Brister i omsorg en fråga om bemötande av äldre : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

BRISTER

I OMSORG

-m

fråga

bemötande

om

äldre

av

Delbetänkande av bemötande av äldre Utredningen om

rm Statens

m offentliga utredningar

WW 1997:51

W

Socialdepartementet

Brister i

Omsorg

en om bemötande av äldre

- fråga

Delbetänkande av Utredningen om bemötande äldre

av

Stockholm 1997

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Orderfax: 08-690 91 91

Ordertel: 08-690 91 90

Svara på remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993.

En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - Broschyren kan beställas hos:

Regeringskansliets förvaltningsavdelning

Distributionscentralen

103 33 Stockholm

Fax: 08-405 lO 10

Telefon: 08-405 10 25

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20560-2 Stockholm 1997 ISSN 0375-250X

Till Statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom beslut av regeringen den 14 december 1995 bemyndigades chefen för Socialdepartementet att tillkalla särskild utre-

en

dare med uppgiften att kartlägga och analysera frågan be-

om mötande äldre dir. 1995: 159.

av

Dåvarande statsrådet Ingela Thalén utsåg den 15 januari 1996 kommunalrådet Britta Rundström, Helsingborg, till särskild utredare med detta uppdrag.

Som sakkunniga i utredningen har förordnats

Kerstin Ahlsén, förbundssekreterare,

Svenska Kommunförbundet

Yvonne Ahlström, ombudsman,

Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund, SKTF

Lars Andersson, docent, Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm

Stig Berg, professor, Hälsohögskolan, Jönköping Evy Eriksson, ombudsman,

Svenska Kommunalarbetareförbundet, Kommunal

Yvonne Forsell, med. dr., Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm

Nils Gustavsson, ordf.,

v.

Pensionärernas Riksorganisation, PRO

Kristina Jennbert, departementssekreterare, Socialdepartementet Lennarth Johansson, avdelningsdirektör, Socialstyrelsen Margareta Liljeqvist, utredare, Landstingsförbundet

Elvy Olsson, förbundsledamot, Sveriges Pensionärsförbund, SPF

Alice Rinell Hermansson, rektor, Ersta Högskola, Stockholm

Som sekreterare i utredningen har förordnats Elisabet Spjuth from. den 4 mars 1996 och Ann-Charlotte Carlberg from.

den 1 augusti 1996.

I november 1996 överlämnade jag delbetänkandet Rätt att flytta en fråga om bemötande av äldre SOU 1996: 161.

-

I enlighet med mina direktiv har jag därefter kartlagt och analyserat brister i bemötandet äldre. Jag har vid kartlägg-

av ningen använt mig av alla de källor som anvisas i utredningsuppdraget, dvs. ett omfattande material från enskildas upplevelser, uttryckta bl.a. i brev, till de samlade uppgifter finns hos

som

tillsynsmyndigheter mfl. Ett viktigt led i kartläggningsarbetet har även utgjorts av hearings, rådslag, med olika intressegrup-

per.

Kartläggningen redovisas i föreliggande delbetänkande Brister i omsorg en fråga om bemötande av äldre SOU 1997:5

-

I olika sammanhang har jag konstaterat att bilden äldreom-

av

omfattar såväl oacceptabla brister och missförhållanden sorgen

många mycket goda insatser. Bristerna måste undanröjas.

som Då behövs bl.a. förebilder kan kraft och inspiration till

som ge

förändringsarbete.

Jag avlämnar därför samtidigt med detta delbetänkande om brister en rapport med reportage goda exempel utveck-

om

lingsarbete, Omsorg med kunskap och inlevelse fråga om

- en bemötande äldre SOU 1997:52. Skriften bygger

av en

förfrågan hösten 1996 till landets samtliga kommuner och

landsting. Den ñck En ringa del materialet

stort gensvar. av syns i rapporten. Andra delar kommer att ingå i det samlade underlaget för överväganden och förslag redovisas i ett slutbetän-

som kande.

I enlighet med mina direktiv strävar jag efter att arbeta öppet och ta emot det breda jag möter för frågor

engagemang som om bemötande äldre. Jag redovisar mitt utredningsmaterial

av sätt som innebär att personer med funktionshinder kan delta i den allmänna debatten i dessa frågor. Detta delbetänkande, liksom den ovan nämnda rapporten SOU 1997:52 finns sålunda kassett och i punktskriñ samt i en sammanfattning med lättläst text.

Jag är angelägen om att inhämta synpunkter kan leda till

som att kommande förslag får bred uppslutning. Det sker bl.a.

en genom rådslag, mediabelysning och konferensverksamhet. Jag

dessutom att sända delbetänkandet och den nämnda avser rap-

till många olika intressenter. De skall tillfälle att porten ges förmedla sina åsikter hur brister kan undanröjas. Jag ser

om

detta ett väsentligt inslag i en fortsatt analys av möjligheter

som till kvalitetsutveckling inom vården och äldre.

omsorgen om Inför mitt slutbetänkande kommer jag att fördjupa min kart-

läggning bl.a. avseende frågor som rör personal. Planeringen framgår kapitel 7 i detta delbetänkande.

av

Jag överlämnar härmed kartläggningen, redovisad i delbetänkandet Brister i fråga bemötande av äldre

omsorg - en om

samt rapporten om kvalitetsutveckling, Omsorg

med kunskap och inlevelse fråga bemötande av äldre

- en om

SOU 1997:52.

Helsingborg i april 1997

Britta Rundström

Elisabet Spjuth

Ann-Charlotte Carlberg

:Ågâv

V

r

un

Innehåll

Förkortningar 11

Sammanfattning 13

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utredningens uppdrag och arbetssätt 45

. . . . . . .

Uppdraget 45

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbetssätt 46

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frågor bemötande äldre 49

om av

. . . . . . . . . . . .

2.1 Inledning 49

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2 Individualisering generalisering 50

- . . . . . . . . . 2.3 Begreppet bemötande 51

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Ett gott bemötande 52

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Vilka är berörda 54

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Varför skildra brister när målet är det goda

bemötandet av äldre 54

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Synpunkter, klagomål och anmälningar till myndigheter mfl 57

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inledning 57

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Förtroendenämndsverksamheten 58

. . . . . . . . . . . 3.2.1 Förtroendenämndernas uppgifter. 58

. . . 3.2.2 Utvecklingstendenser och erfarenheter

hos landets förtroendenämnder 60

. . . . . . 3.2.3 Förtroendenämnden i Stockholms läns

landsting 63

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Anmälningar som rör äldre personer 67

. . 3.3 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 74

. . . . . . .

3.3.1 Uppgifter 74

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Vilka anmäler och vad amnäls 75

. . . . . . 3.3.3 Antal anmälningar m.m. som avser

äldre personer 76

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.3.4 Exempel anmälningar till HSAN 79

. . .

8 Innehåll

3.4 Patientskadeförsäkringen 88

. . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 En särskild Patientförsäkring tillkom

1975 88 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.4.2 Rätt till patientskadeersättning

från 1 januari 1997 88 . . . . . . . . . . . . . . .. 3.4.3 Antal anmälningar och ersatta skador

hos Patientförsäkringen 90

. . . . . . . . . . . . 3.5 Tillsyn över hälso- och sjukvård 92 . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Nya bestämmelser från 1 januari 1997. 92

3.5.2 Vårdgivarens skyldighet att rapportera

Lex Maria-händelser 93 . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Förhållanden föranleder som Lex Maria-anmälan 94 . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.4 Information riskhändelser i om

Socialstyrelsens RiskDataBas 95

. . . . . . .

3.5.5 Anmälningar från anhöriga 102

. . . . . . . . .

3.5.6 Exempel anmälningar och

Socialstyrelsens handläggning 102

. . . . . . .

3.6 Tillsyn över socialtjänsten 110

. . . . . . . . . . . . . . . . .

3.6.1 Inledning 110

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.6.2 Socialstyrelsens tillsyn och uppföljning 110

.

3.6.3 Länsstyrelsernas tillsyn 115

. . . . . . . . . . . . .

3.6.4 Genomförd/pågående/planerad verksamhetstillsyn 118

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Diskussion 121 . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.1 Dokumentation kvalitetsbrister. 121 av . . . . 3.7.2 Få synpunkter och klagomål förs vidare 123

3.7.3 Omfattning av anmälningar berör

som äldre 125 personer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.4 Anledning till anmälan 129 . . . . . . . . . . . . . .

Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet. 133

- .

4.1 Inledning 133

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.2 Gemensamma uppfattningar en tillgång för att

kunna undanröja brister 134 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Beskrivandets dilemma 134 . . . . . . . . . . . . .

4.2.2 Uppföljning och utvärdering måste bli

ett naturligt inslag i vardagsarbetet 135

. . . . .

4.2.3 Nedskämingar och besparingar... 136

. . . . . 4.2.4 Individen i centrum 137 . . . . . . . . . . . . . . .

4.2.5 Behov av kompetensutveckling 139

. . . . . . .

4.2.6 Arbetsledarskap 141

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Exempel från olika hearings 142

. . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.1 Anhöriga och anhörigorganisationer 143

. . . 4.3.2 Elever och lärare vid hälsohögskola 147

. . .

4.3.3 Fackliga organisationer 152

. . . . . . . . . . . . . 4.3.4 Företrädare för landstingens förtroende-

nämnder 156

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.5 Handikapporganisationer 158

. . . . . . . . . . .

4.3.6 Företrädare för Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning 162

. . . . . . . . 4.3.7 Företrädare for länsstyrelserna 163

. . . . . . . .

4.3.8 Pensionärsorganisationer 165

. . . . . . . . . . . . 4.3.9 Företrädare för Socialstyrelsens

regionala tillsynsenheter 167

. . . . . . . . . . . . 4.3.10 Företrädare för Svenska Kommun-

förbundets socialberedning 169

. . . . . . . . . .

Upplevelser och erfarenheter av brister

i bemötandet av äldre 171

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1 Inledning 171

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Enskildas berättelser har ett eget värde 172

. . . . . . . 5.3 Brukares och anhörigas upplevelser av brister

i bemötande 173

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Om personligt bemötande och

möjligheter till inflytande 173

. . . . . . . . . . . 5.3.2 Om information och ömsesidigt informa-

tionsutbyte 177

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Om personlig omvårdnad 180

. . . . . . . . . . 5.3.4 Några reflexioner 185

. . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser och slutsatser 189

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.1 Inledning 189

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2 Behov kvalitetsutveckling 194

av

. . . . . . . . . . . . . .

6.2.1 Inledning 194

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.2 Enskildas och anhörigas ställning

i vård och 195

omsorg

. . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Brister i befintliga möjligheter att stärka

enskildas och anhörigas ställning 199

. . . . 6.2.4 Förebyggande åtgärder i vid bemärkelse 204

10 Innehåll

6.2.5 Tillsyn 207 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 Det fortsatta utredningsarbetet 209

. . . . . . . . . . . .

7.1 Inledning 209

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Fortsatt analys av vissa områden 210 . . . . . . . . . . . 7.3 Fortsatt utåtriktat arbete 215 . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor

1 Direktiv 1995: 159

2 Utredningen om bemötande äldre av

S 1995: 15/Sakkunniga

3 Referensgrupp med företrädare för

handikapporganisationema

Förkortningar

BRÅ Rådet

Brottsförebyggande dir. direktiv DHR De Handikappades Riksförbund HANDU Handikappolitiska Utredningsinstitutet HSAN Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd HSL Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 HSO Handikappförbundens samarbetsorgan HSU 2000 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansie-

ring och organisation JK Justitiekanslern JO Justitieombudsmannen Kommunal Kommunalarbetareförbundet KPR Kommunala Pensionärsråd LSS Lagen om stöd och service till vissa

ñmktionshindrade 1993 87 LÖF Landstingens Ömsesidiga

Försäkringsbolag MAS Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska PRO Pensionäremas Riksorganisation Prop. Proposition PSR Patientskadereglering AB RDB Socialstyrelsens RiskDataBas SRF Synskadades Riksförbund SACO Sveriges Akademikers Centralorganisation SDR Sveriges Dövas Riksförbund SFS Svensk Författningssamling SKTF Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund SLUG Socialstyrelsens och länsstyrelsemas utvecklings-

grupp SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SoL Socialtjänstlagen 1980:620 SoS Socialstyrelsen SoU Socialutskottet

12 Förkortningar

SOU Statens offentliga utredningar

TCO Tjänstemännens Centralorganisation

Sammanfattning

Efter regeringsbeslut i december 1995 har särskild utredare en

tillkallats, kommunalrådet Britta Rundström, Helsingborg, med

uppgift att kartlägga och analysera frågor bemötande av äld-

om

re. Företrädare för pensionärsorganisationer, fackliga organisationer, forsknings- och utbildningsinstitutioner, de båda kommunförbunden, Socialstyrelsen samt Socialdepartementet har förordnats sakkunniga.

som Den särskilda utredaren har inrättat referensgrupp med en

företrädare för handikapporganisationema.

I det följande görs kort sammanfattning delbetänkandet en av Brister i fråga bemötande äldre SOU omsorg - en om av 1997:51. Det redovisar kartläggning brister i bemötandet en av av äldre inom vård och omsorg.

1 och arbetssätt

Utredningens uppdrag

Om uppdraget

Som vägledning för utredningsarbetet framhäver direktiven att det är dags att särskilt belysa innehåll och kvalitet i äldreomnu

sorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet och respekten för äldres självbestämmande och integritet, trygghet och värdig-

het. Motivet är att formerna för omsorg och vård med bl.a.

struktur-, organisations- och huvudmannaskapsförändringar

stått i förgrunden under lång tid. Bemötandet äldre kan påverkas av en rad faktorer hos av enskilda berörda också hos omgivningen. Dessa "yttre" men faktorer kan t.ex. lagar och föreskrifter, verksamhetens avse

14 Sammanfattning

struktur och organisation, den fysiska utformningen boende-

av former eller de förutsättningar hör med utbild-

som samman

ningsbakgrund och kompetens hos personal och arbetsledning.

Ett exempel det och även skall belysas är bemö-

senare som tandet av äldre invandrare och de krav ställs vid möten

som mellan människor från olika kulturer.

Mitt uppdrag kartläggning och analys brister i bemö-

avser av tandet, alltifrån nästan omärkliga djupt kända kränkningar

men till påtagliga övergrepp.

Jag skall därefter föreslå åtgärder kan bidra till att

som avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet äldre. I det-

av ta arbete skall jag beskriva och dra nytta det omfattande

av arbete bedrivs i kommuner och landsting för att utveckla

som kvalitet och innehåll i och vård. Jag skall också belysa

omsorg internationella erfarenheter och kunskaper området. Arbetssättet nedan skall öppet och stimulera till de-

se vara batt.

För mitt utredningsarbete gäller slutligen att jag skall visa hur förslag som innebär utgiftsökningar eller inkomstrninskningar

skall kunna finansieras inom för totalt sett minskade eller

ramen

oförändrade dir. 1994:23. Jämställdhetspolitiska kon-

resurser sekvenser skall också redovisas dir. 1994: 124.

Utredningsarbetet skall avslutat senast 30 maj 1997.

vara

Om arbetssättet

I november 1996 avlämnade jag delbetänkandet Rätt att flytta

en fråga om bemötande äldre SOU 1996: 161 vilket har - av rernissbehandlats. En proposition i frågan väntas bli behandlad av riksdagen under våren 1997 Mitt förslag innebär rättslig

en

. reglering för att stärka möjligheterna att flytta för äldre har

som omfattande vård- och omsorgsbehov. Förslaget innebär även ett förtydligande av ansvaret vid enskildas flyttning mellan kommuner.

Enligt mina direktiv har jag arbetat öppet. Media ägnade det nämnda delbetänkandet stor uppmärksamhet. Jag har under hela utredningsarbetet mött en levande debatt om omsorg och vård för äldre. Jag finner det angeläget att alla kan delta i debatten.

Av den anledningen framställs utredningsmaterial kassett, i

Sammanfattning 15

punktskriñ och i lättlästa sammanfattningar för medborgare

med olika funktionshinder. Jag redovisar i detta delbetänkande en kartläggning av brister och fullföljer sedan mitt uppdrag vissa rapporter och ett

genom slutbetänkande. En rapporterna Omsorg med kunskap och

av inlevelse fråga bemötande av äldre SOU 1997:52

- en om avlämnas samtidigt med detta delbetänkande. Den handlar om

exempel kvalitetsutveckling inom landstingens och kommu-

insatser för äldre och är del resultatet en förnernas en av av frågan till landets samtliga kommuner och landsting hösten 1996.

Vid den kartläggning brister redovisas här har jag

av som använt mig de kunskapskällor i direktiven. Hear-

av som anges

ings med olika intressegrupper har varit en viktig del i kartläggningen vilket framgår tillsammans med övriga redovisningar i

kapitlen 4 och I kapitel 6 beskriver jag vissa mönster som med stor överensstämmelse återkommer i olika material om brister i bemötandet äldre.

av

Jag har i kapitel 7 sammanfattat planeringen av utredningens

fortsatta arbete. I detta ingår bl.a. rundabordssamtal med olika

för att fördjupa ett antal frågor, t.ex. personal och

grupper om

utveckling av yrkeskunnande.

För att ett brett underlag för mina överväganden och förslag

jag att skicka detta delbetänkande jämte rapporten avser Omsorg med kunskap och inlevelse fråga om bemötande

- en

äldre SOU 1997:52 till många intressenter. Min förhoppav ning är att synpunkter och förslag till hur brister kan un-

danröjas.

Svaren bör komma mig till del senast 15 maj 1997 under

adress Utredningen om bemötande av äldre, Socialdepartemen-

tet, 103 33 STOCKHOLM.

Där kan också beställas delbetänkandet och rapporten kas-

sett, i punktskriñ samt i lättläst sammanfattning för bl.a.

en

personer med utvecklingsstörning.

16 Sammanfattning

2 bemötande äldre

Frågor om av

Kapitlet beskriver olika aspekter begreppet bemötande. I utredningens direktiv framgår att frågor bemötande om av äldre "kan kopplas till flera samhällsornråden" och att de handlar om "mellanmänskliga relationer också makt, kunskap men om

och människosyn". Alla samhällsmedborgare är berörda. I min kartläggning har jag främst uppehållit mig vid situationer

där äldre är beroende olika former stöd, service, vård och av av

omsorg. Jag har funnit att mycket angelägna förändringsbehov

inom vård och måste prioriteras. omsorg Jag beskriver vikten ett ökat individuellt bemötande. Jag av

framhåller de betydande risker finns, när generaliserar

som man begreppet "äldre" och dess innebörd. Jag konstaterar vidare att begreppet bemötande kan olika tolkningar, alltifrån det ges vardagliga mötet mellan några till enskildas förhållande personer till samhällets övergripande synsätt uttryckta i lagar och föreskrifter. Ömsesidigheten i bemötandet betonas. I likhet med utredningen bemötande kvinnor och män om av inom hälso- och sjukvården i huvudbetänkandet Jämställd vård SOU 1996: 133 gör jag antagandet att frågor bemötandet om hör mycket nära med upplevelser kvalitet i andra samman av insatser inom vård och t.ex. behandling och omvårdnad. omsorg Vid en beskrivning innehållet i ett gott bemötande har jag av

som utgångspunkt den människovärdesprincip regeringen

som uttryckt i prop. 1996/97:6O prioriteringar inom hälso- och om sjukvården. Grunden är den humanistiska människosynen om alla människors lika värde. På den vilar också de styrande prin-

ciperna för äldre; respekten för självbestämmande,

omsorg om

integritet, trygghet och värdighet. Principerna kräver konkretisering i vardagslivet

och en uppmärksamhet äldres utsatthet lätt kan leda till negativ som

maktutövning från omgivningen.

Jag tar även upp behovet individualisering i bemötandet av av anhöriga samt vikten goda relationer mellan anhöriga och av vårdens och företrädare. omsorgens Jag finner både risker och nytta med att framhålla brister. Förfaringssättet måste också tillåta att goda förebilder kommer i

förgrunden tydligare än vad vanligen sker.

som

Sammanfattning 17

Värdet av att belysa brister är bl.a. att enskilda upplever att deras uppfattningar tas allvar. Det kunskap händelser

ger om

måste bli föremål for åtgärder och även innehåll till som ger

mål- och kvalitetsutveckling liksom till forsknings- och utvecklingsarbete. Jag betraktar även belysningen brister ett

av som medel för att utveckla samhällets tillsyn över insatser för äldre.

3 och

Synpunkter, klagomål anmälningar till myndigheter mil.

Brister i bemötande, kvalitet och innehåll inom verksamhet

som avser hälso- och sjukvård finns dokumenterade hos landstingens förtroendenämnder, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

HSAN, Patientförsäkringen och Socialstyrelsens RiskDataBas

RDB. Dessa myndigheter och instanser systematiserar information inkomna anmälningar i databaser. Motsvarande

om systematiska dokumentation saknas inom socialtjänsten.

Förtroendenämnderna, HSAN och Patientförsäkringen repre-

senterar instanser den enskilde eller i vissa fall hans/hennes

som anhöriga kan vända sig till när vården och inte ñm-

omsorgen gerat som förväntat eller när den enskilde sig ha blivit fel-

anser behandlad. Allvarliga skador, sjukdomar och risker skall dessutom under vissa omständigheter rapporteras till Socialstyrelsen.

F örtroendenämncisverksamhet

Kommuner och landsting har lagreglerad skyldighet att till-

en

handahålla förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och

sjukvård de bedriver. Nämnderna är från vården fristå-

som en ende instans och har till uppgiñ att stödja och hjälpa enskilda och/eller anhöriga i kontakten med hälso- och sjukvårdspersonal.

Förtroendenämnderna redovisar att antalet anmälningar ökat kraftigt under l990-talet. Antalet anmälningar är dock litet i förhållande till antalet kontakter allmänheten har med vård

som

18 Sammanfattning

och Flertalet förtroendenämnder att det erfordras

omsorg. anser intensifrerad och riktad information möjligheterna att fram-

om

föra klagomål och synpunkter vård och omsorg. Det gäller

inte minst till dem är berörda kommunernas hälso- och

som av

sjukvård. Enskildas och anhörigas klagomål och synpunkter avser främst behandlingsåtgärder inom den sjukhusanslutna vården och

om-

Därefter kommer ofta synpunkter bemötandet, avsorgen. giñema och omvårdnaden. Genomgående ñamkommer dock att

anmälan till fortroendenämnd sällan "renodlat" avser en en en enda aspekt vård och omsorg. Särskilt komplexa är de anmälningar äldre En flera orsaker till

som avser personer. av detta flera vårdgivare och flera vårdnivåer vanligen är in-

är att blandade.

F örtroendenâmnden i Stockholms läns landsting

Förtroendenamnden i Stockholms läns landsting har, sedan registrering information anmälningar startade år 1993,

av om

uppgiñer drygt 10 000 anmälningari databas. Sedan år

om en 1993 t.o.m. år 1996 har antalet anmälningar inkommit till

som nämnden ökat med 70 procent. Vid utgången av år 1996 utgjorde anmälningar som berörde äldre personer 28 procent av

samtliga inkomna anmälningar. Majoriteten gällde kvinnor. De

vanligast förekommande specialitetema i anmälningar äldre

om

är allmän medicin, ortopedi, geriatrik och tändernas personer sjukdomar. I drygt en femtedel av de anmälningar som avsåg äldre Synpunkterna och klagomålen riktade mot

personer var bemötande och omvårdnad. Bristen individuell anpassning av omvårdnaden till den enskildes behov framträdande i många

var beskrivningar liksom synpunkter att det i omvårdnadssituationen saknats känsla och engagemang.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN är den statliga myndighet har till uppgift att pröva frågor bla. dis-

som om

ciplinpåföljder för personal inom hälso- och sjukvården. HSAN

Sammanfattning 19

grundar sina bedömningar de bestämmelser finns i bl.a.

som

åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Nämnden utreder

anmälningar mot hälso- och sjukvårdspersonal fel och försum-

om

melser vid undersökning, vård och behandling patienter. De

av påföljder som kan utdelas är varning eller erinran, vilka

av var-

ning är den allvarligaste. En förutsättning för att någon skall

åläggas disciplinpåföljd är att felet inte kan anses som ringa eller

ursäktligt.

HSAN har bl.a. uppmärksammat de problem följer att

som av inte samtlig personal i de särskilda boendeformema omfattas

av bestämmelserna i åliggandelagen. HSAN prövar anmälan ba-

en ra i den del gäller hälso- och sjukvårdspersonal. Personal

som i kommunernas särskilda boendeformer inte är

som legitimerad

hälso- och sjukvårdspersonal vanligen vårdbiträden och under-

sköterskor kan åläggas disciplinpåföljd enbart i vissa situa-

tioner de arbetar delegation eller biträder legitimerad

om

yrkesutövare. Enligt erfarenheter hos HSAN är det ofta svårt

att bedöma när socialtjänstpersonal vårdbiträden och undersköterskor är att betrakta hälso- och sjukvårdspersonal.

som

HSAN konstaterar att anmälningsbenägenheten bland äldre

inte är särskilt hög. Det är framförallt anhöriga för

som svarar

anmälningar som berör äldre HSAN har uppmärksam-

personer. mat att brister i vård och äldre oña beror att det

omsorg om i verksamheten inte finns fungerande rutiner eller rutinerna

att är ogenomtänkta. HSAN anser även att det brister i läkartillsynen i de särskilda boendeformema och att det där saknas fasta läkarkontalcter. Brister i joumalföring är vanligt förekommande liksom bristande rutiner för delegering mellan olika personal-

grupper. Anmälningar som berör över 65 år främst bris-

personer avser

tande omvårdnad, tillsyn och behandling, särskilt vid fall och

fallskador, beträffande vätske- och näringstillförsel och hur ofta läkare tillkallas samt vid insatser i livets slutskede. HSAN har i sin databas uppgifter cirka 10 000 anmälningar

om som avser tiden från 1993 t.o.m. 1996. Knappt femtedel

en av anmälningarna avser äldre Däremot har äldres andel

personer. av

de anmälningar föranleder disciplinär åtgärd ökat kraf-

som en tigt 18 procentenheter mellan åren 1993 och 1996. Särskilt

ñamträdande är anhörigas upplevelser brister i information,

av kommunikation och samverkan. Anhöriga riktar kritik mot

20 Sammanfattning

främst fel och försummelser vid händelser som avser fall och fallskador samt förebyggande insatser och behandling av trycksår. Även i anmälningar till HSAN framkommer bristen individuellt bemötande i vård och omsorg.

Patientförsäkringen

En särskild Patienzförsäkring tillskapades år 1975 mot bakgrund svårigheter att ersättning för patientskador enligt

av

skadeståndslagen. Landstingsförbundet, landstingen och de tre

landstingsfria kommunerna har sedan 1995 ett eget ömsesi-

digt försäkringsbolag LÖF skall täcka deras for

som ansvar ersättning skador drabbar patienten. Kommunerna och

av som

de vårdgivama har liknande patientförsäkringar hos oliprivata ka försäkringsbolag.

Från den 1 januari 1997 infördes patientskadelag med be-

en

stämmelser rätt till patientskadeersättning och skyldighet för

om

vårdgivare att ha patientförsäkring täcker sådan ersätt-

en som

ning. Patientskadeersättning skall utges för personskador, såväl

fysiska psykiska, drabbar patient i samband med hälso-

som som och sjukvård i Sverige. Bestämmelserna innebär bl.a. att patienten, för att ersättning skall kunna länmas, inte behöver bevisa att skadan orsakats genom att hälso- och sjukvårdspersonal gjort sig skyldig till fel eller försummelse. Ersättning kan lämnas för

bl.a. förlorad arbetsinkomst, framtida inkomstbortfall, sjuk- och

rehabiliteringskostnader, sveda och värk, underhåll för efter-

levande samt begravningskostnader.

Patientforsäkringens databas innehåller uppgiñer om skador

försäkringen bedömt ersättningsbara sedan verk-

som som samheten påbörjades år 1975. Patientförsäkringen har under

tjugoårspexioden tagit emot knappt 100 000 anmälningar varav

cirka 40 000 lett till ersättning. 40 procent samtliga anmäl-

av

65 år och äldre. Äldres

ningar om personskador avser personer andel inkomna anmälningar är lägre jämfört med anmälningar

av från Däremot leder anmälningar från äldre 44

yngre personer.

procent i något större omfattning till ersättning än anmälningar

från Äldre kvinnor får i förhållande

yngre personer 39 procent.

till antalet anmälningar oftare ersättning 45 procent för sina personskador än övriga grupper.

Sammanfattning 21

Tillsyn över hälso- och sjukvård Lex Maria-anmälningar

m.m.

I avsnittet Zilla/n över hälso- och sjukvård, Lex Maria-anmälningar m.m. redogör jag för de bestämmelser införts

nya som från den 1januari 1997 i hälso- och sjukvårdslagen samt för den nya tillsynslagen som trädde i kraft vid tidpunkt.

samma

Den tidigare gällande s.k. Lex Maria-förordningen med bestämmelser om anmälningsskyldighet har tillförts tillsynslagen. Skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen gäller allvarliga ska-

dor och sjukdomar samt risker inte ligger inom för

som ramen vad som kunnat förutses eller utgör normal risk i samband med

vård, behandling eller undersökning. En anmälan från vård-

en givare till Socialstyrelsen innebär att risker blir kända och kan analyseras nationell nivå. Erfarenheterna återförs sedan till

hälso- och sjukvården. Statistik över Lex Maria-anmälningar

samlas i Socialstyrelsens RiskDataBas RDB i Örebro.

Lex Maria-anmälningar har registrerats i RDB sedan 1992. Vid utgången år 1996 fanns uppgifter drygt 6 000

av om an-

mälningar. Åren 1993 och 1994 skedde kraftig ökning

en av an-

talet Lex Maria-anmälningar. Majoriteten anmälningarna 65

av procent år 1993 och 68 procent 1994 avsåg 65 år

personer och äldre. En stor andel anmälningarna kom från kom-

av munernas särskilda boendeformer. Den kraftiga ökningen

av antalet anmälningar har under åren 1995 och 1996 planat År

ut. 1996 avsåg 57 procent anmälningarna 65 år och

av personer äldre. Andelen anmälningar från kommunerna har också mins-

kat. Anmälningama utgjorde 28 procent samtliga rapportera-

av de riskhändelser 1996 till skillnad från åren 1993 och 1994. Då motsvarande andelar 42 respektive 44 procent.

var

Ökningen av antalet Lex Maria-anmälningar inom långtids-

sjukvården efter kommunernas Övertagande ansvaret i

av samband med Ädelreformen kan ha flera olika orsaker. Det är

enligt Socialstyrelsen SoS, 1995:6 vanskligt att uttala sig hur

om stor del av ökningen följd att kommunerna efter

som var en av

Ädel har medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Deras

egna uppgift är bl.a. att bevaka den medicinska säkerheten och till

Socialstyrelsen anmäla felhandlingar lett till att enskilda

som utsatts för skada eller allvarlig risk för skada. Ett skäl till att Lex Maria-anmälningama från kommunerna

sedan minskat åren 1995 och 1996 kan att det finns

vara numera

22 Sammanfattning

bättre rutiner och kunskap vilka felhandlingar skall

om som rapporteras vidare till Socialstyrelsen och vilka huvudman-

som

nen skall handlägga inom det kvalitetssäkringssystemet.

egna Det finns anledning att följa dessa fluktuationer i anmälningar och att fortsättningsvis analysera sambanden med bl.a. vårdkvalitet. Ett stort antal Lex Maria-anmälningar behöver inte enbart vara tecken lägre kvalitet i verksamheten. Hög anmälningsbenägenhet kan också visa hög förändringsvilja och kvalitetsmedvetenhet.

Av särskild betydelse för att förebygga risker i vården och omsorgen är att identifiera i vilka situationer och i vilka arbetsmoment som felhandlingen förekommit. Vanligast förekom-

mande är felhandlingar i samband med läkemedelshantering och

allmän behandlingsverksamhet. De förekommer oftare i händelser med äldre personer involverade. Det gäller även felhandlingari samband med omvårdnad utgör 9 procent samtliga

som av rapporterade felhandlingar bland äldre personer. De flesta

orsakerna till Lex Maria-händelser har bedömts "den mänskliga

vara

faktorn". Majoriteten vidtagna åtgärder med anledning

av av händelser avser dock förändringar i de organisatoriska förutsättningarna. Den största risknivån i de rapporterade händelserna

har bedömts föreligga inom opererande specialiteter.

Tillsyn över Socialtjänsten

I avsnittet om Tillsyn över Socialtjänsten redogör jag för att det inom socialtjänsten saknas samlad systematisk dokumenta-

en

tion omfattning kvalitetsbrister i äldre

om av omsorgen om personer. Det är inte databaser möjligt att inhämta uppgifter

ur om t.ex. antal anmälningar om bristande bemötande och kvalitetsbrister i äldre motsvarande sätt redovisats

omsorgen om som för verksamhet inom hälso- och sjukvården. Jag har därför i

kapitlet redogjort för några utvecklingstendenser framkom-

som

i tillsynsmyndighetemas uppföljning och verksamhetstillsyn.

mer

Sammanfattning 23

.Sjukvårdsbehov och medicinska insatser

Socialstyrelsen konstaterar i slutrapporteringen Ädelutvär-

av

deringen att utvecklingen inom äldreomsorgen måste förstås mot bakgrund den snabba omstrukturering vård- och

av av omsorgssystemet som skett under 1990-talet. Som konsekvens

av

utvecklingen inom akutsjukvården ställs ökande krav pri-

märvård och kommunal äldreomsorg bl.a. kommunernas insatser inom de särskilda boendeformema. Sjukvårdsbehovet i kommunernas vård och har ökat efter Ädel. Det har

omsorg blivit differentierat och komplext samt förändras snabbt

mer över tid. Långt ifrån alla kommuner har enligt Socialstyrelsen

förmått möta utvecklingen med erforderlig kompetent personal samt ändamålsenlig organisation.

Socialstyrelsen pekar också problem rör de medicinska

som insatserna inom äldreomsorgen, speciellt inom de särskilda

boendeformema. Brister bl.a. vårdplanering, hjälpmedels-

avser insatser, uppföljning och omprövning medicinordinationer

av samt smärtlindring, t.ex. i livets slutskede. Brist läkarinsatser

i kommunernas äldreomsorg är ytterligare ett problem

som uppmärksammats. Samtidigt har Ädelreformen inneburit positiv

en utveckling genom tillkomsten av medicinskt ansvariga sjuksköterskor, MAS. Vidare konstateras att många dem bor

av som i särskilda boendeformer har ganska innehållslös vardag och

en sällan får hjälp att komma ut. Den enskildes behov och möj-

av

ligheter till rehabilitering uppmärksammas inte tillräckligt. S0cialstyrelsen noterar även, som ett särskilt allvarligt problem for

äldre personer, att kommunikationen mellan sjukhus, kommu-

nernas äldreomsorg och primärvård oña är undermålig.

Hemtjänst, avgifter m.m.

Beträffande hemtjänsten drar Socialstyrelsen slutsatsen att utvecklingen fortsätter att följa den tendens började märkas

som redan 1980-talet, dvs. allt färre får hjälp och hjälpinsatserna koncentreras till de allra äldsta och mest hjälpbehövande. Enligt andra studier från Socialstyrelsen finns stora skillnader mellan enskilda kommuner i andel äldre har hemtjänst och/eller

som bor i särskilt boende. Dessa skillnader tenderar dock att minska

24 Sammanfattning

när det gäller särskilda boendeformer, men inte när det gäller

hemtjänst. Enligt de uppföljningar som Socialstyrelsen gjort av kommuavgifter i äldre- och handikappomsorg sedan nya regler

nernas infördes 1993 framkommer bl.a. att avgifterna idag är mer svåröverskådliga och med stora variationer mellan kommunerna. Var tredje kommun saknar regler för hur jämkning skall ske. Det är vanligtvis den enskilde själv som måste initiera utredning

avgiftsjämkning. Det har också blivit vanligare del av

om att en insatserna lyñs ur hemtjänsttaxan och åläggs en särskild kostnad, t.ex. städning, larm, matdistribution m.m.

Handläggning av biståndsansökningar m.m.

Såväl Socialstyrelsen länsstyrelserna har i olika uppfölj-

som ningar konstaterat brister i rättssäkerheten i handläggning och dokumentation av biståndsansökningar. De brister som rappor-

terats gäller bl.a. ofullständiga biståndsutredningar samt under-

låtelser att kommunicera innehållet i utredning samt avslag

om ansökt bistånd. Bristande information rätten till individuell

om prövning enligt 6 § SoL och rätten att överklaga biståndsbeslut framkommer även.

Det är överklagningar av biståndsbeslut inom omsorg om äldre i förhållande till andra verksamheter inom socialtjänsten

enligt länsstyrelsema. Klagomål och individuell tillsyn har fram-

förallt avsett avgifter/jämloiing avgiñer, frågor om personal-

av bemanning, den enskildes integritet i bostaden och kontinuitet i verksamheten. De har även avsett brister i omsorg och omvårdnad bl.a de äldsta och mest vårdkrävande samt bristande

av

samordning mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård.

Tillgång till särskilda boendeformer och hemtjänst

Länsstyrelserna betonar att stora satsningar sker i kommunerna för att höja kvaliteten i de särskilda boendeformerna och då främst beträffande gruppbostäder för personer med demens. En-

ligt länsstyrelsemas bedömning råder generellt stor brist sär-

skilda boendeforrner. Bland annat påtalar länsstyrelserna att den

Sammanfattning 25

enskilde inte har valfrihet vad gäller val boendeforrn eller

av dess geografiska placering. En annan konsekvens är att äldre personer i awaktan ett särskilt boende hänvisas till korttids-

platser och avlastningsplatser som främst skall erbjuda avlösningsmöjligheter för anhöriga.

Besparingama inom omsorgen om äldre, tillsammans med det ökade antalet äldre 80 och äldre, har resulterat i tendens

en

till förändrad hemtjänst. Enligt länsstyrelserna gäller förändring-

arna både verksamhetens innehåll, omfattning, organisation och t.ex. prioritering av de allra äldsta med de största omsorgsbehoven. Äldreomsorgens verksamheter delas myndighets-

upp utövning och utförande av vård- och omsorgsinsatser. En tendens som länsstyrelserna observerat är att det förekommer glidande gränser mellan vad som bedöms som service och vad som ingår i biståndsbedömd

omsorg.

Nya föreskrifter och allmänna råd

Socialstyrelsen har utarbetat allmänna råd SOSFS 1996:11 avseende anmälan övergrepp inom kommunernas äldre- och

om handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjukvården. De allmänna råden gäller dock inte händelser faller

som under Lex Maria. Enligt råden är det viktigt att personal,

som arbetar inom den kommunala äldre- och handikappomsorgen,

får tydliga direktiv arbetsgivaren vad gäller när de

av om som blir vittnen till eller misstänker att någon utsatts för övergrepp, försummelse eller bristande omvårdnad. De allmänna råden innehåller rekommendationer rutiner för att i kommunerna

om

göra det möjligt att uppmärksamma och förebygga övergrepp.

Kommunerna rekommenderas även att årligen lämna en redo-

visning till vederbörande länsstyrelse.

Socialstyrelsen utfärdade i slutet år 1996 föreskrifter och

av allmänna råd inforrnationsöverföring och samordnad vård-

om planering SOSFS 1996:32. Enligt de allmänna råden bör en

samordnad vårdplanering inledas så fort underlag föreligger

om att patienten efter utskrivningen behöver sociala insatser och

hälso- och sjukvårdsinsatser. Den samordnade vårdplaneringen

syftar till att skapa förutsättningar för att överförandet till

so-

cialtjänsten kan ske ett så smidigt sätt möjligt och så att

som

26 Sammanfattning

den enskildes behov olika insatser kan tillgodoses snarast ef-

av

ter utskrivningen från sjukhuset.

Sammanfattande diskussion

Jag framhåller i diskussion att det är bety-

en sammanfattande

delseñillt att det påbörjade arbetet med att sammanställa statistik från landets förtroendenämnder fortsätter för även

att man

nationell nivå skall kunna göra jämförelser och följa utvecklingstendenser beträffande allmänhetens synpunkter vård och omsorg. Det är även önskvärt att från de olika instansemas

databaser, så långt möjligt, kunna inhämta jämförbar infor-

som mation. Ett angeläget syfte är att bättre kunna följa utvecklingen

vården och för med de största vård- och av omsorgen personer

omsorgsbehoven. Möjligheterna att kunna följa utvecklingen

inom kommunernas äldreomsorg är ett område bör för-

som bättras. I detta sammanhang kan noteras att det inte utan

om-

fattande manuella bearbetningar är möjligt att göra jämförelser

av brister i kvalitet och innehåll inom långtidssjukvården före

Ädelreformen 1992.

Uppgifter om anmälningar finns systematiserade i data-

som baser hos HSAN, förtroendenämnden i Stockholms läns lands-

ting, Socialstyrelsens RiskDataBas och Patientförsäkringen

ger värdefull information skador ochskadeffekter, risker och

om riskbeteenden samt klagomål från enskilda och anhöriga. Ge-

att information registrerats sedan några år är det möjligt att nom

följa och analysera utvecklingen över tid. Kartläggningsarbetet

ger en översiktlig beskrivning förhållandena för 65

av personer år och äldre. Det är betydelsefullt att bl.a dessa kun-

genom

skapskällor kontinuerligt följa hur kvaliteten utvecklas inom

vård och äldre och närmare analysera skador,

omsorg om skadeeffekter, riskhändelser och klagomål berör äldre. De

som olika myndigheterna och instanserna återför olika sätt kunskap och erfarenhet till vården och brister och

omsorgen om missförhållanden måste åtgärdas. Även kommuner och

som landsting förväntas genom bl.a. skyldigheten att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten inkluderande egen lokal avvikelserapportering successivt en samlad dokumentation av kvalitetsbrister.

Sammanfattning 27

Antalet anmälningar till myndigheter och andra instanser är lågt i jämförelse med allmänhetens kontakter med vård och omsorg. Särskilt framträdande är detta for personer 65 år och äldre. Antalet anmälningar berör äldre är lågt jämfört med

som yngre personer och även i förhållande till att vårdkonsumtionen ökar med stigande ålder. Det är troligt att många upplever

som sig ha blivit dåligt bemötta eller blivit utsatta för felbehandlingar

olika skäl inte framför klagomål och kritiska synpunkter till av tillsynsmyndighetema och andra instanser. En stor del av klagomålen klaras förmodligen direkt i kontakten med vårdgiva-

upp

ren. Mörkertalet angående faktiskt missnöje och upplevelser

av brister i vård och är dock sannolikt stort. Det förekom-

omsorg mer troligen stora skillnader både inom och mellan kommuner och landsting beträffande rutiner och systematik för att ta emot

och åtgärda klagomål. En viktig uppgift är därför att stimulera

till fortsatt utveckling adekvata rutiner för handläggning

av av

synpunkter och klagomål.

Det statistiska materialet i vissa fall god information

ger om

vilka verksamheter och specialiteter anmälningarna

som avser samt vilka händelser föranleder anmälan och vad den

som en resulterar Anmälningarna innehåller dock oña komplexitet

en som inte tydliggörs i statistiken.

Jag kan analyser de exempel anmälningar jag

genom av som fått tillgång till konstatera den samstämmighet framkom-

som mer ur materialet. Det råder även stor samstämmighet med

re-

sultatet av de uppföljningar och utvärderingar genomförts

som

av tillsynsmyndighetema.

Klagomålens innehåll

Flertalet kritiska synpunkter och klagomål vården

och omsorgen om äldre lämnas av anhöriga i sina anmälningar be-

som

skriver starka upplevelser brister i omhändertagandet. Fler-

av talet anmälningar gäller tiden då deras närstående vistades sjukhus eller bodde i särskild boendeforrn och då främst sjuk-

en

hem. Klagomålen i mycket hög ålder med

avser personer omfattande behov vård och och med begränsade möj-

av omsorg

ligheter att själva föra sin talan och utöva inflytande.

28 Sammanfattning

För somliga anhöriga är det primära skälet för anmälan att ansvariga skall ställas till för det inträñät. Andra skäl

svars som

är upplevelser av kränkningar samt en önskan om upprättelse.

Anhöriga vill också förebygga liknande händelser som drabbat deras närstående. Klagomålen oñast flera olika händelser.

avser Brister i information, dialog och samverkan med enskilda och

anhöriga är vanliga. Klagomålen bemötande, omvårdnad, till-

och behandling tydliggör den enskildes utsatthet och brist syn

individuellt anpassad vård och Påfallande ofta

omsorg. avser anhörigas synpunkter brister i insatser för att förebygga och behandla trycksår samt fall och fallskador.

De områden anmälningarna främst kan sammanfat-

som avser tas med de kvalitetsbrister som Socialstyrelsen uppmärksammat

vid handläggning tillsynsärenden:

av

Individuell anpassning vård och omsorg till den enskildes - av

behov, individuella och dokumenterade vårdplaner, bedöm-

ning, analys och uppföljning av omvårdnadsåtgärder. Dokumentation i omvårdnadsjoumal, med utgångspunkt från

-

den enskildes behov, beskrivning vårdens planering, ge-

av

nomförande och resultat som underlag för fortlöpande ut-

värdering och revidering omvårdnadsinsatsema.

av

Samverkan med andra personalkategorier och vårdgivare.

-

Information, samverkan och kommunikation med den en- -

skilde och/eller anhöriga.

Rutiner för läkemedelshantering och för att uppmärksamma

-

våld samt kränkande beteende mot de boende. Mål för verksamheten samt ett systematiskt kvalitetssäk-

-

ringsarbete.

Organisation och arbetssätt, arbetsledning och medicinsk

-

ledning. Personalbemanning, kompetens, attityder och förhållnings-

-

sätt hos personalen, fortbildning och handledning.

Gruppsammansättning i boendeenheter med hänsyn till en- -

skildas olika behov och förutsättningar.

Sammanfattning 29

4 ett led i

Hearings - viktigt kartläggningsarbetet

Detta kapitel redovisar erfarenheter från hearings, rådslag,

som jag anordnade under hösten 1996. Jag ville genom diskussion

med ett antal grupper, olika sätt berörda frågor bemö-

av om tande av äldre, del av synpunkter brister och möjlighe-

ter att avhjälpa dem.

Tillsammans med företrädare för utredningens sakkunniggrupp

och sekretariatet sammanträffade jag med representanter från

Anhörigforeningar

-

Elever och lärare vid hälsohögskola -

Fackliga organisationer

-

Förtroendenämnder -

Handikapporganisationer

-

Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning

-

Länsstyrelser

-

Pensionärsorganisationer

-

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter

-

Svenska Kommunförbundets socialberedning. -

Varje grupp lyfte självfallet fram vissa frågor typiska for den roll respektive organ/verksamhet spelar. Ett starkt intryck

som blev emellertid den höga grad samstämmighet finns både

av som vid identifiering aktuella brister och i forslag kan bidra

av som till att avhjälpa dem.

De ämnen som genomgående diskuterades vid rådslagen

var

uppföljning och utvärdering som ett naturligt inslag i

- var-

dagsarbetet

nedskärningar och besparingar inom vård och

- omsorg om

äldre

behovet av individualisering och individuellt bemötande

- av

äldre och deras närstående

behovet insatser for kompetensutveckling

- av

behovet av ett tydligt arbetsledarskap.

-

30 Sammanfattning

Jag mycket kortfattat några kommentarer från dis-

summerar kussionerna:

Deltagarna konstaterade att uppföljning och utvärdering har

betydelse för både dem får insatser inom vård och

som omsorg och den verksamhet för att insatserna blir genom-

som svarar förda. Det behövs tydligare beskrivningar av mål, arbetssätt och krav dokumentation. Brister och kritik behöver analyseras

och ses som uppslag till positiva förändringar. Deltagarna fann

att det ofta uppstår försvarsinriktad inställning istället för en

en

beredskap att konstruktivt använda negativa synpunkter. Nedskärningar och besparingar relaterades främst till frågor personalminslcruingar och begränsade utbildningssatsningar.

om Det fanns oro över följderna. Samtidigt menade deltagarna att det är svårt att finna "raka samband" mellan ekonomiska förutsättningar och olika slags brister i bemötandet. Befintliga medel kan användas med olika grad skicklighet och insikt i behovet

av

av utbildningsinsatser, miljöförbättringar, utveckling av arbetsledarskap, tillgång till hjälpmedel, effektiv samverkan mellan

olika sektorer m.m.

Helt dominerande vid samtliga hearings var diskussioner om aspekter brister i individualisering och individuellt bemötande. Öppet eller dolt styr ett förhållningssätt utgår från att

som alla äldre eller i vissa fall äldre har samma behov,

grupper av

egenskaper och önskningar. Deltagarna uppehöll sig vid risker-

na med kollektiv hantering bl.a. inom särskilda boendeformer och påtalade behov av kraftfulla insatser för att individen skall komma centrum".

Bland dessa insatser framhölls starkt dels kompetenshöjande

insatser för olika personalkategorier, dels utveckling och tydliggörande arbetsledarskap. Deltagarna bidrog med lista

av en

över önskvärt innehåll i kompetens, kompetensutveckling och

arbetsledarskap. Gemensamt att framhöll behov dels

var man av inlevelseförmåga och medvetet humanistiskt synsätt, dels yrkes-

kunnande och professionalism. Anhöriga uppehöll sig mycket vid relationer till personal av

olika kategorier inom vård och omsorg och påtalade brister i kommunikation och samverkan. Man saknade arbetsledare som insiktsfulla förebilder för att utveckla goda kontakter med anhöriga. Anhörigas resurser i form av kunskaper och erfarenheter tas inte tillvara ett konstruktivt sätt t.ex. i samband med nöd-

Sammanfattning 31

vändig individuell planering olika insatser för deras närståenav de. Ett förslag var att i större omfattning anordna gemensamma

utbildningsaktiviteter för anhöriga och personal. I övrigt disku-

terades olika former av psykologiskt och praktiskt stöd till an-

höriga, bl.a. behovet flexibla avlösningsinsatser.

av Elever och lärare vid hälsohögskola diskuterade vid sina

hearings utbildningsinnehållets förhållande till yrkeslivets verk-

lighet. Eleverna framhöll att det är naturligt med ett visst glapp

mellan utbildningsinnehållet speglar ideala förhållanden

som

och verkligheten. De önskade sig diskussioner varför mera om

skillnader uppstår och ville ha betydligt välfungerande

en mera samverkan mellan teoretiska studier och praktik. Dessutom ville eleverna ha stöd för sin personliga utveckling inmera genom gående vägledande diskussioner särskilt påfrestande situaom tioner i vården, t.ex. vård i livets slutskede och dödsfall. Elediskuterade även förutsättningar för förändringsarbete verna och uppmärksammade särskilt arbetsledamas roll för att fördjupa förståelsen för ett gott bemötande i praktiken. Lärarna var bekymrade över elevernas möjligheter att använda

sina kunskaper i miljöer präglas nedskärningar och för-

som av

svarsinställningar mot positivt förändringsarbete. De reflek-

terade också över statusskillnader i vården medför att som geriatrik och andra insatser för äldre mindre glamorösa än anses andra områden, vilket bl.a. påverkar rekrytering till yrken inom vård och för äldre. Bemötandefrågor, i synnerhet de omsorg

som rör beroendeforhållanden, ansågs mycket väsentliga för en

fortsatt utveckling innehåll i teoretisk och praktisk utbildav ning.

Fackliga organisationer. Med inbjudan bl.a. gått till

en som Svenska Kommunalarbetareförbundet Kommunal, Tjänste-

männens Centralorganisation TCO och Sveriges Akademikers Centralorganisation SACO fick denna hearing sammansätt-

en ning som speglade många olika insatser inom vården och omsorgen om äldre.

Områden särskilt belystes som var

Behov och förutsättningar för förändringsarbete.

- av

Personalutbildning och möjligheter att tillämpa kunskaper.

ä Samverkan. -

32 Sammanfattning

Behov förändringsarbete rör kvaliteter i omsorgens och av som vårdens innehåll har enligt deltagarna betonats genom ge-

a

nomforda omorganisationer främst rört för äldreomsom ramar vissa håll ökande brist helhetssyn i enskildas sorgen, b en perspektiv, kvarstående brister dels i samverkan mellan

c

huvudmän, dels inom verksamhet hos en och samma huvudman,

d tilltagande begränsning av ekonomiska resurser. Samtidigt

framförde deltagarna att det också är lärorikt att anlägga ett historiskt perspektiv. Vissa förhållanden har blivit klart förbätt-

rade, andra har kvar biistfalligheter som inte är nytillkomna var-

ken Ädelreformen eller den ekonomiska åtstramgenom genom

ningen, ibland enda orsaker till bristfälligheter.

som ses som Alla överens att utveckling vården och omsorgen var om en av äldre i mycket hög grad handlar att beakta och ta konom om sekvenser att äldre skall individer och kunna utöva av ses som

självbestämmande.

