SOU 1998:43

Hur skall Sverige må bättre? första steget mot nationella folkhälsomål : delbetänkande

Typ: SOU
Källa: urn.kb.se

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Hur skall

må bättre

Sverige

första mot nationella folkhälsomål

- steget

U ® AD ä

Små

Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén

77:

min

m Statens offentligautredningar

WW 1998:43

w Socialdepartementet

Hur skall

må bättre

Sverige

första mot nationella folkhälsomål

- steget

Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén

Stockholm 1998

Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar SOU och Fritzes Offentliga Publikationer uppdrag Regeringskansliets förvaltningsavdelning. av

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 9l 90 E-post: fritzes order@liber. se . Internet: www.fritzes.se

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrådsberedningen, 1993. En liten broschyr underlättar arbetet för den skall svara på remiss. som som - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningsavdelning Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

ISBN 91-38-20890-3 I ISSN 0375-250X Elanders Gotab, Stockholm 1998

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 14 december 1995 direktiv till kom-

om en mitté med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen. I direktiven framhölls att målen skall vägledande för samhällets in-

vara satser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Genom beslutet bemyndigades socialministem att utse ledamöter, sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde fordras

som för att utföra uppdraget.

Den 26 juni 1997 beslutade regeringen vissa tilläggsdirektiv till

om kommittén med anledning det inom Världshälsoorganisationen

av WHO inledda arbetet med att revidera den s.k. Hälsa-för-alla-strategin.

Med stöd av ovan nämnda bemyndigande beslutades den 9 december 1996 att utse förbundsordförande Margareta Persson ordfö-

att vara rande i kommittén. Den 24 mars 1997 förordnades följande att

personer som ledamöter ingå i kommittén: trafiktekniker Agneta Börjesson, riksdagsledamot Leif Carlson, utredningsselcreterare Cecilia Carpelan, bitr. överläkare Eva Lannerö, distriktsläkare Lars Weinehall, landstingsråd Gunnar Ågren och riksdagsledamot Conny Öhman.

Som sakkunniga förordnades den 24 1997 följande

mars personer: programsekreterare Anne-Christine Centerstig, generaldirektör Agneta Dreber, utredningssekreterare Sam Miller, departementsråd Ingrid Petersson och generaldirektör Claes Örtendahl.

Som experter utsågs den 23 april 1997 professor Finn Diderichsen, ombudsman Kerstin Hildingsson, utredningskonsulent Pelle Johansson, f.d. riksdagsledamot Gunnel Jonäng, utredare Carin Lyckéus och utredare Carina Nilsson samt den 25 april 1997 ombudsman Helena Kivisaari.

Den 15 augusti 1997 förordnades som experter i kommittén därutöver professor Christer Hogstedt, undervisningsråd Olle Norgren,

professor Töres Theorell och trañksäkerhetsdirektör Claes Tingvall samt

den 24 oktober 1997 folkhälsodirektör Kjell Nilsson och professor Leif Svanström.

Huvudsekreterare i kommittén har varit departementsråd Håkan Ceder. Övriga sekreterare har varit socionom Bernt Lundgren samt dr i medicinsk vetenskap Piroska Östlin. Under år 1997 har folkhälsoråd Göran Dahlgren varit knuten till kommittén såsom rådgivare. Assistent i kommittén har varit Gunnel Jägerskog.

Kommittén hade sitt första sammanträde i april 1997 och beslutade då att anta namnet Nationella folkhälsokommittén.

Med anledning av det nyss nämnda tilläggsdirektivet avlämnade kommittén i november 1997 till Socialdepartementet ett yttrande över det förslag till ny Hälsa-för-alla-strategi för Europaregionen utar-

som betats inom WHO.

Nationella folkhälsokommittén överlämnar härmed betänkandet SOU 1998:43. Betänkandet utgör det första steget i den

process som skall resultera i förslag till nationella folkhälsomål och strategier. I betänkandet redovisas vissa utgångspunkter och principer

som kommittén bedömer bör vägledande i det fortsatta arbetet med

vara nationella hälsomål och strategier. Avsikten är att betänkandet,

genom kommitténs försorg, skall remitteras till olika berörda inom

organ folkhälsoområdet. De synpunkter på detta sätt inhämtas kommer

som att utgöra ett viktigt underlag i kommitténs fortsatta arbete med nationella folkhälsomål.

I arbetet med detta betänkande har även medverkat docent Urban Janlert Folkhälsopolitikens historia och framväxt, avsnitt 3.1 samt t.f. enhetschef Arne Edström Lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet, bilaga 2. Experten Finn Diderichsen har medverkat med texter till kapitlen 2 och

Betänkandet har även framställts i kassettversion samt i lättläst form.

Stockholm i mars 1998

Margareta Persson

Agneta Börjesson Lars Weinehall Leif Carlson Gunnar Ågren Cecilia Carpelan Conny Öhman Eva Lannerö

/Håkan Ceder

Bernt Lundgren

Piroska Östlin

Sammanfattning

Nationella folkhälsokommitténs

uppdrag kap. l

Nationella folkhälsokommitténs huvuduppdrag är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet i Sverige. I uppdraget ligger dels att formulera mål för hur hälsan bör utvecklas i framtiden, dels att föreslå strategier för folkhälsoarbetet. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Arbetet med nationella hälsomål skall stödja och inspirera folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället. Kommittén skall sträva efter en bred samverkan med skilda aktörer inom området och fortlöpande pröva förslag nationella hälsomål i dialog med

om en berörda instanser.

En inledande begreppsanalys kap. 2

Att forma hälsopolitiska mål för nationen innebär dialog mellan

en vetenskapliga och politiska överväganden. Därför behövs begrepps-

en analys som möjliggör dialog och tydliggör innebörden viktiga

en av begrepp inom folkhälsoområdet. Det är viktigt att skilja på å sidan

ena ansvaret for individers hälsa, dvs. individers risk för sjukdom och sjukdomars förlopp, och å andra sidan ansvaret för befolknings hälsa,

en dvs. folkhälsan. Det senare omfattar inte bara individernas

summan av hälsa utan även det mönster större eller mindre olikhet i hälsa

av som råder mellan olika befolkningen. Medan ansvaret för indivi-

grupper av ders hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för samhället.

För att kunna formulera hälsopolitiska mål behövs på ett stort

svar antal frågor som gäller hälsoproblemen i olika befolkningsgrupper, de viktigaste orsakerna till problemen, vilka olika åtgärder kan sättas

som in och vad effekterna blir av dessa. Andra frågor gäller t.ex. hur

en jämlik situation beträffande hälsa skall kunna uppnås och hur eventuella konflikter mellan hälsomål och andra mål i samhället skall hante-

ras. Formulering av mål för samhällets folkhälsopolitik blir därmed en komplex avvägning mellan många aspekter.

Medan sjukdom oftast definieras biostatistiskt som en avvikelse från en normal kroppsfunktion har de flesta analyser av begreppet hälsa betonat detta dels som en upplevelse av välbefinnande och dels som förmåga till handling. Hälsa blir enligt det senare synsättet inte ett mål i sig utan ett medel för att uppnå det goda livet. Det finns således skäl att skilja på begreppen hälsa och sjukdom, inte som två ytterligheter på

skala, två olika dimensioner. samma utan som

När det gäller att mäta hälsoutvecklingen och klargöra orsaker till denna dominerar användningen av sjukdomsbegreppet. Vanligtvis används sjukdom och dödsfall mått. På grund av sjukdomars sociala

som konsekvenser är det viktigt att vidga beskrivningen av olika sjukdomars "börda" på befolkningen till att omfatta, förutom mått för sjukdom och dödlighet, även mått för funktionsnedsättning och handikapp.

De flesta dagens sjukdomar har flera bidragande orsaker. Ett

av viktigt förhållande för hälsopolitiken är att olika bidragande orsaker kan påverka varandra. Negativa hälsoeffekter höga krav i arbetslivet

av i kombination med bristande möjligheter att påverka arbetsförhållandena kan t.ex. påverkas om vidgade inflytandemöjligheter ger möjlighet till förändring de krav som ställs i arbetet. Mellan två bidragande

av orsaker kan också finnas interaktion så att effekten den fak-

en av ena torn är beroende den andra faktorn. Effekten av höga krav i arbetsli-

kan beroende graden beslutsutrymme. Ökar detta vet t.ex. vara av av utrymme kan hälsoeffekten höga krav minska drastiskt även om

av kraven i sig inte ändras.

Orsaksfaktorema till ohälsa kan finnas på olika nivåer, alltifrån t.ex. den förda ekonomiska politiken på makronivå till ärftliga egenskaper hos individen. Hälsopolitiken måste mot den bakgrunden inrikta sig mot flera nivåer av orsakskedj orna.

Folkhälsopolitiken historia och nuläge kap. 3

- Kapitel 3 inleds med en redovisning av folkhälsopolitikens historia och framväxt. Man kan för Sveriges del knappast påstå att det fanns någon mer medveten folkhälsopolitik förrän på l700-talet. Merkantilismen,

lade stor vikt vid ett lands folkökning, kom att bli en viktig drivsom kraft för systematiska insatser för att förbättra det vi i dag brukar

mer kalla folkhälsan.

Man kan med goda argument hävda att Sverige haft en folkhälsopolitik betydligt längre än en sjukvårdspolitik. När samhället i mer organiserad form började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd

hade den medicinska vetenskapen inte så mycket behandling att

av erbjuda. Så sent som vid mitten av 1800-talet fanns bara ett effektiva

par läkemedel. Totalt sett och i ett historiskt perspektiv har sjukvården dock kommit att spela viktig roll för hälsoutvecklingen. Grundläg-

en gande förhållanden i samhället t.ex. förekomst krig, fattigdom

som av och ekonomisk utveckling har emellertid varit väsentligt större bety-

delse för hälsoutvecklingen.

Sverige har sedan mitten av 1700-talet haft en kraftig och oavbruten ökning av medellivslängden. Under de senaste 200 åren har medellivslängden ungefär fördubblats. Under hela perioden har kvinnorna levt längre än männen, skillnaderna har varierat över tiden. Redan

men under l700-talet fokuserades de förebyggande insatserna till stor del på att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn. Vid den tidpunkten

var dödligheten dock mycket stor. Av l 000 födda barn dog omkring 200 redan under det första levnadsåret. Ser till ohälsopanoramats

man utveckling under 1900-talet har de kroniska sjukdomarna ökat kraftigt relativt sett medan infektionssjukdomama minskat markant.

Statistiken över antalet dödsfall och skador inom arbetslivet

visar en mycket kraftig minskning under l900-talet. Bakom denna påtagliga hälsovinst ligger ett långvarigt och systematiskt arbete direkt riktat

mot förbättringar av arbetsmiljön. Folkrörelsema- t.ex. nykterhetsrörelsen, frikyrkorörelsen, arbetarrörelsen, konsumentkooperationen, den tidiga kvinnorörelsen och idrottsrörelsen har spelat viktig roll för

- en hälsoutvecklingen i Sverige. Detta gäller trots att folkrörelsema

av haft en förbättrad folkhälsa ett uttalat mål för sin verksamhet.

som

Sverige har i ett internationellt perspektiv haft förhållandevis små skillnader i ohälsa mellan olika sociala De senaste folkhälso-

grupper. rapportema visar emellertid vissa tecken att skillnaderna i ohälsa ökar. Detta är viktigt att notera inför framtida val område och metod

av för folkhälsoarbetet.

I kapitlet avsnitt 3.2 redovisas vidare några tillfällen under 1980och 90-talet då regeringen och riksdagen samlat behandlat folkhäl-

mer sofrågor.

I 1984 års folkhälsoproposition prop. 1984/851181 talas för första gången om en samlad folkhälsopolitik. Samtidigt betonas vikten ett

av aktivt och tvärsektoriellt folkhälsoarbete. Det förebyggande arbetet är en uppgift för hela samhället. Arbetet måste medborgarna,

engagera folkrörelser och andra ideella organisationer samt myndigheter på

som olika sätt kan medverka till att minska hälsorisker och främja goda livsvillkor. I propositionen konstateras att befolkningen i stort har

ett gott hälsoläge, men att det finns betydande skillnader mellan olika

social- och yrkesgrupper i hälsoläget. Det förebyggande arbetet måste,

mot den bakgrunden, ägna särskild uppmärksamhet de grupper som är mest utsatta för hälsorisker.

Genom 1991 års folkhälsoproposition prop. 1990/91:175 sätts skillnaderna i hälsa mellan olika grupper ytterligare i fokus. Enligt propositionen har folkhälsopolitiken under år präglats stor ef-

senare av fektivitet i den meningen att folkhälsan har förbättrats avsevärt, men samtidigt finns flera tecken som tyder på att den sociala ojämlikheten i hälsan har ökat. Mot den bakgrunden skall ökad jämlikhet vara det överordnade målet for folkhälsopolitiken. I 1991 års proposition beto-

vidare att det lokala deltagandet och engagemanget i folkhälsoarnas betet måste vidareutvecklas. Basen för folkhälsoarbetet måste i allt högre grad läggas på lokal nivå, där program bör tas fram och insatser göras. I propositionen understryks vikten av att hälsoaspekter beaktas när beslut tas inom olika områden. Ett långsiktigt utvecklingsarbete är

stor betydelse för att säkerställa att hälsomässiga konsekvenser av av olika beslut kan belysas. Som följd 1991 års folkhälsoproposition

en av beslutades att inrätta Folkhälsoinstitutet.

Det senaste tillfället då regering och riksdag mer samlat behandlat folkhälsofrågoma är i en regeringsskrivelse från år 1994 skr. 1993/94:247. I skrivelsen uppmärksammas ånyo hälsoskillnaderna i samhället. Den allmänna hälsoutvecklingen i Sverige är positiv, men för vissa är den ogynnsam. Mot den bakgrunden framhålls att

grupper metoder behöver utvecklas för att i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet nå de mest utsatta. I skrivelsen betonas att folkhälsoarbetet skall ha ett långsiktigt perspektiv och att det kan betraktas som en investering.

Aktörer och roller i folkhälsoarbetet kap. 4

Folkhälsopolitikens åtgärder berör många sektorer och omfattar både lokala, regionala och nationella nivåer. På den lokala nivån har kommunala verksamheter stor betydelse för folkhälsan. Kommunerna an-

för hälsoskydd, miljöskydd, livsmedelskontroll, kemikaliehantesvarar ring, avfallsfrågor, djurskydd och smittskydd. De har också för

ansvar planläggning mark och vatten och beslutar om bygglov i samband

av med och ombyggnad. Byggnader som uppförs eller ändras skall

nyuppfylla krav i fråga bl. brandsäkerhet, skydd med hänsyn till

om a. hygien samt hälsa och miljö. Kommunerna ansvarar vidare för insatser som gäller trafiksäkerhet.

Skolan har viktiga uppgifter inom folkhälsoområdet. Verksamma inom skolan skall främja jämställdhet mellan könen och aktivt motverka alla former av kränkande behandling såsom mobbning och rasis-

tiska beteenden. Skolhälsovården har ansvar för att följa elevernas utveckling och bl.a. verka för goda levnadsvanor hos dem. Skolan ansvarar för förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg from. den l januari 1998.

Kommunerna skall verka för att äldre människor bl.a. får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden samt att funktionshindrade personer som möter stora svårigheter i sin livsföring bl.a. får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva andra.

som

Kommunerna har även ansvar för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Särskilda insatser skall göras för barn och ungdom.

Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar. I landstingens uppgift ingår att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Medicinskt förebyggande insatser är miljö- resp. individinriktade. Till milj insatser hör bl.a. att fastställa hur kemiska och biologiska m.fl. faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd. Individinriktade insatser är bl.a. att uppspåra hälsoproblem skilda slag

av och att svara för vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård.

Landstingen utför ett lokalt förebyggande arbete genom primärvården och folktandvården. Primärvårdens roll i det förebyggande arbetet tydliggjordes genom riksdagsbeslut år 1985. Det betonades att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet och ha ett övergripande ansvar för det lokala hälsovårdsarbetet. Verksamheten skall utgå från såväl ett befolknings- som ett individperspektiv och innefatta bl.a. redovisning av lokala hälsobeslcrivningar, medverkan i samhällsplaneringen, uppsökande verksamhet bland s.k. svaga grupper, ansvar för hälsoupplysning, hälsokontroller samt hälsovård till mödrar och bam.

Utvecklingen under 1990-talet av det lokala folkhälsoarbetet har stötts aktivt av landstingen. Undersökningar visar att lokal tvärsektoriell samverkan mellan kommuner, landsting och andra aktörer blir allt vanligare och att kommunernas engagemang för folkhälsofrågoma växer. En kartläggning av kommunernas folkhälsoarbete gjordes hösten år 1995 i samverkan mellan Folkhälsoinstitutet och Svenska kommunförbundet. Av kommunerna uppgav en majoritet att de har tvärsektoriella hälsoråd med representanter från egna verksamheter och från bl.a. landsting, försäkringskassa och frivilliga organisationer. Hälsoråden fungerar vanligen som rådgivande organ och lyder oftast under kommunstyrelsen.

En mindre del av kommunerna har enligt undersökningen en övergripande handlingsplan för hela folkhälsoarbetet. Vanligare är att

kommunerna har planer för särskilda programområden, t.ex. för droger, allergi, miljö och Agenda 21-verksamhet samt tobak och alkohol.

Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet gjorde

en undersökning år 1996 om samverkan i folkhälsofrågor mellan kommuner och landsting. Undersökningen visar att en stor majoritet både

landsting och kommuner är positiva till ett samarbete i folkhälsofrågor,

varav flera är mycket positiva. Både landsting och kommuner poängterar vikten av att ha politiker med i folkhälsoarbetet.

När det gäller den regionala nivån har nästan alla landsting

samhällsmedicinska enheter eller motsvarande och ett omfattande

samarbete med universitet och högskolor. En majoritet landstingen lägger

av ned ett stort arbete på befolkningsenkäter och folkhälsorapportering och nästan alla landsting har särskilda handlingsprogram. När det gäller uppgiften att vara bl.a. kunskapskälla och en part som stödjer och stimulerar folkhälsoarbetet på lokal nivå saknas fortfarande kompetens i

viss omfattning.

Landstingen har under senare år i flertalet fall tagit fram hälsopolitiska mål och program som utgör en god grund för hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete både i egen regi och i samverkan med kommuner och organisationer. Viktiga primärpreventiva insatser har definierats t.ex. beträffande HIV/AIDS, skador inkl. misshandel av barn och kvinnor, självmord, allergier, diabetes, alkohol- och narkotikamissbruk, rökning, kost- och motionsvanor etc. Politiskt har måldokumenten förankrats genom politiska beslut och genom tillsättning av bl.a. särskilda folkhälsolandstingsråd och politiskt tillsatta folkhälsoutskott.

Landstingen bedömer i ökande grad att folkhälsofrågoma är viktiga ur ett regionalt utvecklingsperspektiv. Detta gäller inte minst i de pågående försöksverksamhetema med regionalt utvecklingsansvar i Skåne län och Västra götalands län.

Länsstyrelsen är bl.a. tillsynsmyndighet enligt miljölagen, hälsoskyddslagen, lagen om kemiska produkter, plan- och bygglagen, alkohollagen och socialtjänstlagen. Inom alkoholområdet ger länsstyrelsen råd och stöd till kommunerna. Länsstyrelsen har vidare till uppgift att samordna det regionala arbetet med alkohol- och drogförebyggande insatser. Länsstyrelserna har sedan år 1994 haft ansvar för fördelning av proj ektmedel för utveckling av den öppna vården för missbrukare.

Utbildningen i folkhälsovetenskap håller på att byggas ut i landet och kan förutses successivt bli ett allt viktigare instrument i den regionala och lokala utvecklingen av folkhälsoarbetet.

Staten har på den nationella nivån flera roller i folkhälsopolitiken. En av dessa är att utforma en hälsopolitik syftar till att skapa förut-

som sättningar för en god hälsa i hela befolkningen. Staten har vidare till uppgift att understödja kvalitetsutvecklingen genom FoU-insatser,

upp-

Sammanfattning 15

byggnad och drift nationella register samt att lämna bidrag till finan-

av siering av olika försöksverksamheter etc. En annan uppgift är att via lagstiftning stödja folkhälsoarbetet. Ytterligare uppgift är att utöva

en tillsyn folkhälsoarbetet.

På den nationella nivån har vidare ett stort antal myndigheter

uppgifter som är av stor betydelse i ett folkhälsoperspektiv. Det gäller myndigheter som har ansvar för bl.a. tillsyn och forskning med anknytning till arbetsmiljö och arbetsmarknad, boende, miljösektom, transportsektorn, livsmedelssektom, utbildningssektom och den sociala sektorn. Bland myndigheterna finns Folkhälsoinstitutet har i

som uppdrag att dels stödja lokalt och regionalt folkhälsoarbete i kommuner, landsting och organisationer, dels främja samarbete på nationell nivå. På den nationella nivån finns ett stort antal organisationer och folkrörelser som gör viktiga insatser inom folkhälsoornrådet. Organisationerna och deras medlemmar är i verklig mening sakkunniga inom sina resp. områden. Detta folkhälsofrågorna och möjligheterna att

gagnar åstadkomma förändringar som är positiva. Kommittén skall arbeta öppet och utåtriktat och ha en bred samverkan med olika aktörer inom folkhälsoområdet. I det sammanhanget intar organisationerna en central roll.

Hälsopolitiska mål och strategier internationella

- några exempel kap. 5

De hälsopolitiska mål och strategier som tagits fram inom WHO, EU och länder Finland, Holland, England och USA präglas stora

som av skillnader såväl när det gäller mål som åtgärder. EU:s och Englands hälsomål utgår nära helt från ett sjukdomsinriktat perspektiv. De

nog saknar hälsopolitiska jämlikhetsmål och har en stark inriktning mot hälsoupplysning i ett individ/beteendeperspektiv.

WHO:s Hälsa-för-alla-strategi och de länder som inspirerats av denna, t.ex. Finland och Holland, har en ansats med kompletterande målperspektiv, fokus på jämlikhetsmål och utsatta grupper samt åtgärdsförslag som omfattar såväl samhälls- som individinriktade insatser.

USA:s hälsopolitiska måldokument är vad avser målpreciseringar och jämlikhetsmål baserat på ett omfattande vetenskapligt underlag men saknar nära nog helt de samhällsinriktade åtgärdsförslag torde

som vara en förutsättning för att uppnå de hälsopolitiska jämlikhetsmålen. Det finns anledning att i arbetet med svenska hälsomål och strategier ta del av de erfarenheter som gjorts i fråga om andra länders och internationella organs hälsomål.

Hur står det till med folkhälsan i

Sverige en

beskrivning kap. 6

1990-talet har inneburit ett trendbrott i många avseenden i fråga

befolkningens välfardsutveclding. Den ekonomiska saneringen av sta-

tens finanser har inneburit att hushållens disponibla inkomster har minskat. Inkomstema har minskat mest bland ungdomarna och

ensamstående med barn. Under 1980- och 1990-talen har inkomstskillnadema ökat. Andelen fattiga har mer än fördubblats mellan åren 1990 och 1995. Värst drabbade är arbetare och förtidspensionärer, ensamstående föräldrar, föräldrar med många barn samt småbarnsföräldrar.

unga Hushållens ekonomiska problem har ökat påtagligt under 1990-talet. Ca 18 procent av hushållen har svårigheter med att klara löpande utgif-

av ter. Befolkningens materiella standard har sjunkit och standardsskillnadema mellan generationerna har ökat till ungdomarnas nackdel.

Närmare 90 procent av befolkningen är född efter år 1940 har

som någon form av påbyggnadsutbildning efter den obligatoriska grundskolan. Social snedrelcrytering till skolan är påfallande. Vart fjärde barn från högre tjänstemannafamiljer går vidare till universitet och högskolor, medan motsvarande gäller för vart tjugonde barn från arbetarhem.

År 1996 saknade 685 000 fler sysselsättning år 1990. År 1995

än var arbetslösheten drygt 10 procent bland arbetare och knappt 3 procent bland högre tjänstemän. År 1996 närmare 31

var procent av utomnordiska medborgare utan arbete. Risken för långvarig arbetslöshet är störst för unga utanför storstadsområdena. Arbetsmiljön har i många avseenden blivit bättre med undantag för psykosociala arbetsvillkor inom omsorgsyrken, sjukvården och utbildningsväsendet.

Vid mitten 1990-talet bor 700 000 män och 600 000 kvinnor

av ca ensamma. En fjärdedel av alla män och ca 13 procent alla kvinnor

av saknar en nära vän. Drygt 3,5 miljoner personer är aktiva i olika föreningar.

Levnadsvanor och hälsorelaterade beteenden är ofta knutna till individers livsvillkor och sociala position. Andelen rökare minskar stadigt i Sverige bland båda könen, dock snabbare bland männen. Rökning är dubbelt så vanligt bland arbetare bland tjänstemän. Antalet al-

som koholrelaterade dödsfall i Sverige drygt 5 000 år 1995. Den alko-

var holrelaterade dödligheten är tre gånger så hög bland manliga facklärda arbetare som bland tjänstemän. Bland mönstrande 18-åringar och bland Skolungdomar i årskurs 9 har andelen prövat narkotika ökat kraf-

som tigt under 1990-talet. Unga, andra generationens invandrare, utgör i detta avseende en särskild riskgrupp. Drygt lO procent den

av vuxna befolkningen använder sömnmedel eller lugnande medel. De största konsumenterna är kvinnor över 50 år. Försäljningen antidepressiva

medel har ökat kraftigt under 1990-talet. Matvanoma har sammantaget förbättrats i befolkningen. Vi äter i dag mindre fett och grönsaker

mer och frukt än for 20 år sedan. Utbildningsnivån har stor betydelse för matvanoma, speciellt bland män. Kvinnors matvanor är i allmänhet bättre än männens. Andelen i befolkningen regelbundet motionerar

som ökar. Andelen som inte motionerar alls 13 procent är dock oför-

ändrad sedan början 1980-talet. Andelen överviktiga ökar stadigt

av bland både kvinnor och män. Övervikt i åldersgruppen 45-54 år

är ett större problem i norra Sverige än i övriga landet.

Hälsoutvecklingen i Sverige är positiv vid en internationell jämförelse. Sverige tillhör länder med låg andel rökare och narkotikamissbrukare och låg alkoholkonsumtion. Medellivslängden i Sverige För både män och kvinnor är bland de längsta i världen. Cancerdödligheten är låg internationellt sett och spädbamsdödligheten är sannolikt den lägsta i hela världen. Sverige toppar dock den internationella statistiken ifråga om allergiska eksem bland barn.

Under l990-talet har medellivslängden ökat kraftigt för framför allt män. Nästan hela ökningen förklaras av en nedgång i dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar. Under en lång följd år har dödligheten

av också sjunkit i fråga skador och alkoholrelaterade sjukdomar.

om Under l990-talet har den självrapporterade psykiska hälsan försämrats kraftigt i befolkningen. Försämringen av det psykiska välbefinnandet gäller både barn och vuxna från alla sociekonomiska

grupper, men framför allt med arbetarbakgrund.

personer

Dödligheten i olycksfallsskador har minskat kontinuerligt sedan år 1980. Mellan åren 1982 och 1995 minskade dödligheten i olyckor med 38 procent bland pojkar och 22 procent bland flickor i åldern l-l4 år.

År 1995 blev närmare 550 000 för våld eller hot.

personer utsatta Andelen som drabbas av våld eller hot om våld under en ettårsperiod har ökat med 35 procent under perioden 1978-1995. Riskgrupper för våld är yngre män, ensamstående kvinnor samt vissa yrkesgrupper. Anmälningar om barnmisshandel har ökat kraftigt sedan början

av 1980-talet. Under perioden 1987-1996 ökade antalet anmälda fall

av kvinnomisshandel med 41 procent och av våldtäkt med 43 procent.

Allergier är ett folkhälsoproblem som blir allt vanligare. Andelen personer med allergiska besvär fördubblades under l980-talet både bland barn och Astma är betydligt vanligare i Norrland än i

vuxna. södra delarna av landet.

Antalet HIV-fall som har anmälts i Sverige till och med år 1996 är 4 425. Av dessa är 77 procent män. Ca 60 procent alla HIV-anmälda

av personer finns i Stockholmsområdet.

18 Sammanfattning

Tandhälsan har under de senaste 20 åren förbättrats bland både barn och vuxna. Den är dock sämre hos invandrare/flyktingar än hos svenskar.

Barn och ungdomar i Sverige har en mycket god fysisk hälsa både när det gäller självrapporterad hälsa och sjuklighet resp. dödlighet. Oroande tecken finns dock att denna positiva utveckling kan komma att brytas på vissa områden, främst när det gäller den psykiska hälsan och levnadsvanorna.

I de yrkesaktiva åldrarna är sjukdomar och värk i rörelseorganen, psykiska besvär samt allergier de vanligaste hälsoproblemen. Psykiska besvär i form av ängslan, oro och ångest samt sömnbesvär har ökat påtagligt under 1990-talet.

De vanligaste långvariga sjukdomarna hos äldre människor är rörelseorganens sjukdomar, framför allt ledbesvär och värk. Psykiska besvär i form av ängslan, oro och ångest samt sömnbesvär har ökat bland både kvinnor och män sedan 1980-talet. Dessa besvär är betydligt vanligare bland kvinnorna. Rörelsehinder och nedsatt rörelseförmåga har blivit något mindre vanligt sedan slutet av 80-talet, med undantag för kvinnor i åldern 65-74 år.

Genomgående, oberoende av hur hälsa, sjuklighet och dödlighet mäts, kvarstår stora skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper i Sverige. Dessa skillnader varierar mellan män och kvinnor och mellan olika åldersgrupper, mellan olika sjukdomsgrupper och mellan regioner. De märks redan vid födelsen, då spädbarnsdödlighet och andel barn med tillväxthämning eller låg födelsevikt är större än genomsnittligt hos barn till ensamstående och lågutbildade kvinnor. Risken att dö före 65 års ålder är ca 50 procent högre för män resp. 20 procent högre för kvinnor med arbetarbakgrund än för män och kvinnor med tjänstemannayrken. Risken att ha en långvarig sjukdom är ca 20 procent högre bland arbetare än bland tjänstemän på mellan- och högre nivåer. Arbetare löper ca 60 procent större risk att ha nedsatt arbetsförmåga än tjänstemän. Riskfaktorer för sjukdomar ansamlas oftare hos arbetare än hos tjänstemän. De sociala skillnaderna är generellt större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. Skillnaderna i hälsa och livsstil mellan vissa invandrargrupper och svenskar är anmärkningsvärt stora.

Att sammanväga sjuklighet och dödlighet kap. 7

För att kunna göra prioriteringar inom hälsopolitiken behövs underlag som bygger på jämförelser mellan olika sjukdomar och som tar hänsyn till bl.a. sjukdomarnas svårighetsgrad, om de är dödliga eller inte dödliga samt hur de drabbar unga resp. äldre människor.

Sammanvägningar av sjukligheten innebär att vissa värdeantaganden måste göras. Skall en sjukdom jämföras med måste

en annan man t.ex. ange hur mycket allvarligare den ena är i förhållande till den andra. Vidare måste man bestämma eller vilka skall göra

vem som denna värdering. Är det professionella t.ex. läkare, skall

personer, som värdera sjukdomarna eller skall värderingen göras lekmän

av som själva har sjukdomen alternativt dem företräder allmänheten

av som Ett annat ställningstagande gäller hur närliggande hälsovinster skall kunna jämföras med sådana som visar sig först efter t.ex. ett decen-

par nier. Ytterligare ett ställningstagande gäller värderingen sjuklighet

av eller dödsfall i olika åldersgrupper.

I kapitlet redovisas två tekniker s.k. QALY:s och DALY:s

- - som bygger på värdeantaganden och möjliggör sammanvägningar

som av sjuklighet och dödlighet. QALY:s mäter levnadsår under hänsynstagande till livskvalitet. Metoden bygger vanligtvis på patienters

egna värderingar och har hittills använts främst som utvärderingsmått vid behandling av enskilda patienter. DALY:s mäter förlusten friskt liv

av som förlorade år i för tidig död och till följd av nedsatt funktionsförmåga. Metoden bygger på expertbedömningar och mått på sjuk-

ger domsbördan i hel befolkning. QALY:s och DALY:s bygger på att

en olika sjukdomstillstånd olika vikt och att dessa vikter är adderbara,

ges dvs. att många sjukdomsfall med en låg vikt kan lika allvar-

anses vara liga som t.ex. ett sjukdomsfall med en hög vikt.

För närvarande pågår arbete med att utarbeta svensk DALY-

en kalkyl. Vidare sker både i Sverige och internationellt arbete med att värdera ojämlikhet i hälsa i förhållande till hälsonivån för hela befolkningen, dvs. att utveckla jämlikhets-DALY:s. Även utvecklingsarbete om olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan i befolkning

en pågår. Kunskap om olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan kan stort värde för hälsokonsekvensbedömningar olika poli-

vara av av tiskt beslutade åtgärder.

Redovisningen av QALY:s och DALY:s innebär inte att kommittén har tagit ställning till de båda metoderna.

inför det fortsatta arbetet med nationella

Utgångspunkter

hälsomål och

strategier kap. 8

I kapitlet diskuteras och redovisas ett antal utgångspunkter och principer som kommittén bedömer är väsentliga inför det fortsatta arbetet med natonella hälsomål.

I kapitlet avsnitt 8.1 diskuteras hälsopolitikens möjligheter och begränsningar. Hälsoutvecklingen utgör en integrerad del samhällsut-

vecklingen. Detta samband står alltför sällan i fokus vid traditionellt medicinska analyser av olika sjukdomars orsaker inriktade på enskilda riskfaktorer och indikatorer på ohälsa.

Folkhälsopolitiken måste utgå från ett bredare välfärds- och ofárdsperspektiv som kan relateras till människors livsvillkor och levnadsvanor. Man bör därvid särskilja hälsoeffekter orsakade av övergripande ekonomiska, sociala eller miljömässiga förändringar och de hälsoeffekter som är direkt relaterade till specifika folkhälsoinsatser.

Hälsokonsekvensbedömningar är ett av de verktyg som behöver vidareutvecklas för att kunna belysa effekterna på folkhälsan av olika beslut vad avser t.ex. ekonomiska och sociala reformer. Resultaten

av dessa bedömningar bör utgöra en del av det samlade beslutsunderlaget.

Vid utfominingen av specifika folkhälsoinsatser bör särskilt beaktas de samband som finns mellan livsvillkor och levnadsvanor och hur de påverkar utformningen och samordningen av individ- och samhällsinriktade insatser

I avsnitt 8.2 konstateras att det finns flera skäl att utforma nationella folkhälsomål i Sverige. Ett viktigt syfte med hälsomålen är att synliggöra skillnaderna i hälsa mellan olika grupper och peka på möjliga vägar till en utjämning. Av både etiska och demokratiska skäl är nuvarande hälsoskillnadcr oacceptabla. Arbetet med hälsomål och strategier handlar vidare om att göra en politisk värdering av vad som är möjligt att göra "hela kedjan" av ett problem, dvs. att se till helheten. Kommittén konstaterar också att mer decentraliserat samhället blir, desto mer angeläget blir det att gemensamt sluta upp bakom samma synsätt. I avsnittet framhålls att nationella hälsomål bör kompletteras lokala och regionala mål, utformade efter de lokala förut-

av sättningama.

Arbetet med nationella hälsomål och strategier gör det möjligt att analysera den nuvarande samhällsorganisationen, ansvarsfördelningen mellan myndigheter och mellan staten, landstingen och kommunerna samt resursfördelningen inom de områden som påverkar folkhälsan mest, är ändamålsenlig. Kommittén bedömer att det är viktigt att en sådan översyn kommer till stånd.

När det gäller frågan om avgränsningen av kommitténs uppdrag avsnitt 8.3 kan kommittén konstatera att direktiven ger signaler om ett brett angreppssätt i arbetet med nationella hälsomål. Alla samhällssektorer vilkas verksamheter är av väsentlig betydelse för hälsan skall enligt direktiven beaktas i arbetet. Mot den bakgrunden anser kommittén att det inte på detta stadium är möjligt att utesluta någon samhällssektor i arbetet med nationella hälsomål och strategier. Det kartläggnings- och analysarbete som kommittén avser genomföra får ge svar på vilka områden och sektorer är sådan betydelse för folkhälsan att de bör

som av

Sammanfattning 21

ingå i målarbetet. En av flera sektorer som är av stor betydelse för befolkningens hälsa är hälso- och sjukvården. Tyngdpunkten inom hälsooch sjukvården ligger i behandling och rehabilitering. Inom hälso- och sjukvården görs också olika insatser som mer uttalat syftar till att förebygga sjukdom och främja hälsa. Kommitténs bedömning när det gäller hälso- och sjukvården är att det är verksamhet av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande karaktär som skall sättas i fokus i vårt arbete.

Mot bakgrund av den bredd som uppdraget har diskuteras vidare med vilken detaljeringsgrad och grad av konkretion kommittén kommer att kunna behandla och ta ställning till olika sakfrågor. Kommittén konstaterar att det varken är önskvärt eller möjligt att "över hela fältet" lägga fram detaljerade förslag. I en del fall- bl.a. när det gäller stora stukturella förhållanden och dess inverkan på hälsan bör kom-

mitténs roll vara att peka på att det föreligger vissa samband och plädera för att sådana samband beaktas i beslutsfattandet. Inom andra områden kan rollen vara att ange en viss önskvärd utveckling och på ett mer övergripande plan göra bedömningar om behovet av förändringar för att nå dit. I andra sammanhang kan kommittén mer i detalj lägga fram förslag konkreta åtgärder för att nå en viss utveckling. Kom-

om mittén gör bedömningen att ett slutligt förslag om nationella hälsomål och strategier kommer att bestå av en kombination av de nämnda angreppssätten.

I avsnittet 8.4 lämnas några synpunkter på frågan om etik och ekonomi. Här redogörs för de ekonomiska restriktioner gäller för

som kommittén med avseende på åtgärder. Först redovisas ett principiellt etiskt synsätt med innebörden att åtgärder som främjar hälsoutvecklingen och motverkar död i för tidig ålder och onödigt lidande är självklart positiva oberoende detta eventuellt innebär ökade kostnader

av om för t.ex. vård och omsorg längre fram i tiden.

Enligt direktiv 1994:23 skall kommittén visa hur konkreta förslag som innebär kostnadsölcningar alternativt inkomstminskningar skall finansieras. Kommittén framhåller att folkhälsoarbete är både långsiktigt och flersektoriellt och att detta förhållande måste slå igenom, t.ex. genom att ökade kostnader inom en samhällssektor skall kunna betraktas finansierade minskade kostnader i motsvarande

som genom grad inom en annan samhällssektor.

Kommitténs direktiv omfattas även av ett samhällsekonomiskt synsätt. Ett sådant ger möjlighet till att värdera fördelar och kostnader av förslag i ett långt tidsperspektiv och i hela samhället. I avsnittet förs en principiell diskussion om detta.

För hjälp med att genomföra samhällsekonomiska och finansiella analyser har kommittén inrättat en ekonomisk expertgrupp. I gruppen

ingår företrädare för Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, den statliga sektorn samt forskningen.

Mål och strategier för folkhälsoarbetet kan uttryckas många olika

ur perspektiv. I avsnitt 8.5 förs diskussion kring olika perspektiv inom

en folkhälsoornrådet. En naturlig utgångspunkt för många folkhälsoinsatser är att fokusera på olika påverkbara riskfaktorer t.ex. tobak, alkohol och arbetsmiljörelaterade risker. Ett annat allt vanligare

perspektiv utgår från att stärka och utveckla frisk- och skyddsfaktorer. I fokus sätts då betydelsen t.ex. goda sociala nätverk, solidaritet män-

av niskor emellan och möjligheter att påverka vardagslivet såväl på arbetet som hemma och i närmiljön.

Sjukdomsperspektivet utgör ofta en självklar utgångspunkt ett

ur medicinskt perspektiv på folkhälsoarbetet.

I de fall man önskar en samlad bild av hälsans och ohälsans villkor for olika befolkningsgrupper är målgruppsperspektivet med fokus på t.ex. barn, ungdomar eller äldre en lämplig ansats. Detsamma gäller

om man skall förstå och påverka hälsans villkor för olika riskgrupper, t.ex. socialt utsatta grupper och vissa yrkesgrupper arbetsmiljö är speci-

vars ellt riskfylld. I andra fall kan det vara motiverat att utgå från ett s.k. arenaperspektiv i folkhälsoarbetet och utveckla mål och strategier for t.ex. hälsofrämjande skolor, arbetsplatser och städer.

Erfarenhetsmässigt kompletterar dessa olika perspektiv varandra. Kommittén kommer därför vid utformningen av mål och strategier i folkhälsoarbetet att utgå från flera kompletterande perspektiv och därigenom skapa goda förutsättningar att utveckla en svensk folkhälsopolitik som knyter samman mål, aktörer och åtgärder.

En viktig uppgift för kommittén är att överväga vilka kriterier som skall styra valet de risk-, frisk- och skyddsfaktorer, målgrupper och

av hälsoproblem som skall vara byggstenar i de nationella folkhälsomålen. I avsnitt 8.6 förs en diskussion kring sådana lcriterier. Kommittén anser att jämlikhet i hälsa bör vara ett överordnat kriterium och därmed utgöra en överordnad prioriteringsgrund för kommitténs fortsatta arbete. Viktiga kriterier som bör beaktas vid valet av risk-, frisk- och skyddsfaktorer samt hälsoproblem är deras förekomst, konsekvenser för individ, anhörig och samhälle, fördelning i befolkningen samt möjlighet att påverka. Vid val av målgrupp är kriterier relaterade till utbredning

av ohälsa samt risk-, frisk- och skyddsfaktorer viktiga. Även ojämlikhet i fråga om förekomst och utveckling av sjuklighet och dödlighet samt i fråga om utsatthet för riskfaktorer är ett viktigt kriterium vid val

av målgrupp.

Avsnitt 7 redovisar några synpunkter samverkan och kun-

om skapsunderlag i folkhälsoarbetet. Kommunerna har redan i dag viktiga uppgifter inom folkhälsoornrådet. Hälsofrågoma behöver dock tydlig-

Sammanfattning 23

göras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling genom t.ex. hälsokonsekvensbedömningar och lokala välfärdsbokslut. Landstingen har en fortsatt viktig roll i folkhälsoarbetet som kunskapsproducent och -förmedlare och bl.a. primärvården

genom som har en bred lokal kontaktyta. Kommittén fäster vikt vid att kommunernas och landstingens hälsoplanering blir mer samordnad. Kommittén avser att särskilt följa utvecklingen hälsoplaneringen i kom-

av muner och landsting i några län.

Organisationer och nätverk har viktig roll i folkhälsoarbetet.

en Kommittén har tagit initiativ till kontakter med ett stort antal organisationer.

Hälsokonsekvensbedönmingar HKB av politiska beslut har diskuterats under en längre tid. Kommittén anser att regeringen bör uppdra Socialvetenskapliga forskningsrådet att medverka till att det tas fram ett vetenskapligt underlag avseende modeller för I-HCB.

Uppgifter om yrkestillhörighet är ett oundgängligt underlag för analyser av sjukdomars sociala orsaker. Sådana uppgifter saknas i den offentliga statistiken efter år 1990. Kommittén framhåller att yrkesuppgifter bör tas fram med tanke på bl.a. den epidemiologiska och yrkesmedicinska forskningen.

Hålsopolitiska mål och strategier - några exempel som

underlag för idédebatt 9

en kap.

I kapitel 9 redovisas ett antal områden risk- och friskfaktorer, sjuk-

domar, målgrupper och arenor för folkhälsoarbete kommittén

- som preliminärt bedömer kommer att spela en central roll i arbetet med att formulera nationella folkhälsomål och strategier. Kapitlet innebär samtidigt en konkretisering av den genomgång av olika perspektivval för folkhälsoarbete, som kommittén gjort i avsnitt 8.5. Kommittén understryker att det främsta syftet med att nu lyfta fram områdena är att

ge underlag for en konkret och livaktig debatt. Innehållet i kapitlet skall således inte uppfattas som att kommittén redan tar ställning i dis-

nu en kussion om prioriteringar inom folkhälsoområdet.

Kommitténs val av områden omfattar i hög grad viktiga risk- och friskfaktorer. En sådan fokusering naturlig utgångspunkt vid for-

är en muleringen av mål och strategier inom folkhälsoområdet. Många riskoch fiiskfaktorer spelar viktiga roller för uppkomsten stora folksjuk-

av domar. Om sådana riskfaktorer kan minskas resp. friskfaktorer förstärkas innebär det att flera olika sjukdomar samtidigt kan förebyggas eller fördröjas.

24 Sammanfattning

Kommittén framhåller att välfárds- och samhällsutvecklingen i stort

grundläggande betydelse för hälsoutvecklingen och hälsans förär av delning i befolkningen. Mot den bakgrunden avser kommittén att fortlöpande under arbetet med nationella folkhälsomål ägna uppmärksamhet de faktorer i den allmänna välfárds- och samhällsutvecklingen som är strategisk betydelse för att uppnå en god och jämlikare hälsa.

av De områden som kommittén valt att lyfta fram är följande: 0 ohälsosam stress

sociala nätverk tobak och alkohol mat fysisk aktivitet psykisk hälsa allergier skador arbetsplatsen boendet och närmiljön hälsopolitiska jämlikhetsstrategier folkhälsoinsatser för barn och ungdomar folkhälsoinsatser för äldre

För vart och ett de aktuella områdena redovisar kommittén översikt-

av ligt motiven för insatser inom detta samt anger vissa utgångspunkter för det fortsatta arbetet med folkhälsomål och strategier. Inom ett områdetobaken lämnar kommittén förslag på relativt konkret nivå när det

- en gäller synsätt och övergripande mål för en nationell handlingsplan.

Vårt fortsatta arbete kap. 10

Kommittén att lägga stor kraft på att arbeta utåtriktat och i en

avser ner dialog med olika berörda organ. I enlighet med våra direktiv skall kommittén sträva efter att fortlöpande förankra olika ställningstaganden i arbetet med nationella hälsomål. Ett sätt att uppnå detta är att måldokumentet utarbetas i steg och att det ges reella förutsättningar att diskutera varje steg innan nästa steg i processen mot hälsomålen tas. Det första steget i denna process är detta s.k. inriktningsbetänkande, som kommittén att i regi sända ut på en bred remiss. De syn-

avser egen punkter som kommittén får in kommer att utgöra ett viktigt underlag inför det fortsatta arbetet.

Steg två i processen är att i ett särskilt delbetänkande redovisa kommitténs preliminära bedömningar och förslag om nationella hälsomål och strategier. Innan detta kan ske fordras ett omfattande och

fördjupat analysarbete i en rad avseenden. Vi räknar med att ett betänkande av detta slag skall kunna avlämnas under våren år 1999. Även detta betänkande bli föremål för bred remissbehandling. Kom-

avses en mittén avser att pröva även andra former för att diskutera och förankra de preliminära förslagen.

Steg tre i processen är ett slutligt förslag nationella hälsomål och

om strategier. Kommittén räknar med att ett sådant skall föreligga under våren år 2000.

Det utåtriktade arbetet kommer hög prioritet. Även under

att ges åren 1998 och 1999 planerar kommittén att ta fram och publicera debattslcrifter i viktiga folkhälsofrågor. Under den närmaste tiden planeras debattskrifter om bl.a. folkhälsoinsatser med inriktning på äldre,

om psykisk hälsa/ohälsa och om klass- och könsskillnader i hälsa.

Kommittén vill ha en bred dialog med bl.a.folkrörelser och andra ideella organisationer under arbetets gång. Mot den bakgrunden planerar vi att fortlöpande inbjuda bl.a. organisationer till hearingar och "rundabordssamtal". Många organisationer och föreningar har beslutat inrätta särskilda skuggrupper för att följa vårt arbete. En viktig uppgift är att utveckla ändamålsenliga fonner för kontakter mellan

dessa grupper och kommittén.

1 folkhälsokommitténs

Nationella

uppdrag

Nationella folkhälsokommittén är parlamentariskt

en sammansatt ut-

redning. I kommittén ingår ledamöter från samtliga riksdagspartier.

Vidare medverkar sakkxmniga och experter representerar olika

som organ och sektorer i samhället. Direktiven till Nationella folkhälsokommittén beslutades regeringen i december 1995. Av olika skäl

av inrättades själva kommittén dock först under våren 1997. Det innebär att det var först då vårt arbete inleddes. Kommitténs arbete beräk-

som nas pågå fram till och med våren år 2000.

Vi skall i det följande översiktligt redovisa kommitténs uppdrag

mer så som det formulerats i direktiven regeringen. Vi kommer längre

av fram att redogöra för hur vi tolkar olika inslag i direktiven samt redovisa hur vi rent praktiskt avser att lösa olika uppgifter. Direktiven i sin helhet finns redovisade i bilaga

Kommitténs huvuduppgift är enligt direktiven att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen i Sverige samt att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. De nationella målen och strategiema skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Syftet med målarbetet är att vilka folkhälsoproblem är

ange som mest angelägna att lösa och vilka strategier kan effektivast.

som vara

I direktiven konstateras att ett nationellt måldokument är viktigt i sig, men att själva processen som leder fram till målen och skall

som fortgå efter det att måldokumentet tagits fram är minst lika viktig. Målen skall tjäna stöd och inspiration för folkhälsoarbete på natio-

som nell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall utgångs-

vara en av punkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla ni-

vaer.

Allmänt sett har hälsan i Sverige utvecklats positivt, enligt vad

men

som sägs i direktiven är ytterligare förbättringar i hälsan möjliga och

önskvärda att uppnå. Enligt direktiven finns det alltjämt stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika i samhället.

grupper Mot den bakgrunden behövs nationella hälsomål för att särskilt

uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekono-

28 Nationella folkhälsokommitténs uppdrag

miska mellan olika etniska grupper, mellan olika geografiska grupper, områden samt mellan kvinnor och män. I den beskrivning direktiven som görs i det följande har de olika av uppgifterna kommittén har att utföra strukturerats i sju huvudsom punkter.

Kommittén skall redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt samt på nationell, regional och lokal nivå.

Uppgiften innebär bl.a. att kommittén skall redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan har haft på olika nivåer. I detta ligger bl.a. följande uppgifter:

översiktlig genomgång skall göras av arbetet med att ta fram re- 0 en gionala och lokala hälsomål, uppföljning skall Folkhälsogruppens riktlinjer och stra- 0 en göras av tegiprojekt, uppföljning skall göras av de mål som sattes upp i samband med 0 en 1991 års folkhälsoproposition, uppföljning skall göras svenska ställningstaganden som gjorts 0 en av med anledning WHO:s strategi Hälsa-för-alla år 2000, av även andra mål för folkhälsan, t.ex. inom alkoholområdet, skall 0 analyseras.

Kommittén skall vidare beakta internationella erfarenheter av att ta fram hälsomål. I uppgiften ingår att ta del den ansats och de metoder av använts WHO och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa. som av Regeringen beslutade i juni 1997 om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av WHO:s hälsopolitiska mål och strategier. Enligt tilläggsdirektivet skall kommittén lämna synpunkter på utformningen av den nya Hälsa-för-allastrategin. Efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer skall Nationella folkhälsokommittén bidra till att det sprids kännedom dessa bland aktörerna inom berörda samhällsområden. om

Kommittén skall analysera och värdera de hälsoproblem för som närvarande finns och väntas stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver.

Utgångspunkten skall den tillgängliga kunskapen om hälvara soproblem och hälsoutveckling. Kommittén skall i analysarbetet sträva efter bred ansats. Alla samhällssektorer vilkas verksamheter är av en

Nationella folkhâlsokommitténs uppdrag 29

väsentlig betydelse för folkhälsan skall beaktas vid probleminventeringen och formuleringen mål. Varje

av mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag belyser sjukdomamas, skadornas och riskernas

som utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet. Vidare skall så långt möjligt olika ekonomiska, sociala och andra konsekvenser

av om målen uppfylls inte uppfylls redovisas. I analysarbetet skall be-

resp. aktas att folkhälsan i allt högre grad påverkas förhållanden utanför

av Sveriges gränser t.ex. luftföroreningar, handel med droger och

genom smittsamma sjukdomar.

Kommittén skall enligt direktiven dokumentera och redovisa den arbetsmetod använts för att ta fram de nationella hälsomålen. Detta

som förutsätter enligt direktiven begreppsanalys där begrepp nrål,

en som hälsa och risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion de meto-

om der som används kommittén för att mäta bl.a. hälsoutveckling, sjuk-

av domsbörda och dödlighet. Syftet med dokumentationen är att denna skall vara vägledande för successiv förnyelse de nationella

en av hälsomålen och för det fortsatta arbetet med lokala och regionala hälsomål.

Kommittén skall bedöma möjligheterna att med olika insatser

minska hälsoproblem. Konflikter mellan olika mål skall analyseras.

Enligt direktiven skall Nationella folkhälsokommittén göra

en systematisk genomgång av möjliga mål betydelse för att främja folkhäl-

av san, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs förslag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras och

motiven för prioriteringarna redovisas. Eventuella konflikter mellan olika mål skall identifieras och analyseras. För varje mål skall olika tidshorisonter diskuteras.

Kommittén skall väga kostnaden mot nyttan att genomföra olika

folkhälsoinsatser.

Utgångspunkten för förslag mål och strategier är enligt direktiven

om att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta

samhällsekonomin. Förslagen till mål och strategier bör, så långt det är möjligt, grundas på samhällsekonomisk analys visar

en som att samhällsekonomin som helhet inte förlorar när kostnaden vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, kommunerna och landstingen skall redovisas. Kostnaden nyttan alternativa strategier för att nå

resp. av samma mål skall analyseras.

30 Nationella folkhälsokommitténs uppdrag

Kommittén skall vidare föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. I uppdraget ingår också att analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort resp. lång sikt påverkar samhällets resp. individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.

Det bör i sammanhanget påpekas att direktiven att pröva offent-

om liga åtaganden dir. 1994:23 gäller för kommittén. I korthet innebär detta att kommittén skall göra bedömning det nuvarande offent-

en av liga åtagandet inom folkhälsoområdet, analysera effekterna av åtagandet samt analysera möjligheterna att göra besparingar och att öka effektiviteten inom området. Kommittén skall också visa hur förslag som leder till ökade utgifter eller minskade inkomster skall finansieras. Besparingar eller omprioriteringar skall i första hand göras inom det politikområde inom vilket förslag lämnas.

Kommittén skall lämna förslag till framåtsyjtande mål för hälsoutvecklingen och föreslå vilka av dessa som skall prioriteras.

Kommittén skall på basis av de ovan nämnda analyserna lägga fram förslag framåtsyftande och prioriterade hälsomål. Målen skall enligt

om direktiven primärt underlätta beslut på strategisk nivå. De skall främst ange inriktning och peka ut angelägna områden, inte beskriva snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser.

Kommittén skall föreslå strategier för att nå målen.

I anslutning till varje mål skall förslag lämnas om strategier för att nå detta. Strategierna skall övergripande än operativa. Särskild

vara mer uppmärksamhet skall ägnas åt hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur utvecklingsprocess som leder från mål till

en handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

Kommittén skall lämna förslag om hur målen kan följas upp och

utvärderas.

De nationella hälsomål tas fram skall enligt direktiven vara

som uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allt efter-

hälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan som ändras. Kommittén skall redogöra för hur hälsomålen skall förverkli-

följas och revideras. I uppgiften ingår bl.a. att bedöma vilka gas, upp instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp.

Nationella folkhälsokommitténs uppdrag 31

Ett processinriktat arbetssätt

Som redan nämnts påpekas i direktiven att själva i anslutning

processen till utarbetande nationella folkhälsomål är minst lika viktig må-

av som len i sig. Målarbetet skall stödja och inspirera folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället.

Enligt direktiven skall kommittén sträva efter att ha så bred

en samverkan som möjligt med skilda aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I samverkan ingår att fortlöpande pröva förslag nationella folkhälsomål i bred

om en dialog med berörda instanser.

2 En inledande

begreppsanalys

Innehållet i korthet: Begreppet folkhälsa omfattar

inte bara summan av individemas hälsa utan även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan olika grupper av befolkningen. Medan ansvaret för individers hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för samhållet.

För formulering av mål för samhällets folkhälsopolitik behövs en avvägning mellan många aspekter. T.ex. behövs svar på frågor om hur jämlik situation beträffande hälsa skall kunna uppnås och hur

en eventuella konflikter mellan hälsomål och andra mål i samhället skall hanteras.

Det finns skäl att skilja på begreppen sjukdom och hälsa där sjukdom betecknar avvikelse från normal kroppsfunktion

en en medan hälsa avser en upplevelse av välbefinnande och förmåga till handling. Sjukdomars sociala konsekvenser gör att det blir viktigt att vidga beskrivningen av olika sjukdomars "börda" på befolkningen till att omfatta, förutom mått för sjukdom och dödlighet, även mått för funktionsnedsättning och handikapp.

De flesta av dagens sjukdomar har flera bidragande orsaker. Orsakerna kan också påverka varandra. Orsakerna kan vidare finnas på olika nivåer, alltifrån makronivån t.ex. den förda ekonomiska

politiken till ärftliga egenskaper hos individen. Hälsopolitiken

måste därmed inrikta sig mot flera nivåer av orsakskedjoma.

För att kunna forma den nationella hälsopolitiken behövs praktiska verktyg i form av begrepp och mått med vilka man kan beskriva och analysera befolkningens hälsoförhållanden, dess orsaker och konsekvenser samt möjligheterna att påverka hälsoutvecklingen. Tonvikten i det följande är lagd på de frågor där den hälsopolitiska diskussionen kräver ett samspel mellan vetenskapliga och politiska överväganden.

Begreppsanalysen i det följande har en teoretisk ansats. Syftet är att lyfta fram och tydliggöra olika aspekter som kan bli aktuella att göra överväganden kring i en process där folkhälsomål och strategier skall formuleras. Kommittén vill dock betona att det i det praktiska arbetet

34 En inledande begreppsanalys

med att formulera och besluta om hälsomålen kan svårt att fullt ut

vara beakta alla dessa aspekter.

2.1 Målens att och

syfte - synliggöra möjliggöra

Att formulera mål för folkhälsan är inget självändamål utan syftar till att påverka hälsoutvecklingen i befolkningen. Målen kan- oavsett om de är mera visionära eller konkreta och operativa fylla denna funktion

genom 0 att synliggöra viktiga förhållanden i befolkningens hälsoutveckling

och de risk- och friskfaktorer i samhället som är avgörande att prioritera de förhållanden som uppfattas som särskilt önskade att tydliggöra vilka möjligheter som finns att med dagens kunskap och resurser påverka utvecklingen

I någon mening handlar det om att beskriva tre scenarier: l den nuvarande och därmed den sannolika utvecklingen, 2 den önskvärda utvecklingen och 3 den möjliga utvecklingen. Medan den första frågan i huvudsak är teknisk-vetenskaplig är den andra och i någon mån den tredje politisk och därmed blir hela målfonnuleringsprocessen en dialog mellan vetenskap och politik.

Mot denna bakgrund är det viktigt att diskutera med vilka begrepp och mått vi kan få en så korrekt och fullständig bild av verkligheten som möjligt. Det omfattar olika dimensioner hälsa och ohälsa, be-

av skrivning av hur olika sjukdomar och skador påverkar befolkningen och samhället och hur betydelsen av olika orsaker till dessa hälsoproblem kan uppskattas.

Vidare behövs instrument med vilka man kan prioritera mellan olika hälsoproblem och deras orsaker. För detta syfte måste olika hälsoproblem och sjukdomsorsaker kunna göras jämförbara och man måste kunna hantera olika typer av målkonflikter. Vi skall längre fram i betänkandet kapitel 7 dessutom redovisa nya tekniker bl.a. så kallade DALY:s som syftar till att få en samlad bild av sjuklighet och dödlighet och som möjliggör jämförelser mellan olika sjukdomstillstånd.

Dessutom måste folkhälsoarbetets verktyg, dvs. hälsopolitikens insatser från olika samhällssektorer, kunna beskrivas och deras effekter och kostnader mätas. Även detta måste kunna göras i jämförbara termer.

1 Folkhälsoansvaret

Samhällets ansvar för frågor som rör hälsa och sjukdom har flera

aspekter. Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 har formulerat målet för hälso- och sjukvården "en god hälsa och vård på lika villkor för

som en hela befolkningen". Det innebär ett ansvar inte enbart för att upprätthålla hälso- och sjukvårdsverlcsamhet är tillgänglig på lika vill-

en som kor för dem behöver vård, utan också ett för hela befolk-

som ansvar ningens hälsa ett folkhälsoansvar.

Det finns således två perspektiv som bör hållas i sär:

ansvaret för individers hälsa dvs. individers risker för sjukdom och -

ohälsa samt deras sjukdomsförlopp.

ansvaret för en avgränsad befolknings hälsa dvs. folkhälsa i bety- -

delsen hälsans utveckling och fördelning i befolkningen.

Folkhälsa är således inte bara individemas hälsa utan

summan av omfattar även det mönster råder mellan befolkningens olika

som grupper med större eller mindre olikheter i sjukdomsrisker och sjukdomskonsekvenser samt de förändringar sker gradvis eller i form t.ex.

som av epidemier.

Medan ansvaret för individers hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad för samhället,

ett ansvar politiska församlingar och dess myndigheter. En del befolkningens

av sjuklighet drabbar slumpmässigt del uppträder i tydliga möns-

men en ter. En del av dessa mönster är biologiskt betingade ålder, kön och ärftlighet etc., medan andra är ett resultat vår kultur och samhälls-

av struktur könsroller, arbetsliv, normer och levnadsvanor, välfärdspolitik etc..

Samhällsstrukturen som vi alla är en del av skapar välstånd och hälsa för flertalet utslagning och sjukdom för några. Samhällets

men hälsopolitik handlar därför att stödja och hjälpa de individer

om som drabbas också ett gemensamt for att så vitt möjligt fö-

men om ansvar rebygga eller kompensera de av samhället skapade negativa hälsoeffekterna.

Hälsoupplysningen har i ett historiskt perspektiv ofta handlat att

om övertala eller tvinga människor att hålla sig friska, medan det i dag oftare handlar om att skapa förutsättningar och valmöjligheter för människor att leva ett hälsosamt liv. Diskussionen är inte Redan i 1930-

ny. talets befolkningspolitiska debatt ställdes två frågor ofta mot varandra: Hur skall vi få familjerna att föda fler barn eller: Hur det samhälle

ser ut som gör att människor vill sätta flera barn till världen

Bilden är dock komplex. För vissa infektionssjukdomar indi-

är en Vids beteende viktigt för övriga samhället beroende på smittspridning.

36 En inledande begreppsanalys

På alkoholområdet kan det hävdas att den restriktivitet som samhället upprätthåller, trots inskränkningar i den personliga friheten, är motiverad med hänsyn till effekterna på missbrukamas anhöriga och av häntill före detta missbrukare och andra med hög risk för att utveckla syn beroende. Våra matvanor påverkas i hög grad av den prisbild som skapas av europeisk och nationell jordbrukspolitik och är endast inom vissa gränser ett fritt val. Andra delar av sjukdomsmönstret är betingat av arbetslivets utformning vilket sällan kan hävdas vara ett individuellt ansvar för den som drabbas.

2.1.2 Avvägningar vid målforrnuleringar

Mot bakgrund av dessa perspektiv kan man redan nu ana att en diskussion om prioriterade mål kräver en komplicerad avvägning mellan många olika aspekter. Nedanstående lista antyder några områden som sannolikt kan bli viktiga att beakta i arbetet med att formulera hälsomål.

Målen skall peka ut väg så stora önskvärda effekter som 0 en som ger möjligt på folkhälsan. Det ställer oss för det första inför frågan hur vi kan uppskatta den relativa storleken på olika folkhälsoproblem. För det andra måste vi kunna kvantifiera betydelsen av olika orsaker till sjukdom och skada som kan påverkas. Vi bör kunna bedöma kostnader och effekter av möjliga åtgärder. 0 Målen skall också anvisa en väg som skapar en så jämlik fördelning som möjligt. Detta ställer oss inför frågan om att värdera vad som är eller mindre jämlika fördelningsmönster i befolkningen och mera hur olika sjukdomsorsaker och åtgärder påverkar olika gruppers hälsa. 0 Målen måste formuleras utifrån en insikt om vad som redan görs och vilka effekter det har, vad man skulle kunna göra, och dessutom kunskap kostnadseffektiviteten hos det redan görs det om som resp. som skulle kunna göras. 0 Målen måste hantera potentiella konflikter mellan individ och samhälle och mellan olika samhällsintressen. Individens frihet kontra hänsynen till andra är typ målkonflikt, det kan finnas en av men många andra inkl. sådana gäller andra mål i samhället som inte som är folkhälsomål. Många hälsopolitiska insatser innebär potentiella intressekonflikter mellan olika aktörer och gruppintressen. Målen måste hantera resurskonflikter mellan olika hälsopolitiska 0 insatser och olika sektorers intressen, även om många hälsopolitiska insatser inte behöver särskilt kostsamma. vara

En inledande begreppsanalys 37

0 Många i och för sig både effektiva och rättvisa åtgärder saknar legi-

timitet och acceptans i vårt samhälle, vilket måste vägas in i valet av

mål.

2.2 och mått för att beskriva

Begrepp

folkhälsan

2.2.1 och hälsa

Förebygga sjukdom främja

Vad menas då med individers och befolkningars hälsa Det har i Folkhälsogruppens arbete betonats att det inte finns någon entydig, allmänt accepterad definition på hälsa, men att det i det praktiska folkhälsoarbetet snarare är definitionens brukbarhet än entydighet be-

som stämmer dess värde. Ett hälsobegrepp blir användbart i det hälsofrämjande arbetet om det skapar förståelse för hälsans betingelser och möjligheterna att förbättra hälsan. Det bör också göra det möjligt att mäta hälsotillståndet hos individer och befolkningar och hur detta förändras över tid. Ett hälsofrämjande arbete behöver inte begränsas av att man inte kan enas om en mätbar definition av hälsa.

Folkhälsoarbetet brukar beskrivas i termer av två olika komponenter

att förebygga sjukdom och att främja hälsa. Rent empiriskt är det också mycket som talar för att man inte bör betrakta sjukdom och hälsa som två ytterligheter på samma skala utan som två olika dimensioner: icke-sjukdom/sjukdom samt hälsa/ohälsa. Om 100 människor tillfrågas om sitt hälsotillstånd uppger 29 att de har en eller flera långvariga sjukdomar som påverkar deras dagliga funktionsfömiåga. Av dessa uppger var tredje 10 utav 29 att de ändå är vid god hälsa se tabell 2.1. Av 25 som uppger sig ha nedsatt hälsa är det 6 personer som inte rapporterar någon långvarig sjukdom.

Utan att gå in på den omfattande diskussionen om hur man kan definiera begrepp sjukdom och hälsa, kan Nordenfeltf

som man som sammanfatta diskussionen med att två synsätt har varit rådande ett

biostatistiskt och ett holistiskt.

En individs sjukdom har oftast definierats biostatistiskt som en avvikelse från normal funktion avseende kropp och/eller själ. I klinisk praxis omfattar begreppet såväl medicinskt definierade tillstånd eng.:

Hallqvist Janlert U. Vad är Folkhälsa I:Folkhälsogruppen. Folkhälsans vilIk0r.Rapp0rt nr Allmänna förlaget. Stockholm 1991. 2 Nordenfelt L. Om hälsofrämjandets etik. Carlsson G, Arvidsson O red. Kampen för folkhälsan. Naturoch Kultur. Stockholm 1994.

38 En inledande begreppsanalys

disease och av individen upplevda symtom och besvär eng.: illness, som en av samhället definierad sjukdomsroll eng.: sickness. Tabell 2.1 Andel som uppger sig ha långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga och nedsatt hälsotillstånd.

Upplevt hälsotillstånd

	Gott	Nedsatt TOTAL
långvarig sjukdom	65	6	71
Långvarig sjukdom	10	19	29
TOTAL	75	25	100

Källa: SCB:s undersökning av levnadsförhållanden Sverige 1995, 16-84 år.

De flesta analyser av begreppet hälsa har betonat dels upplevelse

en av välbefinnande hälsa mål, dels förmåga till handling hälsa

som som medel. Nordenfelt3 betonar att brist på välbefinnande lidande nästan alltid leder till nedsatt handlingsförmåga, och han definierar således hälsa som förmågan att realisera för individen vitala mål. Hälsa blir enligt detta synsätt inte ett mål, utan ett viktigt medel för att uppnå det goda livet. Det blir också tydligt att hälsofrämjande arbete kan gälla såväl friska människor dem har olika sjukdomar.

som som

2.2.2 Att definiera och mäta hälsa och

sjukdom

Det blir härmed tydligt att hälsa enligt detta synsätt inte är den positiva ytterligheten av samma skala där olika grader av sjukdom befinner sig

utan tillhör en annan dimension. Hälsa eller brist på hälsa är inte hel- ler liktydigt med individens sjukdomsupplevelse. Ett problem med ovannämnda måhända teoretiskt konsistenta innebörd av ordet hälsa är att det inte utan vidare ansluter sig till vad människor i allmänhet lägger i ordet. Man kan således inte utgå ifrån att svaret på frågan i tabell 2.1 om hur man bedömer sitt hälsotillstånd är liktydigt med den innebörd som begreppet givits ovan.

Analysen av sjukdomars förekomst och orsaker i befolkningen s.k. epidemiologiska analyser handlar i dag till stor del om förekomst av sjukdom och dödsfall. Större delen av våra källor härrör från sjukvår-

3 Nordenfelt L. a. a.

En inledande begreppsanabøs 39

dens verksamhet och det är därmed i hög grad sjukdom i den medicinska betydelsen som dominerar bilden.

Samtidigt blir det allt tydligt att beskrivning hälsout-

mera en av vecklingen i termer antalet sjukdomsfall och dödsfall är för snäv. I

av dagens Sverige förändras de sociala och ekonomiska konsekvenserna av att vara sjuk. Människor med även lindriga sjukdomar och besvär får allt svårare att klara sig på arbetsmarlmaden, när kraven på arbetsplatserna ökar och konkurrensen om arbetstillfällen hårdnar. De ekonomiska kostnaderna är förknippade med att sjuk och behöva

som vara vård förändras också. För att kunna beskriva bördan som olika hälsoproblem lägger på befolkningen blir det viktigt att beskriva sjukdomars konsekvenser i termer av funktionsnedsättning, fönnåga att klara vardagens krav och de konsekvenser som sjukdomar därigenom får för levnadsnivå och hälsa i ett föränderligt samhälle.

En fullständig analys av individers och befolkningars hälsoförhållanden kan därför med fördel inkorporera WHO:s definitioner av vissa sjukdomskonsekvenser avvikelse impairment, funktionsnedsättning

disabilitjø och handikapp handicap.

Avvikelse är då närmast att likställas med ovannämda biostatistiska -

sjukdomsbegrepp i betydelsen avvikelse från normal funktion på

organ eller systemnivå.

Funktionsnedsättning innebär att individen har en viss nedsättning -

av normala funktioner, av kroppslig eller psykisk karaktär

rörelsefönnåga, syn, hörsel och intellektuella funktioner etc..

Handikapp innebär att den avvikelse/funktionsnedsättning som indi- -

viden har under rådande samhällsförhållanden skapar svårigheter att

uppfylla normala roller i arbetsliv och familjeliv etc. Arbetslivets

krav och konkurrensen om arbetstillfällen påverkar exempelvis fö-

rekomst av handikapp i en befolkning utöver förekomst funk-

tionsnedsättning.

2.2.3 Att definiera och mäta ohälsans orsaker och

hälsans förutsättningar

Forskningen har lärt oss mycket om olika faktorer som är orsaker till sjukdom och skada. Det har visat sig att flertalet av dagens sjukdomar har s.k. multifaktoriell etiologi eti0logiorsaksmönster, dvs. att det inte finns en faktor som är tillräcklig eller nödvändig för att någon in-

4WHO. International Classification of impairment, disability and handicap. Geneva 1980/1993.

40 En inledande begreppsanalys

divid skall bli sjuk, utan många olika faktorer bidrar tillsammans till att ett sjukdomstillfälle skall inträffa. Man brukar tala om att flera bidragande orsaker tillsammans utgör tillräcklig orsak. För ett mindre

en antal åkommor finns det en nödvändig orsak utan vilken ingen blir sjuk. Det gäller mikroorganismer i samband med infektionssjukdomar och specifika för vissa ärftliga sjukdomar. För flertalet häl-

gener soproblem finns dock ingen känd nödvändig orsak, och vi har knappast för någon sjukdom kunskap om alla de bidragande orsaker bildar

som en tillräcklig orsak där alla blir sjuka. Trots detta ger vår kunskap om olika bidragande orsaker stora möjligheter att uppskatta effekten på folkhälsan vi lyckas påverka någon de bidragande orsakerna.

om av

Ett förhållande som gör det hela lite mera komplicerat,

men som ändå är viktigt för utformningen av hälsopolitiken, är att olika bidragande orsaker kan påverka varandra. Om vi tar ett exempel från arbetslivet har senare års forskning visat att både höga krav i arbetet och bristande möjligheter att påverka arbetssituationen besluts- och handlingsutrymme är bidragande orsaker till bl.a. hjärt-kärlsjukdom Samtidigt är det tydligt att inflytande över arbetssituationen gör det möjligt att påverka kraven som man utsätts för. Den ena riskfaktom påverkar således sannolikheten för att bli utsatt för den andra.

Dessutom har det visat sig att effekten av höga krav är beroende av graden av beslutsutrymmef En del individer blir med andra ord endast sjuka om de både har höga krav på sig och små möjligheter att påverka. Man talar då om synergi eller interaktion samverkan mellan de två faktorerna därför att effekten av den ena faktorn är beroende av den andra. Man kan även vända på det och säga att om man har goda möjligheter att påverka uteblir en del av riskerna som är förbundna med höga krav. Man brukar då tala om påverkansmöjlighet som en skyddande faktor eller friskfaktor jmf. riskfaktor.

Den växande biomedicinska kunskapen om olika bidragande genetiska orsaker till sjukdom är ofta av den karaktären att den pekar ut ärftliga egenskaper som tillsammans med yttre faktorer i vår omgivning ökar risken för sjukdom. Man talar här om att bestämma individers sårbarhet för yttre faktorer, men i grunden är det samma fenomen att

olika bidragande orsaker hos individen och i omgivningen samverkar.

Denna växande kunskap om sjukdomars orsaksmekanismer har relevans för hälsopolitiken. Vissa faktorer som t.ex. ärftlighet är svårare att påverka än andra. Men om t.ex. en genetisk faktor samverkar med

5Karasek R, Theorell. Healthy Work. Basic Books. NY 1990. 6 Hallqvist Diderichsen Theorell Reuterwall Ahlbom A. the effect of job strain on muocardial infarction risk due to interaction between high psychological demands and low decision latitude S0c.Sci.Med forthcoming.

En inledande begreppsanalys 41

komponenter i kosten kan förändrade matvanor minska inte bara kostens egen effekt utan även den ärftlighet är beroende kostinne-

som av hållet for att utlösa sjukdom.

Vi rör oss således med långa kedjor eller ett nätverk

snarare av orsaker. Det handlar nätverk kan omfatta t.ex. allt från den förda

om som ekonomiska politiken och dess inverkan på arbetsmarknaden,

hur arbetslöshet påverkar människors upplevelse sammanhang eller socialt

av stöd till hur de hanterar detta med alkohol eller på andra sätt.

Att utnämna något av dessa steg i orsakskedjan till "Orsaken" kan vara praktiskt men bidrar knappast till vår förståelse viktiga skeen-

den i samhället och hälsoutvecklingen. Hälsopolitiken måste spela på

en bred klaviatur av åtgärder mot olika nivåer i orsakskedjoma,

men med ökad kunskap om hur olika orsaker påverkar varandra kan vi

optimera insatserna.

Skall man kategorisera sjukdomsorsaker kan man grovt göra en indelning i följ

ande grupper: 0 Biologiska faktorer, dvs. ärftliga faktorer, mikroorganismer, blod-

fettnivâer och immunitet etc. 0 Fysiska faktorer, som inkluderar både fysikaliska strålning, buller

och ergonomi etc. och kemiska komponenter toxiska ämnen och

vissa livsmedel etc.. 0 Sociala faktorer, som handlar om människors inbördes sociala rela-

tioner direkt eller indirekt i det sociala och ekonomiska systemet

arbetslöshet, ensamhet och segregation är exempel. 0 Ideologiska faktorer, i betydelsen människors uppfattning om sig

själva och sin omvärld. Begrepp som inlärd hjälplöshet och känsla

av sammanhang har studerats och visat sig ha betydelse för sjuk-

domsrisk framförallt i samverkan med yttre livshändelser.

2.2.4 Perspektivval: Individ eller befolkning

Hittills har vi diskuterat begrepp som på olika sätt beskriver individers hälsoproblem och risker. Men folkhälsan är som tidigare nämnts inte bara summan av individernas ohälsa utan handlar också om ohälsans mönster i befolkningen. Senare års växande skillnader i dödlighet mellan olika socioekonomiska grupper i Sverige och i många andra länder upplevs av många som ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen. Andra aktuella exempel är HIV-epidemien eller den våg av dödsfall i skador och plötslig hjärtdöd som just nu sveper över Ryssland. Vi vet mycket om hur och varför individer blir infekterade med HIV-virus men betydligt mindre om varför vissa samhällen drabbats av mycket

42 En inledande begreppsanabs

omfattande epidemier än andra På motsvarande sätt kan mer man notera att fast vi vet ovanligt mycket om orsakerna till att individer blir sjuka i hjärtinfarkt så är det ändå mycket som är oklart i förståelsen av de växande yrkesmässiga skillnaderna avseende denna sjukdom.

Om hälsans utveckling och fördelning i befolkningen fö-

skall vara remål för målfonnulering behöver vi verktyg och mått med vilka vi kan beskriva dessa aspekter.

Mål för hälsans utveckling har ofta beskrivits i termer av att lägga år till livet mätt som ökande medellivslängd, att lägga hälsa till åren mätt som en högre andel friska levnadsår samt att lägga liv till de sjuka åren mätt som mindre sociala konsekvenser av sjukdom.

Ur ett jämlikhetsperspektiv finns det två typer av jämförelser i relation till hälsa:

0 olikheter i sjukdomsrisk som är resultat av olikheter i levnadsvillkor 0 olikheter i levnadsvillkor som är resultat av sjukdom.

Medan det senare är en kämfråga i handikappolitiken har mått på olikheter i sjukdomsrisker mera sällan varit föremål for politiska mål. Vi skall med ett exempel illustrera att det inte är helt okomplicerat att formulera mål om hälsans utveckling och fördelning. En förutsättning är

att vet hur man vill tolka den hittillsvarande utvecklingen-

man närmar vi oss målet eller ej

I tabell 2.2 redovisas dödlighet bland män, 45-69 år gamla, i två yrkesgrupper i Sverige under 3 perioder; 1966-70, 1976-80 och 1986- 90. Mellan de två första perioderna har vi en i stort sett oförändrad dödlighet totalt växande skillnader mellan grupperna, vilket av de

men flesta sammantaget skulle betraktas som en negativ utveckling. Mellan andra och tredje perioden har vi emellertid en minskning av dödlighet totalt sett med fjärdedel medan den relativa överdödligheten bland

en industriarbetare ökar från 28 procent till 43 procent. Räknat i absoluta tal har skillnaden mellan grupperna dock endast ökat lite. Dessutom har industriarbetarna som grupp minskat i storlek.

Även kan konstatera att vi inte närmar WHO-målet

om man oss om 25 procents minskning av ojämlikheten i hälsa är det oklart om denna utveckling sammantaget skall betraktas som positiv eller negativ. Här kan behövas mått på basis av politiska prioriteringar väger ihop

som utvecklingen för hela befolkningen med fördelningen mellan grupper. Sådana mått har utvecklats för internationella j ämförelser.

7Susser M, Susser E. Choosing Future for Epidemiology. Am. J PubLHealth

a l996;86:668-677. 8UNDP. Human Development Report 1995. Oxford University Press. NY 1995.

Tabell 2.2 Dödligheten bland män 45-69 år i två yrkesgrupper i Sverige. Alla män 1986-90100.

	1966-70	1976-80	1986-90
Industriarbetare	122	132	113
Professionella och	119	103	79

administrativa yrken Alla yrken 117 119 100

Källa: Diderichsen Hallqvist J: Trends in Occupational Mortality among Middle Aged Men in Sweden 1961-90. Int. J Epid. 1997;26:782- 787.

För en del men långt ifrån för alla hälsopolitiska insatser kan det finnas en motsättning mellan effektivitet och jämlikhet i utfallet. Hälsoupplysning isolerad från andra sociala insatser har ibland hävdats effek-

vara tiv men inte nå de mest utsatta och att den därmed tenderar att öka ojämlikheten Utvecklingen illustreras i tabell 2.2 kan uttryck

som vara för just denna motsättning mellan effektivitet och jämlikhet.

Den samlade hälsopolitiken i Sverige förefaller således effektiv i och med den minskande dödligheten, men mindre jämlik därför att vissa yrkesgrupper släpar efter i utvecklingen.

9 Carlsson G, Arvidsson O red. Kampen för Folkhälsan. Natur och Kultur. Stockholm 1994.

3 historia och

Folkhälsopolitiken nuläge

3.1 Folkhälsopolitikens historia och

framväxt

Innehållet i korthet: De första tecknen på en mer medveten folkhälsopolitik i Sverige kan urskiljas under l700-talet. Merkantilislade stor vikt vid ett lands folkökning, korn att bli en vikmen, som tig drivkraft för mer systematiska insatser för att förbättra det som i dag betecknas folkhälsan. Sverige har haft en folkhälsopolitik som betydligt längre än en sjukvårdspolitik. När samhället i mer organiserad form började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen endast ett par effektiva behandlingar att erbjuda. Totalt sett och i ett historiskt perspektiv har sjukvården dock kommit att spela en viktig roll för hälsoutvecklingen. Grundläggande förhållanden i samhället som t.ex. förekomst av krig, fattigdom och ekonomisk utveckling har emellertid haft väsentligt större betydelse för hälsoutvecklingen. Sverige har sedan mitten 1700-talet haft en kraftig och oavav bruten ökning av medellivslängden. Under de senaste 200 åren har medellivslängden ungefär fördubblats. Under hela perioden har kvinnorna levt längre än männen, men skillnaderna har varierat över tiden. Redan under 1700-talet fokuserades de förebyggande insattill stor del på att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn. serna till ohälsopanoramats utveckling under 1900-talet har de Ser man kroniska sjukdomarna relativt sett ökat kraftigt i betydelse medan infektionssjukdomama minskat markant. Sverige har i ett internationellt perspektiv haft förhållandevis små skillnader i ohälsa mellan olika sociala De senaste folkgrupper. hälsorapportema visar emellertid tecken på att skillnaderna i ohälsa ökar.

46 Folkhälsopolitiken historia och nuläge

l När uppfanns folkhälsopolitiken

När blev hälsan en samhällelig angelägenhet Sannolikt blev den det när man insåg att hälsan gick att påverka med samhällsinsatserf Det skedde gradvis. Kanske kan Josefs råd till Farao att samla

man se om föda under de goda åren för att förhindra hungersnöd för

en senare - Övrigt en uppmaning som korn att få direkt parallell under 1700-talet

en i Sverige som ett tidigt exempel på hur försökte förebygga

a man en hälsofara genom organiserade åtgärder

Farao hade en dröm om hur sju magra kor sju feta och hur sju

upp tunna sädesax uppslukade sju feta Josef uttydde Faraos dröm så att

ax. efter sju goda år skulle komma sju hungerår "sådana skall för-

att man gåta all den förra ymnigheten i Egyptens land, och hungersnöden skall förtära landet".

Josefs råd till Farao blev: "Må Farao förordna tillsyningsmän över landet och taga femtedelen avkastningen i Egyptens land under

upp av de sju ymniga åren. Må man under dessa kommande goda år samla in allt som kan tjäna till föda och hopföra säd under Faraos vård i städerna, för att tjäna till föda, och må sedan förvara den, så att dessa

man födoämnen finnas att tillgå för landet under de sju hungerår skola

som komma över Egyptens land. Så skall landet icke behöva förgås

genom hungersnöden."

Man kan för Sveriges vidkommande knappast påstå att det fanns någon uttalat medveten folkhälsopolitik förrän på 1700-talet Merkantilismen, som lade stor vikt vid ett lands folkökning, ideologisk

var en strömning som korn att bli en Viktig drivkraft för systematiska in-

mer satser då det gäller att förbättra det vi i dag skulle kalla folkhälsan. Intresset för naturvetenskap och upplysningsfilosofiska tankegångar

var andra vikti förhållanden.

Den nära koppling som vi i dag mellan folkhälsa och sjukvård

ser har inte alltid funnits där. Folkhälsan påverkas för det mesta inte så mycket av att man tar hand om enskilda, sjuka människor, under

men årens lopp har sjukvårdens insatser ändå kommit att betyda mycket för hälsan. Grundläggande förhållanden i samhället krig, fattigdom

som och ekonomisk utveckling har dock spelat betydligt viktigare roll för

en folkhälsans utveckling.

Rosén G. A History of Public Health. The Johns Hopkins University Press. Baltimore 1993. 2 Första Mosebok 41 kap. 3 Björkquist Flygare Den centrala medicinalförvaltningen. Kock W red.. Medicinalväsendet i Sverige 1813-1962. Nordiska bokhandelns forlag. Stockholm 1963, sid.7-102.

F olkhälsopolitiken historia och nuläge 47

Under 1700-talet fick läkarna, utan att deras kunskap förändrades nämnvärt, ett ökat inflytande i samhället. Frihetstiden aktade naturvetenskapen och även kyrkan tog till sig dess ideal Det är ingen tillfällighet att provinsialläkarväsendet började byggas ut vid denna tid och att Sveriges första lasarett, Serafimerlasarettet, inrättades då- i första hand inte för att vårda sjuka till en början fanns bara åtta vårdplatser, utan för att underlätta utbildningen av läkare. Men även andra

nymodigheter, som inrättandet av Tabellverket en föregångare till nuvarande Statistiska centralbyrån och krav på utbildade barnmorskor jordemödrar i varje socken låg i linje med en optimism om att man med kunskap och rationellt handlande skulle kunna förbättra livet i Sverige, och framför allt se till att färre människor dog i späd ålder

I 1822 års instruktion uppmanades provinsialläkama att uppmärksamma den allmänna hälsovårdenf att utöva kontroll över mat och dryck och tillsyn över barnens fysiska fostran. Kyrkoråden ålades hälsovårdstillsyn år 1828 och i samband med 1830-talets koleraepidemier tillsatte Sundhetskollegiet, dåtidens motsvarighet till Socialstyrelsen, särskilda sundhetsnärrmder i varje stad. Sveriges första hälsovårdsstadga korn sedan år 1874. Smittkoppsvaccinering hade blivit obligatorisk redan år 1816.

