Vårdens svåra val slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

vårdens

svåra

val

slutbetänkande av

Prioriteringsutredningen

1995:5

n

min

ugn] Statens

offentliga utredningar

WW 1995:5

g Socialdepartementet

Vårdens Val

svåra

Slutbetänkande Prioriteringsutredningen

av Stockholm 1995

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag Regeringskansliets förvaltningskontor. av

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

Betänkandet finns också tillgängligt i punktskrift sammanfattningen, diskett hela betänkandet och kassett hela betänkandet

Beställningsadress: Socialdepartementet Prioriteringsutredningen 103 33 Stockholm Telefon: 08-763 41 55

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrådsberedningen, 1993. En liten boschyr underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - som Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningskontor Arkiv- och infomtationsenheten 103 33 Stockholm Fax: 08-790 09 86 Telefon: 08-763 24 81

ISBN 91-38-13869-7 Graphic Systems AB, Göteborg 1995 ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Regeringen fastställde den 30 januari 1992 direktiven för utredningens

arbete bilaga l. Till ledamöter i utredningen har förordnats riksdagsledamöterna Ingrid

Andersson s, Leif Carlson och Jerzy Einhorn kds, ordförande,

m

f.d. landstingsrådet Nils Hallerby fp, domprosten Caroline Krook fp samt riksdagsledamöterna Bengt Lindqvist och Rosa Östh c.

s

Sakkunniga i utredningen har varit professorerna Kjell Asplund, Norr-

lands universitetssjukhus, Umeå, Barbro Beck-Friis, landstinget i Linköping och Johan Calltorp, Nordiska hälsovårdshögskolan, sjukhusdirek-

tören Bibbi Carlsson, Mölndals sjukhus, utredaren Anne-Christine Cen-

terstig, Landstingsförbundet, överdirektören Olof Edhag, Socialstyrelsen,

professorerna Göran Hermerén, Lunds universitet och Egon Jonsson, Karolinska institutet och Statens beredning för utvärdering medicinsk

av metodik SBU samt Lena Jonsson, Socialdepartementet. Kommunalrådet Eva Rydén har representant för Svenska

som Kommunförbundet adjungerats till utredningen fr.0.m. juni 1994.

Utredningens sekretariat har bestått av professorn Jan-Otto Ottosson,

hälso- och sjukvårdsdirektören Caj Skoglund samt assistenten Ruth

Shawkat.

Utredningen har antagit namnet Prioriteringsutredningen.

Till grund för utredningens arbete hade bl.a. legat ett omfattande underlag som utredningen inhämtat genom enkäter till berörda myndigheter,

patient-, handikapp-, pensionärs- och de vårdan ställdas organisationer, till

anställda inom vården, socialdepartement i andra länder samt

utfråg-

ningar, med bl.a. Statens medicinsk-etiska råd m.fl. Utredningen redovisade i november 1993 sitt första betänkande Vårdens svåra val SOU

1993:93. I enlighet med direktiven hade rapporten karaktären av en

diskussionsrapport.

Betänkandet har remissbehandlats. Ett stort antal remissvar har inkom-

mit från statliga myndigheter, personal- och andra organisationer, patient-, och handikappföreningar, kommuner, landsting och pensionärs-

från enskilda Utredningen har dessutom anordnat fem regionala

personer. konferenser för att informera sitt arbete och inhämta synpunkter från

om

för sig allmänheten, de anställda inom hålso- och sjukvården och var företrädare för sjukvårdshuvudmännen inom landsting och kommuner. Dessutom har anordnats ett antal utfrågningar med olika experter, företrädare för landsting, kommuner, ldinik- och enhetschefer inom hälso- och

och Socialstyrelsens vetenskapliga råd. Statens medisjukvården 14 av

cinsk-etiska råd har ordnat öppen konferens vid vilken utredningen var

en

Härutöver har utredningens ledamöter, sakkunniga och representerad.

sekretariat, efter första betänkandets avlämnande anordnat och deltagit i ett stort antal möten och seminarier.

Utredningen avlämnar sitt slutbetänkande. Utredningens arbete är

nu därmed avslutat.

Stockholm i mars 1995

Jerzy Einhorn

Ingrid Andersson Leif Carlson Nils Hallerby Krook

Caroline

Bengt Lindqvist Rosa Osth

Jan-Otto Ottosson

Caj Skoglund

Innehållsförteckning

Sammanfattning ll

DEL I BAKGRUND

1 Direktiv och arbetsformer 41

2 Problembeskrivning 45

2.1 Vad är prioritering 45

2.2 Prioritering av resursskäl: ett mångfacetterat problem 46

2.3 Varför Ökar intresset för prioriteringar 47 2.4 Alternativ till prioritering 48

3 Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar 51

3.1 Hälso- och sjukvårdens mål 52 3.2 Hälso- och sjukvårdens 52

resurser 3.3 Hälsoekonomi 53

3.4 Utvärdering metoder för diagnostik och behandling 54

av 3.5 Kostnadseffektivitet 55

4 Prioritering, styrning och resursfördelnig

på olika nivåer 57

4.1 Allmän bakgrund 57 4.2 Statlig nivå 58

4.3 Landstingsnivå 60

4.4 Kommunal nivå 60

6 Innehållsförteckning

4.5 Kliniknivå 62

5 Olika styr- och finansieringssystems effekter

på prioriteringar 65

5.1 Bakgrund 66

5.2 Beskrivning och analys förändringar 67

av

5.2.1 Ökad 67

valfrihet

5.2.2 Prestationsersättningar och administrativa

kostnader 67

5.2.3 Vårdgaranti 69

5.2.4 Ökat kommunalt för vård och

ansvar

äldreomsorg 70

5.2.5 Fri etablering 72

5.2.6 Avgiftssystem 72

5.3 Avslutande synpunkter 73

6 Modeller för prioritering 75

6.1 Norge 77

6.2 Oregon 77

6.3 Nederländerna 78 6.4 Nya Zeeland 79 6.5 Svenska modeller 80

6.5.1 Dalarna 80

6.5.2 Västerbotten 81

6.5.3 Gävleborg 82

6.6 Diskussion 83

6.6.1 Översikt 83

6.6.2 Metodfrågor 83

6.6.3 Jämförelse mellan modellerna 84

7 Legala förutsättningar för prioritering 87

7.1 Humanistisk människosyn 87

7.2 Grundlag 88

7.3 Hälso- och sjukvårdslag 89

7.4 Åliggandelag 90

7.5 Prioritering 90

7.6 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

LSS 91

Innehållsförteckning 7

7.7 Skydd vid begränsad autonomi 92

7.8 Begränsningar patienträtten 93

av

Politikers, administratörers och läkares

syn

resursfördelningen inom hälso- och sjukvården 99

8.4 Nya styrformer förändrar medicinskt handlande 101

Del II ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

Några grundbegrepp 105

9.1 Hälsa och sjukdom 106 9.2 Hälso- och sjukvård 108 9.3 Livskvalitet 109 9.4 Behov 109 9.5 Nytta 111 9.6 Rättvisa 113

10 Etiska principer 115

10.1 Grundläggande principer 116

.

10. 1.4 Rangordning av principerna 121 10.2 Alternativa principer 121

8 Innehållsförteckning

ll De etiska principerna i förhållande till ålder,

födelsevikt, livsstil samt ekonomiska och sociala

förhållanden 127

11.1 Hög ålder 128 11.2 Låg födelsevikt 129

11.3 Självförvållade skador 129

11.4 Positiv särbehandling 131 11.5 Ekonomisk ställning 131 11.6 Social funktion 132 11.7 I Sverige bosatta 133

personer

12 De etiska principerna i förhållande till vårdens

innehåll 135

12.1 Diagnostik 136

12.2 Vård 137

I 2.1 Vård livshotande akuta sjukdomar 138

av

I 2.2 Vård svåra kroniska sjukdomar 138

av

12. 2.3 Palliativ vård och vård i livets slutskede 139

12.2.4 Vård människor med nedsatt autonomi 140

av

12.2.5 Habiliteringrehabilitenng jämte hjålpmedelsförsörjning 141

12. 2.6 Vård mindre akuta och kroniska sjukdomar 141

av

12.2. 7 Vård andra skäl än sjukdom eller skada 142

av

12.2.8 Gränsfall 143

12.2.9 Vård utan dokumenterad nytta 145 12.3 Prevention 147

13 Riktlinjer för prioriteringar 151

13.1 Förebilder 152 13.2 Prioritering på olika nivåer 153 13.3 Gemensamma riktlinjer 153

13.4 Politiskadministrativ prioritering 154

13.5 Prioritering i klinisk verksamhet 157

13.6 Begränsningar med prioritetsgruppering 158

13.7 Stämmer praxis vid prioriteringar med målen 159

13.8 Grundtrygghet 160

Innehållsförteckning 9

14 Tillämpning riktlinjerna för prioriteringar 163

av

14.1 Fördelningsaltemativ 164

14.2 Olika ñnansieringssystem 165

14.3 Små eller stora vårdområden 167

14.4 Ansvarsfördelning 167

14.5 Prioriteringskommittéer 168

14.6 Vårdkvalitet 169

15 Prioritering av hälso- och sjukvården inom

välfärden 171 15.1 välfärdens avgränsning 171 15.2 Etisk plattform 173

16 Avgränsning hälso- och sjukvårdens 175

av ansvar

16.1 Problembeskrivning 176

16.2 Avgränsning efter kompetens 178

16.3 Samspel mellan serviceområden 180 16.4 Samverkansformer 181 16.5 Rättsliga tvister mellan huvudmän 182

17 Patientens rättsliga ställning i hälso- och

sjukvården 185

17.1 Behov lagstiftning 186

av 17.2 Definition rättighet 186

av

17.3 Aktuellt rättsläge i Sverige 187

J 7.3.1 Hälso- och sjukvård 187

I 7.3.2 Annan lagstiftning 188 17.4 Internationellt rättsläge 189

17.5 Utredningens överväganden 190

17.6 Förslag till tillägg i hälso- och sjukvårdslagen 192

10 Innehållsförteckning

18 Den svenska prioriteringsmodellen vad är nytt 199

-

Bilagor

Sammanfattning

Uppdraget

Detta är Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Utredningens uppgift

har varit att diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och

lyfta fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga

prioriteringar i vården bör ske. Uppgiften har varit att strukturera

problemen och de värderingar bör vägleda dem har fatta

ange som som att

prioriteringsbesluten både politiskadministrativ nivå och i den kliniska vardagen.

Utredningen har arbetat i två etapper. Från starten i juni 1992 till

november 1993 skedde utredningsarbetet enkäter, överläggningar

genom med experter och företrädare för organisationer och myndigheter. Vidare

studerades utländska prioriteringsutredningar och ytterligare upplysningar

inhämtades svenska ambassader. Pâ detta material

genom grundval av

och med stöd av utredningens sakkunniga fördes inom utredningen

egna de diskussioner, som ledde fram till rapporten Vårdens svåra val SOU 1993:93. Den sändes ut på bred remiss i november 1993.

en

Ett stort antal väl genomdiskuterade remissvar kom under februari månad 1994. Under vintern och våren 1994 anordnade fem

utredningen

regionala möten, där diskussion fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för allmänheten. På grundval dessa remissvar,

av synpunkter från de regionala sammankomstema, enkätundersök-

nya ningar, flera konferenser och utfrågningar samt diskussioner inom kommittén, har detta slutbetänkande utarbetats. Det är enhälligt.

12 Sammanfattning

Syfte och problem

Inom sjukvården sker två slags prioriteringar: Dels ett professionellt val

mellan medicinska åtgärder, där främst hänsyn till patientens behov och

inte primärt kostnaden är vägledande, och dels en prioritering framtving-

ad resursbrist. Det är kravet prioritering grund av bristande av föranleder debatt, aktualiserar svåra etiska problem och som resurser som främst är föremål för denna utredning. I princip kan ett mellan behov och minskas genom någon gap resurser följande åtgärder eller kombination av flera: av en

rationalisering och effektivisering,

tillskott av resurser,

avgränsning av sjukvårdens ansvar, prioriteringar ocheller

kvalitetsförsämringar.

Om förtroendet för sjukvården skall kunna upprätthållas, är det viktigt att grunderna för vidtagna åtgärder och prioriteringar redovisas och

diskuteras öppet. Avsikten med detta betänkande är därför framförallt att inleda en process, som kan utmynna

tydligare definition sjukvårdens roll i samhället, av

tydligare avgränsning dess ansvar och till

av

allmänt accepterade principer och riktlinjer för prioriteövergripande,

ringar.

I

Del Bakgrund

Hälsoekonomi och klinisk forskning

ukvårdssektorn spelar viktig roll i alla nationers ekonomiska utvecken Hälso- och resursbehov växer. Framstegen inom for-

ling. sjukvårdens

att behandla, där förr ingen medicinsk hjälp fanns

skningen ger möjlighet

Framstegen inom den teknologiska forskningen skapar förut-

att erbjuda.

för förfinad Fler patienter kan botas. Ökade

sättningar en diagnostik.

Sammmanfattning 13

krav ställs på omvårdnad och beaktande psykosociala aspekter hos

av patienter och anhöriga. Allt fler människor uppnår hög ålder och bidrar till att behovet vård ökar.

av

Trots att ytterligare resurser under tidigare år ställts till sjukvårdens för-

fogande kan den inte tillmötesgå alla förväntningar och behov. Under

1990-talet har en allt mindre del samhällets samlade avsatts

av resurser till hälso- och sjukvård. Hur stor del samhällets totala

av resurser som bör användas för sjukvård går inte att objektivt fastställa. Det är i sista

hand ett ställningstagande utifrån politiska värderingar och med hänsyn till vad som är praktiskt möjligt.

Först genom god hushållning och effektiv användning tillgängliga

av resurser kan bästa möjliga vård och omvårdnad såväl till svårt och

ges kroniskt som lindrigt och tillfälligt sjuka, såväl till dem kan botas

som som till dem, där ingen bot finns. Det är därför angeläget att hälsoekono-

miska analyser ingår i underlaget för prioriteringsdiskussionen. Kunska-

pen om vad olika åtgärder kostar kan dock inte utgöra grunden för

ensam prioriteringar. Men en ekonomisk analys, där man söker beräkna kostnadseffektiviteten dvs. jämför kostnaderna för och effekterna altema-

av tiva medicinska metoder, kan ha ett betydande värde för prioritering

av vilken medicinsk metod som bör väljas i olika situationer.

För att bestämma kostnadseffektiviteten i olika metoder för diagnostik och behandling, krävs data från kliniska studier exempelvis av känsligheten i en diagnosmetod sensiviteten och av dess möjligheter att utesluta

sjukdom då sådan föreligger speciñciteten. Det behövs också fakta om effekter, risker, biverkningar, komplikationer, överlevnad och livs-

kvalitet som följd av insatt behandling.

Kostnadseffektiviteten är ett relativt begrepp och kan inte bestämmas isolerat utan endast i förhållande till något alternativ. Men även när kostnadseffektiviteten kan bestämmas, kan den bara vara ett underlag för prioritering på metodnivå. Avvägningen av vad som är en rimlig resursinsats för den enskilde patienten för att nå ett visst resultat förblir en

fråga för den behandlingsansvariga personalen.

Sjukvårdens inriktning är humanitär. Dess nytta är omöjlig att ange i ekonomiska termer. Det är mot den humanitära bakgrunden som medel anvisas till sjukvården; vården måste kosta och förbrukas för

resurser detta ändamål.

Sjukvårdens humanitära mål står dock inte i ett motsatsförhållande till behovet att hushålla med tillgängliga Hälsoekonomi är starkt

resurser. motiverad etiskt perspektiv.

ur

14 Sammanfattning

I remissvar och vid regionala utfrågningar har påtalats att de senaste

årens förändringar av sjukvårdens ekonomiska styrsystem, exempelvis

prestationsersättningar, väsentligt har minskat finansieringen av den tillämpade kliniska forskning och utvärdering, som är en nödvändig förutsättning för de hälsoekonomiska analyserna. Utredningen uppmärk-

detta i sina förslag. sammar

Men allt i vården kan inte och skall inte heller mätas med samma mått. Sjukvård består till stor del av angelägen omvårdnad för att dämpa oro, ångest och smärta och för att skapa lugn, trygghet och tillförsikt. Dessa insatser kräver och kostar. De är dock helt oundgängliga, om vi

resurser vill slå vakt om de humanitära värdena i vården.

Systemförändringarna och deras effekter

Utredningen understryker det angelägna i att man öppet erkänner att det finns konflikt mellan olika angelägna, helt legitima och rimliga krav

en

ställs på den solidariskt samhällsñnansierade sjukvården. Det är som

förutsättningen för en saklig debatt.

Prestationsersättningar

Införandet prestationsersättningar har medverkat till höjd produktivitet

av och stimulerat till rationalisering och effektiviseringar. Prestationsersättningarna, visat sig enklast att tillämpa inom kirurgin, har emellertid

som också vissa risker. Vårdgivaren kan ekonomiska skäl avstå även från

av motiverade kostsamma undersökningar, välja bort kostnadskrävande

men patienter och förkorta vårdtiderna på ett sätt som inte gagnar patienten.

Flera sjukvårdshuvudmän har utsatt sjukhus och vårdcentraler för konkurrens att patienterna fritt får välja vårdgivare. Positiva

genom effekter har redovisats, men också oönskade konsekvenser, t.ex. att läkare för att behålla patienten känner sig tvingade att med på under-

sökningar, provtagningar och remisser grund patientens krav, fast-

av än det medicinska värdet är begränsat. Det förekommer också att patienter med olika hemvist får betala olika mycket för likvärdiga åtgärder. Många patienter, har svårt att ställa krav saknar ofta förutsättningar

som för att utnyttja valfrihetens fördelar. Risken är att sjukvården blir alltför

efterfrägestyrd. Prioriteringarna kan positivt eller negativt påverkas av

Sammmanfattning 15

ersättningssystemen.

Raden av avtal som skall tecknas mellan vårdgivare och beställare, den interna debiterin mellan patientvårdande avdelningar och serviceverk-

gen samheter ställer ökade krav administrativa resurser. Det är angeläget att alltid söka bedöma om rationaliseringseffekten är tillräckligt stor för att uppväga de administrativa merkostnaderna.

Det ingår inte i utredningens uppdrag att lägga förslag om de ekonomiska styrsystemen inom sjukvården. Utredningen vill dock bestämt hävda att effekterna av styrsystemen måste förenliga med grundläggande

vara etiska principer för den solidariskt finansierade sjukvården och med Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse vård på lika villkor.

om

Vårdgarantin

Den nationella vårdgaranti, som infördes år 1992 innebar en prioritering av tio preciserade diagnoser. Denna garanti har lett till att väntetidema

kraftigt minskat för dessa diagnoser. Utredningen vill påpeka att de hittills införda värdgarantiema

avser

huvudsakligen åtgärder som även om de kan vara angelägna inte

- -

tillhör de högst prioriterade enligt Prioriteringsutredningens bedömning.

Vårdgarantier som bara tar sikte väntetider har föga värde för de många patienter med svåra akuta eller kroniska sjukdomar eller för vården i livets slutskede. Dessa utgör utsatta med stora vårdbehov.

grupper

Den kommunala äldrevården

Utredningen har följt Socialstyrelsens utvärderingar Ädelreform-

noga av en. Den kommunala äldrevården har till följd av ökat gap mellan resurser och behov koncentrerat sina insatser till de mest trängande och utåt mest uppenbara behoven. Utredningen vill framhålla att viktiga men inte lika tydliga behov som omvårdnad, rehabilitering etc., inte får bli undanträngda.

I många remissvar har uttalats för kvaliteten i den medicinska delen

oro av den kommunala äldrevården. Utredningen inser att det är naturligt att

övergångsproblem kan uppstå, men vill samtidigt peka på att i huvudde-

len av det särskilda boendet vistas många personer med stort behov av medicinska insatser, rehabilitering och omvårdnad. Utredningen föreslår därför att det i särskilt boende, sjukhem och ålderdomshem, skall

som

16 Sammanfattning

finnas en medicinskt ansvarig läkare, som svarar för regelbunden tillsyn av patienterna och handledning av personalen.

Avgiftssystemen

Under år har det skett betydande höjningar avgifterna inom

senare av

sjukvården. På den kommunala sidan har de tidigare ganska låga och

enhetliga avgifter togs ut sjukhemmen ersatts av differentierade

som

avgifter och höjningar på mellan 60 och 200%. Utredningen förordar en samlad översyn avgiftssystem och avgiftsnivåer inom hälso- och

av

sjukvården inklusive den primårkommunala äldrevården. Uppgiften skall

att pröva det förekommer ojämlik behandling av personer med vara om

i princip likvärdiga förutsättningar och förhållanden. Utredningen år

oroad uppgifter att människor i ökad utsträckning avstår från att

av om söka vård av ekonomiska skäl.

Kvalitetskontroll

Samhället måste ha instrument för att förhindra att rationaliseringar och

ökade inslag konkurrens, prestationsersättningar och valfrihet leder till

av

försämring sjukvårdens kvalitet. Fortlöpande och skärpt kvalitets-

av kontroll måste finnas på alla nivåer inom sjukvården, inte minst för att skapa trygghet för svårt och långvarigt sjuka, som har svårt att protestera och ställa krav.

Modeller för prioritering

Utredningen har granskat de olika modeller som finns för prioritering både utomlands och i Sverige. De skiljer sig väsentliga punkter. I

betänkandet finns redovisning de olika modellerna. Där finns också

en av

diskussion konstruktionen av de skilda prioriteringsmodellema.

en om Vidare analyseras deras varierande sätt att närma sig prioriteringsproblematiken liksom vad skiljer de sjukvårdssystem i vilka de skall

som

fungera.

Sammmanfattning 17

Gällande

lagstiftning

Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors

lika värde och för den enskilda människans och rättighet

frihet

Så står att läsa i 1976 års regeringsform. Regeringsformens stadgande är

grundvalen för all annan svensk lagstiftning, också för Hälso- och sjuk-

vårdslagen HSL: Målet för hälso- och sjukvården god hälsa och

är en en vård på lika villkor för hela befolkningen . I förarbetena till slås

lagen

fast att behovet vård, inom för de ekonomiska

av ramen resurserna, ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär. Där betonas också att även för inte akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste möjligheter att få god vård inom rimlig tid.

finnas

I begreppen inom ramen för de ekonomiska resurserna och inom rimlig tid ligger ett utrymme för begränsning av samhällets och

ansvar

därmed för i praktiken nödvändiga prioriteringar.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Denna lag, förkortad LSS, gäller från den 1 januari 1994. Den

är en

rättighetslag som innebär positiv särbehandling gravt funktions-

en av hindrade. Den syftar till att möjliggöra full delaktighet i samhällslivet och därmed jämlikhet. Den gäller dock den är över 65 år. För sjuk-

som vårdens del kom i samband med denna lag ett tillägg till HSL, enligt

vilket sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och tolktjänst för barn-

domsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. När det gäller dem som bor på kommunens hem för särskilt boende, har kommunen motsva-

rande skyldigheter då det gäller rehabilitering, habilitering och hjälpme-

del.

Människor med nedsatt autonomi

FN :s konvention om barnets rättigheter har ratiñcerats av Sverige. Där slås fast att barn har fullt människovärde och dessutom särskilda rättigheter till skydd och omvårdnad. Detta är oberoende graden auto-

av av

nomi självbestämmande.

Utöver barnen finns det även många vuxna, som helt eller delvis saknar

18 Sammanfattning

förmåga till självbestämmande. De har dock alla trots detta fulla rättigheter. Därför är det viktigt att man slår vakt dessa människors värde

om och säkrar deras rättigheter.

Patientens rättigheter

Varje patient har obegränsad rätt att avstå från erbjuden eller påbörjad

behandling. Patientens vilja måste i det fallet respekteras. Däremot har

inte patienten rätt att begära att få viss behandling, undersökning eller

en remiss. Det är läkaren eller annan sjukvårdspersonal som i sista hand avgör vilka medicinska behov skall tillgodoses. Patienten kan klaga

som hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN över felbehandling

eller påkalla landstingets förtroendenämnds uppmärksamhet över be-

mötandet.

De vistas i landstinget har rätt till akutsjukvård. Rätten till övrig

som hälso- och är dock begränsad till dem är bosatta inom

sjukvård som

landstinget. Såväl i Sverige mantalsskrivna svenska medborgare som

flyktingar och asylsökande har därigenom sämre rättigheter än de man-

talsskrivna.

Vad tycker medborgarna

Utredningen har stött två enkätundersökningar som gjorts av Samhälls-

medicinska enheten vid Huddinge sjukhus, där frågor har ställts dels till 1 500 slumpmässigt över hela landet i åldern 18-84 år om deras

personer

inställningen till prioriteringar och dels till 300 läkare och 300 sjuksköter-

skor, slumpmässigt utvalda, från hela landet för att deras syn på på-

gående systemförändringar inom sjukvården och deras åsikt om hur prio-

ritering bör ske.

Vidare redovisar utredningen enkät Institutet för hälso- och

en som

sjukvårdsekonomi på Landstingsförbundets uppdrag sänt ut till 571

slumpmässigt utvalda i fyra landsting och en kommun 168 politiker, 144

adminstratörer och 259 läkare. Den har sökt belysa politikers, administratörers och läkares etik och prioriteringar inom sjukvården.

syn

utredningen för enkätstudie Samhällsmedicins-

Slutligen redogör en som

ka enheten vid Huddinge sjukhus riktat till 671 läkare och sjuksköterskor vid fem sjukhus i Stockholms län för att belysa attityd- och beteendeför-

Sammmanfattning 19

ändringar efter två år av Stockholmsmodellen.

Sammanfattningsvis ger enkätundersökningen till allmänheten ett starkt

stöd för de principer som återfanns i rapporten Vårdens svåra val. Så anser 61% att inom sjukvården i första hand skall till de

resurserna gå svårast sjuka. 76% anser också att vård i livets slutskede skall prioriteras lika högt som livräddande åtgärder. De tre områden mest

som ansågs angelägna att inte utsättas för besparingar långtidssjukvården 61%,

var barnhälsovården 53% och kroppssjukvård kräver

som sjukhusvård

52%.

Bland de lägst prioriterade var skönhetsoperationer 85%, ofarliga

födelsemärken 80%, rökavvänj ning 53 %, provrörsbefruktning 51 %,

vårtor 44%, fetma 40%, elitidrottsskador 36% och normala livskriser 27%.

Av enkäten till läkare och sköterskor över hela landet framgår,

att en betydande del 61% och 47% anser att vården vid den enheten

egna blivit effektivare senaste året. Drygt 23 trodde att konkurrens mellan olika vårdgivare gör vården effektivare. Ungefär hälften de

av tillfrågade ansåg att patientens ålder bör faktor att ta hänsyn till vid priorite-

vara en

ring. Samma inställning möter också i Landstingsförbundets enkät. Där

anser en stor majoritet att en 20-åring bör före en 80-åring i samma situation. I fråga vilka områden skall prioriteras överensstämmer

om som

utfallet väl med prioriteringsutredningen principer.

I Stockholmsundersökningen framkommer, att en stor andel läkarna

av upplever minskad klinisk frihet och ökad styrning ekonomisk natur.

av Det finns också tendens att fler, både läkare och sjuksköterskor

en

, anger att kvaliteten försämrats, jämfört med motsvarande undersökning hösten 1992.

II

Del och

Överväganden förslag

Några grundbegrepp

I de föregående avsnitten har utredningen redovisat den verklighet och de förutsättningar och attityder, den haft att ta hänsyn till vid sina

som

överväganden och ställningstagande. Innan överväganden och förslag

20 Sammanfattning

preciserar utredningen vissa grundbegrepp:

Hälsa definieras Världshälsoorganisationen WHO som ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Detta är dock ett av idealtillstånd. Deñnitionens värde ligger främst i att den betonar hel-

hetssynen i hålsobegreppet.

Sjukdom ett medicinskt begrepp kan definieras med hjälp av försom ändringar i struktur och funktion. Men det finns även ett psyorganens

kiskt sjukdomsbegrepp som utgår från lidande och andra upplevelser av

sjukdom. Även sjukdomsbegreppet har konturer, har det fått praktiskt

om vaga en

användbar avgränsning genom internationellt vedertagna diagnosförteck-

ningar, utvecklats framförallt WHO. Ohälsa kan därför ur den som av hjålpsökande människans synpunkt ett vidare begrepp än vad hälsovara och sjukvården definierar som sjukdom.

I hälso och sjukvården ingår:

Medicinsk bedömning; däri inbegripet diagnostik.

är både att söka bota behandling och att lindra

Behandling kurativ

palliativ behandling.

Omvårdnad är att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov; både kroppsliga behov näringstillförsel, hygien, sömn och vila

som

och psykosociala och kulturella behov som trygghet, gemenskap,

uppskattning och självkänsla. Omvårdnad går som en röd tråd genom

all vård och utgör ett komplement till behandling.

Habilitering och rehabilitering innebär tidiga, samordnade och allsidi-

insatser, medicinsk, pedagogisk, social och tek-

ga som kan ges av

nisk vid funktionsstörningar till följd sjukdom, skada eller expertis av utvecklingshämning.

Prevention kan befolkningsinriktad eller individbaserad. Primär vara

prevention syftar till att förebygga sjukdomar genom information om

livsstil, omgivningshygieniska insatser och andra miljöförbättringar.

Till sekundär prevention räknas åtgärder för tidig upptäckt och be-

handling bl.a. massundersökningar. Hit räknar

av sjukdomar, genom

också för att underlätta social anpassning och

utredningen åtgärder hindra återinsjuknande och komplikationer.

Livskvalitet rad dimensioner, fysiska, psykiska, sociala och rymmer en existentiella. Det är inte graden ett handikapp eller livssituation av en

Sammmanfattning 21

utan individens egen upplevelse som avgör vad som är livskvalitet för honom eller henne. Samma människa kan göra olika värderingar i olika skeden av sitt liv. Friska människor och ofta även sjukvårdspersonal, har en benägenhet att bedöma livskvaliteten hos en sjuk eller handikappad

lägre än vad hon själv gör.

Behov har defmierats något far illa att utan. Även

som man av vara behov har en subjektiv och objektiv sida. Sjuka människor har i första

en hand ett behov att bli botade från sin sjukdom. Det är ett hälsorelaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas, har patienten behov symtom-

av lindring och omvårdnad. Det är ett livskvalitetsrelaterat behov. Det är viktigt att sjukvården beaktar hela befolkningens behov och inte endast

deras, vilka själva efterfrågar vård.

svårighetsgraden av sjukdom kan bedömas efter olika kriterier: det lidande som den sjuke upplever, den medicinska prognosen, den funktionsnedsättning och den existentiella nöd som sjukdomen ger upphov till.

Det kan ifrågasättas om det är möjligt att gradera och jämföra olika

människors behov. Sådana överväganden är dock ofrånkomliga och sker mer eller mindre medvetet vid medicinska bedömningar och prioriteringar. Dessa kräver en helhetssyn, en sammanvägning av hälso- och livskvalitetsrelaterade behov.

I några undantagsfall måste den enskildes behov underordnas samhäl-

lets, exempelvis för att förhindra smittspridning.

Nytta innebär att vården måste vara både ändamålsenlig och meningsfull. Nytta kan visa sig i förbättrad hälsa, minskade besvär och ökad livskvalitet. Utredningen anser att nytta i vårdsammanhang skall

ses ur individens och inte samhällsekonomins perspektiv. Nyttoaspekten finns

inbyggd i behovsbegreppet. Man har endast behov det har nytta

av man av eller omvänt man har inte behov av det man inte har nytta av. För att kunna göra en säker bedömning av vad som är ändamålsenligt och me-

ningsfullt, måste det ske en ständig, vetenskaplig utvärdering av olika

diagnostiska och terapeutiska metoder.

Rättvisa är ett mångtydigt begrepp. Det kan betyda beroende på den

värdering man utgår från att alla får lika mycket, att var och en får

efter förtjänst eller att var och en får efter sitt behov Utredningen sätter för sin del rättvisa i samband med två andra begrepp, solidaritet och jämlikhet. Rättvisa innebär då i första hand fördelas till

att resurserna dem med de största behoven och att alla lika fall behandlas lika.

22 Sammanfattning

Den etiska plattformen

Utredningen började sitt arbete med att överväga vilka etiska principer som bör ligga till grund för prioriteringar inom sjukvården. Därvid har

övervägts att utgå från de ofta diskuterade principerna att göra gott, inte

skada, vara rättvis och att respektera självbestämmande och integritet. De

två första är dock för allmänna och rättvisa kan ha många innebörder.

Respekten för självbestämmande är betydelsefull men självbestämmande

har i sjukvården vissa klara begränsningar. Utredningen har i stället valt

att utgå från tre andra principer:

Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt, oberoende personliga egenskaper och funktioner i samhället.

av

Människovärdesprincipen är grundläggande inte ensam tillräcklig

men

grund för prioriteringar. Om resurserna är begränsade kan inte alla

vad de egentligen har rätt till.

Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på de

områden verksamheter vid den politiskadministriva prioriteringen;

individer i den kliniska vardagen, där behoven är störst. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de grupper som inte år medvetna om sitt människovärde, har mindre möjligheter än andra att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter.

Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamhets-

områden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Kostnads-

effektivitetsprincipen bör endast tillämpas vid jämförelse av metoder för

behandling sjukdom. Vid olika sjukdomar går effekterna inte

av samma att jämföra ett rättvisande sätt.

Dessa tre principer är rangordnade så, att människovärdesprincipen går

före behovs- och solidaritetsprincipen, i sin tur går före kostnadsef-

som

fektivitetsprincipen. Eftersom behovs- och solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffektivitetsprincipen skall svåra sjukdomar och väsent-

liga livskvalitetsförsämrin gar före lindrigare, även om vården av svåra

tillstånd drar väsentligt större kostnader. Kostnadseffektivitetsprincipen

kan därför inte försvara att man avstår från eller försämrar kvaliteten av värden döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, dementa, utveck-

av lingsstörda, handikappade eller andra, där vården inte skulle löna

gravt sig

.

Sammmanfattning 23

Alternativa principer

Den här föreslagna etiska plattformen utesluter eller underordnar flera

andra principer som varit uppe i prioriteringsdebatten.

Hit hör nyttoprincipen. Utredningen godtar inte en nyttoprincip med en

principiell innebörd att det som gör störst nytta för flest människor skall väljas. Det innebär att utredningen tar avstånd från att lägga resurserna på att hjälpa många människor med lindrigare besvär i stället för ett fåtal med svåra skador, eller att prioritera de patienter som är mest lönsamma för samhället, t.ex. människor i produktiv ålder framför äldre. I bägge dessa fall kommer nyttoprincipen i konflikt med både människo-

värdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen. Däremot föresprå-

kar utredningen att nyttan ses från individens och inte kollektivets perspektiv och att nyttan består av förbättrad hälsa och livskvalitet.

Lotteriprincipen kan definieras som att alla människor bör ha lika stor chans att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte dessa får man låta slumpen avgöra. Det kan vara ett bekvämt sätt för den som skall fatta svåra beslut, men det strider mot behovs- och solidaritetsprincipen.

Efierfrågeprincipen innebär att man bör satsa det som år mest efterfrågat. Vanligen sammanfaller efterfrågan och behov. Det finns likväl de som har svårt att tydliggöra och föra fram sina behov. Där behövs en uppsökande verksamhet, exempelvis genom distriktssköterskoma. Ibland efterfrågas vård där behovet är ringa eller där sjukvården inte år rätt instans.

Konkurrensskäl kan också göra att vård erbjuds som inte överensstämmer med behov. I dessa fall blir det en konflikt med behovs- eller solidaritetsprincipen, måste den överordnade. Det är emellertid inte

som vara realistiskt eller lämpligt att helt bortse från efterfrågan. Utredningen vill därför förorda att efterfrågan beaktas först sedan de av utredningen fast-

slagna principerna tillgodosetts.

En behovs- eller solidaritetsprincip står inte i motsats till människornas önskan att välja den läkare, sjuksköterska har störst förtro-

etc. som man ende för och trivs bäst med.

självbestämmandeprincipen. God vård innebär bl.a. respekt för patien-

tens självbestämmande och integritet. Patienten har rätt att avstå från eller avbryta en behandling. En patient har däremot inte rätt att få en behandling, som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och inte heller att få en viss typ av undersökning eller remiss till sådan. Det kan därvid

uppstå en konflikt mellan prioriteringar och självbestämmande vilken kan

24 Sammanfattning

utgöra en påfrestning patient-läkarrelationen. Denna grundläggande konflikt kan skärpas i en sjukvård som präglas av konkurrens om patien-

ter.

Det är viktigt att i dessa sammanhang uppmärksamma risken för att

ovidkommande värderingar smyger sig i ställningstaganden. Det kan givetvis aldrig helt undvikas, men risken för subjektiva värderingar

minskar, om det finns en gemensam allmänt accepterad etisk plattform, som fortlöpande diskuteras alla nivåer inom sjukvården. Medvetna, tydligt strukturerade etiska värderingar bör genomsyra vården på det

politiska, administrativa och patientnärakliniska planet.

Etiskt godtagbara prioriteringsgrunder

Hög ålder får inte vara en prioriteringsgrund i sig. Utifrån människovärdesprincipen skall alla få den vård de behöver och förväntas ha nytta av. Det är emellertid viktigt att skilja mellan kronologisk och biologisk ålder.

Kronologiska åldersgränser får inte tillämpas vid ställningstagande till

medicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i

bedömningen. En total medicinsk bedömning av en patients behov och nyttan tänkbara åtgärder måste vägledande vid varje beslut,

av vara oavsett ålder.

Med motiv utredningen att vårdinsatsema till för tidigt

samma anser

födda, lågviktiga barn inte får bygga på schablongränser. Om den

medicinska bedömningen visar att de medicinska insatserna är ändamålsenliga bör de fullföljas, om inte bör de avbrytas. Det finns risker för bestående skador hos en del av de för tidigt födda barnen. Med dagens medicinska kunskaper går det ofta inte att förutsäga vilka barn får

som skador och hur svåra de blir. Även kunde det, måste det ifråga-

om man sättas prioritering baserad risken för förväntade skador är

om en

förenlig med människovärdesprincipen. Självförvållade skador skall inte enligt utredningens mening leda till negativ särbehandling. Skälen härför är:

När ett beteende inleddes, visste man kanske inget om dess skadlig-

het. Kunskap om vad som orsakar sjukdom ökar ständigt. 2. Det går ofta inte särskilja orsaker som bottnar i livsstil och i ärftliga

faktorer.

Skadliga beteenden förvärvas i regel tidigt under livet och har en

komplex bakgrund.

Sammmanfattning 25

4. Avgränsningen vad är skadlig livsstil och av som självförvållad sjuk-

dom riskerar att bli godtycklig.

Livsstilen kan dock vägas in vid ställningstagande till vård i det enskilda fallet. Då blir det bedömning huruvida patienten kan ha

en av nytta av behandlingen såvida livsstilen inte ändras. Sjukvården har rätt ställa

att krav på motprestation när denna är för

en förutsättning att behandlingen skall ändamålsenlig och meningsfull. skador skall vara Självförvållade

naturligtvis inte ge förtur, t.ex. att skadade idrottsmän får gå före i kön vid Ortopediska kliniker.

Ekonomisk förmåga att betala för sin hälso- och får inte ha

sjukvård

inflytande väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom den gemensamt finansierade vården, sig den sker i offentlig eller

vare

privat regi. Samtidigt kan samhället knappast förbjuda medborgarna att

på egen bekostnad söka vård, även den omfattar mindre motiverade

om

eller onödigt dyra åtgärder. Hänsynstagande till social funktion är oförenlig med principen

om allas lika värde. Att söka väga nuvarande eller förväntad framtida social funktion innebär risk för att subjektiva värderingar får ett

en stort

spelrum.

Flyktingar och asylsökande har i vissa fall inte rätt till sjuk-

samma vård som andra. Utredningen vill synliggöra det dilemma här

som upp-

står mellan människovårdesprincipen och behovs- och solidaritetsprin-

cipen å ena sidan och politiska, ekonomiska och andra realiteter å den andra.

De etiska principerna och vårdens innehåll

Varje människa som misstänker skada eller sjukdom har rätt till

en medicinsk bedömning, bekräftar eller avfärdar misstanken. Vilka

som

undersökningar och vilka prov skall göras, beror på omständig-

som heterna i det enskilda fallet. Det år angeläget och kostnadseffektivt

att

den första bedömningen görs väl kvalificerad personal med nödvändig

av

utbildning och god praktisk erfarenhet. Diagnostiken bör följa de riktlin-

jer för prioritering utredningen föreslår i det

som följande. Utredningen varnar för att överutnyttja laboratorieundersökningar och att använda dyrare undersökningsteknologi än behövs. Det finns

vad som

också en risk för överdiagnostik symtom bottnar i

av kroppsliga som

sociala problem och eller psykiska besvär Det blir lätt

en medikalisering,

26 Sammanfattning

innebär risk för biverkningar och för att adekvat hjälp undanhålls. som

Utredningen vill också påpeka att underdiagnostik kan förekomma.

På grundval den medicinska bedömningen kan patienten erbjudas

av

lämplig vård. Ibland kan egenvård tillräcklig. Egenvård är också ett viktigt

vara

inslag i behandlingen många kroniska sjukdomar. Att patienten noga

av

informeras är ofta förutsättning för ändamålsenlig egenvård.

en Som för den fortsatta diskussionen prioritering har utred-

underlag om ningen indelat vården i nio kategorier:

Vård livshotande akuta sjukdomar. Det gäller sjukdomar som av snabb behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för utan död. Vid dessa sjukdomar måste vården vara både ända-

tidig samtliga målsenlig och meningsfull.

2.. Vård svåra kroniska sjukdomar. Det gemensamma för denna av är att är livslånga och mestadels obotbara, men att

grupp sjukdomarna

insatser kan förhindra för tidig död, minska lidande, förebyg-

sjukvårdens

komplikationer och invaliditet samt förbättra livskvaliteten

ga allvarliga och öka den sociala funktionsförmågan.

3. Palliativ vård i livets slutskede. Det är viktigt hur vi lever, men det är också viktigt hur vi dör. Ett värdigt avsked från livet bör enligt ut-

de prioriterade rättigheterna inom redningens mening vara en av högst

vården. Det är oacceptabelt att inte erbjuda lindring för svår smärta eller att döende patienter mot sin vilja skrivs ut från sjukhus, trots att garantier saknas för att de närstående eller kommunen kan ge fullgod palliativ

vård. I livets slutskede kan avstå från att såväl behandling riktad mot man ge

livsuppehållande behandling. Men utredningen undersjukdomen som

krympande inte får leda till

stryker att prioriteringar på grund av resurser

behandling undanhålls dementa och andra obotligt

att livsuppehållande

människor när deras kontakt med omgivningen fortfarande är

sjuka

bibehållen. 4. Vård människor med nedsatt autonomi. Det gäller människor av

tillfälligt eller varaktigt har försämrad förmåga till självbestämman-

som de. Det kan medvetslöshet, psykotiska störningar, demenser, utvara stora talsvårigheter Samhället har

vecklingsstömingar, afasi m.m.

därför särskilt att bevaka att dessa får erforderlig vård. ett ansvar

5. rehabilitering och hjälpmedelsförsörj ning. Här är det Habilitering fråga att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att man

om

för den enskilde att i största möjliga utsträckning sköta sig möjliggör

Sammmanfattning 27

själv och slippa att vara alltför beroende andra. Sådana insatser är ofta av kostnadseffektiva. 6. Vård av mindre svåra akuta och kroniska

sjukdomar. Det gäller

sjukdomar inom samtliga medicinska Det kännetecknande

specialiteter.

för flera av dem är att de inte kräver omedelbar

behandling. Till denna

grupp hör större delen de tillstånd förekommer inom

av som idag sjuk-

vården. 7. Gränsfall. Här föreligger osäkerhet behov hälso-

om patientens är

eller livskvalitetsrelaterade. Ett gränsfall är

ofrivillig barnlöshet, som i

många fall är en följd svår skada eller Ibland är

av sjukdom. rubbningen

mera subtil och sambandet med den ofrivilliga barnlösheten oklart. Ibland kan någon avvikelse över huvudtaget inte fastställas hos kvinnan eller mannen. Många ofrivilligt barnlösa par upplever dock försämrad en livskvalitet.

Framställningen av tillväxthormon TH möjliggör kortbehandling av

växthet som beror brist TH eller andra tillstånd.

sjukliga Också i

andra fall, där kortväxtheten bedöms vara ett utslag av en ärftligt be-

tingad variation utan hormonrubbning, kan TH användas. Samtidigt som

utredningen har förståelse för att extrem kortväxthet kan innebära ett lidande och försämra den enskildes livskvalitet kan den inte betrakta normala variationer sjukdomar. som

Psykoterapi ingår i värden av psykiska störningar. Men kan psykoterapi

också efterfrågas inte kriterierna för

av personer, som uppfyller psykisk störning, men som har psykiska besvär eller personlighetsdrag, de

som vill komma till rätta med, överdriven

exempelvis noggrannhet eller brist

på självförtroende. De kan också önska befrämja sin personlighetsutveck-

ling. I dessa fall kan behandlingen medföra livskvalite-

en förbättring av

ten men det är tveksamt hälsorelaterat behov föreligger. om 8. Vård andra skäl än eller skada. Hit hör del

av sjukdom en åtgär-

der, som kräver sjukvårdspersonalens särskilda och

kompetens som på

olika sätt kan Öka livskvaliteten hos även de inte

människor, om lider av sjukdom eller skada i sjukvårdens mening. Det kan gälla kosmetiska

operationer, operation av närsynthet eller social snarkning. Till denna

grupp hör också olika intyg, vaccinationer inför utlandsresor,

manlig omskärelse, sterilisering och refertilisering.

9. Vård utan dokumenterad nytta. Det strider kostnadseffektivimot

tetsprincipen att vidta diagnostiska eller terapeutiska insatser inte gör

som nytta. Följande kan ges som exempel ineffektiva insatser eller insatser

utan dokumenterad nytta:

28 Sammanfattning

Tillstånd då egenvård är tillräcklig. Hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt. EKG-undersökningar och röntgen- Rutinmässiga laboratorieprover, utan klar medicinsk indikation. undersökningar Flera ofta använda metoder för behandling av ryggbesvär. Operation vid lindriga prostatabesvär. när behandlingen visat sig Fortsatt behandling av en obotlig sjukdom varken ändamålsenlig eller meningsfull. vara i livets slutskede endast förlänger döendet och inte

Åtgärder som

lindrar lidandet.

10. Prevention. Den kan inriktad på individen eller hela befolkningvara befolkningsinriktad prevention sker oftast genom en. Prioritering av beslut. I den befolkningsinriktade preventionen ingår en rad politiska nationell eller exempelvis mödra- och barninsatser landstingsnivå, hälsovård, smittskyddsarbete, vaccinationsprogram, preventivmedelsråd-

givning, mammografi och gynekologiska hälsokontroller, förebyggande

av utbrändhet etc. I dessa fall det ofta att erbjuda undersökning till människor som gäller känner friska. Detta ställer starka krav att insatsens värde är sig säkerställt. Nackdelarna med förebyggande är inte alltid kända program i liksom kostnaderna i förhållande till effekterna. Därför är det detalj de begränsas till sådana med vetenrimligt att förebyggande programmen dokumenterade effekter eller där enighet råder om värdet. skapligt individinriktade är ofta integrerad del i värden av Den preventionen en I bör därför inte skilja grundsjukdomen. prioriteringshänseende man från de preventiva insatserna. behandlingen av själva grundsjukdomen kan också bestå i allmänna hälsoråd vid tele- Individinriktad prevention fonkontakt med eller besök hos sjukvårdspersonal. att förebyggande insatser i arbetslivet, olycks- Utredningen understryker arbetsmiljö och Stödgrupper för personal i fallsprevention, sanering av särskilt först och främst är arbetsgivarens åliggande och utsatta yrken faller således utanför den offentligt finansierade sjukvårdens uppgifter.

för

Riktlinjer prioriteringar

prioritering och prioritering

Utredningen skiljer politiskadministrativ

i klinisk verksamhet. Politiskadministrativ prioritering är befolkningsinbör opersonlig, sker vanligtvis efter riktad, rör anonyma grupper, vara

Sammmanfattning 29

grundlig beredning och ofta vid ett tillfälle. Prioritering på klinisk nivå

är däremot individinriktad, rör enskilda människor, är Den

personlig.

måste ofta ske snabbt, fortlöpande och med till

hänsynstagande en ständig föränderlig verklighet.

De etiska principerna rad för

ger en gemensamma riktlinjer bägge

nivåerna: Större behov vård går före mindre behov. av

Livskvalitetsrelaterade behov vid sjukdom och skada väger lika tungt

som hälsorelaterade behov.

När en sjukdoms- eller diagnosgrupp har hög prioritet gäller det

samtliga effektiva åtgärder: diagnostik, behandling, omvårdnad, habiliteringrehabilitering och prevention.

4. Behoven hos människor med nedsatt autonomi bör särskilt beaktas. Möjligheten att stimulera till och instruera egenvård bör till om tas vara. Vårdâtgärder utan nytta bör inte vidtas och därmed inte heller ingå

bland prioriteringsaltemativen.

Hälso- och sjukvård som är reglerad särskild får

genom lagstiftning anses garanterad resurser. Det gäller vård enligt smittskyddslagen,

psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och legala aborter. Samma

gäller även rad rättsliga skyldigheter såsom att fastställa dödsorsak, göra

olika rättsliga undersökningar och utlåtanden därom. avge

Prioritering på politiskadministrativ nivå

Prioriteringsgruppema vid politiskadministrativ vård föreslås bli:

Vård av livshotande akuta sjukdomar och

sjukdomar som utan

behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård svåra kroniska sjukdomar. Palliativ

av lindrande

vård i livets slutskede. Vård människor med nedsatt autonomi. av II. Prevention med dokumenterad

nytta. Habiliteringrehabilitering m.m. enligt hålso- och sjukvårdslagens definition.

III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

IV. Gränsfall.

Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

Utredningen har med ledning remissvar renodlat särskild av m.m. en

grupp, IV, som exempliñeras med åtgärder mot ofrivillig barnlöshet,

30 Sammanfattning

kortväxthet, inte beror hormonell eller

hormonbehandling mot som rubbning och psykoterapi, när det är tveksamt om psykisk störning

annan

föreligger.

Prioritering i klinisk verksamhet

Prioriteringsgruppema i klinisk verksamhet föreslås bli:

1 A. Vård livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som utan av leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för

behandling tidig död.

B. Vård svåra kroniska sjukdomar. Palliativ lindrande vård i I av livets slutskede. Vård människor med nedsatt autonomi. av

vid kontakter med sjukvården. Habilite- II. Individinriktad prevention

enligt hälso- och sjukvårdslagens definiringrehabilitering m.m.

tion. III. Vård mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. av

IV. Gränsfall.

Vård andra skäl än sjukdom eller skada. av

Till skillnad från politiskadministrativ nivå har här en

prioritering

skett beroende på att i klinisk verksamhet akuta,

uppdelning av grupp

livshotande tillstånd all turordning och måste tas hand om-

bryter om understryker att behandling av svår smärta, lindring gående. Utredningen

andnöd, törst och annat svårt lidande hos kroniskt sjuka bör jämställas av

med övriga akuta åtgärder.

Det ankommer de ansvariga för den kliniska verksamheten att väga behovet och den förväntade nyttan, liksom att bevaka att vården av in

enskild blir så kostnadseffektiv som möjligt. Ett ensidigt

varje patient

framhävande får dock inte leda till att akuta och lätt behandav nyttan fall får företräde framför kroniska sjukdomar och handikapp,

lingsbara

vården inte är lika slående. Samtidigt måste människor där effekten av även när de har mindre svåra

ha rätt att utnyttja sjukvårdens kompetens sjukdomar kan åtgärdas effektivt.

som

Självklart innebär alla indelningar i prioritetsgrupper en förgrovning av Den här föreslagna indelningen i prioritetsgrupper en komplex verklighet.

bör därför betraktas riktlinjer, vilka tillsammans med omständigsom heterna i det enskilda fallet kan till vägledning vid en prioritering. vara slutsats i detta avsnitt är att det för närvarande

Utredningens viktigaste

Sammmanfattning 31

finns obalans, så att I B får för litet en grupp resurser i förhållande till

grupp och III. Utredningen vill understryka sådan att en fördelning av

resurserna inte stämmer överens med humanistisk

en människosyn; inte

heller med de utredningen etiska

av föreslagna principerna eller den grundläggande motiveringen för en solidariskt samhällsfinansierad sjuk-

vård.

Inom sjukvården måste fortlöpande ske, innan en utvärdering nya meto-

der får utlösa organisatoriska och andra

förändringar.

Gemensam

finansiering - Grundtrygghet

Enligt direktiven skall utredningen överväga det är fastom lämpligt att

ställa en grundtrygghet eller miniminivå skall

av sjukvård, som erbjudas

alla människor. Utredningen har också föreslå vad den att gemensamt finansierade sjukvården skall stå för och vad den enskilde

patienten själv

bör betala. Utredningen föreslår att den gemensamt och solidariskt finansierade vården skall omfatta diagnostik och därpå grundad medicinsk

bedömning,

vård på grund sjukdom eller skada,

av habiliteringrehabilitering och

prevention dvs. vad som ingår i I-III. Eftersom därmed den allra grupp största delen av sjukvården, är effektiv, blir

som gemensamt finansierad,

anser utredningen det inte motiverat att i detta införa be-

sammanhang

grepp som grundtrygghet eller miniminivâ. Då det gäller IV är det önskvärt att medel avsätts därför. Om grupp resurserna är otillräckliga, är det rimligt att huvudmannen begränsar samhällets kostnader för dessa åtgärder, till vid

exempel att ofrivillig

barnlöshet begränsa antalet

behandlingsförsök, skärpa indikationerna så

att endast barnlösa behandlas ocheller från

par höja kostnadstäckningen

de behandlade. Med undantag för extrema fall

anser utredningen att behandling av kort-

växthet som inte beror hormonell eller inte ñnan-

annan rubbning bör

sieras den offentliga På motsvarande av sjukvården. sätt bör resurser för psykoterapi i första hand gå till

behandling av patienter, som uppfyller gängse kriterier på psykisk störning.

Vård i V bör finansieras grupp gemensamt.

32 Sammanfattning

Praktisk tillämpning

för prioritering kan ett stöd för sjukvårdshuvudmännen Riktlinjerna vara

och de kliniskt verksamma att slå vakt resurser för de mest angelägna om bevarad kvalitet i vården och att inte tillgodose mindre behoven med motiverade behov, önskemål och krav.

har riktlinjer för hur Prioriteringsutredningens förslag

Det efterlysts

skall tillämpas i praktiken, när resurserna fördelas politiskadministrativ nivå. Utredningen finner det enda realistiska alternativet vara, att

skall högre i prioritetsgrupp I än i prioritetsgrupp

behovstäckningen vara

II; i än i prioritetsgrupp III osv. högre prioritetsgrupp

hävdats beställar-utförarorganisation kan

Det har att nya styrsystem

försvåra de här föreslagna riktlinjerna för prioriteringar. tillämpningen av

slutsats år emellertid att det avgörande knappast är resurs-

Utredningens

utformning i sig, utan snarare om det på p0litiskad-

fördelningssystemets

ministrativ nivå finns tillräckliga insikter, vilja och förmåga att tillämpa

etiska och inom klinikledningen tillräckliga kunskaper,

de principerna

förverkliga och följa dessa i den prakintresse och ledarförmâga att upp tiska verksamheten. sin från rapporten Vårdens svåra

Utredningen vidhåller uppfattning

har större än små att inte få

val, att stora sjukvårdsområden möjligheter

enstaka kostnadskrävande fall. Ett större

sin sjukvårdsbudget sprängd av

större dvs. skapar möjlighet för att

vårdområde erbjuder riskspridning,

vård att detta behöver medföra in-

patient angelägen men dyr utan

ge en

skränkningar i vården för övriga patienter.

vid fördelning vilka behov Huvudmannen har frihet att av resurser ange och inte budgetera medel för dem. Detta förutsätts

som inte prioriteras att

klinisk utesluter inte helt möjligheten för

bli styrande för praxis, men

starka skäl föreligger, finna det motiverat att

ukvårdspersonalen att, om

enskilt fall tillmötesgå sådant icke prioriterat behov. Förutsätti ett ett ske vid den enheten, inom för de resurningen är att det kan egna ramen och i med vetenskap och beprövad

ser som enheten disponerar enlighet

andra, högre prioriterade behov åsidosätts. erfarenhet samt utan att

rådgivande prioriteringskommittéer kan fungera

Utredningen anser att

där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämp-

som samrådsorgan,

kommittén bör ingå både vårdpersonal och lekmän. ning kan diskuteras. I huvudmännen avgöra sådana kommittéer Det bör ankomma att om skall inrättas och hur de i så fall organiseras. finansierad skall människor på lika villkor

Solidariskt sjukvård erbjudas

Sammmanfattning 33

och fördelas efter behov. Särskilt angeläget är det därvid att ovillkorligen tillförsäkra medborgarna vård med bra kvalitet, när de behöver

den som mest och när kostnaden är hög.

Om gapet blir för stort mellan behov och tillgängliga står valet

resurser mellan att välja bort viss vård eller acceptera kvalitetssänkningar. Om kvaliteten i vården svårt kroniskt sjuka och döende sänks, kommer den

av samhällsfinansierade sjukvården att framstå avhumaniserad och den

som

solidariska finansieringen sjukvården att ifrågasättas.

av

Hälso- och inom välfärden

sjukvården

Enligt direktiven skall utredningen också på hälso- och sjukvårdens

se roll i det moderna välfärdssamhället. Definitionen välfärd kan innefatta

av

olika offentligt finansierade samhällstjänster. I vid mening påverkas

människors välfärd och livskvalitet bl.a. socialpolitiska beslut,

av av

miljö-, bostads-, arbetsmarknads-, trafik- och säkerhetspolitik, möjlig-

av heter till ledigheter från arbete Utredningen har dock främst tagit

m.m. fasta på social och trygghet, dvs. främst vad faller inom

omsorg som

socialtjänstens område. Utredningen beaktar också närliggande områden

som bostadens storlek och kvalitet, olika former bidrag, lagstadgad

av semester och andra former av ledighet.

Liksom hälso- och sjukvården representerar socialtjänsten ett stort och

viktigt samhällsåtagande ur mänsklig och ekonomisk synpunkt. Kontakt-

ytan till hälso- och sjukvården är också större än mot övriga områden. Socialtjänst och hälso- och sjukvård kompletterar ofta varandra och fungerar i stort som kommunicerande kärl. Men även bostaden, de

gene-

rella bidragen och lagstadgade ledigheter betydelse för människors

är av hälsa och livskvalitet.

Det är utredningens mening att prioriteringen mellan olika välfärdsom-

råden i grunden är en politisk fråga. Beslutsfattarnas ställningstagande skulle dock underlättas och kanske förbättras tydligt redovisad

genom en och motiverad etisk plattform. En förankring i allmänt accepterad etisk

en plattform skulle också underlätta allmänhetens förståelse för de prioriteringsbeslut som måste fattas.

Prioriteringsutredningen anser att de etiska principer som föreslagits för prioriteringar inom sjukvården borde kunna styrande för priorite-

vara

ringar inom hela välfärden. Människovärdesprincipen har allmän

en giltighet i det svenska samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen inne-

34 Sammanfattning

bär att i första hand satsar de man bedömer har

man grupper som störst behov vid en samlad överblick av välfárdssamhällets tjänster. Det

leder till högre behovstäckning i högre prioriterade områden av välfärds-

sektom och motsvarande lägre behovståckning i lägre prioriterade om-

råden. att bör eftersträva att behov och inte

Utredningen anser man efterfrågan skall styrande även vid prioritering av resurser mellan

vara olika välfardsområden.