Man även överens att ett bristfälligt innehåll går att var om förändra även under knappa ekonomiska förhållanden. Ett ex-

är kvalitetshöjande pågår inom vård och

empel processer som omsorg om personer med demens.

för vårdpersonal måste analyseras i förhål- Utbildningsvägama

lande till krav. Olika yrkeskategorier behöver ha tillgång till nya fort- och vidareutbildning. Väsentligt är att i alla dessa utbildfördjupa inslag etik och moral både

ningssammanhang om

teoretisk nivå och med stark anknytning till den verklighet där utför sina arbetsuppgiñer. Frågorna kan dock inte bara man

hänvisas till utbildningssituationer, de måste ett inslag i

vara vardagen, i arbetslagets diskussioner med bl.a. arbetsledaegna re. Deltagarna ansåg att stress och jäkt har ökat i olika verksamheter beroende att äldre i särskilda boendeformer och även de får stöd hemtjänst har allt större omvårdnadssom av behov. Det handlar dock inte bara om att öka en personalstyrka, måste också klar över hur insatser och tid skall anman vara vändas för att tillgodose enskilda bästa sätt. Det är bl.a. nöd-

vändigt att granska sin arbetsorganisation den måste formas

för att stödja ett gott innehåll. Bristerna samverkan är fortfarande påtagliga ansåg deltagar-

trots noterade positiva förändringar. Samverkan som be-

na,

Sammanfattning 33

höver utvecklas är bl.a. den mellan olika yrkesgrupper och mellan sociala och medicinska kompetensområden. Företrädare för landstingens förtroendenämnder. Vid denna

hearing uppehöll sig deltagarna främst vid frågor om anhöriga

och om personal.

Vikten att ta tillvara anhörigas och möta det av engagemang med respekt och god information betonades. Anhöriga hör inte sällan sig till fortroendenänmdema först när deras närstående av avlidit. Ett antagande bland flera att anhöriga är rädda för var, deras kritik skall ut över bemötandet deras närstående att av till följd sjukdom eller svaghet inte kan hävda sin insom av

tegritet.

Förtroendenämnderna ansåg det vara väsentligt att anhörigas formella ställning blir utredd, dvs. hur mycket och när de kan tala for sin närstående. De ville också uppmärksamma situatiofor dem inte har nära anhöriga eller god man. nen som Beträffande personal fann deltagarna brister i synsätt, rekryte-

ring, utbildning, arbetsledarskap och arbetsorganisation. Grund-

läggande synsätt måste förankras bättre ett gott bemötande är till ömsesidig nytta för enskilda och personal.

Fortbildning är viktig for att dels fomya/öka kunskaper, dels

hålla personalens levande. Medicinska och psykoengagemang

sociala omvårdnadsaspekter måste integreras både i utbildning och i yrkesutövning. Komplexiteten i äldres sjukdomar och vårdbehov måste uppmärksammas.

Beträffande arbetsledarskap tog man bl.a. upp arbetsledarens roll for att förebygga utbrändhet och betonade vikten av handledning, arbetsplatsbyten, kvalificerad utvärdering av den egna

organisationen och delegeringsformer. Handikapporganisationer. Deltagarna representerade den

samlade handikapprörelsen med hänsyn till olika fysiska och psykiska ñinktionshinder. Frågor under diskussionen dels var dels med inriktning följder av vissa funktionsgemensamma, hinder.

Handikapprörelsen fann brister i bl.a.

enskildas inflytande

-

tillgänglighet, både till lokaler, gatumiljöer, resemöjligheter

-

och till samhällsinfonnation; den uppsökande verk-

osv.

2 7-0592

34 Sammanfattning

samheten kan bidra till att enskilda får del insatser som av måste också stärkas samverkan, både mellan enskilda och företrädare för myndig- heter/verksamheter och mellan verksamheter; enskilda utsätts för stora problem när det förekommer revirstrider och dålig samverkan yrkeskunnande hos personal, bl.a. påtalades brister i kunska- per om olika ñmktionshinder och i individuellt synsätt personer som behöver vård och Man varnade för omsorg.

kunskapsuttunning vid långt driven decentralisering.

Vidare framfördes svårigheter för äldre döva behov att av

teckenspråkligt stöd och teckenspråklig gemenskap tillgodosed-

da. Företrädare för med synskador tog vikten personer upp av kontinuitet i hjälpen och stödet till äldre och betonade, att det

var av betydelse för upplevelse trygghet och för skydd in-

av av

tegritet. Vidare beskrev brister i rehabilitering, tillgång till

man hjälpmedel samt i samverkan bl.a. mellan syncentraler och heminstruktörer. Vikten av att utveckla möjligheter till självbestämmande och helhetssyn i vård och omsorg betonades företrädare for av personer med rörelsehinder. Brister påtalades bl.a. beträffande till-

gång till personligt planerad rehabilitering för enskilda fyllt

som

65 år. Det är också viktigt att inte skapa isolering

genom att minska insatser innebär att kan hålla kvar som personer ett eget socialt nätverk och intressen. egna

Kunskaper om behov hos med utvecklingsstörning

personer

under åldrandeprocessen är föga utvecklad, det gäller såväl bo-

stads- stödformer. Frågan stöd i den bostaden besom om egna

höver analyseras ytterligare för att undvika flyttningar inte

som initieras den enskilde eller företrädare. av

Deltagarna ansåg överlag att vården och äldre

omsorgen om

i större omfattning borde använda sig handikapporganisatio-

av nemas kunskaper, även beträffande äldre fått funktionshinsom der i hög ålder.

Företrädare för Landstingsförbundets hälso- och sjukvårds-

beredning. Diskussionen fördes inledningsvis vikten att om av ta tillvara den varningssignal innebär att frustrationer över som nedskärningar riskerar att ut över personalens bemötande av

Sammanfattning 35

patienter. Det fastslogs att attityder till äldre inom vården speglar både den organisationens kvaliteter och det övriga

egna sam-

hällets attityder.

Det finns ett ökande hos olika yrkeskategorier i

engagemang frågor förhållningssätt, bemötande och etisk handled-

som avser ning inom hälso- och sjukvård.

Det är viktigt att ta sig tid och lyssna äldre patienter.

självbestämmande och inflytande behöver stärkas som väsentli-

inslag i god vårdkvalitet. Det bör ett professionellt

ga vara ansvar att öka möjligheter till inflytande.

Förbättrad samverkan mellan huvudmannens insatser var även ett område diskuterades, framförallt vikten den individu-

som av

ella planeringen för "medicinskt färdigbehandlade".

Deltagare framförde vidare behovet geriatrisk kompetens

av

inom akutsjukvård. Äldre behöver längre tid vid diagnos och behandling och deras sjukdomar kan uppvisa symtombild

annan än hos patienter. Gamla människor måste känna sig

yngre värda en kvalificerad vård med individuell omtanke.

som ges

Företrädare för länsstyrelserna. Vid denna hearing hade frågor om brister i rättssäkerhet stort utrymme. Deltagarna

menade att det är en väsentlig aspekt bemötandet äldre. De

av brister som togs upp i stor omfattning effekter institu-

var av

tionalisering, exempelvis tvång genom inlåsning eller bindning

i stol m.m., brister i information vid flyttningar samt brister i sekretess och dokumentation. Man framhöll också att enskilda, deras närstående och personal har liten kunskap överklag-

om ningsmöjligheter. Många äldre har brist starka företrädare.

Orsaker till bristerna finns enligt deltagarna i bl.a.

dålig kunskap hos vårdpersonal, tjänstemän och politiker

-

urholkning av grundläggande synsätt

-

resursbrister, i synnerhet nedskärningar beträffande personal.

-

Bland nödvändiga åtgärder nämndes exempelvis

tydliga politiska mål för äldreomsorgens innehåll och för-

-

ankring av synsätt som motverkar kollektiv hantering

systematisk utbildningsplanering

-

tydliga krav kvalificerat arbetsledarskap -

36 Sammanfattning

åtgärder för att öka rättssäkerheten i institutionella boende- -

former

förstärkning status i arbetsuppgifter inom vård och om-

- av

sorg om äldre

beskrivning insatser för att berika dagsinnehållet t.ex.

- av

sjukhem.

Pensionärsorganisationer. Deltagarna fann att utredningens syfte gott ifrågasatte möjligheterna till framträdande

var men resultat om ekonomiska medel inte tillförs.

Trots detta menade att det finns företeelser kan

man som an-

gripas under nuvarande omständigheter. Användningen av till-

gängliga medel måste bevakas. Förhållandena är mycket olika i kommunerna och landstingen. Höga kostnader kan inte alltid relateras till god och säker kvalitet i vård och omsorg.

I övrigt uppehöll man sig främst vid

enskildas och anhörigas inflytande m

personalutbildning

-

tillsyn.

-

Man ansåg att hierarkiska organisationsformer, överbelastad personal och brist kompetenshöjande insatser vidmakthåller

ett underläge med bristande självbestämmande och inflytande

för enskilda i vård och En särskilt angelägen fråga är

omsorg. hur inflytandet skall kunna stärkas för dem som inte har starka

anhöriga.

Behovet av ett starkare och lagreglerat inflytande för brukarna

och deras organisationer påtalades. Kommunala pensionärsråd

borde enligt deltagarna tas allvar som en aktiv part, inte bara

ett forum för informationsgivning.

som

Personalutbildning måste främjas för att öka både generella

kunskaper åldrande och specifika kunskaper t.ex.

om om

demens.

Områden måste förbättras bl.a. utbildningssats-

som genom

ningar är enligt pensionärsorganisationerna

information till enskilda och deras närstående samt kunnig -

behovsbedömning

enskildas möjligheter till inflytande -

Sammanfattning 37

vårdplanering

-

rehabilitering

-

arbetsledning och handledning till personal olika katego-

- av

ner

specialkunskaper om t.ex. medicinsk säkerhet och trygghet, -

demenssjukdomar, hjälpmedel arbetsorganisation.

-

En individualiserad anhöriga måste också stärkas. Det

syn innebär bl.a. att beakta varje anhörigs ork och möjlighet

att ge stöd och till sin närstående. I vissa fall, där detta inte

omsorg

sker, ställs anhöriga inför det som någon kallade "tvångsarbete",

en risksituation som ytterst kan leda till bristfällig vård och omsorg.

Deltagarna efterfrågade mera aktiva tillsynsinsatser från såväl

Socialstyrelsen från lokala politiker. Förtroendenämndemas

som möjligheter att genomföra sina uppgifter behöver även bli mera krañfixlla.

Företrädare för Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter.

Kunskaps- och kompetensfrågor upptog stor del diskussio-

av

Det måste finnas ett tydligt uttryckt för att utveckla nen. ansvar

yrkeskunnande/kompetens. I en nödvändig kvalitetssäkring av

medicinsk och psykosocial omvårdnad måste ingå klart formule-

rade mål for kunskapsutveckling och utbildningsstrategi.

en

Förutsättningarna for god vård och diskuterades

att ge omsorg

ingående, bl.a. besparingskrav som genomförs med liten for-

ståelse för att enskilda samtidigt är beroende flera insatser i

av fungerande samverkan. Det kvarstår brister i samverkan mellan olika yrkeskategorier liksom hindrande kulturella skillnader mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Individualiserat bemötande måste i högre grad bli utgångs-

än nu en gemensam punkt for insatser.

Övergripande fann deltagarna behov att skillnader i lagstift-

av

ningens karaktär hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen granskas. Behovet tillsynsformer bättre

av nya som sva-

rar mot äldreomsorgens utveckling framhävdes. Företrädare för Svenska Kommunförbundets socialberedning. Deltagarna fastslog vikten att äldreomsorgen grundas

av ge-

mensamma värderingar och att ansvariga är tydliga i mål, upp-

drag och uppföljningar.

38 Sammanfattning

Behovet av att utveckla områden individuella handlings-

som planer, dokumentation samt biståndsbedömning är stort.

Fortlöpande kompetensutveckling är nödvändig för att för-

bättra bemötande. Successivt har det också blivit tydligare att specifika kunskaper krävs inom vård och omsorg om äldre, t.ex.

om behov hos äldre med utvecklingsstörning respektive psykisk

störning. Motsvarande gäller i frågor som rör äldre invandrare.

God samverkan för en allsidig och individualiserad omvårdnad med hänsyn till både medicinska och sociala behov måste stärkas. Det gäller även ett utvecklat dagsinnehåll, särskilt i sjuk-

hemsmiljöer.

Deltagarna ansåg vidare att det är mycket betydelsefullt att

analysera hur befintliga resurser inom äldreomsorg används

det finns behov nyskapande för att utveckla kvalitet och in-

av nehåll samt säkerställa utför "rätt saker" för den enskil-

att man de efter hans/hennes behov. Återkommande kvalitetsbedöm-

ningar med delaktighet från olika personalkategorier och bru-

kare/anhöriga bör vara ett naturligt inslag i vården och omsorgen om äldre.

5 och erfarenheter av brister i

Upplevelser

bemötandet

Kapitlet innehåller beskrivning erfarenheter kommit

en av som mig till del genom bl.a. brev från anhöriga till äldre.

Jag hävdar att enskildas berättelser har ett eget värde del

som i en samlad beskrivning av brister i bemötandet äldre. Det

av behövs lyhördhet och ett aktivt lyssnande när tar emot

en man dessa erfarenheter. Ett sådant förhållningssätt kan också stärka de enskilda och deras närstående idag inte vågar framföra

som synpunkter. Jag avvisar tanken att anhörigas berättelser skall förkastas som anekdotiska eller alltför känsloladdade för att beaktas.

I ett antal "inblickar i vardagen" citerar jag brev

ur om personligt bemötande och möjligheter till inflytande, information

om

och ömsesidigt infonnationsutbyte personlig fysisk och

samt om psykisk omvårdnad. Bristerna framstår tydligt.

Sammanfattning 39

I kapitlet beskriver jag även olika motiv för att anhöriga förmedlar sina synpunkter till utredningen. Jag finner att de måste bemötas med både sakkunskap och inlevelse.

6 Analyser och slutsatser

Inledningsvis beskriver jag värderingar, och kvalitets-

normer krav mot vilka kartläggningens erfarenheter skall jämföras.

Jag konstaterar att synpunkter bemötandet finns öppet redovisade eller gradvis synliggj orda i anmälningar handlar

som

andra inslag i vård och upplevelser kränkningar

om omsorg; av och brister är sammansatta och komplexa; det är också följd

en

äldres vård- och omsorgsbehov oña kräver insatser från av som flera olika verksamheter.

Det är i praktiken inte möjligt frågor bemötan-

att separera om de från exempelvis behandling eller omvårdnad i hälso- och sjukvården. Ett gott bemötande leder till mer kvalificerade resultat i övriga insatser. Det finns inte anledning att anta något annat förhållande när det gäller bemötande del i socialtjäns-

som

tens åtgärder.

Det finns en underrapportering beträffande brister i bemötandet äldre och jag gör antagandet att mörkertalet är stort.

av

Det samlade kartläggningsmaterialet visar att många brister

hör med kollektiv hantering. En väsentlig slutsats är att

samman tankar, kunnande och metoder för att uppnå ett respektfullt individuellt bemötande måste stärkas och utvecklas.

Jag uppehåller mig i kapitlet också vid begreppet helhetssyn

och noterar bl.a. behovet av ett bättre flöde och bättre

en samverkan mellan teoretisk och praktisk kunskap samt mellan me-

dicinskt och psykosocialt yrkeskunnande.

Vid min analys brister i bemötandet äldre och de behov

av av av kvalitetsutveckling som bristerna kan föranleda har jag ñmnit vissa mönster. De har samband med

enskildas och anhörigas ställning i vård - och omsorg

förebyggande arbete i vid bemärkelse -

tillsynsverksamhet.

-

40 Sammanfattning

Enskildas och anhörigas ställning i vård och omsorg. Jag har för avsikt att under det fortsatta utredningsarbetet samråda med

utredningen HSU 2000 som har uppdraget att utreda patientens ställning inom hälso- och sjukvård.

Jag har kunnat konstatera att de moment ingår i uppdra-

som get till HSU 2000 är det slag enligt min kartläggning be-

av som höver uppmärksammas rörande äldre, inte bara inom hälso- och

sjukvård utan även inom socialtjänstens insatser.

Jag har i kapitlet beskrivit beroendeförhållanden kan göra

som att äldre och deras anhöriga har svårt att förmedla synpunkter och klagomål till företrädare för vård och Undergiven-

omsorg. het, rädsla och överdriven tacksamhet kan leda till att de inte vågar framföra sin kritik. Bristen öppenhet för enskildas synpunkter hos företrädare för vården och omsorgen har orsaker i bl.a. brister i människosyn, kunskap och inlevelse. Det finns också andra brister som spelar bl.a. brister i behovsbedömning, kommunikation mellan yrkesgrupper, i resursfördelning

och systematisk uppföljning. Jag gör en genomgång brister i befintliga möjligheter för att

av stärka enskildas och anhörigas ställning. Jag tar bl.a. upp frågor

informationsutbyte och samverkan, där flera brister påtalas

om

anhöriga. Dessa brister gäller även informationsutbyte inom

av ett arbetslag och mellan verksamheter. Det finns också brister

i sekretess, tillgänglighet m.m.

Jag påtalar att det redan idag finns möjligheter att stärka inforrnationsutbytet tydlig information och dokumentation

genom vid biståndsbedömningar, genom individuell vård- och rehabili-

teringsplanering och vid uppföljning insatser m.m.

av

Det finns också brister i att möta anhörigas och enskildas synpunkter både utifrån sakförhållandet och från de starka känslor

oña väckts genom ett negativt händelseförlopp. Jag speglar

som också bristande psykisk och fysisk omvårdnad del i identi-

som tetsförlust för enskilda och pekar även hur bristfälliga miljöer

kan medverka till sådana upplevelser. Anhörigas ställning måste

kunna stärkas psykologiskt och praktiskt stöd samt av-

genom

lösning. Avlosningsalternativ måste väljas både utifrån den

enskildes och anhörigas behov.

Förebyggande åtgärder i vid bemärkelse. Jag hävdar betydel-

sen av att använda kritik och negativa företeelser som utgångspunkt för att utveckla god kvalitet i verksamhetsinnehåll.

Sammanfattning 41

Återföring till vården är väsentlig del i ett förebyggande

en arbete. Material från RDB, Patientförsäkringen, HSAN och förtroendenämndema är omfattande och bör utgöra grund för

en

systematisk kvalitetsutveckling.

Inom socialtjänsten saknas möjligheter inom hälso-

att som och sjukvården samla "riskhändelser" i databaser och därigenom

ett systematiskt underlag för det förebyggande arbetet. Lag-

stiftningen socialtjänstens område innefattar inte heller de

preciserade kvalitetsangivelser som finns inom hälso- och sjuk-

vården. HSAN har även noterat gränsdragningsproblem

som följer av att särskilda boendeforrner inte är att betrakta

som

vårdinrättningar.

I det förebyggande arbetet måste utöver systematisk insamling och återföring kunskap brister även ingå insatser för

av om

insiktsfull rekrytering till arbetsuppgiñer för och tillsammans -

med äldre

god personalutbildning, fortbildning och handledning med

-

inriktning frågor om bemötande

utveckling av innehåll i personalens arbetssituation

-

uppföljning, utvärdering och utveckling arbetsledning och

- av

arbetsorganisation.

Jag att återkomma till dessa frågor i mitt slutbetänkande.

avser

Jillsjyn. Tillsyn över äldreomsorgen bör enligt Socialutskottet

i betänkande SoU 1996/9713 förstärkas. uppfattning

Det är en som jag mot bakgrund av kartläggningen har all anledning att dela. Särskilt vill jag påtala behovet tillsyn med inriktning

av att stärka

42 Sammanfattning

laglighet och rättssäkerhet -

kvalitet och kompetens for att hävda och säkra äldres rätt till -

självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet tydligare organisation och tillsynsverksamhet för att förbättra

-

enskildas möjligheter att framföra sina synpunkter och klago-

mål vård

och omsorg.

7 Det fortsatta

utredningsarbetet

Med utgångspunkt i erfarenheter från den kartläggning

som redovisas i detta delbetänkande har jag gjort en planering av det fortsatta utredningsarbetet. Planen är dock inte helt avgjord i

alla detaljer.

Kartläggningen tillsammans med rapporten som avlämnas

samtidigt, Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga om

bemötande äldre SOU 1997:52 visar att det finns behov

av av

ytterligare analyser inom ett antal områden. Denna uppfattning

stärks också de kompletterande rapporter där olika forskare

av

belyser frågor som jag uppdragit dem att undersöka.

Rapporterna kommer i vissa fall att publiceras successivt under våren 1997, i andra fall kommer materialet att utgöra delar

av mitt slutbetänkande. De frågor som varit aktuella för forskarnas uppdrag har avsett

äldre invandrare och deras möten med vård och - omsorg

personal inom vård och omsorg, utbildningens förhållande till -

innehållet i olika verksamheter

bemötandet i olika särskilda boendeformer -

bemötande, bl.a. åldersdiskriminering, i ett historiskt och in- -

ternationellt perspektiv

aktuella fakta äldres situation, bl.a. hälsa och sjuk- - om om

dom, sociala nätverk och ekonomi.

Inför mina överväganden och förslag har jag funnit behov

av

ytterligare analyser inom följande områden.

Sammanfattning 43

Lagstiftning.

- Politiskt fastställda mål och riktlinjer med betoning lokalt arbete för att förankra och följa kvalitetsutveckling inom vård och äldre. omsorg om

Personalfrågor, bl.a. utbildning, attityder, arbetssätt, arbets-

-

ledning samt personalens arbetssituation; hit hör också frå-

gor om samverkan mellan enskilda, anhöriga och berörd personal. Bemötande i olika bostads- och stödformer för äldre, med -

syftet att öka enskildas förutsättningar för upplevelser

av större trygghet och säkerhet för dem och deras närstående. Vissa andra frågor, exempelvis behov och

- av forskning utvecklingsarbete.

Under förberedelserna for mitt slutbetänkande kommer

jag som

hittills att enligt utredningsdirektiven arbeta öppet och försöka ta tillvara det jag mött för frågor äldre. engagemang om Jag kommer därför att sända detta betänkande jämte den tidigare nämnda rapporten SOU 1997:52 till många intressenter,

enskilda, organisationer, myndigheter mfl. som är berörda

av frågor om bemötande äldre. Jag förväntar mig att det sätav tet till stånd bred diskussion och tillgång till många

en förslag

som bidrag till att brister skall kunna undanröjas. Jag kommer vidare att inbjuda till ett antal rundabordssamtal

for att fördjupa diskussionen bl.a. följande frågor

om

enskildas självbestämmande och integritet

-

samverkan mellan enskilda-anhöriga-personal

- samt samver-

kan med intresseorganisationer möjligheter att i en organisation stärka individualiserad

- en vård och omsorg metoder för att systematiskt följa och utveckla verksamhet -

ledarskapets betydelse for personalens kompetens

resurser och deras betydelse för frågor bemötande - om av äldre.

Ytterligare ett planerat inslag för att bredda och fördjupa

engagemanget för ñågoma är två rapporter med reportage. De publiceras under våren 1997 och handlar i första fallet, erfaom, renheter från kvinnor och män i yrkesverksam ålder vilka har

44 Sammanfattning

"omsorgsansvar" for både äldre och yngre anhöriga. Den andra rapporten handlar om barns och ungdomars föreställningar om eget åldrande och deras äldre.

syn

Som hittills kommer utredningens material att utkomma i for-

som är tillgängliga for personer med olika funktionshinder. mer

l Utredningens uppdrag och

arbetssätt

1.1 Uppdraget

Som for utredningsarbetet framhäver direktiven

vägledning

"att det är att särskilt belysa innehåll och kvalitet

bil. 1 nu dags i äldreomsorgsarbetet samt frågor berör bemötandet och

som

for äldres självbestämmande, integritet, trygghet och respekten

Motivet är att för och vård med

värdighet". formerna omsorg bl.a. struktur-, organisations- och huvudmannaskapsförändring-

stått i förgrunden under lång tid. ar omfattar bemötandet äldre inom vård

Uppdraget av omsorg, och verksamhet, dvs. i många miljöer och i i annan offentlig

mellan människor i olika åldrar och funk-

många slags samspel

tioner. I ett snävare perspektiv bemötande om relationer

handlar

mellan enskilda, t.ex. mellan den behöver hjälp med varsom dagslivets rutiner och den hjälpen eller den som har som ger behov bistånd enligt socialtjänstlagen och den bedömer av som behoven. Sådana situationer kan, vilket uppmärksammas i direktiven, påverkade rad faktorer hos enskilda bevara av en rörda också hos omgivningen. Dessa "yttre" faktorer kan men

exempelvis lagar och föreskrifter rättigheter och skyl-

avse om

digheter, verksamhetens struktur och organisation, den fysiska utformningen boendefonner eller de förutsättningar som hör

av

med utbildningsbakgrund och kompetens hos personal

samman

och arbetsledning. Ett exempel det senare och som enligt

direktiven även skall belysas är bemötandet äldre invandrare av och de krav ställs vid möten mellan människor från olika som kulturer. Direkt och indirekt skapas kvalitetema i bemötande äldre av individ-, och samhällsnivå samtidig invergrupp- genom en

flera eller mindre synliga omständigheter.

kan av mer

46 Utredningens uppdrag och arbetssätt

Det finns också inslag kan härröra från gångna tiders

som synsätt och inverka bemötandet. I direktiven väcks frågan

om marginalisering och diskriminering har rötter i tid, när

en äldre inte förväntades ställa krav eget inflytande.

Mitt uppdrag avser kartläggning och analys brister i bemö-

av

tandet, alltifrån nästan omärkliga djupt kända kränkningar

men till påtagliga övergrepp. Jag skall därefter föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av äldre inom omsorg, vård och i annan offentlig verksamhet. I detta arbete skall jag beskriva och dra nytta det

av omfattande arbete som bedrivs i kommuner och landsting för att utveckla kvalitet och innehåll i och vård. Jag skall också

omsorg belysa internationella erfarenheter och kunskaper området.

För mitt utredningsarbete gäller slutligen att jag skall visa hur förslag som innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar

skall kunna finansieras inom för totalt sett minskade eller

ramen

oförändrade resurser dir. 1994:23. Jämställdhetspolitiska kon-

sekvenser skall också redovisas dir. 1994: 124.

Utredningsarbetet skall avslutat senast den 30 maj 1997.

vara

1.2 Arbetssätt

I november 1996 överlämnade jag delbetänkandet Rätt att flytta en fråga om bemötande av äldre SOU 1996: 161 vilket

remissbehandlats. Flertalet remissinstanser positiva till

var

förslaget om en rättslig reglering för att stärka möjligheterna att

flytta för äldre har omfattande vård- och omsorgsbehov.

som Frågan förväntas under våren bli behandlad riksdagen som

av

del i dess behandling regeringens proposition ändringar

av om

i socialtjänstlagen.

Delbetänkandet avlämnades i full enighet med den sakkunniggrupp bil. 2 som förordnats att biträda mig i utredningsarbetet.

Sakkunniga företräder pensionärsorganisationer, fackliga

orga-

nisationer, forsknings- och utbildningsinstitutioner, de båda kommunförbunden, Socialstyrelsen och Socialdepartementet.

I enlighet med mina direktiv har jag arbetat öppet. Olika media

visade frågan om äldres möjligheter att flytta och förslaget till

rättslig reglering stor uppmärksamhet. Jag lät också framställa

Utredningens uppdrag och arbetssätt 47

delbetänkandet respektive sammanfattning kassett, i

en punktsloifr och med lättläst text för att invånare med funktionshinder skall kunna delta i den allmänna diskussionen. Den har förts bl.a. i media och vid olika konferenser där jag medverkat. Samtidigt har jag haft tät kontakt med enskilda äldre, anhöriga och andra engagerade medborgare genom brev och telefonsamtal samt personliga besök. Jag kan konstatera att det finns en kraftfull och levande debatt och vård äldre.

om omsorg om Detta utbyte kunskaper och erfarenheter är viktig del i

av en

utredningsarbetet. Det underströks vid de hearings till vilka jag inbjöd olika intressegrupper under hösten 1996 kapitel 4.

se

Ovanstående gäller också för arbetssättet i det pågående

utredningsarbetet som fullföljs föreliggande delbetänkan-

genom de SOU 1997:51, vissa rapporter och genom ett slutbetänkande. En av dessa rapporter, skrift med reportage Omsorg

en om med kunskap och inlevelse en fråga om bemötande av äldre

- SOU 1997:52 avlämnas samtidigt med detta delbetänkande.

Vid den kartläggning av brister i bemötande som redovisas här

har jag använt mig flera kunskaps- och erfarenhetskällor,

av vilket framgår kapitlen 4 och Källorna är anvisade i

av direktiven och omfattar olika aspekter bemötandet. Det har

varit möjligt att skönja mönster, något

gemensamma som redovisas i kapitel 6 där jag analyserar brister och missförhållanden som underlag för förslag i det planerade slutbetänkandet.

Jag kommer att bredvid de diskussioner kommande förslag

om

som förs med sakkunniggruppen och den referensgrupp

som

tillsätts med företrädare för handikapporganisationema bil. 3

anordna rådslag, rundabordssamtal, med olika under

grupper våren 1997 vilket framgår kapitel Där redovisar jag även

av andra inslag i utredningsarbetet med syfte att ta tillvara engagemang och intresse för frågor bemötande äldre. I vissa

om av

frågor avser jag att fördjupa min analys inför förslag i slutbetänkandet. Det gäller bl.a. frågor personalens utbildning.

om

Både goda och dåliga exempel behöver sin belysning och fram-

förallt debatter som leder till konstruktiv handling. Därför

ser

jag det fördel att jag samtidigt med detta kartläggnings-

som en betänkande brister ut rapport med reportage

om ger en om

goda exempel utvecklingsarbete i kommuner och landsting,

den tidigare nämnda Omsorg med kunskap och inlevelse

- en fråga bemötande äldre.

om av

48 Utredningens uppdrag och arbetssätt

Detta delbetänkande jämte rapporten med goda exempel kommer att skickas for synpunkter till många olika intressenter. Jag välkomnar också andra att senast den 15 maj 1997 bidra med sina synpunkter hur brister kan undanrojas. Som det

i direktiven berör frågorna "alla samhällsmedborgare, i anges många fall i rollen anhörig eller närstående".

som

Adressen till utredningens sekretariat är Utredningen om bemötande äldre, Socialdepartementet, 103 33 Stockholm.

av Därifrån kan också beställas detta delbetänkande och den nämnda rapporten kassett och i punktskriñ samt i en lättläst sam-

manfattning bl.a. med utvecklingsstöming.

for personer

2 bemötande av äldre

Frågor om

2.1 Inledning

Mitt uppdrag att kartlägga och analysera brister i bemötandet

äldre samt att därefter förslag bidrar till att undanröja av ge som

brister innebär flera avgränsningsfrågor.

Vad är bemötande Finns det specifika inslag som främst rör äldre När och hur uppstår brister i bemötande Vilka är berörda och vilka har de belysande kunskaperna och erfarenheterna Hur sker förändringar i bemötandet äldre i olika mil-

av jöer och övertid

I utredningens direktiv dir. 1995: 159, bil. 1 är ansatsen både vid och djup. Där framgår att frågor bemötande av äldre

om "kan kopplas till flera samhällsornråden" och att de handlar

om "mellanmänskliga relationer också makt, kunskap och

men om

människosyn". Berörda är "alla samhällsmedborgare, i många

fall i rollen anhörig eller närstående".

som

Frågor bemötande kan alltså inte begränsas till verk-

om samheter erbjuder vård och till äldre eller till dem

som omsorg

professionellt verkar inom området. Inte heller till attityder som

och förhållningssätt enbart gäller äldre. Det är självfallet

som inte heller försvarbart att hävda en annan grundläggande människosyn i förhållande till äldre än den vill se förverkligad i

sammanhang som rör yngre åldersgrupper.

Mot bakgrund generella värderingar och företeelser som

av handlar bemötande skall jag visa hur äldre blir bemötta,

om upplever bemötande och låter sig bemötas. Jag avser främst bemötande i situationer där äldre är brukare och/eller patienter och beroende olika former stöd, service, vård och

av av om-

Anledningen till denna tyngdpunkt är att jag utifrån det sorg.

samlade utredningsmaterialet och den korta utredningstiden har

50 Frågor om bemötande äldre av

bedömt att mycket angelägna forändringsbehov inom vård och

måste prioriteras.

omsorg

2.2 Individualisering - generalisering

Begreppet "äldre" är vanskligt att använda. Även vår kunom skap och erfarenhet säger att åldrandet upphov till vissa, ger ibland mycket omfattande, behov vård- och

av omsorgsinsatser,

så är olikhetema mellan enskilda betydande och blir personer alltmera uttalade under åldrandet. Situationen for och en samma person ändras också i olika skeden ålderdomen. Generaliav seringens risker är uppenbara, särskilt tillsammans med brister i synsätt och kunskap. Ett exempel är när enskilda inte får kvalificerade omvårdnadsinsatser vid depressioner for att symtom tolkas typiska for åldrandet i sig. Ett annat exempel är när som äldre bara ses som brukare vissa insatser och deras personliav ga intressen, deras andra roller, omgivningen betraktas av som oviktiga. Det kan också leda till att behov ifrågasätts, t.ex. av

ledsagarservice eller hjälpmedel for att kunna bibehålla

ett personligt intresse.

Generaliseringar kan grund for särbehandling

även vara en av alla äldre eller äldre i såväl positiv grupper av som negativ bemärkelse. I det förstnämnda fallet har kunskap och hänsyn om till äldres behov exempelvis lett till uppbyggnad äldreomav en

sorg. Negativ särbehandling, diskriminering eller marginalise-

ring, föreligger vid varje tillfälle när äldre mindre värda än anses

andra, beskrivs belastning för samhällsgemenskapen

som en

eller osynliggörs.

Kravet ett individualiserat synsätt grundat

gemensamma värderingar om alla människors lika värde motsäger inte behovet av att fortlöpande utveckla, samla och förmedla generella kunskaper åldrande och ålderdom. och utveck-

om Forskning lingsarbete inom olika discipliner t.ex. psykologi, medicin, tek-

nik, sociologi och ekonomi måste stärkas. I detta och i tillämpningen av nya rön måste äldre och deras inflytande synas avsevärt mera än vad som nu sker.

Frågor bemötande äldre 51

om av

2.3 bemötande

Begreppet

I dagligt tal är bemötande ett uttryck for hur någon uppträder

eller uppför sig mot någon person. Det är ett mellan-

annan mänskligt samspel som handlar om den inställning som personer har till varandra och hur denna visar sig i ord, gester, handling

Den aktuella situationen, dvs. olika miljöaspekter, påverkar

osv. mötet liksom tidigare erfarenheter och de förvänt-

personernas ningar kan finnas just infor ett visst möte.

som

Bemötande kan också tolkas vidare. Så sker i mitt utredningsuppdrag. Det omfattar frågor rör vardagliga, ibland infor-

som mella, möten mellan några i enskildas hem eller i

personer vårdens och olika miljöer. Det finns emellertid också

omsorgens frågor bemötande mellan enskilda eller äldre och

om grupper av

samhällets övergripande synsätt uttryckta i lagar och andra

föreskrifter. Detta inbegriper även de möten uppstår mellan

som enskilda och verksamhetsforeträdare i deras yrkesutövning, dvs.

i tillämpningen professionell kunskap, regelverk och i

av osv.

förverkligandet övergripande mål for om äldre.

av omsorg

Det har under utredningsarbetet framkommit, bl.a. vid inter-

vjuer med personal i vård och omsorg, att begreppet bemötande och dess innebörd ibland upplevs svårfångat. Det finns en

som benägenhet att se bemötande som uttryck for en relation där

bemöter helt och hållet blir objekt for någon personen som man

annans handlingar.

Begreppet är i och för sig inte nytt har kommit i ökande

men bruk i sammanhang rör omvårdnad. Det kan bl.a. konstate-

som

i facktidskritter och forskningsrapporter. Enligt vad som nu ras

är känt har dessutom tre statliga utredningar fått begreppet be-

mötande tema. Utöver den här pågående utredningen om

som bemötande äldre finns utredningen bemötande kvinnor

av om av och män inom hälso- och sjukvården som slutfört sitt arbete

bl.a. huvudbetänkandet Jämställd vård SOU 1996: 133. genom Regeringen har i januari 1997 fattat beslut om direktiven dir. 1997:24 for en tredje utredning, om bemötande av personer med fhnktionshinder.

Iden utredning slutförts enligt görs skillnad mellan

som ovan

allmänna bemötandefrågor som avser vårdpersonalens "beteende mot patienten" t.ex. information, kommunikation, patientens

52 Frågor om bemötande äldre av

inflytande och kvalitet i vård och behandling med den m.m.

genomgående frågeställningen om patienter bemöts/behandlas

olika könsperspektiv. Man konstaterar SOU 1996:133 37 s. att dessa bemötandefrågor är beroende varandra och att de av

knappast kan separeras i verkligheten. "En väl fungerande rela-

tion mellan patient och vårdgivare, inklusive ett gott och bekräf-

tande bemötande är nödvändiga förutsättningar for ett lyckat omhändertagande och riktiga behandlingsbeslut."

Som jag visar i senare kapitel finns detta förhållande, med olika faktorer påverkar varandra till att ett bemötande som upplevs gott eller dåligt, även när det gäller äldre. Det som sammansatta mönstret förekommer också i olika vård- och om-

sorgsmiljöer.

Det har sina håll riktats kritik mot ett flitigt bruk begrepav pet bemötande när förhållanden för bl.a. äldre blir utredda och skildrade. Kritiken har menat att detta skymmer primära problem om ekonomiska resurser. Jag hävdar att sådan uppfatten ning uttrycker en snäv syn situationen inom vård och omsorg

av äldre, något som jag utvecklar i kapitel

senare

2.4 Ett bemötande

gott

Det är inte möjligt eller önskvärt att sammanställa handens böcker for att täcka alla slags kännetecken ett gott bemötande av äldre i skilda situationer och miljöer. Det är däremot av avgörande betydelse att reflektera över vilken grundläggande människosyn styr olika insatser for som äldre och hur synsättet omfattas alla dem planerar och av som genomför insatserna. Från eller mindre medveten grunden mer syn praktiseras bemötande både i mötet mellan ett fåtal personer

i vardagsrutiner och i sammanhang, där övergripande mål och

riktlinjer för fortsatt utveckling formuleras. Jag vill grund for ett gott bemötande använda den forsom

mulering av människovärdesprincipen som regeringen anför

som en del i en etisk plattform i 1996/97 :60 prioriteprop. om

ringar inom hälso- och sjukvården 20 "att respektera

någons människovärde innebär att man alltid och under alla

Frågor bemötande av äldre 53 om

förhållanden betraktar och behandlar människan den hon är som i sig och inte i egenskap det hon har eller gör. Människovärav det innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter

rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och ett värdigt liv som

skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen former än någon annan." Från denna grund i humanistisk människosyn är en gemensam det möjligt att utveckla ett gott bemötande med respekt för

äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

delbetänkande SOU 1996:161 har jag berört

I ett tidigare

innebörden dessa begrepp återfinns i beskrivningen av av som

mitt utredningsuppdrag bil. De anknyter till de tre principer lyftes fram i regeringens proposition om äldreomsorgen

som inför 90-talet prop. 1987/88: 176, nämligen rätten till integritet, trygghet och valfrihet. Det är viktigt att formulera vägledande principer. Det räcker dock inte för att de skall bli styrande, genomsyra en verksamhet och resultera i ett gott bemötande. Innebörden måste bli konkret förknippad med de möten och situationer, där bemötandet äldre måste förbättras. Det är delvis ett pedagogiskt problem av bl.a. handlar kunskapsfönnedling, återkommande uppsom om följningar för att säkra kvaliteter olika nivåer i organisaen tion och ledarskap. Det är också fråga om att förutsättom en ningar måste finnas för att kunskap skall kunna tillämpas och kompetens utvecklas. Jag behandlar dessa frågor mera senare ingående del i min samlade bedömning brister i bemösom av tande äldre och de bakomliggande orsaker som jag noav av terat. Där ställer jag även bristerna mot de bestämmelser om kvalitet och bemötande finns i vissa lagar. som Det framgår allt tydligare att det goda bemötandet känneteckömsesidigheten i mötet. Det innebär att enskilda äldre nas av

betraktas subjekt med rätt till respekt för självbestämmande

som och inflytande. I de situationer när den enskilde mycket begränsat kan utöva självbestämmande och inflytande är det särskilt angeläget att det finns företrädare är väl förtrogna med som hans/hennes behov och kan medverka till att hans/hennes intressen kommer till uttryck. Att i beroendeställning t.ex. vara en brukare stöd, service och omsorg eller som patient som av innebär flera utsatthet. Detta förhållande kräver stor sätt en uppmärksamhet, då det också innebär risker för den har som

54 Frågor om bemötande av äldre

uppgiften att vård och Det är lätt att, även i all

ge omsorg. empatisk välvilja, utöva makt kränker den är beroende

som som av insatserna.

I kapitel 6 återkommer jag till denna fråga och berör då även

det pågående arbetet patientens rättigheter utförs inom

om som

en annan statlig utredning HSU 2000.

2.5 Vilka är berörda

Som framgått tidigare och också mycket tydligt i det

som syns material som redovisas i följande kapitel är många berörda, nära eller avstånd, frågor bemötande äldre.

av om av

Anhöriga och andra närstående har en särskild betydelse. Deras roll innebär också risker for generaliseringar. De kan gälla hur deras engagemang bör ta sig uttryck i praktiskt stöd till den enskilde, i situationer där den enskildes inflytande skall bevakas, i insyn i vård och Också här ñnns behov

omsorg m.m. av att utveckla ett individualiserat synsätt. I avsnitt berör

senare jag närmare samspelet mellan den enskilde, närstående och personal inom olika verksamheter. Jag konstaterar där bl.a. att det finns osäkerhet i vården och när hur

en omsorgen om och mycket en anhörig kan tala för enskild och att denna

en person

osäkerhet har både psykologisk och juridisk grund. Frå-

en en gan aktualiserades också vid de hearings jag belyser i

som

kapitel

2.6 Varför skildra brister när målet är det

goda bemötandet av äldre

Under utredningsarbetet har jag flera gånger konfronterats med rubrikens fråga. Den har vanligen ställts utifrån olika

personers

upplevelser av att massmedia alltför ensidigt belyser mörka

sidor i vård och äldre. Ibland har behovet goda

omsorg om av förebilder eñerfrågats med kommentarer att beskrivningar

om

Frågor bemötande av äldre 55

om

brister enbart missmod och känslor av vanmakt, dvs. av ger

ingen kraft till förändring.

Direktiven för mitt uppdrag beskriver mycket klart att brister i bemötandet skall identifieras och belysas. Olika kunskapskällor anvisas möjlighet till samlad bild med både kva-

för att ge en litativa och kvantitativa inslag brister och missförhållanden.

- av Erfarenheter skall redovisas hela vägen från den enskildes personliga, starka upplevelse till de "ärenden" som finns hos

myndigheter och utövar tillsyn. Underlaget skall an-

organ som vändas för att lämna förslag som kan bidra till att undanröja brister och missförhållanden.

Jag både nyttan och risken med att så ingående i detta

ser som betänkande beskriva brister. För att också visa förebilder och de många goda insatser som utförs inom äldreomsorgen kom-

jag dels att publicera rapport med reportage om goda mer en exempel, dels att i mitt slutbetänkande spegla framgångsrika lösningar för att säkra och utveckla kvaliteter.

Värdet av att belysa brister och missförhållanden i bemötandet

äldre vill jag här sammanfatta följande sätt. av

Det enskilda bekräftelse i vissa situationer upprät- - ger -

telse och visar att deras upplevelser tas allvar.

-

Det anledning att granska styrande värderingar och

- ger

lägga bättre grund för de mål vill uppnå.

en

konkreta bilder i vilka situationer, i vilka förlopp - Det ger av

samt med vilka medverkande brister och rnissförhål-

som

landen vanligen uppstår.

Det ger i sin tur anvisningar om åtgärder riktade mot att -

bättre ta tillvara och utveckla både mänskliga och materiella

på olika nivåer i verksamhet. resurser en Det ger en uppfattning om hur tillsyn skall kunna utvecklas

-

vidare och hur enskilda och deras företrädare skall kunna

bevaka rätten till respekt för självbestämmande, integritet,

trygghet och säkerhet.

Det ger upphov till viktig forskning och angeläget utveck-

-

lingsarbete.

3 och

Synpunkter, klagomål anmälningar till myndigheter

m.fl.

3.1 Inledning

I nationella utvärderingar och vid tillsyn förekommer rapporter

brister i kvalitet och innehåll i vården och om omsorgen om äldre. Hur vanliga är dessa brister och i vad består de Vilka är orsakerna till brister och missförhållanden Det är frågor

som är grundläggande för utveckling av kvalitet och innehåll.

En betydelsefull del av arbetet med att utveckla och ständigt förbättra kvalitet och innehåll är att systematiskt och fortlöpande granska rutiner och arbetssätt. Erfarenheter sådana

av

uppföljningar tillsammans med de synpunkter och klagomål som

framförs av dem är berörda, enskilda äldre och deras när-

som

stående, är en ovärderlig källa till kunskap.

Brister i bemötande i vård och omsorg har i direktiven till utredningen bil. 1 exempliñerats. Där t.ex. brister i infor-

avses mation, behovsbedömning och dokumentation brister som in-

direkt eller direkt påverkar bemötandet av äldre. Andra exempel har bl.a. Socialstyrelsen redovisat i Ädelutvärderingen och i det regionala tillsynsarbetet, t.ex. brister i den medicinska omvårdnaden, i omhändertagandet i livets slutskede samt vid vårdplanering och informationsöverforing mellan kommun och landsting.

Brister i bemötande finns dokumenterade hos bl.a landstingens

förtroendenämnder, Socialstyrelsens RiskDataBas RDB,

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN och hos Patientförsäkringen. Förutom statistiskt material har jag från flera

av dessa instanser fått ta del av ett stort material med exempel

anmälningar berör 65 och äldre. Sammantaget

som personer förfogar dessa källor över ett omfattande material om kvalitetsbrister i vården om äldre inom den verksamhet

och omsorgen som bl.a. regleras hälso- och sjukvårdslagen HSL. En

av sys-

58 Synpunkter, klagomål och anmälningar

tematisk dokumentation av kvalitetsbrister är värdefull i det förebyggande arbetet. Motsvarande systematiska dokumentation saknas inom socialtjänstens område.

Förtroendenämndema, HSAN och Patientförsäkringen

representerar instanser den enskilde eller i vissa fall hans/hennes

som anhöriga kan vända sig till när vården och omsorgen inte ñJngerat förväntat eller när den enskilde sig ha blivit fel-

som anser behandlad. Allvarliga skador, sjukdomar och risker skall dessutom under vissa omständigheter rapporteras till Socialstyrelsen.

I detta kapitel beskriver jag några de i direktiven anvisade

av kunskapskällorna for brister i bemötande, kvalitet och innehåll i omsorgen om äldre. Kapitlet innehåller redovisning olika

en av

myndigheters och andra instansers uppgifter, handläggning

av anmälningar samt deras kunskaper och erfarenheter

om av kvalitetsbrister i omsorgen om äldre.

3.2 Förtroendenämndsverksamheten

3.2.1 F örtroendenämndemas

uppgifter

Förtroendenämnden opartisk instans, som enskilda och

är en anhöriga kan vända sig till när de fått problem i kontakterna med vården och Förtroendenämndemas uppgiñer är att

omsorgen. främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen. Nämndemas uppgift är även att till enskilda och/eller anhöriga förmedla den hjälp förhållandena kräver. De

som ger ger bl.a. råd, stödsamtal och hänvisningar till rätt vårdgivare/nivå. De hjälper även till så att enskilda får vård i rätt tid och med ett respektfullt och värdigt bemötande. Den enskilde

och/eller anhöriga kan hjälp med skadeanmälningar till Patientförsäkñngen och Läkemedelsförsäkringen samt när så er-

fordras med skrivelser till HSAN.

Förtroendenämndema strävar efter att arbeta smidigt med

korta handläggningstider. De menar att de sina upparbe-

genom

Synpunkter, klagomål och anmälningar 59

tade personrelationer och sin lokalkännedom har goda förutsättningar att kunna vidta konkreta och snabba åtgärder.

Förtroendenänmdsverksamheten bedrevs försöksverksam-

som het mellan åren 1980 och 1992. Därefter permanentades verksamheten genom den lag trädde i kraft Lag

nya som om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, 1992:563. Verksamheten tillkom mot bakgrund de önske-

av mål under flera framförts i olika sammanhang bl.a.

som

genom olika motioner i riksdagen insatser från samhällets

- om sida för att förbättra möjligheterna till kontakt mellan patienterna och hälso- och sjukvårdens personal.

Fr.o.m. 1992 är även kommunerna skyldiga att tillhandahålla förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och sjukvård

de för efter Ädelreformen. Drygt två tredjedelar

som ansvarar av kommunerna har avtal överlämnat uppgiften till

genom landstingens förtroendenämnder. Övriga kommuner har valt att

inrätta nämnder. Enligt tillgängliga uppgilter är förtro-

egna endenämndsverksamheten i kommunerna ännu inte så utvecklad och inte så känd hos brukare, anhöriga och personal. Den på-

gående statliga utredningen HSU 2000 har närmare undersökt

funktionen och uppgiltema hos kommunala förtroendenämnder. Undersökningen kommer att redovisas under år 1997.

Det saknas samlad statistik över landets förtroendenämndsverksamhet. Det försvårar nationell analys utvecklings-

en av

tendenser, möjlighet till jämförelser samt till utvärdering bl.a

av

verksamhetens betydelse för kvalitetsutveckling och förebyg-

gande arbete. En struktur för viss basstatistik har

gemensam dock utarbetats. Den skall kunna sammanställas för hela landet. Ett sådant material förväntas kunna bli presenterat under 1997. Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting har sedan 1993 dokumenterat uppgifter inkomna anmälningar

om i databas, bl.a. information ålders- och

en om könsfördelning. En närmare redovisning lämnas nedan 3.23 . utvecklingen

av inom Stockholms län beträffande ålders-

anmälningar som avser

gruppen över 65 år.

60 Synpunkter, klagomål och anmälningar

3.2.2 Utvecklingstendenser och erfarenheter hos

landets förtroendenämnder

Antalet anmälningar ökar

Förtroendenämndemas verksamhetsberättelser innehåller viss information hur vanligt det är med klagomål och synpunktom vård och bland äldre Enligt verksamer omsorg personer. hetsberättelsema for åren 1994 och 1995 har det under 1990-

talet skett kraftig ökning antalet anmälningar. Enligt flera

en av nämnder beror ökningen att intensiñerade och riktade informationsinsatser medfört att medborgarna har mer kunskap och information sin rätt att påverka vården och behandom lingen. Samtidigt konstateras flera nämnder att verksamav heten fortfarande är ganska okänd bland många medborgare och

även bland erfaren sjukvårdspersonal.

Trots antalet klagomål brister i vården och

ökningen av om

är det få anmälningar inkommer till förtroendeomsorgen som nämnderna i förhållande till bl.a. antalet läkarbesök, antalet vårddagar samt antalet erhåller hälso- och sjukpersoner som vård i särskilda boendeformer och i den ordinarie bostaden. Förtroendenämnderna påpekar att en hel del av klagomålen troligen klaras direkt inom vården. upp Flertalet nämnder framhåller att det erfordras fortsatt och en intensifierad information till allmänheten. Särskilt betydelsefulla är riktade informationsinsatser till enskilda, anhöriga och personal inom den kommunala hälso- och sjukvården. Flera nämnd-

framhåller detta som angelägna arbetsuppgiñer. Genomgåen-

er antalet anmälningar kommunal hälso- och de utgör som avser sjukvård liten andel i förhållande till det totala antalet anen

mälningar förtroendenämndema handlägger.

som

En anmälan kan beröra flera aspekter En anmälan till förtroendenämnd berör ofta flera aspekter en

t.ex. klagomål samtidigt behandling och bemötande.

som avser Bristande kommunikation mellan vårdpersonal och enskilda och/eller kan spåras i de flesta anmälningar. Tydlig och

anhöriga

Synpunkter, klagomål och anmälningar 61

upprepad information skulle enligt nämndernas erfarenhet fore-

bygga många problem i vården.

Förtroendenämndema systematiserar klagomålen i ett antal

problemområden, vanligtvis behandling, bemötande, omvård-

nad, juridik, ekonomi, information och övrigt.

