Mentalsjukvården

ZKXK National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

KUNG!

3 S31 BL.

JAN 1959 3TATEK S O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R 1958: 38 Inrikesdepartementet

MENTALSJUKVÅRDEN PLANERING OCH ORGANISATION BETÄNKANDE III AV MENTALSJUKVÅRDSDELEGATIONEN

Stockholm

so o

t

• ?o

Statens offentliga utredningar 1958 Kronologisk förteckning

1. Vägplaa för Sverige. 1. Riktlinjer och förslag samt kartbilagor. Idun. 226 s. K. »_-__ __ h 2. Vägplan för Sverige. 2. Expertutredningar ocn övriga textbilagor. Idun. 243 s. K. „OQT.„D 3 utredning om vissa förhållanden vid konserveringsfcrskningsinstitutet. Marcus. 270 s . H . 4. promemoria med förslag om fondförvaltning m. m. i samband med en utbyggd pensionering. Idun. 31 s. S. __ _„ M 5. Permanent skördeskadeskydd. Idun. 547 B. Jo. 6. Förfat-ningsutredningen. 1. Kandidatnominering vid ar:drakammarval. Av L. Sköld. Idun. 355 s. Ju. 7. Småbrukarstödet. Marcus. 120 s. Jo. 8. Gemensam nordisk hälsovårdsutbildning. Norstödt 95 S \% 9. Häradsrätts sammansättning 1 brottmål. Idun. 24 S. Ju. 10. Förslag till varumärkeslag. Idun. 464 i. Ju. 11. Reserverna för högre utbildning. Idun. 124 s. E. 12. Civilförsvarsutbildningen. Idun. 176 s. I. 13. Civilförsvarets organisation. Idun. 465 s. I. 14. Regeringsarbetet. Idun. 164 s. Ju. 15. Hälsovård och öppen sjukvård 1 landstingsområdena. Idun. 429 s. I. _ 16. Betänkande med förslag till allmän tjänstepliktslag m. m. Idun. 154 s. S. 17. Socialförsäkring och rehabilitering. Kihlström. 87 s S 18. Gotland. Idun. 195 s. S. M__MM 19. Supplement nr 9 till Sveriges familjenamn 1920. Statens Reproduktionsanstalt. 95 s. Fl. 20. Behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar. Idun. 78 s. I. 21. Lärarbrist och läraröverskott. Idun. 110 s. B. 22. Tornedalsutredningen. Idun. 234 s. S. 23. Sjukreseersättningar. Kihlström. 128 s. S. 24. Bättre matpotatis. Idun. 91 s. Jo. 25. Ändrad utbildning av tandtekniker. Idun. 56 s. E. 26. Regionsjukvården. Idun. 338 s. 7 st. bilagor. I. 27. Förslag till förenklingar i vissa delar av aktiebolagslagen. Norstedt. 205 s. Ju. 28. Reviderad nationalbudget för år 1958. Marcus. I—VII + 157 s. Fi. 29. Författningsutredningen. 3. Majoritetsval. Norstedt. 481 s. + 1 kartbilaga. Ju. 30. Skogsvården å enskilda skogar. Idun. 279 s. Jo. 31. Nordiskt ekonomiskt samarbete. Idun. 136 s. H. 32. Forskningens villkor och behov. Idun. 291 s. E. 33. Sjöbefälsutbildningens organisation m. m. Idun. 178 s. H. 34. Socialpolis och kvinnlig polis. Idun. 92 s. I. 35. Förlust- och resultatutjämning. Idun. 199 s. Fl. 36. Nettoprisindex. Marcus. 124 s. Fi. 37. Statsbidrag till anordnande av skolmåltider. Idun. 67 s. E. , „ 38. Mentalsjukvården. Planering och organisation. Idun. 548. s. I.

Anm. Om särskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm. Bokstäverna med to^vfånbegyg nelsebokstäverna till det departement, under vilket utredningen avgivits, t. ex. E. - ecklesiastutdeparte* mentet, Jo. = Jordbruksdepartementet.

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1958:38

MENTALSJUKVÅRDEN PLANERING OCH ORGANISATION BETÄNKANDE I I I AV M E N T A L S J U K V Å R D S D E L E G A T I O N E N

I D U N S T R Y C K E R I A K T I E B O L A G E S S E L T E AE S T O C K H O L M 1958

Till Herr Statsrådet

och Chefen för Kungl.

Inrikesdepartementet

Genom beslut den 25 november 1955 bemyndigade Kungl. Maj:t dåvarande chefen för inrikesdepartementet att dels inom den med stöd av Kungl. Maj :ts bemyndigande den 30 april 1954 utsedda kommittén för översyn av hälsooch sjukvården i riket utse högst åtta sakkunniga att såsom en särskild delegation utreda frågan om mentalsjukvårdens och särskilt den öppna mentalsjukvårdens organisation, dess samordning med annan sjukvård samt därmed sammanhängande spörsmål, dels ock tillkalla ytterligare högst tre sakkunniga att ingå såsom ledamöter i kommittén och delegationen. Utredningsresultaten skulle redovisas särskilt men borde i sitt slutgiltiga skick underställas kommittén i dess helhet. Med stöd av nämnda bemyndigande utsågs samma dag inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket såsom ledamöter i nämnda delegation ledamoten av riksdagens första kammare, numera statsrådet R. B. Johansson, vilken såsom ordförande skulle leda utredningens arbete, ledamöten av riksdagens andra kammare B. von Friesen, socialläkaren G. Inghe, ledamöterna av riksdagens andra kammare P. G. A. Svensson och S. A. A. Hagård samt förbundsordföranden, numera ävenledes ledamoten av riksdagens andra kammare fru Inga Thorsson. Samtidigt tillkallades dåvarande överinspektören för sinnessjukvården i riket, numera medicinalrådet C. Åmark och överläkaren vid S:t Lars sjukhus i Lund, docenten B. Gerle, att ingå såsom ledamöter i kommittén och delegationen. De sakkunniga antog benämningen mentalsjukvårdsdelegationen. Till sekreterare åt utredningen förordnades den 25 januari 1956 förste byråsekreteraren hos medicinalstyrelsen S. Fägring. Den 12 oktober 1956 avled ledamoten Hagård. Sedan delegationens ordförande R. B. Johansson utnämnts till statsråd och chef för inrikesdepartementet uppdrogs den 9 november 1957 åt Inga

Thorsson att såsom ordförande leda delegationens arbete. Samtidigt tillkallades förbundsdirektören i Svenska landstingsförbundet I. Dahlgren att såsom ledamot ingå i delegationen. Efter det ledamöterna i kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i skrivelse den 18 mars 1958 i och för en omorganisation av kommittén ställt sina platser till förfogande, beslöt Kungl. Maj :t den 23 maj 1958, att mentalsjukvårdsdelegationen skulle fortsätta sitt arbete såsom en självständig utredning, vilken hade att direkt till chefen för inrikesdepartementet redovisa sitt arbete. Fr. o. m. den 1 april 1958 har experten hos kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, numera t. f. byrådirektören hos medicinalstyrelsen Ann-Margret Lundgren biträtt delegationen vid den slutliga utformningen av förevarande betänkande. Sedan medicinalstyrelsen i skrivelse den 23 mars 1956 hemställt om uppdrag att verkställa översyn av gällande bestämmelser om statsbidrag till psykisk barna- och ungdomsvård samt därmed sammanhängande spörsmål, fann Kungl. Maj:t genom beslut den 29 juni 1956 framställningen ej föranleda annan åtgärd än att den skulle överlämnas till mentalsjukvårdsdelegationen, att av delegationen beaktas vid fullgörande av utredningsuppdraget. Den 15 oktober i956 tillkallades medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, docenten numera professorn S. Ahnsjö, psykologen vid Stockholms stads psykiska barna- och ungdomsvård Elsa Jansson, kuratorn vid Värmlands läns landstings psykiska barna- och ungdomsvård Margit Jonasson och föreståndaren vid Stockholms läns landstings psykiska barna- och ungdomsvård doktor E. Reinius att såsom experter biträda delegationen vid behandlingen av nämnda ärende. Delegationen har tidigare avgivit två betänkanden, vilka utarbetats av sagda experter under Ahnsjös ledning, nämligen ett den 20 augusti 1957 benämnt Psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957:40) och ett den 31 maj 1958 benämnt Behandlingshem och mentalsjnkhem för barn och ungdomar (SOU 1958:20). Genom departementschefsskrivelse den 12 november 1957 förordnades byråinspektören hos socialstyrelsen Kerstin Widén att räknat fr. o. m. den 1 november 1957 biträda delegationen med vissa sekreterargöromål. Widén har därvid tjänstgjort som sekreterare åt förenämnda experter vid utarbetandet av betänkandet rörande behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar. I det följande må nämnas några av de undersökningar, som legat till grund för utformningen av det här föreliggande betänkandet. Förste provinsialläkaren i Gotlands län G. Lundin insamlade under åren 1948—1950, då han tjänstgjorde som extra provinsialläkare i Torshälla, ett

5 material, ägnat att belysa omfattningen av det psykiatriska klientelet vid en provinsialläkarmottagning. På därom av oss gjord framställning tillkallades Lundin genom departementschefsskrivelse den 13 juli 1956 att såsom expert åt delegationen bearbeta ifrågavarande material. Efter ytterligare analysering har den statistiska bearbetningen av sagda material verkställts av statistiska centralbyråns maskincentral. I proposition nr 106/1956 angående vissa byggnadsarbeten vid statens sinnessjukhus hade föredragande departementschefen framhållit bl. a., att de i den reviderade generalplanen för sinnessjukvården framlagda beräkningarna rörande det framtida vårdplatsbehovet inrymde betydande osäkerhetsmoment, varför det vore nödvändigt, att platsbehovet i fortsättningen undersöktes med j ä m n a mellanrum. Det borde därvid övervägas, huruvida man inte inom åtminstone vissa upptagningsområden kunde använda sig av sådana fältundersökningar, som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket förordat i sitt remissyttrande över nämnda generalplan. Genom Kungl. Maj :ts beslut den 7 juni 1956 fick vi i uppdrag att upprätta av kostnadsberäkningar åtföljda förslag till de metoder, som lämpligen borde komma till användning vid återkommande undersökningar rörande platsbehovet för mentalsjukvården. Som ett led i vår utredning av nyssnämnda spörsmål och för planeringen av mentalsjukvårdens framtida organisation fann vi det önskvärt, att en fältundersökning anordnades inom ett landstingsområde, förslagsvis inom Hallands län. Genom brev den 10 januari 1957 medgav Kungl. Maj :t, att delegationen finge i samarbete med Hallands läns landstings förvaltningsutskott och med biträde av bland andra hjälpverksamhetsöverläkaren vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg P.-E. Enbark utföra en undersökning rörande vårdplatsbehovet för mentalsjukvården i Hallands län. Den centrala ledningen av sagda undersökning har åvilat delegationens kansli. Den lokala ledningen har åvilat Hallands läns landstings kansli. Fältarbetet har letts av Enbark. Den statistiska bearbetningen av utredningsmaterialet har utförts av statistiska centralbyråns utredningsinstitut och maskincentral. Nämnda undersökning har i första hand avsett att klargöra frekvensen av psykoser och därmed jämförliga sjukdomar inom en avgränsad population. Undersökningen har däremot ej avsett att lämna något material för bedömning av frågan om förekomsten av neuroser och därmed jämförliga psykiska sjukdomstillstånd. För utrönande av frekvensen av sådana psykiska sjukdomar och det föreliggande behovet av konsultation och behandling hos läkare för sådana åkommor samt behovet av mentalhygienisk verksamhet i allmänhet borde enligt vår mening en intervjuundersökning av ett slumpmässigt urval personer anordnas, förslagsvis i Stockholm. För utformandet av förslag till

en sådan undersökning konstituerades under november månad 1956 ett arbetsutskott med följande representanter, nämligen för delegationen och för Stockholms stads sjukhusdirektion förbundsordföranden Inga Thorsson, för delegationen därjämte medicinalrådet C. Åmark, socialläkaren G. Inghe och förste byråsekreteraren S. Fägring, för sjukhusdirektionen därjämte överläkarna S. Wohlfahrt och S. Izikowitz samt sekreteraren K.-E. Wictorsson och för statistiska centralbyråns utredningsinstitut byrådirektören G. Jacobsson. I brev den 8 februari 1957 medgav Kungl. Maj :t, att delegationen finge i huvudsaklig överensstämmelse med detta förslag under medverkan av statistiska centralbyråns utredningsinstitut och i samarbete med Stockholms stads sjukhusdirektion utföra en intervjuundersökning i Stockholm. Stockholms stads medverkan i undersökningen medgavs i skrivelse till delegationen den 8 mars 1957. Ledningen av nu nämnda undersökning har åvilat sagda arbetsutskott under medverkan av delegationens kansli. Genomförandet av intervjuerna samt den statistiska bearbetningen har ombesörjts av statistiska centralbyråns utredningsinstitut och maskincentral. Bland de andra undersökningar som vi verkställt må här nämnas en av ledamoten Gerle utförd sådan vid två statliga mentalsjukhus med syfte att söka beräkna det ytterligare behandlingsbehovet för patienterna för den händelse tillräckliga personella och materiella resurser härför stode till förfogande. Bearbetningen av denna undersökning har gjorts å delegationens kansli. Vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet vid de statliga mentalsjukhusen har vi sökt klarlägga genom att genom direktionerna för dessa sjukhus låta verkställa en inventering av avdelningsbeståndet vid årsskiftet 1956/57. Vidare har vi i syfte att erhålla vissa uppgifter, som belyser olika sidor av sjukvårdsarbetet vid statens sinnessjukhus låtit verkställa undersökningar härom vid tre statliga mentalsjukhus. För att få en mera ingående uppfattning om arten och omfattningen av patientsysselsättningen har vi låtit genomföra vissa undersökningar på tre statliga mentalsjukhus. De två sistnämnda undersökningarna har genomförts under ledning av vår sekreterare. Stockholms läns landsting har till delegationens förfogande ställt en av landstinget företagen utredning rörande mentalsjukvården i Stockholms län, vartill Kungl. Maj:t genom beslut den 5 juli 1957 beviljat ersättning med 10 000 kronor. Resor har av delegationen företagits till åtskilliga sjukvårdsområden inom landet. Därjämte har vissa ledamöter jämte sekreteraren företagit studieresor till Danmark den 6—9 juni 1956, till Holland den 8—12 oktober 1956 samt till England den 26 januari—1 februari 1958. Den 6—8 sep-

7 tember 1956 har ledamoten Åmark företagit studieresa till Dikemarks sjukhus i Asker, Norge. Under utredningsarbetets gång har vi haft samråd med representanter för flertalet landsting och städer utom landsting samt med flera andra kommittéer, vilkas utredningsuppdrag har beröring med vårt eget, såsom statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande, 1955 års läkarutbildningsutredning, nykterhetsvårdsutredningen, mentalsjukvårdens statsbidragsutredning, kommittén för ungdomsvårdsskolorna samt utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet. Vidare har samråd ägt rum, i fråga om utbildningen av läkare och rekryteringen av läkare till mentalsjukvården samt om psykiatrisk forskning med professorerna T. Sjögren, E. Essen-Möller, B. Lindberg och B. Rexed, i fråga om arbetsvärd och rehabilitering med socialläkarna C.-G. Berglin och P. Butler, docenten B. Cronholm, överläkaren P.-E. Fries och byråchefen A. Berg, i fråga om den lokala tillsynen och distriktssköterskornas ställning inom mentalsjukvårdsorganisationen med hjälpverksamhetsöverläkaren G. Wahlström, byråinspektörerna Maj sa Andrell och Gerd Zetterström och med distriktssköterskan Margaret Söderlund, i fråga om kriminalvården med förste byråsekreteraren T. Lindberg, fångvårdsstyrelsen, samt med skyddskonsulenterna B. Nyblom och R. Persson, i fråga om industripsykiatrin med professor S. Forssman, svenska arbetsgivareföreningen, rektor T. Karlbom, landsorganisationen i Sverige, doktor E. Mindus, Sandvikens järnverk, och med förenämnde byråchefen A. Berg, arbetsmarknadsstyrelsen, samt i fråga om den danska sinnessjukvårdens organisation med överläkaren J. Ravn vid sinnessjukhuset i Middelfart, Danmark. Beträffande mentalsjukvårdens utformning i allmänhet har vi haft överläggningar med sjukhuscheferna och styresmännen för statens resp. storstädernas mentalsjukhus vid ett av medicinalstyrelsen under november månad 1956 anordnat sjukhuschefsmöte. Frågan om ett ändrat huvudmannaskap för mentalsjukvården har vi diskuterat med representanter för statens sjukhuspersonals förbund, svenska kommunalarbetarförbundet och svensk sjuksköterskeförening. Denna fråga diskuterades även vid svenska psykiatriska föreningens årsmöte i Uppsala den 3 juni 1956, i vilket delegationen inbjudits att deltaga. Därvid beslöts, att föreningen och delegationen skulle i samarbete verkställa en enkät rörande psykiatrikerkårens inställning till huvudmannaskapsfrågan. Slutligen må här nämnas att vi vid uppvaktning den 29 maj 1956 för statsrådet och chefen för inrikesdepartementet överlämnat en skrivelse med hemställan om att Kungl. Maj :t ville föranstalta om en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning.

8 Vi har avgivit ett flertal remissutlåtanden, av vilka här må nämnas följande: 1) den 15 augusti 1956 över statens kommittés för sinnessjukvårdens utbyggande förslag till ett nytt sjukhus för höggradigt psykiskt efterblivna, 2) den 8 november 1956 över medicinalstyrelsens V.P.M. angående anslag för budgetåret 1957/58 till Statens sinnessjukhus: Avlöningar, 3) den 10 januari 1957 över nykterhetsvårdsutredningens förslag till uppförande av ny statlig vårdanstalt för manliga alkoholmissbrukare, 4) den 21 januari 1957 över statens kommittés för sinnessjukvårdens utbyggande anslagsäskanden för budgetåret 1957/58 till vissa byggnadsarbeten vid statens sinnessjukhus, 5) den 31 januari 1957 över medicinalstyrelsens förslag till högre utbildning av sinnessjukvårdspersonal, 6) den 27 september 1957 över nykterhetsvårdsutredningens förslag rörande statsbidrag till inackorderingshem, alkoholpolikliniker och länksammanslutningar, 7) den 9 oktober 1957 över barnavårdskommitténs betänkande »Ny barnavårdslag», 8) den 17 oktober 1957 över medicinalstyrelsens framställning angående ändrade behörighetsvillkor för viss förmanspersonal vid statens sinnessjukhus, 9) den 19 oktober 1957 över statens kommittés för sinnessjukvårdens utbyggande betänkande angående uppförande av ett sjukhus för vård av psykopater, samt 10) den 24 januari 1958 över statens kommittés för sinnessjukvårdens utbyggande anslagsäskanden för budgetåret 1958/59 till vissa byggnadsarbeten vid statens sinnessjukhus m. m. Vi får härmed vördsamt överlämna vårt huvudbetänkande. Vårt uppdrag är därmed slutfört. Kapitel 3 har utarbetats av ledamoten Gerle samt kapitel 4 och därjämte kapitel 5, i vilket vi bl. a. redogör för fältundersökningen i Hallands län, intervjuundersökningen i Stockholm och den s. k. Torshällaundersökningen, av ledamoten Åmark. Ett samlat tabellmaterial över fältundersökningen i Hallands län och över intervjuundersökningen i Stockholm har intagits i en separat bilaga. Stockholm den 11 september 1958. Inga

Thorsson

Ivar Dahlgren

Bertil von Friesen

Gunnar Inghe

Per Svensson

Bo Gerle Curt I Sigurd

Åmark Fägring

Innehåll

Avdelning Utredningsarbetets

I förutsättningar

1 kap. Utredningsuppdraget Direktiven s. 15. Uppläggningen av betänkandet s. 18. 2 k a p . K o r t historik Grunderna för nuvarande sinnessjukvård s. 20. Medicinalstyrelsens 10-årsplan av år 1927 s. 24. Statens sjukvårdskommittés år 1934 avgivna betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket s. 26. Medicinalstyrelsens 10-årsplan av år 1945 s. 26; statsmakternas behandling av 10-årsplanen s. 27. Statens sjukhusutrednings av år 1943 betänkande med synpunkter och förslag rörande sinnessjukvården s. 30. Sinnessjukvårdsberedningens generalplan av år 1950 s. 33. Reviderad generalplan, framlagd år 1954 av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande s. 35. 3 k a p . D e p s y k i s k a sjukdoms- och abnormtillstånden och deras behandling . . Psykiska insufficienstillstånd s. 41; neurasteni s. 41; neuroser s. 41; psykosomatiska sjukdomstillstånd s. 44; undersökningsmetoder och behandling s. 44. Psykoser s. 46; reaktiva psykoser s. 46; psykotiska tillstånd efter skador och sjukdomar i hjärnan s. 47; ålderspsykoser s. 48; schizofreni s. 49; manisk-depressiv sjukdom s. 52; epileptisk och ixofren psykos s. 53; intoxikationstillstånd s. 54. Psykiska abnormtillstånd (»psykopati») s. 55. Psykisk efterblivenhet (oligofreni) s. 57. Behandlingsmetoder inom mentalsjukvården s. 60; somatisk behandling s. 60; allmän behandling s. 60; medikamentell behandling. 60; feberbehandling s. 61; insulinbehandling s. 61; elektrochock s. 62; lobotomi s. 62. Psykoterapi s. 63; allmän psykoterapi s. 63; suggestion och hypnos s. 64; psykoanalys s. 64; arbets- och sysselsättningsterapi s. 65; gymnastik- och rörelseterapi s. 66; socioterapi s. 66; miljöförändringsterapi s. 66. Avdelning II De psykiska

sjukdomarnas

utbredning

och

vårdbehovet

4 kap. Tidigare undersökningar Undersökningsmetoder s. 71. Stickprovsmetoder s. 72. Censusmetoder s. 73; »case finding methods» s. 73; tidsperiodmetoder s. 74; födelseregistermetoder s. 74; mantalsregistermetoder s. 75. Sjukhusstatistik och läkarkartoteksmetoder s. 76. Frågeställningar s. 77. De psykiska sjukdomarna i genomsnittsbefolkningen s. 78. "Variationer, sammanhängande med undersökningsmetodik s. 79; undersökningsintensitet s. 79; sjukdomarnas manifestationsperioder s. 82; befolkningens ålderssammansättning s. 83; överdödligheten s. 84. Könsdifferenser s. 85. Variationer, sammanhängande med demografiska och sociala förhållanden s. 87; civilstånd s. 87; socialklasser och yrken. s. 88 Bebyggelsetyper och geografiska områden s. 91; befolkningsomflyttningar s. 94; alkoholmissbruket s. 95; andra sociologiska faktorer s. 96. Morbiditetsrisker för psykiska sjukdomar s. 98. Den sammanlagda psykiska sjukligheten s. 99. Neurosfrekvensen s. 101. Psykiska och nervösa sjukdomar i sluten och öppen kroppssjukvård s. 103. Vårdplatsbehovet s. 105. Faktorer, som påverkar platsbehovet s. 110. Diagnosgrupper och förändringar i klientelets sammansättning s. 117. Litteraturförteckning s. 122.

10 5 kap.

Delegationens undersökningar

1955 års mentalvårdsutredning inom Stockholms län s. 126; bakgrund s. 126; utförande och medverkande s. 127; fördelar och felkällor s. 129; registrerade faktorer s. 130; resultat s. 132. Hallandsundersökningen s. 142; bakgrund och ändamål s. 142; uppläggning och medverkande s. 142; utförande s. 143; fördelar och felkällor s. 146; resultat s. 147. Psykisk morbiditet och behandlingsbehov bland 500 stockholmare s. 160; översikt över materialet s. 162; morbiditetsfrekvenser s. 165; intellektuell utrustning s. 167; arbetsförmåga s. 168; sjukdomarnas svårhetsgrad s. 169; behandlingsbehov s. 169. Torshällaundersökningen s. 171; bakgrund och ändamål s. 171; uppläggning s. 172; utförande s. 173; vissa demografiska förhållanden i Torshälladistriktet s. 173; speciella medicinska förhållanden i distriktet s. 175; resultat s. 175. Intervjuundersökning rörande förekomsten av nervösa sjukdomssymtom bland befolkningen i Stockholm s. 183; planläggning s. 183; utförande s. 184; felkällor och fördelar s. 188; resultat s. 189; frekvenser av vissa symtom s. 189; konsultationsbehovet s. 193. Slutsatser s. 195.

Avdelning I I I Mentalsjukvårdens

nuvarande resurser och utformning, översikt och kritik

6 kap. Mentalsjukvårdens nuvarande resurser och utformning

201 Rättslig och administrativ reglering s. 201; sinnessjuklagen s. 201; sinnessjukvårdsstadgan s. 203; förvaltningen av statens sinnessjukhus s. 204; storstädernas sinnessjukvård s. 206; annan kommunal sinnessjukvård s. 206; enskilda sinnessjukhus s. 206; kommunala och enskilda vårdhem s. 207; s. k. »fem-hem» s. 207; pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet s. 207. Mentalsjukvårdens nuvarande resurser s. 208. Sluten vård s. 208. Mentalsjukhus och vårdhem s. 208; vårdplatsantal s. 208; beläggning s. 211; expektanter s. 211; familjevård s. 211; patientomsättning s. 215; vårdtider s. 217. Psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus och psykiatriska avdelningar vid lasarett s. 217. Pensionsstyrelsens anstalter s. 219. Öppen vård s. 219; tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare s. 219; hjälpverksamhet m. m. s. 220; psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus och psykiatriska avdelningar vid lasarett s. 221; öppen vård i övrigt s. 224. Personalförhållanden s. 225. Landstingspsykiatrikerna s. 228. Kostnadsuppgifter s. 229. Polisens befattning med sinnessjuka s. 230.

7 kap. Nuvarande brister inom mentalsjukvården

233 Inledning s. 233. Platsbristen s. 233. Brister i fråga om den öppna mentalsjukvården s. 237. Brister i fråga om pesonaltillgång och arbetsförhållanden s. 240; läkare s. 240; sjukvårdspersonal s. 244; kuratorer s. 245; psykologer s. 245; arbetsterapeuter s. 245; sjukgymnaster s. 246. Delegationens utredning rörande sjukvårdsarbetets bedrivande vid statens sinnessjukhus s. 246. Eftersatta behandlingsbehov s. 249; delegationens utredning s. 249. Bristande sysselsättningsmöjligheter s. 257; delegationens utredning s. 258. Brister i fråga om lokaler s. 259; delegationens utredning s. 259; vårdavdelningarnas utformning s. 262; fritidsutrymmen s. 263; inredningen på avdelningarna s. 264; sanitära förhållanden s. 264.

Avdelning IV Principiella

synpunkter

och förslag

8 kap. Principiell diskussion om mentalsjukvårdens utformning

267 Målsättningar s. 267. Tidigare planering i kritisk belysning s. 267; den slutna vården s. 269; den öppna vården s. 272. De nya behandlingsmetoderna s. 273. Behovet av ändrad rättslig reglering av mentalsjukvården s. 275. Behovet av forskning s. 276. Utgångspunkter vid en nyorganisation av mentalsjukvården s. 280. Planeringen för den närmaste framtiden s. 286; begränsningar i investeringsutrymmet s. 287; personalbristen s. 289. 9 kap. Huvudmannaskapsfrågan 292! Huvudmannaskapsfrågans behandling under de senaste årtiondena s. 293; offentliga utredningar och ställningstaganden s. 293; statens sjukvårdskommitté s. 293; statens sinnessjukvårdsberedning s. 294; statens kommitté för sinnessjukvår-

11 dens utbyggande s. 302. Huvudmannaskapsfrågan i den allmänna sjukvårdsdebatten s. 307; svenska sjukhusföreningens årsmöte i Uppsala år 1954 s. 307; Sveriges läkarförbunds och svenska psykiatriska föreningens promemoria år 1955 angående mentalsjukvårdens organisation och upprustning s. 308. Delegationens och svenska psykiatriska föreningens rundfråga år 1956 angående psykiatrikerkårens inställning till huvudmannaskapsfrågan s. 308. Delegationens överläggningar med representanter för landstingen s. 311. Delegationens synpunkter och förslag s. 311; mentalsjukvården i allmänhet s. 311; särskilda patientkategorier och randområdena s. 316; psykiskt sjuka och abnorma straffriförklarade s. 317; psykiskt abnorma icke straffriförklarade s. 318; särskilt farliga psykiskt sjuka och abnorma s. 319; kvinnliga patienter av ovan nämnda kategorier s. 320; vården av psykiskt efterblivna s. 320; straffriförklarade psykiskt efterblivna s. 320; epileptikervården s. 321; vården av alkoholskadade s. 322.

10 k a p . Mentalsjukvårdens organisation inom ett landstingsområde

översikt över organisationen s. 324; begreppsbestämningar s. 324; olika slag av mentalsjukvårdsenheter s. 325. Allmänna synpunkter på organisationen s. 326; samordning mellan kroppssjukvård och mentalsjukvård s. 326; samordning mellan öppen och sluten vård s. 330; gemensamma anordningar s. 330; kontinuitet i behandlingen och gemensam behandlingspersonal s. 332; spridningen av mentalsjukvården s. 334; mentalsjukhusets storlek s. 336. Organisationsplan för den slutna mentalsjukvården inom vissa landstingsområden s. 338. Sluten vård s. 342; mentalsjukhusens inre organisation s. 342; grundläggande synpunkter s. 342; överläkaravdelningens utformning s. 343; vårdavdelningens organisation m. m. s. 345; arbets- och sysselsättningsterapi, rehabilitering s. 346; socioterapi m. m. s. 348; rörelsebehandling s. 349; sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter s. 350; sjukhuset som fungerande enhet s. 351; mentalsjukhemmens uppgift, storlek och läge s. 353; psykiatriska lasarettsavdelningar, uppgifter och storlek s. 354; familjevård s. 355; konvalescenthem s. 356. Halvöppen vård s. 357; dagsjukhus och nattsjukhus s. 357; inackorderingshem s. 358. Den öppna vården s. 359; mentalsjukhus, psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus, psykiatriska avdelningar vid lasarett samt fristående öppna mottagningar s. 359; undersökning och behandling av psykiskt sjuka s. 359; utredning och diagnosticering av remitterade psykiatriska konsultfall s. 362; efterbehandling s. 362; tillsyn och övervakning s. 363; åtgärder vid jourfall och andra akuta psykiatriska falls. 363; vissa speciella synpunkter s. 364; hemsjukvård s. 366; perifer verksamhet s. 367.

11 kap. Behovet av psykiatriska insatser inom vissa andra vårdområden

375 Vården av alkoholskadade s. 375; tidigare utveckling av och syn på vården av alkoholskadade s. 375; alkoholmissbrukets omfattning s. 377; nuvarande vårdformer s. 378; den medicinska behandlingen av alkoholskadade s. 383; överväganden om den framtida vården av alkoholskadade. s. 385. Kriminalvård s. 389; det rättspsykiatriska undersökningsväsendet s. 389; den slutna kriminalvården s. 392; kriminalvården i frihet s. 393. Arbetsvärden s. 400. Vården av socialklientel m. fl. grupper s. 407; prostituerade och veneriskt sjuka s. 413; luffare och vagabonder s. 415; andra hemlösa, klientelet på ungkarlshotell, härbärgen och försörjningsinrättningar s. 415; försumliga försörjare s. 417; störande understödstagare s. 419. Sammanfattande synpunkter på samarbetsformer s. 422.

12 kap. Mentalhygienen Vad menas med psykisk hälsa och mentalhygien? s. 425. Mentalhygieniska perspektiv på olika stadier av individens utveckling s. 425; eugeniska aspekter s. 426; betydelsen av förebyggande och behandling av kroppslig sjukdom s. 427; betydelsen av åtgärder under uppväxtåren s. 428; åtgärder inom den allmänna hälsovården s. 429; åtgärder, som avser familjelivet s. 430; åtgärder, som avser arbetslivet s. 439; betydelsen av åtgärder bland åldringar s. 446. Mentalhygieniska problem för vissa grupper s. 449; sjuka och invalidiserade s. 449; patienter på läkarmottagningar och sjukhus s. 451; sjukvårdspersonal s. 454; personer, intagna på anstalter inom fångvård, socialvård etc. s. 455; personer med störda sociala relationer s. 456. Mentalhygienens utformning s. 459; det mentalhygieniska betraktelsesättet måste genomsyra samhället s. 459; mentalsjukvården centrum för det mentalhygieniska arbetet s. 461; administrationen s. 462; behovet av mentalhygienisk forskning s. 464; upplysningsverksamhet s. 464; hälsokontroll av psykiska sjukdomar s. 466. Sammanfattning s. 467.

12 13 kap. Mentalsjukvården i städer utanför landsting 469 Rådande förhållanden och planerad utbyggnad s. 469; sluten vård s. 469; öppen vård s. 473. Delegationens synpunkter s. 476; sluten vård s. 477; mellanformer mellan öppen och sluten vård s. 479; öppen vård s. 480. Samplanering mellan vissa landsting och städer utanför landsting s. 482. 14 kap. Behovet av viss kvalificerad personal inom mentalsjukvården 484 Inledande synpunkter s. 484. Beräkningar rörande läkarbehovet hos landsting och landstingsfria städer s. 487. Mentalsjukhus s. 490; psykiatriska lasarettsavdelningar s. 492; psykisk barna- och ungdomsvård s. 493; vård av psykiskt efterblivna s. 493; familje- och sexualrådgivning s. 494; arbetsträningsinstitut s. 494; vården av alkoholskadade s. 494; socialvårdsklientel s. 494. Läkarbehovet vid undervisningsinstitutioner s. 495; psykiatriska kliniker s. 495; undervisningsavdelningar vid mentalsjukhus s. 495; barn- och ungdomspsykiatriska klinikers. 496. Läkarbehovet för vissa statliga arbetsuppgifter s. 496; sjukhus för psykiskt efterblivna s. 496; rehabiliteringscentra s. 497; psykopatsjukhus s. 497; anstalter för vård av alkoholskadade s. 497; det rättspsykiatriska undersökningsväsendet s. 497; psykiatrisk konsultation inom länsarbetsnämnder s. 497 ; kriminalvården s. 497; psykiatrisk rådgivning för studerande s. 498. Enskild psykiatrisk verksamhet s. 498; företagspsykiatriker s. 498; privatpraktiker s. 498. Behovet av åtgärder för ökad utbildning av psykiatriker s. 501. Behovet av kuratorer s. 504. Behovet av psykologer s. 506. Behovet av arbetsterapeuter s. 506. Avdelning V Sammanfattning

med förslag och

rekommendationer.

15 kap. Sammanfattning

507 Bilaga A. Mentalsjukvårdsdelegationens skrivelse den 29 maj 1956 till Kungl. Maj:t med hemställan om a t t en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning måtte komma till stånd 538 Bilaga B. Studiebesök vid ett par av våra statliga sinnessjukhus (reseberättelse av delegationens sekreterare) 542 I separat bilaga har intagits ett samlat tabellmaterial över fältundersökningen i Hallands län och över intervjuundersökningen i Stockholm.

AVDELNING I Utredningsarbetets

förutsättningar

KAPITEL 1 U t r e d n i n g s u p p dra g e t

Direktiven U t r e d n i n g e n s d i r e k t i v i n n e f a t t a s i e t t a n f ö r a n d e till s t a t s r å d s p r o t o k o l l e t ö v e r i n r i k e s ä r e n d e n d e n 25 n o v e m b e r 1955 av d å v a r a n d e chefen för i n r i k e s departementet, statsrådet Hedlund. Departementschefen anförde därvid följande. Ansvaret för sinnessjukvården i vårt land åvilar huvudsakligen staten. Landstingen och städerna utanför landsting upprättar dock psykiatriska lasarettskliniker och omhänderhar vården av de s. k. lättskötta sinnessjuka medan de tre största städerna själva mot ersättning från staten svarar även för sinnessjukvården i övrigt. Tillsammans finns omkring 30 000 vårdplatser för psykiskt sjuka, varav n ä r m a r e 18 500 vid de egentliga statliga sinnessjukhusen. Den statliga sinnessjukvården är sedan några år föremål för en omfattande upprustning. Denna sker på grundval av en av 1950 års riksdag som riktlinje för utbyggnaden godkänd generalplan. Enligt denna skall bl. a. tre nya sinnessjukhus samt ett antal sekundäravdelningar byggas, fyra äldre sjukhus läggas ned eller användas för annan vård medan övriga 17 för sinnessjukvård använda statliga sinnessjukhus skall renoveras och där så behövs byggas om till moderna sjukvårdsanstalter. I planens slutar 1965 skulle de statliga sinnessjukhusen ha ca 18 000 platser. Planens realiserande förutsätter bl. a., att vården ordnas rationellt och tillföres en större och bättre utbildad personal, att vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka och den öppna vården bygges ut samt att särskilda nya anstalter inrättas för psykopater och psykiskt efterblivna. Kostnaderna för de byggnadsåtgärder, som kräves för de egentliga sinnessjukhusen kan i nuvarande priser beräknas till ca 375 miljoner kronor. Efter planens godkännande har till sådana byggnadsåtgärder anvisats omkring 125 miljoner kronor, varav närmare hälften de två senaste åren. Från årsskiftet 1948/49, som var utgångspunkten för generalplanens beräkningar, har platsantalet vid sinnessjukhusen ökat med omkring 1 200. Under byggnad är f. n. ett nytt sinnessjukhus i Karlskrona, en ny sekundäravdelning i Uddevalla och nya paviljonger vid befintliga sjukhus, allt med tillhopa cirka 1 800 platser. Ett nytt sinnessjukhus skall därjämte enligt beslut av 1954 års riksdag byggas i Falköping. — Vidare har en betydande personell upprustning skett i det att från 1950 vid sinnessjukhusen tillkommit 864 nya tjänster, varav 27 för läkare. Trots de omfattande åtgärder, som sålunda framför allt de senaste åren vidtagits för en utbyggnad och förbättring av den statliga sinnessjukvården, är denna vårdgrens läge ännu långt ifrån tillfredsställande. Överbeläggningen är stor, i genomsnitt omkring 17 procent; på vissa sjukhus närmare 40 procent. Samtidigt är ca 1 500 sjuka anmälda för vård vid dessa sjukhus utan att kunna beredas plats och därutöver finnes ett sannolikt ganska stort antal vårdbehövande sinnessjuka vid

16 ålderdomshem och i enskilda hem. Personalen är otillräcklig och lokalerna icke alltid lämpliga för att bereda patienterna effektiv behandling och god vård. En angelägen differentiering av patienterna kan icke genomföras på alla sjukhus. Med hänsyn till bl. a. dessa brister har kommittén för sinnessjukvårdens utbyggande den 18 december 1954 framlagt förslag till en reviderad generalplan för ifrågavarande vårdgren. Enligt denna skall den statliga sinnessjukvården, då planen 1967 är förverkligad, omfatta ca 21 000 platser eller 3 000 mer än 1950 års plan. Fyra nya sinnessjukhus utöver vad sistnämnda plan upptar föreslås skola byggas, så att sådana sjukhus finns i samtliga län utom i Kristianstads och Västmanlands. Totalkostnaden för byggnadsåtgärderna enligt planen beräknas till 495 miljoner k r o n o r ; då 125 miljoner anvisats, utgör de beräknade återstående investeringarna 370 miljoner kronor. Vid remissbehandlingen av detta förslag har behovet av en ytterligare utbyggnad och upprustning av sinnessjukvården allmänt understrukits. Den reviderade planens platsantal har i regel godtagits men ansetts representera ett minimum. I flera yttranden har upptagits frågan om att överflytta huvudmannaskapet för sinnessjukvården från staten till landstingen. Från läkarhåll har yrkats på att huvudmannaskapet överflyttas snarast möjligt; andra remissinstanser, bl. a. kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, anser att i varje fall en successiv överföring bör ske. Även några landsting uttalar sympatier för sistnämnda lösning och medicinalstyrelsen förordar en utredning om försöksvis överförande av huvudmannaskapet i något eller några sjukvårdsområden. Frågan om ett totalt överförande är däremot enligt styrelsen icke aktuell f. n. Samma mening har landstingsförbundet. Förbundet framhåller emellertid att, om man som ett framtidsperspektiv ser möjligheten av en länsvis organisation av hela mentalsjukvården, det vore angeläget, att man bildade sig en uppfattning om hur denna sjukvård skall uppbyggas och fungera. Denna fråga borde enligt förbundsstyrelsens mening utan större tidsutdräkt upptas till övervägande. I yttrandena har även framförts en rad andra synpunkter och förslag rörande mentalsjukvårdens organisation, den öppna vården av de psykiskt sjuka, sinnessjukhusens omfattning, utrustning med personal och organisation i övrigt samt behovet av omedelbara även provisoriska åtgärder m. m. Förslag av sådan innebörd har även framlagts i en av läkarförbundet och psykiatriska föreningen upprättad promemoria, som i juli detta år ingivits till inrikesdepartementet. På grundval av det utredningsmaterial och de synpunkter, som sålunda redovisats, har jag ingående prövat frågorna om mentalsjukvårdens organisation och reformering. Jag har därvid blivit övertygad om att den utbyggnad och upprustning, personellt och materiellt, av de statliga sinnessjukhusen, som skett under senare år, bör fullföljas med all kraft. Det är min avsikt att förelägga nästa års riksdag förslag om såväl de personalförstärkningar och byggnadsåtgärder, vilka bör genomföras under nästa budgetår, som om de riktlinjer, vilka bör följas vid utbyggnaden på längre sikt. Förslag i förstnämnda del har inkommit från medicinalstyrelsen och prövas f. n. i departementet. Jag förutsätter att förslag till erforderliga byggnadsåtgärder innefattande även utredning och synpunkter på frågorna om eventuellt erforderliga provisoriska åtgärder och om sinnessjukhusens organisatoriska uppbyggnad, planläggning och utformning kommer att framläggas av kommittén för sinnessjukvårdens utbyggande. Nämnda kommitté bör före avgivande av sina förslag såsom hittills skett även i fortsättningen samråda med sjukvårdsberedningarna inom de landstingsområden, som beröras av ifrågasatta byggnadsåtgärder. Inom medicinalstyrelsen bör liksom hittills fortlöpande prövas vilka åtgärder och personalförstärkningar, som bör vidtagas inom sjukhusen för att förbättra och effektivisera behandlingen, förkorta

17 v å r d t i d e r n a och öka trivseln för patienterna. Jag är emellertid medveten om, att ett väsentligt förbättrat behandlingsresultat då det gäller de mentalt sjuka härjämte förutsätter en intensifierad forskning på detta område. Frågan om åtgärder för att ytterligare stimulera den psykiatriska forskningen torde få prövas inom ecklesiastikdepartementet. Den fullständiga samordningen av all mentalsjukvård inom ett sjukvårdsområde liksom av denna vård och kroppssjukvården torde icke kunna komma till stånd förrän all sjukvård åtminstone i princip sammanförts under ett enhetligt huvudmannaskap. En dylik samordning är otvivelaktigt betydelsefull när det gäller att åstadkomma en effektiv och god sjukvård. Som en allmän målsättning för planläggningen av reformarbetet på detta område kan jag därför acceptera ett sådant huvud, mannaskap. Jag förutsätter självfallet härvid, att detta kommer att åvila landstingen och städerna utanför landsting. Emellertid delar jag den av bl. a. medicinalstyrelsen och landstingsförbundet framförda meningen, att ett generellt överförande av huvudmannaskapet icke lämpligen bör ske förrän den nu planerade upprustningen av de statliga sinnessjukhusen genomförts. Tänkbart är emellertid att ett överförande av huvudmannaskapet endast inom något eller några landstingsområden kan komma i fråga redan innan upprustningen i hela landet är slutförd. Det är därför angeläget att utan onödig tidsutdräkt klarlägga de ekonomiska förutsättningarna och villkoren för överförande och drift i landstingens regi. Med hänsyn härtill är det min avsikt att vid lämplig tidpunkt begära bemyndigande att föranstalta om en allsidig utredning härom. Innan en sådan utredning företas är det emellertid, som landstingsförbundet framhållit, angeläget att vinna klarhet om hur den länsvis organiserade mentalsjukvården bör uppbyggas och fungera. Jag syftar härvid bl. a. på frågorna om gränsdragningen och samordningen inbördes mellan de nu gängse olika formerna av mentalsjukvård och hur dessa i sin tur bör samordnas med kroppssjukvårdens olika grenar och vidare behovet av nya former för mentalsjukvården. Andra hithörande frågor avser den öppna vården av de psykiskt sjuka, patienternas fördelning på de olika vårdorganen och ordningen härför, förekomsten inom dessa organ av öppen läkarmottagning etc. Dessa spörsmål är självfallet av betydelse redan vid den nuvarande uppdelningen av huvudmannaskapet, och deras lösning också inom denna ram är därför av omedelbart värde. Andra frågor får däremot aktualitet först då huvudmannaskapet göres enhetligt inom ett sjukvårdsområde. Här bör särskilt nämnas den av medicinalstyrelsen berörda frågan om ej vissa grenar av mentalsjukvården under alla förhållanden bör åvila staten. I fråga om vården av de psykiskt efterblivna har ställning redan tagits härtill vid 1954 års riksdag medan psykopatvården och epileptikervården f. n. utredes av sinnessjukvårdens byggnadskommitté resp. medicinalstyrelsen. I övrigt bör även detta spörsmål särskilt undersökas, varvid speciellt frågan om de straffriförklarades omhändertagande bör uppmärksammas. Den utredning som här förordnas bör av skäl som redan antytts komma till stånd omedelbart. Delvis torde den emellertid avse frågor, som redan prövas av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och det kan därför ifrågasättas att helt anförtro den åt densamma. Emellertid har denna kommitté andra mycket omfattande och viktiga uppgifter, vilkas lösande torde kräva avsevärd tid och som dessutom delvis bör ges speciell prioritet. Med hänsyn härtill och för att skapa förutsättningar för att utredningen slutföres snarast möjligt, vill jag förorda, att densamma uppdrages åt en begränsad grupp (delegation) inom kommittén att handhas som en självständig uppgift men i intim samverkan med kommitténs övriga utredningsarbete. Utredningsresultaten torde få redovisas särskilt men bör i sitt slutgiltiga skick underställas kommittén i dess helhet. 2— S07788

18 Åt den nämnda delegationen bör även kunna uppdragas att utreda andra frågor berörande mentalsjukvården, som kunna aktualiseras under det fortsatta reformarbetet. Jag vill emellertid erinra om att vissa sådana spörsmål redan är föremål för utredning. Hit hör frågan om det legala huvudmannaskapet för vården av de lättskötta sinnessjuka, vilken utreds av sjukhuslagstiftningskommittén. Rättssäkerheten inom sinnessjukvården och vissa andra i sinnessjuklagen och lagen med vissa bestämmelser om utskrivning från sinnessjukhus reglerade frågor prövas av en särskild utredningsman. Överhuvudtaget synes den nu förordade utredningen icke böra taga upp lagstiftningsfrågor. Finner den ändringar i sinnessjuklagstiftningen påkallade bör den anmäla förhållandet för Kungl. Maj :t. Utredningsarbetet bör bedrivas skyndsamt. Om så finnes lämpligt bör resultatet kunna redovisas successivt i delförslag. Uppläggningen av betänkandet På grundval av givna direktiv har vi funnit oss böra utforma betänkandet enligt följande riktlinjer. I första avdelningen, kapitel 2, lämnas en kort historik över mentalsjukvårdens utveckling och tidigare statliga utredningar rörande dess planering och organisation. För att åskådliggöra, h u r omfattande det psykiatriska vårdområdet är, beskrives i kapitel 3 de viktigaste psykiska sjukdomarna, deras orsaker och förlopp samt förekommande behandlingsmetoder. Den andra avdelningen inledes med ett avsnitt, kapitel 4, i vilket vi lämnar en redogörelse för tidigare undersökningar rörande de psykiska sjukdomarnas utbredning. I kapitel 5 redovisas därefter de av oss företagna undersökningarna rörande vårdplatsbehov och konsultationsbehov. I den tredje avdelningen beskrives i kapitel 6 mentalsjukvårdens nuvarande resurser och utformning. Redogörelsen har i stort sett begränsats till den egentliga sinnessjukvården i traditionell mening. Vi redogör emellertid även för verksamheten vid psykiatriska kliniker i anslutning till undervisningssjukhus och psykiatriska avdelningar vid lasarett samt för den verksamhet, som utövas av de s. k. landstingspsykiatrikerna. Avdelningen inrymmer vidare ett kapitel om de brister, som vi konstaterat föreligga inom berörda vårdområde. I den fjärde avdelningen innehåller kapitel 8 en principiell diskussion om olika tänkbara lösningar av sådana organisatoriska problem som exempelvis avvägningen mellan sluten och öppen vård och samordningen mellan psykisk och somatisk vård. I kapitel 9 ger vi en historisk återblick på de diskussioner, som tidigare förts i frågan om huvudmannaskapet för mentalsjukvården och redogör därefter för vår egen ställning till detta spörsmål. I därpå följande kapitel 10, som inledes med vissa begreppsbestämningar, framlägger vi en principiell organisationsplan för mentalsjukvården inom ett landstingsområde. Beträffande en del sjukvårdsområden diskuteras de praktiska möjlighe-

19 lerna för genomförandet av planen. Kapitlet innehåller även synpunkter rörande den inre organisationen vid mentalsjukhusen. Behovet av psykiatrisk medverkan inom andra områden än den egentliga mentalsjukvården diskuteras i kapitel 11, som även innehåller vissa uppgifter rörande dessa vårdområdens nuvarande resurser och utformning. I anslutning härtill kommer vi i kapitel 12 in på frågan om den psykiska hälsovården eller mentalhygienen samt möjligheterna till att genom profylaktiska ingripanden förhindra uppkomsten av psykisk sjukdom. I kapitel 13 redogöres för vissa speciella förhållanden beträffande mentalsjukvården i storstäderna. I avdelningens sista kapitel redogör vi för våra beräkningar rörande behovet av läkare inom mentalsjukvården jämte de i kapitel 11 diskuterade angränsande vårdområdena. Därjämte redovisas vissa beräkningar angående mentalsjukvårdens behov av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter. Betänkandets femte avdelning innehåller en sammanfattning av våra utredningsresultat samt de förslag och rekommendationer, vilka föranletts därav.

KAPITEL 2 Kort historik

Först med kristendomens utbredning i vårt land begynte en mera organiserad kollektiv hjälpverksamhet för fattiga och sjuka. En del av det s. k. »sädestiondet» reserverades för dessa och fördelades av förtroendemännen inom socknarna. Vårdanstalter för fattiga och sjuka, helgeandshus (övervägande fattigvårds- och försörjningsinrättningar) och hospital (mera utpräglade sjukvårdsanstalter, bl. a. för spetälska), uppfördes genom kyrkans försorg. När kyrkans tillgångar genom reformationen indrogs till Kronan, erkändes också Kronans skyldighet att svara för dessa anstalter för fattiga och sjuka. Ifrågavarande anstalter vidmakthölls sålunda och nya inrättades bl. a. i förutvarande kloster. Ansvaret för den kollektiva hjälpverksamheten hade härmed överflyttats från kyrkan till staten. Efter hand fick varje län sitt hospital, vilket sedermera enligt 1686 års kyrkolag ställdes under inseende och vård av respektive landshövding och biskop. Någon gemensam överstyrelse för samtliga hospital i riket fanns inte förrän år 1756, då rikets ständer på grund av missnöje med det sätt varpå hospitalen förvaltats ställde dessa under en särskild »Deputation öfver samtlige hospitalen och barnhusen i riket», vilken styrelse år 1766 utbyttes mot en av Kungl. Maj :t utsedd »Öfverdirektion». Sedermera blev det av Kungl. Maj:t år 1787 instiftade Serafimerordensgillet styrelse, förutom för hospitalen och barnhusen, även för lasaretten, som alltsedan mitten av 1700-talet hade börjat inrättas i landet. En något mera differentierad sjukvård började nu organiseras: i varje län skulle finnas ett hospital och ett lasarett, om möjligt förlagda i omedelbar närhet till varandra; på lasaretten fick inte intagas några obotligt sjuka utan sådana sjuka skulle intagas på hospitalen, som var avsedda för »förnämligst dårar och andra svagsinta, därnäst andra med obotliga och ohyggliga sjukdomar behäftade personer». En centralisering av hospitalen företogs år 1823, då vissa läns hospital indrogs medan andra utvidgades. Hospitalen började nu också alltmer reserveras för sinnessjukvård. Genom en kungl. förordning av år 1828 upphörde statsbidraget till länslasaretten, vilka därefter uteslutande skulle drivas med skattemedel från invånarna inom respektive län. Dessa inrättningars administration blev därefter en kommunal angelägenhet. I ett kommittéutlåtande av år 1844 framhålles härom bl. a. följande: »Endast på denna väg kan den för hvarje

21 län egna sjukvårdsinrättningen vinna det deltagande, lrvarförutan den aldrig kommer att behörigen understödjas. En öfverstyrelse, ingripande i förvaltningen deraf, kunde lätteligen hafva en motsatt verkan mot den åsyftade; hindra snarare än främja utvecklingen af denna vigtiga gren af den allmänna sjukvården, hvarföre ock en sådan i vanlig administrativ mening här icke bör finnas, och S. O. Gillets befattning med lazaretterne och kurhusen i riket synes ock efter denna måttstock vara bestämd.» Genom 1862 års kommunallagstiftning tillkom landstingen, som bl. a. fick till uppgift att fastställa storleken av den allmänna sjukvårdsavgift, vilken var avsedd att finansiera lasarettsvården. Genom 1864 års lasarettsförordningar överlämnades den administrativa och ekonomiska omsorgen om lasaretten helt åt landstingen. Därigenom fick kroppssjukvården sin nuvarande förankring hos dessa förvaltningsenheter. Hospitalen kvarstod däremot under statligt huvudmannaskap, fr. o. m. år 1876 under sundhetskollegii, sedermera medicinalstyrelsens, överinseende. Grunden till vår nuvarande sinnessjukvård lades i väsentliga delar genom tillkomsten av 1858 års stadga angående sinnessjukas behandling och vård. De dåvarande hospitalen fick genom denna karaktär av verkliga sjukvårdsanstalter. Åren 1883 och 1901 tillkom nya stadgor för sinnessjukvården. Dessa hade emellertid mycket gemensamt med den av år 1858. I alla tre stadgorna indelades statens anstalter för sinnessjuka i hospital eller kuranstalter och asyler eller vårdanstalter. Dessa senare var avsedda för obotligt sjuka. Bestämmelserna i 1901 års stadga gällde huvudsakligen statliga och enskilda vårdinrättningar. Därjämte fanns det emellertid vissa bestämmelser angående av landsting anordnad sinnessjukvård. Vård av sinnessjuka skulle sålunda inom varje län kunna beredas vid något av dess lasarett, och sinnessjuk, som var i trängande behov av vård å hospital, skulle, till dess plats därstädes kunde beredas honom, för någon kortare tid vårdas å länslasarett. Sistnämnda stadgande kompletterades av vissa föreskrifter i 1901 års lasarettsstadga, i vilken det föreskrevs bl. a., att inom varje landstingsområde skulle, såvida icke landstinget med Kungl. Maj :ts tillstånd inrättat särskild upptagningsanstalt för sinnessjuka, vid något av områdets lasarett finnas en på lämpligt sätt anordnad avdelning för sådan tillfällig vård av sinnessjuka, varom i stadgan angående sinnessjuka förmäldes. 1 År 1913 tillkallades fem sakkunniga med uppdrag att verkställa revision av då gällande bestämmelser angående intagande å sinnessjukanstalt ävensom av 1901 års stadga. I direktiven för nämnda utredning framhölls, att 1901 års stadga i åtskilliga hänseenden vore föråldrad. Efter till1 Dispens från nämnda skyldighet, varom numera stadgande återfinnes i gällande sjukhus lag, har lämnats beträffande alla sjukvårdsområden utom för städerna Stockholm, Göteborg och Malmö, vilka genom särskilda avtal med staten övertagit ansvaret för sin sinnessjukvård.

22 komsten av denna hade infallit en period, varunder flera tusentals nya vårdplatser å statens hospital hade anordnats. Vid sidan av statsanstalterna hade inrättats kommunala och enskilda anstalter med ett betydande platsantal. Några bestämmelser om intagning på kommunala anstalter fanns ej, och de bestämmelser, som reglerade den enskilda sinnessjukvården hade visat sig vara otillräckliga. Framför allt hade det allmänna kravet på garantier mot obehörigt intrång i den personliga friheten vuxit, framhölls det vidare i direktiven för utredningen. De sakkunniga avgav år 1923 ett betänkande med förslag till erforderliga författningar i ämnet (SOU 1923:74). Av intresse är att taga del av en i 1923 års betänkande refererad undersökning rörande förekomsten av psykiska sjukdomar, som medicinalstyrelsen verkställt under åren 1901—1902. Denna undersökning tillgick på följande sätt: 2 Så snart medicinalstyrelsen fått kännedom om, att Riksdagen hade anvisat erforderligt anslag till här ifrågavarande undersökning, påbörjades genom undertecknade Linroth och Schuldheis öfverläggningar med öfverdirektören och chefen för statistiska centralbyrån angående ordnandet af undersökningen, så att i början af juli månad 1901 de första utdragen rörande sinnessjuka och sinnesslöa ur de till statistiska centralbyrån inkomna folkräkningsuppgifterna för den 31 december 1900 kunde börja verkställas. Dessa första utdrag hade blott till ändamål att gifva en summarisk öfversikt öfver det absoluta och relativa antalet sinnessjuka och sinnesslöa inom rikets samtliga landskommuner, grupperade efter provinsial- och extra provinsialläkaredistrikt. Å för ändamålet särskildt upprättade formulär, ett för hvarje provinsial- respektive extra provinsialläkaredistrikt, antecknades således alla till distriktet hörande kommuner, hvarefter för hvarje kommun inprickades antalet sinnessjuka, antalet sinnesslöa, summan af sinnessjuka och sinnesslöa samt kommunens folkmängd. De sålunda vunna siffrorna summerades sedermera dels för hvarje läkaredistrikt, dels länsvis för att möjliggöra utväljandet, enligt den af statistiska centralbyrån uppgjorda planen, af ett undersökningsdistrikt inom hvarje län, som kunde anses motsvara medelförhållandena med afseende på sinnessjuka och sinnesslöa inom länet; för samma ändamål utfördes en jämförande sammanställning af sjukdomsfrekvensen inom hvarje distrikt och län. Vid valet af undersökningsdistrikt nödgades medicinalstyrelsen först af allt taga hänsyn till beloppet af den för undersökningen å landsbygden beräknade kostnaden 16 000 kronor, jämför dt med den för hvarje läkarebesök antagna kostnaden af 12 kronor. Medicinalstyrelsen borde alltså tillse, att totalsumman af de å landsbygden undersökta ej finge öfverstiga 16.000 :12 eller 1 333 sinnessjuka och sinnesslöa, d. v. s. undersökningsdistrikten borde utväljas så, att det sammanlagda antalet sinnessjuka och sinnesslöa inom dem uppgick till omkring 1 333. Det kunde emellertid med visshet förutses, att de från statistiska centralbyrån vunna siffrorna skulle visa sig i väsentlig mån för låga; å andra sidan var det dock att antaga, att ett icke ringa antal af dem, som i folkräkningsuppgifterna uppgåfvos såsom sinnessjuka eller sinnesslöa, vore intagna å hospital eller asyl och således icke kunde eller borde blifva föremål för undersökning, liksom äfven att den beräknade kostnaden af 12 kronor för hvarje läkarebesök i verkligheten 2 Sid. 4 och 5 i »Underdånig berättelse angående genom nådigt brev den 14 juni 1901 anbefalld undersökning av sinnessjuka och sinnesslöa inom riket»; Stockholm 1903.

skulle blifva afsevärdt lägre, därigenom att särskildt å en del fattiggårdar flera sinnessjuka och sinnesslöa vistades å samma plats och således kunde undersökas, utan att resekostnadsersättning för hvarje undersökning behöfde beräknas. Af dessa skäl ansåg sig medicinalstyrelsen kunna utan vidare utgå från de förhandenvarande siffrorna och således utvälja distrikten så, som ofvan blifvit antydt. Undersökningen gav vid handen, att det den 31 december 1901 fanns 17 300 sinnessjuka i landet, motsvarande 0,34 procent av folkmängden. Totalbehovet av anstaltsplatser uppskattades till ca 9 650, motsvarande 60 procent av de sinnessjuka. En senare under år 1914 av medicinalstyrelsen verkställd undersökning redovisas även i betänkandet. Enligt denna fanns i hela landet sammanlagt 17 870 sinnessjuka. Vårdplatsbehovet hade då stigit till 14 766 eller 82 V» procent av hela antalet sinnessjuka. Av dem, som behövde anstaltsvård, var 8 295 (56 procent) intagna på statsanstalter och 3 330 (22 Va procent) på landstings- eller kommunala anstalter medan 3 141 (21 V» procent) var utan anstaltsvård. Betänkandet utmynnade i ett förslag till lag om vård av sinnessjuka, i vilken upptogs bestämmelser rörande sinnessjukvårdens organisation. Förslaget ansågs emellertid böra bli föremål för viss överarbetning innan proposition framlades i ärendet. I början av år 1927 tillkallades vissa sakkunniga med uppdrag att verkställa en dylik överarbetning. Två betänkanden avgavs av dessa sakkunniga, det ena den 2 juni 1927 med förslag till lag om sinnessjuka och undersökning angående sinnesbeskaffenhet m. m. (SOU 1927: 10) och det andra den 23 juni 1928 med förslag till stadga angående sinnessjukvården i riket (SOU 1928: 18). På grundval av dessa båda betänkanden utformades 1929 års sinnessjuklag och sinnessjukvårdsstadga, vilka sålunda var resultatet av ett mer än 15-årigt utredningsarbete. Vid utformningen av sinnessjuklagen kom man till ett väsentligt annat resultat än vad 1913 års sakkunniga gjort i sitt år 1923 avlämnade betänkande. Sålunda uteslöts alla bestämmelser, som berörde sinnessjukvårdens organisation. De sakkunniga förutsatte nämligen, att bestämmelser härom borde kunna utfärdas av Kungl. Maj :t i administrativ ordning. I sinnessjukvårdsstadgan återfinns därför ett flertal bestämmelser av organisatorisk karaktär. En summarisk redogörelse för sinnessjuklagens och sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser lämnas i kapitel 6. Sedan lång tid tillbaka har det vid sidan av den statliga sinnessjukvården bedrivits en enskild sinnessjukvård samt en av primärkommunerna anordnad sådan vård. Bestämmelser om enskilda anstalter för sinnessjuka fanns redan i 1858 års sinnessjukvårdsstadga. Vad beträffar sinnessjukvård i primärkommunal regi har skyldigheten för primärkommunen att bedriva sådan vård varit begränsad till personer, som enligt fattigvårdslagen varit berättigade till hjälp. Platsbristen vid de statliga sinnessjukhusen har emellertid medfört, att den av vissa primärkommuner anordnade vården fått

24 en långt större omfattning än som svarar emot nämnda skyldighet. Detta gäller framför allt städerna Stockholm, Göteborg och Malmö. Sedermera har dessa städer — alltsedan mitten av 1920-talet — genom avtal med staten förbundit sig att själva ansvara för vården av sinnessjuka, hemmahörande i nämnda städer, dock med undantag för vissa patientkategorier såsom kriminalpatienter och familjevårdspatienter. I nu gällande sinnessjukvårdsstadga finns vissa bestämmelser, som reglerar denna kommunala sinnessjukvård. Under 1930-talet började en utvecklingsprocess inom psykiatrin, som så småningom medförde krav på en helt annorlunda organisation av mentalsjukvården än den, som fastställdes genom 1929 års reformer. Psykiatrin började då alltmer att ägna sig åt även lättare sjukdomstillstånd och nya behandlingsmetoder tillkom. I det följande lämnas en sammanfattning av de mera betydelsefulla utredningar, som verkställts under senare år och vid vilkas utförande möjligheter förelegat att tillgodogöra sig moderna aspekter på sinnessjukvården. Vi begränsar oss därvid till statliga utredningar, i huvudsak sådana, som verkställts rörande den statliga sinnessjukvården. Men även inom landstingen och de landstingsfria städerna har betydelsefulla utredningar genomförts, i all synnerhet i Stockholm, Göteborg och Malmö. Vi har här ej redogjort för sådana på kommunalt initiativ gjorda utredningar. Ej heller redogör vi för den mångfald utredningar, som verkställts rörande den egentliga sinnessjukvårdens gränsområden, exempelvis psykopatvård, kriminalvård och alkoholistvård. Vad beträffar den psykiska barna- och ungdomsvården, som under 1930- och 1940-talen alltmer började utformas som en självständig specialitet, vill vi hänvisa till vår först avlämnade betänkande (SOU 1957: 40).

Medicinalstyrelsens 10-årsplan av år 1927 Den 12 juli 1927 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsen att inkomma med en plan för anskaffande av erforderligt antal platser för den statliga sinnessjukvården. Den 21 oktober 1927 överlämnade styrelsen en dylik plan, vilken förelades 1928 års riksdag (prop, nr 165). Inledningsvis lämnas i nämnda proposition en översikt över rikets hospital beträffande tiden för beviljande av anslag för uppförande och utvidgning, ianspråktagande samt antalet platser under mars månad 1928. Denna översikt återges i tabell 2 : 1 . Den i propositionen framlagda planen för fyllande av platsbristen å hospitalen grundade sig på en beräkning, att antalet sinnessjuka i behov av hospitalsvård i genomsnitt kunde beräknas motsvara 3 promille av befolkningens storlek. Med utgångspunkt härifrån och med beaktande av att de tre största städerna enligt särskilda avtal åtagit sig att själva sörja för sin sinnessjuk-

25 Tabell 2:1. uppförande

»Översikt över rikets hospital beträffande tiden för beviljande av anslag för och utvidgning, ibruktagande samt antalet platser mars 1928». (Tabellen hämtad ur prop, nr 165J1928.) Tiden för

Sjukhusens benämning

Stockholms hospital Uppsala hospital och asyl Nyköpings hospital Strängnäs hospital Vadstena hospital och asyl Växjö hospital » kriminalavdelning. Västerviks hospital Visby hospital Malmö asyl

anslag till väsentibrukhospitals lig utuppvidgning tagande förande 1854 1913

1902 1903 1905 i

Hälsingborgs h o s p i t a l . . . .

1917 Göteborgs hospital 1900 1883 1905 1910 1889

I klass

20 30

5 Piteå hospital och asyl. . .

i 2

Lunds hospital och asyl. .

Vänersborgs hospital och asyl Kristinehamns hospital . . Säters hospital Härnösands hospital Östersunds hospital

Antal platser

1917 1905

1857 1906 1912 1783

fl886] 118921 |1916| 11926J

/1907\ \1917J

22 10

1903 1917 1878 1918 J19031 \1927J

Allmän klass

245 1 192 186 850 766 254 100 952 63 124 1 248

Landstingsplatser

24 20 40 32

1 200 50

Summa

265 1 246 206 850 788 304 100 984 63 124 1 306 1 200

1904 1886 1912 1845 1915

1 050 780 940 255 700

30 20 32 24

1 080 800 972 279 700

370 162

11 515

370 325

12 002

1 Första upphovet till Uppsala hospital daterar sig till år 1230. Norra paviljongen uppfördes för sitt ändamål i slutet av 1700-talet; den östra togs i bruk 1856, den västra 1889, den södra 1901. 3 Klosterbyggnaderna har sedan 1829 varit använda för hospitalets behov. 4 Kan ej angivas. 6 Hospitalet uppfördes i slutet av 1870-talet; anslag till asylens uppförande beviljades vid 1886 och 1892 års riksdagar. 2

vård hade medicinalstyrelsen beräknat, att antalet platser vid utgången av den närmaste 1 O-årsperioden borde uppgå till ca 16 500. Det sålunda beräknade platsbehovet skulle enligt den framlagda planen fyllas genom dels omändring av ett antal på grund av 1925 års försvarsorganisation ledigblivna kaserner till anstalter för sinnessjuka och sinnesslöa, dels uppförande av vissa nya sinnessjukanstalter, dels ock utvidgning av en del befintliga hospital. Mot grunddragen rörande sättet för platsanskaffningen i det framlagda förslaget fann riksdagen ej anledning till erinran (riksdagsskrivelse nr 287 år 1928).