Slutsatsen blir att när resurserna är otillräckliga för att tillfredsställa alla

behov och förverkliga alla politiska ambitioner, torde en rimlig avvägning underlättas den etiska plattformen, med människovärdesprincipen,

om behovs- och solidaritetsprincipen och i vissa situationer även kostnadsef-

fektivitetsprincipen, får tjäna som utgångspunkt vid överväganden samt

stöd vid beslut och förklaring av motiven för besluten. som

Var slutar sjukvårdens ansvar

Prioritetsutredningen har i uppdrag att pröva olika möjligheter att avoch precisera hälso- och sjukvårdens Sjukvården är i

gränsa ansvar.

fall hjälpstation även för människor som lider av

många en yttersta

varken kan lösas eller förbättras medicinsk vård. Att

problem som av

människorna i så hög grad söker sig till sjukvården beror på att den har

god tillgänglighet och stort förtroende hos medborgarna.

Inom verksamhet finns naturlig benägenhet att försöka lösa

varje en

och då använda de hjälpmedel som man känner till och dis-

problemen

Inom sjukvården kan detta leda till medikalisering av i grunden ponerar. existentiella, sociala m.fl. problem. Det inte de sökande. Dess-

gagnar utom undanhålls den kompetens som kan behövas för att lösa patientens

problem. Hos patienter tas hand inom sjukvården kan följderna av sjuk-

som om

dom eller skada påverka möjligheterna att fungera i arbetslivet, skolan

eller samhället i övrigt. Sjukvårdens samspel med andra instanser för att

åstadkomma rehabilitering är nödvändigt för att rehabiliteringen skall

en

lyckas.

Det har sagts i del remissvar att sjukvårdens kompetens borde bred-

en das. Utredningen att detta skulle öka risken för att samhällets

anser

inte används bästa sätt. Kompetensen inom sjukvården skulle resurser

ändå bli otillräcklig och gränsdragningsproblem skulle uppstå. Ut-

nya redningen därför att problem inte kräver hälso- och sjukvårds-

anser som

Sammmanfattning 35

personalens specifika kunnande bör handläggas inom de delar av välfärdssamhället där den för dessa problem särskilda kompetensen finns.

Utredningens förslag innebär inte helt strikt avgränsning hälso-

en av och sjukvårdens ansvarsområde. Men det innebär stark

en betoning av

vikten av vidgat samspel mellan olika verksamheter inom samhällets välfärd. Utredningen nämner rad exempel där samverkan är särskilt

en angelägen eller där det ofta finns brister i samarbetet:

Det medicinska omhändertagandet och rehabiliteringen de äldre i

av kommunalt boende fungerar ofta inte tillfredsställande.

Vården i livets slutskede ställer stora krav på samverkan inom och

mellan sjukvården och socialtjänsten.

De med långvariga psykiska störningar har ofta behov både medi-

av cinska insatser och hjälp med boende, sysselsättning och social träning.

Den yrkesinriktade rehabiliteringen är ännu ett exempel ett område

med delade ansvarsförhållanden.

Väl fungerande samarbetsrutiner över ansvarsgränsema måste finnas

mellan den förebyggande mödra- och bamavården, barnomsorgen, skolan

och skolhälsovården.

Sjukvårdens kunskaper om brister i samhällsmiljön bör bättre tillvaratas i samhällsplaneringen.

För att få ett bättre samspel mellan de olika välfärdsområdena pekar

Prioritetsutredningen följande praktiska åtgärder:

Sammanträffande handläggar- och ledningsnivå mellan socialtjänst och sjukvård. Där kan riktlinjer för samarbete, och resursfördel-

ansvarsning växa fram. Samarbete och samverkan ställer krav på att det finns tillräckligt med tid för kommunikation och sammanträffanden mellan

olika personalkategorier.

Den oroande ökningen sjukbidrag och förtidspensioner måste mot-

av verkas genom bättre samordning mellan AMS, Samhall, försäkrings-

kassor och sjukvården.

Inom ramen för detta samarbete måste även finnas strävan efter att

en fördela samhällets efter etiskt acceptabla principer, så att rehabi-

resurser literingen av personer över 65 år inte eftersätts.

På en del håll bör socialjourer inrättas så att sjukhusen även under helger och nätter har någon inom kommunen att vända sig. Där sådan

en åtgärd inte skulle vara kostnadseffektiv måste andra samarbetsformer

prövas.

36 Sammanfattning

Patientens rättsliga ställning

Utredningen diskuterar skulle stifta en rättighetslag för sjukvård-

om man

Lagen stöd och service till vissa funktionshindrade LSS, socialen. om

tjänstlagen och bamomsorgslagen är i vissa delar rättighetslagar.

Efter att ha vägt argumenten för och emot en generell rättighetslag avstår utredningen från att föreslå en sådan lagstiftning. Då en allmän över-

hälso- och sjukvårdslagen enligt utredningen bör komma till stånd

syn av föreslår utredningen i stället att det då görs vissa tillägg till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen för att stärka patientens ställning, under-

lätta tillämpningen riktlinjerna för prioriteringar och säkra företräde

av till vården för de mest behövande.

De grundläggande etiska principerna, människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen bör återspeglas i lagen. Utredningen

föreslår att HSL:s portalparagraf kompletteras med bestämmelser om att de har för hälso- och sjukvården skall:

som ansvar

Utöva sin verksamhet med respekt för alla människors lika värde och

rätt samt för den enskilda människans värdighet. samma

Se till att de patienter till följd av sjukdom och skada har det

som största behovet medicinska insatser och omvårdnad ges företräde till

av

hälso- och sjukvård.

Utredningen har inte ansett att den tredje etiska grundprincipen, kost-

nadseffektivitetsprincipen, är dignitet som de båda första och

av samma högst rangordnade och att det därför inte finns tillräckliga skäl att införa

den i denna paragraf.

För att uppnå rimlig säkring vårdens kvalitet föreslår utredningen

av

också följande preciseringar i lagen:

Skyldighet för hälso- och sjukvården att snarast bedöma varje patient

som söker vård.

att bereda omedelbar vård för den lider en livsho-

Skyldighet som av

tande akut sjukdom eller sjukdom skada som kan antas

skada en

medföra varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död om

omedelbar vård inte meddelas.

Skyldighet att snarast erbjuda palliativ vård och omvårdnad vid uk-

domar och skador, inte går att bota och som medför svårt lidan-

som

de.

Skyldighet att palliativ vård i livets slutskede och befrämja en

ge

värdig död.

Sammmanfattning 37

Utredningen har också övervägt lämpliga former för att i praktiken säkra

tillämpningen av dessa tillägg och preciseringar i HSL. Utredningen har

därvid funnit att det bästa är att stärka Socialstyrelsens och förtroende-

nämndernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering. Utredningen föreslår:

Landsting och kommuner bör samverka med Socialstyrelsen i frågor som gäller utvecklingen av värden enligt de etiska principerna och kriterierna för god värd.

2. Förtroendenämnderna bör ha skyldighet att fästa huvudmännens och

i vissa fall Socialstyrelsens uppmärksamhet på förhållanden inte är

som förenlig med HSL:s mål och krav.

Förtroendenämnderna bör tillsättas i samråd med kommunerna. Socialstyrelsen får regeringens uppdrag meddela föreskrifter

om

samverkan mellan styrelsen och landstingenkommunerna.

Klinisk forskning och utvärdering

Att från vården rensa ut användningen mindre effektiva och ineffektiva

av metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad är den mest rationella

formen för effektivisering och för bra användning tillgängliga

av resurser. För att kunna göra det, behövs forskning. Förändringar styrsys-

av tem inom sjukvården har medfört ett minskat utrymme för forskning

som syftar till kritisk utvärdering av använda metoder, utan att detta varit beslutsfattarnas avsikt.

För att markera frågans vikt föreslår utredningen att sjukvärdshuvudmännens nuvarande ekonomiska för hälso- och sjukvårdsforsk-

ansvar

ning, som innefattar begreppen utvärderingsforskning och tillämpad

klinisk forskning, lagfasts. Landstingen bör i dessa frågor samverka

inbördes och med universitet och högskolor.

Vad är

nytt

Prioriteringsutredningen skiljer sig från prioriteringsutredningar i andra

länder på flera sätt: Den är parlamentarisk, sammansatt representanter

av för de fem största partierna i riksdagen.

Den började sitt arbete med att formulera och tydliggöra en etisk platt-

form som grund för prioriteringar.

38 Sammanfattning

En logisk följd av de föreslagna etiska grundprincipema är att svårt och långvarigt sjuka och patienter med nedsatt förmåga till självbestämmande

samt vården i livets slutskede fått hög prioritet.

Utredningen år också ensam om att göra åtskillnad mellan politiskladministrativ prioritering och prioritering i klinisk verksamhet.

Utredningen understryker den kliniska forskningens betydelse.

Utredningen är bland de första att försöka konkretisera hur riktlinjerna

för prioritering skall tillämpas i praktiken.

Utredningen har liksom utredningarna i Oregon och Nya Zeeland

- under sitt arbete aktivt eftersträvat brett samråd och förankring hos

landets befolkning, bland politiker, sjukvårdens personal och administratörer och inte minst hos patienter, anhöriga och patientorganisationer.

DELI

BAKGRUND

1 Direktiv och arbetsformer

Regeringen tillkallade Prioriteringsutredningen beslut i

genom

januari 1992. Utredningens huvuduppgifter är att

överväga hälso- och sjukvårdens avgränsning och

ansvar, roll i välfärdsstaten.

lyfta fram grundläggande etiska principer kan väg-

som ge ledning och ligga till grund för öppna diskussioner och

föreslå riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvår-

den.

Utredningen har i olika former tagit del av synpunkter frågor

den skulle behandla från många berörda: allmänhet, patientorgani-

sationer, fackliga organisationer, politiker och tjänstemän verksam-

ma inom sjukvårdssektorn, handikapporganisationer, patientföreningar, statliga myndigheter och sakkunniga inom en rad områden.

En enig utredning presenterar sitt slutbetänkande. nu

Riksdagen gav i maj 1991 regeringen till känna att det finns skäl till

fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor för att

ge

vägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker. Regeringen

fastställde vid sammanträde den 30 januari 1992 direktiv för

en parlamentarisk utredning om prioriteringar inom hälso- och sjukvården

m.m.

Av direktiven framgår att huvuduppgiften är att

överväga hälso- och sjukvårdens ansvar, avgränsning och roll i välfärdsstaten

42 Direktiv och arbetsformer

lyfta fram grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och

ligga till grund för öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso-

och sjukvården föreslår riktlinjer för sådana prioriteringar.

-

Direktiven redovisas i bilaga Utredningens sammansättning framgår

förordet. Utredningen har tolkat direktiven så, att tandvården inte av

omfattas av uppdraget.

Efter utredningens ledamöter, sakkunniga och sekretariatet blivit att tillsatta påbörjade utredningen sitt arbete i juni 1992. Det har bedrivits

i huvudsak enligt följande. Utredningen har tagit del av publikationer som belyser prioriteringar

och andra frågor den skulle behandlaa. En del litteraturen återfinns i av

bilaga 5.

Till för utredningens inledande arbete låg ett antal interna

grund promemorior utarbetats utredningens ledamöter, sakkunniga och

som av sekretariat. 3. Utredningen har genom en enkät i oktober 1992 inhämtat synpunk-

ter på rad frågor från ett 50-tal myndigheter och organisationer. En

en sammanställning svaren återfinns i bilaga avsnitt av 4. Svenska Läkaresällskapet har enkät till sina sektioner genom en belyst frågor intresse för utredningen. På samma sätt har en rad av

landsting och organisationer genomfört egna interna eller öppna enkäter, utredningar och utfrågningar vilkas resultat meddelats utredningen. En sammanfattning detta material finns i bilaga

av

5. Utredningen har bidragit till finansieringen av två enkäter som utförts

Samhällsmedicinska enheten vid Huddinge sjukhus. Den ena avser av vårdanställdas attityder till prioriteringar, den andra allmänhetens attity-

der till prioriteringar inom hälso- och sjukvården kapitel 8.

Genom skrivelser till hälso- och sjukvårdsministerierna i ett 20-tal länder har inhämtat uppgifter hälso- och sjukvårdens roll

utredningen om och avgränsning dess i dessa länders lagstiftning.

av ansvar En särskild utfrågning har anordnats gemensamt med Socialstyrelsen

vid vilken 14 vetenskapliga råd läkare och sjuksköterskor belyst möjlig-

heterna till prioriteringar inom hälso- och sjukvården bilaga avsnitt

2.

Kontaktmöte och därefter löpande kontakter har hållits med Statens medicinsk-etiska råd SMER. Efter avlämnandet det första betänkanav det har SMER anordnat hearing om prioriteringar i vilken Prioen egen

riteringsutredningen deltog.

Direktiv och arbetsformer 43

9. ukvårdshuvudmännens aktiviteter i

prioriteringsfrågor har samman-

ställts i samråd med Landstingsförbundet. Dessutom har

utredningen inhämtat erfarenheter från de ansvariga för prioriteringsarbete och

angränsande frågor inom vissa landsting, bl.a. i form sammankomster av

och utfrågningar inför sekretariatet eller med utredningen i plenum. 10. Fortlöpande samråd har ägt med Utredningen hälso- och

rum om

sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 och Socialtjänst-

kommittén. ll. Utredningens första betänkande Vårdens svåra val har remissbehandlats. Ett stort antal remissvar har inkommit från

statliga myndigheter, organisationer, landsting och kommuner, patientföreningar och handikapporganisationer, pensionärsorganisationer och vårdanställdas fackliga organisationer. Dessutom har utredningen erhållit och tagit del

av skrivelser med synpunkter från rad enskilda och intresseen personer grupper.

12. Utredningen har anordnat fem regionala möten diskussionsdagar

där synpunkter inhämtats från:

allmänheten som var inbjuden i media, anslag och genom annonser

andra former inbjudningar,

av

patient- och handikappföreningar, särskilt inbjudna,

som var

vårdanställda inbjudits öppna och andra former som genom anslag av meddelanden samt

företrädare för sjukvårdshuvudmännen kommunernas och lands- -

tingens politiska ledning och förvaltningar.

Spri medverkade vid genomförande de regionala mötena och svarade av för en oberoende dokumentation bilaga avsnitt 6.

13. Företrädare för utredningen har haft överläggningar med ledningen för Socialstyrelsen för att få belysning en av frågor kring förutsättningar

för en rättighetslagstiftning inom hälso- och och andra

sjukvården möjlig-

heter att stärka patientens ställning och säkra kvaliteten vården av särskilt utsatta grupper. 14. Utredningen har anordnat ett antal utfrågningar med sak-

inbjudna

kunniga, bl.a. för att belysa:

möjligheterna att använda olika styrsystem för tillämpningen allav

mänt accepterade riktlinjer för prioriteringar,

44 Direktiv och

arbetsformer

frågan finansiering hälso- och sjukvårdsforskningen,

om av

avgränsningen av hälso- och sjukvårdens ansvar,

definitionen och avgränsningen av begreppet rehabilitering.

15. Utredningen har uppmärksammat primärkommunemas ökade ansvar

för viktiga delar hälso- och sjukvården. Fr.0.m. juli 1994 har utred-

av

därför till sig knutit Svenska Kommunförbundet utsedd

ningen en av

Eva Rydén, ordförande i förbundets sociala beredning.

kontaktperson,

16. har haft 29 sammanträden, fem i intematform.

Utredningen varav

Vid vissa tillfällen har externa experter medverkat.

är i sina bedömningar och förslag och redovisar nu

Utredningen enig

sitt slutbetänkande.

2 Problembeskrivning

Prioritera betyder att sätta före; prioritering innebär att något väljs

och att något annat väljs bort. Prioriteringar har alltid gjorts och

kommer alltid att behöva göras inom vården. De sker på flera nivåer och är utformade olika sätt. Utredningen skiljer på prio-

riteringar allmänpolitisk, sjukvårdspolitisk och klinisk nivå.

På senare tid har i många länder prioriteringarna inom vården blivit föremål för öppen debatt. En anledning är att behoven och

av

efterfrågan på sjukvård ökar, samtidigt som resurserna inte kunnat

Öka i motsvarande grad. Detta gör att svåra prioriteringar måste göras. En annan anledning är att människor vill veta på vilka

grunder prioriteringar görs och ha möjlighet att påverka dessa. Det år utredningens uppfattning att grunderna för prioriteringar

inom vården måste redovisas om förtroendet för sjukvården skall

kunna upprätthållas. Utredningens arbete skall förhoppningsvis

bidra till förståelse för behovet att prioritera, till att strukturera överväganden inför svåra prioriteringar och till allmänt accepterade riktlinjer för dessa.

2.1 Vad är

prioritering

Ordet prioritera betyder att sätta före. Det som är viktigt eller angeläget går före det som är mindre viktigt eller mindre angeläget. Prioritering

innebär att något väljs och något annat väljs bort eller senareläggs.

46 Problembeskrivning

Inom sjukvården kan vi skilja två typer av prioriteringar:

prioritering val mellan medicinska åtgärder där hänsyn till

genom

patientens behov inte primärt kostnaden är vägledande

- -

prioritering på grund av brist på resurser.

Den förstnämnda typen prioritering kan lyfta fram viktiga och svåra

av frågor, väcker sällan allmän debatt. Prioritering av resursskäl aktua-

men liserar svåra etiska problem och en rad frågor som är av allmänt intresse; t.ex. vilka grunder, hur och av vem prioriteringar beslutas.

Gränsen mellan de två typerna prioriteringar är dock flytande. De

av kan också kombineras med varandra och resursbrist kan påverka valet av medicinska åtgärder.

2.2 av resursskäl: ett

Prioritering mångfacetterat problem

Prioriteringar av resursskäl har alltid gjorts och kommer alltid att behöva göras inom vården. De kan ske dolt eller öppet, med eller utan angivande grunder, eller mindre medvetet. Behovet prioriteringar blir

av mer av

tydligare och prioriteringarna svårare när gapet ökar mellan patienternas

behov och tillgängliga resurser.

Prioriteringar resursskäl sker på flera nivåer och är utformade på

av olika sätt. Politiker och förvaltning, läkare och övrig vårdpersonal, allmänhet och massmedia, patienten och anhöriga är på olika sätt intresserade inblandade i eller berörda av prioriteringarna. Utredningen

av,

skiljer på prioriteringar på allmånpolitisk nivå riksdag och regering, på sjukvårdspolitisk nivå landsting och och klinisk nivå i

kommuner

mötet mellan patient och vårdpersonal. Beslutsfattama och de av prioriteringar berörda år inte desamma olika nivåer; deras förut-

ansvar, sättningar och situation är olika. Problemet ter sig följaktligen olika på de olika nivåerna.

Den enskilde medborgaren fruktar kanske att resurserna inte skall räcka till den dag hon behöver hjälp. Läkaren och övrig personal kan vara bekymrade över att klinikens eller vårdcentralens budget inte räcker för att täcka behoven och inför svårigheten att kunna jämföra olika patienters vårdbehov. Politiker och chefer inom sjukvården tänker kanske i första hand på hur bäst kan fördelas och om prioriteringar kan

resurserna

Problembeskrivning 47

genomföras utan att de väcker allmän kritik och utan att förtroendet för vården rubbas.

Gemensamt är att prioriteringar inom vården gäller sjuka, skadade och vårdbehövande människor. En utredningens uppgifter är att analysera

av hur besluten fattas på olika nivåer och hur dessa beslut påverkas olika

av faktorer.

2.3 Varför ökar intresset för

prioriteringar

Under det senaste decenniet har prioriteringarna inom hälso- och sjukvården blivit föremål för debatt och utredningar i många länder. Det

beror på att kraven och förväntningarna sjukvården ständigt ökar,

samtidigt som den ekonomiska utvecklingen gjort det svårare att tillföra vården mer resurser.

Antalet äldre ökar, förändringar i den sociala strukturen medför att fler blir ensamstående, den medicinska och teknologiska utvecklingen fort-

sätter och tycks bli allt intensivare. Medicinsk-teknologiska landvinningar

kan öppna möjligheter för effektivisering men oftare ställs krav ökade insatser och resurser. Allt fler sjukdomar kan botas, andra kan behandlas eller lindras, även högt i åldrarna. Dessutom bidrar den ökade

upp

bildningsnivån i samhället och den snabba informationsspridningen till att

människor har högt ställda förväntningar vården, är kritiska och med-

vetna om olika behandlingsmöjligheter.

Den större öppenheten i samhället leder till att människor själva vill vara med och bestämma. Man accepterar kanske inte att läkaren eller sjuksköterskan av resursskäl avstår från, eller skjuter upp en åtgärd. Man

ifrågasätter när man behöver vänta undersökning, behandling eller vård. Åtgärder efterfrågas även de bara erbjuder mycket liten

om en chans till förbättring. Vissa har större möjligheter än andra att

grupper hävda sina krav och tydliggöra sina behov.

Det torde i dag råda enighet om att grunderna för prioriteringar inom vården måste redovisas och diskuteras öppet förtroendet för sjukvård-

om en skall kunna upprätthållas. Detta är också förutsättningen för att all-

mänhetens värderingar skall komma till uttryck och påverka prioritering-

ar på alla tre nivåerna. Det är främst det ökande gapet mellan behov och resurser, allmänhetens ökade intresse av att bli informerad och beslutsfattarnas önskan om att få kännedom allmänhetens priorite-

om syn

48 Problembeskrivning

ringar, som i flera länder bidragit till att offentliga utredningar om priori-

teringar inom hälso- och sjukvården blivit tillsatta kapitel 6.

2.4 Alternativ till prioritering

I princip kan ett gap mellan behov och resurser hanteras genom:

Rationalisering och effektivisering.

Tillskott av resurser. Snävare avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar.

Prioriteringar. Kvalitetsförsämringar.

Gränserna mellan de olika åtgärderna är flytande och ofta kompletterar de varandra.

Ett visst tillskott brukar ske automatiskt vid tillväxt i ekono-

av resurser min krävs omdisponering av resurser från andra verksam-

men annars heter eller skatthöjning, vilket leder till debatt och, ofta protester.

Även snävare avgränsning den gemensamt finansierade hälso- och

en av sjukvårdens kan leda till debatt och invändningar. Så var t.ex.

ansvar fallet när utredningen i sitt första betänkande föreslog att vissa utpekade åtgärder inte skulle finansieras gemensamt.

På sätt ifrågasätts offentligt redovisade prioriteringar inom vård-

samma en, inte minst av grupper som inte blir högt prioriterade.

Kvalitetsförsämring kan därför framstå som bekvämast allmänpoli-

tisk nationell eller ukvårdspolitisk nivå landsting, kommun och

ibland även chefsöverläkarnivå för att hantera ett gap mellan behov och resurser.

Sambanden mellan olika åtgärder och deras effekter är ofta oklara och effekterna först sikt, framför allt det gäller vården av

uppenbara om

saknar förutsättningar för att protestera. En av utredningens grupper som uppgifter är att tydliggöra dessa förhållanden. Redan i sitt första betänkande framhöll t.ex. utredningen det angelägna i att genom konsekventa

säkra vård med god kvalitet för de mest angelägna be-

prioriteringar

hoven.

Hälsa värderas högt och en god hälso- och sjukvård ses som en väsentlig rättighet i välfardssamhället. Därför är det förståeligt att det finns en

benägenhet att förneka att prioriteringar behöver göras grund av

resursbrist. Det finns allmänt utbredd motvilja mot sådana priorite-

en

Problembeskrivning 49

ringar. Invändningarna bör dock i första hand riktas mot att resurserna är otillräckliga eller inte används effektivt.

Avsikten med detta betänkande är att lägga grunden för en process som

förhoppningsvis kan leda till en tydligare definition av sjukvårdens roll i samhället, tydligare avgränsning dess och sikt till övergri-

av ansvar

pande, allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar.

Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar

En viktig grund för prioriteringar inom sjukvården är forskning om

sambanden mellan den medicinska nyttan av olika metoder för diagnostik och behandling och de krav resurser som dessa ställer. Den häl soekonomiska forskningen tillför ytterligare kunskaper, bl.a. om de vidare sociala och samhällsekonomiska konsekvenserna av att tillämpa olika medicinska metoder.

Hälsoekonomisk forskning och analys erbjuder ofta ett oundgängligt underlag och är därför ett viktigt hjälpmedel vid prioriteringar

inom sjukvården.

För att hälso- och sjukvården skall kunna utmönstra mindre

effektiva eller verkningslösa metoder krävs en fortlöpande gransk-

ning av det vetenskapliga underlaget för olika praxis. Mot den bakgrunden ser utredningen det som angeläget att resurser säkras för forskning uppföljning och utvärdering vårdens

som avser av resultat.

52 Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar

3.1 Hälso- och mål

sjukvårdens

Målet för all sjukvård är humanitärt vården syftar till att hjälpa männi-

skor drabbats sjukdom eller skada. Mot den bakgrunden anvisas

som av medel till sjukvården vården skall få kosta och resurser förbrukas för

detta ändamål utan några biavsikter.

Sjukvårdens humanitära mål står dock inte i något motsatsförhållande till behovet att hushålla med tillgängliga resurser. Det är därför angeläget att ekonomiska analyser ingår intregrerad del i diskussionerna om

som en prioriteringar. Utan hänsynstagande till ekonomiska fakta är en diskus-

sion om övergripande riktlinjer för prioriteringar ofullständig.

3.2 Hälso- och resurer

sjukvårdens

Under hela detta århundrade och i synnerhet under de tre decennierna fram till slutet 1980-talet har det skett en kontinuerlig ökning av

av resurserna till vårdssektom. Hälso- och sjukvården är i dag en av de största samhällssektorema. Sedan mitten av 1960-talet har antalet sysselsatta ökat från 100 000 till omkring 450 000 personer. Under samma

ca period har antalet läkare ökat från omkring 7 000 till nära 30 000. Den medicinska utvecklingen bl.a. inom teknologin har förbättrat och avsevärt

vidgat sjukvårdens möjligheter. Den förbättrade teknologin har blivit mer

spridd och mer allmänt tillgänglig. Vårdens upprustning tillsammans med ett allmänt reformarbete för kortare arbetstider och bättre personalbemanning har bidragit till att öka resursanspråken. De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård uppgick år 1991 till drygt 120 miljarder kronor.

Den ekonomiska tillväxten och den medicinska utvecklingen kan sägas vara den samlade förklaringen till expansionen av hälso- och sjukvårdssektorn, men de styrmekanismer som verkat för denna resursfördelning

är många. Några viktiga förklaringar återfinns i en vilja att förbättra

vården, att göra den allmänt tillgänglig än förr, samtidigt som fram-

mer steg inom den medicinska forskningen gjort det möjligt att ge vård för

sjukdomar och handikapp för vilka det tidigare inte fanns mycket att erbjuda. För många sjukdomar som tidigare ledde till döden finns nu

effektiv livsförlängande behandling, vilket innebär att fler lever med sjukdom och behöver vård under lång tid.

Den teknologiska utvecklingen, som ofta skett inom andra vetenskapliga

områden, har funnit många tillämpningar inom medicinen. De medicins-

Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar 53

ka landvinningarna har också lett till ökade förväntningar vården att klara av fler problem, vilket har vidgat vårdens ansvarsområde. Tillsammans med det faktum att fler människor uppnår högre ålder har det lett till ett ökat tryck vården. Samhällets reaktion har varit att fördela ytterligare resurser till hålso- och sjukvården för att den skall kunna klara av sina ökade uppgifter.

Trots denna upprustning kan vården inte möta alla förväntningar och

tillgodose alla behov. Tillväxten har samtidigt skapat organisatoriska och

administrativa problem. Det har t.ex. alltid funnits en tröghet i att tillräckligt snabbt omfördela resurser till nya medicinska landvinningar och prioriterade områden. Den snabba utvecklingen med en ökad arsenal av

kunskaper, ambitioner och teknologi för diagnostik och behandling har

gjort detta ännu mer uttalat.

Resursutvecklingen inom sjukvården är ingalunda unik för Sverige. I

ett internationellt perspektiv har utvecklingen varit i stort sett densamma i andra länder.

I västvärlden tar hålso- och sjukvårdssektorn för närvarande i anspråk

mellan 6 0ch 15 % respektive lands bruttonationalprodukt, sysselsätter

av 5-l0% av arbetskraften och spelar en avgörande roll för produktion,

export och import av medicinska varor och tjänster. Sjukvårdssektorn

påverkar också, både direkt och indirekt, utvecklingen inom andra samhällssektorer. Hälso- och sjukvården är en del av kulturen i olika länder

och uppfattas av befolkningen som en angelägen samhällsuppgift och därmed som en politisk fråga. Hälso- och sjukvårdsfrågor har därigenom ett

stort genomslag när de i den allmänna politiska debatten.

tas upp

l Sverige har hälso- och sjukvårdens expansion hejdats under de senaste åren. Antalet anställda inom landstingen har minskat varje år under perioden 1990-1993 även sedan effekten Ädelreformen frånräknats.

av Antalet vårdplatser inom hålso- och sjukvården har minskat kraftigt under perioden 1985-1993.

3.3 Hälsoekonomi

Ordet ekonomi betyder hushållning med tillgängliga resurser. Den

ekonomiska vetenskapen sysslar med hur fördelas, hur de

resurserna utnyttjas och vad effekterna blir. Hälsoekonomin år den gren av den ekonomiska vetenskapen som arbetar med frågan om resursemas fördelning och deras användning inom hälso- och sjukvården. Den hålsoekono-

54 Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar

miska forskningen spänner över ett brett fält frågor, alla, i större

av som

eller mindre utsträckning har samband med prioriteringar inom sjukvården. Hit hör exempelvis frågor rörande finansieringssystem, bestämningsfaktorer för sjukvårdsproduktion samt frågor om konkurrens, pris-

sättning och effektivitet.

3.4 av metoder för

Utvärdering diagnostik och behandling

De hälsoekonomiska aspekterna vårdens effektivitet är av stor be-

tydelse när det gäller prioritering både på den kliniska och sjukvårds-

politiska nivån. Effektiviteten i olika metoder för diagnostik och behandling definieras inom hälsoekonomin förhållandet mellan insatta

som resurser och resultatet för patienten med avseende vårdens mål: att lindra och bota, förhindra för tidig död, minska sjukligheten och att öka eller vidmakthålla livskvaliteten.

Ofta saknas emellertid vetenskapligt underlag för att mäta hälso- och sjukvårdens effektivitet. En förutsättning för en bedömning av effektiviteten år kunskap om olika medicinska metoders nytta, dvs. dess effekter på hälsotillståndet och livskvaliteten. Sådan kunskap genereras i första hand

genom tillämpad klinisk forskning inriktad resultatmätning. På basen

av sådana studier kan kostnadseffektiviteten av olika åtgärder uppskattas.

I samband med remissbehandlingen av utredningens första betänkande,

efterföljande utfrågningar, enkäter och vid de regionala konferenserna

har utredningen vid upprepade tillfällen uppmärksammats på att den senaste tidens förändringar av vårdens ekonomiska styrsystem, bl.a. med införande prestationsersättningar, har medfört försämrade förutsätt-

av

ningar för finansieringen av den del av den tillämpade kliniska forskning-

en som resultatuppföljning. Dessa effekter inte avsedda eller

avser var önskade av huvudmannen när styrsystemen infördes.

Utredningen vill betona att resultaten av vetenskaplig utvärdering utgör

det främsta underlaget för bedömning av medicinska metoders värde och därmed för prioriteringar och ett effektivt utnyttjande av resurserna.

Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar 55

3.5 Kostnadseffektivitet

Information om vad olika åtgärder kostar kan givetvis inte utgöra den avgörande grunden för prioritering av medicinska metoder. De hälsoeko-

nomiska analyserna kommer något närmare underlaget för prioriteringar

när de utsträcks till att belysa kostnadseffektiviteten ett begrepp som

avser jämförelser av kostnader och uppnådda effekter för patienten mellan alternativa medicinska insatser.

Det är emellertid förenat med svårigheter att bestämma kostnadseffektiviteten i medicinska metoder. Den är i själva verket beroende av och intimt förbunden med den kliniska forskningen. För att kunna bedöma kostnadseffektiviteten krävs förutom uppgifter om kostnader data

- från kliniska studier rörande exempelvis känslighet och precision i diagnostiken, behandlingars effekt överlevnad och livskvalitet samt deras

risker och biverkningar.

Nyttan eller effekten av insatserna kräver mätmetoder av olika slag. Allt i vården kan dock inte och skall heller inte mätas med samma mått. Sjukvård består till stor del av angelägen omvårdnad och omsorg för att dämpa oro, ångest och smärta och för att skapa lugn, trygghet och tillförsikt. Dessa insatser kräver resurser men är oundgängliga om vi skall slå vakt om de humanitära värdena inom vården.

Även när adekvat information och data är tillgängliga och kostnadseffektiviteten till en del kan bestämmas är det inte tillräckligt för att prioritera annat än på metodnivå. Analysen kan visa vilka medicinska indikationer viss metod år kostnadseffektiv i förhållande till en alter-

en nativ metod. Kostnadseffektiviteten måste emellertid alltid bygga på fakta från kliniska studier vilka nästan uteslutande populationer. Statistis-

avser ka sannolikheter för populationer är i regel vägledande för de medicinska indikationerna men kan långt ifrån alltid tillämpas i enskilda fall. Avvägningen mellan vad som är en rimlig resursinsats för att nå ett visst resultat för den enskilde patienten är och förblir således en fråga för den som har mer specifik information, i första hand den för behandlingen ansva-

rige läkaren, också sjuksköterskan och andra inom sjukvården verk-

men samma.

I flera av de prioriteringsmodeller som utarbetats i andra länder rangordnar i första hand sådana medicinska åtgärder är effektiva i

man som förhållande till kostnaderna. Samtidigt prioriterar man i dessa modeller

sjukdomar kräver sjukhusvård, kräver kirurgiskt ingrepp eller

som

förebyggande vård. Sådana prioriteringsprinciper medför flera

avser

56 Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar

praktiska problem. Det är inte rimligt att tro att all sjukhusvård, alla kirurgiska ingrepp eller alla förebyggande åtgärder som i dag tillämpas

är effektiva.

När effekten är ofullständigt känd kan inte heller kostnadseffektiviteten beräknas. Inom många områden av sjukvårdande verksamhet saknas information kostnader och även medicinska effekter. Även alla

om om om åtgärder inom sjukvården skulle vara kostnadseffektiva krävs för prioritering någon form värdering hur stor effektivitet som är värd

av som anger sin kostnad.

Hälsoekonomiska analyser kan således inte lösa problemet med att prioritera inom hälso- och sjukvården, men kan erbjuda ett värdefullt och

ofta oundgängligt underlag för prioriteringar. Förutsättningen för detta är dock utvärderingsforskning. Eftersom frågan är av avgörande betydel-

se för effektivt utnyttjande av anvisade resurser och för att tillförsäkra

ett sakligt underlag för prioriteringar, föreslår utredningen att den tas upp

i hälso- och sjukvårdslagen. Härigenom underlättas att medel säkras för

den nödvändiga, löpande uppföljningen och utvärderingen av vårdens

resultat kapitel 17.

4 Prioritering, styrning och

resursfördelning på olika

nivåer

Prioritering sker olika nivåer; nationellt, regionalt och lokalt. Sjukvårdshuvudmännen i landsting och kommuner organiserar

vården men staten har ett betydande inflytande, bl.a. över-

genom gripande påverkan den kommunala ekonomin och beslut

genom

om kommunernas och landstingens uppgifter. Genom Ãdelrefor-

men och en rad andra nyligen genomförda reformer har kommunerna fått ett omfattande och genom omstrukturering vården och

av

förskjutning i befolkningens åldersstruktur ständigt ökande hälsooch sjukvårdsansvar. i

Prioriteringarna inom vardagssjukvården tar sig många uttryck. En nyckelroll intas läkarna, också andra personalkategorier

av men

fattar dagligen viktiga prioriteringsbeslut är stor som av betydelse för den enskilda patienten och anhöriga.

4.1 Allmän

bakgrund

Landstingen och de tre landstingsfria kommunerna är ukvårdshuvudmän och har för den slutna vården och stor del den

huvudansvaret en av Öpp-

na vården. Aven primärkommunema har ett hälso- och

numera betydande

58 Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer

sjukvårdsansvar del sitt samlade ansvar för långvarig service,

som en av

vård och till äldre och handikappade och till psykiskt långtids-

omsorg avsnitt 4.4. Gränsen mellan landstingen och kommunernas

sjuka se

ansvar är i olika avseenden flytande. Kommuner och landsting har tradition och med stöd av kommunallaav att vårda sina angelägenheter. Den decentraliserade svenska

gen själva

modellen innebär i princip att riksdagen inte skall fatta beslut om hur den

primärkommunala och landstingskommunala verksamheten skall organioch bedrivas. Självständigt och skatteñnansiering inne-

seras ansvar egen bär dock inte att staten skulle sakna inflytande över hälso- och sjukvår-

den. Tvärtom fattar statsmakten riksdag, regering och statliga myndig-

rad beslut både direkt och indirekt är betydelse för heter en som av

hälso- och sjukvården.

Basen för kommuners och landstings självständighet utgörs av den

lokala beskattningsrätten. Skatten är sjukvårdshuvudmånnens viktigaste

inkomstkälla. De huvudsakliga för utbyggnaden av hälso- och resurserna sjukvården under 1960- och 1970-talen kom från landstingsskatten. Den från i 4,40 kr 1960 till 14 kr 1990. Statsbidragen har

höjdes genomsnitt

under de senaste 50 åren utgjort till 20% landstingens samlade upp av inkomster. Samtidigt statsbidragen under de senaste åren kontinuersom ligt har minskat har det skett övergång från riktade till generella statsen

bidrag.

4.2 nivå

Statlig

i lagar de och den inriktning skall gälla för

Riksdagen anger ramar som hälso- och Utöver hälso- och sjukvårdslagen HSL finns en

sjukvården.

rad lagar kring olika inslag i verksamheten; ansvar, tillsyn, sekretess,

läkemedel, smittskydd, tvångsvård och abortverksamhet. Medan HSL

den allmänna inriktningen innehåller övriga lagar åtskilliga detalj-

anger bestämmelser.

stiftar ofta får långtgående organisatoriska och Riksdagen lagar som

ekonomiska konsekvenser för landsting och kommuner. Aktuella exempel är riksdagens beslut ansvaret för service och vård till äldre och om

handikappade Ãdelreformen , husläkarreformen, laglig reglering

m. m.

det s.k. högkostnadsskyddet inom sjukvården, den fria etablerings-

av rätten för vissa läkare och sjukgymnaster, lagen stöd till vissa funkom tionshindrade LSS och psykiskt stördas villkor. om

Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer 59

Genom den s.k. Dagmarreformen år 1984 ändrades för

principerna

statens bidrag till sjukvårdshuvudmännen. Statsbidragen blev

mer gene-

rella och den tidigare ersättningen för prestationer övergavs. Dagmar-

överenskommelserna innehåller rad beslut

en som styr fördelningen och

därmed prioriteringen inom hälso- och På av resurserna sjukvården. Övergripande nivå har man varit överens att satsa bl.a.

om primär-

vård, hemsjukvård och öppen psykiatrisk vård. Det finns också exempel

på direkta prioriteringar, t.ex. särskilda medel för genom att avsatts

psykoterapi eller insulinpumpar till diabetiker.

Staten skaffade sig i början 1990-talet kontroll över nivån komav mun- och landstingsskatten. Ett kommunalt in-

lagreglerat skattestopp

fördes tillfälligt åren 1991 och 1992. har därefter träffat

Regeringen

överenskommelse med landstings- och kommunförbunden

om ett frivilligt skattestopp under 1993.

När regeringen i januari månad varje år lägger fram sitt förslag till

budget- och ñnansplan gäller det formellt bara verksamhet. I statens praktiken har emellertid budget- och för

frnansplanen stor betydelse

landsting och kommuner, t.ex. statliga beslut olika for-

om statsbidrag, mer av likviditetsindragningar, skatteutj ämningsåtgärder och kvarvarande

stimulansstöd. Formellt fastställer inte staten någon total för hälso- och

ram sjukvår-

dens kostnader. I praktiken sammanfattas dock i uttalanden från

riktlinjer

riksdagen, t.ex. ingen expansion, volymökning eller minskning. Den

samlade effekten under det senaste decenniet har inneburit starkare en statlig kontroll över kommunernas och landstingens kostnader.

De statliga myndigheterna har att till att de riksdag och regering

se av fattade besluten hälso- och sjukvårdens efterlevs och får

om inriktning

önskad effekt.

Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens regionala enheter bedriver individtillsyn i första hand är

som riktad mot vårdpersonalen, i ökande även men omfattning gentemot huvudmännen. Socialstyrelsen kan inte utan samråd med kommuner och landsting utfärda föreskrifter medför Ökade kostnader för dessa som

begränsningsförordningen.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds HSAN granskning är begrän-

sad till enskilda patientärenden och enskild vårdpersonals i sin

agerande

yrkesutövning.

Staten påverkar också hälso- och sjukvården det genom statliga ansvaret

för utbildning och legitimation. Staten för

ansvarar t.ex. omfattning,

60 Prioritering, styrning och resursjördelning på olika nivåer

innehåll och dimensionering läkarutbildningen. Staten utövar sitt

av

för medicinsk forskning att anslå medel till universitet och ansvar genom

forskningsråd och lämnar bidrag till vissa sjukvårdshuvudmån för att

kompensera för merkostnader förenade med huvudmännens medverkan i utbildning blivande läkare och tandläkare och medverkan vid medi-

av

cinsk och odontologisk forskning drygt 1,4 miljarder kronor budgetåret

199394.

Sedan år 1976 har antingen socialministern eller biträdande social-

en

minister i betydande utsträckning ägnat sig sjukvårdsfrågor. Många interpellationer och enkla frågor i riksdagen rör hälso- och sjukvården.

4.3 Landstingsnivå

Formerna för politisk ledning, prioritering och resursfördelning inom

har förändrats snabbt under år. Med syftet att åstad-

landstingen senare

komma flexibel resursfördelning har system med s.k. befolknings-

en baserad resurstilldelning utvecklats. Många landsting har valt att avveck-

de lokala nämnderna för sjukhusen. I stället upprättas avtal

politiska

mellan beställande och producerande enheter. Beställarenheterna har oftast befolkningsbaserade ekonomiska ramar och leds vanligtvis av politiker, medan de förtroendevalda allt mer avstår från styrning av produktionen. Sjukhusen har fått friare ställning och tecknar inom många

en landsting kontrakt med beställarna. I växande utsträckning finansierar

sin verksamhet prestationsrelaterade intäkter.

sjukhusen genom

4.4 Kommunal nivå

Primärkommunerna har fått ett väsentligt ökat ansvar för hälso- och sjukvården. Genom Ädelreformen överfördes ett omfattande hälso- och

sjukvårdsansvar från landstingen till primärkommunerna. Denna reform

har fått långtgående påverkan på strukturen, styrningen och ansvaret för prioriteringar inom stora delar vården framför allt de äldre och

av av

Genom psykiatrireformen psyk-Ãdel vidgas kommulångvarigt sjuka.

hälso- och ukvårdsansvar ytterligare fr.o.m. år 1995. Det utvidnernas gade ansvaret vissa insatser för psykiskt långtidssjuka.

avser

Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar gäller s.k. särskilda boendeformer, bostäder med särskild service och dagvård. Till dessa förs suc-

Prioritering, styrning och resursjördelning på olika nivåer 61

cessivt över allt fler vårdbehövande människor. Härtill har i hälften

drygt

av länen överenskommelser träffats att kommunerna också skall om svara för hemsjukvården i ordinärt boende. Kommunernas all

ansvar gäller

hälso- och sjukvård i dessa boendeformer bedrivs som av annan personal än läkare. Det formella ansvaret för låkarinsatser kvar lands-

ligger

tingen och de landstingsfria kommunerna. Kommunerna sjukvårdssom huvudmän har ansvaret för alla typer insatser inom den av som ryms generella hålso- och sjukvården inom deras ansvarsområde:

förebyggande insatser, behandling, rehabilitering, omvårdnad etc. Målet för den kom-

munala hälso- och sjukvården är detsamma för hälso-

som landstingets

och sjukvård och i HSL. anges Eftersom det formella ansvaret för låkarinsatser ligger kvar på lands-

tingen finns det inte någon motsvarighet till det ledningsansvar

som chefsöverläkarna har inom landstingens slutna vård. Den administrativa ledningen fullgörs på det sätt som ansvarig kommunal nämnd bestämmer. Inom varje kommun skall det dock finnas eller flera särskilt medien

cinskt ansvariga sjuksköterskor MAS. Deras är vissa

ansvar att fullgöra

i hälso- och sjukvårdslagen angivna uppgifter.

Genom Ädelreformen ändrades i praktiken läkarnas ansvar gentemot den enskilda patienten i olika boendeformer. Läkarna kan inte

längre

skriva in, skriva ut eller formellt uppdra personal göra vissa insatatt

ser. En ytterligare skillnad för de patienter tidigare vårdades på

som

landstingens sjukhem år att de numera måste erlägga patientavgift för

läkarinsatser. Tidigare ingick läkarvården i avgiften för sluten vård. Avgiften var betydligt lägre än avgiften för kommunalt boende och service. Med stöd av en särskild lag försöksverksamhet med kommunal priom märvård har ett mindre antal kommuner 5 också för

stycken ansvar

- -

primärvården. Ytterligare tre kommuner är sjukvårdshuvudmän och har

således ett samlat för äldrevård hålso- och ansvar samt sjukvård Malmö,

Göteborgs och Gotlands kommuner.

Den organisatoriska utvecklingen beskrivits för landstingen i före-

som

gående avsnitt gäller i tillämpliga delar också primårkommunerna. Skill-

naden mellan de olika kommunerna är dock större än mellan de

betydligt

olika landstingen. Primårkommunerna är flera till antalet och

betydligt

deras förutsättningar varierar kraftigt. konstaterar i 1993

Socialstyrelsen

års rapport att det finns 286 olika varianter Ädelreformen lika av många som antalet kommuner. De lokala variationerna är stora när det gäller äldre- och handikappomsorgens struktur, innehåll och resurser,

62 Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer

kvalitet i olika delar av landet. Även det råder stora skillnader i innehåll och organisation av verkom samheten går det att urskilja vissa gemensamma drag vad gäller priori-

teringar. Enligt Socialstyrelsen har sedan början av 1980-talet hjälpen

begränsats till de allra äldsta, de ensamboende och dem som behöver

personlig Serviceinsatser såsom städning, matlagning, varu-

omsorg. etc. har minskat så att som inte har de största

hemsändning personer

behoven får allt mindre hjälp eller ingen hjälp alls. Den allt kärvare kommunala ekonomin, samtidigt med det snabbt växande antalet personer i höga åldrar är den främsta förklaringen till en hårdare prioritering. Det bör också påpekas att inom den primärkommunala verksamheten sker avvägning mellan fler konkurrerande verksamheter än inom landstingen. För kommunerna handlar det att prioritera och fördela resurom

mellan vård olika slag å ena sidan och utbildning, barntillsyn,

ser av idrott, fritid, vägar och kommunal service å den andra. annan

4.5 Kliniknivå

Av tradition har läkare och vårdpersonal haft stor frihet i sitt annan kliniska handlande. Sjukvårdens huvudmän har dock betydande möjlig-

heter budget och andra beslut påverka prioriteringarna på den

att genom kliniska nivån. överläkaredistriktsläkare hade tidigare ett självständigt medi-

Varje cinskt ledningsansvar. Det innebar att läkaren, i frågor som gällde vård

och behandling enskild patient, sällan bunden av ukvårdshuvudav var administrativa eller politiska beslut. Detta har bidragit till att mannens hälso- och de förtroendevalda kan ha uppfattats som svår

sjukvården av

att styra. Samtidigt har den kliniska friheten bidragit till ett starkt engage-

och ansvarstagande för den enskilda patienten.

mang Fr.o.m. den l juli 1991 avvecklades det medicinska ledningsansvar som åvilade överläkaredistriktsläkare. I stället föreskrevs att chefsöveren läkare i såväl öppen sluten vård skall utöva ett samlat ledningsansvar som omfattar såväl den medicinska verksamheten och omvårdnaden som som ekonomi, lokaler, utrustning etc. Till skillnad från de tidigare

personal,

klinikchefema kan chefsöverläkare utfärda riktlinjer och anvisningar för bl.a. prioriteringar. Sådana kan även omfatta värd och behandling av enskild Fr.o.m. år 1994 undantogs husläkares verksamhet från

patient. det samlade ledningsansvaret.

Priorirering, styrning och resursffirdelning på olika nivåer 63

Prioriteringarna inom vardagssjukvården tar sig många uttryck, såsom

beslut om undersökning, behandling, intagning i sjukhus, placering

köer och på väntelistor. Hänsyn tas därvid till patientens tillstånd och behov, tillgängliga resurser, vetenskap och beprövad erfarenhet. Även i väl verksamhet en fungerande disponeras kort tid för att fatta beslut om en undersökning skall eller inte skall skall

göras, om patienten

skickas hem eller läggas in, skall sättas in eller inte.

om en behandling

Erfarenheten visar att det i tidspressade situationer är lättare för att säkerhets skull vidta en åtgärd än att avstå. När det är tid för ont om eftertanke och rådrum är det svårt att prioritera i bemärkelsen välja bort. Mera erfarna och bättre utbildade läkare har lättare att fatta beslut om att

avstå från undersökningar eller behandlingar.

Inte lika mycket uppmärksammas de viktiga prioriteringar ständigt

som sker i den dagliga omvårdnaden och bärs sjuksköterskor, som upp av

undersköterskor, mentalskötare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kurato-

rer, dietister, psykologer, läkarsekreterare m.fl. För den enskilda patientens upplevelse av kvaliteten vården är dessa prioriteringar stor, av av

ofta av helt avgörande betydelse.

Det finns ytterligare rad inslag inom den svenska hälso- och sjukvåren

den som påverkar prioriteringarna. Vårdprogram är en Standardisering

som definierar god praxis utifrån samlad kunskap och erfarenhet, bl.a. vid prioritering och utmönstring icke verksamma metoder. Uttalanden av från konsensuskonferenser kan, liksom vårdprogram, vad är ange som god praxis. Varken vårdprogram eller konsensuskonferenser har dock någon bindande verkan för de verksamma inom sjukvården utan kan närmast beskrivas goda råd. Som tidigare nämnts kan däremot som chefsöverläkaren fastställa riktlinjer för och vård

handläggning av patien-

ter och därmed prioriteringar inom det ansvarsområdet. Om särskilegna da medel huvudmannen för vissa verksamheter får det reserveras av

genomslag i de kliniska prioriteringarna.

Det finns en tendens till att administrativa regler, betalningsrutiner etc.

i ökande utsträckning påverkar prioriteringarna. Det kan t.ex. förekom-

ma ersättning per patient eller per vårddag för utomlänspatienter

men en

fast budgetram för patienter från det landstinget. Därigenom kan

egna utomlänspatienter, som är mer lönsamma kliniken, komma att

för

före det länets patienter. egna

När nya undersöknings- eller behandlingsmetoder tillkommer krävs det

för närvarande inte några formella administrativa eller beslut för

politiska

att erbjuda patienterna dessa. Om emellertid introduktionen av en ny

64 Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer

metod kräver investeringar eller som inte kan frigöras inom

nya resurser enheten blir den beroende administrativapolitiska beslut.

av

lite är känt forskning om hur prioriteringsbe- Anmärkningsvärt genom

slut beträffande hälso- och i praktiken fattas olika nivåer.

sjukvården

Vissa fattas vid formella sammanträden, där det är

prioriteringsbeslut

klart vilka beslutsfattarna är och vilket de har för besluten. Andra

ansvar beslut fattas informellt där ansvarsfrâgoma kan vara mer oklara.

Olika styr- och

finansieringssystems effekter

på prioriteringar

Såväl etablerade som nya styrformer inom hälso- och sjukvården

skapar kraftfulla incitament som påverkar prioriteringarna.

Positivt i de nya styrformema är ambitionen att effektivisera

resursutnyttjandet, öka patienternas möjligheter att välja vårdgivare och öka mottagligheten för patienternas önskemål.

Till det negativa hör risken att vårdgivare av ekonomiska skäl avstår från även motiverade åtgärder och väljer bort mer kostnadskrävande patienter. Svaga grupper, som svårt sjuka och mycket gamla, har ofta svårt att framföra önskemål, ställa krav och utnytt-

valfrihetens fördelar. Ökad valfrihet kan också försvåra

tillämpningen av allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar. Vårdgarantin är en inom sjukvården unik prioritering som inte tar sikte på de av Prioriteringsutredningen högst prioriterade behoven.

Det finns en konflikt mellan olika, var för sig väl motiverade, krav på styrsystemen inom en solidarisk samhällsñnansierad sjuk-

vård. För att göra en rimlig avvägning behövs goda kunskaper om

effekterna på prioriteringar av olika styrformer. Utredningen häv-

dar att dessa effekter måste vara förenliga med grundläggande

etiska principer. Väl fungerande system för kvalitetsuppföljning

och kvalitetssäkring måste utvecklas.

66 Olika styr- och finansieringssystems ejfekter

Utredningen pekar på att kommunerna numera har ansvar för många boende med behov av omvårdnad och kvalificerade medicinska insatser och förordar att läkare som svarar för regelbunden tillsyn skall knytas till bl.a. sjukhem och ålderdomshem. Utredningen förutsätter också att kommunerna skall prioritera sitt ansvar för att tillgodose behovet av ökad vård i särskilda boendeformer.

Utredningen förordar en översyn av olika avgiftssystem för att pröva om det förekommer stora skillnader i avgifter för personer med i princip likvärdiga förhållanden beroende på om dessa behandlas inom landstingets sjukvård eller inom kommunal äldreomsorg.

5.1 Bakgrund

Enligt flera studier har allmänheten stort förtroende för den svenska hälso- och sjukvården. Samtidigt kritiseras den ofta för bristande lyhörd-

het för patienternas önskemål, myndighetskultur, bristande effektivitet

och köer. Införande av prestationsersättningar och ökad valfrihet har

varit en stimulans för rationaliseringar och effektiviseringar och bidragit

till höjd produktivitet. Väntetidema har minskat. Det finns en ökad benägenhet att anpassa verksamheten till patienternas och anhörigas önskemål.

Mot denna positiva utveckling måste ställas risken att vården blir efter-

frågestyrd. Det finns också uppgifter som tyder på att om inga åtgärder

vidtas de mest angelägna behoven riskerar att bli eftersatta eller tillgo-

dosedda med sämre kvalitet. Det gäller bl.a. svårt sjuka patienter, som har svårt att tydliggöra sina behov och ställa krav eller saknar företrädare som kan göra det å deras vägnar. Dessa grupper saknar ofta förutsättningar för att utnyttja valfrihetens fördelar. Det finns dessutom inslag i utvecklingen kan försvåra kontrollen kostnaderna för vissa sekto-

som av

hälso-och sjukvården och därmed för prioriteringar mellan olika rer av verksamheter.

Enligt utredningen är det förutsättning för saklig debatt och balanse-

en rade ställningstaganden att öppet erkänner att det finns konflikt

man en mellan olika angelägna, helt legitima och rimliga krav som ställs på den solidariskt samhällsñnansierade hälso-och sjukvården.

Olika styr- och jinansieringssystenzs 67

effekter

Att hitta den rätta avvägningen mellan Övergripande samhälleliga priori-

teringar och ett rimligt utrymme för den enskildes val och egna initiativ år en fråga som i första hand åvilar det politiska systemet. En generell lösning som kan tillämpas i alla situationer år vare sig lämplig eller möjlig att formulera. Utredningen hoppas kunna bidra till diskussionen och till en balanserad utveckling genom att redovisa exempel på sådana konflikter som presenterats och belysts i remissvaren och i övrigt underlag som har framkommit vid utredningens enkäter och utfrågningar kap.

l.

5.2 och av

Beskrivning analys förändringar

5.2.1 Ökad valfrihet

Under senare år har strävan att tillgodose patienternas rätt att välja vårdgivare fått stort genomslag. I flera län kan patienterna söka vård var de vill inom den egna sjukvårdsregionen. Det finns skillnader mellan olika huvudmän men den allmänna trenden mot att tillgodose patienternas valfrihet år tydlig.

Många sjukvårdshuvudmän eftersträvar att sjukhus och vårdcentraler skall utsättas för konkurrens som förväntas leda till att vårdgivarna blir

lyhörda för patienternas önskemål och att effektiviseringar befrämjas.

Många remissinstanser redovisar positiva effekter, men också oönskade konsekvenser av den utökade valfriheten. T.ex. kan läkarna väntas bli

mer benägna att med undersökningar, provtagningar, remisser etc.

som efterfrågas av aktiva och krävande patienter, men som man egentligen anser har ett begränsat medicinskt värde. Det förekommer också att

en vårdgivare sjukhus får olika ersättningar för patienter från olika

landsting eller beställarenheter.

5.2.2 och administrativa

Prestationsersättningen

kostnader

Sjukhus och kliniker ersätts alltmer för faktiska prestationer och i allt

mindre utsträckning genom anslag. Prestationsersättningen har visat sig enklast att tillämpa inom kirurgiska specialiteter. Inom övriga områden

är patienter och åtgärder mindre enhetliga och därför svårare att enhet-

ligt prissätta. I andra länder har man observerat att prestationsersättningar

68 Olika styr- och jinansieringssystems effekter

i sig och deras utformning kan få väsentliga återverkningar på priorite-

ringar och på innehållet i vården. Samma utveckling har uppmärksam-

mats i Sverige.

Till de negativa effekterna av ekonomistyrning och prestationsersättning hör risken för s.k. indikationsglidning. Läkare och annan vårdpersonal

kan i icke önskvärd omfattning låta sina prioriteringar påverkas av ersättningssystemen. De kan ekonomiska skäl avstå från även motiverade

av undersökningar, mer kostnadskrävande patienter kan väljas bort eller vårdtider förkortas ett sätt som inte gagnar patienten. Komplikationsrisken är större och vårdtiden oftast längre för vissa patientgrupper, bl.a. de allra äldsta. Vid en standardiserad ersättning per diagnos eller åtgärd kan det vara lönsammare att behandla en patient med mindre komplikationsrisk.

Det är angeläget att är medveten de konflikter finns

man om som mellan de för Ökat kostnadsmedvetande nödvändiga incitamenten och det humanitära perspektivet. Om inte åtgärder vidtas riskerar vissa patienter

att bli lågt prioriterade, få sämre tillgång till sjukvård eller få vård av

sämre kvalitet. Detta kan bl.a. gälla åldersdementa, svårt och långvarigt

cancersjuka, långvarigt psykiskt störda, andra långvarigt sjuka eller handikappade, de mycket gamla, patienter med många medicinska och

sociala problem och vårdkrävande patienter i livets ofta långa slutskede. Det är angeläget att dessa problem beaktas vid utformningen av styrsystem och inte minst vid uppföljningen av deras effekter.

Handikapporganisationema och flera av patientföreningama framhåller i sina på utredningens enkäter bilaga 2 att patienter med vissa

svar kroniska sjukdomar och handikapp genom de nya styrsystemen men också följd husläkarreformen fått en försämrad tillgång till

som en av Specialistvård. Detta har bekräftats vid de regionala mötena och flera

utfrågningar och styrker behovet av övergripande riktlinjer för priorite-

ringar garanterar utsatta adekvat utformad vård meddelad

som grupper

av personal med för uppgiften nödvändig kompetens. Finansieringssyste-

men måste utformas så att ersättningsnivåema inte påverkar de medi-

cinska prioriteringarna. Prestationsersättningar liksom avtal mellan beställare och vårdgivare

och internt mellan patientvårdande enheter och serviceverksamheter ställer ökade krav på administrativa resurser. Erfarenheter från andra länder visar att detta medför väsentligt ökade kostnader som bör ställas i relation till de besparingar som systemet kan ge upphov till. Det saknas

för närvarande underlag för att bedöma om rationaliseringseffekten i

Olika styr- och jinansieringssystems 69

efekter

Sverige blir tillräckligt stor för att uppväga de administrativa merkostnadema.

