Hälsa på lika villkor andra steget mot nationella folkhälsomål : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Hälsa lika villkor

på

mot nationella folkhälsomål

- andra steget

U o t

a

SMU

:Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén

Rem:

min{ ä l

Statens offentligautredningar

1 999: 1 3 7

Socialdepartementet

Hälsa

lika Villkor

på

andra steget mot nationella folkhälsomål

-

å t ä

Delbetänkande folkhälsokommittén

av Nationella

Stockholm 1 999

och Ds ingår i 1999 års nummerserie kan köpas från Fakta Info Direkt. SOU som remissutsändningar SOU och Ds ingår i 1999 års nummerserie svarar För av som Fakta Info Direkt på uppdrag Regeringskansliets forvaltningsavdelning. av

Beställningsadress: Fakta Info Direkt, Kundservice Box 6430, 113 82 Stockholm Tel: 08-587 671 00, Fax: 08-587 671 71 E-post: order@faktainfo.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 1993. En liten broschyr underlättar arbetet for den som skall svara på remiss. - som Broschyren kan beställas hos: Information Rosenbad Regeringskansliet 103 33 Stockholm Fax: 08-405 42 95 Telefon: 08-405 47 29

ISBN 91-7610-782-5 ISSN 0375-25OX Elanders Gotab, Stockholm 1999

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 14 december 1995 att tillsätta kommitté en med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen S 1995: 14. I direktiven framhölls att målen skall vägledande för vara samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar

funktionsnedsättning,

sjuklighet och död. Utredningsdirektiven Dir. 1995:158 bifogas i sin helhet som bilaga Genom beslutet bemyndigades socialrninistem att utse ledamöter, sakkunniga, experter och annat biträde fordras för uppdraget. som Kommittén hade sitt första sammanträde i april 1997 och antog då namnet Nationella folkhälsokommittén.

Den 26 juni 1997 beslutade regeringen vissa tilläggsdirektiv till

om

kommittén med anledning det inom Världshälsoorganisationen

av WHO inledda arbetet med att revidera den s.k. Hälsa-för-alla-strategin. Tilläggsdirektiven Dir. 1997:89 redovisas i bilaga En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget, syftet med betänkandet och vårt arbetes uppläggning lämnas i kapitel Nationella folkhälsokommittén har bred sammansättning med en

företrädare för alla riksdagspartier, kommun- och landstingsförbunden,

statliga myndigheter, den fackliga rörelsen, forskarvärlden m.fl. Sammansättningen av kommittén och sekretariatet framgår bilaga 2. Av av bilaga 3 framgår vilka har biträtt sekretariatet vid utarbetandet som av detta betänkande. Nationella folkhälsokommittén har tidigare länmat delbetänett kande till Socialdepartementet med titeln Hur skall Sverige må bättre första steget mot nationella folkhälsomål SOU 1998:43. Det be- tänkandet hade till syfte att redovisa några utgångspunkter och

prin-

ciper som bedömdes vägledande i fonnulerandet nationella mål vara av

och strategier. Betänkandet remitterades kommittén till drygt 500

av remissinstanser och remissvaren har sedan varit ett viktigt underlag för arbetet med föreliggande betänkande. En sammanställning av remissvaren har publicerats.

Utöver det betänkande kommittén utarbetat har den också gett

som

sju debattskriñer i för kommittén aktuella ämnen samt 14 underlagsut

till grund för kommitténs arbete. Av bilaga 4 framgår vilka rapporter

och medverkat vid utarbetande under-

arbetsgrupper personer som av lagsrapportema. En sammanställning av utredningens publikationer

återfinns i bilaga

I föreliggande betänkande har Nationella folkhälsokommittén arbe-

vidare med att utforma nationell strategi för en bättre och jämlik tat en hälsa och till grund ñr denna ligger ett antal sakkapitel med mål och delmål där viktiga risk- och friskfalctorer, målgrupper och vissa sjuk-

domar behandlas.

Nationella folkhälsokommittén överlämnar härmed betänkandet

1999:137 är andra steget i den skall leda till SOU som process som

nationella folkhälsomål och strategier. Kommittén avser att

förslag om

remittera betänkandet försorg till olika berörda organ inom

genom egen folkhälsoområdet. De synpunkter på så sätt inhämtas, kommer att

som

viktigt underlag för kommittén inför arbetet med att formulera vara ett nationella folkhälsomål.

Betänkandet har framställts på kassett. Därjämte finns utredningen framställd i kortversion och i lättläst kort version.

en en

Stockholm i december 1999

Margareta Persson

Agneta Börjesson Eva Larmerö

Leif Carlson Lars Weinehall

Conny Öhman

Cecilia Carpelan

/T are Karlsson

Bernt Lundgren

Piroska Östlin

Lillemor Cedergren

Sammanfattning

Uppdrag, underlag och syfte kap.1

Nationella folkhälsokommitténs huvuduppdrag är att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och strategier för hur målen skall kunna uppnås. Kommitténs uppdrag redovisas i avsnitt 1.1. direktiven framgår kommittén skall arbeta utåtriktat och pro- Av att cessorienterat. Detta arbete har bedrivits på olika sätt, t.ex. genom att debattskriñer i ämnen är viktiga från folkhälsosynpunkt har tagits som konferenser har anordnats. Överfram och att seminarier och genom har skett med politiker, tjänstemän och andra aktörer

läggningar även

folkhälsoområdet. I avsnitt 1.2 redovisas kommitténs arbetsforinom

mer. avsnitt 1.3 framgår vilket underlag kommittén har tagit del Av som

och bearbetat. En inspirationskälla har varit hälsopolitiska dokument

av har antagits WHO, EU och enskilda länder Storbritannien, som av som Danmark och Norge. Kommittén har tillsatt tolv olika arbetsgrupper och erhållit faktaunderlag från dessa med inriktning på med experter viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa, särskilda hälsoproblem och vissa målgrupper. Vidare har kommittén tagit del av nya beräkningar av har gjorts forskargrupp. Även sjukdomsbördan i Sverige som av en från remissinstansema på vårt första betänkande har

synpunkter

beaktats. Dessutom har kommittén erhållit underlag i form av pågående eller avslutade utredningar samt beslut med anknytning till folknyss hälsoområdet har fattats regeringen och riksdagen. som av har detta resulterat i förslag till preliminära nationella Sammantaget mål och strategier inom folkhälsoområdet. I betänkandet redovisas förslag till nationell strategi för folkhälsan med bas i etiska ställningsen och med fokus på vision för ett hälsovänligt samhälle samt

taganden en strategier och hälsopolitiska mål för bättre och jämlik övergripande en

hälsa. Utöver denna nationella strategi ingår i betänkandet ett stort antal sakkapitel där mål, delmål och strategier inom för hälsan viktiga områden redovisas. Dessa sakkapitel har vidare utgjort ett väsentligt

underlag till den nationella strategin.

14 Sammanfattning

Syftet med betänkandet är att fâ till stånd en bred dialog med berörda instanser om de preliminära mål och strategier som redovisas i betänkandet. Synpunkterna är viktiga i den fortsatta arbetsprocessen

med att formulera mål och strategier. Slutliga mål och strategiförslag

skall lämnas i samband med kommitténs slutbetänkande under hösten 2000.

Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier kap. 2

I kapitel 2 redovisas några etiska utgångspunkter och kriterier för prioritering vi bedömer kan leda till hälsopolitik som är effektiv i

som en medlen och jämlik i utfallet.

I avsnitt 2.2 anges etiska utgångspunkter för hälsopolitiken. En grundläggande utgångspunkt för svensk socialpolitik och hälsopolitik

har sedan länge varit den humanistiska mäimiskosynen. För hälsopoli-

tiken innebär denna människosyn enligt vår mening att det är sjukdomamas betydelse för människors möjlighet att välja och påverka sina

levnadsvillkor som är det avgörande kriteriet för vilka prioriteringar som skall göras när det gäller att påverka människors hälsa. Prioriteringar av åtgärder mot ohälsans orsaker bör göras efter i vilken mån åtgärderna kan bidra till jämlikhet i sjuklighetens konsekvenser, vilket i sin tur beror på kunskap om orsaksmekanismema. Detta resonemang har implikationer för tre viktiga premisser för vårt arbete med en folk-

hälsostrategi, nämligen för på: a hälsobegreppet, b fördel-

synen ningen av sjukdomars orsaker, och c balansen mellan effektivitet och

jämlikhet i hälsopolitiken.

I avsnitt 2.3 diskuteras hälso- och sjukdomsbegrepp och i synnerhet de problem är förknippade med att definiera och mäta hälsa. Till

som skillnad från sjukdomars orsaker är forskningen om hälsans orsaker begränsad och därför saknas i stor utsträckning underlag för ställningstaganden med bas i en definition av hälsa. Vi gör därför bedömningen att frågor om levnadsnivå, livskvalitet och välbefinnande som inte har någon orsaksrelation till sjukdom och ohälsa hör till den bre-

dare välfärdspolitiken, inte till hälsopolitiken. Av detta resonemang

drar vi i sin tur tre slutsatser. Den första är att det är viktigt att ha ett brett synsätt på sjukdomars och skadors orsaker. Varje hälsoproblem har många olika bidragande orsaker som hänger ihop i s.k. "kausala nät så att de påverkar varandras förekomst och effekt. Den andra är att när fokus riktas på orsaker till sjukdom och ohälsa blir förslag till insatser inte begränsade till vad som kan definieras som riskfaktorer.

Av denna anledning syftar många av våra förslag till att främja hälsa på

Sammanfattning l 5 SOU 1999: 137

områden där vetenskapligt underlag visar att avsaknaden av insatser kan leda till ohälsa. Därmed sammanfaller ofta ett hälsofrämjande och

perspektiv. Den tredje gäller frågan om hur

ett sjukdomsförebyggande

och sjukdomskonsekvenser skall mätas. I denna fråga tar vi

sjukdom

inte ställning att vi att återkomma till frågan i vårt utan anger avser slutbetänkande. I avsnitt 2.4 diskuteras bl.a. kriterier för prioritering av sjukdoms-

orsaker i syfte belysa hur jämlikhet och effektivitet kan tillgodoses i

att och deras konsekvenser. Även hur

arbetet med att påverka, sjukdomar

detta kan omsättas i uppfattning vilka orsaker som bör påverkas en om och vilka främst bör prioritera diskuteras. grupper som man I avsnitt 2.5 diskuteras frågor effektivitet, jämlikhet och legitiom mitet i hälsopolitiken. Vi framhåller att ojämlikhet i ett samhälle kan

den är till för de mest utsatta. En sådan balans accepteras om gagn effektivitet och jämlikhet skapar i sin tur legitimitet med avsemellan ende på de välfárdssystem byggs UPP, inkl. hälsopolitiken. som I avsnitt 2.6 belyses individens respektive samhällets ansvar. Den enskilda individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett för sin hälsa. Föräldrar och andra vuxna har

grundläggande ansvar egen

och måste förebilder för de Möjligheterna att ta detta ansvar vara unga. underlättas individerna och hushållen har tillräckliga ekoansvar om nomiska och sociala för att styra sina liv och hälsoresurser egna om och samhällspolitiken i stort utformas med individens behov

politiken

integritet grund. Samhällets insats blir enligt vår uppfattning att av som skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa att förebygga, uppskjuta och minska konresp. sjukdom. Samhällets är också att skydda befolksekvenserna av ansvar hälsa skydd mot smittsamma sjukdomar. Vidare ningens t.ex. genom samhällets information olika risk- och friskfaktorer för hälsa i kan om vissa fall behöva kompletteras med särskilda resursinsatser resp. erbjudanden stöd för hälsosamma val. Utifrån faktaunderlag föreslås i om mål och delmål kommittén är viktiga för att få en

sakkapitlen som anser

förbättrad och jämlik hälsa i Sverige. mer

och mål

Vision, övergripande strategier hälsopolitiska

för bättre och hälsa 3

en jämlik kap.

formulerar vi vår vision ett hälsovänligt samhälle, I detta kapitel av för nå detta samhälle och hälsopolitiska mål

övergripande strategier att

inom för strategierna. Till målen är kopplat indikatorer och mått ramen med inriktningen att målen skall uppnås till år 2010.

16 Sammanfattning sou 1999:137

I avsnitt 3.2 redovisar vi tre viktiga drag i års hälsoutveck-

senare ling. Det första är att medellivslängden har ökat kraftigt under efterkrigstiden och förväntas att öka ytterligare framöver. Det andra är att psykiska och psykosomatiska besvär ökar, särskilt hos kvinnor i

yngre

arbeten med låga utbildningskrav och hos bam och ungdomar. Det

tredje är att sociala skillnader i hälsa mellan sociala klasser inte tycks ändra sig utan ligger kvar på nivåer också återfinner i många

som man

andra europeiska länder i dag. Mot bakgrund tendensema i hälsoutvecklingen belyser vi i

av avsnitt 3.3 några viktiga utvecklingslinjer i samhället och

de utmaningar som hålsopolitiken ställs inför. Vi i avsnittet hur kraven

anger på kvalifikationer och flexibilitet har ökat i arbetslivet och tenderar att fortsätta öka samt hur detta påverkar hälsan. Vi nämner vidare att förutsättningarna för att bevara och stärka det sociala kapitalet i människors relationer till varandra och i samhället har förändrats. Flera studier visar att människor har utvecklat individualistisk håll-

en mer ning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt. Den ökade individualis-

men har dock inte inneburit någon förskjutning mot egoistiska

mer hållningar på bekostnad av solidaritet, t.ex. när det gäller fmansieringen av gemensamma välfárdsinstitutioner. Vi tar också barn-

upp familjernas och de ungas ekonomiska och andra villkor i samhället under 1990-talet. Vi påpekar att låga födelsetal kan ha ett samband med ansträngda villkor för barnfarniljema. Vi poängterar också att bams och ungdomars sårbarhet i ett hälsoperspektiv måste beaktas vid

utformningen av samhälls- och hälsopolitiken. Vi belyser även utveck-

lingslinjer när det gäller konsumtion tobak, alkohol och mat

av m.m. Här menar vi att mycket kan göras i ett nationellt perspektiv trots internationellt framsprungna förändringar i villkoren för konsumtion inom dessa områden.

I avsnitt 3.5 redovisar vi sedan vår vision ett hälsovänligt

av samhälle. Vi framhåller att ett hälsovänligt samhälle alla människor

ger likvärdiga möjligheter att påverka de egna och gemensamma orsakerna till och konsekvenserna sjukdom och ohälsa. I ett sådant samhälle

av har alla människor möjligheter att handskas med livets utmaningar och ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Faktorer

i den omgivande miljön som skapar fysisk och psykisk ohälsa, såsom

ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer, har undanröjts i

betydande grad.

SOU 1999: 137 Sammanfattning 17

Vidare redovisar vi åtta övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle. Dessa är följande:

Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället.

Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden och minska 0 -

utslagrringen.

0 Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet.

Öka barnfamilj ekonomiska och tidsmässiga utrymme. 0 ernas

0 Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder.

0 Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshind-

rade möjligheter att forma sina liv efter behov.

o Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling.

0 Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker.

Inom ramen för dessa strategier anges 19 hälsopolitiska mål med indikatorer och mått som ger möjlighet att avläsa om målen har uppnåtts år 2010.

Arbetsliv och ekonomisk trygghet kap. 4

I kapitlet riktas uppmärksamheten mot tendenser i den alhnärma

sam-

hälls- och välfárdsutvecklingen som enligt vårt underlag har strategisk

betydelse för en god och jämlik hälsoutveckling. I fokus för framställningen står hälsokonsekvensema av skillnader i olika befolkningsgruppers möjligheter till ekonomisk trygghet samt strukturella förändringar på arbetsmarknaden och i arbetslivet.

I avsnitt 4.2 om arbetsliv framhålls att förvärvsarbete inte bara är den viktigaste källan till våra inkomster och vår försörjning, utan i stor utsträckning också till våra möjligheter att bli delaktiga i samhällets aktiviteter, att utvecklas och lära saker samt att utveckla rela-

oss nya tioner till andra människor. Arbetet är en viktig bas för människors identitet och sociala status. Arbetet kan alltmer betraktas som en förutsättning tör vår hälsa.

Förekomsten av såväl fysiska som psykosociala risker i arbetslivet varierar påtagligt mellan arbetar- och tjänstemannayrken, mellan kvinnor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika regioner. Dagens arbetsmiljöproblem är av mångfacetterad karaktär och rymmer såväl välkända gamla arbetsmiljöfrågor av konkret natur, t.ex. fallolyckor, som mer svårdefmierade problem härrörande ur mänskliga relationer. Dessutom har det under år stått klart att arbetslivets

senare snabba förändring mot slirnmade organisationer etc. också kommit

18 Sammanfattning SOU 1999: 137

att innebära både problem och gamla problem i tappning. Även

nya ny uppkomsten av nya branscher har medfört att såväl nya som gamla arbetsmiljöproblem dykt upp. De slimmade organisationema har lett

till flera och olikartade problem på arbetsplatserna såsom övertalighet,

ökad arbetstakt, ny och svåröverskådlig teknik, övertidsarbete, ensamarbete, våldsrisker m.m.

Den ökade arbetstakten är en av de mest påtagliga arbetsmiljöförändringarna inträffat under de senaste fem åren, både för kvinnor

som och män. Många kvinnor uppger också att det tunga och ensidiga arbetet har ökat. Arbetet beskrivs som stressigt, man har för mycket att göra och det är psykiskt påfrestande. Dessutom verkar konflikterna på arbetsplatserna ha ökat. Även risken att utsättas för våld har ökat. Allergier och hudsjukdomar är ett utbrett problem som hör till de vanligaste arbetsrelaterade sjukdomarna och som drabbar unga människor och kvinnor i större utsträckning än män och äldre personer.

En betydelsefull faktor som samspelar med arbetsmarknadens skiktning är utbildning. Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträck-

ning kommer att präglas av just-in-time anställningar kommer tröskeln till de goda jobben och företagens kompetensutveckling att höjas. Detta minskar sannolikt kompetensutvecklingsmöjlighetema för

grupper,

som av något skäl har en svag arbetsmarknadsanlmytning.

Hur stor del av Socialförsäkringens kostnader på närmare 58 miljarder kronor som kan hänföras till ohälsa i arbetslivet är svårt att beräkna. Det är möjligt att göra skattningar av arbetslivets bidrag till

sjukpenningkostnaden för olika sjukdomar. Arbetsskadeersättningen på

ca 6,1 miljarder kronor hör utan tvekan hit, liksom den större delen

av

rehabiliteringskosmadema. Ett par miljarder kronor av sjukpenningen

kan också direkt hänföras till arbetsskadorna. På grund av den arbetsrelaterade ohälsan minskar bruttonationalprodukten årligen med

uppskattningsvis 180 000 kronor per sjuk person. Det innebär att för varje person som genom förebyggande eller rehabiliterande insatser kan

vara kvar i produktionen, ökar BNP med 180 000 kronor år och

ca per arbetsskadad.

Ett viktigt strategiskt mål för samhällspolitiken generellt och folkhälsopolitiken särskilt bör därför vara att utbildnings- och hälsomässiga

förutsättningar skall anpassas till förändrade krav i arbetslivet och därmed minska utslagningen. Den framtida hälsoutvecklingen i befolk-

ningen påverkas i hög grad av i vilken utsträckning man lyckas integ-

rera människor på arbetsmarknaden, minska arbetslösheten och skapa

en meningsfull sysselsättning och utbildning samt socialt stöd för dem

som står utanför arbetsmarknaden.

sou 1999:137 Sammanfattning19

Svenskt arbetsmiljöarbete har varit mycket framgångsrikt i många avseenden. Genom systematiska och långsiktiga satsningar inom

arbetsmiljöområdet har det varit möjligt att minska den arbetsrelaterade

sjukligheten och dödligheten för stora grupper av arbetstagare. Fort-

farande är dock skillnader i arbetsmiljön en av de viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning mellan olika social- och yrkesgrupper.

För att vidare i arbetet när det gäller arbetsmarknads- och arbetslivsñ-âgoma föreslår vi ett antal mål vi anser har positiva effekter

som på människors hälsa. Vårt första mål är att sysselsättningen bör öka och

långtidsarbetslösheten minska. Bakgrunden till detta är att såväl

svenska som internationella studier visar att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefmnandet försämras, sjukvårdsumyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, män ökar sin alkoholkonsumtion och kvinnor röker

unga unga

Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga mer. konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen.

I avsnittet redogör vi också för andra mål. Ett av dessa är att sats-

ningar bör göras på hälsofrämjande arbetsmiljöer och på en hållbar

arbetsförmåga. Vidare vi att företagshälsovården bör

anger

liksom yrkes- och arbetslivsrehabiliteringen. Vi tar också upp att kim-

skapen och informationen om arbetslivets hälsokonsekvenser bör öka.

I avsnitt 4.3 redogör vi för frågor ekonomisk försörjning och

om ekonomisk trygghet.

Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Av studierna framgår att sambandet mellan BNPnivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband finns mellan ländernas interna inkomstspridning och

som

dödlighetsnivån. En stor inkomstspridning är en risldaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning.

Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen

med stor inkomstspridning har högre andel exponerade för relativ

en en fattigdom exempelvis definierat som inkomst under 50 procent av medianinkomsten och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En

förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas

annan

samhällets sociala sammanhållning och tillit viktiga förmedav, som lande faktorer. En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyftor också uppvisar välfärdsinstitutioner och låga

svaga investeringar i s.k. socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstklyñor. Starka välfärdsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa på individnivån.

20 Sammanfattning SOU 1999: 137

De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska studierna finns inte i Sverige. I och med att inkomstklyftoma har tenderat att öka även i Sverige är dock inkomstspridningen ett observandum när det gäller folkhälsan även här.

Aktuella och representativa amerikanska studier visar på betydelsen av relativ fattigdom. Hundratals studier handlar fattigdomens

om effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteendeawikelser. Barn i

fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa i betydligt högre grad än övriga. På samma sätt har studier av dödligheten bland vuxna i yrkesverksam

ålder visat ett mycket starkt samband mellan inkomst och hälsa.

Studier om svenska förhållanden som har gjorts visar samband mellan inkomst och hälsa. I en studie redovisades samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk som psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35-64 år av samma storleksordning i de utländska

som studierna.

Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens Sverige. Det gäller särskilt mått på ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat under det gångna året samt avsaknad av kontantmarginal, dvs. svårigheter att vid behov skaffa fram 14 000 kronor på en vecka. För både män och kvinnor med dessa ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt.

Kunskapen om mekanismema bakom den relativa fattigdomens påvekan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsälnringar är riskfaktorer den ekono-

genom miska stress och i vissa fall skam det innebär att inte ha

som samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, dvs. att effekten den faktom är bero-

av ena ende av närvaron av den andra. Många studier från Europa visar t.ex. att hälsoeffekten av arbetslöshet, inte minst med avseende på depressioner, är starkt beroende i vilken utsträckning arbetslöshet leder till

av ekonomiska svårigheter. Vi vet också att tobaksrökning är relaterat till ekonomisk stress och arbetslöshet.

De kraftiga försämringarna av den offentliga ekonomin och arbets-

marknaden under 1990-talet har påverkat hushållens ekonomiska försörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i

de statliga transfereringarna och beskattningen hushållen ökade.

av

Dessa förändringar har enligt Finansdepartementets fördelnings-

politiska analyser åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden mellan olika grupper har påverkats i någon större

SOU 1999: l 37 Sammanfattning 21

utsträckning. Spridningen i ekonomisk standard visar enligt analyserna ingen tydlig trend mellan åren 1991 och 1998. Under perioden 1995- 1998 förefaller dock spridningen i standarden ligga på en något högre nivå än i början 1990-talet. Trots denna till synes marginella föränd-

av ring har emellertid de flesta fått en försämrad ekonomisk stan-

grupper dard under decenniet.

Barnfamiljer och ungdomar har förlorat mest. För ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler bam har den ekonomiska standarden sjunkit med 10 procent mellan åren

ca 1991 och 1998. För ungdomar under 25 år beräknas minskningen uppgå till 18 procent. Att allt fler ungdomar studerar längre än tidi-

ca

är i stor utsträckning ett skäl till minskningen enligt Finansdepar-

gare tementet. Ålderspensionärernas ekonomiska standard har ökat i genomsnitt mellan åren 1991 och 1998 med ca 5 procent. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer under perioden. Ser man istället till utvecklingen av den ekonomiska situatio-

för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försämnen ring sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991-1996 är

av denna försämring 3 procent i genomsnitt. Andelen hushåll med en svag ekonomi, dvs. under 50 procent medianinkomsten, har ökat från 4,1

av till 4,8 procent mellan åren 1991 och 1998. Finansdepartementet redovisar inga uppgifter utländska medborgare i den fördelningspoli-

om

tiska redogörelsen.

Med tanke på de redovisade vetenskapliga sambanden och den utveckling har skett beträffande olika ekonomiska för-

som gruppers sörjningsvillkor och trygghet under 1990-talet redovisar vi ett antal mål. Dessa är att ökade inkomstklyftor bör motverkas. Vidare framhåller vi att den relativa fattigdomen bör minska. Som delmål beträffande relativ fattigdom vi bl.a. att försöxjningssituationen för

anger hushåll med låga inkomster bör förbättras, att nya kvaliñkationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas och att kompensatoriska åtgärder inom bl.a. förskola och skola bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden. Vi anger vidare som mål att det bör finnas skydd mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar, att den

ekonomiska tryggheten för arbetshandikappade bör förbättras

personer

och att det bör finnas förebyggande inslag i socialförsäkringen.

mer

22 Sammanfattning SOU 1999: 137

Socialt kapital och sociala relationer 5

kap.

I kapitel 5 behandlas hur sociala relationer påverkar hälsan och vilken betydelse relationer har för att individen skall utvecklas till välfunen gerande samhällsmedlem. I kapitlet diskuteras också hur människans biologi och sociala liv sarnvarierar. I avsnitt 5.2 konstateras att sociala relationer har mycket stor en betydelse för märmiskan. De är nödvändiga för att skapa hennes identitet och känsla av samhörighet med sin familj, sin kultur och med andra grupper som hon ingår De är också helt nödvändiga för hennes

psykologiska utveckling till en välfungerande samhällsmedlem. Det har

också visat sig att sociala relationer är största vikt eftersom de är av nödvändiga för att människor skall kunna känna tillit och slippa att ständigt vara på sin vakt mot hotande situationer. En upplevelse hot av innebär att kroppen ställer om hela sin biologi för att beredd på vara kamp eller flykt, dvs. det vi kallar stress. Det finns rad som nu en belägg för att långvarig negativ stress ökar risken för rad olika en sjukdomar. I detta avsnitt visas på kopplingen mellan sociala svaga relationer, låg tillit, stress och ohälsa, vilket har lett till slutsatsen att sociala relationer har en mycket stor betydelse för folkhälsan. När det gäller att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individnivån utan också för förståelsen hur sociala strukturer fungerar av för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras som resultatet av de resurser som investeras individer, av grupper, organisationer, etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna. I avsnittet behandlas också vilken roll som de sociala nätverken spelar och vilken betydelse som ett bra socialt stöd kan ha. Avsnittet relaterar också till konsekvenserna samhällsförändringama under av detta sekel och hur strukturella förändringar ändrat förutsättningarna för socialt stöd. Uppbrott från kända nätverk och trygga relationer innebär ofta en ökad sårbarhet för ohälsa. Hamnar individen dessutom i arbetslöshet och i svåra ekonomiska motgångar är risken stor för social marginaen lisering. Arbete gör det möjligt för den enskilde att försörja sig som och känna värde är därför av yttersta vikt. Marginalisering motverkas

inte enbart av en jämn inkomstfördelning och full sysselsättning utan

det är också viktigt att det finns bra förskolor och skolor kan som ge stöd, skapa tillit och förebygga utanförskap. Särskilt viktigt är detta i områden som är socioekonomiskt underprivilegierade. Viktigt i sammanhanget är också att minska segregationen i samhället. Om detta

SOU 1999: l 37 Sammanfattning 23

redovisar vi ett särskilt mål och betonar att segregationen bör minska på arbetsmarknaden och i boendet. I avsnittet anger vi vidare som mål att reduktion det sociala kapitalet skall förhindras. Det gäller det

en av sociala kapitalet i relationerna människor emellan och i samhällets institutioner.

Vi framhåller också i ett mål att stödjande miljöer för människors hälsa bör utvecklas och pekar särskilt på betydelsen ett aktivt och

av differentierat föreningsliv. Vi anger vidare som mål att kunskaperna

sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa om skall användas bättre. Det är vetenskapligt belagt att insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga och i övrigt underlätta patienters sociala kontakter kan betydande hälsovinster. Vi trycker

ge därför bl.a. på att sociala relationer och socialt stöd bör uppvärderas när det gäller insatser till personer som redan är sjuka.

Miljöfaktorer kap. 6

I kapitel 6 behandlas avsnitt inomhusmiljö och yttre miljö.

om Kemiska, fysikaliska och biologiska hälsorisker i luften vi andas, i maten vi äter och i vattnet vi dricker kan orsaka sjukdomar och ge upphov till besvärsreaktioner försämrar livskvaliteten. Skyddet av

som människors hälsa mot hälsorisker i miljön är viktig förutsättning för

en

god folkhälsa. Sveriges förhållandevis goda folkhälsotillstånd beror en till stor del på att vi har lång tradition när det gäller att skydda män-

en niskors hälsa från hälsorisker i miljön. Sammanfattningsvis konstateras att de från folkhälsosynpunkt viktigaste fysiska miljöfaktorema utanför arbetslivet är tillgång till frisk luñ såväl utomhus som inomhus samt tillgång till livsmedel är fria från hälsofarliga ärrmen.

som

I avsnitt 6.2 behandlas inomhusmiljön. Passiv rökning, radon, fuktiga och dåligt ventilerade bostäder, skolor och förskolor är faktorer

påverkar vår hälsa i omfattning är oacceptabelt hög. som en som

Cirka 400 000-500 000 svenskar upplever sig så besvärade av

vara inomhusklimatet att de får symptom i form av allergier, klåda, and-

ningsbesvär etc.

År 1993 uppskattades att radonhalten i 70 000-120 000 småhus och i 20-80 000 lägenheter låg över Socialstyrelsens riktvärde. 15 000 hus

ha åtgärdats därefter. Radonhaltema beräknas ge upphov till uppges 400-900 fall av lungcancer årligen.

Luftomsätmingen i våra bostäder har generellt sett minskat. En negativ konsekvens detta är tillväxt av mögel och mikroorganismer.

av Hälften alla skolor, förskolor och lägenheter i flerbostadshus

av

24 Sammanfattning

bedöms ha en ventilation som understiger Boverkets En effekt normer.

av detta är bl.a. luftvägsbesvär och allergier. Den från hälsosynpunkt mest betydande luftföroreningen inomhus

är rökning. Mer än 40 olika ämnen i tobaksröken har påvisats ha cancerñamkallande effekter. Det uppskattas att 20-30 procent astma av hos bam beror på exponering för tobaksrök. Mot bakgrund av denna redovisning anser kommittén att uppmärksamhet skall riktas mot de hälsoproblem kan uppstå i inomhussom miljöer som bostäder, skolor och förskolor. Ett mål är att antalet sunda hus skall öka. Innebörden detta är bl.a. att byggmaterial är hälav som sovådligt inte skall användas och att bristfällig ventilation skall åtgärdas. Kommittén anger i ett annat mål att kunskaperna brister i om inomhusmiljön bör öka och att bostäder bör miljödeklareras. Vidare redovisas som mål att den exponering många utsätts för i dag vad som

gäller passiv rökning skall minska.

I avsnitt 6.3 behandlas den yttre miljön. Förekomsten svårnedav brytbara ämnen i miljön och i vår föda främst tungmetaller och vissa -

organiska miljögifter som ackumuleras i näringskedjor och i människokroppen är potentiella hot mot folkhälsan. Spridningen svåmed-

- av brytbara ämnen är dock geografiskt ojämn och ofta beroende på var

olika tillverkningsprocesser

äger rum. Dricksvattnet kan vara bärare av olika ämnen är otjänliga. Det som har uppskattats att ca 25 procent de enskilda brunnarna har vatav en tenkvalitet som är otillfredsställande. Under perioden 1992-97 registrerades i Sverige 26 utbrott smittsamma sjukdomar orsakade komav av munalt vatten och 13 utbrott från enskilda bmnnar. Det marknära ozonet har i genomsnitt ökat med 10 procent år per under 1990-talet. Luftföroreningar-na i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall per år. Utifrån resultat från flera olika besvärsstudier uppskattas ungefär 5-10 procent landets befolkning av vara mycket störda av buller som kan skapa stressrealctioner och trötthet. Buller kan också vara en riskfaktor för högt blodtryck och hörselskador. Den jämförelsevis goda hälsosituationen i Sverige beror till stor del på att vi sedan länge har hañ hög ambitionsnivå när det gäller att en förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. Kommittén att det anser är angeläget att vidmakthålla denna ambition. Därför mål att anges som

förekomsten av hälsofarliga luftföroreningar skall minska för-

genom bättrad kollektivtrafik, skärpta krav på vedpannor och Vedeldning samt

teknikutveckling när det gäller fordonsbränsle, avgasrening och alternativa energikällor.

Sammanfattning 25

Förekomsten av hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen i miljön skall enligt ett annat mål minska genom avveckling av de kända mest hälsofarliga ämnena, kartläggning av ämnenas förekomst i samhället

genom samt sanering förorenade onnåden. Det är angeläget med

genom av ytterligare studier för att undersöka effekter av olika svåmedbrytbara

ämnen, exempelvis då det gäller påverkan på immunologiska mekanismer, hormonsystem, fortplantning, fosterutveckling och cancerutveckling. För att målet om en minskning av hälsofarliga svår-nedbryt-

bara ämnen skall kunna nås, behövs ett omfattande internationellt samarbete.

Mot bakgrund de negativa effekter störande buller har skall

av som enligt vår mening exponeringen för buller minska genom tystare fordon

och tystare vägbeläggningar samt hårdare krav för bullerisolering av

byggnader.

Rekreation kap. 7

I kapitel 7 behandlas grönområdenas betydelse för rekreation och

vilken betydelse stimulerande utemiljö har för den enskildes stimu-

en lans och återhämtning. Vi avser att återkomma i slutbetänkandet om

kultur och folkbildning.

I avsnitt 7.2 konstateras att människor som bor på landsbygden, i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden i de flesta fall har god tillgång till återhämtande grönområden som de kan ströva fritt Inne i de centrala delarna tätortema är utbudet av

av park- och rekreationsområden däremot ofta otillräckligt. Stadsdelar byggda på 1940- och 50-talen har ofta tillgång till stora och ljusa parker och det gäller även de områden byggdes på 1960- och 70-talen.

som De stadsdelar kom till under 1980- och 90-talen har däremot

som genomgående färre grönytor eftersom nybyggnationen ofta gällt förtätning på tidigare sparad mark.

Undersökningar visar att barn till tolv års ålder är den ålders-

upp

mest nyttjar närområdets grönområden. Den grupp som grupp som använder grönområden minst är personer över 75 år. Det är samtidigt de äldsta som uttrycker att de skulle vilja vara ute i naturen betydligt mer än de faktiskt En förklaring kan vara svårigheter att ta sig ut på

grund fimktionsnedsättning eller på grund av bostadens utfomming.

av Andra skäl kan att den yttre miljön upplevs som otrygg eller att

vara den saknar platser att vila på.

Studier har visat att de är nöjda med grönområdena i sin boen-

som demiljö också är de är ute mest i skog och mark. Detta nyttjande-

som

26 Sammanfattning SOU 1999: 137

mönster går också igen om man studerar förskolor, skolor och vårdinstitutioner. Den yttre miljöns utformning är alltså avgörande av

betydelse för utevistelsens omfattning.

Det finns ett påtagligt samband mellan utevistelse och hälsotillstånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd gäller i första hand som avses infektioner, koncentrationsfönnåga, stressåkommor och grovmotorisk förmåga. Studier visar också att äldre har möjlighet att vistas ute i som en stimulerande naturmiljö förbättrar sin muskelmassa och rörlighet

och dessutom sin koncentrationsfönnåga. Även puls och blodtryck

påverkas gynnsamt. Med anledning av grönområdens hälsofrämjande effekter vi anger som första mål att alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönmiljöer nära bostaden. Äldres och funktionshindrades behov måste då särskilt beaktas. Det är vidare viktigt att förskole- och skolgårdar är planerade och utformade så att de tillgodoser behoven lek och av rörelse. I förarbetena till plan- och bygglagen betonas vikten att kommuav ner utarbetar grönplaner och grönstrukturprogram. Vi också anser att detta är viktigt och ett andra mål att kommunerna särskilt anger som bör redovisa grönstrukturen i sina Översiktsplaner. I planerna bör dessutom redovisas hur förskole- respektive skolgårdarna är utformade respektive områdena runt särskilda boendeformer.

Mat och fysisk aktivitet kap.

8 I kapitlet om mat och fysisk aktivitet beskrivs hur folkhälsoarbetet kring maten avsnitt 8.12 skall utformas för att alla skall möjlighet ges att äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i samt betydelsen fysisk aktivitet 8.3 för god morgon av avsnitt hälsa och livskvalitet. Olika undersökningar visar att riktigt sammansatt kost och regelbunden fysisk aktivitet har stor betydelse för folkhälsan både genom att främja och bevara god hälsa och att förebygga genom sjukdomar. Det gäller de stora folksjukdomama hjärt- och kärlsom sjukdomar, cancer, benskörhet och följdsjukdomar till fetma, t.ex. diabetes. Motion kan dessutom förbättra depressionstillstånd och andra psykiska besvär. Många undersökningar visar att skillnaderna är stora mellan olika grupper när det gäller såväl matvanor fysisk aktivitet. som Lågutbildade äter sämre och motionerar mindre. Tillgång till säker och hälsosam mat är mänsklig rättighet, vilket en understryks i WHO:s dokument Hälsa 21. I dokumentet framhålls att

det från folkhälsosynpunkt är särskilt angeläget att bevaka tillgång,

SOU 1999: 137 Sammanfattning 27

kostnader och kvalitet på maten för sårbara grupper som spädbarn och bam, gavida och ammande kvinnor, hushåll med svag ekonomi och äldre människor. Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor. Inom området säkra livsmedel finns det i dag en väl utbyggd organisation på såväl nationell, regional som kommunal nivå för tillsyn och kontroll de livsmedel saluförs i Sverige. I betänkandet

av som beskrivs hur lagstiftning och kontroll utformats för att ge konsumenterna säkra livsmedel. Sverige har inte flera andra europeiska län-

som der drabbats livsmedelsskandaler, men den ökade handeln över

av

gränsema, stordriñen och harmoniseringen lagstiftningen inom EU

av

gör att uppmärksamheten med nödvändighet måste skärpas när det

gäller svenska konsumenters intressen.

Arbetet med att främja hälsosamma matvanor är mera splittrat. Aktörema är många det är mycket få som ser det hälsofrämjande

men arbetet sin huvudsakliga arbetsuppgift. Strategien har under de

som senaste 15 åren långsamt utvecklats från huvudsakligen hälsoupplysning till mångfacetterat, långsiktigt folkhälsoarbete via de redan

ett mer befintliga strukturerna i samhället. Arbetet är i dag inriktat både mot att förbättra utbudet maten finns tillgänglig i t.ex. butiken, restau-

- som

personalmatsalen eller skohnatsalen och mot att stärka konrangen, sumenternas beredskap och färdighet att göra hälsosamma val. De flesta konsumenter är väl medvetna vikten att äta varierat, sänka

om av

fett- och sockerintaget samt öka fmkt- och grönsakskonsumtionen for

att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet. Problemet är att många har svårt att tillämpa sina kunskaper i praktiken. Hindren finns när det gäller tid, smakpreferenser och svårigheten att

pengar, m.m. ändra ett invant beteende. i

Även när det gäller betydelsen fysisk aktivitet avsnitt 8.3 för

av god hälsa och livskvalitet ökar kunskaperna, men omsättningen av dessa insikter i praktiken varierar beroende på kön, ålder, levnadsvillkor och social situation. Övervikt och fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden. Nationella och intemationella studier visar på ett mycket tydligt samband mellan omfattning av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. Det har visat sig att fysisk inaktivitet har styrka andra kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjuk-

samma som dom t.ex. höga halter blodfetter, rökning och högt blodtryck.

som av Fysisk inaktivitet ökar även risken för icke insulinberoende diabetes, benskörhet och vissa cancerfonner.

När det gäller den fysiska aktivitetens betydelse för den psykiska hälsan och välbefmnandet är det svårt att urskilja effekten av den fysiska aktiviteten bland andra påverkansfaktorer t.ex. social karak-

av

Det är dock tveklöst så att de allra flesta ägnar sig åt motion som uppger att de gör det för att få rekreation och bli avstressade. Att idrott, motion och friluftsliv tillhör de populäraste fiitidsaktiviteterna talar för att fysisk aktivitet har stor betydelse för många människors välbefinnande och livskvalitet. De från folkhälsosynpunkt viktigaste målen när det gäller området mat och fysiskt aktivitet är att till innehåll, form och metod förbättra den offentliga, opartiska informationen hälsosamma matvanor om särskilt gentemot ekonomiskt att verka för att de svaga grupper -, grupper som har ansvaret för andras mat inom skolan och äldreomsorgen ges tillräckliga krmskaper, att barnen får positiva erfarenheter och kunskaper om bra mat samt att Övervikt förebygges. Eftersom fysisk inaktivitet och övervikt samvarierar är ett angeläget mål att alla sarnhällsmedborgare oavsett ålder, kön, bostadsort, ekonomiska för- -

utsättningar eller funktionshinder ges likvärdiga möjligheter att ägna

sig åt någon form av fysisk träning i sin närmiljö. I skolan eller i anslutning till arbetet bör skapas möjligheter att erhålla någon form av motion. Eftersom betydelsen och effekten regelbunden fysisk aktiav vitet hos äldre är mycket stor bör särskilda insatser riktas mot äldre. Det är också angeläget att de som har olika former funktionshinder, av eller är i behov av rehabilitering, får ökade möjligheter att ägna sig åt fysisk träning.

Droger kap. 9

I kapitel 9 behandlas tobak, alkohol, narkotika och läkemedelsberoende. Samtliga är riskfaktorer påverkar befolkningens hälsa som och utvecklingen av ett flertal folksjukdomar. Genomgående för de flesta av dessa riskfaktorer är att konsumtionen är högre i underprivilegierade grupper. De negativa följderna bruk eller missbruk är dessav utom större inom de resurssvaga även capita kongruppema om per sumtionen är densamma i olika samhällsskikt, t.ex. vad alkohol. avser En tänkbar förklaring är att skyddsnätet för underprivilegieär svagare rade grupper. Viktiga medel för att åstadkomma minskad konsumen

tion är för samtliga riskfaktorer skärpt lagstiftning eller tillämpning

av aktuell lagstiftning, informationsinsatser och samverkan mellan olika myndigheter och aktörer såväl nationellt internationellt. som I avsnitt 9.2 behandlas tobak. Sammantaget konstateras att tobakskonsumtionen har gått från 1980-talet och framåt bland såväl män ner som kvinnor. Minskningen har varit påtaglig bland män vilket lett mer till att rökning i dag är utbredd bland kvinnor än bland män. Detta mer

Sammanfattning 29

är mycket ovanligt internationellt sett. Den nedgång i rökandet som skedde bland ungdomar fram till 1980-talets mitt bromsades i bör-

upp jan 1990-talet. Om det skett någon minskning av rökningen därefter

av är svårt att avgöra. Klart är dock att rökningen i årskurs 9 är markant

utbredd bland flickor än bland pojkar. mer

Rökvanorna varierar mellan socioekonomiska grupper. I dag är det de välutbildade och de med god inkomst är rökfria medan de som

som saknar arbete eller är lågutbildade röker. Rökvanorna är också olika i olika töräldrakonstellationer enligt aktuell undersökning. Hela

en 51 procent ensamstående småbamsmödrar röker medan motsvarande

av siffra för sammanboende småbarnsföräldrar är 23 procent.

Det finns även regionala skillnader vad gäller rökvanoma. Genomgående är rökningen mest utbredd i storstäderna.

Rökning orsakar många olika sjukdomar varav de största är lung-

hjärt- och kärlsjukdomar samt sjukdomar i munhåla och svalg

cancer,

kvinnor. Sammanlagt bedöms rökningen för närvahos såväl män som rande kräva 8 000 liv år i Sverige. Nyare studier talar för att

per moderns rökning under graviditeten påverkar utvecklingen av allergi

kärlsjukdom hos barnet. Rökande kvinnor löper också större och senare risk att drabbas av benskörhet.

Den rökningsbetingade dödligheten har nu börjat minska bland män. En ökning skadorna kan däremot förväntas bland kvinnor och i de

av socioekonomiska och etniska grupper där rökningen i dag fortsätter att vara mycket utbredd.

Målet för arbetet mot tobaken är att så långt möjligt eliminera den tobaksorsakade sjukligheten och dödligheten. Det är emellertid inte realistiskt att tro att detta kan åstadkommas genom att hälso- och sjukvården blir bättre på att behandla och bota de tobaksorsakade sjukdomarna. Snarare bör sträva efter att tobaksbruket upphör, bl.a.

man

olika förebyggande insatser. Förväntningarna knyts således inte genom enbart till att snabbt uppnå beteendeförändringar bland dem som redan använder tobak. Det kraftfulla insatser också mot tobaks-

är genom debut bland barn och ungdomar tobaksbruket Samhällsföre-

som som teelse kan minska på några decenniers sikt.

Kommittén att konsumtionen av tobak måste minska. För att

anger uppnå detta mål krävs insatser från många aktörer inom såväl den offentliga den privata och frivilliga sektorn. De resurser som finns

som för sådant arbete är otillräckliga.

Rökning under graviditet och rökning i små bams miljö innebär allvarliga skaderisker för barnet. Det finns med andra ord starka skäl att motverka att små barn utsätts för rökning såväl i moderlivet som i hemmet. Kommittén därför att det är viktigt att alla får en rökfri

menar

30 Sammanfattning SOU 1999: 137

livsstart. Vidare måste information och undervisning tobakens om hälsorisker utvecklas så att den bättre når generationer bam och nya av ungdomar. Ett andra mål är att ingen utan eget val skall utsättas för tobaksrök i

sin omgivning. Det är viktigt att barns och ungdomars miljöer hålls

rökfria. I vissa miljöer, t.ex. hemmen, kan detta endast uppnås med ökad information och opinionsbildning. I andra fall kan eller en ny skärpt lagstiftning övervägas. Ett exempel är restauranger och kaféer

som i dag är miljöer där många ungdomar vistas. De regler gäller i

som bl.a. flera delstater i USA dvs. total rölcñihet skulle kunna tillämpas - även i Sverige. Vi redovisar två alternativa åtgärdstörslag. Det är ena att restauranger och andra serveringslokaler skall helt rökfria. Det vara andra alternativet är att i ett första steg göra nämnda lokaler rökfria i princip, samtidigt som rökning ändå bör kunna tillåtas i särskild del en av lokalen som är så beskaffad att röken inte kan spridas till de andra delarna. För att öka efterlevnaden åldersgränsen för köp tobak i detaljav av handeln föreslås i ett mål att ett licensieringssystem införs. Ingen butik skall kunna saluföra tobak utan säljtillstånd och den begår som upprepade överträdelser mot försäljningsreglema bör kunna få sitt tillstånd indraget. Ett system med säljtillstånd ökar kommunernas möjligheter att bedriva effektiv tillsyn. Kommittén föreslår i ytterligare ett mål att tillgängligheten till rökslutarstöd i olika former utökas. Det kan t.ex. handla enkel om en

rådgivning. Här finns mycket att lära hälso- och sjukvården där

av satsningar på rökslutarstöd har visat sig vara kostnadseffektiva. I avsnitt 9.3 behandlas alkohol. Inledningsvis konstateras att den registrerade alkoholförsäljningen capita har varit relativt konstant per under en följd av år. Vissa data tyder dock på uppgång konsumen av tionen under de allra senaste åren och männens konsumtion har då ökat mer än kvinnornas. Också bland ungdomar kan en viss konsumtionsökning iakttas under l990-talet. De socioekonomiska skillnaderna i alkoholkonsumtion har genomgått utjämningsprocess under de en senaste 30-40 åren vilket lett till att den genomsnittliga konsumtionen i dag är ungefär densamma i olika sociala klasser. Andelen manliga högkonsumenter är dock större bland i s.k. arbetaryrken. personer Alkoholmissbruket utgör de större folkhälsoproblemen i Sveett av rige och varje år avlider 5 000 till 6 000 människor i alkoholrelaterade sjukdomar. Alkoholen utgör dessutom den direkta eller indirekta orsa-

ken till många sjukdomar och olyckshändelser, bl.a. i trafiken

och en

betydande del av landets sjukvârdsresurser tas i anspråk patienter

av med alkoholproblem. Cirka 10 procent av patienterna inom den slutna

SOU 1999: l 37 Sammanfattning 31

sjukhusvården bedöms lida av alkoholrelaterade sjukdomar. En alarmerande siffra är också att mer än 100 000 bam uppskattas växa upp i hem där minst föräldrarna har alkoholproblem. Mycket talar för

en av att den andel drabbas de negativa följderna av alkoholmissbruk

som av är större inom de resurssvaga grupperna än inom de resursstarka även

capita konsumtionen är densamma. En tänkbar förklaring till om per detta är att det sociala skyddsnätet är starkare i de högre klassema.

Under större del 1900-talet har Sverige fört en framgångsrik

en av alkoholpolitik främst grundar sig på statlig kontroll av alkohol-

som hanteringen och på hög beskattning av alkoholdrycker. Såväl utbud

en

efterfrågan har påverkats på ett framgångsrikt sätt med syftet att som reducera totalkonsumtionen och alkoholskadoma.

Den pågående intemationaliseringen samhällslivet och följderna

av

vårt medlemskap i EU har emellertid skapat delvis nya förutsättav ningar för landets alkoholpolitik, vilket kan tänkas vara en orsak till att

konsumtionen alkoholdrycker tycks öka. Uppgifter om konsum-

av tionsvanoma i ungdomsgruppema pekar i den riktningen. Svartspriten hotar också på sikt grunderna för svensk alkoholpolitik, eñer-

den håller ett lägre pris än alkoholdrycker som köps laglig väg,

som samtidigt den finns tillgänglig för tonåringar på ett annat sätt än

som övriga alkoholdrycker.

De regering och riksdag antagna målen för svensk alkoholpolitik

av ligger sedan länge fast och dessa överensstämmer med de synsätt på alkoholfrâgoma Nationella folkhälsokommittén har. Innebörden

som

dem är bl.a. att totalkonsumtionen alkohol och även dess skadeav av verkningar skall minska och att detta skall åstadkommas genom samhällelig kontroll över utbudet i kombination med höga skatter. Kommittén mål att efterfrågan på alkoholdrycker skall dämpas

anger som

information och dessutom riktade åtgärder mot riskgrupper, genom framför allt ungdomar så att debutâldem för alkoholkonsumtion kan höjas med syftet att uppnå alkoholfri uppväxt. Skadorna bland dem

en

är högkonsumenter skall vidare enligt ett annat mål minska. Viksom tigt är då att få berusningsdrickandet. Samtidigt föreslås som mål

ner att öka punktnykterheten i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik

i idrotts- och motionssammanhang. Även reducerad tillgång till samt svartsprit anges som mål.

I avsnitt 9.4 behandlas narkotika. Vi uttalar inledningsvis att narkotikaproblemen i vårt samhälle i första hand är ett kriminal- och social-

politiskt problem och i mindre grad ett folkhälsoproblem i nivå med

rökning eller alkoholmissbruk. Sjukligheten och dödligheten bland de som missbrukar narkotika är emellertid hög.

32 Sammanfattning SOU 1999: l 37

Internationellt sett är andelen narkotikamissbrukare i Sverige förhållandevis liten även om missbruket har tenderat att öka. Sedan mitten av 1960-talet har narkotikamissbruket uppfattats som

ett allvarligt samhällsproblem. Studier av narkotikaanvändningen som

gjorts under 1990-talet visar att knappt 10 procent den av vuxna befolkningen använt narkotika någon gång. Erfarenheten gäller i de flesta fall carmabisrökning. Cirka 1 procent att de prövat amfeuppger tamin, kokain eller liknande. I regel är det dubbelt så många män som kvinnor som har använt narkotika.

När det gäller Skolungdomar, framkom vid undersökning från år

en 1998, att 9 procent av pojkarna och 6 procent flickorna hade prövat av narkotika huvudsakligen cannabis. Studier orts på mönstrande - som personer tyder på att inställningen till droger förändrats under 1990talet. Mellan åren 1992 och 1998 hade andelen prövat narkotika som ökat från 6 procent till 16 procent. Under 1960- och 1970-talen förekom narkotikamissbruk nästan uteslutande i de största städerna. I dag är emellertid situationen annorlunda och missbruk förekommer över hela landet även tyngre droom ger fortfarande har sina starkaste fästen i storstäderna. Den sociala bakgrunden och de psykosociala förhållanden som människor lever under spelar stor roll när det gäller risken för att fastna i ett narkotikamissbruk. För dem blir missbrukare är den sociala som situationen mycket utsatt. Av undersökning från år 1997 kan utläsas en att 36 procent av de missbrukade centralstimulantia bostadssom var lösa och att socialbidrag den dominerande inkomstkällan. var Systematiska studier av omfattningen narkotikamissbruket i av befolkningen visar att situationen försämrats under 1990-talet och att fler ungdomar än tidigare prövar narkotika i dag. Det experimentella missbruket ökar således. Det är allvarligt eftersom det kan leda senare till en ökning av det tunga missbruket. Det finns också uppgifter som tyder på att nyrekryteringen till tyngre missbruk blivit omfattande mer samtidigt som färre missbrukare än tidigare förmås upphöra med sitt missbruk. Nationella folkhälsokommittén ansluter sig till målet ett narkoom tikafritt samhälle som regering och riksdag gett uttryck för vid ett flertal tillfállen. Detta skall enligt vår uppfattning åstadkommas genom en minskad tillgång till narkotika i samhället och minskad genom en ny-

rekrytering av missbrukare. Det är nämligen viktigt att nyrekryteringen

av missbrukare hålls på så låg nivå möjligt eftersom den utgör en som basen för det tunga missbruket och på sikt för narkotikamissbruket i befolkningen i sin helhet. Ett annat viktigt mål, kommittén vill som

SOU 1999: 137 Sammanfattning 33

lyfta fram, är att fler missbrukare än tidigare skall förmås upphöra med sitt missbruk med stöd sekundär- och tertiärpreventiva insatser.

av

I avsnitt 9.5 behandlas läkemedelsberoende. Där konstateras inled-

ningsvis att det råder vitt skilda uppfattningar om omfattningen av

läkemedelsberoendet i befolkningen, bl.a. mot bakgrund av att området är svårt att undersöka och kartlägga. Det föreligger således en omfattande kunskapsbrist hur allvarliga de hälsomässiga konsekven-

om pass

läkemedelsberoendet serna av

Merparten all psykofarmakaförsäljning utgörs lugnande medel

av av och sömnmedel. Försäljningen högst 1972 men hade till 1991 sjun-

var kit med 22 procent. Under 1990-talet har dock försäljningen ökat något

igen. När det gäller antidepressiva medel har försäljningsuppgången

varit kraftig under 1990-talet.

Bruket sömnmedel och lugnande medel är inte jämnt fördelat

av

sig geografiskt eller mellan olika befolkningsgrupper. 10-13 pro-

vare cent den befolkningen uppger att de någon enstaka gång

av vuxna under de senaste 12 månaderna använt sömnmedel eller lugnande medel medan den andel har regelbunden användning uppgår till

som en 2-3 procent.

Det är framför allt kvinnorna som brukar lugnande medel och sömmnedel och i genomsnitt har dubbelt så många kvinnor som män använt sådana medel under den senaste IZ-mânadersperioden. Skillnaderna är störst i åldersgruppema mellan 45 och 74 år.

Studier i bl.a. Stockhohn och Malmö visar att skillnader i sociala och ekonomiska förhållanden kan ha stor betydelse för användningen

lugnande medel och sörrmmedel. Konsumtionen är exempelvis av betydligt större bland kortutbildande, arbetslösa, förtidspensionerade och bland högkonsumenter av alkohol.

Försäljningen sörnmnedel och lugnande medel uppvisar stora

av regionala variationer och är högst i Jönköpings- samt Göteborgs- och Bohus län. Lägst är försäljningen i Norrbottens län. En trolig förklaring till skillnaderna är faktorer som sjukvårdens utbyggnad, läkartäthet och traditioner.

Studier användningen av bensodiazepiner visar att 15 procent av

av dem fått läkemedlet förskrivet blir långtidskonsumenter. Därtill

som redovisar vi att kodeinpreparat kan starkt vanebildande och dess-

vara utom förorsaka dödliga förgiftningar i kombination med alkohol.

Det är känt att vissa psykofarmaka är starkt vanebildande exempelvis s.k. bensodiazepiner och s.k. narkotiska analgetika. Mot den bakgrunden Nationella folkhälsokommittén mål att det är moti-

anger som verat att på olika sätt tillbaka konsumtionen sådana preparat

pressa av

att öka informationen till läkarna om riskerna vid förskrivning. genom

34 Sammanfattning SOU 1999: l 37

En förutsättning för att rätt kunna värdera de beroendeframkallande läkemedlens effektivitet, säkerhet och risker är enligt mångas mening ett personnummerbaserat läkemedelsregister. Kommittén framför därför som mål att behovet ett sådant utreds närmare.

av

Vissa sjukdomar och skador kap. 10

I tidigare kapitel har vi redovisat ett antal risk- och friskfaktorer är

som viktiga när det gäller påverkan på befolkningens hälsa, inklusive många

av de stora folksjukdomama. Bland dessa folksjukdomar finns hjärtoch kärlsjukdomar, cancer och rörelseorganens sjukdomar. De berörs i

flera kapitel, bl.a. i kapitel 4 arbetsliv och ekonomisk trygghet,

om kapitel 5 om socialt kapital och sociala relationer samt i kapitel 8

om mat och fysisk aktivitet.

I det här kapitlet ingår avsnitt om psykisk hälsa, skador, hudcancer, allergier, sexuellt överförbara sjukdomar STD och oönskade graviditeter. Att dessa har valts ut särskilt beror på att de inte berörs i tillräcklig utsträckning inom för de tidigare redovisade risk- och frisk-

ramen faktorema.

Av avsnitt 10.2 om psykisk hälsa framgår att psykisk ohälsa är

vanlig i befolkningen. Vissa besvär nedstämdhet, trötthet, sömnstör-

som ningar, oro och ångestkänslor rapporteras 20-50 procent den

av av vuxna befolkningen. Kvinnor har i genomsnitt en sämre självskattad psykisk hälsa än män. Psykiska besvär ökar med åldern, särskilt hos kvinnor. Människor i lägre socioekonomiska har fler och all-

grupper

varligare psykiska besvär jämfört med övriga Människor

grupper. som bor i tätorter och i nya forortsomrâden i storstäder med sociala

svaga nätverk har oftare psykiska besvär än övriga i befolkningen.

Besöken inom bam- och ungdomspsykiatrin har ökat med 45 procent under perioden 1993-96. Barn från lägre socioekonomiska grupper i storstäder och invandrarbam har fler beteendeawikelser och problem än övriga.

Kostnadema för psykiska sjukdomar uppgick till 45 miljarder kronor år 1990. Stöd och vård bam och ungdomar med psykiska

av problem beräknades år 1996 till ytterligare ll miljarder kronor. Därutöver tillkommer kostnader för psykisk ohälsa. Förebyggande

arman insatser som främjar den psykiska hälsan inrymmer såväl ekonomisk

en besparingspotential som att mänskligt lidande kan minska.

Sammantaget betonas vikten dels känslomässigt stabil relation

av en under uppväxten, dels stödjande miljö med ett tryggt socialt nätverk

en för att bibehålla eller uppnå god hälsa. Kommittén att det är

en anser

Sammanfattning 35

viktigt att utveckla ett sådant perspektiv för att förebygga psykisk ohälsa.

Kommittén mål att den psykiska hälsan skall förbättras

anger som hos såväl barn och ungdomar vuxna. Samhällets uppgift blir

som främst att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra den psykiska hälsan bland barn och vuxna samt att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom.

Kommittén bedömer att det är särskilt viktigt att öka den psykosociala kompetensen hos personal arbetar med mödrar, bam och

som

ungdom så att psykosocial problematik kan upptäckas tidigt. En otrygg

anknytning till föräldrar och bristande socioekonomiska resurser i familjen är några orsaker till ohälsa hos barn och ungdom. Ett utvecklat psykosocialt stöd till familjen i mödrahälsovård, barnhälsovård, förskola och skola behövs. Detta syftar till att stödja alla familjer och barn samt särskilt dem har sämre förutsättningar än andra. Det finns

som även ett behov att utveckla en ökad psykologisk och psykosocial

av kompetens i primärvården för såväl barn som vuxna.

Av redovisningen framgår att bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö, arbetslöshet och ekonomisk stress leder till ohälsa för vuxna. Arbetslösheten utgör ett de stora folkhälsoproblemen och åtgärder

av för att stimulera sysselsättningen är av primär betydelse. Det är även nödvändigt att arbetslivet utvecklas så att den psykosociala miljön främjas.

Ur ett folkhälsoperspektiv är det väsentligt att arbeta mot våld.

Sedan i början 1950-talet har antalet anmälda brott mot liv och hälsa

av sexdubblats. Årligen avlider drygt 130 personer till följd av våldsbrott. Anmälningar mot sexuella övergrepp mot barn har ökat sedan mitten av

1980-talet. Uppskattningsvis begår 100-300 personer självmord på

grund förhållanden på arbetsplatsen. En nolltolerans mot alla for-

av

såväl psykiskt fysiskt våld behöver skapas i samhället. Det mer av som

våldsförebyggande arbetet kräver ett tvärvetenskapligt och tvärsekto-

riellt angreppssätt. Det lokala förebyggande arbetet är väsentligt och det krävs ökade informationsinsatser om det tilltagande våldet i samhället.

Självmord behandlas dels i avsnitt 10.2, dels i avsnitt 10.3. Själv-

mord är ett betydande folkhälsoproblem som är relativt sett vanligare

bland lägre socioekonomiska än bland högre. Varje år avlider

grupper

drygt 1 200 till följd självmord, vilket är 2,5 gånger fler än

personer av i trafikolyckor. Självmordstalet har minskat i alla åldersgrupper med

undantag för åldersgruppen 10-18 år mellan perioderna 1980-89 och

1990-96. Självmord är den främsta dödsorsaken för män i åldrarna 15- 45 år och dödsorsak nummer tvâ för kvinnor i samma ålder.

Kommittén anser därför att det är särskilt angeläget att självmord och självmordsförsök minskar särskilt bland barn och ungdom. Av dessa skäl anger vi som mål att självmordsfrekvensen skall minska med minst 25 procent till år 2010. Identifiering riskfaktorer och riskav situationer och stödjande insatser är central betydelse. Det är viktigt av att det självmordspreventiva arbetet intensifieras och att många olika organ i samhället engageras. Avsnitt 10.3 behandlar skador. Där framgår att drygt miljon en människor i Sverige vårdas i sluten vård varje år eller uppsöker läkare till följd av skador. De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick år 1990 till 63 miljarder kronor. I Sverige finns det en lång tradition av att bedriva ett förebyggande arbete och det finns kostnadseffektiva metoder för att förebygga skador, varför skadefrekvensen bör kunna minskas ytterligare. En förutsättning för det skadeförebyggande arbetet är bl.a. att vi får bättre kunskap om skadornas orsaker, omfattning och utveckling över tiden. Den officiella skaderegister-ingen har i dag avsevärda brister och därför kan preventiva åtgärder inte vidtas i önskvärd utsträckning. För att råda bot på dessa brister föreslår kommittén att ett nationellt hel-

täckande skaderegister skall byggas

upp. I avsnitt 10.4 behandlas hudcancer som numera är de tio en av vanligaste cancerformema med en årlig ökning på 5 procent. Inom detta ca område anser kommittén att det viktigaste målet är att antalet fall nya av alla hudcancerformer skall minska och framförallt dödligheten i hudmelanom. I synnerhet skall barns och ungdomars utsatthet för UVstrålning minska. Det finns ett vetenskapligt fastställt samband mellan solvanor och hudcancerrisk. Uppkomsten hudcancer kan till stor del av förebyggas genom att individen förändrar sina solvanor. En nationell

samordning av UV-preventiva åtgärder bör göras på myndighetsnivå

och utökad informationsinsats bör genomföras till föräldrar, bamen och Skolhälsovård. I avsnitt 10.5 konstateras att allergier är ett stort och växande

problem i Sverige. Närmare 40 procent den befolkningen

av vuxna besväras av allergier. För tonåringar och är motsvarande unga vuxna siffra 50 procent. Den kraftigaste ökningen allergier har skett hos av personer som är födda efter år 1960. Ärftlig benägenhet är den tyngst vägande riskfaktom för allergier, det krävs ofta ett samspel mellan men arv och miljö för att allergier skall utvecklas.

Ur ett hälsoperspektiv är den kraftiga utvecklingen allergier

av oroande. Förekomsten av allergier tvingar alltfler märmiskor till åtgärder som innebär olika typer begränsningar i livsrummet samtidigt av som samhällets kostnader för allergier ökar.

Sammanfattning 37

Kommittén anser att det viktigaste målet är att förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska. Allergier kan delvis förebyggas att minska de riskfaktorer, t.ex. tobaksrök, dålig genom

inomhusmiljö och luftföroreningar, ger upphov till allergier. Fort-

som farande är vi i hög grad oklara över grundorsakerna till allergier, varför vi behöver kunskap via forskning detta. mer om Avsnitt 10.6 behandlar sexuellt överförbara sjukdomar och oöns-

kade graviditeter STD. Hälsofrämjande och förebyggande arbete för

att minska förekomsten STD och oönskade graviditeter har som mål av att människor skall utveckla ett hälsosamt sexuellt beteende. Omvänt bör människor förändra ett sexuellt beteende som innebär risk för att smittas STD eller risk för oönskad graviditet. Sexualiteten är en av viktig friskfaktor i människors liv och det är viktigt att främja ett sexuellt beteende positivt bidrar till livskvalitet och hälsa. Komsom mittén att det viktigaste målet är att ungdomar skall ges likväranser diga förutsättningar för att utveckla hälsosam sexualitet. Det föreen byggande arbetet behöver integreras i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Skillnader i hälsa kan iakttas mellan olika social- De tar risker i sexlivet utsätter sig oña för hälsorisker grupper. som även på andra områden, t.ex. genom att de i högre grad än övriga är rökare eller konsumerar mer alkohol. Sammantaget belyser avsnitten i detta kapitel dels behovet av att samhället formulerar mål och vidtar åtgärder för att förebygga ohälsa, dels betydelsen att människor får kunskap om sådana faktorer och av förhållanden skapar ohälsa. som

Målgrupper kap. 11

Olika förhållanden och bestämningsfaktorer för hälsa bärs av människor i olika åldrar och befolkningsgrupper. I kapitlet beskrivs tre olika målgrupper bam och ungdom avsnitt 11.2, äldre avsnitt 11.3 och invandrare avsnitt 11.4 och hur olika faktorer påverkar dessa. - Inför slutbetänkandet vi att även ingående beröra funktionsavser mer hindrade situation i ett folkhälsoperspektiv. personers Svenska barn har allmänt sett god fysisk hälsa. Sjuklighet, en olycksfall och dödlighet har minskat i alla åldrar. Särskilt påtaglig är den minskade spädbarnsdödligheten. Däremot finns oroande tendenser när det gäller utvecklingen barns och ungdomars psykiska hälsa. av Symptom magvärk, huvudvärk har ökat i omfattning. som m.m. Det övergripande målet för hälsopolitiken är att minska skillnaderna i hälsa mellan olika När det gäller barn och ungdom är de vikgrupper.

38 Sammanfattning SOU 1999: l 37

tigaste påverkbara skillnaderna de betingas barnens och som av ungdomarnas sociala villkor. För att minska socialt betingade skillnader räcker det inte med insatser för de allra sämst ställda barnen och ung-

domarna. Den viktigaste åtgärden är istället hälsofrämjande väl-

en färds- och hälsopolitik för barn och ungdom i stort. Vi redovisar som första mål att bamfamiljema skall ha trygg situation i ekonomiskt en och socialt avseende. Bamfamiljemas och ungdomarnas ekonomiska standard har försämrats än andra under 1990-talet. Transmer gruppers

fereringar till barnfamiljer bör mot den bakgrunden ske med hänsyn till

denna försämrade situation. Vi anger som andra mål att den psykiska hälsan hos barn och ungdomar skall förbättras. Förbättringar bamfamiljernas ekonomiska av och sociala villkor påverkar också barnens och ungdomarnas psykiska hälsa positivt. Därutöver behövs andra insatser. Stödjande miljöer för barn och ungdomar bör t.ex. främjas allmänt och särskilt i områden som är utsatta genom segregation. I dessa områden behövs förutom -

en allmän inriktning på att minska segregationen kompenserande

åtgärder i fonn av särskilt goda inom förskolan och skolan. resurser Vidare behövs god kvalitet inom mödra-, barn- och Skolhälsovård en

samt ungdomsmottagningar.

Medellivslängden ökar sedan länge stadigt i den svenska befolkningen och visar inga tecken på stagnation. Äldres hälsa har också förbättrats. En växande andel äldre att hälsotillståndet är gott, anger medan en minskande andel att hälsotillståndet är dåligt. I uppger avsnittet bedöms att äldres hälsa kan förbättras ytterligare. Äldre hälsa påverkas positivt personers av goda möjligheter till oberoende och egenkontroll, social gemenskap och meningsfull sysselen sättning, fysisk aktivitet och bra mat, ett bra boende och tillgång till de tjänster de behöver. De mål redovisas i kapitlet omfattar också som

dessa ñågor. Det är viktigt att äldres sysselsättningsmöjligheter tas till

vara och att i åldersgruppen före pensionsåldem inte slås ut. personer Förutsättningarna för äldre socialt aktiva bör vidare beaktas att vara

genom stöd till hälsofrämjande aktiviteter från organisationslivet,

förebyggande Servicetjänster och uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information aktiviteter främjar hälsan. Fysisk aktiom som vitet kan stimuleras på många olika gmppaktiviteter. sätt, t.ex. genom När det gäller mat fokuserar vi på bra information mat och att de om allra äldsta i vissa fall bör kunna få sin mat tillagad hemma. Vi anser vidare att skador i äldres hemmiljö bör förebyggas och att lagen om bostadsanpassning skall över med avseende på detta. ses Invandrare är en mycket heterogen Skillnaderna är stora grupp. såväl mellan olika etniska inom även när det grupper som grupperna

Sammanfattning 39

gäller sjuklighet och dödlighet. Vissa grupper av invandrare har bättre eller likvärdig hälsa jämfört med svenskar, men för de flesta gäller att de har större sjuklighet. Många invandrare och i synnerhet flyktingar lider psykiska besvär ångest och sömnsvårigheter. Särskilt

av som oro, utsatta och sårbara är framför allt barn och ungdomar. Det gäller i synnerhet dem föräldrar är asylsökande och flyktingar.

vars

För invandrare är bam och ungdomar eller äldre gäller samma

som mål och åtgärder har redovisats De viktigaste specifika

som ovan. målen när det gäller invandrare är att de nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras, att invandrare skall ökat tillträde till arbets-

ges marknaden och att invandrare utökade sociala nätverk m.m. får

genom

ökad delaktighet i samhället. en

för diskussion kap. 12

Frågor

Kommitténs huvuduppdrag förslag till övergripande mål och

är att ge strategier. Dessa förslag skall prioriterade. För att vi så bra som

vara möjligt skall kunna fullfölja vårt uppdrag, är vi tacksamma remiss-

om instansema och andra intressenter funderar lite närmare kring några frågeställningar, utöver de som finns i kapitel 2 om etiska utgångs-

punkter och i kapitel 3 om de övergripande strategiema.

I kapitel 12 tar kommittén mycket kortfattat upp ett antal frågor som berörs i betänkandet, som vi är extra angelägna att höra remiss-

men instansemas och även andra intresserades åsikter om. Det gäller frågor såsom på hälsa, mål med inriktning på bestämningsfalctorer för

synen hälsa och inte bara sjukdom, hur man skall formulera sig kring det egna ansvaret för hälsan, DALY är ett bra mått på sjukdomsbördan, om

om det är bra med nollvisioner, det skall vara helt tobaksfritt på restau-

om

det skall införas lagstiftning kring användning av cykelranger, om

hjälm etc.

I detta kapitel ställs också några frågor kring förändringar i tiden

kan antas påverka folkhälsan, vi inte har berört närmare i som men som betänkandet. Det gäller hur människor skall handskas med informationsöverskottet, att vi för lite, bl.a. genom att det finns informa-

sover tions- och nöjesutbud hela nätterna, och hur vi skall förhålla oss till förändrade familj

Vårt fortsatta arbete

kap. 13

Kommitténs huvuduppgift är att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Utöver detta uppdrag har kommittén i uppgift att arbeta utåtriktat och processinriktat i bred samverkan med aktörer inom stat, landsting,

kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisatio-

ner. För att uppnå en så stark förankring som möjligt arbetar kommittén i tre steg vid utarbetandet av det så småningom skall utgöra ett som samlat nationellt mål- och strategidokumentet för folkhälsopolitiken. Avsikten med denna etappvisa är att reella förutsättningar process ge för kommittén att pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet. Det nu aktuella betänkandet med preliminära folkhälsomål och strategier är slutfasen av steg Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningama med avseende på änmesområdet. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande överlämnas till regeringen tidigt som avses under hösten år 2000. Det blir därefter fråga för regeringen att en bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas. Förslagen i slutbetänkandet skall utöver det aktuella betänkandet nu

och remissbehandlingen betänkandet baseras på fördjupningar

av av ämnesområdet med fokus på olika aktörers roller och samt ekoansvar nomiska bedömningar förslagen, inkl. både effekter och kostnader av

samt finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår att belysa

myndigheternas, landstingens och kommunernas roller och samt att ansvar bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet m.fl. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga

aktörerna att belysa utbildningsfrågoma och forskningens roll. På

organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsemas arbete som skall beaktas. Till denna sista etapp hör också att ta fram ett underlag om och särskilt beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet resp. handlingsplan mot tobak behandlas.

DEL 1 UPPDRAG

-

1 och

Uppdrag, underlag syfte

1.1 Uppdrag

Nationella folkhälsokommittén är en parlamentariskt sammansatt

utredning. I kommittén ingår ledamöter från samtliga riksdagspartier.

Vidare medverkar sakkunniga och experter som representerar olika organ och sektorer i samhället. Direktiven till Nationella folkhälsokommittén beslutades regeringen i december 1995. Kommittén

av inrättades dock först under våren 1997. Kommitténs arbete beräknas pågå fram till hösten år 2000.

Kommitténs huvuduppgift är enligt direktiven att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Syftet med arbetet är att ange vilka folkhälsoproblem som är mest angelägna att lösa och vilka mål och strategier är de viktigaste med avseende på

som detta.

I direktiven konstateras att ett nationellt måldokument är viktigt i sig, att själva processen leder fram till målen och som skall

men som fortgå efter det att måldokumentet tagits fram är minst lika viktig. Målen skall tjäna som stöd och inspiration för folkhälsoarbete nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångspunktema i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer.

Allmänt sett har hälsan i Sverige utvecklats positivt, men enligt vad

sägs i direktiven är ytterligare förbättringar i hälsan möjliga och som önskvärda att uppnå. Enligt direktiven finns det alltjämt stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika i samhället.

grupper Mot den bakgrunden behövs nationella hälsomål för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, mellan olika etniska grupper, mellan olika geografiska områden samt mellan kvinnor och män.

I den beskrivning direktiven görs i det följande har de olika

av som uppgiftema som kommittén har att utföra strukturerats i sju huvud-

punkter.

44 Uppdrag, underlag och syfte

Kommittén skall redovisa och analysera de erfarenheter som finns

vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt samt på natio-

nell, regional och lokal nivå.

Uppgiften innebär bl.a. att kommittén skall redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan har haft olika nivåer. I detta ligger bl.a. följande uppgiñer: 0 en översiktlig genomgång skall göras av arbetet med att ta fram

regionala och lokala hälsomâl,

0 en uppföljning skall göras av Folkhälsogruppens riktlinjer och strategiprojekt,

0 en uppföljning skall göras av de mål som sattes upp i samband med

1991 års folkhälsoproposition,

0 en uppföljning skall göras av svenska ställningstaganden som gjorts

med anledning av WHO:s strategi Hälsa-tör-alla år 2000, 0 även andra mål för folkhälsan, t.ex. inom alkoholområdet, skall

analyseras.

Kommittén skall vidare beakta internationella erfarenheter av att ta fram hälsomål. I uppgiften ingår att ta del den ansats och de metoder

av som använts av WHO och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa.

Regeringen beslutade i juni 1997 om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av WHO:s

hälsopolitiska mål och strategier. Enligt tilläggsdirektivet skall kom-

mittén lämna synpunkter på utformningen av den nya Hälsa-för-allastrategin. Efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer skall Nationella folkhälsokommittén bidra till att det sprids kännedom om dessa bland aktörerna inom berörda samhällsområden.

Kommittén skall analysera och värdera de hälsoproblem som för

närvarande finns och väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen

framöver.

Utgångspunkten skall vara den tillgängliga kunskapen om hälsoproblem och hälsoutveckling. Kommittén skall i analysarbetet sträva

efter en bred ansats. Alla samhällssektorer vilkas verksamheter är av

väsentlig betydelse för folkhälsan skall beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. Varje mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag som belyser sjukdomarnas, skadomas och riskemas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet. Vidare skall så

långt möjligt olika ekonomiska, sociala och andra konsekvenser av om målen uppfylls resp. inte uppfylls redovisas. I analysarbetet skall be-

Uppdrag, underlag och .syfte 45

aktas att folkhälsan i allt högre grad påverkas av förhållanden utanför Sveriges gränser genom t.ex. luftföroreningar, handel med droger och smittsamma sjukdomar.

Kommittén skall enligt direktiven dokumentera och redovisa den arbetsmetod som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. Detta förutsätter enligt direktiven en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa och risk definieras. Vidare krävs en diskussion om de

m.m. metoder som används av kommittén för att mäta bl.a. hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. Syftet med dokumentationen är att denna skall vara vägledande för en successiv förnyelse av de nationella hälsomålen och för det fortsatta arbetet med lokala och regionala hälsomål.

Kommittén skall bedöma möjligheterna att med olika insatser

minska hälsoproblem. Konflikter mellan olika mål skall analyseras.

Enligt direktiven skall Nationella folkhälsokommittén göra en systematisk genomgång av möjliga mål av betydelse för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs förslag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras och motiven för prioriteringarna redovisas. Eventuella konflikter mellan olika mål skall identifieras och analyseras. För varje mål skall olika tidshorisonter diskuteras.

Kommittén skall väga kostnaden mot nyttan av att genomföra olika

folkhälsoinsatser.

Utgångspunkten för förslag om mål och strategier är enligt direktiven att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta sarnhällsekonomin. Förslagen till mål och strategier bör, så långt det är möjligt, grundas på samhällsekonomisk analys visar att samhällseko-

en som nomin som helhet inte förlorar när kostnaden vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategiema. Förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, kommunerna och landstingen skall redovisas. Kostnaden resp. nyttan alternativa strategier för att nå samma mål

av skall analyseras.

Kommittén skall vidare föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan folkhälsoinsats och dess effekter på

en lång sikt. I uppdraget ingår också att analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort resp. lång sikt påverkar samhällets resp. individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.

46 Uppdrag, underlag och sjáe

Det bör i sammanhanget påpekas att direktiven om att pröva offentliga åtaganden Dir. 1994:23 gäller för kommittén. I korthet innebär detta att kommittén skall göra bedömning av det nuvarande offent-

en liga åtagandet inom folkhälsoområdet, analysera effekterna av åtagan-

det samt analysera möjligheterna att göra besparingar och att öka

effektiviteten inom området. Kommittén skall också visa hur förslag som leder till ökade utgiiter eller minskade inkomster skall finansieras. Besparingar eller omprioriteringar skall i första hand göras inom det

politikområde inom vilket förslag lämnas.

Kommittén skall lämna förslag till fiamåtsjgñande mål för hälsoutvecklingen och föreslå vilka dessa skall prioriteras.

av som

Kommittén skall på basis av de nämnda analyserna lägga fram

ovan

förslag om framåtsyftande och prioriterade hälsomål. Målen skall

enligt direktiven primärt underlätta beslut på strategisk nivå. De skall främst ange inriktning och peka ut angelägna områden, inte beskriva snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser.

Kommittén skall föreslå strategier för att nå målen.

I anslutning till varje mål skall förslag lämnas om strategier för att nå detta. Strategiema skall vara mer övergripande än operativa. Särskild

uppmärksamhet skall ägnas åt hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

i

Kommittén skall lämna förslag hur målen kan följas och

om upp

utvärderas.