26 Enligt nämnda riksdagsbeslut (kompletterat med vissa beslut vid 1929 års riksdag) borde staten ombesörja all anstaltsvård för sinnessjuka med undantag för sådana, hemmahörande i städerna Stockholm, Göteborg och Malmö. Med anstaltsvård betecknades härvid vård å med fullständig medicinsk utrustning försedda anstalter. Antalet sjuka, som icke var i behov av dylik anstaltsvård, uppskattades till omkring 1 promille av folkmängden. För vård av dylika sjuka tänkte man sig bl. a. inrättande av särskilda vårdhem i landstingsregi. Statens sjukvårdskommittés

år 1934 avgivna betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket

Den 12 mars 1929 tillkallade chefen för socialdepartementet vissa sakkunniga att inom departementet biträda med utredning rörande den slutna kroppssjukvården i riket. Denna kommitté — benämnd statens sjukvårdskommitté — avlämnade den 17 maj 1934 sitt betänkande (SOU 1934: 22). I detta betänkande fann sig kommittén av hänsyn till vissa organisatoriska sammanhang föranlåten att även upptaga till behandling vissa frågor, som berörde sinnessjukvårdens och sinnesslövårdens organisation. Beträffande sinnessjukvården erinrades om statsmakternas ovan omförmälda beslut åren 1928 och 1929, att staten — i den mån ej särskilda avtal med vissa städer annat föranledde — skulle framdeles ombesörja vård av sådana sinnessjuka, som krävde vård å anstalter med fullständig medicinsk utrustning. Innebörden av sagda beslut var enligt sjukvårdskommitténs mening, att staten — med nämnda undantag — skulle framdeles sörja för all egentlig, med tvångsrätt förenad sinnessjukvård. Någon av landsting eller primärkommun bedriven kvalificerad anstaltsvård för sinnessjuka skulle sålunda, med undantag för vissa storstäder, framdeles icke behöva förekomma, utan de kommunala sjukvårdsmyndigheterna skulle i stort sett endast ha att taga hand om mera lättskötta kroniska fall, som ej krävde den kvalificerade vård, som de statliga anstalterna avsåg att ge. Sjukvårdskommittén fann för sin del en sådan uppdelning av anstaltsvården för sinnessjuka lämplig. De praktiska förslag, som kommittén framlade samt statsmakternas åtgärder med anledning härav, kommer vi att redogöra för i kapitel 9 angående huvudmannaskapsfrågan (sid. 293).

Medicinalstyrelsens 10-årsplan av år 1945 År 1943 uppdrog Kungl. Maj :t åt medicinalstyrelsen att verkställa utredning angående den statliga sinnessjukvårdens planering under närmaste 1 O-årsperiod. Med utgångspunkt från uppgifter, som lämnats av överläkarna vid sinnessjukhusen, uppskattade styrelsen behovet av vårdplatser å statliga sjukhus

27 till 25 000 år 1955. För att få till stånd bättre vårdmöjligheter föreslog styrelsen, att psykiatriska avdelningar vid centrallasarett skulle anordnas för lindrigare psykiska sjukdomsfall. Å nämnda avdelningar skulle dessutom för observation kunna inläggas fall, där utredning visade sig erforderlig för pensionsstyrelsens och riksförsäkringsanstaltens räkning. Vidare syntes där lämpligen böra omhändertagas alkoholister, som visade lindrigare psykiska symtom. Lasarettsavdelningen borde få en normalstorlek på 60 å 80 vårdplatser, omfattande 4 vårdavdelningar med vardera 15 ä 20 vårdplatser. I sina kostnadskalkjder räknade styrelsen med att sammanlagt 1 540 sådana vårdplatser skulle komma att anordnas i landet. För tillgodoseende av det ökade platsbehovet i övrigt föreslog styrelsen en utbyggnad av den statliga anstaltsorganisationen. Därvid föreslogs bl. a. fem nya sinnessjukhus — ett i stockholmstrakten, ett i Västerås, ett i Karlskrona och två i västra Sverige. Sammanlagt borde dessa sjukhus inrymma 3 450 vårdplatser. Vidare föreslogs bl. a., att två paviljonger för svårskötta psykopater borde anordnas, den ena för män (100 platser) och den andra för kvinnor (80 platser). Vad beträffar sekundärvården utgick styrelsen från att ålderdomshemmen i Älvkarleby, Hammar, Grangärde och Uddevalla skulle komma att tagas i bruk för detta ändamål (sammanlagt 400 platser). Därjämte förutsattes, att omkring 300 vårdplatser skulle kunna ianspråktagas härför vid två eller tre under krigsåren uppförda s. k. främlingsläger. I fråga om familjevården — då omfattande ca 600 patienter — ansåg styrelsen, att ytterligare 400 skulle kunna placeras i sådan vård. Kostnaderna för den statliga organisationens utbyggande beräknade styrelsen preliminärt till 57,6 miljoner kronor. Rörande den inre organisationen vid de statliga sinnessjukhusen uttalade styrelsen, att en överläkaravdelning icke lämpligen borde omfatta flera än 400 patienter. De nya sjukhus, som medicinalstyrelsen föreslog, avsågs att uppföras för 650—700 platser, fördelade på två överläkaravdelningar. Även den tekniska utrustningen vid sjukhusen berördes i 10-årsplanen. Under framhållande av att sinnessjukvården under senare år blivit allt mera somatiskt betonad och att ett grundligt arbete för patienternas kroppsliga undersökning därför borde ingå i sjukhusens rutinmässiga diagnostiska åtgärder, beräknade styrelsen i den till planen hörande kostnadskalkylen ett belopp av 1,35 miljoner kronor för röntgen och laboratorier. Statsmakternas behandling av 10-årsplanen

I proposition nr 177 till 1946 års riksdag upptogs styrelsens 10-årsplan till behandling. Den i ärendet föredragande departementschefen framhöll därvid bl. a., att även om han var ense med styrelsen om behovet av snara åtgärder för förbättring av den statliga sinnessjukvården, ansåg han sig

28 likväl icke p å g r u n d v a l av d e n f ö r e b r a g t a u t r e d n i n g e n k u n n a f ö r o r d a gen o m f ö r a n d e t a v s t y r e l s e n s förslag a n n a t ä n i vissa d e l a r . U t r e d n i n g e n b o r d e n ä m l i g e n e n l i g t h a n s m e n i n g först k o m p l e t t e r a s p å ett p a r viktiga p u n k t e r . M o t i v e r i n g e n för d e p a r t e m e n t s c h e f e n s s t ä l l n i n g s t a g a n d e m å h ä r å t e r g e s in e x t e n s o . Jag vill härvid till en början betona, att sammanhanget mellan den statliga sinnessjukvården och den verksamhet i samma syfte, för vilken kommunerna (landsting och p r i m ä r k o m m u n e r ) äro huvudmän, kräver ett mera ingående beaktande. Jag utgår ifrån att statens sinnessjukhus i första hand böra reserveras för patienter, som kräva kvalificerad medicinsk vård eller mera kontinuerlig övervakning, samt att landstingen (och de i landsting icke deltagande städerna) alltjämt skola ombesörja vården av lättskötta sinnessjuka. Det synes då nödigt, att storleken av det vårdbehov, som skall tillgodoses genom landstingen, omprövas med ledning av hittills vunnen erfarenhet och att till övervägande upptages frågan, huruvida särskilda åtgärder äro påkallade för att den utbyggnad inom landstingens anstaltorganisation, som må befinnas erforderlig, kommer till stånd och genomföres i önskvärd takt. Vidare bör till prövning upptagas spörsmålet om förutsättningarna och formerna för den samordning mellan statens och kommunernas verksamhet, vilken betingas av angelägenheten av en rationell och vid varje tidpunkt riktig fördelning av sinnessjukklientelet mellan de statliga och de kommunala anstalterna. Det är icke uteslutet, att härigenom skulle kunna vinnas en begränsning av det beräknade platsbehovet å statens sinnessjukhus. Vad angår utformningen av den statliga sinnessjukvården torde vissa sidor av anstaltsorganisationen böra underkastas närmare prövning. Hit hör frågan om sinnessjukhusens upptagningsområden. Den förut berörda samordningen mellan statens och landstingens verksamhet skulle sannolikt underlättas, om sinnessjukhusens upptagningsområden i möjligaste mån bringades att sammanfalla med landstingsområdena. Därest, på sätt jag i det följande kommer att förorda, medicinalstyrelsens förslag om inrättande av psykiatriska kliniker vid kroppssjukhusen bifalles, synes en reglering av upptagningsområdena i denna riktning framstå såsom än mer önskvärd. I viss mån har så redan skett vid de nyindelningar av områdena, vilka under det senaste årtiondet ägt rum. Med hänsyn till de nyssberörda förhållandena synes dock en omprövning böra ske. Frågan om upptagningsområdenas storlek sammanhänger emellertid givetvis även, förutom med de nuvarande sinnessjukhusens faktiska belägenhet, med spörsmålet om den ur medicinsk synpunkt lämpliga storleken av en sinnessjukanstalt. Vid en utredning av frågan torde samtliga angivna faktorer böra uppmärksammas. Frågan om det lämpligaste sättet för omhändertagande av psykopater och av sinnessjuka, som lida av tuberkulos, synes knappast hava erhållit en fullt tillfredsställande lösning i medicinalstyrelsens förslag. Ej heller i övrigt förefaller spörsmålet om patientdifferentieringen ha ägnats tillräcklig uppmärksamhet. Sålunda synes önskvärt att klarlägga behovet att uppdela platserna på två slags huvudavdelningar, av vilka den ena huvudsakligen skulle vara avsedd för uppegående patienter, som äro i behov av vistelse å sluten anstalt men icke i någon större utsträckning av diagnostiska eller medicinskt terapeutiska åtgärder. En sådan uppdelning torde medföra fördelar även i kostnadshänseende. Även övriga möjligheter för höjande av vårdens kvalitet böra mer ingående prövas. Erfarenheten har givit vid handen, att moderna behandlingsmetoder — insulinterapi, elchockterapi m. fl. — kunna bringa till hälsa fall, som tidigare ansetts vara obotliga, eller åstadkomma ett snabbare tillfriskande än som eljest varit

29 möjligt. I vilken utsträckning sådana metoder kommit till användning vid de svenska sinnessjukhusen har icke angivits. Ej heller har utretts vilka utvecklingsmöjligheter, som därvid kunna antagas föreligga. Slutligen anser jag det böra tagas under närmare övervägande, huruvida icke den öppna vården — främst familjevården — kan erhålla en väsentligt vidgad tillämpning. En komplettering av den föreliggande utredningen i vad angår anstaltsorganisationen och vårdformerna synes mig vara en förutsättning för att platsbehovet vid sinnessjukhusen skall kunna med större säkerhet bedömas. Genom en allmän patientdifferentiering och tillämpning av moderna behandlingsmetoder skulle sinnessjukvården få en mera intensiv prägel och vårdtiden kunna förkortas. I samma riktning komme även inrättandet av psykiatriska kliniker vid kroppssjukhusen att verka. Den vid dessa kliniker utövade verksamheten skulle i huvudsak vara av förebyggande art och sålunda komma att befria sinnessjukhusen från en del av deras klientel. Då medelvårdtiden vid sinnessjukhusen är relativt lång — den synes att döma av i ärendet tillgängliga uppgifter utgöra omkring tre år —• är det icke osannolikt, att genom inrättandet av de nämnda klinikerna skulle möjliggöras indragning av flera sängar å sinnessjukhusen än antalet å klinikerna anordnade platser. Slutligen skulle genom eventuell utvidgning av den öppna vården sinnessjukhusen avlastas från en del av de nu å dessa sjukhus vårdade patienterna. Storleken av den platsreduktion, som genom angivna åtgärder skulle kunna vinnas, kan givetvis, innan utredningsresultatet föreligger, icke närmare uppskattas. En jämförelse med Danmark utvisar, att antalet å sinnessjukhus årligen nyintagna i nämnda land uppgår till 50 procent av medelbeläggningen mot obetydligt mer än 30 procent i Sverige. Även om nämnda differens till en del kan förklaras av olikheter i det statistiska grundmaterialet, synes den dock påfallande. Därest de nyssnämnda åtgärderna skulle leda till att antalet nyintagna ökades med allenast några procent av medelbeläggningen, skulle detta medföra en betydande minskning av det beräknade totalbehovet platser. Ett genomförande av antydda ändringar i fråga om anstaltsorganisationen och vårdformerna förutsätter emellertid å andra sidan en ökning av sinnessjukhusens arbetskrafter för diagnostik och terapi samt vidgade resurser för laboratoriearbeten å sjukhusen. I betraktande av vad nu anförts finner jag mig redan nu kunna tillstyrka medicinalstyrelsens tioårsplan i vad den avser inrättande med statsunderstöd av psykiatriska kliniker vid kroppssjukhusen. Sådan klinik bör anslutas till centrallasarett eller, om så icke skulle befinnas lämpligt, till annat delat lasarett. Beträffande kostnaderna för dessa kliniker synes mig icke motiverat, att staten bidrager till anordnandet med belopp motsvarande hela byggnadskoslnaden. I anslutning till vad statens sjukhusutredning föreslagit, förordar jag, att bidrag till anordnandet må utgå med hälften av byggnadskostnaden, dock högst med 6 000 kronor per plats. Mitt ståndpunkttagande härutinnan grundar sig bland annat på det förhållandet, att dessa kliniker komma att få betydelse icke endast för sinnessjukvården utan även för kroppssjukvården. Även till driftkostnaderna torde staten böra bidraga. Driftbidraget synes mig lämpligen kunna fastställas till 3 kronor per dag och patient. Vid beräknandet av detta belopp har jag utgått från en patientavgift å allmän sal av högst 2 kronor 50 öre per dag. I betraktande av att städerna Stockholm, Göteborg och Malmö genom särskilda avtal förbundit sig att omhänderhava sinnessjukvården för i respektive städer hemortsberättigade sinnessjuka samt att förhandlingar pågå om revidering av dessa avtal finner jag mig icke kunna för närvarande understödja framfört förslag om statsbidrag till uppfö-

30 rande och drift av psykiatrisk klinik ansluten till kroppssjukhus i någon av nämnda städer. De nu förordade grunderna för driftbidraget kunna givetvis komma att revideras i samband med en allmän omläggning av gällande grunder för bidrag till landstingens sjukvårdande verksamhet. Jag vill nämna, att jag har för avsikt att under den närmaste framtiden få till stånd en utredning i detta hänseende. Enligt vad medicinalstyrelsen anfört behöva för nästa budgetår medel icke anvisas till vare sig byggnads- eller driftbidrag till de psykiatriska klinikerna vid kroppssjukhusen. Till det av medicinalstyrelsen i dess tioårsplan i övrigt framlagda byggnadsprogrammet för sinnessjukhusen måste jag däremot i stort sett ställa mig avvaktande. I fråga om uppförande av nya primärsjukhus anser jag särskild försiktighet böra iakttagas i avbidan på resultatet av den av mig i det föregående förordade utredningen rörande vissa till sinnessjukvården hörande frågor. De åtgärder, som kunna finnas erforderliga för tillgodoseende av det aktuella platsbehovet, böra i stället om möjligt genomföras inom den nuvarande anstaltsorganisationens ram. I enlighet med departementschefens förslag godkände sedermera riksdagen (statsutskottets utlåtande nr 124/1946) av honom förordade grunder för statsbidrag till inrättande och drift av psykiatriska kliniker vid kroppssjukhusen. Utbyggnaden av psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus och psykiatriska avdelningar vid kroppssjukhus har under de senaste åren ägt rum i snabb takt. Den nuvarande omfattningen av verksamheten vid dessa kommer att närmare beröras i kapitel 6. Redan före år 1946 fanns emellertid psykiatriska undervisningskliniker vid Karolinska sjukhuset i Stockholm och vid Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund samt psykiatriska lasarettsavdelningar vid Allmänna sjukhuset i Malmö och vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Den första av dessa — psykiatriska kliniken i Lund — tillkom år 1930.

Statens sjukhusutrednings av år 1943 betänkande med synpunkter rörande sinnessjukvården (SOU 1948:37.)

och förslag

1 enlighet med givna direktiv begränsade statens sjukhusutredning sina år 1948 avgivna förslag i stort sett till frågor, som sammanhängde med en rationalisering av sjukhusdriften. Utredningen kom därvid till den slutsatsen, att det i främsta rummet inte gällde att söka finna möjligheter till ett förbilligande av den dåvarande organisationen utan fastmer att söka finna utvägar att åstadkomma en effektivare vård och därigenom en begränsning av den avsevärda stegring i fråga om såväl anläggnings- som driftkostnaderna, som en fortgående kvantitativ utbyggnad medförde. Sjukhusutredningens förslag kan indelas i tre huvudgrupper, en första avseende sysselsättnings- och arbetsterapin, en andra avseende sjukvårdsarbetets organisation och en tredje med principförslag beträffande planering och utformning av sinnessjukhus.

31 Med sysselsättningsterapi avsåg utredningen sysslor, som i främsta rummet vore intresseväckande; de borde vara lustbetonade och sålunda — åtminstone till en viss grad — ha karaktären av förströelse. Med arbetsterapi avsågs sysselsättning, där verksamhetens karaktär av förströelse vore mindre betonad och i stället det kravet uppställdes, att den skulle bedrivas i yrkesmässiga former. Arbetsterapin har nämligen mer än sysselsättningsterapin till syfte att förbereda patientens inträde i förvärvslivet eller att göra det möjligt för honom att bedriva ett yrke inom sjukhuset. Utredningen framhöll, att man vid en utbyggnad av arbets- och sysselsättningsterapin vid sjukhusen framförallt borde ta sikte på en utveckling av de enklare, intresseväckande sysselsättningsformerna — sysselsättningsterapin. Utredningens förslag innebar i huvudsak, att särskilda ändamålsenligt organiserade och utrustade avdelningar för sysselsättnings- och arbetsterapi borde anordnas samt att — åtminstone vid nybyggnader av sjukpaviljonger — varje vårdavdelning borde förses med ett arbetsrum för patienter. För ledningen av terapin föreslogs inrättande vid de statliga sinnessjukhusen av 145 tjänster (80 för manliga och 65 för kvinnliga innehavare) som arbetsterapeuter (instruktörer). För att avlasta läkarna från en hel del skriv- och kontorsgöromål föreslog utredningen, att normalorganisationen i fråga om skrivpersonal borde utökas på så sätt att varje överläkaravdelning finge minst ett biträde för registrering, patientbokföring och andra skrivgöromål. Vid sidan av denna normalorganisation borde möjlighet finnas att anställa extra skrivhjälp. Vissa skäl talade enligt utredningen för att sinnessjukhusens läkare avlastades personalsjukvården och att läkare utanför sjukhusen anlitades för denna arbetsuppgift. Ur andra synpunkter vore det emellertid förmånligt, att sinnessjukläkarna alltjämt handhade denna vård. Utredningen kom till den slutsatsen, att sjukhusdirektionerna borde beredas möjlighet att med hänsyn till olika lokala förhållanden m. m. ordna personalsjukvården på det i varje särskilt fall mest ändamålsenliga sättet. Beträffande läkarnas arbete föreslogs viss begränsning av ronderna inom vårdavdelningarna för kroniskt sjuka till förmån för akutsjukvården. Under hänvisning till att den sjukvårdsutbildade personalen vore i alltför stor utsträckning nödsakad att verkställa förberedelser till måltider, rutinmässig bäddning, städning o. d. konstaterades, att denna personals möjligheter att ägna sig åt de enskilda patienternas vård därigenom reducerades. Utredningen föreslog därför, att de arbetsuppgifter, för vilka sjukvårdsutbildning ej erfordrades, borde överflyttas på s. k. avdelningsbiträden. En tjänst för sådant biträde borde inrättas på varje lugn och halvorolig avdelning. Vid de statliga sinnessjukhusen skulle erfordras sammanlagt 350 befattningar av denna art. För handläggning av ärenden rörande sjukvårdspersonalens och vissa andra personalgruppers anställnings- och tjänstgöringsförhållanden före-

32 slog sjukhusutredningen, att det vid sjukhus med mer än en överläkaravdelning skulle anställas en särskild befattningshavare, en s. k. personalföreståndare. Denne avsågs även få vissa personalvårdande uppgifter. Genom en sådan omorganisation skulle uppsyningspersonalen avlastas från vissa arbetsuppgifter. En hel del uppgifter, som uppsyningspersonalen handhaft, borde överflyttas på sjukhuskuratorer. Vidare ifrågasatte sjukhusutredningen vissa jämkningar i den vid sjukhusen i allmänhet tillämpade dagordningen. Bl. a. betonades önskvärdheten av att man lät patienterna vistas uppe längre på kvällarna i de fall, där medicinska och andra skäl icke talade däremot. Slutligen framhölls, att de krav på större personella resurser, som en intensifiering av vården vid sinnessjukhusen uppställde, ej kunde tillgodoses enbart genom en mer rationell planering av sjukvårdsarbetet. En utökning av antalet läkare och sjukvårdsutbildad personal för vårdavdelningarnas räkning vore därför ofrånkomlig. Medräknat de föreslagna avdelningsbiträdena borde personalantalet vid vårdavdelningarna successivt utökas så att vid varje primärsjukhus antalet vårdplatser per befattningshavare ej översteg 3. De principförslag, som sjukhusutredningen avgav beträffande planering och utformning av sinnessjukhus tog i första hand sikte på att i rimlig utsträckning tillgodose de krav ur medicinsk synpunkt, som den moderna sinnessjukvården uppställde. Förslagen syftade till bättre patientdifferentiering, beredande av ökade och ändamålsenliga undersöknings- och behandlingslokaler, utrymmen för en rationell sysselsättnings- och arbetsterapi m. m. Enligt förslagen borde ett sinnessjukhus sålunda ej omfatta mer än två överläkaravdelningar — en för män och en för kvinnor — med tillsammans omkring 700 vårdplatser. Två vårdavdelningstyper föreslogs, en mindre typ om 20 ä 25 vårdplatser och en större typ om ca 40 vårdplatser. De mindre avdelningarna skulle i första hand vara avsedda för akut sjuka och kroniskt mera svårskötta, oroliga patienter och de större avdelningarna för huvudsakligen kroniska uppegående patienter, som vore i behov av vistelse å sluten anstalt men ej av diagnostiska eller medicinska terapeutiska åtgärder i någon större utsträckning. Omkring 65 procent av vårdplatserna föreslogs fördelade på avdelningar av den mindre typen (för akut sjuka och oroliga patienter) samt övriga på större avdelningar (för kroniskt sjuka patienter). I proposition nr 42 till 1949 års riksdag behandlades sjukhusutredningens förslag angående sysselsättningsoch arbetsterapin vid sjukhusen. Vad beträffar den av utredningen föreslagna personalen för nämnda ändamål ansåg sig föredragande departementschefen därvid ej kunna förorda en u t vidgning av personalorganisationen vid sjukhusen. Bristen på sjukvårds-

33 personal nödvändiggjorde, att ansträngningarna inriktades på att söka bibehålla nuvarande vårdstandard, medan förbättringar av denna tyvärr måste komma i andra hand. Försöksvis föreslogs emellertid anordnande av utbildning av ett antal redan i tjänst varande befattningshavare för att handhava sysselsättnings- och arbetsterapi. Denna utbildning borde förläggas till slöjdföreningens skola i Göteborg. Skötare och sköterskor, som genomgått nämnda utbildning, borde erhålla ställning som överskötare resp. översköterska. Förslaget härom bifölls av riksdagen. I proposition nr 123 till samma års riksdag upptogs till behandling sjukhusutredningens förslag dels till omorganisation av uppsyningspersonalen, dels till inrättande av biträdestjänster på sinnessjukhusens vårdavdelningar, dels ock till förstärkning av personalen för skrivgöromål åt läkarna. I huvudsak biträddes därvid utredningens förslag. Ifråga om inrättande av tjänster som avdelningsbiträden förordades emellertid en försöksverksamhet; fr. o. m. budgetåret 1949/50 skulle sålunda 15 sådana tjänster inrättas på försök, vilket även bifölls av riksdagen. I proposition nr 113 till 1950 års riksdag angående generalplan för modernisering och utbyggnad av den statliga sinnessjukvården framlades vissa synpunkter rörande sjukhusutredningens förslag till planering och utformning av sinnessjukhus.

Sinnessjukvårdsberedningens

generalplan av år 1950

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande den 13 juni 1947 och den 30 januari 1948 tillkallades den 27 juni 1947 samt den 30 j a n u a r i och den 4 februari 1948 vissa sakkunniga att som en särskild beredning inom socialdepartementet, sedermera inrikesdepartementet, biträda vid fortsatt handläggning av frågorna om sinnessjukvårdens effektivisering och utbyggande. Nämnda beredning, som antog namnet statens sinnessjukvårdsberedning, fullgjorde sina uppdrag i etapper. I en den 16 december 1948 dagtecknad promemoria framlades sålunda vissa förslag om sinnessjukvårdsläkarnas avlöningsförhållanden, vilka sedermera bl. a. ledde fram till vissa avlöningsförstärkningar fr. o. m. den 1 januari 1951. Vidare avgav beredningen den 11 januari 1950 en promemoria med förslag till anordnande av en mera ändamålsenlig specialistutbildning i psykiatri. Förslaget innebar i princip, att vid sidan av professurer, förenade med överläkarbefattningar å psykiatriska kliniker och i första hand avsedda för den allmänna undervisningen i psykiatri, skulle finnas professurer, förenade med överläkarbefattningar vid egentliga sinnessjukhus och närmast avsedda för utbildningen av blivande specialister på området. Den 11 januari 1950 avgav beredningen sitt betänkande med förslag till generalplan för sinnessjukvårdens tillgodoseende (stencilerat). 3—807788

34 I generalplanen behandlades främst de byggnadsåtgärder, som behövde vidtagas för att få till stånd bättre differentiering och behandling av klientelet. För att få en i möjligaste mån tillförlitlig grund för sina förslag till byggnadsåtgärder lät beredningen besiktiga statens samtliga sinnessjukhus. Dessa befanns i allmänhet vara mycket otidsenliga både ifråga om planläggning och teknisk utrustning. Beredningen framlade därför ett principförslag till renovering av samtliga sjukhus. De av statens sjukhusutredning i 1948 års betänkande uppdragna riktlinjerna för utformning och planläggning av sinnessjukhus följdes därvid i stort sett. Generalplanen innebar i korthet följande. Vid utgången av år 1948 förfogade den statliga sinnessjukvården över 17 148 platser vid 18 primärsjukhus (med tillhörande special- och sekundäravdelningar) och 3 sekundärsjukhus. Överbeläggningen uppgick till 17 procent (motsvarande cirka 3 000 fall). Antalet personer i behov av vård på statens sinnessjukhus beräknades till i runt tal 21 500. Denna siffra hade erhållits på följande sätt. Medelbeläggningen år 1948 utgjorde 20 254 personer. Cirka 8 procent av dessa hörde emellertid rätteligen hemma på anstalter för asociala imbecilla eller obildbara sinnesslöa, på vårdhem för lättskötta sinnessjuka eller på psykopatsjukhus. Frånräknades dessa återstod 18 625 personer. Därtill kom 978 personer, som vid utgången av år 1948 var intagna på vårdhem och mindre kommunala sinnessjukhus men som borde vårdas på statliga sinnessjukhus. Vidare fanns 997 exspektanter och cirka 700 ålderdomshemsfall i behov av vård på statliga sinnessjukhus. Denna siffra härrörde från socialvårdskommitténs beräkningar år 1938. Med utgångspunkt från dessa siffror skulle sammanlagt (18 625 + 978 + 997 + 700 = ) 21 300 eller avrundat uppåt 21 500 vara i behov av vård på sinnessjukhus eller i familjevård. Familjevården omfattade 553 fall vid utgången av år 1948 (2,9 procent av patientantalet). Antalet familjevårdsfall hade i stort sett befunnit sig i sjunkande sedan år 1939, då 800 sådana fall varit utplacerade. Genom justering av ersättningarna till familjevårdshemmen och genom att anställa hjälpverksamhetsläkare på heltid i varje upptagningsområde beräknade man att kunna minst fördubbla familjevårdsfallen (sålunda minst 5 procent av patientantalet). Detta skulle medföra en besparing av 500 vårdplatser, vilka i anläggningskostnader enligt dåvarande priser och standardkrav innebar en kostnad av 13 miljoner kronor. Därmed skulle antalet vårdbehövande på de statliga sinnessjukhusen år 1948 stanna vid 21 000. Om hänsyn togs till befolkningens storlek och förändringarna i dess sammansättning skulle emellertid år 1965 behövas ytterligare 2 000 platser, d. v. s. sammanlagt 23 200. Patientomsättningen vid statens sinnessjukhus beräknades år 1948 till 34 procent av medelbeläggningen samma år. Den borde genom effektivare vård kunna höjas till 60 procent, vilket skulle inne-

35 bära en reducering av vårdplatsbehovet 1965 till 13 146 platser. Olika omständigheter talade dock emot en så pass hög omsättning redan år 1965. Man kunde visserligen anta, att antalet årligen nyinsjuknade fall av egentlig sinnessjukdom var tämligen konstant, men de förbättrade behandlingsmöjligheterna på sjukhusen skulle verka stegrande på inskrivningsbehovet. Fall skulle visserligen snabbt kunna förbättras men också oftare recidivera. Ett förmodat latent vårdbehov skulle troligen ävenledes komma att framträda, om sinnessjukvården fick ökat förtroende bland allmänheten. En allt större del av klientelet skulle också komina att utgöras av sinnessjuka åldringar, som ansågs mer svåråtkomliga för terapi även med moderna behandlingsmetoder. Framförallt skulle svårigheterna att öka tillgången på kvalificerad lakar- och vårdpersonal fördröja omsättningsökningen. Läkarbristen kunde komma att lägga allvarliga svårigheter i vägen för en intensifiering av vården åtminstone tills den nya medicinska högskolan i Göteborg hunnit påverka rekryteringen. Under ombyggnadstiden skulle även lokalsvårigheter komma att verka hindrande på omsättningen. Sinnessjukvårdsberedningen stannade därför vid en beräknad omsättning på 45 procent år 1965, vilket skulle innebära ett platsbehov på drygt 17 500 eller avrundat 18 000 rationellt ordnade vårdplatser. Därvid förutsattes en utbyggnad av vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka och anordnande av särskilda anstalter för psykopater och sinnesslöa. För genomförande av detta program föreslog sinnessjukvårdsberedningen, att 4 sjukhus i sinom tid skulle läggas ned, nämligen S:ta Anna i Nyköping, Källshagen i Vänersborg (som helt skulle tas i anspråk för sinnesslövården), Gådeå i Härnösand och Psykiatriska sjukhuset i Stockholm, övriga sjukhus skulle moderniseras, ombyggas och tillbyggas. Detta skulle tillsammans med nya tbc-paviljonger ge 14 263 platser. Sekundäravdelningar skulle ge 820 platser. Tre helt nya sjukhus i Karlskrona, stockholmstrakten och västra Sverige på vardera 723 platser skulle ge 2 196 platser. Resterande 721 platser skulle tillkomma genom inrättandet av ytterligare sekundäravdelningar. Hela utbyggnaden beräknades kosta 250 miljoner kronor. Dess förverkligande under 15 år skulle kräva en årlig investering på cirka 17 miljoner kronor. Planen antogs i princip av 1950 års riksdag (proposition nr 113). 1 samband med avlämnandet av generalplanen upptog sinnessjukvårdsberedningen även till diskussion frågan om en överflyttning av huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården till landstingen. De därvid framförda synpunkterna återkommer vi till i kapitel 9. Reviderad generalplan, framlagd år 1954 av statens kommitté för utbyggande

sinnessjukvårdens

I ovannämnda proposition nr 113/1950 angående sinnessjukvårdsberedningens förslag till generalplan framhöll föredragande departementschefen,

att den fortsatta behandlingen av frågorna om sinnessjukhusens modernisering och utbyggande skulle, med hänsyn bl. a. till de mycket omfattande byggnadsåtgärder det här gällde, komma att ställa stora krav i organisatoriskt hänseende. Ett särskilt organ borde därför tillskapas för ledningen av det fortsatta arbetet. I enlighet härmed tillkallades sedermera på grundval av ett Kungl. Maj :ts bemyndigande den 19 maj 1950 vissa sakkunniga att biträda med den fortsatta handläggningen av frågorna om modernisering och utbyggnad av de statliga sinnessjukhusen. Kommittén, som antog namnet statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande (i det följande benämnd byggnadskommittén), verkställde bl. a. en översyn av 1950 års generalplan. I slutet av år 1954 slutfördes arbetet därmed och betänkande med förslag till reviderad generalplan framlades (stencilerat). I detta konstaterades, att omsättningen vid sinnessjukhusen år 1953 hade stigit till 52 procent. Det fastställda antalet vårdplatser utgjorde 18 185 (alltså mer än vad som i generalplanen förutsatts för år 1965). Det förelåg icke desto mindre en överbeläggning med ca 3 100 eller drygt 17 procent och en exspektantlista på 1 700 vårdbehövande. En del lättskötta sinnessjuka, psykopater och sinnesslöa vårdades fortfarande inom sinnessjukhusen. Framförallt berodde dock denna oväntat höga efterfrågan på att det dolda vårdbehovet visat sig vara av stor omfattning. Enligt kommittén torde detta vårdbehov bli möjligt att överblicka först när sinnessjukvården fått så stora resurser, att de vårdbehövande kunde beredas vård utan större dröjsmål. Kommittén fann det angeläget, att vårdplatsbehovet i sin helhet ånyo blev föremål för prövning. För att erhålla en jämförelse med den av sinnessjukvårdsberedningen verkställda beräkningen borde undersökningen avse förhållandena den tidpunkt, då upprustningen enligt generalplanen förutsattes vara genomförd, nämligen vid utgången av år 1965. Med hänsyn till det förhållandet, att upprustningsperioden torde komma att förlängas något eller några år borde emellertid vårdplatsbehovet kartläggas även för femårsperioden 1965—1970. 1 sin undersökning rörande vårdplatsbehovet tog byggnadskommittén endast hänsyn till befolkningsökningen och den ändrade befolkningssammansättningen, däremot ej till en eventuell framtida förändring av antalet sinnessjuka i olika åldersklasser. Vårdbehovet angavs år 1954 utgöra ca 23 000 platser (18 185 + 3 100 + + 1 700). Av dessa belades 1 600 av lättskötta sinnessjuka, 500 av psykiskt efterblivna och 270 av psykopater. Dessa borde vårdas på andra anstalter. För egentligt sinnessjuka skulle alltså behövas 20 600 vårdplatser; alltså redan år 1954 väsentligt flera än år 1965 enligt generalplanens kalkyler (18 000 platser). Enligt byggnadskommitténs beräkningar skulle det totala antalet vårdbehövande på statens sinnessjukhus år 1965 uppgå till i r u n t

37 tal 22 200 och år 1970 till 22 900. Sistnämnda år skulle alltså behövas nära 5 000 platser mer än vad generalplanen förutsatt. Enligt prognosen varierade vårdplatsbehovet starkt mellan de olika upptagningsområdena. Jämtlands län uppvisade sålunda ett behov, motsvarande 5,6 promille av invånarantalet, medan Gävleborgs län endast uppvisade ett behov av 2,8 promille av befolkningen. Byggnadskommittén betonade, att om utbyggandet skulle kunna begränsas var det angeläget att förse sjukhusen med erforderligt antal läkare och utbildad vårdpersonal. Familjevården måste utvecklas mera även om det i dagens läge visat sig svårt att uppnå de 5 procent, som eftersträvats. Även andra former av vård utanför sinnessjukhusen övervägdes, t. ex. dagsjukhus. Man ansåg, att det tills vidare kunde räcka med en ytterligare utbyggnad av ca 3 000 vårdplatser utöver de i gällande generalplan beräknade, d. v. s. ca 21 000 platser, men förutsatte att nya undersökningar om platsbehovet skulle företagas, lämpligen vart femte år. I frågan om platsbehovets tillgodoseende var de viktigaste olikheterna jämfört med 1950 års generalplan följande. Platsantalet för det nya sjukhuset i stockholmstrakten skulle utökas till 850 platser. Det skulle byggas nya sjukhus i Hallands län, Örebro län, Gävleborgs län och Älvsborgs län, sistnämnda försett med särskild psykopatavdelning. På en del andra sjukhus företogs smärre justeringar av det platsantal, som angivits i generalplanen. Bl. a. skulle platsantalet på de särskilda sekundäravdelningarna minskas från beräknade 1 541 till 900 platser. Enligt den reviderade generalplanen fann kommittén det angeläget att söka utröna vårdklientelets sammansättning med hänsyn till behovet av olika vårdavdelningstyper. Eftersom såväl anläggningskostnader som driftkostnader för de mindre avdelningarna för akut sjuka och oroliga är betydligt högre än för de större avdelningarna för kroniskt sjuka borde undersökningen jämväl klarlägga behovet av vårdplatser för akut sjuka och kroniskt sjuka. Enligt statens sjukhusutrednings betänkande av år 1948 borde vårdplatserna vid nya sjukhus fördelas med 40 procent för akut lugna och halvoroliga, 26 procent för oroliga och 33 procent för kroniska patienter. Enligt av byggnadskommittén införskaffade uppgifter utgjorde emellertid de akut sjuka patienterna endast 8 procent av hela klientelet på sinnessjukhusen. Med hänsyn härtill räknade kommittén icke med en lika gynnsam utveckling i fråga om klientelets mottaglighet för terapeutiska åtgärder; i den aktuella utbyggnadsplanen stannade kommittén därför vid att nya sjukhus borde organiseras så att minst 15 procent av platserna reserverades för akut sjuka, 12 procent för oroliga och 73 procent för kroniskt sjuka patienter. Vid planläggningen av nya sjukhus räknade kommittén med vårdavdel-

38 ningar om 30 platser för akut sjuka och 48 för kroniskt sjuka. Sistnämnda avdelningar borde ge möjligheter till en viss differentiering. Intagningsavdelningarna borde organiseras som dubbelavdelningar om 15 + 15 platser. Avdelningarna för oroliga patienter borde som hittills utformas för 24 patienter. Vad beträffar personal och bostadsfrågor vore det enligt kommitténs mening angeläget, att man i möjligaste mån begränsade uppförandet av nya tjänstebostäder. Sådana borde finnas för överläkare, läkare, intendent och ett antal vikarier samt vidare endast för de befattningshavare, som av hänsyn till sjukhusdriften eller av säkerhetsskäl borde bo inom sjukhusområdet. Övriga befattningshavare borde liksom andra arbetstagare söka sig bostäder i allmänna marknaden. Mot bakgrunden av den förda diskussionen om sammanförande av all sjukvård under landstingens huvudmannaskap upptog kommittén ävenledes frågan om en ny indelning av landet i upptagningsområden för de statliga sinnessjukhusen. Gränserna för de nya upptagningsområdena borde därvid — med undantag för Stockholms, Kristianstads, Malmöhus och Västmanlands län — följa länsgränserna. Med de byggnadskostnadsstegringar, som hade inträtt, kunde kostnaderna för den år 1950 framlagda generalplanen uppskattas till 375 miljoner kronor år 1954 (i stället för 250 miljoner år 1950). Den av byggnadskommittén reviderade generalplanen skulle kräva ytterligare omkring 120 miljoner kronor, varför totalkostnaden för upprustningen och utbyggnaden av de egentliga sinnessjukhusen skulle komma att uppgå till 495 miljoner kronor. Därav hade redan beslutats byggnadsåtgärder inom mentalsjukvården för i runt tal 105 miljoner kronor. Ytterligare 390 miljoner kronor skulle alltså behöva investeras. Vid remissbehandlingen blev den reviderade generalplanen föremål för en ganska ingående kritik. Särskilt gällde detta de platsbehovsberäkningar, som framlagts i densamma, vilka ansågs inrymma betydande osäkerhetsmoment. Detta underströks även i proposition nr 106 till 1956 års riksdag vari förslag framlades om att planen skulle tjäna som en allmän riktlinje för den framtida utbyggnaden av den statliga sinnessjukvården. Den borde emellertid, framhöll föredragande departementschefen, självfallet inte vara i detalj bindande. Platsbehovet borde i fortsättningen undersökas med j ä m n a mellanrum, varvid det borde övervägas, huruvida m a n inte inom åtminstone vissa upptagningsområden kunde använda sig av sådana fältundersökningar, som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket förordat i sitt utlåtande över planen. Efter sedvanlig utskottsbehandling antogs planen sedermera av riksdagen i enlighet med vad departementschefen förordat. I kapitel 8 återkommer vi med vissa kritiska synpunkter på hittills företagna utredningar om mentalsjukvårdens behov och resurser.

KAPITEL 3 D e p s y k i s k a s j u k d o m s - och a b n o r m t i l l s t å n d e n och deras b e h a n d l i n g

Att vara psykiskt sjuk innebär för den sjuke alltid en stor påfrestning och många problem, som skiljer sig från dem, som uppkommer i samband med kroppslig sjukdom. Psykisk ohälsa medför oftast en allmän nedsättning av arbetsförmågan, som ger olust och förstämning. Känslan av försämrad uthållighet och koncentrationsförmåga, av oförmåga att komma tillrätta med de problem, som förut ej beredde bekymmer, leder till ängslan och oro inför den fortsatta utvecklingen. Till allt detta kommer omgivningens oförstående attityd gentemot en människa, som kanske ser frisk och sund ut men klagar över trötthet, inre oro och sömnlöshet. Redan i sin tidiga, lättare form ger den psykiska sjukdomen ofta en stark sjukdömskänsla och vi möter dessa sjuka som ängsligt hjälpsökande individer. Många gånger är deras sjukdom präglad även av symtom från kroppens olika organ, från hjärtat, matsmältningskanalen etc. Dessa symtom har föranlett dem att först söka hjälp hos kroppssjukvårdens läkare, som ej kunnat konstatera en till symtomen svarande organisk förändring, »det är bara nerverna». Den sjukes känsla av hjälplöshet för starkes och får ett tillskott av besvikelse och bitterhet. Dessa sjukas behov av att få hjälp är långtifrån tillgodosett och ej sällan måste de och deras anhöriga konstatera, att tillståndet försämras under väntan på att få komma i åtnjutande av mentalsjukvård. I de svårare fallen av psykisk sjukdom med en mera genomgripande förändring av hela den psykiska verksamheten blir det ej sällan omgivningen, som först förstår, att sakkunnig hjälp är av nöden. Även om den sjuke i många av dessa fall står oförstående inför sin sjukdom och kanske motsätter sig att söka vård, blir tidig undersökning och tidigt omhändertagande i högsta grad betydelsefullt för de vidare möjligheterna att hjälpa honom. En psykisk abnormitet ger ej lika ofta som sjukdom en känsla av insufficiens och en önskan om medicinsk hjälp. Den psykiskt abnormes anpassningssvårigheter och tendens att råka i konflikter med omgivningen fordrar emellertid ofta en konsultation hos läkare, vilkens erfarenhet och utbildning gör honom särskilt lämpad att råda beträffande sådana livsproblem. Konsultationen kan föranledas av speciella misslyckanden, t. ex. inom äktenskapet eller i umgänget med alkohol, eller framtvingas av allmänna anpassningssvårigheter, tillstånd av olust och disharmoni etc. Trots den psykiskt abnormes ofta karakteristiska benägenhet att finna orsakerna till

40 sina misslyckanden utanför sig själv, framträder alltmera en tendens hos dessa människor att i form av konsultation hos en psykiatriker vilja diskutera sina svårigheter. Önskvärdheten av att de så tidigt som möjligt kan komma i åtnjutande av sådan hjälp ligger i öppen dag.

För samhället har de psykiska sjukdomarna och de olika formerna av psykisk abnormitet blivit en viktig angelägenhet och föremål för omfattande åtgärder. Från en tidigare inställning att mentalsjukvården skulle bestå i ett omhändertagande av sådana sjuka och abnorma, som på grund av sina avvikelser från det friska och genomsnittliga kunde betraktas som farliga för sig själva eller andra, har en omsvängning skett till ett allt klarare medvetande om behovet av en dels förebyggande och dels aktivt resocialiserande vård. Den medicinska forskningens framsteg inom olika discipliner har också givit allt större betingelser för en vård, som siktar utöver skydd och lindring till mera markant förbättring och återanpassning i samhället även av de svårare sjuka. Samhällets allmänna utveckling i form av förbättrade kommunikationer på olika områden, befolkningens inflyttning till städer och tätorter samt den allmänna ökningen av livstempot har haft stor betydelse för de psykiskt sjuka. En människas sämre motståndskraft, ett avvikande beteende avslöjas nu snabbt och obevekligt och leder till ett vårdbehov, som inte kan avvisas. För sjukvårdens huvudmän framstår kravet på bättre medicinsk vård för psykiskt sjuka och abnorma som trängande. Medvetandet härom har också lett till vittomfattande planer och åtgärder och en ivrig önskan från olika håll att så snart som möjligt få befordra utbyggnaden av vården för psykiskt sjuka och abnorma. Mentalsjukvårdens arbete omfattar ett stort fält av skiftande sjukdomsoch abnormformer. Vårdmöjligheter och behandlingsmetoder av många olika slag måste komma till användning, om vården skall kunna anses vara effektiv och välnyanserad. Varje psykiskt sjuk eller abnorm människa har sina individuella problem och ställer sina speciella krav på just en för denne avpassad vård. Schablonmässigt handlande och tänkande leder sällan till framgång. Liksom sjukdomsbilden varierar starkt från fall till fall måste man även räkna med en mångfald orsaksfaktorer, som framträder mer eller mindre tydligt i den enskilda sjukdomens eller abnormformens genes. Ett nyanserat och mångsidigt betraktelsesätt är nödvändigt för att ge en klar uppfattning om den enskilda patienten och en planering av den för fallet riktiga behandlingen. Vid framläggandet av en plan för mentalsjukvårdens organisation är en redogörelse för huvudformerna av psykisk sjukdom och abnormitet jämte deras behandling en nödvändig utgångspunkt. Den översikt, som följer, ger en antydan om, vilka sjukdomstyper vårdorganisationen har att räkna med och vilka huvudsakliga resurser och behandlingsmetoder vården kräver.

41 Psykiska insufficienstillstånd

Neurasteni Även en psykiskt frisk och sund människa har erfarenhet av vad en psykisk insufficiens innebär. Redan den normala tröttheten efter en ansträngande arbetsdag ger en upplevelse av försämrad prestationsförmåga, dålig koncentration och sänkt vakenhet, ett suddigare och mera osäkert upplevande av intrycken från yttervärlden. Ej sällan ger denna insufficiens en känslomässig reaktion av förstämdhet eller irritation. Liknande, oftast mera uttalade och även utan föregående ansträngning förnimbara upplevelser är vanliga i konvalescensen efter febersjukdomar, i samband med blodbrist, sviktande hjärtverksamhet etc. Övergången mellan de tillstånd, som hör till vardagens välkända erfarenheter, och de mera uttalade psykiska insufficienserna av klar sjukdomsnatur är smygande, och det är svårt att draga upp en tydlig gräns mellan hälsa och sjukdom. För de sjukliga insufficienserna blir då i första hand karakteristiskt, att dessa är mera långdragna och djupgripande än normala reaktioner och att det ej sällan föreligger en bristande överensstämmelse mellan den utlösande påfrestningen och den efterföljande psykiska insufficiensen. Den förra kan t. ex. dölja sig i en infektionssjukdom av förkylningstyp, som ej ger några kvarstående somatiska symtom, varför den psykiska sjukdomen för omgivningen lätt ter sig överdriven och »inbillad». Dessa insufficienstillstånd brukar ofta betecknas som neurasteni eller neurasteniska reaktioner, varvid huvudvikten lägges på just den ökade uttröttbarheten, den försämrade koncentrationsförmågan och den sänkta vakenheten. De kan ha sin grund i en infektionssjukdom, som ovan framhållits, i en skallskada, en allmän stark förslitning med hårt arbete, otillräcklig sömn och dålig näringstillförsel e t c , och utmärkande för dessa tillstånd är, att i många fall hjärnan träffats av en lesion (skada), som nedsatt dess funktionsförmåga, man talar också därför om lesionella insufficienser. Förutom ovan nämnda symtom förekommer sömnlöshet, depressiv förstämning, irritabilitet, huvudvärk och sjukdomskänsla från olika organ i kroppen. Intet hindrar, att dessa tillstånd trots sin lesionella karaktär genom lämplig behandling k a n återföras till full hälsa. Neuroser En grupp av de psykiska insufficienstillstånden har sin grund i en tidigare upplevd psykisk konflikt. Den kan vara ny och aktuell men kan också ligga längre tillbaka i individens levnadshistoria. Även beträffande dessa sjukdomstillstånd finns det en j ä m n övergång från vardagslivets upplevelser. Förlusten av en nära anhörig eller en allvarlig motgång på arbetsplatsen resp. i familjelivet utlöser hos de flesta av oss en depressiv förstämning eller en känsla av olust och ängslan. I vanliga fall tonar reaktionen bort, när avståndet till förlusten ökar eller konflikten blir löst på ett tillfredsställande sätt. Men stundom blir reaktionen särskilt stark och kvardröjande och får

42 prägeln av ett psykiskt sjukdomstillstånd. Man talar då om en neuros, en psykoneuros eller en neurotisk reaktion. I inånga fall är den neurosskapande konflikten för vederbörande så avlägsen i tiden eller har den pä grund av sin olustbetonade natur tryckts tillbaka i medvetandet, så att individen ej är på det klara med varför han känner sig olustig, betryckt eller irriterad. Att sådana fenomen hör till vardagslivets erfarenheter har framför allt framhållits av Freud'. Vi kan alla komina på oss med att inför vissa namn, ortsbeteckningar m. m. känna en olust eller irritation, som stundom hindrar oss att komma ihåg både dem och med dem sammanhängande uppgifter. Vid närmare eftertanke kan vi erinra oss, att med personnamnet eller orten i fråga är förenat minnet av en obehaglig eller kränkande upplevelse, som vi lyckats dölja för oss själva men som gör sig påmind hos oss genom att skapa olust eller minnesosäkerhet. I svårare fall uppstår på denna grund s. k. konfliktneuroser, vilka kan ge en mycket skiftande symtombild, som ej endast är inskränkt till olika affektiva reaktioner och störningar i tankeverksamheten utan även uppvisar symtom knutna till kroppens olika organ. Den psykoanalytiska forskningen med Freud, 2 Jung, 3 Adler 4 m. fl. har särskilt framhållit betydelsen av dessa omedvetna konflikter för uppkomsten av olika neurotiska sjukdomstillstånd. Redan lekmannens erfarenhet lär, att olika människor reagerar mycket olika på samma eller likartade kroppsliga sjukdomar och psykiska konflikter. Betydelsen av den psykiska konstitutionen, de medfödda anlagen och deras utveckling under inflytande av normala miljöfaktorer är oomtvistlig. Väl känt är Kretschmers5 försök att gruppera alla individer kring vissa bestämda kropps- och karaktärstyper, de pykniska, leptosoma, atletiska och dysplastiska kroppstyperna, vilka skulle ha mer eller mindre fast samband med de cyklothyma, schizothyma och viskösa karaktärerna. Hans teori, som har visat sig ge alltför små möjligheter till en mera nyanserad människobedömning, har vidare utvecklats och berikats av Conrad* och Sheldon.7 I Sverige har Sjöbring* sökt bestämma ett antal »konstitutionsradikaler», som han antog vara normala ärftliga egenskaper, vilka mer eller mindre uttalade finns hos alla individer. Han stannade inför fyra sådana faktorer, nämligen kapaciteten, som skulle innebära möjligheten till intellektuell utveckling, validiteten, som är ett mått på den tillgängliga psykiska energin, soliditeten, den psykiska stadgan, och slutligen stabiliteten, som utgör måttet på den psykiska processens baningsgrad, d. v. s. på möj1

Freud, S.: Vardagslivets psykopatologi. Stockholm 1924. Freud, S.: Orientering i psykoanalysen. Stockholm 1955. s Jung, C. G.: Det omedvetna i normalt och sjukt själsliv. Stockholm 1944. Psykologiska typer. Stockholm 1941. 4 Adler, A.: Individualpsykologien. l:a uppl. Stockholm 1939. 6 Kretschmer, E.: Kroppsbyggnaden och karaktären, 4:e utök. uppl. Stockholm 1947. « Conrad, K.: Der Konstitutionstypus als genetisches Problem. Berlin 1941. 7 Sheldon, W. H. and Stevens, S. S.: The Varieties of Temperament. New York and London 1942. 8 Sjöbring, H.: Struktur och utveckling. Lund 1958. (Posthumt arbete). 2

ligheterna för en säker, invand verksamhet. Enligt hans teori fördelar sig dessa egenskaper hos ett stort antal individer så, att den genomsnittliga utformningen utmärker de flesta och att variationer i plus- och minusriktning omfattar färre individer, allt färre ju mera de avlägsnar sig från genomsnittet. Hos varje människa finns alltså kapacitet, validitet, soliditet och stabilitet, och de olika faktorernas utveckling hos individen ger karaktär åt hans uppträdande och reaktioner. Sjöbrings betraktelsesätt ger en god möjlighet till en nyanserad människobedömning, som ej innebär uppställandet av bestämda typer utan utgör en beskrivning längs vissa linjer av individens egenart och olikhet gentemot andra inidivider. Liknande försök till systematisering har gjorts av Eysenck9 och Cattel.10 Neurosens sjukdomsbild är ingalunda enhetlig; under den sammanfattande beteckningen neuros samlas ett stort antal olika tillstånd, som vardera karakteriseras av sin speciella symtombild. Den vanligaste formen är den depressiva neurosen med en sänkning av sinnesstämningen, en ökad självkritik, pessimistisk livssyn och en hämmad psykisk och fysisk verksamhet som mest framträdande kännetecken. Den utvecklas på grundvalen av en förlust, en motgång eller annan svårare psykisk påfrestning och iakttages bäst hos personer med en benägenhet för tunga och kvardröjande känsloreaktioner, t. ex. Kretschmers cyklothyma och Sjöbrings substabila människor. Den hysteriska reaktionen är en neurosform, som karakteriseras av primitivt oöverlagda och impulsiva försök att undkomma hotande konflikter och för den sjuke till synes olösliga uppgifter. Ej sällan uppstår funktionsrubbningar i olika kroppens organ eller organsystem, t. ex. hysteriska förlamningar, hysterisk blindhet. Den sjuke förlorar härigenom förmågan att röra sig, att se etc. och undslipper därigenom, att utföra det han ej anser sig mäktig att göra. Sådana reaktioner kan inträda hos psykiskt friska människor i extremt påfrestande situationer, som vid svårare katastrofer, där livet hotas, men är vanligast hos personer med en snäv psykisk horisont såsom psykiskt efterblivna, vid lesionella defekttillstånd samt personer med en subsolid konstitution. Ångestneurosens bild domineras av ängslan eller ångest och en mer eller mindre framträdande psykisk spänning och otrygghetskänsla. Den leder sitt ursprung från omedvetna konflikter under tidigare levnadsperioder eller från aktuella svårigheter som t. ex. vantrivsel i arbetet eller den sociala miljön eller en allmän oförmåga att nå tillfredsställande emotionell kontakt med andra människor. Tvångsneurosen är, åtminstone i sina lättare former, en vanlig neuros. De viktigaste symtomen är fobier, obsessioner och tvångshandlingar, av vilka de förstnämnda är oftast förekommande. Med fobier menas en oresonlig fruktan för vissa situationer eller företeelser, med obsessioner ett tvångsmässigt sysslande med vissa tankar och föreställningar samt med tvångshandlingar, 9 10

Eysenck, H. J.: Dimensions of personality. London 1947. Cattell, R. B.: An introduction to personality study. London 1950.

44 det ideliga och meningslösa upprepandet av vissa beteenden. Tvångsföreställningarna och -handlingarna, som åtföljes av fruktan och ångest, kan många gånger för den sjuke framstå som orimliga, ja rent av löjliga, men de har inte desto mindre en starkt tvingande prägel och kan leda till betydande invalidisering. För uppkomsten av tvångsneurosen torde anlagsmässiga faktorer spela en stor roll liksom även affektladdade upplevelser under barndomen eller senare under livet. 11 Sexualneurosen växer fram ur sexuella problem och konflikter och har ej sällan sin grund i en på grund av okunnighet, felaktig uppfostran eller annan miljöpåverkan uppkommen skev inställning till sexuallivet. Freud12 har på grundvalen av sin speciella sexualteori byggt upp hypotesen om den dominerande betydelsen av hinder för den infantila sexualdriftens naturliga utveckling som orsak till de omedvetna konflikter, vilka enligt den analytiska psykologin spelar en så stor roll för uppkomsten av neuroser över huvud taget. Psykosomatiska sjukdomstillstånd Som en särskild grupp av neuroser kan anföras de psykosomatiska sjukdomstillstånden, vilka på senare tid blivit föremål för den medicinska forskningens speciella intresse. De vanligaste formerna av psykosomatisk sjukdom är vissa fall av astma, magsår och excematösa hudsjukdomar men många forskare anser, att en psykosomatisk orsak även kan återfinnas vid en del gynekologiska och ortopediska sjukdomar. 13 På senare tid har diskuterats, om cancersjukdomens uppkomst och utveckling kan sammanhänga med sådana psykiska konflikter, som den psykosomatiska medicinen tillmäter en avgörande betydelse som sjukdomsalstrare. Även forskare, som ställer sig tveksamma inför teorin om en reaktiv psykisk orsaksfaktor vid somatiska sjukdomar, är på det klara med att emotionella konflikter ingriper störande i läkningsprocesser och ej sällan försvårar en somatisk sjukdom. Undersökningsmetoder och behandling De exempel, som här anförts på en del av dessa psykiska sjukdomstillstånd och deras genes, ger vid handen, att den psykiatriska undersökningen även vid så kallade lättare fall måste bli en särskilt arbetskrävande uppgift. De olika möjligheterna till förklaring av sjukdomstillståndets uppkomst, den roll för patienten mer eller mindre medvetna konflikter spelar härvidlag och behovet av noggranna riktlinjer för behandlingen framtvingar en så grundlig genomgång som möjligt. Denna genomgång sker huvudsakligen i form av personliga samtal, ofta långa och upprepade under längre tidsperioder. Redan undersökningen fordrar alltså en stor insats av läkaren, 11 12 13

Åmark, C: Om tvångsneurosernas klinik och behandling. Sv. Läkartidn. 1951. Freud, S.: Under 2) anfört arbete. Alexander, F.: Psychosomatic Medicine. London 1952.