Det ankommer inte på utredningen att avgöra hur de ekonomiska styrsystemen inom hälso- och sjukvården skall utformas. Vid utformningen måste olika krav beaktas. Utredningen vill dock bestämt hävda att effekterna av olika ekonomiska styrsystem måste vara förenliga med grundläggande etiska principer i en solidariskt finansierat hälso- och sjukvård och med hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om vård lika villkor.

5.2.3 Vårdgaranti

Den nationella vårdgarantin som infördes år 1992 innebar prioritering

en

av tio utvalda diagnoseråtgärder. Samtliga patienter omfattas

som av vårdgarantin skall erbjudas behandling inom tre månader. Under år 1992

erhöll sjukvårdshuvudmännen ett statligt bidrag om 500 miljoner kronor

för att underlätta genomförandet av vårdgarantin. Fr.o.m. år 1993 til-

lämpas vårdgarantin utan sådant bidrag. Enligt Socialstyrelsens rapport Socialstyrelsen redovisar 1993:11

minskade antalet köande från 51 000 till 40 000 under garantins första år. Antalet väntande patienter minskade för nästan samtliga verksamheter

i vårdgarantin. Det var samtidigt ovanligt att patienter valde att få vård

vid en annan enhet.

Ett antal kliniker uppgav att vårdgarantin har lett till försämringar för andra grupper. Utvärderingen har inte kunnat bekräfta detta under år

1992. Flera landsting har infört eller överväger en generell vårdgaranti

omfattar flera eller i princip alla behandlingar. Kan det egna som

sjukhuset inte erbjuda vård inom garantitiden har patienten rätt att erhålla

vård hos annan vårdgivare. Det är ännu oklart vilka konsekvenser gene-

rella vårdgarantier medför.

I Dagmaröverenskommelsen för år 1995 anges att staten och Landstingsförbundet gemensamt skall utreda hur en vårdgaranti successivt kan

utvidgas och tillgängligheten till diagnos, behandling, rehabilitering m. m.

förbättras.

Utredningen vill särskilt peka att i Sverige hittills införda vårdgaran-

tier huvudsakligen avser åtgärder som, även om de kan vara angelägna,

inte hör till de högst prioriterade enligt Prioriteringsutredningens bedömning. Vårdgarantier enbart tar sikte väntetider har knappast

som något värde för det stora flertalet patienter med svåra kroniska sjukdo-

av

70 Olika styr- och finansieringssystems ejfekter

mar och för vården i livets slutskede, dvs. för de svagaste, mest utsatta grupperna, som har störst behov av vård.

5.2.4 Ökat kommunalt ansvar for vård och äldreomsorg

Ädel är omfattande reform trots detta kommenterats relativt

en som sparsamt i remissvaren. I flera yttranden framkommer dock för

en oro

försämringar i det medicinska omhändertagandet inom den primärkom-

munala hälso- och sjukvården och dessutom oklarheter i ansvaret för rehabiliteringen. Motsvarande synpunkter har framkommit i den särskilda

utfrågning utredningen anordnat bilaga avsnitt 7.

I Socialstyrelsens rapport 199328 redovisas följande slutsatser:

Det allmänna omdömet Ädelreformen är positivt.

om

Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter sjukhus har hal-

verats. Det finns fortfarande stora skillnader i vårdens kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem. Ett vanligt förekommande problem är bristande medicinsk tillsyn och värd.

I vissa avseenden är ansvarsfördelningen mellan landstingen och

kommunerna otydlig eller efterlevs dåligt av huvudmännen. Detta

gäller främst den medicinska tillsynen och ansvaret för rehabilitering

för äldre och handikappade.

Ett samlat huvudmannaskap inom hemsjukvärden i ordinärt boende har förverkligats endast i hälften av landets kommuner. Det finns för närvarande inget underlag för slutsatser Ädelrefor-

om mens totala samhällsekonomiska effekter.

I Socialstyrelsens senaste Ädelrapport 1994: 13 slås bl.a. fast att rehabi-

litering, hemsjukvård och hjälpmedelsförsörj ning fortfarande är problem

inom äldreomsorgen. Styrelsen konstaterar också att det på en del håll finns allvarliga kvalitetsbrister i sjukhemmen och att den medicinska kompetensen i kommunerna måste förbättras.

Som tidigare nämnts har antalet äldre som erhåller hemhjälp minskat trots att antalet gamla har ökat väsentligt. De primärkommunala insatserna begränsas numera ofta till de allra äldsta, de ensamboende och de som har störst behov av personlig omsorg.

Utredningen vill för sin del särskilt betona det angelägna i att man

försöker skilja effekterna Ädelreformen sådan och följderna

av som av det samtidigt uppkomna kravet besparingar inom kommuner och

Olika styr- och finansieringssystems 71

effekter

landsting. Till följd av ett ökat gap mellan resurser och behov har det skett en begränsning av insatserna inom den primärkommunala äldrevården till de mest trängande och utåt mest uppenbara behoven. Utredningen har förståelse för detta. Samtidigt måste framhållas att viktiga, men inte lika uppenbara behov inte får bli undanträngda. Det kan t.ex. gälla olika

former av omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabilitering. De

i vissa kommuner kraftigt ökade avgifterna kan leda till att de som är i behov av de primärkommunala insatserna avstår från dessa av ekonomiska skäl.

Många remissinstanser uttalar särskild oro för kvaliteten i den medicinska delen av den kommunala äldrevården, inte minst vad gäller läkarin-

satser de tidigare landstingskommunala sjukhemmen men även inom

andra former av särskilt boende. Här finner Socialstyrelsen bl.a. att det fortfarande råder stora skillnader mellan olika sjukhem.

Det är naturligt att övergångsproblem uppstår i samband med genom-

förande av en så omfattande reform. Åtgärder har också vidtagits för

uppföljning av reformen, främst genom Socialstyrelsens försorg. Det är

angeläget att uppföljningen fortsätter med höga ambitionsnivå

samma och att huvudmännen själva vidtar åtgärder för att snabbt rätta till brister. För närvarande är det mest angeläget att följa läkarinsatsema i särskilt boende, rehabilitering, förebyggande insatser och samarbetet mellan huvudmännen kring dessa frågor.

Utredningen vill för sin del peka att i huvuddelen av det särskilda boendet vistas personer med stort behov av medicinska insatser och omvårdnad. Särskilda åtgärder behöver vidtas för att säkra kvalificerade vårdinsatser för dessa utsatta grupper. Personer i särskilt boende har samma rätt till läkarvård som andra grupper i samhället. Det är dock orealistiskt att tro att alla gamla och sjuka i särskilt boende själva skall söka läkare när behov föreligger eller att personalen alltid skall kunna

uppmärksamma sådana behov.

Utredningen föreslår därför att det i särskilt boende, såsom sjukhem och ålderdomshem skall finnas en medicinskt ansvarig läkare som svarar

för regelbunden tillsyn av patienterna. Till uppgifterna bör också höra att

medverka vid utbildning, kvalitetssäkring och handledning för den kommunalt anställda vårdpersonalen. Det bör stå kommunen fritt att avgöra om sådan läkare skall anställas av kommunen eller om behovet skall

tillgodoses avtal med landstinget. Förslaget utesluter inte att den

genom som så önskar i stället vänder sig till sin egen läkare för vård och be-

handling.

72 Olika styr- och finansieringssystems ejfekter

Landstingens huvudsakliga uppgift är att bedriva hälso- och sjukvård.

Inom primärkommunema konkurrerar den sektorn med flera samhällsñnansierade verksamheter. Då resurserna är knappa kan konkurrens om

medel uppkomma mellan exempelvis tjänst för sjukgymnast eller arbets-

terapeut och socialbidrag som är normerat och faller under rättighetslag. Prioriteringsproblem riskerar särskilt att uppstå i kommuner med stora utgifter men svagt skatteunderlag i och med att ansvar finns för såväl

omvårdnad och rehabilitering som socialtjänst.

Antalet äldre över 80 år kommer att fortsätta att öka. Äldre-

personer vården kommer därför rimligen behöva expandera. Utredningen förutsätter att kommunerna skall prioritera detta sitt ansvar i konkurrensen med andra verksamheter.

5.2.5 Fri

etablering

Som ett inslag i strävan att öka patienternas valfrihet och öka konkurrensen beslutade riksdagen i december 1993 om fri etableringsrätt för privat-

praktiserande sjukgymnaster och läkare inom vissa specialiteter. I proposition 199495 :109 föreslog regeringen att den fria etableringsrätten

avvecklas. Alla nyetableringar har stoppats fr.0.m. den 14 november 1994.

Flera remissinstanser har väckt frågan om hur tillämpningen av Priori-

teringsutredningens förslag påverkas av den fria etableringsrätten för vissa specialistkompetenta läkare och sjukgymnaster.

Utredningens uppfattning är att all offentligt finansierad verksamhet

oavsett om vårdgivaren år offentlig eller privat skall omfattas av all-

-

mänt accepterade riktlinjer för prioriteringar som fastställts av samhället.

5.2.6 Avgiftssystem

I många av remissvaren utredningens första betänkande främst de

-

från patientföreningar och handikapporganisationer framförs oro för

-

utvecklingen patientavgiftema. Under senare år har det skett en höj-

av ning av avgifterna inom den öppna vården. Högsta avgift för läkarbesök

är för närvarande 250 kr. Samtidigt begränsar högkostnadsskyddet de

totala, årliga utgifterna till för närvarande högst 1 700 kr.

En studie utförts inom Stockholms läns landsting visar att vissa

som grupper, bl.a. invandrare och yngre, ibland avstår från att söka läkare av

Olika styr- och finansieringssystems effekter 73

ekonomiska skäl.

Den allra största förändringen patienternas synpunkt har dock skett

ur vad gäller de avgifter som kommunerna debiterar de boende på sjukhem. Sjukhemsboendet räknades tidigare som sluten vård för vilket gällde de förhållandevis låga patientavgifter fortfarande tas ut sjukhusen.

som I samband med Ãdelreformen jämställdes sjukhemsboendet med

annat boende.

Enligt Socialstyrelsens utvärdering av äldre- och handikappomsorgen

Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1994: 1 har de avgiftsmo-

nya dellerna sjukhemmen, tillsammans med kostnader för läkarinsatser och mediciner tidigare tillhandahölls gratis inom ramen för slutenvårds-

som

avgiften inneburit avgiftsökningar med 60-200%.

En översyn av avgifterna inom handikappområdet pågår för närvarande regeringens direktiv 1993: 127. Utredningen finner det angeläget med

en samlad översyn av avgiftssystem och avgiftsnivåer inom hälso- och

sjukvården inkl. äldrevården. En angelägen uppgift är att pröva det

om

förekommer ojämlik behandling av personer med i princip likvärdiga

behov, förutsättningar och förhållanden, beroende på dessa behandlas

om

inom landstingets sjukvård eller inom primärkommunal äldreomsorg. Utredningen ser också med oro uppgifterna om att patienter ibland

avstår från att söka läkare av ekonomiska skäl. Detta kan bidra till ökade skillnader mellan olika grupper i samhället vilket inte är förenligt med kravet på en vård lika villkor.

5.3 Avslutande

synpunkter

Utredningens samlade bedömning är att de senaste årens organisatoriska

förändringar och införande av nya styrsystem medfört kraftfull stimulans

för ökad produktivitet, effektiviseringar, rationaliseringar, större lyhördhet för patienternas önskemål och ökade möjligheter att få dem tillgodo-

sedda. Samidigt som detta kommer stora patientgrupper till godo kan det skapa beteenden som påverkar prioriteringar ett sätt som inte kan anses vara önskvärt. Medan vissa patienter och patientgrupper fått en bättre tillgång till sjukvård som är anpassad till deras önskemål, riskerar andra, särskilt svaga grupper, en försämring. Dessa grupper saknar i

många fall förutsättningar att utnyttja de möjligheter till förbättringar

av sin situation som Ökad valfrihet erbjuder.

Utredningens slutsats är att en noggrann uppföljning av hur organisa-

74 Olika styr- och jinansieringssystems efekter

toriska förändringar och nya styrformer påverkar inte bara produktivite-

ten och effektiviteten utan också prioriteringarna är nödvändig. Staten,

sjukvårdshuvudmännen och övriga vårdproducenter har ett gemensamt

för helheten och därmed för att följa, analysera och utvärdera ansvar utvecklingen i dessa avseenden.

Det finns i Sverige anmärkningsvärt lite forskning om beslutsfattande och prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detta försvårar en allsidig

bedömning av effekterna av organisatoriska förändringar. Det vore

önskvärt att finna former för att stimulera forskningen inom dessa områden.

Det finns konflikt mellan legitima incitament för ökat kostnadsmed-

en vetande och ökad lyhördhet för patienternas önskemål å ena sidan och behovet att i första hand tillgodose de mest angelägna behoven samt slå vakt å den andra. Utredningen vill bestämt hävda att

om svaga grupper effekterna olika styrsystem måste vara förenliga med grundläggande

av

etiska principer vid den slutliga avvägningen.

Samhället måste ha instrument för att säkerställa att ökade inslag av

konkurrens, prestationsersättningar och valfrihet inte leder till försämring

sjukvårdens kvalitet, främst för grupper som har svårt att tydliggöra av

och hävda sina behov. Fortlöpande kvalitetsuppföljning och kvalitets-

säkring måste få stark ställning och förankring alla nivåer inom

en

hälso- och sjukvården. Utredningen återkommer med förslag till åtgärder

för att säkra kvaliteten vården för grupper med de största vårdbehoven

av

kapitel 17.

6 Modeller för

prioritering

De modeller för prioritering som utarbetats i olika länder och

regioner har olika syften. Modellerna i Norge, Nederländerna, Nya

Zeeland och Oregon är avsedda att fungera främst på politisk nivå

som styrinstrument vid fördelning av resurser. I Nederländerna,

Nya Zeeland och Oregon är detta kopplat till avgränsning av den hälso- och sjukvård som skall finansieras med offentliga medel. Andra modeller t.ex. Falulistan är avsedda att användas för prioriteringar i klinisk verksamhet. Modellerna består antingen av detal-

jerade listor t.ex. Oregon, ett antal breda prioritetsgrupper med

exempel t.ex. Norge eller avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård utifrån ett antal grundprinciper t.ex. Nederländerna och

Nya Zeeland. Såväl positiv som negativ prioritering förekommer. Utredningarna från Norge och Oregon har blivit underlag för

berörda parlaments beslut om prioriteringar inom hålso- och sjuk-

vården; andra befinner sig under beredning Nederländerna, Nya

Zeeland. Prioriteringsutredningar har blivit tillsatta eller nyligen

avlämnat sina yttranden i flera andra länder.

Prioriteringsmodeller som utvecklats i olika länder präglas av landets sjukvårdssystem och värderingar. Under senare år har det ekonomiska läget, det ökade trycket hälso- och sjukvården och den snabba medi-

cinska utvecklingen utgjort gemensamma utmaningar för ukvårdssyste-

men. Detta har bidragit till att prioriteringar, frågan om hur resurser fördelas har aktualiserats i många länder. Prioritering inom hälso- och sjukvården är inte någon ny företeelse. Det

nya är att de grundläggande värderingar som utgör basen för priorite-

76 Modeller för prioritering

ringar diskuteras Öppet. De moraliska aspekterna av medicinskt beslutsfattande har därmed kommit i förgrunden.

Intresset för medicinsk etik fick tidigt näring av den situation som uppstod inom njursjukvärden för 30 år sedan. Under 1960-talet möjliggjor-

des i praktiken upprepad dialys och patienter tidigare avlidit i kro-

som nisk njursjukdom kunde överleva. I början fanns endast ett begränsat antal dialysapparater. Antalet patienter som kunde överleva med hjälp av denna behandling var betydligt större än antalet tillgängliga apparater. För att välja tillsattes i USA en kommitté som föreslog att behandlingens nytta för patienten och samhället skulle vara en ledande urvalsprincip. I

praktiken kom patienturvalet att bygga på en uppskattning av de enskilda

patienternas sociala värde. Gifta och personer med förvärvsarbete prioriterades framför ogifta och arbetslösa, vilket speglade de etiska värderingarna i USA under 1960-talet. Debatten med anledning av dessa prioriteringar resulterade efter hand i ett nationellt program som ledde till full

behovstäckning i USA och möjliggjorde behandling av samtliga personer

i behov av dialys.

Metoder och principer för prioritering har senare utvecklats i ett flertal länder. Ett förslag lades fram i Norge av en statlig utredning år 1987, i Sverige ett annat av en arbetsgrupp vid Falu lasarett år 1990. Den internationella debatten har särskilt stimulerats av den detaljerade rangordningslista utarbetats i delstaten Oregon i USA. Genom sin omfatt-

som

ning, komplexitet och utmanande karaktär har den utgjort en viktig

drivkraft i den sjukvärdspolitiska debatten. I Nya Zeeland och Nederländerna har program utarbetats och i England arbetar man olika sätt med prioriteringsfrågor. Västerbottens läns landsting antog är 1992 ett principprogram för beslutsfattande och i flera andra landsting i Sverige

övervägs för närvarande hur prioriteringar kan genomföras. Exempel på

centralt beslutade prioriteringar inom hälso- och sjukvården utgörs av

vårdgarantin och inom socialtjänsten av rättighetslagar.

Intresset för dessa frågeställningar belyses av modellemas snabba spridning. Analys de olika modellerna och eventuella erfarenheter av deras

av

tillämpning bör kunna vägledning vid utarbetande av principer och

ge

värderingar kan ligga till grund för prioriteringar inom svensk hälso-

som

och sjukvård.

Modeller för prioritering 77

6.1 Norge

Modellen utarbetades av en statlig utredning och består av fyra prioritets-

grupper samt en s.k. O-prioritet. Rangordningen görs med hänsyn till

sjukdomarnas svårighetsgrad och vårdens nytta. I grupp O återfinns metoder med ingen eller obetydlig nytta. Den norska modellen ger exem-

pel på sjukdomar och vårdåtgärder i de olika men innehåller

grupperna

inte någon komplett lista av diagnoser och behandlingar.

Avsikten med den norska utredningen var framför allt att ge vägledning

vid resursfördelning på en övergripande planeringsnivå. Rapporten skrevs

under en period av utbyggnad av sjukvården då behovet av omfördelning och nedskärning av resurser var mindre än i dag.

Den norska modellen har konstruktivt bidragit till principdebatten om resurshantering. Den har i modifierad form antagits av det norska stor-

tinget och har påverkat prioriteringar och resursfördelning. Det är dock

för tidigt att bedöma graden av dess påverkan.

Mot den norska modellen har riktats viss kritik främst för att den sägs vara trivial i så måtto att de prioriteringsbeslut den utmynnar i framstår som mer eller mindre självklara i kliniskt arbete. Modellens syfte var emellertid att styra fördelningen av resurser och i detta avseende torde den haft stor betydelse, framför allt att lyfta fram behoven hos

genom kroniskt sjuka. Preventiva åtgärder får också en framträdande plats.

6.2 Oregon

Amerikansk sjukvård präglas att ökande andel landets totala

av en av resurser gär till hälso- och sjukvård 1992 14% av BNP och att resurserna är ojämnt fördelade. På nationell nivå finns en politisk strävan att

förändra sjukvårdens finansiering och organisation. Flera delstater häller

på med förändringsarbete framför allt rörande det delstatligt finansierade Medicaid-programmet, som rör de obemedlade. Under 1980-talet har det finansiella trycket ökat på delstaterna, vilket framtvingat svåra beslut

gällande medicinsk resurshantering.

För att omfördela sjukvårdsresursema i delstaten Oregon tog man år

1987 bort betalningstäckningen via Medicaid för organtransplantationer

benmärg, hjärta, lever och bukspottkörtel. Genom den omprioriteringen

beräknade man kunna finansiera basal sjukvård till ytterligare l 500 obemedlade kvinnor och barn. Beslutet blev uppmärksammat och kritise-

78 Modeller för prioritering

rat bl.a. i massmedia. Resultatet blev att en kommission utarbetade en

lista med par av diagnoseråtgärder, rangordnade från högsta till lägsta

prioritet. Prioritetslistan begränsades till primärvård och akut hälso- och sjukvård. Vissa grupper tas inte upp, bl.a. psykiatriska patienter, missbrukare och grupper av handikappade. Avsikten är att dessa skall ingå senare.

Efter att listan underkänts de federala myndigheterna då den ansågs

av bryta mot en lag som garanterar de handikappades rättigheter, The Americans with Disabilities Act har en reviderad version av Oregonlis-

tan godkänts för tillämpning under en treårig försöksperiod från den l

februari 1994. Listan omfattar 696 diagnos-åtgärdspar, varav de första

565 täcks budgetramen. Diagnos-åtgärdsparen är rangordnade efter

av

vilken genomsnittlig nytta den specifika behandlingen för diagnosen

som förväntas ha. Rangordningen baseras på information från kliniker gällande behandlingsresultat och allmänhetens åsikter, som inhämtats vid omfattande och ambitiöst genomförda telefonintervjuer och allmänna möten. Om två behandlingar har samma nytta prioriteras den som kostar

minst. Diagnos-åtgärdspar som ersätts omfattar huvudsakligen mindre

allvarliga tillstånd, som förväntas över utan vård, och tillstånd där behandlingen har dokumenterad nytta.

Oregonlistan har fått kritik bl.a. för att den inte tar tillräcklig hänsyn till etiska aspekter. Den beaktar inte den möjliga nyttan för en enskild

patient utan utgår från ett genomsnitt av patienter. Inte heller beaktas

värdet av att avvakta med behandling.

Oregonmodellen speglar specifikt amerikanska förhållanden och är avsedd att på bästa sätt fördela resurser för de patienter som utesluts från

vården på grund av låg betalningsförmåga. Trots att Oregonmodellen

först nyligen börjat användas praktiskt har den bidragit till att lyfta upp

prioriteringsfrågorna den politiska dagordningen och till öppen, allmän

debatt, även internationellt. Ett väsentligt inslag är att betydande insatser gjordes för att inhämta allmänhetens värderingar och tillvarata dessa i

prioriteringsarbetet.

6.3 Nederländerna

I Nederländerna har systemförändringarna i hälso- och sjukvården ställts i relation till prioriteringsfrägornai skriften Choices Health Care. Här hävdas att prioriteringar inom hälso- och sjukvården år oundvikliga. För

Modeller för prioritering 79

att få en rättvis fördelning av vårdresursema föreslås att en kärna av hälso- och sjukvård definieras som betalas av en offentlig hälso- och

sjukvårdsförsäkring. Följande fyra kriterier uppställs:

l Är behandlingen nödvändig

2 Är den effektiv 3 Är den kostnadseffektiv 4 Kan den överlåtas till individuellt personligt ansvar

Genom att låta varje ställningstagande i hälso- och sjukvården passera

detta filter frågor hoppas utredningen att få svar på vad som bör av ingå i kärnan. God kvalitet vården måste eftersträvas och detta kan styras med hjälp av ekonomiska morötter. Liksom i Oregen understryks vikten av att av

analysera allmänhetens värderingar. Som svaghet kan uppfattas att

en metodproblemen avseende mätning effektivitet inte diskuteras, inte av heller får individuella skillnader i patienters vårdbehov tillräckligt beaktande. Utredningen framhåller dock att ny teknologi bör utvärderas liknande sätt som nya läkemedel.

6.4 Zeeland

Nya

I Nya Zeeland har strukturförändringar, med uppdelning i köpare och

producenter hälso- och sjukvård, aktualiserat prioriteringsfrågorna. I

av 1992 tillsattes nationell kommitté vars främsta uppgift är att mars en definiera kärna hälso- och sjukvård skall ingå i den allmänna en av som hälso- och sjukvårdsförsäkringen. Syftet anges vara att nå en ökad till-

gänglighet och rättvisare fördelning hälso- och sjukvårdsresursema.

av Arbetet pågår fortfarande och inriktar sig att fördela resurserna så att största möjliga nytta uppnås. För att i möjligaste mån kunna beakta allmänhetens värderingar och önskemål har synpunkter insamlats genom enkätundersökningar. Dessutom har ett flertal offentliga möten hållits. Allmänhetens rekommendation bedömdes vara att prioritera sjukvård som är riktad mot mentala sjukdomar och missbruksproblem, barnhälsovård samt primärvård. Därefter kan utrymme till akut ambulansverksamges

het, vård i livets slutskede och habiliteringrehabilitering.

Förslaget i Nya Zeeland innebär att hög prioritet skall ges till sjukvård som riktas till barn och föräldrar samt prevention.

Låg prioritet ansågs bl.a. följande ha:

80 Modeller jbr prioritering

Meningslös förlängning av liv, oberoende av storleken av resursåt-

gång. Onödig användning av medicinsk högteknologi. Kirurgiska åtgärder som endast ett fåtal patienter har nytta

av. Åtgärder med låg kostnadseffektivitet.

Bland grundläggande värderingar framhålls att patienternas inflytande

måste bli större, att hålso- och sjukvården bör riktas mot helhetssyn

en

på patientens sjukdom, att prevention prioriteras högre än kurativ verk-

samhet samt att livskvalitet sätts före livsförlängning.

I förslaget från Nya Zeeland finns ingen diskussion av metodproblem

vad gäller mätning av nytta, kvalitet och kostnadseffektivitet eller för beaktande av den enskilda patientens medicinska behov. Närmare vägledning i den etiska diskussionen inte heller.

ges

6.5 Svenska modeller

Arbete kring prioriteringar i hälso- och sjukvården pågår i flera landsting. Längst har man för närvarande kommit i Dalarna, Västerbotten och

Gävleborg. Utredningen har tagit del av detta arbete genom korrespon-

dens, utfrågningar med utredningen i plenum eller sekretariatet samt

genom en sammanställning gjord för utredningen av Landstingsförbundet.

Prioriteringsarbetet i enskilda län i Sverige är av särskilt intresse för utredningen och redovisas här relativt utförligt.

6.5.1 Dalarna

I slutet av 1987 påbörjade en grupp klinik- och vårdcentralchefer samt administratörer inom mellersta Dalarnas hälso- och sjukvård i Falun ett arbete som syftade till att ta fram ett system för att beskriva och klassificera den medicinska verksamheten. Bakgrunden allt tydligare

var en obalans mellan budgetanslagen och kostnaden för vårdinsatserna samt svårigheter i kommunikationen mellan beslutsfattare och verksamma inom vården.

Arbetet resulterade i ett underlag till målformulering och prioriteringar inom landstinget. Prioriteringarna är baserade sjukdomarnas kon-

sekvenser för patientens livsföring. Avsikten är att de skall kunna gälla

över klinik-vårdcentralsgränserna och möjliggöra att patienter med vård-

Modeller för prioritering 81

behov av likartad angelägenhetsgrad får en sinsemellan rättvis tillgång till vårdens resurser.

Man redovisar en lista med sju rangordnade huvudgrupper till vilka kliniker och vårdcentraler kan hänföra sina patienters vårdbehov. Avsikten är att en dialog skall kunna ske mellan den medicinska expertisen, administratörer, förtroendevalda och allmänheten i termer som är be-

gripliga för samtliga. För den planerbara vården kan de sju grupperna

användas som prioriteringsgrund till väntelistor i både öppen och sluten vård. Falumodellen betecknas därför ofta som en väntelistemodell.

Grunden för graderingen är den medicinska sakkunskapens värdering

av konsekvenserna om vårdbehoven inte tillgodoses eller tillgodoseendet

fördröjs. Bedömningen av behoven baseras i princip en sammanväg-

ning patienternas diagnos eller symtom, deras psykiska tillstånd och

av sociala situation. Genom att följa volymen och kostnaden för varje grupp hoppas få översikt verksamheten såväl klinik- som sjukhus-

man en av nivå. Tillgängligheten kan jämföras klinikvis att mäta väntetiden

genom i vårdköerna.

Förebyggande verksamhet värderas med hänsyn till åtgärdens vetenskapliga dokumentation, möjligheter att genomföra den och risken för negativa bieffekter.

Enligt förvaltningens bedömning har Falumodellen fungerat väl inom

sjukhusspecialiteterna, medan primärvården uppfattar den allt för

som

slutenvårdsanpassad.

6.5.2 Västerbotten

Parallellt med införande av nya styrformer har landstingsfullmäktige

antagit Principer för prioriteringar för förtroendevalda i Västerbottens

läns landsting. Ledande är allvarlighetsprincipen. Högsta prioritet skall åt tillstånd

ges med maximalt lidande eller omedelbart livshot, lägsta prioritet lindriga obehag. Nästa princip är att ge svaga grupper hög och starka grupper låg prioritet. Den tredje principen är insatsens kostnadseffektivitet och den fjärde den dokumenterade nyttan.

Västerbottensmodellen bygger principen alla människors rätt till

om

en nära och lättillgänglig basal sjukvård. Som en ytterligare prioriterings-

grund finns således geografisk rättvisa.

Ålder eller livsstil skall inte prioriteringsgrundande, inte heller

vara om en behandlingsmetod är etablerad eller inte.

82 Modeller för prioritering

I dokumentet för att de förebyggande insatserna i en mer kortsik-

varnas

tig prioriteringssituation kan ha svårt att hävda sig mot de sjukvårdande.

Även till stor del kan använda sig principer bör

om man av samma

prioriteringarna av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser

göras på central nivå.

Man framhåller särskilt att den medicinska utvecklingen och kunskaps-

spridningen kan hamna i strykklass i kortsiktiga och ekonomistyrda

system. Liksom när det gäller förebyggande arbete kan vinsterna uppnås

och mätas endast i ett långsiktigt perspektiv.

För att bereda utrymme för nya verksamheter måste en del etablerade verksamheter inom dagens hälso- och sjukvård väljas bort. Styrningen kan ske utifrån etiska, medicinska eller ekonomiska bedömningar, där de etiska och medicinska bör överordnade de ekonomiska. Etablerade

vara metoder bör underkastas samma granskning som nya.

6.5.3 Gävleborg

Inom Gävleborgs landsting har en etikkommitté arbetat fram ett förslag som ses som början på en process där prioriteringar diskuteras mera medvetet och tydligt. Kommittén lyfter fram etiska principer såsom rättvisa, självbestämmande, att göra gott, att undvika skada och lidande,

men vill komplettera med ett långsiktigt perspektiv och beakta följderna

för andra än den direkt berörda individen.

Förslaget till prioriteringsgruppering omfattar fyra nivåer som baseras

på sjukdomens allvarlighetsgrad och nyttan av olika vårdinsatser.

Alla insatser i sjukvården bör ha dokumenterad nytta men då dokumentation ofta saknas innefattas även insatser där enighet råder om nyttan. Metoder med ingen eller obetydlig nytta bör utmönstras.

Den biologiska åldern skall inte ett kriterium vid prioritering. Pa-

vara

tienter med s.k. självförvållade sjukdomar skall ha samma tillgång till

vårdens resurser som andra. Hälso- och sjukvården har ett stort ansvar i att bevaka att inte aktivt efterfrågar värd får sina behov

grupper som

tillgodosedda.

Modeller för prioritering 83

6.6 Diskussion

6.6.1 Översikt

Den tekniska och organisatoriska konstruktionen av de prioriteringsmodeller som hittills lagts fram skiljer sig beroende på sjukvårdssystemets organisation och finansiering, ekonomiska och kulturella förhållanden samt syftet med modellen. De grundläggande problemen är dock likartade.

Genomgående är att man vill rangordna sjukvårdsinsatsema efter an-

gelägenhetsgrad och nytta, ibland också kostnadseffektivitet. Det finns en

strävan att genom en systematisk översikt göra prioriteringens grundläggande problem mer hanterbara.

Konstruktionen av en prioriteringsmodell beror vilken användning modellen skall ha. Ett fåtal breda grupper som i den norska modellen var en konsekvens av analyser som skulle ge vägledning för beslutsfattande

på en övergripande planeringsnivå. Den detaljerade lista, som lagts fram i Oregon, har växt fram i ett ukvårdssystem där fördelnings- och styr-

ningsfrägoma lösts på ett annat sätt än i de nordiska länderna. Oregonlistan kan uppfattas som ett närmast desperat försök att lösa grundläggande

problem i ett splittrat sjukvårdssystem. I debatten har påtalats det orättvisa i att påbörja prioriteringen bland de fattigaste. Mot detta anförs att

modellen är ett första steg i en stor rättvisereform som skall beröra hela

vårdsystemet.

Prioritering och medicinsk resurshantering har ett flertal dimensioner som är svåra att fånga och beskriva i en modell som skall täcka alla aspekter av dessa komplicerade processer med många aktörer. Kritiken tenderar att bli starkare mer detaljerad rangordningen blir.

6.6.2 Metodfrågor

En grundläggande fråga är i vilken utsträckning pålitliga data om nyttan av olika åtgärder kan tas fram. Främst i Norge- och Oregonmodellema

vill man skilja metoder som har en dokumenterad nytta från sådana där nyttan är obevisad eller tveksam. Man tvingas konstatera att data om effekter och nytta ofta är ofullständiga eller saknas. Den insikten har

stimulerat hela detta forskningsområde effektgranskning, teknologivär-

dering och medicinsk revision.

Ett annat problem år den snabba utvecklingen. När en metod utsatts för

84 Modeller för prioritering

prövning på ett tillräckligt stort patientmaterial och resultaten kan avläsas,

kan kunskapsutvecklingen ha hunnit ta ett nytt språng och intresset vänts mot en modernare metod.

6.6.3 Jämförelse mellan modellerna

Falumodellen utgår inte från ett befolkningsperspektiv utan år kon-

en

struktion som ledning för medicinsk sakkunskap kliniksjukhusnivå. Oregonlistan gäller endast de allra fattigaste även om den i och för sig

kan få en mer allmän tillämpning. I övriga system arbetar med hela

man

befolkningsperspektivet. De framtagna prioriteringsmodellema ger exempel både positiv och

negativ prioritering. I Nya Zeeland och Nederländerna föreslås en positiv

prioritering genom beskrivning av vad som bör ingå i en grundläggande

hälso- och sjukvård som skall finansieras med offentliga medel. Från

andra håll ges exempel på negativ prioritering genom att peka på hälso-

och sjukvårdstjänster som bör ingå i det offentligt finansierade syste-

met.

I Norge, Falun och Gävleborg har hälso- och sjukvårdstjänster indelats i ett fåtal grupper, i Oregon i en till heltäckande lista.

synes

Prioritering beskrivs i två dimensioner, horisontell och vertikal. Hori-

sontell prioritering gäller resursfördelning mellan olika diagnoser eller sjukdomsgrupper t.ex. cancer, neonatalvård. Den vertikala prioritering-

en sker inom en och samma diagnosgrupp t.ex. mellan förebyggande, akut behandling eller rehabiliterande cancervård.

I prioriteringsmodellema från Norge, Nederländerna, Västerbotten och

Gävleborg ingår värderingar av dokumentationen av de medicinska

åtgärderna.

Kostnader i förhållande till nytta har beaktats i Oregon men även i förslagen från Norge, Nederländerna och Nya Zeeland.

Kopplingen till nya organisationsformer och fmansieringssystem finns

i Oregon och i förslagen från Nederländerna, Nya Zeeland och Västerbotten, men inte i de övriga alternativen.

Samtliga anger att prioriteringar kommer att vara nödvändiga oberoen-

de av eventuella effektiviseringar inom sjukvården.

Vid utarbetande av några av de utländska modellerna har ansträngningar gjorts för att ta reda och beakta medborgarnas värderingar och synpunkter. I andra länder har man i efterhand inhämtat allmänhetens syn-

punkter på de framlagda förslagen. Detta har ökat modellemas trovärdig-

Modeller för prioritering 85

het och allmänhetens intresse och förståelse för dessa ofta svära avvägningar. Metoder som kan användas för att öka allmänhetens engagemang i prioriteringsfrågoma och erfarenheter detta kan hämtas frän andra

av länder.

Sedan den ovan redovisade sammanställningen och analysen blivit genomförd har prioriteringsutredningar blivit tillsatta eller avlämnade i flera andra länder, såsom Frankrike, Tyskland och Finland. Den franska rapporten är ett digert dokument över l 000 sidor inklusive bilagor. Även Clinton-kommissionens rapport handlar i grunden prioritering-

om ar, vid sidan av formerna för finansiering av sjukvården.

7 för

Legala förutsättningar prioritering

Den humanistiska människosynen samt principen om allas lika värde och allas lika svensk lagstiftning. Om gene-

rätt genomsyrar

rella prioriteringar måste göras inom hälso- och sjukvården får

diskriminering inte ske. Liksom vården i övrigt skall individuella

prioriteringar så långt det är möjligt utformas och genomföras i

samråd med patienten eller i förekommande fall med anhöriga. Behoven hos patienter med nedsatt eller upphävd förmåga till självbestämmande måste särskilt beaktas.

Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag där mål och riktlinjer

anges. Den skall tolkas och tillämpas inom ramen av de resurser

huvudmannen, landsting eller kommun, ställer till förfogande.

som

Tillgången till vård är i viss mån begränsad för flyktingar, asyl-

sökande och andra i landet icke mantalsskrivna. Handikapplagstiftningen innebär en positiv särbehandling av berörda grupper där dock funktionshinder till följd av normalt åldrande är undantagna.

7.1 Humanistisk

människosyn

Den svenska lagstiftningen genomsyras av en humanistisk människosyn.

De viktigaste beståndsdelarna i denna kan sammanfattas i de mänskliga

egenskaperna fri, reflekterande, ansvarig, skapande och social. I praktiken kan handlingsutrymmet begränsat människa med förmå-

vara men en att reflektera över konsekvenserna av sina handlingar har enligt lagens ga

88 Legala förutsättningar för prioritering

anda rätt att få sina val respekterade. Samtidigt är hon ansvarig för sina

handlingar.

Den humanistiska människosynen står i motsats till den teknokratiska eller materialistiska som inte knyter människovärdet till människans existens utan till hennes funktion. Trots att människans funktioner avtar vid bl.a. svår sjukdom och åldrande är människovärdet orubbat enligt den humanistiska människosynen.

7.2 Grundlag

Regeringsformen från år 1976 låter i sin portalparagraf människovärdet utgöra grundvalen för människans fri- och rättigheter.

Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors

lika värde och för den enskilda människans frihet och rättighet Av lagens förarbeten framgår att lagstiftaren eftersträvat överensstämmelse med de internationella konventioner som Sverige biträtt, däribland FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna från år 1948. Här sägs i artikel Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De är utrustade med förnuft och samvete och bör handla gentemot

varan-

dra i anda broderskap.

en av

Kopplingen mellan lika värde och rättigheter är i regeringsformen för-

tydligad i paragrafen mot diskriminering: Lag eller annan föreskrift får

innebära att någon medborgare missgynnas därför att han med hänsyn till ras, hudfärg eller etniskt ursprung tillhör minoritet.

FN-deklarationens artikel 2 ger ytterligare exempel åtskillnader

som

är acceptabla i ett demokratiskt samhälle: Ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan uppfattning av nationellt eller socialt ur-

sprung, egendom, börd eller ställning i övrigt.

I fråga om hälso- och sjukvård utsäges i FN-deklarationens artikel 25:

Envar har rätt till en levnadsstandard, som är tillräcklig för hans

egen och hans familjs hälsa och välbefinnande, däri inbegripet föda, kläder, bostad, hälsovård och nödvändiga sociala förmåner, vidare

rätt till trygghet i händelse av arbetslöshet, sjukdom, invaliditet,

makes död, ålderdom eller annan förlust av försörjning under omständigheter över vilka han icke kunnat råda.

Grundsynen i texterna är således att det lika människovärdet och därmed

Legala förutsättningar för prioritering 89

de lika rättigheterna gäller utan undantag.

Principen om alla människors lika värde och därmed lika rätt är i Sve-

rige djupt förankrad i befolkningens värderingar och utgör den främsta

grunden för landets demokrati.

7.3 Hälso- och

sjukvårdslag

I överensstämmelse med regeringsformen fastslår hälso- och sjukvårds-

lagen l982:50 i 2

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en värd på lika

villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas

så att den uppfyller kraven på en god vård, dvs.:

vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet

av

i vården och behandlingen,

vara lätt tillgänglig, bygga respekt för patientens självbestämmande och integri-

tet, samt

främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds-

personalen.

Här betonas således kvaliteten i såväl den medicinska behandlingen som den mänskliga omvårdnaden. Tillgängligheten skall oberoende

vara av bl.a. boendeorten, social ställning, ålder, initiativförmåga eller utbildning.

I hälso- och sjukvårdslagen är vidare föreskrivet att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Motsvarande föreskrift om samråd finns i åliggandelagen. Lagtexten måste rimligen innefatta de prioriteringar som den för vården ansvarige läkaren och andra inom hälso- och sjukvården verksamma tvingas göra. Människan i vårdsamhället är inte ett objekt för vård

utan, enligt lagens anda, en ansvarig part i värdprocessen. I hälso- och

sjukvårdens ansvar ingår därför att mobilisera och tillvarata den potentialen.

Enligt tillägg till hälso- och sjukvårdslagen 1993 1993:391 skall landstinget erbjuda dem som är bosatta inom landstinget habilitering och

rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och tolktjänst för var-

dagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskada-

de. När det gäller äldre liksom de är beroende kommunens

som av

90 Legala förutsättningar för prioritering

dagverksamhet eller av bostäder med särskild service eller som av andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring, har kommunen motsva-

rande skyldigheter. Även habilitering, rehabilitering och tillhandahållande hjälpmedel

av skall planeras i samverkan med den enskilde.

7.4 Åliggandelag

I överensstämmelse med hälso- och sjukvårdslagen föreskriver åliggande-

lagen 1994:953 i 2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen

skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall sakkunnig och omsorgsfull vård som

ges uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.

Kravet information är i åliggandelagen i överensstämmelse med

hälso- och sjukvårdslagen.

7.5 Prioritering

Förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen ger en uppfattning om lagstiftarens inställning till prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I pro-

positionen skrevs:

Ett väsentligt inslag i målet att alla skall ha möjlighet att på lika

villkor kunna få del hälso- och sjukvårdens tjänster är att behovet

av

hälso- och sjukvård skall styra möjligheterna att vård inom

av

för de ekonomiska resurser huvudmannen förfogar över. Detta

ramen

kan med andra ord uttryckas så att behovet vård, inom för

av ramen

de ekonomiska ensamt skall avgörande för vårdens

resurserna, vara

omfattning och ligger det också att vid prioritering

mellan två patienter den har det mest akuta behovet av vård skall

som

ges företräde.

Möjligheten att vid behov erhålla vård får sålunda inte påverkas av

sådana förhållandena som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, ut-

bildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjuk-

domens art och sjukdomens varaktighet. Inte heller eventuella vänteti-

der får sådana förhållanden. Även för inte akuta eller

påverkas av

Legala förutsättningar för prioritering 91

mindre allvarliga tillstånd måste möjligheter finnas att få god vård

inom rimlig tid. Samhället måste ha skyldighet att till att inom

se -

ramen för tillgängliga och kunskaper vård alla

resurser - erbjuds

vårdbehövanden. Därvid är det särskilt angeläget för samhället att

värna om vissa grupper är särskilt utsatta, t.ex. äldre och handi-

som

kappade.

Samtidigt som här framgår att behovet ensamt skall avgörande och

vara att även patienter med icke akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste ha möjlighet att få god vård bl.a. uttrycken inom för de

ger ramen ekonomiska resurserna och inom rimlig tid utrymme för begränsning av samhällets ansvar och därmed för i praktiken nödvändiga prioriteringar. Bortsett från att akuta behov skall företräde och att samhället skall

ges värna om särskilt utsatta dock ingen närmare vägledning.

grupper ges

Det åligger varje landsting och kommun att erbjuda god sjukvård

en men det är inte närmare angivet vad som skall ingå i den. Eftersom vård skall erbjudas alla med behov synes otillräckliga endast få leda

resurser till att en del vårdbehövande tvingas vänta vård eller att vårdens

omfattning måste begränsas.

Riksdagen har sedermera beslutat att förbättrad hälsa hos socialt sämre ställda grupper skall vara ett överordnat mål i folkhälsoarbetet. Det innebär att insatser som medför förbättring de sämst ställdas situation

av bör prioriteras. Bakgrunden och motivationen för denna komplettering

av lagen är de rätt betydande skillnader i hälsotillståndet funnit

som man mellan olika sociala grupper.

7.6 om stöd och service till vissa

Lag

funktionshindrade LSS

Lagen 1993:287 syftar till atti största möjliga utsträckning möjliggöra

full delaktighet i samhällslivet och därmed jämlikhet för gravt funktionshindrade. Den omfattar med:

personer

utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd;

betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter

hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig

sjukdom; andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder uppenbart

som

inte beror normalt åldrande, om de är stora och förorsakar be-

92 Legala förutsättningar för prioritering

tydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett om-

fattande behov av stöd eller service.

Lagen, ersätter omsorgslagen, är rättighetslag vilket innebär en

som en

positiv särbehandling de berörda grupperna och prioritering av i lagen

av

nämnda åtgärder, bl.a. biträde av personlig assistent, ledsagarservice,

boende med särskild service samt daglig verksamhet. Funktionshinder till följd normalt åldrande berättigar dock inte till insatser enligt LSS

av vilket i lagens förarbeten bero strävan att i detta skede begränsa

anges kostnaderna. Att i lagen uttryckligen garantera vissa väl definierade

rättigheter innebär i praktiken en prioritering framför andra grupper och

behov.

7.7 vid autonomi

Skydd begränsad

Barnets rättigheter har formulerats i FN:s konvention från år 1989. Här slås fast att barn har fullt människovärde och dessutom särskilda rättigheter till skydd och omvårdnad för att säkerställa en normal fysisk, psykisk och social utveckling. Konventionen ratiñcerades av bl.a. Sverige och accepterades år 1990 som internationell rätt. I svensk lagstiftning är den kodiñerad bl.a. i hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om god hälsa och vård lika villkor för hela befolkningen.

FN-konventionen är i linje med principen om att människovärdet är förankrat i människans själva existens och att det är oberoende av bl.a.

graden av autonomi självbestämmande.

Utöver barn finns också många med olika skäl helt eller delvis

vuxna av nedsatt förmåga till självbestämmande inte kan, eller har svårt att

som göra sina röster hörda, tydliggöra sina behov och ställa krav att få vård.

I enlighet med svensk lagstiftning har de trots det i princip fulla rättighe-

ter.

Utredningen ansluter sig till dessa värderingar, utvecklar dem vidare i

sin etiska plattform och har dem grund i förslaget till riktlinjer för

som

prioriteringar inom hälso- och sjukvården kapitel 13. Ju mer begränsad

människas autonomi och större hennes beroende av omgivningen en är, desto bör hälso- och sjukvården slå vakt om hennes människovär-

mer de och säkra hennes rättigheter.

Legala förutsättningar för prioritering 93

7.8 Begränsningar av patienträtten

Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag. Den innehåller mål och riktlinjer och skall tjäna som en ledstjäma. Hälso- och sjukvårdslagen skall tolkas

och tillämpas landstingen och kommunerna måste göra av som avväg-

ningar mellan olika intressen.

Varje patient med förmåga att förstå given information har i princip

obegränsad rätt att avstå från erbjuden eller påbörjad behandling.

en Patientens vilja i detta avseende måste respekteras. Å andra sidan kan inte

en patient begära att få en behandling, viss undersökning eller

en en remiss. De ukvårdshuvudmannen ställer till förfogande är

resurser som

en begränsande faktor, en annan är att sjukvårdspersonalen skall handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är i tillämpliga fall läkaren, sjuksköterskan eller sjukvårdspersonal i sista

annan som hand avgör vilka medicinska behov skall tillgodoses. När läkaren

som anser att en patient saknar förmåga att överblicka sin situation och bedöma konsekvenserna sitt ställningstagande är det läkarens skyldighet

av att, efter samråd med närstående, ombesörja att patienten får erforderlig vård.

En enskild eller organisation kan inte i domstol överklaga beslut

om

individuella sjukvårdsinsater. Om en patient eller anhörig att nå-

anser gon enskild vårdgivare gjort sig skyldig till fel eller försummelse kan dock en anmälan göras till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN, ett domstolsliknande partsammansatt statligt HSAN kan

organ. dela ut erinran eller varning till den som begått fel och prövar också frågor om återkallande av legitimation. Dessa beslut kan överklagas i

förvaltningsdomstol. Landstingens förtroendenämnder kan förmedla

synpunkter mellan vårdtagare och vårdgivare. Däremot saknas former för att överklaga hos sjukvårdens huvudmän för utebliven vård, t.ex. på grund av brist på resurser.

Medan akutsj ukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen skall tillhandahållas alla som vistas i landstinget, är rätten till övrig hälso- och sjukvård begränsad till dem som är bosatta inom landstinget. Såväl i Sverige mantalsskrivna svenska medborgare som utlänningar vistas i lands-

som tinget utan att vara skrivna där, t.ex. flyktingar och asylsökande, har sämre rätt än de mantalsskrivna. Även det finns regler i lagen

om 1988: 153 om bistånd till asylsökande, till densamma hörande förord-

en

ning 1990:927 om statlig ersättning för flyktingmottagande olika

m.m.

, avtal som kompletterar bestämmelserna och förhållandevis generös

en

94 Legala förutsättningar för prioritering

praxis bland sjukvårdshuvudmännen, kvarstår skillnad till nackdel för

en de icke mantalsskrivna.

Utredningen återkommer till rättigheter i olika vårdsituationer i kapitel 17.

8 Attitydundersökningar

Utredningen har på olika sätt inhämtat allmänhetens, vårdpersona-

lens och de förtroendevaldas på prioriteringar.

syn

I detta avsnitt redovisar utredningen kortfattat resultaten fyra

av

enkätundersökningar om attityder till prioriteringar. Enkäterna har riktats till allmänheten, vårdpersonal samt sjukvårdspolitiker och

administratörer. Enkäterna värdefull belysning flera

- ger en av av

de frågor som utredningen ställts inför.

För att få ledning i sitt svåra uppdrag har utredningen på olika sätt försökt skaffa sig uppfattning olika inställning. Det har

en om gruppers

bl.a. skett genom frågor ställts till myndigheter och organisationer

som och genom fem regionala konferenser. Utredningen har funnit det svårt att ett tillförlitligt sätt genomföra studier av attityderna hos de främst

berörda patienterna. Det är dock utredningens förhoppning att även

patienternas synpunkter har kommit till uttryck vid kontakter med företrädare för patientorganisationerna och allmänheten bland vilken patienter och anhöriga ofta varit representerade. Även den omfattande remissbehandlingen efter första betänkandets avlämnande var en form attityd-

av undersökning hos vissa av dessa

grupper.

I detta avsnitt redovisar utredningen kortfattat resultatet fyra enkät-

av

undersökningar. Utredningen har funnit att detta bakgrundsmaterial givit

värdefull ledning i arbetet med slutbetänkandet.

Samhällsmedicinska enheten vid Huddinge sjukhus har med ekonomiskt

stöd av utredningen genomfört två enkätundersökningar, där frågor ställts

96 Attitydundersökningar

till dels allmänheten, dels till vårdanställda. Vidare redovisas resultatet undersökning om politikers, administratörers och läkares syn av en resursfördelning inom vården och en om sambandet mellan nya styrforoch medicinskt handlande. mer Enkät till allmänheten i januari 1994 utförd Samhällsmedicinska av

enheten vid Huddinge sjukhus

målgrupp: 1 500 slumpmässigt utvalda från hela landet i personer åldern 18-84 år svarsfrekvens: 78%.

Enkät vårdpersonalens attityder i januari 1994 utförd av Sam-

om hällsmedicinska enheten vid Huddinge sjukhus

målgrupp: 300 läkare och 300 sjuksköterskor i ett slumpmässigt

urval från hela landet svarsfrekvens: 83% för läkarna och 69% för sjuksköterskorna.

Värden i vården; undersökning utförd i november 1993 av IHE

Landstingsförbundet

målgrupp: 571 slumpmässigt utvalda i fyra landsting och en

personer kommun med fördelning 168 politiker, 144 administratörer och 259 läkare svarsfrekvens: politiker 82%, läkare 83 % och administratörer 90%.

4. Undersökning styrformer och förändrat medicinskt handlande: om nya utförd i september 1993 Samhällsmedicinska enheten vid Huddinge av

sjukhus

målgrupp: 671 slumpmässigt utvalda läkare och sjuksköterskor vid

medicinska och kirurgiska kliniker vid fem Stockholmssj ukhus Hud-

dinge sjukhus, Karolinska sjukhuset, Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus

svarsfrekvens: 87% för läkarna och 77% för sjuksköterskorna.

8.1 Allmänheten om

prioriteringar

Av de svarande lika många män 49% och kvinnor 51%. Drygt var 50% hade under den senaste sexmånadersperioden haft kontakt med på grund sjukdom eller besvär, en del av dessa flera

sjukvården av egen

,

Attitydundersökningar 97

gånger. Kvinnorna hade i något större utsträckning än männen kontakt med sjukvården. Den äldsta åldersgruppen, 65-84 år, hade i 72% av fallen haft sådan kontakt med sjukvården.

Skall resurserna inom sjukvården i första hand till dem som har de svåraste sjukdomarna Ja, svarade 61 %, av dessa 23% med viss tvekan. Nej, inte alltid 18%. 17% att sådana val inte skall få före-

angav anser komma.

Män anser i större omfattning än kvinnor att de svårast sjuka skall prioriteras. Äldre i större utsträckning än de att de svårast sjuka

anser yngre

skall prioriteras.

Prioriteringsutredningens förslag att vård i livets slutskede skall ha lika hög prioritet som vården av akut sjuka stöds av en majoritet av de svarande. 76% svarade den frågan, 18% med viss tvekan. Kvinnor an-

i något högre grad än män att vård i livets slutskede skall ha lika ser

hög prioritet.

Ännu starkare är stödet för tanken att omvårdnad och symtomlindring vid kronisk sjukdom skall prioriteras lika högt som livräddande åtgärder vid akuta sjukdomstillstånd. Ja, svarade 84% varav 16% med viss tvekan. Något fler i den yngsta åldersgruppen 18-44 år än i den äldsta

åldersgruppen svarade, Ja-absolut, denna fråga 7 l % respektive 65 %.

Ca 90% drygt 5 % med viss tvekan anser att politikerna har ett särskilt ansvar för att svaga grupper får sina behov tillgodosedda.

I enkäten ombeds man att ange tre av elva områden som ansågs mest angelägna att inte utsätta för besparingar. De var:

lângtidssjukvården 61%,

barnhälsovård 53% och

kroppssjukvård som kräver sjukhusvård 52%.

Minst ofta nämndes psykiatrisk vård vid sjukhusens öppna mottagningar

6% och sjukvård i hemmet 7 %.

Deltagarna ombads att ange högst två av sex angivna faktorer de anser det är viktigast att ta hänsyn till då måste besluta vilken patient som

man skall erbjudas vård först.

90% behandlingens möjlighet att förbättra hälsan dvs. effektivi-

tog upp teten och nyttan, 45% hälsorisker som följer med behandlingen, 21% patientens ålder, 17% patientens livsstil röker, motionerar osv.. Endast 4% tog upp hänsyn till hur mycket behandlingen kommer att kosta.

Finns det behandlingar åtgärder i den offentligt finansierade vården som

kan begränsa och i så fall vilkenvilka I enkäten angavs 37 omman

98 Attitydundersökningar

råden som man kunde välja mellan och som i olika sammanhang tagits upp i den allmänna debatten som tänkbara besparingsobjekt. Man hade

möjlighet att välja flera dessa utan rangordning. I genomsnitt utpeka-

av des knappt 7 av dessa 37 områden per svarande.

De fyra vårdområden som man i första hand ansåg att man borde

begränsa var:

plastikkirurgi av typen skönhetsoperationer 85%,

ofarliga födelsemärken 80%,

rökawänjning 53% och provrörsbefruktning 51 %.

Därefter nämndes: vårtor 44%, fetma 40%, elitidrottsskador 36% och normala livskriser 27%.

De områden på listan över 37 tänkbara som togs upp mest sällan mind-

re än 10% av de tillfrågade som lämpliga som besparingsobjekt var

operationer för prostataförstorin g och kranskärlsoperationer 0 % , astma,

starroperationer och dialysbehandling 1 %, vård av HIV-smittade 3 %, migrän och vård av för tidigt födda barn 4 %, allergi, ålderskrämpor

och åldersdemens 5%, psykoterapi och talrubbningar 6 %, ryggskott

och halsont som kan botas med penicillin 7 %, fosterdiagnostik, hemor-

rojder, klåda och utslag 9 %. Sammanfattningsvis enkätundersökningen bland allmänheten ett

ger starkt stöd de principer återfinns i utredningens första betänkan-

som de Vårdens svåra val.

8.2 Vårdpersonalens attityder

Effekterna de pågående systemförändringar inom sjukvården belystes

av med flera frågor. Bl.a. ansåg 61% läkarna och 47% av sjuksköter-

av skorna att vården inom den enheten blivit mer effektiv jämfört med

egna för ett år sedan. Av läkarna 85% att de tar hänsyn till kostnaderna

angav för olika alternativ, av dessa 39% som gör det ofta. Drygt 43 % angav att de under det senaste året kostnadsskäl hade avstått från en diagnostisk

av åtgärd, medan lika stor andel aldrig hade tagit sådan hänsyn. Drygt

en 23 de tillfrågade trodde att konkurrens mellan olika vårdgivare skulle

av göra vården effektivare.

Service och bemötande på den enheten under det senaste året be-

egna dömdes flertalet oförändrat eller något bättre. Drygt 40% av

av vara

Attitydundersökningar 99

läkarna ansåg att valfrihet för patienterna kan komma i konflikt med strävan att kontrollera sjukvårdens totala kostnader. Knappt hälften av sjuksköterskorna ansåg dock att det är viktigt att behålla valfriheten.

Ca 85% av läkarna och nästan 60% av sjuksköterskorna ansåg att man vid prioritering mellan enskilda patienter skall ta hänsyn till den medicinska nyttan. Av läkarna ansåg 53% att man också skall göra en kostnads-

nyttoanalys medan endast 27% av sjuksköterskorna var av den uppfatt-

ningen.

Beslut om levertransplantation en 10-årig pojke till en kostnad av ca 1,0 mkr bör enligt 46% av läkarna fattas av politiker. Lika många ansåg att läkare bör fatta beslutet. Av sjuksköterskorna var det betydligt färre som ansåg att ett sådant beslut bör vara politiskt 21% medan 53% ansåg att läkare bör fatta beslutet. Flertalet av såväl läkarna 68% som sjuksköterskorna 54% ansåg att det är läkarna som har de bästa förut-

sättningarna att besluta över fördelning av resurser mellan förebyggande,

akut och rehabiliterande vård vid stroke.

Ungefär hälften av läkarna och sjuksköterskorna ansåg att man skall ta

hänsyn till patientens ålder vid prioritering mellan enskilda patienter.

Nästan 30% av läkarna ansåg att man inte behöver välja bort något om

effektiviserar sjukvården, medan 42% ansåg att det inte räcker att man effektivisera, man måste också välja bort. Motsvarande siffror för sjuksköterskor var 32% och 18%.

En utförlig redovisning av den omfattande enkäten finns tillgäng-

mera

lig på Prioriteringsutredningens sekretariat eller Socialdepartementet och

kommer också att publiceras av Samhällsmedicinska enheten vid Hud-

dinge sjukhus.

8.3 Politikers, administratörers och läkares

inom hälso-

syn på resursfördelningen och sjukvården

Institutet för hålso- och sjukvårdsekonomi IHE genomförde vid årsskif-

tet 199394 på Landstingsförbundets uppdrag enkät som syftade till att

en redovisa politikers, administratörers och läkares syn på frågor kring etik

och prioriteringar inom hälso- och sjukvården. En sammanfattning av

resultaten har redovisats i Landstingsförbundets skrift Vården i vården.

En majoritet de tillfrågade 60% ansåg att sjukvårdens utgifter bör

av

100 Attitydundersökningar

ligga den tidens 1993 års nivå. Ungefär hälften av de tillfrågade

48% instämde till någon del i påståendet att sjukvårdens resursproblem

kan lösas genom ökad effektivitet. Lika många förordade dock i stället prioriteringar. Nästan hälften av de svarande kunde tänka sig höjda skatter som en dellösning.