Anmälan sker t.ex. när enskilda och/eller anhöriga upplever

missnöje med behandlingsåtgärder och när personalen uppträtt

nonchalant eller ohövligt. Andra skäl är att dålig eller ingen information lämnats. Den enskilde känner sig kränkt och vill ha någon form av upprättelse eller göra en anmälan for att inte andra skall behöva råka ut för sak. En del anmälningar

samma

gäller remisser och möjlighet att ut journalkopior. Ytterligare andra frågor gäller sekretess och tystnadsplikt.

Förtroendenämndema redovisar att typ anmälningar

en ny av blivit allt vanligare. Den enskilde och anhöriga kräver att patientavgifter återbetalas. Vissa vägrar att betala patientavgiñ

när de tycker att undersökningen varit undermålig eller när

planerad operation blivit inställd. Anmälningar som avser

tandvård har enligt flertalet nämnder ökat. Flera förtroendenämnder redovisar även ökad benägenhet att göra anmäl-

en ningar till Socialstyrelsen och till HSAN.

Missnöje med behandling kirurgi och ortopedi har flest

-

anmälningar

Den största andelen klagomål kommer enligt flertalet förtroendenänmder från den sjukhusanslutna vården. Främsta orsak till anmälan är missnöje med behandling. Därefter kommer

van-

ligen klagomål bemötande, ekonomi bla. avgifter och

omvårdnad. Främst kommer anmälningar angående specialitetema kirurgi och ortopedi. Nämnden i Jönköpings läns landsting

framhåller att "de kliniker, är vanligast förekommande i

som fortroendenämndernas arbete, är inte helt oväntat specialiteter

där behandlingarna kan dramatiska. Kirurgiska ingrepp

vara liksom andra aktiva åtgärder ökar risken for att något skall inträffa i samband med behandlingen. Rangordningen mellan specialiteterna är ganska likartad både över landet och internationellt. Ortopedi ligger ofta högst över kliniker med många

klagomål."

62 Synpunkter, klagomål och anmälningar

Återfdring är viktig i kvalitetssäkringsarbetet

Förtroendenämnderna sprider information om sin verksamhet

medverkan i utbildnings- och fortbildningssamman-

t.ex. genom hang samt konferensverksamhet. Återforing kunskaper och

av erfarenheter sker bl.a. spridning av fortroendenämnder-

genom

beslut i avidentifierade piincipärenden. Dessutom har nämnnas derna kontinuerliga möten med personer i ledande ställning samt berörd vårdpersonal. Syftet är att återföra erfarenheter

erhållits i kontakter med enskilda så att negativa förhållansom

den kan uppmärksammas och åtgärdas. Det kan förebygga att

fel Några fortroendenämnder beskriver hur deras

upprepas.

kunskaper och erfarenheter används i kvalitetsutvecklings- och

kvalitetssäkringsarbetet.

Få komplexa anmälningar avser äldre

men Enligt flertalet förtroendenämnder är det anmälningar som

över 65 år. Trots att vårdkonsumtionen ökar avser personer med stigande ålder avspeglas detta inte i antalet kontakter med äldre Personer i yrkesverksamma åldrar är mest aktiva

personer. när det gäller att framföra klagomål och ställa krav hälsooch sjukvården. Kvinnor för den största andelen klago-

svarar mål.

Enligt fortroendenämnden i Bohuslandstinget "säger frek-

äldre inget bemötande eller dålig behandling, då

vensen av om det ofta är denna åldersgrupp som inte vågar säga ifrån, framförallt inte anmäla dåligt bemötande och kanske inte heller lika lätt vet vart de skall vända sig. I del ärenden, då patient-

en

anmäler dåligt bemötande eller dålig behandling, uttrycker de

er ofta "Jag vill inte sätta någon läkare" eller också kommer det fram att de är ängsliga över att de skall bli ännu sämre bemötta, om en anmälan görs."

Den allmänna uppfattningen är att anmälningar som avser äldre

är komplexa till sin karaktär. Fler vårdgivare är personer mer

inblandade än vad gäller i övriga anmälningar. Enligt de

som erfarenheter jag inhämtat föranleder anmälningar som berör

som

äldre oftare än andra anmälningar, principiella beslut

personer, och uttalanden. De återförs även oftare till kommuner och landsting ett led i att förebygga liknande händelser. Brister

som i vård och anmäls för det mesta av anhöriga.

omsorg

Synpunkter, klagomål och anmälningar 63

3.2.3 Förtroendenänmden läns

i Stockholms

landsting

En kraftig ökning anmälningar sedan år 1993

av Förtroendenänmden i Stockholms läns

landsting registrerar

sedan 1993 inkommande i databas. Denna

anmälningar en

innehåller bl.a. uppgiñer vilka problemområden anmälan om gäller samt typ av specialitet anmälan Vid utgången som avser. av 1996 fanns drygt 10 000 anmälningar i data-

registrerade

basen. Det har sedan år 1993 skett kontinuerlig antalet

en ökning av

anmälningar till förtroendenämnden. År 1993 registrerades totalt 2 100 anmälningar. År 1996 antalet

var registrerade an-

mälningar i databasen 3 576. Under tidsperioden har det skett en ökning med l 476 anmälningar, dvs. 70

procent. Ökningen

beror till viss del att det från 1996, till skillnad från tidigare år, även registreras uppgifter enklare ärenden om som fortroendenämnden telefon kan medverka till per att lösa. Det kan exempelvis upplysningar och leder till

avse rådgivning som

att den enskilde själv och/eller anhörig kan klara i

ut problem

kontakterna med vården. Andra skäl till den

kraftiga ökningen är enligt nämndens bedömning att medborgarna har

numera bättre kännedom förtroendenämndsverksamheten om samt att anmälningsbenägenheten ökat. Nämnden bedömer dessutom att ökningen har samband med de stora organisatoriska för-

ändringar som pågår i landstingets hälso- och sjukvård. Det har

enligt nämndens uppföljning skett i länet egen en nedgång av antalet anmälningar till HSAN och antalet

av skadeanmälningar till Patientförsäkringen.

Bland äldre berör flertalet kvinnor

anmälningar

De flesta amnälningama berör i de

personer yrkesverksamma

åldrarna. Personer 65 och äldre i likhet med de

är, uppgifter som framkommer från andra förtroendenämnder, under-

representerade i förhållande till vårdkonsumtionen i de äldre åldersgruppema. Antalet anmälningar berör 65 år som personer

64 Synpunkter, klagomål och anmälningar

och äldre har dock framgår tabell 1 ökat under tiden som av från 1993 t.o.m. år 1996.

Tabell Antal inkomna anmälningar till förtroendenänmden i Stockholms läns landsting under åren 1993till 1996,fördelat på ålder och kön.

Årtal Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Samtliga 0-64 0-64 0-64 65 65 65 Antal - - - Antal Antal Antal Antal Antal Antal Proc. Proc. Proc. Proc. Proc. Proc. Proc.

1993 980 616 1596 314 185 499 2 095 47 29 76 15 9 24 100

1994 1055 662 1717 341 199 540 2257 47 29 76 15 9 24 100

1995 1098 631 1729 384 204 588 2317 47 28 75 16 9 25 100

1996 1639 918 2561 728 291 1019 3576 46 26 72 20 8 28 100

Totalt 4772 2827 7603 1767 879 2646 10245 46 28 74 17 9 26 100 För fempersonersaknasuppgift omålderoch kön Tillkommer cirka 400 telefonârenden,totalt antalärenden, 700 år2 1995

År 1993 avsåg 24 procent samtliga inkomna anmälningar av 65 år. Denna andel hade vid utgången år 1996 personer över av Antalet anmälningar inkommit till förökat till 28 procent. som troendenämnden och 65 år och äldre har som avser personer

fördubblats under tidsperioden från 499 till 1 015. Majoriteten

anmälningarna bland äldre berör kvinnor. De äldre av personer kvinnornas andel har också ökat under tidsperioden, från 63 1993 till 71 procent 1996. En femtedel samtliga procent av berörde 1996 äldre kvinnor. Motsvarande andel

anmälningar

för äldre åtta procent. män var De förekommande specialiteterna i anmälningar som

vanligast

berör i åldersgruppen över 65 är allmän medicin, personer

ortopedi och tändernas sjukdomar. Bland anmälningar geriatrik,

rörande äldre kvinnor dominerar specialiteter geriatrik och som framförallt specialiteterna allmän medicin Ortopedi, hos männen och tändernas sjukdomar.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 65

Klagomål på behandlingsåtgärder dominerar Amnälningama registreras i databasen enligt ett antal problem-

områden. Dessa är behandling, bemötande, ekonomi, informa-

tion, juridik, omvårdnad och övrigt. Fördelning mellan problem-

områden framgår tabell

av

Tabell 2. Antal anmälningar till förtroendenämnden i Stockholms läns landsting år 1996, fördelade på problemområde, ålder och kön.

Ålder, Be- Bemöt- Eko- Infor- Juridik Om- Övrigt Summa kön hand- ande nomi mation vård-

ling nad

Kvinnor 65- Antal 327 115 96 13 8 30 139 728 Proc. 45 16 13 2 1 4 19 100

Män 65- Antal 131 55 41 2 12 26 24 291 Proc. 45 19 14 1 4 9 8 100

Samtliga 65- Antal 458 170 137 15 17 56 163 1019 Proc. 45 17 13 1 2 5 16 100

Kvinnor samtliga Antal 1174 423 329 31 48 49 318 2367 Proc. 50 18 14 l 2 2 13 100

Mån samtliga Antal 564 153 227 14 47 43 161 1209 Proc. 47 13 19 1 3 4 13 100

Samtliga Antal 1738 576 556 45 90 92 479 3576 Proc. 49 16 15 1 3 3 13 100

Det dominerande problemområdet i samtliga åldrar

avser syn-

punkter och klagomål behandlingsåtgärder 49 procent, t.ex. felaktig eller utebliven behandling samt klagomål diagnos, provtagning/undersökning, remisser och teknisk utrustning.

I enlighet med de erfarenheter övriga fortroendenämnder

som redovisat är det även hos nämnden i Stockholms läns landsting synpunkter och klagomål bemötandet däreñer flest

som ger

3 17-0592

66 Synpunkter, klagomål och anmälningar

anmälningar 16 procent. Därefter följer synpunkter och kla-

gomål inom det ekonomiska området 15 procent. Hos förtroendenämnden i Stockholms läns landsting liksom hos övriga fortroendenämnder har klagomål som gäller ekonomiska frågor

t.ex. avgifter blivit allt vanligare.

Som framgår tabellen uppvisar klagomål bland kvinnor och

av män vissa skillnader. Det är något vanligare att kvinnor klagar

behandlingsåtgärder och bemötande medan män däremot oftare klagar avgifter och andra frågor om ekonomi. An-

märkningsvärt anmälningar gäller information. Bland äldre är klagomål behandlingsåtgärder lika vanligt före-

personer kommande bland kvinnor och män. Däremot är klagomål bemötande och omvårdnad vanligare bland äldre män än bland äldre kvinnor. De har högre andel klagomål som

senare en sorterats in under "övrigt", bl.a. klagomål bristande administrativa rutiner och hänvisningar samt klagomål inte kan

som sorteras under de andra huvudrubrikema. En stor del av dessa övriga klagomål gäller med vård- och omsorgs-

personer behov kontaktat fortroendenämnden med en begäran om

som hjälp med frågor inte ingår i fortroendenämndens uppdrag

som

t.ex. färdtjänst och hemtjänst, samt klagomål biståndsbe-

dömning. Bristande lyhördhet infor önskemål byte till en

om

särskild boendeform, framförallt byte till annat sjukhem, arman

är en relativt vanlig synpunkt.

Den andel klagomål bemötande bland äldre per-

som avser

har ökat från 11 procent år 1993 till 17 procent år 1996. soner

Däremot har klagomål som avser omvårdnadsåtgärder minskat,

från 13 procent åren 1993 och 1994 till enbart fem procent år 1996. Delvis kan denna förändring bero det nära sambandet mellan bemötande och omvårdnad. Brister i bemötande kan ha

förekommit i omvårdnadssituation; bemötandeaspektema har

en bedömts huvudskäl till anmälan och därför registrerats som

som klagomål bemötande i databasen. Komplexiteten i anmälningarna medför att statistiken inte alltid rättvisande

ger en bild de olika dimensionerna i klagomålen.

av

Antalet anmälningar berör den kommunala hälso- och

som sjukvården har under åren från 1993 t.o.m. 1996 förhållit sig relativt konstant och utgör en liten del av samtliga anmälningar. År 1996, liksom även 1995, avsåg cirka 80 anmälningar den kommunala hälso- och sjukvården i Stockholms län.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 67

3.2.4 rör äldre

Anmälningar som personer

Jag har från flera fortroendenämnder fått ta del exempel

av anmälningar som berör äldre personer. Följ ande synpunkter och

klagomål förekommer i anmälningarna:

Behandling

Inom problemområdet behandling är klagomål över väntetider

vanligt förekommande liksom missnöje med att avtalade

operationer inte utförts. Klagomålen även bristfälliga undersök-

avser

ningar samt felbehandlingar. Andra klagomål gäller forbisedda

frakturer som inte behandlats ett adekvat sätt. Det forekommer även exempel att i mycket hög ålder

personer skickats hem från akutsjukvården utan information till och

gemensam vårdplanering med den kommunala äldreomsorgen samt primärvården.

Bemötande/information Klagomål bemötandet till stor del personalens

avser uppträdande och bristande forståelse. Den enskilde upplever t.ex. att läkare uppträtt nonchalant, inte besvarat frågor och inte lyssnat till den enskilde i samband med undersökning och be-

handling. Andra synpunkter gäller attityder och förhållningssätt

i samband med omvårdnad, vid dödsfall samt i övrigt likgiltighet och kränkande bemötande. Anhöriga framhåller bristande

rutiner och försummelser i information och kontakt mellan sjukvården och dem närstående. Enskilda och be-

som anhöriga

skriver upplevelser att de inte blir tagna allvar och att de

av blir misstrodda eller missförstådda.

Omvårdnad Bland klagomål som avser omvårdnad förekommer synpunkter på bl.a. bristande tillsyn samt ovärdig och kränkande behandling. Synpunkterna avser även bristande hänsyn till enskilda personers individuella behov vård, tillsyn, omvårdnad och

av hjälpmedel. Enskilda lämnas utan tillsyn vilket resulter-

personer ar i fall och fallskador. Klagomål förekommer även att

om om-

68 Synpunkter, klagomål och anmälningar

vårdnaden utan empati och engagemang. Det förekommer ges

exempel brister i hygien, klädsel, sårvård m.m. Anhöriga

upplever sig kränkta när de framför synpunkter omvårdnaden. Det uppfattas att de lägger sig i omvårdnadsarbetet. som Brist samverkan mellan den enskilde, anhöriga, distrikts-

läkare samt kommunens handläggare är ytterligare synpunkter

som framkommer.

I det följande redovisar jag exempel några anmälningar och

förtroendenämndernas handläggning.

Bristande omvårdnad 95-årig kvinna av Den 95-åriga kvinnans sonhustru har i skrivelser till för-

troendenämnden redogjort för sina ansträngningar för att få

bättre hjälp med omvårdnaden av svärmor. Svärmodem har tills nyligen ansetts kunna klara eget boende med hjälp kommunens hemtjänst. Enligt sonhustrun har det av fungerat dåligt och hon har därför dagligen besökt svärmodern

för att hjälpa henne.

sonhustruns skriftliga redogörelse till förtroende- Enligt nämnden svärmodern beviljad hemhjälp i betydligt större

var

omfattning än den hjälp hon faktiskt fick. Medicineringen fun-

gerade bristfälligt. Det medicinska ansvaret åligger primärvården därifrån hade utdelningen medicinerna delemen av

gerats till hemtjänstpersonalen. Den gamla damen hade fått

medicinerna på de tider passat personalen och inte enligt som ordination. Ibland fick hon sin medicin med endast två timmars mellanrum och ibland tidsintervallet alldeles för långt. Det var har även hänt att helt glömt bort att ge medicinen, oftast man under helgerna. Sonhustrun har påpekat bristerna i medicineringen till distriktssköterskorna då endast hänvisat till som

delegeringen.

Den 12 december föll kvinnan i hemmet vilket resulterade i en

lårbensfraktur opererades inom akutgukvården. Den 18

som december överfördes hon till geriatrisk klinik. Den 11 januari ansågs hon klinildärdig och skrevs ut till bostaden. vara Klockan 12. 00 dag besöktes hon biståndsbedömarsamma av

Därefter fick hon inget besök från hemtjänsten förrän

en. klockan 21. 00 då nattpatrullen kom.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 69

Den 12 januari fördes hon åter till akutgukhuset, röntgades och lades in på geriatrisk klinik varifrån hon, klinildärdig,

utskrevs till bostaden den 23 januari. I den remiss för fortsatt vård skrevs ansvarig läkare vid detta utskrivningstill-

som av

fällejramgår att kvinnan vårdats för rehabilitering vänster-

av sidi lårbensfaktur samt att hon tidigare opererats för

g

dubbelsidig lårbensfraktur. Rehabiliteringen har gått långsamt

på grund av patientens demens. Läkaren framhåller att ett annat boende skulle lämpligt.

vara

Sonhustrun önskar i sin anmälan förtroendenämndens hjälp med att få klarlagt det är hon anhörig har

om som som ansvaret för att den gamla damen får den hjälp hon behöver eller

vem som enligt lag ansvarar för äldres omsorg.

F örtroendenämnden begärde i sin utredning yttranden från primärvårdschefen, från ansvarig läkare och distriktssköterskor. Nämnden tillskrev även äldreomsorgsförvaltningen i

kommunen och begärde yttrande från förvaltningschef

och an-

svarig handläggare.

I yttrandet från primärvården jämfördes att hyser

man förståelse för den anhörigas oro samt tacksamhet över hennes omsorg svärmodern. Det beklagades att sjukhuset vid ut-

om

skrivningstillfällena missat vårdplanering tillsammans med

distriktssköterska från den aktuella vårdcentralen. Man be-

klagar även att medicineringen inte skötts på ett riktigt sätt.

Samtidigt som yttrandet från primärvården inkom till för-

troendenämnden meddelade sonhustrun att svärmodern på nytt fallit i hemmet och vistades på .gukhus Lyckligtvis hade hon

inte råkat utför någon fraktur. Den 19 april informerade

sonhustrun förtroendenämnden att svärmodern fått flytta

om nu

till ett .sjukhem I yttrandet från förvaltningschefen i kommunens äldreomsorg

framförs att den gamla damen inte varit beviljad insatser i den omfattning som sonhustrun anfört. Gällande biståndsinsatser avsåg 70 timmar/månad dagtid samt 15 timmar/månad kvällstid och inte vecka sonhustrun angivit. Beviljade in-

per som satser betyder besök tre gånger per dag och 2-3 gånger under kvällen och natten. Medicin delas i dosett av distriktssköterskan. Personalen har därefter gett medicin på tider då de varit på besök. Det framkommer vidare att den gamla damen

er-

bjudits en rehabiliteringsplats i sjukhem dag hem-

samma som

70 Synpunkter, klagomål och anmälningar

komsten från sjukhuset den 23 januari. Hon tackade då nej med motivering att hon hellre ville kvar i sin lägenhet.

vara Kommunen anser dock att det under rådande omständigheter år uteslutet att den gamla damen skall kunna återvända till sin lägenhet. De slutligen att kommunen gjort sitt bästa i en

anser besvärlig situation. Ärendet avslutas med att förtroendenämnden i skrivelse till

en

berörda myndigheter påtalar vikten noggrann vårdplaner-

av

ing inför utskrivning äldre från akutsjukhus och

av personer geriatriska kliniker. Nämnden ifrågasätter inte den aktuella

om kvinnans ålder och hälsotillstånd borde ha föranlett sjukhemsboende tidigare i stället för ett mellan olika vårdin-

forslande

rättningar och hemmet.

F örtroendenämnden begärde efter cirka sex månader infor-

mation vilka åtgärder vidtagits med anledning av skri-

om som velsen. Som på nämndens begäran har primärvården och

svar kommunens äldreomsorg i en gemensam skrivelse framfört att de delar uppfattningen om vikten av att vårdplanering genomförs i samband med förändrade vårdbehov hos den enskilde. Kommunens biståndsbedömare försöker alltid få till stånd en

vårcølanering i samband med utskrivning från sjukhus. Förutsättningarna är dock inte optimala och det förekommer fort-

brister i vårdkezáan. Vidare framhålls att i det aktuella

farande

fallet med den gamla damen blev inte kommunen eller primärvården informerade innan kvinnan skrevs ut från sjukhuset.

De anför vidare att akutsjukvårdens allt kortare vårdtider påverkar äldres situation. Den allt tidigare hemskrivningen

från akutsjukhus har försvårat för kommunen och primärvård-

att i god tid vårdplanera tillsammans med den enskilde en och/eller anhöriga. Det kan svårt för äldre person som

vara en

sjukdom fått ett stort omvårdnadsbehov att snabbt ta genom ställning till att flytta från det hemmet till ett särskilt

egna boende. Kommunen kan bara erbjuda särskilt boende. Den enskilde har rätt att tacka nej, vilket även skedde i det aktuella

fallet.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 71

Bristande omvårdnad äldre patienter vid geriatrisk

av klinik Anmälan då 92-årig kvinna är avliden

avser en som numera och berör förutom den geriatriska kliniken, även kommunens äldreboende där kvinnan bosatt samt akutmottagning.

var en

Dottern till kvinnan beskriver i sin anmälan hur modern vid

flera tillfällen ramlat i sin bostad Efter första fallet klagade

modern över kraftig smärta i Det togs dock ingen

ryggen. speciell notis om detta i äldreboendet. På grund smärtan jick

av modern i sig alltför litet mat och dryck varför hon så småningom togs in på sjukhus i mycket dåligt skick. När hon efter fjorton dagars behandling skrevs ut, bad dottern att modern

skulle beredas plats i .yukhem för rehabilitering. Hon

fick sva-

ret att detta skulle bli för ajørt.

Efter en knapp vecka i hemmet föll modern på nytt och ådrog sig denna gång ett armbrott. att ha blivit gipsad sändes

Efter

hon hem klockan 01.30, dvs. mitt i natten sändes den 92-åriga kvinnan hem med bruten och värkande

arm rygg.

Ytterligare en vecka senare föll modern på nytt och ådrog sig sårskador i ansiktet samt ett jack på benet måste

ena som sys.

Från akutmottagningen överfördes hon till den geriatriska

kliniken. Dottern beskrev tiden på kliniken "som enda lång

en mardröm". Modern klagade hela tiden över smärta i kroppen och skrek smärta när vände henne. Hon behandlades

av man

ofta mycket bryskt och ingenting gjordes för att ta reda på

varför hon hade så ont. Dottern frågade vid tllfällen

flera om

det inte kunde något brutet. Läkaren förnekade dock

vara att man sett något brott på de röntgenbilder tagits på akut-

som sjukhuset. Han menade även att det inte lätt att göra något

var när modern att hon hade ont i hela kroppen.

sa

Mot smärtan den gamla kvinnan morjin utrört i äppel-

gavs mos som hon hade mycket svårt att svälja ned och

som fastna-

de under protesen. Vid tillfällen då dottern kom till avdel-

flera

ningen låg modern i illaluktande avföring. Ibland dottern

fick

förklaringen att moderns diarré berodde på antibiotikabehand-

lingen och ibland att det maginfluensa, påstod

var som man hade drabbat flera patienter på avdelningen. En dag

i samband med tvättningen upptäckte dottern att modern fått ett

knytnävsstort liggsår vid ryggslutet. Ingen hade tidigare

upplyst henne om det trots att hon dagligen besökte avdelningen.

72 Synpunkter, klagomål och anmälningar

tillfälle modern andningssvårigheter och

Vid ett senare fick blev mycket dålig Dottern bad att läkare skulle komma men

en

svaret att det inte någon läkare tillgänglig. Då

fick fanns

dottern framhärdade i sin begäran kom så småningom en läkare. Denne lyssnade dock endast på hjärta och lungor och

försvann därefter snabbt från avdelningen. Modern försämra-

des och när dottern dag kom till avdelningen hon tala

en fick

med läkare. På sin fråga om det möjligtvis fanns något att

en göra för modern dottern svaret "Skall det vara någon

fick

mening att hålla igång när hon är så dålig "

pumpen

På grund av de ständiga diarréerna genomfördes bukröntgen. några dagar meddelades att röntgenundersökningen, som

Efter

bij/nd visade vänstersidig lårbensjraktur. En hel månad hade

den gamla kvinnan legat på kliniken utan att man brytt sig om att utreda orsaken till hennes smärta trots att hon ibland skrek

så högt att anhöriga till andra patienter reagerade. Den gamla

kvinnan överfördes till akutsjukhus där hon avled något dygn senare.

F örtroendenämnden beslutade att överlämna ärendet tillsam-

med ytterligare två ärenden rörande bristande omvårdmans

nad och dålig behandling äldre kvinnor vid en geriatrisk

av

klinik till Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet. Nämnden

framhåller i sitt beslut att den finner det angeläget att en analys sker i samråd med berörd klinikledning så att kan

man

vidta lämpliga åtgärder för att uppnå en positiv behandling

och omvårdnad patienterna samt ett bättre bemötande av

av

anhöriga. Vid den uppföljning som förtroendenämnden genomförde ef-

ter cirka ett år redovisar berörd klinikledning de åtgärder som

vidtagits för att förbättra omvårdnaden och patientsäkerheten. Socialstyrelsens utredning i ärendet bifogades. Socialstyrelsen konstaterar med anledning av sin utredning

att det vid kliniken pågår ett omfattande utvecklingsarbete avseende medarbetarnas kompetens, klinikens organisation och

metoder för vårdens genomförande. Styrelsen vidare att

anser klinikens ledning har god kännedom den i anmälningarna

om

framförda kritiken och har vidtagit adekvata åtgärder för att

komma till rätta med de brister som framkommer. Socialstyrel-

har granskning journalhandlingar och övriga do-

sen efter av

kument samt det vid överläggning med

efter som framkommit

Synpunkter, klagomål och anmälningar 73

klinikens leahing inte skäl till utredning. Ärendet

funnit fortsatt

avskrevs från vidare handläggning hos Socialstyrelsen.

74 Synpunkter, klagomål och anmälningar

3.3 Hälso- och ansvarsnämnd

sjukvårdens

3.3.1 Uppgifter

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN prövar frågor

disciplinpåföljder samt indragning och återfående av

om

och förskrivningsrätt avseende personal inom legitimation hälso- och sjukvården. Författningar reglerar nämndens

som

verksamhet är Lag 1994:953/åliggandelagen åliggande för

om

personal inom hälso-och sjukvården samt Lag 1994:954/disciplinpåföljdslagen disciplinpåföljd m.m. hälso- och sjuk-

om vårdens område. Instruktion för nämndens arbete finns i Förordning 1996:571 med instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnärrmd. Ansvarsnämndens beslut kan överklagas till Kammarrätten i Stockholm.

Hälso- och sjukvårdspersonal kan åläggas disciplinpåföljd om

de eller oaktsamhet inte fullgör vad åvilar

uppsåtligen av som

honom eller henne inom för sin tjänsteutövning. Med

ramen

hälso- och sjukvårdspersonal enligt åliggandelagen den

avses

har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Be-

som stämmelserna omfattar även personal verksam vid sjukhus och

andra vårdinrättningar och medverkar i vård, behandling

som eller undersökning patienter. Dessutom omfattas den per-

av

sonal i annat fall vid vård, behandling eller undersökning

som

biträder en legitimerad yrkesutövare.

Den tillhör hälso- och sjukvårdspersonal skall enligt

som

lag utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap samma och beprövad erfarenhet. Patienten skall ges sakkunnig och om-

vård dessa krav. Vården skall även så

sorgsñill som uppfyller

långt utformas och genomföras i samråd med

som möjligt

patienten skall visas omtanke och respekt. Hälso- och sjuk-

som vårdspersonal har ansvaret för vården skall se till att

som patienten får upplysningar sitt hälsotillstånd och om de be-

om

handlingsmetoder finns. Arbetsuppgifter får överlåtas till

som

endast när detta är förenligt med god och säker vård. annan en Den överlåter arbetsuppgift till någon saknar for-

som en som mell kompetens för att den som fått uppgiften har förut-

svarar

Synpunkter, klagomål och anmälningar 75

sättningar att fullgöra den. Hälso- och sjukvårdspersonal bär

själva ansvaret för hur han eller hon ñillgör sina arbetsuppgifter.

HSAN utreder anmälningar mot hälso- och sjukvårdspersonal

om fel och försummelser vid undersökning, vård och

behandling

av patienter. De påföljder som kan utdelas är varning och

erinran, av vilka varning är den allvarligaste. Ingen av påföljder-

medför automatiskt att från sin na personen ifråga avstängs

tjänsteutövning. Detta är fråga för arbetsgivaren. En förut-

en

sättning for att någon skall åläggas disciplinpåföljd

en är att felet inte kan anses som ringa eller ursäktligt. En begränsannan

ning är att disciplinpåföljd inte kan åläggas efter hur

en person lång tid som helst. Preskription inträder två efter den

tidpunkt

då felet begåtts, den anmälde inte innan dess delgivits om anmälan. Disciplinpåföljd får inte heller fem åläggas senare än efter forseelsen. HSAN kan även uttala kritik det resulutan att

terar i påföljd. Anmälan kan göras patient, nära anhörig patienten inte

av om själv kan anmäla eller Socialstyrelsen. Anmälan kan av även göras av Justitieombudsmannen JO och Justitiekanslern JK.

Läkare, tandläkare och sjuksköterskor är de yrkesgrupper

som oftast blir föremål för anmälan till HSAN. en

3.3.2 Vilka anmäler och vad anmäls

HSAN konstaterar att anmälningsbenägenheten inte särskilt är hög bland äldre När anmälan äldre personer. gäller en person sker det vanligtvis via anhöriga 90 alla anmälcirka procent av

ningar. Det är också relativt vanligt att anmälningarna inkom-

mer efter det att den enskilde avlidit. Endast mindre del en av

anmälningarna kommer i dessa fall från Socialstyrelsen. Anmälningar av Socialstyrelsen leder i betydligt högre grad till

en

disciplinär åtgärd från HSAN än anmälningar från anhöriga

och/eller enskilda. HSAN har uppmärksammat att brister i vård och omsorg av äldre personer ofta beror att det i verksamheten inte finns fungerande rutiner eller att rutinerna är ogenomtänkta för t.ex. när läkare skall tillkallas och för läkemedelshantering. HSAN anser även att det brister i läkartillsynen i de särskilda boendeformerna och att det där saknas fasta läkarkontakter.

76 Synpunkter, klagomål och anmälningar

Brister i joumalforing är vanligt förekommande. Det förekomofta bristande rutiner for delegering mellan olika

mer påfallande personalgrupper.

Anmälningar berör över 65 avser främst som personer bristande omvårdnad, tillsyn och behandling, särskilt vid fall och fallskador, beträffande vätske- och näringstillforsel och hur oña läkare tillkallas samt vid insatser i livets slutskede. Antalet anmälningar fall och fallskador har dock enligt ansvarssom avser nämnden minskat under år. senare

3.3.3 Antal äldre anmälningar m.m. som avser

personer

Knappt femtedel anmälningarna avser äldre personer en av Ansvarsnämndens databas innehåller uppgifter totalt 9 703 om anmälningar inkommit från 1993 och t.o.m. utgången av som

1996. Uppgiiiema inte samtliga inkomna anmälningar

avser

under 1993 eftersom dataregistrering påbörjades under året.

Det har under de studerade åren 1993-1996 fortlöpande skett

ökning antalet anmälningar till HSAN. Majoriteten avser

en av i de yrkesverksamma åldrarna. Totalt inkom 2 65,6 anpersoner mälningar under 1996. Av dessa avsåg 490 18 procent per- 65 år och äldre. Cirka 55 procent avsåg kvinnor. soner Äldres andel det totala antalet anmälningar har ökat från av 15 procent 1993 till drygt 18 procent år 1996. Antalet

knappt

berör över 80 år har fördubblats

anmälningar som personer under tidsperioden. År 1993 avsåg 4 procent anmälningarna

av 80 år och äldre och år 1996 motsvarande andel personer var

knappt 7 procent av samtliga anmälningar.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 77

Tabell Antal inkomna anmälningar till HSAN åren 1993-1996,ñrdelat på ålder och år.

Inkomnaanmälningar Totalt Varav an- Procent Varav Procent 1993 1996 antal tal andel antal andel - 65- år 65 år 80 år 80 år

som avser

är det i förhållande till att vårdkonsumtionen ökar kraftigt med

stigande ålder, anmälningar till HSAN de allra äldsta

som avser

med de största vård- och omsorgsbehoven, dvs. personerna personer 80 år och äldre.

Antalet disciplinpåfoljder har ökat kraftigt bland

anmälningar som gäller äldre personer

Ansvarsnämndens databas innehåller även uppgifter antalet

om

avgjorda anmälningar samt de som föranlett en disciplinpåfoljd.

Tabell 4. Antal och andel avgjorda anmälningar hosHSAN åren 1993-1996, fördelat på ålder och år.

Avgjorda Antal Procent Antal Procent Totalt Totalt

anmälningar 0-64 år andel 65 år andel antal procent

-

78 Synpunkter, klagomål och anmälningar

År 1996 totalt 3 032 451 15

avgjordes anmälningar varav proavsåg över 65 år. Knappt hälften de avgjorda

cent personer av

anmälningarna i åldersgruppen över 65 avsåg 80 år

personer och äldre. Äldres andel det totala antalet avgjorda anmälning-

av ar har varit konstant under åren 1994 till 1996.

En av HSAN avgjord anmälan rörande personer 65 år och äldre leder däremot oftare till påföljd än avgjord anmälan

en som avser

än 65 år. Denna skillnad är särskilt framträdande personer yngre

för år 1996, där 20 procent de avgjorda anmälningarna

av som berör äldre lett till påföljd i jämförelse med 11 procent bland

yngre personer. Den procentuella andel avgjorda anmälningar

bland yngre som lett till påföljd är relativt stabil 10-12 procent medan andelen bland äldre som föranlett påföljd ökat markant

en under den studerade perioden, från 5 procent år 1993 till 20 procent 1996.

Tabell Antal och andel avde avgjorda anmälningama hos HSAN åren 1993-1996 somföranlett disciplinpåñljd, fördelat på ålder.

Avgjorda Totalt Varav Procent Antal Procent Antal Procer

anmälningar antal totalt andel på- andel på- andel

1993-1996 avgjorda antalpå- på- följder på- följder på-

anmäln. följder följder 0-64 år följder 65 år följder

-

disciplinpåfoljd har därmed också ökat kraftigt, vilket framgår

av tabell från 6 procent 1993 till 24 procent år 1996. Det är så-

ledes i dag betydligt vanligare anmälan berör

att en som personer 65 och äldre föranleder disciplinpåfoljd. Av samtliga avgjor-

en da anmälningar resulterade drygt 12 procent under år 1996 i

en

disciplinpåfoljd.

Det är inte möjligt att utan tidskrävande bearbetningar inhämta ytterligare information från databasen om bl.a. anledning till

an-

Synpunkter, klagomål och anmälningar 79

mälan samt i vilka verksamheter och situationer händelsen inträffade.

3.3.4 Exempel på till HSAN

anmälningar

Inledning

Jag har av ansvarsnämnden fått ta del av ett antal beslut som berör i åldersgruppen 65 år och äldre. De 23 exemplen

personer

avser anmälningar från anhöriga. I det följande redogör jag för de

upplevelser brister och missförhållanden anhöriga beskriv-

av som er i sina anmälningar. Jag beskriver även nämndens handläggning och beslut.

Kännetecknande för anmälningarna är att den person som anmälan berör vanligtvis har kraftigt nedsatt allmäntillstånd, ofta till

följd av flera olika sjukdomar/funktionsnedsättningar som t.ex. sviktande hjärtfunktion, cirkulationsproblem, diabetes, cancersjukdomar, demens och forvirringstillstånd, hjämblödning m.m.

Den enskilde har ofta nedsatt rörelsefönnåga och har behov

av

hjälpmedel vid förflyttningar.

Anmälan Anmälan kommer främst från nära anhörig maka/make,

en son/dotter och avser tiden då deras närstående bodde sjukhem eller inlagd sjukhus. Anmälan har i 15 23 fall inkommit

var av sedan deras närstående avlidit. Sammanfattningsvis kan följande

upplevelser, synpunkter och klagomål urskiljas i anmälningarna från anhöriga.

Brister i information, kommunikation och samverkan Även brister i information inte är huvudskäl till anmälan är

om det relativt vanligt förekommande att det även riktas kritik mot bristfällig infonnation, kommunikation och samverkan med såväl enskilda med anhöriga. Kritiken bl.a. att personalen

som avser brister i att informera anhöriga om forsämringar i deras närståendes hälsotillstånd. Vidare förekommer underlåtenhet att informera enskilda och anhöriga vid överflyttningar mellan olika

80 Synpunkter, klagomål och anmälningar

vård- och omsorgsformer. Anhöriga påtalar även bristande in-

formation inträffade händelser t.ex. att deras närstående

om som ramlat eller att stora trycksår snabbt utvecklats. Andra skäl till kritik underlåtenhet att informera och tillkalla anhöriga när

avser någon befinner sig i livets slutskede. Kritik riktas även mot brist-

ande infonnationsöverföring mellan olika personalkategorier och

olika vårdnivåer.

Brister i omvårdnad och behandling En stor del av anmälningarna som jag här har analyserat avser fall och fallskador uppkommit i samband med förflyttningar vid

som t.ex. toalettbesök eller vid sänggående/uppstigning. Fallen har förorsakat frakturer. Anhöriga riktar i sina anmälningar kritik mot att händelserna inte rapporterats till ansvarig läkare och/eller att

adekvata undersökningar inte genomförts. I anmälningarna före-

kommer exempel att frakturema inte uppmärksammats förrän

till tre månader efter att händelsen inträffat. Anhöriga är upp också kritiska mot att händelsen inte rapporterats till den övriga

personalen i arbetslaget. De upplever även att fallskadan påverkat

deras närståendes allmäntillstånd och medfört ökade omvårdnadsbehov samt i vissa fall varit bidragande orsak till att deras närstående avlidit.

Andra brister påtalas är förekomsten trycksår och då

som av särskilt brister i de förebyggande insatserna men även i behand-

lingen av trycksår. Anhöriga ställer sig frågande till hur trycksår

mycket kort tid kan utvecklas till knytnävsstora sår och ifråga-

sätter hur den personliga hygienen tillgodosetts. Övriga brister som påpekas gäller undermålig klädsel samt dålig

vätske- och näringstillförsel vilket föranleder uttorkning och

näringsbrist. Oro och ångest dämpas med för stora mängder

sömnmedel och lugnande medicin. Brist hjälpmedel, rehabilitering och meningsfulla aktiviteter är andra synpunkter som framkommer liksom även uppfattningar att felaktiga behand-

om

lingar genomförts. Anhöriga påpekar brister i tillsyn enskilda

av patienter. Personal uppmärksammar inte försämringar i hälsotillstånd och avläser inte smärtupplevelser hos enskilda inte

som själva kan förmedla hur de har det. I anmälningarna framkommer även synpunkter att det hos ansvarig läkare brister i uppföljning av ordinerade insatser. Det saknas rutiner för i vilka situatio-

Synpunkter, klagomål och anmälningar 81

ner läkare skall tillkallas och när det krävs insatser inom akutsjukvården. Anhöriga upplever även att det inte sätts in tillräckliga insatser och att det förekommer bristande tillsyn patienten i

av livets slutskede.

Utredning och beslut HSAN har att pröva den hälso- och sjukvårdspersonal

om som anmälan avser har åsidosatt vad som åligger honom eller henne i

yrkesutövningen enligt 4 § lagen om disciplinpåföljd m.m.

hälso- och sjukvårdens område. Nämnden har att ta ställning till

eventuella fel och försummelser är att betrakta ringa. Om om som felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas.

HSAN inhämtar for utredning och bedömning yttranden från

berörd personal samt även från personal i arbetsledande ställning. Nämnden granskar joumalhandlingar och tar i förekommande fall

del andra myndigheters utredningar, t.ex. från Socialstyrelsens

av

regionala tillsynsenheter och länsstyrelserna. Nämnden biträds i

utredning och bedömning av ämnessakkunniga vilka även är

föredragande. För att disciplinpåföljd skall kunna utdelas skall det

av utredningen kunna styrkas att befattningshavama har brustit i sina åligganden. De flesta anmälningar lämnas utan åtgärd då utredningen inte stöd för att ansvarig personal vid vård, be-

ger handling eller undersökning åsidosatt sina åligganden. Det är dock relativt vanligt förekommande att nämnden riktar kritik mot brister i dokumentation eller i övrigt mot omhändertagandet

av den enskilde. Nämnden påpekar i sina beslut vikten att bestäm-

av

melserna i patientjoumallagen 1985:562 följs samt att omvård-

nadsarbetet dokumenteras.

HSAN har även möjlighet att överlämna vissa anmälningar till landsting eller till kommun for åtgärd innehållet i anmälan

om avser bl.a. klagomål över brister i kontakten mellan en patient och

hälso- och sjukvårdspersonal och det finns grundad anledning

om att anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd.

Gränsdragningsfrågor efter Ädelreformen

HSAN har uppmärksammat de gränsdragningsproblem som blivit

tydliga efter Ädelrefonnen och kommunernas Övertagande viss

av

82 Synpunkter, klagomål och anmälningar

hälso- och sjukvård. Kommunernas särskilda boendeformer, in-

klusive sjukhemmen övertagits från landstingen i samband

som med Ädelreformen, är inte att betrakta sjukhus eller

som annan

vårdinrättning enligt åliggandelagen. Därmed omfattas inte all

personal i de särskilda boendeformerna bestämmelserna. Det

av är enbart den legitimerade personalen i en kommun som är hälsooch sjukvårdspersonal i lagens mening. Undersköterskor och vårdbiträden i särskilda boendefonner är socialtjänstpersonal. An-

svarsnämndens möjlighet att ålägga disciplinpåföljd vid försummelser i yrkesutövningen omfattar, som redovisats tidigare, enbart hälso- och sjukvårdspersonal.

Motsvarande bestämmelser finns inte för personal inom socialtjänsten. Det innebär att HSAN inte prövar anmälan i den del som gäller annan än hälso- och sjukvårdspersonal. Den som inte är legitimerad yrkesutövare inom den kommunala hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonal endast i den

omfattning de arbetar delegation eller biträder legitimerad

som yrkesutövare. Enligt ansvarsnämndens erfarenheter är det många gånger svårt att bedöma när icke legitimerad personal är att betrakta hälso- och sjukvårdspersonal och när den inte är

som det. En allvarlig händelse kan leda till disciplinpåföljd för hälso-

och sjukvårdspersonal inte for socialtjänstpersonal. Om

men däremot socialtjänstpersonal arbetar delegation eller biträder

legitimerad personal i yrkesutövningen omfattas de av bestämmelserna om disciplinpåfoljder. I det följande redovisar jag några exempel anmälningar samt

ansvarsnämndens handläggning och beslut.

Förebyggande insatser och behandling sår

av Anhöriga barn har i anmälan riktat kritik mot att ansvarig läkare och sjuksköterska underlät att förebygga och behandla trycksår. Informationen till anhöriga ansågs även ha varit brist-

fällig.

I anmälan uppges att fadern hade problem med hjärtat och cirkulationen men att han för övrigt pigg. Han inte

var var

sängliggande och hade inte några tryckskador eller liggsår när

han insjuknade i hemmet den 4 november med feber och värk i kroppen. Efter två dagar var hans tillstånd så dåligt att han togs

in på sjukhusets medicinavdelning. Han var mycket sjuk, hade

Synpunkter, klagomål och anmälningar 83

feber, svårt att andas och var mestadels mycket omtöcknad.

Familjen besökte honom varje dag, ofta flera gånger om dagen.

I de fall de inte besökte honom höll de med avdel-

telefonkontakt

ningen. När de besökte honom ville han varje gång att de skulle lägga honom på sidan. Anhöriga uppfattade det att han

som tyckte det var jobbigt att hela tiden ligga på eller rättare

rygg, sagt halvligga. Endast en gång de uppgift om att han varit uppe och duschat. Han hade då ansetts "jobbig".

vara

På kvällen den 17 november försämrades hans tillstånd och han fördes till intensiven. Av personalen där fick anhöriga samma kväll veta att han hade ett stort och fult trycksår i stjärten. På kvällen den 18 november försämrades hans tillstånd och han lades i respirator och samtidigt på dekubitusmadrass. Den 25

en november opererades en stor bit av vardera skinkan bort. Död vävnad togs sedan bort fortlöpande. Fadern avled den 31

december. Med anledning av det inträffade ställdes följande

frågor i anmälan:

Upptäcktes inte trycksåret på medicinavdelningen Enligt

kopia av journalanteckning har konstaterat att "hela

man fadern

tiden behövde hjälp med sin hygien". När han fick denna

om

hjälp måste trycksåret eller hudförändringen rimligtvis ha

upptäckts. Har det inte upptäckts måste det betyda att han inte fått omsorgsfull vård. Även han, såsom hävdas, hade

om en känslig hud kan en skada av den omfattningen inte uppstå på en

gång. Om man, som det vidare framgår journalanteckningen,

av "noterat ett blå-rött område i stjärten inget liggsår" vilken

men behandling sattes då in Har sett skadan inte brytt sig

man men

den Varför informerades inte anhöriga

om

Varför försökte inte förebygga liggsåret Eftersom han

man

så sjuk att han inte orkade vända sig i sängen så måste var

risken för liggsår varit uppenbar. Har från avdelningens

man sida rätt att underlåta erforderlig behandling för att patienten i sitt omtöcknade tillstånd frånsagt sig hjälp till mobilisering

Av journalanteckningen synes framgå att man för att undvika

liggsår lagt honom på dekubitusmadrass redan på medicinavdelningen. Anhöriga konstaterade att någon sådan madrass inte fanns i hans säng på avdelningen. De att sådan

menar om en hade funnits skulle de lagt märke till detta eftersom de vid varje besök rättade till hans säng och på hans begäran försökte hjälpa honom att ändra ställning Madrassen borde också rimligtvis ha

84 Synpunkter, klagomål och anmälningar

funnits i sängen när han fördes till intensiven och det gjorde den inte.

Utredning

HSAN har granskat patientjoumalen. Yttrande har inkommit från biträdande överläkare och avdelningsföreståndaren. De har i ett gemensamt yttrande uppgett följande :

Patienten hade rygg- och muskelsmärtor, värk i benen samt

smärtandeförslitning av höger höftled Han hade en mycket svår

hjärtsvikt och en kronisk lunggukdom, gjorde att han hade

som

grava andningssvårigheter.

Patienten hade vändschema, men vägrade annat läge än sittande rakt i sängen. Vid försök till ändring läget skrek

upp av patienten av smärta och blev helt panikslagen på grund av and-

ningssvårigheterna, tilltog vid lägesändring.

som

Patienten hade enligt samstämmiga uppgifter från personal på avdelningen och intensivavdelningen inget trycksår vid

ankomsten till intensivavdelningen, ett blårött område i baken,

men

tydande på begynnande cirkulationsrubbning.

Patientens grava .hjärtgukdom gjorde att cirkulationen

var

kraftigt försämrad Detta medförde att risken för trycksår var stor. I journalen framgår att han fick begynnande besvär till och med av plattorna för EKG-registrering, och att hälarna rodnade

på grund av dålig cirkulation redan efter 1 timme.

Vi poängterar att personalen gjort det bästa möjliga i den aktuella situationen och bestrider att någon felbehandling skett.

Ijournalen finns inget antecknat om att patienten skulle haft

trycksår vid ankomsten till intensivavdelningen den 1 7 november. Den 20 november står antecknat "tryckskadan över

sacrum

börjat spricka".

Bedömning

Av utredningen framgår svårt hjärt- och lungsjuk

att mannen var med sviktande cirkulation, dålig genomblödning huden och

av skär hud Han hade även problem med andningen varför det

var svårt att ändra hans kroppsställning. Han ville endast sitta

upprätt och kom därför att belasta hudområde under den tid

samma

han sig på medicinavdelningen. Enligt sjuksköterske-

befann

Synpunkter, klagomål och anmälningar 85

journalen gick det inte hål på skinnet förrän mannen överförts till intensivavdelningen tryckskadan måste rimligtvis ha

men

uppstått redan före överföringen. Av journalerna framgår att personalen gjort vad kunnat för att förhindra att trycksår

man skulle på den svårt sjuke Den anmälda sjuk-

uppkomma mannen.

vårdspersonalen kan således inte kritiseras för vården.

Beslut

"Ansvarsnämnden lämnar anmälan utan åtgärd"

Behandling av benbrott

Anmälan

Sondotter har anmält ansvarig personal på .sjukhemmet och

ansvarig läkare på sjukhuset för och försummelse i yrkesutöv-

fel

ningen. Anmälan 93-årig dam boende på sjukhemmet.

avser en Sondottern har i anmälan anfört följande. Personalen hittade damen klockan 01.30 liggande på golvet, med brutet lårben. Personalen drog då över henne till en madrass på golvet. Hon sedan ligga så till klockan 08.50. När

fick

ambulansen kom ambulanspersonalen kalla på akutbil

fick en

med läkare, på grund att brottet så illa att hon inte kunde av var

förflyttas utan att hon sövd. Enligt ambulansförarna det

var var "det värsta brott de hade sett". Den gamla damens låg i höjd

fot

med axeln. Sondottern har ifrågasatt hur den gamla kunde få bli liggande från klockan 01.30 till 08.50, varför man ringde de anhöriga 02.30 ett lårbensbrott och den gamla damen om om ligga hela tiden eller det någon hos henne. fick ensam om fanns

Utredning

Ansvarsnämnden granskade patientjournaler samt skaffade in nattsjuksköterskan på sjukhemmet, distriktsläkaren yttranden av

samt läkaren på Ortopediska kliniken.

86 Synpunkter, klagomål och anmälningar

Bedömning

Ansvarsnämnden anför att det utredningen framgått

av att skadan sådan att den borde ha bedömts läkare för var av snarast

ställningstagande till fortsatt handläggning, kontroll distal-

av status och eventuell grovrepondering frakturen. Det är inte av

acceptabelt att den gamla damen ligga på madrass på

xx fck en golvet på sjukhemmet under flera timmar istället för att transporteras till sjukhuset där det personal med att hand-

finns vana

lägga frakturer. Av utredningen har framkommit att det före-

ligger olika uppgifter i fråga dels hur skadan beskrivits om av nattsjuksköterskan xy vid samtalen med distriktsläkaren och yx läkaren vid ortopedkliniken dels vad vid samtalet yy som sagts mellan nattsjuksköterskan och läkaren vid ortopedkliniken.

Nattsjuksköterskan xjy har gort följande originalanteckning

om

skadan i Journalen "Hö ben fraktur-underbenet uppåt

utroterat från knät. Smärta. Efter samtalet med läkaren vid ortopedkliniken har hon antecknat följande "Dr ringt från akutmott. Anser yy det bäst att föra den gamla damen till akutmott. kl 07. 00".

efter

Nattsjuksköterskan xy har lämnat en noggrann redogörelse för

händelseförloppet. Hennes redogörelse överensstämmer med de fortlöpande anteckningarna i journalhandlingen från sjukhem-

met och har därför hög trovärdighet. Det har därför ålegat

berörda läkare att vid deras samtal med sjuksköterskan fråga om

en felstállning av benet förelåg. Det får således styrkt att

anses berörda läkare och delgetts skadan

yx yy information om som

framgår av joumalanteckningarna och på så sätt beskrivits

som av sjuksköterskan xy. Det får vidare styrkt att läkaren anses yy

vid ortopedkliniken till sjuksköterskan det inte

uppgett att var någon idé att sända den gamla damen till akutmottagningen

före

klockan 07.00. Distriktsläkaren borde ha insett att den gamla damen hade yx en fraktur och omedelbart ordinerat ambulanstransport till

sjuk-

huset eller själv sig på sjukhemmet

infunnit för undersökning av

skadan. En förmildrande omständighet är dock distriktsatt läkaren bad .yuksköterskan att förankra beslutet avvakta yx att transport till med akutmottagningens läkare. morgonen Läkaren vid ortopedkliniken borde ha insett den gamla yy att damen hade en fraktur och omedelbart ordinerat ambulanstransport till sjukhuset.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 87

Ansvarsnämnden finner således att berörda läkares handläggning strider vetenskap och beprövad erfarenhet. De skall

mot därför tilldelas disciplinpåföljd bör bestämmas till en var-

som ning. Vad anmälan i övrigt har inget framkommit som

avser visar att någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen har gjort

sig skyldig till fel eller försummelse.