45 om man skall nå ut över en ytlig behandling av fallet och därtill kommer, att en undersökning av patientens hela sociala miljö ej sällan måste utföras med hjälp av socialkurator eller psykolog. Då patienten ofta klagar över somatiska besvär, blir samarbetet med övriga medicinska specialiteter en viktig angelägenhet. Detta samarbetsbehov är för övrigt ömsesidigt, enär insufficienstillstånden många gånger upptäckes på de somatiska avdelningarna, dit patienterna i första hand hänvänder sig. Insufficienstillståndens behandling måste med hänsyn till symtombilden och den klarlagda eller antagna genesen i olika fall följa ganska skiftande linjer. Där man bakom ett psykiskt insufficienstillstånd som orsak kan iakttaga en kroppslig sjukdom eller skada som den dominerande orsaken, blir behandlingen i första hand inriktad på denna faktor. När den bakomliggande sjukdomen eller skadan hävts eller avsevärt förbättrats, lättar eller försvinner också insufficienstillståndet. I andra fall kan en medikamentell eller fysikalisk behandling ha betydelse som symtomatisk terapi och undanröja de mest besvärande sjukdoms tecknen, t. ex. sömnrubbning eller en fysisk och tillika psykisk spänning. Men även om en sådan behandling kan lätta besvären och åstadkomma en viss lindring, når den ofta ej fram till de väsentliga orsaksfaktorerna och blir därför på lång sikt otillräcklig. Den dominerande och avgörande terapin vid psykiska insufficienstillstånd av lesionell art och konfliktbetingade neuroser är och förblir psykoterapin. Redan undersökningssamtalet, där patienten har möjlighet att tala fritt och ohämmat om sina bekymmer och besvär, har ej sällan en lugnande och avspännande effekt, särskilt som de sjukas besvär ofta förstärkts av omgivningens brist på förståelse eller rent av ogillande attityd. Dessa samtal, under vilka sjukdomsbilden med dess orsaker och förhistoria dryftas och patienten kan »avreagera sig» sina uppdämda känsloladdningar, är den enklaste och vanligaste formen för psykoterapi. Som en naturlig följd kommer i fortsättningen råd och anvisningar, som skall hjälpa patienten att komma till rätta med sin situation och i framtiden i möjligaste mån undvika nya ogynnsamma reaktioner. Dessa råd kan utmynna i försök att lära patienten att leva med sina symtom. Samarbetet mellan läkaren och patienten måste präglas av en positiv, optimistisk inställning, en övertygelse om att den senare skall kunna få hjälp för sina besvär. Många gånger erfordras emellertid en djupare penetrering eller en mera intensiv påverkan på patienten i syfte att återge honom livsmod och leda hans psykiska verksamhet in på sundare banor. Vare sig en sådan fördjupad och intensiv psykoterapi får den klassiska psykoanalysens form eller följer andra linjer, blir den tidskrävande och ansträngande för läkaren. Det fordras en god tillgång på läkarkrafter och även på sådana medhjälpare, psykologer och kuratorer, som kan underlätta läkarens arbete och överta vissa undersöknings- och behandlingsuppgifter under läkarens tillsyn och ledning. Detta är ej minst fallet vid olika former av gruppterapi. Denna

terapiform brukar omfatta grupper av patienter med samma eller likartade symtom och problemställningar, och därvid utnyttjas målmedvetet patienternas möjligheter att genom samverkan och inbördes påverkan förstärka den terapeutiska effekten. Vid ett flertal psykiska insufficienstillstånd och neuroser spelar lätt påvisbara yttre miljösvårigheter en betydande roll som orsakande eller utlösande moment. Även om patienten är medveten härom, saknar han förmåga och kraft att själv åvägabringa en nödvändig förändring. En miljösanering av ett eller annat slag blir då en betydelsefull terapeutisk åtgärd, vid vissa tillstånd rent av den viktigaste. En effektiv kuratorsorganisation är därför en mycket viktig del av behandlingsapparaten. Psykiska insufficienstillstånd möter man inom alla grenar av mentalsjukvården, men det starkaste trycket från detta klientel kommer att vila på de öppna mottagningarna. Dessa måste få en spridning och en utbyggnad, som gör det möjligt för dem att lösa sin mycket viktiga uppgift inom mentalsjukvården. Ett snabbt och effektivt omhändertagande av de lätta psykiska sjukdomstillstånden i en tillräckligt omfattande öppen vård kan förhindra en utveckling till svårare sjukdom eller invaliditet. Psykoser (sinnessjukdomar)

Det har ovan framhållits, att övergången mellan reaktioner hos psykiskt friska individer och de psykiska insufficienstillstånden är flytande och gränsen otydlig. Likadant blir förhållandet, när man försöker avgränsa en del psykosformer från dessa sjukdomstillstånd. Olikheter i individens psykiska konstitution och arten eller graden av skilda utlösande moment samt deras verkan på en mer eller mindre försvagad motståndskraft kan komma att avgöra, om sjukdomen skall få prägeln av insufficiens eller psykos. Följande översikt över de olika psykosformerna kommer först att behandla sådana, som står de psykiska insufficienstillstånden nära och därefter de speciella psykoser, schizofreni, manisk-depressiv psykos och psykos vid epilepsi, vilka tidigare brukade kallas endogena på grund av att de till en del orsakas av speciella ärftliga anlag. Reaktiva psykoser De reaktiva psykoserna har sin grund i en starkt emotionellt laddad upplevelse och kan alltså många gånger ha samma uppkomstmekanism som en neuros. Den vanligaste formen av reaktiv psykos är depressionen, som får en mycket djupare och långvarigare karaktär än den depressiva neurosen. Vid depressiv psykos är hämningen av all aktivitet starkt utpräglad och stämningsläget betydligt sänkt. Den sjuke ser mörkt på nuet men även på det förflutna och på framtiden. Handlingar och upplevelser i gången tid framstår som negativa och misslyckade. Självanklagelser förstärker den sjukes uppfattning om sin oduglighet. Till den allmänna nedstämdlieten

47 kommer ofta hypokondriska föreställningar om sjukdom i kroppens olika organ. Framtiden ter sig för honom mörk och hans möjligheter att kunna åstadkomma något positivt eller värdefullt starkt förminskade. Han är övertygad om att han kommer att misslyckas med allt. Under trycket av en så stark pessimism och oduglighetskänsla kan tanken på självmord växa fram som en lösning på ett för den sjuke till synes olösligt problem. Självmordstankarna utgör alltid ett allvarligt sjukdomstecken, som gör det nödvändigt att söka sakkunnig vård för dessa sjuka. Detta är så mycket angelägnare som depressionen i ett mycket stort antal fall kan göras till föremål för verksam behandling. Elektrochockbehandling med åtföljande psykoterapi ger ofta ett bestående gott resultat. En annan form av reaktiv psykos, som man framför allt ser som en följd av stark ångest- och skräckupplevelse, är sjukdomstillstånd med antingen framträdande oro och omtöckning eller »affektstupor», en stel eller slapp orörlighet utan någon möjlighet till kontakt med omgivningen. Dessa tillstånd bör behandlas på en sjukavdelning, som har möjlighet till ett skyddande omhändertagande och där samtidigt en effektiv behandling kan påbörjas. Även beträffande sjukdomsfall av denna art har elektrochock visat sig gynnsam liksom medikament av typen hibernal eller serpasil. Psykotiska tillstånd efter skador och sjukdomar i hjärnan Liksom de reaktiva psykoserna kan betraktas som svårare former av konfliktbetingade neuroser, kan hithörande sjukdomstillstånd även uppfattas som mera höggradiga insufficienstillstånd efter hjärnlesioner av olika slag. Sådana lesioner kan uppkomma vid direkt eller indirekt våld mot huvudet, infektioner med säte i hjärnan eller dess omgivning, allmäninfektioner eller förgiftningar, som skadligt påverkar hjärnans funktion etc. I samband med själva skadan, infektionen eller förgiftningen iakttages ofta påtagliga symtom med medvetslöshet, förvirring eller slöhet och ej sällan olika neurologiska symtom i form av förlamningar, kramper m. m. Dessa akuta tillstånd, som ofta i första hand omhändertages av den somatiska vårdapparaten, kan även göra anspråk på psykiatrisk hjälp, och när de psykiska symtomen blir dominerande, erfordras vård på mentalsjukvårdsavdelning. Ibland framträder den uttalade sjukdomsbilden först senare, i efterförloppet, vilket då kanske snarare bör betecknas som ett lesionellt defekttillstånd. Efter skallskador kan t. ex., om också den ursprungliga skadan förefallit tämligen ringa, utvecklas ett följdtillstånd, ett organiskt syndrom, som i vissa fall kan leda till betydande invaliditet. Patienten uppvisar en ökad uttröttbarhet med försämrad koncentrationsförmåga och dåligt minne, vilka symtom redan de kan försvåra för honom att fortsätta sin tidigare verksamhet. Därtill kan komma huvudvärk, ökande vid psykisk eller fysisk ansträngning, överkänslighet för ljud- och ljusintryck och en allmän emotionell labilitet, som tar sig uttryck i häftiga vredesutbrott eller obehärskade gråt-

48 attacker. Omtöckningstillstånd framträder vid mera betydande ansträngningar eller i samband med förtäring av alkohol, som den sjuke tål mycket sämre än tidigare. Den försämrade arbets- och anpassningsförmågan jämte de subjektiva besvären i övrigt leder lätt till en depression och en egocentrisk självupptagenhet, som försvårar en omskolning till annan verksamhet och en återinpassning i samhällslivet. Efter hjärninflammationer, encefaliter, kan bilden bli i stort sett densamma och framför allt kan den emotionella instabiliteten medföra vårdbehov på mentalsjukhus. Som en minst lika betydelsefull och ödesdiger förändring efter sjukdomen kan en karaktärsrubbning ofta iakttagas, som leder till nya, stundom för omgivningen besvärliga reaktionstendenser hos den sjuke. Dessa senare tillstånd brukar emellertid vanligen hänföras till de psykiska abnormtillstånden (se s. 55). En speciell form av hjärninflammation, dementia paralytica, förorsakas av syfilis och framträder som ett senstadium av denna sjukdom. Paralysen, som obehandlad på kort tid leder till döden, karakteriseras i sin typiska form av en starkt förhöjd sinnesstämning med våldsamma storhetsidéer samtidigt som allt svårare neurologiska rubbningar gör den sjuke hjälplös och till slut oförmögen att röra sig. Genom den alltmera effektiva behandlingen av syfilissjukdomen har paralysen nu blivit en mycket ovanlig psykosform, som ej alls ställer samma krav på mentalsjukvården som tidigare. I den mån en effektiv behandling av dessa följdtillstånd efter hjärnlesioner är möjlig, inriktas den givetvis i första hand mot den orsakande skadan. Genom hjärnoperationer avlägsnas tumörer eller andra sjukliga processer, och vid alkoholpsykoserna söker man i möjligaste mån upphäva det till grund liggande spritmissbruket. I övrigt inriktas behandlingen på de för patienten besvärande subjektiva symtomen och de för omgivningen irriterande eller skadliga verkningarna av sjukdomen. Viktigast blir emellertid en rehabilitering, som dels söker undanröja påfrestande eller skadande miljöfaktorer, dels syftar till en omskolning och en återinpassning i samhället för att befria den sjuke från så mycket som möjligt av invaliditeten. Då blir en samverkan med sysselsättnings- och arbetsterapin en viktig angelägenhet, och sjukvårdens kuratorsverksamhet får här ansvarsfulla uppgifter. Ålderspsykoser De psykoser, som har sin orsak i psykiska förändringar i samband med åldrandet, är de senila och arteriosklerotiska ålderspsykoserna. Dessa sjukdomstillstånd karakteriseras av symtom, som höra samman med nedsättningen av den allmänna vitaliteten. Symtomen är i stort sett endast en förstärkning av den svaghet, som utmärker alla åldrande människor, och man talar om psykos, när symtomen kommer särskilt tidigt eller får en särskilt höggradig utprägling. Ett framträdande ålderssymtom är min-

49 nesförsämringen, som erbjuder en stark nedsättning av inpräglingsförmågan och orienteringen, samtidigt som minnet för tidigare upplevelser och inlärda kunskaper är jämförelsevis gott. I sin starkaste utprägling leder försämringen av inpräglingsförmågan till en allmän hjälplöshet med oförmåga att orientera sig även i den vana miljön, att utföra vanliga enkla handlingar, att känna igen personer i omgivningen etc. Till bilden av en ålderspsykos hör också ofta en allmän ängslan och osäkerhet eller en mer eller mindre uttalad misstänksamhet, stundom stegrad till en känsla av förföljelse med åtföljande aggressiv attityd mot omgivningen. Depressiva drag präglar ibland sjukdomsbilden, oklarhet och nattlig oro och sömnlöshet medför svårigheter med hänsyn till omgivningen. Ibland uppstår långvariga förvirringstillstånd. Orsaken till att åldringarna omhändertages i mentalsjukvården kan vara att sjukdomssymtomen når en sådan svårhetsgrad, att de sjuka blir störande för omgivningen eller genom sin hjälplöshet kan råka ut för skador av olika slag. Ej sällan uppstår en märkbar försämring i åldringens psykiska tillstånd, då hans levnadsförhållanden påtagligt ändras, så t. ex. när en av två sammanlevande gamla makar avlider, eller när den gamle råkar ut för ekonomisk förlust. Ibland förorsakas kontakten med den öppna mentalsjukvården av en begäran om prövning, huruvida den åldrande är i behov av förmyndare eller annan hjälp för skötseln av ekonomi och andra angelägenheter. Ålderspsykoserna är mera tillgängliga för en aktiv terapi än man förut varit böjd att tro. Vid depressionerna kan god nytta göras med elektrochock, vilken med vissa hjälpmedel kan användas vid betydligt högre ålder än vad som tidigare ansågs tillrådligt. Ofta finner man grunden till åldringens oklarhet och oro i allmän uttröttning, dåliga kostvanor eller en försämrad genomblödning av hjärnan, vilka orsaker kan elimineras i så hög grad, att något vårdbehov på sjukhus ej längre behöver föreligga. I många fall uppnås en betydande förbättring, så att vård på mentalsjukhus eller lasarettsavdelning ej påfordras, men det kan ändå vara nödvändigt att i fortsättningen ge den gamle en viss vård och framför allt nödig tillsyn med hänsyn till risken för en kommande försämring. Schizofreni Schizofrenin har fått en särskilt stor betydelse inom mentalsjukvården genom sin invalidiserande karaktär och de tidigare stora svårigheterna att åstadkomma en effektiv behandling. Detta har medfört, att mentalsjukvården framför allt på de stora slutna mentalsjukhusen dominerats av hänsynen till det schizofrena invalidklientelet. Vad sjukdomens orsaker beträffar var tidigare den åsikten allmän, att ärftlighet spelade en avgörande roll. På senare tid har denna uppfattning modifierats till ett understrykande av att ärftliga faktorer spelar stor roll för sjukdomens manifestation, men att utlösande faktorer i form av somatiska sjukdomar eller psy4—807788

50 kiska påfrestningar i de flesta fall erfordras för att den schizofrena psykosen skall komma till utbrott. Under de sista åren har forskningen särskilt varit inriktad på undersökningar av biokemiska förändringar, vilka antages liggn till grund för sjukdomens uppkomst. Sjukdomen börjar ofta i ungdomen, i 20-årsåldern, och i många fall leder den i ett direkt nedbrytande förlopp eller i perioder med friskare mellantider till ett slutstadium, som karakteriseras av en förstörelse av de högre psykiska funktionerna, till ett slöhetstillstånd, en demens, som gör den sjuke oförmögen att deltaga i samlivet med andra människor. Detta förlopp av sjukdomen, som gav den dess tidigare namn dementia praecox eller ungdomsslösinne, som den först kallades på svenska, leder till uppkomsten av ett stort antal psykiska invalider, vilka hittills dominerat beläggningen på de stora mentalsjukhusen. Den ofta snabba nedbrytningen av en frisk ung människa till en hjälplös dement individ, en förändring åt vilken man tidigare intet kunde göra, gav också sjukdomen dess speciellt skrämmande prägel. Sjukdomen har emellertid även andra symtom, som gör den svårförståelig och i hög grad bidrar till att avlägsna den sjuke från de psykiskt friska. Hit hör en tilltagande kontaktrubbning, framför allt märkbar beträffande den känslomässiga kontakten, och en benägenhet att sjunka in i sitt eget tankeliv samt en känsla av att vara föremål för observation, en olycksbådande uppmärksamhet och en mer eller mindre organiserad förföljelse från omgivningens sida. Den sjukes tankeliv får en annan prägel än den friskes med nya förbindelser mellan olika föreställningar och tankebanor och med en ny, symbolisk betydelse av ord och föreställningar. För den friska människan, som ej kan följa den schizofrenes tankar så som han återger dem i ord, förefaller hans tankeverksamhet trasig och splittrad, och denna splittring av själslivet har givit sjukdomen dess namn, schizofreni, vilket betyder splittrad själ. Den sjukes uppträdande präglas mer eller mindre av bisarra, ofta impulsiva och svårförståeliga handlingar, som överraskar och ej sällan skrämmer. Vid vissa former av schizofreni dominerar förändringar av muskelverksamheten, det kan bli en stark motorisk oro, ett stereotypt upprepande av rörelser eller ord eller absolut orörlighet, stupor. Upplevelser utan objektivt yttre underlag, hallucinationer, är vanliga, särskilt sådana på hörselsinnets område, patienten »hör röster». Förutom självförs j unkenheten och kontaktsvårigheterna tillkommer ofta en negativism, en motsträvighet och obenägenhet att åtlyda omgivningens tillskyndelser. Alla dessa drag ger tillsammans bilden av en starkt sjukligt förändrad människa, som ej sällan handlar oberäkneligt och som kan vara farlig för en omgivning, som ej kan förutse impulsiva handlingar eller förstå bevekelsegrunderna för den sjukes reaktioner. I den fullt utvecklade sjukdomen ger den schizofrene en så tydlig bild av psykisk sjukdom, att någon tvekan om hans vårdbehov ej kan föreligga, men i sjukdomens början kan diagnosen vara svår att ställa och symtomen förväxlas ej sällan av omgivningen

51 med yttringarna av en neuros. Personer med lätta defekttillstånd, hos vilka sjukdomen aldrig nått någon större utprägling och som i sin symtombild huvudsakligen visar en lätt demens, ter sig ej sällan som känslokalla, människoskygga »psykopater». Tidigare fanns ingen mera verksam behandling mot schizofreni, och de sjuka blev föremål för den grad av kvalificerat omhändertagande, som deras farlighet eller anpassningssvårigheter ansågs påkalla. På sjukhusen blev vårdens uppgift att i möjligaste mån dämpa oron och förhindra farligare utslag av impulsiviteten och den ofta aggressivt fientliga inställningen till omgivningen. Den enda mera aktiva terapin var sysselsättningsterapin, som i gamla tiders mentalsjukhus med deras karaktär av gigantiska självhushåll fick formen av en för sjukhusdriften nyttig arbetsterapi. Många sjuka, som på det sättet ej kunde få utlopp för sin energi, sysslade med allehanda bisarra företag, som gav uttryck för deras splittrade tankeverksamhet. Från 1930-talet har en ny period ingått i schizofrenibehandlingens historia. Insulincomabehandlingen, som visat sig verksam vid tidiga fall av sjukdomen, blev visserligen ej den adekvata och givande metod man hoppats men den skapade dock tillsammans med den ungefär lika gamla behandlingen med cardiazol- och elektrochock en ny inställning till behandlingsproblemet, en vägran att återgå till den tidigare pessimistiska uppfattningen om schizofrenin som en obotlig sjukdom. När det operativa ingreppet, lobotomin, började utföras i större skala, visade detta sig värdefullt även i en hel del fall av schizofreni, ej minst de periodiska katatona orostillstånden med deras ofta så farliga aggressivitet. På de sista åren har en medikamentell behandling med nya preparat, klorpromazin, serpasil m. fl. visat sig gynnsam dels vid nyinsjuknade fall av schizofreni och dels vid den paranoida formen, där förföljelseidéer dominerar symtombilden. Ännu större betydelse har dessa medikament kanske fått vid behandlingen av de gamla demenstillstånden, som visat sig påverkbara i mycket högre grad än man förut trott vara möjligt. Genom inverkan av dessa far maka erhålles en uppmjukning av den självför sjunkna oåtkomliga attityden, vilket medför möjligheter att insätta andra former av terapi med gynnsamt resultat. Sådana andra former är framför allt sysselsättningsterapi i vidaste mening och en psykoterapi, som till en början går omvägen över förbättrad miljö och ökad fysisk rörlighet för att sedan med mera direkt psykisk påverkan skapa en bättre emotionell kontakt och förbereda en återanpassning i samhället. Dessa behandlingsformer, som nått en hög grad av utveckling i bl. a. England, Holland och Danmark, har på senaste tiden i stor utsträckning införlivats med de svenska mentalsjukhusens behandlingsmetoder. Men denna ökade terapeutiska aktivitet beträffande schizofrenin har medfört i hög grad ökade anspråk på läkares och övrig personals tid och krafter.

52 På nu befintliga mentalsjukhus framträder en allvarlig brist på lokaler och andra materiella resurser för denna nya behandling, och behandlingsuppgifterna överstiger vida personalens möjligheter att kunna ge den hjälp, som i hög grad behövs. De ökade behandlingsmöjligheterna och de nya metodernas karaktär medför ett krav på förbättrade resurser ifråga om laboratorier och somatiskt utbildade specialläkare, i första hand internspecialister. Manisk-depressiv sjukdom Denna sjukdom, vilken betraktas som till en del betingad av ärftliga orsaksfaktorer, karakteriseras i sin rena form av två sinsemellan kontrasterande sjukdomsbilder. Den maniska kännetecknas av en förhöjd sinnesstämning med en förnimmelse av välbefinnande, som kan stegras till lyckokänsla, en sangvinisk, optimistisk inställning till nuet och framtiden, en ökad idérikedom och ett snabbare tankeförlopp samt en allmänt ökad aktivitet. I sina mera uttalade former leder den till en intensiv, hämningslös aktivitet med en snabb men föga ordnad tankeverksamhet och svängningar mellan upprymdhet och vredgad retlighet. Den depressiva sjukdomsbilden karakteriseras av en tung, djup depression med uttalad sänkning av sinnesstämningen och en pessimistisk syn på både nuvarande, förfluten och kommande tid. I rörelser och uttryck finnes en påtaglig hämning. Känslan av hopplöshet, av tidigare misslyckanden och brottslighet eller syndfullhet samt förvissningen om att framtiden kommer att få en lika olycklig prägel, ger upphov till suicidaltankar och impulser, som utgör ett allvarligt hot mot den sjukes liv. Ibland, särskilt hos äldre människor, visar den depressive i stället för rörelsehämning en uttalad ängslig oro med jämmer och klagan. Sjukdomen, som ofta första gången framträder i 20-årsåldern, kan förlöpa med omväxlande maniska och depressiva perioder, vanligen med friska mellantider. Ej sällan förekommer endast den ena formen av sjukdomen hos samma patient, och det kan även gå lång tid mellan olika sjukdomsanfall. I sina lättare former kan den manisk-depressiva sjukdomen uppträda som periodvis iakttagbara tillstånd av tungsinthet och hämning eller förhöjning av sinnesstämningen med ökad aktivitet, förändringar, som aldrig når sådan grad att de omöjliggör den sjukes anpassning i samhället och som kanske iakttages endast av honom själv och hans närmaste. Sådana lättare sjukdomstillstånd innebär dock ett svaghetsmoment vid olika påfrestningar. Den manisk-depressiva sjukdomen medför sällan den inställning av oförstående och skräck från omgivningens sida, som förekommer vid schizofreni, enär de manisk-depressiva sjukdomssymtomen i stort sett endast är en förstärkning av känsloreaktioner, som de flesta människor erfar. Den manisk-depressiva sjukdomen kan numera i stor utsträckning göras till föremål för effektiv behandling. I den depressiva fasen ger elektro-

53 chockbehandling oftast gott resultat. Vid maniska tillstånd kan denna be* handling prövas men därtill har den på sista tiden alltmer utvecklade och berikade farmakoterapin givit ett flertal läkemedel, som gynnsamt påverkar manin. Dessa behandlingsmetoder kan användas på psykiatriska kliniker lika väl som på mentalsjukhus och därigenom kan inånga gånger åvägabringas en tidigbehandling, som förr ej kom till stånd på grund av de anhörigas obenägenhet att medverka till en intagning av de deprimerade och på grund av manikernas starka motstånd mot alla åtgärder, som har prägeln av tvång. Epileptisk och ixofren psykos Sedan gammalt har man känt till de psykiska förändringar, som kan observeras i fall av epilepsi, och man har talat om epileptisk sinnessjukdom. Förändringarna har prägeln av en karaktärsförändring med uppkomsten av en psykisk tröghet, omständlighet och omtuggande tjatighet, en tendens till perseveration. Den sjuke har svårt att släppa en föreställning eller idé och återkommer ideligen till samma ämne när man talar med honom. Man har sagt, att dessa patienter är kletiga eller klibbiga, och man tycker sig finna samma fasthållande tendens i deras yttre attityd. Framträdande är också ett drag av intensitet och spänning i deras psyke, en benägenhet för emotionell uppladdning, som kan stegras till verkliga affektiva explosioner. I sin benägenhet att hänga fast vid inställningar och upplevda konflikter blir de gärna självhävdande, rättshaveriska och känner sig förföljda; en bild av kverulans och processlystnad kan utveckla sig. I de svårare fallen dominerar explosiviteten, som kan leda till våldsamma utbrott, vilka ofta är förenade med oklarhet. Patienterna kan för småsaker råka i våldsamt raseri och slå blint omkring sig. Sjukdomen går så småningom över i en organisk demens, de sjuka blir allt trögare, torftigare och stelare och deras intressesfär allt snävare koncentrerad kring den egna personen och de egna intressena. Beteckningen epileptisk psykos har befunnits föga tillfredsställande, eftersom många fall av epilepsi förlöper utan sådana personlighetsförändringar och då man kan finna motsvarande drag av karaktärsrubbning eller sjukdom hos personer, som ej lider av anfallssjukdomen epilepsi. Man använder därför hellre termen ixofreni i enlighet med ett förslag av Strömgren.1* Ixofreni betyder klibbsjäl. Ixofren psykos motsvarar alltså den epileptiska sinnessjukdomen enligt äldre terminologi. Ixofrena personlighetsförändringar av lättare slag, vilka ej når upp till psykosens grad, återfinnes hos en del psykopater med bl. a. explosiva drag. De ixofrena psykoserna måste ofta omhändertagas på mentalsjukhusen, även om det, när det samtidigt föreligger epilepsi, egentligen tillhör den speciella vårdorganisationen för epileptiker. Deras explosivitet och tendenser 14

Strömgren E.: Om den ixothyme Psyke. Hospitalstidende 1936.

54 till oroslillstånd samt svårigheten att friktionsfritt leva tillsammans med andra patienter gör det nödvändigt att placera dem i en vårdform, där en tillräcklig övervakning kan garanteras. Möjligheterna till en effektiv terapi är ej alltid så stora. Behandlingen inriktas på ett minskande av spänningen och explosiviteten. Ibland kan en medikamentell behandling göra effekt men i huvudsak användes sysselsättnings- och miljöterapi i förening med en avspännande psykoterapi. Ju större differentieringsmöjligheterna är på ett sjukhus, ju lättare blir det att bereda sjuka av denna kategori en vårdmiljö, som ger minsta möjliga irritationsmoment. Intoxikationstillstånd Akuta psykoser kan uppkomma i samband med en avsedd eller ofrivillig överdosering av alkohol, sömnmedel eller andra gifter. Ofta är en bidragande orsak en allmänt nedsatt resistens på grund av hunger, uttröttning, somatiska sjukdomar etc. Den akuta intoxikationspsykosen får ej sällan formen av ett oros- och omtöckningstillstånd med aggressivitet eller annan för omgivningen besvärande aktivitet och det blir nödvändigt att omhändertaga den sjuke i en vårdform, som kan skydda omgivningen och honom själv. I andra fall blir förändringen av medvetandet ej så märkbar men berövar ändå den sjuke kontrollen över sina handlingar, och han kan göra sig skyldig till brott eller andra gärningar, som i vanliga fall är honom främmande och vilka han efteråt ej kan erinra sig. Som ett exempel på dessa akuta intoxikationspsykoser kan nämnas det atypiska eller patologiska ruset, vars uppkomst ofta synes ha sin grund i en genom skalltrauma eller annan hjärnlesion förorsakad nedsättning av resistensen mot alkohol, varför den utlösande alkoholdosen ej behöver vara stor. Till psykoserna räknar man ofta även det kroniska missbruket av alkohol, morfin och närbesläktade preparat, sömnmedel e t c , vilket missbruk förr eller senare leder till personlighetsförändringar. Även om yttre miljöförhållanden kan gynna uppkomsten och vidmakthållandet av missbruket, räknar man dock i ett stort antal fall, särskilt de mera svårartade, med en lesionell orsaksfaktor, ett verkligt behov av giftet. Karakteristiskt för det kroniska giftmissbruket är behovet att ständigt öka dosen för att uppnå de avsedda verkningarna av lugn, tillförsikt, avslappning etc. och oförmågan att övervinna de besvärande abstinenssymtomen vid alla försök att minska eller upphöra med missbruket. I många fall leder detta, särskilt av alkohol och läkemedel av sömnmedelstyp, till en personlighetsförändring med en allmän psykisk nivåsänkning och en allt sämre social anpassning. Episodiska psykoser kan uppstå vid abrupta förändringar av gifttillförseln. En sådan psykos är deliriet med förändring av medvetandet, hallucinationer och en stark, orospräglad aktivitet, som ej sällan blir så ansträngande för den sjuke att den blir livshotande. Den vanligaste formen, delirium tremens, uppträder hos alkoholmissbrukare, men delirier förekommer också hos

5ö sömnmedelsmissbrukare. Alkoholmissbruket är utan gensägelse den vanligaste formen för kronisk intoxikation och har blivit ett stort samhällsproblem. För övriga kroniska intoxikationer blir vård på mentalsjukhus eller psykiatrisk klinik ofta nödvändig för genomförande av avvänj ning och den långvariga psykoterapi, som riktas mot de neuroser eller psykiska abnormtillstånd, som kan vara det primära sjukdomssystemet bakom missbruket. Psykiska abnormtillstånd (»psykopati»)

Med psykopati avses i gängse psykiatrisk diagnostik en personlighetsförändring med bristande utveckling på framför allt känslo- och viljelivets område, en »karaktärsförändring», som har sin grund i ärtfliga anlag eller så tidigt inträffade hjärnskador, att den kommit att prägla individens hela livsföring. Psykopatibegreppet, som tidigt fick Kraepelins stöd och därför allmänt omfattades, har närmare utformats av Kurt Schneider.15 Han gav den allmänt kända och accepterade definitionen, att psykopater är sådana abnorma personligheter, vars abnormitet bereder dem själva eller omgivningen lidande. Psykopatins symtomatologi är i hög grad skiftande, och man finner ett flertal inbördes skiljaktiga typer. Den kan framstå som en karaktärsrubbning baserad på en bristande utveckling av känslolivet med t. ex. känslokyla och abnorm hårdhet eller känslomässig instabilitet, såsom explosivitet eller benägenhet för depression och retlighetstillstånd. Vidare förekommer rubbningar på viljelivets område, såsom en viljeslapphet eller en aggressiv självhävdande viljestyrka, överhuvudtaget är det för psykopatin utmärkande, att den abnorme ej kan reagera känslomässigt på sina upplevelser utan att överskrida variationerna inom det område vi anser vara normalt. Han kan också sakna förmåga att anpassa sig till samlevnadens fordringar på ett sådant sätt, att han tillfredsställande kan fylla sin uppgift i arbetslivet och undvika konflikter med andra människor. Givetvis förekommer ofta rubbningar inom både känslo- och viljelivet hos samma individ och det kan många gånger vara ytterst svårt för att ej säga omöjligt att närmare bestämma till vilket område de iakttagna karakterologiska rubbningarna är att hänföra. Det förekommer också att till abnormbilden adderas drag av psykisk efterblivenhet. Genom att psykopatin omfattar de flesta av den psykiska verksamhetens områden blir antalet psykopattyper oerhört stort och symtomatologin så skiftande, att man ingalunda kan säga, att en psykopat ter sig så eller så eller har de eller de symtomen. Psykopati är ett hypotetiskt begrepp utan någon klar diagnostisk innebörd. Därtill kommer att utvecklingen lett därhän, att psykopati blivit en socal diagnos, en psykopat är en för samhället misslyckad eller obehaglig person. Förslag har också framställts, att man i stället skulle tala om sociopater. 16

Schneider, K.: Die psychopathischen Persönlichkeiten. 1940.

56 Så småningom har en starkt kritisk inställning vuxit fram mot psykopatidiagnosen, som betecknas som omöjlig ur både etiologisk och symtomatologisk synpunkt. I Sverige har denna kritik särskilt framförts av Kinberg™ och Gerle,17 vilka påvisat de ovan angivna svagheterna i detta diagnostiska begrepp och understrukit det otillåtliga i att en medicinsk diagnos får en social innebörd med en ofta moraliserande, fördömande prägel. De ansluter sig till den av Sjöbring framförda åsikten att dessa psykiska abnormtillstånd till största delen är lesionellt betingade och utgör defekttillstånd efter hjärnskador, vilka stundom ligger mycket långt tillbaka i livstiden. Av de lesionellt betingade abnormtillstånd, som Sjöbring räknar med, kan nämnas de chalarofrena med en allmän slapphet som mest framträdande symtom och de ixoida med intensitet, häftande, uppladdningstendens och explosivitet som karakteristiska drag. Den växande oppositionen mot psykopatibegreppet har helt överraskande fått stöd av Schneider, som i ett nyligen publicerat arbete 18 förklarar sig ej längre kunna vidmakthålla diagnosen psykopati varvid han bl. a. hänvisar till dess sociala innebörd, som han ej kan acceptera. Med detta sitt ställningstagande har han verksamt bidragit till att undanrycka grunden för psykopatibegreppet. Det stora flertalet psykiskt abnorma möter man inom mentalsjukvården, när de på ett eller annat sätt misslyckats med sin samhällsanpassning. De förekommer som klienter i samband med äktenskapskonflikter, bland de s. k. arbetsovilliga, vid oro och störningar på arbetsplatser, som åtalade vid brott i olika former, som alkoholmissbrukare etc. Ofta kommer de också, därför att de själva lider av sin känslomässiga instabilitet, sin disharmoni eller benägenhet att tillgripa alkohol och narkotika för att komma över sina besvär. Den abnorme kan mycket väl vara medveten om sin svaghet och sina svårigheter, vilka han dock ej själv förmår bemästra. Ej så sällan förekommer komplicerande psykotiska episoder. Undersökningen av de psykiskt abnorma blir ofta omfattande och tidsödande, enär deras misslyckande i så hög grad är en följd av konflikter med miljön. Undersökningen av miljöförhållandena, ej minst ett personligt sammanträffande med olika personer, som är mer eller mindre inblandade i konflikten, är ofrånkomlig, om man skall kunna nå fram till en objektiv bedömning. Patienten själv kan naturligtvis endast sällan intaga en objektiv attityd, för honom blir misslyckandena mestadels resultat av omgivningens oginhet och brist på förståelse. Oförmågan att inse sin egen roll i misslyckandet framstår många gånger som det mest framträdande tecknet 16 Kinberg, O.: On the concept of »Psychopathy» and the treatment of so called »Psychopaths». Theoria 12, 1946. 17 Gerle, B.: Personlighetsanalys och psykopatikliché. Stockholm 1955. Sid. 358 18 Schneider, K.: »Der Psychopath» in heutiger Sicht. Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete, 1958.

57 på hans abnormitet. Att uppnå kontakt med en sådan patient, som man har till undersökning, är också ofta en tidsödande procedur. Van vid att betraktas med skepsis och ogillande intar han gärna en försvarsställning, och det kan dröja länge, innan m a n vinner hans förtroende så mycket, att det går att mobilisera hans medverkan till undersökningen. Det måste i samband härmed framhållas, att dessa undersökningar oftast har ett bestämt syfte, är en rättspsykiatrisk undersökning eller undersökning av arbetsförmågan. Därför kan det för den undersökte synas angeläget att försöka leda undersökningen i viss riktning och uppnå det resultat, som för honom förefaller vara det gynnsammaste. I en del fall kan god hjälp erhållas av s. k. karakterologiska tests, t. ex. Rorschachmetoden, som i en förfaren testares hand kan ge god upplysning, särskilt som det i sådana fall är omöjligt för den undersökte att påverka eller »leda» undersökningen. Dessa testningsmetoder fordrar dock som framhållits speciellt erfarna och utbildade testare, helst psykologer. För miljöundersökningen bör hjälp anlitas av skickliga kuratorer, vilkas insatser ofta är av avgörande betydelse för undersökningens och behandlingens genomförande. Behandlingen av de psykiskt abnorma kan visserligen till en del få karaktären av medikamentell terapi, men denna kommer till användning främst för undanröjandet av akuta försämringar i form av reaktiva sjukdomstillstånd. För en gynnsam påverkan av anpassningssvårigheterna erfordras oftast en psykoterapi i vidaste bemärkelse med anlitande av de miljöförbättringar, som kan åstadkommas. Ej sällan måste användas en kombination av somatisk terapi och psykoterapi, som tar sin början på sjukhus och fortsätter i öppen vård. Moment av yrkesträning, arbets- och bostadsanskaffning, anknytning till föreningar eller annan förbättring av patientens kontakt med omgivningen etc. är terapeutiska åtgärder, som kan leda till resultat, om de kan genomföras i tillräcklig utsträckning och vid rätt tidpunkt. Dessa terapiformer fordrar en organisation och samverkan i det enskilda fallet, som ofta kräver tid och personal i större utsträckning än man vid en första beräkning finner rimligt. Abnormklientelet är ej heller så lätt att passa in i snävt reglerade mottagningstider och kan ofta inte förmås att infinna sig till undersökning där läkaren önskar. För att uppnå full effektivitet inom detta område bör mentalsjukvården erhålla sådana resurser, att betydligt större rörlighet och smidighet kan vinnas än vad som är fallet med de vårdresurser, som för närvarande på de flesta håll står till buds vid behandlingen av de psykiskt abnorma.

Psykisk efterblivenhet (oligofreni)

Den psykiska efterblivenheten karakteriseras av bristande utveckling på det intellektuella livets område. Svårigheterna att tillägna sig kunskaper genom inlärning, framför allt när denna fordrar abstrakt och mera systema-

58 tiskt tänkande, och den bristande förmågan att systematisera och kvarhålla kunskaperna samt utnyttja dem, när situationen så kräver, är sådana drag hos den psykiskt efterblivne, som omgivningen i första hand fäster sig vid. Skolsvårigheterna står i förgrunden liksom oförmågan att i vanlig takt och omfattning tillägna sig annan utbildning t. ex. i kvalificerad yrkesverksamhet eller vid militärtjänst. Därtill kommer en bristande förmåga till förutseende och beräkning av de konsekvenser, som följer på nuets handling. En ökad påverkbarhet för andra människors inflytande har sin grund i de bristande resurserna för mobiliserandet av överväganden och motargument. En snäv psykisk horisont, de begränsade kunskaperna och den försvårade intellektuella verksamheten överhuvudtaget ger åt den psykiskt efterblivne en prägel av torftighet, tröghet och andlig klumpighet. Beroende på hans psykiska utrustning i övrigt, ej minst hans känslomässiga relationer till omgivningen, kan hans attityd bli trohjärtat vänlig och hjälplöst skyddssökande, (den torpida typen) eller arrogant självhävdande, insiktslöst bortförklarande bristerna och retligt känslig för sina svårigheter (den eretiska typen). Vid psykisk efterblivenhet tillämpas en indelning efter kvantitativa principer, och intelligenstestningen ger god hjälp vid bestämningen inom vilken grupp en psykiskt efterbliven skall placeras. De tre huvudtyperna idioter, imbecilla och debila utgör olika stadier från den lägsta graden av intelligensutvecklingen upp mot gränsformerna intill en normal variation i underkant. Även här gäller, att gränserna mellan olika grader är suddiga och svårbestämda och att man ej får låta den siffra ett testresultat framlägger utan vidare bestämma ett ställningstagande. Omhändertagandet av de psykiskt efterblivna planeras och genomföres skilt från vården av övriga psykiskt abnorma och sjuka. En speciell lag reglerar detta omhändertagande (SFS 1954/483). För mentalsjukvården i allmänhet spelar de psykiskt efterblivna emellertid en mycket stor roll, även om deras omhändertagande sker genom en speciell organisation. Efterblivenheten, även den mindre uttalade, ger som ingrediens i en sjukdoms- eller abnormbild sin speciella prägel åt tillståndet, oftast i förgrovande eller försvårande riktning och blir en ingalunda negligerbar faktor vid planerandet och genomförandet av olika behandlingsmetoder. På alla sjukvårdsinrättningar eller öppna mottagningar inom mentalsjukvården förekommer ständigt fall, där en psykisk efterblivenhet bildat en gynnsam grund f.ör uppkomsten av en psykisk sjukdom eller varit den huvudsakliga individuella faktorn vid framväxandet av en social missanpassning. I samband med dylika misslyckanden i samlevnaden med andra människor eller uppkomsten av olika reaktiva sjukdomstillstånd upptäckes ej sällan en psykisk efterblivenhet, som väl visserligen tidigare varit känd av åtminstone en del av patientens omgivning men som kanske ej tillmätts så stor betydelse. Intelligenstestningen blir därför en ound-

59 gängligen nödvändig hjälp vid den psykiatriska undersökningen, och denna testning bör om möjligt utföras av en specialutbildad medhjälpare, helst en psykolog. Ofta uppkommer nämligen vid bedömningen av de lindrigt efterblivna svårlösta diagnostiska problem, som kan fordra en mångsidig bedömning med anlitande av en större testapparatur. De psykiskt efterblivna förekommer, som ovan nämnts, i en hel del rätts- och socialpsykiatriska sammanhang, och i dessa spelar utforskandet och bedömningen av den sociala miljön och dess inverkan på patienten och hans misslyckande den största roll, och socialkuratorn har därvid en mycket viktig uppgift att fylla som läkarens medhjälpare. Vid behandlingen av de psykiskt efterblivna, som kommer under den allmänna mentalsjukvårdens omsorger, finner medikamentella och andra somatiska terapeutiska åtgärder användning mest för att minska eller borttaga komplicerande sjukdomssymtom sådana som orostillstånd, depression etc. Den behandling, som skall förhjälpa den efterblivne till social anpassning, får mestadels karaktären av handledning och omhändertagande, en allmän skolutbildning med hjälp av särskilt utbildad personal, en yrkesutbildning eller yrkesträning, arbetsanskaffning, försök att skaffa bostad och ordna andra yttre levnadsomständigheter m. m. Denna terapiform, som den allmänna mentalsjukvården ej helt kan befrias från, trots att det existerar särskilda organisationsformer för vården av de psykiskt efterblivna, är tids- och personalkrävande och uppställer krav på en effektiv kuratorsorganisation vid sjukhuset eller den öppna mottagningen. Beträffande orsakerna till den psykiska efterblivenheten är dessa dels ärftliga och dels lesionellt betingade. I vissa fall är efterblivenheten ett symtom i en sjukdom med väl känd ärftlighetsgång och med komplicerande somatiska symtom, t. ex. den amaurotiska idiotin, som leder till blindhet och samtidigt till en djup intellektuell undermålighet. I andra fall räknar man med en ärftligt betingad allmän intelligensnedsättning, då en mer eller mindre uttalad efterblivenhet kan iakttagas hos endera av eller båda föräldrarna eller hos patientens syskon och man alltså kan räkna med risk för nedärvning av svagheten även till nästa generation. Många gånger har emellertid den psykiska efterblivenheten sin grund i en sjukdom eller skada, som träffat hjärnan på ett sådant tidigt stadium, att den intellektuella utvecklingen hejdats. Det är av stor vikt för utformandet av behandlingen, att i det individuella fallet i möjligaste mån utforska efterblivenhetens orsak. Den psykiska efterblivenheten är ett område, där ett otvivelaktigt behov finnes av ytterligare forskning för erhållande av en bättre grund för prognos och behandling. En mycket viktig mentalhygienisk åtgärd är att på ett tidigt stadium vidtaga åtgärder, som kan underlätta den efterblivnes anpassning och förhindra, att han råkar in i insufficienstillstånd.

60 Behandlingsmetoder inom

mentalsjukvården

Somatisk behandling

Allmän behandling De psykiska sjukdomstillstånden har ofta ett direkt samband med somatiska sjukdomar eller svaghetstillstånd. Inom mentalsjukvården blir därför ej så sällan den första terapeutiska åtgärden att behandla en form av kroppslig sjukdom. Man kan blott erinra om den mycket goda effekt, som hävande av vitaminbrist och anämi samt adekvat behandling av arteriosklerotiska hjärt- och kärlförändringar kan ha på ett oros- och omtöckningstillständ hos en åldring. Överhuvudtaget ingår en omsorgsfull somatisk sjukvård som en nödvändig del i nutida mentalsjukvård, vilken därför också ställer krav på att erhålla nödvändiga resurser härför. Tillgång till expertis från olika somatiska vårdområden och till laboratorium och undersökningsmöjligheter som stöd i det dagliga arbetet måste finnas för att mentalsjukvården skall kunna bedrivas på ett tillfredsställande sätt. Medikamentell behandling Vanliga symtom vid de psykiska sjukdomarna är ängslan, spänning och sömnlöshet och mot dessa ges sedan gammalt farmaka av olika slag, de flesta tillhörande barbitursyregruppen, t. ex. luminal, pentymal. I lättare fall kan på så sätt de besvärande symtomen hävas och patienten sedan upphöra med medicineringen. Vid mera envisa symtom, som en hårdnackad sömnlöshet eller kvardröjande spänning, kan det bli nödvändigt att längre tid ge dessa medel, något som dock kan ha den ogynnsamma effekten, att patienten vänjer sig vid ett visst preparat och behöver använda allt större doser för att nå önskad effekt. Detta kan ibland motverkas genom omväxling i ordinationen, men vanan att taga något »till natten» kan kvarstå som ett besvärande fenomen. Ordinerandet och intagandet av dessa mediciner har i andra fall en mera suggestiv än egentligen farmakologiskt betingad effekt och patienten kan mycket väl vara överens med läkaren om att det ordinerade, ofta svaga medlet i och för sig ej har någon större verkan, men intagandet av det ger en känsla av trygghet och understryker läkarens försäkran, att sjukdomstillståndet skall gå mot bättring. Vid vissa sjukdomar, som epilepsi, måste patienten under längre tidsperioder använda något medel, som verkar retningshämmande och minskar risken för anfall. Vid svårare psykiska orostillstånd, som vid en del psykoser, måste lugnande och dämpande medel tillgripas för att åstadkomma en för hela organismen nödvändig vila eller dämpa för den sjuke själv och omgivningen farlig aggressivitet och oro. På senare tid har framför allt på detta område tillgången på verksamma farmaka ökat på ett sätt, som gjort behandlingsmöjligheterna större. Framställningen av läkemedel ur Rauwolfiadrogen

61 och klorpromazin jämte liknande ämnen har underlättat och berikat behandlingen av tillstånd med oro, spänning, aggressivitet och impulsivitet på ett sätt, som förändrat hela den inre miljön på de stora mentalsjukhusen världen över och berett tillfällen till ytterligare behandling med andra metoder för ett stort patientklientel, som tidigare på grund av sin sjukdom var helt otillgängligt. Utvecklingen på detta område är mycket snabb och man kan våga hoppas på att inom en överskådlig framtid erhålla ännu verksammare och för patienten skonsammare medel med samma goda effekt. Dessa nya preparat, ataraktika, har även visat god effekt vid behandlingen av lättare psykiska sjukdomstillstånd med symtom av ångest och spänning liksom av de besvärande symtomen hos en del retliga, spända och disharmoniska psykiskt abnorma. För den medikamentella behandlingen gäller som för all somatisk terapi, att den måste kompletteras med psykoterapi i någon form för att ge ett varaktigt resultat. I en del fall ges medikamentell behandling som särskilda kurer av mera ingripande natur. »Sömnkur» kan med användande av olika lugnande och sömngivande medel ges för att avbryta ett spänningstillstånd eller underlätta för patienten att nå en bättre kontakt med omgivningen. Patienten försänkes i ett tillstånd av lättare eller djupare sömn, under vilken han dock kan väckas vid måltider o. dyl. och får kvarbliva i detta tillstånd omkring en vecka. Behandlingen, som fordrar noggrann övervakning av patienten, kan endast genomföras på sjukhus. Feberbehandling Tidigare användes mot olika psykiska sjukdomstillstånd behandling med på konstlad väg åstadkommen temperaturhöjning. Denna metod blev särskilt ryktbar, då österrikaren Wagner von Jauregg 1917 lyckades framgångsrikt behandla den syfilitiska sinnessjukdomen dementia paralytica genom att på den sjuke inympa malariafeber, som efter ett lämpligt antal feberanfall åter bröts. Denna psykos har på grund av effektiv behandling av syfilis i tidigt stadium blivit allt sällsyntare och feberbehandlingen vid andra sjukdomar har nu övergivits till förmån för senare framställda metoder. Insulinbehandling Denna behandlingsform infördes år 1933 av österrikaren Sakel, som hade lyckats uppnå goda resultat med schizofrena patienter, vilka erhållit en så stor dos insulin, att de råkade in i ett coma, varur de sedan kunde väckas genom tillförsel av sockerlösning. Han utformade snabbt en speciell behandlingsform, insulincomabehandlingen, vilken snart kom till användning världen över vid behandlingen av schizofreni. Man uppnådde goda resultat på många håll och hälsade med hänförelse denna möjlighet att ut-

öva aktiv medicinsk terapi inom mentalsjukvården. Insulincomabehandlingen utföres på ovan angivet sätt och fortsattes till dess patienten visar en förbättring eller eljest i regel med 50—60 coma. Under själva behandlingen måste patienten övervakas mycket noga för att icke komplikationer skall kunna tillstöta, och denna terapi kan därför endast ges på sjukhus och helst på behandlingsavdelningar med särskilt instruerad och erfaren personal och med läkare, som har vana vid den. Insulincomabehandlingen har på senare tid med införandet av de nya farmaka fått mindre betydelse men användes fortfarande vid vissa former av schizofreni. Insulin i lägre doser, som ej framkallar coma, användes allmänt som ett lugnande och stärkande medel och har god effekt på insufficienstillstånd med spänning, ängslan och sömnstörningar. Metoden är lätt att genomföra och fordrar ej samma övervakning som comabehandlingen. Elektrochock Ungraren von Meduna införde år 1935 en ny behandlingsform inom mentalsjukvården, krampbehandlingen. Genom insprutning av kamfer eller hjärtmedlet cardiazol kunde han åstadkomma ett krampanfall med medvetslöshet av samma slag som förekommer vid epilepsi. Denna terapiform visade sig särskilt verksam vid depressioner av olika slag och vid orostillstånd, t. ex. under den maniska fasen vid manisk-depressiv psykos. Italienarna Bini och Cerlctti införde 1937 den förändringen i behandlingen, att de framkallade krampanfallet genom att leda en elektrisk strömstöt genom främre delen av hjärnan mellan två elektroder, som placerades vid tinningarna. Metoden kallades elektrochockbehandling och har sedan i stort sett bibehållits i denna form. Av psykologiska skäl har som benämning på metoden föreslagits elektrostimulering, särskilt sedan man kommit underfund med att det ej var nödvändigt att framkalla ett verkligt epileptiskt krampanfall utan att behandlingen hade samma värde, om kramperna hämmades genom injektion av ett muskelförlamande medel. Till en början användes härför det sydamerikanska giftet curare, senare har införts bättre och mera hanterliga preparat. Behandlingen ges numera i allmänhet i narkos, varigenom obehagen för patienten undanröjts. Elektrochock har fortfarande sin största användning vid depressioner, där man ej kunnat finna någon bättre metod. Ibland räcker det med några få behandlingar, i andra ges serier på 8—10 eller ännu flera. Dessa behandlingar ges numera även polikliniskt. Loboiomi Lobotomi är en hjärnoperation, som innebär att vissa hjärnbanor mellan pannloberna och hjärnans centrala delar avskäres. Portugisen Moniz började år 1935 efter experimentella studier på apor på detta sätt operera kroniskt sinnessjuka, som var starkt oroliga och våldsamma. De goda re-

63 sultaten gjorde, att metoden upptogs även på andra håll. Man fann, att genom operationen åstadkoms en förändring av patientens känsloliv. Det skedde en dämpning och utjämning av ångest, aggressivitet, oro och bristande emotionell balans. Sålunda skedde en markant förbättring vid en del svåra neurotiska ångesttillstånd, där ingen annan terapi gjort effekt och likaså hos oroliga, impulsiva och aggressiva kroniska schizofrenier. Lobotomin blev på så sätt ett värdefullt tillskott till de existerande behandlingsmetoderna och prövades i stor utsträckning på mentalsjukhusens svårskötta klientel. Tillkomsten av de nya farmaka av ataraktikumtyp har minskat användningen av lobotomi, som dock fortfarande visar sig oumbärlig vid vissa särskilt svåråtkomliga fall. Operationsmetodiken har även fullkomnats, så att de i början uppträdande komplikationerna blivit allt sällsyntare. För lobotomin gäller detsamma som för annan somatisk behandling, att den efterföljande psykoterapin är nödvändig för uppnående av ett bestående gott resultat. Psykoterapi

Allmän

psykoterapi

I all mentalsjukvård ingår psykoterapi. Den vanligaste formen är samtalet med patienten, som ger denna möjlighet att inför en förstående och hjälpberedd person tala ut om sina svårigheter och problem. Redan detta ger ofta en avslappning och känsla av tillfredsställelse, men patienten vill naturligtvis oftast därutöver ha möjlighet till en mera ingående diskussion av sin sjukdom och sina problem. Han behöver lugnande upplysningar om den förra och den hjälp att lösa de senare, som en utomståendes synpunkter kan ge. Han behöver, ofta många gånger, höra, att hans sjukdom ej är farlig, att den kan behandlas och att han skall bli bra igen. Dessa samtal med sin prägel av förstående, klarläggande upplysning och suggestiv optimism förekommer som en mera planmässigt inriktad del av läkarens arbete med patienten och som en ingrediens i den dagliga samvaron mellan olika personalkategorier och patienterna. Utformningen av en sådan allmän psykoterapi blir i största utsträckning beroende av personligheten hos patienten å ena sidan och läkaren och de övriga medlemmarna av personalen å den andra. I vissa fall blir den auktoritativa attityden den lämpligaste, i andra och de flesta den av en djupare emotionell kontakt härrörande mänskliga likställdheten mest fruktbärande. Den allmänna psykoterapin fordrar redan den, att läkare och annan personal har möjlighet att ägna sig åt patienterna och att göra detta just vid lämpliga tillfällen. De psykiskt sjukas sinnesstämning och kontaktberedskap växlar mycket, och det är inte säkert, att de förmår öppna sig och ta emot behandling just på en rond eller vid ett annat tillfälle, när det erbjudes dem. Omöjligheten att ge en tillfredsställande psykoterapi av detta allmänna men just därför så viktiga slag är en av de största bristerna i dagens svenska mentalsjukvård.

64 Detta har särskilt blivit märkbart på de stora mentalsjukhusen, sedan en stor del av klientelet genom olika somatiska behandlingar blivit så förbättrade, att de är i trängande behov av en kompletterande psykoterapi. Man kan försöka överbrygga dessa svårigheter genom användande av gruppterapi, som omfattar en grupp patienter samtidigt och som därför ger tillfälle till att nå flera. Samtidigt visar det sig ofta värdefullt för patienterna att dryfta sina problem med andra människor, som har samma eller liknande svårigheter. Gruppen, som ledes av en läkare, psykolog eller socialarbetare, når ofta mycket goda resultat genom denna inbördes samverkan, och denna terapiform kan användas både på sjukhus och i öppen vård och har betydelse ej minst vid behandlingen av psykiskt abnorma. Suggestion och hypnos I den allmänna psykoterapin ingår alltid suggestion i någon form, ett försök att hos patienten väcka en optimistisk och livsbejakande inställning. Suggestionen kan också utvecklas till en mera riktad och intensiv påverkan, mer eller mindre under anlitande av yttre medel. Suggestionen måste som all annan psykoterapi anpassas efter patientens personlighet. I en del fall lämpar det sig med ett envist drivande av samma tes, ett oupphörligt inhamrande av samma påstående, i andra fall måste läkaren ständigt växla attityd och från olika utgångspunkter angripa patientens tvivel eller motstånd mot den övertygelse man vill bibringa honom. En speciell och särskilt intensiv form av suggestion är hypnosen, under vilken patienten försättes i ett sömnliknande undantagstillstånd. Han blir då särskilt mottaglig för läkarens påverkan samtidigt som kontakten med omgivningen i övrigt är försvagad eller helt upphävd. Hypnosen kan användas vid svårare neurotiska tillstånd och ofta framgångsrikt häva besvärande symtom, även om dessa ej så sällan visar en tendens att återkomma i en eller annan form. Genom hypnos kan möjlighet också beredas läkaren att få en säkrare uppfattning om konflikter och problem, som patienten i vaket tillstånd ej förmår tränga fram till på grund av sina hämningar. Psykoanalys Psykoanalysen som behandlingsform är en metod att tränga fram till omedvetna konflikter, som ofta ligger långt tillbaka i patientens liv och sedan tillsammans med honom genomgå dessa och åstadkomma en frigörelse från den emotionellt starkt färgade inställningen till det tidigare skedda. En sådan penetrering av förträngda konflikter kan endast ske genom långvariga samtal, under vilken patienten i avslappnat tillstånd låter undslippa sig antydningar och uttalanden, som av läkaren kan användas som ledtrådar för konfliktens uppspårande. En regelrätt psykoanalytisk behandling tar mycket lång tid, ett år och däröver, och ställer stora krav på både läkare och patient. En metod att förkorta behandlingstiden är narkoanaly-

05 sen, som innebär att patienten erhåller injektioner av ett lämpligt sömnmedel, varigenom han kommer i en halvsömn, som frigör hämningarna och gör det lättare för honom att tala om konfliktbetonade upplevelser. För utövande av psykoanalys överhuvudtaget gäller, att läkaren själv måste ha genomgått en analys för att rätt kunna förstå sig själv och sina reaktioner. Psykoanalysen är så tidskrävande, att den i vårt land ännu i huvudsak endast utövas av privatpraktiserande läkare, som helt specialiserat sig på denna behandlingsform.

Arbets-

och

sysselsättningsterapi

Denna terapiform är den äldsta inom mentalsjukvården och samtidigt en av de behandlingsformer, som för närvarande tilldrar sig störst intresse. Nödvändigheten av att sysselsätta de psykiskt sjuka för att förhindra stelnande i sjukdomen och för att aktivera och intressera dem står klart för envar. Sysselsättningsterapin blir ofta det första steget och innebär, att patienten får syssla med något, som han anses kunna utföra och som samtidigt kan väcka hans intresse till vidare aktivitet. Sysselsättningen kan ha formen av hobby arbe te utan egentlig syftning till åstadkommande av en färdig arbetsprodukt. Ändamålet är då närmast att uppöva olika färdigheter och att väcka intresset. I fortsättningen utvecklas arbetsterapin, som söker föra in patienten på en verksamhet med mera praktisk anstrykning, något som kan kallas ett arbete. Hänsyn tages givetvis till patientens tidigare yrke och vanor, många gånger kan man direkt gå in på en uppgift, som helt passar samman med patientens verksamhet ute i livet. I andra fall måste man söka något, som kanske ej kan fullföljas, när patienten kommer ut i samhället igen men som ändå tränar upp honom till en regelbunden verksamhet. En omskolning eller annan yrkesträning kan ofta påbörjas under sjukhustiden men måste ej sällan fullföljas vid något arbetsträningsinstitut eller liknande institution i samarbete med mentalsjukvårdens organ. Vid alla mentalsjukhus och psykiatriska kliniker finns i viss omfattning sysselsättnings- och arbetsterapi under ledning av särskilda sysselsättningsterapeuter, som står i ständig kontakt med läkare och sjukvårdspersonal. Denna behandlingsform har den största betydelse för olika former av neuroser och psykiska abnormtillstånd liksom för de långtidssjuka på mentalsjukhusen, som skall aktiveras efter en längre sjukdomstid. Även på åldringsavdelningarna är sysselsättningsterapin ytterst viktig. Om denna aktivitet är hög, minskar orostillstånden och depressionerna. En viktig faktor inom arbets- och sysselsättningsterapin är ej sällan den känsla av gruppgemenskap, som växer fram på en arbetssal eller inom ett arbetslag och som betyder mycket för den planerade återinpassningen av en patient i normalt samhällsliv. 5—807788

66 Gymnastik- och rörelseterapi Vid många psykiska sjukdoms- och abnormtillstånd sker en förändring av hållning och motorik, som tydligt avspeglar de psykiska förändringarna. Man behöver blott se den stelt spända gången hos en person med nervös spänning eller den slappa hållningen och de håglösa rörelserna hos en kroniskt schizofren för att förstå detta samband. På senare tid har man genom en gymnastik- och rörelseterapi sökt lösa spänningen och aktivera slappheten och resultaten är uppmuntrande. Denna behandlingsform är också en ny form av gruppterapi, patienterna övar tillsammans och lär sig att deltaga i en gemensam aktivitet. Socioterapi Socioterapin syftar till en återinpassning av patienten i samhället och omfattar därför alla former av mänsklig samvaro. Sålunda skulle arbetsoch sysselsättningsterapi liksom gymnastik- och rörelseterapi kunna betraktas som delar av socioterapin, och så gör man även på en del håll. Men utöver dessa terapiformer sysslar socioterapin med patienternas fritid och intressen. Anordnandet av fester, daglig fritidssamvaro med sport eller spel, klubbar etc. är led i socioterapin liksom den speciella behandlingsform, som kallats biblioterapi och avser patienternas läsning. Studiecirklar, konstnärlig verksamhet m. m. ingår också i socioterapi, som i sin bästa form leder till en betydande självverksamhet från patienternas sida med initiativ till nya verksamhetsformer. Socioterapin har ännu ej utbildats i högre grad i vårt land, men det är önskvärt att möjligheter härför ges på alla mentalsjukhus. Miljöförändringsterapi En förändring av den sjukes miljö är ofta en nödvändig åtgärd för åstadkommande av en förbättring. Intagning på sjukhus kan vara en övergående åtgärd av sådant slag, som många gånger är tillräcklig. Men därutöver behövs ej sällan en sanering eller förändring av den sjukes hem- och arbetsmiljö. Sociala hjälpåtgärder kan åvägabringas genom sjukvårdens medverkan liksom förändringar på arbetsplatsen eller av yrkesverksamheten överhuvudtaget. En förändring av förhållandet mellan den sjuke och familjen eller andra personer i omgivningen måste ofta genomföras, särskilt när det gäller de psykiskt abnorma. En närmare kontakt med olika personer i den sociala miljön blir nödvändig och ofta erfordras ett långvarigt och mödosamt arbete, innan man kan komma tillrätta med de störningar och konflikter, som ligger bakom den sjukes omhändertagande inom mentalsjukvården. Denna miljösaneringsverksamhet åvilar till största delen hjälpverksamhetsläkare och kuratorer, som på ort och ställe kan göra sig förtrogna med förhållandena och få en uppfattning av omgivningen. Ej sällan blir det också nödvändigt för den på sjukhuset behand-

67 lande läkaren att personligen sammanträffa med de personer, som står den sjuke närmast och som i fortsättningen skall hjälpa honom undvika konflikter och påfrestningar. All sådan kontaktverksamhet är tids- och arbetskrävande och fordrar god tillgång på skickliga medhjälpare i form av framför allt välutbildade socialkuratorer. En form av miljöförändringsterapi, som visat sig synnerligen verksam, är den allmänna förbättring av förhållandena på de stora mentalsjukhusen, som nu sker. En minskning av tvånget, upprustning av nedslitna byggnader och avdelningar samt en allmän ökning av olika trivselfaktorer har gjort mycket för en förbättring av patienternas tillstånd. Det måste betraktas som självfallet, att denna förändring fortskrider, till dess alla sådana faktorer försvunnit, som hittills i så hög grad försvårat patienternas tillfrisknande på dessa sjukhus.

AVDELNING II De psykiska

sjukdomarnas

utbredning och vårdbehovet

KAPITEL 4 Tidigare undersökningar

Undersökningsmetoder För planering av den psykiska hälso- och sjukvårdens omfattning och organisation samt dess fördelning på öppna och slutna vårdformer erfordras ingående kännedom om det psykiatriska klientelets storlek och struktur samt om vårdbehovet och konsultationsbehovet. Betydelsefulla i detta sammanhang är undersökningar rörande de psykiska sjukdomarnas utbredning i olika länder och befolkningsgrupper och speciellt i de områden, som omfattas av planeringen. En exakt kännedom om utbredningen är emellertid, som företagna undersökningar av detta slag utvisar, mycket svår att erhålla. Härtill kommer att planeringen till vissa delar måste avse utbyggnadsbehov, som kan tillfredsställas först i en relativt avlägsen framtid. För planeringen av den slutna sjukvården kan det vara tillräckligt att känna till insjuknandet i och utbredningen av sådana allvarliga psykiska sjukdomar, som kräver längre eller kortare tids vård på mentalsjukhus. För planeringen av konsultationsmöjligheterna inom den öppna vården erfordras kännedom också om sådana lättare psykiska sjukdomstillstånd, som huvudsakligen kan behandlas utan att intagning på sjukhus sker. Förändringar i fråga om utbredningen av de psykiska sjukdomarna inverkar icke blott på behovet av vårdplatser utan också på personalbehovet. För vissa ändamål är det mera betydelsefullt att känna till risken att insjukna i en bestämd psykisk sjukdom för en individ med viss ålder. Det kan också vara värdefullt att veta sjukdomarnas fördelning med avseende på kön, åldersgrupper, civilstånd, yrkesgrupper och olika bebyggelsetyper. Ibland kan det vara nödvändigt att göra kalkyler med hänsyn tagen till väntad befolkningstillväxt eller förändringar i befolkningens sammansättning. Med sjukdomsrisk brukar man mena risken för en individ i den aktuella befolkningen att insjukna i en viss sjukdom under förutsättning att individen passerat den åldersperiod, under vilken sjukdomen brukar manifestera sig. Med sjukdomsfrekvens (morbiditetsfrekvens) brukar man mena utbredningen av en sjukdom inom en avgränsad befolkning. I sistnämnda begrepp ingår två skilda företeelser. Den ena brukar i engelskspråkig litteratur kallas »prevalence» och skulle på svenska kunna betecknas med ordet »sjukdomsförekomst». Härmed menas antalet fall av en viss sjukdom, som före-

72 kommer inom en befolkning vid en viss tidpunkt. I en del undersökningar medräknar man endast de individer, som vid undersökningstillfället eller vid annan angiven tidpunkt företer symtom på sjukdomen ifråga, i andra undersökningar medtager man såväl dessa individer som dem, som tidigare haft sjukdomen. Det sistnämnda förekommer ofta i undersökningar över förekomsten av psykiska sjukdomar. Den andra i begreppet sjukdomsfrekvens ingående företeelsen brukar i engelskspråkig litteratur kallas »incidence» och skulle på svenska kunna betecknas med ordet »insjukningsfrekvens». Härmed avses antalet fall av en viss sjukdom, som inträffar under en viss tidsperiod, t. ex. under en vecka, en månad eller ett år. Att ange insjukningsfrekvensen brukar vara det vanliga då man avser att ge en bild av uppträdandet av en epidemisk sjukdom. Man anger antalet inträffade fall av exempelvis barnförlamning, mässling, paratyfus, under en 14-dagarseller 4-veckorsperiod och jämför med tidsperioden närmast före eller efter. För att kunna beräkna sjukdomsfrekvensen behöver man äga kännedom om befolkningens storlek samt om antalet sjuka individer vid en viss tidpunkt eller om antalet inträffade sjukdomsfall under en viss tidsperiod inom densamma. Att känna till sjukdomsförekomsten är av betydelse för bedömningen av antalet erforderliga vårdplatser inom ett upptagningsområde med en befolkning av viss sammansättning. Kännedom om insjukningsfrekvensen i en viss sjukdom kan därutöver vara av betydelse för t. ex. bedömningen av behandlingsresurser i öppen sjukvård. Beräkningen av sjukdomsrisken är mera komplicerad och fordrar korrektion med hänsyn till olika faktorer, som har visat sig vara av betydelse. I allmänhet brukar man nöja sig med korrektion med hänsyn till åldersfördelningen. Beräkningarna bygger på att man känner till insjukningsrisken i olika åldersgrupper. För t. ex. schizofreni är insjukningsrisken störst i åldersgruppen 20—30 år och minskar successivt efter 40 års ålder. Man kan t. ex. tänka sig korrektioner också med hänsyn till att en sjukdom har olika utbredning på landsbygd och i tätbebyggelse. För många psykiska sjukdomar är vidare skillnaden stor i utbredningen bland ogifta, gifta och frånskilda (se sid. 87), varför en korrektion med hänsyn till olikheter i civilståndsfördelning kan vara av betydelse. För undersökningar rörande sjukdomsfrekvens och sjukdomsrisk har olika metoder kommit till användning. De viktigaste av dessa återges i det följande. Metodiken var i början mindre exakt, men med årens lopp har allt tillförlitligare metoder kommit till användning. Stickprovsmetoder

Sådana metoder innebär, att man med utgångspunkt från ett för undersökaren lättillgängligt klientel (probandmaterial) söker finna undersökningspersoner, som kan antagas vara slumpmässigt hittade i en större befolkning. Metodiken har använts vid ett stort antal undersökningar under

73 1920- och 1930-talen, framförallt av Rädin och hans forskargrupp i Miinchen. Som utgångsmaterial (probander) utvaldes personer, som man från början icke hade anledning vänta sig skulle förete en större psykisk sjuklighet än befolkningen i genomsnitt, t. ex. man eller hustru till patienter med psykiska åldersförändringar, patienter på en kirurgisk avdelning på ett lasarett, personer, som söker på sjukhus för kroppsliga åkommor, personal på ett sinnessjukhus. Därefter registrerade man probandernas såväl levande som döda anhöriga av olika kategorier. Dessa anhöriga gjordes därefter till föremål för närmare undersökning beträffande förekomsten av psykiska sjukdomar. Metoden bygger på den förutsättningen, att de anhöriga representerar ett slumpmässigt urval ur befolkningen. Detta kan dock icke alltid sägas vara fallet. Det har sålunda visat sig svårt att få en sådan fördelning på åldersgrupper, yrkesgrenar, bebyggelsetyper m. m., som motsvarar genomsnittsbefolkningens förhållanden. Härtill kommer, att materialen i allmänhet är små (mellan 500 och 2 000 personer). Resultaten måste sålunda betraktas som ganska osäkra. Olika undersökares resultat visar dock en ganska god överensstämmelse då det gäller förekomsten av åtminstone de större sjukdomsgrupperna. Censusmetoder

»Case finding

methods»

Dessa bygger på undersökningar av befolkningen inom ett geografiskt noggrant avgränsat område vid en viss angiven tidpunkt. Vid denna metodik registreras i allmänhet endast inom befolkningen levande personer med psykiska sjukdomar. Genom utnyttjande av särskilda kunskapskällor, t. ex. i vårt land anteckningar i kyrkböckerna angående sinnessjukdom, kan man dock utvidga materialen till att omfatta jämväl personer, som tidigare haft en psykisk sjukdom. Eftersom det i allmänhet erbjuder alltför stora svårigheter att undersöka varje enskild individ personligen, brukar man gå tillväga så att man via sjukhusregister, pastorsämbeten, socialvårdsfunktionärer, tjänsteläkare m. fl. skaffar sig upplysning om vilka personer inom området som har varit, är eller kan misstänkas vara psykiskt sjuka, varefter man besöker dessa personer och undersöker dem. Metodiken inrymmer flera osäkerhetsmoment. Så t. ex. har det visat sig, att resultatet är beroende av hur ingående undersökningen göres och vilken personlig kännedom undersökaren har om befolkningen inom området. Vidare har man måst räkna med den överdödlighet, som tidigare förekom hos personer med psykiska sjukdomar, framförallt i tuberkulos. Man påträffade därför i den levande befolkningen ett förhållandevis litet antal sjuka. Det finns dock möjlighet att genom införande av en korrektionsfaktor eliminera denna felkälla. Censusmetoder enligt detta förfaringssätt har tillämpats vid flera undersökningar i Tyskland, Schweiz och Danmark och i vårt land av T. Sjögren. I sitt på detta område grundläggande arbete 1938 har Strömgren utgått

74 från sammanlagt 4 probandmaterial. I det första materialet ingår patienter på ett vanligt lasarett, i det andra två årsklasser av personer, som inkallats för tuberkuloskontroll. Det tredje innefattar en mycket ingående censusundersökning av befolkningen i en kommun med sammanlagt omkring 1 000 invånare. Slutligen har i det fjärde materialet registrerats samtliga på sinnessjukhus dels vid en viss tidpunkt och dels under en viss tidsperiod intagna personer från en avgränsad del av Danmark. Genom att Strömgren använt sig av olika metoder har han kunnat jämföra deras värde inbördes. Det var påtagligt, att han erhöll de tillförlitligaste resultaten från intensivundersökningen i kommunen med 1 000 invånare. En variation på den ovannämnda censusmetodiken, kallad tidsperiodmetoden, presenterar från svenskt håll T. Sjögren i ett par stora undersökningar, den ena tillsammans med T. Larsson, av en västsvensk befolkning. Han har uppspårat och registrerat alla kända fall med psykoser och höggradig efterblivenhet, som har inträffat under åren 1900—1944, inom en befolkning på omkring 25 000 invånare. Med hänsyn tagen till befolK*ningsvariationerna under hela tidsperioden samt tidpunkten för insjuknandet i det enskilda fallet m. fl. faktorer har det varit möjligt att beräkna sjukdomsrisken för de vanligaste psykiska sjukdomarna. Födelseregistermetoder För att erhålla en ökad säkerhet i metodiken övergick man successivt till att registrera undersökningsmaterialen efter födelseregister. Detta förfarande bygger på case finding-metodiken men är mera exakt. Metoden tillämpades först av Klemperer (1933) i Mimenen vid ett försök att beräkna sjukdomsrisken för psykiska sjukdomar i en population, som vid undersökningstillfället hade uppnått 40—50 års ålder och som därför kunde antagas ha passerat de åldersperioder, där, enligt vad man då antog, de vanligaste psykiska sjukdomarna första gången uppträdde. Klemperers material utgjordes av ett storstadsklientel, och det visade sig, sannolikt på grund härav, vara mycket svårt att uppspåra de registrerade utgångsprobanderna. Metoden upptogs senare av dansken Fremming, som i ett klassiskt arbete år 1947 redovisade sjukdomsriskerna i ett material, bestående av samtliga personer, som var födda på Bornholm åren 1883—1887 och som vid tidpunkten för undersökningen den 1 januari 1939 var mellan 52 och 56 år gamla. Utgångsmaterialet utgjordes av omkring 5 500 levande födda personer, och det lyckades att erhålla upplysningar om ca 92 procent av dem. Fremming skaffade sig först ingående information genom sjukhusjournaler och intervjuer med tjänsteläkare, social vårdstjänstemän, präster m. fl., varefter han personligen undersökte alla dem, som kunde misstänkas vara eller ha varit sjuka. Samtidigt med dessa personliga undersökningar fortsatte han att genom intervjuer med anhöriga utöka sitt material av för sjukdom misstänkta fall. I arbetet har på ett klargörande sätt sjukdoms-

75 risken för några av de vanligaste psykiska sjukdomarna bestämts, liksom också den totala morbiditetsrisken för psykiska sjukdomar inom befolkningen. Mantalsregistermetoder En liknande registreringsmetodik har i vårt land kommit till användning i den synnerligen ingående inventering, som Essen-Möller och medarbetare utförde år 1947 inom två landsbygdskommuner i södra Sverige. Deras material uppgick till omkring 2 500 personer, som uttogs från mantalsregistren och avsåg en bestämd tidpunkt och som därefter underkastades en ingående personlig undersökning. I arbetet deltog 4 läkare med likartad psykiatrisk utbildning och erfarenhet. Sammanlagt 99 procent av de för undersökningen uttagna personerna kunde anträffas. Den ingående kännedom, som undersökningsteamet erhöll om materialet, har möjliggjort en bestämning av frekvenserna av även lättare psykiska insufficienstillstånd. Genom att efteråt kontrollera materialet i olika sociala sammanhang, t. ex. i sjukhusliggare, hos nykterhetsnämnder, socialnämnder m. m., kunde härutöver värdefulla komplement till undersökningsresultaten erhållas. På senare år har en likartad metodik börjat att användas vid stora befolkningsundersökningar också i andra länder. Genom den över hela den civiliserade världen förbättrade folkbokföringen samt genom modern maskinstatistisk bearbetningsteknik har genomförandet av undersökningar av sådana större material i hög grad underlättats. De flesta tycks numera vara ense om, att en viktig förutsättning för erhållande av tillförlitliga resultat är, att de i undersökningsmaterialet ingående personerna intervjuas genom personliga besök och att man använder sig av tränade läkare eller socialarbetare, som vid sidan av den egentliga intervjun kan registrera intervjupersonernas reaktioner, personliga egenskaper och eventuellt förekommande psykopatologiska symtom. Det kan icke råda någon tvekan om, att en sådan metodik är den säkraste, om man vill erhålla ett tillförlitligt mått på den psykiska sjukligheten inom befolkningen. Den kan givetvis också användas för att bestämma vårdbehovet på olika sjukvårdsanläggningar samt av konsultationsbehovet. Undersökningar av detta slag har på senare tid presenterats bl. a. från USA och England. Hittills föreligger dock publikationer huvudsakligen från USA, de flesta blott i form av preliminära meddelanden. Man använder sig som regel av en kombination av censusmetodik och modern stickprovsmetodik. Man avgränsar först ett geografiskt område, inom vilket undersökningen skall företas. Genom sjukhuskartotek skaffar man sig kännedom om de fall från området, som är intagna på mentalsjukhus eller genomgår behandling på sjukhus eller hos läkare. Ur befolkningen inom området uttar man därefter med tillhjälp av folkbokföringsregistren en representativ sampling av befolkningen, t. ex. var femte eller var tionde person. Dessa underkastas därefter, i den

76 utsträckning det är möjligt, en personlig undersökning av läkare, psykologer och socialarbetare. Genom att kombinera fynden från sjukhusinventeringen med dem från undersökningen av personerna i befolkningsurvalet, erhåller man en bild av den psykiska morbiditeten i befolkningen. Rennie, Srole, Opler och Langner har med denna metod undersökt ett distrikt i mellersta delen av Manhattan med sammanlagt 172 000 invånare. Undersökningen begränsades till personer mellan 20 och 59 år, tillsammans 110 000 personer. Av dessa uttogs för personlig undersökning 15 per 1 000 invånare, tillsammans 1 660 personer. Pasamanick, Roberts, Lemkau och Kreuger gjorde en liknande undersökning av en representativ grupp på omkring 12 000 personer i Baltimore, Maryland. Av dessa uttogs en andra grupp, bestående av omkring 1 300 personer, av vilka 809 eller 62,5 procent blev personligen undersökta. Leighton och medarbetare undersökte befolkningen i en liten stad med täcknamnet Bristol med 3 000 invånare. Ett representativt urval av omkring 20 procent blev föremål för personlig undersökning. Under ett mångårigt arbete har Hollingshead och Redlich undersökt en 5-procentig sampling av befolkningen i New Haven, Connecticut. De preliminära resultaten har tidigare publicerats i olika uppsatser men föreligger nu i bokform. Från engelskt håll har Carstairs och Brown publicerat en undersökning med liknande metodik. Speciella förhållanden bildar bakgrunden till den undersökning, som Bremer utfört i ett litet samhälle på nordkusten i Norge. Bremer tjänstgjorde som tjänsteläkare där under sex år och fick under den tiden en mycket ingående kännedom om befolkningen. Den omfattar omkring 1 500 personer, av vilka 1 325 ingår i materialet vid den tidpunkt (den 31 mars 1944), som undersökningen avsåg. Bremer har registrerat alla personer, som hade eller hade haft psykoser sistnämnda dag och som han under sin medicinska verksamhet hade fått kännedom om. Därjämte har han registrerat alla personer, som visat nervösa symtom, under observationsperioden 1939— 1944. Befolkningen lever under synnerligen hårda villkor i en karg och mycket ogästvänlig natur. Samhället kan betraktas som ett isolat. Särskilda ur undersökningssynpunkt gynnsamma förhållanden gjorde det möjligt för Bremer att erhålla personlig kännedom eller upplysningar om så gott som varenda person i samhället. Sjukhusstatistik- och läkarkartotekmetoder

Genom studium av den s. k. hospitaliseringsfrekvensen på psykiatriska sjukvårdsanläggningar med avgränsade upptagningsområden har man sökt att få en uppfattning om de psykiska sjukdomarnas utbredning och deras variation inom befolkningen. Det är särskilt förstagångsintagningarna, som är användbara ur denna synpunkt. Metodiken har tillämpats framförallt i USA, där man i tre stater, New York, Massachusetts och Illinois, sedan många år tillbaka har fört en god sjukhus- och sjukdomsstatistik med re-

77 gistrering av bl. a. diagnoser, insjukningsåldrar, sociala faktorer av olika slag, alkoholvanor. Genom flera av dessa undersökningar, t. ex. av Malzberg, Landis & Page och Dayton, har intagningsfrekvensens årliga variationer kunnat studeras i relation till vissa sociologiska förhållanden. För bestämmande av sjukdomsfrekvens och platsbehov har dock sjukhusstatistikmetoderna ett begränsat värde. Variationerna i intagningsfrekvens mellan olika tidsperioder och olika geografiska områden kan nämligen, såsom dansken Borup Svendsen i en år 1952 publicerad uppmärksammad undersökning har visat, bero på faktorer, som icke har med variationer i insjukningsfrekvensen att göra. De kan sålunda sammanhänga med nosocom i a l faktorer, d. v. s. förhållandena på sjukhusen. Det kan röra sig om dålig standard, platsbrist, förekomsten av väntelistor, en speciell inställning hos läkarna att endast ta in mycket svåra fall o. s. v. Men det kan också vara fråga om tröskelfaktorer, d. v. s. förhållanden bland de sjuka eller hos befolkningen eller omständigheter, som sammanhänger med avståndet till sjukhuset och kommunikationerna. En stark familjesammanhållning, såsom under krigsförhållanden, minskar intagningsfrekvensen, en ändrad inställning i riktning mot ökat förtroende för mentalsjukvården ökar den. F r å n norskt håll har Ödegård dokumenterat riktigheten av dessa hypoteser. Det kan slutligen också vara fråga om förhållanden, som sammanhänger med sjukdomssymtomen i det individuella fallet. Symtomfattiga schizofrenifall kommer sålunda in på sjukhus i betydligt mindre omfattning än fall med stormande hallucinatoriska symtom. I vårt land har en liknande metodik använts av statens kommitté för sinnessjnkvårdens utbyggande i dess år 1954 avgivna betänkande angående reviderad generalplan för sinnessjukvården. Man utgick från de på sinnessjukhusen vid en viss tidpunkt intagna patienterna jämte de anmälda exspektanterna. Under hänsynstagande till de förändringar i befolkningens sammansättning, som beräknades ha skett till år 1965 och år 1970, gjordes en kalkyl av det beräknade antalet vårdbehövande individer dessa år. Man förutsatte, att intagnings- och exspektantfrekvenserna var oförändrade, och man erhöll sålunda ett mått på det beräknade platsantalet år 1965 och år 1970. Platsbehovet uppvisade emellertid variationer olika län emellan, och de län, som icke hade något mentalsjukhus inom sitt område, uppvisade det lägsta platsbehovet.