Inom samtliga svarsgrupper ansåg en majoritet att den centrala lands-

tingsadministrationen bör ha mindre inflytande över resursfördelnings-

frågor, medan framför allt de lokala politikerna och även chefsöverläkarna bör få ett större ansvar. Det rådde stor splittring bland de tillfrågade

hur stort ekonomiskt läkare skall ha. om ansvar en

En majoritet av de svarande instämde helt eller delvis i att försäkringskassans klienter bör förtur i operationskö, om risk för förtidspensionering annars föreligger. Hälften av de svarande instämde helt eller delvis i att en småbarnsförälder bör gå före en barnlös i en akut livräddningssituation. En stor majoritet menade att en 20-åring bör gå före en 80äring i samma situation.

I en fråga ställdes ett 20-tal verksamhetsområden mot varandra, och de svarande tillfrågades om de ville omfördela resurserna eller om de ansåg

att nuvarande fördelning var acceptabel. Högst tre områden kunde väljas

och för varje område som erhöll Ökad resurstilldelning var man också tvungen att välja ett område som skulle erhålla minskad resurstilldelning. Totalt sett kunde omfördelning föreslås för områden. De områden

en sex

där de flesta ville öka resurstilldelningen var, i fallande ordning geriatrik-

rehabilitering, vård av psykiskt sjuka och vård av dementa.

De områden till vilka ville minska resurstilldelningen var i här

man nämnd ordning främst konstgjord befruktnin g och idrottsskador, operatio-

mot närsynthet och plastik-kirurgiska ingrepp. Inga större skillnader

ner noterades mellan de olika svarsgrupperna.

I undersökningen ställdes också ett antal traditionella medicinsk-etiska frågor. 63% instämde, därav 39% endast delvis i påståendet att den som upphör med sin rökning bör före den som inte gör motsvarande utfastelse. 70% instämde, därav 41% delvis i motsvarande påstående att den som slutat dricka alkohol skall före den som inte gör en motsvarande utfästelse inför behandling av en leversjukdom.

I akut livräddningssituation instämde 49%, varav 31% delvis i

en påståendet att småbarnsförälder skall före den barnlöse. Betydligt starkare var utslaget när påståendet gällde om 20-åringen skall gå före

i situation, 80% instämde 35% delvis. Å andra

80-åringen samma varav

Attitydundersökningar 101

sidan instämde 90% varav 32% delvis i påståendet att de gamla meriterat

sig för en god äldreomsorg.

8.4 förändrar medicinskt

Nya styrformer

handlande

Bakgrunden till enkäten var införande av en ny ekonomisk styrmodell i Stockholms läns landsting. Vid kirurgklinikerna infördes modellen fr.o.m. år 1992, vid medicinklinikema från år 1993. Stockholmsmodel-

len betyder att man för styckersättningar i den kliniska vardagen.

Syftet med enkäten var att belysa vad som händer när man inför den typen av ekonomiska incitament sjukvården. Huvudintresset i undersök-

ningen riktade sig mot attityd- och beteendeförändringar i den kliniska vardagen.

25% av samtliga svarande uppgav att de trivdes sämre nu än tidigare. En stor andel av läkarna upplevde minskad klinisk frihet och en ökad styrning av ekonomisk natur. Den ökade styrningen ansågs framför allt

komma från klinikledningen och hälso- och sjukvårdsnämnden politiker.

Åsikter effektivitet och att ta betalt undersöktes med frågor

om om om köp-l sälj system metod att effektivisera vården samt frågor effek-

som om ten av att man tar betalt för internkonsulter och telefonrådgivning. Läka-

och sjuksköterskor vid kirurgiska kliniker mer positiva till köp-

re var sälj system än motsvarande vid medicinska kliniker. Personal på kirurgklinikerna ansåg i högre utsträckning än personal på medicinklinikema att vården blivit mer effektiv de senaste åren.

Förändringar i medicinskt handlande belystes med frågor om för tidig utskrivning, huruvida man tar hänsyn till kostnader vid ställningstagandet till utredningbehandling eller till ersättningsnivån vid diagnossättning.

17% läkarna inom de båda specialitetema ansåg att de ofta skriver ut

av patienter för tidigt. Andelen kirurgläkare med denna åsikt har ökat kraftigt jämfört med året före.

En klar majoritet läkarna tog åtminstone ibland hänsyn till kostna-

av derna vid val utredning eller behandling. Något färre angav att de tar

av hänsyn till ersättningsnivån då de sätter sin diagnos. Det var relativt

vanligt att läkare och sjuksköterskor avstår från en diagnostisk åtgärd,

framför allt för att nyttan inte motiverade kostnaderna. Däremot var det

ganska ovanligt att man avstod från en terapeutisk åtgärd på grund av

kostnaden.

102 Attitydundersökningar

Kvalitet och eventuell påverkan på denna belystes med tre frågor, där kvalitet delades upp i service och bemötande, omvårdnadskvalitet och medicinsk vårdkvalitet. Många ansåg att kvaliteten oförändrad eller

var till och med bättre. Detta gällde framför allt den medicinska vårdkvaliteten. Dock sågs en tendens i riktning mot att fler, både läkare och sjuksköterskor, tyckte att kvaliteten försämrats i jämförelse med motsva-

en

rande undersökning som genomfördes hösten 1992.

DEL II ÖVERVÄGANDEN

OCH

FÖRSLAG

9 Några grundbegrepp

Hälsa och sjukdom är centrala begrepp som båda har vaga konturer. Ohälsa från den hjälpsökande människans synpunkt kan vara ett vidare begrepp än vad som i hälso- och sjukvården motsvaras

av internationellt vedertagna sjukdomsdiagnoser.

Livskvalitet kan mätas många sätt. Friska, inkl. vårdpersonal, har tendens att bedöma livskvaliteten hos en sjuk eller handikappad människa lägre än hon själv gör. Livskvaliteten bedöms bäst av den berörda individen själv.

Behov av hälso- och sjukvård är relaterade till hälsa och livskvalitet. Ju svårare sjukdom eller skada man har och sämre livskvaliteten år desto större är behovet. svårighetsgraden är i sin tur

beroende av lidandet, funktionsnedsättningen och den medicinska

prognosen. Endast genom sammanvägning av de olika aspekterna kan en helhetssyn uppnås. Behov av hälso- och sjukvård svarar inte

alltid mot efterfrågan.

För att vård skall vara till nytta för patienten skall den vara både

ändamålsenlig och meningsfull. Nyttan av hälso- och sjukvård kan

visa sig i minskat lidande, förbättrad funktion, gynnsammare medicinsk prognos och ökad livskvalitet. Dokumentationen är dock

ofullständig rörande många åtgärders nytta.

Rättvisa innebär dels solidaritet så att resurserna i första hand fördelas till dem med de största behoven, dels jämlikhet så att patienter med samma sjukdom får samma vård oavsett boendeort, social ställning och ekonomisk förmåga.

106 Några grundbegrepp

Vissa begrepp har en central ställning i problemformuleringar, förslag

och argument som gäller prioriteringsfrågor. Hit hör hälsa och ukdom, hälso- och sjukvård, livskvalitet, behov, nytta och rättvisa.

9.1 Hälsa och

sjukdom

Hälsobegreppet har varit föremål för livlig debatt både nationellt och internationellt och har definierats på flera sätt. WHO:s definition från 1946 torde vara mest känd och samtidigt mest ifrågasatt: Hälsa år ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom.

WHO har senare förtydligat sin definition i ett manifest från år 1986: För att nå ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande måste individen eller kunna identifiera sina strävanden

gruppen och bli medveten dem, tillfredsställa sina behov och förändra eller

om bemästra miljön. Hälsa skall därför ses som en resurs i vardagslivet och inte som målet i tillvaron. Hälsa är ett positivt begrepp som betonar sociala och personliga resurser, lika väl fysisk förmåga.

som

Värdet med WHO:s definition år att den markerar att hälsan har tre

dimensioner, fysisk, psykisk och social, varigenom en helhetssyn på hälsobegreppet betonas. Ifrågasättandet har sin grund i att definitionen

tecknar ett idealtillstånd, som många människor över huvud taget inte kan uppnå eller, om de gör det, endast för korta stunder. Möjligen kan dessutom invändas att definitionen ändå bortser från att hälsa även har kulturella och existentiella aspekter, såvida dessa anses ingå i den psykiska dimensionen.

På motsvarande sätt har sjukdomsbegreppet flera dimensioner. Medan en helhetssyn betonas av flera forskare anlägger andra ett biologiskt perspektiv och ser sjukdom som ett tillstånd som förhindrar den normala funktionen hos något organ eller organsystem.

Det medicinska ukdomsbegreppet definieras med hjälp av förändring-

ari organens struktur och funktion engelskans disease. Häremot står

ett psykiskt sjukdomsbegrepp, som utgår från lidande och andra upple-

velser av sjukdom engelskans illness. Båda kan vara förenade med sociala funktionshinder.

Motsättningen mellan ett biologiskt och ett psykosocialt sjukdomsbegrepp har i psykiatrin lösts genom att ersätta begreppet psykisk sjukdom

med psykisk störning mental disorder. Psykisk störning täcker alla

Några grundbegrepp 107

tillstånd med psykiska symtom viss svårighetsgrad och markerar att av

en biologisk-medicinsk sjukdomsmodell används samtidigt med en psykosocial modell. Orienteringen från begränsat medicinskt synsätt

ett mer mot en helhetssyn har efter hand kommit att prägla all modern sjukvård. Det har i sin tur motiverat ett förändrat innehåll i utbildningen av vårdpersonal och teamarbete med tvärfackliga insatser av bl.a. psykologer och socialkuratorer. De biomedicinska, psykologiska och sociala dimensionerna kan i princip variera oberoende varandra, även störningar inom ett område av om ofta får âterverkningar de andra. Störningar inom de tre områdena kan utvecklas i olika takt. Såväl i tidiga som framför allt i sena stadier sjukdom kan störningar finnas inom alla tre områdena. av

Motpolen till psykiskt välbefinnande är upplevelse av obehag som smärtor, depression, ångest etc. Fysisk ohälsa visar sig i förändringar i orga-

struktur och funktion, socialt illabefinnande i störd funktion i samliv nens och arbetsliv. Vanligen är det något enstaka symtom föranleder den första konsom takten med hälso- och sjukvården. Efter utredning kan symtomen få en

förklaring i form biologisk rubbning och somatisk behandling

av en

erbjudas i form medicinering, operation, sjukgymnastik, kostråd etc.

av I andra fall kan ingen biologisk avvikelse påvisas, men symtomen går att förstå utifrån patientens livssituation och personlighet. Det som då kan

erbjudas är psykologiska åtgärder och socialt stöd. I åter andra fall går

symtomen varken att förklara eller förstå är lika fullt så besvärande men att den sociala funktionen är störd. Hit hör stora grupper av psykiska

störningar, bl.a. schizofreni och manodepressivitet, där dock en ärftlig

faktor kan spåras i del fall. Missbruk och beroende av alkohol och en andra droger går ibland att psykologiskt förstå, ibland att biologiskt förklara, kan ibland varken förstås eller förklaras. men Det finns således alla kombinationer såväl yttringar orsaker till av som

sjukdom, där begreppet dubbel sjukdomssyn betonar nödvändigheten av att beakta såväl kroppsliga som psykosociala aspekter.

Definitionen av hälsa säger inte hur långt illabefinnandet, den fysiska ohälsan eller den sociala funktionsnedsättningen får innan det blir fråga sjukdom. Det finns alltså gråzon mellan det ideala välbeom en finnandet och sjukdom. Även sjukdomsbegreppet har konturer men vaga har fått praktiskt användbar avgränsning de internationellt en genom vedertagna diagnosförteckningar som utvecklats av framför allt WHO. Strikta kriterier saknas dock ibland för dessa diagnoser. Dessutom inne-

108 Några grundbegrepp

håller WHO:s diagnosregister inte bara sjukdomar utan också många

tillstånd som inte kan betraktas som sjukdom, t.ex. graviditet och födelsemärken. En WHO-diagnos behöver alltså inte innebära att det rör sig

om sjukdom.

Allt detta bidrar till att ohälsa från den hjälpsökande människans

synpunkt ofta är ett vidare begrepp än vad i hälso- och sjukvården

som definieras som sjukdom.

Sambandet mellan ohälsa, resursbrist, förebyggande insatser, arbetslöshet och socialt nätverk diskuteras vidare i kapitel 15.

9.2 Hälso- och

sjukvård

Följande verksamheter ingår i hâlso- och sjukvården. Bedömning inkl. diagnostik, dvs. de undersökningar behöver

som göras för att fastställa ohälsans orsaker.

2. Behandling; åtgärder mot sjukdomen, dess orsaker kurativt syftan-

de behandling eller symtom palliativ behandling. Omvårdnad; att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov och

därvid tillvarata individens för att bevara eller återvinna

egna resurser optimal hälsa, liksom att tillgodose behov av vård i livets slutskede. Omvårdnad går som en röd tråd all vård och utgör ett komple-

genom ment till behandling. Den kräver och kunskaper såväl

engagemang av

naturvetenskaplig som humanvetenskaplig art. Habilitering rehabilitering; åtgärder mot funktionsstömingar handi-

kapp till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning. Vid rehabili-

tering är målet att återställa funktionen till sin tidigare nivå, vid habilite-

ring att uppnå eller bibehålla så god funktion som möjligt. Habilitering-

rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompeten sområden och verksamheter. Det innebär att medicinska, psykologiska, pedagogiska, sociala och tekniska insatser kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen.

Prevention kan vara befolkningsinriktad eller individbaserad. Till

primär prevention hör förebyggande av sjukdom genom bl.a. åtgärder mot luft- och vattenföroreningar, arbetsmiljö och trañkmiljö. Ett viktigt

inslag är information om livsstilens betydelse för hälsan och vilka positi-

va och negativa faktorer som påverkar livskvalitet, sjuklighet och livs-

längd. Till sekundär prevention räknas åtgärder, som syftar till tidig

upptäckt och behandling av sjukdomar, bl.a. baserat på massundersök-

Några grundbegrepp 109

ningar samt åtgärder för att underlätta social anpassning och hindra

återinsjuknande och komplikationer.

9.3 Livskvalitet

Livskvalitet har fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner. Viktigt i detta sammanhang är t.ex. förmågan att kunna röra sig, klä sig, äta och dricka, kommunicera med omgivningen i tal och skrift, ha möj-

lighet att sig i arbetesysselsättning och fritid, ha fungerande

engagera sociala relationer, tillfredsställande sömn samt förmåga och möjlighet en till sexuell aktivitet. Det har visat sig svårt att objektivt värdera livskvaliteten, såväl när det gäller de yttre förutsättningarna som de effekter som tillgång till eller avsaknad dem har på individens liv. Att t.ex. kvalitetsjustera levnadsav år QALY, quality adjusted life innebär tillämpning av en schab-

years

lon ofta avviker från den enskilda människans bedömning. som Olika förmågor och yttre förutsättningar värderas olika av olika individer. En och individ kan dessutom göra olika värderingar i olika samma skeden sitt liv. Friska personer, ofta även sjukvårdspersonal, har en av tendens att bedöma livskvaliteten hos sjuk eller handikappad männien

ska lägre än hon själv gör.

Det får konstateras att det är varken graden ett handikapp eller en av livssituation i utan individens upplevelse härav avgör livskvalite-

sig som

ten. En människa kan uppleva god livskvalitet trots betydande funken tionshinder.

9.4 Behov

definition den ñnländske filosofen Georg Henrik von Wright

Enligt en av

har behov något far illa att vara utan. Tillämpat på hälsoman av man av och kan behov och fara illa ha olika betydelser. I den an-

sjukvården tika medicinens formulering hälso- och sjukvårdens uppgifter, att bo-

av lindra och trösta, har sjuka människor i första hand ett behov av att ta, bli botade från sin sjukdom. I den meningen finns ett hälsorelaterat behovsbegrepp. Om sjukdomen inte är möjlig att bota är det vårdens uppgift att lindring och tröst palliativ vård. I den meningen finns ge genom också ett livskvalitetsrelaterat behovsbegrepp.

110 Några grundbegrepp

Även andra är tänkbara i vården, förväntans-

behovsbegrepp t.ex. ett

relaterat behovsbegrepp, där behov bestäms vilka förväntningar och

av önskningar man har. Nackdelen med ett förväntansrelaterat behovsbegrepp är att förväntan kan manipuleras yttre påverkan, t.ex.

genom marknadsföring och att människor inte alltid behöver vad de efterfrågar. Man kan därför inte förutsätta att de tar sig till läkarens, sjuksköter-

som skans eller socialkuratoms mottagning har de största behoven. Det finns också tysta behov i befolkningen endast kan bli kända vid uppsökan-

som de verksamhet eller befolkningsstudier. De tysta behoven behöver inte vara mindre än de för vilka människor söker vård.

Utredningen kommer i fortsättningen att använda behov i betydelsen

hälsorelaterat och livskvalitetsrelaterat behov. Det innebär har

att man större behov svårare sjukdom eller skada har eller sämre

man livskvaliteten är till följd härav, också att inte har behov

men man av åtgärder som inte förbättrar hälsan eller livskvaliteten.

Behov kan värderas på ett sätt av den berörda människan och på ett annat av hälso- och sjukvårdens personal. Även när läkare och patient har samma tillgång till fakta rörande lidandets art och intensitet,

sjukdomens art och allvar, patientens personlighet och tidigare erfarenheter,

kan behovet av vård värderas olika. Det i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivna samrådet mellan läkare och patient får avgöra hur behovet

av hälso- och sjukvård skall bedömas och tillgodoses. Det förutsätter i sin tur att patienten har förmåga att ta till sig informationen och kan ta ställning till den. För patienter inte har denna förmåga är det

som ansvarig läkares sak att efter samråd med närstående eller företrädare

annan avgöra hur behoven skall tillgodoses.

svårighetsgraden av en sjukdom kan bedömas längs olika dimensioner: det lidande den sjuka upplever, den medicinska den funk-

prognosen,

tionsnedsättning och den existentiella nöd sjukdomen upphov till.

ger Prognosen kan i sin tur avse risk för dödlig utgång kortare eller längre sikt vid ofullständig eller utebliven vård, risk för invaliditet eller fortsatt lidande och nedsatt livskvalitet. Sammanvägningen dessa olika

av aspekter hälso- och livskvalitetsrelaterade behov till ett mätt kan

som

ligga till grund för prioriteringar kräver helhetssyn. Trots att det kan

en ifrågasättas om det över huvud taget är möjligt att gradera behov och

jämföra dem hos olika människor är sådana överväganden ofrånkomliga,

och görs mer eller mindre medvetet, vid medicinska bedömningar och

vid prioriteringar. Det är därvid till fördel sjukvårdspersonalens

om

personliga värderingar så långt det är möjligt kan göras medvetna. Vid

Några grundbegrepp lll

ställningstagande till förlängning liv skall före förbättring av

om av livskvaliteten kan t.ex. diskussion inom det vårdlag som har ansvar för patient med livshotande sjukdom värde för den läkare som en en vara av skall fatta beslut. Ibland kan enskilds behov få underordna sig samhällets. Om samen hället t.ex. vill bekämpa smittspridning får den enskilde underordna sig samhällets krav även det innebär vissa inskränkningar i friheten. om

9.5 Nytta

För att vård skall till nytta måste den både ändamålsenlig och vara vara meningsfull. Vård är ändamålsenlig den kan nå sitt syfte, t.ex. antiom biotikabehandling som får en infektion under kontroll eller hjärtlungräddning leder till att ett hjärtstillestånd hävs. Vården är dessutom mesom ningsfull i dessa fall den medför återgång till medvetet liv. Vården om kan således ändamålsenlig meningslös den får infektion vara men om en

under kontroll och hjärtat att fungera patientens utgångsläge är så

men dåligt eller så svåra skador har hunnit uppstå att medvetet liv är uteslutet.

Även det kan erbjuda metodproblem är nyttan av vård i princip

om möjlig att gradera. I förhållande till hälsorelaterade behov kan den avläsas i form bot eller förbättring hälsan och i förhållande till livsav av kvalitetsrelaterade behov i form minskat lidande, förbättrad social av funktion och andra mått av den berörda patienten bedöms ge en som förhöjd livskvalitet. Ibland nytta från individens och ibland från ses samhällets synpunkt. Utredningen att nyttai vårdsammanhang skall anser från individens och inte från ett samhällsekonomiskt perspektiv ses se kap. 3. Rehabilitering är således nyttig den leder till förbättring av om den enskildes livskvalitet, även återgång i förvärvsarbete inte är om möjlig. Ofta sammanfaller dock samhällets och individens nytta. Nyttan för patient kan ibland kräva uppoffringar av andra. Att t.ex. en transplantera njure från levande givare kan innebära ett nytt liv för en en obehag vid operationen och snävare marginaler i framtimottagaren men

den för givaren. Anhörigas medgivande att ta en njure eller andra organ från nyligen avliden kan innebära en känslomässig påfrestning.

en Dokumentationen nytta varierar. Värdet av t.ex. infarktenheter, av

många kirurgiska ingrepp, behandlingar med läkemedel, mammografi

och cellprov från livmoderhalsen har dokumenterats i mer eller mindre heltäckande klinisk forskning. Andra åtgärder har bl.a. etiska skål inte av

112 Några grundbegrepp

varit föremål för kontrollerade studier får ändå ha

men anses en uppen-

bar nytta, t.ex. antibiotikabehandling vid lunginflammation, gipsning av

ett brutet ben och stillande stor blödning. Mödrahälsovård, barn-

av en hälsovård och omvårdnad är ofta inte vetenskapligt utvärderade

utan bedrivs utifrån en solid beprövad erfarenhet. Delar dessa verksam-

av heter kan behöva utvärderas vetenskapligt.

En del etablerade diagnostiska och terapeutiska metoder har vid

utvärdering befunnits vara utan nytta, t.ex. sängläge och långvarig

annan

rörelseinskränkning efter hjärtinfarkt, operativa ingrepp eller vid ryggbe-

svär som till och med kan förvärras därigenom. Ett praktiskt vid

problem värdering av nytta är att en patient kan ha flera samtidiga sjukdomar eller

en komplicerad social situation.

Med hänsyn till den ofta komplexa verkligheten, den snabba medicinska

utvecklingen, den långa tiden och andra praktiska problem, kan

som försvåra en utvärdering kan man inte kräva att de medicinska besluten alltid skall bygga dokumenterad nytta de metoder

en av man avser använda. För att optimal nytta skall uppnås hälso- och sjukvårdens

av insatser är det dock angeläget att vårdinnehållet är föremål för kontinuer-

lig och förutsättningslös vetenskaplig omprövning. Nyttoaspekten finns inbyggd i behovsbegreppet. Det innebär

att man endast har behov av det har nytta eller omvänt att inte har

man av man behov av det man inte har nytta En patient med utbredd

av. cancer som

inte hjälps av behandling med cellgifter har givetvis inte behov cellgif-

av ter. Att tillföra sådana under åberopande t.ex. psykologiska skäl är

av sällan ändamålsenligt, så mycket patienten kan åsamkas biverk-

mer som ningar på kortare eller längre sikt. Svåra sjukdomar är utom räckhåll

som för bot är ständig utmaning för hålso- och Denna kan

en sjukvården.

aldrig befrias från ansvaret för deras vård med hänvisning till att möjligheten att behandla är dålig. Här är det angeläget att sörja för palliativ vård men också att inhämta kunskap så att vården i framtid kan

ny en

erbjuda bot.

Nytta får sålunda inte ses i ett snävt behandlingsperspektiv, utan i förhållande till vad en god hälso- och sjukvård i sin helhet kan erbjuda. Nytta måste sättas in i det breda humanitära sammanhang vilket hälso-

av och sjukvården är en del.

Några grundbegrepp 113

9.6 Rättvisa

Rättvisa är ett mångtydigt begrepp. Beroende på den värdering man utgår ifrån kan rättvis fördelning av hälso- och sjukvårdens resurser innebära att alla får lika mycket, att var och en får efter förtjänst eller att var och en får efter behov. Man kan också fördela resurserna så att de gör så stor nytta som möjligt till så många människor som möjligt. Beträffande förfarandet har hävdats att lottning eller annan slumpfördelning är en form av rättvisa.

Utredningen vill sätta rättvisa i samband med två andra begrepp, solidaritet och jämlikhet. I detta sammanhang innebär solidaritet att resurserna i första hand fördelas till dem med de största behoven. Jämlikhet eller formell rättvisa innebär att lika fall behandlas lika. särbehandling förutsätter då att det finns relevanta skillnader mellan de tillstånd, individer som behandlas olika sätt. För att kunna tillämpas i praktiken behöver det formella rättvisekravet kompletteras med kriterier som ger möjlighet att avgöra vilka individer eller grupper som är lika och vilka skillnader som är relevanta.

Styrkan de hälso- och livskvalitetsrelaterade behoven accepteras av

av

utredningen som enda grund för särbehandling. Det kan innebära att

endast sjukdomar viss svårighetsgrad får vård men att samma

av en

sjukdom får samma vård oavsett patientens boendeort, sociala ställning

eller ekonomiska förmåga.

10 Etiska

principer

Utredningen föreslår tre principer skall ligga till grund för

som

prioriteringar:

Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och

samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktio-

ner i samhället. 2. Behovs- eller solidaritetsprincipen; bör satsas på den

resurserna

människa eller verksamhet som har de största behoven.

Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksam-

hetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kost-

nader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet

eftersträvas.

Principema är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs-solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprinci-

pen är underordnad de båda övriga principerna.

Utredningen awisar nyttoprincipen i betydelsen att det som gör

störst nytta för flest människor skall prioriteras. Efterfrågeprincipen och lotteriprincipen avvisas eftersom de riskerar att vidga klyftan mellan mer och mindre behövande. Respekt för patientens

självbestämmande och integritet är betydelsefull men självbestämmande har begränsad tillämplighet vid prioriteringar.

Beslut som gäller prioriteringar mellan effektiva åtgärder är alltid svåra att fatta och acceptera. Om dessa utgår från tydlig och

en allmänt accepterad etisk plattform underlättar det allmänhetens och sjukvårdspersonalens förståelse för innebörden och bidrar till att bevara förtroendet för den gemensamt samhällsñnansierade sjukvärden.

116 Etiska principer

En av utredningens huvuduppgifter har varit att överväga vilka etiska

principer som kan ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och

sjukvården. Avsikten är att utredningen skall belysa hur beslutsfattare på olika nivåer, med ledning av etiska överväganden, kan resonera sig fram

till ställningstaganden i prioriteringsfrågor. Ett tydliggörande och

en

diskussion om de etiska principer som prioriteringsbeslut grundas på, och

en belysning av konsekvenserna av olika utgångspunkter är enligt ut-

redningen nödvändig för att strukturera överväganden och motiveringar

för svåra prioriteringsbeslut.

Om dessa överväganden och beslut utgår från en tydlig och allmänt accepterad etisk plattform kan det underlätta allmänhetens och sjukvårdspersonalens förståelse för de prioriteringar som måste göras och kan därmed bidra till att bevara förtroendet för den samhällsñnansierade sjukvården, även när resurserna inte räcker till för att tillgodose alla behov.

lO.l

Grundläggande principer

Utredningen har i första hand övervägt att utgå från de i medicinsk-etisk litteratur ofta diskuterade principerna att

göra gott inte skada vara rättvis

respektera självbestämmande och integritet.

Principerna att göra gott och inte skada är emellertid för allmänna för att ha mer än ett begränsat värde vid prioriteringar. Rättvisa kan ha många

innebörder. Respekt för självbestämmande och integritet är betydelsefull

men självbestämmande måste ha vissa begränsningar om prioriteringar

över huvud taget skall vara möjliga att genomföra. Utredningen har i stället valt att utgå från de tre principerna:

människovärdesprincipen behovs- eller solidaritetsprincipen

kostnadseffektivitetsprincipen.

Etiska principer 117

10.1.1 Människovärdesprincipen

Det ligger nära till hands att anknyta diskussionen om rättvis fördelning vårdresurser till idéer människovärde och framför allt till att alla av om har lika värde människor. Denna människosyn är förankrad i kristna som värderingar och västerländsk humanism som enligt direktiven skall vara

utredningens utgångspunkt.

Ett förslag till precisering principen om allas lika människovärde har av Ingemar Hedenius formulerat följande sätt: Att alla människor har värde är detsamma som att alla samma människor har mänskliga rättigheter och samma rätt att få samma dem respekterade och att ingen människa i detta avseende är förmer än någon annan. Det relevanta vid prioriteringar är att människovärdet inte är knutet till människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället, såsom

begåvning, social ställning, inkomst, hälsotillstånd, ålder etc. utan till

själva existensen.

Liknande formuleringar människovärdesprincipen återfinns i FN :s

av

deklaration de mänskliga rättigheterna och i svensk lagstiftning kap.

om

7.

l0.1.2 Behovs- eller solidaritetsprincipen

Människovärdesprincipen är en nödvändig och grundläggande, men en-

inte tillräcklig bas för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Om

sam alla har lika värde och lika rätt resurserna är begränsade kan inte men alla få vad de egentligen har rätt till. Dilemmat är då att välja vilka som skall få det de har rätt till, utan att komma i konflikt med principen om allas lika värde. Som ytterligare princip för prioritering vill därför utredningen föreslå behovs- eller solidaritetsprincipen, som kan formuleras

på följande sätt:

Resurserna bör satsas de områden verksamheter, individer där behoven är störst.

De olika alternativen i formuleringen beror om principen används vid

sjukvårds- och allmänpolitiska prioriteringar eller vid kliniska priorite-

ringar.

Innebörden behovs- eller solidaritetsprincipen är att, om prioritering-

av

l 18 Etiska principer

ar måste ske bland effektiva åtgärder, ge mera av vårdens de

resurser mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även konsekvensen då kan bli att alla inte får

om sina behov tillgodosedda. Skälet att välja denna princip är att den har

nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för

vården.

Enligt hälso- och ukvårdslagens portalparagraf är målet för hälso- och

sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta är ett uttryck för solidaritet. Även total geografisk och

om annan rättvisa aldrig kan uppnås markerar lagen strävan att utjämna skillna-

en

derna i tillgänglighet.

Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också

en strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs. att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. I praktiken är dock männi-

skors utgångsläge rörande behov och förutsättningar att tillgodogöra sig

vården alltför olika för fullständig utjämning skall möjlig.

att en vara

Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste t.ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, har mindre möjlighet än andra att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter. Hit

hör bl.a. barn, âldersdementa, medvetslösa, förvirrade, gravt psykiskt

störda och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning. De har samma rätt som andra att vård och att få sin integ-

ritet respekterad.

Den tolkning av rättvisa som innebär att alla skall ha lika mycket av vårdresurserna skulle leda till ojämlikhet. Anledningen är att människors

villkor är olika, sjukdomar drabbar olika och sjukdomars behandlingsbar-

het är olika. Lika fördelning skulle därför kunna förstärka ojämlikheten. Fördelning efter behov kan däremot utjämna skillnaderna.

Liksom människovärdesprincipen har behovs-solidaritetsprincipen stöd

i allmänt omfattade värderingar i vårt samhälle. Genom att förena dessa principer, får man en i allmänna värderingar förankrad bas för den fortsatta diskussionen om prioriteringar.

Kostnadseffektivitetsprincipen

I sitt första betänkande formulerades kostnadseffektivitetsprincipen

som

då benämndes effektivitetsprincipen på följande sätt:

Etiska principer 119

Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man satsa på det som är mest kostnadseffektivt, om allt övrigt är lika.

Som motiv för principen framhölls att det i en situation med begränsade

resurser var rimligt att välja den billigaste av två behandlingar om de mot

bakgrund av befintlig kunskap bedömdes vara lika ändamålsenliga och

meningsfulla.

Många remissinstanser ansåg att en så snävt formulerad princip blir

alltför sällan tillämplig. Det hävdades t.ex. att kostnadseffektivitetsprin-

cipen även bör vara tillämplig när effekten av olika behandlingar inte är helt lika utan där det är fråga om en Vägning mellan kostnad och effekt

vid jämförelse av olika behandlingar för samma sjukdom. Utredningen

har övervägt de framförda argumenten och gjort följande alternativa

formulering av kostnadseffektivitetsprincipen:

Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man eftersträva rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i em förbättrad hälsa och höjd livskvalitet.

Med sin ursprungliga formulering är principen tydlig, lätt att acceptera

och tillämpa. Eftersom behandlingars effekt sällan är helt lika kommer den dock att kunna tillämpas relativt sällan. Den alternativa formuleringhar fördelen att ha ett vidare tillämpningsområde. Principen blir dock en eftersom det kan råda delade meningar om vad som är en rimlig vagare relation mellan kostnader och effekt och skall göra den slutliga vem som

avvägningen.

Med hänsyn till att den alternativa formuleringen får en vidare tillämpning och ger mer utrymme för hänsynstagande till individuella omständigheter vill utredningen förorda denna. En eventuell avvägning mellan kostnader och effekt bör ske sedan patienten, enligt hälso- och sjukvårdslagen, informerats om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.

Frågan om att välja mellan olika behandlingar för samma sjukdom kan

uppstå när det finns två behandlingar, den bra så dyr att bara ena men några få kan del av den, den andra något sämre men så mycket billigaatt många fler de berörda kan få den. Man kan alltså behöva ta re av hänsyn till inte bara effektökning i förhållande till kostnad utan också hur många patienter med sjukdom som kan få hjälp. Den relevanta samma frågan år vilken kostnadsökning som är godtagbar för att man skall uppnå viss effektökning. Effektökningen kan därvid bestå av att behanden

lingens mål uppfylls bättre eller att biverkningar och risken för komplika-

120 Etiska principer

tioner minskar. Här är det glidande övergångar från hög till låg kostnadseffektivitet där kostnadsökningen kan tendera att bli allt större för allt mindre effektvinst. Om emellertid utgångsläget är mycket dåligt kan även en liten effektökning innebära en betydande vinst. Det kan gälla både

sjukdomens förlopp hälsorelaterade behov och patientens livskvalitet.

Detta innebär att om resurserna är begränsade kan det i vissa sådana situationer vara rimligt att välja den näst bästa behandlingen. Vid höfto-

perationer är t.ex. en stälprotes billigare än en titanprotes men håller inte lika länge; i övrigt är behandlingarna likvärdiga. Det får

anses vara

acceptabelt om en läkare, som ofta är fallet, väljer en stälprotes till

en patient som är över 80 är, medan en patient som är 70 är och kanske skulle behöva en ny operation efter några år, får titanprotes. Vid

en uttalade halskärlsförträngningar med risk för slaganfall kan man välja mellan operation och behandling med läkemedel. Den kirurgiska be-

handlingen är betydligt dyrare, innebär ett kortsiktigt risktagande men är

effektivare för att på lång sikt förebygga slaganfall. Om är

resurserna begränsade kan det vara försvarbart att avstå från att bygga ut den kirurgiska verksamheten och i stället hälla sig till den enkla, billiga

men mindre effektiva medicinska behandlingen. Vid infektioner

kan det vara frestande att tillgripa de allra kraftfullaste, också dyraste antibioti-

men kapreparaten. De flesta infektioner kan dock botas med de äldre, enklare och billigare bakteriedödande medicinerna. Den något lägre effektiviteten

uppvägs av stora kostnadsbesparingar. Risken för resistensutveckling blir

dessutom mindre när de nya dyra medlen används mer begränsat.

Dessa alltid svåra frågor aktualiseras oftare med ett ökande gap mellan

behov och resurser. I praktiken är tillämpningen en grannlaga och krä-

vande uppgift. En optimering av kostnadseffektiviteten skall enligt utredningens mening

vara underordnad behovs-solidaritetsprincipen. Dessutom möter en vidare

tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen till fördelning av resurser

för vård av olika sjukdomar det avgörande hindret, att effekterna inte går att jämföra på ett rättvisande sätt. Utredningen anser därför att kost-

nadseffektivitetsprincipen endast bör tillämpas vid jämförelse metoder

av

för behandling av samma sjukdom.

Eftersom behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffektivitetsprincipen skall svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar gå före lindrigare, även om vården av de svära tillstånden drar väsentligt större kostnader. Principen kan därmed inte försvara

att man avstår från eller försämrar kvaliteten vården döende, svårt och

av av

Etiska principer 121

långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt handikappade

eller andra som inte anses lönsamma för samhället.

Optimering av kostnadseffektiviteten förutsätter att effekterna av olika åtgärder kan utvärderas och att effektökningen av alternativa åtgärder kan

bedömas. Liksom i all prioritering utgör ofullständiga underlag för

bedömning av åtgärdernas effekter och deras faktiska kostnader en be-

gränsning vid tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen. Det år därför

angeläget och även kostnadseffektivt för samhället att satsa resurser hälso- och sjukvårdsforskning och andra åtgärder som siktar till utvärde-

ring av metoder för diagnostik och behandling kap. 4 och 17.

10.1.4 Rangordning principerna

av De etiska principerna kan komma i konflikt med varandra. Utredningen har därför bedömt att de bör vara rangordnade på följande sätt:

1 Människovärdesprincipen,

.

2. Behovs-solidaritetsprincipen, Kostnadseffektivitetsprincipen.

Det innebär i praktiken att människovärdesprincipen anger den grundläggande yttre ramen för prioriteringar, att behovs-solidaritetsprincipen

styr flertalet prioriteringar och att kostnadseffektivitetsprincipen endast

kommer till användning i särskilda situationer.

10.2 Alternativa

principer

För att tydliggöra valet av etiska principer skall de här föreslagna jämföras med några andra ibland framförts i debatten prioriteringar.

som om

De alternativa principer som diskuteras är nyttoprincipen, lotteriprincipen, efterfrägeprincipen och självbestämmandeprincipen. Efterfråge-

och självbestämmandeprinciperna ligger varandra nära och överlappar

delvis genom att individens valfrihet betonas i båda fallen.

Nyttoprincipen

Nytta kan definieras i termer av lycka, lust, produktivitet, hälsa eller

livskvalitet Nyttoaspekten finns inbyggd i behovsbegreppet. Nytta

m.m.

122 Etiska principer

ses där från individens och inte från kollektivets perspektiv och gäller förbättrad hälsa och livskvalitet kap. 9. Det innebär att utredningen tar avstånd från en nyttoprincip med innebörden att det som gör störst nytta för flest människor skall väljas i prioriteringssituationer. I detta fall

bygger nyttoprincipen på att det är möjligt att lägga ihop nyttan av vård

för många människor med små behov ett sådant sätt att den väger upp en stor nytta för ett fåtal. Den kan t.ex. innebära att man väljer att lägga resurserna att hjälpa ett stort antal människor med lindriga höftbesvär i stället för ett fåtal med svåra trañkskador. Nyttoprincipen i denna me-

ning är oförenlig med behovs-solidaritetsprincipen.

Invändningen mot nyttoprincipen är densamma om man endast beaktar nyttan för speciella grupper. Prioritering av patienter som ger de största intäkterna i sjukvården eller är mest lönsamma för samhället, t.ex. människor i produktiv ålder framför pensionärer, strider också mot utredningens etiska principer. Det är först när nyttan sätts i samband med den enskilda individens behov som vården uppfyller behovs-so1idaritetskriteriet. Det hindrar inte att individens och samhällets nytta ofta sammanfaller, t.ex. vid vaccination mot smittsamma sjukdomar.

10.2.2 Lotteriprincipen

Lotteriprincipen kan formuleras på följande sätt:

Alla människor bör ha lika stora chans att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte resurserna till alla, bör man därför välja genom

lottning, dvs. någon form av slumpvist urval.

Lotteriprincipens tillämpningsområde måste preciseras. Skall den gälla

generellt, eller bara då diagnos och prognos är lika Eller då även sociala

och ekonomiska omständigheter är lika Ju mer principens tillämpnings-

område inskränks, desto mer sällan kan principen komma till användning, eftersom två patienter aldrig är exakt lika i alla avseenden.

Att lösa prioriteringskonflikter med slumpens hjälp är bekvämt för be-

slutsfattaren men innebär en risk för att klyftan mellan de mer och mindre behövande vidgas ytterligare. Ett accepterande av behovs-solidaritets-

principen innebär därför ett avståndstagande från lotteriprincipen. Till-

gång till lottning som urvalsinstrument skulle dessutom innebära att möjligheten att finna optimala lösningar flera konkurrerande behov

inte togs till Utredningen avvisar därför lotteriprincipen.

vara.

Etiska principer 123

Efterfrågeprincipen

Efterfrågeprincipen kan formuleras följande sätt:

Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör

man

satsa på det som är mest efterfrågat, allt övrigt är lika.

om

Efterfrågestyrd hälso- och sjukvård styrs främst av patienters efterfrågan.

I motsats härtill styrs behovsstyrd hälso- och sjukvård främst behov,

av

vilket förutsätter sakkunnig bedömning patienternas vårdbehov.

en av Vanligtvis efterfrågas vård när det finns behov. Alla behov är emellertid inte uttryckta och det förekommer efterfrågan vård utan att något

av

behov föreligger.

Av de fyra möjliga kombinationerna mellan efterfrågan och behov är de två i praktiken oftast förekommande oproblematiska: när det varken finns efterfrågan eller behov och när efterfrågan mot behov. När

svarar behov inte visar sig som efterfrågan kan det bero att människor är för svaga, sjuka eller undertryckta, att de inte har stöd närstående eller

av organisationer som kan föra deras talan, att de är inte medvetna sina

om rättigheter eller att de av något annat skäl har svårt att tydliggöra och föra fram sina behov.

Ju större behoven är, dvs. svårare sjukdomarna eller sämre livskvaliteten är, desto angelägnare är det att de blir kända så att vård kan erbjudas. En sådan uppsökande verksamhet minskar i angelägenhet med lägre grad av behov och kommer knappast i fråga när det gäller mindre allvarliga sjukdomar och skador eller tillstånd där vården inte kan förväntas göra nytta. Vid uppsökande verksamhet måste självfallet hänsyn tas

till den personliga integriteten.

När vård efterfrågas det inte finns behov kan det bero

som av orea-

listiska förväntningar, t.ex. att man hos sjukvården söker lösningar på i

grunden sociala problem. I dessa fall är hälso- och sjukvårdens roll att efter undersökning hänvisa till lämplig instans.

Efterfrågan som inte svarar mot behov kan skapas av patienter själva, deras anhöriga eller bekanta, eller reklam och kampanjer. Kon-

genom kurrensskäl kan göra att värd erbjuds som inte överensstämmer med

behov. Detta riskerar att i praktiken marknadsstyra hälso- och sjukvården på ett sätt som inte gagnar patienterna eller optimal resursanvändning.

en Efterfrågestyming riskerar således att komma i konflikt med behovs-

solidaritetsprincipen. Utredningen delar samtidigt de synpunkter framförts vid remissbe-

som handlingen att det inte år realistiskt att helt bortse från efterfrågan. I

124 Etiska principer

dagens samhälle finns också ett flertal incitament till att sjukvården skall ge ökat utrymme valfrihet och efterfrågan gränslös sjukvård, eget val

av läkare, fri etablering etc.. För att efterfrågan skall bli tillgodosedd

i rimlig utsträckning och samtidigt minska de konflikter som kan uppstå

mellan efterfrågestyming och behovsstyming har utredningen övervägt

att acceptera efterfrågeprincipen bland de etiska principerna men ge den lägst Genom att efterfrågeprincipen då kommer att beaktas först när

rang.

behovs-solidaritetsprincipen är tillgodosedd undviks kollision samtidigt

efterfrågan får ett rimligt utrymme.

som

Ett alternativ är att precisera tillämpningsområdet för efterfrågeprin-

cipen. Det kunde t.ex. tänkas att efterfrågeprincipen blir överordnad

behovs-solidaritetsprincipen i vissa vårdformer, t.ex. i primärvården,

medan ordningen blir den omvända i den slutna vården. En sådan til-

lämpning kunde motiveras med hänsyn till primärvårdens uppsökande och

sållande funktion och den slutna vårdens kostnadsintensitet.

Utredningen anser att ständiga omställningar av de etiska principernas rangordning skulle minska deras trovärdighet och de praktiska möjlig-

heterna att tillämpa dem. Otydlighet i vilka principer som skall vara överordnade kan leda till en glidning över hela fältet. I stället förordar

utredningen en enhetlig praxis där efterfrågan beaktas först sedan de av

utredningen förordade principerna tillgodosetts.

En överordnad behovs-solidaritetsprincip står inte i motsats till patien-

ters önskan att söka vård de vill och få sina vårdbehov bedömda el-

var

ler att välja den läkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller dietist man trivs

bäst med och har störst förtroende för.

10.2.4 Självbestämmandeprincipen

Enligt hälso- och sjukvårdslagen innebär en god vård bl.a. respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten har t.ex. rätt att

avstå från eller avbryta behandling. Med undantag av i lagen definie-

en rade situationer t.ex. psykiatrisk tvångsvård, vissa smittsamma sjuk-

domar är läkaren skyldig att acceptera patientens ställningstagande, men

skall informera eventuella risker vid utebliven behandling. En patient

om har däremot inte rätt att få behandling som strider mot vetenskap och

en beprövad erfarenhet, inte heller att få viss typ av undersökning eller

en remiss till sådan.

en

Informationen vilka behandlingsmetoder står till buds måste

om som rimligen också omfatta de prioriteringar som den ansvarige läkaren

Etiska principer 125

tvingas göra. Det finns därmed en inbyggd konflikt mellan prioriteringar

och självbestämmande som kan utgöra påfrestning patient-Iäkarrela-

en tionen. Det kan i sin tur leda till att läkarens hållning blir paterna-

mer listisk, så att beslut fattas över patientens huvud, eller att läkaren låter

indikationerna glida med hänsyn till risken att patienten blir missnöjd

eller vänder sig till en annan läkare.

Enligt utredningens mening är det dock relativt ovanligt att patientens självbestämmande kolliderar med vårdpersonalens medicinska yrkesan-

svar. En öppen diskussion om ålagda prioriteringar mellan vårdpersonal och patient behöver inte förutsätta att patienten alltid skulle kräva mer och dyrare vård. När patienten får god information kan vården tvärtom bli både billigare och bättre anpassad till patientens önskemål. De flesta patienter med prostatacancer valde t.ex. i USA att avvakta med operation och flertalet cancerpatienter i Storbritannien önskade få avlida i sina hem. I båda fallen innebar detta en lägre vårdkostnad än vid ukhusvård. Den

grundläggande konflikten kvarstår dock och kan skärpas i en sjukvård som präglas av konkurrens om patienter. Enligt utredningens mening vore en lagstiftning som begränsar patientens nuvarande självbestämmande en omöjlig och olämplig lösning. Den

motsatta linjen, att ge patienten mer självbestämmande när det gäller att

få undersökningar och behandlingar utförda skulle vara kostnadsdrivande

och inte alltid patienten. Om patienten enligt hälso- och sjukvårds-

gagna lagen respekteras som medbestämmande och den i beslutsprocessen centrala personen bör förutsättningar finnas för ett konstruktivt samråd

om sjukdomen och den mest ändamålsenliga behandlingen.

10.3 Metodfrågor

Prioriteringsetik är ett tvärvetenskapligt område, inte bara i den mening-

en att data från olika vetenskaper kommer till användning, utan också att

metoder från skilda fackvetenskaper utnyttjas. Främst gäller det medicinska klinisk forskning och utvärdering, ekonomiska kostnadsintäktsanalyser, kostnadseffektivitetsanalyser och filosofiska begreppsanalys

i första hand metoder. För presentation dessa metoder hänvisas till

av handböcker respektive områden t.ex. bilaga 5. Syftet här är att

se

rikta uppmärksamheten värderingarnas roll.

Vid mätning av kostnadseffektivitet bör analysera på vilka grunder

man

j som kostnader, nytta och skada beräknats. Dolda värderingar kan styra

126 Etiska principer

metodvalet, vilket kan vara av avgörande betydelse vid tillämpningen av t.ex. kostnadseffektivitetsprincipen på praktiska situationer. Viktiga

frågor beräknar kostnaderna och enligt vilka principer detta

är vem som sker, vilkas kostnader som redovisas och under hur läng tids-

och vems

period. Felkällor vid användning t.ex. måttet kvalitetsjusterade lev-

av nadsår QALY bör undersökas och användbara metoder utvecklas.

mer Motsvarande gäller nytta och skada.

Metoder bör också utvecklas för att väga och jämföra behov och för att analysera hur behov reflekteras i efterfrågan av hälso- och sjukvård.

Inte heller begreppsanalysen är alltid värderingsmässigt neutral. De

distinktioner och klassiñkationer görs visar vad som i sammanhanget

som anses relevant och fruktbart. Detsamma gäller definitioner; när begrepp skall definieras har ofta möjlighet att inom ramen för etablerat

man språkbruk definiera begrepp flera sätt. Det viktiga i det aktuella sammanhanget är att uppmärksamma risken för att ovidkommande värde-

ringar sig i analyserande text och i ställningstaganden i

smyger en enskilda fall. Det sistnämnda kan inte undvikas helt men kan minimeras

etisk plattform blir etablerad, ständigt belyst och diskuterad inom om en alla nivåer hälso- och sjukvården. Medvetna, tydligt strukturerade

av

etiska värderingar bör olika överväganden som gäller vården

genomsyra

på det politiska, administrativa och det patientnära, kliniska planet.

ll De etiska i

principerna

förhållande till

ålder, födelsevikt, livsstil samt

ekonomiska och sociala

förhållanden

Det är en form av diskriminering och oförenligt med de grund-

läggande etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka hos bl.a. äldre, tidigt födda lågviktiga bam och med

patienter

sjukdomar och skador som anses självförvållade. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hän-

syn till omständigheter begränsar nyttan medicinska åt-

som av

gärder. Hit hör bl.a. låga fysiologiska hos äldre, dåligt

reserver

svar på eventuellt insatt livsuppehållande behandling hos lågviktiga

barn och oförmåga att ändra livsstil hos t.ex. rökare och alkoholmissbrukare.

Hänsynstagande till ekonomiska förhållanden, ställning

i samhället, ansvarsförhållanden och andra sociala aspekter är oförenligt

med de etiska principerna.

För att konkretisera de etiska principerna skall de här tillämpas några välkända och ofta diskuterade problem i prioriteringsdebatten. Detta bör ses som exempel vad de tillåter och förbjuder.

128 De etiska principerna i förhållande till ålder etc.

11.1 ålder

Hög

Behovet sjukvård ökar med åren. De år 85 år och äldre har 38 av som gånger fler vårddagar än de är 65 år och yngre. Ca 40% av sjuksom vårdens och 60% slutenvårdsplatsema används för vård av resurser av 75-åringar och äldre. Omkring 25% resurserna används under det av sista levnadsåret. Hos många äldre möter för att hög ålder skall leda till att man man oro inte får den hälso- och sjukvård behöver. Andra fruktar att livet man skall utsträckas utöver det rimliga och värdiga med hjälp av modern medicinsk teknik. Utifrån principen alla människors lika värde är det hälso- och ukom vårdens uppgift att i största möjliga utsträckning ge alla den vård de behöver och kan förväntas ha nytta Hos äldre är det därvid viktigt att av.

och biologisk ålder. En kronologiska ålder skilja på kronologisk persons

avgörs födelsedatum, den biologiska åldern beror på organens och av kroppens funktion. Kronologisk ålder kan bestämmas exakt, biologisk ålder blir ett vagt ändå medicinskt bedömbart begrepp. Kronomera men

åldersgränser får inte tillämpas vid ställningstagande till medicinlogiska ska åtgärder. Det gäller såväl undersökningar som behandlingar, omvårdnad och rehabilitering. De biomedicinska framstegen har ökat möjtill framgångsrik behandling äldre, t.ex. vid grå starr, lighetema av vid diabetes, sjukdomar i hjärtats klaffar och retledningsögonsjukdomar

gallbesvär och framfall livmodern.

system, Ortopediska sjukdomar, av

Insikten att rehabilitera gamla har också ökat inom

om möjligheterna

professionen, kanske ännu inte i samma utsträckning hos allmänmen heten. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedömningen av vad enskilda äldre kan tolerera och tillgodogöra sig i form av medi-

patienter

cinska Riskerna med vissa operationer kan öka när kroppens

åtgärder.

kondition varvid nackdelarna kan bli större än fördelarna. Risken avtar

för komplikationer kan oacceptabelt stor. Speciella hänallvarliga vara

synstaganden vid vården gamla kan således motiveras av medicinska av skål. En total medicinsk bedömning patients behov och nyttan av av en tänkbara måste vägledande vid varje beslut, oavsett krono-

åtgärder vara logisk ålder.

De etiskaprinciperna i förhållande till ålder etc. 129

1 1.2 födelsevikt

Låg

Det meningsfulla i att rädda tidigt födda lågviktiga barn har ifrågasatts

med hänvisning till att en del av barnen får bestående skador i form av

t.ex. utvecklingsstörning, cerebral pares rörelsehinder och blindhet,

men även till att vården resurskråvande. I några länder rekommenderas viktgränser under vilka intensivvård bör

ges.

Med samma motiv som för sjukdomar i hög ålder utredningen att

anser vårdinsatserna till för tidigt födda lågviktiga barn inte får bygga på schablongränser. I stället bör de utgå från prognosen och den förväntade nyttan i det enskilda fallet. Om den medicinska bedömningen visar att de medicinska insatserna är ändamålsenliga bör de fortsätta, avbry-

annars tas. Detta är i enlighet med människovärdes- och behovs-solidaritetsprin-

cipema.

Med utgångspunkt från dagens medicinska kunskaper går det oftast inte

att-förutsäga vilka tidigt födda barn som kommer att få skador eller hur svåra skadorna blir. Framtiden kan öppna möjligheter att med större säkerhet göra sådana förutsägelser. Även då måste

ifrågasättas om priori-

tering baserad risken för förväntade skador är förenlig med människo-

värdesprincipen.

-

1 1.3 älvförvållade skador

Ett flertal sjukdomar och skador har ansetts vara mer eller mindre självförvållade eller ha samband med en livsstil som ökar risken för sjukdomar och skador. I debatten innefattas bl.a. skador efter självmords-

försök, olycksfall vid riskfyllda fritidsaktiviteter, skador till följd av

överkonsumtion av alkohol och andra droger, tobaksrökning, överkonsumtion av mat eller andra osunda levnadsvanor.

Det har också ifrågasatts om inte idrottsldubbar och föreningar för professionella idrottsmän inom särskilt riskabla sportgrenar genom försäkringar borde stå för skadekostnader.

ställningstagande till om några inom denna heterogena grupp skall ha

en negativ särbehandling i hälso- och sjukvården rör villkoren för moraliskt ansvar över huvud taget. Hit hör omständigheter kan begränsa

som handlings- och valfriheten för en individ i ett visst läge, svårigheter att

bedöma orsakssambanden, rimligheten i att kräva att vetenskapligt doku-

menterade samband är kända av den enskilda individen och krav som kan

130 De etiska principerna i förhållande till ålder etc.

ställas myndigheter att i så fall informera om riskfyllda beteenden.

Utredningen anser att graden av självförvållande och olikheter i livsstil i princip inte skall leda till negativ särbehandling. De tidigare diskuterade

principerna skall utan inskränkning tillämpas också på dessa skador och

personer. Det innebär att behoven och kostnadseffektiviteten skall styra. Men detta innebär också att t.ex. idrottsmän inte skall få gå före i kön vid Ortopediska kliniker bara för att de är idrottsmän. Skadans art, lidandets omfattning etc. skall vara avgörande.

Bland skälen till detta kan nämnas följande:

Kunskapen vad som orsakar sjukdomar utvecklas ständigt. Sam-

om bandet mellan t.ex. tobaksrökning och lungcancer var inte allmänt känt när många människors rökvanor grundlades.

Ärftliga faktorer är betydelse för uppkomsten av bl.a. övervikt

av och alkoholism. I det enskilda fallet kan det vara omöjligt att avgöra den relativa betydelsen av arvsfaktorer och andra förhållanden för uppkoms-

ten av en sjukdom.

För folkhälsan skadliga beteenden, såsom tobaksrökning, alkoholoch narkotikamissbruk och dåliga matvanor förvärvas i regel tidigt under livet och komplex bakgrund där samband kan påvisas med lägre

har en

utbildning och social status. Nedprioritering av sjukdomar som kan ha

samband med sådana livsstilar strider mot människovärdes-, men också

mot behovs-solidaritetsprincipen och riskerar att öka ldassklyftoma i

samhället.

4. Avgränsningen vad skall vara skadlig livsstil och

av som anses självförvållad sjukdom riskerar att bli godtycklig. Skall t.ex. en skada

inträffar under den dagliga motionen särbehandlas som

Att utredningen tar avstånd från att patienter med självförvållade skador generellt skall särbehandlas hindrar dock inte att livsstilen bör vägas

bland flera faktorer vid ställningstagande till värd i det enskilda som en fallet. Bedömningen bör då gälla patienten kan ha nytta av behand-

om lingen beteendet inte ändras. En fortsatt skadlig livsstil kan äventyra

om resultatet den medicinska behandlingen, t.ex. fortsatt rökning efter

av

kärlkirurgiska ingrepp, alkoholmissbruk efter levertransplantation eller

härd träning kort tid efter operationer idrottsmän. I vissa fall kan det

av därför rimligt att sjukvården ställer krav på motprestationer när det

vara

är förutsättning för att behandlingen skall vara ändamålsenlig och

en

meningsfull.

De etiska principerna i förhållande till ålder etc. 131

11.4 Positiv

särbehandling

I Sverige har nyligen införts rätt till avgiftsfria sjukvårdsförmåner för

dem som direkt eller indirekt HIV-smittats i den svenska hälso- och sjukvården, liksom möjlighet för närstående att få ersättning för vård av sådana HIV-smittade. Det finns också möjlighet att få skadestånd.

Utredningen har övervägt om en positiv särbehandling också skall gälla

för vård av andra sjukdomar och skador som direkt eller indirekt orsakats av samhället. Det kan t.ex. gälla cancersj ukdomar till följd av radon

och asbest på arbetsplatser, neurosedyn- och andra läkemedelsskador,

av sjukvården orsakade skador, olycksfall förorsakade av berusade bilförare och krigsskador, t.ex. i samband med FN-uppdrag.

Utredningen anser att ekonomiska ersättningar utöver vad som redan finns kan vara rimliga men att det finns skäl för särbehandling inom vården. Prioriteringar i dessa fall bör, liksom för övriga patienter, styras

av människovärdes-, behovs-solidaritets- och kostnadseffektivitetsprinciperna.

Samtidigt som det hör till hälso- och sjukvårdens uppgifter att genom information förebygga sjukdomar och skador har arbetsgivaren ansvar för arbetarskydd och därmed sammanhängande medicinska insatser.

11.5 Ekonomisk ställning

En patients vilja och förmåga att betala för sin hälso- och sjukvård är en annan icke medicinsk prioriteringsgrund, som kan komma i konflikt med

människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. Samtidigt kan

hävdas att alla människor skall ha rätt att disponera sina tillgångar efter

eget gottñnnande.

Utbudet av vård som helt eller delvis bekostas av den enskilde har ökat under år. Så länge skillnaden mellan denna och den offentligt helt

senare finansierade vården inskränker sig till olika standard boendet och andra aspekter av vårdens yttre ramar finns knappast några betänkligheter. Om emellertid den medicinska kvaliteten är bättre i helt eller delvis egenfinansierad än offentligt finansierad vård uppstår ett etiskt dilemma. Om olika väntetider påverkar sjukdomens prognos får frågan ytterligare en dimension.

Med ett ökat gap mellan behov och resurser kommer en ökad efter-

frågan att uppstå egenñnansierad. Detta kommer då också att gälla

av

132 De etiska principerna i förhållande till ålder etc.

utredningar och behandlingar som enligt vetenskap och beprövad erfaren-

het har ingen eller tveksam nytta.