Beslut

Ansvarsnämnden tilldelar med stöd 12 §första stycket lagen

- av

1980:11 tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal mjl.

om berörda läkare varning.

en

Ansvarsnämnden lämnar anmälan i övrigt utan åtgärd "

88 Synpunkter, klagomål och anmälningar

3.4 Patientskadeförsäkringen

3.4.1 En särskild tillkom år 1975

Patientförsälcring

En patient skadas i samband med behandling eller som annan liknande åtgärd inom hälso- och sjukvården kan olika sätt söka

ersättning för skadan. En särskild Patientförsäkring tillskapades

1975 grund svårigheter att ersättning för patientskador

av

enligt skadeståndslagen 1972:207. Landstingsförbundet, landstingen och de tre landstingsfria kom-

munerna Göteborg, Malmö, Gotland har sedan år 1995 ett eget

ömsesidigt försäkringsbolag, Landstingens ömsesidiga Försäk-

ringsbolag LÖF. skall täcka det

Bolaget ansvar som landstingen

och de tre landstingsñia kommunerna har för skador

ersättning av som drabbar patienten. PSR Patientskadereglering AB

svarar

from. år 1995 för skadereglering patientskadeärenden

av som

gäller landstingen. PSR skall även utreda skadeståndsskyldigheten samt föra sjukvårdshuvudmännens talan vid och förhandlingar

eventuell rättegång rörande skadestånd. Kommunerna och privata vårdgivare har tecknat liknande

patientförsäkringar hos olika försäkringsbolag. Enligt vad

som erfarits är det relativt vanligt förekommande kommunerna att

knyter an patientförsäkringen till den försäkring i övrigt finns

som för den kommunala verksamheten.

3.4.2 Rätt till från 1

patientskadeersättning januari

Från den 1 januari 1997 infördes patientskadelag 1996:799.

en Lagen innehåller bestämmelser rätt till patientskadeersättning om

och om skyldighet för vårdgivare att ha

en patientförsäkring som

täcker sådan ersättning. skall för

Patientskadeersättning utges

personskador, såväl fysiska psykiska, drabbar i som som patient

samband med hälso- och sjukvård i skall läm-

Sverige. Ersättning

nas för bl.a. skada som orsakats undersökning, vård .och beav

handling samt oriktiga diagnoser. Vidare skall ersättning lämnas

vid fel hos eller felaktig hantering medicintekniska

av produkter

Synpunkter, klagomål och anmälningar 89

och sjukvårdsutrustning samt i samband med att smittämnen i vården lett till infektion. Dessutom skall ersättning lämnas vid olycksfall som inträffat i samband med vården samt vid oriktig hantering av läkemedel.

Rätten till patientskadeersättning i lagstiftningen är fristående

från skadeståndsrätten och bygger i stor utsträckning bestäm-

melsema i den tidigare frivilliga patientförsäkringen från 1975.

Bestämmelserna innebär bl.a. att patienten, för att ersättning skall kunna lämnas, inte behöver bevisa att skadan orsakats genom att

hälso- och sjukvårdspersonal gjort sig skyldig till fel eller försum-

melse. Bedömningen sker objektiva grunder.

Patientskadeersättningen bestäms i huvudsak enligt regler i skadeståndslagen med den avvikelsen att patienten själv skall betala en självrisk motsvarande tjugondel basbeloppet enligt

en av

lagen om allmän försäkring. Landstingen har dock inom för

ramen LÖF beslutat lägre för närvarande 1000 kr. En

om en självrisk,

annan avvikelse från skadeståndslagen är att det finns ett tak för

ersättningens storlek. Ersättningsbestämmelsema i patientskade-

lagen, som innebär att även patienters efterlevande kan ha rätt till ersättning, är tvingande till den skadelidandes förmån. En patientskadenämnd skall begäran bl.a. patient, vårdgivare, försäk-

av

ringsgivare och domstol yttrande över ersättningsanspråk.

avge

Alla vårdgivare, såväl offentliga privata, är enligt lagstift-

som

ningen ålagda en skyldighet att teckna försäkring täcker

en som

ersättningsskyldigheten.

Rätt till LÖF grund

ersättning enligt föreligger om patienten av behandlingsskadan bl.a. varit intagen under längre tid än tio dagar sjukhus, fått sjuktiden förlängd med än 30 dagar,

mer drabbats men/handikapp inte är obetydligt eller avlidit.

av som Ersättning kan lämnas för bl.a. förlorad arbetsinkomst, framtida

inkomstbortfall, sjukvårdskostnader, rehabiliteringskostnader,

sveda och värk, underhåll till efterlevande samt begravningskostnader.

90 Synpunkter, klagomål och anmälningar

3.4.3 Antal och ersatta skador hos

anmälningar Patientförsäkringen

Skador bland äldre leder något oftare till ersättning

Patientförsäkringens databas innehåller uppgifter om skador

som

försäkringen bedömt ersättningsbara sedan verksamheten på-

som börjades 1975. Databasen innehåller även uppgifter bl.a. i

om

vilken specialitet och typ vårdanläggning skadan

av som uppkommit samt antal skador förorsakat invaliditet och dödsfall.

som Skadestatistik och olika fallstudier redovisas kontinuerligt i Läkartidningen mfl. tidskrifter samt till berörd personal och de olika klinikerna.

Jag har från Patientförsäkringen fått ta del statistikuppgifter

av avseende tiden från år 1975 t.o.m. 1995. Statistiksamman-

ställningen för år 1996 har inte varit tillgänglig mars1997 med anledning av vissa omläggningar i databasen. Enligt uppgift från

LÖF har dock antalet och skador under år

anmälningar ersatta

1996 varit förhållandevis konstant i jämförelse med år 1995.

Patientförsäkringen har enligt dessa uppgifter tagit emot drygt

7 000 anmälningar under 1996 3 200 lett till ersättning.

varav

Totalt har försäkringen tagit emot cirka 96 000 anmälningar t.o.m. utgången av år 1996. Cirka 40 000 dessa har lett till

av ersättning. Enligt de uppgifter framkommit från Patientför-

som säkringen är det till skillnad från anmälningar inkommer till

som HSAN och förtroendenämndema vanligare att äldre

personer själva, ofta i samråd med ansvarig läkare, anmäler skador till

Patientförsälcringen. Tabell 6 visar antal inkomna anmälningar och

ersatta skador t.o.m. år 1995.

Majoriteten 60 procent av anmälningarna om personskador

inom vården under 65 år. Under tjugoårsperioden

avser personer 1975-1995 har 35 650 anmälningar avsett personer 65 år och äldre vilket motsvarar 40 procent samtliga anmälningar. Under

av perioden har 60 procent av anmälningarna berört kvinnor.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 91

Tabell Anmälningar ochersatta skador hos Patientlörsäkringen, åren 1975 till 1995, fördelat på ålder och kön.

Kön Inkomna anmälningar Varav ersattaskador

0-64 år 65- år Samtliga 0-64 år 65- år Samtliga

Kvinnor Antal 32 366 21 304 53 670 13 376 9 681 23 057 Proc. 60 40 100 41 45 43

Män Antal 20 955 14346 35 301 7 644 6 038 13 682 Proc. 59 41 100 36 42 39

Samtliga Antal 53 321 35 650 88 971 21 020 15 719 36 739 Prcc. 60 40 100 39 44 41

Av samtliga anmälningar åren 1975-1995 har 41 procent föranlett ersättning från försäkringen. Andelen ersatta skador hos äldre är

något högre 44 procent i jämförelse med ersatta skador hos

yngre personer 39 procent. Anmälningar från kvinnor leder något oltare till ersättning. Äldre kvinnor får i förhållande till antalet anmälningar oftare ersättning 45 procent för sina skador än övriga grupper.

Äldres andel det totala antalet skador

av ersatta är lägre jämfört

med deras andel vårdutnyttjandet inom sjukvården. De nyttjade

av

än hälften samtliga vårddagar under 1995. Äldres andel mer av av samtliga ersatta skador åren 1989-1995 uppgick till 32

procent. Motsvarande andel bland personer 85 år och äldre under

var

period 4 År 1995 nyttjades 11

samma procent. procent av samt-

liga vårddagar inom den sjukhusanslutna vården i

av personer

denna åldersgrupp.

Flertalet skador som anmäls avser övergående skador eller sjukskrivningar. Det är enbart ett fåtal skador är så allvarliga att

som de föranleder dödsfall. Under åren 1989 t.o.m. 1995 ersattes totalt 8091 skador försäkringen. 243 dessa har förorsakat

av av dödsfall, vilket motsvarar 3 procent samtliga ersatta skador

av under tidsperioden. 47 procent dödsfallen avsåg 65

av personer år och äldre.

Majoriteten skador uppkommer inon1 akutsjukvården. Det är ett

fåtal de ersatta skadorna uppkommit inom långtidssjuk-

av som

92 Synpunkter, klagomål och anmälningar

vården sjukhemsverksamhet, distriktsläkarmottagningar och

distriktstandläkarpolikliniker.

3.5 över hälso- och

Tillsyn sjukvård

3.5.1 bestämmelser från 1 1997

Nya januari

Från den l januari 1997 infördes nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelserna innebär bl.a. att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet skall det finnas lokaler, den utrustning samt den personal behövs för att god vård.

som ge en Det har även införts krav att hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Vidare infördes bestämmelser att det inom all

om hälso- och sjukvård skall finnas någon som svarar för verksamheten, verksamhetschef. Denna skall bl.a. för den

en ansvara löpande verksamheten samt upprätthålla och bevaka att kravet

hög patientsäkerhet och god kvalitet tillgodoses. Från den 1 januari 1997 trädde även lagen 1996:786/tillsynslagen om tillsyn över hälso- och sjukvården i krañ. Huvudsyñet med lagstiftningen är att säkerställa hälso- och sjukvård-

ens kvalitet och säkerheten för patienterna i vården. Den nya

lagstiftningen innebär att enhetliga bestämmelser gäller för tillsyn

över hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen skall, med undantag för

den sjukvård inom Försvarsmakten, utöva tillsyn över all

som ges hälso- och sjukvård oavsett driñsform. Socialstyrelsen har i sin

tillsyn rätt att ta del handlingar och erhålla uppgiñer i behövlig

av utsträckning samt göra inspektioner. Den som vill bedriva hälsooch sjukvård skall anmäla detta till Socialstyrelsen. Bestämmelsernai tillsynslagen innebär även att det införts ett sanktionssystem gentemot den som bedriver hälso- och sjukvård om verksamheten inte uppfyller kraven. Med anledning de bestämmelserna

av nya har Socialstyrelsen utarbetat föreskriñer och allmänna råd.

Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården gäller dels tillsynen själva vårdverksamheten verksamhetstillsyn, dels

av av de personer som arbetar i vården individtillsyn. Genom verk-

Synpunkter, klagomål och anmälningar 93

samhetstillsynen följer Socialstyrelsen utvecklingen och utvärd-

vårdverksamheten. Verksamhetstillsynen t.ex. hur erar avser hälso- och sjukvården är organiserad, vårdutbudets omfattning

och inriktning, arbetsrutiner, den medicinska utrustningen, personalens utbildning och kompetens samt personaltillgången. I den s.k. individtillsynen har Socialstyrelsen att utöva tillsyn

över det sätt vilket den enskilde yrkesutövaren utför sina åligganden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelser finns i

åliggandelagen och disciplinpåfoljdslagen. I avsnitt 3.3.

om hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd jag närmare redo-

ger en

görelse för bestämmelserna i lagstiftningen.

Ett tillsynsärende hos Socialstyrelsen kan initieras

genom

externa anmälningar, t.ex. vårdgivaren Lex Maria-anmälningar

enligt nedan eller från enskilda, anhöriga, andra myndigheter

mfl. Socialstyrelsen gör även tillsynsinsatser eget initiativ.

3.5.2 Vårdgivarens att rapportera skyldighet

Lex Maria-händelser

Bestämmelserna anmälningsskyldighet har från 1 januari 1997

om förts över från den s.k. Lex Maria-förordningen till 5 § tillsyns-

lagen. Skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen gäller om någon

drabbats eller utsatts for risk att drabbas allvarlig skada eller

av av sjukdom. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS

1996:23, som ger riktlinjer for tillämpningen, har benämningen

Lex Maria behållits. Den Lex Maria innebär i huvudsak

nya en

anpassning till den nya lagstiftningen. Vårdgivaren skall

som en del av det kvalitetssystemet ha rutiner för lokal avvikelse-

egna rapportering. Avvikelser i verksamheten är alla olyckor, incidenter, tillbud m.m. Rutinerna skall integrerade i det dagliga

vara arbetet. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera avvikelser av betydelse för patientsäkerheten. Det skall ske till den hos vårdgivaren for den lokala avvikelsehan-

som svarar

teringen.

Enligt Socialstyrelsens föreskriñer och allmänna råd är det

väsentligt att den for anmälningsskyldigheten enligt

som svarar

5 § tillsynslagen besitter tillräcklig kompetens och har sådan

en

position i organisationen att goda möjligheter föreligger till jäm-

94 Synpunkter, klagomål och anmälningar

förelser mellan anmälningsfall. Erfarenheten visar att den har

som

överordnad ställning eller friare plats i organisatioen annars en nen, utan större eget vård- och behandlingsarbete, har lättare att fungera i rollen anmälare.

som

Skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen gäller allvarliga

skador och sjukdomar samt risker inte ligger inom för

som ramen vad som kunnat förutses eller utgör normal risk i samband med

vård, behandling eller undersökning. Lex Maria-amnälningar är

sedan länge en av de viktigaste informationskällorna till stöd för arbetet med förbättrad patientsäkerhet och kvalitet i vården. Anmälningar iisksituationer och riskhändelser har stor betyd-

om

else för Socialstyrelsens förebyggande tillsynsarbete. En anmälan

från vårdgivare till Socialstyrelsen innebär att risker blir kända

en och kan analyseras nationell nivå. Erfarenheterna återförs sedan till hälso- och sjukvården. Statistik över Lex Maria-

anmälningar samlas i Socialstyrelsens RiskDataBas RDB i

Örebro.

3.5.3 Förhållanden föranleder

som

Lex Maria-anmälan

Det är enligt Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter viktigt att iakttagelser anmäls avseende risker eller riskbeteenden som kan föranleda, eller redan föranlett, förändrade rutiner eller

som som kan motivera särskilda utbildningsinsatser. Förhållanden som skall rapporteras är t.ex:

F örväxlingar, felaktiga forskrivningar och feldoseringar samt

-

felexpedieringar. Avvikelser där läkemedel är involverade skall

anmälas komplikationema föranlett, borde föranlett eller

om

skulle föranleda aktiva behandlingsåtgärder eller överföring till

annan Vårdenhet. Utebliven undersökning eller behandling i den aktuella

- som

situationen varit klart indicerad enligt vedertagen praxis.

Fördröjd eller felaktigt utförd undersökning eller behandling.

-

Otillräcklig eller felaktig information till patienten eller

- an-

höriga.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 95

Otillräcklig eller vilseledande instruktion eller information till -

personal eller mottagande vårdenhet.

Felaktig funktion/konstruktion, felaktig användning eller felak-

-

tigt underhåll medicintekniska produkter eller utrust-

av annan

ning inkluderande tekniska försöijningssystem, nödkraftaggre-

gat och liknande.

Iakttagna skador eller risker vid tillämpning metoder eller - av

rutiner är i allmänt bruk eller förekommer i fortfaran-

som som

de aktuella anvisningar eller handböcker.

Brister i arbetsrutiner, t.ex. övervakningsrutiner, i vårdens - or-

ganisation och i samarbetet mellan olika vårdenheter, t.ex.

remissrutiner.

Nosokomiala infektioner dvs. infektioner uppkomna vid under- -

sökning, vård och behandling. Otillräckliga resurser i form av bl.a. kompetens, bemanning,

-

lokaler eller utrustning för verksamhetens bedrivande.

3.5.4 Information riskhändelser i

om

Socialstyrelsens RiskDataBas

Inledning

Socialstyrelsens RiskDataBas RDB värdefull källa för

är en

forsknings- och utvecklingsverksamhet. Anmälningama i databas-

en kan uppslag till individ- och verksamhetsrelaterad tillsyn.

ge De skall även stimulera till kvalitetssäkring och leda till att risk-

händelser förebyggs. Återforing sker kontinuerligt till sjukvården

bl.a via informationsbladen "RiskRonden" och "RiskRonden- Special". Från början år 1996 registreras även beslut i anmäl-

av ningar till HSAN. Databasen innehåller uppgifter skador,

om risker och riskbeteenden i vården. Den också information

rymmer om vilka yrkeskategorier med då händelsen inträffade,

som var vilken verksamhet bedrevs, typ arbetsmoment

som av som utfördes, typ av felbehandling och orsaken till denna.

Lex Maria-anmälningar har registrerats i RDB sedan år 1992

och databasen innehöll vid utgången år 1996 information

av om

drygt 6 300 anmälningar. Samtliga inregistrerade Lex Maria-

anmälningar är utredda och beslutade av Socialstyrelsen. För år

96 Synpunkter, klagomål och anmälningar

1996 har cirka 150 beslutade Lex Maria-händelser ännu inte rapporterats till RDB.

Fördelning mellan huvudmän och geografiska områden I förhållande till folkmängden svarade den norra regionen det

geografiska området för regionala tillsynsenheten i Umeå under

åren 1995 och 1996 för flest antal rapporterade riskhändelser. Särskilt frekventa riskhändelser vid särskilda boendeformer

var och vårdcentraler jämfört med förhållanden i övriga regioner. Riskhändelsema från den slutna vården skiljer sig inte från övriga

Även Örebroregionen hade under period i för-

regioner. samma

hållande till sin folkmängd ett stort antal rapporterade riskhändelser.

Under tidsperioden 1992 till 1996 svarade landstingen för 49 procent, kommunerna för 40 procent, privata vårdgivare för 7 procent och de landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland för 4 procent av alla riskhändelser. Antalet rapporterade riskhändelser från kommunerna har minskat med 14 procentenheter mellan åren 1995 och 1996 från 44 procent 1995 till 30 procent 1996. Under samma år har antalet anmälningar

från privata vårdgivare fördubblats jämfört med tidigare år. Ökningen antalet anmälningar från privata vårdgivare beror

av

huvudsakligen att apoteksärenden klassificeras som privat

verksamhet börjat tillföras RDB under år 1995.

Majoriteten av anmälningarna berör äldre personer

År 1992 768 Lex i databasen.

registrerades Maria-anmälningar

Av samtliga avsåg 53 procent 65 år och äldre. Antalet

personer anmälningar ökade kraftigt under åren 1993 och 1994 för att därefter minska åren 1995 och 1996. En stor del det ökade antalet

av anmälningar 1993 och 1994 berörde personer 65 år och äldre vilket framgår av tabell

Synpunkter, klagomål och anmälningar 97

Tabell 7. Fördelning av antalet personer 65 år och äldre Lexi Maria-beslut åren 1992-l 996.

Det bör observerasatt ca200-300anmälningari databasensaknaruppgiñer omålder.

Andelen 65 år och äldre ökade med 15 procentenheter

personer mellan åren 1992 och 1994. Från år 1995 har antalet i

personer

denna åldersgrupp minskat betydligt och vid utgången år

var av 1996 i 57 procent, dvs minskning med 11 procentenheter.

nere en Trots minskningen gäller dock fortfarande att mer än hälñen av de drabbats riskhändelser 65 år och äldre.

som av är personer

Köns- och åldersfordelning bland i åldersgruppen 65 år

personer och äldre framgår tabell

av

Tabell Antal personer Lex Maria-beslut åren 1992-1996,fördelat på ålder och kön.

Kön Ålder

0-64 år 65-74år 75-84år 85 år Samtliga Samtliga

-

65 år

-

Kvinnor

Antal 1169 422 885 803 2110 3279

Proc. 36 13 27 24 64 59

Män

Antal 973 424 568 324 1316 2289

Proc. 42 18 25 14 57 41

Samtliga

ålder och kön. 4 17-0592

98 Synpunkter, klagomål och anmälningar

62 procent av alla registrerade riskhändelser i databasen där upp-

gifter ålder och kön registrerats gäller 65 år och

om personer äldre och då särskilt personer 75 och äldre 46 procent. Drygt hälften berörde kvinnor och då framförallt äldre kvinnor 64 procent hos äldre. Bland männen berörde drygt hälften 57 procent

hos äldre äldre män. Den höga representationen

av personer bland de allra äldsta i Lex Maria-anmälningar motsvarar bättre hur vårdkonsumtionen fördelar sig mellan olika åldersgrupper jämfört med de anmälningar där den enskilde eller anhörig tar initiativ till anmälan, t.ex. i anmälningar till HSAN och till förtroendenämndema.

Verksamheter där flest riskhändelser inträffar Den största andelen rapporterade Lex Maria-händelser under hela perioden från år 1992 till år 1996 har inträffat vid region-, länsdels- eller länssjukhus 41 procent, därefter följer kommunernas särskilda boendeformer 37 procent och vårdcentraler 4 procent. Under åren 1993 till 1995 svarade de särskilda boendeformerna för knappt hälften 42 till 44 procent av samtliga

riskhändelser. År andelen riskhändelser vid

rapporterade 1996 var

särskilda boendeformer 28 procent och andelen rapporterade riskhändelser vid region-, länsdels- och länssjukhus 44 procent.

Det är rapporterade händelser från hemsjukvård i den

egna

bostaden och från privata vårdgivare. Den kraftiga ökningen antalet Lex Maria-anmälningar inom

av

långtidssjukvården efter kommunernas Övertagande av ansvaret

i samband med Ådelreformen har flera olika orsaker enligt de

bedömningar som bl.a. gjorts av Socialstyrelsen SoS, 1995:6. Det är enligt Socialstyrelsen vanskligt att uttala sig hur stor

om del kommunerna efter Ädel

av ökningen som var en följd av att

har egna medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Deras uppgift är

bl.a. att bevaka den medicinska säkerheten och till Socialstyrelsen anmäla felhandlingar som lett till att enskilda utsatts för skada

eller allvarlig tisk för skada. Det är enligt Socialstyrelsen i många

situationer svårt för den anmälningsskyldige att bedöma vad

som

är allvarliga skador/sjukdomar respektive allvarliga risker.

Det finns anledning att följa fluktuationer i anmälningar och att fortsättningsvis analysera sambanden med bl.a. vårdkvalitet. Ett

Synpunkter, klagomål och anmälningar 99

skäl till att Lex Maria-anmälningama från kommunerna minskat åren 1995 och 1996 kan vara att det finns bättre rutiner

numera och kunskap vilka felhandlingar skall rapporteras vidare

om som till Socialstyrelsen och vilka huvudmannen skall handlägga

som

inom det egna kvalitetssäkringssystemet. Det kan också så

vara att ett högt antal Lex Maria-anmälningar inte enbart är tecken

lägre kvalitet i verksamheten. Hög anmälningsbenägenhet kan

också visa hög förändringsvilja och kvalitetsmedvetenhet.

Arbetsmoment med Hest felhandlingar Av särskild betydelse for att förebygga risker i vården och

omsorgen är att identifiera i vilka situationer och i vilka arbetsmoment som felhandlingar förekommit. I databasen registreras de

verksamhetstyper och arbetsmoment är vanligast förekom-

som mande vid Lex Maria-händelser. Fördelning mellan olika arbets-

moment som förekom då felhandlingen begicks framgår

av

diagram

Diagram Antal felhandlingar i Lex Maria-händelser åren 1992-1996, fördelat på ålder.

,i-äâdif.Eéeäl

i

å

E

gu

:

100 Synpunkter, klagomål och anmälningar

Av diagrammet framgår att felhandlingar i samband med allmän behandlingsverksamhet och förväxlingar främst läkemedel är

vanligast. De är dock oftare förekommande i händelser med äldre personer involverade 25 procent respektive 36 procent av samtliga felhandlingar bland äldre i förhållande till 18 procent respektive 20 procent bland personer. Noteras bör att det

yngre inom gruppen behandlingsverksamhet även förekommer läkemedelshändelser t.ex. att den enskilde fått felaktig läkemedelsdos.

Felhandlingar i samband med omvårdnad drabbar även äldre

oftare än personer 9 procent bland äldre personer personer yngre och 2 procent bland personer. Under "Övrigt" sorteras de

yngre

bifynd framkommer Socialstyrelsens utredning av inträffad

som av felhandling. Merparten dessa bifynd brister i doku-

av avser

mentation och joumalhantering.

Socialstyrelsens utredning Lex Maria-händelser resulterar i

av vissa fall i att styrelsen kan konstatera att ingen felhandling har

begåtts. I cirka 8 procent samtliga rapporterade händelser har

av

Socialstyrelsen gjort denna bedömning.

Orsak till felhandling och vidtagna åtgärder

IRDB registreras orsak till felhandlingen. Vidare registreras vilka åtgärder huvudmannen vidtagit eller planerar att vidta samt

som

Socialstyrelsens förslag till åtgärd för att förebygga liknande hän-

delser. De flesta orsakerna till Lex Maria-händelser har bedömts

ligga individplanet. Av samtliga registrerade händelser under

åren 1992 till 1996 har 64 procent bedömts bero den mänskliga faktorn. Cirka en femtedel har bedömts bero organisatoxiska faktorer. Även vid riskhändelser berör 65 år

som personer och äldre är dessa faktorer dominerande orsak till felhandlingen.

Cirka trefjärdedelar av de vidtagna eller planerade åtgärderna gäller dock organisatoriska förhållanden. Trots att den mänskliga faktorn varit orsak till felhandlingen tyder uppgiñema att grundorsaken går att finna i bristande organisatoriska förutsättningar.

Av tabell 9 framgår vilka beslut som Socialstyrelsen fattat med

anledning anmälan. I de yngre åldersgrupperna är det en

av mindre andel anmälningar inte har föranlett något påpekande

som

från Socialstyrelsen jämfört med anmälningar som berör de äldre

Synpunkter, klagomål och anmälningar 101

åldersgruppema. Socialstyrelsen riktar i stor del amnäl-

en av ningama kritik mot det inträffat samt gör påpekanden

som om vilka åtgärder behöver vidtas för liknande

som att förebygga

händelser 67 procent bland 65 och äldre. Det är

personer enbart 5 procent samtliga händelser anmäls till HSAN för

av som

bedömning om disciplinpåföljd. 12 anmälningar har under per-

ioden 1992-1996 varit så anmälan har överlämnats

allvarliga att

till allmän åklagare.

I knappt en femtedel anmälningarna äldre

av som avser personer

har Socialstyrelsen i sin utredning kunnat konstatera tillfreds-

att ställande åtgärder redan vidtagits huvudmannen.

av

Tabell Antal personer i Lex Maria-beslut åren 1992-1996,fördelat på beslutstyper och ålder.

Ålder Inget på- Tillñeds- Påpek- Kritisk HSAN Åklagare Totalt Antal pekande ställande ande skrivning

om och åtgärder förändprocent vidtagna ring

0-64 år Antal 658 424 640 1026 245 8 3001 Proc. 21,9 14,1 21,3 34,1 8,1 0,1 100

65 år

- Antal 594 930 1550 1985 185 4 5248 Proc. 11,3 17,7 29,5 37,8 3,5 0,1 100

Samtliga Antal 1252 1354 2190 3011 430 12 8249 Proc. 15,1 16,4 26,5 36,5 5,2 0,1 100 Flera beslutstyperkan förekommai ettärende.

Socialstyrelsen gör även en bedömning risknivån i de inträffade

av händelserna. Cirka femtedel hän-

en av samtliga rapporterade

delser i databasen har bedömts kunna innebära risk för

livsfarlig

skada, svår bestående invaliditet eller bestående

försämringar av

livskvaliteten. Den största risknivån har bedömts inom

föreligga

opererande specialiteter 79 procent i jämförelse med icke

opererande specialiteter 31 procent. Inom allmän hälso- och

sjukvård inkl. kommunal hälso- och sjukvård har risknivån bedömts relativt hög 38 procent. I andel Lex

som en stor av Maria-händelsema 45 procent har risknivån inte kunnat bedömas.

102 Synpunkter, klagomål och anmälningar

De personalkategorier främst är involverade i Lex Maria-

som händelser är läkare och sjuksköterskor. Vid händelser som berör äldre är främst sjuksköterskor och vårdbiträden invol-

personer verade, därefter kommer läkare och sedan undersköterskor.

3.5.5 Anmälningar från anhöriga

Enligt redovisningen kan ett tillsynsärende hos Socialstyrel-

ovan

utöver vårdgivarens skyldighet att anmäla Lex Mariasen,

händelser, även initieras enskilda, anhöriga, andra myndigheter

av m.fl. Anmälningar, klagomål och frågor från allmänheten uppges

relativt stor del Socialstyrelsens tillsynsarbete. Inom vara en av vård och omsorg om äldre är det huvudsakligen anhöriga som

for anmälningar. Dessa ofta brister i vård och besvarar avser handling samt bristande bemötande.

3.5.6 anmälningar och Socialstyrelsens Exempel på

i

handläggning

Anmälan

Några Socialstyrelsens tillsynsenheter har överlämnat exempel

av

tillsynsärenden från främst den kommunala hälso- och sjuk-

vården. Den följande redovisningen av Socialstyrelsens handlägg-

ning gäller just dessa exempel och skall således inte uppfattas som

generell redovisning styrelsens handläggning till-

en av av

synsärenden. Anrnälningama har i exemplen dels initierats av hälso- och sjukvårdspersonal enligt bestämmelserna om skyldig-

het att rapportera risker och riskbeteenden till Socialstyrelsen

Lex Maria-anmälan, dels av anhöriga.

Exemplen här redovisas anmälningar om brister i

som avser anpassning vård- och omsorgsinsatser till den enskildes behov

av

samt brister i behandlings- och omvårdnadsåtgärder i samband

med bl.a. smärta, hud- och sårvård, inkontinens, vätske- samt

näringstillförsel och personlig omvårdnad. Vidare gäller anmäl-

ningarna bl.a. brist stimulans och aktivering samt information

Synpunkter, klagomål och anmälningar 103

och kommunikation med den enskilde och/eller anhöriga. Varje anmälan avser vanligtvis flera olika händelser och företeelser.

En del exemplen i redovisningen gäller även fysiskt våld och

av övergrepp i olika fonner. Händelsema har vanligtvis inträffat i samband med omvårdnadssituation t.ex. vid

en som personlig hygien, blöjbyte, vändning och renbäddning. Andra händelser

avser inlåsning eller begränsningar for den enskilde att genom han/hon blev fastspänd med lakan i säng, rullstol eller toalettstol.

Utredning

Socialstyrelsen inhämtar, i de redovisade exemplen, för sin utred-

ning joumalhandlingar samt yttranden från berörd personal.

Anmälan föranleder i flertalet exempel tillsynsbesök och sammanträffanden med vårdpersonal, arbetsledning samt medicinskt

ansvarig sjuksköterska och ansvariga for den kommunala äldreomsorgen. Gemensamma tillsynsbesök med länsstyrelserna

genomförs när anmälningarna avsett såväl socialtjänst hälsosom

och sjukvård. De frågeställningar enligt exemplen diskuteras vid tillsyns-

som

besöken bl.a. betydelsen ett fortlöpande och avser av systematiskt kvalitetssäkringsarbete for bedömning omvårdnaden och

av om denna uppfyller de krav kan ställas god kvalitet. Vidare som

diskuteras rutiner för dokumentation samt förhållningssätt och

vårdideologi. Andra frågor avser vikten kommunikation med av

den enskilde/anhöriga och de problem kan som uppkomma om

personal inte är lyhörd for enskildas behov och önskningar.

Betydelsen av personalens bemötande samt betydelsen att

av tillkalla arbetsledare och till honom/henne händelser rapportera som inträffat under arbetspasset är andra exempel diskuteras som

vid tillsynsbesöken. Socialstyrelsen informerar vid dessa och

liknande sammanträffanden även gällande allmänna råd och om föreskrifter. Som stöd i utredningsarbetet har i

Socialstyrelsen några exempel anlitat vetenskapliga råd samt foredragit ärenden i Socialstyrelsens rådgivande nämnd i etiska frågor.

Bedömning och beslut

I de här redovisade exemplen redogör Socialstyrelsen i sin be-

dömning för sin inträffade händelser hänvisar till och syn samt

104 Synpunkter, klagomål och anmälningar

klargör de förutsättningar och krav som följer av gällande lag-

stiñning, föreskrifter och allmänna råd. Socialstyrelsen ger även

råd och anvisningar vilka förändringar behöver vidtas för

om som

verksamheten skall tillgodose kravet god kvalitet i att en vården och omsorgen.

De kvalitetsbnster Socialstyrelsen uppmärksammat och mot

som vilka riktar kritik främst följande områden i de här

styrelsen avser redovisade exemplen. Socialstyrelsen lämnar också åtgärdsförslag

för att undanröja brister.

Individuell anpassning vård och till den enskildes

av omsorg -

behov, individuella och dokumenterade vårdplaner samt be-

dömning, analys och uppföljning av omvårdnadsåtgärder. Dokumentation i omvårdnadsjoumal, med utgångspunkt från

-

den enskildes behov och med beskrivning vårdens plan-

av

ering, genomförande och resultat underlag för fortlöpande

som

utvärdering och revidering omvårdnadsinsatserna.

av

Samverkan med andra personalkategorier och vårdgivare.

-

Information, samverkan och kommunikation med den enskilde -

och/eller anhöriga. Rutiner för läkemedelshantering.

-

Rutiner för att uppmärksamma våld och kränkande beteende -

mot de boende.

Mål för verksamheten samt ett systematiskt kvalitetssäk-

-

ringsarbete. Organisation och arbetssätt, arbetsledning och medicinsk led-

-

mng.

Personalbemanning, kompetens, attityder och förhållningssätt

-

hos personalen, fortbildning och handledning.

Gruppsammansättning i boendeenheter med hänsyn till en- -

skildas olika behov och förutsättningar.

De inträffade händelserna har i några exemplen föranlett att det

av

redan före Socialstyrelsens tillsynsbesök vid boendeenheten på-

börjats översyn gällande rutiner och arbetssätt.

en av

Åtgärder här redovisas och dels huvudmannens

som som avser

initiativ till förbättringar, dels Socialstyrelsens åtgärds-

egna förslag, har till syfte att komma till rätta med brister samt

förebygga liknande händelser. Det förekommer exempel att

stora projekt påbörjats spänner över hela den kommunala

som

Synpunkter, klagomål och anmälningar 105

verksamheten. Utvecklingsarbetet inkluderar frågor personal-

om

utveckling, kompetens, arbetsmiljö och de boendes miljö och

vård. Andra åtgärder omorganisationer med till den

avser uppdrag

medicinskt ansvariga sjuksköterskan översyn hela den om av kommunala hälso- och sjukvården. Det förekommer även exempel att. regler och rutiner skall utarbetas för hela sjukvårdsverksamheten även avgränsade rutiner för läkarmen

kontakter, läkemedelshantering och för skriftliga läkarordina-

tioner. Ändrat innehåll i har också initierats

kontaktmannaskapet

med ökat individuellt personalansvar för varje boende. Enligt exemplen har händelser där den enskilde vårdpersonal av blivit utsatt för våld och övergrepp regel polisanmälts. som Berörd vårdpersonal har avstängts från sin befattning eller har blivit omplacerad till annat arbete redan före

Socialstyrelsens tillsynsbesök. Socialstyrelsen har i samarbete med några länsstyrelser

genomfört en närmare undersökning förekomsten övergrepp i av av särskilda boendefonner SoS, 1995:4. Styrelsen har även utarbetat allmänna råd anmälan övergrepp inom komom om munernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjukvården SOSFS 1996:11. I avsnitt 3.6. tillsyn om över kommunernas socialtjänst återkommer jag till tillsynsmyndigheternas arbete med frågor övergrepp i särskilda boom endeformer.

Socialstyrelsens utredningar påvisar att det är vanligt

förekommande med brister i dokumentation i såväl

patientj

som i omvårdnadsjoumal. Bland annat saknas oña dokumentation som även innefattar individuell vårdplan för den enskilde. en I besluten Socialstyrelsen sin vilka

ger syn förändringar som erfordras eller gör bedömningen att redan vidtagna åtgärder är tillräckliga. Det förekommer dock att Socialstyrelsen begär att en återredovisning vilka åtgärder vidtagits med anledning

av som av den framförda kritiken eller att Socialstyrelsen har för avsikt att vidare följa verksamheten. Några exempel föranleder anmälan

i fråga disciplinansvar till HSAN.

om

I det följande exempel anmälningar från ges anhöriga.

Redogörelsen belyser den enskildes utsatthet samt bristen på in-

formation, dialog och samverkan med anhöriga.

106 Synpunkter, klagomål och anmälningar

En dotters dagboksanteckningar

I dagbok skildrar de sista månaderna hennes far levde

en som som

dotter beskrivit for Socialstyrelsens tillsynsenhet hur brister har en

uppstår och ter sig for anhöriga. Utdrag publiceras här med tillstånd dottern.

av

14 I dag fck jag lapp med ett meddelande. Ring

nov. en lasarettet. När jag ringer dit får jag veta att Pappa har halkat

och slagit i huvudet på vänster sida. Blödning på hjärnan, läget

är kritiskt, nära anhöriga bör samlas ..Han är djupt med-

. . .. vetslös och sönderslagen i hela ansiktet. Personalen är underbar, tar hand förklarar och tröstar. Läget är kritiskt men

om oss, stabilt. En läkare kommer och pratar med De har tagit kon-

oss.

takt med regionsjukhuset är villiga att Hjärta och

som operera.

lungor är bra. Pappa har tydligen legat ute ganska länge innan

han hittades. Är ganska nedkyld så cirkulationen är nedsatt, blödningen är kanske inte så stor. Nu, sent på kvällen får vi veta

att operationen är över. Ingen vet hur utgången blir. füärn-

skador

Den tid följde eñer operationen orolig for de närståen-

som var de. Fadern låg i respirator och medvetslös. Personalen var

var underbar, kan inte säga något utgången. Efter veckas

om en

intensivvårdsbehandling vid regionsjukhuset flyttades fadern över

till intensiwården vid lasarettet i hemkommunen. Efter ytterligare

vecka överflyttades han till medicinavdelning. ...En av oss en en syskon hälsar på honom varje dag. Sakta börjar Pappa reagera på våra röster. Vi pratar med honom, sjunger för honom, läser högt för honom. En dag har jag med mig och då tittar

sonen Pappa på honom lång stund och viskar hans namn. Vad glada

en vi blev. Frågar personalen gånger den fortsatta vården.

flera om

Ingen vet. Pappa får sjukgymnastik varje dag för att hålla lederna i gång...

Efter knapp månad inom den sjukhusanslutna vården

en anses fadern medicinskt fardigbehandlad. Överflyttning sker till ett sjuk-

hem i kommunen. Händelsema kring flyttningen till sjukhemmet:

12 dec. ringer så jag kommer innanför dörren.

Telefonen fort

Klockan är fyra och det är mina bröder. Han talar om att

en av någon ringt honom, från sjukhemmet, och talat om att Pappa

flyttats dit idag...

...Det är eget boende så han skall ha egna kläder m. m. Jag får ett telefonnummer och ringer Jag är både och ledsen.

upp. arg

Synpunkter, klagomål och anmälningar 107

Varför har ingen tagit kontakt med innan

oss Pappa flyttades

När jag får kontakt med sjukhemmet, talar de skall

om att Pappa

ha kläder, underkläder, pjjamas, Helst

egna pengar m. m. idag Talar att det klarar jag inte idag. Får lov återkomma i om att morgon. Jag var nog inte särskilt trevlig.

Ingen på avdelningen har kontaktat i förväg. När jag oss ringde

upp ansvarig i kommunen, kom det fram att avdelningen med-

delat kommunen att Pappa färdigbehandlad den 6 dec. När var jag frågade varför han inte kontaktat svarade han: oss, Det är lasarettets skyldighet att

informera er.

Kan avdelningen hur/var vården i kommunen

informera oss om

skall ske

Vi brukar planera tillsammans med vårdtagaren.

Pappa är inte kontaktbar. Hur planerar vården tillsammans man med honom Det är väl vi barn skall hans talan ...

som föra

Dagen efter inflyttningen tar dottern ledigt från arbetet för att införskaffa kläder, fadern behöver i sitt boende. pengar m.m. som

...När jag kommer till sjukhemmet ligger Pappa i säng i

en ett litet, litet Det är så litet att det vända

rum. knappt går att sig.

Han tittar på mig utan jag får ingen kontakt.

att se, Syskonen

har inte fått någon information och har hur det

frågor kring

fungerar i ett särskilt boende. har Hur massor av fågor. fungerar det på avdelningen Vilka tider för mat Kan vi komma och hälsa på när vi vill Vad väntar personalen Vad

sig av oss

kan vi förvänta personalen Vad kommer det kosta oss av att Får han någon Hur vi med hans

behandling/träning gör

tidigare bostad VARFÖR HAR INGEN TAG T KONTAKT .ll/ED OSS OCH PRA TA T GENOM DEN HÄR SITUA TIONEN Vi har aldrig varit i kontakt med äldreomsorgen och har

tidigare massor med frågor...

Dottern beskriver bristen inlevelse hos personalen och bristen på intresse for faderns tidigare liv. ...Hälsar på

Pappa flera

gånger. En dag kommer jag när han skall äta middag. De matar honom och honom lättöl. Han låter ölet rinna

ger nedför hakan,

det syns att han inte tycker det. Talar

om om för personalen att

Pappa aldrig druckit öl i hela sitt liv. Varför inte reda

ta på

sådant Personalen undrar jag kan till

om köpa joggingbyxor

Pappa, det är lättare att ta på sådana. Aldrig i livet. Han har aldrig använt sådana byxor och skall inte ha det heller.

nu Jag

känner mig ledsen. Är bara kolli Som skall Pappa ett dricka öl

108 Synpunkter, klagomål och anmälningar

och ha Ingen frågar hur han hade det innan

joggingbyxor. efter olyckan. Hur han levde, vad han tyckte/inte tyckte om...

Vid ett tillfälle då fadern fick hög feber ringde sjuksköterskan för vad de skulle göra. Fadern hade inte fått i sig vätska

att fråga

14 timmar. Jag trodde inte att jag hörde rätt. Hon frågade veta att det är vi anhöriga skall bestämma om

mig. Jag fick som

skall sättas in. Det har ingen talat om för oss.

någon behandling

Det här klarar jag inte. ...Genom agerande från annan dotter

sjuksköterska ñck fadern vätska och penicillin i form av dropp.

Efter några dagar förbättrades hans tillstånd. En vecka senare meddelade efter besök i boendet att: När hon kom dit systern "gubbe" i Pappas säng. Pappa hade blivit flyttad låg en annan till sal med fyra patienter. Ingen hade meddelat oss... en Dottern beskriver integritetskränkande situationer vid tillfällen hon tillsammans med bambamen besöker sin far: När vi när kom in i salen med fyra sängar, så är det första vi ser en säng med naken personalen sköter Helt öppet, ingen en man, som om. skärm framför. Har patienterna inget människovärde, ingen integritet Får det så här Tre veckor senare upprepades vara händelse. När jag kom hem skrev jag ett argt brev till samma

ansvariga med följande frågor: Har människor som är långtids-

till integritet Är det inte människor med ett

sjuka ingen rätt

värde Skulle Du vilja bli torkad i stjärten helt öppet

längre

boende och Är detta eget boende Har perso-

inför besökare

nalen tappat respekten för människan Jag skickade aldrig brevet. Dottern beskriver i sin dagbok problemet med att fadern inte hör och hans hörapparat gick sönder vid olyckan ännu inte att som Till slut dottern ordna att hörselvårdsassi-

var lagad. lyckades

besökte fadern sjukhemmet i stället for att han skulle stenten behöva åka flera mil till hörcentralen vilket personalens forvar

slag till åtgärd.

Så skulle lokalerna och de boende flyttades till en repareras särskild boendeform. Fadern ansågs for dålig for att kunna annan flytta med. Han fick i stället komma till en rehabiliteringsfick meddelande att ett fanns ledigt

avdelning. Syskonen om rum

boende. De åkte och tittade detta och pratade med i ett annat

personalen. De kände sig nöjda med den planerade lösningen.

skulle ske dagen efter. ..Min syster har just ringt.

Flyttningen

Jag vet inte jag skall skratta eller gråta. Det känns som luften om

Synpunkter, klagomål och anmälningar 109

har gått ur mig. Ansvarig sjuksköterska har ringt och meddelat

att det Pappa skulle få, det inte alls ledigt. Det rum som var skulle användas för "vårdi livets slutskede". Och dit räknades inte Pappa, inte än. Fadern fick därefter flytta till det ställe dit övriga boende redan

flyttat. ...Våren och mycket bra för Pappa. Han

sommaren var fick vara ute mycket och höra välkända ljud från gården intill. Han började prata med kände igen och personalen oss, oss var överraskad över hans framsteg. Vi tog hem honom till hans tidigare bostad men det han inte brydde sig. Han visade var som om inte att han kände igen någonting. Kontakten med personalen känns inte bra. Kontaktpersonen hör aldrig av sig. Vi blev inte bjudna till midsommarfesten och får fråga om det mesta. Dottern beskriver därefter den bristande information lämnasom

des i samband med återflyttningen efter reparationen det

av särskilda boendet. Fadern får eget och syskonen ställer i nu rum ordning rummet med egna möbler, textilier, krukväxter och tavlor

for att skapa så hemtrevlig miljö möjligt.

en som I mitten december upptäcker dottern att fadern inte har sin av

hörapparat sig. Det visar sig att den är trasig och ligger undan-

stoppad i låda. Personalen lovar efter påstötning att kontakta en hörselvårdsassistenten for att apparaten lagad. På julafton besöker syskonen fadern. Vi barn har hälsat på Pappa idag. Haft med oss blommor och kajfe, Pappa verkar trött. Det går inte att prata med honom. Hörapparaten lagad. 20 jan. Pappa fyllde år idag. Vi där och jikade, åt semlor. var

Hörapparaten lagad efter nyår men Pappa är sämre, verkar inte

bry sig om någonting. Han tittar på säger ingenting. oss men 1 0feb. När jag kom hem barnen att de ringt från boendet att sa

toalettpapperet är slut Ska jag kopa toalettpapper och åka med

det till dem Tänk jag bott i Malmö om

25 feb. Pappa avled idag.

110 Synpunkter, klagomål och anmälningar

3.6 över änsten

Tillsyn socialtj

3.6.1 Inledning

I socialtjänstlagen SoL regleras dels de tillsynsuppgifter som åvilar den nationella nivån, dels länsstyrelsemas tillsyn och uppgif-

ter. Socialstyrelsen har enligt 67 § SoL att utöva tillsyn över socialtjänsten i riket. Styrelsen skall följa och utveckla social-

tjänsten. Till ledning för tillämpning bestämmelsen utfärdar

av

Socialstyrelsen allmänna råd.

Länsstyrelserna har enligt 68 § SoL inom länet att följa socialnämndemas/motsvarande nämnders tillämpning av denna lag. Länsstyrelserna skall informera råd till allmänheten och

och ge biträda socialnämnderna/motsvarande nämnder med råd i deras verksamhet. Länsstyrelserna skall också främja samverkan socialtjänstens område mellan kommunerna och andra Samhällsor-

samt i övrigt till att nämnderna fullgör sina uppgifter ett gan se

ändamålsenligt sätt.

Jag har tidigare redovisat att det för socialtjänsten saknas en samlad systematisk dokumentation omfattning kvalitets-

om av brister i äldre Det är inte databaser

omsorgen om personer. ur möjligt att inhämta uppgifter t.ex. antal anmälningar om brist-

om ande bemötande och kvalitetsbrister i omsorgen om äldre motsvarande sätt som redovisats för verksamhet inom hälso- och

sjukvården. I stället redogör jag i det följande för några utvecklingstendenser som framkommer i tillsynsmyndigheternas uppföljning och verksamhetstillsyn.

3.6.2 Socialstyrelsens tillsyn och uppföljning

Socialstyrelsen har hañ regeringens uppdrag att under en femårsperiod följa och utvärdera Ädelreformen med hänsyn till dess

innehåll, kvalitet, genomförande och kostnader. Uppdraget har

avrapporterats årligen. Bland annat framkommer följande i Social-

styrelsens slutrapportering.

Synpunkter, klagomål och anmälningar lll

Socialstyrelsens sammantagna bedömning av effekterna av

Ädelreformen

Socialstyrelsen konstaterar i sin slutrapport Ädelutvärderingen

om SoS 1996:2 bl.a. att antalet medicinskt färdigbehandlade sedan år 1992 har minskat drastiskt både inom somatisk akutsjukvård och geriatrik. Minskningen antalet platser inom såväl akut-

av sjukvården som geiiatriken samt de förkortade vårdtidema utgör de tydligaste effektema Ädelrefonnen.

av

Som konsekvens av utvecklingen inom akutsjukvården ställs ökande krav primärvård och kommunal äldreomsorg bl.a. på kommunernas insatser inom de särskilda boendeformema. Framförallt har vården med demens blivit växande

av personer en uppgift liksom även omhändertagandet i livets slut-

av personer skede. Sjukhemmen har kommit att ta hand den växande

om andelen mycket gamla och svårt sjuka med stora

personer omvårdnadsbehov.

Utvecklingen inom äldreomsorgen måste, enligt Socialstyrelsens bedömning, förstås mot bakgrund den snabba omstrukturering

av

vård- och omsorgssystemet skett under 1990-talet. Sjukav som vårdsbehovet i kommunernas vård och har ökat efter

omsorg Ådel, blivit mer diiferentierat och komplext samt förändras snabbt över tid. Långt ifrån alla kommuner har enligt Socialstyrelsen för-

mått möta denna utveckling med erforderlig kompetent personal samt ändamålsenlig organisation.

Brister i de medicinska insatserna, brist på hjälpmedel och

rehabilitering

Socialstyrelsen pekar problem som rör de medicinska insats-

erna inom äldreomsorgen, speciellt inom de särskilda boende-

formerna. Brister bl.a. vårdplanering, hjälpmedelsinsatser,

avser uppföljning och omprövning medicinordinationer samt smärt-

av lindring, t.ex. i livets slutskede. Brist läkarinsatser i kommu-

nernas äldreomsorg är ett annat problem som uppmärksammats.

Läkarens roll, och funktion i i

ansvar är mer perifer äldrevården,

vilket innebär försämrad medicinsk kvalitet, trots läkarens

en att

visavi den enskilde är oförändrat efter Ädel. Den ansvar sammantagna vårdkvaliteten oberoende boende eller vårdforrn når

- av -

enligt Socialstyrelsens bedömning inte till tillfredsställande

upp en mva.

112 Synpunkter, klagomål och anmälningar

Socialstyrelsen konstaterar vidare att många av dem som bor i särskilda boendeformer har ganska innehållslös vardag och

en sällan får hjälp att komma ut. Den enskildes behov av och möjlig-

heter till rehabilitering uppmärksammas inte tillräckligt. Samtidigt

har Ädelreformen inneburit positiv utveckling tillkomst-

en genom

en av medicinskt ansvariga sjuksköterskor MAS, som påtagligt

förstärkt medvetenheten om medicinska kvalitetskrav i kommunernas verksamhet.

Vård i livets slutskede Socialstyrelsen konstaterar att vård människor i livets slut-

av skede har flyttats ut från sjukhuset till det särskilda boendet eller till den bostaden, vilket effekt att vänta Ädelrefor-

egna var en av

Styrelsen inte att det finns underlag för bedömning men. anser en

vården i livets slutskede blivit bättre eller sämre efter Ädelom reformen. De problem som skapar irritation i vården är, enligt

Socialstyrelsens bedömning, att långt ifrån alla kommuner har de

kunskaper och de resurser som krävs för att ge ett gott ornhändertagande i livets slutskede.

Informationsöverföring och samordnad vårdplanering I Ädelutvärderingen uppmärksammades även de problem och svårigheter följer brister i informationsöverföring och i

som av samordnad vårdplanering mellan olika vårdgivare. Mot denna bakgrund utfärdade Socialstyrelsen i slutet av år 1996 föreskrifter och allmänna råd informationsöverföring och samordnad

om

vårdplanering SOSFS 1996:32. Enligt de allmänna råden bör en samordnad vårdplanering inledas så fort underlag föreligger om

att patienten efter utskrivningen behöver sociala insatser och

hälso- och sjukvårdsinsatser. Den samordnade vårdplaneringen

syftar till att skapa förutsättningar för att det kommande överfö-

randet till socialtjänsten kan ske ett så smidigt sätt möjligt

som och så att den enskildes behov av olika insatser kan tillgodoses

snarast efter utskrivningen från sjukhuset.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 113

Hemsjukvård

Studier har genomförts avseende för- och nackdelar med en kommunaliserad hemsjukvård SoS, Ädelutvärderingen 1993:11, 1995:7, 1996:2, stencil 1994. Enligt rapporterna finns omständigheter talar för ett sammanhållet huvudmannaskap för som Som skäl anförs bl.a. att kontinuiteten och sam-

hemsjukvården.

verkansstrukturen är bättre vid ett sammanhållet huvudmanna- En slutsats är att ett delat huvudmannaskap tenderar

skap. annan

negativa konsekvenser för kommunerna i form av ökade att ge kostnader och bristande möjlighet att påverka vilka hemsjukvårdsinsatser För den enskilde kan det delade huvudsom ges. mannaskapet innebära bristande samplanering sociala och av medicinska insatser, oklara ansvarsförhållanden samt frånvaro av

helhetssyn.