Frågeställningar En viktig del av våra uppgifter är att uppgöra en plan för mentalsjukvårdens organisation inom ett sjukvårdsområde. Vi måste då avväga fördelningen på olika vårdformer av sluten vård samt dimensioneringen av den öppna och slutna vården i förhållande till varandra. För att få ett underlag för våra avväganden och förslag behöver vi äga kännedom om före-

78 komsten av psykiska sjukdomar inom befolkningen. Vi behöver veta den totala psykiska morbiditeten men också fördelningen på olika sjukdomsgrupper. Platsbehovet kan dock icke mätas enbart på grund av kännedom om sjukdomsfrekvenserna. Alla fall kräver icke sjukhusvård eller ens läkarvård. Det finns många sjuka, som ej själva känner behov av att söka läkare och där ett sådant behov icke heller aktualiseras från omgivningens sida. Vi behöver därför skaffa oss kännedom om dels sjukdomsfrekvensen inom befolkningen och dels vårdplatsbehovet och konsultationsbehovet. I fråga om vårdplatsbehovet behöver vi veta dess fördelning på mentalsjukhus, på psykiatriska lasarettsavdelningar, på vårdhem (t. ex. för s. k. lättskötta sinnessjuka), i familjevård och på inackorderingshem samt på andra öppna vårdformer (t. ex. dagsjukhus). Vi behöver också veta hur stor del av de sjuka, som kan vårdas i sina egna eller anhörigas hem under kvalificerad psykiatrisk tillsyn. För vissa kategorier av psykiskt sjuka, bl. a. neurosklientel, fall med psykosomatiska åkommor, alkoholister, föreligger särskilda vårdbehov, som ofta har tillgodosetts inom kroppssjukvårdens ram och som numera i viss utsträckning har övertagits av de psykiatriska universitetsklinikerna och lasarettsavdelningarna. Vi behöver få kännedom om hur stort vårdplatsbehovet är för detta klientel. För att kunna bedöma organisationen och omfattningen av den öppna vården, såväl den som är ansluten till sjukhus som den som bedrives av privatpraktiserande läkare och tjänsteläkare, har vi behov av att känna till frekvensen av neuroser och s. k. särpräglade personligheter inom befolkningen. Men vi behöver också veta hur många, som själva anser sig vara i behov av att söka läkare respektive kan antagas vara påverkbara av behandling hos läkare, och hur ofta de behöver göra läkarbesök. Slutligen anmäler sig problemet om andra hjälpformer i samhällets regi, t. ex. rådgivning i alkoholfrågor och i familjefrågor samt inom kriminalvård och socialvård i allmänhet. När det gäller dessa hjälpformer behöver man också avväga hur stor andel av de hjälpsökande, som behöver rådgivning eller behandling av läkare, och hur många, som kan hjälpas genom andra kategorier av rådgivare. Som slutvinjett i problemkomplexet uppställer sig frågan om behovet av läkare, socialarbetare, sjukvårdspersonal och olika kategorier av specialister för hela det psykiatriska arbetsfältet. De psykiska sjukdomarna i genomsnittsbefolkningen Intresset för hur utbredd en viss psykisk sjukdom är i befolkningen kom från början från ärftlighetsforskningen. Man konstaterade, att det hos föräldrar och syskon samt även hos andra kategorier av släktningar till patienter med schizofreni, manisk-depressiv sjukdom m. m. förekom många

79 fall av samma sjukdom, och man ville ha jämförelsesiffror från den vanliga befolkningen. Man tyckte sig också kunna konstatera, att det var vanligt med psykiska sjukdomar i vissa befolkningsgrupper, särskilt om det var fråga om geografiskt avgränsade eller isolerade trakter (isolat). En av föregångsmännen på detta område var svensken Lundborg, som i ett stort arbete år 1913 publicerade resultaten av mångåriga undersökningar av befolkningen inom ett avgränsat område i södra Sverige. Resultaten kunde också utnyttjas i arvsbiologiska sammanhang. Ett annat svenskt arbete utfördes av Lundahl på Gotland och omfattade en ingående inventering av de psykiska sjukdomarna från klinisk och sociologisk synpunkt. Lundahl hann aldrig själv publicera sina resultat, men de har sedermera utgivits som posthumt arbete. Under 1900-talets början sökte man sig fram efter olika linjer och hade i allmänhet icke någon från vetenskaplig synpunkt klart utformad metodik. Genom en rad arbeten med stickprovsmetodik under 1920- och 1930talen, speciellt från Tyskland och Schweiz, fick man emellertid klarare grepp om svårigheter och möjligheter. Tyvärr är materialen i de olika undersökningarna små, och det är därför, som Strömgren i ett av inledningsföredragen vid den internationella psykiaterkongressen i Paris 1950 har framhållit, att det är omöjligt att dra säkra slutsatser av varje undersökning för sig. Han har emellertid slagit samman resultaten från 18 olika arbeten, däribland sitt eget från Bornholm med fyra olika utgångsmaterial. Han kom fram till följande siffror för sjukdomsrisken för olika sjukdomstillstånd: Schizofreni Manisk-depressiv sjukdom Paralysi Oligofreni Epilepsi Psykopati

0,72 % 0,21 % 0,33 % 2,07 % 0,36 % 0,53 %

I Skandinavien har under senare år bedrivits undersökningar rörande sjukdomsrisken vid olika psykiska sjukdomar. Resultaten av sådana undersökningar ger dock icke någon omedelbar bild av platsbehov och personalbehov. Undersökningar rörande sjukdomsförekomst och insjukningsfrekvens föreligger huvudsakligen från USA men har också bearbetats i Larsson och Sjögrens undersökning. Sådana undersökningar är av stor betydelse för bedömning av vårdplatsbehovet. Variationer, sammanhängande med undersökningsmetodik

Undersökningsintensitet Redan på ett tidigt stadium blev det klart, att de variationer i sjukdomsrisk, som förefanns olika undersökare och arbeten emellan, åtminstone delvis kunde förklaras såsom beroende på skillnader i intensitet. Rikssiffrorna blev sålunda högre ju mera intensivt efterforskningsarbetet hade

80 varit. Den viktigaste faktorn tycktes dock vara den personliga undersökningen av de i materialet ingående personerna. Svårigheterna härmed var och är dock uppenbara. En personlig undersökning av samtliga personer i befolkningar på flera tusen människor är oerhört tidskrävande, särskilt om man också ställer kravet att en enda eller ett fåtal undersökare skall utföra hela arbetet. En god illustration till dessa förhållanden är Bruggers två undersökningar från 1933. Den ena omfattade ett område i Timringen med omkring 38 000 invånare och den andra ett litet område i Bayern med 6 000 invånare. Vid den första undersökningen påträffades endast ett litet antal sjuka personer, motsvarande 1,3 procent av befolkningen, vid den senare ett antal motsvarande 7,5 procent av befolkningen. Den största skillnaden faller inom diagnosgruppen oligofreni, där frekvensen i den sistnämnda undersökningen är omkring 10 gånger så hög som i den första. Olikheten i metodik bestod huvudsakligen i att vid den första undersökningen användes läkare, sociala myndigheter m. fl. som uppgiftslämnare, och vid den andra företog Brugger själv personlig undersökning av dem, som bodde inom området. I sin stora undersökning år 1938 kunde också Strömgren konstatera, att han fick betydligt högre sjukdomsrisker, då han gjorde en intensivundersökning av en liten befolkningsgrupp, där han kunnat sammanträffa personligen med de allra flesta av de i undersökningsmaterialet ingående personerna, än om han hade en mycket stor befolkning, där han var hänvisad huvudsakligen till uppgifter från sjukhusliggare samt från andra medicinska och från sociala instanser. Strömgren fann sålunda för schizofreni med den förstnämnda metoden en sjukdomsrisk på 0,47 procent och med den sistnämnda metoden 0,27 procent. Möjligheterna att jämföra frekvenstal från olika länder eller olika områden är sålunda starkt begränsade och förutsätter en likartad metodik och intensitet i genomförandet på de olika ställena. Detta måste beaktas, då man jämför sjukdomsfrekvenser och sjukdomsrisker från olika tidsperioder och olika geografiska områden. Sjukdomarna är dock lättare att upptäcka med mindre intensiv metodik ju mera påfallande symtomatologin är. En sjukdom eller ett tillstånd med svåra beteenderubbningar, som t. ex. höggradig oligofreni, svåra former av schizofreni, torde sålunda bli uppenbarade även med mindre intensiva undersökningsmetoder, medan den maniskdepressiva sjukdomen, psykopatierna och neuroserna i stor utsträckning döljer sig. Det finns åtskilliga exempel på detta förhållande. Kaila publicerade 1942 en omfattande inventering av psykiskt sjuka i Finland, utförd inom ett antal slumpvis utvalda kommuner med en befolkning, som uppgick till omkring 12 procent av hela landets. Han utgick dels från uppgifter, som insamlats genom anlitande av socialvårdsmyndigheter m. fl., och dels från uppgifter, som inlämnats i anslutning till en ny lagstiftning om invalidpension för per-

81 söner, som icke var i stånd att försörja sig själva. Frekvenssiffrorna från de båda serierna visade rätt god överensstämmelse. För schizofreni erhölls emellertid en högre sjukdomsrisk än som var känd genom dittills gjorda undersökningar, nämligen 0,91 procent. Resultatet ansågs länge tyda på, att frekvensen av schizofreni var högre i Finland än i andra länder. Förhållandet torde emellertid också kunna förklaras genom den använda metodiken. Om det gäller utsikten att erhålla sjukpension, blir människor mera benägna att rapportera sitt sjukdomstillstånd än om det enbart gäller att söka vård för detsamma. För den manisk-depressiva sjukdomen har av olika undersökare rapporterats risksiffror, som rätt mycket avviker från varandra. Förhållandet kan sammanhänga med svårigheterna att avgränsa denna sjukdom gentemot andra depressioner. Men det sammanhänger också med all säkerhet med, att många lätta fall endast k a n konstateras eller verifieras vid personligt sammanträffande och samtal med varje enskild individ. För den maniskdepressiva sjukdomen har sålunda länge gällt, att sjukdomsrisken uppgick till högst 0,5 procent. Uppenbart är emellertid, att dessa resultat bygger på registrering av endast sådana fall, som varit föremål för sjukhusvård eller på annat mera påtagligt sätt gjort sig uppenbara för omgivningen. I Sjögrens undersökning 1948 erhölls risksiffran 0,7 procent. Fremming, som vid det tillfälle, då hans undersökning publicerades, hade gjort den mest ingående inventeringen, fann 1,0 procent för män och 2,2 procent för kvinnor. Ännu mera påtagliga blir olikheterna i undersökningsresultat vid sjukdomsgrupper, där man i än högre grad stöter på svårigheter i fråga om definition av sjukdomsbegreppet. Ett utmärkt exempel på detta förhållande är olikheterna i psykopatifrekvens olika undersökningar emellan. I äldre arbeten medtogs endast sådana fall, där psykopatin hade lett till allvarlig social missanpassning eller krävt vård på sinnessjukhus. Dessa arbeten har psykopatifrekvenser på upp till 0,5 procent, medan nyare undersökningar som regel visar betydligt högre siffror. Ett exempel på hithörande svårigheter är Ekblads undersökning av värnpliktiga vid svenska flottan, där han på ett slumpvis utvalt material av tidigare icke sjömanshusinskrivna värnpliktiga fann en psykopatifrekvens på 15 procent. Ekblad synes emellertid ha vidgat sjukdomsbegreppet till att omfatta även s. k. auffällige Persönlichkeiten. Även undersökningar med modern metodik från USA åskådliggör dessa förhållanden med all önskvärd tydlighet. Pasamanick och medarbetare fann bland omkring 800 slumpvis uttagna och personligen undersökta individer 17 med psykoser, 51 med psykoneuroser och 18 med psykosomatiska sjukdomar, motsvarande 9,4, 5,3 och 3,7 procent av befolkningen. Rennie m. fl. påträffade nervösa störningar hos ett mycket stort antal av de undersökta. Symtomet ängslan återfanns sålunda hos 75 procent. Betydande olikheter i fråga om resultat föreligger alltså de 6—807788

82 bägge undersökningarna emellan. Pasamanick och medarbetare påpekar, att detta sannolikt beror på olikheter i fråga om sjukdomsgruppernas avgränsning. Som jämförelse kan nämnas att Essen-Möller vid sin undersökning av en sydsvensk befolkning diagnostiserade neuros hos 7,0 procent av kvinnorna och 3,4 procent av männen. Å andra sidan fann han psykiska sjukdomar, avvikande personlighetsdrag, trötthetsreaktioner, psykiska förändringar i samband med åldrandet o. s. v. hos en mycket stor del av befolkningen, särskilt från medelåldern och uppåt. Efter 50 års ålder företedde sålunda omkring 70 procent av männen och 80 procent av kvinnorna något slag av psykisk sjukdom, avvikelse eller förändring. Även i fråga om oligofrenierna möter man likartade svårigheter ehuru oligofrenibegreppet är lättare att avgränsa. Om man håller sig till de mera höggradigt oligofrena, d. v. s. de fall som är i behov av särskilt omhändertagande eller av tillsyn, finner man emellertid, att resultaten även med en sådan avgränsning sammanhänger med hur undersökningen har utförts. Sålunda fann Brugger inom området för den mindre intensiva undersökningen, att risken för oligofreni uppgick till 0,6 procent, inom området för den mera intensiva undersökningen att den uppgick till 5,5 procent. I Strömgrens arbete uppgår motsvarande siffror till 0,7 och 3,1 procent. Samma svårigheter i fråga om avgränsningen och därmed frekvenssiffrorna föreligger då det gäller alkoholism och psykiska åldersstörningar. För sistnämnda grupp anges sålunda av Mayer-Gross 0,6 procent för genomsnittsbefolkningen. Bremer fann i en nordnorsk befolkning 2,5 procent. Essen-Möller påträffade åldersförändringar hos 3,9 procent av männen och 2,1 procent av kvinnorna. Sjukdomarnas manifestations perioder Insjukningsrisken för exempelvis schizofreni och manisk-depressiv sjukdom är mycket låg under barndomen, medan risken ökar i puberteten och når sitt maximum i 20—30 års-åldern. Oligofreni däremot kan diagnostiseras redan i den tidiga barndomen, och risken för oligofreni ökar därför icke med tilltagande levnadsålder. Mycket uttalade former av psykopati kan diagnostiseras redan tidigt i barndomen, medan dessa tillstånd i de flesta fall klart manifesterar sig först i eller strax efter puberteten. De senila psykiska sjukdomarna börjar att uppträda först i 60-årsåldern för att därefter öka i förekomst med stigande levnadsålder. Man talar om att sjukdomarna har vissa manifestationsperioder, och man har försökt att på olika sätt, åtminstone grovt, avgränsa dessa. Risken att insjukna i en viss sjukdom är icke överstånden förrän individen har passerat hela manifestationsperioden. För schizofreni har manifestationsperioden tidigare ansetts vara 20—40 år, men nyare forskningar har förskjutit denna avgränsning, så att perioden numera utsträckts till både äldre och yngre åldrar. I fråga om den manisk-depressiva sjukdomen har

• 83 gällt åldersperioden 20—50 år. Nyare rön har emellertid visat, att sjukdomen kan uppträda första gången i en individs liv också i hög eller mycket hög ålder. För beräkning av sjukdomsrisken med hänsyn till en sjukdoms manifestationsperiod har olika metoder kommit till användning. En enkel och fortfarande för praktiskt bruk användbar metod har angivits av Weinberg redan 1916. Man har emellertid eftersträvat mera exakta metoder. För att erhålla ett säkert utgångsläge för beräkningarna har man därför registrerat tidpunkten för det första insjuknandet hos varje individ i ett slumpvis utvalt material. På grundval härav har man sedan kunnat beräkna insjukningsrisken i olika åldersperioder, exempelvis 5-årsintervall, 10-årsintervall, samt procentuellt fördela insjukningsrisken på samtliga åldersgrupper eller på åldersgrupperna inom manifestationsperioden. Man erhåller på så sätt en viss »vikt» för varje åldersperiod. Man kan därefter använda »vikterna» för korrektion av sitt eget material med hänsyn till åldersfördelningen inom detta material. Denna metodik har först angivits av Strömgren för beräkning av insjukningsrisken i schizofreni och därefter tillämpats av Slater för beräkning av insjukningsrisken i manisk-depressiv sjukdom, av Åmark för beräkning av insjukningsrisken i alkoholism m. fl. Som Larsson och Sjögren framhållit i sitt stora arbete om den psykiska morbiditeten i en västsvensk befolkning är dessa »vikter» beräknade på sjukhusmaterial och lämpar sig därför ej utan vidare för applikation på material, insamlade vid undersökningar inom genomsnittsbefolkningen. Larsson och Sjögren har därför uträknat egna »vikter» för sina material. Den nu angivna metodiken har möjliggjort säkrare jämförelser mellan undersökningsmaterial med olika åldersfördelning. Med tillhjälp av »vikterna» är det möjligt att korrigera med hänsyn till levnadsåldern hos de i undersökningsmaterialen ingående personerna. En jämförelse mellan ett material med relativt hög åldersfördelning och ett material med yngre levnadsåldrar blir på så sätt möjlig. Befolkningens ålderssammansättning Man tror numera vanligen att de psykiska sjukdomarna har ökat i utbredning under de senaste decennierna. Eftersom den psykiska morbiditeten under tidigare tidsepoker varit ofullständigt känd, är det omöjligt att erhålla ett tillfredsställande underlag för en jämförelse med förhållandena tidigare. Såväl den totala psykiska morbiditeten som sjukdomsrisken för olika sjukdomsgrupper varierar med befolkningens sammansättning. Förskjutningen inom befolkningen i riktning mot en allt större andel av gamla människor medför sålunda en ökning av gruppen psykiska ålderssjukdomar. Inom en befolkning, som till relativt stor del utgöres av gamla människor, är därför den totala psykiska morbiditeten högre än inom en befolkning med övervägande yngre personer. För att få jämförbara frekvenser

84 borde man därför regelmässigt företa korrektion av åldersfördelningen i befolkningen inom det område, som m a n har undersökt, med hänsyn till åldersfördelningen inom den befolkning, som man skall jämföra med. Betydelsen av dessa faktorer vid värderingar av undersökningsresultat har framhållits av bl. a. T. Larsson och T. Sjögren. Nu nämnda förhållanden har betydelse då man vill jämföra frekvensen av en sjukdom inom ett visst geografiskt område med frekvensen inom ett annat område. Det förekommer av och till uppgifter i litteraturen om olikheter i sjukdomsfrekvens och sjukdomsrisk olika geografiska områden emellan. Sålunda har Malzberg i en undersökning 1940 funnit en högre intagningsfrekvens på sjukhus inom New York State för befolkningen i större städer än för befolkningen inom landsbygdsdistrikt. Det är dock icke möjligt att härav dra slutsatsen, att den verkliga morbiditeten skulle vara större i städerna än på landsbygden. Ödegård har i en undersökning från Norge 1945 visat, att hospitaliseringsfrekvensen är högre i de centrala delarna av Oslo än i förstäderna. Han påvisar emellertid, att även andra faktorer än en verklig variation i sjukdomarnas utbredning kan förklara detta. En utflyttning till förstäderna äger r u m företrädesvis av unga människor, som redan från början representerat ett gott urval och därför har en lägre insjukningsrisk jämfört med befolkningen i dess helhet. Uppenbarligen spelar härvidlag även olikheter i åldersfördelningen in. Befolkningen i förstäderna torde ha en större andel av personer i de yngre åldersgrupperna, medan den äldre generationen föredrar att bo kvar i de centrala delarna av staden. Detta medför i sin tur risk för en ökad andel av sjukdomstillstånd inom gruppen ålderspsykoser, där befolkningen till relativt stor del utgöres av äldre människor. Dessa förhållanden har också betydelse för vårt eget land. Om man påvisar högre sjukdomsfrekvenser inom vissa geografiska områden, k a n detta sålunda bero på en överrepresentation av personer i högre åldersgrupper inom dessa områden. Den befolkningsminskning, som drabbat många kommuner på landsbygden, har framför allt omfattat de yngre åldersgrupperna med en relativt låg insjukningsrisk om man ser till den totala psykiska morbiditeten. Den kvarboende befolkningen, som därför innehåller en jämförelsevis stor andel åldringar, kommer följaktligen att förete en hög total psykisk morbiditet med jämförelsevis höga frekvenser av den långvariga sjukdomen schizofreni samt av ålderspsykoser. Inom områden med ett vikande befolkningsunderlag och med en utflyttning av speciellt yngre människor, kan därför den psykiska morbiditeten såväl som vårdplatsbehovet vara större än inom områden med en annan åldersfördelning. Överdödligheten Bland psykiskt sjuka har, åtminstone tidigare, dödligheten varit högre än inom befolkningen i dess helhet. Det var särskilt tuberkulosen, som skör-

85 dade många offer bland de långvarigt sjuka på mentalsjukhusen. Förbättrade diagnostiska resurser har hjälpt oss att uppspåra de tuberkulöst sjuka, som sedan kunnat isoleras från övriga patienter. Vidare har antibiotikabehandlingen mot tuberkulos bidragit till att många fall även på mentalsjukhusen kunnat botas. Dödligheten i tuberkulos torde därför numera knappast överstiga den inom befolkningen i övrigt. Andra dödlighetsrisker bidrar emellertid alltfort till överdödligheten bland psykiskt sjuka. Det gäller sådana livsfarliga tillstånd som delirium tremens, akut katatoni och svåra förvirringstillstånd av andra orsaker. Påtaglig är också den högre risken för suicidium, såväl vid manisk-depressiv sjukdom och andra depressioner som vid schizofreni, alkoholism och ålderspsykoser. Beräkningarna rörande sjukdomsrisken för psykiska sjukdomar blir därför felaktiga, om man inte också kan korrigera för den ökade dödlighetsrisken. Hur stor denna är, har emellertid varit svårt att närmare fixera. Larsson och Sjögren har emellertid gjort vissa beräkningar, som medgivit en mera exakt bestämning av överdödlighetens storlek i deras material. Beräkningarna avser att ge ett siffermässigt uttryck för den återstående förväntade livslängden vid olika psykiska sjukdomar, uttryckt i procent av den återstående förväntade livslängden för hela befolkningen. Det visar sig att denna vid schizofreni uppgår till 72 procent för män och 63 procent för kvinnor, vid manisk-depressiv sjukdom till 95 procent för män och 91 procent för kvinnor, vid oligofreni till 70 procent för både män och kvinnor, o. s. v. Larsson och Sjögren har med utgångspunkt från dessa siffror företagit korrektion av de erhållna morbiditetsriskerna och härigenom erhållit högre och mera exakta risksiffror än man tidigare kommit fram till. Eftersom överdödligheten inom det psykiatriska klientelet successivt minskar, kan de erhållna »vikterna» dock icke utan vidare appliceras på aktuella material. Könsdifferenser

Redan Lemkau, Tietze och Cooper (1942) fann att syfilis- och alkoholpsykoser var vanligare bland män än bland kvinnor. I äldre arbeten påträffar man dock i allmänhet inga större olikheter i fråga om sjukdomsrisk för män och för kvinnor. Sjukhusstatistik från USA (Pollock, Landis och Page, Dayton, Malzberg) utvisar dock ett större vårdplatsbehov för män än för kvinnor. För svenska förhållanden gäller, att vårdplatsbehovet såväl då det gäller lättare som svårare psykiska sjukdomar är större för kvinnor än för män. Samma förhållande har också påvisats av Borup Svendsen från danska sinnessjukhus. Detta förhållande kan sammanhänga med att antalet ålderspsykoser är större i den kvinnliga delen av befolkningen, beroende på den högre medellivslängden för kvinnor än för män. Men det sammanhänger troligen också

86 med att den genomsnittliga vårdtiden som regel brukar vara längre för kvinnor än för män. En analys av sjukdomsrisken med korrektion bl. a. med liänsyn till olikheter i åldersfördelning mellan manlig och kvinnlig befolkning ger möjlighet till en mera korrekt bedömning. Fremming genomförde i sitt arbete konsekvent en beräkning av sjukdomsriskerna för män och för kvinnor var för sig. Han fann att den sammanlagda psykiska morbiditetsrisken upp till 55 år var densamma för män som för kvinnor, nämligen omkring 12 procent. För vissa sjukdomsgrupper fanns dock betydelsefulla olikheter. Sålunda var risken för maniskdepressiv sjukdom större bland kvinnor än bland män (2,2 procent resp. 1,0 procent). Samma förhållande återfanns för psykogena psykoser (0,5 procent bland män och 1,3 procent bland kvinnor) och för »nervösa tillstånd» (1,8 procent bland män och 2,6 procent bland kvinnor). Alkoholism var betydligt vanligare bland män än bland kvinnor (3,4 procent respektive 0,1 procent). För schizofreni, psykopati och oligofreni förefanns endast smärre olikheter, som kunde vara slumpmässigt betingade. Även Larsson och Sjögren har analyserat psykosfrekvensen hos män och hos kvinnor var för sig. I motsats till Fremming fann de en högre sammanlagd sjukdomsrisk bland kvinnor än bland män (5,7 procent respektive 4,7 procent). Skillnaden mellan män och kvinnor faller huvudsakligen inom grupperna presenila och senila psykoser, där morbiditetsrisken för män är 0,6 procent respektive 0,7 procent och för kvinnor 0,8 procent respektive 1,0 procent. Essen-Möller och medarbetare fann i det av dem undersökta området skillnader i sjukdomsförekomst mellan män och kvinnor. Dessa var särskilt påtagliga i fråga om vissa trötthetsreaktioner, som var vanligare bland kvinnor än bland män (sent uppträdande astenier, somato-asteniska besvär) samt i fråga om åldersförändringar, som var vanligare bland män än bland kvinnor. För befolkningen över 60 år påträffades sålunda bland kvinnor lätta åldersförändringar hos 8 procent och svåra hos 4 procent, medan motsvarande siffror för män uppgick till 14 procent och 6 procent. Även i fråga om diagnosgruppen »neuroser» kunde påtagliga olikheter mellan män och kvinnor registreras. I den vuxna befolkningen kunde sålunda neurosfrekvensen beräknas till omkring 7,7 procent bland kvinnor och 3,4 procent bland män. Bremer fann för en nordnorsk befolkning diagnosgruppen »neuros» representerad hos 8,3 procent av kvinnorna och 2,9 procent av männen i den vuxna befolkningen. Olikheter i fråga om psykisk sjuklighet föreligger sålunda mellan m ä n och kvinnor. Det är av särskilt intresse att notera, att morbiditetsrisken inom gruppen psykiska ålderssjukdomar tycks vara högre för män än för kvinnor, medan vårdplatsbehovet tyckes vara högre för kvinnor än för män. Även övriga konstaterade könsdifferenser har betydelse för sjukvårdsplaneringen. Om alkoholister i ökad utsträckning skall beredas vård inom

87 mentalsjukvården, erfordras sålunda ett större vårdplatsantal för män än för närvarande är fallet. En utökning av behandlingsresurserna för patienter med neuroser och psykogena reaktioner (depressioner) kommer tydligen att i större utsträckning beröra det kvinnliga klientelet än det manliga. Variationer, sammanhängande med demografiska och sociala förhållanden

Civilstånd Man har i flera undersökningar analyserat sambandet mellan civilstånd och sjukdomsrisk. Sålunda fann Landis & Page i sitt stora och grundläggande arbete rörande hospitaliseringsfrekvensen i New York State, att gifta personer var representerade med lägre frekvens än ogifta, frånskilda samt änkor och änklingar. De frånskilda var proportionellt sett mest överrepresenterade i jämförelse med befolkningen i dess helhet. En av de grundligaste analyserna presenterar Dayton i sitt stora arbete 1940, grundat på ingående studier av hospitaliseringsfrekvensen i staten Massachusetts. Han fann, att de gifta procentuellt sett var den lägst representerade gruppen bland de på sjukhus intagna psykiskt sjuka. De frånskilda var den högst representerade gruppen, medan änkor, änklingar och ogifta låg mellan dessa båda. Intagningsfrekvensen för frånskilda var bland män 400 procent högre än för gifta, bland kvinnor 230 procent. Inom alla civilståndsgrupper ökade intagningsfrekvensen med stigande ålder, men bland de gifta ökade den betydligt mindre än för övriga kategorier, bland frånskilda var ökningen störst. Dayton vill göra gällande, att äktenskapet utövar en hämmande inverkan då det gäller sjukdomarnas manifestation. Diskussionen härom har sedermera upptagits av Ödegård, som i en ingående analys av intagningsfrekvensen inom olika civilståndsgrupper i Norge också kunde konstatera en i jämförelse med befolkningens sammansättning hög representation av ogifta och frånskilda bland sådana psykiskt sjuka, som intagits på sjukhus. Han anser emellertid, att detta bäst förklaras som en urvalsfaktor. De människor, som företer börjande symtom av psykisk sjukdom eller som företer sådana personlighetsdrag, som brukar predisponera för psykiska sjukdomar, är ogifta eller blir frånskilda i större utsträckning än människor i allmänhet. En omständighet, som talar härför, är förhållandena beträffande änkor och änklingar. Dessa kategorier företer visserligen en i jämförelse med befolkningen förhöjd representation bland de på sjukhus intagna, men ökningen är obetydlig om den jämföres med ökningen för ogifta och frånskilda, ödegård anser sig därför inte ha kunnat påvisa existensen av några för psykisk sjukdom skyddande faktorer bland gifta. Liknande förhållanden har kunnat påvisas beträffande alkoholism och alkoholpsykoser. Här är de frånskilda mycket starkt överrepresenterade i

88 jämförelse med genomsnittsbefolkningen. Det är sannolikt, att urvalsfaktorer gör sig gällande. Svåra alkoholister löper större risk att bli frånskilda än människor i allmänhet. Några speciella faktorer, som inom äktenskapet skulle verka utlösande eller hämmande på alkoholismens manifestation har, såsom Åmark i sitt arbete om alkoholismen närmare har utvecklat, icke kunnat påvisas. Både Borup Svendsen i Danmark och Ödegård i ett senare arbete har tagit upp samma fråga till förnyad diskussion med utgångspunkt från en analys av intagningsförhållandena på mentalsjukhusen under krigsåren. Det visade sig vara en markant och statistiskt säkerställd nedgång i intagningsfrekvensen för alla psykiska sjukdomar under åren 1940 och 1941. Bägge författarna kommer till den slutsatsen, att detta icke kan förklaras genom antagandet av en minskad insjukningsfrekvens inom befolkningen, en »förlust» av sjuka individer genom emigration och flykt till andra länder eller sämre intagningsmöjligheter på sjukhusen. De antar därför, att förhållandet sammanhänger med en ökad benägenhet hos familjerna att låta sina sjuka stanna kvar i hemmet och anser att detta i sin tur sammanhänger med den starkare familjesammanhållning, som på andra sätt kunde konstateras under de första krigsåren. Socialklasser

och

yrken

Frågan om de psykiska sjukdomarnas variationer inom olika social- och inkomstgrupper har länge varit föremål för diskussion. Redan tidigt kunde man i statistik från USA konstatera, att intagningsfrekvensen var relativt sett högre från lägre inkomstskikt än från högre. Det kom också proportionsvis flera intagningar från områden av slumkaraktär än från bättre situerade bostadsdistrikt. Landis & Page har sålunda analyserat sambandet mellan social situation och psykisk sjukdom. Bland dem, som intagits på mentalsjukhusen i New York State var personer med låg skolunderbyggnad och svag ekonomisk ställning överrepresenterade i jämförelse med bättre situerade i dessa avseenden. Bristande registrering av dessa förhållanden inom befolkningen i dess helhet omöjliggjorde dock en vidare statistisk bearbetning. En analys av förhållandena inom olika sjukdomsgrupper visade, att sjukdomarna kunde grupperas i ordningsföljd med början med deras vanlighet bland gruppen med dålig skolunderbyggnad och svag ekonomisk position. Senil demens, arteriosclerostiska psykoser och alkoholpsykoser var relativt vanligt företrädda i denna grupp, medan manisk-depressiv sjukdom, paranoia och psykoneuroser förekom jämförelsevis oftare bland de bättre situerade. Med censusmetodik har Lemkau, Tietze och Cooper undersökt ett distrikt med 57 000 invånare i Baltimore. Vid undersökningen registrerades endast sådana fall, som under en viss tidsperiod hade haft kontakt med psykiatriska sjukhus eller varit intagna på sådana. Materialet torde där-

89 för vara ofullständigt. Eftersom det är den första undersökningen av detta slag, har den dock sitt intresse. Man fann, att både psykos- och neurosfrekvensen var högre bland sämre än bland bättre situerade. Även enligt flera senare undersökningar skulle liknande förhållanden vara rådande. Sålunda fann Hyde och Kingsley vid personliga undersökningar av alla män vid värnpliktsmönstringarna i ett område av Massachusetts 1941 och 1942 högre frekvenser av psykiska sjukdomar bland socialt och ekonomiskt sämre situerade än bland bättre. Detta gällde särskilt diagnosgrupperna psykisk efterblivenhet, psykopati, kronisk alkoholism och psykos. Neurosfrekvensen visade osäkra variationer. Även i engelska undersökningar (Harris och medarbetare) har konstaterats, att schizofreni är vanligare bland personer från lägre inkomstgrupper än från högre. Såsom påpekas av dessa undersökare kan det dock finnas olika felkällor, t. ex. att patienter från högre inkomstskikt oftare blir utskrivna, varför vid undersökningar, som avser sjukhuspatienter vid en viss tidpunkt, denna socialgrupp blir underrepresenterad. Hollingshead, Readlich och medarbetare har i sin tidigare omnämnda undersökning (sid. 76) tagit ut alla personer, som vid undersökningstillfället den 1 december 1950 var föremål för psykiatrisk behandling. Man använde sig av ett av Hollingshead utarbetat socialgruppsindex, omfattande fem grupper, med utgångspunkt från yrke (occupation), utbildning (education) och samhällstyp (ecological area of residence). Bland personer med psykoser återfanns den lägsta socialgruppen i större utsträckning (36 procent) än i genomsnittsbefolkningen (17 procent), medan bland personer med neuroser de båda högsta socialgrupperna återfanns i större utsträckning än inom befolkingen. Beträffande schizofreni fanns i stället för en lika fördelning av sjukdomen inom socialgrupperna en fördelning, som från »högre» till »lägre» grupper representerades av siffrorna 23, 33, 48, 84 och 246. I diskussionen rörande orsakerna till dessa fynd framhåller författarna, att det knappast kan vara fråga om en rörelse nedåt i socialgrupper (downward mobility) för schizofrena patienter. De kommer i stället till uppfattningen, att det är fråga om olikheter i behandlingsresurser och olikheter i fråga om läkarnas inställning till behandlingen. När det gäller neuroser är psykiaterna mera benägna att för behandling acceptera personer från de »högre» socialklasserna än personer från de »lägre», vilket har till följd att neurosfrekvensen skenbart är stegrad bland de förstnämnda. Schizofrena patienter i de »högsta» socialgrupperna blir i större utsträckning föremål för tidig behandling, speciellt psykoterapi, än patienter i de »lägsta». Det bör påpekas, att det gäller förhållandena i USA, som icke utan vidare kan appliceras på vårt land. Eftersom endast personer, som har behandlats på sjukhus, har medtagits, kan materialet icke heller anses vara representativt. Rennie och medarbetare har också i sin ovan (s. 76) omnämnda under-

90 sökning, där materialet är representativt för genomsnittsbefolkningen, studerat de nervösa störningarnas samband med olika socialgrupper och använde sig därvid av en indelning i tre olika grupper. Symtomet ängslan återfanns i lika stor frekvens inom alla tre grupperna. Svåra psykiska störningar fanns hos 28 procent i den lägsta socialgruppen, hos 18 procent i den mellersta och hos 9 procent i den högsta. Symtom av »enkel neurotisk typ» (simple neurotic type), bestående huvudsakligen av ängslan och oro, påträffades i 25 procent inom den lägsta socialgruppen och 43 procent inom den högsta. Symtomfria undersökningspersoner uppgick till 11 procent inom den lägsta socialgruppen, 19 procent inom den mellersta och 26 procent inom den högsta. Pasamanick och medarbetare analyserade vid sin undersökning i Baltimore (se s. 76) sambandet mellan diagnosgrupper och inkomst och fann att gruppen psykoser var talrikare representerad i de lägre än i de högre inkomstgrupperna, medan tendensen beträffande psykoneuroser var den motsatta. Bremer har använt sig av en indelning i en i socialt och ekonomiskt hänseende trygg och en otrygg grupp (social security respektive insecurity). Det förelåg inga säkra differenser i fråga om psykosfrekvensen i de båda grupperna. Neurosfrekvensen, speciellt krigsneuroserna, var vanligare i gruppen med social trygghet än i den andra, medan motsatt förhållande rådde beträffande psykopatifrekvensen. Oligofrenierna förekom nästan uteslutande i den socialt otrygga gruppen. Nyligen har Inghe i en undersökning av den kroppsliga och psykiska morbiditeten hos socialvårdsklientelet i Stockholm påvisat, att morbiditetsfrekvensen för de flesta psykiska sjukdomar är förhöjd i detta klientel i jämförelse med genomsnittsbefolkningen. Sålunda uppgick vid personundersökningen morbiditetsfrekvensen för psykos bland männen till 13 procent, bland kvinnorna till 7 procent. Väl avgränsade och allvarliga psykiska sjukdomar (psykoser, oligofrenier, vissa hjärnsjukdomar) förekom hos 20 procent av männen och 10 procent av kvinnorna. I ett kontrollmaterial med samma sammansättning beträffande ålder, yrke m. m. var psykosfrekvensen bland männen 5 procent och bland kvinnorna 2 procent, medan väl avgränsade och allvarliga psykiska sjukdomar påträffades hos 6 procent av männen och 3 procent av kvinnorna (se även sid. 160). Ödegård har i en omfattande undersökning av samtliga förstagångsintagningar på norska sinnessjukhus åren 1926—1950, tillsammans drygt 34 000 intagningar, bl. a. analyserat sambandet mellan psykisk sjukdom och yrke. Han har först påvisat, att yrkesfördelningen i befolkningen har undergått betydande förändringar om man jämför tidsperioden 1926—35 med perioden 1941—50. Bl. a. har sjöfartsyrken och lantbruksyrken minskat, medan yrken som har med samfärdsel och teknik att göra har ökat. Ödegård har kunnat visa, att intagningsfrekvensen av personer från de sistnämnda yrkesgrupperna har varit vikande, medan de båda förstnämnda gruppernas

91 intagningsfrekvens har ökat. Vidare har han påvisat olikheter i fråga om intagningsfrekvens mellan grupper med olika social position inom yrket. När det gäller sjöfartsyrken är sålunda intagningsfrekvensen högre för sjömän tillhörande arbetargruppen än för arbetsledare. Inom lantbruksgruppen är intagningsfrekvensen högre för lantarbetare än för egna företagare. Överhuvudtaget gör sig den tendensen gällande, att ju mindre skolning ett yrke fordrar och ju lägre inkomstgrupp det representerar, dess högre är dess relativa representation bland de förstagångsintagna. ödegård diskuterar olika förklaringsmöjligheter till detta och kommer till den slutsatsen, att de påvisade fakta bäst förklaras såsom beroende på en social selektion. Personer med en prepsykotisk personlighet eller begynnande symtom på psykisk sjukdom kvarstannar i eller övergår till mindre kvalificerade yrken, vilka sedermera bli överrepresenterade i ett sjukhusmaterial. Även ödegård finner, att vid vissa sjukdomstillstånd, såsom imbecillitet och epilepsi, är de okvalificerade yrkesgrupperna överrepresenterade, medan de mera kvalificerade nästan ej alls förekommer. Motsatt förhållande råder beträffande t. ex. manisk-depressiv sjukdom. Förhållandet kanske bäst förklaras av att personer med denna sjukdom kan behålla sitt ursprungliga yrke. De olikheter i socialgrupper och yrkesfördelning, som har kunnat påvisas de olika sjukdomsgrupperna emellan, torde sålunda icke ha så mycket att göra med det förhållandet, att vissa yrkessituationer innebär utlösande moment, t. ex. av stresskaraktär, utan snarare med det förhållandet, att en social selektion äger rum. Personer, som drabbas av depressioner och psykoneuroser, kan behålla sitt yrke även efter en sjukdomsperiod, medan personer med t. ex. schizofreni icke kan göra det. Människor med bristfällig intellektuell utrustning eller med tidigt insättande organiska psykoser kan aldrig avancera från ett okvalificerat till ett kvalificerat yrke. Bebyggelsetyper

och geografiska

områden

Redan då man började att undersöka de psykiska sjukdomarnas utbredning, hade man den uppfattningen, att den manisk-depressiva sjukdomen var mera utbredd inom områden där befolkningen var sällskaplig, gemytlig och lättillgänglig än inom områden med mera inbundna och tystlåtna människor. Man menade sålunda, att sjukdomen var vanligare i Bayern än i övriga delar av Tyskland, att den var mera utbredd i Danmark än i övriga nordiska länder och att den i vårt land var vanlig i Skåne men ovanlig i Norrbotten och Västerbotten. Säkra belägg för en sådan uppfattning saknades dock. Vid undersökningar med stickprovsmetodik kunde man konstatera vissa skillnader olika undersökningar emellan. Materialen var dock icke representativa och undersökningsmetodiken osäker. Ett visst stöd för uppfattningens riktighet syntes man kunna få av Kailas undersökningar rörande psykofrekvensen i den finska befolkningen (se s. 80). Den av Kaila använda undersökningsmetodiken torde dock ha varit ägnad

92 att företrädesvis registrera personer med svåra och långvariga psykiska sjukdomar, varför det är sannolikt, att den manisk-depressiva sjukdomen liksom andra lättare och relativt snabbt övergående sjukdomstillstånd var underrepresenterade. Det finns flera undersökningar om brottslighetens utbredning i olika bebyggelsetyper (se härom bl. a. Jansson). I ett arbete har Mowrer (1942) publicerat resultaten av en ingående analys av utbredningen av ungdomsbrottslighet och annan kriminalitet, alkoholism och psykiska sjukdomar i olika delar av Chicago. Uppgifterna bygger på sjukhusstatistik samt på uppgifter från domstolar och olika sociala institutioner. Det visade sig, att alla de nämnda företeelserna var starkt koncentrerade till vissa områden i de centrala delarna av staden och att utbredningen successivt minskade ju längre man kom mot periferien. Det fanns också vissa skillnader mellan olika tidsperioder. Koncentrationen till de centrala delarna var sålunda mera markerad mot slutet av undersökningsperioden (1935) än i början av densamma (1929). Mowrer kunde också påvisa en högre skilsmässofrekvens inom de centrala områdena samt en högre grad av social och personlig »disintegration» inom dessa områden. De centrala stadsdelarna är centrum för affärsliv, hotell och restauranter men rymmer också bostadskvarter av slumkaraktär. Allteftersom socialt bättre situerade familjer lämnar den centrala bebyggelsen och bosätter sig i villakvarter i världsstadens periferi, fylls de gamla kvarteren med immigranter från landsort och andra länder med dålig familjesammanhållning och i vissa fall med redan påbörjad asocialitet. Mowrer drar av sina fynd den slutsatsen, att den olika utbredningen av psykiska sjukdomar inom olika delar av Chicago sammanhänger med familjesammanhållningen och möjligheterna till upprätthållande av gemensamma värderingar. Även Ödegård har i sitt arbete 1945 (sid. 77) påvisat, att den psykiska morbiditeten är högre i de centrala delarna av Oslo än i förstäderna. Han kommer till slutsatsen, att detta sammanhänger med en utflyttning av yngre familjer med låg morbiditet till förstäderna, vilken har till följd att befolkningen i de centrala delarna av staden kommer att uppvisa en relativt hög morbiditet. Men ödegård fann också andra geografiska skillnader i fråga om den psykiska morbiditeten. Sålunda var morbiditeten högre i de södra och västra delarna av Norge än i de östra och sydöstra. Detta kan delvis sammanhänga med skillnader i fråga om tillgång på sjukhusplatser, som i de östra, tätt befolkade delarna är betydligt bättre än i stora delar av Vestlandet. Men det beror också på att det har skett en ständig emigration från de västra och sydvästra delarna av landet till de östra och sydöstra. Sjukdomsfrekvensen bland den kvarvarande befolkningen i Vestlandet är enligt ödegård högre än bland de utflyttade. Samtidigt konstaterades dock, att den psykiska morbiditeten bland till USA utvandrade norrmän är högre än i hemlandet. Den högre morbiditeten på Vestlandet kan även sammanhänga

93 med att befolkningens levnadsstandard är lägre än i övriga delar av landet, ödegård drar dock slutsatsen att skillnaderna i sjukdomsfrekvens beror på befolkningsolikheter, vilka har utbildats under generationer och är resultat av befolkningsomflyttningar och miljöinflytanden. Befolkningen i västra och södra Norge skiljer sig sålunda antropologiskt från det övriga landet, och det kan därför tänkas att det också i fråga om sjukdomsrisker för psykiska sjukdomar föreligger verkliga olikheter mellan geografiska områden i Norge. I en undersökning från Island 1944 har Tomasson uppgivit, att frekvensen av manisk-depressiv sjukdom där uppgår till omkring 7 %. Den skulle sålunda vara högst betydligt förhöjd i jämförelse med i andra länder. Som redan nämnts har Fremming för danska förhållanden funnit högre frekvenser än i tidigare undersökningar (för män uppgick morbiditetsrisken till 1,0 procent och för kvinnor till 2,2 procent). Nyligen har Böök i en undersökning från övre Tornedalen visat, att den manisk-depressiva sjukdomen där var ytterst sällsynt. De fall, som påträffades, gällde till området nyligen inflyttade personer. Morbiditetsrisken för schizofreni var däremot 3 procent eller betydligt högre än i något tidigare undersökt område (1 procent). Även för oligofreni har geografiska olikheter konstaterats. Inom områden av isolatkaraktär är sålunda sjukdomsförekomsten högre än inom befolkningen i övrigt. Ibland kan detta sammanhänga med speciella omgivningsförhållanden. T. Sjögren har inom isolat påvisat en hög frekvens av kusinäktenskap samt en hög förekomst av vissa anlagsbetingade oligofreniformer. Alkoholism är, såsom bl. a. påvisats av Åmark, betydligt vanligare i städer än på landsbygd. Olikheter i alkoholvanor skilda länder emellan avspeglar sig också i skillnaden i fråga om frekvensen av alkoholpsykoser och andra psykiska alkoholsjukdomar. Det föreligger sålunda belägg för att vissa psykiska sjukdomar har olika utbredning inom geografiska områden med olikartad karaktär. Givetvis har detta betydelse ur planeringssynpunkt, om olikheterna är säkert verifierade. En faktor, som för vårt land är av speciell betydelse är att personer med långvariga psykiska sjukdomar, som krävt vård under åratal på mentalsjukhus, står kvar såsom mantalsskrivna i den kommun, där de bodde som nyinsjuknade. Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande fann (1954) att vårdplatsbehovet på mentalsjukhus var olika i olika län. För Gävleborgs län var sålunda vårdplatsbehovet lägre än för de flesta andra län i landet. Någon rimlig anledning att detta skulle sammanhänga med en mindre sjuklighet inom detta län förefinns emellertid ej. Kommittén antog, att förhållandet berodde på att länet saknade eget sinnessjukhus. För Jämtlands län förefanns ett högre vårdplatsbehov än för de flesta andra län. En i samband med färdigställandet av Gullberna sjukhus vid Karlskrona gjord kalkyl utvisade, att sjukhusets platsantal,

94 som med omkring 200 platser översteg det av kommittén beräknade platsantalet för länet, erfordrades för detta läns behov. Vid våra egna konferenser med landstingen i sydöstra Sverige framkom, att det relativa vårdplatsbehovet därstädes var högre än i de flesta andra områden i landet, huvudsakligen beroende på en stor avflyttning av personer i yngre åldersgrupper. Den kvarvarande delen av befolkningen kommer härigenom att bestå av medelålders och äldre människor, där sjukdomsrisken, särskilt på grund av psykiska ålderssjukdomar, är hög. Det större behovet av vårdplatser inom dessa områden motsvaras sålunda av en förhöjd sjukdomsförekomst och en förhöjd insjukningsfrekvens. Dessa omständigheter sammanhänger i sin tur med speciella förhållanden i fråga om befolkningens sammansättning. Det är tänkbart att särskilda faktorer också medverkar till den högre sjukdomsrisken för schizofreni, som av Böök påvisats för övre Tornedalen, samt till olikheterna i fråga om den manisk-depressiva sjukdomens utbredning. Befolkningsomflyttningar Det har varit naturligt, att man i ett land som USA intresserat sig för problemet om de psykiska sjukdomarnas olika förekomst bland immigranter och personer, födda i USA. Dayton kunde således visa, att till USA inflyttade personer utgjorde en betydligt större andel av de befintliga patienterna på sinnessjukhusen i Massachusetts än som motsvarade de inflyttades andel i befolkningen i dess helhet. Ödegård, som undersökte frekvensen av psykiska sjukdomar bland norska emigranter till USA, och använde sig av förstagångsintagningarna på sinnessjukhus för beräkningarna, fann att emigranterna hade en högre psykisk morbiditet än befolkningen i hemlandet. Man har även intresserat sig för effekten av den moderna befolkningsrörelsen från landsbygd till tätorter och därifrån till storstäder. Det är betydande grupper av människor, som årligen byter bostad. Borup Svendsen uppger sålunda, att inflyttningen till Köpenhamn årligen uppgår till 70 000 —90 000 personer och utflyttningen till ungefär samma storleksordning. Ödegård fann (1945) att förstagångsintagningarna på mentalsjukhus var mindre vanliga bland dem som flyttade in till städerna än bland dem, som bodde kvar på landsbygden. Å andra sidan har påvisats, att missanpassningssymtom av olika slag är vanligare bland personer som flyttat in till städer och tätorter, än i den bofasta befolkningen. Segerstedt och Lundqvist fann sålunda, att det bland industriarbetare, som var missnöjda med arbetsplatsen och arbetsledningen, förekom proportionsvis flera inflyttade än som motsvarade de inflyttades andel i befolkningen. Barn och ungdomar, som hade omhändertagits av barnavårdsnämnden i Malmö, kom enligt Otter str)öm, i relativt stort antal fall från familjer, som hade flyttat in till staden. Personer, som omhändertagits av nykterhetsnämnden i Stock-

95 holm, hade likaledes, enligt Åmark, i förhållandevis stor utsträckning flyttat in till staden. Den illegala abortfrekvensen är enligt Inghe liksom prostitution och sexuell vanart bland kvinnor (Kemp, Inghe) vanligare bland inflyttade än bland infödda. Även kriminaliteten är högre bland till Stockholm inflyttade än bland i Stockholm födda, i varje fall bland yngre (Kinberg, Inghe och Lindberg). Colliander och Åmark har i sin undersökning av klientelet vid Stockholms stads familj er ådgivningsbyrå påvisat liknande förhållanden. Man har velat göra gällande, att befolkningsomflyttningen och urbaniseringen skulle bidra till social missanpassning och neurotisering i vår moderna tid. Även om vissa omständigheter kan anföras till stöd härför, är dock frågan långtifrån utredd. Det kan sålunda tänkas, att personer, som är psykiskt labila, i större utsträckning flyttar till städer och tätorter än andra människor. Men det kan också tänkas, att flyttande familjer har anpassningssvårigheter, åtminstone under den första tiden efter inflyttningen till en storstad. A Ikoholmissbruket Alkoholism och alkoholpsykoser lämnar ett betydande bidrag till den psykiska morbiditeten. Deras frekvens växlar olika länder emellan men också mellan olika tidsperioder och har bl. a. samband med befolkningens alkoholkonsumtion och med tillgången på alkohol i samhället. Detta framgår tydligt av de ingående analyser, som Dayton (sid. 87) utförde rörande intagningsfrekvensen av personer med psykiska sjukdomstillstånd på sinnessjukhusen i Massachusetts åren 1917—1933. År 1917, då alkoholkonsumtionen var hög i USA, uppvisar en hög intagningsfrekvens, medan frekvensen under de följande tre åren sjönk högst betydligt. Särskilt införandet av totalförbudet under senare hälften av år 1919 medförde en påtaglig minskning. Efter några år fick den illegala handeln med spirituösa stor omfattning, och i samband härmed ökade också intagningsfrekvensen. Dayton har grupperat sitt material av sjukhusvårdade personer i grupperna absolutister (abstinent), måttlighetsförbrukare (temperate) och missbrukare (intemperate). Intagningsfrekvensen inom gruppen missbrukare visade samma variationer som för materialet i dess helhet men i betydligt förstorad skala. För denna grupp gjordes en komplettering med intagningssiffror för åren 1904—1916. Det framgick, att gruppen missbrukare hade en avsevärt högre intagningsfrekvens under tiden 1904—1919 (26 procent av samtliga intagningar) än under tiden 1920—1933 (19 procent). De båda grupperna absolutister och måttlighetsförbrukare uppvisade mycket små variationer i intagningsfrekvensen. En liknande analys har senare utförts av Malzberg beträffande förhållandena i New York State. Hans undersökning gav samma resultat beträffande intagningsfrekvensens variationer som Daytons. Från svenskt håll har Wigert publicerat en sammanställning av frekven-

96 sen av delirium tremens i Stockholm under tiden april 1908—november 1909. I samband med storstrejken infördes alkoholförbud i Stockholm under drygt fyra veckor i augusti och september 1909. Efter en kort plötslig stegring i frekvensen av delirium tremens inträffade inte ett enda fall av denna sjukdom under den tid förbudet varade, medan frekvensen före och efter detsamma var i genomsnitt 4,6 fall per vecka. I Danmark infördes ett kortvarigt alkoholförbud 1917, och därefter kom en betydande prishöjning, som medförde en kraftig nedgång i förbrukningen av alkohol. I samband härmed sjönk det årliga antalet intagningar på den psykiatriska avdelningen på Kommunehospitalet i Köpenhamn, som är upptagningssjukhus för hela staden, med omkring 600 patienter. Antalet intagna fall av delirium tremens hade tidigare varit omkring 300 per år, och det sjönk till omkring 10 per år under tiden närmast efter de nämnda åtgärderna (J. Chr. Smith). I Sverige har man nu börjat att kunna bedöma variationerna i intagningsfrekvens inom gruppen alkoholsjukdomar i samband med motbokssystemets upphävande den 1 oktober 1955. Statistiken för hälso- och sjukvården i landet under år 1956 har närmare bearbetats med avseende på frekvensen av på sinnessjukhusen intagna alkoholmissbrukare och alkoholister. Antalet intagna fall överhuvudtaget har ökat, och ökningen uppgick bland intagna män till 2 077 från 1954 till 1956. 42 procent av dessa fall utgöres av alkoholmissbrukare och alkoholister. På storstädernas sjukhus uppgick denna andel till 79 procent. Totalt uppgick antalet intagningar bland män på grund av alkoholsjukdomar på statens sinnessjukhus under år 1954 till 5,4 procent av hela antalet intagningar och under år 1956 till 12,7 procent. På storstädernas sjukhus utgjorde år 1954 förstagångsintagningarna bland män på grund av alkoholsjukdom 25 procent av hela antalet sådana intagningar och 41 procent år 1956. Även antalet på sinnessjukhusen i landet befintliga patienter inom diagnosgruppen alkoholpsykoser har ökat. En jämförelse mellan tidpunkterna den 31 december 1954 och den 31 december 1956 utvisar, att på statens sinnessjukhus uppgick patienterna med alkoholpsykoser vid den förstnämnda tidpunkten till 1,3 procent av samtliga intagna och vid den sistnämnda tidpunkten till 2,1 procent. Motsvarande siffror för storstädernas sinnessjukhus var 5,1 procent och 9,0 procent. Även för kvinnor förelåg en ökning, som dock på grund av de små siffrorna var svårare att analysera. Den totala psykiska sjukdomsfrekvensen i befolkningen är sålunda i viss omfattning beroende av alkoholism och alkoholpsykoser. Vid en avvägning av behandlingsresurserna inom såväl sluten som öppen sjukvård måste sålunda hänsyn tas härtill. Andra sociologiska faktorer I samband med den sociologiska foskningens genombrott h a r under de två senaste decennierna gjorts försök att undersöka kulturella och familje-

97 sociala faktorers betydelse för de psykiska sjukdomarnas utbredning. Man rör sig emellertid på osäker mark, och litteraturen innehåller ofta mer av spekulationer och hypoteser än av verifierade fakta. Man har ansett, att psykoser skulle vara mindre utbredda bland primitiva folk och kulturer än i mera differentierade samhällsformer. Sålunda påpekar Hare, att psykoser är mindre vanliga bland avlägset boende folkgrupper och synes öka i och med att dessas kontakt blir mera intensiv med den mera utvecklade kulturen. Car others, som undersökte frekvensen av psykiska sjukdomar i Kenya på basis av förstagångsintagningarna på sinnessjukhusen, fann att frekvensen av psykoser var betydligt lägre i Kenya än den är i Europa och bland negrer i USA. Han vill göra gällande, att detta sammanhänger med att primitiva folk icke konfronteras med abstrakta faktorer i tillvaron i tillnärmelsevis samma utsträckning som kulturellt högtstående folk. Materialet bygger dock på sjukhusstatistik, och någon korrektion med hänsyn till åldersfaktorer, överdödlighet och dylikt har icke företagits. Mowrer var i sin Chikagoundersökning inne på liknande tankegångar och betonade betydelsen av de ekologiska (läran om hur de levande varelserna påverkas av sin omgivning) faktorerna överhuvudtaget och speciellt det starkare eller svagare inflytande, som grupp- och familjesammanhållning utövade på de enskilda individerna. Hos personer, som på ett eller annat sätt bryter sig ut ur sitt sociala och familjära sammanhang, föreligger en ökad risk för uppkomsten av psykiska sjukdomar än hos individer, som behållit denna kontakt. Särskilt viktig var primärgruppens, d. v. s. familjens, roll. Då primärgruppens kontroll över individen brytes ned, uppstår enligt Mowrer både en personlig och en social »disorganization». F r å n USA föreligger också nyare undersökningar över detta tema. En extrem religiös sekt, hutteriterna, företer en utomordentligt kraftig gruppsammanhållning och upprätthåller en stark kulturell isolering gentemot samhället i övrigt. Inom hutteriternas grupp förekommer lägre frekvenser av kriminalitet, alkoholism och psykoser än inom befolkningen i övrigt (Eaton och Weil). Riley och Marden fann att frekvensen av alkoholism och alkoholpsykoser var högre bland irländare än bland judar i USA och förklarade detta med den starkare familjesammanhållningen och gruppkontrollen bland judarna. En intressant undersökning har utförts av Bartlett rörande New Yorks Chinatown, ett markant avgränsat isolat med omkring 5 000 kinesiska invånare i nedre delen av Manhattan. Undersökningen avsåg att belysa sambandet mellan alkoholvanor och alkoholism. I Chinatown förekom en rätt hög alkoholkonsumtion och ytterst få absolutister. Alkoholism var dock mycket ovanligt, fylleriförseelser sällsynta, misshandel och våldsbrott förekom nästan ej alls. Förhållandet anses sammanhänga med den starka gruppsociala kontrollen av invånarna och den kulturella samhörigheten. Ödegård och Borup Svendsen diskuterar båda den roll, som sociala och personliga konflikter i samverkan spelar för de psykiska sjukdomarnas 7— 807788