Utredningen anser att det i princip inte är acceptabelt att en patients

vilja och förmåga att själv betala sin hålso- och sjukvård får ha inflytande på väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom den gemensamt finansierade vården, vare sig den sker i offentlig eller privat regi. Samtidigt kan samhället knappast förbjuda den som så önskar att helt på egen bekostnad komma i åtnjutande av vård även om den omfattar min-

dre motiverade eller onödigt dyra åtgärder. Det ankommer tillsyns-

myndigheten att övervaka kvaliteten all vård och att vid behov ingri-

av

bl.a. med stöd av de lagändringar utredningen föreslår kap.

pa, som

17.

11.6 Social funktion

Principiella aspekter social funktion t.ex. stort ansvar inom sam-

hället som grund för prioritering har i debatten belysts av medvetet

tillspetsade situationer. Skall t.ex. en ensamstående kvinna med små barn

före en ensamstående kvinna utan barn

Utredningen anser att invägning av nuvarande eller framtida social funktion, vid sidan av de tre etiska huvudprincipema, innebär en risk att subjektiva värderingar får ett stort spelrum och att beslutsfattamas an-

strängningar att finna lösningar som tillgodoser alla patienters behov försvagas.

Om prioritering anses ofrånkomlig finns det praktiskt taget alltid olik-

heter i behov eller nytta kan åberopas. Det kan samtidigt finnas en

som risk att i grunden sociala skål förkläs till medicinska något som kan

motverkas om beslut om prioritering sker enligt öppet redovisade principer och föregås av diskussion i vårdteam eller rådgivande grupper.

Rådgivande prioriteringskommittéer behandlas i kap. 14.

Under alla förhållanden är hänsynstagande till den sociala funktionen vid prioritering oförenlig med principen om allas lika värde. Det kan också komma i konflikt med de övriga etiska grundprincipema. Ansvarsförhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc. skall

därför inte utgöra grund för prioritering.

De etiska principerna i förhållande till ålder etc. 133

11.7 I bosatta Sverige personer

Utredningen är medveten om de avvägningar rörande tillgodoseende av

vårdbehov som måste göras rörande personer som tillfälligt vistas i landet och de som vistas utan tillstånd.

Som tidigare framhållits har andra i Sverige icke mantalsskrivna, t.ex. flyktingar och asylsökande, för närvarande inte samma rätt till sjukvård som andra. I vissa fall kan dessa inte få vård i sitt hemland, medan åtgärder under vistelse i Sverige kan förebygga framtida invaliditet. Utredningen vill synliggöra det dilemma som uppstår mellan människo-

värdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen å ena sidan och politis-

ka, ekonomiska och andra realiteter å den andra. Denna komplicerade fråga kan kräva en särskild utredning.

i 1

12 De etiska i

principerna

förhållande till vårdens

innehåll

Utifrån behovs-solidaritetsprincipen kan olika vårdområden avgränsas där ibland hälsorelaterade och ibland livskvalitetsrelaterade

behov är mest angelägna att tillgodose.

Utöver de hälsorelaterade målen vid akuta sjukdomar och skador

olika svårighetsgrad vill utredningen särskilt framhålla den av

livskvalitetsbefrämjande vården vid svåra kroniska sjukdomar, den palliativa vården i livets slutskede samt habiliteringrehabilitering.

Samhället har dessutom ett särskilt ansvar för sjuka med nedsatt

förmåga till självbestämmande.

Utredningen identifierar en grupp av vårdåtgärder som vidtas trots att sjukdom eller skada inte föreligger samt en grupp av

gränsfall.

Hälso- och sjukvården skall avstå från åtgärder som efter utvärde-

ring befunnits verkningslösa.

Individinriktad prevention ingår i vården olika sjukdomar men

av kan också ges i form av hälsoråd oberoende av grundsjukdomens

natur. Befolkningsinriktad prevention omfattarhälsoundersökningar

och information hälsorisker som riktas till hela befolkningen.

om

Möjligheterna till prevention är ofta bristfälligt tillvaratagna, samti-

digt är effekterna ofullständigt utvärderade och alla nackdelar är

inte kartlagda.

136 De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll

Det i kapitel 8 fastställda hälso- och livskvalitetsrelaterade behovsbegreppet innebär att behovet vård är större svårare sjukdom eller

av en skada är eller sämre livskvaliteten är till följd härav. Om val blir

nödvändiga skall enligt behovs-solidaritetsprincipen större behov tillgodo-

ses i första hand. Det är förutsatt att nyttoaspekten ingår i behovsbegreppet eftersom behoven endast kan tillgodoses med effektiva åtgärder

man har inte behov av åtgärder inte gör nytta. - som

I det följande kommer de etiska principerna att tillämpas vårdens

innehåll sådant det indelats i kapitel Framställningen indelas

diagnostik,

vård bestående av behandling, omvårdnad, habilitering och rehabili-

tering som ofta sker parallellt samt

- -

prevention.

12.1 Diagnostik

Det är utredningens mening att varje människa som misstänker sjukdom

eller skada har rätt till en medicinsk bedömning. Omständighetema i det enskilda fallet får avgöra hur omfattande utredning behöver göras.

som Det mäste finnas ett rimligt samband mellan de diagnostiska insatserna

och de terapeutiska möjligheterna. En långt driven diagnostik är motive-

rad endast om den har förutsättningar att utmynna i meningsfulla åtgär-

der.

Diagnostiska insatser har högst prioritet vid klinisk misstanke på sjukdom eller skada som kan vara livshotande eller riskerar att leda till

varaktig invaliditet eller för tidig död. Utredning vid misstanke sjukdom eller skada som inte bedöms livshotande eller invalidiserande har lägre prioritet, vilket kan innebära längre väntetid eller mindre omfattande

utredning. Önskemål diagnostik utan att rimlig klinisk misstanke

om om

sjukdom eller skada föreligger eller de diagnostiska åtgärderna inte

förväntas vara till nytta har lägst prioritet. Ett omfattande batteri

av rutinprover är sällan ändamålsenligt. Flera studier visar att laboratorie-

undersökningar överutnyttjas t.ex. för att bekräfta en redan ställd diagnos. Sjukvården har en benägenhet att själv generera undersökningar.

Värdet av en noggrann sjukhistoria och kroppsundersökning underskattas ofta.

Utredningen vill framhålla risken för överdiagnostik av kroppsliga symtom som uppkommit till följd av sociala problem ocheller psykiska

De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll 137

besvär. Detta medför en risk för medikalisering i grunden sociala eller

av psykiska problem och en risk för att adekvat hjälp undanhålls kap. 16.

Lika betydelsefullt är det att inte underdiagnosticera och underbehandla

psykiska störningar som kan påverkas i gynnsam riktning av medicinska och psykoterapeutiska åtgärder. Syn- eller hörselnedsättning och motoriska rubbningar kan motverka habilitering utvecklingsstörda dessa

av om

handikapp inte utreds och åtgärdas.

Det är angeläget och nästan alltid kostnadseffektivt att den första bedömningen i största möjliga utsträckning görs av väl kvalificerad perso-

nal med nödvändig utbildning och god praktisk erfarenhet. Mer erfaren

personal kan oftare än oerfaren både avstå från onödiga undersökningar och tidigare fatta beslut om angelägna kostnadskrävande undersökningar.

12.2 Värd

Utredningen och den medicinska bedömningen ger en grund för den

vidare handläggningen. Beroende vad som framkommit kan patienten

erbjudas lämplig vård. Om egenvård bedöms tillräcklig för att tillgodose behovet bör patienten få lämpliga råd. Egenvård är en grundläggande del

av behandlingen av många sjukdomar; för detta krävs dock sällan ingående information. När det är lämpligt bör hänvisning ske till en annan

servicesektor, t.ex. socialtjänsten kap. 16.

Utredningen har valt att, som underlag för den fortsatta diskussionen, indela vårdinsatsema enligt följande:

Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av svära kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi

Habiliteringrehabilitering jämte hjälpmedelsförsörjning

Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Gränsfall Vård utan dokumenterad nytta.

138 De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll

12.2.1 Vård livshotande akuta sjukdomar

av Vården i denna grupp tillgodoser framför allt hälsorelaterade behov. Här ingår livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan snabb behandling leder till varaktiga invalidiserande tillstånd eller för tidig död.

Som exempel kan nämnas hjärtinfarkt, lungödem, svåra astmaanfall,

akuta bukfall, elakartade tumörer och maligna blodsjukdomar, stora

blödningar och psykiska störningar med överhängande självmordsrisk.

Vissa sjukdomar med mer långdraget förlopp, såsom tbc hör också till gruppen-

Vid samtliga dessa sjukdomar måste vården uppfylla kravet att vara

både ändamålsenlig och meningsfull. T.ex. kan livräddande åtgärder vid akuta komplikationer till långt framskriden cancersjukdom, leversvikt

eller djup demens, framstå som meningslösa i beaktande av tillståndens

under alla omständigheter dåliga prognos.

12.2.2 Vård av svåra kroniska sjukdomar

Kronisk sjukdom innebär att tillståndet sällan kan botas helt varför såväl hälso- livskvalitetsrelaterade behov måste tillgodoses. Då en sjuk-

som dom bedöms kronisk är det dock angeläget att söka orsaker som är

som

möjliga att undanröja och att med lämpliga intervall ompröva diagnosen.

Som tidigare framhållits har svår sjukdom flera aspekter: svårt lidande i form smärtor, ångest, andnöd etc., dålig i form av för tidig

av prognos död, invaliditet och nedsatt livskvalitet samt oförmåga att fungera i sociala sammanhang. Exempel diagnoser som blir aktuella i denna grupp är bl.a.:

reumatisk sjukdom svår astma Parkinsons sjukdom demens

multipel skleros psoriasis med svåra ledförändringar

långdragna psykiska störningar psykoser, depressioner, ångesttill-

stånd

njursjukdomar som kräver dialys

diabetes

kärlkramp och tillstånd efter hjärtinfarkt

De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll 139

hjärtsvikt följdtillstånd efter slaganfall

cystisk ñbros

aids

långt framskriden cancersjukdom.

Även de tidigare nämnda livshotande akuta sjukdomarna kan gå över i en kronisk fas som kan ha akuta skov av försämring. Spännvidden i svårighetsgrad är stor inom gruppen och kan variera över tid. Det är gemensamt att sjukdomarna är livslånga och mestadels obotbara men att insatser från sjukvårdens sida kan förhindra för tidig död, minska lidande, förebygga allvarliga komplikationer och invaliditet och eller förbättra nedsatt livskvalitet och social funktionsförmåga.

12.2.3 Palliativ vård och vård i livets slutskede

Det är viktigt hur vi lever men det år också viktigt hur vi dör. Flertalet

i Sverige kommer att dö den långsamma döden. Livets slutskede av oss är då intensiv period våra liv. Ett värdigt avsked från livet bör

en av

enligt utredningens mening vara en av de högst prioriterade rättigheterna

inom vården. När bot inte är möjlig och dödlig utgång väntas inom kort bör målet vara att ge patienten livskvalitet i form av en lugn och värdig död. Det kan ske aktiv helhetsvård med lindring av smärta och

genom andra besvärande symtom samt psykologiskt, socialt och andligt stöd patienten och de närstående. Det är angeläget att vara lyhörd för den döendes och de närståendes önskemål, inte minst när vården sker i hemmet. Det är oacceptabelt att inte erbjuda lindring för svår smärta eller att döende patienter hotas att mot sin vilja skrivas ut från sjukhus, i syn-

av nerhet garantier saknas för att de närstående eller kommunen kan ge

om

fullgod palliativ vård.

en

Det råder enighet att läkare, när patienten befinner sig i livets slut-

om skede, kan avstå från såväl behandling riktad direkt mot sjukdom-

att ge

en som livsuppehållande behandling. Detta ställningstagande bygger på

etiska och humanitära hänsynstaganden och inte ekonomiska. Emellertid kan ett ändrat värdinnehåll i livets slutskede ha ekonomiska konsekvenser. Livsuppehållande behandling kan bestå intensivvård med

av höga kostnader. Insatsen år motiverad om kroppen efterhand kan återta kontrollen de vitala funktionerna men kan inte försvaras, varken ur

av medicinsk, etisk eller ekonomisk synpunkt, om behandlingen endast har

140 De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll

en marginell livsförlängande effekt och förhindrar ett döende i lugn och

värdighet. Om behandling som syftar till att bota är ändamålsenlig och menings-

full är sällan ett svårt avgörande. Beslutet den fortsatta vården

om skall vara hotande eller palliativ bör därför fattas av en erfaren läkare efter samråd med patienten och dennes närstående. Det bör ständigt

omprövas om livsuppehållande behandling skall hålla längre än vad

som krävs för att få en säker medicinsk bedömning och för att patienten själv och de närstående skall få tid att inse tillståndets natur och få hjälp att bearbeta sina reaktioner.

Vid kroniskt vegetativt tillstånd storhjärnan utslagen medan vissa

hjärnstamsfunktioner är bevarade kan patienten ligga medvetslös, med

spontan andning men beroende av vätske- och näringstillförsel i många år. Demenssjukdomarnas slutstadium liknar det kroniska vegetativa

tillståndet. Eftersom förbättring är utesluten är livsförlängande åtgärder ofta inte meningsfulla. Vid andra obotliga sjukdomar kan kontakten med patienten länge vara

bibehållen, varvid vårdens uppläggning kan ske i samråd. En lyhördhet för patientens önskemål, t.ex. önskan att avstå från annat än palliativa insatser och omvårdnad, jämte insikten att läkare inte är skyldiga att ge meningslös behandling kan bidra till ett lugnt och värdigt slut på livet.

Prioriteringar i en situation med krympande resurser får inte leda till att

livsuppehållande behandling undanhålls obotligt sjuka människor som

t.ex. dementa när deras kontakt med omgivningen fortfarande är bibehållen. Utredningen vill understryka att det är respekten för människovärdet och inte otillräckliga resurser som skall avgöra vårdens innehåll.

12.2.4 Vård människor med nedsatt autonomi

av Till tillstånd som medfört försämrad förmåga till självbestämmande

autonomi hör t.ex. medvetslöshet, förvirringstillstånd, psykiska störningar med störd verklighetskontakt, demenser, utvecklingsstömingar, djupa depressioner, talsvårigheter afasi och andra tillstånd där patienten

har svårt att kommunicera med omgivningen och förmedla sin vilja. Människor med dessa störningar utgör exempel svaga grupper i den

meningen att de är tillfälligt eller varaktigt ur stånd att uttrycka sin

- vilja och hävda sin rätt till vård och till en människovärdig tillvaro.

Samma gäller bam, i synnerhet om de har otillräckligt stöd från sina

De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll 141

vårdnadshavare. Samhället har därför ett särskilt ansvar att bevaka att de med nedsatt autonomi får erforderlig vård.

12.2.5 Habiliteringrehabilitering jämte hjälpmedelsforsörjning

Även inom detta område bör åtgärderna styras behoven och ordineras

av i samråd med patienten. De syftar till att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att möjliggöra för patienten att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och oberoende andra. Samtidigt är sådana

vara av insatser ofta kostnadseffektiva. Genom stöd och råd för egenvård kan

många patienter under långa tider klara sig utan fortsatt professionell hjälp.

12.2.6 Vård mindre svåra akuta och kroniska

av

sjukdomar

Vården av dessa sjukdomar har många dimensioner, såsom symtom-

lindring, uppskjutet sjukdomsförlopp, förebyggande av komplikationer,

hindrande återinsjuknande och hjälp med psykisk och social anpass-

av ning. De behov tillgodoses är således både hälso- och livskvalitets-

som relaterade.

Till hör åtgärder inom samtliga medicinska discipliner, t.ex.

gruppen

mycket av den icke akuta kirurgin, invärtesmedicinen, gynekologin, infektionssjukvården, allmänmedicinen och psykiatrin. Som exempel kan

nämnas flertalet patienter med bl.a.

underlivsinfektioner Öroninflammationer

mag-tarmbesvär

sköldkörtelsjukdomar ljumskbråck

åderbråck

gallväggssjukdomar utom akuta komplikationer

kronisk luftrörskatarr blåskatarr och andra infektioner i de nedre urinvägama

allergier utom astma

migrän

142 De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll

livmoderframfall

urininkontinens

prostatabesvär

psykiska störningar med bibehållen verklighetskontakt

alkoholmissbruk som kan skötas i öppen vård.

Gränsen mellan svåra och mindre svåra kroniskasjukdomar är flytande. Samma patient kan vid en tidpunkt ha så svåra symtom att vårdbehovet är akut, vid en annan kan det räcka med glesa återbesök.

12.2.7 Vård andra skäl än eller skada

av sjukdom

En del åtgärder som tillhandahålls inom hälso- och sjukvården att

avser tillgodose livskvalitetsrelaterade och inte hälsorelaterade behov. Det är

åtgärder som kräver hälso- och ukvårdspersonalens särskilda kompetens

och som olika sätt kan öka livskvaliteten hos människor inte lider

som av sjukdom eller skada i hälso- och sjukvårdens mening. Som exempel kan nämnas operation mot närsynthet gör att den vårdsökande slip-

som

per bära tjocka glasögon eller kontaktlinser. Fettsugning, ansiktslyftning,

borttagande av överskottshud ögonlocken och en del andra plastik-

kirurgiska ingrepp är exempel på åtgärder som efterfrågas av patienter

av estetiska skäl och som inte är jämställda med rekonstruktioner på grund av svåra missbildningar eller skador. Människor inte har

som

kliniska tecken depression eller psykisk störning kan begära att

annan få läkemedel mot depressioner för att en bättre självkänsla och bli

mer

aktiva. Operation mot snarkning för att förhindra andningsuppehåll och

-

därav betingade återverkningar hjärt-kärlsystemet och centrala

nervsystemet tillgodoser ett hälsorelaterat behov, medan operation för snark-

ning som inte leder till andningsuppehåll social snarkning endast är

motiverad för att tillgodose ett i och för sig angeläget önskemål att förbättra egen och närståendes sömn och livskvalitet. Ytterligare exempel

ofta angelägna åtgärder från hälso- och sjukvårdens sida utan att sjukdom eller skada föreligger är utfårdande av olika intyg friskintyg,

körkort, försäkringar, vaccinationer inför utlandsresor, rituell manlig

omskärelse, sterilisering och refertilisering.

De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll 143

12.2.8 Gränsfall

Osäkerhet kan föreligga sjukdom föreligger eller inte och därmed om om patientens behov är hälso- eller livskvalitetsrelaterade. Det kan vara svårt att bedöma i vilken utsträckning olika åtgärder kan bidra till att förbättra patienternas hälsa eller livskvalitet. Samma symtom eller avvikelse kan

ha olika bakgrund och behandlingsbarhet eller medföra olika grad av

lidande och handikapp hos olika individer. Tillgängliga undersöknings-

metoder har sina begränsningar. Det år därför naturligt att olika bedöm-

ningar kan göras sjukvårdshuvudmän, läkare och patienter om behov

av och nytta. Det är också naturligt att i så omfattande och komplex en

organisation hälso- och sjukvården fall av gränskaraktär uppkommer

som

inte går att placera i någon kategori. Liksom inom den övriga

som hälso- och kan även här den medicinska utvecklingen och nya

sjukvården

kunskaper medföra att gränserna ändras.

Grän sfallen mellan hälso- och livskvalitetsrelaterade behov kan exempliñeras med ofrivillig barnlöshet, uttalad kortväxthet och vissa psykiska

besvär och personlighetsdrag.

12.2.8.l Ofrivillig barnlöshet

En del fall ofrivillig barnlöshet är följd en svär skada eller sjukav en av dom, t.ex. ryggmärgsskada eller cystisk fibros. I andra fall kan äggledarhoplödda efter klamydia- eller annan infektion. sällan är na vara rubbningen subtil och sambandet med den ofrivilliga barnlösheten mer oklart. Ibland kan någon avvikelse över huvud taget inte fastställas hos kvinnan eller Hälso- och sjukvården förfogar över ett flertal mannen. metoder såsom insemination, hormonell stimulering och in vitro fertilise-

ring IVF, provrörsbefruktning med stigande framgång kan av-

som

hjälpa den ofrivilliga barnlösheten.

ofrivilligt barnlösa upplever försämrad livskvalitet och

Många par en

har därför ett väl motiverat livskvalitetsrelaterat behov. När en biologisk rubbning kan påvisas hos kvinnan eller föreligger också ett mannen hälsorelaterat behov. Möjligheten att påvisa avvikelser är beroende av

hur drivs och undersökningsmetoderna är under långt undersökningen

ständig utveckling. Utredningen därför att det inte är rimligt att

anser

göra åtskillnad på fall med och utan påvisad biologisk rubbning. Den

sänkta livskvaliteten hos det ofruktsamma paret är också i regel oberoen-

rubbning kan påvisas eller inte.

de av om en

144 De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll

12.2.8.2 Kortväxthet

Framställning av tillväxthormon TH har möjliggjort behandling

av sådan kortväxthet beror brist TH. Behandlingen medför som normal tillväxt och är ett viktigt medicinskt framsteg. Även andra patologiska tillstånd av kortväxthet kan behandlas med TH. TH kan emellertid användas för att öka tillväxten även i andra fall och används också där befolkningen är kortväxt, bl.a. Japan. Även i Sverige efterfrågas TH vid kortväxthet som innebär betydande avvikelse en men ändå måste bedömas utslag för ärftligt betingad variation utan vara en

hormonrubbning.

Tillförsel av TH i sådana fall betingas inte sjukdom utan tillgodoser av ett önskemål från människor att nå viss kroppslängd. I många fall är en det föräldrar gör sina barns kortväxthet till ett varför det

som problem,

kan hävdas att deras attityder borde bearbetas än att barnet snarare ges TH. Kortväxta föräldrar kan dock själva ha upplevt de problem som kortväxthet kan medföra och de befarar att barnet kan drabbas på samma Sätt. Det är en realitet att kortväxthet kan medföra ett lidande och försämen rad livskvalitet, bl.a. genom mobbning. Åtgärder mot attityder i befolkningen kan i bästa fall förväntas ha effekt först på längre sikt. Om tillförsel av TH kan minska lidandet och förbättra livskvaliteten det vore en vinst för den drabbade individen. Samtidigt som utredningen har förståelse för att extrem kortväxthet kan innebära ett lidande och försämra den enskildes livskvalitet kan normala variationer i princip inte betraktas sjukdomar. Ett skäl för detta är som svårigheten att dra gränser. I likhet med ofrivillig barnlöshet torde den dåliga livskvaliteten vara oberoende av om en biologisk rubbning kan påvisas eller inte. Indikation för behandling med TH kan föreligga bör men vara strikt.

12.2.8.3 Psykiska besvär eller personlighetsdrag

Psykoterapi ingår vanligen i vården av psykiska störningar. Vid bl.a. vissa ångesttillstånd psykoterapi stabil förbättring än läkeme-

ger en mer

del. Psykoterapi kan dock också efterfrågas inte

av personer som upp-

fyller kriterierna på psykisk störning önskar befrämja sin personlig-

men

hetsutveckling. Människor som känner sig deprimerade eller ängsliga,

plågas av överdriven noggrannhet eller brist självförtroende kan söka

hjälp hos psykoterapeuter som efter kortare eller längre behandling kan

De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll 145

få besvären att minska och befrämja en mognad av personligheten. I

dessa fall kan således behandlingen medföra en förbättring av livskvaliteten, medan det är tveksamt om ett hälsorelaterat behov har förelegat.

l2.2.9 Vård utan dokumenterad nytta

Behoven i denna både hälso- och livskvalitetsrelaterade

grupp kan vara

de åtgärder hälso- och sjukvården erbjuder har ingen dokumen-

men som terad nytta; ibland kan till och med frånvaro av nytta vara dokumenterad.

Det strider mot kostnadseffektivitetsprincipen men också mot behovs-

principen att vidta diagnostiska eller terapeutiska insatser som inte gör

nytta. Dessa kan innebära påfrestningar för den enskilde och leda till förbrukning resurser som annars kan komma till bättre användning.

av

Följande kan ges som exempel på ineffektiva insatser eller insatser utan dokumenterad nytta:

Tillstånd då egenvård är tillräcklig.

o

I dagens sjukvård är detta ett stort och mångfacetterat fält. För att belysa vad det innehåller kan nämnas okomplicerade övre luftvägsinfektioner där laboratorieundersökningar och undersökning med ultraljud av bihåloma i regel är överflödiga. Slentrianmässig medicinering med t.ex.

antibiotika är såväl onödig ofta skadlig för den enskilde och sam-

som hället i stort, bl.a. med hänsyn till risken för resistensutveckling. Efter

läkarundersökning och information är egenvård i regel också tillräcklig

vid enkla stukningar, liksom vid tillfällig huvudvärk och sömnstöming.

o Hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt.

-

Rutinmässiga laboratorieprover, EKG-undersökningar och röntgen-

o

undersökningar utan medicinsk indikation. o Flera ofta använda metoder för behandling av ryggbesvär laserbe-

handling, ultraljud. Operation vid lindriga prostatabesvär.

o

Fortsatt behandling obotlig sjukdom sedan den visat sig varken

o av en

vara ändamålsenlig eller meningsfull.

Åtgärder i livets slutskede endast förlänger döendet och inte o som

lindrar lidandet.

Utöver dessa exempel insatser utan nytta finns metoder som visserli-

har vissa effekter men där nyttan är obetydlig i förhållande till den gen påfrestning och besvikelse de kan medföra för patienten och de betydan-

146 De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll

de resurser som förbrukas. Dit hör t.ex. läkemedelsbehandling av lätt

blodtrycksstegring eller av måttligt förhöjda blodfetter hos yngre och

medelålders personer.

Att onödiga undersökningar och icke verksamma behandlingar utförs

kan bero på bristande erfarenhet, otillräcklig eller dålig handledning,

bristfällig kunskap och, kanske särskilt vid obotliga sjukdomar oförmåga

att möta människors existentiella nöd. Tidsbrist kan ibland bidra till att läkaren ordinerar en behandling eller undersökning i stället för att med patienten och anhöriga diskutera igenom situationen och gemensamt komma fram till att åtgärderna inte kan få önskad effekt. Ibland finns också rädsla för att bli kritiserad eller anmäld om inte allt görs. I den mån avstående från att vidta en åtgärd motiveras i journalen och inte beror på slarv eller försumlighet är sådan rädsla inte befogad. Som tidigare nämnts har erfaren sjukvårdspersonal lättare att avstå från

mer

onödig diagnostik och behandling än mindre erfaren.

Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta år så snabb att utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna nått status etablerad praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika

av

undersöknings- och behandlingsmetoder bör vara en integrerad del av sjukvården och ständigt pågående process främst vid undervisnings-

en

sjukhusen. En mer systematisk och vetenskapligt grundad utvärdering

förutsätter dock en konsekvent uppföljning av patienterna och sammanställning av vårdens resultat. Ett viktigt instrument är kontrollerade kliniska prövningar för att fastställa ändamålsenligheten av nya men även

etablerade undersöknings- och behandlingsmetoder. l Sverige görs särskilda utvärderingar bl.a. Statens beredning för utvärdering av medi-

av cinsk metodik SBU. Dessa baserar sig av expertpaneler kritiskt bedömda resultat av klinisk forskning i Sverige och andra länder.

I enlighet med gällande lagstiftning granskas nya läkemedel av Läkeme-

delsverket, medan andra metoder för diagnostik och behandling inte behöver underkastas en lika ingående prövning. Detta framstår som inkonsekvent.

Nu praktiserade åtgärder inom hälso- och sjukvården kan vid en närma-

utvärdering visa sig vara utan nytta. Den vetenskapliga litteraturen kan re ibland värderas på olika sätt och olika bedömningar kan göras om egenvård är tillräcklig i det enskilda fallet. Det är därför naturligt att meningarna i vissa situationer kan vara delade även bland experter. Som riktlinje vid tilldelning av resurser till olika verksamheter och vid ställningstagande inför enskild patient föreslår dock utredningen att nyttan

en

De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll 147

fastställd vid klinisk prövning eller baserad klinisk erfarenhet skall - vara en vägledande faktor.

Sådana överväganden försvåras när beslut måste fattas snabbt eller när beslutsfattarna har bristande erfarenhet eller har svårt att motstå yttre påtryckningar, krav och önskemål.

12. 3 Prevention

Förebyggande insatser kan handla om primär- eller sekundärprevention. Primärprevention syftar till att hindra att någon över huvud taget insjuk-

nar medan sekundärprevention är inriktad på dem som redan är sjuka;

eftersträvar tidig upptäkt och behandling eller söker förhindra återman

insjuknande och komplikationer till grundsjukdomen. Ur prioriteringssynpunkt är det rimligt att jämställa olika preventiva åtgärder vid uk-

domstillstånd av likartad svårighetsgrad.

Strategin i den förebyggande verksamheten kan vara inriktad på in-

dividen eller hela befolkningen. Prioritering av olika befolknings-

baserade preventiva insatser sinsemellan eller gentemot andra behov inom hälso- och sjukvården sker oftast politiska beslut. Det kan gälla

genom

t.ex. kampanjer mot rökning, olycksförebyggande program eller information om skydd mot könssjukdomar.

Individinriktad prevention är ofta en integrerad del i vården av grundsjukdomen men kan också ges i form av hälsoråd oberoende av grundsjukdomen. Beslutsfattarna ger ramarna för verksamheten men många av de faktiska prioriteringarna sker på ldinikvårdcentralsnivå. Det kan gäl-

åtgärder för att förebygga återinsjuknande efter hjärtinfarkt, självmordshandlingar, barnlöshet grund allvarliga underlivsinfektioner

av eller ögon- och njurskador vid diabetes. Annan individinriktad prevention omfattar allmänna hälsoråd i frågor som rökning, alkoholkonsum-

tion, sexualvanor, motion, kost, buller etc. I prioriteringshänseende kan

man inte skilja behandling av själva grundsj och de preventi-

va insatser som ingår i vården.

I den befolkningsinriktade preventionen ingår insatser på nationell eller

landstingsnivå samt lokalt hälsoarbete. Hit hör bl.a.

Mödrahälsovârd

Barnhälsovård

Smittskyddsarbete

Arbete för bättre arbetsmiljö

148 De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll

Befrämjande av sunda solvanor

Vaccinationsprogram

Ungdomsmottagningar och preventivmedelsrådgivning Riktade hälsoundersökningar för tidig diagnostik bröst- och liv-

av moderhalscancer med hjälp av mammografi och gynekologiska hälsokontroller Förebyggande program mot tobaks- och alkoholmissbruk Stödgrupper för personal i utsatta yrken för att motverka utbrändhet.

I dessa befolkningsinriktade program handlar det ofta att påverka lev-

om nadsvanor, i synnerhet riskbeteenden inom hela befolkningen. Detta ställer särskilda krav på att insatsens värde är säkerställt.

Ett annat problem är att massundersökningar och befolkningsinriktad

prevention riktar sig till många varav endast ett fåtal har direkt nytta. Effekterna visar sig i regel först på lång sikt och kan vara svåra att skilja från inverkan av andra faktorer. Nackdelarna med förebyggande

program är inte alltid kända i detalj; t.ex. kan hälsoundersökningar för tidig diagnostik av cancer inge stor oro hos en del av de undersökta. Behandling måste erbjudas alla med förändringar trots att många inte skulle utveckla

tumörsjukdom.

De förebyggande kostnader i förhållande till effekterna

programmens är ofta otillräckligt kända. Så t.ex. gäller för mammograñ för närvarande undersökning vartannat år av kvinnor i åldrarna 50-69 år; skulle under-

sökningsintervallen bli kortare kan kostnaden för att upptäcka ytterligare

fall av bröstcancer bli mycket hög. Exempel resurskrävande program

där kostnadseffektiviteten är dåligt kartlagd är rutinmässig ultraljuds-

undersökning av gravida kvinnor och många hälsoundersökningar, t.ex.

inom företagshälsovården. I de enkäter, utfrågningar och möten med allmänhet, sjukvårdspersonal

och beslutsfattare har utredningen mött en stor uppslutning kring preven-

tion som ett högprioriterat område. Med hänsyn till de påfrestningar och

kostnader som preventiva åtgärder medför dock utredningen att de

anser förebyggande programmen bör begränsas till ovan angivna insatser där effekterna antingen är klart dokumenterade, eller där det utan att veten-

skaplig dokumentation föreligger råder allmän enighet om program-

mens värde. Till den första gruppen hör t.ex. rökstopp och vaccinationer, till den andra bl.a. mödrahälsovård, barnhälsovård och åtgärder för att

förhindra spridning av HIV-smitta och andra könssjukdomar. Förebyggande insatser arbetslivet, t.ex. olycksfallsprevention, sanering av arbetsmiljö och Stödgrupper för personal i särskilt utsatta yrken är primärt

De etiska principerna i förhållande till vårdens innehåll 149

arbetsgivarens åliggande och faller således utanför den offentligt finansierade häslo- och sjukvårdens uppgifter också kap. 16.

se

Det är angeläget att även de preventiva blir föremål för

programmen

fortlöpande utvärdering med avseende effekter, biverkningar och kost-

nader.

13 för

Riktlinjer prioriteringar

Utredningen finner riktlinjer för prioriteringar baserade tidigare redovisade etiska principer och exemplifierade med breda priori-

tetsgrupper bäst ägnade för svenska förhållanden. Sådana riktlinjer

utrymme för hånsynstagande till speciella omständigheter i

ger enskilda fall och till lokala förhållanden. De befriar inte beslutsfattare från ansvar för prioriteringar.

Riktlinjerna får delvis olika utformning vid prioritering på poli-

tiskadministrativ och klinisk nivå tabell l och 2. Vid fördelning föreslås att vård livshotande akuta sjukdomar, vård av resurser av svåra kroniska sjukdomar och vård i livets slutskede får högsta av prioritet. Människor med varaktig och betydande nedsättning av sin autonomi skall särskilt beaktas. I den kliniska verksamheten är det naturligt att livshotande akuta tillstånd och sjukdomar som utan snabb behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död tas om hand först. Preventiva insatser med dokumenterad effektivitet placeras till-

med habilitering-rehabilitering enligt hälso- och sjuk-

sammans

vårdslagen 3 § i näst högsta prioritetsgruppen vid politiskadmin-

istrativ prioritering. Den befolkningsbaserade preventionen, liksom forskning, utvecklingsarbete, katastrofplanering och undervisning

kräver separat finansiering.

Gemensamt och solidariskt finansierad hålso- och sjukvård före-

slås omfatta diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning,

vård på grund av sjukdom eller skada, habiliteringrehabilitering

och prevention med dokumenterad effektivitet. Eftersom den allra

152 Riktlinjer för prioriteringar

största delen som ingår i dagens hälso- och sjukvård föreslås bli gemensamt finansierat anser utredningen det inte motiverat att i

detta sammanhang införa begreppet grundtrygghet.

Utredningen finner att vård svåra kroniska sjukdomar och

av vård i livets slutskede får för litet resurser i förhållande till lägre prioriterade grupper. Denna obalans är inte i överensstämmelse

med en humanitär grundsyn, den av utredningen föreslagna etiska plattformen eller de grundläggande motiveringarna för solida-

en riskt samhällsfinansierad sjukvård. En fortlöpande analys vården

av krävs så att resurser kan tillföras för att säkra hög kvalitet

en av dessa angelägna vårdområden.

13.1 Förebilder

Modeller för prioritering som presenterats i andra länder och i Sverige har redovisats i kap. Utredningen anser att listor av Oregontyp inte är lämpliga i Sverige. De har mekanisk prägel inte utrymme för

en som ger

hänsynstaganden till speciella omständigheter i enskilda fall. Med den

snabba medicinska utvecklingen riskerar listorna att inom kort bli föråldrade.

De som uttalade sig om olika modeller för prioritering i utredningens första enkät bilaga 3 ansåg genomgående att den norska modellen borde

läggas till grund för utredningens överväganden. En sådan uppläggning

har sedan vunnit bred uppslutning i remissvaren och i debatten efter avlämnandet av utredningens första betänkande bilaga 2 och 3.

Utredningen förordar därför en modell liknande den norska, med ett antal breda grupper med kliniska exempel baserade på de grundläggande etiska värderingar som redovisats och diskuterats i kap. 10. En sådan modell är lättare att anpassa när vården utvecklas, ger bättre möjlighet att formulera allmänna mål för hälso- och sjukvården och ut-

ger mer rymme att ta hänsyn till individuella behov.

Riktlinjer för prioriteringar 153

13.2 olika nivåer

Prioritering på

Som beskrivits i kap. 4 sker prioritering olika nivåer. I praktiken

skiljer sig politiskadministrativ prioritering och prioritering i klinisk

verksamhet både till syfte och genomförande. Samma etiska principer bör dock vara styrande alla nivåer.

När politiker och förvaltningar fördelar resurser ställs krav be-

en hovsbaserad planering utifrån hela den berörda befolkningens behov. I

möjligaste mån bör den utgå från epidemiologiska data om hur sjuklighet

och riskfaktorer fördelar sig i upptagningsområdet. Politiskadministrativ prioritering är således befolkningsinriktad, rör anonyma bör

grupper, vara opersonlig, sker vanligtvis efter grundlig beredning och ofta vid ett tillfälle.

I klinisk verksamhet gäller det att den enskilda människan bästa

ge möjliga vård, även om givna ekonomiska ramar och avvägningar mellan konkurrerande behov kan medföra begränsningar. Prioritering i klinisk verksamhet är således individinriktad, rör enskilda människor, är person-

lig, måste ofta ske snabbt, fortlöpande och med hänsynstagande till

en

ständigt föränderlig verklighet.

Flera av de i kapitel 6 refererade utredningarna i andra länder har inte preciserat om de rekommenderade riktlinjerna är avsedda för prioritering

på klinisk individnivå eller politiskadministrativ befolkningsbaserad nivå. De olika förutsättningarna bör dock enligt utredningens mening

leda till vissa skillnader i riktlinjerna för prioritering och deras praktiska

tillämpning.

13.3 Gemensamma

riktlinjer

De etiska principerna tillämpade vårdens innehåll följande riktlin-

ger

jer för såväl politiskadministrativ klinisk prioritering:

som Större behov av vård går före mindre behov. Vid sjukdom och skada väger livskvalitetsrelaterade behov i princip

lika tungt som hälsorelaterade behov.

När en sjukdoms- eller diagnosgrupp har hög prioritet gäller det i princip samtliga effektiva vårdåtgärder: diagnostik, behandling, omvårdnad, habiliteringrehabilitering och prevention. I andra hand får en avvägning ske mellan de olika åtgärderna.

Människor som till följd av sjukdom eller skada har nedsatt förmåga

154 Riktlinjer for prioriteringar

till självbestämmande eller tydliggörande sina behov, liksom barn utan

av ansvarsfulla vårdnadshavare förtjänar speciell uppmärksamhet. Det finns dock olika grad och varaktighet av den nedsatta autonomin, liksom det finns vårdbehov av varierande styrka. Utredningens prioritering av människor med nedsatt autonomi får därför modifieras beroende på

omständigheterna i varje enskilt fall.

Inom alla grupper bör möjligheten att stimulera till, instruera om och stöd för egenvård tas till vara.

ge

Vårdåtgärder utan nytta bör inte användas och därmed inte heller

ingå bland prioriteringsalternativen. Hälso- och sjukvård är reglerad särskild lagstiftning får

som genom

garanterad resurser. Hit hör vård enligt smittskyddslagen, psykiat-

anses risk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och legala aborter. Samma gäller den lagreglerade skyldigheten att fastställa dödsorsaker, att göra rättsmedicinska och rättspsykiatriska undersökningar och att utfärda utlåtanden därom.

13.4 Politisk administrativ prioritering

nämnda riktlinjerna leder till det i tabell 1 sammanfattade för- De ovan

slaget vid fördelning politiskadministrativ nivå.

av resurser

Åtgärderna inom varje prioritetsgrupp är inte inbördes rangordnade.

Utifrån de valda etiska principerna innebär dock likvärdigheten av åt-

gärderna inom prioritetsgrupp I att utredningen inte ansett att livslängd

bör prioriteras framför livskvalitet, inte heller att hälsorelaterade mål bör

framför livskvalitetsrelaterade mål. Vård akuta livshotande

prioriteras av

tillstånd, vård svåra kroniska sjukdomar och palliativ vård i livets

av slutskede bör således lika hög prioritet när resurser fördelas. Männi-

ges skor med nedsatt autonomi bör särskilt beaktas.

Riktlinjer för prioriteringar 155

Tabell 1 Prioritetsgrupper vid politiskadministrativ prioritering

Prioritets- Vårdinnehåll EFUPP

I Värd av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar

som

utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd

eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar.

Palliativ lindrande vård i livets slutskede. Vård männi-

av

skor med nedsatt autonomi.

Prevention med dokumenterad nytta.

Habilitering rehabilitering m.m. enligt hålso- och sjukvårds-

lagens definition.

III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

IV Gränsfall. V Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

Liksom forskning, katastrofplanering och undervisning finansieras den befolkningsinriktade preventionen från olika källor. Enligt gällande

lagstiftning har dock hälso- och sjukvårdens huvudmän det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa och därmed för planering och

genomförande av preventiva åtgärder. Våra kunskaper om orsakerna till olika sjukdomar ökar snabbt. Flera myndigheter och organisationer har intresse och ansvar för att medverka i preventivt arbete. Det är dock angeläget att

även den specialiserade sjukvården och primärvården engagerar sig i

verksamheten. Nödvändiga resurser för ändamålet bör därför avsättas

inom sjukvården.

Av såväl humanitära som ekonomiska skäl år habiliteringrehabilitering

angelägen. I grupp ingår främst den habiliteringrehabilitering och

hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för döva och dövblinda som be-

drivs landstingens centraler för medicinsk rehabilitering, syncentraler,

ögoncentraler etc. samt verksamheten vid kunskapscentra för habilite-

ring rehabilitering enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 §. Övrig habilite-

ringrehabilitering ingår i varje medicinsk verksamhet och bör följa

prioritetsgrupperna.

156 Riktlinjer för prioriteringar

För att i enlighet med behovs-solidaritetsprincipen i första hand tillgo-

dose de sjukas och skadades vårdbehov bör vård av andra skål än sjukdom eller skada grupp V ha lägre prioritet än vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar grupp III. Gränsfallen exemplifierade med åtgärder mot ofrivillig barnlöshet, hormonbehandling av kortväxthet som inte beror på hormonell eller annan rubbning och psykoterapi när

det är tveksamt om psykisk störning föreligger är placerade i grupp IV.

Ingen fråga har väckt så mycket debatt och föranlett så många

annan personliga hänvändelser till utredningen som den ofrivilliga barnlösheten.

I sitt första betänkande placerade utredningen assisterad befruktning

tillsammans med estetisk plastikkirurgi i en grupp som omfattade

m.m. vård av andra skål än sjukdom eller skada. ställningstagandet har ifrågasatts många barnlösa par, av deras förening och av berörda läkare

av

framhållit det lidande som ofrivillig barnlöshet innebär och de allt som

bättre behandlingsmöjligheter som s.k. provrörsbefruktning erbjuder.

Samtidigt har flertalet remissinstanser som kommenterat frågan ställt sig bakom utredningens ställningstagande i det första betänkandet. Samma

gäller enkäter till befolkningen och sjukvårdens huvudmän kap. 8. De

har bl.a. ifrågasatt om det är en oavvislig rättighet att få barn och pekat

på alternativ i form av adoption vars kostnader endast delvis täcks av

offentliga medel.

Utredningen har tagit intryck av inkomna skrivelser och i olika sammanhang framförda synpunkter av enskilda barnlösa par, föreningen IRIS och berörda läkare. Som resultat sina överväganden har utredningen,

av jämfört med förslagen i första betänkandet, renodlat en grupp av tillstånd och åtgärder som innefattar de nämnda, ofta effektiva och angelägna

åtgärderna.

Riktlinjer för prioriteringar 157

13.5 i klinisk verksamhet

Prioritering

I klinisk verksamhet föreslås den prioritering framgår tabell

som av

Tabell 2 Prioritetsgrupper i klinisk verksamhet

Prioritets- Vårdinnehåll STUPP

IA Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård sjukdomar

av

som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande

tillstånd eller för tidig död.

IB Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ lindrande

vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt auto-

nomi.

Ä

Individinriktad prevention vid kontakter med sjukvården.

Habiliteringrehabilitering m. m. enligt hälso- och sjukvårds-

lagens definition.

III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

IV Gränsfall. V Vård av andra skål ån sjukdom eller skada.

Till skillnad från prioritering vid fördelning av resurser politiskad-

ministrativ nivå har en åtskillnad gjorts av åtgärderna i den högsta prioritetsgruppen. Detta betingas av den kliniska verksamhetens villkor. I akuta situationer måste snabbt omhändertagande av allvarliga akuta tillstånd av praktiska skäl före. Livshotande tillstånd bryter all turordning och tas om hand omgående. Det innebär inte att övriga vårdbehov inte tillgodoses utan endast att de i akuta situationer får komma efter.

Utredningen vill dock understryka att behandling av svår smärta, lindring

av andnöd, ångest, törst och annat svårt lidande hos kroniskt sjuka bör

jämställas med övriga akuta åtgärder.

Individinriktad prevention följer i regel prioritetsgruppema. Prevention

som ges för att hejda försämring eller förebygga komplikationer hos

158 Riktlinjer för prioriteringar

personer med förhöjd risk är angelägen av såväl behovs- som nyttoskäl. Hälsorâd kan ges till enskilda eller grupper vid kontakter med

som sjukvården har placerats i grupp II. De kan förhindra eller fördröja insjuknande och kan direkt livräddande. Råd hur man skall förfara

vara vid akuta bröstsmärtor eller plötsligt insättande nackhuvudvärk kan t.ex. medföra att en hjärtinfarkt eller ett brustet hjämkärl snabbt kommer under vård.

13.6 Begränsningar med prioritetsgruppering

På grund den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte

av alltid möjligt att definiera de olika prioritetsgrupperna med medicinska diagnoser. Såväl akuta kroniska sjukdomar kan vara av varierande

som svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient. Vården av en och

sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika prioritetssamma grupper.

Det ankommer de för den kliniska verksamheten ansvariga att väga

behovet och den förväntade nyttan vården, liksom att bevaka att

av vården varje enskild patient blir så kostnadseffektiv som möjligt.

av

Det kan vanskligt att göra avvägningar mellan sjukdomars svårig-

vara hetsgrad och nyttan vård. Ett ensidigt framhävande av nyttan för

av patienten kan leda till att akuta och lätt behandlingsbara fall får företräde framför kroniska sjukdomar och handikapp där effekterna vård inte är

av lika slående.

Samtidigt de angelägna behoven har prioritet måste dock

som mera människor få utnyttja hälso- och sjukvårdens kompetens även när de har mindre svåra sjukdomar kan åtgärdas effektivt. I praktiken krävs

som därför hänsynstagande till såväl behov effekt med avseende hälso-

som och livskvalitetsrelaterade mål. Det är utredningens uppfattning att hälso- och sjukvården i Sverige har ett rimligt sätt gjort denna grann-

laga avvägning. Mer detaljerade riktlinjer skulle innebära större krav på

exakthet än omständigheterna tillåter.

Utredningen vill framhålla att alla indelningar i prioritetsgrupper inne-

bär förgrovning av en komplex verklighet. Prioritetsgrupperna är

en heterogena. Endast fullständig kännedom om den enskildes förutsätt-

en

ningar kan leda till adekvat prioritering. Den föreslagna indelningen i

prioritetsgrupper, grundar sig på tidigare redovisade etiska övervä-

som ganden och principer, bör därför betraktas som riktlinjer som, tillsam-

Riktlinjer för prioriteringar 159

mans med omständigheterna i varje enskilt fall, kan till vägledning

vara

vid prioriteringar. Utredningen vill dock understryka att förutsättningar

för att ta sådana hänsyn i individuella fall finns endast vid prioritering på klinisk nivå.

För att den som tvingas prioritera i det enskilda fallet skall känna motivation härför är det nödvändigt att man upplever att ukvårdsresurserna i stort utnyttjas så väl som möjligt. Av den anledningen är det

betydelsefullt att rationaliseringar och effektiviseringar, som inte påver-

kar vårdens kvalitet, föregår eller åtminstone sker parallellt med priorite-

ringar i vården.

13.7 Stämmer vid med

praxis prioriteringar

målen

Utredningen måste konstatera att flera av de medicinska åtgärder som hör

till hälso- och sjukvårdens rutiner är, ofta av naturliga skål, bristfälligt

utvärderade och att vissa efter utvärdering kan visa sig ha liten eller ingen nytta. Som ovan nämnts är också en sådan utvärdering och sane-

ring angelägen och bör vara en ständigt pågående process inom sjukvården. Utredningen vill mot den bakgrunden understryka det angelägna

i att forskning som syftar till bedömning av värdet av nu använda och nya metoder inom hälso- och sjukvården får nödvändigt stöd och stimu-

lans. Utredningen återkommer med förslag i frågan i kap. 17.

Även det är önskvärt torde det knappast genomförbart att från

om vara hälso- och sjukvården helt rensa ut övervård av mindre allvarliga sjukdomar och skador som går över utan behandling.

Utredningens viktigaste slutsats i detta avsnitt är dock att för närvarande fmns en obalans, så att grupp IB får för litet resurser i förhållande till grupp och III. Den slutsatsen baserar sig utredningens enkäter, konferenser och utfrågningar vid vilka framkommit betydande brister i vården av patienter med kroniska sjukdomar och av gamla. Aktuella incitament kan också förstärka den tendensen bilaga 3. Även detta bekräftades i många remissvar, under de av utredningen anordnade utfrågningarna och vid de regionala konferenserna efter första betänkandets avlämnande. Utredningen vill understryka att en sådan fördelning av

inte stämmer överens med humanistisk människosyn, inte resurserna en heller med utredningens etiska principer eller den grundläggande motiveringen för en solidariskt samhällsfmansierad sjukvård.

160 Riktlinjer för prioriteringar

13.8 Grundtrygghet

Enligt direktiven skall utredningen överväga lämpligheten av att definiera

grundtrygghet eller miniminivå hälso- och sjukvård som skall en - av erbjudas alla invånare. Likaså har utredningen i uppdrag att lämna förslag till vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården skall stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala.

Utredningen det närmast självklart att den vård som utredningen

anser

i sitt förslag till riktlinjer för prioritering politiskadministrativ nivå placerat i prioritetsgruppl skall finansieras gemensamt. Den höga priori-

teringen innebär att man alla beslutsnivåer måste beakta att den vården är särskilt angelägen och krävande och måste bedrivas med en i alla avseenden hög kvalitet.

I prioritetsgrupp återfinns befolkningsbaserad prevention och hälso-

undersökningar samt habilitering rehabilitering inkl. hjälpmedelsförsörj-

ning och individinriktad prevention som inte är integrerade delar av vår-

den. Förutsättningen för att befolkningsbaserad såväl som individinriktad

prevention skall kunna bedrivas är attden finansieras gemensamt. Habili-

tering rehabilitering inkl. hjälpmedelsförsörjning är verksamheter av stor

betydelse för livskvaliteten och bidrar till att främja oberoende och självkänsla hos människor med funktionshinder. Utredningen sålunda

anser att även åtgärderna i prioritetsgrupp skall gemensamt finansiera-

vara de.

Många tillstånden i prioritetsgrupp III kan medföra betydande obe-

av hag eller riskerar att förvärras de upptäcks och behandlas i tid. Ut-

om redningen därför att även vården av de sjukdomar i grupp III, som

anser är utom räckhåll för egenvård, bör finansieras gemensamt.

Inte minst mot bakgrund de synpunkter framförts efter första

av som betänkandets avlämnande utredningen generös inställning till

anser att en gränsfallen IV är önskvärd så att medel avsätts därför. Om

grupp

emellertid är otillräckliga kan det vara rimligt att huvudman-

resurserna

i första hand begränsar samhällets kostnader för dessa åtgärder. Vid nen ofrivillig barnlöshet det t.ex. rimligt att begränsa antalet behand-

synes lingsförsök, skärpa indikationema så att endast barnlösa behandlas

par eller höja kostnadstäckningen från de behandlade. Vid den kliniska prioriteringen har den ansvarige läkaren basen av sin kunskap om

lidandet hos de berörda och behandlingsbarheten särskilda förutsättningar att avgöra vilka fall skall erbjudas provrörsbefruktning. Liksom vid

som

övrig klinisk prioritering kan det, i ett samlat prioriteringsperspektiv,

Riktlinjer för prioriteringar

leda till att vissa fall av ofrivillig barnlöshet ges högre, andra lägre

prioritet.

Med undantag av extrema fall anser utredningen att behandling av kortväxthet som inte beror hormonell eller rubbning inte bör finans-

annan ieras av den offentliga sjukvården. På motsvarande sätt bör resurser för psykoterapi i första hand till behandling av fall som uppfyller gängse

kriterier på psykisk störning.

Vård av andra skäl än sjukdom eller skada grupp V bör finansieras gemensamt. I dagens läge finns inom den sektorn betydande resurser att spara som kan användas för mer angelägna hälso- och ukvårdsbehov.

Den gemensamt och solidariskt finansierade vården föreslås således

omfatta diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning, vård på

grund av sjukdom eller skada, habiliteringrehabilitering och prevention, dvs. vad som ingår i grupp I-III vid resursfördelning på politisldad-

ministrativ nivå. Eftersom därmed den allra största delen hälso- och

av sjukvården föreslås bli gemensamt finansierad anser utredningen det inte motiverat att i detta sammanhang införa begrepp som grundtrygghet eller miniminivå.

14 Tillämpning av riktlinjerna

för

prioriteringar

Allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan bidra till god

resursanvändning, men kan inte lösa sjukvårdens problem det

om finns ett stort gap mellan tillgängliga och vårdbehov. De

resurser kan vara ett stöd ukvårdshuvudmän och kliniskt verksamma att slå vakt om resurser för de mest angelägna behoven med bevarad kvalitet av vården och att inte tillgodose mindre motiverade behov, önskemål och krav.

Behovstäckningen bör vara högre i högre prioritetsgrupper än i

lägre. Om resurserna inte räcker till allt är det i en solidarisk samhällsñnansierad sjukvård mest angeläget att slå vakt om resurser för bibehållande av hög kvalitet av vården inom högt prioriterade grupper.

Vid fördelning av resurser kan sjukvårdshuvudmannen ange vilka

behov som inte prioriteras. Beslut om vård av en enskild patient måste dock fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens

professionella ansvar. Rådgivande prioriteringskommittéer kan ge

stöd vid prioritering på olika nivåer.

Av de styrsystem som i dag tillämpas i Sverige kan samtliga användas för att underlätta tillämpningen av en prioriteringsmodell och erbjuda instrument för uppföljning. Det avgörande är vilja och förmåga politisk-administrativ nivå och kunskaper, intresse och

ledarförmåga klinisk nivå. Små ansvarsområden kan försvåra att

vid behov erbjuda enskilda patienter angelägen men dyr vård.

164 Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar

Tillämpningen av de etiska principerna kapitel 10 och ll och de tidiga-

nämnda riktlinjerna för prioriteringar kapitel 13 kan strukturera re överväganden vid svåra avgöranden och garantera en viss likformighet i användningen resurserna över landet. De kan dock inte lösa hälso-

av och sjukvårdens problem om gapet är stort mellan de resurser som vården disponerar och de behov den förväntas tillgodose.

14. l Fördelningsalternativ

I många remissvaren och vid de regionala mötena har tydligare rikt-

av linjer än i första betänkandet efterlysts för hur de redovisade principerna

skall tillämpas i praktiken, främst när resurser fördelas på politiskla-

dministrativ nivå.

I flertalet tidigare prioriteringsutredningar, såväl svenska som utländs-

ka, klargörs inte hur principerna skall omsättas i praktiken. Det kan bero

på inte tydligt skiljer mellan prioriteringar olika nivåer eller

att man

överlåter formerna för tillämpningen till de ansvariga. I det följande utvecklas alternativen till tillämpning föreslagna prioriteringar vid

av

resursfördelning.

Behoven i grupp I-IV skall vara helt tillgodosedda. 2. Behoven i I-III skall helt tillgodosedda, medan grupp IV

grupp vara

får en lägre behovstäckning.

Behoven i prioritetsgrupp I skall helt tillgodosedda innan resur-

vara

anvisas till och grupp III tillförs inga resurser förrän be-

ser grupp hoven i grupp är helt tillgodosedda etc.

4. Behovstäckningen är högre i högre och lägre i lägre prioritetsgrup-

per. I samtliga alternativ förutsätts att i största möjliga utsträckning endast

effektiva åtgärder tillämpas och avstår från att tillgodose behoven

att man

i grupp V genom offentlig finansiering.

Flertalet remissinstanser har uttalat sitt stöd för utredningens alternativ

4 högre behovstäckning i högre och lägre behovstäckning i lägre priori-

tetsgrupper. Flera remissinstanser har dock med utförlig och väl utvecklad motivering förordat alternativ 3 bilaga 2, dvs. att alla behov inom högre prioritetsgrupp skall vara uppfyllda innan resurser ges till

en

verksamheter inom lägre prioritetsgrupp. En motivering år att detta

en år det mest konsekventa alternativet.

Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar 165

I en idealisk situation skulle utredningen förorda alternativet 2 eller

ännu hellre alternativet Ett sådant ställningstagande är dock orealis-

tiskt eftersom det bortser från gapet som finns mellan behov och resur-

Även alternativ l och 2 ansluter till utredningens uppfattning ser. om att åtgärder i prioritetsgrupp I-III under alla förhållanden borde vara solidariskt finansierade, framstår de därför mest som matematiska modeller.

Principiellt delar utredningen uppfattningen att behovstäckningen borde vara fullständig i prioritetsgrupp I innan resurser anvisas för prioritets-

grupp osv., dvs. alternativ I prioriteringsgrupp I återfinns de mest angelägna behoven som människor har svårast att själva finansiera, där det är svårast att ställa krav och bevaka kvaliteten samtidigt som en i alla avseende god kvalitet är mest angelägen för att vården skall vara meningsfull. Alternativ 3 kan dock vara svårt att tillämpa i praktiken, bl.a. är det vanskligt att avgöra när behoven i prioritetsgrupp I skall an ses vara helt tillgodosedda. Det kan nästan alltid hävdas att ytterligare insat-

ser kan göras för enskilda patienter i prioritetsgrupp Utredningen hoppas att den inställning som skulle ha präglat förverk-

ligandet av alternativ 3 kommer att genomsyra sjukvården. Av ovannämnda praktiska skål avstår dock utredningen från att förorda det för konsekvent tillämpning. Utredningen finner i stället alternativ 4 vara det enda som är realistiskt att förorda. Behovstäckningen skall alltså vara

konsekvent högre i prioritetsgrupp I än i prioritetsgrupp II; högre i

prioritetsgrupp än i prioritetsgrupp IIl osv. Hur hög behovstäckningen

kan bli inom den enskilda prioritetsgruppen avgörs av vilka resurser

hälso- och sjukvården förfogar över.

14.2 Olika

finansieringssystem

l flera remissvar ifrågasätts inte former för resursfördelning och

om nya

styrning beställar-utförarorganisation kan försvåra tillämpningen av allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar i enlighet med förslagen

i utredningens första betänkande.

Eftersom det rör sig om en för detta slutbetänkande central fråga har

utredningen genomfört en heldags utfrågning av företrädare för den

politisk-administrativa och kliniska nivån inom landsting och kommuner. Såväl politiker och ledande tjänstemän som klinikchefer var representera-

de. De inbjudna fick i förväg inkomma med skriftliga synpunkter ssom

166 Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar

distribuerades till samtliga deltagare och utgjorde underlaget för den

efterföljande diskussionen och slutsatserna.

Den eniga slutsatsen var att samtliga för närvarande aktuella styrmekanismer inom hälso- och sjukvården kan användas för att förverkliga til-

lämpningen av de av kommittén föreslagna riktlinjerna för prioriteringar.