Av studierna framkommer vissa generella problem vilka inte kan relateras till huvudmannaskapet, bl.a. brister i rehabilitering i den ordinarie bostaden samt primärvårdsläkarens oklara roll i hem-

sjukvården och den individuella vårdplaneringen. Andra generella

framkommer gäller att utvecklingen är eftersatt med

problem som

avseende mål, kvalitetsutveckling, kvalitetssäkring och brukar-

studier. Dessutom anförs att det föreligger bristande samverkan

vid planering övergripande nivå.

en

Hemtjänst

inom fortsätter enligt Ädelutvärd-

Utvecklingen hemtjänsten

eringen följa den tendens började märkas redan 1980att som talet, dvs. allt färre får hjälp och hjälpinsatserna koncentreras till

de allra äldsta och mest hjälpbehövande. Socialstyrelsen fram-

håller utvecklingen hemtjänsten sedan mitten 1980-talet att av av

huvudsakligen gått från att avse sociala serviceinsatser, som t.ex.

städning och matlagning, till att i allt större utsträckning omfatta insatser rör personlig omvårdnad. Insatserna ges överlag, om som utvecklingen i olika kommuner, koncentrerat till

man jämför mer

mindre antal i större omfattning till var och en. ett personer, men

underlag för bedömning och ställningstaganden

Studier som

I Adelutvärderingen har ett flertal studier genomförts lokal och

nationell nivå underlag för Socialstyrelsens bedömning och

som

114 Synpunkter, klagomål och anmälningar

ställningstaganden i de årliga rapporterna. Dessa studier finns redovisade i rad underlagsrapporter och behandlar bl.a. en

hjälpmedelsförsörjning, rehabilitering, vårdplanering, akutsjuk-

vård, geriatrik och sjukhem efter Ädel, den medicinskt ansvariga

sjuksköterskans roll och funktion, läkarrollen efter Ädel samt

kartläggning av dagverksarnheter.

Utvecklingen inom kommunernas äldre omsorg om

Enligt Socialstyrelsens studier utvecklingen inom kommuner-

om nas omsorg om äldre har, i jämförelse med tidigare år, antalet personer med hemtjänst fortsatt att minska även under tidsperioden 1988-1995 SoS, 1996:23. Mellan enskilda kommuner finns enligt Socialstyrelsen stora skillnader i andel äldre har hemsom tjänst och/eller bor i särskilt boende. Dessa skillnader tenderar dock att minska under perioden när det gäller särskilda boendeformer, inte när det gäller hemtjänst. Servicenivån i äldreommen

sorgen är något högre i norra Sverige, både för hemtjänst och

särskilda boendeformer. Utvecklingen under 1988-

tidsperioden

1995 har emellertid varit likartad för olika regioner och för olika

kommuntyper. Enligt Socialstyrelsens bedömning visar analyser-

na, av den kommunala variationen, att sannolikheten för att en kommun skall ha stor andel äldre med hemtjänst ökar en om kommunen har stor andel arbetare i och

en befolkningen en hög

sjuklighet bland äldre SoS, 1996:23 s.l2.

Enligt en kompletterande studie genomfördes i nio

som

kommuner erfordras enligt Socialstyrelsen bl.a.uppsökande verk-

samhet gentemot äldre riskerar hamna resurssvaga som att utan-

för en eñerfrågebaserad äldreomsorg. Det behövs

även en nära samverkan med akutsjukvården och med distriktssköterskor för att upptäcka och följa hjälpbehov. Dessutom behövs aktivt upp

erbjudande om avgiñsprövning för ekonomiskt pensionärer

svaga samt stöd till den enskildes sociala nätverk.

Avgifter

Socialstyrelsen har sedan regler avgifter i kommunernas

nya om äldre- och handikappomsorg infördes år 1993, vid två tillfällen följt upp de förändringar skett i kommunerna. I den uppföljsom ning som genomfördes 1996 SoS, 1996:6 framkommer att

Synpunkter, klagomål och anmälningar 115

avgiftema blivit svåröverskådliga både för äldre älva och för mer

tjänstemän och politiker. Uppföljningen visar att ingen av de

undersökta kommunerna hade samma avgifter som någon annan kommun. Analysen visar vidare tredje kommun saknar att var regler för hur jämkning avgiften skall ske. Det är ofta den av

enskilde själv som måste initiera utredning om avgiñsjämluiing.

Det blir också vanligare att del insatser lyfts ut ur hemtjänsten taxan och åläggs särskild kostnad, t.ex. städning, fönsterputs, en larm, matdistribution m.m.

3 .6.3 Länsstyrelsemas tillsyn

Samlade årsrapporter för socialtjänsten

har tillsammans med länsstyrelserna i den s.k.

Socialstyrelsen SLUG-gmppen, Socialstyrelsens och länsstyrelsernas utvecklingsutarbetat disposition for årsrapporter över

grupp, en gemensam

socialtjänsten. Avsikten är att årsrapportema skall belysa de områden i regeringens regleringsbrev till länsstyrelser-

som anges

samt uppmärksamma statsmakterna speciella problem.

na

Årsrapporterna skall enligt regleringsbrevet innehålla länsstyrel-

samlade bedömning tillståndet i länen och bygga de semas av uppgiñer inhämtats via tillsyn eller information. som annan Årsrapporten skall också utgöra ett viktigt medel for kunskapsåterföring till och for dialog med länets kommuner. Genom årsrapportema Socialstyrelsen möjlighet att göra en samlad beges nationell nivå. Socialstyrelsen har för år 1995 sam-

dömning manställt länsstyrelsemas årsrapporter tillsyn, Social-

Nationell

tjänst, 1996,l Sammanställning av länsstyrelsernas årsrapporter

for 1996 beräknas vara klar i maj 1997. I det följande redogör

jag därför för länsstyrelsernas samlade bedömning av omsorgen äldre år 1995 samt för vissa planerade/pågående/ genomförda

om

uppföljningar, utvärderingar samt verksamhetstillsyn.

Enligt regleringsbrev för länsstyrelsernas verksamhet 1995/96 skall länsstyrelserna bedriva tillsyn och kunskapsförmedling inom

socialtjänsten. Särskild uppmärksamhet skall riktas mot utvecklingen av insatser till de mest utsatta grupperna som t.ex. personer med demens. Även i regleringsbrev för 1996/97 skall upp-

116 Synpunkter, klagomål och anmälningar

märksamhet riktas mot äldre med omfattande behov personer av tillsyn, omsorg och vård. Länsstyrelserna skall även verka for hög rättssäkerhet for den en enskilde och minskad risk for godtycklig behandling. Vidare skall länsstyrelserna i sin tillsyn kommunernas verkav samhet särskilt uppmärksamma problem avseende bl.a. bemötande inom socialtjänsten äldre och med funktionsav personer hinder. Länsstyrelserna skall även inom for sin tillsyn inom ramen det sociala området prioritera arbetet med att verka for att

kvalitetssäkringsarbete och egenkontroll bedrivs inom kommu-

nernas socialtjänst. Länsstyrelserna skall dessutom redovisa och bedöma sina insatser avseende bl.a. tillsyn kommunernas verkav samhet inom det sociala området och då särskilt situationen for äldre och personer med funktionshinder.

Länsstyrelsernas tillsyn och redovisade brister

Enligt årsrapporten for 1995 har flertalet länsstyrelser i den planerade verksamhetstillsynen granskat rättssäkerheten i vård

och omsorg om äldre. Andra tillsynsområden har bl.a. avsett

avgifter och kvalitetsaspekter i särskilda boendeformer, särskilt

boende för med demens, våld mot äldre verkpersoner samt samheten vid enskilda vårdhem.

Flera länsstyrelser genomförde dessutom en mer genomgripande

verksamhetstillsyn i eller flera kommuner, i vissa fall i en sam-

arbete med Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Vid dessa

tillfällen genomfördes granskningar hela eller delar äldreav av omsorgen. Utmärkande for samtliga län antalet och indi-

är att klagomål

viduella tillsynsärenden är litet bland äldre Det är även personer. överklagningar biståndsbeslut inom äldre i forav omsorg om hållande till andra verksamheter inom socialtjänsten. Klagomål och individuell tillsyn har framförallt avsett avgiñer/

jämkning av avgiñer, färdtjänst, frågor om personalbemanning,

den enskildes integritet i bostaden och kontinuitet i verksamheten. De har även avsett brister i och omvårdnad bl.a. de omsorg av äldsta och mest vårdkrävande samt bristande samordning mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. De mest framträdande bristerna länsstyrelserna redovisat som gäller rättssäkerheten i handläggning och dokumentation. Hand-

klagomål och anmälningar 117

Synpunkter,

läggarna har dels inte tillräckliga kunskaper om gällande lageller dess dels inte tillräckliga kunskaper i

stiftning tillämpning,

De brister rapporterats gäller bl.a. ofull-

utredningsmetodik. som biståndsutredningar där uppgiñer saknas vilken typ

ständiga om

bistånd den enskilde ansökt vilket behov ligger till av om, som för ansökan det saknas angiven laglig beslutsgrund samt att en för biståndet. Andra brister rapporteras gäller under-

grund som

låtelser att kommunicera innehållet i utredning samt avslag om ansökt bistånd. Vid avslag grundar sig kommunala riktsom förekommer den enskilde inte informeras rätten till

linjer att om

individuell 6 § SoL och sådan prövning inte

prövning enligt att en

sker. Brister förekommer även i information om rätten att över-

klaga biståndsbeslut. En över landet återkommande brist gäller handläggning annan biståndsansökningar till särskilda boendeformer. Det framhålls av biståndsbeslut inte sker inom rimlig tid.

att verkställighet av

Länsstyrelsernas bedömning tendenser och utveckling

av

bedömer de ekonomiska förutsättningarna för

Länsstyrelserna att

äldre varierar över landet. I en del kommuner prioomsorgen om riteras äldreomsorgen framför andra verksamheter, i andra komställs hårda rationaliseringskrav verksamheten.

muner mycket

betonar att stora satsningar sker i kommunerna

Länsstyrelserna

kvaliteten i de särskilda boendeformerna och då för att höja främst beträffande gruppbostäder för med demens. Enpersoner

bedömning råder generellt stor brist ligt länsstyrelsernas

särskilda boendeformer. Bland annat påtalar länsstyrelserna att den enskilde inte har valfrihet vad val boendeform eller

gäller av

dess En konsekvens är att äldre

geografiska placering. annan

i avvaktan särskilt boende hänvisas till korttidspersoner ett och Dessa stödformer skallfrämst sylta

platser avlastningsplatser.

till avlösa i vården och närstående. att anhöriga omsorgen av Genom att avlastningsplatsema upptas av personer som väntar särskilt boende blir insatsen inte tillgänglig som avlösning. Från del kommuner rapporteras svårigheter med att anpassa en efter de ofta varierande vård- och omsorgs-

personalbemanningen

behoven i de särskilda boendeformerna. Länsstyrelserna redovisar vidare det i kommunerna pågår omfattande utvecklings- och att

118 Synpunkter, klagomål och anmälningar

förändringsarbete. Särskilt satsar kommunerna kompetensutveckling för olika personalgrupper.

Besparingama inom äldre, tillsammans med det

omsorgen om ökade antalet äldre 80 och äldre har resulterat i tendens till en

förändrad hemtjänst. De förändringar kan länssom skönjas enligt

styrelserna gäller både verksamhetens innehåll, omfattning,

organisation och t.ex. prioritering de allra äldsta med av de största omsorgsbehoven. Äldreomsorgens verksamheter delas upp myndighetsutövning och utförande vård- och omsorgsinsatser. av En tendens länsstyrelserna observerat är det förekommer som att glidande gränser mellan vad bedöms service och vad som som som ingår i biståndsbedömd Förekomsten skilda omsorg. av avgifter för service- och omvårdnadsinsatser förefaller bli allt van-

ligare. En ytterligare tendens redovisats i som årsrapportema är att neddragningarna i äldreomsorgen främst berör kvinnor. De får

mindre insatser än tidigare. Kvinnor vårdar sin make eller som annan anhörig erhåller insatser i betydligt mindre

omfattning än

förut.

Genomförd/pågående/planerad

verksamhetstillsyn

Studie om kvaliteten i boendeformer för med personer demens

Socialstyrelsen och länsstyrelserna har under år 1996 följt upp

kvaliteten i olika boendeformer för med demens

personer SoS, Ädelutvärderingen 1996:8. Resultaten visar bl.a. att kommun-

erna överlag har hög ambitionsnivå beträffande vården och omsorgen av personer med demens, något dock inte alltid som

återspeglas i resurser, kompetens och organisation länsenligt

styrelsemas bedömning. En återkommande brist är att åtskilliga

kommuner inte har systematisk planering och en att personalen

sällan är informerad vilken kommunen har för vården

om policy

och med demens. Vissa skillnader omsorgen om personer tydliggörs mellan de boendeformer är för med

som planerade personer demens vanligtvis gruppboenden och de inte uteslutande

som är

Synpunkter, klagomål och anmälningar 119

det t.ex. ålderdomshem där det bor många med

men personer demens. Den största skillnaden gäller att personalen i de planerade enheterna har bättre kunskap demens och demensvård än

om

gäller i övriga enheter. Tillsynsmyndighetema framhåller

vad som att studien visar vissa problem i rapporten presenteras i

som form kvalitetskriterier för demensvården.

av

Studie övergrepp mot äldre i särskilda boendeformer

om Jag har tidigare nämnt undersökningen övergrepp mot äldre

om i särskilda boendeformer. I nuvarande lagstiñning finns i princip ingen skyldighet att anmäla övergrepp mot människor till

vuxna socialnämnden eller till motsvarande nämnd. Detta gäller också övergrepp begås mot får vård eller annat stöd

som personer som från socialtjänsten i den ordinarie bostaden eller från anhöriga för att klara sitt dagliga liv.

Socialstyrelsen har utarbetat allmänna råd SOSFS 1996:11 avseende anmälan övergrepp inom kommunernas äldre- och

om handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjukvården. De allmänna råden gäller dock inte händelser inom den

som kommunala hälso- och sjukvården faller under Lex Maria. Enligt råden är det viktigt att personal, arbetar inom den kommu-

som nala äldre- och handikappomsorgen, får tydliga direktiv av arbetsgivaren vad gäller när de blir vittnen till eller misstänker

om som att någon utsatts for övergrepp, försummelse eller bristande omvårdnad. De allmänna råden innehåller rekommendationer om rutiner for att i kommunerna göra det möjligt att uppmärksamma och förebygga övergrepp. Kommunerna rekommenderas även att årligen lämna redovisning till vederbörande länsstyrelse över

en de anmälningar som kommit om övergrepp som begåtts av personal och vilka åtgärder som vidtagits med anledning av anmäl-

ningarna.

Bland länsstyrelsen i Örebro län har under år 1996

annat genomfört uppföljning hur råden mottagits i kommunerna samt

en av

vilka åtgärder vidtagits med anledning av dem. Enligt läns-

som styrelsens sammanfattande bedömning har det i vissa kommuner inte fungerat tillfredsställande med den information de all-

om männa råden lämnats till berörd vårdpersonal och arbets-

som ledning. I de flesta kommuner pågår dock arbete med att utforma

120 Synpunkter, klagomål och anmälningar

rutiner för anmälan. Endast kommun i Örebro län har utarbeta-

en de rutiner i enlighet med de allmänna rådens intentioner.

Övriga studier

Andra uppföljningar och undersökningar som genomförts av vissa

länsstyrelser avser bl.a. vilka insatser beviljats till äldre per-

som soner medan de väntar att flytta till en särskild boendeform samt brukarundersökningar om äldres upplevelse av kvalitet och innehåll

i omsorgen.

I samarbete mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna planeras

rikstäckande studie skillnader i kommunernas biståndsen om policy i fråga om s.k. serviceinsatser.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 121

3.7 Diskussion

3.7.1 Dokumentation av kvalitetsbrister

Jag har tidigare redogjort för de myndigheter och andra instanser

inom hälso- och sjukvården har att handlägga klagomål och

som synpunkter från enskilda och anhöriga. Min redogörelse omfattar

även hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att rapportera

risker och riskhändelser till Socialstyrelsen. Som jag framhållit saknas inom socialtjänsten motsvarande systematiska information

klagomål och anmälningar från enskilda och anhöriga. De om

tidigare redovisningarna tydliggör de skilda förutsättningar som

följer de olika bestämmelser gäller inom hälso- och

av som

sjukvården respektive socialtjänsten för bl.a. skyldighet att

rapportera risker och riskbeteenden ett viktigt led i förebyg-

som gande arbete och för kvalitetssäkring. När det gäller hälso- och sjukvård finns även fler möjligheter att till oberoende instanser framföra klagomål och hjälp att åtgärda brister samt missförhållanden. Dessutom kan ansvarsfrågan prövas när det gäller

legitimerad personal och under vissa omständigheter leda till disciplinpåföljd. Ersättning kan även erhållas för de personskador uppkommer i vården.

som

Kommuner och landsting har lagreglerad skyldighet att till-

en

handahålla förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och

sjukvård de bedriver. Nämndema från vården fristående

som är en instans och har till uppgift är att stödja och hjälpa enskilda och/eller anhöriga i kontakten med hälso- och sjukvårdspersonal.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN är den statliga

myndighet har till uppgift att pröva frågor bl.a. disciplin-

som om påföljder för personal inom hälso- och sjukvården. HSAN grundar sina bedömningar de bestämmelser finns i bl.a. ålig-

som

gandelagen och disciplinpåföljdslagen. Nämnden utreder anmäl-

ningar mot hälso- och sjukvårdspersonal fel och försummel-

om

vid undersökning, vård och behandling patienter. De påfölj-

ser av der kan utdelas är varning eller erinran, vilka varning är

som av

den allvarligaste. En förutsättning för disciplinpåföljd är att felet

inte kan som ringa eller ursäktligt.

anses

122 Synpunkter, klagomål och anmälningar

En särskild Patiengörsäkring tillskapades 1975 mot bakgrund

av svårigheter att ersättning för patientskador enligt skade-

ståndslagen, Från den 1 januari 1997 infördes patientskadelag

en med bestämmelser rätt till patientskadeersättning och

om skyldighet för vårdgivare att ha patientförsäkring täcker sådan

en som

ersättning. Patientskadeersättning skall utges för personskador,

såväl fysiska psykiska, drabbar patient i samband med som som hälso- och sjukvård i Sverige.

Den tidigare gällande s.k. Lex Maria-förordningen med bestämmelser personalens anmälningsskyldighet har tillförts 5 §

om

tillsynslagen. Skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen gäller

allvarliga skador och sjukdomar samt risker inte ligger inom som ramen för vad kunnat förutses eller utgör normal risk i som samband med vård, behandling eller undersökning. Lex Mariaanmälningar är sedan länge en av de viktigaste informationskällorna till stöd för arbetet med förbättrad patientsäkerhet och kvalitet i vården. Statistik över Lex Maria-anmälningar samlas i Socialstyrelsens RiskDataBas RDB i Örebro. Sedan början av 1990-talet systematiserar HSAN, Socialstyrelsens RiskDataBas och förtroendenämnden i Stockholms läns

landsting uppgifter om inkomna anmälningar. Genom patient-

skadeförsäkringens databas har det från mitten 197 0-talet varit av möjligt att följa utvecklingen av skador och skadeeffekter inom vården. De olika instansernas och erfarenheter

uppgifter om

skador, riskbeteenden samt klagomål från enskilda och anhöriga

är numera relativt on1fattande. Genom att information registrerats sedan några är det dessutom möjligt att följa utvecklingen över tid samt att göra analyser tendenser och trender. Förtroendeav nämnden i Stockholms läns landsting och HSAN har vardera ett material som omfattar cirka 10 000 anmälningar. RiskDataBasen innehåller uppgifter än 6000 utredda och beslutade Lex om mer Maria-händelser. Patientförsäkringen förfogar över information om närmare l00 000 anmälningar om personskador i vården.

I föreliggande kartläggningsarbete har det tidsskäl inte varit

av

möjligt att genomföra djupgående analyser av hela detta kunskapsmatenal. Redovisningen har koncentrerats till översiktlig

en beskrivning förhållanden äldre Jag finner av som avser personer. det betydelsefullt att bl.a. dessa kontinuer-

genom kunskapskällor

ligt följa hur kvaliteten utvecklas inom vård och äldre. omsorg om Dessutom är det angeläget att i olika projekt- och forsknings-

Synpunkter, klagomål och anmälningar 123

arbeten närmare analysera skador, skadeeffekter, riskhändelser

och klagomål berör äldre. Flertalet här redovisade instanser

som återfor sina kunskaper och erfarenheter till vården som ett viktigt led i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det saknas i flera avseenden uppgifter om hur kunskaperna och erfarenheterna tas tillvara och används lokalt i kommuner och

landsting.

Förutom den dokumentation finns att tillgå nationell nivå

som och även hos fortroendenämndema pågår i kommuner och landsting arbete med att ta fram metoder for utveckling och säkring av

kvalitet, for uppföljning samt for utvärdering. Kommuner och

landsting är även skyldiga, inom den hälso- och sjukvård som de bedriver, att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten. Vårdgivaren är skyldig, del det egna kva-

som en av

litetssäkringssystemet, att ha rutiner for lokal avvikelserapporte-

ring olyckor, incidenter, tillbud i verksamheten. Det finns

av m.m. därför anledning att anta att det i kommuner och landsting successivt kommer att finnas en samlad dokumentation av kvalitetsbrister i vården och

omsorgen.

3.7.2 Få synpunkter och klagomål förs vidare

Antalet anmälningar som inkommer till förtroendenämnderna,

HSAN och tillsynsmyndighetema är sannolikt lågt i förhållande

till det verkliga antalet misstag, felbehandlingar och synpunkter

kan finnas inom vård och Detta påpekas även i som omsorg. internationella analyser.

Även i med äldres och antalet kon-

jämförelse vårdutnyttjande

takter som äldre och deras närstående har med vård och

personer omsorg är det klagomål som anmäls till myndigheter och andra

berörda instanser. Enligt Epidemiologiskt centrum, Socialstyrel-

sen, var det drygt 1,6 milj. vårdtillfällen som genomfördes inom sjukvården 1995, varav drygt 40 procent avsåg personer 65

och äldre. Äldre nyttjade drygt hälften 56 procent

personer av

sjukvårdens samtliga drygt 14 milj. vårddagar under året. Av

sjukvårdens samtliga patienter var 38 procent äldre personer. Inom kommunernas verksamhet ñck år 1995 cirka 290 000 äldre och personer med funktionshinder vård, omsorg och service an-

124 Synpunkter, klagomål och anmälningar

tingen i form hemtjänst i den ordinarie bostaden eller i

av en särskild boendefomi.

Det finns därför anledning att anta att många upplever sig

som ha blivit dåligt bemötta eller blivit utsatta för felbehandlingar och riskhändelser i vård och inte bryr sig inte orkar eller

omsorg om, inte vågar föra fram sina klagomål och kritiska synpunkter under

pågående behandling eller under ett långvarigt omvårdnads-

beroende.

Ett annat skäl till varför antalet anmälningar till tillsynsmyndigheterna och andra instanser ärlågt kan att merparten

vara av klagomål och synpunkter förmedlas direkt till de olika vård-

givama. För många löser vårdgivaren de problem uppkommit

som på ett smidigt och enkelt sätt. Det är dock troligt att det förekommer stora variationer både inom och mellan kommuner och landsting med avseende vilka rutiner och med vilken systematik som klagomål tas emot och åtgärdas. Jag därför att

anser det är angelägen uppgift att stimulera till fortsatt utveckling

en av adekvata system och rutiner för handläggning synpunkter och

av

klagomål. Lyhördheten och öppenheten för klagomål och kritiska

synpunkter inom vård och äldre måste bli större.

omsorg om

Behov av förändring och utveckling

Det är viktigt att det redan påbörjade arbetet med

att sammanställa statistik från landets förtroendenämnder fortsätter. Det är i nationellt perspektiv betydelsefullt att kunna göra jämförelser

och följa utvecklingstendenser beträffande de synpunkter

som finns hos allmänheten.

Jag har också kunnat konstatera att de olika myndigheterna och instansema systematiserar sin information i databaserna olika sätt och från olika utgångspunkter. Det är självfallet önskvärt att

informationen, så långt möjligt, systematiseras ett likartat

som sätt. Inte minst är det viktigt att bättre kunna följa utvecklingen av kvalitet och innehåll i vården och de äldsta

omsorgen om åldersgruppema, dvs. över 80 år med de allra största

personer vård- och omsorgsbehoven. Det är inte möjligt att utan ornfattande bearbetningar inhämta information från alla databaser

om den kommunala hälso- och sjukvården. Det är ett område be-

som höver förbättras liksom även möjligheterna att kunna följa utveck-

lingen inom socialtjänstens område.

Synpunkter, klagomål och anmälningar 125

Det är ett välkänt faktum att allt fler äldre med stora vård- och

omsorgsbehov får sina behov tillgodosedda hemtjänst och

genom hemsjukvård. Hemtjänstens insatser koncentreras alltmer till de allra äldsta och mest hjälpbehövande samt omfattar till stora delar omvårdnadsinsatser. Redovisningen i det föregående påvisar att

anmälningar är vanligare inom akutsjukvården, främst inom de

specialiteter som upplevs som "dramatiska", dvs. inom operer-

ande specialiteter. Vanliga är även Lex Maria-anmälningar

som rör kommunernas särskilda boendeformer. Det är färre anmälningar som berör händelser som inträffar vid insatser i den ordinarie bostaden. Länsstyrelserna har rapporterat

om

tillsynsärenden och klagomål inom äldre. En angeläg-

omsorg om en uppgift är att finna former för att även inom vård och

omsorg i den ordinarie bostaden stimulera till metoder för att systematiskt hantera klagomål och synpunkter samt dra nytta erfarenheterna

av

i förebyggande arbete.

3.7.3 Omfattning berör äldre

av anmälningar som

personer

Äldres andel samtliga anmälningar

av Genomgående är antalet anmälningar som berör äldre personer lägre jämfört med anmälningar från yngre hos de instan-

personer ser som tar emot synpunkter och klagomål direkt från enskilda och/eller anhöriga. Samtidigt konstaterar flertalet instanser att anmälningar som berör äldre är komplexa till sitt

personer mer innehåll. Det är inte heller ovanligt att anmälningar berör

som äldre personer inkommer först eñer det att avlidit.

personen

Majoriteten av anmälningarna gäller de yngre åldersgrupperna. Den lägre anmälningsbenägenheten hos äldre har flera orsaker,

bla. är äldre generellt sett mindre kritiska än till

yngre personer samhällets stöd- och hjälpinsatser. Andra orsaker kan att

vara äldre personer med omfattande behov vård och har

av omsorg svårt att föra sin talan sjukdom och funktionshinder.

egen g.a. Samtidigt väljer anhöriga att inte framföra klagomål och kritiska synpunkter av rädsla för att det kan föranleda än sämre förhållanden för deras närstående. Antalet anmälningar berör äldre

som

126 Synpunkter, klagomål och anmälningar

personer har dock ökat under den tidsperiod anmälningar

som registrerats i databaser hos HSAN och fortroendenämnden i Stockholms läns landsting.

Det är en betydligt större andel äldre personer som är berörda

Lex Maria-anmälningar vilket framgår tabell 10.

av av

Tabell 10. Inkomna anmälningar till myndigheter och andra instanser åren 1993- 1996respektive 1975-1995, ñrdelat på ålder.

Inkomna anmälningar Antal Proc. Antal Proc. Totalt Totalt

0-64 0-64 65- 65- Antal Proc.

Förtroendenåmndeni

Lex Maria

Patientskadeförsäkringen 53 321 60 35 650 40 88 971 100

1975-1995

Pågrundavomläggningari försäkringensdatabasärdet inte mars 1997 möjligt att ta fram statistik somärjämförbar medde andra instansemasomhär redovisas.

Drygt en fjärdedel av samtliga inkomna anmälningar till för-

troendenämnden i Stockholms läns landsting har under tidsperioden 1993 t.o.m. 1996 berört äldre personer. Motsvarande andel hos HSAN knappt femtedel. Av samtliga från år

var en

1975 inkomna anmälningar till Patientskadeforsäkringen har

40 procent avsett äldre personer. Däremot berör majoriteten 64 procent av rapporterade Lex Maria-händelser över

personer

65 år. Hos samtliga instanser majoriteten anmälningar kvin-

avser nor.

Mina analyser medger inte ställningstaganden till äldre

om

drabbas svårare skador, felhandlingar och missförhålpersoner av landen i vården och omsorgen jämfört med För

yngre personer. att dra slutsatser detta, erfordras betydligt djupgående

om mer analysen Jag kan dock konstatera att äldre i mindre omfattning, jämfört med anmäler personskador till Patientfor-

yngre personer, säkringen; däremot leder äldres anmälningar i något större

omfattning till ersättning från försäkringen. Cirka en fjärdedel av

anmälningar som berör äldre hos HSAN resulterar i dis-

numera

ciplinpåföljd, vilket kraftig ökning i jämförelse med tidigare

är en

år. Avgjorda anmälningar hos HSAN inom åldersgruppen över 65

Synpunkter, klagomål och anmälningar 127

år leder även oftare till disciplinpåföljd jämfört med avgjorda anmälningar bland yngre personer. Lex Maria-anmälningar berör äldre har till över-

som personer

vägande del föranlett Socialstyrelsen att göra kritiska skrivningar

om de händelser inträffat samt påpekanden vilka föränd-

som om ringar som behöver vidtas för att förebygga liknande händelser. Enligt den erfarenhet som framkommer från förtroendenämnden i Stockholms läns landsting föranleder anmälningar berör de

som allra äldsta oftare än andra att nämnden fattar principiella beslut och gör uttalanden.

Det har inte heller varit möjligt i denna kartläggning att närmare analysera eventuella skillnader mellan anmälningar från anhöriga och de riskhändelser rapporteras vårdgivaren till Social-

som av

styrelsen. Enligt de uppgifter som inhämtats från ett projektarbete som bedrivits Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Jönkö-

av ping inom den kommunala vården och äldre har

omsorgen om dock skillnader kunnat observeras. Analyser och sammanställningar har utförts av de anmälningsärenden inkommit till

som enheten under åren 1992-1996. Bedömningen görs att anmälningar från enskilda och anhöriga oñast kvalitetsbrister i

avser omvårdnaden och bemötandet. Lex Maria-anmälningar

avser nästan uteslutande fel i samband med läkemedelshanteringen.

Verksamheter och arbetsmoment Jag har tidigare framhållit att det inte är möjligt att från de olika databaserna inhämta samma typ information t.ex. vilka

av om verksamheter och arbetsmoment förekommer i anmälning-

som arna. Anmälningar registrerade i RDB och hos förtroendenämn-

derna avser främst den sjukhusanslutna vården framförallt

spe-

cialitetema kirurgi och ortopedi. Behandlingsåtgärder är enligt

förtroendenämndemas erfarenheter det arbetsmoment föran-

som leder flest anmälningar. Även i Lex Maria-händelser är behand-

lingsåtgärder vanligt förekommande inkl. feldosering läkeme-

av del samt dessutom förväxlingar läkemedel. Omvårdnadsåt-

av gärder förekommer däremot relativt sällan i Lex Maria-händelser och i anmälningar till förtroendenämnden i Stockholms läns

landsting. Nämnden registrerar också anmälningar

som avser klagomål bemötande och information, cirka femtedel

en av anmälningarna avsåg under år 1996 dessa områden. De förekom-

128 Synpunkter, klagomål och anmälningar

framgått tidigare, ofta i de klagomål som framförs men mer, som dock huvudanledning till anmälan.

inte som

Mina analyser tydliggör, vilket framgår av exemplen som

redovisats tidigare i kapitlet, anmälan sällan är "renodlad"

att en

iden bemärkelsen att klagomålen och Synpunkterna enbart gäller

aspekt vården och Det medför vissa svårigheter en omsorgen.

vid kategoriseringen vilket problemområde anmälan

av som en avser. Enligt de erfarenheter förtroendenämndema redovisat före-

som kommer ett fåtal anmälningar från den kommunala hälso- och sjukvården. Det beror med stor sannolikhet att förtroendenämndsverksamheten ännu inte är så känd bland enskilda, anhöriga och personal i den kommunala hälso- och sjukvården. I detta sammanhang vill jag även framhålla att det erfordras intensifierade och riktade informationsinsatser till enskilda, anhöriga och personal i den kommunala hälso- och sjukvården. Ansvaret för denna information åvilar såväl förtroendenämnderna som ansvariga olika nivåer inom kommunerna. Riktad information bör bl.a ingå självklar del i kommunernas egna informa-

som en tionsinsatser. Jag har tidigare redovisat den kraftiga ökningen av antalet Lex Maria-anmälningar bland 65 år och äldre

personer efter Ädelreformen. En stor andel dessa anmälningar kom från

av kommunernas särskilda boendefonner och gällde till övervägande

del felhandlingar i samband med läkemedelshantering. Ökningen

har dock åren 1995 och 1996 planat ut. Möjliga orsaker till denna fluktuation i anmälningar efter kommunernas Övertagande av

långtidssjukvården har jag belyst tidigare. Jag understryker här betydelsen att fortsättningsvis följa och närmare analysera de

av förändringar sker samt deras samband med vårdkvaliteten för

som enskilda.

Eftersom både förtroendenämnden i Stockholms läns landsting,

HSAN och Socialstyrelsen påbörjade registrering av anmälningar

i databaser 1992 och finns inget utan manuella bearbet-

senare

ningar jämförelsematerial över förekomst anmälningar inom

av

före Ädelreformen.

långtidssjukvården

Synpunkter, klagomål och anmälningar 129

3.7.4 Anledning till anmälan

Stor överensstämmelse i anmälningarna Informationen i databaserna god överblick över bl.a. ger en an-

talet anmälningar och fördelning mellan åldersgrupper och kön.

Det statistiska materialet även i vissa fall information vilka ger om verksamheter och specialiteter anmälningarna samt som avser vilka händelser föranleder anmälan och vad den resulterar som en

Anmälningarna innehåller dock ofta komplexitet inte

en som tydliggörs i statistiken.

Jag kan genom analyser de. exempel anmälningar jag

av som fått tillgång till konstatera den samstämmighet framkommer som ur materialet. Oavsett om klagomålen framförs anmälan som en

till HSAN med yrkande disciplinpåföljd hälso- och sjuk-

om av vårdspersonal eller som klagomål till förtroendenämnderna innehåller Synpunkterna och klagomålen stora likheter. Det råder även stor samstämmighet .med resultatet de uppföljningar och utav

värderingar som genomförts av tillsynsmyndighetema.

Innehåll i anhörigas klagomål och synpunkter

Flertalet kritiska synpunkter och klagomål vården och omsorgen om äldre lämnas anhöriga, framförallt make/maka, av son/dotter eller barnbarn. Anhöriga beskriver i sina anmälningar starka upplevelser brister i omhändertagandet. Flertalet anmälav ningar gäller tiden då deras närstående vistades sjukhus eller bodde i särskild boendeform och då främst sjukhem. Klagoen målen vården och i mycket ålder avser omsorgen av personer hög med omfattande vård- och omsorgsbehov grund eller av en

flera funktionsnedsättningar/sjukdomar och med begränsade

möjligheter att själva föra sin talan och utöva inflytande. För somliga är det primära skälet för anmälan att ansvariga skall ställas till för det inträffat. Andra skäl är upplevelser svars som av kränkningar samt en önskan om upprättelse och/eller önskan en om att förebygga att liknande händelser drabbat deras närsom stående skall Klagomålen oftast flera olika upprepas. avser händelser och företeelser.

5 17-0592

130 Synpunkter, klagomål och anmälningar

Information och dialog Brister i information är, som framgått tidigare, oñast inte huvudskäl till anmälan. Sådana brister framkommer därför inte alltid

av statistiken. Däremot är bristen information och avsaknaden av

dialog uppenbar vid en bearbetning av anhörigas anmälningar.

Kritik riktas i anmälningarna mot bristande information och dialog i relation till enskilda och anhöriga. Motsvarande kritik avser även kommunikationen mellan personal samt mellan olika

vårdnivåer och vårdgivare. Anhörigas synpunkter överensstäm-

mer med de erfarenheter som framkommit i Ädelutvärderingen

om brister i vårdplanering och informationsöverforing mellan

vårdgivare och vårdnivåer.

Jag instämmer helt i den av förtroendenämndema framförda erfarenheten att tydlig och upprepad information skulle förebygga många problem i vården och omsorgen.

Brister i information förekommer även i samband med individuell prövning biståndsbehov i form hemtjänst och sär-

av av

skild boendeform. Det visar tillsynsmyndigheternas uppföljningar

av rättssäkerheten vid handläggning och dokumentation bi-

av ståndsansökningar. Dessutom brister det i informationen beträffande rätten att överklaga beslut.

Samverkan

Ett annat genomgående drag som kan skönjas i anmälningarna

och som har nära samband med information och dialog är brister i samverkan och samråd med anhöriga samt bristande möjlighet till delaktighet i vården och närstående. Anhöriga

omsorgen om upplever att det saknas intresse och lyhördhet i vården och omsorgen för deras kunskaper och erfarenheter om hur deras närståendes liv gestaltat sig. Bristande kommunikation leder hos anhöriga till oro och minskat förtroende for verksamheten.

Anhöriga uppfattas som krävande när de framför synpunkter. I

omvårdnadsarbetet går många gånger insikten förlorad att

om "vårdtagaren" är någons mamma, pappa, mor- eller farförälder

.

Brister i bemötande, omvårdnad, tillsyn och behandling

Anhöriga beskriver upplevelser att det saknas respektfullt

av bemötande av enskilda och deras individuella behov. Den en-

Synpunkter, klagomål och anmälningar 131

skildes utsatthet är framträdande i många anmälningar. Han/hon blir inte synlig i den kollektiva hanteringen "de boende". Omav vårdnaden utan intresse och utan omtanke, och ges empati engagemang. Vården och är många gånger ensidigt inriktad omsorgen

det fysiska omhändertagandet. När rutiner för det praktiska

arbetet dominerar blir de individuella behoven underordnade.

Kritik riktas mot behandlings- och omvårdnadsåtgärder. I det material jag haft tillgång till i mitt kartläggningsarbete före-

som faller påfallande stor del brister i behandling liksom i en avse insatser för att förebygga trycksår samt fall och fallskador. HSAN

har, som tidigare redovisats, uppmärksammat att bristande om-

vårdnad, tillsyn och behandling och då särskilt vid fall och fallskador och i samband med vätske- och näringstillförsel ofta -

är anledning till anmälningar 65 år och äldre.

som avser personer Även i från förtroendenämndema och

exemplen Socialstyrelsens

regionala tillsynsenheter tydliggörs dessa brister. Flera studier har visat metoder för att förebygga bristande omvårdnad när det

gäller bl.a. vätske- och näringstillförsel, tand- och munhygien

samt förhållanden kan leda till fall och fallskador. Jag finner som

mot bakgrund av kartläggningens erfarenheter att stor uppmärk-

samhet måste ägnas dessa metoder och deras spridning. Bristande dokumentation och bristfällig individuell

planering av

vård- och omsorgsinsatsema är ofta förekommande. Det också är

vanligt att tillsynsmyndighetema och HSAN måste rikta kritik mot brister i patientjoumalen och i omvårdnadsjoumalen. Skäl till

att brister uppstår i vård och är avsaknaden bl.a rutiner omsorg av och systematik i arbetet liksom i uppföljning insatserna. av Jag anser det vara betydelsefullt med tanke att omfattande vård- och omsorgsinsatser i den ordinarie bostaden ges att närmare följa utvecklingen detta områdeVård i livets slutskede, med behov mycket väl integrerad medicinsk och psykoav en social omvårdnad alltmer i den ordinarie bostaden. Det är ges väsentligt att följa den fortsatta utvecklingen och bevaka insatsernas kvalitet. Av intresse är det regeringsuppdrag Socialstysom relsen har vård och i livets slutskede. om omsorg

fiâåáêâiââiü mäâârâ

Iiütâv

;eaamé Skäm :adamse .; u sbizsámitü

vszgtmazâsi:

ä :§30 ârzåv

ma?

4 ett

Hearings viktigt led

i

kartläggningsarbetet

4.1 Inledning

Under hösten 1996 anordnades ett antal hearings, informella rådslag, med företrädare for olika intressenter nedan.

se

Utgångspunkt för diskussionerna vissa frågor

var som presenterats förhand. Dessa avsåg dels identifiering olika

av brister i bemötandet äldre och i respekten for äldres själv-

av

bestämmande, integritet, trygghet och värdighet, dels tänkbara

vägar for att undanröja brister och nüssforhållanden.

Syftet med dessa hearings att ytterligare fördjupa det

var samlade material utredningen har tillgång till kon-

som genom takter med enskilda äldre och deras närstående, överläggningar

med olika organisationer/verksamheter, forskningsrapporter,

medverkan vid olika konferenser Rådslagen dessutom

m.m. var ett tillfälle att mera ingående beskriva utredningsuppdraget och

utredningens arbetssätt. En del deltagare uppmärksammade mig också att de funnit

nya uppslag till samverkan diskussionerna med deltagare

genom från olika delar av landet och olika verksamheter. Det bekräftade i och for sig självklar sanning, nämligen att det finns

en resurser att hämta genom ett bättre utvecklat utbyte kunskaper

av och erfarenheter, bl.a. i form nätverk.

av

Tillsammans med företrädare för utredningens sakkunniggrupp och sekretariatet träffade jag detta sätt representanter från

Anhörigföreningar

-

Elever och lärare vid hälsohögskola - en

Fackliga organisationer

-

Förtroendenämnder -

Handikapporganisationer

-

Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning

-

134 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

Länsstyrelser

-

Pensionärsorganisationer

-

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter

-

Svenska Kommunförbundets socialberedning -

Varje lylte självfallet fram vissa ñågor typiska för den roll

grupp

som respektive organ/verksamhet spelar.

Ett starkt intryck blev emellertid den höga grad samstäm-

av mighet finns både vid identifiering aktuella brister och

som av i förslag till förändringar kan åstadkomma bättre bemö-

som tande och innehåll i vården och äldre.

omsorgen om

Jag lämnar här först översiktlig redovisning några

en av om-

råden genomgående fick uppmärksamhet. Därefter beskri-

som

jag exempel från diskussioner vid varje hearing. ver

4.2 Gemensamma en

uppfattningar tillgång för att kunna

undanröja

brister

4.2.1 Beskrivandets dilemma

Hur skall brister i bemötandet äldre framställas för att verk-

av

ningsfullt påskynda nödvändiga förändringar

Å sidan finns behovet visa oacceptabla för-

ena att tydligt

hållanden, å andra sidan behovet att exempliñera och förklara innebörden i ett gott bemötande. Vissa upplevde att bristerna i vård och äldre fått så stort utrymme i massmedia

omsorg om och allmän debatt, att äldre, deras anhöriga och personal mist tilltron till samhällets insatser för äldre. Elever och lärare påpekade också att äldreomsorgen därmed får och sämre

en annan

ställning vid rekrytering till utbildningar och anställningar än

mer "glamorösa" områden inom vård och omsorg. Uppfattningen var att avigsidorna måste presenteras sanningsenligt de

skall inte döljas men att också goda kvaliteter måste synas och

bli bekräftade. "Det måste finnas hopp förändring trots

om -

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 135

-

allt finns det hjärta i vården och äldre" omsorgen om sa en av

eleverna vid hälsohögskolan,

I annat sammanhang i ett förord till rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse fråga bemötande äldre SOU - en om av 1997:52, som avlämnas samtidigt med detta betänkande har jag

uppehållit mig vid bilden äldreomsorgen. Jag konstaterar

av att det finns många goda insatser inom vård och äldre omsorg om också sådana insatser måste förbättras kort och men som lång sikt. Det finns dessutom företeelser är

som fullständigt

oacceptabla och behöver bli föremål for kraññilla och omedel-

bara åtgärder.

Samtliga dessa perspektiv ñck sin belysning vid våra diskussioner. Jag uppfattade också att deltagarna fäste vikt vid att "beskrivandets dilemma" skulle beaktas med denna utgångspunkt.

4.2.2 och måste bli ett

Uppföljning utvärdering naturligt inslag i vardagsarbetet

Trots det omfattande arbete under år bedrivits för som senare att säkra och utveckla kvalitet i vård och menade omsorg många, att denna verksamhet ännu inte blivit självklarhet i en

vardagsarbetet. Inte minst saknas många håll uppföljning

en av de insatser riktas till enskilda. Flera redovisade försom att hållandet mellan t.ex. behoven, hur de kan till-

bedömning av

godoses, och förverkligandet i den enskildes hem inte följs fortlöpande. Det är brist kan drabba den enskilde också en som men verksamhetens planeringsmöjligheter, då behoven

exempelvis

gradvis ökar eller förändras annat sätt. Deltagarna ansåg, att denna brist handlar inställning och om

attityder men också bristande tydlighet i - om beskrivningar av

mål och arbetssätt samt i krav dokumentation. Andra framhöll orsak traditioners makt och osäkerhet som

inför förändringar: "Vågar inte hand de man ta om negativa svaren vid brukarundersökningar och dem till se som uppslag positiva förändringar"

Vid flera hearings framkom uppfattningen det inte att är tillräckligt att en verksamhet vet vad den skall göra, den måste också veta hur uppgifter skall utföras. Ofta finns brister i kon-

136 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

sekvensanalyser när det gäller forändringsarbeten och följderna

för enskilda äldre och deras närstående.

Några betonade att innehållet i vård och omsorg om äldre även omfattar många kvaliteter inte med lätthet kan mätas,

som därför blir de inte synliga och bekräftade vid uppföljning, utvär-

dering och kvalitetssäkring. Mitt dokumenterade utrednings-

arbete borde enligt dessa synpunkter bli en väckarklocka for ett

förhållningssätt lyfter fram sådana dimensioner, t.ex. i fråga

som om bemötande.

4.2.3 Nedskärningar och besparingar

Mot bakgrund allmän samhällsdebatt om landets ekonomi

av en och prioriteringar inom olika sektorer var det naturligt att förhållandet mellan bemötandet äldre och materiella förut-

av sättningar dislcuterades. Exempel från olika områden beskrevs

-

vanligast avsåg de personalminskningar som upplevts medföra

mindre tid för personlig omvårdnad samt därmed brister i

bemötandet. Samtidigt ansåg t.ex. både fackliga organisationer

och huvudmän att det finns uppenbara svårigheter att se "raka

samband" mellan ekonomiska förutsättningar, personaldim-

ensionering och olika slags brister i bemötandet. Befintliga

osv. medel kan användas med olika grad skicklighet och insikt i

av

behovet av utbildningsinsatser, miljöförbättringar, utveckling av

arbetsledarskap, tillgång till hjälpmedel, satsningar effektiv

samverkan mellan olika sektorer m.m.

Också vid andra hearings framkom även det

att man - om

farms djup över följder av personalinskränkningar såg

en oro att brister i bemötandet inte kan undanröjas enbart genom allmänt ökade resurser. Att förändra synsätt och stärka respekten

for enskildas självbestämmande, integritet, trygghet och säker-

het kräver t.ex. insatser for att öka kunskap och förmedla

mera,

hur denna kunskap omsätts i praktisk handling med personligt

ansvar.

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 137

-

4.2.4 Individen i centrum

Helt dominerande i diskussionen vid samtliga hearings

var aspekter brister i individualisering och individuellt bemötande. Öppet eller dolt styr ett förhållningssätt utgår från

som att alla äldre eller i vissa fall äldre har behov,

grupper av samma egenskaper och Även det i antal

önskningar. om ett sammanhang kan finnas skäl att beskriva äldre liksom t.ex. skolbarn

-

som grupp motiverar inte detta att man i bemötandet förutsät- ter att alla är lika. Ett bemötande med sådana generaliserade utgångspunkter förekommer ofta tillsammans med att verksamhetens intressen går före lyhördhet for enskildas behov och

egna önskemål. Man ansåg också att bristen individuellt bemötande inte sällan hör med att äldre beroende vård och

samman av omsorg enbart objekt. "Vi har tolv rullstolar dvs.

ses som personer i behov rullstol här". Ur detta uppstår kränkningar

av och övergrepp.

Vad ville man då med ett uttryckssätt "individen måste

som sättas i centrum"

I det följande citerar jag ett antal uppfattningar värden

om som deltagarna ville bevakade och utvecklade i vården och

se omsorgen om äldre. Tillsammans med dessa uppfattningar

exem-

pliñerar jag brister, som enligt rådslagens diskussioner visar, att

värdena inte respekteras. Så uppstår bristfälligt bemötande och

kollektiv hantering.

Uppfattning:

Varje människa är unik. Personliga behov, önskningar,

vanor och intressen skall respekteras. Lyhördhet är att lyssna till varje

person.

Brister:

kollektivt bemötande -

rutiner utgår från verksamhetens behov - som

forsummelser att inte lyssna den enskilde och - genom an-

vända befmtlig kunskap

rätt till integritet tillmäts inte vikt

--

självbestämmandet inskränks forbamsligande

e- genom

138 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

kravet att enskilda skall passa i miljö är större än

en krav insatserna

att anpassa dålig hänsyn till förändrade behov och brist individuell

planering samt uppföljning

bristfällig information till enskilda och deras närstående dålig uppmärksamhet att äldre har svårigheter att hävda

inflytande.

Uppfattning:

Hela är viktig.

personen

Brister: dålig omvårdnad att "en kroppsdel i taget"

genom man ser

fysiska eller psykosociala behov tillgodoses utan att samban-

den dem emellan beaktas

vanemässig försummelse någon viss omvårdnadsaspekt

av som exempelvis behov av tandvård eller personliga hjälpmedel ringa hänsyn till personliga intressen med viss kultu-

rell/ språklig bakgrund

brist kunskap att bemötandet i viss situation kräver

om en särskilt kunnande kommunikation exempelvis vid möten

om med äldre personer med demens, äldre med begåvningsmäs-

siga funktionshinder, äldre med tal- och språksvårigheter, dövhet.

brister i helhetssyn att den bedömer behoven inte

genom som

har tillräckliga och/eller allsidiga kunskaper.

Uppfattning: Varje människa har historia, barn, och

en egen som som vuxen äldre.

Brister: man bryr sig inte om, respekterar eller informerar sig den

om enskildes tidigare levnadsförhållanden i sin tur påverkar

som hans/hennes vanor, intressen

m.m.

Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet 139

-

man moraliserar över den enskildes levnadshistoria, - ger uttryck för fördomar och okunskap seder och om vanor som

är förknippade med den personliga bakgrunden

kontinuitet i den enskildes perspektiv åsidosätts man tar inte ansvar vid flyttning till vård- och - en annan omsorgsmiljö för att viktiga informationer förs vidare och/eller

att krav som ställs i sekretesslagen följs; det gäller i

synnerhet då den enskilde inte själv kan förmedla upplysningar.

Uppfattning:

Att vara beroende hjälp i sin vardag skall inte innebära av att andra självrådigt bestämmer hur den "närmaste miljön" skall se ut.

Brister: man förstår sig inte eller beaktar att "den närmaste miljön" har betydelse för den enskildes identitet. Här avses

en rad olika omständigheter kring t.ex. hantering kläder,

av

hjälpmedel och möblering också den psykosociala mil-

men jön, bl.a. enskildas nätverk eller brist nätverk i form av anhöriga och andra närstående. Vidare, att den enskilde inte får hjälp att själv använda sin närmaste dvs. miljö, att exempelvis utföra dagliga sysslor efter sin önskan och

förmåga

som del i vad några benämnde

vardagsrehabilitering.

det finns betydande kvarstående brister i bl.a.

- sjukhemmens utformning som minskar möjligheter till individualisering och integritet.

4.2.5 Behov

av kompetensutveckling

Bredvid behovet ökad individualisering

av påtalade deltagarna

vid samtliga heaxings att det måste ägnas kraft

betydligt mera

kompetensutveckling. "Med rätt innehåll" betonade vissa. Det

var en gemensam uppfattning att brister i kompetens ger upphov till brister i bemötande.

140 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

Jag kunde konstatera att tyngdpunkten i begreppen kompetens

och kompetensutveckling placerades flera olika sätt. Sammanfattningsvis framfördes följande.