Man kan med goda argument hävda att vi i Sverige haft en folkhälsopolitik betydligt längre än vi haft en sjukvârdspolitik. När samhället i mer organiserad form på allvar började intressera sig for medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen inte så mycket av behandling att erbjuda sina patienter. Så sent som vid mitten av 1800-talet fanns bara två effektiva läkemedel: kinabark mot malaria och digitalis mot hjärtsvikt. I avsaknad av effektiv behandling måste man förebygga sjukdomarna, på samma sätt som vår tids Aids-epidemi, där vi fortfarande står utan effektiv terapi och bara har förebyggande insatser att ta till för att försöka hindra att människor dör i sjukdomen.

4Eriksson BE. Vägen till centralhospitalet: Två studier den anstaltsbundna

om sinnessjukvårdens förhistoria i Sverige. Daidalos. Göteborg, 1989. 5Gustafsson RÅ. Traditionernas 0k. Den svenska hälso- och sjukvårdens organisering i ett historiesociologiskt perspektiv. Esselte Studium Stockholm 1987. 6Man har sedan länge gjort åtskillnad mellan "allmän hälsovård

en som innefattar de åtgärder som riktar sig till alla i hälsovårdande syfte t.ex. rent vatten och vanligen varit en primärkommunal angelägenhet, till skillnad från

som det som enbart kallats hälsovård och som mer varit en angelägenhet för sjukvården. För att tydliggöra skillnaderna har under senare år beteckningen "allmän hälsovård ersatts med hälsoskydd.

48 F olkhälsopolitiken historia och nuläge

3.1.2 Folkhälsa, och

folkhälsopolitik

folkhälsoarbete

Även ordet folkhälsa är tämligen i svenskan har fenomenet

om nytt under andra namn spelat en stor roll under ganska lång tid. Det allmänna hälsoläget har varit politiskt och ekonomiskt intressant så länge som man ansett det möjligt att påverka. Och att det inte bara var slumpen som styrde hur epidemiema drabbade oss, när vi dog och varför vi dog började bli klarlagt först på 1600-talet i England

I begreppet folkhälsopolitik dvs. en politik med syfte att förbättra folkhälsan ligger inte bara strävan att höja den allmänna hälsonivån,

en utan också att utjämna skillnaderna i hälsa mellan olika i

grupper samhället, t.ex. mellan män kvinnor, stadsbor landsbygdsbor, fat-

- tiga rika, arbetare -tjänstemän, infödda invandrade, bosatta i söder

- eller norr. Vissa grupperingar brukar vi dock undanta. Vi accepterar att hälsan inte kan vara lika god hos gamla som hos Skillnaderna

unga. ses som ett utslag av förhållanden som undandrar sig rimlig mänsklig påverkan.

Att kvinnor lever längre än män har också somliga betraktats

av som biologiskt givet; Kvinnor har antagligen av naturen givits en potential till ett längre liv än män. Det faktum att kvinnlig överdödlighet i dag inte förekommer i något industrialiserat land- och inte förekommit i Sverige under de senaste 200 åren stöd biologiska

- ger faktorer. Skillnaderna i medellivslängd mellan män och kvinnor varierar dock så kraftigt över tid och mellan länder att det, förutom

pass biologiska grundförutsättningar, också måste finnas mänskligt styrda förhållanden, t.ex. livsvillkor, livsstil och beteenden, som påverkar förhållandet

Även sjukvårdande insatser påverkar folkhälsan så har begrep-

om pet folkhälsoarbete i huvudsak reserverats för arbete utanför den traditionella sjukvården; arbete vänder sig till människor i

som grupper av stället för individen och som väljer insatser av icke-medicinsk karaktär. Mycket kort kan man säga att karakteristiskt för folkhälsoarbetet är att det fokuseras på: 0 att förebygga 0 befolkningsinriktade åtgärder 0 att mer se till "vänlighet" än "farlighet" 0 icke-medicinska åtgärder.

7 Johannisson K. Det mätbara samhället. Norstedts. Stockholm 1988. 8Hemström Ö. Biologiska förutsättningar och sociala förhållanden.

Hypoteser om könsskillnader i dödlighet. Östlin mfl. red. Kön och ohälsa. En antologi

om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv. Studentlitteratur, Lund 1996.

F olkhälsopolitiken historia och nuläge 49 -

Ohälsopanoramats utveckling

Att så här i efterhand skaffa sig god bild över hälsans utveckling en under de senaste 100 åren i Sverige är inte helt lätt. Vi har med åren blivit allt sofistikerade vad gäller att diagnostisera avvikelser i hälmer san ohälsa, sjukdom och delvis har vi också en mer utförlig dokumentation. Ett grovt mått, som dock har sin styrka i att det finns tillgängligt med relativt god kvalitet sedan lång tid tillbaka, är dödligheten. Figur 3.1 visar medellivslängden i Sverige från perioden år 1750 fram till våra dagar.

Figur 3.1 Medellivslängden i Sverige åren 1750-1996.

Medellivslängd åri Kvinnorsfördel i år 00

-l . 0 l I I I 1 l l l I I I I I I I I I I 1760 1850 1870 1890 1910 1930 1950 1970 1990 l i Män - - - Skillnadkvinnor-män -- Kvinnor

Källa: Statistiska centralbyrån: Medellivslängd i Sverige olika årgångar.

Kurvan visar en i stort sett oavbruten ökning av medellivslängden under hela perioden. Vi att under tvåhundra år har medellivslängden ser ungefär fördubblats. Hela tiden lever kvinnorna längre än männen, men skillnaderna mellan könen varierar. Den streckade linjen i figuren som till skillnad för medellivslängdskurvorna skall avläsas mot den högra vertikala axeln redovisar just denna skillnad kvinnornas medellivslängd minus männens tydligare. Fram till ungefär mitten av 1800-talet ökar könsskillnadema till kvinnans fönnån, för att därefter sjunka i stort sett oavbrutet fram till 1920-talet. Sedan dess ökar återigen skillnaden, särskilt raskt från 1950-talet och framåt. De allra senaste åren har dock denna ökning jämfört med männen mattats, rent av vänt tillbaka.

50 Folkhälsopolitiken historia och nuläge

Vad som varit de stora folkhälsofaroma har under tidens gång varierat figur 3.2.

Figur 3.2 Dödlighetens fördelning på elva stora infektionssjukdomar, tre kroniska sjukdomar hjärtsjukdom, cancer och slaganfall, skador och alla övriga diagnoser under perioden 1900-1990.

Totaldödligheti procent

1900 1910 1920 1930 1940År19501960 1970 1980 1990

infektioner G Kron.sid H Skador m Övrigt

Källa: Statistiska centralbyrån: Dödsorsaker, olika årgångar.

Sjukdomspanoramats utveckling under 1900-talet karakteriseras framför allt av de kroniska eller icke smittsamma sjukdomamas relativa ökning, på bekostnad av framför allt infektionssjukdomama. Ofta betecknas den här gruppen kroniska sjukdomar som välfárdssjukdomar.

Då vi talar om välfárdssjukdomar måste vi samtidigt konstatera att de trots namnet i första hand drabbar de grupper som har minst välfärd i vårt samhälle. Hjärtinfarkt är inte längre någon "direktörssjukdom", vilket det var i början av seklet. Många cancerformer är vanligare i de socialt och ekonomiskt mindre privilegierade grupperna Välfárdssjukdomar visar sig alltså vid närmare analys ofárdssjukdomar i

en vara välfárdssamhället.

9 Vågerö D. Klass och dödlighet. Diderichsen Östlin Dahlgren G, Hogstedt C red.. Klass och ohälsa en antologi om orsaker till den ojämlika hälsan.

- Tiden-Folksam. Stockholm 1991, sid 19-31.

F olkhälsopolitiken historia och nuläge 5 l

3.1.4 Vad bestämmer folkhälsan

Då man försöker identifiera de förhållanden spelar den största

som rollen för folkhälsan uppkommer flera svårigheter: dels varierar forhållandena över tid, dels är inte alla bestämningsfaktorer kända. Men en faktor kan också spela olika stor roll beroende på vilka andra faktorer som finns med. Ett sådant exempel är tuberkulosens historia. Många människor var smittade av tuberkulos, dessa utvecklade bara ett

men av mindre antal sjukdomen tuberkulos. En rad omständigheter, t.ex. ekonomi och sociala förhållanden underlättade försvårade för sjuk-

resp. domen att bryta ut.

Från praktisk synpunkt kan man göra åtskillnad mellan orsaker inneboende i individen och förhållanden i miljön. Vanligtvis koncentrerar man sig på förhållanden på något sätt kan förändra. Ser vi på

som man hur man i historien valt att sortera folkhälsofarorna kan några centrala områden identifieras: °

reproduktionen barnens uppfostran och utbildning läroprocessen

familjen bostadsfrågan

föda, vatten och avlopp alkoholen skador arbetslivet arbetstidsreglering, arbetsmiljö och semester osv..

Till detta kommer områden, som utan att medvetet knutna till

vara folkhälsan ändå har stor betydelse: den ekonomiska utvecklingen, lönerna och arbetslösheten etc. Tobaken finns inte med här. Den betraktades visserligen av många som osedlig, men det vetenskapliga underlaget för att tobaksrökning förorsakar såväl lungcancer ökad risk

som för hjärt-kärlsjukdom kom först på 1950- och l960-talen.

3.1.5 Ett försnävat medicinskt

perspektiv

Om regeln "Kan inte bota måste förebygga" möjligen kan

man man karakterisera det sena 1800-talets och det tidiga 1900-talets medicinska principer, så korn närmast regeln "När kan bota behöver inte

man man förebygga" att gälla under den medicinska expansionen från mitten

° Lundin G, Myrgård A. Hälsovården och socialmedicinen i det moderna samhället. Koch W red. a.a., sid. 281-328.

52 F olkhälsopolitiken historia och nuläge

vårt nuvarande sekel. Den medicinska teknologins framgångar stora

var och de ekonomiska resurserna goda. Staten lämnade successivt över ansvaret för så gott som all sjukvård till landstingen, sedan tidigare

som skött kroppssjukvården. Provinsialläkama blev distriktsläkare, distriktssköterskoma blev landstingsanställda. Hälsovårdsnämndema behövde inte längre lita till provinsialläkaren medicinsk expertis.

som Sjukvården blev allt mer sjukvård och kopplingen mellan övrig verksamhet i samhället och sjukvården blev sämre.

Samtidigt kan vi se en annan trend hur hälsan kommer att uppfat-

tas som en allt mer central fråga hos befolkningen." För många människor har god hälsa kommit att bli det viktigaste målet i livet.

I detta läge väcks, genom den tidigare hälso- och sjukvårdsutredningen, frågan om inte hälsovården bör ingå självklar och

som en lagstadgad del i sjukvårdshuvudmannens arbete. Sjukvårdslagen döps om till hälso- och sjukvårdslag och landstingen åläggs att

- genom också få ett ansvar for befolkningens hälsa att engagera sig även i det

förebyggande arbetet.

3.1.6 Traditionellt folkhälsoarbete inom och utom

hälso- och

sjukvårdssektom

Hälso- och sjukvård

Fram till år 1983 omfattade således den lagstadgade sjukvården enbart behandlande åtgärder. I den mån förebyggande insatser förekom var dessa frivilliga en frivillighet som i vissa frågor i praktiken närmast

hade blivit en plikt t.ex. vad gäller mödra- och barnhälsovård. Namnändringen från sjukvård till hälso- och sjukvård hade dock teore-

mer tisk och ideologisk än praktisk betydelse.

De förebyggande insatserna inom sjukvårdens ram hade tidigare huvudsakligen legat på de statliga provinsialläkama. Särskilt hade den förste provinsialläkaren som fanns i varje län omdöpt till länsläkare när provinsialläkarna blev landstingsanställda distriktsläkare ett ansvar för hälsovårdsfrågor.

Ett förslag i en utredning från år 1948 att utveckla de små provinsialläkannottagningama till hälsocentraler, med betydligt större upp-

" Philipsson Uddenberg N red. Hälsa som livsmening. Natur och kultur. Stockholm 1989. 2 SOU 1979:78. Mål och medel för hälso- och sjukvården. Betänkande av Hälsooch sjukvårdsutredningen.

F olkhälsopolitiken historia och nuläge 53

gifter på det förebyggande området, väckte då det kom häftig lcritik. Förslagen byggde i stora delar på de idéer Alva och Gunnar

som Myrdal skisserat redan på 1930-talet i sin debattbok "Kris i befolkningsfrågan". Till förslagen hörde bl.a. en kraftig utvidgning läkar-

av utbildningen och fast lön för läkare förslag ledde till all-

en - som en varlig konflikt med Läkarförbundet och ett totalt avståndstagande från deras sida. Sett i historiens ljus kan vi nu konstatera att de flesta de

av förslag som framfördes då är genomförda, än något försenat.

nu om

I vad mån sjukvården skall engagera sig i förebyggande arbete har alltid varit föremål för diskussion. Då man har sagt något har det ofta varit ett uttryck för en positiv inställning till den förebyggande verksamheten. Möjligheterna att praktiskt arbeta med dessa frågor har dock nästan alltid begränsade, bl.a. på grund resursbrist, bris-

setts som av tande kompetens och erfarenheten att det är påtagligt svårt att åstadkomma de livsstilsförändringar behövs. Sjukvården prioriteras i

som dag nästan alltid framför hälsovården.

Tandhälsovården

Man brukar ofta beskriva tandsjukdomama ett slags kultursjukdo-

som mar som visserligen förekom även under forntiden, men då spelade en förhållandevis liten roll. Med den moderna livsföringen, bl.a.

som innebar att man betydligt socker, kom tandsjukdomama att öka.

mer År 1938 den proposition lade grunden till den svenska

antogs som folktandvården. Tandhälsan har under senare år utvecklats mycket gynnsamt. En bidragande orsak till detta kan vara att tandvårdslagstiftningen redan från början ställde krav på förebyggande insatser. Medan hälso- och sjukvården fick sådana krav först i och med hälso- och sjukvårdslagen från år 1983, fanns det preventiva arbetet med redan från starten i lagen om folktandvård. Då nya förebyggande metoder lanserades från 1960-talet och framåt bl.a. fluor var de preventiva tankegångarna redan förankrade hos folktandvårdens personal.

3 SOU 1948: 14. Den öppna läkarvården i riket. Utredning och förslag

av Medicinalstyrelsen. 4 Myrdal A, Myrdal G. Kris i befolkningsfrågan. Bonniers. Stockholm 1935. 5 Maunsbach AB. Tandhälsovården med särskild hänsyn till dess

administration. Koch W red.. a.a., sid.568-583.

54 Folkhälsopolitiken historia och nuläge -

Hälsovårdsnämnderna

Hälsovårdsnämndema inrättades år 1874 med kommunerna husom vudmän. Nämndernas verksamhet hade sitt fokus på samhälleliga och kollektiva åtgärder i förebyggande syfte kallades allmän hälso-

vilka

vård eller under år hälsoskydd, medan den vanliga sjuk- - senare vården i huvudsak skötte den individuellt inriktade preventionen hälsovård. I samband med inrättandet Sundhetskollegiet ut råd gav och anvisningar där redogjorde för "de viktigaste omständigheter, man som menligt inverka på det allmänna helsotillståndet". Dessa ansågs vara:° Brist på frisk eller tillräckligt ren luft i bonings- och andra där rum, människor vistas, samt i deras omgivningar. Bristande eller knapp tillgång på gott vatten till dryck och matlagning samt till tjänligt vatten för andra hushållsbehov och renhållning. Otillräcklig eller otjänlig föda. Försummad renlighet eller snygghet. Kalla, dragiga bostäder; otillräcklig beklädnad. Missbruk av starka drycker. Osedlighet. Obenägenhet eller uraktlåtenhet att vid sjukdom anlita läkare och att iakttaga givna föreskrifter mot smittsamma sjukdomars spridande.

Denna katalog väl i takt med dåtidens hälsoproblem. De omgivvar ningshygieniska frågorna har allt sedan dess stått i fokus för den kommunala eller allmänna hälsovården i dag hälsoskydd. Så har det i stor utsträckning också förblivit även ohälsopanoramat det speglas om som av dödligheten se t.ex. figur 3.2 har förändrats från infektionssjukdomar till mer kroniska sjukdomar. I dag handlar hälsofarorna mer om födans innehåll av t.ex. fett än huruvida den bär på smitta.

3.1.7 särskilda områden

Några hälsopolitiska

Arbetsmiljön

Yrkeslivet utgör troligen de bästa exemplen på hur ett av omsorgen om människors hälsa lyckats förändra villkoren för hälsa och därigenom också folkhälsan. Statistiken över antalet dödsfall inom arbetslivet visar mycket en kraftig minskning under 1900-talet figur 3.3. Under mellankrigstiden planar minskningen ut och under de båda lcrigsperioderna stiger

6 Lundin G, Myrgård A a.a.

Folkhälsopolitiken historia och nuläge 55

dödstalen. Från krigsslutet år 1945 noterar vi jämn sänkning de

en av

arbetsmiljörelaterade dödsfallen. En liknande utveckling vi även

ser om vi använder annan statistik på arbetsskador, samtidigt rapporte-

som ringen under vissa perioder blivit bättre och gör det svårt detal-

att mer jerat jämföra utvecklingen över tid.

Figur 3.3 Antalet dödsfall per 1 miljon arbetstimmar under perioden 1906-1990.

Dödsfall per1miljonarbetstimmar

0 L | | | | | | | | | | | l I 1 l |

1910 1920 1930 1940 Å|1950 1960 1970 1980 1990

Källa: Statistiska centralbyrån: Arbetsmiljön i siffror 1985 med kompletteringar.

Bakom denna påtagliga folkhälsovinst ligger ett långvarigt och

systematiskt arbete direkt riktat mot förbättring arbetsmiljön. De fack-

av liga organisationerna har här spelat en betydelsefull roll. Arbetsmiljön har brutits ut från mycket annat folkhälsoarbete och håller sig med

en särskild organisation för såväl forskning Arbetslivsinstitutet till-

som

syn Arbetarskyddsstyrelsen och de regionala yrkesinspektionema. På

liknande sätt som tandhälsovården kommit att organiseras skild från hälso- och sjukvården har arbetsmiljön blivit ett alldeles eget område, som ofta lämnas utanför då diskuterar folkhälsoarbete. Arbetet för

man en bättre arbetsmiljö kan i många avseenden ett gott exempel

ses som på vad ett systematiskt folkhälsoarbete kan

ge.

Folkrörelser och folkhälsa

Termen folkrörelse har med litet skiftande innebörd använts sedan mitten av 1800-talet för att beteckna organisationer med bred

som upp-

56 F olkhälsopolitiken historia och nuläge

slutning vänt sig emot upplevda missförhållanden olika

som samhällsinstitutioner uppvisat. Hit hör t.ex. frikyrkorörelsen, nykterhetsrörelsen, arbetarrörelsen, konsumentkooperationen, den tidiga kvinnorörelsen och idrottsrörelsen.

Även få dessa folkrörelser haft bättre folkhälsa uttalat

om av som ett mål med undantag av nykterhetsrörelsen så har de ändå kommit att bidra till hälsoprofileringen.

Ronny Ambjörnsson visar i sin bok "Den skötsamme arbetarenm hur intellektuell nyfikenhet med ett slags automatik nyttiga

antas ge sidoeffekter. För nykterhetsrörelsen i slutet 1800-talet det vikti-

av var gaste inte nykterhet utan bildning och kunskap. Skaffade sig väl

man detta intresse kom nykterheten som en sidoeffekt. Man orkade inte läsa och diskutera om man söp och var onykter. Kritisk läsning och ifrågasättande av officiella sanningar gick också som en röd tråd genom frikyrkorörelsen. Betydelsen av att självständigt kunna ta del informa-

av tion kom sannolikt att betyda mycket- inte bara för folkhälsan utan för hela samhällsutvecklingen.

Folkrörelsemas betydelse för folkhälsopolitiken kan illustreras

av alkoholfrågan. Alkoholkonsumtionen som under förra delen av 1800talet var enorm försiktiga skattningar årlig brännvinsproduk-

anger en tion av 20 liter per vuxen person vid mitten av 1800-talet ledde till en allt större opinion mot det omfattande superiet. De "moderna" nykterhetsrörelsema uppstod i slutet av 1800-talet, inspirerade bl.a. väck-

av elserörelserna. Nykterhetsbudskapet fick spridning också i bl.a. den växande arbetarrörelsen. I samband med storstrejken år 1909 infördes ett tillfälligt totalförbud. I ljuset av de positiva effekter man då såg startade nykterhetsrörelsen en namninsamling där 56 procent be-

av folkningen över 18 år män och kvinnor uttalade sig för ett förbud. Inför idéerna om ett totalförbud lanserade läkaren Ivan Bratt ett

program för att minska alkoholkonsumtionen. Genom ett statligt monopol för tillverkning och försäljning av alkohol skulle det privata vinstintresset tas bort och genom en individuell inköpskontroll motboken skulle konsumtionen begränsas. Vid förbudsomröstning år 1922 förlorade

en förbudsvännerna med knapp marginal 49 procent röstade för ett totalt alkoholförbud.

Då motbokssystemet avskaffades år 1955 skedde kraftig ökning

en av alkoholkonsumtionen. För att minska konsumtionen höj des priset på

7 Se Johansson H. Folkrörelserna i Sverige. Stockholm 1980. 8 Ambjörnsson R. Den skötsamme arbetaren. Idéer och ideal i ett norrländskt sågverkssamhälle 1880-1930. Carlssons. Stockholm 1988. 19Johansson H. Den svenska godtemplarrörelsen och samhället. Oskar Eklunds bokförlag. Stockholm 1947.

och nuläge 57

alkohol kraftigt. Detta prisinstrument

har allt sedan dess varit en av de centrala ingredienserna i den svenska alkoholpolitiken, förutom

som begränsning av det privata vinstintresset också byggt på att minska alkoholdryckemas tillgänglighet.

Bosättningsmönstrets betydelse

Under 1800-talet genomfördes rad skiftesrefonner med syfte

en att lägga samman böndernas olika j ordlotter till ett fåtal, sammanhängande ytor. År 1827 korn förordning laga

en om skifte och skiftesverksamheten kom att äga under stor del 1800-talet. Reformen

rum en av fick på längre sikt stora ekonomiska konsekvenser. Den skapade förutsättningar för ett rationellt jordbruk och också förutsätt-

mer var en av ningarna för teknisk rationalisering inom jordbruket. Samtidigt fick den stora sociala och psykologiska konsekvenser. Som följd skiftena

en av sprängdes de gamla byarna i så gott hela landet. Enligt vissa för-

som fattare bidrog skiftena också till att gammalkyrklig tro och sed bröts ned. Det blev därför lättare för den individualistiska religiositet

mer som frikyrkorörelsen representerade.

Tidigare landsbygden, hälsosynpunkt, säkrare plats bo

var ur en att på än staden. När epidemier hotade flyttade de kunde

som ut ur städerna till landet. Detta hängde med den större risken för smitt-

samman spridning i städerna, parat med okunskap vilka förhållanden

om som medverkade till att människor blev sjuka. Vid industrialiseringens början i Sverige, på 1870-talet, innebar det att landsbygdsbefolkningen flyttade från en från hälsosynpunkt skyddad miljö till stadens faror.

mer Det kom dock inte att dröja så länge innan mönstret blev det motsatta. Figur 3.4 visar spädbarnsdödlighetens utveckling på landsbygden och i staden sedan l870-talet.

En bit in på 1900-talet spädbarnsdödligheten i städerna den

passerar nedåtgående trenden för landsbygden och fortfarande kvarstår viss

en skillnad till städernas fördel även nivån ligger mycket lågt. Att

om nu spädbarnsdödligheten nu är lägre i staden än på landet är inget unikt fenomen. Ett likartat mönster uppvisar många andra sjukdomar,

t.ex. hjärt-kärlsjukdom och skador, medan t.ex. cancersjukdomarna

är vanligare i staden.

2°Norborg LA. Sveriges historia under 1800- och 1900-talen. Almqvist Wiksell. Stockholm 1995.

58 Folkhälsopolitiken historia och nuläge

Figur 4 Spädbarnsdödligheten i staden och på landsbygden.

Dödaper1000levandeföddaochår

20°

150 -

100 -

1870 1900 19Å30 1960 1990

Källa: Statistiska centralbyrån: Historisk statistik för Sverige, del med kompletteringar.

I början på 1800-talet bodde ungefär 10 procent Sveriges befolkning

av i städerna. I dag är siffran över 80 procent. Man kan fråga sig

om flyttningen till staden har bidragit till en förbättrad folkhälsa eller

om det är den starka urbaniseringen som gjort att vi satsat vårt före-

mer av byggande arbete på förhållanden i staden än på landet.

Vi kan se på drunkningen som exempel. Drunlcningsdöd är i dag förhållandevis ovanligt jämfört med för hundra år sedan. En delförklaring kan vara att de flesta människor i dag är simkunniga. Så det

var inte på 1800-talet. Men en annan och fönnodligen ännu viktigare förklaring är att vi inte exponeras för drunkningsrisker lika mycket i dag. För hundra år sedan vattenvägen fortfarande mycket använd. På

var vattnet kunde man frakta stora laster billigt. Marktransporter var betydligt dyrare. På Vintrama möjliggjorde isen genvägar. I dag leker färre barn vid vatten och brunnar. Vi tar vanligen bilen, inte båten, när vi skall förflytta Samtidigt stadsmiljön introducerar faror,

oss. som nya skyddar den oss från andra. Arbetet med att förbättra miljön har också sannolikt varit mer intensivt i staden än på landet. I enlighet med den preventiva paradoxen är stadens eller tätortens risker, berör så

som många fler, av större intresse än landsbygdens risker, som drabbar färre individer.

2 För en översikt av urbaniseringen och hälsoutvecklingen, se Diderichsen F. Stad och hälsa. Stadsutveckling ur ett hälsoperspektiv. Nationalkommittén för Stadsfömyelsekampanjen. Stockholm 1981.

historia och nuläge 59 -

Det uppväxande släktet

Redan på 1700-talet, då folkhälsofrågan handlade öka befolkom att ningens storlek bl.a. ekonomiska och militära skäl, fokuserades av de förebyggande insatserna på att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn. Vid den tidpunkten dödligheten mycket Av 1000 födda var stor. barn dog omkring 200 redan under första levnadsåret. När vi, som i figur 3.1, använder medellivslängden indikator som en på hälsan, blir detta mått i stor utsträckning beroende av dödlighet i unga år. Ett liv släcks vid ett års ålder den medelålsom om antagna dern är 60 år innebär förlust hela 59 år, medan en av en person som dör vid 55 års ålder bara påverkar medelvärdet med tiondel detta. en av Under 1800-talet handlade folkhälsoinsatsema riktade barnen mot om att förhindra infektioner och undemäring. En viktig uppgift var att övertyga mammorna om betydelsen att hamen. Infektionsav amma spridning till följd av bristande näring, trångboddhet och orenlighet stod i fokus för de förebyggande insatserna. I takt med att infektionsfaran kunde bemästras förbättrades barnhälsan. Det stora hot växte fram under vårt århundrade skadorna. som var Miljön i hemmet med t.ex. öppen eld kunde förbättras, samtidigt som nya faror introducerades t.ex. elektricitet. Framför allt kom biltrafiken att innebära ett hot mot barn och ungdomars hälsa. Genom stora insatser på det olycksfallsförebyggande området kom dock utvecklingen i Sverige att bli mycket Under 40 år, från gynnsam. år 1950 till år 1990 sjönk antalet dödade barn år i åldern 0-l4 år per från 422 till 75. Sverige innehar därmed världsrekordet i låg bamadödlighet. Vi behöver bara gå över Öresund till Danmark för få dödstal att för samma åldersgrupp ligger ungefär 100 de svenska som procent över siffrorna.

Kvinnorna och folkhälsan

Initiativ för bättre folkhälsa tar sig gärna ett patriarkalt uttryck. Nåen gon som vet bättre staten, vetenskapen, läkarna, männen talar vad om

22Högberg U. Svagårens barn. Ur folkhälsans historia. Liber. Stockholm 1983. 23Brändström A. De kärlekslösa mödrarna. Spädbarnsdödligheten i Sverige under 1800-talet med särskild hänsyn till Nedertorneå. Umeå universitet. Umeå 1984. 24Berfenstam R. Dödligheten i bamolycksfall bland de lägsta i världen. Steineck G red.: Längre liv och bättre hälsa rapport prevention. Statens - en om beredning för utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet, Stockholm 1997.

60 Folkhälsopolitiken historia och nuläge

som är fel och vad som skall göras. Ibland lagstiftar man om det, som t.ex. alkohollagstiftningen och bilbälteslagen.

Att kvinnor i Sverige under flera hundra år haft en medellivslängd som överstigit männens har stundom varit ett argument mot att kvin-

skulle förfördelade då det gäller hälsan. Samtidigt har kvinnorna vara norna i många sammanhang framstått som sköra och utsatta, där det krävts särskild varsamhet i folkhälsans namn. En rad uppgifter beträffande sjukskrivning, läkemedelskonsumtion, sjukvårdsutnyttjande och subjektiva hälsobesvär visar alla tämligen samstämmigt att även om kvinnan lever längre än mannen, tycks hon besväras av fler sjukdomar och besvär än män i jämförbar ålder.

Skillnaden mellan männens och kvinnornas medellivslängd har inte heller varit konstant eller ens visat en likartad trend. Enligt WHO:s senaste årsrapport finns det två länder i världen där männen lever längre än kvinnorna Maldiverna 2,5 år och Nepal 0,5 år. Den största skillnaden mellan könens medellivslängd hittar vi i Ryssland där kvinnor le-

l2 år längre än männen. ver

Under den period från vilken vi har någorlunda pålitlig svensk statistik, dvs. från år 1750 och framåt, har skillnaderna i medellivslängd stundom ökat, stundom minskat figur 3.1. Ett viktigt förhållande

påverkar kvinnors livslängd är barnafödandet. Intill sen tid har det som varit riskfyllt att föda bam. Ju fler barn som föds, desto större risk för kvinnorna. Bortser vi från detta kan vi möjligen ana kvinnors varierande fördel gentemot männen i medellivslängd som något som avspeglar deras speciella hälsovillkor i samhället. Tabell 3.1 förtecknar några milstolpar då det gäller att få till stånd mer jämlika förhållanden mellan kvinnor och män under de senaste 150 åren.

Det kan intressant att läsa tabell 3.1 mot relief av figur 3.1, som

vara visar hur medellivslängden förändrats under motsvarande period liksom skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män. Ökningen i medellivslängd visar relativt jämn kurva, med tendens till

en en avmattning bland män under perioden 1950-1980. Könsskillnaderna minskar fram till omkring år 1920, för att därefter åter öka.

25Johannisson K. Den mörka kontinenten. Kvinnan, medicinen och fin-de-siecle. Norstedts. Stockholm 1994. 26Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. 27WHO. Fighting disease, fostering development. je World Health Report 1996. WHO. Geneva 1996.

F olkhälsopolitiken historia

och nuläge 61

Tabell 3.1 Viktiga beslut rör kvinnan under tiden 1850-1997.

som

1850-74 1858 Ogift kvinna över 25 år kan förklaras myndig 1870 Kvinnor får rätt att avlägga studentexamen

1875-99 1884 Kvinnor får rätt att fritt välja make

1900-1 924 1909 Allmän rösträtt för män till andra kammaren 1913 Folkpension 1919 Kvinnlig rösträtt 1919 8 timmars arbetsdag 1919 Principbeslut lika lön för kvinnor och män i statlig tjänst

om 1920 Kvinnan behöver inte längre tillstånd för söka arbete

mannens att utom hemmet

1925-49

1923 Behörighetslag som gjorde kvinnor behöriga till de flesta högre

statliga tjänster 1927 Flickor fick tillträde till högre allmänt läroverk 1935 Lag om offentlig arbetsförmedling 1938 Preventivmedel tillåts 1938 Lag om två veckors semester 1939 Aborter legaliseras delvis 1947 Barnbidrag införs 1947 Sveriges första kvinnliga statsråd utses

1950-74 1950 Riksdagsbeslut enhetsskola

om 1955 Lagstadgad betald ledighet för yrkesarbetande kvinnor vid

bamsbörd 1958 Kvinnor får rätt att bli präster 1960- Daghemsbyggande prioriteras högt talet 1970 Obligatorisk särbeskattning äkta makar

Föräldraförsäkring 1974 "Fri" abort

1975-97 1979 Rätt till 6 timmars arbetsdag för småbarnsföräldrar

på egen

bekostnad

62 Folkhälsopolitiken historia och nuläge

Under 1800-talets senare hälft händer förhållandevis litet illust-

som rerar ett folkhälsopolitiskt engagemang. Könsskillnaderna minskar, vilket i huvudsak beror på en mindre ökning av medellivslängd bland kvinnor än bland män. Detta skulle kunna tolkas som en effekt av att samhällssituationen inte förbättras lika mycket för kvinnor som för män, även om ett sådant samband ingalunda är bevisat. I början på 1900-talet händer det betydligt mer för kvinnorna än tidigare. Nu börjar också deras medellivslängd att öka mer än männens. I början på 1900talet är den 2,1 år längre än männens för att till 1980-talet ha vuxit nästan till det tredubbla; 5,9 år. Om man vill diskutera eventuella samband mellan politiska insatser och förändrad medellivslängd ställs förstås frågan om tidsperspektivet på sin spets: Hur lång tid tar det innan

folkhälsopolitiska reformer har genomslagskraft på folkhälsan

Karl Höjer betecknar i sin bok Svensk socialpolitisk historia de två första decennierna på detta århundrade som "socialpolitisk islossning" en karakteristik som skulle kunna passa med en tolkning att

socialpolitiska reformer har betydelse för medellivslängdens utveckling. Under perioden 1925-1949 sker den största ökningen av medellivslängden i Sverige under hela den studerade perioden. Ökningen är närmare 10 år för kvinnorna och drygt 7 år för männen.

Klass och folkhälsa

"Fattigdom som sjukdomens orsak" var titeln på ett föredrag som en av folkhälsans pionjärer, den österrikiske läkaren Johann Peter Frank, höll redan år 1790. Många har efter honom pekat på det nära sambandet mellan ekonomisk ställning och hälsoläge, som tycks hålla inte bara för enskilda individer utan också mellan samhällen och länder.

Statistik från England och Wales motsvarande data saknas för svenska förhållanden visar att skillnaden i dödlighet mellan arbetare och tjänstemän har ökat alltsedan mellankrigstiden figur 3.5. Totalt sett har dödligheten hela tiden minskat sedan dess, dvs. medellivslängden har ökat att dödsfallen inträffat allt senare i livet, men de

genom relativa skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän har ökat. Detta

år 1946 genomförde den s.k. Beveridgeplanen, vilken bl.a. trots att man

23Höjer KJ. Svensk socialpolitisk historia. Norstedts. Stockholm 1952. 29Frank JP. Akademische Rede Vollcselend als der Mutter der Krankheiten

vom Pavia 1970. Johann Ambrosius Bath Verlag. Leipzig 1960. 3°Wilkinson RG. Unhealthy societies. 77:e ajflictions of inequality. Routledge. London 1996.

Folkhälsopolitiken historia och nuläge 63 -

innebar kostnadsfri sjukvård vid konsultationstillfállet. Trots reformer med jämlikhetsskapande innebörd har klyftorna blivit större.

Figur 3.5 Dödlighet och yrkesgrupp i England och Wales åren 1911-1991. Index 100 genomsnittet för alla yrken år. Siffrorna resp. från 1911 och 1921 baseras på en annan yrkesindelning och är inte fullt jämförbara med de övriga.

Relativ dödlighet index 200

100 "

50 -0- facklärda - E Delvis facklärda - O Facklärda å Tjänstemän i Ledande tjänstemän 0 , , , , , , , , 1911 1931 1961 1981 1921 1951 1971 1991

Källa: Drever Whitehead M. Health Inequalities. Office for National Statistics, Series DS No. 15. London: The Stationary Office 1997.

Sverige har i ett internationellt perspektiv haft förhållandevis små skillnader i ohälsa mellan olika sociala De folkhälsogrupper. senaste rapportema visar dock en trend liknande den i England och Wales: att de relativa skillnaderna ökar, trots att den allmänna nivån sjunker något. Olika orsaker har lanserats för att förklara denna, tycker, som man paradox: 0 i det "kroniska" sjukdomspanoramat betyder livsstilen nya mer och livsstilen är svår att påverka med allmän välfárdspolitik 0 det sker en segregering de allmänna levnadsvillkoren och

av arbete

lön etc. vilket bidrar till ojämlikhet i hälsa en

64 F olkhälsopølitiken historia och nuläge -

0 moderna kampanjer som används i folkhälsoarbetet vänder sig i första hand till tjänstemän.

Oaktat att vi är osäkra på varför klyftorna ökar bör det vara ett observandum då det gäller val av område och metod för folkhälsoarbetet. Rapporter under de senaste åren hävdar att de sociala skillnaderna i hälsa är betydligt större i Sverige än i de flesta andra europeiska nu länder. I mellankrigstidens diskussion togs de skillnader i hälsa som fanns till intäkt för att det faktiskt gick att förbättra hälsan till den nivå där hade det bäst befann sig. Alva Myrdal skriver i sin bok de som "Folk och familj": "Det finns inga skäl att tolerera en högre bamadödlighet i någon socialgrupp än den som är den genomsnittliga i tex. den ekonomiskt bäst ställda fjärdedelen befolkningen. Vad denna klass av bamhälsa och sparade bamliv, kan samhället köpa åt kan köpa sig av

de andra folkgruppernafm

3.2 Mål och inriktning för dagens

folkhälsopolitik

Innehållet i korthet: Regering och riksdag har vid några tillfällen under 1980- och 90-talet samlat behandlat folkhälsofrågor. I mer 1984 års proposition om utvecklingen för hälso- och sjukvården talas för första gången samlad folkhälsopolitik. Vikten m.m. om en ett aktivt och tvärsektoriellt folkhälsoarbete betonas. I propositioav framhålls att folkhälsoarbetet främst skall inriktas på grupper nen har ökad risk att drabbas av ohälsa. som Enligt 1991 års folkhälsoproposition är ökad jämlikhet det överordnade målet för folkhälsopolitiken. Bakgrunden är att hälsan hos befolkningen i allmänhet har förbättrats, men att skillnaderna i hälsa samtidigt ökar. I propositionen betonas att det lokala deltagandet och engagemanget i folkhälsoarbetet måste utvecklas. Betydelsen av hälsokonsekvensbeskrivningar framhålls. Genom förslagen i propositionen inrättas Folkhälsoinstitutet. Även i 1993 års regeringsskrivelse framhålls vikten av insatser för de mest utsatta grupperna. Hälsoinsatser som en investering betonas.

Vi har i det föregående beskrivit hur folkhälsopolitiken vuxit fram, steg för steg och insatser inom de flesta samhällssektorerna. I det genom av

3 Myrdal A. Folk och familj. KFzs bokförlag. Stockholm 1944.

och nuläge 65

här avsnittet ges en bild av hur folkhälsopolitikens mål och inriktning forrnulerats på nationell nivå regering och riksdag från mitten

- av av

- 1980-talet och framåt. Regeringen och riksdagen har vid några tillfällen under denna period på ett samlat sätt behandlat området och dis-

mer kuterat folkhälsopolitikens mål och inriktning. Det är dessa tillfällen som är utgångspunkten för beskrivningen i det följande.

3.2.1 1984 års slår

proposition fast alla sektorers

ansvar

Det är i propositionen Om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. prop. 1984/85:l8l som regering och riksdag for första gången talar om en samlad folkhälsopolitik och förespråkar sådan. Försla-

en gen i propositionen baseras bl.a. på det arbete bedrivits inom den

som s.k. HS-90-utredningen och i Cancerkommittén.

I propositionen konstateras att hälsan i hög grad bestäms män-

av niskornas livsvillkor och livsstil. Den ekonomiska och sociala utvecklingen samt fördelningen välfärden har avgörande betydelse för

av en hälsan hos befolkningen. De stora hälsoriskema i samhället finns, enligt vad som framhålls, i fysiskt och socialt bristfälliga arbetsmiljöer, i trafik- och boendemiljön, i arbetslöshet och risk för arbetslöshet, missbruk alkohol och narkotika, konsumtion tobak, olämpliga kost-

av av vanor samt i psykologiska och sociala påfrestningar till följd bris-

av tande relationer till medmänniskor.

I propositionen framhålls att Sveriges befolkning i stort har ett gott hälsoläge men att det finns stora skillnader mellan olika social- och yrkesgrupper vad gäller risken att drabbas av ohälsa och för tidig död. Enligt propositionen bör därför det förebyggande arbetet ägna särskild uppmärksamhet de grupper som är utsatta för de största hälsoriskerna.

I propositionen betonas att det förebyggande arbetet måste bedrivas på många fronter. Förebyggande arbete uppgift för hela

är en samhället. Arbetet måste engagera medborgarna, folkrörelsema och andra ideella organisationer samt de myndigheter på olika sätt kan med-

som verka till att minska hälsorisker och främja goda livsvillkor. Enligt

propositionen har hälso- och sjukvården flera viktiga uppgifter i det förebyggande arbetet, till stora delar måste folkhälsopolitiken verk-

men ställas genom insatser från andra samhällssektorer, t.ex. utbildningspolitiken, miljöpolitiken, trafikpolitiken, alkohol- och drogpolitiken, jordbruks- och livsmedelspolitiken samt arbetsmiljö- och bostadspolitiken.

66 Folkhälsopolitiken historia och nuläge

I propositionen lämnas vissa riktlinjer som syftar till att stärka folkhälsoarbetet och att utveckla hälso- och sjukvårdens roll i

sammanhanget. Det gäller bl.a. följande:

0 Underlag för hälsopolitiska program för förebyggande insatser mot

olika hälsoproblem skall regelbundet tas fram och revideras. B1.a.

nämns att program mot psykisk ohälsa och rörelseorganens sjukdo-

mar skall tas fram med förtur.

0 Med syfte att utveckla det skadeförebyggande arbetet skall åtgärder

vidtas för att förbättra skadestatistiken.

0 Det är viktigt att arbetslösheten som hälsorisk ytterligare klargörs

och analyseras. Arbetslöshetens negativa hälsoeffekter bör beaktas vid utformningen av den framtida närings- och arbetsmarknadspolitiken.

Sambandet mellan kost och hälsa betonas. Ökad kunskap hos be- 0

folkningen kostens betydelse för hälsan skall ett centralt

om vara

mål för hälsoupplysningen. Speciell uppmärksamhet skall ägnas åt

konsumtionsvanoma hos särskilda riskgrupper.

0 Hälsoupplysningens roll för att förebygga ohälsa och främja en god

hälsa betonas. Varje landsting skall inom sitt område ha för

ansvar

hälsoupplysningen. Landstingen skall samverka med andra organ

som kommuner, myndigheter och organisationer.

0 Betydelsen av ett tvärsektoriellt samarbete kring hälsofrågorna be-

tonas. Hälso- och sjukvårdens roll i samarbetet skall främst vara att

ta fram och förmedla kunskap om ohälsans orsaker och fördelning i

befolkningen. Landstingens samhällsmedicinska verksamheter bör

ha en central roll i sammanhanget. Kunskapen skall utgöra underlag

för insatser inom andra samhällssektorer.

Som en följd av förslagen i propositionen att både stärka och tydliggöra hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet beslutade riksdagen om en komplettering av hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 med en ny bestämmelse; 2 b Genom den nya bestämmelsen markeras särskilt att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa samt att den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, när det är lämpligt, ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.

och nuläge 67

Propositionen innebär i sammanfattning att begreppet samlad folkhälsopolitik introduceras samtidigt vikten ett aktivt och

som av tvärsektoriellt folkhälsoarbete betonas. I flera sammanhang framhålls betydelsen att med ökad risk att drabbas ohälsa skall

av grupper av uppmärksammas i folkhälsoarbetet. De förslag läggs fram i proposi-

som tionen är emellertid övergripande och allmän karaktär. Det

av mer handlar snarare allmänna bedömningar och övergripande ställ-

om ningstaganden än förslag till konkreta åtgärder.

3.2.2 1991 års betonar ökad

proposition jämlikhet

Enligt propositionen Om vissa folkhälsofrågor prop. 1990/911175 skall ökad jämlikhet vara det överordnade målet för folkhälsopolitiken. Propositionen bygger i huvudsak på material från den s.k. Folkhälso-

gruppen samt på Socialstyrelsens folkhälsorapporter. Folkhälsogruppen

tillsattes år 1988 regeringen, bl.a. följd den tidigare

av som en av nämnda propositionen om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården

m.m. Folkhälsogruppens uppgift var bl.a. att följa hälsoutvecklingen,

med särskild tonvikt på hälsans ojämlika fördelning

samt att överväga behov av olika hälsopolitiska initiativ. I uppdraget ingick dessutom

att analysera kunskapsbehov och beakta behov utbildning inom ornrå-

av det.

I propositionen framhåller regeringen att samhällets ekonomiska och sociala utveckling förmått skapa goda materiella villkor och ett långt friskt liv för flertalet i befolkningen. Men i vissa

grupper har utvecklingen skapat sjuklighet, utslagning och för tidig död. Enligt

regeringen har individen ett stort för sin hälsa, alla med-

ansvar egen men borgare har "ett gemensamt att med hälsopolitiken motverka de

ansvar mekanismer i samhällsutvecklingen skapar ojämlik hälsout-

som en veckling". Hälsopolitiken har under år präglats effekti-

senare av stor vitet i den meningen att folkhälsan har förbättrats avsevärt, samti-

men digt finns det enligt regeringen flera tecken tyder på att den sociala

som ojämlikheten i hälsan har ökat.

I propositionen introducerar regeringen uttryckssättet hållbar ut-

en veckling. På samma sätt sker inom miljöpolitiken bör inom

som man hälsopolitiken, när olika utvecklingsalternativ skall bedömas, kunna tala om en hållbar utveckling ett hälsoperspektiv. Enligt regeringens

ur uppfattning förutsätter en sådan hållbar utveckling "en samhällsutveckling och levnadsvanor som inte undergräver utan främjar möjligheterna för människan att leva ett hälsosamt liv". Den omständigheten att redan tidigare stora skillnader i hälsa mellan olika social- och yrkesgrupper kvarstår eller ökar är enligt propositionen att betrakta inte håll-

som en

68 Folkhälsopolitiken historia och nuläge

bar utveckling ur ett folkhälsoperspektiv. Regeringen mot denna

anser bakgrund att ökad jämlikhet skall ett överordnat mål vid priorite-

vara ringar i folkhälsoarbetet.

Ett folkhälsopolitiskt arbete som syftar till att minska klasskillnadema i hälsa måste enligt regeringen omfatta alla samhällsnivåer och flertalet samhällssektorer. På strukturell nivå är den ekonomiska utvecklingen och fördelningspolitiken av strategisk betydelse. På individuell nivå krävs speciella insatser för att utforma hälsoupplysningen på ett sådant sätt att den når i första hand grupper "vilkas vardag präglas av påtvingade eller frivilligt valda ohälsosamma levnadsvanor". Det är enligt regeringen angeläget på alla samhällsnivåer söker vida-

att man reutveckla former för information om förbättrad folkhälsa som utgår från de utsatta gruppernas livsperspektiv.

Folkhälsans utveckling och fördelning är beroende av insatser inom de flesta samhällsområden. Arbetet för att förbättra folkhälsan är en kontinuerlig process som skall genomsyra hela välfärdspolitiken. Innehållet i och formerna för folkhälsoarbetet måste ständigt vidareutvecklas för att få genomslag i ett föränderligt samhälle. I propositionen redovisar regeringen ett antal strategier för folkhälsoarbetet under 1990talet. Det gäller bl.a. följande:

0 Folkhälsoarbetet under 90-talet skall betona och vidareutveckla det

lokala deltagandet och engagemanget. Basen för folkhälsoarbete

måste i allt högre grad läggas på lokal nivå, där program bör tas

fram och insatser göras. I det lokala arbetet tvärsektoriell sam-

är en

verkan självklarhet. Det lokala arbetet skall bedrivas så att det

möjliggör en aktiv medborgannedverkan. Folkrörelsernas engage-

i det lokala arbetet är viktigt.

mang 0 Hälso- och sjukvården har en strategisk betydelse för ett effektivt

folkhälsoarbete. Hälso- och sjukvårdens kunskaper om ohälsans

omfattning, fördelning och orsaker måste i högre grad användas i

andra samhällssektorers förebyggande hälsoarbete. 0 Statens roll är bl.a. att ge stöd åt det lokala och regionala folkhälso-

arbetet. Det kan ske genom bl.a. författningsstöd, nationell registerhållning och statistik, forskning och viss metodutveckling, internationella kontakter samt viss erfarenhetsspridning.

0 Effektivt folkhälsoarbete förutsätter samarbete över sektorsgrän-

serna. Det tvärsektoriella samarbetet bör utvecklas i flexibla och

obyråkratiska former. 0 Det tidigare inledda arbetet med hälsopolitiska program som delvis

var en följd av förslagen i ovan nämnda proposition Om utveck-

lingslinj er för hälso- och sjukvården m.m. skall vidareutvecklas och

intensifieras. Folkhälsoprogrammen kan och bör ha olika inriktning.

Folkhälsopolitiken historia och nuläge 69

De kan inriktas mot specifika sjukdomar, riskfaktorer och samhälls-

sektorer samt olika befolkningsgrupper. Hälsopolitiska mål skall ut-

arbetas av myndigheter verksamheter är avgörande bety-

vars av

delse för befolkningens hälsa. De hälsopolitiska målen skall bl.a. in-

kludera mål och riktlinjer för att minska de skillnader i hälsa

som

finns mellan könen och mellan olika social- och yrkesgrupper. 0 Det är väsentligt att hälsoaspekter beaktas när beslut tas inom olika

områden. Metoderna för hälsorelaterade konsekvensbedömningar är

emellertid relativt outvecklade inom många sektorer. Ett långsiktigt

utvecklingsarbete är av stor betydelse för att säkerställa att hälso-

mässiga konsekvenser olika beslut kan belysas.

av 0 Speciell uppmärksamhet bör ägnas kvinnor samt barn och ungdomar

i 1990-talets folkhälsoarbete. Skälet är dels de ökande sociala

skillnaderna i ohälsa bland kvinnor, dels insikten hälsans olika

villkor bland barn och ungdomar. 0 Det behövs ett fortsatt aktivt och intensifierat arbete under 1990-

talet för att minska konsumtionen såväl alkohol tobak. I

av som

propositionen redovisades också en rad konkreta förslag med syfte

att uppnå en minskad konsumtion.

Slutligen skall också påpekas att 1991 års folkhälsoproposition låg till grund för bildandet av Folkhälsoinstitutet. En närmare redovisning

av Folkhälsoinstitutets roll och uppgifter lämnas i kapitel

3.2.3 1994 års skrivelse folkhälsoarbete

- en

investering

Det senaste tillfället när regering och riksdag samlat behandlat

mer folkhälsofrågor var år 1994, med anledning regeringens skrivelse

av Investera i hälsa Prioritera för hälsa skr. 1993/94:247. I skrivelsen

lämnar regeringen en redogörelse över hälsoutvecklingen i Sverige. Vidare redovisas vissa åtgärder regeringen att vidta inom

som avser folkhälsoområdet. Bl.a. aviseras här regeringens avsikt att tillkalla

en kommitté med uppgift att formulera nationella mål för hälsoutvecklingen. Skrivelsen baseras främst på underlag från Socialstyrelsens tredje folkhälsorappoxt.

l skrivelsen framhålls att en god hälsa är stor vikt både för

av enskilda individer och för samhället. För de enskilda medborgarna

ger en god hälsa förutsättningar för ett aktivt liv med fullt deltagande i

samhällslivet. Ur ett samhällsperspektiv innebär god hälsa att produktion

en och välstånd kan främjas. God hälsa innebär att kostnader för t.ex. hälso- och sjukvård, sjukpenning och förtidspension blir lägre. En hu-

70 Folkhälsopolitiken historia och nuläge

vuduppgift för det allmänna är att skapa förutsättningar för varje

att individ skall kunna uppnå god hälsa. Att skapa bra livsvillkor och

en förutsättningar för en god hälsa inbegriper alla samhällssektorer och alla skeden i livet.

I skrivelsen betonas att folkhälsoinsatser måste i ett långsiktigt

ses perspektiv. Insatser för att främja god hälsa kan investe-

en ses som en ring. Det är investering kan utdelning dels i form

en som ge av en mer välmående befolkning, dels i form ökade intäkter till följd bättre

av av produktionsförutsättningar och lägre kostnader, t.ex. minskad

genom utslagning från arbetslivet. För att kunna investera fordras möjligheter att prioritera mellan olika insatser. Av det skälet fortsatt kun-

är en skapsuppbyggnad inom folkhälsoornrådet mycket angelägen.

Enligt regeringens uppfattning kan hälsoutvecklingen i Sverige

sammanfattas med orden förbättring men i vissa avseenden också större skillnader. Den allmänna trenden är positiv, vamingssignal är

men en att hälsoutvecklingen för vissa grupper är ogynnsam. I skrivelsen framhålls att riskfaktorer för ohälsa inte fördelar sig slumpmässigt i befolkningen. Personer med kort utbildning och dålig ekonomi i

exponeras större utsträckning för risker både livsstilskaraktär och strukturell

av karaktär än personer med längre utbildning och god ekonomi. I flera sammanhang påpekas att metoder behöver utvecklas för att i det hälsofrämjande och sjukdomsforebyggande arbetet nå de befolkningsgrup-

per som är mest utsatta.

Som redan nämnts aviseras i skrivelsen kommitté skall till-

att en sättas med uppgift att utarbeta underlag för nationella hälsomål. Enligt regeringen behövs tydliga övergripande hälsomål och prioriterade hälsoeffektmål såväl inom hälso- och sjukvården inom andra

som samhällssektorer. Det behövs också en ökad kunskap vilken

om process som är nödvändig för att utveckla denna typ mål till vägledning för

av regionala och lokala instansers arbete. Särskilt viktigt är att konkreta mål och strategier tas fram vad gäller hälsans lika fördelning i olika

befolkningsgrupper.

I flera sammanhang i skrivelsen pekas på vikten förbättrad in-

av formation och ökad kunskap inom folkhälsoområdet. Enligt regeringen

skall folkhälsovetenskap även fortsättningsvis ett prioriterat

vara område. För att kunna finansiera datainsamlingar i större forskningsprojekt är det viktigt att utveckla samverkan mellan olika forskningsñnansiärer.

I skrivelsen framhålls slutligen att Sveriges starka i

engagemang hälsofrågor i det internationella samarbetet skall fortsätta. Hög prioritet skall enligt regeringen ges att bevaka och driva folkhälsofrågor inom ramen för EU.

4 Aktörer och roller i

folkhälsoarbetet

Innehållet i korthet: Folkhälsoarbetet bedrivs inom många sektorer på lokal, regional och nationell nivå.

På den lokala nivån har kommunernas verksamheter miljö- och

hälsoskydd, planering och byggande, trafik, kultur och fritid, undervisning, socialtjänst och hälso- och sjukvård stor betydelse för

folkhälsan. Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar och har genom primärvården och folktandvården bred lokal kontaktyta.

en Ett betydelsefullt förebyggande arbete sker genom bl.a. mödra- och bamhälsovården. Undersökningar visar att lokal tvärsektoriell

samverkan i hälsoråd mellan kommuner, landsting och andra aktörer blir allt vanligare samt att kommunernas engagemang för folkhälsofrågorna växer.

När det gäller den regionala nivån har nästan alla landsting samhällsmedicinska enheter som arbetar med bl.a. produktion och förmedling av kunskaper om ohälsans omfattning, fördelning och orsaker. Landstingen har under senare år tagit fram hälsopolitiska mål och program som utgör en god grund för förebyggande insatser både i egen regi och i samverkan med andra. Folkhälsofrågoma bedöms i ökande grad som viktiga ur ett regionalt utvecklingsperspektiv. Länsstyrelserna har tillsynsansvar för många verksamheter som har hälsokonsekvenser. Utbildningen i folkhälsovetenskap håller på att byggas ut.

På den nationella nivån har ett stort antal myndigheter uppgifter som är av stor betydelse i ett folkhälsoperspektiv. Det gäller myndigheter som har ansvar för bl.a. tillsyn och forskning med anknytning till arbetsmiljö och arbetsmarknad, boende, miljösektorn, transportsektorn, livsmedelssektom, utbildningssektom och den sociala sektorn. Bland myndigheterna finns Folkhälsoinstitutet har i

som uppdrag att dels stödja lokalt och regionalt folkhälsoarbete i kommuner, landsting och organisationer, dels främja samarbete på nationell nivå.

72 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

De frivilliga organisationerna och nätverken har viktiga roller i

folkhälsoarbetet.

1

Inledning

Folkhälsopolitiken omfattar av riksdagen och av regionala och lokala politiska församlingar beslutade åtgärder för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Framväxten av folkhälsopolitiken samt mål och principer för politiken har redovisats i kapitel Folkhälsopolitikens åtgärder berör många sektorer, omfattar lokala, regionala och nationella nivåer samt avser både produktion och förmedling av kunskap, direkt åtgärdsarbete och tillsyn.

Folkhälsoarbete används som sammanfattande tenn för det konkreta arbete som utförs för att uppnå syftet med folkhälsopolitiken. Folkhälsoarbete har organiserats på olika sätt i landet och begreppet är bl.a. därför inte entydigt. Folkhälsoarbete i den mening kommittén använder begreppet avser planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom. En uttalad avsikt är att påverka faktorer frisk,- skydds- och riskfaktorer och förhållanden samhällsstruktur och miljö som bidrar till en positiv hälsoutveckling på befolkningsnivå. Insatsema kan vara såväl samhällsinriktade som grupp- och indi- Vidinriktadef

Många sektorer har ansvar för folkhälsofrågor inom sina resp. kompetensområden. Det gäller förutom hälso- och sjukvården sektorer som avser bl.a. arbetsmiljö, fysisk miljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialförsäkring och socialtjänst. Mellan sektorerna finns varierande typer av samverkan beroende på vilka problem som skall lösas och på vilka nivåer det gäller. På den statliga nivån finns sektorsövergripande samverkan mellan olika myndigheter i konkreta frågar. Därtill finns en återkommande samverkan i en generaldirektörsgrupp för folkhälsofrågor under ordförandeskap av Folkhälsoinstitutet.

Mellan statliga, regionala och lokala nivåer finns samverkan både inom och mellan sektorer. Exempel på samverkan inom sektorer är Socialstyrelsens och Folkhälsoinstitutets samverkan med dels landstingen avseende hälso- och sjukvårdens uppgifter och ansvar, dels kommunerna angående uppgifter och ansvar inom socialtjänsten resp. hälso- och miljöskyddsverksamheten. Exempel på sektorsövergripande

Definitionen tillämpas av Folkhälsoinstitutet i institutets anslagsframställning 1997-1999 till regeringen.

SOU l998:43 Aktörer och roller i folkhälsoarbetet 73

samverkan mellan olika nivåer är folkhälsoarbete med koppling till program som gäller sjukdomar och skador, riskfaktorer eller målgrupper. Andra exempel på sådan samverkan är utvecklingen lokala och

av regionala handlingsprogram för bättre hälsa samt utveckling och

en av arbete i lokala hälsoråd.

I detta kapitel redovisas några huvuddrag beträffande aktörer och roller i folkhälsopolitiken och folkhälsoarbetet. Betoningen ligger

på en sektorsvis genomgång politik och folkhälsoarbete på lokal, regional

av och nationell nivå. Kapitlet avslutas med ett avsnitt organisationer

om och nationella nätverk har betydelse i folkhälsoarbetet.

som

Vid beskrivningen av verksamheterna hänvisas ibland till olika författningar. En utförlig redovisning författningar inom folk-

mer av hälsoornrådet lämnas i bilaga 2 till betänkandet.

Kommittén har tagit initiativ till en särskild kartläggning

av myndigheters och andra organs folkhälsoarbete. Kartläggningen skall redovisas i ett separat betänkande under år 1998.

4.2 Lokalt folkhälsoarbete

I avsnittet behandlas aktuella förhållanden beträffande kommunernas och landstingens insatser i det lokala folkhälsoarbetet. Vidare beskrivs lokal tvärsektoriell samverkan för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Slutligen redovisas några tendenser beträffande kommunernas och landstingens med avseende på folkhälsofrågorna.

engagemang

4.2.1 kommunala verksamheter

Många påverkar

folkhälsan

Kommunerna har i egenskap av lokala politiska och administrativa organ alltid haft en stor närhet till medborgarna och till de ekonomiska och andra levnadsvillkor dessa har. Genom för hälsoskydd

som ansvar och hälsovård med inriktning på bl.a. vatten och avlopp, bekämpande av epidemiska sjukdomar, insatser för bättre bostäder och hygien samt besiktning av livsmedel har kommunerna under lång tid varit

en huvudarena för ett primärpreventivt inriktat folkhälsoarbete.

Kommunernas aktuella verksamheter omfattar bl.a. hälso- och miljöskydd, planering- och byggande, kultur och fritid, undervisning, socialtjänst och hälso- och sjukvård. I samtliga nämnder bedrivs verksamheter som har effekter på medborgarnas hälsa. Detta arbete redovisas i ökande grad som folkhälsoarbete, bl.a. som en följd allt in-

av en

74 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

tensivare diskussion folkhälsofrågor och om behovet av ett lokalt

om folkhälsoarbete.

Samlade måldokument med en bred folkhälsoinriktning utvecklas i allt större omfattning i kommunerna. Fortfarande är dock måldokument för skilda sektorer vanligast förekommande. Detta har en historisk förklaring. Kommunallagen 1991:900 som är grunden för kommunernas allmänna kompetens innehåller inga uttalade bestämmelser om att kommunerna för folkhälsan. Hälsoaspekter på planering och

har ansvar verksamheter har i stället reglerats i speciallagstiftning. Sådan lagstiftning utgör bas för merparten av kommunernas verksamheter. Orga-

en nisationsforrner och författningsstöd för de med folkhälsan sammanhängande viktigaste verksamheterna redovisas kortfattat i följande avsnitt När det i det sammanhanget talas om vissa nämnder bör det uppmärksammas att kommunallagen numera ger kommunerna frihet att själva bestämma sin nämndorganisation. I praktiken kan därför organisationsfonnema variera för verksamheter som har samma lagreglering.

Miljö- och hälsoskydd

Arbetsornrådet för kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd har stor bredd och omfattar bl.a. hälsoskydd, miljöskydd, livsmedelskontroll, kemikaliehantering, avfallsfrågor, djurskydd och smittskydd. Arbetet har stöd i hälsoskyddslagen 1982:1080, miljöskyddslagen 1969:387, livsmedelslagen 1971:511 och smittskyddslagen 1988:1472 samt i lagen kemiska produkter 1985:426. Huvuduppgiftema för nämn-

om den är att inom sina bevakningsområden bedriva tillsyn, att uppmärksamt följa utvecklingen inom kommunen och utarbeta de förslag som behövs, samt att delta i samhällsplaneringen. Nämnden skall i övrigt lämna allmänheten råd och upplysningar samt samarbeta med myndigheter, organisationer och enskilda.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden fungerar många gånger som kom-

interna inom milj ö- och hälsoskyddsområdet. Det är inte munens resurs ovanligt att personalen anlitas för att genomföra utbildningar och utredningar råd till övriga förvaltningar.

samt ge

2Redovisningen bygger på bl.a. Svenska kommunförbundet. Kommunerna och folkhälsan. Rapport år 1991; Svenska kommunförbundet. Den goda hälsan och kommunerna en skrift om ansvar och möjligheter. Rapport år 1997;

- Naturvårdsverket. Agenda 21 i den ofentliga sektorn. Rapport 4679 år 1997. Vidare används författningstextema till de lagar som redovisas i avsnittet.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 75

Fysisk planering

Kommunen har enligt plan- och bygglagen 1987:10 för plan-

ansvar läggning av mark och vatten. Vid planläggning skall lagen l987:l2 om hushållning med naturresurser m.m. tillämpas. Planläggningen skall bl.a. främja ändamålsenlig struktur bebyggelse, grönområden,

en av kommunikationsleder och andra anläggningar. Även från social

en synpunkt god livsmiljö, goda miljöförhållanden i övrigt lång-

samt en siktigt god hushållning med mark och vatten och med energi och råvaror skall främjas. Bebyggelse skall lokaliseras till mark är lämpad

som för ändamålet med hänsyn till bl.a. de boendes och övrigas hälsa.

Nya byggnader skall placeras och utformas så att de inte inverkar negativt på trafiksäkerheten eller på annat sätt medför fara eller olägenheter för omgivningen. Byggnader skall i övrigt uppfylla de krav

som anges i lagen 1994:847 tekniska egenskapskrav på byggnadsverk

om m.m. i den utsträckning som följer av föreskrifter utfärdade med stöd av samma lag. I lagen anges att byggnadsverk uppförs eller ändras

som skall uppfylla väsentliga tekniska egenskapskrav i fråga bl.

om a. 0 säkerhet i händelse brand,

av 0 skydd med hänsyn till hygien, hälsa och miljö, 0 säkerhet vid användning, 0 tillgänglighet och användbarhet för med nedsatt rörelse-

personer

och orienteringsförmåga.

Kommunens byggnadsnämnd har samordnande roll i den fysiska

en planeringen. Bland samverkande parter finns andra nämnder, myndigheter, organisationer och enskilda.

Trafiksäkerhet

Kommunerna för trafiksäkerheten inom sina geografiska

ansvarar resp. områden. I arbetet ingår att påverka den fysiska miljön så att denna blir säker, men också att stimulera trafiksälcra beteenden. Kommunerna har ett ansvar för väghållningen i tätorter. I arbetet ingår att besluta

om regleringar saint åtgärder som gäller utformning och skötsel vägar.

av På landsbygden har Vägverket motsvarande Arbetet med att

ansvar. förbättra trafiksäkerheten i kommunerna bygger ofta på samverkan. l samarbete med framförallt polis, länsstyrelse, Vägverket, landsting och organisationer som Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande NTF och Hem- och skola-föreningar m.fl. kartläggs incidenter och olyckor samt görs andra insatser. När åtgärder sätts in kan detta snabbt minska både mänskligt lidande och kostnader för det allmänna. Sam-

76 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

verkan finns också mellan olika kommunala nämnder. Kommunernas för trafiksäkerhetsfrågoma har sin utgångspunkt i bestämmelser ansvar i plan- och bygglagen.

Skolans uppgifter och mål

Alla barn och ungdomar skall enligt skollagen 1985:1100 ha lika tillgång till utbildning i det offentliga skolväsendet. Utbildningen skall inom varje skolform likvärdig varhelst den anordnas i landet. Utvara bildningen skall ge eleverna kunskaper och färdigheter samt, i samarbete med hemmen, främja deras harmoniska utveckling till ansvarskännande människor och sarnhällsmedlemmar. I utbildningen skall hänsyn tas till elever med behov särskilt stöd. Var och en som verkar inom av skolan skall främja aktning för varje människas egenvärde och respekt för den miljön. Särskilt skall den som verkar inom skolan gemensamma 0 främja jämställdhet mellan könen samt aktivt motverka alla former kränkande behandling såsom mobb- 0 av ning och rasistiska beteenden.

För eleverna i grundskolan, Särskolan, specialskolan och sameskolan skall anordnas skolhälsovård. Skolhälsovård får även ordnas för elever i förskoleklass sjukvårdshuvudmannen och skolhuvudmannen om kommer överens det. Skolhälsovården har till syfte att följa eleverom utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa nas och verka för sunda levnadsvanor hos dem. Skolhälsovården skall främst förebyggande. Den skall omfatta hälsokontroller och enkla vara sjukvårdsinsatser. För elever i särskolan och specialskolan skall i skolhälsovården också ingå särskilda undersökningar som föranleds av defunktionshinder. För Skolhälsovården skall finnas Skolläkare och ras skolsköterska. Inom skolans område finns en rad frågor som är viktiga ur hälsosynpunkt, t.ex. undervisningens och skolmiljöns utformning, skolmåltidema, idrottsverksamhetens innehåll och informationen alkohol, om narkotika och tobak samt sex och samlevnad. Vidare är de direkta om relationerna mellan barnen stor betydelse. Ett bra kamratskap är ett av viktigt kännetecken på en hälsofrämjande skola. Bestämmelser förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg har om beslut i riskdagen överförts från socialtjänstlagen 1980:620 till genom skollagen med ikraftträdande den l januari 1998 prop. l997/98:6, bet. 1997/98:UbU5, rskr l997/98:l07. Varje kommun svarar för att barn är bosatta i Sverige och som stadigvarande vistas i kommunen ersom bjuds förskoleverksamhet och skolbamsomsorg. Förskoleverksamheten

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 77

skall erbjuda barn fostran och omvårdnad. Skolbamsomsorgens uppgift är att komplettera skolan och erbjuda barn meningsfull fritid och

en stöd i utvecklingen. Den s.k. sexårsverksamheten som bedrivs inom förskolans bildar skolform, förskoleklass, inom det offent-

ram en egen liga skolväsendet.

Socialtjänsten

Kommunens socialtjänst regleras i socialtjänstlagen. Till socialnämndens uppgifter hör att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, uppsökande

genom verksamhet främja goda levnadsförhållanden samt för

svara omsorg, service, ekonomiskt stöd m.m.

Socialnämnden skall verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt och under trygga förhållanden och med

respekt för deras självbestämmande och integritet. För äldre människor med behov av särskilt stöd skall nämnden inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad.

Socialnämnden skall verka för att funktionshindrade människor som möter stora svårigheter i sin livsföring, får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Nämnden skall vidare medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat till behovet av särskilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem behöver sådant

som boende.

Socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom skall ägnas särskild uppmärksamhet. Nämnden skall vidare verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden. Nämnden skall i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och det stöd de behöver.

Tillståndsgivning inom alkoholområdet

Alkohollagen 1994:1738 trädde i kraft år 1995. Ett nytt system for tillståndsgivning och tillsyn inom alkoholornrådet infördes därmed. Samtidigt bildades en ny myndighet, Alkoholinspektionen.

Hanteringen av serveringstillstånd för restauranger fördes över från länsstyrelserna till kommunerna. Kommunerna gavs även huvudansvaret för den direkta tillsynen över efterlevnaden av lagens bestäm-

78 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

melser om servering av spritdrycker, vin och starköl samt rätten

gavs att besluta återkallelse tillstånd, varningar

om av m.m.

Det främsta motivet för den nya ordningen har varit att kommunerna har den bästa lokalkännedomen och att en överflyttning tillstånds-

av givningen ligger i linje med allmänna decentraliseringssträvanden.

Kommunal hälso- och sjukvård

Varje kommun skall enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

erbjuda en god hälso- och sjukvård dem bor i särskild boende-

som en form för service och omvårdnad för äldre människor dem bor

resp. som i bostad med särskild service till följd fysiska, psykiska eller andra

av betydande svårigheter i livsföringen. Varje kommun skall vidare

i samband med dagverksamhet erbjuda god hälso- och sjukvård. En

en kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälsooch sjukvård i hemmet under förutsättning att kommunen och landstinget överenskommit om detta. Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov sådan vård, och

av skall samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare i planeringen och utvecklingen hälso- och sjukvården.

Kultur och fritid

De flesta kommuner har en ansvarig nämnd för kultur- och fritidsfrågor. Verksamheterna är "inte -lagreglerade utan utgör ett frivilligt åtagande. I nämndens ansvar ingår t.ex. kommunal musikskola, bildskola, konsthall, teaterverksamhet, bibliotek och stöd till folkbildningsarbete samt idrottshallar, idrottsplatser, ishall, ridhus, turistbyrå och vandrarhem. Kännetecknande för verksamheterna är att de är aktiverande och ger möjlighet till upplevelser, information, kunskap och samvaro. Mycket som ingår är viktigt ur ett hälsoperspektiv.

Agenda 21 tvärsektoriellt miljö- och hälsoarbete

- Agenda 21 är ett handlingsprogram som antogs vid FN:s konferens i Rio de Janeiro år 1992. Programmet syftar till att uppnå en hållbar utveckling genom att undanröja hot mot miljön, utrota fattigdomen, skydda och främja människors hälsa m.m. Programmet är politiskt och moraliskt förpliktigande och skall genomföras land.

av resp.

Samtliga kommuner i landet är engagerade i Agenda 21-arbete. Ledningen av det kommunala Agenda 21-arbetet sköts ofta av en led-

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 79

nings- och styrgrupp med anknytning till kommunstyrelsen. I regel finns också ansvarig Agenda 21-samordnare placerad direkt under

en kommunstyrelsen eller dess arbetsutskott. Kommunernas Agenda 21arbete följs av resp. länsstyrelse också sammanställer material

som om insatserna. Kommunernas arbete har hittills framför allt ägnats arbete internt med utbildning den personalen och utveckling miljö-

av egna av

redovisningar, miljöpolicy och miljöstymingssystem. De flesta kom-

muner förutsattes bli klara med program Agenda-frågoma under år

om 1997. Enligt enkät Svenska kommunförbundet genomförde

en som hösten 1997 var 19 procent kommunerna klara med sina Agenda 21-

av dokument och 74 procent höll på att färdigställa sina

program.

Agenda 21-arbetet har varit framgångsrikt ett ekologiskt

ur perspektiv men hälsodimensionen behöver utvecklas. Det är det skälet

av viktigt att Agenda 21-arbetet och folkhälsoarbetet integreras.

4.2.2 har ett

Landstingen lagreglerat

folkhälsoansvar

Landstingen är direktvalda regionala organ med för hälso- och

ansvar sjukvård, rådgivning och annat personligt stöd till vissa funktionshindrade personer, tandvård, vårdhögskoleutbildning i viss omfattning och i många fall kollektivtrafik. Landstingen arbetar också med kultur- och miljöfrågor samt andra regionala utvecklingsfrågor. Redovisningen i detta avsnitt är koncentrerad till landstingens förebyggande lokala

arbete genom primärvården och folktandvården. I ett avsnitt

senare om regionalt folkhälsoarbete redovisas landstingens samhällsmedicinska insatser resp. folkhälsoaspekter på landstingens övriga regionala verksamheter.

Uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen

Med hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen att

menas medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Medicinskt förebyggande insatser är enligt förarbetena till lagen prop. 1981/82:97 miljö- resp. individinriktade. Till miljöinriktade insatser hör bl.a. insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd, liksom hur levnadsvanoma påverkar hälsotillståndet. Individinriktade insatser bl.a. all verksamhet har till syfte att

avser som uppspåra hälsoproblem av skilda slag. Som exempel nämns allmänna och

80 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödraoch barnhälsovård.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall enligt lagen bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det innebär bl.a.

en att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov

av trygghet i vården och behandlingen samt att vården skall lätt till-

vara gänglig. I hälso- och sjukvårdens arbete för att förebygga ohälsa ingår att ge upplysningar till den som vänder sig till hälso- och sjukvården om metoder for att förebygga sjukdom och skada.

Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar. Varje landsting skall enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda god hälso- och sjuk-

en vård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget skall även i övrigt verka för god hälsa hos hela befolkningen. Vad sägs i

en som lagen om landsting gäller också kommuner som inte ingår i landsting. Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall även den

avse hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare.

Landstingen och kommunerna skall enligt hälso- och sjukvårdslagen medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kommunerna skall samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor i den utsträckning behövs.

som

Förebyggande verksamhet i primärvården

Primärvård betecknades före den l januari 1996 som landstingens öppna vårdverksamhet utanför sjukhusen. Därefter är primärvård liktydigt med en vårdnivå för verksamheter som kan såväl offentliga

vara som privata. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering, som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.

I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen prop. 1981/82:97 framhölls att primärvården bör ha ett huvudansvar för befolkningens hälsa inom ett geografiskt område. Primärvårdens roll i det förebyggande arbetet tydliggjordes genom riksdagsbeslut år 1985 med anled-

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 81

ning av prop. 1984/85: 181. I propositionen betonades att primärvården skall basen i hälso- och sjukvårdssystemet och ha ett övergripande vara ansvar för det lokala hälsovårdsarbetet. Verksamheten skall enligt propositionen utgå från såväl ett befolknings- som ett individperspektiv och innefatta lokala hälsobeskxivningar som grund för landstingens behovsbaserade planering, medverkan i samhällsplaneringen, uppsökande verksamhet bland s.k. svaga grupper, ansvar för hälsoupplysning på lokal nivå, hälsokontroller samt hälsovård till mödrar och bam. Propositionen hade bl.a. HS90-utredningen och Cancerkommitténs arbeten underlag. När det gäller betoningen av en aktiv förebyggande roll som för primärvården har även WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa antogs Sverige och övriga medlemsländer år 1984 haft betysom av delse. Landstingsförbundet redovisade år 1993 en analys av primärvården och dess framtida roll i rapporten "Framtidens primärvård". I rapporten konstateras att det förebyggande arbetet har utvecklats inom alla nivåer hälso- och sjukvården men framförallt på primärvårdsnivå. Förbunav det anknyter i rapporten till HS90-utredningen och prop. 1984/85:l81. Primärvård den basala nivån i hälso- och sjukvården. anges som Primärvården bör enligt rapporten ha följande uppgifter när det gäller att förebygga sjukdom och främja hälsa:

Kartlägga hälsoproblem och identifiera hälsorisker, riskgrupper och 0 hälsofrämjande faktorer. Förmedla kunskap hälsoläget, hälsorisker, riskgrupper och 0 om hälsofrämjande faktorer. Initiera och genomföra förebyggande åtgärder internt och externt. Delta i samhällsplaneringen. Dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser inom det egna ansvarsornrådet.

Beträffande uppgiften att kartlägga hälsoproblem, m.m., anges att primärvården har breda kontaktytor med befolkningen på områdesnivå och därför god möjlighet att identifiera hälsorisker och riskgrupper. Kunskapen detta förutsätts registreras och förmedlas för sammanom ställning till den samhällsmedicinska enheten på landstingsnivå. Förmedling kunskaper hälsorisker, skall enligt rapporten ske av om m.m., direkt till enskilda patienter, till befolkningen som helhet, till lokala politiska och till andra sektorer såsom kommuner och statliga organ länsorgan. Uppgiften att initiera och genomföra förebyggande åtgärder beskrivs i rapporten ett internt resp. ett externt arbete. Till det interna som arbetet räknas barn- och mödrahälsovården. Bamhälsovården når mer-

82 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

parten av alla förskolebarn och har ett tydligt visat värde de

genom allmänna och riktade vaccinationer inriktningen på att minska

som ges, bamolycksfall samt hälsokontroller för att upptäcka allvarliga och behandlingskrävande sjukdomar. Även mödrahälsovården, inkl. arbetet med att förebygga aborter och sexuellt överförbara sjukdomar,

har enligt rapporten visat sitt värde.

Till externa uppgifter räknas befolkningsinriktat förebyggande

arbete där landstinget tar initiativ till åtgärder mot bakgrund sin kun-

av skap om hälsoproblem och där projekt genomförs under medverkan

av andra aktörer t.ex. kommuner och organisationer. Uppgiften att

som delta i samhällsplaneringen handlar om att tillföra väsentliga synpunkter beträffande bl.a. planering skolor, bostäder och trafikmiljöer. Att

av dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser

inom det egna ansvarsområdet måste enligt rapporten ägnas mer kraft framöver. Här finns

metodproblem på grund att insatserna är långsiktiga till sin karaktär.

av Utvärdering är enligt rapporten knappast uppgift för primärvården

en utan bör göras centralt i landstingen. Resultatet skall dock återföras till den lokala nivån.

I direktiv till det s.k. folkhälsoprogrammet antogs Land-

som av stingsförbundets styrelse i mars 1995, och Svenska kommunför-

som bundet senare har anslutit sig till, att landstingens uppgifter när

anges det gäller att förebygga sjukdom och främja hälsa sammanfattas de

av nämnda fem punkterna. Syftet med programarbetet gäller folk-

- som hälsofrågoma i stort och inte enbart primärvårdens roll- folk-

är att ge hälsofrågoma en ökad tyngd i den politiska debatten och att stödja landstingen i deras folkhälsoarbete och stimulera till ökat tvärsektoriellt samarbete. Till programgruppens uppgifter hör bl.a. att tydliggöra dagens stora folkhälsoproblem och hot positiv hälsoutveckling,

mot en diskutera lämpliga angreppssätt och strategier för olika problem, tydliggöra ansvarsgränserna för olika aktörer och att lyfta fram väl fungerande samverkansprojekt. Programgruppen avsluta sitt arbete

avses under år 1998.

I prop. 1994/952195, Primärvård, privata vårdgivare, fram-

m.m., hålls att primärvården har en viktig preventiv roll att ta

genom upp medicinska riskfaktorer exempelvis högt blodtryck, rökning och

som olämpliga matvanor direkt med patienterna och att medverka i

genom hälsoinfonnation och vidta andra åtgärder riktar sig till hela be-

som folkningsgrupper och särskilt de grupper löper stor risk för ohälsa.

som Vidare anförs att det i första hand är nära, kontinuerliga och

genom personliga kontakter med primärvårdens personal och folkrörel-

genom sers och organisationers aktiviteter och människor

engagemang som kan lyckas att bryta ohälsosamma levnadsvanor. Hälsoinfonnation och kampanjer kan inte enligt propositionen ersätta sådan basverksamhet.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 83

Förebyggande verksamhet i folktandvården

Tandvårdslagen 1985:125 gäller i princip all tandvård, både landstingens och de privata vårdgivarnas verksamhet. Med tandvård avses enligt tandvårdslagen åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller lcravet på god tandvård. Det innebär b1.a. att vården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder.

Det framhålls i propositionen med förslag till tandvårdslag prop. 1984/85:79 att det har uppnåtts mycket goda resultat med förebyggande åtgärder för barn och ungdom. Detta har uppnåtts b1.a. som en följd av att vården har varit systematisk och regelbundet återkommande. Samma förutsättningar anses inte ha gällt för den vuxna befollmingen.

I tandvårdslagen finns ett avsnitt om landstingens tandvård. Det anges bl.a. att varje landsting skall erbjuda en god tandvård dem som är bosatta inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för

en god tandhälsa hos hela befolkningen. Angående denna bestämmelse framhålls i propositionen om tandvårdslagen att landstingens ansvar för samhällsinriktade förebyggande insatser bör omfatta insatser för att kartlägga hur faktorer i den yttre miljön och levnadsvillkoren påverkar befolkningens tandhälsa. I ett förebyggande perspektiv kan det också

viktigt att konstatera att landstingen folktandvården själva vara genom skall för avgiftsfri, regelbunden och fullständig tandvård för barn

svara och ungdomar till och med det år då de fyller 19 år. För vuxna skall folktandvården för dels Specialistvård, dels övrig tandvård i den

svara omfattning landstinget bedömer lämpligt. Vuxentandvård är av-

som giftsbelagd.

4.2.3 Samverkan blir allt viktigare

Som redan har påpekats framhöll regeringen i prop. 1990/912175 om vissa folkhälsofrågor att folkhälsoarbetet under de kommande åren i ökad utsträckning skall bygga på lokalt deltagande och engagemang, framtagning, sammanställning och spridning av kunskap samt samarbete över sektorsgränsema. Betoningen av den lokala nivån som bas för folkhälsoarbetet har enligt propositionen successivt växt fram ur b1.a. erfarenheter förändrings- och utvecklingsarbete på lokal, regional

av och nationell nivå samt ur den folkhälsovetenskapliga forskningen.

84 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Viktiga faktorer i utvecklingsprocessen

Utvecklingen under 1990-talet det lokala folkhälsoarbetet har stötts

av aktivt av landstingen. Särskilda hälsoplanerare och hälsosamordnare har anställts av landstingen. Utvecklingen har också inneburit idé-

en mässig förändring som skapat förutsättningar för kommunerna att bli en allt viktigare motor i ett samordnat folkhälsoarbete Ett nytt steg mot utveckling av ett lokalt folkhälsoarbete togs år 1990 då Sundsvalls kommun projektet Sunda Sundsvall inbjöd kommuner, lands-

genom ting, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och Socialstyrelsen till diskussion hur bäst skulle stödja lokala hälsofräm-

om man jande och förebyggande åtgärder. Ett år Sundsvalls kommun

senare var värd för den tredje världshälsokonferensen med deltagande

representanter från 120 länder. Parallellt med denna konferens genomfördes

en nationell konferens där flera svenska projekt diskuterades och där deltagarna antog en nationell folkhälsodeklaration. Båda konferensema har det gemensamt att de ställde dels det praktiska och lokala folkhälsoarbetet i fokus, dels underströk kopplingen mellan hälsofrågor och miljöfrågor. Sundsvallskonferensen blev en injektion för ett ökat kommunalt engagemang i folkhälsoarbetet. Forrnema för utvecklingen

av det lokala folkhälsoarbetet och samarbetet mellan bl.a. landsting och kommuner växte fram successivt i samband med uppföljningsseminarier under de kommande åren.

År 1994 konstituerades Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete. Följ ande kriterier antogs för deltagande i nätverket: 0 deltagande i nätverket skall vara politiskt förankrat

medlemmarna skall aktivt bidra till nätverkets arbete arbetet skall bedrivas tvärsektoriellt de lokala insatserna skall dokumenteras och följ regelbundet

as åtagandet skall vara långsiktigt

Vidare utsågs en arbetsgrupp och det bestämdes att Svenska kommunförbundet skulle för nätverkets kanslifunktion. För stöd till det

svara lokala folkhälsoarbetet i form av erfarenhetsutbyte, inforrnationsspridning och metodutveckling m.m. bildades en samrådsgrupp med företrädare för Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen.

3 Avsnittet bygger på Dahlgren G. Samhällets hälsopolitik 1994-2004. Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Landstingsförbundet, Svenska kommundetförbundet, 1995. Vidare används material från dels Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, dels Svensk förening for folkkhälsoarbete.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 85

Syftet med nätverket är att utveckla det lokala folkhälsoarbetet att initiera, stimulera och stödja medlemmarna i pågående eller genom planerat folkhälsoarbete. För utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet har även Svensk förening för folkhälsoarbete haft betydelse. Föreningen bildades år 1995 sammanslagning av två föreningar med anknytning till genom folkhälsoarbete inom hälso- och sjukvården.

Hälsoråd etableras och folkhälsoprogram blir vanligare

Utvecklingen det lokala folkhälsoarbetet har granskats i två underav sökningar. Den är utgiven Folkhälsoinstitutet år 1996 och belyena av kommunernas folkhälsoarbete. Den andra gäller samverkan i folkser hälsofrågor mellan kommuner och landsting och är utgiven år 1996 av Landstingsförbundets och Svenska kommunförbundets folkhälsopro- Den förra skriften redovisas i detta avsnitt och den senare i nästa. gram. Kartläggningen kommunernas folkhälsoarbete gjordes hösten av 1995 i samverkan mellan Folkhälsoinstitutet och Svenska kommunförbundet enkät till samtliga kommuner Svarsfrekvensen var genom en 86 procent, dvs. 248 kommuner svarade. Mer än hälften kommunerna, 148 stycken 60 procent, uppger av att de har någon form tvärsektoriella hälsoråd. 35 kommuner planeav att bilda sådana råd under 1995/96. Benämningarna på råden varierar 55 stycken kallas hälsoråd, medan 36 benämns folkhälsoråd och 14 rar; stycken samverkansgrupp. Hälsoråden fungerar vanligen som rådgivare och lyder oftast under kommunstyrelsen. Drygt 80 har dock än roll och 30 stycken mer en ca lyder under fler än instans. När råden är knutna till kommunal en en nämnd gäller detta oftast kultur- och fritidsnämnden, socialnämnden eller milj ö- och hälsoskyddsnämnden. Närmare uppgifter roller och om anknytning framgår av tabell 4.1. Mest representerade i hälsoråden är politiker och tjänstemän från kommunala nämnder/förvaltningar samt tjänstemän från landsting och primärvård. Även representanter från försäkringskassan är väl företrädda i råden. Bland frivilligorganisationema är idrotts- och gymnastikföreningama oftast representerade. 5 procent av hälsoråden består enbart politiker och 28 procent av enbart tjänstemän. Närmare av uppgifter hälsorådens sammansättning redovisas i tabell 4.2. om

4Folkhälsoinstitutet. Kartläggning av kommunernasfolkhälsoarbete. Rapport 1996:88.