De nationella hälsomål tas fram skall enligt direktiven

som vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allt eftersom hälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur hälsomålen skall förverkligas, följas upp och revideras. I uppgiften ingår bl.a. att bedöma vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs

upp.

Uppdrag, underlag och .swe 47

1 Arbetsformer

Ett processinriktat arbetssätt i tre steg

Kommitténs huvuduppgift är som har framhållits att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Utöver detta uppdrag har kommittén i uppgift att arbeta utåtriktat och processinriktat. Enligt direktiven är själva processen i anslutning till utarbetande av nationella folkhälsomål minst lika viktig som målen i sig. Kommittén skall sträva etter att ha en så bred sarnverkan möjligt med skilda aktörer inom stat, landsting, kommuner,

som folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I samverkan ingår att fortlöpande pröva förslag om nationella folkhälsomål i en bred dialog med berörda instanser.

För att uppnå en så stark förankring som möjligt arbetar kommittén i tre steg vid utarbetandet det som så småningom skall utgöra ett

av

samlat nationellt mål- och strategidokument för folkhälsopolitiken.

Avsikten med denna etappvisa process är att ge reella förutsättningar för kommittén att ingående pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet innan nästa steg i processen mot nationella hälsomål tas. I korthet och starkt schematiskt sker det på följ ande sätt:

Steg ett gäller kommitténs arbete fram till mars 1998 då vårt s.k. inriktningsbetänkande blev klart. Syftet med inriktningsbetänkandet var att ange en allmän inriktning eller ram för det fortsatta arbetet och att redovisa några utgångspunkter och principer som vi bedömer skall vara vägledande i formulerandet av nationella hälsomål och strategier. Kommittén har sänt ut betänkandet på en bred remiss i egen regi. Synpunkter från remissinstansema redovisas dels i detta kapitel under avsnitt 1.3, dels i bilaga 6 till betänkandet.

Steg två i processen avser tiden fram till det nu aktuella betänkandet. I betänkandet redovisas nationell strategi för folkhälsan med bas

en i etiska utgångspunkter och kriterier för prioriteringar samt en vision,

övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik

hälsa. Vidare ingår ett stort antal sakkapitel där mål och delmål redovisas för sådant som är viktigt inom resp. område. Dessa sakkapitel skall också ses som tekniska underlag till redovisningen av den

nationella strategin. Sakkapitlen har i sin tur sin utgångspunkt i 13

stycken rapporter som har tagits fram av olika arbetsgrupper med experter som har arbetat på kommitténs uppdrag. I dessa rapporter behandlas viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa såsom ekonomisk trygghet, arbetslivsfaktorer, sociala relationer, fysisk miljö och olika faktorer som är förknippade med levnadsvanor. Vidare har psykisk

48 Uppdrag, underlag och sjfte

hälsa, hudcancer, skador, allergier och STD behandlats. Även underlag om målgrupper som bam- och ungdom, äldre och invandrare har tagits fram. Utöver dessa expertrapporter har den nationella strategin och sakkapitlen hämtat underlag från källor såsom internationella häl-

sopolitiska måldokument, nya analyser av sjukdomsbördan i Sverige och remissynpunktema på vårt första betänkande. En redovisning

av rapporterna och det övriga underlagsmaterialet sker i avsnitt 1.3.

Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna nationella folkhälsomål och

om strategier. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande som avses avlämnas tidigt under hösten år 2000. Det blir därefter en fråga för regeringen att bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas.

Inriktningen under steg tre

Planeringen av steg tre är att det nu aktuella betänkandet skall sändas ut på remiss till slutet av februari år 2000 och att de preliminära målen och strategierna som föreslås i betänkandet skall bearbetas och revideras under våren under hänsynstagande till vad remissinstanserna anför och med beaktande av ytterligare underlagsmaterial som vi avser att ta fram.

Kommittén påbörjade under år 1998 arbete med en kartläggning och analys av folkhälsoarbetet i den offentliga sektorn. Denna kartläggning som omfattar mer än 30 myndigheter och andra aktörer på den nationella nivån avses avslutas under våren år 2000. Kartläggningen förutses bli ett av flera viktiga underlag när det gäller arbetet med att formulera slutliga förslag till mål och strategier och att närmare definiera roller och inom hälsopolitiken och folkhälsoarbetet. Andra underlag

ansvar som planeras att tas fram och som avses få funktion gäller

samma landstingens och kommunernas folkhälsoarbete och samverkan mellan dessa aktörer. Även organisationemas, folkrörelsemas, folkbildningens, näringslivets och massmedias funktioner och roller i ett folkhälsosannnanhang avses att belysas Därtill tänker kommittén också behandla frågor om utbildning mer allmänt och om forskning med

inriktning på folkhälsofrågoma.

Regeringen har överlämnat utredningen En tydligare roll för hälsooch sjukvården i folkhälsoarbetet SOU 1997:119 och remissyn-

punkterna på förslaget till kommittén för beaktande i utredningsarbetet.

En särskild arbetsgrupp har etablerats för att belysa hälso- och sjukvårdens roll i ett folkhälsosannnanhang. Gruppen lämna rapport

avses en med förslag under våren år 2000.

SOU 1999: 137 Uppdrag, underlag och .syfte 49

Regeringen har vidare till Nationella folkhälsokommittén överlämden Folkhälsoinstitutet utarbetade Handlingsplanen mot tobak, nat av exkl. de delar behandlar EG-direktivet förbud mot indirekt som om tobaksreklam, remissvaren och sammanställningen över handsamt Kommittén att beakta materialet i samband med

lingsplanen. avser

kommande förslag i slutbetänkandet. Kommittén har tillsatt arbetsgrupp med uppgift att dels belysa en kroniskt sjuka och funktionshindrade situation och behov av personers och sjukdomsförebyggande insatser, dels kritiskt

hälsofrämjande olika från handikappsynpunkt. Även denna

granska kommitténs förslag lämna en rapport under våren. grupp avses Till kommittén finns under alla tre utredningsstegen av arbetet rådgivande för ekonomisk analys folkhälsoknuten en expertgrupp av insatser. Expertgruppens uppdrag är att vägleda kommittén i arbetet med genomföra samhällsekonomiska och finansiella analyser av att folkhälsoinsatser. Hur konkreta förslag från kommitténs sida skall hanteras visavi ekonomiska krav framgår kommitténs direktiv. I av dessa att kommittén skall föra diskussion med utgångspunkt anges en från samhällsekonomiska perspektiv samt att Dir. 1994:23 om att pröva offentliga åtaganden gäller. Under våren år 2000 avses expertgruppen få särskild roll i arbetet med att värdera effekter kostnader av en resp. olika förslag till mål och strategier så att resursutnyttjandet i olika

insatser kan bli så effektivt som möjligt.

Det processinriktade arbetet

Kommitténs processinriktade arbete har flera olika former. En av dessa är att utarbeta debattskriñer i ämnen är viktiga från folkhälsosynsom ordna seminarier och konferenser och att medpunkt. En arman är att verka i konferenser ordnas andra. En tredje är att träffa politisom av ker, tjänstemän och andra aktörer i överläggningar om folkhälso- Kommitténs ordförande har särskild roll när det gäller de

frågoma. en

funktionerna. två senare Kommittén har beslutat att fortlöpande utarbeta och publicera särskilda debattskrifter belyser olika ämnesområden av stor betydelse som för folkhälsan. Syftet med skrifterna är att stimulera till en bred och debatt inom folkhälsoområdet. I skriñema medverkar ett antal

livaktig

och författare redovisar sin uppfattning inom

kunniga engagerade som

visst aktuellt område. Kommittén har sedan hösten 1997 publicerat ett debattskrifter. Dessa redovisas utförligt i bilaga 5 har fölsju som mer jande titlar:

50 Uppdrag, underlag och sjáe SOU 1999: 137

Arv miljö Hur påverkas hälsan -

Tillitsbristsjukdomar Myt eller verklighet

- Svensk alkoholpolitik Välmotiverad eller förlegad - Tobaken Folkhälsans största fiende - Gammal och frisk äldres hälsa - om En god hälsa ett socialt privilegium -

Sjuk eller frisk i själen på psykisk ohälsa

- om synen

Kommittén avser att fortsätta arbetet med att publicera debattskriñer

även under år 2000 och att ordna flera konferenser med teman egna från det nu aktuella betänkandet samt att medverka i konferenser om folkhälsomål och strategier för att uppnå målen. Utöver detta avses kontakterna med politiker, tjänstemän och andra aktörer intensifieatt ras under år 2000.

Remissarbete avseende WHO:s hälsopolitiska mål m.m. nya

Regeringen beslutade i juni 1997 särskilda tilläggsdirektiv till komom

mittén att följa det pågående arbetet med revidering av hälsopolitiska

mål och strategier inom WHO:s europaregion Kommittén har m.m. arbetat i enlighet med direktiven att delta i remissarbetet med genom målen och medverkat vid fastställandet målen i september 1998. av Kommittén har också medverkat tillsammans med Socialdepartementet,

Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen vid utarbetande folder på av en svenska de målen. om nya

1.3 Underlagsmaterial

Inledning

De preliminära mål och strategier läggs fram kommittén i som av betänkandet har hämtat inspiration och faktaunderlag från käl-

många lor. En inspirationskälla är de olika hälsopolitiska dokument har

som antagits under de senaste åren WHO, EU och enskilda länder av som Storbritannien, Danmark och Norge. När det gäller faktaunderlag har

kommittén själv tillsatt och fått underlag från 12 olika arbetsgrupper

med experter som har arbetat under hösten 1998 och våren 1999 med

inriktning på viktiga risk- och ñ-iskfaktorer för hälsa, särskilda hälso-

problem och vissa målgrupper. Kommittén har också tagit del av nya

beräkningar av sjukdomsbördan i Sverige har gjorts

som av en forskargrupp vid Karolinska Institutet. Till detta kommer synpunkter

Uppdrag, underlag och .sme 51

från remissinstansema på vårt inriktningsbetänkande, underlag i form eller avslutade utredningar samt beslut med

av pågående nyss

anknytning till folkhålsoområdet har fattats regeringen och som av I avsnittet redogör vi för frågorna i den redovisade

riksdagen. nu

ordningen förutom pågående eller avslutade utredningar m.m. som nyss redovisas särskild bilaga till betänkandet. i en

1.3.2 aktuella utländska folkhälsostrategier Några

Inledning

I kommitténs inriktningsbetänkande redovisades exempel på hälsopolitiska mål och strategier från WHO-Europa, EU, Finland, Storbritannien, Holland och USA. Både WHO-Europa och Storbritannien har därefter fram förnyade strategidokument och EU befinner sig mitt i

lagt

fram folkhälsoprogram. Därutöver har också processen att ta ett nytt Danmark och Norge presenterat nationella strategidokument. I avsnittet redovisas mål och strategier från WHO och nämnda länder kortfattat.

HÄLSA 21 WHO:s förnyade hälsostrategi för europaregionen -

Europaregionen WHO fastställde år 1984 Hälsa för alla-straav en för regionen med 38 hälsopolitiska mål och särskilt fokus på jäm-

tegi

likhet i hälsa. Som inspirationskälla blev dessa mål framgång. Med en

Finland pilotland utvecklades nationella hälsopolitiska strategier

som

och även länder utanför europaregionen följde exemplet. Efter utvärdering strategin under åren 1996-97 påbörjade

en av

WHO arbetet med hälsostrategi vägledning för organisatio-

en ny som och medlemsländernas arbete till och med år 2020. I september år nens medlemsländerna i Europa den förnyade Hälsa för alla"- 1998 antog

för europaregionen, HEALTH 21. Målen är vägledande för strategin

51 länder och omfattar 870 miljoner människors hälsa.

Fyra hömpelare

HÄLSA uppbyggd kring fyra hömpelare gäller mål, syften,

21 är som etiska och strategier. För det första ett varaktigt slutmål

grunder anges

alla helt kan uppnå sina inneboende möjligheter sin fulla potenatt -

WHO. Health 21 The Health for aII policy for the WHO European Region - - 21 Targets for the 21" Century. EUR/RC 48/10. Copenhagen 1998.

52 Uppdrag, underlag och .sjgie

tial till hälsa. Vidare redovisas två syften, dels att främja och skydda människors hälsa genom hela livet, dels att minska förekomsten de av stora sjukdomarna och skadorna, och att lindra det lidande de förorsakar. Hälsa 21 anger tre värdemässiga och etiska grunder: hälsa som mänsklig rättighet; jämlikhet i hälsa och ett solidariskt handlande mellan och inom alla länder och deras invånare; delaktighet och för ansvar individer, grupper, institutioner och samfund för fortsatt hälsouten

veckling.

Med dessa mål, syften och etiska grunder bas som anges fyra huvudstrategier: multisektoriella strategier för att komma hälsans

bestämningsfaktorer och att säkerställa användningen hälso-

av

konsekvensbedömningar; program och investeringar med utfall

som

fokuserar på folkhälsan vad hälsoutveckling och klinisk vård;

avser

integrerad familje- och grannskapsbaserad primärvård, stöds ett

som av

"lyhör-t sjukhussystem; för hälsoutveckling

en process som baseras på delaktighet och engagerar berörda partners för hälsa hemmavid, i sko lan och på arbetsplatsen, i lokalsamhället och på nationell nivå och som samtidigt främjar gemensamt beslutsfattande, genomförande och

ansvarstagande.

Indelning av målen i block

De 21 målen är indelade i block: sex

0 Säkerställa jämlikhet i hälsa solidariskt handlande 2 mål, genom som handlar internationell solidaritet i hälsa och minskade hälom soskillnader i det landet. egna 0 Bättre hälsa för alla i europaregionen 3 mål, omfattar barns, som ungdomars och äldres hälsa.

0 Att förebygga och kontrollera sjukdomar och skador 4 mål, med inriktning på förbättrad psykisk hälsa, att minska såväl smittsamma som icke-smittsamma sjukdomar samt att minska skador till följd av

våld och olycksfall.

0 Multisektoriella strategier för att skapa hållbar folkhälsa 5 en mål, som spänner från säker och trygg fysisk miljö, hälsoen sammare levnadsvanor, till att minska skadorna alkohol, narkoav tika och tobak. Till detta block räknas också hälsofrämjande

vardagsarenor som skolor, arbetsplatser och företag, städer och

kommundelar m.fl., liksom att alla samhällssektorer har ett eget ansvar för att bidra till positiv hälsoutveckling. en 0 En hälsosektor som producerar hälsa 4 mål. Här framhålls att integrationen inom hälsosektorn måste förbättras, stymings- och

kvalitetsaspekter, hållbara fmansieringssystem, likvärdig tillgång till

1999: l 37 Uppdrag, underlag och syñe 53 SOU

vård och att utveckla personalens färdigheter i att bevara och främja

hälsan. Policies och mekanismer för att genomföra förändringar som stödjer 0

HÄLSA 21 kan genomföras 3 mål. Tyngdpunkten ligger på

att forskning och kunskap, att mobilisera samarbetspartners i hälso-

arbetet och slutligen att politiskt markera en viljeinriktning genom

strategier för genomföra Hälsa för alla"-program i de enskilda att medlemsländerna.

Målen i sin sedan uppbyggda kring tre dimensioner. För det är tur från befruktningen till värdig död, för det andra

första livscykeln, en

och för det tredje vardagslivets skola, arbetsliv, genus arenor som boende etc. I alla dimensioner skall jämlikhet i hälsa vara en genomröd tråd. Till de 21 huvudmålen hör ett större antal delmål.

gående

Medlemsländema har förbundit sig att följa målen kvantitativt upp efter år 60-tal rutininsamlade statistiska indikatorer. Efter tre genom ett år skall målen utvärderas såväl kvalitativt som

ytterligare tre

kvantitativt. Den första uppföljningen skall inrapporteras till WHO:s Europakontor år 2000.2 Målen har horisontår varierar från 2005som 2020. Folkhälsoinstitutet har tillsammans med Socialstyrelsen och Nationella folkhälsokommittén i uppdrag från regeringen att under år 1999 översätta och sprida kännedom de WHO-målen för Europa. om nya

EU aktör med legitimitet på folkhälsoområdet -

och med det s.k. Maastrichtfördraget år 1992 och införandet av en I artikel folkhälsa i EU:s traktat fick den europeiska gemenska- 129 om tydlig och legal kompetens på hälsoområdet. Medan artikel 129 pen en

EU möjligheter olika stimulansåtgärder agera på folk-

gav att genom hälsoområdet, så ligger de mest betydelsefulla faktorerna för folkhälsan

inom de grundläggande fria rörlighetema för märmiskor, kapital, varor

och tjänster EU:s inre struktur. Till det hör i stor utsträcksamt senare ning tobaks-, alkohol-, miljö-, livsmedels-, jordbruks- och sysselsätt-

ningsfrågoma.

Från och med den 1 maj 1999 har och omformulerad artikelen ny benämnd 152 i kraft för EU:s på folkhälsonu trätt engagemang området. Den formuleringen kan tolkas som en klar markering av nya

förstärkning folkhälsofrågomas ställning. Samtidigt kan den

en av

exemplifiering knyts till uttrycket "health protection" möjligen

som

2WHO/Euro: EUR/RC49/Rl0, Florence, 1999.

54 Uppdrag, underlag och syfte

uppfattas som en snävare innebörd folkhälsoartikeln än tidigare artiav kel 129 enligt Maastrichttördraget. Det finns också inslag förav en skjutning mot mer klassisk hygien, där bl.a. galna ko-sjukan och besläktade tödoämnesrisker är utgångspunkter. Det sociala folkhälsoperspektivet är inte särskilt starkt markerat. Det finns också formuleringar som ger rådet en stärkt ställning på bekostnad de enskilda av medlemsländerna kan antyda framtida harmonisering regler som en av och lagstiftning inom folkhälsoomrâdet. Därigenom kan första ett steg vara taget för att öppna vägen för bindande EU-direktiv på folkhälsoområdet. Amsterdamsfördraget innebär också EU-parlamentets att ställning stärks, vilket gör att folkhälsofrâgoma sannolikt kommer att

uppmärksammas mer.

F olkhälsøprogrammen

Genom gemensamma beslut mellan EU-kommissionen, EU-parlamentet och Ministerrådet på basis artikel 129 enligt Maastrichtfördragets av lydelse, fortsatte de tidigare inrättade programmen mot cancer, HIV/aids och andra smittsamma sjukdomar. Nya tillkom för program

hälsofrämjande, narkotikaprevention, hälsoövervakning, skador, miljö-

relaterade sjukdomar och sällsynta sjukdomar. Arbetet inom de olika folkhälsoprogrammen har kontakterna

vidgat

för Sverige med andra europeiska länder påtagligt. Än så länge kan bara preliminära slutsatser dras. Åtminstone på två områden, fysisk aktivitet och hälsofrämjande insatser för äldre, så har initiativen inom EU bidragit till att särskilt lyfta fram dessa frågor i Sverige.

E Uzs jordbrukspolitik och folkhälsan

EU:s jordbrukspolitik CAP Common Agricultural Policy är det

ekonomiskt största området och för närmare 50 svarar procent av utgiñerna. Ursprungstanken med CAP att komma tillrätta med var ett grundläggande behov för folkhälsan, nämligen att säkra tillgången till mat för alla medborgare och säkra sysselsättning och inkomst för jordbrukare. Med tiden har effektema systemet gradvis förändrats. Subav

ventioner ges till tobaksodling och vinodling. Pris- och kvalitetsgaran-

tier finns inom ett kvotsystem för frukt och grönsaker. Ett riktat

sälj-

främjande stöd lämnas till bl.a. feta mejeriprodukter mjölk och smör.

I svensk hälsokonsekvensbedömning CAP:s betydelse konen av tobakssubventionema står i direkt konflikt med hålsointresstateras att reglerna kring frukt och grönsaker motverkar hälsointressena, sena, att leder till att tjänliga produkter förstörs, ökar priserna på det som kompå marknaden och dämpar konsumtionen. Detta står i motsatsmer ut

förhållande till de generella kostrekommendationer som förespråkar

frukt och grönsaker och slår hårdast mot ekonomiskt ökat intag av Subventionema för att få ut fet mjölk och smör på svaga grupper. marknaden, till bl.a. förskolor och skolor, verkar pådrivande på kon-

sumtionen mättat fett och är inte konkurrensneulrala i förhållande av till andra alternativ. Vinsubventionerna bedömdes inte ha magrare omedelbart avgörande effekt på hälsosituationen inom EU, med

någon

hänsyn till de och regler i övrigt gäller på världsmarknaden ramar som inom detta område. Genom reformering av EU:s jordbrukspolitik, en

bl.a. inom för Agenda 2000, har vissa justeringar i hälsovänlig

ramen riktning vad gäller frukt och grönsaker. Diskussioner förs också

orts

göra subventionerna för mjölk och mejeriprodukter mer konkurom att rensneutrala med hänsyn till fetthalt.

Tobak och alkohol viktiga fågor för Sverige -

Vad den s.k. inre marknaden så har medlemsländerna i stor

gäller utsträckning överlåtit regleringen till EU. Ett sådant exempel är

reklamförbud mot tobaksvaror. Den 6 juli 1998 antogs slutligt det EGdirektiv förbjuder direkt och indirekt tobaksreklam

98/43/EG som

inom hela EU. Varje form reklam eller sponsring för tobak skall av

förbjuden i gemenskapen, och direktivet skall ha implementerats i

vara nationell lagstiñning senast den 30 juni 2001. Medlemsländerna får dock vid behov ytterligare ett år med att förbjuda annonser i vänta och två år med förbud mot sponsring. I undantagsfall och på pressen vissa villkor kan i fråga eller verksamheter som man om evenemang

organiseras på världsomspännande nivå t.ex. motortävlingar i For-

mel tillämpa övergångstid på ytterligare tre år, dock senast fram l en den l oktober 2006. I Storbritannien planerar man att införa t.o.m. reklamförbudet redan till årsskiftet 1999/2000. Flera företag och ett medlemsland Tyskland har väckt talan mot direktivet till EG-domstolen. Direktivet förblir dock i kraft under dom-

stolens prövning ärendet och skall alltså implementeras nationellt. av

3The Swedish Institute of Public Health, Health Impact Assessment of the EU Agricultural Policy, Policy report 1997:36, Stockholm 1997.

56 Uppdrag, underlag och sjyie

I fråga om alkohol så har Sverige uppgörelse undantag med en om

EU vad gäller begränsningar i införsel och försäljning. Övergångs-

reglerna gäller till den 1juli 2000.

E U:s framtida folkhälsoprogram

De nuvarande folkhälsoprogrammen löper ut i och med år 2000. Kommissionen har utarbetat ett underlag för ett samlat framtida folkhälsoprogram, baserat på tre huvudområden:

0 System för att följa hälsoutvecklingen.

0 Alarmfunktion för att snabbt kunna på eller återvänreagera nya dande hälsohot, som t galna ko-sjukan" och TBC. ex 0 Åtgärder riktade mot hälsans bestämningsfaktorer hälsogenom

främjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Förslaget har i princip antagits Hälsoministerrådet och skall av provas

av EU-parlamentet inom för den beslutsprocessen.

ramen gemensamma

Sverige stöder i princip den föreslagna inriktningen. Därefter vidtar

nästa steg i processen handlar budget, organisation inom som om kommissionen och hur medlemsländerna skall få inflytande över genomförandet av det nya programmet.

Storbritannien

När den nya labourregeringen tillträdde år 1997 inrättades särskild en ministerpost för folkhälsa. År 1998 publicerades tydligt jämlikhetsen inriktad nationell folkhälsostrategi "Our Healthier Nation A - - Contract for Health, bl.a. starkt förespråkar samverkan mellan som olika parter för att nå resultat. Strategin har följts handlingsplan av en år 1999 "Saving lives: Our Healthier Nation för att förbättra allas hälsa och särskilt de sämst ställdas. Handlingsplanen är fokuserad på de fyra största orsakerna till för tidig död med mål skall som vara uppnådda till år 2010:

0 Cancer: minska dödligheten i åldrarna under 75 år med minst 20 procent.

4 Our Healthier Nation A Contract for Health. Green paper by Secretary of - State for Health;The Stationery Office, UK July 1998. 5 Saving lives: Our Healthier Nation White paper by Secretary of State for Health; The Stationery Oñice, UK July 1999.

Uppdrag, underlag och syjie 57

0 Hjärtats kärlsjukdomar och stroke: minska dödligheten i åldrarna

under 75 år med minst 40 procent. 0 Olycksfall: minska olyckorna så att dödsfallen sjunker med minst

20 procent och allvarliga skador med minst 10 procent. 0 Psykisk ohälsa: minska dödligheten i självmord och fastställda

skador med minst 20 procent.

Den brittiska handlingsplanen är unik genom att den åtföljs av betydande resurser. Sammanlagt 21 miljarder pund satsas för att förbättra folkhälsan, med öronmärkta belopp för att kunna förverkliga de olika insatser som föreslås. Genomförandet av handlingsplanen bygger på en kombination av sociala, ekonomiska och miljömässiga insatser å ena sidan och tilliten till märmiskors förmåga att fatta beslut om sin egen och sina familjers hälsa. På nationell nivå har regeringen aviserat att ojämlikheten i hälsa skall minskas genom insatser på utbildningsområdet, förbättrade villkor i arbetslivet, i bostadsområden, för bättre kommunikationer och miljö. Grunden skall läggas genom ett triangelpartnerskap mellan medborgare, kommuner och samfund communities och regeringen.

Rökning framhålls den enskilt största förebyggbara orsaken till

som dålig hälsa, men insatser prioriteras också för sex och samlevnad, dro-

alkohol, säkra livsmedel, vattenfluoridering och att förebygga ger, smittsamma sjukdomar.

I genomförandet fästes stor vikt vid lokala sektorsövergripande

insatser. Hälso- och sjukvården omorienteras så att hälsoförbättringar för första gången någonsin, blir integrerad del av det som vården

en skall åstadkomma. En särskild sjuårig satsning görs lokalt på s.k. Health Action Zones HAZ, för att bryta ner de barriärer som finns mellan olika sektorer för att tillhandahålla medborgerliga tjänster. I två omgångar, år 1998 och år 1999, har 26 HAZ etablerats. En HAZ är ingen egen eller ny administrativ enhet, utan är en samling av geografiskt sammanhängande Local Authorities, med likartad struktur. Bland de 26 HAZ redan etablerats varierar folkmängden mellan 180 000

som

1,5 miljoner människor och de ligger mestadels i urbana områden. - Förutsättningarna för att bilda HAZ är bl.a. att ohälsan är utbredd

en och att området är nedgånget. En överenskommelse skall träffas mellan inblandade parter om att arbeta över sektorsgränsema, liksom att enas om att arbeta efter lokala behovsbedönmingar. Försöken med HAZ utvärderas löpande som ett led i strategin att lokalt utveckla s.k. lärande organisationer Utvärderingen bygger på att följa indikatorer som är

Health Action Zones: Learning to make diñerence Findings from a

a preliminary review of Health Action Zones and proposals for a national

58 Uppdrag, underlag och .syfte

kopplade till olika insatser och inte att mäta de hälsoeffekter

som anges i slutmålen för 2010.

På den nationella organisatoriska nivån ombildas det nuvarande Health Education Authority till en Health Development Agency, med uppgift att höja nivån och kvalitén folkhälsoarbetet. Andra inslag i

handlingsplanen är att öka folkhälsoutbildningama, förbättra informa-

tionen om folkhälsans utveckling och bestämningsfaktorer liksom att främja folkhälsoforskningen. Avsikten är också att etablera en särskild

utvecklingsfond för folkhälsa.

Danmark

I Danmark har ett omfattande utrednings- och utvecklingsarbete ägt rum sedan det i början av 1990-talet blev uppenbart att utvecklingen

av den danska medellivslängden för både kvinnor och män var mindre gynnsam än för jämförbara länder. Enligt OECD:s hälsostatistik OECD Health Data 1998 medellivslängden år 1970 för danska

var kvinnor den femte främsta bland 15 länder i Europa i dag EU-ländema och Norge. År 1996 intog de danska kvinnorna 16:e och sista plats. I absoluta tal ökade medellivslängden dock med 2,1 år, från 75,9 till 78,0 år. De danska männen som år 1970 låg på fjärde plats med 70,8 år, hade år 1996 fallit tillbaka till 15:e och näst sista plats med 72,8 år, dvs. en ökning med 2,0 år i absoluta tal.

I maj 1999 presenterades ett 10-årigt Folkesundhetsprograrn för

perioden 1999-20087 Programmet består sammanlagt 17 mål, med

av de två inledande målen om Längre liv med högre livskvalitet och Social jämlikhet i hälsa som överordnade de övriga. Därutöver finns fem mål för riskfaktorer tobak, alkohol, kost motion, stor övervikt och trafikolyckor, tre mål för vardera åldersgruppema barn, unga och

äldre, och fyra mål för vardagsmiljöema grundskolan, arbetsplatsen,

lokalsamhället och hälso- och sjukvården. Avslutningsvis innehåller programmet tre strukturmål för samarbetet mellan stat, amtskommuner,

kommuner samt, forskning och utbildning.

Målen är inte formulerade som inriktningsmål. Vad medlen för att uppnå målen beträffar, så talas i högre grad än tidigare om skärpta regler mot tobaks- och alkoholkonsumtionen. Förutom samlad

en mer

hälsopolitik, utgör riktade insatser, genomförande med väl anpassade

evaluation. A report submitted to the Department of Health, June 1999 by the National Evaluation Team Stencilrapport. 7 Sundhetsministeriet. Regeringens folkesundhedrprogram I 999-2008. København 1999.

Uppdrag, underlag och .sjfte 59

metoder och stöd till utveckling, och ökad professionalisering de

bärande redskapen för att uppnå målen. Ansvaret på statlig nivå för att genomföra programmet vilar ytterst på regeringen. Programmet skall utvärderas 2001 och 2005, dels med inriktning på varje enskilt mål och dels utifrån ett helhetsperspektiv. Utvärderingarna skall redovisas i hälsoministems redogörelse 2002 och 2006 i samband med uppföljningen av amtskommunemas och kommunernas gemensamma folk-

hälsoplanering.

Norge

Den norska folkhälsostrategin består en rad och över tid och inne-

av håll sammanhållna dokument. I Norge lades grunden till ett generellt folkhälsoarbete genom proposition redan 1987/88 om Helse-

en

politikken mot år 2000 Nasjonal helseplan St.meld nr 41/ 1987-88,

följd år 1991 av utredningen Flere gode levnadsår for alle NOU 1991:10. Den ledde bl.a. i sin tur till en proposition till Stortinget, Utfordringar i helsefremmende och forebyggende arbeit St.meld.

37/ 1992-93. Ett antal huvudområden för insatser pekades ut, vilket nr ledde till att nationella handlingsplaner utarbetades för att förebygga

belastningsskador, olyckor och skador, astma, allergi och inomhusklirnatsjukdomar.

Senare följde ett aktionsprogram för Barn och hälsa som förutom att det inbegrep de tre nämnda huvudområdena också tog upp den

nyss psykosociala hälsan. Erfarenheterna från aktionsprogrammet om Bam och hälsa visade att det var i kommunernas arbete som det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet primärt måste förankras. En särskild kommitté för kvinnors hälsa lade 1999 fram utredningen

Kvinnors helse i Norge NOU 1999:13, där livs- och hälsovillom kor för unga, 40-åriga, äldre, invandrar- och funktionshindrade kvinnor har belysts.

Ytterligare dimension det norska folkhälsoarbetet utvecklades

en av

inom för ett miljöinriktat hälsoskydd helsevem. Även

ramen om övertygelsen stark kommunernas grundläggande betydelse för

var om folkhälsoarbetet i Norge, så fanns det flera tecken på att kommunerna själva inte prioriterade dessa uppgifter. Initiativ togs därför till en folkhälsoutredning för att stärka folkhälsoarbetet i kommunerna Det er

bruk for alla NOU 1998: 18.

Den filosofi läggs till grund för "det nya folkhälsoarbetet

som betonar vikten av att delta, bemästra och kontrollera den egna situatio-

och att låta och initiativ avlösa situation som nen engagemang en präglas av maktlöshet. Grunden för denna filosofi bygger på doku-

60 Uppdrag, underlag och .syfte

mentation från en rad lokala utvecklingsprojekt. Utredningen definierar folkhälsoarbete som samhällets totala insats för att vidmakthålla, förbättra och främja folkhälsa. l detta ligger nödvändigheten av att stärka värden som ger den enskilda individen och grupper möjligheter till ansvar, delaktighet, solidaritet, bemästring och kontroll över sitt eget liv och den egna situationen.

Liksom Danmark redovisar även Norge en jämförelsevis negativ

hälsoutveckling. Norge jämför sig globalt med de länder som uppvisar

högst medellivslängd. Från att norska kvinnor år 1960 hade den näst längsta medelåldern och norska män den tredje längsta i världen, så har placeringen 30 år senare år 1990 sjunkit till tionde plats för kvinnorna och nionde för männen. I alla åldersgrupper har norska kvinnor 30 pro-

cent högre dödlighet än japanskor och norska män 20 procent högre dödlighet än japanska män. Utredningen pekar på några särskilt viktiga

förutsättningar för folkhälsoarbetet som bl.a. att 0 det måste inriktas på nutidens problem, 0 det måste vara behovsbaserat till förmån för dem med sämst hälsa

och som kan dra mest nytta av insatserna, 0 den norska välfärdstraditionen också utgör den största resursen i

folhälsoarbetet, och 0 att de professionella yrkesutövama är motiverade.

I Det er bruk for alle problematiseras prioriteringsgnmdema genom

att tydliggöra vilka värderingar som blir styrande vid olika val. Vad är viktigast att förbygga Arbetsoförmåga, åldrande eller for tidig död

- Hur skall framtida hälsa awägas mot andra värden äta god men fet

mat, dricka alkohol etc Hur solidariska är vi när det gäller att ställa upp på t.ex. restriktioner ifråga om rökning för att minska risken att några drabbas tobaksrelaterade sjukdomar När vet vi tillräckligt

av mycket för att vidta insatser hur hållfast är underlaget för att kalla

alla kvinnor till mammograñundersökningar Jämlikhet i hälsa finns

det vilja till utjänming De viktigaste åtgärderna handlar om att

en utjämna livsvillkoren. Går det ihop att samtidigt beskriva Norge som ett litet land med små sociala skillnader och att övertyga medborgarna

att det fortfarande är stora skillnader mellan fattiga och rika även i om Norge och att skillnaderna ökar snabbare än i något annat europeiskt land

Själva metodiken kring prioriteringsgmndema är att stimulera till diskussioner lokalt och inte att ge några färdiga svar. För att minska hälsoskillnaderna förordas strategi med insatser riktade dels till

en arbetsliv och skola, dels till särskilda grupper som barn och ungdom, äldre, svaga minoriteter, vissa kvinnogrupper, invandrare, samer och

SOU 1999: 137 Uppdrag, underlag och sjjie 61

funktionshindrade. Genom lokalisering, tillgänglighet och arbetssätt kan också hälso- och sjukvården bidra till att utjämna hälsoskillnader.

I strategin för att utveckla det lokala folkhälsoarbetet i Norge kan fyra hömpelare identifieras: 0 Mobilisera politisk vilja och ledarskap i samhället. 0 Kommunernas folkhälsoarbete organiseras så att det fungerar tvär-

sektoriellt.

0 Frivilligsektom tilldelas en betydande roll.

0 Empowerment

Några sammanfattande iakttagelser

Såväl i Danmark som i Storbritannien återfinns tydliga spår av WHO:s Hälsa för alla-policy. I den danska strategin är målstrukturen i hög grad grundad efter WHO-modellen och anpassad till den hälsoutveckling som ägt rum. Den brittiska strategin är en koncentration av WHOmodellen till de sjukdomar och folkhälsoproblem som svarar för den största andelen av för tidig död. I Norge har utvecklingen i jämförelsevis större grad påverkats av den internationella utvecklingen av hälsofrämjande insatser och egna traditioner.

Den brittiska strategin uppvisar den tydligaste politiska profile-

ringen. I Norge har strategiarbetet bedrivits kontinuerligt, med komp-

letterande underlag från och kopplingar till miljösidan, hälso- och sjukvården och utvecklad belysning särskilda befolkningsgrup-

en av pers behov och villkor.

Det lokala perspektivet är framträdande i alla länder, men allra tydligast i Norge där den lokala samhällsutveckling är basen. I Danmark bygger genomförandet på en rollfördelning och samverkan mellan stat, amtskommuner och kommuner. I Storbritannien ges individen en roll för att förbättra hälsan likvärdig med kommuner och samfund och staten.

Genomförandestrategi: I Storbritannien bygger genomförandet på en samlad multisektoriell jämlikhetsstrategi till vilken kopplas en rad olika insatser som en särskild folkhälsominister, betydande ekonomiska resurstillskott och organisatoriska förstärkningar för folkhälsoarbetet. Den brittiska strategin framstår i detta avseende som helt unik genom de ekonomiska och administrativa kopplingar som integrerats i att f11llfölja och genomföra handlingsplanen. I Danmark skall särskilda aktionsplaner genomföras och det finns ett uttalat tvärsektoriellt departementsansvar. I Norge framhålls särskilt mobilisering av politisk

vilja och ledarskap.

62 Uppdrag, underlag och .syfte SOU 1999: 137

1.3.3 från med experter

Rapporter arbetsgrupper

Inledning

Kommittén bedömde under våren 1998 att ett betänkande med preliminära folkhälsomål och strategier bör baseras på ett fördjupat analysmaterial om olika byggstenar bör finnas med i ett måldokument.

som Kort uttryckt handlade det om att få tillgång till ett underlag för kom-

mitténs ställningstaganden när det gäller att prioritera mellan olika

riskfaktorer, friskfaktorer, sjukdomar, målgrupper och strategier etc. med avseende på det nationella måldokumentet. En stor del av detta arbete ansågs kunna göras inom särskilda arbetsgrupper. Värdet av att inrätta arbetsgrupper detta slag låg enligt kommittén inte enbart i att

av

kommittén på så sätt ktmde få tillgång till ett fördjupat beslutsunderlag,

utan också i att ett relativt stort antal personer inom skilda sektorer kunde engageras i arbetet med att formulera nationella hälsomål och strategier. Detta sågs som en fördel när det gäller att åstadkomma en så stark förankring som möjligt av måldokumentet.

Övergripande synpunkter på inrättande av arbetsgrupper

För kommitténs uppgift att formulera nationella folkhälsomål med syfte att minska hälsoskillnadema, ansågs det nödvändigt att betona risk- och friskfaktorer eftersom det primärt är dessa som kan påverkas via politiskt beslutade åtgärder inom olika sektorer av samhällslivet. Denna fokusering på bestämningsfaktorema för ohälsa/hälsa såg kommittén som lämplig i flertalet fall vid inrättande av arbetsgruppen

Den awägning som gjordes var att om det farms fall där risk- och fiiskfaktorema var oklara med avseende effekter på sjukdomar och skador eller där andra skäl farms att betona hälsoproblemen direkt, borde arbetsgrupper istället bildas utifrån hälsoproblem.

Kommittén beslutade när det gäller risk- och friskfaktorer för hälsa att inrätta arbetsgrupper med bas i följande faktorer: Ekonomisk försörjning, arbetslivsfaktorer, miljöfaktorer, sociala relationer, levnadsvanor med betoning på dels tobak, alkohol, narkotika och läkemedelsberoende, dels mat, fysisk aktivitet, solvanor och kultur resp. fritid.

När det gäller hälsoproblem bestämdes att psykisk ohälsa skulle

grund för arbetsgrupp. Även andra hälsoproblem borde enligt vara en kommittén belysas särskilt. Det gäller skador, allergier och STD. För dessa hälsoproblem valdes dock att inte ha några arbetsgrupper utan att

8 Se redovisningen av risk-/friskfalctorer i kommitténs inriktningsbetänkande SOU 1998:43, avsnitten 8.1 och 8.5.

Uppdrag, underlag och .syyie 63

inhämta underlag från Folkhälsoinstitutet som har särskild expertis inom dessa områden.

Avsikten var att de nu nämnda arbetsgruppema skulle belysa sina resp. områden dels allmänt, dels med avseende på bl.a. olika målgrupper. För att få en mer samlad uppfattning av hälsosituationen och riskfaktorema med avseende på särskilda målgrupper och för att sätta fokus på bl.a. viktiga arenor för insatser, bestämdes att särskilda tvär-

gående arbetsgrupper skulle inrättas för målgruppema barn- och ung-

dom, äldre och invandrare. Dessa arbetsgrupper avsågs i väsentlig utsträckning "ta över kunskap från de arbetsgrupper som hade risk-

/friskfaktorer och hälsoproblem sina utgångspunkter, också

som men att göra ett självständigt arbete.

Allmänna riktlinjer för arbetsgruppemas uppgifter

En allmän bakgrund för gruppemas arbete har varit de riktlinjer som lämnas i kommitténs direktiv 1995:158. En ytterligare utgångspunkt för arbetsgruppema är de överväganden som har gjorts av kommittén i inriktningsbetänkandet, i synnerhet kapitlen 8-10. Utöver detta har grupperna haft specifika direktiv att för sina resp. områden risk-

/friskfaktorer och hälsoproblem göra följande:

0 beskriva bakgrund, nuläge och prognos för området i fråga med

inriktning på dels förekomst och fördelning i olika grupper av

befolkningen, dels effekter för individer och för samhället, 0 redovisa kunskapsläget beträffande orsaker och påverkansmöjlig-

heter när det gäller förekomst och fördelning m.m., 0 beskriva befintliga mål och strategier inom området samt irnple-

mentering och effekter av olika åtgärder, 0 formulera framtida mål och strategier med beaktande av målgrup-

per, arenor och aktörer samt uppföljning och utvärdering.

Arbetsgruppemas rapporter samt de särskilda underlagen från Folkhälsoinstitutet har presenterats för kommittén under våren 1999. Rapporterna har givits ut i vår serie av underlagsrapporter och redovisas i

bilaga

1.3.4 i

Beräkningar av sjukdomsbördan Sverige

I vårt inriktningsbetänkande SOU 1998:43 redovisades bl.a. olika tekniker för att sarnrnanväga sjuklighet och dödlighet. Sedan utgivningen av betänkandet har en svensk studie gjorts som analyserar sjuk-

64 Uppdrag, underlag och .sjyie

domsbördan i Sverige. Studien är ett av våra underlag för att ange viktiga områden för målsättning. Det finns därför skäl att rekapitulera något vad togs upp i det förra betänkandet och att redogöra för

av som den nya svenska studien om sjukdomsbördan i Sverige.

Man har sedan länge i den kliniska forskningen insett behovet av att kunna väga ihop livets kvantitet med dess kvalitet. QALY-måttet Quality Adjusted Life Years har således använts för att, i jämförelsen mellan två behandlingsmetoder, kunna väga ökad överlevnad mot ökade biverkningar hos enskilda patienter. På samma sätt finns det ett växande behov att på befolkningsnivån kunna väga ihop olika sjukdomskonsekvenser i termer av dödlighet och funktionsnedsättning.

Det mått med vilket man tidigare har kunnat jämföra olika sjukdomars och skadors tyngd i befolkningen har varit dödligheten. Detta mått blir dock allt mindre relevant i takt med en stadigt sjunkande dödlighet i flertalet dödsorsaker och ökning av flera olika sjukdomar

en med mycket låg dödlighet. Att jämföra kostnader för olika hälso-

problem såsom de uppträder i sjukvårdens och Socialförsäkringens

bokslut mäter i första hand vilken ekonomisk börda som läggs på dessa system och inte hur olika sjukdomar påverkar befolkningens livskvali-

tet och funktionsförmâga. 9

QALY-måttet mäter friska år och är därför inte direkt nedbrytbart på diagnoser och sjukdomsorsaker, vilket är nödvändigt för en åtgärdsrelevant analys. En forskargupp vid Harvard School of Public Health utvecklade därför i början på 1990-talet ett nytt mått, DALY Disability Adjusted Life Years som i befolkningstermer mäter antalet förlorade år i sjukdomsbetingad funktionsnedsättning och för tidig död. Den första studien på global nivå publicerades av Världsbanken år 1993 och har sedan uppdaterats i samarbete med WHO.

I ett samarbete mellan Karolinska Institutet, Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen har det genomförts första kalkyl av sjukdomsbördan

en i Sverige i termer DALY:s." Analysen byggs nerifrån på så sätt

av upp att den för 126 specificerade diagnoser enligt ICD:9 beräknar följande mått för män och kvinnor i olika åldersgrupper:

9Jacobson Lindgren B. Vad kostar sjukdomarna .Sjukvårdskostnader och produktionsborqfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. Socialstyrelsen. Stockholm 1996. ° Murray CJ, Lopez AD, eds. me global burden of disease. Cambridge MA: Harvard University Press, 1996. u Peterson Backlund Diderichsen F. .Sjukdomsbördan i Sverige

- en svensk DaIy-kalkyl. Folkhälsoinstitutet 1998:50.

Antal dödsfall multiplicerat med den återstående medellivslängden i 0

åldern då individen dog. Prevalensen varje sjukdom multiplicerad med en funktionsvikt.

0 av

Förlorade år i dödsfall och sjukdom beräknade på detta sätt adderas 0

sedan till DALY:s.

Metodiken kan tyckas enkel men den döljer en mängd ställningstagan-

den både etisk och teknisk karaktär. Om den återstående medellivs-

av längden skall beräknas vid varje dödsfall, måste man bestämma vilken livslängdtabell som skall användas, inkl. vilken skillnad mellan män

och kvinnor skall normgivande. Det finns inget självklart svar

som vara vilken skall användas i den svenska studien har den

norm som men

livslängdstabell använts bedömdes som optimal i den globala

som studien 80 år för män och 82,5 år för kvinnor, vilket är nära den

-

medellivslängd finns i de mest privilegierade områdena i Sverige.

som Det faktum att inte räknar förlorade år upp till en viss gräns t.ex.

man - 75 år betyder även dödsfall bland äldre räknas. Återstående

att

medellivslängd för en 80-årig kvinna är t.ex. 8,9 år i denna studie.

Att beräkna prevalensen flertalet sjukdomar förutsätter att en

av definition görs vad skall betraktas sjukdom. Den svenska

av som som studien valde att utöver entydiga medicinska diagnoser ta med symtom i form värk, allergi och psykiska besvär som befolkningen i stort

av

antal rapporterar i intervjustudier och som uppenbarligen påverkar

deras livskvalitet och funktionsförmâga men där diagnosen ofta är oklar. Iden globala studien valde att ta med enbart diagnostiserad

man

sjukdom. För att värdera hur olika sjukdomar och sjukdomsstadier påverkar

funktionstönnåga och livskvalitet har hälsoekonomin utvecklat metoder för att låta de berörda patienterna själva eller paneler av läkare eller friska lekmän värdera detta. Den svenska studien har i likhet med den globala använt sig särskild teknik kallad person trade ofP-teknik

av en för att alla sjukdomstillstånd vikt mellan 0 fullt frisk och l

ge en

död. Vikmingen allvarlighetsgraden olika sjukdomstillstånd bör

av av spegla inte bara smärta, välbefinnande och funktionsfönnåga utan även

handikapp. De beräkningar for närvarande finns tillgängliga från

som WHO skiljer inte tydligt på ftmktionsnedsättning och handikapp men

ändå i den svenska studien som användbara i väntan på den revianses sion pågår inom WHO och olika studier bl.a. i Sverige. Resultatet

som for den svenska studien blir vikter som varierar mellan 0,827 för Alzheimers sjukdom, 0,423 för icke schizofren psykos, 0,108 för

angina pectoris och 0,012 för allergisk rinit.

66 Uppdrag, underlag och .sy/fe

Världsbanken arbetade i termer av investering i hälsa och farm det därför naturligt att vikta förlorade år i yrkesverksam ålder högre än motsvarande för barn och äldre, och valde även att diskontera framtida hälsoförluster med 3 procent år. Diskontering innebär att hälsoförper luster inträffar i framtiden tillmäts mindre vikt än hälsoförluster som som inträffar nu. I och med att frihet från sjukdom och ohälsa är en

grundläggande förutsättning för människors möjligheter att forma sina

liv, och inte investering för samhällets ekonomiska utveckling i en första hand, i den svenska studien att diskontering framtida anses av hälsoförluster och att större vikt åt vissa åldrar inte bör ske när det ge gäller svenska förhållanden. Den svenska studien har därför valt att inte göra något motsvarande.

Analysen bygger på analyser av dödsorsaksregister, cancerregister, missbildningsregister, patientregister från sluten vård samt undersök-

ning av levnadsförhållanden ULF. Därtill har ett stort antal enskilda

studier använts för att uppskatta prevalensen olika sjukdomar. Om

av man nu gör denna analys får fram att 26,6 procent sjukdomsman av bördan kan tillskrivas hjärt- och kärlsjukdomar, 20,0 procent handlar om psykisk ohälsa, 15,7 procent tumörer, 8,1 procent skador och 6,5 procent rörelseorganens sjukdomar. Övriga sjukdomar står för resterande 23,1 procenten. Om man räknar förlorade år 10 000 invånare f°ar vi siffror i per som tabell 1.1. Där framgår att trots många års minskande dödlighet är ischemisk hjärtsjukdom fortfarande den i särklass största diagnosgruppen. Av de tio största har fem med psykisk ohälsa att göra. Överhuvudtaget står psykisk ohälsa för anmärkningsvärt stor del en av sjukdomsbördan vilket blir tydligt när man tar med inte bara dödlighet utan även sjuklighet i beräkningen. Den psykiska ohälsan består till 92 procent av sjuklighet och 8 procent dödlighet i och med att självmorden räknas under skador. Långt på listan, och inte bland de ner 20 största, kommer en av de hälsopolitiskt högst prioriterade sjukdomarna hiv/AIDS som i denna svenska studie endast står för 12 förlorade år per 10 000 invånare dvs. ca 0,5 procent av sjukdomsbördan.

Uppdrag, underlag och sjjie 67

Tabell 1.1. De 20 sjukdomar eller skador som bidrar mest till sjukdomsbördan. Antal förlorade år DALYs per 10 000 invånare. Sverige l 98 8-1 995

.

Diagnosgrupp Kvinnor Män

största

Trots de många både etiska och tekniska överväganden som måste göras, anses i den svenska studien att de mått på sjukdomsbördan som har tagits fram är relevanta ett hälsans BNP och som ett verktyg

som

för hälsopolitiska prioriteringar. Måttet skall enligt författarna av rap-

porten inte i första hand jämföras med någon svårmätbar sanning utan med det underlag på vilket i dag fattar en mängd olika hälsopoli-

man tiska beslut.

1.3.5 från remissinstansema

Synpunkter

Kommittén sände ut delbetänkandet, Hur skall Sverige må bättre

första steget mot nationella folkhälsomål, till 509 remissinstanser.

Instansema var myndigheter, universitet och högskolor, länsstyrelser,

landsting, kommuner och förbund, arbetsgivarorganisationer, bostads-

68 Uppdrag, underlag och .sjfe

intressenter, fackliga organisationer och yrkesföreningar, organisationer inom områden som alkohol, droger, bam- och ungdom, bildningstörbund, handikapporganisationer, organisationer inom idrott och motion, invandrarorganisationer, organisationer inom kostornrådet,

kvinnoorganisationer, pensionärsorganisationer, organisationer inom

tobaksområdet, organisationer för sexuell upplysning och sexuellt likaberättigande, organisationer eller nätverk för lokalt och regionalt folkhälsoarbete samt skuggrupper i kommittéarbetet och övriga. Av de 509 remissinstansema svarade 213. Därutöver har l 1 instanser inte fått som betänkandet på remiss lämnat svar. En sammanfattande bedömning av remissinstansemas synpunkter på vårt första delbetänkande är att man är positiva till betänkandet när det gäller uppläggningen och resonemangen. Man välkomnar t.ex. vårt sätt att angripa problemen. Man tycker också att betänkandet är välskrivet och lättläst. Det finns även kritiska synpunkter och olika förslag. Med tanke på det fortsatta arbetet med mål och strategier följ ande anges som särskilt viktigt: Målförslag bör vara konkreta. Begreppsdefinitionema kan bli mer stringenta. Kontaktema med näringslivet bör utvecklas. Företagshälsovårdens betydelse bör uppmärksammas. Det finns ett stort behov av

utbildning i folkhälsofrågor på alla nivåer. Forskningens roll bör tyd-

-

liggöras. Frivilligorganisationema har viktiga roller och bör betonas

liksom folkbildningen. Även massmedias roll bör framhållas. mer, Hörselskador är ett stort socialt problem bör uppmärksammas. som Benskörhet, demens och självmord är andra problem bör belysas. som Vidare uppger remissinstansema att förebyggande åtgärder behövs så att funktionshindrade personer inte drabbas ohälsa utöver funkav tionshindren. Våld särskilt våld mot kvinnor och rädsla framhålls - som en viktig folkhälsoaspekt. HIV/AIDS nämns endast få instanser. av Snus bör uppmärksammas i samband med en diskussion om tobak. Alkohol bör uppmärksammas mer. Det står för lite om alkohol i inriktningsbetänkandet. Individens eget ansvar för sin hälsa påtalas av några instanser. Ytterligare synpunkter är att det behövs en tydlig ansvarsfördelning mellan olika offentliga instanser. Sjukvårdens roll bör uppmärksammas mer. Friluftslivet har en viktig betydelse som bör belysas. Sammanfattningsvis framhåller remissinstansema att målkonflikter måste tydliggöras, att friskfaktorer bör lyftas fram bättre, att funktionshindrades situation bör uppmärksammas i ett folkhälsoperspektiv, att forskningens roll och behovet utbildningför olika aktörer bör av ges en större tyngd i kommitténs arbete och att ansvarsfördelningen i folkhälsoarbetet mellan olika offentliga instanser måste tydliggöras. En

längre sammanfattning av remissynpunktema redovisas i bilaga

Uppdrag, underlag och syjie 69

1.4 Avgränsningar, syfte och läsanvisningar

l .4. 1 Avgränsningar

En nationell strategi för folkhälsan sakkapitel med mål

resp.

Vi framhåller i avsnitt 1.2 arbetsformer att det nu aktuella betän-

om kandet dels omfattar nationell strategi för folkhälsan med fokus på

en

etiska utgångspunkter, vision ett hälsovänligt samhälle samt

en om

prioriterade övergripande strategier och hälsopolitiska mål för att

uppnå en bättre och jämlik folkhälsa del 2 kapitlen 2 och 3, dels ett

stort antal sakkapitel där mål och delmål redovisas för sådant som är viktigt inom område del 3 kapitlen 4-11. Vi framhåller vidare

resp. att sakkapitlen primärt hämtar sitt underlag från de 14 expertrapporter

har tagits fram bilaga 5 och att dessa rapporter och sakkapitel som se också utgör tekniska underlag till redovisningen av den nationella

strategin. Av den nämnda uppläggningen framgår att det vetenskapliga

underlaget sådant har stor betydelse för de mål och strategier som

som har formulerats både i den nationella strategin och i sakkapitlen.

Övergripande strategier och hälsopolitiska mål

När det gäller strategiema bör betonas att dessa är övergripande i den nationella strategin och konkretiserade i sakavsnitten. Vi redovisar åtta övergripande strategier. Dessa omfattar de områden och målgrupper

vi vill lyfta fram särskilt och den hälsopolitiska inriktning som vi som anser bör gälla.

Till de övergripande strategiema är knutet 19 hälsopolitiska mål med indikatorer är operationella. Vi anger så långt det är möjligt

som och lämpligt procentsatser för den utveckling som kan fångas upp

indikator. Tidsperioden för den nationella strategin gäller genom resp. tiden fram till år 2010. Vi redovisar skäl för denna period i avsnitt 3.4.1.

Konkretisering av strategier i sakkapitlen

I sakkapitlen konkretiseras strategiema. Här återfinns de 19 hälsopolitiska målen, också många andra mål och delmål som är av bety-

men delse för ämnesområde. Vidare olika åtgärder vid redovis-

resp. anges ningen målen och delmålen. I sakkapitlen saknas förutom i några

av fall indikatorer och måttenheter för uppnående av målen. Det väsentliga för i dessa kapitel har varit att formulera mål mot bakgrund av

oss

70 Uppdrag, underlag och syfte

sakunderlaget, inte precisera indikatorer och mått för uppnående att nu av dem. Vi avser att återkomma till mätrnöjlighetema i slutbetänkandet.

Avgränsningar i förhållande till kommande etapp av arbetet

Redovisningen ovan omfattar huvuddragen i avgränsningarna av betän-

kandet. Som framgår avsnitt 1.2 kommitténs arbete under den av avses kommande etappen etapp tre omfatta fördjupningar ämnesområ- - - av det med fokus pâ olika aktörers roller och samt ekonomiska ansvar bedömningar av förslagen, inkl. både effekter och kostnader samt

finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår att belysa myndig-

heternas, landstingens och kommunernas roller och samt att ansvar bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet mil. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga

aktörerna att belysa utbildningsfrågoma och forskningens roll. På organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsemas

arbete som skall beaktas. För arbetet sammantaget underlag avses nya tas in. Till nästa etapp hör också att ta ñam ett underlag och särskilt om beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade situation i ett personers folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet handresp. lingsplan mot tobak behandlas. Vår inriktning är att slutbetänkandet från kommittén utöver preciseringar hälsopolitiska mål, strategier - av och indikatorer efter remissbehandlingen betänkandet skall av -

omfatta ett konkret aktörsperspektiv.

1.4.2 Syfte

Kommittén skall enligt direktiven sträva efter bred samverkan med en aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisationer. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella folkhälsomål i bred dialog en med berörda instanser. Kommitténs syfte med betänkandet är att få till stånd en sådan dialog de preliminära mål och strategier redoom som visas. Med tanke på denna dialog har vi formulerat frågor för diskussion i ett särskilt kapitel kapitel 12. Vi hänvisar därför till detta kapitel för en närmare precision av sådant som vi är särskilt intresserade att få av

synpunkter på.

Uppdrag, underlag och syie 71

1 .4.3 Läsanvisningar

Av redovisningen i kapitlet framgår hur betänkandet är upplagt i stora drag och vilka områden är föremål för målsättning. Del 2 behand-

som lar den etiska grunden for vårt arbete, vår vision om ett hälsovänligt

samhälle, övergripande strategier och hälsopolitiska mål. Del 3 omfat-

tar sakkapitel inom områdena arbetsliv och ekonomisk trygghet, sociala relationer, miljöfaktorer, rekreation, mat och fysisk aktivitet, droger,

vissa sjukdomar och skador samt målgruppema barn- och ungdom,

äldre och invandrare. I sakkapitlen beskrivs och analyseras resp. fakto-

i termer förekomst och fördelning, orsaker och påverkansmöjligrer av heter, aktuella mål och åtgärder samt nya mål och åtgärder. Dessa kapitel bedömer vi är intressanta för sitt sakunderlag och särskilt intressanta för aktörer som har en inriktning i folkhälsoarbetet mot de olika sakfrågor som tas upp här.

DEL 2 EN NATIONELL

-

STRATEGI FÖR FOLKHÄLSAN

VISIONER OCH HÃLSO- - POLITISKA MÅL

2 Etiska och

utgångspunkter prioriteringskriterier

2.1 Inledning

Med material från de underlagsrapporter som vi har beskrivit i kapitel 1 redovisar vi i kapitlen 4-11 mål och delmål som vi anser är viktiga för att få till stånd förbättrad och jämlik hälsa i Sverige under de

en mer kommande åren. Målen är inte inbördes prioriterade. Målen bygger vetenskapliga underlag och bedöms vara av stort värde för alla de myndigheter, organisationer och lokala verksamheter som har ansvar för eller är engagerade i något de områden För att fun-

av som anges. gera som underlag för en nationell hälsopolitisk strategi behöver dock målen prioriteras och reduceras till ett mindre antal särskilt angelägna mål. Tydliga prioriteringar och målfonnuleringar bör baseras på vissa etiska ställningstaganden. Vidare bör de ta sin utgångspunkt i en bedömning av vad som är de viktigaste dragen i den pågående hälsoutvecklingen och de hälsopolitiska utmaningar som de kommande årens samhällsutveckling saxmolikt kommer att ställa oss inför.

I detta kapitel redovisas några etiska utgångspunkter och kriterier för prioritering som vi bedömer kan leda till en hälsopolitik är

som effektiv i medlen och jämlik i utfallet. Tendenserna i den pågående hälsoutvecklingen liksom aktuella hälsopolitiska utmaningar tas upp i kapitel Där redovisas även vision för ett hälsovänligt samhälle

en

samt övergripande strategier och hälsopolitiska mål i en samlad natio-

nell strategi för folkhälsan.

2.2 Etik, och hälsa

jämlikhet

Det har länge varit en grundläggande utgångspunkt i svensk socialpoli-

tik och hälsopolitik att bygga på vad som brukar betecknas som den humanistiska människosynen. vägledande för de etiska ställ-

Den var

ningstagandena både i Handikapputredningen SOU 1991:46 och i

76 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier SOU 1999: 137

Prioriteringsutredningen SOU 1995:5. Humanismen som förhållningssätt innebär att alla människors värde är lika. Individen ses som en aktivt handlande, ansvarig social varelse som strävar efter att forma sina levnadsvillkor i enlighet med sina önskemål och behov, men också att i ett demokratisk sammanhang ta medansvar för helheten och andras bästa. Därmed tar man avstånd från en deterministisk syn på människan

passivt styrd ödet, arvsynden, sina biologiska eller genetiska som av egenskaper eller sina ekonomiska och sociala villkor. Det innebär att

av

alla skall ha likvärdiga möjligheter till utveckling i olika viktiga

avseenden och att välja det sätt som man vill söka tillfredsställa sina mål och behov på. Målet för samhällsutvecklingen beskrivs enligt detta synsätt ofta att förverkliga strävan mot full delaktighet och

som en

jämlikhet.

2.2.1 hälsan oavsett jämlikhet

Maximering av -

I ett långt historiskt perspektiv formades de första hälsopolitiska initiativen för 300 år sedan som ett statens verktyg för att stärka de fram-

av växande europeiska nationerna. Avgörande för en nations överlevnad och framgång var befolkningens storlek och hälsa. Den så kallade politiska aritmetiken handlade att maximera det samlade antalet

om arbetsdugliga soldater, bönder och arbetare, och man insåg tidigt att inte bara fruktsamheten utan även insatser mot exempelvis bamadödligheten tillhörde frågor högsta nationella intresse Inga stater på

av den tiden formade dock någon egentlig nationell hälsopolitik. Man saknade både kunskap och administrativ kapacitet för detta, utan det praktiska arbetet bedrevs på lokal nivå av städernas förvaltningar.

- Man insåg tidigt att fattigdom orsak till, men också en effekt av

var en dålig hälsa för individer och för nationer. Men människors hälsa var i

första hand till för statens skull, inte tvärtom.

Det var också under denna period som en nära besläktad tankegång växte fram utilitarismen. Den är en typ av moralisk doktrin som inne-

bär att samhället skall söka maximera den allmänna välfärden i betydelsen välbefinnande eller tillfredsställelse individuella önskemål

av beräknat alla individers välfärd princip

som summan av Det är en som i hög grad har varit och är styrande för tänkandet inom nationalekonomi och välfärdsanalys. Översätter vi välfärd till hälsa betyder det att

1Rosen o. A History 0fPublic Health. Baltimore. The Johns Hopkins University Press 1993 1958. 2Hare RM. Ethica Theory and Utilitarianism. In: Sen A, Williams B. eds Utilitarianism and Bewnd. Cambridge. Cambridge University Press 1982.

SOU 1999: 137 Etiska utgångspunkter och prioriteringslviterier 77

samhället skall sträva efter att maximera antalet år med god hälsa som befolkningen f°ar leva oavsett hur hälsan fördelas. Effektivitet går enligt detta synsätt före jämlikhet. Denna princip tar således inte hänsyn till välfärdens fördelning utom i betydelsen att välfärden är lika mycket värd oavsett vem som har den. Det är enligt detta synsätt lika mycket värt att förbättra hälsan för individer som endast har någon lättare åkomma att åstadkomma förbättringar för de redan svårt sjuka.

som Även det kan låta rättvist i betydelsen alla människors lika värde,

om får det dock enligt vår mening oacceptabla konsekvenser i förhållande

till märmiskovärdesprincipen och behovs eller solidaritetsprincipen

- SOU 1995:5 som kräver att de svårast sjuka går före.

2.2.2 J ämlikhet i ohälsans konsekvenser eller

orsaker

Amartya Sen har påpekat att jämlikhet i ett avseende kan vara och de fakta oftast är förknippat med ojämlikhet i andra avseenden och att det därför blir mycket viktigt att vara tydlig i vilka avseenden vi avser att jämlikhet skall eftersträvas Att enbart kräva jämlikhet i vissa friheter och rättigheter kommer att skapa ojämlikhet i andra som exempelvis inkomst. Att å andra sidan kräva ökad jämlikhet i inkomst förutsätter att samhället måste göra vissa ingrepp i människors frihet krav betalning av skatt exempelvis. Att endast tillförsäkra jämlikhet i tillgång till skolans grundutbildning och inte söka kompensera de särskilda behov del barn kan ha på grund sitt sociala eller psy-

som en av kiska utgångsläge skapar ojämlikhet i skolresultat och yrkesval och därmed i hälsa se avsnitt 11.2 och underlagsrapport nr 115.

Ofta kan situationen vara den att om vi inom en given resursram söker maximera nyttan för befolkningen totalt enligt utilitaristiska principer, kan det innebära att insatserna f°ar störst effekt för dem som redan har bra välfärd och att därmed ökar klyftorna eller till

en man och med tvingas försämra situationen för vissa. Det kan således bli en motsättning mellan kravet pâ utilitaristisk effektivitet och kravet på jämlikhet. Samtidigt är det uppenbart att kravet på jämlikhet inte kan ske på bekostnad av grundläggande demokratiska fri- och rättigheter ens för ett fåtal i samhället.

3Sen A. Inequality Re-examined. Cambridge MA. Harvard University Press 1992. 4Nozick R. Anarchy, State and Utopia. London, Blackwell 1974. 5Nationella folkhälsokommittén. Barn och ungdom. Rapport från arbetsgruppen Bam och ungdom. Rapport nr 1 Stockholm 1999.

78 Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier SOU 1999: 137

Problemet är därför enligt vår mening inte bara i vilka avseenden som jämlikhet ska prioriteras utan också i vilken utsträckning och till vilket pris. Den amerikanske filosofen John Rawls har utvecklat principer om rättvisa som kommit att få stort inflytande på diskussionen i många länder inklusive Sverige Hans teori justice fairness om as har han sammanfattat i två principer. Den primära och överordnade principen säger att alla individer har rätt till fullständiga friheter samma som är förenliga med samma friheter för alla. Här handlar det de om friheter och rättigheter som i Sverige garanteras i grundlagen. Den sektmdära principen innebär att ojämlikhet i friheter, rättigheter och grundläggande resurser, för att rättvisa, måste uppfylla två vara kriterier. Det innebär att de måste knutna till sociala positioner ena vara

i samhället som alla medborgare i princip har möjlighet att

samma konkurrera om. Det andra kravet som också skall vara uppfyllt innebär att ojämlikheten måste vara till nytta för de minst gynnade i samhället. Det senare betyder att exempelvis inkomstskillnader kan accepteras i

den utsträckning som de är nödvändiga för att upprätthålla den produk-

tivitet som krävs för att finansiera effektiv sjukvård tillgänglig för en de minst gynnade medborgarna. Jämlikheten skall enligt Rawls således vara ett instrument för effektiviteten och inte tvärtom. Dessa rättviseprinciper tar därmed avstånd från utilitarismen. Frågan är om dessa är relevanta för hälsopolitiken. Man resonemang kan allra först konstatera att olikheter i sjukdomars konsekvenser i termer av livslängd och livskvalitet i sig knappast kan rättvisa enligt vara Rawls kriterier. Frågan blir i stället vilken fördelning ohälsans av orsaker som kan vara det. Det är frestande att direkt utesluta orsaker som är knutna till kön, åldrandeprocesser och ärftlighet från diskussionen som opåverkbara och därför knappast orättvisa. Men gränserna blir allt mera flytande. Redovisningen i kapitel 3 om de förändrade könsskillnadema

i medellivslängd illustrerar detta. Vi vet också att åldrandeprocesser

går olika fort hos människor i olika samhällsklasser.7 Och ärftliga faktorer är inte så opåverkbara de gång Så gränsen mellan som en var. vad som är opåverkbart och vad som är påverkbart och därmed kanske orättvist är flytande och beror på vad vi orsaksmekanismema vet om och våra möjligheter att påverka dem. Rawls behandlar inte hälsa direkt utan de dimensioner är som

aktuella när han diskuterar ojärnlikheter gäller primära

resurser som

rättigheten friheter och möjligheter, inkomst och förmögenhet, och

den sociala basen för självrespe . Det handlar alltså och om resurser

6 Rawls A Theory of Justice. Cambridge MA: Harvard University Press 1971. 7 Nilsson P. Tidigt åldrande modell för samspel mellan arv och miljö. Läkar- tidningen l998;95:3058-3060.

SOU 1999: 137 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier 79

inte i ekonomisk teori "nytta i termer av välbefinnande och

som om tillfredsställelse av preferenser. Man kan kanske hävda att möjligheter i Rawls terminologi inkluderar hälsa som onekligen är en

viktig förutsättning för människor att förverkliga sin behov, men man

kan också som Amartya Sen se de primära resurserna som förutsättningar för hälsa. Det blir då viktigt att inse att både individuella och

samhälleliga förhållanden är viktiga för hur dessa förutsättningar fak-

tisk omsätts i god hälsa. Sen tar exempel just från hälsoområdet. En människa med funktionsnedsättning kan inte omsätta en given inkomst i samma friheter i sin livsföring som friska utan kan behöva ett särskilt stöd för att få jämlik välfärd och delaktighet. En jämlik inkomstför-

en

delning behöver därför inte betyda jämlikhet i välfärd i betydelsen

människors möjligheter att tillfredsställa grundläggande önskemål och behov. På samma sätt vet vi att effekten på hälsotillståndet av ekonomiska svårigheter är beroende av andra förhållanden som exempelvis

individen är arbetslös eller studerande och vilka trygghetssystem om som i övrigt finns tillgängliga om situationen kräver det se avsnitt 4.3

och underlagsrapport nr 2°.

Det har sedan Låginkomstutredningens" dagar varit en väl förankrad tradition i svensk välfárdspolitik och välfirdsforskning att i likhet med Sen och i överensstämmelse med den humanistiska människosynen hävda att det är individens frihet att medvetet kontrollera och styra sina levnadsvillkor som är den avgörande välfârdsdimensionen efter vilken både effektivitet och jämlikhet ska prövas." För hälsopolitiken innebär detta, som vi redan varit inne på, att det är sjukdomamas betydelse för människors möjlighet att välja och påverka sina levnadsvillkor blir avgörande. Därmed blir det sjukdomsbördan

som mätt i termer av för tidig död och handikapp som blir det relevanta effektmåttet på befolkningsnivån. Det blir alltså enligt detta synsätt inte ohälsa i betydelsen biologisk avvikelse eller nedsatt välbefinnande, utan just handikapp i betydelsen samspel mellan funktion och miljö.

Slutsatsen av hela detta resonemang hamnar alltså i något som lig-

mycket nära Handikapputredningens slutsats, nämligen att det är

ger

3Daniels N. Just Health Care. New York. Cambridge University Press 1985. 9Sen A. Inequality Re-examined.

a.a. ° Nationella folkhälsokommitten. Ekonomisk försörjning och hälsa. Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet. Rapport nr Stockholm 1999. " Låginkomstutredningen är statlig utredning arbetade under åren

en som 1965-1971 för att kartlägga låginkomsttagamas problem. Utredningen gjorde levnadsnivåundersölmingar och publicerade sina resultat i ett stort antal rapporter. 12Johansson Om Levnadsnivåundersökningen. Stockholm. Låginkomstutredningen/Allmänna Förlaget 1970.

80 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier SOU 1999: 137

jämlikhet i sjuklighetens konsekvenser för människors möjligheter att kontrollera och styra sina livsvillkor som är avgörande. En prioritering av åtgärder mot ohälsans orsaker bör mot den bakgrunden göras efter i vilken mån åtgärderna kan bidra till denna jämlikhet. Detta blir i sin tur beroende vad vi vet om orsaksmekanismema.

Detta resonemang har implikationer för i varje fall tre viktiga

premisser för vårt arbete med nationell hälsopolitisk strategi vår

en - syn

på hälsobegreppet, vår syn på fördelningen av sjukdomars orsaker och

vår syn på balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken.

2.3 Hälso- och

sjukdomsbegrepp

Vi tenderar ständigt att tala om hälsa och folkhälsa, men när det kommer till att mäta och åtgärda brukar det ändå vara sjukdom, skador och självrapporterad ohälsa som vi ägnar oss åt. Det är en otillfredsställande situation som är ägnad att skapa oklarhet i hälsopolitikens mål och medel. Definitioner av hälsa och sjukdom har å andra sidan inget egenvärde utan ska värderas efter deras förmåga verktyg i

att vara arbetet med att just mäta och åtgärda.

När WHO år 1946 fastställde sin definition av hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och blott frånvaron av sjukdom eller handikapp var denna breda definition ett verktyg för dem som då ville argumentera för att hälsoutvecklingen i världen inte bara var en fråga om mera och bättre sjukvård och specifika sjukdomsförebyggande insatser utan också handlade om breda sociala reformsträvanden" De övertygade betydelsen de

var om av ekonomiska och sociala livsvillkoren för individers och befolkningars hälsa. Det viktiga var således inte i första hand att ta avstånd från medicinska definitioner och klassifikationer av sjukdom och handikapp utan att bredda synen på möjliga orsaker till sjukdom. Under de föregående decennierna hade en uppfattning om att varje sjukdom hade sin specifika orsak blivit allt mera dominerande och man ville med det

nya hälsobegreppet vända uppmärksamheten mot de samhälleliga orsakerna som en av flera bidragande orsaker till sjukdomarnas utveckling och

fördelning i befolkningen. Definitionen har med framgång tjänat det

syftet i och med att vår kunskap har ökat kraftigt under år

senare om

3 Hallqvist Janlert U. Vad är folkhälsa. Folkhälsogmppen. Folkhälsans villkor. Rapport nr Stockholm 1991. 4 Evang K. Helse Samjimn. Oslo, Gyldendal 1974.

og 5 Evang K. Helsebegrep Sykdomsbegrep. Ringen A Helsepolitikk

red og

samjimn. Oslo, Tidens Norsk Forlag 1978.

SOU 1999: 137 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier 81

hur socioekonomiska och psykosociala förehållanden påverkar sjukdomars uppkomst och konsekvenser. Att studera sjukdom och inte hälsa har därmed knappast inneburit någon begränsning i synen på möjliga orsaker, vilket även detta betänkande goda belägg för. ger På motsvarande sätt har det medicinska sjukdomsbegreppet inklusive WHO:s diagnosklassifilcation ICD varit ett verktyg i det kliniska arbetet och nödvändigt för att kunna diagnosticera och behandla enskilda patienter. Det är också att epidemiologiskt och experigenom mentellt studera enskilda sjukdomar och skadetyper vi har skaffat som omfattande kunskap orsaksmönster och orsaksbestämda oss en om mekanismer helt avgörande förutsättning för ett modernt som är en effektivt folkhälsoarbete. Diagnosklassiñkationen är användbar för diagnostik och för att mäta sjukdomars förekomst och en av deras möjliga konsekvenser, nämligen dödsfall. Men den är inte till hjälp för att

beskriva hur sjukdomar påverkar patienters funktionsförmåga, deras

livsföring och deltagande i samhällslivet. Till detta syfte har WHO där-

för utvecklat klassifikation funktionsnedsättning och handikapp

en av eller det betecknas delaktighet IClDH. Att se på frihet från som nu -

sjukdom levnadsnivåkomponent i samverkan med sam-

som en som hällets krav och möjligheter formar individens förutsättning att forma sitt liv hon önskar, överensstämmer med det synsätt vi ovan som som diskuterade den humanistiska människosynen. i termer av I föregående betänkande SOU 1998:43 pekade vi dock på att människor uppfattar hälsa något annat än frånvaron av sjukdom. Enligt som SCB:s ULF-undersökning år 1997 över hälften av dem som har uppger

någon långvarig sjukdom inklusive lindriga sådana att de har en god

hälsa, samtidigt 15 procent dem rapporterar nedsatt hälsa som av som inte redovisar någon sjukdom. Det betyder att utöver att söka man förebygga och behandla sjukdom, kan överväga hur ska förbättra man hälsa bland de är långvarigt sjuka också hur

upplevelsen av som men

kan bevara hälsan bland de friska. Långvarigt sjukas upplevelse av man hälsa är starkt relaterad till deras sociala och ekonomiska situation, och

det hälsofrämjande arbetet bland sjuka är därför viktig fråga inte

en bara för sjukvården utan även för andra delar välfärdspolitiken. De av få befolkningen sig ha nedsatt hälsa men inte procent av som uppger rapporterar någon sjukdom visar sig i svenska studier ha en kraftigt förhöjd dödlighet åren efter intervjun och därmed har många av dem sannolikt ändå pågående sjukdomsprocess. Det blir således osäkert en nedsatt hälsa i den betydelsen befolkningen använder ordet om som

G Burström B: Self-rated health and mortality does illness, social class and gender modify the relationship in manuscript, Karolinska Institutet 1999.

82 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier SOU 1999: l 37

egentligen finns utan förekomst av sjukdom såsom sjukvården definierar det. På samma sätt som vid WHO:s tillblivelse har det även under senare år framförts kritik ett snävt biomedicinskt sjukdomsbegrepp. Även av om mycket av kritiken främst har handlat att det förmodas leda till om en snäv syn på orsaker och åtgärder kan det dock finnas goda skäl att söka definiera hälsa i positiv bemärkelse och i dimension än en annan frånvaron av sjukdom. De flesta sådana definitioner har betonat välbefinnande och förmåga till handling och att individen kan realisera vitala

mål. Det har dock knappast bragt mätproblemet

närmare en lösning. Å andra sidan tillhandahåller det system för levnadsnivåmätning som redan finns utvecklat en god bild människors och handav resurser lingsmöjligheter av det slag som är relevant och samhället påverkav bart. I och med att mätproblemet för hälsa i snäv bemärkelse till stor del kvarstår har forskningen hälsans orsaker motsats till sjukdoom i mars orsaker inte kunnat bidra med särskilt mycket underlag för att vägleda hälsopolitiken. Man måste då slutligen ta ställning till om brister i välbefinnande och i handlingsförmåga inte är effekter som av eller har effekter på sjukdom och skada är hälsofrågor. Vi anser att detta är ett angeläget område för samhället, fågor levmen att om nadsnivå, livskvalitet och välbefinnande inte har någon orsakssom relation till sjukdom och ohälsa hör till den bredare välfärdspolitiken. Det finns tre viktiga slutsatser att dra från detta Den resonemang. ena handlar om vikten ett brett synsätt på sjukdomars och skadors av orsaker. Varje hälsoproblem har många olika bidragande orsaker som hänger ihop i "kausala nät på så sätt att de påverkar varandras förekomst och effekt. En sjukdom hjärtinfarkt utlöses bl.a. biolosom av giska förändringar i kranskärlens vägg, i sin tur påverkas som av kemiska ämnen i tobaksröken. Risken för kroppen att utsatt för vara tobaksrök, påverkas av individens beteende i sin tur påverkas som av individens kunskaper, samhällets tobakens pris vilket i sin tur normer,

påverkas av svensk skattepolitik, europeisk jordbrukspolitik etc. etc.

Det är inte meningsfullt att utse ett led i denna kedja till orsaken, utan var vi ska intervenera i kedjan beror på effektiviteten i olika åtgärder och jämlikheten i hälsoutfallet dessa åtgärder. av Den andra slutsatsen är att när vi här sätter fokus på orsaker till sjukdom och ohälsa betyder det inte att vi i förslag till insatser är begränsade till vad som kan definieras riskfaktorer. Många våra som av

Nationella folkhälsokommittén Psykisk hälsa. från Rapport arbetsgruppen Psykisk hälsa. Rapport nr 10. Stockholm 1999. 1 Nordenfelt L. Livskvalitet och hälsa: Teori och kritik. Stockholm. Almqvist och Wiksell 1991.

SOU 1999: 137 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier 83

förslag kommer att handla att främja hälsa på områden där vi har

om vetenskapligt underlag för att säga att avsaknaden insatser skulle

av kunna leda till ohälsa. Vi vill med det synsättet också markera att ett

hälsofrämjande arbete och ett sjukdomsförebyggande arbete ofta går

hand i hand. Vi har för vår del svårt att det skulle innebära någon

att se motsättning att arbeta parallellt med dessa synsätt. Att i praktiken driva

aktiv hälsopolitik främjar hälsa och motverkar sjukdom hos

en som

befolkningen förenar i sina politiska åtgärder det traditionellt

som definieras frisk- och riskfaktorer.

både som

Den tredje slutsatsen handlar om hur vi skall mäta sjukdom och

sjukdomskonsekvenser. Som har redovisats i kapitel 1 kräver tillämp-

ningen sådana beräkningar att man gör vissa etiska ställningstagan-

av den. Vi konstaterar svensk och internationell debatt pågår i fråga

att en

DALY:s. Med tanke bl.a. detta är vi inte för närvarande beredda om att ta ställning till DALY-måttet sådant eller till den etiska

som

problematik är förknippad med att ange vikter för olika sjukdoms-

som

tillstånd och att jämföra och åtgärda sjukdomar mot bakgrund av dessa

vikter. Vi återkommer till frågan i vårt slutbetänkande.