Kompetens innebär att

förstå varför och för vilka verksamheten ñnns till

djupet grundläggande humanistisk människosyn, inte bara i

ha en teori utan också i praktik förstå sin del i större uppgift och ta personligt ansvar för

en den

ha inlevelsefönnåga respektera att denna inlevelse inte

men får minska den enskildes utrymme för inflytande förstå och vilja delta i att utveckla enskildas möjligheter till

självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet

kunna förena professionalism med enskildas utrymme

egen

för inflytande

yrkeskunnig både i kunskaper allmänt avser vara - som mera äldre och äldres förhållanden och i kunskaper är särskilt

som inriktade vissa frågor t.ex. insatser för personer med demens/ med afasi/ med utvecklingsstör-

personer personer

ning m.fl., hjälpmedelsfrågor, vardagsrehabilitering, kostfrågor, tandvård erfaren, dvs. grund- och vidareutbildning har fördjupats

vara

yrkesverksamhet för medarbetare krävs stödgenom yngre jande introduktion och goda förebilder

så kunnig och erfaren att kan flexibel i sin vara man vara

yrkesutövning

öppen för behov förändring och utveckling, inte fastvara av låst i traditioner

kunnig och för att inse betydelsen av samvara mogen nog verkan och delta i samarbete är väsentligt för enskilda

som t.ex. samarbete med närstående, samarbete mellan insatser

inom hälso- och sjukvård och socialtjänst

våga granska sina insatser del i en mera om-

egna som en

fattande uppföljning och utvärdering.

Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet 141

-

Kompetens kan utvecklas genom att

organisation/verksamhet målmedvetet byggs så att

en upp det finns utrymme för att utveckla och utöva yrkeskunnande

vissa verksamheter kan vällovliga mål for kompetens-

i

utveckling hindras av verksamhetens struktur åtgärder for att öka kunskaper och insikter planeras och genomfors systematiskt och anknyter till verksamhetens mål

goda grundutbildningar, möjligheter till fort- och vidareutbildning skapas, men även, i många situationer, fortlöpande handledning innehåll i utbildningar och i handledning måste

aktuellt, dvs. i takt med verkliga behov i vård och omvara sorg av äldre behov specialkunskaper kan finnas i en viss verk-

av som

samhet tillgodoses t.ex. behov kunskaper möten med

av om människor från andra kulturer, såväl äldre som deras när-

stående

diskussioner om bemötandefrågor och samspelet mellan enskilda, deras närstående och personal får utrymme i vardagsarbetet det arbete bedrivs närmast enskilda blir värderat, det

som utvecklar kompetens både redan arbetar inom

hos dem som vård och och dem står infor att välja yrke; lågt

omsorg som värderade insatser ger dålig självbild och besvikelser som kan

ut över bemötandet andra; det kan också medföra

av en benägenhet att inte vilja förändra.

4.2.6 Arbetsledarskap

Ytterligare ett ämne som ñck stor gemensam uppmärksamhet

arbetsledning olika nivåer, främst inom hemtjänst och

var särskilda boendeformer. Vid flera tillfällen användes formuleringar som "ett tydligt arbetsledarskap är viktigt för att brister i bemötande skall kunna

förhindras respektive upptäckas".

142 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

I ett tydligt arbetsledarskap finns enligt rådslagens deltagare

kunnighet inom området, "kulturkompetens"

-

förmåga att vara förebild i synsätt med särskild uppmärksam- -

het helhetssyn i enskildas perspektiv utvecklingsintresse och flexibilitet

-

klarhet i uppfattning mål och delmål - om

ansvarsñillhet och beslutsförrnåga -

vilja och förmåga till samarbete både inom den verk- - egna

samheten och i förhållande till andra

skicklighet i att stimulera och stödja inlevelseförmåga

-

tydlighet i att förankra och markera vad är verksamhe- - som

tens riktlinjer och vad som inte ingår i dem

intresse för att följa och värdera verksamheten samt kritik

- se

som utgångspunkt för utvecklingsarbete

engagemang och vilja att förmedla till med- - engagemang

arbetare

öppenhet och oräddhet i konflikter

-

vilja att hävda verksamhetens ställning med utgångspunkt i -

enskildas behov.

Vid några hearings framkom att saknade satsningar

man arbetsledare och den nyckelroll de borde ha bl.a. för att

som skapa ett gott och professionellt bemötande äldre och deras

av närstående. Oklar delegering också ett problem

var som uppmärksammades i diskussionerna arbetsledarskap.

om

4.3 från olika

Exempel hearings

Vid varje hearing uppmärksammades frågor anknyter till

som den roll som en viss verksamhet/ett visst har. Jag

organ presenterar dem i all korthet vill betona att de i denna form

men

exemplijierar ingående och för utredningens fortsatta arbete

vägledande diskussioner. I de fall redovisningen här är mycket

begränsad hänvisas till avsnitt 4.2. Det innehåller synpunkter

som vid vissa hearings upptog merparten diskussionen. En

av

del frågor, t.ex. om personalutbildning och arbetsledarskap,

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 143

-

återkommer jag till i detta avsnitt, eftersom de så starkt beton-

ades av deltagarna.

4.3.1 Anhöriga och anhörigorganisationer

Denna hearing ägde i Helsingborg och deltagarna både

rum enskilda anhöriga kontaktat utredningen och företrädare

som för organisationer kom främst från södra Sverige. Det nystarta-

de Anhörigrådet i Sverige paraplyorganisation deltog också

en

företrädare. med ett par

Flertalet deltagare hade erfarenhet att stödja och ge

egen av omvårdnad till närstående, de flesta med olika demenssjukdo-

Därmed fanns också rik erfarenhet kontakter med mar. en av

äldreomsorg och hälso- och sjukvård i såväl landstings- som

kommunregi. Vissa fortfarande i denna situation, andra hade

var erfarenheten att ha följt sina närstående under livets slutskede och till deras bortgång.

Inledningsvis vill jag uppmärksamma att så många av deltagar-

betonade hur värdefullt det är att tillsammans med andra i na motsvarande situation diskutera både positiva och negativa erfarenheter vård och omsorg. Flera hade fortlöpande denna

av möjlighet till utbyte inom ramen för bl.a. föreningar knutna till Demensforbundet, för andra var det en ny och viktig upplevelse. Jag att i andra sammanhang komma tillbaka till denna

avser erfarenhet anhörigas behov psykosocialt stöd och bekräf-

av av telse. Behovet finns också hos "tysta" anhöriga de

grupper av måste bättre kunna nås erbjudanden stöd och hjälp.

av om

Om anhörigas samarbete med företrädare för vård och

omsorg När äldre får vård och i sina ordinarie hem, i särskilda

omsorg boendeformer eller sjukhus, ingår deras anhöriga i en krets

förutsätts vilja och kunna samarbeta med av personer som varandra. Anhörigas unika ställning och roll pekas ofta ut med

den gängse frasen "anhöriga är en viktig resurs", samtidigt som både anhöriga och personal vittnar om att samspelet många

gånger kan mycket krävande eller t.o.m. avbrutet.

vara

144 Hearings ett viktigt lea i kartläggningsarbetet

-

Förväntningar och anspråk anhörigas praktiska och känslo-

mässiga engagemang formuleras från olika håll och kan ibland

vara motstridiga. Utsagor i den allmänna samhällsdebatten, kon-

takter med verksamhetsföreträdare och den närmaste

personalen blandas med uppfattningar från den har hjälp-

person som behoven och från anhöriga själva. Om det finns flera anhöriga kan förväntningarna variera, bl.a. beroende den roll eller den närhet de har i förhållande till

personen.

Att dessa relationer, främst till personal inom vård och om-

sorg, många gånger är påfrestande framkom med stor tydlighet

vid diskussionen. Situationen blir självfallet också krävan-

mera de då anhöriga själva känner sitt eget åldrande, har funk-

av tionsnedsättningar eller sjukdomar och dessutom ställs inför tröttande krav. De kan alltifrån att svårtillgängliga

avse passa telefontider för att information till att plötsligt befinna sig ensam ansvarig för en övermäktig omvårdnadssituation

grund av personalbrist.

Samtidigt föreföll detta ändå inte tillhöra de svåraste upplevelserna. De utgörs enligt diskussionen tillfällen när som

av man anhörig upplever att man inte kan lita vården och omsorgen. Anhöriga har hañ tilltro till en trygg och säker omvårdnad

av sin närstående och gradvis eller dramatiskt upptäcker de, att verksamheten brister ansvar, bemötande och respekt. Då

uppkommer också den för många anhöriga svåra frågan till och

vem hur framför sin kritik. kallades anhörig för vårt

man Det av en

"tiga och lida-syndrom".

Man vill inte utsätta sin närstående för dåligt bemötande genom att kritisera personalen. Man vill inte heller att kritiken skall drabba dem inte uppfattas kunna påverka situationen

som

en vanlig kommentar att "vårdpersonalen gör så gott den - var kan med dessa nedskärningar jäkt och stress". Man vill

som ger kanske inte heller utsätta sig själv för besvärlig

att vara en anhörig med risk för att mötas av ifrågasättande eller motstånd.

Deltagarna hade erfarenheter att klimatet i kontakter med

av

anhöriga, beredskapen att ta emot deras synpunkter och under-

lätta en situation praktiskt och känslomässigt, kan skifta mellan t.ex. olika avdelningar, mellan olika gruppbostäder i kommun

en och mellan olika handläggare inom verksamhet. Varia-

samma tionerna blir förvirrande och upplevs många gånger god-

som

tycke och kunskapsbrist.

Hearings ett viktig1 led i kartläggningsarbetet 145

-

Om anhörigas synpunkter på arbetsledning, personal m.m.

Det fanns en gemensam uppfattning att arbetsledning vägled- ning till personal inte prioriteras tillräckligt och att arbetsled- ning många håll inte tycks kräva kompetens i verksamhetens innehåll; arbetsledning förefaller utifrån sett handla admiom nistrativa-ekonomiska uppgifter och inte relaterad till de vara äldres behov och hur de tillgodoses. Arbetsledare förebilder för att skapa samverkan med som anhöriga ett starkt känt önskemål. var

När anhöriggruppen formulerade sig om personalen olika

kategorier och dess betydelse för ett gott bemötande äldre, av konstaterades först, att det mycket engagerad och kunnig

finns

personal i olika verksamheter för vård och omsorg. Men

personalens möjligheter att verka i positiv riktning be-

- en gränsas, när de är ansvariga för besparingar inte känsom till behoven i verksamheten och därmed inte heller vet ner vill veta var smärtgränsen går vid inskränkningar

begränsning i vissa personalgrupper där

en annan finns inte tillåter tankar, förslag till förändringar eller man nya färska kunskaper att komma till uttryck; ett sådant klimat

kan helt spoliera effekterna utbildningssatsningar och

av medföra att initiativrika medlemmar i en personalgrupp

lämnar äldreomsorgen;

personalen måste utrustas med både generell kunskap om

åldrande och specifik kunskap exempelvis behov hos om med demens och deras närstående; framförallt personer

måste utbildningsinsatser hela tiden grundas vägledande

samtal den människosyn leder till att äldre bemöts om som ett respektfullt och värdigt sätt med hänsyn till sina individuella behov; synsätt skall också konkretiseras så att det. finns alla omfattad uppfattning vad som menas med en av om trygg och säker vård och omsorg; utbildningssatsningar en måste följas i det dagliga arbetet; det måste finnas mål upp

som alla förstår,

brister i individuell planering och i synsätt på varje person och hans/hennes måste undanrojas; anhöri-

levnadshistoria

måste också bemötas individuellt samt eñer sina önskga ningar och förutsättningar delaktiga i den individuella vara

planeringen,

146 Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet

-

sekretessbestämmelser måste diskuteras och bli kända, i detta ligger också etiska frågor hur mycket om man som

anhörig skall behöva lämna uppgifter sig själv och

ut av om

sin närstående, rekryteringsfrågor måste handläggas insiktyullt; vill den

sökande verkligen arbeta for och med äldre eller är det for honom/henne "ett jobb i brist annat" Eftersom den närmaste personalen i så hög grad arbetar med den egna per-

sonligheten som redskap, är lämplighetsfrågor också av-

seende dem arbetat länge inom området något som som måste diskuteras betydligt yrken inom vård och mera; omsorg om äldre måste värderas också i lön. mera

personal måste övas i att förstå vad självbestämmande

- upp innebär, att det handlar de små valen skala sin

om att

potatis själv t.ex. liksom de stora valen att välja hur man vill bo t.ex., respekt måste finnas inför behovet det av som deltagare kallade enkla insatser, exempelvis att rätt kost/ dryck, sköna kläder, kanske -liksom insatser massage som svarar mot andliga-kulturella behov, t.ex. musik efter eget val, tillgång till talböcker, hjälp att läsa och samtala vad om

står i tidningen. Flera ansåg det som att torñiga dagsinne-

hållet många sjukhem handlar mycket brister i "varom dagens mjuka innehåll". "Att sitta rätt och skönt varje dag

och ha bra personliga hjälpmedel kan så

vara nog viktigt som då och då förekommande med artister" arrangemang var en

synpunkt.

en god miljö för enskildas vård och måste kunna - omsorg

förenas med god arbetsmiljö för personal.

en

Förslag från anhöriga

För anhöriga är det viktigt att information behöva utan att leta sig fram och att känna att verksamheten är öppen för samarbete. Det skall inte kännas att är besvärlig vid som man frågor och försök till insyn. Anhöriga vill också för

respekt

sina kunskaper och erfarenheter i dialog med personalen och bemötas individuellt. Vid närståendes är det särskilt

bortgång

viktigt att kunna stöd och råd efter sina önskemål.

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 147

-

För att förverkliga detta föreslogs bl. a. Individuella handlingsplaner skall upprättas ett sätt som -

också omfattar anhörigas delaktighet; handlingsplaner skall

dokumenteras ett "kom-i-håg" för alla berörda och som

som

en grund for uppföljning. Obyråkratisk telefonrådgivning borde kunna anordnas från

ett ställe, skall inte behöva ringa runt och ständigt upp-

man repa sin berättelse olika håll. Dagvård med kvalitet måste utvecklas betydligt också - mera, med blick for att det handlar om avlösning for anhöriga. Överhuvudtaget måste man utveckla olika slags avlösningsinsatser, inte bara av akutkaraktär utan även inplanerade över tid, så att anhöriga också kan planera egna aktiviteter och tillgodose sina behov.

Gemensamma utbildningsdagar för personal och anhöriga

borde anordnas med teman exempelvis "vård i

mera som livets slutskede". En sådan insats kan vidga perspektiv och

fördjupa dialogen dem emellan; båda parter kan viktiga

tankeställare. Genom stöd till och samarbete med anhörigforeningar borde den uppsökande verksamheten förbättras bland "tysta" grup-

anhöriga; det kan hjälp till Självhjälp, innan proper av ge blem hunnit bli övermäktiga.

4.3.2 Elever och lärare vid

hälsohögskola

Båda dessa hearings ägde rum i Jönköping med elever och lärare knutna till hälsohögskolan där. Som framgår i andra

avsnitt delas uppfattningarna från dessa hearings av många

andra som är verksamma inom utbildningsområdet eller redovisar erfarenheter av egen utbildning. Jag vill inleda beskrivningen diskussionen vid dessa båda

av hearings med att sammanfatta elevernas svar den fråga som avslutningsvis ställdes till dem: Hur vill ni ha det när ni blir gamla och beroende hjälp

av

Det viktigaste är enligt eleverna att "få god och inte bli omhändertagen rötägg"

omsorg av "tryggt kunna överlåta sig i andras vård"

148 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

"bli lite krävande än dagens äldre" mera .. "få göra val så långt jag kan och orkar" egna som "få bo kvar hemma och hjälpen dit" "få uppleva verklig kontinuitet i vården" .. "ha kvar vänner och släkt, ett socialt nätverk" "ha personal alltid frågar sig varför den finns just här hos som

mig".

Det är framåtsyftande från dem har långt kvar till svar som egen ålderdom och fått inblickar i vård och äldre som omsorg om

genom dagens utbildningserbjudande och genom praktik eller

yrkeserfarenhet i dagens hälso- och sjukvård och socialtjänstin-

satser för äldre.

Hearing med elever

Utbildningsinnehållets förhållande till yrkeslivets verklighet

var en fråga som diskuterades dels allmän nivå, dels i sina en

konkreta detaljer.

Ett visst glapp mellan utbildningen och yrkeslivets verklighet

måste enligt deltagarna alltid uppstå att ofta

genom utbildningen

beskriver ideala förhållanden. Att så sker är viktigt det - men måste också kompletteras med kunskap varför målen inte om alltid uppnås eller varför och hur det uppstår skillnader i t.ex. omvårdnadens kvaliteter. För detta syfte behövs bättre samordning mellan teori och en kliniska studier praktik. Det gäller i hög grad ett område som bemötandet äldre. Det är enligt eleverna inte tillräckligt att av förmedla allmän kunskap samspel och kommunikation och om

sedan hysa förhoppningen att praktiktiden skall stärka förmågan att tillämpa teorin. Det måste finnas återföring praktiska

en av exempel till utbildningens teoretiska moment liksom praktiktidens erfarenheter måste bli bearbetade både känslomässig som upplevelse och med den teoretiska anknytning är aktuell. som Eleverna efterlyste flera tillfällen att under vägledning diskutera sina praktiska, ibland känslomässigt mycket krävande upplevelser. De ansåg att detta behov inte är tillräckligt upp-

märksammat ett viktigt led i personlig utveckling. Bland

som en exempel som nämndes under diskussionen förhållningssätt var till döende patienter deras anhöriga, mellan

och avvägningen

att följa den enskildes vilja eller sina yrkeskunskaper när egen

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 149

-

den enskilde kanske utsätter sig för risker hotar liv eller som hälsa bl.a. med psykisk störning samt situationer när personer

patienter akutsjukvård får olika status bland personalen

i

grund sin ålder. "Det går inte att förneka att yngre patienter av inger hopp i arbetet- samtidigt känns det värre när yngre mer dör ..." För förbättra denna brist i utbildningen och därmed föratt utsättningarna att yrkesverksam ett gott bemötande som ge önskade eleverna bättre samverkan mellan lärare vid utbilden ningsinstitutioner och arbetsledare/handledare vid kliniska

studier praktik.

Om förutsättningar för förändringar

Bland andra brister som eleverna uppdagat var att utbildningen inte kan förbereda dem tillräckligt att rutiner inom vård och

kan så fastlåsta; personalgrupper kan helt

omsorg vara vara olika i kultur och atmosfär fast de finns inom samma avdelning eller enhet. Som elev har inte redskapen för att förändra man skulle önska sig diskussion förhållandet för men man mera om att bättre rustad i en framtida yrkesverksamhet. vara Viljan att förändra till det bättre kan helt saknas sina håll, vilket håller kvar gamla traditioner och synsätt bemötande av äldre behöver hjälp och vård. Inom sjukhus och sjukhem som finns hierarkiska system som placerar enskilda, deras anhöriga och den nännaste personalen i underläge då kan det vara -

omöjligt att elev eller nyanställd väcka frågor om inflytan-

som de. Många menade att förutsättningar för detta blivit sämre i tider personalrninskningar då anställda fruktar att t.ex. mista av

vikariat de uttrycker kritik eller har förslag till förbättringar.

om Goda arbetsledare kan ändra detta förhållande ansåg elepositiva exempel hur arbetsledare engagerat verna. De gav personal, tagit tillvara dess idéer och skapat stor delaktighet i en ändrad arbetsorganisation, arbetsschema och ett förankrat nya synsätt individualiserad vård och Arbetsledare en omsorg.

skall eleverna drivande, empatiska och visionära; de

enligt vara

skall i personalgiuppen till att debatten förs om självbestämse mande och andra honnörsord och vad de betyder i verkligheten. Eleverna kunde redovisa hur begreppet integritet tack vare sådana diskussioner, fått innebörd vissa arbetsplatser, en

150 Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet

-

medan man andra håll använde och ändå,

begreppet utan på-

pekanden, fortsatte att t.ex. byta blöjor helt in-

någon öppet

for andra.

Eleverna menade att utredningen borde och de

ta upp belysa

farhågor som finns bland dem att kompetensen gradvis

om sjunker hos personal i vård och äldre. En orsaksomsorg om kedja skisserades: Arbetet bland äldre

ses som ett lågstatusjobb.

Färre personer söker relevanta utbildningar flera kommer med lägre betyg och utan vilja arbeta inom

att egentligen om-

rådet. Detta låser fast hierarkin inom vård och och omsorg

minskar möjligheten till viktiga och positiva i förändringar

innehållet.

Eleverna menade också att detta kan for

vara en grogrund

kränkande behandling och Det i

övergrepp. gäller synnerhet om

kollegialiteten är stark och det inte finns någon kompetent

arbetsledning. Enskilda äldre och deras inte heller

anhöriga vet

hur och till de skall framföra synpunkter innehållet i vem vård och omsorg. "Det händer mycket inte rapporteras"... som Samtidigt var eleverna måna att framhålla att det också finns om många goda insatser vittnar och som om engagemang kunnighet

de uppmärksammas inte heller

- tillräckligt.

Hearing med lärare På sätt eleverna framhöll lärarna

samma som ett oundvikligt glapp mellan utbildningsinnehåll och Som verklighet. exempel

tog man att undervisning individuellt bemötande har små om förutsättningar att bära frukt i vårdmiljöer fortfarande oña som är utformade efter ett kollektivt synsätt enskilda och deras behov.

Lärarna ansåg att ett viktigt inslag i deras

undervisning är att

eleverna att över innebörden i såväl då-

reflektera goda som

liga exempel bemötande. Särskilt vill förmedla man vägar att konstruktivt tänka dels drivkrafter bakom negativa situatio-

ner t.ex. kränkning integritet, dels alternativa i av lösningar en verklighetsanknuten situation.

Till viss skillnad från eleverna menade lärarna etiska att spörsmål och diskussioner får stort utrymme i Verk-

undervisningen.

lighetens resursbrister fortar dock effektema denna underav

visning.

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 151

-

Det budskap främst vill förmedla är, enligt lärarna, vikten man att lyhörd inför patient och att säkra hans/hennes av vara en

möjligheter att delaktig i planering och genomförande av

vara olika insatser. Ett annat viktigt inslag i undervisningen är att elever att reflektera över vad de själva förmedlar i bemötandesituation, en

t.ex. genom klädsel, språkbruk, frisyr.

Stor roll spelar elevers förväntningar utbildning och arbete.

Statusbegreppet är väsentligt i vården och understryks av mass-

medias olika presentationer, från nyhetsinslag till filmer. Lärarna menade att det är alltför grundmurat att akutvård är "tjusigare" än geriatrik och andra insatser för äldre. Man ansåg vidare, att det är högst väsentligt att vända sådana bilder. De påverkar

rekrytering, lönesättning och förändringsvilja. Här spelar också

vårdens förutsättningar in: Om elever under sin och omsorgens praktik möter handledare tillsammans med i övrigt en som en liten personalstyrka har för hundratalet äldre personer ansvar

och på sjukhem så sprids uppfattningen att dessa personer

mer inte är värda bättre insatser, "de är inte så viktiga". Utifrån generell omvårdnadsteori tar lärarna upp frågor om

individualisering och betonar helhetssyn och självbestämmande

autonomi. Det vill uppnå är att elever blir medvetandeman gorda. Det innebär dock inte, enligt lärama, att eleverna i prak-

tiken eller när de är nyanställda får tillfälle att tillämpa kunskap

och synsätt. En stor brist i vård och är att verksamheomsorg terna ofta är försvarsinriktade mot kritik och förändringsför-

slag.

Lärarna ansåg att det finns stora behov att bemötandeav ge

frågor större tydlighet i undervisningen, framförallt insikt om

beroenderelationer mellan den hjälp och den som är som ger mottagare och kanske mycket Man skulle önska bättre svag. metoder för att kunna korrigera eller bekräfta enskilda elevers

uppträdande och förhållningssätt, liksom sätt att utveckla och

stimulera empati. Betydande behov föreligger inom olika verksamheter fort- och vidareutbildning mot krav. av som svarar nya

Arbetsledarutbildningar är särskilt väsentliga att "föryngra". Ytterligare ett viktigt utvecklingsområde är förhållandet

mellan utbildningens teoretiska inslag och kliniska studier praktik. Kan hitta andra former för samverkan mellan man

lärare och praktikplatsernas handledare Certifiera praktikplat-

152 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetei

-

ser Skapa nya former för intern handledning inom vård och

omsorg

4.3.3 Fackliga organisationer

Med en inbjudan bl.a. gått ut till Svenska Kommunalarbesom

tareförbundet Kommunal, Tjänstemännens Centralorganisa-

tion TCO, och Sveriges Akademikers

Centralorganisation SACO fick denna hearing sammansättning en som speglade

många olika insatser inom vården och äldre. omsorgen om

Om behov och förutsättningar för av förändringsarbete

Frågor om bemötande äldre i vård och samt de av omsorg

aspekter som anges i utredningsuppdraget ansåg deltagarna

vara av mycket stor vikt. Behoven förändringsarbete rör av som kvaliteter i och vårdens innehåll är betydande. Dessa omsorgens behov har betonats genomförda

genom a omorganisationer

som främst rört för äldreomsorgen också ramar men som tagit kraft och tid från arbete med innehållsaspekter,

b "snuttiñering" av vård- och omsorgsinsatser, dvs. enligt deltagarna vissa

en håll ökande brist helhetssyn i enskildas perspektiv, kvar-

c

stående brister dels i samverkan mellan olika dels

huvudmän,

inom verksamhet hos och huvudman

en samma d tilltagande

begränsning av ekonomiska resurser. Samtidigt framförde deltagare att det också är lärorikt att se bakåt i tiden, dvs. jämföra inställning och insatser i ett historiskt perspektiv. Vissa förhållanden har blivit klart förbättrade, andra har kvar bristfälligheter inte är varken

som nytillkomna genom

Ädelreformen eller den ekonomiska

genom åtstramningen, som

ibland enda orsaker till

ses som bristfalligheter.

Alla överens att fortsatt vården och var om en nydaning av omsorgen om äldre i mycket hög grad handlar att beakta om och ta konsekvenser att äldre skall individer. De av ses som skall kunna utöva självbestämmande och efter sina förut-

sättningar vara delaktiga i planering vård och

av egen omsorg, delta i samhällslivet Man refererade till allt livligare osv. en samhällsdebatt patientens inflytande och

om rättigheter. Frågor

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 153

-

bemötande kan och skall inte längre betraktas i ett isolerat om expertperspektiv, "vi vet bäst", över huvudet den enskil-

som de.

Man överens att ett bristfälligt innehåll går att förändra

var om även under knappa ekonomiska förhållanden. Som exempel an-

fördes de kvalitetshöjande pågår inom vård och

processer som omsorg av personer med demenssjukdomar.

Om personalutbildning och möjligheter att tillämpa

kunskaper

Bland nödvändiga förändringar diskuterades främst frågor om satsningar personalutbildning och förutsättningar för att

kunna använda förvärvade kunskaper.

Flera hade upplevt att utbildningsfrågor kommit efterkälken

i samband med genomgripande organisationsförändringar, även ursprunglig planering för förändrad organisation hade

om en en omfattat kompetenshöjande åtgärder. Sådana situationer är flera sätt otillfredsställande. Om personal ställs inför krav

nya

inte kan bemästras uppstår risker för bl.a. dåligt bemötansom de.

Deltagarna fann behov att de olika utbildningsvägarna för

av vårdpersonal blir analyserade till sitt innehåll. Svarar de mot nya krav Inte minst viktigt är det att diskutera dels utbildningarnas

anknytning till verkligheten i olika vård- och omsorgsmiljöer,

dels lärarnas möjligheter att fortlöpande kunna förmedla aktuell kunskap till sina elever.

Frågor vidare- och fortbildning också angelägna, uti-

om var

från olika yrkeskategoriers perspektiv. Deltagarna konstaterade

att välplanerade fortbildningsinsatser verksamt kan bidra till att

hålls levande i verksamhet och att viljan till att engagemang en förbättra innehållet i olika insatser stärks.

På alla nivåer och i olika slags utbildningar ansåg deltagarna

att det är behov att öka och fördjupa inslag etik och

av om moral, inte enbart teoretisk nivå utan med stark anknyt-

en ning till den verklighet där utför sina arbetsuppgifter. Man

man ansåg vidare, att detta inte kan hänvisas enbart till utbildnings-

situationer, det måste ett inslag finns i vardagen, i

vara som arbetslagets diskussioner med arbetsledare och andra

egna handledare. "Bemötandefrågor kan inte avhandlas som punktin-

154 Hearings ett viktigt lea i kartläggningsarbetet

-

satser, det handlar fortlöpande personlig

om utveckling" sa någon.

Även med nuvarande arbetsmarknadssituation det

är angeläget

att följa rekryteringar av personal. Personer arbetar med som

äldre, i vissa fall mycket sjuka och hjälplösa äldre, måste i

praktiken omfatta de grundläggande värderingarna att skapa

om

förutsättningar för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. En fråga som ställdes i sammanhanget hur långt

var den enskildes självbestämmande går när det gäller att välja eller

välja bort personal yrkeskategorier.

olika

Stress och jäkt har ökat menade deltagarna bl.a. beroende att de äldre kommer till sjukhem också de får som men som insatser av hemtjänsten har större behov omvårdnad. Det av påpekades att det inte bara handlar att öka antalet personal om man måste också belysa hur insatser och tillgänglig tid skall användas sätt tillgodoser enskildas behov allra bäst. som Från olika yrkesföreträdare ansåg att det är förbisett i man vård, behandling, omsorg och service att ta hänsyn till att annan äldre vanligen behöver mera tid och ett annat tempo än yngre. Detta påverkar bl.a. möjligheterna till inflytande. Äldre behöver längre tid för att formulera sina behov och för inforatt ta emot mation. Det kan bli helt felaktiga förväntningar och missförstånd både från den äldre och från personal inte om man ger

den behövliga tiden för dialog t.ex. hjälpbehov och hur

en om

de skall tillgodoses.

Detta är en av de frågor enligt deltagarna leder till som en

nödvändig granskning av arbetsorganisationen. Den måste for-

mas för att stödja det innehåll vill förverkliga. man

Om samverkan i

En annan viktig fråga engagerade deltagarna

som var samverkan mellan olika verksamheter och yrkesföreträdare. Bristerna

är fortfarande påtagliga trots att positiva förändringar kan

noteras. En brist gäller förmågan att sinsemellan olika

respektera

gruppers yrkeskunskaper och samverka utifrån insikten att enskilda är i behov stöd och hjälp från olika

av kompetensområ-

den. "Revirstrider inte någon och slöseri med gynnar är re-

surser" fastslog några deltagare.

Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet 155

-

Samverkan måste grundas att det finns gemensamma kvalitetskrav och riktlinjer för vård och omsorg om äldre samt att krav och riktlinjer verkligen omfattas av berörda. Metoder för samverkan bör ingå i olika yrkesutbildningar och kunna för-

djupas genom förebilder vid praktik under utbildningen.

Fortfarande finns många håll kvarstående brister i att integrera och samverka ett socialt och medicinskt förhåll-

om ningssätt i omvårdnaden. Bristerna kommer till tydligt uttryck där metoder för vårdplanering och individuella handlingsplaner inte etablerats. Detta är ett angeläget och stort utvecklingsom-

råde. Den del vårdprocessen benämns vårdkedjor har

av som ännu många håll flera svaga länkar. En utgörs av bristande samverkan vid behovsbedömningar. En brist är att

annan man inte tar hänsyn till "den enskildes friska", dvs. hans/hennes kvarstående möjligheter att klara vissa rutiner själv, vilket kan

understödja psykisk och fysisk hälsa. I det sammanhanget note-

rades också behovet att underlätta självständighet och väl-

av

befinnande genom tillgång till goda personliga hjälpmedel.

Deltagarna ansåg vidare att både medicinsk och social

omvårdnad måste analyseras och förbättras kompetens-

genom höjande insatser.

Brister som påpekades i medicinskt hänseende var bl.a. förekomst av trycksår, oreflekterat bruk antibiotika och katetrar.

av

Det påpekades vidare, att hemsjukvård för mycket sjuka per-

soner kräver en mycket aktiv uppföljning aktuell medicinsk-

av

teknisk kunskap.

En fråga om social omvårdnad gällde miljöns inverkan

enskildas förutsättningar att leva värdigt. Kan en säng, ett bord

och ett skåp flerbäddssal på sjukhem någonsin

en vara en bostad som stärker ett individuellt bemötande

Ett eftersatt område handlar både psykiskt och fysiskt

som om välbefinnande är tandvård för äldre. Förebyggande insatser för

god tandhålsa liksom, vid behov, behandlingsinsatser har

många håll inte prioriterats vilket haft flera mycket negativa

konsekvenser för enskilda. Riskerna för sämre tandhålsa ökar,

menade deltagare, många olika avgifter påförs

genom som enskilda, vilket gör att de inte sig ha råd med tandläkarbe-

anser sök. Vissa deltagare menade att detta också är bemötande-

en fråga. Orsakerna emellertid inte bara avgifter. Det

angavs vara

ansågs också fråga brister i personaldimensionering

vara en om

156 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

som resulterar i att vissa uppgifter förebyggande tandvård

som

får mindre utrymme exempelvis sjukhem. Sammanfattningsvis förmedlade deltagarna också ett antal

goda exempel hur olika brister i utbildning, samverkan

m.m. kan undanröjas. Dessa blir belysta i annat sammanhang, bl.a. som del i mina överväganden i ett slutbetänkande.

4.3.4 Företrädare för

landstingens

förtroendenärnnder

Förtroendenämndema har gradvis blivit kända och

mera använda, främst av anhöriga. Det återstår dock behov av att göra nämnderna och deras uppgifter tillgängliga, bl.a.

än mera för synpunkter den kommunala hälso- och sjukvården. Arbetssättet, att mycket flexibelt kunna verka för att klagomål återförs till vårdsituationen för att i förekommande fall kunna förbättra den, bedömdes företrädarna positivt, inte

av vara minst för de anhöriga är rädda för någon form

som av repressalier för att de "skvallrar vården".

Frågor om anhöriga, deras betydelse och ställning i vården,

samt vissa personalfrågor upptog merparten diskussionen.

av

Om anhöriga Deltagarna menade att det aktiva lyssnandet anhöriga oña

saknas liksom förståelsen för att anhörigas är

engagemang en unik tillgång det gäller att ta tillvara den. Det borde bl.a.

innebära att är med att lämna information ett sätt

man noga som gör att anhöriga känner sig delaktiga och respekterade i sitt engagemang. Förtroendenämndema har erfarenhet av att anhöriga hör av sig med sina synpunkter först efter den närståendes död. Detta ansågs inte enbart ett utslag

vara av sorgearbete eller upplevelse skuld. Det finns skäl att förhål-

av se landet som del i frågor bemötande: Hur har anhöriga tagits

om emot med sina synpunkter före dödsfallet Har de varit rädda för att kritik skulle ut över bemötande och behandling den

av närstående, som kanske till följd svaghet eller sjukdom inte

av kan hävda sin integritet

Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet 157

-

Företrädare för förtroendenämnderna önskade att utredningen

skulle uppmärksamma anhörigas fonnella ställning, dvs. juri-

diskt förtydliga när och hur mycket anhöriga kan tala för sin närstående. Deltagare ville också ha uppmärksamheten riktad de situationer inte minst sjukhem då enskilda saknar

- närstående och/eller ett godmanskap är begränsat såväl i upp-

draget i utövningen.

som

Om personal och bemötande

Synsätt: Det finns brister i helhetssyn; vården och omsorgen -

är alltför fragmentiserad både i synsätt och organisation.

Väsentliga, grundläggande synsätt måste förankras bättre

det måste tydligt att ett gott bemötande är till ömsesidig

vara nytta för enskilda och personal. Integritetsfrågor måste konkretiseras ett exempel rör bostadsbegreppet. Kan det bli

trovärdighet i ett bostadsbegrepp, när den enskilde delar rum, t.ex. med tre andra personer, sjukhem Eller när ett gammalt inte kan miljö för omvårdnad

par en gemensam

efter ett drygt 50-årigt äktenskap

ReIaytering/utbildzring: Det krävs stor varsamhet vid rekry-

tering till tjänster alla nivåer för att omvårdnad och bemötande skall utvecklas med god kvalitet. Större uppmärksamhet måste ägnas behovet fortbildning, både för att för-

av

nya/öka kunskaper och för att hålla personalens

engagemang levande. Medicinska och psykosociala omvårdnadsaspekter

måste integreras både i utbildning och i yrkesutövning.

Större hänsyn måste tas i utbildningen till att äldre personer när de kommer till sjukhus/sjukhem har stora och komplexa

behov vård- och omsorgsinsatser.

av

A rbetsledarskap/arbetsorganisation:

- I ett väl utfört arbetsledarskap måste ligga att bevaka och förhindra risker för utbrändhet hos medarbetarna, dvs. fysisk och psykisk trötthet bl.a. leder till likgiltighet inför

som

arbetsuppgifternas innehåll. Handledning, arbetsplatsbyten

samt kvalificerad utvärdering den organisationen och

av egna de delegeringsformer används kan vara medel att

som förebygga utbrändhet.

158 Hearings ett viktigt lea i kartläggningsarbetet

-

Ökande stress och jäkt vissa noterade i olika vård- och

som

omsorgssituationer tolkades flera sätt. Deltagarna menade

att personalminskningar har del i att dessa företeelser uppstår men också hotet och/eller diskussionerna om förväntade men

förverkligade inskränkningar inverkar. Det framfördes

också att personalens utbildningsnivå inte räcker till i flera

komplicerade situationer och att detta skapar otrygghet och

stress inför risken att göra fel. Ett svagt utvecklat arbetsledarskap och motsvarande svagheter beträffande arbetsorganisation kan ge samma resultat i jäkt, dålig överblick och bristande uppföljning insatser.

av

Handikapporganisationer

Deltagarna representerade den samlade handikapprörelsen med

hänsyn till olika fysiska och psykiska funktionshinder. De frågor

framträdde i diskussionen dels dels med som var gemensamma, inriktning följder vissa ñmktionshinder.

av

Bland handikapprörelsens frågor kan nämnas

gemensamma

följande.

Om .självbestämmande och inflytande

inflytande för enskilda och deras närstående måste bli - en huvudfråga inom vård och äldre; makt- och be-

omsorg om roendeforhållanden måste analyseras; kultur innebär

en som att enskilda inte vågar ha synpunkter insatser, rädsla

av för att stöta sig med personalen, måste bort. bostads- och stödbehov måste bedömas både utifrån åldran- de och funktionshinder; enskildas kunskaper sin till-

egna om varo och sina behov måste tas tillvara vikten att i särskilda boendeformer får behålla - av man personliga vanor måste betonas.

Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet 159

-

Om tillgänglighet i vid bemärkelse

uppsökande verksamhet måste utvecklas samhällsinformation t.ex. förändringar i kommunens - - om äldreomsorg måste förbättras och bli tillgänglig för invåna-

re med olika funktionshinder allmän tillgänglighet till olika miljöer måste förbättras - i sam-

hället, det bemötandefråga för många äldre bl.a.

är en per-

soner med rörelsehinder.

Om personalens yrkeskunnande

professionell behovsbedömning måste bygga kunskap

också behov vid olika funktionshinder

om

kunskapsuttunning hos personal olika kategorier vid långt

- av

driven decentralisering är påtaglig risk det är viktigt att

en -

hitta balanspunkter i denna

process personalutbildning och handledning måste kraftfullt verka för -

individualiserad äldre med funktionshinder. en syn

Om samverkan

berörda samhällsorgan och deras företrädare måste förbättra och förtydliga sin samverkan, enskilda skall inte utsättas för ytterligare påfrestningar genom att hänvisas fram och tillbaka mellan olika revir samverkan med handikapporganisationer måste utvecklas till -

större ömsesidighet det påpekades att skyldigheter för kom-

munen ñnns i detta hänseende i socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen och lagen om stöd och service till vissa funk-

tionshindrade.

Erfarenheter av olika funktionshinder

Det föreligger en allvarlig kunskapsbrist möjligen också

en fråga om attityder när det gäller äldre döva och deras rätt till

sitt förstasprålç teckenspråket. För att kunna rätt stöd och

en tillvaro med innehåll måste det finnas tillgång till tecken-

språklig gemenskap i exempelvis gruppbostäder och dagvård; teckenspråkskunskaper måste också finnas hos vårdpersonal.

160 Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet

-

Fungerande tolktjänst och kunskaper dövas villkor är vidare

om ett villkor for professionell behovsbedömning. Företrädare

en för döva menade även att döva äldre, oavsett kommungränser skall kunna söka sig till bostäder som erbjuder teckenspråks-

kunnig personal och umgänge med andra teckenspråk. Detta är valfrihetsfråga enligt dövas organisationsforeträdare.

en Bemötandet människor kommunicerar genom tolk eller

av som har svåra tal- och språkstörningar kräver särskild kunskap och tid. Döva, hörselskadade och andra äldre med kommunikationshinder måste detta behov tillgodosett vid kontakter med olika myndigheter och verksamheter.

Företrädare for synskadade uppmärksammade det starka krav

kontinuitet måste ställas vid hjälp, stöd och service till

som äldre med synskador. Det är trygghetsfråga b1.a. handlar

en som

rätten att kunna hitta i sin bostad. Det är viktigt att om egen bevara funktioner den enskilde kan klara själv det behövs

som därför inflytande från enskilda och ett okonventionellt sätt att tänka bort stelbenta regler för vad hemtjänst får eller inte får innehålla. Kontinuitetskrav handlar också om integritet: om den enskilde behöver hjälp att läsa sin post, är det kränkande om hjälpen måste utföras många och det inte känns säkert att

av

tystnadsplikten respekteras. Förbättrad rehabilitering och lättare

tillgång till hjälpmedel liksom samverkan mellan exempelvis

syncentraler heminstruktörer framfördes ytterligare en

- som

bemötandefråga.

Företrädare för med rörelsehinder påpekade vikten

personer

självbestämmande och helhetssyn t.ex. vid erbjudande om

av bostadsalternativ for äldre. Personaldimensionering inom stöd, service, vård och måste utgå från de faktiska behov som

omsorg finns när någon har rörelsehinder och andra funktionshinder.

Vidare måste individualiserad, planerad rehabilitering ställas till

förfogande också är över 65 år. Överhuvudtaget

om man uppmärksammades att olika insatser ändrar karaktär vid en 65-

årsgräns exempelvis rätten till personlig assistans även

- - om den enskildes behov stödet inte ändrats eller ibland snarare

av ökat. Det är viktigt att inte skapa isolering genom att minska på insatser innebär kan hålla kvar ett eget

som att personer socialt nätverk och intressen. Färdtjänst även över kom-

egna

mungränser och ledsagarservice liksom lämpliga personliga

hjälpmedel är viktiga stöd i detta hänseende. Som for andra är

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 161

-

kontinuitet väsentlig kvalitet i vård och omsorg. Samtidigt en måste eftersträva flexibilitet i insatserna efter enskildas man

intressen och önskemål, exempelvis att hjälp att lägga sig

olika tider så att även äldre kan delta i ett umgängesman som

liv. En viktig valñihetsfråga är möjligheten att enligt eget val få hjälp manlig eller kvinnlig personal för att sköta personlig

av hygien. Avlösning anhöriga måste utvecklas mera och kunna av erbjudas flexibelt. Från bl.a. företrädare för med utvecklingsstörning personer påpekades att vissa till följd funktionshinder alltid personer av

måste ha hjälp till stöd för självbestämmande och inflytande.

Detta behov måste bevakas och bli väl tillgodosett av t.ex. kunniga gode kan samverka väl med den enskilde och män, som hans/hennes personal.

Vidare framfördes att utbildning av personal och forsknings-

och utvecklingsarbete måste framträdande plats för att en skapa ett gott bemötande äldre i tidig ålder fått omfatav som

tande funktionshinder, bl.a. med utvecklingsstörning.

personer

Kunskap deras behov under åldrandeprocessen är föga

om utvecklad ännu, det såväl bostads- stödformer. Frå-

gäller som

bostaden behöver analyseras ytterligare gan om stöd i den egna undvika flyttningar inte initieras den enskilde eller för att som av hans företrädare. Hemtjänst i vägledande roll så att enskilda en får utföra uppgifter de vill klara själva måste utvecklas. som av Vissa äldre med funktionshinder upplever det som en personer

kränkning när de blir fråntagna uppgifter som de kan bemästra

med visst stöd.

Sammanfattningsvis uppmärksammade flera att kunskap om

funktionshinder är dåligt företrädd i äldreomsorg trots att så

många äldre gradvis får funktionsnedsättningar. Deltagare på-

att det inte räcker att bara låta personal delta i utbild-

pekade

ningar måste också beredd att ta hand och man vara om an- -

vända kunskap i ett arbetslag.

ny Det måste också bli ett samband mellan teoretisk utbildning och praktik liksom ett förbättrat innehåll i arbetsplatsförlagd utbildning. Handledare måste utbildas vidare. Bland ämnen som nämndes hjälpmedel, konsekvenser av olika funktionshinder var och bemötande i livets slutskede. av personer

6 17-0592

162 Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbeiet

-

Omvårdnadsaspekter betonades från flera håll viktiga

som bemötandefrågor, t.ex. att hjälp med rätt kost och god förebyggande tandvård. I övrigt förmedlades och vården äldre med att omsorgen om funktionshinder i större utsträckning borde använda sig av or-

ganisationemas kunskaper bl.a. vid planering insatser, priori-

av

teringar och personalutbildning. Deltagarna framförde vidare att organisationerna har en viktig förebyggande uppgift att

genom stötta sina medlemmar i att inte ålägga sig undergiven äldreen roll. Det innebär t.ex. stöd till enskilda och deras anhöriatt ge ga så att de kan delta aktivt i vårdplanering och ha ett verkligt inflytande över insatser.

4.3.6 Företrädare för

Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning

Inledningsvis diskuterades vikten att ta den varningssignal

av allvar som innebär att frustrationer över nedskärningar

eller

diskussioner sådana kan riskera att över

om ut personalens

bemötande patienter. Patienten får inte bli belastningen i av

sjukvården. Attityder till äldre inom vården speglar inte bara

den organisationens kvaliteter utan också samhällets inegna ställning till äldre. Behovet att i t.ex. massmedia ta goda av upp exempel betonades liksom värdet att betrakta dagens insatser av också mot historisk bakgrund. en

Deltagarna kunde konstatera att frågor förhållningssätt och

om bemötande aktualiseras alltmer liksom behovet "etisk handav

ledning" i hälso- och sjukvården. Från olika yrkeskategorier

finns ett engagerat intresse att ta tillvara.

Utbildning i frågor förhållningssätt och bemötande är

om väsentlig liksom fortbildning för att hålla den etiska diskussionen levande. Ett kvalificerat arbetsledarskap innebär att stimulera till fördjupad förståelse för verksamhetens mål. Detta måste

göras till en tydligare uppgift.

Personalen måste stöd i att tillämpa sina utbildningserfarenheter individuellt och flexibelt det är kompetens. Per- sonalen måste också uppmärksammas de beroendeförhållanden som lätt uppstår mellan den vård och hjälp och som ger

Hearings ett viktigt lea i kartläggningsarbetet 163

-

den äldre patienten. Professionell omvårdnad och omtanke är begrepp måste konkretiseras i vardagsarbetet och utrym-

som

tillsammans med insatser för diagnostik och behandling. me

Vikten att ta sig tid och lyssna synpunkter från äldre

av betonades del i ett respektfullt bemötande. Förmåga till

som inlevelse kan och skall stimuleras. Det måste finnas förståelse för att dagens gamla har hañ andra levnadsvillkor än nästa

generation äldre.

Samverkan mellan huvudmännens insatser måste stärkas lik-

integration mellan medicinsk och social omvårdnad, särskilt som vid den individuella planeringen av åtgärder för "medicinskt färdigbehandlade". Deltagare framförde vidare att det är behov

förstärkt geriatrisk kompetens inom akutsjukvård både av

av en det skälet att äldre behöver längre tid vid diagnos och behand-

ling och grund att deras sjukdomar kan uppvisa annan

av symtombild än patienters. Vården måste för hel-

yngre ta ansvar hetsbedömningar innebär att såväl övervård som undervård

som kan undvikas. Gamla människor måste känna sig värda en kvalificerad vård som ges med individuell omtanke.

självbestämmande och inflytande är viktiga inslag i god vård-

kvalitet och behöver stärkas. Dagens äldre är ovana vid att begära insatser och ha synpunkter vårdinnehåll. Det bör vara

ett professionellt att öka möjligheterna till inflytande.

ansvar

4.3.7 Företrädare för länsstyrelserna

Vid denna hearing upptog frågor om rättssäkerhet och brister i rättssäkerhet för äldre i vård och stort utrymme. Man

omsorg ansåg att sådana frågor är en väsentlig del i ett vidare bemöt-

andebegrepp.

Bland de rättssäkerhetsfrågor som togs upp kunde man urskilja ett antal kan sammanfattas i "brister som följd av

som

institutionalisering": tvång inlåsning eller bindning i stol,

genom säng, toalett, kollektiv hantering enligt institutionella rutiner, brister i information t.ex. vid flyttningar inom eller mellan boendeenheter, bristeri sekretess och dokumentation, försummelser beträffande omvårdnad, dålig uppföljning riskhändel-

av

164 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

ser och olycksfall, låg eller ingen trovärdighet i ett bostadsbe-

grepp som gäller de äldre sjukhemmen med flerbäddsrum, dålig

kunskap hos enskilda, deras anhöriga och personal om överklagningsmöjligheter, brist starka företrädare för många ensamma äldre.

Orsakerna till bristerna fann man vid denna hearing vara

kunskaps- och kompetensbrister hos vårdpersonal, tjänstemän och politiker urholkning av grundläggande synsätt, t.ex. avgifter som tas

ut enskilda ställda mot begreppet skälig levnadsnivå samt

av

bristfälligt förverkligande av honnörsbegrepp som "integritet,

självbestämmande och valñihet". resursbrister, i synnerhet nedskärningar beträffande personal.

Bland nödvändiga åtgärder nämndes tydliga politiska mål för äldreomsorgens innehåll samt för-

ankring av gemensamt synsätt förhindrar fragmentise-

som

ring och kollektiv hantering genomlysning av utbildningsbehov och systematisk utbildningsplanering: en nyckelgrupp är biståndshandläggama lik-

som den personal som arbetar närmast de äldre i båda

fallen finns kunskapsbrister i förhållande till krav

nya stor uppmärksamhet och tydliga krav kvalificerat arbets-

ledarskap kvalitetssäkring

belysning av och åtgärder för att öka rättssäkerheten i institutionella bostadsformer samt plan för att åstadkomma ett

trovärdigt bostadsbegrepp

arbetsorganisation som tar fasta behov av kontinuitet i

den enskildes perspektiv bl.a. ökad användning och stöd

av

till kontaktpersoner förstärkning av status i arbetsuppgifter inom vård och

omsorg av äldre beskrivning och utveckling av metoder för omvårdnad till vissa äldre med särskilda behov

belysning av möjligheten att berika torftigt dagsinnehåll i

särskilda boendeformer.

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 165

-

4.3.8 Pensionärsorganisationer

Inledningsvis fördes en diskussion om utredningens syfte. Det är gott men det finns enligt deltagarna anledning att allvarligt ifrågasätta möjligheten att resultat av förslag om det inte

ställs ekonomiska medel till förfogande.

Deltagare menade att det alltid finns ett samband mellan ekonomi och innehållet i bemötande både individuell nivå och samhällsnivå när det gäller s.k. svaga grupper. Solidaritetsbegrepp och andra honnörsord förändras etter konjunkturer

som exempel påpekades situationen for dem som har det allra -

snävaste utrymmet i sin privatekonomi låga pensioner,

genom förändrade bostadstillägg, minskade förbehållsbelopp mm,

Även den ekonomiska situationen starkt påverkar be-

om mötandet och äldre menade deltagarna att det finns

synen skäl att analysera hur tillgängliga medel faktiskt används och hur kvaliteter i vård och bevakas. Man ansåg också att

omsorg allmänna attityder i samhället kan prägla utvecklingen av insatser för äldre. Förekommer åldersrasism fråga

var en som väcktes.

Man pekade att inskränkningar av personal, begränsade satsningar utbildning samt ökat tryck kvarvarande per-

sonal sämre vårdinsatser och dåligt bemötande t.ex.

ger som

kränkningar av enskildas integritet.

Deltagarna pekade erfarenheter hur olika förhållandena

av är mellan kommunerna både kostnads- och kvalitetsförhållan-

den. Det är dock inte alltid givet att höga vård- och

omsorgskostnader ger bättre insatser. Med hänvisning till den tidigare utredningen om bemötande kvinnor och män inom hälso- och

av sjukvården SOU 1996:133 framhölls även skillnader i insatser

i ett könsperspektiv.

I övrigt uppehöll man sig främst vid

frågor om enskildas och anhörigas inflytande

-

personalutbildning olika yrkeskategorier

-

tillsyn.