98 uppträdande och utbredning, och omnämner bland medverkande faktorer familjerelationer, social trygghetskänsla och en viss grad av individuell frihet. I anslutning till en undersökning av frekvensen av psykiska sjukdomar i Hagerstown, en stad med 36 000 invånare i Maryland i USA, diskuterar Clausen och Kohn de sociala relationerna (social interaction) och deras roll för schizofrenins utbredning och betonar den återhållande effekten av religiösa och andra gruppbildningar samt av individernas förankring i bofasta och stabila familjer. Samma tema har i vårt land bearbetats av Johansson i ett nyligen från Lillhagens sjukhus utgånget arbete. En viktig faktor, som i Sverige har blivit föremål för uppmärksamhet i detta sammanhang, är barndoms- och uppväxtmiljön, registrerad såsom splittrade hem (broken homes). För flera år sedan påvisade Freij, att flickor, som hade omhändertagits av barnavårdsnämnden i Stockholm, hade förlorat endera av föräldrarna före 10 års ålder oftare än vad som gällde för en grupp skolpojkar. Samma förhållande har därefter påvisats av Ahnsjö, Ramer, Otter ström m. fl. Ekblad fann, att anpassningen i militärtjänst hos värnpliktiga vid Flottan var bättre för dem som växt upp i hem med båda föräldrarna än för dem som kom från splittrade hem. Förhållandet gällde såväl kriminalitet och andra förseelser som uppträdandet av psykiska komplikationer, vilka föranledde remiss till psykiatrisk undersökning. Enligt Åmark förekom i alkoholisters uppväxtmiljö splittrade hem i större utsträckning än hos befolkningen i dess helhet. Samma förhållande har av Holmstedt påvisats för kvinnor i abortsituation. Stenstedt fann att även bland personer med manisk-depressiv sjukdom förekom splittrade hem i barndomsmiljön i större utsträckning än i befolkningen i dess helhet. Säkerligen kommer de närmaste årens forskning att lämna ytterligare bidrag till detta område, som har betydelse för den mentalhygieniska verksamheten och de psykiska sjukdomarnas profylax. Morbiditetsrisker för psykiska sjukdomar

Av ovanstående redogörelse framgår, att sjukdomarnas utbredning påverkas av en rad olika faktorer och att det är nödvändigt att vid jämförelser mellan olika undersökningar och områden räkna med korrektionsfaktorer med hänsyn till befolkningens sammansättning m. m. Endast i ett fåtal arbeten har sådana kalkyler, som är mycket besvärliga och tidsödande, genomförts. De mest tillförlitliga är Fremmings undersökning (se tabell överst å sid. 99) av en dansk befolkningsgrupp samt Larssons och Sjögrens av en västsvensk befolkning. Som redan nämnts omfattade Fremmings undersökning endast morbiditetsriskerna upp till 50—55 års ålder. För insjuknanden, som inträffar under senare delen av livet, måste därför risksiffrorna förhöjas. För schizofreni, oligofreni, psykopati och alkoholism torde denna omständighet icke spela nämnvärd roll. För andra sjukdomar, t. ex. manisk-depressiv sjuk-

99 Sjukdomsform Schizofreni • Manisk-depressiv sjukdom. . Epilepsi Paralysi Psykogena psykoser Andra psykoser Oligofreni Annan psykisk efterblivenhet Psykopati Alkoholism »Nervösa tillstånd»

Män

Kvinnor

Båda

%

/o

/o

0,7 1,0 0,3 0,5 0,5 0,2 1,5 1,6 3,1 3,4 1,8

1,0 2,2 0,4 0,1 1,3 0,8 1,2 1,7 2,8 0,1 2,7

0,9 1,6 0,3 0,3 0,9 0,5 1,3 1,7 2,9 1,7 2,2

dom, epilepsi, psykogena psykoser, torde dock en mer eller mindre betydande förhöjning behöva göras. Sammanställningen upptar icke heller morbiditetsriskerna för presenila och senila psykoser. Larsson och Sjögren utförde korrektion med hänsyn icke blott till åldersfördelning utan också med hänsyn till överdödlighet, förbättrade sjukhusresurser m. m. Deras undersökning omfattar en lång tidsperiod (1901— 1944), och risksiffror har framräknats för varje decennium. De tillförlitligaste anser sig författarna dock ha erhållit för tiden efter 1920. Endast sådana fall, som krävt sjukhusvård, anmälts till pastorsämbeten, registrerats hos socialvårdsmyndigheter, varit kända av läkare o. s. v. innefattas i undersökningen, varför även risksiffrorna från Larssons och Sjögrens arbete måste betraktas som minimisiffror. Följande diagnosgrupper har bearbetats och givit till resultat: Sjukdomsform

Män

Kvinnor

/o

/o

Schizofreni Manisk-depressiv sjukdom . . . Senila psykoser Presenila psykoser Andra psykoser Oligofreni

1,6 0,9 0,6 0,7 0,9 1,0

1,6 1,2 0,8 1,0 1,1 0,7

Larsson och Sjögren har sålunda funnit högre risksiffror för schizofreni än Fremming, medan den senare funnit högre risksiffror för maniskdepressiv sjukdom. I övrigt kompletterar de båda undersökningarna varandra. De ger den mest tillförlitliga bilden av vårt nuvarande vetande ifråga om sjukdomsriskerna för de vanligaste psykiska sjukdomarna. Den sammanlagda psykiska sjukligheten

Fremming fann, att den totala psykosrisken upp till ca 55 års ålder uppgick till 2,9 procent för män och 5,3 procent för kvinnor och för bägge könen tillsammans 4,1 procent. Detta innebär, att en person, som uppnår 55 års

100 ålder, löper 4 procents risk att insjukna i en allvarlig psykisk sjukdom. Om härtill lägges även övriga diagnosgrupper, som Fremming har undersökt, uppgår den sammanlagda psykiska sjuklighetsrisken till 11,9 procent för män och 11,8 procent för kvinnor eller i runt tal Yl procent. Detta betyder, att var åttonde person, som uppnår 55 års ålder, har eller någon gång har haft en psykisk sjukdom. Larsson och Sjögren fann, att den sammanlagda psykosrisken upp till 80 års ålder i deras material och med de diagnosgrupper, som är angivna i sammanställningen ovan exkl. oligofreni, uppgick till 4,7 procent för män och 5,7 procent för kvinnor. Den aktuella sjukdomsfrekvensen i befolkningen, varvid bedömningen gäller endast dem, som är sjuka vid en viss tidpunkt, har också varit föremål för undersökning. Strömgren fann, att denna uppgick till 1,1 procent i det av honom undersökta området och att 0,3 procent av befolkningen erhöll vård på sinnessjukhus. Kailas undersökning från Finland (s. 80) gav till resultat att 0,7 procent av befolkningen led av psykoser. I en undersökning i Williamsson County i Tenessee fann Roth och Luton att sjukdomsfrekvensen, innefattande både aktiva och tidigare fall, uppgick till 7 procent. I sin undersökning av ett nordnorskt samhälle fann Bremer en psykosmorbiditet, som (innefattande aktiva och tidigare fall) bland män uppgick till 2,9 procent och bland kvinnor till 4,2 procent och som omfattar diagnosgrupperna schizofreni, manisk-depressiv sjukdom, epilepsi, konstitutionella, senila och symtomatiska psykoser samt psykoser av osäker natur. Leighton fann att 4,7 procent av befolkningen över 18 års ålder hade undersökts på sjukhus för psykiska sjukdomssymtom (seen in hospital for psychiatric type complaints) och att psykosfrekvensen uppgick till 1 procent. Variationerna i resultat olika undersökningar emellan torde bero på olikheter i undersökningsteknik samt i avgränsning av sjukdomsgrupperna. J u intensivare undersökningstekniken är, dess fler sjuka personer påträffas. De hittills föreliggande undersökningarna ger klart vid handen, att psykoserna är mycket utbredda sjukdomstillstånd och att deras frekvens är betydligt större än vad man tidigare har föreställt sig. Det torde vidare få betraktas som klarlagt, att undersökningar, som enbart baserar sig på sjukhusstatistik, icke ger en tillförlitlig bild av de psykiska sjukdomarnas utbredning. De nu nämnda förhållandena illustreras tydligt av den undersökning, som Essen-Möller och medarbetare (sid. 75)) företog inom två kommuner i södra Sverige där 99 procent av befolkningen kunde uppspåras och undersökas personligen. De fann, att den sammanlagda andelen av personer med psykiatriska diagnoser uppgick till 12,3 procent av männen och 14,9 procent av kvinnorna. De i denna grupp ingående diagnosgrupperna är följ a n d e : Oligofreni, allvarlig intellektuell avtrubbning (severe intellectual deterioration), pågående psykoser (0,2 procent bland m ä n och 1,0 procent bland kvinnor), stora personlighetsavvikelser och svårartade astenier (severe

101 early asthenia). Essen-Möllers undersökning ger sålunda, liksom flera av undersökningarna från USA, vid handen, att psykiska sjukdomar är mycket vanliga. Neurosfrekvensen

De hittills refererade undersökningarna gäller i allmänhet endast frekvensen av svårare psykiska sjukdomar. I en del arbeten har dock även de lättare psykiska sjukdomarnas utbredning undersökts. Det är, som redan har antytts, naturligt att man erhåller högre frekvenser j u mera man utvidgar begreppet psykiska sjukdomar. Redan då detsamma innefattar alkoholism, psykopati, svåra neuroser, allvarliga senila och arteriosclerotiska sjukdomstillstånd m. m., erhåller man en aktuell sjukdomsfrekvens i befolkningen på 12—15 procent. I många fall inverkar de psykiska störningarna föga eller icke alls på arbetsförmåga och social anpassning. Nyare industripsykiatriska undersökningar har sålunda utvisat, att det bland fullt arbetsföra individer döljer sig ett icke så litet antal med psykoser och andra svåra psykiska sj ukdomssymtom. År 1942 undersökte Fraser neurosfrekvensen bland 3 000 manliga och kvinnliga arbetare i 13 industrier i och omkring Birmingham. Under en observationstid av 6 månader kunde 80 procent av de från början uttagna personerna undersökas. Den personliga undersökningen kompletterades med uppgifter från läkarkartotek och sjukhusjournaler samt med upplysningar angående arbetsförmåga och prestationer i arbetet. Fraser konstaterade att 9 procent av männen och 13 procent av kvinnorna led av svårare former av neuroser, som påverkade arbetsförmågan, medan 19 procent av männen och 23 procent av kvinnorna led av lättare former av neuroser. En liknande undersökning har presenterats av Bremer, som observerade kvinnliga rikstelefonister i Oslo under en 5-årsperiod. Det rörde sig om sammanlagt 773, av vilka 64 procent var under 30 år. Den sammanlagda frekvensen av psykiska sjukdomar och neuroser i materialet uppgick till 28 procent varav neuroserna utgjorde 20 procent. Arbetsförhållandena inom yrkesgruppen ansågs vara krävande och påfrestande, vilket kan bidraga till den till synes höga frekvensen. Å andra sidan rör det sig om övervägande unga människor. Rennie och medarbetare fann, som redan nämnts, nervösa störningar hos ett mycket stort antal personer i befolkningen. Pasamanick och medarbetare fann psykoneuroser hos 3,6 procent av männen och 6,8 procent av kvinnorna samt psykosomatiska sjukdomar (psychological disorders) hos 1,9 procent av männen och 5,2 procent av kvinnorna. Psykoneuroser förekom med ungefär samma frekvens i alla åldersgrupper, medan de psykosomatiska sjukdomarna endast förekom i åldersgrupperna över 15 och under 65 år. Leighton undersökte befolkningen över 18 års ålder beträffande förekomsten av olika psykiska och nervösa sjukdomssymtom. I en grupp A ingick alla personer med symtom, som var nästan säkra tecken på

102 psykisk sjukdom (almost certainly indicative of psychiatric disorder), i en grupp B personer med symtom, som troligen var tecken till psykisk sjukdom (probably indicative) och i en grupp C personer med symtom, som kunde vara tecken till psykisk sjukdom (might be indicative). Till grupp A fördes sådana personer, som hade behandlats på ett psykiatriskt sjukhus, haft nervösa sammanbrott (nervous breakdown) eller beskrev ångestattacker, och till grupp B fördes fall med huvudsakligen psykosomatiska sjukdomar. Vidare bedömdes graden av försämring i symtombilden under sista tiden, varvid personer i grupp A och B med mer än 10 procent försämring ansågs vara i behov av psykiatrisk hjälp. Leighton fann, att grupp A (med mer än 10 procent försämring) omfattade 37 procent av befolkningen och grupp B (med mer än 10 procent försämring) 11 procent. Grupp A och B med och utan försämring omfattade sammanlagt 65 procent av befolkningen. I undersökningen har sannolikt tillämpats mycket vida gränsdragningar. Ett uttryck för att Leightons siffror gäller för vissa amerikanska förhållanden är dock en uppgift av Kaufman, att 85 procent av patienterna på ett kroppssjukhus i New York företer någon form av psykiska symtom. Det är dock uppenbart, att till symtomen i en del av de refererade undersökningarna från USA räknas också sådana lätta störningar, som tillhör det normalpsykologiska (t. ex. ängslan och oro, trötthet) eller som delvis faller inom kroppssjukdomarnas område (blodtrycksförhöjning). Kritiska röster påpekar, att man på det sättet låter psykiatrin gripa in snart sagt överallt i livet. För skandinaviska förhållanden föreligger endast två befolkningsundersökningar, där neurosfrekvensen blivit föremål för bedömning. Den ena är Bremers från nordliga Norge och den andra Essen-Möllers från Skåne. I den förstnämnda undersökningen fann Bremer, att 6 procent av befolkningen över 10 års ålder vid undersökningen hade neuroser, samt att den totala psykiska morbiditeten uppgick till 19 procent bland män och 25 procent bland kvinnor. Essen-Möller och medarbetare fann, att 4 procent av den vuxna manliga och 8 procent av den vuxna kvinnliga befolkningen hade neuroser. Tidigt uppträdande astenier (trötthetstillstånd) förelåg hos 2,2 procent av männen och 9,5 procent av kvinnorna i den vuxna befolkningen, sent uppträdande astenier hos 4,1 procent av männen och 19,7 procent av kvinnorna. Kroppsligt-asteniska symtom fanns därtill hos 18,2 procent av männen och 30,7 procent av kvinnorna. Alkoholism och alkoholmissbruk förelåg i den vuxna befolkningen hos 11,1 procent av männen och 2,1 procent av kvinnorna. Personer utan psykiatrisk diagnos i hela befolkningen uppgick till 40 procent av männen och 33 procent av kvinnorna. Som redan nämnts var denna grupp större i yngre åldersgrupper än i äldre. Det bör påpekas, att diagnosgrupperna omfattar såväl lättare som svårare psykiska symtom och att dessa i flertalet fall icke påverkar arbetsförmåga eller social anpassning. Antalet

103 helt arbetsoförmögna på grund av psykiska sjukdomar uppgick sålunda till 28 män och 35 kvinnor (hela befolkningen 2 500 personer). De anförda frekvenssiffrorna har givetvis betydelse för planeringen av den öppna och den slutna mentalsjukvården. Även om en stor del av fallen är sådana, att psykiatrisk hjälp och annan rådgivning icke erfordras, är dock frekvensen av aktuella psykoser och neuroser så stor, att detta motiverar en omfattande utbyggnad. Leighton kommenterar sålunda sina undersökningsfynd med omdömet, att en planering för psykiatrisk service bör räkna med att åtminstone 37 procent av befolkningen är i behov av hjälp och att man vid bedömningen av frekvensen av nervösa störningar i befolkningen bör räkna med att 65 procent företer sådana. Psykiska och nervösa sjukdomar i sluten och öppen kroppssjukvård

De konstaterade höga frekvenserna av psykoser och neuroser i befolkningen innebär icke, att ett motsvarande antal personer söker vård på sjukhus eller hos läkare i öppen vård. De flesta människor med sådana åkommor har själva icke aktualiserat behovet. Så länge symtomen icke inverkar på anpassnings- och arbetsförmågan, uppleves deras existens icke som väsentlig. Ett mycket stort antal människor med konsultations- eller vårdbehov brukar icke heller, som bl. a. Antoni har påpekat, förklara för sin läkare att de behöver hjälp för sin neuros, sin psykopati eller sin bristande anpassningsförmåga. Den första läkarkontakten gäller i stället kroppsliga besvär, som antingen kan ha samband med de psykiska eller är ovidkommande och bagatellartade. Ändå råder bland läkare såväl på sjukhus som i öppen vård den uppfattningen, att psykiska sjukdomar är mycket vanliga i deras klientel. Som ett uttryck härför brukar anföras att hälften av de patienter, som sitter i tjänsteläkarens eller i den privatpraktiserande läkarens väntrum, lider av psykiska åkommor. Man har emellertid på senare år sökt komma fram till en mera exakt uppfattning rörande dessa förhållanden. I USA har bl. a. Mittelman m. fl. företagit en ingående analys av 450 manliga patienter i åldern 28—45 år, som inlagts på somatiska sjukhusavdelningar. De fann, att 20 procent hade lätta och 10 procent svåra neuroser. Penberton rapporterar från ett engelskt sjukhus, att i en serie av 290 ambulanta eller intagna patienter fanns 1 procent med psykoser och 10 procent med neuroser. I Danmark gjorde Helsborg en undersökning av 500 patienter på medicinska avdelningen vid Århus Amtssygehus och fann att 22 procent (bland män 13 procent och bland kvinnor 27 procent) hade »rent psykiska eller psykosomatiska sjukdomar» och att ytterligare 19 procent (bland män 14 procent och bland kvinnor 23 procent) hade »kroppsliga sjukdomar med psykisk komponent». I Norge undersökte Laane och Horn var för sig intagningarna på medicinska avdelningar och fann båda att 29 procent utgjordes av psykiska och psykosomatiska sjukdomar.

104 Strömgren har tillsammans med Andersen (Fredriksborg Amts Centralsygehus) och Schiödt (Aalborg Amtssygehus) undersökt de under ca en representativ månad utskrivna patienterna från respektive sjukhus' medicinska avdelning på så sätt, att journalerna rörande de utskrivna patienterna genomgåtts och grupperats. Det befanns, att bland det vuxna klientelet tillhörde på Fredriksborgssjukhuset 6 procent och på sjukhuset i Ålborg 7 procent diagnosgruppen psykos, 28 resp. 25 procent diagnosgrupperna neuros och psykopati och 1 resp. 3 procent diagnosgruppen intelligensdefekt. Behov av psykiatrisk assistens förelåg i 30 resp. 23 procent av samtliga vuxna utskrivna, och författarna påpekar, att detta skulle motivera heltidsanställda psykiater på vardera avdelningen. 5—10 procent av patienterna borde ha tagits in på psykiatrisk avdelning, om sådan funnits i närheten. Återstoden av patienterna krävde trots allt vård på internmedicinsk avdelning på grund av de kroppsliga sjukdomssymtomen. Helt nyligen har Helsborg framlagt resultaten av en ingående analys av 500 fall från internmedicinska avdelningen vid centrallasarettet i Århus. Han fann, att 22 procent hade »psykiska eller psykogena» sjukdomar (13 procent av männen och 27 procent av kvinnorna). Om även patienter med somatiska åkommor med »en psykisk komponent» inkluderades, uppgick frekvensen till 40 procent (27 procent av männen och 50 procent av kvinnorn a ) . Bland de 110 patienterna med »psykoser och psykogena sjukdomar» fanns 33 med psykos, psykopati eller oligofreni, 23 med allmän nervositet, 22 med organneuroser och 32 med psykosomatiska sjukdomar. Askevold har redogjort för sina erfarenheter som psykiatrisk konsult vid Ullevål sykehus i Oslo. Under ca 3/4 år hänvisades 13 procent av den internmedicinska klinikens patienter till psykiatern för konsultation. Även i fråga om frekvensen av psykiatriska fall i öppen vård har Strömgren lämnat ett värdefullt bidrag.. Han har låtit 27 tjänsteläkare i och omkring Århus registrera samtliga konsultationer, tillsammans omkring 17 000, under en viss tidsperiod. Bearbetningen utvisade, att i genomsnitt 9 procent av fallen var uteslutande psykiskt betingade fall och 13 procent delvis psykiskt betingade fall, d. v. s. sammanlagt 22 procent, med en variation från 7 procent till 44 procent de olika läkarna emellan. I sina kommentarer till undersökningens resultat har de flesta läkarna uttryckt sin förvåning över att andelen psykiatriska fall icke var större. Detta beror antagligen på att de är mera tidskrävande än många av de kroppsliga fallen och därtill engagerar läkaren på ett intensivt sätt. Uppskattningsvis har de psykiatriska fallen tagit 30 procent och i vissa fall 40—50 procent av läkarnas arbetstid i anspråk. Andra liknande undersökningar synes icke ha utförts. Vid den 12:e nordiska psykiaterkongressen i Köpenhamn redogjorde emellertid Hagnell för en efterundersökning av Essen-Möllers material från befolkningsinventeringen inom ett område i södra Sverige. Under en 10-årsperiod hade av omkring 2 300 personer 90 män och 199 kvinnor sökt lakar-

105 vård för nervösa besvär. Av de 90 männen hade 10 procent legat på psykiatriskt sjukhus och 25 procent sökt psykiater, medan motsvarande tal för kvinnorna var 5 procent och 23 procent. P å grundval av de gjorda undersökningarna synes man kunna anta, att omkring 30 procent av patienterna på internmedicinska vårdavdelningar lider av sjukdomar, där psykiska faktorer helt eller delvis är sjukdomens orsak och där följaktligen psykiatrisk hjälp är motiverad och erforderlig. Bland klientelet i en öppen mottagning tycks 20 procent utgöras av sådana fall. Man kanske hade väntat sig en större andel psykiatriska fall i klientelet på de öppna mottagningarna. Att så icke är förhållandet kan sammanhänga med den uppblandning av klientelet med fall tillhörande den lilla kirurgin och andra lättare somatiska åkommor som sker på en sådan mottagning.

Vårdplatsbehovet Ett visst mått på storleken av vårdplatsbehovet på mentalsjukhus kan man få genom att undersöka den s. k. hospitaliseringsfrekvensen inom befolkningen, d. v. s. det relativa antalet personer, som vid en aktuell tidpunkt är intagna på sinnessjukhus. Strömgren. fann vid sin danska censusundersökning, att den 1 april 1935 omkring 40 procent av dem, som vid en viss tidpunkt var psykiskt sjuka, var intagna på sinnessjukhus eller annan sjukvårdsinrättning. Larsson och Sjögren har gjort en synnerligen ingående analys av hospitaliseringsfrekvensen under den tidsperiod, som omfattas av deras undersökning. Materialet består av psykoser och psykopatier samt oligofrenier. Frekvensen av på sinnessjukhus intagna personer har genomgått en oavbruten stegring från 1900, då den var 0,5 procent av befolkningen, till 1944, då den uppgick till 6,2 procent för män och 4,8 procent för kvinnor. För perioden 1936—1944 uppgick det genomsnittliga antalet inom mentalsjukvården omhändertagna personer till 4,8 promille. Vid utgången av år 1944 uppgick de intagna bland män till 4,6 promille inom gruppen psykoser och psykopatier och 1,6 promille inom gruppen oligofrenier. För kvinnor var motsvarande siffror 4,1 promille och 0,7 promille. Böök fann att inom det av honom undersökta området var enbart inom diagnosgruppen schizofreni 3,9 promille av befolkningen intagna på mentalsjukhus. Han räknade med att därutöver 2,3 promille behövde sjukhusvård för denna sjukdom, varför det totala antalet erforderliga vårdplatser enbart för vård av schizofrenier skulle uppgå till 6,2 promille. Ett annat mått på platsbehovets storlek är förstagångsintagningarna på sinnessjukhus. Utförliga analyser härav samt av variationerna från år till år har utförts av Landis och Page, Dayton samt Malzberg från USA, av Borup Svendsen från Danmark och Ödegård från Norge. Förändringarna i fråga om förstagångsintagningarna är dels sådana som sker tillfälligt eller

106 år från år, och dels sådana som sker under längre tidsperioder. De årliga eller säsongmässiga variationerna har mindre intresse då det gäller planeringen på lång sikt. Som redan nämnts kan sådana förhållanden som ändringar i tillgången på alkohol spela roll. Vidare framhålles att vårdplatsbehovet under krigsförhållanden sjunker. Ekonomiska konjunkturer kan, såsom bl. a. visats av Dayton, spela in. År 1922, då en plötslig ekonomisk försämring med arbetslöshet för stora grupper av människor inträffade i USA, steg förstagångsintagningarna, speciellt vad beträffar män. Den långsammare insättande lågkonjunkturen i början på 1930-talet med successivt ökande arbetslöshet hade inte samma påtagliga inverkan men medförde ändå en ökning av förstagångsintagningarna. Andra undersökare anser sig emellertid icke ha kunnat påvisa någon säker effekt av den ekonomiska depressionen på förstagångsintagningarna. Landis och Page har liksom Borup Svendsen påvisat sambandet mellan tillgången på sjukhusplatser och förstagångsintagningarna. I New York State var antalet vårdplatser per 100 000 invånare under perioden 1910—1930 relativt konstant, och förstagångsintagningarna ökade under samma tidsperiod med 11 procent. Under perioden 1930—1940 ökade vårdplatserna med 54 procent och förstagångsintagningarna med 26 procent. Något tillförlitligt mått på vårdplatsbehovet utgör dock förstagångsintagningarna icke. Vårdplatsbehovet sammanhänger också med patientomsättningen, d. v. s. är beroende av hur lång tid en förstagångsintagen patient behöver stanna på sjukhuset. I allmänhet gäller regeln att en nedgång av förstagångsintagningarna innebär, att övervägande avancerade och svårbehandlade sjukdomsfall tas in, medan en ökning av desamma medför intagning även av fall med mera kortvarigt vårdbehov. En ökning av förstagångsintagningarna innebär därför ej ett omedelbart behov av flera vårdplatser. En konstant tendens till ökning av förstagångsintagningarna måste dock influera på planeringsarbetet på lång sikt. Den innebär nämligen en ökning i fråga om vårdbehövande patienter och kan icke utan allvarliga följder i form av överbeläggning m. m. avklaras inom ramen för redan befintliga resurser. Antalet godkända vårdplatser på mentalsjukhus uppgick år 1940 i New York State till 5,8 per 1000 invånare (Landis och Page). Enligt LohneKnudsen uppgår antalet godkända vårdplatser per 1 000 invånare i Holland till 2,5 promille och i Norge till 1,9. I Finland är platsantalet 2,3 promille och i Danmark 2,2 promille. I Sverige utgör platsantalet på statens sinnessjukhus 3,2 promille och på storstädernas 3,8 promille. Antalet godkända vårdplatser är givetvis icke ett mått på hur stor del av befolkningen, som vårdas på mentalsjukhus, ej heller på hur stor del som är omhändertagen inom mentalsjukvården i dess helhet och ej heller på platsbehovets storlek, överallt i världen tycks det råda en avsevärd överbeläggning på sinnessjukhusen. På vissa håll (Norge, Holland) finns det en välutvecklad familjevård som komplement till sjukhusvården, på andra håll

107 liar man vårdhem och inackorderingshem. I vissa fall tar man in de psykiskt efterblivna på vanliga sinnessjukhus (Holland), i andra fall (Danmark) har man en särskild vårdorganisation för dem. Straffriförklarade tas ibland in på vanliga sinnessjukhus, ibland på särskilda institutioner. I en del fall anser man att patienter med psykiska åldersförändringar icke tillhör mentalsjukvården (Danmark), i andra fall försöker man att bereda dem vård därstädes (USA). De växlande förhållandena tar sig därför uttryck i olika vårdplatsbehov. Enligt en av Lohne-Knudsen upprättad sammanställning utgör antalet patienter intagna på mentalsjukhus, i några olika länder följande: Norge (1953) Sverige (1947) Danmark (1946) England och Wales (1949) Skottland (1949) Holland (1950) Schweiz (1948) U.S.A. (1949)

Totalt 8 107 27 192 7 656 140 831 16 763 24 537 17 148 564 160

per 1 000 invånare: 2,4 4,2 2,4 3,4 3,4 2,4 3,8 3,8

Antalet patienter på institutioner för psykiskt efterblivna utgjorde Norge (1953) Danmark (1950) England och Wales (1950) Skottland (1951) Holland (1952)

Totalt 1 339 7 255 108 222 4 729 4 382

per 1 000 invånare 0,4 1,8 1,2 1,0 0,4

I olika länder har undersökningar och utredningar gjorts för att klargöra behovet av vårdplatser för psykiskt sjuka. I Finland antogs en ny sinnessjuklag 1953, vilken bl. a. innebär en uppdelning av sjukhusanläggningarna i två grupper, betecknade A och B. A-sjukhusen (centralsjukhus för psykiskt sjuka) står under medicinsk ledning och har till uppgift att bedriva akutsjukvård och kvalificerad långtidsvård. B-sjukhusen står under socialvårdens ledning, och deras anordnande och drift är en uppgift för kommuner och kommunalförbund. Platsbehovet på A-sjukhusen beräknas uppgå till 2 promille av befolkningen på landsbygden och 4 promille i städerna (Sibelius). Platsbehovet på B-sjukhusen har icke k u n n a t fixeras, eftersom detsamma växlar inom olika delar av landet. Man r ä k n a r med en utbyggnad i den takt som behovet utvisar. Den finska mentalsjukvården räknar vidare med en välorganiserad öppen vård med uppgift att bedriva poliklinisk behandling av psykiskt sjuka och att övervaka vården av de psykiskt sjuka på B-sjukhus och vårdhem. Enligt den finska sinnessjuklagen skall det finnas en rådgivningsbyrå vid varje centralsjukhus inom mentalsjukvården. Den finska planeringen förutsätter en utbyggnad med omkring 2 000 vårdplatser vid A-sjukhusen. Av dessa var vid början av år 1956 omkring 700 platser under byggnad.

108 I Norge räknar de aktuella planerna med ett sammanlagt platsbehov inom mentalsjukvården av 5 promille av befolkningen (Lohne Knudsen). Av dessa platser skulle 3 promille förläggas till mentalsjukhusen (3,5 promille för Oslo och Bergen) och 1 promille till vårdhem. Den återstående andelen patienter (1 promille) beräknar man kunna vårda under friare förhållanden, till större delen inom familjevården. Planen förutsätter en utbyggnad med 4 000 vårdplatser på mentalsjukhus och 1 500 platser på vårdhem. Samtidigt förutsattes, att antalet platser i familjevård skall reduceras från omkring 4 000 till 3 000—3 500. Av samtliga patienter, som behöver vård inom mentalsjukvården, behöver sålunda enligt den norska planen 60 procent omhändertagas på sjukhus, medan 20 procent kan vårdas i familjevård och 20 procent på vårdhem. Även den norska planen förutsätter en välorganiserad öppen vård, där man räknar dels med en tillsyn innan patienten kan beredas plats på sjukhus och dels med eftervård. I Danmark har en av inrikesdepartementet tillsatt kommitté (kommissionen af 29 marts 1952) arbetat med frågan om mentalsjukvårdens organisation sedan 1952 och framlagt resultaten av sitt arbete i ett betänkande 1956. Kommittén anser, att något säkert icke kan utsägas om vårdplatsbehovet per 1 000 invånare men har som riktpunkt för utbyggnaden valt 2,5 promille av befolkningen. Man anser att 70 procent av patienterna bör vårdas på sjukhus och 30 procent på vårdhem eller i familjevård. Någon skarp gränsdragning mellan sistnämnda båda vårdformer anser man sig ej kunna göra. Vårdplatsbehovet skulle förslagsvis fördelas så, att 1,8 promille förläggs till sjukhus, 0,5 promille till vårdhem och 0,2 promille till familjevård. Även den danska planen förutsätter en omfattande utbyggnad, som fram till 1970 skulle omfatta ca 3 700 vårdplatser. Från svenskt håll har sinnessjukvårdsberedningen i sitt betänkande år 1950 diskuterat vårdplatsbehovet och kommit till den uppfattningen att det uppenbarligen var vanskligt att mera exakt ange det platsbehov, som borde tillgodoses under de närmaste 10—15 åren, men förordade en utbyggnad av den statliga sinnessjukvården till 18 000 rationellt ordnade vårdplatser. Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande fann dock i sitt betänkande angående reviderad generalplan 1954, att det av sinnessjukvårdsberedningen angivna platsantalet icke var tillräckligt. Kommittén föreslog därför en utbyggnad under en 10-årsperiod med omkring 3 000 vårdplatser, huvudsakligen syftande till att nedbringa överbeläggningen. Från olika håll har emellertid ansetts, att icke ens denna utbyggnad skulle vara tillräcklig. För mentalsjukvårdens del har man approximativt räknat med ett platsbehov på sjukhus, motsvarande 3,5 promille och på vårdhem motsvarande 1 promille av befolkningen (Åmark). Härutöver erfordras ett platsbehov på sjukhus, motsvarande 0,5 promille av befolkningen för svårskötta psykiskt efterblivna av olika kategorier. Familjevårdsplatserna inräknas som regel i vårdplatsbehovet på sjukhus. På de sjukhus i landet, som h a r

109 en välutvecklad familjevård, kan omkring 10 procent av sjukhusets patienter vårdas i denna vårdform. I detta sammanhang kan nämnas, att i samband med ikraftträdandet den 1 januari 1955 av en ny lag om undervisning och vård av psykiskt efterblivna gjordes i vårt land en inventering genom landstingens och de landstingsfria städernas försorg av antalet psykiskt efterblivna. Genom undersökningar konstaterades sålunda hur stort det antal psykiskt efterblivna var, som åtnjöt undervisning och vård på anstalter av olika slag, samt antalet för inskrivning anmälda vid dessa anstalter. Dessutom infordrades uppgifter från bl. a. pastorsämbeten, skol-, hälsovårds- och socialvårdsmyndigheter rörande antalet kända fall, som var att betrakta som psykiskt efterblivna i lagens mening. Resultaten av dessa undersökningar jämfördes och korrelerades i vissa fall med det material, som redovisats vid tidigare gjorda undersökningar. Det därvid för hela landet erhållna samlade materialet har bearbetats av förste byråsekreteraren i medicinalstyrelsen Fägring. Enligt därvid gjorda kalkyler kunde det totala behovet av platser vid vårdanstalter och särskolor beräknas till ca 13 800, motsvarande 1,9 promille av landets befolkning — därav vid vårdanstalter ca 8 900 (1,2 promille) och vid särskolor ca 4 900 (0,7 promille). Uppfattningarna om vårdplatsbehovets storlek och fördelning varierar sålunda redan inom de fyra nordiska länderna. På liknande sätt varierande finner man uppfattningarna vara i andra länder. I flera stater i USA, där man har ett betydligt större antal vårdplatser på mentalsjukhus än i de nordiska länderna (mellan 5 och 6 promille), anser man en minskning av sjukhusplatserna motiverad, samtidigt som man ivrar för omhändertagande i öppna vårdformer i större utsträckning än för närvarande. Av de nordiska ländernas planer räknar den norska med det största vårdplatsbehovet. Den synes också vara den mest realistiska, enär den bygger på en inventering av antalet patienter, som är omhändertagna inom mentalsjukvård av olika slag. Totala antalet fall uppgår nämligen till omkring 16 400, motsvarande 5 promille av befolkningen. 51 procent är intagna på sjukhus, 11 procent på vårdhem och återstoden i familjevård, antingen under direkt tillsyn från sjukhus eller som utackorderade från sjukhus. Såväl den danska som den finska planen ansluter sig till befintliga förhållanden i stor utsträckning. De är präglade av den stora brist på vårdplatser, som redan råder, och nödvändigheten av att av ekonomiska skäl iaktta försiktighet. Ingen av de nämnda utredningarna och planerna har tagit upp frågan om behovet av vårdplatser på psykiatriska lasarettsavdelningar. Utvecklingen i fråga om sådana avdelningar har ej heller i något av de nordiska länderna kommit så långt som i Sverige. I vårt land har Dahlgren på basis av egna erfarenheter från den första lasarettsavdelningen i landstingsregi uppskattat platsbehovet till 0,30 å 0,35 promille. Senare har han muntligen meddelat, att detta troligen är för lågt räknat och att behovet borde anges till

110 0,4 promille. Erfarenheterna från de hittills inrättade lasarettsavdelningarna tyder på, att den sistnämnda siffran snarast är den riktiga. För storstadsförhållanden anser Dahlgren, att platsbehovet överstiger 0,4 promille. Som nämnts räknar de refererade planerna med en öppen vård som komplement till den slutna vården. Man framhåller de båda vårdformernas sammanhang och beroende av varandra. Sålunda poängteras från finskt håll att den öppna vården icke kan ersätta sjukhusvården och att en poliklinisk vård blir ineffektiv utan tillgång till erforderligt antal vårdplatser. Det förefaller som om man varit nödsakad att tillgripa och utveckla vårdformer utanför sjukhus därför att man saknat sjukhusplatser och i efterhand försökt att finna motiveringar härför. Sibelius framhåller faran av att förlägga B-sjukhusen på långt avstånd från centralsjukhusen och att undandra dem från behandlingsverksamhet och medicinskt inflytande. Från danskt håll är man angelägen betona, att psykiatriska mottagningsavdelningar på lasarett inte kan tänkas avlasta den egentliga sinnessjukvårdens platsbehov. Då delade meningar kommit att råda i Danmark om behovet av en så omfattande utbyggnad, som det danska betänkandet förutsätter, har representanter för de danska psykiatrikerna i en skrivelse till Direktoratet for Statens Sindssygehospitaler framhållit utbyggnadsprogrammets nödvändighet och betonat, att de förbättrade behandlingsmöjligheterna inom psykiatrin visserligen på somliga håll i världen, framför allt i USA, väckt förhoppningar om möjligheten av en minskning av vårdplatsbehovet. Detta torde också vara möjligt i USA, där antalet vårdplatser per 1 000 invånare i flera stater högst betydligt överstiger vad som är fallet i Danmark. I ett läge, där man redan vårdar en stor andel av de vårdbehövande patienterna utanför sjukhus, är det icke möjligt att mera väsentligt och bestående nedbringa platsbehovet. Härtill kommer att befolkningsökningen och förändringarna i befolkningens sammansättning (den tilltagade relativa ökningen av åldringarna) medför ökade vårdplatsbehov. Det danska betänkandet räknar sålunda med att enbart befolkningsökningen kräver ett tillskott av omkring 90 vårdplatser om året.

Faktorer som påverkar platsbehovet Larsson och Sjögren har påvisat, att den andel av befolkningen inom det av dem undersökta området, som är föremål för vård på mentalsjukhus, har undergått en betydande ökning under den tidsperiod, som omfattas av deras undersökning (sid. 105). De anser att detta huvudsakligen beror på de förbättrade sjukhusresurserna men också på att det under årens lopp har skett en selektiv utvandring från området. Ökningen är nämligen mindre uttalad bland dem, som är födda inom området och senare utflyttade. Borup Svendsen har funnit en 50-procentig ökning av de årliga intagningarna per 100 000 invånare på mentalsjukhusen i Danmark från

Ill år 1939 till år 1946. Av dessa 50 procent motsvarar 11 procent befolkningsökningen, medan återstoden, 39 procent, representerar en verklig stegring i intagningsfrekvensen. Säkra belägg för att det har skett en faktisk stegring i förekomsten av psykiska sjukdomar i befolkningen saknas dock. Som stöd för uppfattningen att de psykiska sjukdomarna har ökat i frekvens har man pekat på den ökade differentieringen i samhället, som blivit ett resultat av den tekniska utvecklingen. Det har blivit mera komplicerat att leva. Det har också hävdats att den ökade arbetstakten, ackordssystemet i arbetslivet, jäktet i trafiken och i livsföringen som helhet har medfört ökade påfrestningar med stegrad risk för uppkomsten av olika insufficiensreaktioner. Den snabba förändringen av den sociala strukturen i samhället har ansetts medföra ökad tendens till splittring hos individerna, vilka slits mellan sociala grupper med olika sedvänjor och föreställningsnormer. I somliga fall harmonierar personligheten med den ställning individen kommit att inta i samhället. I andra fall uppträder det spänningar mellan personligheten och miljön, vilket kan leda till strävanden att förändra miljön eller till omstrukturering av individens beteendemönster, ibland med insufficienssymtom till följd. Ett samhälle i starka förändringar och omvälvningar, ökade motsättningar eller snabba tekniska framsteg kan medföra förändringar av gruppbildningarna och samhörigheten mellan individerna genom att tvinga in dem i nya miljöförhållanden, som de har svårt att klara sig i, emedan deras attityder är avpassade för en annorlunda beskaffad miljö. Somliga kommer att känna sig isolerade, bortkomna och oroliga, och deras känslor av identitet har rubbats. Anpassningen sammanhänger utom med individernas biologiska struktur med speciella sociala förhållanden, den integrerade eller oförenliga karaktären i det härskande normsystemet, omgivningens inverkan särskilt under uppväxtåren, individens egen mer eller mindre lyckade assimilation i det sociala systemet m. m. Den förändrade familjestrukturen med kvinnans ökade inträde på arbetsmarknaden har också förmodats medföra ökade risker för motsättningar och konflikter av olika slag. Det har likaledes framhållits, att de stora världskatastroferna under senare tid, de båda världskrigen, depressionen under 1930-talet och inte minst förstörelsemedlens enorma utveckling har medfört en allmän osäkerhet och hemlöshet hos den moderna människan, vilket skulle befordra uppkomsten av nervösa störningar. Dessa förhållanden borde gynna uppkomsten av neurotiska tillstånd, spänningsförhållanden, missanpassningsfenomen och personliga kriser av olika slag. Även om åtskilligt således talar för att förutsättningarna för uppkomsten av psykiska rubbningar av olika slag har ökat, kan också anföras omständigheter, som talar i motsatt riktning. Samhällsutvecklingen har medfört ökad social trygghet. Fattigdomen från förr i tiden är åtminstone i vissa länder eliminerad, även om det alltjämt finns betydande grupper som lever

112 i små ekonomiska förhållanden. Ingen behöver i vårt land som förr hysa oro för försörjningen på ålderdomen. Av intresse i detta sammanhang är också den psykiska underutveckling, som stundom kan iakttagas till följd av uteblivna miljöstimuli hos personer, uppvuxna i kulturellt torftig miljö. Det är väl känt inom intelligensforskningen att barn, som vuxit upp i fattiga och torftiga förhållanden, visar genomsnittligt lägre intelligenskvot än barn, uppvuxna i goda och kulturellt differentierade hem. Vid förflyttning från en dålig miljö till en bättre stiger intelligenskvoten så småningom. Ett exempel är den s. k. pseudo-oligofrenin, som stundom påträffas bland personer, omhändertagna som efterblivna. Liknande miljöeffekter har iakttagits i andra sammanhang. Inghe har i sin undersökning av understödsklientelet i Stockholm beskrivit ett tillstånd, karakteriserat av passivitet, inaktivitet, oföretagsamhet och intresselöshet, en hopplös resignation och en ödmjukt självutplånande attityd, som rubricerats som psykisk atrofi. I dansk socialpsykiatri har motsvarande tillstånd rubricerats som social demens (Kaern). Denna typ av psykisk förändring borde rimligtvis vara på retur i ett samhälle, där befolkningen får det allt bättre ställt både i socialt och kulturellt avseende och förhållandena blir allt mer differentierade och rika på positiva stimuli i miljön. Till stor del kan ökningen i vårdplatsbehovet och därmed av platstillgången sammanhänga med de olika krav, som det äldre och det nyare samhället ställer på individerna. Psykiskt sjuka personer utan störande sjukdomssymtom accepterades och togs om hand på annat sätt förr än nu. En individ, som inte kan fullgöra vanliga arbetsprestationer eller inte har möjlighet att anpassa sig i samvaron med andra människor, har mycket små möjligheter att existera i det moderna samhället. Tidigare kunde en familj eller en släkt försörja och ta hand om en psykiskt sjuk eller starkt särpräglad människa. Även från samhällets sida ställes numera krav på omhändertagande av personer, som visar egendomligheter och avvikelser från vanligt uppträdande. Grannar, ordningsmakt och socialvårdande organ brukar sörja för att dylika personer uppmärksammas, blir undersökta och intagna på sjukhus eller vårdhem. Även behovet av omhändertagande vid intelligensdefekter har blivit större än i det gamla samhället, där även höggradigt psykiskt efterblivna ibland kunde delta i enkla arbetsuppgifter. Jordbrukets mekanisering ställer ökade krav på prestationsförmåga och kunnighet och därmed på intellektuell utveckling hos individerna. En tillfällig stegring av intagningarna på mentalsjukhus behöver alltså icke betyda, att det har skett ett ökat antal insjuknanden inom befolkningen. Det kan också betyda, att ett stort antal redan sjuka individer blir i behov av omhändertagande eller själva får insikt om behandlingsbehov eller behandlingsmöjligheter. Upptäckten av nya behandlingsmeto-

113 der vid psykiska sjukdomar föranleder många människor, som tidigare icke sökt vård, att göra detta. Ett nytt sjukhus, en ny psykiatrisk lasarettsavdelning, en ny läkare erbjuder nya hjälpmöjligheter och aktualiserar det latenta vårdbehovet, såsom har skett i vårt eget land. Långa avstånd, bristande platstillgång, en negativ attityd från sjukhusets läkare och personal gentemot befolkningen medför nedgång i vårdplatsbehovet. Borup Svendsen har gjort en uppdelning av de faktorer, som påverkar vårdplatsbehovet, i tre grupper, nämligen nosocomiala faktorer, tröskelfaktorer och faktorer som påverkar frekvensen av de psykiska sjukdomarna i befolkningen. Till de nosocomiala faktorerna, d. v. s. sådana som har med förhållandena på sjukhusen eller inom mentalsjukvården i dess helhet att göra, hör platsbrist, överbeläggning och väntelistor. Sådana förhållanden har till följd, att sjukhusets läkare i största möjliga utsträckning försöker att ställa sig avvisande till intagning av nya patienter. Men dit hör också en god tillgång på vårdplatser, som har till följd att alla ansökningar om intagning kan beviljas och att väntelistor saknas. Platsbristen medverkar till att hålla vårdplatsbehovet nere. De i öppen vård verksamma läkarna finner det meningslöst att göra framställningar om intagning annat än i mycket allvarliga och avancerade fall, och anhöriga till patienter söker att finna andra utvägar att bereda de sjuka vård, t. ex. på privata sjukhus, vanliga lasarett, vårdhem eller vilohem. En god platstillgång bidrar å andra sidan till att öka efterfrågan på vårdplatser. För att vara tillräcklig bör sjukhusets kapacitet vara så hög, att i genomsnitt 5 procent av vårdplatserna är obelagda, så att omedelbar intagning alltid kan äga rum och förflyttning av patienter olika avdelningar emellan kan ske obehindrat. En annan betydelsefull faktor är avståndet mellan patientens bostadsort och sjukhuset. Dansken Selmer kunde redan i ett arbete 1879 visa, att sinnessjukhuset vid Århus tog in ett procentuellt större antal patienter från områden närmare sjukhuset än från längre bort belägna områden. Den danska kommittén redovisar i sitt betänkande bl. a. intagningarna från Sönderborg amt under tidsperioden 1922—42. År 1932 togs ett nytt sjukhus i Augustenborg i bruk, beläget inom Sönderborg amt. Detta medförde en ökning av intagningsfrekvensen på mentalsjukhus från amtet. Under 10-årsperioden före sjukhusets öppnande utgjorde intagningarna från Sönderborg amt 1,23 procent av samtliga intagningar i Danmark, under tidsperioden efteråt skedde en stegring till 2,05 procent. Även i fråga om utskrivningarna från sjukhus har avståndet till patientens hemort en avgörande inverkan. Vid den internationella psykiaterkongressen i Zurich 1957 redovisades sålunda en undersökning från England, där man påvisade att vårdtidens längd var direkt proportionell till avståndet mellan sjukhuset och patientens hemort. I detta sammanhang bör påpekas, att också kommunikationerna spelar 8— 807788

114 in. Ett visst geografiskt område kan ha besvärliga förbindelser med sjukhuset, vilket betyder att anhörigas besök försvåras och att riskerna med en försöksutskrivning på tidigt stadium blir tungt vägande. Med goda kommunikationer har både patienter och anhöriga lätt att komma till sjukhuset för undersökningar, rådfrågning och eftervård. Borup Svendsen har också analyserat betydelsen för vårdplatsbehovet på sinnessjukhusen av tillkomsten av psykiatriska lasarettsavdelningar (eller mottagningsavdelningar som termen lyder i D a n m a r k ) . Variationerna i intagningsfrekvens på de danska psykiatriska mottagningsavdelningarna visade samma tendenser som på sinnessjukhusen men var mera uttalade. Viktigare var emellertid att av samtliga 7 200 intagningar på psykiatriska institutioner i Danmark år 1939 föll 69 procent på de psykiatriska mottagningsavdelningarna och 31 procent på sinnessjukhusen. Det danska betänkandet kommer till den uppfattningen, att mottagningsavdelningarna har väsentligen andra uppgifter och annat klientel än sinnessjukhusen och att de icke i nämvärd omfattning minskar vårdplatsbehovet på sinnessjukhusen. För svenska psykiatriska institutioner torde motsvarande förhållanden vara rådande. Mottagningsavdelningarna i Danmark har dock en i vissa avseenden annan funktion än de psykiatriska lasarettsavdelningarna i vårt land. Slutligen kan såsom en viktig nosocomial faktor redovisas sjukvårdens och sjukhusens effektivitet, d. v. s. behandlingsresurserna och deras adekvata utnyttjande. Om antalet läkare är tillräckligt stort och om den övriga medicinska personalen består av behövliga kategorier (laboratoriepersonal av olika slag, kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, vårdavdelningspersonal) bidrar detta till att öka omsättningen och minska platsbehovet, medan brist på personal inom någon eller några kategorier orsakar stagnation och bidrar till att öka vårdplatsbehovet. Inom kroppssjukvården kan exempelvis pekas på den centrala roll som röntgenavdelningen spelar ifråga om omsättning och stagnation. Om röntgenavdelningens kapacitet är för liten, uppstår väntetider på vårdavdelningarna med förlängda vårdtider som följd. Inom mentalsjukvården har utvecklingen under många år medfört en minskad effektivitet då det gäller behandlingen av långvarigt sjuka patienter. De tillgängliga krafterna h a r måst koncentreras kring behandlingen av de akut sjuka, där utsikter till snabbare tillfrisknande har förefunnits. Bristen på läkare, arbetsterapeuter, kuratorer m. fl. befattningshavare har inverkat hindrande då det gällt de terapeutiska insatserna för de långvarigt sjuka. En viss teraputisk pessimism har också gjort sig gällande, och uppfattningen om sjukdomstillståndens svårpåverkbarhet har utan tvivel spelat in. En ökad optimism ifråga om behandlingsmöjligheterna har på sista tiden bidragit till att öka omsättningen och något minska vårdplatsbehovet ifråga om vissa kategorier långvarigt sjuka patienter.

115 De förhållanden som Borup Svendsen benämner tröskelfaktorer, kallas i det danska betänkandet för befolkningsmässiga faktorer. Hit räknas sådana omständigheter, som har med befolkningens inställning till psykiskt sjuka och till mentalsjukvården att göra. En inställning som innebär att mentalsjukvård är något nedsättande, som helst bör undvikas, medför sålunda en tendens hos anhöriga att så länge som möjligt fördölja att en person är psykiskt sjuk och att behålla vederbörande hemma. Man försöker också att finna andra behandlingsmöjligheter än adekvat sjukhusvård, t. ex. intagning på kroppssjukhus, vistelse på vilohem, rekreationsresa. Dessa förhållanden bidrar till att minska efterfrågan på vårdplatser. En förtroendefull inställning hos befolkningen till mentalsjukvården medför en tendens att söka vård på ett tidigt stadium och kanske även för lindriga sjukdomstillstånd, som egentligen icke kräver sjukhusvård. Detta bidrar till att öka efterfrågan på vårdplatser. Till de befolkningsmässiga faktorerna hör vidare sådana förhållanden som har med befolkningens fördelning inom upptagningsområdet på åldersgrupper, civilstånd, kommuntyper m. m. att göra. En befolkning med ett förhållandevis stort antal gamla personer kräver sålunda ett jämförelsevis större vårdplatsantal än en befolkning med företrädesvis yngre människor. I en stadsbebyggelse med gamla bostadskvarter och starkt urbaniserade sysselsättningar finns ett relativt stort antal ogifta och frånskilda personer av såväl yngre som äldre åldersgrupper med ett ökat vårdplatsbehov. I förstadsområden och områden med stor inflyttning från omgivande landsbygd bor yngre och medelålders familjer, bland vilka vårdplatsbehovet är mindre. Olikheter ifråga om vårdplatsbehov föreligger också för typiska landsbygdsområden och typiska urbaniserade områden. Men det finns också befolkningsmässiga faktorer av mera komplicerad natur. Borup Svendsen har funnit, att intagningsfrekvensen av patienter på mentalsjukhus visade en rätt avsevärd nedgång under åren 1940 och 1941. Samma förhållande har från Norge påvisats av ödegård. Även under första världskriget visade vårdplatsbehovet en nedgång. Selmer konstaterade redan 1879, att det i Danmark skedde en betydande nedgång av antalet på sinnessjukhus intagna patienter under det dansk-tyska kriget 1864. Borup Svendsen visar, att denna nedgång omfattade diagnosgrupperna schizofreni, manisk-depressiv sjukdom och psykogena psykoser, medan en ökning skedde inom diagnosgruppen senila psykiska sjukdomar. Ödegård fann en nedgång av förstagångsintagningarna på omkring 15 procent inom diagnosgrupperna schizofreni och reaktiva psykoser, medan förstagångsintagningarna av senila, epileptiska och organiska psykoser visade oförändrade förhållanden. Återintagningarna av patienter påverkades icke, varken som helhet eller i vissa diagnosgrupper. Borup Svendsen konstaterar vidare en betydande stegring i intagningsfrekvensen under de sista åren av andra världskriget och under efterkrigsåren. Denna rör särskilt

116 diagnosgruppen psykogena psykiska sjukdomar. Han anser att den viktigaste förklaringen till de konstaterade variationerna är familjesammanhållningen och gruppsolidariteten. Under de första krigsåren rådde en allmän solidaritet och ett utbrett kamratskap inom nationen* Detta inverkade särskilt på sådana människor, som annars känner sig isolerade i samhället och utestängda från kamratgemenskap. Familjerna strävade efter att hålla samman, vilket hade till följd att man ville behålla hemma sådana psykiskt sjuka, som inte företedde mycket allvarliga sjukdomssymtom. Under de sista krigsåren och efterkrigsperioden minskade familjesammanhållningen, skilsmässorna ökade och suicidfrekvensen steg. Samtidigt ökade intagningsfrekvensen inom gruppen psykogena psykoser, vilket sannolikt sammanhängde med det splittrade familjelivet under samma tidsperiod. Ödegård fann också inom den norska mentalsjukvården liknande tendenser som inom den danska. En nedgång i intagningsfrekvensen kunde sålunda konstateras under de första två krigsåren. Den omfattade speciellt förstagångsintagningarna av schizofreni och reaktiva psykoser, medan senila, epileptiska och organiska psykoser visade en mindre markerad minskning. Ödegård anser likaledes, att detta delvis sammanhänger med familjesammanhållningen, som medförde att personer med sjukdomssymtom av huvudsakligen emotionell karaktär behölls i hemmen. Vid de andra sjukdomsformerna var de psykiska förändringarna så uttalade att den emotionella kontakten mellan patienten och hans omgivning hade brutits, vilket förklarar den nästan oförändrade intagningsfrekvensen. Men Ödegård anser också att det måste ha skett en verklig nedgång i sjukdomsfrekvensen under de första krigsåren, som möjligen också kan bero på familjesammanhållningen och gruppsolidariteten. Till tröskelfaktorerna räknar Borup Svendsen också förändringarna i klientelets sammansättning. Det har under senare år skett en fortgående relativ ökning i fråga om intagningarna av patienter med neuroser, psykopatier och psykogena psykoser, och denna ökning är markerad för huvudstadsområdets psykiatriska sjukvårdsinrättningar men mindre påtaglig för andra städer i Danmark. Det är knappast troligt, anser Borup Svendsen, att det har skett en så omfattande ökning av sjukdomsframkallande konfliktsituationer just i Köpenhamn. Det torde i stället förhålla sig så, att fall i nämnda diagnosgrupper sällan remitteras till mentalsjukhus ute i landet, medan en sänkt intagningströskel för dessa diagnosgrupper förekommer i Köpenhamn. Faktorer, som har att göra med den psykiska sjukdomsförekomsten i landet, inverkar givetvis också på platsbehovet. En verklig ökning av sjukdomsfrekvensen måste sålunda medföra ett ökat vårdplatsbehov, medan en verklig minskning, såsom möjligen ägde rum i Danmark och Norge under de första 2 åren av andra världskriget, inverkar i motsatt riktning. Om det verkligen sker en fortgående ökning i frekvensen av neuroser

117 och psykogena psykoser måste detta på lång sikt ta sig uttryck i ett ökat vårdplatsbehov. Det är sålunda en rad för planeringsarbetet viktiga faktorer, som måste beaktas, då behovet av vårdplatser skall bedömas. Det är tydligt, att behovet kan hållas tillbaka genom bristande tillgång på vårdplatser, överbeläggning och väntelistor. Det är också påtagligt, att läkarbrist och dåligt utnyttjande av behandlingsresurserna i allmänhetens ögon kan så impopularisera mentalsjukvården, att platsbehovet ter sig som relativt begränsat. I samma riktning verkar en avvisande, olustbetonad och pessimistisk inställning till den vårdsökande allmänheten och de inremitterande läkarna. En effektivt arbetande och om sitt anseende mån mentalsjukvård kan dock icke vara tillfredsställd med ett sådant tillstånd. Den måste eftersträva sådana vårdplats- och behandlingsresurser, att den hjälpsökande allmänheten ständigt har garanti för att vårdplatser och alla behövliga diagnostiska och terapeutiska resurser omedelbart kan ställas till förfogande, då så erfordras. För en effektivt arbetande vårdorganisation framstår det vidare som eftersträvansvärt att formella och legala bestämmelser är så utformade, att de icke hindrar intagning av vårdbehövande patienter och icke heller utskrivning, då vårdbehovet har upphört. En uppmjukning av sinnessjuklagens intagningsbestämmelser kommer säkerligen att betyda, att ett ökat antal personer söker vård på sjukhusen. En allmän upprustning av mentalsjukvården kan även komma att innebära en ökning av patienttillströmningen, särskilt av sådana grupper sjuka för vilka resurserna hittills varit begränsade. Däribland kan nämnas neuroser och reaktiva sjukdomstillstånd samt senila psykoser. Vårdplatsbehovet påverkas emellertid också av en sådan faktor som avståndet mellan patientens hemort och sjukhuset. En effektivt arbetande organisation ställer därför krav på att sjukvårdsinrättningarna sprides över upptagningsområdet i stället för att koncentreras till större anläggningar. Vidare sammanhänger behovet med den öppna vårdens organisation och dimensionering. Vid en god öppenvårdsorganisation kan ett större antal patienter behandlas utan sjukhusintagning än då den öppna vårdens resurser är underdimensionerade.

Diagnosgrupper och förändringar i klientelets

sammansättning

Bland de på sjukhus intagna patienterna har diagnosgruppen schizofreni dominerat så långt tillbaka som man känner till. Larsson och Sjögren redovisar beträffande de vid undersökningens avslutning på sjukhus intagna patienterna 67 procent med diagnosen schizofreni, 8 procent med manisk-depressiv sjukdom, 19 procent med senila och presenila psykoser samt 11 procent med annan psykos eller psykopati. Av samtliga personer med psykoser var omkring hälften intagna på sjukhus, men inom diagnosgruppen schizofreni uppgick de sjukhusintagna till 89 procent. Vidare

118 framgick att personer med schizofreni hade vårdats på sjukhus betydligt längre tid än patienter inom övriga diagnosgrupper. Bland inom området bosatta och på sjukhus intagna personer utgjorde den genomsnittliga vårdtiden för män 5,6 år och för kvinnor 3,9 år. För diagnosgruppen schizofreni var motsvarande siffror 9,7 resp. 6,1 år, för manisk-depressiv sjukdom 2,9 och 2,2 år och för senila och presenila psykoser 6,2 resp. 4,1 år. Strömgren har analyserat klientelets fördelning på diagnosgrupper på Sindssygehospitalet vid Århus den 28/1 1953 och funnit att schizofrenin dominerade med 52 procent av de intagna, följd av manisk-depressiva sjukdomar med 18 procent. De senila och arteriosclerotiska psykoserna uppgick till 7 procent av hela klientelet, de psykogena psykoserna till 6 procent och psykopatierna till 4 procent, övriga diagnosgrupper var representerade med blott 1—2 procent av de intagna. I fråga om förstagångsintagningarna blir proportionerna förändrade på grund av de schizofrena patienternas genomsnittligt mycket långa vårdtider. I Daytons undersökning redovisas genomsnittliga procenttal för åren 1917—33. De schizofrena patienterna utgjorde bland förstagångsintagningarna 19 procent, de manisk-depressiva 10 procent, de arteriosclerotiska och senila psykoserna 19 procent. En stor grupp var alkoholpsykoserna, representerad med 8 procent, och en annan var paralysi med 6 procent. Även i den svenska statistiken dominerar schizofrenidiagnosen bland de på sinnessjukhus vårdade patienterna. Den 31/12 1956 uppgick patienterna med denna diagnos till 55 procent av männen och 52 procent av kvinnorna, medan den manisk-depressiva sjukdomen diagnostiserats hos 5 procent av männen och 8 procent av kvinnorna. De psykogeriariska sjukdomarna uppgick till 8 procent av männen och 17 procent av kvinnorna, alkoholpsykoserna till 3 procent resp. 0,2 procent. F r å n olika håll har påvisats, att det under senare år skett betydelsefulla förändringar i klientelstrukturen på mentalsjukhusen. Dayton har beträffande förstagångsintagningarna under tidsperioden 1917—1933 visat, att intagningsfrekvensen när det gäller sådana diagnosgrupper som psykoneuros, manisk-depressiv sjukdom, narkomani och arteriosclerotisk psykos har ökat, medan intagningsfrekvensen av patienter med schizofreni, epilepliska psykoser, paralysi samt senila psykoser har minskat. Som redan nämnts har även Borup Svendsen påvisat liknande förändringar i klientelets sammansättning på de danska mentalsjukhusen under andra världskriget och efterkrigsperioden. En ökning i frekvensen av förstagångsintagningar påvisades sålunda ifråga om neuroser, psykopatier och psykogena psykoser. I Allmän hälso- och sjukvård redovisas befintliga patienter vid sinnessjukhusen i Sverige fördelade efter sjukdomsform (se tabell 4: 1). Härigenom får man en uppfattning hur de olika sjukdomarna fördelar sig vid ett visst tillfälle. Det visar sig, att schizofreni och manisk-depressiv psykos,

119 som år 1935 förekom hos 73 procent av männen och 71 procent av kvinnorna, år 1955 hade nedgått till 60 procent resp. 61 procent. Gruppen senila och presenila psykoser hade i stället ökat något från 8 procent bland männen och 16 procent bland kvinnorna till 10 procent resp. 19 procent. Tabell 4:1. Vid slutet av året befintliga patienter vid sinnessjukhus, fördelade efter sjukdomsform (enligt Allmän hälso- och sjukvård 1955) 1935 Sjukdomsform

män

kvinnor

män

kvinnor

män

kvinnor

män

12 532

11 805

17 744

15 057

18 678

16 747

20 122 18 950

Manisk-depressiv psykos . Schizofreni Senila och presenila psykoser Syfilitisk infektion i centrala nervsystemet . . . . Förändringar beroende på hjärnskador Alkoholförgiftning Psykoser beroende på andra förgiftningar resp. infektioner Psykogen psykos och abnorm personlighet Efterblivenhet

6,9 66,6

9,3 61,7

5,1 56,8

8,4 58,0

5,0 58,3

8,5 55,9

4,5 55,5

8,4 52,7

7,5

15,9

8,6

15,8

9,1

16,6

9,9

18,5

2,4

1,0

1,5

0,6

1,1

0,5

0,9

0,4

1,1 1,3

0,6

o,i

1,9 1,1

0,9 0,1

2,7 1,7

1,2 0,1

3,2 2,4

1,4 0,1

0,8

0,7

0,9

1,0

0,8

1,4

0,7

1,4

3,6 9,8

9,1 15,0

5,8 9,4

7,7 13,6

6,5 9,3

9,7 13,2

8,1 9,4

Summa

100,0

4,2 6,1 100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Antal patienter

kvinnor

därav i % lidande av

Den starkaste relativa ökningen visade dock fallen med psykogen sinnessjukdom eller abnorm personlighet, vilka år 1935 förekom hos 3,6 procent av männen och 4,2 procent av kvinnorna, och år 1955 diagnostiserades hos 9,7 procent resp. 8,1 procent. Det är vidare tydligt, att paralysi är i ständig nedgång. År 1935 vårdades sålunda i vårt land på statens och storstädernas sinnessjukhus 276 manliga patienter med paralysi, utgörande 2,2 procent av samtliga vid årets slut inneliggande män. År 1955 hade detta antal nedgått till 161 fall, motsvarande 0,8 procent. Som ovan framhållits (sid. 96) har alkoholism och alkoholpsykoser under senare år ökat betydligt. Om man i stället undersöker fördelningen på olika sjukdomsformer bland för första gången intagna sjukdomsfall under en viss tid erhålles betydligt större förskjutningar. En undersökning har företagits av H. Sjögren rörande intagningarna vid Lillhagens sjukhus i Göteborg. Han redovisar den förändrade strukturen bland första gången intagna kvinnliga patienter vid Gibraltars sinnessjukavdelning i Göteborg under 10-årsperioden 1890—1899 (410 fall), under 5-årsperioden 1927—1931 (575 fall)

120 samt vid Lillhagens sjukhus under 5-årsperioden 1940—1945 (689 fall). Schizofreni och manisk-depressiva psykoser omfattade under dessa tre tidsperioder resp. 53, 54 och 26 procent av samtliga förstagångsintagna. Från början av 1930-talet till första hälften av 1940-talet skedde alltså för dessa kategorier en relativ nedgång med över 50 procent. Senila psykoser minskade också något: 19, 17 och 13 procent, liksom möjligen puerperalpsykoser (6, 2 och 4 procent). De syfilitiska sjukdomarna visade tämligen oförändrad bild med omkring 3 procent, medan alkoholpsykoserna (kvinnliga patienter) minskade starkt: 7, 0,4 och 0,3 procent. Andelen av reaktiva insufficienser och psykopatier visade däremot en stark och oavbruten stegring (1, 15 och 43 procent). Dessa diagnosgrupper hade sålunda kommit att utgöra en större andel av förstagångsintagningarna än schizofreni och manisk-depressiv psykos. Dessa förhållanden kan naturligtvis inte utan vidare generaliseras; liknande undersökningar från andra sjukhus saknas. Erfarenheten visar dock att tendensen i stort sett är densamma överallt även om utvecklingen inte genomgående haft samma takt. Skillnaden i fördelningen på olika sjukdomsformer visar, att den inträffade strukturförändringen främst gäller fall, som vårdas kortare tid på sjukhus. Där måste rimligtvis reaktiva insufficienstillstånd och karaktärsabnormiteter överväga. Just emedan sådana fall vanligen inte behöver stanna så länge dominerar dock alltjämt psykoserna, främst schizofreni, bland de vid en viss tidpunkt inneliggande fallen. Det har också påståtts, att det håller på att ske en faktisk omstrukturering inom sjukdomsgruppen schizofreni. Det har därvidlag gjorts gällande att sjukdomsformen hebefreni skulle vara i avtagande. Ett sådant förhållande skulle vara av mycket stort intresse. Hebefreni är nämligen en sjukdomsform, som i regel börjar i ungdomen och sedan utvecklas till allt mer utpräglad självförsj unkenhet, apati och social invaliditet. Hebefrenierna tillhör de former av schizofreni som har minst tendens till spontanläkning och där behandlingen i stort sett varit minst framgångsrik. En betydande del av det kroniska klientelet på mentalsjukhusen utgöres av sådana fall. En förändring i uppträdandet av hebefreni skulle alltså på lång sikt få stora konsekvenser för vårdplatsbehovet. Möjligen skulle en sådan utveckling kunna sammanhänga med de förändrade behandlingsmetoderna under senare år; tidigt insatt behandling skulle kunna förmodas hindra utvecklingen av mera typiska symtombilder. En betydelsefull diagnosgrupp är psykoserna hos gamla människor. De äldre åldersgruppernas ökande andel i befolkningen har fört med sig en betydande stegring av ålderspsykoserna. Statistiska analyser av sjukhusmaterial från England och USA utvisar sålunda en fortgående stegring av diagnosgrupperna senila och presenila psykoser bland de intagna på sinnessjukhusen. Även deras andel bland förstagångsintagningarna ökar.