86 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Tabell 4.1. Hälsorådens roller och förvaltningsanknytning

	Beslutande	Rådgivande Verkställande Annan			svar
Antal råd 76		25	48	29	6
Andel råd 51%	Kommun- styrelsen	17% Kommunal Landsting nämnd	32%	20% Annat	4% svar
Antal råd 76		25	48	29	6
Andel råd 51%		17%	32%	20%	4%

Källa: Folkhälsoinstitutet, rapport 1996:88

Uppgifter i övrigt hälsoråden är att få dessa har

om av eget kansli 18 procent medan dubbelt så många 36 procent har

en egen budget.

Tabell 4.2. Hälsorådens sammansättning samtliga

huvudmän och före-

trädare

ingår i hälsoråden	Antal råd Andel råd
Politiker från kommunstyrelsen	90	61 %
Politiker från nämnd/förvaltning	60	40 %
Tjänstemän från nämnd/förvaltning	131	89 %
Politiker från landsting	50	34 %
Tjänstemän från landsting	l l 1	75 %

Andra representanter:

Primärvården	104	70 %
Försäkringskassan	89	60 %
Skolan	68	46 %
Arbetsförmedlingen	57	38 %
Frivilligorganisationer	30	20 %

Övriga:

Företagshälsovård	28	19 %
Polis	l 5	l O %
Företag/näringsliv	14	9 %
Kyrkan	13	9 %
Apotek	13	9 %
Friskvård	6	4 %
Övriga	16

11 % Källa: Folkhälsoinstitutet, rapport 1996:88

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 87

I 163 kommuner 66 procent eller flera s.k. hälsosamordnare

är en verksamma med särskilda uppgifter att stimulera folkhälsoarbetet. Hälsosamordnarna är oftast anställda av landstinget trots att deras arbete utförs i kommunen. En fjärdedel av kommunerna 25 procent uppger att de har en övergripande handlingsplan för folkhälsoarbetet och sju procent att de håller på att ta fram en plan. 71 procent av de som har en plan har den gemensamt med landstinget.

Hälften kommunerna har skrivna handlingsplaner för några av de

av folkhälsofrågor som de arbetar med. Planer för delverksamheter är alltså dubbelt så vanligt som att det finns övergripande handlingsplaner för hela folkhälsoområdet. Vanligast är att man har handlingsplaner för droger, alkohol och allergi. Detaljerade uppgifter över kommunernas folkhälsoområden redovisas i tabell 4.3.

Samarbetsgrupper för särskilda folkhälsofrågor är vanligt. Vanligast är att kommunerna har en Agenda 21-grupp. Tydligt är dock att inte alla definierar Agenda 21 som en folkhälsofråga.

Tabell 4.3. De vanligaste folkhälsoområdena

Folkhälsoområden	Antal
Allergi	94
Droger	75
Miljö/Agenda 21	71
Tobak	64
Skador	59
Alkohol	57
Kost	3 8
Barn	28
Speciella sjukdomar	28
Ungdomar	26

Källa: Folkhälsoinstitutet, rapport 1996:88

Särskilda insatser för ökad jämlikhet i hälsa har planerats eller genomförts 61 kommuner ca 25 procent. De vanligaste målgruppema

av är härvid kvinnor, invandrare och boende i vissa bostadsområden.

Samverkan mellan landsting och kommuner

Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet gjorde en undersökning samverkan i folkhälsofrågor mellan kommuner och

år 1996 om

88 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

landsting En enkät skickades ut till samtliga landsting och till 100 representativt utvalda kommuner. Förbundens sammanfattning

av resultaten är följande:

0 En stor majoritet av både landsting och kommuner är positiva till ett samarbete i folkhälsofrågor, flera är mycket positiva.

varav 0 Stora förhoppningar knyts till folkhälsoråden när framtidsplaner diskuteras. Kommunerna möjligheter att utnyttja landstingens

ser kunskaper vid ett samarbete. Landstingen möjligheter till bättre

ser resultat. 0 Landstingen anser att huvuddelen av folkhälsoarbetet bör bedrivas utanför hälso- och sjukvården. De att kommunerna skall ta ett

anser större ansvar för folkhälsan än vad de gör i dag. Landstingen sig

ser gärna som kunskapsspridare i folkhälsofrågor och kommunerna

som verkställare. 0 Kommunerna har inget emot att arbeta som verkställare. Det är den inriktningen de har på sitt arbete i dag. 0 Det finns en svagare tradition hos kommunerna att bedriva kartläggningsarbete. Här har landsting och kommuner svårt att mötas. Kommunerna anser att landstingens folkhälsoarbete tenderar att bli väl teoretiskt. 0 För att få ett bra folkhälsoarbete bör både kommuner och landsting vara uppdragsgivare, då bägge har fler bra enheter och förvaltningar där man kan bedriva folkhälsoarbete. 0 Kommunerna känner en osäkerhet inför hur skall arbeta med

man folkhälsa. Osäkerhet och ovana bidrar förmodligen till att arbetet lätt kan bortprioriteras i besparingstider. 0 Landstingen har lättare för, eller är bättre på, att definiera sitt folkhälsoarbete. De samarbetar med varandra i högre grad än vad kommunerna gör. 0 Både landsting och kommuner poängterar vikten att ha politiker

av med i folkhälsoarbetet.

4.2.4 Kommunernas intresse ökar

I Folkhälsoinstitutets nämnda kartläggning folkhälsoarbetet i kom-

av munerna uppger de flesta kommunerna, 83 procent, att de tror att de kommunala folkhälsofrågoma kommer att få ökad betydelse under de närmaste åren. Folkhälsofrågor som kommunerna avser att prioritera

5 Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet. Samverkan ifolkhälsofrågor mellan kommuner och landsting. Folkhälsoprogrammet. Rapport år 1996.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 89

inför år 2000 överensstämmer i stort med de frågor som kommunerna arbetar med redan i dag, dvs. droger, allergi, miljö och Agenda 21, tobak och alkohol etc. En skillnad är att man avser att prioritera arbetslöshetsfrågan i högre grad. Svarande från miljö- och hälsoskyddsområdet anger i större utsträckning än hälsosamordnama att kommunen tänker prioritera miljö- och allergifrågor. Hälsosamordnama i sin

anger tur oftare att kommunen tänker prioritera frågor som gäller tobak, alkohol och narkotika.

I en nyligen publicerad skrift av Svenska kommunförbundet, Den goda hälsan och kommunerna en skrift om ansvar och möjligheter,

anger förbundet att hälsopolitik är en väsentlig del av välfärdspolitiken och att kommunerna är de viktigaste aktörerna i den lokala välfårdspolitiken. Hälsofrågorna, liksom miljö- och sysselsättningsfrågoma, bör enligt förbundet vara en del i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling. Frågor som är viktiga är t.ex. att stimulera rimlig fördelning av resurser mellan olika kommundelar, att

en stödja Väntjänst mellan äldre, att vara mån om en allsidigt sammansatt kost i skolan och omsorgen, att förebygga skador och att arbeta med drogförebyggande insatser. I skriften markeras att miljö och hälsa är två sidor av samma mynt och att Agenda 21-arbetet bör hand i hand med arbetet för hälsoinriktad kommunalpolitik. Arbetet bör enligt

en Svenska kommunförbundet bygga på att 0 kommunledningen anger tydliga mål och strategier,

alla berörda aktörer i lokalsamhället engageras, medborgarna mobiliseras, arbetet skall ske i de miljöer där människor befinner sig resultat följs upp och redovisas öppet.

I skriften uppger Svenska kommunförbundet att folkhälsoarbetet även fortsättningsvis bör ske tillsammans med landstinget som dels har medicinsk kompetens, dels har statistik som kommunerna behöver.

Vikten samverkan för att uppnå ett gott folkhälsoarbete framhålls

av också i material från Landstingsförbundet.

4.3 folkhälsoarbete

Regionalt

I avsnittet redogörs för landstingens samhällsmedicinska funktioner samt landstingens övergripande hälsoplanering resp. utvecklingsplanering. Vidare berörs länsstyrelsernas funktion med avseende på folkhälsofrågor samt folkhälsovetenskaplig utbildning. Även de allmänna försäkringskassoma har en tydlig anknytning till folkhälsoområdet. Kas-

90 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

somas verksamhet redovisas tillsammans med uppgifter Riksför-

säkringsverket i avsnitt 4.4.

4.3.1 Landstingens samhällsmedicinska verksamhet

Statsmaktema har allt sedan tillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen betonat landstingens strategiska roll inom folkhälsoområdet. Samhällsmedicinskt kunskapsunderlag har uppmärksammats särskilt. Här redovisas underlag ur några centrala propositioner med avseende på dessa frågor.

I proposition 1979/80:6 om Socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m., som bl.a. behandlade frågan om länsläkarorganisationens avveckling, utgick föredragande statsrådet från att landstingen skulle svara för vissa uppgifter inom epidemiologi, miljömedicin och smittskydd. Länsläkarorgansiationen avvecklades år 1981 och landstingen övertog, enligt överenskommelse mellan Landstingsförbundet och staten, delar av den medicinska expertis som länsläkarorganisationen tidigare hade svarat för.

I proposition 1984/85:l8l, Utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m., betonades betydelsen samlad folkhälsopolitik. Beträf-

av en fande landstingens ansvar framhölls bl.a. följande:

De hälsopolitiska målen som anges i hälso- och sjukvårdslagen

förutsätter en uppbyggnad av samhällsmedicinsk kompetens hos

landstingen. Landstingens ansvar att förebygga ohälsa så-

avser

väl individinriktade som samhällsinriktade insatser.

Landstingen bör i sitt samhällsmedicinska arbete stimulera

utvecklingen av hälsopolitiska handlingsprogram och sektors-

program samt metoder för behovsbaserad resursfördelning.

Allt detta arbete kräver kompetens inom miljömedicin,

so-

cialmedicin, samhälls- och beteendevetenskap, ekonomi samt

epidemiologisk metodik benämner jag detta tvärvetenskapliga

kunskapsområde samhällsmedicinF

I proposition 1990/91:l75 om vissa folkhälsofrågor, framhölls att folkhälsoarbetet måste bygga på lokalt engagemang, kunskap och

samarbete över sektorsgränser. Vidare anfördes att "ökad jämlikhet skall

vara ett överordnat mål vid prioriteringar i folkhälsoarbetet. Därav följer att insatser medför att de sämst ställdas situation kan förbättras bör

som

6 Reg. prop. 1984/852181. Utvecklingslinjer för hâlso- och sjukvården, m.m., sid. 51-52.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 91

komma i första hand I propositionen sades också att hälso- och sjukvården har en strategisk betydelse för ett effektivt folkhälsoarbete. Landstingens särskilda kompetens betonades:

Genom ansvaret för hälso- och sjukvården har landstingen byggt

upp särskilda kunskaper och kompetens kring ohälsans omfatt-

ning, fördelning och orsaker. Dessa kunskaper borde i högre

grad än för närvarande också användas i andra samhällssektorers förebyggande arbete

Utvärdering av den samhällsmedicinska verksamheten och folkhälsoarbetet

I en rapport 1996:6 med titeln Samhällsmedicin och folkhälsoarbete i landstingen 1995 redovisar Socialstyrelsen förhållandena beträffande Samhällsmedicin och folkhälsoarbete i samtliga landsting och kommuner som inte ingår i landsting fram till april 1995.

I rapporten anges att nästan alla landsting och kommuner som inte ingår i landsting har samhällsmedicinska enheter eller motsvarande. Det finns en tendens till att samhällsmedicinsk kompetens knyts närmare den centrala landstingsledningen. Detta återspeglar enligt Socialstyrelsen en utvidgning av verksamhetsområdet till ett vidare perspektiv på folkhälsofrågorna än dem som enbart berör hälso- och sjukvården.

FoU-verksamhet och samarbete med universitet och högskolor är omfattande. Egna FoU-enheter finns i ett 20-tal landsting och nästan alla landsting uppger att samarbete finns med universitet och högskolor. Forskningsanlcxiyming och samarbete gäller t.ex. folkhälsorapporter, speciella studier, utvärderingar och utbildningar.

En majoritet av landstingen lägger ned ett stort arbete på befolkningsenkäter och folkhälsorapportering. Periodiciteten, omfattningen och karaktären hos folkhälsorapporterna är varierande.

Socialstyrelsen konstaterade i en tidigare rapport 1994:6 lands-

om tingens folkhälsoansvar under åren 1990-1993 att inga landsting hade strategier för att utjämna ojämlikhet i hälsa mellan olika sociala

grupper. Enligt den senare rapporten än hälften landstingen

uppger mer av att jämlikhetsstrategier finns. Strategiema handlar enligt Socialstyrelsen emellertid mer om kartläggningar av ojämlikhet än åtgärder för att

om komma till rätta med skillnaderna.

7 Reg. prop. 1990/912175. Om vissa folkhälsa/frågor., sid. 8 A.a., sid. 66.

92 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Nästan alla landsting har särskilda handlingsprogram och folkhälsomål för att minska riskfaktorer och särskilda sjukdomar i resp. landstingsornråde. Programmen och målen har ofta enligt Socialstyrelsen en traditionell inriktning i fråga om områden, dvs. de berör olycksfall och skador, alkohol och droger, hjärt- och kärlsjukdom, sex och samlevnad, etc. Landstingen har redovisat ett 150-tal folkhälsoprojekt

övergripande karaktär där flerparten bedrivs inom områdena olycksav fall och skador, hjärt- och kärlsjukdom samt tobak och alkohol.

Övergripande kvalitetsmål för det förebyggande folkhälsoarbetet finns endast hos ett fåtal landsting, men intresset för kvalitetssäkring ökar.

När det gäller budget och finansiering tycks folkhälsoarbetets resurser ha värnats i hög utsträckning trots en allt snävare total hälso- och sjukvårdsbudget. Orsaken antas vara dels en tydlig politisk vilja att stödja folkhälsoarbetet, dels att arbetet kräver en minsta s.k. kritisk massa av personer för att fungera.

sammansättningen av personal och kompetens varierar mycket vid de samhällsmedicinska enheterna. Skälet är bl.a. att folkhälsoarbetets inriktning och organisation är olika i olika landsting. Den samhällsmedicinska enhetens uppgift är i flertalet landsting att vara kunskapskälla, metodutvecklare, utbildare och inforrnationsenhet både internt och externt. Vidare skall en sådan enhet initiera, stödja och stimulera folkhälsoarbetet på lokal nivå. För dessa uppgifter har endast landsting den ideala tillgången till kompetens. En sådan täcker enligt Socialstyrelsen in social-, allmän-, miljö- och yrkesmedicin, epidemiologi, statistik, hälsoekonomi, hälsoplanering och beteendevetenskap.

4.3.2 hälso- och

Landstingens utvecklingsplanering

I avsnittet redogörs för landstingens arbete under senare år med utveckling folkhälsoprogram och primärpreventiva insatser. Vidare

av redogörs för landstingens övriga verksamheter och regionala utvecklingsroll.

Betydelsefulla hälsopolitiska program har utvecklats

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 93

Östergötlands läns landsting antog år 1995 ett hälsopolitiskt handlingsprogram som bl.a. betonar insatser för att minska skador, rökning, alkoholberoende och sjukdomar i rörelseorganen. I programmet

anges hur landstinget skall bli ett hälsolandsting och hur regionsjukhuset skall utvecklas till ett s.k. hälsofrämjande sjukhus enligt de kriterier

som WHO har utarbetat.

Örebro läns landsting har organisation med regionala hälsopla-

en nerare som arbetar aktivt med att stödja kommunernas lokala hälsoplanerare. Landstinget har startat ett programarbete för att göra länet till ett folkhälsolän. Arbetet är organisationsöverskridande och inriktat på att utveckla folkhälsoarbetet i länet genom en process där visionära

resp. mätbara mål tas fram och där detaljerade program för olika sakområden utvecklas.

Landstinget i Uppsala län betonar i sitt hälsopolitiska från

program år 1995 betydelsen att utveckla metoder för hälsokonsekvensanaly-

av ser av politiska beslut och åtgärder med inriktning på bl.a. tobak, kost och fysisk aktivitet. Syftet med insatserna inom dessa områden är att förebygga bl.a. hjärt- och kärlsjukdomar och cancersjukdomar.

Landstinget i Västerbotten har bedrivit hjärt- och kärlförebyggande arbete sedan mitten av 1980-talet med utgångspunkt från primärvården och med alla länets kommuner involverade. Utvärdering av arbetet har genomförts med avseende på i huvudsak en av kommunerna Norsjö och har presenterats i hittills fyra doktorsavhandlingar. I den senaste avhandlingen visas att den beräknade risken för att dö i hjärtinfarkt har minskat bland korttidsutbildade personer under den tioårsperiod

som studerats. Landstingets profil i folkhälsoarbetet har en stark forskningsanknytning och betoning på metoder kan utvärderas. Ett

som programarbete pågår som bygger på vunna erfarenheter.

Landstinget i Västernorrland har ett särskilt folkhälsolandstingsrâd och har primärvårdsanställda hälsoplanerare som aktivt medverkar i det lokala folkhälsoarbetet. Landstinget och kommunerna i länet betonar vikten av stödjande miljöer för hälsa. Denna inriktning har uppmärksammats både i Sverige och internationellt efter genomförandet av världskonferensen om hälsa och miljö i Sundsvall år 1991. I det aktuella hälsopolitiska programmet anger landstinget bl.a. folkhälsovetenskaplig kompetens som en strategisk faktor för att föra folkhälsoarbetet framåt.

Även Stockholms läns landsting har ett folkhälsolandstingsråd. Det förebyggande arbetet är i länet decentraliserat till områdesbaserade folkhälsoenheter och folkhälsogmpper. Verksamheten bedrivs bl.a. i form av särskilda hälsoprogram, t.ex. mot HIV/AIDS, diabetes, psykisk ohälsa samt med inriktning på tobaks- och cancerprevention.

94 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Gävleborgs läns landsting har en strategi kallad Folkhälsa 2000. Det övergripande målet är jämlikhet i hälsa. Bl.a. prioriteras insatser för att förbättra hälsans villkor bland barn och ungdom, minska användning

av tobak och missbruk alkohol, förebygga HIV/STD, självmord och

av olycksfall samt främja sådana matvanor som är hälsosamma.

Landstinget Skaraborg har en långsiktig folkhälsostrategi som har uppmärksammats såväl nationellt som internationellt, särskilt när det gäller skadeförebyggande arbete. Folkhälsoarbetet drivs med utgångspunkt från en gemensam organisation, Folkhälsocentrum, är

som underställd landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd. Landstinget har också gått i bräschen för ett politiskt styrt primärvårdsarbete och har medverkat i utvecklingen ett samarbete kring folkhälsofrågorna i

av landstingsområdets alla kommuner.

Regionförbundet Skåne och delegerade förbereder det

som nya Skånelandstingets etablering år 1999 anger i sitt utvecklingsprogram att insatser för folkhälsan skall ses som en regional utvecklingsfråga och inte enbart som en fråga för hälso- och sjukvårdssektom. För att minska sociala skillnader i ohälsa betonas att det är viktigt att stärka och stödja individer och familjer, skapa lokala miljöer for god häl-

en soutveckling och förbättra utsatta gruppers tillgång till samhällelig service.

Kommunalförbundet Västra Götaland och delegerade förbere-

som der det nya landstingets etablering i Västra Götalands län år 1999 har inrättat ett politiskt folkhälsoutskott och flera kompetensgrupper där de senare samordnas av en folkhälsodirektör. Arbetet i grupperna är inriktat på bl.a. ohälsoeffekter av arbetslöshet, hälsopolitiska jämlikhetsstrategier, förebyggande av skador samt insatser bland barn och ungdom.

Utvecklingen av nämnda program innebär att viktiga primärpreventiva insatser har definierats. Sakområdena gäller förebyggande insatser med avseende på sexuellt överförbara sjukdomar som t.ex. HIV/AIDS, skador inkl. misshandel av barn och kvinnor och andra våldsberoende skador, självmord, allergier, diabetes, alkoholmissbruk, narkotika, rökning, kost och motionsvanor, etc. Vidare innefattas i utvecklingsprocessen av programmen att formerna for hälso- och sjukvårdens medverkan i folkhälsoarbetet har utvecklats. Politiskt har en förankring skett genom att måldokumenten har varit föremål för politiska beslut och genom tillsättning av särskilda folkhälsolandstingsråd och politiskt tillsatta folkhälsoutskott. På verkställandeplanet har organisationen förändrats i vissa fall genom inrättande av särskilda sekretariat eller funktioner för utveckling och samordning av landstingens folkhälsoarbete och genom att ansvar har preciserats på tjänstemannaplanet för folkhäl-

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 95

sodirektörer, hälsoplanerare och folkhälsoansvariga inom primärvården.

Landstingens regionala utvecklingsroll och hälsofrågorna

Till regionala utvecklingsfrågor brukar räknas sådana nä-

som avser ringsliv och sysselsättning, miljö, kommunikationer, hälso- och sjukvård, utbildning och forskning, kultur och turism Universitet och högskolor har ansvar för den högre utbildningen och forskningen medan länsstyrelser och statliga regionala sektorsorgan har för att

ansvar främja näringsliv och sysselsättning. Länsstyrelserna har även till

uppgift att utöva tillsyn över miljöfrågoma i länen. Länsstyrelsemas

uppgifter redovisas närmare i nästa avsnitt med särskild inriktning på folkhälsoaspekter.

Flertalet övriga regionala verksamheter har landstingen

av ansvar för. Det gäller hälso- och sjukvård och tandvård, högskoleutbildning inom delar av vårdornrådet och kollektivtrafik. Ansvaret för kollektivtrañkfrågoma delas ofta med kommunerna i landstingsornråde.

resp. Landstingen arbetar också med kultur- och miljöfrågor. Miljöengagemanget har sin utgångspunkt i dels ett lagreglerat ansvar för den egna verksamhetens miljö, dels ett ansvar att verka för god hälsa hos hela

en befolkningen enligt hälso- och sjukvårdslagen smittskyddslagen.

resp.

Riksdagen har med anledning av prop. 1996/97:36 och prop. 1996/972108 beslutat om försöksverksamheter i fyra län med överförande av det s.k. regionala utvecklingsansvaret m.m. från länsstyrelsen till ett regionalt självstyrelseorgan. Besluten innebär att i Kalmar, Gotlands och Skåne län skall detta organ 0 från länsstyrelsen överta ansvaret för det sektorsövergripande arbe-

tet med att utarbeta en strategi för länets långsiktiga utveckling det

regionala utvecklingsansvaret, 0 från länsstyrelsen överta ansvaret för frågor länsplaner för

om re-

gional transportinfrastruktur, 0 från Statens kulturråd överta befogenheten att besluta fördel-

ningen av vissa statsbidrag till regionala kulturinstitutioner, samt 0 besluta om användningen av vissa regionalpolitiska och andra ut-

vecklingsmedel.

I Västra Götalands län skall det regionala självstyrelseorganet endast överta uppgifterna enligt punkterna ett, två och fyra. Försöksverksamheten skall pågå för samtliga fyra försökslän till utgången år 2002.

9 SOU 1995:27. Regional framtid. slutbetänkande av Regionberedningen.

96 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Som har framgått av föregående avsnitt pågår arbete inom Regionförbundet Skåne och Kommunalförbundet Västra Götaland med att göra folkhälsofrågoma till en del av de övergripande regionala frågorna. Fortfarande är utgångspunkten landstingens hälso- och sjukvårdsansvar insatser för folkhälsan belyses som regional ut-

men en vecklingsfråga och inte enbart som en fråga för hälso- och sjukvårdssektorn. Landstingens engagemang i miljöfrågoma lyftes på motsvarande sätt fram som regionala utvecklingsfrågor med betydelse både för miljön i sig och för folkhälsan.

4.3.3 Länsstyrelsernas roll

Länsstyrelsen har regionala utvecklingsuppgifter och är tillsynsmyndighet enligt miljöskyddslagen, hälsoskyddslagen, lagen om kemiska produkter, plan- och bygglagen, alkohollagen, socialtjänstlagen mil. lagar. Länsstyrelsen skall enligt sin instruktion 0 noga följa länets behov, 0 främja länets utveckling och befolkningens bästa,

verka för att de nationella målen inom olika samhällssektorer får 0

genomslag i länet,

för den statliga förvaltningen i länet, i den mån inte någon an- 0 svara

nan myndighet har ansvar för särskilda förvaltningsuppgifter.

Länsstyrelsen skall särskilt 0 med beaktande av fastställda nationella mål verka för att statlig,

kommunal och landstingskommunal verksamhet i länet samordnas

och efter de övergripande miljö- och regionalpolitiska

anpassas

målen samt kravet på en långsiktig, god hushållning med naturresur-

serna, 0 samordna de olika sektorerna inom länsstyrelsens ansvarsområde

och därvid beakta de aspekter som betydelse för den regionala

är av utvecklingen,

0 följa och utvärdera insatser inom olika samhällssektorer med

upp

såväl ett nationellt ett samlat regionalt perspektiv,

som 0 genomföra eller hos regeringen eller dess myndigheter föreslå så-

dana åtgärder som är nödvändiga eller lämpliga för länets utveck-

ling, 0 underrätta regeringen om vad som är särskilt viktigt för regeringen

att få veta länet och händelser som inträffat där.

Länsstyrelserna har på länsnivån hand om merparten av myndighetsuppgifterna inom miljö- och hälsoskyddet. Tillsynen inom arbetarskyd-

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 97

det svarar dock Yrkesinspektionen for. Förutom det regionala tillsynsansvaret enligt hälsoskyddslagen och miljöskyddslagen gäller ett motsvarande for områden livsmedelskontroll, plan- och

ansvar som byggväsendet, kommunikationerna, hushållningen med naturresurser och naturvärden.

Alkohollagen som trädde i kraft år 1995 innebar ett nytt system för tillståndsgivning och tillsyn inom alkoholområdet. Hanteringen

av serveringstillstånd för restauranger fördes över från länsstyrelserna till kommunerna. Kommunerna gavs även huvudansvaret för den direkta tillsynen av restaurangerna och rätten att besluta om återkallelse av tillstånd, varningar m.m.

Genom det nya regelsystemet inom alkoholområdet har länsstyrelsemas roll ändrats från att ha haft ett direkt ansvar till att bli en regional tillsynsmyndighet med uppgift att ge råd och stöd till kommunerna och övervaka deras verksamhet samt systematisera, sammanställa och analysera utvecklingen av alkoholhanteringen i resp. län. I uppgifterna ingår att verka för att kommunerna utarbetar alkoholpolitiska program som kan bilda grund för resp. kommuns samlade insatser inom alkoholområdet.

I den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande insatser som lades fram år 1995 betonas vikten av en regional och lokal kraftsamling i det förebyggande arbetet. Länsstyrelsemas roll är att verka för en regional samordning av detta arbete. Den vanligaste formen för samråd är de s.k. länssamrådsgrupperna för drogförebyggande arbete i vilka ingår länsstyrelsen, landstinget, länspolismyndigheten, kommunernas länsförbund och representanter för Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. I samrådsgrupperna ingår vanligtvis också representanter för nykterhetsrörelsen och idrottsrörelsen. Samrådsgruppema initierar projekt och utbildningsinsatser inom drogområdet m.m.

Länsstyrelsemas tillsynsansvar med avseende på socialtjänstlagen omfattar bl.a. att följa socialnämndemas tillämpning lagen, infor-

av mera och ge råd till allmänheten om frågor som rör lagen, biträda socialnämnderna med råd i deras verksamhet, främja samverkan på socialtjänstens område mellan kommunerna och andra samhällsorgan samt även i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter.

Länsstyrelserna har sedan år 1994 disponerat projektmedel för utveckling av den öppna vården för missbrukare. Inriktningen har varit att skapa alternativ till institutionsvård för de tyngst belastade missbrukarna och ungdomarna. För år 1997 utvidgades ändamålet med medlen till att omfatta även förebyggande insatser inom alkohol- och drogområdet. Socialstyrelsen disponerade 50 miljoner kronor under år 1997 för utvecklingsmedel som fördelades av länsstyrelserna.

98 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Folkhälsovetenskaplig utbildning

Flera ämnen och vetenskapsgrenar har betydelse i ett folkhälsoperspektiv. Det gäller t.ex. sociologi, statsvetenskap och ekonomi inom

samhällsvetenskapen, psykologi inom beteendevetenskapen samt epi-

demiologi och biomedicin inom den medicinska vetenskapen. Någon beskrivning av dessa ämnen och vetenskaper görs inte här. I stället koncentreras redovisningen till den utbildning i folkhälsove-

som ges tenskap. Folkhälsovetenskap vetenskapsgren använder sig

är en som av resultat från bl.a. de tidigare nämnda vetenskaperna och ämnena.

Folkhälsovetenskaplig utbildning som omfattar alla stadier från grundutbildning till forskning finns ännu inte i Sverige. Som påbyggnad på andra utbildningar finns vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg en möjlighet att ta en mastersexamen doktorsexamen

resp. en i folkhälsovetenskap. En påbyggnad upp till mastersnivån tillhandahålls även av Karolinska institutet i Stockholm och Blekinge internationella hälsohögskola i samverkan med Samhällsmedicinska institutionen vid Lunds universitet. Institutionen för epidemiologi och folkhälsovetenskap vid Umeå universitet har en påbyggnadsutbildning som avser att

behörighet på såväl magister- licentiat- och doktorsnivån. Även ge som vid Linköpings universitet kan en magistergrad tas i folkhälsoveten-

skap.

Under senare år har flera initiativ tagits för att få till stånd en folkhälsovetenskaplig grundutbildning. Karolinska institutet redovisade under år 1997 en utredning av förutsättningarna for att etablera

en "School of Public Health". Mot bakgrund av utredningen har beslut fattats om att starta en folkhälsovetenskaplig grundutbildning vid institutet fr.o.m. hösten 1998. Forskarutbildningen byggs vidare ut till att omfatta även doktorsnivån. I grund- resp. forskarutbildningen integreras biomedicinska, socialmedicinska samt beteende- och samhällsmedicinska perspektiv. Ett liknande förslag med tillhandahållande av grundutbildning upp till magisternivån håller på att utarbetas vid den nya högskolan i Malmö med planerad start hösten 1999. Enligt pla-

skall samverkan ske med bl.a. universitet i Danmark. Även nerna Mälardalens högskola och Hälsohögskolan i Jönköping har beslutat att starta folkhälsovetenskapliga grundutbildningar fr.o.m. hösten 1998.

Utbildningar med inriktning mot hälsoornrådet finns även i ett antal andra kommuner i landet, t.ex. Sundsvall, Gävle-Sandviken, Uppsala, Örebro, Borås, Halmstad och Kristianstad. Vissa av utbildningarna är inriktade mot hälsopedagogik eller hälsoutveckling medan andra tillhandahåller undervisning i ämnen som är naturvetenskapligt

mer orienterade. Även vissa vårdhögskolor har utbildningar omfattar

som folkhälsoarbete.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 99

Som framgår av redovisningen pågår en utbyggnad den folkhäl-

av sovetenskapliga utbildningen i landet. Det kan antas att denna utbildning successivt blir ett allt viktigare instrument i den regionala och lokala utvecklingen av folkhälsoarbetet. Den folkhälsovetenskapliga forskningen finns än så länge enbart företrädd i de traditionella universitetsortema och kan därför inte redovisas som utvecklingslcraft ett

ur specifikt regionalt perspektiv. Finansieringen folkhälsovetenskaplig

av forskning sker genom statliga fakultetsanslag till universiteten, statlig ersättning till landstingen för den kliniska utbildning och forskning som sker inom resp. landstings organisation, anslag från landsting och kommuner enligt hälso- och sjukvårdslagen samt externa forskningsmedel, t.ex. genom de statliga forskningsråden och Folkhälsoinstitutet. Aktuella förhållanden beträffande forskningen redovisas i viss omfattning i samband med genomgången i nästa avsnitt av bl.a. de olika

forskningsrådens verksamhet.

4.4 Nationellt folkhälsoarbete

Ett stort antal statliga myndigheter har verksamheter som är av stor betydelse i ett folkhälsoperspektiv. I det följande redovisas först några allmänna uppgifter om statens roll i folkhälsoarbetet. Därefter beskrivs översiktligt några myndigheter som har viktiga roller, inkl. sådana som har uppdrag att finansiera folkhälsovetenskaplig forslming. Vidare

redovisas samverkan mellan myndigheterna genom Generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor. Avsnittet avslutas med beskrivning av

en nationella nätverk och organisationer som har betydelse i folkhälsoarbetet.

4.4.1 Staten har flera roller inom folkhälsoområdet

Staten har flera roller. En av dessa är att utforma en hälsopolitik som syftar till att skapa förutsättningar för en god hälsa i hela befolkningen. Staten har vidare till uppgift att understödja kvalitetsutvecklingen genom FoU-insatser, uppbyggnad och drift av nationella register samt genom att lämna bidrag till finansiering av olika försöksverksamheter etc. En annan uppgift är att via lagstiftning stödja och sätta för

ramar folkhälsoarbetet. Ytterligare uppgift är att bedriva tillsyn över att

en folkhälsoarbetet genomförs enligt de intentioner som har beslutats av statsmakterna.

100 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

4.4.2 i

Folkhälsoaspekter ingår många

myndigheters arbete

Här beskrivs några för folkhälsoarbetet viktiga myndigheter och deras uppgifter. Naturligtvis finns även andra myndigheter har verk-

som samheter som anknyter till folkhälsoomrâdet men en prioritering har varit nödvändig. Redovisningen görs i alfabetisk ordning.

Arbetarskyddsstyrelsen

Arbetarskyddsstyrelsen är den centrala förvaltningsmyndigheten för arbetsmiljö- och arbetstidsfrågor och chefsmyndighet för Yrkesinspektionen. Arbetarskyddsstyrelsen har till uppgift att inom arbetsmiljöområdet bl.a. 0 leda, samordna och utveckla verksamheten inom ansvarsområdet, 0 ha den centrala tillsynen över arbetsmiljö- och arbetstidslagstift-

ningen, meddela föreskrifter och allmänna råd, producera och sprida information,

0 ansvara för ett informationssystem om arbetsskador.

Arbetsmiljölagen 1977:1160 reglerar skydd mot ohälsa och olycksfall i arbetet. Lagen kompletteras med föreskrifter om tekniska, fysikaliska, kemiska, biologiska, ergonomiska, psykologiska och sociala arbetsmiljöfrågor.

Arbetslivsinstitutet

Arbetslivsinstitutet är ett nationellt centrum för forskning inom områdena arbetsmiljö, arbetsorganisation och arbetsmarknad. Andra viktiga arbetsuppgifter är utveckling, utbildning, information, dokumentation och internationellt samarbete. Institutet bedriver forskning och utveckling inom följande områden:

arbetsmarknad och arbetsrätt, arbetsorganisation, ergonomi och teknik, arbetsmedicin, särskilt allergi och belastningsskador psykosociala arbetshälsofrågor, kemiska och fysikaliska riskfaktorer.

10Källor för presentationen är förordningar med instruktioner för myndigheterna, regleringsbrev for myndigheterna samt information från myndigheterna beträffande verksamheterna.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 101

Arbetslivsinstitutet skall genomföra och stödja utveckling i arbetslivet genom att medverka till regionala satsningar och stödja arbetslivsutveckling i företag och förvaltningar mfl.

Barnombudsmannen

Barnombudsmannens huvuduppgift är att ha tillsyn över barns och ungdomars intressen med referens till FN:s konvention om barnets rättigheter. Detta gäller inte minst barn med behov av särskilt stöd. En annan viktig uppgift för ombudsmannen är att informera bam och ungdomar deras rättigheter. Ombudsmannen skall också koordinera

om offentliga insatser för barns säkerhet.

Insatsema från ombudsmannen har under de senaste åren varit inriktade på bl.a. 0 information FN:s konvention barnets rättigheter,

om om 0 mobbning i och utanför skolan, 0 situationen för flyktingbamen, 0 sociala förhållanden för barn och ungdomar i samhället.

Boverket

Boverket är central förvaltningsmyndighet för frågor om byggd miljö och hushållning med naturresurser, fysisk planering, byggande och boende. Boverket är tillsynsmyndighet för verksamhet enligt plan- och bygglagen, lagen om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk m.m. och lagen om hushållning med naturresurser.

När det gäller insatser för människors hälsa är Boverkets ansvar för samhällskraven vid nybyggnad och ändring av byggnad av störst intresse. Myndigheten skall genom föreskrifter verka för att byggnader uppförs och utrustas resp. byggs om så att de kan brukas utan att påverka människors hälsa negativt. Vidare arbetar verket genom information till byggbranschen, kommuner och enskilda med frågor om hur

god inomhusmiljö kan säkerställas. Samverkan sker i detta avseende en med andra statliga centrala och regionala myndigheter.

Boverket har byggt upp den obligatoriska ventilationskontroll som riksdagen beslutade om år 1991. Verket har vidare ansvar for statliga medel för bostadsförsöijningen och för särskilda medel för att förbättra inomhusmiljön.

102 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Folkhälsoinstitutet

Folkhälsoinstitutet är ett nationellt organ med uppgift att förebygga sjukdomar och ohälsa och att främja god hälsa för alla. Insti-

annan en tutet har inga tillsynsfunktioner. Det övergripande målet för institutet är att främja likvärdiga förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. För att skapa sådana förutsättningar skall institutet särskilt beakta de faktorer påverkar hälsoutvecklingen hos de är

som grupper som mest utsatta för hälsorisker.

I arbetet med att få till stånd förbättringar i hälsan för utsatta grupper skall Folkhälsoinstitutet dels stödja lokalt och regionalt folkhälsoarbete i kommuner och landsting samt i företag, organisationer och utbildningsväsende, dels främja samarbete på nationell nivå mellan olika organ för att påverka förhållanden av betydelse för folkhälsan. Institutet skall särskilt 0 följa utvecklingen av folkhälsan och de förhållanden som berör

denna samt ta de initiativ som utvecklingen anledning till,

ger 0 tillsammans med andra förse regeringen med underlag som belyser

hälsokonskvensema av planerade beslut, 0 utveckla, ställa samman och sprida kunskap om och erfarenheter av

åtgärder som har betydelse för att förbättra folkhälsan, 0 ta initiativ till försöksverksamhet och utvecklingsarbete, omvandla

forskningens resultat till praktisk tillämpning och förmedla kontakt

mellan forskare och praktiskt verksamma, 0 aktivt medverka i det internationella folkhälsoarbetet.

F olkhälsoinstitutets verksamhet består av tre verksamhetsgrenar: nationellt folkhälsoarbete, lokalt folkhälsoarbete samt forskning och utveckling. Verksamhetsgrenama är i sin tur indelade i tio områden. Dessa är Alkohol, narkotika och övrigt drogberoende, Allergi, HIV/STD, sex och samlevnad, Tobak, Skador, Fysisk aktivitet och kost, Barn och ungdom, Kvinnor, Äldre samt Invandrare.

Institutet verkar för att få till stånd en starkare koppling mellan miljö- och folkhälsoarbetet. Detta gäller i synnerhet för allergiprogrammet, tobaksprogrammet och skadeprogrammet.

Forskningsrådsnämnden

Forskningsrådsnämnden har till uppgift att ta initiativ till och stödja forskning främst inom områden som är angelägna från samhällets

synpunkt. Nämnden skall härvid beakta behovet av tvär- och mångvetenskaplig forskning.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 103

Nämnden skall särskilt bl.a. 0 främja samordning och samarbete mellan forskningsråden inom

Social-, Utbildnings-, Jordbruks- och Näringsdepartementets verksamhetsområden,

0 främja samarbetet mellan forskningsråden å ena sidan och andra

myndigheter och organ å andra sidan i frågor initiativ till

som avser forskning, vetenskaplig bedömning forskning eller finansiering

av av forskning,

0 fördela medel till forskning och därmed sammanhängande verksam-

het, 0 fördela medel till dyrbar vetenskaplig utrustning,

svara för en allmän och övergripande information forslming och

om forskningsresultat, främja jämställdhets-, kvinno- och genusforskning,

främja internationellt forskningssamarbete på sådana områden där

inte någon annan myndighet har detta som uppgift.

Forskningsrådsnämnden stödjer för närvarande tvärvetenskaplig forskning om självuppskattad hälsa, familjehälsa och folkhälsoepidemiologi.

Institutet för miljömedicin

Institutet för miljömedicin IMM är en särskild inrättning vid Karolinska institutet. IMM har till uppgift att bedriva forskning och utbildning samt att utföra undersökningar och utredningar inom fysikalisk och kemisk miljömedicin samt inom hälsoskyddet. Institutet har inga tillsynsuppgifter. IMM skall särskilt 0 samverka med och biträda myndigheter, institutioner och organisa-

tioner i syfte att åstadkomma ett effektivt utnyttjande de samlade

resurserna inom området för institutets verksamhet, 0 på grundval av forskning utveckla metoder betydelse för verk-

samhetsområdet, 0 förse myndigheter med underlag för åtgärder är ägnade att för-

som

bättra de miljömedicinska förhållandena i landet, 0 följa, stödja och delta i det internationella arbetet inom miljömedici-

nen.

Institutet skall i första hand utföra undersökningar och uppdrag

som begärs av myndigheter och främst tillgodose myndigheternas behov

av utredningsunderlag. Institutet skall särskilt beakta Socialstyrelsens behov av underlag för rapporter om folkhälsan.

104 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Konsumentverket

Konsumentverket är central förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor och har huvudansvar för att genomföra den statliga konsumentpolitiken. Konsumentverkets generaldirektör är också konsumentombudsman KO.

Övergripande mål för verksamheten är att 0 ge hushållen goda möjligheter att utnyttja sina ekonomiska och

andra resurser effektivt, 0 konsumenterna en stark ställning på marknaden,

ge skydda konsumenternas hälsa och säkerhet,

0 medverka till att sådana produktions- och konsumtionsmönster ut-

vecklas som minskar påfrestningarna på miljön och bidrar till en

långsiktigt hållbar utveckling.

Konsumentverket arbetar för att tillverkarna redan från början skall göra så bra och säkra varor som möjligt. För att understödja detta genomför verket bl.a. provning av produkters kvalitet och funktion och deltar i internationellt standardiseringsarbete.

KO företräder konsumenternas intressen gentemot företag och för konsumenternas talan i domstol. KO har uppgifter enligt marknadsföringslagen 1995:450, lagen 1994:1512 om avtalsvillkor i konsumentförhållanden och produktsäkerhetslagen 1988:1604. Bl.a. produktsäkerhetslagen ger KO möjlighet att kräva förbud mot varor och tjänster kan skada liv och hälsa.

som

Medicinska forskningsrådet

Medicinska forskningsrådets MFR uppgift är att stödja grundforskning inom områdena medicin, farmakologi, odontologi och veterinärmedicin. Den forskning rådet stödjer skall vara grundläggande, långsiktig och av hög kvalitet.

Den medicinska forskningen har haft stor betydelse för framstegen inom svensk hälso- och sjukvård och för utvecklingen inom den svenska läkemedelsindustrin. Största delen av den medicinska forskningen i Sverige utanför läkemedelsindustrin utförs av vetenskapliga institutioner vid universitet och universitetssjukhus. Medicinsk forskning utförs också inom vissa statliga myndigheter. Huvuddelen av den forskning MFR stödjer är initierad av forskarna själva men MFR kan också styra resurser till områden som anses angelägna för samhället eller forskningens perspektiv. Under den senaste femårspersioden

ur har rådet stött forskning inom följande områden: de äldres hälso- och

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 105

sjukvård, folkhälsovetenskap, HIV- och AIDS-forskning, amalgam och andra dentalområden, det mänskliga genomet samt proteinkemi och

glykobiologi.

Riksförsäkringsverket

Riksförsäkringsverket är central förvaltningsmyndighet för socialför-

säkringen och anslutande försäkringssystem. Till försäkringsområdet hör bl.a. sjukförsäkring och föräldraförsäkring, folkpension och allmän

tilläggspension, delpension, arbetsskadeförsäkring, allmänna barn-

bidrag och bidragsförskott, kontant arbetsmarknadsstöd och bidrag vid arbetsmarknadsutbildning.

Verket svarar för den centrala ledningen och för tillsynen av de allmänna försäkiingskassomas verksamhet. De allmänna försäkringskassoma är 25 till antalet och handlägger enskilda ärenden inom socialförsäkrings- och bidragssystemet på regional och lokal nivå. Riksförsäkringsverket skall särskilt bl.a. 0 verka för att socialförsäkrings- och bidragssystemet tillämpas lik-

forrnigt och rättvist, 0 meddela de föreskrifter och allmänna råd som fordras för tillämp-

ning av lagstiftningen och för säkerställande av en effektiv re-

sursanvändning och administration, 0 se till att allmänheten får en tillfredsställande service och infonna-

tion om trygghetsanordningama,

0 ansvara centralt för informations- och utbildningsverksamheten på

området, 0 följa utvecklingen av de olika grenarna inom trygghetssystemet och

utvärdera trygghetsanordningarnas effekter för individ och sam-

hälle.

Riksförsäkringsverket och de allmänna försäkringskassoma har ansvar för samordning av rehabilitering av enskilda. Verket och kassoma arbetar också förebyggande i direktkontakt med företrädare för företag och förvaltningar om arbetsförhållanden. För att bl.a. följa och utvärdera trygghetsanordningarnas effekter samlar Riksförsäkringsverket statistik i tre typer av register; bidragsregister, pensionsregister och register för sjukfallsstatistik.

106 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Rådet för arbetslivsforskning

Rådet för arbetslivsforskning är landets centrala myndighet för planering, initiering och stöd till forskning och utveckling inom arbetslivsområdet. Rådet skall bidra till att utveckla god arbetsmiljö,

en en effektiv arbetsorganisation och arbetsmarknad är tillgänglig för

en som alla. Rådet skall särskilt 0 svara för att den rådet finansierade verksamheten följs och

av upp

utvärderas, 0 stödja långsiktig kunskapsuppbyggnad med mångvetenskaplig in-

riktning,

främja forskning om kvinnors villkor i arbetslivet,

informera sin verksamhet och resultaten den forskning och

om av

det utvecklingsarbete som rådet stödjer, 0 främja internationellt samarbete och erfarenhetsutbyte.

Skolverket

Skolverket är central förvaltningsmyndighet för det offentliga skolväsendet och for den det allmänna anordnade förskoleverksamheten

av och skolbamsomsorgen barnomsorgen i den utsträckning

något annat inte är föreskrivet.

Skolverket skall bl.a. följa upp och utvärdera skolväsendet och barnomsorgen,

0 utveckla, kontrollera och stödja kvalitetssäkringsarbete i skolväsen-

det och barnomsorgen, 0 sammanfatta och publicera resultaten sitt arbete med uppföljning,

utvärdering, kvalitetssäkring och tillsyn, 0 främja utvecklingen skolväsendet och barnomsorgen samt utar-

beta kommentannaterial och allmänna råd stöd till det lokala

som

utvecklingsarbetet,

0 främja kompetensutveckling skolväsendets och bamomsorgens

personal inom nationella prioriterade områden och för den

svara

statliga rektorsutbildningen, främja forskning och informera forskningsresultat,

om inom sitt verksamhetsområde aktivt och medvetet främja flickors, kvinnors, pojkars och mäns lika rätt och möjligheter,

0 svara för officiell statistik skolväsendet.

Skolverket har långsiktig strategi för arbetet med hälsofrågor i sko-

en lan inom kunskapsområdet "Elevers hälsa". Strategin betonar

som främjande av det friska har två huvudlinjer. Den första gäller hälsoar-

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 107

bete ett samlat begrepp och inriktar sig på skolans klimat. Den

som handlar om att bygga en skola som kan skapa lust i lärandet och där eleverna är delaktiga och präglar undervisningen utifrån sina erfarenheter och behov. Den andra avser en fördjupning inom olika hälsoområden. Vid sidan om varje hälsoområdes särskilda fakta handlar det

om identitetsfrågor och existentiella frågor relationer till föräldrar,

samt om kamrater och lärare. Skolverket har tagit fram referensmaterial för stöd till skolans undervisning som lyfter fram de existentiella frågorna och samtalets betydelse.

Smittskyddsinstitutet

Smittskyddsinstitutet är central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar och främja skyddet mot sådana sjukdomar. Smittskyddsinstitutet har

inga tillsynsuppgifter.

Institutet skall bl.a: 0 följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och interna-

tionellt i fråga om smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa, 0 lämna Socialstyrelsen och andra berörda information det epide-

miologiska läget och föreslå åtgärder som detta kan föranleda, 0 följa och analysera immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper

efter genomförda vaccinationsprogram och föreslå vaccinationsåtgärder,

0 upprätthålla ett för landets smittskydd relevant förråd bakterier,

virus och andra ämnen, 0 svara för kvalitetsstöd till landets mikrobiologiska och infektions-

immunologiska diagnostik, 0 bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom smitt-

skydddsområdet.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som gäller socialtjänst, hälso- och sjukvård, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, stöd och service till vissa funktionshindrade och frågor om alkohol och droger. Socialstyrelsen är vidare tillsynsmyndighet för verksamhet enligt hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, hälsoskyddslagen, smittskyddslagen, tobakslagen och förordningen om bekämpningsmedel. Socialstyrelsen har ansvar för central statistik om bl.a. socialtjänst, hälsa, sjukvård och dödsorsaker.

108 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Socialstyrelsens mål är att verka for en god hälsa, en social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolkningen.

I Socialstyrelsens huvuduppgifter ingår bl.a. 0 tillsyn av medicinsk och social verksamhet i fråga kvalitet,

om säkerhet, samt den enskildes rättigheter, uppföljning och utvärdering av socialpolitiken, kunskapsförmedling, utveckling och utbildning, statistiksamordning inom den sociala sektorn, epidemiologisk övervakning.

Inom Socialstyrelsen finns bl.a. Epidemiologiskt Centrum EpC. Det övergripande målet för EpC är att följa, analysera och rapportera om utbredning och utveckling av befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala situation, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdomar och sociala problem. EpC skall förse allmänhet, forskare, riksdag och regering m.fl. med underlag inom områdena folkhälso- och sociala förhållanden samt utvärdering av hälso- och sjukvård. EpC arbete inriktas på fem huvudområden:

:s 0 registerverksamhet,

klassifikationsarbete,

rapportering om folkhälsa och sociala förhållanden,

FoU-arbete,

stöd till statistikanvändare.

är en lysverksamhet. EpC:s arbete inriktas därför på att upprätta enhetliga och ändamålsenliga sjukdomsklassiñkationer samt kontrollera kvaliteten på registren etc. Följande register finns vid EpC: cancerregistret, cancer-miljöregistret, medicinska födelseregistret, missbildningsregistret, patientregistret, abortregistret, steriliseringsregistret, amningsregistret, statistik över assisterad befruktning, register över socialbidrag, register över insatser för vuxna missbrukare, register över insatser för barn och unga, dödsorsaksregistret.

I Socialstyrelsens uppgift ingår att vart tredje år publicera en folkhälsorapport resp. en social rapport.

Socialvetenskapliga forskningsrådet

Socialvetenskapliga forskningsrådets SFR uppgift är att främja och stödja betydelsefull grundforskning och tillämpad forskning inom

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet 109

socialvetenskap, socialpolitik och folkhälsovetenskap samt att inforkunskapsläge och aktuell forskning. mera om Socialvetenskaplig forskning präglas av vetenskaplig bredd och av inriktning mot problem i samhället snarare än av gemensamma teorier. Drygt hälften de SFR-stödda projekten finns inom institutioner for av sociologi, socialt arbete, psykologi, samhällsmedicin och nationalekonomi vid universitet och högskolor. Den andra hälften fördelar sig på ett 30-tal institutioner inom flera fakultetsornråden. Av anslagna 132 miljoner kronor for budgetåret 1995/96 18 månader har 21 procent använts inom området folkhälsa samt hälso- och sjukvård. SFR har i regleringsbrev för år 1997 givits i uppdrag att i samråd med berörda forskningsråd och andra organ utarbeta ett nationellt forskningsprogram for forskning om ojämlikhet i hälsa. Bakgrunden är de bedömningar har gjorts av regeringen i den senaste forskningssom politiska propositionen prop. 1996/97:5.

Statens institut för psykosocial miljömedicin

Statens institut för psykosocial miljömedicin har till uppgift att bedriva och främja forskning i psykosocial miljömedicin. Institutet skall särskilt bedriva forskning är inriktad på praktisk tillämpning inom 0 som social-, hälsovårds- och arbetsmarlmadsområdena samt på problem med anknytning till dessa områden, ägna uppmärksamhet åt teori- och metodutveckling for vetenskaplig 0 forskning inom institutets verksamhetsområde, fullgöra forskningsuppdrag för i första hand statliga och kommunala 0 myndigheter och organ samt arbetsmarknadens parter, samverka med myndigheter, institutioner och organisationer inom 0 området för institutets verksamhet i syfte att åstadkomma ett effektivt utnyttjande de samlade resurserna for psykosocial miljöav medicinsk forslming, biträda Socialstyrelsen i dess utvecklingsarbete inom den psykoso- 0 ciala milj ömedicinen, verka för att erfarenheter och rön från den psykosociala miljömedi- 0 cinska forskningen blir kända och nyttiggjorda.

Statens livsmedelsverk

Statens livsmedelsverk är central förvaltningsmyndighet för frågor som rör livsmedel och tillsynsmyndighet for verksamhet enligt livsmedelslagen. Verkets mål är att tillförsäkra konsumenterna säkra livs-

110 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

medel av god kvalitet, redlighet i hanteringen livsmedel och goda

av matvanor.

Verkets verksamhetsområden gäller normgivning, tillsyn och kontroll, information och kunskapsuppbyggnad. Normgivningen baseras till stor del på att delta i utvecklingen EU:s lagstiftning på livsme-

av delsornrådet och att harmonisera de svenska reglerna till EU:s regelsystem. Tillsynen och kontrollen består i att stödja och samordna den offentliga livsmedelskontrollen och att bedriva direkt tillsyn större

av livsmedelsanläggningar. Genom information strävar verket efter att öka konsumenternas kunskap samband mellan kost och hälsa. Kun-

om skapsuppbyggnaden syftar bl.a. till att utveckla metoder for livsmedelskontroll och analys av livsmedel.

Statens naturvårdsverk

Naturvårdsverket är tillsynsmyndighet för verksamhet enligt milj öskyddslagen, naturvårdslagen, lagen om kemiska produkter, lagen

om hushållning med naturresurser och hälsoskyddslagen. Naturvårdsverket skall enligt sin instruktion samlande och pådrivande i miljövårds-

vara arbetet både nationellt och intemationellt. Verkets arbete syftar till att säkerställa en god miljö och biologisk mångfald. Naturvårdsverket skall bl.a: 0 i förhållande till sektorsmyndigheter samt regionala och lokala

myndigheter arbeta med mål, vägledning, samordning och uppföljning som rör miljöarbetet,

0 verka för att sprida kunskaper miljöforsloiing samt

om genom

miljöövervakning ta fram uppgifter om och belysa miljötillståndet, 0 bidra med underlag för svenska ställningstaganden i det intematio-

nella miljöarbetet och medverka med expertkunskaper, 0 bevaka miljövårdsintressen vid tillämpning plan- och bygglagen

och lagen om hushållning med naturresurser samt tillhanda-

m.m.

hålla underlag för tillämpning dessa lagar,

av 0 verka pådrivande och samordnande i arbetet för ett avfallssnålt

samhälle, 0 ansvara för officiell statistik.

Naturvårdsverket har definierat fyra skyddsobjekt; skydd män-

av niskors hälsa, skydd den biologiska mångfalden, hushållning med

av naturresurser och skydd av natur- och kulturlandskapet. Uppgifter

som rör miljörelaterade hälsofrågor beräknas ta 10 procent verkets

ca av resurser.

Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet lll

Ungdomsstyrelsen

Ungdomsstyrelsen är en statlig myndighet med uppgift att följa ungdomars levnadsvillkor och utvärdera hur ungdomspolitiken förverkligas på statlig och kommunal nivå. Ungdomsstyrelsen lämnar förslag till åtgärder som kan bidra till att planering och beslut inom olika områden som hälsa, arbetsmarknad, sociala frågor, utbildning och fritid anpassas till ungdomars behov och förutsättningar. Arbetet är sektorsövergripande. Ungdomsstyrelsen fördelar statsbidrag till ungdomsorganisationer och verkar för förnyelse av ungdomsverksamheten inom kommuner och föreningsliv. Ungdomsstyrelsen ansvarar för EU:s utbytesprogram, Ungdom för Europa, och andra former internationellt ungdomsav arbete.

Vägverket

Vägverket har det centrala ansvaret för utvecklingen av hela vägtransportsystemet, ett s.k. sektorsansvar, där bl.a. trafiksäkerhet och miljöfrågor ingår. Riksdagen antog mål trafiksäkerheten redan år 1982. Dessa beom kräftades åren 1988 och 1993 och innebär följande: Det totala antalet dödade och skadade i trafiken skall fortlöpande 0 minskas. Risken för att dödas och skadas i trafiken skall fortlöpande minskas 0 för alla trafikantkategorier. Risken att dödas och skadas i trafiken skall minskas i högre grad för 0 de oskyddade trafikanterna än för de skyddade. Barnens problem skall särskilt beaktas.

Vägverket, Rikspolisstyrelsen och Svenska kommunförbundet har i ett nationellt trafiksäkerhetsprogram för åren 1995-2000 kvanitfierat målet enligt följ ande:

Antalet dödade och svårt skadade år 2000 får vara högst 400 resp. 0 3700. Det totala antalet skadade skall nedbringas till högst 17 000 polisrapporterade.

Riksdagen antog i oktober 1997 målet att ingen långsiktigt skall avlida eller skadas svårt i vägtransportsystemet, den s.k. O-visionen. Vägtransportsystemet skall utformas i enlighet med detta mål.

112 Aktörer och roller ifolkhälsoarbetet

Apoteket AB

Apoteken i Sverige drivs av Apoteket AB har ensamrätt på detalj-

som handeln med läkemedel i landet.

Apoteket AB har till uppgift att tillgodose allmänhetens och sjukvårdens behov läkemedel så att företaget skapar största möjliga

av nytta till lägsta möjliga kostnad. Företaget skall för infonnation,

även svara rådgivning, utbildning och andra tjänster kring läkemedel. Apoteket AB bedriver också viss verksamhet när det gäller information och

en rådgivning inom preventionsområdet.

Apoteket AB har skyldighet att tillhandahålla alla läkemedel- både receptbelagda och receptfria som är godkända för försäljning i

- Sverige. Dessutom erbjuder apoteken ett kompletterande sortiment

av egenvårdsprodukter.

Apotekens roll är att ge information och råd till såväl läkare

som patienter. Apotekspersonalen skall i varje enskilt fall till att kunden

se får föreskrivet läkemedel i rätt dos och styrka samt att kunden vet hur det skall användas. Personalen informerar och utbildar också vårdpersonal och deltar tillsammans med allmänläkare och specialister i läkemedelskommittéer. Apoteket AB producerar varje år Svensk läkemedelsstatistik och vartannat år Läkemedelsboken.

4.4.3 Samverkan ökar effektiviteten och kvaliteten i

myndigheternas arbete

Folkhälsogruppen avvecklades efter det att Folkhälsoinstitutet inrättats den 1 juli 1992. Efter upphörandet tog Folkhälsoinstitutet

av gruppen initiativ till bildandet Generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor

av med generaldirektören för Folkhälsoinstitutet ordförande. Gruppen

som har fr.o.m. år 1994 träffats flera gånger år för redovisning pågå-

per av ende arbete i resp. myndighet och för gemensamma diskussioner

folkhälsofrågor.

Syftet med GD-gmppen i folkhälsofrågor är att möjlighet till ut-

ge byte av information aktuella planer och skapa förutsättningar för

om gemensamt agerande och samordning inom folkhälsoområdet.

4.4.4 och nationella nätverk

Organisationer

stimulerar utvecklingen på alla nivåer

Organisationemas och folkrörelsernas betydelse för folkhälsan i ett historiskt perspektiv har beskrivits i kap. 3 med särskild exemplifiering

Aktörer och roller folkhälsoarbetet 113

av nykterhetsrörelsens roll. Dagens ohälsoproblem visar tydligt att det finns uppgifter även för dagens organisationer och folkrörelser när det gäller att samla och förmedla kunskaper samt att på annat sätt bidra till förbättringar av levnadsvanor och livsvillkor.

På den nationella nivån finns ett stort antal organisationer och folkrörelser gör viktiga insatser inom folkhälsoområdet. Det gäller

som organisationer inom alkohol och drogornrådet, organisationer inom området barn och ungdom, bildningsorganisationer, fackliga organisationer, handikapporganisationer, organisationer inom idrott och motion, invandrarorganisationer, organisationer inom kostornrådet, kvinnoorgansationer, miljöorganisationer, pensionärsorganisationer, organisationer inom tobaksområdet samt organisationer inom området sex och samlevnad.

En väsentlig roll, förutom att ge hemvist och stimulera engagemanget hos dem som ingår i organisationerna, är att skaffa och förmedla kunskap och att påverka. Nationella organisationer samlar in erfarenheter hos människor och bearbetar och strukturerar dessa för kommunikation inom och utom den egna organisationen. De söker också kunskap via rapporter och undersökningar och blir experter inom sina resp. områden. Organisationerna och deras medlemmar blir i verklig mening sakkunniga, vilket gagnar folkhälsofrågorna och möjligheterna att åstadkomma förändringar som är positiva för hälsan hos be-

folkningen.

Det finns även nationellt baserade nätverk inom folkhälsoområdet som har viktiga roller. Några av dessa har berörts i tidigare avsnitt i kapitlet. Även nätverken har väsentlig funktion i att skapa tillhörig-

en het för medlemmarna och att samla och förmedla kunskap resp. att påverka. Med avseende på detta ordnar nätverken träffar och arbetsseminarier samt sprider infonnation.

Kommittén skall arbeta öppet och utåtriktat och ha en bred samverkan med olika aktörer inom folkhälsoområdet. I det sammanhanget intar självfallet organisationerna en central roll. Två initiativ har tagits när det gäller organisationer. Det ena gäller anordnande av hearingar och har syftet att kommittén en möjlighet att ta del av aktuell infor-

ge mation om folkhälsoarbetet i organisationerna. Det andra är en inbjudan till organisationerna att inrätta s.k. skuggrupper for att fortlöpande och samordnat följa kommitténs arbete och lämna synpunkter till kommittén.

5 mål och

Hälsopolitiska strategier -

några internationella exempel

Innehållet i korthet: De hälsopolitiska mål och strategier tagits

som fram inom WHO, EU och länder som Finland, Holland, England och USA präglas stora skillnader såväl när det gäller mål åtgär-

av som der. EU:s och Englands hälsomål utgår nära nog helt från ett sjukdomsinriktat perspektiv. De saknar hälsopolitiska jämlikhetsmål och har en stark inriktning mot hälsoupplysning i ett individ- och beteendeperspektiv.

Det finns anledning att i arbetet med svenska hälsomål och strategier ta del av de erfarenheter som gjorts i fråga om andra länders och internationella organs hälsomål.

5.1 WHO:s for

hälsopolitiska strategi

Europa

Bakgrund

WHO har såväl globalt som regionalt tagit fram förslag till hälsopolitiska mål och strategier som antagits av medlemsländerna. WHO:s Europakontor har i många avseenden varit en föregångare i detta arbete när de i början av 1980-talet utarbetade en s.k. Hälsa-för-alla-strategi alfa inriktad mot 38 mål. Denna hälsopolitiska strategi för Europa-

116 Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel

regionen som antogs år 1984 har direkt och indirekt inspirerat fler-

- talet medlemsländer att utforma nationella och/eller lokala mål och strategier för folkhälsoarbetet. WHO-strategins största betydelse har sannolikt varit att formulera och konkretisera vision utgår från

en som att man kan och bör formulera mål för den framtida hälsoutvecklingen. Utgår man från dessa hälsopolitiska mål skapas en gemensam referensram för nödvändiga multisektoriella insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Det är detta synsätt än precisa målangivel-

snarare ser och tydliga åtgärdsprogram som givit och WHO-strategin

- ger dess kraft och hållbarhet i ett europeiskt perspektiv. Den uppföljning

av målen periodiskt görs medlemsländerna bidrar också i hög grad

som av till att ge denna hälsopolitiska strategi verklighetsforanlcring.

År 1991 uppdaterades målen och tidpunkten för måluppfyllelse flyttades fram till år 2000. Det är denna version den europeiska häl-

av sopolitiska strategin som redovisas nedan.

En ny version av Hfa-strategin för Europa med en starkare betoning på ohälsans bestämningsfaktorer, håller för närvarande på att utarbetas i samråd med medlemsländerna. Denna strategi kommer att redovisas för beslut vid regionalkommitténs möte under hösten 1998.

I sammanhanget bör också nämnas att WHO under år 1998 förväntas besluta om en ny global Hfa-strategi. Det förslag till ny global strategi som utarbetats innebär i flera avseenden vidareutveckling

en av den nu gällande Hfa-strategin från år 1981. I det nya förslaget har bl.a. ökad tyngd lagts på frågor om jämlikhet i hälsa, samtidigt strategin

som tillförts ett genderperspektiv.

Övergripande mål

WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa utgår från bl.a. följande övergripande mål och synsätt:

Ökad jämlikhet i hälsa såväl mellan inom länder. "År 2000 0 som

skall skillnaden i hälsotillståndet mellan länder och mellan grupper

inom länder ha minskat med minst 25 procent genom förbättring av

hälsoläget för mindre gynnade länder och grupper." Den visionära

kraften i detta första mål i Europa-strategin har bidragit till att de

hälsopolitiska jämlikhetsfrågorna i allt fler länder finns allt högre

upp på den politiska och professionella dagordningen. 0 Alla människor skall ha möjlighet "att utveckla och använda sin

egen förmåga att förverkliga sitt liv socialt, ekononomiskt och

mentalt". En av gmndpelama i WHO-strategin är således att öka

medborgarnas möjligheter makt att påverka hälsans villkor såväl i

Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel 117

ett samhälls- som individperspektiv. Speciell uppmärksamhet skall

enligt strategin ägnas socialt och ekonomiskt utsatta samt

grupper

människor med funktionshinder. 0 Fred och en ekonomisk utveckling som främjar hälsa och välfärd är

ett tredje övergripande mål. Betydelsen av den ekonomiska politi-

kens inriktning ur ett folkhälsoperspektiv belyses.

Mål med riskperspektiv

WHO-strategin omfattar dels ett antal specifika mål som gäller olika miljörelaterade hälsorisker, dels mål beträffande olika beroendeframkallande produkter.

De miljörelaterade hälsomålen uttrycks i termer bl.a. rent vatten,

av ren luft, hög livsmedelskvalitet samt en effektiv övervakning vad avser hälsorisker från miljöfarligt avfall och markföroreningar.

Minskad konsumtion av alkohol, tobak och psykoaktiva droger utgör en annan central del av WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa. De mål som fonnulerats i termer av minskat bruk följs också upp med speciella, relativt omfattande, separata hälsopolitiska handlingsprogram.

Sjukdomsinriktade mål

De sjukdomsspecifika målen omfattar sammanvägda hälsomått t.ex. medellivslängd, grupper av sjukdomar t.ex. kroniska resp. smittsamma sjukdomar och specifika sjukdomar. Beträffande de smittsamma sjukdomarna är t.ex. målet att det år 2000 inte skall förekomma några inhemska fall av polio, mässling, påssjuka, medfödd röda hund och difteri samt stelkramp under nyföddhetstiden.

De sjukdomsspecifika målen anger bl.a. att hjärt-kärlsjukdomama skall ha minskat med minst 15 procent mellan år 1980 och år 2000 samt att dödligheten i cancer i resp. åldersgrupp skall ha minskat med minst 15 procent. Vidare att skador, invaliditet och dödsfall uppkomna

anges genom olyckor skall reduceras med minst 25 procent och att det år 2000 skall finnas stabil och fortlöpande minskning av psykiska stör-

en ningar.

Målgruppsinriktade strategier

Hfa-strategin för Europa har speciella hälsopolitiska mål för barn och ungdom samt kvinnor. Dessa mål är dock relativt allmänt hållna.

118 Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel

Arenor för folkhälsoarbetet

WHO-strategin utgår från att hälso- och sjukvården utgör självklar

en och viktig drivkraft för att förverkliga hälsomålen. Ett antal mål inriktas också mot hälso- och sjukvårdens roll och t.ex. vad väl

ansvar avser en utbyggd primärvård med ett brett utbud hälsofrämjande, sjukdoms-

av förebyggande, behandlande och rehabiliterande tjänster.

WHO-strategin betonar även betydelsen andra för folkhäl-

av arenor soarbetet som skolan, arbetsplatsen, bostadsområdet och hemmet.

Förutsättningar för folkhälsoarbetet

Hfa-strategin lyfter speciellt fram behovet ökad kunskap och med-

av vetenhet om hälsans bestämningsfaktorer både i ett samhällsinriktat och individuellt perspektiv, inte minst bland olika professionella

grupper inom hälso- och sjukvården. Vidare betonas betydelsen förvalt-

av en ningsstruktur som kan samordna genomförandet och uppföljningen av Hfa-strategin på nationell nivå samt att folkhälsopolitiken måste vara demokratiskt förankrad och bygga på en bred och aktiv medverkan från en mängd institutioner och grupper såväl inom offentlig sektor och näringsliv som frivilliga organisationer.

Uppföljning och utvärdering

De periodiska uppföljningar och utvärderingar som görs av Hfa-strategin är erfarenhetsmässigt av betydelse såväl i de länder utformat

som specifika mål som i de länder där denna typ av explicita folkhälsomål helt eller delvis saknas.

Under hösten/vintem 1996-97 genomfördes en utvärdering inom Europaregionen utifrån de 38 mål som uppställts för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet.

Den svenska uppföljningsrapporten till WHO, "Folkhälsoarbetets utveckling i Sverige" Ds 1997:62, ger en relativt ingående bild i

av vilken utsträckning de angivna målen kommer att kunna uppfyllas.

Inga eller mycket små framsteg har enligt denna uppföljning gjorts bl.a. när det gäller att minska de sociala skillnaderna i ohälsa och förbättra livskvaliteten. Vidare konstateras att mycket små framsteg gjorts vad avser att uppnå minskad alkoholkonsumtion. Den dominerande trenden för svensk del är dock med dessa viktiga undantag att goda

- framsteg gjorts med att förverkliga de olika Hfa-målen.

Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel 119

5.2 EU:s

folkhälsopolitik

Bakgrund

Hälsopolitiska frågor blev i och med Maastricht-fördraget EU:s

ett av formella Samarbetsområden. Fördraget betonar att det hälsopolitiska samarbetet inom artikel 129 skall fungera ett komplement till

som medlemsländernas politik.

Stora delar EU:s politik och verksamhet är betydelse ett

av av ur folkhälsoperspektiv. I "Strategi för Sveriges EG-arbete i frågor som gäller folkhälsa och hälso- och sjukvård" Ds 1997:4 konstateras t.ex. att "utformningen av direktiv som rör den inre marknaden kan ha betydelse för hälsan. EU har befogenhet att utfärda direktiv t.ex. punkt-

om skattebestämmelser för alkohol och tobak, förbud mot reklam och reglering kring arbetsmiljö och trafiksäkerhet". "Inom andra politikområden kan t.ex. jordbruksstödet och stmkturfonderna ha betydelse för hälsoutvecklingen. Inom forskningsområdet finns möjligheter att stödja forskning och utveckling som kan ha betydelse för hälsan."

I praktiken måste givetvis hälsoaspekter ofta vägas mot andra mål och intressen. EU:s hälsopolitik får därigenom både positiva och negativa effekter på folkhälsan. Ett aktuellt exempel på en målkontlikt ur ett hälsopolitiskt perspektiv är EU:s mycket omfattande subventioner ca 8 miljarder kr per år till tobaksodling. Samtidigt bedrivs inom EU ett arbete för att minska tobakskonsumtionen och tobakens skadeverkningar, bl.a. i anslutning till det speciella programmet for att förebygga

och beslut att förbjuda tobaksreklam. Liknande målkoncancer genom flikter finns när det gäller pris och tillgänglighet vad avser alkohol, subventionering feta mej eriprodukter samt en politik vad gäller frukt

av och grönsaker som kraftigt höjer konsumentpriset på dessa produkter.

EU har inte några samlade explicita hälsopolitiska mål uttryckta i tenner förbättrad hälsa eller minskade hälsorisker. Huvudlinjen är

av snarare att beslut och insatser inte skall ha negativa effekter ur ett hälsoperspektiv. Denna hälsoskyddslinje återspeglas också i den årliga rapport från kommissionen som belyser hur hälsoaspekter integrerats i olika politikområden.

Enligt den svenska policy som Socialdepartementet lagt fram bör denna samlade beskrivning av EU:s verksamhet ur ett folkhälsoperspektiv utvecklas till framtidsinriktad strategi för bättre folkhälsa

en inom gemenskapen. Ett inslag i arbetet med det nya ramverket bör enligt den svenska synen på EU:s folkhälsopolitik vara att beskriva de europeiska sambanden mellan t.ex. hälsa och ekonomi med hänsyn tagen till jämställdhet och jämlikhet i hälsa. Vidare betonas betydelsen av att EU liksom i WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa- fastställer

120 Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel

vissa övergripande folkhälsomål för sin verksamhet. "Genom

en ny inriktning för EU:s folkhälsoarbete skulle ett framåtsyftande helhetsperspektiv på EU:s folkhälsofrämjande insatser inom alla politikområden kunna erhå1las.." "Vidare kan målkonflikter i unionens politiska beslutsprocess tydliggöras och de ömsesidiga samband som gäller mellan t.ex. ekonomisk tillväxt, förändringar i välfärdspolitiken och folkhälsa k1argöras."

Inom ramen för denna samlade folkhälsopolitik betonas speciellt i den svenska strategin betydelsen av ett samlat agerande för att minska tobakskonsumtionen, alkoholens skadeverkningar och narkotikabruket.

Specifika folkhälsoprogram

Inom EU finns bl.a. följ ande specifika folkhälsoprogram:

Cancerprogrammet med en femårsbudget 1996-2000 på 64 miljoner ECU och som omfattar insatser som bl.a. inriktas mot information, forskning, hälsoupplysning samt tidig upptäckt. Folkhälsoinstitutet är svensk kontaktpunkt för Cancerprogrammet.

Aids och vissa andra smittsamma sjukdomar. Europe Against Aids startade år 1991 och år 1996 utvidgades detta program till att omfatta även vissa andra smittsamma sjukdomar. Femårsbudgeten är på 49,6 miljoner ECU och insatserna inriktas bl.a. mot övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar, smittskyddsåtgärder, information, undervisning och utbildning samt stöd till hiv-smittade och aidssjuka. Smittskyddsinstitutet är svensk kontaktpunkt för detta program.

Program för hälsofrämjande insatser, information och utbildning. Målet för detta är att bidra till att säkerställa en hög hälso-

program skyddsnivå genom insatser för att bl.a. främja hälsoupplysning, multisektoriella folkhälsoinsatser samt erfarenhetsutbyte. Budgeten för programmets femårsperiod 1996-2000 omfattar 35 miljoner ECU. Folkhälsoinstitutet är svensk kontaktpunkt för detta program.

Narkotikapreventionsprogrammet som antogs år 1996 syftar bl.a. till att öka kunskapen problem och konsekvenser som är förknippade

om med narkotikaberoende samt bidra till att förbättra information och utbildning för att förebygga bruk narkotika. Svensk kontaktpunkt för

av detta program är Folkhälsoinstitutet.

Inom EU:s biomedicinska forskningsprogram är ett av åtta delområden folkhälsoforskning inkl. vårdforskning med en tvåårsbudget 1995/96 96/97 på närmare 300 miljoner kronor. Utöver den svenska

representationen i dessa folkhälsoprogram finns även svensk medverkan i ett antal andra hälsoinriktade arbetsgrupper och kommittéer t.ex. när det gäller insatser för att förebygga skador och utveckla hälso-

Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel 121 -

främjande skolor samt i den verksamhet som bedrivs vid det europeiska narkotikaobservatoriet.

EU:s regeringskonferens

Vid EU:s regeringskonferens i Amsterdam i juni 1997 omarbetades Maastrichtfordragets artikel 129 folkhälsa. Ett intryck är att artikeln om omarbetningen både skärps och utökas. Inledningsvis sägs "att genom hög nivå till skydd for människors hälsa skall säkerställas både till en innebörd och genomförande av all policy och samtliga insatser från den europeiska gemenskapens sida". I den omarbetade fördragstexten ställs också krav på medlemsländerna att tillsammans med EU-kommissiosamordna sina policies och program som rör olika förebyggande nen insatser. Utvidgningen artikeln har i hög grad en biologisk inriktav ning. Den handlar bl.a. om Standardisering av blodprodukter och insatför att stärka det veterinärmedicinska skyddet. Den omarbetade arser tikeln träder i kraft efter det att den ratiñcerats alla medlemsländer, av vilket troligen inte blir förrän till årsskiftet 1998/99.

5.3 Nationella folkhälsomål och i

strategier

länder

några

Finland

Finland är ett de länder utvecklat sin hälsopolitik utifrån de mål av som och riktlinjer i WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa. som anges Ett viktigt dokument i detta utvecklingsarbete är 1996 års Folkhälsorapport omfattar dels beskrivning och analys hälsoutvecksom en av lingen i ett historiskt perspektiv, dels en del inriktad mot framtiden, multisektoriella insatser och deras betydelse ett folkhälsoperspektiv. ur Den finska Folkhälsorapporten bildar en bas för formulering och beslut den finska folkhälsopolitiken. I rapporten ges även vissa förom slag vad Finlands folkhälsopolicy inom t.ex. WHO och EU. Beavser träffande EU:s hälsopolitik betonas bl.a. vikten av en samlad strategi inriktad mot hälsans bestämningsfaktorer snarare än sjukdomsspecifika Vidare betonas vikten av att prioritera insatser for att minska program. de sociala skillnaderna i ohälsa och utveckla metoder för hälsokonsekvensbedömningar av t.ex. ekonomiska och strukturella förändringar. En central utgångspunkt för denna finska folkhälsostrategi är en redovisning av samband mellan samhällsutveckling och folkhälsa med fokus bl.a. på arbetslöshet och förändringar i välfards- och transfere-

122 Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel

ringssystemen samt en redovisning av olika departements hälsopolitiska roll och ansvar. Genom denna redovisning tydliggörs hur folkhälsofrågoma förutsätter ett aktivt engagemang från nära alla depar-

nog tement och därmed också behovet av en samlad nationell folkhälsopolitik.

Utöver denna redovisning lyfts ett antal speciella tvärsektoriella folkhälsoprogram fram dels i ett riskperspektiv tobak, alkohol, narkotika, dels i ett sjukdomsperspektiv bl.a. psykisk ohälsa, sexuell hälsa och skador. Vidare redovisas de positiva erfarenheterna de senaste

av 15 årens tvärsektoriella samarbete för att främja hälsosynpunkt goda

ur matvanor.

Speciell uppmärksamhet ägnas de sociala skillnaderna i ohälsa. Ett forskningsprogram kring ohälsans sociala etiologi har initierats liksom extra forskningsmedel för att studera hälsokonsekvensema ekono-

av miska problem och ökad social marginalisering.

Den finska folkhälsostrategin beskriver även hur tvärsektoriella samverkansfonner växt fram både på nationell och lokal nivå.

De gemensamma hälsopolitiska målen som varit föremål för behandling i

den finska riksdagen har bidragit till ökad samverkan mellan olika

- en samhällssektorer. De har också stimulerat det systematiska utvecklingsarbete som bedrivits av Social- och hälsoministeriet tillsammans med berörda kommuner för att vidareutveckla lokala och regionala samverkansforrner för folkhälsoarbetet.

England

"The health of the Nation" är namnet på den engelska folkhälsostrategi som togs fram i början av 1990-talet och som stimulerade till bred

en och konstruktiv debatt. En ny folkhälsostrategi håller nu på att tas fram med speciell fokus på insatser som främjar positiv hälsoutveckling

en bland dem som löper störst risk att drabbas ohälsa och förtida död.

av Den tidigare strategin har därför minskat i betydelse Varför den endast mycket kortfattat belyses nedan.

Karakteristiskt för "The health of the Nation" den presenterades

som i början av 1990-talet att den nära helt utgick från ett sjuk-

var nog domsperspektiv med fokus på kranskärlssjukdomar och slaganfall,

cancer, psykisk ohälsa, hiv/aids och sexuell hälsa samt skador. De hälsopolitiska målen formulerades ofta i termer procentuella minsk-

av ningar av dödlighet och sjuklighet under tioårsperiod.

Strategiema för att förverkliga dessa mål fokuserade på förändringar när det gäller dominerande riskfaktorer rökning utan att när-

som men mare analysera hur dessa förändringar skulle kunna genomföras.

Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel 123

Huvudstrategin för de folkhälsoinsatser som aktualiseras är olika former av hälsoupplysning.

Hälso- och sjukvården ges en viktig roll för att i samverkan med andra organ och frivilliga organisationer genomföra denna hälsopolitiska strategi. Mot denna bakgrund anges bl.a. att de regionala hälsooch sjukvårdsorganisationema Regional Health Authorities skall utveckla lokala hälso- och servicemål, utveckla investeringsplaner för att uppnå de angivna målen, intensifiera sina hälsoupplysningsinsatser samt utveckla samarbetsformer med andra organ och frivilliga organisationer.

Speciell uppmärksamhet ägnas möjligheterna att utifrån ett patient-, medborgar- resp. professionellt medicinskt perspektiv utveckla resultatredovisningar från hälso- och sjukvården som kan relateras till verksamhetens mål, dvs. uttryckas i termer av bättre hälsa och vårdkvalitet etc.

Holland

Den holländska folkhälsopolitiken baseras bl.a. på en folkhälsorapport Public Health Status and Forecasts som omfattar såväl ett historiskt

som ett framtidsperspektiv. Genom att folkhälsorapporten även omfattar framtidsinriktade epidemiologiska analyser den ett bra underlag

ger för att bedöma olika möjligheter att påverka hälsoutvecklingen.

Den holländska regeringens hälsopolitik har redovisats i ett speciellt policydokument "Healthy and Sound Framework for Health Policy

- 1995 1998" som omfattar både multisektoriella folkhälsoinsatser och

riktlinjer för att säkerställa en god sjukvård på lika villkor för hela befolkningen.

De övergripande målen för denna hälsopolitiska strategi uttrycks i termer av att lägga friska år till livet, förhindra tidiga dödsfall samt att förbättra livskvaliteten för dem som lever med olika funktionshinder och långvariga sjukdomar. De hälsopolitiska jämlikhetsfrågoma ges hög prioritet t.ex. insatser för att förbättra hälsans villkor för

genom vissa socialt utsatta invandrargrupper och de hemlösa.

Sjukdomsspeciñka hälsopolitiska handlingsprogram redovisas för skador och kroniska sjukdomar. Inom ramen för de skadeförebyggande insatserna betonas speciellt olycksfall bland barn och äldre liksom insatser för ökad säkerhet "på gator och torg". I strategin redovisas även bedömningar av resursbehov för att genomföra dessa handlingsprogram.

Riskperspektivet utgör en viktig del av den holländska hälsostrategin genom att ange en rad konkreta åtgärder för att bl.a. minska tobaks-

124 Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel

bruket och förbättra kost-och dryckesvanor framför allt häl-

genom soupplysning och förbättrad information till konsumenterna olika

om produkters innehåll. Finansiella resurser för dessa insatser i stra-

anges tegin.

Folkhälsoarbetets struktur och organisation redovisas även i strategin där hälsoministem bl.a. betonar att statliga och kommunala

organ har ett ansvar att finansiera befolkningsinriktade hälsofrämjande och förebyggande insatser. Vidare framhålls att allmänläkare, förutom hälsoupplysning i samband med patientkontakten, har ett ansvar att medverka i samlade preventiva program.

USA

Nationella hälsomål har sedan början av 1980-talet presenterats och följts upp inom ramen för det s.k. Healthy people-programmet. Dessa mål baseras i hög grad på vetenskapliga bedömningar av olika möjliga förändringar hälso- riskpanoramat. Tusentals experter har

av resp. medverkat för att ta fram underlaget till dessa mål. Uppföljningama håller också en mycket hög epidemiologisk standard. Den politiska förankringen målen är dock inte helt klar och inte heller förutsättning-

av arna för att i praktiken förverkliga strategins intentioner.

Det övergripande målet för denna folkhälsostrategi är att bidra till en god och jämlikare hälsoutveckling. Mot denna bakgrund anges målen i termer av såväl förbättringar för befolkningen som helhet som i termer av minskade sociala skillnader i ohälsa och lika tillgång till förebyggande och hälsofrämjande insatser för alla. Detta jämlikhetsperspektiv konkretiseras genom att strategin genomgående anger mål för olika befolkningsgrupper.

Healthy people-strategin utgår både från ett sjukdoms- och ett riskperspektiv. Sjukdomsspecifika mål anges bl.a. för hjärt-kärlsjukdomar och slaganfall, cancer, diabetes, hiv, skador samt för sjukdomar relaterade till olika orsaksfaktorer som arbetsrelaterade sjukdomar, miljörelaterade sjukdomar och livsmedelsrelaterad ohälsa. För varje sjukdomsgrupp redovisas relativt ingående omfattning, utvecklingstrender, orsaker, fördelning, kvantifierade mål och åtgärdsförslag.

I ett risk- resp. friskfaktorsperspektiv fokuseras bl.a. på de positiva hälsoeffekterna av fysisk aktivitet, hälsosamma. kostvanor, minskat tobaksbruk och riskerna med alkohol och droger. Även i detta perspektiv anges målen i kvantitativa termer för olika befolkningsgrupper, t.ex. hur andelen rökare bland akademiker, arbetare, olika etniska

grupper och olika speciella högriskgnipper t.ex. gravida kvinnor skall förändras under en IO-lS-årsperiod.

Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel 125

Den amerikanska strategin utgår i hög grad från ett individ- och familjeinriktat perspektiv när det gäller förverkligandet målen. Häl-

av soupplysning blir därmed en helt central del i detta arbete med dess inriktning mot beteendeförändringar. Lokala folkhälsoprogram där aktörerna i första hand är frivilliga organisationer, skolan, massmedia, företag och olika typer självhjälpsgrupper utgör viktig del i

av en annan denna folkhälsostrategi.

Hälso- och sjukvårdssektom beskrivs de viktigaste driv-

som en av kraftema i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet både när det gäller hälsoupplysning och andra preventiva insatser. Ett nära samarbete förordas mellan medicinskt utbildad personal, lärare, socialarbetare, administratörer och andra yrkesgrupper i sin verksamhet

som kan integrera hälsoupplysning till medborgarna. Detta kräver förbättrad pedagogisk utbildning av sjukvårdspersonalen liksom ökat teamarbete.