2.4 Kriterier för av

prioritering sjukdomsorsaker effektivitet och

-

jämlikhet

Kommittén har valt att formulera mål kring sjukdomars, skadors och den egenrapporterade ohälsans orsaker främst därför att det är förekomsten dessa orsaker det primärpreventiva arbetet syftar till

av som att påverka. Därtill kommer att och samma exponering ofta är en

en bidragande orsak till flera olika sjukdomar och skador. Dessutom kan

och faktor t.ex. i arbetsmiljön både vara en orsak till sjuken samma dom och en faktor som påverkar konsekvenserna av att vara sjuk, t.ex.

möjligheterna till fortsatt sysselsättning för de redan sjuka. Det är

också ett sätt att betona att flera olika samhällssektorer är "ägare" av

problemet och inte främst sjukvården som arbetar med sjukdomars

konsekvenser framför deras orsaker.

Frågan hur de krav på jämlikhet och effektivitet i arbetet med

är nu att påverka sjukdomar och deras konsekvenser som diskuterats ovan kan omsättas i uppfattning vilka orsaker bör påverkas och

en om som hos vilka delar befolkningen främst bör söka påverka dem.

av som man Figur 2.1 innehåller de nyckelbegrepp som ingår i en sådan analys samt deras inbördes samband, och kan därmed vara ett stöd för tanken i detta arbete.

84 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier SOU 1999: 137

Figur 2.1. En modell för att strukturera hur hälsopolitiken kan påverka sjukdomars förekomst, fördelning och konsekvenser.

SAMHÄLLE INDIVID

A Social Social position ________

miljö/ s ä

kontext """"""""" 1 H

Sjukdomsorsaker

Sjukdom/ skada

m D Halso-u: ________________

politik

Handikapp

Samhället och individerna skapar sociala positioner A i termer av företagare, löntagare, yrkesgrupper m.m. Till varje position är knutet olika förhållanden som är viktiga för hälsan t.ex. inflytande, som inkomster och arbetsmiljö. Märmiskor söker sig till olika positioner beroende på sin bakgrund, utbildning, kön, hälsa etc. Deras hälsa blir därmed i varje enskilt fall kombinerad effekt de sjukdomsorsaker en av som beror på individuella förutsättningar arv, uppväxt etc. och de faktorer som är knutna till deras position I. Vi vet att effekten olika av sjukdomsorsaker påverkas individens position, exempelvis att av effekten tobaksrökning på hjärtinfarkt är starkare bland LO-yrken av därför att de är utsatta för andra orsaker till hjärtinfarkt samtidigt II. Dessutom påverkar yrke, utbildning vilka konsekvenser m.m. som inträffad sjukdom får för möjligheterna till fortsatt sysselsättning, ekonomisk situation etc. III.

9 Modell och referenser m.m. redovisas i Diderichsen F. Understanding health equity in populations. Socialvetenskapliga forskningsrådet. Promoting Research on Inequality in Health. Stockholm 1998.

SOU 1999: l 37 Etiska utgångspunkter och prioriteringslcriterier 85

Samhället med dess ekonomiska, politiska och ideologiska struktupåverkar givetvis dessa tre mekanismer. Arbetarskydd, inkomstrer politik påverkar hur sambandet mellan yrke och olika sjukm.m. domsorsaker i arbetsmiljö, arbetslöshet, ekonomisk stress etc. faktisk B. Vi dessutom att den sociala miljön i termer social ser ut vet av

sammanhållning, nonnbildning, skolor, trygghetssystem etc. påverkar

sjukdomsförekomst och dessutom påverkar effekten andra orsaker av C. Slutligen spelar arbetsmarknaden och socialförsäkringarna en stor roll för vilka sociala konsekvenser given sjukdom får D. en

Sjukdomsorsaker. Den detaljerade redovisningen av möjligheter att påverka hälsoutvecklingen redovisas i kapitel 4-11 tar sin som senare

utgångspunkt i den långa raden av sjukdomars bestämningsfaktorer

vi idag känner till. En riskfaktors betydelse för förekomsten av som olika sjukdomar kan beräknas vet hur många som är exponeom man rade och vilken effekt riskfaktom har, dvs. hur stor skillnaden i sjukdomsförekomst är bland de exponerade jämfört med dem inte är som exponerade. Om på befolkningsnivån vet hur många som röker i man olika socialgrupper kan också beräkna hur stor del socialman av i beror på olika rökvanor.

gruppsskillnaden sjuklighet som

Här uppstår dock komplikation. Även rökare får hjärtinfarkt en om oftare andra får de flesta enskilda röker inte infarkt. än personer som Det behövs också någonting annat för att ska bli sjuk. Effekten man given riskfaktor eller friskfaktor beror alltså på vilka andra faktoav en individen är utsatt för. Den japanska befolkningen har endast en rer fjärdedel så många hjärtinfarkter den svenska, trots att de röker som dubbelt så mycket svenskarna. Det saknas alltså någonting anna som i Japan också är orsak till hjärtinfarkt. Eventuellt kan denna som avsaknad ha sin grund i skyddsfaktorer finns i Japan inte i som men Sverige. På sätt kan konstatera att risken som är fört.ex. samma man knippad med rökare är lägre bland svenska tjänstemän jämfört att vara med dem har arbetaryrken. Man brukar uttrycka det att sårsom som barheten är högre bland arbetare därför att de är exponerade för andra bidragande orsaker till hjärtinfarkt. Det betyder att även om tobakskon-

sumtionen i arbetaryrken sjunker till samma nivå som i tjänstemannayrken kommer tobaken ändå att skörda flera offer i arbetargrupinte även andra bidragande orsaker påverkas. Liknande förhålpen om landen finns sannolikt även för många andra riskfaktorer men vår kunbegränsad detta. Fenomenet blir dock allt större betyskap är om av

2° Hallqvist Diderichsen Theorell Reuterwall C, Ahlbom A: Is the effect of job Strain due to interaction between high psychological demand and low decision latitude. Soc Sci Med 1998;46:l405-1415.

86 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier SOU 1999: 137

delse därför att utvecklingen går mot att individer för samma är utsatta både olika psykosociala faktorer och samtidigt riskfyllda levnadsvanor. Att olika grupper och individer har ökad sårbarhet grundlägär en

gande observation varit vägledande för många hälsopolitiska ini-

som tiativ genom åren. Vi vet att barn under sitt första levnadsår särskilt är

beroende trygg känslomässig anknytning, sårbarhet

av en en som inte finns på samma sätt i livet. Vi börjar få ökad kunskap senare en om betydelsen av faktorer hämmar barnets tillväxt under fostertiden. som Det är en period sårbarhet sedan tillsammans med andra faktoav som rer i vuxenlivet, exempelvis övervikt, kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar. En viktig målsättning för bamhälsovården har således varit att söka kompensera den stora sårbarheten i bamaåldem därför att det sedan kan bli mycket svårare att påverka. Att barn växer som upp under utsatta förhållanden eller med sjuka föräldrar kan

hjälpas med

individuellt stöd via socialt nätverk, förskola och skola

är ett exempel

på detta.

Social position. Människor intar olika sociala positioner i samhället relaterade till yrke och utbildning, också kön, ålder och etnicitet. men Det är de stora klyftorna i sjuklighet och dödlighet mellan människor i olika sociala positioner uppfattats särskilt problematiska som som därför att de är skapade de mekanismer i samhället och av som generar fördelar makt och välstånd till olika sociala positioner. Den sociala positionen i samhället påverkar därmed i hög grad vilka risk- och friskfaktorer utsätts för. Därför kommer förhållanden under barndomen man och ungdomsåren påverkar utbildning och yrkesval få som att stor

betydelse för individens hälsoutveckling. Barnens uppväxtmiljö, stödet

till småbarnsfamiljer och förhållanden i förskola och blir centrala

skola

hälsopolitiska arenor och verktyg. Och det blir som betonas i Rawls principer avgörande för rättvisan i ett samhälle att sociala positioner är

öppna för alla utan diskriminering. Den ökande utslagningen

av personer med låg utbildning och dålig hälsa är således viktigt problem i ett

detta perspektiv.

Social miljö. Många riskfaktorer rökning, arbetslöshet och social som isolering är förhållanden finns hos enskilda individer. Vi har lärt som oss sedan länge när det gäller psykiska sjukdomar, och även för numera somatiska sjukdomar och skador, att den sociala i samhället

miljön

lokalt och i större skala har betydelse för människors hälsa. I Under-

2 Barker D. Fetal origins of cardiovascular disease. Ann Med l999;3l:suppl. 1:3-6.

SOU 1999: l 37 Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier 87

lagsrapport 4 och i avsnitt 5.2 diskuteras detta närmare. På samma sätt

individens sociala nätverk även ett ytligt sådant kan vara en som - friskfaktor, är samhällets sociala kontext det kitt som skapas av

tillit, solidaritet och sammanhållning mellan individer och mellan medborgare och samhälle förhållanden som förefaller påverka risken

för många olika hälsoproblem. Det har kulturella och historiska

förutsättningar, men det vidmakthålls i hög grad av välfärdspolitikens

utformning, inklusive inkomstfördelning, bostadssegregation och arbetsmarknad. Det är förhållanden som påverkar hur olika grupper utsätts för olika individuella hälsorisker, det är också förhållanden

men

i sig påverkar sjukdomsrisken, ibland genom att skydda för effek-

som

andra risker. Det faktum att fattigdom förefaller att ha mindre ten av hälsoeffekter i Sverige än i många andra länder, har tolkats som en

skyddande effekt den generella välfärdspolitiken avsnitt 4.3 och

av se

underlagsrapport 2 även att Sverige är rikt på socialt kapital

men av

bl.a. omfattande föreningsverksamhet avsnitt 5.2. genom en se

Sjukdomskonsekvenser. Slutligen har många förhållanden i samhället inte bara betydelse för risken att bli sjuk utan också för innebörden av att sjuk. Mycket höga arbetskrav kan vara en riskfaktor för vissa

vara

psykiska och psykosomatiska besvär men samtidigt försvårar de möj-

lighetema för dem redan är sjuka att vara kvar i arbetet och hotar

som därmed på två olika sätt vad vi betecknade som delaktighet och

ovan jämlikhet. Det kan gälla enskilda riskfaktorer, människors sociala

men position i termer yrke, kön, etnicitet är också avgörande för vilka

av konsekvenser sjukdom får. Den sociala miljön och socialpolitiken har

givetvis avgörande inverkan på sjukdomskonsekvenserna. De

också en sociala och ekonomiska efTektema av även lindrig sjukdom påverkar

förloppet sjukdomen och därmed kan sjukligheten hos grupper som

av redan har högre sjuklighet förvärras. De nämnda effekterna påverkar

därmed hälsoklyfcoma. I det mått på sjukdomsbördan som har redovisats i kapitel l har sjukdomskonsekvenserna av dödlighet och sjuk-

lighet inkl. funktionsnedsättning vägts ihop till ett mått som kan redovisas för olika diagnoser, och för olika delar av befolkningen uppdelat på ålder, kön, region och sociala grupper.

I prioriteringen vilka ohälsans bestämningsfaktorer som ska

av av påverkas bör vi således i möjligaste mån söka bedöma följande fem förhållanden för varje riskfaktor:

22Nationella folkhälsokommittén. Sociala relationer. Rapport från arbetsgrup-

Sociala relationer. Rapport nr 4. Stockholm 1999. pen

88 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier SOU 1999: 137

0 Förekomst av riskfaktorn i olika befolkningsgrupper i befolkningen totalt och efter ålder, kön, klass, etnicitet och region. 0 Riskfaktoms tendens att förekomma tillsammans med andra riskfaktorer som är del orsakskedja. av samma 0 Riskfaktoms effekt på olika sjukdomar och skador inkl. i vilken mån effekten varierar mellan befolkningsgrupper med olika position och kontext enligt ovan.

0 Riskfaktoms betydelse för både sjukdomsrisk och för sjukdomskon-

sekvenser i den mån den påverkar detta utöver effekten på sjukdomsförekomst. 0 Sjukdomsbördan för de olika sjukdomar och skador är effekt som en av riskfaktom.

Det är självklart att vi i långa stycken saknar kunskap alla dessa om detaljer. Listan har sin främsta funktion i att peka på vad vi ska söka efter och vilken ny kunskap kan behövas för att skapa hälsosom en politik som är både effektiv i medlen och jämlik i resultatet.

2.5 Effektivitet, och

jämlikhet legitimitet i hälsopolitiken

De etiska utgångspunkterna för rättvis samhällsutveckling en uppställde enligt Rawls kravet att ojämlikhet kan accepteras det är till om gagn för de mest utsatta. Ojämlikhet i hälsa är sagts knappast som ovan till gagn för någon däremot kan ojämlikhet i riskfaktoremas föremen komst tänkas det, till och med för dem redan har den sämsta vara som hälsan. Det finns flera skäl till detta:

0 Människors hälsochanser är starkt knutna till den sociala position som de lyckas inta i samhället, men på samma sätt vi att som anser sjukvårdens tjänster ska fördelas efter behov i första hand så brukar vi anse att sociala positioner ska fördelas efter kvalifikationer och inget annat. Det betyder att människor har haft mindre hälsosom främjande uppväxtvillkor också ofta har haft sämst möjligheter att få de hälsofrämjande jobben och levnadsvillkoren Det som vuxna. är allt annat än jämlikt, men det skulle ineffektivt för samhället vara att söka göra på något annat sätt, och därmed hota den gemensamma

finansieringen av viktiga skyddsstrukturer för bl.a. den utsatta

gruppen. I sådana skyddsstrukturer kan ingå olika medel för påverkan

23Sen A. Inequality Re-examined. a.a.

SOU 1999: 137 Etiska utgångspunkter och prioriteringsløäterier 89

de livsvillkor som är knutna till olika sociala positioner och särav skilt villkoren för utsatta grupper. Att inkomst, arbetssituation och inflytande är knutna till utbildning 0 och social position ofta ett nödvändigt incitament och dis-

anses var kussionen handlar i första hand hur stark denna koppling ska

om

dvs. hur stora inkomstklyñor m.m. som behövs. Som redovisas vara,

i underlagsrapportema 2 och 4 finns en växande kimskapsmassa

talar for att balansen mellan ekonomisk tillväxt och inkomstsom fördelning i vissa områden och länder har hamnat på en nivå som hotar hälsan för hela befolkningen och inte bara dem som tjänar minst. Här finns alltså ett tydligt exempel på att det är en mycket angelägen uppgift att granska arbetsmarknads- och fördelningspolitiken med avseende på hur balansen mellan tillväxt och fördel-

ning ska optimeras från hälsosynpunkt.

Vi pekar i kapitlen 3 och 4 på arbetslivets ökade krav 0 senare flexibilitet. Det hävdas ibland att ett nödvändigt incitament för att åstadkomma hög beredvillighet bland arbetsgivare och anställda

en för denna flexibilitet är att de system som ökar tryggheten i anställningen förändras. Andra har hävdat att det är just tryggheten som gör människor rörliga därför att de har mindre att förlora på att

mera

misslyckas och att trygghetssystemen, solidarisk lönepolitik m.m.

på arbetsmarknaden är en förutsättning för att det ska gå att genomföra snabba strukturförändringar. Det innebär att det på områden av stor betydelse för folkhälsan kanske inte alls behöver finnas någon inneboende motsättning mellan effektivitet och jämlikhet. Den svenska välfárdsmodellen bygger på att hälso- och socialpoliti- 0 ken ska gälla för hela befolkningen och inte bara för dem som har svårt att få eller behålla ett arbete. Att upprätthålla ett brett stöd för ett sådant system och de kostnader det generar kräver dock att systemet är tillräckligt ñnmaskigt för att människor inte skall hamna utanför det. Vidare krävs att grundnivån i systemet är tillräcklig och att människor därutöver upplever att de f°ar ersättningar vid inkomstbortfall i hög grad motsvarar vad de tjänar. Därmed

som

måste en viss ojämlikhet upprätthållas av legitimitetsskäl mera än av

24Kawachi Kennedy BP, Wilkinson R. Society and Population Health Reader: Income Inequality and Health. New York. New Press 1999. 25Van den Berg A, Furåker B, Johansson L. Labour market regimes and patterns of flexibility. A Sweden-Canada comparison. Lund. Arkiv Förlag 1997.

90 Etiska utgångspunkter och priariteringskriterier SOU 1999: 137

effektivitetsskäl. Just därigenom har länder med socialpolitik en av

detta slag i det långa loppet kunnat upprätthålla en större jämlikhet i

inkomstfördelningen än andra länder.

0 Människors livsstil har stor inverkan deras hälsa, märmiskor men väljer sällan livsstil främst hälsoskäl. Livsstilen är ett uttryck för av hur människor tolkar sina livsvillkor och samtidigt uttrycker sin identitet och sociala tillhörighet. Livsstilen är därmed ett sätt att ge

livet mening och innehåll och att utrycka samhörighet med några

och avståndstagande till andra. Den kommer till uttryck på en mängd områden såsom klädsel, kostvanor, semesterresor, vilka tidningar vi läser, vilket vin vi dricker, vilka skolor våra bam skickas till etc. Eftersom livsstilen har att göra med så mycket än mer hälsorisker är det stor utmaning att forma solidarisk hälsoen en

politik som skapar förutsättningar och motiv för dem mest

som behöver det att förändra sina levnadsvanor. En sådan politik kan innebära restriktioner berör alla, även särskild kompensom men sation eller stöd till de är mest utsatta för livsstilsrisker. som

2.6 Individens samhällets

resp. ansvar

Den enskilda individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett grundläggande ansvar för sin hälsa. Föräldrar och andra har egen vuxna ansvar och måste förebilder för de Möjligheterna att ta detta vara unga. ansvar underlättas individerna och hushållen har ekonomiska och om sociala för att styra sina liv och hälsopolitiken och resurser egna om sarnhällspolitiken i stort utformas med individens behov integritet av som grund. Samhällets insats blir då väsentligen att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa resp. att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom. Till detta skall läggas att skydd för befolkningens hälsa i vissa fall kan behöva ett kraftfullt ingripande t.ex. skydd mot smittsamma genom sjukdomar eller genom regler så att barn och ungdomar dels inte utsätts för passiv rökning, dels inte lockas att börja röka när vi vet att tobak nu är den främsta enskilda riskfaktom för sjukdom och död. Vidare kan samhällets information olika risk- och friskfaktorer för hälsa i vissa om fall behöva kompletteras med särskilda resursinsatser erbjudanresp.

26 Esping-Andersen G. The Three

Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge Polity Press 1990. 27Korpi W, Palme The Paradox of Redistribution and Strategies of Equality: Welfare State Institutions, Inequality, and Poverty in the Western Countries American Sociological Review 1998; 63: 661-687.

SOU 1999: 137 Etiska utgångspunkter och prioriteringshiterier 91

den om stöd för hälsosamma val. Dessa och andra avgränsningar

som berör effektivitet och jämlikhet i hälso- och välfärdspolitiken återkommer vi till i de följande kapitlen.

3 Vision, strategier och

övergripande

mål för en bättre och

hälsopolitiska

hälsa

jämlik

3.1 Inledning

Det vetenskapliga underlaget i underlagsrapportema och i kapitlen 4-

11 beskriver förekomst, fördelning och hälsoeñekter i befolkningen av olika risk- och Riskfaktorer m.m. Där redovisas också vad som är möj-

ligt att påverka. De etiska utgångspunkterna i kapitel 2 anger vad som

är önskvärt att betona. I detta kapitel redogör vi för de viktigaste dragen

i den pågående hälsoutvecklingen avsnitt 3.2 och de hälsopolitiska utmaningar de kommande årens samhällsutveckling sannolikt

som kommer att ställa oss inför avsnitt 3.3. Denna analys av den pågående hälsoutvecklingen tar fasta på vad är den sannolika hälsoutveck-

som

lingen om inte de hälsopolitiska utmaningarna möts på ett lämpligt sätt.

Dessa tre bilder av vad som är möjligt, önskvärt och sannolikt vävs

till vision och övergripande strategier med inriktning sedan samman en

på de viktigaste förutsättningarna för en positiv och jämlik hälso-

utveckling avsnitt 3.5. Denna vision och dessa strategier konkretise-

i ett antal mätbara hälsopolitiska mål avsnitt 3.5. Vision, strategier ras och hälsopolitiska mål utgör komponenter i en samlad nationell strategi för folkhälsan. Indikatorer och mått med avseende på målen diskuteras i avsnitt 3.4 och redovisas i anknytning till strategiema och målen avsnitt 3.5. Förslag om mer konkreta åtgärder för att förverkliga stra-

tegiema finns i kapitlen 4-1

3.2 Tre i års

viktiga drag senare hälsoutveckling

Hälsoutvecklingen i Sverige i detalj redovisades i vårt förra del-

som betänkande SOU 1998:43 omfattar flera mycket positiva förändringar, många kvarstående stora folkhälsoproblem och vissa försämringar under senare år som kan vara värda att uppmärksamma.

94 Vision, övergripande strategier och hälsopolittlska mål

3.2.1 Den ökande

stadigt medellivslängden

Medellivslängden ökar sedan länge stadigt i den svenska befolkningen

och visar ännu inte några tecken till stagnation. Från år 1986 till år 1996 ökade den med 2,2 år och den föregående 10-årsperioden med 2,1 år. I EU är ökningstakten i stort sett densamma, varför Sverige behåller sitt försprång. I USA har ökningstakten varit lägre medan den i Japan har varit högre.

Källa: OECD Health Data 1998.

SCB:s senaste befolkningsprognos från år 1998 räknar med att ytterligare 2 års ökning av medellivslängden uppnås år 2010, medan därpå

en följande 2-årig ökning uppnås först 25 år senare. Genom att männens medellivslängd allt mera kommer ikapp kvinnornas förväntas skillnaden mellan mäns och kvinnors medellivslängd ha minskat från sitt högsta värde år 1979 på 6,4 år till år 2035 på närmare 4 år. Redan i dag finner vi i utpräglade höginkomstområden runt storstäderna kommuner där skillnaden i medellivslängd mellan män och kvinnor endast är 3 år En stor del av könsskillnadema i dödlighet är därför troligtvis socioekonomiska mera än biologiska. I och med att det är relativt små födelseårgångar som nu blir äldre leder den sjunkande dödligheten inte till

någon omedelbar åldringsexplosion och därav följande förändring

av sjukdomsmönstret. Andelen äldre över 74 år kommer endast att öka från dagens 8,9 procent till 10,2 procent tjugo år.

om

Det är de dödsorsaker som skapar männens överdödlighet

som främst minskar. Omkring hälften minskningen kan tillskrivas

av en

minskad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom. Minskningen dödsfall i

av skador står också för en betydande del, medan ökad överlevnad i

cancer och andra sjukdomar står för mindre del. Sverige avviker inte

en särskilt mycket från övriga EU vad gäller dessa förändringar i dödsorsaksmönster. Många förändringar i levnadsvillkor och levnadsvanor

1 Stockholms Läns Landsting. Folkhälsorapport 1999. Stockholm 1999.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 95

har spelat en roll, men ett förhållande stor kvantitativ betydelse är

av att cigarettkonsumtionen i Sverige sedan âr 1976 har minskat med närmare 50 procent, medan den i EU har minskat med endast 10 procent under samma period. Systematiska insatser i trafiksektom och arbetslivet har medverkat till sjunkande skadedödlighet.

I motsats till vad man kanske kunde förvänta sig är det inte sjuka år vi lägger till livet, i alla fall inte de sista åren i livet. För åldersgruppen 45-84 år kan vi konstatera att hälsa och funktionsfönnåga har förbättrats avsevärt under 30 år. Däremot finns det flera indikationer på att

sjukligheten bland ökar.

yngre

3.2.2 och besvär ökar

Psykiska psykosomatiska -

särskilt hos kvinnor i arbeten med

yngre låga

utbildningskrav

Många indikatorer pekar en försämrad hälsa för särskilt kvin-

yngre, nor, under senare år. Under 1980-talet ökade förekomsten av besvär från rörelseorganen framför allt i form av värk i nacke och skuldror, medan 1990-talet karakteriseras av ökade psykiska besvär hos denna grupp. Tabell 3.2 illustrerar förändringen under perioden 1980-97. Människors rapportering av denna typ av psykiska symtom behöver inte vara uttryck för psykisk sjukdom i medicinsk bemärkelse, men besvären får ändå betraktas som ett växande hälsopolitisk problem.

Tabell 3.2. Andel som besväras av nervositet, oro, ångest eller sömnbesvär. Sverige 25-44 år 1980-97.

Kvinnor Män

1980-81 1988-89 1996-97 1980-81 1988-89 1996-97 Arbetare och lägre 22,77 21,1 30,9 15,6 15,9 21,7 tjänstemän Tjänstemän pá 16,8 17,2 24,8 13,3 12,9 17,7 mellan- och hög nivå Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1980-97.

Den mest påtagliga ökningen 9,8 procentenheter i åldersgruppen 25-

44 år återfinns enligt tabellen bland lågutbildade kvinnor. Men även

bland andra i den åldersgruppen har ökningen varit påtaglig. Bland

yngre av båda könen i åldern 16-24 år, som inte redovisas i tabellen, har ökningen varit störst från 12 procent till 23 procent. Dessutom

-

96 Vision, övergripande strategier och hälsopolitzlska mål SOU 1999: 137

har vi indikatorer på en ökad förekomst av psykiska och psykosoma- .tiska besvär hos bam. Däremot finner man en sedan många âr gradvis

förbättring bland befolkningen över 44 år. Den självrapporterade sjukligheten har under 1990-talet således framförallt uppvisat kraftig ökning psykiska besvär bland

en av yngre. Men även andra indikatorer som t.ex. förekomst av långvarig sjukdom och självrapporterad nedsatt hälsa generellt har visat samma mönster fast mindre uttalat. Trötthetssymtom har ökat och allergiska besvär fortsätter att öka bland yngre. Kvinnor i arbetaryrken har ökande överrisker att insjukna i hjärtinfarkt och lungcancer som är de två stora tobaksrelaterade sjukdomarna.

3.2.3 De sociala olikhetema i hälsa består

De sociala skillnaderna i dödlighet ökade kraftigt under 1960- och

som 1970-talen ligger kvar på samma nivå som man i övrigt räknat i rela-

tiva termer som i tabell 3.3 återfinner i många europeiska länder i

dag. Vi kan också se från tabellen att mönstret återfinns i flera olika dödsorsaker med ganska olika etiologi, men att dödligheten i relativa termer är särskilt stor för kranskärlssjukdom, lungcancer, alkohol-

skador och självmord.

Tabell 3.3. Relativ risk for arbetare att avlida i olika dödsorsaker jämfört med tjänstemän. Sverige 1991-95. 35-79 år. Tjänstemän är referensgrupp l

.

Källa: Socialstyrelsen/EpC: DatabasenHur mår Sverige

Det är också ett allt mera påtagligt fenomen att de sociala klyftoma i

sjuklighet är mera uttalade allvarligare funktionsnedsättning och

handikapp man mäter se tabell 3.4. Förekomst av långvarig sjukdom

2Mackenbach et Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in Western Europe. Lancer 1997;349, 1655-1659.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 97

eller besvär är klart vanligare hos arbetare och lägre tjänstemän. Av dem som har någon långvarig sjukdom 39,7 procent har cirka hälften 20,8 procent nedsatt förmåga att sköta arbete eller andra dagliga aktiviteter och mindre än tredjedel de senare 6,0 procent har i sin

en av tur så svår nedsättning av arbetsförmågan att de dessutom står utanför arbetsmarknaden. Det viktiga här är dock att överrisken bland dem som

har arbetaryrken blir mycket kraftigare när man endast tar med de sjuk-

domsfall som fått allvarliga konsekvenser jämfört med om man inkluderar alla de lindriga fallen. Effektema av att vara sjuk i tenner av bl.a. sysselsättning är således avsevärt allvarligare för människor i yrken

med låga utbildningskrav.

Tabell 3.4. Relativ risk för långvarig sjukdom utan och med olika konsekvenser. Justerat för ålder och kön. Sverige 1996-97, 25-64 år. Högre tjänstemän är referensgrupp 1.

% i befolkningen 25-64 år 39,7 20,8 6,0 Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1996-97.

3.3 utvecklingslinj er i Några viktiga samhället och krav på hälsopolitiken

3.3.1 Ökande krav på kvalifikationer och

flexibilitet i arbetslivet

En grundläggande förändring i det svenska samhället som har pågått sedan 1960-talet och vi har gemensamt med andra högt industriali-

som serade samhällen är att efterfrågan på lågutbildad arbetskraft har minskat drastiskt kapitel 4.2. Många de förändringar som sker på

se av

arbetsmarknaden och som samhället försöker möta med olika politiska insatser har sin utgångspunkt i denna förändring. Tabell 3.5 illustrerar detta under perioden 1975-1997 för åldersgruppen 25-54 år där sysselsättningen normalt förutsätts vara hög.

98 Vision, övergripande strategier och hälsopolitzlska mål SOU 1999: 137

Tabell 3.5. Andel befolkningen 25-54 år som inte är sysselsatta på

av arbetsmarknaden inkl. arbetslösa, förtidspensionerade och övriga bland dem som har yrken med korta utbildningar yrken med under 3 års utbildningskrav motsvarande arbetare inkl. kortutbildade före-

tagare och lägre tjänstemän och bland övriga yrken tjänstemanna-

yrken på mellan- och högre nivå.

Kvinnor Män

Arbetare och lägre Högre tjanste- Arbetare och lägre Högre tjänste-

tjänstemän män tjänstemän man

Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1975-1997.

Vi ser här det bekanta faktum att sysselsättningen ökade bland kvinnor under 1980-talet för att under 1990-talet minska för alla grupper. Vi ser också att under 1990-talet ökade andelen för båda könen som står utan

arbete mycket kraftigare 13-15 procentenheter bland människor med

yrken med låga utbildningskrav jämfört med dem som har yrken som kräver längre utbildning 3-5 procentenheter. Det innebär att de

som står utanför arbetsmarknaden inkl. arbetslösa, förtidspensionärer, hemarbetande m.fl. i allt högre utsträckning skiljer sig från de sysselsatta

vad gäller yrkesutbildning. De lågutbildades arbetskraft är med andra

ord allt mindre eñerfrâgad. Många länder har försökt möta detta fenomen genom att minska utbudet av arbetskraft genom förtidspensioneringar och lågt kvinnligt deltagande på arbetsmarknaden, medan andra har försökt lösa det att minska priset arbetskraft i form

genom av

avregleringar och lägre löner för lågutbildad arbetskraft Sverige prö-

vade länge att hålla uppe efterfrågan genom expansion av den offentliga sektorn, men har under senare år arbetat i likhet med många andra länder med satsningar på utbildning av typ Kunskapslyftet. Det är komplicerat att avgöra vilka hälsoeffektema blir av olika vägval, men en växande litteratur talar för att det andra alternativet med minskande löner för lågutbildad arbetskraft och växande inkomstklyñor försvårar möjligheterna att skörda de hälsovinster som är möjliga att uppnå med

3 G ed.: States Transition. London. Sage Publi-

Esping-Andersen Welfare in

cations 1995.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 99

en god ekonomisk tillväxt se avsnitt 4.3.2 samt underlagsrapportema

och 45.

Globaliseringen, den tekniska utvecklingen och ändrade politiskekonomiska förhållanden skapar också ett förändringstryck i andra avseenden på både privat och offentlig verksamhet. Det sker en strävan mot att koncentrera verksamheten till en kärna av kvalificerade fast anställda personer, kombinerat med en ökad användning av tillfälliga projektanställningar, konsulter m.m. Företagen krymper antalet fast anställda även i goda samtidigt som produktiviteten ökas i snabb

tider

takt. Det betyder att det å ena sidan finns en kärna av fast anställda som oftast arbetar heltid, även om det bland kvinnorna fortfarande är 40 procent arbetar deltid. Bland de högutbildade i denna kärna

som ökar kraven på övertid stadigt. Det är således en grupp med höga

arbetskrav, samtidigt relativt goda möjligheter till att påverka

men

arbetets uppläggning och till utbildning i arbetet

Samtidigt har antalet med tidsbegränsade anställningar fördubblats under 1990-talet och utgör nu närmare en halv miljon personer, dvs. 15 procent av arbetskraften. I relativa termer har den grupp som är projektanställda och övriga som inte är vikarier ökat kraftigt från 3,5 procent år 1989 till 8,1 procent år 1997.7 Det är är

en grupp som unga, har hög utbildning och även om de får leva med den otrygghet

tillfälliga kontrakt ger upplever denna grupp att de har goda möjsom ligheter att utvecklas i arbetet. Även s.k. behovsanställda har ökat kraftigt under perioden. Kvinnor är i stor majoritet när det gäller behovs-

anställningar medan männen dominerar projektanställningama. Det är

främst i behovsanställningama som arbetsvillkoren innebär en förhöjd risk för ohälsa. Till detta kommer att rörligheten på arbetsmarknaden ökar och att människor med låg utbildning, dålig hälsa, invandrarbakgrund etc. i ökande utsträckning utsätts för konkurrens om arbetstillfällen från personer utanför de lokala arbetsmarknadema.

Det är för tidigt att säkert bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av denna utveckling. Det finns positiva element t.ex. ökade utveck-

som lingsmöjligheter i arbetet, men också negativa element som ökad otrygghet och alldeles för höga krav. Den kraftiga ökningen av psy-

Nationella folkhälsokommittén. Ekonomisk försörjning och hälsa. Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet. Rapport nr Stockholm 1999. 5Nationella folkhälsokommittén. Sociala relationer. Rapport från arbetsgruppen Sociala relationer. Rapport nr Stockholm 1999. 6Wikman A, Andersson A, Bastin M. Nya relationer i arbetslivet. Solna. Arbetslivsinstitutet 1999. 7 A.a. Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Rapport från arbetsgruppen Arbetslivsfalctorer. Rapport nr Stockholm 1999.

100 Vision, övergripande strategier och hälsopolitzlska mål SOU 1999: 137

kiska symtom i form av trötthet, sömnbesvär och nervositet är i detta sammanhang en vamingssignal även om sambanden ännu är bristfälligt kartlagda. Sömnbesvär och känsla kroppslig trötthet etter arbetet har

av dock visat sig vara särskilt vanliga bland kärnan av fast anställda med mycket övertid liksom bland företagare. Man kan tänka sig att en ökad flexibilitet på arbetsmarknaden med lösare anställningsförhållanden och uppluckrad lagstiftning skulle göra det lättare för personer med en svag position på arbetsmarknaden att göra sig gällande. I ett land som Storbritannien där arbetsmarknaden har avreglerats under ett antal år

har dock utslagningen bland lågutbildade och sjuka personer gått

mycket snabbare än i Sverige. Exkludering från arbetsmarknaden är en

kan få allvarliga hälsokonsekvenser i synnerhet som den process som ofta drabbar människor med redan dålig hälsa och därmed ökad sårbarhet. I och med att den drabbar redan har hög sjuklighet

grupper som en tenderar den också att öka klyftorna i ohälsans fördelning.

3.3.2 Förändrade förutsättningar för att bevara och

stärka det sociala kapitalet

Industrisamhällets fortskridande arbetsdelning skapade sammanhållning och solidaritet i samhället som både byggde på likhet inom yrkesmässiga kollektiv och olikhet, dvs. insikten att människor i ett differentierat samhälle behöver varandra. Arbetsdelningen har inte blivit mindre uttalad, men har allt globaliserats vilket har gjort bero-

mera endet av marknaden mera abstrakt. Samtidigt arbetar människor inte längre i stora kollektiv med helt likartade arbetsuppgifter utan allt flera har fått självständiga och mera individualiserade arbetsuppgifter. Människors förmåga att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mera bero-

ende av vilka satsningar de själva kan göra i fråga om utbildning.

Arbetsgivama tenderar vidare allt att vilja förhandla löner

mera om med individer snarare än med kollektiv. Flera studier har också visat att människor i Sverige snabbt har utvecklat en mera individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt. Med detta menas att man önskar mera betoning på individens utveckling, mindre utrymme för auktoriteter, större utrymme för personliga initiativ och självständighet i arbetet, och utrymme för större valfrihet i livet. Detta

samman-

9Bartley M. Owen C. Relation between socio-economic status, employment and health during economic change 1973-93. BMI 1996;3 l3:445-449. l° Pettersson T. Välfärd, värderingstörändringar och folkrörelseengagemang, Axelson och Pettersson T. red Mot denna famtid Stockholm. Carlssons Bokförlag AB 1992.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 101

hänger naturligtvis med att utbildningsklyftoma mellan olika beslutsfattare och medborgarna i gemen har minskat under efterkrigstiden.

Studier av värderingsförändringar har också pekat på att en ökad individualism bekostnad av mera kollektivistiska attityder på inget sätt har inneburit någon förskjutning mot mera egoistiska hållningar på bekostnad av solidaritet t.ex. när det gäller finansieringen av gemensamma välfärdsinstitutioner, i varje fall så länge dessa tillhandahåller den önskade valfriheten. De förändrade värderingsmönstren har ibland betecknats solidarisk individualism." Den långsiktigt ökande

som en omflyttningen både över och inom landets gränser bidrar också till en upplösning av gamla strukturer. Räknat i procent av befolkningen är den årliga flyttningen över landets gräns 1 procent och mellan kommuner inom landet över 4 procent. Inflyttningen till storstäderna har tagit ny fart och är nu minst lika omfattande som på 1960-talet. Märmiskors identitet är i minskande grad knuten till samhällsklass, ort eller religion och i ökande omfattning till mer flyktiga förhållanden som livsstil, intressen och engagemang i någon samhällsfråga.

På vilka sätt har nu allt detta hälsopolitisk relevans Hälsoutvecklingen i vår omvärld 1990-talets dramatiska ökning av dödligheten i

-

Östeuropa, försämringen av hälsoutvecklingen i t.ex. Danmark och

många amerikanska storstäder samt de ökande sociala klyftorna i dödligheten i Östeuropa, Kina, Latinamerika och USA har påmint oss om

att det inte finns någon enkel och entydig relation mellan ekonomisk utveckling och hälsoutveckling. Vi börjar veta allt mera om att vissa egenskaper i sarnhällsstrukturen interagerar med den ekonomiska utvecklingen på ett sådant sätt att utforrrmingen av välfårdspolitiken i bred bemärkelse och hälsopolitiken i mera snäv mening blir avgörande för om vi kan omsätta de potentiella vinsterna av den ekonomiska utvecklingen i en positiv hälsoutveckling.

En växande volym av forskning talar för att en sådan strukturell egenskap är den sociala integrationen i samhället, dvs. det "kitt som gör att märmiskor har en hög grad av tillit till varandra i vardagslivets olika sociala relationer och att de även litar på att de gemensamma institutionerna och de de har tillgång till genom dessa

resurser som institutioner är effektivt och rättvist förvaltade. Det är egenskaper i samhället som innebär att det ömsesidiga beroendet människor emellan är organiserat i former som bygger på det vi i kapitel 2 kallade den humanistiska märmiskosynen, och som gör att märmiskor dels behandlas med lika omtanke och respekt och dels ges tillgång till grundläg-

Rothstein B. Vad bör staten göra Stockholm. SNS Förlag 1994. Z Marmot MG, Wilkinson RG eds. Social determinants of health. London. Oxford University Press 1999.

102 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: 137

gande resurser och förmåga att forma sina liv. Det handlar både

om ideologiska och institutionella förhållanden i samhället med

som en äldre terminologi kallas solidaritet och i modern tappning

en mera hundra år senare betecknas socialt kapital Putnam. Putnam tolkade sin studie av regioner i Italien att ett starkt och aktivt organi-

som sationsliv och den medborgaranda det skapar är en viktig förutsättning för både starkare demokratiska institutioner och bättre ekonomisk utveckling se avsnitt 5.2.

Vi har lärt oss från forskningen i arbetslivet att om människor ges möjlighet att påverka sin arbetssituation utvecklas deras förmåga samtidigt när det gäller att klara nya förändringar och krav på ett sätt som är positivt från hälsosynpunkt. Mycket talar på samma sätt för att samhällen som inte förmår att ständigt återskapa de ideologiska och institutionella förutsättningarna för att medborgarna gemensamt kan ta ansvar för förvaltningen av gemensamma angelägenheter blir ett samhälle där människor känner utanförskap och maktlöshet. Utmaningen ligger i att de strukturer som fungerade för detta ändamål under industrisamhällets och välfärdsinstitutionemas framväxt inte lika självklart är effektiva i en tid som präglas av solidarisk individualism och krav på valfrihet.

3.3.3 Barnfamiljemas villkor och barnens antal och

uppväxt

Den sociala infrastrukturen påverkar också förutsättningarna för familjebildningen. Den mest påtagliga förändringen i den svenska demografm under 1990-talet är de sjunkande födelsetalen. År 1998

var fruktsamhetstalet 1,50. Om fruktsarnheten ligger kvar på denna nivå kommer varje kvinna att i genomsnitt föda 1,5 bam. Detta är den lägsta nivå som någonsin har observerats i Sverige. För första gången sedan år 1809 avlider det fler människor än det föds. I början av 1930-talet

när befolkningsfrågoma stod i centrum debatten fruktsam-

av var hetstalet högre, men då var invandringen å andra sidan mindre. Sedan har siffran i långa perioder legat betydligt högre och så sent som år

13Durkheim E. Division Labour London. Macmillan Education

of in society, 1985 l 893. 14Putnam RD. Making democracy work Princeton. Princeton University Press 1993. 15Aronsson G. Arbetspsykologi. Studentlitteratur 1987. 6 Myrdal A, Myrdal G. Kris i befoIknings/rågan. Stockholm. Nya Doxa 1997 1934.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 103

1990 var den 2,14, dvs. lite över den nivå som krävs för att den

nuvarande befolkningen på sikt skall reproducera sig själva. Det är dessutom en siffra som är betydligt högre än vad den var i Västeuropa vid samma tidpunkt där den låg kring 1,3-1,7 och i Östeuropa där den

var

ännu lägre.

Födelsetalen är främst ett uttryck för hur människor värderar möj-

lighetema att förena familj ebildning, arbetsliv och försörjning. Det kan

finnas skäl, inte bara i Sverige, att vara oroad över hur unga i dag värderar dessa möjligheter i ljuset av möjligheter att få arbete, att klara de ökande kraven från de arbeten finns, och att förena detta med för-

som

äldraskap. Utbildningarna förlängs och starten i yrkeslivet förläggs till

25-30 årsåldem. Samtidigt sjunker den faktiska pensionsåldem ner under 60 år. Det barnafödande som sker tenderar nu att vara koncentrerat till 25-35 årsåldem och därmed inträffar ansvaret för barnens uppväxt i 25-55 årsåldem. Det betyder att ett liv på numera 80 års längd

av skall både ett allt mer krävande arbetsliv och familjeliv förenas under en tredjedel av tiden. Tid för umgänget mellan föräldrar och bam har blivit en bristvara. Detta förhållande bör uppmärksammas mer än hittills.

Unga har haft stora svårigheter att komma in på arbetsmarknaden och det har särskilt gällt lågutbildade kvinnor. Det är också främst denna grupp som har avvaktat med att föda bam under 1990-talet. Speciellt kvinnor med mycket låga inkomster till följd av studier eller arbetslöshet har mycket låg fruktsamhet. Av barnlösa kvinnor i åldern 20-29 år hade 19 procent en arbetsinkomst under 50 000 kronor år 1990. Denna andel hade år 1995 ökat till 42 procent till följd av att fler studerar eller är arbetslösa. Kvinnor med arbetsinkomst över

en 100 000 kronor har tre gånger så stor fruktsamhet som de som tjänar under 50 000 kronor. Att en del av nedgången i födelsetal beror på att flera går allt längre utbildningar kan tala för att nedgången i varje fall delvis är temporär. SCB har också i sin prognos antagit att födelsetalet kring år 2010 ökar till 1,85.

Det kan mot den bakgrunden ses som paradoxalt att förändringar på arbetsmarknaden och inom fördelningspolitiken under senare år har medfört att bamfamiljemas standard har sänkts jämfört med andra gruppers. l själva verket uppvisar barnfamiljernas ekonomiska situation många kristecken. Enligt uppgifter i underlagsrapport 2 har t.ex. ensamstående föräldrar med två eller fler bam och samboende med tre eller fler barn fått sin ekonomiska standard minskad med ca 10 procent mellan åren 1991 och 1998. För hela befolkningen har motsvarande siffra varit 4 procent. Vidare har andelen barnfamiljer med långvarigt socialbidrag ökat under 1990-talet.

104 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: 137

Vi har en växande kunskap om fostertidens, barndomens och ungdomsârens betydelse för hälsan både bland unga, men framförallt senare i livet. Barn- och ungdomsåren innebär en hög sårbarhet. Det är

därför viktigt hur uppväxtvillkoren i psykologiska och socioekono-

miska termer formar sig. Det faktum att så många unga familjer tvekar eller väntar med att föda barn kan ett tecken på att de är osäkra på

vara om de kan skapa tillräckligt bra villkor för sina bam. Dessutom har utvecklingen på bostadsmarknaden medfört att den nära uppväxtmiljön i bostadsområdet ser mera olika ut för bam med olika familjebak-

allt

grund. Medan man på arbetsmarknaden har ort vissa försök att skapa mekanismer som skall göra det möjligt för personer med nedsatt hälsa att få ett arbete som de orkar med eller att få en annan försörjning, fungerar bostadsmarknaden närmast i motsatt riktning. De som mest behöver stöd i form av en resursstark social miljö i anslutning till bostaden har svårast att skaffa sig den. Denna utveckling ställer allt större krav på samhällets förmåga att med hjälp av bl.a. skola och barnomsorg

söka kompensera brister i uppväxtmiljön så att barn ges lika möjlig-

heter i livets början.

3.3.4 och konsumtionsmönster

Internationalisering

Det växande flödet över gränserna av varor, information och kulturella mönster påverkar våra konsumtionsmönster i en mängd avseenden,

varav somliga har betydelse för hälsan. En globaliserad marknadsföring

av snabbmat, läskedrycker, tobak och alkohol spelar en växande roll för märmiskors levnadsvanor. Det gäller också olika skönhetsideal

som påverkar människors kroppsuppfattning m.m. Traditionella svenska mönster med mycket animaliskt fett i kosten och ett dryckesmönster när det gäller alkohol dominerat av starksprit ger vika för andra inriktningar, bl.a. under inflytande av kontinentala mönster. Ur hälsopolitisk synvinkel är mönstret komplext. Å sidan ökar tillgången till ett

ena bredare utbud av bl.a. matvaror som är positiva för hälsoutvecklingen. Å andra sidan kan den allt kraftfullare marknadsföringen ge mindre positiva effekter. Dessutom kan den ökade handeln och resandet göra det svårare men också allt viktigare att upprätthålla restriktioner inom exempelvis alkoholområdet. För hälsopolitiken ligger utmaningen i att öka människors möjligheter att ta till det utrymme skapas för

vara som ett sundare konsumtionsmönster, samtidigt som det svenska samhället måste kunna gripa in när finner att riskerna för barn, ungdom och

man andra sårbara grupper blir för stora.

SOU 1999: l 37 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 105

3.4 Mål, indikatorer, måttenheter,

och målstruktur

tidsperspektiv

I nästa avsnitt 3.5 redovisar vi vår vision av ett hälsovänligt samhälle och konkretiserar visionen inom ramen för åtta övergripande strategier och 19 mål med fokus på de förhållanden som är viktigast för att nå en bättre och mer jämlik hälsa. Till målen är kopplade indikatorer och måttenheter för mätning. Indikatorerna syftar till att fånga väsentliga förhållanden som gäller de risk- och friskfaktorer som anges i målen, men är inte i sig själva några risk- resp. friskfaktorer. I detta avsnitt redogör vi for dessa indikatorer och måttenheter samt för målens tidsperspektiv och struktur.

3.4.1 En nationell med mål

strategi operationella

Hälsopolitiska mål kan anges på olika sätt. Som framgår av kapitel 1 har vi bestämt för att i första hand fokusera på bestämningsfaktorer

oss för hälsa och att ange mål för bestämningsfaktorer. Vidare redovisar vi ett färre antal mål gäller vissa sjukdomar och skador samt mål-

som grupper. I sakkapitlen 4-11 anges målen som allmänna mål utan referens till indikatorer, mätmetoder eller tidsdimension. Vi redovisar mål i dessa kapitel i termer att vissa förhållanden skall öka eller minska

av men preciserar inte exakt, förutom i några fall, under vilken tidsperiod det skall ske eller hur en förändring skall mätas. Vår avsikt när det gäller sakkapitlen är att i slutbetänkandet göra ytterligare prioriteringar och mot den bakgrunden redovisa tidssatta mål.

När det gäller förslaget till nationell strategi för en bättre och jämlik hälsa, som redovisas i det här kapitlet, bedömer vi att det är angeläget att redan i detta betänkande vara mer exakta och att redovisa indikatorer och procentsatser för mätning av de mål som anges. I stort sett har vi också lyckats med denna inriktning. Avsikten är även i detta fall att göra ytterligare prioriteringar och preciseringar i slutbetänkandet. Vissa av indikatorema bör då också omformuleras så att de anger att något positivt skall öka under en angiven period, istället för att som nu i flera fall fokusera på att något negativt skall minska.

3.4.2 till år 2010

Tidsperspektiv

Vilken tidpunkt som skall anges för uppnående av hälsopolitiska mål är

inte självklar. Vi har kommit fram till att perioden fram till år 2010 är lämplig. Den är tillräckligt kort for att vara relevant i ett politiskt per-

106 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: 137

spektiv och den är tillräckligt lång för att folkhälsopolitiska insatser skall kurma ha avsedd eñekLGenom att vi betonar bestärnningsfaktorer for hälsa uppstår inte problemet med att invänta hälsoeffekter av åtgärder tar lång tid. Perioden är vidare hälften så lång som den

som

period som europaregionen av WHO tillämpar i sin nya hälsopolitiska

strategi, Hälsa 21, och kan därmed utvärderas i halvtid jämfört med dessa mål.

I redovisningen de hälsopolitiska målen i nästa avsnitt återkom-

av mer vissa mål under flera strategiavsnitt beroende på att de bedöms

viktiga inte bara för ett, utan för flera områden. I dessa fall är vara istället i allmänhet de indikatorer som används liksom procentsatsema armorlunda.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitzska mål 107

3.5 Vision, och mål för ett

strategier

samhälle

hälsovänligt

Vision för ett hälsovänligt samhälle:

Ett hälsovänligt samhälle alla människor likvärdiga möjligheter

ger att påverka de egna och gemensamma orsakerna till och konsekvenserna av sjukdom och ohälsa.

I ett sådant samhälle har alla människor möjligheter att handskas med livets utmaningar och ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen.

Faktorer i den omgivande miljön skapar fvsisk och psykisk

som ohälsa, såsom ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer,

har undanröjts i betydande grad.

Övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle:

Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället.

Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden och

-

minska utslagningen.

Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet.

Öka barnfamiljemas ekonomiska och tidsmässiga

utrymme.

Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom

att minska segregationen och kompensatoriska åtgärder.

genom

Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller fitnktions-

hindrade möjligheter att forma sina liv efter behov.

Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling.

Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker.

108 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål

3.5.1 Vår vision för ett samhälle

hälsovänligt

samhällsutvecklingen och de vetenskapliga framstegen går fort och det

är inte särskilt meningsfullt att försöka göra några preciserade prognoser över den hälsoutveckling som våra hälsopolitiska mål skall försöka påverka. Vi har i stället i avsnitt 3.3. försökt peka på några förändringar i samhället skapar förutsättningar både för människors hälsa

som nya samt för individers och institutioners möjligheter att påverka den. Mot dessa ibland löftesrika ofta något hotfulla bilder vill vi ställa vår

men

vision av ett hälsovänligt samhälle och strategier samt hälsopolitiska

mål för de förändringar som vi anser krävs för att människor skall kunna påverka de egna och de gemensamma förutsättningarna att und-

vika sjukdom, handikapp och en för tidig död.

Vår vision av ett hälsovänligt samhälle är att detta bör ge alla människor samma förutsättningar att påverka de egna och gemensamma orsakerna till sjukdom och ohälsa liksom konsekvenserna detta.

av

Denna betoning av lika förutsättningar att påverka orsaker och kon-

sekvenser överensstämmer med den etiska grund som vi har redogjort för i avsnitt 2.1. Vidare anser vi att människor skall kunna ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Till visionen hör också att har kommit långt i arbetet med att undanröja de ojämlika

man levnadsförhållanden och osunda miljöer som skapar fysisk och psykisk ohälsa. Mer specifikt konkretiserar vi i den följande texten visionen i

samband med redovisning av åtta övergripande strategier och 19 hälso-

politiska mål. Fokus ligger på de förhållanden som är viktigast för att

nå en bättre och mer jämlik hälsa. De åtta övergripande strategiema

anges i rubrikerna till de följande avsnitten i kapitlet.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 109

3.5.2 Strategi 1 Stärk den sociala gemenskapen

-

och solidariteten i samhället

Mål

De viktigaste kriterierna för att solidariteten i samhället faktiskt fun-

är att människor inte klarar sig på arbetsmarknaden inte

gerar som

också drabbas fattigdom, att inkomstklyftoma hålls på en måttlig

av

nivå och att ingen stöts ut från välfärdssamhället.

Ökade inkomstklyfor bör motverkas

Minskad relativ fattigdom

Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas

Minskad politisk marginalisering

Minskad frekvens av självmord

Den första komponenten i strategin handlar att stärka den sociala

om gemenskapen och solidariteten i samhället. Det svenska samhället har varit ovanligt framgångsrikt när det gäller att skapa och under många decennier upprätthålla bra förutsättningar för ett välstånd och en god

hälsoutveckling. Redan för 100 år sedan var barnadödligheten i landet

lägre än bamadödligheten i andra europeiska länder, fastän Sverige vid den tidpunkten fortfarande relativt fattig nation i Europa. Folk-

var en skola för alla från mitten 1800-talet viktig förutsättning.

av var en Andra förutsättningar under senare delen av 1800-talet var allmänna förbättringar levnadsvillkoren i form av bättre föda, bättre bostäder,

av förbättrad hygien, bättre bamavård och bättre Sanitära system i städerna. Senare blev folkrörelsemas insatser viktiga. Trots periodvisa problem i den ekonomiska utvecklingen upprätthåller Sverige sitt för-

språng i världen vad gäller dödlighetsutvecklingen. Samtidigt sker det

förändringar både pâ arbetsmarknaden och bostadsmarknaden som ställer inför utmaningar. Upplösning det gamla industrisam-

oss nya av hällets sociala strukturer, kvardröjande hög arbetslöshet och utslagning från arbetslivet, individualisering och segregation tenderar att täta på

17Bengtsson Ohlsson R. Sveriges befolkning och verklighet. Även-

myter tyret Sverige. En ekonomisk och social historia. Bra Böcker. Uppsala 1993.

l 10 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: l 37

det sociala kapitalet, vilket ställer krav på delvis nya lösningar för att

försvara de gjorda sociala investeringarna. Samtidigt ökar vårt veten-

skapliga kunnande och höjs kraven med all vad samhällets

- rätt gemensamma institutioner skall kunna åstadkomma, inte minst på hälsoområdet.

Samhället måste därför hitta former för att å ena sidan upprätthålla de etiska kraven på rättvisa som vi diskuterade i kapitel 2 samtidigt som människor måste ges både faktiska institutionella förutsättningar för också tillit och förmåga till att påverka de förhållanden är

men som viktiga för deras hälsa. Det gäller naturligtvis förhållanden både inom arbetslivet, familj, lokalsamhälle och konsumtion men för det sociala

kapitalet och solidariteten är välfärdspolitiken grundläggande. Proble-

met är inte nytt och inte speciellt svenskt f I många länder pågår

en

reformering av välfärdspolitiken och i synnerhet av hälso- och sjuk-

vårdspolitiken. I demokratiska samhällen handlar det i hög grad om att under de förändrade förutsättningarna justera de gemensamma sociala systemens sätt att fungera så att de förmår att upprätthålla en sådan balans mellan effektivitet och rättvisa att de kan bevara sitt breda politiska stöd. Man måste möta ökade krav på valfrihet och effektivitet på ett sätt som inte urholkar kraven pâ att alla medborgare behandlas med lika omtanke och respekt.

Sverige har i motsats till många andra länder sökt lösa detta problem genom att skapa en välfärdspolitik som inte delar upp befolkningen i en majoritet som betalar skatt och en minoritet som ständigt måste ifrågasättas om de är berättigade till bidrag. Istället har institutioner skapats där i princip hela befolkningen är såväl betalande som

mottagande av både transfereringar och tjänster och där man samtidigt

söker skapa en anpassning till människors allt mer individualiserade önskemål och behov genom ökad valfrihet och effektivitet i serviceutbudet.

Vi anser att denna modell fortfarande ger bättre förutsättningar att återskapa det sociala kapitalet än någon annan känd modell. Denna modell har paradoxalt också visat sig vara mer effektiv än selektiva

nog modeller när det gäller att minska förekomsten av fattigdom och att utjämna stora inkomstklyftor, vilket i sin tur sannolikt har haft positiva hälsoeffekter. Men det handlar om en hårfin balans. Om människor främst kan påverka systemet genom valmöj ligheter på en marknad återskapar det endast tillit till att kunna påverka det om det är en jämlik

n Rothstein B. Vad bör staten göra a.a. 19Korpi w, Palme The Paradox of Redistribution and Strategies of Equality: Welfare State Institutions, Inequality, and Poverty in the Western Countries. American Sociological Review 1998;63:66 l-687.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål l 11

marknad i betydelsen att människor faktiskt kan träffa välinfonnerade val. Sjukvård och socialtjänst är ingen jämlik marknad, därför att dessa verksamheter handhas av personer med tung professionell kompetens och valen görs i situationer då individen är sårbar till följd av sjukdom och utsatthet. Därför bör styrningen ske med demokratiska institutioners hjälp. Att konkurrensutsätta den offentliga produktionen genom att

ge möjligheter att producera efterfrågade tjänster även inom ramen för nya förvaltningsformer eller ägandeförhållanden har visat sig kunna

påverka både valfrihet, effektivitet och kvalitet. Dessa verksamheter utgör i sig inte något problem vad gäller upprätthållandet av den nuvarande solidariska finansieringen av verksamheterna. Utländska erfarenheter tyder dock på att det finns risk för ett undergrävande på sikt av den solidariska finansieringen och därmed både rättvisekravet och den

välfärdspolitiska modellen i stort om privata fmansieringslösningar

växer i omfattning och kombineras med vinstdrivande företag på producentsidan. I sådan situation kan det antas att stödet för den solida-

en

riska finansieringen sviktar. Den finansieringen kan å

gemensamma andra sidan även undergrävas inom ramen för en offentlig verksamhet om denna har dålig kvalitet eller fungerar otillfredsställande på andra sätt.

Detta betyder att även starka välfärdsinstitutioner är viktiga,

om innebär den nödvändiga reformeringen av dem att man måste skapa en jordmån för det sociala kapitalet även i andra fonner. Organisationslivet i Sverige präglas å ena sidan av att strukturer som byggde på en stark kollektiv identitet i det gamla brukssanihället kämpar i uppförsbacke, samtidigt människor å andra sidan engagerar sig i samhälls-

som

frågor om miljö, mänskliga rättigheter, hjälp till fattiga länder, femi-

nism m.m. och hälsa. Det är ett uttryck för den mera individualise-

rade kulturella identiteten vi diskuterade ovan se 2.2.1. I dessa

som former skapas också mycket delaktighet och solidaritet, och en politik för att främja en god hälsa handlar därför också om att skapa goda förutsättningar för människor att ta till vara detta engagemang.

2°Dahlgren G. Framtidens sjukvårdvmarknader. Stockholm. Natur och Kultur 1994.

l 12 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: 137

Mål, indikatorer och mått

Mål Ökade inkomtklyfor bör motverkas

Indikatorer och mått: Inkomstfördelningen Gini-koefficient" mätt som av disponibla ekvivalensjusterade hushållsinkomster var ca 0,25 år 1998 och bör inte överstiga detta tal. Källa för senaste mätvärde:

Finansdepartementet.

Mål 2: Minskad relativ fattigdom

Indikatorer och mått: Andelen fattiga enligt EU:s dvs. andelen nonn,

personer som lever i hushåll vars ekvivalensjusterade disponibla

inkomst efter skatt och transfereringar understiger 50 procent av medianinkomsten, bör minska till under 4 procent bland med och personer utan arbete. Andelen hushåll i befolkningen med en ekonomisk standard under EU:s norm var 4,8 procent år 1998. Källa för senaste mät-

värde: Finansdepartementet.

År 1996 hade 723 000 dvs. 8,9 befolkningen, personer, procent av en inkomst under socialbidragsnormen rensat för ej fattiga med låga inkomster. Denna andel bör minska med 20 procentenheter till ca 7 procent av befolkningen. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens

försöxjningsprojekt.

21Gini-koefñcienten är enligt Finansdepartementets definition prop. 1997/98:1, bilaga s. 7 det vanligaste statistiska måttet på ojämnheten i inkomstfordelningen som antar värdet 0 när inkomsterna är lika för alla och värdet 1 vid maximal ojämnhet, dvs. när en person får alla inkomster. Koefñcienten är mest känslig för vad händer i mitten fördelningen. Den som av kan sägas visa hur stor inkomstskillnad det är mellan två slumpmässigt utvalda individer/hushåll i genomsnitt räknat i förhållande till medelinkomsten. Om Gini-koeñicienten är 0,250 och medelinkomsten för alla är 90 000 kronor skall man vänta sig att skillnaden är 20,250 eller 50 procent av medelinkomsten, dvs. 45 000 laonor. I underlagsrapport 2 om ekonomisk försörjning och hälsa anges att en nyligen publicerad studie har jämfört stadsdelar i USA:s storstäder vad gäller bl.a. variationen i inkomstiördelning. Denna variation mätt som Ginikoefñcient var stor och sträckte sig från 0.35 kan jämföras med dagens Finland och 0,55 jämförbart med dagens Ryssland. I Sverige som helhet motsvarar inkomsttördelningen en Gini-koeñicient som är mycket lägre ca 0,25 och även om det kan finnas variationer mellan storstadsområden återfinns motsvarande kontraster knappast i Sverige.

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 113

Mål 3: Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas

Indikatorer och mått: Antalet med långvarigt socialbidrags-

personer beroende 10-12 månader under ett år 215 000 år 1997, dvs.

var 2,4 procent befolkningen. Denna andel bör minska till under

av lprocent. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjnings-

projekt.

Andelen hemlösa saknar fast bostad eller institutionsplats var 8 400 år 1999, dvs. 0,09 procent. Andelen hemlösa bör minska till under 0,05 procent. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsen.

Mål 4: Minskad politisk marginalisering

Indikatorer och mått: Andelen röstar i allmänna val bör i ett första

som

inför nästa allmänna val öka med 5 procentenheter i valdistrikt där steg mindre än 60 procent de röstberättigade röstade under det senaste

av allmänna valet. Valdeltagandet bland röstberättigade utländska medborgare bör under period öka med 10 procentenheter."

samma

Mål Alinskadfiekvens av självmord

Indikatorer och mått: Antalet självmord 21,1 100 000 invånare i

var per genomsnitt under perioden 1990-96. Antalet självmord i befolkningen bör minska med 25 procent under perioden fram till år 2010. En minskning är särskilt angelägen bland unga märmiskor. Källa för senaste mätvärde: Centrum för suicidforskning och prevention, 1999.

22Valdeltagandet för befolkningen i sin helhet har minskat från 90 procent år 1976 till drygt 81 procent år 1998. Valdeltagandet bland röstberättigade utländska medborgare har under period minskat från 60 procent till

samma 35 procent. Källa: Kulturdepanementet.

l 14 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: 137

3.5.3 2 Öka till

Strategi - möjligheterna integration

på arbetsmarknaden och minska

-

utslagningen

Mål

Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

Goda möjligheter till fortbildning omskolning och vuxenutbild-

ning

Vår andra strategiska inriktning är att minska utslagningen från

arbetsmarknaden. Mycket det arbete med vård och förut av omsorg som gjordes i hemmen, och frivilliga krafter inom kyrka och folkrörelser, av utförs nu i form av lönearbete. Detta har varit avgörande för kvinnors jämställdhet i samhället. I Sverige finns också, minskning nylitrots en

gen, en exceptionellt hög sysselsättningsnivâ bland män och kvinnor,

unga och äldre, friska och sjuka avsnitt 4.3. Det utveckling se är en som vi har gemensam med bl.a. Nordamerika och Japan, medan många länder i EU sedan länge har haft relativt lägre sysselsättning en sett bland kvinnor, äldre och med funktionshinder. Det åtapersoner stora gande som välfärdspolitiken i Sverige har haft, har dessutom medfört ett behov av en bred skattebas, dvs. att upprätthålla hög sysselsätten ning. Människors anknytning till arbetsmarknaden har därmed blivit viktig såväl för individens identitet, självrespekt och hälsa egen som för den ekonomiska och sociala utvecklingen samhället i stort. Välav färdspolitikens legitimitet är dessutom beroende att de inte kan av som arbeta och bidra till det gemensamma upplevs ha laga förfall. Utvecklingen i Sverige under år har precis i många senare som andra industriländer inneburit sjunkande efterfrågan på korttidsen utbildad arbetskraft och att inte minst de psykiska och sociala kraven i arbetslivet har ökat. Dessutom har situationen medfört ökad konkuren arbetstillfällena. Även det under lång tid har gått rens om om att möta dessa förändringar med ökad efterfrågan på arbetskraft inom vård en och omsorg och aktiv arbetsmarknadspolitik, har dessa genom en instrument inte kunnat användas i utsträckning tidigare. De samma som har dessutom varit otillräckliga för att möta 1990-talets strukturföränd-

ringar.

I och med att möjligheterna att få ett arbete att behålla ett resp. arbete i dag i ökande grad handlar samspelet mellan förändrade om krav på arbetsmarknaden och människors utbildningsmässiga och

SOU 1999: l 37 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål l 15

hälsomässiga förutsättningar, är de nödvändiga åtgärderna inte bara en fråga arbetsmarknadspolitik utan i hög grad också utbildning

om om och hälsa.

I ett långt tidsperspektiv är ungdomarnas utbildning ytterst väsent-

lig. Att allt fler ungdomar går ut grundskolan utan godkända betyg i

viktiga basänmen och att ungdomar också i ökande grad lämnar gymnasiet i förtid är oroväckande. Att minska denna negativa trend är helt nödvändig, bl.a. från hälsosynpunkt. För har arbete men

personer som

där efterfrågeförhållandena är långsiktigt är vidareutbild-

ogynnsamma ning och i vissa fall vuxenutbildning angeläget. För som inte

personer har utbildning, kan vuxenutbildning behövas. Genom vidareutbildning och vuxenutbildning förbättras förutsättningarna hos de personer som har utsatt situation på arbetsmarknaden.

en

För behålla eller få ett arbete kan också yrkes- och arbetslivs-

att rehabilitering ett viktigt alternativ i vissa fall avsnitt 4.2. Det

vara se gäller också lönebidrag. Sedan länge finns olika typer av lönebidragsanställningar och anställningar inom Samhall för personer som har särskilda svårigheter att få ett arbete på grund av funktionsnedsättningar. Dessa möjligheter behöver utvidgas solidaritets- och hälsoskäl.

av

Andra alternativ kan innebära möjligheter till sysselsättning for

som olika med svårigheter på arbetsmarknaden är viktiga från häl-

grupper sosynpunkt.

Personer med invandrarbakgrund har i vissa fall särskilda problem på arbetsmarknaden avsnitten 4.2, 4.3 och 11.3. Deras situation bör

se

uppmärksammas särskilt.

Mål, indikatorer och mått

Mål Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

Indikatorer och mått: sysselsättningen inkl. deltidsarbetande och per-

i arbetsmarknadspolitiska 78 procent år 1999 i

soner program var åldersgruppen 25-64 år och bör under perioden öka för denna ålders-

till minst 85 procent. Långtidsarbetslösheten bör reduceras från grupp 1,4 procent arbetskraften år 1999 till under 0,5 procent. De angivna

av procentandelama skall gälla alla etniska grupper i Sverige. Källa för

senaste mätvärde: SCB:s arbetskraftsundersökningar.

l 16 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: 137

Mål 7: Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbildning

Indikatorer och mått: 40 procent arbetskraften över 25 år bör årligen av

ha tillgång till utbildning inom företagens eller samhällets

ram om minst fem arbetsdagar. År 1996 andelen 26 Källa för var procent.

senaste mätvärde: SCB:s arbetsmiljöundersökningar.

36 procent år 1996 arbetssökande med långvarigt av personer socialbidrag 10-12 månader under ett år har grundskola högsta som utbildningsnivå. Personer i denna situation bör adekvat utbildning ges för att förbättra sina möjligheter att bli självförsörjande. Källa för

senaste mätvärde: Socialstyrelsens försöijningsprojekt.

3.5.4 3 Öka människors

Strategi inflytande och

-

trygghet i arbetslivet

Mål

Psykiska och ergonomiska arbetskrav till individens anpassas förutsättningar. Ökade möjligheter påverka arbetsvillges att koren och att utveckla kompetens. Oberoende anställningsny av form bör alla ha likvärdiga anställninggörhållanden.

Den tredje strategiska inriktningen är att öka märmiskors inflytande i

arbetslivet. Vi har en omfattande kunskap att människors möjligom heter att påverka sin arbetssituation spelar stor roll för deras hälsa. en Dessa möjligheter är viktiga därför att bristande inflytande och maktlöshet är riskfaktor i sig, också därför att negativa hälsoeffekter en men av psykosociala och fysiska krav kan minska eller neutraliseras om människor ges goda möjligheter att påverka hur de skall kunna leva upp till kraven. Inflytande är alltså skyddsfaktor i relation till många en olika riskfaktorer. Rörelsefrihet och kontroll även inom andra livets av sfärer, som t.ex. ekonomi, boende och familj, är viktiga för att människor skall kunna bemästra livets förändringar och svårigheter. Dessa områden av frihet och kontroll är dock mindre studerade än de som avser arbetslivet. Den redovisade insikten när det gäller arbetslivet får allt större hälsopolitisk betydelse i takt med att kraven och rörligheten i arbetslivet ökar. Inom såväl industrisektom inom service och vård ökar som arbetskmven både kvantitativt och kvalitativt för liten kärna fast en av

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål l 17

anställd personal. Samtidigt arbetar växande av personer i

en grupp både hög- och lågkvalificerade yrken i tillfälliga anställningar, som vikarier, i projekt- och behovsanställningar och med konsultinsatser. Inom industrin sker allt snabbare och precis anpassning till

en mer

eñerfrågeförändringar på den globala marknaden, samtidigt det

som inom vård, och skola sker allt snävare anpassning till väx-

omsorg en

lingar i den offentliga ekonomin. Detta ökar förändringstrycket på hela

arbetsmarknaden.

Många dessa förändringar bl.a. de ökande möjligheterna till

av utbildning och utveckling i arbetet är positiva även ett hälso-

- ur

perspektiv, inom många områden kan de potentiellt positiva hälso-

men effektema förändringarna antas nås bara om de matchas av lämpliga

av skyddsfaktorer. Två förhållanden bedöms vara särskilt viktiga för utvecklingen: Det är, redan har nämnts, att människor

ena som ge

och kollektivt möjligheter att kunna påverka hur de skall

individuellt

leva till kraven i arbetslivet. I detta ingår att arbetstagarna skall ges

upp förbättrade kontrolhnöjligheter när det gäller bl.a. arbetstempo, arbets-

tid, inflytande och stress. Ett hälsofrämjande arbete på arbetsplatserna

innebär vidare allmänt att arbetsförhållandena skall anpassas till

mer människors förutsättningar och behov. Det andra förhållandet handlar

att de krav ställs på människors allt större rörlighet mellan om som

arbetsplatser, arbetsuppgifter och regioner bör motsvaras strukturer

av

skapar sådan trygghet att de enskilda personerna vågar ta chansom en

att flytta etc. Det är t.ex. särskilt viktigt att socialförsäkringama sen inte är knutna till yrken och arbetsgivare samt att samhället tillhanda-

håller omställningsstöd till utbildning, flyttning etc.

Mål, indikatorer och mått

Mål Psykiska och ergonomiska arbetskrav till individens

anpassas

förutsättningar. Ökade möjligheter att påverka arbetsvillkoren och

ges

utveckla kompetens. Oberoende anställningsform bör alla ha att ny av

likvärdiga anställningsjörhållanden.

Indikatorer och mått: Andelen är med och beslutar om det egna

som arbetets uppläggning bör öka från 73 procent år 1997 till 90 procent och andelen får lära sig nytt och utvecklas i arbetet bör öka från

som 53 procent år 1997 till 75 procent. Andelen som dagligen lyfter tungt över 15 bör minska från 25 procent år 1997 till 15 procent. Källa

kilo

för senaste mätvärde: SCB:s Arbetsmiljöundersökningar.

1 18 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: 137

3.5.5 4 Öka

Strategi - bamfamiljemas ekonomiska och tidsmässiga utrymme

Mål

Alinskad relativ fattigdom

Psykiska och ergonomiska arbetskrav till individens anpassas

förutsättningar. Ökade möjligheter att påverka arbetsvill-

ges koren och att utveckla kompetens. Oberoende anställny av

ningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.

Vår hälsa formas de ackumulerade risk- och skyddsfaktorer vi av som är utsatta för under livets gång, under vissa perioder livet är men av människor sårbara än under andra perioder. Under sådana periomera der är det särskilt viktigt vilka risk- och friskfalctorer utsätts för. man Vad vi utsätts för under fostertiden, barndomen och tonåren får exempelvis stor betydelse för vår hälsa längre fram i livet, också på så sätt att det kan öka eller minska motståndskrañen mot svårigheter vid senare tidpunkter. Det tillhör vårt samhälles grundläggande etiska

utgångspunkter att alla barn skall ges så goda förutsättningar för sin

start i livet möjligt oavsett föräldrarnas förutsättningar att på som egen hand tillhandahålla dessa. Barnens villkor har därför alltid varit högt

prioriterade i hälsopolitiken. Denna prioritering har varit mycket fram-

gångsrik, men även här sker för närvarande förändringar kräver som en skärpt uppmärksamhet för att vi skall kunna få fortsatt nytta de en av

satsningar som har gjorts på en hög personalkompetens inom t.ex. mödra- och barnhälsovård, barnomsorg och skola.

Det har alltid funnits bam föds in i familjer där föräldrarna är som sjuka eller har svårigheter att klara sig på arbetsmarknaden och att försörja sig. I Sverige har vi internationellt sett ett mycket lågt antal ensamstående unga mödrar, vi har hög äktenskaplig rörlighet men en som skapar utsatta situationer för många barn, i varje fall periodvis. Tendensema till marginalisering, dvs. att ett ökat antal hushåll har svårigheter på arbetsmarknaden, samtidigt de inte lyckas kvalificera som sig i det generella socialförsäkringssystemet, och oña dessutom har dålig tillgång till stöd familj och släkt, medför att antalet barn genom som växer upp under utsatta omständigheter ökar. Utländska och svenska studier visar avsnitt 4.3 att permanent

se

låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer den genom ekonomiska stress och i vissa fall skam det innebär att inte ha som

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitzska mål 119

möjligheter andra i samhället, att behöva oroa sig för att samma som ekonomin inte skall gå ihop etc. Det är effekter drabbar både tör-

som äldrar och deras barn. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i grad interagerar, att tobaksrökning är relaterat till ekonomisk

hög

och arbetslöshet och att det därtill finns ett allt tydligare samband stress mellan låg inkomst och högt fettinnehåll i kosten.

Det är därför allvarligt att just barnfamiljerna år den grupp som fått offra i ekonomisk standard under 1990-talet och att ca 40 procent

mest

hushållen med långvarigt socialbidragsberoende är barnhus-

av numera

håll SOU 1999:46 och Socialstyrelsens försöijningsprojekt. Det är

inget hälsovänligt samhälle där många barnfamiljer pressas i termer av arbetslöshet och ekonomisk stress medan andra pressas i termer av

arbetet och brist på tid att med hamen. Sjunkande födelstress på vara setal och ökande psykiska symtom hos barn och vuxna är till-

unga

räckliga varningssignaler. Familjepolitik inkl. barnomsorg, skattepoli-

tik, bostadspolitik, och arbetslivsreformer bör därför prioritera barnfamiljernas situation både vad gäller ekonomi och tid.

Mål, indikatorer och mått

Mål 2: Minskad relativ fattigdom

Indikatorer och mått: Antalet barnhushåll ej personer med långvarigt socialbidragsberoende 10-12 månader under ett år 39 000

var år 1997, motsvarande 39 procent hushållen med långvarigt social-

av bidragsberoende. Antalet hushåll med barn har långvarigt social-

som bidragstagande bör halveras. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrel-

sens försörjningsprojekt.

Mål Psykiska och ergonomiska arbetskrav till individens

anpassas

Ökade möjligheter att påverka arbetsvillkoren och

förutsättningar. ges

att utveckla ny kompetens.

Indikatorer och mått: Ökade möjligheter skall till föräldrar med

ges småbarn till flexibel och reducerad arbetstid. Andelen småbamsföråldrar med övertid är 42 procent för män och 33 procent för kvinnor. Andelen bör minska till under 20 procent för båda könen. Andelen småbarnsföräldrar med flexibel arbetstid är 60 procent för män och

för kvinnor. Andelen bör öka till 75 procent. Källa för 51 procent

senaste mätvärde: SCB:s Arbetskrañsundersökningar.

120 Vision, övergripande strategieroch hälsopolitiska mål... SOU 1999: 137

3.5.6 5 Ge barn och

Strategi - ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och kompensatoriska

genom

åtgärder

Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade

generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i

utsatta områden.

10. Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som anpassas efter deras behov.

Det har alltid funnits en bostadssegregation i Sverige, dvs. att hushåll med olika ekonomiska förutsättningar har bott på olika håll, men segregationen håller på att ändra karaktär på så sätt att den inte enbart sker efter ålder, yrke och inkomst tidigare, utan också efter som numera etnicitet. Den omfattar inte bara kvarter och mindre stadsdelar utan i allt högre grad också stora stadsdelar t.o.m. kommuner. Denna

och

utveckling innebär en utmaning och ökar behovet generella insatser av i utsatta områden kan kompensera för de brister i uppväxtvillkor som som många barn har där. En bakgrund till behovet kompenserande insatser är att svenska av och utländska studier talar för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer riskfaktor vid sidan individens är en om egen ekonomiska situation avsnitt 4.3. En anledning är att se annan hushåll i underprivilegierade områden har sämre tillgång till såväl informellt familje- och kamratstöd avsnitt 5.2 formellt stöd via se som t.ex. mödra- och barnhälsovården, förskolan och skolan än vad mer privilegierade områden har. Ytterligare indikator på de sociala svåen righeterna i segregerade områden är att ofullständiga betyg från grundskolan resp. avhopp från gymnasiestudier är vanligare bland ungdomarna i dessa områden än i övriga områden. Riksdagen har beslutat att lokala utvecklingsavtal skall tas fram för de mest utsatta stadsdelarna i storstadsregionerna för att bryta den sociala, ekonomiska och etniska segregation som finns Vi vill üån vår sida framhålla att oberoende

av om de utsatta stadsmiljöerna finns i storstadsregioner eller i kom-

muner utanför dessa regioner är det helt avgörande för barnens uppväxt, hälsa och möjligheter i samhället att det görs satsningar i dessa områden med små resurser på bl.a. bra primärvård inkl. mödra- och en

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 121

barnhälsovård, bra förskolor och skolor samt ett kraftfullt stöd till utveckling föreningsliv och sociala nätverk kan ett bra av som ge vuxenstöd till bamen. Sådana kompensatoriska mekanismer på institutionssidan tillsammans med ett stärkande av den sociala gemenskapen

bedömer vi de viktigaste åtgärderna just för att minska

som en av nu framtida klassklyftor i hälsa.

Mål, indikatorer och mått

Mål Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade

generella kompensatoriska åtgärder ñr barn och ungdomar i utsatta

områden.

Indikatorer och mått: Andelen barn växer i utsatta områden som upp dvs. områden där hushåll tillhör den lägsta inkomstkvintilen räknat som

för landet helhet är fyra gånger så vanliga genomsnittligt för

som som landet bör minska till under 10 procent. Det angivna måttet refererar till förhållanden i Stockholms län där 19 procent av barn och ungdomar i åldern 0-18 år bodde i utsatta områden enligt definitionen år 1998. Källa för senaste mätvärde: Folkhälsorapport 1999, Stockholms läns

landsting.

Resursfördelningen beträffande förskola, skola, primärvård inkl. bam- och mödrahälsovård, polis och fritidssektor bör överensstämma med indikatorer på behoven. En eller flera indikatorer behöver utvecklas.