Dock framfördes viss kritik mot den vid den tidpunkten införda fria

etableringsrätten för vissa specialistläkare. Några de viktigaste

av syn-

punkterna var följande även bilaga avsnitt 7.

se

I landsting med beställar-utförarorganisation kan beställarna en

nyckelroll för att tillämpa prioriteringsmodell säkerställer att

en som

behovstäckningen blir högst i de högre prioritetsgrupperna. Det måste åligga beställaren att utfärda riktlinjer för tillämpningen av prioriteringar

och därefter följa upp hur dessa slår igenom i praktiken. I den modellen är det en viktig uppgift för beställarna att i kontrakt o.d. vilka

ange

prioriteringsprinciper som skall tillämpas. I styrsystem med prestationsersättningar måste ersättningen enligt utredningens åsikt utformas så att

man undviker incitament som medför att man i första hand satsar lönsamma patienter. I stället måste vården svårt och långvarigt

av sjuka och vård i livets slutskede prioriteras. Prissättningen kan konstrueras så att man säkrar är nödvändiga för bra kvalitet

resurser som en av den högst prioriterade vården. Beställarna bedömdes vid utfrågningen

vara ett naturligt forum för att på olika plan följa upp tilllämpningen och

utfallet vid fördelningen av resurser mellan olika verksamheter och

prioritetsgrupper, analysera, utvärdera och vid behov korrigera.

Utredningen vill dock åter peka konflikt kan uppstå mellan

att en

behovsprincipen och efterfrågeprincipen. Om det uppstår en konflikt

mellan de med hänsyn till önskvärda prioriteringar gjorda beställningarna

och patienternas valfrihet, måste behovsprincipen enligt utredningens

mening ha företräde och åtgärder bör vidtas för att förverkliga detta.

Även de landsting tillämpar traditionell form resursför-

som en mer av delning anslagsmodellen kan motsvarande sätt fastställa de grund-

- -

läggande principerna för prioriteringar och följa upp hur de tillämpas.

Utredningens slutsats av utfrågningen är att det avgörande är inte re-

sursfördelningssystemets utformning i sig, utan snarare insikterna, viljan och förmågan den politiskadministrativa nivån att tillämpa de de etiska principerna baserade prioriteringarna samt kunskaperna, intresset och ledarförmågan hos klinikledningen för att förverkliga dem i den

praktiska hälso- och sjukvården.

Tillämpning riktlinjerna för prioriteringar 167

av

14.3 Små och stora vårdområden

För att minska risken för att kostnaderna begränsar huvudmannens möj-

ligheter att erbjuda enskilda patienter angelägen vård bör vården organi-

seras så att det finns buffertar mot tillfälligt höga kostnader. Stora sjuk-

vårdsområden regioner, landsting har större möjligheter än små

en

enskild husläkare, primärvårdsområden, kommuner att undvika att få sin sjukvårdsbudget sprängd av enstaka kostnadskrävande fall. Ett större

vårdområde erbjuder större riskspridning, dvs. ger en större möjlighet

för de ansvariga att ge en patient angelägen men dyr vård utan att detta behöver medföra betydande inskränkningar för övriga patienter. Mindre områden ställer stora krav buffertar mot tillfälligt höga kostnader för

enskilda patienter.

Många remissinstanser har inte uttalat sig i denna fråga. Flertalet av dem tagit ställning instämmer i utredningens resonemang. Svenska

som Kommunförbundet och flera av dess länsavdelningar avvisar dock utred-

ningens ställningstagande och pekar att nödvändig riskspridning kan ske genom t.ex. regionala återförsäkringssystem.

Prioriteringsutredningen har övervägt alla inkomna synpunkter och vidhåller sin uppfattning. Regionala återförsåkringssystem är förknippade

med bl.a. administrativa problem och kan endast delvis lösa frågan. Utredningen har däremot inte tagit ställning till om den nuvarande indel-

ningen i regioner och sjukvårdsområden är den optimala.

14.4 Ansvarsfördelning

Vid fördelning av resurser har huvudmannen frihet att ange vilka behov som inte prioriteras och att inte budgetera medel för dem. Beslut om vård av en enskild patient bör dock här, liksom i andra sammanhang fattas inom ramen för hålso- och sjukvårdspersonalens professionella

Landstingets beslut förutsätts bli styrande för klinisk praxis men ansvar. utesluter inte helt möjligheten för sjukvårdspersonalen, om starka skäl

föreligger, att i ett enskilt fall genomföra en viss undersökning eller

behandling. Förutsättningen är att det kan ske vid den egna enheten, inom för de enheten disponerar, i enligt med veten-

ramen resurser som skap och beprövad erfarenhet och utan att andra, viktigare behov åsidosätts. Det är naturligt att sådana undantagsfall i efterhand anmäls till huvudmannen med beskrivning av situationen och angivande av motive-

168 Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar

ringen. När en åtgärd förutsätter remiss till vårdgivare har dock

annan huvudmannen möjlighet administrativa föreskrifter begränsa

att genom remissrätten.

Chefsöverläkare, vilka anställs sjukvårdshuvudmannen med

av oftast

tidsbegränsade förordnanden har däremot rätt att ange att viss typ

av behandling inte skall ges vid kliniken.

Flera remissinstanser har begärt att utredningen i sitt fortsatta arbete

mera utförligt belyser brytpunkten mellan det politiska ansvaret och

chefsöverläkarrollen. Utredningen finner detta väsentlig och in-

vara en tressant fråga men bedömer att en mer ingående diskussion faller utanför ramen för uppdraget. Utredningen vill dessutom peka på att frågan om

det samlade ledningsansvaret och ansvarsfördelningen mellan chefsöver-

läkare och den politiskt-administrativa ledningen varit föremål för överväganden innan de nuvarande reglerna infördes i hälso- och sjukvårdslagen prop. 199293: 160. Utredningen avstår därför från att ytterligare

fördjupa sig i denna fråga. Samtidigt vill utredningen peka att det är

rimligt att man avvaktar längre tids erfarenhet reformen innan ställ-

av

ning tas till förändringar som inte är påkallade trängande behov.

av

14.5 Prioriteringskommittéer

I sitt första betänkande pekade utredningen att rådgivande priorite-

ringskommittéer kan ge ett värdefullt stöd för dem som har att fatta svåra prioriteringsbeslut. Den åsikten delas av många remissinstanser. Andra anser att det inte finns behov av särskilda prioriteringskommittéer eller att befintliga etiska kommittéer efter lämplig komplettering kan fylla den funktionen.

Enligt utredningen kan prioriteringskommittéerna fungera som samrådsorgan där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämpning för prio-

riteringar kan diskuteras. De bör kunna göra detta även om de samtidigt behöver fylla de nuvarande etiska kommittéernas uppgifter. I kommittén bör ingå såväl vårdpersonal som lekmän. Kommittén fattar inga beslut, t.ex. om prioritering av vården av en enskild patient men kan genom diskussion kring enskilda fall utveckla och förtydliga riktlinjer för lokala

prioriteringar och praxis vid tillämpning av dessa. Ansvaret för beslut

om vården av en enskild patient ligger hos den patientansvarige läkaren som i svåra fall kan hänskjuta avgörandet till chefsöverläkaren.

Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar 169

Enligt utredningen ankommer det huvudmannen att avgöra så-

om dana kommittéer skall inrättas och hur de i så fall skall organiseras.

14.6 Vårdkvalitet

Om gapet blir stort mellan behov och står valet mellan att välja

resurser

bort viss vård eller acceptera kvalitetsförsämringar. I en pressad budget

kan en möjlighet vara att t.ex. ytterligare förkorta medelvårdtiden. Patienter kan skickas hem eller föras över från slutna till öppna vårdformer trots att sjukhusvård vore medicinskt motiverad. Personaltätheten kan också minskas så att den blir lägre än vad som krävs för att upprätthålla en god kvalitet av vården av svårt sjuka och döende. Dessa grupper är

speciellt beroende av att personalen, utöver nödvändig kompetens, har

praktiska möjligheter att erbjuda den omvårdnad de så väl behöver.

Om kvaliteten av vården för dessa grupper sänks kommer den samhällsñnansierade sjukvården att framstå som avhumaniserad. Det blir då varken möjligt eller lämpligt att hindra människor från att på annat sätt skaffa sig den vård de önskar och behöver. Detta skulle leda till en

ojämlik hälso- och sjukvård. Allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan risken för

minska

en sådan utveckling. Om resursramen inte tillåter att alla behov tillgodoses kan sjukvårdshuvudmän och kliniskt verksamma stöd för att inte tillgodose behov, önskemål och krav som inte har lika hög prioritet. Det kan bidra till att garantera resurser till de mest behövande med bibehållen kvalitet av vården och också till en viss likformighet i användningen av resurserna över landet.

Olika inslag i välfärden subventioneras i större eller mindre utsträckning med skattemedel. Hälso- och sjukvården är ett av de få inslag i välfärden praktiskt taget helt finansieras solidariskt till 98%. En

som totalfinansiering med samhällsmedel medför för- och nackdelar. Särskilda åtgärder måste vidtas för att begränsa kostnaden, skapa incitament för

effektiviseringar och rationaliseringar. I Sverige råder enighet om solidarisk finansiering av sjukvården efter förmåga och utnyttjande efter behov.

Det finns flera motiv varför just hälso- och sjukvården och inte boende, livsmedel och andra livsviktiga inslag är och skall vara solidariskt finansierade. Solidarisk finansiering är en förutsättning för att hälso- och sjukvården skall kunna erbjudas människor på lika villkor. Det är därvid

särskilt angeläget att ovillkorligen tillförsäkra medborgarna vård med god

170 Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar

kvalitet när de behöver den som mest och när kostnaden är hög.

Ett välfardssamhälles uppgift beträffande hälso- och sjukvård kan dock inte vara att garantera medborgarna enbart ett katastrofskydd utan bör även omfatta mindre allvarliga sjukdomstillstånd och mindre kostsamma

åtgärder. Samtidigt vill utredningen åter understryka det angelägna i att

inte skulle räcka till allt i det längsta slår särskild - om resurserna - man vakt om bevarad kvalitet i den värd som motiveras av de största beho-

ven, dvs. vården i prioritetsgrupp

l7l

15 av hälso- och

Prioritering

välfärden

sjukvården inom

Vid prioritering inom samhällets välfärd bör samma principer vara

styrande som vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Eftersom människovärdesprincipen är kodifierad i grundlagen har den

allmän giltighet i det svenska samhället. Behovs-solidaritetsprinen cipen innebär med stort behov i första hand får sina

att grupper behov tillgodosedda vid en samlad överblick av välfärdssamhällets

tjänster. I sista hand kan kostnadseffektivitetsprincipen också vara

tillämplig. En allmänt accepterad etisk plattform kan underlätta fördelningen

av gemensamma resurser till olika sektorer inom välfärden, medföra att behov och inte efterfrågan blir styrande och skapa förståel

se hos befolkningen för svåra politiska avvågningar.

15. l Välfärdens

avgränsning

Enligt sina direktiv skall utredningen, utöver att precisera hälso- och sjukvårdens mål, sätta dessa i relation till det moderna välfárdssamhällets mål i stort, till angränsande sektorers ansvarsområden och till tillgängliga

Dessa frågor kan enligt utredningen bäst belysas med utgångs-

resurser. punkt från diskussion prioriteringar mellan hälso- och sjukvården

en om och andra områden inom ett vålfärdssamhälle. Önskemål att utredningen

172 Prioritering av hälso- och sjukvården inom välfärden

skall behandla den frågan har framförts i olika sammanhang under debatten efter det första betänkandets avlämnande, bl.a. i remisssvaren, vid utfrågningar och av företrädare för olika under de regionala

grupper konferenserna.

Ett villkor för utredningens diskussion har varit att avvägningarna sker

med hänsynstagande till de totalt tillgängliga resurser.

Definitionen av välfärd kan innefatta flera offentligt finansierade

samhällstjänster. I vid mening påverkas människors välfärd och livskvalitet av bl.a. socialpolitiska beslut, miljö-, bostads-, arbetsmarknads-, tra-

f1k-, säkerhetspolitik, möjlighet till ledigheter från arbete m.m. En av-

gränsning av välfärd kan utläsas av regeringsformen l kap. 2 Den

enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara ett grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet och för god levnads-

en

miljö.

Förenta N ationernas utvecklingsprogram, UNDP, rapporterar fortlöpande en sammanvägning av olika sidor av välfärden i ett index, Human

Development Index, som grundas medellivslängd, utbildning och köpkraft. Med detta mått intar Sverige fjärde plats efter Kanada, Schweiz och Japan vid jämförelse av 173 länder. Placeringarna kan

avvika kraftigt från BNP per capita i de olika länderna. Det bör också

nämnas att medellivslängden påverkas av många faktorer och inte är

något användbart mått hälso- och sjukvårdens effektivitet. Det är därför inte överraskande att det inte finns något direkt samband mellan

sjukvårdsutgifternas andel av BNP och medellivslängden. Däremot på-

verkas medellivslängden bl.a. av fördelningen av inkomster. En studie från OECD-länder visar t.ex. att en ojämlik inkomstfördelning har större

betydelse för spädbarnsdödligheten än den ekonomiska utvecklingen.

Av de här nämnda inslagen i välfärden har utredningen tagit fasta på social omsorg och trygghet och därvid främst den som faller inom socialtjänstens område. Häri ingår olika former av stöd och hjälp, bl.a.

socialbidrag och missbrukarvård, äldreomsorg inkluderande bl.a. hem-

tjänst och färdtjänst samt stöd och service till vissa funktionshindrade. Utredningen har dessutom beaktat närliggande områden av välfärden såsom bostadens storlek och kvalitet, olika former av bidrag, lagstadgad semester och andra former av ledighet.

Skälen till denna avgränsning är följande:

Prioritering hälso- och sjukvården inom välfärden 173

av

Liksom hälso- och sjukvården representerar socialtjänsten ett stort

och viktigt samhällsätagande ur mänsklig och ekonomisk synpunkt.

Kontaktytan till hälso- och sjukvården är större än för övriga om-

råden. Socialtjänst och hälso- och sjukvård kompletterar ofta varan-

dra och fungerar i stora stycken som kommunicerande kärl. Strävan efter samlad överblick markeras bl.a. av sammanslagningen av en

dåvarande Medicinalstyrelse och Socialstyrelse till en gemensam myndighet.

Bostadens storlek och kvalitet är av betydelse för människors hälsa, sociala välfärd, välbefinnande och livskvalitet. Samma gäller i prin-

cip olika former generella bidrag och i lagen garanterade ledig-

av heter.

15.2 Etisk

plattform

I princip är det tänkbart att föra över resurser från andra sektorer av välfärden till hälso- och sjukvården eller tvärtom, från hälso- och sjukvården till andra sektorer inom välfärden. Alla sådana avgöranden kräver precisering och avvägning olika välfárdssektorers behov i förhållanen av de till varandra och bedömning effekterna varje åtgärd på andra en av av sektorer välfärden och samhällsekonomin i stort. av

Utredningen anser att de etiska principer som föreslagits för prioriteringar inom hälso- och sjukvården borde kunna vara styrande för prioriteringar inom hela välfärden. Människovärdesprincipen har en allmän

giltighet i det svenska samhället och kodifierad i grundlagen kap. 7.

Behovs-solidaritetsprincipen innebär i första hand satsar de

att man bedömer har störst behov vid en samlad överblick av grupper som man välfärdssamhällets tjänster. Det leder till högre behovstäckning i högre prioriterade områden inom välfardssektom och lägre behovstäckning

inom lägre prioriterade områden.

Samma kan föras rörande behovsstyming eller efterfrågeresonemang

styrning vid prioriteringar inom välfärden som vid prioriteringar inom

hälso- och sjukvården. I alla välfärdssektorer finns människor och grupkan organisera sig, är mer talföra än andra, har lättare att göra per som sin röst hörd, kan ställa krav, är välutbildade, har bättre förutsättningar att nå massmedia etc. Utredningen att man bör eftersträva att behov anser och inte efterfrågan skall vara styrande även vid prioritering av resurser mellan olika välfårdsomrâden.

174 Prioritering hälso- och sjukvården inom välfärden

av

Även kostnadseffektivitetsprincipen kan tillämplig vid prioritering

vara inom välfärden när det gäller avgöra två typer satsning, den

om av ena t.ex. inom hälso- och sjukvården och den andra inom socialtjänsten, bostadssektom, eller olika bidragssystem har olika kostnadseffektivitet på kortare eller längre sikt. Att t.ex. höftled på äldre

operera en ny en människa är mer kostnadseffektivt än äldreomsorg och dessutom

ger bättre livskvalitet.

När resurserna är otillräckliga för att tillfredsställa alla behov och för-

verkliga alla politiska ambitioner, torde rimlig avvägning underlättas

en

om den etiska plattformen, med människovärdesprincipen, behovs-solida-

ritetsprincipen och i vissa situationer även kostnadseffektivitetsprincipen

får tjäna som utgångspunkt vid överväganden, stöd vid beslut och förklaring av motiven för besluten. En allmänt accepterad etisk plattform skulle också bidra till allmänhetens förståelse för i svåra valsituationer gjorda

prioriteringar och kanske underlätta breda politiska lösningar.

16 hälso- och

Avgränsning av

sjukvårdens ansvar

Vanligen söker sig människor till hälso- och sjukvården för pro-

blem beror sjukdom eller skada. Diagnostik och behandling

som

dessa liksom förebyggande insatser är sjukvårdens huvudupp-

av gift. Det år dock inte ovanligt att människor söker vård även för

problem som inte beror på sjukdom. Det är att sjukvården är lättillgänglig för den som inte angeläget

känner sig frisk eller befarar sjukdom. Alla som önskar skall lätt kunna få tillgång till bedömning. Samtidigt bör strävan vara att en hälso- och sjukvårdens avgränsas till sådana åtgärder som ansvar kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens. I ansvaret bör dock ingå att, när sjukdom eller skada inte föreligger, tillförsäkra den sökande hjälp från de organ som har kompetens och för Samarbetet måste därför utvecklas, i

resurser uppgiften. mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och försäkringssynnerhet

kassa, så att de hjålpsökande snabbt kan komma till lämplig instans. Om sjukvården behåller vårdsökande som den saknar komatt riskerar att i grunden sociala och existentielpetens hjälpa, man medikaliseras. Dessutom undanhålls den sökande kom-

problem

och hjälpen kan finnas inom andra sektorer, t.ex. petensen som

socialtjänsten. En allmänt accepterad avgränsning av hälso- och sjukvårdens

ansvarsområde måste tillåtas påverka innehållet i vårdutbildningen.

176 Avgränsning hälso- och sjukvårdens

av ansvar

Utredningen avvisar förslaget att tvister gäller gränsdragning

som

mellan kommunernas och landstingens skulle avgöras

ansvar av

domstol.

Det är viktigt att brister och problem inom angränsande områden

inte övervältras hälso- och ukvården. T.ex. är det arbetsgivar-

nas ansvar att erbjuda personal i utsatta yrken psykosocialt stöd för

att att förebygga utbrändhet.

16. l

Problembeskrivning

Målet för hälso- och sjukvården år god hälsa och vård på lika

en en

villkor för hela befolkningen. Utredningen har, i enlighet med sitt

upp-

drag, prövat olika möjligheter att avgränsa och precisera hälso- och uk-

vårdens ansvar.

Avgörande för hur detta ansvar avgränsas är:

o hur hälsa och sjukdom definieras, o vad som bör uppfattas som hälso- och sjukvårdens mål och innehåll,

o hur problem som ligger i gränsområdet mellan hälso- och sjukvård

och annan samhällsservice hanteras.

Hälso- och sjukvården år grundläggande del det moderna välfärds-

en av samhället. En väl fungerande vård år av stor betydelse för att tillgodose ett av alla människors mest grundläggande trygghetsbehov.

De som inte känner sig friska, eller befarar att de har en sjukdom skall

uppmuntras att söka hjälp hos sjukvården. En av sjukvårdens viktigaste

uppgifter är att i dessa situationer ställa snabbt. Härigenom befräm-

upp

jas även ett av sjukvårdens viktiga syften, att ställa tidig diagnos.

Det vanligaste är att människor söker sig till sjukvården för problem

som beror på sjukdom eller skada. Diagnostik och behandling dessa,

av

liksom förebyggande insatser är sjukvårdens huvuduppgifter som knappast år förknippade med avgränsningsproblem. När sjukdom inte förelig-

ger kan sjukvården ändå göra nytta stödjande samtal och

genom en hänvisning till andra instanser. Det går dock inte att bortse ifrån att sjukvården i dessa fall saknar den breda kompetens behövs för att

som effektivt hjälpa den sökande sikt.

Påfrestande levnadsförhållanden medför sällan kroppsliga och psykis-

Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar 177

ka besvär som för den enskilde kan vara svåra att skilja från sjukdomssymtom. Som beskrivits i kapitel 9 kan därför upplevd ohälsa från den

hjälpsökandes synpunkt vara ett betydligt vidare begrepp än vad som inom sjukvården uppfattas som sjukdom. Samtidigt har det medicinska sjukdomsbegreppet vidgats och kompletterats med ett psykosocialt sjuk-

domsbegrepp. Som en följd härav har det växt fram ett behov av att

bredda hälso- och sjukvårdens kompetens och att arbeta tvärfackligt.

Trots det har hälso- och sjukvården svårt att erbjuda effektiv hjälp vid symtom som är en följd av t.ex. ensamhet, livskriser eller sociala problem.

Sjukvården har god tillgänglighet och stort förtroende hos allmänheten. Bland sjukvårdens personal finns ett intresse för och ofta praktisk erfarenhet av att ge stöd vid livskriser, antingen de är en följd av sjukdom och skada eller uppstår oberoende härav. HäJso- och sjukvården har därför under de senaste decennierna blivit en yttersta hjälpstation även för människor lider problem som inte grunden kan lösas med

som av medicinsk vård.

Inom varje verksamhet finns en naturlig benägenhet att försöka lösa problem med användande av de metoder man känner till och disponerar.

Inom sjukvården kan detta leda till medikaliseriing i grunden existen-

av tiella, sociala m.fl. problem. Detta gagnar inte de sökande. Eftersom potenta medel ofta kommer till användning ñn.ns risk för biverkningar, men framför allt undanhålls den kompetens som är nödvändig för att bistå patienten. Det är angeläget att dessa situationer i stället hanteras så att den sökande utan onödigt dröjsmål får hjälp från den sektor som har de bästa förutsättningarna och resurserna för dletta. Förutsättningar för detta är dels att insikten om dessa risker upprätthålls hos de inom sjukvården verksamma genom utbildning och handledning, dels att samarbetsformer utvecklas så att de hjälpsökande, sedan sjukdom och skada uteslutits, kan hänvisas till lämplig kompetent iinstans.

Eftersom följderna av sjukdom eller skada kan påverka möjligheten att

fungera i arbetslivet, skolan eller samhället i övrigt är sjukvårdens förmåga till samspel med andra instanser även i dessa situationer av stor be-

tydelse. För en framgångsrik social rehabilitering är det nästan alltid nödvändigt med ett väl fungerande samarbete över myndighets- och

ansvarsgränser.

178 Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar

16.2 efter

Avgränsning kompetens

I remissvaren, under de av utredningen initierade regionala konferenserna och vid utfrågningar som anordnades efter avlämnande av första betänkandet har framhållits att många människor föredrar att få sina pro-

blem handlagda inom sjukvården och ofta har motvilja att söka sig till

socialtjänsten och andra sektorer. Det skulle tala för att i så stor utsträck-

ning som möjligt vidga hälso- och sjukvårdens område, t.ex. genom

anställning av kuratorer i öppen vård, psykologer och andra personal-

grupper med kompetenser som gränsar till den för hälso- och sjukvård

utbildade personalen. Mot en sådan ytterligare breddning av vårdens kompetensområde talar

att den medför en ökad risk för att samhällets resurser inte skulle användas bästa sätt. Kompetensen inom sjukvården skulle dessutom ändå

bli otillräcklig och nya gränsdragningsproblem skulle uppstå.

Som grundprincip förordar utredningen i stället att hälso- och sjukvårdens ansvar skall omfatta alla åtgärder vid sjukdom eller skada bedöm-

-

ning inkluderande nödvändig diagnostik, vård och prevention som

kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens. På motsvarande sätt anser utredningen att strävan bör vara att problem som inte kräver hälso- och sjukvårdspersonalens specifika kunnande bör handläggas inom instanser där den för dessa problem särskilda kompetensen finns. En förutsättning för denna avgränsning är ett gott samarbete mel-

lan olika samhällsorgan och organisationer. Hälso- och sjukvården har redan i dag viktiga kontaktytor med bl.a. socialtjänsten, försäkrings-

kassan, den yrkesinriktade rehabiliteringen, yrkesinspektionen, företags-

hälsovården, skolan och Skolhälsovården och med företrädare för samhällsmiljön i vid mening. Det är angeläget att dessa samarbetsformer fortsätter att utvecklas.

Samtidigt som utredningen anser att en princip om uppdelning av

ansvarsområden grundval av kompetensen hos personalen bäst gagnar de behövande och kan bidra till att de samlade resurserna används på ett rationellt sätt, är utredningen medveten om att en strikt gränsdragning

varken är lämplig eller möjlig. Dessutom uppkommer särskilda problem

när det gäller att anvisa alternativ som upplevs som acceptabla.

Remissinstansema har varit delade i sina synpunkter på detta avsnitt som det formulerades i utredningens första betänkande. Vissa har välkomnat utredningens försök att sätta gränser för vad som bör vara hälsooch sjukvårdens ansvar, medan andra har ansett att utredningen givit ut-

Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar 179

tryck för ett alltför medicinskt inriktat synsätt och inte tagit tillräcklig hänsyn till behovet av en helhetssyn. Det uttrycktes också en oro för att

ukvården skulle överge människor med problem som inte kan härledas till viss diagnos eller identifieras som en sjukdom eller skada.

en

Utredningen har förståelse för de kritiska Synpunkterna och vill understryka att det olyckligt människor skulle uppleva hälso- och

vore om sjukvården som avvisande eller om sjukvården inte skulle präglas av en helhetssyn på människors hälsa och välbefinnande.

Samtidigt vidhåller utredningen uppfattningen, som nästan genomgåen

de kommit till uttryck i remissvaren och i debatten, att det ändå är nödvändigt att ge viss ledning för att underlätta för hälso- och sjukvården att avgränsa sina verksamheter till områden där dess insatser gör nytta. Tanken att hälso- och sjukvården skulle vara en generell instans, som alltid har skyldighet att ta ansvar för människor som lider eller drabbas

svårigheter kan i och för sig tilltalande, är inte realistisk. av vara men Det sig hälso- och sjukvården, den berörda patienten eller

gagnar vare andra patienter hälso- och sjukvården använder sina resurser på in-

om satser som inte i grunden bidrar till att lösa de sökandes problem.

Utredningens förslag innebär inte heller en helt strikt avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Det mäste finnas ett betydande utrymme för huvudmännen och de verksamhetsansvariga att göra egna

värderingar och finna lösningar anpassade till lokala förutsättningar och

enskilda situationer. Man ställs inför olika problem inom olika sektorer

hälso- och sjukvården och har därför behov av olika kompetenser. av Inom vissa delar vården har det sedan länge varit naturligt att arbeta

av i team där bl.a. socionomer och psykologer ingår. Det vidgade sjukdomsbegreppet har medfört ett växande behov av att komplettera den traditionella medicinska kompetensen så att kombinerad medicinsk och

psykosocial behandling kan erbjudas inom olika områden. Som exempel

kan nämnas psykosomatiska enheter kvinnokliniker, psykosociala enheter i anslutning till onkologiska kliniker och centra och vårdteam

inom de psykiatriska specialiteterna.

Utredningen vill också betona att man alla sätt bör undvika att

patienterna upplever en hänvisning till andra instanser som utslag av

bristande empati. Alla människor har rätt att vid befarad sjukdom eller skada få bedömning hälso- och sjukvården. Människor med diffusa

en av besvär eller besvär är svåra att identifiera i form av en medicinsk

som

diagnos skall inte behöva uppleva att deras problem och upplevelser av

ohälsa förringas och inte tas allvar. Många dessa fall är svärbe-

av

180 Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar

dömda och psykiatriska konsultinsatser kan behövas för att nå fram till

rätta åtgärder.

16.3 mellan serviceområden

Samspel

Det finns ett samspel mellan olika verksamheter inom samhällets välfärd. Svikt inom något av dessa får ofta återverkningar på de övriga. Gräns-

dragningsproblemen diskuteras i Socialtjänstkommitténs delbetänkande

Rätten till bistånd inom socialtjänsten SOU 1993:30, Lagen stöd

om och service till vissa funktionshindrade LSS, Psykiatriutredningen och

i den pågående kommunaliseringen för bostad, sysselsättning

av ansvar

och rehabilitering av de psykiskt långtidssjuka.

Bra boende, sysselsättning, arbete och fungerande socialt nätverk är angelägna behov som, om de tillgodoses, kan reducera behov av sjukvård och socialtjänst. Å andra sidan kan inom

neddragningar t.ex. hemtjänsten öka belastningen på hälso- och sjukvården, samtidigt sjukvården inte

som kan erbjuda det för patienten mest lämpliga och för samhället mest kost-

nadseffektiva omhändertagandet. Samma gäller när sjukvården sviktar

och patienter i behov av sjukhusvård måste tas hand inom den sociala

om

hemtjänsten.

Det kan finnas anledning att här nämna exempel där samverkan är särskilt angelägen eller där det ofta finns brister i samarbetet.

Uppföljning Ädelreformen tyder på det medicinska omhänder-

av att

tagandet och rehabiliteringen av de äldre i kommunal omsorg inte

alltid fungerar tillfredsställande.

Vården i livets slutskede ställer stora krav samverkan inom och

mellan hälso- och sjukvården, socialtjänsten och även andra sektorer.

Detta framhölls också nyligen av en EU-parlamentets initiativ

särskild tilsatt arbetsgrupp med uppgift att komma med förslag till

förbättringar av den palliativa vården i livets slutskede i Europa.

De psykiskt långtidssjuka har ofta behov av såväl medicinska insatser

som hjälp med boende, sysselsättning och social träning. Splittrade

ansvarsförhållanden medför att samhällets samlade resurser inte

används optimalt, något som förhoppningsvis skall förbättras

genom

Avgränsning frälsa- orh sjukvårdens ansvar 181 av

det av 199394 års riksdag fattade beslutet om ny ansvarsfördelning

inom psykiatrin.

Den yrkesinriktade rehabiliteringen är ett område med oklara ansvarsförhållanden. Förutom försäkringskassa, arbetsförmedling,

Samhall, arbetsgivare och företagshälsovård är ofta sjukvården en

viktig aktör.

Det är angeläget med väl fungerande samarbetsrutiner över ansvarsgränserna mellan mödra- och barnhälsovården, barnomsorgen, skolan och Skolhälsovården.

Sjukvården får kunskap brister i samhällsmiljön, t.ex. arbets-,

om boende- och trafikmiljön, påverkar människors hälsa. Det är som angeläget att finna former för hur dessa kunskaper skall föras vidare till de instanser som ansvarar för samhällsplaneringen. Det är viktigt att motverka att brister och problem inom andra områden övervältras på hälso- och sjukvården. Det är t.ex. arbetsgivarnas och inte hälso- och sjukvårdens att erbjuda anställda i utsatta yrken psykoansvar socialt stöd. Sådana insatser kan sannolikt förebygga utbrändhet och störningar, något annars kan leda till sjukskrivning

psykosomatiska som

och behov av sjukvård.

16.4 Samverkansformer

Samhällets olika har ett gemensamt ansvar för att människor får en organ

med hänsyn till omständigheterna och de tillgängliga resurserna optimal

hjälp. Det är när oklarheter i ansvarsfördelning och tvister

olyckligt mellan offentliga huvudmän försvårar handläggningen. Då de offentliga

insatserna bekostas solidariskt saknar det intresse för den enskilde att de har olika huvudmän. Inom sjukvården anställda socialkuratorer, distriktssköterskor m.fl. gör betydelsefulla insatser för detta samarbete. I dagens utbyggda nätverk av samhällets välfardstjänster krävs dock även andra samarbetsformer.

Utredningen vill framhålla följande praktiska åtgärder som kan underlätta

kontakt med den instans där för den enskilde bästa kompetensen finns.

Sammanträffanden handläggar- och ledningsnivå mellan representanter för socialtjänst och sjukvård. Vid sådana möten kan riktlinjer för samarbete, och resursfördelning växa fram, vilket sedan kan ansvars-

182 Avgränsning hälso- och sjukvårdens

av ansvar

bli vägledande för ställningstaganden i den dagliga verksamheten. Nya

tekniska kommunikationsmöjligheter kan underlätta dessa samarbetsformer. På administrativ och politisk nivå ställer detta krav på flexibel en fördelning av resurserna mellan olika verksamheter.

Man bör söka former för att motverka den oroande ökningen sjukav

bidrag och förtidspensioner bättre samordning mellan Arbets-

genom

marknadsverket, Samhall, försäkringskassor, hälso- och sjukvården och

socialtjänsten. Steg har också tagits i den riktningen, flera möjlig-

men heter bör prövas för ytterligare samordning mellan dessa och vid behov andra sektorer.

Inom ramen för detta samarbete bör även tas strävan att upp samhällets resurser skall fördelas efter etiskt acceptabla principer, så att mest behövande inte missgynnas, t.ex. personer över 65 år vilkas rehabilite-

ring försäkringskassorna inte bekostar.

Sjukhus tvingas behålla patienter med akuta problem inte är som av medicinsk natur bl.a. under helger och nätter. På del håll år behovet en så stort att inrättande av en socialjour vore motiverad. På andra ställen skulle sådan åtgärd knappast kostnadseffektiv och andra arbetsen vara former bör prövas.

Samarbete och samverkan ställer krav på att det finns tid för sammanträffanden och adekvata hjälpmedel för kommunikation mellan olika

personalkategorier. Dessutom vill utredningen peka på att allmänt

en

accepterad avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde måste

tillåtas påverka innehållet i vårdutbildningen, något också uppmärksom sammats i flera remissvar.

16.5 tvister mellan huvudmän

Rättsliga

Primärkommunerna har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som bor eller vistas i kommunen får den hjälp de behöver. Detta anses ge kommunerna en särställning i förhållande till andra huvudmän. Samtidigt innebär inte kommunernas yttersta begränsning ansvar en av andra myndigheters t.ex. landstingens Relationerna mellan - ansvar.

dessa huvudmän kompliceras att, utredningen tidigare redovisat,

av som verksamheten regleras genom olika typer lagstiftning. Hälso- och av

sjukvårdslagen år en ramlag, medan socialtjänstlagen ger individen en

Avgränsning hälso- och sjukvårdens ansvar 183

av

starkare ställning dennes rätt att överklaga vissa av socialtjänstens

genom beslut till domstol. Detta är bakgrunden till Socialtjänstkommitténs för-

slag att vissa gränsdragningsproblem mellan kommuner och landsting

skulle kunna avgöras av domstol. Prioriteringsutredningen motsatte sig

i sitt särskilda remissyttrande och i betänkandet Vårdens svåra

förslaget val med motiveringen att sådana rättsliga prövningar inte gagnar den hjälpsökande. Prioriteringsutredningen vidhåller den uppfattningen.

Utredningen vill slutligen framhålla att även ett väl fungerande samarbete inte kan lösa problem uppstår de anvisas inte

som om resurser som motsvarar det samlade har ålagts berörda huvudmän.

ansvar som

17 Patientens rättsliga ställning

i hälso- och

sjukvården

I remissbehandlingen och debatten efter det första betänkandets avlämnande uttrycktes från flera håll önskemål om konkretisering

av formerna för det praktiska genomförandet av utredningens förslag. I det syftet har utredningen bl.a. övervägt olika former av lagstiftning.

Hälso- och sjukvårdslagen HSL ställer patienten i centrum, verkar styrande praxis och har en fast förankring hos befolk-

ningen. Samtidigt är HSL ramlag som innehåller få precisering-

en

ar av huvudmannens skyldigheter och ger inte patienter några

individuella rättigheter. Flera andra förmåner inom välfårdssyste-

met är i dag reglerade i olika rättighetslagar. I kärva ekonomiska

lägen kan detta leda till att hälso- och sjukvården av formella skäl

blir oavsiktligt lågt prioriterad.

Utredningen har trots detta bedömt att skälen mot en rättighetslag inom hälso- och sjukvården är starkare än; skälen för. I stället

föreslår utredningen att komplettering av den gällande

man genom hälso- och sjukvårdslagen finner former för att stärka patientens

ställning och underlätta tillämpningen riktlinjerna för priorite-

av

ring. Människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipema föreslås

bli inskrivna i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf. Preciseringar bör göras i kriterierna för god vård.. Socialstyrelsen och förtroendenämnderna föreslås skyldighet att bevaka lagens tillämpning och ges en starkare ställning när det gäller tillsyn av vårdens kvalitet. Detta förutsätter en författiningsreglering.

186 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården

För att främja en rationell användning av sjukvårdens resurser,

möjliggöra utrensning av mindre effektiva metoder och säkra ett

rationellt underlag för prioriteringar föreslås ett lagfástande av

sjukvårdshuvudmännens ekonomiska ansvar för sådan forskning

som avser uppföljning och utvärdering av vårdens resultat.

l7.l Behov av

lagstiftning

Som tidigare nämnts har utredningens förslag till etiska principer som

grund för prioriteringar fått remissinstansemas praktiskt taget odelade stöd. Från flera remissinstanser, vid regionala möten, utfrågningar och i den allmänna debatten efter det första betänkandets avlämnande har

dock önskemål uttryckts om att säkra en praktisk tilllämpning av prin-

ciperna och utarbeta former för detta. För att nå en rimlig grad av säkring vårdens kvalitet har utredningen bedömt att lagstiftning vore ett

av värdefullt medel.

I Värdens svåra val SOU 1993:93 ställdes frågan om en rättighetslagstiftning skulle vara lämplig. Flera av remissinstansema yttrade sig men meningarna var starkt delade. Utredningen har övervägt om i stället tillägg till hälso- och sjukvårdslagen kunde underlätta tillämpningen av

de föreslagna riktlinjerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården och

därmed bidra till att säkra vården för de mest angelägna behoven.

17.2 Definition av

rättighet

Begreppet rättighet används i vårdsammanhang i tre betydelser:

Rätt att hos förvaltningsdomstol överklaga beslut rörande värden och sanktion i form av straff eller disciplinpåföljd mot den som har ansvar, eventuellt också gottgörelse skadestånd till patienten.

Rätt att överklaga vid förvaltningsdomstol, sanktioner eller

men

gottgörelse.

Mer eller mindre väl definierade skyldigheter är formulerade för

vårdgivaren men patientens rättigheter preciseras ej. Det finns inga möjligheter till överklagning hos förvaltningsdomstol eller formella

sanktioner.

Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 187

17.3 Aktuellt i

rättsläge Sverige

17.3.1 Hälso- och

sjukvård

Hälso- och sjukvårdslagen uttrycker i sin målparagraf kap. 7 samhällets

syn på vad värden skall eftersträva. Vård lika villkor förutsätter

en människosyn som innebär att alla människor har samma värde och att behovet av hälso- och sjukvård ensamt skall avgörande för vårdens

vara omfattning och Hälso- och sjukvården skall bota, lindra och trösta samt förebygga ohälsa. Patienten ställs i centrum och vårdpersonalen skall i demokratisk anda fungera patientens rådgivare och med-

som

arbetare. Lagen speglar samhällsutvecklingen samtidigt den har

som en

fast förankring hos befolkningen och verkat styrande på praxis.

Hälso- och sjukvårdslagen är ramlag mål och riktlinjer och

en som ger

skall tjäna som en ledstjärna för landsting och kommuner. Landsting och

kommuner har skyldighet att meddela vård men om en enskild patient skall få vård och i så fall i vilken form avgörs i praktiken läkare och

av andra inom vården verksamma med ledning av patientens vårdbehov. Prioritering i förhållande till andra vårdsökande kan också ligga till grund för ställningstagandet till vård. Huvudmannen bestämmer

ramen inom vilken besluten skall fattas genom att fastställa tillgången vårdplatser och andra resurser. Som tidigare nämnts har staten ett avgörande inflytande över den ekonomiska enskilda huvudmän disponerar.

ram som

Varken patienten eller någon organisation eller myndighet kan hos för-

valtningsdomstol överklaga beslut som rör vården i det enskilda fallet.

De rättigheter en patient har är att vända sig till Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd HSAN, JO eller JK och få klarlagt om någon felaktighet

har blivit begången i vårdpersonalens yrkesutövning. HSAN kan tilldela

en enskild vårdgivare erinran eller varning vilket i efterhand kan bekräfta

patientens uppfattning. HSAN: s och JO: s beslut blir i regel normgivande.

Förtroendenämndema kan ge råd, klara ut missförstånd och hjälpa patienten till rätt instans. En patient kan också resa krav på gottgörelse av

Patientförsäkringen och Låkemedelsförsäkringen, vilkas beslut kan till

skiljedom. Enligt detta gäller alternativ 3 för hälso- och sjukvården. Rättigheter

enligt alternativ l föreligger endast rörande sekretesskydd och skadestånd

då uppenbart fel har blivit begånget personal.

av

188 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården

17.3.2 Annan

lagstiftning

Socialtjänstlagen 6 § ger den enskilde rätt till bistånd från kommunernas socialnämnder för sin försörjning och livsföring i övrigt, om behoven inte kan tillgodoses annat sätt. Individen kan överklaga hos förvaltningsdomstol och utkräva sin lagliga rätt, däremot är frågan om sanktionsmöjligheter inte helt klarlagd. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS, omfattar vidare personkrets än den

som en

tidigare omsorgslagen, har ställning socialtjänstlagen 6

samma som Rättigheterna har allmänt ansetts vara enligt alternativ men det prövas för närvarande i domstol om alternativ l kan tillämpas.

Som fortsättning på LSS har Riksdagen under våren 1994 beslutat

en genomföra en reform för de kroniskt psykiskt störda, som får i lagen

definierade rättigheter i form skyddat boende, sysselsättning och

av

rehabilitering. Enligt nyligen antagen ändring i socialtjänstlagen skall kommunerna

en erbjuda alla barn från ett års ålder kommunal barnomsorg om föräldern eller annan vårdnadshavare så önskar. Dessa lagar innebär ökade möjligheter för de berörda att ställa preciserade krav på kommunerna.

Socialstyrelsen har möjlighet att utfärda allmänna råd som skall tjäna

till ledning vid lagarnas tillämpning. Trots avsaknad av tydliga sanktioner är det naturligt att landsting och kommuner, liksom andra myndigheter,

strävar efter att anpassa sin verksamhet till i lagen tydligt definierade krav. Vid tvister har också berörd kommun i regel följt domstolens utslag och, tillsammans med andra kommuner, haft dessa som ledning

vid prioriteringar.

Vid verkställigheten av domar rörande socialtjänstlagen 6 § och om-

sorgslagen har domstolstrots förekommit från kommuner som hänvisat till brist medel. Regeringsrätten har fastslagit att resursbrist inte är en godtagbar ursäkt. Trots det har en del domar inte blivit verkställda.

Eftersom risk föreligger för fortsatta verkställighetsproblem, har ett förslag lagts statlig utredning om personligt ansvar för kommun-

av en

politiker SOU 1993: 109. Kommunpolitiker har också nyligen personli-

blivit bötfällda sedan de rättat sig efter kammarrättens dom att gen betala ut socialbidrag BB 20 kap. 1 § Straffansvar vid myndighetsutöv-

ning.

Patientens rättsliga ställning i hätlso- och sjukvården 189

17.4 Internationellt

rättslåge

Såvitt utredningen är bekant finns inget land med en lagstiftning som ger den enskilde legal rätt att bli patient. Den Patiient Charter som finns i Storbritannien markerar mål för hälso- och sjukvården men garanterar

inte några rättigheter för patienterna. Finland har sedan år 1992 en lag om patienttens ställning och rättigheter. Eftersom överklagningsinstanserna begränsas till ansvarig chef och tillsynsmyndigheten och sanktionsmöjligheter saknas torde rättigheterna

fortfarande vara i huvudsaklig överensstämmelse med alternativ

På grundval av den norska prioriteringsutredningen har Stortinget

antagit en nationell hälsoplan där tre prioritetsgnupper fastlagts. Patienter

i grupp 1 som omfattar livshotande akuta sjukdomar skall tas emot omedelbart. Grupp 2 som omfattar tillstånd som utam behandling får katastrofala eller mycket allvarliga konsekvenser längre sikt skall ges behandling inom sex månader. Om det egna landstinget inte kan bereda vård skall det bestrida kostnaderna för vård i annaat landsting. Grupp 3 är

övriga tillstånd som kan vänta tills behandlingsmxöjlighet erbjuds. Genom

att riktlinjer för prioritering skrivits i den noirska lagen har de fått en

stark ställning. En ny utredning har lagt långtgående förslag om utvidgad patienträtt i

Norge Lov om pasientrettigheter, NOU 1992:8. Här föreslås bl.a. rätt till bedömning utan dröjsmål av alla som befarar sjukdom, skada eller

funktionsnedsättning hos sig själva. Om bedömningen hållpunkter för

ger något detta skall patienten ha rätt till utredning allmänläkare inom

av av en vecka och av specialist inom en månad. Visar utredningen att en all-

varlig sjukdom, skada eller funktionsnedsättning föreligger skall patien-

ten ha rätt till behandling inom två månader. Är tillståndet inte tillgängligt för behandling utan kräver omvårdnad och ovmsorger skall sådana ges inom en månad. Patienten föreslås rätt att kllaga och att ersättning vid utebliven vård.

En proposition Stortingsmelding 50, 1993-1994 avvisar förslagets

nr detaljerade bestämmelser, framhåller att lagfásta väl definierade

men

patienträttigheter kan säkra att beslutade prioriteringar genomförs. Dessa

måste dock utformas så att de inte leder till tidsödande byråkrati. Propositionens huvud mål är att säkra en, väl definierade prioriteringsprinciper baserad rättvis fördelning Dzärvid framhålls att tillgo-

av resurserna. doseende de största behoven hälso- och sjukvård har större vikt än

av av

190 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården

den enskildes valfrihet. Propositionen föreslår att alla patienträttigheter samlas i en egen lag. Den innefattar som nya inslag:

Rätt till nödvändig specialisthjälp inom de gränser som ekonomi, personaltillgång och utrustning tillåter.

Rätt till förnyad bedömning när patienten och allmänläkaren anser att

diagnosen eller behandlingen är felaktig. Rätt att välja sjukhus som dock begränsas till närliggande sjukhus

samma nivå.

Krav på patientinformation.

Krav på samtycke innan behandling igångsättes som har hög risk

eller är särskilt långvarig och smärtsam.

Även denna proposition skulle antas är rättigheterna fortfarande

om närmast i överensstämmelse med alternativ Patientens rättigheter är dock bättre definierade än tidigare med bl.a. möjlighet att klaga hos fylkeslege i stort motsvarande tidigare länsläkare i Sverige och Statens

Helsetillsyn. Några sanktionsmöjligheter föreslås dock inte. När det gäller tillgång till hemsjukvård och vård och omsorg i sjukhem eller särskilt boende gäller förvaltningslagens regelverk.

17.5 Utredningens överväganden

Som skäl för en rättighetslagstiftning skulle kunna anföras att den kan

befrämja tillämpningen eventuellt beslutade riktlinjer för prioritering-

av

Den enskilde skulle få bättre förutsättningar att förutse om honhan ar. kommer att bli berättigad till en åtgärd och i efterhand kontrollera om

rättigheten uppfyllts. En rättighetslag skulle stärka sjukvårdens ställning

vid konkurrensen inom landsting och kommuner. Utveck-

om resurser lingen inom andra områden av välfärden har medfört att de legala kraven på hälso- och sjukvården blivit mindre stränga än på närliggande sociala verksamheter som finansieras av samma huvudman och numera säkras

rättighets- eller skyldighetslagar. I flera remissvar framhölls att detta av pä sikt kan leda till en inte avsedd eller önskvärd omfördelning av resur-

inom välfärdssektom till nackdel för hälso- och sjukvården. Samma serna farhågor framkom vid utfrâgningar, bl.a. med företrädare för landsting

och primärkommuner med praktisk erfarenhet av tillämpningen av de

gällande lagarna.

En eventuell rättighetslagstiftning inom den svenska hälso- och sjukvår-

Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 191

den kunde ha olika omfattning. Den kunde gälla generellt, för alla sjuk-

domar, skador och funktionsnedsättningar, eller selektivt för vissa prioritetsgrupper. Den kunde vara generell när det gällde diagnostik och bedömning och selektiv när det gällde behandling och omvårdnad. Den kunde garantera patienter en ovillkorlig rätt till prövning av oberoende specialister second opinion, om man inte är nöjd med den ursprungli-

ga bedömningen. Den kunde stipulera tidsgränser för olika åtgärder som i det norska förslaget. En prövningsrätt hos förvaltningsdomstolarna länsrätt, kammarrätt och Regeringsrätt är en ytterligare möjlighet,

liksom utvidgad rätt till skadestånd.

en

Utredningen ser dock flera vägande skäl mot en rättighetslagstiftning

inom hälso- och sjukvården:

o Det är svårt att på ett lika tydligt och meningsfullt sätt i lagen deñniera patientens rättigheter till sjukvård som t.ex. rätt till viss bostad, ekonomiskt stöd eller barnomsorg från en viss bestämd ålder. Domstolarna kommer att få svårt att bedöma olika vårdbehov, avgöra

åtgärder blivit riktigt utförda, väga behov i förhållande till om nytta och resursutnyttjande och slita tvister inom hälso- och sjukvården. Det är svårt att definiera sanktioner som är till gagn för den enskilda

patienten.

De administrativa kostnaderna skulle öka för både domstolsväsendet

och sjukvården.

Dessutom kan hävdas att hälso- och sjukvården redan har en stark ställ-

ning i folkopinionen och att hälso- och ukvårdslagens portalparagraf har

en tillräcklig styrande effekt.

Vid Vägning av argumenten för och emot en rättighetslag anser utredningen att nackdelarna överväger. En rättighetslagstiftning där domstolar skall bedöma vårdbehov synes varken lämplig eller nödvändig. I stället

bör man pröva om tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar, stärkande av patientens ställning och garantier för en god kvalitet av vården kan

uppnås förtydliganden och tillägg till den nuvarande hälso- och

genom

sjukvårdslagen.

192 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården

17.6 till i hälso- och

Förslag tillägg sjukvårdslagen

I avsikt att ge de etiska principerna och därtill relaterade frågor genom-

slag vid prioriteringar vill utredningen föreslå följande tillägg i hälso-

och sjukvårdslagen att beaktas vid en översyn av lagstiftningen.

17 .6.1 De etiska principerna

I sitt första betänkande har utredningen föreslagit att i första hand män-

niskovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen skall ligga till

grund för prioriteringar. Detta har fått remissinstansemas praktiskt taget odelade stöd. Eftersom målparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen uttrycker samhällets grundsyn på vad vården skall eftersträva bör den

enligt utredningens mening kompletteras med formuleringar som bygger dessa etiska principer. Utredningen föreslår sålunda följande tillägg till målparagrafen:

Vården skall utövas med respekt för alla människors lika värde och

rätt och för den enskilda människans värdighet.

De patienter till följd sjukdom eller skada har det största

som av

behovet medicinska insatser och omvårdnad skall företräde till

av ges

hälso- och sjukvård.

Den första meningen överensstämmer med 1 kap. 2 § Regeringsformen. Grundlagens människosyn kommer därmed till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen och gäller oberoende av vem som är ansvarig för vården.

Hela tillägget innebär att den prioriteringar som framgår av för-

syn

arbetena till hälso- och sjukvårdslagen avsnitt 7.1.2 i tydlighetens

intresse blir kodiñerad i lagtexten.

Utredningen har inte ansett att den tredje etiska grundprincipen, kostnadseffektivitetsprincipen, är dignitet som de båda förstnämn-

av samma da och att det därför inte finns tillräckliga skäl att införa den i hälso- och

sjukvårdslagen.

I enlighet med vad utredningen anfört hälso- och sjukvårdens mål

om föreslår utredningen dessutom att målet en god hälsa och vård på lika

en villkor kompletteras till en god hälsa och livskvalitet och en vård på

Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 193

lika villkor. Tillägget livskvalitet innebär ett framhållande av av omvårdnadens betydelse bl.a. för obotligt sjuka och i livets slutskede.

17 .6.2 Huvudmannens

skyldigheter

För att uppnå en rimlig säkring av vårdens kvalitet föreslår utredningen

följande preciseringar i kriterierna för god vård, samtidigt bidrar till

som

att prioriteringar görs ett etiskt godtagbart sätt:

0 Skyldighet för hälso- och sjukvården att snarast bedöma varje patient

som söker vård. Skyldighet att bereda omedelbar vård för den lider livshosom av en tande akut sjukdom skada eller sjukdom skada kan antas en som medföra varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död om omedelbar vård inte meddelas.

Skyldighet att snarast erbjuda lindring och omvårdnad vid sjukdomar

och skador som inte går att bota och medför svårt lidande. som Skyldighet att ge palliativ vård i livets slutskede och befrämja en

värdig död.

l7.6.3 Tillsyn

Utredningen har övervägt lämpliga former för att i praktiken säkra til-

lämpningen av dessa tillägg och preciseringar i lagen. Utredningen har

därvid kommit fram till att den för svenska förhållanden bäst anpassade

möjligheten är att precisera och stärka Socialstyrelsens och förtroendenämndernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering.

Dessa organ har större kompetens än domstolar för att smidigt hantera frågorna i samarbete med berörda huvudmän.

Utredningen föreslår:

Landsting och kommuner bör samverka med Socialstyrelsen i frågor

som gäller utveckling av vården enligt de etiska grundprinciper och de preciseringar av kriterierna för god vård utredningen före-

som slår.

Förtroendenämndema bör fästa huvudmannens och i vissa fall Socialstyrelsens uppmärksamhet förhållanden inte är förenliga med som

194 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården

de mål och krav i hälso- och sjukvårdslagen och som inte

som anges rättas genom andra åtgärder.

För att även primärkommunemas hälso- och sjukvård skall bli företrädd i förtroendenämndema bör de tillsättas landstingen i samråd

av

med kommunerna. Även vårdsökande hos privata vårdgivare skall ha

möjlighet att vända sig till förtroendenämndema.

får regeringens uppdrag meddela föreskrifter för

Socialstyrelsen på

och kommuner, inte endast hittills till skydd för enskil-

landsting som

da, utan också för att de i sin verksamhet främjar hälso- och sjuk-

vårdslagens mål och uppfyller de tidigare nämnda kriterierna för god

vård.

Förslagen vad gäller Socialstyrelsens utökade tillsynsfunktion skall ses fortsättning projektet Aktiv Uppföljning, som enligt samfälld

som en av

i anda samförstånd. Förslaget innebär därför

bedömning fungerat en av

i tydliggör och utvecklar redan rådande förhållanden.

praktiken att man

17.6.4 Hälso- och sjukvårdsforskning

Att från vården ut mindre effektiva och ineffektiva metoder för

rensa diagnostik, behandling och omvårdnad bidrar till en rationell användning

tillgängliga Som utredningen tidigare framhållit kap. 3

av resurser. ställer detta krav fortlöpande utvärdering av de medicinska åtgär-

en derna. Utan de resultat sådan tillämpad klinisk forskning ger kan

som en

inte användas på ett effektivt sätt. Kravet på dokumenterad resurserna

nytta vid prioriteringar kan inte heller uppfyllas. Under ett utvecklings-

skede är det rimligt metoder prövas företrädesvis specialisera-

att nya de enheter, dit patienter remitteras från hel region eller i förekomman-

en de fall från hela landet. Erfarenheterna från denna verksamhet kommer

sikt alla berörda patienter till del.

Landstingen och kommunerna har alltid bidragit med betydande belopp

att, inom beviljade budgetar för olika verksamheter, genom ramen av bekosta utvärderingar och redan etablerade diagnostiska och

av nya

terapeutiska metoder. När styrmodeller införts har utvärderingarna

nya dock förlorat sin naturliga ñnansieringsform kap. 4. Det har t.ex. blivit svårare att genomföra kontrollerade kliniska prövningar som syftar till en

metoder medför olika kostnader för

förutsättningslös jämförelse av som

Det finns också ett minskat utrymme för att göra

en beställarstyrelse.

Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 195

uppföljande läkarundersökningar, röntgen- eller laboratorieundersök-

ningar, vars syfte är att bedöma effekterna behandling som inte är

av en av omedelbar betydelse för värden den enskilda patienten. I många

av landsting har det blivit svårt för läkare, sköterskor och personal att

annan

få ledighet för en samlad forskningsinsats för att planera och genomföra

sådana studier eller sammanställa och analysera resultaten.

Det ligger i huvudmannens intresse att utvärderingar även i fortsättningen kan ske fortlöpande. För att markera frågans vikt föreslår utredningen att sjukvårdshuvudmännens nuvarande ekonomiska ansvar för sådant

forsknings- och utvecklingsarbete som avser uppföljning och utvärdering

av vårdens resultat blir lagfást. Denna typ forskning, här kallas

av som

hälso- och ukvårdsforskning innefattar begreppen utvärderingsforskning

och tillämpad klinisk forskning.

Huvudmannen bör ha möjligheter att påverka t.ex. prioriteringar mellan

olika forsknings- och utvecklingsområden och att bli informerade

om forskningens resultat. Landstingen bör i dessa frågor samverka inbördes och med universitet och högskolor.

Med utgångspunkt från sina premisser har HSU 2000 lagt ett delvis

med Prioriteringsutredningens sammanfallande förslag.

17.7 till

Förslag lagtexter

Utredningen anser att hålso- och sjukvårdslagen bör bli föremål för

en allmän översyn och vill för sin del bidra med följande exempel på lagtexter som kan vara till ledning i revisionsarbetct.

I syfte att säkra tillämpningen av de etiska principerna för prioriteringar vill utredningen föreslå dels att hålso- och sjukvårdslagens portalparagraf

kompletteras med formuleringar som bygger de två grundläggande

etiska principerna, dels att målformuleringen utvidgas med livskvalitet:

Målet för hälso- och sjukvården god hälsa och livskvalitet, och

är en

en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Vården skall utövas med respekt för alla människors lika värde och

rätt och för den enskilda människans värdighet.

De patienter som till följd av sjukdom eller skada har det största be-

hovet av medicinska insatser och omvårdnad skall ges företräde till

hälso- och sjukvård.

196 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården

För att ytterligare säkra vårdens kvalitet och bidra till att prioriteringar

genomförs i enlighet med allmänt accepterade riktlinjer föreslår utredningen att den nuvarande texten i hälso- och sjukvårdslagen kompletteras följande sätt:

Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall snarast

medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. ges en En patient lider av en livshotande akut sjukdom eller skada eller

som en sjukdom eller skada som kan antas medföra varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död om omedelbar vård inte meddelas, skall genast tas om hand för vård. En patient vårdas för en sjukdom eller skada som inte kan botas

som skall erbjudas den vård som kan höja livskvaliteten och lindra lidandet. Patienter i livets slutskede skall palliativ vård så att ett värdigt

ges

döende befråmjas.

För att i praktiken säkra tillämpningen av dessa preciseringar och tillägg

i lagen vill utredningen föreslå att den nuvarande texten: I planeringen och utvecklingen hälso- och sjukvården skall lands-

av tinget samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.

skall kompletteras med följande:

Samverkan särskilt syftar till att de mål och krav som anges i

som

denna lag skall kunna uppfyllas bör ske med Socialstyrelsen.

Den nuvarande texten:

Regeringen bemyndigas att i fråga om landstingens och kommuner-

hälso- och sjukvård meddela ytterligare föreskrifter till skydd för nas enskilda eller beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

kompletteras med:

Regeringen får överlåta Socialstyrelsen att meddela föreskrifter om samverkan mellan Socialstyrelsen samt landstingen och kommunerna till främjande att de mål och krav som anges i denna lag kan

av

uppfyllas.