-

166 Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet

-

Frågor om inflytande Genom hierarkiska organisationsformer, överbelastad personal

och brist kompetenshöjande satsningar vidmakthålls ett underläge med bristande självbestämmande och inflytande for enskilda i vård och Till detta kommer enligt deltagarna omsorg. hot förändrad besvärsrätt och den kvarstående bristen om

sanktionssystem mot huvudmän som inte fullföljer sina uppgif-

ter. En särskilt angelägen fråga hur inflytandet skall kunna var säkras för dem är utsatta och inte har anhöri-

som som starka

ga. Brukamas och brukarorganisationemas direkta kontakter med vårdens företrädare behöver utvecklas. Deltagarna pekade

pensionärsorganisationemas väsentliga verksamhet för att rusta

sina medlemmar med kunskaper och samhällsinformation och för att driva intressepolitik till för äldre. Man menade att gagn

organisationernas inflytande borde säkras ytterligare

genom lagstiftning. Kommunala pensionärsråd KPR måste stöd för sin utveckling och tas allvar aktiv part, inte bara som en som

ett forum för informationsgivning.

Personalutbildning Utbildning alla yrkeskategoriermåste främjas både beträffande generella kunskaper om åldrande och specifika kunskaper

som

t.ex. kunskaper om demens. Nya former, t.ex. gemensam utbildning för personal och anhöriga bör prövas både för att stärka dialogen dem emellan och för att till stånd bättre fören medling av forskningsresultat. Det är som del i en väl genom-

förd kvalitetssäkring väsentligt att analysera effektema

av en

systematisk utbildningsplanering för att förändra "gammal sjuk-

hemskultur" och traditioner i synsätt t.ex. nedlåtenhet mot som äldre och deras anhöriga. Genom satsningar utbildning och

kvalitetssäkring i vård och äldre ansåg deltagarna

omsorg om att följande områden måste kunna förbättras idag finns be- tydande brister många håll.

information till enskilda och deras närstående samt behovs- -

bedömning

enskildas möjligheter till inflytande

-

vårdplanering

-

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 167

-

rehabiliteringsinsatser

-

arbetsledning och handledning till personal olika katego-

- av

ner

specialkunskaper om exempelvis medicinsk säkerhet och -

trygghet, demenssjukdomar, hjälpmedel uppföljning och förändringsmöjligheter beträffande arbetets

-

organisation

kunskap om lagar och föreskrifter som reglerar vård och -

omsorg.

Andra förslag rörde möjligheter att utveckla empati hos

personal, att värna om personalens engagemang och att ta emot negativa synpunkter vården och ett sätt att

omsorgen som utveckla verksamheten.

Anhörigas situation speglades, framförallt behov att den

av analyseras i samband med biståndsbedömningar. En individualiserad syn anhöriga innebär att beakta varje anhörigs ork och möjlighet stöd och till sin närstående. I vissa

att ge omsorg fall, där detta inte sker, ställs anhöriga inför det någon kallade "tvångsarbete". Det är i sig en risksituation som ytterst kan leda

till bristfällig vård

och omsorg.

Tillsyn

Beträffande tillsyn efterfrågades aktiva insatser från

mera

Socialstyrelsen liksom från lokala kontaktpolitiker vid de olika

särskilda boendeformerna. Förtroendenämndemas möjligheter att ta tillvara enskildas synpunkter och återföra dem till vården hos båda huvudmännen behöver bli kraftfulla.

mera

4.3.9 Företrädare för

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter

Deltagarna vid denna hearing konstaterade att de ärenden

som når dem och äldre förefaller att bli alltmera kom-

som avser

plexa. Allt större krav ställs att tillsynsenhetema har kapacitet för omfattande och genomlysande utredningar. Det går

t.ex. inte bara att acceptera uppgifter att det finns doku-

om en

168 Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet

-

menterad individuell vårdplanering eller fastlagda rutiner för att

förebygga fallskador. Praktiken, hur planer och rutiner fullföljs,

måste skärskådas. Uppfattningen att s.k. försummelseären-

var, den när kunskap finns men inte används i viss situation är en ökande andel av anmälningar som rör äldres vård och omsorg.

Vad är egentligen brister i bemötandet Med den beskrivning som deltagarna lämnade föreligger en skala från subtila kränkningar, försummelser, hårdhänt behandling till övergrepp och

misshandel. Mot bakgrund dagboksutdrag dagböcker från

av anhöriga diskuterades också behovet omtanke, att profes-

av

sionellt kunna visa inlevelseformåga också i mycket vardagliga

situationer vid måltider, i klädsel och språkbruk och i stöd

som till den som är glömsk. Denna omtanke och inlevelseformåga måste också bygga kunskap.

Kunskaps- och kompetensfrågor upptog stor del diskussio-

av

liksom de grundläggande värderingar styr bl.a. infor-

nen som mationsöverföring mellan verksamheter hos olikaihuvudmän, integrering mellan medicinska och sociala omvårdnadsaspekter,

biståndsbedömning och vårdplanering samt resursanvändning.

Perspektivet blir många gånger verksamhetens, inte den enskil-

des.

En gemensam uppfattning var att det måste finnas ett tydligt

uttryckt för att utveckla yrkeskunnande/kompetens. I en

ansvar kommun deltagarna frapperades över de stora olikheter som

kan förekomma inom och kommun måste det finnas

en samma klart formulerade mål för kunskapsutveckling och utbild-

en ningsstrategi mot krav inom vård och av

som svarar nya omsorg

äldre. Detta måste ingå i en nödvändig kvalitetssäkring av medi-

cinsk och psykosocial omvårdnad.

Förutsättningarna för att ge god vård och omsorg diskuterades

ingående. Besparingskrav kan inverka menligt de förverkli-

om gas utan helhetssyn och med begränsad förståelse för att enskilda samtidigt är beroende flera insatser i fungerande sam-

av verkan. Då uppstår, deltagare formulerade det, "klyftor

som en

mellan besjälade program och verkligheten".

Fortfarande saknas dock många håll metoder för att olika yrkeskategorier skall kunna samverka och följa insatser

upp utifrån sina olika, väldefinierade kunskapsornråden. Det återstår att bearbeta kulturella skillnader mellan olika verksamheter

Hearings ett viktigt led i kartläggningsarbetet 169

-

hälso- ochsjukvård och socialtjänst och en gemensam ut-

gångspunkt i att insatser måste individualiseras. finns enligt deltagarna behov att skärskåda

Övergripande av

hur enskildas situation påverkas av olika karaktär i gällande lag-

stiftning bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen.

Vidare väcktes frågan om behov av nya tillsynsformer som

bättre än kan mot äldreomsorgens utveckling och

nu svara struktur.

4.3.10 Företrädare för Svenska Kommunförbundets

socialberedning

Deltagarna slog fast vikten av att äldreomsorgen grundas

väl förankrade värderingar och betydelsen av att

gemensamma,

ansvariga är tydliga i mål, uppdrag och uppföljningar.

Behovet att utveckla individuella handlingsplaner och av dokumentation är stort. Det är viktigt att till stånd diskussion biståndsbedömen om

ningar i ett kommunikationsperspektiv. Det kan inträffa att en bedömning uppfattas egentligen består av

som som gemensam fyra bilder och därmed helt olika förväntningar den enskildes, den anhöriges, biståndsbedömarens samt bilden hos den som

skall genomföra insatsen. Inflytandefrågor måste uppmärksamockså i relation till anhöriga. Möjligheter till in-

mas mera flytande för äldre beror många faktorer. Bland dem ex-

empelvis traditioner i vårdklirnat, negativa attityder innebär

som att äldre betraktas annat sätt än äldres undergivenhet yngre, och tacksamhet över att hjälp, resursförhållanden och olika synsätt verksamheten exempelvis att den särskilda som boendeformen är "personalens hus", inte enskildas bostad.

Fortlöpande kompetensutveckling är nödvändig för att

utveckla frågor bemötande. Det har blivit successivt tydliom att det också behövs specifika kunskaper inom vården och gare äldre, exempelvis kunskap situationer för äldre omsorgen av om invandrare och för med utvecklingsstörning eller psypersoner

kisk störning. Många gånger finns kunskaper inom den

egna organisationen de tas inte tillvara för att vägleda andra men

ett systematiskt sätt.

170 Hearings ett viktigt ledi kartläggningsarbetet

-

Att utveckla kontaktpersonssystem är till fördel för att stärka ett gott bemötande. Det gäller inte minst bemötandet

av personer i livets slutskede och deras närstående.

God samverkan for en allsidig och individualiserad omvårdnad med hänsyn både till medicinska och sociala behov måste stärkas liksom ett utvecklat dagsinnehåll, särskilt i sjukhemsmiljöer.

Det är mycket betydelsefullt att analysera hur befintliga

resur-

inom äldreomsorg används det finns behov nyskapande ser - av for att utveckla kvalitet och innehåll samt säkerställa

att man utför "rätt saker" for den enskilde eñer hans/hennes behov.

Återkommande med från olika

kvalitetsbedömningar delaktighet personalkategorier och brukare/anhöriga bör ett naturligt

vara inslag i vården och äldre.

omsorgen om

5 och erfarenheter

Upplevelser

brister i bemötandet av äldre

av

5.1 Inledning

En allsidig bild brister i bemötandet äldre kräver beskriv-

av av ningar hämtas från flera olika källor. Det framgår

som även av

utredningens direktiv bil.

Under den hittillsvarande utredningstiden har jag fått många brev, telefonsamtal och personliga besök främst anhöriga och

av andra närstående till äldre, ofta mycket gamla med

personer stora behov vård- och omsorgsinsatser.

av

De allra flesta kontakterna har förmedlat erfarenheter av ett bristfälligt bemötande, ibland diskriminerande behandling och övergrepp. Några har tagit kontakt for att berätta om en i deras tycke särskilt god vård och Vissa har i sina

omsorg. beskrivningar allvarliga missförhållanden ändå bemödat sig

av

att också uppmärksamma ljuspunkter skulle kunna leda om som

till förbättringar. Vanligen har vid kritik mot personalens

man bemötande framfört, att det finns många medarbetare som är

mycket duktiga, att de inte alltid uppskattas efter förtjänst.

men

Man har många gånger oroats att vissa i personalgrupp

av en kan ha särskilt stor arbetsbörda i jämförelse med andras

en insatser.

Motiven for anhörig delger utredningen sina

att man som upplevelser och erfarenheter är flera och oña sammansatta. Jag återkommer till dessa motiv i senare avsnitt. De är i sig en källa till kunskap for att undanröja brister i bemötandet. En sådan källa är också de fåtaliga äldre som själva hört av sig om missförhållanden. De mest utsatta kan inte ta kontakter. De

som av egen kraft skulle kunna förmedla synpunkter hindras ibland av rädsla for att kritisera. Företrädare for pensionärs- och

handikapporganisationer har dock delgivit vissa enskilda per-

172 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre

upplevelser bemötande i vård, och i samhället soners av omsorg

i övrigt.

Under ett antal rubriker, uttryck för vanliga brister,

som ger citerar jag beskrivningar av konkreta situationer och hur de kan te sig för berörda. I kapitel 6 där jag återkommer med vissa slutsatser det samlade materialet brister i bemötande

av om av

äldre ingår också dessa beskrivningar underlag.

som

5.2 Enskildas berättelser har ett eget värde

Här vill jag utredare redovisa mitt förhållningssätt till det

som material som genom bl.a. brev ställts till mitt förfogande.

Ibland blir berättelser från äldre och deras anhöriga betraktade som ett tämligen ovidkommande anekdotiskt material. Starka

känslomässiga inslag leder till att trovärdigheten ifrågasätts eller att gängse krav objektivitet och generaliseringsbarhet inte

anses uppfyllda. Därmed får berättelserna inte någon långvarig

uppmärksamhet.

Min uppfattning är att enskildas berättelser har ett eget värde för att göra bilden av brister i bemötandet fullständig och gripbar. Det behövs en lyhördhet och ett aktivt lyssnande inför det fömredlas. På så sätt kan också de äldre och

som personer, anhöriga, som nu inte vågar föra fram sina synpunkter en ökad styrka och bli bemötta med respekt och öppenhet.

Att betona värdet av enskildas berättelser strider inte mot behovet genomlysande studier utförda med höga krav

av

vetenskaplighet, inte heller mot behovet av fortlöpande och fördjupad analys det slags systematiskt samlade uppgiñer

av

ñnns i databaser redovisade i kapitel som

På åtskilliga ställen i detta betänkande och i andra publikationer som utgör underlagsmaterial for ett planerat slutbetänkande framkommer behovet ett ökat individualiserat bemötande

av av äldre och en större lyhördhet inför enskilda personers upplevelser och erfarenheter. Vidare efterfrågas i flera sammanhang en

konkret belysning innebörden i begrepp självbestäm-

av som

mande, integritet, trygghet och värdighet. Till detta kommer att

relationer inom vård och exempelvis anhöriga

omsorg mellan

Upplevelser och brister i bemötandet av äldre 173

erfarenheter av

och personal utpekats ett område inom vilket det krävs ett som

betydande mått av utvecklingsinsatser.

Sammantaget leder detta till att jag här vill uppmärksamma ett material enligt min mening bör mötas med respekt for sitt som innehåll mycket personliga erfarenheter. av

5.3 Brukares och anhörigas upplevelser av

brister i bemötande

5.3 Om personligt bemötande och möjligheter till

inflytande

Inledning

Att bemöta någon ett personligt sätt innebär att se honom/henne unik individ med behov, intressen och som en egna förutsättningar. I detta ligger också att den enskilde skall ha rätt

och möjligheter att påverka mötet, uttrycka och beaktade

sina önskemål kort sagt, utöva självbestämmande och egna inflytande. Ibland formuleras det rätten subjekt i ett som att vara

samspel med andra, inte objekt för någons självrådiga handling-

ar. Vissa behöver hjälp for att bevaka dessa rättigheter personer

till självbestämmande och inflytande. Att sådant stöd kräver

ge ingående kännedom och hans/hennes levnadsomom personen

ständigheter och stor lyhördhet så att inte företrädarskapet

en utvecklas till kränkande maktutövning. Jag har tillsammans med många andra, vilket redovisas i detta delbetänkande funnit att det föreligger brister i vården och äldre när det gäller synsätt, arbetssätt och omsorgen om bemötande i ett individuellt perspektiv. Kollektiv hantering tillhör det jag funnit ett oacceptabelt inslag i äldreomsom vara Kollektiv innebär bortser från individuella sorgen. här att man behov -ibland med motiveringen att det handlar rättvisa att om

alla insatser enligt fastlagda rutiner. Hantering

ge samma

174 Upplevelser och brister i bemötandet äldre

erfarenheter av av

uttrycker att människor bemöts objekt. Vanligen förknip-

som detta med institutionella bostadsformer. Flera studier har pas visat att institutionen i sig tenderar att framkalla kollektiva

lösningar i vardagssituationer. Det har i andra sammanhang

varit ett framträdande motiv för institutionsavveckling. Men också i situationer när enskilda inte bor kollektivt kan det uppstå institutionellt bemötande stelbenta och

genom regler

brist insikt i att bemötandet måste bygga ett individuellt synsätt och en humanistisk människosyn.

I det följande jag några exempel bristande förhållnings-

ger sätt till enskilda i olika bostads- och stödformer. I vissa

exempel

talar brukaren, i andra anhöriga eller medarbetare inom vården och omsorgen äldre. om

Några inblickar i vardagen

Det står inte på listan Vid 82 års ålder får kvinna uppleva en följande i sitt eget hem när hon är beroende hemtjänst och av

hemsjukvård till följd flera komplicerade sjukdomar och

av blindhet.

"Varje dag kränks min integritet ett stående uttryck: Jag

av har inte tid det står inte listan och måste jag for min - nu tid är ute

Städdagen är ett lysande exempel. Då mina dagar oña

växlar med värk och ork att stiga säng bestämd tid, bad ur jag personal att börja i vardagsrummet och fortsätta med kök och badrum Nej, börjar alltid i sovrummet blev svaret". man Hon berättar också sin glädje att kunna planera och delta om i matlagning. Hon skulle ännu orka göra det vissa "Men

dagar.

det står inte listan ..." "Jag måste väl ändå positivt. Jag får ut i trädgården se varje tisdag, det står listan Jag saknar respekten for mina önskemål och min person." Avslutningsvis tackar hon for att hon fått skriva och berätta

Måtte död innan hamnar här Så någon i man vara man sa personalgruppen till dotter besökte sin gamla en som mor

sjukhemmet.

Upplevelser och brister i bemötandet av äldre 175

erfarenheter av

Av dottems brev framgår brister i det individuella bemötandet

ett sätt särskilt belyser den torftiga kommunikationen

som i sjukhemsmiljöer. Den har många beskrivit. Ibland förkla-

ges ringen att torftigheten beror dem bor där och deras

som

demens eller andra sjukdomar. Jag finner då

höggradiga att man

visar bristfälligt kunnande alternativa sätt att närma sig och

om samspela med med demens eller andra svåra sjukdo-

personer

mar/ñinktionsnedsättningar.

Så här kunde det for modern och andra gamla

vara

sjukhemmet:

De kunde sitta i timmar och titta i väggen -

Man pratade inte med dem, utan till dem -

Man pratade över huvudet dem -

Man rusade i rummet utan att knacka -

Man kunde komma bakifrån och utan att säga något lyfta -

rullstolen två hjul och köra iväg

Dottern kommenterar bl.a. "som väl var fanns det bra

personal också, mycket tid gick att prata privat i köket,

men samtidigt de boende och kallade hjälp".

som satt ensamma

Till priset ett dåligt rykte ilsken och obstinat Nu är

av som han ålderspensionär men i sitt brev förmedlar han en erfarenhet

flera olika vårdmiljöer sedan han 1950-talet fick polio, av blev totalforlamad och ständigt beroende respirator "Detta

av har givit mig hel del insikter i hur sjukvård och äldrevård be-

en drivs i landsting och kommun ..."Han konstaterar att patien-

ten/vårdtagaren redan från "sitt inträde i vårdapparaten" befinner sig i ett psykologiskt underläge. Vårdbehovet i sig

liksom den miljön åstadkommer detta och patienten/

ovana vårdtagaren bör dessutom visa undergivenhet och tacksamhet.

Han skriver "Jag har dock fått kämpa for min integritet och livskvalitet, oñai motvind och till priset ett dåligt rykte som

av varande ilsken och obstinat. ett par decennier

Efter kursiverat

här har dessa epitet mattats och ersatts av respekt ..."

Att möta sin bostadsmiljö 93 gammal skall kvinna

nya en

flytta i liten Vårdenhet, nybyggd, och med en personal-

en

anhöriga förväntade sig kunnig och inkännande. grupp som vara

176 Upplevelser och erfarenheter brister i bemötandet äldre

av av

När hon kommer dit tillsammans med sin dotter finner de personalen samlad vid ett bord i matsalen. De väntar sig, liksom de flesta skulle göra, ett personligt välkomnande och viss

av oss hjälp vid ankomsten. Istället får de beskedet att personalen först skall skriva rapport

De anhöriga också i övrigt skildrar brister i ett

som

individualiserat bemötande skriver "Med dessa rader är ute efter hämnd ..." De vill istället påpeka förhållanden "så samma saker skall drabba andra äldre eller sjuka personer".

Äldreomsorgen ett lotteri Mot bakgrund av långvarig yrkes-

erfarenhet inom vård och omsorg äldre har medarbetare

av en beskrivit hur kvalitetema i äldreomsorgen skiftar från verksamhet till verksamhet. Det gäller inte minst beträffande bemötandet av äldre som unika personer som har rätt att leva värdigt under sin ålderdom. Detta blir till ett lotteri, enligt brevskrivaren, där det är lätt att dra nitlotter

Hon tar upp de styrande principerna for ett gott bemötande och skriver "Fråga de gamla de har

om

självbestämmande när de inte ens vågar be hjälp för sitt

- om

toalettbesök, for det infaller "fel tid" for personalen integritet- ett ord som används for att slippa bry sig.

-

värdighet- är det när personalen skriker fru X: Har Du nu -

pissat golvet igen, får Du själv torka det

upp trygghet- är det att bli hotad att flytta från sin bostad

- om

man inte sköter sig"

Personligt och värdigt intill livets slut En anhörig, tidigare

verksam inom sjukvården, är väl medveten att den gamle

om mannen är döende. Hon finner det stötande när matbrickan

rutinmässigt sätts fram och personal uttrycker missnöje när

mannen inte äter. Hon upplever också att dödsbudet från sjukhuset förmedlas mekaniskt och utan känsla. Man har "glömt bort" att kalla henne när tillståndet försämras. När hon talar med läkaren om förloppet är han helt oförstående och hänvisar till rutinerna avdelningen Hon skriver "Man undrar varför en del inrättningar har insikt och förståelse" och ställer frågan hur skall "üällen att falla från andras ögon ..."

man

Upplevelser och brister i bemötandet av äldre 177

erfarenheter av

5.3.2 Om information och ömsesidigt

infonnationsutbyte

Inledning

Ett led i ett personligt bemötande är att enskilda och deras närstående får god information. Det är också väsentligt för en

att de skall kunna utöva självbestämmande och inflytande. Det

handlar dock inte enbart att de skall få information, enskilda om och deras närstående skall också bli respekterade när de lämnar upplysningar sin situation och sina åsikter. om Det finns många klagomål information och på- bristande

ömsesidighet i informationsutbytet. Bristerna kan i vissa fall mycket allvarliga följder, vilket framgår av kapitel

Av brev och telefonsamtal från enskilda och deras närstående har framkommit att bristerna i information ofta handlar om en eller flera följande företeelser. av

Man får enskild och anhörig eller inga informationer - som

vardagens rutiner i vård- eller omsorgsmiljö, inte

om en heller uppgifter vad personalen heter eller till vem man om skall vända sig i olika frågor. Informationen kommer för sent, när bristen redan skapat oro -

och ängslan.

Informationen lämnas bryskt och utan möjligheter för mot- tagaren att ställa frågor. Informationen anpassas inte till mottagaren språkligt, -

innehållsmässigt, med hänsyn till miljö eller till nödvändiga hjälpmedel.

Man bryr sig inte uppgifter lämnas enskilda och - om som av deras närstående. Man information inte bygger aktuell kunskap och - ger som hänvisar inte till andra som skulle kunna komplettera.

Det ömsesidiga informationsutbytet överhuvudtaget inte

- ses kvalitetsfråga i vård och trots förekommansom en omsorg de föreskriñer i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och social-

änstlagen.

178 Upplevelser och erfarenheter brister i bemötandet äldre

av av

Man brister också i "fonnell information", exempelvis i jour- -

nalföring, omvårdnadsdokumentation ochbesvärshänvisningar.

Jag hänvisar till ett sammanfattande och belysande exempel dessa brister som finns i referatet den dagbok citeras i

av som kapitel Bristerna återkommer även i anmälningar till för-

troendenämnder ochtillsynsorgan.Ytterligare några muntligt

eller skriftligt förmedlade exempel beskrivs här.

Några inblickar i vardagen

Har man frågat och frågat i många veckor blir det till slut tröttsamt En dotter har sin enhet for

som mor en personer med demens beskriver med rubrikens 0rd hur hon försöker beställa tid for hårvård modern. Litet uppgivet konstaterar hon att personalen ändå kommer ihåg läkarbesök inte

men hårvården. "Det är naturligtvis mindre viktigt ..."

senare men resultatet blir att modern klipper sig själv. "Det har hela tiden varit svårt att ut information till de olika tjänstgörande. Det saknas kommunikation mellan vårdbiträdena avdelningen."

Hon berättar vidare att det trots allt börjar bli positivt med

kontaktpersonssystem men att avdelningen har många prakti-

kanter "det är svårt att känna igen alla dessa olika främmande personer varje gång man kommer besök, eftersom ingen bär

namnskylt". Namnskyltar var något som anhöriga utlovats vid

en anhörigträñ för tämligen länge sedan

Oförskämd anhörig En annan dotter ställer frågan efter

negativt bemötande och otillfredsställande upplysningar

av sjukhemmets arbetsledare hon är oforskämd, när hon vill

- om veta "varfor mammas båda handleder har krañiga blåmärken runt om" ...

Vi ville bara veta vad de skulle göra med ...Ytterligare

mamma

dotter beskriver muntligt hur hennes drygt 80-åriga fick en mor en cancerdiagnos och skulle Modern hade demens-

opereras. en sjukdom och fick sin omvårdnad anhöriga i hemmet.

av Upprepade försök att nå ansvarig läkare telefon och vid

per

personliga besök misslyckades trots att många lovade lämna

Upplevelser och erfarenheter brister i bemötandet äldre 179

av av

besked till honom. De anhöriga ville veta vad som skulle hända, om riskerna att operera en så gammal kvinna och vad det skulle kunna förorsaka henne smärta. De ville också ha information

av

och bli delaktiga i planering eñervård. Till sist tvingade

om av dottern fram ett samtal då skedde i ett väntrum där andra

som passerade under hela samtalet

Överenskommelse En anhörig förbereder tillsammans med hemtjänsten hur det skall till 88-årig dam kommer

när en hem från sjukhuset. "Trots upprepade löften det ingen

var som tog emot. Mor fick stå ute i oktoberkylan utan ytterkläder och vänta i en halvtimme." Anhöriga konstaterar "informa-

tion, kommunikation och planering fungerar dåligt. "

Med all rätt. "Jag ville ha ett skriftligt besked med besvärs-

hänvisning."Handläggaren bemötte begäran genom en motfråga

"Vad ska det vara bra for Det finns ändå inga platser" på servicehus. En anhörig undrar måste använda

annan om man

förvaltningslagen för att några sina frågor vården

svar om och omsorgen

180 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet äldre av

5.3.3 Om personlig omvårdnad

Inledning

Den bristande omvårdnaden av äldre, i synnerhet enskilda av

med små eller inga förutsättningar att älva framföra klagomål,

är något som upprör anhöriga men också företrädare for personal allra mest. I breven, telefonsamtalen och vid de -

personliga kontakterna går det att urskilja hur vissa, mycket

starkt upplevda, frågor väcks de händelser relateras. De av som kan sammanfattas följande sätt.

Varför finns det inte någon medkänsla inför skyddslösa och svaga människor Hur kan starka vilja utnyttja sin personer maktposition mot den inte kan försvara sig som Hur kan detta dvs. beskriven händelse hända just i de - en miljöer som har samhällets uppdrag att särskilt måna och om hjälpa gamla människor Skall inte omtanke och kompetens vara något som är särskilt väl utvecklat där

Hur skall enskilda och närstående någonsin kunna lita på

vården och efter detta omsorgen Hur skall kunna leva vidare med vetskapen hur våra - om anhöriga utsattes under sin sista tid i livet Hur kan förhindra att andra blir offer for motsvarande

Dessa reflexioner knyts till händelser samtliga upplevts som som

allvarliga psykiska och fysiska kränkningar. I vissa fall är de

mycket märkbara. De har t.ex. påtagligt försämrat någons hälsa.

I andra fall är kränkningarna det slag i utrednings-

av som direktiven benämns subtila och föga dokumenterade. Ett exempel det senare kan att i det särskilda boendet inte vara man är rädd den enskildes personliga och honom/henne högt om av värderade ägodelar eller inte bryr sig de skall att man om var

placeras för att tillgängliga för äldre med

vara en person synskada och rörelsehinder.

Omvårdnadsbegreppet innefattar mycket. Det är inte heller

alltid möjligt att i praktiken särskilja olika omvårdnadsbrister från andra inslag i kränkande händelser rör

som exempelvis

bristande personligt bemötande eller bristfällig information och kommunikation.

Upplevelser och brister i bemötandet av äldre 181

erfarenheter av

Att god omvårdnad handlar kunnande, omtanke och

ge om varsamhet inför den enskilda personens behov. Helhetssyn är ett nyckelbegrepp for att beskriva att en persons behov av t.ex. medicinska, sociala, psykologiska och tekniska insatser inte kan fragmentiseras. Att så sker och att det ökar upplevelser av maktlöshet de vanligaste klagomålen från alla berörda

är ett av inom vården och äldre, såväl enskilda och anhöri-

omsorgen av

olika yrkesföreträdare. Många har uttalat sig att den ga som om bristande integreringen av synsätt och åtgärder är förödande och att den måste ett de viktigaste områdena att be-

vara av

arbeta med bl.a. utbildningsinsatser. För att spegla olika aspekter upplevelser bristande

av omvårdnad citerar jag i det följande från några berättelser och hänvisar till jämförelse med innehållet i kapitlen 3 och

Några inblickar i vardagen

Att få god och tillräcklig kost och dryck, är exempel an-

språkslös vardaglig omvårdnad uppvisar stora och väl-

som kända brister. Klagomålen handlar här om kall och smaklös mat, utan hänsyn till vad den enskilde tycker eller ogillar; låg

om kontroll vad en person intar när han/hon är glömsk; dåliga och opersonliga sätt att mata den som behöver hjälp; bristande tid att göra måltider till lugna och trevliga avbrott i dagen.

Motsvarande gäller möjligheter att tillräcklig dryck. Flera påtalar risken för uttorkning eller har upplevt att deras anhöriga

blivit sjuka vätskebrist.

av

Att få lämpliga läkemedel ett säkert sätt "det skulle

inte behöva orda om", någon anhörig. Liksom i de man sa riktade studier som gjorts av bl.a. Socialstyrelsen och Apoteks-

bolaget beskriver anhöriga över- och undermedicinering, ohör-

samhet mot givna ordinationer och dålig uppföljning, också i förhållande till den enskildes tidigare sjukdomshistoria och till den speciella kunskap behövs för att ordinera lämplig

som medicin till mycket gamla människor. Ett särskilt problem är läkemedel och övrig medicinsk omvårdnad för att lindra smärta hos personer i livets slutskede.

Ett exempel drygt 90-årig i särskilt boende: Mot

om en man nedstämdhet och hade behovsmedicinering ordinerats. An-

oro

182 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet äldre

av

höriga fann mannen sittande i ett dvalliknande tillstånd i sin rullstol. Han "helt borta" och hämtade sig först efter cirka

var

en vecka. Anhöriga ifrågasatte personalens tolkning hur

av medicinen skulle "vid behov" och hur delegering skett. Man

ges

hade inte noterat att andra sjukdomar/funktionsnedsättningar

hos kunde inverka. En fråga det förelåg tablettfor-

mannen om giftning nonchalerades med orden "han är så dement". De-

mensutredning hade inte gjorts. De närstående upplevde att

personal använde demensstämpeln för att inte bry sig om de

gamlas oro och behov av kontakt.

Ett annat exempel från anhörig: "Då jag väl kände till doseringen påpekade jag vid ett tillfälle att två tabletter saknades men ñck till svar att det rätt och så hade det alltid varit."

var Vid kontakt med ansvarig sjuksköterska erkändes så småning-

om feldoseringen

Att få hjälp att bli tvättad och ha rena kläder när inte

man själv orkar eller kommer ihåg hur det skall till, hör också till det självklara i vardagen som ibland blir allvarligt försummat. En dotter berättar om sin mor, har demenssjukdom, hur

som en modern inte kommer ihåg att tvätta sig och byta kläder. Hon motsätter sig också hjälp med dessa rutiner. Resultatet blir att

hon, i sitt tidigare liv mycket uppträder smutsig

som var proper, och illaluktande när hon får besök. Dottern förhållandet

tar upp med arbetsledaren enheten "att måste

som menar man respektera patienten". Dottern som vet att det går att lirka respektfullt med modem undrar över "vad för slags respekt

man visar patienten genom att vederbörande får omkring och stinka detta sätt, då både hon själv och omgivningen lider

av det ..." Denna dotter och flera andra har också påpekat bristande och ovärdig omvårdnad när deras anhöriga har sig fel kläder, t.ex. i förhållande till årstid och klimat, vardagskläder vid fest-

tillfalle, "barnslig utstyrsel" som tonårsbyxor och tonårsfrisyr

osv.

Att få ha tillgång till sina personliga hjälpmedel är enligt

anhöriga också något forsummas. Det handlar t.ex. att

som om inte se till att den enskilde får hjälp att använda eller sköta sitt

hjälpmedel bl.a. hörapparat, glasögon, rullstol, att behov av reparationer inte tillgodoses samt att hjälpmedelsbehov över-

-

huvudtaget inte uppmärksammas dels grund personalens

av

Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 183

kunskapsbrister, dels inställningen att hjälpmedel inte har

betydelse för den som är gammal och svag.

Ett exempel handlar om upprepad obetänksamhet kan bli

som till något allvarligt "de når inte sina ringklockor när de sitter i rullstolen, de kan inte kalla hjälp ..."

En anhörig som anstränger sig för att ha en fortlöpande

kontakt med åldrig trots ñinktionsnedsättningar

en mor egna skriver "Min mor har hörapparat och den måste då och då

batterier. Personalen klarar inte att byta batterier och att nya ens köpa nya batterier när så behövs. Hanteringen av min mors

tandprotes fungerar inte heller."

Att få gå på toaletten när själv vill, kan tyckas

man vara självklart. Men anhöriga har uppehållit sig vid att toalettbesöken styrs av förhållanden som inte har med den enskildes behov eller värdighet att göra. "Man får när de personal har tid."

Man har också reflekterat över hur blir inkontinenta

personer genom att de inte får gehör for sina egna sätt att påkalla hjälp för toalettbesök. "Blöjor och katetrar är väl bekvämare för vården ovärdigare för den inte kan säga emot",

men som sa

någon.

En äldre kvinna berättar hur hon vid besök hos sin man sjukhemmet ofta fick byta honom. Hon påpekade detta och fick det korta svaret "vi är vid att patienterna gör i byxan".

vana

Det förekommer också i anhörigas redovisningar beskrivningar

av hur mycket hjälpbehövande lämnas

personer ensamma toaletten, fastbundna med t.ex. lakan för att inte falla

Att få viktig förebyggande omvårdnad tandvård och

som fotvård: Så här beskrivs situation, liknande förekommer i

en flera kontakter med anhöriga. min enfald trodde jag att

man fick hjälp med tandborstning varje dag." Den anhöriga hjälpte sin till tandhygienist och tandläkare, skrev

mor som en plan för hur den gamla kvinnan skulle hjälp med tandhygie-

"Det gick tid och när jag frågade personalen hur det

nen. en

gick med mors tandhygien fick jag följande "Jag vet inte,

svar: det är en praktikant som hjälper henne och hon kan inte så mycket." Slutresultatet blev att tänderna gick förlorade. Den anhöriga konstaterar "Det som saknas i första hand är

ledning av personalen och uppföljning ålagda arbetsuppgif-

av ter."

184 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre

Ett annat exempel beskriver också hur tandläkare förklarat

en att tandhygienen hos kvinna måste förbättras

en genom per-

sonalens försorg. Anhöriga ber då personal hjälp och

om bemöts med följande "En skötare sa helt fräckt till mig att det är så mycket besvär med och tänderna så att det snart

mamma bara finns en utväg kvar, nämligen att dra ut dem ..."

Bristande fotvård kan beskrivas så här: "Jag blir så ledsen

när jag får se att hans naglar är långa och inte klippta. Naglama

har växt i skinnet"... "De har lovat regelbunden fotvård. Ingen lyssnar och löften är inget man kan lita på."

Omvårdnad önskemål, intressen och andra behov: Det är

av många äldre personer som berättar för anhöriga om bristen på innehåll i dagen. Det finns också många äldre som inte kan berätta själva om hur de sätts framför en TV till program som de inte förstår och med ljud som de lider av Medarbetare i äldreomsorgen beskriver att det inte finns tid och vilja att göra något "guldkanter i tillvaron" Anhöriga reflekterar över varför personalen inte har tid att uppmärksamma hur små inslag av omtanke kan betyda mycket för att miljön inte skall verka så förkrossande glädjelös Enskilda äldre ställer frågan varför ingen vill tala med dem om existentiella frågor. "Mina andliga behov är undantag" sa en äldre kvinna. "Känslor behöver också sin vård" Ensamhet, rädsla och hem-

sa en annan. sorg, längtan behöver förstående Det är också viktigt att

gensvar. ha någon att dela glädje, omtanke och goda minnen med.

Vad önskar man Det kan att få röra sig, inom- eller

vara utomhus, även om man behöver mycket hjälp; att höra musik

man själv tycker och inte alltid eñer personalens smak; som om att ha det vackert och städat omkring sig många anhöriga

beskriver att bostadsmiljön vanvårdas eller att städning sker utan omtanke om hur den enskilde vill ha det; att någon samtalar om annat än vårdrutinema och slår hål den

ensamhet som många upplever i kollektiva bostadsformer; att det finns rehabiliteringsperspektiv t.ex. försök att med fantasi stimulera

till minnesträning och skapande verksamhet; rörelseträning som

motverkar trycksår och kontrakturer samt allmänt ökar välbefinnandet; att tillsyn finns för dem som behöver sådan och att den inte sätts spel att samtlig personal "går möte".

ur genom Det handlar enligt mångas berättelser om att bry sig om och se "till både kroppens och själens behov" någon uttryckte det.

som

Upplevelser och brister i bemötandet av äldre 185

erfarenheter av

Inte minst betydelsefullt är detta vid omvårdnad och bemötande i samband med att någon vårdas i livets slutskede och dör: "En personal kom för att fastställa dödsfallet. Vad berörde mig

som och dottern illa att hon kom iklädd ytterplagg och var

var otrevlig i sättet "..."Det gör ont ännu ..."

5.3.4 Några reflexioner

Detta måste förändras: Anhöriga observerade omfattande kärlbristningar hos gam-

en mal kvinna. Hennes förklaring "De tar så hårt när de drar

var

mig så därför blir det avtryck. Det det måste upp gör ont, men jag tåla." Då anhöriga ville tala med personalen bad den gamla kvinnan att de inte skulle göra så "det kan bli värre då"

...

De kommer till tals i föregående avsnitt detta kapitel

som av

är både huvudpersonerna, de gamla, i vården och

omsorgen om äldre, deras närstående och personal. Det finns en gemensam och djup över hur utvecklingen skall fortsätta. Några

oro

ängslas över resursfrågorna; framförallt anser de att personalen

inte dimensioneras i antal och kunskaper efter behoven, varken i öppen hemtjänst eller i de särskilda boendefonnema. De allra flesta är emellertid mest oroliga och upprörda över det synsätt och den inställning råder på flera håll. De upplever en

som tilltagande brist känsla och inlevelse inför gamla människors utsatthet. Många reflekterar över inslag av maktutövning som överhuvudtaget inte skall ha utrymme i vården och

omsorgen

äldre. Flera att personal/arbetsledare varje dag borde

om menar ställa sig frågan de skulle vilja ha vård och

om omsorg

sätt som de ger den till andra samma

I synnerhet anhöriga försöker hitta förklaringar till varför det

blir dålig kvalitet i innehållet. Man brister i arbetsled-

tar upp

ning, utbildning och handledning; försöker hindren i

man se arbetsorganisation och i gamla rutiner samt diskuterar hur re-

kryteringar sker till anställningar inom äldreomsorgen. Särskilt

uppmärksammar brister i samverkan med anhöriga och den

man bristande tilltro till deras erfarenheter och kunnande, som man

att personal olika kategorier visar.

anser av

186 Upplevelser och erfarenheter brister i bemötandet äldre av av

Många berättelser beskriver den diffusa roll anhöriga som upplever att de har i förhållande till personalen och den för-

svarsinställning som finns gentemot synpunkter, förslag och

kritik. Ibland kan i brev och samtal följa negativ man en upp-

trappning i relationen mellan anhöriga och personal. Det börjar

med enkla frågor inte besvaras eller löften inte infrias, som som så förvandlas den bristande kommunikationen till allt

en djupare

brist ömsesidig tillit och så småningom till konflikt. Den en anhörige kan t.ex. "att ta hem honom det inte uppmanas om passar här".

Varför förmedlar anhöriga sina berättelser Det inledande exemplet liksom övriga citat i tidigare avsnitt säger något om anhörigas motiv till att fönnedla sina upplevel-

ser till utredningen. Det säger också något personalens

om behov av vägledning och stöd i sin uppgift. åter- Det senare

kommer jag till i ett slutbetänkande. Jag vill uppehålla mig något ytterligare vid anhörigas motiv, eftersom de ibland är

ifrågasatta. Deras berättelser betecknas inte sällan aneksom

dotiska, orättvisa beskyllningar o.dyl. Djupast och oftast möter i beskrivningarna det

man engagemang som innebär att barn eller andra närstående vill det bästa

för åldrig förälder, släkting eller vän. Av rädsla,

en undergiven-

het eller tacksamhet skall de då inte behöva bortse från att de märker brister i bemötandet, nedlåtenhet eller

maktutövning

mot sin närstående. Jag anser att den kultur innebär att inte vågar som man

framföra synpunkter är ett inslag i äldreomsorgen ovillkor-

som ligen måste bli föremål för kraftfulla åtgärder. Något "tiga-och-

lida-syndrom" är inte värdigt. Det är enligt min mening kränk-

ande oprofessionellt att hålla fast vid bl.a. rutiner skapar som

denna upplevda inskränkning i yttrandefrihet. Både anhöriga

och personal kan ha missuppfattat situation. Det kan t.o.m. en

handla ömsesidiga orättvisa beskyllningar rätten

om att förmedla sin uppfattning står kvar.

Anhöriga förmedlar sina åsikter och upplevelser bakgrund

mot av en lång historia i större eller mindre närhet till den äldre. I vård- och omsorgsmiljöer finns erfarenheter hör som samman med just dessa miljöer. Det kan alltså finnas helt olika perspek-

Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 187

tiv. Det är bl.a. därför väsentligt personal försöker

att man som samla kunnande tidigare liv. Det gäller särskilt

om en persons då han/hon har svårt att delge sådana upplysningar själv. För

anhöriga skapar det delaktighet att tillsammans med den

enskilde lämna beskrivningar tidigare erfarenheter till

av

någon som lyssnar respektfullt och förstår att upplysningarna

har ett värde.

Det finns kanske också föreställningar och erfarenheter

som uppkommit vid anhörigas och enskildas kontakter med andra vårdmiljöer än den är aktuell. Därför är det särskilt be-

som

tydelsefullt att möta enskildas och anhörigas synpunkter med

uttömmande och tillgänglig information och lyhördhet för frågor om den nya miljön. I detta sammanhang är den individu-

ella och allsidiga planeringen, väl dokumenterad, ett mycket gott och nödvändigt hjälpmedel.

Det kan ibland, inte alltid, så att anhöriga har

men vara

negativa synpunkter vården och grundade

omsorgen upplevelser av egen skuld och/eller för att de själva inte

sorg kan eller vill den fortlöpande hjälpen till sina närstående. De

ge upplever det nödvändiga beroendet andras insatser med

av en kluvenhet. Den kan upphov till att de mycket detaljerat

ge förmedlar synpunkter hur insatserna skall De betraktas

vara. då ofta som besvärliga anhöriga. Inom vård och talas

omsorg det ibland åldriga föräldrars barn kommer hem under

om som semestertider och vill "ta igen" sina frånvarande insatser under resten året stora anspråk snabba förändringar.

av genom

Jag kan inte finna att detta skall leda till att deras synpunkter nonchaleras. Ett professionellt krav måste vara att ta hand

om kritiken ett seriöst sätt. Det innebär att lyssna, undersöka förhållandena och göra anhöriga informerade och delaktiga i vad är möjligt att ändra. Det innebär vidare att hålla de

som överenskommelser som görs. Det är dock minst lika viktigt att kunna visa inlevelse inför anhörigas känslomässiga upplevelser. Först ett sådant bemötande kan de känna tillit till att

genom vården och är kvalificerad och trygg även när de inte

omsorgen finns plats. Att kunna ha tilltro till att vård och

omsorg ges med känsla och kunnighet även när anhöriga inte har direkt

insyn är något av det allra viktigaste enligt många anhöriga.

Det finns också motiv för att förmedla synpunkter handlar

som om sorgen och rädslan inför eget åldrande och tilltagande

188 Upplevelser och brister i bemötandet äldre

erfarenheter av av

funktionsnedsättningar. Det kan färga kommunikationen med personal. Också detta måste vara möjligt att möta med kunnande, inlevelse och samtidig respekt for vad den anhörige vill

en fomiedla.

Med dessa korta reflexioner vill jag peka brist som jag

en vill återkomma till i mina överväganden och forslag i ett slutbetänkande. Inom vården och finns ännu få möj-

omsorgen ligheter att ta emot enskildas, närståendes och medarbetares

känslomässiga upplevelser, även i de fall när deras klagomål

blir seriöst undersökta och föremål for Än sämre är

åtgärder.

det i situationer när t.ex. anhöriga inte möts av något gehör, klagomål nonchaleras eller utredning slutar i att ett hän-

en delseforlopp inte kan veriñeras, "ord står mot ord". I flera av de kontakter jag fått utredare avspeglas denna situation.

som som

Anhöriga förmedlar sina upplevelser for att själva upprättelse

och for att visa att de ansträngt sig for att deras närstående skall

en bättre tillvaro.

Jag att här kan notera en brist som berör bl.a. grund-

menar

organisation, utbildning och arbetsledning. Den berör också

syn,

vilka sätt enskilda och anhöriga själva eller genom ombud

bl.a. frivilliga organisationer skall kunna hitta kanaler

genom for att både utöva ett aktivt inflytande och hjälp till Självhjälp i situationer innebär svåra känslomässiga omställningar vid

som

t.ex. närståendes tilltagande sjukdom och bortgång.

6 och slutsatser

Analyser

6.1 Inledning

Några utgångspunkter

Avsikten med detta kapitel är att i någon mån sammanfatta de kunskaper och erfarenheter hämtats från olika källor med

som kvalitativa och kvantitativa uppgiñer. För att undvika

upprep-

ningar hänvisar jag till fyllig sammanfattning i kapitel 3 samt

en till de referat och kommentarer finns i kapitel 4 och

som Framförallt vill jag här beskriva mönster framträder och

som visar behov förändringar. De skall ligga till grund för för-

av slag som kan undanröja brister och missförhållanden rör

som bemötande äldre. I vissa fall rör det sig förändringsbehov

av om som ligger utanför mitt utredningsuppdrag ändå note-

men som ras för att kunna beaktas i andra utredningar eller i forskningsoch utvecklingsarbete. I det sammanhanget hänvisar jag även till kapitel Jag kan inledningsvis konstatera, att vissa brister och missförhållanden kräver ett fortlöpande och långsiktigt arbete för att kunna undanröjas medan andra problem redan närmar sig sin lösning eller har förutsättningar att kunna lösas med i tid begränsade åtgärder. Till detta återkommer jag i ett slutbetänkande.

För att kunna bedöma ett förhållande brist eller ett

som en missförhållande måste det finnas dels värderingar

och normer,

dels kunskaper mot vilka det går att ställa iakttagelser,

upplevelser och erfarenheter. Brister och missförhållanden är avvikelser från det goda innehåll gemensamt vill i vård och

se omsorg om äldre. Det skall karakteriseras respekt för självbe-

av

stämmande, integritet, trygghet och värdighet. Kring dessa be-

grepp finns en betydande uppslutning. Sämre är förhållandet när

190 Analyser och slutsatser

begreppens innehåll skall bli gripbart och tillämpat. Det gäller

individ-, och samhällsnivå.

grupp-

Inledningsvis beskriver jag den fond av värderingar, normer

och kvalitetskrav mot vilken iakttagelser och erfarenheter skall ställas. Därefter redovisar jag mina analyser och slutsatser beträffande brister och bristområden rör bemötandet av äldre.

som

Jag bygger då kartläggningens samlade underlagsmaterial,

redovisat i tidigare kapitel.

Behov av reflexion Ett gott bemötande måste bygga reflexioner över vilket synsätt har människan och varje människa. Principen

om alla människors lika värde är grunden.

Min kartläggning visar behov av att skapar utrymme och

möjlighet för denna reflexion, i vardagsarbetet, under utbild-

ningar, i planeringsprocesser och i den samhällsdebatt bl.a.

som

media påverkar i hög grad. Grundläggande värderingar måste

mycket tydligare än vad är fallet integrerade i vår-

som nu vara

dens och vardag. Det påtalades bl.a. av många vid

omsorgens

de hearings tidigare refererats. Deltagarna föreslog flera

som vägar för att åstadkomma denna fördjupning vårdens och

av

synsätt äldre. Min avsikt är att beakta dessa synomsorgens

punkter i mina kommande överväganden. En självklar slutsats

är att dessa kommer att beröra ett flertal områden, såväl insatser

personal olika kategorier som förutsättningar

som avser av inom verksamheters strukturer och andra resurser.

Bemötande viktig del i andra insatser

är en Det framstår klart att

synpunkter bemötande finns öppet redovisade eller grad- -

vis synliggjorda i anmälningar handlar andra inslag

som om

i vård och de kan omvårdnad, behandling, in-

omsorg; vara

formation upplevelser kränkningar och brister är

m.m.; av

sammansatta och komplexa; det är också en följd att äld-

av

vård- och omsorgsbehov oña kräver insatser från flera

res olika verksamheter. det finns uppfattning, jag delar, att det i praktiken

- en som

inte är möjligt eller önskvärt att försöka separera frågor om

Analyser och slutsatser 191

bemötande från exempelvis behandling och omvårdnad i hälso- och sjukvården. Ett gott bemötande leder till kvamer lificerade resultat i övriga insatser. Det finns inte

anledning

att anta något annat förhållande när det gäller bemötande

del i socialtjänstens åtgärder.

som

Det nämnda är anledning till att jag så ingående beskrivit hän-

delseförlopp som först kan tyckas ligga långt från frågor be-

om mötande. För detta angreppssätt har jag stöd utredningens av direktiv anvisat rad olika kunskapskällor som en som t.ex. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN. För att ytterligare belysa hur nära bemötandefrågoma förhåller sig till andra inslag i vård och har jag även beskrivit vilket sätt omsorg exempelvis fortroendenämnder kategoriserar inkomna anmäl-

ningar.

En generell slutsats är att det finns underrapportering en om enbart specifikt uttryckta bemötandefrågor beaktas. Den kvar-

står även vid antagande att bemötandefrågor ingår

om som väsentlig del i t.ex. anmälningar omvårdnadsbrister. Anmälom ningar från enskilda och anhöriga till fortroendenämnder och

tillsynsmyndigheter mfl. avser färre anmälningar i 65

grupper och äldre vid jämförelse med andra åldersgmpper. Om detta relateras till den ökande vårdkonsumtionen bland äldre blir forhållandet än påtagligt. Jag gör antagandet det finns mera att ett betydande mörkertal, dvs. synpunkter brister i bemötandet finns i betydligt större omfattning än kan kvantifiera. Den nu

relevanta följdfrågan blir dels hur rapporteringen skall bli tyd-

ligare och även inkludera erfarenheter socialtjänstens inav satser, dels hur enskilda och deras närstående skall

stödjas i att

ta upp frågor om bemötandet i vård och Ytterligare omsorg. en väsentlig fråga är självfallet hur risker for kränkande bemötande och andra brister skall förebyggas.

192 Analyser och slutsatser

Bemötande i enskildas perspektiv återkommer flera gånger i detta delbetänkande till en

Jag

mycket påtaglig brist i bemötandet äldre, nämligen att inte av den enskilda och hans/hennes inflytande och delser personen aktighet i samspelet med andra. I vissa sammanhang har jag ut-

tryckt detta att kartläggningen visar många exempel

som "kollektiv hantering". Förhållandet finns som underliggande orsak till flera de händelser relateras, både i anmälningar av som och i exempelvis brev ñån anhöriga. Den kollektiva hanteringen kan visa sig i olika former, t.ex. i rutiner innebär att alla får som insats for att det skall råda något som uppfattas som samma rättvisa. Att de individuella behoven och förutsättningarna är olika beaktas inte, vilket upphov till bristfälligheter och ger orättvisa. I begreppet kollektiv hantering ligger också det pervalt i verksamhet. Den skall inte bedöma sina

spektiv man en

kvaliteter ensidigt efter behov och vad den i sitt perspektiv egna vill beteckna rationell vård och omsorg. Det ursprungliga som syftet med verksamheten, att god vård och till ge omsorg enskilda, får inte förlorat. I rådslagen med olika grupper aktualiserades temat i flera diskussioner som bl.a. berörde politisk

styrning, kvalitetssäkring, arbetsledarskap och kompetensut-

veckling. Det är övergripande slutsats det samlade kartläggnings-

en av materialet att måste utveckla tankar, kunnande och metoder respektfullt individuellt bemötande i vård och for att uppnå ett

omsorg.

Att se helheten

Kartläggningen har givit många tankar det något slitna men

om begreppet helhetssyn. Erfarenheterna visar behovet

viktiga

att reflektera över och flera slags helheter. av se hävdar starkt behovet ett synsätt äldre med innebör-

Jag av

den de måste subjekt i bemötandet. Det innebär att ses som samtidigt att jag är väl medveten att alla är beroende av om varandra i samhällsgemenskapen och därmed också i viss mening objekt for andras handlingar. I ett de citat som finns av

i kapitel 5 berättar någon sin Hon har en demenssjuk-

om mor. dom, kan inte och vill inte tvätta sig. Hon får inte tillräcklig hjälp för att hålla sig Motivet är att "patienten skall resren.