10. Alla barn bör rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som ges anpassas efter deras behov.

Indikatorer och mått: Inga barn skall lämna grundskolan eller gymnasieskolan med ofullständiga betyg. För närvarande saknar 20 procent

eleverna i grundskolan fullständigt avgångsbetyg. 10 procent blir

av inte behöriga till ett nationellt i gymnasiet. I vissa kommuner program gäller detta så mycket 25 procent eleverna. 50 000-100 000 som av elever mår dåligt i skolan. De vantrivs, känner sig mobbade eller saknar studiemotivation. Källa för senaste mätvärde: Skolverkets rapport

Läget i grundskolan 1999.

23I de kommuner Storstadskommittén kartlade bodde 36 procent av barsom nen/ungdomama år 1994 i fattiga bostadsområden enligt den redovisade deñnitionen. Storstadskommitténs undersökning omfattade dock inte kommuner i storstadslänen med välbärgade invånare, varför procentsatsen är hög i mer kommitténs undersökning.

122 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål SOU 1999: 137

3.5.7 6 Ge äldre och är

Strategi - personer som

långvarigt sjuka eller funktionshindrade

likvärdiga möjligheter att forma sina liv efter

behov

11. Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sys-

selsättning.

12. Alla äldre och långvarigt sjuka skall nås ett aktivt personer av uppsökande och hälsofrämjande arbete.

En av de allra viktigaste slutsatserna de etiska i av resonemangen kapitel 2 var att det är jämlikhet i sjukdomars konsekvenser för människors frihet att styra sina livsvillkor skall det avgörande som vara kriteriet för vilka insatser skall göras. Det betyder att rättvisa i hälsom sopolitiken inte bara handlar risken att bli sjuk utan också konom om sekvenserna för livsföringen av att har blivit sjuk och fått sin man funktionsförmåga nedsatt i olika avseenden. Hälsopolitikens ansvarsområde slutar inte då människor blivit sjuka i och med att många faktorer som är viktiga för att förebygga sjukdom också är viktiga för sjukdomars förlopp och deras konsekvenser för individen. I tabell 3.4 ovan såg vi att människors sociala position inte bara påverkar risken att bli sjuk utan även påverkar vilka sociala konsekvenser sjukdomar får för den enskilde, bl.a. på arbetsmarknaden. Sjukdomars sociala och ekonomiska konsekvenser i termer sysselsättning, inkomster, utgifter, av socialt nätverk etc. kan sedan spela viktig roll för det fortsatta fören loppet när det gäller sjukdom och ohälsa och därmed även förstärka de sociala mönstren i förekomsten sjukligheten. av De sociala konsekvenserna av sjukdom och ohälsa vi som nu ser öka i samhället gäller en bred krets människor med måttliga av psykiska och psykosomatiska symtom, på grund framför allt de som av ökande kraven i arbetslivet har svårt att få eller upprätthålla ett arbete. Denna breda krets av människor och orsakerna till problemen bör enligt vår mening uppmärksammas i högre grad inom för bl.a. ramen

arbetsmarknadspolitiken, utbildningspolitiken och inom socialförsäk-

ringen. Konsekvenserna sjukdom och ohälsa för sysselsättning och av annan social aktivitet bör också uppmärksammas på kommunal nivå. En annan grupp är viktig att uppmärksamma när det gäller konsom sekvenser sjukdom och ohälsa är äldre. Vi vet att äldres oberoende av

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål... 123

och välbefinnande är starkt kopplat till deras hälsosituation. Intresset har mot den bakgrunden ökat under senare år för att via hälsofrämjande

och sjukdomsförebyggande insatser öka antalet friska och självständiga

år med god livskvalitet hos äldre. Forskningen visar entydigt att detta är möjligt och att särskilt fysisk aktivitet, bra matvanor, social gemenskap och att ha uppgift är hörnpelare för en god hälsa. Ett aktivt

en uppsökande arbete bland äldre diskuteras i avsnitt 11.3 är ett

som exempel på hur stöd till äldre personer i deras miljö, och i

man genom ett tidigt skede kroniska sjukdomar som drabbar äldre, kan påverka

av de äldres livskvalitet och hälsa. I avsnittet diskuteras också andra åtgärder med inriktning på äldres egenkontroll över sin situation och med avseende på mat, fysisk aktivitet och sociala villkor i övrigt.

Vi tänker ofta hälsopolitikens olika delar så att hälsofrämjande

oss och primärpreventiva insatser i första hand ligger utanför hälso- och sjukvårdssektoms medan sekundär prevention samt behandlande

ram och rehabiliterande åtgärder åligger hälso- och sjukvården. En sådan uppdelning missar emellertid det viktiga förhållandet att samma fakto-

har primär preventiv effekt också spelar en stor roll för rer som en sjukdomsförlopp, funktionsfönnåga och handikapp. Därmed får sjukvårdens utformning och finansiering liksom socialförsäkringen en viktig roll i folkhälsoarbetet inklusive möjligheterna att påverka de sociala ojämlikhetema i hälsa.

Mål, indikatorer och mått

Mål 11: Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sys-

selsättning

Indikatorer och mått: Bland i åldern 20-64 år som har lång-

personer varig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga bör andelen sysselsatta öka från 53 procent år 1997 till 70 procent. Denna nivå motsvarar den som rådde år 1990. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden ULF.

Andelen äldre över 64 år och långvarigt sjuka med funktionsnedsättning saknar regelbunden högst gång månad kontakt

som en en per med släkt eller nära vän år 1996/97 12 procent för långvarigt

en var sjuka och 13 procent för äldre. Dessa andelar bör minska. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden ULF-

124 Vision, övergripande strategier och hälsopolitzlska mål SOU 1999: 137

Mål 12: Alla äldre och långvarigt sjuka skall nås ett aktivt personer av uppsökande och hälsofrämjande arbete

Indikatorer och mått: Andelen äldre långvarigt sjuka under resp. som ett år har hañ hembesök eller kontakt i hälsofrämjande syfte arman av socialtjänsten eller hälso- och sjukvården bör öka. För denna indikator saknas för närvarande mätvärden.

3.5.8 7 för hållbar

Strategi - Skapa miljöer en hälsoutveckling

Mål

13. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd brister i inomav

husmiljön

14. Trafikskadoma skall minska

Vår fysiska miljö är under ständig förändring. Många hälsorisker i bostäder, trafik och på våra arbetsplaster har undanröjts tillmen nya kommer fortlöpande. Även många de kvantitativt

om av sett viktigaste

hälsoriskerna är relaterade till våra levnadsvanor och sociala villkor upplever människor att samhället har ett särskilt för att skydda ansvar mot hälsorisker i den fysiska miljön i luft, vatten och födoämnen. Det beror främst på att dessa risker är särskilt svåra för den enskilda individen att upptäcka och påverka. I och med att fysiska hälsorisker i miljön uppstår och kan åtgärdas inom många olika samhällssektorer inkl. industri, boende, jordbruk, livsmedelsindustri etc. blir det viktigt att hälsoaspekter ges en ökad tyngd vid sidan miljöaspekter inom alla av dessa sektorer. Det innebär också att internationellt arbete i Europa och

globalt blir av stor betydelse for hälsoutvecklingen i Sverige.

Om vi begränsar oss till de miljörisker som finns utanför arbetslivet

visade den analys gjordes Miljöhälsoutredningen SOU

som av 1996: 124 att riskfaktorer för astma och luftvägsbesvär, lungcancer och elakartat hudcancer samt olycksfallsskador är särskilt viktiga folk-

hälsoproblem inom miljöområdet. I termer av sjukdomsbörda kan vi

konstatera att utöver de tobaksrelaterade skadorna är allergier och annan överkänslighet samt olycksfallsskador särskilt tungt vägande. Bland skadorna har de som förorsakats trafiken den tyngsta sjukav domsbördan. Medan ktmskaper orsaker och metoder för att föreom

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål... 125

bygga skador är mycket goda är orsakerna till de snabbt ökande allergiska besvären i befolkningen mindre väl kända.

Mål, indikatorer och mått

Mål 13. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd brister i

av inomhusmiljön

Indikator och mått: Enligt undersökningar från början av 1990-talet besväras 10 procent befolkningen sin inomhusmiljö. År 2010

av av skall ingen utsatt för miljötobaksrök i offentliga lokaler och inga

vara bostäder skall ha radonhalter över 4O0Bq/m3.75 procent av ventilationssystemen i byggnader skall åtgärdade så att de ger en till-

vara fredsställande luftkvalitet vad ventilationsflöde och luftkvalitet.

avser Källa for mål: Boverket. God bebyggd Miljö Regeringsuppdrag om miljömål oktober 1999.

Mål 14. Trafikskadoma skall minska

Indikatorer och mått: Sjukdomsbördan i trafikskador beräknat som förlorade funktionsjusterade levnadsår DALY skall minska med 5 procentenheter år. Källa: Se redovisning om skador i kapitel 10.

per

3.5.9 8 Öka solidariteten med dem som

Strategi -

är sårbara för livsstilsrisker tobaksbruk,

-

alkoholkonsumtion, fysisk inaktivitet och fet

mat

Mål

15. Tobaksrökningen bör minska

16. Alkoholkonsumtionen bör minska

1 Matens innehåll fett bör minska i befolkningen och konsum-

av

tionen av frukt och grönsaker öka

18. Motion och fysisk aktivitet bör öka

19. Andelen människor med övervikt bör minska

126 Vision, övergripande strategier och hälsopolitzlska mål SOU 1999: 137

Vår växande kunskap sociala och ekonomiska faktorers betydelse

om för märmiskors hälsa har inte inneburit någon omvärdering den

av folkhälsomässiga betydelsen av levnadsvanor är relaterade till

som exempelvis tobak, alkohol, kost och motion. Snarare är det så att vi har en bättre kunskap i dag än tidigare hur sociala och genetiska fakto-

om rer samverkar med dessa livsstilsrisker i många olika sjukdomars etiologi och sociala fördelning. Det betyder att människors sociala situation och genetiska förutsättningar gör dem ibland mera och ibland mindre sårbara för hälsoeñektema flera dessa riskfaktorer. Ur

av av en

hälsopolitisk synvinkel skapar detta en komplikation i den meningen att

generella konsumtionspåverkande åtgärder kan upplevas många

av som onödiga restriktioner, samtidigt som de kan vara avgörande för att skydda de sårbara grupperna för ganska påtagliga hälsorisker. Situationen är egentligen inte så olik vad vi redovisade ovan om barnens situation, där en del barn under sårbar fas livet är särskilt beroende

en av av samhällets kompensatoriska åtgärder för att de skall få start i livet

en på lika goda villkor andra bam.

som

Inte minst på alkoholområdet har det länge rått enighet om att alkoholpolitiken bör utformas med särskild den mindre

omsorg om grupp människor som har stor risk att utveckla ett beroende och som drabbas av särskilt kraftiga sociala och medicinska effekter till följd detta.

av Vi börjar även på tobaksområdet att ta växande hänsyn till icke-rökarna, varav en del är särskilt överkänsliga för tobaksröken. Eftersom tobaksrökning utgör den enskilt största hälsorisken i samhället motiverar detta dessutom särskilda åtgärder för att minska andelen rökare. Fysisk aktivitet är viktigt inte minst för bam och äldre, och ett av skälen till att förbättra promenadvägar och stimulera föreningar

att engagera äldre i sina verksamheter är att öka äldres motivation för rekreation och fysisk aktivitet. Även för bam och ungdom behöver stimulansen till idrott och annan fysisk aktivitet förbättras eftersom undersökningar visar på en minskande aktivitet. Idrottsorganisationemas möjligheter att ge denna stimulans bör därför uppmärksammas särskilt. En hög fetthalt i kosten, inkl. en för stor andel mättade fetter, är viktig

en riskfaktor. Den pågående subventioner-ingen fetthaltiga födoämnen

av mjölk i Sverige och även andra produkter inom övriga EU bör

- upphöra.

När det gäller alkohol och tobak, har Sverige fört en mycket framgångsrik politik jämfört med många andra länder. Samtidigt sker förändringar i omvärlden som ställer nya krav på agerandet. Intemationaliseringen av konsumtionsmarknaden, EU:s regelverk, ökad smuggling

etc. ändrar förutsättningarna när det gäller att upprätthålla hög

en effektivitet och rättvisa med hjälp av de verktyg som denna politik har haft till förfogande hittills. Samtidigt är det inget talar för att män-

som

SOU 1999: 137 Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål 127

niskors solidaritet med dem är särskilt beroende av en effektiv

som politik på dessa områden har minskat. Det är därför en utmaning att politiken med avseende på livsstilsfaktorema utformas som en sådan solidarisk åtgärd snarare än som en enbart upplysande verksamhet.

Mål, indikatorer och mått

Mål 15. Tobaksröbzingen bör minska

Indikatorer och mått: Andelen i befolkningen som dagligen röker bör minska med l procentenhet år från en nivå på 19 procent år 1997.

per Rökning bör minska kraftigare bland föräldrar till minderåriga och bland invandrargrupper där andelen rökare är särskilt hög. Rökning bör vidare minska till 0 procent för gravida kvinnor och ungdom under 18 år fram till år 2010. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden ULF.

Mål 16. Alkoholkonsumtionen bör minska

Indikatorer och mått: Den totala genomsnittliga alkoholkonsumtionen inkl. icke registrerad konsumtion bör minska med 25 procent från 8 till 6 liter IOO-procentig alkohol person. Källa för senaste mät-

per värde: OAS. Se redovisning om alkohol i kapitel 10.

Mål l7. Matens innehåll fett bör minska i befolkningen och kon-

av sumtionen frukt och grönsaker öka

av

Indikatorer och mått: Kostens innehåll fett bör reduceras till 30 pro-

av cent kaloriintaget. Maximalt 1/3 fettet bör vara mättat fett. Kol-

av av hydratenergiprocenten bör öka till 55 procent, varav mindre än 1/6 bör

socker. Kostens innehåll frukt och grönsaker bör öka till vara av 600 gram per person och dag i genomsnitt.

Mål 18. Motion och fysisk aktivitet bör öka

Indikatorer och mått: Andelen barn och vuxna inkl. äldre som motione-

bör öka. Andelen motionerar inkl. rask promenad en gång rar som en i veckan bör öka från 55 procent år 1997 till 70 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden ULF.

128 Vision, övergripande strategier och hälsopølitiska mål SOU 1999: 137

Mål 19. Andelen människor med övervikt bör minska

Indikator och mått: Andelen med krañig övervikt BMI 2 30

vuxna bör minska från ca 8 procent år 1997 till under 5 procent och andelen barn under 16 år med måttlig övervikt BMI 2 20 bör minska från 7procent till under 5 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden ULF.

DEL 3 MÅL OCH

- ÅTGÄRDER

INOM OLIKA SAKOMRÅDEN

4 Arbetsliv och ekonomisk

trygghet

4.1 Inledning

Ett centralt problemområde vid analys och utformning av samhällets

hälsopolitik är de oförändrat stora eller ökande sociala skillnaderna i förtida död, sjukdom, skador och egenrapporterad ohälsa. Orsakerna till dessa skillnader i olika gruppers hälsosituation är i hög grad skilda livsvillkor och levnadsvanor, där de ofta har sin grund i livsvill-

senare koren.

I kapitlet riktas uppmärksamheten mot tendenser i den allmänna

sarnhälls- och välfardsutvecklingen som enligt vårt vetenskapliga

underlag har strategisk betydelse för en god och jämlik hälsoutveckling. I fokus för framställningen står hälsokonsekvensema av skillnader i olika befolkningsgruppers möjligheter till ekonomisk trygghet samt strukturella förändringar på arbetsmarknaden och i arbetslivet. Mot bakgrund av en beskrivning och analys av förhållanden som berör dessa områden lämnar vi förslag till mål och strategier som vi

anser kan vara verkningsfulla när det gäller att främja en god och jämlik

mer hälsa. I en avslutande bedömning avsnitt 4.4 redogör vi för våra viktigaste slutsatser.

4.2 Arbetsliv

4.2.1 och

Bakgrund, nuläge prognos

Inledning

I detta avsnitt behandlas sambandet mellan arbetslivets villkor och folkhälsan. Syftet bild vilka arbetslivsrelaterade problem

är att ge en av vi har i dag, vilka medel och möjligheter vi har att förändra situationen på de punkter där det behövs, vilka aktuella mål och åtgärder som finns beträffande arbetsmiljön och arbetslivsrelaterade problem samt slutligen att utifrån detta fastställa mål och strategier för framtiden.

132 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

Arbetslivsfaktorernas betydelse i ett folkhälsoperspektiv

Förvärvsarbete är inte bara den viktigaste källan till våra inkomster och vår försörjning, utan i stor utsträckning också till våra möjligheter att bli delaktiga i samhällets aktiviteter, att utvecklas och lära oss nya saker samt att utveckla relationer till andra människor. Arbetet är en viktig bas för märmiskors identitet och sociala status. Arbetet bidrar också till att skapa självkänsla och strukturera tid för oss. I vårt land är människors livsvillkor i hög grad knutna till och beroende av det betalda arbetet. Bra förhållanden på arbetsmarknaden är avgörande för

befolkningen när det gäller välfärd, valmöj ligheter, handlingsfrihet och

social sammanhållning Arbetet kan alltmer betraktas som en förutsättning för vår hälsa. Många studier har visat att dödligheten är betydligt lägre bland förvärvsarbetande än bland icke förvärvsarbetande. Hälsoselektionen till arbetsmarknaden, dvs. rekrytering av övervägande friska individer, har inte helt kunnat förklara dessa skillnader i dödlighet.

Forskningen har kartlagt ett stort antal fysiska och psykosociala

hälsorisker förknippade med vissa typer av arbeten. Trots framsteg när det gäller att förebygga arbetsrelaterade sjukdomar och skador, finns det fortfarande många arbeten som är monotona, tunga och smutsiga och kännetecknas hög ergonomisk belastning samt kemiska och

som av fysikaliska risker. Vissa av förändringarna i arbetslivet innebär dessutom att risker introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och

nya

elektromagnetiska fält, vilka kräver ständig uppmärksamhet i sjuk-

domsförebyggande arbete. På senare år har även förekomsten av negativ stress, dvs. höga psykiska krav i kombination med litet beslutsutrymme, uppmärksammats i relation till hjärt- och kärlsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och psykisk ohälsa

Förekomsten av såväl fysiska som psykosociala risker i arbetslivet varierar påtagligt mellan arbetar- och tjänstemannayrken, mellan kvinnor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika regioner.

Westerholm B. Sysselsättning, hälsa och välfärd Boström G. m.fl. red. Arbetslöshet, folkhälsa och välfärd Folkhälsoinstitutet 1996:86. Stockholm, 1996. zVågerö D, Lahelma E. Women, Work and Mortality: An analysis of the relation between female labour participation and female mortality rates. Orth- Gomér K. mf red. Women, stress and heart disease. Mahwah, NJ: Erlbaum, 1998. 3Se Westerholm P. Kön, arbete och hjärt- och kärlsjukdom. Yrkes-

t.ex. arbetande kvinnors hälsa, Stockholm 1999, Se även Karasek R, Theorell T. Healthy work Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York. Basic Books, 1990.

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 133

Samtidigt som vi uppmärksammar arbetslivets positiva och negativa hälsoeffekter, är det viktigt att även se till arbetslöshetens direkta och indirekta hälsoeffekter. Arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat, från hälsobeteende, symptom på sjukdom och sociala effekter av sjukdom till kliniskt diagnostiserbar ohälsa och död Ökad arbetslöshet påverkar även arbetsförhållanden för dem som blir kvar i arbetslivet bl.a. genom övertidsarbete och ökad negativ stress.

Hälsoproblem i arbetslivet

Möjligheterna att leva ett hälsosamt liv är fortfarande mycket olika i dagens Sverige. Om okvaliñcerade arbetare skulle kunna ges samma

låga dödlighet som högre tjänstemän skulle dödligheten minska med

43 procent för märmen och 23 procent för kvinnorna i denna grupp. Nästan hälften av dödligheten bland dessa arbetarmän, och närmare en üärdedel dödligheten bland kvinnorna i samma grupp, är alltså i

av

någon mening socialt genererade skriver Olle Lundberg i sin studie

av dödlighetsskillnader mellan olika socioekonomiska grupper Kvinnor med arbetarbakgrund har den minst gynnsamma hälsoutvecklingen. De tre viktigaste mekanismema bakom klasskillnader i sjuklighet består av den fysiska arbetsmiljön, följd av hälsorelaterade beteenden och barndomstörhållanden. Det område där de socioekonomiska grup-

perna skiljer sig mest åt är just den fysiska arbetsmiljön. Att dagligen

behöva utföra tunga lyñ, stå i olämpliga arbetsställningar eller utföra ensidiga arbetsrörelser är mycket mer vanligt bland arbetare än bland tjänstemän. Detsamma gäller utsatthet för farliga änmen, buller, damm och gas etc. Att denna skillnad de sociala klasserna emellan kan leda till skillnader i hälsa är därför i högsta grad trolig. Hälsofrämjande och

sjukdomstörebyggande insatser på arbetsmiljöområdet är därför viktiga

om målet för vår hälsopolitik är att minska den sociala ojämlikheten i hälsa

Nedan kommer några viktiga delar av hälsoproblematiken i arbets-

livet att redovisas.

4Janlert U. Ökad arbetslöshet missbruk och psykiskt lidande. Steineck

- mer G ed. Längre liv och bättre hälsa en rapport om prevention. SBU och

- Folkhälsoinstitutet, Stockholm 1997. 5Lundberg O. Om ohälsans ojämlika fördelning i dagens Sverige. Nationella folkhålsokommitténs debattskrift: En god hälsa ett socialt privilegium

- Stockholm, 1998. 6 Lundberg O. Exploring causal mechanisms that generate health inequalities. In: Arve-Parés B. red. Inequality in Health A Swedish Perspective.

- Stockholm. Socialvetenskapliga forskningsrådet, 1998.

134 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: l 37

Arbetsmiljö

Dagens arbetsmiljöproblem är av mångfacetterad karaktär och rymmer

såväl välkända gamla arbetsmiljöfrågor konkret natur, t.ex. fall-

av olyckor, som mer svårdefmierade problem härrörande ur mänskliga relationer. Dessutom har det under senare år stått klart att arbetslivets

snabba förändring mot s.k. slimmade organisationer lean production

också kommit att innebära både nya problem och gamla problem i

ny tappning. Även uppkomsten branscher har medfört såväl

av nya att nya

som gamla arbetsmiljöproblem dykt upp.

De slimmade organisationerna har lett till flera och olikartade

problem arbetsplatserna såsom övertalighet, ökad arbetstakt, ny och

svåröverskådlig teknik, övertidsarbete, ensamarbete, våldsrisker m.m.

Den ökade arbetstakten är en av de mest påtagliga arbetsmiljöförändringarna som inträñat under de senaste fem åren, både för kvinnor och män. Många kvinnor uppger också att det tunga och ensidiga arbetet har ökat. Arbetet beskrivs stressigt, har för mycket att

som man göra och det är psykiskt påfrestande. Dessutom verkar konfliktema på arbetsplatserna ha ökat. Även risken att utsättas för våld har ökat.

Återvinningssektom är i Sverige en relativt ny bransch där gamla arbetsmiljöproblem uppstår i ny tappning. På dessa arbetsplatser

som uppstår i snabb takt saknas ofta kunskap om vilka risker som är förenade med verksamheten. Arbetsmiljöproblem som åtgärdats inom andra branscher återkommer ofta i denna bransch. Det kan röra sig

om

exponering för damm, mikroorganismer, lösningsmedel och buller lik-

som skador från stickande och skärande föremål. Också nya risker har uppkommit, t.ex. vid destruktion av datorer med risk för exponering för flamskyddsmedel som aldrig bryts och som kan öka cancerrisken.

ner

Allergier och hudsjukdomar är ett utbrett problem som hör till de vanligaste arbetsrelaterade sjukdomarna och som drabbar unga människor och kvinnor i större utsträckning än män och äldre

personer. Ca 90 procent av arbetsmiljörelaterade hudsjukdomar är handeksem.

Svårartade mellanmänskliga relationer ökar i omfattning

som arbetsmiljöproblem. En aspekt detta är att konflikterna på arbets-

av platserna har ökat. Detta gäller såväl konflikter med överordnade som med kamrater. Arbetstagare drabbas också av våld och hot om våld från utomstående. En SCB-studie från år 1997 visar att 17 procent av kvinnorna och 9 procent av märmen varit utsatta för våld och hot om våld under senaste 12 månaderna. Särskilt utsatta är personal inom vård,

SOU 1999: l 37 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 135

omsorg och socialt arbete, där frekvensen är mångfaldigt högre än inom andra områden.7

Anmälda och godkända arbetsssjukdomar

Lagen om arbetsskadeförsäkring förändrades den 1 januari 1993 både

vad gäller arbetsskadebegrepp och bedömningsgrunder. Den 1 juli

1993 togs den förhöjda arbetsskadesjukpenningen bort. Sammantaget

har detta inneburit att både antalet prövade fall och andelen godkända

fall minskat väsentligt. Prövningen görs av försäkringskassoma och under år 1996 bifölls 40 procent prövade arbetssjukdomsärenden,

av mot 69 procent år 1992.

Av de arbetssjukdomar som anmälts till Informationssystemet

om arbetsskador ISA under åren 1994-1997 har hittills 2 729 fall påförts

försäkringskassans bedömning. Andelen godkända fall bland de prö-

vade är 34 procent. Det finns en stor könsskillnad när det gäller andelen godkända fall, 23 procent för kvinnor och 44 procent för män.

Den stora minskningen i antalet anmälda arbetsskador, såväl arbetssjukdomar som arbetsolycksfall, inträffade i slutet 1980-talet fram

av till år 1992. Efter år 1990 har antalet anmälda arbetsskador minskat med ca en tredjedel. En viss minskning av arbetsskador i den officiella statistiken har också skett efter år 1994. Antalet arbetsskador inklusive färdolycksfallen och arbetsolycksfall utan sjukskrivning är för närvarande ca 100 000 per år.

År 1992 antalet arbetsskador inom LO-området 35 1 000

var per anställda jämfört med 22 fall år 1996. För tjänstemännen motsva-

var rande siffror 7 fall 1 000 anställda år 1992 och nära 5 fall år 1996.9

per

Belastningsskadorw är den vanligaste anmälda arbetsskadan. Var

tredje anmälan år 1996 berodde på belastningsbesvär. Amnälningama om belastningsskador ökade kraftigt i mitten av l980-talet. Sedan år 1990 har anmälningarna minskat med över 70 procent. Kvinnor har

7 Se t.ex. Arbetarskyddsstyrelsen och SCB. Arbetsmiljön 1997. Statistiska meddelanden, AM 68 SM 9801, 1998, Aronsson G, Sjögren A, Samhällsomvandling och arbetsliv. Omvärldsanalys inför 2000-taIet. 1994; SOU 1999:69. Individen och arbetslivet; Medling B. Arbetsrelaterad hudsjukdom.

Yrkesarbetande kvinnors hälsa. Arbetslivsinstitutet ALI 1999; Järvholm B. red. Arbetsliv och hälsa en kartläggning. ALI 1996.

- 8 Arbetarskyddsstyrelsen. Korta Arbetsskadefakta. Nr 1998. 9 Nilsson C. Arbetsskadornas utveckling inom LO-området. LO, 1998. 1°Belastningsskador som inträffat genom en plötslig och oförutsedd händelse hänförs till belastningsolyckor, medan skador som uppstått genom påverkan under längre tid hänförs till belastningssjukdomar.

136 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: l 37

större andel anmälda belastningsrelaterade skador än män. Det anmäls något fler arbetssjukdomar bland kvinnor än bland män, medan två av tre olyckor drabbar män. Tunga lyñ av patienter, lådor och kartonger, ensidiga arbetsställningar, bildskärmsarbete och stress är vanliga skäl till anmälda belastningssjukdomar för kvinnor. För män tillkommer vibrationer och kyla samt olämpliga arbetsställningar, speciellt i

byggyrken.

Självrapporterad ohälsa

Statistiska centralbyråns arbetsmiljöundersökning visar att under år 1997 hade femte yrkesverksam, motsvarande uppemot 700 000

nära var

sådana fysiska besvär till följd av sitt arbete att de hade svårt personer, att arbeta eller utföra ett dagligt hemarbete. Var femtonde, drygt 250 000, hade andra typer av besvär, orsakade av exempelvis stress och

psykisk påfrestning, påverkade arbetsfönnågan. Ungefär var tredje

som

dem hade någon form arbetsorsakade besvär var sjukskriven. av som av

Den vanligaste orsaken till besvär bland kvinnor är enligt undersökningen påfrestande arbetsställningar, vilket 10,5 procent uppger. Därefter följer stress och psykiska påfrestningar, som 7,9 procent anger, och tung manuell hantering, vilket 7 procent uppger. Samtliga påfrestningar hade ökat sedan motsvarande undersökning ett år tidigare.

en

För män dominerar påfrestande arbetsställningar, vilket 6,9 procent

Det är minskning jämfört med året innan. Därefter följer uppger. en tung manuell hantering redovisas 5,2 procent samt stress och

som av psykiska påfrestningar, ökat under ett års tid från 3,7 procent till

som 4,5 procent.

Bland dominerar påfrestande arbetsställningar. Var tionde

arbetare

och åttonde kvinna rapporterar detta. Bland tjänstemän på man var mellan och högre nivå är stress och psykiska påfrestningar den vanligaste orsaken till besvär. Dubbelt så många kvinnor som män uppger denna orsak.

Besvär till följd stress och psykiska påfrestningar är vanligast

av

inom utbildningssektom på såväl grundskole- gymnasienivå där

som 15-20 procent drabbas. Sådana besvär rapporteras dessutom av 19 procent bland psykologer och socialarbetare och av 13-17 procent av läkare och sköterskor.

Den största ökningen besvär till följd av stress och psykiska på-

av

frestningar jämfört med föregående undersökning finner man bland

kvinnor är linjechefer i större och medelstora företag, grund-

som

SOU 1999: l 37 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 137

skolelärare och psykologer. För män har den största ökningen av dessa besvär skett bland hälso- och sjukvårdsspecialister."

Arbete och förtidspensionering

Under den senaste IO-årsperioden har antalet förtidspensionerade va-

rierat påtagligt. År 1993 noterades det högsta antalet 62 000 personer

nybeviljade förtidspensioner någonsin. Under de senaste åren har

antalet minskat och ligger på 40 000 personer. Eftersom antalet

nu ca sysselsatta minskat under 1990-talet har emellertid andelen förtidspensionärer mätt andel de sysselsatta ökat, från 8 procent år 1990

som av till 10 procent år 1995.

Det har också skett en föryngring av de nyblivna förtidspensionä-

rema mellan åren 1988 och 1993, oberoende av förändringar i befolk-

ningens ålderssammansätming. Under perioden sjönk andelen över

60 år medan andelarna i övriga åldersgrupper ökade och förändringen

likartad för både kvinnor och män. En konsekvens av detta är att var medelåldern bland förtidspensionärema har sjunkit, vilket medför både högre kostnader och större sociala och hälsomässiga effekter totalt. Risken att förtidspensioneras varierar påtagligt mellan olika yrken. Det finns ett tydligt och linjärt samband mellan arbetsmiljömässig belastning och förtidspension. Ju större belastning ett yrke innebär desto högre är den relativa risken att förtidspensioneras.

Män i traditionellt kvinnodominerade yrken och kvinnor i traditionellt mansdominerade yrken löper särskilt hög risk att förtidspensioneras.

Den arbetsrelaterade ohälsans kostnader

Möjligheterna att beräkna den arbetsrelaterade ohälsans kostnader både i mänskligt lidande och i ekonomiska termer är begränsade av flera skäl. Det står emellertid klart att dessa kostnader är stora och en diskussion kring dessa kostnader motiveras av att det på sikt faktiskt

n Statistiska centralbyrån Arbetsorsakade besvär 1998. Arbetarskyddsstyrelsen och SCB, Stockholm 1998. 12Stattin M. Yrke, yrkesförândring och utslagningfrån arbetsmarknaden

- en studie av relationen mellan förtidspension och arbetsmarknadsförändring. Akademisk avhandling. Sociologiska institutionen, Umeå Universitet 1998. Arbetsmarknadsstatistik för åren 1993-1998 visar att andelen yngre förtidspensionärer inte har minskat under de senaste åren. 13Stattin M. 1998 a.a.

138 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

kostar mer att inte vidta några åtgärder för att förbättra läget än att göra det.

Det är omöjligt att tydligt identifiera all ohälsa som är arbetsrelaterad och därmed är det också omöjligt att beräkna de samhälleliga kostnaderna uppstår på grund sådan ohälsa. Även i fråga sådan

som av om ohälsa som tydligt kan relateras till arbetslivet kan det svårt att i

vara praktiken urskilja kostnaderna. Detta beror på att dessa kostnader belastar en rad olika intressenter och att våra möjligheter att särredo-

visa kostnadema inom t.ex. sjukvård, socialförsäkringssystem och arbetsmarknadspolitik är starkt begränsade. Inte heller arbetsgivarna

själva kan ge en korrekt redovisning alla utgifter de har för t.ex.

av sjuk- och läkarvård, sjukpenning, livränta, minskad produktivitet, reha-

bilitering, m.m.

En studie som har genomförts på uppdrag av den s.k. LOSAMutredningen belyser de ekonomiska konsekvenserna av att personer på grund av sjukdom eller andra funktionshinder inte kan få och behålla ett arbete på arbetsmarknaden och visar att samhällets kostnader för funktionshindrade eller arbetsoförmögna minskar när dessa genom rehabilitering och aktiva åtgärder får sysselsättning på arbetsmarknaden.

Samhällets kostnader

Statens kostnader för den arbetsrelaterade ohälsan består huvudsakligen av tre slag; lägre skatteintäkter, lägre intäkter från arbetsgivare samt ökade utgifter för sjukpenning, rehabilitering och förtidspensioner. Kostnadema belastar dessutom kommuner och landsting genom minskade skatteintäkter, kostnader för sjukvård m.m.

Riksförsäkringsverkets statistik för år 1997 visar att kostnaderna för socialforsäkringama uppgick till sammanlagt 57,9 miljarder kronor. För sjukpenning uppgick kostnaderna till 13,9 miljarder kronor, arbetsskadeersättningen kostade 6,1 miljarder, rehabiliteringskostnadema uppgick till 0,9 miljarder och kosmadema för förtidspension och sjukbidrag var 37,0 miljarder kronor år 1997. I dessa belopp inkluderas inte de enskilda arbetsgivarnas kostnader för t.ex. sjuklön, inte heller de kostnader betalas via avtalsförsälcringar. År 1994 uppgick kost-

som

naderna för avtalsförsäkringarna till 4,29 miljarder kronor.

SOU 1997:64. Samhall. En arbetsmarknadspolitisk åtgärd. Betänkande av LOSAM-utredningen, Stockholm, 1997. 5 Kostnadema för sjukskrivning har ökat mycket kraftigt efter år 1997 enligt de senaste årens budgetpropositioner.

Arbetsliv och ekonomisk trygghet 139

Hur stor del av Socialförsäkringens kostnader på närmare 58 miljarder kronor som kan hänföras till ohälsa i arbetslivet är svårt att beräkna. Det är möjligt att göra skattningar av arbetslivets bidrag till sjuk-

penningkostnaden för olika sjukdomar. Arbetsskadeersättningen på

ca 6,1 miljarder kronor hör utan tvekan hit, liksom den större delen av

rehabiliteringskostnadema. miljarder kronor av sjukpenningen

Ett par kan också direkt hänföras till arbetsskadorna. 16

På grund av den arbetsrelaterade ohälsan minskar bruttonational-

produkten årligen med uppskattningsvis 180 000 kronor per sjuk per-

son. Det innebär att för varje person som genom förebyggande eller rehabiliterande insatser kan kvar i produktionen, ökar BNP med

vara

180 000 kronor år och arbetsskadad." ca per

Arbetsgivarens kostnader

Den arbetsrelaterade ohälsan drabbar även arbetsgivarna. Deras kostnader är stora på grund av lägre produktivitet, störningar och omställ-

ningar i produktionen, högre frånvaro, ökade arbetsgivaravgifter för statliga och privata trygghetssystem, ökade kostnader för rehabilitering,

ökad personalomsättning samt kostnader för sjuklön. Särskilt stora är arbetsgivarens kostnader för arbetsskadorna, genom bl.a. driftstörningar, kvalitetsförsämringar, ersättare, rekrytering, inskolning, övertid,

rehabilitering och företagshälsovård.

Individens kostnader

Det fysiska och psykiska lidande som all ohälsa i arbetslivet innebär är svårt att mäta i pengar. Ohälsa kan leda till en kraftigt försämrad social situation och sänkt livskvalitet. Risken att hamna i arbetslöshet är t.ex. högre för personer med hög sjukfrånvaro jämfört med andra. De rent ekonomiska konsekvenserna av arbetsrelaterad ohälsa för individen bör inte heller underskattas. Vid tre dagars sjukdom förlorar t.ex. individen 50 procent och vid 10 dagars sjukdom 22 procent av lönen. För en person som tjänar 15 000 kronor i månaden betyder detta att han eller hon kan förlora närmare 1 100 kronor vid tre dagars sjukskrivning och ca 1 250 kronor vid 10 dagars sjukskrivning. Vid konstaterat arbets-

16Riksiörsälcringsverket. Socialfêársälcringarnas omfattning 1996-1999. RFV redovisar 1998:7. 17Arbetarskyddsstyrelsen. Den kostsamma ohälsan. Färre arbetsskador lönar sig för alla. Stockholm, 1996. 18A.a.

140 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: l 37

olycksfall blir förlusten vid ett års sjukskrivning ca 1 500 kronor i

månaden i genomsnitt.

Tendenser i utvecklingen arbetsmarknaden och arbetslivet och

av dess hälsokonsekvenser

Arbetsmarknadens och arbetslivets utveckling och dess hälsokonsekvenser utgör viktig utgångspunkt för kommitténs förslag till mål

en och strategier inom arbetslivsomrâdet. I detta avsnitt redovisas de viktigaste tendensema som kännetecknar arbetslivets utveckling generellt,

och mer specifikt beskrivs utvecklingen inom vård och omsorgssektom,

skolan samt IT-området.

Diferentiering och flexibilitet

Den pågående utvecklingen inom arbetslivet gör att arbetsmarknaden och arbetskraften blir alltmer differentierad med ökande skillnader i arbetsvillkor och arbetsmiljö, vilket kommer att ha betydelse från folk-

hälsosynpunkt. Det organisationsideal som är styrande för denna

utveckling den strukturen är den slimmade organisationen som

av nya är inriktad på företagets kämverksamhet. Flexibilitet uppnås genom variation i antal anställda, arbetstider och kompetens och genom upphandling specialtjänster, entreprenader etc. I kärnan finns framför

av allt tillsvidareanställda med relativt god anställningstrygghet och utvecklingsmöjligheter såväl beträffande kompetens som arbetsinnehåll och lön.

Till kärnan hör även de deltidsanställda. Deltidsanställningar används ett medel för att åstadkomma flexibel verksamhet och

som en

deltidsanställning kan ur arbetsgivarperspektivet ses som en mera

flexibel form anställning än heltidsanställning genom att arbets-

av givaren kan välja insatsnivâ och förläggning. Deltidsarbete kan också

ett uttryck för önskemål kortare arbetstid bland olika arbetsvara om tagare. Fasta deltidsanställningar innehas framför allt av kvinnor. Nästan hälften de förvärvsarbetande kvinnorna har en sådan tjänst

av medan deltidstjänster är relativt ovanliga bland män.

Kring kärnan framträder i andra cirkel personer i olika slag av

en

tidsbegränsade anställningar, vilka skall tillförsäkra företaget antals-

9 A.a. 2° Aronsson G. Arbetsmarknadens och arbetslivets utveckling och hälsokonsekvenser. Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktører. Underlagsrapport nr Stockholm, 1999.

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 141

mässig flexibilitet i förhållande till produktionens dalar och toppar. Dessa uppgår f.n. till halv miljon arbetstagare eller 15 procent av

ca en arbetskraften. Arbetsvillkoren och motiven för tidsbegränsade anställningar är mycket olikartade. Det finns inre differentiering med haf-

en

tiga ökningar kategorierna behovsanställda och projektanställda.

av

Dessa former sammanhänger med underbemarming resp. moderna

målinriktade arbetsformer. De nämnda gmppema har haft en obruten tillväxt även under åren med starkt konjunkturfall. Det finns en stark

könssegregering i tidsbegränsade anställningar. Kvinnor är i stor majoritet i behovsanställningar medan männen dominerar projektanställningarna. Det är också främst i behovsanställningama effekten av

som arbetsvillkoren och otryggheten framkommer i form av en förhöjd risk för ohälsa.

En ytterligare cirkel utgörs uppdragstagare. Det finns ca 400 000

av

enmansföretag i Sverige. Den pågående rörelsen från vamproduktion

till tjänsteproduktion är drivkraft för denna grupps tillväxt. Tjänste-

en

produktion bättre än vamprodtllction i enpersonsföretag och

passar många tjänster kan effektivt produceras i sådana företag. Det har också under ett antal år förekommit starka politiska strävanden till nyföre-

tagande.

Mycket litet är känt hälsosituationen i dessa Mest i

om grupper. riskzonen finns de som förlorat sitt arbete men som fortsätter i

personer

bransch och där i första hand konkurrerar med längre arbetssamma tider. Ungefär en fjärdedel av nyföretagandet âr 1994 hade arbetslöshet eller risk för arbetslöshet orsak.

som

Tillväxten egenanställningar innebär en ökning av antalet verk-

av samheter och människor står utanför arbetsmiljö- och arbetstids-

som

lagstiftningen. En mera traditionell riskgrupp finns i fâpersonsföretag med höga investeringar i produktionsmedel exempelvis Skogsmaskin-

förare, mindre åkeriägare. För den kan ökad konkurrens

gruppen en förstärka redan existerande hård press bestående av stressigt arbete

en kombinerat med stora ekonomiska kostnader för stillestånd vid exem-

pelvis sjukdom.

En utgörs arbetslösa och i arbetsmark-

annan grupp av personer nadspolitiska åtgärder. Hälsoeffekter har tidigare belysts av Järvholm m.fl. En framtida risk tycks vara att en allt större grupp etableras som under mycket lång tid har varit utan arbete och som kommer att leva

en

2 Aronsson G, Gustafsson K Dallner D. .arbetsvillkor och arbetsmiljö för tidsbegränsat anställda under utarbetande. 22SOU 1996:56. Hälften kvinnor och män på 90-talets arbets-

vore nog - om marknad. slutbetänkande utredningen om kvinnors arbetsmarknad. Nor-

av stedts, Stockholm 1996.

142 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

under ekonomiskt mycket knappa omständigheter med åtföljande hälsokonsekvenser.

Hög arbetslöshet eller hot arbetslöshet kan antas påverka indivi-

om ders attityder och beteenden i rad dimensioner med direkt anknyt-

en

ning till arbetsmiljö, möjligheter till utveckling och hälsa. På ett all-

mänt plan minskar de anställdas valmöjligheter beträffande såväl

arbetsuppgifter som val av sysselsättning. En följd är att individer stannar kvar alltför länge i uppgifter och jobb, de egentligen borde

som lämna av hälsoskâl. Individer är låsta i sin arbetssituation uppvisar

som också en förhöjd frekvens huvudvärk, trötthet och nedstämdhet.

av

Den goda personalomsätmingen, enskilda och lämpli-

som ger en ny gare arbetsmiljö, har minskat.

Skillnader i arbetstidsvillkor

De slimmade arbetsorganisationema och mindre utbytbar kompetens bland de fast anställda leder, inga organisatoriska motåtgärder vid-

om

tas, till ett ökat övertidsuttag vid svängningar i efterfrågan. Benägen-

heten att arbeta övertid ökar också följd större ekonomisk

som en av

otrygghet, lägre ersättningsnivåer och farhågor när det gäller de all-

männa socialförsäkringssystemens hållbarhet i framtiden. Det kan också medföra en ökad benägenhet att gå till arbetet även vid tillfällen

då man borde korttidssjulcslcriva sig. Hög sjuknärvaro har konstaterats

framförallt bland lågavlönade och bland anställda i sitt dagliga

som arbete samspelar med gamla, sjuka och barn, men även bland olika slag av lärare. Medlemmar i TCO-förbund har lite högre sjuknärvaro än medlemmar i LO- och SACO-förbund.

Ökad entreprenadverksamhet och tillfälliga anställningar innebär

nya utmaningar för att långsiktigt kunna organisera och bedriva

arbetsmiljöarbete. Det blir svårare att implementera säkerhetsföreskrifter och säkerhetsmedvetandet minskar. Även säkerheten i

pro-

duktionen påverkas. Tidsbegränsat anställda uppfattar sig i högre

23Järvholm B. red. Arbetsliv och hälsa. Arbetslivsinstitutet, 1996. Aronsson G, Göransson S. Fasta inte önskvärda jobb. En empirisk

men studie. Arbetsmarknad arbetsliv, nr 3 1997. 25Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sjuk och på jobbet. En empirisk studie av .yulmärvaro under utgivning. 26Mayhew C, Quinlan M, Bennet L Ihe efect of subcontracting/ outsourcing on Occupational health and safety. UNSW Studies in Australian Industrial Relations. Nr 38, 1996.

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 143

utsträckning än fast anställda ha bristande kunskaper om arbetsmiljöfrågor. De har också svårare att kritisera och få gehör för lcritik."

Beträffande arbetstidsvariation som ett medel för flexibilitet pågår en decentralisering av beslutsfattande och arbetstidsavtal mot den lokala och individuella nivån. En trend som framförallt gäller industrin

är att arbetstiden blir eñerfrågestyrd, s.k. kundorderstyrd produktion.

Allt fler arbetar ständigt eller periodvis utanför det tidsintervall på

dygnet då kropp och psyke fungerar optimalt ñån prestationssynpunkt.

De extra ansträngningar som behövs under Skiftarbete och vid turliste-

tid, har på sikt ett högt hälsomässigt pris för många.

En annan trend, som i första hand gäller tjänstemannagrupper, är en stor mängd obetalt övertidsarbete eller individuella överenskommelser

där rätten till Övertidsersättning avtalas bort mot exempelvis ytterli-

en gare semestervecka för den enskilde tjänstemarmen. Det finns en risk

att möjligheterna till nedvarvning och återhämtning minskar med sänkt

välbefinnande på kort sikt och med risker för hälsan på längre sikt. Riskerna förstärks av rådande trender mot underbemarmade organisationer. Sambandet mellan långa arbetsdagar/övertid och ohälsa är inte särskilt mycket studerat sig i Sverige eller utomlands i

vare men en färsk japansk studie konstateras att ett par timmars övertid dagligen är förknippad med en tydlig överrisk för hjärtinfarkt.

Ökade krav på utbildning

En betydelsefull faktor som samspelar med arbetsmarknadens skiktning är utbildning. Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträckning kommer att präglas av just-in-time anställningar kommer tröskeln till

de goda jobben och företagens kompetensutveckling att höjas. Detta minskar sannolikt kompetensutvecklingsmöjlighetema för

grupper, som av något skäl har en svag arbetsmarknadsanknytning. Det kan

27Aronsson G, Göransson Tillfälligt anställda och arbetsmiljödialogen. En empirisk studie 1997, Arbete och hälsa 1998:3. 28Håkansson K, Isidorsson T. Flexibla tider. En studie av arbetstidsflexibilitet och andra flexibilitetsstrategier inom verkstadsindustrin. Rapport, IAS Internationella arbetslivsstudier, Göteborgs universitet, 1997. 29Åkerstedt T. Vaken på udda arbetstider. Om skiftarbete, tidszoner och nattsudd Arbetsmiljöfonden, Stockholm, 1995. 3°Aronsson G, Göransson S. Fasta inte önskvärda jobbet. En empirisk

men studie. Arbetsmarknad arbetsliv, nr 3 1997. 31Sokejima Kagamimori, S. Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in Japan: a case-control study. British Medical Journal l998;317:775-780.

144 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

handla om språksvårigheter, brist på allmän skolutbildning, människor med olika slag av funktionshinder i vissa avseenden minskar

som

prestationsförmågan samt kvinnor eller män i en familjeintensiv fas. Om företagsintern kompetensutveckling ökar i relativ betydelse och

omfattning kan detta bidra till en ytterligare polarisering mellan den fasta tillsvidareanställda kärnan personal och just in time anställda

av och arbetslösa.

En viktig förändring under de senaste årtiondena är ökningen av den

formella utbildningstiden och reduceringen av utbildningsklyftoma.

Vid industrialismens inledning hade t.ex. jurist, läkare eller

en en en

civilingenjör fem gånger så lång utbildningstid som den genomsnitts-

anställde. Numera har detta utbildningsgap kraftigt reducerats. Sammansmältningen av utbildningsklyftan innebär att det inte längre är möjligt att bygga upp företag kring hierarkier, när de formellt underordnade i realiteten är nästan lika välutbildade och inom special-

som -

områden kanske överlägsna sin arbetsledning i utbildningstid och

-

kunskaper.

Vård och samt skola

omsorg Vård, omsorg och skola är s.k. human service organisationer, vilka påverkar andra människors villkor i stor utsträckning. De blir därför särskilt intressanta ur folkhälsosynpunkt. En väl fungerande organisation och verksamhet inom t.ex. äldreomsorgen är inte bara betydelsefull för de närmare 200 000 är anställda i verksamheten och

personer som de hundratusentals äldre som får hjälp, utan även för det psykiska välbefmnandet hos de hundratusentals förvärvsarbetande, föräldrar

vars och anhöriga bistås av äldreomsorgen.

Inom vård och omsorgssektom har det under många år pågått poli-

tiskt initierade rationaliserings- och besparingsåtgärder, vilka i sin tur

medfört påtagliga förändringar av arbetsvillkoren för de anställda. Det handlar om förändringar i styrsystem, huvudmarmaskap, bolagisering och konkurrensutsättning. Syftena är flerfaldiga och ett är att rationalisera och minska kostnader bl.a. genom att minska antalet anställda.

Med avseende på kön och ohälsa är förändringarna inom vård och omsorg av särskilt intresse eftersom de sker i en starkt könssegregerad sektor med stor kvinnoövervikt. Omvandlingen i offentlig verksamhet berör ett stort antal kvinnor, har specifika utbildningar för just

som

dessa områden. Vad gäller barnomsorg och äldreomsorg finns det

32Andersson Å.E, Sylwan P. Framtidens arbete och liv. Kapitel

De stora förändringamas sekel sid. 20-21. Natur och Kultur, Stockholm 1997.

Arbetsliv och ekonomisk trygghet 145

också risk att nedskärningarna medför att betalt omsorgsarbete

en utfört kvinnor i stället blir obetalt omsorgsarbete likaledes utfört av

av kvinnor. Nedskämingar inom denna sektor kan också generellt innebära på förvärvsarbetande kvinnor.

större press

Grund- och gymnasieskolan är en mycket stor arbetsplats. Elevantalet är cirka 1,2 miljoner, vilket innebär att skolan är arbetsplats för närmare 1,5 miljoner människor. Elevantalet kommer att öka påtagligt under senare delen av l990-talet.

Sparkrav, läroplan, nytt betygssystem, krav på uppföljning, kon-

ny kurrens från fristående skolor m.m. har under 1990-talet lett till

nya organisatoriska och pedagogiska förändringar i de enskilda skolorna. Lärarkåren tilldelas större befogenheter och ansvar för verksamheten både vad gäller ekonomi och pedagogik. Datorer, multimedia och Internet har gjort sitt definitiva inträde i skolan. Konsekvenserna är

vittomfattande för undervisningssituation och skolans organisation.

Skolan har under 1990-ta1et minskat sin elevvårdspersonal. Mycket tyder på att skolan har fått ta på sig allt fostrande roll som till-

en mer

med andra förändringar påverkar kraven och innehållet i lärasammans

och skolledares arbete. I statistiska översiktsstudier framträder res lärarna mycket pressad från stressynpunkt. Lärarna är

som en grupp

med hög sjuknärvaro.

också en grupp

Många de arbetsmiljöproblem finns inom skolan är av den

av som arten att de inte förrän i ett sent stadium fångas upp i statistiken såsom frågor samverkan, arbetsglädje, omorganisation och relationer. Att

om

elevvårdspersonal och andra personalgrupper som har till uppgift att

tidigt upptäcka och förebygga problem har minskat är därför oroande.

Den fysiska miljön är eftersatt i många skolor med ohälsokonsekvenser. Många kommuner har halt och har dålig ekonomi för framtida satsningar. Ekonomiska begränsningar kan ge upphov till påtagliga olikheter mellan olika skolor och kommuner. Arbetsmiljölagens bestämmelser att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet m.m.

om gäller å andra sidan alla skolor och såväl anställd personal som elever-

na.

33Nationella folkhälsokommittén Arbetslivsfaktorer. Rapport från arbets-

för arbetslivsfaktorer till Nationella folkhälsokommittén. Underlagsgruppen rapport Stockholm 1999.

146 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

IT upplösningen tid och

- av rum

Informationsteknologin har en stor betydelse för omvandlingen

av arbetslivet. Under 1970- och 1980-talet användes datorn framför allt för att utföra uppgifter tidigare gjorts, fast på ett snabbare samma som och effektivare sätt. Inom industrin har datorisering kunnat användas för att hindra individer från exponering i farliga miljöer. Detta har hatt och kommer att ha en fortsatt stor positiv betydelse från hälsosynpunkt främst för att minska olyckor, fysiska arbetsskador och belastningsskador.

Den integrerade informationstekniken möjliggör förläggning

av lönearbetet till andra platser och tider än där det traditionellt hört hemma. Distansarbete håller på att etableras i Sverige även ökningen om hitintills inte varit den omfattning och inte heller fått den inriktning, av som vissa förväntat. Distansarbetet sker framför allt efter individuella önskemål och gäller ofta manliga tjänstemän än kvinnor i snarare underordnad ställning. Distansarbete är oña förknippat med ökad arbetstid och obetalt övertidsarbete. På plussidan från folkhälsosynpunkt ligger färre stressande resor och sannolikt minskning en av olyckor i samband med resor. En utveckling mot mera rums- och tidsoberoende arbete aktualiserar

en rad frågor av arbetsmiljökaraktär. IT-relaterade förändringar

av gränser i tid och rum kan antas väsentlig betydelse för reglering vara av av arbete-vila rytm, balansering olika livsroller, samarbetsmönster av och kontaktnät och lärandevillkor. Det berör också individers förmåga att arbeta självständigt och strukturera sin tid. På övergripande nivå en handlar det om arbetsgivarens ledning och styrning tids- och av rums-

frigjort arbete.

4.2.2 orsaker och att

Kunskap om möjlighet påverka

Det framgår av avsnitt 4.2.1 att arbetsmiljöproblemen är mångfacette-

rade och rymmer både gamla arbetsmiljöfrågor t.ex. belastnings-

som problem och nya frågor exempelvis allergier och stress. Orsaker som

till utvecklingen dessa arbetsmiljöfrågor har redovisats översiktligt i

av det nämnda avsnittet. I det följande diskuteras betydelsen individens av inflytande på sin egen situation i arbetslivet, vilka möjligheter det finns

3 Se t.ex. Hemmet som arbetsplats. TCO 1995; Lundgren K, Wirber, s. 1rrapporten: om kunskapsbaserad ekonomi, sysselsättning och förändrade kompetenskrav. Arbetslivsinstitutet 1997.

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 147

att påverka den arbetsrelaterade sjukligheten och slutligen behandlas det fortsatta forskningsbehovet. Den ohälsosamma stressen tas upp särskilt.

Individens möjlighet att kontrollera sitt arbete

Den ohälsosamma stressen framstår allt tydligare som en av de viktigaste riskfaktorerna for ohälsa både i allmänhet och i arbetslivet, och avspeglas bl.a. i en ökad oro och lättare psykiska problem bland såväl skolbarn som vuxna under l990-talet. Denna ökning är speciellt markant bland kvinnor i 20-40 årsåldem samt bland utlandsfödda kvin nor.

Forskningen har också under den senaste 15-årsperioden allt tydli-

visat hur den ohälsosamma arbetsmiljörelaterade stressen leder till gare en ökad risk för bl.a. hjärt- och kärlsjukdom och olika typer av belastningsskador. Det finns även starka skäl att uppmärksamma de samband som finns mellan arbetslöshet, relativ fattigdom och ohälsosam stress se avsnitt 4.3 om ekonomisk trygghet.

En central utgångspunkt är den kunskap som finns betydelsen av

om att individen har möjlighet att kontrollera sin egen situation.

Utifrån detta synsätt har krav-kontrollmodell utvecklats som tyd-

en

liggör att en hög mental belastning är sjukdomsalstrande framför allt om det samtidigt föreligger ett lågt beslutsutrymme.

En rad studier internationellt och i Sverige visar att det finns ett starkt samband mellan den ohälsosamma stressen som uppstår vid höga krav i arbetet kombinerat med lågt inflytande och hjärtinfarkt. Studier utförda i Stockholm visar t.ex. att högre förekomst av ohälsosam stress och dåligt socialt stöd i arbetet, snabbare ökade förekomsten av hjärt- och kärlsjukdom med stigande ålder. I den grupp som i detta avseende hade gynnsam arbetssituation kom ökningen av hjärt-

en infarkt ungefär åtta år senare än i den grupp som hade den mest ogynnsamma arbetssituationen.

I de flesta de studier gjorts inom detta område har bristen på

av som kontrollmöjligheter framstått den faktor som varit starkast relate-

som rad till den ökade risken.

De viktigaste områdena for åtgärder som ökar individens kontrollmöjligheter är dels inflytande över de demokratiska processerna både i samhället i stort och i arbetet och över vad och hur olika saker skall

35Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. 36Karasek R, Theorell T. Healthy work Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York. Basic Books, 1990.

148 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

göras, dels möjligheter att utveckla kunskaper och vardagskompetens. Mer konkret bör arbetstagarna bättre möjligheter till inflytande när ges det gäller bl.a. arbetstempo, förläggning arbetstid och personlig av utveckling för att bättre kunna hantera de ökade kraven både i arbetslivet och i vardagen. Nyare forskning visar att de växande sociala skillnaderna vad avser

hjärt- och kärlsjukdom förklaras av bristande kontrollmöjligheter i

lägre socialgrupper. Den ohälsosamma stressen passivitet präglar också många arbetslösas och långtidssjukas vardag. Bristen på medinflytande, engagemang och meningsfull sysselsättning är faktorer som bidrar till den ohälsosamma stressen i dessa grupper. Utifrån fakta och analyser det slag kortfattat har redovisats av som här, kan grunddragen i en strategi mot ohälsosam stress skisseras som omfattar såväl ett individ- samhällsperspektiv och anknyter till som

betydelsen av socialt stöd, självförtroende och vardagsmakt avsnitt

se

5.2 om sociala relationer.

Möjligheter att övervaka arbetsmiljöarbetet

Internationella och framför allt svenska erfarenheter visar att möjligheterna att påverka den arbetsrelaterade sjukligheten är stora. Strategier inom arbetsmiljöområdet har dessutom inbygg jämlikhetsorienen tering, eftersom särskild uppmärksamhet i åtgärderna ofta riktas mot de

mest hälsovådliga arbetsmiljöema. Medvetna och långsiktiga sats-

ningar på arbetsmiljöområdet har resulterat i att allt färre arbetare utsätts för olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer. Vidare har antalet allvarliga arbetsrelaterade skador med dödlig utgång minskat kraftigt. Delvis beror detta på att det är färre anställda för nu som exponeras dessa riskfaktorer samtidigt som exponeringama, där de förekommer, ofta tenderar att sjunka. I en sammanfattande bedömning av framtida arbetsmiljöers och arbetsvillkors betydelse för hälsoutvecklingen handlar det naturligtvis inte bara om de faktiska förändringarna arbetsmiljöer utan också av om vad som kan kallas institutionell effektivite , dvs. hur de institutioner, som har till uppgift att verka för att förebygga skador och bidra till högre arbetslivskvalitet, fungerar och vad deras förmåga är när det gäller att hantera förhållanden i arbetslivet. nya

Till de nya förutsättningarna hör omstruktureringen och differentie-

ringen i kärna och periferi. Det kan antas spela roll för framtidens folkhälsa att företagshälsovården i sin nuvarande form inte är anpassad till de numerärt växande och perifera gruppema. Företagshälsovård, arbetsmiljöinsatser och lagstiftning har av tradition varit inriktade på

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 149

kärnan fast anställd personal, dvs. den relativt stabila och geogra-

av fiskt samlade arbetskraften. De strukturerna är långt mer differen-

nya tierade, vilket ställer dessa institutioner inför krav och utmaningar.

nya

Rehabilitering ät viktig från folkhälsosynpunkt och en omfattande lagstiftning finns för att åstadkomma arbetsrehabilitering. En fråga som kan ställas gäller förutsättningarna för att uppnå lagstiñningens intentioner och finna rehabiliteringsplatser i slimmade organisationer med uttalad satsning på högpresterande personal i kämverksamheter.

För att förstärka de positiva och möta de negativa hälsokonsekven-

differentiering och flexibilisering behövs strategier som spänserna av

över nuvarande sektorsgränser. Det finns ett behov av ökade kunner skaper hur de gängse institutionerna kan upprätthålla ett effektivt

om handlande under de förutsättningarna för att minimera arbetsohälsa

nya och åstadkomma hälsobefrämjande arbetsförhållanden för alla.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Nedan beskrivs och exempel på arbetslivets förändringar och på

ges villkor påvisar vikten fortsatt forskning om arbetslivet utifrån

som av

ett mångfacetterat spektrum.

Det kommer med all sannolikhet att råda ett fortsatt starkt omvandlingstryck i arbetslivet. Omvandlingen i sig är inte negativ men många människor kommer utsatta för omställningsstress och uppleva

att vara otrygghet. Strukturomvandlingen innebär att färre personer kommer att arbeta direkt i traditionella industriella miljöer och att fler kommer att arbeta inom kont0rs-, service- och vårdmiljöer. Kompetenskraven fort-

sätter att höjas både inträdesbiljett till anställningar och i arbets-

som

uppgifterna. Vissa de pågående arbetslivsförändringama är könsspecifika.

av Försämringar i offentlig sektor i meningen högre arbetsbelastning samt

neddragning omsorgsverksamheten för barn och gamla kan öka

av totalbelastningen ytterligare för stora kvinnogrupper genom att betalt omsorgsarbete tenderar att bli obetalt. En fortsatt ökning av otrygga behovsanställningar, vilka till stor del innehas av kvinnor, innebär också negativ situation för dem.

en mer

Den tendens funnits under något decennium att betydelsen av

som psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan ökar relativt andra arbetsmiljöfaktorer kommer att fortgå

också under de kommande åren. Anledningarna är flera inte minst att

-

37LO. Arbetsmiljön.: utveckling. Skyddsombudens erfarenheter. Landsorganisationen i Sverige, 1996.

150 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: l 37

kraven för allt fler i arbetslivet ändrar karaktär strukturomvand-

genom

ling och teknikutveckling.

Regleringssystemens minskade styrkrañ vad gäller arbetstider samt decentralisering av ansvar till den enskilde arbetstagaren kan, särskilt i

tjänstemannagrupperna, innebära långa arbetsdagar och långa arbets-

perioder med en hög såväl kvalitativ som kvantitativ arbetsbelastning.

Det ñnns risk att möjligheterna till nedvarvning och återhämtning

en minskar med sänkt välbefinnande på kort sikt och med risker för hälsan på lång sikt. Riskerna förstärks av rådande trender mot underbemannade organisationer. Också i de delar arbetslivet där arbetstidsregle-

av

ring och övervakning är möjlig sker stora förändringar infö-

genom rande av s.k. kundorderanpassad arbetstid. Den långsiktiga trenden är att allt fler ständigt eller periodvis arbetar utanför det tidsintervall på dygnet då kropp och psyke fungerar optimalt från prestationssyn punkt. Det finns ett forsknings- och kunskapsbehov i att identifiera de från medicinsk, psykologisk och social synpunkt acceptabla tids-

ramama. Nya forskningsrön pekar nu allt tydligare på ett samband mellan uttröttning/stress och immunförsvarets förmåga att bekämpa

infektioner. 4° En försöksverksamhet med arbetstidsförkortning i Stockholms stad har resulterat i positiva effekter hos de anställda.

Arbetstidsförkormingen har inneburit mer tid för avkoppling och fri-

tidsaktiviteter. Sömnkvaliteten har förbättrats i försöksgruppen. Andra modeller som tillämpas inom hälso- och sjukvården är den s.k. poängmodellen med flexibel arbetstid och tvättstugemodellen. Här finns en potential för hälsobefrämjande insatser både vad gäller kunskapsnivân i organisationer och hos enskilda individer.

4.2.3 mål och

Befintliga strategier

Arbetslivets och arbetsmiljöns utveckling och hälsoeffekter har länge varit ett prioriterat område inom den generella välfârdspolitiken. För-

hållanden kring dessa frågor i arbetsmiljölagen 1977:1160

anges som reglerar skydd mot ohälsa och olycksfall i arbetet. Lagen kompletteras

38Åkerstedt T. Vaken på udda arbetstider. Om skytarbete,

tidszoner och nattsudd Arbetsmiljöfonden, Stockholm, 1995. 39Cohen Tyrell D, Smith A. Psychological stress and susceptibility to the common cold. New England Journal of Medicine 1991 :606-612. McEwan B. Protective and damaging effects of mediators. New

stress England Journal of Medicine l998;3:17 1-179. 4 Olsson B. 6-timmars arbetsdag med heltidslön i Stockholm stad Vad betyder det för personalen, brukarna och ekonomin Stockholms universitet, PEI rapport 1999:1.

SOU 1999: 13 7 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 151

med föreskrifter från Arbetarskyddsstyrelsen om tekniska, fysikaliska,

kemiska, biologiska, ergonomiska, psykologiska och sociala arbets-

miljöfrågor. I det följande avsnittet beskrivs mål, strategier och aktö-

inom för arbetsmiljöområdet vi kan urskilja i dag.

rer ramen som

Viktiga utredningar arbetsmiljö och hälsa

om Den mest omfattande kartläggningen av förhållanden i arbetsmiljön

gjordes i slutet av 1980-talet av den s.k. Arbetsmiljökommissionen.

Bakgrunden till regeringens beslut att tillsätta kommissionen var den dåvarande oroande utvecklingen av antalet arbetsskador, förtidspensio-

neringar och sjukbidrag samt de ökade offentliga utgifter som följ de av

detta. Arbetsmiljökommissionen redovisade år 1990 i en rad studier stora skillnader i hälsa och skaderisker mellan olika yrkesgrupper.

En liknande men mindre kartläggning initierades i mitten av 1990talet Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet och Rådet för

av arbetslivsforskning i syfte att ge underlag för prioriteringar av åtgärder, forskning och tillsyn arbetsplatser under slutet av 1990-talet. Kart-

av läggningen konstaterade att många har fått en bättre arbetsmiljö och att

de förebyggande insatserna oña har varit framgångsrika. Många tradi-

tionella risker och klassiska yrkessjukdomar har minskat markant. Allt färre utsätts för kemikalier i arbetslivet och de svåra olyckorna har också minskat kraftigt. Samtidigt påpekas att arbetslivets psykiska krav har ökat. I kartläggningen konstateras också att hälsa och välbefinnande varierar starkt mellan olika yrken och sociala grupper och att dessa skillnader befaras att öka i framtiden

Arbetsmarknadsdepartementet tillsatte år 1997 en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta förslag till förstärkt styrning avseende företags-

en hälsovården. Arbetsgruppen har bl.a. analyserat på vilket sätt företagshälsovårdens roll kan stärkas för att arbetsgivares förebyggande och rehabiliterande uppgifter skall fullgöras bättre. Enligt arbetsgruppens uppfattning bör Nationella folkhälsokommittén "...i sitt arbete väga in att företagshälsovården i samverkan med övriga aktörer på den lokala/regionala nivån och i det regionala folkhälsoarbetet utgör en expert-

I Arbetsmiljöhandboken 1998 från Arbetarskyddsstyrelsen redogörs m: frågor som berör arbetsmiljön, inkl. lagreglering och föreskrifter. 43sou 1990:49, Arbete och hälsa. Betänkande Arbetsmiljökommissionen.

av Allmänna förlaget, Gotab, Stockholm 1990. 44Järvholm B ed. Arbetsliv och hälsa kartläggning. Arbetarskydds-

- en styrelsen, Arbetslivsinstitutet, Rådet för Arbetslivsforskning, Stockholm 1996.

152 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

resurs som kan utnyttjas i arbetet med att minska den arbetsrelaterade

ohälsan hos befolkningen

Gruppens förslag har utgjort grund för proposition företags-

en om hälsovården som har antagits riksdagen prop. 1998/99:120. I

av propositionen förtydligas arbetsgivarens ansvar när det gäller att tillhanda-

hålla företagshälsovård. Vidare syftar förslagen till att renodla företagshälsovårdens uppgifter samt att tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården. Enligt

den föreslagna bestämmelsen i arbetsmiljölagen skall arbets-

nya en givare svara för att den företagshälsovård som påkallas arbets-

av förhållandena finns att tillgå. Företagshälsovården skall vidare särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt att ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan

arbetsmilj organisation, produktivitet och hälsa. Den vikt som arbetsmiljöarbetet och förändringarna i arbetslivet

tillmäts avspeglas också i regeringens tillsättande av den s.k. Arbets-

livsdelegationen i juni 1998 Dir. 1998:62. Delegationens uppgift var

att hämta in och sprida krmskap om arbetslivsområdet i syfte att främja en positiv utveckling av det moderna arbetslivet. Delegationen betonade i sitt slutbetänkande SOU 1999:69 bl.a. vikten att stärka indi-

av videns makt och möjligheter att få inflytande över sin kompetens-

utveckling, särskilt för med tillfälliga anställningar

personer Yrkesutbildning för arbetsledare med särskild inriktning på kunskaper om mångfald, arbetsmiljö och sociala relationer ansågs viktig

vara för att förbättra arbetsklimatet. Yttrandefrihet och meddelar-frihet i arbetslivet måste, enligt utredningen, tydliggöras och förstärkas för alla arbetstagare. Bland de övriga förslagen märks t.ex. att alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård och kostnadsfri rådgivning

som

stöd i arbetsmiljöarbetet för små företag. Dessutom föreslogs

ett resurscentrum och ökad forskning för människor som utsatts för mobbning i arbetslivet.

Trots stor uppmärksamhet från regering och riksdag beträffande arbetslivets utveckling och hälsoeffekter saknas det nationella folkhälsomål inom området.

45Företagshälsovård en resurs i samhället. Arbetsmarknadsdepartementet,

rapport 1998:17, Stockholm, 1998. 46SOU 1999:69. Individen och arbetslivet. Perspektiv på det samtida arbetslivet bing sekelskiftet 2000. slutbetänkande från Arbetslivsdelegationen. Näringsdepartementet.

SOU 1999: l 37 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 153

Aktörer

Centrala myndigheters arbetsmiljöarbete

Arbetarskyddsstyrelsen är den centrala förvaltningsmyndigheten för arbetsmiljö- och arbetslivsfrågor och chefsmyndighet för Yrkesinspek-

tionen. Arbetarskyddsstyrelsen leder, samordnar och utvecklar verksamheten inom ansvarsområdet, har den centrala tillsynen över arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen, meddelar föreskrifter och allmänna råd, producerar och sprider information samt ansvarar för ett informa-

tionssystem arbetsskador. Yrkesinspektionens huvudsakliga uppgift

om är att tillse att arbetsgivarna följer gällande bestämmelser inom arbets-

miljöområdet. Inspektionsverksamheten styrs till de arbetsställen som

har stora arbetsskaderisker. Om det finns brister, ställs det skriftliga krav på att dessa skall åtgärdas. I sista hand kan även sanktionsmedel

komma till användning. Socialförsäkrings- och bidragssystemet administreras av försäkringskassorna och Rikstörsäldingsverket. Försäkringskassomas huvuduppgifter är att dels samordna samhällets rehabiliteringsresurser och

dels den allmänna socialförsäkringen till att invånarna har

genom se

ekonomisk trygghet vid t.ex. nedsatt arbetsförmåga. Försäkringskassan samverkar med företagshälsovården i viss utsträckning.

Aliüöarbetets expertñmktiøner

Företagshälsovården viktig aktör på arbetsmiljöområdet. Med

är en företagshälsovård verksamhet bedrivs inom områdena

menas en som a

arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabilitering, b är en professionell

och oberoende för såväl uppdragsgivare som brukare, c med

resurs

kontrakterade tjänster erbjuder uppdragsgivaren kompetens att identi-

fiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa, samt baserat på sådan helhetssyn, länmar

d en förslag till åtgärder och aktivt verkar för att dessa genomförs."

Vissa arbetsgivare köper kompetens från fristående konsulter som inte är kopplade till företagshälsovården för insatser rör arbets-

som

organisation, utbildnings- och ledningsfrågor. Det finns ingen statistik

över i vilken omfattning arbetsmiljöarbete bedrivs fristående kon-

av sulter dessa bedöms ha ökat kraftigt i takt med företagshälsovår-

men

dens nedrustning. Andra företag har arbetsmiljöenheter eller sköter arbetsmiljö-

egna

arbetet på annat sätt. Skyddsingenjörer, ergonomer, företagssköterskor,

47Regeringens proposition 1998/99: 120. Företagshälsovård

154 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: l 37

personalkonsulenter m.fl. yrkeskategorier finns i viss utsträckning på

framför allt större företag och förvaltningar.

Arbetslivsinstitutet är ett nationellt centrum för forskning inom

områdena arbetsmiljö, arbetsorganisation och arbetsmarknad. Andra viktiga arbetsuppgifter är utveckling, utbildning, information, doku-

mentation och internationellt samarbete. Arbetslivsinstitutet stödjer också utvecklingen i arbetslivet att medverka till regionala satsgenom ningar.

Rådet för arbetslivsforskning är landets centrala myndighet för planering, initiering och stöd till forskning och utveckling inom arbets-

livsomrâdet. Rådet bidrar till utvecklingen god arbetsmiljö, av en en

effektiv arbetsorganisation och arbetsmarknad är tillgänglig för

en som alla. Institutet För Psykosocial Medicin IPM arbetar med forskning och utbildning inom tillämpad psykosocial arbetsmedicin. Vid institutet utvecklas metoder för att mäta arbetsorganisation och psykiska, medicinska och psykofysiologiska reaktioner. Viktiga regionala resurser inom arbetshälsoomrâdet utgör landets yrkesmedicinska enheter. Den övergripande uppgiften för dessa enheter är att förebygga arbetsrelaterad ohälsa genom bedömningar hälsoav

läget i upptagningsområdet, kartläggning och värdering miljöfakto-

av rer, forskning och utvecklingsarbete, information och utbildning.

Arbetsmiljöarbete på arbetsplatserna

Arbetsgivaren skall enligt arbetsmiljölagen ha huvudansvaret för

arbetsmiljöarbetet. Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagare utsätts för ohälsa eller olycksfall.

Vidare skall arbetsgivare och arbetstagare samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. En viktig del detta består föreskrifav av terna om intemkontroll. Internkontroll innebär att arbetsgivare i samarbete med arbetstagare systematiskt skall planera, genomföra och följa upp verksamheten så att arbetsmiljökraven uppfylls. Arbetsgivaren har även ansvar för att kartlägga anställdas behov av rehabilitering och för att effektiv rehabilitering genomförs. Detta arbete kontrolleras av

Yrkesinspektionen. Arbetstagarna skall medverka i arbetsmiljöarbetet och företräds

av skyddsombud, som utses av den lokala fackklubben. De har till uppgift att tillse att arbetstagarnas synpunkter beaktas arbetsgivaren. av Skyddsombudet har rätt till information och att delta i planering av

förebyggande arbetsmiljöarbete. Dessutom finns regionala skydds-

ombud som kan stödja de anställda, framför allt i små företag inte som

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 155

har en egen skyddskommitté. Skyddskommittéema är samverkansorgan

enligt lag skall finnas vid alla företag med än 50 anställda. som mer Huvuduppgiften för dessa kommittéer är att följa utvecklingen av ohälsa och olycksfall samt att arbeta för att förbättra arbetsförhållandena i vid mening.

Även arbetsmarknadens centrala parter bidrar till arbetsmiljöarbetet

genom framför allt opinionsbildning och informationsspridning till medlemmar och medlemsföretag förändringar av lagar och rekom-

om mendationer inom arbetsmiljöområdet.

4.2.4 Mål och

strategier

Mål

Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga

0 Förebygg den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckoma.

Psykiska och ergonomiska arbetskrav bör anpassas till individens 0

förutsättningar. Det bör möjlighet att individuellt och kollek-

ges

tivt påverka förutsättningarna för att leva upp till haven och

därmed utveckla ny kompetens. 0 Använd arbetsplatsen som hälsoarena.

Förstärkt företagshälsovård

Förstärkt yrkes- och arbetslivsrehabilitering

0 Minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade.

Förbättra möjligheterna till återgång i arbetet. 0

Ökad kunskap och arbetslivets hälsokonsekven-

information om

ser 0 Gör återkommande översyner av arbetsmilj 0 Utveckla arbetshälsokonsekvensbeskrivningar.

Öka och utveckla kimskap, metoder och modeller till underlag 0

för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbets-

livsområdet. 0 Förstärk utbildningen om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos

aktörer inom arbetslivsomrâdet. 0 Utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter.

156 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

Inledande synpunkter

Kommittén vill betona vikten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på arbetsmiljöområdet för att minska den sociala ojämlikheten i hälsa. Järnlikhetsaspekten har därför tillsammans med inriktningen att förbättra hälsan generellt varit vägledande för kommitténs arbete med att formulera mål och föreslå åtgärder inom arbetslivsområdet.

Svenskt arbetsmiljöarbete har varit mycket framgångsrikt i många

avseenden. Genom systematiska och långsiktiga satsningar inom arbetsmiljöområdet har det varit möjligt att minska den arbetsrelaterade sjukligheten och dödligheten för stora grupper av arbetstagare. Utvecklingen inom arbetsmarknads- och arbetslivsområdet innebär

dock ständigt nya utmaningar i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet.

Mål, strategier och aktörer

I följande avsnitt redogörs för vilka mål som bör sättas upp för folkhälsoarbetet, vilka strategier som kan användas samt vilka aktörer som bör genomföra arbetet.

Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

En hög sysselsättning bidrar till integrationen i samhället och välfärdspolitikens finansiering. Såväl svenska som internationella studier visar att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbeñnnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen. Arbetsförhållandena för dem som har arbetet kvar påverkas av arbetslösheten genom ökade krav på övertidsarbete, negativ stress, rädsla för uppsägning m.m. En framtida risk tycks vara att en allt större grupp etableras som under mycket lång tid har varit utan arbete och kommer att leva under ekonomiskt

som mycket knappa omständigheter med åtföljande hälsokonsekvenser. Långtidsarbetslöshet allvarlig riskfaktor för psykisk ohälsa och

är en hjärt- och kärlsjukdom samt bidrar därmed till sociala olikheter i hälsa. Arbetslösheten är mer än tre gånger så vanlig bland arbetare som bland tjänstemän och är mycket vanlig erfarenhet bland ungdomar. En sär-

en skild riskgrupp för arbetslöshet är kortutbildade och invandrare se

Arbetsliv och ekonomisk trygghet 157

vidare avsnitt 4.3 ekonomisk trygghet. Att öka sysselsättningen

om bland dessa är särskilt angeläget. En meningsfull sysselsättning

grupper är viktig från hälsosynpunkt även för personer som på grund av arbetshandikapp inte kan få arbete på den reguljära arbetsmarknaden. I dag har enligt lagen stöd och service till vissa funktionshindrade endast

om

med utvecklingsstörning eller funktionshinder eñer hjämpersoner skada i vuxen ålder en ovillkorlig rätt till daglig verksamhet. Kommittén vill betona vikten att hitta olika former av lösningar som innebär

av att hela gruppen arbetshandikappade får möjlighet till en meningsfull sysselsättning. För detta behövs både åtgärder som berör arbetsmarknaden och särskilda kommunala insatser.

Hälsofämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga

Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön är av stor betydelse för hälsoutvecklingen för olika yrkesgrupper. Framsteg har gjorts när det gäl-

ler att förebygga arbetsmiljörelaterade sjukdomar och skador. Färre

arbetare utsätts för olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer. Delvis beror detta på att det är färre anställda som exponeras för dessa risk-

nu faktorer. Förändringar i arbetslivet innebär emellertid att nya riskfakto-

introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och elektromagnetiska rer fält. Framstegen är mindre när det gäller den ergonomiska och psykosociala arbetsmiljön. Många anställda är utsatta för ohälsosam stress. De psykiska kraven har skärpts inom många branscher och yrken. En speciellt utsatt är kortutbildade kvinnor. De drabbas bl.a. av fler

grupp arbetsskador och sjukdomar i rörelseorganen jämfört med andra kvin-

De har vanligen små möjligheter att påverka sitt arbete. Därför är nor. det särskilt angeläget arbetstagarna större inflytande över sina

att ge arbetsvillkor, arbetstider, kompetensutveckling och arbetsmiljö. Inflytandet bör ses som individens medel för att hon/han skall kunna orka ett helt arbetsliv. Det är mot denna bakgrund som ett synsätt nu växer fram att göra arbetsplatsen till för hälsofrämjande och sjuk-

en arena domsförebyggande insatser där dessa insatser omfattar såväl arbetsmiljörelaterade andra åtgärder av betydelse för olika yrkesgrup-

som pers hälsa och välbefinnande.