Statens roll beskrivs i denna strategi framför allt i termer att stifta

av lagar som t.ex. påverkar sjukvården, miljön, jordbruket och utbildningssystemet. Federala, delstatliga och lokala organ har också vik-

en tig roll som initiativtagare och samordnare när det gäller olika typer

av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Vidare betonas statens ansvar för forskning och utvecklingsarbete när det gäller att identifiera effektiva insatser och program. Det är även ett offentligt

ansvar att följa och analysera hälso- och riskutvecklingen samt för

svara uppföljning och utvärdering av hälsopolitiska mål och strategier.

En jämförande analys

Skillnaderna är stora när det gäller inriktning och grad konkretise-

av ring i de nationella hälsomål och strategier redovisats Vissa

som ovan. strategier, som den holländska, finländska och amerikanska, har en relativt bred ansats omfattar såväl ett risk- och frisk- ett sjuk-

som som domsperspektiv. Den engelska strategin utgår initialt helt från ett sjukdomsperspektiv. Flertalet strategier fokuserar på hälsopolitiska jämlikhetsfrågor och behovet av att förbättra hälsans villkor för socialt och ekonomiskt utsatta grupper. I andra strategier är detta ett marginellt eller icke aktualiserat problem.

Det finns även stora skillnader vad avser valet av medel för att uppnå de angivna målen. Vissa strategier EU, England, USA utgår i hög grad från att folkhälsoarbetet primärt bör inriktas mot att förändra levnadsvanor och beteenden och därför bör hög prioritet

att man ge olika former hälsoupplysning. Andra strategier WHO-Hfa, Holland,

av Finland betonar snarare betydelsen samhällsinriktade insatser,

126 Hälsopolitiska mål och strategier några internationella exempel

kompletterade med hälsoupplysning. Dessa skillnader illustreras i tabellerna 5.1 och 5.2.

Tabell 5.1 Målperspektiv i olika strategidokument

Mål Strategi- Sjukdoms- Rislcrelaterade Jämlikhetsmål Mål/riktlinjer dokument specifika mål för olika

mål arenor WHO-Hfa XX XX XX X EU XXX X X

- Finland X XX XX XX Holland XX XX XX X England XXX X

- - USA XX XX XXX X

Teckenförklaring: XXX Helt dominerande målperspektiv

XX Vanlig men inte helt dominerande målperspektiv

X Enstaka mål formulerade i detta målperspektiv

Inga mål med denna fokusering

- Tabell 5.2 Åtgärdsinriktning i olika strategidokument

Qgärder

Strategi- Individ beteende, Lokalsamhälle samhällsutveckling dokument hälsoupplysning community strukturella fakto-

actions rer

WHO-hfa XX X XX EU XXX X

- Finland X XX XXX Holland XX XX XX England XXX X

- USA XXX XX X

Teckenförklaring: XXX Helt dominerande åtgärdsinriktning

XX Vanlig men inte helt dominerande åtgärdsinriktning

X Enstaka åtgärder med denna inriktning

Nära nog inga eller inga åtgärder av denna typ

Tabellerna försöker ge en nulägesbild på basis av de olika intemationella och nationella stategier som redovisats ovan. Det finns dock starka skäl att betona att denna bild förändras över tiden. Den nya

Hälsopolitiska mål och strategier internationella

några exempel 127

0 WHO-strategin kommer sannolikt att i högre grad än den nuvarande inriktas mot hälsans bestämningsfaktorer samtidigt åtgärds-

som perspektivet blir mer samhällsinriktat. En än större förändring kommer sannolikt att ske när det gäller den engelska folkhälsostrategin

med en mycket stark markering av jämlikhetsmålen och samhällsinriktade insatser.

6 Hur står det till med folkhälsan i

Sverige en beskrivning

Innehållet i korthet: 1990-talet har inneburit ett trendbrott i många avseenden i fråga om befolkningens välfärdsutveckling. År 1996 saknade 685 000 fler sysselsättning än år 1990.

personer Hushållens disponibla inkomster har minskat. De grupper som redan hade det besvärligt under 1980-talet har fått det ännu besvärligare, framför allt ungdomar, ensamstående föräldrar, långvarigt sjuka och vissa invandrargrupper. Andelen fattiga har mer än fördubblats mellan åren 1990 och 1995.

Levnadsvanor är ofta relaterade till individers livsvillkor. Vid en internationell jämförelse tillhör Sverige länder med låg andel rökare och narkotikamissbrukare och låg alkoholkonsumtion. Andelen rökare minskar stadigt i Sverige bland båda könen, dock snabbare bland männen. Rökning är dubbelt så vanligt bland arbetare bland tjänstemän. Mellan åren 1992 och 1996 ökade

som andelen ungdomar med narkotikaerfarenheter. Jämfört med 1980talet äter vi i dag mer grönsaker och rotfrukter. Konsumtionen av matfett minskar. Kvinnor har bättre kostvanor än män och barn. Ungdomar har i vissa avseenden bättre kostvanor än vuxna.

Under 1990-talet har medellivslängden ökat kraftigt för framför allt män. Nästan hela ökningen förklaras av nedgången av dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Under lång följd av år har

en dödligheten sjunkit också i skador och alkoholrelaterade sjukdo-

Under 90-talet har den självrapporterade psykiska hälsan mar. försämrats kraftigt i befolkningen. Försämringen av det psykiska välbefinnandet gäller barn och vuxna från alla socioekonomiska

framför allt personer med arbetarbakgrund. Angrupper, men delen överviktiga ökar stadigt både bland barn, ungdomar och

Övervikt är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. vuxna. Allergier är ett annat folkhälsoproblem blir allt vanligare.

som Drygt en tredjedel av den vuxna befolkningen uppger att de har någon form av allergi eller överkänslighet.

130 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

Genomgående, oberoende hur hälsa, sjuklighet och dödlig-

av het mäts, kvarstår stora skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper i Sverige. Dessa skillnader varierar mellan män och kvinnor, mellan olika åldersgrupper, sjukdomsgrupper och mellan regioner. Vidare ansamlas riskfaktorer för sjukdomar oftare hos arbetare än hos tjänstemän. De sociala skillnaderna är generellt

större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. Skillnader i

hälsa och livsstil mellan vissa invandrargrupper och svenskar är anmärkningsvärt stora.

l Inledning

Beskrivning och analys av förhållanden i befolkningens hälsoutveckling, dess orsaker och konsekvenser samt hur viktiga riskfaktorer för ohälsa förändras över tiden i olika befolkningsgrupper är

av stor betydelse som underlag för utformningen hälsopolitiska mål

av och strategier.

Sådana beskrivningar och analyser redovisas regelbundet i nationella rapporter om folkhälsa Folkhälsorapport samt sociala

om förhållanden Social rapport. Folkhälsorapporten och Sociala

rapporten kompletterar varandra genom att dessa tillsammans belyser villkoren för och utvecklingen av befolkningens hälsa och sociala situation.

I detta kapitel redogörs kortfattat för de viktigaste fynden i framför allt Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997 och Sociala rapport 1997 samt Statistiska centralbyråns rapport Välfärd och ojämlik-

om het i 20-årsperspektiv 1975-1995. I redovisningen tas även med viktiga resultat från andra källor och undersökningar speciella

om frågeställningar, t.ex. undersökningar specifika invandrargrup-

om pers hälsa. Redovisningen fokuseras framför allt på beskrivning

en av de viktigaste tendensema vad gäller förändringar i befolkningens välfärd och livsvillkor, levnadsvanor och hälsotillstånd. Hälsoutvecklingen och riskpanoramat beskrivs för barn, ungdomar, yrkesaktiva och äldre. Avslutningsvis redogörs för ojämlikhet i hälsa mellan olika socioekonomiska män och kvinnor, regioner

grupper, och etniska grupper.

l Källor, andra än Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997 och Social rapport 1997 samt Statistiska centralbyråns Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975-1995, redovisas i fotnoter.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 131

En allsidig beskrivning av befolkningens hälsotillstånd och hälsoutveckling bör inkludera samtliga dessa perspektiv för att kunna synliggöra dels individers hälsoproblem och risker, dels ohälsans mönster i befolkningen. Hälsopolitiska mål och strategier utformas olika beroende på valet av perspektiv. Samtliga perspektiv har både för- och nackdelar som måste vägas samman för att det skall vara möjligt att göra adekvata val för målformuleringar och strategier se vidare avsnitt 8.5.

6.2 Välfärdens och livsvillkorens

utveckling

Samhällets organisation och funktionssätt påverkar vilka hälsorisker vi utsätts för och har därmed stor betydelse för befolkningens hälsa. Historien har visat vilken stor betydelse den ekonomiska och sociala utvecklingen samt fördelningen av välfärden har haft för folkhälsan. Så har exempelvis bättre hygien och kost, förbättrade livsvillkor och arbetsmiljöer, förbättrad utbildningsnivå, bättre boendestandard samt medicinskt förebyggande insatser Varit avgörande för bättre folk-

en hälsa generellt sett. Samtidigt är det också uppenbart, att de individer som har de sämsta arbetena, inkomsterna, bostäderna och utbildningarna tenderar att ha sämst hälsa.

De starka sambanden mellan befolkningens sociala förhållanden, livsvillkor och hälsa är väl dokumenterade i den vetenskapliga litteraturen. Orsakskedjoma verkar oftast i båda riktningarna. För det första kan sociala förhållanden leda till ohälsa. T.ex. kan dålig arbetsmiljö resultera i belastningssjukdomar. Vidare kan arbetslöshet leda till ökad stress samt hälsofarliga beteenden. För det andra kan ohälsa leda till sociala problem. Psykisk ohälsa kan t.ex. resultera i

ställs utanför arbetslivet med sämre inkomster och försämrat att man socialt nätverk som följd.

Att följa förändringar i befolkningens levnadsförhållanden och livsvillkor är minst lika viktigt i det hälsopolitiska arbetet som att följa förändringar i befolkningens hälsoutveckling. Signaler om försämrade livsvillkor för vissa befolkningsgrupper kan ofta förutsäga framtida hälsoförsämringar i dessa grupper. Man brukar ofta påpeka att dagens ohälsa återspeglar gårdagens risker. Då är det rimligt att vända på detta och säga att dagens risker ger signaler om morgonda-

hälsoproblem. För att kunna bedriva framgångsrik folkhälgens en sopolitik bör vår uppmärksamhet därför även riktas till förändringar

i befolkningens livsvillkor.

132 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

I det följande redovisas de viktigaste tendensema vad gäller förändringar i befolkningens livsvillkor relaterade till materiell välfärd inkomstutveckling, utbredning fattigdom och ekonomiska

av problem, utvecklingen den materiella levnadsstandarden samt för-

av delningen av inkomster och materiell standard mellan olika

grupper, utbildning utbildningsnivå och studiedeltagande, arbetsliv och vardagsliv sysselsättning och arbetslöshet, arbetsmiljö, fritid samt sociala relationer familjeförhållanden och socialt nätverk, trygghet och säkerhet samt politiska resurser. Alla dessa komponenter, som ger en bild av människors levnadsnivå samt levnadsförhållanden, utgör de ramar och strukturer påverkar individers

som förutsättningar för ett hälsosamt liv.

Redovisningen nedan baseras på Socialstyrelsens Sociala rapport 1997 samt en analys av välfardsutvecklingen under perioden 1975- 1995 som Statistiska centralbyrån SCB nyligen publicerat. SCB:s analys baseras framförallt på uppgifter hämtade från SCB:s årliga intervjuundersökningar av levnadsförhållanden.

6.2.1 Materiel välfärd

Den materiella standarden har givetvis central ställning i alla väl-

en färdsanalyser. Inkomst är ett viktigt mått på välfärd, även om sambandet mellan hög inkomst och god livskvalitét inte är självklart. Inkomstnivån samvarierar dock ofta med t.ex. materiell konsumtion, boendestandard, förmåga att arbeta, utbildning, god hälsa och möjligheter att betala för rekreation.

D De disponibla hushållsinkomsterna inkomst efter skatt och trans-

fereringar har ökat med ca 18 procent sedan mitten 1970-

talet. Under 1990-talet har den positiva utvecklingen vänt. I sam-

band med den kraftigt ökande arbetslösheten och minskade

sys-

selsättningen minskade de disponibla inkomsterna med 8 pro-

centenheter mellan åren 1990 och 1995.

Cl De reala arbetsinkomstema för heltidsarbetande har bara ökat

marginellt sedan år 1975 + 3 procent i fast penningvärde.

CI Jämte ungdomar har många ensamstående med barn haft den

sämsta inkomstutvecklingen under 1990-talet. Även pensionärs-

grupper har haft en ogynnsam inkomstutveckling under denna

period.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 133

D Ojämlikheten i inkomstfördelningen minskade fram till början

av 1980-talet, men har sedan dess ökat igen. Under 1980-talet

var det framförallt höginkomsttagama ökade sina inkomster

som mer än andra. På 1990-talet halkade låginkomsttagama efter

ännu mer och andelen fattiga ökade. Med fattiga lever

menas personer som i hushåll där den disponibla hushållsinkomsten efter skatt och transfereringar understiger Socialstyrelsens socialbidragsnonn gällande fram till år 1996.

D Ett markant trendbrott med ökande fattigdomskvot inträffade ungefär år 1990 från 3 procent år 1990 till 7 procent år 1995. Alla socioekonomiska skikt har drabbats mer eller mindre på 90talet, men arbetare och förtidspensionärer mest. De regionala skillnaderna är i stort sett oförändrade.

D Den ökande fattigdomen på 90-talet drabbade framför allt barnfamiljema, särskilt ensamstående föräldrar, mångbamsföräldrar och unga småbarnsföräldrar.

D Bland kvinnor och män i åldern 20-29 år ökade fattigdomskvoten påtagligt under 90-talet 6 procent fattiga år 1990 resp. 12 procent år 1995 och generationsklyftoma har därmed vidgats avsevärt.

D Vid en internationell jämförelse hade däremot Sverige och de andra nordiska länderna fortfarande relativt låga fattigdomskvoter vid mitten av 90-talet.

D Hushållens ekonomiska problem mätt som likviditet, aktuella betalningsproblem, svårigheter att klara matkontot och hyran samt extremt billiga kostvanor, har ökat kraftigt under 90-talet År 1995 hade 18 procent hushållen svårigheter att klara

ca av av löpande utgifter. Särskilt invandrare, ensamföräldrar, ungdomar

med låga inkomster har avsevärt större ekonomiska samt grupper problem än befolkningen som helhet. Ojämlikheten i dessa avseenden mellan olika socioekonomiska grupper har ökat påtagligt under 90-talet.

D Den materiella standarden kapitalvaror, bilar och fritidshus har ökat markant under den senaste 20-årsperioden. Det har emellertid inträffat tydlig stagnation av ölmingstakten mot slutet av

2Källa: SCB:s undersökningar levnadsförhållanden ULF.

134 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

80-talet, och på 90-talet föreligger det i vissa avseenden reell

minskning. Det gäller andelen som har tillgång till bil, tvättma-

skin, fritidsbåt, husvagn och dagstidning. Standardskillnadema

mellan olika generationer har ökat till ungdomarnas nackdel.

CI Bostadsstandarden i Sverige har i vissa avseenden minskat på 90-

talet jämfört med början av 80-talet. Trångboddheten ökade och

småhusboendet minskade för befolkningen i sin helhet, mest på-

tagligt bland ungdomar, barnfamiljer och låginkomstgrupper. Bland samboende i medelåldern har däremot utrymmesstandarden höjts.

U Den materiella ojämlikheten mellan arbetare och tjänstemän på

mellan- och hög nivå har stagnerat vid mitten av 80-talet. Ge-

nerationsskillnadema har ökat sedan länge, men fördjupades

under 90-talet. De regionala skillnaderna i materiell standard är i

stort sett oförändrade under de senaste 20 åren.

Utbildning

Utbildning är det viktigaste medlet for individen i konkurrensen

om olika positioner i arbetslivet. Kopplingen mellan utbildning och välfärd går i första hand över arbetsmarknaden och arbetslivet. Fördelningen av inkomster mellan de anställda beror i stor utsträckning på den position man har inom arbetslivet. Vid sidan en ekonomisk

av nyttoaspekt på individens utbildning betonas även den oegennyttiga bildningsaspekten bl. a. ökar möjligheten att ta del det kultu-

som av rella livet och ger kvalitativt innehåll i olika vardagsaktiviteter.

EI Närmare 60 procent befolkningen föddes före år 1940

av som

folkskolegenerationen har enbart obligatorisk utbildning, dvs.

5-7 års folkskola. I grundskolegenerationen födda efter år 1950

har ca 90 procent någon skolmässig utbildning efter den

obligatoriska skolgången, dvs. 9 års grundskola.

CI I både folkskolegenerationen och gmndskolegenerationen har 5-

7 procent av dem som växt upp på landsbygden resp. 15-17 pro-

cent bland dem som växt upp i storstad akademisk utbildning.

3 Den materiella ojämlikheten mäts med ett särskilt sammanfattande ojärnlikhetsindex som bygger på olika indikatorer på bostadsstandard och kapitalvaror.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 135

D Social snedrekrytering i skolan, dvs. att barn med vissa sociala

ursprung oftare än andra uppnår en högre utbildningsnivå, är

påfallande. Vart fjärde barn från högre tjänstemannahem går

vidare till universitet, medan detta är fallet för var tionde från

lägre medelklass och var tjugofemte från arbetarhem.

Tidigare under seklet fick män i alla samhällsklasser i genomsnitt

mer utbildning än kvinnor. Numera fortsätter kvinnor något of-

tare än män till teoretiska gymnasiestudier och högskolestudier,

medan män fortfarande i högre grad fortsätter till de längsta uni-

versitetsutbildningama. Ändå är sambandet mellan socialt

ursprung och utbildning på 1990-talet i stort sett detsamma för

båda könen.

6.2.3 Arbetsliv och

vardagsliv

Lönearbete spelar en stor roll i våra liv. Genom yrkeslivet erhåller vi inkomster för vår försörjning, blir delaktiga i samhällets aktiviteter, kan utveckla och lära oss nya saker och får kontakt med andra människor. Arbetet ger oss identitet och social status. Arbete kan alltmer betraktas som en förutsättning för vår hälsa. Många studier har visat att dödligheten är betydligt lägre bland förvärvsarbetande än bland icke förvärvsarbetande i motsvarande åldersgrupp. Hälsoselektionen till arbetsmarknaden, dvs. rekrytering av friska individer, har inte helt kunnat förklara dessa skillnader i dödlighet

Samtidigt har forskningen kartlagt ett stort antal hälsorisker förknippade med vissa typer av arbetsmiljöer. Det finns många jobb som är monotona, tunga, smutsiga och kännetecknas hög ergo-

av nomisk belastning, kemiska och fysikaliska risker. På senare år har även psykosociala riskfaktorer uppmärksammats, framför allt förekomsten negativ stress, dvs. höga psykiska krav i kombination

av med litet beslutsutrymme. Senare års studier visar att arbetslivets psykiska krav ökar, framför allt inom kvinnodominerade yrken. Den könsuppdelade arbetsmarknaden innebär skillnader mellan mäns och kvinnors arbetsvillkor. Män kommer t.ex. oftare i kontakt med oljor och lösningsmedel. De är mer utsatta för vibrationer, buller eller

4 Vågerö D, Lahelrna E. Women, Work and mortality: An analysis of the relation between female labour force participation and female mortality rates.

Orth-Gomér K, m.fl red. Women, stress and heart disease. Hillsdale, N.J. Erlbaum 1997.

136 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

mycket varma miljöer. Kvinnor är mer utsatta för våld, hot och mobbning. De har också oftare jobb som innebär monotona, upprepade arbetsrörelser och negativ stress

Det svenska arbetslivet har påtagligt förändrats under senare âr. Knappast någon femårsperiod i modernt svenskt arbetsliv har inneburit snabbare, större och delvis mer oväntade förändringar än 1990talets första hälft. Förändringarna gäller både arbetsmarknad och arbetsorganisation. Det finns en trend mot att allt fler blir tidsbegränsat anställda, särskilt behovsanställda och projektanställda. Projektanställda erbjuds ofta goda möjligheter till utbildning och kan styra det egna arbetet medan behovsanställda och vikarier ofta har sämre villkor. Arbetslivets förändring kan innebära både förbättringar och ökade risker för de anställda. del medför dessa

För en förändringar ökat handlingsutrymme och bättre möjligheter till kompetensutveckling. För andra kan förändringarna leda till ohälsosam stress till följd av ökade krav och begränsade kontrollmöjligheter, hög tidspress och övertidsarbete. Personalnedskämingar och ökade krav på hög kompetens vid anställning gör att många utestängs från arbetsmarknadenf

Det finns vetenskapliga belägg för att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat, från hälsobeteende, symptom på och sociala effekter av sjukdom till kliniskt diagnostiserbar ohälsa och död Det psykiska välbefinnandet försämras ofta, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Det är också viktigt att uppmärksamma arbetslöshetens indirekta hälsoeffekter. Det är inte enbart de arbetslösa kan drabbas av arbetslöshetens negativa ekonomiska,

som sociala och hälsomässiga konsekvenser, utan även de arbetslösas familjer, framför allt barnen Ökad arbetslöshet påverkar i hög grad arbetsförhållandena för dem som har arbetet kvar: övertidsarbetet

5 Östlin P. Arbete och kön. Järvholm B red. Arbetsliv och hälsa

- en kartläggning. Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet, Rådet för arbetslivsforskning. Stockholm 1996. 5Aronsson G, Janlert U, Järvholm B. Ett föränderligt arbetsliv.I: Järvhohn B red.a. a. 7Janlert U. Ökad arbetslöshet missbruk och psykiskt lidande. Steineck

- mer G red. Längre liv och bättre hälsa-en rapport om prevention .Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1997. 8Wineñeld AH, Tiggeman M, Wineñeld HR, Goldney RD. Growing with

up unemployment: A Longitudinal study of its psychological impact. Routledge. London 1993.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 137

ökar liksom den negativa stressen. Arbetet som innebär trygghet hotas och rädslan för uppsägning tilltar. Vid sidan arbetslivet utgör även fritiden en väsentlig del av av vår välfärd. Det kan handla om t.ex. friluftsliv, idrott, kulturella aktiviteter och nöjen. I det följande redovisas sysselsättningens och arbetslöshetens utveckling under senare år samt arbetsmiljöns utfonnning. Vidare beskrivs hur den fria tiden används av olika befolkningsgrupper.

Sysselsättning och arbetslöshet

D Från år 1990 till år 1996 minskade antalet sysselsatta med 545 000 samtidigt som antalet personer i arbetsför ålder personer, ökade med 150 000.

D Arbetslösheten drabbar inte alla socioekonomiska grupper lika. År 1995 arbetslösheten bland arbetare 10,1 procent och bland var högre tjänstemän 2,7 procent.

D Kvinnors arbetslöshet har nu passerat männens.

D År 1996 30,6 procent 40 000 personer utomnordiska var av medborgare utan arbete. Invandrarungdomar, oavsett social bakgrund, löper betydligt större risk än svenskar att drabbas av långvarig arbetslöshet figur 6.1.

D Arbetslöshet är mycket vanlig erfarenhet bland ungdomar som en avslutade grundskolan år 1988. Drygt hälften har erfarit arbetslöshet någon gång under tiden 1992-95. Lägst risk för att drabbas längre perioder av arbetslöshet har barn till högre tjänstemän, av företagare och lantbrukare.

D Långvarig arbetslöshet har varit störst för bosatta utanför unga storstadsområdena. Då det gäller hälsan innebär arbetslöshet på landsbygden lägre hälsorisker än arbetslöshet i städer.

Arbetsmiljö

D De psykiska kraven har skärpts inom många branscher och yrken de senaste åren. Denna skärpning är mest markant i omsorg, sjukvård och utbildning. Kvinnor har generellt sett sämre psyko-

138 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

sociala arbetsvillkor än män, vilket beror på att de oftare än män

har yrken där negativ stress är vanligt. Invandrare är oftare överrepresenterade i yrken som kännetecknas bristfällig psykoso-

av cial arbetsmiljö födda i Sverige.

än personer

Figur 6.1 Andelen elever som i februari 1995 var arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitisk åtgärd. Efter invandrarstatus.

Invandratunder

skolålder

Invandratunder

förskoleålder

Andragenera-

tionensinvandrare

FöddiS/erigeav

svenskaföräldrar

I Kvinnor

I Män Källa: SCB, bearbetning EpC Socialstyrelsens Sociala rapport 1997

Den fysiska arbetsmiljön har i många avseenden förbättrats. Allt

färre utsätts i dag för buller, nedsmutsning, lösningsmedel och

bly. De svåra olyckorna har också minskat kraftigt.

Cl Både kvinnor och män har i allt större utsträckning möjlighet att

lära nya saker i arbetet och tycker att arbetet utöver förtjänsten ger personlig tillfredsställelse.

Fritid

D Arbetsdelningen i hushållen är fortfarande starkt könsberoende.

Det är framförallt det oavlönade hemarbetet för kvinnors del

som

inkräktar på den fria tiden. Kvinnors fria tid är, i högre grad än

männens, fragmenterad.

Cl De äldre är allt aktivare på fritiden inom de flesta områden. Fler

och fler är ute i skog och mark, går på restaurang och bibliotek,

men allt färre går till kyrkan.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 139

EI Kulturaktiviteter är starkt klassbundna. Teaterbesökama kommer

framför allt från de övre sociala skikten.

CI 31 procent av männen och 46 procent kvinnorna läser böcker

varje dag. Bland män är detta nedgång med 6 och bland kvin-

nor en ökning med 3 procentenheter under de senaste 15 åren.

Även biblioteksbesöken har ökat bland kvinnor, oföränd-

men är rade bland män.

Frilufts- och idrottsintresset ökar. Fritidsfiske är den mest domi-

nerande aktiviteten bland män. Medan utomhusidrotten tycks ha

stagnerat under senare delen av 80-talet befinner sig inomhusidrotten på stark frammarsch.

Det har skett en kraftig ökning av restaurang-, pub- och kafébesöken sedan 1980-talet.

6.2.4 Sociala relationer

Det sociala nätverket är del den sociala miljön och omfattar

en av dels individuella kontakter med familj, vänner, och arbets-

grannar kamrater, dels individers förhållande till kollektivet, dvs. organisationer, intressegrupper, myndigheter. Människors sociala relationer och deras integration i det sociala livet betydelse för

är av uppkomsten av hälsoproblem men också för möjligheten att handskas med redan uppkomna hälsoproblem. Ett stort socialt nätverk behöver inte vara odelat positivt för individen. De positiva effekterna beror på nätverkets fönnåga att olika typer socialt stöd-

ge av emotionellt, informativt eller materiellt. Sociala relationer kan betraktas som fundamentala mänskliga behov.

I det följande beskrivs utvecklingen sociala relationer i

av Sverige under perioden 1975-1995.

D Ensamboendet ökar och har under 20 år ökat från 16 till

21 pro-

cent i åldrarna 16-74 år. Andelen ensamboende har ökat mest för

25-34-åringama, dvs. en ökning med 12 procentenheter. Detta

betyder fjärdedel eller 300 000 Sveriges 1,2 miljoner

att en av

25-34-åringar bor ensamma. Vid mitten 1990-talet bor

av ca

700 000 män och 600 000 kvinnor

ensamma.

CI Hörselnedsättning kan innebära svårigheter med kommunikation

med andra människor. I befolkningen helhet 16-84 år är

som

140 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

det 12 procent som har nedsatt hörsel i sådan utsträckning att de

har svårighet att höra samtal mellan flera Sedan mitten

personer.

av 1970-talet har en signifikant ökning av gruppen skett från

cirka 9 till 12 procent.

U På 1990-talet blev det vanligare att barn har separerade föräldrar.

Kontaktema mellan barn och frånvarande fäder har blivit

mer

frekventa, det är inte fler fader blir vårdnads-

men som ensamma havare efter separationen.

U Män i lägre sociala hamnar oftare utanför familjelivet.

grupper

U Ungefär 60 procent alla träffar någon anhörig minst

av vuxna en

gång i veckan. Ju högre utbildning, desto färre har täta kontakter.

U Grannumgänget har minskat sedan 70-talet för både män och

kvinnor. Omkring 30 procent av den vuxna befolkningen träffar och är tillsammans med grannar minst gång i veckan.

U Ungefär 10 procent av alla vuxna umgås med någon arbetskamrat

minst en gång i veckan under fritiden.

U Omkring 25 procent av alla män och 13 procent alla kvinnor

saknar en nära vän. Andelen utan nära vänner har ökat sedan 70-

talet.

U Drygt 3,5 miljoner är aktiva i någon förening,

personer varav

nästan 2 miljoner har något förtroendeuppdrag. Endast 8 procent

står helt utanför det svenska föreningslivet.

U Vid mitten av 1990-talet är knappt 10 procent, 600 000 personer,

medlemmar i något politiskt parti. Detta är en nedgång med ca 4-

5 procentenheter sedan slutet av 70-talet. Nedgången är mest på-

taglig i åldrarna mellan 16 och 34 år.

U Även andelen deltar aktivt inom partipolitisk verksamhet har

som

minskat kraftigt de senaste decennierna, från 5 procent år 1978

till 3 procent år 1995.

U År 1995 drygt 83 de anställda medlemmar i

var procent av en

fackförening.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 141

6.3 Levnadsvanor

Hälsopolitiken har under en lång tid framför allt inriktats på beteenden som utgör hälsorisker. Det finns således en av tradition relativt väl utvecklad hälsopolitik när det gäller individ- och befolkningsinriktade insatser vad avser i första hand tobaksrölcning och alkohol, men även i fråga om kostvanor, motion, sexualvanor och solvanor.

Ett mönster framträder i analyser levnadsvanomas före-

som av komst i olika befolkningsgrupper är att vissa ohälsosamma levnads-

tenderar att ansamlas hos personer som också är socialt vanor utsatta. Att vara arbetslös, Salma kontantmarginal, ha ett monotont arbete, sakna känsla av sammanhang, vara lågutbildad och/eller att vara arbetare innebär en ökad sannolikhet för att ha flera ohälso-

levnadsvanor enligt de analyser som redovisas i Folkhälsosamma rapport 1997. De negativa konsekvenserna av en enskild riskfylld levnadsvana på hälsan, t.ex. rökning, är på grund av synergieffekten större om den uppträder i kombination med andra ohälsosamma levnadsvanor, t.ex. hög alkoholkonsumtion. Analogt kan också sägas att de positiva hälsoeffektema en enskild hälsosam levnadsvana,

av t.ex. regelbunden motion, blir större om man samtidigt har även andra hälsosamma levnadsvanor, t.ex. näringsriktig kost.

Dessa hälsorelaterade beteenden har starkt samband med individers livsvillkor och sociala position. Levnadsvanor som påverkas av t.ex. ekonomiska villkor, arbetslöshet och socioekonomisk tillhörighet brukar kallas for strukturellt betingade levnadsvanor. Dessa typer av riskfyllda levnadsvanor eller beteenden är betydligt vanligare i lägre socioekonomiska grupper och i grupper med låg utbildningsnivå se vidare avsnitt 8.1.

I det följande lämnas en kortfattad redovisning av befolkningens levnadsvanor.

6.3. 1 Tobaksvanor

Andelen rökare minskar stadigt i Sverige bland både kvinnor och

män, dock snabbare bland mäimen.

Andelen dagligrökare bland kvinnor är i dag större än andelen

bland männen 24 procent resp. 22 enligt 1995-års statistik.

Könsskillnaderna i rökning är särskilt framträdande bland de

yngsta åldersgruppema figur 6.2.

142 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

CI Andelen dagligrökare har minskat i alla socioekonomiska

grupper. För männen har den minskat något bland arbetare än

mer bland tjänstemän och för kvinnor har minskningen varit större bland tjänstemännen. Andelen dagligrökare är dock dubbelt så hög bland arbetare, såväl manliga kvinnliga, bland

som som tjänstemän.

Cl De regionala skillnaderna i rökvanor är betydande. Bland männen varierar andelen dagligrökare mellan 19 procent i Västerbottens län och 29 procent i Malmö kommun. Andelen dagligrökare bland kvinnor är 16 procent på Gotland och 30 procent i Kalmar län.

Andelen i åldern 16-84 år är närmare 17 procent bland

snusare männen och 0,7 procent bland kvinnorna.

Figur 6.2 Andel dagligrökare bland män och kvinnor, 16-84 år, 1980- 1995. Åldersstandardiserat.

Andel dagligrökare

I I I I l I l I l l I l I I l I

ao 82 84 se as 90 92 94 Ar

Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, ULF/SCB. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

6.3.2 Alkoholvanor

CI Antalet alkoholrelaterade dödsfall i Sverige uppskattas till drygt 5 000 per år. Merparten uppkommer sjukdomar där alkohol

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 143

ökar dödsrisken. Detta gäller vissa cancerformer och slaganfall samt alkoholrelaterade olycksfall och självmord

D Andelen elever i årskurs 9 som dricker alkohol motsvarande 5 liter alkohol eller år har ökat sedan mitten 80-talet. ren mer per av 14 procent pojkarna och 6 procent av flickorna högkonav var sumenter av alkohol enligt en undersökning i Stockholm år 1993.

D Manliga facklärda arbetare har tre gånger så hög dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar som manliga tjänstemän på mellannivå och högre. Kvinnliga facklärda arbetare har dubbelt så hög dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar som kvinnliga tjänstemän på mellannivå eller högre.

D Bland män är risken att bli missbrukare alkohol högst bland av sjömän, städare, servitörer, betongarbetare, truckförare, hårfrisöjournalister, trädgårdsmästare, gruv- och diversearbetare, rer, sotare, stuveriarbetare och fotografer.

6.3.3 Narkotikavanor

D Enligt undersökning från år 1992 uppskattas antalet tunga en missbrukare i Sverige till mellan 14 000 och 20 000 personer. Betydligt fler män ca 80 procent av missbrukarna än kvinnor missbrukar narkotika."

D Andelen har prövat narkotika bland mönstrande 18-åringar som och bland Skolungdomar i årskurs 9 har ökat under 1990-talet figur 6.3.

D Bland vuxna är narkotikamissbruk vanligare bland svenskar än bland invandrare. Hos unga är dock missbruket av narkotika högre bland invandrare, särskilt bland andra generationens invandrare.

9Andréasson S. Primär prevention av alkoholproblem. Steineck G red. a. a. ° Hemmingsson Lundberg Romelsjö A, Alfredsson Alcoholism in social classes and occupations in Sweden. International Journal of Epidemiology. l997;26:584-59l. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1992. Rapportserie nr 28. Stockholm 1992.

144 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

Psykofarrnaka

Under ett år använder mellan 10 och 13 procent den

av vuxna befolkningen sömnmedel eller lugnande medel. Mellan 125 000 och 185 000 personer har en mycket stor och långvarig konsumtion av dessa läkemedel.

Figur 6.3. Andel som prövat narkotika bland mönstrande 18-åringar samt bland elever i årskurs 1970-96.

Procent

Mönstrande18-åringar

Pojkarårskurs 9

j k Flickorårskurs 16,. - --

l | I l l l l l I l l I I I l I l I I l I I I I l I

70/71 72/73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 Ar

Källa: CAN, Folkhälsoinstitutet. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

CI Kvinnor använder betydligt sömnmedel och lugnande medel

mer än män. Skillnaderna mellan kvinnor och män är störst i åldrarna över 50 år.

CI Försäljningen antidepressiva medel har ökat dramatiskt. Ök-

ningen mellan åren 1990 och 1996 motsvarar 270 procent.

Cl Göteborgs och Bohus län hade år 1995 den högsta försäljningen

av sömnmedel och lugnande medel. Den lägsta försäljningen

hade Norrbottens län.

D Uppgifter saknas användning psykofarmaka i olika socio-

om av

ekonomiska grupper samt i olika etniska

grupper.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 145

6.3.5 Matvanor

D Konsumtionen fett har minskat något i Sverige sedan mitten av 80-talet. Konsumtionen av grönsaker, rotfrukter utom potaav tis, frukt och bär, mjöl, pastaprodukter och matbröd har ökat.

D Kvinnors och mäns matvanor skiljer sig i flera avseenden. Enligt olika studier har kvinnor sammantaget bättre matvanor än män.

D De äldres 70 år och över matvanor har förändrats avsevärt under de Senaste 20 åren. De äter i dag färska grönsaker, fullmer kornsbröd, ris, pasta och magra mjölkprodukter än tidigare.

D Utbildningsnivån har betydelse för matvanoma, speciellt bland män. Högutbildade kvinnor och män äter mer frukt och grönsaker än lågutbildade.

D Barn och ungdom har i vissa avseenden bättre matvanor än Kostrekommendationema har i högre grad anammats av vuxna. ungdomar vad gäller fettintaget. Däremot äter ungdomar mindre frukt och grönsaker än vuxna.

D Barn från änstemannahushåll äter grönsaker, rotfrukter och mer fisk än andra barn. Gymnasieelever som går teoretiska linjer har bättre frukostvanor än elever på praktiska linjer.

D Rökare tenderar att äta mindre frukt och grönsaker än de som inte röker. Rökare har dessutom mindre möjligheter att tillgodogöra sig antioxidativa ämnen som finns i exempelvis frukt.

6.3.6 aktivitet och övervikt

Fysisk

D I början 80-talet andelen i åldern 16-74 år som av var personer motionerade regelbundet dvs. gång i veckan eller oftare på en fritiden 50 procent. Motsvarande andel år 1990/91 var 56 proca

Z Motion definieras simning, skidåkning, lätt terränglöpning, raska som promenader, cykling eller liknande.

146 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

cent. Andelen som inte motionerar alls, 13 procent, har varit

oförändrad sedan början 1980-talet.

D Arbetare motionerar inte regelbundet i lika stor utsträckning

som

tjänstemän. Arbetare rör sig dock under arbetstid.

mer

D Andelen överviktiga ökar stadigt både bland kvinnor och män.

Vid slutet 1980-talet 36 procent både kvinnor och

av var ca av

män överviktiga. Undersökningar från Stockholm visar dock att

andelen överviktiga i dag är högre bland män än bland kvinnor i

alla socioekonomiska grupper figur 6.4.

D Andelen överviktiga i åldersgruppen 45-54 år är betydligt större i

norra Sverige än i övriga landet.

Figur 6.4 Andel överviktiga i Stockholms län, 20-64 år, efter kön och socioekonomisk grupp. 1990 och 1994.

1990 E Arbetare

vu J g Män I Lägretjänstemän

. - Meuarwhögretjm

1994 . . .. .

1990 Kvinnor

O 10 20 30 40 50 Procent

Källa: Avdelningen för Socialmedicin, Folkhälsoenkäterna 1990 och 1994. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

D Övervikt är vanligare bland arbetare bland tjänstemän. De

än so-

cioekonomska skillnaderna är något större i fråga kraftig

övervikt än för lätt övervikt.

D Andelen med kraftig övervikt 9 procent för kvinnor och 5

var ca

procent för män år 1989.

13 SOU 1997:188. Motion och idrott 1997. Idrottsutredningens intervjuundersökning. Rapport till Idrottsutredningen

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 147

6.3.7 Solvanor

Det finns ingen studie hela svenska folkets solvanor. Kunom skapen solvanomas betydelse för insjuknandet i hudcancer om malignt melanom har dock initierat ett antal regionala kartläggningar. En undersökning i Stockholms län visar t.ex. att kvinnor solar oftare än män. 46 procent av kvinnorna solade mer än 14 gånger år, motsvarande andel bland männen är 24 procent. per Mellan åren 1990 och 1994 har andelen solar ofta minskat som betydligt.

6.4 Folkhälsans och fördelning

utveckling

Folkhälsans utveckling i befolkningen kan mätas på olika sätt. Det traditionella måttet är dödlighetens utveckling generellt och i olika åldrar, också påverkar förändringar i livslängd. Andra mått kan som förändringar i förekomst vissa ej nödvändigtvis dödliga vara av sjukdomar, subjektiva hälsobesvär, vårdutnyttjande, utnyttjande av sjukförsäkringssystem och funktionsnedsättningar osv. På senare år har även metoder för att sammanfatta hälsoutvecklingen i en nya befolkning utvecklats, där t.ex. dödlighet och funktionsfönnåga uttrycks i ett samlat mått DALY Disability Adjusted Life Years. Ett sådant mått kan användas för att beskriva förändringar i tyngden av olika folkhälsoproblem på befolkningsnivå se vidare kapitel 7. Att enbart dra slutsatser befolkningens hälsoutveckling på om dödlighetens och medellivslängdens utveckling är otillräckbasis av ligt. Ökad medellivslängd i befolkning behöver inte nödvändigten vis betyda förbättrad hälsa i densamma. Det finns en mängd sjuken domar mycket väl kan bli vanligare i befolkningen utan att som dödligheten, och därmed medellivslängden, påverkas. Detta kan vara fallet då sjukdomar med låg dödsrisk ökar t.ex. allergier, röex. relseorganens sjukdomar eller psykisk ohälsa eller då sjukvårdsinsatserna minskar dödligheten i vissa typer av sjukdomar, trots att insjuknandet i sjukdomarna är konstant eller t.o.m. ökande. Folkhälsa handlar dessutom inte enbart utvecklingen det om av generella hälsoläget i befolkningen. Hälsopanoramats utveckling i olika befolkningsgrupper, dvs. hur hälsan är fördelad, är också en viktig aspekt. Sådan kunskap är därför nödvändig för utformandet av olika hälsopolitiska strategier. Ökande medellivslängd, sjunkande dödlighet, nedåtgående trender vad gäller funktionsnedsättningar och subjektiv ohälsa i befolkningen i genomsnitt, behöver naturligtvis inte betyda att alla har fått det bättre. Positiva utvecklingstrender

148 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

i en befolkning i stort kan skymma sikten för oförändrade eller t.0.m. negativa utvecklingstrender hos vissa i befolkningen.

grupper

Man kan möjligen också ifrågasätta den traditionella, dominerande metoden att retrospektivt värdera trender i befolkningens hälsoutveckling genom att fokusera på redan inträffade dödsfall och sjukdomstillstånd. Alternativt bör i mycket större utsträckning

man än hittills göra bedömningar prospektivt förväntad hälsoutveck-

av ling i befolkningen på basis den kunskap och de erfarenheter vi i

av dag har om riskfaktorers och frisk-/skyddsfaktorers hälsoeffekter, förekomst och fördelning i befolkningen. Sådana analyser

är ovanliga i Sverige, men vanliga i t.ex. Holland.

Med dessa tankar bagaget", redovisas hälsoutvecklingen i

nu befolkningen, såsom den beskrivs i bl.a. Folkhälsorapport 1997.

6.4.1 Hälsans i i ett

utveckling Sverige

internationellt perspektiv

Möjligheterna att genomföra internationella jämförelser i fråga

om hälsoutveckling i befolkningen i stort samt i olika befolkningsgrupper är starkt begränsade. Svårighetema är stora beträffande jämförelser levnadsförhållanden, livsstil och förekomst olika risk-

av av faktorer. Svårigheten ligger i att kvalitén hos uppgifterna i de olika länderna varierar och att det i många avseenden saknas jämförbara uppgifter. När det gäller internationella jämförelser olika indika-

av torer på hälsa, är uppgifter om dödlighet och dödsorsaker vanligast förekommande, medan tillgången på data vad sjuklighet är

avser mer begränsad. Nedan följer några internationella jämförelser i fråga om förekomst av olika riskfaktorer för ohälsa samt dödlighet och sjuklighet.

D Det är stora variationer i alkoholkonsumtionen mellan olika län-

der. I Frankrike försäljningen alkohol invånare, 15

var av ren per

år och äldre, ungefär 14 liter år 1994 att jämföra med 6 liter i

Sverige. Bland länderna i EU har Sverige den lägsta registrerade konsumtionen.

Sverige har lägst andel rökare bland män 22 procent vid

jämförelse i EU. Andelen rökare bland män är betydligt högre i

t.ex. Portugal 55 procent, Grekland 51 procent och Danmark 46 procent. När det gäller kvinnor i EU, varierar andelen rökare mellan 17 procent Italien och 39 procent Danmark. Sverige

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 149

med 24 procent rökande kvinnor intar mittenposition bland en EU-ländema.

D Bland medlemsländerna i EU har bara Finland, Tyskland och Österrike lägre andel narkotikamissbrukare än Sverige.

D Medan medellivslängden ökar i de västeuropeiska länderna minskar den i vissa östeuropeiska länder, i synnerhet i Ryssland. Av de nordiska länderna har Sverige den längsta medellivslängden. Både i Sverige och i de andra nordiska länderna ökar mäns medellivslängd snabbare än kvinnors och därmed minskar könsskillnaderna i detta avseende.

D Preliminära siffror från år 1996 pekar på att Sverige kan ha den

lägsta spädbarnsdödligheten i världen.

D Hj ärt-kärldödligheten minskar kraftigt i Sverige i likhet med t.ex. USA och övriga västeuropeiska länder. I Ryssland, de baltiska länderna och Ungern m.fl. länder har i stället noterat ökande man dödlighet och ökande nivåer av olika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

D Cancerdödligheten i Sverige är låg sett i ett internationellt perspektiv. I de nordiska länderna minskar cancerdödligheten utom i Danmark år 1995 hade höga dödlighet som i början som samma 1970-talet. Finland är det land där cancerdödligheten minskar av mest, medan Ungern, Polen och Ryssland visar oroväckande en ökning.

D I Sverige är dödligheten i trafiken låg jämfört med andra länder. Av de västeuropeiska länderna har Frankrike tillsammans med de högsta dödssiffroma i trafiken. Utvecklingen i Öst- Spanien

är uppseendeväckande med explosionsartad ökning av

europa en antalet döda i trafiken.

D Norden helhet har mycket låg barnadödlighet. I Östsom en Polen, Tjeckien och Bulgarien, är det ca tre gånger europa, ex. vanligare än i Sverige att barn dör till följd olycksfall. av

D Allergier bland barn ökar snabbt i hela västvärlden, däribland Sverige. Sverige toppar den internationella listan i fråga om allergiska eksem bland barn med nära 20 procent. Ca 8 procent av

150 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

svenska barn i yngre tonåren har astma. I Kina har endast 2 procent av barnen astma medan andelen i Japan är 20 procent.

Medellivslängd

D Medellivslängden fortsätter att öka i Sverige. Den genomsnittliga livslängden är för kvinnor 81,5 år och för män 76,5 år enligt 1996 års statistik.

D Sedan mitten 1980-talet har svenska mäns livslängd ökat av snabbare än kvinnors, och detta är trend sannolikt komen som mer att fortsätta ett par decennier in på nästa sekel.

D För män i åldern 35-84 år ökar medellivslängden bland mer arbetare än bland tjänstemän. Medellivslängden för tjänstemän i mellan- och högre nivå är dock fortfarande 1,5 år högre än för facklärda arbetare i denna åldersgrupp.

D De sociala skillnaderna bland kvinnor ökar dock: livslängden ökar minst bland facklärda arbetare. Skillnaden i medellivslängd mellan kvinnliga tjänstemän på mellan- och högre nivå och facklärda arbetare har nästan fördubblats sedan 1981-85.

Dödlighet

D Dödligheten har minskat i alla åldersgrupper mellan åren 1985 och 1995. Mäns dödlighet i alla åldrar har minskat med 23 procent och kvinnornas med 21 procent. Bland barn i åldrarna 1-14 år har dödligheten halverats under perioden. Sjukligheten och risken att avlida har flyttats allt högre i åldrarna. upp

D l alla åldrar är dödligheten högre bland män än bland kvinnor, men könsskillnaden är mindre bland barn och bland de äldsta.

D De sociala skillnaderna i dödlighet är påtagliga och har ökat sedan l960-talet enligt tidigare studier. Analyser klasskillnaav dernas utveckling vad dödlighet försvåras avsevärt avser av att det inte finns några uppgifter baserade på är yrkesverkom man sam eller inte. Den kraftiga ökningen arbetslösheten inträdde av år 1991 och den senaste folkräkningen gjordes året dessförinnan 1990. Denna omständighet omöjliggör tillförlitlig analys en av

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 151

arbetslöshetens effekter på dödlighet. Jämförelser av dödligheten bland yrkesverksamma ger antagligen en felaktig bild av klassskillnaderna eftersom sannolikheten är stor att just de personer har fått lämna arbetsmarknaden som har nedsatt hälsa. Risken att bli arbetslös är dessutom flerfaldigt större bland arbetare än bland tjänstemän.

D Om alla i yrkesverksam ålder hade samma risk att dö som högre tjänstemän skulle ca 2 700 liv kunna räddas årligen.

6.4.4 älvskattad hälsa

D I inteijuundersölcningar uppger i dag ca 43 procent av männen och 47 procent kvinnorna i åldrarna 16-84 år att de har någon

av långvarig sjukdom. Ca 10 procent av männen och 12 procent av kvinnorna har besvär som nedsätter arbetsfönnågan i hög grad.

D Under 1980- och l990-talen har allt högre andelar uppgett sig ha långvarig sjukdom. Ökningen är lika stor for män som för kvinnor. Bland såväl män som kvinnor mellan 16 och 34 år har andelen ökat med 6-7 procentenheter från år 1975 till år 1995.

D Manliga arbetare anser mer än dubbelt så ofta som manliga tjänstemän på mellan- och högre nivå att deras hälsa är dålig. 20 procent fler har någon långvarig sjukdom och mer än dubbelt så stor andel har höggradigt nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom.

D Av kvinnliga arbetare uppger 60 procent fler än kvinnliga tjänstemän på mellan- och högre nivå sitt hälsotillstånd som dåligt, 20 procent fler har någon långvarig sjukdom och det är drygt dubbelt så vanligt att deras arbetsförmåga i hög grad är nedsatt.

6.4.5 De stora "etablerade" folksjukdomama

I de nationella folkhälsorapportema har framförallt sex grupper av sjukdomar betraktats som folksjukdomar: hjärt- och kärlsjukdomar, psykisk ohälsa, tumörsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar, skador och allergier. I F olkhälsorapport 1997 har dessutom infektionssjukdomar och tandhälsa behandlats utförligt.

152 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

De folksjukdomar som behandlas nedan har mätts på olika sätt. Det finns sådana tillstånd redovisade är medicinskt definierade

som disease, t.ex. hjärtinfarkt och lungcancer. sjukdomarna i denna kategori har identifierats att mäta fysiologiska förändringar,

genom dvs. de har diagnostiserats i den medicinska praktiska verksamheten. Den andra kategorin sjukdomar/ohälsa har mätts patien-

av genom ters egna rapporter av symptom eller egna bedömningar hälsotill-

av ståndet illness. Olika värktillstånd och symptom på psykiska åkommor är exempel på denna typ ohälsa. I detta fall tolkas

av hälsotillståndet subjektivt där individens erfarenheter och upplevelser avspeglas. Distinktionen mellan dessa två kategorier sjuk-

av dorn/ohälsa bör dock överdrivas. Det vanligaste är att dessa

sammanfaller: somatiska förändringar i kroppen disease leder vanligtvis till att mår dåligt illness. Men det finns exempel på att

man fysiologiska förändringar inte leder till att hälsan upplevs för-

som sämrad. Man kan t.ex. ha högt blodtryck utan att vet och

man om känner sig dålig av det.

Hjärt- och kärlsjukdomar

Hjärt-och kärlsjukdomarna är den vanligaste dödsorsaken i Sverige, liksom i många andra industrialiserade länder, bland både män och kvinnor. Dessa sjukdomar, som framför allt består sjukdomar i

av hjärtats kranskärl inkl. hjärtinfarkt och sjukdomar i hjärnans kärl inkl. hjärnblödning, orsakar hälften alla dödsfall i Sverige. De

av står för ca 30 procent alla vårddagar i sluten vård, utgör 10

av ca procent av diagnoserna i öppen vård och 11 procent alla nybevil-

jade förtidspensioner.

Följande slutsatser kan dras utifrån senare års utveckling sjuk-

av domen:

EI Såväl insjuknande som dödlighet har minskat under de senaste 25

åren, mest bland män figur 6.5. Det är framför allt hjärtinfark-

tema som minskar. Under perioden 1987-1994 minskade den

genomsnittliga dödligheten i hjärtinfarkt för män med 2,5 procent årligen för kvinnor 2 procent och insjuknandet med 1,6 procent för män l procent för kvinnor.

År 1995 fick omkring 22 000 män och 13 000 kvinnor i åldern 30-89 hjärtinfarkt.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 153

CI De sociala skillnaderna i förekomst hjärt-kärlsjukdomar bland av män är lika stora nu som i början av 80-talet. Bland kvinnor har de sociala skillnaderna t.0.m. ökat.

När det gäller dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar ökar de sociala klyftorna bland männen på grund att dödlighetsminskningen av är betydligt kraftigare bland tjänstemän än bland arbetare. Kranskärlsdödligheten under åren 1988-92 närmare två gånger var högre bland manliga facklärda arbetare än bland tjänstemän på mellan- och högre nivå. Bland kvinnor är de sociala skillnaderna också stora. Här är dödligheten dubbelt så hög bland facklärda arbetare som bland tjänstemän tabell 6.1.

Figur 6.5. Dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar, män och kvinnor, 15-74 år. 1975-1995.

Döda/100000 Döda/100000 500 500 Män Kvinnor 400 400 . i 300 300

200 200 . 100 10min...

Olllllllllllllllllllll Olllllllllllllllllllll Ar 7577 79 8183 85 87 899193 95 Ar 75 77798183 85 87 899193 95

Hjärtinfarkt Stroke

Källa: Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

El Det finns stora regionala skillnader i såväl insjuknande som dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Dödligheten i lcranskärlssjukdom har varit 40-50 procent högre i norra Sverige och Värmland än i södra Sverige. Under år har dock Södermanland och senare Malmö uppvisat höga frekvenser av hjärt-kärlsjukdomar. Skillnader mellan socioekonomiska kan förklara de regiogrupper nala skillnaderna. Tjänstemän på mellan- och högre nivå i Norr-

154 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

botten har t.ex. 24 procent högre dödlighet än arbetare i Kronoberg.

U Både insjuknande och död i hjärtinfarkt har minskat mycket snabbt sedan år 1985 i Norrbotten och Västerbotten. Under 10årsperioden har risken för män att drabbas hjärtinfarkt nästan

av halverats -42 procent och för kvinnor minskat med tredjedel

-32procent.

Tabell 6.1 Döda per 10 000 i ischemisk hjärtsjukdom, 20-64 år. 1988- 92.

SRR-värde 11

Antal döda per 10 000 95% konfint.

facklärda Mellan- högre

	arbetare l	tjänstemän 11
Män	10,99	5,91	1,85 1,74-1,98
Kvinnor	2,10	0,99	2,13 1,77-2,56

Källa: Hur mår Sverige EpC/Socialstyrelsen, Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997

Psykisk ohälsa och självmord

Psykisk ohälsa räknas till de stora folksjukdomarna. Psykiska störningar svarade för 9 procent alla sjukslcrivningsdagar år 1990 och

av för 21 procent av nybeviljade förtidspensioner år 1996. Av alla

under 45 år med förtidspension eller sjukbidrag hade 45 procent

en psykiatrisk diagnos.

De viktigaste resultaten angående den psykiska ohälsans utbredning i befolkningen kan sammanfattas på följande sätt:

Cl Mellan 20 och 40 procent den befolkningen sig

av vuxna uppger

i intervjuundersökningar ha någon form psykiska besvär. Un-

der 1990-talet har problem som ängslan, ångest och

oro,

sömnsvårigheter blivit vanligare, särskilt bland kvinnor. Var

unga

tredje kvinna i åldersgruppen 75-84 år sig känna ängslan,

uppger

4 Stegmayr B red MONICA 10 år. Är slaget hjärt-kärlsjukdomarna

om vunnet i Norr- och Västerbotten Northern Sweden MONICA Centre, Umeå 1997.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 155

oro och ångest. Under 1990-talet ökade andelen med från 21

oro till 32 procent bland kvinnor av utländsk härkomst medan andelen bland de svenskfödda ökade från 16 till 19 procent.

D Dubbelt så stor andel kvinnor som män använder sönmmedel och/eller lugnande medel.

Cl Självmordsförsök och självmord är ofta den yttersta konsekven-

psykisk ohälsa. År 1995 registrerades 1 813 självmord i sen av Sverige.

U År 1995 fick drygt 8 800 vård på sjukhus för själv-

personer mordsförsök. Antalet självmordsförsök som föranledde sjukvård ökade från âr 1992 till år 1995 med 10 procent för män och 18 procent för kvinnor figur 6.6.

Figur 6.6 Självmordsfirsök som lett till vård på sjukhus inkl sådana med oklart uppsåt 100 000 män och kvinnor, 1987-1995. Ålders-

per standardiserat.

Antal/1 OO 000 1 50

Kvinnor 1 20

. .

IVIän 60

I T I l I I I I I

1987 1989 1991 1993 1995 Ål

Källa: Patientregistret, EpC/Socialstyrelsen. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

CI Vardagliga psykiska och psykosomatiska symptom hos bam och ungdom har ökat på senare år. 40 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna i årskurs 7 och 9 har huvudvärk en gång i veckan eller oftare.

156 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

U De sociala skillnaderna i psykisk ohälsa ökar bland både arbetare

och tjänstemän oavsett kön, men framför allt gäller detta för

männen. Allra allvarligast är dock situationen för kvinnliga

ar-

betare i åldersgruppen 45-64 år. Var fjärde arbetarkvinna drabbas av ängslan, oro och ångest.

U Psykiska besvär är 10-20 procent vanligare bland arbetslösa än

bland dem som har arbete.

Tumörsjukdomar

Var tredje svensk kommer någon gång under sitt liv att drabbas av cancer. Drygt en tredjedel av dem som drabbas blir i dag helt botade. År 1994 fick 37 000 i Sverige 51 män och 49

personer procent procent kvinnor eller flera cancerdiagnoser. År 1995 avled 21 000

en personer i cancer, vilket utgör 23 procent av alla dödsfall det året.

De senaste årens viktigaste tendenser när det gäller tumörsjukdomar är följ ande:

U Den årliga ökningen av cancerfall i Sverige mellan åren 1975 och

1994 har varit 1,6 procent för män och 1,5 procent för kvinnor.

Nästan hälften av ökningen kan förklaras av att befolkningen blir

äldre.

U Cancer i bröst och prostata är vanligast. Cirka 5 000 kvinnor och

cirka 5 300 män drabbas årligen av bröst- resp. prostatacancer.

U Malignt melanom de cancerforrner för närvarande

är en av som

ökar snabbast i Sverige. I genomsnitt har insjuknandet den se-

naste 25-årsperioden ökat med 4 procent per år för män och 3

procent för kvinnor.

U Livmoderhalscancer har minskat med 2,1 procent år under en

per

tjugoårsperiod. Under de senaste 10 åren har även magsäckscan-

cer minskat, med 3,6 procent per år för män och 4,3 procent för

kvinnor.

U En oroande ökning gäller lungcancer bland kvinnor. Under den

senaste IO-årsperioden ökade denna typ av cancer med 3,4 pro-

cent årligen för kvinnor medan den minskade för män med 1 pro-

cent årligen. I åldersgruppen upp till 54 år är lungcancer lika

vanligt bland kvinnor som bland män figur 6.7.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 157

D Cancer är vanligare i storstadskommunema, särskilt gäller detta

lungcancer. Magsäckscancer är vanligare i Norrland än i övriga

Sverige och det motsatta förhållandet gäller för urinvägscancer

och tjocktarmscancer. Malignt melanom förekommer mest i

södra och sydvästra Sverige.

CI Dödligheten i cancer är högre bland arbetare än bland tjänstemän

hos både män och kvinnor. Lungcancer är dubbelt så vanligt

bland manliga facklärda arbetare bland tjänstemän på

som

mellan- och högre nivå. Också bland kvinnor är dödligheten 50

procent högre bland facklärda arbetare än hos tjänstemän.

Bröstcancer är dock vanligare bland högutbildade kvinnor.

Figur 7 Nya fall av lungcancer, män och kvinnor, 0-54 år. 1970-1994.

Antal/1 00 000

Män

4 °.. ..-T..

.bo . 0 °

-°- °.

.o Kvi n nor

° ° °-

2 -ä m

I I I l I | | I | l I | | I l l l I I l j l I I l

70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 Ål

Källa: Cancerregistret, EpC/Socialstyrelsen. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

Rörelseorganens sjukdomar

Rörelseorganens sjukdomar är den dominerande sjukdomsgruppen bland med långvariga sjukdomar och besvär. Bland dem

personer som i intervjuundersökningar rapporterar sjukdomar i rörelseorganen återfinns i första hand med ryggbesvär ischias,

personer - ryggskott, förkallcning eller förslitning kotor samt värk i

av m.m. muskler och leder inkl. reumatisk värk. Dessa tillstånd kräver sällan sjukhusvård och leder sällan till döden. Rörelseorganens sjukdomar

158 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

orsakar dock betydande lidande och funktionsnedsättningar. Dessa sjukdomar är de viktigaste orsakerna till långvariga sjukskrivningar och förtidspension. Följande slutsatser kan dras från senare års utveckling av sjukdomen:

I åldrarna 16-84 år uppger ca 15 procent av männen och 20 procent av kvinnorna att de lider av någon sjukdom från rörelseorganen. Dessa sjukdomar är vanligare i flera invandrargrupper än bland infödda svenskar.

Cl År 1996 orsakade sjukdomar i muskuloskeletala system och bindväven 43 procent av alla nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag, 49 procent av kvinnornas och 36 procent av männens. Kvinnor har betydligt högre sjukfrånvaro än män på grund av sjukdomar i rörelseorganen.

Rörelseorganens sjukdomar är betydligt vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Bland arbetare uppger sig 20 procent av männen och ca 25 procent av kvinnorna ha dessa sjukdomar. Motsvarande andelar bland tjänstemännen är ca 11 resp. 15 procent. Under år finns tendens till ökning rörelseorga-

senare en av nens sjukdomar för både kvinnliga och manliga lägre tjänstemän.

Cl Andelen arbetare med värk från rörelseorganen är mer än dubbelt så stor som för tjänstemän på mellan- eller högre nivå. Kvinnliga arbetare har mest värk var fjärde arbetarkvinna. Bland kvinnliga lägre tjänstemän är värk lika vanligt bland manliga ar-

som betare figur 6.8.

Värk och smärtor i rörelseorganen är vanligare i flera invandrargrupper än bland svenskar i motsvarande ålder, socioekonomisk grupp och bostadsort.

5 T.ex. ryggbesvär, värk i muskler och leder inkl. reumatisk värk.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 159

Figur 6.8 Svår värk i endera skuldror, nacke, axlar, eller eller

rygg händer, armbågar, ben eller knän bland män och kvinnor i olika socioekonomiska grupper, 16-84 år. Rangordnade efter andel med svår värk. 1994/95.

Arbetare.Kvinnor

Arbetare.Män

LägretJm.Kvinnor Mellansrhögretjm. Kvinnor

Lägretjm. Män Meuansrhögretjm. Män

10 25 30 Procent

Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, ULF/SCB. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

Olycksfallsskador

Varje år inträffar ca 1,3 miljoner olycksfallsskador, men bara 10 procent av dessa kräver sjukhusvård. Uppskattningsvis får två av 1 000 olycksfall dödlig utgång. Folkhälsorapportens viktigaste resultat beträffande skador är följande:

Fallolyckor är den största skadeorsaken. Fallolyckor bland äldre är vanligast och orsakade hälften av alla skador som krävde sjukhusvård år 1995. Dödligheten i fallolyckor bland äldre minskade mellan åren 1982 och 1995 med 10 procent bland män och 23 procent bland kvinnor.

17 procent av alla skadefall inkl. effekt läkemedel

ogynnsam av uppkom i sjukvården.

Under perioden 1987-1995 har antalet sjukhusvårdade för skador totalt sett ökat med nära 5 procent bland männen och 8 procent bland kvinnorna. Patienter som har vårdats efter motorfordonsolyckor har minskat under samma period med 20 procent bland männen och 12 procent bland kvinnorna.

160 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

D Dödligheten i olycksfallsskador minskar kontinuerligt sedan år 1980 med undantag för år 1994 på grund Estoniakatastrofen. av

D Mellan åren 1982 och 1995 minskade dödligheten i olyckor med 38 procent bland pojkar och 22 procent bland flickor i åldrarna l-14 år. Trots detta är olycksfall bland barn l-l4 år och ungdomar 15-24 år den vanligaste dödsorsaken i dessa åldersgrup-

per.

D Inom skolan inträffar årligen 28 olycksfall per l 000 elever ca där skadan kräver sjukvård. Mellan fjärdedel och tredjedel en en alla skololyckor orsakas elev, vanligtvis en pojke. av av en annan

D År 1995 inträffade 11 arbetsolyckor 1 000 förvärvsarbetande per män, att jämföra med 6 1 000 förvärvsarbetande kvinnor. De per mest olycksfallsdrabbade branscherna är järn- och stålrörstillverkning, brand- och räddningsverksamhet, slakterier och charkuteri.

D Risken för arbetsolycksfall är drygt 20 procent högre bland invandrare än bland svenskfödda. Invandrare från Sydamerika har högst olycksfallsrisk, drygt 50 procent högre än svenskfödda.

D Antalet dödas eller skadas i trafiken har successivt personer som minskat sedan år 1975 figur 6.9. Drygt femtedel 22 procent en dem skadades år 1996 i motorfordonsolyckor och 17 proav som cent dem dödades var fotgängare eller cyklister. av som

D Under år 1995 skadades 4 821 cyklister så svårt att de blev inlagda på sjukhus.

D Cirka 16 000 i Sverige år får symptom på personer per whiplashskada pisksnärtskada, vanligtvis vid påkörning bakifrån i bil i vägtrafiken. Det är den skada ökar mest och svarar för som den största andelen invaliditet efter olycksfall.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 161

Figur 6.9 Antalet dödade och svårt skadade i trafiken 1985-1996. Polisrapporterade data.

Antal 6000 i.. Svårt skadade 5000

2000 Dödade 1000

0 I I l I 7 T l I I l I | Ål 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 9

Källa: SIKA/SCB. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997

Skador till följd av våld

Antalet utsätts for våld i vårt samhälle är sannolikt personer som starkt underskattat. Det finns anledning att tro att brott som t.ex. sexuella övergrepp, misshandel och trakasserier inom familjen och andra brott där gärningsmannen är känd och finns inom bekantskapskretsen, sällan kommer till myndigheters kännedom. Den löper den ojämförligt högsta risken att utsättas för våld är grupp som utslagna människor: tunga missbrukare alkohol och narkotika av eller kriminellt belastade människor. En kategori offer som annan av är underrepresenterade i statistiken är barn och ungdomar samt kvinnor.

D År 1995 blev närmare 550 000 utsatta för våld eller hot, personer 330 000 män och 220 000 kvinnor. Av dessa drabbades 80 000 så allvarligt att det krävde läkarbehandling.

D Andelen drabbats våld eller hot under en ettårsperiod har som av ökat med 35 procent under tiden 19784995. Ökningen är ca koncentrerad till åldersgruppen 16-54 år. Bland 65-74 åringarna har det i stället skett minskning. en

162 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

D Under ettårsperiod 1994/95 inträffade ungefär 1 350 000 hot-

eller våldshändelser. Av dessa ägde cirka 22 procent hemma

rum

i någons bostadslägenhet, 39 procent i samband med yrkesutöv-

ning och cirka 35 procent på gator, torg och andra allmänna plat-

ser.

D Riskgrupper för våld är män 16-35 år, kvinnor

yngre ofta en-

samstående och Vissa yrkesgrupper, t.ex. poliser, väktare,

per-

soner inom kollektivtrafiken, sjukvården och socialtjänsten.

D Av de polisanmälda misshandelsfallen år 1996

var 35 procent

våld mot kvinnor. Närmare 10 procent våld mot barn

vuxna var

under 14 år. I övriga fall riktades våldet mot män. Drygt 500

misshandelsbrott 100 000 kvinnor och 100 100 000 barn

per per

under 6 år anmäldes.

D Under ett år utsätts ungefär 17 procent ensamstående små-

bamsmödrar för våld eller hot.

D Anmälningar barnmisshandel har ökat kraftigt sedan början

om av 80-talet. Det faktiska antalet brott är större eftersom misshandel av barn ofta sker i det fördolda.

D I genomsnitt vårdades 90 barn, 0-4 år, år på sjukhus för

per

misshandel under perioden 1990-95. En tredjedel spädbarn

var

som inte fyllt ett år. Många föräldrar undviker dock att söka vård

för sitt misshandlade bam.

D Under perioden 1987-1996 ökade antalet anmälda fall kvin-

nomisshandel med 41 procent och av våldtäkt med 43 procent.

Allergier

Under de senaste decennierna har ett stort antal undersökningar publicerats talar för att förekomsten allergiska sjukdomar

som av och annan överkänslighet ökar. T.ex. allergisk astma, eksem

snuva, eller utslag samt födoämnesallergi. Ärftliga faktorer är stor bety-

av delse för risken att utveckla allergiska sjukdomar, även miljö-

men faktorer, t.ex. inomhusmiljö, är väsentliga.

D Drygt tredjedel befolkningen i åldern 16-84

en av år rapporterar

någon form av allergi eller annan överkänslighet.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 163

D Förekomsten av allergi har fördubblats under 1980-talet både bland bam och vuxna.

D Kvinnor drabbas oftare än män av allergi. 39 procent kvinav norna och 31 procent av männen uppger att de har allergiska symptom.

D Allergiförekomsten har ökat kraftigt både hos förskolebarn och skolbarn och fördubblats under en tioårsperiod. Ca 10 procent av forskolebarnen och 20 procent av skolbarnen sig ha eller uppger ha haft någon allergi eller överkänslighet.

D Astma är något vanligare bland kvinnor än bland män och bland ungdomar och unga vuxna än bland äldre.

D Ca 10 procent l3-l4-åringar i Stockholm hade eller hade haft av astrnasymptom år 1996.

D De regionala skillnaderna i astrnasjuklighet är stora. Astma är vanligare i Norrland än i södra delarna av landet.

D Eksem är nästan dubbelt så vanligt förekommande bland kvinnor bland män, vilket delvis kan förklaras av att kvinnor oftare som drabbas av handeksem.

D Yrkesrelaterad nickelallergi är vanligast bland ytbehandlare, metallarbetare, bilmekaniker, låssmeder, lokalvårdare, expediter, frisörer, sjukvårdsanställda och restauranganställda.

D Studier allergisjukdomarnas förekomst i olika socioekonoom miska grupper i Sverige är sällsynta.

Infektionssjukdomar

Infektionssjukdomama utgör inte något större hot mot folkhälsan i Sverige. De orsakar dock stor del antalet läkarbesök, vårddaen av

gar och sjukfrånvaro.

D Under det senaste decenniet har i genomsnitt 550 nya fall av tuberkulos år registrerats i Sverige. Mer än hälften av de inper sjuknade är födda utomlands. Av de svenskar som drabbas är 70 procent äldre än 65 år.

164 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

D År 1996 smittades drygt 3 800 med salmonella. personer De flesta smittades i utlandet. Sverige har internationellt sett mycket låg förekomst salmonella. av

D Drygt 5 000 insjuknade år 1996 i den bakteriella diarrépersoner sjukdomen som orsakas campylobacter. Bland smittkälloma av finns t.ex. kyckling och opastöriserad mjölk.

D I Sverige känner ännu inte till något fall Creutzfeldtman av Jakobs sjukdom som har samband med galna kosjukan.

D Antalet HIV-fall har anmälts i Sverige till och med år 1996 som är 4 425, varav 77 procent avser män. Antalet AIDS-fall är 1 477. Vid utgången av år 1996 har ca 1 900 rapporterats personer homosexuellt smittade och l 500 heterosexuellt smitpersoner tade. Av alla heterosexuellt smittade, oavsett härkomst, har 16 % smittats i Sverige och nästan 70 procent i Afrika.

Figur 6.10 Antal registrerade fall kliniska anmälningar klamydia i av olika åldrar. Män och kvinnor, 1996.

Antal per 100 000

1000 Kvin nor . . . " 800

400 / K

200 .- O lVIän 0 - 1:Il1r6I18 l l l l l l I I I I I I I 20 22 24 26 28 30 Ålder

Källa: Smittskyddsinstitutet. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

D Ca 60 procent av alla HIV-anmälda finns i Stockholm. personer

D Den senaste ZO-årsperioden har STD-sjukdomama, t.ex. gonorré och klamydia, minskat stadigt. Av gonorré som i början av 1980talet drabbade ca 15 000 personer per år registrerades 211 fall år

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 165

1996. År 1989 registrerades närmare 30 000 fall klamynya av dia. År 1996 har antalet fall minskat till 14 000. nya ca

D Klamydia är vanligast i åldern 17-25 år. Det finns betydligt fler registrerade fall bland kvinnor än bland män figur 6.10.

D De regionala skillnaderna är stora när det gäller förekomst av klamydia. År 1995 hade Gotland den högsta andelen 123 fall per 10 000 invånare i åldern 15-29 år och Skaraborgs län lägst 27 fall per 10 000.

D Uppgifter förekomst klamydia i olika socioekonomiska om av grupper saknas.

Tandhälsan

D Tandhälsan har under de senaste 20 åren förbättrats i Sverige. Den positiva utvecklingen är mest uttalad bland kvinnorna.

D Trots den kraftiga förbättringen i tandhälsan totalt kvarstår betydande socioekonomiska skillnader. Andelen tandlösa bland facklärda arbetare är 12 procent. Motsvarande andel bland tjänstemän på mellan- eller högre nivå är 1,8 procent.

D Tandhälsan är sämre hos invandrare/flyktingar än hos svenskar och detta gäller både barn och vuxna.

D Tandhälsan bland barn har förbättrats betydligt mellan åren 1985 och 1995. Andelen kariesfria barn är 93 procent i treårsåldem, 65 procent bland sexåringar och ca 50 procent bland tolvåringar.

D Andelen kariesfria barn 12 år är högst i Bohuslän, Värmland och Östergötland 60-65 procent och lägst i Göteborg, Västernorrland, Jämtland och Stockholm 3 8-41 procent.

6.4.6 "Nya" hälsoproblem

Förutom de folksjukdomar som har nämnts ovan, finns ett antal sjukdomstillstånd inte närmare behandlas i Folkhälsorapporten som men som livligt diskuteras och debatteras av både expertis och allmänhet.

166 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

Fibromyalgi är exempel på ett sådant sjukdomstillstånd. Huvudsymptomen är utbredd ständig värk i kroppen och extrem uttröttbarhet i muskulaturen. Stelhet, domningar, yrsel och huvudvärk kan vara andra symptom. Enligt internationella uppskattningar är 2-3 procent av den vuxna befolkningen drabbade, varav ungefär 90 procent kvinnor. Nya forskningsrön tyder på att fibromyalgi till stor del har organiska orsaker där troligen också ärftliga faktorer har betydelse.

Elöverkänslighet innebär växande kombinationer av problem från hud och slemhinnor: stickningar, stramhet, klåda, irritation och gruskänsla i ögonen. Yrsel, huvudvärk, trötthet och koncentrationssvårigheter är också vanliga symptom. Personer lider till-

som av ståndet har ofta utvecklat sina första symptom i anslutning till längre eller kortare tids arbete vid bildskärm. Senare kan symptomen utlösas av även andra elektriska apparater, lysrör och ledningar. Antalet drabbade är okänt. Trots omfattande forskning har man inte kunnat visa att elektriska eller magnetiska fält är orsaken till elöverkänslighet. Det finns dock studier som visar att den elektromagnetiska strålningen har biologiska effekter på människor och samband kan därför uteslutas.

Trötthet utgör en av de vanligaste grupperna av besvär hos primärvårdspatienterna. Tillståndet manifesteras ofta samtidigt med andra symptom. Kroniskt trötthetssyndrom och yuppi-sjukan är några välkända beteckningar. Med trötthet avses en rad olika tillstånd som skiljer sig från varandra som t.ex. kroppslig trötthet och nedsatt prestationsfönnåga eller upplevelser i form av obehag, maktlöshet och likgiltighet.

Ätstörningar anorexia nervosa och bulimia nervosa är 10-20 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Av kvinnor under 20 år kan man räkna med att ca en procent har eller har haft anorexia nervosa och en till två procent har bulimia nervosa. Årligen dör cirka 35 kvinnor i Sverige till följd av anorexi eller bulimi. Ingen orsak har fastställts både nödvändig och tillräcklig för att förklara insjuk-

som nande i dessa tillstånd.

Ungefär hälften av kvinnor i 80-årsåldem har benskörhet osteoporos. Äldre kvinnor är stillasittande, dementa och

som som vårdas på sjukhem riskgrupp. De som drabbas benskörhet

är en av har en störning i benstommens ämnesomsättning. Benmassan tunnas

6 Karlsson K. Psykosocial ohälsa i primärvården allmänläkarnas bedömning

av patienter med psykosocial problematik. Malmöhus läns landsting. Lund 1994.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 167

ut och därigenom ökar risken för benbrott. Detta drabbar främst kvinnor efter klimakteriet men i ökande grad även män.

Posttraumatisk stressdisorder PTSD är ett samlingsbegrepp för de psykiska, mentala och kognitiva störningar kan uppstå hos

som individer som upplevt ett hot eller katastroftrauma. PTSD ofta i kombination med depression och ångest är särskilt vanligt i Sverige bland traumatiserade ofta tortyrskadade och/eller krigsskadade flyktingar. Enligt Psykiatriutredningens delbetänkande statligt

om stöd och rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m.fl. finns det tiotusentals flyktingar i Sverige som lider av psykiska eller fysiska men av tortyr, krigsskador och andra traumatiska händelser. En stor andel av dessa har troligen utvecklat PTSD. PTSD finns också i den svenskfödda befolkningen. Epidemiologiska studier i Norge och USA tyder på att förekomsten i befolkningen kan vara omkring 5 procent.

6.5 Hälsa i ett och den

åldersperspektiv

ämlika hälsan

Genom att belysa hälsoutvecklingen och hälsans/ohälsans bestämningsfaktorer i olika befolkningsgrupper kan folkhälsoarbetet underlättas eftersom fokuseringen av insatserna på särskilda målgrupper eller riskgrupper i samhället underlättas. Vid analys häl-

en av soutvecklingen på befolkningsnivå framträder ofta ett mönster som tydliggör att hos vissa grupper ansamlas många riskfaktorer och olika typer av hälsoproblem samtidigt. Det kan handla om t.ex. vissa yrkesgrupper, invandrargrupper, ensamma mödrar och förtidspensionerade. Men det kan också handla om vissa målgrupper som t.ex. befinner sig i en sådan fas av livet som medför särskilda hälsorisker eller vissa typer av ohälsa. Det kan bl.a. gälla ungdomar med hög risk för rökdebut eller motorfordonsolyckor eller äldre med hög risk för fallolyckor.

I det följande beskrivs hälsoutvecklingen och riskpanoramat för a barn, b ungdomar, c yrkesaktiva och d äldre. I samtliga fall görs beskrivningen, i den mån det finns uppgifter, i ett gender- och

7 14 Ekblad Diagnostik och behandling patienter med

av invandrarbakgrund. Stressforskningsrapport nr 262. Karolinska institutet, IPM. Stockholm 1996. g SOU 1993:4. Statligt stöd till rehabilitering tortyrskadade flyktingar m.fl.

av Delbetänkande av Psykiatriutredningen.

168 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

klassperspektiv. Därefter fokuseras beskrivningen på den ojämlika ohälsan.

6.5.1 Hälsa i olika åldrar

Barns hälsa

D Spädbamsdödligheten i Sverige är sannolikt lägst i världen. År

1995 avled 429 barn, dvs. 0,4 procent av alla levande födda barn

före ett års ålder. Vid slutet av 1950-talet motsvarande andel

var

2,5 procent.

D Merparten de barn i dagens Sverige inte överlever sitt

av som

första levnadsår avlider redan före månads ålder, ofta på grund

av en tidig födsel kombinerad med missbildningar samt

iörlossningskomplikationer. Pojkar har högre dödlighet i alla

dessa avseenden.

D Under 1990-talet har antalet dödsfall i plötslig spädbarnsdöd

minskat.

D I Sverige finns det mycket små sociala skillnader i spädbams-

dödlighet. Störst skillnader mellan sociala kan dock

grupper man

se i fråga om fosterdöd, men orsakerna till dessa skillnader är

okända.

D Dödsfall i barn- och ungdomsåren är sällsynta. Sedan år 1975 har

dödligheten minskat med 60 procent både bland flickor och poj-

kar i åldrarna l-l4 år. Dödsfallen är särskilt sällsynta i ålders-

gruppen 5-14 år.

D Den vanligaste dödsosaken bland barn i åldern l-l4 år år olycks-

fall. Fem pojkar och tre flickor per 100 000 omkom år 1995 på

grund av olycksfall. Olycksfallsdödligheten bland barn tillhör

den lägsta i ett internationellt perspektiv.

D Risken för att dö i olycksfall är högre för både pojkar och flickor

från arbetarhem. Klasskillnaderna i olycksfallsdödlighet är sär-

skilt tydliga bland pojkar.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 169

CI Den vanligaste åkomman under bamaåren är förkylning. För bam i 1-3 års ålder kan i genomsnitt 6-8 infektioner förekomma

per år.

CI Den vanligaste orsaken till vård på sjukhus bland l-6 åringar är andningsorganens sjukdomar och bland 7-14 åringar är det skador för pojkar och psykiska störningar för flickor.

CI Den vanligaste långvariga sjukdomen bland barn är allergi. 10- 20 procent av alla barn under 7 år och 20-40 procent av alla skolbarn har någon allergi eller annan överkänslighet. I intemationella jämförelser toppar Sverige listan i fråga om allergiska eksem bland barn 20 procent.

Cl Sverige har näst efter Finland det högsta nyinsjuknandet i Europa av diabetes bland barn. Under perioden 1978 till 1995 ökade nyinsjuknandet med 38 procent från 21 till 29 barn per 100 000. Pojkar och flickor drabbas i lika stor omfattning.

Figur 6.11 Oro för familjens ekonomi ofta/alltid och upplevd dålig hälsa bland flickor respektive pojkar i årskurs 9 i Karlstads kommun, 1988, 1991 och 1995. Procent.

Procent Upplever sig Oro för familjens

ha dålig hälsa ekonomi 50

- 1988 40 - 1991

E 1995 30-

Pojkar Flickor Pojkar Flickor

Källa: Hagquist C. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

19Hagquist C. The living conditions of young people in Sweden. On the crisis of the 1990s, social conditions and health. Akademisk avhandling. Institutionen for socialt arbete, Göteborgsuniversitet. Göteborg 1997.

170 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

D Psykosomatiska symptom ökar bland skolbarnen. 40 procent

flickorna och 25 procent av pojkarna i årskurs 7 och 9 har hu-

vudvärk en gång i veckan eller oftare. Magont har också ökat

bland både flickor och pojkar under den senaste 10-årsperioden.

D 17 procent flickorna och 7 procent pojkarna är oroliga för

av av familjens ekonomi. Av dem ofta är oroliga för familjens

som ekonomi hade nämnare 80 procent fler psykosomatiska besvär. Bland dessa bam var alkoholdrickande, sjukfrånvaro och skolk särskilt vanligt figur 6.11.

D DAMP Dysfunktion i Avledbarhet, Motorik och Perception el-

ler ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder och ADD

Attention Deñcit Disorder är den psykiatriska diagnosen för

uppmärksamhetsstömingar som kännetecknas av svårigheter att

bl.a. reglera den egna aktivitetsnivån och att kontrollera impulser. Ungefär en tredjedel av DAlVfP-barnen har även beteendestömingar Conduct Disorder, CD.

Ungdomars hälsa

D 91 procent män och 85 procent kvinnor 16-24

av unga av unga år tycker att deras allmänna hälsotillstånd är bra eller mycket bra.

D Det vanligaste hälsoproblemet bland ungdomar är sjukdomar i

andningsorganen, övervägande relaterade till allergier.

D Omkring tredjedel de kvinnorna har värk i skuldror,

en av unga nacke och axlar resp. värk i ryggen. Dessa problem är betydligt mindre bland unga män.

D Nästan dubbelt så stor andel av unga kvinnor känner ängslan,

oro

och ångest som unga män 16 resp. 9 procent.

D Olyckor och självmord utgjorde år 1995 drygt 40 procent

dödsfallen bland ungdomar i åldern 15-24 år. Mer än dubbelt så

många unga män som unga kvinnor avlider varje år till följd

dessa dödsorsaker figur 6.12. Motorfordonsolyckoma har

minskat med drygt 50 procent sedan 1980-talets början.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 171

D Självmord är dubbelt så vanligt bland män, själv-

unga men mordsförsök är vanligast bland unga kvinnor. I åldersgruppen 16-24 år gjorde år 1995 228 per 100 000 unga kvinnor självmordsförsök som ledde till sjukhusvård. Självmordsförsöken bland unga kvinnor ökar sedan år 1991 och bland männen sedan år 1993.

D År 1996 gjordes 4 362 aborter 18 l 000

ca per personer av

tonårsflickor vilket är en ökning från året innan.

D Psykiska störningar tar flest vårddagar i anspråk bland ungdomar. Nästan 5 000 ungdomar vårdades sammanlagt 200 000 dagar på sjukhus år 1995, varav 10 procent fler unga kvinnor än unga män.

Hälsan i yrkesaktiv ålder

D I åldern 25-44 år dör dubbelt så många kvinnor. Mäns

män som överdödlighet orsakas av fler dödsolyckor, självmord samt alkoholrelaterade sjukdomar.

D I åldern 45-64 år har svenska män dubbelt så hög dödlighet som kvinnor, vilket framför allt betingas av mäns större risk att dö i hjärt-kärlsjukdomar. Mellan åren 1980 och 1995 sjönk dock männens dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar med 50 procent i åldern 45-65 år och med 40 procent för kvinnor i åldersgrupp.

samma

D Den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor 25-44 år är tumörer, främst bröstcancer och livmodercancer. I övre medelåldern avlider ungefär lika många män som kvinnor i tumörsjukdomar.

D I åldrarna 25-40 år är de allra flesta fortfarande ganska friska. I 40-årsåldem börjar de socioekonomiska skillnaderna i ohälsa märkas tydligt. I fråga om rörelseorganens sjukdomar finns dock

tydlig skillnad mellan arbetare och tjänstemän redan i yngre en åldrar, särskilt bland kvinnor.

D Omkring en tredjedel har någon långvarig sjukdom eller besvär redan i 25-årsåldem och dubbelt så många vid 65 års ålder. Trots detta bedömer relativt få sitt hälsotillstånd som dåligt.

2°År 1996 verkställdes 32 117 aborter totalt.

172 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

Figur 6.12 Döda per 100 000 i självmord och olyckor bland ungdomar

15-24 år, 1975-95.

Antal/100000	Antal/100000
60	60
50	50

	Män	Kvinnor
40	40
30	30
20 - - "	20
10	10 7343;,	AA

olllllllllllllllllllll lllllllllllllllllllll År År 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95

Olycksfall Självmord

Källa: Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen. Socialstyrelsens Folkhäsorapport 1997.

D De vanligaste hälsoproblemen i de aktuella åldrarna är sjukdomar och värk i rörelseorganen, psykiska besvär samt allergier. Rörelseorganens sjukdomar är ofta arbetsrelaterade och vanligare bland arbetare än bland tjänstemän.