121 F r å n Sverige har Hagnell publicerat en undersökning från S:t Lars sjukhus av psykoser hos äldre människor. Han konstaterar, att på detta sjukhus utgjorde under tidsperioden 1883—92 patienterna, som fyllt 60 år, 5,4 procent av samtliga intagna, medan motsvarande siffra för perioden 1943—45 var 20,3 procent. Den 30/9 1953 utgjordes hälften av de intagna på sjukhuset av personer över 60 år. ökningen var proportionsvis större än ökningen av de äldre personerna inom befolkningen i dess helhet. F r å n tidsperioden 1937—41 till tidsperioden 1947—51 ökade sålunda andelen av personer över 60 år i befolkningen från 13,7 procent till 14,8 procent, medan deras andel bland på S:t Lars sjukhus intagna patienter ökade från 15,3 procent till 20,6 procent. Ökningen av patienter med psykiska ålderssjukdomar måste sålunda bero även på andra faktorer än åldersförskjutningarna inom befolkningen. Hagnell omtalar de ändrade sociala förhållandena i samhället, som medfört att folk i mindre utsträckning nu än förr kan eller vill vårda gamla psykiskt sjuka anhöriga i sina hem. En annan faktor utgör den minskade dödligheten bland på sinnessjukhus intagna patienter. En viss roll spelar också den förbättrade förståelsen för psykiska sjukdomar bland allmänheten liksom den allmänna inställningen att psykiskt sjuka åldringar icke bör vårdas på ålderdomshemmen. En annan viktig faktor är emellertid, att civilståndsfördelningen bland de psykiskt sjuka åldringarna tycks vara en annan än inom befolkningen. Dayton påvisar sålunda, liksom Hagnell, att de gifta bland förstagångsintagna visar en mindre ökning i de högre åldersgrupperna än frånskilda och ogifta. Bland män är skillnaden större än bland kvinnor. Detta kan givetvis sammanhänga med att gifta personer, och särskilt gifta män, har större möjligheter att få vård i sitt hem än ensamstående. Men det kan också bero på att ensamstående personer löper större risk än gifta att insjukna i presenila och senila psykoser och att bland de ensamstående risken är större för män än för kvinnor. Förändringarna i mentalsjukhusens klientelstruktur innebär sålunda i stora drag, att vissa grupper av lättare psykiska insufficienstillstånd med som regel kortvarigt vårdbehov ökar. Vidare ökar de psykiska ålderssjukdomarna. Som tidigare påvisats har på senare tid också skett en ökning av alkoholsjukdomarna. En motsvarande minskning sker inom andra diagnosgrupper, framförallt schizofreni. Den förändrade klientelstrukturen kan icke undgå att prägla verksamheten på mentalsjukhusen. För de lättare insufficienstillstånden erfordras andra behandlingsresurser än för psykoserna i egentlig mening. Patienterna med ålderspsykoser kan vara tungskötta och kräver som regel en intensivare passning än uppegående långvarigt sjuka schizofrena patienter.

Litteratur

Ahnsjö, S.: Delinquency in girls and its prognosis. Acta Pediat. 28, suppl. 3, 1941. Allmän hälso- och sjukvård år 1956. Sveriges officiella statistik, Stockholm 1958. Antoni, N.: En bok om nerver. Bonniers 1946. Askevold, F.: Erfaringer som psykiatrisk konsulent ved en indremedicinsk avdeling. Nord Med. 60:1238:1958. Bartlett, M. L.: Alcoholism in the Cantonese of New York City. In Diethelm, 0 . : Etiology of chronic alcoholism. Springfield, 111., Ch. Thomas, 1955. Betänkande med synpunkter och förslag rörande sinnessjukvården, avgivet av statens sjukhusutredning av år 1943. SOU 1948: 37. Betänkande med förslag till generalplan, avgivet av statens sinnessjukvårdsberedning 1950 (stencilerat). Betsenkning af givet af kommissionen af 29 marts 1952 vedr0rende Statens sindssygevsesen. Betaenkning 165: 1956 (Köpenhamn). Betänkande med förslag till reviderad generalplan för sinnessjukvården. Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande 1954. Bremer, J.: A social psychiatric investigation of a small community in northern Norway, Acta Psychiat. et Neurol. Scand., suppl. 62, 1951. Bremer, J.: Psychiatric disorders in an industrial medicine clientele. Acta psychiat. et neurol. Scand. suppl. 106: 1956, p. 194. Borup Svendsen, B.: Psychiatric morbidity among civilians in wartime. Köpenhamn, Ejnar Munksgaard, 1952. Brugger, C: Versuch einer Geisteskrankenzählung in Thiiringen. Zeitschr. f. d. ges. Neurol, u. Psychiat. 133:352:1931. Brugger, C: Psychiatrische Bestandsaufnahme im Gebiet eines medizinisch-antropologischen Zensus in der Nähe von Rosenheim. Zeitschr. f. d. ges. Neurol, u. Psychiat. 160:189:1938. Böök, J. A.: A genetic and neuropsychiatric investigation of a North-Swedish population. Acta genet, et statist, med. 4 : 1 : 1 9 5 3 . Carothers, J. C: A study of mental derangement in Africans. J. Ment. Science 93:548:1947. Carstairs, G. M. and Brown, G. W.: A census of psychiatric cases in two contrasting communities. J. Ment. Science, 104:72:1958. Clausen, J. A. and Kohn, M. L.: Schizophrenia and the social structure of a small city. Publ. Health Rep. 72: 578:1957. Colliander, C. och Åmark, C: Verksamheten vid Stockholms stads familjerådgivningsbyrå. Stadskollegiets utlåtanden och memorial, bihang nr 89, Stockholm 1954. Dahlgren, K. G.: Psykiatriska lasarettsavdelningar, deras uppgift och funktion. Sveriges Landstings Tidskr. nr 6:1954. Dagton, N. A.: New facts on mental disorders. Springfield, 111., Th. Thomas, 1940.

123 Eaton, J. W. and Weil, B. J.: Culture and mental disorders. The Free Press, Glencoe, HI., 1955. Ekblad, M.: A psychiatric and sociologic study of a series of Swedish naval conscripts. Köpenhamn, Ejnar Munksgaard, 1948. Essen-Möller, E.: Individual traits and morbidity in a Swedish rural population. Acta Psychiat. et Neurol. Scand., suppl. 100, 1956. Fägring, S.: En undersökning r ö r a n d e de psykiskt efterblivna. Soc. med. tidskr. 9, 1955. Fraser, R.: The incidence of neurosis among factory workers. Industr. Health Res. Board, Rep. No 90, London 1947. Fremming, K.: Sygdomsrisikoen for Sindslidelser. Köpenhamn, Ejnar Munksgaard, 1947. Freg, T. S-son: Om vanart hos flickor i Stockholm. Sv. Läkartidning. 41:170:1944. Hagnell, O.: Psykoser hos äldre människor. Nord. Med. 5 1 : 737: 1954. Hagnell, O.: Neuroser och andra nervösa rubbningar i en skånsk befolkning, undersökt 1947 och 1957. Föredrag vid XII nordiska psykiaterkongressen i Köpenhamn 1958. Hare, E. H.: The ecology of mental disease. J. Ment. Science 98: 579:1952. Harris, A., Linker, I., Norris, V. and Shepherd, M.: Schizophrenia. A prognostic and social study. Brit. J. Prev. Soc. Med. 10:107:1956. Helsborg, H. C: Hyppigheden af psykiske og psykosomatiske lidelser på en medicinsk afdeling. Ugeskr. f. Lseger 112:1442:1950. Helsborg, H. C: Psychiatric investigations of patients in a medical department. Acta psychiat. et neurol. Scand. 33: 303:1958. Holmstedt, Y.: Psykiatriska synpunkter på abortsituationen. SOU 1953: 29 (Abortfrågan), bil. V. Hollingshead, A. B. and Redlich, F. C: Social class and mental illness. New York, John Wiley & Sons, 1958. Horn, J.: Hyppigheten av psykiske sykdommer i en indremedicinsk avdeling. Nord. Med. 48:1411:1952. Hgde, B. W. and Kingsleg, L. V.: Studies in medical sociology. New Engl. J. Med. 231:543:1944. Inghe, G.: Mental and physical illness among paupers in Stockholm. Acta psychiat. et neurol. Scand., suppl. 121. 1958. Inghe, G.: The social conditions of the abortion patients, Acta Obst. et Gyn. Scand 22: 123:1942. Inghe, G.: Socialpsykologiska synpunkter på lösdrivare och prostituerade, Bilaga 2 till SOU 1949:4. Jansson, K.-G.: Amerikanska sociologer om storstadens inre differentiering. Centralförbundet för socialt arbete, Stockholm 1955. Johansson, E.: A study of schizophrenia in the male. Acta psychiat. et neurol. Scand., suppl. 125, 1958. Kaern, T.: Den kroniske belastningsneurose hos kvinder. Ugeskrift for Laeger 1953:37. Kaita, M.: t)ber die Durchschnittshäufigkeit der Geisteskrankheiten und des Schwachsinnes in Finnland. Acta psychiat. et neurol 17: 47:1942. Kaufman, B. M.: A psychiatric unit in a general hospital. J. Mount Sinai Hospital New York, 24:572:1957. Kemp, T.: Prostitution. Köpenhamn 1936. Kinberg, 0, Inghe, G. & Lindberg, T.: Kriminalitet och alkoholmissbruk, Stockholm 1957.

124 Klemperer, J.: Zur Belastungsstatistik der Durchschnittsbevölkerung. Zeitschr. f. d. ges. Neurol, u. Psychiat. 146: 277:1933. Laane, C. L.: Förekomst av psykiske og psykosomatiske lidelser i en medicinsk avdeling. Tidskr. f. d. norske laegeforen. 7 1 : 614: 1951. Landis, C. and Page, J. D.: Modern Society and mental disease. New York 1938. Larsson, T. and Sjögren, T.: A methodological, psychiatric and statistical study of a large Swedish rural population. Acta psychiat. et neurol. Scand., suppl. 89, 1954. Leighton, D. C: The distribution of psychiatric symptoms in a small town. Am. J. Psychiat. 112:716:1956. Lemkau, P., Tietze, Ch. and Cooper, M.: Mental hygiene problems in an urban district. Mental Hygiene 25: 624, 1941; 26: 100, 1942; 26:275, 1942; 2 7 : 2 7 9 ; 1943. Lohne Knudsen, Chr.: Mental Health Services of Norway (stencilerat). Lohne Knudsen, Chr.: The care of the mentally ill outside the hospital. Acta psychiat. et neurol. Scand., suppl. 106:122:1956, p. 122. Lundborg, H.: Medizinisch-biologische Familienforschungen. Jena 1913. Lundahl, J.: On mental hygiene Acta psychiat. et neurol., suppl. 1, 1932. Malzberg, B.: Social and biological aspects of mental disease. New York, Utica, 1940. Malzberg, B.: A study of first admissions with alcoholic psychoses in New York State 1943—44. Quart J. Stud. Ale. 8: 274:1947. Mayer-Gross, W.: Mental health survey in a rural area. The Eugenics Review 40:140:1948. Mittelman, B., Weider, A., Brodman, K., Wechsler D. and Wolff, H. G.: Personality and psychosomatic disturbances in patients on medical and surgical w a r d s . Psychosomat. Med. 7:220:1945. Mowrer, E. R.: Disorganization, personal and social. Chicago, Lippincott, 1942. Otterström, E.: Delinquency and Children from bad homes, Lund, Ph. Lindstedts Univ.-bokhandel 1946. Pasamanick, B., Roberts, D. W., Lemkau, P. V. and Kreuger, D. E.: Mental disease prevalence in an urban population. Publ. Health Reports 72: 574: 1957. Penberton, J.: A sociomedical study of two hundred hospital medical patients. The Lancet 260:224: 1951. Ramer, T.: The prognosis of mentally retarded children. Acta psychiat. et neurol. Scand. suppl, 41. 1946. Rennie, T. A. C, Srole, L., Geler, M. K. and Langner, T. S.: Urban life and mental health. Am. J. Psychiat. 113: 831:1957. Rileg, J. W. and Marden, C. F.: The social pattern of alcoholic drinking. Quart. J. Stud. Ale. 8:265:1947. Roth, W. F. and Luton, F. H.: Am. Journ. Psychiat. 99:622:1942. Selmer, H.: Statistiske Meddelelser og Unders0gelser paa Sindssygeanstalten ved Aarhus i dens f0rste 25 Aar, Köpenhamn 1879. Segerstedt, T. och Landquist, A.: Människan i industrisamhället. Stockholm 1952. Sibelius, L.: Den finska mentalsjukvårdens arbetsuppgifter. Nord. Psyk. Medl.blad 10:17:1956. Sjögren, H.: De psykiska sjukdomarna och samhället. Nord. Med. 30:843:1946. Sjögren, T.: Investigations of the heredity of psychoses and mental deficiency in two North Swedish parishes. Ann. Eugenics 6: 1935. Sjögren, T.: Genetic-statistical and psychiatric investigations of a West Swedish population. Acta psychiat. et neurol. Scand., suppl. 52, 1948. Slater, E.: Zur Erbpathologie des manisch-depressiven Irreseins. Zeitschr. f. d. ges. Neurol, u. Psychiatr. 1 6 3 : 1 : 1938.

125 Smith, J. Chr.: Alkoholsygdomme. I Knud O. M0ller: Stimulanser, Gyldendal, Köpenhamn, 1944. Stenstedt, Å.: A study in manic-depressive psychosis. Acta psychiat. et neurol. Scand., suppl. 79, 1952. Strömgren, E.: Beiträge zur psychiatrischen Erblehre, Köpenhamn, Ejnar Munksgaard, 1938. Strömgren, E.: Statistical and genetical population studies within psychiatry. Congrés International de Psychiatrie, vol. 6, Paris 1950. Strömgren, E., Andersen, T. och Schi0dt, E.: Psykiatriske problemer paa medicinske sygehusafdelinger. Ugeskr. f. laeger 117:226:1955. Strömgren, E.: Psykiatriske problemer i almindelig laegepraksis. Ugeskr. f. laeger 117:230:1955. Strömgren, E.: Status på et psykiatrisk hospital. Ugeskr. f. lseger 117:221:1955. Thomasson, H.: Proceed. 7th Internation. Genet. Congr. 1939, (Cambridge 1941) p. 298. Weinberg, W.: Zur Korrektur des Einflusses der Lebensdauer und Todesauslese auf die Ergebnisse bestimmter Kreuzungen. Arch. f. Rassen- und Gesellschaftsbiologie. Wigert V.: Die Frequenz des Delirium tremens in Stockholm während des Alkoholverbotes August—September 1909. 11:434,: 1916. Zeitschr. f. d. ges. Neurol. u. Psyshiat. 1:556: 1910. Åmark, C: A study in alcoholism. Acta psychiat. et neurol. Scand., suppl. 70, 1951. Ämark, C: Acta psychiat. et neurol. Scand. suppl. 106, 1956 (sid. 147). Ödegård, ö.: Emigration and insanity. Acta psychiat. et neurol. Scand, suppl. 15, 1932. Ödegård, ö.: The distribution of mental diseases in Norway. Acta psychiat. et neurol. 20:247:1945. Ödegård, Ö.: Marriage and mental health. Acta psychiat. et neurol. Scand., suppl. 80, p. 153, 1953. ödegård, ö.: The incidence of mental diseases in Norway during World War II. Acta psychiat. et neurol. Scand. 29: 333:1954. ödegård, ö.: The incidence of psychoses in various occupations. Internat. J. Soc. Psychiat. 2 : 8 5 : 1956.

KAPITEL 5 Delegationens undersökningar

De frågeställningar, som mött oss då vi sökt penetrera undersökningsresultaten rörande utbredningen av de psykiska sjukdomarna, föranledde oss redan på ett tidigt stadium att föranstalta om egna utredningar rörande förhållandena i vårt land. Av särskilt stort intresse syntes vara att erhålla en uppfattning om utbredningen av neuroser och liknande lättare psykiska insufficienstillstånd. De divergerande uppfattningarna ifråga om vårdplatsbehovet tycktes oss nödvändiggöra egna inventeringar och klientelanalyser. Vi eftersträvade därvid särskilt att få en uppfattning om klientelets lämpliga fördelning på olika psykiatriska vårdorgan. Redan innan vi började vårt arbete pågick en av Stockholms läns landsting beslutad undersökning rörande frekvensen av psykiskt sjuka samt vårdplatsbehovet inom detta län. Vi fann att denna undersökning var så betydelsefull för vårt arbete, att vi försäkrade oss om att få använda densamma i vår redovisning. Vi föranstaltade därefter själva om en liknande utredning i Hallands län i samarbete med länets landsting. Frågan om de psykiska sjukdomsfallens andel i en tjänsteläkares klientel har belysts genom ett material, som ställts till vårt förfogande av numera 1 :e provinsialläkaren G. Lundin och som avser förhållandena i Torshälla provinsialläkardistrikt under en viss tidsperiod. Vi har vidare i samarbete med Stockholms stads sjukhusdirektion utfört en intervjuundersökning för att belysa frekvensen av nervösa störningar bland befolkningen i Stockholms stad. De tre sistnämnda undersökningarna har utförts under medverkan av Statistiska Centralbyråns utredningsinstitut. Slutligen har delegationens ledamot Inghe för vår räkning gjort vissa analyser av det kontrollmaterial, som ingår i hans undersökning rörande socialvårdsklientelet i Stockholm. 1955 års mentalvårdsutredning inom Stockholms län Bakgrund

Denna utredning har företagits på uppdrag av Stockholms läns landstings förvaltningsutskott genom en särskild kommitté, med riksdagsman L. Franzon som ordförande, av landstingspsykiatern G. Carlsson och planeringschefen U. Hallenborg. Förvaltningsutskottet hade i sitt yttrande över det betänkande till reviderad generalplan för sinnessjukvården, som avgivits av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande, angivit vissa riktlinjer för utbyggandet av mentalsjukvården inom Stockholms län. I

127 samband därmed fann utskottet det angeläget att företa en fältundersökning inom hela länet för att erhålla säkrare grunder för bedömningen av vårdplatsbehovets storlek vad beträffar mentalsjukvården i dess helhet samt de behövliga vårdplatsernas fördelning på olika vårdenheter. I riktlinjerna för utredningen angavs, att den skulle utgöra underlag för bedömandet av frågan om landstingets huvudmannaskap för mentalsjukvården i dess helhet liksom för den andel, som under nuvarande förhållanden åvilar landstinget, att utredningen skulle utmynna i en principplan för mentalsjukvårdens ordnande inom länet samt att den skulle åtföljas av beräkningar över det ungefärliga personalbehovet. Sedan mentalsjukvårdsdelegationen påbörjat sitt utredningsarbete, upptogs kontakt mellan förvaltningsutskottets utredningskommitté och vår delegation. Vid våra överläggningar sommaren 1956 presenterades sålunda utredningen för oss av planeringschefen Hallenborg. Vi har därefter haft fortlöpande kontakt med utredningsmännen samt överläggningar angående utredningsrapportens utformning. I yttrande till Kungl. Maj :t den 24 oktober 1956 över en framställning från landstinget om statsbidrag till utredningen, har vi tillstyrkt sådant bidrag under framhållande av att utredningen enligt vår mening lämnat värdefulla bidrag till planeringen av mentalsjukvården inom Stockholms län. Vi har även inhämtat landstingets tillstånd att begagna utredningsmaterialet i vårt eget betänkande. Utredningsresultatet har av landstinget publicerats och föreligger i tryck i två delar med titeln »1955 års mentalvårdsutredning inom Stockholms län». Till densamma hör en stencilerad tabellbilaga. För de företagna fältundersökningarna och deras resultat lämnar vi här en ingående redogörelse. Beträffande den av utredningen framlagda organisationsplanen för mentalsjukvården i länet, personalbehovet, kostnadsberäkningarna m. m. hänvisar vi till landstingets publikation. I vissa hänseenden återkommer vi dock till rapporten i följande kapitel. Utredningen avsåg att ge mera exakta hållpunkter för beräkning av vårdplatsbehovets storlek än vad de av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande i förslaget till reviderad generalplan utförda beräkningarna syntes ge. Det framstod som nödvändigt att utföra kalkylerna rörande vårdplatsbehovet på grundval av fältundersökningar i stället för på sjukhusstatistik. Därför borde samtliga psykiskt sjuka inom länet uppspåras och undersökas. Undersökningen planerades som en censusundersökning. Man ansåg det tillräckligt att använda »case-finding»-metodiken (se sid. 73) och eftersträvade icke en sådan noggrannhet, att en uppläggning enligt födelse- eller mantalsregistermetodik erfordrades. Utförande och medverkande

Som utredningsmän har fungerat landstingspsykiatern G. Carlsson och planeringschefen U. Hallenborg. Delegationens ledamot Inghe biträdde ut-

128 redningsmännen vid undersökningens uppläggning. Det praktiska fältarbetet utfördes av kuratorn B. Herthelius. Som sekreterare fungerade utredningssekreteraren E. Lindqvist. Svenska Institutet för Opinionsundersökningar biträdde vid undersökningens tekniska uppläggning och ansvarade för materialets statistiska bearbetning. Insamlingen av materialet utfördes av kurator Herthelius under tiden april—december 1955. Den påbörjades vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala, varvid man registrerade samtliga i Stockholms län bosatta patienter, som var intagna på sjukhuset, vistades i familjevård, var försöksutskrivna eller var antecknade som exspektanter. Samtidigt antecknades vissa andra för undersökningen erforderliga uppgifter. Därefter upptogs kontakt med sjukvårdspersonalen på de vårdavdelningar, där patienterna vårdades. Slutligen genomfördes för varje patient av resp. läkare en bedömning av behandlingsmöjligheter och prognos, varefter den möjliga vårdformen under förutsättning av genomförd lämplig behandling bedömdes. På liknande sätt inventerades Sundby sjukhus i Strängnäs och Psykiatriska sjukhuset i Stockholm. Övriga sinnessjukhus i landet tillfrågades skriftligen om där intagna patienter från Stockholms län, varefter resp. sjukvårdsläkare anmodades att skriftligen belysa de i undersökningen ingående frågeställningarna. Patienterna på landstingets vårdhem för lättskötta sinnessjuka blev vidare föremål för genomgång och bedömning tillsammans med för sjukvården ansvariga läkare. En inventering företogs också under medverkan av landstingspsykiatern G. Carlsson av det psykiatriska klientelet på Stockholms läns 77 ålderdomshem och vårdhem för kroniskt sjuka. Slutligen har de till mentalsjukhus och vårdhem anmälda exspektanterna uppspårats och uppgifter rörande dem inhämtats. Straffriförklarade för vård intagna personer, bosatta inom länet, registrerades men blev i övrigt ej föremål för utredning. På detta sätt har samtliga vid undersökningstillfället på sjukhus, vårdhem, ålderdomshem och kronikerhem intagna eller registrerade personer med psykiska sjukdomar uppspårats. Inom landstinget hade tidigare gjorts en inventering rörande gamla och kroniskt sjuka vårdbehövande personer, som ej redan var omhändertagna å sjukhem eller andra anstalter. Inventeringen utfördes inom några Roslagskommuner samt i Sundbyberg och omfattade cirka 1 700 personer i åldrarna 65 år och däröver. Det befanns, att bland dessa var 5 personer psykiskt sjuka och i behov av anstaltsvård. Någon ingående bearbetning av detta material på basis av föreliggande uppgifter kunde dock icke göras. En uppräkning av antalet anträffade sjuka i angivna åldrar med behov av anstaltsvård att motsvara hela länets befolkning kunde utföras. Någon ytterligare efterforskning av psykiskt sjuka i behov av omhändertagande, som vistades i sina hem eller hos andra men som ej voro intagna å sinnessjukhus eller vårdhem, försöksutskrivna eller exspektanter, har ej genomförts vid fältundersökningen.

129 Som ovan nämnts har det praktiska fältarbetet hela tiden utförts av en enda person, en i socialpsykiatrisk verksamhet grundligt utbildad och erfaren kurator. Den medicinska bedömningen har utförts av olika läkare. En viss enhetlighet i bedömningen synes dock ha kunnat upprätthållas, då registreringen härav hela tiden gjorts av kuratorn. De vid fältarbetet insamlade uppgifterna överfördes till särskilda registerkort. F r å n dessa överfördes uppgifterna till hålkort, vilka därefter begagnades vid den statistiska bearbetningen. Fördelar och felkällor

Som ovan nämnts är det här fråga om en censusundersökning. Området för undersökningen ar avgränsat genom att det utgör ett län. Det är i de allra flesta fall möjligt att på ett sjukhus erhålla exakta uppgifter om patienternas bosättningsort. På grund av platsbristen på mentalsjukhusen är m a n nämligen där angelägen att icke mottaga andra än inom upptagningsområdet mantalsskrivna personer. En noggrann registrering av bostadsförhållandena brukar därför göras. På landstingets egna anläggningar mottages endast inom länet mantalsskrivna patienter. Registreringen av de på mentalsjukhus, vårdhem, ålderdomshem och andra vårdinstitutioner intagna, försöksutskrivna eller som exspektanter antecknade personerna kan därför betraktas som fullständig. Undersökningen har vidare den fördelen, att registreringen av patienterna samt utredningen rörande dessas tillstånd hela tiden har utförts av samma person. En tillfredsställande enhetlighet i bedömningen, åtminstone då det gäller vissa frågeställningar, har härigenom garanterats. Bedömningen av behandlingsmöjligheterna och prognosen efter genomförd behandling har dock utförts av olika läkare med olika psykiatrisk utbildning och erfarenhet. Denna del av undersökningen vilar därför på osäkrare underlag, även om resultatet kan sägas representera ett genomsnitt av de för vården ansvariga läkarnas åsikter i nämnda hänseende. Utredningen har onekligen möjligheter att på ett riktigare sätt än tidigare i vårt land gjorda undersökningar klarlägga vårdplatsbehovet och dess fördelning på olika institutioner. Emellertid finns även i denna utredning felkällor. Undersökningen har sålunda icke hänförts till en enda dag utan omfattar en tidsperiod på flera månader. Man löper härigenom risken att i början av undersökningen få med personer, som mot slutet av densamma har tillfrisknat, resp. att vid en viss fas av undersökningen undgå personer, som vid en senare tidpunkt bli intagna eller antecknade som exspektanter. Undersökningens uppläggning torde tillfredsställande garanterar att dubbelföring icke har förekommit. Eftersom man icke behöver räkna med plötsliga förändringar i insjukningsfrekvensen, torde emellertid den felkälla, som uppstått genom att undersökningen omfattar en längre tidsperiod, icke vara av stor betydelse. 9—807788

130 Viktigare är att undersökningsförfarandet icke innefattat sådana psykiskt sjuka, som är i behov av vård men icke intagna eller registrerade på de undersökta institutionerna. Vid nuvarande läge inom mentalsjukvården med de förhandenvarande nosocomiala och befolkningsmässiga faktorerna torde dessa sjuka visserligen icke ge sig tillkänna men vid en utbyggd och väl fungerande mentalsjukvård kommer deras behandlingsbehov att aktualiseras och därigenom det s. k. latenta vårdbehovet att träda i dagen. Vad som genom utredningen framkommit får på grund av dessa omständigheter betraktas som minimisiffror. En viss kompensation har utredningen uppnått genom att utföra en uppräkning med hänsyn till totalbefolkningen i länet av de psykiskt sjuka i åldrarna över 65 år. Då man bedömer resultaten ifråga om behandlingsbehov och prognos, måste hänsyn tagas till att undersökningen utförts under en tidsperiod, då de moderna medikamentella behandlingsmetoderna just hade börjat att tillämpas men ännu inte hade hunnit ges till alla patienter, där förbättring kunde förutses. Senare har sådan behandling insatts och betydelsefulla resultat uppnåtts, såsom från Ulleråkers sjukhus redovisats av E. Ljungberg.1 En bedömning vid en senare tidpunkt skulle därför kanske ha givit en mindre ogynnsam bild av läget. Registrerade faktorer Vid undersökningen har följande faktorer blivit föremål för undersökning och bearbetning. 1. Antalet registrerade vårdbehövande psykiskt sjuka (exklusive neuroser) inom Stockholms län; 2. De psykiskt sjukas fördelning på nuvarande vårdformer; a) sinnessjukhus inom landstingets upptagningsområde; b) vårdhem för lättskötta sinnessjuka (landstingets); c) ålderdomshem; d) hem för kroniskt sjuka; e) sinnessjukhus utom landstingets upptagningsområde; f) exspektanter ej intagna i tidigare nämnda vårdformer; g) straffriförklarade; 3. Könsfördelning; 4. Fördelning på åldersgrupper; 5. Bosättningsort; 6. Vårdtidens längd; (Beräkningen av vårdtidens längd har skett efter senaste intagningsdag.) 7. Antal gånger tidigare vårdad; 8. Ställda diagnoser; (Registrering i diagnoser har skett enligt Kungl. Medicinalstyrelsens nomenklatur.) 9. Avdelningstyp; 1 Ljungberg, E.: Om reserpinbehandling vid kroniska schizofrenier och akuta orostillstånd. Svenska Läkartidningen 53:2126:1956.

I

10. Sängliggande; 11. Osnygghet; I = ofrivillig urinavgång; II = patienten kan ej sköta avföringen; III = patienten kletar med avföringen; IV = koprophagi eller liknande grov osnygghet. 12. Förekomst av medicinsk behandling (antal patienter, som är föremål för medicinsk behandling); Med medicinsk behandling har avsetts psykiatrisk sådan i form av psykoterapi, insulin, elchock, hibernal eller andra behandlingsmetoder av art att kunna påverka patientens grundsjukdom. Sedvanliga sedativa, vitaminer eller medicin för kroppslig sjukdom har ej medräknats. 13. Lämplighet för medicinsk behandling med nu kända metoder (antal patienter lämpliga för medicinsk b e h a n d l i n g ) ; Ifrågavarande faktor har registrerats under förutsättning att för behandlingen erforderliga resurser i form av personal, utrustning samt lokaler för vård- och behandlingsenheter funnes tillgängliga. 14. Förekomst av sysselsättning (antal patienter i arbete eller sysselsättning); Under det i undersökningen använda begreppet sysselsättningsterapi har innefattats alla grader av sysselsättning, såsom handarbete, handräckning på avdelning, städning, köksarbete, tvätt, trädgårdsarbete samt arbete på verkStäder och sysalar. 15. Lämplighet för arbetsterapi (antalet patienter lämpliga för arbetsterapi); Med arbetsterapi har förståtts dels träning till arbete för utskrivning och dels träning till högvärdigare arbete för att därigenom stimulera patienten till trivsel i sysselsättning och pacifisering i vårdhänseende, d. v. s. en organiserad arbetsterapi under kvalificerad ledning. 16. Förmodat behandlingsresultat; a) oförändrat tillstånd; b) ur vårdsynpunkt mindre störande och svårskött än tidigare; c) kan sysselsättas under tillsyn; d) kan utföra ett visst arbete självständigt; e) är en god arbetskraft; f) kan återgå till sitt yrkesarbete; Frågeställningen har vid registreringen varit: vilket behandlingsresultat beräknas patienten uppnå, därest denne erhåller erforderlig medicinsk behandling och/eller arbetsterapi. Registreringen av ifrågavarande faktor har i övrigt skett under förutsättning att sinnessjukvården vore så organiserad att fullt tillräckliga behandlingsresurser funnes tillgängliga samt att härav härledda behov av erforderlig personal, utrustning samt lokaler för vårdoch behandlingsenheter vore tillgodosedda. 17. Vårdformsprognos; a) sjukhusfall; b) vårdhemsfall; c) familjevårdsfall; d) ålderdomshemsfall; e) fall tillhörande vården av psykiskt efterblivna; f) socialt anpassningsbara för utskrivning till hemmet (utskrivning och arbete); Registreringen har skett under samma förutsättningar som angivits i p. 16.

*

132 Resultat

Det sammanlagda antalet vid undersökningen registrerade psykiskt sjuka uppgick till 2 050. Härtill kom ett beräknat antal psysiskt sjuka i åldrarna över 65 år med behov av anstaltsvård, som icke är registrerade eller intagna på sjukhus, vårdhem m. m. Som ovan omtalats, anträffades i en tidigare undersökning inom landstinget i en befolkning på 1 700 personer över 65 år, bosatta inom vissa Roslagskommuner och i Sundbyberg, 5 personer av denna kategori. Hela länet hade den 31/12 1954 ca 40 000 invånare i åldrarna över 65 år. Antalet ej registrerade psykiskt sjuka i dessa åldersgrupper med behov av anstaltsvård kan därför beräknas vara omkring 125. Sammanlagda antalet psykiskt sjuka inom länet kan sålunda enligt den vid utredningen använda metoden beräknas uppgå till 2 175 personer. Folkmängden i hela länet uppgick den 31/12 1954 till 386 489 personer. De vårdbehövande psykiskt sjukas antal, 2 175 personer, motsvarar 5,6 promille av befolkningen. Denna siffra är något högre än den, som framkom vid den med i stort sett samma metodik utförda undersökningen i Norge (5,0 promille) men kan icke betraktas som påfallande hög. Vid bearbetningen av materialet har det uppskattningsvis beräknade antalet vårdbehövande över 65 år, 125 patienter, icke medtagits. Fakta rörande dessa patienters förhållanden har nämligen icke kunnat anskaffas. Det därför registrerade materialet uppgår till 2 050 personer. Fördelningen på olika vårdformer framgår av tabell 5 : 1 . Det bör som särskilt anmärkningsvärt framhållas, att 460 fall eller 22 procent av hela antalet psykiskt sjuka vårdbehövande är intagna på vårdhem, där psykiatrisk vård icke meddelas. Tabell 5:1 Kategori Inskrivna vid statliga sinnessjukhus (inkl. i familjevård och försöksutskrivna) Inskrivna vid landstingets vårdhem för lättskötta sinnessjuka (inkl. familjevårdade) Intagna vid ålderdomshem, varav 35 anmälda som exspektanter Intagna vid kronikerhem, varav 9 anmälda som exspektanter Exspektanter ej hänförbara till tidigare nämnda vårdformer: Intagna vid kommunala sinnessjukhus Intagna vid kommunala vårdhem Intagna vid övriga sjukvårdsinrättningar Ej intagna för allmän vård Straffriförklarade: Intagna vid sinnessjukhus Intagna å fångvårdens sinnessjukavdelning Intagna vid ålderdomshem Summa

23 6 8 67 61 9 1

1 258

71 2 050

133 De i undersökningsmaterialet ingående 71 straffriförklarade har icke heller medtagits i den fortsatta bearbetningen. Det återstår därför 1 979 personer, varav 845 män (43 procent) och 1 134 kvinnor (57 procent). Fördelningen på åldersgrupper redovisas i tabell 5: 2. Tabell 5: 2 Summa Åldersgrupp N

/o

11 81 229 340 393 376 316 233

1 4 11 17 20 19 16 12

1 979

100 Under 20 år 20—29 år 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 » 80—w Summa

Av tabellen kan utläsas, att åldersgrupperna över 60 år utgör 48 procent av hela antalet psykiskt sjuka, medan i åldrarna under 30 år endast återfinnes 5 procent av hela antalet. De gamla patienternas andel motsvarar vad Hagnell funnit för S:t Lars sjukhus i Lund (sid. 121). Diagnosregistreringen har skett enligt den av medicinalstyrelsen för sinnessjukvården uppställda nomenklaturen. Fördelningen inom materialet på diagnosgrupper angives i tabell 5: 3. Det framgår att diagnosgruppen schizofreni dominerar med 47 procent av samtliga patienter. De senila, presenila och arteriosklerotiska psykoserna, i det följande sammanförda under beteckningen »den psykogeriaTabell 5: 3 °//o

Diagnos 931 96 2 9 264 125 68 2 161 3 133 150

Schizofreni Manisk-depressiv sjukdom Involutionsmelankoli Paranoia och paranoida tillstånd Senila psykoser Praesenila psykoser Arteriosklerotiska psykoser Alkoholpsykoser Sinnessjukdom av annan påvisbar orsak Andra eller icke specificerade sinnessjukdomar Psykopati Intelligensdefekter Hysteri Paralysi Syfilitisk hjärn- och ryggmärgssjukdom Sviter efter akut infektiös hjärninflammation Psykoneuros

15 1 14 5 Summa

1 979

47 5

— — 13 6 3

— 8

— 7 8 2 • — •

— 100

134 triska sjukdomsgruppen», uppgår till 22 procent. Beträffande diagnosgrupperna i övrigt må nämnas, att psykopatierna uppgår till 7 procent och intelligensdefekterna till 8 procent. Anmärkningsvärt är att endast 2 fall med alkoholpsykos har registrerats. En del av psykopatierna torde dock vara komplicerade med alkoholism eller alkoholmissbruk. Det bör också framhållas, att större delen av tidsperioden för undersökningen infaller före den 1 oktober 1955. Det kan vara av betydelse att belysa köns- och åldersfördelningen inom de två största sjukdomsgrupperna, den schizofrena och den psykogeriatriska. Den procentuella fördelningen på m ä n och kvinnor är i den förstnämnda gruppen 48 resp. 52 procent, i den sistnämnda 27 resp. 73 procent. Det är anmärkningsvärt, att övervikten av kvinnliga patienter är så stor bland de psykogeriatriska fallen. Medellivslängden för kvinnor är visserligen i vårt land högre än för män, men detta enbart kan icke förklara skillnaden. Beträffande åldersfördelningen inom de båda sjukdomsgrupperna jämfört med övriga sjukdomsgrupper hänvisas till tabell 5 : 4 . Tabell 5: 4 Schizofrena sjukdomsgruppen

Åldersgrupp

N Under 20 år 20—29 år 30—39 i 40—49 » 50—59 » 60—69 »> 70—79 » 80—w Summa

°/ /o

Psykogeriatriska sj ukdomsgruppen N

övriga sjukdomsgrupper

°/ /o

N

0/

1 7 16 21 20 18 13 4 100

4 38 136 207 239 192 95 20

4 15 22 26 21 10 2

9 36 76 147 189

2 8 17 32 41

7 43 93 124 118 108 74 24

/o

Den procentuella fördelningen inom gruppen schizofreni visar stora likheter med den inom »övriga sjukdomsgrupper», medan den psykogeriatriska gruppen som väntat avviker betydligt. En beräkning har gjorts av de psykiskt sjukas fördelning på länets kommuner. Det visar sig, att det råder betydande skillnader mellan olika bebyggelsetyper och geografiska områden. Resultatet framgår bäst av det av utredningen publicerade kartogrammet, som återges å nästa sida. Den psykiska morbiditeten är mycket hög, 10 promille eller mera, i vissa kommuner i Norrtäljeområdet. Kommuner med hög morbiditet, 8— 9,9 promille, bildar ett så gott som sammanhängande bälte utefter kusten från norra delen av länet till den södra. De tättbefolkade kommunerna mot Stockholm har en förhållandevis låg sjukdomsfrekvens på 2—3,9 promille. Förhållandena torde bäst förklaras genom att kommunerna med hög morbiditet har fått vidkännas en betydande utflyttning av

135 OREGR.UN0

HAVERO

LYHUNDRA

FROTUNA SIGTUNA-

EKERC

TURINGE-

JARNA

människor i arbetsföra åldrar, som i flertalet fall är gifta. Utflyttningen har ägt r u m till Stockholm och dess förstäder. Morbiditeten i förstadskommunerna har blivit jämförelsevis låg på grund av en ur dessa syn-

136 punkter gynnsam ålders- och civilståndsfördelning, medan morbiditeten i områdena med utflyttning blivit hög på grund av en ogynnsam ålders- och civilståndsfördelning. Vidare torde speciella förhållanden i mantalsskrivningshänseende bidraga. Personer, som i många år varit intagna på mentalsjukhus, kvarstår nämligen som mantalsskrivna i samma kommun, där de bodde som nyinsjuknade. Vid en befolkningsminskning i denna kommun kommer detta att inverka i ofördelaktig riktning. Vissa vårdtekniska synpunkter har bearbetats siffermässigt. I tabell 5: 5 har uppgifter rörande sängläge och s. k. osnygghet sammanförts. Tabell 5: 5 Män

Kvinnor

Summa

Kategori 0/

N Sängliggande Ej sängliggande Uppgift saknas

N

/o

N

°/

°/

/o

/o

70 754 22

8 89 3

174 932 27

15 83 2

244 1 686 49

13 85 2

Summa

1 133

1 979

100 Ej osnygga Osnygghet av l:a graden. . Osnygghet av 2:a—4:e graden Uppgift saknas

703 43

83 5

897 45

79 4

1 600 88

81 5

78 22

9 3

165 26

15 2

243 48

12 2

Summa

1 133

1 979

100 Det förekommer sålunda en relativt stor andel sängliggande patienter. Påfallande är vidare den stora andelen patienter med högre grader av osnygghet (12 procent). En analys av de sängliggandes fördelning på åldersgrupper ger den viktiga upplysningen, att andelen är liten i åldersgrupperna under 40 år för att därefter öka. Av patienterna över 80 år är 33 procent sängliggande. Beträffande den grövre osnyggheten gäller samma förhållande. I åldersgruppen 30—39 år är andelen med grövre osnygghet 5 procent, i åldersgruppen 70—79 år 20 procent. Vårdtidens längd för på sinnessjukhus och vårdhem intagna patienter framgår av tabell 5: 6. Tabell 5: 6 Vårdtidens längd

Schizofrena sjukdomsgruppen

P sy k o geriatrisk a sjukdomsgruppen

Övriga sjukdomsgrupper

Summa

N

%

N

°/ /o

N

/o

N

Under 3 år . . . 3—5 år 5 år eller mera.

139 56 435

22 9 69

97 27 33

62 17 21

76 28 90

39 15 46

312 111 558

32 11 57

Summa

°/ /o

137 Tabell 5: 7 Schizofrena sjukdomsgruppen

Kategori

Summa

Övriga diagnosgrupper

Summa

/o

N

°/ /o

N

°/ /o

N

665 112 26 2

71 13 3

154 45 173 32

34 10 38 7

308 75 125

52 13 21 5

1 127 232 324 61

104 N Sinnessjukhus inom landstingets upptagningsområde Vårdhem Ålderdomshem Kronikerhem Exspektanter ej intagna i tidigare nämnda vårdformer Sjukhus utom landstingets upptagningsområde

Psykogeriatriska sjukdomsgruppen

931 |

27 31 25 591

1 979

Patienternas fördelning på diagnosgrupper och olika vårdformer åskådliggöres av tabell 5: 7. Den schizofrena sjukdomsgruppen är sålunda större på sinnessjukhusen än på övriga institutioner, den psykogeriatriska mindre. I fråga om medicinsk behandling och sysselsättningsterapi ger tabell 5: 8 upplysning om de under undersökningsperioden rådande förhållandena. Bedömningen av behandlingsmöjligheter och prognos har tagit sikte på att uppskatta inverkan av en konsekvent genomförd medicinsk behandling med då kända metoder på patientens tillstånd. Med ledning härav gjordes därefter ett försök att ange den återställda eller förbättrade patientens försörjningsmöjligheter och den lämpliga vårdformen för oförbättrade eller sådana förbättrade patienter, som fortfarande var i behov av vård. På liknande sätt har en bedömning gjorts av patienternas lämplighet för arbetsterapi. Förhållandena beträffande den medicinska behandlingen för på Tabell 5: 8 Statliga sinnessjukhus

Behandlingsform

N

°/ /o

Vårdhem

Ålderdomshem

N

N

%

°/

Kronikerhem N

°/ /o

/o

Medicinsk behandling förekommer Medicinsk behandling förekommer ej Uppgift saknas

324 Summa

100 Sysselsättningsterapi förekommer Sysselsättningsterapi förekommer ej Uppgift saknas

51 Summa

59 1

96 2

55 1

90 2

138 Tabell 5:9 Behandlingskategori

Statliga sinnessjukhus

Vårdhem

Ålderdomshem N

N

%

N

6 Medicinsk behandling ej lämplig..

296 379

33 43

26 171

13 81

32 292

Summa

%

%

Kronikerhem N

Medicinsk behandling lämplig och

%

10 90

7 53

11 87

100 Medicinsk behandling lämplig men

sjukhus, vårdhem, ålderdomshem och kronikerhem intagna framgår av tabell 5 : 9 . För i familjevård omhändertagna, försöksutskrivna och exspektanter föreligger inga uppgifter i här berörda avseenden. Det k a n konstateras, att enligt den gjorda bedömningen har behövlig behandling icke k u n n a t ges åt ett mycket stort antal patienter. Av de fall, där medicinsk behandling är lämplig, erhåller på sinnessjukhusen endast 42 procent och på vårdhemmen 33 procent sådan behandling. Förhållandet åskådliggör, även om vissa reservationer ifråga om uppgifternas tillförlitlighet och aktualitet kan göras, klart och tydligt de rådande bristerna såväl på sjukhusen som inom mentalsjukvården i dess helhet. I fråga om arbetsterapi framgår resultaten av bedömningen av tabell 5: 10. För de intagna patienterna på Ulleråkers sjukhus är enligt utredningen arbetsterapi en lämplig behandlingsmetod i 492 fall. Endast 25 procent av dessa patienter var sysselsatta i under kvalificerad ledning bedriven arbetsterapi. Efter en genomförd medicinsk behandling och/eller arbetsterapi bedömdes utsikterna för de i utredningen ingående 1 979 patienterna så, att tillståndet skulle vara oförändrat för 31 procent och förbättrat ur vårdsynpunkt för 13 procent. 28 procent av patienterna ansågs k u n n a sysselsättas under ledning, 8 procent kunna utföra ett visst arbete självständigt, 6 procent kunna bli en god arbetskraft och 10 procent k u n n a återgå till yrkesarbete. Det bör observeras, att i bedömningen ingår även nyintagna patienter och patienter i pågående behandling. För erhållande av en mera Tabell 5:10 Statliga sinnessjukhus

Behandlingsform

Arbetsterapi lämplig Arbetsterapi ej lämplig Summa

Vårdhem

Ålderdomshem

Kronikerhem

N

%

N

%

N

°//o

N

%

590 299

66 34

119 91

57 43

125 199

39 61

7 54

11 89

139 Tabell 5:11 Behandlas ej Behandlas nu men behandling lämplig

Totalt

Behandlingsresultat enligt bedömningen

°/ /o

N

/o

4 N

N

övriga

%

N

%

100 Oförändrat tillstånd Ur vårdsynpunkt mindre störande och svårskött än tidigare Förbättrad, kan sysselsättas under tillsyn Förbättrad, kan utföra ett visst arbete självständigt Förbättrad, är en god arbetskraft Förbättrad, kan återgå till sitt yrkesarbete

83 29

12 4

51 24

20 10

32 5

10 2

1 Summa

modifierad bedömning har uppgifterna beträffande de på Ulleråkers sjukhus intagna patienterna bearbetats på sätt tabell 5: 11 utvisar. Det framgår, att av de patienter, som är i behov av behandling men ej erhåller sådan, skulle tillståndet i de flesta fall kunna förbättras. I det stora flertalet fall i denna grupp är det, som framgår av tabellen, fråga om vårdtekniska förbättringar. Endast ett ringa antal sådana patienter bedöms kunna återgå i yrkesarbete. Den lämpliga placeringen för de sålunda behandlade patienterna har sammanställts i tabell 5: 12. I tabellens huvud upptages de nuvarande vårdformerna och i den vänstra kolumnen de möjliga vårdformerna enligt bedömningen. Det bör här påpekas, att dessa vårdformer icke behöver Tabell 5:12

Möjliga vårdformer efter slutförd behandling

Statliga sinnessjukhus

N

°/ /o

Vårdhem

Ålderdomshem

Kronikerhem

Exspektanter ej intagna i tidigare nämnda vårdformer

N

N

N

%

N

°/ /o

N

%

3 57

5 93

7 20 1

7 19 1

25 47 7

483 939 142 2 10

1 1 73

1 1 70

135 184 84

7 9 4

%

°/

Summa

/o

Primäravdelningar Sekundäravdelningar Familjevård Ålderdomshem Vård av psykiskt efterblivna. Socialt anpassningsbara för utskrivning till hemmet: ej lämpliga för förvärvsarbete lämpliga för förvärvsarbete Uppgift saknas Summa

470 355 113

129 182 9

38 1 28 205 9 21

10 14 1

2 89 302 7 9 2 9

1 93 2 1 3

1 1

1 258 100 232 100 324 100

61 100 104 100 1 979 100

140 vara slutliga utan att ytterligare förbättringar med ändrade placeringar som följd kan vara tänkbara. Den av utredningen i detta sammanhang använda terminiologin överensstämmer icke med den i andra sammanhang brukliga. Utredningen säger härom följande. Med primäravdelningsfall förstås härvid svåra fall, d. v. s. sjuka med höggradigt behov av kvalificerade diagnostiska resurser, aktiv medicinsk behandling samt arbetsterapi i utredande, botande, förbättrande eller uppehållande syfte, ävensom vård av oroliga, i säkerhetshänseende labila sjuka, där sjukdomsprocessen är av sådan art, att den skyddsmässigt kräver speciella resurser (skyddad vård). Denna senare grupp omfattar således jämväl vissa sjuka, som ej kunna botas eller förbättras. Med sekundäravdelningsfall avses lätta fall, d. v. s. sjuka med lägre grad av eller inget behov av medicinsk behandling samt sjuka med större eller mindre behov av arbets- och sysselsättningsterapi; allt dels i botande och om möjligt förbättrande, dels ock i uppehållande syfte. Till denna grupp hänföres lugna och i psykiatriskt hänseende lättskötta, långvarigt sjuka samt konvalescentfall från primäravdelningarna. På grundval av utredningens uppgifter om patienternas nuvarande vårdformer kan angivas att de på sinnessjukhus intagna 912 patienterna motsvarar 2,4 promille av befolkningen. På vårdhem för lättskötta sinnessjuka, ålderdomshem och kronikerhem vårdas 601 patienter, vartill kommer ytterligare 75 vårdbehövande av liknande kategorier, tillsammans 676 patienter, motsvarande 1,7 promille av befolkningen. Dessa tal ger dock icke någon tillfredsställande bild av vårdplatsbehovet för psykiskt sjuka i en effektivt fungerande mentalvårdsorganisation. För att komma fram till ett någorlunda tillförlitligt tal skulle man vara tvungen att ta hänsyn till de samverkande nosocomiala och befolkningsmässiga faktorer, för vilka har redogjorts i det föregående, samt till utvecklingen inom sjukdomspanoramat i dess helhet. Korrektionsfaktorer för en sådan beräkning saknas och torde icke vara möjliga att erhålla. Utredningen har dock genom de gjorda försöken att bedöma behandlingsmöjligheter och prognos för patienterna erhållit en viss möjlighet till korrigering. Det behövliga antalet vårdplatser är därutöver beroende av den befolkningsmässiga utvecklingen. Vårdplatsbehovet sammanhänger dock icke enbart med den befolkningstillväxt, som anses kunna förväntas inom länet. Som i kap. 4 har visats medverkar även en mångfald andra omständigheter, t. ex. befolkningens ålderssammansättning och civilståndsfördelning. Den av utredningen utförda prognosbedömningen har, såsom framgick av tabell 5: 12, givit till resultat, att antalet fall med behov av vård på primäravdelningar uppgår till 483, antalet sekundäravdelningsfall till 939, familjevårdsfallen till 142 samt de som kan vistas i eget hem eller hos andra i deras hem till 319. Härtill kommer 12 fall, där vård kan beredas på ålderdomshem eller inom vården av psykiskt efterblivna, samt 84 fall, för vilka uppgift saknas. Prognosbedömningen innebär, att den möjliga

141 vårdformen efter genomförd behandling har angivits men däremot icke tidpunkten härför. För att klargöra det aktuella behovet av vårdplatser har utredningen därför gjort vissa korrektioner. Med ledning av patienternas fördelning på olika vårdformer vid utredningstillfället, jämfört med vad som framkommit vid prognosbedömningen ifråga om relationerna mellan i familjevård intagna och försöksutskrivna samt utskrivna, har utredningen uppskattat att ett ytterligare behov av 70 vårdplatser på primäravdelningar föreligger. Härtill kommer de 84 fall, för vilka uppgift saknas, samt 37 patienter med psykoser av sammanlagt 71 straffriförklarade. Det sammanlagda platsbehovet för dessa båda kategorier har uppskattats till 50. På sekundäravdelningssidan tillkommer 125 platser för psykiskt sjuka vårdbehövande över 65 år. Det sammanlagda antalet vårdplatser på primäravdelningar kommer därför att uppgå till 603, motsvarande 1,6 promille av befolkningen och antalet platser på sekundäravdelningar till 1 064, motsvarande 2,7 promille av befolkningen, eller tillsammans 4,3 promille. Härtill bör läggas 142 platser i familjevård, motsvarande 0,4 promille av befolkningen. Totalbehovet av vårdplatser inom en effektiv mentalsjukvårdsorganisation skulle därför komma att uppgå till 4,7 promille av befolkningen. Resultatet visar god överensstämmelse med den norska utredningen, som bygger på liknande registreringsförfarande. Vårdplatserna på primäravdelningar uppgår till 36 procent av samtliga behövliga och på sekundäravdelningar till 64 procent. Detta förefaller överraskande, då det icke överensstämmer med resultaten från andra bedömningar. Även i länder, där m a n räknar med ett lågt vårdplatsantal på kvalificerade sjukvårdsanläggningar (Finland) kommer man till ett betydligt större vårdplatsbehov per 1 000 invånare. Enligt utredningen är emellertid termen sekundäravdelningar icke synonym med vårdhem för lättskötta sinnessjuka eller med sjukvårdsavdelningar, belägna perifert i förhållande till primäravdelningar. Sekundäravdelningar skall till största delen förläggas inom sjukhusområdet och i god kontakt med behandlingscentrum. Endast en mindre del av sekundäravdelningsplatserna kan förläggas på längre avstånd från sjukhusanläggningen. Utredningen har gjort en bedömning av den tänkbara fördelningen på »centrala» och »perifera» sekundäravdelningsplatser och kommit fram till, att de patienter som efter genomförd behandling »kan utföra ett visst arbete självständigt» och »är en god arbetskraft» kan vårdas vid »perifera sjukhem». Antalet sådana fall uppgår till 86. Ett visst antal konvalescenter och ett visst antal åldringar torde också kunna vårdas vid »perifera sjukhem». Antalet uppskattas till 60 av vardera kategorien. Sekundäravdelningsplatserna skulle därför kunna uppdelas på 858 centralt belägna och 206 perifert belägna platser. Relationen mellan primäravdelningsplatser (603) och centrala sekundäravdelningsplatser (858) blir då ca 2 : 3 (41

142 Tabell

5:13 0/

Summa

/oo

/oo

620 881

1 56 2,22

3,78

Antal Psykosklinikvårdplatser primäravdelningsvårdplatser centrala sekundäravdelningsvårdplatser Sjukhemsvårdplatser (perifera sekundäravdelningsvårdplatser) vårdplatser för uppegående i somatiskt hänseende relativt friska åldringar Vårdplatser för konvalescenter och arbetsfört klientel

0,15

0,38

0,53

Familjevård

0,36

0,36

1 853

—

4,69

Summa

procent resp. 59 procent). De perifera sekundäravdelningsplatserna (206) utgör omkring 1JS (13 procent) av totala antalet vårdplatser (1 667). En sammanställning av det enligt denna bedömning erforderliga vårdplatsantalet i länet återfinnes i tabell 5: 13. Det bör slutligen påpekas, att i de gjorda beräkningarna icke innefattas vårdplatsbehovet på psykiatriska lasarettsavdelningar, på konvalescentavdelningar och »vilohem» för neurospatienter m. fl., på vårdavdelningar för alkoholister och alkoholmissbrukare och andra liknande institutioner. Hallandsundersökningen Bakgrund och ändamål

De resultat, som framkommit genom undersökningarna i Stockholms län, syntes oss vara av så stort principiellt intresse att ytterligare undersökningar, avsedda att verifiera resultaten, behövde göras. Vi beslöt oss därför för att utföra en liknande fältundersökning inom annat lämpligt område, varvid de felkällor, som förelåg beträffande undersökningen i Stockholms län, om möjligt borde undvikas. Vi sökte i första hand efter ett område med en någorlunda enhetlig befolkning och fann ett sådant i Hallands län. Detta län var dessutom av intresse därför att det ännu saknade mentalsjukhus inom sitt område. Hela länet tillhör S:ta Maria sjukhus upptagningsområde. Platsbristen på sjukhuset har icke varit lika framträdande under senare år som på de sjukhus, som hade Stockholms län till upptagningsområde. Härtill kom att det på sjukhuset, liksom på Ulleråker, fanns en effektivt arbetande hjälpverksamhetsorganisation. Landstinget visade ett mycket stort intresse för undersökningen och uttryckte önskemål om att den också skulle omfatta psykiskt efterblivna. Uppläggning och medverkande

Vid sammanträde den 29 oktober 1956 mellan representanter för vår delegation och för Hallands läns landsting uppdrogs riktlinjerna för undersök-

143 ningen och träffades avtal om fördelningen av kostnaderna för densamma. Dess ändamål angavs vara att erhålla underlag för vårdplatsbehovet inom länet samt dess fördelning på olika former av mentalsjukvård. Inom mentalsjukvårdsdelegationens kansli från vilket undersökningen centralt administrerades, uppgjordes därefter formulär till undersökningsjournaler samt upprättades en instruktion för dem, som skulle utföra registreringen och undersökningarna av patienterna. Vid detta arbete medverkade personal från Statistiska centralbyråns utredningsinstitut under ledning av byrådirektör G. Jacobsson. Den lokala ledningen av undersökningarna uppdrogs åt landstingets kansli. Registreringen och undersökningarna har utförts av hjälpverksamhetsöverläkaren P.-E. Enbark med biträde av bl. a. hjälpverksamhetsföreståndarinnan B. Påhlsson, bägge vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg. Undersökningsresultaten infördes i de uppgjorda journalerna, som var så uppställda, att uppgifternas överförande till hålkort med lätthet kunde ske. Den statistiska bearbetningen har gjorts på Statistiska centralbyråns utredningsinstitut, som också efter våra anvisningar utfört tabellering och sammanställningar av materialet. De av utredningsinstitutet upprättade tabellerna återfinnes i separat tabellbilaga. Utförande

Undersökningen avsåg att klargöra den aktuella frekvensen av psykiska sjukdomar och psykisk efterblivenhet inom Hallands län samt i anslutning därtill dimensioneringen av de slutna och öppna vårdformerna inom länets mentalsjukvård. Den planlades som en censusundersökning enligt »casefinding»-metodik. Även om vi ansåg det önskvärt att använda mantalsregistermetodik och personlig undersökning av en befolkningssampling av lämplig storlek, bedömde vi detta såsom alltför kostnads- och tidskrävande för att vara möjligt inom ramen för våra resurser. Vi stannade därför för att begagna ett liknande förfarande, som tidigare använts av bl. a. Larsson och Sjögren (sid. 73). Vi eftersträvade vidare en sådan uppläggning, att jämförelser skulle kunna göras med resultaten av undersökningen i Stockholms län. Det första avsnittet i undersökningen gick ut på att registrera samtliga psykiskt sjuka och misstänkt psykiskt sjuka inom länet, oberoende av om de var intagna på sjukhus, vårdhem, ålderdomshem m. m. eller om de var omhädertagna i sina hem eller på annat sätt. Detta arbete handhades av bl. a. hjälpverksamhetsföreståndarinnan Påhlsson, personal på landstingets kansli samt ifråga om patienter, intagna på andra statliga sinnessjukhus än upptagningsområdets, av mentalsjukvårdsdelegationens kansli. Registreringen omfattade följande kategorier fall. 1) Patienter, som var intagna på S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg resp. försöksutskrivna därifrån.

144 2) P e r s o n e r , i n t a g n a p å a n d r a s i n n e s s j u k h u s i Sverige. 3) P e r s o n e r , i n t a g n a p å v å r d h e m för l ä t t s k ö t t a s i n n e s s j u k a , e n s k i l d a vårdhem, k r o n i k e r h e m samt liknande vårdanstalter inom länet. 4) P e r s o n e r , i n t a g n a p å å l d e r d o m s h e m i n o m l ä n e t . 5) P e r s o n e r , r e g i s t r e r a d e h o s h j ä l p v e r k s a m h e t e n p å S : t a M a r i a s j u k h u s . 6) Vid b e s ö k i s a m t l i g a k o m m u n e r i l ä n e t u t f r å g a d e s p r o v i n s i a l l ä k a r e , s t a d s l ä k a r e , d i s t r i k t s s k ö t e r s k o r , s o c i a l n ä m n d e r och p a s t o r s ä m b e t e n a n g å e n d e f ö r e k o m s t e n av p e r s o n e r i d e r a s k l i e n t e l eller i n o m d e r a s v e r k s a m h e t , s o m v a r eller k u n d e m i s s t ä n k a s v a r a p s y k i s k t s j u k a . 7) G e n o m g å n g av r e g i s t r e n h o s H a l l a n d s l ä n s l a n d s t i n g r ö r a n d e e r s ä t t n i n g s a n s p r å k för s j u k v å r d u n d e r s e n a r e å r f r å n p e r s o n e r , b o s a t t a i n o m länet. F ö r v a r j e r e g i s t r e r a d p e r s o n u p p l a d e s en u n d e r s ö k n i n g s j o u r n a l , s o m o m f a t t a d e följande p u n k t e r . I. Registreringsnummer II. Kön III. Födelsedag och år IV. Civilstånd V. Nuvarande mantalsskrivningsort VI. Födelseort VII. Yrke/Titel VIII. Nuvarande uppehållsort IX. Intagen å/i X. Journalnummer XI. Intagningsdatum vid det nu aktuella vårdtillfället XII. Intagningsdatum vid första vårdtillfället å under punkt IX angivet sjukhus resp. vårdhem XIII. Vårdtider å sjukhus, där patienten nu vistas XVI. Anamnestiska data XV. Psykisk status XVI. Nuvarande vårdform XVII. Nuvarande uppehållsplats XVIII. Sängliggande dagligen sedan en månad XIX. Osnygghet XX. Straffriförklarad XXI. Blindhet XXII. Dövstumhet XXIII. Diagnos XXIV. Pågående behandling XXV. Behov av ytterligare behandling m. m. XXVI. Lämplig definitiv vårdform XXVII. Undersökt den / år Registreringsnumret var en kombination av numrering å patientens hemortskommun och patientens ordningsnummer inom kommunen. Länets kommuner numrerades från 01—50 och de inom resp. kommuner registrerade patienterna i ordningsföljd 001, 002, 003 o. s. v. allteftersom de påträffades. Detta registreringsförfarande underlättade bearbetningen och uppordnandet av det stora materialet. Under »Nuvarande vårdform» registrerades S:ta Maria sjukhus och andra sinnessjukhus (varav i särskilda rubriker försöksutskrivna och exspektanter), familje-

145 vård, vårdhem för lättskötta sinnessjuka, enskilda vårdhem, ålderdomshem, vårdhem för kroniskt sjuka och övriga sjukvårdsinrättningar. Under rubriken »Nuvarande uppehållsplats» registrerades patienter, som vistades i eget hem och hos andra samt för bägge kategorierna arbetsföra resp. ej arbetsföra. Diagnosgrupperingen omfattade olika grupper, vilka framgår av bl. a. tabell 5: 20 nedan. Det fanns möjlighet till markering för diagnos dels enligt ev. sjukhusjournal och dels enligt undersökarens egen bedömning. Bland pågående behandlingar fanns tre grupper, den första omfattande psykiatrisk-medicinsk behandling (insulincoma, annan insulinbehandling, elchockbehandling, hibernal, serpasil o. d. samt utförd lobotomioperation), den andra omfattande individuell psykoterapi, gruppterapi och rörelseterapi och den tredje olika former av arbets- och sysselsättningsterapi. Rubriken »Lämplig definitiv vårdform» upptog mentalsjukhus, vårdhem för lättskötta sinnessjuka, familjevård, ålderdomshem, kronikerhem, eget hem med och utan övervakning, vistelse hos annan med och utan övervakning samt »Ej klassificerbar». I samband med registreringen ifylldes tillgängliga data enligt rubrikerna I—XIII i formuläret. Varje registrerad patient blev därefter föremål för personlig undersökning av hjälpverksamhetsöverläkaren. Undantag gjordes för patienter, som nyligen besökt dennes mottagning eller som han på annat sätt hade personlig kännedom om samt för sådana fall, där man genom journaluppgifter eller direkta läkarkontakter ansåg sig ha tillräcklig kännedom om fallet. Om patienterna på S:ta Maria sjukhus ägde i vissa fall samråd r u m med resp. läkare på sjukhuset. Undersökningarna ägde rum genom personliga besök på sjukhus, vårdhem och ålderdomshem samt i patienternas bostäder. För detta ändamål företog Enbark resor inom länet. Arbetet underlättades i hög grad av att han genom sin fleråriga verksamhet hade personlig kännedom om länet och dess befolkning och väl kände läkare, socialvårdare och andra med ingående kunskap om befolkningen. Dessa undersökningar pågick under tiden 1 februari—31 juli 1957. Undersökningen hänfördes hela tiden till en bestämd dag, nämligen den 1 februari 1957. För varje undersökt fall gällde det därför att bedöma tillståndet den 1 februari 1957. Endast sådana personer, som vid tidpunkten var psykiskt sjuka, vårdbehövande etc. medtogs i undersökningen. För psykiskt efterblivna användes ett annat formulär än för psykiskt sjuka. För patienter, intagna på andra statliga sinnessjukhus än S:ta Maria sjukhus införskaffades skriftliga upplysningar, varjämte vederbörande sjukvårdsläkare anmodades att ifylla frågeformuläret. Den olikhet i bedömning, som härigenom uppstod, har ringa betydelse, då antalet fall inom denna kategori är litet. Undersökningsformulären översändes allteftersom arbetet fortskred till mentalsjukvårdsdelegationens kansli, varefter de överlämnades till utredningsinstitutet. Vid den statistiska bearbetningen upptäcktes att några formulär saknade viktiga data, såsom registreringsnummer och kön, och därför ej kunde användas. 10— 807788

146 Fördelar och felkällor

Undersökningen är en censusundersökning inom ett geografiskt och befolkningsmässigt väl avgränsat område. Den metodik, som har använts, tillvaratar de flesta kända möjligheter till uppspårande av de eftersökta undersökningsobjekten. Den innebär sålunda en fullständigare och exaktare registrering än undersökningen i Stockholms län genom att den förutom de på sjukhus, vårdhem m. m. intagna och registrerade fallen också upptar sådana psykiskt sjuka, som vårdas i sina hem eller hos andra. Den felkälla, som uppstod genom att undersökningen hänförde sig till en tidsperiod i stället för en bestämd dag har också undgåtts. I bägge fallen har undersökningarna utförts av personer väl förtrogna med undersökningsområdet och dess befolkning. Hallands-undersökningen har dock den fördelen framför undersökningen i Stockholms län att den diagnostiska bedömningen av behandlingsmöjligheter, prognos och lämplig definitiv vårdform har gjorts av samma läkare hela tiden. Felkällor torde dock icke saknas. En sådan är givetvis, att undersökningen omfattar ett relativt långt tidsavsnitt, varför svårigheter mot slutet av undersökningstiden förelåg att hänföra tillståndet till undersökningsdagen. Någon möjlighet att undvika denna felkälla vid en undersökning, som utföres av en och samma person, finnes dock ej. Som tidigare nämnts torde denna felkälla icke vara av stor betydelse. I Hallands-undersökningen har bedömningarna av de på sjukhus intagna patienterna utförts av en läkare, som icke är direkt ansvarig för patienternas vård. I Stockholms läns-undersökningen verkställdes dessa bedömningar av läkare med långvarig personlig kännedom om fallen. Bägge förfaringssätten inrymmer felkällor. I allmänhet brukar man dock anse, att bedömningen blir mera enhetlig, om den hela tiden utföres av samma person. Trots den använda metodiken och trots att i instruktionen inskärptes nödvändigheten av att vid besöken i kommunerna på olika sätt övertyga sig om att uppgift lämnades om alla kända psykiatriska fall, har säkerligen ett visst antal fall undgått att bli registrerade. Enda möjligheten att uppspåra sådana fall är att använda mantalsregistermetodik med personlig undersökning av samtliga fall inom en sampling av lämplig storlek. Enligt vår mening lämnar Hallands-undersökningen trots detta ett för praktiska ändamål användbart mått på vårdbehovets omfattning. Liksom undersökningen i Stockholms län omfattar den icke frekvenser av och vårdbehovet för neuroser och liknande tillstånd. I fråga om inventeringen rörande psykiskt efterblivna gällde samma förutsättningar för undersökningens uppläggning och utförande som för de psykiskt sjuka. Registreringen utfördes sålunda på i princip samma sätt som beträffande psykiskt sjuka. Varje registrerad person undersöktes och bedömdes av hjälpverksamhetsöverläkaren. Eftersom inventeringen rörande

147 psykiskt sjuka ansågs vara mera angelägen ur delegationens synpunkt, hade överenskommelse gjorts att den skulle utföras med förtur. Resultat

Vid jämförelser mellan de psykiskt sjuka och totalbefolkningen har använts befolkningsstatistiken per 31 december 1950. Det hade givetvis varit önskvärt att en närmare undersökningen liggande tidpunkt hade kunnat användas. Någon senare statistik med befolkningens fördelning på bl. a. kommuntyper är dock icke tillgänglig. Befolkningen i länet den 31 december 1950 uppgick till 163 455 personer, varav 82 556 män och 80 899 kvinnor. Motsvarande tal för den 31 december 1956 var 166 909, därav 84 190 män och 82 719 kvinnor. Undersökningsmaterialet omfattar sammanlagt 1 206 fall, varav 600 män och 606 kvinnor. Fördelningen på kön är därför i det närmaste lika, till skillnad mot undersökningen i Stockholms län, som visade en övervikt för kvinnorna. De psykiskt sjuka männens andel av den manliga totalbefolkningen är. 0,7 procent och motsvarande tal för kvinnorna är likaledes 0,7 procent. Materialets fördelning med hänsyn till nuvarande vårdformer framgår av tabell 5: 14. I materialet ingår även straffriförklarade. Försöksutskrivna patienter redovisas icke såsom intagna på sjukhus. Tabell 5:14 Vårdform

Antal

Mentalsjukhus S:ta Maria sjukhus Andra sjukhus Familjevård

0/

/o

514 10

42,6 0,8

0,2

Vårdhem Landstingets vårdhem för lättskötta sinnessjuka Enskilda vårdhem för sinnessjuka Kronikerhem

13,6

11 10

0,9 0,8

Ålderdomshem

6,1

Övriga sjukvårdsinrättningar .