Kommittén finner det angeläget att konceptet hälsofrämjande företag lanseras och att arbetsplatser kommer att kännetecknas av adekvat personalstyrka och en adekvat kompetens inom personalgruppema.

Aktörema är många i detta arbete. Förutom arbetsgivaren med sitt arbetsmiljöansvar finns de anställda och deras fackliga ombud,

skyddsombud och regionala skyddsombud. Företagshälsovârden är en

158 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

viktig resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet och inom hälso- och sjukvården.

Framgångsrika hälsofrämjande åtgärder bör utgå från arbetsplatser där åtgärder mot olämpliga arbetsmiljöer kan integreras med åtgärder

mot andra belastande faktorer. Genom sådana åtgärder ökar möjligheterna att både förbättra hälsan totalt sett och att minska den ojämlika ohälsan. De starka sambanden mellan arbetsmiljön och olika besvär visar att åtgärderna skulle kunna innebära ekonomiska vinster på såväl organisations- som samhällsnivå.

Konkret behövs en ökad uppmärksamhet när det gäller arbetsorga-

nisationens betydelse för den arbetsrelaterade sjukligheten och

arbetsolyckor. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot arbetstempo, arbetstid, avlöningsform, anställningsform, inflytande och st1ess. Krav

bör ställas på arbetet till människors förutsättningar och

att anpassa behov för att uppnå en hållbar arbetsförmåga. I detta arbete är faktorer

som kön, ålder och familjeförhållanden viktiga. Anpassningen kan ske genom översyn av arbetsorganisationen och vid projektering av nya arbetsplatser, maskiner, verktyg och inredningar. Det behövs en förbättrad introduktionsutbildning och upplärning

av nyanställda med betoning på särskild information olycksfallsrisker

om och tidiga tecken på belastningsskador och stressrelaterade besvär. Det behövs också ett inrättande av typarbetsplatser från industriell, ergonomisk och psykosocial synpunkt som kan tjäna som goda exempel.

Ett fortsatt stöd till de regionala skyddsombuden är vidare angeläget, särskilt med tanke på behovet av medverkan från sådana ombud

vid utarbetande av handlingsprogram för arbetsmiljön i små

m.m.

företag där lokala skyddsombud saknas.

Förstärkt företagshälsovård

Företagshälsovården är en viktig resurs med sin kombinerade kompe-

tens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområden och inom hälso- och sjukvård. Under 1980-talet byggdes företagshälsovården ut och reglerades genom centrala avtal. Sedan Svenska arbetsgivareföreningen sagt upp avtalen finns endast branschvisa avtal på den privata sidan. Avtalen på den offentliga sidan har blivit mer allmärma, men innebär att någon form av företagshälsovård skall finnas. Verksamheten får inga

statsbidrag. Många större företag har behållit sin företagshälsovård i samma omfattning och med samma uppgifter som tidigare, medan många mindre företag har dragit sig ur företagshälsovården i traditionell mening. Alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård.

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 159

Förstärkt yrkes- och arbetslivsrehabilitering

Många har blivit definitivt utslagna från arbetsmarknaden under 1990talet. Andelen nybeviljade förtidspensioner var omfattande och ökande fram t.o.m. år 1993 och därefter minskande. Många förtidspensionä-

av rema hade önskat att fortsätta i sitt yrke om arbetsplatsen var anpassad till funktionshindren. Yrkes- och arbetslivsinrilctad rehabilitering

är en viktig aktivitet för att "lägga liv till de sjuka åren. Det är främst reha-

bilitering vid psykiska besvär och sjukdomar i rörelseorganen som är

aktuella.

Under senare år har nya symptomkomplex med misstänkt miljörelaterad orsak uppträtt, t.ex. elöverkänslighet, multipel kemisk över-

känslighet och sjttlca-hus-besvär. Vanligen kan inte den misstänkta

miljöfaktom förklara hela symptombilden utan flertalet fall misstänks ha en kombination orsaker bakom besvären. Under den många

av

gånger långa handläggningstiden för att utreda orsaker till sjukdom

eller skada kan patientens tillstånd försämras och rehabilitering försenas. Därför är det viktigt att vid sådana patientutredningar anlita medi-

cinsk, yrkeshygienisk, ergonomisk och beteendevetenskaplig expertis.

Mot denna bakgrund anser kommittén att det är angeläget att minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade genom en förstärkt yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering samt att snabbt utreda samband mellan symptom och arbetsmiljö hos patienter.

Försäkringskassoma bör i ökande grad avtala med företagshälsovården om medverkan vid bedömning arbetsförmåga vid långvarig

av

sjukskrivning och för rehabiliterings- och arbetsskadeutredningar. Det

bör vidare vara obligatoriskt för försäkringskassan att i det läkarutlåtande som infordras efter 28:e sjukskrivningsdagen efterfråga ett eventuellt samband mellan sjukdom/skada och arbetet.

Ökad kunskap och arbetslivets hälsokonsekvenser

information m.m. om

På grund av de genomgripande förändringarna av arbetsmarknaden och

arbetslivet under 1990-talet anser kommittén att det är angeläget att en

översyn av arbetsmiljöpolitiken görs. Vidare bör en utveckling ske av arbetshälsokonsekvensbeskrivningar, dvs. analys av hälsokonsekvenser

branschvis nationellt, regionalt och lokalt av arbetslivets utveckling. Det finns ett behov att öka och utveckla ktmskap, metoder och modeller

till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbetslivsområdet eg. epidemiologisk bevakning. Detta kan uppnås

genom att följa, kartlägga och bedöma utvecklingen av den arbetsrelaterade ohälsan. Identifiering av nya risker och riskgrupper i arbetslivet

160 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

är nödvändig liksom en noggrann bevakning av jämlikhetsutvecklingen inom och pâ grund av det nya arbetslivet. Bevakning av kompetensutveckling och inflytande i det nya arbetslivet är också en viktig uppgift. Bedömning den arbetsrelaterade andelen av sjukligheten och dess

av kostnader bör vidare förbättras.

Förstärkt utbildning om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktö-

inom arbetslivsområdet är nödvändig. Det ställer krav på förstärkt rer

utbildning i arbetshälsoktmskap hos både arbetsgivare och arbetstagare

och deras organisationer, särskilt hos korttidsanställda och arbetslösa,

primärvården och försäkringskassan.

Forskning hälsoeffekter nya arbetsformer bör

om av En angelägen uppgift är att utveckla samarbetet med internationella

arbetshälsoenheter, särskilt inom EU. Sverige bör verka för att EU:s höga krav när det gäller skydd för människors hälsa säkerställs både till innebörd och genomförande av all policy också inom arbetslivsområdet. De positiva erfarenheterna från svenskt arbetshälsoarbete bör bli kända också utanför Sveriges gränser samtidigt som positiva erfarenheter har vunnits i andra länder på arbetshälsoområdet bör tas till-

som vara även i det svenska arbetslivet.

När det gäller konkreta åtgärder är det angeläget med införande av

en rättvisande arbetsskaderapportering av sjukdomar och arbetsskador

till Informationssystemet om arbetsskador. Att redovisa detta ingår

redan i internkontrollreglema från Arbetarskyddsstyrelsen och dessa regler bör kunna kompletteras med krav på vidarerapportering till Yrkesinspektionen.

I sjukskrivnings- och förtidspensioneringsregistren bör yrkesupp-

gifter ingå.

Nationella och regionala arbetshälsorapporter om samband mellan arbetsvillkor och ohälsa bör regelbundet tas fram t.ex. vart fjärde eller

vart femte år som planeringsunderlag.

Olika utbildningspaket i arbetshälsoktmskap anpassade till de olika aktörerna i arbetslivet bör utarbetas. Särskilt viktigt är att öka kunskaperna om arbetsmiljörisker och arbetshälsa hos personer i ledande

befattningar.

Deltagande i EU-, WHO- och ILO-arbete är viktigt. EU har särskilda fondmedel för regionalt utvecklingsarbete, inte minst inom

arbetslivsområdet. Sådan kunskap bör tillgodogöras och insamlingen

kan samordnas med EU-information om folkhälsoarbete.

annan

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 161

4.3 Ekonomisk trygghet

4.3.1 Bakgrund, nuläge och

prognos

Sambandet mellan ekonomisk försörjning och hälsa

Inledning

Fattigdom är den i världen i dag i särklass helt dominerande orsaken till för tidig död, långvarig sjukdom och invaliditet. I länder där 80-90 procent av befolkningen tjänar mindre än 1 dollar per dag överlever mindre än 60 procent av befolkningen till 40 års ålder. I de rika länderna och särskilt i Sverige är absolut fattigdom med näringsbrist, bostadsbrist etc. en mycket ovanlig orsak till ohälsa, även om det förekommer t.ex. bland hemlösa. Här är det istället relativ fattigdom och inkomstskillnader i samhället som påverkar folkhälsan.

Inkomstfbrdelning och folkhälsa

Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Den brittiske ekonomen Wilkinson framhåller mot bakgrund av egna och andras studier av hälsoutvecklingen i industriländer, att sambandet mellan BNP-nivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas

interna inkomstspridning och dödlighetsnivån. En stor inkomstsprid-

ning är riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördel-

en ning. Resultat som bekräftar denna slutsats har också redovisats i bl.a. en studie gjord i USA, där man jämförde de olika delstatema med avseende på inkomst- resp. dödlighetsnivån. Man fann i studien att skillnaderna i dödlighetsnivån mellan de olika delstatema förklarades bättre av ekonomisk ojämlikhet än av den absoluta ekonomiska nivån i form av medelinkomsten i resp. delstat. Etfektema av stora inkomstklyftor förefaller starkast på våldsskador, i varje fall i USA.

vara Starka samband mellan stora inkomstklyftor och ohälsa har också registrerats när det gäller dödligheten i kronisk leversjukdom och

48Wilkinson RG. Unhealthy Societies. The qülictions of inequality. London: Routledge, 1996. 49Kaplan GA al. Inequality income and moxtality in the United States.

et BMI 1996; 312999-1003. 5°Kennedy BP, Kawachi Prothrow-Stith D, Lochner K, Gupta V: Social capital, income equality and ñrearm violent crime. Soc Sci Med l998;47 17-17

.

162 Arbetsliv och ekonomisk trygghet

skrumplever, trafikolyckor och infektioner samt dödligheten hos unga män i andra skador än trafikskador.

I en nyligen publicerad studie som har jämfört förhållandena i olika stadsdelar i USA:s storstäder pekar man på att effekten på hälsan av att leva i ett lokalsamhälle med stora inkomstklyttor är lika stark oavsett individens egen inkomst, och att effektens storlek motsvarar den samlade dödligheten i lungcancer, diabetes, trafikolyckor, AIDS, självmord och mord.

Flera tolkningar sambandet har förts fram. En är att samhällen

av

med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ

fattigdom exempelvis definierat som inkomst under 50 procent av medianinkomsten och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En

förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas

annan av, samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmedlande faktorer. 54 Wilkinson framhåller att stora inkomstskillnader antingen uppkommer av eller skapar ett segregerat samhälle med motsättningar mellan olika grupper och därmed en låg social sammanhåll-

ning. Detta ställningstagande för en psykosocial huvudförklaring till

den socioekonomiska gradienten i ohälsa har rönt stor uppmärksamhet. Wilkinson har nyligen ytterligare utvecklat sin hypotes och att

menar den främsta tänkbara mekanismen i hans teori utgörs av psykofysiologiska reaktioner på sociala hierarkier. Han stödjer sig bl.a. på studier

sociala relationer bland babianer och knyter därmed till rad av an en klassiska stressforskare, t.ex. Henry. Wilkinson menar att dessa studier tyder på att det finns en omvänd relation mellan sociala relationer av hierarkisk natur och sociala relationer som är horisontella och socialt sammanhållande. Detta beror på att de hierarkiska relationerna upprätthålls med mekanismer t.ex. inkomstskillnader, utbildnings-

skillnader, bostadssegregation eller i vissa fall med olika grader av samhälleligt våld som missgynnar uppkomsten av horisontella rela-

tioner, såväl kvantitativt som kvalitativt.

5l Wilkinson RG. Unhealthy Societies. a.a. 52Lynch JW et al. Income inequality and mortality in metropolitan of the

areas United States. Am J Publ Health l998;88:1074-l080 53Kawachi Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. Am J Publ Health l997;97: 1491-1498. 54Wilkinson RG. Unhealthy Societies. a.a. 55Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral Medicine in Copenhagen, Denmark, 19-22 August, 1998. 56Sapolsky RM. Stress in the animal world. Sci Am 1990; 26221 16-123. 57Henry JP. Mechanisms by which lead to heart disease.

stress can coronary Postgraduate medical Journal 1986; 622687-93.

SOU 1999: l 37 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 163

Till detta kommer att inkomstspridningen kan påverka och påverkas

investeringarna i och utfommingen den allmänna välfärdspolitiav av ken. En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyñor också uppvisar välfärdsinstitutioner och låga investeringar i s.k.

svaga socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstldyñor Starka välfardsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa individnivån.

De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska studierna ñnns inte i Sverige. I och med att inkomstklyñoma har tenderat att öka även i Sverige är dock inkomstspridningen av betydelse för folkhälsan även här.

Relativ fattigdom och hälsa

Aktuella och representativa amerikanska studier visar på den roll relativ fattigdom spelar. Hundratals studier handlar om fattigdomens effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteendeawikelser. Bam i fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa mer än tre gånger så oña som övrigaf" På sätt har studier av dödligheten bland vuxna i

samma yrkesverksam ålder visat ett mycket starkt samband med inkomst. Dödligheten i åldern 45-64 år är fyra gånger så hög bland dem som tillhör den lägsta inkomstkvintilen som dödligheten hos dem som tillhör den högsta kvintilen. Sambandet finns över hela inkomstskalan men blir starkare vid lägre inkomster. Flera amerikanska och engelska studier visar också att kvarstående låga inkomster har större effekt än de har kortare perioder låga inkomster under 5 år, medan

som av variationer i inkomster förefaller riskfaktor främst för

vara en

medelinkomsttagare.

58Kawachi Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. aa 59Hanson BS, Isacsson SO, Janzon Lindell SE: Social network and social support influence mortality in elderly men. Am J Epid 1989;130:lO0-111. °° Brooks- Gunn Dimcan GJ. The effects of children. Future Child

povety on l997;7Z55-71. 6 Montgomery LE, Kiely JL, Pappas G. The effects of and family

poverty, race structure on US childrens health: data from the NHIS 1978 and 1989 through 1991. Am JPH 199633621401-1405. 62McDonough Duncan GJ, Williams D, House Income dynamics and adult mortality the US 1972-trough 1989. Am J PH 19973721476-1483.

164 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

Det finns få studier sambandet inkomst-hälsa i Sverige. Lundberg

av och Fritzell har studerat frågan på basis av longitudinella individdata ur Socialforskningsinstitutets SOFI levnadsnivåundersökningar 198 l- 91.63 De finner samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk

psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35-64 år av samma som storleksordning som i de utländska studierna, dvs. att sjukligheten är över tre gånger så vanlig i den lägsta jämfört med den högsta inkomstkvintilen för män för kvinnor. De finner också att

men svagare inkomstförändringar till det sämre, såväl i absoluta som i relativa ter-

förknippade med ökad självrapporterad sjuklighet i varje fall

mer, var för män.

Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens Sverige Tabell 4.1. Även här vi att sambandet är något starkare för män än för kvinnor.

ser

Tabell 4.1. Oddskvot för nedsatt självskattad hälsa i relation till inkomstkvintiler. Disponibel hushållsinkomst per konsumtionsenhet. 25-64 år.

Justeratför ålder Justeratför ålder, socioekonomisk

indelning, civilstånd och

tödelseland. Exklusive förtids-

pensionärer.

Källa: SCB, Undersökningen av levnadsförhållanden ULF 1992-95.

Siffrorna i de två vänstra kolumnema är svåra att tolka när det gäller orsaksmönster. Sjukdom kan leda till lägre inkomst och dessutom finns

lång rad bakomliggande faktorer kan orsak till både låg en som vara inkomst och nedsatt hälsa. Justerat vi för några av dem genom s.k.

63Lundberg O Fritzell Income distribution, income change and health. In: Economic change, social welfare and health in Europe. 1995, WHO-Euro 54:37-58.

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 165

standardisering och exkluderar de som förtidspensionerats till följd av sjukdom finns sambandet fortfarande kvar, men försvagas något de två högra kolumnerna. I gruppen med lägst inkomster kvintil 5 har männen 1,81 gånger större risk för ohälsa än männen i gruppen med de högsta inkomsterna kvintil Motsvarande för kvinnorna är 1,34 gånger större risk i gruppen med lägst inkomster jämfört med gruppen med de högsta inkomsterna. Av tabellen framgår vidare att skillnaden i hälsa är liten vid jämförelse mellan de tre mittersta kvintilama.

en

Om vi i stället enbart ser på dem som ligger under fattigdomsgränsen med avseende på disponibel inkomst, får vi siffrorna i översta raden i tabell 4.2. Av siffrorna framgår att fattigdom är en riskfaktor särskilt för män som i detta fall har 1,39 gånger större risk än vad män i genomsnitt har.

Tabell 4.2. Oddskvot för nedsatt självskattad hälsa i relation till fattigdom 60% av medianinkomst per konsumtionsenhet, ekonomisk stress och avsaknad av kontantmarginal. 25-64 år.

Justerat för ålder Justerat för ålder, socioekono-

misk indelning, civilstånd och

födelseland. Exklusive företagare

och förtidspensionärer.

marginal Källa: SCB, Undersökningen avlevnadsförhållanden ULF 1992-95.

För de två övriga måtten på ekonomiska svårigheter är sambanden starkare. Det gäller ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat under det gångna året samt avsaknad av kontantmarginal, dvs. svårigheter att vid behov skaffa fram 14 000 kronor på en vecka. För både män och kvinnor med dessa

64Standardisering innebär att man på statistisk väg gör de olika kvintilgruppemas befolkningssammansätming lika för att därmed renodla sambandet inkomst-hälsa. Därmed visar de två vänstra kolumnerna hur skillnadema i hälsa mellan kvintilgruppema skulle se ut om de hade samma ålderssammansättning, och de två högra hur skillnaderna skulle se ut om sammansättningen dessutom var densamma vad gäller socioekonomisk indelning, civilstånd och tödelseland.

166 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre

än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt.

Kunskapen om mekanismema bakom den relativa fattigdomens påvekan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, dvs. att effekten av den ena faktom är beroende närvaron den andra. Många studier från Europa visar

av av t.ex. att hälsoeffekten arbetslöshet, inte minst med avseende på

av depressioner, är starkt beroende av i vilken utsträckning arbetslöshet leder till ekonomiska svårigheter. Vi vet också att tobaksrökning är relaterad till ekonomisk stress och arbetslöshet och att det inte minst under år har blivit ett allt tydligare samband mellan låg inkomst

senare och högt fettinnehåll i kosten.

Fattigdom och klassolikhet i hälsa

Sverige har i likhet med andra västeuropeiska samhällen en kraftig

klassgradient i sjuklighet och dödlighet och även en stor översjuklighet

bland utsatta grupper som arbetslösa, ensamstående mödrar etc. Det är mot den bakgrunden anmärkningsvärt att notera att inkomstförhållanden spelar stor roll för hälsan hos enskilda individer förefaller

som en att spela en mindre roll för att förklara dessa skillnader i hälsa mellan sociala klasser i Sverige jämfört med den roll de spelar i andra länder

exempelvis Storbritannien. Det finns uppenbarligen faktorer i det som svenska samhället och i den generella socialpolitik som har forts som

inte bara skyddar utsatta grupper mot fattigdom i hög utsträckning utan

också skyddar mot fattigdomens hälsoeffekter när den väl ändå inträffar. Det är oklart Vilka dessa faktorer exakt är, men det kan antas att det gäller dels den relativt jämna inkomstfördelningen, dels att alla medborgare genom den generella och solidariskt finansierade välfårdspolitiken har tillgång till tjänster bl.a. hälso- och sjukvård, barn- och

-

65Blank N, Diderichsen F. The effects of sleep problems in Sweden.

poverty on Scan J Soc Welf l997;6:91-98. Starrin B, Rantekaisu U, Hagquist C: Ekonomisk påfrestning, skamgörande erfarenheter och ohälsa under arbetslöshet. Arbetsmarknad och Arbetsliv l998;4,2,9l-l08.

Folkhälsorapport 1994. Stockholm Läns landsting 1994. 67Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Social policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in Britain and Sweden. Soc Sci Med 1999 in press.

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 167

äldreomsorg och utbildning som är både trygghetsskapande och eko-

nomiskt omfördelandefss

Förekomst och effekter av ekonomiska ñrsörjningsproblem

F örsörjningsvillkor under 1990-talet några allmänna drag

-

De kraftiga försämringama av den offentliga ekonomin och arbets-

marknaden under 1990-talet har påverkat hushållens ekonomiska försörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i

de statliga transfereringarna och beskattningen av hushållen ökade. Dessa förändringar har enligt Finansdepartementets fördelningspoli-

tiska analyser åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden mellan olika har påverkats i någon större

grupper utsträckning. Spridningen i ekonomisk standard visar enligt analyserna ingen tydlig trend mellan åren 1991 och 1998. Under perioden 1995- 1998 förefaller dock spridningen i standarden ligga på en något högre nivå än i början 1990-talet. Trots denna till synes marginella föränd-

av ring har emellertid de flesta grupper fått en försämrad ekonomisk standard under decenniet.

Barnfamiljer och ungdomar har förlorat mest. För ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn har den ekonomiska standarden sjunkit med ca 10 procent mellan åren 1991 och 1998. För ungdomar under 25 år beräknas minskningen uppgå till ca 18 procent. Att allt fler ungdomar studerar längre än tidigare är i stor utsträckning ett skäl till minskningen enligt Finansdepartementet. Ålderspensionäremas ekonomiska standard har ökat i genomsnitt mellan åren 1991 och 1998 med ca 5 procent. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer under perioden. Ser istället till utvecklingen av den ekonomiska situatio-

man nen för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försäm-

68Enligt en ESO-rapport Ds 1994:86 om fördelningseffekter av offentliga tjänster har hushållens konsumtion av hälso- och sjukvård, bam- och äldreomsorg och utbildning ett sådant fördelningsmönster bland hushållen att inkomstskillnaderna mellan olika hushållskategorier i praktiken minskar genom konsumtionen. De största utjämnande effekterna sker över varje hushålls livscykel. Däremot omfördelas inte inkomsterna av konsumtionen särskilt mycket mellan olika sociala klasser. 69Underlagsmaterialet för framställningen är vissa uppdaterade beräkningar till Finansdepartementets fördelningspolitiska redogörelse i prop. 1997/98:1, bilaga 7 och uppgifter från motsvarande redogörelse i prop. 1998/9921, bilaga 7°Med ekonomisk standard här disponibel inkomst justerad för försörj-

menas ningsbörda.

168 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

ring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991-1996 är denna försämring 3 procent i genomsnitt." Andelen hushåll med en svag ekonomi, dvs. under 50 procent av medianinkomsten, har ökat från 4,1 till 4,8 procent mellan åren 1991 och 1998. Finansdepartementet redovisar inga uppgifter om utländska medborgare i den fördel-

ningspolitiska redogörelsen.

För närvarande pågår arbete inom Socialstyrelsen med beskriv-

ningar och analyser av socialbidragstagandet under 1990-talet. Social-

styrelsen har lämnat en första redovisning av sitt arbete under septem-

ber 1998. Vidare har den nyligen avslutade Socialtjänstutredningen

sammanställt sin analys socialbidragstagandet i betänkandet Ökade

av

socialbidrag SOU 1999:46. Enligt Socialstyrelsens undersökning har antalet hushåll som får

socialbidrag ökat under 1990-talet från ca 275 000 år 1990 till 403 000 år 1997. Ungdomar, nyanlända invandrare, ensamstående mammor och pensionärer med invandrarbakgrund är grupper där ökningen av social-

bidragstagandet har varit krañig. För ungdomar och nyanlända invand-

rare är det huvudsakligen decenniets höga arbetslöshet tillsammans med ingen eller låg arbetslöshetsersättning som har ökat bidragstagandet. En hög andel ensamstående mammor har vidare för låga inkomster för att klara försörjningen. Ett ökande antal invandrade pensionärer fär

inte full folkpension och behöver kompletterande socialbidrag. Även de flesta socialbidragstagare enligt undersökningen har

om korta och tillfälliga perioder med socialbidrag finns det personer som har bidrag under flera år. De har särskilt utsatt situation. Det är

en också i huvudsak antalet hushåll med lång bidragstid som har ökat under 1990-talet.

Av Socialtjänstutredningens analys framgår att antalet hushåll med

långvarigt socialbidragstagande minst åtta månaders bidrag under ett

år har femdubblats från drygt 32 000 år 1990 till ca 150 000 år 1996.

"Uppgifter om den ekonomiska standardutvecklingen 1991-1996 för de äldre pensionärerna redovisas i Socialdepartementets rapport Sämre för mig, bättre för oss Ds 1995:5. I måttet disponibel inkomst efter skatt ingår inte avgifter som äldre har för offentliga tjänster. Avgifter för hemtjänst diskuteras emellertid i rapporten. Det framgår att drygt 10 procent av landets pensionärer har utgifter för kommunal hemtjänst. Bland dessa är äldre, ensamstående och kvinnliga pensionärer överrepresenterade. De som hade utgifter för hemtjänst år 1996 hade i genomsnitt 80 procent av de övrigas ekonomiska standard innan hemtjänstavgiften var betald. Då avgiften hade erlagts minskade den relativa ekonomiska standarden till ca 75 procent. 72Redovisningen Socialstyrelsens projekt långvarigt socialbidrags-

av om tagande bygger på information i Statistiska Centralbyrån, Välfärdsbulletinen, 1998:3.

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 169

Därtill framgår att andelen barnhushåll har ökat kraftigt under perioden och att denna andel 41 procent alla hushåll med långvarigt

var av socialbidragstagande år 1996. Vidare har hushållens ålder sänkts. År 1996 var mer än en fjärdedel av bidragshushållen under 25 år mot en tiondel år 1990. En ökande andel hushållen är födda utanför Norden.

av År 1996 43 procent alla i hushåll med långvarigt social-

var av vuxna bidragstagande födda utanför Norden jämfört med 34 procent vid den tidigare tidpunkten. Vidare var i drygt vart femte av bidragshushållen år 1996 minst någon vuxen arbetslös sedan minst sex månader tillbaka.

År 1990 farms inga arbetslösa bland de långvarigt socialbidragsberätti-

gade.

Enligt Socialtjänstutredningen har antalet hushåll med långvarigt

socialbidrag ökat i samtliga regioner. Särskilt kraftig har antals-

ökningen varit i Göteborgs- och Malmöområdet. År

1996 fanns 45 procent av rikets samtliga hushåll med långvarigt socialbidrag i de tre storstadsregionerna; Stockholm, Göteborg och Malmö. Om även andra större städer inkluderas fanns tre ñärdedelar av hushållen i denna utökade kommuner.

grupp

Sammanfattningsvis har den ekonomiska standarden under 1990talet varit påtagligt negativ för ungdomar och för ensamstående föräldrar med två eller fler barn resp. samboende vuxna med tre eller fler bam. Vidare har barnfamiljer, unga märmiskor, utomnordiska invandrare och arbetslösa personer ökat sitt långvariga socialbidragstagande i stor omfattning.

Utsatta grupper till följd av försäkringsvillkor

Det har skett en ökning under 1990-talet av tidsbegränsade anställningar i alla åldersgrupper av arbetskraften och i synnerhet bland ungdomar. Antalet sjukfall med lång sjukfrånvaro har vidare ökat under

år bland kvinnor. Även sjuknärvaron har ökat i framför allt senare vård-, omsorgs- och utbildningsyrken som domineras av kvinnor och där lönerna är relativt låga. Arbetslösheten är hög i allmänhet och särskilt i fråga ungdomar och utländska medborgare.

om

Eftersom huvuddelen av socialförsäkringen bygger på principen om

en någorlunda fast tidigare eller framtida anställning har ökningen av arbetslösheten och ökningen av de tillfälliga anställningar-na en starkt

negativ effekt på andelen som i verkligheten omfattas av ett fullgott försäkringsskydd. Den minskande träffsäkerheten leder till att ökande

andelar inte kan få en rimlig ersättning vid sjukdom, handikapp, för-

äldraskap eller arbetslöshet. Detta ökar risken för ekonomisk marginalisering och fattigdom vilket påverkar folkhälsan negativt. Det ökar

170 Arbetsliv och ekonomisk trygghet

också risken att faktiskt är sjuka försämrar sitt tillstånd

personer som genom att gå till jobbet. Det finns risk att sjukfallen därmed blir längre och att de sjukdomstillstånd som orsakas av brist på nedvarvning och avslappning ökar avsnitt 4.2 om arbetslivsfalctorer. Nedan belyses

se

översiktligt några problem som berör träffsäkerheten i försäkringarna.

Problem med träfsäkerheten i arbetslöshetsförsäkringen

Som följd den snabbt ökande arbetslösheten från början av 1990-

en av talet skedde enligt en rapport en femdubbling av antalet personer utan törsäkringsskydd saknar såväl arbetslöshetskassa som kontant arbetsmarknadsstöd från 20 000 personer vid åttiotalets slut till 120 000

ca

i månaden från år 1993 Denna marginalgrupp har därefter personer

legat ganska konstant på den angivna nivån. Försiktigt uppskattat

bedöms i rapporten att kvarts milj on arbetslösa personer om året helt

en har saknat försäkringsskydd sedan år 1993. Många av dessa är ungdomar och invandrare som inte har lyckats kvalificera sig for kontant arbetsmarknadsstöd eller a-kassa. Vidare har arbetsvillkoret i a-kassebestämmelserna höjts under år 1997 från tidigare fem till sex månader. Fr.o.m. den 1 januari 1998 har en ny sammanhållen arbetslöshetsförsäkring trätt i krañ, vilket bl.a. innebär att även det tidigare lägre arbetslivsvillkoret i det kontanta arbetsmarknadsstödet har ersatts med sex månader. Regeländringama riskerar enligt rapporten att ytterligare öka antalet arbetslösa inte har lyckats kvalificera sig för

personer som något arbetslöshetsskydd.

Problemen med inträdesvillkoren i arbetslöshetsförsäkringen har

uppmärksammats regeringen. En arbetsgrupp inom regeringskansliet

av har nyligen lämnat förslag i rapporten Samverkan för färre bidrag och fler i jobb Ds 1999:54 om en s.k. utvecklad utvecklingsgaranti som

gälla med socialbidrag som är arbetslösa. avses personer

Problem med träjsâkerheten i sjuldörsäkringen

Sjukpenningfcârsälcringen har kritiserats för att den både är for lätt och för svår att komma in Den sjukpenninggrundande inkomsten SGI som ligger till grund för hur stor ersättning som skall utges vid sjukdom fastställs utifrån en förväntad framtida inkomst i praxis en sexmånadersperiod. Det är mycket lätt att fastställa en SGI för dem som

har fast anställning eller tillfälliga längre anställningar, t.ex. projektan-

73Salonen, T 1998, Marginaliseringsmönster i nittiotalets Sverige. Försälqingskasseforbundet, Välfärden verkan och samverkan, Fakta nr 1:1998.

-

SOU 1999: l 37 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 171

ställningar och långtidsvikariat. Däremot har det blivit ett växande

problem att fastställa SGI för med lösare anknytning till

personer en arbetsmarknaden. Dessa kan i och för sig ha rad tillfälliga arbeten

en som ger dem en god inkomst och också kvalificerar dem för arbetslös-

hetsersättning, utan att de kan komma in i sjukpenningförsäkringen.

Har man å andra sidan en gång kommit i sjukpenningförsäkringen, har man genom de s.k. skyddade tiderna ett bibehållet skydd vid

arbetslöshet, rehabilitering, föräldraledighet med föräldrapenning, olika

former av utbildning m.m. Man har även kvar skyddet vid annat avbrott i förvärvsarbete under högst månader.

sex

En kritisk punkt är också övergången från anställning till verk-

egen samhet, där sjukpenningskyddet i vissa fall kan falla bort helt och man får börja om från början. I takt med att nya anställnings- och arbetsformer tillkommer och rörligheten över landgränsema ökar, kommer också problemen med att komma in i försäkringen att öka.

I betänkandet Förmån efter inkomst SOU 1997:85 och i rapporten

Beräkningsunderlag för dagersättning sjukpenning, föräldrapenning

m.m. Ds 1999: 19 har förslag lagts fram för att komma tillrätta med en del av dessa problem. Dessa underlag bereds för närvarande inom

rege-

ringskansliet.

Problem med träffsäkerheten i pensions/örsäkringama

Pensionsforsäkringamas grundskydd är beroende av hur länge man har varit bosatt i landet alternativt under hur många år man har tillgodogjort sig pensionspoäng. För rätt till oavkortad folkpension krävs antingen 40 bosättningsår mellan 16 och 64 års ålder eller 30 år med pensionspoäng. Om antalet år är färre reduceras folkpensionen med 1/40 resp. 1/30 för varje år som saknas. Ändringen av reglerna gjordes inför EES-inträdet. Genom särregler har vissa grupper möjlighet att tillgodoräkna sig en viss tids bosättning i annat land. Mest generösa är särreglema för dem som fått uppehållstillstånd på grund av skyddsbehov, medan de som fått uppehållstillstånd av humanitära skäl,

familj eanknytning etc, vilket är en majoritet, helt följer huvudregeln.

De problem som drabbar äldre invandrare till följd av de nya reg-

lerna har uppmärksammats. Socialtjänstutredningen har haft i uppdrag

tilläggsdir. 1998:70 att länma förslag till hur den ekonomiska tryggheten för vissa äldre invandrare skall utformas. Utredningen föreslår i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling SOU 1999:97 att ett äldreförsäkringsstöd inrättas för dem är 65 år och äldre och

som som

har låga eller otillräckliga pensionsinkomster.

172 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

Problem med bristande samordning mellan försäkringarna

De förslag att stärka arbetslinjen genom ökade satsningar på reha-

om bilitering antogs riksdagen i slutet 1980-talet och början av

som av av 1990-talet innebar att länmade tidigare tankar på en lagreglerad

man samordnad försäkring för inriktning som innebar en alltmer renod-

en

lad/effektiviserad sjukpenningförsäkring och förtidspensionering, som

ersättning endast när nedsättningen av arbetsförmågan är mediger cinskt betingad, och likaså renodlad arbetslöshetsförsäkring som

en förutsätter att den uppbär ersättning också har en arbetsförmåga,

som när arbete eller andra åtgärder erbjuds. Samordningen mellan försäk-

ringarna överlämnades till olika aktörer vid rehabiliteringsarbetet.

Riksförsäkringsverket i sin årsrapport för år 1997 att försäk-

anger ringskassans arbete i enskilda ärenden inte är så aktivt som är möjligt i

fråga partiell sjukpenning, reseersättning, annat lämpligt arbete och

om samordnad rehabilitering. En fördjupad bedömning försummas ibland och försäkringsläkaren konsulteras inte i den utsträckning som är önskvärt. Vidare har det visat sig att underlagen inför bedömningar och beslut rätt till ersättning och rehabiliteringsbehov och -åtgärder i

om många fall är dåliga. Ofta är också gränserna mellan sjukfallsärenden och rehabiliteringsärenden otydliga eftersom tydliga ställningstaganden saknas. Vidare fungerar inte försäkringskassans samordning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen så bra som den borde.

Ett problem sammanhänger med Samordningen är att personer

som

inte bedöms sjuka enligt reglerna i sjukförsäkringen och som som vara heller inte bedöms kunna stå till arbetsmarknadens förfogande kan hanma i gråzon utan ersättning från någon av försäkringarna.

en Problemet med gråzon i detta fall är otillräckligt belyst.

en

4.3.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Orsakerna till förändringen under 1990-talet har angetts i föregående avsnitt förändringar i dels arbetsmarknads- och arbetslivsvillkor,

som dels skatter och transfereringar. I det fallet har särskilt socialför-

senare

säkringama uppmärksammats.

Vår kunskap sambandet mellan försörjningsvillkor och ohälsa

om har vidare redovisats. Denna kunskap varierar. Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa samt att effekten finns över hela inkomstskalan. Vidare visar studier att det

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 173

finns ett starkt samband mellan självskattad hälsa och människors erfarenhet ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och

av

avsaknad kontantrnarginal. Även inkomsttörändringar för hushåll

av och individer är en riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare. Vidare har låga inkomster visat sig ha negativa synergieffekter tillsammans med långvarig arbetslöshet. Studier talar också för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation. Därtill talar studier för att samhällen med stora inkomstklyñor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse.

Även anställningsförhållandena är väsentliga från hälsosynpunkt

med tanke på att alltfler människor har osäkra anställningar. Hälsan påverkas osäkra anställningar genom den stress osäkerheten

av som innebär och även genom de svårigheter som personer med osäkra anställningsvillkor har i vissa fall när det gäller att få en inkomstrela-

terad ersättning från socialförsäkringen vid sjukdom, föräldraskap eller

arbetslöshet. När det gäller ökad sjuknärvaro finns en risk att sjukligheten ökar långsiktigt i och med att allt fler uppger att de inte kan vara hemma från jobbet trots att de är sjuka. Arbetslösheten leder vidare inte bara indirekt till risker för ohälsa ökad ekonomisk stress utan

genom tycks också direkt påverka hälsan genom psykosomatiska reaktioner och ökad oro se avsnitt 4.2 om arbetslivet.

socialförsäkringen har till uppgift att motverka ekonomisk stress och skapa möjligheter för enskilda att upprätthålla en rimlig ekonomisk standard trots eventuell sjuklighet, handikapp eller föräldraskap. Arbetslöshetsförsäkringen har en motsvarande funktion med avseende på arbetslöshet. Om denna funktion försämras genom otillräckliga kompensationsnivåer eller genom att allt fler utesluts från inkomstrelaterade ersättningar kan det antas att ohälsan ökar indirekt i samhället.

Påverkansmöjligheter

Påverkansmöjlighetema när det gäller ekonomiska försörjningsvillkor

får anses goda och kan ske den makroekonomiska politiken och

genom genom ñnans-, arbetsmarknads- och socialpolitiken. Några av de aktu-

ella åtgärder och mål som påverkar försörjningsvillkoren redovisas i

avsnitt 4.3.3.

174 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Vi har inledningsvis redovisat utländsk och svensk forskning om sambandet mellan människors försörjningssituation och hälsa. Det framgår

avsnittet att det finns få svenska studier det nämnda sambandet. av av

Vi mot bakgrund av detta att svensk empirisk forskning bör

anser

byggas ut kring bl.a. följande problemområden med fokus på orsaks-

samband:

spridning i ekonomisk standard och hälsoutfall, 0

erfarenhet ekonomiska svårigheter inkl. skuldsättning och hälso- 0 av

utfall,

inkomstförändringar och hälsoutfall, tillfälliga anställningars försörjnings- och hälsoeffekter,

kompetensutveckling i arbetet och hälsoutfall, synergieffekter mellan låg ekonomisk standard och andra variabler,

t.ex. arbetslöshet och tillfälliga anställningar, å ena sidan och häl-

soutfall å andra sidan.

Vidare bör forskningen ta fasta på den omvända situationen mot den

har beskrivits, nämligen hur ohälsa, sjukdom och funktionsnedsom sättningar påverkar berörda individers och hushålls ekonomiska situation.

Den nämnda forskningen bör enligt vår mening avse såväl svenska förhållanden jämförelser mellan svenska och utländska förhållan-

som den.

4.3.3 mål och strategier Befintliga

Inledning

Arbetsmarknadssituationen har förbättrats för såväl kvinnor

män som från årsskiftet 1997/98 genom att sysselsättningen har ökat och arbetslösheten har minskat. Denna förändring tillsammans med förbättringar från ungefär tidpunkt den offentliga sektorns ekonomi inne-

samma av bär att förändringar har kunnat ske i vissa fall regler, åtgärder och

av mål med avseende på den ekonomiska politiken, arbetsmarknaden och

socialförsäkringssystemen.

Arbetsliv och ekonomisk trygghet 175

Skatte- och transfereringspolitik

I den ekonomiska vårpropositionen har godkänts riksdagen

som av prop. 1998/99:100, bet. 1998/99:FiU20, rskr. 108 redovisas vissa åtgärder som direkt påverkar individers och försörjnings-

gruppers situation. Bland åtgärderna ingår att under år 1999 tillföra låg- och medelinkomsttagare en ökad köpkraft genom en skattereduktion och att

sänka fastighetsskatten på hyreshus. Andra åtgärder är höjda

pen-

sionstillskott för pensionärer, förbättrade barnbidrag och studiebidrag,

reformerat studiestödssystem och regler för underhållsstöd." De

nya sammantagna åtgärderna anses av regeringen framför allt gynna hushåll med låg ekonomisk standard. Den femtedel har lägst ekonomisk

som standard bedöms få en ökning av den disponibla inkomsten med 2,5 procent. I den ekonomiska vårpropositionen avsätts vidare

resurser för att stegvis genomföra en allmän förskola och en maxtaxa i barnomsorgen fr.o.m. år 2001, vilket regeringen påverkar försörj-

anser

ningssituationen långsiktigt.

Arbetsmarknads- och utbildningspolitik

Regeringen anger i vårpropositionen två övergripande mål med

avseende på sysselsättning och arbetslöshet. Det är att minska den

ena öppna arbetslösheten så att den uppgår till högst 4 procent av arbetskraften vid utgången år 2000 och att därefter nå full sysselsättning.

av Det andra är att andelen sysselsatta av befolkningen skall öka från 74 procent år 1997 till 80 procent år 2004.

Prioriterade åtgärder är bl.a. att effektivisera arbetsplatsfönnedlingen och att se över arbetslöshetsförsäkringen vad gäller bl.a. kraven på omställning. För att förhindra långa perioder utan arbete skall långtidsarbetslösa och långtidsinskrivna prioriteras när det gäller delta-

gande i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Under hösten 1999 införs

t.ex. ett förstärkt anställningsstöd för arbetslösa personer som varit arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitiska åtgärder under minst tre år. Stödet ges genom kreditering arbetsgivarens skattekonto under två

av

år. Arbetsförmedlingarna får vidare medel för personalförstärkningar

för att bl.a. stärka invandrares ställning på arbetsmarknaden. För invandrare förbättras också tillgången på praktikplatser i samband med utbildning i svenska för invandrare. Ytterligare resurser tillförs för

lönebidragsanställning av arbetshandikappade.

74Höjningen av pensionstillskottet för pensionärer är en kompensation för den höjning av högkostnadsskyddet i läkemedelsförmånen från 1 300 kronor till l 800 kronor som gäller fr.o.m. den 1 juli 1999.

176 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

Kunskap och utbildning är enligt regeringen nyckeln till hög sysselsättning och tillväxt. Utöver ett stegvis införande av en allmän förskola,

kvalitetsutveckling inom grund- och gymnasieskolan och utbyggnad av

högskolan framhåller regeringen satsningama på vuxenutbildningen,

det s.k. kumskapslyñet, som en viktig åtgärd. Kunskapslyftet som star-

tade år 1997 beräknas fram till år 2002 ha nått 800 000 nya studerande. Medel för kompetensutveckling har avsatts i vårpropositionen.

Socialförsäkring:- ochhsocialtjänstfrågor

I anslutning till genomgången i avsnitt 4.3.1 har nämnts att en arbets-

grupp i regeringskansliet har redovisat förslag till en utvecklingsgaranti

för arbetslösa socialbidragstagare och att arbete pågår eller nyligen har avslutats som berör trälfsäkerheten i sjukförsäkringen och i pensionsförmånema för äldre invandrare. Inom regeringskansliet pågår även

beredningsarbete i andra frågor med anknytning till socialförsäkrings-

området, bl.a. beträffande ett förändrat regelsystem för förtidspensioner som avses att träda i kraft from. år 2001. Dessa frågor berörs inte närmare här. Däremot skall Socialtjänstutredningens uppdrag och vissa slutsatser ingående.

belysas något mer

Socialtjänstutredningen har haft i uppdrag att analysera och lämna

förslag som bl.a. berör socialtjänstlagens konstruktion och struktur, socialtjänstens finansiering, socialtjänstens uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem samt formerna för tillsynen

över socialtjänsten. Utredningen har vidare haft i uppdrag, som tidigare

har nämnts, att lämna förslag till hur den ekonomiska tryggheten för vissa äldre invandrare skall utformas.

I det ursprungliga uppdraget har ingått att analysera sambandet

mellan Socialbidraget och övriga trygghetssystem utifrån de övergri-

pande förändringar som har skett i samhället under 1990-talet, särskilt när det gäller förändringar i de statliga transfereringssystemen. Utredningen har i sitt slutbetänkande kommit fram till att bl.a. ändringar i bostadsbidragssystemet resp. studiestödssystemet kan dämpa behovet

socialbidrag hos ñämst barnfamiljer i allmänhet och barnfamiljer av med studerande vuxna i synnerhet. Utredningen har dock inte lagt några konkreta förslag om ändringar av systemen utan överlåter detta till den fortsatta beredningen av frågoma.

Arbetsliv och ekonomisk trygghet 177

4.3.4 Mål och

strategier

Mål

Ökade inkomstklyfior bör motverkas

Skatter och transfereringar bör motverka ökade inkomstklyftor.

o

Alinskad relativ fattigdom

Försöijningssituationen för hushåll med låga inkomster bör för- 0 bättras. Möjligheter till eget arbete bör förbättras för som sak- 0 personer nar arbete. Nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen 0 bör övervägas.

Kompensatoriska åtgärder bör finnas för bam och ungdom i

0 utsatta områden. Skuldsaneringen bör omfatta fler. 0

"Skydd" mot otrygga anställningar och inkomstjörsämringar

En fortgående kompetensutveckling i arbetet bör stimuleras för

att skapa utveckling och trygghet.

Arbetsvillkoren för anställda i vård-, omsorgs- och utbildnings- 0 yrken bör bli bättre. Socialförsäkringssystem bör trygga och förutsägbara med 0 vara avseende på inkomstnivåer.

Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp

Samordningen mellan sjukförsäkringen/förtidspensioneringen

0 och arbetslöshetsförsäkringen bör bli bättre.

Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen

Nuvarande regler förebyggande inslag bör tillämpas mer.

0 om

Möjligheterna till förebyggande insatser bör vidgas.

Försäkringskassoma bör aktiva i det lokala och regionala

0 vara folkhälsoarbetet.

178 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

Inledande synpunkter

Det framgår av föregående avsnitt att arbetsmarknadssituationen och den offentliga sektorns ekonomi har förbättrats under de senaste åren. Vidare är många åtgärder beslutade eller beaktas utredningar

av som

har betydelse från försörjningssynpunkt för ekonomiskt

utsatta grupper.

Utöver åtgärder som kan antas påverka sysselsättningen positivt finns

sådana som inriktas på att stärka den enskildes försäkringsskydd inom

ramen för de generella socialförsäkringarna och att minska betydelsen av Socialbidraget som ett permanent försörjningsstöd för stora

grupper.

Vi har mot bakgrund av detta inte skäl att lägga några utförliga förslag om olika gruppers försörjningssituation t.ex. vad gäller socialför-

säkringama eller socialbidraget. De mål och åtgärder vi vill lyfta

som fram har sin utgångspunkt i de samband som finns mellan försörjningssituation och hälsa och vi bör beaktas explicit vid utform-

som anser ningen av försörjningspolitiken i dess olika varianter. Sambanden gäl-

ler tre olika aspekter på försörjning:

0 Fördelning: Ojämn fördelning ökar ohälsan i hela befolkningen.

0 Fattigdom: Människor som lever i fattigdom har större risk för

ohälsa. 0 Ekonomisk otrygghet, ekonomisk stress: Människor riskerar att

som

få sin inkomst drastiskt minskad eller förlora sin försörjning har

större risk för ohälsa än andra. Detta gäller på alla nivåer ekono-

av

misk standard.

Mål, strategier och aktörer

Ökade inkomstklyjiør bör motverkas

Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns det ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan risk-

vara en faktor av mycket stor betydelse. I Sverige är spridningen i ekonomisk standard förhållandevis låg och har varit så även under 1990-talets ekonomiska kris även om en viss ökning av spridningen har beräknats finnas under de senaste åren.

Vi anser mot bakgrund av detta samband om inkomstklyñor och hälsa att ansträngningar bör göras för att motverka att vi får ökade klyftor i ekonomisk standard mellan olika hushåll. För den offentliga sektorns del bör det handla att förbättra den ekonomiska standarden

om för hushåll har fått försämrad ekonomisk situation under 1990-

som en

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 179

talet och även för närvarande har låg ekonomisk standard. Mot som en den bakgrunden bör regeringskansliet vid beredning av regeländringar gäller skatter och transfereringar beakta det nämnda sambandet som och göra sådana förändringar i skatter och transfereringar som motverkar ökade inkomstklyftor. Som framgår redovisningen i avsnitt 4.3.1 av är det särskilt bland barnfamiljer och ungdomar samt bland vissa grupäldre den ekonomiska standarden har försämrats under per av som 1990-talet. Med avseende äldre människor är det också angeläget att beakta betungande utgifter för bl.a. hälso- och sjukvård, läkemedel,

omvårdnad och boende. Målet att motverka ökade inkomstklyñor skall ses mot bakgrund av

forskningsresultat att stora inkomstklyftor är en betydande risk-

om faktor för ohälsa. Målet förutsätter dock inte att lönerelationema mellan inkomstgrupper i samhället måste vara stationära.

Minskad relativ fattigdom

Utöver det nämnda sambandet mellan inkomstspridning och hälsa finns det ett starkt samband mellan självskattad hälsa och märmiskors erfarenhet ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgiñer och av avsaknad kontantmarginal. Försörjningssituationen för människor av en med låga inkomster bör mot den bakgrunden förbättras. Vidare bör åtgärder vidtas bryter socialbidragstagande ett permanent försom som

sörjningsstöd.

När det gäller de två följande delmålen vidgade möjligheter till arbete att kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och eget resp. nya sjukförsäkringen bör övervägas vi inga skäl för närvarande att - ser förslag till åtgärder. I stället är det angeläget att de åtgärder lämna egna redan pågår de utredningar arbetar med frågor som har som resp. som anknytning till de nämnda områdena får möjlighet att verka. Vi vill dock poängtera att socialförsäkringarna har stor betydelse som skyddsfaktor mot ekonomisk stress och att utförsäkring från resp. problem att få tillträde till försäkringarna innebär hälsorisker. Att många människor i dag står utanför försäkringarna beror på arbetslöshet. För arbetslösa

ungdomar socialförsäkringsskydd är det därför viktigt att arbets-

utan utbudet ökar och att arbetslöshetsersättningen för deras del komplettemed någon form av nytt stöd. ras För barnfamiljema gäller det på motsvarande sätt att få förbättringar med avseende på socialförsäkringssystemet så att socialbidragstagande kan undvikas så långt det är möjligt.

De åtgärder gäller eller aviseras för ungdomar och barnfamiljer

som har betydelse även för invandrare är unga resp. föräldrar. Ett särsom

180 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

skilt bekymmer är invandrarnas arbetsmarknadssituation med hög arbetslöshet trots genomsnittligt minst lika god utbildning en som infödda svenskar har. Dessa och andra frågor invandrare diskuteras om

i kapitel 11.

Bakgrunden till det fjärde delrnålet om kompenserande stöd i bostadsområdena är att svenska och utländska studier talar för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan individens ekonomiska situation. Riksom egen dagen har beslutat prop. 1997/98:165, bet. 1998/99:AU2 att lokala utvecklingsavtal skall tas fram för de mest utsatta stadsdelarna i storstadsregionema för att bryta den sociala, ekonomiska och etniska segregation som finns där. Vi vill från vår sida framhålla att oberoende av om de utsatta stadsmiljöema finns i storstadsregioner eller i kommuner utanför dessa regioner är det helt avgörande för barnens uppväxt, hälsa och möjligheter i samhället att det görs satsningar i dessa områden med små resurser på bra förskolor och skolor, bra primärvård inkl. mödraoch barnhälsovård, och på utveckling föreningsliv och sociala nätav verk som kan vuxenstöd till barnen och ungdomarna. Sådana komge pensatoriska mekanismer på institutionssidan tillsammans med en utveckling av den sociala gemenskapen i områdena är förmodligen den för närvarande viktigaste åtgärden för att minska framtida klassklyftor i hälsa. Vårt femte delmål skuldsanering sammanhänger med det krafom tiga genomslaget på subjektiv ohälsa ekonomiska svårigheter med av

löpande hushållsutgifter och avsaknad av en kontantmarginal. Det

sammanhänger vidare med svensk forskning hälsoeffekter ny om av

kraftig skuldsättning där lång livsstress, hjärt- och kärlsjukdomar, högt

blodtryck, magkatarr och liknande är avläsbara symptom. Omkring 6-7 procent av Sveriges befolkning är registrerade i Upplysningscentralens och Kronofogdemyndighetens register över skulder. Hur många som kan betraktas som överskuldsatta vet inte Konsuman men mentverket redovisade år 1995 1 000 i behov att en av personer var av

skuldsanering. Sverige har sedan den 1 januari 1995 skuldsaneringslag

en 1994:334. I landet hade t.o.m. den sista december 1997 16 032 perso-

ner ansökt om skuldsanering ca 0,15 procent befolkningen

av varav

l 529 hade beviljats sådan sanering kronofogdemyndigheten eller

av

75Jfr Sir Donald Achesons mil. rapport, Independent Inquirjy into Inequalities in Health, London: The Stationery Office 1998. 76Ahlström R. Overindebtedness Añects Health what - are the costs to Society In: Money Mat1ers 3/98. Se även artikel i Jönköpingsposten 981230 avseende forskning vid Mitthögskolan av ñl dr Richard Ahlström.

SOU 1999: l 37 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 181

tingsrätten. Tiden är i allmänhet lång från att skulder ackumuleras till ansökan prövas. En kan få vänta till fyra år innan en att en person upp prövning sker.

Vi mot den här bakgrunden att skuldsaneringslagen bör ses

anser över med avsikt att fler människor skall kunna få sin ekonomi sanerad och att handläggningstidema skall kortas.

"Skydd" mot otrygga anställningar och inkomstjörsämringar

Svenska och internationella studier talar för att inkomstförsämringar för hushåll och individer uppenbar riskfaktor inte minst för är en medelinkomsttagare och att inkomstens hälsoeffekter bl.a. är beroende individens position på arbetsmarknaden. Särskilt har synergieffekter av observerats tillsammans med långvarig arbetslöshet. Vi har satt första delmål att en fortgående kompetensupp som utveckling i arbetet bör stimuleras för att skapa utveckling och trygghet. Detta mål tillämpas redan många företag och förvaltningar nu av sällan med avseende på alla arbetstagare. men Vi att kompetensutveckling i arbetet kan vara ett skydd menar mot negativa förändringar i försörjningsvillkor genom de förbättrade

möjligheter till utveckling och trygghet i arbetet en "uppdatera "

som kompetens Vilka åtgärder som skall vidtas utöver den spontana ger. för få fler att omfattas kompetensinsatser är dock processen att av mindre klart eftersom detta område primärt är fråga för arbetsmarken nadens parter. Det andra delmålet har inriktningen att få till stånd en ökad medvetenhet hos offentliga arbetsgivare de anställdas arbetsvillkor, inkl. om försörjnings- och hälsosituationen i vård-, och utbildningsomsorgsyrken. När det gäller den ökade långtidssjukligheten och sjuknärvaron framför allt kvinnor har ett gemensamt initiativ tagits av som avser Socialdepartementet och Riksförsäkringsverket under år 1999 för att belysa dessa problem. En sådan belysning är angelägen också mot bakgrund den ökande stress på många kvinnoarbetsplatser som har av rapporterats vid flera tillfällen under de senaste åren av Arbetarskydds-

verkets regionala Yrkesinspektioner.

Vårt tredje delmål är att socialförsäkringssystemen bör vara trygga och förutsägbara med avseende på inkomstnivâer. Bakgrunden till detta är, framgår att inkomstförsämringar för hushåll och indivisom ovan, uppenbar riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare. der är en

182 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp

Personer som bedöms inte sjuka enligt reglerna i Sjukförsäkringen vara och som heller inte bedöms kunna stå till arbetsmarknadens förfogande riskerar att hamna i gråzon utan ersättning från någon försäken av ringarna. Denna risk beror i sin tur på att regelförändringar under 1990talet har inneburit en alltmer renodlad/effektiviserad sjukpenningför-

säkring och förtidspensionering arbetslöshetsförsäkring.

resp.

Riksdagens Socialförsäkringsutskott har uttalat bet. 1996/97:SfU6

bl.a. att renodlingen försäkringen inte får leda till att arbetsoförav en måga som huvudsakligen grundar sig på medicinska orsaker delas upp" så att nedsättningen till olika delar hänförs till andra orsaker, såsom arbetsmarknadsmässiga eller sociala, när sådana finns. Genom att statistik saknas på området vet vi inte exakt hur stort problemet med gråzoner Hur problemet att lösas är vidare avses

oklart mot bakgrund tillgängligt material.

av Regeringen har tillsatt en utredning den arbetslivsinriktade om rehabiliteringen Dir. 1999:44 för att bl.a. klargöra hur och ansvar uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabilite-

ringsarbetet. Regeringen bör enligt vår mening även följa den

upp ekonomiska situationen för arbetshandikappade berörs personer som av rehabilitering. Gråzoner mellan försäkringarna riskerar att utsätta som arbetshandikappade för ekonomisk stress bör minimeras.

Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen

Sjukförsäkringen kan med nuvarande regler användas i förebyggande

syfte. Detta gäller enskilda individer med konstaterad sjukdom eller dem som på grund medicinsk nedsättning löper större risk bli av att

sjuka återinsjukna eller ådra sig åkomma. Insatser då

en annan som kan komma i fråga gäller ändring levnadsvanor t.ex. rökavvänjning, av viktreduktion, terapi eller psykologisk rådgivning. Dessa möjligheter används mycket sällan försäkringskassan. Skälen för detta förhålav

lande är bl.a. att kunskapen är otillräcklig hos försäkringshandläggare, försäkringsläkare och övriga läkare de möjligheter till förebyg-

om gande insatser som lagen ger. Det förs i dag diskussion huruvida försäkringskassan skall en om

kunna stödja vissa förebyggande åtgärder på arbetsplatser, när det

t.ex. gäller allergisanering eller andra arbetsmiljöförbättrande åtgärder. Vi anser att försäkringskassan bör ha viktig roll i arbetet med att föreen bygga sjukdomar och skador. Kassans medarbetare har kunskap dels

SOU 1999: 137 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 183

sin statistik, dels daglig kontakt med sjukskrivna och genom genom med arbetsplatser. Kassoma bör därför få rätt att friare disponera resur-

för initiering förebyggande insatser som från sjukförsäkrings-

ser av synpunkt är angelägna. Ekonomiska styrmedel kan vara ett sätt att

uppmuntra förbättringar inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområ-

dena. Försäkringskassan bör få möjlighet att på olika sätt bidra till att arbetsgivare vidtar åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom och skada. Riktat stöd från försäkringskassan till små och medelstora arbetsplatser anlitar kvalitetssäkrad företagshälsovård

som bör t.ex. kunna genomföras.

Vi att åtgärder bör vidtas för att bättre än i dag använda

anser

socialförsäkringen i ett förebyggande perspektiv. I detta ingår att

använda de möjligheter nuvarande regelverk i högre utsträck-

som ger ning och att därtill vidga möjligheterna till förebyggande insatser betydligt. Kassans många kontaktpunlcter och decentraliserade verksamhet viktig bas i det förebyggande och rehabiliterande arbetet

är en ett arbete måste ske nära den vardag som människor lever och ver-

som kar Försäkringskassan bör därför även ta aktiv del i det lokala och regionala folkhälsoarbetet.

I de fall där finansiell samordning mellan försäkringskassa,

en hälso- och sjukvård och andra lämpliga aktörer kan anses främja kost-

nadseffektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, bör

möjligheter till sådan samordning. Försök med finansiell sam-

ges en ordning pågår för närvarande inom för det riksdagen beslu-

ramen av tade s.k. SOCSAM-projektet omfattar finansiell samordning mel-

som lan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare finns det s.k. FRISAM-projektet också beslutats riksdagen och som

som av

samverkan mellan olika myndigheter och organisationer inom avser rehabiliteringsområdet. Erfarenheter från dessa projekt bör naturligtvis beaktas vid eventuella samordningslösningar. Det gäller också det

under perioden 1993-1997 pågående s.k. FINSAM-projektet med

finansiell samordning mellan försäkringskassan och hälso- och sjukvården, då erfarenheterna projektet har varit positiva vid utvärde-

av ring. Det är enligt vår mening viktigt att försäkringskassans och hälsooch sjukvårdens kunskaper samordnas med avseende på det preventiva arbetet på den lokala den regionala nivån.

resp.

77Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket. Finansiell samordning slut-

- en rapport. 1997.

184 Arbetsliv och ekonomisk trygghet SOU 1999: 137

4.4 Avslutande

bedömning

Det framgår av kapitlet att den ekonomiska utvecklingen och därvid -

särskilt tördelningspolitiken är strategisk betydelse ett folk-

- av ur hälsoperspektiv. Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyttor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse. Sambandet mellan inkomstfördelning i samhället och ohälsa som har kunnat bekräftas i allt fler studier tyder på att framtidens folkhälsopolitik bl.a. bör inriktas på att motverka ökande inkomstklyftor. Därför är det också viktigt att de under 1990-talet har förlorat mest i ekonomisk grupper som

standard ungdomar och barnfamiljer får förbättrad försörj-

- - en

ningssituation. En minskad segregation i allmänhet och ökning

en av kompensatoriska åtgärder inom förskola och skola m.m. för barn och ungdomar i segregerade områden är särskilt angeläget.

En viktig förutsättning för ekonomisk trygghet är möjligheten att få

ett arbete samt att få behålla ett arbete. Ett viktigt strategiskt mål för

samhällspolitiken generellt och folkhälsopolitiken särskilt bör därför vara att utbildnings- och hälsomässiga förutsättningar skall

anpassas till förändrade krav i arbetslivet och därmed minska utslagningen. Den framtida hälsoutvecklingen i befolkningen påverkas i hög grad i vilav ken utsträckning man lyckas integrera människor på arbetsmarknaden, minska arbetslösheten och skapa en meningsfull sysselsättning och utbildning samt socialt stöd för dem står utanför arbetsmarknaden. som Inom arbetslivsområdet finns lång och i många avseenden framen gångsrik folkhälsotradition. Fortfarande är dock skillnader i arbetsmiljön en av de viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning mellan olika social- och yrkesgrupper. Därför är det särskilt viktigt att arbetets psykiska och ergonomiska krav till individens förutanpassas sättningar. Människors möjligheter till inflytande över sina arbetsvill-

kor, arbetstider, arbetsmiljö och kompetensutveckling bör således

säkerställas.

5 Socialt och sociala

kapital

relationer

5.1 Inledning

Sociala relationer har mycket stor betydelse för människan. De är

en nödvändiga för att skapa hennes identitet och känsla av samhörighet med sin familj, sin kultur och med andra grupper som hon ingår De

är också helt nödvändiga för hennes psykologiska utveckling till en

välfungerande samhällsmedlem. Det har också visat sig att sociala relationer största vikt eftersom de är nödvändiga för att hon skall

är av kunna känna tillit och slippa att ständigt vara på sin vakt mot hotande situationer. En upplevelse hot innebär att kroppen ställer om hela sin

av biologi för att vara beredd på kamp eller flykt, dvs. det som vi kallar stress. Det finns rad belägg för att långvarig negativ stress ökar

nu en risken för en rad olika sjukdomar. I avsnitt 5.2 visas kopplingen mellan svaga sociala relationer, låg tillit, stress och ohälsa, vilket har lett till slutsatsen att sociala relationer har en mycket stor betydelse för folkhälsan.

När det gäller att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individnivån utan också för förståelsen hur sociala strukturer fungerar

av för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras resultatet de investeras av individer,

som av resurser som

organisationer, etc, för att utveckla goda sociala relationer grupper, som skapar tillit hos individerna.

I avsnitt 5.2 behandlas också vilken roll som de sociala nätverken spelar och vilken betydelse som ett bra socialt stöd kan ha. Avsnittet relaterar också till konsekvenserna samhällsförändringarna under

av detta sekel och hur strukturella förändringar ändrat förutsättningarna för socialt stöd.

Bakom begrepp socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd

som finns ett omfattande teoribygge också berörs.

som

186 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 137

I en avslutande bedömning redovisas de viktigaste resultaten och målen med inriktning på att förbättra människors hälsa goda genom sociala relationer.

5.2 Socialt sociala nätverk och

kapital,

socialt stöd

Bakgrund, nuläge och prognos

Samhälle och biologi ett systemperspektiv - För att på ett meningsfullt sätt kunna diskutera hur sociala relationer påverkar hälsan kan det vara lämpligt att tänka sig världen ett som system, där olika delar detta system påverkar varandra hela tiden. av Man talar ibland om det humanekologiska systemet, som utgår från människan och omfattar alla aspekter hennes miljö, t.ex. våra naturav resurser, men också de politiska, ekonomiska och sociala system som människan existerar inom. Detta avsnitt lyfter fram betydelsen de av sociala systemen för individers hälsa. En viktig utgångspunkt för en sådan diskussion är det faktum att människans biologi också integrerad del det totala humanekoär en av logiska systemet. Vi är ovana att se människans biologi på detta sätt. De professionella aktörer som befattar sig med människans hälsa i vårt nutida samhälle riktar oftast sitt intresse mot biologiska subsystem

t.ex. arvsmassan, fettomsättningen eller immunsystemet eller mot

individen/patienten. Möjligen kan fokus utsträckas till individen och hennes individuella van0r/livsstil", där framförallt konsumtionen av starkt hälsorelaterade produkter tobak, alkohol, fett, etc. oftast - -

utgör en avgränsning av perspektivet.

Många menar att tendensen att utgå från individen i de flesta medicinska sammanhang har ort det svårare att förstå sociala relationer i

ett större perspektiv och deras betydelse för den mänskliga biologin. På

senare tid har dock en diskussion med andra förtecken kommit på dagordningen. Delvis har detta inneburit en öppen kritik mot alltför en individorienterad syn på orsakerna till de förändringar i folkhälsan vi kan iakttaga i den s.k. industrialiserade världen, i olika geografiskt, etniskt eller socioekonomiskt definierade grupper. Begreppet socialt kapital har fått central roll i denna kritik z 3 en

Pumam RD. Making democracy work. Princeton NJ: Princeton University Press, 1993.

SOU 1999: 137 Socialt kapital och sociala relationer 187

Trots att det inte finns någon helt entydig definition av begreppet socialt kapital så har det inspirerat till livliga diskussioner bland ledande folkhälsoforskare. Det finns uppenbarligen en övertygelse att denna typ nytänkande kan leda till djupare förståelse av vilka

av en faktorer bestämmer folkhälsans utveckling i olika samhällen.

som Begreppet socialt kapital verkar fylla ett teoretiskt tomrum som har gjort det möjligt att förstå sociala relationers betydelse för hälsan, inte bara för individen utan också för olika sociala grupper, lokalsamhällen, länder, etc. Kortfattat kan socialt kapital definieras som resultatet av de

investeras individer, organisationer, etc. för resurser som av grupper, att utveckla goda sociala relationer.

Socialt och ekonomiskt kapital kommunicerande kärl

- Termen socialt kapital antyder att det i likhet med andra typer av kapital går att investera i och att göra uttag från. Om investeringarna är större än uttagen kan det sociala kapitalet växa och om det är tvärtom kan det minska. Man kan vidare tänka sig att olika typer kapital del-

av vis är utbytbara mot varandra, dvs. fungerar som kommunicerande kärl. Detta innebär att avkastningen på investeringar i det sociala kapitalet kan förbättrad hälsa hos en grupp individer eller en vinst mätt i

ge pengar hos andra.

En farhåga finns bland vissa forskare att en del av den moderna tidens ekonomiska tillväxt har ägt rum genom att det sociala kapitalet har realiserats eller nedprioriterats med negativa effekter för mänskliga relationer som följd.

Vissa forskare att detta kunnat ske därför att de dominerande

anser teorierna samhällets hämtade från de ekonomiska veten-

om resurser, skapema, inte har givit lika sofistikerade teorier om socialt kapital,

oss

andra typer kapital. Detta riskerar att leda till ett osynligsom om av görande det sociala kapitalet och att vi inte upptäcker när vissa sam-

av hällsförändringar medför ett uttag från det. I stället bokförs en ekonomisk vinst och samhällsförändringen ifråga värderas som ensidigt

positiv.

2Kaplan GA, Marmor ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMI 1996:312-999-1003. 3Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral Medicine in Copenhagen, Denmark, 19-22 August, 1998.

188 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: l 37

Folkhälsa som indikator på samhällsutvecklingen

En möjlighet att testa hypotesen det sociala kapitalets betydelse är

om att studera folkhälsoutvecklingen och relatera förändringar i denna till förändringar av sociala relationer som värdemätare på det sociala kapitalet i olika geografiska, etniska eller socioekonomiskt definierade grupper. Några av de tendenser man då finner kan vara värda att lyfta fram.

Man har observerat en ökande ojämlikhet i hälsohänseende som inte kan förklaras med individuella faktorer. Detta gäller flera av de

traditionella folksjukdomarna, i synnerhet hjärt- och kärlsjukdomar,

vilket i detta fall inträffar mitt i en påtaglig allmän förbättringstrend då det gäller denna sjukdomar. En ökande ojämlikhet skulle kunna

typ av

bero att samhällsutvecklingen leder till ökad ojämlikhet mellan

sociala grupper, bl.a. avseende det sociala kapitalet. Det finns vetenskapliga studier stöder ett sådant antagandef 5 forskning

som men mer behövs inom detta omrâde.

Man diskuterar i dag också den tredje vägens sjukdomar/tillitsbrist-sjukdomar.° De utgörs av utbrändhetstillstånd, kroniska trötthetssyndrom och smärttillstånd, diffusa kroppsliga och psykiska symptom, etc. Då det gäller denna grupp av sjukdomar är

orsakerna relativt okända, men flera av dem anses bl.a. förknippade med stress och dåligt fungerande sociala relationer. Det finns emellertid också andra förklaringar. Kommittén avser att göra särskild kun-

en

skapsöversikt med avseende på dessa nya hälsoproblem.

Mekanismer i sambandet mellan sociala relationer och hälsa

En avgörande betydelse för trovärdigheten av hypotesen för hur sociala

relationer påverkar folkhälsan är att den grundar sig på en rimlig teori om hur sociala fenomen kan påverka biologiska processer. Under de senaste årtiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den

Härenstam A, Wiklund Westberg H, Ahlberg-Hultén G. Struggling for human dignity and a position work life. A qualitative analysis of interviews with Swedish women and men in a variety of work and life situations. Paper presented at First International ICOH-conference on psychosocial factors at work in Copenhagen, Denmark, August 24-26, 1998. 5 Lindbladh Bustos Castro P. Ung och arbetslös. Om marginalisering, identitet och risk. Härenstam A, Lundberg U, Lindbladh Starrin B. red. I vanmaktens spår. Sociala villkor och psykobiologiska processer. Umeå: Borea Bokförlag, 1999. ° Borgenhammar E. Att värdera liv. Stockholm: SNS förlag, 1993.

SOU 1999: 137 Socialt kapital och sociala relationer 189

huvudsakliga teori som på detta sätt knutit ihop det sociala systemet med det biologiska.7 Denna teori stämmer väl överens med den

moderna riktningen inom fysiologisk grundforskning, s.k. interaktiv

fysiologi. Här sätts förståelsen av olika fysiologiska systems samspel med varandra i fokus, snarare än enskilda sjukdomsmekanismer som kan hänföras till ett specifikt organ.

Genom att tänka sig världen i form av olika systern som hänger ihop och ständigt påverkar varandra blir det lättare att acceptera att föränd-

ringar i den sociala miljön i grunden kan påverka balansen i samspelet

mellan rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismema som styr

en

blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning, immunförsvar, etc.

Detta sker psykofysiologiska mekanismer som spelar på kraft-

genom

fulla akuta lcroppsreaktioner, bl.a. via de s.k. stresshonnonema

Forskningen dessa samband har under de två senaste årtiondena fått

om en etablerad position i det biomedicinska etablissemanget.

På det psykologiska planet är begreppet coping ett nyckelbegrepp

för förståelsen av sambandet mellan sociala relationer, stress och hälsa. Detta är ett begrepp används för att beteckna hur individer hante-

som rar potentiellt hotande situationer, där hotet kan vara av vilket slag som helst, socialt, psykologiskt eller materiellt. Coping, som ibland översätts som förmågan att hantera sin livssituation, åstadkoms i två steg.

Det första steget i copingprocessen innebär att individen gör en bedömning om en viss omständighet utgör ett möjligt hot eller inte. Om individen verkligen då anser att det finns ett sådant möjligt hot så görs i ett andra steg en ytterligare bedömning om detta kan hanteras med tillgängliga resurser eller inte. Om individen saknar resurser så är hotet inte bara möjligt utan verkligt för individen, vilket leder till en stressreaktion som innehåller de typiska psykofysiologiska mekanismema, dvs. en ökning av s.k. stresshonnoner, ökad vakenhet, ökat blodtryck, påverkan på immunförsvaret, etc.

Den aktuella forskningen tyder på att individer som utsätts för långvarig stress riskerar en försämrad balans i viktiga fysiologiska system blodcirkulationen, änmesomsättningen, smärtregleringen eller immunförsvaret och löper ökad risk att drabbas sjukdom. °" De blir

en av

7Cannon WB. Stresses and strains of homeostasis. Am J Med Sci 1935; l89:l- 14. 3Selye H. 77:ephysiølagy and pathology of to stress. Montreal: Acta

exposure Inc, 1950. 9Henry JP. Mechanisms by which lead heart disease.

stress can to coronary Postgraduate Medical Journal 1986; 622687-93. ° Theorell T. Fighting for and losing and gaining control in life. Acta Psysiøl Scand Suppl. 1997; 640:l07-l l

190 Socialt kapital och sociala relationer

med andra 0rd mer sårbara för ohälsa och detta har sammanfattats i den på 1970-talet lanserade s.k. sârbarhetshypotesen.

Det sociala nätverkets resurser, socialt stöd och minskad stress

En av de copingmöjligheter som står till buds för individen är att söka hjälp från sitt sociala nätverk i form socialt stöd. Här har förståss

av både det sociala nätverkets storlek och dess resurser avgörande

en betydelse för kvalitetenav det sociala stödet. Denna kvalitet beror till stora delar på hur mycket resurser som finns i det sociala nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det sociala nätverkets resurser är därför en mycket viktig del av det som tidigare i texten kallats socialt kapital.

Genom detta inses den potentiella betydelsen av ett samhälles förmåga och villighet att investera i det sociala kapitalet. Detta genom insatser som syftar till att positivt utveckla resurserna i olika sociala nätverk och därmed förbättra dess medlemmars sociala stöd till varandra. Av detta inses också tydligare vad som nämnts tidigare om hur ekonomiska investeringar kan öka det sociala kapitalet, också hur

men ekonomiska uttag kan göras från det.

Investeringar i fysisk planering av bostadsområden och i stödjande miljöer, i fritidsverksamhet för ungdomar, i integrationspolitik, arbetsmarknadspolitik etc, leder ofta till förbättrade förutsättningar för olika sociala nätverk, dvs. till ett ökat socialt kapital.

Socialt kapital och hälsans ojämlikhet

Risken att det sociala kapitalet skall försämras är uppenbart ojämlikt fördelad i olika sociala grupper i samhället. Detta kan bidra till en ökad ojämlikhet i folkhälsan via försämrade sociala relationer och ökad utsatthet för stress i vissa befolkningsgrupper.

" Lundberg U. Utsatthet och ohälsa ur ett psykobiologiskt perspektiv.

Härenstam A, Lundberg U, Lindbladh Starrin B. red. I Vanmaktens spår. Sociala villkor och psykobiologiska Umeå: Borea Bokförlag, 1999.

processer. 12Cassel The contribution of the social environment to host resistance. Am J Epidemiol 1976; 107-23. 13Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976;38:300-14.

SOU 1999: l 37 Socialt kapital och sociala relationer 191

Vidare har studier som genomförts av forskargrupper i England och USA visat att det finns ett kraftigare samband mellan dödlighetsnivån och den relativa skillnaden i inkomst inom ett visst geografiskt område, än mellan dödlighetsnivån och genomsnittlig inkomst i samma geografiska områden. s 16Detta har vi redovisat i avsnitt 4.3.

Den brittiske ekonomen Wilkinson har pekat på att inkomstskillnader, är ett direkt mått på materiell ojämlikhet, också är ett indi-

som rekt mått på socialt kapital, dvs. större inkomstskillnader, desto mindre socialt kapital i ett område. Han hävdar att detta beror på en inneboende motsättning mellan den hierarkiska och den horisontella principen för att organisera en social grupp. En hierarkisk struktur upprätthålls med någon form av maktmedel, vilket innebär att starkare hierarkin är desto mer maktmedel erfordras för att upprätthålla den. Detta påverkar med nödvändighet de horisontella relationerna i grup-

pen. Dessa bygger på principiell frivillighet och jämlikhet och utgör

den typ av sociala relationer som erbjuder goda resurser för gruppens medlemmar. De utgör alltså en viktig del av det sociala kapitalet i

Stora inkomstskillnader i ett geografiskt område är därför gruppen. enligt Wilkinson en markör för ett svagt socialt kapital som minskar copingfönnågan i hela gruppen och paradoxalt nog drabbar alla gruppens medlemmar. Eller för att vända på perspektivet, inte bara de sämst ställda skulle få hälsovinster av större jämlikhet, utan hälsan skulle bli bättre även för de mer gynnade individerna.

Socialt kapital, föreningsliv och demokrati

Välbefinnande och i förlängningen god hälsa, är i många avseenden

en en fråga om att människor känner delaktighet i och uppfattar att de har möjligheter att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Kunskaper både sig själv och omvärlden är nödvändiga för att detta

om skall kunna uppnås. I ett sådant perspektiv har folkrörelsema och folkbildningen viktig roll såväl i utvecklingen och förändringen

spelat en

4 Kaplan GA, Marmor ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 1996:312-999-1003. 15Wilkinson RG. Unhealthy societies. 77:e aflictions of inequality. London: Routledge, 1996. 16Kawachi Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capital, income inequality and mortality. Am J Public Health l997;87: 1491-1498. 17Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral Medicine in Copenhagen, Denmark, l922 August, 1998.

192 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 137

av samhället för den enskilde. Det är också i det perspektivet som

som mycket av folkrörelsemas styrka och originalitet ligger, dvs. som forum för utveckling av sociala relationer och vinnande av nya kunskaper och

som arena för diskussioner om inriktningen av samhällsutvecklingen

och ett socialt förändringsbehov i stort.

De sociala avigsidoma av industrialismen och den tidvis ohämmade

rovdriften på mänskligt kapital gjorde folkbildningen till en viktig del i kampen för folkflertalets frigörelse och likaberättigande. Bildningen

blev på så sätt inte bara något som förbehölls en elit utan i lika hög grad något för en bredare allmänhet. Folkrörelsema kom därför att bli

en viktig grund för det sociala förändringsarbete som tog sin början vid seklets inledning.

Folkrörelsernas strävanden innebar att krav började ställas på sam-

hället social trygghet, medborgarrätt åt alla, nykterhetspolitiska

om åtgärder etc, och genom studier skaffade man sig kunskaper om de uppgifter man gav sig i kast med. För många var folkrörelserna grunden för ett partipolitiskt engagemang som ett led i förändringen av samhället.

Dagens folkbildningsarbete vilar i mångt och mycket på samma

principer som det arbete som bedrevs vid sekelskiftet. Det förmedlar

klmskaper och färdigheter och ifrågasätter i syfte att förnya och ut-

veckla.

Folkrörelsema bidrar också, liksom tidigare, till att höja utbild-

ningsnivån i samhället och till att utjämna utbildningsklyftor. Möjlig-

heter till nya perspektiv, ett utökat socialt engagemang och till skapande verksamhet måste komma så många som möjligt till del. Folk-

bildningen har också en nyckelroll när det gäller att skapa mötesplatser

för förändring och för att överbrygga klyftor mellan grupper och värna demokratiska värden.

Folkrörelsema och föreningslivet i stort utgör med andra ord en viktig del det sociala kapitalet i det svenska samhället och skapar på

av många sätt goda förutsättningar för en gynnsam allmän folkhälsout-

veckling och minskade sociala hälsoklyñor.

Utvecklingen av sociala relationer och hälsa i befolkningen

kunskapsläget och forskningsbehov

Sverige har under 1900-talet förändrats från ett jordbrukssamhälle till

ett högt industrialiserat land. Samtidigt har samhällsutvecklingen präglats av ett välfärdssystem byggt på en stark offentlig sektor med ett

omfattande trygghetssystem och med en skola och en sjukvård som är

tillgänglig för alla.