Patientens rättsliga ställning i hälsø- och sjukvården 197

För att säkra resurser till den hälso- och sjukvårdsforskning som syftar till fortlöpande utvärdering av de medicinska åtgärderna föreslår utred-

ningen att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med följande:

Till landstingets ansvar enligt denna lag hör att medverka vid finan-

siering och genomförande av hålso- och sjukvårdsforskning. Härvid

bör landstinget i den omfattning som behövs samverka med andra landsting och med berörda universitet och högskolor.

Den nuvarande lagen om förtroendenämndsverksamhet inom hålso- och

sjukvården, m.m. 1992:563 kompletteras med:

En nämnd som avses i l § skall fasta landstingsstyrelsens eller kom-

munstyrelsens och, når det behövs, Socialstyrelsens uppmärksamhet

förhållanden inom landstingets eller kommunens hålso- och sjuk-

vård som inte är förenliga med de mål och krav som anges i hälsooch sjukvårdslagen och som inte rättas genom andra åtgärder.

De lagförslag Prioriteringsutredningen lägger fram kan, de

om genom-

förs, föranleda följdändringar i andra författningar. Som exempel kan

nämnas lagen 1991: 1136 om försöksverksamhet med kommunal primärvård, i 2 § räknar ett antal paragrafer i HSL tillämpliga på

som upp som denna försöksverksamhet. Åliggandelagen 1994:953 kan behöva kompletteras motsvarande sätt.

Utredningen har funnit det ligga utanför dess uppdrag att göra någon genomgång vilka ytterligare författningar som kan komma i fråga för

av

eventuella följdändringar.

i

i

a

å

i i 3 Jv1 ylfâf

:ams:www

18 Den svenska

prioriteringsmodellen - vad

är

nytt

I ett internationellt perspektiv intar den svenska Prioriteringsut-

redningen en särställning i flera avseenden: Den är parlamentarisk. Utredningens förslag är förankrade i en ovanligt omfattande

insamling synpunkter, åsikter och råd bland dem som olika

av sätt är engagerade i hälso- och sjukvården och hos landets befolkning.

Utredningen gör åtskillnad mellan prioritering vid politikers och

förvaltningens fördelning av resurser och prioritering i klinisk

verksamhet.

Prioriteringarna vilar en grund av tydligt redovisade etiska principer.

Vården av svårt kroniskt sjuka och i livets slutskede prioriteras lika högt som akuta livräddande åtgärder.

Prioriteringarnas beroende av resultaten av klinisk forskning framhävs.

Deras genomförande konkretiseras bl.a. i form av förslag till

tillägg i gällande lagstiftning.

200 Den svenska prioriteringsmodellen vad är nytt

-

Den aktuella utredningen skiljer sig främst i följande avseenden från

andra nationella prioriteringsutredningar:

Enligt svensk tradition för av regeringen tillsatta utredningar har den varit parlamentarisk, vilket innebär att den är den hittills första parlamen-

tariska prioriteringsutredningen. De fem största partierna i riksdagen har

varit företrädda med sammanlagt sju ledamöter. Förslagen får en extra tyngd genom att de framförs utan några reservationer eller särskilda

yttranden från ledamöter eller sakkunniga.

Utredningen har börjat sitt arbete genom att formulera och sedan tyd-

liggöra en etisk plattform som grund för prioriteringar. Den föreslagna

rangordningen av de behov som hälso- och sjukvården kan tillgodose är en konsekvent tillämpning av de etiska principerna. Etiska överväganden

finns även i vissa andra prioriteringsutredningar, de har inte varit

men

lika distinkta och givits ett lika tydligt genomslag vid formuleringen

av

de konkreta förslagen. En logisk följd av prioritering enligt de av utredningen föreslagna etiska grundprincipema är att svaga grupper, som svårt och långvarigt sjuka,

patienter som befinner sig i livets slutskede och patienter med nedsatt

förmåga till självbestämmande har fått hög prioritet. Den svenska priori-

teringsmodellen är därmed den första som prioriterat vård svårt kro-

av niskt sjuka och vård i livets slutskede lika högt akuta livräddande

som

åtgärder. Även utredningens övriga är förankrade i

ställningstaganden

den etiska plattformen, t.ex. att prioritering inte kan göras på grundval

av schablongränser för ålder eller levnadsvanor och social ställning.

Utredningen är också unik genom att göra en åtskillnad mellan den

politisk-administrativa prioritering som sker vid fördelning

av resurser till olika verksamheter och den som sker klinisk nivå, när patienten

möter sjukvården. Utredningen har framhävt de olika förutsättningar

som

råder vid politisk-administrativ prioritering och prioritering i klinisk

verksamhet och dragit konsekvenserna av detta i sina förslag. Härigenom undgår utredningen den tveksamhet om syftet som kommit att vidlåta

vissa andra utredningar.

Utredningen understryker den tillämpade kliniska forskningens betydel-

se för att få en saklig grund för prioriteringar och för att säkra att resurserna utnyttjas så effektivt som möjligt.

Utredningen är också bland de första som försökt konkretisera hur rikt-

linjerna för prioritering skall tillämpas i praktiken.

I sitt arbetssätt har utredningen, i likhet med utredningarna i Oregon och Nya Zeeland, eftersträvat ett brett samråd med och förankring av

Den svenska prioriteringsmodellen vad är nytt 201

-

förslagen hos landets befolkning. Förutom en omfattande remissomgång

har det skett genom enkätundersökningar och välbesökta regionala öppna

möten till vilka allmänheten, företrädare för patientorganisationer och andra intresserade var inbjudna brev och i media på

genom annonser berörda och närliggande orter. Till andra sådana möten var lokala politiker, administratörer och hälso- och ukvårdspersonal inbjudna. Utöver till allmänheten har enkäter riktats till anställda inom vården, tjänstemän och sjukvårdspolitiker. Utfrågningar har arrangerats med utomstående experter, politiker och administratörer från olika delar av landet. Endast

möjligen Oregonutredningen har under arbetets gång genomfört en lika

omfattande insamling av synpunkter från Ollkâl grupper inom samhället i form av remisser, enkäter, formaliserade utfnågningar och öppna konferenser.

Bilaga l

Kommittédirektiv

Dir. 1992:8

Beslut vid regeringssammanträde 1992-01-30

Statsrådet Könberg anför.

1 Mitt forslag

Jag föreslår att en kommitté tillkallas med uppdrag att bland annat överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer kan vägledning och ligga till grund for öppna diskussioner om

som ge prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Bakgrund

Hälso- och sjukvårdens roll i den moderna välfärdsstaten Den svenska sjukvården hör till de bästa i världen. Jämfört med de flesta andra länder är tillgängligheten god och kvaliteten hög. Förväntningarna på hälso- och sjukvården är också ofta mycket höga. Detta är en följd av den allmänna välståndsutvecklingen i samhället och inte minst en konsekvens av den medicinska och teknologiska utvecklingen.

En gemensamt finansierad sjukvård är en av välfärdsstatens viktigaste hörnpelare och av grundläggande betydelse för allas rätt och möjligheter till en god hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens huvuduppgift är att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Men vad är hälsa och vad är sjukdom, vad är friskt och vad är sjukt Några klara och entydiga definitioner finns inte. Många av de problem människor söker hjälp för inom sjukvården är i grunden inte heller av medicinsk karaktär. Sjukdomsbegreppet har

vidgats och problem av social, psykosocial eller allmänmänsklig natur har

medikaliserats. Förväntningarna och kraven på vad hälso- och sjukvården skall kunna göra har därmed ökat ytterligare.

De höga förväntningarna satta i relation till vad sjukvården kan göra och till vad tillgängliga resurser medger aktualiserar frågan om vad som är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Kan och bör det sättas bättre definierade gränser

204 Bilaga I

för vad som är hälso och sjukvård För att belysa och besvara dessa frågor behöver hälso- och sjukvårdens mål preciseras. Dessa mål bör också sättas i relation till den moderna välfärdsstatens mål i stort och till angränsande sektorers ansvarsområden samt till tillgängliga resurser.

En annan fråga som inställer sig är vilka insatser på hälso- och sjukvårdens område som är effektiva eller gör nytta. Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller nytta reducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas.

Med begränsade resurser måste hälso- och sjukvården arbeta så rationellt och effektivt som möjligt. Sålunda bör medicinska metoder kontinuerligt utvärderas. Nya metoders värde bör systematiskt granskas innan de introduceras och äldre mönstras ut då nya kommit till användning. Utvärdering av behandlingsmetoder och utmönstring av ineffektiva metoder skapar utrymme för annan mer effektiv verksamhet.

Den snabba teknologiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården för med sig behov av utbildningsinsatser och en omfördelning av tillgängliga resurser. För att möta detta krav växer former for styrning och finansiering fram. Ökad

nya konkurrens och en tydligare ekonomisk styrning är nya inslag för att öka kvalitet, effektivitet och produktivitet.

Att åtgärder av olika slag kan vidtas för att resurserna bättre skall utnyttjas till det som är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde undanröjer dock inte att det finns och alltid kommer att finnas behov av prioriteringar inom hälso- och

sjukvården.

Prioriteringar inom vården är ingenting nytt, sådana har alltid förekommit. Behovet av mer öppna och medvetna prioriteringar framhålls dock allt oftare.

Behovet av prioriteringar Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård lika villkor för alla. Utmaningen för svensk sjukvård under första hälften av 1990-talet är att klara detta mål utan att nya resurser tillförs vårdområdet i den takt som gällt under det senaste årtiondet. Under 1990-talet kommer frågan om prioriteringar inom vården att bli än mer central i debatten om sjukvården än den varit hittills. Det handlar om fördelningen av resurser, om val och om värderingar.

En av förklaringarna till de ökade kraven sjukvården är den biomedicinska utvecklingen som har gjort det möjligt att bota allt fler sjukdomar eller att lindra sjukdomsförlopp. En annan är att andelen mycket gamla människor i samhället ökar. Det är en grupp som kräver en stor del av sjukvårdens resurser. Ytterligare en faktor är människors ökade förväntningar på vården.

Den biomedicinska utvecklingen Resultaten av de betydande satsningar på grundläggande forskning som gjordes

Bilaga 1 205

1960- och 1970-talen blir tillgängliga inom vården. Framsteg inom nu diagnostik och terapi bygger på biomedicinsk grundforskning och tillämpad som klinisk forskning innebär att allt fler sjukdomstillstånd kan kartläggas och diagnostiseras. Vissa sjukdomstillstånd kan botas helt. Vid andra kan uppehållande behandling En del de medicinska innovationerna hör till den ges. av kategori inte botar patienten gör att livskvaliteten kan upprätthålsom men som las även patienten är i kontinuerligt behov sjukvård under resten av livet. om av Samtidigt tänjer dock den starka medicinsk-teknologiska utvecklingen ut gränför vad är möjlig och meningsfull vård. Den torde dessutom vara en serna som betydelsefulla drivkrafterna bakom de ökande kraven vården. av de mer

Den demografiska utvecklingen

Den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre människor är en av flera förklaringar till den ökade efterfrågan på vård. De äldre ställer krav på omvårdnad och Men de biomedicinska framstegen och därmed den omsorg. högteknologiska vården kommer också i stor utsträckning de äldre till del. De riktigt gamla del de tillgängliga vårdresurserna i anspråk och tar en stor av den ökar än andra. De är över 75 år utnyttjar i dag ca 40 % gruppen mer som de samlade Det finns uppskattningar som antyder att 25-30 % av av resurserna. de totala inom hälso- och sjukvården går till insatser som sätts resurserna under det sista året av en människas liv.

Medborgarnas krav och förväntningar

Människors kunskaper vad är möjligt har ökat, både tack vare en om som generellt högre utbildningsnivå och den information framför allt massmegenom dierna förmedlar. Därmed ökar också kraven och förväntningarna på sjukvår-

den. förklaring till människors ökade förväntningar på vården är föränd- En annan ringar i samhälls- och familjestrukturer. Den omvårdnad och det omhändertafamiljens äldre hemarbetande kvinnor förr stod för är numera ofta

gande av som

uppgift för samhället. en

De ekonomiska resurserna

Under hela efterkrigstiden har sjukvården expanderat kraftigt. Det har funnits och möjligheter för denna expansion successivt har fått en ökande utrymme som andel av de samlade ekonomiska resurserna. Tillväxten sjukvården snabb under 1960- och 1970-talen men under av var 1980-talet har den tidigare kraftiga expansionen brutits och sjukvårdens andel stabil eller minskande. År 1989 andelen av BNP har varit tämligen t.o.m. var 8,5 %. Kommunerna och landstingen måste bidra till att lägga grunden for en nu

206 Bilaga 1

period av tillväxt, företagande och utveckling i Sverige. För att balans i ekonomin skall kunna skapas måste under de närmaste åren reala i första resurser hand tillföras den konkurrensutsatta sektorn. De ökande kraven och de begränsade leder till ett växande intresse ramarna för hur vårdresurserna skall fördelas och hur de skall utnyttjas. Utvecklade prioriteringsmetoder grundade på en bred debatt krävs för att möta denna situation. Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ut kommer prioriteringar ser att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är naturlig följd en av att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de inte räcker till för att täcka alla behov och önskemål.

Riktlinjer för prioriteringar

Öppenhet

Under senare år har det förts debatt prioriteringar inom hälso- och en om sjukvården. Av debatten har ibland fått intrycket att prioriteringar är man ett nytt fenomen inom vården. Prioriteringar har emellertid alltid förekommit och framför allt gjorts av läkare, t.ex. inom akutvården.

Allt budgetarbete och all verksamhetsplanering kort och lång sikt handlar

också om att väga olika sjukvårdsbehov mot och prioritera dessa i

varandra

förhållande till tillgängliga resurser. Det har ibland framställts som valet står mellan å sidan att inte göra om ena några prioriteringar alls och å den andra sidan att göra prioriteringar. Men enligt min bedömning är det fråga att göra omedvetna prioriteringar snarare om eller att göra medvetna prioriteringar antingen är uttryckliga eller outtalade. som Det finns en stark koppling mellan frågan prioriteringar och de etiska om perspektiven. Bakom de val som görs inom sjukvården finns värderingar som bör göras tydliga och diskuteras öppet. Ambitionen måste åstadkomma vara att ett etiskt försvarbart hushållande med inom hälso- och sjukvården. resurserna

Prioriteringar bör bygga ett så brett och relevant faktaunderlag möjligt.

som Då blir det lättare att göra välmotiverade val och visa vilka de vilar på. normer Om grunderna för prioriteringar redovisas öppet är det också möjligt att kritiskt granska dem.

Etiska principer

Prioriteringar inom vården har etiska dimensioner. De etiska värderingarna av vad som är ont och gott, rätt och fel spelar avgörande roll vid prioriteringar. en Utgångspunkten för prioriteringar är den på människan har sin föransyn som kring i den kristna etiken och den västerländska humanismen. Det innebär att varje människa ses som unik och okränkbar och henne ett absolut och lika ger

Bilaga 1 207

värde. Denna människovärdesprincip finns också uttryckt i hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Några grundläggande principer och värderingar som de flesta demokratiska, humanitära och religiösa ideal och filosofier är överens om är rättvisa, självbestämmande, göra gott och att inte skada. Det är även viktigt att nyttoprincipen beaktas, detta bör inte ske på ett sätt som strider mot att men människovärdesprincipen. Dessa principer bör också ligga till grund för priorite-

ringsdiskussionen.

En viktig etisk aspekt fördelning är således rättvisa. Men vad av resurser rättvis fördelning vård Att exempelvis alla får lika stor del av vårdreär en av alla får vad de behöver eller att alla får vad de efterfrågar Med surserna, att begränsade måste hälso- och sjukvårdens tjänster rimligen i första hand resurser gå till patienter har den största nyttan dem. Men hur fastställs behoven som av och hur skall medicinsk definieras Och hur mycket hänsyn skall tas till nytta patientens lidande På vilket sätt kan rättvis tilldelning av vårdresurser stå en

i konflikt med patientens självbestämmande

Beslutsnivåer och aktörer

Prioriteringar kan val olika nivåer och av olika slag. Det kan gälla avse fördelningen mellan hälso- och sjukvården och andra delar av av resurser samhällsekonomin. Det kan gälla fördelningen mellan akuta insatser och preventiva insatser, mellan olika specialiteter eller mellan omvårdnadsintensiva och högteknologiska verksamheter inom hälso- och sjukvården. Det kan gälla fördelningen mellan patientgrupper. För den enskilde patienten kan av resurser det gälla val mellan olika behandlingsmetoder etc. Prioriteringar är dock oftast inte fråga ett val mellan att behandla eller en om inte behandla patient. Det gäller val medicinska indikationer, val en snarare av

behandlingstidpunkt eller val av behandlingsmetod.

av

Många berörs prioriteringsprocessen: patienter, vårdpersonal, anhöriga,

av

politiker, administratörer, patientorganisationer.

Beslut inom hälso- och sjukvården fattas i mycket komplicerade processer av olika aktörer flera nivåer. Hur besluten fattas och av vem de fattas

en mängd

vilken nivå inom hälso- och sjukvården det rör sig Därför är det beror på om. viktigt hålla isär nivåerna, det är också viktigt att vara medveten om att att men det finns ofta mycket komplicerat, samband mellan dem. Begränsade resurett, och ökade krav på vården ställer krav ett utvecklat samarbete mellan ser beslutsfattare olika nivåer.

Prioriteringsdiskussioner i andra länder

Prioriteringar inom vården diskuteras i många länder. Diskussionen förs oavsett hur hälso- och sjukvården och finansieras. Hur ser problemet och styrs man väljer kan dock variera. Gemensamt för alla

vilka prioriteringsmodeller man

208 Bilaga 1

länder är att överallt krävs val och awägningar. Dessa blir dock synliga på olika sätt, utförs olika aktörer och genomförs under varierande grad av av öppen diskussion beroende sjukvårdssystem. Detta beror bland på annat att patientens inflytande och frihet varierar, liksom läkarens frihet välja. att

Norge

I Norge lade år 1987 statlig utredning fram förslag till for

en Retningslinjer prioriteringar innen helsetjensten NOU 1987:23. Syftet bestämma

var att innehållet i en nödvändig hälso- och sjukvård miniminivå för hela befolk- - en ningen. Utifrån övergripande mål for hälso- och sjukvården, ekonomi och allmänetiska principer formulerades prioriteringsordning i fem en steg: 1 akuta sjukdomstillstånd 2 allvarliga och kroniska sjukdomar 3 mindre besvär

4 rutinmässiga undersökningar

5 eftefrågade inte nödvändiga behandlingar

men

Vidare undersöktes vad styrde prioriteringarna. En slutsats politikersom var att na spelade en underordnad roll. Läkarna däremot hade ett avgörande inflytande på de val som gjordes. En annan iakttagelse att de faktiska prioriteringarna var stämde dåligt överens med de hälso- och sjukvårdspolitiska målen.

Oregon, USA

I ett försök att öka tillgängligheten till grundläggande sjukvård har i delstaman ten Oregon i USA utvecklat en särskild metod för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Metoden är baserad på analyser kostnaderna för de olika alternaav tiven och dessas nytta. Detta har sedan vägts med attityder och värdesamman ringar hos allmänheten och hos företrädare för hälso- och sjukvården olika samt patientgrupper. I maj 1991 presenterades den slutliga versionen Oregonav listan där över 700 diagnoser listats. Denna lista har rönt ett mycket stort intresse både nationellt och internationellt. Den har kommit i fokus för den

sjukvårdspolitiska debatten i USA och stimulerat prioriteringsdebatten i många

andra länder.

Den svenska debatten

Även i diskuteras Sverige sedan några år etik och prioriteringar inom vården. Ett flertal skrifter har tagits fram bland Socialstyrelsen och Landstingsannat av förbundet. I flera landsting pågår arbete med fastställa för

att principer priorite-

ringar. Ett exempel är den s.k. Falu-listan. Det finns också omfattande en verksamhet med hälsoekonomisk forskning syftar till att belysa prioritesom

ringsfrågorna.

Bilaga I 209

Riksdagens socialutskott anordnade våren 1991 i samråd med Statens medicinsk-etiska råd en offentlig utfrågning prioriteringar inom hälso- och

om sjukvården. Socialutskottet uttalade att det finns skäl till fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor l9909l:SoIJ22.

Jag anser mot bakgrund av vadjag nu anfört att utredning bör tillsättas med

en uppgift att bland annat överväga hälso- och sjukvårdens roll i den moderna välfärdsstaten och lämna förslag till principer bör ligga till grund för

som prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Jag anger i det följande några riktlinjer för arbete-t.

Utredningsuppdraget

En allmän och bred diskussion behöver föras hälso- och sjukvårdens roll och

om om prioriteringar i vården. Denna diskussion bör föras utifrån etiska utgångspunkter och syfta till att överväga sjukvårdens roll i välfärdsstaten samt lyfta fram de grundläggande principer som prioriteringar inom vården bör baseras på.

Utredningen skall diskutera vad som bör hälso- och sjukvårdens

vara ansvarsområde. Därvid bör utredningen också bland annat överväga och lämna förslag till vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården skall stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala. Utredningen bör observera de effekter som då kan uppstå som följd av exempelvis knapp till gång till specialistresurser.

Tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvård varierar beroende på olika faktorer. Oberoende av sådana variationer bör alla tillförsäkrade grund-

vara en trygghet, en viss miniminivå av hälso- och sjukvård. Utredningen bör överväga hur en sådan miniminivå kan formuleras.

Svensk hälso- och sjukvård bygger principen mm allas lika värde och rätt till vård. Det finns en gemensam värdebas som utgår från rättvisa och lika tillgänglighet. För att kunna upprätthålla denna mäste öppen diskussion föras

en kring frågorna om prioriteringar.

En utredning av denna karaktär kan inte på alla svåra frågor

ge svar som prioriteringsproblemen reser. Avsikten är inte heller att den skall facit för

ge hur resurserna inom vården skall fördelas. Men att strukturera problemen och att ange vilka värderingar som kan ligga till grund fövr prioriteringar ledning

ger till dem som har att besluta dessa. De resultat utredningen kommer fram till

om kan självklart inte ersätta de konkreta ställningstagainden till prioriteringar

som beslutsfattare olika nivåer har för. Däremot kan utredningens

ansvaret resultat utgöra ett viktigt underlag för dessa ställnimgstaganden.

En av utredningens huvuduppgifter är att överväga och lämna förslag till vilka principer som skall ligga till grund för prioriteringar inom vården. Förtroendet för samhället och dess hälso- och sjukvård kan bara; upprätthållas priorite-

om ringar inom vården bygger på principer med bred fförankring i samhället. Det kan gälla principer om rättvisa, sjukdomens allvar, llidandets art och intensitet,

210 Bilaga 1

sjukdomens behandlingsbarhet etc. Utredningen skall också diskutera vilka mekanismer som finns för prioriteringvad styr dessa samt överväga och lämna förslag till hur man kan ar - som förfara i konkreta beslutssituationer på olika nivåer. Tänkbara framkomstvägar

bör beskrivas och analyseras. Tillsynens roll i anslutning till prioriteringsarbetet

bör uppmärksammas.

En angelägen uppgift för utredningen blir också att analysera hur olika former systemförändringar kan påverka prioriteringar inom vården. av Att förebygga lidande är från etisk utgångspunkt att föredra framför att bota redan uppkommet lidande. Hälso- och sjukvårdens ansvar för förebyggande insatser bör särskilt observeras av utredningen. Jag utgår från att utredningen som bakgrund till sina resonemang gör en bred problembeskrivning. I detta ingår också att klargöra roller och ansvar för dem är berörda på olika nivåer, analysera samband mellan aktörer, visa på som olika intressekonflikter kan uppkomma och förslag till hur dessa kan som ge lösas. Hit hör också att visa och diskutera vilka hinder för prioriteringar som finns, t.ex. organisatoriska, geografiska och etniska hinder. En kartläggning och jämförelse mellan de initiativ för att kartlägga prinav ciper för prioriteringar tagits lokalt i Sverige och på andra håll i världen som bör också göras. Utredningen bör analysera de olika prioriteringsmodellernas svaghet och styrka samt diskutera de utländska modellernas relevans för den

svenska sjukvården.

Utredningen skall också överväga ytterligare kunskap behövs som bas för om

prioriteringar inom området. Det kan gälla empiriska studier av prioriteringspro-

på lika nivåer eller kartläggningar praxis. Hit hör också studier av cessen av

attityder och värderingar kan påverka prioriteringsdebatten liksom studier

som förändringar i befolkningens sammansättning samt den biomedicinska utav vecklingen. Prioriteringsetik är ett område kräver breda tvärvetenskapliga som insatser och ett utvecklat samarbete med olika professioner företrädda. En diskussion grunderna för prioriteringar och hälso- och sjukvårdens roll om bygger på rad centrala begrepp. Flera av dessa är vaga, mångtydiga och en värdeladdade. Begreppet prioritering behöver klargöras liksom begreppen behov, nytta, sjukdom, hälsa och livskvalitet. Man kommer här på grundläggande medicinsk-etiska frågor måste diskuteras med stor omsorg och som eftertanke. Definitioner begrepp detta slag utgår inte bara från enkla, av av medicinska fakta utan baseras också på principer och värderingar. Utredningen bör noggrannt igenom och klarlägga betydelsen av olika centrala begrepp ligger till grund för diskussionen hälso- och sjukvårdens roll och om som om

prioriteringar inom vården.

Slutligen jag att utredningen bör arbeta utåtriktat och att utredningens anser resultat bör bred spridning. Avsikten är att utredningen skall ge en grund ges en för fördjupade fortsatta diskussioner av prioriteringsfrågan och att utredningens

Bilaga I 211

rapport skall kunna vara till ledning för dem som har att besluta i prioriteringsfrågor. Utredningen bör under arbetets gång samråda med berörda parter, bl.a. Statens medicinsk-etiska råd.

4 Ramar for arbetet

Med hänvisning till att uppdraget skall bedrivas utåtriktat, utgöra grund för fortsatta diskussioner och ges en bred spridning jag att delrapport bör

anser en lämnas senast den 1 april 1993. Efter remissbehandling kan denna sedan ligga till grund för utredningens fortsatta arbete som skall utmynna i ett slutbetänkande senast den 31 december 1994.

För utredningens arbete gäller kommittédirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om dels utredningsförslagens inriktning dir. 1984:5, dels beaktande av EG-aspekter i utredningsverksamheten dir. 1988:43.

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden hälso- och sjukvård

om

att tillkalla en kommitté omfattad av kommittéförordningen 1976:119

- med högst sju ledamöter med uppdrag att överväga hälso- och sjukvårdens roll och att lämna förslag till principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården,

att utse en av ledamöterna att vara ordförande, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde kommit-

tén.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar

m.m.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

Socialdepartementet

Bilaga 2

Remissvaren - Sammanfattning

I denna bilaga redovisas en sammanfattning det stora antalet remissvar

av som avgivits från myndigheter, organisationer, föreningar och enskilda personer med anledning av utredningens första betänkande Vårdens svåra val SOU 1993:93.

Remissinstanserna stödjer utredningens förslag till etisk plattform och dess tillämpning hög prioritet bl.a. vården svårt och lång-

som ger av varigt sjuka och vården i livets slutskede. Medan människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen har genomgående mött ett positivt gensvar anser många att effektivitetsprincipen behöver preciseras.

Man anser att utredningen bör förtydliga några av sina ställningstaganden men framför allt utveckla och anvisa formerna för tillämpning

av

allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar.

Remissinstanserna är delade i sin uppfattning då det gäller inställningen till rättighetslagstiftning, till behovet av särskilda prioriteringskommittéer och till vissa frågor som gäller avgränsningen hälso- och sjukvårdens

av ansvar

.

I denna bilaga redovisas en sammanfattning av remissvaren på utredningens första betänkande Vårdens svåra val SOU 1993:93. Ett stort antal remissvar har avgivits från myndigheter, organisationer, föreningar och enskilda personer. Flera organisationer och föreningar har skickat ut betänkandet på en ofta omfattande internremissbehandlingtill sina sammanfattningen gör inga anspråk på att återge allt vad framkommit i den omfattande skörden

som av ofta utförliga och väl genomarbetade remissvar. Ytterligare hänvisningar till och citat från remissvaren finns med i texterna i utredningens slutbetänkande.

214 Bilaga 2

En mer utförlig remissammanställning har upprättats inom utredningens sekretariat och finns tillgänglig i utredningens arkiv.

Allmänna och övergripande synpunkter

Utredningens grundläggande utgångspunkter och etiska principer har ett starkt stöd, som kommer till uttryck i nästan alla remissvar. Många betonar att betänkandet utgör ett värdefullt underlag för såväl debatt kring etiska frågor

som för konkreta prioriteringar inom vården. Även således remissinstanserna

om genomgående ställer sig bakom utredningens grundläggande principer och förslag saknas givetvis inte invändningar. l den följande sammanställningen redovisas främst de viktigaste kritiska synpunkterna.

Det vanligaste önskemålet är en bättre konkretisering den praktiska - av

tillämpningen av riktlinjerna för prioritering.

Många patientföreningar och handikapporganisationer betonar vikten att - av

hälso- och sjukvården tillförs tillräckliga resurser. Flera remissinstanser påtalar vikten av att utredningen i sitt slutbetänkande mera uttryckligt

behandlar frågan om hälso- och sjukvårdens roll i samhället och inom

välfärden.

I en del remissvar framhålles att utredningen bör fördjupa och förtydliga

-

områden som berörs i det första betänkandet.

I några av svaren understryks vikten av lyhördhet för patienternas krav och -

önskemål; viss kritik riktas mot att efterfrågeprincipen så kategoriskt avvisas.

Framför allt primärkommunerna och Svenska Kommunförbundet efterlyser

-

beskrivningar och överväganden rörande den kommunala hälso- och sjuk-

vården.

I flera av remissvaren hävdas att utredningen har en alltför snäv definition

-

av begreppet sjukdom och skada och att omvårdnadsperspektivet är alltför

bristfälligt behandlat.

Flera pekar att utredningen bör beakta att nyligen införda nya ekonomiska styrformer har medfört att klinisk forskning som bl.a. innebär en kritisk prövning av olika metoder förlorat sin finansieringsform.

Många av de olika kritiska synpunkterna kommer att behandlas inom ramen för respektive delavsnitt nedan och i betänkandets övriga texter.

Bilaga 2 215

Prioriteringar i sjukvårdens vardag

Utredningens fallbeskrivningar, syftar till att beskriva hur prioriteringar i

som vården kan gå till betecknas av många som realistiska och pedagogiska. Många remissinstanser efterlyser dock exempel på hur prioritering sker på politiskadministrativ nivå. Ett fåtal av remissinstanserna har haft synpunkter på utredningens argument i några fall. Exempel 4 och 5 har gett upphov till reflektioner att människovärdesprincipen inte kan upprätthållas inte finns för ett basalt omhändertagande. om resurser Exempel 6 och 8 Umeå universitets humanistiska fakultet olämpliga, anses av för passiv dödshjälp. Även då de kan tolkas som försök att vidga gränserna Uppsala universitets samhällsvetenskapliga fakultetsnämnd anser det orimligt att

avbryta dialysbehandlingen i exempel 8 under de angivna omständigheterna.

Exempel 9 har av ett par remissinstanser uppfattats som en patologisk sorg där patienten borde få psykoterapi psykolog. Det kan leda fel om enbart den av medicinska nyttan betonas, i stället bör personalens kompetens höjas så att omvårdnaden förbättras.

Hälsoekonomi och prioriteringar

Trots utredningen endast relativt kortfattat behandlat denna fråga är det att många remissinstanser som tar upp behovet av att stärka sjukvårdsforskningens roll. I allmänhet pekar att detta är ett kraftfullt och också det mest man ändamålsenliga instrumentet kan ligga till grund för prioriteringar och som effektiviseringar inom sjukvården. Vikten utvärdering av olika diagnostiska av och terapeutiska metoder liksom utrensning eller nedprioritering av ineffektiva eller mindre effektiva metoder är den gemensamma nämnaren i dessa yttranden.

Organisatoriska förändringar

Utredningens de organisatoriska förändringarna kommenteras relativt analys av knapphändigt. Tre huvudsynpunkter kan dock urskiljas

Framför allt patientföreningarna och handikapporganisationer framför oro

-

för konsekvenserna av nya finansieringssystem, prestationsersättning etc.

Främst uttrycks för att dessa kan medföra begränsningar i tillgången oro specialister och för olika sjukdomar specialiserade avdelningar och t.o.m. diskriminering särskilt kostnadskrävande patienter. av

Vissa remissinstanser att utredningen otillräckligt analyserat de anser organisatoriska förändringarna ocheller borde dra tydligare och mer långtgående slutsatser i detta avseende.

216 Bilaga 2

Grundbegrepp

En hel del av remissinstanserna har kritiska synpunkter del

en av resonemangen om grundbegreppen. Kritikerna menar att definitionerna är inte tillräckligt djuplodande och klargörande. Andra att utredningen gjort

anser en förtjänstfull analys, inte minst när det gäller rättvise-, solidaritets- och jämlikhetsbegreppen. Flera remissinstanser konstaterar att de aktuella begreppen är mycket svåra att definiera på ett entydigt och klart sätt.

Etiska principer

Valet av prioriteringsprinciper anses av många okontroversiellt och väl

vara återspegla de riktlinjer som i dag anges i hälso- och sjukvårdslagen. Detta hindrar inte att många remissinstanserna har synpunkter på delar utred-

av av

ningens resonemang. Många har kritiska synpunkter effektivitetsprincipen.

Vissa av remissinstanserna pekar dessutom på att de etiska principerna ibland kan stå i motsatsställning till varandra, något utredningen alltför knapphän-

som digt anses ha utvecklat.

Några tillämpningar av de etiska principerna

Majoriteten av remissinstanserna instämmer i utredningens resonemang kring tillämpning av de etiska principerna. Man finner det tillfredsställande att utredningen awisar schablongränser som hög ålder, låg födelsevikt, självförvålla-

de skador och ekonomisk ställning prioriteringsgrund.

som

Medicinskt motiverad och motiverad vård

Flera remissinstanser anser att begreppet medicinskt motiverad vård är ett för snävt begrepp; man finner det alltför biologiskt. Vissa menar också att utredningen underförstått har gett sjukvården samma, alltför snäva innehåll, fråga

en som också återkommer under kapitel 16 Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar.

Relativt många remissinstanser uppehåller sig vid begreppet nytta och kräver en klarare definition; nyttobegreppet anses inte klart och otvetydigt definie-

vara rat.

Vård på grund sjukdom

av

Utredningens ställningstaganden finner stor acceptans bland remissinstanserna och endast ett par handikapporganisationer har föreslagit vissa smärre tillägg i

Bilaga 2 217

listan på svåra kroniska sjukdomar. Flera remissinstanser med anknytning till tandvården beklagar att utredningen lämnat tandvården utanför sina ställningstaganden.

Utredningens ställningstaganden avseende palliativ vård i livets slutskede möts genomgående av tillstyrkan och positiva uttalanden.

Inga invändningar återfinns i remissvaren vad gäller sjukdomar medför

som nedsatt autonomi; de remissinstanser som behandlat punkten instämmer i utredningen.

Prevention

l stort sett alla remissinstanser är eniga om preventionens betydelse. Däremot kräver flera en bättre genomgång begreppet prevention och tydligare

av en uppdelning i primär-, sekundär- och tertiärprevention.

En rad remissvar inte minst från handikapporganisationerna tar upp vikten

- av den individinriktade preventionen.

Medicinskt motiverad vård egenvärd

En rad remissinstanser påpekar att egenvård kan ha olika betydelser och att det under denna rubrik använda uttrycket egenvård är tillräcklig kan missförstås.

Gränsfall assisterad befruktning

- Ett stort antal remissinstanser behandlar inte frågan eller synes godta utredningens preliminära ståndpunkt. Bland dem som tar upp frågan mer utförligt är oenigheten påfallande i frågan om assisterad befruktning skall anses höra till gränsfallen. Mellan ytterlighetsståndpunkterna att assisterad befruktning skall

vara ett klart åtagande för sjukvården respektive att den inte skall vara det

finns i ett fåtal remissvar rad åsiktsnyanser. Några landsting och del

en en andra institutioner anser att man bör beakta ofrivillig barnlöshet resultat

som av sjukdom och som ett handikapp, medfött eller förvärvat. l flera talar

svar man hellre om ofrivillig barnlöshet än om assisterad befruktning.

Bland dem som förespråkar en generösare prioritering av assisterad befruktning är motiven och ofta formuleringar i stort sett desamma. Föreningen IRIS Infertilas riksförening i Sverige utesluter inte att utredningens påstående att livskvalitet kan vara god utan barn endast vittnar om äldersstrukturen inom utredningen hos den man tillfrågat och där oron för egen utebliven vård i livets slutskede är en fråga som allt oftare gör sig påmind Motiven för placering av assisterad befruktning i en högre prioriteringsgrupp kan delas upp i tre huvudargument

218 Bilaga 2

IVF är ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ -

ofrivillig barnlöshet är ett handikapp och ett psykiskt lidande samt -

vården blir inte jämlik. -

Förslag till riktlinjer for prioritering

Prioriteringar på olika nivåer

De många remissinstanser som yttrade sig instämmer i förslaget att skilja på prioriteringar på politiskadministrativ och klinisk nivå.

Förslag till prioritetsgrupper

Flera remissinstanser ger förslag på ytterligare exempel inom de olika prioritetsgrupperna. Förslag till uppflyttningar, dvs. att ge vissa insatseråkommor en högre prioritet, är vanliga. Några anser att exemplen i de olika prioritetsgrupperna missgynnar kvinnorna.

I en del av remissvaren framför man synpunkter att psykiska störningar är styvmoderligt behandlade eftersom vårdbehovet är stort och autonomin ofta nedsatt.

Flera har betonat att habilitering och rehabilitering ofta ingår i vården och att angelägenheten bestäms av sjukdomens eller handikappets svårighetsgrad. All habilitering och rehabilitering hamnar därför inte i grupp en del hör till

I och annat till Ill. Förhållandet att barn har låg autonomi och grupp grupp därför bör prioriteras lika högt som patienter som på grund av sjukdom fått sämre autonomi framhålls i många av remissvaren.

Preventionens placering i prioritetsgrupperingen har kommenterats av många. Bl.a. sägs att preventionen inte får dras över en kam. Beroende på allvaret i

den sjukdom man försöker förebygga och vilka behandlingsmöjligheter som är

tillgängliga kan preventionen hamna i olika prioritetsgrupper. Meningarna är delade prevention i form av hälsoundersökningar bör finansieras med

om särskilda medel.

Grundtrygghet

De flesta remissinstanserna ansluter sig till utredningens resonemang om grundtrygghet och miniminivå; dit hör inte minst en rad handikapporganisationer. Det finns dock kritiska röster som menar att det mot bakgrund av en allt kärvare ekonomisk vardag är nödvändigt att differentiera och avgränsa tillgängligheten

olika vårdformer och säkerställa till vilka grupper vård i första hand skall av erbjudas.

Bilaga 2 219

Tillämpning av riktlinjer for prioriteringar

Enligt flera av remissvaren är utredningens första betänkande alltför allmänt hållet för att kunna vara till egentlig praktisk ledning vid prioritering på olika nivåer. Mot detta står en rakt motsatt uppfattning att utredningens förslag

ger en god ledning för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Betecknande för flera av remissvaren torde t.ex. yttrandet från landstinget i Östergötland.

vara Man har där funnit att enskilda läkare ansett rapporten vara otillräcklig som praktiskt styrinstrument. Landstingets prioriteringsgrupp, som enl igt landstingets remissvar haft möjlighet att ordentligt tränga i betänkandet är däremot

av en motsatt uppfattning. Landstinget i Dalarna framhåller för sin del att det vore olyckligt om utredningens slutliga förslag innehåller mer preciserad ordning än det som nu föreligger.

I ett stort antal remissvar ställs krav på att utredningen i slutbetänkandet konkretiserar formerna för tillämpningen riktlinjerna för prioriteringar. I

av vissa av svaren finns också utförliga resonemang om möjligheterna att tillämpa utredningens förslag. Även här kan konstatera det finns två olika

man att upp-

fattningar.

F ördelningsalternati

v

Flertalet remissinstanser uttalar sig inte i denna fråga. Flera uttalar sitt stöd för utredningens alternativ 4 högre behovstäckning i högre prioritetsgrupper och lägre behovstäckning i lägre prioritetsgrupper. Andra förordar alternativ dvs. att alla behov inom en högre prioriteringsgrupp skall vara uppfyllda innan resurser ges for verksamheter inom lägre prioritetsgrupper.

Små eller stora sjukvårdsområden

Många remissinstanser uttalar sig inte i frågan eller tar inte bestämd ställning. Flertalet som har tagit ställning instämmer i utredningens resonemang. Framför allt kommunförbunden avvisar dock utredningens ställningstagande och anser

att nödvändig riskspridning kan ske genom t.ex. regionala återförsäkringssys-

tem.

Prioriteringskommittéer

Bland de som kommenterar förslaget är bilden splittrad; tanken särskilda

prioriteringskommittéer har såväl förespråkare som motståndare. Argumenten

överensstämmer relativt väl med dem som redovisades i utredningens första betänkande.

220 Bilaga 2

Rättighetslagstijining

Flertalet remissinstanser uttalar sig i frågan och opinionen är delad. Många sjukvårdshuvudmän avvisar i sina yttranden relativt kortfattat tanken på en rättighetslagstiftning inom sjukvården. Några landsting anser dock att det behövs kartläggning, tydliggörande och förstärkning av patientens rättigheter genom lagstiftning eller förordningar, även om man är avvisande till konventionell rättighetslagstiftning överklagande till domstol etc..

Samtidigt finns det flera remissinstanser som uttalar sig bestämt för en rättighetslagstittning inom sjukvården. För detta svarar framför allt patientföreningar, handikapporganisationer och vissa fackliga organisationer. I ett av remissvaren kritiseras att utredningen inte kommenterar förhållandet att den nyligen införda handikapplagen LSS innebär att de särskilda rättigheterna upphör när patienten fyller 65 är.

hälso- och sjukvårdens Avgränsning av ansvar

Detta kapitel har behandlats av de flesta remissinstanserna. Vissa talar för utredningens linje, som ses som en tydlig avgränsning av vad som ligger inom sjukvårdens kompetens. En del argumenterar för en betydligt mindre snäv och öppnare attityd än den man anser utredningen ger uttryck för. Andra tycker att utredningen är alltför otydlig i sitt resonemang om medikalisering.

Bilaga 3

Enkäter, konferenser och

utfrågningar

l bilagan redovisas det underlagsmaterial utredningen haft tillgång till utöver remissvaren dess första betänkande. litteraturgenomgången och resultatet av egna överläggningar.

I inledningsskedet av utredningens arbete hösten 1992 riktades en enkät till ett 50-tal myndigheter, organisationer och föreningar beträffande olika frågor gäller prioriteringarna inom vården. En särskild

som utfrågning anordnades i samarbete med ledningen för Socialstyrelsen i februari 1993 med 14 av styrelsens vetenskapliga råd. Svenska Läkaresällskapet genomförde under hösten 1992 eget initiativ en intern enkät riktad till dess kliniskt verksamma sektioner, vars resultat tillställdes Prioriteringsutredningen. En utfrågning med tonvikt på etiska frågor har genomförts med Statens medicinsk-etiska råd SMER. Genom skrivelser till hälso- och sjukvårdsministerierna i ett 20-tal länder har uppgifter inhämtats om definitioner av hälso- och sjukvårdens roll och avgränsning av dess ansvar.

Efter första betänkandets avlämnande anordnade utredningen i samarbete med Spri fem regionala konferenser för att informera om utredningens arbete och inhämta synpunkter från allmänheten, hälso- och sjukvårdens personal samt politiker och chefstjänstemän. Resultatet sammanställdes och dokumenterades av Spri. I mars 1994 anordnade utredningen en särskild utfrågning av sjukvårdspolitiker, chefer inom sjukvårdsförvaltningar samt chefsöverläkare om den praktiska tillämpningen av utredningens förslag.

Utredningen medverkade i en av SMER anordnad öppen konferens.

222 Bilaga 3

Under arbetets gång har utredningen hört olika experter, bl.a. företrädare for olika myndigheter, landsting där prioriteringsarbete pågår och företrädare för patientorganisationer. Dessutom har utredningens enskilda ledamöter, sekretariatet och experter medverkat vid rad andra en av anordnade möten där utredningens första betänkande och prioriteringsfrågor debatterats. Utredningen har även tagit del av flera enkätundersökningar om attityder till prioriteringar. De synpunkter som inkommit genom detta material har varit en mycket värdefull ledning för utredningen inför arbetets slutförande.

Utredningen vill tacka dem som har lagt ner ett betydande arbete att, ofta utförligt, besvara våra enkäter, delta i utfrågningar och regionala konferenser. De inkomna svaren och framförda synpunkter har blivit en värdefull ledning för vårt arbete.

1 Enkät till myndigheter, organisationer och föreningar

Enligt utredningen måste eventuella riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och för avgränsning av sjukvårdens ansvar accepteras av en bred allmänhet, berörda myndigheter och de inom vården verksamma. Ett första steg i den riktningen har utredningen tagit genom att under hösten 1992 inhämta synpunkter från ett 50-tal myndigheter, organisationer och föreningar. Dessa ombads besvara tre generella frågor Hur kan en trygghet inom hälso- och sjukvården garanteras alla medborgare Vilka förändringar i prioriteringar har de senaste årens utveckling av svensk sjukvård inneburit Vilka värderingar skall styra prioriteringar inom vården och vem skall fatta

olika prioriteringsbeslut.

Vidare ställdes i enskilda enkäter specifika frågor vilka särskilt berörde tillfrågade organisationer, myndigheter och föreningar. Vidare redovisas bl.a. hearing med Statens medicinsk-etiska råd SMER hearing med Socialstyrelsen och 14 av dess vetenskapliga råd enkät om hur sjukvårdens roll och ansvar definieras i andra länders lagstiftning

Bilaga 3 223

fem av utredningen i samarbete med SPRI anordnade regionala konferenser särskild utfrågning angående möjligheterna att konkretisera praktisk tillämpning av utredningens förslag samt en omfattande enkät om attityder hos anställda inom vården som på utred-

ningens uppdrag genomfördes vid den Samhällsmedicinska enheten vid

Huddinge sjukhus.

1 Patientföreningar, handikapporganisationer och

pensionärsjföreningar

Svar har inkommit från 26 föreningar och organisationer. Den entydiga bild som framtonar i svaren är ett starkt uttalat önskemål att prioritera Specialistvård för kroniskt sjuka och andra svårt sjuka liksom rehabilitering för dessa.

Husläkarreformen, liksom nya former för ekonomisk styrning köpa-sälja, konkurrens m.m. kritiseras i många av svaren. Framför allt framhåller många att det under senare år blivit svårare att specialistvård.

Flera anser att eftervård efter det akuta skedet och rehabilitering alltför mycket koncentreras personer i arbetsför ålder. Bl.a. av rättvise- och solidaritetsskäl bör även satsa dem som inte kan återvända till arbetslivet. Många

man

anser att rehabiliteringsverksamheten har splittrats.

Vårdgarantin har medfört positiva effekter. Samtidigt framkommer en uppfattning att detta har skett bekostnad av patienter som inte omfattas av garantin.

Omdömet Ädelreformen är blandat. Till de positiva effekterna hör klarare

om ansvarsförhållanden och en ökad satsning omvårdnad av de äldre. Däremot kritiseras genomgående ofta förekommande alltför snabb utskrivning av

en patienter från sjukhus, lägre prioritering av äldrevården och av rehabiliteringen av äldre.

En del förväntar positiva resultat konkurrens och prestationsersättningar i

av form av en effektivare sjukvård. Samtidigt påtalas av många oro för att man skiljer på lönsamma och mindre lönsamma patienter. En konsekvens kan bli Asjukvård för lönsamma patienter, kostnadskrävande skall inom den

medan mera offentligt finansierad vården erbjudas B-sjukvård. Insatser som för den enskilde innebär höjd livskvalitet men som inte kan mätas och värderas i pengar riskerar att bli bortprioriterade. Införs system med prestationsersättningar måste ökad tid för samtal med dem som har svårigheter att kommunicera räknas in; vem vill ha en sådan patient om samtalet tar dubbelt så lång tid men ersättningen är densamma

På frågan vilka värderingar skall styra prioriteringarna inom vården

om som betonas i många svar

att de äldre måste tillförsäkras lika värde och lik.a tillgång till vård,

224 Bilaga 3

att sjukvårdsresurserna måste ha en rättvis fördelning. Det bör finnas effektivt fungerande hinder mot ojämlik vård. Värderingar baserade på lönsamhet och kostnadseffektivitet får aldrig hindra detta. Alla människors lika värde och rätt till ett gott liv betonas. Oavsett boendeförhållanden, social status eller inkomstförhållanden skall alla ha rätt till den medicinska vård som landet kan erbjuda.

En rad synpunkter redovisas på vad som kan högprioriteras resp. lågprioriteras inom sjukvården. Generellt framträder tre områden som högprioriterade;

Specialistvård för patienter med kroniska sjukdomar, rehabilitering; och i vissa svar även primär och sekundär prevention

Exempel på grupper som bör högprioriteras är:

de svagaste och mest utsatta grupperna

de svårt sjuka

de långtidssjuka

de gamla

barn och ungdomar Det är svårare att ett entydigt sätt sammanställa förslagen på vad som kan vara lågt prioriterat. Följande områden återkommer dock:

banala symtom och krasslighet insatser som borde skötas av andra instanser, främst sociala myndigheter kosmetiska operationer fosterdiagnostik främst sådan med syfte att spåra barn med handikapp viss idrottsmedicin vissa psykiska besvär neuroser.

-

En hårdare styrning från statsmakterna förordas i flera svar. Många efterlyser klara riktlinjer för prioriteringar grundade respekten för alla människors lika värde och rätt till ett gott liv. Systematiska och riksomfattande kvalitetsmätningar kan vara ett hjälpmedel bl.a. för politiker. Några anser dock att prioriteringarna inte bör stadsfästas genom politiska beslut. Läkare och övrig medicinsk personal skall inom sitt ansvarsområde prioritera resurserna efter patienternas behov.

Bilaga 3 225

I flera svar förordas bildandet av prioriteringskommittéer eller vårdetiska kommittéer.

Flertalet är skeptiska till möjligheterna att på ett entydigt sätt avgränsa hälsooch sjukvårdens ansvar. Ett återkommande tema i svaren är behovet sam-

av verkan främst med socialtjänsten. Vissa förslag till avgränsning redovisas dock.

Striktare gränser efterlyses för vad som är inom ramen för vetenskap och

beprövad erfarenhet. Social jour och andra sociala insatser kan avlasta sjukvården.

Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna service, stöd och vård

till psykiskt störda bör överföras till kommunerna.

2 Fackliga organisationer

Svar har inkommit från Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund LSR, Svenska Kommunalarbetareförbundet SKAF, Svenska Hälso- och Sjukvårdens Tjänstemannaförbund SHSTF, Sveriges läkarförbund och Sveriges Psykologförbund.

Det finns en samstämmig uppfattning om behovet av riktlinjer för prioriteringar inom vården. Man efterlyser en öppen debatt om dessa frågor. Humanitära värderingar och etiska utgångspunkter skall ligga till grund för prioriteringarna. Dessa skall utgå från att alla människor har lika värde oavsett produktionskapacitet. En organisation föreslår att särskilda etiska kommittéer inrättas på sjukhus för att stödja vårdpersonalen i deras prioriteringar.

De medicinska insatserna skall vara allmänt accepterade och ha vetenskapligt visad nytta. Värdet av allmänna hälsoundersökningar ifrågasätts liksom skönhetsoperationer, såvida defekterna inte är uppkomna genom sjukdom eller behandling. Flera av organisationerna betonar värdet av förebyggande insatser, som dock bör begränsas till sådana med dokumenterad nyttoeffekt.

Hälso- och sjukvårdens ansvar bör begränsas till medicinska problem. Hälsooch sjukvården kan dock inte avvisa människor som söker hjälp när de misstänker ett medicinskt problem. Först efter en medicinsk bedömning kan avgöras vem som bäst kan hjälpa den sökande. Någon begränsning av ansvaret för utredning bör därför inte göras.

Några organisationer uttrycker tveksamhet om möjligheterna att entydigt avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar. Hälsa och ohälsa kan vara svårdefmierade begrepp varför också vårdens ansvar i dessa fall kan vara svårt att avgränsa.

Flera av de fackliga organisationerna är skeptiska till hittills beslutade och

planerade rättighetslagar inom samhället.

Flera av de fackliga organisationerna ger exempel hur organisatoriska för-

ändringar av den svenska sjukvården påverkat prioriteringarna. Provtagningar,

undersökningar och operationer av tvivelaktigt värde har minskat. Om pro-

226 Bilaga 3

gnosen är dålig och patienten gammal erbjuder man inte längre samma aktiva behandling som tidigare. I besparingssyfte har omvårdnadspersonalen minskat, vilket lett till otillräcklig omvårdnad. Inom rehabiliteringsverksamheten sker en prioritering till förmån för personer i arbetsför ålder; arbetsgivarnas rehabiliteringsansvar liksom försäkringskassornas förändrade roll har varit av betydelse för den utvecklingen.

Ökad konkurrens är positiv innebär risk för att ingen för

men en tar ansvar äldre och att vården segregeras. Rädsla för minskning av den egna verksamheten kan göra att ekonomiska faktorer i stället för medicinsk-etiska får styra. Prestationsersättningar, ökad konkurrens m.m. har höjt produktiviteten, sannolikt också effektiviteten. Samtidigt varnas för att man medvetet eller omedvetet prioriterar mätbara prestationer på bekostnad av dem som är svåra att mäta.

Prioritering av den omedelbara nyttoeffekten vid prestationsersättning riskerar medföra att verksamheter som psykiatri, geriatrik, omvårdnad och rehabilitering kan få svårt att hävda sig. Allmänpreventivt arbete, forskning och utveckling åsidosätts.

Vårdgarantin anses ha medfört att lättidentifierade och massmedialt gångbara

ingrepp prioriteras alltför högt.

1.3 Särskilda underlag från vissa fackliga organisationer

1.3.1 SKAF och SHSTF

Utöver utförliga svar utredningens enkät har Svenska kommunalarbetareförbundet SKAF och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund SHSTF till utredningen överlämnat en av en gemensamt tillsatt arbetsgrupp utarbetat rapport Vården spränger ramarna. I rapporten diskuteras främst möjligheterna att bedöma produktivitet, effektivitet och kvalitet och att tillföra sjukvården ytterligare resurser.

Sjukvårdens grundläggande problem är enligt rapporten inte bristande effekti-

vitet men en obalans mellan efterfrågan och utbud som kommer att öka även om vården effektiviseras. Det växande gapet mellan sjukvårdens resurser och efterfrågan ökar behovet av politiskt inflytande. Det främsta problemet är växande medicinska möjligheter, som tillsammans med målsättningarna om god tillgänglighet, rättvisa och jämlikhet skapar en allt större efterfrågan på sjukvård leder till att gapet ökar. Detta skapar en efterfrågan på en större del

som av samhällets ekonomi och arbetskraft.

De största utmaningarna är att:

göra avvägningar mellan olika målsättningar, t.ex. mellan kvantitet och -

kostnadseffektivitet å ena sidan och bevarande av kvalitet å den andra,

Bilaga 3 227

skapa styrsystem som leder till användning de mest effektiva metoderna - av

samt

skapa arbetsförhållanden som gör att hälso- och sjukvården kan behålla och

rekrytera personal som är nödvändig för att uppnå verksamhetens målsätt-

ning. Trots beslut om satsningar äldrevård och psykiatri gynnas den högteknologiska vården. Omvårdnad av sjuka åldringar anses vara ett underprioriterat område inom sjukvården, trots politiska målsättningar om vård efter behov och på lika villkor för alla.

1.3.2 Sveriges läkarförbund Sveriges läkarförbund har, utöver sitt svar enkäten överlämnat till utredningen en särskild utarbetad rapport Prioriteringar i hälso- och sjukvården

varför och hur.

I ett etiskt avsnitt framhålls fyra principer avsedda för att strukturera överväganden i valsituationer:

autonomiprincipen: rätten att bestämma över sig själv -

godhetsprincipen: att göra gott -

lidandeprincipen: att inte orsaka lidande samt -

rättviseprincipen: lika bör behandlas lika. - I skrivelsen dras följande slutsatser om hur ett prioriteringssystem bör utformas.

Prioritering hela sektorer, t.ex. medicinska specialiteter är i regel ett - av

alltför trubbigt instrument: prioriteringar bör i stället uttryckas i form av

sjukdomstillstånd, definierade patientgrupper eller åtgärder.

En graderingsskala så att olika patientgruppers.behov kan vägas mot varan- -

dra oberoende av specialitetsgränser skulle av värde och bör utarbetas

vara

i samråd mellan politiker, läkare och allmänhet. Utgångspunkt bör vara den

medicinska angelägenhetsgraden.

Prioriteringsbeslut som gäller val mellan enskilda patienter eller olika -

behandlingsalternativ kan däremot inte bindas av generella, politiskt fast-

ställda riktlinjer. De måste grundas bedömningar i det enskilda fallet. Man bör ta hänsyn till ekonomi vid ställningstaganden till enskilda åtgärder. Utredningar och behandlingar skall inte göras for säkerhets skull, för att skydda sig mot fel. Läkaren bör undvika att använda resurser enbart för att

tillfredsställa patientens önskemål. Överbehandlingoch överdiagnostisering är

oetiska. Man bör undvika att påbörja meningslös behandling och man skall avbryta behandling när man inte anser att den längre är meningsfull. Däremot

228 Bilaga 3

är det oetiskt att använda ålder eller livsstil som grund för prioriteringar.

1 4 Utbildningsanstalter

. Svar har inkommit från de medicinska fakulteterna i Lund, Linköping och Umeå samt Karolinska institutet, Ersta Diakonisällskap, Vårdhögskolor i Göteborg, Östersund och Boden, Vårdgymnasiet i Alvesta och i Ängelholm, Alnängsskolan i Örebro.

Man efterlyser gemensamma nationella riktlinjer för prioriteringar förankrade även hos dem som skall göra bedömningarna i vardagsarbetet. Prioriteringar i enskilda patientärenden bör dock göras av läkare och övrig vårdpersonal. Prioriteringsprinciperna måste också accepteras av allmänheten. Behovet av etiska värderingar som grund for prioriteringar diskuteras utförligt i flertalet svar. Människovärdesprincipen, människans unika och okränkbara värde framhålls som grunden för prioriteringar. De svaga, gamla och avvikande, de

som

har svárbehandlade eller svårdiagnostiserade sjukdomar, patienter med lågsta-

tussjukdomar får inte glömmas. Begrepp som hälsa, behov, rättvisa och nytta måste definieras.

Prioriteringsfrågor har alltid funnits med i vårdutbildningarna men intresset för dessa har ökat. Även ekonomiska aspekter har alltmer kommit föras

att i utbildningen. Etiska principer har dock fortfarande stark ställning.

Vidare framhålls att vi inte vet hur prioriteringsbesluten fattas inom hälso- och sjukvården. Forskningen har hittills inte genererat någon mera omfattande kunskap om på vilka grunder besluten fattas eller hur prioriteringar görs.

Förebyggande insatser bör ingå i hälso- och sjukvårdens uppgifter. Vikten av vetenskaplig dokumentation av effekter i relation till insatsen betonas dock. Till

det som enligt svaren kan prioriteras lågt hör skönhetsoperationer, det som kan

klaras med egenvård och idrottsmedicinsk verksamhet.

Man är medveten om svårigheter, men flera föreslår att man skall avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar till uppgifter som kräver medicinsk kompetens.

Ökad konkurrens kan leda till större ansträngningar att göra sitt bästa. Samtidigt medför ökade inslag av konkurrens och prestationsersättningar en risk för att patienter med tillstånd som är lönsamma för en enskild budgetenhet att behandla får företräde och dessutom att kvaliteten blir lidande. Den ekonomiska medvetenheten hos personalen har under senare år ökat och lett till stora besparingar. Samtidigt redovisas negativa effekter för de svårast sjuka. Det finns en oro för att utbildning, forskning och utveckling får stå tillbaka för kortsiktiga ekonomiska mål.