1,1

26,8

5,4

20 1 206

100,0

I eget hem Hos annan person Övriga Summa

1,7

Materialet skiljer sig sålunda från det, som Stockholms läns-undersökningen omfattade, framförallt därigenom att det innehåller en stor kategori, omkring x/3 av samtliga fall, som vistas i sina hem eller hos andra. Omkring 40 procent är intagna på mentalsjukhus. Om endast de personer, som är in-

148 Tabell 5:15 Intagna för vård

På mentalsjukhus Åldersgrupper

0— 9 år 10—19 » 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—w » Totalt

Befolkning 31/12 1950

antal

i % av befolkningen

antal

i % av befolkningen

27 114 21238 22 580 24 068 23 651 18 652 14 284 11 868

1 18 51 99 132 125 98

0,005 0,08 0,21 0,42 0,71 0,88 0,83

1 22 63 126 178 192 214

0,005 0,097 0,26 0,53 0,95 1,34 1,80

163 455

0,32

0,49

tagna på sjukhus, vårdhem eller andra institutioner medtages (796 personer) uppgår emellertid de på mentalsjukhus intagna även i Hallands län till 60 procent av samtliga för vård intagna personer. Knappast några fall i Hallands-undersökningen vistas i familjevård, vilket beror på att S:ta Maria sjukhus saknar sådan. Omkring 13 procent av hela klientelet är intagna på landstingets vårdhem för lättskötta sinnessjuka. Av de för vård omhändertagna utgör emellertid denna kategori 20 procent, vilket är större än motsvarande kategori i Stockholms län. På ålderdomshem fanns 6 procent av hela klientelet och 9 procent av de för vård omhändertagna, medan motsvarande siffra i Stockholms län var 16 procent. Inom Hallands län uppgår de anträffade psykiskt sjuka till 7,3 promille av befolkningen (per 31 december 1950), medan motsvarande siffra för Stockholms län var 5,6 promille. Om beräkningarna för Hallands län får omfatta endast de för vård intagna 796 personerna, blir emellertid andelen fall per 1 000 invånare något lägre än i Stockholms län. Förhållandet åskådliggöres av tabell 5: 15, där materialet uppdelats på åldersgrupper samt i kategorierna Tabell 5:16 Befolkning 31/12 1950 Åldersgrupper

Män

0— 9 år 10—19 » 20—29 »> 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 t 70—791 80—w J * Summa

Psykiskt sjuka

Kvinnor

Kvinnor

Män

N

%

N

%

13 863 10 789 11 590 12 618 12 081 9 213 6 869

16,8 13,0 14,1 15,3 14,6 11,2 8,3

13 251 10 449 10 990 11 450 11 570 9 439 7 415

16,4 12,9 13,6 14,1 14,3 11,6 9,2

5 533

6,7

6 335

82 556

100,0

80 899

N

1 33 63 130 146 114 / 82 7,9 l 31 100,0 600

%

N

%

0,2 5,5 10,5 21,7 24,3 19,0 13,7 5,1

2 24 60 90 116 162 104 48

0,3 4,0 9,9 14,8 19,1 26,7 17,2 8,0

100,0

100,0

149 »på mentalsjukhus» och »intagna för vård». Den förstnämnda kategorin motsvarar 3,2 promille av befolkningen och den sistnämnda 4,9 promille. Resultatet överensstämmer väl med vad som konstaterades i den norska utredningen (sid. 108). Materialets fördelning på kön och åldersgrupper framgår av tabell 5: 16, där också jämförelsesiffror för befolkningen i dess helhet har medtagits. För mera detaljerat studium hänvisas till tabellbilagan sid. 71 o. 72. De psykiskt sjuka återfinnes företrädesvis i åldrarna över 30 år. Endast tre fall är under 20 år. Åldersfördelningen i undersökningsmaterialet avviker sålunda betydligt från befolkningens. En jämförelse mellan männens och kvinnornas åldersfördelning utvisar en större andel psykiskt sjuka i de högre åldersgrupperna bland kvinnor än bland män, medan inom befolkningen endast obetydliga skillnader föreligger. Bland psykiskt sjuka faller i åldrarna över 60 år 38 procent av männen och 52 procent av kvinnorna. I Stockholms län var 47 procent de psykiskt sjuka över 60 år gamla. Civilståndet hade ej registrerats i undersökningen i Stockholms län. I Hallands-undersökningen har civilståndet vid undersökningstillfället antecknats. Fördelningen inom materialet har sammanförts i tabell 5: 17, där också fördelningen inom befolkningen har medtagits. Civilståndsfördelningen är annorlunda bland de psykiskt sjuka än i befolkningen. Påfallande är den stora andelen ogifta, men även andelen frånskilda är betydligt förhöjd i jämförelse med befolkningen. Ännu tydligare framträder olikheterna vid ett studium av tabellens två sista kolumner, som visar de psykiskt sjuka i procent av befolkningen inom resp. civilståndsgrupper. Här framträder särskilt de psykiskt sjukas relativt stora andel inom gruppen frånskilda i jämförelse med andra civilståndsgrupper. Medan andelen psykiskt sjuka i befolkningen genomsnittligt uppgår till 0,7 procent, utgör andelen psykiskt sjuka bland frånskilda män 5,7 procent och bland frånskilda kvinnor 5,8 procent. För vidare studium hänvisas till tabellbilagan, sid. 72, där även åldersfördelningen inom civilståndsgrupperna har analyTabell 5:17 Psykiskt sjuka i % av befolkningen

Psykiskt sjuka

Befolkning Civilstånd Män N

%

N

Kvinnor

Män

Kvinnor

°//o

N

/o

N

°//o

Män

Kvinnor

43 105 Ogifta 36 037 Gifta 475 Frånskilda Änkor, änklingar.. 2 939 Okänt

52,2 38 064 43,6 36 150 757 0,6 3,6 5 928

47,0 44,7 0,9 7,4

430 102 27 26 15

71,6 17,0 4,5 4,4 2,5

349 132 44 76 5

57,5 21,7 7,4 12,6 0,8

1,0 0,3 5,7 0,9

0,9 0,4 5,8 1,3

Summa

100,0 80 899

100,0

100,0

100,0

0,7

0,7

82 556

150 Tabell 5:18 Psykiskt sjuka i % av befolkningen

Befolkning

Psykiskt sjuka

N

%

N

°/ /o

Män

Kvinnor

Städer, köpingar Slättbygd Blandad slätt- o. skogsbygd. Skogsbygd Norra Halland

66 295 20 261 41 977 12 258 22 664

40,6 12,4 25,7 7,5 13,8

452 131 338 131 153

37,5 10,8 28,1 10,8 12,8

0,7 0,7 0,8 1,0 0,8

0,7 0,6 0,8 1,1 0,7

Summa

163 455

100,0

1 206

100,0

0,7

0,7

Kommuntyp

serats. Det framgår härav bl. a., att de ogiftas högre sjukdomsfrekvens kvantitativt sett betyder mest. Man ser en tydlig skillnad i frekvenserna mellan å ena sidan gifta och änkor/änklingar och å andra sidan ogifta och frånskilda. Förhållandet överensstämmer väl med vad som konstaterats i amerikanska undersökningar och av Ödegård i Norge, för vilka förhållanden närmare redogjorts i föregående kapitel (sid. 87). Av stort intresse är analysen av de psykiskt sjukas fördelning inom olika kommuntyper i länet. Det är möjligt att särskilja några olika bebyggelsetyper med rätt markerade gränser. Länet har 5 städer och en köping men har i övrigt knappast någon tätortsbebyggelse. Norra delen av länet bildar en tämligen avgränsad enhet, och för länet i övrigt kan man särskilja slättbygd, blandad slätt- och skogsbygd och skogsbygd. Fördelningen av befolkningen och de psykiskt sjuka framgår av tabell 5: 18. På samma sätt som i fråga om civilståndsfördelningen har de psykiskt sjukas procentuella andel inom befolkningen i de olika kommuntyperna uträknats. I tabellbilagan sid. 73 finnes vidare en uppdelning på åldersgrupper, som kan vara av intresse. Det visar sig, att de psykiskt sjukas procentuella andel i skogsbygdskommunerna är högre än i övriga kommuntyper. Skillnaden är dock icke betydande men gäller för bägge könen och för de flesta åldersgrupperna. Slättbygdskommunerna uppvisar i de flesta åldersgrupper lägre frekvenser av psykiskt sjuka än övriga kommuntyper. De geografiska skillnaderna ifråga om utbredningen av psykiska sjukdomar är sålunda i Hallands län betydligt mindre utpräglade än i Stockholms län. Förhållandena för Hallands län synes bäst kunna förklaras genom hypotesen om en utflyttning från skogsbygdskommunerna till slättbygd och städer av personer i de yngre åldrarna. Detta har till följd en övervikt inom skogsbygdskommunerna av personer i de äldre åldersgrupperna. Ett stöd för denna hypotes erhålles av redovisningen rörande befolkningens och de psykiskt sjukas fördelning på åldersgrupper inom olika kommuntyper (tabellbilagan sid. 73). Härav framgår, att åldersgrupperna 20—39 år såväl bland män som bland kvinnor är större i städerna och mindre i skogsbygdskommunerna i jämförelse med länet i dess helhet. Vidare är åldersgrupperna över 60 år större i skogskommunerna och mindre

151 Tabell 5:19 Vårdformer Vårdhem för Famil- lättEnS:ta Annat jevård skötta Maria sinnes- skild sjuka Mentalsjukh.

Åldersgrupper

10—19 år 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 » 80—89 » 90—w i

0,2 3,5 9,6 18,9 25,7 23,5 14,2 4,3 0,2

Summa

100,0

—

—

—

—

1,2 4,9 11,0 22,0 21,3 26,2 12,2 1,2 100,0

18,2 9,1 18,2 45,4 9,1 100,0

Övriga Ålder- Kro- sjukHos I eget doms- niker- vårdsannan hem hem hem inrättperson Övriga n ingår

1,4 2,7 4,1 8,1 32,4 29,7 18,9 2,7 100,0

20,0 20,0 30,0 10,0 20,0

7,6 15,4 15,4 7,6 23,1 15,4 15,4

0,6 8,1 14,2 24,8 19,8 20,1 9,6 2,5 0,3

10,8 18,5 13,8 23,1 21,5 10,8 1,5

100,0

100,0

100,0

100,0

—

—

i städerna i jämförelse med länet i dess helhet. Detta är givetvis ett viktigt förhållande att ta hänsyn till vid planeringen av mentalsjukvården. Hur planeringen för framtiden skall gestaltas sammanhänger emellertid med befolkningsutvecklingen inom de olika områdena. Då de stora åldersgrupperna i städerna 20—30 år framåt i tiden kommer upp i åldrarna över 60 år, ökar givetvis platsbehovet för befolkningen inom dessa områden. Samtidigt kommer skogsbygden att avfolkas, allteftersom personerna i de högre åldersgrupperna avlider, varvid rimligtvis vårdplatsbehovet för dessa områden kommer att minska. Fördelningen av materialet efter ålder och nuvarande vårdformer erbjuder uppgifter av intresse. I tabell 5: 19 har den procentuella fördelningen införts. (De absoluta talen återfinnes i tabellbilagan sid. 75.) Bland de på sjukhus intagna är den största åldersgruppen 50—59 år, bland de på vårdhem intagna 70—79 år. Vårdhemsklientelet domineras av de gamla patienterna, i det att omkring 60 procent av patienterna är över 60 år och 40 procent över 70 år. På mentalsjukhusen är motsvarande siffror 42 procent och 19 procent. De psykiskt sjuka, som vistas i sina hem eller hos andra, tycks genomgående vara yngre. De största åldersgrupperna bland dem är 40—49 år resp. 50—59 år. Bland dem som vistas i sina hem är blott 32 procent över 60 år. Dessa förhållanden kan tyda på ett relativt stort latent vårdbehov inom länet för personer i arbetsföra åldrar, där tillräckliga resurser inom mentalsjukvården kan ge betydelsefulla resultat. Sammanlagt 198 patienter är försöksutskrivna från S:ta Maria sjukhus och 1 patient från annat sjukhus. Av dessa var 83 intagna på landstingets vårdhem för lättskötta sinnessjuka, 4 på enskilt vårdhem, 10 på ålderdomshem och 2 på kronikerhem, medan 69 vistades i eget hem och 16 hos andra. Sammanlagt 17 patienter var exspektanter till S:ta Maria sjukhus, av vilka

S:a

0,3 4,7 10,2 18,2 21,7 22,9 15,4 6,1 0,5 100,0

152 Tabell

5: 20 Kvinnor

Män Diagnos Antal

Antal Manisk-depressiv sjukdom Schizofreni Paranoia Epileptisk psykos Presenil psykos Senil psykos Arteriosclerotisk psykos Psykos efter hjärnskada Luetisk psykos Infektionspsykos Alkoholpsykos Alkoholism Narcomani Psykogen psykos Psykopati Psykoneuros övriga Debilitet Imbecillitet Uppgift saknas Summa

20 372 3 26 21 23 15 36 7

3,4 62,0 0,5 4,4 3,5 3,8 2,5 6,0 1,2

6 11 5 11 29 6

1,0 1,8 0,8 1,8 4,8 1,0

1 2 6

0,2 0,3 1,0

100,0

59 331 4 17 60 50 13 14 2 1

V /o

9,7 54,6 0,7 2,8 9,9 8,2 2,1 2,3 0,3 0,2 0,2

7 14 21 3

1,2 2,3 3,5 0,5 0,8 0,7

100,0

6 vistades på vårdhem för lättskötta, 5 på ålderdomshem och 1 på kronikerhem. Dessa förhållanden utvisar, att en stor del av de försöksutskrivna fortfarande är vårdbehövande och att ungefär hälften av dem är på något sätt omhändertagna för vård. De försöksutskrivna utgjorde sammanlagt 16 procent av samtliga undersökta. Fördelningen på diagnosgrupper inom materialet framgår av tabell 5: 20. Den schizofrena gruppen uppgår i Hallands-materialet till 58 procent, medan motsvarande siffra i Stockholms läns-undersökningen var 47 procent. Den psykogeriatriska gruppen, omfattande diagnoserna presenila och senila samt arteriosclerotiska psykoser, uppgår endast till 15 procent, medan motsvarande siffra i Stockholms län var 22 procent. De övriga diagnosgrupperna visar blott obetydliga avvikelser från Stockholms läns-materialets. Det bör dock observeras, att Hallands-undersökningen har ett större antal personer, som vistas utanför vårdanstalter av olika slag, än Stockholms länsundersökningen. De mest påtagliga skillnaderna rör sjukdomsgrupperna schizofreni och psykogeratriska sjukdomar. Detta kan givetvis bero på skillnader i diagnostisk bedömning, speciellt inom de högre åldersgrupperna. Härför talar möjligen, att andelen anträffade fall på ålderdomshem var betydligt större i Stockholms län än i Hallands län. Men det kan också sammanhänga med att psykiskt sjuka i Hallands län vistas i sina hem i större utsträckning än i Stockholms län. Under sådana förhållanden är det givetvis svårare att få uppgifter för registrering rörande gamla personer än om de vistas på ålderdomshem. Tillfrågade läkare och myndigheter omnämner nämli-

153 gen sjukdomssymtom hos gamlingar blott om de är mycket påtagliga. Även beträffande äldre personer k a n det därför tänkas att ett latent vårdbehov föreligger. Fördelningen på kvinnor och män inom diagnosgrupperna är också av intresse. Den framgår av tabellbilagan sid. 77. Kvinnorna utgör 75 procent av de manisk-depressiva patienterna och 70—75 procent av de presenila och senila. Även i psykoneurosgruppen dominerar kvinnorna. Inom övriga diagnosgrupper är männen i majoritet. De psykiskt sjukas fördelning på diagnoser och åldersgrupper redovisas i detalj i tabellbilagan sid. 76. I tabell 5: 21 uppdelas materialet på den schizofrena sjukdomsgruppen och den psykogeriatriska, varvid framgår att den sistnämnda är störst i åldersgruppen 70—79 år och att den i åldersgrupperna över 60 år dominerar över den schizofrena. Av större intresse är måhända schizofrenins och den psykogeriatriska gruppens relativa förekomst i totalbefolkningen inom olika åldrar, om vilket tabell 5: 22 ger besked. Som jämförelse har den relativa förekomsten av samtliga psykiska sjukdomar medtagits. Det framgår då, att schizofrenin inom alla åldrar upp till 70 år är den vanligaste sjukdomen och först i åldrarna över 70 år den psykogeriatriska gruppen är lika stor. Tabell 5:21 Åldersgrupper

Schizofrena sj ukdomsgruppen

Psykogeriatriska sjukdomsgruppen

N

N

/o

°/ /o

10—19 år 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 i 60—69 i 70—79 » 80—w » Summa

32 83 148 170 155 83 30

4,6 11,8 21,2 24,3 22,0 11,8 4,3

1 13 55 70 43

0,6 7,1 30,2 38,5 23,6

100,0

100,0

Tabell 5: 22 Åldersgrupper

Psykogeriatriska sjukdomar

Alla psykiska sjukdomar

0,010 0,14 0,34 0,63 0,91 1,09 0,95

0,004 0,07 0,39 0,95

0,014 0,25 0,51 0,93 1,40 1,93 2,23

0,43

0,11

0,74

Schizofreni

10—19 år 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—w » Summa

154 Även för att åskådliggöra fördelningen på diagnoser och nuvarande vårdformer har diagnosgrupperna sammanförts i tre större grupper. Detaljredovisningen återfinnes i tabellbilagan. Huvudparten av de schizofrena, 56 procent, är intagna på mentalsjukhus. Inom den psykogeriatriska gruppen vårdas en större andel personer i sina hem än på mentalsjukhus. En annan redovisning av materialet k a n emellertid också vara av intresse. Den återfinnes i tabellbilagan sid. 79 och innebär, att diagnosgruppernas procentuella fördelning inom resp. vårdformer har analyserats. Det framgår, att 76 procent av de patienter från Hallands län, som är intagna på mentalsjukhus, utgöres av schizofrena, medan den psykogeriatriska gruppen uppgår till 9,5 procent. Den schizofrena gruppen är sålunda t. o. m. mer dominerande än i Larsson och Sjögrens undersökning, där den uppgick till 67 procent, och i den svenska sjukhusstatistiken för 1955, där den endast var omkring 55 procent av samtliga intagna patienter. Den manisk-depressiva sjukdomens motsvarande siffra för Hallands-materialet är 3,1 procent och för landet i dess helhet 4,5 procent. Här bör också nämnas att i Strömgrens Århusmaterial (sid. 118) uppgick de schizofrena till endast 52 procent och de manisk-depressiva till 18 procent. Skillnaderna kan sammanhänga med olika diagnostiska principer och med olika sjukdomsförekomst i befolkningen men också med skiftande nosocomiala och befolkningsmässiga faktorer. Beträffande den manisk-depressiva sjukdomen förefaller det sistnämnda sannolikt. Enligt tabellbilagan sid. 80 vårdas nämligen 58 procent av de manisk-depressiva patienterna i Hallands län i sina hem eller hos andra, medan motsvarande siffra för de schizofrena är 21 procent. FörbättTabell

5: 23

Schizofrena sjukdomsgruppen

Vårdformer

N Mentalsjukhus S:ta Maria Annat

391 7

55,6 1,0

Psykogeriatriska sjukdomsgruppen

övriga

Summa N

N

%

N

49 1

26,9 0,5

74 2

Familjevård

23,1 0,6

514 10

42,6 0,8 0,2

0,6

Vårdhem för lättskötta sinnessjuka. . . . Enskilt

105 4

14,9 0,6

33 3

18,1 1,6

26 4

8,1 1,2

164 11

13,6 0,9

Ålderdomshem

4,7

14,8

4,4

6,1

Kronikerhem

0,1

3,3

0,9

0,8

Övriga sjukvårdsinrättningar. . .

0,3

1,2

2,8

1,1

I eget hem

16,5

30,8

47,0

26,8

Hos annan person

4,8

2,8

8,2

5,4

Övriga

1,5

3,1

1,7

100,0

100,0

1 206

100,0

Summa

100,0

155 Tabell 5: 24 Schizofrena sjukdomsgruppen

Vårdtid

N

°/ /o

Psykogeriatriska sjukdomsgruppen N

°/

Övriga sjukdomsgrupper

Summa

N

%

N

0/

/o

Under 2 år 2— 5 år 5—10 » 10 år och därutöver Summa

/o

65 34 41 258

16,3 8,6 10,3 64,8

25 8 11 6

50,0 16,0 22,0 12,0

46 10 6 12

62,2 13,5 8,1 16,2

136 52 58 276

26,1 10,0 11,1 52,8

100,0

100,0

100,0

100,0

rade sjukvårdsresurser kommer därför troligen att medföra en ökning av de manisk-depressiva inom sjukhusklientelet. Även på vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka dominerar schizofrenin med 64 procent av klientelet. Gruppen psykogeriatriska sjukdomar är större här (20 procent) än på mentalsjukhusen (9,5 procent). Av de psykiskt sjuka på ålderdomshemmen är 45 procent schizofrena och ca 35 procent psykogeriatriska fall, medan på kronikerhemmen, där dock antalet fall endast är 10, den allra största delen, 9 fall, är att hänföra till den psykogeriatriska gruppen. Vårdtidens längd för de på S:ta Maria sjukhus intagna patienterna har bearbetats. (En fullständig redovisning med fördelning på diagnosgrupper återfinnes i tabellbilagan.) I tabell 5: 24 har en redovisning skett på liknande sätt som för Stockholms län, nämligen i en uppdelning på den schizofrena och den psykogeriatriska sjukdomsgruppen samt övriga sjukdomsgrupper. Liknande förhållanden som för Stockholms län synes vara rådande med en stor andel schizofrena med en vårdtid på 5 år eller mera och en stor andel av psykogeriatriska fall med en vårdtid under 2 år. Beträffande sådana vårdtekniska faktorer, som sängläge och osnygghet m. m. hänvisas till tabellbilagan sid. 80. Sammanlagt 128 patienter i hela materialet vårdas sängliggande, vilket utgör omkring 11 procent av hela materialet och 16 procent av de för sluten vård omhändertagna. Motsvarande siffra för Stockholms län var 12 procent. Patienterna med osnygghet är sammanlagt 83 st., motsvarande 7 procent av samtliga och 10 procent av de för vård omhändertagna. Patienterna med högre grader av osnygghet var 32 eller 4 procent av de för vård intagna. Hallands-materialet visar sålunda med avseende på osnyggheten lägre siffror än materialet från Stockholms län. De straffriförklarade uppgick till 25 mot 71 i Stockholms län. Med avseende på pågående medicinsk-psykiatrisk behandling lämnas detaljredovisningar i tabellbilagan sid. 81 och 82. En sammanställning av förhållandena återfinnes i tabell 5 : 25. Det framgår att omkring två tredjedelar av de undersökta icke erhöll någon behandling av här ifrågavarande slag. Av dem som var intagna på

156 Tabell 5: 25 Intagna på mentalsjukhus

Behandling

Insulincoma Annan insulinbeh Elchock Hibernal, serpasil Lobotomerad Annan behandling Summa

Intagna på vårdhem

övriga fall

Summa

N

°/ /o

N

/o

N

°/ /o

N

°/ /o

283 11 5 7 215

54,0 2,1 1,0 1,3 41,0

87,0

86,4

0,2

2 1

5,5 0,2 7,3 0,4

873 11 6 7 263 1 39 6

72,4 0,9 0,5 0,6 21,8 0,1 3,2 0,5

100,0

11,4

0,4 0,2

1,6

28 1 37 2

100,0

100,0

1 206 100,0

mentalsjukhus, erhöll ungefär hälften av patienterna behandling och av patienterna på vårdhem ungefär 10 procent. Resultatet av Hallands-undersökningen skiljer sig sålunda från vad undersökningen i Stockholms län utvisade. Detta beror sannolikt på, att Hallands-undersökningen gjordes vid en senare tidpunkt, då modern medikamentell behandling på mentalsjukhusen i allmänhet hade börjat tillämpas i större utsträckning. De olika undersökta behandlingsmetodernas omfattning framgår också av tabell 5 : 2 5 . Hibernal, serpasil och dylika preparat dominerar i den terapeutiska arsenalen. Detta beror icke blott på de resultat, som man förväntar att utvinna, utan också på nödvändigheten av att utsträcka behandlingarna över långa tidsperioder. Det bör kanske tilläggas, att alla nyintagna patienter på mentalsjukhusen i vårt land erhåller behandling med de metoder, som deras tillstånd kräver. De former av psykoterapi, som avsågs i undersökningen, används i påfallande liten utsträckning. Med kvalificerad individuell psykoterapi behandlades sålunda endast 4 patienter, varav 3 med diagnosen schizofreni och 1 med psykogen psykos. Med rörelseterapi behandlades 3 schizofrena patienter. Förklaringen till att sistnämnda behandling icke förekommit Tabell 5: 26 Sysselsättningsoch arbetsterapi Ingen sysselsättning Arbetsterapiavdelningen Kök, driftsverkstäder Trädgård, park Arbete utanför sjukhuset Summa

N

%

370 147 128 59 48 55 392 7

30,7 12,2 10,6 4,9 4,6 4,0 32,4 0,6

100,0

157 mera i materialet från S:ta Maria sjukhus torde vara, att densamma tillämpats i olika utsträckning på de olika överläkaravdelningarna. Beträffande arbets- och sysselsättningsterapi lämnas redovisning i tabell 5: 26 (jfr sid. 82 i tabellbilagan). De enklare sysselsättningsformerna, nämligen handräcknings- och städningsarbeten på avdelningen, dominerade för de på sjukhus och vårdhem intagna. Endast en ringa del av de på mentalsjukhus intagna var föremål för kvalificerad arbetsterapi under ledning av specialutbildad personal. Vid undersökningen har slutligen skett en bedömning av behovet av ytterligare behandling. En sådan bedömning är givetvis subjektiv och är bl. a. beroende av den bedömandes psykiatriska erfarenhet, läggning och inställning till sjukvårdsproblemen. Undersökningen i Stockholms län utvisade, att ett stort antal av de inom mentalsjukvården omhändertagna patienterna var i behov av ytterligare behandling. Resultatet beträffande Hallands-undersökningen redovisas i tabell 5: 27. Det framgår att det för omkring en tredjedel av patienterna icke föreligger något ytterligare behandlingsbehov. För de på mentalsjukhus intagna uppgår denna andel till omkring 50 procent. Flertalet av dem, som behöver ytterligare behandling, kan med tillräckliga resurser erhålla denna inom nuvarande vårdform. För de på vårdhem och övriga anstalter intagna föreligger ett ännu mera betydande behandlingsbehov, vilket ävenledes anses kunna tillfredsställas inom nuvarande vårdform. I tabellbilagan sid. 88 redovisas jämväl de behandlingsformer, varav ytterligare behov föreligger enligt bedömningen. Det framgår, att hos omkring 30 procent av samtliga intagna behandlingsbehovet utgöres av hibernal, serpasil och liknande medikation. Behov av psykoterapi har knappast alls registrerats. Det ytterligare behandlingsbehovet på vårdhemmen synes i större delen av fallen bestå av sysselsättnings- och arbetsterapi. Tabell 5:27 Behov av ytterligare behandling

Mentalsjukhus

Vårdhem

övriga anstalter

Ej intagna

Summa

N

N

N

N

%

N

%

/o

°/

%

/o

Intet ytterligare vårdbehov Behov av ytterligare behandling Inom nuvarande vårdform Som akut vårdfall Å psykiatrisk lasarettsavdeln. . Annan behandl.. Arbetsför Uppgift saknas . . . Summa

52,1

18,2

9,3

18,5

32,3

247 1

47,1 0,2

141 1

80,6 0,6

65 14

67,0 14,4

85 79

20,7 19,3

538 95

44,6 7,9

1 1

0,2 0,2

0,6

2 7

2,1 7,2

28 138 2 2

6,8 33,7 0,5 0,5

32 146 2 3

2,7 12,1 0,2 0,2

100,0

100,0

100,0

1 206

100,0

0,2

100,0

158 Av tabell 5: 27 framgår vidare, att det bland de icke intagna föreligger ett högst betydande behandlingsbehov. Av dem är 95 personer eller 20 procent i behov av intagning som akuta vårdfall och 32 eller 7 procent i behov av intagning på psykiatrisk lasarettsavdelning, medan 34 procent är i behov av annan behandling. Endast 20 procent av dem kan behandlas i nuvarande vårdform. Undersökningen har härigenom bekräftat vad som tidigare antytts, nämligen att det inom länet föreligger ett betydande latent vårdbehov. Liksom i Stockholms läns-undersökningen har gjorts en bedömning av vilken vårdform, som för varje patient skulle vara den riktiga efter genomförd behandling. Sammanställningen av resultaten återfinnes i tabell 5: 28, där materialet även uppdelats på de tre stora tidigare använda diagnosgrupperingarna. Detalj redovisning av materialet återfinnes i tabellbilagan sid. 83—85. Sammanlagt 376 patienter (31 procent) kan då vistas i sitt eget hem eller hos andra. Över hälften av dem är dock fortfarande i behov av övervakning. 813 patienter eller omkring två tredjedelar av de undersökta är fortfarande i behov av omhändertagande. De förbättringar, som antages kunna uppnås genom behandlingen, är sålunda av övervägande vårdteknisk natur. De vårdbehövandes andel av totalbefolkningen uppgår till 5 promille, varav på mentalsjukhus 2,5 promille och på vårdhem för lättskötta sinnessjuka 1,7 promille. Den sammanlagda andelen av de vårdbehövande överensstämmer sålunda väl med Stockholms länsundersökningen och med den norska undersökningen. Bedömningen av vårdbehovet har som tidigare nämnts gjorts av doktor Enbark, och delegationen har icke utövat något inflytande därvidlag. För vår del finner vi det dock anmärkningsvärt, att 66 personer bedömts kunna vårdas på ålderdomshem och 10 på kronikerhem. Detta är enligt vår Tabell 5: 28 Schizofrena sjukdomsgruppen

Definitiv vårdform

N

Mentalsjukhus Vårdhem för lättskötta sjuka Familjevård Ålderdomshem Kronikerhem Eget hem utan övervakning med övervakning Vistelse hos annan utan övervakning med övervakning Ej klassificerbara Uppgift saknas

Psykogeriatriska sjukdomsgruppen

övriga

Summa

X

N

X

40,0

35,0

20,5

36,7

205 4 30 1 34 34 76

29,1 0,6 4,3 0,1 4,8 4,8 10,8

45 1 22 4

25,0 0,5 12,1 2,1

36 1 14 7

11,2 0,3 4,4 2,2

286 6 66 12

23,7 0,5 5,5 1,0

13 30

7,1 16,2

85 70

26,5 21,8

132 176

11,0 14,6

29 2

4,1 0,3

21 9 4

2,5 6,5 2,8 1,3

18 50 12 5

1,5 4,1 1,0 0,4

100,0

321 | 100,0

1 206

100,0

sinnes

14 Summa

1,0 0,5 0,5

100,0

159 uppfattning riktigt endast under förutsättning, att dessa patienters psykiska symtom har försvunnit eller är föga framträdande. För vår del skulle vi finna det mera tilltalande, om dessa fall hade förts till vårdhemsgruppen, särskilt som sammanlagt 4 procent av de schizofrena patienterna enligt vad tabellbilagan sid. 84 utvisar bedömts kunna vårdas på ålderdomshem. Vårdbehovet skulle då fördela sig med hälften på endera av mentalsjukhus och vårdhem. På grund av de överväganden beträffande »centrala» och »perifera» sekundäravdelningsplatser, som gjordes i anslutning till Stockholms läns-undersökningen, anser vi det viktigt att påpeka, att en del av det i Hallands-undersökningen redovisade platsbehovet på vårdhem bör tillgodoses på avdelningar, som är belägna vid mentalsjukhus i intim anknytning till den terapeutiska verksamheten därstädes. Undersökningen har nämligen klart ådagalagt bristerna i behandlingsverksamheten på vårdhemmen, där en betydligt större andel av patienterna än på mentalsjukhusen är i behov av ytterligare behandling. Enligt vår mening bör vårdhemmen avses för sådana patienter, framförallt åldringar, där psykiatrisk behandling och rehabiliteringsåtgärder icke längre syftar till att patienterna skall återvända till en miljö utanför sjukhuset. Endast en mindre del av vårdplatsbehovet på vårdhem bör därför tillgodoses på sådana för lättskötta sinnessjuka i nuvarande utformning. Vi har också funnit det anmärkningsvärt att i Hallands-materialet endast 6 patienter bedömts såsom lämpliga för familjevård. Detta sammanhänger säkerligen med att S:ta Maria sjukhus är ett av de två statliga sinnessjukhusen i landet, som ännu saknar familjevård. För vår del är vi böjda att tro, att åtskilliga Hallandspatienter skulle lämpa sig för familjevård. I tabellbilagan sid. 83 o. 84 redovisas materialets fördelning på diagnoser och definitiva vårdformer. Av de schizofrena är fortfarande 45 procent i behov av vård på mentalsjukhus och 30 procent på vårdhem, medan 11 procent kan vistas i sina hem med övervakning. Inom den psykogeriatriska gruppen är omkring 35 procent av patienterna i behov av vård på mentalsjukhus och omkring 25 procent på vårdhem. Av intresse är också, att av patienterna med den manisk-depressiva sjukdomen omkring 50 procent k a n vistas i sina hem (tab. 5: 27 och tabellbilagan sid. 84). Intresse erbjuder också en jämförelse mellan nuvarande och definitiva vårdformer. Den redovisas i tabellbilagan sid. 85. Härav kan utläsas, att av de patienter, som är intagna på S:ta Maria sjukhus, kan ca 70 procent kvarstanna därstädes och ca 20 procent överflyttas till vårdhem. Endast omkring 5 procent kan återvända till sina hem, varav hälften är i behov av övervakning. Av dem, som är intagna på vårdhem, kommer enligt bedömningen 98 procent att k u n n a kvarstanna därstädes, medan av ålderdomshemmens patienter 13 procent och av kronikerhemmens 30 procent behöver definitiv vård på mentalsjukhus. Av dem som vistas i sina hem

160 Tabell 5: 29 Mentalsjukhus

Vårdhem

Familjevård

Ålderdomshem

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

47,6

48,3

50,0

40,9

58,3

Varbergs l a s a r e t t . .

88 144

19,9 32,5

60 88

21,0 30,8

1 2

16,7 33,3

9 30

13,6 45,5

1 4

8,3 33,3

Hela länet

100,0

286 | 100,0

100,0

100,0

100,0

Lasarett

Halmstads centralFalkenbergs

Kronikerhem

eller hos andra är även efter genomförd behandling 35 procent i behov av vård på mentalsjukhus och 5 procent på vårdhem. Tabell 5: 29 visar de vårdbehövandes fördelning efter upptagningsområdena för länets lasarett. Av tabellen framgår att omkring 50 procent av de i definitiva vårdformer vårdbehövande tillhör Halmstads centrallasaretts upptagningsområde och omkring 30 procent Varbergs lasaretts, medan 20 procent faller på upptagningsområdet för Falkenbergs lasarett. Fördelningen beträffande hela undersökningsmaterialet framgår av tabellbilagan sid. 90. För förläggningen av mentalsjukvårdsenheter bör alltså Halmstad och Varberg ifrågakomma. Den gjorda undersökningen har sålunda på viktiga punkter kompletterat eller verifierat undersökningsresultaten från Stockholms län. Nya fakta av väsentlig betydelse har också framkommit. Psykisk morbiditet och behandlingsbehov bland 500 stockholmare Ledamoten Inghe har i samband med en undersökning av den psykiska och kroppsliga morbiditeten bland understödsklientel i Stockholm som jämförelsematerial undersökt 500 efter vissa principer utvalda personer i Stockholm. 1 Dessa 500 kontrollpersoner förutsattes ha samma fördelning beträffande kön, ålder, civilstånd, familjetyp, yrke och bostadsområde som 500 för undersökning uttagna understödstagare. Materialet utvaldes 1943, och kontrollpersonerna uttogs ur mantalsförteckningen på så sätt, att den i förteckningen närmaste personen med samma kön, ålder, civilstånd, yrke o. s. v. utvaldes för undersökning. Inghe har på delegationens uppdrag i korthet redovisat förekomsten av psykiska sjukdomar i detta stickprov ur normalpopulationen och därvid också företagit en uppskattning av sjukdomarnas svårhetsgrad samt behandlingsbehovet. Urvalet är icke representativt för Stockholms befolkning, eftersom en sammansättning liknande understödsklientelet eftersträvats. De viktigaste selektiva faktorerna är följande. 1

Inghe, G.: Mental and physical illness among paupers in Stockholm. Acta Psych, et Neurol. Scand. Suppl. 121, 1958.

161 1. Materialet omfattar dubbelt så många kvinnor som män. Kvinnorna är alltså överrepresenterade. Vid bearbetningen har därför kvinnor och män studerats var för sig. 2. I materialet har endast medtagits personer i 16—67 års ålder. Inom dessa ålderskategorier överväger de äldre åldersgrupperna över de yngre. Medelåldern är omkring 50 år, medan medelåldern för motsvarande ålderskategorier i hela Stockholm utgör omkring 40 år. Detta har avhjälpts genom standardisering av materialet till samma åldersfördelning som i normalpopulationen, varvid — för att möjliggöra jämförelser med vår intervjuundersökning i Stockholm, för vilken redogöres i det följande — befolkningens sammansättning 1 november 1955 använts som standard. 3. Bland männen är gifta personer starkt underrepresenterade. Ca 45 procent är gifta i stickprovet, medan normalpopulationen med samma ålderssammansättning som stickprovet omfattar ca 75 procent gifta, överrepresentationen gäller både ogifta (32 procent i stället för 13 procent), änklingar (13 procent i stället för 6 procent) och frånskilda (13 procent i stället för 6 procent). På grund av materialets ringa storlek har standardisering med hänsyn till civilståndet inte kunnat äga rum, inte heller har de olika civilståndsgrupperna kunnat bearbetas var för sig. Vi har därför varit nödsakade att bortse från den avvikande civilståndssammansättningen i den följande framställningen. Betydelsen härav är i viss mån oklar (jämf. sid. 87). Det är dock känt från andra undersökningar, att schizofreni och efterblivenhet är vanligare bland ogifta än bland gifta, och att flertalet psykiska sjukdomar förekommer i påtagligt stegrad frekvens bland frånskilda. Det är därför sannolikt, att i ett material med överrepresentation av ej gifta blir de observerade morbiditetsfrekvenserna något högre än i normalpopulationen. Bland kvinnorna är endast 10 procent gifta, medan en normalpopulation med samma åldersfördelning skulle uppvisa 42 procent gifta. Vid standardiseringen har därför fåtalet gifta kvinnor i materialet inte medtagits. Redovisningen har alltså i denna del endast omfattat ej gifta kvinnor. Bland dessa avvek fördelningen på ogifta, änkor och frånskilda (43 procent resp. 37 procent och 20 procent) endast tämligen obetydligt från motsvarande fördelning i en normalpopulation med samma ålderssammansättning (51 procent, 31 procent och 18 procent). Den lätta överrepresentationen av frånskilda och änkor skulle möjligen komma att ge något för höga morbiditetsfrekvenser även för kvinnornas del; stegringen bör dock inte vara särskilt betydande. 4. I materialet medtogs inte personer som haft fattigvård 1943. Eftersom i understödsklientelet finns jämförelsevis många psykiskt sjuka, måste de erhållna morbiditetsfrekvenserna härigenom ha blivit något för låga. Denna felkälla är alltså ägnad att i någon mån motverka de föregående. 11—807788

162 5. Materialet drogs företrädesvis ur de lägre sociala skikten i Stockholm. Eftersom åtminstone vissa psykiska sjukdomar (t. ex. kronisk alkoholism och schizofreni) enligt flertalet undersökningar synes vara vanligare bland ekonomiskt sämre situerade än bland bättre (jämf. sid. 88), skulle detta kunna ge något högre morbiditetsfrekvenser än man skulle ha funnit i ett fullt representativt material. Detta borde särskilt gälla männen, som avvek mera från normalpopulationen i detta avseende än kvinnorna. Övriga selektiva omständigheter har mindre betydelse och förbigås i detta sammanhang. Utredningen angående fallen har omfattat somatisk anamnes och undersökning, intervju om det psykiska tillståndet, observation av patientens beteende vid intervjun, testning med Point Scale och Rorshach, intervju rörande den sociala förhistorien och situationen, hembesök samt inhämtande av upplysningar från olika håll (socialvårdsmyndigheter, sjukhus, läkare, skolor, arbetsplatser, anhöriga m. m.). översikt över materialet

Av de 500 undersökningsfallen utgjordes 166 av män och 334 av kvinnor. Vid explorationen kunde någon psykiatrisk diagnos ej ställas för 22 av männen och 29 av kvinnorna (beroende på svårigheter att få tag på vederbörande, dödsfall, ofullständig utredning eller dylikt). Det i det följande redovisade materialet omfattar således 144 män och 305 kvinnor. I tabell 5: 30 har förekommande psykiska sjukdomsfall i materialet fördelats efter diagnos och svårhetsgrad. Diagnoserna har sammanförts till ett fåtal huvudgrupper. Gruppen psykoser omfattar även epilepsi och vissa grovorganiska sjukdomar som paralysi. Med hjärnsjukdomar menas andra defekttillstånd vid svåra organiska nervsjukdomar, följdtillstånd efter opererade fall av hjärntumör, defekttillstånd efter huvudskador, demenstillstånd efter hjärnblödning m. m. Narkomani avser två långt gångna fall av narkotikamissbruk. Under rubriken »osäkra lesioner» har sammanförts schizoida och ixofrena symtombilder, misstänkt lesionella tillstånd m. m. Det har i samtliga fall varit fråga om påtagligt sjuka eller abnorma personer, men en annan undersökare skulle kanske ha rubricerat en del som psykopater eller neurotiker. Klara neurosfall, neurastenier m. m. har sammanförts under rubriken insufficienstillstånd. Som åldrande har registrerats alla fall med påtagliga tecken på grövre psykiska åldersförändringar. För vissa av dessa sjukdomsgrupper är det svårt att dra bestämda gränser. Det gäller både avgränsningen mellan sjukdomsgrupperna och mellan sjuka och friska. Vid graderingen av sjukdomarnas svårhetsgrad har materialet indelats i svåra och lätta fall på samma sätt som i delegationens intervjuundersökning i Stockholm (se nedan). Av de svåra fallen har dock skiljts på två grupper. Till den ena har förts psykoser och andra fall med svåra nervösa

163 Tabell 5: 30. Fördelning av sjukdomarna efter svårhetsgraden

Kön och diagnos

Mån Psykos Hjärnsjukdom Narkomani Kronisk alkoholism Osäkra lesioner Insufficienstillstånd Åldrande Summa Kvinnor Psykos Hjärnsjukdomar Osäkra lesioner Insufficienstillstånd Åldrande Summa

Allvarlig Lindrig Sinnessjukpsykisk psykisk domar samt abnormitet, abnormitet, psykiska Nervösa demens eller demens eller sjukdomar i besvär av andra förändandra föränd- Summa övrigt med lindrig ringar utan ringar utan allvarliga beskaffenhet nämnvärda nämnvärda nervösa subjektiva subjektiva besvär besvär besvär

7 1 2 5 1 1 11

6 2

3 G 5

1 31 5

6 3 4 43 25

12 20

5 12 2

7 2 2 11 11 12 14

besvär, till den andra allvarlig abnormitet eller demens utan nämnvärda subjektiva besvär (t. ex. fall av långt gången kronisk alkoholism, andra defekttillstånd). De lätta fallen har uppdelats på motsvarande sätt. Till gruppen nervösa besvär av lindrig beskaffenhet har företrädesvis förts ett antal personer med insufficienstillstånd, till gruppen lindrig psykisk abnormitet eller andra förändringar utan nämnvärda subjektiva besvär en del hjärnskadade, alkoholister, åldrade etc. Sammanlagt förekom 59 fall med psykiska sjukdomssymtom bland männen, d. v. s. 41 procent, och 81 fall bland kvinnorna, d. v. s. 27 procent. Den högre förekomsten bland männen kunde framförallt tillskrivas, att däri ingår flera kroniska alkoholister men även flera psykoser och misstänkt lesionella tillstånd. Försök har också gjorts att mäta sjukdomarnas svårhetsgrad genom bedömningen av deras inverkan på arbetsförmågan (se tabell 5: 31). Härvid har använts en grov skattningsmetod, som naturligtvis måste vara subjektivt influerad. Som framgår av tabellen var det i flertalet fall endast fråga om tämligen lindrig nedsättning av arbetsförmågan. Särskilt vid psykoser och hjärnsjukdomar förekom dock i enstaka fall mycket stark nedsättning av arbetsförmågan. Beträffande behandlingsbehovet har en indelning gjorts på ett något mera detaljerat sätt än i mentalsjukvårdsdelegationens intervjuundersökning. Den

164 Tabell 5: 31. Fördelning av sjukdomarna

med hänsyn till

arbetsförmågan

Arbetsförmåga Kön och diagnos God

Något nedsatt

Starkt nedsatt

Praktiskt taget arbetsoförmögen

Helt arbetsoförmögen

1 2

2 Män Hjärnsjukdom Kronisk alkoholism . . Osäkra lesioner Insufficienstillstånd.. .

3 9 7 3

1 3 2 5 6

Summa

3 Summa

1 23 12

2 15 10

30 Summa fall

7 2 2 11 11 12 14

1 2 1

8 Kvinnor Hjärnsjukdom Osäkra lesioner Insufficienstillstånd . .

Oviss

6 3 4 43 25

|

1 1 4 1

1 2

|

|

—

|

81 Tabell 5: 32. Vårdbehovet Dispensär, Psykia- familjetriskt vård, Kön och diagnos sjukhus, åldervårdhem domsel. dyl. hem el. dyl. Män Psykos Hjärnsjukdom . Narkomani. . . . Kronisk alkoholism Osäkra lesioner Insufficienstillstånd Åldrande Summa Kvinnor Psykos Hjärnsjukdom . Osäkra lesioner Insufficienstillstånd Åldrande Summa

5 1

BeSpeciahand- FaIntet listbe- Allmän- ling milj e- Social konsulrådläkar- genom rådh andgiv- tationslmg i behand- nykgivbehov ning öppen ling terh.- ning vård nämnd

2 1 1

1 1

2 2

11 11

3 9 73

12 14 65

6 3 4

6 1 13

6 20 202

43 25 224

8 1

4 1

3 6

2 3

1 2

12 2

7 2 2

1 2

2 1 7

—

|

S:a

165 mera ingående personundersökningen gjorde det i regel möjligt att bedöma behovet av åtgärder i de enskilda fallen på ett mera differentierat sätt. Behovet av läkarbehandling klassificerades på följande sätt. Ett mindre antal ansågs vara i behov av sluten vård på mentalsjukhus, psykiatrisk klinik eller vårdhem — någon differentiering på olika vårdformer företogs härvid icke. Andra — särskilt från mentalsjukhus utskrivna, personer med deinenstillstånd eller dylikt — ansågs vara i behov av tillsyn genom mentalvårdsdispensär. Därmed likställdes även familjevårdsfall och personer, som skulle k u n n a vårdas under tillsyn på ålderdomshem eller dylikt. Den tredje gruppen omfattade personer i behov av specialistbehandling i öppen vård och den fjärde personer, som likaväl skulle kunna skötas av allmänläkare (eller somatisk specialist). I den mån medicinsk behandling ansågs behövlig har förutsatts, att därvid också skulle ombesörjas den behandling genom socialvården, som till äventyrs kunde vara erforderlig. För dem som icke ansågs vara i behov av medicinsk vård gjordes ett försök att även undersöka, om det förelåg behov av åtgärder från socialvårdens sida. Det gällde i en del fall också psykiskt friska. För en del av männen ansågs åtgärder från nykterhetsnämndens sida nödvändiga. Det gällde särskilt några kroniska alkoholister bland männen men även enstaka alkoholmissbrukare utan säkra symtom på kronisk alkoholism. Möjligen borde en del av dessa hellre behandlas på medicinska vårdinrättningar; det förutsätter motsvarande ökning av behandlingsbehovet på läkarsidan. För ett par av alkoholisterna ansågs ingen särskild behandling nödvändig. De var visserligen svårt märkta av föregående alkoholmissbruk men hade nu på gamla dagar blivit ordentligare. Andra var i behov av familjerådgivning. Det gällde antingen samlevnadsproblem mellan makar eller i några fall mellan föräldrar och vuxna hemmavarande barn. Vid bedömningen av behovet av social rådgivning har bortsetts från eventuella behov av ekonomisk hjälp genom socialnämnden, behov av annan bostad etc. (vilket skulle ökat antalet hjälpbehövande betydligt). Det har i stället gällt rådgivning vid upprättande av familjebudget, förbättring av arbetsanpassning, diverse praktiska bekymmer etc. Resultatet av bedömningen har sammanförts i tab. 5: 32. Som synes var 24 av männen ( = 1 7 procent) och 43 av kvinnorna ( = 14 procent) i behov av läkarbehandling, flertalet av specialist. Därtill kom att ytterligare 27 av männen ( = 19 procent) och 33 av kvinnorna ( = 1 1 procent) krävde tillsyn av nykterhetsnämnden, hjälp med familjerådgivning eller social rådgivning. Morbiditetsfrekvenser

I tabell 5: 33 har de olika morbiditetsfrekvenserna redovisats. Därvid har även beräknats, hur stora morbiditetsfrekvenserna skulle ha blivit om materialets åldersammansättning varit detsamma som i Stockholm den 1 november 1955 ( = beräknade frekvenser i denna och följande tabeller). En så-

166 dan standardisering har naturligtvis stor felmarginal vid ett så litet stickprov. En viss föreställning om storleksordningen av den psykiska morbiditeten inom normalbefolkningen erhålles dock (med de reservationer som ovan redovisade selektionsfaktorer kan föranleda). I fortsättningen diskuteras blott dessa beräknade frekvenstal. Vid angivandet av morbiditetsfrekvensen kan man dra gränserna på olika sätt. Tar man endast med de översta diagnoserna i tabellen torde frekvenstalen vara tämligen säkra. Ju mer man vidgar kretsen av sjukdomar, desto osäkrare och mera svårbedömda blir de erhållna frekvenstalen. Bland männen skulle ca 6 procent lida av psykos eller allvarlig hjärnsjukdom. Det är en anmärkningsvärt hög siffra, vilket delvis kan vara slump, delvis kanske betingat av den högre andelen av män från lägre socialskikt. Medräknas även narkomaner och kroniska alkoholister (vilka samtliga visar otvetydiga och säkra lesionella symtom) skulle den beräknade frekvensen av psykoser och lesionella förändringar bland männen uppgå till 12 procent. Om även fall med osäkra lesioner och insufficienstillstånd medtages kommer man till 27 procent och med även åldersförändringar till 30 procent. För kvinnornas del har endast medtagits ej gifta. Bland dem visade ca 2 procent symtom på psykos eller hjärnsjukdom. Inga fall av narkomani eller alkoholism påträffades. Om även osäkra lesioner och insufficienstillstånd medräknades, erhölls ca 14 procent, och med åldersförändringar cirka 20 procent. Kvinnorna visade alltså betydligt lägre morbiditetsfrekvenser än männen framför allt beroende på bortfallet av kronisk alkoholism; som ovan framhållits kan även selektiva faktorer ha spelat in. För båda könen varierade alltså morbiditetsfrekvenserna beroende på vilka sjukdomar som medräknades. Om även insufficienstillstånd tages med, måste morbiditetsfrekvenserna sägas vara ganska höga. Därvid bör understrykas, att både denna och övriga diagnoser satts med stor försiktighet; endast fall där påtagliga nervösa besvär i samband med personunderTabell 5: 33. Morbiditetsfrekvenser Män Diagnos

Psykos och hjärnsjukdom Narkomani o. kronisk alkoholism.. Osäkra lesioner och insufficienstillstånd Åldersf örändrin gar Friska

Frekvens Antal fall

Kvinnor Sammanlagd frekvens

Obser- Beräk- Obser- Beräkverad nad verad nad

6,3

6,4

6,3

6,4

9,0

6,0

15,3

12,4

23 14 85

15,9 9,7 59,0

14,2 3,5 69,9

31,2 40,9 100,0

26,6 30,1 100,0

Frekvens Antal fall

42 25 200

Sammanlagd frekvens

Obser- Beräk- Obser- Beräkverad nad verad nad

3,3

15,2 9,1 72,5

2,3

12,1 5,4 80,2

3,3

2,3

3,3

2,3

18,5 27,6 100,0

14,4 19,8 100,0

167 sökningen registrerats, har medtagits. I själva verket förekom lätta nervösa besvär i ytterligare en del fall. Intellektuell utrustning

Vid den psykiatriska diagnostiken bortsågs från fall med lättare intellektuella brister. Förekomsten av sådana fall ansågs vara uttryck för en normal variabilitet inom befolkningen. Endast höggradig efterblivenhet med gränsen satt ungefär till IK = 55 ansågs patologiskt. Några sådana fall påträffades icke i materialet, förmodligen emedan sådana personer i regel inte kan klara sig utan hjälp från samhället. Åtskilliga personer med påtagliga intellektuella brister påträffades dock. Även om man inte betraktar dessa avvikelser som nödvändigtvis patologiska, kan de dock förtjäna en redovisning i detta sammanhang. I tabell 5:34 har redovisats resultaten av testning enligt Point Scale. Sådan testning företogs endast i 58 procent av fallen. Bland dem som vägrade var de begåvade av allt att döma något överrepresenterade. Resultatet torde därför ge en något för hög frekvens efterblivenhet. Hos männen låg intelligensåldern i ca 21 procent, hos kvinnorna i ca 32 procent under 14 år. Intelligensåldern låg under 12 år hos 9 procent av männen och 13 procent av kvinnorna. Tabell 5: 34. Intelligensålder Samtliga fall med IÅ under 14 år Kön

Män Ej gifta kvinnor..

Antal testade

96 192

Enbart fall med IÅ under 12 år

Antal

Observerad frekvens i %

Beräknad frekvens i %

Antal

Observerad frekvens i %

Beräknad frekvens i%

35 81

36,5 42,2

20,7 31,9

18 38

18,8 19,8

9,4 12,6

I varje undersökt fall företogs dessutom en skattning av den intellektuella nivån vid personundersökningen. Därvid utnyttjades det samlade materialet, d. v. s. förutom testningen (inkl. Rorschach) även det personliga intrycket vid intervjun och erhållna uppgifter från annat håll. Det är klart, att även denna skattning ger ett visst spelrum för subjektiva värderingar, vilket har mindre betydelse vid jämförelse mellan två likabedömda stickprov. I denna redovisning är resultatet något svårare att tolka. Resultatet av bedömningen framgår av tab. 5: 35. 23 procent av männen och 36 procent av kvinnorna visade intelligensbrister. För båda könen bedömdes cirka 8 procent ligga starkt under medelmåttan i intellektuellt avseende. Det må påpekas att dessa frekvenstal knappast tillåter någon direkt jämförelse mellan könen.

168 Tabell 5: 35. Uppskattat antal individer, som vid personundersökningen var under medelmåttan utrustade i intellektuellt avseende Samtliga fall under medelmåt- Enbart fall starkt under medeltan i intellektuellt avseende måttan i intellektuellt avseende Antal klassificerade

Kön

Män Ej gifta kvinnor..

132 271

Antal

53 119

Observerad frekvens i%

Beräknad frekvens i %

Antal

40,2 43,9

22,5 35,5

20 33

Observerad frekvens i %

Beräknad frekvens i °/

15,2 12,2

8,3 8,1

/o

Vid bedömningen av den aktuella intellektuella nivån förelåg i många fall en betydande nivåsänkning på grund av åldrande eller psykisk sjukdom. Inte minst de många demensfallen måste spela en viss roll i detta avseende. För att kompensera denna felkälla har också gjorts ett försök att bedöma den ursprungliga intellektuella nivån, innan åldrande eller skador av andra slag börjat spela in. Därvid följdes framför allt de uppgifter om intervjuobjektens tidigare intellektuella beskaffenhet, som erhållits från skolor, arbetsgivare, anhöriga etc. Man kan säga, att ett grovt försök gjorts att indela fallen med hänsyn till deras kapacitet. Personer med begåvning under genomsnittet har i redovisningen betecknats som subkapabla. Resultatet framgår av tabell 5: 36. Det befanns, att 16 procent av männen och 26 procent av kvinnorna kunde betecknas som begåvade under genomsnittet, därav 5 procent resp. 4 procent som starkt underbegåvade. Tabell 5: 36. Uppskattat antal underbegåvade individer

Kön

Män Ej gifta kvinnor..

Antal klassificerade

141 267

Samtliga subkapabla fall

Enbart starkt subkapabla fall

Antal

Observerad frekvens 1%

Beräknad frekvens i%

Antal

Observerad frekvens i %

Beräknad frekvens i%

34 72

24,1 27,0

16,1 26,1

10 14

7,1 5,2

5,3 3,9

Oavsett den subjektiva gränsdragningen vid detta skattningsförfarande kan alltså konstateras, att ganska många av de undersökta visade påtagliga intellektuella brister. Sådana fall har dock inte medräknats vid angivandet av morbiditetsfrekvenserna (såvitt inte samtidigt förekommit direkt patologiska symtom av något slag). Arbetsförmåga

Uppskattningen av arbetsförmågan har redovisats i tabell 5:37. Där har också angivits de beräknade frekvenserna. Männen visade nedsättning av

169 Tabell 5: 37. Uppskattat antal personer med på grund av psykiska faktorer nedsatt arbetsförmåga vid personundersökningen Samtliga fall med nedsatt arbetsförmåga Kön

Män Ej gifta kvinnor. .

Antal klassificerade

141 276

Antal

35 45

ObserBeräknad verad frekvens frekvens i% i % 24,8 16,3

15,7 11,1

Enbart fall med starkt nedsatt arbetsförmåga

Antal

Observerad frekvens i%

Beräknad frekvens i%

15 13

10,6 4,7

8,9 3,1

arbetsförmågan i sammanlagt 16 procent, kvinnorna i sammanlagt 11 procent, varav i 9 procent resp. 3 procent förelåg stark nedsättning av arbetsförmågan. Bedömt med detta mått skulle alltså männen vara mera skadade än kvinnorna i psykiskt avseende. Det är återigen främst de många fallen av kronisk alkoholism, som spelar in. Det må dock understrykas även här, att det är ganska svårt att jämföra arbetsförmågan hos män och kvinnor med ett sådant subjektivt skattningsinstrument som använts. Vid jämförelse mellan könen bör man därför vara försiktig. Sjukdomarnas svårhetsgrad

Vid bedömningen av svårhetsgraden har först endast medräknats sinnessjuka eller eljest psykiskt sjuka med allvarliga nervösa besvär. Den beräknade frekvensen av sådana tillstånd uppgick till 8 procent bland männen och 5 procent bland kvinnorna (tabell 5 : 3 8 ) . Om även svåra demenstillstånd o. d. medräknades, erhölls 11 procent för männen och 6 procent för kvinnorna, motsvarande utbredningen av svårare psykiska sjukdomstillstånd i befolkningen. Hos cirka 12 procent av männen och 9 procent av kvinnorna förekom lindriga nervösa besvär. Om även lindrig demens eller psykisk abnormitet medräknades, skulle antalet lindriga fall uppgå till sammanlagt 19 procent hos männen och 14 procent hos kvinnorna. Behandlingsbehov

Även vid bedömningen av behandlingsbehovet har angivits en serie frekvenstal, stigande allteftersom behovet av läkares medverkan vid behandlingen minskar (se tabell 5 : 3 9 ) . Bland männen skulle 6 procent, bland kvinnorna endast 0,2 procent vara i behov av sjukhusbehandling. Dessa frekvenstal är säkerligen rätt tillfälliga beroende på det ringa antalet fall. De tillåter självfallet inga generella uttalanden. Om även fall i behov av tillsyn el. dyl. medräknades, befanns att 8 procent av männen och 2 procent av kvinnorna skulle vara i behov av behandling. Om därtill även lades personer i behov av psykiatrisk specialistbehandling i öppen vård, kom man

/o

<

B

A!

a

<

t)

•ö

Därtill även fall Därtill även fall med Endast fall med med lindrig psykisk allvarlig psykisk sinnessjukdomar abnormitet, demens Därtill även fall abnormitet, demens samt psykiska sjuk- eller andra föränd- med lindriga nervösa eller andra föränddomar i övrigt med ringar utan nämnringar utan nämnbesvär allvarliga nervösa Hela värda subjektiva värda subjektiva besvär antabesvär besvär let fall Obser- BeräkObser- BeräkObser- BeräkObser- Beräkverad nad verad nad verad nad verad nad frefrefrefrekfrefrefrefrekvens kvens kvens kvens kvens vens kvens kvens i °/ i% i% i% i% i% i% i% 1

03 +->

3 G :0 Tf

CD

OJ

O

ofin

OJ Ti O

ta Q

O

in c£ CO

T-l

ti

CO T C

co m

CO CO

•S c Ös

o

c

in

00 CO r-T l>

T-1

I> O T-l O J

<

TH

vs

Q,

oo in

co in

TH

00 T-l

1—1

•rf CD

T-( cM

>

C '3D ••a

W

•3

Obser- Beräkverad nad trefrekvens ven s

Obser- Beräkverad nad frefrekvens kvens

Obser- Beräknad verad frefrekvens kvens

Obser- Beräknad verad frefrekvens kvens

CS CO

Obser- Beräkverad nad frefrekvens kvens

OJ

Därtill i behov av Därtill i behov av Därtill i behov av I behov av nyktertillsyn, familjevård, specialbehandling i allmänläkarbehand- hetsvård, familj eeller socialålderdomshem ling öppen vård rådgivning el. dyl.

o in

amalet fall

08 O » CO T H

I behov av vård på psykiatriskt sjukhus, vårdhem el. dyl.

<

O

^ f 00

T"!