SOU 1999: 137 Socialt kapital och sociala relationer 193

Industrialiseringen började komma igång några decennier före

som sekelskiftet, krävde arbetskraft och den arbetskraften fanns i jordbruket vilket ledde till omfattande befolkningsomflyttningar och en med tiden avfolkad landsbygd. En konsekvens att kvinnorna kom ut i

annan var arbetslivet och fick möjligheter till egen försörjning. Behovet av arbetskraft och kvinnornas frigörelse var också några av de viktigaste faktorema bakom utbyggnaden av barnomsorgen under 1970- och l980-talen.

Under det senaste decenniet har informationsteknologin inneburit en ny och mycket omvälvande förändring av samhället, av arbetslivet och

människornas kommunikationsmönster. Vi är fortfarande i början av av

denna förändring.

Under 1900-talet har folkrörelserna, som vi har nänmt, spelat en viktig roll för skapandet av samhörighet runt gemensamma värden och för skapandet plattform för arbetet med att förbättra samhället.

av en Folkrörelsema har också spelat en viktig roll för den enskildes förmåga att behärska och styra sitt liv. De också viktiga för folkbildningen

var

exempelvis folkhögskoloma för dem som saknade tillträde till genom de formella utbildningarna.

De samhällsförändringar som har redovisats ovan har också inneburit stora förändringar för den enskilde med uppbrott från invanda miljöer, ändringar i livsstil och värderingar kombinerat med möjligheter att leva efter eget val. Familjens roll har på så sätt kommit att

mer förändras i grunden och dess roll som försörjningsinstitution har starkt förändrats. En konsekvens av detta är en minskning av antalet äktenskap och former för samlevnad. Antalet skilsmässor har också ökat

nya kraftigt under 1900-talet.

De förändringar som har berörts har på många sätt ändrat förutsättningarna för det sociala kapitalet.

Sociala relationer, kön, ålder och hälsa

Då det inte finns några systematiska mätningar av sociala relationer i den svenska befolkningen är det svårt att exakt definiera vilka grupper som är mest utsatta för svaga sociala nätverk och ett svagt socialt stöd. Generellt män dock sämre kvalitet i sina sociala relationer

sett anger en än kvinnor. Unga har ofta mycket stora sociala nätverk medan

personer äldre har mindre. Antalet närstående personer i nätverket verkar vara

konstant i alla åldersgrupper. Bland de äldre i befolkningen finns mer dock en med ålder ökande grupp med mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Eftersom det oftast är maken/makan som är den viktigaste källan till det sociala stödet bland de allra äldsta, så utgör äldre ensam-

194 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 137

stående kvinnor en grupp som måste anses mycket sårbara i detta hänseende. Detta av rent demografiska skäl eñersom kvinnor vanligen gifter sig med något äldre män och männens medellivslängd i Sverige är närmare fem år kortare än kvinnornas.

Relativt lite är känt om tendensema för bams och ungdomars sociala relationer och sociala kapital. Många forskare dock att

menar det skett en ökning av just den typ av ohälsa som anses förknippad med sviktande copingfönnâga och stress, dvs. nedsatt psykisk hälsa och psykosomatiska besvär som huvudvärk, magont, trötthet, koncentra-

tionssvårigheter, etc.

I den internationella litteraturen har framför allt lågutbildade

unga kvinnor, särskilt ensamstående mödrar, utpekats som en riskgrupp för social isolering och mental ohälsa. Aktuell forskning

där dessa grupper jämförs mellan Sverige och Storbritannien, visar att hälsoeffektema av dessa omständigheter är betydligt starkare i Storbritannien än i Sverige. Detta tyder på att det finns avgörande skillnader mellan de båda länderna då det gäller dessa kvinnors sociala kapital.

Social klass, sociala relationer och hälsa

Från internationella och svenska studier vet man också att det sociala nätverkets storlek varierar med socioekonomisk tillhörighet, då flera studier visar att arbetare tenderar att ha mindre nätverk än tjänstemänn" Emellertid så vet samtidigt att enbart storleken på det

man sociala nätverket har ganska liten betydelse för hälsan. Det är i stället vissa kvaliteter i innehållet i de sociala relationerna som tycks ha större betydelse. Dessa kvaliteter beror på nätverkets resurser och förmåga att förmedla materiella resurser, information och emotionellt stöd. Nätverk utarmats på någon dessa faktorer innebär att dess sociala

som av

s Bremberg S red. Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdomar iStockhoIms län. Stockholms läns landsting, 1998. 19Brown GW, Harvis T. Social origins of depression. New York: The Tree Press, 1978. 2° Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Social policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in Britain and Sweden. Soc Sci Med in press. 21Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J Epidemiol 1976; l04:1-8. 22Hanson BS. Social network, social support and health in elderly

men. A population study. Doktorsavhandling vid Samhällsmedicinska institutionen, Lunds universitet. Studentlitteratur. Lund, 1988. 23Se not 22.

SOU 1999: l 37 Socialt kapital och sociala relationer 195

relationer är mindre effektiva då det gäller att hjälpa individerna att hantera sin livssituation genom en bra coping, dvs. individerna löper risk att utsättas för stress.

En arman skillnad som noterats mellan arbetares och tjänstemäns nätverk är att de förstnämnda oftare ingår i nätverk som domineras av

familjemedlemmar och släktingar, medan de senare ingår i nätverk av

individer med liknande yrke eller social bakgrund. Det finns inget

som klart tyder på att den ena typen av nätverk skulle vara bättre än den andra i hälsohänseende, men familje- och släktbaserade nätverk är deñnitionsmässigt svårare att reparera vid förluster av medlemmar eller att ersätta då individen flyttar.

Sociala relationer, migration och hälsa

I Sverige har det sociala kapitalets kvalitet i storstadsområdenas invandrartäta stadsdelar diskuterats. Den senaste folkhälsoundersökningen i Malmö visade t.ex. att de sociala relationerna bland stadens utlandsfödda är betydligt svagare än bland svenskfödda. Särskilt tydligt var detta for kvinnorna där upp till hälften uppgav att de saknade en

de kunde diskutera personliga problem med. nära vän som

Sociala relationer, arbetsliv och hälsa

I arbetslivet finner man inget starkt samband mellan kvaliteten i arbetets sociala relationer och ställningen i arbetsplatshierarkin. Möjligen har personer i toppen av hierarkin ett mindre stöd från arbetskamrater och överordnade än övriga.

I den senaste folkhälsoenkäten i Malmö noterades att en stigande andel av svenskiödda, välutbildade, förvärvsaktiva medelålders män rapporterade dåliga sociala relationer utanför arbetet. Detta

är en ny

24Lindström M, Östergren P-O, Bexell A, Hanson BS. Hälsorisker bland

ulandsfödda malmöbor. En rapportserie om malmöbomas hälsa nr 47. Samhällsmedicinska institutionen, Lunds universitet. Malmö 1997. 25Koskinen Östergren P-O, Balogh Hanson BS, Isacsson S-O and the Malmö Shoulder-Neck-Group. The association of work-related psychosocial and mechanical risk factors for shoulder and neck pain with socioeconomic status and sex in an urban middle aged general population. Results from Malmö Shoulder and Neck Study Manuscript in progress. 26Håkansson U, Östergren P-O. Does focus marginalized in

a on groups social epidemiology risk missing "mainstream" tendencies Self-rated health in an adult general population in Southern Sweden associations to age, gender,

ethnicity and socio-economic factors submitted for publication.

196 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 137

observation inte framkommit vid tidigare undersökningar. Just

som denna grupp har nästan alltid ansetts mycket lite utsatt för olika hälsorisker, varför detta resultat kan tyckas överraskande.

En möjlig tolkning är att denna har drabbats ökade krav i

grupp av arbetslivet och att dessa krav konkurrerar om resurserna för att vidmakthålla fungerande sociala nätverk och goda sociala relationer utanför arbetet. Anmärkningsvärt är också att många män i denna

grupp skattar sin egen hälsa mindre god jämfört med tidigare undersök-

som ningar." Detta bör ses som ett vamingstecken för den framtida hälsoutvecklingen bland medelålders män med tanke på dålig själv-

att en skattad hälsa anses vara en stark markör för framtida allvarlig sjukdom och död. Detta kan stämma väl med nya rapporter om ökade sjukskrivningar i denna grupp.

Sociala relationer och familjeliv

Under loppet de senaste tre decennierna har det skett genomgri-

av pande förändringar familjelivet i Sverige. Ännu i slutet 1960-talet

av av var den traditionella kärnfamiljen med mannen som huvudförsörjare vanlig, men från början av 1970-talet skedde en kraftig ökning av kvinnors och mödrars deltagande i förvärvslivet och tvåförsörjarfamiljen började bli vanlig. Vidare har åldern för kvinnan då hon föder sitt första bam, successivt ökat. Under perioden har också tiden blivit kortare mellan de bam kvinnan föder. I ungefär hälften av alla familjer med två barn är åldersskillnaden mellan barnen högst 2,5 år.

Separationer i familjer har ökat, både bland sammanboende och gifta. År 1992/93 levde 86 procent O-Ö-åringama och 68 procent

av av l3-l7-åringama tillsammans med bägge sina ursprungliga föräldrar. Det är en minskning med 2 procentenheter respektive 5 procentenheter sedan åren 1984/85. Barn som inte lever med bägge sina föräldrar bor vanligen med modern, 17 procent i åldern 13-17 år, medan 4 procent i denna åldersgrupp bor med fadern och ll procent i ombildade familj Andelen tonåringar som levde med bägge sina föräldrar var som högst under åren 1966-1975. Dessförinnan familjesplittringen större vil-

var ket berodde på att det då vanligare att barn förlorade någon Rör-

var av äldrarna genom dödsfall.

Konsekvenserna för barns hälsa av dessa förändringar är inte entydig. Barnens ökade tillgång till förskola har sannolikt gynnat deras psykiska hälsa. Separationer innebär på kort sikt påfrestningar på barnen. Efter några år förefaller dock bam som genomgått en skilsmässa

27Se not 26.

SOU 1999: 137 Socialt kapital och sociala relationer 197

inte vara sämre ställda i hälsohänseende. Separationer föregås ofta av konflikter i familjen. Konflikter under uppväxtåren ökar risken för såväl kroppslig som psykisk ohälsa i vuxen ålder. Det ökade antalet separationer hänger samman med att det är ekonomiskt lättare att separera i dag än under l960-ta1et. Det innebär att makar med omfattande konflikter sannolikt separerar i ökad omfattning. Det innebär att förekomsten av långvariga familjekonflikter kan ha minskat. Om så är fallet skulle det ha en gynnsam effekt på barnens hälsa. Hälsoeffekterna av ombildade familjer är dock ofullständigt kända liksom effektema av tätare barnafödande och av föräldrarnas ökade ålder då första barnet föds.

Effekter för individen av dåliga sociala relationer

Man har visat att dåligt fungerande sociala relationer utgör en påtaglig riskfaktor för ökad dödlighet av alla orsaker, en ökad risk för individen

att insjukna i sjukdomstillstånd hjärt- och kärlsjukdom och andra

som typer av allvarlig ohälsa. När det gäller stress så vet man att det finns ett samband med för högt blodtryck, sämre socker- och fettomsättning, ökad tendens till blodproppsbildning, försämrade funktioner i immunförsvaret, sänkt smärttröskel samt en rad andra fysiologiska störningar

innebär ökad risk för sjukdomsutveckling. 29Om antar att som en man sociala relationer framförallt har relevans för hälsan genom att minska individens utsatthet för stress, så betyder detta att dåliga sociala relationer kan vara involverade i orsakskedjoma till rad olika sjuk-

en domstillstånd.

Det är också välbelagt att sociala relationer har stor betydelse för individers beteenden, inte minst sådana beteenden som kan innebära en ökad sjukdomsrisk t.ex. rökvanor, alkoholvanor, kost och motions-

-

sexualvanor och andra former riskbeteende. vanor, av

2 Se not 10. 29Se not 11. 3° Se not 22.

198 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 137

5.2.2 orsaker och att

Kunskap om möjlighet påverka

Allmänna förutsättningar för bättre folkhälsa via sociala relationer

Orsaker till utvecklingen har berörts översiktligt i avsnitt 5.2.1 och tas inte upp ytterligare här. Ovanstående försök att från ett makroperspektiv förstå sambandet mellan sociala relationer och hälsa, leder inte omedelbart till en förståelse för hur man omgående kan börja förebygga ohälsa. Dock kanske det kan leda till ett ökat intresse för den stora potentiella betydelsen av sambandet mellan samhällsutveckling,

politisk analys/debatt/praktik och möjligheterna till framgångsrika

åtgärder för att förbättra folkhälsan genom investeringar i det sociala

kapitalet.

Eftersom sociala relationer är en integrerad del av ett samhälle finns

det en oändlig mängd påverkansmöjligheter. Snart sagt alla insatser

som förändrar samhället påverkar också de sociala relationerna. Det är dock sällsynt att sådana förändringar görs i det snäva syftet att förbättra folkhälsan. Vanligtvis har man bredare sociala och/eller ekonomiska mål för ögonen, t.ex. att öka välfärden för hela samhället eller för vissa grupper eller att öka den ekonomiska tillväxten för att ge utrymme för en ökad välfärd.

De senaste årens forskning om sambandet mellan socialt kapital, sociala relationer och hälsa ger anledning till att involvera folkhälsoaspekten i de allmänpolitiska diskussionerna. För det första har den rent samhällsekonomiska betydelsen folkhälsan uppmärksammats

av allt mer. Inte bara så att många sjuka personer i ett samhälle medför större sjukvårdsutgifter. Det bör även tas med i beräkningen att bam med nedsatt hälsa inte tillgodogör sig kunskaperna i skolan lika bra. Människor med nedsatt hälsa är dessutom mindre produktiva i sitt arbete och fungerar för sina barn, föräldrar och andra

sämre som resurs närstående. Detta har stor samhällsekonomisk betydelse.

Världsbanken har lyft fram vikten av att investera i förbättrad folkhälsa som de mest avgörande faktorerna för en positiv global

en av ekonomisk tillväxt. I de fattiga länderna handlar det vaccinationer,

om tillgång till mat, möjligheter till god hygien och en god mödra- och barnhälsovård. I de mer ekonomiskt utvecklade länderna finns det andra bestämningsfaktorer för folkhälsan, där bl.a. betydelsen av sociala relationer alltmer lylts framgår ovan.

fram på det sätt som

3 The World Bank. Development Report 1993: Investing in Health. University Press Book, 1993.

SOU 1999: 137 Socialt kapital och sociala relationer 199

Om man delar Världsbankens analys att investeringar för förbätt-

en rad folkhälsa är ett de mest samhällsekonomiskt lönsamma altema-

av tiven, bör konsekvenserna för folkhälsan uppmärksammas och vägas in som en viktig aspekt av alla beslut som avser att påverka samhällsutvecklingen. Detta gäller generellt för alla faktorer som påverkar folkhälsan, särskilt för socialt kapital/sociala relationer eftersom detta

men kanske är det enda sättet att använda kunskapen sociala relationer

om och folkhälsa i ett primärpreventivt syfte. Detta just för att det saknas enhetliga samhällssüulcturer för att hantera sociala relationer ett

som

välavgränsat problemområde och för att det av integritetsskäl och med

bevarad respekt för individen är svårt att tänka sig att påverka individers beteenden med relevans för deras sociala relationer med regler och rekommendationer.

Forskningsbehov

Forskningen då det gäller sociala relationer och hälsa har naturligt

nog fått sitt fokus inom området social epidemiologi. Samtidigt bör det påpekas att den teoretiska diskussionen har hämtat viktig inspiration från flera andra vetenskapliga discipliner som Statskunskap, sociologi, psykologi och ekonomi. Därför finns det ett behov att organisera

av forskningen inom detta område på ett sätt som gynnar fortsatt inter-

en disciplinär dialog vilket fordrar tematiska satsningar från olika forskningsfmansiärer. Exempelvis genom etablerandet av ett eller flera nätverkscentra för denna typ av forskning eller genom programstöd för att

utveckla lämpliga forskningsmiljöer.

Det bör understrykas att Sverige internationellt sett har mycket goda

möjligheter att inta en position vid den absoluta forskningsfronten

inom detta område. Detta genom tillgången till en unik infrastruktur i form av olika nationella register hög kvalitet och i fomi interna-

av av tionellt framstående forskargrupper inom exempelvis social epidemiologi, social demografi och välfárdsforskning.

Konkret finns det ett stort behov att operationalisera de grund-

av läggande komponenterna i teorin om det sociala kapitalets roll för folkhälsan för att bedöma deras hållbarhet och hur de kan utvecklas. Särskilt viktigt är behovet att hitta modeller tillåter analys

av som en av strategiska s.k. naturliga experiment, dvs. en utvärdering av effektema

av olika samhällsförändringar på folkhälsan via förändringar det

av

sociala kapitalet.

Strategiska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjesfären, förskolan och skolan samt vård- och

om-

200 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: l 37

sorgsområdet. I all forskning inom området sociala relationer och hälsa bör socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras.

genus-,

Ett annat viktigt område för tillämpad forskning om sociala relatio-

och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kurma värner dera effekterna politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det

av sociala kapitalet. Man söker därvid utveckla metoder som folkhälsobokslut och hälsokonsekvensbeskrivningar.

5.2.3 mål och

Befintliga strategier

Man kan lätt konstatera att det för närvarande inte finns några uttryckliga mål eller strategier för att förbättra folkhälsan via förbättrade sociala relationer i hela befolkningen eller i delar av den, även om folkhälsoprogram på regional nivå ofta talar om behovet av att skapa stödjande miljöer. Detta är ett sätt att förbättra sociala relationer för särskilt eller i sårbara situationer i livet.

sårbara grupper

SOU 1999: 137 Socialt kapital och sociala relationer 201

5.2.4 Mål och

strategier

Mål

Segregationen isamhället skall minska

Den etniska segregationen på arbetsmarknaden bör minska.

Den socioekonomiska, etniska och åldersmässiga segregationen i

boendet bör minska.

Det sociala kapitalet skall stärkas

Anställnings-/arbetsvillkoren bör ge möjligheter till utveckling

av sociala relationer i arbetet.

För att de sociala relationerna utanför arbetet skall kunna vid-

makthållas får de arbetsrelaterade kraven inte leda till en destruk-

tiv konkurrens om tid och psykisk energi.

Föräldrar med småbarn bör ges ökade möjligheter att reducera

sin arbetstid.

Stödjande miljöer skall utvecklas

Kunskaperna sociala relationers betydelse för förloppet av

om

redan inträfad ohälsa skall användas bättre

0 Det behövs en policy för vård av sjuka där insatser för att för-

bättra patienternas sociala situation uppvärderas.

Det bör skapas organisatoriska förutsättningar i vården för en

bättre social miljö för patienter och anhöriga.

Inledande synpunkter

Eftersom det sociala kapitalet finns integrerat i alla delar av samhällssystemet och därmed är närvarande på individens samtliga livsarenor, finns det teoretiskt mycket stor potential för att intervenera för

sett en att förbättra denna Samtidigt innebär det att många av de feno-

resurs.

ligger bakom förändringar förutsättningarna för det sociala men som av kapitalet styrs av de mest kraftfulla drivkrafterna bakom hela samhällsutvecklingen, t.ex. den snabba tekniska utvecklingen, globaliseringen de finansiella systemen, intemationaliseringen av arbets-

av marknaden, internationell och nationell migration, etc. Flera av dessa

förändringar har berörts i kapitlen 3 och 4.

202 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 13 7

De senaste årtiondena har man i ökande grad uppmärksammat effekterna av samhällsutvecklingen på den yttre miljön den s.k. biosfären. Detta har lett till en tilltagande insikt om en ökande störning av ekosystemet. Man skulle kunna uttrycka det som att ett ökande uttag av vårt ekologiska kapital på lång sikt innebär ett hot mot vår arts egen överlevnad. Därför måste den globala samhällsutvecklingen kunna rymmas inom de toleransramar försäkrar ett upprätthållande som av en hållbar utveckling. Kanske måste på ett motsvarande sätt tala man om

det sociala kapitalets betydelse för det humanekologiska systemets

hållbarhet, på den globala, nationella och lokala politiska dagord-

ningen. Två faktorer som har berörts i kapitel 4 har stor betydelse för folkhälsan i generell mening. Det gäller dels tendensen till växande socioekonomiska skillnader, dels ökande segregation på etnisk grund. en Båda dessa faktorer minskar förutsättningarna att utveckla optimala horisontella sociala relationer i ett samhälle, vilket bl.a. Wilkinson av anses vara en central del av ett samhälles sociala kapital som bestämmer nivån av tillit i hela befolkningen. Minskad tillit vikanses vara en tig stressfaktor och därmed en hälsorisk. Det finns därför goda skäl att väga in folkhälsoaspekten i diskussionen vinster och kostnader om av olika interventioner mot ojämlikhet och segregation. Inte minst inom samhällets s.k. service- och tjänstesektorer har detta medfört allt att en större del av våra livssfärer är beroende vår köpkraft t.ex. fritidsav sysselsättrxingar, socialt umgänge och semesteraktiviteter. Detta innebär att ekonomiskt marginaliserade och individer grupper

även har dåliga förutsättningar för att upprätthålla sina sociala relatio-

ner. Detta har vi tagit upp i diskussionen om hälsokonsekvensema av olika fördelningspolitiska överväganden i avsnitt 4.3. Samma sak förefaller relevant då det gäller arbetsmarknadspolitiska överväganden. Detta eftersom arbetslöshet de viktigaste faktorerna bakom är en av ekonomisk marginalisering och eftersom arbetet mycket anses vara en viktig arena för sociala relationer i vårt samhälle. Det är därför svårt att bortse från att hög arbetslöshet är ett de största hoten mot ett en av samhälles sociala kapital och stark riskfaktor för försämrad folken en hälsa. Även denna problematik har vi berört i avsnitten 4.2 och 4.3. Det är därför angeläget att de ansträngningar görs för att arbete åt som ge alla får allt stöd och att försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster förbättras.

Då det gäller bam och ungdom så bör ytterligare uppmärk-

man samma den viktiga roll som förskolan och skolan har att kunna genom

förebygga social marginalisering under skolperioden, även

men senare

arbetsmarknadsmässig marginalisering på grund av bristande förmåga att klara grundläggande utbildningskrav. Med tanke på tidig

att en mar-

SOU 1999: l 37 Socialt kapital och sociala relationer 203

ginalisering starkt kommer att påverka både individens och samhällets sociala kapital och oundvikligen kommer att åsamka individen en stor psykosocial belastning och samhället mycket stora framtida kostnader, så förefaller det finnas stor anledning till ökade preventiva investeringar inom förskolan och skolan.

Detta gäller förebyggande av marginalisering i förskola och skola

rent generellt, men framför allt med tanke på barn och ungdom med

vissa funktionsnedsättningar, t.ex. läs- och skrivsvårigheter, beteendeoch koncentrationsstömingar eller intellektuella funktionsstömingar. Dessa funktionsnedsättningar är starkt förknippade med individens

förmåga till ett fungerande socialt samspel och därmed till förmågan att utveckla sociala och relationer. Dessa grupper utgör icke

resurser en obetydlig andel alla barn och ungdomar i förskolan och skolan.

av

Mål, strategier och aktörer

Fem mål för att stärka den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället har redovisats i kapitel Dessa är: Ökade inkomstklyftor bör motverkas; minskad relativ fattigdom; långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas, minskad politisk marginalisering samt att frekvensen självmord skall minska. Dessa mål har sin utgångspunkt

av i underlag som finns såväl i kapitlen 4 och 10 som i detta kapitel.

Segregationen isamhället skall minska

Med tanke på skillnader i förutsättningarna för sociala nätverk mellan arbetare och tjänstemän, skulle man indirekt kunna dra slutsatsen att sociala relationer det sociala kapitalet löper stor risk att utarmas i områden kännetecknas invånare med en låg utbildningsnivå där

som av det sker betydande utflyttning. På sätt kan lokalsamhällen

en samma utarmas, domineras lågutbildade individer som flyttat in från

som av andra geografiska områden. Detta är en aspekt av såväl s.k. glesbygdsproblem som segregrationsproblem i storstadsområdena.

Det finns i dag kunskaper om hur fysisk planering påverkar möjlig-

heterna för människorna i ett lokalsamhälle eller i ett bostadsområde att vidmakthålla och utveckla sina sociala relationer. Hälsovinstema av investeringar, genom förbättrade sociala relationer, bör uppmärksammas inför politiska beslut som rör fysisk planering av boende-service-

och rekreationsmiljöer. Det kan handla om planering av sociala

träffpunkter, möjligheter till sociala fiitidsalctiviteter, de allmänna kommunikationsförhållandenas utformning samt även integrations-

204 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 137

aspekter som blandningen av olika bostadstyper, serviceutbud i närmiljön, etc.

Det sociala kapitalet skall stärkas

Även arbetslöshet de hoten

om anses vara ett av största mot ett samhälles sociala kapital, så verkar det moderna arbetslivet också innehålla förhållanden som kan hota samhällets sociala kapital och därmed försämra individemas sociala relationer. Detta genom den omstrukturering av arbetsmarknad och arbetsorganisation som vi ser för närvarande i syfte att möta en ökad internationell konkurrens. Det är exempelvis rimligt att anta att korta anställningar/kontrakt leder till sämre förutsättningar att utveckla goda sociala relationer med arbetskamrater, jämfört med längre anställningar på en och samma arbetsplats. Detta har vi tagit upp i avsnitt 4.2.

Förändringar i form av outsourcing, dvs. då man överför ansvaret för olika delar av verksamheten i den egna organisationen till andra

organisationer via olika entrepenadsystem eller tillfällig inhyming av

arbetskraft, kan kanske därför vägas med både de förväntade ekonomiska vinsterna och de eventuella förlusterna socialt kapital i våg-

av skålen. Otvetydigt behövs mer forskning för att utröna effekterna

av arbetsmarknadens förändringar på folkhälsan via förändringar det

av sociala kapitalet också avsnitt 4.2.

se

Allmänt vittnas om tendenser till ökad utbrändhet, kronisk trötthet och smärta, samt ökande frekvens diffus psykisk ohälsa bland indi-

av vider i fullt arbete. Omfattningen dessa nya hälsoproblem är dåligt

av kartlagda. Kommittén avser att utarbeta underlag om dessa nya hälsoproblem inför det kommande slutbetänkandet. En effekt ökad

av en förekomst dessa tillstånd borde dock ökande sjukskriv-

av vara en ningstendens. Detta noteras nu också inom vissa delar av arbetslivet som traditionellt ansetts ganska fria från arbetsrelaterade riskfak-

som torer.

En av orsakerna till denna tendens kan relateras till förhållanden i arbetslivet, t.ex. ökad stress bland dessa arbetstagare på grund ökade

av krav i arbetssituationen. Arbetsmiljöforskningen visar särskilt att emotionella krav kan ha stor betydelse i detta sammanhang. Detta samtidigt som många arbetstagare, även i s.k. ledande positioner, säger sig uppleva ett kraftigt minskande inflytande på sin arbetssituation. Anled-

32Kristensen TS. Some problems and challenges of the JCQ psychosocial demand scale. Presentation at the First International ICOH Conference on Psychosocial Factors at work. Copenhagen, 24-26 August, 1998.

SOU 1999: 137 Socialt kapital och sociala relationer 205

ningen till detta tycks ökande tvekan att öppet kritisera olika

vara en arbetsrelaterade missförhållanden inför ett upplevt hot att riskera mista sitt arbete inför nästa omorganisation arbetsplatsen, då man framstår

av

besvärlig individ. som en

En kanske mindre känd sida dessa fenomen i arbetslivet är

av effekterna på individens förmåga att upprätthålla sina sociala relationer utanför arbetet. Preliminära forskningsrapporter tyder dock på ett samband mellan stress i arbetet och dåliga sociala nätverksresurser och ett dåligt socialt stöd i privatlivet.

I detta perspektiv bör även potentiella hälsovinster av reformer av arbetsrätten och arbetstidslagstiñningen vägas in i kalkylen. Detta gäller kanske i synnerhet förvärvsarbetande individer med hemmavarande barn, också därför att föräldrarna representerar den viktigaste delen av barnens sociala kapital under de första levnadsåren.

Föreningslivet och folkrörelsema är, som vi har framhållit i avsnitt 5.2.1, viktiga delar det sociala kapitalet i samhället. Även före-

av ningslivet behöver stärkas. Vi att återkomma till detta i slutbetän-

avser kandet. Under nästa rubrik berör vi föreningslivet med anknytning till begreppet stödjande miljöer.

Stödjande miljöer skall utvecklas

Socialt deltagande de viktigaste komponenterna av det

anses vara en av sociala kapitalet. Detta är intressant med tanke på begreppet stödjande miljöer som är ett viktigt medel i folkhälsoarbetet. En välfungerande stödjande miljö förutsätter ett brett socialt deltagande och därmed ett bra socialt kapital.

Ett exempel på detta är när ett brett deltagande i föreningslivet i ett samhälle kan göras till bas för folkhälsoarbetet genom folkbildning,

en diskussioner prioriteringar eller att skapa stödjande miljöer

om genom för hälsopolitiskt utsatta Detta kan gälla idrottsföreningar,

grupper. kulturföreningar eller invandrarorganisationer som i sin verksamhet involverar ungdomar i riskzonen för social marginalisering, pensionärssammanslutningar skapar goda sociala nätverk, fackföreningar

som

som tar sig hälsofrågoma på arbetsplatsen eller föräldraföreningar

an

sig i syfte att skapa stödjande miljöer i anslutning till som engagerar skolverksamheten.

Av dessa exempel är det uppenbart att en social miljö med ett rikt socialt kapital i form ett aktivt och differentierat föreningsliv har de

av

33Se not 4. 3 Se not 26.

206 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 137

bästa förutsättningarna för att både utgöra och skapa stödjande miljöer i hälsofrämjande syfte. Emellertid har jämlik fördelning det en av sociala kapitalet betydelse i detta sammanhang. Det finns exempel på hur interventioner på lokalsamhällenivå, som gjorts i syfte att skapa stödjande miljöer, bara har lyckats med detta i de segment av detta lokalsamhälle som redan hade en utvecklad föreningsstruktur och ett stort deltagande, dvs. ett rikt socialt kapital. De segment i samma lokalsamhälle som hade ett svagt socialt kapital kom däremot nästan

helt att hamna i periferin de stödjande miljöer skapades

av som av interventionen. Detta ledde till tydlig social ojämlikhet då det gällde en räckvidden av den information och attitydpåverkan de medel som var med vilka avsåg att påverka folkhälsan i onnådet.3° Slutsatsen blir man att utvecklandet av välfungerande stödjande miljöer måste bygga på ett

befintligt socialt kapital, t.ex. ett fungerande föreningsliv. I annat fall

måste man börja med att utveckla sådana strukturer. Det är också viktigt att ta hänsyn till den sociala jämlikhetsaspekten i detta avseende.

Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan intráfad ohälsa skall användas bättre

Förmågan att upprätthålla goda sociala relationer påverkas givetvis också av individens hälsotillstånd. Därför måste det viktig vara en generell princip att bryta en potentiellt ond cirkel ohälsa försämav rade sociala relationer ytterligare försämrad hälsa, etc. -

Rent vetenskapligt är det väl belagt att även måttliga investeringar i

det sociala kapital som är viktigt för patienter betydande hälsoger vinster i form såväl förbättrade rehabiliteringsresultat minsav som en kad risk för återinsjuknande. Trots dessa belägg tycks systematiska insatser för att förbättra den sociala situationen bland patienter, lysa med sin frånvaro i flera de stora sjukdomsgruppema. Här bör måttav liga investeringar i patienternas sociala kapital kunna bättre hälsa åt ge

35Lindbladh Hanson BS. Community-based prevention and health equity aim a problematic match An evaluation of the Kirseberg Community Action - Project. International Quarterly of Community Health Education 142221-235, 1994. 36Göransson M, Hanson BS, Lindbladh Östergren Using socio- P-O. economic differences in knowledge and attitudes to shape community alcohol programmes: experiences from the Kirseberg Project. Health Promotion International 1996; 11: 95-103. 37Östergren P-O. Sociala relationer och social miljö i preventivt perspektiv. ett Orth-Gomér K, Perski A red: Preventiv medicin i teori och praktik, Studentlitteratur, Lund 1999.

SOU 1999: l 37 Socialt kapital och sociala relationer 207

individen och inbespara betydande förväntade kostnader för sjukvården.

För detta krävs generell policy för hälso- och sjukvården där det

en tydligt framgår att erkänner att insatser för att förbättra patienter-

man nas sociala situation kan vara lika viktiga som andra behandlingsalternativ. Vidare bör det framgå att ett åsidosättande av denna typ av insatser starkt strider mot grundläggande professionella och etiska normer. Det finns redan ett flertal interventionsmodeller som prövats framgångsrikt och genomgått stringent utvärdering och konstaterats

som en

effektiva. Det gäller t.ex. insatser för att skapa sociala nätverk vara för patienter och anhöriga. Dessutom behövs insatser för att öka

möjligheterna till professionellt stöd till såväl patienter som anhöriga i

krissituationer som uppkommit direkt eller indirekt på grund av patientens försämrade hälsa.

Det kan nämnas att kommittén har tillsatt en särskild arbetsgrupp med uppgift att belysa funktionshindrades hälsosituation.

5.3 Avslutande bedömning

I kapitlet har de vetenskapliga sambanden mellan människors sociala relationer och biologiska reaktioner redovisats. Under de senaste årtiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den huvudsakliga teori kommit att anknyta det sociala systemet med det biologiska.

som Förändringar i människors sociala miljö påverkar i grunden balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismema

styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och som immunförsvar. När sociala relationer förändras på makronivån i form av det sociala kittet i samhället, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan mäxmiskor och på individnivån i relationerna mellan familjemedlemmar, bekanta osv, påverkas märmiskors hälsa.

Uppbrott från kända nätverk och trygga relationer innebär ofta en ökad sårbarhet för ohälsa. Hanmar individen dessutom i arbetslöshet och i svåra ekonomiska motgångar är risken stor för en social marginalisering. Arbete som gör det möjligt för den enskilde att försörja sig och känna värde är därför yttersta vikt. Marginalisering motverkas

av inte enbart av en jänm inkomstfördelning och full sysselsättning utan det är också viktigt att det finns bra förskolor och skolor som kan ge stöd, skapa tillit och förebygga utanförskap. Särskilt viktigt är detta i områden är socioekonomiskt underprivilegierade. Viktigt i sam-

som

Se not 35.

208 Socialt kapital och sociala relationer SOU 1999: 137

manhanget är också att minska segregationen i samhället. Om detta redovisar vi ett särskilt mål och betonar att segregationen bör minska på arbetsmarknaden och i boendet. I avsnittet anger vi vidare som mål att en reduktion av det sociala kapitalet skall förhindras. Det gäller det sociala kapitalet i relationerna människor emellan och i samhällets institutioner.

Vi framhåller också i ett mål att stödjande miljöer för människors hälsa bör utvecklas och pekar särskilt på betydelsen av ett aktivt och differentierat föreningsliv. Vi vidare mål att kunskaperna

anger som om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre. Det är vetenskapligt belagt att insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga och i övrigt underlätta patienters sociala kontakter kan ge betydande hälsovinster. Vi trycker därför bl.a. på att sociala relationer och socialt stöd bör uppvärderas när det gäller insatser till personer som redan är sjuka.

6 öfaktorer

Milj

6.1 Inledning

I detta kapitel ingår avsnitt om inomhusmiljö och yttre miljö. Gemen-

samt för dessa är att de beskriver några av de viktigaste fysiska fakto-

i miljön har betydelse för folkhälsan. Skyddet av märmiskors rerna som hälsa mot hälsorisker i miljön är en viktig förutsättning för en god folkhälsa. Kemiska, fysikaliska och biologiska hälsorisker i luften vi andas, i maten vi äter och i vattnet vi dricker kan orsaka sjukdomar och

upphov till besvärsreaktioner försämrar livskvaliteten. Buller ge som ger upphov till besvärsreaktioner hos en stor del av Sveriges befolkning och studier har visat att buller är riskfaktor för högt blodtryck. I ett

en historiskt perspektiv har åtgärder mot hälsorisker i miljön hatt en mycket stor betydelse för folkhälsan i landet och fortfarande orsakar vår fysiska miljö sjuklighet och besvär i en omfattning som kvantitativt är otillfredsställande hög. Det finns också kopplingar mellan sjuklighet orsakad exponering för hälsorisker i miljön och sociala faktorer.

av Tobaksrökning och exponering för höga radonhalter ökar kraftigt risken för lungcancer. Tobaksrök är också de faktorer som kan

en av orsaka astmabesvär hos bam.

En mångfald miljöfaktorer betydelse för hälsan. Det har varit

är av nödvändigt att göra prioriteringar så att enbart några av de för folkhälsan mest betydelsefulla beskrivs i detta kapitel. I valet av de faktorer

beskrivits har de prioriteringar som gjorts i Miljöhälsoutred-

som ningens betänkande Miljö för hållbar hälsoutveckling SOU

en 1996: 124 varit vägledande.

2 l 0 Illiliáfaktorer SOU 1999: 137

6.2 Inomhusmiljö

6.2.1 och

Bakgrund, nuläge prognos

Inledning

Det svenska bostadsbeståndet har i allmänhet en hög standard. Under de senaste decennierna har dock frågor om bristande inomhusklimat och bristande luñkvalitet i icke-industriella inomhusmiljöer fått ökad aktualitet. Ny byggteknik och introduktion av nya byggmaterial, den snabba byggprocessen, felaktigt energisparande, bristande underhåll och skötsel av byggnader är faktorer som kan vara orsak till att

en

hälsorisker i inomhusmiljöer uppstår.

socioekonomiska skillnader i exponering

Nationella folkhälsokommittén har sökt belysa i vilken utsträckning

miljöexponeringar skiljer sig mellan socialgrupper. Bearbetningar av

två undersökningar inom Stockholms län har gjorts vid Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting. En av dessa en enkät

till 15 000 invånare i Stockholms län i åldrarna 19-80 år gjordes år

-

1997 för att uppskatta utbredningen exponering för

av ogynnsamma faktorer i miljön. Frågor ställdes om utbildningsnivå för att klassificera socioekonomisk grupp. Resultatet visar att i lägre socioeko-

personer nomiska grupper är mer exponerade för skadliga miljöfaktorer som t.ex. passiv rökning och trafikbuller med högre socioeko-

än personer nomisk position. Den andra undersökningen granskade allergiutvecklingen hos bam födda i de centrala och delarna Stockholm

norra av Den visar att andelen kvinnor som rökte under graviditeten betyd-

var ligt lägre i den högsta utbildningsgruppen. Motsvarande skillnader sågs även för rökande föräldrar. Husdjursinnehav var också relaterat till socialgrupp, med lägre andel hund- och kattägare i gruppen med den

högsta utbildningsnivån. En undersökning från Botkyrka kommun visar

att pälsdjursinnehav är vanligare bland familjer med ursprung i länder i västvärlden jämfört med familjer från andra länder. Nivåema av kattallergen var därför inte oväntat högre på svenskdominerade än på invandrardominerade bamstugor, där de senare låg nära nivåerna för

allergianpassade bamstugor,

1Projektet BAMSE, Miljömedicinska enheten, Stockholms läns landsting.

A/Iiljöfaktorer 211

Förekomst av riskfaktorer i inomhusmiljö

I inomhusmiljöer förekommer mängd olika faktorer som kan

en

påverka hälsa och välbefinnande negativt. Miljöhälsoutredningen har prioriterat radon, bristfällig ventilation och fuktiga byggnader samt

passiv rökning de faktorer har störst betydelse från folkhälso-

som som synpunkt.

Radon

Radon är radioaktiv gas kommer från marken och från vissa

en som byggnadsmaterial. Radongashaltema har ökat i bostäderna under de senaste decennierna en följd av att luftomsätmingen minskat när

som husen har tätats för energi. År 1993 uppskattades att radon-

att spara halten i 70 000-120 000 småhus och i 20 000-80 000 lägenheter ligger över Socialstyrelsens riktvärde 400 Bq/m3 luft.2 Det uppskattades att

dessa har 35 000 hus spårats och 15 000 åtgärdats. Sedan år 1993 av har naturligtvis ytterligare hus spårats och åtgärdats, men långt ifrån i en omfattning som är tillfredsställande.

Ventilation och fukt

Generellt sett har luñomsättningen i våra bostäder minskat på grund av att hus har tätats för att spara energi. Hälften av skolorna, förskolorna och lägenheterna i flerbostadshus bedömdes ha en ventilation som inte uppfyller Boverkets och Socialstyrelsens normer. I fyra av fem småhus uppfylls inte ventilationsnormerna. Cirka 10 procent av bostadsbeståndet bedöms ha fuktskador som omgående borde åtgärdas. Bristfällig ventilation är den viktigaste riskfaktom för uppkomst av fuktiga byggnader. Fukt gynnar tillväxt av mögel och andra mikroorganismer samt ökar förekomsten av husdarnrnskvalster.

Passiv rökning

Enligt undersökning genomförts av Miljömedicinska enheten

en som vid Stockholms läns landsting exponeras ca 20 procent av Stockholms läns invånare dagligen för passiv rökning Även detta otill-

om är en fredsställande hög siffra kan det konstateras att den visar på en kraftig

2 Statens institut för byggnadsforsloxing, TN:30, 1993.

rapport 3Stockholms läns landsting, Miljöhälsorapport 1998.

212 Aliliáfalctører

minskning jämfört med motsvarande undersökning i Stockholms län fem år tidigare.

Effekter på hälsan för individ och befolkning

De sjukdomar och besvär som är aktuella till följd av exponering för dessa faktorer är främst astma och andra luftvägsbesvär tobaksrök, fukt, dålig ventilation, lungcancer radon, passiv rökning, hjärt- och kärlsjukdom passiv rökning samt allmänna symtom till följd av bristfálligt inomhusklimat. Cirka 400 000-500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symtom En förklaring till så kallade sjuka-hus-symtom kan vara förhöjda halter av vissa kemiska ämnen i inomhusluften samt fuktiga och dåligt ventilerade byggnader. Symtomen hos de som påverkas är irritation från ögon, näsa, svalg och de nedre luftvägama, hudreaktioner, överkänslighet, trötthet, huvudvärk, illamående och yrsel.

Radon

Radon förorsakar lungcancer och risken ökar påtagligt i kombination med rökning. Radonhaltema i svenska bostäder beräknas kunna ge upphov till 400-900 fall av lungcancer årligen Den genomsnittliga stråldosen för Sveriges befolkning till följd radon i bostäder

av 2 millisievert per år innebär en cancerrisk som är avsevärt större än vad som accepteras i andra strålskyddssammanhang.

Ventilation och fukt

Ventilationen är kanske den faktor i inomhusmiljön som har störst betydelse för hälsa och välbefinnande. Med ventilation späder man ut och för bort radon, tobaksrök, kemikalier från byggmaterial, fukt etc. Eftersom vi fortfarande har stora kunskapsluckor kring hälsoeffekter beträffande de flesta av det hundratals kemiska ämnen som kan påvisas i inomhusluft är en god ventilation en försiktighetsåtgärd för ett hälsosamt inomhusklimat. Åtgärder mot bristfällig ventilation framstår därför som mycket angelägna från folkhälsosynpunkt.

4Statens institut för byggnadsforslcning, rapport TN:30, 1993. 5 SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt handlingsprogram. Betänkande av Miljöhälsoutredningen. Stockholm 1966.

SOU 1999: l 37 llliüáfakrorer 2 l 3

I flera studier har påvisat samband mellan fuktiga byggnader

man och förekomst luftvägsbesvär i form inflammation/ irritation,

av av överkänslighetsreaktioner, allergi m.m.° Indikatorer på förekomst

av fukt i byggnader är kondens på insidan fönster, fuktfläckar, synligt

av mögel, mögellukt, förekomst av silverñskar eller känt vattenläckage.

Kvalsterallergi är ett stort globalt problem som nu ökar i Sverige.

Ungefär 2-3 procent barnen och l procent är i dag

av ca av vuxna kvalsterallergiker.

Fuktiga byggnader är de faktorer som diskuteras i samband

en av med ökningen förekomsten barnastma. Förekomsten av astma-

av av besvär bland bam är 6-8 procent och det har uppskattats att ungefär hälften förekomsten kan förklaras med faktorer i inomhusmiljön,

av

främst för tobaksrök, pälsdjur samt bristfällig ventilation.7 exponering

Passiv rökning

Den från hälsosynpunkt mest betydande luftföroreningen i inomhusluft

är miljötobaksrök, orsakar så kallad passiv rökning. I röken finns

som flera tusen olika ämnen, många är kända som potent hälsofarliga.

varav Bland annat finns i tobaksröken formaldehyd, bensen, kolmonoxid och ett stort antal olika kolväten. Mer än 40 olika ämnen i tobaksrök har påvisats ha cancerframkallande effekter.

Barn utsätts för passiv rökning får fler luftvägsinfektioner

som lunginflammation och bronkit och astma och behöver oftare sjukvård än barn inte exponerasHos barn, främst spädbarn, som utsätts för

som passiv rökning kan oftare notera pipande/väsande andning.

man en Exponering för tobaksrök är den viktigaste faktorn som skiljer barn

utvecklat astma från de barn som slutar få attacker av pipansom

6Andrae S m.fL Symtoms of bronchial hyperreactivity and asthma in relation to environmental factors. Arch Dis Child 63:473-478,1988. Brunekreef B m.fl. Home dampness and respiratory morbidity in children. Am Rev Respir Dis 140:1363-l367,1989. Wickman M m.fl. House dust mite sensitization in children and residential characteristics in temperate region J Allergy Clin

a Immunol 88:89-95, 1991. Dales m.fl. Respiratory health effects of home dampness and mold children. American Journal of Epidemiology

among 1342196-203, 1991. 7 SOU 1996:124. A.a. Law M R, Hackshaw A K, Environmental tobacco smoke. Tobacco and Health. British Medical Bulletin 52, No.l, 1996.

214 Aliliöfaktorer SOU 1999: 137

de/väsande andning före fem års ålder. Det har uppskattats att 20-30

hos barn beror på exponering för tobaksrök procent av astma

Orsakssamband mellan passiv rökning och lungcancer har påvisats i flera olika undersökningar. Risken för lungcancer beräknas öka med ca 20 procent hos en icke-rökare som utsätts för passiv rökning. Vidare anses passiv rökning ha ett samband med hjärt- och kärlsjukdom även om mekanismema här är mindre kända än när det gäller samband med cancer. Det kan uppskattas att 500 dör varje år i Sverige på

ca personer grund av passiv rökning.

6.2.2 orsaker och att

Kunskap om möjlighet påverka

Radon

Radongashaltema har ökat i bostäderna under de senaste decennierna som en följd av att luñomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. Ett omfattande arbete bedrivs för att spåra radon genom mätning samt att informera om dess effekter och om lämpliga åtgärder. Socialstyrelsen har beslutat om gränsvärde för radon och i Boverkets

byggregler finns bestämmelser radon vid nybyggnad. Egnahems-

om ägare har möjlighet att få bidrag till hälften av kostnaderna, dock högst 15 000 kronor, för sanering via bidrag från Boverket.

Trots att hälsoriskema med radon är väl belystal° och trots att det finns bra teknik för åtgärder samt möjligheter till bidrag för hälñen av kostnaden, så har fastighetsägarnas intresse för åtgärder mot radon varit relativt lågt. Detta kan bero på att informationen inte har nått fram. En generell ovilja att se sitt hem som en hälsorisk kan också spela en roll. Det kan därvid svårt att få människor att ta till sig

vara information hälsorisk där den akuta risken för individen är rela-

om en tivt liten och där risken för skada uppstår först på lång sikt. Vidare kan oro över att värdet på den egna fastigheten skall påverkas negativt ha betydelse. Kostnaderna för åtgärder kan vara avskräckande, trots att

bidragsmöjligheter finns.

°Ry1ander E m.fl. Parental smoking and other risk factors for wheezing bronchitis in children. Eur J Epidemiol 9:517-526,1993. ° Pershagen G m.fl. Radon i bostäder och lungcancer. Rökning ger mer än additiv riskökning, Läkartidningen, 91, 4628-4632, 1994. Pershagen G m.fl. Radon i bostäder och lungcancer En landsomfattande epidemiologisk studie. IMM-rapport nr 2/93, Institutet för miljömedicin, 1993.

AliIjofa/dorer 215

Det finns i radonsamrnanhang likväl som i många andra sammanhang en konflikt mellan vad som av den enskilde prioriteras på kort sikt respektive på lång sikt. På lång sikt är åtgärder mot radon meningsfulla för den enskilde fastighetsägaren. Man kan minska risken för

cancer

för sig själv och sin familj. På kort sikt kan fastighetsägaren finna

andra mer akuta behov som prioriteras.

Merparten av de hus där radon är ett problem utgörs av egnahem. I

egnahem bedömer tillsynsmyndighetema vanligtvis att det är oskäligt att ingripa med föreläggande med stöd av lagstiñning. I hyreslägen-

heter däremot är situationen annorlunda. Om hyresvärden inte frivilligt vidtar åtgärder ställs krav på åtgärder med stöd av lag. I egna hem måste man vanligtvis agera med hjälp av information och opinionsbildning för att öka egnahemsägarnas eget intresse för att sänka radonhalterna.

Självklart är radonsanering också en ekonomisk fråga. Kostnaderna

för tekniska installationer är i genomsnitt 16 000 kronor per fastighet. Totalt skulle det kosta ca 3 miljarder kronor att åtgärda alla hus som

har radonhalter som överstiger Socialstyrelsens riktvärde 400 Bq/m3

luft.

Ventilation och jizkt

Tillförseln frisk luñ till bostäder har i genomsnitt försämrats påtag-

av ligt i samband med energisparåtgärder. Det gäller särskilt där hus har tätats och där samtidigt ventilationen inte har anpassats. Den obligatoriska ventilationskontrollen OVK infördes år 1992. Denna gäller i samtliga byggnader utom småhus med enbart självdrag. OVK efterlevs dåligt enligt en uppföljning av Boverket år 1996. Den visar att många ventilationssystem har brister, ofta på grund av dåligt underhåll. Från hälsosynpunkt är det angeläget att efterlevnaden av den obligatoriska ventilationskontrollen ökar.

Det finns en målkonflikt mellan att öka ventilationen och att spara energi. Om ventilationen i Sveriges bostäder i småhus och flerfamiljshus skulle förbättras upp till Boverkets och Socialstyrelsens normer

enligt bygglagstiftningen och miljöbalken båda myndigheterna anger

0,35 liter per sekund och kvadratmeter golvarea, motsvarande 0,5 luñomsättningar per timme så krävs enligt beräkningar utförda år 1996 ett energitillskott på ca 6 Twh om inte en ökning av energiåtervinningen sker. Installationskostnadema för ventilationsteknik för att öka venti-

" Norlén, Andersson mfl, Konsekvenser av att öka ventilationen i bostadsbeståndet, Institutionen för byggd miljö, KTH, Gävle, 1996.

216 Mljbfaktorer sou 1999:137

lationen utan energiförluster uppgår till 62 miljarder kronor. Underhållskostnadema blir 3 miljarder kronor år. Dessa kostnader är

ca per sarmolikt lägre i dag på grund av att åtgärder bl.a. i samband med den obligatoriska ventilationskontrollen har inneburit förbättringar av ventilationen.

Passiv rökning

Riskerna med passiv rökning är så stora att det är väl motiverat att genomföra kraftfulla insatser för att minska exponeringen. Ett omfattande informationsarbete för att minska förekomsten av rökning bedrivs. Denna information har varit framgångsrik. Andelen rökare har

minskat och en undersökning genomförd av Miljömedicinska enheten

vid Stockholms läns landsting Miljöhälsorapport 1998 visar att också

exponeringen för passiv rökning i hemmen har minskat.

6.2.3 mål och

Befintliga strategier

I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart Sverige prop. 1997/98: 145 anges 15 övergripande miljökvalitetsmål som vägledning

för landets miljöpolitik. I direktivet till Miljömålskommittén anges att Miljöhälsoutredningens betänkande och det handlingsprogram med mål

och åtgärdsinriktningar som Miljöhälsoutredningen föreslog skall beaktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen. Enligt den miljöpolitiska propositionens mål för God bebyggd

miljö skall städer, tätorter och annan bebyggd miljö utgöra en god och hälsosam livsmiljö samt medverka till en god regional och global miljö. Människor skall inte utsättas för skadliga luftföroreningar, bul-

lerstömingar, skadliga radonhalter eller andra oacceptabla hälso- eller

säkerhetsrisker. Boverket är enligt uppdrag från regeringen ansvarig

myndighet för målet god bebyggd miljö och Socialstyrelsen har

om en fått i uppdrag av regeringen att utveckla hälsorelaterade delmål, sektorsmål och åtgärder inom alla målområden. Både Boverket och Socialstyrelsen kommer att föra fram delmål, åtgärder och strategier

beträffande inomhusmiljöfrâgor i miljömålsarbetet.

Boverket har av regeringen fått i uppdrag år 1995 och år 1996 att verka för ett miljöanpassat och hälsoriktigt byggande och boende.

Byggkvalitetsutredningen har lagt förslag SOU 1997: 177 om åtgärder för förbättrad inomhusmiljö, vilket bereds inom regeringskansliet.

Avsikten är att återkomma med förslag i en proposition om byggfrågor.

Under de senaste åren har rad lösningar prövats inom ramen för

en ett ekologiskt boende. Det gäller många olika funktioner från t.ex. alternativ avloppshantering till de material och tekniker som används

vid ekologiskt byggande. Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting har nyligen pâ uppdrag av Socialstyrelsen utrett hälso-

risker i samband med ekologiskt boende. Man anger bl.a. att ventilatio-

ofta är bristfällig i samband med energisparande, att återanvändnen

ning byggnadsmaterial kan medföra risker blâbetong och impregne-

av

och att lokala avloppslösningar kan ökad risk för smitt-

rat virke ge

spridning samt att kompostering inomhus kan medföra hälsorisker. Det

är mot denna bakgrund väsentligt att hälsoaspekter beaktas i samband med ekologiskt byggande och boende.

Inom för Byggforskningsrådet berörs forskningsområdet

ramen "Det sunda huset". Avsikten är att genom forskningsinsatser klarlägga

skillnader mellan bostadstyper, befolkningsgrupper, geografisk belägenhet och byggnadstekniska särdrag. Krav, riktlinjer och åtgärds-

förslag skall formuleras. Avsikten är också att utarbeta hjälpmedel för

kvalitetssäkring.

Det är angeläget att utveckla fimktionskrav för byggnader för att undvika att det byggs hus förorsakar problem och för att ge

nya som

stimulans till förbättringar i befintligt byggnadsbestånd. Ett exempel på

ett sådant är Stockholms stads Energieffelctiva sunda fler-

program bostadshus från år 1993 som innehåller förslag både för nybyggnad

och ombyggnad.

Vad gäller åtgärder för bättre inomhusmiljö finns flera målkonflilc-

ter. Energisparandet genomfördes ofta ökad isolering och tät-

genom ning på ett sådant sätt medförde dåligt inomhusklimat. En annan

som

konflikt är att satsning på åtgärder kan leda till högre fastighetstyp av skatt. Som exempel kan närrmas att vid konstaterat höga radonhalter gäller att taxeringsvärdet kan sänkas vilket leder till sänkt fastighetsskatt.

De lagstiftningar står till buds för att åstadkomma en bättre

som

inomhusmiljö är främst plan- och bygglagstiñningen och miljöbalken. Plan- och bygglagstiftningen gäller vid nybyggnad och den ställer krav på att byggnaders skick och egenskaper skall upprätthållas. I övriga fall kan bygglagstiftningen inte tillämpas. Miljöbalken började gälla den 1

januari 1999 och kan användas både i fråga brukande av byggnad

om och för sådana frågor rör byggnadsrelaterade hälsorisker inte

som som

kan hanteras med stöd bygglagama. Enligt miljöbalken ligger ansva-

av

fullt på fastighetsägaren eller t.ex. lägenhetsinnehavaren när det

ret ut gäller att till att inte orsakar olägenheter för människors hälsa.

se man

När det gäller informations- och opinionsbildande insatser inom

inomhusmiljöområdet pågår under år 1999 en stor gemensam satsning

218 Åliüáfaktører SOU 1999: 137

med berörda tillsynsmyndigheter, nationella institut, forskningsfinansiärer, intresseorganisationer samt branschföreträdare. Projektet heter "Inne 99" och syftar till att öka kunskaperna om hälsorisker i inom-

husmiljöer samt att öka intresset för åtgärder mot bristfälliga inomhusmiljöer.

6.2.4 Mål och

strategier

Mål

Antalet sunda hus skall öka 0 Kriterier bör utarbetas för vad kännetecknar sunda hus. som 0 Funktions- och emissionskrav för byggnader och byggmaterial bör anges.

0 Bristfällig ventilation, fuktiga byggnader och höga radonhalter

bör åtgärdas. 0 Byggmaterial som inte avger hälsofarliga ämnen bör användas.

Kunskaper om brister i inomhusmiljön skall öka

0 Utbildning, information, opinionsbildning och forskning bör ut-

vecklas. 0 Bostäder bör miljödeklareras.

Exponeringen passiv rökning skall minska 0 Information och opinionsbildning bör förstärkas. 0 Tobakslagen bör skärpas och tillämpas mer kraftfullt.

Inledande synpunkter

En ökad uppmärksamhet måste riktas mot de hälsoproblem kan som uppstå i inomhusmiljöer som bostäder, skolor och förskolor och ambitionen måste öka för att förebygga och undanröja hälsorisker i vår

inomhusmiljö. Miljöhälsoutredningen SOU 1996:124 har inventerat dagens kunskap om hälsorisker i miljön, prioriterat de från folkhälsosynpunkt viktigaste frågorna samt föreslagit mål och åtgärdsinriktningar i ett handlingsprogram. De inomhusmiljöfaktorer Miljöhäl-

som

soutredningen prioriterade var bristfällig ventilation, exponering för radon, fuktiga byggnader samt exponering för passiv rökning.

SOU 1999: 137 Aliljöfaktorer 219

Samverkan mellan sociala faktorer, livsstilsfaktorer och faktorer i den fysiska inomhusmiljön bör uppmärksannnas. Bland utbildningssvaga grupper är rökning mer vanligt förekommande än hos dem med

högre utbildning. Tobaksrökning tillsammans med exponering för radon ökar risken för lungcancer betydligt. Vidare är exponering för

tobaksrök de faktorer diskuteras i samband med den ökade

en av som förekomsten av bamastma.

För att förbättra möjligheterna för olika kategorier av boende att välja ett sunt boende bör bostäder miljödeklareras med avseende på

sådana egenskaper kan påverka hälsan.

som

Ett viktigt redskap för att förebygga och undanröja hälsorisker i

inomhusmiljön är tillsynen inom miljö- och hälsoskyddet. Miljöbalkens bestämmelser hälsoskyddet i inomhusmiljöer bör fullt ut tillämpas

om

av fastighetsägare och hyresvärdar. Tillsynsmyndighetema bör priori-

tera att följa upp efterlevnaden av dessa regler. Miljöbalkens grundprincip är att det är den som bedriver verksamhet som är ansvarig för att skaffa sig kunskap om verksamhetens hälsopåverkan och för att vidta åtgärder för att förebygga och undanröja olägenheter för människors hälsa.

Det finns en risk för konflikter mellan ekologisk hållbarhet och hälsoskydd, t.ex. när det gäller omhändertagande av avfall och avlopp i bostadsområden och risken för smittspridning. Utvecklingen av ekologiskt boende och byggande måste därför ske med beaktande av hälso-

skyddsaspekter.

Mål, strategier och aktörer

Antalet sunda hus skall öka

Den som för egen räkning utför eller låter utföra byggnads-, rivningseller markarbeten byggherren skall till att arbetena utförs enligt

se bestämmelserna i plan- och bygglagstiftningen. Dessa bestämmelser gäller bl.a. olika tekniska egenskapskrav såsom säkerhet i händelse av brand, skydd med hänsyn till hygien, hälsa och miljö, säkerhet vid användning samt tillgänglighet och användbarhet för personer med nedsatt rörelse- och orienteringsförmåga. Föreskrifterna som ansluter till lagstiftningen saknar preciseringar när det gäller egenskaper som kärmetecknar s.k. sunda hus. För att bygg- och fastighetsbranschen skall kunna ta för att bygga sunda hus och för att åtgärda brister

ansvar i befintlig bebyggelse behöver kriterier formuleras för de egenskaper som kännetecknar sådana hus. Vårt första mål är att sunda hus bör öka i antal både i samband med ny- och ombyggnad av bostäder. Som ett av

220 Åliljöfaktører SOU 1999: 137

delmålen för att uppnå detta mål vi att kriterier för sunda hus bör anser utvecklas. En grundläggande inriktning för sådana kriterier är att sådant byggmaterial skall användas i första hand som inte hälsofarliga avger änmen. Andra delmål inom ramen för inriktningen att få till stånd sunda hus är att funktionskrav och emissionskrav bör utvecklas för byggnader och byggmaterial som i större utsträckning än i dag stimulerar till förbätt-

ringar i befintligt byggnadsbestånd och i nyproduktion. till-

För att en fredsställande inomhusluñkvalitet skall kunna erhållas är det vidare

angeläget att bristfällig ventilation, fuktiga byggnader samt höga

radonhalter åtgärdas så att gällande efterlevs. Information, ekonormer nomiska styrmedel samt tillämpning av relevanta lagars regelverk är de viktigaste verktygen för detta arbete. För att åtgärda bristande inomhusmiljöer bör därför Stimulansbidrag användas för att främja åtgärder främst i bams inomhusmiljöer skolor och förskolor. Ytterligare som delmål är att byggmaterial som avger hälsofarliga ämnen inte bör användas. Radonhalter bör mot den bakgrunden redovisas vid hus-

köp/försäljning.

Berörda myndigheter och organisationer bör utveckla program för att minska förekomsten av hälsorisker i inomhusmiljöer, såväl i samband med nybyggnation som i det befintliga byggnadsbeståndet. I ett sådant bör ingå att utveckla sådana funktionskrav och kriterier för byggnader och byggmaterial som bidrar till att exponering för hälsofarliga ämnen från byggmaterial och andra riskfaktorer som t.ex. bristfällig ventilation, fukt, buller och radon minskar.

Kunskaper om brister i inomhusmiljön skall öka

För att öka kunskaperna och viljan att förebygga och undanröja brister i inomhusmiljön, som är vårt andra mål, är det angeläget med fortsatta satsningar på information och opinionsbildning. Sådan information bör riktas till både allmänheten/boende och bygg- och fastighetsbranschen. Väl informerade och engagerade hyresgäster och fastighetsägare är en förutsättning för att goda inomhusmiljöer skall kunna skapas och bibehållas. Ett omfattande bildningsarbete och utvecklingsarbete hos byggherrar, producenter, fastighetsbolag mil. krävs för att öka insikten om vilka förutsättningar som behövs för att skapa och bibehålla goda

inomhusmiljöer.

Vidare behövs forskning för att öka kunskaperna om hälsorisker i inomhusmiljöer samt för att öka kunskaperna om vad som kännetecknar sunda hus. Sådan forskning berör olika discipliner medicin, som

kemi, teknik och beteendevetenskap.

sou 1999:137 Aliljöfaktorer 221

För att förbättra möjligheterna för människor att välja ett sunt boende bör också bostäder miljödeklareras med avseende på sådana egenskaper som kan påverka hälsan. En miljödeklaration innebär i sig ett kunskapsinstrument och kan omfatta t.ex. radonhalt, bullemivåer och ventilation.

Det är angeläget att de särskilda forsknings- och utvecklingsbehov

som finns för att öka kunskaperna om hälsorisker i inomhusmiljö samt för att öka förståelsen för vad karaktäriserar friska respektive sjuka

som hus preciseras. Ett fortlöpande, samordnat infonnations- och

utbildningsarbete i syñe att sprida kunskap och öka viljan att åtgärda

brister bör bedrivas.

Exponeringen för passiv rökning skall minska

Tobakslagens intentioner efterlevs inte tillfredsställande i dag och alltför många för passiv rökning i olika miljöer. Före-

exponeras komsten passiv rökning bör därför minskas genom en skärpning av

av tobakslagen och dess tillämpning. Detta utvecklas närmare under avsnittet om Tobak i kapitel 9.2.

6.3 Yttre

miljö

6.3.1 och

Bakgrund, nuläge prognos

Inledning

Tillgången till friskt vatten, frisk luft, en från bullersynpunkt stömingsfri boendemiljö och föda så långt det är möjligt är fri från häl-

en som sofarliga smittämnen, tungmetaller och svårnedbrytbara organiska ämnen som kan skada vår hälsa är några av de mest angelägna fakto-

att verka för i den yttre miljöns påverkan på folkhälsan. rerna

Förekomst av riskfaktorer

Bland den stora mängd faktorer i miljön som negativt kan påverka människors hälsa har Miljöhälsoutredningen SOU 1996:124 särskilt lyft fram riskfaktorer i vatten och luñ samt buller och svårnedbrytbara

ämnen i miljön.

222 Mljbfaktører SOU 1999: 137

Vatten

Tillgången till dricksvatten i Sverige är god, men det finns fortfarande en del problem med vattenkvaliteten. Mikrobiella föroreningar i dricksvatten förekommer i viss omfattning med utbrott av mag- och

tarmsjukdomar som följd. Förhöjda nitrathalter i jordbruksbygder samt

radon i borrade brunnar är andra exempel på hälsorisker. Höga radonhalter finns främst i bergsborrade brunnar. Vårt dricksvatten kan också vara en bärare av olika kemiska ärrmen, dels i form föroreningar

av samt dels i form av naturligt förekommande ämnen som kan uppträda i förhöjda halter i t.ex. försurade områden. Cirka 1,3 miljoner glesbygdsboende och 1,2 miljoner fritidsboende personer har vatten från enskilda brunnar. Det har uppskattats att ca 25 procent de enskilda

av brunnama i glesbygdsboende har en Vattenkvalitet som är otillfredsställande. De vanligaste problemen är förhöjda halter nitrat,

av nitrit, mikroorganismer, fluorid eller radon. Under åren 1992-97

registrerades i Sverige 26 större utbrott av smittsamma sjukdomar

orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar. Cirka 3 000 personer rapporteras årligen insjuknade på grund smitt-

av spridning via vatten. Mörkertalet är sannolikt stort främst när det gäller mindre utbrott och smitta från enskilda brunnar.

Luft

Tillgången till frisk luft är en väsentlig naturresurs är stor bety-

som av delse för folkhälsan. Miljöhälsoutredningen betonade att de två stora globala miljöhoten är utsläppen av koldioxid från förbränning av fossila bränslen, som ger upphov till växthuseffekten, och utsläppen

av främst freoner, påskyndar uttunningen det skyddande

som av ozonskiktet. Hälsoriskerna med luftföroreningar är dock i högsta grad ett tätortsproblem med många lokala källor som trafiken, energiförsörjning, uppvärmning och industriell verksamhet. Vedeldning är en annan viktig källa till hälsofarliga föroreningar i luften. Kvävedioxid, ozon, partiklar och olika cancerframkallande kolväten är föroreningar i utomhusluften som Miljöhälsoutredningen lyfte fram som de mest betydelsefulla.

Ozon bildas i storskaliga atmosfäriska processer från kväveoxider och kolväten och halterna i vårt land härrör till största delen från utländska källor. Förhöjda ozonhalter är inte ett utpräglat storstadsproblem. Höga halter uppmäts i samband med att förorenad luft från

z SOU 1995:45. Grundvattenskydd. Betänkande av Grundvattenutredningen. Stockholm 1995.

SOU 1999: 137 .Miljöfaktorer 223

kontinenten driver in över Sverige. Skördeskador till följd av ozonpåverkan på växtligheten välkänd effekt främst i södra Sverige.

är en Ozonbildningen är mest utbredd under sommarhalvåret till följd av

högre solstrålning.

Partiklar orsak till luftvägsbesvär. Partiklar finns i luf-

är en annan ten och har till stor del bildats genom förbränningsprocesser och mekaniska Partiklama kan bärare farliga ämnen.

processer. vara av

Cancerframkallande luftföroreningar, främst olika former av kolväten, bildas vid förbränning och utsläppen blir högre sämre förbrärmingseñektiviteten De största källorna till utsläpp

av cancerframkallande luftföroreningar är vedförbränning och dieselburen vägtrañk inklusive arbetsmaskiner. I vissa delar av Norrland kommer stora

delar av de skadliga luftföroreningarna från Vedeldning. Man räknar med att en fjärdedel av Sveriges samlade utsläpp flyktiga organiska

av ämnen V OC kommer från Vedeldning. Utsläpp från Vedeldning bidrar också till att marknära bildas.

ozon

Det marknära ozonet har i genomsnitt ökat med ca 10 procent i Europa under de senaste 10 åren. De halter av kvävedioxid och ozon där hälsoeffekter har påvisats överskrids periodvis och halterna av vissa cancerframkallande kolväten ligger över de medicinska riktvärdesnivåer som föreslagits av Institutet för miljömedicin.

Buller

De största källorna till bullerstömingar är trafiken, störande grannar och buller från olika tekniska installationer i byggnader t.ex.

som fläktmotorer och ventilationssystem.

Naturvårdsverket beräknar att ungefär 1,5 miljoner märmiskor i landet utsätts för bullemivåer från trafiken utanför sin bostad som överstiger 55 dBA, vilket är det långsiktiga målet för buller utomhus. Andelen exponerade över denna nivå har tidigare varit större, men tack vare

olika bullersaneringsåtgärder och placering av stora genomfartsleder

utanför tätortema har andelen minskat.

Buller från restauranger och nattklubbar och buller från verkstäder,

industrier och byggarbetsplatser ger upphov till betydande störningar.

Kontinuerligt lågfrekvent ljud från verksamheter utanför bostaden kan också utgöra ett problem i boendemiljön. Höga ljudnivåer för besökare av t.ex. konserter och diskotek kan leda till skador på hörseln. Buller är

också en stor arbetsmiljöfråga.

224 Miljbfaktorer SOU 1999: l 37

Svåmedbrjytbara ämnen

Metaller sprids i miljön huvudsakligen genom produkter och varor där de ingår, eller som en följd av försurning av mark och vatten. Metylkvicksilverhaltema i fet ostkustfisk och i insjöfisk, främst gädda, gös, lake, abborre och är så höga att gravida eller ammande kvinnor samt kvinnor planerar att snart skaffa barn helt bör avstå från att äta

som dessa fiskarter. Trenden är att situationen har förvärrats på grund av

den pågående försumingen. Miljöhälsoutredningen uppskattade att

mindre än 5 procent av landets befolkning äter insjöfisk en gång i veckan eller oftare. Om kvicksilverhaltema är höga i den fisk som denna konsumerar är säkerhetsmarginalema små avseende fos-

grupp terskador. Kadmiumhaltema i svenskt spannmål är höga och ligger nära de nivåer där hälsoeffekter kan uppstå.

Trots erfarenheterna av de miljö- och hälsorisker som klorerade och bromerade föreningar för med sig, har man i allt större utsträckning börjat framställa och använda bromerade föreningar som flamskyddsmedel i t.ex. textilier och elektronisk utrustning. Man kan uppskatta att det finns 1/2 kg dessa i varje hem, bl.a. på grund av det ökande

ca av antalet hemdatorer. Den trend kan se, att förekomsten av bro-

man nu merade flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk, är mycket allvarlig.

Effekter på hälsan ñr individ och befolkning

Vatten

Mag- och tarmsjukdomar kan orsakas bl.a. bakterier, virus eller

av parasiter. Dessa kan spridas via avloppsvattnet. Under åren 1992-97

registrerades i Sverige 26 större utbrott av smittsamma sjukdomar

orsakade kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar.

av

Ett flertal studier, både svenska och utländska, har undersökt vattenkvalitetens betydelse för förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar. Mycket talar i dag för att hårt vatten är en skyddsfaktor mot hjärt- och kärlsjukdom. Hårt vatten innehåller större mängder kalcium och magnesium än mjukt vatten. Vatten i de södra och östra delarna av Sverige

tenderar att ha högre hårdhetsgrad än övriga områden. Miljöhälso-

en utredningen beräknar att ca 35-55 procent bor i områden med mjukt vatten. Kalcium eller magnesium bidrar till 95 procent av vattnets

hårdhetsgrad. I Umeå höjdes magnesiumhalten i dricksvattnet i början 1980-talet från l mg/l till 7 mg/l. Hjärtinfarktsdödligheten hos yngre

av män i Umeå minskade markant under 1980-talet jämfört med en kontrollgrupp i Stockholm, som hañ oförändrad Vattenkvalitet. Detta

SOU 1999: 137 Aliljöfaktorer 225

skulle kunna tala för att magnesium kan skydda mot för tidig död i

hjärtinfarkt.

Radon i vatten har tidigare främst ansetts hälsorisk då det

vara en ger tillskott till radonhalten i bostadens inomhusluft vilket är en riskfaktor för lungcancer. Enligt nya bedömningar kan även förtäring av radonhaltigt vatten vara en hälsorisk. Enligt beräkningar av Statens strålskyddsinstitut orsakar radon i dricksvatten 35-75 cancerfall per år i Sverige. De flesta dessa är lungcancerfall som orsakas av

av inandning av radon från det radonhaltiga vattnet. Förtäring beräknas ge upphov till 10-20 fall av cancer i mag-tarmkanalen.

Luft

De viktigaste riskfaktorema för påverkan på luñvägama är kvävedioxid, ozon och partiklar. Kvävedioxid är den kväveoxid som har störst betydelse från hälsosynpunkt. De mest utsatta grupperna är boende i tätorter, särskilt storstäder. Känsliga grupper är bl.a. barn och astmatiker. Lungan och luftvägarna har en stor kontaktyta ca 100 kvm mot omgivningen och därför är lungorna ett kritiskt för

organ miljörelaterad sjuklighet. med små luñvägar, såsom barn,

Hos personer

fastnar därför partildar i luftvägama.

En effekt som uppträdde vid låg exponering var akut ökad luftvägsreaktion. För astmatiker och för barn kan upprepad exponering vara särskilt I svensk studie som omfattade 43 tätorter fanns

ogynnsam. en ett samband mellan rapporterade symtom från luftvägama hos känsliga

och variationer i kvävedioxidhalten. Personer med personer dagliga allergisk astma löper ökad risk för att få mer besvär i tätort och i

en trañkmiljö jämfört med vistelse i luft."

renare

Grupper som är särskilt känsliga är personer med luftvägssjukdomar, astmatiker och barn. Nedsatt lungfunktion hos barn och vuxna har kunnat relateras till partikelkoncentration. I områden med omfattande småskalig Vedeldning finns problem som är relaterade till partiklar. Det gäller också i områden med mycket dieseltrafik, såsom t.ex.

13Forsberg B m.fl. Luftföroreningar i svensk urban miljö Känsliga

perso-

lujivägssymtom i relation till dygnsmedelvärden för kvävedioxid svavelners dioxid, sot, temperatur och luftfuktighet. Institutionen för miljö- och hälsoskydd, Umeå Universitet 1992. " Strand V m.fl. Repeated N02 and low dose of allergens

exposure to enhances the late asthmatic reaction Eur Respir Soc, annual meeting 8-11 sept 1996. Stand V m.fl. Effects of N02 exposure on immediate and late response to inhaled allergens in subjects with asthma. Am J Respir Crit Care Med l994;149: A 154.

226 Mljöfaktorer

vid fárjeterminaler. I flera studier har funnit att dagliga variationer man i partikelkoncentration i utomhusluften är relaterade till en ökad dödlighet under samma dag eller efterföljande dagar. Vidare har samband hittats hos främst astmatiska barn mellan årsmedelvärden inandav ningsbara partiklar och förekomst bronkit och kronisk hosta. Luftav

föroreningarna i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancer-

fall per år.

Buller

Buller är kanske den miljöfaktor som berör störst antal människor. Bullerstömingar, t.ex. störd sömn och störd rekreation, kan påtagligt försämra livskvaliteten. Utifrån resultat från flera olika besvärsstudier uppskattas ungefär 5-10 procent av landets befolkning vara mycket störda av trafiken och ungefär 2-6 procent vara mycket störda buller av från grannar. När människor utsätts för buller är den vanligaste reaktionen en känsla obehag. Buller kan orsaka bl.a. stressreaktioner, trötthet, av

irritation, blodtrycksförändringar, sömnstörningar och hörselskador.

Särskilt störande är sådant ljud inte kan påverka, t.ex. ljud som man från grannar eller trafik. Karaktären på ljudet har betydelse för hur vi

uppfattar en bullerstöming. Flera studier av yrkesmässigt exponerande

tyder på att buller kan vara en riskfaktor för högt blodtryck. En under-

sökning som genomförts av Miljömedicinska enheten vid Stockholms

läns landsting visar att de som bodde närmast flygplatsen Arlanda, med bullemivåer över 55 dBA, oftare än andra rapporterade läkardiagnosti-

serat högt blodtryck.

Svåmedbwtbara ämnen

En potentiell risk för hälsan, t.ex. genom påverkan på immunförsvar

och hormonsystem, reproduktionsstömingar, njurskador, skador på

nervsystem och cancer, är upplagringen av svâmedbrytbara ämnen i

miljön och i människokroppen. Det kan handla om tungmetaller som

kadmium och kvicksilver samt olika klorerade eller bromerade organiska ämnen. Några tydliga effekter på svenska folkets hälsa som en följd av exponering för dessa ämnen kan i dag i praktiken inte ses men vi ligger mycket nära de nivåer där hälsoeffekter befaras kunna uppstå

och de potentiella effekterna är mycket allvarliga.

15Camner P mfl. Partiklar i omgivningslufien Hälsoqøêkter. Naturvårdsver- kets Rapport 4016, 1992.

sou 1999:137 A/Iiljöfakrorer 227

De metaller förknippas med hälsorisker är främst tungmetal-

som lema kvicksilver, kadmium och bly. De stabila organiska ärrmcn som från hälsosynpunkt främst har tilldragit sig intresse har varit PCB, dioxiner, bromerade flamskyddsmedel och ftalater en grupp av ämnen

används mjukgörare i plaster. Ett stort antal andra, främst som som olika klorerade organiska ämnen, är också intresse som potentiellt

av

hälsofarliga. Cancer, påverkan immunförsvar samt reproduktionsstömingar är

kritiska hälsoeffekter till följd exponering för klorerade organiska

av

miljögifter. Akuta förgiñningssymptom kan uppkomma. Vissa orga-

niska miljögiñer har uppvisat hormonliknande egenskaper. I en undersökning på västkusten i Sverige det utgående vattenflödet från ett

av

reningsverk huvudsakligen tar emot hushållsavlopp har en typ av

som

syntetiskt östrogen påvisats i mängder som är 45 gånger högre än vad

tidigare visat sig behövas för att få östrogena effekter fisk. som

Särskilt känsliga för exponering svåmedbrytbara änmen är foster

av och barn. Kustbefolkning och ñskarfamiljer äter mycket fisk är en

som speciell riskgrupp på grund att ämnena acktmiuleras i näringskedjan

av hos fisk, speciellt fet fisk. Familjer har mycket vilt i kosten kan

som också bli utsatta på grund att dessa änmen ackumuleras i viltet, spe-

av ciellt i inälvor. Människor är bosatta i anslutning till deponier och

som industriella föroreningskällor kan också drabbas av lokal ackumulering eller effekter av läckage.

6.3.2 orsaker och möjlighet att

Kunskap om påverka

Vatten

Åtgärder beträffande Vattenförsörjning, avlopp och renhållning har historiskt varit mycket stor betydelse för svenska folkets hälsa. Rent

av vatten länge ett problem både på landsbygden och i städerna med

var stora risker för förorening från avlopp och förorenande verksamheter. I

Sverige gjorde utvecklingen vattenledningar och avloppssystem

av underverk för hälsoläget, främst i städerna. Under 1800-talet och

har djupborrade brunnar lett till minskade risker för förorenat senare grundvatten både i städernas vattenverk och på landsbygden. Sverige har väl utbyggd kommunal Vattenförsörjning och ungefär hälften av

en de kommunala vattentäktema är skyddade inom särskilda Skyddsområden. Det kommunala vattnet genomgår noggrann kontroll enligt de

en krav som fastställts av Livsmedelsverket.

228 Miüöfaktorer SOU 1999: 137

Enskilda brunnar har inte kontroll och rening det kom-

samma som munala vattnet. Försurad nederbörd påverkar sjöamas och grundvattnets kemiska sammansättning och kan därmed ge upphov till förhöjda

halter av skadliga metaller. Markanvändning för jordbruk, skogsbruk

och tätbebyggelse kan leda till föroreningar i form av bakterier, kväve-

ñroreningar, oljespill och bekämpningsmedelsrester.

Utbrott av Vattenburen smitta i kommunala anläggningar beror ofta på felkopplingar och andra tekniska brister som medfört att avloppsvatten tränger in i dricksvattensystemet. En stor del av det kommunala vatten- och avloppssystemet i landet är i behov av att bytas ut på grund av försvagning genom ålder.

Luf

Införandet av obligatorisk avgasrening med katalysatorer på bilar har

inneburit renare avgaser. Dieselbilarna har blivit avsevärt mycket bättre under de senaste åren, men bensinbilamas avgasrening har utvecklats

ännu snabbare i positiv riktning. Samtidigt som reningstekniken har

förbättrats har dock trafikmängden ökat vilket innebär att luñkvaliteten i våra tätorter inte har förbättrats i önskvärd utsträckning.