D Psykiska besvär i form ängslan, och ångest figur 6.13

av oro samt sömnbesvär har ökat påtagligt under 1990-ta1et.

D I åldersgruppen 25-44 år vårdas drygt dubbelt så många kvinnor som män på sjukhus, normala förlossningar oräknade. Män vårdas oftare än kvinnor på grund skador, förgiftningar och

av psykiska störningar.

D I åldersgruppen 45-64 år vårdas något fler män än kvinnor på sjukhus. Män och kvinnor vårdas dock för olika sjukdomar. Det är dubbelt så vanligt att män vårdas för hjärt-kärlsjukdomar

som kvinnor. Även vård för matsmältningsorganens sjukdomar, skador, förgiftningar och psykiska störningar är vanliga bland männen. För kvinnorna i denna åldersgrupp är tumörer den vanligaste orsaken till vård på sjukhus. Därefter kommer cirkulationsorga-

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 173

sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar och gynenens kologiska åkommor.

Figur 6.13 Ängslan, och ångest bland kvinnor och män 25-44 och oro 45-64 år 1988/89 och 1994/95. Procent.

Procent Män Kvinnor

30 E 25-34 ål 25 E 35-44 år 20 - 45-54 ål i 55-64 år 15

1988/89 1994/95 1988/89 1994/95 Ål

Källa: Undersökningen levnadsförhållanden, ULF/SCB. Socialstyav relsens Folkhälsorapport 1997.

Äldres hälsa

D År 1995 inträffade 75 procent alla dödsfall bland kvinnor och av 60 procent alla dödsfall bland män efter 75 års ålder. Kvinnor av har i samtliga åldrar större överlevnad än män. en

D Hjärt-kärlsjukdomar dominerar stort dödsorsak i de äldsta som åldrarna bland både kvinnor och män.

D Mellan 70 och 85 procent att de har någon långvarig uppger sjukdom. Kvinnor rapporterar oftare än män någon långvarig sjukdom.

D bästa hälsan har gifta eller samboende Änkor och Den personer. änklingar har bättre hälsotillstånd än frånskilda.

D Sämst hälsa bland äldre har personer som bor i glesbygd.

D Mellan 50 och 70 procent de äldre får regelbunden medicinsk av behandling for någon långvarig sjukdom. Sådan behandling är något vanligare bland kvinnor än bland män.

174 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

U Svåra besvär långvarig sjukdom är betydligt vanligare av om man

haft ett arbetaryrke än ett tjänstemannayrke. I åldersgruppen 65-

74 år har ca 30 procent kvinnorna med arbetarbakgmnd och av 24 procent med tjänstemannabakgrund svåra besvär sjukdom. av Bland männen i denna åldersgrupp är skillnaden ännu större: 31 procent av arbetare och 13 procent tjänstemännen har svåra av besvär.

U De vanligaste långvariga sjukdomarna som uppges av de äldre är rörelseorganens sjukdomar, framför allt ledbesvär och värk i rörelseapparaten. Drygt tredjedel kvinnorna har sjukdomar i en av

rörelseorganen mot knappt en fjärdedel männen över 65 års

av ålder.

U Psykiska besvär i form ängslan, och ångest sömnbeav oro samt svär har ökat bland både kvinnor och män 65-74 år sedan l980-talet. Dessa besvär är betydligt vanligare bland kvinnor än bland män figur 6.14 och figur 6.15.

Figur 6.14 Ängslan, och ångest i åldrarna 65-84 år 1988/89 och oro 1994/95. Procent.

Procent Besvär Procent Svårabesvär 40 40

	Män	Kvinnor		Män Kvinnor
30		V7	30
20			20
10-	88/89 94/95	88/89 94/95	10	88/89 94/95 88/89 94/95

- 65-74 år ü 75-84 ár Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, ULF/SCB. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997. U Hjärt- och kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till sjukhusvård

både bland kvinnor och män över 65 år.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 175

Cl Socialstyrelsens patientregister visar att 54 procent av alla mäns vårddagar på sjukhus i Sverige avsåg män över 65 år och 31

procent avsåg män över 75 år. För kvinnorna var motsvarande andel 60 resp. 42 procent.

Figur 6.15 Sömnbesvär i åldrarna 65-84 år 1988/89 och 1994/95. Procent.

Procent - Sömnbesvär 50

Män Kvinnor - 65-74 ár 40 :J 75-84 är

30-

10-

88/89 94/95 88/89 94/95 Är

Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, ULF/SCB. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

Cl Rörelsehinder och nedsatt rörelsefönnåga har blivit något mindre vanligt sedan slutet av 80-talet i åldersgruppen 75-84 år. Rörelseförmågan har också förbättrats bland män 65-74 år, dock bland kvinnorna i denna åldersgrupp.

CI Förekomsten demenssjukdomar brukar 1 procent i

av anges vara åldersintervallet 65-69 år, 3 procent bland 70-74-åringar och därefter dubbelt så stort med varje femårsintervall. En genomgång av svenska och internationella studier visar att förekomsten

måttlig och svår demens bland personer 65 år och äldre kan av uppskattas till 6,6 procent. Det är osäkert hur vanligt förekommande demens är före 65 år och efter 90 års ålder. Alzheimers sjukdom är den vanligaste formen av demens.

6.5.2 Den ämlika hälsan

Motiven för nationella folkhälsomål, enligt kommittédirektiven, är bl.a. "att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska

176 Hur står det till med folkhälsan iSverige

områden och mellan könen". Som framgått det tidigare avsnitt

av se

3.2 har regering och riksdag i flera olika sammanhang betonat vikten av att minska skillnaderna i hälsa. I t.ex. 1991 års folkhälsoproposition har lagts fast att ökad jämlikhet i hälsa skall det över-

vara gripande målet för folkhälsopolitiken. Det kan framstå själv-

som klart att sociala förändringar har en stor potential för att minska risken för sjukdom och för tidig död, men kunskapen hur denna

om möjlighet skall realiseras är fortfarande bristfällig.

Sociala skillnader i hälsa

Folkhälsorapporten visar genomgående stora sociala skillnader i fråga om såväl många ohälsans bestämningsfaktorer hälsa,

av som sjuklighet och dödlighet. Dessa skillnader finns från spädbamsåldem t.ex. spädbamsdödlighet till ålderdomen. De flesta sjukdomar

sena är vanligare bland dem som är socialt missgynnade. De individer som har de sämsta arbetena, inkomsterna, bostäderna och utbildningarna tenderar att ha sämst hälsa. En allmän slutsats i Folkhälsorapporten i fråga om sociala skillnader är att de är stora och

genomgående sig mäter sjuklighet eller dödlighet.

vare man

U Klasskillnader i dödlighet bland barn är påtagliga. Lägst dödlig-

het har barn i tjänstemannafamiljer och högst dödlighet har barn

till facklärda arbetare. Barn till ensamstående och invandrare dör oftare i olycksfall än andra bam.

U Risken att dö före 65 års ålder är 50 procent högre för män 20

procent högre för kvinnor med arbetarbakgrund än män och

kvinnor med änstemannayrken.

U Dödligheten i tumörer är 10 procent högre bland kvinnliga

arbetare än bland kvinnliga tjänstemän. Lungcancer 50

är ca pro-

cent vanligare bland arbetarkvinnorna än bland kvinnliga tjäns-

temän.

U Arbetares dödsrisk är nästan dubbelt så tjänstemäns i

stor som

fråga om ischemiska hjärtsjukdomar. De sociala skillnaderna

ifråga om alkoholrelaterad dödlighet är ännu större.

U Manliga tjänstemän på mellan- och högre nivå förväntas

i ge-

nomsnitt leva cirka 7,9 år längre med full hälsa mellan 35 och 84

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 177

års ålder än facklärda manliga arbetare. För kvinnor är motsvarande skillnad 7,6 år.

El Risken att ha långvarig sjukdom är ca 20 procent högre bland arbetare än bland tjänstemän på mellan- och högre nivå. Arbetare löper 60 procent större risk att ha nedsatt arbetsförmåga än ca tjänstemän.

Det finns även ansamling hälsorisker bland socialt mindre en av gynnade grupper: rökning är dubbelt så vanligt bland arbetare bland tjänstemän. Också andelen överviktiga är större bland som arbetare, liksom andelen som inte motionerar regelbundet. Det är dubbelt så vanligt att arbetare har 3-6 riskfaktorer som att tjänstemännen har det figur 6.16 .

De sociala skillnaderna såsom vi mäter dessa bland män tycks i många avseenden större än bland kvinnorna. Folkhälsorapvara porten pekar dock på rad områden där de sociala skillnaderna en bland kvinnorna ökar, t.ex. nedsatt arbetsförmåga och dödlighet i

hjärt-kärlsjukdomar.

Figur 6.16 Relativ risk för att ha 3-6 riskfyllda levnadsvanor i vissa Samtliga 100. Stockholms län, 20-64 år. sociala grupper.

Arbetslösa - Män Ensamboende E: Kvinnor Saknarkontantmarginal .. Monotontarbete .. Dåligt socialt nätverk SaknarKASAM 4 Lágutbildade Arbetare h Mellan högreo tjm Samtliga 150 0 50 100 200 250 Relativrisk

Källa: Avdelningen för Socialmedicin, Folkhälsoenkäten 1994.

KASAM Känsla Av SAMmanhang. Den israeliske sociologen Antonovsky har visat hur betydelsefullt för välbefmnandet det är att ha en känsla av sammanhang. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

178 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

Könsskillnader i hälsa

Det faktum att kvinnor, trots högre sjuklighet, lever längre än män kan förefalla paradox. Man måste här emellertid hänsyn som en ta till att män har ett annat dödsorsaksmönster och därmed ett annat sjukdomsmönster än kvinnor. Kvinnors översjuklighet innefattar många sjukdomstillstånd inte nödvändigtvis är förbundna med som ökad dödlighet, som t.ex. psykiska åkommor och rörelseorganens sjukdomar. Det handlar ofta sjukdomar är långvariga, om som orsakar mycket lidande för dem drabbas och kräver stora som resurser av samhället i form av kostnader för sjukvård, sjukskrivning, förtidspensionering och produktionsbortfall. De stora olikheterna råder mellan kvinnors och mäns sjuksom lighetsmönster och hälsoutveclding låter sig inte enbart förklaras av en renodlad biologisk/genetisk modell. Denna modell betonar skillnader mellan könen i biologisk konstitution vad gäller gener, hormoner och fysiologi, vilka medför skilda risker för ohälsa. Skillnader i ohälsa mellan kvinnor och män som kan förklaras bioloav giska/genetiska faktorer behöver inte nödvändigtvis tyda på ojämlikhet, utan på olikhet. Förutom tänkbara biologiska orsaker snarare till könsskillnader i sjuklighet och dödlighet måste även kulturella, sociala och psykologiska faktorer föras in i diskussionen. En sådan sociokulturell förklaringsmodell belyser de hälsomässiga olikheterna utifrån beteendemönster, livssituation och livsvillkor avseende framför allt arbetsförhållanden och familjesituation. Hälsoskillnader mellan könen uppstår till följd sociala och kulturella faktorer som av i samhället kan därmed tyda på ojämlika förutsättningar mellan kvinnor och män för ett hälsosamt liv." Könsskillnadema i fråga levnadsförhållanden, hälsorisker, om livsstil samt hälsa har belysts genomgående i detta kapitel. Utifrån denna beskrivning kan följande sammanfattning göras:

Det finns stora könsskillnader i kvinnors och mäns livsvillkor och livsstil, t.ex. i arbetsliv, parrelationer, familjeliv och deltagande i samhällsaktiviteter liksom när det gäller hälsovanor i stort, risktagande i förhållande till sitt liv och hur uppfattar och värdeman rar symptom och vilken benägenhet har att söka vård. man

2 Östlin Danielsson M, Diderichsen Härenstam A, Lindberg G. Kön och ohälsa en antologi könsskillnader ett folkhälsoperspektiv. Student- - om ur litteratur. Lund 1996.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 179

Cl På den starkt könssegregerade arbetsmarknaden skiljer sig kvinarbetsuppgifter ofta från mäns liksom de hälsorisker de utnors sätts för i arbetet. Män oftare än kvinnor utsätts för kemikalier, vibrationer, buller och mycket varma miljöer. Kvinnor är mer utsatta för våld, hot och mobbning, negativ stress höga psykologiska krav i kombination med litet beslutsutryrnme samt drabbas oftare av belastningssjukdomar.

Cl Skillnaden mellan kvinnors och mäns medellivslängd är 5 år. Detta är inte unikt för Sverige. I de flesta värdens länder kan av kvinnor förvänta sig ett längre liv än män. Dödligheten bland kvinnor är dessutom lägre i alla åldrar, t.o.m. på fosterstadiet.

D En stor del mäns överdödlighet före 65 års ålder, jämfört med av kvinnors, beror på olycksfall, självmord, alkoholrelaterade sjukdomar och sjukdomar i andningsorganen. Denna dödlighet har ett starkt samband med männens livsvillkor t.ex. yrke och arbetsförhållanden och "manlig" livsstil som speglar prestationsbehov, tävlingsinriktat beteende och risktagande t.ex. alkoholkonsumtion, trañkbeteende och våldshandlingar.

D Kvinnor rapporterar oftare än män någon långvarig sjukdom, har fler symptom på både fysisk och psykisk sjuklighet, drabbas ofhöggradigt nedsatt förmåga att utföra sina sysslor, kontare av läkemedel t.ex. lugnande medel och sörrmmedel, sumerar mer går oftare till läkare och är oftare sjukskrivna. Skillnaderna är, oavsett ålderskategori, särskilt stora vad gäller rörelseorganens sjukdomar, huvudvärk, trötthet, sömnsvårigheter, oro och ångest.

Regionala skillnader i hälsa

Vid regionala jämförelser hälsan måste hänsyn tas till ett antal av "lokala" välfärdskomponenter och några demografiska variabler. Den lokala arbetsmarknaden, bostadsmarknaden, utbildningsutbudet, befolkningskoncentrationen, servicen och rekreationsmöjlighetema liksom befolkningens ålders- och könsfördelning samt sociom.m. ekonomiska struktur ligger ofta bakom de regionala skillnaderna i hälsa. Andra faktorer bakom hälsoskillnader mellan regioner kan olikheter i kultur och tradition, t.ex. i fråga om matvanor och vara dryckesvanor samt klimatskillnader. Förklaringar till regionala skillnader i hälsa försvåras bristande kimskap om orsaksambanden. av Undersökningar visar att hälsotillståndet kan variera kraftigt även

180 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

inom samma region." Befolkningen är betydligt friskare i de mest attraktiva bostadsområdena i storstadsregionema, dvs. i den centrala innerstaden och i småhusområdena än i allmännyttans hyreshus i förorterna byggdes under det s.k. miljonprogrammet. Till som stor del kan sådana hälsoskillnader förklaras områdenas sociala av segregering. De regionala skillnader har beskrivits tidigare i som anslutning till olika problemområden kan sammanfattas på följande sätt:

D Nedgången i sysselsättning under de åren har drabbat senaste samtliga regioner. Stockholmregionen har dock den högsta förvärvsintensiteten.

D Problemen med otillräcklig sysselsättning och arbetslöshet stiger med minskad urbaniseringsgrad.

D Den har bäst hälsa och lägst dödlighet, de högre grupp som tjänstemännen, finns framför allt i storstads- och större tätortsområden.

D Spännvidden i fråga livslängd mellan länen 2,3 år för om är män Gävleborgs län med 74,7 år och Kronobergs län med 77 år och 1,9 år för kvinnor Värmland med 80.2 år och Halland med 82,1 år.

D De regionala skillnaderna i fråga förväntat antal år med full om hälsa är betydande. De regioner där antalet förväntade friska år är minst är tätbygden och glesbygden. Flest förväntade norra norra år med full hälsa har man i Stockholmsregionen.

D Spädbamsdödligheten kan 50 högre län

vara mer än procent i ett än i ett annat. På kommunnivå finns ännu större skillnader.

D De regionala skillnaderna är också betydande i fråga andel om med vissa långvariga sjukdomar, andel barn med låg födelsevikt

eller andel förtidspensionärer.

22Stockholms läns landsting. Folkhälsorapport 1994. Stockholm 1994.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 181

Etniska skillnader i hälsa

Varje beskrivning invandrares hälsa och livsvillkor förutsätter en av klar definition begreppet invandrare. De kategorier man oftast av "utrikesföd "utländska medborgare bosatta i Sveavser kan vara rige", "svenska medborgare födda utomlands" och "inrikesfödda med invandrarbakgrund". Brist på en entydig definition av begreppet invandrare kan leda till felaktiga generaliseringar ifråga om bl.a. hälsoförhållanden. Invandrarna i Sverige utgör mycket heterogen grupp när det en gäller levnadsförhållanden och hälsa. De tillgängliga statistikkällor finns tyder på detta. Vissa invandrargrupper har generellt sett som bättre levnadsvillkor och hälsa än andra. Vid jämförelser mellan svenskar och invandrare i vid bemärkelse framträder dock samlad en bild tyder på betydligt större försörjningssvårigheter och bisom dragsberoende, position på arbetsmarknaden, högre grad av svagare arbetslöshet samt större risk för förtidspensionering hos invandrare. Invandrare är ofta överrepresenterade i yrken med de sämsta fysiska och psykosociala arbetsmiljöema. Socialstyrelsens Sociala rapport 1997 samt SCB:s undersökningar levnadsförhållandena visar av dessutom tecken på försämringar i invandrarnas levnadsförhållanden. Dessa studier visar att svårast har de kommer från Sydsom eller från utomeuropeiska länder, oftast de som är 1980- och europa 1990-talets flyktingar och deras anhöriga. Analys invandrargruppernas levnadsförhållanden och hälsa av försvåras ofta brist på data. Urvalstorleken i befollcningsstudier av medger vanligtvis inte detaljerade beskrivningar enskilda invandav situation. Någon särskild studie invandrares hälsotillrargruppers av stånd i Sverige omfattar alla invandrargrupper har ännu inte som genomförts. I de rikstäckande undersökningar som finns har endast finländska och jugoslaviska invandrares hälsoförhållanden kunnat analyseras. Utöver dessa tvâ grupper har hitintills ingen invandrarhälsa belysts i för hela representativ studie. De grupps en gruppen flesta studier invandrares hälsa är lokala och icke representativa av undersökningar. Dessa studier tyder sammantaget bl.a. på att finländare har sämre fysisk hälsa jämfört med svenskarna medan jugoslahar sämre både fysisk och psykisk hälsa än svenskarna. Sjukverna talet bland utländska medborgare ligger 70 procent över svenska ca

medborgares nivå. Sydeuropéer har högre sjukfrånvaro och högre sjukpensioneringsfrekvens än svenskar. Tre av fyra av de grekiska

och två de jugoslaviska kvinnorna över 50 år är förtidspenav tre av

182 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

sionerade. Hälsoskillnader mellan invandrare och infödda svenskar kvarstår även efter att hänsyn har tagits till skillnader ifråga

om arbetslivsfaktorer och familjesituation.

Tabell 6.2 Förekomst av olika hälsoindikatorer hos invandrare jämfört med personer födda i Sverige. Män i åldrarna 27-60 år. År 1996-97.

Hälsoindikatorer Män födda i

Polen Chile Turkiet Iran Sverige

% % % % % Allmänt hälsotillstånd är mycket gott 33 37 32 30 50 Har långvarig sjukdom 38 38 37 3 1 32 Har sömnbesvär 21 32 28 33 13 Besväras av huvudvärk 15 28 21 21 9 Svåra besvär av ängslan, oro, ångest 4 8 7 14 2 Svår värk i skuldror,

nacke eller axlar	12 16 17 14	7
Svår ryggvärk	17 18 21	15 8
Röker dagligen	42 37 56 45	21
Motionerar inte alls	19 26 36 26	14
Antal intervjuer	163 276 285 197 1523

Källa: Nationella folkhälsokommittén

År 1996 har Socialstyrelsen i samarbete

med Folkhälsoinstitutet, Invandrarverket och Statistiska centralbyrån genomfört inter-

vjuundersökning av levnadsförhållanden i fyra invandrargrupper

med speciell tonvikt på etableringen i Sverige samt hälsotillstånd.

23Emarni A. Invandrarnas hälsotillstånd i Sverige. Socialmedicinsk tidskrift 1997;5:252-7. 24Med arbetslivsfaktorer bl.a. arbetets kvalifikationsnivå och psykiska

avses krav. 25Socialstyrelsen. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. SoS-rapport 1995:5. 25Procenttalen för svenskar kan variera något max i 3 procent beroende

av vilken invandrargrupp de jämförs med.

Hur står det till med folkhälsan i Sverige 183

Studien genomfördes av Statistiska centralbyrån parallellt med undersökningen levnadsförhållanden ULF. De fyra invandrarav ingick i undersökningen är representativa för persogrupperna som födda i Polen, Chile, Turkiet och Iran som har invandrat till ner Sverige under åren 1980-89 invandrare från Iran under åren 1985- 1989. Populationen avgränsades till att omfatta invandrare som var 20-44 år vid invandringstillfállet. Närmare 70 procent de 3 000 av utvalda intervjupersonerna deltog i undersökningen. I det följande redovisas preliminära resultat beträffande indikatorer på hälsotillstånd hos de fyra invandrargruppema i åldrarna 27- 60 år jämfört med personer födda i Sverige i motsvarande åldrar tabell 6.2 och 6.3. Det bör påpekas att olikheter i socioekonomisk tillhörighet inte har beaktats.

Tabell 6.3 Förekomst av olika hälsoindikatorer hos invandrare jämfört födda i Sverige. Kvinnor i åldrarna 27-60 år. År 1996med personer 97.

Hälsoindikatorer Kvinnor födda i Polen Chile Turkiet Iran Sverige % % % % % Allmänt hälsotillstånd är mycket gott 32 24 18 19 49 Har långvarig sjukdom 38 51 49 48 38 Har sömnbesvär 27 41 47 44 16 Besväras av huvudvärk 28 45 46 34 20 Svåra besvär av ångest 7 19 17 20 4 ängslan, oro, Svår värk i skuldror,

nacke eller axlar	22 29 3 8 27	12
Svår ryggvärk	20 29 30 23	9
Röker dagligen	39 33 3 l	13 27
Motionerar inte alls	16 30 47 27	8
Antal intervjuer	405 295 241 1 18 1509

Källa: Nationella folkhälsokommittén 27Procenttalen för svenskar kan variera något max i 3 procent beroende av vilken invandrargrupp de jämförs med.

184 Hur står det till med folkhälsan i Sverige

Resultaten tyder på uppseendeväckande skillnader i självrapporterat hälsotillstånd mellan de fyra undersökta invandrargruppema och svenskarna. Hälften av svenskarna bedömer sitt hälsotillstånd som mycket gott. Bland invandrade män endast tredjedel

anser en detsamma. Skillnaderna i upplevd hälsa är uttalade vid

ännu mer en jämförelse mellan kvinnogruppema. Knappt femtedel turkiska

en av och iranska kvinnor bedömer sitt hälsotillstånd mycket

som gott.

Symptom på psykisk ohälsa förekommer betydligt oftare hos de undersökta invandrarna än hos svenskar. Sömnbesvär, huvudvärk samt svåra besvär av ängslan, och ångest tycks mycket

oro vara en vanlig företeelse bland invandrare i samtliga Anmärknings-

grupper. värt höga andelar med psykiska symptom finns i denna undersökning bland kvinnor från Chile, Turkiet och Iran. Drygt fjärde

var kvinna i dessa har besvär med sömnen och

grupper rapporterar huvudvärk. Förekomst svåra besvär ängslan,

av av oro och ångest är också vanligt.

Svår värk i skuldror, nacke, axlar och rapporteras mellan två

rygg till fyra gånger oftare invandrare än svenskar. Andelen med

av av svår värk i axlar är t.ex. 38 procent bland turkiska kvinnor och 12 procent bland svenskorna. Dessa symptom är ofta relaterade till monotont och ensidigt arbete som är vanligare bland kvinnor med

invandrarbakgrund än bland svenskor.

Andelen dagligrökare är särskilt hög bland turkiska män 56

procent och relativt låg bland iranska kvinnor 13 procent. Andelen som inte motionerar alls på fritiden är högst bland turkiska män 36 procent och turkiska kvinnor 47 procent. Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar är 14

procent resp. 8 procent.

Sammantaget tyder resultaten på anmärkningsvärt stora skillnader i hälsa och livsstil mellan de undersökta invandrargruppema och svenskarna. Även de redovisade procenttalen inte helt jämför-

om är bara mellan invandrargruppema på grund att skillnader i ålders-

av strukturen kan förekomma, antyder dessa ändå det finns

att stora skillnader mellan invandrargruppema. Det finns således skäl för att i befolkningsstudier om hälsa och levnadsförhållanden i vid bemärkelse klargöra begreppet invandrare och uppmärksamma den etniska tillhörighetens betydelse samtidigt skillnaderna ifråga t.ex.

som om utbildning, socioekonomisk bakgrund, yrke, religion och skäl för invandring mellan de olika invandrargruppema tydligare beaktas.

28Motion definieras som simning, skidåkning, lätt terränglöpning, raska promenader, cykling eller liknande.

7 Att sjuklighet och

sammanväga

dödlighet

Innehållet i korthet: För att kunna göra prioriteringar inom hälsopolitiken behövs underlag bygger på jämförelser mellan olika som sjukdomar och tar hänsyn till bl.a. sjukdomamas svårighetssom grad, de är dödliga eller inte dödliga samt hur de drabbar unga om resp. äldre märmiskor. Genom s.k. QALY:s och DALY:s kan sammanvägningar av sjuklighet och dödlighet göras. QALY:s använder livskvalitetsvikter och DALY:s funktionsnedsättningsvikter. Båda metoderna bygger på att olika sjukdomstillstånd ges olika vikt och att dessa vikter är adderbara, dvs. att många sjukdomsfall med en låg vikt kan anses lika allvarliga som ett sjukdomsfall med en hög vikt. vara För närvarande pågår arbete med att utarbeta en svensk DALYkalkyl. Vidare sker arbete med att värdera ojämlikhet i hälsa i förhållande till hälsonivån för hela befolkningen, dvs. att utveckla jämlikhets-DALY:s. Även utvecklingsarbete olika riskfaktorers om betydelse för sjukdomsbördan i en befolkning pågår. Sådan kunskap bedöms stort värde för hälsokonsekvensbedömningar av vara av olika politiskt beslutade åtgärder.

Föregående kapitel ett flertal exempel på förekomsten av olika gav sjukdomar i befolkningen. Genom statistiska beräkningar kan de siffgöras jämförbara mellan olika landsändar, befolkningsgrupper rorna och över tid. För den skall prioritera kvarstår dock problemen att som jämföra olika sorters sjukdomar och skador. Hur skall man egentligen väga ihop och skaffa sig samlad bild av sjuklighet som drabbar ung en gammal, kan svårare eller lättare, dödlig eller icke dödresp. som vara lig Det handlar med andra ord om att väga sjukdomstillstånd mot sjukdomstillstånd, sjuklighet mot död, sjuklighet och död bland unga mot sjuklighet och död bland äldre, samt sjuklighet och död nu mot i framtiden. Fonnuleringen av mål och prioriteringar för hälsopolitiken är en där sådana avvägningar görs, sig de är resultatet av medprocess vare

186 Att sammanväga sjuklighet och dödlighet

vetna val eller inte. Vilken roll spelar det vetenskapliga underlaget och vilken roll spelar personliga erfarenheter, mediauppmärksamhet, intresseorganisationer, kostnadsaspekter, preventions- och behandlingsmöjligheter m.m. i dessa prioriteringssituationer Den politiska

processen blir mera tydlig det är möjligt att skilja ut vad är faktaunderlag

om som med alla de brister och ofullkomligheter finns när det gäller att

som beskriva befolkningens hälsoförhållanden och vad är etiskt och

som politiskt grundade värderingar.

Vi skall i detta kapitel redovisa tekniker- s.k. DALY:s

ett par nya och QALY:s vars syfte är att ge en samlad bild sjuklighet och

- av dödlighet, för att möjliggöra jämförelser mellan olika sjukdomstillstånd. Skälet för att kommittén valt att lyfta fram och beskriva teknikerna är att dessa blivit allt uppmärksammade i folkhälsopolitiska

mer sammanhang. Det skall redan framhållas att teknikerna förutsätter

nu att en rad svåra och kontroversiella värdeantaganden måste göras. Vår redovisning i det följande skall inte uppfattas att kommittén tagit

som ställning för de båda teknikema.

1 Värdeantaganden

Om räknandet av antalet sjuka är relativt värderingsfritt bortsett från de icke triviala problemen att definiera vad som är sjukdom och

en vem som har den så är sammanvägningen av sjukligheten till och

en samma dimension ingen värdeneutral verksamhet.

Hur skall t.ex. en sjukdom värderas mot annan Alla kan

en nog hålla med att multipel skleros MS är allvarligare sjukdom än

om en hösnuva. Men hur mycket allvarligare Och hur skall MS jämföras med kärlkramp Fördelningen av medel till såväl forskning åtgärder på

som preventiv, kurativ och rehabiliterande nivå uttrycker implicit sådana graderingar. Hur skall potentiellt dödliga sjukdomar jämfö-

som cancer ras med icke-dödliga som förslitna höfter Visst är dödliga sjukdomar värre, men hur mycket värre Det faktum att inte alla medel går till cancerprevention och vård utan också till sjukgymnastik och höftledsproteser innebär rimligen att vi gör någon sorts avvägning. Om

man vill göra en mer systematisk gradering olika sjukdomar, skall

av vem då göra det Skall det professionella har sett patienter med

vara som många olika sjukdomar och som därför kan jämföra eller skall det

vara lekmän Om det skall lekmän kan fråga sig det bör

vara man om vara de som älva har sjukdomen och därför vet hur det är, eller det

som om skall vara företrädare för allmänheten politiker eller andra.

Många av de levnadsår som förloras eller vinns inträffar långt fram i tiden. Hur skall då t.ex. hälsovinster i år och nästa år exempelvis

som

Att sammanväga sjuklighet och dödlighet 187

förbättrad funktionsförmåga på grund av kranskärlsoperationer vägas mot framtida hälsovinster som kanske visar sig först efter 20 år, t.ex. minskad hjärt-kärl-sjuklighet genom ökad motion och minskad rökning bland unga När det gäller rent ekonomiska överväganden hanteras dessa frågor om näraliggande och mer avlägsna vinster genom en teknik kallas diskontering. De flesta väljer hundralapp i dag som nog en hellre än en om ett eller tio år, även om den är inflationsjusterad. Med diskonterade värden uttrycker man nuvärdet av framtida kostnader eller intäkter. Uttryckt i siffror lägga fast en diskonteringsränta. Om kan man t.ex. att inflationsjusterad hundralapp om ett år är lika man anser en mycket värd 95 kronor i dag så görs diskontering med en dissom en konteringsränta på 5 procent. Frågan är om man kan föra motsvarande resonemang för framtida hälsovinster Det är inte svårt att finna exempel på argument både för och emot diskontering framtida hälsovinster. Ta ett rökavvänjningsmöte där av stora hälsovinster kommer att göras om tjugo år genom den medicinskt kunnige föreläsarens försorg. En samtidig hjärtinfarkt utanför dörren kommer dock med största sannolikhet att leda till att mötet avbryts för att föreläsaren skall ta hand den sjuke, dvs. näraliggande hälsoom en vinst prioriteras före större framtida hälsovinster. Här sker således en diskontering. Ett annat exempel- vaccinationer barn illustrerar en situation av där det inte sker någon diskontering. Vaccinationema görs trots omedelbara besvär med smärta och ibland feber, eftersom de framtida hälsovinstema bedöms värdefulla. Även när det gäller dödsfall innebär jämförelser värderingar. Ta t.ex. ett dödsfall drabbar 17-årig flicka. Det innebär att 64 levsom en nadsår går förlorade därför att den återstående medellivslängden för 17åriga flickor i Sverige är 64 år och flickan antagligen skulle ha levt ytterligare så många år. Ett dödsfall hos 80-årig kvinna betyder på en motsvarande sätt åtta förlorade år eftersom den återstående förväntade livslängden för 80-årig kvinna är åtta år. Skall dödsfallet för flickan en detta skäl räknas lika allvarligt åtta dödsfall bland 80av som som åringar eller innebär de två dödsfallen en lika stor förlust Man kan också överväga hur målet minskade klyftor i ohälsan om mellan olika skall påverka bedömningen. Män har betydligt grupper högre dödlighet än kvinnor i ålder. Skall därför förlorade levsamma nadsår i dödsorsaker särskilt bidrar till denna överdödlighet väga som tyngre än förlorade levnadsår i andra dödsorsaker Ovanstående frågor belyser värdeval som ofta görs, medvetet eller omedvetet. Ett försök att sammanväga sjuklighet i ett gemensamt mått underlag för prioriteringsdiskussion bl.a. i det förebyggande som en arbetet skulle, det är möjligt, synliggöra dessa val. Det finns några om

188 Att sammanväga sjuklighet och dödlighet

tekniska lösningar som söker svara mot bl.a. dessa behov. Mest kända är QALY:s och DALY:s.

7.2 Tekniska

lösningar

7.2.1 QALY:s konstruktion

Kvalitetsjusterade levnadsår Quality Adjusted Life Years, QALY medger, givet vissa värdeantaganden, jämförelser mellan sjukdomar och mellan levnadsår förlorade i för tidig död och i sjuklighet QALY:s används främst som utvärderingsmått för olika behandlingar

av enskilda patienter, t.ex. i fallet cellgiftsbehandling av cancer. Med vilken livskvalitet förlängs livet för patienten Hur förhåller sig läkemedel A med färre biverkningar sämre effekt på överlevnad till

men läkemedel B har bättre överlevnadseffekt till priset allvar-

som men av ligare biverkningar I en sådan situation är det vanligtvis de enskilda patienterna själva som får väga betydelsen olika tillstånd kan

av som vara förknippade med sjukdomen och behandlingen. På så sätt kan man komma fram till att ett visst antal år med behandlingen A:s färre biverkningar är lika mycket värda som ett visst större antal år med behandlingen B till priset av mer biverkningar.

Vid kostnads-nytto-analyser med QALY-måttet på nytta brukar

man oftast diskontera så att såväl framtida kostnader för behandlingen

som framtida hälsovinster diskonteras med ränta Med tanke på att

samma diskontering i första hand har varit aktuellt när det gäller ekonomiska investeringar och deras framtida avkastningar så kan undra

man om

på sätt kan tala investering i hälsa. Även det man samma om om givetvis inte är möjligt att avstå ett levnadsår nu för att i gengäld ha kvar det senare, kan man mycket väl tala om att avstå från en viss njutning nu för att i stället få flera friska år i framtiden.

Vid QALY-beräkningar har det vanligtvis inte gjorts någon åldersviktning så att ett år för personer i yrkesverksam ålder är värt

mer än för barn och äldre. Man brukar inte heller ta hänsyn till fördelningsaspekter i den betydelsen att år som räddas för med

grupper högre dödlighet är mer värda än för grupper med lägre dödsrisk.

Kaplan RM, Bush JW. Health-related quality of life measurement for evaluation research and policy analysis. Health Psychology 1982;1:61-80. 2 Drummond MF, OBrian B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press. Oxford 1997.

Att sammanväga sjuklighet och dödlighet 189

Kostnads-nytto-kalkyler med hjälp av QALY:s har i första hand använts för att jämföra olika behandlingar av samma sjukdom men även för att jämföra olika åtgärder för olika sjukdomar och då med tyngdpunkt på sjukvårdsinsatser. Som instrument för att göra mer övergripande hälsopolitiska prioriteringar för hela befolkningar har tekniken hittills inte använts. Här har det i stället under 1990-talet på basis av QALY:s utvecklats ett nytt mått som skiljer sig på vissa väsentliga punkter.

7.2.2 DALY:s konstruktion

Funktionsjusterade levnadsår Disability Adjusted Life Years, DALY används for att mäta sjukdomsbördan i en befolkning eller befolkningsgrupp vid en viss tidpunkt. Världshälsoorganisationen WVHO och Världsbanken utvecklade och använde detta mått för att mäta sjukdomsbördan i de olika Världsdelama. Resultatet publicerades bl.a. i World Development Report 1993 Investing in Health och

används som namnet antyder som underlag för beslut om hälsopolitiska prioriteringar. Måttet har utvecklats något och funnit bred användningi stora delar världen

Som underlag för att förstå måttets konstruktion kan man tänka sig ett önskvärt livsförlopp som nedan figur 7.1.

Figur 7.1 Illustration av tänkt livsförlopp där man lever 85 år med full hälsa och funktionsförmåga och sedan dör.

Funktionsförmåga

AL Full

Ingen Ålder

O 85 år

3The World Bank. Investing in Health. World Development Report 1993. Oxford University Press. NY 1993. 4Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. Harvard University Press. Cambridge MA 1996.

190 Att sammanväga sjuklighet och dödlighet

Figuren uttrycker alltså det önskvärda i att få leva sitt liv med full hälsa ända tills man dör. Man kan också det att varje människa har

se som en biologisk potential vid födseln för ett långt och friskt liv.

Vi drabbas emellertid olika sjukdomar och ett schematiserat livs-

av förlopp ser kanske i själva verket ut som nedan figur 7.2-7.3:

Figur 7.2 Ett schematiserat livsförlopp med en sjukdomsperiod i ZO-årsåldern och sedan några år med före dödsfallet vid 60 år

cancer

Funktionsförmåga

0,9 -

7 Ålder

I p

Efter en frisk start drabbas personen av en knäskada vid 20 års ålder som följd av en motorcykelolycka se figur 7.2. Denna skada sätter ner funktionsförrnågan under ett antal år tills en knäoperation återställer full funktion. För det framtida livet vi två scenarier: Antingen

ser en cancer i 50-årsâldem som efter några år snabbt leder till döden vid 60 år figur 7.2. Alternativt klarar sig personen från cancern och får i stället demens vilken nedsätter ñinktionfönnågan till låg nivå under

en lång tid före döden figur 7.3. Jämfört med sin potential för friskt liv förlorar alltså individen den friska livstid som faller utanför kurvan det

skuggade området.

Figur 7.3 Ett schematiserat livsförlopp med en sjukdomsperiod som ung och sedan många års låg och sjunkande funktionsüirmåga på grund

av demens före dödsfallet vid 85 års ålder.

Funktionsförrnåga

0,9 -

I Ålder

0 20 85

På befolkningsnivå visas motsvarande i figur 7.4.

Figur 7.4 Schematiserad bild av en generation på 1000 barn som med stigande ålder drabbas av död och sjukdom med sänkt funktionsförmåga.

Antal

1000 A

Livslängd I

Funktions- -

förmåga

Ålder

Av 1000 levande födda dör några redan i bamaåldem. Mellan världens länder varierar dödligheten före ett års ålder mellan 5 och 200 av

ca dessa 1000 barn. Andra dör senare och vid 100 års ålder är nästan alla döda. Den övre kurvan exempliñerar detta. Andra drabbas fLmk-

192 Att sammanväga sjuklighet och dödlighet

tionsnedsättning. En missad poliovaccination kan t.ex. innebära en förlamning redan i bamaåldem. Med stigande ålder blir fler och fler sjuka och får nedsättning av funktion eller livskvalitet den nedre kurvan. Förlusten av friskt liv har alltså två komponenter: förlusten genom för tidig död det övre skuggade området och förlusten sjuklighet

genom området mellan kurvorna

Figur 7.5 Hälso- och sjukvårdspolitikens mål är att minimera död och sjuklighet, dvs. att "flytta ut kurvorna i hörnet".

A Funktions

förmåga

Livslängd

Funktions

förmåga

Ålder

Som figuren antyder mäter alltså DALY-måttet förlusten av friskt liv, dels som år förlorade i för tidig död och dels år förlorade på grund

som av nedsatt funktionsförmåga. Antalet DALY:s är en addition av antalet år förlorade genom för tidig död och antalet motsvarande år förlorade genom förlorad funktionsfönnåga. Medan DALY:s således beskriver de år som förloras i sjukdom och död är QALY:s som nämnts tvärtom ett mått på levda år justerat för livskvalitet. Så medan DALY:s skall minimeras skall QALY:s maximeras.

Vikter

Båda måtten använder vikter för att kunna jämföra sjukdomstillstånd. QALY:s använder livskvalitetsvikter och DALY:s funktionsnedsättningsvikter disability weights. Användandet av vikter av denna sort är

Att sammanväga sjuklighet och dödlighet 193

grundpelama inom hälsoekonomin. Förenklat kan man tänka sig en av linje med ändpunkterna 0 och Ändpunkterna på linjen definieras en ingen full funktionsnedsättning och sägs motsvara tillstånden som resp. fullt död. frisk resp.

0 1

Ingen funktionsnedsättning Total funktionsnedsättning Fullt frisk Död

Uppgiften blir sedan att inplacera alla sjukdomstillstånd på denna skala. Frågan blir då skall göra denna värdering och hur skall vem som man till väga. Det pågår för närvarande diskussion, både i Sverige och internaen tionellt, skall göra dessa värderingar och vilka aspekter om vem som skall beaktas i detta värderingsarbete Olika skolor finns som som antingen frågar patienter, allmänhet, politiker eller friska människor med insikt vad sjukdomstillstånden innebär. Aspekter som beaktas om är bl.a. smärta, funktionsnedsättning, arbetsförmåga och Olika tekoro. niker ñnns dessutom utprovade för att vikterna skall bli så rättvisande möjligt. Den mest använda i DALY-sammanhang kallas för som "person trade of 5 7 och ligger i sin konstruktion ganska nära den politiska prioriteringsprocessen där ändlig budget för given been en follming skall fördelas mellan olika sjukdomstyper. Forskningsresultat från bl.a. Norge, England, Australien och Nya Zeeland tycks även tyda på att denna metod bäst uttrycker den prioritet människor i allmänhet vill till förebyggande död och botande allvarliga sjukdomar ge av av jämfört med lindrigare tillstånd Med "person trade off teknik genomförde WHO en kartläggning av de större sjukdomstillståndens funktionsvikter med hjälp av en internationell friska människor med kännedom om sjukdomars yttgrupp ringar Man bestämde i detta sammanhang att ta hänsyn till funktions-

5Dmmmond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford Medical Publications. Oxford 1987. 5Murray CJL, Lopez AD. a. a. 7Nord E. Methods for quality adjustment of life years. Soc Sci Med 1992;34:559- 569 8Nord E. Health status index models for use in resource allocation decisions. A critical review in the light of observed preferences for social choice. International Journal of Technology Assessment in Health Care. l996;l2:1:3 l-44. 9Murray CJL, Lopez AD. a.a.

194 Att sammanväga sjuklighet och dödlighet

nedsättning disability inte handikapp då detta är specifikt för men olika samhällen och kulturer. Merparten tillstånd hamnar då mycket av nära Förkylning hamnar någonstans på 0,01 medan förslitna höfter med ständig värk hamnar runt 0,2 och allvarligare tillstånd t.ex. som demens kring 0,8. Ett viktigt antagande bakom denna metod hälär att soförluster är adderbara. Med andra 0rd förutsätter tekniken att man kan acceptera tanken på att 20 sjukdomsfall med vikten 0,02 är lika allvarligt l fall med vikten 0,40. Sverige är med i ett europeiskt som nu samarbetsprojekt för att ta fram nationella tillståndsvikter.

Beräknandet förlorade friska levnadsår DALY:s av

Med hjälp av epidemiologisk kunskap förekomsten sjukdomsom av tillstånd i befolkningen samt dessa tillståndsvikter kan antalet motsvarande friska år förlorade i sjukdom beräknas. Enklast illustreras detta

som ett tänkt livsförlopp.

Antag att en man drabbas av en trafikolycka vid 35 års ålder. Han får omfattande benbrott och svårt att gå för resten livet, ett tillstånd av som kan sägas ha funktionsvikten 0,1. Vid 60 års ålder dör han i hjärtinfarkt. Han kommer alltså att leva med trafikskada i 60-3525 en samt förlora 22 år för tidig död därför att den återstående genom medellivslängden vid 60 års ålder beräknas till 22 år. Antalet DALY:s som förloras på grund trafikolyckan blir då av antalet år multiplicerat med funktionsvikten: 25 0,l2,5 DALY:s. Personen förlorar alltså motsvarande 2,5 friska levnadsår på grund sin av skada och dessa sätts på "trafikolycksfallskontot". Han förlorar upp också 22 år l total funktionsförlust genom att dö tidigt i hjärtinfarkt och dessa 22 DALY:s sätts upp på "hjärtinfarktkontot". Genom att på detta sätt igenom alla sjukdomar och dödsorsaker och sätta det motsvarande antalet friska levnadsår förloras upp som antalet DALY:s på resp. sjukdomskonto får möjlighet att jämman en föra den relativa storleken på sjukdomar sig de är eller mindre Vare mer allvarliga, dödliga eller och oavsett vilken åldersgrupp de drabbar. Även kan få fram nödvändiga epidemiologiska om man data för att göra dessa kalkyler återstår att ta ställning i de värderingsfrågor som berörts inledningsvis. En första fråga är vid beräkning antalet förlorade år skall om man av beräkna den återstående medellivslängd råder i den befolkning som som studien gäller såsom är brukligt vid QALY-beräkningar. Om man med befolkning t.ex. viss kommun betyder det att ett räddat menar en dödsfall räknas som mer värt i kommun med längre medellivslängd en än i en kommun med kortare medellivslängd, vilket brukar komvara

Att sammanväga sjuklighet och dödlighet 195

muner med sämre levnadsförhållanden. Det förefaller knappast rimligt och många vill hävda att man i stället skall använda dödligheten i Sverige det är inom hela landet prioriteringar skall göras. som norm om WHO och Världsbanken avsåg att göra globala prioriteringar och valde därför dödligheten tänkt befolkning med mycket låg dödlighet där i en medellivslängden är 80,0 år för män och 82,5 år för kvinnor som fick gälla för beräkningar i alla delar av världen oavsett den lokala medellivslängden. WHO och Världsbanken bestämde dessutom i sin kalkyl att både diskontera och åldersvikta. Diskontering värdet framtida hälsoav av vinster skedde med 3 procent per år och ålderviktningen på så sätt att år levda i åldern 3 år har värdet 0,5 ökande till ett maximum på 1,5 i åldern 25 år och sedan gradvis sjunkande till vikten 0,5 i åldern 80 år. Det är osäkert dessa antaganden skulle vara i samklang med om svenska värderingar. En svensk DALY-kalkyl tas för närvarande fram av Karolinska institutet i samarbete med Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen.

7.3 Pågående utvecklingsarbete

Eftersom orsakerna till skillnader i sjukdomsbörda mellan olika grupär viktig hälsopolitisk fråga, är det angeläget att kunna uppskatta per en olika sjukdomars del skillnaderna. Det faktum, exempelvis, att depav ressioner och rörelseorganens sjukdomar inte endast är allmänt utbredda hälsoproblem utan även utgör en särskilt stor del av lågutbildade kvinnors översjuklighet kan skäl att väga in beräkningarna. vara Välfárdsekonomisk teori har gett utgångspunkter för sådana beräkningar ° kräver ett politiskt ställningstagande till hur man värmen derar ojämlikhet i förhållande till nivån för hela befolkningen. När väl tagit ställning till detta kan man på detta sätt beräkna vad som man kan betecknas "equity sensitive quality adjusted life years" som - EQALY:s eller EDALY:s. Med ett mått får då på den fråga man svar ställdes i kapitel 2 hur man skall värdera en dödlighetsutvecksom om ling den i Sverige med sjunkande allmän dödlighet men växande som sociala klyftor i överlevnad.

° Atkinson AB. On the measurement of inequality. Econ. Theory 1970;2:244- 263. UNDP. Human Development Report 1995. Oxford University Press. NY 1995. 12Lindholm Rosén M, Emmelin M. An epidemiological approach towards measuring the trade-off between equity and efficiency in health policy. Health Policy l996;35:205-216.

196 Att sammanväga sjuklighet och dödlighet

Prioriteringar i hälsopolitiken sker ofta inte bara i sjukdomstenner utan också i termer av riskfaktorer i miljö eller levnadsvanor. Det finns en epidemiologisk teknik med vilken man kan beräkna hur stor del

av sjukligheten i en befolkning försvinner minskar före-

som om man komsten av en bidragande orsak kapitel 2 från nivå till

se en en annan, exempelvis om andelen som röker minskar från 20 procent till 10 procent. Många riskfaktorer påverkar många olika sjukdomar och skadetyper och man kan därför behöva addera deras andelar sjuk-

av domsbördan för varje sjukdom för att få samlad bild betydelsen

en av av olika riskfaktorer. DALY-måttet möjliggör sådana samlade bedömningar olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan i befolk-

av ningen därför att andelarna uttrycks i tidsenhet förlorade

samma -

funktionsjusterade år.

Detta kan vara av stort praktiskt värde vill göra hälsokon-

om man sekvensbedömningar av olika politiska åtgärder. En given åtgärd kan tänkas påverka olika riskfaktorer samtidigt, ibland med motsatt riktade hälsoeffekter och med effekter på olika sjukdomar. Dessutom kan vissa effekter komma efter kort tid och andra längre fram. De kan också tänkas påverka olika grupper i befolkningen på olika sätt. Med hjälp

av DALY-berälcningar kan man därmed väga ihop olika effekter till

en samlad "nettoeffekt" av en given åtgärd.

I WHO:s och Världsbankens analys byggdes beräkningar sjuk-

av domsbördan ut med beräkningar kostnader och effekter i termer

av av DALY:s olika förebyggande och behandlande åtgärder. Inom

av en given hälso- och sjukvårdsbudget kunde därav beräkna vilka de

man prioriterade åtgärderna är skulle den maximala effekten i termer

som ge av räddade funktionsjusterade levnadsår. Ett sådant angreppssätt

reser flera frågor etisk karaktär. Är exempelvis insats räddar

nya av en som ett antal DALY:s bland personer med relativt lindriga symtom lika mycket värda insats räddar lika många DALY:s bland

som en som personer med svåra handikapp En viktig aspekt är att med både

man DALY:s och QALY:s undviker att värdera hälsa i monetära termer. Det är också viktigt att betona att dessa verktyg är avsedda att ett stöd

vara för beslutsfattandet på politisk nivå när det gäller befolkningar inte

men på klinisk nivå i det enskilda fallet.

3 Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstem H. Epidemiological Research. Lifetime Leaming Publications. Belmont CA. 1986.

The World Bank. Investing in Health. World Development Report 1993. Oxford University Press. NY 1993.

8 inför det fortsatta

Utgångspunkter

arbetet med nationella

folkhälsomål och

strategier

Kommittén har i det föregående, bakgrund till arbetet med som en nationella hälsomål och strategier, lämnat ganska ingående been skrivning när det gäller b1.a. begrepp inom folkhälsoområdet, folkhälsopolitikens framväxt, folkhälsoarbetets organisation och inriktning samt hälsoläget hos befolkningen. Vår avsikt är att i detta kapitel föra diskussion och redovisa ett antal utgångspunkter en om eller principer vi bedömer är väsentliga inför vårt fortsatta arsom bete.

8.1 Hälsopolitikens möjligheter och

begränsningar

Vår bedömning: Folkhälsopolitiken måste beakta alla förändringar och verksamheter påverkar befolkningens hälsa. Man som kan därvid särskilja hälsoeffekter från övergripande ekonomiska, sociala eller miljömässiga förändringar och hälsoeffekter direkt relaterade till olika specifika folkhälsoinsatser. Metoder och forför hälsokonsekvensbedömningar bör vidareutvecklas så att mer de på sikt utgör integrerad del såväl politiska som andra been av slut betydelse för folkhälsan. Vid utformningen av specifika av folkhälsoinsatser bör särskilt beaktas de samband finns melsom lan livsvillkor och levnadsvanor.

Årtionde efter årtionde under hela detta århundrade har vi i Sverige kunnat konstatera att medellivslängden ökat och de stora folksjukdomarna minskat. Samtidigt har vi också konstaterat att stora sociala skillnader i hälsa kvarstår bland såväl barn kvinnor och män. som

198 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

Bakom denna utveckling ligger i första hand ökning been av folkningens välstånd och hur den varit fördelad mellan olika social-

och yrkesgrupper.

En del av de förbättringar skett är ett resultat medveten som av en folkhälsopolitik och bättre sjukvård.

Hälsoutvecklingen utgör således en integrerad del samhällsutav vecklingen. Detta samband står sällan i fokus vid traditionella medicinskt orienterade analyser olika sjukdomars orsaker. Perspektiav ven snävas in till enskilda riskfaktorer och markörer på ohälsa. I detta snävare perspektiv är det naturligt att fokusera på insatser mot specifika riskfaktorer. Är inte medveten de relaman om att är nära terade till individens och familjens livsvillkor i stort finns en uppenbar risk att insatsen blir mindre effektiv eller helt misslyckas.

Det finns också i detta snävare perspektiv tendens att överen skatta de specifika folkhälsoinsatsemas betydelse för hälsoutveck-

lingen och underskatta eller inte uppmärksamma de ett folk- - - ur

hälsoperspektiv positiva och negativa förändringar sker i

som samhället i stort.

Mot denna bakgrund finns det goda skäl att särskilja hälsoeffekter relaterade till olika typer samhälls- och miljöförändringar från av hälsoeffekter som är ett direkt resultat specifika folkhälsoinsatser. av

Hälsokonsekvensbedömningar är ett av de verktyg kan be-

som lysa effekterna för folkhälsan eller på riskpanoramat vid olika typer

av samhälls- och miljöförändringar.

l På vilket sätt har

politiken

hälsokonsekvenser

Ofta tänker vi på hälsokonsekvenser enligt enkel modell figur en 8.1. samhällsförändringar och politiska beslut- eller brist på beslut påverkar en eller flera risker i sin tur påverkar risken för sjuk- - som dom och skador. Riskfaktom kan t.ex. vara arbetslöshet, ekonomiska

strategier och arbetsmarknadspolitik.

Detta är dock en alldeles för enkel modell för att analysera hälsokonsekvenser av sociala och ekonomiska förhållanden. Det krävs

även att man beaktar betydelsen att människor har olika positioav ner i vårt samhälle t.ex. företagare, tjänstemän, arbetare, studesom rande eller pensionärer. Vi brukar beteckna detta socioekonosom misk grupp.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 199

Figur 8.1 Hälsokonsekvenser en enkel modell -

Risk Sjukdom

Politiska faktor Skada beslut

Vår position i relation till andra bestäms också i hög grad ålder, av kön och etnisk bakgrund. När vi intresserar oss for hälsans jämlikhetsaspekter handlar det om olikheter i sjukdomsrisk och sjukdomskonsekvenser mellan definierade på detta sätt se figur grupper 8.2. Individens sociala position är på många sätt avgörande för vilka levnadsvillkor och levnadsvanor man utsätts för. Risken for att utsatt för hälsovådliga risker i arbetslivet, att bo i torftiga bovara stadsområden, att utsatt för våld etc. är starkt beroende av vara social position i betydelserna Men det är också så att mänovan. niskor är olika sårbara for en och samma hälsorisk. Arbetslöshet eller viss hög alkoholkonsumtion har exempelvis något olika efen fekter beroende på ålder, kön och social position/bakgrund.

Figur 8.2 Hälsokonsekvenser en utvecklad modell -

f x

Social ,

Samhällets Risk Politiska faktor smlkm och :á beslut kultur

Sjukdom

och skada çJ

Sambandet mellan social position och hälsorisk är dock starkt beroende det samhälle vi lever I ett rasistiskt samhälle är risken att av

200 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

vissa minoriteter skall bli utsatta för våld större än i ett samhälle

som är mera tolerant. Graden av jämställdhet mellan män och kvinnor i ett samhälle påverkar styrkan i sambandet mellan och lev-

genus nadsvillkor.

Även det till del saknas forskning inom området, finns

om stor det mycket talar för att effekten på individen olika risker kan

som av vara beroende av skyddande faktorer i samhället. Personliga relationer och nätverk kontakter förstärker individers sociala kapital

av som i hög grad förefaller ge förbättrade förutsättningar för ett liv med god hälsa.

Människor lever således i ett socialt sammanhang består

som av samhällets struktur och kultur och detta påverkar hälsoriskernas

omfattning, fördelning och effekt. Samhällsstrukturen och inte minst kraven i arbetslivet påverkar även de sociala konsekvenserna att

av vara långvarigt sjuk eller att ha en funktionsnedsättning. Men även här spelar normer och attityder en viktig roll.

Utifrån denna modell öppnar det sig en lång rad möjligheter att påverka hälsoutvecklingen sammantaget och för olika i be-

grupper

folkningen:

0 En avgörande utgångspunkt är att man vet vilka riskfaktorer i vår

miljö och livsstil som har olika hälsoeffekter. Det är också önsk-

värt att vi kan kvantifrera betydelsen av olika riskfaktorer för

sjukdomsbördan i den svenska befolkningen kapitel 7.

0 Det är ur ett jämlikhetsperspektiv också viktigt att vi vet något

om riskfaktorernas förekomst i olika grupper i befolkningen. Hälsopolitikens främsta instrument är att påverka förekomsten

riskfaktorer och det det svenska samhällets framgångs-

mesta av

rika hälsopolitik t.ex. arbetslivet har haft till syfte att

- -

skydda utsatta grupper mot olika riskfaktorer. 0 Men hälsopolitiken kan även påverka människors sårbarhet. Vi

vet att en stark känsla hjälplöshet kan medföra att de psykiska

effekterna av arbetslöshet och andra kriser i livet kan bli svårare

än annars. Att ge människor ökade möjligheter att påverka och

kontrollera sina liv på arbetet och utanför kan minska vår sårbarhet och öka förmågan att bemästra svårigheter. Vi har också

vac-

ciner och läkemedel med vilka vi kan påverka människors sår-

barhet inför vissa biologiska riskfaktorer. 0 Politiken kan i hög grad påverka de urvalsmekanismer i samhäl-

let gör att vissa drabbas flera och svårare hälso-

som grupper av

risker än andra. En sådan process är segregationen på bostads-

marknaden. Den påverkar exempelvis i hög grad vilka levnads-

villkor barn med olika bakgrund i termer etnisk bakgrund,

hudfärg och social klass får och därmed deras livschanser i mera hälsomässig bemärkelse. Skolan kan också ha en starkt segregerande eller integrerande funktion av betydelse. Hälsopolitiken påverkar inte enbart risken att bli sjuk utan även 0 konsekvenserna sjuk. Det gäller dels sjukvårdens inav att vara satser för att påverka sjukdomsförlopp, överlevnad och funktionsnedsättning, dels socialförsäkringarnas och handikappolitikens möjligheter att påverka de sociala och ekonomiska konsekvenserna att vara sjuk. av Slutligen är det uppenbart att politiken inte enbart påverkar indi- 0 viders risk för och konsekvenser att bli sjuk. Politiken har av kanske sin långsiktigt främsta roll i att skapa strukturella och kulturella förutsättningar i samhället för att upprätthålla en social sammanhållning och solidaritet utan vilken de många komponenterna i effektiv och jämlik hälsopolitik varken kan genomen föras på papperet eller upprätthållas ute i den praktiska verksamheten.

I utformningen den konkreta hälsopolitiken finns liksom på av andra politikens områden många målkontlikter. En viss åtgärd av kan minska förekomsten en riskfaktor men öka en annan och en av riskfaktor kan ha effekter på sjukdom medan annan påverkar en en sjukdom. Det är också så att vissa åtgärder är effeken annan som tiva totalt sett inte alltid medför minskad ojämlikhet i ohälsans fördelning. Man kan då behöva instrument med vilka man kan kvantiñera effekten olika riskfaktorer på olika sjukdomar 0 av etiologisk fraktion kvantifiera olika sjukdomars börda på befolkningen i termer av 0 förlorat liv i dödsfall, sjukdom och funktionsnedsättning. s.k.

DALY:s väga ihop effekter olika riskfaktorer på ohälsans omfattning 0 av och fördelning. s.k. E-DALY:s

En ännu outvecklad central del av folkhälsopolitiken är mot men denna bakgrund att utveckla metoder och arbetsformer som säkerställer någon form hälsokonsekvensbedömning såväl innan ett av beslut fattas tid efter beslutet, då de faktiska effekterna kan som en registreras och analyseras. Detta framstår som ett av de viktigaste verktygen for att motverka ohälsosam och främja en hälsosam en samhällsutveckling. Erfarenheter från motsvarande typ av konsekvensbedömningar inom t.ex. miljöområdet kan därvid vara av stort värde.

202 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

Samtidigt krävs givetvis tydlig beslutsprocess där hälsoeffek-

en ter kan vägas mot andra effekter samt relateras till kostnader för den aktuella verksamheten och samhällsekonomiska bedömningar. Ett brett engagemang och möjlighet att påverka beslutsprocessen är därvid av strategisk betydelse.

En uppgift för kommittén är därför att klarlägga såväl möjligheter som begränsningar att utveckla på sätt inom miljöom-

- samma som rådet- ett samlat system för olika typer hälsokonsekvensbedöm-

av ningar. Visionen detta arbete vilar på är givetvis ett hållbart

som samhälle även ett hälsomässigt perspektiv och vad på

ur som engelska ofta betecknas "healthy public policies". Vi återkom-

som mer till frågan om hälsokonsekvensbedömningar i avsnitt 8.7.

8.1.2 folkhälsoinsatser

Specifika

Det dominerande synsättet i folkhälsosammanhang utgår från olika typer av specifika beslut och syftar till att förebygga

program som sjukdom och främja hälsa. I detta arbete beaktas alltför sällan olika samhällens och befolkningsgruppers samlade livsvillkor och levnadsvanor. Det finns vanligen inte heller någon ingående analys

av de intressen t.ex. ekonomiskt vinner på att inte beakta de

som negativa hälsoeffektema viss verksamhet, t.ex. tobaksindustrin.

av en

En huvudlinje i detta arbete är ofta att påverka enskilda individers attityder och värderingar så att de själva väljer att leva ett hälsosammare och mindre riskfyllt liv. Det kan t.ex. gälla tobaks-, alkohol- och matvanor samt säker sex.

Vid analysen av olika beteenden finns dock goda skäl att försöka särskilja individuellt relativt fritt valda beteenden och s.k. strukturellt betingade beteenden. I det förra fallet, ofta karakteriserar

som mer privilegierade gruppers livssituation, är möjligheterna ofta goda att genom en väl utformad hälsoupplysning nå fram och därmed skapa en god jordmån för ett hälsosammare val. I det andra fallet finns ett starkt samband mellan livsvillkor och levnadsvanor gör

som att folkhälsoarbetet för att bli effektivt måste omfatta både samhällsoch individinriktade insatser.

En viktig uppgift för kommitten är att belysa och konkretisera formerna för denna integrerade individ- och samhällsinriktade

typ av strategier som syftar till en bättre och jämlikare hälsa.

Denna typ av strukturellt och individinriktat förebyggande insatser har under lång tid utvecklats inom bl.a. arbetsmiljö- och trafiksäkerhetsarbetet. I fokus står då just samspelet mellan människa och miljö. Man kan inte informera bort farliga arbetsplatser och trafik-

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 203

miljöer. Här krävs både förändringar i miljön och beteenden för att effektivt förebygga risker och främja hälsan. Vilka möjligheter finns då att påverka hälsoutvecklingen med hjälp hälsokonsekvensbedömningar och ett offensivt folkhälsoarav bete som omfattar såväl individ- som samhällsinriktade insatser Det finns självklart inget givet svar på denna fråga. Däremot kan peka på fyra faktorer spelar stor roll vid bedömningen av i man som vilken utsträckning olika typer av hälsoproblem eller en viss hälsoutveckling kan påverkas.

1 Kunskap om orsakssamband Vet inte tidigare betonats vilka risk-, frisk- och skyddsman - som faktorer leder till förhindrar olika sjukdomar och hälsom resp. soproblem saknas förutsättningar för en effektiv folkhälsoinsats. Ser till de stora folksjukdomarna kan ofta förklara deras utman man veckling utifrån studier och analyser av bl.a. förändringar i riskpanoramat till 25-75 procent. I vissa fall- som ex.vis lungcancer vet att viss riskfaktor i detta fall rökning orsakar 90 procent av man en alla lungcancerfall. Detta ökar givetvis möjligheterna till en säker riskfokusering.

2 Åtgärder som påverkar riskpanoramat Kunskap att förändring riskfaktor leder till viss efom en av en en fekt i termer förändrad sjuklighet och dödlighet är givetvis inte av tillräckligt för att bedöma möjligheterna att påverka hälsoutvecklingen. Den helt avgörande frågan är om man tror sig kunna påverka riskpanoramat eller skapa förutsättningar för att stärka skydds- och friskfaktorer. I många fall är den avgörande frågan om den politiska viljan finns. Hälsopolitiska mål måste ofta vägas mot andra mål. Aktuella exempel är:

Avvägningen mellan framkomlighet, fart och risken för olyckor 0 när bestämmer fartgränser i olika typer av trañlqniljöer. man 0 EU:s jordbrukssubventioner som gynnar viss produktion men ger hälsosynpunkt negativa effekter på konsumenternas matvanor ur t.ex. subventioner främjar fettkonsumtion och höjer priset som på frukt och grönsaker.

På motsvarande sätt finns givetvis målkonflikter i ett rent individuellt perspektiv: Det kan gott att ta sup eller ett glas vin till maten och det 0 vara en kan bidra till en festlig stämning men det kan också innebäradricker för mycket- "gör bort sig", råkar ut för om man att man

204 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

en "onödig" skada eller på sikt drabbas alkoholrelaterade

sjukdomar. 0 Utförsåkning är häftigt men farligare än att spela bordtennis.

Ändå väljer många pisten före pingisracket.

Våra val kan omöjligen styras enbart av en riskbedömning. Det riskfria livet är inte bara en utopi utan också urtrist. Vi gör alla avvägningar. Det är dessa avvägningar som ibland kan påverkas häl-

av soupplysning och ibland av samtidiga strukturella och individinriktade insatser.

3 Demokratisk förankring och effektiva metoder Det räcker emellertid inte att man känner till orsakssambanden och har en metod som erfarenhetsmässigt kan reducera risken. Det krävs också en politisk vilja, folklig förankring och organisation för att

en besluta om och genomföra insatsen. Genomförandedelen är givetvis helt avgörande.

Saknas den politiska viljan som är en förutsättning för vissa strategiska beslut som t.ex. förbud mot all tobaksreklam kan folkhälsoarbetet såväl utifrån ett professionellt perspektiv läkare mot tobak som medborgarperspektiv ungdomsrörelsen rökfri generation

en bidra till att öka det politiska intresset. I andra fall måste den politiska viljan att besluta invänta en rimlig acceptans bland allmänheten av ett förslag, som t.ex. i fråga om obligatorisk cykelhjälm. Det är då olika professionella och folkrörelser tillsammans med poli-

grupper tiker, kan arbeta för en inställning skapar förutsättningar för

som effektiva åtgärder.

Formerna för att fånga och engagera många i folkhälsofrågor är dock mycket outvecklade. Här finns sannolikt mycket att lära från miljörörelsen, t.ex. hur Agenda 21-arbetet det uttrycktes i Rio-

som deklarationen, i dag blivit en engagerande fråga för många medborgare.

Kommitténs processinriktade arbetsformer skapar unika förutsättningar att analysera och stimulera arbetsformer kan öka

som folkhälsoarbetets demokratiska föranlqing.

Sammanfattningsvis kan således konstateras att folkhälsofrågoma inte skiljer sig från andra välfärdspolitiska frågor. Det krävs en kombination politisk vilja, folklig förankring och professionell

av kompetens. Även när dessa förutsättningar finns kan det svårt

vara att ange hur vissa hälsopolitiska strategier i olika tidsperspektiv påverkar sjukdomspanoramat och hälsoutvecklingen. Det finns därför

1998:43 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 205 SOU

alla skäl fokusera på strategier och olika typer av mål som Lex. att

processinriktade mål, etappmål och visionära mål.

8.2 Sverige behöver nationella

folkhälsomål

Vår bedömning: Nationella mål och strategier för en bättre, mer jämställd hälsa måste formuleras. Ett viktigt syfte jämlik och mer med hälsomålen är att synliggöra skillnaderna i hälsa mellan olika och peka på möjliga vägar till att uppnå lika god hälsa grupper en för alla. Av både etiska och demokratiska skäl är skillnaderna i befolkningen allvarligt problem. Arbetet med hälsa hos ett hälsomål och strategier handlar att göra politisk värdering om en vad möjligt göra åt hela kedjan ett problem, dvs. av som är att av till helheten. Ju decentraliserat samhället blir, desto mer se mer angeläget blir det att gemensamt sluta upp bakom samma synsätt. Nationella hälsomål bör kompletteras lokala och regionala av mål, utformade efter de lokala förutsättningama. En del i kom-

mitténs arbete blir att överväga frågor om folkhälsoarbetets orga-

nisation, ansvarsfördelning och resursfördelning.

Kommitténs uppgift är att formulera mål skall vara vägledande som främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt för att och undvikbar fimktionsnedsättning, sjuklighet och förhindra förtida

skall ske med utgångspunkt i det övergripande målet

död Arbetet . minska god hälsa för alla och särskild betoning skall läggas på att en skillnaderna i hälsa mellan olika i befolkningen. I uppdraget grupper vilka mål är mest angelägna. Målen skall ligger att prioritera som vägledande för samhällets insatser, dvs. de ska också ge unvara derlag till vilka strategier förutses mest effektiva. som vara nationell nivå fastställa prioriterade mål för vilka folkhäl- Att på angelägna är ett viktigt uppdrag. Sverige saksofrågor som är mest skillnad många andra jämförbara länder, sådana nar i dag, till mot mål. Visserligen har Sverige tidigare på ett förtjänstñlllt sätt ändå folkhälsoproblem utan att ha samlade natiokunnat bemästra stora nella hälsomål, i dag är situationen något annorlunda. men Tidigare hängde många de stora folkhälsoproblemen samman av med uppenbara brister i den materiella levnadsstandarden och ut-

bildningsnivån. Under välfärdssamhällets uppbyggnadsfas förbättrades levnadsvillkoren för folkflertalet på ett markant sätt. Grundorsa-

206 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

kema till äldre tiders ohälsa minskade. Livslängden ökade, späd-

bamsdödligheten sjönk i alla samhällsgrupper och hälsoläget i all-

mänhet förbättrades påtagligt för hela befolkningen. F örbättringama var mest påtagliga för de grupper tidigare haft stor ohälsa.

som Skillnaderna i ohälsa och livslängd minskade. Under de senaste decennierna har denna utjämning hälsotillståndet avstannat och

av skillnaderna har i vissa avseenden istället ökat. Samtidigt har den allmänna förbättringen av hälsa och livslängd för folkflertalet fortsatt.

Det svenska samhället ser radikalt annorlunda ut inför nästa sekel än det gjorde när välfárdsbygget påbörjades. En stor majoritet

av befolkningen mår ganska väl, bor bra, har tillfredsställande eko-

en nomi och god utbildning. De samhälleliga beslutsfunktionerna har kraftigt decentraliserats. Merparten de beslut rör människors

av som vardag fattas i dag regionalt och lokalt. Samtidigt har grunderna för de ekonomiska besluten kraftigt intemationaliserats.

De ökade skillnaderna i hälsa och livslängd mellan olika befolkningsgrupper inger stark oro. När en majoritet befolkningen mår

av allt bättre samtidigt som minoriteten inte förbättrar sin hälsa alls utan t.o.m i vissa avseenden får en försämrad hälsa, måste samhällets hittillsvarande strategier förändras eller kompletteras. Ur ett såväl etiskt som demokratiskt perspektiv är de nuvarande skillnaderna i hälsa hos befolkningen ett allvarligt problem. Alla människors lika värde måste också innebära att alla ska ha möjligheter att

grupper samma leva ett långt och friskt liv.

Eftersom viktiga folkhälsoproblem har sin grund dels i levnadsvanor i allmänhet och i hur arbetslivet och samhället i stort ut,

ser dels i stora sociala skillnader mellan befolkningsgrupper krävs

en nationell och samlad strategi. Ju mer decentraliserat samhället är, desto angeläget blir det att i där alla berörda sektorer

mer en process ingår, komma fram till gemensamma mål och strategier för att förebygga vissa folksjukdomar och förbättra hälsan för dem i dag

som mår sämst. I det sammanhanget är det viktigt att uppmärksamma både det civila samhällets och den offentliga sektorns möjligheter och engagemang att verka förebyggande.

En vision om en bättre, mer jämlik och jämställd hälsa måste

mer fonnuleras. Det är viktigt med tydlig vision synliggör de rå-

en som dande skillnaderna i ohälsa mellan medborgarna och kan peka

som på en möjlig utveckling. En vision kan nå nationell

som man uppslutning omkring kommer att tydliggöra för alla samhällssektorer vad som är viktigt att sträva efter. En nationell vision gör det också lättare för regionala och lokala nivåer att formulera sina mål och strategier.

Om nationella mål och strategier, som också står i samklang med WHO:s mål, kan fastställas i brett samförstånd med alla aktörer på statlig, regional och lokal nivå, så finns också förutsättningar för att alla parter verkar i samma riktning. I dag har olika instanser haft olika mål och olika bedömningar av vad som är viktigast, vilket också innebär att de samlade insatserna från samhällets sida blir splittrade och att de delvis motverkar varandra. Ett exempel kan belysa detta. Befolkningen har på olika sätt upplysts vikten förändring av matvanoma, genom mindre om av en fett och grönsaker och fibrer. Samtidigt saknas koppling till mer en priserna på nyttiga produkter. Dagens jordbrukspolitik motverkar främjandet bättre matkultur. I många av våra skolor främjas av en inte goda matvanor hos barnen. Vissa äldre inom äldreomsorgen får inte heller den mat de skulle behöva. Att som individ kunna ta till sig goda kostråd blir därför lättare för den har god ekonomi och som utbildning och svårare för den med dålig ekonomi, ont om tid, som är beroende av andras hjälp eller har dålig utbildning. Att ta fram nationella hälsomål handlar om att göra en prioritering vilka folkhälsoproblem som är viktigast att åtgärda. Det av handlar också att välja politiska strategier, dvs. att föreslå vilka om åtgärder skall vidtas för att de uppställda målen skall nås. Insom riktningen måste då att göra politisk värdering av vad som är vara en möjligt att göra åt hela kedjan. Arbetet med nationella mål och strategier gör det dessutom möjligt att överväga frågor om folkhälsoarbetets organisation, ansvarsfördelningen mellan olika aktörer om resursfördelningen inom området. och om Nationella hälsomål bör sedan kompletteras med regionala och lokala mål. De nationella målen kan inte binda lokala församupp lingar, men kan ge en tydlig vägledning genom en gemensamt framtagen vision. Det är lokalt kan vidta många av de konkreta man åtgärderna, är baserade på de lokala förutsättningarna. som Framtagandet nationella mål och strategier och fonnulerandet av vision kring bättre hälsa som är mer jämlik och jämställd än av en en i dag, bör leda till politisk diskussion för att synliggöra att många en folkhälsoproblem bara kan förebyggas insatser inom breda genom samhällsområden.

208 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

8.3 av vårt

Avgränsningen uppdrag

Vår bedömning: Kommittén skall ha ett brett angreppssätt i

arbetet med hälsomålen. Alla de samhällssektorer är

som av väsentlig betydelse för hälsan skall beaktas i arbetet. Hälso- och sjukvården är en av flera sektorer av stor betydelse för hälsan. När det gäller hälso- och sjukvården skall de verksamheter är

som

av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande karaktär sättas i

fokus i målarbetet. Mot bakgrund bredden i uppdraget kan

av ambitionen inte vara att "över hela fältet" lägga fram detaljerade

förslag. I en del fall är kommitténs roll att peka på samband, i

andra att ange en önskvärd utveckling. Inom vissa områden kan

mer konkreta åtgärdsförslag läggas fram.

En fråga som vi anser viktig att diskutera inför det fortsatta arbetet med nationella hälsomål och strategier gäller avgränsningen

av kommitténs uppdrag. Med avgränsning här vilka politikom-

menas råden eller samhällssektorer skall ingå i vårt uppdrag,

som anses dvs. områden skall utgångspunkten när hälsomålen och

som vara strategierna skall formuleras.

I direktiven till kommittén framhålls att beslut och förutsättningar inom flertalet sektorer påverkar folkhälsan. Det konstateras att kommittén mot den bakgrunden bör sträva efter bred ansats där

en alla samhällssektorer vilkas verksamhet väsentlig betydelse för

är av folkhälsan beaktas vid probleminventeringen och formuleringen

av mål. I direktiven sägs vidare att sociala strukturer i form lagstift-

av ning, ekonomiska resurser, normer och traditioner inom olika

samhällssektorer påverkar förekomsten av hälsorisker. Som exempel på sådana samhällssektorer nämns arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Det faktum att hälsan påverkas samhällsförhållanden i stort utgör

av enligt direktiven ett viktigt skäl för hälsomotiverade initiativ inom flertalet samhällssektorer och på alla samhällsnivåer.

En av kommitténs vikti gare uppgifter är att uppmärksamma skillnader i hälsoläget mellan olika socioekonomiska mellan

grupper, män och kvinnor, mellan etniska samt mellan olika regioner.

grupper Enligt direktiven kan strukturellt betingade livsvillkor t.ex. för-

som sämrad ekonomi och krympande offentliga välfärdssystem i kombination med levnadsvanor vara några av förklaringama till att skillnaderna i hälsa ökar.

I direktiven påpekas dessutom att folkhälsan i allt större utsträckning påverkas av förhållanden utanför Sveriges gränser. Enligt

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 209

direktiven finns det ett behov av att kommittén även uppmärksaminternationella förhållanden som kan ha betydelse för hälsan i mar vårt land. Som exempel nämns olika miljörelaterade hälsorisker, handeln med droger och spridningen av vissa smittsamma sjukdo-

mar. Ytterligare aspekt bör vägas in i diskussion beträfen som en fande avgränsningen uppdraget gäller det krav på vetenskaplig av grund för bedömningar och förslag finns i direktiven. Enligt som dessa bör utgångspunkten for kommitténs arbete vara den tillgängliga kunskap hälsoproblem och hälsoutveckling som finns inom om olika vetenskapliga discipliner. Varje mål som kommittén föreslår skall grundas på ett vetenskapligt underlag bl.a. belyser sjuksom domamas, skadomas och riskemas utbredning, bestärnningsfaktorer

och påverkbarhet.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att direktiven ger tydliga signaler att kommittén skall ha ett brett angreppssätt i arbetet om med nationella hälsomål och strategier. Förhållanden inom de allra flesta samhällssektorer påverka hälsan, strukturella aspekter anses skall belysas och internationella förhållanden beaktas. En rimlig tolkning direktiven är att det inte är möjligt att på detta stadium av utesluta någon samhällssektor eller något politikområde. Det avgörande för viss sektor skall ingå i underlaget för formulerande om en mål och strategier är att det finns ett tydligt samband mellan sekav torn/området i fråga och hälsan hos befolkningen. En förutannan sättning är att den verksamhet som bedrivs inom sektorn/området skall väsentlig betydelse för folkhälsan. Det kartläggningsvara av och analysarbete kommittén har att genomföra får ge svar på som frågan vilka områden/sektorer som är av sådan betydelse för om folkhälsan att de skall ingå i arbetet med nationella hälsomål och

strategier.

Hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården är en av flera samhällssektorer som är av stor betydelse för befolkningens hälsa. Tyngdpunkten inom hälso- och sjukvården ligger i diagnostik, vård och behandling samt rehabilitering. Inom hälso- och sjukvården bedrivs också olika former av verksamheter uttalat syftar till att förebygga ohälsa och som mer främja hälsa. Kommitténs uppfattning är att det är det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvården skall sättas i fokus i vårt fortsatta arbete med nationella som hälsomål och strategier.

210 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

Hälso- och sjukvårdens roll för att förebygga ohälsa och främja hälsa har diskuterats i flera olika sammanhang. HSU 2000 har nyligen i betänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet SOU 1997:119 behandlat området och lagt fram vissa forslag. Betänkandet är för närvarande föremål för remissbehandling. Frågan om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet behandlades också inom ramen för Folkhälsogruppens arbete liksom i direktiven till det folkhälsoprogram som bedrivs av Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet i samverkan. I direktiven till programmet, som antogs år 1995, sammanfattas hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet i följande fem punkter:

0 kartläggning och identifiering av hälsorisker 0 kimskapsfönnedling beträffande hälsoläge, hälsorisker, riskgmp-

per och hälsofrämjande faktorer 0 initiering och genomförande av förebyggande insatser internt och

externt deltagande i samhällsplaneringen dokumentation och utvärdering av folkhälsoinsatser.

Syftet med det nu sagda är inte att här söka definiera hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet, utan att bild vad

snarare ge en av inom hälso- och sjukvården som vi anser bör uppmärksammas särskilt i arbetet med nationella hälsomål och strategier. Vår avsikt är således att längre fram i arbetet återkomma till frågan om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. I det sammanhanget utgör naturligtvis HSU:s betänkande och de synpunkter inkommit på detta

som ett viktigt bakgrundsmaterial.

Detaljeringsgrad i bedömningar och förslag

En fråga som är nära kopplad till avgränsningen av uppdraget, men som främst kanske gäller angreppssättet för vårt arbete, är på vilken detaljeringsnivå kommittén kommer att kunna behandla och ta ställning till olika sakfrågor/ornråden. Frågan är viktig att ställa, inte minst mot bakgrund av att vårt uppdrag är så brett. De överväganden som skall göras kommer sannolikt att omfatta de flesta samhällssektorer. Inom flera sektorer finns eventuellt förväntningar om att kommittén skall kunna tränga ned djupt och lägga fram konkreta förslag om förändringar i system och resurser etc. Man måste emellertid fråga sig om ett sådant angreppssätt är realistiskt eller

ens önskvärt. Vi anser att det är angeläget att redan i inledningsskedet

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 21 l

vårt utredningsarbete föra diskussion kring detta, bl.a. för att en undvika att det skall ställas helt orealistiska förväntningar på kommitténs arbete. detalj i bedömningar och förslag kommer Frågan om främst att aktualiseras i arbetet med att formulera strategier och föreslå åtgärder, skall kopplas till de nationella hälsomålen. Det som finns flera omständigheter gör att kommittén sig bör eller som vare kan ha ambitionen att "över hela fältet" lägga fram detaljerade förslag. En omständighet är att kommittén, naturliga skäl, inte har av förankring inom alla de sektorer som kommer att aktualiseras under arbetets gång. Ett annat förhållande är att det parallellt med arbetet i Nationella folkhälsokommittén pågår ett kontinuerligt utvecklingsoch förändringsarbete i andra fora, på olika sätt påverkar förutsom sättningarna för folkhälsan. I genomgång som kommittén gjort en har vi t.ex. funnit att det för närvarande arbetar ett drygt tjugotal olika statliga utredningar med uppdrag som är av stor betydelse från folkhälsosynpunkt. I sammanhanget bör också påpekas att förslagen till strategier, enligt vad som framhålls i direktiven till kommittén, skall mer övergripande än operativa. vara Vår bedömning är att detaljeringsgraden och graden av konkretion kommer att skifta beroende på vilket samhällsområde eller förhållande som behandlas. Ett angreppssätt är att peka på samband mellan ett visst område eller ett förhållande och hälsans utveckling. Kommitténs roll här kan sprida kunskap att sambandet i fråga finns, att lyfta fram vara att om det och understryka vikten att detta samband beaktas när politiav ken inom det aktuella området formuleras. Ett dylikt angreppssätt kan lämpligt bl.a. när det gäller stora strukturella förhållanden vara och dess inverkan på hälsan, t.ex. arbetslöshetens inverkan på hälsan eller hälsoeffekter fördelningspolitiken. Däremot kan kommittén av inte sin uppgift sig in i och föreslå konkreta förändse som att ge

ringar inom exempelvis närings- och arbetsmarknadspolitiken eller i

skattepolitiken.

Ett annat angreppssätt, kan sägas ha högre grad av försom en djupning och konlcretion, är att kommittén beskriver önskvärd en utveckling och på ett övergripande plan gör bedömningar om mer behovet förändringar för att nå dit. Det kan t.ex. gälla bedömav ningar följande slag; "system och resurser bör i högre grad inrikav tas mot x", "ökade resurser bör satsas på att uppnå målet y", "xinsatser inom området bör prioriteras framför z-insatser". Ett angreppssätt detta slag kan lämpligt när det gäller politikornråav vara den och samhällssektorer visserligen är helt centrala för som hälsoläget och hälsans utveckling, där det till följd av kommitmen

212 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

téns mandat och sammansättning inte bedöms möjligt att gå in i

enskildheter. Det nu beskrivna angreppssättet bygger på att de konkreta åtgärderna givetvis skall ligga i linje med den utveckling

- som som kommittén förespråkar skall vidtas inom respektive berörd

samhällssektor.

En tredje tänkbar nivå är att kommittén mer i detalj går in och lägger fram förslag om konkreta åtgärder för att uppnå viss ut-

en veckling. Det kan gälla förslag om ändringar i en viss lagstiftning, om förändringar i ansvarsfördelningen mellan olika huvudmän,

om resurstillskott eller neddragningar inom en viss verksamhet etc. Det är naturligt att ett sådant angreppssätt kan komma i fråga när det gäller systern och verksamheter som är av väsentlig betydelse för befolkningens hälsa och som ligger inom eller nära de områden där kommittén genom sin sammansättning har kompetens och förankring.

Kommitténs bedömning är att ett slutligt förslag nationella

om hälsomål och strategier kommer att bestå kombination de

av en av tre ovan beskrivna angreppssätten.

8.4 etik

Några synpunkter på frågan om

och ekonomi

Vår bedömning: Från principiella etiska utgångspunkter är åtgärder som främjar hälsoutvecklingen och motverkar död i för tidig ålder och onödigt lidande självklart positiva oberoende av om detta eventuellt innebär ökade kostnader för t.ex. vård och omsorg längre fram i tiden.

Folkhälsoarbete är både långsiktigt och flersektoriellt. Detta förhållande måste få slå igenom när det gäller finansiering

av konkreta förslag till åtgärder. Det innebär t.ex. att ökade kostnader för åtgärder inom en samhällssektor skall kunna betraktas som finansierade genom minskade kostnader i motsvarande grad inom en annan samhällssektor.

För kommitténs arbete gäller direktiv med konkreta restriktioner i fråga om kostnader för förslag kommittén lägger fram. Ett så-

som dant direktiv är att kommittén skall visa hur förslag skall finansieras om de innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar. Ett annat är att förslag till mål och strategier skall kunna genomföras, det

som uttrycks i kommittédirektiven, utan att samhällsekonomin belastas

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 213

ytterligare. Under utredningstidens inledning har mot den bakgrunden frågan ställts till kommittén om åtgärder kan föreslås som t.ex. motverkar död i för tidig ålder detta samtidigt kan innebära om ökade kostnader vid tidpunkt för t.ex. vård och omsorg. en senare Kommittén att denna fråga har sådan principiell innebörd menar en att den bör belysas med utgångspunkt från följande etiska resone- I avsnittet behandlas därför först denna fråga och sedan de mang. ekonomiska direktiv gäller beträffande finansiering konkreta som av förslag.