Vårdgarantin har medfört att köerna förkortats. Det råder olika uppfattningar om i vad mån andra patientgrupper påverkats.

Bilaga 3 229

1.5 Myndigheter och forskningsråd

Svar på utredningens frågor har inkommit från Folkhälsoinstitutet, Landstingsförbundet, Spri, Cancerfonden, Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR och

Forskningsrådsnämnden FRN.

Enligt Landstingsförbundet har det alltid förekommit prioriteringar inom vården. Sådana kan enligt förbundet inte beslutas på politisk nivå. Landstingen skulle dock vara betjänta av att etiska principer formulerades, gärna i form av en nationell plattform. Aktuella frågor är vilken människosyn som skall prägla vården samt prioriteringar med hänsyn till ålder, självförvållade sjukdomar eller kostnad-nytta. Förbundet välkomnar en öppen och bred debatt om prioriteringsfrågor och betonar vikten av vårdinsatser för långvarigt sjuka och vård i livets slutskede. Landstingsförbundet pekar att många landsting planerar eller har genomfört aktiviteter som gäller prioriteringar inom vården, redovisar exempel

från åtta landsting och betonar att det är angeläget med fortlöpande prövning

och vetenskaplig utvärdering av medicinska åtgärder.

Cancerfonden betonar att det föreligger ett behov av riktlinjer for prioriteringar inom svensk sjukvård. Genom reglering i lag bör anges hälso- och sjukvårdens ansvar och vilka krav på kvalitet och etik som bör ställas. Fonden efterlyser forskningsinsatser med inriktning mot prioriteringsprocessen. En fortlöpande utvärdering är nödvändig så att ineffektiva åtgärder kan lämna plats för insatser med dokumenterat värde. Fonden anser vidare att den akuta sjukvården måste prioriteras mycket högt liksom vård av svårt sjuka. Banala symtom och allmän krasslighet kan däremot prioriteras lågt. Detsamma gäller allmänna hälsokontroller. Av riktade masshälsoundersökningar har endast de som siktar

tidig diagnos av cervixcancer och bröstcancer ett dokumenterat värde.

Folkhälsoinstitutet påpekar att satsning primärprevention sikt kan leda till minskad incidens och mortalitet för flera sjukdomsgrupper. Även

stora sekundärprevention kan minska dödligheten. Förebyggande arbete bör därför prioriteras högt. Prevention skall inte ses som ett alternativ till sjukvård utan som ett viktigt komplement.

Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR överlämnar en förteckning över

forskningsprojekt av intresse för utredningen. Samtidigt konstaterar SFR att forskning med relevans för dessa frågor är av blygsam omfattning.

Enligt Landstingsförbundet kännetecknas utvecklingen av minskat ekonomiskt utrymme och samtidigt växande möjligheter tack vare medicinsk utveckling. Den ökade valfriheten har av många upplevts som positiv, men mindre talföra grupper riskerar att bli förlorarna.

Socialvetenskapliga forskningsrådet betonar att det under de senaste tio åren skett dramatiska effektivitetsförbättringar inom sjukvården vårdtider har för-

kortats, många undersökningar och behandlingar har överförts från sluten till öppen vård. Variationerna i vårdutnyttjandet tyder dock enligt SFR möjligheter för fortsatt effektivisering.

230 Bilaga 3

Ökade inslag konkurrens, prestationsersättningar kommenteras för-

av m.m. hållandevis positivt. Det betonas dock att det ännu inte finns någon information om hur olika grupper påverkas av dessa. Cancerfonden anser att de ökade

inslagen av konkurrens och entreprenader än så länge verkat i positiv riktning

och varit kvalitetshöjande. Landstingsförbundet påpekar att olika köp-säljsystem måste granskas kritiskt utifrån bl.a. etiska aspekter. Det är viktigt att tidigt ringa in och minimera risken för att icke lönsamma patienter inte får den vård de behöver. Man vill veta om behoven tillgodoses t.ex. för patienter beroende av långvarig smärtbehandling, med svårdefinierade sjukdomstillstånd eller i behov av dyrbar medicinering. Forskningsrådsnämnden anser att principen om allas rätt till vård inte återspeglas i dagens verklighet. Dagligen tvingas den enskilde läkaren ta beslut rörande behandling av patienter utifrån de resurser som faktiskt finns att tillgå.

Enligt Landstingsförbundet finns det ett alltför bräckligt underlag för att utvärdera Ädelreformen, dess genomförande verkar dock hittills gått bra. Cancerfonden anser att reformen har lett till förbättrad vård. Spri menar att reformen innebär en resursprioritering vars konsekvenser är okända. Primärkommunerna har tagit hem klinikfárdiga patienter men det finns ingen kunskap om vilken vård som dessa erbjuds.

Folkhälsoinstitutet befarar att husläkarreformen kan medföra oklarhet om ansvaret för de befolkningsinriktade förebyggande insatserna. Vidare anförs att den befolkningsinriktade preventionen kommer i kläm i det köp-sälj-system som nu utvecklas.

Hälso- och sjukvårdens ansvar bör enligt Spri definieras genom lagstiftning.

Ansvaret bör omfatta åtgärder som kräver medicinsk och paramedicinsk kompetens att förebygga, utreda och behandla. Liknande synpunkter anförs av Cancerfonden. Folkhälsoinstitutet betonar vikten av hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet.

2 med

Hearing Socialstyrelsen

Med anledning av utredningens enkät organiserade Socialstyrelsen i februari

1993 en hearing under medverkan av 14 av dess vetenskapliga råd läkare och

sjuksköterskor. De sammanfattande slutsatserna är följande.

o Prioriteringar är en naturlig del av vardagssjukvården inom alla specialite-

ter o Allmänna riktlinjer för prioriteringar på klinisk nivå behövs stöd vid

som

prioriteringar inom vardagssjukvården. o Det sker en fortsatt snabb medicinsk utveckling som kan ställa samhället

inför svåra etiska överväganden. Exempel nämndes. o Det finns ett omfattande inslag av prioriteringar i det basala omvårdnadsar-

Bilaga 3 231

betet bl.a. sjuksköterskor och undersköterskor för. Ökad

som svarar upp-

märksamhet behöver ägnas av utredningen dessa patientnära prioriteringar.

o Det finns ett behov att vetenskapligt utvärdera olika metoders effekter.

System för detta kan behöva utvecklas. o Samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården är av avgörande

betydelse för möjligheterna att ett rationellt sätt avgränsa sjukvårdens

ansvar. Mera utförlig redovisning kan erhållas från Prioriteringsutredningens arkiv.

3 Svenska Läkaresällskapet

Med anledning av frågor som ställdes till Svenska Läkaresällskapet SLS i Prioriteringsutredningens enkät tog sällskapet under hösten 1992 initiativ till en intern enkät riktad till dess kliniskt verksamma sektioner men även till en del andra sektioner. Följande frågor ställdes:

Söker sig patienter till specialiteten för problem som inte hör till hälso- och -

sjukvården

Har de senaste årens förändringar inom sjukvårdens organisation och -

finansiering lett till prioriteringar som kan innebära försämrad hälso- och

sjukvård för vissa patientgrupper

Går det att rangordna angelägenhetsgraden av hälso- och sjukvårdsinsatser -

Går det att ange en miniminivå av hälso- och sjukvård, som alla bör ha rätt -

till på de allmännas bekostnad Enkäten har besvarats av 25 sektioner.

Norgemodellen för prioriteringar bedöms genomgående vara användbar som

ett underlag för Prioriteringsutredningens överväganden.

Nationella, gemensamt gällande riktlinjer för prioriteringar välkomnas. Det nämns också en rad exempel på vad kan lågprioriterat inom den egna

som vara verksamheten; kontaktlinskontroll, operation närsynthet, operation av över-

av skottshud på ögonlock, hälsokontroller utan dokumenterad nytta, rituell omskärelse gossar, radiologiska undersökningar som utförs uteslutande på grund av patientens krav, vårdnads- och umgängesutredningar inom barn-och ungdomspsykiatrin bör bekostas av beställaren.

Av svaren framgår att inom flertalet specialiteter söker människor hälso- och sjukvård för sociala problem i samband med livskriser, svåra familjeförhållanden etc. sällan kan relativt obetydliga somatiska problem i kombination med ogynnsamma sociala förhållanden leda till tillstånd som motiverar medicinska åtgärder. Sjukvården kan dock inte åtgärda de bakomliggande faktorerna, varför de medicinska åtgärderna ensamma inte fyller sin uppgift. I många av svaren

232 Bilaga 3

betonas mot den bakgrunden värdet av ett väl fungerande samarbete med social-

tjänsten.

En miniminivå av hälso- och sjukvård anses vara svår att definiera. Det mesta av den pågående verksamheten anses falla inom ramen för en grundtrygghet.

Av svaren framgår vilka försämringar de senaste årens förändringar inom hälso- och sjukvården har medfört för vissa grupper. Några exempel:

Ädelreformen har medfört distriktsläkaren fått perifer roll, vilket

att en mer medför en lägre medicinsk kvalitet för hemsjukvårdens patienter. Kommunernas övertagande av sjukhemsavdelningar har försämrat möjligheterna till

medicinsk rehabilitering

patienter som behöver specialistläkarinsatser drabbas i köpsälj-system

kostnadskrävande patienter remitteras inte i samma utsträckning som tidigare till specialister utanför den egna kliniken

landstingen har dessutom blivit obenägna att bekosta högspecialiserad vård

införande av köpsälj-system har inneburit en minskad möjlighet till forsknings- och utvecklingsarbete barn- och Skolhälsovården har försämrats; barnavårdscentralsköterskornas

verksamhet har övertagits av distriktssköterskor vilket lett till lägre kun-

skapsnivå inom barnhälsovården antalet planerade intagningar sjukhus har dramatiskt minskat, andelen

akuta inläggningar ökat. Detta kan innebära risker främst för patienter med

kroniska sjukdomar. Flera som hålls kvar länge i öppna vårdformer och

inom hemsjukvården tvingas söka akut när tillståndet försämras

kroniskt sjuka patienter och patienter med rehabiliteringsbehov får det

svårare

människor som kan återgå till arbetslivet prioriteras på bekostnad av andra

patienter

det har skett en kraftig reducering av den specialiserade vården t.ex. alko-

holist- och reumatikervården.

4 med SMER

Hearing

Prioriteringsutredningens uppdrag har diskuterats vid flera sammanträden av Statens medicinsk-etiska råd SMER. Utredningen har löpande informerats om vad som framkommit vid dessa diskussioner vilket har påverkat utformningen av utredningens betänkande. I mars 1993 hölls en överläggning mellan Statens medicinsk-etiska råd och Prioriteringsutredningen. Vid denna framkom bl.a.

följande:

Bilaga 3 233

En humanistisk människosyn baserad främst på tre principer: människors

olika behov, solidaritet med utsatta grupper och allas lika värde och rätt

skall vara den etiska utgångspunkten för Prioriteringsutredningens förslag. Patienters ålder får vara en faktor vid prioritering.

Det är inte oetiskt att beakta ekonomiska aspekter vid prioriteringar; ekono-

mi i bemärkelse hushållning kan vara ett stöd for en rättvis fördelning av

sjukvårdens resurser. Ett snävt ekonomiskt perspektiv på hälso- och sjuk-

vård kan dock ge oetiska konsekvenser. Ekonomin för vad

anger ramarna hälso- och sjukvården kan göra. Inom dessa ramar bör etiken styra priorite-

ringarna.

Det är inte lätt att entydigt avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar. En

sådan avgränsning kräver att hälsobegreppet definieras. Ansvaret kan dock

inte avgränsas till endast vård av sjukdomar, även om detta är hälso- och

sjukvårdens huvuduppgift. Avgränsningen av ansvaret bör utgå från de

insatser som hälso- och sjukvårdens personal har bästa kompetensen att

utföra.

5 Enkät roll och i andra

om sjukvårdens ansvar

länder

Utredningen har i en skrivelse till hälso- och sjukvårdsministeriernaj ett 20-tal länder inhämtat uppgifter om definitioner av hälso- och sjukvårdens roll och avgränsning av dess ansvar. Syftet har varit att undersöka om utredningen kan få ledning från andra länders lagstiftning för eventuell precisering av hälso- och sjukvårdens roll och avgränsning av dess ansvar.

Dessa frågor har utgått till samtliga dåvarande EG-länder, dessutom Canada, Finland, Japan, Nya Zeeland och USA. Svenska ambassader i berörda länder har medverkat för erhållande av adekvata svar.

Flera länder har i sin lagstiftning en generell definition av hälso- och sjukvården som påminner om motsvarande svenska. Den finländska lagstiftningen definierar t.ex. sjukvård som sådana åtgärder för fastställande av patientens hälsotillstånd eller för återställande eller upprätthållande av hälsan som vidtas av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården eller som vidtas vid en verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård.

Det finns länder där man i lagstiftningen reglerar medborgarnas rätt till sjukvård. Exempel på preciseringar är dock allmänt hållna och ofta begränsade till en uppräkning av olika vårdnivåer t.ex. allmänläkarvård, öppen vård på sjukhus, sluten vård, tandvård, hjälpmedel, mödravård, förlossningsvård.

l vissa länder beskrivs medborgarnas rätt till sjukvård i en nationell lagstiftning; i andra finns en motsvarande reglering regional nivå.

234 Bilaga 3

Sammanfattningsvis har inte gett vid handen att man i andra länders

svaren lagstiftning lyckats bättre med att mera entydigt än vad som hittills skett i Sverige definiera hälso- och sjukvårdens roll och avgränsa dess ansvar. Utöver detta konstaterande har därför utredningen från enkäten endast fått en mycket begränsad ledning för sitt arbete.

Svaren inkomna från enskilda länder finns tillgängliga i Prioriteringsutredningens arkiv.

6 Prioriteringsutredningens regionala konferenser

våren 1994

En förutsättning för allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården är att dessa har förankring hos den breda allmänheten, de inom

en vården anställda, sjukvårdspolitiker verksamma inom landsting och kommuner och sjukvårdens förvaltningar. Prioriteringsutredningen beslutade därför att i samarbete med Spri anordna fem regionala konferenser för att dels föra ut kunskap om utredningens innehåll, dels ta del av så många synpunkter som

möjligt.

Konferenserna hölls i Göteborg, Kristianstad, Örebro, Umeå och Stockholm. Varje konferens omfattade 1,5 dagar med informationsutbyte med

hälso- och sjukvårdspersonal,

allmänhet samt

politiker och chefstjänstemän. Från Prioriteringsutredningen deltog fem till sex representanter och från Spri två till tre representanter i respektive konferens.

Konferenserna rönte ett stort intresse både hos regionala arrangörerna och hos deltagarna. Flertalet konferenser besöktes mellan 200-350 upp till 600

av

Samtliga informationstillfällen inleddes med en presentation av rappersoner. porten, varefter åhörarna hade tillfälle att ställa frågor till Prioriteringsutredningens representanter, framföra synpunkter och önskemål. Vad som framkommit dokumenterades av företrädare för Spri.

I huvudsak uttalades mycket positiv inställning till rapporten och dess för-

en slag. Vikten att lyfta fram prioriteringar och få dem allmänt accepterade

av framhölls som ett väsentligt bidrag till att skapa tilltro till hälso- och sjukvården. Vidare pekades behovet av att prioriteringsfrågorna uppmärksammas även inom för de nya styrformer som hälso- och sjukvården arbetar med.

ramen Många ansåg att utredningen borde konkretisera formerna och metoder för praktisk tillämpning av sina förslag.

På flera ställen i slutbetänkandet åberopas och citeras dessa och övriga synpunkter som framkommit de regionala konferenserna. En mer utförlig sam-

Bilaga 3 235

manställning av de synpunkter som framfördes finns tillgänglig i utredningens arkiv.

7 Särskild utfrågning av

angående tillämpning Prioriteringsutredningens förslag

I mars 1994 arrangerade Prioriteringsutredningen en särskild utfrågning med

temat Praktisk tillämpning av Prioriteringsutredningens förslag. Vid denna

deltog nio särskilt inbjudna personer som representerade olika nivåer inom sjukvården sjukvårdspolitiker, chefer inom sjukvårdsförvaltningar samt chefsöverläkare. Till deltagarna ställdes i förväg följande huvudfrågor:

Är principen om högre behovstäckning i högre prioritetsgrupper realistisk

och hur skall den i så fall tillämpas i praktiken

Kan den föreslagna indelningen i breda prioritetsgrupper ligga till grund för

resursfördelningen inom hälso- och sjukvården

Råder det skillnader i möjligheterna att tillämpa utredningens principer vid

olika modeller för styrning och finansiering inom hälso- och sjukvården Varje deltagare avlämnade före konferensen en PM som distribuerades i förväg till de närvarande och utgjorde underlaget för diskussionerna. Syftet var att ge Prioriteringsutredningen vägledning i sitt ställningstagande till om principerna i förslagen till riktlinjer i första betänkandet kunde tillämpas i olika nya ekonomiska styrsystem och vilka konkretiseringar som behövdes för detta.

De viktigaste Synpunkterna som framkom var följande

Deltagarna gav överlag ett starkt stöd för att fortsätta arbetet med den -

inriktning som utredningen presenterat i betänkandet Vårdens svåra val.

Nya finansierings- och styrmodeller har skapat starka incitament men har

-

vissa oförutsedda bieffekter som det inte var beslutsfattarnas avsikt att

uppnå. Det rådde samtidigt enighet om att samtliga för närvarande aktuella

styrmodeller kan användas som instrument för att förverkliga tillämpningen

av de prioriteringsprinciper som samhället fastställer.

Enigheten var påfallande om att lokala politiker behöver centralt stöd för -

sina prioriteringar; alltför stora skillnader i prioriteringar mellan olika

landsting kommer inte att accepteras av befolkningen.

En mer detaljerad sammanställning av de synpunkter som framfördes vid denna utfrågning finns att tillgå i utredningens arkiv.

Bilaga

Prioriteringar i sjukvårdens

vardag - några konkreta exempel

I denna bilaga redovisar utredningen ett antal exempel som illustrerar prioriteringar som hör till hälso- och sjukvårdens vardag. Efter en redovisning av prioriteringsfallen lämnar utredningen sina synpunkter och försöker analysera händelseförloppet mot bakgrund av utredningens tör-

slag till etisk plattform och dess tillämpning på riktlinjer för prioritering-

ar.

l Fallbeskrivning

Exempel Överskriden budget

En 55-årig gymnasielärare medicinmottagning för kärlkramp.

söker vård vid en Han har sedan ett par år haft besvär av smärta och tryck tvärs över bröstet i samband med ansträngning. Patienten har kontrollerats på distriktsläkarmottagning, förmåtts sluta röka och fått flera läkemedel som han tar regelbundet för att förhindra smärtanfall.

Besvären uppstår aldrig i vila och inte heller vid promenad eller vid lugn gång uppför trappa. Det är inga svårigheter att klara arbetet som lärare. Smärtan kommer först vid mer påtaglig ansträngning vilket emellertid hindrar honom från att utöva sina fritidsaktiviteter. Han är entusiastisk jägare och fjällvandrare. Justeringar i medicineringen har inte lett till någon förbättring.

Patienten är väl informerad om olika behandlingsmöjligheter och ifrågasätter själv om inte ballongdilatation skulle kunna vara ett alternativ. Kranskärlsröntgen visar dock att detta inte är en lämplig behandling. Han önskar då bli opererad med s.k. koronar by-pass det förträngda kranskärlet ersätts med ett blod-

238 Bilaga 4

kärl från patientens ben. Ett sådant ingrepp i det aktuella fallet kan förväntas ha god symtomlindrande effekt. Risken att avlida i anslutning till operationen är mindre än två procent. Kön till hjärtoperation är emellertid lång och kliniken har redan överskridit sin totala budget liksom anslaget för regionvård. Frågor: Hur skall man väga chansen till god effekt och patientens enträgna begäran om operation mot andra angelägna medicinska behov inom kliniken

Om kostnaden är avgörande för vägran att operera kan man underlåta att informera patienten härom

Exempel Rimligt tillmötesgående

En 35-årig sekreterare söker vid medicinmottagning vid länssjukhus for huvudvärk efter remiss från distriktsläkare. Hon har haft migrän sedan tonåren, särskilt före mens. De senaste månaderna har en annan typ av huvudvärk tillkommit: en dov tryckande pressande värk i hela huvudet mest i parma och tinningar. Värken påverkar inte nattsömnen.

Patienten har varit sjukskriven sedan en månad eftersom hon anser att huvudvärk omöjliggör arbete. Hon har sedan ett par veckor prövat bettskena utan att bli bättre. Distriktsläkaren har inte funnit några neurologiska avvikelser men har ändå föranstaltat om datortomografi av skallen som var normal. Trots detta är hon inte lugnad, befarar att ha en hjärntumör och kräver att bli undersökt även med magnetkamera, som hon vet är en säkrare metod.

Vid undersökningen på medicinmottagningen är patienten spänd och ängslig

i övrigt ter sig allt normalt. Hon är gift och har två friska barn i åldrarna men 8 och 10 år. Sedan ett halvt år har hon ny chef som hon respekterar men som är mycket krävande. Hon har bekymmer med sin mor, som är änka och har drabbats av åldersdemens. Modern bor ännu i sitt hem men väntar på att få komma i ett gruppboende för dementa. Patienten oroar sig mycket för sin mor och känner att hon bör besöka henne dagligen, vilket hon kan göra nu då

hon är sjukskriven.

Patienten informeras om att hennes huvudvärk med all sannolikhet beror på ett spänningstillstånd som sammanhänger med hennes pressade livssituation. Samma besked har hon fått av sin distriktsläkare. Att hon skulle ha en hjärntumör som orsak till huvudvärken när hon dessutom undersökts med skalldatortomografi, anser läkaren vara uteslutet. Hon föreslås deltagande i sjukgymnastikens avspänningskurs samt kontakt med kuratorn i förhoppning om att påskynda moderns intagning i gruppboende. Patienten låter sig emellertid inte lugnas utan kräver antingen remiss för magnetkameraundersökning eller remiss till regionsjukhuset. Vad gäller magnetkameraundersökningen är hon beredd att betala vad det kostar.

Läkaren utfärdade remiss för magnetkameraundersökning och förlängde sjuk-

skrivningen. Undersökningen utfördes efter sex veckor med normalt resultat.

Bilaga 4 239

Modern hade då fått plats i gruppboende och trivdes bra där. Patienten kände sig lättad efter undersökningen och återgick i arbete. Hon var nöjd med sjukvården och ansåg sig väl behandlad.

Frågor: Hur tungt skall patientens önskan om undersökning väga mot läkarens bedömning av effektivitet och kostnader

Har resursinsatsen varit rimlig i detta fall

Exempel Akutsjukvård en serie av val

- En 73-årig är rökare och som tidigare haft svår kärlkramp, kommer

man, som till akutmottagningen med långdragna, rejäla bröstsmärtor sedan 4-5 timmar tillbaka. EKG visar att han troligen drabbats av en infarkt i hjärtats framvägg. Han bör övervakas hjärtintensivavdelningen, som dock är fullbelagd. Det finns platser, det här är den sjunde patienten. Frågan är: Vem skall väljas

sex bort En 46-årig kvinna med bröstsmärtor men sannolikt utan hjärtinfarkt får flytta ut till vanlig vårdavdelning för att bereda plats den nye patienten.

Nästa val gäller: Skall han behandling med proppupplösande medel trom-

bolytisk terapi eller inte Om proppen snabbt kan lösas upp, blir hjärtmuskelskadan mindre och ibland kan infarkten helt förhindras. Men läkemedlet är dyrt och ges inte utan starka skäl. Denne patient har begränsade förändringar på EKG vilket talar för att infarkten inte är så stor. Den är dessutom åtminstone fyra timmar gammal. Hans chanser att överleva måste bedömas som goda även utan proppupplösande medel. Det finns dessutom risk för biverkningar. Kostnaden riskerar att bli stor, de medicinska vinsterna är kanske måttliga.

Eftersom patienten har kärlkramp sedan tidigare beslutar läkaren trots allt för att förorda behandling med proppupplösande läkemedel och patienten överlever sin hjärtinfarkt. Nu kommer frågan: Skall han utredas med sikte på en krans-

kärlsoperation Kön till röntgenundersökning av hjärtats kranskärl och till

eventuell operation är lång. Några hinner dö under väntetiden, naturen väljer bort. Hur skall man ställa sig till denne patients rökvanor Rökning ökar risken för återfall i hjärtinfarkt men patienten förklarar att han inte klarar av att sluta röka. Frågor: Den första prioriteringen gäller: Vem skall få akuta livräddande insat-

när tillgången på vård är begränsad Skall också åldern och sociala faktorer ser väga in Hade valet utfallit lika om mannen varit dement

Nästa prioritering gäller: Är det läkarens plikt i den akuta situationen göra

att överväganden kostnadseffektivitet Har läkaren bara plikter gentemot den

om patient just ligger där, eller finns också ett åtagande gentemot de framti-

som nu da patienterna, de inte alls kommer att någon vård om klinikens ekono-

som mi belastas med höga kostnader

Den tredje prioriteringen gäller: Skall de med självförvållade sjukdomar

240 Bilaga 4

ställas sidan och de drabbats oförskyllt få företräde Är

som det rätt att ge patienten lägre prioritet med motiveringen att utsikterna att nå långsiktig framgång med operationen är sämre

Exempel En omänsklig sjukvård

En 75-årig ensamstående förvirrad kvinna remitteras akut till ett sjukhus för misstänkt höftfraktur. Efter en del diskussioner lyckas man placera patienten i ett behandlingsrum på en överbelagd kirurgavdelning.

På avdelningen blir patienten väl mottagen, man ser till att hon kommer i säng och får tillgång till ringklocka så att hon vid behov kan påkalla personalens uppmärksamhet. Under kvällen ringer patienten stup i ett på klockan utan att ha något begrepp om att hon ringt och utan att vilja något speciellt. Under kvällen låter personalen dörren till behandlingsrummet stå öppen för att man skall kunna övervaka henne bättre.

Kl. 21.30 kommer nattpersonalen, en sjuksköterska och en undersköterska. Kvällspersonalen rapporterar om patienten i behandlingsrummet och förklarar att hon ringer och ropar mycket, men att hon egentligen inte vill något mera än att ha sällskap.

I övrigt är situationen på avdelningen besvärlig, flera nyopererade måste övervakas. Ett par patienter mår illa och kräks. Flera patienter har dropp, varav en har central venkateter. På avdelningen finns också två cancersjuka patienter med svåra smärtor. För en av dessa är tillståndet mycket allvarligt och de anhöriga är där eftersom man bedömer att slutet är nära förestående. De anhöriga är förtvivlade och tar mycket tid i anspråk.

Cancerpatienten avlider kl. 23.30. Klockan 00.15 får man från akutmottagningen en 14-årig pojke med misstänkt brusten blindtarm som omedelbart måste förberedas för operation. Undersköterskan tar hand om den avlidnas anhöriga och sjuksköterskan ägnar sig patienten som skall opereras.

Under tiden fortsätter kvinnan att ringa på klockan. I den situation som nu råder bedömer personalen att man inte kan gå ifrån och svara på ringningen, hon vill ändå inget.

När det till slut blir lugnare avdelningen går undersköterskan in i behandlingsrummet. Hon finner då patienten liggande bredvid sängen, blödande ur ett sår i pannan, men vid medvetande.

Läkare tillkallas och undersöker patienten. Såret i pannan är ytligt och sys ihop. Röntgenundersökning visar ingen skallskada men däremot en överarmsfraktur.

Efter ett antal veckor hamnar patienten så småningom sjukhem. Hon är alltmer förvirrad och blir helt sängliggande. Komplikationer tillstöter och hon avlider fyra månader senare.

Bilaga 4 241

Patientens barn anser att hon utsatts för vanvård och gör en anmälan till hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd.

Frågor: Personalens känsla att ha misslyckats med sin vårduppgift och anhöri-

anmälan till ansvarsnämnden får i perspektivet av svår platsbrist, undergas ses bemanning och anhopning av krävande fall som skapar olösliga konflikter. Situationen är inte unik och aktualiserar två frågor:

Har resurserna fördelats och använts på ett riktigt sätt Kan resurserna begränsas så mycket att vården riskerar att bli omänsklig

Exempel Ingen mans land

En 81-årig kvinna kommer söndagsförmiddagen till akutmottagningen. Hon ledsagas funnit henne liggande i trappuppgången, iklädd

av en granne som nattlinne. Grannen berättar att kvinnan länge varit förvirrad och att hon saknar nära anhöriga orten. Ortopedläkaren undersöker henne och utesluter fraktur. Jourhavande medicinläkare finner inget som pekar någon akut invärtesmedicinsk sjukdom som orsak till förvirringen. Men patienten har ont och klarar inte att stå på benen.

Medicinläkaren undersöker möjligheterna att lägga in henne på kliniken. Vårdavdelningarna är överbelagda och avdelningspersonalen på två av avdelningarna har aviserat att man på grund av arbetsbelastningen under helgen önskar jourstopp inga fler akuta inläggningar fram till måndag morgon. På akutmottagningen väntar två andra svårt sjuka patienter som måste läggas in. Vid kontakt med psykiatriska kliniken får personalen akutmottagningen besked att på grund av resursbrist inte har möjligheter att ta hand om akut

man förvirrade patienter att man remiss kan göra en psykiatrisk bedömning

men inom den närmaste månaden. Någon socialjour finns inte inom kommunen.

Medicinläkaren anser att kliniken i den pressade platssituation måste ägna sig

de sjukdomar den har speciell kompetens att hantera. Dit hör inte akut förvirring och fallskador. Därför föreslår han att patienten skall återvända hem och att den medföljande grannen på måndagsmorgonen tar kontakt med socialtjänsten. Grannen blir mycket upprörd över det han upplever som ett ovärdigt dribblande med hjälplös medmänniska ingen inom sjukvården verkar ta sitt

en ansvar.

Bakjouren på medicinkliniken kontaktats och beslutar efter samråd med vårdpersonalen att placera kvinnan avdelningens läkarexpedition över helgen.

Frågor: Hur skall denna åldriga kvinna prioriteras i förhållande till övriga

patienter

Hur skall man väga den enskilda patientens omedelbara behov av vård mot sjukvårdspersonalens möjligheter att ta hand om andra patienter och förmåga att orka med sitt arbete på längre sikt

242 Bilaga 4

Vem har ansvaret för den gamla kvinnan sjukvården eller kommunens -

socialtjänst

Exempel Rätten till värdig död

en

En 50-årig man drabbas av en stor blödning i hjärnan på grund brustet av blodkärl. Efter fyra veckors vistelse på intensivvårdsavdelning överförs patienten till geriatrisk rehabiliteringsklinik. Han har viss kvarstående rörlighet i en arm men har ingen kontakt med omgivningen och måste sondmatas. Försök till rehabilitering under fem månader ger ingen förbättring. Patienten bedöms vara i ett kroniskt vegetativt tillstånd, dvs. utbredd hjärnskada medfört total som oförmåga till kontakt med omgivningen. Något hopp tillfrisknande finns om inte. Läkaren diskussion med anhöriga den fortsatta vårdens tar upp en om uppläggning. Anhöriga berättar då att vid upprepade tillfällen sagt att han mannen inte vill bli ett vårdpaket. Lova mig att all behandling avbryts förlänger som mitt lidande. Han har även skrivit donationskort. Efter samråd med anhöriga beslutar läkaren att näringstillförseln skall avbrytas. När personalen informeras utlöses en svår konflikt. Hälften förstår, några är osäkra och två vägrar att delta i omänskliga beslut, hotar att sjukskriva sig och att vända sig till sitt fackförbund. Vården läggs upp enligt läkarens beslut och mannen avlider två veckor senare utan trycksår, omsorgsfullt skött av den personal som orkat vårda honom ända till slutet.

Frågor: Mot beslutet att avbryta livsuppehållande behandling kan ställas respek-

ten för människolivet, möjligheten till förbättring än hypotetisk och del

om en

av vårdpersonalens negativa reaktioner. Här gick meningarna isär. Vilka åsikter skall väga tyngst

Exempel Allas lika värde allas lika rätt

- En 5-årig svårt utvecklingsstörd pojke är äldst av tre syskon. Övriga barn är friska. Pojken vistas i sitt hem men går några dagar i veckan på specialaven delning inom omsorgsverksamheten. Han kan sitta men inte krypa eller stå på grund av svåra felställningar i höft-, knä- och fotleder. En dag när han vistas avdelningen drabbas han av plötslig slöhet och får en undertemperatur på 32°. Läkare tillkallas och finner att pojken har lunginflammation och att han är närmast döende. Personalen att bör göra anser man så litet som möjligt, så att pojken äntligen får dö och befrias från sitt lidande. Föräldrarna hävdar att pojken har samma rätt till vård andra barn. som Läkaren beslutar om inläggning på sjukhus där pojken behandlas med anti-

Bilaga 4 243

biotika, värmetak och vätsketillförsel. Efter fem dagar kan han utskrivas till hemmet i sitt vanliga tillstånd.

Frågor: Också här gick meningarna isär. Vilka överväganden bör styra handlandet

Exempel Meningslös behandling

En 72-årig kvinna har sedan 13 år fått dialys grund av kronisk njursjukdom. Hennes immunförsvar har stött bort två transplanterade njurar. Med åren har hon blivit allt dement. Hon åker till sjukhuset två gånger i veckan för mer dialys och är däremellan sängliggande i hemmet. Maken gör en stor arbetsinsats och kan endast lämna hemmet vid patientens dialyser. När maken insjuknar i akut sjukdom och tas på sjukhus kommer patienen ten till geriatrisk klinik. Efter att hon har observerats en tid tar man upp en en diskussion med maken möjligheten att avbryta dialysbehandlingen. Makens om kommentar är: Äntligen Den frågan har jag väntat på länge, Tack Personalen på dialysavdelningen har trott att maken varit angelägen om hustbehandling varför trots tecken på tilltagande demens hos kvinnan runs man fortsatt dialysen. Med vetskap om makens inställning beslutar man att avbryta behandlingen. Kvinnan avlider lugnt efter ett par veckor.

Frågor: Här är frågan behandlingen var meningsfull eller meningslös. om Har läkare i situationer som denna rätt att avbryta behandlingen

Exempel Medikaliserade livsproblem

En 50-årig kvinna söker distriktsläkare för sömnsvårigheter, huvudvärk, klumpkänsla i halsen, tryck över bröstet och diffusa magbesvär. Det framkommer att hennes oväntat avlidit i hjärtinfarkt veckor tidigare. Hon har skuldman sex känslor för att hon grälade sin för någon bagatell sista gången de var man tillsammans. I övrigt har förhållandet mellan makarna varit harmoniskt. Patienär lärare, försöker leva vanligt och inte tänka det skedda men ten som kommer på sig med irriterad och ovänlig mot barnen i skolan. Med att vara sina barn talar hon aldrig sin Det har blivit en konstig stämning egna om man.

hemma som ingen kan bryta.

Läkaren bedömer att patienten är deprimerad och skriver ut ett depressionslindrande läkemedel. Vid återbesök efter månad är besvären oförändrade. en Dessutom har hon fått biverkningar i form muntorrhet, förstoppning och av ibland svimningskänsla vid hastig uppresning.

Frågor: Är psykisk störning bör bli föremål for behandling sorg en som Hur kan hälso- och sjukvården bäst hjälpa människor i livskriser

244 Bilaga 4

2 och

Utredningens analys kommentarer

Exempel 1 Överskriden budget

.

Patienten har en tämligen lindrig kärlkramp framför allt begränsar hans som fritidsaktiviteter. Kranskärlssjukdomen har sådan utbredning operation att en inte kan förväntas vara livsförlängande. Däremot är det troligt ingreppet att leder till symtomfrihet ett antal år varefter behov operation kan av ny uppkomma. Kärlkramp hamnar enligt vårt förslag i III vid klinisk prioritering även grupp om besvären i detta fall tämligen lindrig art. Tidigare gjordes kranskärlsvar av operationer endast patienter med svåra symtom men under år har senare även patienter med lindrigare besvär opererats med gott resultat. Genom att indikationerna har vidgats har således fler patienter kunnat få hjälp. Enligt utredningens slutsats faller operationer denna typ inom den av gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. Kostnaderna för kranskärlsoperaen tion är emellertid höga. Det finns därför risk att de väljs bort är om resurserna otillräckliga, vilket i detta fall skulle innebära fortsatt försämrad livskvalitet en

för patienten.

Om man av ekonomiska skäl beslutar att avstå från operation bör information om detta inte undanhållas patienten. Operation i annan än samhället genom finansierad vård är en återstående möjlighet dock är beroende patientersom av nas ekonomiska resurser och därmed inte öppen för alla.

Exempel Rimligt tillmötesgående

Nyttan av en diagnostisk metod är större när indikationerna är strikta. Allteftersom indikationen vidgas finner man sjukliga förändringar i allt färre undersökningar, kostnaderna ökar och effektiviteten minskar. Denna patient hade spänningshuvudvärk till följd pressad livssituation av en och kände oro för hjärntumör. Ur prioriteringssynpunkt hör hennes besvär till mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, dvs. III vid klinisk prioritegrupp ring. Det för läkaren lättaste är att tillmötesgå patientens önskemål. Att diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning ingår i den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården motiverar dock inte att exklusiva och kostsamma utredningar görs när behov inte bedöms finnas. Om, utredningen föreslagit, som vård skall grundas på behov och inte på efterfrågan skulle det i detta fall vara både medicinskt och kostnadseffektivt försvarligt att avböja patientens begäran om remiss till regionsjukhuset eller undersökning med datortomografi och magnetkamera. Det är dock angeläget att läkaren inte bagatelliserar patientens utan visar oro,

Bilaga 4 245

medkännande och vid behov försöker förmedla psykologiskt och socialt stöd. Komplicerade och kostsamma undersökningar skulle i flertalet fall inte heller hjälpa patienten, endast medikalisera i grunden psykosociala problem. Läkarens ställning är i detta och liknande fall inte lätt. För adekvat handläggning krävs erfarenhet, bra utbildning och en god relation till patienten. Läkaren måste förmedla att han bryr sig om patienten och hennes besvär, även om hennes önskemål inte kan tillgodoses. Fallet är ett exempel onödiga undersökningar som sällan görs vid psykosocialt betingade störningar.

Exempel Akutsjukvård en serie val

-

Eftersom hjärtinfarkt livshotande akut sjukdom är vården prioriterad till är en IA. Här finns emellertid ett flertal behandlingsmöjligheter med olika grupp kostnadseffektivitet och olika utsikter till framgång. Ålder och social funktion skall enligt människovärdesprincipen inte vara avgörande vid prioriteringar. I det hypotetiska valet mellan en 80-årig dement med klar hjärtinfarkt och 46-årig trebarnsmor med oklara bröstsmärtor man en är det därför endast demensen som kan vara av betydelse, under förutsättning att den är av sådan grad att den gör vården meningslös. Att i det akuta skedet avstå från proppupplösande medel av kostnadsskäl och

därmed suboptimal behandling innebär en icke önskvärd prioritering och

ge en uppoffring. Att inte erbjuda operation när patienten inte kan avstå från rökning får däremot rimligt om fortsatt rökning bedöms äventyra resultatet av den anses vara medicinska behandlingen. Detta innebär ingen generell diskriminering av rökare.

4 och En omänsklig ingen mans land

Exempel sjukvård -

Vård förvirrade människor hör vid klinisk prioritering till grupp IB sjukav domar medfört nedsatt autonomi. Det är sålunda följdriktigt som har skett som i detta fall, att mer akuta vårdbehov fått förtur i det kliniska arbetet. Samtidigt kan ifrågasättas samhället har skapat tillräckliga resurser för denna typ av om problem, särskilt i storstäderna blir allt vanligare. som På sätt denna utredning diskuterar hälso- och sjukvårdens ansvarsamma som sområde, söker på de enskilda klinikerna avgränsa sin verksamhet. Inom man klinikerna bör den typ sjukvård har kompetens for prioriteras. På av som man många håll har socialtjänsten inte prioriterat jourverksamhet, mycket på grund

att sjukvården hjälpligt klarat av de mest akuta problemen i gränsskiktet

av mellan socialtjänst och sjukvård. Samhället har ett särskilt för dem är stånd att uttrycka sin vilja ansvar som ur

246 Bilaga 4

och hävda sin rätt. Samtidigt innebär förvirrad patient tung belastning för en en sköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden, på hårt belastat som en avdelning ansträngs till utmattningens gräns. En säng på stökig medicinen eller kirurgiavdelning är dessutom olämplig vårdform för förvirrade åldringen ar. Det är beklagligt att detta ofta är den enda möjliga akuta lösningen på problemet. Den orimliga vårdsituationen riskerar att gå ut över vården övriga av patienter. Inom sjukvården är det oklart vem som har ansvaret för patienter besom höver sjukhusvård men inte givet hör till viss specialitet. Ett beslut en om avgränsning av en vårdenhets ansvar, särskilt om det fattats utan samråd med vårdgrannar, kan leda till att ingen klinik känner för vissa typer fall. ansvar av Konsekvensen kan bli att sjukdomar med samma vårdbehov får olika status i vården och därmed, ofta oavsiktligt, prioriteras olika högt.

Exempel Rätten till död

en värdig

Kroniskt vegetativt tillstånd innebär avsaknad autonomi och placering i av grupp IB vid klinisk prioritering. Samtidigt måste vårdens innehåll avgöras efter vad som är ändamålsenligt och meningsfullt. I detta fall får vården betraktas som ändamålsenlig genom att patienten kunde hållas i gott fysiskt skick med intravenös näringstillförsel och omvårdnad, meningslös eftersom möjligmen heten till återgång till medvetet liv försumbar. Behandlingen förlängde livet var men påverkade inte livskvaliteten. Avbrytande av behandlingen motiveras här att den meningslös och av var av människors rätt att få dö under värdiga former. Att anhöriga införstådda var och att patienten uttryckt sin vilja underlättade beslutet.

Exempel Allas lika värde allas lika rätt

-

Då denna pojke har en livshotande akut sjukdom hör vården till prioritetsgrupp IA. Då han dessutom är utvecklingsstörd har samhället ett särskilt ansvar. Föräldrarna kan ibland skuldkänslor eller andra ovidkommande skäl, styras av men har samtidigt ofta bättre förutsättningar än utomstående att bedöma sina barns livskvalitet. Man bör också medveten att livskvalitet ofta bedöms vara om lägre av friska personer, däribland personalen, än patienten själv och de av närmaste. Läkarens beslut grundade sig på principen om alla människors lika värde och

lika rätt till en människovärdig tillvaro. Behandlingen ändamålsenlig,

var eftersom den fick infektionen under kontroll, och meningsfull eftersom den ledde till bibehållen livskvalitet hos pojken. Personalen nära håll kunnat som se hans lidande och låga livskvalitet ansåg dock att han borde dö. Man kan inte utesluta att personalens inställning har påverkats att vården av

Bilaga 4 247

upplevdes och att inte såg några framsteg. Detta är inte helt ovanligt tung man i vården handikappade, åldringar och kroniskt sjuka och får inte utgöra av motiv för negativ särbehandling.

Exempel Meningslös behandling

Dialysbehandling kronisk njursjukdom är prioriterad i grupp IB. Dialysbe-

av handlingen ändamålsenlig eftersom den ersatte den utslagna njurfunktionen. var Det kan dock ifrågasättas den meningsfull. Maken hade upphört att om var uppleva den så och patienten själv djupt dement. Beslutet av avbryta bevar handlingen skall dock inte grundas på en makes önskan utan främst på en medicinsk bedömning. Läkare behöver inte fortsätta en meningslös behandling. Det kan vanskligt att avgöra när nackdelarna skall anses uppväga vinstervara i vården djupt dementa. Man får vara uppmärksam på risken för glidning na av mot att avstå från behandlingar hos dementa grundat på utomståendes bedömning livskvaliteten eller, ännu värre, grund ansträngd budget. av av

Exempel Medikaliserade livsproblem

Sorg efter närståendes bortgång är en normal reaktion som inte kräver en medicinsk behandling. Hustrun behöver i stället stöd i sitt Sorgearbete så att känslotrycket minskar varefter symtomen brukar klinga av. Hon kan vara betjänt uppföljande samtal med makens läkare, ibland ett besök på vårdavav delningen maken vårdades en sådan före dödsfallet. Hälso- och sjukvårom dens insats kan sedan behövas för bedömning av eventuella symtom, men det känslomässiga stödet, när så är möjligt, ges med fördel av närstående. Att läkemedel ändå ofta i dessa och liknande fall kan bero på bristande ges erfarenhet, tidsbrist i förening med människors krav på snabb lindring och

ovilja att konfronteras med livets smärta.

Medikalisering livsproblem bidrar till att öka belastningen på hälso- och av sjukvården, medför risker för biverkningar och innebär i allmänhet ingen långsiktig hjälp för de berörda.

Allmän diskussion

Hälso- och sjukvården möter många svåra problem, problem av olika typ och i regel med flera aktörer inblandade. Vare sig beslutet gäller att påbörja vård, avstå från att sätta eller avbryta redan insatt vård har det ofta långtgående konsekvenser för flera de berörda. Utöver den aktuella patienten och dennes av närstående berörs också personalen i hälso- och sjukvården, i många fall social-

248 Bilaga 4

tjänsten, andra serviceområden, ibland också Socialstyrelsen, ansvarsnämnden

och försäkringsbolag. När sjukdomen medfört oförmåga för patienten att uttrycka sin mening kan

värderingarna av livskvaliteten variera bland närstående och personal. Detta jämte ibland delade meningar i personalgruppen vad är rätt och fel

om som åtgärd gör arbetet extra tungt för de beslutsansvariga.

Etisk medvetenhet och allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan underlätta besluten. Dessutom måste personalen lyhörd för patientens och

vara närståendes önskningar och uppmärksam på hur förutsättningarna för vården under ett sjukdomsförlopp kan förändras. Händelseutvecklingen kan göra att tidigare beslut måste omprövas och överväganden göras.

nya

Samtidigt försvåras situationen att personalresurserna vanligen är dimensio-

av nerade för en genomsnittlig belastning. En anhopning vårdkrävande patienter

av borde mötas med ökade personalresurser. Om sådana inte snabbt kan mobiliseras uppstår svårlösta prioriteringsproblem. Stark nedskärning personalen

av med bibehållande av oförändrade arbetsuppgifter riskerar att skapa kaotiska och för alla parter ovärdiga vårdsituationer. Patienterna skall stå i centrum för vården, men även personalens välbefinnande måste beaktas. Rimliga arbetsförhållanden är en förutsättning för att hälso- och sjukvårdslagens krav vård av god kvalitet skall kunna uppfyllas.

Bilaga 5

Litteraturlista

Urvalet har gjorts relativt brett för att stimulera till och möjliggöra fördjupade studier. l listan finns arbeten som belyser såväl grundläggande etiska frågor som deras tillämpning vid prioriteringar inom olika former av hälso- och sjukvård och i olika kritiska situationer. Flera arbeten behandlar skärningspunkten mellan Samhällsekonomi, medicinsk teknologi och prioriteringar.

Andréasson Calltorp QALY kvalitetsjusterade levnadsår kontrover-

- siell metod för prioritering inom vården. Läkartidningen 1992;89:1580-84 Arvidsson G, Jönsson B, Werkö L red.: Prioritering i sjukvården etik och

ekonomi. SNS förlag, Stockholm 1993 Asplund K: Många skäl mot särbehandling vid självförvållade skador. Läkartidningen 1994:91:162 Banta D, Behney Willems Sisk Toward rational technology in medicine, Springer, New York 191 Barry B: Theories of Justice. University of California Press, Berkeley Los Angeles 1989 Beauchamp T, Childress Principles of biomedical ethics. Ed. 4. Oxford University Press, New York Oxford 1994 Beck-Friis B: Hospital based home care av terminally ill cancer patients. The Motala modell. Akad. avhandling, Uppsala 1993

250 Bilaga 5

Björk S: Valfrihet punkterar prioriteringsbeslut. Behovet ofta styrande men principer krockar. Läkartidningen l994:91:1216-l218 Björklund Nya Zeeland väljer väg inom sjukvården. LandstingsVärlden 1994: häfte 5:25-31 Blomquist C: Medicinsk etik. Natur och Kultur, Stockholm 1971 Callahan D: Setting limits. Medical goals an ageing society. Simon Schuster, New York 1987 Callahan D: What kind of life. The limits of medical progress. Simon Schuster, New York 1990 Calltorp Prioritering och beslutsprocess i sjukvårdsfrågor. Akad. avhandling, Uppsala 1989 Calltorp Bråkenhielm CR red.: Vårdens pris. Verbum, Stockholm 1990

Calltorp Holmström Prioritering i svensk sjukvård kritisk analys av

förebilderna. Läkartidningen 1992;89:1267-69 Calltorp Kan vårdens mål nås i en marknadsmodell Läkartidningen 1994: 91 :4902-4909 Civildepartementet: Förtroendevaldas ansvar vid domstolstrots och lagtrots. Delbetänkande av Lokaldemokratikommittén. SOU 1993:109 Cohen D, Henderson Health, prevention, and economics. Oxford University Press, New York Oxford 1988 Dahlström G, Pellborn LÅ, Rosenqvist U: Individ och samhälle. Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik 1982-1987. Svenska Läkaresällskapets förlag, Stockholm 1992 Downie R Calman K C: Healthy respect. Ethics health care. Ed. Oxford University Press, Oxford, New York Tokyo 1994

Dworkin G: The theory and practice of autonomy. Cambridge University Press,

Cambridge 1988 Edhag O, Norberg K-A.: De medicinska behoven måste få styra sjukvårdens prioriteringar. Läkartidningen 1992;89:l577-1579 Enkin M, Keirse M, Chalmers A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, New York Oxford 1989 Eriksson L: Assisterad befruktning bör prioriteras högre. Läkartidningen 1994: 91: 1336

Bilaga 5 251

Faden R, Beauchamp T: A history and theory of informed consent. Oxford University Press, New York Oxford 1986 Fagerberg H red., Bischofberger Jacobsson Lindmark G: Medicinsk etik och människosyn. Liber, Uppsala 1988 Finansdepartementet: Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvården 1960-1992. Ds 1994:22 Finer D: Prioriteringar i hälso- och sjukvården. Internationellt seminarium. Samhällsmedicinska enheten, Huddinge sjukhus, 1994

Fulford K W M: Moral theory and medical practice. Cambridge University

Press, Cambridge 1989 Förenta Nationerna: Allmän förklaring om de mänskliga rättigheterna. 1948 Förenta Nationerna: Konvention om barnets rättigheter. 1989 Giertz G: Etik i läkarens vardag. Svenska Läkaresällskapets Förlag, Stockholm 1984 Gillon Lloyd A red.: Principles of health care ethics. John Wiley, New York 1994

Ginzberg E: The Medical Triangle physicians, politicians and the public.

- Harvard Univ. Press, Cambridge MA 1990 Glover Causing death and saving lives. Pelican, Harmondsworth 1977 Government Committee: Choices Health Care. Zoetermeer, The Netherlands 1992 Grubb A red.: Choices and decisions health care. John Wiley Sons, Chichester 1993

Gävleborgs läns landstings etikkommitté: Prioriteringar inom hälso- och sjuk-

vård. Gävle 1993 Göthlin K, Lantz G: Rum för etik. Om etiska grupper i sjukvården. Vårdetiska Institutet. Stockholm 1993 Hare R: Moral Thinking. Clarendon Press, Oxford 1981 Harris J : The value of life. Routledge Kegan, London New York 1989 Health Services Commission: Prioritized list of health services. October 30, 1992, Portland, Oregon 1992 Hermerén G: Prioriteringar och etiska konflikter. I tankar om värden. Spri, Stockholm 1994

252 Bilaga 5

Hjorth P: Prioritering fra filosofi til praksis. Soc. Med. Tidskr. 19931692318- 326 Holmström Calltorp J red.: Gränser för vården. Samhällsmedicinska enheten, Huddinge sjukhus, 1994 Holmström Forsberg Calltorp Eklund L-O, Åsbring P: Prioritering i vården attitydundersökning. Läkartidningen 1994:91:1326-1331

- en Honigsbaum Calltorp Ham Holmström S: Priority setting processes for healthcare. Radcliffe Medical Press, Oxford and New York, 1995 Johnell O: Prioritering i praktiken. Svårt att överföra Norges och Oregons modeller till var sjukvård. Läkartidningen 1992;89:1312-15 Kelner Who lives Who dies Ethical criteria in patient selection. Yale University Press, New Haven 1990 Kübler-Ross E: Döden är livsviktig. Om livet, döden och efter döden. Natur och Kultur, Stockholm 1991 Landstinget Sörmland: Etiska frågor inom hälso- och sjukvården. Rapport från arbetsgruppen för etiska frågor inom hälso- och sjukvården i Sörmland. 1990 Landstingsförbundet: Politikerna och etiken i hälso- och sjukvården. Stockholm 1989 Landstingsförbundet: Värden i värden politikers, administratörers och läkares

-

pá resursfördelning inom hälso- och sjukvården. Stockholm 1994 syn Landstingsförbundet: Sjukvårdens utmaningar. Stockholm 1994 Lantz G, Björk Calltorp Ohlsson Westerborn O: Prioriteringar och etik inom vården. Västerbottens läns landsting 1991

Liss P-E, Ludvigsson Prevention, etik och prioriteringar. Läkartidningen

1995:92:43-45 Lyttkens CH: Prioritering i etik och praktik: en hälsoekonomisk analys av Prioriteringsutredningen. Ekonomisk debatt 1994 Mackie Ethics. Pelican, Harmondsworth 1977 Malek M red.: Setting priorities in health care. John Wiley Sons, Chichester 1994

Nagel T: Mortal questions. Cambridge University Press, Cambridge 1979

Nagel T: The view from nowhere. Oxford University Press, New York 1986 Nagel T: The possibility of altruism. Oxford University Press, Oxford 1970

Bilaga 5 253

National Advisory Committee on Core Health and Disability Support Service: Your health and the public health. New Zeeland 1992 Nilstun T, Ohlsson R: De svagaste drabbas. Radikalare krävs. Läkartid-

grepp ningen 1994:9l:1331-1333 Nordenfeldt L: Hälsa och värde. Thales, Stockholm 1991 Nordenfeldt L: Livskvalitet och hälsa. Almqvist Wiksell, Stockholm 1991 Nordenfeldt L: On the nature of health. Reidel, Dordrecht 1987 Nytt från Riksstämman 1992: Medicinsk etik i marknadsstyrd sjukvård. Spri, Stockholm 1993 Nytt från Riksstämman 1993: Vård och Spri, Stockholm 1994

vanor. Ottosson, J-O: När får avstå från behandling Svensk Medicin 24.

man nr

Svenska Läkaresällskapet och Spri 1991

Pellegrino Thomasma D C: The virtues medical practice. Oxford University Press, New York Oxford 1993 Rawls A theory of justice. Oxford University Press, New York Oxford 1972 Reiser Ankar M: The machine at the bedside. Strategies for using technology in patient care. Cambridge University Press, Cambridge 1984 Rosén M: Är prioriteringslistor medel för

ett prioritering Läkartidningen 1992;89:2118-2120 Sahlin Gavelin W: Vad säger hälso- och sjukvårdslagen LIC-förlag AB, Stockholm 1992 Samhällsmedicinska enheten, Huddinge sjukhus: Prioriteringar i hälso- och

sjukvården. Lägesrapport över pågående prioriteringsprojekt inom Stockholms

läns landsting. Stencil 1994 SBU: Värdering av medicinska metoder och sjukvårdens effektivitet. Stockholm 1989 SBU: Preoperativa rutiner. Stockholm 1989 SBU: Ont i orsaker, diagnostik och behandling. Stockholm 1991

ryggen - SBU: Kritisk analys inom medicinen. Stockholm 1992

SBU: Prioritering och ransonering i sjukvård aktuella tendenser i USA.

- Stockholm 1992

254 Bilaga 5

SBU: Måttligt förhöjt blodtryck. Rapport 121. Stockholm 1994 Scherstén Brorsson B: Medicinsk prioritering i stället för ransonering. Läkartidningen 199l;88:2847-49 Schubert Sandell R: Resultatgenomgång av psykoterapibehandling. Klart

signifikanta positiva effekter. Läkartidningen 1994:91:4534-4540

Singer B: Practical ethics. Cambridge University Press, Cambridge 1979 Socialdepartementet: I livets slutskede. SOU 1979:59 Socialdepartementet: Rätten till bistånd inom socialtjänsten. SOU 1993:30 Socialdepartementet: Vårdens svåra val. Rapport från Utredningen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. SOU 1993:93 Socialdepartementet: Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. SOU 1994:132

Socialdepartementet: Sjukvårdsreformer i andra länder. Rapport till Kommittén

hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. SOU om 1994:115 Socialstyrelsen: Prioritering inom hälso- och sjukvård. Rapport 1991:1 Socialstyrelsen: Livsuppehállande åtgärder i livets slutskede. Allmänna råd 1992:2

Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet: Rehabilite-

ring inom hälso- och sjukvården för alla åldrar och diagnoser. SoS-rapport

- 1993:10 Socialstyrelsen: Omvårdnad inom hälso- och sjukvården. SOSFS 1993:17 Socialstyrelsen: Folkhälsorapport 1994. SoS-rapport 1994:9 Socialstyrelsen: Ädelreformen årsrapport 1994. Socialstyrelsen följer och

- upp utvärderar 1994: 13 Socialutskottets betänkande: Psykiskt stördas villkor. 199394:SoU28 Sosial- och helsedepartementet, Norge: Retningslinjer for prioritering innen norsk helsevesen. NOU 1987:23 Sosial- och helsedepartementet, Norge: Lov om pasientrettigheter. NOU 1992:8 Sosial- och helsedepartementet, Norge: Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste. St meld nr 50. 1993-1994

Bilaga 5 255

Statens handikapprád: Perspektiv på etik. Handikappolitiken i fokus. 1994:3 Statens medicinsk-etiska råd: Etiska vägmärken Allmänna Förlaget, Stockholm Sveriges läkarförbund: Prioriteringar i hälso- och sjukvården varför och hur

- Stockholm 1992 Sveriges Rikes Lag: Regeringsform 1976 Thorling Paperin A, m.fl.: Ett konkret förslag till prioritering. Läkartidningen 1990;87:3256-58

Tranøy KE: Prioriteringsproblemer i medisin filosofisk belyst. Medicinsk

árbog. Munksgaard, Köpenhamn 1989 Tranøy KE: Medicinsk etik i var tid. Studentlitteratur, Lund 1993 Veatch R: The foundations of justice. Why the retarded and the rest of have

us claims to equality. Oxford University Press, New York Oxford 1986 Westerhäll L: Patienträttigheter. Nerenius Santérus förlag, Stockholm 1994 Wretmark G: Etik i vården. Studentlitteratur, Lund 1983 Winkler Coombs J red.: Applied ethics. A reader. Blackwell, Oxford 1993 Västerbottens läns landsting: Att välja och välja bort Hur ska hälso- och sjuk-

vårdens resurser fördelas Prioriteringsprinciper för förtroendevalda. 1992 Östlinder G: Vård för vem Studiehandledning och

om resursanvändnxjkng priori-

teringar i hälso- och sjukvården. Utbildningsradion 1994 i

1995 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

En renodlatnäringsförbud.N. 2. Arbetsföretag Ennymöjlighetför arbetslösa.A.

- Gröndiesel- miljö ochhälsorisker.Fi. 4. Lângtidsutredningen1995.Fi. Vårdenssvåraval. slutbetänkandeavPrioriteringsuüedningen.

1995 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Socialdepartementet Vårdenssvåraval. slutbetänkandeavPrioriteringsutredningen.[5]

Finansdepartementet Gröndiesel miljö- ochhälsorisker.[3] Långtidsutredningen1995.[4] Arbetsmarknadsdepartementet Arbetstöretag En ny möjlighet förarbetslösa.[2]

- Näringsdepartementet Ett renodlatnäringstörbud.[l]