Utsläppen från industrin har minskat kraftigt under de senaste decennierna, tack högre krav på reningsteknik i enlighet med mil-

vare jöskyddslagen nu miljöbalken samt en allmänt ökad medvetenhet om miljöfrågor hos industrin och konsumenter.

Trots att mycket har gjorts för att minska utsläppen av luftföroreningar är halterna av kvävedioxid, ozon, partiklar och cancerframkallande ämnen fortfarande så höga att längre gående åtgärder behövs. När det gäller partiklar och cancerframkallande ämnen är åtgärder beträffande vedförbränning och dieseldrivna fordon mest angelägna. Vidare har partiklar och cancerframkallande ämnen från slitage

av bildäck uppmärksammats på tid. Den kvävedioxid män-

senare som niskor exponeras för härrör till största delen från trafiken. För att minska ozonhaltema är det nödvändigt med ett brett internationellt samarbete.

Buller

Bullerexponeringen från trafiken har minskat, bl.a. på grund av att många större trafikleder har förlagts utanför tätorterna samt att bullerisolerande åtgärder i form av bullervallar och bullerplank har utförts. Förändrade levnadsvanor och ökade krav på en stömingsfri boende-

SOU 1999: 137 Aliljáfaktorer 229

miljö medför att brister i ljudisolering och ljudklimat i bostäderna uppmärksammas. Exempel på ett lågfrekvent buller, som särskilt uppmärksammats på senare tid, är det som förorsakas av kompressorer och fläktar. Exponeringen för lågfrekvent buller i boendemiljön har ökat på grund av fler tekniska installationer. Buller från störande grannar är nästan ett lika stort problem som buller från trafiken.

Byggherren/beställaren har ansvar för att kraven i byggreglema för

en god ljudisolering efterlevs. Var och en har ett ansvar att inte orsaka störande buller för sina Många efterfrågar ett tyst boende och

grannar. det har visat sig att bra bullerisolering ofta prioriteras mycket högt. I en enkätstudie från Byggforskningsrådet, där man undersökt människors betalningsvilja rörande bullerisolering i bostaden, visades att de som svarat på enkäten i genomsnitt var villiga att betala 6,5 procent av hyreskostnaden för att få extra ljudisolering i bostaden.

Svårnedbrytbara ämnen

Utsläppen av metaller från industrier och andra punktkällor har minskat med 90 procent under de senaste decennierna. Trots det minskade nedfallet av metaller sker fortfarande en ackumulering av metaller i miljön. Detta beror sannolikt på nedfall via luften av gränsöverskridande luftföroreningar samt att användningen metaller i och produkter

av varor har ökat. Vidare har försumingen stor betydelse för metallers rörlighet i miljön. Kadmiumhalten i åkermark beräknas öka med ca 0,2 procent varje år. Främsta orsaken till det är användningen av fosforgödningsmedel samt nedfall från luften. Exponeringen för bly har minskat påtagligt på grund att blyad bensin nu inte används. För att kunna

av minska exponeringen från dagens nivå är det nödvändigt med ett internationellt samarbete.

Spridningen svårnedbrytbara ämnen är geografiskt ojämn och

av ofta beroende på var olika tillverkningsprocesser ägt rum och var upplag och deponier funnits respektive finns. Urlakningen från deponier eller förorenad mark kan förvärras om naturliga barriärer slås ut av försumingen. Genom användning av slam från avloppsreningsverk i jordbruket kan kemikalier spridas över jordbruksmark. Även hushållens kemikalieanvändning kan bidra till att svårnedbrytbara, farliga ämnen sprids i miljön.

Flamskyddsmedel blir allt vanligare i olika produkter. Bromerade ämnen från flamskyddsmedel påvisas i ökande omfattning i bröst-

nu mjölk. Det finns all anledning att se allvarligt denna trend och vidta de åtgärder som är möjliga för att bryta den.

230 Mljbfaldører SOU 1999: 137

6.3.3 mål och

Befintliga strategier

I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart Sverige prop. 1997/98: 145 anges 15 övergripande miljökvalitetsmål som vägledning för landets miljöpolitik. I direktivet till Miljömålskommittén att

anges Miljöhälsoutredningens betänkande och det handlingsprogram med mål

och som Miliöhälsoutredningen föreslog skall beaktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen.

Vatten

I de nya nationella miljömålens prop. 1997/98:l45 mål för giñfri

miljö framförs att "Miljön skall så iii från ämnen och metaller

vara som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Halterna ämnen

av som

förekommer naturligt i miljön skall vara nära bakgrundsnivåema. Hal-

terna av naturfrämmande ämnen skall vara nära noll. Milj

ningen föreslog ett övergripande mål att Ingen skall bli sjuk av vatten

från allmänna anläggningar eller enskilda vattentäkter. Miljöhälsoutredningen konstaterar att kommunerna bör vidmakthålla den långsik-

tiga planeringen för underhåll, renovering och utbyte av vatten- och avloppsanläggningar liksom för utbildning och tekniska åtgärder för att

minska risken för smittspridning från vattenverken.

Luft

I de nya nationella miljömålens mål för frisk luft framgår att Luften skall vara så ren att människors hälsa samt djur, växter och kulturvärden inte skadas. Halterna av luftföroreningar överskrider inte fast-

ställda lågrislmivåer för cancer, överkänslighet och allergi eller sjukdomar i luñvägama prop. 1997/98: 145. I sammanfattningen av rege-

ringens proposition 1997/98:56 om transportpolitik för en hållbar utveckling, framhålls att transportpolitiken skall bidra till en socialt,

kulturellt, ekonomiskt och ekologiskt hållbar utveckling. I propositio-

nen förs det fram att skall använda ekonomiska styrmedel för att

man uppnå de transportpolitiska målen. Naturvårdsverket har nyligen föreslagit regeringen att kraven på alla husägare som eldar med ved skall

skärpas.

SOU 1999: l 37 Aliljáfakzører 231

Buller

I de nya miljömålen anges att följande delmål bör gälla: Trafikbullret i tätorter bör minska så att det underskrider gällande riktvärden. I den handlingsplan mot buller som antogs av riksdagen år 1994 är det övergripande målet att bullerstömingama i samhället skall begränsas kraftigt avseende såväl ljudnivåernas höjd som antalet människor som utsätts för buller. En byggherre/beställare har ansvar för att kraven i byggreglema på god ljudisolering infrias i nya hus. Arbetsmarknadsåtgärder kan användas för att minska bullerbelastningen genom bullervallar och andra skyddsåtgärder. Sedan 1januari 1999 gäller strängare

byggregler för bullerdärnpning vid nybyggnad. Ett helt nytt klassnings-

system skall också införas för att lättare kunna beskriva hur god ljudisolering en bostad har jämfört med andra bostäder.

Miljöhälsoutredningen föreslog som övergripande mål att Bullerstörningarna i samhället skall kraftigt begränsas. Som miljökvalitets-

mål föreslogs att Bullemivåer i tätorter bör understiga 55 dBA

som ekvivalent ljudnivå utomhus och 30 dBA som ekvivalent ljudnivå inomhus. Dessa värden motsvarar Naturvårdsverkets mål för buller utomhus och Socialstyrelsens riktvärde för buller inomhus.

Svårnedbrytbara ämnen

I de nya nationella miljömålens mål för giñfri miljö framförs att Miljön skall vara så fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Halterna av änmen som förekommer naturligt i miljön skall vara nära bakgrundsnivåema. Halterna av naturfrämmande ämnen skall vara nära noll. För att nå dessa mål föreslås bl.a. att all användning av bly avvecklas, att användningen av kvicksilver inom kloralkaliindustrin avvecklas senast år 2010 och att användningen av kvicksilver i övrigt avvecklas år 2000. Vidare föreslås att PCB-haltigt material i samhället skall kartläggas och så långt som möjligt omhändertas, att användningen av bromerade flamskyddsmedel begränsas samt att all användning ftalater och andra mjukgörare med skadliga

av eller misstänkt skadliga hälso- eller miljöeffekter avvecklas på frivillig väg. Miljöhälsoutredningen föreslog som miljökvalitetsmål att Halten av miljöföroreningar i föda skall minska till en nivå där kostrekommendationer inte är nödvändiga. Vidare föreslogs långsiktiga mål på kvicksilverhalt i fisk 0,2 mg/kg färskvikt, kadmiumhalt i spannmål 0,1 mg/kg samt som indikator på klorerade föroreningar TCDD-ekvivalenter i fisk l ng/kg fárskvilct. Regeringen har nyligen givit direktiv

232 Aliüöfaktører

till en utredning om hur kemikaliepolitikens riktlinjer skall kunna omvandlas till konkreta åtgärder i syfte att få bort långlivade och bioackumulerande ämnen från marknaden. Utredningen skall vara slutförd

i januari 2000.

6.3.4 Mål och

strategier

Mål

Hälsofarliga luftföroreningar skall minska

0 Kollektivtrafiken skall förbättras så att fler väljer att åka kollek-

tivt.

0 Kraven påvedparmor och Vedeldning skall höjas.

0 Nya fordonsbränslen och avgasrening skall utvecklas liksom

alternativa energikällor.

Hälsofarliga svåmedbrytbara ämnen skall minska

0 Användningen de hälsofarligaste svåmedbrytbara ämnena bör

av

avvecklas helt.

0 Skadliga ämnens förekomst i samhället skall kartläggas.

0 Områden som är förorenade av skadliga ämnen skall saneras.

Exponeringen för buller skall minska

0 Tystare trafik skall utvecklas.

0 Kraven på bullerisolering av byggnader skall höjas.

Inledande synpunkter

Den relativt goda hälsosituation vi har i Sverige beror till stor del på att vi sedan länge har haft hög ambitionsnivå när det gäller att före-

en bygga och undanröja hälsorisker i miljön. Att upprätthålla den höga ambitionsnivån när det gäller att trygga tillgången till friskt vatten,

frisk luft, en från bullersynpunkt stömingsfri boendemiljö samt tillgång

till en föda som så långt det är möjligt är ñi från smittämnen, tungnetaller och svårnedbrytbara organiska ämnen som kan skada vår hälsa, är en basal förutsättning för att en god folkhälsonivå skall kunna upprätthållas. Vi har i dag flera kvantitativt stora problem när det gäller hälsorisker i bl.a. vatten, luft samt buller som motiverar åtgärder för att

minska människors exponering. Upplagringen av svårnedbrytbara häl-

SOU 1999: l 37 Aliljöfaktorer 233

sofarliga ämnen i miljön är ett potentiellt stort problem eftersom de hälsoeffekter som här är aktuella är så allvarliga och vi ligger nära den exponering där effekter bedöms kunna uppstå.

I flera fall är det inte kunskapsbrister om samband mellan miljö-

faktorer och sjuklighet är begränsande. Den viktigaste begrän-

som sande faktom för åtgärder kan ofta vara en tröghet i samhället när det gäller att vidta förändringar. Denna tröghet är beroende av attityder och värderingar hos befolkning och beslutsfattare. Strategiska processer för att bättre kunna åstadkomma förändringar bör därför identifieras. Det

är också angeläget medbeteendevetenskaplig forskning kring hur kun-

skap om hälsoeffekter till följd av exponering i miljön kan medverka till förändrade attityder och förändrade vanor hos den enskilda individen.

Den kanske viktigaste förutsättningen för att vi skall kunna skapa och bibehålla en hälsosam fysisk miljö är en väl informerad, kunnig och engagerad befolkning. Människor måste vara väl informerade och engagerade för att kunna göra de val för sina levnadsvanor och konsumtionsvanor som behövs för att minska påfrestningen på miljön och sin egen och andras hälsa. Vidare skapas genom infonnerade och engagerade märmiskor ett tryck på tillverkningsindustrin och handeln att tillhandahålla miljö- och hälsovänliga produkter. Det är därför mycket viktigt att det arbete som bedrivs inom bl.a. Agenda 21 och i det lokala folkhälsoarbetet fortsätter och ges en varaktig hemvist främst i de kommunala och landstingskommunala förvaltningarna. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsförvaltningar har en nyckelroll när det gäller att lokalt genomföra de intentioner som finns i miljö- och hälsoskyddslagstiftningen och det strategiska miljö- och hälsoskyddsarbetet enligt nationella mål.

För att förebygga risker för mikrobiell förorening av dricksvatten måste stor vikt läggas vid långsiktig planering för underhåll, renovering och utbyte av vatten- och avloppsanläggningar liksom vid åtgärder för att minska risken för smittspridning från vattenverken.

De hälsorisker på grund föroreningar i utomhusluft som närmast

av är aktuella är astma och allergi, lungcancer och andra luftvägssjukdomar samt hjärt- och kärlsjukdomar. För att förbättra underlaget för

riskbedömning och gränsvärdessättning fordras ytterligare studier både

om akuta och långsiktiga effekter av exponering för luftföroreningar, särskilt rörande partiklar, ozon och kvävedioxid.

Mål, strategier och aktörer

Hälsofarliga luftföroreningar skall minska

Luftföroreningar orsakar cancer, påverkar luñvägarna och ger besvär

främst hos astmatiker och personer med andra luftvägssjukdomar i

en

omfattning som är oacceptabelt hög. För att minska exponeringen av hälsofarliga luftföroreningar behövs åtgärder främst inom områdena

trafik och individuell vedeldning. Detta kan bl.a. uppnås genom hårdare krav på vedpannor och Vedeldning och genom att kollektivtrafiken förbättras och fler därigenom förmås att resa kollektivt. Andra möjliga delmål är fler cykelvägar, ökad användning av elfordon och fler in-

fartsparkeringar i storstäderna. I hög utsträckning styrs åtgärder för att

genomföra dessa mål av kommunala och regionala beslut.

Det främsta långsiktiga delmålet är att på sikt fullt ut införa tekniker som innebär dels nya fordonsbränslen och avgasrening, dels möjliggör

trafik och energiproduktion utan fossila bränslen. Teknikutveckling av alternativa energikällor är därför nödvändig.

Hälsofarliga svårnedbmtbara ämnen skall minska

Eftersom de potentiella effekterna av exponering för hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen är så allvarliga och halten av flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk bör det vara av högsta prioritet att minska exponeringen

för sådana ämnen. För att minska spridningen bör därför ett starkt utökat ansvar tas av producenter och importörer när det gäller att kart-

lägga spridnings- och ackumuleringsmönster i miljön samt tänkbara

effekter på människor och inom ekosystemen och dess organismer.

Användningen av svårnedbrytbara ämnen som vi känner i dag och som

har eller misstänks ha effekter på människors hälsa bör avvecklas helt. Förekomsten ämnen i samhället med misstänkta effekter bör vidare

av kartläggas. Så långt det är möjligt bör därtill en sanering ske när det gäller sådana ämnen.

Det är angeläget med ytterligare studier för att undersöka effekter av

olika svâmedbrytbara ämnen, exempelvis då det gäller påverkan på

immunologiska mekanismer, hormonsystem, fortplantning, fosterut-

veckling och cancerutveckling. För att målet om en minskning av häl-

sofarliga svåmedbrytbara ämnen skall kunna nås, krävs ett omfattande internationellt samarbete.

SOU 1999: 137 Aliljáfakrorer 235

Exponeringen för buller skall minska

Buller är kanske den miljöstöming som berör flest antal människor. Att vara störd av buller kan innebära en krañig nedsättning av livskvaliteten och också ge upphov till hörselskador. Bullerstömingama i samhället bör begränsas såväl avseende ljudnivåemas höjd som

avseende antalet människor som utsätts för buller. Byggherrervbeställaren

skall ta för att kraven i byggreglema på god ljudisolering infrias

ansvar i nya hus. Bullerbelastningen bör minska genom bullervallar och andra skyddsåtgärder. Eftersom trafiken svarar för en stor del av bullerstörningarna är det angeläget att få ner ljudnivåema från trafiken. Expone-

ringen för hörselskadliga ljudnivåer vid konserter och diskotek bör

också minskas.

6.4 Avslutande

bedömning

Sveriges förhållandevis goda folkhälsotillstând beror till stor del på att vi har en lång tradition att skydda människors hälsa från hälsorisker i

miljön. Åtgärder inom hälsoskyddet, t.ex. bostadshygien, vatten- och

avloppsförsörjning, livsmedel och luftvård, har i ett historiskt perspektiv hatt större betydelse för svenska folkets hälsa än medicinsk vård och behandling. Det är viktigt att slå vakt om denna höga ambitionsnivå. Annars finns det risk för tillbakagång för folkhälsan.

en

Att bevaka att den hälsoskyddsnivå vi har bibehålls och att hälsorisker i miljön förebyggs och undanröjs är till stor del ett ansvar för kommunerna, länsstyrelserna, landstingens miljömedicinska enheter eller motsvarande samt de olika nationella tillsynsmyndighetema inom miljö- och hälsoskyddet.

De från folkhälsosynpunkt viktigaste fysiska miljöfaktorema utanför arbetslivet bedöms tillgången till frisk luft såväl utomhus

vara som inomhus samt tillgång till livsmedel som är fria från hälsofarliga änmen. Passiv rökning, radon, fuktiga och dåligt ventilerade bostäder, skolor och förskolor är faktorer som påverkar vår hälsa i en omfattning som är oacceptabelt hög. Förekomsten av svåmedbrytbara ämnen i miljön och i vår föda, främst tungmetaller och vissa organiska miljögifter som ackumuleras i näringskedjor och i märmiskokroppen är potentiella hot mot folkhälsan. De viktigaste målen i detta kapitel är, som Nationella folkhälsokommittén ser det, att antalet sunda hus ökar, att exponeringen för passiv rökning minskar och att förekomsten

av

hälsofarliga luftföroreningar och hälsofarliga svåmedbrytbara ämnen

minskar.

236 wzjojalaorer sou 1999:137

Målet minskad exponering för passiv rökning är relaterat till

om åtgärderna för att minska intresset för tobak och till den övergripande strategin att öka solidariteten med dem är sårbara för livsstils-

som risker. Hälsoriskema vid radonexponering blir större för dem som också röker.

7 Rekreation

1 Inledning

Studier visar att människors vardagsmiljöer har stor betydelse för stressnivåer och hälsa Det har särskilt visat sig att möjlighet till rekreation i natur- och grönområden påverkar människors förmåga att återhämta sig från stress Tillgången på sådana områden är därför att betrakta friskfaktorer i vardagen.

som

Likartade positiva hälsoeffekter när det gäller återhämtning från stress och för stimulans till kreativitet aktiviteter inom kultur-

m.m. ger och ñitidsområdena. De upplevelser som bilden, berättelsen eller musiken kan vid eget skapande eller vid deltagande i andras ska-

ge pande ökar den enskildes förmåga att tolka och förstå olika sammanhang och även förmågan att bearbeta trauman, tåla stress och höja koncentrationsförmågan.

I kapitlet behandlas natur- och grönområdens betydelse för rekreation, dvs. de möjligheter sådana områden har att stimulera till

som återhämtning från stress och till koncentration och kreativitet för såväl unga som vuxna. Det är kommitténs avsikt att även behandla kulturoch fritidsaktiviteters motsvarande betydelse. Vår inriktning är att återkomma i slutbetänkandet med analys kulturens och fritidens

en av betydelse för hälsan samt mål och strategier i anslutning till detta. I det nu aktuella kapitlet fokuserar vi helt på hälsoeffektema av natur- och grönområden samt anger mål och strategier inom detta område.

I avslutande bedömning summerar vi de viktigaste analytiska

en resultaten och anger kapitlets viktigaste mål.

1Se Börtnes T. Vi driver rovdriñ på tiden. Arbetsmiljö 1998. Horo-

t.ex. nr witz J.M. Stress response syndromes. Aronson. New York. 1986. Moxnes P. Hverdagens angst i individ, gruppe og organisasion. Oslo. 1989. ZHartig Böök A, Garvill Olsson T. Gärling, T. Environmental Influences on psychological restoration. Scandinavian Journal of Psychology. 37, pp. 378-393. 1996.

238 Rekreation SOU 1999: 137

7.2 Grönområdens för rekreation

betydelse

7.2.1 och

Bakgrund, nuläge prognos

Inledning

Undersökningar visar att det är viktigt att stadens friytor och grönområden kan erbjuda ett spektrum av upplevelser som människor har behov av. De kvaliteter som avses kan delas in i några huvudkategorier. Ett par av dessa har sin tyngdpunkt i natunniljöer, andra har tyngdpunkten i mer kulturella miljöer Kvalitetema ger i olika hög

grad stimulans och återhämtning. Då rofyllda parkmiljöer och natur har gynnsam påverkan på människan när det gäller möjligheten att

en återhämta sig från stress, kan man anta att det råder ett samband mellan ett områdes kvaliteter och hälsoläget bland befolkningen i området.

I avsnittet kommer tyngdpunkten att läggas på att beskriva betydel-

av återhämtande miljöer, främst rofyllda parker, trädgårdar och

sen naturområden. Det är dock viktigt att det även finns ett utbud av mer

intensiva kulturparker, dvs. parker med klippta gräsmattor, anlagda

rabatter, krattade gångar och statyer. Detta eftersom det har visat sig att ett brett utbud av miljöer får människor att gå ut oftare, vilket innebär att de därmed får mer motion, mer dagsljus och mer tid i gröna mil.

jöerf

Förekomst av grönområden med återhämtande effekt

Bostadsområden

Människor som bor i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden har i de flesta fall en god tillgång till återhämtande grönområden, dvs. områden som man kan ströva fritt i och som inte kräver ständig vaksamhet och uppmärksamhet. Villa- och radhusområden som byggts efter år 1975 har mindre tomter samtidigt som de ofta saknar en större park eller ett naturområde i närheten. För

flerfamiljshusen är skillnaderna i tillgång mer betydande

3 Grahn P. Om parkers betydelse. Stad Land 93. Alnarp. 1991. Berggren-Bärring A-M Grahn P. Grönstruhurens betydelse för användningen. SLU, Inst för landskapsplanering, Rapport 95:3. Alnarp. 1995. 5Om bostadsområden, Gröna områden i planeringen Boverket. Karlskrona.

se 1999. Bucht E. Public Parks in Sweden, 1860-1960. Agraria 56. Ulttma. 1997. Berggren-Bärring A-M Grahn P. Grönstmkturens betydelse för användningen SLU, Inst för landskapsplanering, Rapport 95 :3. Alnarp. 1995.

SOU 1999: 137 Rekreation 239

Inne i de centrala delarna av tätortema är utbudet av park- och rekreationsområden oña inte tillräckligt. I äldre stadsdelar i de gamla stadskämoma har parkerna ofta en hög kvalitet. Dessa parker är dock fâ, många gånger rätt små till ytan och ofta omgärdade kraftig trañk.

av

I tätortemas ytterområden är det vanligen mindre trångt och mer grönt. I stadsdelar från 1940- och 50-talen är parkerna många gånger stora och ljusa, med inslag av många arter, kanske ett rosarium, en fontän och någon skulptur.

Stadsdelar från 1960- och 70-talen har mycket grönska, grön-

men områdena har inte blivit särskilt påkostade. De domineras ofta av någon eller några enskilda arter och klippt gräs. Områdena har dock goda

kvaliteter när det gäller Irañkseparering och parkerna är stora och ljusa.

I den senaste undersökningen rekreationsvanor visade det sig att

av

1960- och 70-talens grönområden ligger högt i användning.

Stadsdelar från 1980- och 90-talen har oña mindre grönska. Här har

nybyggnationen många gånger gällt förtätning på tidigare sparad mark. De grönområden som anlagts har blivit relativt påkostade vad gäller

artsammansättning m.m. Gårdarna och kvarteren från denna tid har mindre friytor jämfört med bostadsområden från 1940 och 1970-talen. Det ljus, den luñ och den rymd som tidigare miljöer hade, har istället ersatts av intimitet och detaljrikedom.

Störst brister på återhämtande miljöer finner vi i den inre stadens kvarter och särskilt där varje enskild fastighet omges av staket eller murar. De flesta av dessa områden är byggda under 1800-talet och fram till 1920-talet. Här kan vissa fastigheters gårdar ligga i skugga hela dagarna. Det är inte ovanligt att gårdar domineras av asfalt, sopkärl och cykelställ och att man helt saknar gräs, träd och blommor.

Grönytor med avseende på olika åldersgrupper och kön

Undersökningar visar att barn upp till tolv års ålder är den åldersgrupp

som mest nyttjar stadens grönområden. Därnäst kommer tonåringar,

följt av pensionärer mellan 65 och 75 års ålder. Sedan kommer vuxna i åldrarna 20-65 år med relativt små skillnader i olika åldrar inom denna stora grupp. Minst utnyttjar äldre över 75 år grönområden. De två sistnämnda gruppema, vuxna och riktigt gamla, vill enligt nya studier vara ute i betydligt större utsträckning än vad de faktiskt är

När det gäller kvinnor är den upplevda bristen på trygghet i parkerna en begränsande faktor och kvinnor anger denna orsak sju gånger

6 Grahn P. Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som tilltalar besökarna. SLU och Byggforslmingsiådet. Alnarp. 1997.

240 Rekreation

oftare än män. För de riktigt gamla, över 75 år, är det framför allt tillgängligheten och tryggheten som begränsar. Bara det att vara rädd att inte hitta en bänk att vila på, kan göra att en gammal människa avstår från att ta en promenad

Egen rekreerande miljö

Undersökningarna av vanor, behov och preferenser visar att boende i villor och radhus har en tämligen god försörjning av återhämtande miljöer på nära håll. Däremot visar det sig att enbart hälften av de boende i flerbostadshus använder den gemensamma gården överhuvudtaget under ett år. Att gårdar vid flerbostadshus inte används beror sannolikt på att de i allmänhet är dåligt planerade. Materialet i

genomförda undersökningar har hittills varit för begränsat för att man

närmare skall kunna undersöka om det föreligger etniska skillnader i

preferenser och vanor när det gäller utnyttjande av gårdsmiljöer.

Studier har visat att de som helt saknar egen gård är mycket lite ute i natur, parker och grönområden och att de som har en dålig gård är mer ute i natur och grönområden än de som helt saknar egen gård. De som har en bra gård, som de är nöjda med, är mest ute i natur och grönområden. Detta nyttjandemönster går igen studerar förskolor,

när man skolor och vårdinstitutioner. Ju sämre gården är, desto mindre

är man

ute överhuvudtaget. En bra skolgård, förskolegård eller gård vid äldre-

boende däremot upphov till en relativt omfattande utevistelse, inte

ger bara på den egna gården utan också i stadens parker, grönområden och naturområden. Detta betyder att gärdsmiljöema är avgörande bety-

av delse för utevistelsens omfattning. Det är inte så att brister i gårdarnas kvaliteter kompenseras med en mer omfattande utevistelse på andra allmänna grönytor. Tvärtom har såväl kvalitativa som kvantitativa studier visat att bra gårdar leder till mer utevistelse i parker och grönområden. Generellt sker drygt 40 procent fler besök i urbana grönområden om man har en bra gård. Ser man till vissa utsatta grupper, som patienter inom den psykiatriska vården, handlar det om mer än 100 procent,

7 A.a. s A.a. 9Grahn P. Om parkers betydelse. Stad Land 93. Alnarp. 1991. Grahn P. Larsson C. Stadens grönområden Hur de används och vad som tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997. ° Grahn P. Egen härd Guld vård SLU, Inst för landskapsplanering, 88:8.

- Alnarp. 1988.

SOU 1999: 137 Rekreation 241

och för boende inom äldreomsorgen ligger siffran på drygt 400 procent fler besök.

.

Enda avvikelsen från detta nyttjandemönster gäller boende i 1960och -70-talens flerbostadshusområden. Invånarna där utnyttjar inte de

gårdarna speciellt mycket, och de är inte nöjda med dem. Däremot egna

används de grönområden ligger alldeles invid gårdarna flitigt.

som Boende i dessa tlerfamiljshusonnråden söker sig gärna till närliggande parker och naturområden, där dessa firms. De som saknar nära parker kompenserar inte detta med ute på andra ställen. Man kan

att vara mer säga att i dessa bostadsområden har de nu uppvuxna närliggande parkerna i mångt och mycket tagit över gårdarnas roll eftersom parkerna och gårdarna ligger alldeles intill varandra, utan barriärer i form av vägar eller fysiskt avstånd.

Etniska grupper

till etniska olikheter vad gäller nyttjande och preferenser för Ser man yttre miljöer finns det två tendenser, dock inte signifikanta: invandrare från Östeuropa är något oftare ute i natur- och grönområden än infödda svenskar, skillnaderna är relativt små. Invandrare från Mellan-

men östern och Medelhavsområdet är däremot mindre ute i natur- och grönområden än infödda svenskar. Det rör sig om ca 20 procents skillnad sett över hela året. Denna differens uppkommer under den kalla årstiden. Under är dessa invandrargrupper ute lika mycket eller

sommaren t.o.m. något än infödda svenskar.

mer

Geografiska skillnader

I Sverige är läget generellt sett bra när det gäller tillgången på allmänt tillgänglig natur nära bebyggelsen. Undersökningar visar att naturområden utanför tätorten besöks på helger, semestrar och under andra längre ledigheter. Däremot besöks de sällan under vardagar. Då är det istället parker och nära grönområden besöks.

som

Ottosson Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU, Stad Land 155. Alnarp. 1998. 12Grahn P. Larsson C. Stadens grönområden Hur de används och vad

som

besökarna SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

tilltalar

A.a. 14Statistiska Centralbyrån. Tätorter 1990. Befolkning och areal i tätorter och glesbygd Statistiska meddelanden Na 38 SM 9101. 1991. Stockholm 1991. Statistiska Centralbyrån. Markanvändningen i tätorter 1990 och förändringar

242 Rekreation SOU 1999: 137

Den svenska allemansrätten är värdefull, inte minst ett jämlik-

ur hetsperspektiv. Allemansrätten medverkar till att flertalet människor på ett relativt enkelt sätt kan komma ut i naturen utan allt för långa transporttider. I intensiva jordbruksområden och större urbaniserade områden kan dock tiden och avståndet till större skogar, sjöar, stränder och andra naturområden bli kännbara.

Boende i tätorter i rena odlingsbygder har inte bara långt till allmänt tillgängliga naturområden, de har dessutom i allmänhet mindre areal parkmark per invånare jämfört med motsvarande tätorter i skogsbygder

och mellanbygder. Till detta kommer att den parkmark anlagts

som under de sista 30-40 åren oña har dålig kvalitet och vanligtvis ligger på

tidigare åkermark. Prognosen är att bristen på allmänt tillgängliga grönområden kommer att förvärras på grund av förtäming, genom

bebyggelse på rekreationsmark som tidigare sparats. Dessa städer och tätorter ligger i de mest expansiva delarna landet.

av

Skolan och förskolan

Förskolornas gårdar är av mycket skiftande kvalitet och generellt sett har förskolorna och skolorna i innerstaden små ytor med mycket asfalt. Prognosen är att de egna gårdarna kommer att nyttjas allt mer under

överskådlig tid, genom att personalminslmingar och mindre till

pengar transporter gjort utflykter till andra naturmiljöer allt svårare att genomföra. Vissa förskolor har också helt ställt in utflykter säkerhetsskäl.

av Barnen är således i än högre grad än tidigare hänvisade till den utemiljö finns alldeles intill förskolan. 5

som

För skolornas del är läget inom ett antal kommuner betydligt ljusare än det läge som råder för förskolorna. Skolornas bristfälliga utemiljö har uppmärksammats under ett antal år genom bland andra organisationerna Skolans uterum och Barnens landskap", som visat på goda

1980-1990. Statistiska meddelanden Na 14 SM 9201. 1992. Stockholm 1992. Grahn P. Larsson C. Stadens grönområden Hur de används och vad

som tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997. Grahn P. Sorte GJ. Hur används parken Stad Land nr 39. Alnarp. 1985. s Bucht E. Persson B. Grönsmllctur i städer och tätorter. SLU. Stad Land 127. Alnarp. 1994. Grahn P. Om parkers betydelse. SLU. Stad Land 93. Alnarp. 1991. "i Grahn P. Egen härd Guld värd SLU. Inst för landskapsplanering 88:8.

- Alnarp. 1988. Grahn Mårtensson Lindblad B., Nilsson P. Ekman A. Ute på dagis SLU. Stad Land 145. Alnarp. 1997. Grahn P. Om parkers betydelse. SLU. Stad Land 93. Alnarp. 1991.

SOU 1999: 137 Rekreation 243

exempel bl.a. från England. Men trots dessa insatser är skolgården på de flesta håll fortfarande en tom asfaltyta."

Äldre- och handikappomsorgen

Äldre och funktionshindrade med nedsatt rörlighet är beroende än

mer andra goda vistelseytor nära hemmet. Detsamma gäller de som vis-

av

tas kortare eller längre perioder sjukhus eller sjukhem. När det gäl-

ler sjuk- och åldringsvård skiftar emellertid förhållandena kraftigt. Där finns de gamla institutionsmiljöema från 1800-talet och fram till 1930talet ofta ligger i stora uppvuxna parker och trädgårdar. När det

som

gäller dessa miljöer är det ofta tillgängligheten från byggnader till park

brister. Sjukhus, sjukhem, servicehus och ålderdomshem byggda som efter 1940 har klart otillfredsställande utemiljöer." I dag håller ett nät-

verk terapeutiska trädgårdar på att byggas upp över landet, dvs.

av

trädgårdar möjlighet till träning av exempelvis minnesfunktio-

som ger

och eller ger möjlighet till kontemplation.

ner, armar rygg som

Effekter mr individ och samhälle

Individen

Studier har visat påtagliga samband mellan utevistelse och hälsotillstånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd som avses gäller i första hand infektionen stressåkommor, grovmotorisk förmåga och koncentrationsstyrka. Det finns även tyska studier som pekar på att utevistelse skulle kunna medföra att färre bam får allergi. Flera studier har påvisat samband mellan förskolegårdens kvaliteter och den motoriska färdigheten och utvecklingen hos barn som vistas på dessa gårdar." Det är

Lindholm G. Skolgården bilder barnets miljö. SLU. Stad Land

- vuxnas - 129. Alnarp. 1995.

- 18Gota M. Nordström M. Äldres liv och nära omgivning. SLU. Stad Lan 133. Alnarp. 1995. Grahn P. Egen härd Guld värd SLU. Inst för

landskapsplanering 88:8. Alnarp. 1988. 19Söderström M. Blennow M. Barn på utedagis hade lägre sjukfrånvaro. Läkartidningen 15, pp 1670-1672. 2° Mutius E. Towards prevention. Lancer 350 Suppl 2:SIIl4-7. 1997. Von

von Mutius Weiland S.K, Fritzsch Duhme H. Keil U. Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in Leipzig, East Germany. Lancer 351, 9106, pp 862-866. 1998. 2 Fjörtott Fysisk oppveksttniüö: hvilken betydning har det för barns utvikling Norges idrottshögskole. 1997. 1998. Grahn Mårtensson, Lind-

244 Rekreation

t.ex. klarlagt att en god lekmiljö utomhus inspirerar barnen till fler typer av lekar och att därmed barnens motorik och koncentrationstör-

måga påverkas positivt. Vidare visar barngrupper i goda lekmiljöer

tecken på att kunna hantera konflikter bättre än eljest. Omvänt visar det sig att förskolegârdar som saknar naturavsnitt eller lummiga delar av

trädgården har negativa effekter på barnens koncentrationsförmâga och

motoriska utveckling.

Nya data indikerar att det kan finnas ett samband mellan möjligheter till rekreerande utevistelser under arbetstid och lägre stressnivåer. Forskning visar att äldre i högre grad än är beroende yngre av dagsljus för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas.

Motion är också i högsta grad nödvändig för den äldre befolkningen,

för bibehållande muskelmassa och rörlighet. Ändå är dessa äldre av oña hänvisade till att inomhus då trädgårdama vid boendet inte är vara

tillgängliga från byggnaden. Ny forskning visar också att blodtrycket

kan påverkas gynnsamt av utevistelse och att detta i synnerhet kan gälla över 80 år. Studien visar dessutom att äldre har möjligpersoner som het att vistas ute en timme under dagen förbättrar sin koncentrationsförmåga. Puls och blodtryck påverkas också gyrmsamt, särskilt hos de äldre som ofta tvingas uppsöka läkare på grund svåra sjukdomar. av Daglig utevistelse gör att kroppen bättre kan klara såväl fysisk som psykisk påfrestning. Det har visat sig att den nära grönskan leder till att människor över huvud taget kommer ut under vardagen. Studier visar att grönområden inom fem minuters promenadavstånd används flitigt. Fem minuter är ett tröskelvärde, då bara någon minuts längre

blad B, Nilsson, P. Ekman A. Ute på dagis. SLU. Stad Land 145. Alnarp. 1997. 22A.a. . 23Gralm P. Green Structures The importance for health of nature areas and parks. European regional planning. 56, pp 89-112. 1994. Grahn P. Stigsdotter U. Arbete och återhämtning. Parkpromenadens efekter på stressrelaterade åkømmor. Manus till konferensen Burlövs framtida miljö 16/3 Alnarp. 1999. 24Küller R. Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa Bygg- R24:1994. Stockholm. 1994.

fprskningsrådet

A.a. 2° Gora M. a Nordström M. Äldres liv och omgivning SLU. Stad Land nära 133. Alnarp. 1995. 27Ottosson Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU. Stad Land 155. Alnarp. 1998. 28Küller R. Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet R24:l994. Stockholm. 1994.

Rekreation 245

promenad sänker användningen dramatiskt. För barn och gamla betyder det att parken måste finnas inom 200 meters radie från bostaden.

Daglig utevistelse året mnt ger bättre hälsa av flera skäl:

Dagsljuset har effekter på vitaminstatus, skelettuppbyggnad, biolo- -

gisk klocka och hormonstatus. Detta i sin tur ger minskad frekvens

depression och ångest. Speciellt de årstidsrelaterade depressio-

av

minskar i omfattning och styrka. Sömnkvaliteten förbättras.

nema

Luften ute är i allmänhet mindre bemängd med damm, bakterier, -

virus, lösningsmedel, kvalster etc. Låga nivåer damm och stoft i

av inandningsluften gör att lungorna är mindre irriterade och därmed

bättre kan tåla exempelvis giftiga gaser.

Grönskan och naturen i sig har betydelse för stressnivåer, koncent-

-

rationsstyrka och återhämtning eñer informationsbelasming. Stresstolerans och koncentrationsstyrka höjs.

Aktiviteter utomhus tränar balans och muskelmassa samt höjer kon- -

ditionen. Koordination, vighet och muskelstyrka ökar. Fysisk aktivitet viktig friskfaktor.

är en Grönområdet social Socialt liv främjas och ensamhet

- som arena.

motverkas.

29Gralm P. Green structures The importance for health of nature areas and

parks. European regional planning. 56, pp 89-112. 1994. 3° Küller R. Lindsten C. Health and behavior of children classrooms with and without windows. Journal of Environmental Psychology. 12, pp 305-317. 1992. Küller R Wetterberg L. The subterranean work environment: impact

wellbeing and health. Environment International. 22, pp 33-52. 1996. on Küller R. Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforslmingsrâdet. R24:l994. Stockholm. 1994. 3 Bramryd T. Fransman B. Stadens lungor lufckvaliteten och växtlig-

- om heten i våra tätorter. SLU. Stad Land 116. Alnarp. 1993. 32Ulrich R.S, Simons R.F, Losito B.D, Fiorito Miles M.A. Zelson M. Stress during to natural and urban environments. Journal of

recovery exposure Environmental Psychology. ll, pp 201-230. 1991. Herzog T.R, Black A.M, Fountaine K.A, Knotts DJ. Reflection and attentional recovery as distinctive beneñts of restorative environments. Journal of Environmental Psychology. 17, pp 165-170. 1997. 33Berglund U. Jergeby U. Stadsrum människorum. SLU, Stad Land 153. Alnarp. 1998. Sirnovici, S. Grannansvar. Norstedts. Stockholm. 1981.

246 Rekreation

7.2.2 orsaker och att

Kunskap om möjlighet påverka

Orsaker till utvecklingen

Under industrialismen gjorde behovet arbetskraft till de industav nya riema att det blev lönsamt att bebygga tidigare odlingar inne i kvarteren. Det blev trångt, folkrikt och stora infektionssjukdomar började härja. Teorin om ljus, luft och grönska skydd mot invånarnas som

ohälsa presenterades. Denna teori the pythogenic theory

- - vann insteg i den brittiska hälsolagstiñningen slutet 1800-talet, vilket i av bland annat tog sig uttryck i en målsättning om parker och rekreationsmark för stadsinnevånarna. Parker hade redan börjat anläggas som allmänna s.k. promenadområden. Särskilt framhölls möjligheten för barn att kunna finna lekparker. I England, USA, Tyskland, Österrike, Belgien och Holland dessa tankar insteg, vilket bl.a. korn att visa vann sig i en ny syn på stadsbyggande i början av seklet, där boende, industri och rekreationsområden separerades så att människor därmed skulle må

bättre. Omkring sekelskiftet började också lekplatser och idrottsplatser

att byggas. Vid denna tid det heller inte ovanligt att patriarkaliska var industriidkare visade sin goda vilja att bygga parker och trädgenom gårdar åt sina anställda. Teorin om hälsa och parker slog även igenom i arkitekturteorin. Först kom trädgårdsstaden, följd av den funktionalistiska staden med de bärande begreppen ljus, luft och grönska. Kvartersstrukturen bröts nu sönder för att man därigenom skulle kunna bygga hus i park. Emellertid korn kulmen för den allmänna ideologiska rörelsen, anammad av såväl läkare som arkitekter och socialpolitiskt engagerade, på 1930talet. Därefter dog den ut, kanhända beroende på landvinningar nya inom medicinen, med vaccin och penicillin, och med sociologins framväxt, som betonar relationer mellan människor och deras ekonomi medan den fysiska miljön tonades Sedan 1930-talet har allt ner. man mer bortsett från människans behov av ljus, luft och grönska frisksom faktorer. I lagstiftningen och i byggnorrnema har stadens grönområden därför en svag ställning. Inte förrän lannrapporter under 1960talet visade på faran med luftföroreningar kom kombinationen av

miljö- och hälsoñågor tillbaka på dagordningen. I dag kommer allt fler

rapporter om faran med för lite dagsljus och grönska.

34Grahn, P. Larsson, C. Stadens grönområden Hur de används och vad som tilltalar besökarna SLU och Byggforslcningsrådet. Alnarp. 1997. 35Urban park: and Tourism and Recreation Research Unit. open spaces. University of Edinburgh. Edinburgh. 1983. Welch, D. 77:e management of urban parks. Longman. Harlow, Essex, UK. 1991.

i

Rekreation 247

Fastän kopplingen park hälsa minskade i betydelse behöll de

funktionalistiska slagorden ljus luft och grönska sin kraft och sin ton-

-

givande roll ännu några årtionden. Det hantverksmässiga byggandet

fram till slutet på 1950-talet innebar dessutom att tanken om hus i park och hus i natur kunde förverkligas. Under denna period kom Bostads-

styrelsen med de första råden och anvisningarna för utemiljö: God

Bostad, 1954. Inriktningen mot normering av såväl inne- som ute-

en

miljö kom prägla de närmast följande 20 åren.

att

1960- och 70-talens byggande kom att skilja sig markant från tidi-

decenniers. Stadsdelar byggdes i rekordfart med högt uppdriven gare maskinell teknik. Områdena förlades regel till städernas rand-

som

jungfrulig mark. Tekniken innebar att naturmark inte som zoner, tidigare skonades. För att byggena skulle kunna avancera snabbt och rationellt kom naturen att tas bort genom att sprängas, schaktas och awerkas. Ny växtlighet anlades, utan större mark,

men omsorg om växtval eller växtmaterialhantering. Resultatet blev parker med stora gräsytor innehållande enstaka träd och buskar. De stora grönområdena berodde på trañkideologi, där den farliga trafiken skulle matas in

en ny till bostadskvarteren utifrån. Trafiksystemens normerade krav på avstånd, vägslänter, rondeller, och skyddsytor till trafikleder m.m. skapade stora grönområden inte hade någon social funktion.

som

År 1975 kom två betydelsefulla skrifter: Bostadens Grannskap och Svensk Byggnorm. Svensk Byggnorm innehöll bindande normer om barns lek: hur långt det skulle få lov till lekplats, storleken

att vara en

på lekplatsen och dess dimensionering med hänsyn till antalet lägen-

heter den skulle försörja etc.

1980- och 90-talens byggande har skett på andra villkor. Byggandet har inte under närmast föregående decennier skett i städernas

som utkanter. I stor utsträckning har det tvärtom handlat om att bygga på mark tidigare reserverats för bl.a. rekreation. Det har också gällt

som att bygga och bygga till gamla hus. Det har varit frågan om många

om små byggprojekt i gamla kvarter. Normerna blev svåra att tillämpa inne i gamla stadskroppar. Denna ñrtäming skedde samtidigt arkitek-

som turidéema skiftade till att hylla den täta stenstaden. Kunskapen om

dagsljusets och grönområdenas betydelse för hälsan var dålig.

Under 80-talet kom allt starkare kritik mot normer och detalj-

en lagar. De kom också att upphävas till stor del i och med att den nya plan- och bygglagen PBL trädde i kraft år 1987. Detta fick störst inverkan på regleringen stadens grönområden, då alla normer som

av reglerade ytor och utrymmen för lek försvarm. Förtätningama började

35Bucht E. a Persson B. Grönsmiktur i städer och tätorter. SLU. Stad Land 127. Alnarp. 1994.

248 Rekreation

nu också accelerera och mellan år 1980 och år 1994 byggdes en sjättedel av alla kommunala grönytor i Sveriges tätorter bort. Räknar man dessutom fortämingar i grönytor på kvartersmark torde det handla det dubbla. Byggen i grönområden har fortsatt efter år 1994, om men det saknas siffror för hur stor omfattningen har varit under de senaste fem åren. Den kraftigaste förtämingsvågen har skett i de tätorter som vuxit snabbast under 1980-och 90-talen, såsom Stockholm och universitetsstädema. Efter en tid kom man fram till att plan- och bygglagen behövde revideras för att kunna stadens grönområden ett starkare skydd. I ge arbetet med den nya miljöbalken MB kom också stadens grönområ-

den att uppmärksammas.

Påverkansmöj ligheter

Under senare delen av 1990-talet har två lagar stärkt grönområdenas ställning i tätortema: plan- och bygglagen och miljöbalken. Dessa två lagar ger tillsammans ett utrymme för kommuner och andra myndigheter att skydda och utveckla grönområden i städer och tätorter. PBL anvisar fyra olika typer planer: regionplan, översiktsplan, av områdesbestämmelser och detaljplan. Av dessa har ornrådesbestämmelser och detaljplan rättslig status med bindande villkor. I samband med revideringen PBL utreddes stadens grönområden av särskilt. Förslaget finns presenterat som bilaga i SOU 1994:36, och där talas om behovet av grönstrukturprogram och grönplaner. Den PBL nya ger nu också kommunerna en möjlighet att upprätta en grönstrukturplan. Något krav på kommunerna att göra sådana planer finns inte, även om PBL anger att behovet av parker och andra grönområden skall tillgodoses. Miljöbalken anger att alla skall ha tillgång till natur, till en hälsosam miljö samt att behovet av grönområden i tätorten och i närheten av tätorten särskilt skall beaktas. En rad lagar och förordningar finns i dag som pekar på behovet av grönstrukturplaner, såväl på lokal nivå som på regional nivå, även om det inte någonstans står uttryckt att sådana måste göras. I dag saknas normer för det gröna. Särskilt tydligt märks det när det gäller behoven hos barn, funktionshindrade och gamla. I proposition 1998/99:107 om

37A. a. 38SOU 1994:36. Miljö och fysisk planering. Delbetänkande av Plan- och byggutredningen. Stockholm. 1994. 39SOU 1996:103. Miljöbalken. Huvudbetänkande av Miljöbalksutredningen. Stockholm. 1996.

SOU 1999: 137 Rekreation 249

motion och idrott för 2000-talet gör regeringen också den bedömningen att det är angeläget att samhällsplaneringen, inte minst i storstadsregionema, beaktar människors behov av grönområden och andra fria ytor som gör det möjligt för människor i alla åldrar att motionera utomhus.

Forskningsbehov

Det behövs mer forskning kring hur ljus och grönska påverkar män-

niskor fysiskt och psykiskt samt hur man i planering, byggande och

lagstiftning skall påverka stadsbyggnad och friskvård.

Kunskapen om vad leken fordrar i form av fysisk omgivning är otillräcklig. Än mindre är kunskapen sambanden mellan väl fim-

om en gerande lekmiljö och bams hälsa. Som har framhållits ovan visar nyligen genomförd forskning att en god lekmiljö stimulerar barnens motorik och koncentrationsfönnåga samt minskar konflikter mellan bam.

Forskningen måste särskilt belysa vilka kvaliteter i utemiljön som leder till gynnsamma effekter. Exempelvis gäller detta hur utemiljön vid särskilda boendeformer skall utformas, samt hur bostadsområdens egna gårdar respektive närparker skall vara beskaffade.

Det finns behov av att utreda samband mellan miljökvaliteter, människors beteenden och hälsa. Fram till i dag har endast något tvärfackligt projekt mellan landskapsarkitekter, sjukgymnaster, läkare och psykologer undersökt sådana samband.

7.2.3 mål och strategier Befintliga

Inom detta fält fanns tidigare föreskrifter i publikationerna God bosta och Bostadens grannskap samt bindande normer i Svensk Byggnonn. I dag är framför allt barnen i samhället helt utlämnade till kommuners goda vilja när det gäller möjligheten att finna områden för lek, rörelse och vila. Där intar Sverige en unik position i ett västeuropeiskt perspektiv, där länder Tyskland, England, Danmark och

som Norge har en uppsättning av såväl kvantitativa som kvalitativa krav på lekområden.

250 Rekreation

7.2.4 Mål och

strategier

Mål

Alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäIa-a grönområden

nära bostaden

0 Förskole- och skolgårdar skall vara planerade och utformade så att de tillgodoser barns och ungdomars behov av lek, rörelse, sti-

mulans och avkoppling.

0 Miljön i anslutning till bostaden skall planerad och utformad vara så att den är tillgänglig för äldre och funktionshindrade och ger dem stimulans och avkoppling. 0 Alla som bor i särskilda boendeformer skall ha tillgång till en stimulerande utemiljö.

Kommunerna bör i sina Översiktsplaner särskilt redovisa

grönstmkturen

0 En separat redovisning bör göras av hur förskole- och skolgårdar och särskilda boenden är utformade.

Regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas

där tillgången på områden för friluftsliv är begränsad

0 Allemansrätten måste försvaras, särskilt i storstadsområden och i

slättbygdema.

Inledande synpunkter

Som framhållits i det föregående är det viktigt att ha tillgång till grönområden för att utveckla en god hälsa. Alla boende bör därför ha tillgång till grönytor nära bostaden villa såväl som hyreslägenhet, som är trygga och stimulerande och som ger möjlighet till återhämtning för såväl barn som vuxna. Där skall också finnas möjligheter att vara för sig själv, men också möjligheter till möten och umgänge. Det är därför angeläget att kommunerna utformar bostadsmiljöer och nya ser över äldre så att de ger möjlighet till stimulans och avkoppling, fritt från störande trafik.

Rekreation 251

Mål, strategier och aktörer

Alla bör ha tillgång till bullerfria och tra/iksäkra grönområden nära bostaden

Grönområden har som tidigare sagts en starkt kontemplativ och stimulerande effekt. Det gäller såväl de nära grönytoma som de mer avlägsna. Bra närmiljö medför ett större intresse för att söka upp större grönområden. Olika studier visar också att ett grönområde på högst fem minuters avstånd från bostaden utnyttjas av så gott som alla boende. Det är därför angeläget att utemiljöema i anslutning till bostaden och de på lite längre avstånd utformas så att de ger möjlighet till vila, rörelse, avkoppling och stimulans. Särskilt viktigt är det att se till att äldres och funktionshindrades möjligheter att komma ut i och ta del av

en stimulerande och avkopplande miljö tillgodoses.

Det är viktigt att säkerställa tillgängligheten till de ibland begränsade naturområdena nära tätortema och i intensiva odlingsbygder. Mäimiskor i sådana områden bör därför på ett enkelt sätt ha möjlighet

att genom markvägar, gång- och cykelvägar etc. nå skogar, sjöar och

stränder. Planering av grönstråk från tätorter ut i naturområden och

friluñsområden är därför viktig och förändringen av markutnyttjandet

vid dessa stråk bör ägnas särskild uppmärksamhet.

Stadskämomas äldre gårdsmiljöer bör också ses över och utformas så att de möjlighet till avkoppling. Även här är det naturligtvis vik-

ger tigt att se till att äldres och funktionshindrades behov och möjligheter till utevistelse beaktas.

F örskole- och skolgårdar skall ge utrymme till lek i olika former och etter olika behov. En kunskapssamrnanställning av hur förskole- och skolgårdar bör vara utformade saknas för närvarande.

Det är också viktigt att äldre, funktionshindrade etc. i olika boendefonner får möjlighet att komma ut i dagsljuset. Uteplatser och den nära miljön vid särskilda boendeformer bör inventeras för att se om de uppfyller minimikrav på tillgänglighet, upplevelsevärden, aktivitetsbehov och rofylldhet. Även utsikten från bostäderna över grönska har visat sig ha påtagliga effekter. Det är därför viktigt att utfornmingen av närmiljön görs med

stor omsorg.

Kommunerna bör i sina Översiktsplaner särskilt redovisa grönstrukturen

I förarbetena till plan- och bygglagen betonas vikten av att kommunerna utarbetar grönplaner och grönstrukturprogram. Kommittén anser också att detta är viktigt.

252 Rekreation

I översiktsplanema bör kommunerna redovisa sin sociala målsättning med de allmänt tillgängliga grönområdena så att människor kan finna olika typer av rekreationsområden. Planerna bör också redovisa förekomsten gång- och cykelstråk och hur dessa håller samman

av grönområdena inne i tätorten med naturområden och stränder utanför.

I planerna bör också redovisas hur förskole- respektive skolgårdarna är utformade och på vilket sätt de kan erbjuda rekreation och avkoppling. Även utformningen områdena runt särskilda boendeformer för

av äldre, funktionshindrade etc. bör redovisas.

Regionala grönplaner och grönstmkturprogram bör upprättas där tillgången på områden för filuflsliv är begränsad

Länsstyrelsen landsting motsvarande, och kommuner bör, i samband med annan regional planering, upprätta regionala grönstrukturplaner i

regioner där det finns ett hårt tryck på den allmänt tillgängliga rekreationsmarken. Sådant tryck kan uppstå i storstadsregionerna och i slätt-

bygdema. De regionala planerna bör exempelvis redovisa tillgången på

rekreationsområden.

7.3 Avslutande bedömning

Människors hälsa och välbefinnande påverkas av tillgången till grönområden i de miljöer där de vistas i anslutning till bostaden,

arbetsplatsen, förskolan och skolan eller det särskilda boendet för vissa äldre och funktionshindrade personer etc. stimulerande utemiljöer ökar förmågan till koncentration, kreativitet och återhämtning från stress för såväl unga som vuxna. De bidrar till att grundlägga ett intresse hos bam och ungdom för att vistas ute och sporrar till aktivitet som bl.a. stärker konditionen. Äldre har i högre grad behov dagsljus

än yngre av för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas. De har också stort behov av motion för bibehållande av muskelmassa och rörlighet och för undvikande av skador. En förutsättning för detta är att den yttre miljön är utformad så att den inbjuder till utevistelse.

Vi föreslår mål att alla bör ha tillgång till bullerñia och trafik-

som säkra grönområden nära bostaden. Skälet för detta är att benägenheten att besöka grönområden minskar drastiskt om tidsavståndet från bostaden till sådana områden överstiger fem minuters väg. Vi framhåller att förskole- och skogårdar skall planeras för att ge barn och ungdomar möjlighet till rörelse och avkoppling. När det gäller äldre och funk-

Rekreation 253

-

tionshindrade personer som vistas/bor på institutioner eller som har svårt att komma ut från sina bostäder spelar tillgången till grönområden en stor roll för att höja det psykiska och fysiska välbeñnnandet. Vi tar också upp att grönstråk från tätorter ut till närliggande skogar och sjöar

är viktiga åtgärder från rekreationssynpunkt.

Vi anger också som mål är att kommuner bör redovisa grönstrukturen i sina Översiktsplaner och att de bör ha en separat redovisning av utformningen av förskole- och skolgårdar samt av särskilda boende-

former. Slutligen pekar vi på att regionala grönplaner och grönstruktur-

program bör upprättas i samband med annan regional planering.

8 Mat och aktivitet

fysisk

8.1 Inledning

I detta kapitel ingår avsnitt om mat och matvanor samt om fysisk aktivitet. Här beskrivs hur folkhälsoarbetet kring maten skall utformas för att alla skall ges möjlighet att äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i morgon samt betydelsen fysisk

av aktivitet för god hälsa och livskvalitet. Mat och fysisk aktivitet

ses som ett samlat insatsområde eftersom de tillsammans spelar en stor roll för den enskildes hälsa och för utformningen av samhällets hälsopolitik. Olika undersökningar visar att riktigt sammansatt kost och regelbunden fysisk aktivitet har stor betydelse för folkhälsan både att

- genom främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Det

gäller de stora folksjukdomama som hjärt- och kärlsjukdomar,

cancer, benskörhet och följdsjukdomar till fetma, t.ex. diabetes. Motion kan dessutom ha en positiv inverkan på depressionstillstånd och andra

psykiska besvär. Många undersökningar visar att skillnaderna är stora mellan olika grupper när det gäller såväl matvanor som fysisk aktivitet. Lågutbildade äter sämre och motionerar mindre.

De viktigaste målen i kapitlet sammanfattas i det avslutande avsnittet.

8.2 Mat och matvanor

8.2.1 och

Bakgrund, nuläge prognos

Inledning

Mat är en basal del av livet. Varje dag ägnar vi tid åt att laga mat och äta och en stor del av våra inkomster går till mat. Vad vi äter har stor betydelse för vår hälsa och måltiderna har funktion kul-

även en som turbärare och mötesplats. Måltiden lustfylld upplevelse och

som en en

positiv träffpunkt är en viktig ingrediens i ett gott liv med social gemenskap.

256 Mat och j/sisk aktivitet SOU 1999: 137

Den enskildes val av mat påverkar inte bara hälsan och välbefinnandet utan har även betydande effekter på miljön. En utveckling mot matvanor är hållbara med tanke på både hälsa och miljö kan därför

som innebära betydande folkhälso- och miljövinster och har därigenom en stor samhällsekonomisk betydelse. Produktion, distribution och marknadsföring livsmedel utgör en stor sektor av landets ekonomi och

av det finns betydande intressen att bevaka både från producent- och kon-

sumentsynpunkt.

Tillgång till säker och hälsosam mat är mänsklig rättighet, vilket

en understryks i WHO:s dokument Hälsa 21. I dokumentet framhålls att det från folkhälsosynpunkt är särskilt angeläget att bevaka tillgång, kostnader och kvalitet på maten för sårbara grupper som spädbarn och barn, gravida och ammande kvinnor, hushåll med svag ekonomi och äldre människor. Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor. Inom området säkra livsmedel finns det i dag en väl utbyggd organisation på såväl nationell, regional som kommunal nivå för tillsyn och kontroll de livsmedel som saluförs i Sverige.

av

Arbetet med att främja hälsosamma matvanor är mycket mer splitt-

Även detta drivs på samhällets alla nivåer med tyngdpunkt på rat. men den regionala och lokala nivån. Aktörema är många men det är mycket få som ser det hälsofrämjande arbetet som sin huvudsakliga arbetsuppgift. Strategien har under de senaste 15 åren långsamt utvecklats från

huvudsakligen hälsoupplysning till ett mer mångfacetterat, långsiktigt

folkhälsoarbete via de redan befintliga strukturerna i samhället. Arbetet är i dag inriktat både mot att förbättra utbudet maten som finns till-

gänglig i t.ex. butiken, restaurangen, personalrnatsalen eller skolmatsalen och mot att stärka konsumenternas beredskap och färdighet att

göra hälsosamma val.

Förutom beskrivningen nedan organisationen för säkra livsmedel

av har betänkandet avgränsats att gälla folkhälsoarbete med syfte att främja bra matvanor.

Säkra livsmedel

Lagstiftning och kontroll är två viktiga medel för att ge konsumenterna bra livsmedel. Livsmedelsverket är central tillsynsmyndighet för frågor

gäller livsmedel inklusive dricksvatten. Verket har till uppgift att som verka för livsmedel god kvalitet och för att konsumenterna skall

av

1WHO, Health 21. The Health for All Policy Framework for the WHO European Region Copenhagen 1998.

SOU 1999: 137 Mat och Åøsisk aktivitet 257

kunna lita på märkningen vad gäller livsmedlens sammansättning, vikt, hållbarhet

och ursprung.

På Livsmedelsverkets laboratorier undersöks också om livsmedlen innehåller skadliga bakterier, mögel, rester av miljögifter eller läkemedel som getts till djur. Undersökningar av vitaminer och andra näringsämnen i maten är arbetsuppgift för laboratoriema.

en arman

De undersökningar som Livsmedelsverket gör används sedan bl.a. för att sätta gränsvärden, utarbeta kostrekommendationer eller för kontrollinsatser.

Länsstyrelserna samordnar tillsynen inom länet. På kommunnivå ligger ansvaret hos miljö- och hälsoskyddsnämndema. Livsmedelsbranschen omfattande egenkontroll.

har även en

Sverige har inte som flera andra europeiska länder drabbats av livsmedelsskandaler, men den ökade handeln över gränserna, stordriften och harmoniseringen av lagstiftningen inom EU gör att uppmärksamheten med nödvändighet skärps när det gäller svenska konsumenters intressen. Inom WHO Europa pågår ett arbete för att stärka konsumenternas tillgång till säker och hälsosam mat och även deras

möjligheter till inflytande

Matpriser

Kostnaden för mat utgör en stor del av hushållens budget. Statistiska centralbyrån insamlade fram till år 1995 uppgifter om matkostnademas del av hushållsbudgeten genom den s.k. Utgiftsbarometem. Ett uppehåll gjordes därefter till år 1999 då uppgifter åter börjat samlas in. Under våren 1999 tillsattes en arbetsgrupp vid jordbruksdepartementet med uppdrag att undersöka hur konsumentprisema på livsmedel har utvecklats under de senaste åren I jämförelse med andra EU-länder ligger prisnivån på livsmedel i Sverige fortfarande relativt högt.

Matvanor i befolkningen

Mat är en betydande del av den vardagliga kulturen och en sammanhållande länk inom familjen, mellan sociala grupper och generationer. Mat glädje likaväl den näring. Intresset för mat och mat-

ger som ger lagning har de senaste åren ökat markant. Många ungdomar vill genomgå utbildningar som har med mat att göra och dags- och veckopressen innehåller ofta recept eller artiklar om mat. Svenska kockar vinner

2WHO. First food and nutrition action plan for Europe 2000-2005, working draft, May 1999.

258 Mat och fysisk aktivitet SOU 1999: 137

tävlingar utomlands och deltar i TV och radioprogram. invandringen och svenskarnas ökade utlandsresande har bidragit till en större variation i utbudet av mat i affärer och på restauranger. Det är även en trend att köpa mer färdiglagad mat och laga mindre mat hemma. Reklamen och det kommersiella inflytandet inom livsmedelsområdet har ökat. Företeelser som hälsokostaffárer, hälsohem och Viktväktarna attraherar många märmiskor.

Det går inte att generellt påstå att dagens svenskar äter vare sig bättre eller sämre än tidigare generationer. Jämfört med kosten under den första hälften av 1900-talet är maten nu fetare och innehåller mindre kolhydrater och fibrer vilket gör den mindre voluminös och därmed mycket energität. Eftersom vi samtidigt rör oss mindre kan detta leda till övervikt. Konsumtionen av frukt och grönt har dock ökat krañigt under de senaste decennierna. Såväl de flesta vuxna som bam och ungdomar har numera oftast möjlighet att få lagad varm mat till lunch.

Folkhälsoarbetet med inriktning mot goda matvanor har pågått under årtionden och det finns många exempel på framgångsrika aktiviteter nationellt och lokalt. Trenden under 1990-talet har dock varit att allt mindre av offentlig, opartisk information har kommit ut vad

om som är bra mat och hur man gör för att äta bra. Istället är producentorganisationemas gratismaterial ofta det enda som används i t.ex. skolor och förskolor.

Syftet med folkhälsoarbetet kring maten är att alla skall kunna äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i morgon. Maten bör först och främst vara en friskfaktor för fysiskt och psykiskt välmående och för optimala prestationer i vardagen; i andra hand bör maten ses som en riskfaktor för utvecklingen av sjukdomar, av vilka många kallas välfårdssjukdomar. De flesta konsumenter är i dag väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fett- och

sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att mot-

verka sjukdomar och ohälsa i livet Problemet är att många har

senare

svårt att tillämpa sina kimskaper i praktiken. Tid, pengar, kunskap, smakpreferenser och svårigheten att ändra ett invant beteende lägger

hinder i vägen.

3 Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersö/atingar i Sverige 1950- 1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

SOU 1999: 137 Mat och jzsisk aktivitet 259

Mat och matvanor i olika ålders- och könsgrupper

Kvinnors och mäns matvanor skiljer sig i flera avseenden. Generellt kan sägas att kvinnor har bättre matvanor än män. Dessa uppgifter har bekräftats nationell kostundersökning, Riksmaten 1997-983

i en ny I denna studie farm man att under de senaste tio åren speciellt konsumtionen grönsaker, ris, pasta och juice har ökat, och att särskilt kvin-

av

tycks äta grönsaker oñare. Svenskarna har i genomsnitt minskat sin nor konsumtion fett- och sockerrika matvaror

av

Bam och ungdom har i vissa avseenden bättre kostvanor än vuxna Ungdomar använder t.ex. i huvudsak magra alternativ av mjölk- och matfettprodukter. Däremot tenderar de att äta mindre frukt och grönsaker än barn och vuxna.7 Bam och ungdomar äter också mer sockerrika livsmedel, t.ex. godis, glass och läsk, än vad vuxna gör. Undersökningar visar att det finns samvariation mellan högstadieelevers brist-

en fälliga frukost- och skollunchvanor och rökning, användning av alkohol och droger samt skolk och dålig trivsel i skolan.

Studier av äldres kostvanor pekar på betydande förändringar av matvanoma sedan 1970-talet, med ökad konsumtion av grönsaker,

spannmålsprodukter, mjölk- och matfettsprodukter. Friska äldre

magra har generellt sett ett bra intag av energi och näringsänmen. Detta har visats i rad undersökningar under de senaste 20 åren Måltids-

en mönstret är tillfredsställande i de undersökningar som hittills har gjorts och livsmedelsvalet tycks inte avvika i någon större utsträckning från den befolkningens. Även kunskapen vilken kost främjar

yngre om som hälsan är god bland äldre märmiskor. Näringsbrist och undernäring förekommer främst bland äldre på institutioner och inom slutenvård.°°

z Riskgruppen för undernäring bland hemsjukvârdspatienter är äldre

4Becker W. Svenskarna äter allt nyttigare allt fler väljer grönt. Vår föda.

- 1999;1:24-27. 5Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar iSverige 1950- 1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994. ° Becker W, Andersson B. Högstadieelevers matvanor 1994. Vår föda. 1995;47;9-17. 7Becker W. Må bra med frukt och grönt Ger ett positivt kostbudskap bättre resultat Vårföda 1995;7:26-30. 8Expertgruppen för kost- och hälsoñågor. Verksamhetsberättelse januari 1997-december 1998. Vårföda. 1999;3. 9Rothenberg Bosaeus Steen B. Intake of nutrients and food items

energy, in an urban elderly population Ageing: Clinical and Experimental Research, 2 105-116. mElmståhl Hospital nutrition in geriatric long-stay medicine. Dietaty intake, body composition ana the efects of experimental studies. Lund 1987. u Unosson M. Malnutrition in hospitalised elderly patients. Linköping 1993.

260 Mat och â/sisk aktivitet SOU 1999: l 37

som har kort utbildning resp. låg inkomst, ensamboende, personer med funktionshinder samt personer med depression eller andra psykiska åkommor.

Matvanor i relation till socioekonomiska och andra faktorer

Matvanor har i ett flertal undersökningar visat sig höra samman med utbildningsgrad och social tillhörighet. Skillnaderna är tydligare för livsmedelsvalet än för det totala näringsintaget. Högutbildade äter mer grönsaker och frukt och högutbildade män har ett lägre fettintag än lågutbildade. Rökning och sämre matvanor följs oña åt. Rökare äter mindre frukt och grönsaker och har ett lägre intag av antioxidativa vitaminer såsom vitamin C och karotenoider.

Studier med inriktning på unga ensamstående mödrar, kan tyda på

att den yngre generationen inte anser sig ha tillräckliga kunskaper i att

laga mat för att på ett tillfredsställande sätt klara matförsörjningen för sig och sina bam.

Man vet sedan länge att moderns näringstillstånd under graviditeten

har betydelse för barnets hälsa. Epidemiologiska undersökningar visar på samband mellan bristande näringstillförsel under livets början och förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar i vuxen ålder. Dessa fynd bekräftas snabbt i olika studier och forskningen inom området är

nu

mycket expansiv.

12Cederholm T. Protein-energy malnutrition in chronic disease. Clinical and immunological studies in elderly subjects with non-malignant disorders. Karolinska institutet. Stockholm 1994. 3 Socialstyrelsen. Näringsproblem bland hemsjukvårdspatienter, Äldreuppdraget 1998: 12 m Becker w. Befolkningens kostvanor och näringsintag i Sverige 1989. Livsmedelsverket, Uppsala 1994. 15Göranzon H, Lundmark B, Wirdemark K. Management of

resources families maintained by single mothers a study of how knowledge, time and

money influence welfare in households with limited resources. Forskning om konsumenternas villkor och värderingar i en ny tid. Nordisk forskningskonferens 11-14 november 1998. Lillehammer, Norge. Nordiska ministerrådet genom EK-konsuments forslmingskoordinator i samarbete med nationella intressenter. 15Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life. BMJ Publishing Group. 1994.

å sou 1999:137 Mat och fysisk aktivitet 261

Regionala skillnader i matvanor

De regionala skillnaderna i livsmedelskonsumtion minskar och är numera relativt små. Kostens fetthalt för män är högst i mellersta och övre Norrland. Lägst är den i Stockholms län. Skillnaden utgörs i huvudsak av mättat fett.

Skillnad mellan olika etniska grupper

Erfarenheter från industrialiserade länder som har tagit emot immigranter, såsom USA, Storbritannien och Australien, visar att en del

bristsjukdomar och symtom på undemäring minskar efter immigratio-

nen. Detta gäller speciellt bland invandrare från östra Medelhavsländerna, Asien och Afrika. En markant ökning i förekomsten av karies, fetma, åldersdiabetes, högt blodtryck, vissa former av cancer samt hjärt- och kärlsjukdomar kan dock iakttagas i dessa grupper.

Kunskaper och attityder kring mat

Enkätundersökningar visar att kunskaperna om önskvärda matföränd-

ringar generellt är god bland den vuxna befolkningen. Kvinnor är mer hälsomedvetna än män och mer benägna att ändra inköps- och matvanor. Kunskap och medvetenhet var i dessa undersökningar något lägre bland lågutbildade än bland högutbildade. Kunskapen om att vi bör äta mer nyckelhålsmärkta varor, fmkt och grönsaker, fisk samt hårt bröd är dock lika väl spridd inom alla grupper. Nyckelhålsmärkningen omfattar vissa livsmedelsgrupper och f°ar användas för fettlåga varianter av olika produkter men även för hela maträtter samt för fiberrika sorter av bröd och andra spannmâlsprodukterfs Undersökningar av europeiska konsumentattityder visar därtill bl.a. att priset styr människors val av livsmedel i mycket stor utsträckning.

17Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige I 950- 1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994. 18Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950- 1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994. 19Lennemäs M, Fjellström Becker W, Giachetti Schmitt A, Remaut de Winter A, Keamey M. Influences on food choice perceived to be important by nationally-representative samples of adults in the European Union. Eu Clin Nutr. 1997;51:8-15.

262 Mat och fjzsisk aktivitet SOU 1999: 137

Kvaliteten på skolmaten varierar avsevärt mellan olika kommuner, beroende på vilka ekonomiska resurser som är avsatta till skolmat,

personalens kompetens, om mål satts upp och kvalitetsprogram tagits fram. I en undersökning om ungdomars kunskaper om mat påtalas att den allrnärma uppfattningen bland ungdomar är att skolmaten är dålig. Maten i skolan uppfattas som ofräsch och eleverna reagerar negativt på att den varit uppvärmd för länge och är massproducerad.

Hälsoeffekter

Mat har främst hälsobringande effekter. Kunskapen hos olika grupper i samhället om vad som är hälsosam kost är generellt sett bra, såsom tidigare har nänmts. Det finns forskningsresultat som tyder på att personer som äter mycket frukt och grönsaker har lägre risk att drabbas av bland annat cancer och hjärtinfarkt. Det kan bero den större mängden antioxidanter i sådan föda, men säkra vetenskapliga bevis för detta finns inte. Andra gynnsamma substanser i frukt och grönsaker kan vara en förklaring. En annan förklaring kan vara att personer som eftersträvar en väl balanserad kost oña också är hälsomedvetna på andra sätt att de motionerar, inte röker och inte missbrukar alkohol. I

genom flera länder, bl.a. Danmark och Norge, har rekommendationer getts ut om frukt- och grönsakskonsumtion.

Allt fler forskningsresultat visar på anmingens betydelse och bröstmjölkens unika egenskaper. Bröstmjölken innehåller både ämnen som skyddar barnet mot infektioner och som påskyndar mognaden av barnets immunsystem, vilket på sikt ger gynnsamma immunologiska effekter. Bland annat minskar amning risken för astma och astmaliknande besvär. Enligt färsk statistik från Socialstyrelsen har en stark uppgång skett arrmingsfrekvensen vid 6 månaders ålder. Denna har

av stadigt stigit till 73 procent, vilket bedöms vara den högsta nationella genomsnittsfrekvensen bland i-länder. Amning behandlas även i Allergiavsnittet, liksom matallergier.

Sjukdomar som har samband med matvanor, främst hjärt- och kärlsjukdomar, står för en betydande del av sjuklighet och dödlighet i Sve-

rige. Enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport svarade hjärt- och kärl-

sjukdomar för 22 procent av förlorade år vid dödsfall före 65 års ålder

2° Vår föda. 1999:1;1s-20. 21Statens beredning för medicinsk utvärdering. Att förebygga sjukdom med

antioxidanter. Stockholm 1997. 22Socialstyrelsen. Statistik Hälsa och sjukdomar 1999:1. Amning av barn

födda 1996.

SOU 1999: 137 Mat och fj/sisk aktivitet 263

hos män. Hjärt- och kärlsjukdomar orsakade år 1995 hälften alla

av dödsfall i Sverige. Höjda blodfetter, högt blodtryck samt vissa andra kost- och livsstilsfaktorer, främst rökning, torde ligga bakom huvudandelen av dödsfallen. Den kvantitativa betydelsen olika kost- och

av livsstilsfaktorer är dock svår att uppskatta. I viss mån har det varit möjligt att relatera regionala skillnader i matvanor, bl.a. avseende konsumtion av matfett, frukt och grönsaker, grovt bröd och rökt mat till

dödlighet i hjärtinfarkt och magsäckscancer." Den nedgång i hjärt- och

kärlsjukdomar som iakttagits under 1980- och 90-talen kan till stor del förklaras med sänkta kolesterolvärden, sänkt blodtryck och minskad

rökning.

Övervikt och fetma är betydande riksfaktorer för sjuklighet. Kraftigt överviktiga personer har betydligt oftare symtom som trötthet, värk och nedsatt rörelseförmåga än nonnalviktiga. Om övervikten är koncentrerad som bukfetma ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och diabetes. Övervikt och framför allt fetma snabbt ökande

är ett hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden och benänms av WHO

global epidemi. Övervikt och fetma är vanligare bland arbetare som en än bland tjänstemän. Åren 1996/97 omkring 45 procent alla

var av män och kvinnor överviktiga eller feta. Kraftig övervikt, fetma, i sådan omfattning att den kan förväntas förkorta den beräknade livslängden, har nu blivit så vanlig att räknar med att 10 procent alla

man av vuxna svenskar, ca en halv miljon människor tillhör den riskgmppen. Det är särskilt anmärkningsvärt att andelen med fetma och övervikt även ökar bland unga. Från relativt låga nivåer 1980/81 har andelen feta eller överviktiga bland 16-24-åriga kvinnor nästan fördubblats. Undersökningar bland värnpliktiga har visat att andelen överviktiga 18-åriga pojkar har ökat kraftigt under de senaste 25 åren, framför allt bland söner till lågutbildade mödrar.

23Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockhohn 1997. 24Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum, Cancerregistret. 25 Wolk A, Rössner Rund och god ofta tjock och sjuklig. Läkartidningen 19959222577-2579. 26Bjömtorp P. Fettet ska sitta där man kan sitta på det. Läkartidningen 19969313-35. Socialstyrelsen Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997. 2 Statistiska centralbyrån. Undersökning om levnadsförhållanden ULF. Välfärdsbulletinen 1998;4. 29Rasmusson Johansson M, Hansson H-O. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995. Acta Paediatr 1999382431437.

264 Mat och psisk aktivitet

Ätstörningar anorexi, bulimi och närliggande tillstånd är allvarliga och ökande hälsoproblem bland tonåringar och unga vuxna. Man kan räkna med att l,5-2 procent av tonårsflickor och unga kvinnor vid

ca

given tidpunkt är drabbade anorexi eller bulimi. Hur många som en av samtidigt lider av angränsande tillstånd är oklart men en rimlig gissning är ungefär det dubbla antalet. Detta innebär i grova tal att det kan finnas nmt 50 000 tonårsflickor och unga kvinnor i Sverige som lider av någon form av ätstöming.

Insjuknande i åldersdiabetes har ökat under de senaste decennierna. En orsakerna till detta är troligen den kraftiga ökningen av kropps-

av

vikten. I Sverige har uppskattningsvis 3-4 procent av befolkningen

sjukdomen. Globalt är ökningen mycket stark. Diabetes innebär en ökad risk för andra sjukdomar, främst hjärt- och kärlsjukdomar.

Det finns mängd kemiska ämnen som fått en omfattande sprid-

en ning i miljön. Vissa dessa bryts inte ner och kommer därför att fin-

av

kvar under lång tid. Exempel på sådana ämnen är de organiska nas

miljöföroreningama DDT, PCB och dioxiner. Användningen och

utsläpp de nämnda miljöföroreningama har i de flesta fall kraftigt

av begränsats, vilket har lett till att halter i livsmedel sjunker, om än långsamt. Den känsligaste tiden för exponering av organiska miljöföroreningar är sannolikt under fosterstadiet och spädbamstiden. Livsmedelsverket har tagit fram kostråd för fisk vilka främst riktar sig till gravida och ammande kvinnor samt storkonsumenter av insjöfisk och fet ostkustñsk." Dessutom har regler utfärdats för att så långt möjligt skydda konsumenterna från mat kan förknippas med dioxinför-

som orenat foder. Bestämmelserna gäller vissa livsmedel producerats i

som

efter den 15 1999.32

Belgien januari

Tillstånd att i Sverige använda s.k. azo färgämnen kan enligt

nu Livsmedelsverkets bedömning ge vissa personer hudutslag.

Ohälsa kan även orsakas, oftast kortvarigt, av matförgiftningar. Här är mörkertalet stort okänt eftersom de som blir sjuka inte anmäler

men det och sjukvården inte kontaktar kommunens miljökontor då man misstänker matförgiftning. Kommunerna rapporterar inte heller systematiskt till Livsmedelsverket. De matförgiftningar som rapporteras visar alltså bara toppen av ett isberg. En intervjuundersökning som Livsmedelsverket gjorde år 1994 antydde att det kan vara så många

500 000 årligen drabbas. Av dem som var matförsom personer som

3° Socialstyrelsen. RIKSÄ T Nationellt kvalitetsregister för ätstörningsbehand-

ling. 1999. 31Livsmedelsverket. Organiska miliöföroreningar 99051 3 Livsmedelsverket. Föreskrif SL VFS 1999.28.

SOU 1999: 137 Mat och fysisk aktivitet 265

giftade ansåg sig hälñen ha blivit sjuka mat som de ätit hemma och

av hälften mat de ätit ute.

av som

8.2.2 Kunskap orsaker och möjlighet att

om

påverka

Vad påverkar matvanorna

Ãtandet matvanoma är också ett sätt för människor att uttrycka

- identitet och social och kulturell tillhörighet. Matvanor indivi-

styrs av dens erfarenhet, upplevelser och av vilken praktisk och teoretisk kunskap man har. Förnuftsskäl har ganska liten inverkan vanorna så länge man mår bra och inte känner sig hotad av sjukdom. Sju av tio svenskar sig inte behöva ändra sina matvanor eftersom man,

anser enligt bedömning, redan äter hälsosamt. Matvanor påverkas

egen också i hög grad av yttre, strukturella, faktorer, som ekonomi, arbete, t.ex. Skiftarbete, boende, infrastruktur och utbud av livsmedel och måltider. Vissa inslag i EU:s jordbrukspolitik motverkar t.ex. önskvärda

kostförändringar. Det gäller bl.a. subventioner av standardmjölk till

skola och förskola och att frukt och grönsaker kasseras för att priserna skall kunna hållas uppe

Det som människor själva upplever som hinder för att äta hälsosamt är framför allt brist på tid eller oregelbunden arbetstid, att man inte vill eller inte har styrkan att avstå från mat man tycker om samt att man

saknar praktisk kunskap eller möjligheter att tillaga och förvara mat.