8.4.1 Principiella etiska synsätt

Enligt kommitténs mening bör två etiska utgångspunkter sättas i fokus det gäller arbetet med folkhälsofrågoma. Den ena är vad när Prioriteringsutredningen benämner människovärdesprincipenf Denna princip innebär att alla människor har ett värde i sig, ett egenvärde, är oberoende den enskildes egenskaper i övrigt som av och under vilka yttre förutsättningar hon lever. Den andra är den utvecklingstanke är ett från upplysningstiden och som innesom arv teknologiska och andra framsteg i samhällsutvecklingen skall bär att komma människor till godo i form förbättrade levnadsvillkor. av Denna utvecklingstanke är etablerad i den allmänna välfárdspolitiken åtagande från det allmännas sida att främja människors som ett välfärd. Att finna åtgärder förhindrar död i för tidig ålder och förbättsom människors hälsa är ett helt grundläggande mål inte behöver rar som motiveras med några andra argument än de nämnda. Värderingen att det är eftersträvansvärt att främja hälsa och förebygga sjukdom hos enskilda och befolkningen i sin helhet kan inte heller kullkastas med utgångspunkt i ekonomiska argument. Kostnader till följd av längre liv och högre livskvalitet är inte ett argument för att avstå från folkhälsoinsatser, lika lite ett sådant argument är ett skäl för att avsom stå från t.ex. livräddande behandling av patienter inom sjukvården. etiskt med detta innehåll är grundläggande och själv- Ett synsätt en klar del den humanism vår kultur vilar på. På ett principiellt av som och övergripande plan kan därmed frågan kommittén kan föreslå om åtgärder leder till längre liv, detta samtidigt eventuellt medsom om ökade vård- och omsorgskostnader etc., besvaras med ett för t.ex. otvetydigt ja.

1SOU 1995:5, Vårdens svåra val. Huvudbetänkande av Prioriteringsutredningen.

214 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

8.4.2 Direktiv 1994:23

Hur konkreta förslag från kommitténs sida skall hanteras visavi ekonomiska krav framgår direktiven. I dessa att kommittén

av anges skall föra diskussion med utgångspunkt från samhällsekonomiska

en perspektiv samt att dir. 1994:23 att pröva offentliga åtaganden

om gäller.

Direktiv 1994:23 innebär följande: Om förslag medför utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall kommittén visa hur förslagen skall finansieras. Alternativa finansieringsmöjligheter

som anges är effektiviseringar eller omprövningar medför besparingar eller

som omprioriteringar inom i första hand politikornråde. På så sätt

samma

skall utgiftsökningar eller inkomstminskningar kunna genomföras

med totalt sett oförändrade eller minskade Om förslag på-

resurser. verkar den kommunala sektorns verksamhet eller ekonomi skall kommunalekonomiska effekter bedömas och prövning ske

en om

den s.k. ñnansieringsprincipen är tillämplig. Med ñnansieringsprin-

cipen menas att kommuner och landsting inte skall åläggas

nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter.

Folkhälsoarbetet är långsiktigt och tvärsektoriellt. Det förefaller mot den bakgrunden klart att direktivet kan innebära problem det

om tolkas snävt så att nya åtaganden skall finansieras samtidigt

som en ny kostnad uppstår och inom samhällssektor. Åtgärder

samma som innebär att kostnader uppstår i sektor och intäkter i eller

en en annan att kostnader föregår intäkter i tiden inom och sektor kan

en samma då inte genomföras.

Kommittén vill mot den bakgrunden betona att långsiktighet och flersektoriell verksamhet är grundläggande förutsättningar för folkhälsoarbetet och att dessa grundläggande kännetecken måste få slå igenom i samband med att förslag kommittén kostnadsberäknas.

av Det måste således tillåtet för kommittén att föreslå åtgärder för

vara t.ex. förbättrad prevention leder till ökade kostnader inom

som en sektor, om det samtidigt går att visa att åtgärden i fråga leder till minskade kostnader i minst motsvarande grad inom

en annan samhällssektor. På sätt vill kommittén hävda att kostnaden för

samma en viss åtgärd i princip skall betraktas som finansierad åtgärden i

om fråga leder till minskade kostnader- inom eller någon

samma annan samhällssektor även kostnadsminslcningen uppstår något eller

- om några år senare. Naturligtvis skall det krävas att kommittén i dessa situationer på ett godtagbart sätt kan visa viss föreslagen åt-

att en gärd leder till minskade kostnader inom sektor alternativt

en annan att det uppstår minskade kostnader längre fram i tiden.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 215

8.4.3 Ett samhällsekonomiskt synsätt

Den samhällsekonomiska utgångspunkten som markeras i direktiven är att förslag till mål och strategier skall kunna genomföras utan att samhällsekonomin belastas ytterligare. Med detta menas att förslaskall grundas i samhällsekonomisk analys som visar att samgen en hällsekonomin helhet inte förlorar på förslagen när kostnaderna som vägs mot nyttan att genomföra målen och strategiema. Om förav slag leder till ekonomiska effekter för staten, näringslivet, landstingen eller kommunerna skall effekterna redovisas separat för var och sektorerna. Av sammanhanget framgår att med samhällsen av ekonomin ekonomin i hela samhället, inte enbart den offentmenas liga sektorns inkomster och utgifter. Ett axiom vid samhällsekonomisk analys är att förslag som inen nebär större fördelar i samhället än uppoffringar bör övervägas att genomföras. Vid sådan kalkyl mäts uppoffringar och fördelar en med monetära mått, t.ex. kronor, och anges som kostnader samma och intäkter. Tidsperspektivet varierar med den tid som förslaget medför kostnader intäkter, dvs. den ekonomiska livslängden. resp. Alla kostnader och intäkter mäts i nuvärde. Kostnader och intäkter uppstår långt fram i den ekonomiska livscykeln har ofta lägre som nuvärde än motsvarande ligger nära i tid. Nivån på nedtrappsom ningen dessa värden följer den diskonteringsränta som tillämav av pas. Att folkhälsoarbete är långsiktigt och tvärsektoriellt innebär inte något principiellt problem vid samhällsekonomisk kalkyl. Lången siktigheten är inbyggd i kalkylen liksom effekterna inom alla samhällets sektorer. Problemet ligger på det praktiska planet med att mer värdera när och effekter uppstår, översätta effekterna till monevar tära mått och bestämma diskonteringsräntan samt slutligen beräkna nettoresultatet. kalkyl kan genomföras och fördelarna visar Om en sig överstiga kostnaderna kan förslaget, enligt kommitténs mening, föras fram ett seriöst alternativ i beslutsprocessen även om som kostnaderna infaller inom den närmaste tiden och fördelarna beräkuppstå först fem, tio eller 25 år. nas om En argumentering med utgångspunkt från samhällsekonomiska principer är alltså lösning kommittén står till buds när en som anser förslag kostnader i ett kort tidsperspektiv och fördelar i ett genererar

längre perspektiv.

216 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

8.4.4 för ekonomiska

Expertgrupp analyser

Kommittén har inrättat en expertgrupp för ekonomisk analys

av folkhälsoinsatser. I expertgruppen ingår företrädare för Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, den statliga sektorn

samt forskningen i epidemiologi och hälsoekonomi. Från forskarvärlden deltar representanter från Institutionen för Epidemiologi och folkhälsovetenskap i Umeå, Epidemiologiskt Centrum EpC vid Socialstyrelsen i Stockholm, Statens beredning för utvärdering medicinsk

av metodik SBU i Stockholm, Handelshögskolan i Stockholm, och Samhällsmedicinska institutionen i Malmö/Nationalekonomiska institutionen i Lund. Den statliga sektorn representeras Folkhälso-

av institutet, Riksförsäkringsverket och Statskontoret. Socialstyrelsen företräds genom EpC.

Avsikten med expertgruppen är att den skall biträda kommittén i arbetet med att genomföra samhällsekonomiska och finansiella

analyser folkhälsoinsatser. Under år 1997 och våren 1998 inriktar sig

av gruppen på att försöka belysa bl.a. 0 vad ohälsan kostar, 0 vilka samhällsekonomiska analysmetoder finns och hur

som

dessa kan användas för studier hälsofrämjande och förebyg-

gande insatser, 0 kostnader intäkter/effekter hälsofrämjande och förebyg-

resp. av

gande insatser som kan betecknas som framgångsrika, 0 hur ekonomiska analyser kan göras del hälsokonsekvens-

som av

bedömningar av politiska beslut.

Fr.o.m. hösten 1998 expertgruppens arbete inriktas på följa

avses att och värdera de olika förslag till mål och strategier arbetas fram i

som kommittén.

8.5 i folkhälsoarbetet

Perspektiv

Vår bedömning: Mål och strategier för folkhälsoarbetet kan

och bör uttryckas utifrån många olika perspektiv. En naturlig

utgångspunkt för många folkhälsoinsatser är att fokusera på olika

påverkbara risk-, frisk- och skyddsfaktorer. Kompletterande

per-

spektiv utgår från olika sjukdomar och skador, målgrupper inkl.

riskgrupper samt arenor för folkhälsoarbete t.ex. arbetsplatsen,

skolan, bostadsområdet. Utifrån dessa olika perspektiv finns

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 217

goda förutsättningar att utveckla en svensk folkhälsopolitik som knyter hälsopolitiska mål, aktörer och åtgärder. samman

Folkhälsoarbete måste bedrivas utifrån många olika perspektiv även syftet och målen är desamma, dvs. att främja hälsa och föreom bygga ohälsa hos barn, kvinnor och män. I många fall beror valet av perspektiv på professionell bakgrund och roll i folkhälsoarbetet. I andra fall kan det vara ett uttryck för en viss syn på folkhälsopoliti-

ken och vilka problemområden som speciellt bör uppmärksammas.

Praktiska erfarenheter från olika folkhälsoprogram och insatser har givetvis också stor betydelse för valet av utgångspunkt och fokusering, liksom traditioner och folkhälsoarbetets organisation. Det är samtidigt viktigt att beakta hur olika perspektiv kompletterar varandra och därmed utgör delar i en samlad folkhälsostrategi. Valet perspektiv påverkar både utformningen de hälsopoliav av tiska målen och utformningen av de strategier som skall bidra till att förverkliga uppsatta mål. Generellt kommittén dock- oberoanser ende perspektivval och klassrelaterade skillnader av - att genusalltid bör uppmärksammas såväl i analyser nuvarande förhållanav

den och utvecklingstrender som vid utformningen av åtgärdsförslag.

Dessa strategier för folkhälsoarbetet måste också relateras till ett bredare samhällsperspektiv som omfattar strukturella förhållanden vad t.ex. absolut och relativ fattigdom inkomstfördelning, avser välfárdssystemens utformning, förhållanden på arbetsmarknaden samt förändringar när det gäller olika sociala nätverk. Vi skall i det följande dels belysa vissa för- resp. nackdelar med olika val perspektiv, dels exemplifiera vilka perspektiv som framav naturliga i dagens svenska folkhälsopolitik. står som I dagens svenska folkhälsoarbete kan urskilja följande fem man huvudperspektiv:

Riskperspektivet fokuserar på hur olika hälsorisker kan som minskas eller elimineras. Frisk- och skjøddsperspektivet fokuserar på faktorer som som främjar hälsa friskfaktorer och skyddar mot ohälsa skyddsfaktorer. .Sjukdomsperspektivet fokuserar på hur olika specifika sjuksom domar och skador kan förebyggas. Målgruppsperspektivet fokuserar på hälsans villkor orsasom ker till ohälsa för en viss befolkningsgrupp, t.ex. bam och ung- dom eller äldre. Strategier inriktade mot att förbättra hälsans vill-

218 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

kor för speciellt utsatta t.ex. socialt, ekonomiskt och

grupper yrkesmässigt kallas ofta riskgruppsstrategier. Arenaperspektivet som söker utveckla och samordna insatser for att främja hälsa och förebygga ohälsa på viss t.ex.

en arena som skolan, hälso- och sjukvården, arbetsplatsen och bostadsområdet.

Vid en internationell jämförelse kan konstateras att olika länder vid formuleringen av sina hälsopolitiska mål och strategier valt mycket olika perspektiv se kapitel 5.

8.5. 1

Riskperspektivet

Riskperspektivet utgör traditionellt den självklara utgångspunkten t.ex. när det gäller att minska tobaks- och alkoholrelaterad ohälsa. Målen kan uttryckas dels i termer av minskat bruk t.ex. tobak,

av alkohol och narkotika dels i termer minskad exponering t.ex.

av av milj som radon, buller och luftföroreningar. I riskperspektivet kan i jämförelse med t.ex. sjukdomsperspektivet- olika mål och

intressekontlikter lättare tydliggöras. Riskperspektivet illustreras i figur 8.3.

Fördelar

Det finns utvecklade metoder för att bedöma olika riskers betydelse ur ett samlat folkhälsoperspektiv. Tillsammans med be-

en dömning av möjligheterna att påverka olika risker detta ett

ger bra underlag för prioritering mellan olika riskorienterade folkhälsoinsatser. Riskperspektivet är i högre grad än sjukdomsperspektivet åtgärdsinriktat. All kraft kan ägnas insatser för att t.ex. minska bruket av tobak och den viktigaste frågan är hur det påverkar sjuklighet och tidiga dödsfall generellt sett snarare än i vilken utsträckning det påverkar en Viss sjukdom. Finns det- som när det gäller tobak mycket god kunskap

- en om sambanden mellan riskexponering och olika sjukdomar

kan man relativt säkert beräkna sjukdomsspecifika effekter olika

av förändringar i riskpanoramat. Detta innebär att effekterna

av en riskstrategi via s.k. etiologiska fraktioner kan översättas till

- såväl effekter på enskilda sjukdomar på den samlade sjuk-

som domsbördan som den kan uttryckas i ett mått t.ex. DALY:s

som se kapitel 7.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 219

Figur 8.3 Illustration av riskperspektivet

ÅTGÄRDER RISKFAKTOR OHÃLSOEFFEKT

Marknadsföring

Oka:sjålvfbmoende

minskatriskbeteendu

Hålsoupplysning

Rökawânjning

Nackdelar

Riskspecifika förebyggande program kan bli lite isolerade, vertikala insatser där man missar samband mellan livsvillkor och levnadsvanor, liksom de synergieffekter som ofta finns mellan olika riskfaktorer. Det kan också i praktiken vara svårt att samordna ett stort antal vertikala insatser mot olika risker i det lokala folkhälsoarbetet, t.ex. inom skolan. Riskperspektivet kan också uppfattas som mer begränsande och förbjudande än när de olika riskfaktorema aktualiseras i ett sjukdomsperspektiv. Vid valet av riskperspektiv är det därför speciellt viktigt att de förebyggande insatserna är förankrade i en tydlig folkhälsoideologi. Det kan handla om att m0tivera varför tillgängligheten av t.ex. alkohol på olika sätt begrän-

eller varför det ansetts viktigt att lagreglera användningen av sas bilbälten. I andra fall kan det handla om att tydliggöra att huvudstrategin för de aktuella folkhälsoinsatserna är att öka individens egna möjligheter att välja bort och påverka olika hälsorisker.

220 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

Diskussion

Valet av ett riskperspektiv för folkhälsoarbetet har ofta sina rötter i folkrörelser. Under det senaste århundradet har det framstått

som självklart att ha en samlad alkoholpolitik och ett brett folkrörelseengagemang har funnits, och finns fortfarande, för att minska alkoholbrukets sociala och hälsomässiga skadeverkningar. Alkoholfrågan har därmed blivit en välfärds- och ofärdsfråga i ett brett familje- och samhällsperspektiv snarare än en isolerad fråga om alkoholens direkta hälsoeffekter.

Riskperspektivet framstår minst lika självklart när det gäller insatser för att minska tobaksbruket. Ingen torde hävda att man borde organisera det tobakspreventiva arbetet i ett antal olika program som utgår från olika tobaksrelaterade sjukdomar. Däremot finns givetvis mycket goda skäl att stödja och komplettera de generella insatser som görs för att minska bruket av tobak också inom för sjuk-

ramen domsspecifikt förebyggande program, t.ex. mot cancer och för att minska risken att föda lågviktiga barn.

Motsvarande nära nog självklara riskperspektiv finns när det gäller den miljörelaterade ohälsan i tenner av exempelvis förorenat vatten, buller, radon samt inom stora delar det arbetsmiljöan-

av knutna arbetet.

Samtidigt finns dock fortfarande många hälsorisker som sällan eller aldrig utgör utgångspunkt för hälsopolitiska strategier trots att de är stor betydelse ett folkhälsoperspektiv, t.ex. ekonomisk

av ur stress, långvarig arbetslöshet och social utslagning. Ett verktyg för att fånga deras betydelse ur ett folkhälsoperspektiv kan vara hälsokonsekvensbedömningar av olika alternativ.

En intressant utveckling pågår för närvarande inom inte minst den folkhälsovetenskapliga forskningen där man i stället för att försöka isolera effekten av varje enskild riskfaktor fokuserar på den samlade effekten av olika typer av många olika risker samtidigt, s.k. klusteranalys av risker. Därmed vidareutvecklas den forskning som finns synergieffekter mellan olika riskfaktorer och skapas en ny

om och viktig bas också för det riskgruppsorienterade förebyggande arbetet se vidare avsnitt 8.5.

Målformuleringarna i ett riskperspektiv utgår ofta från befolkningsbaserade data som t.ex. andel dagligrökare bland kvinnor och män i olika åldersgrupper och med olika social bakgrund. De hälsopolitiska målen för rökning kan därför direkt relateras till relevanta data och den löpande kartläggningen av dessa data möjliggör en uppföljning också mot uppsatta mål.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 221

Problemet är att det saknas denna typ av löpande riskdataregistrering inom många för folkhälsoarbetet centrala problemområden, t.ex. beträffande mat och fysisk aktivitet. Kommittén avser därför att aktualisera behovet att successivt utveckla ett epidemiologiskt av bevakningssystem för olika hälsorisker av samma omfattning som i dag gäller för de sjukdomsinriktade epidemiologiska databaserna. Valet av hälsopolitiska mål måste därför också i hög grad styras av i vilken utsträckning det finns i detta perspektiv riskdata för - att beskriva utgångsläge och förändringar över tiden. Speciell uppmärksamhet måste härvid ägnas behovet av att kunna beskriva riskexponering för barn, kvinnor resp. män med olika social bakgrund och position.

8.5.2 Frisk- och skyddsperspektivet

Teoretiskt borde frisk- och skyddsperspektivet utgöra ett huvudalternativ i allt folkhälsoarbete vars syfte är att främja hälsa. I fokus kommer då t.ex. betydelsen av goda sociala nätverk, solidaritet människor emellan och möjligheter att påverka vardagslivet såväl på arbetet hemma och i närmiljön. som Man kan då som i figur 8.4 särskilja faktorer som vid en - given exponering skyddar mot ohälsa och sådana friskfaktorer som främjar hälsa och välbefinnande. Den ojämlika fördelningen av skydds- och friskfaktorer bidrar till ojämlikheten i hälsa. Nedanstående bild figur 8.4 är ett försök att fånga dessa samband. I praktiken är det inte helt lätt att operationalisera detta synsätt i termer av specifika mål och strategier. Det finns en risk att det blir alltför allmänt och vagt. Samtidigt finns allt tydligare tecken på att det är i just detta perspektiv som man i framtiden kommer att göra de största landvinningama när det gäller att förstå hälsans villkor.

Fördelar

Ett tydligt friskperspektiv ger en positiv snarare än negativ utgångspunkt för folkhälsoarbetet; "Fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor är bra för hälsan och välbefinnandet." Uttryckt i riskblir budskapet negativt; "Äter du för mycket mättat termer mer fett och inte rör på dig ökar risken för ohälsa och tidig död."

222 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

Figur 8.4 Illustration av frisk- och skyddsperspektivet

Påfrestningaroch specifikahälsorisker

Skyddsfaldorer

Förblirfriska Blir sjuka

Friskfaktorer

skyddsperspektivet är ett självklart och nödvändigt synsätt för att kunna analysera och förstå varför flertalet människor trots att

de utsätts för många hälsorisker och påfrestningar- förblir friska. Den medicinska vetenskapen har i mycket begränsad utsträckning ägnat uppmärksamhet denna ur ett folkhälsoperspektiv

mycket centrala fråga. Intresset har i stället ägnats att för- klara varför vissa blir sjuka vid en viss exponering. Frisk- och skyddsperspektiven möjliggör en helhetssyn på människors upplevelser och erfarenheter som vanligen tappas bort i de andra perspektiven. Det gäller t.ex. betydelsen också ur ett

hälsoperspektiv av att kunna påverka sina livsvillkor, arbets-

förhållanden och kunna se ett sammanhang och en struktur i den egna vardagen.

Nackdelar

Det kan vara svårare att utforma ett samlat åtgärdsinriktat folkhälsoprogram som utgår från t.ex. abstrakta begrepp som människors känsla av sammanhang och sociala relationer än när insatserna inriktas mot t.ex. specifika riskfaktorer. I jämförelse med insatser riktade mot enskilda riskfaktorer finns inte lika utvecklade metoder för att utvärdera effekterna av Före-

byggande insatser som utgår från ett frisk- och skyddsperspektiv.

Det innebär att det ofta är svårare att utvärdera effekterna av

denna typ av folkhälsoinsatser.

Diskussion

Det finns goda skäl att försöka både vetenskapligt och i praktiken utveckla frisk- och skyddsperspektivet i allt folkhälsoarbete. Det kan handla om kunskap och insatser relaterade till sociala nätverk, gemenskap och ett bostadsområdes sociala kapital. Men i minst lika hög grad handlar det om ökad vardagsmakt, dvs. ökade möjligheter att påverka t.ex. egna livs- och arbetsvillkor och barnens uppväxtvillkor. Det finns många forskningsrapporter som belyser hur ett lågt självförtroende och små möjligheter att påverka sin situation ökar benägenheten att utsätta sig för olika risker när det gäller tobak, alkohol, narkotika och sex. Det kan vara ett sätt att undertrycka osäkerhet och hävda sig liksom ett uttryck för bristande kraft att stå emot ett grupptryck. Insatser som ökar självförtroendet minskar också erfarenhetsmässigt "behovet" av ett utpräglat riskbeteende.

Ökad vardagsmakt är givetvis speciellt viktigt för med

personer en svag position på tjänste- och varumarlcnaden där köpkraft avgör graden av inflytande och på arbetsmarknaden där kortutbildade, personer med funktionshinder och vissa invandrargrupper ofta har en mycket svag position.

I denna dimension av folkhälsopolitiken är det också naturligt och viktigt att uppmärksamma betydelsen av politiska resurser, dvs. att alla medborgare har goda möjligheter att inom ramen för den demokratiska processen påverka samhällsförhållanden och livsvillkor.

De hälsopolitiska målen i detta frisk- och skyddsperspektiv kan mot denna bakgrund uttryckas i termer av ökad livskvalitet, gemenskap, socialt stöd, vardagssolidaritet och makt att påverka hälsans villkor. Den enkla och tydliga kopplingen mellan mål som dessa och specifika strategier och insatser kan dock svår att finna. I

vara många fall handlar det främst om ett synsätt som måste genomsyra allt folkhälsoarbete. Det kan därför finnas goda skäl att integrera detta synsätt i andra typer av strategier snarare än att försöka renodla det som ett huvudalternativ.

I vissa fall kan det dock både vara rimligt- och möjligt att utgå

från ett frisk- och skyddsperspektiv i det konkreta folkhälsoarbetet. Det kan t.ex. gälla lokalt bostadsområdesbaserat folkhälsoarbete med ökad vardagsmakt i fokus samt hälsofrämjande insatser i sko-

224 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

lan. Detta perspektiv kan också ge en bra utgångspunkt och referensram för insatser som syftar till att främja hälsosamma matvanor och ökad fysisk aktivitet.

Målformuleringarna i ett frisk- och skyddsperspektiv blir sarmolikt i första hand av visionär karaktär om hälsofrämjande samhällen, ökad solidaritet och gemenskap samt inriktningsmål typ ökat elevinflytande och makt för socialt utsatta grupper att påverka sina livsvillkor och därmed också hälsans villkor. Det finns i detta perspektiv också särskild anledning att framhålla behovet av ett ökat forsknings- och utvecklingsarbete kring hälsans snarare än ohälsans bestämningsfaktorer.

8.5.3 Sjukdomsperspektivet

Sjukdomsperspektivet utgör en självklar utgångspunkt ur ett medicinskt perspektiv med dess specialistinriktning mot olika sjukdomsgrupper/organ.

Målen uttrycks i termer minskad sjuklighet och/eller tidiga

av dödsfall i t.ex. ärt-kärlsjukdomar, hiv/aids, cancer och skador.

Grafiskt illustreras detta perspektiv illustreras i figur 8.5 där fokus och därmed mål och handlingsplaner utgår från att minska

- hjärt-kärlsjukdom.

Figur 8.5 Illustration av sjukdomsperspektivet

ORSAK etiologi SJUKDOM

Dödlighet I

överlevnadår

sjuklighet. iFRISK

. .ns -.

faktorer

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 225

Fördelar

Sjukdomsperspektivet har en naturlig och stark förankring i biomedicinskt forsknings- och utvecklingsarbete vilket ökar sannolikheten för ett aktivt engagemang från läkare och annan medicinskt utbildad personal. Fokuseringen på en viss sjukdom kan underlätta uppföljning och utvärdering olika förebyggande insatser eftersom det ofta av finns en bra sjukdomsorienterad epidemiologisk bas. Mål och handlingsprogram som inriktas mot sjukdomar är begripliga och upplevs som naturliga för ett folkhälsoarbete uti- - från den intresserade allmänhetens perspektiv.

Nackdelar

Åtgärderna blir ofta splittrade och omfattande vid sjukdomsinriktade eftersom flertalet sjukdomar orsakas av många program olika och samverkande riskfaktorer. Förebyggande insatser begränsas ofta till medicinskt individinriktat arbete med fokus på t.ex. kolesterol, blodtryck och val av livsstil utan att beakta bakomliggande samhällsförhållanden och livsvillkor.

Diskussion

Sjukdomsperspektivet bör givetvis tydligt återspeglas i de övergripande målen för folkhälsoarbetet med dess inriktning mot att förebygga sjukdom. I de fall man saknar god kunskap om sjukdomens orsaker och/eller kostnadseffektiva metoder att påverka bestämningsfaktorema för olika sjukdomar måste de sjukdomsspecifika målen bli av mer visionär karaktär. Vid bedömning förutsättningarna att utgå från ett sjuken av domsperspektiv vid formulering av mål och strategier bör bl.a. följande beaktas: Latenstiden, dvs. den tid förflyter mellan riskexponering och 0 som manifest sjukdom. I vissa fall kan den vara mycket lång, 20-30 år, och i andra fall mycket kort eller ingen alls. Ju kortare latenstiden är större förutsättningar finns vanligen att fonnulera mål och utforma strategier direkt relaterade till utfallet i form sjukdom och skador. av sjukdomens etiologi, dvs. vad som orsakar sjukdomen, påverkar 0 också förutsättningarna att utgå från ett sjukdomsperspektiv vid

226 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

formulering hälsopolitiska mål och strategier. Är kunskapsba-

av sen svag om vad som orsakar en viss sjukdom saknas givetvis, som tidigare betonats, också förutsättningar för en effektiv förebyggande sjukdomsspecifik strategi.

0 Avvägningen mellan medicinskt förebyggande och samhällsin-

riktade insatser. I de fall individinriktade, medicinskt förebyggande insatser, typ vaccinering, utgör basen för att förebygga t.ex. olika infektionssjukdomar, framstår sjukdomsperspektivet som självklart. Det sjukdomsspecifika perspektivet väljs också

ofta flera kompletterande strategier för att utforma de

som en av medicinskt förebyggande insatserna mot t.ex. högt blodtryck, höga kolesterolvärden och kraftig övervikt. De bakomliggande

orsakerna till dessa riskfaktorer i form av bl.a. stress, hög ar-

betslöshet och bristande socialt nätverk brukar dock falla utanför

det sjukdomsinriktade folkhälsoarbetet.

0 Sjukdomsperspektivet kan också vara en lämplig utgångspunkt

för individ- och befolkningsinriktad hälsoupplysning. Det var

t.ex. ganska självklart att välja detta perspektiv i kampen mot

HIV/AIDS. Även i detta fall finns dock skäl att betona betydelsen av att samtidigt utveckla och stödja folkhälsoinsatser- inte minst

i skolan som utifrån ett bredare hälsofrämjande perspektiv på-

verkar riskbeteendet, t.ex. att öka självförtroende och var-

genom

dagsmakt.

Målformuleringarna i ett sjukdomsperspektiv kan utgå såväl från professionellt definierad som upplevd ohälsa och sjukdom samt från förtida död och medellivslängd. Det är givetvis viktigt att välja mått som verkligen avspeglar sjuklighet och sjukdom i hela befolkningen. Detta är inte fallet för många av de mått som i dag finns och används i olika epidemiologiska analyser. Data om öppen resp. sluten vård för olika sjukdomar påverkas i hög grad av vårdutbudets omfattning och inriktning och är givetvis begränsat till de patienter som söker och får vård. Finns stora otillfredsställda vårdbehov utgör det ytterligare en allvarlig felkälla. Uppgifter om sjukfrånvaro påverkas erfarenhetsmässigt av förändringar i ersättningssystem och är därför inte heller säker bas för att beskriva och följa ohälsans omfattning,

en fördelning och utveckling över tiden. Upplevd ohälsa- som den redovisas på basis periodiska levnadsnivåundersökningar fångar

av hela den vuxna befolkningen under förutsättning att bortfallet inte är för stort. Detta ger en god bas för formulering och uppföljning

av hälsopolitiska mål men då i de mer allmänna ohälsoterrner som levnadsnivåstudier av detta slag kan fånga upp. Mortalitetsdata med relativt tillförlitliga uppgifter om dödsorsaker är givetvis en mycket

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 227

god bas för hälsopolitiska mål beträffande forebyggbara sjukdomar och skador som ofta leder till förtida död.

Det kan mot denna bakgrund även med det omfattande sjuk-

domsinriktade epidemiologiska underlag som finns i Sverige-

vara svårt att formulera och följa för hela befolkningen relevanta

upp sjukdomsspecifika mål.

Målgruppsperspektivet

Målgruppsperspektivet avser en viss del av befolkningen. Inom folkhälsoarbetet är det mycket vanligt därvid utgår från olika

att man åldersgrupper. Denna åldersrelaterade målgruppsorientering

är vanligast när det gäller insatser för barn och ungdom samt för äldre över 65 år. Det finns vidare ofta goda skäl att koppla samman olika åldersrelaterade målgrupper i ett livscykelperspektiv med fokus t.ex. på hur livsvillkor och levnadsvanor under en fas i livet påverkar hälsan under en senare fas i livet.

En annan vanlig typ av målgruppsindelning är att fokuserar

man på social- och yrkesgrupper som löper särskilt stor risk att drabbas av sjukdom och förtida död. I dessa fall talar man ofta riskgmp-

om per. Detta riskgruppsperspektiv som således utgör en typ av mål-

gruppsorientering kan ofta ge goda möjligheter att analysera och

förstå hälsans villkor bland t.ex. socialt utsatta vissa in-

grupper, vandrargrupper, kortutbildade kvinnor med arbetarbakgrund samt vissa yrkesgrupper vars arbetsmiljö är speciellt riskfylld.

Riskgruppsperspektivet kan illustreras med nedanstående figur 8.6 som visar att ohälsan bland grupper med lång kort utbild-

resp. ning har mycket olika bakgrund. Bland dem med lång utbildning grupp 2-3 i figuren är andelen som drabbas av ohälsa låg och orsakerna i hög grad relaterade till mindre hälsofrämjande levnadsvanor.

Bland de kortutbildade med en flera gånger högre sjuklighet-

är huvudorsakerna för både män och kvinnor vissa strukturella faktorer t.ex. svåra sociala och ekonomiska förhållanden, arbetslöshet, riskfyllda jobb och torftiga bostadsområden och vad man i denna typ av forskning brukar kalla strukturellt betingat beteende, dvs. levnadsvanor som i hög grad är relaterade till livsvillkoren och därför inte ett uttryck för ett fritt val.

Det framgår vidare av diagrammen den vita översta delen av

stapeln att andelen oförklarade/okända faktorer är betydligt större

bland kortutbildade kvinnor än bland män. Detta beror sannolikt på

228 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... SOU 1998;43

att forskningen kring ohälsans sociala fördelning i hög grad fokuserat på män snarare än kvinnor.

Figur 8.6. Ojämlikhet i upplevd ohälsa i olika socioekonomiska grupper uttryckt i utbildningsnivå och med fokus på de strukturella och beteenderelaterade faktorer som förklarar de observerade sociala skillnaderna bland män resp. kvinnor.

3.5 . . . . . . . . . . .. . , . . . . . . . . . . , . . .. . . . . . . . ,. . . ., . . , . , . . .. . . . . . . . . . . . ..

Utbildningsnivå1hög, 7|åg

strukturella E Strukturellt strukturellt E Otörklarade/

faktorer betingade betingade okändafaktorer

beteenden beteenden Källa: Stronks et al. Behavioural and structural factors in the explanations of socio-economic inequalities in health, Sociology of Health and illness 1996:18.

I figur 8.6 har odds-kvoter beräknats. Dessa uttrycker hur många gånger större risken är att drabbas av upplevd ohälsa i grupper med olika utbildningsnivåer grupperna 2 till 7 jämfört med gruppen med högst utbildningsnivå grupp l. Grupp som inte finns i figuren, har värdet En odds-kvot på t.ex. 2 innebär en fördubblad risk för ohälsa för gruppen i fråga jämfört med grupp

Kunskap om orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning är givetvis strategisk betydelse för att förstå vad krävs för att för-

av som bättra hälsans villkor inom olika befolkningsgrupper. En generell folkhälsostrategi måste således för att bli generell omfatta hela

- det rislcpanorama som karaktäriserar de kortutbildades livssituation. Utgår man enbart från de högutbildades verklighet, där de aktuella hälsopolitiska insatserna begränsas till hälsoupplysning, kan man inte tala generell hälsopolitik och sannolikheten är stor att

om en hälsoskillnadema ökar snarare än minskar.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 229

I ett målgruppsperspektiv ingår också hänsyn till de skillnader som finns mellan kvinnor och män när det gäller olika faktorer som påverkar hälsan. Påfrestningar drabbar kvinnor och män olika, vilket innebär att det ofta behövs olika typer insatser för kvinnor och av män. Många förebyggande och hälsofrämjande insatser är således inte neutrala i detta avseende.

Fördelar

Målgrupps- inkl. riskgruppsperspektivet ger ofta goda möjligheter att fånga och förstå olika gruppers livsvillkor och hur dessa påverkar levnadsvanor utifrån en helhetssyn på hälsans villkor. Hälsans goda och ohälsans onda cirklar kan därmed tydliggöras liksom det faktum att flertalet s.k. riskgrupper har många risker "har har man alla". Detta gör det möjligt att beakta man en kluster av risker snarare än enbart enskilda risker och söka utforma strategier som bryter detta mönster.

Nackdelar

En isolerad riskgruppsstrategi, dvs. insatser enbart riktade mot en viss kan verka stigmatiserande och splittra en samlad grupp, folkhälsostrategi. Ett alternativ kan vara att integrera hälsopolitiska jämlikhetsmål och strategier i alla hälsomål och strategier samt att vid behov komplettera med specifika riskgruppsinriktade insatser inom ramen för dessa generella program.

Diskussion

Målgruppsperspektivet bör välj as när man eftersträvar en helhetssyn på hälsans och ohälsans villkor utifrån de berörda gruppemas vardagsverklighet. Detta perspektiv väljs därför ofta utformar när man hälsofrämjande strategier bland barn och ungdom där just kunskap livsvillkor, upplevelser och resurser utgör förutsättningar om egna för ett framgångsrikt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. De medicinska specialiteter som växt fram ur ett åldersrelaterat målgruppsperspektiv gäller framförallt barn pediatrik och äldre geriatrik.

Målgruppsperspektivet är också mycket lämpligt för att förstå

hälsans och ohälsans villkor hos kvinnor och män i olika social- och

230 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

yrkesgrupper. Ur ett folkhälsoperspektiv lever ekonomiskt och socialt privilegierade grupper i en helt annan värld än de mindre privilegierade grupperna. Detta återspeglas i att risken att drabbas

av ohälsa och tidiga dödsfall vanligen är 25-50 procent högre bland arbetare och deras barn än bland tjänstemän och deras bam.

Riskgruppsperspektivet kan också Öka förutsättningarna för

en dialog mellan berörda grupper och beslutsfattare. I första hand handlar denna dialog om att lära och lyssna. I folkhälsoarbetet har detta i alltför hög grad tolkats att professionella infor-

som personer merar olika befolkningsgrupper snarare än att politiker och professionella lyssnar och lär av de erfarenheter, förhoppningar och begränsningar som finns t.ex. bland utsatta grupper när det gäller hälsans villkor och möjligheterna och viljan att påverka dessa villkor. Riskgruppsperspektivet blir därmed strategisk betydelse både för

av att kunna utforma olika typer av hälsopolitiska jämlikhetsprogram med fokus på t.ex. olika sjukdomar, risker eller också för

arenor men att kunna stimulera och underlätta det breda folkliga i

engagemang folkhälsoarbetet ofta är förutsättning för framgång.

som en

Målformuleringarna i ett målgrupps- inkl. riskgruppsperspektiv kan uttryckas såväl i risk-, fxisk- och skyddstermer i sjukdomster-

som mer.

I ett riskgmppsperspektiv är fokus också på t.ex. de sociala skillnaderna i ohälsa och tidig död. Samtidigt är det viktigt att betona att hälsopolitiska jämlikhetsmål skall uppnås genom att de mindre privilegierade gruppernas hälsa förbättras.

Speciell uppmärksamhet bör i riskgruppsperspektivet ägnas mål kring makt och inflytande samt i folkhälsosammanhang ofta borttappade risker som ekonomisk stress, långvarig arbetslöshet, funktionsnedsättningar och social segregering.

Vidare bör uppmärksammas möjligheterna att basera mål och måluppföljningar på de berörda gruppernas egen bedömning av situationen. Skolelever borde t.ex. regelbundet få möjlighet att ge sin syn på skolan och skolarbetet. Skolor med hög andel elever

som tycker det är trist och hopplöst att gå till skolan kan knappast betecknas som hälsofrämjande skolor. På motsvarande sätt kan man aktualisera behovet av motsvarande undersökningar för att fånga hälsans villkor i den vardag präglar livet för t.ex. många lång-

som tidsarbetslösa, kortutbildade mammor med små barn och vissa invandrargrupper.

Kunskapen om kvinnors och mäns delvis olika förutsättningar for hälsa ställer krav på att också genusaspekter beaktas i målformuleringarna.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 231

Arenaperspektivet

Intresset för att i ökad utsträckning utgå från en viss arena i folkhälsoarbetet har stärkts under 1990-talet såväl internationellt som i Sverige. Exempel på detta är hälsofrämjande skolor, städer och sjukhus. Arbetsplatsen är sedan länge en arena för att begränsa eller eliminera sjukdomar och skador.

Fördelar

Arenaperspektivet kan ge goda möjligheter till bred förankring en inom olika grupper verksamma på just denna arena i bostads- området, på arbetsplatsen och i skolan etc. Detta kan vara mobiliserande och ge en helhetssyn som utgår från många människors och gruppers gemensamma vardagsverklighet. Detta gäller speciellt skola och arbetsplats där människor tillbringar en arenor som stor del av sitt liv.

Nackdelar

Arenaperspektivet kan bli alltför begränsat för att tackla många strukturellt betingade hälsorisker. Visionema om det hälsosamma livet i det socialt nerslitna bostadsområdet förblir lätt visioner om inte de aktuella problemen sätts in i ett bredare välfärdsperspektiv kring sysselsättning, behovsbaserad resursfördelning mellan rika och fattiga kommuner samt insatser för att begränsa utslagning och social segregering. Det kan också vara svårt att mäta resultat i termer av förbättrad hälsa och minskad risk i denna typ av processorienterad verksamhet, som ofta omfattar ett stort antal mindre insatser snarare än en specifik lqaftsamling inom ett problemornråde.

Diskussion

Skolan är viktig arena för folkhälsoarbetet eftersom den under en lång tid präglar stor del barns och ungdomars vardag och en av upplevelser. Drivkraften och prioriteringarna i skolans hälsofrämjande arbete måste i hög grad komma från elever, lärare, föräldrar och andra inom eller med nära anknytning till skoresurspersoner lans värld. Områden som kan aktualiseras i den egna skolans hälkan omfatta såväl den fysiska som psykiska arbetsmiljön soprogram

232 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

i skolan som insatser för att öka elevinflytande, utveckla undervisning och samtal när det gäller både hälsosamma levnadsvanor och ohälsosamma livsvillkor. Skolans hälsoprogram kan också speciellt lyfta fram betydelsen bra skolluncher för alla och värdet olika

av av typer av fysisk aktivitet. Det finns även skäl att inom ramen för dessa hälsoprogram speciellt beakta behovet av särskilda insatser för barn med särskilda behov. Ett ökande antal s.k. hälsofrämjande skolor arbetar utifrån detta synsätt i Sverige se vidare kapitel 9.

Arbetsplatsen är den mest utvecklade arenan för att förebygga sjukdom och skador. Den självklara utgångspunkten i detta arbete har givetvis varit att fokusera på den arbetsplatsrelaterade ohälsan, dvs. de faktorer i arbetsmiljön som orsakar sjukdom och skador. Förändringar såväl i arbetslivets övergripande strukturer inom före-

som tagshälsovården har dock under 1990-talet skapat och delvis

nya försämrade möjligheter för att säkerställa hälsosynpunkt till-

en ur fredsställande arbetsmiljö. Samtidigt håller ett bredare synsätt på att växa fram där arbetsplatsen är en bas arena för förebyggande

- insatser som förutom direkt arbetsrelaterade faktorer även omfattar hälsorelaterade levnadsvanor och livsvillkor. Därmed skapas nya och bättre förutsättningar att förstå och beakta de många ur hälsosynpunkt viktiga samband som finns mellan arbete, hem och fritid. I detta arbete fokuserar man t.ex. på hur Skiftarbete kan påverka familj och fritid och på eventuella samband mellan Organisationsform, stress och rökvanor. Under senare år har även frågor med psykosociala aspekter i arbetslivet och jämställdhetsfrågor

fått ökad uppmärksamhet. Arbetsplatsen kan därmed bli en än viktigare arena för folkhälsoarbetet inte minst i ett hälsopolitiskt jämlikhetsperspektiv se vidare kapitel 9.

Bostadsområdet anges ofta också som en viktig arena för folkhälsoarbete. En viktig förutsättning för ett framgångsrikt lokalt folkhälsoarbete i ett bostadsområde är att idéer och prioriteringar växer fram bland de boende själva och har en mycket nära anknytning till vardagslivets problem och glädjeämnen. Möjligheterna att utifrån ett professionellt perspektiv engagera människor i ett lokalt folkhälsoarbete ökar sannolikt när fokus är på något närliggande direkt påverkbart problem, t.ex. olycksfall bland barn eller knyter till

an exempelvis miljörelaterade hälsorisker som oroar många. Behovet av lokalt förankrat och mobiliserande folkhälsoarbete torde

vara störst i socialt mycket utsatta bostadsområden i storstäderna, dvs. i de områden där segregationen ökat kraftigt under l990-talet. Det är erfarenhetsmässigt också en arbetsfomi som kan fungera mycket väl

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 233

i mindre samhällen. Ett aktuellt exempel är Norsjöprojektet med

dess inriktning mot att förebygga hjärt-kärlsjukdomar.

Ett generellt problem i denna typ av bostadsområdesbaserat förnyelse- och folkhälsoarbete är dock att det kräver mer tid och engagemang än många yrkesverksamma anser att de hinner med. Det är svårt nog att få tiden att räcka till för hem och bam. Det finns därför goda skäl att försöka utveckla former för detta arbete som utgår från vardagslivets villkor för olika grupper och speciellt uppmärksammar möjligheterna att engagera de grupper i det lokala folkhälsoarbetet som tillbringar mest tid- och kanske också har mest tid i det egna

bostadsområdet och närmiljön som barn, arbetslösa, förtidspensionerade och äldre. Det finns vidare goda skäl att söka integrera folkhälsoaspekter och det lokala engagemanget i den verksamhet som

bedrivs av frivilliga organisationer och inom ramen för t.ex. olika typer av sociala förnyelseprogram i utsatta storstadsmiljöer eller regionalpolitiska satsningar i en krisdrabbad glesbygd.

Viktiga drivkrafter i detta lokala bostadsornrådesbaserade folkhälsoarbete är bl.a. en primärvård med ett uttalat ornrådesansvar och de folkhälsoråd som nu finns i flertalet av landets kommuner se vidare kapitel 4.

Vidare bör uppmärksammas att ett lokalt kring för-

engagemang bättringar av livsvillkor och levnadsvanor t.ex. i skolan, på arbetsplatsen eller i det egna bostadsområdet i sig utgör viktiga frisk- resp. skyddsfaktorer.

8.5.6 Olika perspektiv kompletterar varandra

Folkhälsopolitiska mål och strategier kan och bör uttryckas utifrån många olika perspektiv. Valet av perspektiv bör göras mot bakgrund av praktiska erfarenheter av vad som fungerar bäst. Speciell uppmärksamhet skall- enligt Nationella folkhälsokommitténs direktivägnas insatser som förbättrar hälsans villkor bland de grupper som löper störst risk att drabbas av ohälsa och tidig död.

Det är samtidigt viktigt att se hur olika perspektiv- och därmed mål och strategier kompletterar varandra. Detta kan illustreras t.ex.

när det gäller insatser för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. Det är lätt att tro att ett program för att förebygga denna folksjukdom naturligen bör utgå från ett sjukdomsspeciñkt perspektiv. Ett kostnadseffektivt arbete för att förebygga hjärt-kärlsjukdom förutsätter emellertid insatser utifrån flera olika perspektiv.

Sjukdomsperspektivet mobiliserar medicinskt förebyggande in-

identifiering och behandling av personer med högt blodsatser som

234 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

tryck, höga kolesterolvärden samt vissa råd om att sluta röka och hälsosammare matvanor etc.

Riskperspektivet är effektivast för att genom en kombination av samhälls- och individinriktade insatser påverka rök- och alkoholvanor som bl.a. är av stor betydelse för utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom.

Riskgruppsperspektivet tydliggör hur olika kluster av riskfaktorer

och de synergieffekter som finns mellan dessa riskfaktorer ger - -

delvis och tydligare bild av hjärt-kärlsjukdomamas sociala en annan etiologi. Det ger i sin tur viktig kunskap om hur man- inom ramen för generell folkhälsostrategi för att förebygga hjärt-kärlsjukdom

skall kunna utveckla insatser av speciellt stor betydelse for de so- cial- och yrkesgrupper som löper störst risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Med tanke på att de sociala skillnaderna i t.ex. hjärtkärldödlighet i yrkesverksamma åldrar har ökat mycket kraftigt under de senaste årtiondena framstår denna typ av integrerade riskgruppsperspektiv som mycket viktig.

Frisk- och skyddsperspektivet tydliggör behovet av ökad vardagsmakt och självförtroende och därmed minskad benägenhet att utveckla ett riskbeteende när det gäller t.ex. tobak och alkohol, men sannolikt också ohälsosamma matvanor inte minst bland ungdomar.

Arenaperspektivet speciellt arbetsplatsen framstår som en

- naturlig utgångspunkt för insatser för att främja en bättre psykosocial arbetsmiljö och därmed minska de stressrelaterade riskfaktorer

orsakar bl.a. hjärt-kärlsjukdom. I ett långsiktigt perspektiv är som också skolan viktig arena för att minska hjärt-kärlsjukdom genom

en hälsofrämjande insatser som minskar andelen ungdomar som börjar röka och grundlägger hälsosamma matvanor.

Kommittén kommer mot denna bakgrund att vid utformningen av mål och strategier i folkhälsoarbetet utgå ifrån flera kompletterande perspektiv. Utifrån dessa olika perspektiv och olika typer av hälsokonsekvensbedömningar finns goda förutsättningar att inom ramen för kommitténs processinriktade arbete successivt utveckla ett förslag till en samlad svensk folkhälsopolitik som på ett tydligare sätt än flertalet liknande dokument i andra länder knyter samman aktörer, åtgärder och hälsopolitiska mål.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 235

8.6 Kriterier vid Valet av risk-, frisk- och

skyddsfaktorer, målgrupper och hälsoproblem

Vår bedömning: I det prioriteringsarbete innebär att formu-

som lera hälsomål skall ökad jämlikhet utgöra en överordnad prioriteringsgrund.

Vid val av de risk-, frisk- och skyddsfaktorer samt hälsoproblem som skall utgöra byggstenar i de nationella hälsomålen är följande kriterier betydelsefulla:

förekomst -

konsekvenser for individ, anhörig samt samhälle -

fördelning i befolkningen -

möjlighet att åtgärda - Vid val målgrupper är följande kriterier centrala:

förekomst av ohälsa och risk-, frisk- och skyddsfaktorer -

ojämlikhet i hälsa och i exponering för risk-, frisk- och -

skyddsfaktorer

En huvuduppgift for utredningen är att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet. Varje mål skall, enligt direktiven, grundas på ett vetenskapligt underlag som dels belyser sjukdomamas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet, dels redovisar, så långt som möjligt, vilka ekonomiska, sociala och andra konsekvenser målen skulle få om de uppfylldes resp. inte uppfylldes. Det är viktigt att i de nationella målen särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, etniska geografiska

grupper, områden och mellan könen.

En viktig uppgift för kommittén är att i ett relativt tidigt skede i utredningen överväga vilka kriterier som skall styra valet av de risk-, frisk- och skyddsfaktorer, målgrupper och/eller hälsoproblem som, så småningom, skall vara byggstenar i de nationella målen. Kraven på en medveten och genomtänkt prioritering är särskilt stora när resurserna är knappa.

Kommittén skall, enligt direktiven, utgå från det övergripande målet om en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska de socialt betingade skillnaderna i hälsa mellan grupper. Kommittén anser därför att jämlikhet i hälsa bör vara ett överordnat kriterium och därmed utgöra en överordnad prioriteringsgrund för kommitténs fortsatta arbete.

236 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

För att underlätta och ge struktur åt en diskussion som gäller valet av risk-, frisk- och skyddsfaktorer, målgrupper och hälsoproblem, anges nedan några viktiga kriterier som bör beaktas.

8.6.1 Kriterier för val risk-, frisk- och

skyddsfaktorer

Bakom folkhälsoproblemen finns ofta kända orsaker som är möjliga att påverka. De som leder till ohälsa brukar kallas riskfaktorer medan de som främjar hälsa kan kallas frisk- eller skyddsfaktorer. Orsakerna är på olika sätt relaterade till människors levnadsvanor och levnadsvillkor. En grundläggande prioriteringsgrund är dock att det finns ett vetenskapligt underlag som belyser hälsoriskemas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet och att man även kan påvisa ekonomiska, sociala och andra konsekvenser av den ohälsa som kan sättas i samband med föreliggande riskfaktorer.

Det finns en uppsjö av olika risk-, frisk- och skyddsfaktorer för hälsa och välbefinnande. De viktigaste faktorerna som bör bedömas utifrån nedanstående kriterier är tobak, alkohol, narkotika, matvanor, fysisk aktivitet, solvanor, sexualitet och samlevnad, fysisk och psykosocial arbetsmiljö, socialt stöd, socialt nätverk, utbildning, sysselsättning, yttre miljö, boende, arbetslöshet och fattigdom. Det är viktigt att komma ihåg att många riskfaktorer kan orsaka en rad olika sjukdomstillstånd. Riskfaktorema kan dessutom uppträda samtidigt t.ex. rökning, överkonsumtion alkohol och tungt arbete vilket

av medför att de faktiska riskerna inte bara adderas, utan att de genom kombinationen flerfaldigas. Samtidigt kan olika typer av skyddsfaktorer i viss mån kompensera för eller lindra eventuella negativa hälsoeffekter av riskfaktorerna. I det följande diskuteras olika kriterier bör beaktas vid valet av risk-, frisk- och skyddsfaktorer.

som

U Kriterier relaterade till risk-, frisk- och skyddsfaktorns förekomst

Speciell uppmärksamhet bör riktas mot de riskfaktorer som är särskilt utbredda i befolkningen eller i vissa befolkningsgrupper. I fråga om frisk- och skyddsfaktorer är det naturligtvis önskvärt att dessa förekommer i stor utsträckning i alla befolkningsgrupper. Om förekomsten risk-, frisk- och skyddsfaktorer minskar eller ökar i fre-

av kvens bör det också vägas in i diskussionen om prioritering.

Som exempel kan nämnas rökning som är relativt utbredd i befolkningen 24 procent av kvinnorna och 22 procent av männen röker dagligen. Trots att andelen rökare minskar stadigt bland både

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 237

män och kvinnor, bör rökning fortfarande betraktas som en viktig riskfaktor. Exponering for t.ex. asbest är numera sällsynt i arbetslivet tack aktiva samhällsinsatser. En prioritering ytterligare vare av insatser, dvs. insatser utöver de som redan görs för att minska exponeringen for asbest, är således knappast nödvändiga.

U Kriterier relaterade till risk-, frisk- och skyddsfaktorns konsekvenser för individers och närståendes hälsa samt samhällets kostnader

Riskfaktorer kan upphov till ohälsa med allvarliga konseksom ge för individen och anhöriga, är förknippade med stora Venser som samhällskostnader i form produktionsbortfall på grund av sjukav dom och död och kräver stora offentliga stödinsatser för dem som drabbas, bör särskilt uppmärksammas. Analogt, bör frisk- och som skyddsfaktorer är relaterade till bibehållen eller förbättrad hälsa som hos individen och i befolkningen i stort lyftas fram i prioriteringsdiskussioner. Möjligheten att minska eller öka förekomsten av riskfrisk- och skyddsfaktom i fråga är ytterligare en aspekt som resp. bör diskuteras. Som exempel kan nämnas exponering för lösningsmedel kan upphov till skador i nervsystemet samt minnessom ge förlust, vilket innebär stora lidanden for individen själv och hans eller hennes anhöriga. Samhällets kostnader till följd behandling av sjuklighet orsakad lösningsmedel, produktionsbortfall på av av grund förtidspensionering eller sjukskrivning blir också stora. av

U Kriterier relaterade till risk-, frisk- och skyddsfaktorns fördelning i befolkningen

För de flesta risk-, frisk- och skyddsfaktorer gäller att dessa förekommer i olika stor utsträckning beroende på socioekonomisk bakgrund, kön, ålder, etnisk bakgrund och boendeort. En riskfaktor kan t.ex. utgöra ett stort problem från hälsosynpunkt i en grupp men inte i Tunga lyft förekommer ofta bland vissa grupper av inen annan. dustriarbetare med risk för ryggbesvär som följd medan de flesta tjänstemannagruppers arbete inte medför några tunga lyft alls. För befolkningen i utsatta regioner kan exponering för radon innebära risker för hälsan, medan befolkningar i andra regioner inte alls exför radon. poneras

238 Utgângspunkter inför det fortsatta arbetet...

8.6.2 Kriterier för val

av målgrupp

Effektiviteten olika insatser i folkhälsoarbetet hänger starkt av samman med hur väl anpassade de är för att påverka förhållandena för olika grupper i befolkningen. Att avgränsa olika målgrupper är som regel nödvändigt för att använda effektivt. Valet målresurserna av grupp är dock inte alltid enkelt. Val målgrupp handlar inte enbart av om vad som är mest effektivt utan det skall också etiskt förvara svarbart. Det finns åtminstone två viktiga indelningsgrunder för

målgrupper:

a Allmänna målgrupper t.ex. Skolungdomar, pensionärer och kvinnor. Dessa målgrupper väljs att sätta in insatom man avser ser av generell natur. Att servera Skolmåltider är exempel på en sådan insats. Att vaccinera alla barn mot mässling är en annan. Ur jämlikhetssynpunkt är det dock viktigt att dessa generella insatser verkligen när alla i målgruppen.

a Sårbara och riskgrupper. Sårbara t.ex. ensamstående grupper föräldrar, nyanlända invandrare, lågutbildade och äldre med stort hjälpbehov är sådana som på grund att de befinner sig i av en särskild fas i livet och/eller tillhör Viss kategori har ökad en en risk att drabbas ohälsa. Riskgrupper utgörs människor av av som genom t.ex. levnadsförhållanden, exponering, beteende, egenskaper eller symptom löper större risk än andra att drabbas av ohälsa. Åtskillnad mellan sårbara och riskgrupper ofta grupper är svår att göra, eftersom dessa kategorier i stor utsträckning kan överlappa varandra. I båda kategorierna avspeglas utsatthet i någon forrn. Vid valet av målgrupper bör följande kriterier beaktas:

ü Kriterier relaterade till förekomst ohälsa risk-, frisk- och av samt skyddsfaktorer

Vid valet av målgrupp bör uppmärksamheten riktas mot där personer det finns särskilt hög förekomst vissa typer en av av

ohälsa/sjukdomar och/eller där anmärkningsvärt stor ökning

en av vissa typer av ohälsa/sjukdom hos i fråga kan konstateras. gruppen Diskussionen kring val målgrupp bör även relateras till föreav komsten av vissa riskfaktorer t.ex. hög frekvens viss riskfakav en tor eller flera riskfaktorer samtidigt hos målgruppen.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 239

U Kriterier relaterade till ojämlikhet i hälsa samt ojämlikhet i expanering för risk-, frisk- och skyddsfaktorer

Ett ytterligare kriterium för val målgrupp är ojämlikhet i fråga om av förekomst och utveckling sjuklighet och dödlighet samt i fråga av utsatthet för riskfaktorer. Det kan handla om vissa grupper vars om hälsa försämras eller inte förbättras i lika stor utsträckning som andra Det kan också handla där utsattheten för gruppers. om grupper eller flera riskfaktorer ökar eller inte minskar lika mycket som en hos andra grupper.

8.6.3 Kriterier for val av hälsoproblem

Det finns flera olika indikatorer och mått för att utifrån ett folkhälsoperspektiv bedöma den relativa betydelsen olika sjukdomar och av därmed kunna bedöma vilka åkommor som har karaktären av "folksjukdom". Det är viktigt att väga olika faktorer eftersamman vissa typer sjukdomar kan vara mycket betydelsefulla ur ett som av perspektiv t.ex. hög dödlighet, inte ett annat t.ex. sjukmen ur skrivningsñekvens. Nedan diskuteras några kriterier för att underlätta diskussionen kring val hälsoproblem vid prioritering av mål av och åtgärder.

U Kriterier relaterade till ohälsans förekomst

Analogt med diskussionen kring kriterier för val risk-, frisk- och av skyddsfaktorer är frågan hur vanlig sjukdomen/ohälsan är och om den ökar eller minskar i frekvens viktig att uppmärksamma. om Några exempel kan illustrera resonemanget. Rörelseorganens sjukdomar den dominerande sjukdomsgruppen bland med är personer långvariga sjukdomar och besvär. I åldrarna 16-84 år har ca 15 promännen och 20 procent kvinnorna någon sådan sjukcent av ca av dom. I åldersgruppen 55-64 fjärde och kvinna att de uppger var man har långvariga sjukdomar i rörelseorganen. Denna sjukdomsgrupp kan således bedömas allvarlig folksjukdom. som en Under 1990-talet har psykiska problem t.ex. oro, ångest och sömnbesvär ökat bland både kvinnor och män och i alla socioekonomiska Psykisk ohälsa bör därför särskilt uppmärksammas grupper. eftersom den ökar i frekvens och är utbredd i många befolk-

ningsgnipper. Vissa infektionssjukdomar, t.ex. gonorré, är sälltyper av numera synta och sjunker stadigt i frekvens. Det finns knappast för närva-

240 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

rande någon infektionssjukdom i Sverige förtjänar epitetet

som "folkhälsosjukdom". Infektionshoten är dock ett ständigt folkhälsoproblem som kräver kontinuerlig uppmärksamhet.

U Kriterier relaterade till ohälsans konsekvenser för individ och

närstående samt samhället

En sjukdom kan betydelsefull att uppmärksamma flera skäl.

vara av Den kan leda till för tidig död, orsaka svåra besvär och värk, leda till funktionsnedsättning och handikapp, kräva stora uppoffringar de

av anhöriga samt innebära stora kostnader för samhället i form

av produktionsbortfall, vård och rehabilitering.

Rörelseorganens sjukdomar leder t.ex. sällan till for tidig död, men orsakar mycket lidande och handikapp hos många individer. Denna sjukdomsgrupp tar mycket av samhällets i anspråk i

resurser form kostnader för produktionsbortfall, sjukskrivningsdagar, för-

av tidspensioner och vård. Eftersom många sjukdomar i rörelseorganen, framför allt belastningsskador, har ett starkt samband med definierbara arbetsmiljöfaktorer, t.ex. tunga lyft, repetitiva arbetsrörelser och stress, finns det goda möjligheter att förebygga dessa sjukdomar genom förbättringar i den fysiska och psykosociala arbetsmiljön.

Nedsatt syn av lindrigare art, t.ex. närsynthet, är ganska utbrett i befolkningen, men leder till för tidig död, kräver sjukhusvård, behöver inte leda till produktionsbortfall och kan med tekniska hjälpmedel åtgärdas. Sådan nedsatt är exempel på "ohälsa"

syn som knappast behöver prioriteras i förhållande till andra allvarli-

typer av gare hälsoproblem.

U Kriterier relaterade till ohälsans fördelning i befolkningen

Ökad jämlikhet vad gäller hälsa är ett viktigt mål vid prioriteringar inom folkhälsoarbetet. Viktiga indikatorer är således sjuklighetens fördelning mellan olika socioekonomiska etniska

grupper, grupper, geografiska områden, könen och mellan olika åldersgrupper. Med ojämlikhet i hälsa menas inte enbart skillnader i hälsa. Vissa skillnader mellan t.ex. olika åldersgrupper eller mellan kvinnor och män kan betraktas som naturliga. En avgränsning är att det skall gälla systematiska skillnader i hälsa mellan olika i befolkningen.

grupper Den ojämlika ohälsan skall framför allt avspegla de olikheter i sjukdom och i tidig död som orsakas riskfaktorer den enskilde

av som har begränsade eller inga möjligheter att välja bort. Förekomsten

av flertalet sjukdomar är vanligare bland äldre, vilket hänger

samman med ökad sårbarhet med stigande ålder. Sådana hälsoskillnader

Utgångspunkter inför det arbetet... 241

fortsatta

mellan yngre och äldre kan således inte betraktas ämlika. som Däremot betraktar vi det faktum att många sjukdomar debuterar flera år tidigare hos arbetare än hos tjänstemän ojämlikt. Ojämlikhet i som hälsa är vidare en strategisk indikator, eftersom den visar hur mycket hälsan potentiellt skulle kunna förbättras de sämst ställda om hade samma villkor som de mest gynnade.

8.7 om samverkan och

Några synpunkter kunskapsunderlag i folkhälsoarbetet

Vår bedömning: Kommunernas i det lokala folkengagemang hälsoarbetet behöver tydliggöras. Landstingen har bred lokal en kontaktyta genom bl.a. primärvården och fortsatt viktig roll i en folkhälsoarbetet. Kommunernas och landstingens hälsoplanering bör bli mer samordnad. Kommittén avser att särskilt följa utvecklingen av hälsoplaneringen i några län. Organisationer och nätverk har en viktig roll i folkhälsoarbetet. Regeringen bör uppdra Socialvetenskapliga forskningsrådet att medverka till att det tas fram ett vetenskapligt underlag avseende hälsokonsekvensbedömningar. Uppgifter om yrkestillhörighet och utbildningsbakgrund är oundgängliga underlag för analyser av sjukdomars sociala orsaker. Yrkesuppgifter saknas i den offentliga statistiken efter år 1990 och bör tas fram med tanke på den epidemiologiska och yrkesmedicinska forskningen.

Kommittén har i kapitel 4 redovisat aktörer och roller i det nuvarande folkhälsoarbetet på lokal, regional och nationell nivå. Redovisningen bygger i några fall på äldre material och behöver uppdateras och fördjupas. Med den avsikten har kommittén påbörjat en kartläggning av offentliga myndigheters och organs folkhälsoarbete. Kartläggningen skall redovisas i ett separat betänkande under år 1998. Kommittén har vidare satt igång fördjupade undersökningar om kommunernas och landstingens folkhälsoarbete i samarbete med bl.a. kommuner och landsting. Undersökningama är primärt inriktade på att uppdatera tidigare studier resp. skaffa ny information om folkhälsoarbetet. Sammantaget bör dessa underlag samt kontakter utåt mot organisationer och allmänhet genom seminarier, hearingar

242 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

och s.k. skuggrupper bli en god grund för kommitténs fortsatta

arbete.

Trots att ett utförligt underlag saknas i dagsläget vill kommittén redan nu lämna några synpunkter gäller samverkan i folkhälso-

som arbetet. Även frågan kunskapsunderlag i form hälsokon-

om av sekvensbedömningar och uppgifter om befolkningens sociala bakgrund behandlas. Avsnittet struktureras med utgångspunkt från följande innehåll:

samverkan på lokal och regional nivå samordning på den nationella nivån engagemang hos organisationer

hälsokonsekvensbedömningar

yrkesuppgifter för forskning

8.7.1 Samverkan lokal och nivå

på regional

Arbete som i dag definieras som folkhälsoarbete i landsting och kommuner är en mycket liten verksamhet mätt i andelar den tid

av och de ekonomiska resurser som huvudmännen förfogar över. Personer som i olika verksamheter arbetar förebyggande är på motsvarande sätt få till antal och andel. I hälso- och sjukvården innefattar primär- och sekundärpreventivt arbete framför allt epidemiologisk kunskapsproduktion och fömiedling, hälsoundersökningar och åtgärder för att påverka särskilda riskfaktorer eller målgrupper samt medverkan i sektorsövergripande samarbete på den lokala och regionala nivån.

I arbetet med att få igång, stödja och utveckla ett lokalt folkhälsoarbete med inrättande av folkhälsoråd, etablering av folkhälsoprogram och satsning på kunskapsstöd, har inte sällan landstings-

resp. kommunanställda hälsoplanerare och hälsosamordnare haft stor betydelse som inspiratörer och rådgivare. Deras numerär har dock varit och är fortfarande liten. Kommunerna har redan i dag viktiga miljöoch hälsoskyddsuppgifter m.m. När bestämningsfaktorerna för hälsa sätts i fokus och kommunerna successivt blir allt viktigare aktörer i folkhälsoarbetet får merparten kommunala verksamheter hälso-

en dimension. Därmed kommer befintlig kommunal personal i många verksamheter att ha arbetsuppgifter som innefattar folkhälsoarbete.

Det är viktigt att kommunernas folkhälsoarbete fortsätter att utvecklas såväl enskilt som i samarbete med landstingen under de närmaste åren. Hälsofrågoma behöver tydliggöras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling,

t.ex. genom

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 243

hälsokonsekvensbedörrmingar och lokala välfärdsbokslut. Vidare bör Agenda 21-arbetet gå hand i hand med arbetet för en hälsoinriktad kommunalpolitik. En inriktning for det fortsatta arbetet bör vara att uppnå

ett tydligt politiskt ansvar for folkhälsoarbetet, 0 finansiell och administrativ stabilitet i arbetet, 0 en ökad professionell kompetens såväl bland hälsoplanerare som en nyckelpersonal, annan god kompetens hos övrig personal i verksamheterna, en god samverkan mellan kommunerna, landstingen samt andra en lokala och regionala organ och organisationer.

På motsvarande sätt är det viktigt att landstingen tydliggör och utvecklar hälso- och sjukvårdens och uppgifter inom ramen för ansvar samlad folkhälsopolitik. Här handlar det, på sätt som gälen samma ler för kommunerna, att uppnå ett tydligt politiskt och administom rativt for folkhälsoarbetet och att utveckla samverkan med ansvar kommuner, organisationer och andra regionala organ, t.ex. kommunförbunden i länen. När det gäller de konkreta verksamheterna handlar det att utveckla bl.a. de kunskapsgenererande funktionerna om de primärpreventiva insatserna i regi och i samverkan samt egen med andra.

Till de kunskapsgenererande funktionerna hör att upprätthålla

och utveckla den samhälls- och miljömedicinska kompetensen i ohälsans omfattning, fördelning och orsaker. Vidare är det fråga om viktigt att utbytet mellan producenter och användare av kimskapsunderlag utvecklas så att information tas fram efterfrågas av persom och organisationer arbetar konkret med folkhälsofräsoner som För att fördjupa kompetensen, inte minst om ohälsans etiogoma. logi, finns skäl att utveckla det folkhälsovetenskapliga FoU-arbetet i enlighet med intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen om sektorns för såväl klinisk folkhälsovetenskaplig FoU. Ansvar för ansvar som FoU-arbete i nämnda avseenden åvilar också kommunerna. Primärpreventiva insatser bedrivs integrerad del i verksom en samheterna inom mödra- och bamahälsovården och övrig primärvård. I första hand arbetet hälsoupplysning riktad till enskilda avser och också samhällsinriktade initiativ. Hälsofrämgrupper men mer

jande och sjukdomsförebyggande insatser i samverkan med kom-

och i vissa fall frivilligorganisationer utgör redan i dag en muner viktig del det lokala folkhälsoarbetet. Kommittén att återav avser komma längre fram i utredningsarbetet till primärvårdens roll i folk-

hälsoarbetet.

244 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

Ur ett folkhälsoperspektiv finns ett ökat intresse för landstingen som regionala organ med fokus i frågor som gäller arbetsmarknad, miljö och planering. I vilken utsträckning ett folkhälsoarbete med sådana förtecken kommer att bli en viktig del av en samlad folkhälsostrategi är ännu för tidigt att säga något bestämt om. De förändringar som pågår beträffande bl.a. landstingen i de skånska och västsvenska regionerna kan antas ha betydelse för frågan se kapitel 4.

Folkhälsofrågor har hittills inte spelat någon framträdande roll i länsstyrelsemas arbete det finns kopplingar till dessa frå-

även om gor, t.ex. i fråga om tillsynsansvar inom miljö- och hälsoskyddsområdet resp. alkoholområdet. Medverkan i länssamrådsgrupper för drogförebyggande arbete och ansvar under senare år för projektmedel för förebyggande insatser inom alkohol- och drogområdet ger länsstyrelserna en viktig roll i ett folkhälsoperspektiv.

Kommittén anser att folkhälsoarbetets sammanhang inom regioner och i landet bör lyftas fram. Det betyder att kommittén bedömer att hälsoplanering som involverar både kommuner och landsting

en är av godo Det betyder samtidigt att modeller för folkhälsoarbetet bör bygga på samverkan och samförstånd och utan att någon part har någon uttryckligt ledande roll. Önskvärt är att kommunerna

genom direktkontakt med varandra och genom sina resp. länsförbund driver folkhälsopolitiken så att denna förankras i ett större sammanhang än det som gäller för den enskilda kommunen. Ett nätverksbyggande och hälsoplanering som involverar kommunerna inom ett län eller

en en region och även landstinget inom området ser kommittén som en önskvärd utveckling för att etablera medvetenhet och sammanhang i folkhälsoarbetet. Med ett aktivt lokalt folkhälsoarbete i kommuner och kommundelar som även integreras läns-/regionvis ökar förutsättningarna för att olika verkningsfulla modeller för folkhälsoarbetet skall utvecklas. Med försök att forma utvecklingsplaner på detta sätt stärks samtidigt förutsättningarna för att förbättra och effektivisera det stöd och de andra insatser som tillhandahålls av myndigheter och organ på den nationella nivån.

Som en del av de inledningsvis nämnda fördjupade undersökningarna av kommunernas och landstingens folkhälsoarbete har kommittén för avsikt att närmare följa utvecklingen av folkhälsoarbetet på lokal och regional nivå i några av landets län och särskilt uppmärksamma möjligheten att utveckla en hälsoplanering som gäller både kommuner och landsting. Samtidigt avses också stödet från organ på den nationella nivån att belysas.

2Med hälsoplanering kommittén arbetsprocess där bl.a. mål och

avser en program för folkhälsoarbetet utformas.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 245

8.7.2 nationell nivå

Samordning på

I kapitel 4 har de statliga myndigheternas roll och ansvar redovisats översiktligt. För att få ett vidgat underlag angående de statliga

myndigheternas folkhälsoarbete och för att belysa det finns dubbel-

om arbete resp. vita fält i arbetet har kommittén påbörjat en särskild kartläggning av bl.a. dessa verksamheter. Kommittén avser att återkomma med en redovisning av resultaten av undersökningen i ett särskilt betänkande under år 1998. Här vill kommittén särskilt uppmärksamma samordningen folkhälsoarbetet och folkhälsopoliti-

av ken på den nationella nivån.

Folkhälsoinstitutet tillkom den l juli 1992 som en strategisk nationell resurs med ett sektorsövergripande ansvar för att främja hälsa och förebygga sjukdom. I denna funktion har institutet bl.a. tagit initiativ till bildandet av Generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor. Generaldirektörsgruppen omfattar 20 statliga myndigheter samt Landstingförbundet och Svenska kommunförbundet. Syftet med Generaldirektörsgruppen är att ge möjlighet till utbyte av infonnation om aktuella planer och skapa förutsättningar för gemensamt agerande och samordning inom folkhälsoornrådet.

Inom regeringen är det socialministem som i första hand svarar för övergripande folkhälsofrågor. För att utveckla och säkerställa samordning av folkhälsopolitiken beslutade regeringen i december år 1995 att tillsätta statsrådsgrupp bestående social-, utbild-

en av nings-, arbetsmarknads-, civil-, invandrar- och socialförsäkringsministrarna samt med socialministern som ordförande. Av olika skäl har denna statsrådsgrupp inte etablerats utan regeringen har valt att arbeta med frågorna på andra sätt. Regeringen har t.ex. varit pådrivande inom EU när det gäller att få till stånd ett reklamförbud avseende tobak. Regeringen har vidare tillkallat en särskild ledningsgrupp för samordning av arbetet med den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande arbete. Arbetet i ledningsgruppen leds av socialministern. Utöver detta bör nämnas att ett stort antal kommittéer för närvarande arbetar med frågor som är centrala i ett folkhälsoperspektiv.

Kommitténs syfte med att uppmärksamma folkhälsofrågomas samordning på den nationella nivån är att en sådan samordning kan vara viktig både från kvalitets- och effektivitetssynpunkt. Kommitténs inriktning är därför att belysa samordningsfrågan från den utgångspunkten och att särskilt ta fasta på de behov av samordning som redovisas av myndigheterna.

246 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

8.7.3 Organisationemas roll

Ett stort antal frivilliga organisationer har spelat och spelar en Viktig roll inte minst i det lokala folkhälsoarbetet. Den follcrörelseförankring som nykterhetsrörelsen är uppbyggd kring och miljörörel-

som sen har etablerat saknas dock fortfarande inom stora delar av dagens folkhälsoarbete.

En allt vanligare form för att utveckla och stimulera folkhälsoarbetet inom olika områden är professionella nätverk. Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, som har utvecklats med stöd av bl.a. Svenska kommunförbundet, har varit betydelsefullt för det utvecklingsarbete inom kommunerna som har redovisats tidigare i avsnittet. Svensk förening för folkhälsoarbete fungerar också ett nät-

som verk. Andra viktiga nätverk inriktar sig mot vissa arenor, t.ex. skolan, sjukvården och bostadsorten, eller riskfaktorer tobak eller

som sjukdomar som allergier och skador. Flera av nätverken hämtar inspiration från och har kontakter med internationella nätverk.

Enligt kommitténs mening är organisationemas och nätverkens erfarenheter, kunskap och engagemang en viktig förutsättning för att få till stånd den rörelse, utveckling och förankring av folkhälsofrågorna som behövs för att allmänt förbättra hälsan och för att hälsoskillnadema i befolkningen långsiktigt skall minska. Kommitténs uppfattning är att organisationemas roll i folkhälsoarbetet både skall stärkas och utvecklas. Mot bakgrund av detta har kommittén tagit initiativ till ett ömsesidigt utbyte med organisationerna genom hearingar och seminarier. På initiativ av kommittén har ett stort antal organisationer bildat s.k. skuggrupper med avsikt att följa kommitténs arbete.

8.7.4 Modeller för

hälsokonsekvensbedömningar

Betydelsen hälsokonsekvensbedömningar G-IKB framhålls redan

av i regeringens proposition 1990/91 175 vissa folkhälsofrågor. Där

: om anges att HKB behövs för att säkerställa att hälsoaspekter finns med innan beslut tas på olika områden. Frågan om HKB återkommer i regeringens skrivelse 1993/941247, Investera i hälsa Prioritera för

hälsa. Där anges att en av Folkhälsoinstitutets viktigaste uppgifter är att ge den egna verksamheten en vetenskaplig förankring och utveckla metoder för folkhälsoarbetet. I detta ingår att utarbeta modeller för HKB och att omsätta forskningsresultat i praktisk verksamhet. Folkhälsoinstitutet har som ett led i detta arbete i samarbete med Karolinska institutet tagit fram ett underlag för att bedöma häl-

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 247

soeffekterna av olika förändringar i riskpanoramat. Dessa analyser har även gjorts i ett europeiskt perspektiv underlag för EU:s

som arbete med HKB. Inom Folkhälsoinstitutet har dessutom HKB utarbetats vad avser t.ex. EU:s jordbrukspolitik samt effekter 18-

av en

årsgräns för tobaksinköp.

Förutom inom Folkhälsoinstitutet pågår arbete med att bygga

upp metoder för HKB inom Socialstyrelsen, landstingen samt landsting och kommuner genom samverkan mellan Landstingsförbundets och Svenska kommunförbundets folkhälsoprogram. I landstingsverksamheten har ett första försök redovisats av Landstinget i Uppsala län. Materialet bygger i stor omfattning på arbete med HKB i British Columbia i Canada.

Det nämnda Folkhälsoprogrammets arbete med HKB har enligt en nyligen redovisad promemoria varit inriktat på att inventera vad som har gjorts inom området. Det fortsatta arbetet föreslås omfatta att utveckla verktyg för HKB och att stimulera till arbete med HKB i landsting och kommuner. För att utveckla verktyg för HKB skall hälsan och hälsans bestämningsfaktorer samt den politiska beslutsprocessen i landsting och kommuner studeras och analyseras. Ett tiotal referensgrupper på olika håll i landet kommer att arbeta fram underlag, inkl. definiera de frågor som kan anses relevanta att ställa vid politiska beslut för att förbättra hälsan. För att få en vetenskaplig grund för arbetet har samverkan etablerats med avdelningen för socialmedicin vid Karolinska institutet i Stockholm. Parallellt med HKB-arbetet utvecklas ett projekt om s.k. välfärdsbokslut med Svenska kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet som huvudmän. Samverkan med detta projekt avses ske kontinuerligt. Det på så sätt erhållna verktyget för HKB skall enligt planerna diskuteras och testas inom Folkhälsoprogrammet under år 1997 och färdigställas under år 1998.

Kommittén avser att följa det arbete som Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet tillsammans med Folkhälsoinstitutet har initierat beträffande I-HQB och s.k. välfärdsbokslut. Förhoppningen från kommitténs sida är att HKB skall kunna användas integrerat i det vardagliga folkhälsoarbetet på alla nivåer. Instrumenten bör vara tvärsektoriella till sin karaktär så att samma verktygslåda kan användas oavsett inom vilken arena den tillämpas. Metoderna bör bl.a. fånga upp aspekter som gäller främjande av hälsa. Frågor i det sammanhanget kan vara; ökar eller minskar ojämlikheten i hälsa, ökar eller minskar förutsättningarna för delaktighet och möjlighet att påverka, ökar eller minskar möjligheten att se sammanhang, ökar eller minskar förutsättningarna för bra relationer och gemenskap.

248 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

De modeller utarbetas med bas i den praktiska verksamheten

som behöver sannolikt belysas från teoretiska utgångspunkter

genom forskningsinsatser. Även fristående modellarbete kan behöva utfo-

ras. Innan det går att få tillförlitliga hälsokonsekvensbedömningar

av politiska beslut behövs bl.a. kunskapsgrund enligt följande.

0 Kunskap behövs om hur en given åtgärd påverkar förekomsten

av sjukdomsorsaker och sårbarhet hos olika befolkningsgrupper. 0 En användbar modell behövs för att urskilja och kvantifiera ef-

fekter av samspelet mellan individers sociala position, deras sår-

barhet, det sociala sammanhang de lever i och de specifika sjuk-

domsorsaker de utsätts for och som påverkar sjukdomsrisken i

olika befolkningsgrupper.

0 Metoder behövs för att väga sjuklighet, funktionsned-

samman

sättning och dödlighet för olika sjukdomar och skador för att

därmed bedöma hur ukdomsbördan förändras. 0 Metoder behövs för att väga samman förändrad nivå på sjuk-

domsbördan med förändrad fördelning sjukdomsbördan mel-

av lan grupper i befolkningen.

0 Ett bättre underlag behövs för att bedöma hur de aktuella åtgär-

derna påverkar inte bara risken att bli sjuk utan även konsekvenserna för levnadsnivân av att vara sjuk.

Mot den bakgrunden finner kommittén att forskningsinsatser bör ske inom detta område. Enligt kommitténs mening bör regeringen

uppdra åt Socialvetenskapliga forskningsrådet att, eventuellt i samverkan med andra forskningsfinansiärer, medverka till att det tas fram ett vetenskapligt underlag avseende modeller för HKB.

8.7.5 för

Kunskap om yrkesuppgifter forskning

Sverige har under en lång tid haft unika förutsättningar att producera god medicinsk, socialepidemiologisk och samhällsvetenskaplig forskning som bygger på möjligheten att sambearbeta olika typer

av hälsoregister t.ex. cancerregister, hjärtinfarktregister

och personregister/exponeringsregister t.ex. yrkesuppgifter i folk- och bostadsräkningar. Genom sådana sambearbetningar har t.ex. vissa yrkesgrupper med särskilt hög förekomst av olika typer tumörer eller

av hjärtinfarkter kunnat identifieras.

Yrkesuppgifter har funnits tillgängliga vart femte år under perioden 1960-1990 genom integrerade folk- och bostadsräkningar. Sedan år 1990 finns ingen uppgift yrke generellt tillgänglig inom

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet... 249

den offentliga statistiken. Detta förhållande kan jämföras med att uppgifter utbildning inhämtas och registreras årligen. om I riksdagsbehandlingen år 1995 om genomförande av en registerbaserad folk- och bostadsräkning vid sekelskiftet ingår inte någon diskussion om yrkesregister. Regeringen har uppdragit Statistiska centralbyrån SCB att utreda förutsättningarna för ett yrkesregister. SCB har redovisat uppdraget under januari 1998. Enligt SCB:s förslag till nytt yrkesregister bör målpopulationen utgöras alla förvärvsarbetande i åldern 16-64. Registret bör viav dare årligt, så heltäckande som möjligt, inte baseras på urval vara samt omfatta både anställda och företagare. Yrkesuppgifter för egna anställda bör enligt förslaget i första hand hämtas från den officiella lönestatistiken och kompletterande uppgifter om anställda och företagare hämtas från olika SCB-register. Yrkesuppgifter som är svårtillgängliga är i första hand sådana som avser små företag som inte är anknutna till lönestatistiken. SCB förordar att yrkesuppgifter från dessa företag inhämtas via enkätundersökningar. Under ett uppbyggnadsskede förutsätter SCB att registret blir mindre detaljerat vad gäller yrken, att detaljeringsgraden bör men kunna förbättras på sikt. Målet är att registrets kvalitet skall mottraditionell Folk- och bostadsräkning. Registret förutsätts svara en inte innefatta koder enligt äldre yrkesindelning resp. gällande socioekonomiska indelning. Sverige bör enligt SCB utarbeta en ny social gruppering som kan härledas ur yrkesregistret och andra hjälpregister. Kommittén tar inte ställning till det redovisade förslagets tekniska aspekter vill särskilt betona att uppgifter om yrkestillhömen righet och utbildningsbakgrund ger en komprimerad information om människors sociala och arbetsmässiga situation som är ett oundgängligt underlag för analyser sjukdomars sociala etiologi. Det är av det skälet viktigt att, utöver uppgifter utbildning som redan av om finns tillgängliga, arbetet med att ta fram yrkesuppgifter har framgång. Kommittén anser därtill att yrkesuppgifterna bör ha en sådan kvalitet att de kan användas för sambearbetning med hälsodata inom epidemiologisk och yrkesmedicinsk forslming. Kommittén vill understryka ett antal kvalitetsaspekter i fråga om yrkesuppgifter. Det är enligt kommitténs mening viktigt att den forskning följer hälsoutvecklingen i olika sociala grupper över som tid kan upprätthållas och att eventuell förändring av yrkesklassifien ceringen och socialgruppsindelningen tar hänsyn till detta behov. Det är vidare viktigt att metoderna för insamling data kan garanav god kvalitet på yrkesuppgifterna. Det är även viktigt att epitera en

250 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet...

demiologisk och yrkesmedicinsk forskning får tillgång till den detalj eringsnivå på yrkesuppgifterna som behövs för forskningen.

Om kvaliteten på yrkesuppgiftema inte motsvarar de krav som ställs inom nämnda forskning kan användbarheten av hälsoregistren, inkl. olika vârdregister, och de underlag som behövs för medicinsk och folkhälsovetenskaplig forskning försämras avsevärt. Vidare minskar möjligheten att utveckla strategier och insatser på lokal, regional och nationell nivå för att förbättra hälsans villkor för socialt utsatta grupper. Detta är naturligtvis allvarligt med tanke på regeringens och riksdagens vid flera tillfällen uttalade ambition att minska skillnaderna i ohälsa mellan socioekonomiska grupper.

En del av kommitténs uppdrag är att lämna förslag om hur nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet skall följas upp och utvärderas. Uppföljning och utvärdering förutsätter enligt kommitténs mening att uppgifterna om ohälsans sociala fördelning i befolkningen är tillförlitliga. Även mot den bakgrunden är tillgången till goda uppgifter ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning

om i befolkningen mycket viktig.

Till följd av att frågan om yrkesuppgifter dels är synnerligen vik-

forskningens och det praktiska folkhälsoarbetets synvinkel, tig ur dels brådskar har kommittén redovisat sin uppfattning till regeringen även i en särskild skrivelse.

1998:43 251

9 mål och

Hälsopolitiska strategier några exempel som för en underlag

idédebatt

Vår bedömning: Med främsta syfte underlag för konkret

att ge en och livaktig debatt lyfts ett antal områden fram, kommittén

som preliminärt bedömer kommer att spela central roll i formuleringen

en av nationella folkhälsomål och strategier. Att områdena lyfts fram skall inte uppfattas som att kommittén redan nu tar ställning när det gäller frågor prioriteringar olika risk- och friskfaktorer, sjukdomar

om av och målgrupper etc. Kommitténs val av områden omfattar i hög grad viktiga risk- och friskfaktorer. En sådan fokusering är naturlig ut-

en gångspunkt vid formuleringen av mål och strategier inom folkhälsoområdet. Många risk- och friskfaktorer spelar viktiga roller for uppkomsten av stora folksjukdomar. Om sådana riskfaktorer kan minskas resp. friskfaktorer förstärkas innebär det att flera olika sjukdomar samtidigt kan förebyggas eller fördröjas.