Analyser och slutsatser 193

pekteras". Den anhöriga frågar sig med vetskap om att det går

att "lirka" med modern vad slags respekt det är när modern är smutsig och illaluktande I denna situation visas den gamla kvinnan ett bristfälligt bemötande: Hon skulle "hänsynsgenom fullt lirkande" kunna känna lust att tvätta sig och kanske t.o.m. kunna förvänta sig det behagliga resultatet subjekt men

som

behöver respektfull praktisk hjälp för att genomföra handlingen

objekt. Det är helhetssyn.

som

Jag talar i detta betänkande också behov annan helom av en

het, nämligen integreringen kunskap från olika områden.

av Som många andra jag det stor brist att inte komser som en mit längre när det gäller att underlätta flödet och samverkan mellan teoretisk kunskap och praktisk kunskap eller mellan t.ex. medicinskt och psykosocialt yrkeskunnande. Enskilda personer och i synnerhet dem till följd åldrande, sjukdom eller - som av

ñinktionsnedsättningar har omfattande hjälpbehov som tillgodo-

från flera olika verksamheter är maktlösa i de situationer ses präglas oklara ansvarsförhållanden, försummelser gesom av dålig samverkan och oacceptabla revirstrider. nom Exemplen sådana förhållanden är dessvärre flera i detta betänkande. De måste göras synliga för att skall kunna förändra. Beskrivningarna och analyserna måste dock läsas även

med vetskapen och den helhetssynen att det finns goda

om - förebilder inom vård och äldre. Det goda bemötanomsorg om det finns bl.a. i de många exempel jag fått som svar en som förfrågan till landets kommuner och landsting. Några beskrivs i rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga om bemötande äldre SOU 1997:52, andra återkommer jag till av i mitt slutbetänkande. I det följande beskriver jag kvalitetskrav värde- - som avser ringar och kunskaper och analyserar det måste ändras. - som Hur det skall ske har jag börjat överväga. I den processen vill jag att många skall delta. Därför kommer detta betänkande och rapporten med de goda exemplen att spridas brett med förhoppningen att många skall bidra med både analyser, slutsatser och

framåtsyftande förslag.

7 17-0592

194 Analyser och slutsatser

6.2 Behov

av kvalitetsutveckling

Inledning

Enligt utredningens direktiv är nyckelorden för ett gott bemö-

tande och ett innehåll med kvalitet i vård och respekten

omsorg

för äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

I mitt föregående delbetänkande SOU 1996: 161 behandlade

jag de värderingar kommer till uttryck i socialtjänstlagen

som

1980:620/SoL, hälso- och sjukvårdslagen l982:763/HSL, lagen om åliggande för personal inom hälso- och sjukvård 1994:953/åliggandelagen samt lagen om stöd och service till

vissa funktionshindrade 1993 :387/LSS. Även lagstift-

annan ning, redovisad i kapitel uttrycker krav vissa yrkes-

genom utövare och verksamheter värderingar bemötande och verk-

om samhetsinnehåll.

Sammanfattningsvis uttrycks i dessa lagar värderingar

som innebär att enskilda äldre deras närstående vid möten med

och

verksamheter för vård och skall kunna förvänta sig

omsorg om-

tanke och respekt för självbestämmande och integritet. Det skall

finnas lyhördhet för deras personliga behov. Insatser skall utformas och genomföras i samråd med dem är berörda.

som Vårdens och åtgärder skall

omsorgens präglas av kunskap, er-

farenhet och inlevelse. Det skall finnas förutsättningar för

att uppleva vården och trygg och säker.

omsorgen som

Med dessa begrepp och deras innebörd skall kartläggningens erfarenheter jämföras. Kraven att utveckla och säkra kvaliteter i vårdens och innehåll har under tid

omsorgens senare skärpts eller håller att skärpas. Jag bl.a. lagar och

avser nya föreskrifter kvalitet och kvalitetsutveckling inom hälso- och

om

sjukvården samt förslag i en proposition våren 1997 angående förändringar i SoL om nya lagbestämmelser bl.a. beträffande god kvalitet respektive personalkompetens inom socialtjänsten. I detta sammanhang vill jag även uppmärksamma pågående

arbete inom utredningen HSU 2000 med syñe att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Nationellt och internationellt riktas för närvarande uppmärksamhet maktstrukturer och beroendeförhållanden inom hälso- och sjukvård. Jag

Analyser och slutsatser 195

finner mot bakgrund förhållanden jag noterat också an-

av som ledning att rikta motsvarande uppmärksamhet enskildas

ställning inom socialtjänstens insatser.

Vid min analys av brister i bemötandet av äldre och de behov

kvalitetsutveckling bristerna kan föranleda har jag funnit av som vissa mönster. De vittnar samband med följande områden

om

enskildas och anhörigas ställning i vård och - omsorg

förebyggande arbete i vid bemärkelse -

tillsynsverksamhet.

-

I det följande beskriver jag hur erfarenheter från kartläggningsarbetet med stor överensstämmelse leder fram till de områden

nämnts. I vissa fall rör det sig brister kräver fortsom om som löpande kvalitetsutveckling inom flera områden för att kunna

undanröjas.

6.2.2 Enskildas och i vård och

anhörigas ställning

omsorg

Patientens ställning I uppdraget till utredningen HSU 2000 ingår att bl.a. överväga

åtgärder för att brygga över patientens underläge i hälso- och sjukvården. Förslag till förbättringar skall redovisas, t.ex. när

det gäller information till patienten för att han/hon skall kunna medverka vid val av behandling. Det kräver för en kvalificerad informationsinsats även systematiska uppföljningar för att inhämta kunskap behandlingars effekter och risker. Utred-

om ningen skall också pröva hur patientens egna erfarenheter och

kan tas tillvara bättre sätt inom vård och rehabiliteresurser ring. HSU 2000 förväntas under andra halvåret år 1997 läg-

av

ga förslagom patientens ställning.

Jag finner att detta utredningsarbete inom HSU 2000 har stor

betydelse för utvecklingen hälso- och sjukvårdens förhållan-

av de till äldre patienter. Min kartläggning har i sina olika delar visat brister i motsvarande områden framhävs i uppdraget till

som HSU 2000. Jag tänker bl.a. den utsatthet och det godtycke

196 Analyser och slutsatser

som många enskilda och deras närstående upplevt vid kontakter med vård och omsorg. Underlaget blir mycket tydligt när det handlar om gamla människor i vissa fall utan anhöriga som av åldrande, sjukdom eller omfattande funktionshinder har små

eller inga möjligheter att hävda inflytande och integritet.

Brister i information liksom bristande uppmärksamhet på att ta tillvara enskildas egna erfarenheter och resurser är också något jag funnit och återkommer till i följande avsnitt. Be-

som

hovet av systematiska uppföljningar och återföring till olika verksamheter inhämtad kunskap är enligt min kartläggning

av

betydande.

Jag har därför för avsikt att under det fortsatta utredningsarbetet samråda med HSU 2000 i dessa frågor med särskild inriktning äldre och deras närstående liksom personal olika

av yrkeskategorier som möter många äldre inom hälso- och sjukvården.

Beroendet som risk enligt kartläggningen

Som framgått tidigare finner jag anledning att uppmärksamma äldres ställning i såväl hälso- och sjukvård i socialtjänstens

som verksamheter. Med tanke anhörigas roll i relationer med vård och finner jag det självklart att också deras ställning

omsorg

uppmärksammas.

Att som äldre insatser inom vård och omsorg innebär ett beroendeförhållande. Det behöver i sig inte upplevas i nedsättande bemärkelse orsaken till hjälpbehovet, exempelvis

även om

sjukdom eller fhnktionsförlust, är något negativt för den

enskilde. Förutsättningen är dock att insatserna ökar den enskildes välbefinnande, utförs kunnigt med ett värdigt bemötande och enligt de överenskommelser den enskilde och/eller närstå-

som ende halt inflytande över.

Risker finns som innebär att beroendeförhållandet på olika sätt

utnyttjas till maktutövning av den som ger, planerar eller beslu-

tar om insatsen. Ibland handlar maktutövningen också verk-

om samhetens organisation och riktlinjer. Riskerna ökar när den enskildes och anhörigas psykiska och fysiska krafter avtar och hjälp- och omvårdnadsbehovet blir mycket omfattande.

Företrädare för pensionärs- respektive handikapporganisatio-

ner har uppmärksammat mig att beroendeforhållanden kan

Analyser och slutsatser 197

utvecklas ömsesidigt negativt också inom familjen. Den är

som beroende av hjälp från närstående försöker att inte "vara till besvär" av tvång eller tacksamhet. Situationen kan även vara pressande for de närstående, exempelvis genom att de blir ut-

tröttade grund av brister i avlösningsmöjligheter.

Riskernas orsaker Varför händer följande En drygt 80-årig kvinna med demenssjukdom flyttas som ett kolli mellan ordinarie bostad, flera sjuk-

hus, sjukhusavdelningar, sjukhem och olika sjukhemsenheter.

Under hennes sista två levnadsår finns minst tio flyttningar dokumenterade och ytterligare ett osäkert antal relaterade

Kanske beror det brister i synsätt och kunskaper hos den närmaste personalen Det finns uppfattningar att hon "ändå

som inte märker hon är och hon är störande hon än är".

var var

Kanske att arbetsledningen tillåter händelseutveckling

en med flera flyttningar for att avlasta uttröttad och underdi-

en mensionerad personalgrupp Eller att den gamla kvinnan saknar ett ombud känner henne väl, har inlevelsefönnåga och kan

som "vikariera" for hennes bristande förmåga att uttrycka sin vilja

Oavsett vilket svar som ges frågorna handlar det om att omgivningen använt sin makt mot sin

en person som genom sjukdom blivit tvungen att överlämna sig till ett totalt beroende av andra. Vad vet hennes upplevelser Hon kunde inte

om berätta varken tillfällen gott bemötande någonstans i

om av

"flyttsvängen" eller om dåligt och bryskt handlag när hon skulle

äta, tvättas osv.

I kapitel 7 har jag beskrivit att jag återkommer i mitt slutbetänkande till frågor om personal och dess situation. Jag vill här for klarhetens skull förmedla att jag inte ensidigt ställer den närmaste vårdpersonalen till for brister. Det finns situationer

svars

där det finns all anledning att mycket allvarligt ifrågasätta be-

mötandet från den närmaste personalen. Det finns emellertid också situationer när personal särskilda skäl har försatts i ett

av läge där kunskapen, tiden, inlevelsen inte räcker till. Ibland

m.m. beror detta att den nödvändiga dialogen saknas mellan verksamhetens personal och den politiska eller administrativa led-

ningen.

198 Analyser och slutsatser

Upplevelser av ett negativt beroende som bl.a. innebär överdri-

tacksamhet och rädsla tystar enskildas och anhörigas ven som kritik kan spåras i flera exempel i mitt material. Jag har studerat den mindre benägenheten hos äldre och deras närstående att anmäla brister och försummelser i jämförelse ålders-

med yngre grupper. Det finns i materialet exempel som konkret visar hur

äldre "finner sig" i smärtupplevelser och hårdhänt behandling.

Denna tystnad är självfallet något negativt i enskildas perspektiv

även om de inte vågar tro det. Det är också en brist att verk- -

samheter inom vård utbildningsinstitutioner

och omsorg samt inte får ta del av erfarenheterna.

I uppdraget till mig liksom vid hearings har redovisats hur

- kränkande bemötande förekommer i ett slags skala från subtila kränkningar till övergrepp och fysiskt våld. De förekom-

senare

i högre grad i anmälningar till tillsynsmyndigheter mfl. När

mer jag analyserat de samlade erfarenheterna av enskildas och anhörigas upplevelser negativa beroendeförhållanden i vård och

av

liksom de "typexempel" tillställts mig från förtroomsorg som endenämnder, tillsynsorgan mfl. har det blivit allt svårare att se några av händelserna som subtila, dvs. enligt ordets betydelse

hårfma eller utstuderade. som

Utifrån kan det handla om händelser som ter sig små, i enskildas perspektiv kan de oerhört kränkande och skapa en

vara otrygghet som är mycket avlägsen de kvalitetskrav som uppställts. Händelserna uppstår inte oña genom någon utstuderad

beräkning. Många gånger är anledningen en omedvetenhet om

kränkningens eller bristens betydelse för den enskilde. Den omedvetenheten och bristfälliga insikten kan förmedlas

genom flera led i en verksamhet. Jag avser bla.- de exempel där enskilda i sin ordinarie bostad är beroende hemtjänstens hjälp

av och den "subtila kränkningen" kan bestå i inte får in-

att man formation förändringar, t.ex. ändrad tid för hjälpen eller

om utebliven hjälp. Det händer kanske inte något dramatiskt genom detta kan mycket ödesdigert. Det är ett brott i

men vara kontinuitet och kan grundläggande brist i tillit till insatser-

ge en na. Det kan också förmedla upplevelser av att det inte "spelar någon roll att jag finns", dvs. en stark känsla av att vara gammal, förbrukad och undantag. Med detta vill jag att ett

ange förebyggande arbete för att undanröja brister i bemötandet inte

Analyser och slutsatser 199

kan begränsas till företeelser blir föremål för anmälningar

som

enligt tidigare redovisning.

Beroendeförhållanden blir till former ytterligt negativ

som av maktutövning kan ha flera orsaker. Jag har nämnt brist medveten människosyn, kunskap och inlevelse. Enligt diskussionerna vid hearings står dessa begrepp för avgörande inslag i gott yrkeskunnande och kompetens. Det finns också andra orsaker inom verksamheter, exempelvis sådana handlar brister

som om i behovsbedömning, kommunikation mellan yrkesgrupper, i

rutiner, resursfördelning och systematisk uppföljning insat-

av ser. Inledningsvis talade jag om att vissa förbättringar måste göras samtidigt, planerat och fortlöpande. Detta är ett sådant område.

6.2.3 Brister i att stärka

befintliga möjligheter

enskildas och anhörigas ställning

Information, informationsutbyte, samverkan Det saknas inte föreskrifter informationsutbyte och samråd

om med enskilda. Det saknas dock många håll kunskap och

om inlevelse i hur väsentligt detta område del i enskildas och

är som anhörigas upplevelse gott bemötande och god kvalitet i vård

av och omsorg. Jag har även ingående redovisat de brister

som

främst anhöriga påpekat beträffande informationsutbyte med

vårdens och företrädare.

omsorgens

När jag i tidigare kapitel tolkat begreppet bemötande har jag

visat att det handlar såväl nära relationer, i vårdens och

om omsorgens vardag, i vidare bemärkelse, t.ex. den

som som enskildes möjligheter att bevaka sina rättigheter i samhället. Informationsfrågorna utgör god illustration. De brister

en som

uppmärksammats i kartläggningen handlar företeelser

om som i varje enskild situation har sin avgörande betydelse: att inte veta vad personalen heter eller känna till dagliga rutiner, att inte bli informerad om ändrad tid för hemtjänstens besök, att inte upplysningar om den äldres försämrade hälsotillstånd, att inte värdig information om någons bortgång, att inte anpassad information for att kunna vara delaktig i behovsbedömning, att

200 Analyser och slutsatser

inte veta vart vänder sig med klagomål eller överklagar man ett beslut Här vill fram att bristande information också

jag återigen lyfta

handlar brister i utbyte och samverkan.

om av information

Företrädare for fortroendenänmder, anhöriga, handikapporga-

nisationer m.f1. har vid hearings pekat att det finns brister i aktivt och engagerat lyssnande till enskilda äldre och deras ett vill särskilt peka att lyhördhet också skall om-

anhöriga. Jag

fatta dem har svårigheter att kommunicera eller är i en sisom tuation där förtrogenhet med enskildas kroppsspråk är helt av-

görande. Lyssnandet skall bygga kunskap och inlevelse; min upprördhet är mycket stor över det exempel i kapitel 3 där en

kvinna i veckor uttrycker sin smärta utan att bli hörd av

gammal

skulle kunna lindra den. dem som

Utbytet information, det ömsesidiga lyssnandet, är bety-

av delsefullt for alla berörda. Det handlar övergripande om att ta tillvara den enskildes anhörigas och erfarenheter och resurser betyder mycket för att insatser inom hälso- och sjukvård som och socialtjänst blir "de rätta". Denna insikt måste spridas och

förverkligas.

Ett bristfälligt informationsutbyte och dåligt utvecklad sam-

en verkan mellan och verksamhetsforeträdare sinsemellan

personal

direkt eller indirekt upplevda brister for enskilda och deras ger närstående. Jag tänker informationsutbytet inom ett arbetslag, mellan arbetsledare och personalgrupp och mellan verksamheter hos olika huvudmän. Enskilda skall t.ex. kunna vara förvissade att upplysningar de vill skall nå hela arbetslaget om som också blir vidarebefordrade. Det kan exempelvis gälla hur man vill bli lyñ, matad eller hjälp med påklädning när man har rörelsehinder och/eller smärtor.

Andra frågor informationsutbytets form och

väsentliga om

innehåll jag att utveckla vidare i mitt slutbetänkande. Det avser gäller bl.a. frågor etik och sekretess, om ombud/gode män om samt möjligheter att göra informationen tillgänglig for personer med olika funktionshinder eller med härkomst i annan språkmil-

jo. Från såväl enskilda anhöriga har påtalats brister så sätt, som de upplevt sig tvungna att for mycket av privat inatt vara ge formationi sammanhang där det inte framstått ett klart syfte for detta. De har också upplevt att man inom personalgruppen

Analyser och slutsatser 201

"slarvat med sekretessen" och inför besökande till andra utlämnat uppgifter enskild person.

om

Tillgänglig information för med funktionshinder är ett

personer bristområde. Döva måste kunna lita att ett in-

personer

.med tolk bl.a. vid besök i sjukvården. Äldre

formationsutbyte med synskador behöver kunnig hjälp och personliga hjälpmedel

för att ta del skriftlig information, gamla med ut-

av personer vecklingsstörning behöver liksom många andra med kommunikationshinder ett insiktsfullt personligt stöd.

Situationen för personer som kommunicerar andra språk än svenska berör jag i särskild rapport beskriver bemötande

en som

äldre invandrare i bl.a. hälso- och sjukvård. av

Möjligheter finns

Det finns redan idag rad möjligheter att stärka och fördjupa

en

infonnationsutbytet. Jag avser bl.a. tydlig och tillgänglig infor-

mation och dokumentation vid biståndsbedömning, motsvarande del i kvalificerad individuell vård- och rehabiliterings-

som planering samt dokumentation vid omvårdnad och uppföljning av insatser. I dessa delar som innebär verksamma metoder for

handläggning och strukturer i vardagsarbetet har jag erfarit brister. Enskilda, anhöriga, intresseorganisationer också

men företrädare för myndigheter har särskilt påtalat behov att ut-

av veckla, dokumentera och följa individuella handlingsplaner

upp i vård och Jag att återkomma till frågor

omsorg. avser om individuella handlingsplaner i mitt slutbetänkande. Erfarenheter

lagbestämmelser individuella planer i LSS och HSL kan av om utgöra ett flera underlag för en fortsatt analys.

av

I flera diskussioner vid hearings respektive vid anhörigas

kontakter med mig har man efterfrågat förbättrad information

instanser kan vända sig till med sina synpunkter om som man

och klagomål. Man har upplevt en splittrad bild och önskat

"någon instans" kan verka obyråkratiskt, råd och hän-

som ge

till andra komma till med bristfäl-v

visningar möjligheter att rätta liga insatser. Man vill självfallet ha seriös handläggning och

en

utredning sina klagomål och synpunkter, men detta täcker

av inte de önskemål förmedlat till mig. Man vill också hitta

man lyssnande och insiktsñllla mottagare för sina starka känslor inför brister som man upplevt.

8 l70592

202 Analyser och slutsatser

Dessa behov måste enligt min mening i första hand kunna tillgodoses i det nära förhållandet till aktuell personal och arbets-

ledning det måste uppmärksammas i utbildningar och handled-

ningssituationer. Det finns emellertid också behov obe-

av en roende instans som med brett yrkeskunnande kan sig

engagera i hela problematiken. Förtroendenärrmdema har möjligheter att verka detta sätt. Jag har emellertid pekat att nämndernas verksamhet inte täcker hela området "vård och omsorg" och att den inte är tillräckligt känd.

Jag har erfarit att HSAN också sett behov att någon instans

av skall kunna bemöta anhörigas känslor ett konstruktivt och insiktsfullt sätt -i synnerhet när ett ärende inte slutar med dis-

ciplinpåfoljd vilket kan vara den upprättelse anhöriga förväntat

sig eller utredning inte har kunnat styrka fel och försum-

när en melse i yrkesutövningen, "ord står mot ord".

De forslag framkommit från bl.a. anhöriga for att tillgo-

som dose behovet handlar dels förstärkning samhällets in-

om en av

satser i angiven riktning, dels ett utbud gruppverksamhet

om av

inom olika frivilliga organisationer. Det ñnns redan idag inom anhörigforeningar, pensionärs- och handikapporganisationer

grupper med kunskap och stöd till varandra

personer som ger utifrån liknande erfarenheter. Jag har erfarit att detta stöd är ett

av flera verkningsfulla medel att utveckla "hjälp till självhjälp"

som ett komplement till samhällets insatser.

Jag anser sammanfattningsvis att det är oerhört väsentligt att

kunna bryta den kultur innebär att enskilda och deras

som an-

höriga inte vågar uttrycka synpunkter vård och Det

omsorg. ger en bild av ett ovärdigt underskott i ett demokratiskt

samhälle. När denna fråga tagits vid bl.a. hearings har ut-

upp man

tryckt forhoppningar om att nästa generation äldre skall ställa

andra och mera högljudda krav gott bemötande. På det kan

inte vänta.

Bristande omvårdnad i olika miljöer

Det är en mycket dyster läsning att ta del anmälningar både

av beträffande innehåll och brister i omvårdnaden. De

frekvens om

gäller såväl den personliga, vardagliga psykiska och fysiska

omvårdnaden den ställer krav mycket kun-

som som specifik skap.

Analyser och slutsatser 203

Omvårdnadsfrågorna hör samman med kvaliteter i bl.a. rek-

rytering, utbildning, arbetsledning, arbetsorganisation och uppföljning delar i ett brett förebyggande arbete. Jag finner

som

att goda kvaliteter i omvårdnad är ett sätt att värna äldres

om identitet och integritet. Omvårdnadsbrister fråga brist-

är en om fälligt bemötande och markerar enskildas underläge i vård och

omsorg.

Genom bristande individuell omvårdnad utsätts den enskilde för ytterligare förluster i personlig identitet och integritet ut-

över förluster som uppstår genom sjukdom och funktionsnedsättningar. Kvinnan som fick flytta runt som ett kolli fick bristfallig omvårdnad och blev helt utan sin identitet;

personen som

grund av rörelsehinder inte själv kan ingripa reduceras när man byter blöjor och tvättar honom inför främmande besökande, den gamla synskadade kvinnan inte hittar sina hjälp-

som

medel för att hemtjänstpersonalen inte bryr sig deras pla-

om

cering tappar sin självständighet.

Miljön för omvårdnaden spelar också roll för identiteten,

en både när man vistas kortvarigt i den akutsjukhus eller

som

långvarigt i någon särskild boendeform. Att gammal mötas

som av akutsjukhusets främmande miljö och hastiga tempo kan ska-

pa förvirring och betydligt minska möjligheter till inflytande. De

gamla sjukhemmens institutionaliserade värld kan i sig

ge upphov till kollektiv hantering. Det är också många

en av uppmärksammad identitetsforlust att bo i flerbäddsrum sjukhem, flera har frågat efter trovärdigheten i ett sådant bostadsbegrepp. En upplevelse som redovisats är att de särskilda boendeformer-

kan bli "personalens hus" mer än en bostad för den enskilde. na

Miljöns bristande tillgänglighet kan innebära att den enskilde blir mer beroende än nödvändigt av andras hjälp och välvilja. Det kan minska självkänsla och möjligheter att hävda sin integritet.

Ett annat område som också rör brister i omvårdnad och

som

mycket påtagligt påverkar upplevelser av identitet framträder

mindre tydligt i min kartläggning. Det finns dock ett antal

exem-

pel som belyser behovet som även påtalades vid hearings. Det

gäller "psykisk omvårdnad" i bemärkelsen att i sin miljö ha tillgång till ett rikt dagsinnehåll efter önskemål och intressen.

egna

Det kan möjligheter att träffa andra, utbyta erfarenheter,

vara

känslomässig stimulans och överhuvudtaget bli någon

sedd som

204 Analyser och slutsatser

som har flera behov än dem rör den dagliga fysiska

som omvårdnaden. Jag att det ñnns all anledning att understryka

anser behovets vikt.

Anhöriga behov av individualiserad respekt och avlösning

- För att stärka anhörigas ställning har jag tidigare berört vikten

av att de blir delaktiga i det informationsutbyte och den

sam-

verkan som jag grundval av kartläggningen finner anledning

att markera. Deras roll måste uppmärksammas och förtydligas.

Genom regeringsuppdrag har bl.a. Socialstyrelsen uppgiñen att

verka för ett utvecklat stöd till anhöriga.

Stöd önskas anhöriga handlar både psykologiskt

som av om

stöd, praktisk hjälp och avlösning. Jag hänvisar till de förslag

anhöriga framförde vid hearing och till det som en engagemang for att utveckla anhörigstöd som finns inom ramen for frivilliga

organisationer.

Dagaktiviteter för den får vård och i hemmet och

som omsorg möjligheter till kvalificerad korttidsvård är enligt anhörigas

upp-

fattning ett angeläget utvecklingsområde.

Jag vill instämma i detta och ser också behov av nya lösningar

kan understödja möjligheten att bo kvar hemma for dem som

så önskar. Jag vill i sammanhanget betona att goda kvalisom

teter i dagaktiviteter och andra avlösningsinsatser måste utveck-

las med syftet att de samtidigt skall tillgodose den enskildes och anhörigas behov. Jag understryker att det måste finnas ett individuellt sätt att från verksamheter stöd till och ställa anspråk

ge

anhöriga. Man har förmedlat till mig att det finns risker för att anhöriga till äldre tvingas till åtaganden de inte har kraft

som att motsatta sig eller klara av.

6.2.4 Förebyggande åtgärder i vid bemärkelse

Att utveckla kvalitet genom att förebygga händelser som ger upphov till olika slags brister, skador och risker för skador tillmäts allt större vikt. I sådana är ett viktigt inslag

processer att använda sig erfarenheter tydliggjorts bl.a.

av som genom

tillsynsverksamhet.

m4

Analyser och slutsatser 205

Det är nödvändigt att for ett effektivt förebyggande arbete kunna använda sig kunskaper om brister. Det kräver former

av för säker och rationell återföring till vård och omsorg. So-

en

cialstyrelsens RiskDataBas, Patientförsäkringen, HSAN och

förtroendenämndema förfogar över ett omfattande material om kvalitetsbrister i vården. Jag dock att det finns anledning

anser att ytterligare analysera hur denna samlade kunskap kan återföras del i ett förebyggande arbete.

som

Att använda kritik och negativa företeelser utgångspunkt

som för att utveckla goda kvaliteter i verksamhetsinnehåll har jag funnit konstruktivt också beträffande erfarenheter som

vara kommer från enskilda äldre och deras närstående. I olika delar

min kartläggning har dock förekommit synpunkter att vårav den och är alltför försvarsinriktad och inte ser ifrå-

omsorgen gasättande och kritiska synpunkter som en möjlig resurs och en

utgångspunkt för kvalitetsutveckling.

Inom socialtjänsten saknas möjligheter att som inom hälsooch sjukvården samla "riskhändelser" i databaser och därmed

ett systematiskt underlag för det förebyggande arbetet. Lagstift-

ningen socialtjänstens område innefattar inte heller de pre-

ciserade kvalitetsangivelser finns inom hälso- och sjukvår-

som

den. Jag vill i detta sammanhang också uppmärksamma att

HSAN noterat gränsdragningsproblem följer att sär-

som av skilda boendeformer inte är att betrakta som vårdinrättningar

enligt åliggandelagen kapitel 3.

Såväl hälso- och sjukvården socialtjänsten är berörda

som av förhållandet att ett fåtal anmälningar noteras från hälso- och sjukvårdens insatser i enskildas ordinarie bostäder respektive från privat verksamhet. Det innebär att det är svårt att följa utvecklingen och behovet av förebyggande insatser. Jag finner att ytterligare analyser bör göras hur insatser kan belysas

av m.m. när enskilda får mycket omfattande vård och omvårdnad i hemmet.

Jag har funnit mönster i brister i bemötandet som måste forebyggas många olika åtgärder. Utöver hittills nämnda

genom som handlar om behovet av systematiska studier av kvalitet i innehållet och den observerade skillnaden mellan hälso- och

sjukvårdens respektive socialtjänstens förutsättningar anser jag att följande områden är mycket avgörande för att förebygga

brister

206 Analyser och slutsatser

rekrytering till arbetsuppgifter för och tillsammans med äldre -

personalutbildning och fortbildning samt handledning i alla

-

delar med större uppmärksamhet frågor om bemötande

och etik

innehåll i personalens arbetssituation

-

arbetsledning och arbetsorganisation.

-

Som jag i kapitel 7 jag att återkomma till dessa frå-

anger avser

Redan finns underlag det behöver vidgas och förgor. nu men djupas. Jag har bl.a. i samarbete med Socialstyrelsen låtit

un-

dersöka förhållandet mellan utbildningsinnehåll och yrkesverk-

samhetens upplevelser när det gäller viss personal inom äldre-

omsorg.

Jag vidare att det är en viktig del i ett förebyggande

menar arbete att ta del och använda sig enskildas och anhörigas

av av kunskaper, erfarenheter och resurser. Detta behov har jag redan berört vill här betona värdet erfarenheterna i ett före-

men av

byggande perspektiv. Jag finner också att pensionärs- och handikapporganisationer samt anhörigorganisationer kan spela en betydelsefull roll i ett

samlat förebyggande arbete. Jag deras del i att aktivt spri-

avser da kunskaper till sina medlemmar och erbjuda medlemsstödjande verksamhet. Inte minst betydelsefullt är emellertid att deras samlade kunskaper förmedlas till verksamheter för äldre.

Den teoretiska och praktiska kunskap t.ex. finns samlad

som

i anhörigorganisationer med inriktning anhöriga till personer

med demens är ett mycket värdefullt tillskott i utveckling

av vård- och och för de initiativ tas för att

omsorgsprogram som

sprida kunskaper till både personal och anhöriga. På motsvarande sätt besitter pensionärsorganisationer och handikapporgani-

sationer viktigt kunnande för ett aktivt förebyggande arbete

har förutsättningar att stärkas samverkan med olika som genom verksamheter.

För ett förebyggande arbete är det väsentligt såväl

att man inom hälso- och sjukvård som socialtjänst utvecklar sitt arbete för att dels formulera, dels säkra och följa sin kvalitetsutveckling. Det är för mig givet då också måste verka för

att man enskildas och deras närståendes liksom intresseorganisationer-

nas möjligheter att delta i denna utveckling.

Analyser och slutsatser 207

Det finns behov att vägleda ett kraftfullt förebyggande

av arbete genom politiska mål och riktlinjer för lokala verksamheter.

Dessa åtgärder tillsammans med välfungerande uppföljningssystem är enligt min mening av grundläggande betydelse, inte

minst när det gäller ansvar och strategier för kompetensutveck-

ling. Vid hearings, i anmälningar och brev framförs många gånger

en djup oro över att det förebyggande arbetet blir tillbakasatt i tider av snäv ekonomi. Resursfrågan som anledning till olika

bristfälligheter träder i förgrunden. Jag har i kapitel 7 angett att

jag vill återkomma till ämnet. Jag inte att det handlar

anser enbart brister i ekonomiska även de i vissa situa-

om resurser om tioner är framträdande. Det föreligger svårigheter "raka

att se samband" mellan brist ekonomiska och dåligt bemö-

resurser tande.

6.2.5 Tillsyn

Socialutskottet gör i betänkandet 1996/97:SoU13 följande

bedömning "tillsynen över äldreomsorgen bör förbättras. Tillsynen måste skärpas och inriktas på frågor laglighet

om och rättssäkerhet. Tillsynen måste också inriktas på att säkra kvaliteten och kompetensen i vården och så att äld-

omsorgen,

rätt till självbestämmande, integritet, trygghet och värdig-

res het säkras.

Tillsynen över hälso- och sjukvården har förstärkts

genom den nya lag om tillsyn över hälso- och sjukvården, trädde

som i kraft den 1 januari 199 Gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården har i vissa avseenden luckrats under år, vilket gär det svårt för den

upp senare enskilde att veta vart han skall vända sig med synpunkter på

och eventuella klagomål. Utskottet att det är omsorgen anser

angeläget att skapa en tydligare organisation. Det får inte

råda någon tvekan vart den enskilde skall vända sig med

om

sina synpunkter och klagomål. Informationen möjligheter-

om na att klaga måste förbättras. Det bör övervägas om tillsynen

kan läggas på samma statliga myndighet for såväl socialtjäns-

ten som hälso- och sjukvården att härigenom skapa

for en

208 Analyser och slutsatser

slagkraftigare organisation. Som det är utövar Socialstyrel-

nu sen tillsyn på nationell nivå och länsstyrelsen på regional nivå

vad gäller äldreomsorgen. Tillsynen över hälso- och sjukvår-

den utövas av Socialstyrelsens sex regionala tillsynsenheter. Denna uppdelning mellan länsstyrelserna och de regionala enheterna innebär en svårighet och en otydlighettvid tillsynen i gränsområdet mellan kommunal och landstingskommunal

verksamhet. I lagrådsremissen med förslag till ändring i

socialtjänstlagen föreslås att vissa frågor rörande socialtjäns-

ten utreds på nytt. Bland annat föreslås att tillsynen ses över

med inriktning på att få samma statliga huvudman för tillsynen

inom såväl socialtjänsten hälso- och gukvården. " Riksda-

som gen förväntas behandla frågan våren 1997.

Citatet innehåller mycket väsentliga kvalitetsaspekter. Kart-

läggningens erfarenheter är också att de av Socialutskottet påpekade bristerna bör bli föremål för åtgärder.

Jag avser då behov skärpt tillsyn av äldreomsorgen med in-

av

riktning frågor om

laglighet och rättssäkerhet m

kvalitet och kompetens för att hävda och säkra äldres rätt till -

självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet tydligare organisation av tillsynsverksamhet

-

enskildas möjligheter att framföra sina synpunkter och klago-

-

mål vård och omsorg.

7 Det fortsatta

utredningsarbetet

7.1 Inledning

Det finns ett antal områden med mycket viktiga faktorer som påverkar innehåll och kvalitet i vården äldre.

och omsorgen om Det framgår direktiven for utredningen bil. Jag har inom

av

dessa områden, olika underlag redovisats, dels i

genom som delbetänkandet Rätt att flytta fråga bemötande äldre

- en om av SOU 1996: 161, dels i föreliggande betänkande SOU 1997:51, kunnat bekräña flera forändringsbehov måste

som tillgodoses for att åstadkomma ett bättre bemötande äldre.

av

Kunskaper och erfarenheter från utredningsarbetet har analyse-

rats i föregående kapitel Det framgår där i direkti-

- som

att det finns behov åtgärder, som berör många perven - av

och många verksamheter i samhället. Vidare, att det enligt soner

min bedömning finns åtgärder som behöver ett mycket långsiktigt, fortlöpande arbete medan andra problem har förutsättning-

ar att kunna lösas inom en snar framtid.

De samlade kunskaperna och erfarenheterna skall ligga till grund för mina överväganden och förslag i ett slutbetänkande. I detta kapitel vill jag översiktligt beskriva det återstående utredningsarbetet. Det bygger innehållet i nämnda två delbetänkanderr och i den rapport om exempel utvecklingsarbete i kommuner och landsting, Omsorg med kunskap och inlevelse

fråga bemötande äldre SOU 1997: 52, vilken över- - en om av lämnas samtidigt med detta delbetänkande.

Ett kompletterande material utgörs de rapporter där olika

av forskare belyser frågor jag uppdragit dem att undersöka

som och analysera. Rapporterna kommer i vissa fall att publiceras successivt under våren 1997 del i utredningens arbete; i

som

210 Det fortsatta utredningsarbete

andra fall kommer materialet att utgöra delar slutbetänkanav det. De frågor varit aktuella för dessa uppdrag som har avsett

äldre invandrare och deras möten med vård och - omsorg personal inom vård och utbildningens förhållande till - omsorg, innehållet i olika verksamheter bemötandet i olika särskilda boendeformer bemötande, bl.a. åldersdiskriminering, i ett historiskt och internationellt perspektiv aktuella fakta äldres situation, bl.a. hälsa och sjuk- - om om dom, ekonomi, sociala nätverk.

7.2 Fortsatt av vissa områden

analys

Jag har inför mina överväganden och förslag funnit behov att av ytterligare analysera följande områden eller delar dem. av

Lagstiftning och andra föreskrifter m.m. Under våren 1997 förväntas riksdagen behandla proposition en

om ändringar i socialtjänstlagen. I propositionen finns flera förslag som i hög grad berör mitt uppdrag. De gäller förutom

det förslag grundas mitt tidigare nämnda delbetänkande som SOU 1996: 161 äldres rätt att flytta bl.a. förslag om - om nya bestämmelser rörande skyldighet att dokumentera inom socialtjänsten. Vidare finns förslag bestämmelse god om en ny om kvalitet inom socialtjänsten samt även förslag till lagbestäm-

melse om personalens kompetens. Det förutskickas förslag att ett ytterligare utredningsar-

som

bete skall komma till stånd under år 1997/98 rörande social-

tjänstlagen. I ett antal frågor utpekas möjliga utredningsupp-

drag, varav flera har beröring med det underlag framkomsom mit utredningen bemötande äldre. Det förefaller genom om av därför naturligt om förslaget till utredning social- - en ny om

tjänstlagen förverkligas att föra vissa frågor från n1in utred-

-

Det fortsatta utredningsarbetet 211

ning till en sådan större genomlysning av lagstiftningens karak-

tär mm.

Propositionen prioriteringar inom hälso- och sjukvården

om prop. 1996/97:60 behandlas även under våren. Den har, tillsammans med den lagstiftning trädde i kraft den l

nya som

januari 1997 inom hälso- och sjukvårdens område stor betydelse för mina överväganden. Jag avser här tillsynslagen 1996:786 respektive patientskadelagen 1996:799. Redan tidigare har jag åberopat den etiska plattform som föreslås bl.a. människovärdesprincipen i propositionen

genom om

prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Jag finner anledning att även i övrigt anknyta till denna proposition i den ytterligare

analys som jag kommer att göra av innehållet i utbildningar till

yrken inom äldreomsorgen och behovet att uppmärksamma

av

etiska frågor.

Beträffande de nyligen ikrañträdda lagarna, tillsyns- och pa-

tientskadelagen, kommer jag i mitt fortsatta utredningsarbete att också ta intryck av mycket väsentliga tankegångar i dessa lagars

förarbeten bl.a. innehållet i utvecklad tillsyn och den star-

om en ka betoningen av ett kvalificerat förebyggande arbete.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 1993:387 har sedan den trädde i kraft den 1 januari 1994 varit

föremål för Socialstyrelsens fortlöpande uppföljning. Ett

omfattande material kommer att redovisas under våren 1997. Detta

kan antagas ha flera beröringspunkter med mitt utredningsarbe-

te.

På motsvarande sätt har jag anledning att ytterligare underrätta mig om hittills vunna erfarenheter av flera nya föreskrifter och allmänna råd som gäller såväl landstingens kommunernas

som verksamhet. Jag avser särskilt föreskrifter och allmänna råd

an-

gående infonnationsöverföring och samverkansrutiner mellan

landsting och kommuner samt föreskrifter och allmänna råd om övergrepp mot äldre. En angelägen bedömning blir i vad mån olika verksamheter initierat åtgärder i linje med intentionerna och förverkligandet i något avseende kan behöva stärkas.

om

Det finns, vilket redovisats tidigare, anledning att med socialutskottets betänkande Äldrefrågor 1996/97:SoU7

om som

grund också studera uppföljningsuppdrag regeringen läm-

som

212 Det fortsatta utredningsarbetet

nat till Socialstyrelsen liksom de initiativ redan tagits eller

som är aviserade rörande utredningar inom områden berör

nya som bemötande äldre. Jag tänker bl.a. utredningen bemö-

av om tande med funktionshinder dir. 1997:24 och den

av personer aviserade utredningen om medicinska insatser sjukhem m.m.

Det är också relevant att följa planeringen av Socialstyrelsens

uppdrag vård i livets slutskede.

om

Inom lagstiñningens område föreligger många frågor som

kommer att aktualiseras när kvalitet och innehåll skall stärkas i vård och omsorg om äldre. Det gäller, som framgått, lagar och föreskrifter redan trätt i kraft liksom sådana är föremål

som som för viss omprövning. Det kan även ñrmas orsak att till pågående eller planerade utredningar fönnedla de erfarenheter inom

nu det rättsliga området som vunnits genom mitt uppdrag. För detta syfte jag att under det fortsatta arbetet anlita juridisk

avser

expertis.

Politiskt fastställda mål och riktlinjer för vård och omsorg om äldre Utöver de mål och riktlinjer framträder lagar och

som genom föreskrifter jag att närmare studera lokala erfarenheter av

avser politiskt fastställda mål och riktlinjer för vård och

omsorg om äldre i kommuner och landsting. Ett visst material står till mitt förfogande den enkät jag riktade till lan-

genom svaren som dets kommuner och landsting hösten 1996. Detta kan behöva kompletteras, i syrmerhet beträffande de vägar som används för

att följa hur mål och riktlinjer förankras och blir förverkligade.

Mot bakgrund av bl.a. material i detta betänkande anser jag att behovet framåtsyftande strategier är stort kvaliteten i

av om äldreomsorgen skall kunna höjas och bättre mot innehållet

svara

i begreppen självbestämmande, integritet, trygghet och värdig-

het. Det är en resursfråga men inte ensidigt en fråga av ekonomisk karaktär.

Det utredningsarbetet 213

fortsatta

Betydelsefulla frågor om personal, utbildning, attityder,

arbetssätt m.m. Som röd tråd i det samlade utredningsunderlaget finns ett anen tal frågor personal. För att betona områdets vikt och dess om olika delfrågor gör jag här uppräkning visar i vilka aven som

seenden jag planerar fördjupade analyser. De är

Attityder och förhållningssätt, vårdens och etik

omsorgens -

Utbildningssystem och kompetenshöjning

- Personalens arbetssituation - Arbetsledarskapet och dess betydelse for fortsatt utveckling - Samverkan mellan enskilda anhöriga berörd personal. - - -

Erfarenhets- och kunskapsutbyte har inletts med företrädare för

Arbetarskyddsstyrelsen. Därutöver planeras ytterligare expert-

medverkan beträffande utbildningsfrågor. Jag kommer även att i mina analyser använda erfarenheter som

vunnits projekt inom fackliga organisationer. Ett exem-

genom pel är s.k. Kom An-projekt Kommunalarbetareför-

Svenska

bundet.

Bemötande i olika bostads- och stödformer för äldre Med utgångspunkt i erfarenheter vunnits den studie som genom jag låtit genomföra bemötandet i särskilda boendeformer om kommer jag att utveckla ämnet, framförallt med syftet att öka

enskildas inflytande och skapa förutsättningar för upplevelser av

större trygghet och säkerhet för dem och deras närstående.

Det direkta inflytandet för enskilda, anhöriga och intresseorga-

nisationer behöver stärkas liksom olika former samverkan av mellan dem och verksamheter, myndigheter mil. Det finns idag många hinder och svårigheter inom detta om-

råde, vilket framgått tidigare kapitel. Det finns också många

av visar strävanden att undanröja hinder. Det visar

exempel som

de goda exempel från kommuner och landsting ställts till som

utredningens förfogande. Jag kommer fortsättningsvis att också

använda erfarenheter från de verksamheter inte blev föresom

214 Det fortsatta utredningsarbetet

mål för särskilda reportage i rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse fråga bemötande äldre SOU 1997:52. - en om av

Övriga frågor

Behov av forskning och utvecklingsarbete liksom förmedling

av nya rön till äldre och andra berörda kommer behandlas i att slutbetänkandet. Redan kan jag konstatera att det föreligger nu

behov forskning och utvecklingsarbete inom flera områden.

av

Det gäller bl.a. fördjupade studier kvalitetsutvecklingen inom

av

äldreomsorgen i ett längre perspektiv. Ett annat område

är undersökningar om förekomsten av brott mot äldre. Genom kontakter med Brottsförebyggande Rådet BRÅ har erfarit

jag att det föreligger forskningsbehov.

Under det fortsatta utredningsarbetet jag att ytterligare avser

analysera behov forsknings- och utvecklingsinsatser relatera-

av de till mitt uppdrag och till olika kompetensområden. Underlag kommer att inhämtas från forskningsinstitutioner mfl. även men

från t.ex. pensionärs- och handikapporganisationer själva

som bedriver eller medverkar i ett omfattande utvecklingsarbete. Som exempel vill jag nämna initiativ PRO

som tagits av

respektive den ideella föreningen Seniomet Sweden i frågor om äldres möjligheter att dra nytta teknik för information och av ny

kommunikation Handikappinstitutet spelar aktiv roll

m.m. en för att IT-utvecklingen skall omfatta äldre och deras

anhöriga,

vilket ställer krav förbättrad tillgänglighet och användarvän-

lighet.

Vidare har bl.a. handikapporganisationerna tillsammans med

Handikappinstitutet tagit flera initiativ för att behov hjälpme-

av del och rehabilitering för äldre med funktionshinder skall tillgodoses bättre sätt. Det är enligt min mening ett område som har stor betydelse också for möjligheter till och

inflytande själv-

bestämmande. Jag har erfarit att personalutbildning

om hjälp-

medelsñågor behöver stärkas liksom information

om hjälpmedel

till äldre brukare och deras närstående. Det gäller både då enskilda bor i sin ordinarie bostad och i särskilda boendeformer. Ytterligare bör nämnas de studier äldres situation om som

genomförts av HANDU, Handikappolitiska Utredningsinsti-

Det utredningsarbetet 215

fortsatta

inom för undersökning levnadsvillkor för tutet, ramen en av medlemmar inom De Handikappades Riksförbund DI-IR, Sveriges Dövas Riksförbund SDR och Synskadades Riksförbund SRF. De uppgiñer framkommit där kommer att som ingå i beskrivning äldres villkor presenteras i slutbeen av som tänkandet.

Slutligen vill jag nämna utvecklingsarbete i samarbete mellan

flera vilket bedrivs olika folkhögskolors kurser for äldre. genom

7.3 Fortsatt utåtriktat arbete

Utredningsuppdraget bil. 1 betonar vikten ett utåtriktat av arbete stimulerar till debatt frågor rör bemötande som om som och attityder till äldre. I ett ömsesidigt utbyte skall det engagefinns for frågorna tas tillvara och stärkas. Goda ermang som farenheter och exempel skall spridas. Den levande debatten och engagemanget har jag mött under hela den hittillsvarande utredningstiden, inte minst då frågor om äldres rätt att flytta fick nyhetsvärde i massmedia hösten 1996.

För att synpunkter och forslag till åtgärder om hur

nu brister och missförhållanden kan undanröjas kommer jag att till ett stort antal intressenter sända ut detta delbetänkande jämte rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga om bemötande äldre SOU 1997:52. Jag välkomnar synpunkter av från dem är direkt berörda vården och omsorgen om som av äldre liksom från andra intresserade. På det sättet kan underla-

get till mina kommande överväganden och förslag fördjupas.

Förutom de diskussioner förs med sakkunniga som som förordnats att biträda mig i utredningsarbetet bil. 2 och den

referensgrupp med företrädare för handikapporganisationema

jag inrättat 3 kommer jag att under våren 1997 in-

som bil.

bjuda olika intressenter och experter till "rundabordssamtal", dvs. mindre omfattning än de ägde under rådslag av som rum hösten 1996. Inriktningen är att i samtalets form analysera

frågor bl.a.

om

216 Det fortsatta utredningsarbetet

enskildas självbestämmande och integritet

-

samverkan mellan enskilda anhöriga personal - - -

möjligheter att i organisation stärka individualiserad - en en

vård

och omsorg metoder för att systematiskt följa och utveckla verksamhet

-

ledarskapets betydelse för personalens kompetens

-

resurser och deras betydelse för frågor bemötandet - om av

äldre.

Jag kommer även fortsättningsvis medverkan vid

att genom t.ex. konferenser och i media fasta uppmärksamheten utredningsarbetet och dess syñe att förbättra innehållet i vård och omsorg om äldre.

Ytterligare ett planerat inslag för att bredda och fördjupa

engagemanget för frågorna är två rapporter med olika reportage. Den ena kommer att handla erfarenheter från kvinnor och

om män i yrkesverksam ålder vilka har för både

"omsorgsansvar"

sina föräldrar, sina barn och i vissa fall, sina barnbarn. Den and-

ra beskriver barns och ungdomars föreställningar åld-

om eget rande och deras äldre.

syn

Avslutningsvis vill jag betona detaljerad plan inte före-

att en ligger i alla delar redovisas Vissa förändringar kan bli

som ovan. aktuella under det fortsatta arbetet. Jag kommer dessutom

att överväga flera olika åtgärder kan leda till bred debatt

som en av slutbetänkandets förslag.

Bilaga 1

Kommittédirektiv

om bemötande av äldre

Utredningen

Dir. 1995:159

Beslut vid regeringssammanträde den 14 december 1995

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att kartlägga och

analysera frågan bemötandet av äldre. Utredaren skall

om

kartlägga och analysera brister i bemötande av äldre inom om- -

och vård och i offentlig verksamhet, sorg annan

belysa vilka faktorer .hos personalen som påverkar bemötandet av äldre och därvid beakta betydelsen av kön, ålder, utbildning,

socioekonomisk och kulturell bakgrund,

belysa vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse för hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre

låter sig bemötas,

kartlägga och analysera faktorer i organisation och struktur -

bidrar till brister i kvalitet och bemötande, som

belysa internationella erfarenheter och kunskaper området, -

beskriva pågående utvecklingsarbete i kommuner och lands- -

ting rör kvalitetsutveckling och utveckling innehållet i

som av

och vård och omsorg

föreslå åtgärder kan bidra till att avhjälpa brister och - som missförhållanden i bemötandet äldre inom omsorg och vård

av och offentlig verksamhet.

i annan

2 Bilaga 1

Bakgrund

Antalet ålderspensionärer i Sverige uppgår till drygt 1,5 miljoner och utgör 18 % befolkningen. Ålderspensio-

ca av närema utgör i likhet med resten befolkningen heterogen

av en grupp med avseende t.ex. hälsa, socioekonomisk

resurser,

och kulturell bakgrund. Studier inkomstutvecklingen visar att

av ålderspensionäremas ekonomiska situation förbättrats påtagligt under de decennierna. Äldres hälsa förbättras och

senaste medellivslängden fortsätter att öka. Ända fram till 1980-talet var äldres bostadsstandard sämre än resten befolkningens

av och många äldre tvingades flytta till servicehus och ålderdomshem beroende brister i standard och tillgänglighet. Den

generella välfärdspolitiken har i stor utsträckning kommit äldregruppen till del, minskat marginaliseringen och lett till ökad jämlikhet med resten befolkningen.

av

En generell beskrivning av äldres levnadsförhållanden uppvisar således övervägande ljus bild delaktiga, aktiva och friska

en av

människor. Bakom genomsnittliga beskrivningar döljer sig

emellertid ofta stora variationer. Det finns t.ex. betydande skillnader mellan olika individers ekonomiska standard. Betydande skillnader finns också i fråga hälsa och sjuklighet

om såväl mellan olika åldersgrupper mellan kvinnor och män

som och mellan olika socioekonomiska grupper. Inom äldregruppen döljer sig de ensamliv har blivit plåga och de

vars en som upplever sig vara förbrukade eller inte längre behövda.

vara Många äldre drabbas olika former demenssjukdomar

av av men

också psykiska lidanden inte uppmärksammas i

av som samma utsträckning som hos yngre. En ökande grupp äldre med

invandrarbakgrund kan uppleva främlingskap grund

av språkliga och kulturella barriärer.

För de allra flesta äldre innebär åldrandet gradvisa förluster

eller försämringar kroppsfunktioner. Majoriteten äldre

av av klarar sig dock högt i åren utan hjälp från samhället och 91

upp % ålderspensionärerna bor i sitt eget hem. Det blir alltmer

av uttalat att det är de allra äldsta och mest vårdbehövande får