33Lindqvist R, Andersson Y, de Jong. B, Norberg P. A of reported

summary food bome diseases in Sweden 1992 to 1997, draft April 1999. Livsmedelsverket. 3 Kearney M, Gibney MJ, Martinez JA, de Almeida MDV, Friebe D, Zunft HJF, Widhalm K, Kearney JM. Perceived need to alter eating habits among representative samples of adults from all member states of the European Union. EuJ Clin Nutr. l997;51, suppl 30-35. 35Dahlgren G, Nordgren Whitehead M. Health of the EU

impact assessment Common Agricultural Policy. The Swedish National Institute of Public Health 1997:36. Stockholm. 36Hartman F. Uppföljning EU:s subventioner mjölk och mejeri-

von av av produkter till skolor och daghem. Folkhälsoinstitutet, f-serien 1997:4. Stockholm. 37Lappalainen R, Saba A, Holm Mykkanen H, Gibney MJ. Difficulties trying to eat healthier: descriptive analysis of perceived barriers for healthy eating. Eu J Clin Nutr. l997;51, suppl 36-40. 1997.

266 Mat och fjzsisk aktivitet SOU 1999: 137

Sambandet mellan levnadsvanor och social tillhörighet är tydligt också när det gäller matvanoma. Grupper med lägre socialgruppstillhörighet anger t.ex. att priset är en av de faktorer som har störst betydelse när skall välja mat. På sätt de priset ett hin-

man samma ser som der för att äta hälsosamt.

Internationell framtidsforskning pekar mot att industrin och s.k. professionella matlagare kommer att ta över rollen som hemmets producenter mat. I dag förvärvsarbetar både män och kvinnor, vilket

av leder till ändrade mat och måltidsvanor. Ett pressat tidsschema i vardagen liksom oregelbundna arbetstider styr konsumenternas val av produkter och utvecklingen tyder på att vi köper mer färdiglagat och önskar göra så. Samtidigt visar forskning att konsumenten misstror auktoriteter och inte minst livsmedelsindustrin i allt högre g1ad.“'“ Kvinnor, speciellt lågutbildade, oroar sig mer än män över matrelaterade risker, t.ex. felaktiga matvaror och risker förknippade med förekomst av miljögifter och tillsatser.

Under år har livsmedelsproducentema intensiñerat sin mark-

senare nadsföring av s.k. funktionella livsmedel, dvs. vanliga livsmedel som har modifierats i ett eller annat avseende för att ge hälsomässiga fördelar. Som exempel kan nämnas produkter med tillsatta bakteriekulturer. Produkterna är som regel dyrare än motsvarande reguljära livsmedel. Det är okänt hur en ökad användning av funktionella livsmedel kommer att påverka matvanoma i stort. Det är i princip inte tillåtet att i dag marknadsföra produkterna med s.k. hälsopåståenden, dvs. formuleringar som anger att produkten har en viss effekt på hälsan. Det beror bl.a. på att dokumentationen bakom effekter av de enskilda produkterna ibland är bristfällig.

Det ökade utbudet av livsmedel med lågt fettinnehåll, s.k. lättprodukter är positivt liksom minskat saltinnehåll i många livsmedel.

38Pan-EU Study Diet and Nutrition. Tabular Report Sweden. March 1996.

on Dublin: Taylor Nelson AGB. 1996. 39Menell Murcott A, Otterlo A.H. The Sociology of food, eating, diet

van and culture. Sage Publication. London 1993. w Lennemäs a.a. 41Giddens A. Living in post-traditional society, In: Beck U, Giddens A, Lash S. Reñexive Modernisation. Politics, tradition and Aesthetics in the Modern Social Order. Polity Press. Cambridge 1994. 42Fjellström C. Maten i det moderna samhället. Risk eller njutning Scandinavian Journal of Nutrition Vol, 42:1 12-115. 1998. 43Sjöberg L. Kost och hälsa riskuppfattningar och attityder. Rapport 1/96.

- Uppsala, Livsmedelsverket 1996. 44Grove-White R, Macnaghten Mayer Wyman B. Genetically Modified Organisms. Food and Public Attitudes in Britain. Lancaster University. 1997.

SOU 1999: l 37 Mat och jjzsisk aktivitet 267

Möjligheter att påverka matvanor

Matvanoma mängd faktorer av olika karaktär, såväl indivi-

styrs av en duella som samhälleliga/strukturella se ovan. Det innebär att det finns många infallsvinklar när det gäller att påverka matvanor. Helt klart är att enbart information som syftar till att öka märmiskors kunskap

om sambanden mellan mat och hälsa inte är tillräckligt för att åstadkomma bestående förändringar av matvanoma, i synnerhet inte hos de mest utsatta grupperna.

Matvanor kan betraktas som en del i människors totala livsstilsmönster.

I ett individperspektiv kan förändring av matvanor ett

ses som skeende i flera steg, från det att individen uppmärksammar eventuella problem, får ökad insikt, kunskap och tar beslut fram till

att nya vanor har befásts. Människor har olika behov av stöd och information beroende på var de befinner sig i denna process.

Många som arbetar med mat och måltider anser att måltiden sär-

skilt vardagsmåltiden f°ar en allt lägre status i vårt samhälle. Ett stort

antal aktörer inom matområdet samverkar kring olika

nu arrangemang för att lyña fram måltiden lustfylld upplevelse och positiv

som en en

träffpunkt.

Från skolor i vissa områden finns positiva erfarenheter av att göra frukost tillgänglig för skolbarnen. Barnen får bra start på dagen och

en presterar bättre.

Ett framgångsrikt projekt riktat till yrkesförare är det s.k. Vägkrogsprojektet som erbjudit utbildning till restaurangpersonal i syfte att erbjuda lastbilsförare mindre fet och mera hälsosam mat. Projektet, som initierades av Livsmedelsverket, genomfördes i brett samarbete

med landsting, kommuner, fackliga organisationer mil. under åren

1995-1998. En utvärdering visar att projektet varit framgångsrikt. Lokal förankring med lokalt ansvar främst landstingen för

genom-

förandet framgångsfaktorema.

är en av

Många mindre lunchrestauranger har deltagit i kommunvisa täv-

lingar om bästa lunchrestaurang. Ett antal lokala projekt har bedrivits som visat att aktiviteter och information i livsmedelsbutikema verkligen påverkar konsumenternas val.

Erfarenheterna från det s.k. Norsjöprojektet nedan visar på

se

möjligheter att påverka befolkningens matvanor. Det bygger på en

45Forskningsrådsnämnden. Familjen och hjärtat: litteraturöversikt. Rapport

en 98:10. Stockholm. 1998. 46Pearson M. Maten och jobbet. Lastbilstörares attityder till maten och jobbet. Kvantitativ studie inom Projekt Vägkrogen. Livsmedelsverkets rapport 5/98.

268 Mat och üsisk aktivitet SOU 1999: l 37

kombination visst arbete på befolkningsnivâ och primärvârdsbaserat

av arbete på individnivå screening.

För det befolkningsinriktade programmet Hälsomålet, som drivs av Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, är huvudstrategin att underlätta och stimulera bra och hälsosamma matval. Detta sker genom ett förbättrat utbud av måltider och livsmedel, t.ex. i barnomsorgen och

skolan, i lunchrestaurangen och butiken, samtidigt som efterfrågan

påverkas i olika befolkningsgrupper. Hälsomålet ger stöd till det lokala arbetet bl.a. att riktlinjer utarbetas för offentliga måltider i kom-

genom munen och genom att yrkesgrupper som kan tillämpa och sprida kim-

skapen inom sina respektive organisationer utbildas.

Ett nytt sätt att öka ungdomars intresse för att skaffa kunskap om säker och hälsosam mat är att öppna en webbplats. I alla 15 EU-ländema genomförs under år 1999 nationella kampanjer på temat säkra livsmedel och hälsa med bidrag från EU-kommissionens konsumentdirektorat. I den svenska kampanjen samverkar konsument och produ-

centorganisationer. Webbplatsen innehåller en faktadel och en speldel.

I faktadelen kan ungdomarna läsa om allergier, bakterier, genteknik och goda hygienrâd i köket. Speldelen Horror Kitchen tar fasta på

- humor och spärming.

Sverige har i dag stor grupp äldre som fram till hög ålder själva

en

för matinköp, tillagning etc. Sverige har världens äldsta

ansvarar befolkning, 17,9 procent är över 65 år, och en ökande andel av befolkningen i glesbygd är äldre. I Norrland är det inte ovanligt med 50 km eller till närmaste livsmedelsafar. Glesbygdsverket arbetar för att

mer

lokal livsmedels- och övrig serviceförsöijning skall upprätthållas och

utvecklas mot att bli kommersiellt intressant även i gles- och lands-

bygd.

Att handla livsmedel på nätet är möjligt sedan tid och kan för

en kommande generationer äldre och personer bundna till hemmet bli en värdefull möjlighet att skaffa livsmedel.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

I Sverige förekommer endast sporadisk insamling av data om befolkningens matvanor och matrelaterade hälso-/ohälsoindikatorer som t.ex. övervikt och blodfetter. De studier som förekommer kan indelas i

nationella och regionala studier som t.ex. landstingens befolknings-

enkäter. Avsaknaden regelbundna undersökningar, såväl rikstäckan-

av

47 Glesbygdsverket. Service i gles- och landsbygd Analys och förslag till åtgärder. 1997.

SOU 1999: 137 Mat och Jâ/sisk aktivitet 269

de som riktade, gör att vi i dag inte har möjlighet att riktigt bedöma hur matvanoma förändras och hur eventuella förändringar är kopplade till

hälsoutvecklingen.

Den senaste tidens larmsignaler om alltmer dioxin och PCB i maten föranleder stark uppmärksamhet inom området, särskilt som foster och bam är känsligast för toxiska effekter.

Ökad kunskap behövs metoder för att förebygga och åtgärda

om övervikt och fetma.

Det vore angeläget att få reda på vilken inverkan undervisning om

mat har på skolungdomars matvanor och kunskaper i matlagning.

Kunskap behövs om invandrargruppers somatiska hälsa, näringstillstånd, och tillgång till information. Där finns endast en begränsad

forskning.

8.2.3 mål och

Befintliga strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

Under de senaste 15 åren har flera statliga kommittéer och arbets-

grupper publicerat målsättningar vad gäller ändrade kostvanor. De

näringsmässiga riktlinj ema för en bra kost är formulerade i de Svenska Näringsrekommendationema SNR, som bygger på gemensamma nordiska rekommendationer. I de nuvarande svenska rekommendationerna från år 1997 framhålls bl.a. att kostens innehåll av fett inte bör ge mer än 30 procent av energin. Intaget av s.k. hårt fett summan av mättat fett och av industrin härdat fett, s.k. transfett, i praktiken främst mättat fett från mejeriprodukter, feta köttprodukter och vissa matfetter, bör begränsas till 10 energiprocentf Intaget av kostfibrer bör för vuxna

ca vara 25-35 g per dag. Näringsbehovet tillgodoses lättast om kosten är omväxlande och följ er rekommendationerna i matcirkeln.

Första gången konkreta mål på närings- och livsmedelsnivå lades fram var i 1983 års Livsmedelskommittés expertgrupp för kost- och hälsofrågor. Ett par år senare byggde Livsmedelsverket vidare på dessa rekommendationer i sitt Handlingsprogram för kost- och hälsofrågor.

Första gången regeringen tog direkt ställning i kost- och hälsofrågoma år 1995 då i ett regeringsbeslut fastställde den Natio-

var man nella handlingsplanen för nutrition. Huvudmålet i handlingsplanen är Att genom förbättrade mat- och motionsvanor befrämja hälsa samt

4 Svenska näringsrekommendationer SNR. Vår Föda 1997;48:7-14. Handlingsprogram för kost och hälsoñ-ågor. Livsmedelsverket. Vår Föda 1987:39 5 192-204. 5° Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet 1996.

270 Mat och jjzsisk aktivitet

förebygga sjuklighet och för tidig död i kostrelaterade sjukdomar samt att minska de sociala klyftorna med avseende på dessa sjukdomars förekomst. Delmålen i nämnda handlingsplan är att öka konsumtionen av kostfibrer, minska konsumtionen av fett, säkerställa att livsmedlen inte innehåller främmande ämnen eller smittämnen som medför hälso-

risker samt främja anming.

Den nationella handlingsplanen har inte använts i den utsträckning

avsågs. Det beror bl.a. på att planen främst riktar sig till de natiosom nella myndigheterna och att den inte innehåller konkreta mål för det lokala och regionala arbetet. Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket har med utgångspunkt i den nationella handlingsplanen för nutrition

utarbetat operationella mål för myndigheternas arbete för att främja

matvanorna och folkhälsan. Dokumentet innehåller också utmaningar till andra aktörer på såväl central som lokal nivå.

Den största delen av folkhälsoarbetet bedrivs i dag lokalt och regionalt med insatser från kommunernas hälsoplanerare, kostchefer och folkhälsoråd, landstingens samhällsmedicinska enheter etc. De flesta av dessa aktörer har uppdraget att främja folkhälsan i stort vilket innebär ett brett arbetsfält med många ätrmesområden. Matfrågorna kommer sällan i fokus. Inom matområdet finns inte folkrörelser av det slag som återfinns inom området fysisk aktivitet. Den organisatoriska plattformen för folkhälsoarbetet inom området mat och måltider är svag och ansvarsfördelningen ofta otydlig mellan olika nivåer och aktörer.

Uppnådda effekter

Det är svårt att mäta direkta effekter av insatser som görs för att förbättra matvanorna. Detta gäller såväl nationellt, som regionalt och lokalt.

Ett flertal projekt på regional och lokal nivå i syfte att förbättra bl.a. matvanorna har genomförts eller pågår i landet. Erfarenheterna är blandade. Ett projekt där man har lyckats med att förändra matvanorna

är Norsjöprojektet. I avhandling behandlar projektet betonas att

en som

möjligheterna att lyckas beror på många samtidiga insatser på olika

nivåer i lokalsamhället som riktar sig till olika grupper. Kontinuitet och långsiktighet i aktivitetema är viktigt samt att insatserna integreras i den ordinarie verksamheten.

51Nationella mål och strategier för nutrition 1999-2004. Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1999. 52Weinehall L. Partnership for health: the role of primary health in

on care a community intervention programme. Akad avh. Umeå Universitet. 1997.

SOU 1999: 137 Mat och fysisk aktivitet 271

8.2.4 Mål och

strategier

Mål

Alla skall ha ekonomisk, jøsisk och kunskapsmässig tillgång till

ett livsmedelsutbud som främjar god hälsa

Alla skall ha tillgång till opartisk, konkret, saklig och tillämpbar

information om säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

Jordbruksg skatte- och prispolitik nationell och inom EU skall

främja säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

Övervikt skall förebyggas

Barn och ungdomar skall få tillräckligt med erfarenheter, kun-

skaper och färdigheter för att göra hälsosamma val av mat och

måltider

Amning skall främjas

Utbudet av mat i storhushåll skall främja god hälsa

en

Mål, strategier och aktörer

Alla skall ha ekonomisk, fysisk och kunskapsmässig tillgång till ett livsmedelsutbud som främjar god hälsa

Den primära förutsättningen för att målet skall nås är att alla har råd att köpa mat och att det finns ett varierat utbud av mat god kvalitet till

av rimliga priser. Prisutvecklingen skall följas genom att det t.ex. finns årliga uppgifter om matkostnademas del av hushållsbudgeten.

Att stimulera livsmedelsindustrin till att tillverka näringsmässigt balanserad färdigmat och andra produkter som bl.a. kvalificerar sig för nyckelhålsmärkning och i marknadsföringen föra fram närings- och

hälsomässiga fördelar är en från folkhälsosynpunkt viktig möjlighet att

förbättra matvanoma. En primär förutsättning är att det finns

annan livsmedelsbutiker som lätt kan nås av befolkningen samt att butikerna är stödjande för hälsosamma val, t.ex. genom exponering, marknads-

föring och kunnig personal.

Det är angeläget att framför allt de grupper som har ansvaret för andras mat inom förskolan, skolan och äldreomsorgen ges tillräckliga kunskaper, teoretiskt och praktiskt, för att kunna välja rätt i utbudet

av livsmedel.

272 Mat och üslsk aktivitet SOU 1999: 137

Alla skall ha tillgång till opartisk, konkret, saklig och tillämpbar information säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

om om Offentlig, opartisk information måste finnas. Alla skall ha tillgång till informationen även de grupper som är svåra att nå. Särskilda sats-

ningar till innehåll, form och metod med inriktning på ekonomiskt

svaga gmpper, vissa funktionshindrade och invandrare med bristfälliga kunskaper i svenska, är nödvändiga för att uppfylla detta mål. Budska-

pet skall baseras på en sammanvägning av hälsoaspekter, ekologiska

och toxikologiska aspekter. Konsumenten kan inte på hand skaffa

egen sådan information varje gäng hon skall göra ett val. En effektivare utformning både praktisk och teoretisk information med hjälp av

av massmedia, IT-teknik m.m. är en utmaning om goda kostråd skall kunna tränga igenom alla andra budskap. Nationella och internationella erfarenheter av hur folkrörelser, konsumentrörelser, idrottsrörelser och massmedia kan engageras bör tas tillvara.

Jordbruks- skatte- och prispolitik nationell och inom E skall främja säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

Jordbruks- och livsmedelspolitiken bör stödja de fastlagda närings-

rekommendationerna. I dag subventioneras feta produkter, t.ex. smör

och grädde till bageriet samt standardmjölk, i högre grad än mellan-

mjölk, till skolor och förskolor. EU:s politik inom jordbruks- och livs-

medelspolitiken leder också till prishöjningar på frukt och grönsaker

samtidigt som konsumtionen av feta produkter gynnas. I det svenska

EU-arbetet och speciellt vad gäller den gemensamma jordbrukspoliti-

ken CAP är det viktigt att beakta de nutritionella och folkhälsomäs-

siga konsekvenserna av olika beslut om subventionering, irnportregleringar, kontrollsystem, produktionsbegränsningar och andra åtgärder

såsom tillstånd att använda olika livsmedelstillsatser.

Övervikt skall förebyggas

Övervikt och fetma är på väg bli ett stort folkhälsoproblem och där-

att

för behövs allmänt hälsofrämjande åtgärder, möjligheter till fysisk

aktivitet, tillgång till god och balanserad kost till rimliga priser och korrekt information via medier. Problemen med övervikt och därmed

sammanhängande ökande risk för en rad olika sjukdomar är mycket komplexa.

Lokala projekt som omfattar uppsökande och aktiverande åtgärder har visat sig effektiva och bör understödj

SOU 1999: 137 Mat och jjzsisk aktivitet 273

Primärvården bör inom varje landsting utveckla strategier för det förebyggande arbetet avseende kraftig övervikt och fetma. Kunskapen

metoder behöver öka. Det räcker oftast inte med infonnation, utan om gruppverksamheter t.ex. hos Viktväktarna eller insatser av beteen-

som devetare kan tillföra värdefull kunskap.

Kost och fysisk aktivitet hör intimt samman och utan ökad fysisk aktivitet kommer sannolikt effekterna av kostförändringar på befolk-

ningsnivå att vara begränsade.

Barn och ungdomar skall få tillräckligt med erfarenheter, kunskaper

och färdigheter för att göra hälsosamma val mat och måltider

av

Matvanor grundläggs tidigt och det är därför viktigt att förskolan och skolan på ett effektivt sätt grundläggande kunskap, såväl teoretisk

ger

praktisk, mat och matvanor. Lustfyllda, varierade och hälsosom om

måltider i förskola, skola, fritidsverksamhet etc. kan ge barn samma

och ungdomar goda pedagogiska exempel varje dag vad som är bra

om mat. Mödravårdscentraler, barnavårdscentraler och familjecentraler

utgör viktiga för främst individuell hälsofrämjande kostrådgiv-

arenor ning. Föräldragruppema inom barnhälsovården är ett utmärkt tillfälle att stärka de föräldrarnas kunskaper och självtillit ifråga om

unga

matlagning. Matlagningscirklar inom den öppna förskolan kan vara

både ett medel att skapa social gemenskap och sociala nätverk.

I skolan kan skollunchema ha samma näringsmässiga och pedagogiska funktion måltiderna inom barnomsorgen. Riktlinjer har

som utarbetats för dessa Stockholms läns landsting i samarbete med

av Livsmedelsverket. Det är viktigt att eleverna har möjlighet att påverka matsedeln. Matkulturen i samhället ändras kontinuerligt och det är angeläget att skohnaten i ökande grad anpassas till barns och ungdomars smakpreferenser. Dessutom bör ämnena Hemkunskap samt

Idrott och hälsa än i dag anlägga ett hälsofrämjande perspektiv och

mer

eleverna praktisk vardagskunskap mat och måltider som är ge om gynnsamma för hälsa, miljö och ekonomi

Barn och ungdomar kan även få positiva erfarenheter och kunskaper

bra mat sina fritidsaktiviteter särskilt genom fritidsgårdar om genom och idrottsrörelsen. Ledamas attityder och goda föredöme är av stor betydelse. Fritidsgårdens och idrottshallens utbud mellanmål och

av mat på läger och matchresor ger också mycket viktiga

som serveras

signaler.

Många personalgrupper kommer i kontakt med mat och mål-

som tider, t.ex. personal vid förskolor, skolor, inom vården och äldreomsor-

har i dag mycket kort utbildning om matens och måltidens betygen en

274 Mat och fysisk aktivitet SOU 1999: 137

delse. Visserligen antar varje studieort sina lokala kursplaner, men det är angeläget med en nationell samordning för att förstärka utbildningen om matens och matvanomas näringsmässiga, hygieniska, sociala, kulturella och gastronomiska aspekter.

Det är mycket viktigt att kunskaper och färdigheter förmedlas på ett sådant sätt att de ger de bästa förutsättningar för sund på mat

en syn

och kroppsvikt. Detta för att förhoppningsvis förebygga utvecklingen

av såväl övervikt som ätstörningar.

Amning skall främjas

Det finns i dag mycket kunskap om fördelarna med arrming. Bland annat vet man att amning stärker barnets infektionsskydd. Det finns anledning att ge de personalgrupper som möter nyblivna mödrar information om dagens kunskap så att de på bästa sätt skall kunna stödja mödrama när det gäller amning.

Utbudet mat i storhushåll skall främja god hälsa

av Storhushåll och restauranger i Sverige svarar för betydande del

en av den mat svenska folket äter. De dagligen 5,2 miljoner måltider

serverar 1998 varav drygt hälften inom den offentliga sektorn och knappt hälften inom den privata. Maten som serveras där är ofta för fet. All skattefmansierad matservering bör uppfylla svenska näringsrekommendationer.

Livsmedelsproducenter bör utveckla och marknadsföra s.k. energianpassade produkter så att det alltid finns ett bra alternativ att välja. Konsumentupplysning bör införas på måltider i storhushållllunchrestauranger. Nyckelhålsmärka luncher är en väg att gå.

Många äldre är beroende av kommunernas måltidsservice. Syftet med denna bör vara att stärka de äldres hälsa samt öka deras fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. En god mathållning bland äldre bör bl.a. omfatta stöd till vidmakthållande äldres sociala nätverk. I

av vissa fall kan det vara viktigt att äldre får mat tillagad hemma. De problem med undemäring som har uppmärksammats på sjukhem är

dels en omvårdnadsfråga, dels en fråga om kunskap.

Storhushållens personal behöver i många fall kunskap och inspiration till förändring. Grundutbildningen inom storhushållsområdet måste bättre än hittills förmedla kunskap om hälsosamma matlagningsmetoder och menyplanering. Personal redan arbetar i storhushållen

som

SOU 1999: 137 Mat och üsisk aktivitet 275

behöver återkommande fortbildning och stöd. Särskilt angeläget är det att nå personal inom barnomsorgen och skolan.

Ett steg mot bra måltidsservice kan kontinuerlig kvalitets-

en vara uppföljning och att kommunerna antar kostpolitiska mål. I kvalitetsarbetet ingår även att stimulera konsument- och brukannedverkan, t.ex. i skolor, på arbetsplatser och inom äldreomsorgen. Ett ökat engage-

konsumenter och brukare tillför producenter, leverantörer och mang av personal värdefull kunskap.

8.3 aktivitet

Fysisk

8.3.1 och

Bakgrund, nuläge prognos

I det moderna samhället finns en paradox vad gäller fysisk aktivitet. Vi behöver i allt mindre utsträckning använda oss av våra kroppskrafter för vår överlevnad samtidigt måste vi röra oss regelbundet för att

men må bra. De dagliga aktiviteterna ställer allt mindre krav på fysisk ansträngning förbättrade kommunikationer vilket med-

- bl.a. genom för att människor inte behöver röra sig lika mycket som förr. Det fysiologiska och medicinska behovet av kroppsrörelse har dock inte minskat, vilket innebär att behovet av regelbunden kroppsrörelse kvarstår. Kunskaperna om betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet ökar, men omsättningen av dessa insikter i praktiken varierar högst avsevärt.

Förekomst av fysisk aktivitet i befolkningen

Först måste distinktion göras mellan fysisk aktivitet och olika for-

en

frivilligt vald idrott, motion, friluftsliv etc. Fysisk aktivitet mer av inbegriper alla former av fysisk aktivitet; under arbete, på väg till och från arbetet, i hemmet, under fritiden etc. Vi har ofullständiga kunskaper om den totala omfattningen och inriktningen av samhällsmedborgarnas fysiska aktivitet, men vad gäller en viktig del av denna fysiska aktivitet, nämligen idrotts- och motionsutövning, har vi säkrare information.

276 Mat och jjvsisk aktivitet SOU 1999: 137

Fysisk aktivitet i den vuxna befolkningen

I den så kallade LIV 90-studien undersöktes motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska män och kvinnor i åldrarna 20 till 65 år. I detta representativa urval 2 400 av personer från åtta län i Sverige redovisade kvinnor och män i ett intervjufonnulär bl.a. sina motionsvanor. Valet av motionsform och anstrångningsnivå relaterat till både var könstillhörighet och ålder. Nära hälften av männen, men bara en dryg tredjedel av kvinnorna, i åldern 20 till 34 år uppgav att de ägnade sig åt motionsutövning där de blev svettiga och andfådda minst en gång per vecka. Motsvarande andel bland dem i 35 till 49 års ålder cirka var en üärdedel. I åldrarna över 50 år var det endast sjutton procent bland männen och elva procent bland kvinnorna, ägnade sig åt sådan som

ansträngande motion.

När det gäller motion på en något lägre nivå minst två gånger i veckan med en ansträngningsgrad motsvarande minst snabb promenad så var könsskillnadema små medan åldersskillnadema uttalade. - var Omkring hälften 20-29-åringarna med denna definition motioav var närer. Andelen utövare sjönk sedan med stigande ålder for att uppgå till ca en femtedel i åldrarna 50 till 65 år. Med denna ganska generösa definition av motion kan således ungefär tredjedel den en av vuxna svenska befolkningen motionsutövare. Om kravet ökas till sägas vara tre gånger i veckan, med samma ansträngningsgrad, minskar andelen utövare markant. Det var betydligt fler yngre män än kvinnor som var aktiva på denna nivå eller högre 45 jämfört med 28 procent medan - andelen medelålders utövare endast uppgick till mellan 10 och 15 procent. Av denna tvärsnittsstudie framgår att andelen motionärer sjunker med stigande ålder. En uppföljning 2 000 från 15 till av ca personer 41 års ålder visar dock delvis bild. Andelen aktiva sjönk en annan mycket kraftigt under tonåren medan andelen motionsutövande kvinnor ökade mellan 25 och 30 års ålder för att sedan lika stor t.o.m. 41 vara års ålder. I denna ålder det ungefär lika många kvinnor män var som som var aktiva, dvs. ca 40 procent, om snabb promenad minst en gång per vecka används som lcriterium. Det visade sig också betydligt vara fler mellan 20 och 25 års ålder, motionerade på denna unga vuxna som

53 Engström L.-M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger LIV 90. Livsstil Prestation Hälsa Motionsvanor, jzsisk prestationsförmåga och - hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20-65 år. FOLKSAM, 1993. 5 Engström L.-M. Idrottsvanor iförändring. HLS Förlag, 1989 samt Engström L-M. Idrott som social mar/tär. HLS Förlag, 1999.

SOU 1999: 137 Mat och fysisk aktivitet 277

nivå i början 1990-talet än 20 år tidigare. Bland kvinnorna var det

av nästan dubbelt så många.

Fysisk inaktivitet är mycket stor medicinsk riskfaktor. Andelen

en som inte nådde till en timmes vardagsmotion per dag och som hel-

upp ler inte ägnade sig åt någon som helst form av frivilligt vald motion var ca 10 procent av kvinnorna och 20 procent av märmen i LlV-90-studien. Vidare fann vid en sammanslagning av vardagsmotion som

man att städa, gå i trappor, gå till bussen etc., samt fysisk aktivitet under arbete och fritid, att ungefär en tredjedel av männen och ca en fjärdedel av kvinnorna i åldern 35 till 49 år hade en låg eller mycket låg fysisk aktivitet. Sammantaget visar detta att minst en fjärdedel av vuxna kvin-

och män i åldrarna 20 till 65 år är så fysiskt inaktiva att de befinner nor

sig i en hälsomässig riskzon.

Fysisk aktivitet bland barn och ungdom

Idrott är den i särklass populäraste organiserade fritidsaktiviteten bland barn och ungdom. Betydligt fler än hälften av alla bam i 10-12-årsåldern och ungefär hälften av alla tonåringar är aktiva medlemmar i idrottsföreningar. Pojkar är oftare medlemmar än flickor. Bam- och ungdomsidrotten har dock ändrat karaktär sedan slutet av 1960-talet. Under 1960- och 1970-talet idrottade de flesta ungdomar på egen hand utan att medlemmar i någon idrottsförening. Fram till mitten av

vara 1980-talet Ökade sedan andelen medlemmar i idrottsföreningar och då särskilt bland flickor samtidigt som spontanidrottandet sjönk. Idrottsutövningen blev med andra ord allt mer institutionaliserad. Därefter har, under 1990-talet, medlemsanslutningen stagnerat eller t.o.m. gått tillbaka. Den s.k. spontanidrotten, den vanligaste aktivitetsformen under 1960- och 1970-talet, hade nästan försvunnit i slutet av 1980talet under 1990-talet tycks en viss ökning ha ägt rum: nu i helt

men nya former som skateboard- och inlineåkning.

En viktig notering är att antalet barn och ungdomar som inte alls ägnar sig åt regelbunden idrottsutövning har ökat under de senaste decennierna. Om fysisk träning flera gånger i veckan, på en ansträngningsnivå motsvarande joggning eller högre, ställs som krav finner man att långt fler än hälften inte när till denna nivå. Här finns dock

upp stora regionala skillnader. Även skolans idrottsundervisning med-

om räknas kan konstateras att många barn inte f°ar en tillräcklig fysisk träning.

55Nilsson P. Fritid i skilda världar. Ungdomsstyrelsen, 1998.

278 Mat och fysisk aktivitet SOU 1999: 137

Idrotts- och motionsvanor i relation till levnadsvillkor och social position

En allt tidigare debut för barn i organiserad idrottsverksamhet för

många redan i 5-7 års åldern kräver större föräldramedverkan, med

bl.a. bilskjuts, innebärande vissa sociala och ekonomiska förutsättningar. En viss social snedrekrytering blir därmed följden och särskilt tydligt blir det om barn i familjer med olika ekonomiska förutsättningar jämförs. Detta förhållande har redovisats i såväl svenska som internationella undersökningar och senast i studie på uppdrag

nu en som av Riksidrottsförbundet genomförts av Statistiska Centralbyrån 4 000

av ungdomar i åldern 13 till 20 år. Av denna undersökning framgår att bland de ungdomar som är aktiva medlemmar i idrottsföreningar

ca

hälften samtliga så återfinns proportionellt fler ungdomar i familjer

av som bor i villa, har tillgång till bil och där båda föräldrarna finns i hemmet. Att ekonomin kan ha avgörande betydelse framgår av att av dem som bodde i hyreshus så svarade tre gånger så många att det är för dyrt att idrotta jämfört med dem bodde i villa.

som

Det finns också stora skillnader i idrottsvanor bl.a. beroende på

bostadsort/boendemiljö. En studie på fyra utvalda orter i Sverige visade

på mycket stora skillnader både vad gäller medlemskap i idrottsförening och regelbunden fysisk träning på fritid. I Bengtsfors, liksom i Stockholms innerstad, var ungefär hälften lö-åringama medlem-

av

mar i idrottsföreningar jämfört med två tredjedelar av ungdomarna i

Luleå och endast 21 procent av flickorna i några invandrartäta söderförorter i Stockholm. Bland pojkarna i dessa förorter dock hälf-

var ca ten medlemmar.

Beträffande andelen som ägnade sig regelbunden träning flera gånger i veckan så var skillnaderna än mer iögonfallande. Flickorna och pojkarna i Luleå var de mest aktiva medan ungdomarna i några av Stockholms södra förorter tillhörde de minst aktiva. 44 procent av flickorna och 58 procent av pojkarna i Luleå att de tränade

uppgav regelbundet på fritiden jämfört med 12 respektive 31 procent i stockholmsförortema. Barns och ungdomars idrottsvanor är med andra ord

56Blomdahl U. Folkrörelserna och folket, Carlssons Förlag, 1990. Engström L.-M. Idrottsvanor iförändring. HLS Förlag, 1989. Larsson B. och Nilsson P. Ungdom ñitid idrott. Svensk Idrottsforskrxing, 1997. Nilsson P. Fritid i

- skilda världar. Ungdomsstyrelsen, 1998. 57De Knop Engström L-M, Skirstad B. and Weiss M Worldwide Trends in Youth Sport. Human Kinetics, 1996. 5 Svensk Idrott, 1999, nr s. 11-13. 59Larsson B. och Nilsson P. Ungdom fritid -idrott Svensk Idrottsforskrzing,

-

1997.

SOU 1999: 137 Mat och jjzsisk aktivitet 279

tydligt relaterade till sociala, ekonomiska, etniska och kulturella förhållanden. Skillnaden mellan flickors och pojkars idrottsvanor är olika stor på olika orter. Genomgående är pojkarna mer aktiva än flickorna. Det bör dock observeras att flickorna i Luleå, i ovan nämnda studie, är mer aktiva än pojkarna på någon annan av de undersökta orterna. Flickors och pojkars intresse för idrott är således inte bara könsrelaterat utan även kontextuellt.

Även motionsvanor avspeglar levnadsvillkor och social

vuxnas position. Bland medelålders visade det sig i en nyligen rapporterad studie att den utbildningsnivån, boendeorten och värmers motions-

egna

utövning var mycket tydligt relaterade till benägenheten att ägna sig åt

motion. De med många vänner som motionerar, de med hög social position och de som bor i städer är oftare motionsutövare än andra. Bland dem hade högskoleutbildning i kombination med att de bor i

som stad och därtill har många värmer som motionerar var 62 procent av kvinnorna och 85 procent märmen regelbundet aktiva med motion

av minst en gång per vecka på en ansträngningsnivå minst motsvarande snabb promenad. Motsvarande andelar bland dem med grundskoleutbildning som högsta utbildning i kombination med att de bodde på landsbygden och därtill hade få eller inga vänner som motionerade var 21 respektive 15 procent.°° Under de senaste decennierna har också andelen motionsutövare ökat betydligt mer bland tjänstemän än bland arbetaref

Idrotts- och motionsvanor är kulturella uttryck som tydligt avspeglar sociala och ekonomiska olikheter. Motionsutövning utgör ett tydligt inslag i den växande medelklassens livsstil men förhållandevis få ur arbetarklassen ägnar sig åt sådan verksamhet. Ekonomiska och materiella villkor ger också olika förutsättningar för deltagande i idrottsoch motionsverksamhet. Människors tillgång till fri tid liksom också olikheter beträffande levnadsvillkor, bostadsförhållanden, ekonomi etc. påverkar möjligheterna till aktivt utövande.

De fysiskt inaktiva en riskgrupp

- I en studie av svenska medelålders kvinnor och män visade det sig att motionsvanoma var mycket starkt relaterade till upplevd hälsa och till rökvanor. Med konstanthållande utbildningsnivå så det nära sju

av var

°° Engström L.-M. Idrott social markör. HLS Förlag, 1999.

som 6 LO-medlemmar ivälfärden. Om hälsa. Rapport 10. LO, 1991. 62Engström L.-M. Motion livsstil. Svensk Idrottsmedicin, 1999,

- en nr S. 16-20.

a

l

280 Mat och fysisk aktivitet

gånger vanligare att vara ickerökare bland dem som tränade regelbundet och hårt jämfört med dem som var mycket lite eller inte alls aktiva. Bland dem som tränade mycket så det också nära tolv gånger vanli-

var gare att man upplevde sin hälsa som bra eller mycket bra än bland dem som inte tränade alls. Vidare så tänkte de som var måttligt fysiskt aktiva oftare på att äta näringsriktigt än de som var fysiskt inaktiva. De som regelbundet ägnade sig åt motion uppgav också att de hade färre sjukdagar än de som inte motionerade. sambanden mellan motionsutövning och rökvanor respektive uppgivet hälsotillstånd säger dock ingenting om kausaliteten, dvs. huruvida motionsutövning leder till förändrade vanor och förbättrat hälsotillstånd. Man kan dock slå fast att de som motionerar, oavsett utbildningsnivå, har en mer hälsobefrämjande livsstil än de som inte motionerar.

I tillägg till detta visade sig den sociala positionen relaterad till

vara såväl rökvanor som upplevd hälsa. Detta innebär att de som inte motio-

nerar och har låg skolutbildning utgör en tydlig riskgrupp. Förutom att

man i denna grupp återfinner dem som inte ägnar sig åt regelbunden fysisk träning så finner man också betydligt fler rökare och fler

som upplever sitt hälsotillstånd som sämre.

Effekter för individ och samhälle

Individen

Inom den medicinska forskningen finns sedan ett antal år ett flertal nationella och internationella studier och konsensusrapporter, som visar på ett mycket tydligt samband mellan omfattning av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. Fysisk inaktivitet ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom, icke insulinberoende diabetes, benskörhet och vissa cancerformer. Fysisk aktivitet har i vissa fall också visat sig ha positiv

en effekt på milda former depression. Även andra riskfaktorer hålls

av om under kontroll har fysisk inaktivitet visat sig vara en mycket stark riksfaktor för vissa sjukdomar och för tidig död. Forskning tyder att fysisk inaktivitet har visat sig ha samma styrka som andra kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom som t.ex. höga halter av

blodfetter, rökning, högt blodtryck Forskning tyder på att fysisk

m.m.

Fentem P.H, Bassey E.J. and Blecher A. The for exercise. Sports

case Council, 1978. Powell. Physical activity and the incidens of coronary heart disease. Ann Rev. Public Health, p 253-287, 1987. Pate R. Physical activity and Public Health. JAMA, 273, p 402-407, 1995. U S Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health. A report of the Surgeon General. GA. Superintendent of Documents. USA, 1996.

i sou 1999:137 Mat och jzsisk aktivitet 281

aktivitet motsvarande minst 2 000 kcal ca 8 MJ extra per vecka, utöver vanlig fysisk aktivitet, reducerar risken för dödsfall bland medelålders människor 45-54 år med hälften

När det gäller den fysiska aktivitetens betydelse för den psykiska hälsan och välbefinnandet är det näst intill omöjligt att urskilja effekten

den fysiska aktiviteten bland andra påverkansfalctorer av t.ex. social av karaktär. Det är dock tveklöst så att de allra flesta som ägnar sig motion uppger att de gör det för att få rekreation och bli av stressade Att idrott, motion och friluftsliv tillhör de populäraste fritidsaktivitetema talar också för att fysisk aktivitet har stor betydelse för många människors välbefinnande och livskvalitet.

Samhället

Att beräkna den totala samhällskostnaden för medborgarnas fysiska inaktivitet är svårt. Även idrott och motionsutövning medför vissa

om

skador, olycksfall och överbelastningsskador, som belastar sjukvården,

torde nettoeffekten av denna frivilligt valda kroppsövning dock vara positiv. Man vet i dag att fysisk aktivitet har en gynnsam inverkan på, och kan uppskjuta insjuknandet icke insulinberoende diabetes, s.k. åldersdiabetes. Den beräknade årliga kostnaden for denna sjukdom med följdsjukdomar är ca 6 miljarder kronor. Det är rimligt att anta att en speciell satsning på en förändrad livsstil bland dem som har en etablerad eller latent åldersdiabetes, med bl.a. ökad fysisk aktivitet, skulle kunna innebära mycket stora ekonomiska besparingar. Detsamma gäller andra sjukdomstillstånd, som är tydligt relaterade till den fysiska aktivitetsnivån, t.ex. benskörhet och övervikt.

Vad gäller effekter friskvårdssatsningar med fysisk aktivitet på

av arbetsplatser finns publicerade rapporter om positiva effekter med bl.a.

64Paffenberger R.S, and Asnes D.P. Chronic disease in former college students. Forty years of progress: Physical health and fitness. Am. Coll. Sports Med., 40, Ann. 93-109, 1994. Blair S.N, Kohl H.W, Paffenberger R.S,

Letures, p Clarc D.G, Cooper K.H, Gibbons L.W. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women JAMA, 262, s. 2395-2401, 1989. 65Engström L-M. Idrott social markör. I-ILS Förlag, 1999. Engström L.-

som M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger LIV 90. Livsstil

- Prestation Hälsa Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd

bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20-65 år. FOLKSAM, 1993.

282 Mat och ölsisk aktivitet SOU 1999: 137

minskad frånvaro följd. Vinstema för företagen översteg vida

som kostnadema.

8.3.2 orsaker och att

Kunskap om möjlighet påverka

Orsaker till utvecklingen

I det moderna västerländska samhället har, som tidigare berörts, stora

och framgångsrika ansträngningar gjorts för att vi i vår dagliga gärning

inte skall behöva anstränga oss fysiskt. Det gäller såväl i arbetet i

som hemmet. Särskilt stora förändringar har skett inom kommunikationsområdet. Inte minst bilen också centralt placerade hissar och rull-

men trappor framstår som självklara och bekväma alternativ vid förflyttning.

Den nya tekniken har gjort det möjligt att undvika fysisk ansträngning

och även om det är svårt att med säkerhet belägga så är det uppenbart att flertalet individer i den moderna västvärlden för stilla-

ett mer sittande liv än tidigare generationer. Den ökade kroppsvikten kan vara

indikator på detta. en

En sådan livsföring är dock, som tidigare påpekats, inte utan problem. Människokroppen behöver rörelse för att fungera optimalt, men då kroppsrörelse för det stora flertalet inte längre ingår

som en naturlig del av det dagliga livet är den moderna västerlärmingen hänvisad till att ta särskilda initiativ, som ligger utanför det som vardagen kräver, för att upprätthålla en god fysisk funktionsförmåga. Denna medvetet iscensatta motionsutövning förläggs ofta till särskilda

arenor och lokaler, på speciellt arrangerade platser eller i naturområden, som ligger utanför de platser och verksamhetsområden där vardagslivet levs och under den tid som individen kan disponera fritt. Härigenom uppstår och utvecklas olika kulturformer som individen måste förhålla sig till och som kräver en rad investeringar, inlämingsmässigt, socialt, ekonomiskt etc. för att deltagande skall bli möjligt. Detta gäller såväl motionsidrott, tävlingsidrott, friluftsliv som dans. Härav följer att vissa

Shepard R.A. A critical analysis of work-site fitness programs and their postulated economic benefits. Med Sci. Sports Exec. 24, s. 354-370, 1992. 67Man har i flera studier uppmärksammat andelen överviktiga ökat markant

att i västvärlden. I en nyligen genomförd studie av svenska kvinnor och män fann man att en tredjedel hade måttlig övervikt BMI25-29 och att därtill 7 procent hade lcraftig övervikt BMI 29. A Pan-Eu Survey Consumer

on Attitudes to Physical Activity, Body-weight and Health. The Institute of European Food Studies. Trinity College. Dublin. Ireland, 1998. BMIvikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat.

SOU 1999: 137 Mat och fysisk aktivitet 283

känner stark lust för att delta i vissa motionsaktiviteter, som andra filmer ointressanta eller frånstötande.

Parallellt med att den fysiska aktiviteten har förskjutits till fritiden och kultiverats så har fritiden i sig kommit att få allt större betydelse i människors liv. Fritidssysselsättningarna utgör, ett helt annat sätt än förr, väsentliga inslag i människors livsstil och ger nya möjligheter att uttrycka sin personlighet och att visa för andra vem man Idrottsoch motionsutövning detta perspektiv och kan inte förstås

måste ses ur som ett biologiskt fenomen även om konsekvenserna är biologiska.

Till detta kan läggas att intresset för kroppen, dess utseende och hur den skall kunna kontrolleras och formas, för att inte säga disciplineras,

har blivit högst påtagligt. Bevekelsegrundema för att träna sin kropp

behöver således inte bara, eller inte ens i första hand, vara fysiologiska eller medicinska eller vara relaterade till ett rekreationsbehov utan måste också förstås som kulturella uttryck i ett socialt sammanhang. Kroppens utseende och vad man skall använda kroppen till är i högsta grad kulturellt präglat

Det moderna samhällets utveckling har således medfört att vi generellt rör oss mindre. Vissa grupper har dock kompenserat sig för denna minskade fysiska aktivitet genom att ägna sig åt idrott och motion. I vuxengenerationen gäller detta i första hand de som är yngre och välutbildade och bland barnen i större utsträckning de som växer upp i familjer med förhållandevis god ekonomi. När det gäller barn och ungdom kan också konstateras att antalet obligatoriska lektioner i ämnet idrott har minskat i såväl grundskola som gymnasieskola under de senaste decennierna en viss mindre ökning har nu skett i grundskolan och uppgår oftast numera till en eller två lektioner vecka. Skolans

per

idrottsundervisning tillgodoser således inte barns och ungdomars totala

behov av fysisk aktivitet och långt ifrån alla kompenserar detta med

frivillig träning.

Påverkansmöjligheter

En viktig del i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är att öka

befolkningens genomsnittliga fysiska aktivitetsnivå, främst genom att

de inaktiva blir mer aktiva. Mycket talar för att detta skulle få påtagliga positiva effekter på befolkningens allmänna hälsotillstånd. Särskilt gäller detta de mest utsatta gruppema. Det bör dock framhållas att en

68 Se vidare Shilling C. 77:e Body and Social Theory. London: Sage 1993; Turner B.S. 77:e Body Society. London: Sage 1996;. Fagrell B. och Nilsson P. red. Talet om kroppen. Stockholm: I-ILS Förlag 1998.

284 Mat och fysisk aktivitet

satsning på en ökad fysisk aktivitet inte kan förväntas ge särskilt snabba synliga effekter på människors hälsotillstånd. Detta av två skäl: för det första krävs ett långsiktigt strategiarbete och många olika typer av insatser, både individuella och strukturella för att påverka de fysiskt inaktiva att bli mer aktiva. För det andra tar det också en viss tid, säkerligen flera år, innan den ökade fysiska aktiviteten ger tydliga

utslag i t.ex. minskad sjuklighet.

Nationell och internationell erfarenhet visar att man inte når inaktiva grupper i samhället med enbart information. Information är visserligen viktig men leder inte till att någon betydande andel de

av fysiskt inaktiva ändrar sin livsstil. Insatsema måste breddas och ta sin utgångspunkt i människors livsvillkor, livsstil och tidigare erfarenheter av idrott, motion och friluftsliv.

Den fysiska aktiviteten kan påverkas på flera sätt. För det första kan en rad åtgärder ske på samhällsnivå. Förbättrad ekonomi och förbättrade levnadsvillkor för utsatta grupper skulle öka möjligheterna för många att ta del av de utbud av aktiviteter som erbjuds. Men det finns också en rad förändringar som kan göras i såväl den yttre som inre miljön som innebär att den fysiska aktiviteten blir en naturlig del av

vardagen. Att erbjuda tilltalande gång- och cykelvägar, liksom inbju-

dande trappor som komplement till hissar och rulltrappor kan utgöra exempel på detta.

För det andra kan insatser göras för att höja befolkningens kun-

skapsnivå vad gäller den hälsomässiga betydelsen fysisk aktivitet

av

och de hälsomässiga som är förknippade med fysisk inaktivitet. I

risker

detta avseende kan stöd ges till olika organisationer, som har sådan verksamhet på programmet. Vidare bör särskild uppmärksamhet riktas mot dem vars livsstil helt saknar inslag av fysisk aktivitet, t.ex. de med

dåliga kunskaper och dåligt självförtroende vad gäller idrott, motion

och friluftsliv, vilket är betydligt vanligare bland lågutbildade än bland

högutbildade. Det är i sammanhanget viktigt att uppmärksamma att

fysisk aktivitet inte bara sker genom organiserade aktiviteter utan också genom cykling, promenader, dans, simning, friluftsliv och trädgårdsarbete.

SOU 1999: 137 Mat och jzsisk aktivitet 285

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Trots att kunskapsläget vad gäller befolkningens idrotts- och motionsvanor är relativt gott åtminstone från tonåren upp till övre medelåldern, så är kännedomen om individemas totala fysiska aktivitet ofullständig. Ökad kännedom människors fysiska aktivitet, dess

om omfattning, intensitet och frekvens, är en förutsättning för att kunna studera den fysiska aktiviteten i relation till det allmänna hälsotillståndet och till vissa specifika sjukdomar. Här är det angeläget att

göra såväl kartläggningar prospektiva studier.

som

Idrotts- och motionsaktiviteter utgör en allt större del mångas

av totala fysiska aktivitet. Det är därför viktigt att ha kunskap om omfattningen och inriktningen av dessa aktiviteter samt vilka förändringar som sker över tid. Regelbundet återkommande nationella kartläggningar, t.ex. vart tredje år, vore därför angeläget att genomföra. Här framstår vissa grupper som särskilt angelägna att få ökade kunskaper om. Det gäller bl.a. de yngre barnen, deras fysiska och motoriska aktivitet och möjligheter till utelek, samt de äldres fysiska aktivitet och villkor för kroppsövning. I dessa åldersgrupper finns mycket få studier gjorda. För alla ålderskategorier gäller det att belysa vad som hindrar respektive stimulerar till aktivitet.

Vidare bör framhållas att det finns ett stort kunskapsbehov beträf-

fande påverkansprocesser. Hur påverkas människors uppfattningar

om sin egen fönnåga, den egna kroppen och lusten att delta i olika fysiska aktiviteter av tidigare erfarenheter idrott och motion, omgiv-

av av ningsfaktorer och levnadsvillkor samt av information respektive kampanjer om nyttan av regelbunden fysisk aktivitet Det också

vore angeläget att i olika delar av det svenska samhället i uppföljningsstudier analysera de hälsomässiga effekterna olika typer fysisk

av av

träning.

Slutligen måste nänmas att skolans idrottsundervisning är närmast outforskad under 1990-talet. Här har stora förändringar skett beträffande såväl läroplaner, antalet obligatoriska lektionstimmar som irmehåll. Hur har samhällsutvecklingen påverkat undervisningens innehåll och uppläggning och vilka konsekvenser har dessa förändringar haft för elevernas kunskaper och färdigheter, deras fysiska kapacitet och hälsotillstånd och deras förhållningssätt till egen fysisk träning

69 Fysisk aktivitet -för nytta och nöje. Rapport 1999:8, Folkhälsoinstitutet. Stockholm, 1999.

286 Mat och fysisk aktivitet

8.3 mål och

Befintliga strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

I Sverige finns inte någon antagen nationell handlingsplan för befolkningens fysiska aktivitet. Det finns dock angivna mål för ämnet idrott

och hälsa i läroplanerna för grund- respektive gymnasieskolan. Kursplanerna är styrdokument och för grundskolan sägs bl.a. "Idrott, ñ-i-

luñsliv och olika former motion och rekreation har stor betydelse

av för folkhälsan. Därför är det viktigt att bam och ungdom får kunskap om hur den egna kroppen fungerar och hur man genom goda matvanor, regelbunden fysisk aktivitet och friluftsliv kan förbättra sitt fysiska och psykiska välbefmnande. Eleverna skall i slutet av nionde skolåret bl.a. förstå sambandet mellan mat, motion och välbefmnande".

Den sammanlagda obligatoriska tiden för ämnet idrott och hälsa under grundskolans nio år är 500 timmar 60 minuter, vilket motsvarar ungefär två 40-minuters lektioner vecka. I gymnasieskolan varie-

per rar det sammanlagda antalet timmar mellan de olika programmen ñân 80 till 130. Vad gäller grundskolan tillhör Sverige de nationer i Europa som har minst antal obligatoriska timmar i ämnet idrott och hälsa. Antalet lektioner i detta ämne har minskat under de senaste decennierna samtidigt som de s.k. friluftsdagarna kraftigt reducerats. Den

enskilda skolan har betydligt större möjlighet än tidigare att påverka

tidstilldelningen för idrott och friluftsliv. Antalet lektioner i ämnet idrott och hälsa, liksom antalet friluftsdagar, kan därför variera mellan olika skolor. Pâ vissa skolor förekommer ingen friluñsverksamhet av betydelse att ute i skog och mark eller att åka skidor eller

som vara skridskor.

Idrottsutredningen, presenterade sitt betänkande 1998", hade

som som uppdrag att utvärdera det statliga stödet till idrotten och föreslå

tydliga mål för detta stöd. Som övergripande mål för detta stöd till nya,

idrotten föreslogs följande.

Statens stöd till idrotten skall stärka sådan allmännyttig ideellt organiserad, demokratisk och medlemsstyrd bam- och ungdoms-, motions- och tävlingsverksamhet som omfattar en betydande andel av befolkningen oberoende kön, social och etnisk tillhörighet, eller

av

fysiska och psykiska förutsättningar.

7° tilläggI till detta kan den enskilda skolan ha en särskild profil med en inriktning mot någon form av idrott, dans eller fiiluftsliv. Dessutom har den enskilda eleven i vissa skolor möjlighet att välja till någon extra form av fysisk aktivitet. 71SOU 1998:76. Idrott Motion för livet. Statens stöd till idrottsrörelsen och jiilzøislivets organisationer. Betänkande av Idrottsutredningen.

SOU 1999: l 37 Mat och fysisk aktivitet 287

I regleringsbrev för år 1998 ñck Folkhälsoinstitutet i uppdrag att ta fram och redovisa vilka möjligheter finns att stimulera till ökad

som fysisk aktivitet bland de är minst fysiskt aktiva. Under-

grupper som laget skulle belysa såväl nationella som internationella erfarenheter samt även beskriva möjliga hälsoeffekter. Uppdraget har redovisats i skriften Fysisk aktivitet -för nytta och nöje. I redovisningen av uppdraget föreslogs ett fysiskt aktivitetsår 2001. I regleringsbrevet för år 1999 har Folkhälsoinstitutet fått i uppdrag att i brett samråd med andra myndigheter planera och genomföra en satsning på fysisk aktivitet år 2001.

Uppnådda effekter

Det är synnerligen svårt att med säkerhet uttala sig om i vilken utsträckning de ovan angivna målen har uppfyllts. För att genomföra

sådana utvärderingar skulle kontrollerade uppföljningsstudier behöva

genomföras, vilket stöter på många praktiska och forskningsmetodologiska svårigheter. Allmänt kan dock följande iakttagelser göras. Visserligen erhåller alla svenska ungdomar undervisning i idrott och hälsa, och får därigenom vissa kunskaper i idrott och om fysisk träning och hälsa, men den tillmätta obligatoriska tiden för ämnet två 40-

ca

minuterslektioner vecka i grundskolan utgör inte medicinsk

per en ur och fysiologisk synvinkel tillräcklig fysisk träning. Många barn och ungdomar ägnar sig åt idrott på fritiden, det gäller långt ifrån alla.

men I studie IS-åringar i Örebro farm att tredjedel inte når

en av man en upp till nivån måttlig intensitet sammanlagt minst 30 minuter dygn,

per skolans idrottsundervisning till trots.

Om övervikt används som en av flera indikatorer på låg fysisk aktivitet visar en studie att omkring hälften av de svenska männen och cirka en tredjedel de svenska kvinnorna i medelåldern hade måttlig

av övervikt. Dessutom hade 14 procent av männen och 6 procent av kvin-

kraftig övervikt. En intressant uppgift i sammanhanget i norna är att denna åldersgrupp ansåg sig fler ha ökat än minskat i vikt under

senare tid. Drygt 10 procent rapporterade att de gått ned i vikt medan dubbelt så många, drygt 20 procent, menade att de gått upp i vikt det senaste halvåret.

72Ekelund U. Tidskrift i Gymnastik och Idrott, 1997/4. 73A Pan-Eu Survey on Consumer Attitudes to Physical Activity, Boay-weight and Health. The Institute of European Food Studies. Trinity College. Dublin. Ireland, 1998.

288 Mat och üszlsk aktivitet SOU 1999: 137

Trots att idrott, motion och ñiluftsliv stora möjligheter för

rymmer människor från skilda kulturmiljöer och i olika åldrar att samverka i en gemensam aktivitet man behöver inte ens ha ett gemensamt språk, så bidrar i nuläget inte dessa verksamheter till en ökad jämlikhet mellan människor utan förstärker istället de skillnader som redan finns mellan individer med olika sociala villkor. Förutsättningarna att bedriva idrott, motion och friluftsliv som en källa till hälsa och livsglädje framstår som mycket ojämnt fördelade i vårt samhälle. De nya motionsaktivitetema tycks mest attrahera unga vuxna och yngre medelålders i de övre samhällsskikten. Vikten av att ha tillgång till grönområden såväl i den nära miljön som lite mer distans för att stimulera till fysisk aktivitet tas även upp i avsnitt 9.2.

Sammanfattningsvis kan konstateras att möjligheterna att ägna sig idrotts- och motionsutövning, och det praktiska utövandet är ojämlikt

fördelade i den svenska befolkningen. Målet att ge alla samhällsmedborgare lika förutsättningar att delta i idrott och motion är därför långt

ifrån uppfyllt.

SOU 1999: 137 Mat och fysisk aktivitet 289

8.3.4 Mål och

strategier

Mål

Varje skoldag skall innehålla moment av fysisk aktivitet och ämnet idrott och hälsa ges större utrymme på schemat e Skolgårdarna skall vara planerade så att spontan fysisk aktivitet stimuleras. 0 Vägen till skolan skall vara trafiksäker så att barnen utan risk kan

eller cykla dit. Skolans undervisning i idrott och hälsa skall bibringa eleverna sådana kunskaper och färdigheter att de stimuleras till egen jjzsisk aktivitet Eleverna skall erhålla kunskaper och färdigheter i idrott och fri- 0 luftsliv i olika former. Alla barn skall lära sig simma. 0 Arbetsgivare bör stimuleras till att erbjuda någon form av motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet

Alla skall ges möjlighet till fysisk aktivitet i anslutning till bostaden genom att cykel och gångvägar anläggs,

lättillgängliga arenor for spontanidrott bevaras eller anläggs,

lekytor för barnen bevaras eller anläggs, grönområden i närheten av bostadsområdena skyddas. Särskilda insatser skall riktas till äldre

Särskilda insatser skall riktas till personer som har olika former

jñmktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, för att öka

av deras möjligheter att ägna sig åt bsisk träning

Inledande synpunkter

Skolan, och då särskilt undervisningen i idrott och hälsa, viktig

är en arena för bam och ungdom när det gäller formandet av ett positivt förhållningssätt till fysisk aktivitet, till den egna kroppen och förmågan och där inlärning kunskaper och färdigheter av betydelse för den

av aktiviteten under fritiden kan äga rum. Fysisk aktivitet i förskoleegna och skolåldem kan också positivt bidra till en allsidig utveckling såväl

kognitivt, socialt fysiskt/motoriskt. Skolan har en viktig uppgift att

som tillfredsställa barnens inneboende rörelsebehov, ge möjligheter till en

290 Mat och jjrsisk aktivitet

allsidig rörelseträning, till lek och avspänning samt till inlärning

av färdigheter anpassade till vars och ens förmåga. Härigenom kan skolan bidra till att skapa ett gott förhållningssätt till fysisk aktivitet och till

en

positiv kroppslig självbild.

För vuxna bör det ges möjligheter till extra fysisk träning på arbetstid eller i anslutning till arbetet. Dagliga förflyttningar t.ex. till och från

skola eller arbetsplats, goda möjligheter till regelbunden fysisk

ger aktivitet. Som tidigare framhållits visar vetenskapliga studier att 30

minuters sammanlagd fysisk aktivitet, med måttlig ansträngning,

per dag är en bra grund för god hälsa.

Långt ifrån alla ägnar sig åt idrott och motion. Det finns där-

vuxna för anledning att studera ytterligare insatser kan göras för att sti-

om

mulera till regelbunden kroppsrörelse. Alla skall ha möjlighet att

vuxna

var fysiskt aktiva i enlighet med intresse och förutsättningar. Det gäller

inte minst alla med olika funktionshinder.

typer av

Under den senaste ZO-årsperioden har det blivit fler säger sig

som vara motionsutövare, särskilt bland unga vuxna. Det är dock fortfarande minoritet den svenska befolkningen ägnar sig

en av som regelbunden motion varje vecka. Alla barn får heller inte tillräcklig

fysisk träning. Då samtidigt den dagliga fysiska ansträngningen under

arbete och i hemmet sjunker är det kommitténs bedömning att vi står infor en mycket allvarlig situation, där ett växande antal i den svenska befolkningen är så fysiskt inaktiva att de löper risk att påtagligt försämra sin hälsa, med personliga problem och samhällsekonomiska konsekvenser följd. Särskilt allvarlig är situationen för ekonomiskt

som och socialt utsatta grupper där fysisk inaktivitet kombineras med andra hälsoriskbeteenden som t.ex. rökning.

Mål, strategier och aktörer

Varje skoldag skall innehålla moment fysisk aktivitet och ämnet

av idrott och hälsa större utrymme på schemat

ges

Barns erfarenheter av fysisk aktivitet och idrott kan största

vara av betydelse för deras förhållningssätt till olika former motion, idrott

av och friluñsliv Ämnet idrott och hälsa måste därför

som vuxna. ges större utrymme i skolan och bör inriktas mot hälsobeñämjande aktiviteter där lek och inlärning utgör ett centralt innehåll för de bar-

yngre nen. Fysisk och motorisk aktivitet kan också ha inverkan

en gynnsam på den teoretiska inlärningsprocessen förutsatt att verksamheten är individuellt avpassad och allsidig. Alla barn, och särskilt de på

som grund av olika funktionshinder har svårt att på egen hand ägna sig åt

SOU 1999: l 37 Mat och jysisk aktivitet 291

fysisk aktivitet och lek, skall ges möjlighet att delta utifrån egna förutsättningar. Inom ramen för skolans idrottsundervisning bör specialutbildade idrottslärare erbjuda barn med särskilda behov en anpassad idrottsundervisning. Skolgårdarna bör också vara utformade så att spontan fysisk aktivitet stimuleras. Också vägen till och från skolan skall så utformad att den stimulerar till att gå eller cykla dit

vara på egen hand.

Skolans undervisning i idrott och hälsa skall bibringa eleverna sådana kunskaper och färdigheter att de stimuleras till egen jjIsisk aktivitet

Samtliga bam nås skolans undervisning i idrott och hälsa. För vissa

av barn är denna undervisning deras första och kanske enda kontakt med regelbunden fysisk träning. Av dessa skäl blir skolämnet idrott och hälsa avgörande betydelse för många barns aktuella men också

av framtida hälsotillstånd och välbefinnande. Ämnet är också betydelse

av för barnens självbild och lust att delta i lek, idrotts- och motionsaktiviteter nu och framgent.

Ämnet måste ökat utrymme i skolan med både praktiska och

ges teoretiska inslag. Friluftsverksamhet, att förflytta sig i skog och mark, att kunna simma liksom färdigheter i att göra egna träningsprogram är väsentliga i utvecklandet baskunskaper för ett framtida fysiskt aktiv

av liv.

Att öka den fysiska aktiviteten är inte detsamma som att plädera för prestationsinriktad idrott och motion. Det är i första hand lättillgängliga träningsformer bör komma ifråga där lek och inlärning är centrala

som inslag. Detta ställer krav på skolans idrottsämne samt på allmänna

nya levnadsvillkor och närmilj öer.

Idrott, motion och friluftsliv är inte bara viktiga från hälsosynpunkt utan också viktiga för aktiv och stimulerande fritid. Sker ingen för-

en ändring kommer skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper ytterligare att öka både vad gäller livsstilar och hälsa.

Arbetsgivare bör stimuleras till att erbjuda någon form av motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet

För bör det möjligheter till extra fysisk träning på arbetstid

vuxna ges eller i anslutning till arbetet. Dagliga förflyttningar, t.ex. till och från skola eller arbetsplats, ger goda möjligheter till regelbunden fysisk aktivitet. Som tidigare framhållits visar vetenskapliga studier att 30

292 Mat och fvsisk aktivitet SOU 1999: 137

minuters sammanlagd fysisk aktivitet, med måttlig ansträngning,

per dag är en bra grund för god hälsa.

Det kan medföra betydande ekonomiska vinster för de företag

som

gör s.k. friskvårdssatsningar, där fysisk aktivitet ingår ett viktigt

som inslag. Det bör vara en självklarhet att de anställda erbjuds möjligheter att under arbetstid eller i anslutning till arbetet ägna sig åt någon form av motion. Större företag bör upprätta friskvårdsplaner jmf jämställd-

hetsplaner för sina anställda. Vidare bör arbetsgivar- och arbetstagar-

organisationer på ett aktivt sätt delta i det hälsofrämjande arbetet. Fri-

villigorganisationemas roll i arbetsplatsrelaterade satsningar på fysisk

aktivitet är också mycket viktig och inte minst gäller detta olika utbild-

ningssatsningar.

Alla skall möjlighet till jysisk aktivitet i anslutning till bostaden

ges

För att stimulera till fysisk aktivitet i lokalsamhället bör cykel- och promenadvägar anläggas som är skilda från övrig trafik. Fler och lättillgängliga arenor för spontanidrott bör anläggas i närheten

av bostadsområdena. Det är yttersta vikt att barnen har rika möjligheter

av till lek och idrott i anslutning till bostaden i riskfria miljöer och att grönområden som lämpar sig för friluftsliv skyddas, så långt det är möjligt. Detta är speciellt angeläget i storstadsområdena där tillgången på grönområden är begränsad.

Särskilda insatser skall riktas mot äldre

Alla medborgare skall oavsett ålder och bostadsort ha möjligheter att promenera och cykla på ett säkert sätt i anslutning till bostaden. Av särskild vikt är att det finns närbelägna grönområden för promenader och friluftsliv. De äldres situation måste här särskilt uppmärksammas.

Betydelsen och effekten av regelbunden fysisk aktivitet hos äldre är mycket stor. Äldre har, jämfört med friska människor, mindre

yngre marginaler mellan fysisk kapacitet och de krav som vardagslivet ställer varför regelbunden fysisk aktivitet bland äldre är särskilt angeläget. Arbetsplatsen bör erbjuda sina pensionerade medarbetare möjligheter

till regelbunden motionsutövning. Pensionärsföreningar och andra

organisationer bör stimuleras att anordna gmppaktiviteter för pensionä-

t.ex. promenader och dans. Äldre inom särskilda boendefonner rer som bör särskilt uppmuntras till fysiska aktiviteter. Alla måste

ges möjligheter att träna på sin nivå. Även den är i behov rullator

som av

SOU 1999: 137 Mat och jj/sisk aktivitet 293

eller rullstol bör uppmuntras till extra fysisk aktivitet för att höja sin fysiska kapacitet och livskvalitet.

Särskilda insatser skall riktas till har olika former av

personer som

funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, för att öka deras

möjligheter att ägna sig åt fysisk träning

Långtidsarbetslösa och långtidssjukskrivna tenderar att bli fysiskt

inaktiva. Detta försvårar rehabilitering och återanpassning till arbetslivet. Försöksverksamhet i olika delar av landet, med särskild fysisk träning för sådana grupper, visar på positiva hälsoeffekter varför sjuk-

vården och arbetsförmedlingarna bör ta ansvar för upplysning om hur

och individen kan bli fysiskt aktiv. Människor som genomgår

var mer behandling inom sjukvården, t.ex. opereras, tappar ofta en stor del av

den fysiska prestationsfönnågan efter genomförd behandling. Efter

sjukdom eller operation erhåller många märmiskor en god klinisk rehabilitering trots detta lämnar de ofta sjukvården med en mycket låg

men

fysisk prestationsförmåga. Detta innebär att återanpassningen till ett

normalt arbets- och vardagsliv försvåras och att risken för skador och besvär olika slag är stor. Särskilt utsatta är äldre personer och per-

av soner med övervikt.

I anslutning till den institutionella sjukvården bör aktivitetsgrupper bildas för träning inför och rehabilitering efter sjukhusvård. Eftersom övervikt är ett växande problem bör särskilda aktivitetsgrupper bildas i

samverkan med frivilligorganisationema. Över huvud taget bör fysisk

aktivitet på remiss bli naturlig fortsättning på den normala kliniska

en rehabiliteringen med målet normal fysisk prestationsförmåga

att en skall uppnås.

8.4 Avslutande bedömning

Maten bör först och främst vara en friskfaktor för fysiskt och psykiskt välmående och för optimala prestationer i vardagen. I andra hand bör maten riskfaktor för utvecklingen av sjukdomar, av vilka

ses som en många kallas välfärdssjukdomar. De flesta konsumenter är i dag väl medvetna vikten att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget

om av samt öka lrukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa i livet. Problemet är att många har svårt att tillämpa

senare sina kunskaper i praktiken. Hindren finns när det gäller tid, pengar,

kunskap, smakpreferenser och svårigheten att ändra ett invant beteen-

de. Även när det gäller betydelsen fysisk aktivitet för god hälsa och

av

294 Mat och fjzszlsk aktivitet SOU 1999: l 37

livskvalitet ökar kunskaperna, omsättningen dessa insikter i

men av praktiken varierar beroende på kön, ålder, levnadsvillkor och social situation.

De från folkhälsosynpunkt viktigaste målen när det gäller området

mat och fysiskt aktivitet är att till innehåll, form och metod förbättra den offentliga, opartiska informationen hälsosamma matvanor, sär-

om skilt gentemot ekonomiskt svaga grupper. Man bör också verka för att de grupper som har ansvaret för andras mat inom bl.a. förskolan,

skolan, hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen tillräckliga kun-

ges skaper, att barnen får positiva erfarenheter och kunskaper om bra mat samt att övervikt förebygges. Eftersom fysisk inaktivitet och övervikt samvarierar är ett angeläget mål att alla samhällsmedborgare oavsett

ålder, kön, bostadsort, ekonomiska förutsättningar eller funktionshinder

ges likvärdiga möjligheter att ägna sig någon form fysisk

- av

träning i sin närmiljö. I skolan eller i anslutning till arbetet bör skapas

möjligheter att erhålla någon form av motion. Eftersom betydelsen och effekten av regelbunden fysisk aktivitet hos äldre är mycket stor bör särskilda insatser riktas mot äldre. Det är också angeläget att de som har olika former av flmktionshinder, eller är i behov av rehabilitering

får ökade möjligheter att ägna sig åt fysisk träning.

Droger 295

9 Droger

9.1 Inledning

De områden som följande kapitel handlar om är tobaksrökning samt

missbruk alkohol, narkotika och läkemedel. Följderna av rökning

av och alkohohnissbruk tillhör de verkligt stora folkhälsoproblemen. Narkotikamissbruk har däremot inte samma betydelse från folkhälsosyn-

punkt. Data tyder dock på att tillgången narkotika aldrig varit så god

i dag, att fler människor än tidigare testar narkotika och att som yngre färre etablerade missbrukare förmås att sluta med sitt missbruk.

Läkemedelsberoendet som folkhälsoproblem är inte tillräckligt

undersökt. Klart är dock att förskrivningen ökar med stigande ålder och att kvinnor brukar lugnande medel i större utsträckning än vad män gör. Kortutbildade, arbetslösa och personer som lever under socioekonomiskt underpriviligierade förhållanden konsumerar också betydligt

mer bensodiazepiner än andra.

De droger som följande kapitel behandlar har det gemensamt att de påverkar det centrala nervsystemet, vilket inte är något större problem

användningen är temporär och begränsad. Däremot ger tillvänjning

om

och beroende upphov till betydande sociala och hälsomässiga problem.

Positivt är att försäljningen av tobak för rökning har minskat under de senaste decennierna i befolkningen som helhet. Bland ungdomar har dock den nedgång skedde fram till 1980-talets mitt bromsats upp.

som Noterbart är att räkningen i årskurs 9 är markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar.

Under en följd av år har den registrerade alkoholförsäljningen per

capita varit relativt konstant. Vissa data tyder dock på att den faktiska alkoholkonsumtionen har gått de senaste åren beroende på en ök-

upp ning den oregistrerade konsumtionen. Konsumtionen av alkohol

av bland ungdomar har också ökat något sedan början av 1990-talet.

De ohälsofalctorer behandlas i detta avsnitt, droger och drog-

som missbruk, har det gemensamt att effektema av ett missbruk drabbar

lever under dåliga socioekonomiska förhållanden hårdare personer som än de lever under goda sociala förhållanden. Goda livsbetingelser

som

296 Droger SOU 1999: l 37

ger alltså visst skydd mot konsekvenserna den ohälsa drog-

av som missbruk för med sig.

9.2 Tobak

9.2.1 och

Bakgrund, nuläge prognos

Inledning

Tobaksförsäljningen i Sverige finns redovisad sedan mitten 1800-

av talet. I synnerhet under tobaksmonopolets tid 1915-1960 fanns

en

detaljerad försäljningsstatistik som torde ha givit en fullständig och

tillförlitlig bild av tobakskonsumtionens utveckling. Därefter fortsatte Svenska Tobaks AB/ Swedish Match att redovisa data över totalförsälj-

ningens utveckling. Avregleringen av tobakshandeln, ökat resande,

öppnare gränser m.m. har dock medfört att försäljningsstatistikens till-

förlitlighet som mått på totalñörbrukningen i landet i viss mån har

minskat, särskilt under de allra senaste åren. Enkätundersökningar

av

befolkningens tobaksvanor har företagits av en rad olika myndigheter,

institutioner, m.fl. Den första kända undersökningen gjordes år 1946. År 1963 genomfördes den hittills största kartläggningen rökvanor

av m.m. Från år 1980 ingår frågor om rökvanor varje år i Statistiska Centralbyråns undersökningar om svenska folkets levnadsförhållanden

Förekomst av tobaksbruk

I befolkningen

Under början 1900-talet den produkt dominerade

av var snus som marknaden tillsammans med piptobak och i någon mån cigarrer/cigariller. Försäljningen av cigaretter låg fram till andra världskrigets slut varje år under 500 st per capita. Därefter skedde emellertid en kraftig ökning av cigarettförsäliningen, som endast till liten del skedde på andra varugruppers bekostnad. En topp nåddes i mitten 1970-talet

av då konsumtionen capita 15 år och äldre över 1 800 cigaretter

per var per år. Det kan i sammanhanget noteras att kvinnliga tobakskonsumenter så gott som uteslutande röker cigaretter, medan såväl pip- och cigarrökning som snusning förekommer bland män.

1 Drogutvecklingen iSverige. Rapport 99. Folkhälsoinstitutet, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Rapport nr Stockholm 1999.

SOU 1999: 137 Droger 297

Under de två senaste decennierna har försäljningen av tobak för

rökning minskat långsamt. Försäljningen av cigarrer/cigariller resp.

pip- och rulltobak har i ett längre perspektiv varit i stort sett oförändrad

eller minskat. Försäljningskurvan för cigaretter, räknat i vikt, påverkas marginellt av att cigarettema genomsnittligt har blivit lättare, och försäljningen av cigaretter har minskat kraftigt även räknat i stycken.

Även i förhållande till befolkningsutvecklingen markant

ser man en

minskning av försäljningen av tobak för rökning.

Försäljningen av snus kom efter andra världskriget att minska kraftigt från över 4 000 tonår 1939 och 3 500 ton år 1945 till lägsta

ca en nivå år 1968, då endast 2 375 ton snus såldes. Inom Svenska Tobaks AB, som då liksom Swedish Match i dag ensamt dominerade den svenska snusmarknaden, fördes diskussioner om huruvida snusandet var på väg att försvinna helt och produktionen kunde läggas ner. Företaget beslöt dock att i stället satsa på att popularisera snuset och startade den första stora reklamkampanjen för snus i sin historia, med nya märken och förpackningar samt med omfattande annonsering och

en

affischering. Sedan dess har försäljningen ökat stadigt. År 1998

av snus såldes 5 349 ton snus. Försäljningen av tuggtobak är däremot mycket liten 14 ton år 1998 och har minskat stadigt under de senaste decenmema.

Män och kvinnor

Redan för ett halvsekel sedan var rökningen mycket utbredd bland män. I den första kända rökvaneundersölmingen år 1946 var det 50 procent av männen men endast 9 procent av kvinnorna som rökte regel-

bundet. I den stora rökvaneundersökning som SCB genomförde år 1963

var andelen dagligrökare bland vuxna män i stort sett densamma 49%, medan andelen rökare bland kvinnorna hade ökat till 23 procent. Bland märmen hade det sannolikt, som tidigare påpekats, skett en

övergång från pip- och cigarrökning till cigarettrökning, i synnerhet

bland de yngre.

Ar 1963 rökningen allra mest utbredd i de yngsta åldersgrup-

var pema, vilket var särskilt märkbart bland kvinnor. En prognos då skulle ha pekat på en automatis , dramatisk ökning av andelen rökare i be-

folkningen, till följd av att äldre generationer med låga andelar rökare

successivt skulle generationer där rökningen var mer

ha ersatts av nya utbredd.

Utvecklingen blev dock mer gynnsam än man kunnat förvänta. Visserligen fortsatte rökningen att öka bland kvinnor, sannolikt till slutet av 1970-talet, men bland männen kunde en minskning skönjas redan i

298 Droger

början 1970-talet. År 1977 hade andelen dagligrökare enligt SCB

av minskat till 41 procent bland män 16-74 år ökat till

vuxna men 32 procent bland kvinnor. I den yngsta åldersgruppen 16-24 år

var mönstret ännu tydligare: andelen dagligrökare hade här minskat till 35 procent bland männen men ökat till 47 procent bland kvinnorna.

Från 1980-talet och framåt kan dock tydlig minskning bland

en ses både män och kvinnor. Andelen dagligrökare under åren 1980-1998 framgår av tabell 9.1.

Tabell 9.1. Andel % dagligrökare bland 16-84 år under åren

vuxna 1980-1998.

Migrökare 1980-98

Källa: SCB.

Minskningen har varit mer påtaglig bland män än bland kvinnor, vilket lett till att räkningen nu är mer utbredd bland kvinnor än bland män. Detta är mycket ovanligt i ett internationellt perspektiv. Minskningen har skett i alla den har genomgående varit störst i de

grupper, men yngsta grupperna. Den befarade utvecklingen år 1963 har alltså törbytts i sin motsats: de generationerna röker genomsnittligt mindre än de

nya

Droger 299 äldre. Andelen dagligrökare efter kön och ålder år 199g framgår ta-

av bell 9.2 Tabell 9.2. Andel % dagligrökare bland vuxna 16-84 år efter ålder och kön år 1998.

Dagligrökare 1998

Källa: SCB

Barn och ungdom

De första undersökningarna om skolungdomars rökvanor gjordes i

början av 1970-talet. Av eleverna i grundskolans årskurs 9 år 1971

var det 41 procent pojkarna och 47 procent av flickorna svarade

av som på frågan Röker du. Under hela 1970-talet och början av 1980-talet minskade sedan rökningen bland skolungdomama.

Bland ungdomar är tobaksvanoma inte lika tydligt befästa som bland vuxna. Många ungdomar "har prövat eller röker ibland, och det kan diskuteras hur dessa data skall tolkas. I ett hälsoperspektiv står det dagliga tobaksbruket i fokus, men de verkligt allvarliga hälsoskadoma frånsett själva beroendet uppstår vanligen inte förrän eñer

- flera års tobaksbruk. Intresset koncentreras därför till frågan

hur prog-

ut för de elever bara prövat. Är de på väg in i nosen ser t.ex. som ett regelbundet bruk eller skall de betraktas f.d. rökare Ju

snarare som yngre ungdomarna är, desto svårare blir det att bedöma innebörden i svaren.

Mot denna bakgrund ter det sig naturligt att i första hand redovisa det regelbundna tobaksbruket bland ungdomar. Det är här hur

man ser stor del av en ungdomskull som sannolikt har förutsättningar att bli dagligrökare även i vuxen ålder och därmed kommer att utsättas för

hälsoriskema. En sammanställning denna utveckling bland 16-åring-

av ama under åren 1983-1998 framgår av tabell 9.3.