Välfärds- och samhällsutvecklingen i stort grundläggande

är av betydelse för hälsoutvecklingen och hälsans fördelning i befolkningen. Mot den bakgrunden avser kommittén att fortlöpande under arbetet med nationella folkhälsomål ägna uppmärksamhet de faktorer i den allmänna samhällsutvecklingen som är av strategisk betydelse för att uppnå en god och jämlikare hälsa.

De områden som kommittén valt att lyfta fram är följande: ohälsosam stress sociala nätverk tobak och alkohol mat fysisk aktivitet psykisk ohälsa allergier skador arbetsplatsen boendet och närmiljön

hälsopolitiska jämlikhetsstrategier

252 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43 -

folkhälsoinsatser för barn och ungdomar 0 folkhälsoinsatser för äldre 0

Syftet med detta kapitel är att ge underlag och stimulera till en idedebatt vilka områden kommittén bör prioritera i det fortsatta arbeom tet. Kapitlet kan också konkretisering av de olika perspektiv ses som en som redovisats i avsnitt 8.5. Mot den bakgrunden redovisas i det följande översiktligt ett antal områden risk- och friskfaktorer, sjukdomar, målgrupper och - arenor kommittén bedömer kommer att spela en central roll i forrnulesom nu ringen nationella folkhälsomål och strategier. Inom ett område av tobaken har kommittén dock valt att redan nu föra en relativt konkret diskussion när det gäller synsätt och övergripande mål för en nationell handlingsplan. Det skall understrykas att det främsta syftet med att lyfta fram områdena i fråga är att underlag för en konkret och livaktig ge debatt och att innehållet i kapitlet därför inte skall uppfattas som att kommittén redan tar ställning i diskussion om prioriteringar. nu en Redovisningen i det följande omfattar i hög grad viktiga risk- och friskfaktorer för hälsan. En sådan fokusering är en naturlig utgångspunkt vid formuleringen mål och strategier för folkhälsoarbetet. av Många risk- och friskfaktorer spelar viktiga roller för uppkomsten av stora folksjukdomar. Om sådana riskfaktorer kan minskas resp. friskfaktorer förstärkas innebär det att flera olika sjukdomar samtidigt kan

förebyggas eller fördröjas. Inledningsvis skall också påpekas att frågor gäller välfärds- och som samhällsutvecklingen i stort självfallet är grundläggande betydelse av för hälsoutvecklingen och utgör de och strukturer påverkar ramar som individers förutsättningar för ett hälsosamt liv. Kommittén har i avsnitt 8.1 under rubriken Hälsopolitikens möjligheter och begränsningar behandlat sambandet mellan samhällsutveckling och utveckling av hälsan. Vi har därvid framhållit vikten att hälsoeffekter är relaterade till av som just samhälls- och miljöförändringar olika slag identifieras och av diskuteras. Mot denna bakgrund kommittén att fortlöpande under avser arbetets gång ägna uppmärksamhet åt de olika faktorer i den allmänna välfärds- och samhällsutvecklingen är strategisk betydelse som av både positivt och negativt för att uppnå god och jämlikare - en hälsoutveckling. De fakta och utvecklingstendenser redovisas i det följande är i som huvudsak hämtade från 1997 års Folkhälsorapport samt från den svenska utvärderingen Världshälsoorganisationens WHO hälsopoav litiska strategi för Europa Folkhälsoarbetets utveckling i Sverige, Ds

1997:62.

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 253

9.1 Ohålsosam stress

Stress är kroppens reaktion på olika typer påfrestningar med dubbla

av föitecken. Den är en drivkraft för mänsklig utveckling och kreativitet å

sidan. Å andra sidan kan framkalla ohälsa ena stress och medverka i uppkomsten av t.ex. ångest, depression, hjärt-och kärlsjukdomar samt rörelseorganens sjukdomar. Den ohälsosamma stressen framstår allt tydligare viktig riskfaktor i ett folkhälsoperspektiv. Andelen

som en skolbarn som upplever oro och lättare psykiska problem ökar enligt Folkhälsoinstitutets undersökningar. En liknande ökning framkommer också bland vuxna i Statistiska centralbyråns s.k. ULF-undersökningar. Denna ökning är speciellt markant bland kvinnor i åldern 20-40 år.

Forskningen har också under den senaste 15-årsperioden allt tydligare visat hur den ohälsosamma arbetsmiljörelaterade stressen leder till ökad risk för bl.a. hjärt-kärlsjukdom och olika typer belastningsska-

av dor. Det finns även starka skäl att uppmärksamma de samband

som finns mellan arbetslöshet, relativ fattigdom och ohälsosam stress.

Kommittén kommer mot denna bakgrund att belysa kunskapsfronten när det gäller stress och ohälsa samt tydliggöra synsätt och åtgärder, framför allt i ett samhälls- och miljöperspektiv, kan medverka till

som att minska den ohälsosamma stressen och dess negativa effekter på folkhälsan. Härvid kommer att beaktas de olika stressnivåer- och typer av stress som präglar kvinnor resp. män med olika social- och yrkes-

bakgrund. Utifrån detta perspektiv kan belysas hur socialt utsatta

grupper ofta lever på en konstant högre stressnivå än privilegierade

mer grupper. Kunskap om dessa samband skapar nya förutsättningar att förstå och därmed också påverka orsaker till hälsans ojämlika fördel-

- ning.

Kommittén kommer vidare att speciellt uppmärksamma den arbetsplatsrelaterade stressens betydelse för hälsan och aktualisera åtgärder för att förebygga påverka denna typ riskfaktorer. En central

resp. av utgångspunkt för kommitténs arbete på detta område är den kunskap som finns om betydelsen av att individen har möjlighet att kontrollera sin egen situation. Man brukar ofta i detta sammanhang utgå från

en allmän modell för samspelet mellan omgivning och individ inne-

som håller tre huvudkomponenter nämligen stressorer kan framkalla

som

olika reaktioner, individuellt program som bestämmer vilken reaktion som uppkommer och reaktioner kan bestå beteendemässiga,

som av

psykologiska och fysiologiska effekter.

Utifrån detta synsätt har utvecklats krav-kontrollmodell

en som tydliggör att hög mental belastning är sjukdomsalstrande framför allt

Karasek RA, Theorell T. Healthy Work. Basic Books. New York 1990.

254 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43 -

det samtidigt föreligger ett lågt beslutsutrymme. Kombinationen av om hög mental belastning och lågt beslutsutrymme kallas för spänt arbete medan hög belastning vid högt beslutsutrymme betecknas som aktivt arbete. En rad studier internationellt och i Sverige visar att det finns ett starkt samband mellan spänt arbete och hjärtinfarkt. Studier utförda av Theorell m.fl. i Stockholm visar t.ex. att högre förekomst av spänt arbete och dåligt socialt stöd i arbetet desto snabbare ökade förekomsten hjärt-kärlsjukdom med stigande ålder. I den som i detta av grupp avseende hade arbetssituation kom ökningen av hjärtinen gynnsam farkt med ålder ungefär åtta år senare än i den grupp som hade den mest ogynnsamma arbetssituationen. I de flesta de studier gjorts inom detta område har bristen på av som kontrollmöjligheter framstått den faktor varit starkast relatesom som rad till den ökade risken. Viktiga områden som förbättrar individens kontrollmöjligheter är bl.a. ökad information vad händer och planeras på arbetsplatom som ökade möjligheter att påverka den egna arbetssituationen liksom sen, arbetets organisation i stort samt förbättrade möjligheter till kompetensutveckling. Begreppet kontrollmöjligheter har också samband med det som brukar kallas kollektiv kontroll. Det innebär t.ex. att om människor på en arbetsplats eller i ett bostadsområde gemensamt kan öka sin vardagsmakt och därmed sitt inflytande kan detta få stor betydelse också ur ett folkhälsoperspektiv eftersom det bidrar till förändring från en spänd en till aktiv situation. en Stress kan också öka spänningen i musklerna. Den ökade spänningen till följd ohälsosam stress kan leda till smärta. En långvarig av smärta kan förändra nervsystemets funktion och därför försvinner inte symptomen även den belastning orsakade muskelspänningen om som

upphör

Kommittén kommer att speciellt belysa de samband som finns mellan socialgrupp och kontrollmöjligheter mot bakgrund av att nyare forskning visat att t.ex. de växande sociala skillnaderna vad hjärtavser kärlsjukdom delvis kan förklaras bristande kontrollmöjligheter i av lägre socialgrupper. Kommittén kommer även att utifrån den ohälsosamma stress som präglar många arbetslösas och långtidssjukas vardag ett folkhälsour

2Hagberg M. Arbetsrelaterade skador irörelseorganen. Järvholm B red. Arbetsliv och hälsa kartläggning. Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivs- - en institutet, Rådet för arbetslivsforskning. Stockholm 1996.

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 255

perspektiv uppmärksamma betydelsen medinflytande,

av engagemang,

social integrering och meningsfull sysselsättning.

9.2 Sociala nätverk

Det sociala nätverket kan definieras den informella och formella

som närmiljö som individen rör sig inom och kan stöd och uppskatt-

som ge ning i olika former. Det handlar t.ex. om känslomässigt stöd, kamratskap, infonnation och hjälp att orientera sig i omvärlden, materiellt stöd och att väsentligt stärka förmågan att bemästra problem även i utsatta lägen Individens integration i samhället i fonn social förankring

av eller dess motsats i form social isolering är stor betydelse för

av av hälsan. Skillnader i olika typer sjuklighet, självmordsfrekvens och

av dödlighet generellt sett mellan med många få sociala

personer resp. kontakter har i många studier tolkats i detta perspektiv. Det sociala nätverket behöver dock inte vara odelat positivt för individen. De positiva effekterna beror på nätverkets förmåga att tillföra individen olika typer av socialt stöd. Studier från USA, Finland och Sverige visar att de informella sociala nätverken dvs. mellanmänskliga kontakter har stor betydelse för både den totala dödligheten och hjärt-kärldödligheten. Det formella sociala skyddsnätet tycks inte kunna ersätta de mellanmänskliga relationerna. Särskilt betydelsefullt är det nätverk familjen,

som vännerna och släkten utgör.

Olika studier visar att personer med höga krav från omgivningen, litet inflytande på sin arbetssituation och dessutom dåligt socialt stöd, har två till tre gånger ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. En populationsundersökning från Malmö visar att ensamboende män med dålig tillgång till emotionellt stöd och låg grad socialt deltagande,

av hade mer än dubbelt så stor dödlighet män samboende,

som som var hade bra emotionellt stöd och var tillfredsställda med sitt sociala deltagande. Det sociala nätverkets betydelse är stor även for uppkomsten

av psykisk ohälsa. Ett starkt socialt nätverk kan aktivt bidra till att förhindra eller försvåra uppkomsten psykisk ohälsa. Sociala nätverk

av kan i detta sammanhang betraktas som en skyddsfaktor psykosocial

av natur som förstärker identitets- och självkänslan och därmed såväl den psykiska som den fysiska hälsan.

3 Folkhälsogruppen. Hela folkets hälsa. En nationell strategiRapport

nr Allmänna Förlaget. Stockholm 1991. 4 Hansson BS. Social network, social support and health in elderly men. A population study. Akademisk avhandling. Studentlitteratur. Lund 1988.

256 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43 -

Utvecklingstendenser enligt SCB:s analys av välfárdsutvecksom lingen riskerar att ökning andelen befolkningen med svaga ge en av av sociala relationer är bl.a. den höga arbetslösheten. Kommittén kommer mot denna bakgrund att belysa det sociala nätverkets skyddande effekt på hälsan samt tydliggöra de negativa hälsokonsekvensema brist på socialt stöd. av Kommittén att särskilt belysa möjligheterna att utveckla föreavser byggande strategier i bostadsområden och på arbetsplatser med syfte att förstärka befolkningens sociala nätverk och därmed öka både det formella och informella sociala stödet. Kommittén kommer att rikta speciell uppmärksamhet mot arbetslösas situation många, enligt varav studier, har förlorat det sociala stöd som arbetsgemenskapen innebär. Föreningslivet och follcrörelsema kan spela viktig roll när det gäller en att utveckla sociala relationer. Kommittén avser att belysa föreningaroch folkrörelsernas roll och möjligheter att, på olika nivåer, förnas stärka medborgarnas sociala nätverk.

9.3 Tobak och alkohol

Tobak, alkohol och andra droger utgör dominerande riskfaktorer i ett svenskt hälsopolitiskt perspektiv. I WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa perioden år 1980 till år 2000 anges följande mål när som avser det gäller bruket resp. missbruket av dessa produkter:

att andelen rökfria i befolkningen skall uppgå till minst 80 procent och att de inte röker skall skyddas från milj ötobaksrök som

att alkoholkonsumtionen skall minska med 25 procent och särskild uppmärksamhet ägnas att minska det skadliga bruket

att uppnå stadigt fortsatt minskning narkotika och andra droen av inkl. avsedd användning av läkemedel ger

I den svenska utvärderingen dessa mål konstateras goda framsteg av när det gäller att minska bruket tobak och därmed goda möjligheter av att uppnå det angivna målet. Minskningen rökvanorna är dock av ojämnt fördelad mellan olika sociala grupper och under 1990-talet har rökningen bland ungdomar inte minskat utan det finns vissa tendenser till ökning bland flickor. en Kommittén att det finns goda möjligheter att medanser genom en veten långsiktig tobakspolitik ytterligare minska bruket av tobak. Mot denna bakgrund kommittén att utarbeta långsiktig nationell avser en

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 257 -

handlingsplan mot tobak med speciell fokus på barn och ungdom. Vi återkommer strax i denna fråga. Det alkoholpolitiska målet om en 25-procentig minskning av alkoholkonsumtionen kommer däremot inte att uppnås. Den totala konsumtionen av alkohol tycks ligga kvar på oförändrad nivå. I den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogförebyggande insatser som lades fram år 1995 reviderades mot denna bakgrund målet till att alkoholkonsumtionen åtminstone inte skall öka. Samtidigt angavs riktlinjer för ökade insatser mot alkoholmissbruk i kommuner, bostadsområden, på arbetsplatser och i skolor. Förutsättningarna för en svensk nationell alkoholpolitik påverkas av vårt medlemskap i EU. Utökad gränshandel skattebestämmeloch nya ser m.m. kan medföra att alkoholprisema neråt och tillgängligpressas heten ökar. En omfattande alkoholpolitisk debatt har också fötts och förs fortfarande om den framtida svenska alkoholpolitiken som in- kluderar bl.a. ökad tillgänglighet genom lördagsöppet på Systembolaget och ett närmare samarbete med alkoholindustrin. Kommittén bedömer mot denna bakgrund att den framtida svenska alkoholpolitiken givetvis kommer att spela en central roll i arbetet med nationella hälsomål. En viktig utgångspunkt och bas för detta arbete är 1995 års nationella handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser. Uppmärksamhet kommer därvid att ägnas bl.a. analyser och förslag som utgår ifrån de skillnader som finns mellan män och kvinnor med olika social- och yrkesbakgrund. Missbruk narkotika utgör ett allvarligt hälso- och socialt proav blem. Mot bakgrund att missbruk narkotika vanligtvis förekomav av mer hos yngre människor, blir de negativa hälsoeffektema i befolkningen betydande.

Tobak några utgångspunkter för en nationell handlingsplan - Tobak är den enskilt största hälsorisken i västvärlden och ett av de allvarligaste hälsoproblem som ökar globalt. Nyare forskning visar att den individuella risken är mycket stor. Varannan rökare dör av sin rökning. Hälften dessa, dvs. totalt fjärde rökare, dör i åldern 35-69 år och av var förlorar i genomsnitt 20-25 år av sitt liv. Dödsfallen inträffar främst till följd av rökrelaterad hjärt-kärlsjukdom och cancer, särskilt lungcancer. I medelåldern 45-64 år är det årliga dödstalet för cigarettrökare, som rökt i många år, tre gånger högre än för den som aldrig rökt. Många tobaksrelaterade sjukdomar långvarig sjuklighet och ger lidande utan att direkt leda till döden. Beräkningar av olika faktorers

258 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43

inverkan på den totala sjukdomsbördan DALY:s, kap. 7,

se som gjorts av Folkhälsoinstitutet och Karolinska institutet på uppdrag

av EU, visar att rökningen är den dominerande riskfaktorn

Tobaksbrukets hälsoskador är inte begränsade till enbart dem som röker. Miljötobaksrök, s.k. passiv rökning, ökar risken för både lungcancer och hjärt-kärlsjukdom.

En viktig ohälsofaktor ijämlikhets- och genusperspektiv

Räkningen har som redovisats minskat avsevärt i Sverige

- ovan under de senaste decennierna. Minskningen har dock varit mest uttalad i mer privilegierade grupper och minst bland utsatta t.ex.

mer grupper, kvinnor med kort utbildning och låg inkomst och bland invandrare. Andelen dagligrökare är ungefär dubbelt så hög bland arbetare såväl

manliga som kvinnliga som bland tjänstemän på mellannivå och

högre. De socioekonomiska skillnaderna har minskat något bland män, medan skillnaderna bland kvinnor dels är större än bland män och dels har ökat något under de senaste åren. Lungcancer är också vanligare i lägre socioekonomiska Bruket tobak blir därmed allt

grupper. av en viktigare förklaring till skillnaderna i hälsa.

I ett genusperspektiv kan konstateras att rökningen bland män började minska tidigare än bland kvinnor. Följaktligen minskar den

nu rökbetingade sjukligheten och dödligheten bland män. De storrökande årskullarna av kvinnor börjar först nå de åldrar då tobaksskadorna

nu visar sig. Lungcancer bland män minskar för närvarande med någon procent per år. För kvinnor ligger därför rökdödens kulmen ännu framför oss. Allt fler forskningsresultat talar också för att kvinnor är mer känsliga för tobakens skadeverkningar. Bland dem som i dag får lungcancer före 50 års ålder är kvinnorna i majoritet.

Tobaksbruket kan påverkas

Åtgärder mot rökning har visat sig vara kostnadseffektiva på flera olika sätt. Det handlar om insatser mot flera folksjukdomar samtidigt, främst mot cancer och hjärt-kärlsjukdomar men även mot t.ex. allergi och sjukdomar i rörelseorganen. Även små förändringar i rökvanorna

ger stora effekter. Om man t.ex. kan minska andelen rökdebutanter med endast fem procent, räddar detta på sikt 300 människoliv året.

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 259

Ny kunskap orsakar förändrat synsätt

Till de nya kunskaper som kommit fram års forskning hör

ur senare en fördjupad förståelse av nikotinberoendet. Det står nu klart att nikotin hos de flesta tobakskonsumenter skapar ett fysiologiskt beroende, kännetecknat av samma slags biologiska mekanismer som beroendet av t.ex. heroin och kokain. Beroendet kan uppkomma snabbt hos nya konsumenter5 och utgör den helt dominerande orsaken till fortsätter

att man använda tobak .och till de svårigheter som flertalet konsumenter upplever när de vill bryta sin vana.

Denna kunskap har föranlett att man internationellt omprövar synen på nikotin. I USA har redan den ansvariga myndigheten Food and Drug Administration klassificerat nikotin som en beroendeskapande drog i legal mening och utfärdat en rad regler för marknadsföringen.

Ytterligare en viktig aspekt är att rökdebuten sker i allt lägre åldrar figur l.

Figur 9.1 Debutåldem vid rökning hos 60-, 50-, 40- och 30-åriga kvinnor i Västerbotten. Västerbottensprojektets hälsoundersökning 1987-1994. Glidande treårsmedelvärden.

Procent 20

10 r

- 1"" F:

26 28

Ålder vid rökdebut Källa: Mats Nilsson, Samhällsmedicin, Västerbottens Läns Landsting

Figuren illustrerar att debutåldern vid rökning successivt har sänkts vid en jämförelse av 60-, 50-, 40- och 30-åriga kvinnor. De flesta av dagens 60-

5McNeill AD, The development of dependence smoking in children. British

on Journal of Addiction 1991;86:589-592.

260 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43

åriga kvinnor började röka vid 18-20 årsåldem, medan de flesta dagens

av 30-åriga kvinnor hade sin rökdebut redan vid 14-15 årsåldern.

Drogpolitiskt eller konsumentpolitiskt synsätt

Hittills har samhället betraktat tobaksbruket ur ett huvudsakligen konsumentpolitiskt perspektiv. Bruket har främst konsum-

setts som en tionsvana bland andra och som en fråga om valfrihet. Därmed har också insatserna mot tobaksbruket varit av konsumentpolitisk natur. Det har handlat om att tillgodose konsumentens behov information

av for att kunna göra ett välinformerat val genom t.ex. vamingstexter på tobaksförpackningar och andra former av hälsoupplysning samt restriktioner mot reklam.

Många har betraktat tobaksbruket som alldaglig konsum-

en tionsvana, avhängig individens personliga val och privatsak.

av en ren Ett sådant synsätt lever fortfarande delvis kvar, t.ex. när hälsoinformation anses vara det enda slag av åtgärd som det är legitimt för samhället att vidta i syfte att minska bruket. De nya kunskaperna främst beträffande nikotinberoendets art har dock inneburit att tobaksfrågan allt oftare inte minst i USA diskuteras i ett drogpolitiskt perspektiv med

- fokus på åtgärder som påverkar såväl efterfrågan tillgången på

som tobaksprodukter.

Vår framtida tobakspolitik

Kommittén avser att i sitt kommande förslag till folkhälsomål och strategier behandla tobaksproblematiken. En tänkbar långsiktig vision för denna plan kan vara ett rökfritt Sverige. Huvudstrategin för att nå detta mål är en O-vision när det gäller bruk av tobak och snus bland barn och ungdomar, dvs. inga barn och ungdomar skall börja röka eller snusa. Dessutom krävs givetvis insatser för att minska tobaksbruket även bland vuxna.

Ett drog- snarare än ett konsumentpolitiskt synsätt torde för-

vara en utsättning för att successivt kunna förverkliga denna O-vision. I detta perspektiv framstår inte hälsoupplysning och vissa begränsningar i t.ex. marknadsföringen som tillräckliga.

Kommittén kommer därför att utifrån såväl ett nationellt som internationellt perspektiv aktualisera frågor, problem och möjligheter som gäller t.ex.

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 261 -

avveckling EU:s omfattande subventioner till tobaksodling ca 8 av miljarder kronor per år förbud mot all marknadsföring av tobak ökad reglering vad tobaksindustrin och tobaksförsäljningen avser hälso- och sjukvårdens medverkan i det tobakspreventiva arbetet kraftfullare åtgärder och övervakning av rökning i offentliga miljöer

En förutsättning för att omsätta en mer restriktiv tobakspolitik i praktiken är att den kan få demokratisk och folklig föranlqing. En viktig del denna strategi är därför att stimulera en fortsatt förändring av den av allmänna synen på nikotin och tobak. En bred satsning torde vidare krävas för att förbättra den hälsopedagogiska utbildningen for läkare, sjuksköterskor, lärare, fritidsledare och andra nyckelgrupper när det gäller hälsoupplysning och för att skapa ökade förutsättningar för frivilliga organisationers engagemang i det tobakspreventiva arbetet. Folkhälsoinstitutet har regeringen fått i uppdrag att under 1998 av utarbeta ett särskilt handlingsprogram för att minska bruket av tobak. Kommittén har för avsikt att samarbeta med Folkhälsoinstitutet i denna fråga.

9.4 Mat

Matvanomas betydelse for hälsan har under de senaste årtiondena blivit allt tydligare, t.ex. vad hjärt-kärlsjukdom, vissa cancersjukdomar avser och diabetes. Centrala problemområden ur ett folkhälsoperspektiv är en alltför hög konsumtion mättat animaliskt fett och en alltför låg konav sumtion frukt och grönsaker. Framför allt gäller detta mindre priviav legierade grupper. Kunskapen olika befolkningsgruppers matvanor är emellertid om mycket ofullständig eftersom det inte i Sverige finns någon regelbunden nationell hälsoundersökning med denna inriktning. Folkhälsoarbetet inom detta område har i hög grad inriktats mot olika typer hälsoupplysning. Kommittén finner det angeläget att av lyfta fram matfrågorna i ett långsiktigt perspektiv som omfattar både individ- och samhällsinriktade insatser. Detta kan ge nya möjligheter att utveckla effektivare hälsopolitik på detta område som omfattar såväl en EU:s jordbrukspolitik, livsmedelsindustrin, detaljhandel, skolluncher och maten inom vård och omsorg som hälsoupplysning till enskilda och grupper. Ett annat skäl att uppmärksamma matens betydelse i ett folkhälsoperspektiv är att Sverige i motsats till exempelvis Norge och Finland -

262 Hâlsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43

inte har någon tydlig hälsopolitisk strategi på detta område. - Den nationella handlingsplan för nutrition som fastställdes regeringen år

av 1995 är relativt allmänt hållen och saknar operationella mål och åtgärdsförslag. Det kan därför vara av särskilt intresse att utifrån den

allmänna referensram handlingsplanen stimulera till bred

som ger - en diskussion matvanor och hälsa. Viktiga frågor i dylik strategi-

om en diskussion är bl.a.

att utveckla hälsomål för jordbruks- och livsmedelspolitiken inte

minst inom EU vars politik leder till kraftiga prishöjningar pâ

frukt och grönsaker och stimulerar konsumtion feta

en av snarare

än magra mej eriprodukter

att förbättra förutsättningarna för livsmedelsindustrin, storkök och

detaljhandeln att i nära samverkan med för folkhälsofrågor

organ och hälsoupplysning öka utbudet och intensifiera marknadsföringen av hälsosam mat

att arbeta för ökad information och utbildning i mat-hälsafrågor och

dess nära anknytning till fysisk aktivitet- framför allt i skolan men också på arbetsplatser och för speciella riskgrupper

att tydliggöra myndigheters ansvar när det gäller t.ex. skolbarns

luncher och äldres måltider t.ex. på sjukhem och i servicehus.

Vid utformningen av en framtida svensk nutritionspolitik kommer också att belysas hur arbetar med dessa frågor t.ex. i Norge och

man Finland och vilka resultat som uppnåtts. Speciell uppmärksamhet kommer även att ägnas matvanor bland socialt och ekonomiskt mindre privilegierade grupper.

Kommittén avser även att lyfta fram den relativt kraftiga ökning som skett av andelen överviktiga speciellt bland kvinnor och män med arbetarbakgrund och aktualisera åtgärder som kan bidra till att minska detta växande folkhälsoproblem genom bättre matvanor och fysisk

mer aktivitet.

9.5 aktivitet

Fysisk

Den vetenskapliga dokumentationen visar allt tydligare värdet fysisk

av aktivitet ur ett folkhälsoperspektiv. De sjukdomar är relaterade till

som fysisk inaktivitet är t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, högt blodtryck, fetma, benskörhet samt led- och ryggbesvär.

1998:43 Hälsopolitislaz mål och strategier några exempel... 263 -

Utöver de primära hälsoeffektema kan fysisk aktivitet genom motion och idrott speciellt bland barn och ungdom bidra till att - minska andra riskfaktorer bruk tobak och alkohol samt försom av stärka frisk- och skyddsfaktorer som självkänsla och förmåga att hantera stress. Motion och andra former av fysisk aktivitet kan, liksom många andra fritidsaktiviteter som görs tillsammans med andra människor, stor betydelse ur ett psykosocialt perspektiv genom att vara av bryta isolering samt skapa och förstärka gemenskap. Vid studier fysisk aktivitet är det viktigt att ha en helhetssyn som av omfattar olika typer motion, fysisk aktivitet i yrkesarbete och andra av former av fysisk aktivitet. Både kvinnor och män ägnar sig i dag mer åt regelbunden motion än för 20 år sedan även kapitel 6. Samtidigt finns det mycket som

tyder på att vi i dag, både i arbetslivet och i vardagslivet i övrigt, rör oss mindre och utsätts mindre för fysiska ansträngningar än tidigare. Olika studier visar att det är betydligt större andel motionerar bland en som dem har lång än kort utbildning. Ungdomars idrottsutövande och som föreningsmedlemskap är också tydligt relaterat till familjens socioekonomiska ställning. De sociala skillnaderna i motionsvanor återfinns bland både kvinnor och män. Folkhälsoarbetet när det gäller fysisk aktivitet har i hög grad utgått från ett individperspektiv och i mycket begränsad utsträckning beaktat existerande sociala skillnader och de särskilda insatser speciellt i ett samhällsperspektiv kan krävas for att även inom detta område - som kunna främja en god och jämlikare hälsoutveckling. Det finns inte heller någon samlad nationell handlingsplan som anmål och strategier för denna viktiga del av svensk folkhälsopolitik. ger Kommittén kommer därför att aktualisera vissa utgångspunkter och riktlinjer för samhällets hälsopolitik vad fysisk aktivitet. Den naavser turliga utgångspunkten är därvid ett hälsofrämjande perspektiv med stark betoning de samband ofta finns mellan inte "bara" fysisk av som aktivitet och hälsosamma levnadsvanor utan även den fysiska aktivitetens betydelse ett socialt perspektiv där den kan bidra till ökad geur menskap och integration inte minst bland ungdomar och äldre. Kommittén att utgå från ett brett perspektiv på fysisk aktivitet avser och uppmärksamma möjligheterna att stimulera och stödja aktiviteter kan de som i dag har den högsta andelen fysiskt som engagera grupper inaktiva. De frivilliga organisationemas roll och ansvar kommer därvid att belysas liksom möjligheterna att inom skola, kultur och fritid samt andra kommunala verksamheter i ökad utsträckning beakta speciellt de mindre privilegierade behov och intressen när det gäller gruppemas olika former vardagsnära fysisk aktivitet. av

264 Hâlsopolitiska mål och i

strategier några exempel... 1998:43

9.6 ohälsa

Psykisk

Mellan 20 och 40 procent den befolkningen i inter-

av vuxna uppger vjuundersökningar någon form av psykiska besvär ängslan,

som oro ångest eller sömnbesvär. Dessa besvär ökar med stigande ålder, särskilt hos kvinnor. Bland barn och ungdomar uppger 15-40 procent olika psykosomatiska besvär som huvudvärk, ont i eller sömnproblem

magen se även kapitel 6.

En av de mest uppmärksammade resultaten i Folkhälsorapport 1997 om svenska folkets hälsoutveckling är den kraftiga ökningen av andelen personer som rapporterar psykisk ohälsa i form besvär ängs-

av av lan, oro och ångest. Ökningen är tydlig för både kvinnor och män i alla åldersgrupper med undantag för de allra äldsta 74-84 år. Även sömnbesvär ökar generellt i befolkningen. De sociala skillnaderna har också blivit tydligare genom att psykisk ohälsa under de senaste åren har ökat mer bland arbetare än bland tjänstemän. Totalt sett är psykisk ohälsa vanligast hos kvinnor med arbetarbakgrund.

Psykisk sjukdom, dvs. sjukdom som uppfyller kraven på diagnoskriterier, förekommer självfallet mer sällan än psykisk ohälsa i vid bemärkelse. Omkring 1,5 procent av befolkningen har vid ett och samma tillfälle allvarliga psykiska störningar i form psykoser,

av varav en tredjedel utgörs av sjukdomen schizofreni.

Självmordsförsök och självmord kan betraktas som den yttersta konsekvensen av människors kriser, konflikter och depressioner. Många som avlider i självmord har någon form psykisk störning. 30

av procent av dessa lider av psykos. Alkoholmissbruk är vidare vanligt hos personer som begår självmord.

Socialstyrelsens prognos när det gäller den psykiska ohälsan är att den antagligen kommer att öka ytterligare i befolkningen. Faktorer som pekar på detta är arbetslöshet och risk för arbetslöshet som påverkar den psykiska hälsan hos både vuxna och deras barn. Många grupper av invandrare är särskilt utsatta för arbetslöshet och kan dessutom ha

speciella problem på grund av svåra traumatiska upplevelser samt svårigheter som de möter i det svenska samhället. Socialstyrelsen pekar också på att stödet till barn och ungdomar minskar inom flera områden. Dessa faktorer kan vara av betydelse när det gäller Förekomsten psykisk

av ohälsa hos både barn och vuxna.

Mot bakgrund av den ökande psykiska ohälsan hos och barn

vuxna samt de ökande sociala skillnaderna när det gäller psykisk ohälsa under 1990-talet, avser kommittén att särskilt uppmärksamma området och överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att bromsa den negativa utvecklingen. Detta arbete bör bl.a. utgå från kunskapssammanställ-

en ning av risk- och skyddsfaktorer för psykiskt välbefinnande samt

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 265 -

genomgång och värdering av genomförda och pågående insatser på olika nivåer för att förebygga psykisk ohälsa och dess konsekvenser.

9.7

Allergier

Allergi är i dag ett mycket stort och Växande problem i Sverige. Allt fler människor drabbas allergier och allt fler familjer tvingas till forav ändringar i sin livssituation på ett så genomgripande sätt att de i vissa fall riskerar att bli socialt isolerade. De allergiska sjukdomarna har mycket växlande symptom beroende vilket organsystem som drabav bas. Besvärens svårighetsgrad varierar likaså. Även lättare allergier, t.ex. handeksem, kan innebära stora problem för de drabbade, särskilt i arbetslivet. Den ökade förekomsten av allergier i västvärlden verkar hänga med ökad levnadsstandard. I motsats till många andra sjuksamman en domar är t.ex. hösnuva och atopisk eksem vanligare i högre socioekonomiska grupper Svår astma verkar emellertid vanligare i vara lägre socioekonomiska grupper både bland bam7 och vuxnas. Förekomsten av allergier har mer än fördubblats under det senaste decenniet och drygt var tredje vuxen har utvecklat astma, allergisk eller eksem. Astma ökar stadigt i befolkningen och förekommer snuva hos 6-8 procent befolkningen. Situationen är likartad i hela Västav Orsakerna bakom denna utveckling är inte kända. Särskilt oroeuropa. ande är allergisituationen bland barn och unga i Sverige. Fyra av tio skolbarn har utvecklat allergi vid åtta års ålder. Hos unga vuxna är det lika vanligt att allergisk att inte vara det. vara som Även det saknas kunskap varför förekomsten av allergier om om ökar rad miljöfaktorers betydelse vetenskapligt klarlagda. Detta är en ökar möjligheterna att göra förebyggande insatser mot allergier. En del t.ex. astma och/eller nedre luftvägskatarr hos små barn kan förklaras av med faktorer i inomhusmiljön, föräldrarnas rökning, pälsdjur i hemmet och bristande ventilation i bostaden. Individer med ärftlig benägenhet att utveckla allergi är extra en känsliga för faktorer i inomhusmiljön. Orsakerna till sjuka-husproblemånga och vanligtvis samverkar flera olika faktorer. Även men är om

6Power C, Matthews Origins of health inequalities in a national population sample. Lancet l997;350:1884-9. 7Mielck A, Reitmeir Wjst M. Severity of asthma by socioeconornic status. International Journal of Epidemiology 1996;25:388-93. 8Littlejohns Macdonald L. The relationship between severe asthma and social class. Respir. Med. 1993;87:l39-143.

266 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43

det är svårt enskilda faktorers betydelse för symptomutveck-

att ange ling kan några bakomliggande orsaker skönjas; förändrad byggteknik med många nya bygg- och inredningsmaterial i kombination med fukt och dålig ventilation Utvärderingar allergiförebyggande insatser är

av av strategisk betydelse för att klarlägga i vilken utsträckning olika milj öförändringar påverkar utvecklingen olika typer allergier.

av av

Insatser för att förebygga allergi har utvecklats i allt fler kommuner och landsting. Det handlar i hög grad om att undanröja risker i inomhusmiljön men även om insatser relaterade till utomhusmiljön och för att förebygga kontakteksem och matrelaterade allergier.

De förändringar i livssituationen ofta krävs för att undvika al-

som lergi kan ibland innebära en konflikt mellan individens frihet att göra som han eller hon önskar och hänsynstagandet till andras hälsa och välbefinnande. Det finns t.ex. konflikt i det faktum att sällskapsdjur

en kan medföra risker för allergi samtidigt de också kan hälso-

som vara

främjande.

Mycket återstår att göra speciellt vad förbättringar barns

avser av miljöer i hem, förskolor och skolor. Den verklighet träder fram är

som att barnens miljö ur allergisynpunkt ofta är sämre än de

Vuxnas.

I det förslag till nationellt handlingsprogram för att minska miljörelaterade hälsorisker som utarbetats av Miljöhälsoutredningen SOU 1996: 124 anges bl.a. mot denna bakgrund följande mål:

luftföroreningarna i utomhusluften skall inte försämras i jämförelse med dagens nivå

inomhusluften skall förbättras så att ingen skall bli sjuk eller få

symptom till följd av brister i inomhusmiljön

Miljöhälsoutredningens betänkande Miljö för hållbar hälsoutveck-

en ling bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Kommittén avser att uppmärksamma det allergipreventiva arbetet och därvid överväga insatser med följande inriktning.

Förebyggande insatser i primärvården speciellt när det gäller att

minska risken för allergi bland små barn 0-2 år.

Insatser i förskolor och skolor med syfte att förebygga besvär hos

barn som är allergiker också för att motverka att barn utvecklar

men allergi. Handlingsplaner mot allergi. Det allergipreventiva arbetet förutsätter insatser från kommuner, landsting, myndigheter, organisationer,

9 Se även kapitel avsnitt 5.1.1.1 om Inomhusmiljö och hälsa. SOU 1997:177. Byggkvalitet för framtiden. slutbetänkande av Byggkvalitetsutredningen.

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 267

näringsliv och enskilda individer. På kommunal nivå är det väsentligt att vidareutveckla de samverkansforrner som finns och säkerställa att det t.ex. inom ramen för den samlade folkhälsoplaneringen finns handlingsplaner och mål för det allergipreventiva arbetet.

9.8 Skador

Det finns flera skäl att lyfta fram området skador i arbetet med nationella folkhälsomål. Dels utgör skador ett mycket stort folkhälsoproblem, dels finns det mycket kostnadseffektiva metoder och lång praktisk erfarenhet av att förebygga olika typer av skador. Området omfattar i modernt språkbruk både skador orsakade utan avsikt olycksfall och skador orsakade genom avsikt våld. Numera räknas ofta även självtillfogade skador självmord och självmordsförsök till området.

Det skadepreventiva arbetet kan beskrivas utifrån ett sjukdomsperspektiv med fokus på typ av skada. Skadorna ser emellertid ofta likadana ut vare sig de är orsakade med eller utan avsikt och kan ibland inte skiljas även om förloppet bakom skadan registrerats.

I det förebyggande arbetet är det viktigt att även uppmärksamma samhällsstrukturella faktorers betydelse för skadeutvecklingen.

Det skadeförebyggande arbetet utgår ofta från ett arenaperspektiv med miljöinriktade och andra insatser i hem, skola, arbete, trafik och i fritidsmiljön etc. Inom ramen för detta arenaperspektiv har analyser i ett riskperspektiv erfarenhetsmässigt varit av stor betydelse för att utveckla effektiva skadepreventiva insatser. Det gäller t.ex. åtgärdsinriktade analyser inom arbetslivet eller i trafiken samt av bamolycksfall. Sverige kan här berömma sig av att ha den lägsta arbetsrelaterade skadedödligheten i industrivärlden och bland de absolut lägsta värdena när det gäller både trafikrelaterad skadedödlighet och allvarliga skador bland barn. Inom dessa områden har man aktivt och utifrån övergripande mål och strategier arbetat med skadeprevention på bred front. Skador inom hem och fritidssektom där skadeutvecklingen varit

ofördelaktig under de senaste decennierna dominerar skademönst-

- nu ret. På dessa områden har det skadepreventiva arbetet varit mer begränsat.

Kommittén avser att uppmärksamma den ökning som skett av andelen skadade till följd av våld och det starka samband som finns mellan alkoholkonsumtion och olika slags våld. Särskilt viktigt är att lyfta fram behovet av insatser för att minska misshandel och våld som drabbar unga män, kvinnor och barn.

268 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43

I det fortsatta utvecklingsarbetet av metoder för att förebygga skador måste ökad uppmärksamhet ägnas insatser för att minska de

sociala skillnaderna i risken att bli skadad. Under perioden 1981 till 1992 har t.ex. vad avser män skadedödligheten varit dubbelt så hög bland

- arbetare som bland tjänstemän.

Kommittén finner det av skäl som redovisats ovan väsentligt att utveckla och konlqetisera nationella hälsopolitiska mål och strategier i det skadepreventiva arbetet. Självklart kommer de att i hög grad bygga på de mycket positiva erfarenheter som redan vunnits i det lokala folkhälsoarbetet liksom vid utformning och genomförande av O-visionen avseende allvarligare trafikolyckor. Stor uppmärksamhet kommer att ägnas struktur- och miljöinriktade insatser som minskar skaderisken bland socialt och ekonomiskt mindre privilegierade grupper som i dag löper de största riskerna att drabbas av olika skador. Skadepreventiva insatser i hem- och fritidsmiljöer kommer att särskilt lyftas fram och då speciellt fallolyckor bland äldre som år 1995 utgjorde hälften av alla skador som krävde sjukhusvård.

Kommittén även att uppmärksamma behovet över hela

avser av en landet adekvat registrering och rapportering av skador och dess orsaker från sjukhus och vårdcentraler.

9.9 Arbetsplatsen

1990-talets första hälft har inneburit påtagliga förändringar i det svenska arbetslivet både när det gäller arbetsmarknad och arbetsorganisation. Antalet sysselsatta inom t.ex. industri och byggnadsverksamhet samt inom vård, omsorg och skola har minskat under l990-talet. När tillverkningsindustrin och byggnadsverksamheten minskar blir vissa hälsorisker i arbetet mindre vanliga. Nedskämingar inom t.ex. vården leder till att färre kvarvarande anställda får att göra med större

mer fysiska och psykiska påfrestningar som följd se även kapitel 6.

Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön är stor betydelse för

av hälsoutvecklingen for olika yrkesgrupper. Framsteg har också gjorts för att förebygga arbetsmiljörelaterade sjukdomar och skador. Allt färre arbetare utsätts for olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer och antalet allvarliga arbetsrelaterade skador liksom skador med dödlig utgång har minskat kraftigt. Delvis beror detta på att det nu är färre anställda som exponeras för dessa riskfaktorer. Förändringar i arbetslivet innebär emellertid att nya riskfaktorer introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och elektromagnetiska filt.

Framstegen är mindre när det gäller den ergonomiska och psykosociala arbetsmiljön. Många anställda är utsatta för den ohälsosamma

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 269 -

stress orsakas kombination höga psykiska krav och litet som av en av beslutsutrymme. De psykiska kraven har också skärpts inom många branscher och yrken, t.ex. inom omsorg, sjukvård och utbildning, samtidigt förändringar på arbetsmarknaden med ökad risk för arbetssom löshet också bidragit till och psykiska problem se även avsnitt 9.1. oro En speciellt utsatt är kortutbildade kvinnor. De har vanligen grupp små möjligheter att påverka sitt arbete och är utsatta för ensidigt arbete. De drabbas därför bl.a. fler arbetsskador och sjukdomar i rörelseav Under 1990-talet har det skett ökning sjukdomar i rörelorganen. en av De ligger bakom nästan 60 procent alla nybeviljade seorganen. nu av förtidspensioner bland kvinnor. Det finns vidare skäl att uppmärksamma att arbetstakten och därmed risken för ohälsosam stress ökat. Arbetsinnehâllet i många kvinnodominerade yrken, i synnerhet inom vård och har under senare omsorg, år genomgått förändringar bidragit till mindre gynnsam utvecksom en ling. Höga arbetskrav och bristfälliga möjligheter till egen kontroll ökar framför allt risken för hjärt-kärlsjukdomar har även effekter på men olika hälsorelaterade beteenden som exempelvis motion, rölming, matoch bruk alkohol samt ökar risken för tablettberoende. vanor av Det är samband dessa ofta står i fokus när arbetsplatsen som som blir för ett bredare folkhälsoarbete. Samtidigt är det dock viktigt arena att utifrån ett renodlat hälsofrämjande perspektiv söka utveckla arbetets positiva betydelse för livskvalitet och hälsa. Det är mot denna bakgrund ett synsätt växer fram där som nu arbetsplatsen blir för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arena insatser omfattar såväl arbetsmilj örelaterade som andra faktorer av som betydelse för olika yrkesgruppers hälsa och välbefinnande. Aktörema många i detta arbete. Förutom arbetsgivaren med sitt arbetsmiljöär finns de anställda och deras fackliga ombud. Företagshälsovåransvar viktig med sin kombinerade kompetens i arbetsmilj den är en resurs och rehabiliteringsfrågor samt inom hälso- och sjukvård. Framgångsrika hälsofrämjande åtgärder bör utgå från arbetsplatser där åtgärder mot olämpliga arbetsmiljöer kan integreras med åtgärder andra belastande faktorer. Genom sådana åtgärder ökar möjligmot heterna både förbättra hälsan totalt sett och att minska den ämlika att hälsan. De starka sambanden mellan arbetsmiljö och olika besvär visar även att åtgärderna skulle kunna innebära ekonomiska vinster på såväl organisations- samhällsnivå. som Kommittén mot denna bakgrund att uppmärksamma möjligavser heterna vidareutveckla arbetsplatsen för ett brett folkatt som en arena hälsoarbete omfattar både arbetsmiljörelaterade hälsorisker och de som anställdas livsvillkor och levnadsvanor i stort. En utgångspunkt för detta arbete kommer att den verksamhet som bedrivs av bl.a. vara

270 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43

Arbetslivsinstitutet, Folkhälsoinstitutet och Statens Institut för Psyko-

social Miljömedicin för att utveckla hälsofrämjande arbetsplatser

generellt resp. med inriktning mot de stora ofta kortutbildade

grupper av kvinnor arbetar inom vård och Detta är i många

som omsorg. ett avseenden nytt arbetssätt förenar mål och strategier från såväl

som arbetsmiljöområdet som från folkhälsoinsatser relaterade till livsvillkor och levnadsvanor.

9.10 Boendet och

närmiljön

Faktorer som påverkar hälsan i boendet- såväl frisk- riskfaktorer

som

kan sammanhänga med både sociala omständigheter och den fysiska miljön. De sociala levnadsvillkoren skiljer sig kraftigt mellan olika

kommuner i landet och mellan kommundelar i och kommun

en samma när det gäller bl.a. människors ekonomiska resurser och hälsotillstånd. I framför allt kommunernas s.k. miljonprogramområden är andelen

personer med dålig hälsa och hög vårdkonsumtion betydligt högre

än genomsnittligt för resp. kommun. Beroendet socialbidrag är vidare

av högre än för genomsnittet. Det finns också överrepresentation

en av invandrare, personer som är arbetslösa och är eller

personer som mer mindre pennanent utslagna. Andelen förtidspensionerade, ensamhushåll och ensamstående kvinnor med barn är också hög.

De sociala hälsoriskerna utvecklas i segregationsprocessen så-

som dan men är också förknippade med levnadsvillkorens direkta effekter i bostadsområdena t.ex. sociala nätverk, anonymitet,

som svaga ensamhet, otrygghet och bristande framtidstro. Hälsorisker förknippade med bristande sociala nätverk redovisas i avsnitt 9.2.

m.m.

Kommittén avser att utifrån erfarenheter vunnits med stödjande

som miljöer i bostadsområden aktualisera möjligheter att utveckla god

en psykosocial miljö i boendet. Särskild uppmärksamhet kommer att ägnas

förutsättningarna att, bl.a. genom olika frivilliga organisationer och informella främja sociala nätverk främst innefattar socialt

grupper, som utsatta och isolerade grupper. Därvid kommer även att beaktas möjligheterna att anknyta detta arbete till det stöd utgår

som från stat och kommuner för olika former fömyelsearbete i bl.a. storstädernas

av socialt utsatta och segregerade förortsområden.

Kommittén avser att anlägga ett långsiktigt perspektiv utgår

som från de boendes, myndigheters och frivilliga organisationers vardag

snarare än specifika försöksprojekt eller kampanj

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 271 -

Miljöhälsorisker

Hälsorisker gäller fysiska miljöer är inte på sätt gäller som samma som för sociala riskfaktorer förknippade med bostadsområdens olika attraktivitet. Här redovisas kortfattat med material från b1.a. Miljöhälsoutredningens betänkande SOU 1996: 124 några hälsorisker som gäller inneutemiljön i bostadsområden. resp. Innemiljöns betydelse för hälsan har uppmärksammats alltmer under år. Radon, fukt och mögel, tobaksrök, husdammskvalster m.m. senare är riskfaktorer för allergi och annan överkänslighet. Föräldrars cancer, rökning, fukt- och mögel, pälsdjur i hemmet och bristande ventilation i bostaden innebär risker för astma och luftvägssjukdomar hos små bam. Irritation i ögon, näsa och hals samt en känsla av torrhet i hud och slemhinnor, hudrodnad, hudutslag och trötthetskänsla drabbar personer bor i s.k. sjuka hus. Höga halter radon i bostäder och lokaler som av bedöms stor hälsorisk i innemiljön, särskilt för personer som som en röker. I utemiljön i tätorter är vägtrafiken den största källan till luftföroreningar och medför irritation eller sjukdomar i luftvägarna för astrnatiker, barn, äldre och med sjukdomar i andningsorganen. Buller personer från framför allt vägtrafiken, även störande i innemilj ön, men grannar är också ett problem kan skapa stress och sömnrubbningar. Brissom tande tillgång till grönområden för rekreation påverka mänanses niskors psykiska välbefinnande negativt. Kommittén att belysa förutsättningarna för en god livsmiljö i avser bostadsområdena beträffande innemiljö, luftföroreningar, buller, grönoch rekreationsornråden. I detta ingår att klargöra hur nämnda faktorer bevakas i planeringsprocesser gäller och ombyggnad av bostäsom nyder och närmilj inkl. vägar. Vidare ingår att utifrån erfarenheter som vunnits i samband med Agenda 21-arbete i kommuner, kommundelar och bostadsområden redovisa möjligheter att utveckla ett lokalt engaför god och hälsosam livsmiljö. Särskild uppmärksamhet gemang en kommer därvid att ägnas de boendes och de frivilliga organisationerroll i arbetet för milj ön. nas

9.1 l Hälsopolitiska jämlikhetsstrategier

I direktiven till den Nationella folkhälsokommittén betonas att de förslag till mål och strategier kommittén utarbetar skall vara väglesom dande för hur kan främja god och jämlikare hälsoutveckling. man en Detta bör ske dels inom för olika typer av hälsopolitiska mål, ramen samlat generellt hälsopolitiskt jämlikhetsperspektiv. dels i ett mer

272 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43

Skäl för att under samlad rubrik lyfta fram behovet hälsopoli-

en av tiska jämlikhetsstrategier vid utformningen morgondagens svenska

av hälsopolitik är bl.a. att detta möjliggör samlad beskrivning de

en mer av ofta strukturella förändringar som krävs för att främja god och jäm-

en likare hälsoutveckling. Det typiska för de i vårt samhälle

grupper som har mindre hälsoutveckling än övriga i ålder är

en gynnsam samma att de har många riskfaktorer samtidigt. Det är den samlade livssituationen -inte en eller två specifika riskfaktorer gör att arbetare och deras

- som barn i dagens Sverige löper en 25 till 50 procent högre risk att drabbas av ohälsa än tjänstemän och deras barn. Denna överrisk uppskattas till 25 till 50 procent beroende på sjukdom eller skada. Detta fordrar

typ av en analys utifrån dessa gruppers samlade livsvillkor.

Det är också i detta perspektiv de bästa förutsättningarna finns att på ett övergripande plan analysera och ange riktlinjer för avvägningen mellan generella och selektiva insatser för olika riskgnipper. En viktig del av en hälsopolitisk j ämlikhetsstrategi är även att utveckla behovsbaserade generella insatser. Det kan exempelvis gälla fördelning medel

av till olika geografiska områden där hänsyn tas till områdes sociala

resp. struktur. Detta ger inom given total ökade möjligheter

- en resursram att i socialt utsatta områden avsätta mer tid och inom t.ex.

resurser mödra- och bamhälsovården, förskolan och skolan för att hjälpa, stödja och stimulera barn med särskilda problem.

En samlad hälsopolitisk jämlikhetsstrategi också de bästa förut-

ger sättningarna att analysera problem och utvecklingsmöjligheter när det gäller att beskriva och följa hälso- och riskutvecklingen för barn, kvinnor och män med olika social bakgrund. Inom för sådan stra-

ramen en tegi är det också naturligt att utveckla former och metoder för hälsokonsekvensbedömningar av t.ex. ekonomiska och sociala förändringar t.ex. arbetslöshet, inkomstskillnader och förändringar i välfårdssystemen: Sist men inte minst finns i vissa fall goda skäl att utforma särskilda hälsopolitiska strategier utgår från vissa speciella

som gruppers livsvillkor och behov, t.ex. kroniskt sjuka, vissa invandrargrupper samt hemlösa och andra socialt

utsatta grupper.

Mot denna bakgrund och med hänsyn till kommittens uppdrag att särskilt beakta möjligheterna att förbättra hälsans villkor för utsatta grupper avser kommittén att lyfta fram idéer såväl övergripande i

som vissa fall gruppspecifika hälsopolitiska jämlikhetsstrategier.

° Östberg V. Social Structure and Children s Life Chances. Akademisk avhandling. Institutet for social forskning. Stockholm 1996.

1998:43 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 273 -

9.12 Barn och ungdomar

Kommittén att belysa folkhälsostrategier ett bam- och ungavser ur domsperspektiv. Ett starkt skäl för detta är de första levnadsårens mycket stora betydelse för den fysiska och psykiska hälsan också i ett längre livsperspektiv. Det är vidare naturligt att lyfta fram barn- och ungdomsperspektivet i arbetet med nationella hälsomål med tanke på den långa tradition finns i vårt land när det gäller samlad syn på som en barns och ungdomars hälsa. På nationell nivå finns dock ännu inte några uttalade hälsomål och samlade strategier med fokus på barn och ungdomar. Behovet att lyfta fram detta område har ökat under senare år geav hälsoutvecklingen för barn och ungdomar och då i synnerhet nom att när det gäller barn och ungdomar från socialt utsatta familjer har präglats ett antal orosmoln. Andelen skolbarn med psykiska problem av och med allergier har ökat. I många familjer har föräldrar drabbats av arbetslöshet Vilket på olika sätt kan ha medverkat till att barnen utsatts för påfrestningar. Användningen tobak ökar hos flickor. Vidare ökar av den andel ungdomar prövat narkotika. Det dominerande hälsom soproblemet for barn och ungdom utgörs dock fortfarande av skador. De sociala skillnaderna i ohälsa bland barn och ungdomar är alltjämt markanta. Det är mot den bakgrunden viktigt att inom för en ramen generell folkhälsostrategi ägna särskild uppmärksamhet åt hälsans villkor bland barn och ungdomar i socialt eller på annat sätt särskilt utsatta miljöer och situationer. Viktiga delar i barn- och ungdomsstrategi är bl.a. mödra- och en bamhälsovården i dess roll att stärka och utveckla föräldraskapet och under graviditeten motverka t.ex. rökning och alkoholbruk. Förskoatt lan, med dess inriktning på kvalitetslcrav och tillgänglighet oberoende social bakgrund och livssituation, spelar självfallet också en viktig av roll i sammanhanget. Detsamma gäller givetvis skolan med dess särskilda möjligheter att medverka till god och jämlikare hälsa se en nedan. Fritids- och kulturverksamheten är också centrala områden med dess möjligheter att främja hälsa och skapa förutsättningar för gemenskap och delaktighet.

Skolans roll

Skolan har tradition viktig roll när det gäller att främja hälsa av en bland barn och ungdomar. Den tydligaste delen den moderna skoav lans folkhälsoarbete är hälsoundervisningen kring alkohol, narkotika, tobak och och samlevnadsfrågor. Ett problem folkhälsosynsex- ur

274 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 1998:43

punkt är dock att själva hälsoundervisningen hur bra den än är- utgör

en ytterst liten del av skolans vardag och att den involverar allt för få vuxna i skolan. Det kan t.o.m. så att andra delar skolans verk-

vara av samhet och miljö motverkar hälsoundervisningens budskap. En pedagogik som innebär att eleverna inte upplever meningsfullhet i skolarbetet och de inte kan påverka, fysisk miljö signalerar

som en som att de finns i skolan inte är värda att satsa på, skolmat inte är

som som god och näringsriktig, stress, konflikter och mobbning allt detta är

förhållanden som motverkar hälsan i stället för att utveckla hälso-

en främjande jordmån.

Skolor med en uttalad inriktning att förbättra förutsättningarna för en god hälsa har under senare år utvecklats under beteckningen hälsofrämjande skolor. Idéerna har vuxit fram parallellt bl.a. i Kanada och Europa. I Sverige har allt fler skolor på olika sätt lyft fram hälsofrägoma i skolans vardag och i undervisningen. Detta i kombination

med skolans stora potentiella betydelse i ett folkhälsoperspektiv- är kommitténs främsta skäl för att särskilt lyfta fram skolan

som en arena för folkhälsoarbete och vidareutveckla idén hälsofrämjande skolor.

Utgångspunkten för en hälsostrategi med skolan bör

som arena vara att det är eleverna tillsammans med lärare, föräldrar och andra

som resurspersoner drar upp riktlinjerna för arbetet och för vilka områden som skall prioriteras. Viktiga frågor i sammanhanget är bl.a. att utveckla arbetsformer som ökar elevernas inflytande och självkänsla, som främjar ett gott kamratskap och skapar förutsättningar för för-

som äldrainflytande och föräldramedverkan. Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön i skolan är självfallet grundläggande betydelse. Andra

av viktiga delar handlar att med utgångspunkt i elevernas intres-

om egna seornråden och frågor utveckla en god hälsoundervisning, att säkra bra skolluncher samt idrott och lek främjar glädje och gemenskap.

som Skolhälsovården liksom övrig elevvård är ytterligare viktiga verksamheter i sammanhanget.

Ett hälsofrämjande arbete i skolan förutsätter insatser på både nationell och lokal nivå. I den nationella läroplanen och de nationella kursplanerna anges vissa övergripande mål för skolans folkhälsoarbete. Det är kommunens uppgift att i den kommunala skolplanen lägga fast lokalt anpassade mål och strategier för att få till stånd ett hälsofrämjande

arbete. På motsvarande sätt måste de enskilda skolorna i sina reguljära verksamhetsplaner lägga grunden till ett hälsofrämjande arbetssätt. Det finns skäl att på både nationell och lokal nivå tydliggöra behovet

av resurser och kompetens när det gäller insatser för barn med behov

av särskilt stöd, t.ex. barn med läs- och skrivsvårigheter.

En grundläggande utgångspunkt för kommitténs på skolan

syn som arena för folkhälsoarbete är insikten att de barn inte mår bra inte

som

1998243 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel... 275 -

heller lär bra. En hälsofrämjande skola är därför ett gott stöd för att uppnå skolans kunskapsmål.

9.13 Äldre

Ålderspensionärema i Sverige cirka 1,6 miljoner människor är i - likhet med resten befolkningen heterogen med avseende på av en grupp hälsa, ekonomiska och kulturell bakgrund. Äldregruppens livsresurser situation och hälsa är generellt sett god. Det stora flertalet behåller hälhögt i åren. Flertalet äldre klarar sig också utan särskilda vårdsan upp och omsorgsinsatser. Med stigande ålder tilltar dock ålderskrämpoma och olika demenssjukdomar blir allt vanligare. Hälsosituationens förändring med stigande ålder kan exemplifieras med att andelen äldre har långvarig sjukdom med svåra besvär som eller drabbas olycksfallsskador ökar från drygt 20 procent i åldern av 65-69 till nästan 40 procent i åldern 80-84 år. Rörelseförmågan och den kraft behövs för att lyfta, gripa och vrida avtar vidare med som åren. Kvinnor får tidigt problem i dessa avseenden. Nästan var fjärde kvinna har problem i 65-74 års ålder och vid 85 års ålder och däröver har problemet ökat nästan trefaldigt. Kroppens behov av rörelse kvarstår åren. För att behålla rörelseformågan snarare ökar än avtar genom kroppens behov kontinuerlig fysisk aktivitet. Med stigande ålder blir av energibehovet lägre, vilket leder till att kravet på matens sammansättning ökar då mindre mängd mat skall tillgodose i stort sett samma en näringsbehov. Näringsproblem hos äldre bor i särskilda som boendeforrner har uppmärksammats under senare tid. Dagens äldre 65-74 år är psykiskt och fysiskt vitalare än yngre jämnåriga för årtionden sedan. Mycket tyder på att de äldre som ett par är aktiva och har olika intressen, t.ex. intresse av att läsa och delta i kurser, bibehåller sina funktioner bättre än fysiskt och psykiskt inaktiva Kommande generationer pensionärer har längre utbildning, personer. fler har ATP, fler kvinnorna har förvärvsarbetat, fler kommer att av bosatta i tätorter. På vilket sätt detta kommer att påverka deras liv vara pensionärer är svårt att säga kan anta att de kommer att som men man kunna leva ett ganska friskt liv jämfört med tidigare generationer. Enligt kommitténs mening är insatser bidrar till att bevara eller som stärka hälsan hos äldre människor och ökar förutsättningarna för som äldre att leva ett självständigt liv med god livskvalitet en viktig uppgift för folkhälsoarbetet. Övergången från ett yrkesaktivt liv till pensionärstillvaron bör belysas med avseende på detta. Vidare bör äldres sociala nätverk och de frivilliga organisationernas roll uppmärksam- Även förhållanden berör äldre människors trygghet i vardamas. som

276 Hälsopolitiska mål och strategier några exempel...

- 1998:43

gen bör belysas. Social isolering bland äldre bör uppmärksammas särskilt.

Regeringen har givit Folkhälsoinstitutet i uppdrag att ta fram underlag som redovisar nationella och internationella erfarenheter

av vilka möjligheter finns att arbeta sjukdomsförebyggande och häl-

som sofrämjande bland äldre människor och bedöma möjliga effekter för individ och samhälle olika insatser. Utifrån denna redovisning och

av mot bakgrund av de bedömningar har redovisats kom-

som ovan avser mittén att formulera nationella mål för folkhälsoarbete riktat till äldre

och att belysa folkhälsostrategier från ett äldreperspektiv.

10 Vårt fortsatta arbete

Vår bedömning: Kommittén vill lägga stor kraft på att fortlöpande förankra olika förslag. Arbetet med nationella hälsomål och strategier skall bedrivas stegvis. Varje steg skall diskuteras och förankras innan i mot hälsomålen tas. Under våren år nästa steg processen 1999 planerar kommittén att lägga fram förslag till preliminära mål och strategier. Under våren år 2000 skall de slutliga förslagen föreligga. Kommittén skall arbeta utåtriktat och i bred dialog med been rörda. debattskrifter, skuggrupper och hearingar viktiga Här är t.ex. instrument.

Vi har i kapitel 8 diskuterat några utgångspunkter och principer för vårt fortsatta arbete med nationella folkhälsomål och strategier. I detta kapitel skall vi försöka bild hur vi rent konkret kommer att arge en av beta och hur den samlade utredningstiden för Nationella folkhälso-

kommittén skall disponeras. Som redan framhållits flera gånger betonas i våra direktiv vikten av Nationella folkhälsokommittén arbetar både utåtriktat och processinatt riktat. Ambitionen involvera och många olika berörda är att engagera vårt arbete. Detta gäller t.ex. myndigheter, kommuner och organ i landsting, organisationer verkar inom folkhälsoområdet samt som forskningen. En angelägen del vårt uppdrag är att successivt förav ankra olika delar det kommande måldokumentet. En viktig förutav sättning för sådant processinriktat arbete skall bli framgångsrikt att ett alla dem berörs målarbetet har någorlunda klar bild är att som av en hur arbetet skall bedrivas och när olika saker skall ske. Det är mot över den bakgrunden angeläget att vi här redovisar plan för vårt fortsatta en arbete. Vår plan har utgångspunkt att arbetet i Nationella folkhälsom sokommittén skall avslutas under våren år 2000. Då skall våra slutliga förslag och bedömningar när det gäller nationella folkhälsomål och strategier föreligga. Naturligtvis är planen på detta stadium ytterst preliminär. Med all säkerhet kommer den att under arbetets gång få revide-

ras i flera avseenden.

278 Vårt fortsatta arbete

10.1 Arbetet skall ske i tre steg

I enlighet med våra direktiv kommer vi att lägga kraft ner stor på att försöka åstadkomma så stark förankring möjligt det en som av som så småningom skall utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidoku-

mentet för folkhälsopolitiken. Ett sätt att uppnå detta dokumentet är att utarbetas i steg och att det skall reella förutsättningar ges att ingående pröva, diskutera och förankra varje steg innan nästa i steg processen mot nationella hälsomål tas. Vår ambition är att arbeta på sådant ett sätt. I korthet och starkt schematiskt uttryckt vi det kan ske på tror att följande sätt.

Steg ett i vårt arbete är detta s.k. inriktningsbetänkande. Syftet med betänkandet att allmän inriktning eller för det fortsatta ange en ram arbetet och att redovisa några utgångspunkter och principer som vi bedömer skall vägledande i forrnulerandet nationella vara av hälsomål och strategier. Kommittén att i regi skicka betänkandet på avser egen ut en bred remiss. De synpunkter vi får in i remissomgången kommer självfallet att utgöra ett viktigt underlag inför det fortsatta arbetet.

Steg två i processen är att i ett särskilt betänkande redovisa kom-

mitténs preliminära bedömningar och förslag nationella hälsomål om och strategier. Innan vi är mogna att åstadkomma ett sådant dokument fordras naturligvis ett omfattande och fördjupat analysarbete i rad en avseenden. Bl.a. krävs ett omfattande och systematiskt arbete det när gäller att få underlag för vilka faktorer sjukdomar, hälsorisker, skyddsmekanismer och målgrupper etc. skall prioriteras - som och utgöra grundstenarna i nationella hälsomål. En viktig del kräannan som ver ett fördjupat arbete är att skissa på strategier och instrument som fordras för att målen skall kunna realiseras. Även här behövs ett utvecklat kunskapsunderlag. Vi räknar med betydande del detta att en av fördjupade analysarbete skall kunna ske i ett antal arbetsgrupper som knyts till kommittén.

Som påpekats tidigare har kommittén nyligen inlett arbetet med en kartläggning av folkhälsoarbetet i den offentliga sektorn. Skälen för detta är dels att vi tror att det finns ett allmänt behov samlad beav en skrivning av den offentliga sektorns folkhälsoarbete, dels sådan att en översikt är nödvändig för kommitténs arbete med att utforma strategier och instrument för det framtida folkhälsoarbetet. Avsikten detta är att arbete skall slutföras under hösten år 1998 och redovisas i särskilt ett

kartläggningsbetänkande.

Kommittén planerar vidare att påbörja arbetet med fördjupningsen studie avseende kommunernas och landstingens folkhälsoarbete. Avsikten är här att, i förhållande till redan befintliga studier inom området,

Vårt fortsatta arbete 279

få uppdaterad och vidgad information om kommunernas och landsen tingens folkhälsoarbete. Kommittén gör bedömningen att ett betänkande med preliminära förslag nationella hälsomål och strategier bör kunna presenteras om under våren år 1999. Vår avsikt är att även detta betänkande med preliminära hälsomål och strategier skall bli föremål för bred remissbeen handling. Därigenom kan vi få direkta synpunkter inför de slutliga ställningstagandena i kommittén. Ett annat sätt att åstadkomma en bred diskussion och skapa förutsättningar för förankring är att kommittén anordnar ett antal regionala konferenser kring de preliminära förslagen hälsomäl och strategier. Sådana regionala konferenser skulle, med om den angivna tidsplanen, kunna genomföras under senvåren och nyss hösten år 1999. Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna nationella folkhälsomål och om strategier. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande gällande tidsplan skall hålla, måste avlämnas under våsom, om år 2000. Det blir därefter fråga för regeringen att bedöma hur det ren en fortsatta arbetet skall bedrivas.

10.2 Det utåtriktade arbetet

En stor del kommitténs arbete under våren och hösten år 1997 har av haft formen utåtriktade aktiviteter, där syftet varit att involvera och av så många möjligt i arbetet med nationella hälsomål. engagera som Detta har skett på flera olika sätt. Kommittén har beslutat att fortlöpande utarbeta och publicera särskilda debattslcrifter belyser olika ämnesområden av stor betydelse som för folkhälsan. Syftet med skrifterna är att stimulera till en bred och livaktig debatt inom folkhälsoområdet. I slcriftema medverkar ett antal kunniga och engagerade författare redovisar sin uppfattning inom som visst aktuellt område. I november 1997 publicerades kommitténs ett fyra första debattskrifter. Dessa hade följande rubriker:

Arv miljö Hur påverkas folkhälsan - Tillitsbristsjukdomar Myt eller verklighet - Svensk alkoholpolitik Välmotiverad eller förlegad - Tobaken Folkhälsans största fiende -

Kommittén att fortsätta arbetet med att publicera debattskrifter avser även under åren 1998 och 1999. Under år 1998 planeras utgivning av skrifter bl.a. skall uppmärksamma följande områden; folkhälsoinsom

280 Vårt fortsatta arbete

satser med inriktning på äldre, psykisk hälsa/ohälsa samt klass- och könsskillnader i hälsan.

Kommittén planerar vidare att genom hearingar, "rundabordssamtal" eller liknande sammankomster belysa olika områden är väsentliga

som för folkhälsan. Inriktningen här är att främst organisationer

engagera och liknande i arbetet med nationella hälsomål. Genom hearingama

ges organisationer och föreningar möjligheter att inför kommittén utveckla sin syn i en specifik hälsofråga. I del fall kan det lämpligt att

en vara även företrädare för myndigheter, kommuner och landsting samt forskningen inbjuds att delta. Hearingarna kommer att genomföras framförallt under år 1998. Vi räknar då med att bl.a. belysa områden

som psykisk ohälsa, barns och ungdomars hälsa, tobak, alkohol-/drogfrågor, invandrares hälsa, kvinnors hälsa, kost/motion, folkhälsoinsatser med inriktning på med funktionsnedsättning eller kronisk sjukdom

personer samt arbetsmilj örelaterad ohälsa.

Vi har också ambitionen att genom seminarier eller liknande

arrangemang, gäma anordnade i samarbete med andra intressenter, belysa viktiga folkhälsofrågor. Sådana konferenser har nyligen genomförts kring ämnesområdena psykosociala risker i arbetslivet folk-

samt om hälsoarbete med inriktning på äldre. I det kommande arbetet räknar vi med att andra områden skall belysas på detta sätt.

Vi anser att det är angeläget att organisationer, föreningar och liknande, även verksamheter på professionell basis verkar

men som mer inom folkhälsoområdet, ges möjligheter att fortlöpande följa och påverka arbetet i Nationella folkhälsokommittén. Mot den bakgrunden tillskrev kommittén under hösten år 1997 drygt 300 organisationer och föreningar, och aktualiserade frågan om att bilda skuggutredningar eller skuggrupper till Nationella folkhälsokommittén. Syftet att skapa

var förutsättningar för ett mer systematiskt och samordnat påverkansarbete gentemot kommittén. För att underlätta arbetet i skuggruppema har kommittén beslutat att ställa material, utarbetas inom kommittén

som och som har karaktären bakgrunds- eller faktamaterial, till

av gruppernas förfogande. Gensvaret på vår skrivelse till organisationerna har

varit mycket positivt. Under hösten har skuggrupper eller liknande bildats inom en rad områden; inom tobak- alkoholområdet, för kostfrågor

resp. samt och samlevnad. Även kvinnoorganisationer, pensionärsorga-

sexnisationer, handikapporganisationer och invandrarorganisationer har bildat skuggrupper för att följa kommittéarbetet. Det är angeläget

att det successivt kan utvecklas ändamålsenliga former för kontakter mellan skuggruppema och kommittén.

Kommittédirektiv

Nationella folkhälsomål

Dir 1995:158

Beslut vid regeringssammanträde den 14 december 1995.

Sammanfattning av uppdraget

En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppgift att utarbeta förslag

till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vägledande vara för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa,

minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar

funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Kommittén skall med

utgångspunkt i det övergripande målet god hälsa för alla, med en särskild betoning på att minska skillnader i hälsa mellan grupper i

befolkningen, och med hjälp vetenskapligt baserad kunskap om av folkhälsoproblem och hälsoutveckling redovisa och analysera de erfarenheter finns vad gäller mål för som hälsoutvecklingen internationellt och på nationell, regional och lokal

mva, analysera och värdera de hälsoproblem för närvarande finns som och väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver, som bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa hälso- problem, väga kostnaden mot nyttan av att genomföra målen, analysera eventuella målkonflikter, med utgångspunkt i dessa analyser skall kommittén lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av

dessa som skall prioriteras, lämna förslag till strategier för att nå målen, -

282 Bilaga 1

särskilt beakta hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och -

hur en utvecklingsprocess kan stimuleras bland medborgarna och

inom berörda samhällssektorer, lämna förslag till hur målen kan följas och utvärderas.

- upp

Bakgrund

Allmänt sett har hälsan utvecklats positivt i Sverige. Befolkningen har blivit friskare och lever längre. Mer kunskap folksjukdomars

om orsaker och utbredning, ökad medvetenhet samhällsförhållandenas

om och levnadsvanornas betydelse för hälsan, allt bättre hälso- och

en sjukvård och ett intensifierat hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete har varit och är förutsättningar för successivt förbättrad folkhälsa. Även vi nått långt ytterligare

om är förbättringar i hälsan önskvärda och möjliga att nå.

Det finns fortfarande allvarliga sjukdomar och skador är

som möjliga att förebygga. Socialstyrelsens folkhälsorapport från år 1994 visar bl.a. att det finns stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika sociala geografiska områden och mellan könen.

grupper, Strukturellt betingade livsvillkor exempelvis försämrad ekonomi,

som arbetslöshet, miljöföroreningar, krympande offentliga välfardssystem i kombination med levnadsvanor, exempelvis kost-, tobaks- och alkoholvanor, kan vara några förklaringarna till att skillnaderna i

av ohälsa ökar.

Sociala strukturer i form av lagstiftning, ekonomiska

resurser, normer och traditioner inom olika samhällssektorer t.ex arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst, hälso- och sjukvård påverkar förekomsten hälsorisker. Att hälsan

av påverkas av samhällsförhållanden i stort är ett Viktigt motiv för hälsopolitiskt motiverade initiativ inom flertalet samhällssektorer på nationell, regional och inte minst lokal nivå.

Statsmakterna har ett ansvar för att skapa

gynnsamma förutsättningar för hela befolkningen att leva ett hälsosamt liv,

oavsett social bakgrund. Insatser för att skapa goda villkor för hälsa skall i

ses ett långsiktigt perspektiv. Många av de beslut fattas i dag påverkar

som både vår och kommande generationers hälsa.

Insatser för att främja god hälsa kan därför

en ses som en investering för framtiden, en investering utdelning på flera sätt.

som ger För individen genom att år med hälsa och livskvalitet läggs till livet, för samhället genom att befolkning är frisk och mår bra skapar

en som bättre förutsättningar för välstånd, exempelvis ökad tillväxt,

genom minskad sjukfrånvaro och minskad utslagning från arbetslivet.

Bilaga 1 283

Förutsättningarna är goda för att ta fram och förverkliga nationella folkhälsomål. I Sverige har det sedan länge pågått utveckling mot ett

en ökat intresse och bredare synsätt vad gäller folkhälsofrågor. Alltfler kommuner och landsting har bildat särskilda folkhälsoråd för att stimulera, samordna och följa upp det lokala folkhälsoarbetet inom olika sektorer och geografiska områden. Många landsting avsätter resurser för samhällsmedicinska enheter och tar fram regionala folkhälsorapporter. På nationell nivå arbetar ett flertal myndigheter med folkhälsorelaterade frågor. Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen m.fl. myndigheter har stor betydelse för att främja, följa och utvärdera

upp folkhälsoarbetet. Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har också på olika sätt ökat sitt engagemang och utvecklingsarbete inom folkhälsoområdet. Forskning kring folkhälsofrågor finansieras bl.a vid landets universitet och högskolor och genom forslcriingsråden. På regeringsnivå bildas en statsrådsgrupp för folkhälsofrågor.

Även den svenska miljöpolitiken luftutsläpp, kemikalier m.m. är i betydande grad inriktad mot att undanröja hälsorisker.

På såväl nationell som lokal nivå är folkrörelsemas verksamhet av stor betydelse för folkhälsan.

Världshälsoorganisationen WHO spelar en stor roll för utvecklingen av hälsomål i olika länder. WHO:s Europaregion antog år 1984 en samlad hälsostrategi med 38 mål som i hög grad blivit en förebild för många länders arbete med nationella hälsomål. Med det övergripande målet Hälsa for alla år 2000 betonas behovet av att utjämna skillnader i hälsa mellan könen, sociala grupper och geografiska regioner. Världsbankens rapport Investera i hälsa från år 1993 har visat på nya möjligheter att bearbeta och analysera det faktaunderlag ligger till grund för en prioritering av olika

som hälsomål.

Inom Europeiska unionen EU har folkhälsofrågorna fått en högre prioritering med stöd av artikel 129 i Maastrichtfördraget. Artikel 129 stadgar bl.a att hälsoskyddskrav skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politikområden.

Till vägledning for det svenska arbetet med nationella hälsomål finns, utöver WHO:s hälsa för alla år 2000, flera internationella förebilder bl.a i Storbritannien och USA.

Tillvägagångsättet och resultaten av arbetet med att ta fram nationella hälsomål i USA och Storbritannien skiljer sig åt. Båda tillvägagångssätten har sina förtjänsten I USA mobiliserades en stor mängd experter och företrädare för forskningen, näringslivet och myndigheterna för att ta fram en heltäckande bild av folkhälsoläget i USA. Det stora kunskapsunderlag som togs fram utmynnade dock inte i någon prövning och värdering av vilka områden som skulle prioriteras.

284 Bilaga I

En styrka med arbetet i Storbrittanien har varit att målen även blivit föremål för en politisk värdering och prioritering på övergripande nivå.

Inslag i både det engelska och amerikanska tillvägagångssättet samt erfarenheter från arbete med hälsomål i andra länder bör kunna tas till vara i det svenska målarbetet.

Motiv för nationella folkhälsomål

Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Under år har begreppet "investera i hälsa" börjat

senare användas för att beteckna samhällets åtgärder. Att investera i hälsa är en fråga om att prioritera. Oavsett de ekonomiska förhållandena bör politiker och andra beslutsfattare ges möjlighet att välja de insatser som med tillgängliga resurser ger de bästa effekterna i ett folkhälsoperspektiv. Syftet med målarbetet är därför främst att ange vilka problem som är mest angelägna att lösa och vilka strategier

som förutses vara de mest effektiva.

I dagsläget finns mycket kunskap om olika folkhälsoproblem och om olika åtgärder för att lösa dem. Komplexiteten och folkhälsoarbetets tvärsektoriella karaktär ställer emellertid krav på överblick och integration av kunskap från flera olika kunskapsområden och vetenskapliga discipliner. På nationell nivå finns Socialstyrelsens folkhälsorapporter som ger en överblick över hälsoläget i Sverige. Folkhälsoinstitutet och andra berörda myndigheter arbetar med att, utifrån bla. folkhälsorapporterna, övergripande politiska prioriteringar och egna analyser, ta fram underlag för olika typer av hälsopolitiska strategier och insatser. Arbetet med att ta fram nationella folkhälsomål innebär att den kunskap som finns om hälsoläget, hälsoutvecklingen och de bakomliggande orsakerna kan nyttiggöras och utvecklas ytterligare. Inte minst talar internationella förebilder för att det går att komma längre vad gäller möjligheten att med nya epidemiologiska mått jämföra bördan på befolkningen av olika hälsoproblem och att förutse den framtida utvecklingen. Ett exemepl på detta är den holländska så kallade "Preventmodellen".

Att ta fram ett måldokument är angeläget i sig men minst lika viktig är processen som leder dit och som fortsätter efter det att måldokumentet tagits fram. Målen skall tjäna som stöd och inspiration på nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall

vara en av utgångspunkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer.

Nationella folkhälsomål behövs för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper,

Bilaga 1 285

etniska grupper, geografiska områden och mellan könen. Ett arbete med nationella mål för hälsan bör belysa hälsans betydelse för samhällsutvecklingen och hur hälsan påverkas av samhällets villkor. Kunskapen bör kunna omsättas i olika initiativ på nationell, regional och lokal nivå.

Uppdraget

Kommitténs uppdrag är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet. Utgångspunkten i kommitténs arbete bör vara den tillgängliga kunskapen folkhälsoproblem och hälsoutvecklingen som finns inom om olika vetenskapliga discipliner. Varje mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag dels belyser sjukdomamas, skadornas och som riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet, dels redovisar, så långt möjligt, vilka ekonomiska, sociala och andra konsekvenser målen skulle få om de uppfylldes respektive inte uppfylldes. Beslut och förutsättningar inom flertalet samhällssektorer, inklusive medborgarnas möjligheter att aktivt delta, påverkar folkhälsan. Av detta följer att kommittén bör sträva efter bred ansats där alla en samhällssektorer vilkas verksamhet är väsentlig betydelse för av folkhälsan beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. Som ett underlag till målformuleringsarbetet skall kommittén även redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan haft på nationell, regional och lokal nivå. Detta innefattar bl.a översiktlig genomgång av arbetet med att ta fram en hälsomål regionalt och lokalt, uppföljning av de svenska en ställningstaganden gjorts med anledning av WHO:s mål hälsa för som alla år 2000 och uppföljning Folkhälsogruppens riktlinjer och en av strategiprojekt samt de mål satts i samband med 199l års som upp folkhälsoproposition. Även andra mål för hälsan, exempelvis inom alkoholområdet, bör analyseras med avseende på vilken betydelse de haft för folkhälsan. Kommittén skall del sitt underlag redovisa en systematisk som en av genomgång möjliga mål som kan ha betydelse för uppfyllandet av av de övergripande målen att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs slutförslag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras tillsammans med de motiv som ligger bakom prioriteringarna.

286 Bilaga J

Målen skall primärt underlätta beslut på strategisk nivå. Det betyder att hälsomålen skall inriktning och peka ut angelägna områden för

ange insatser snarare än att ange snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser med fastställd budget och tidsplan.

I anslutning till de föreslagna målen skall kommittén lämna förslag till strategier för att nå dem. Liksom vad beträffar målens inriktning bör även strategiema vara mer övergripande än operativa. Utgångspunkten för förslagen till mål och strategier är att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta samhällsekonomin. Med detta avses att förslagen till mål och strategier bör, där så är möjligt med hänsyn till de kunskaper som finns om kostnader och effekter av olika folkhälsoinsatser, grundas på en samhällsekonomisk analys visar

som att samhällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när köstnadema vägs mot nyttan att genomföra målen och strategiema. I

av förekommande fall skall även förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, landstingen respektive kommunerna redovisas separat för respektive sektor. Kommittén skall även analysera kostnaden respektive nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål.

Kommittén skall, i samband med förslagen, även föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. Därvid är det av vikt att även analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort respektive lång sikt påverkar samhällets och individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.

För varje mål skall olika möjliga tidshorisonter för när målet kan uppnås diskuteras. För att kunna göra en avvägning mellan olika insatsområden behöver eventuella målkonflikter analyseras. Målkonfliker kan t.ex upp-komma då man värderar motiven för ett mål ur olika perspektiv, t.ex ur hela befolkningens, olika utsatta gruppers eller den enskilde medborgarens synvinkel.

Kommittén skall dokumentera och redovisa arbetsmetoden som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. I detta ingår att göra en genomgång av förutsättningarna för att utveckla hälsomål. Med detta avses en begreppsanalys där begrepp mål, hälsa, risk

som m.m. definieras. Vidare krävs diskussion de metoder används

en av som av kommittén för att bl.a. mäta hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. I den mån kommittén använder sig modeller för att

av prognosticera den framtida hälsoutvecklingen skall dessa också beskrivas. Dokumentationen av arbetsmetoden för att ta fram mål skall kunna vägledande för hur successiv förnyelse de nationella

vara en av målen bör ske och för det fortsatta arbetet med att ta fram regionala och lokala hälsomål.

Bilaga 1 287

De nationella hälsomål som tas fram skall vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allteftersom folkhälsoutvecklingen, ktmskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur målen skall förverkligas, följas upp och revideras. Häri ingår frågan vilka instanser skall

om som ha ansvaret för att målen följs

upp.

En erfarenhet som gjorts vad gäller andra länders hälsomål är att det i vissa fall saknas tillräcklig koppling mellan målen och de möjligheter som finns att genomföra dem i form av policybeslut, åtgärder,

resurser, intresse m.m. Kommittén skall därför ägna särskild uppmärksamhet hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur

en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

Kommittén skall beakta att folkhälsan i allt större utsträckning påverkas av förhållanden utanför vårt lands gränser. Olika miljörelaterade hälsorisker t.ex. luftföroreningar, handeln med droger och spridningen av smittsamma sjukdomar som hiv/aids, tbc, difteri är några exempel på problemområden som visar på behovet att

av kommittén även uppmärksammar internationella förhållanden kan

som ha betydelse för vår hälsa.

Det är angeläget att kommittén tillvaratar erfarenheter från regionalt och lokalt arbete med att ta fram mål för hälsan. Kommittén skall vidare beakta de internationella erfarenheter, exempelvis från Finland, Norge, Storbritannien, Canada, Irland, USA, Australien och Nya Zeeland, som finns vad gäller framtagandet av hälsomål. Kommittén bör också ta del av den ansats och de metoder använts WHO

som av och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa från år 1993.

Kommittén skall samråda med Miljöhälsoutredningen S 1995:68 i de delar gäller formulering mål. Kommittén skall vidare beakta

som av de resultat som Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation S 1992:04 kommer fram till vad gäller definitionen av folkhälsoarbetet och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommun. Kommittén skall fortlöpande samråda med statsrådsgmppen för folkhälsa.

Utredningen skall sträva efter att ha en så bred samverkan som möjligt med aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella hälsomål i en bred dialog med berörda instanser.

För kommitténs arbete gäller kommittédirektiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden

om dir. 1994:23, att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir.

288 Bilaga 1

1992:50 samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994: 124.

Utredningsarbetet skall bedrivas så att det är slutfört i sin helhet den 31 december 1998.

Socialdepartementet

Bilaga 1 289

Tilläggsdirektiv till Nationella

folkhälsokommittén S 1995:

14 Dir 1997:89

Beslut vid regeringssammanträde den 26 juni 1997.

Sammanfattning av tilläggsuppdraget

Nationella folkhälsokommittén S 1995:14 får i uppdrag att följa Världshälsoorganisationens WHO arbete med att revidera sina hälsopolitiska mål och strategier. Nationella folkhälsokommittén skall lämna synpunkter på utformningen av dessa till Socialdepartementet och, efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer, bidra till att det sprids kännedom om i första hand den europeiska Hälsa-för-alla-strategin till aktörerna inom berörda samhällssektorer.

Bakgrund

WHO har fattat beslut om att revidera sin strategi "Hälsa-för-alla år 2000". Den globala strategin, som för närvarande rubriceras "Hälsa

nya för alla för det 21:a århundradet", planeras att antas av Världshälsoforsamlingen vid dess möte i Geneve i maj 1998. Eventuellt kommer det då även att presenteras en särskild hälsopolitisk deklaration "charter". Parallellt pågår arbete med att revidera WHO:s hälsopolitiska mål för Europa.

Den globala Hälsafdr-alla-strategin

Ett första utkast till den nya globala strategin presenterades den 15 maj 1997 för WHO:s styrelse, som begärde att texten skulle arbetas om. Enligt den redovisade planeringen kommer WHO:s sex regionalkommittéer att fä tillfälle att diskutera ett omarbetat förslag vid sina årliga möten under september månad. WHO:s sekretariat har också påbörjat konsultationer med andra FN-organisationer och frivilliga organisationer. WHO:s styrelse har vidare begärt att medlemsländerna skall ges tillfälle att medverka i utformningen av texterna i en öppen

290 Bilaga 1

process under tiden fram till maj 1998, då den strategin planeras nya att bli antagen. Formerna för detta är dock ännu oklara.

Den europeiska Hälsa-för-alla-strategin

WHO:s Europakontor räknar med att i slutet juli månad av sända ett förslag till hälsopolitisk strategi för Europa på remiss. Medlemsländerna skall lämna senast i slutet november 1997. svar av Vid regionalkommitténs möte i Istanbul den 15-19 september 1997 kommer det förutom genomgången den globala strategin också av att ges tillfälle till preliminär diskussion den europeiska strategin. en av Denna planeras att kunna bli antagen vid regionalkommitténs i möte september 1998.

Tilläggsuppdraget

Inom WHO finns ambitionen att följa den globala strategin upp regionalt, vilket i sin tur skall vägledning för medlemsländernas ge nationella hälsoprogram. Besluten i WHO är formellt inte bindande för medlemsländema, särskilt europeisk folkhälsostrategi kan men en komma att få betydelse såväl för samarbetet inom den europeiska WHO-regionen, för enskilda länders övergripande inriktning som av folkhälsoarbetet. Nationella folkhälsokommittén skall därför, i samarbete med Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet, följa för utarbetandet processen av WHO:s nya Hälsa-för-alla-strategi och dess anknytning till den globala strategin. De berörda svenska myndigheterna och organisationerna kommer under att tillfälle att lämna synpunkter till processen ges Socialdepartementet, som har samordningsansvar för relationerna med WHO. Det är särskilt angeläget att Nationella folkhälsokommittén lämnar synpunkter till Socialdepartementet i de olika skeden där medlemsländerna ges tillfälle att påverka utformningen den av nya

Hälsa-för-alla-strategin. När WHO:s Hälsa-för-alla-strategier har antagits med-

av lemsländema skall Nationella folkhälsokommittén, inom för sitt ramen uppdrag, vidare bidra till att sprida kännedom dessa bland aktörerna om inom de berörda samhällssektorerna. Härvid skall information om WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa företräde. ges

Socialdepartementet

med nära till

Lagstiftningar anknytning

folkhälsoområdet

l Inledning

Syftet med denna bilaga är främst att ge en allmän överblick över aktuella lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet. Genomgången inleds med lagstiftningar inom hälso- och sjukvårdsområdet och avslutas med trafiksäkerhetsområdet. I vissa fall har lagstiftningar tagits med kanske inte direkt brukar förknippas med folksom hälsoarbetet. De har ändå tagits med för att de spelar en stor roll i samhällssociala frågor och därmed också är viktiga for frågor om folkhälsan. Någon ingående redogörelse för de olika lagstiftningarna görs mera inte. En sådan redogörelse skulle göra bilagan alltför omfattande. I stället får den intresserade hänvisas till i första hand de olika författningarna i sig. Det finns också förarbeten betänkanden, propositioner och annat riksdagstryck och juridisk litteratur att tillgå om de olika lagarna. I bilagan berörs inte de olika regler finns skadestånd och som om straff för den gör sig skyldig till ett handlande i strid med m.m. som åligganden enligt lagstiftningar som redovisas.

2 Hälso- och

sjukvårdslagen l982:763/HSL

Hälso- och sjukvårdslagen HSL, som trädde i kraft den l januari 1983, inleds med bestämmelser 1-2 d §§ som gäller all hälso- och sjukvård bedrivs i landet- dvs. i huvudsak hälso- och sjukvård som bedrivs landsting och kommuner samt privat hälso- och sjuksom av vård, företagshälsovård, Skolhälsovård och studerandehälsovård ang. företags-, skol- och studerandehälsovården se avsnitt 4. HSL innehåller sedan ett avsnitt om landstingens hälso- och sjukvård 3-16 §§ och ett avsnitt kommunernas hälso- och sjukvård om 1725 §§. I HSL finns fortsättningsvis avsnitt med bl.a. gemensamma

292 Bilaga 2

regler för landstingens och kommunernas hälsooch sjukvård och gemensamma regler för all hälso och sjukvård. Tillsynen hälsoöver och sjukvården utövas Socialstyrelsen. av Detta anges i lagen 1996:786 om tillsyn över hälso- och sjukvården §.

l

Tandvården regleras inte i HSL utan i särskild tandvårdsla-

en lag-

gen 1985:125, se avsnitt

Hälso- och sjukvården är till största delen angelägenhet en för landstingen. Vissa primärkommuner ingår inte i något

landsting.

Samma ansvar gäller då dessa kommuner. Med

landsting avses i det

följ ande även de landstingsfria kommunerna.

Den hälso- och sjukvård alla primärkommuner är skyldiga som att erbjuda avser vissa särskilda fall. Kommunerna är bl.a. skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård dem bor i särskilda boendeforrner som 18 § HSL. Ansvaret i dessa fall följd Ädelreformen. är en av I l § första stycket HSL framhålls att med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Detta innebär att hälso- och sjukvården omfattar såväl den egentliga sjukvården som de sjukdomsförebyggande åtgärderna. Med insatser innebär att medicinskt förebygga sjukdomar som och skador avses enligt förarbetena prop. 1981/82:97, 110 både miljbinrilctade s. och individinriktade åtgärder. I fråga om de miljöinriktade åtgärderna anförde

föredragande stats-

rådet bl.a. att de kan innefatta insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd, liksom hur levnadsvanoma påverkar hälso-

tillståndet. Till de individinriktade åtgärderna räknas det

framgår

vidare propositionen bl.a. all verksamhet har till syfte av - som att uppspåra hälsoproblem skilda slag. Det kan gälla allmänna och riktade av hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård 111.

Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § första stycket god en hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare föreen skrivs i 2 b § att hälso- och sjukvården skall arbeta för

att förebygga

ohälsa. Den vänder sig till hälso- och sjukvården skall det som när är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Denna paragraf trädde i krañ: den l juli 1985. Angående denna

paragraf se vidare nedan.

I avsnittet i HSL landstingens hälso- och sjukvård 3-16 §§ om framhålls att varje landsting skall erbjuda god hälsoen och sjukvård dem som är bosatta inom landstinget och att landstinget i övrigt även skall verka för god hälsa hos hela befolkningen i 3 §.

en anges

Föredragande statsrådet redovisade i propositionen till hälso- och

sjukvårdslagen, s. 33 sin uppfattning den förebyggande verk-

Bilaga 2 293

samheten. Exempel på förebyggande åtgärder nämndes, såsom vaccinering mot olika sjukdomar och medicinering för människor med högt blodtryck. Det framhölls att det finns möjligheter att förebygga eller i tiden förskjuta de fortfarande relativt vanliga allvarliga komplikationerna av diabetes. Andra exempel på framgångsrika förebyggande åtgärder var mödra- och bamhälsovården, haft stor betydelse för

som att begränsa sjuklighet och dödlighet för mödrar och barn i samband med graviditet och förlossning liksom under barnens första levnadsår. Ett ytterligare exempel utgör insatserna inom tandhälsovården med bl.a. fluorbehandling mot tandröta. Statsrådet framhöll också bl.a. att de stora kroniska sjukdomskategoriema i högre åldersgrupper har bedömts vara svårare att angripa med förebyggande åtgärder.

Landstingens ansvar för miljöinriktade insatser borde enligt statsrådet innefatta insatser i syfte att fastlägga hur faktorer i den yttre miljön

och därvid inte bara kemiska, biologiska eller fysiska utan även so- ciala och psykologiska samt levnadsvanor inverkar på befolkningens

hälsotillstånd. För att sådana bedömningar skall kunna bli verkningsfulla måste de ofta enligt statsrådet göras på nationell nivå och ibland kan det till och med bli nödvändigt att sätta in dem i ett större internationellt sammanhang 35.

De individinriktade förebyggande åtgärderna borde enligt statsrådet innefatta information och hälsoupplysning, åtgärder för att förhindra uppkomsten av sjukdom, t.ex. vaccinering och tillförsel

genom av skyddsläkemedel, uppspårande verksamhet riktad mot sjukdomar eller förstadier till sådana, dvs. hälsokontroller och hälsoövervakning 37. Angående funktionshindrade framhölls att det är viktigt att med olika stödjande och förebyggande åtgärder söka skapa förutsättningar för ett normalt liv för dem.

Statsrådet framhöll vidare att förebyggande arbete mot psykisk ohälsa även omfattar åtgärder utanför hälso- och sjukvårdens

ram. Dessa åtgärder berör många av samhällets sektorer, såsom åtgärder för att minska alkoholkonsumtionen och användning av psykofarmaka, hjälp att öka individens motståndskraft genom hälsoupplysning m.m.

38.

Som ovan angetts kompletterades hälso- och sjukvårdslagen den l januari 1985 med 2 b § paragrafen gäller för all hälso- och sjukvård som bedrivs i landet. I den föreskrivs bl.a., påpekats, att hälso-

som och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Till grund för paragrafen låg propositionen 1984/852181 utvecklingslinjer för

om hälso- och sjukvården. I redogörelsen för propositionens huvudsakliga innehåll betonades 2 betydelsen samlad folkhälsopolitik. Be-

av en träffande det förebyggande arbetet förordades ett starkare samarbete mellan de många samhällssektorer kan medverka till att främja

som

goda hälsoförhållanden och motverka ohälsa. Underlag till

program mot psykisk ohälsa och rörelseorganens sjukdomar borde tas fram med förtur och bättre skadestatistik föreslogs grund för intensifie-

en som rade skadeförebygggande insatser. Hälsoupplysningens roll och behoven av olika åtgärder för förbättrade kostvanor och minskat tobaksbruk betonades. Vidare redovisades i propositionen vissa hälsopolitiska mål och insatser vad avser alkoholpolitiken.

Slutligen kan nämnas att FN under år 1989 antog konventionen

om barnets rättigheter FN:s barnkonvention. Konventionen trädde för Sveriges del i kraft den 2 september 1990. Vad gäller hälso- och sjukvården för barn anges i artikel 24 punkten 1 att konventionsstatema erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Vidare anförs i artikeln bl.a. att konventionsstaterna skall vidta lämpliga åtgärder för att utveckla förebyggande hälsovård, punkten 2 f.

3 1985: och

Tandvårdslagen 125 tandVårdstaxan 1973:638

Tandvårdslagen 1985:125

Tandvårdslagen har utformats med hälso- och sjukvårdslagen som förebild. Tandvårdslagen gäller tandvårdsverksamhet bedrivs i

som landet. Det innebär främst tandvård meddelas folktandvården

som av och privata vårdgivare. Huvudman för folktandvården är landstinget. Med landsting avses även de landstingsfria kommunerna.

Med tandvård avses enligt tandvårdslagen åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan 1 §.

Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på god

en tandvård. Detta innebär bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder 3 § punkten

Det framhålls i propositionen med förslag till tandvårdslag prop. 1984/85:79, s. 21 att det har uppnåtts mycket goda resultat med förebyggande åtgärder för barn och ungdomar. Ett viktigt inslag i det förebyggande arbetet är en uppsökande verksamhet och att det är viktigt att de patienter som saknar eller har en oregelbunden kontakt med tandvården får hjälp att etablera sådan kontakt någon form

en genom av uppsökande verksamhet.

I tandvårdslagen finns ett avsnitt landstingets tandvård 515

om a §§. Det anges i 5 § bl.a. att varje landsting skall erbjuda god tand-

en vård dem är bosatta inom landstinget och att landstinget även i

som

Bilaga 2 295

övrigt skall verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Angående 5 § framhålls i propositionen om tandvårdslagen 29 att landstingens ansvar för samhällsinriktade förebyggande insatser inom tandvården bör innefatta insatser för att kartlägga hur faktorer i den yttre miljön och levnadsvillkoren påverkar befolkningens tandhälsa. Landstingen bör ta till vara, systematisera, bearbeta och utnyttja de kunskaper

om risker i människornas levnadsmiljö som observeras i det dagliga tandvårdsarbetet.

Folktandvården skall svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19 år. Detta föreskrivs i 7 § Denna tandvård skall vara avgiftsfri 15 §.

Socialstyrelsen utövar enligt lagen 1996:786 om tillsyn över hälsooch sjukvården tillsynen över tandvården 1 och 2 §§.

Tandvårdsförsäkringen

Tandvårdsförsälqingen har med ett betydande antal justeringar i arvodes- och subventionsbestämmelserna gällt sedan år 1974. Tandvårdsförsäkringen tillkom i en tid med stora tandvårdsbehov och hade som syfte att göra det ekonomiskt möjligt för de flesta människor att få tandvård. Tandvårdstaxan 1973:638 infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Patientavgiften beräknades procentuell

som en andel utifrån det sammanlagda arvodet för behandlingen.

Tandvårdsersättningen utbetalas av försäkringskassoma. Riksförsäkringsverket RFV är tillsynsmyndighet.

Numera gäller en "självrisk" i tandvårdstaxan. Den försäkrade betalar hela kostnaden t.o.m. l 300 kronor för behandlingsperiod. Om

en summan av arvodet under en behandlingsperiod överstiger l 300 kronor men inte 13 500 kronor betalar försäkringskassan tandvårdsersättning för det överskjutande beloppet med 35 procent. Om arvodet överstiger 13 500 kronor betalas tandvårdsersättning för det överskjutande beloppet med 70 procent. Dessa bestämmelser finns i 7 § tandvårdstaxan.

Efter hand som tandhälsosituationen för flertalet vuxna har förbättrats efter tillkomsten av tandsvårdsförsälqingen har behovet ett för-

av ändrat arvodes- och ersättningssystem uppkommit. Hösten 1992 tillsattes en arbetsgrupp för översyn tandvårdsförsäkringen. Därefter

av har det lagts flera propositioner på riksdagens bord med förslag

om ändring av systemet. Någon genomgripande reform har trots det inte kommit till stånd. Arbetet med en reformering fortsätter emellertid. En särskild utredare tillkallades i juni 1997 uppdrag att lämna förslag till en ny inriktning av tandvårdsförsälcringen dir 1997:86. Uppdraget

296 Bilaga 2

redovisades nyligen i betänkandet Tänder nytt ersättningssystem för

vuxentandvård SOU 1998:2. Förslagen bereds för närvarande i regeringskansliet.

4 skol- och

Företags-,

studerandehälsovården

l Företagshälsovården

Företagshälsovården del det arbetarskydd regleras

är en av som genom arbetsmiljölagen 1977:1160. Även det finns både statlig, primär-

om kommunal och landstingskommunal företagshälsovård gäller för det stora flertalet arbetsplatser i Sverige att verksamheten regleras sär-

av skilda avtal mellan arbetsmarknadens parter enligt vilka huvudansvaret läggs på resp. arbetsgivare att utövas i nära samverkan med arbetstagarorganisationerna. Företagshälsovården skall, enligt uttalanden i proposition 1984/85:89, som opartisk, rådgivande expertresurs till den lokala skyddsverksamheten medverka till att arbetsmiljön i största möjliga utsträckning anpassas till människans förutsättningar. Verksamheten skall huvudsakligen förebyggande karaktär och beakta

vara av såväl medicinska och tekniska som psykiska och sociala aspekter i

arbetsmiljön. Riksdagsbeslutet med anledning av propositionen med-

förde bl.a. ett tillägg till 3 kap. 2 § arbetsmiljölagen innebörd att

av arbetsgivare om arbetsförhållandena påkallar det skall föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten kräver. Sverige har anslutit sig till International Labour Organisations ILO konvention

nr 161, som ger detaljerade riktlinjer för företagshälsvård. Enligt konventionen skall åtgärder vidtas för etablering företagshälsovård, varvid

av ett alternativ är att detta skall ske genom "lagar och bestämmelser" källag Jan Sahlin, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 1997, s. 102

Av 1 och 2 lagen 1996:786 om tillsyn över hälso- och sjukvården framgår att företagshälsovården står under tillsyn Socialstyrel-

av sen.

4.2 Skolhälsovården

Enligt 14 kap. 1 § skollagen 1985:1100 skall Skolhälsovård anordnas för eleverna i grundskolan, gymnasieskolan, Särskolan, specialskolan och sameskolan. Skolhälsovård får även ordnas för elever i förskoleklass sjukvårdshuvudmannen och skolhuvudmannen

Bilaga 2 297

kommer överens det. Huvudmannen för skolan skall anordna hälso-

om och sjukvården om inte annat följer av föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer 14 kap. 7 §.

Kommunerna är huvudmän för grundskolan medan kommuner och landsting är huvudmän för gymnasieskolan 1 kap. 4 § skollagen. Kommunerna är huvudmän för särskolan l kap. 5 §. Efter överenskommelse med en kommun får dock ett landsting vara huvudman för viss utbildning inom särskolan. Staten är huvudman för specialskolan och sameskolan l kap. 6 och 7 §§.

Enligt 14 kap. 2 § första stycket skollagen har Skolhälsovården till ändamål att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem. I paragrafens andra stycke föreskrivs att Skolhälsovården främst skall

förebyggande. Den skall omfatta hälsokontroller och enkla sjukvara vårdsinsatser. För elever i särskolan och specialskolan skall i skolhälsovården också ingå särskilda undersökningar som föranleds av deras funktionshinder.

Vidare föreskrivs i 14 kap. 3 § första stycket att varje elev i grundskolan eller sameskolan skall erbjudas att genomgå minst tre allmänna hälsokontroller, jämt fördelade under skoltiden. Den första kontrollen skall första läsåret. Om skolhälsovård anordnas för elever i

äga rum förskoleklassen får den första kontrollen istället äga rum då eleven där. Eleven skall dessutom, mellan de allmänna hälsokon-trollema, erbjudas att genomgå kontroll av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller.

Skolhuvudmannen är alltså skyldig att erbjuda eleverna hälsoundersökningar i den omfattning som sägs i 14 kap. 3 § första och andra styckena skollagen. För eleverna föreligger dock normalt ingen skyldighet att låta sig undersökas.

I 14 kap. 4 § anges att eleverna i gymnasieskolan och i gymnasiesärskolan skall beredas tillfälle att genomgå minst en allmän hälsokontroll.

Tillsynen över Skolhälsovården utövas av Socialstyrelsen. Detta framgår av l och 2 lagen 1996:786 om tillsyn över hälso- och sjukvården.

4.3 Studerandehälsovården

Studerandehälsovården bedrivs på universitets- och högskoleorterna

särskilda kårortsnämnder som inrättats av de studerande genom genom deras organisationer. Verksamheten är inte författningsreglerad. Verksamheten finansieras delvis med statsbidrag. Enligt riksdagsbeslut på

grundval av regeringens proposition 1982/831129 vissa studiesoci-

om ala frågor bör tyngdpunkten inom studerandehälsovården ligga på förebyggande, sociala och kurativa insatser. De studerandes behov

av somatisk och psykiatrisk sjukvård bör huvudsakligen tillgodoses inom ramen för den offentliga hälso- och sjukvården. Det sagda gäller de statliga högskoleenhetema medan praktiskt taget alla studerande inom den kommunala delen av högskolan omfattas Skolhälsovården

av källa, Jan Sahlin, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 1997, s. 104.

Studerandehälsovården står liksom företagshälsovården och skolhälsovården under tillsyn Socialstyrelsen.

5 Folkhälsoarbetet inom EU

5.1 Artikel 129 i

Maastrichtfördraget

När fördraget om Europeiska Unionen Maastrichtfordraget trädde i kraft den l november 1993 skapades möjligheter för formellt

ett mer samarbete på folkhälsans område än tidigare. Enligt artikel 3 i det reviderade Romfördraget skall verksamheten innefatta bl.a. åtgärder för att uppnå en hög hälsoskyddsnivå. För detta ändamål har artikel 129

folkhälsa inrättats i Maastrichtfördraget.

I artikel 129 föreskrivs följande.

l Gemenskapen skall bidra till att en hög hälsoskyddsnivå uppnås

genom att främja samarbetet mellan medlemsstaterna och vid behov stödja deras insatser. Gemenskapens insatser skall inriktas på att förebygga sjukdomar, särskilt de stora folksjukdomama, inkl. narkotikamissbruket,

genom att främja forskning om deras orsaker och överföring samt hälsoupplysning och hälsoundervisning. Hälsoskyddskraven skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politik.

2 Medlemsstaterna skall i samverkan med kommissionen inbördes

samordna sin politik och sina insatser på de områden i

som avses

punkt Kommissionen kan i nära kontakt med medlemsstaterna ta

lämpliga initiativ för att främja en sådan samordning. 3 Gemenskapen och medlemsstaterna skall främja samarbetet med

tredje land och de behöriga internationella organisationerna på folkhälsans omrâde.

4 För att bidra till att de mål i denna artikel uppnås skall

som anges

rådet:

i enlighet med det förfarande som anges i artikel l89b, och efter att

Bilaga 2 299

ha hört Ekonomiska och sociala kommittén samt Regionkommittén besluta om stimulansåtgärder som dock inte får omfatta harrnonisering medlemsstaternas lagar eller andra författningar,genom av beslut med kvalificerad majoritet på förslag av kommissionen anta rekommendationer.

Kommissionen har i ett meddelande är 1993 KOM 93 559 redovisat sin planering för arbetet med folkhälsostrategi enligt artikel 129. en Arbetet föreslås blandning av program av allmän/horisontell vara en

natur och sjukdomsspeciñka program.

Förutom artikel 129 finns andra bestämmelser i fördragen som direkt eller indirekt berör hälsan. I departementspromemorian Ds 1997:4 Strategi för Sveriges EG-arbete i frågor som gäller folkhälsa och hälsooch sjukvård lämnas exempel på sådana bestämmelser 29 Departementspromemorian Ds 1997:4 har utarbetats av en arbetsinom Socialdepartementet. I promemorian föreslås att Sverige grupp bör verka för att EU:s folkhälsoarbete får som målsättning att hälsosituationen i länder och befollmingsgmpper skall närma sig den bästa nivån i unionen. Arbetet för att nå målet bör ske successivt och ha fokus på att minska hälsorisker och hälsoskillnader i EU med beaktande jämlikhet och jämställdhet 41. av För att uppnå detta mål bör enligt arbetsgruppens mening EU:s befogenheter och att inom merparten av de områden som är resurser agera grundläggande betydelse for folkhälsan utnyttjas i ett mer uttalat av

hälsofrämjande syfte 41.

Arbetsgruppen framhåller att när det gäller områdena tobak, alkohol och narkotika är hälsoriskema väl dokumenterade och EU kan redan nu utnyttja sina befogenheter för att påverka dessa riskfaktorer. Här finns det anledning att från svensk sida särskilt prioritera dessa frågor både för få till stånd ett samlat agerande inom olika politikområden och att inom för de pågående och planerade folkhälsoprogrammen ramen s. 41.

5.2 bedrivs inom EU

Program som

Genom artikel 129 i Maastrichtfördraget fick folkhälsofrågorna en konstitutionell grund inom EU. Därmed kunde också sätta igång med man att utveckla etablerade program och skapa helt nya program. Åtgärdsprogram f.n. bedrivs inom EU är bl.a. ett program för som att förebygga aids och vissa andra sexuellt överförbara sjukdomar. Ett annat är "Europa mot cancer". Ett tredje program avser hälsoprogram främjande insatser. Det kan också nämnas att det inom EU har inrättats

ett internationellt center, EMCDDA Europeiska narkotikaobservato-

riet. Det har till uppgift att bevaka narkotikasituationen inom EU-

resp. land och att jämföra den aktuella situationen och utvecklingen mellan EU-ländema.

6

Smittskyddslagen 1988:1472

Med smittskydd avses enligt smittskyddslagen verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor l §. Varje landsting svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom

landstingsområdet 5 §.

Enligt 9 § svarar dock den nämnd i kommun fullgör uppgif-

en som ter inom miljö- och hälsoskyddsområdet för att smittskyddsåtgärder vidtas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. Vidare skall enligt lO § första meningen varje läkare i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet uppmärksam på

vara förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. I 10 § finns också bestämmelser om undersöknings- och behandlingsskyldighet för läkaren.

I varje landsting skall det finnas en smittskyddsläkare 6 §. De smittsamma sjukdomarna indelas i samhällsfarliga sjukdomar

och övriga smittsamma sjukdomar. De samhällsfarliga sjukdomarna och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna skall anmälas enligt föreskrifter som meddelas i smittskyddslagen 3 §. Till de anmälningspliktiga sjukdomarna räknas bl.a. difteri, hepatit A, hepatit B, infektion av HIV, tuberkulos, malaria och botulism. Anmälan görs till smittskyddsläkaren.

Bestämmelser om anmälningsskyldighet finns i 20-24 a §§. Det föreskrivs bl.a. i 20 § första stycket första meningen läkare i

att en som sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet.

Socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet i landet 65 §.

En parlamentarisk kommitté har tillkallats för att utvärdera smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar

som hör till smittskyddet dir. 1996:68. Kommitténs uppdrag skall redovisas senast den 31 december 1998.

I sammanhanget kan också nämnas att det finns lag 1989:225

en om ersättning till smittbärare. Enligt denna lag utges ersättning i form av smittbärarpenning och reseersättning. Med smittbärare förstås den

Bilaga 2 301

har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin som arbetsförmåga till följd sjukdomen och den för eller kan antas av som föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom. Försäkringskassan betalar ut ersättningarna enligt denna lag.

7 Arbetsmiljölagen 1977:1160

I 1 kap. l § arbetsmilj att ändamålet med lagen är att föreanges bygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. I anslutning härtill kan som anges i kommentaren till arbetsmiljö- lagen, Hans Gullberg m.fl., 1997, 19 nämnas att området för arbes. tarskydd efter hand har breddats. Bakgrunden är en ökad insikt om att för att värna hälsan bör sträva efter bästa möjliga arbetsförman om hållanden inte bara i tekniskt och fysiologiskt avseende utan också från social och psykologisk synpunkt.

I arbetsmiljölagen ges vidare grundläggande föreskrifter som un-

derlag för att arbetarskyddets mål skall kunna förverkligas. Kraven är till del allmänt utformade. Detta beror enligt den nämnda kommenen taren på att lagen skall gälla för så gott hela arbetslivet med alla som dess skilda verksamhetsgrenar och skiftande verksamhetsformer. Den allmänna utformningen också möjligheter tillämpningen ger att anpassa till den tekniska och den sociala utvecklingen i samhället. Arbetsmiljölagen gäller framför allt i anställningsförhållanden. I väsentliga delar är lagen dessutom tillämplig på ensamföretagare. Ett centralt avsnitt i lagen utgör det andra kapitlet. I detta kapitel finns allmänna föreskrifter arbetsmiljöns beskaffenhet. Här uppom ställs de allmänna krav skall gälla med avseende på skilda faktorer som i arbetsmiljön. I 2 kap. l § föreskrivs följ ande arbetsmilj öns beskaffenhet. om

Arbetsmiljön skall tillfredsställande med hänsyn till arbetets vara natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället. Arbetsförhållandena skall till människors olika förutsättningar i anpassas fysiskt och psykiskt avseende. Arbetstagaren skall ges möjlighet att medverka i utformningen sin egen ar-betssituation samt i förändav rings- och utvecklingsarbete rör hans eget arbete. Telmik, som arbetsorganisation och arbetsinnehåll skall utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Därvid skall även lönefonner och förläggning arbetstider beaktas. Starkt styrt eller bundet arbete av skall undvikas eller begränsas. Det skall eftersträvas att arbetet ger

302 Bilaga 2

möjligheter till variation, social kontakt och samarbete samt

sam-

manhang mellan enskilda arbetsuppgifter. Det skall vidare eftersträ-

vas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkes-

mässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt

ansvar.

I 3 kap. preciseras vilka har ansvaret för arbetsmiljön. Främst

som nämns arbetsgivare ett läggs också på arbetstagare, tillver-

men ansvar kare m.fl. Samtidigt allmänna handlingsmönster för hur

grupper. ges man skall gå till väga för att skapa god arbetsmiljö.

I 4 kap. ges bl.a. grundvalen för att Arbetarskyddsstyrelsen skall kunna meddela straffsanktionerade föreskrifter förhandskontroll i

om olika former.

I 5 kap. finns föreskrifter om minderåriga. I 5 kap. 2 § att

anges en minderårig får inte som arbetstagare eller på annat sätt anlitas till eller utföra arbete före det kalenderår under vilket han/hon fyller sexton år och inte heller innan han/hon har fullgjort sin skolplikt.

En minderårig som fyllt tretton år får dock anlitas till eller utföra lätt arbete som inte är av sådant slag att det kan inverka skadligt på den minderåriges hälsa, utveckling eller skolgång. Regeringen eller efter regeringens bestämmande, Arbetarskyddsstyrelsen, får meddela föreskrifter om undantag från förbudet att anlita minderårig inte har

som fyllt tretton år. Sådant undantag får endast mycket lätt arbete

avse av sådant slag att speciella och betydande tillämpningsproblem skulle uppstå om inte undantag meddelades.

I 7 kap. finns bestämmelser om tillsyn. Det föreskrivs i 7 kap. l § första stycket att tillsyn över efterlevnaden denna lag och med stöd

av av lagen meddelade föreskrifter utövas Arbetarskyddsstyrelsen

av samt, under dess överinseende och ledning, Yrkesinspektionen.

Arbetsmiljölagen kompletteras med föreskrifter meddelade med stöd av lagen. Till lagen ansluter således bl.a. arbetsmiljöförordningen 1977:1166 som innehåller bemyndiganden för Arbetarskyddsstyrelsen att meddela föreskrifter om arbetsmiljölagens tillämpning. I förordningen finns också bestämmelser bl.a. den lokala skydds-

som avser verksamhetens anordnande och tillsynens utövande.

8

Socialtjänstlagen 1980:620/ SoL

Socialtjänstlagen SoL ofta ha stor betydelse för folkhälsofrågor.

anses Bestämmelser finns ändå inte i denna lag direkt uttalar att social-

som tjänsten har ett ansvar för folkhälsofrågor. I rapport februari 1994

en från ett nätverk som bildats för lokalt folkhälsoarbete i samverkan

Bilaga 2 303

mellan bl.a. Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och Folkhälsoinstitutet ges dock en beskrivning av socialtjänstens roll som kan vara lämplig att återge. Det framhålls att socialtjänstens insatser kan bryta den onda cirkel som så ofta går från sociala problem till ohälsa och att socialtjänstens arbete i denna mening ofta kan betecknas förebyggande i ett folkhälsoperspektiv. som Socialtjänsten kommunal angelägenhet. Regional tillsyn över är en socialtjänsten utövas lånsstyrelsema. Tillsynen på nationell nivå utav övas av Socialstyrelsen. I 5 § SoL framhålls att det till socialnämndens uppgifter bl.a. hör att medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorganisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i organ, kommunen samt att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. I 7 § meddelas vissa allmänna riktlinjer för socialnämndens verksamhet. Det i paragrafens första stycke bl.a. att socialnämndens anges medverkan i samhällsplaneringen skall bygga på nämndens sociala erfarenheter och särskilt syfta till att påverka utformningen av nya och äldre bostadsområden i kommunen. En paragraf i socialtjänstlagen som kan vara av intresse ur ett annan folkhälsoperspektiv är 8 I den föreskrivs att socialnämnden i den uppsökande verksamheten skall upplysa om socialtjänsten och erbjuda och enskilda sin hjälp. När det är lämpligt skall nämnden härgrupper vid samverka med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. Vad gäller åtgärder mot missbruk föreskrivs i ll § bl.a. att socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom bör därvid ägnas särskild uppmärksamhet. Socialnämnden skall också enligt paragrafens andra stycke genom information till myndigheter, och enskilda och genom uppsökande verksamhet grupper sprida kunskap skadeverkningar missbruk och om de hjälpmöjom av ligheter som finns. Vad gäller barn och ungdom framhålls i 12 § att sociomsorger om alnämnden med särskild uppmärksamhet skall följa utvecklingen hos barn och ungdom har visat tecken till utveckling. I som en ogynnsam paragraf framhålls också bl.a. att socialnämnden i nära samarsamma bete med hemmen skall sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om hänsynen till bästa motiverar det, vård och fostran utanför den unges det egna hemmet. Från den 1 januari 1998 gäller ett tillägg till 1 § socialtjänstlagen i syfte att stärka barnens ställning inom socialtjänsten. Enligt detta tillägg

skall, när åtgärder rör barn, särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Anledningen till tillägget är främst att Sverige har anslutit sig till FN :s konvention om barnets rättigheter FN barnkonvention.

:s Som nämnts under avsnitt 2 trädde denna konvention i kraft för Sveriges del den 2 september 1990. I konventionen i artikel 3

anges punkten l att vid alla åtgärder som rör barn, sig de vidtas of-

vare av fentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ skall barnets bästa komma i främsta rummet.

I ett flertal bestämmelser i konventionen finns eller mindre

en mer stark anknytning till socialtjänstområdet sett i ett folkhälsoperspektiv. Det kan nämnas att det i artikel 19 punkten l att konventionssta-

anges tema skall vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård

av eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan barnet är i föräldrarnas eller den föräl-

ena derns, vårdnadshavares eller vård. Vidare kan nämnas

annan persons att det i artikel 27 punkten l anges att konventionsstatema erkänner rätten för varje barn till den levnadsstandard krävs för barnets fy-

som siska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling. I artikel 33 anges att konventionsstatema skall vidta alla lämpliga åtgärder, innefattande lagstiftningsåtgärder, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i upplysningssyfte för att skydda barn från olaglig användning av narkotika och psykotropa ämnen såsom dessa definieras i tillämpliga internationella fördrag.

Vad sedan gäller omsorgerna om äldre föreskrivs i 20 a § SoL att socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område. Vidare föreskrivs i paragrafen att kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer. En motsvarande paragraf finns vad gäller omsorger om människor med funktionshinder 21 §.

Från den l januari 1998 gäller en bestämmelse i socialtjänstlagen som anger att insatser inom socialtjänsten skall god kvalitet

vara av 7 a§ första stycket. Bestämmelsen föreslogs regeringen i

av proposition l996/97:l24 Ändring i socialtjänstlagen. de former

En av av insatser som betonas i propositionen är de tidiga insatserna 54 Social-tjänsten bör beakta behovet av tidiga insatser inom alla verksamheter för både barn och ungdomar.

vuxna,

Vidare skall nämnas att det finns två tvångslagar inom socialtjänstornrådet. Den ena är lagen 1988:870 vård missbrukare i

om av

Bilaga 2 305

vissa fall. Den andra är lagen l990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga. En särskild utredare har i oktober 1997 tillkallats för att analysera och lämna förslag bl.a. berör socialtjänstlagens konstruktion och som

struktur, socialtjänstens finansiering, socialtjänstens uppgift att främst

bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem samt formerna för tillsynen över socialtjänsten dir. 1997:109. Utredningsarbetet skall avslutat senast den 31 mars 1999. vara

9 socialförsäkringen

Inom socialförsäkringen finns bl.a. sjukförsäkring, rätt till förtidspension och arbetsskadeförsäkring. Dessa försäkringsformer har som en syfte att kompensera den enskilde för inkomstbortfall på grund av ned-

sättning arbetsförmåga till följd av sjukdom/ftmktionshinder. Före-

av komsten socialförsäkringen bidrar till tryggheten i samhället som av indirekt på ett positivt sätt bör avspegla sig i ett folkhälsoperspektiv. Försäkringskassoma utgör de administrativa organ som tillsammans med Riksförsäkringsverket RFV handhar socialförsäkringen. RFV är också tillsynsmyndighet. Ett nämnare samband mellan socialförsäkringen och folkhälsoarbetet kan i det rehabiliteringsansvar försäkringskassan har. Försäkses som ringskassan skall enligt 22 kap. 5 § första stycket lagen 1962:381 om allmän försäkring AFL samordna och utöva tillsyn över de insatser behövs för rehabiliteringsverksamhet enligt denna lag. Utifrån resom habiliteringsansvaret samt även andra skäl bl.a. intresset av att hålla av kostnaderna för sjukförsäkringen i stort finns det skäl för socialnere försäkringen att verka för att förebygga sjukdom. Detta kommer till uttryck bl.a. i rapport till regeringen under år 1990 med rubriken en Särskild rapport till regeringen ohälsan och insatser mot den RFV om 1990:5. Det har alltså gått några år sedan rapporten lämnades anser den är enligt uppgifter från RFV fortfarande aktuell. men RFV har enligt rapporten valt att dela upp åtgärderna mot ohälsan i fyra En dessa är förebyggande insatser. Socialförgrupper. av grupper säkringen gör enligt rapporten insatser genom att försäkringskassan manuellt eller egna ADB-system samlar statistiska uppgifter om genom sjukskrivning, arbetsskador och förtidspensioner för anställda hos en viss arbetsgivare. I samverkan med arbetsförmedling och Yrkesinspektionen, på liknande sätt gör sammanställningar om arbetsgivaren, som kan sedan myndigheterna tillsammans presentera sitt underlag för arbetsgivaren. En sådan genomgång avser att informera arbetsgivaren om situationen och få till stånd diskussion de åtgärder arbetsgivaren en om

306 Bilaga 2

kan vidta för att begränsa de fysiska och psykiska hälsoriskerna

på ar-

betsplatsen.

Försäkringskassan kan också enligt rapporten föra ut goda exempel på samarbetsformer mellan de aktörer arbetar för att förebygga

som ohälsa och utslagning från arbetslivet och kan även förmedla goda exempel på insatser som arbetsgivare gjort och kan tillämpas

som av flera.

Som en bekräftelse på Socialförsäkringens roll i folhälsoarbetet kan framhållas att det i budgetpropositionen för år 1998 prop. 1997/98:1,

volym s. ll framhålls att socialförsälcringsadministrationen skall

verka för att bl.a. förebygga och minska ohälsa.

I proposition 1997/98:41 om Socialförsäkringens administration, m.m., vilken i december 1997 överlämnats till riksdagen, föreslår

regeringen att det i 18 kap. 2 § AFL skall föreskrivas att den allmänna försäkringskassan bl.a. skall vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperiodema samt aktivt arbeta med rehabilitering enligt vad som nämnare anges i 22 kap. Skyldigheten för försäkringskassan att verka förebyggande och att försöka minska ohälsa föreslås alltså bli lagreglerad. Dessa bestämmelser föreslås träda ikraft den ljuli 1998.

Slutligen skall här nämnas att det finns vissa ersättningsbestämmelser i AFL som är av direkt betydelse i förebyggande sammanhang. Den som genomgår medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering kan enligt AF L ha rätt till sjukpenning. Som förutsättning gäller att behandlingen eller rehabiliteringen syftar till att förebygga sjukdom eller att förkorta sjukdomstid eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsfönnågan. Arbetsförmågan skall nedsatt i den

anses mån den försäkrade på grund av behandlingen eller rehabiliteringen är förhindrad att förvärvsarbeta. Bestämmelserna härom finns i 3 kap. 7 b § AFL. Vidare kan rehabiliteringsersättning utges när en försäkrad, vars arbetsförmåga till följd av sjukdom deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering som avser att förkorta sjukdomstiden eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsfönnågan. Dessa bestämmelser finns i 22 kap. 7

10 1

Livsmedelslagen 1971 l

Livsmedelslagen har syfte att skydda konsumenterna mot skadliga

som eller på annat sätt från hälsosynpunkt otjänliga livsmedel prop. 1971:61, s. 179.

Bilaga 2 307

I 5 § föreskrivs att livsmedel som saluhålls inte får ha sådan sammansättning eller beskaffenhet i övrigt att det kan antas vara skadligt att förtära, smittförande eller eljest otj änligt till människoföda. Angående hantering av livsmedel anges i 8 § att vid hantering av livsmedel skall sådana försiktighetsmått iakttas och i övrigt förfaras så att fara inte uppkommer for att livsmedlet förorenas eller blir otjänligt till människoföda. Angående saluhållande föreskrivs i 16 § bl.a. att livsmedel får inte saluhållas det kan otjänligt till människoföda. om antas vara Angående personalhygien anges i 21 § första stycket att i livsmedelshantering får inte vara sysselsatt person som har eller kan antas ha sjukdom eller smitta, sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otj änligt till människoföda. Statens livsmedelsverk utövar den centrala tillsynen över efterlevnaden lagen och de föreskrifter har meddelats med stöd av laav som gen. Länsstyrelsen utövar den närmare tillsynen inom länet. Den eller de kommunala nämnder fullgör uppgifter inom miljö- och hälsosom skyddsornrådet utövar tillsynen inom kommunen om regeringen inte har föreskrivit att tillsynen skall utövas av Livsmedelsverket. Föreskrifterna härom finns i 24 En kommitté har enligt beslut regeringen i februari 1997 tillkalav lats med uppgift att göra översyn av livsmedelstillsynen dir. en 1997:25. Kommittén skall särskilt utreda fördelningen mellan stat och kommun vad gäller ansvaret för livsmedelstillsynen, föreslå lämpliga former för tillsynen liksom för systemet med tillsynsavgifter. Kommittén skall redovisa sitt uppdrag senast den 30 april 1998. Livsmedelslagen kompletteras med livsmedelsförordningen 1971:807.

ll Tobakslagen 1993:581

Tobakslagen trädde i kraft den l juli 1994. I den har samlats så gott alla lagregler gäller tobaksbruk. En samlad lag har ansetts som som göra regleringen överskådlig och lättillgänglig. Reglerna om beskattning tobaksvaror finns dock i en särskild lag, lagen 1961:394 om av tobaksskatt. Ändringar omfattande slag har gjorts i tobakslagen av mera med ikraftträdande den l januari 1997. Bakgrunden till tobakslagen är de hälsorisker som tobaksbruket innebär. Världshälsoorganisationen WHO har rekommenderat regeringar och hälsovårdsmyndigheter att vidta åtgärder för att bl.a. få till stånd rökfria miljöer. Även EU har engagerat sig i arbetet mot tobak.

I l § tobakslagen anges att det på grund de hälsorisker och olä-

av genheter som är förbundna med bruk tobak meddelas bestämmelser i

av denna lag om

begränsning av rökning i vissa lokaler och utrymmen samt på vissa -

områden utomhus

rökfri arbetsmiljö -

vamingstexter och innehållsdeklaration på förpackningar till -

tobaksvaror

begränsningar av handeln med och rätten till införsel tobaksvaror - av

marknadsföring av tobaksvaror samt -

produktkontroll m.m. av tobaksvaror. -

I 2 § anges att rökning är förbjuden i vissa lokaler. Det gäller lokaler

av gemensamhetskaraktär, t.ex. skollokaler, lokaler för hälso- och sjukvård, kommunikationsmedel, lokaler där allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar anordnas och andra lokaler allmän-

som heten har tillträde till.

I 8 § finns bestämmelser om rökfri arbetsmiljö. Arbetsgivaren skall med vissa undantag svara för att en arbetstagare inte mot sin vilja utsätts för tobaksrök i den arbetslokal eller det liknande utrymme där arbetstagaren är verksam.

Härefter följer i lagen ett avsnitt om vamingstexter och innehållsdeklaration på tobaksvaror 9-11 §§. Det föreskrivs bl.a. i 10 § att tillverkaren eller importören svarar för att förpackning till tobaksvara förses med varningstexter och innehållsdeklaration.

För försäljning av tobaksvaror har införts en åldersgräns. Tobaksvaror får inte säljas eller på annat sätt lämnas ut i näringsverksamhet till den som inte har fyllt 18 år 12 §. Vidare gäller enligt paragrafen att den som lämnar ut tobaksvaror skall förvissa sig om att mottagaren har uppnått 18 års ålder. Det anges också i samma paragraf att om det finns särskild anledning att anta att en tobaksvara är avsedd att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år får varan inte lämnas ut.

En näringsidkare som marknadsför tobaksvaror till konsumenter får inte använda kommersiella annonser i periodiska skrifter eller i andra jämförbara skrifter på vilka tryckfrihetsförordningen är tillämplig. Det får inte heller vid sådan marknadsföring användas kommersiella annonser i radio eller TV. Detta gäller även sådana TV-sändningar över satellit som omfattas av radio- och TV-lagen. Dessa bestämmelser finns i 14 § första stycket.

Tobakslagen innehåller ett avsnitt om tillsyn 19-24 §§. Det finns flera tillsynsorgan. Det är Arbetarskyddsstyrelsen, Yrkesinspektionen, Socialstyrelsen, den eller de nämnder kommun bestämmer och

som länsstyrelserna. En tämligen omfattande redogörelse skulle behövas för

Bilaga 2 309

att även på ett enkelt sätt försöka beskriva detta regelsystem. Därför får i stället hänvisas till tobakslagen. Det kan dock nämnas att det finns en uppdelning mellan central tillsyn och omedelbar tillsyn. Den centrala tillsynen utövas Arbetarskyddsstyrelsen och Socialstyrelsen. Den av omedelbara tillsynen utövas av de övrigaorgan som närrmts.

12 173

Alkohollagen 1994: 8

Alkohollagen trädde i kraft den 1 januari 1995. Den kompletteras med alkoholförordningen 1994:2046 och förordningen 1994:2047 med

instruktion för Alkoholinspektionen.

Samtidigt med de författningarna trädde ett nytt avtal mellan nya och Systembolaget AB i kraft, vilket tillkännagivits i Svensk förstaten fattningssamling 1994:2049.

För alkoholpolitiken gäller det alkoholpolitiska beslut som riksda-

antog år 1977. Riksdagen antog detta år under bred enighet ett gen

samlat alkoholpolitiskt med tonvikt på socialpolitiska insatser

program i vid mening och ökade till förebyggande åtgärder och upplysresurser ningsverksamhet. Målsättningen att begränsa den totala, alltför var höga alkoholkonsumtionen och komma till rätta med alkoholmissbruket källa; Alkohollagen, En kommentar, Susanne Billum m.fl., 1995. Lagens första kapitel upptas till stor del definitioner av olika utav tryck som används i lagen. Alkohollagens andra kapitel innehåller regler tillverkning och om tillstånd därtill. Sprit och spritdrycker får inte tillverkas utan tillstånd 1 §. Vin, starköl eller öl får inte tillverkas utan tillstånd om det inte gäl-ler tillverkning i hemmet för eget behov 2 §. Alkohollagens tredje kapitel innehåller allmänna bestämmelser för försäljning. Det gäller all slag försäljning inkl. servering. I 3 kap. 8 § av föreskrivs vid detaljhandel med spritdrycker, vin och starköl får vaatt inte säljas eller lämnas ut till den inte har fyllt 20 år. ror annars som Motsvarande gäller vid detaljhandel med öl och servering av alkoholdrycker i fråga den inte har fyllt 18 år. Vidare föreskrivs i om som paragrafen bl.a. att alkoholdrycker inte får lämnas ut om det finns särskild anledning anta att är avsedd att olovligen tillhandahållas varan någon. I 9 § det är förbjudet att ombud eller på därmed anges att som jämförligt sätt anskaffa alkoholdrycker till den enligt 8 § inte har som rätt att få sådan utlämnad till sig. Det är också enligt 9 § förbjudet vara i större omfattning tillhandagå med att anskaffa alkoatt annan holdrycker. Det sjätte kapitlet innehåller regler servering. I kapitlets första om paragraf föreskrivs bl.a. att servering spritdrycker, vin och starköl av

310 Bilaga 2

får ske endast om tillstånd har meddelats. På serveringsställe där serveringstillstånd gäller skall tillståndshavaren eller honom utsedd av serveringsansvarig person utöva tillsyn över serveringen och närvavara rande under hela serveringstiden 3 §. I 7 kap. 1 § föreskrivs bl.a. att tillverkningstillstånd, partihandelstillstånd och inköpstillstånd får meddelas endast den visar han som att med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten. Vid tillståndsprövningen skall särskild hänsyn tas till sökanden är laglydig om och benägen att fullgöra sina skyldigheter det allmänna. Tillmot ståndsprövande myndighet är Alkoholinspektionen. Serveringstillstånd får meddelas endast den visar att han med som hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten. Vidare gäller bl.a. att vid tillståndsprövningen skall särskild hänsyn till sökantas om den är laglydig och benägen att fullgöra sina skyldigheter det allmot männa 7 kap. 7 §. Enligt 7 kap. 19 § skall kommunen återkalla severingstillstånd bl.a. om tillståndshavaren inte följer de för servering eller serveringstillstånd gällande bestämmelserna i alkohollagen eller föreskrifter eller villkor meddelade med stöd lagen. av Angående tillsynen över efterlevnaden alkohollagen finns beav stämmelser 8 kap. l I denna paragraf föreskrivs följande.

Alkoholinspektionen utövar central tillsyn över efterlevnaden av denna lag och kan meddela allmänna råd till vägledning för tillämpningen av lagen. Länsstyrelsen utövar tillsyn inom länet. Länsstyrelsen skall också biträda kommunerna med råd i deras verksamhet. Den omedelbara tillsynen över efterlevnaden bestämmelserna av om servering av spritdrycker, vin och starköl utövas kommunen och av av polismyndigheten. Kommunen och polismyndigheten utövar också tillsyn över servering av och detaljhandel med öl.

En särskild utredare har tillkallats för att göra översyn been av

stämmelserna om marknadsföring alkoholdrycker dir. 1996:33.

av Utredaren skall se över nuvarande marknadsföringsregler bl.a. utifrån de förändringar som skett på alkoholpolitikens område i och med

Sveriges anslutning till EU och utforma förslag till de författningsregle-

ringar som bedöms nödvändiga mot bakgrund utredningsuppdraget. av

Bilaga 2 3 ll

13 Konsumentlagstiftning

l 3 l Inledning

Konsumentverket är enligt förordningen 1995:868 med instruktion

för Konsumentverket central förvaltningsmyndighet för konsumentfråmed huvudsansvar för att genomföra den statliga konsumentpolitigor ken. Övergripande mål för verksamheten skall vara att b1.a. skydda

konsumenternas hälsa och säkerhet l §. I föreliggande avsnitt redogörs för konsumentköplagen 1990:932 och konsumenttjänstlagen 1985:716. Konsumentverkets ansvar inne-

bär även för dessa lagars tillämpning på konsumentornrådet. ett ansvar

13.2 990293 2.

Konsumentköplagen l

Flera konsumentköplagens bestämmelser handlar vad skall av om som med fel på Ur folkhälsosynpunkt är b1.a. 18 § av intresse. avses en vara. I 18 § punkten l sägs således att är felaktig den säljs i strid varan om

förbud enligt 6 § produktsäkerhetslagen 1988:1604 eller 17 §

mot ett marknadsföringslagen 1995:450 eller mot ett annat försäljningsförbud

har meddelats i författning eller myndighet väsentligen i som av en syfte förebygga den använder drabbas ohälsa eller att att som varan av olycksfall eller för att hindra användning av en vara som inte är annars tillförlitlig från säkerhetssynpunkt. I 18 § punkten 2 konsumentköplagen föreskrivs att varan är felaktig den så bristfällig att dess användning medför påtaglig fara för liv om är eller hälsa. I 18 § punkten 1 nämns 6 § produktsäkerhetslagen. Denna ovan paragraf innehåller ett säljförbud. Där föreskrivs att om en näringsidkare tillhandahåller eller tjänst medför särskild risk en vara en som för skada på eller egendom kan Marknadsdomstolen förbjuda person honom fortsätta med det. Förbudet får även annan liknande att avse eller tjänst med samma skaderisk. Som angetts ovan är en vara vara felaktig enligt konsumentköplagen den sålts i strid mot ett förbud om

enligt 6 § produktsäkerhetslagen.

I 18 § punkten l nämns också 17 § marknadsföringslagen. Där ovan föreskrivs i första stycket att näringsidkare marknadsför sådana en som produkter är avsedda att användas konsumenter för privat bruk som av och är uppenbart otjänliga för sitt huvudsakliga ändamål får försom bjudas fortsätta med det. I paragrafens andra stycke föreskrivs att att det behövs för att motverka marknadsföring som avses i första om stycket får också näringsidkare tillverkar, importerar eller anen som

nars marknadsför produkten till andra näringsidkare förbjudas att fortsätta med det.

Konsumenttjänstlagen 1985:716

I konsumenttjänstlagen meddelas föreskrifter avtal tjänster om om som näringsidkare i sin yrkesmässiga verksamhet utför åt konsumenter huvudsakligen för enskilt ändamål.

I 9 § första stycket 2 föreskrivs att tjänsten skall felaktig anses om resultatet avviker från sådana föreskrifter eller myndighetsbeslut som väsentligen syftar till att säkerställa att föremålet för tjänsten är tillförlitligt från säkerhetssynpunkt.

I 9 § andra stycket föreskrivs att tjänsten skall också felaktig anses bl.a. om den utförts i strid mot förbud enligt 6 § produktsäkerhetslagen

eller 17 § marknadsföringslagen ang. dessa paragrafer under 13.2. se

14 Miljöområdet

Miljöskyddslagen 1969:387

Miljöskyddslagen är tillämplig på utsläppande avloppsvatten, fast av ämne eller gas från mark, byggnad eller anläggning i vattendrag, sjö eller annat vattenområde. Lagen är vidare tillämplig på användning av mark, byggnad eller anläggning på eljest kan medföra föroresätt som ning av mark, av vattendrag, sjö eller annat vattenområde eller av grundvatten. Lagen är också tillämplig på användning mark, byggav nad eller anläggning på sätt som kan medföra störning för omgivningen

genom luftföroreningar, buller, skakning, ljus eller annat sådant, om störningen inte är helt tillfällig. De här nämnda föreskrifterna finns i 1

I 5 § föreskrivs att den som utövar eller ämnar utöva miljöfarlig verksamhet skall vidta de skyddsåtgärder, tåla den begränsning av verksamheten och iaktta de försiktighetsmått i övrigt skäligen kan som fordras för att förebygga eller avhjälpa olägenhet. Skyldigheten att avhjälpa olägenheter kvarstår även efter det att verksamheten har upphört.

Enligt 9 § kan Koncessionsnämnden för miljöskydd på ansökan av den som utövar eller ämnar utöva miljöfarlig verksamhet lämna tillstånd till verksamheten efter prövning enligt denna lag.

I ett tillståndsbeslut skall noggrant den miljöfarliga verksamanges het som tillståndet och de villkor skall gälla. Om särskilda avser som

Bilaga 2 313

skäl föreligger får tillstånd lämnas för begränsad tid 18 § första stycket. I 10 § finns bestämmelser att regeringen får meddela föreskrifter om att t.ex. avloppsvatten viss mängd, att eller sammansättning inte om av får släppas ut och att vissa slag av inrättningar eller deras användning inte får ändras på ett sätt kan medföra ökad eller ny olägenhet eller som i annat avseende är betydelse från stömingssynpunkt. som av I 38 § första stycket föreskrivs att Statens naturvårdsverk, länsstyrelserna samt den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsornrådet utövar tillsynen över miljöfarlig verksamhet. I paragrafens andra stycke anges att Naturvårdsverket har den centrala tillsynen, samordnar tillsynsverksamheten och lämnar vid behov bistånd i denna verksamhet. Länsstyrelsen utövar tillsyn över sådan miljöfarlig verksamhet kräver bl.a. tillstånd enligt 10 som Vidare finns i 38 § föreskrifter om tillsyn på lokal nivå som utövas kommunal nämnd eller kommunala nämnder. av

14.2 Hälsoskyddslagen 1982: 1080

Med hälsoskydd enligt 1 § hälsoskyddslagen åtgärder för att avses hindra uppkomsten Sanitära olägenheter och för att undanröja sådana av olägenheter. Med sanitär olägenhet i lagen störning som kan avses en skadlig för människors hälsa och inte är ringa eller helt tillvara som fállig. Av förarbetena till lagen prop. 1981/82:2l9, s. 55 framgår att samtliga åtgärder har till syfte att förhindra att sanitär olägenhet som en uppkommer eller att undanröja sådan olägenhet faller under begrepen hälsoskydd. Med åtgärder såväl ett aktivt handlande som en pet avses underlåtenhet att handla eller inskränkning i ett handlande. en Angående de störningar faller utanför definitionen av sanitär som olägenhet, dvs. störningar är att ringa eller tillfälliga, som anse som anfördes följande i nämnda proposition, s. 56.

Frågan huruvida störning skall ringa eller är beom en anses vara roende hur människor i allmänhet uppfattar stömingen. Härvidav lag kan det finnas betydande skillnader mellan olika människor. Många människor lider överkänslighetsreaktioner. Störningar av upphov till sådana reaktioner hos många människor kan som ger betraktas sanitär olägenhet. Ett hänsynstagande till människor som är något känsligare än "normalt" skall alltså göras vid bedömsom ningen vad är sanitär olägenhet. Vidare skall helt tillfälliga av som störningar inte räknas sanitär olägenhet. Detta innebär att en som

314 Bilaga 2

störning måste ha en viss varaktighet för att sanitär olä-

anses som

genhet. Hit räknas förutom fasta störningar även regelbundna stör-

ningar samt störningar som återkommer vid flera tillfällen än

inte med någon regelbundenhet.

I 2 § första stycket hälsoskyddslagen föreskrivs att varje kommun

svarar för hälsoskyddet inom kommunen samt att kommunen vid sin planering skall verka för att hälsoskyddet tillgodoses.

I varje kommun skall det finnas eller flera nämnder skall

en som fullgöra kommunens uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsornrådet 4 § första stycket första meningen.

För att förhindra uppkomsten av sanitär olägenhet och för att undanröja sådan olägenhet skall ägaren eller nyttjanderättshavaren till berörd egendom vidta de åtgärder som skäligen kan krävas 6 § första stycket. Nämare bestämmelser om detta ges i 7-11 §§. Således föreskrivs bl.a. i 7 § första stycket att avloppsvatten skall avledas, eller på annat

renas sätt tas om hand så att sanitär olägenhet inte uppkommer. För detta ändamål skall lämpliga avloppsanordningar inrättas.

Kommunal nämnd som skall fullgöra kommunens uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet utövar den omedelbara tillsynen inom kommunen över efterlevnaden lagen och bestämmelser meddelade

av med stöd lagen. Inom länet utövas tillsynen länsstyrelsen. Den

av av centrala tillsynen utövas av Socialstyrelsen och Statens naturvårdsverk enligt regeringens bestämmande 15 § första stycket.

14.3 Plan- och

bygglagen 1987: 10

I l kap. 1 § plan- och bygglagen PBL framhålls att denna lag innehåller bestämmelser planläggning mark och vatten och byg-

om av om gande. Bestämmelserna syftar till att- det vidare i paragrafen

anges med beaktande den enskilda människans frihet främja

av en samhällsutveckling med jämlika och goda sociala levnadsförhållanden och en god och långsiktigt hållbar livsmiljö för människorna i dagens

samhälle och för kommande generationer.

Det är enligt l kap. 2 § kommunal angelägenhet att planlägga

en användningen av mark och vatten. I varje kommun skall det enligt 7 § samma kapitel finnas en eller flera nämnder skall fullgöra kom-

som munens uppgifter inom plan- och byggnadsväsendet och ha det närmaste inseendet över byggnadsverksamheten.

I 2 kap. finns bestämmelser om allmänna intressen skall beak-

som tas vid planläggning och vid lokalisering bebyggelse. I 2 § första

av stycket detta kapitel anförs att planläggning skall, med beaktande

Bilaga 2 315

natur- och kulturvärden, främja en ändamålsenlig struktur av bebyggelse, grönområden, kommunikationsleder och andra anläggningar. Även från social synpunkt god livsmiljö, goda miljöförhållanden i en övrigt samt långsiktigt god hushållning med mark och vatten och en med energi och råvaror skall främjas. Vidare skall enligt paragrafen hänsyn tas till förhållanden i angränsande kommuner. I 2 kap. 3 § talas det hälsa första stycket punkten l. Där föreom skrivs att bebyggelse skall lokaliseras till mark som är lämpad för ändamålet med hänsyn till de boendes och övrigas hälsa. I samma stycke punkten 4 vidare att bebyggelse skall lokaliseras till mark som anges är lämpad för ändamålet med hänsyn till möjligheterna att förebygga vatten- och luftföroreningar samt bullerstömingar. I 2 kap. 4 § första stycket punkten 1 föreskrivs att inom områden med sammanhållen bebyggelse skall bebyggelsemiljön utformas med hänsyn till behovet skydd mot uppkomst och spridning brand av av samt mot trafikolyckor och andra olyckshändelser. I 3 kap. uppställs krav på byggnader I 3 kap. 2 § föreskrivs m.m. således bl.a. byggnader skall placeras och utformas så att de eller att deras avsedda användning inte inverkar menligt på trafiksäkerheten eller på annat sätt medför fara eller betydande olägenheter för omgivningen. I 15 § första stycket att tomter tas i anspråk för beanges som byggelse skall anordnas på ett sätt är lämpligt med hänsyn till som stads- eller landskapsbilden och till natur- och kulturvärdena på platsen. Dessutom skall bl.a. tillses att risken för olycksfall begränsas och att betydande olägenheter för trafiken inte uppkommer. PBL:s femte kapitel gäller detaljplan och områdesbestämmelser. Det föreskrivs 5 kap. 7 § första stycket punkten ll att det i detaljplanen får meddelas bestämmelser skyddsanordningar för att motverka om störningar från omgivningen och, det finns särskilda skäl, högsta om tillåtna värden för störningar luftförorening, buller skakningar, genom ljus eller annat sådant som prövas enligt miljöskyddslagen 1969:387. I 5 kap. 18 § andra stycket föreskrivs att en miljökonsekvensbeskrivning enligt 5 kap. lagen 1987: 12 hushållning med naturresurom skall upprättas, detaljplanen medger en användning av ser m.m. om mark eller byggnader eller andra anläggningar innebär betyav som dande påverkan på miljön, hälsan eller hushållningen med naturresur-

ser. I 12 kap. meddelas bestämmelser statlig kontroll beträffande om områden riksintresse I 12 kap. 1 § framhålls bl.a. att länsstyav m.m. relsen skall pröva kommunens beslut att anta, ändra eller upphäva en detaljplan eller områdesbestämmelser, det kan befaras att beslutet om innebär bebyggelse blir olämplig med hänsyn till de boendes och att en övrigas hälsa eller till behovet av skydd mot olyckshändelser.

Frågor tillsyn regleras i l kap. Således föreskrivs i l kap. 8 §

om att

länsstyrelsen har tillsyn över plan- och byggnadsväsendet i länet och -

skall samverka med kommunerna i deras planläggning

och att

Boverket har den allmänna uppsikten över plan- och byggnadsvå- -

sendet i riket.

Renhållningslagen 1979:596

I 3 § renhållningslagen finns allmän aktsamhetsregel. Där föreskrivs

en bl.a. att avfall skall hanteras på sådant sätt att det inte uppkommer olägenhet från hälsoskydds- och miljövårdssynpunkt.

Varje kommun skall svara för att hushållsavfall inom kommunen forslas till behandlingsanläggning i den utsträckning behövs

som för att tillgodose såväl hälsoskydds- och miljövårdskrav enskilda intres-

som sen. Detta föreskrivs i 4 Vidare anges i denna paragraf bl.a. att när kommunen planlägger och beslutar hur den skyldighet åligger den

som skall fullgöras skall hänsyn tas till fastighetsinnehavamas möjligheter att själva ta hand om avfallet på ett från hälsoskydds- och miljövårdssynpunkt godtagbart sätt.

Regeringen kan meddela föreskrifter att än kommun skall

om annan svara för renhållning. Detta innebär möjligheter att meddela föreskrifter om producentansvar för renhållning. Det gäller t.ex. för produ-

ansvar center att återvinna förpackningar som producerats 6 och 6 b §§.

För varje kommun skall finnas en renhållningsordning skall in-

som nehålla kommunens föreskrifter avfallshantering och avfallsplan

om en 9 § första stycket.

Tillsynen över efterlevnaden renhållningslagen och med stöd

av av lagen meddelade föreskrifter utövas inom kommunen den eller de

av kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Detta gäller inte regeringen bestämmer annat.

om Länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Statens naturvårdsverk har den centrala tillsynen. Dessa föreskrifter om tillsyn finns i 21

14.5 Lagen och

1988:868 om brandfarliga explosiva varor

Lagen om brandfarliga och explosiva är säkerhetsinriktad lag-

varor en stiftning. Denna lag gäller hantering och import brandfarliga och

av explosiva varor. Lagens syfte är att hindra att sådana orsakar

varor brand eller explosion inte är avsedd samt att förebygga och be-

som

Bilaga 2 317

gränsa skador på liv, hälsa eller egendom genom brand eller explosion vid hantering sådana varor l §. av Den hanterar eller importerar explosiva varor och den som yrsom kesmässigt eller i större mängd hanterar brandfarliga varor skall ha tillstånd till det ll § första stycket. Frågor tillstånd beträffande brandfarliga varor som rör annan än om Försvarsmakten eller Försvarets materielverk prövas av den eller de kommunala nämnder fullgör uppgifter inom plan- och byggsom nadsväsendet. Frågor tillstånd i övrigt prövas, enligt vad regeringen om närmare föreskriver, Sprängämnesinspektionen eller polismyndigav heten 13 §. Sprängämnesinspektionen utövar den centrala tillsynen över efterlevnaden denna lag samt de föreskrifter och villkor som meddelats av lagen 16 § första stycket. På det lokala planet utövas tillmed stöd av inte regeringen föreskriver något annat, av kommunens synen, om

räddningsnämnd i fråga brandfarliga varor och av polismyndighe-

om ten i fråga explosiva 16 § andra stycket. om varor

14.6 Strålskyddslagenl988:220

Syftet med strålskyddslagen är att människor, djur och miljö skall skyddas mot skadlig verkan strålning 1 §. av Enligt 5 § strålskyddslagen med verksamhet med strålning avses bl.a. tillverkning, införsel, utförsel, transport, saluförande, överlåtelse, upplåtelse, förvärv, innehav och användning eller därmed av annan jämförlig befattning med radioaktiva ämnen samt användning av eller därmed jämförlig befattning med tekniska anordningar som kan annan alstra strålning. Vissa allmänna skyldigheter meddelas i 6 Det föreskrivs bl.a. att bedriver verksamhet med strålning skall med hänsyn till verkden som samhetens och de förhållanden under vilka den bedrivs vidta de åtart gärder och iaktta de försiktighetsmått behövs för att hindra eller som motverka skada på människor, djur och miljö. I 13 § första stycket föreskrivs att den bedriver eller har bedrisom vit verksamhet med strålning skall för att det i verksamheten svara uppkomna radioaktiva avfallet hanteras och, när det behövs, slutförvapå ett från strålskyddssynpunkt tillfredsställande sätt. Detsamma ras gäller kasserade strålkällor som använts i verksamheten. Tillstånd krävs for att bl.a. tillverka, till landet införa, transportera, saluföra, överlåta, förvärva, inneha eller använda ett radioaktivt ämne 20 § punkten l. Frågor tillstånd prövas av regeringen eller den om myndighet regeringen bestämmer 22 §. som

318 Bilaga 2

I samband med att ett tillstånd meddelas eller under tillståndets giltighetstid får tillståndsmyndigheten meddela sådana villkor för tillståndet som behövs med hänsyn till strålskyddet 26 §. Tillsynen över efterlevnaden strålskyddslagen och föreskrifav av ter eller villkor meddelats med stöd lagen utövas den eller de som av av myndigheter som regeringen bestämmer 29 §. Enligt l5 § strålskyddsförordningen 1988:293 utövar Statens strålskyddsinstitut tillsynen över efterlevnaden av strålskyddslagen och föreskrifter eller av villkor som har meddelats med stöd lagen. av

14.7 kämteknisk verksamhet

Lagen om 198423

Med kämteknisk verksamhet bl.a. drift kämteknisk anläggavses av

ning och hantering, bearbetning, transport eller befattning

av annan med kämämne eller kämavfall 1 §. Med kämteknisk anläggning avses bl.a. kämkraftsreaktor 2 §. Enligt 3 § skall kämteknisk verksamhet bedrivas på sådant sätt att bl.a. kraven på säkerhet tillgodoses och de förpliktelser uppfylls som följer av Sveriges överenskommelser i syfte att förhindra spridning av kärnvapen och obehörig befattning med kämärrme och sådant kämavfall utgörs använt kämbränsle 3 §. som av Säkerheten vid kämteknisk verksamhet skall upprätthållas att genom de åtgärder vidtas som krävs för att förebygga fel i eller felaktig funktion hos utrustning, felaktigt handlande eller annat kan leda som till en radiologisk olycka och förhindra olovlig befattning med kärnämne eller kämavfall 4 § första stycket. För kämteknisk verksamhet krävs tillstånd enligt denna lag. Frågor om tillstånd prövas av regeringen eller den myndighet regeringen som bestämmer 5 § första stycket. Tillsynen över efterlevnaden denna lag och villkor eller föreav skrifter som meddelats med stöd lagen samt övervakning och konav troll av slutförvar utövas av den myndighet regeringen bestämmer. som Detta föreskrivs i 16 Enligt förordningen 1984:14 kämteknisk om verksamhet åligger det Statens kämkraftsinspektion att fullgöra dessa uppgifter 22 § första stycket.

14.8 Lagen kemiska

1985:426 om produkter

Syftet med lagen kemiska produkter är att förebygga att skador på om människors hälsa eller i miljön förorsakas kemiska ämnens inneboav ende egenskaper 1 §. Den hanterar eller importerar kemisk som en

Bilaga 2 319

produkt skall vidta de åtgärder och iaktta de försiktighetsmått i övrigt behövs för att hindra eller motverka skada på människor eller i som miljön. Därvid skall sådana kemiska produkter undvikas som kan ersättas med mindre farliga produkter 5 § första stycket. Vidare föreskrivs i 6 § att det åligger särskilt den tillverkar eller som importerar kemisk produkt att egna undersökningar eller på en genom annat sätt till att det finns tillfredsställande utredning för bedömning se vilka hälso- eller miljöskador produkten kan orsaka. Utredav som ningen skall gjord i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenvara het 6 § första stycket. Lagens innehåll preciseras i tillämpningsföreskrifter- i första hand i förordningen 1985:835 kemiska produkter. Olika bestämmelser om tillstånd gäller beroende på produktens farlighetsklass. om m.m. För kemikaliekontrollen finns fristående myndighet; Kemikalieen inspektionen. Enligt 1 § förordningen 1988:525 med instruktion för Kemikalieinspektionen är inspektionen central förvaltningsmyndighet för ärenden hälso- och miljörisker med kemiska produkter, i den om mån inte någon myndighet har denna uppgift. annan Tillsynen över efterlevnaden av lagen om kemiska produkter samt föreskrifter och villkor har meddelats med stöd av lagen skall utsom övas den eller de myndigheter regeringen bestämmer. Av förav som ordningen kemiska produkter framgår 26 § att den centrala tillsyom över efterlevnaden lagen och över föreskrifter som har meddenen av lats med stöd lagen skall utövas Kemikalieinspektionen, Statens av av naturvårdsverk, Arbetarskyddsstyrelsen, Boverket och Statens livsmedelsverk. I förordningen det tillsynsområde som varje myndighet anges har. Den regionala och lokala tillsynen är också uppdelad på ett flertal myndigheter på sätt närmare anges i 26 § förordningen. som Kemikommittén avlämnade i juni 1997 betänkandet En hållbar kemikaliepolitik SOU 1997:84. Kommittén formulerar i betänkandet en typ mål jämfört med traditionella miljömål. Målen har riktats in ny av på de ämnen företag och konsumenter skall styra bort från och som byta Målen skall vidare bl.a. utgöra grunden för den politik Sverige ut. skall driva nationellt, inom EU och internationellt. Ett av de mål som kommittén föreslår är att företagen år 2002 skall innehållsdeklarera sina så att konsumenterna kan göra medvetna val. varor

14.9 Lagen 1982:821 om transport av farligt gods

Vid transport farligt gods skall enligt 8 § lagen transport av farav om ligt gods de åtgärder vidtas och den försiktighet iakttas som fordras för att hindra eller motverka att det farliga godset orsakar skador på män-

320 Bilaga 2

niskor, djur, egendom och i miljön. Transportmedel och andra transportanordningar skall vara av sådan beskaffenhet att de står emot påkänningama vid transport. I lagens andra paragraf räknas vad skall förstås med farligt upp som gods enligt lagen. Ett betydande antal typer gods räknas bl.a. av uppexplosiva brandfarliga vätskor, brandfarliga fasta varor, varor, organiska peroxider, giftiga med benägenhet att orsaka infekvaror, varor tioner, radioaktiva och frätande Lagen gäller för främst varor varor. fordon i vägtrafik och jämvägstrafik samt för luftfartyg och fartyg. Vad gäller fartyg finns närmare avgränsningar i lagen. Till lagen finns en särskild förordning förordningen 1982:923 transport farligt - om av gods. I den meddelas närmare bestämmelser för tillämpningen laav gen. Tillsynen över efterlevnande lagen transport farligt gods av om av och med stöd lagen meddelade föreskrifter regleras i 25 § förordav ningen om transport farligt gods. Tillsynsmyndigheter är Sjöfartsav verket, Luftfartsverket, Polismyndighetema, Sprängämnesinspektionen, Tullmyndighetema och Banverket. Vilket tillsynsornråde varje myndighet har i förordningen. anges

14. l O till Öbalk

Förslag milj

I proposition 1997/98:45 har regeringen i december 1997 föreslagit införandet milj Öbalk. Målet med miljöbalken är bl.a. att av en trygga en hållbar utveckling och att tillförsäkra levande och kommande generationer en hälsosam och god livsmiljö. Av de lagar inom miljöområdet redogjorts för är avsikten som ovan att miljöskyddslagen, hälsoskyddslagen, renhållningslagen och lagen om kemiska produkter skall arbetas in i miljöbalken tillsammans med ett flertal andra lagar här inte har beskrivits. De redovisade som ovan lagar som avses ingå i miljöbalken kommer dock att gälla ännu tid. en Miljöbalken föreslås träda i kraft den 1januari 1999.

15 EG:s

miljödirektiv

EG har antagit miljödirektiv rörande natur, vatten, luft, avfall och kemikalier. Dessa direktiv kan antingen teknisk karaktär, vara av mer t.ex. omfatta frågor om skyddskrav för olika miljöfarliga verksamheter eller kemikalier, eller utformade gränsvärden för vad miljön i mer som olika avseenden får utsättas för i fråga föroreningar olika slagom av s.k. miljökvalitetsnormer. De kan också allmänt fonnulerade, vara mera

Bilaga 2 321

t.ex. avse krav på utredning av miljöeffekter s.k. miljökonsekvensbe-

skrivningar av vissa större projekt eller krav på tillståndsplikt för verksamheter visst slag källa; Miljöskyddslagen, Handbok i miljöav rätt, Bjällås-Rahmn, 1996. Varje land är skyldigt att transformera innehållet i direktivet till lagstiftning. Om direktivet är ett s.k. minimidirektiv kan det bli egen fråga att lagstiftningen blir strängare än direktivet. Det har under om år tillkommit ett flertal bemyndiganden genom vilka ett stort senare antal föreskrifter har införts i svensk miljölagstiftning. I första hand utgörs dessa föreskrifter av EG-direktiv transformerade till svenskt ju-

ridiskt språkbruk.

16 Trafiksäkerhetsområdet

Riksdagens trañksäkerhetsmål antogs första gången år 1982 och har sedan dess bekräftats riksdagen åren 1988 och 1993. Målen är fölav jande. Det totala antalet dödade och skadade i trafiken skall fortlöpande minskas. Risken att dödas och skadas i trafiken skall fortlöpande minskas för alla trafikantkategorier. Risken att dödas och skadas i trafiken skall minskas i högre grad för de oskyddade trafikanterna än för de skyddade. Barnens problem skall särskilt beaktas källa; Ds 1977:13, På väg mot det trafiksäkra samhället, s. 32.

Som framgått betänkandet avsnitt 4.4.2 har riksdagen i oktober av 1997 beslutat s.k. O-vision innebär att ingen långsiktigt skall om en som avlida eller skadas svårt i vägtrafiken. Den myndighet är närmast ansvarig för arbetet med att uppnå som dessa mål är Vägverket. Detta verk är central förvaltningsmyndighet med ett samlat sektorsansvar, för hela vägtransportsystemet ansvar, § första stycket förordningen 1997:652 med instruktion för Vägl - verket. På trafikområdet finns många författningar av större eller mindre betydelse för trafiksäkerheten. Till de Viktigaste författningarna hör bl.a. vägtrafikkungörelsen 1972:603, fordonskungörelsen 1972:595

och körkortslagen 1977:477.

Vägtrañkkungörelsen innehåller ett stort antal bestämmelser som har direkt eller indirekt syfte att åstadkomma ordnad och säker som en trafik. Det skulle föra för långt att ens på ett övergripande sätt försöka beskriva alla dessa regler. Vad dock bör återges är de grundregler som

322 Bilaga 2 sou 1998:43

som finns i 5 Där anförs att vägtrafikant skall iaktta den och

omsorg varsamhet som till förekommande trafikolycka betingas omstän-

av av dighetema. Han skall uppträda så, att han onödigtvis hindrar eller stör trafiken. Vidare i paragrafen att vägtrafikant skall även i öv-

anges rigt visa hänsyn mot andra vägtrafikanter och dem bor eller

som uppehåller sig vid vägen.

Fordonskungörelsen gäller fordons beskaffenhet och utrustning och kontroll fordon l § första stycket. Även denna författning inne-

av håller ett stort antal bestämmelser har direkt eller indirekt

som som syfte att främja trafiksäkerheten. Det skulle

också här föra för långt att ens på ett övergripande sätt försöka beskriva alla dessa regler. Men i denna kungörelse finns liksom i vägtrafikkungörelsen vissa grundregler. Således föreskrivs i 7 § första stycket bl.a. att fordon får brukas i trafik endast fordonet är tillförlitligt från säkerhetssynpunkt och i

om övrigt lämpligt för trafik.

Körkortslagen innehåller bestämmelser bl.a. förarprov 13 och

om 14 §§. Förarprovet sökandens kunskaper trafiksäkerhetsfrå-

avser om gomas betydelse och trafikolyckornas orsaker, omfattning och karaktär. Vidare avser provet sökandens kunskaper gällande trafikföreskrif-

om ter, den verkan från trafiksäkerhetssynpunkt sjukdom, uttröttning

som och stimulerande eller bedövande ämnen, särskilt alkoholhaltiga drycker och narkotika, medför på den mänskliga organismen. Förarprovet avser också bl.a. sökandens förmåga att i landsvägs- och gatutrafik föra fordon det slag ansökan och sökandens sinnes-

av avser

närvaro och omdömesförmåga.

I 16 § 1 9 anges de fall när återkallelse av körkort kan komma i

fråga. Vidare finns i lagen regler spärrtid, varning och omhänderta-

om gande av körkort 21, 22 respektive 23 §.

I 2 § körkortsförordningen 1977:722 att Vägverket är

anges central körkortsmyndighet och länsstyrelserna regionala körkortsmyndigheter. Körkort utfärdas Vägverket. Länsstyrelserna prövar enligt

av 39 § körkortslagen frågor om återkallelse bl.a. körkort.

I väglagen 1971:948 finns också regler gäller trafiksäkerhet.

som Det föreskrivs i 4 § att vid väghållning skall tillbörlig hänsyn tas till enskilda och allmänna intressen, såsom bl.a. trafiksäkerhet. Med väghållning avses byggande av väg och drift av väg.

Som angetts ovan under punkten 14.3 finns i plan- och bygglagen vissa bestämmelser som handlar om allmänna intressen skall be-

som aktas vid planläggning och vid lokalisering bebyggelse. Det före-

av skrivs i 2 kap. 4 § första tycket punkten l att inom områden med

sammanhållen bebyggelse skall bebyggelsemiljön utformas med hänsyn till behovet skydd mot bl.a. trafikolyckor och andra olyckshändelser.

kemi-lo,

äs

1998 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Omstruktureringarochbeskattning.Fi. 29. 1976års lagom immunitetochprivilegier i vissa . Tänderhela livet fall enöversyn.UD. . nytt ersättningssystemfor vuxentandvård. 30.Utlandsstyrkan.Fö. - Välfärdensgenusansikte.A. 31.Detgäller livet. Stödochvårdtill barnoch . Bilaga. Män passaralltid Nivå- ochorganisationsspeciñka ungdomarmedpsykiskaproblem.+ . medexempelfrån handeln.A. 32.Rättssäkerhet,vårdbehovoch samhällsskyddvid processer Vårt liv kön.Kärlek, ekonomiskaresurseroch psykiatrisktvångsvård. . som maktdiskurser.A. 33.Historia,ekonomi och forskning. Ty maktenärdin Mytenomdetrationella Femrapporterom idrott. In. . arbetslivetoch detjämställdaSverige.A. 34.Företagaremedrestarbetstönnåga. Översyn rörelse-ochtillsynsreglerfor kollektiva 35.Förordningartill miljöbalken.+ Bilagor.M. av . försäkringar.Fi 36.Identifiering och identiteti digitala miljöer Alkoholreklam.Marknadsföringavalkoholdrycker Referatfrånenhearingden 12november1997. . och Systembolagetsprodukturval.S. IT-kommissionensrapport4/98.K. Integritet- Eñektivitet skattebrott.Fi. 37. Denframtidaarbetsskadeförsäkringen.S. . - 10.Campusför konst.U. 38.Vad får vi för pengarna Resultatstymingav ll. Friståendeutbildningarmedstatlig tillsyn statsbidragtill vissaorganisationerinom detsociala inomolikaområden.U. området.S. 12.Självdeklarationoch kontrolluppgifter 39. Det finsk-svenskagränsälvssamarbetet.M. förenkladeförfaranden.Fi. 40.BROTTSOFFER. l3. Säkrarekemikaliehantering.Fö Vad hargjorts Vad bör göras Ju. näringsrättsligafrågor.Fi. 41.Läkemedelsinformationfor alla. 14.E-pengar- 15.Grönanyckeltal-Indikatorer för ettekologiskt 42.Försvarsmaktsgemensamutbildning for hållbartsamhälle.M. framtida krav. Fö. När åsikterblir handling.Enkunskapsöversiktom 43. Hur skall Sverigemå bättre . bemötande personermedfunktionshinder. förstastegetmotnationellafolkhälsomål.S. av - 17 Samordningavdigital marksändTV. Ku. . 18.Engräns enmyndighet Fi. l9. IT ochregionalutveckling. 120exempelfrånSverigeslän.K. 20. IT-kommisionenshearingominfrastrukturen för digitala medier.Andrakammarsalen, Riksdagen1997-10-24.K. 21.Problemmedinbäddadesysteminför 2000-skiftet. HearinganordnadavIT kommissioneni samverkanmed IndustriförbundetochStatskontoret 1997-11-14.K. 22.Försäkringsgaranti. Ettgarantisystemfor försäkringsersättningar.Fi. 23. Statenochexpoitfinansieringen.N. 24.Fiskeriadministrationeni ett EU-perspektiv. Översynavñskeriadministrationenm.m.Jo. 25 Trestäder.Enstorstadspolitikfor helalandet. . + st4 bilagor. 26. Frånhembränttill Mariakliniken. faktaomungdomarochsvansprit. - 27.Nyaledningsreglerfor bankaktiebolagoch försäkringsbolag.Fi. 28.Läkemedeli vård ochhandel.Omensäker,flexibel ochsamordnadläkemedelsförsörjning.S.

- ...r-r hnm.wmxdåøsçva--Iváuüváøéøa J29- 11:3;;1 ;Stm gr .man- 521-751135 v , .

.hfl ixømêiâfht V ;som

V wçâçziflgüjå .Q2o røgâk: mmáfå e:5mmsü;

1998 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Identifiering och identiteti digitalamiljöer.

Referatfrånenhearingden 12november1997. BROTTSOFFER. -

IT-kommissionensrapport4/98.36 Vad hargjorts Vad bör göras 40

Finansdepartementet Utrikesdepartementet

Omstruktureringarochbeskattning.l 1976års lagomimmunitet ochprivilegier i vissafall

Översynavrörelse-ochtillsynsreglerfor kollektiva

enöversyn.29 - försäkringar.7

Integritet Effektivitet- skattebrott.9

Försvarsdepartementet -

Självdeklarationoch kontrolluppgiñer Säkrarekemikaliehantering.13

förenkladeförfaranden.12

Utlandsstyrkan. 30	- E-pengar näringsrättsliga frågor. 14
Försvarsmaktsgemensam utbildning för	En gräns en myndighet 18	-
framtidakrav. 42	Försäkringsgaranti.	-
Socialdepartementet	Ett garantisystem for törsälcingsersåtmingar. 22

Tänderhelalivet Nya ledningsreglerför bankaktiebolagoch nytt ersättningssystemför vuxentandvård.2 - försäkringsbolag.27 Alkoholreklam.Marknadsföringavalkoholdryckeroch

Systembolagetsprodukturval.8

Utbildningsdepartementet

När åsikterblir handling.Enkunskapsöversiktom Campusför konst10 bemötande personerav medfunktionshinder.16 Friståendeutbildningarmedstatligtillsyn Tre städer.En storstadspolitikfor hela landet. inomolikaområden.1 1 + 4stbilagor.25

Frånhembränttill Mariakliniken. Jordbruksdepartementet fakta omungdomaroch svartsprit.26 - i EU-perspektiv. Läkemedeli vårdoch handel.Om säker,flexibel Fiskeriadministmtionen ett en Översynavñskeriadministrationenm.m.24 ochsamordnadläkemedelsförsörjning.28

Detgäller livet. Stöd ochvård till barnoch Arbetsmarknadsdepartementet ungdomarmedpsykiskaproblem.+ Bilaga.31 Rättssäkerhet,vårdbehovochsamhällsskyddvid välfärdensgenusansikte.3

psykiatrisktvångsvård.32 Män passaralltid Nivå- ochorganisationsspecifika

medrestarbetstörmåga.34 processermedexempelfrånhandeln.4 Företagare arbetsskadeförsåkringen.37 Vårt liv kön.Kärlek,ekonomiskaresurseroch Denframtida som Vad får vi för pengarna Resultatstyming maktdiskurser.5 - av statsbidragtill vissaorganisationerinom detsociala Ty maktenärdin Mytenomdetrationella

området.38 arbetslivetochdetjämställdaSverige.6

Låkemedelsinfonnationför alla. 41 Kulturdepartementet Hur skall Sverigemå bättre förstastegetmot nationellafolkhälsomål.43 Samordningavdigital marksändTV. 17

Kommunikationsdepartementet Närings- och handelsdepartementet

lT ochregionalutveckling. Statenochexportfinansieringen.23

120exempelfrån Sverigeslän. 19 infrastrukturen Inrikesdepartementet lT-kommisionenshearingom

för digitala medier.Andrakammarsalen, Historia,ekonomiochforskning.

Riksdagen1997-10-24.20 Femrapporteromidrott. ln. 33

Problemmedinbäddadesysteminfor 2000-skiftet.

HearinganordnadavlT kommissioneni

samverkanmedlndustriforbundetochStatskontoret

1997-11.14.21

1998 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Miljödepartementet Grönanyckeltal Indikatorerför ettekologiskthållbart

samhälle.15 Förordningartill miljöbalken.+ Bilagor. 35 Detfinsk-svenskagränsälvssamarbetet.39