^5

3 "03

^5

"9 ^5

^5

"3 +-> G

cN

s5

v t )

00 TH

rf

TJ< TH

o 3

t-,

:©

G

l>

CO O T-l TH

TH

l > 00 OJ CM

co"o Ti TH

I >

in

co •*

<

"f tM C •*

0 0 CO CD

i n co o f 00

0 0 CO T-l OJ

< • * co oo o f

o co oTco

co os

<

- * OJ_

co ©

OJ

rf O -*

G

CD T-4

•S3

CD I> OJ

O

G G

>

03 +->

171 till 12 procent av männen och 7 procent av kvinnorna och inberäknat även behovet av allmänläkarbehandling till 14 procent av männen och 10 procent av kvinnorna. Därtill kom ytterligare ett antal personer, som skulle vara betjänta av hjälp från nykterhetsnämnd, familjerådgivning eller socialrådgivning. Det gällde 14 procent av männen och 8 procent av kvinnorna. Även här övervägde männen, beroende på det mera utbredda alkoholmissbruket bland dem. Om behovet av läkarbehandling samt rådgivning o. d. adderas, visar det sig att inte mindre än 28 procent av männen och 19 procent av kvinnorna skulle ha varit i behov av hjälp i någon form. Det är utan tvivel mycket höga frekvenstal. Det kan invändas, att det här rör sig om urval. Det är riktigt och det är troligt att en mera representativ yrkesfördelning och civilståndsfördelning skulle ha förskjutit dessa frekvenstal en del. Det må dock erinras om att ur materialet bl. a. bortrensats alla, som hade understöd vid urvalstidpunkten. I den mån jämförelse kunnat ske avvek i regel inte heller materialet nämnvärt från genomsnittsbefolkningen. En jämförelsevis hög kriminalitetsfrekvens liksom ett stegrat antal fylleriförseelser inom materialet, särskilt bland männen, tyder dock på att även antalet psykiskt belastade blivit något högre än det skulle ha blivit i ett representativt material. Detta torde särskilt gälla männen, som kommit att tillhöra ett mera selektivt socialgruppsmaterial än kvinnorna. Det torde också vara en av förklaringarna till de något högre morbiditetsfrekvenserna bland männen än bland kvinnorna i denna rapport. Även om de erhållna frekvenstalen sålunda skulle behöva justeras något är det anmärkningsvärt, att man vid en dragning i mantalsregistret påträffar så många personer i behov av hjälp och stöd i någon form från samhällets sida. Resultatet överensstämmer även i påfallande hög grad med utländska undersökningar samt med vår intervjuundersökning i Stockholm. T or shällaunder sökningen Bakgrund och ändamål

Som tidigare nämnts (s. 104) hade av bl. a. Strömgren företagna undersökningar utvisat, att omkring 20 procent av de patienter, som söker vid en tjänsteläkares mottagning, utgöres av sådana med psykisk sjukdom eller med en kombination av psykisk och kroppslig sjukdom. Självfallet är detta ingen säker mätare på konsultationsbehovet för psykiska åkommor i öppen vård. En del av dessa patienter har sökt för annat än den psykiska åkomman, t. ex. för ett olycksfall eller en infektionssjukdom, medan andra söker för att få hjälp just för de psykiska sjukdomssymtomen. En del av dem, som behöver psykiatrisk vård inom dessa läkares distrikt, söker kanske direkt på sjukhus eller hos privatpraktiserande psykiater. Emellertid utgör en undersökning av det slag, som Strömgren har gjort, en väg att erhålla kännedom om konsultationsbehovets storlek.

172 Vi sökte med anledning härav efter möjlighet att på svenskt material utföra en sådan undersökning. Vi erhöll kännedom om att numera förste provinsialläkaren i Gotlands län G. Lundin under sin tjänstgöring som läkare i Torshälla extra provinsialläkardistrikt 1948—50 hade lagt upp ett patientkartotek, som bl. a. upptog diagnos för varje besök, antalet besök för varje åkomma m. fl. uppgifter av värde. Då Lundin genom sin utbildning i psykiatri och neurologi hade stort intresse för psykiatriska frågeställningar, hade han eftersträvat att få uppgifterna så fullständiga, att en senare bearbetning skulle kunna företagas. På grund av bristande tid hade han inte förut haft möjlighet att bearbeta materialet. Vi träffade avtal med Lundin om att få begagna oss av materialet och om hans medverkan vid bearbetningen av detsamma. Ändamålet med undersökningen av Lundins material var att klarlägga andelen psykiskt sjuka i en svensk tjänsteläkares klientel. Vi avsåg att få en bild av konsultationsbehovet för det psykiatriska klientelet i öppen vård. De undersökningar, som vi hittills redogjort för, har begränsat sig till sådana patienter, för vilka vårdbehov inom mentalsjukvården har förelegat. Genom Hallandsundersökningen har vi därutöver fått möjligheter att bedöma konsultations- och övervakningsbehovet för sådana patienter. Vi avsåg med Torshällaundersökningen konsultations- och vårdbehovet för neurosklientel. Uppläggning Undersökningsmaterialet utgöres av de patienter, som under tiden l/B l 9 4 8 — 28 /2 1950 sökt på läkarens mottagning. Under semester och tjänstledigheter för Lundin förde vikarierna patientkartoteket efter samma principer som han själv. En viss brist i fråga om enhetligheten i bedömningen föreligger på grund härav. Emellertid skulle ett uteslutande av patienterna från dessa tidsperioder ha inneburit en större felkälla, då avbrott i registreringen och fel i fråga om antalet besök för samma sjukdom hade uppkommit. Undersökningen omfattar sådana fall, som i löpande följd sökt på mottagningen och utgör sålunda i viss mån ett mått på insjukningsfrekvensen. Tillförlitligheten härav kan dock diskuteras. Emellertid har Lundins utbildning i psykiatri och neurologi sannolikt haft till följd att redan befintliga och nyinsjuknade personer med psykiska och nervösa åkommor under tidsperioden har kommit till hans mottagning. Detta gäller såväl sådana fall, där patienten själv eller de anhöriga aktualiserat konsultationsbehovet, som sådana fall där detta aktualiserats av socialvårds- och polismyndigheter m. fl. Materialet omfattar två grupper patienter, nämligen sådana som är bosatta inom distriktet och sådana som är bosatta på annat håll. Under sin tjänstgöring i Torshälla annonserade doktor Lundin specialiteterna inre medicinska sjukdomar och neurologiska sjukdomar. Det rådde stor brist på psykiatriskt utbildade läkare i hela länet. Det fanns ingen psykiatrisk

173 lasarettsavdelning, och som ende psykiatriske konsult vid centrallasarettet i Eskilstuna fanns hjälpverksamhetsöverläkaren vid Sundby sjukhus med en mångfald andra arbetsuppgifter. Detta medförde att Lundin konsulterades rörande ett stort antal fall från andra orter än inom distriktet. Ehuru materialet av utom distriktet bosatta ur frekvenssynpunkt icke har något intresse, har det dock medtagits i vissa avsnitt av bearbetningen. Utförande

Doktor Lundin har gått igenom samtliga journalkort och bearbetat uppgifterna i enlighet med ett från början uppgjort kodschema. Bearbetningen avsåg gruppering i fyra större diagnosgrupper, nämligen psykiska sjukdomar, psykiska och kroppsliga sjukdomar, kroppsliga sjukdomar och intygsfall. Sistnämnda grupp utgjordes företrädesvis av personer, som sökte för erhållande av körkortsintyg, läkarintyg för anställning i viss tjänst, intyg rörande minderåriga arbetare m. m. Vidare avsåg bearbetningen en gruppering med hänsyn till att somliga patienter hade besökt mottagningen för olika sjukdomar. Det gällde att registrera antalet besök för resp. sjukdom. Om patienten under en behandlingsperiod exempelvis hade två diagnoser och under en annan period en diagnos, avsåg bearbetningen att registrera antalet besök under varje behandlingsperiod. Slutligen gjordes med ledning av anteckningarna en bedömning av vårdbehovet i sluten vård för de båda diagnosgrupperna »neurosfall» och »psykosfall». Sedan materialet på detta sätt hade genomgåtts, överlämnades detsamma till Statistiska centralbyråns maskincentral, där den statistiska bearbetningen ägt rum. Vissa demografiska förhållanden i Torshälladistriktet

Befolkningen i distriktet den 31 december 1950 uppgick till 6 695 personer, varav 3 429 män och 3 266 kvinnor. Befolkningsstatistiken per den 31 december 1950 har använts i de fall, då jämförelser gjorts med befolkningen i dess helhet och då beräkningar av andelen psykiskt sjuka har utförts. Detta kan tänkas utgöra en felkälla. Riktigare hade varit att använda ett genomsnitt från den tidsperiod, som undersökningen omfattar. Felkällan torde dock vara av ringa betydelse. Distriktet omfattar dels Torshälla stad och dels omgivande dåvarande kommunerna Torshälla landskommun och Vallby. I flera avseenden är befolkningens struktur annorlunda i Torshälla än i andra städer. Där råder sålunda ett mycket kraftigt överskott på män i de arbetsföra åldrarna — alltså ej endast i de yngsta åldersklasserna, vilket annars i allmänhet är fallet i industriella tätorter. Följande sammanställning redovisar förhållandet mellan män och kvinnor i befolkningen i olika åldrar, uttryckt i antal kvinnor per 1 000 män, jämfört dels med städerna i Södermanlands län och dels med alla städer i riket.

174 Antal kvinnor per 1 000 män 0—15 år

15—65 år

65—w år

Alla åldrar

981 951 969

918 1 039 1 102

1 150 1 270 1 372

953 1 035 1 089

Torshälla Städer i Södermanland Rikets städer

Även civilståndsfördelningen företer stora avvikelser från det som annars är vanligt i städer och tätorter. Av kvinnorna i åldern 15—45 år var ej mindre än 74,3 procent gifta mot 67,5 procent för städerna i länet och blott 60,5 för städerna i riket. Distriktet är också i åldershänseende särpräglat. Det råder en anmärkningsvärd anhopning av unga familjer. Barnfrekvensen är därför hög, vilket framgår av nedanstående sammanställning: Relativ fördelning i åldersgrupper Torshälla Rikets städer . . .

0—15 år

15—65 år

65—w år

Alla åldrar

26,3 22,3

64,6 68,8

8,1 8,9

100 100

Torshälla landskommun dominerades vid undersökningsperioden av sina tätorter, Nybybruk i omedelbart sammanhang med Torshälla stad och Hällbybrunn ca 5 km från Torshälla men med kommunikationer till Eskilstuna. Vid sidan av dessa 2 kommuner var Vallby kommun i befolkningshänseende av relativt liten betydelse. Vallby var en typisk lantbrukskommun utan industri. Befolkningens struktur i dessa kommuner har ej närmare analyserats. Emellertid torde i viss mån liknande förhållanden råda där som i Torshälla stad, åtminstone i områden med tätbebyggelse. De resultat, som Torshällaundersökningen har givit, måste naturligtvis betraktas mot bakgrunden av områdets demografiska särart, vilket i sin tur sammanhänger med dess näringsliv. Inom distriktet fanns 3 större industrier, nämligen Nyby bruk, Nyby Metallverk och Holmens bruk. Medelstora industrier (Ericsson J:r, Eminentverktyg, en bleckvarufabrik) samt ett flertal mindre verkstäder till största delen inom metallindustrin fanns också i staden. Holmens bruk och Nyby bruk var gamla industrier, den senare dock under expansion. Metallverken var ett ganska nystartat företag i stark expansion. De speciella demografiska förhållandena inom Torshälladistriktet kan sammanhänga med att det expanderande näringslivet har dragit till sig människor i de yngre åldrarna, företrädesvis unga familjer. Det är då fråga om liknande befolkningsomflyttningar som har medverkat till de skiftande morbiditetsfrekvenser, som redovisats från Stockholms län. Materialet borde därför även ur den synpunkten erbjuda mycket av intresse. Det kan, om förhållandena är likartade som i Stockholms län och i undersökningar från utlandet, tänkas att psykosfrekvensen är lägre än som annars har på-

175 visats, men det kan också tänkas att den inflyttade befolkningen har anpassningssvårigheter med personliga konflikter och nervösa störningar som följd. Speciella medicinska förhållanden i distriktet

Provinsialläkaren var den ende läkaren i distriktet, som gränsar till Eskilstuna stad med flera privatpraktiserande läkare och ett stort centrallasarett. Förbindelserna med Eskilstuna uppehölls med busstrafik. Flertalet arbetare och tjänstemän i staden och i Nybybruk var anställda i stadens industrier och hade enligt avtal fri sjukvård för sig och sina familjer under förutsättning att de sökte tjänsteläkaren eller av honom remitterades till specialundersökning. Ett fåtal invånare i staden och ett något större antal i Hällbybrunn hade motsvarande förmån genom anställning i Eskilstuna. Dessa fick dock ofta remiss till provinsialläkarens mottagning, då man härigenom inbesparade resorna. Den kontakt, som erhölls genom den förebyggande vården jämte tidvis vissa svårigheter att få läkare i Eskilstuna till sjukresor, gjorde att även Hällbybrunnsborna i ganska stor utsträckning sökte sig till Torshällamottagningen. Endast för mera komplicerade sjukdomstillstånd, där vederbörande själv bedömde tillståndet som så allvarligt, att lasarettsvård krävdes, torde befolkningen ha valt vägen direkt till lasarettet. Det är också sannolikt att man i fråga om sådana specialiteter som gynekologi, öronsjukdomar och ögonsjukdomar har vänt sig direkt till lasarettet. Frekvensen av dylika fall torde emellertid ha varit obetydlig. Den pågående utbyggnaden av industrien hade medfört inflyttning av ny arbetskraft, vilket förklarar överskottet på unga människor inom distriktet men också — då en relativt stor del av arbetarna hade dålig yrkesrutin — gav en ganska stor mängd olycksfall, vars antal dock varit större före den här aktuella perioden. Olycksfallens antal har dock säkert bidragit till att sänka andelen psykiska sjukdomsfall bland männen. Resultat

Undersökningen omfattar 4 235 personer, varav 3 262 bosatta i Torshälladistriktet och 953 utanför detsamma. För 20 fall saknas uppgift om bostadsort. Sistnämnda grupp liksom 5 patienter från distriktet, där uppgifter om diagnoser saknades, har ej medtagits i bearbetningen. Redovisningen omfattar därför 4 210 fall. I tabell 5: 40 redovisas klientelet fördelat efter kön, åldrar och civilstånd. Klassificeringen på civilstånd är dock ofullständig, då uppgifter saknas beträffande 374 fall inom distriktet och 89 övriga fall, utgörande omkring 15 procent av hela klientelet. Som en egendomlighet kan påpekas, att åldersgruppen 0—9 år är representerad med icke mindre än 22 procent av hela klientelet. Det bör också observeras, att antalet män är större än

176 Tabell 5: 40. Patienter fördelade efter kön, ålder och civilstånd Besökande utifrån

Besökande från distriktet Åldersgrupper Civilstånd

Antal Män

0 — 9 år 10—19 »> 20—29 »> 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 » 80—w » Uppgift saknas Summa Därav Ogifta Gifta Förut gifta . . Uppgift saknas

364 194 303 315 228 131 78 64 24 8

Kv.

718 344 548 566 417 261 191 146 47 19

22,9 9,7 15,8 16,2 12,2 8,4 7,3 5,3 1,5 0,7

354 150 245 251 189 130 113 82 23 11

579 1338 723 1 376 119 169 127 374

°/

Samtl,

Kv. Samtl. Män

1 709 1 548 3 257 759 653 50 247

Antal

%

Samtl.

/o

Män Kv. Samtl. Män

Kv. 11,7 5,7 15,5 23,3 17,2 14,6 9,2 2,3 0,5

13,2 6,6 15,1 21,4 17,5 13,1 8,9 3,2 0,6 0,4

22,0 10,6 16,8 17,4 12,8 8,0 5,9 4,5 1,4 0,6

60 66 31 32 57 87 73 131 70 97 43 82 33 52 17 13 3 2 4

126 63 144 204 167 125 85 30 5 4

15,4 8,0 14,6 18,7 17,9 11,0 8,5 4,4 0,5 1,0

100,0 100,0 100,0

390 563

100,0 100,0 100,0

44,4 38,2 2,9 14,5

126 176 192 330 11 29 61 28

302 522 40 89

32,3 49,2 2,8 15,7

21,3 11,4 17,7 18,4 13,3 7,7 4,6 3.8 1,3 0,5

37,4 46,7 7,7 8,2

41,1 42,2 5,2 11,5

31,3 58,6 5,2 4,9

31,7 54,8 4,2 9,3

antalet kvinnor, vilket delvis förklaras av det rådande överskottet på m ä n i distriktet men delvis också torde sammanhänga med att olycksfallsfrekvensen är betydligt större bland män. Anpassningssvårigheter torde endast i relativt liten grad ha förelegat för den manliga delen av de nyinflyttade, vilket sannolikt till en del berodde på att de nykomna i stor utsträckning placerades i nybyggda avdelningar och att man i största utsträckning lyckats ordna så, att de nyanställda fått sina familjer med sig. Emellertid hade man ej alltid lyckats få fram bostäder av tillfredsställande storlek och standard. I den mån detta lyckats, hade det skett genom att bruken tog hand om hela fastigheter (ibland hela kvarter) för uthyrning till sina anställda. Härigenom fick man på sina håll en anhopning av unga familjer och resultatet blev barnrika fastigheter. Dessa faktorer torde båda ha bidragit till att höja antalet kvinnor, som sökte för psykiska besvär, och likaså torde det relativt höga antalet barn med psykiska besvär äga sin orsak i nämnda förhållande — det var som regel fråga om uppfostringssvårigheter. I tabell 5: 41 redovisas fördelningen på kön, åldersgrupper och diagnosgrupper för patienter, bosatta inom distriktet. Vid bearbetningen har svårigheter uppstått att arbeta med de fyra ursprungliga diagnosgrupperna. I tabellen har därför uppgifterna sammanförts till 6 grupper. Den första omfattar patienter med enbart psykiska sjukdomsdiagnoser, oberoende av om det varit olika sjukdomstillfällen eller konsultation skett flera gånger för samma sjukdomstillfälle. Den andra gruppen omfattar dem, som haft en psykisk diagnos i kombination med en kroppslig vid ett och samma sjukdomstillfälle. Den tredje kolumnen innehåller de fall, där patienten

177 Tabell 5: 41. Patienter bosatta inom distriktet fördelade efter kön, ålder och

Kön Åldersgrupper

Psykiska Psykiska och kropps- och kroppsPsykiska liga sjukliga sjuk- Kroppsliga sjukdomar domar i domar i sjukdomar samma olika diagnos diagnoser

Intyg

Summa

N

°/ /o

N

%

N

°/ /o

N

%

N

%

26 5 21 17 15 9 2 2

26,7 5,2 21,6 17,5 15,5 9,3 2,1 2,1

308 135 253 271 190 111 70 59 23 6

21,6 9,5 17,6 19,0 13,3 7,8 4,9 4,1 1,6 0,4

12 21 13 5 4

21,8 38,2 23,6 9,1 7,3

7 25 3 6 5 1 1

14,3 51,0 6,2 12,3 10,2 2,0 2,0

364 194 303 315 228 131 78 64 24 8

21,3 11,4 17,7 18,4 13,3 7,7 4,6 3,7 1,4 0,5

26 100,0

97 100,0 1 426 100,0

100,0

100,0 1 709 100,0

7,1 5,7 27,1 28,6 17,1 8,6 4,3 1,5

3 7 23 20 20 12 7 1

13 7 36 36 37 12 7 3 1

26,5 9,1 13,9 14,9 10,2 8,1 8,1 6,7 1,9 0,6

20 8 4 1

51,3 20,5 10,2 2,6

12,8

8 19 3 2 3 2 3

19,0 45,3 7,1 4,8 7,1 4,8 7,1

4,8

100,0

93 100,0

152 100,0 1 152 100,0

2,6 100,0

95 N

/o

Män 0— 9 år 10—19 » 20—29 i 30—39 » 40—49 » 50—59 » . . 60—69 » 70—79 » 80—w » Uppgift saknas

7 5 11 11 12 6 2 1

12,6 8,9 19,6 19,6 21,4 10,7 3,6 1,8

1,8

Summa

100,0

5 4 19 20 12 6 3 1

Summa

70 Totalt

126 Kvinnor 0— 9 år 10—19 » 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 » 80—w » Uppgift saknas

Kroppsliga sjukdomar och intyg

diagnosgrupper

0/

N

/o

4 3 2 5 2 4 3 2 1

15,4 11,5 7,7 19,3 7,7 15,4 11,5 7,7 3,8

3,2 7,5 24,7 21,5 21,5 12,9 7,5 1,2

8,6 4,6 23,7 23,7 24,3 7,9 4,6 2,0 0,6

305 105 160 172 117 93 93 77 22 8 2 578

2,0

354 150 245 251 189 130 113 82 23 11

100,0 1548 100,0

3 257

vid ett sjukdomstillfälle haft en psykiatrisk diagnos och vid ett eller flera andra en somatisk. Den fjärde kolumnen innefattar dem, som uteslutande sökt för kroppsliga sjukdomar, oberoende av om det varit ett sjukdomstillfälle eller flera. I den femte kolumnen har medtagits dem, som vid ett eller flera tillfällen sökt för kroppsliga sjukdomar och vid andra för att erhålla intyg. De som endast sökt för erhållande av intyg finns registrerade i sista kolumnen. De tre första kolumnerna omfattar sålunda fallen med psykiska sjukdomar i klientelet och utgör alltså samma slags grupper som ingick i Strömgrens undersökning (sid. 104). Gruppen med enbart psykisk sjukdom utgör 6 procent av det manliga klientelet, 10 procent av det kvinnliga och 8 procent av hela materialet. Grupperna med psykisk sjukdom samt psykisk och kroppslig sjukdom utgör tillsammans 10 procent av männen och 20 procent av kvinnorna samt 15 procent av hela materialet. Förhållandena beträffande patienter, bosatta utanför distriktet redovisas i tabell 5: 42. De psykiska sjukdomarna dominerar här på ett helt annat 12— 807788

22,9 9,7 15,8 16,2 12,2 8,4 7,3 5,3 1,5 0,7

178 Tabell 5: 42. Patienter bosatta utanför distriktet fördelade efter kön, ålder och

Kön Åldersgrupper

Män 0— 9 år 10—19 » 20—29 > 30—39 i 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 » 80—89 i Okänt Summa Kvinnor 0— 9 år 10—19 » 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 i 80—89 » Okänt Summa Totalt

Psykiska Psykiska och kropps- och kroppsliga sjuk- Kroppsliga liga sjukPsykiska sjukdomar domar i domar sjukdomar i samma olika diagnos diagnoser N

°/ /o

4 7 17 26 26 18 6 2

3,7 6,5 15,9 24,3 24,3 16,9 5,6 1,9

0,9

107 100,0 9 9 35 55 24 17 7 2

5,7 5,7 22,2 34,8 15,2 10,8 4,4 1,2

0/

X

/o

4 6

8,8 13,0

7 12 6 7 2 1 1

15,2 26,1 13,0 15,2 4,3 2,2 2,2

46 100,0 5 6 15 42 31 30 17 3 1

3,3 4,0 10,0 28,0 20,7 20,0 11,3 2,0 0,7

| 196

•

N

N

/o

N

0/

12,5

49 13 36 32 31 16 17 13 1 2

23,3 6,2 17,1 15,2 14,8 7,6 8,1 6,2 0,5 1,0

100,0

100,0

21,7 21,7 30,5 21,7 4,4

49 17 31 28 34 30 27 8 2

21,7 7,5 13,7 12,5 15,0 13,3 11,9 3,5 0,9

100,0 | 226

100,0 |

•

3 4 1 3 3

5 5 7 5 1

158 100,0 | 150 100,0 | 23 265

Kroppsliga sjukdomar och intyg

| 39

18,6 25,0 6,3 18,8 18,8

•

| 436 |

/o

diagnosgrupper

Intyg

0/

/o

Summa

N

°//o

14,3 57,1 14,3 14,3

60 31 57 73 70 43 33 17 2 4

15,4 7,9 14,6 18,7 17,9 11,0 8,5 4,4 0,5

N

0/

/o

25,0

75,0

1 4 1 1

100,0

100,0

100,C

60,0

11,

20,0

20,0

66 32 87 131 97 82 52 13 3

5 | 100,0 | 563

100,(

100,0

100,0 |

| 12 |

•

| 953

sätt än när det gäller patienterna inom distriktet. Gruppen psykiska sjukdomar uppgår till 43 procent bland männen, 59 procent bland kvinnorna och 52 procent i hela materialet. Detta förklaras av att doktor Lundin har anlitats för psykiatriska fall från ett mycket stort område inom länet. Det bör vidare observeras, att kvinnorna dominerar över männen i detta klientel. Åldersfördelningen bland män med psykiska sjukdomar jämfört med kvinnor med psykiska sjukdomar synes enligt tabell 5: 42 förete betydande olikheter. Bland kvinnorna dominerar nämligen åldersgrupperna 20—39 år. Då de gifta kvinnorna utgör en betydligt större andel av den kvinnliga befolkningen i distriktet än i genomsnittsbefolkningen, har en specialundersökning gjorts, som redovisas i tabell 5: 43. De gifta kvinnorna med psykiska sjukdomar från distriktet har där ställts i relation till alla gifta kvinnor inom distriktet, liksom de ogifta ställts i relation till alla ogifta. Då klassificeringen på civilstånd är ofullständig, ingår endast patienter med uppgift därom i denna del av undersökningen. Procenttalen blir därför

i,c

15,5 23,c 17,5 14,( 9,5 2,c 0,1

179 Tabell 5: 43.

Kvinnliga

patienter

i relation till kvinnlig

befolkning med fördelning

på

åldersgrupper Kvinnliga patienter ivvmnng befolkning

Åldersgrupper

Gifta

Ej gifta

14 341 503 368 245 126 52 5

684 394 101 52 68 81 99 95 38

1 654

t 612

0— 9 år 10—19 » 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 » 80: W | Summa

Tabell 5: 44. Befolkningen

i distriktet

I % av befolkningen

Antal Gifta

Ej gifta

Uppgift saknas

58 67 58 21 5 2

21 16 15 6 10 7 10 3

2 5 3 1 2 2

16 Gifta

Ej gifta

17,0 13,3 15,8 8,6 4,0 3,8

3,1 4,1 14,9 11,5 14,7 8,6 10,1 3,2

12,8

5,5

år 1950 och patienter bosatta därstädes vilka be-

sökt läkarens mottagning

den undersökta

perioden

Därav k onsulterande under perioden ueioiKiuiig i distriktet år 1950

Kön Åldersgrupper

Antal

°/

för alla slag av sjukdomar

Antal

/o

/o

.Alan 0— 9 år 10—19 » 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—w )> Uppgift saknas Summa Kvinnor 0— 9 år 10—19 » 20—29 » . . 30—39 » 40_49 » 50—59 » 60—w » Uppgift saknas Summa Totalt

i % av befolkning

varav diagnosticerade som neuros- eller asykosfall Antal

°/ /o

i % av befolkning

680 423 508 567 506 364 381

19,8 12,3 14,8 16,5 14,8 10,6 11,1

364 194 303 315 228 131 166 8

21,3 11,4 17,7 18,4 13,3 7,7 9,7 0,5

53,5 45,9 59,6 55,6 45,1 36,0 43,6

37 13 34 33 29 19 13 1

31,8 7,3 19,0 18,4 16,2 10,6 7,3 0,6

5,4 3,1 6,7 5,8 5,7 5,2 3,4

3 429

100,0

1 709

100,0

49,8

100,0

5,2

684 408 442 555 436 326 415

20,9 12,5 13,5 17,0 13,3 10,0 12,7

354 150 245 251 189 130 218 11

22,9 9,7 15,8 16,2 12,2 8.4 14,1 0,7

51,8 36,8 55,4 45,2 43,3 39,9 52,5

21 18 78 76 69 30 23

6,7 5,7 24,8 24,1 21,9 9,5 7,3

3,1 4,4 17,5 13,7 15,8 9,2 5,0

3 266

100,0

1 548

100,0

47,4

100,0

9,9

48,6

6 695

3 257

7,4

180 något för låga, men de kan användas för jämförelser. Man har utgått från att patienterna utan uppgift om civilstånd fördelar sig proportionellt på civilståndsgrupperna. Av tabellen framgår, att det blir möjligt att urskilja en obetydlig övervikt för de gifta kvinnorna i åldrarna 20—40 år, men den är alltför osäker för att medge några slutsatser. Olikheterna mellan män och kvinnor samt mellan kvinnorna i åldersgrupperna 20—40 år och samtliga kvinnor synes vara säkrare. De sökandes andel i befolkningen såväl i fråga om samtliga fall som i fråga om psykiska sjukdomsfall redovisas i tabell 5: 44. Av tabellen framgår, att den procentuella andelen män är något större än andelen kvinnor då det gäller hela materialet men betydligt mindre (5 procent) än kvinnornas (10 procent) bland fallen med psykiska sjukdomar. Kvinnornas psykiska sjuklighet är koncentrerad till grupperna 20—50 år. Anmärkningsvärd är den stora andelen pojkar i åldern 0—9 år (30 procent av samtliga män med psykiska sjukdomar). Som tidigare nämnts utgick man vid bearbetningen av materialet från att varje diagnos skulle avse ett sjukdomsfall. En patient med två diagnoser på psykisk sjukdom hade sålunda sökt i två omgångar för samma psykiska sjukdom eller för två olika psykiska sjukdomar. En patient med en diagnoskombination av kroppslig och psykisk sjukdom kunde ha sökt för båda på en gång eller för en i taget. För varje diagnos uträknades antalet besök, vilket ansågs kunna vara en mätare på konsultationsbehovet. Emellertid ansågs vid den statistiska bearbetningen, att förfarandet rymde alltför stora osäkerhetsmoment. En redovisning har därför i stället gjorts av antalet diagnoser inom de separata diagnosgrupperna och återfinnes i tabell 5: 45. De regler för sammanräkningen, som numera användes av de erkända centralsjukkassorna, har följts. Tabell 5: 45. Patienter bosatta inom distriktet fördelade efter antal diagnoser inom olika diagnosgrupper 0/

Antal besökande Psykiska Antal diagnoser Psykiska Kropps+ sjukkropps- liga sjukdomar liga sjuk- domar domar 1 2 3 4 5 6 7 8 9

242 30 3

Summa

14 198 24 3 1 1 241

/o

Intyg m.m.

1 618 786 318 124 36 22 1 4 2

199 5

2 911

204 Psykiska Psykiska Kropps+ sjukkropps- liga sjukdomar liga sjuk- domar domar 88,0 10,9 1,1

5,8 82,2 10,0 1,2 0,4 0,4

100,0

100,0

Intyg m.m.

55,6 27,0 10,9 4,3 1,3 0,7 0,0 0,1 0,1

97,5 2,5

100,0

100,0

181 Tabell 5: 46. Patienter bosatta i distriktet fördelade efter antal besök inom olika diagnosgrupper °//o

Antal besökande Antal besök

Psyk. sjukdomar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > 20

190 56 11 5 6 2 3

Summa

2 P s y k . + Kroppskropp si. liga sjuksjukdomar domar 103 61 35 16 9 4 6 4 1 1 1

"275

241 Intyg m. m.

1040 466 448 247 164 111 74 61 55 32 26 17 13 11 10 6 5 4 6 1 14

145 15 40 1 1 2

2 911

204 Psyk. sjukdomar 69,1 20,4 4,0 1,9 2,2 0,7 1,1 0,7

Psyk. + Kroppskropp si. liga sjuksjukdomar domar 42,7 25,3 14,5 6,6 3,7 1,7 2,5 1,7 0,4 0,4 0,4

100,0

100,0

Intyg m. m.

35,7 19,4 15,4 8,5 5,1 3,8 2,5 2,1 1,9 1,1 0,9 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1 0,2 0,0 0,5

71,1 7,4 19,6 0,5 0,5 1,0

100,0

100,0

På grund av att diagnoskombinationerna icke beaktats, får man vid addition av de olika gruppernas siffror en större summa än totalsumman sökande från distriktet. Vissa jämförelser torde dock kunna göras. Med utgångspunkt från att antalet diagnoser är ett uttryck för antalet »insjuknanden» eller med andra ord antalet »konsultationsomgångar» skulle man kunna uttrycka tabellens uppgifter så att patienter med psykiska sjukdomar har sökt för ett färre antal åkommor än patienter med kroppsliga sjukdomar. Ett relativt stort antal personer med kroppsliga sjukdomar har haft flera sådana, vilket antyder en anhopning av insjuknanden eller olycksfall till vissa individer. Antalet besök inom de olika diagnosgrupperna redovisas i tabell 5: 46. Icke heller här har hänsyn tagits till diagnoskombinationer, varför samma förhållande gäller som ovan sagts. Redovisningen ger emellertid upplysningar om konsultationsbehovet för olika kategorier av sjukdomar. Det är viktigt att hålla i minnet, att det här är fråga om konsultationsbehovet hos tjänsteläkare. För patienter, som kräver kvalificerad psykoterapi, måste man i vissa fall räkna med ett betydligt större antal besök per konsultationsomgång.

182 Tabellens siffror innebär, att i fråga om 275 »insjuknanden» i enbart psykisk sjukdom har det i 190 fall krävts endast ett besök, i 56 fall två besök, i l l fall tre besök o. s. v. Det framgår vidare av sammanställningen, att gruppen kroppsliga sjukdomar innehåller ett relativt stort antal sjukdomsfall, som krävt 10 besök och däröver. Detta sammanhänger med att antalet återbesök vid vissa olycksfallsskador är stort samt att klientelet med kroniska sjukdomar (hjärtfel, blodsjukdomar) under en 2-årsperiod med nödvändighet måste göra flera besök. Gruppen psykiska sjukdomar har icke något enda fall med över 10 besök, och antalet fall med endast ett besök är förhållandevis stort. Detta kan delvis sammanhänga med att läkarens arbetsbörda tvingade till stor återhållsamhet med återbesöken samt att det förekom många fall, som var relativt enkla. Om man räknar ut medelantalet besök, erhåller man i gruppen »enbart psykiska sjukdomar» 1,39 och inom gruppen »enbart kroppsliga sjukdomar» 3,21. Det högsta medeltalet har gruppen med psykisk och kroppslig sjukdom i olika diagnoser med 6,42. Tabell 5: 47. Behovet av sluten vård för patienter med psykiska och nervösa

Åldersgrupper

Neurosfall i Psykosfall i behov behov av sluten av sluten vård vård N

/o

N

°/

Psykiska sjukdomar ej i behov av sluten vård

sjukdomar

Summa

N

°/ /o

N

°/ /o

28 10 26 26 24 15 6 3 1

20,1 7,2 18,7 18,7 17.3 10,8 4,3 2,2 0,7

37 13 34 33 29 19 7 5 1

20,6 7,3 19,0 18,4 16,2 10,6 3,9 2,8 0,6

0,6

100,0

100,0

19 16 66 68 64 29 14 3 1

6,8 5,7 23,6 24,3 22,9 10,4 5,0 1,0 0,3

21 18 78 76 69 30 17 5 1

6,7 5,7 24,8 24,1 21,9 9,5 5,4 1,6 0,3

100,0

100,0

/o

Män 0— 9 år 10—19 »> 20—29 » 30—39 » 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 » 80—89 » 90—w » okänd

8 1 6 1 2 2

38,1 4,8 28,5 4,8 9,5 9,5

4,8

1 2 2 6 3 2 1 1 1

5,3

100,0

100,0

2 2 10 6 5 1 1

7,4 7,4 37,0 22,2 18,6 3,7 3,7

Summa

100,0

Totalt

48 Summa Kvinnor 0— 9 år 10—19 » 20—29 » 30—39 »> 40—49 » 50—59 » 60—69 » 70—79 » 80—89 i 90—w » okänd

5,3 10,5 10,5 31,5 15,8 10,5 5,3 5,3

2 2

25,0 25,0

2 2

25,0 25,0

100,0

183 I tabell 5: 47 slutligen redovisas behovet av sluten vård för patienter i olika diagnosgrupper av psykiska sjukdomar. Att sådant behov konstaterats, innebär givetvis icke att intagning har kunnat äga rum, i varje fall ej omedelbart. Av dem som varit i behov av sluten vård har nämligen över hälften avlagt mer än ett besök. De vårdbehövandes andel av totalbefolkningen uppgår till 0,7 procent för män och 1,5 procent för kvinnor. Det bör anmärkas, att de fall, som redan är intagna för vård, icke ingår i materialet samt att detsamma omfattar en period på knappt 2 år och sålunda icke är uttryck för sjukdomsfrekvensen en viss dag. Undersökningen har sålunda givit vid handen, att 15 procent av patienterna under en 2-årsperiod vid den undersökta provinsialläkarmottagningen har psykiska sjukdomar enbart eller i kombination med kroppsliga sjukdomar. Det relativa antalet sjukdomsfall (»insjuknanden») med endast ett avlagt besök är större inom gruppen med psykiska sjukdomar än inom gruppen med kroppsliga sjukdomar, och medelantalet besök per »insjuknande» är lägre inom den förstnämnda än inom den sistnämnda gruppen.

Intervjuundersökning

rörande förekomsten av nervösa sjukdomssymtom bland befolkningen i Stockholm

Bakgrund och ändamål

Som tidigare nämnts är vår kännedom om frekvensen av lättare psykiska och nervösa sjukdomstillstånd bristfällig. Företagna undersökningar från USA och från vårt eget land tyder emellertid på att frekvensen är hög (jfr s. 101). Vår kännedom om vårdplatsbehov och konsultationsbehov i öppen vård för sådana sjukdomstillstånd är likaledes ofullständig. Redan på ett tidigt stadium av vårt arbete hade vi anledning att diskutera möjligheterna att erhålla bättre information rörande dessa förhållanden. Ledamoten Inghe föreslog att vi skulle försöka genomföra en intervjuundersökning av slumpvis utvalda personer. De flesta av oss ställde sig mycket kritiska härtill. Genom våra kontakter med Statistiska centralbyråns utredningsinstitut fick vi emellertid klarlagt, att en undersökning av detta slag låg inom möjligheternas ram och att utredningsinstitutet kunde stå till förfogande för genomförandet av densamma. Planläggning

Av geografiska skäl bedömde vi det såsom mest lämpligt att utföra undersökningen i Stockholm. Det visade sig också, att Stockholms stad hyste stort intresse för en sådan undersökning. Vi tog kontakt med Stockholms stads sjukhusdirektion, som utsåg delegerade för samarbete med oss. Undersökningen har därefter planlagts av ett arbetsutskott med följande representanter, nämligen för delegationen och för Stockholms stads sjukhusdirek-

184 tion förbundsordföranden Inga Thorsson, för delegationen därjämte medicinalrådet G. Åmark, socialläkaren G. Inghe och förste byråsekreteraren S. Fägring, för sjukhusdirektionen därjämte överläkarna S. Wohlfahrt och S. Izikowitz samt sekreteraren K.-E. Wictorsson och för statistiska centralbyråns utredningsinstitut byrådirektör G. Jacobsson. Utförandet av undersökningen uppdrogs åt Statistiska centralbyråns utredningsinstitut och har letts av byrådirektör Jacobsson. I undersökningen har medverkat amanuens B. Wärneryd och pol. mag. B. Nilsson, vilka avfattat preliminära rapporter om densamma. En av byrådirektör Jacobsson utarbetad slutrapport finnes intagen i den separata tabellbilagan till betänkandet. Undersökningen planerades under hösten 1956. Det gällde först att åstadkomma ett lämpligt sammansatt frågeformulär för intervjuarna. De frågor, som vi särskilt önskade svar på, gällde sjukdomstillståndens klassificering, förekomsten av vissa symtomkonstellalioner, t. ex. trötthetsreaktioner, depressioner, tvångsneuroser, huvudvärk, vidare behovet av konsultation hos psykiater, vid mentalhygienisk rådgivningsbyrå eller på sjukhus samt behovet av vård på sjukhus. Vi formulerade ett antal frågor, som avsåg att klargöra dessa problem, och diskuterade dem vid flera sammanträden med samarbetsdelegationen. Diskussionerna ledde fram till ett omfattande formulär, som därefter blev praktiskt prövat vid ett 40-tal provintervjuer i januari månad 1957. Efter denna prövning omformulerades vissa av frågorna. Det slutgiltiga frågeformuläret erhöll den utformning, som framgår av tabellbilagan s. 57. Statistiska centralbyråns utredningsinstitut anlitar specialutbildade intervjuare, av vilka en del har utbildning vid universitet, högskola eller socialinstitut. Ett antal intervjuare ställde sig till förfogande för utförande av undersökningen. De förbereddes för uppgiften dels genom en skriftlig instruktion, utarbetad av ledamoten Åmark och undersökningsledaren, samt dels vid två seminarier, då undersökningen, intervjuarnas attityder och allmänhetens reaktioner utförligt diskuterades. Intervjutekniken var densamma som vid andra av utredningsinstitutet genomförda undersökningar. Några av intervjuarna redovisade i början en kritisk inställning till undersökningen och bedömde det som olämpligt och ogörligt att ställa frågor av detta slag till allmänheten. Ledamöterna Inghe och Åmark, som själva utfört psykiatriska populationsundersökningar med insamlande av fakta vid hembesök, ansåg emellertid att undersökningen var möjlig att genomföra och att allmänheten kunde antagas reagera positivt. Utförande

Undersökningen inleddes som nämnts med att ett 40-tal provintervjuer utfördes i januari 1957. De som skulle intervjuas, uttogs ur mantalsregistret för Stockholms stad. Man eftersträvade därvid ej någon slumpmässig uttagning. De uttagna personerna fördelades på intervjuarna, som därefter fick

185 ett visst antal dagar på sig att genomföra intervjuerna. Provundersökningen hade till syfte dels att testa frågeformuläret och dels att göra intervjuarna förtrogna med detsamma. Sedan provundersökningen avslutats, hölls nya seminarier med intervjuarna, varvid deras erfarenheter från undersökningen ingående diskuterades. Deras inställning till undersökningen hade nu blivit mera positiv, och de ansåg att den kunde genomföras sedan vissa omformuleringar av frågorna hade gjorts. En omarbetning av frågeformuläret gjordes därefter i enlighet med deras förslag. Den egentliga undersökningen påbörjades därefter i mars 1957 och pågick under omkring 2 månader. Efter undersökningens avslutning bearbetades resultaten av Statistiska centralbyråns utredningsinstitut och redovisades i preliminära rapporter som sedermera blev föremål för diskussion i samarbetsdelegationen. Efter dessa överläggningar utarbetades den slutgiltiga rapporten. Den egentliga undersökningen omfattar ur mantalsregistret för Stockholm uttagna personer över 20 års ålder. Det för bearbetning erforderliga materialet ansågs böra uppgå till minst 500 individer. Med tanke på bortfall under intervjuarbetets gång ansågs det lämpligt att för undersökning uttaga 550 personer. Dessa uttogs ur mantalsregistret efter utredningsinstitutets slumptalsprinciper och fördelades därefter på de olika intervjuarna. Tre personer uteslöts ur materialet, då de visade sig icke längre vara bosatta i Stockholm. Sammanlagt 547 personer ingick sålunda i utgångsmaterialet. Intervjuerna utfördes vid hembesök. Intervjupersonerna var icke på förhand underrättade. Vid besöket informerades först varje intervjuperson om intervjuarens namn och uppdrag samt om undersökningens ändamål. Det stora flertalet intervjupersoner intog redan från början en villig och positiv inställning. I ett relativt stort antal fall anträffades icke intervjupersonen vid första besöket. Intervjuaren gjorde då upprepade försök att nå kontakt, dels genom besök i bostaden och dels per telefon och brevledes. På så sätt anträffades ytterligare ett antal intervjupersoner. Undersökningen kunde icke genomföras i fråga om 59 personer eller 10,8 procent av de 547 uttagna. Av dessa utgjordes 25 personer (4,6 procent av samtliga) av sådana, som vägrade att deltaga i undersökningen. Sammanlagt 488 intervjuer kunde genomföras. Det insamlade materialet var mycket skiftande. Ibland erhölls endast jåkande eller nekande svar på frågorna, men i de flesta fall besvarades dessa mera utförligt. Ibland erhölls därutöver långa redogörelser rörande nervösa och somatiska sjukdomssymtom, sjukhusvistelser och läkarkontakter. I sådana fall antecknades enligt instruktionen de erhållna svaren och kommentarerna så utförligt som möjligt. Dessa anteckningar visade sig vara värdefulla vid den medicinska bearbetningen av materialet. Hos omkring 70 procent av männen och 60 procent av kvinnorna var inställningen till intervjun positiv redan från början. En alltigenom negativ inställning

186 förelåg e n d a s t h o s o m k r i n g 0,5 p r o c e n t av m ä n n e n och 1 p r o c e n t av k v i n norna. F r å g e f o r m u l ä r e n h a r b e a r b e t a t s p å u t r e d n i n g s i n s t i t u t e t dels d i r e k t och dels efter s ä r s k i l d g e n o m g å n g , s o m u t f ö r t s av l e d a m ö t e r n a I n g h e och Å m a r k . F o r m u l ä r e t i n n e h ö l l fyra olika a v d e l n i n g a r . I d e n f ö r s t a ställdes frågor r ö r a n d e d e n i n t e r v j u a d e s i d e n t i t e t , h u s h å l l s s a m m a n s ä t t n i n g e n och b o s t a d e n . D e n a n d r a i n n e h ö l l frågor o m de n e r v ö s a s y m t o m , s o m efterf o r s k a d e s . D e n t r e d j e g r u p p e n frågor a v s å g d e n v å r d , s o m v e d e r b ö r a n d e t i d i g a r e e r h å l l i t för n e r v ö s a s j u k d o m s s y m t o m , och d e n f j ä r d e a v s å g a t t ge en bild av d e t v å r d b e h o v s o m v e d e r b ö r a n d e själv a n s å g sig h a . De g e n o m u n d e r s ö k n i n g e n f r a m k o m n a s v a r e n och a t t i t y d e r n a b e a r b e t a d e s av u t r e d n i n g s i n s t i t u t e t . F ö r a t t e r h å l l a en f u l l s t ä n d i g a r e bild a v de p s y kiatriska aspekterna på undersökningen, gjordes den o m n ä m n d a ytterligare g e n o m g å n g e n av m e d i c i n s k a s a k k u n n i g a . M a t e r i a l e t s b e s k a f f e n h e t v a r såd a n , a t t e n d a s t ett fåtal d i a g n o s g r u p p e r k u n d e u p p s t ä l l a s . G r ä n s e r n a de olika g r u p p e r n a e m e l l a n m å s t e bli f l y t a n d e och i n d e l n i n g s g r u n d e r n a vaga. Ä n d å a n s å g s det v a r a av b e t y d e l s e a t t g e n o m ett f ö r s ö k till i n d e l n i n g f r å n p s y k i a t r i s k u t g å n g s p u n k t få ett b ä t t r e g r e p p o m m a t e r i a l e t . Fem olika grupper av faktorer uppställdes för denna bearbetning. Den första gruppen avsåg den psykiatriska diagnosen och innehöll följande u n d e r g r u p p e r : Psykoser Depressioner Tvångsneuroser Trötthetsreaktioner Andra insufficienstillstånd Personlighetsdrag, som kan tänkas disponera för neurotiska reaktioner , Friska individer Den andra gruppen innehöll ett antal diagnoser och symtomkonstellationer och hade följande undergrupper: Psykosomatiska sjukdomar Huvudvärk, migrän m. m. Krampanfall, svimningsanfall Åldersförändringar Besvär i samband med övergångsåldern Inga särskilda symtom Tveksamma symtom. I den tredje gruppen ingick ett sammanfattande omdöme med hänförande av varje fall till någon av följande u n d e r g r u p p e r : Med psykoser Med nervösa besvär av allvarlig karaktär Med nervösa besvär av lindrig karaktär Psykiskt friska. I den fjärde gruppen ingick två olika kategorier av vårdbehov nämligen 1) personer med behov av konsultation för nervösa besvär 2) personer utan behov av konsultation för nervösa besvär

187 I den femte gruppen ingick bedömning av det kroppsliga tillståndet enligt nedanstående: 1) kroppsligt sjuka 2) kroppsligt friska. Bearbetningen gjordes av ledamöterna Inghe och Åmark oberoende av varandra och avsåg att gruppera varje fall i en undergrupp inom vardera av de fem ovannämnda grupperna. Avsikten härmed var att få en uppfattning om i hur stor utsträckning läkarens personliga inställning påverkade undersökningsresultatet. Benämningen av grupper och undergrupper hade i förväg gjorts av de båda bedömarna tillsammans, varvid även vissa principer för grupperingen diskuterades. Bedömningen ansågs emellertid böra ske efter varje läkares personliga uppfattning. Vid klassificeringen användes listor, där för varje fall infördes en siffra i vardera av fem kolumner i enlighet med ett från början utarbetat system. Listorna insändes av vardera bedömaren för sig till Statistiska centralbyråns utredningsinstitut, som därefter utförde den statistiska bearbetningen. Genom detta förfarande har man möjlighet att få en uppfattning om den felkälla i undersökningsmetodiken, som ligger i vederbörande bedömares personliga uppfattning. Det visade sig, att betydande differenser förelåg de båda bedömarna emellan. Det framkom emellertid önskemål om att de åtminstone när det gällde vissa av frågorna enade sig om en gemensam bedömning. Detta ansågs särskilt värdefullt, då det gällde konsultationsbehovet och frekvensen av kroppsligt sjuka i materialet, medan däremot grupperingen i diagnosgrupper och efter symtomkonstellationer bättre kunde vara ett uttryck för vardera bedömarens personliga inställning. Vid bedömningen av konsultationsbehovet hade Inghe utgått ifrån att till gruppen med konsultationsbehov endast skulle hänföras sådana fall, där behandlingsinsatser av psykiater var motiverade och möjligheter till förbättring ansågs föreligga. Åmark hade emellertid till denna grupp hänfört alla fall med behov av konsultation överhuvud taget inom en välorganiserad mentalhygienisk verksamhet. I en del av dessa fall ansågs behov föreligga av handledning, då det gällde sociala förhållanden (bostad, familj, ekonomi), men också av vägledning i livsåskådningsfrågor (t. ex. för ensamstående, för människor som finner livet meningslöst, för personer som förlorat anhöriga och därmed fotfästet i tillvaron). Vid den gemensamma bedömningen togs hänsyn till de båda sistnämnda grupperna av fall, medan däremot sådana fall, där förbättringsmöjligheterna ansågs minimala, hänfördes till dem, som icke hade behov av konsultation. I fråga om fallen med kroppslig sjukdom hade Åmark endast tagit hänsyn till manifesta och av läkare konstaterade sjukdomstillstånd, medan personer, som förmodade att de hade blodbrist, vitaminbrist, högt blodtryck e. d. icke hänfördes till denna grupp. Inghe hade medtagit även en del av sistnämnda kategori. Vid den gemensamma bedömningen följde man i möjligaste mån den strängare avgränsningen.

188 Felkällor och fördelar

Vägande invändningar kan göras mot undersökningstekniken. Den har utförts med frågeformulär av medicinskt oskolade intervjuare. De uppställda frågorna har icke kunnat utformas så att de ger svar på bestämda medicinska frågeställningar. Intervjuarna har visserligen i många fall på ett om god iakttagelseförmåga vittnande sätt redogjort för sina observationer och upplevelser av intervjupersonerna, men dessa redogörelser möjliggör ändå ej en tillförlitlig diagnos. Vid den medicinska bedömningen var det nödvändigt att i stor utsträckning arbeta »på känn». Denna bedömning innehåller sålunda betydande osäkerhetsmoment, vilket också åskådliggöres av de stora skillnaderna i resultatet de båda bedömarna emellan. Intervjupersonerna har emellertid själva redovisat sitt behandlingsbehov, och härvidlag är undersökningen mera tillförlitlig. Denna redovisning är dock icke ett objektivt uttryck för behandlingsbehovet. Detta kan vara större, beroende på att vederbörande själv ännu icke har aktualiserat behovet. Den gemensamma medicinska bedömningen utgör därför ett försök till mera objektiv uppskattning av detta behov. Undersökningens representativitet kan också diskuteras. Bortfallet är nämligen relativt stort. Som framgår av rapporten (s. 8) är detsamma icke heller j ä m n t fördelat på kön, åldersgrupper och civilstånd. Detta torde bäst förklaras genom antagandet att ett förhållandevis stort antal icke gifta är för långtidsvård intagna på sjukhus och anstalter, att relativt många ogifta män har arbete till sjöss eller på andra håll utanför Stockholm och att en del personer i den äldsta åldersgruppen avlidit utan att detta hunnit införas i mantalsregistret. Som senare skall redovisas har försök gjorts att i ett visst avseende kompensera bortfallets olägenheter. I övriga avseenden torde bortfallet icke väsentligt påverka undersökningsresultatet. En felkälla är också, enligt vad som ovan framhållits, att den medicinska bedömningen av fallen i så hög grad som visats beror på läkarnas personliga uppfattningar och utgångspunkter. Vi har dock ansett det vara en fördel att denna felkälla i metodiken har kunnat redovisas på det sätt, som med vårt förfaringssätt varit möjligt. Eftersom liknande undersökningar inte tidigare tycks ha utförts, har vi ansett det vara värdefullt att utförligt redovisa vårt tillvägagångssätt. Med en förbättrad teknik torde resultaten kunna bli säkrare. Trots att undersökningen sålunda inrymmer osäkerhetsmoment, har den givit oss erfarenheter av stort värde. En viktig sådan är, att vi kunnat konstatera, att en undersökning av detta slag är möjlig att utföra och att man därigenom kan uppnå betydelsefulla resultat. En annan viktig omständighet är, att vi nu har bättre hållpunkter än tidigare för uppfattningen om de nervösa symtomens förekomst i befolkningen.

189 Resultat

Frekvensen

av vissa

symtom.

Kroppsliga sjukdomar av mer eller mindre invalidiserande natur är vanliga. Som framgår av tabellbilagan sid. 14 har sammanlagt 31 procent av de intervjuade uppgivit sig lida av sjukdom eller invaliditet, 22 procent av de intervjuade har en kroppslig sjukdom, 3 procent kroppslig invaliditet och 6 procent psykisk sjukdom enbart eller i kombination med kroppslig sjukdom eller invaliditet. De kroppsliga sjukdomarna är i övervägande antalet fall lindriga. De helt invalidiserade är få. Av tabell 19 s. 48 framgår att även vid den gemensamma läkarbedömningen ca 30 procent ansetts lida av kroppsliga sjukdomar. Sömnrubbningar är vanliga (s. 15) och förekommer hos omkring 20 procent av männen och 25 procent av kvinnorna. I flertalet fall är det fråga om insomningssvårigheter, ofta i kombination med andra sömnrubbningar. I kontrast härtill står uppgifterna om sömntiden per dygn. Omkring 10 procent av alla intervjuade har uppgivit, att de sover mer än 9 timmar per dygn och en tredjedel att de sover 8—9 timmar per dygn. Av dem som sover mindre än 5 timmar per natt har drygt 70 procent uppgivit att de har besvär med sömnen, men bland dem, som sover 9 timmar eller mera förekommer också 10 procent med sömnbesvär. Differenserna torde få tillskrivas bristfällig definition i frågeformuläret av vad som avses med sömnbesvär. Trötthetsreaktioner är mycket vanliga och har registrerats hos 45 procent av männen och 60 procent av kvinnorna (s. 16). Trötthetskänslor redan före dagens arbete var relativt vanligt och fanns enbart eller i kombination med andra former av trötthet hos 12 procent av männen och 26 procent av kvinnorna. Vanligt var också plötsligt uppträdande trötthetskänslor under dagens lopp, vilket förefanns hos 20 procent av männen och 30 procent av kvinnorna. Tröttheten var särskilt vanlig bland gifta kvinnor i åldrarna 25—45 år. Vid genomgången av materialet erhöll man det intrycket, att dessa kvinnor i många fall hade familjer med små barn. I jämförelse härmed var det relativt många personer i åldrarna 65 år och däröver, som icke ansåg sig lida av trötthet, liksom ej heller av nervösa symtom överhuvudtaget. Ganska många, både män och kvinnor, uppger att de känner sig nedstämda. Det är 13 procent av männen och 18 procent av kvinnorna, som har besvarat frågan härom jåkande. Som orsak uppges vanligen familjekonflikter, anhörigas död och svårigheter i arbetet. Ett mycket stort antal personer, motsvarande drygt 40 procent av alla intervjuade, uppger att de tidigare har känt sig nedstämda. Oftast uppges en sådan depressionsperiod ha orsakats av någon tråkig händelse eller av konflikter i familj eller yrke. En grupp av frågor handlade om lättirritabilitet och häftigt humör. Omkring 50 procent av männen och 60 procent av kvinnorna uppgav, att de

190 var lättirritabla, varvid irritation över ljud och buller var det vanligaste. Rätt vanligt var att man ansåg irritabiliteten plågsam. Ängslan, oro och ångestkänslor var vanligt förekommande symtom och fanns hos 35 procent av männen och 50 procent av kvinnorna. Bland männen, speciellt i medelåldern, omtalades ofta oro och ängslan för ekonomi och arbete samt nedstämdhet. Bland kvinnorna tycktes dessa symtom förekomma mera jämnt fördelade på åldersgrupper. En grupp av frågor avsåg att klarlägga förekomsten av s. k. tvångssymtom. Sådana var mycket vanliga och förekom hos omkring 55 procent av de intervjuade. Särskilt vanligt var rädsla för höga höjder och behov att kontrollera ytterdörr, strömbrytare och gaskranar. Dessa symtom var dock genomgående mycket lindriga, och de tycks vara så vanliga, att de knappast kan tillmätas betydelse som sjukdomssymtom. Svåra och invalidiserande tvångssymtom var ovanliga. Det tycks vara vanligt, att man anser att minnet fungerar dåligt. Detta är dock icke liktydigt med minnesrubbning utan innebär endast en subjektiv upplevelse av dålig minnesfunktion. Omkring 3 procent av de intervjuade har uppgivit, att de har haft krampanfall, och omkring 15 procent, att de har haft svimningsanfall. Yrselkänslor var relativt ovanliga hos män men förekom hos 23 procent av kvinnorna. Mycket vanligt var däremot huvudvärk, som rapporterades av omkring 25 procent av männen och 40 procent av kvinnorna. Hos 10 procent av männen och 15 procent av kvinnorna förekom huvudvärk dagligen eller så gott som dagligen. Hos 4 procent av männen och 10 procent av kvinnorna var huvudvärken av migräntyp. Huvudvärk var ett särskilt vanligt symtom hos kvinnor i åldrarna 35—49 år. I formuläret förekom några frågor, som avsåg att klarlägga förekomsten av sådana personlighetsdrag, som kunde tänkas disponera för nervösa reaktioner. Det förelåg emellertid svårigheter att på ett tillräckligt enkelt sätt formulera frågor härom. I knappt hälften av fallen kunde dock dylika personlighetsdrag registreras. De ovan omtalade symtomen och besvären förekom ofta anhopade hos vissa personer. Kombinationer av sömnrubbningar, trötthetskänslor, irritabilitet och huvudvärk var sålunda vanligt, liksom kombinationer av trötthet, nedstämdhet och ångestkänslor. I omkring 50 procent av fallen förekom inga eller obetydliga nervösa symtom. I ytterligare 20 procent av fallen var besvären så obetydliga, att vederbörande i vanliga fall inte brydde sig om dem. Av 6 procent av de intervjuade karakteriserades symtomen som svåra, och i 7 procent av fallen förelåg arbetsoförmåga på grund härav. Det är vanskligt att med utgångspunkt från detta undersökningsresultat dra säkra slutsatser om utbredningen av nervösa besvär i befolkningen. Undersökningen belyser de tillfrågades subjektiva upplevelse av sitt tillstånd.

191 Gränserna mellan de helt friska och dem, som har endast lätta besvär, samt mellan dem med lätta besvär och dem med manifesta, svåra symtom är flytande. Den medicinska bedömningens klassificering i diagnosgrupper beredde som nämnts svårigheter, då intervjuformuläret i många fall icke gav tillräcklig vägledning och då de båda bedömarna tydde vad som registrerats på olika sätt. Det var dock frapperande, att antalet fall med psykos var mycket litet. Inghe hänförde sålunda intet fall till denna grupp och Åmark ett fall, nämligen en person med depressionsperioder, som antogs ha en manisk-depressiv sjukdom. Icke heller påträffades fall med svåra former av alkoholism. Frågor härom ingick icke i intervjuformuläret, ej heller direkta frågor angående sömnmedelsmissbruk. I dessa avseenden ger sålunda undersökningen ett ofullständigt resultat och kan därför icke läggas till grund för bedömningen av vårdplatsbehovet för personer med psykoser och alkoholism. Orsakerna till att sådana fall icke påträffats kan givetvis vara flera. Materialet är relativt litet, och slumpen kan därför ha gjort att sådana fall icke kommit med vid uttagningen. Vidare är bortfallet relativt stort och omfattar förhållandevis flera män, ogifta och äldre personer än som motsvarar befolkningens sammansättning. Det kan tänkas, att bortfallsgruppen innehåller relativt många, som är intagna på sjukhus. Slutligen är andelen av personer, som vägrat deltaga i undersökningen, relativt stor. Det kan tänkas, att denna grupp innehåller en del psykiskt sjuka. För att ytterligare belysa dessa förhållanden har förfarits på följande sätt. Namnlistorna över intervjupersonerna har översänts till överläkarna vid Södersjukhusets psykiatriska klinik samt vid Beckomberga och Långbro sjukhus. I sjukhusens patientliggare för de senaste 5 åren har vederbörandes namn efterforskats. Därvid har befunnits, att fem personer har vårdats på någon av de nämnda sjukvårdsinrättningarna. Diagnoserna för dem, som vårdats på Södersjukhuset, var schizofrenia och psykastenisk insufficiens. Den förstnämnda har vid intervjun uppgivit sjukhusvård men ej var, den sistnämnda vårdhemsvistelse. Den, som vårdats på Beckomberga, har varit intagen i flera perioder för alkoholism och psykoneuros och har vid intervjun uppgivit sjukhusvistelse. De två återstående personerna, som vårdats på Långbro, har båda vid intervjun uppgivit sjukhusvistelse, den ena också sjukhusets namn. Diagnosen i dessa fall var depressio mentis resp. psykos mano-depr. Gruppen psykos skulle, om de införskaffade uppgifterna funnits i intervjuformuläret, ha utökats med åtminstone fallet med diagnosen schizofreni och fallet med diagnosen depressio mentis. Till gruppen borde också ha hänförts ett fall med höggradig oligofreni, som av bägge bedömarna grupperats under »Andra insufficienstillstånd», samt möjligen Beckombergafallet. Psykosgruppen skulle härigenom kommit att omfatta 4—5 personer av 488 eller omkring 1 procent. Denna siffra måste betraktas

192 som låg och k a n bero på att ett antal psykosfall icke avslöjats genom intervjun. I syfte att på samma sätt kontrollera de personer, som icke anträffats och som vägrat vara med om intervjuerna, har professor S. Wohlfahrt införskaffat motsvarande uppgifter med tillhjälp av namnlistor över dessa personer. Listan har i detta fall genomgåtts även hos nykterhetsnämnden i Stockholm. Vid denna genomgång har påträffats sammanlagt 7 personer. En av dessa, som tidigare vårdats på Beckomberga under två perioder, var vid undersökningstillfället intagen där under diagnosen Psykogen depression. En annan har ett flertal gånger vårdats på sinnessjukhus och alkoholistanstalter och hade vid undersökningstillfället nyligen blivit straffriförklarad på grund av psykopati och alkoholism. Av de övriga fem var två alkoholister. Den ena hade vårdats på alkoholistanstalter och den andra på Beckomberga för bl. a. delirium tremens. Av de övriga tre hade en vårdats 1950 för misstänkt schizofreni, en senast 1953 för imbecillitas + psychos. man.-depr. och en 1954 för psykoinfantilism och tvångsneuros. Bland bortfallen har sålunda påträffats 4—5 personer med psykoser, psykopati eller oligofreni. Bland de 550 från början uttagna personerna skulle sålunda förekomma 8—10 personer av denna kategori eller omkring 2 procent av samtliga uttagna. Denna siffror ger troligen ett bättre uttryck för den verkliga frekvensen än den som framkom enbart genom intervjuundersökningen. Såsom framgår av bilagan tabell 15 a och b har bägge bedömarna kommit till ungefär samma resultat, då det gäller frekvensen av psykiskt friska individer, varmed avses personer, helt fria från nervösa besvär (42 procent resp. 46 procent). Grupperingen i övrigt skiljer sig framför allt i fråga om gruppen »Personlighetsdrag, disponerande för neurotiska reaktioner». Till denna grupp fördes av Inghe dels sådana fall, som tidigare visat sig disponerade för sådana symtom, dels sådana med uppgifter om benägenhet för ängslan och osäkerhet, för att ta saker och ting hårt m. m. Åmark förde till denna grupp endast fall, som företedde sådana personlighetsdrag, att de vid påfrestningar och konflikter kunde antagas få nervösa symtom, och grupperade övriga fall i grupperna »Trötthetsreaktioner» och »Andra insufficienstillstånd». Den sammanlagda andelen av grupperna »trötthetsreaktioner», »andra insufficienstillstånd» Och »personlighetsdrag, disponerande för nervösa symtom» uppgår hos Inghe till 47 procent och hos Åmark till 41 procent. Gruppen depressioner uppgår till 6 procent av fallen i Inghes bedömning och 11 procent i Åmarks, medan tvångsneuroserna uppgår till 4 procent resp. 2 procent. I fråga om de båda sistnämnda diagnosgrupperna har sålunda bedömningen utfallit relativt lika. Bedömningens viktigaste resultat torde dock vara att minst 40 procent av de intervjuade lider av psykiska insufficienstillstånd eller av personlighetsdrag, som disponerar för dylika. Omkring 10 procent av de intervjuade lider av depressioner och tvångsneuroser och 10—15 procent av trötthetstillstånd.

193 Beträffande symtomgrupperna (tabell 16 a och b i tabellbilagan) företer bedömningen icke lika stora variationer. Varje fall har hänförts till endast en symtomgrupp. Till gruppen »Huvudvärk, migrän m. m.» har endast fall med huvudvärk dagligen eller flera dagar i veckan hänförts. Omkring 10 procent av männen och 20 procent av kvinnorna har sådana svårare former av huvudvärk. Av intresse är vidare att andelen av personer med psykiska åldersförändringar är relativt liten, omkring 3 procent, och att fallen med besvär i samband med övergångsåldern också är en liten grupp (omkring 2 procent av kvinnorna). Grupperna psykosomatiska sjukdomar och krampanfall innehåller enligt båda bedömarnas uppfattning knappast några enhetliga symtomkonstellationer. Resultaten beträffande symtomgrupper måste med hänsyn till de många ovissa faktorerna i materialet och i bedömningen betraktas som mycket osäkert. Försök har vidare gjorts att bedöma symtomens svårhetsgrad och intensitet. De båda bedömarna har därvidlag haft olika utgångspunkter. Till gruppen nervösa besvär av allvarlig karaktär hänförde Inghe endast de verkligt invalidiserade och plågade människorna och till gruppen med lindriga nervösa symtom endast dem, som förts till någon av de fem första diagnosgrupperna (1—5 s. 186), medan personer med personlighetsdrag, disponerande för nervösa symtom icke fördes dit. Åmark har till den förstnämnda gruppen hänfört de invalidiserade och plågade men också alla dem, som i p. 58 av frågeformuläret (s. 64) angivit, att deras symtom varit så svåra att de knappast eller icke alls kunnat klara sin dagliga gärning. Till den sistnämnda gruppen har Åmark fört även sådana fall, som haft för neurotiska reaktioner disponerande personlighetsdrag. Dessa har av Inghe hänförts till gruppen »Psykiskt friska». Enligt Inghes bedömning lider omkring 2 procent av de intervjuade av nervösa symtom av allvarlig karaktär och omkring 20 procent av sådana av lindrig karaktär, medan motsvarande frekvenser enligt Åmarks bedömning uppgår till omkring 10 procent resp. omkring 30 procent.

Konsultationsbehovet I intervjuformuläret ingick frågor om tidigare sjukhusvård och läkarkonsultationer. Av männen har 22 procent någon gång vårdats på sjukhus eller sökt läkare för nervösa besvär, av kvinnorna 32 procent. De statistiska analyser, som redovisas i tabellbilagan s. 31 utvisar, att hos kvinnorna är andelen konsulterande och sjukhusvårdade högre bland gifta i åldern 35—49 år än i övriga åldersgrupper och civilstånd. Hos männen är andelen av samma kategori något högre bland gifta än bland ogifta. Av tabell 12 s. 34 framgår, att efter den 1 januari 1955 har 10 procent av de intervjuade konsulterat läkare för nervösa besvär och 13 procent vårdats på sjukhus för nervösa besvär. De båda grupperna täcker delvis varandra. 13—807788

194 Sammanlagt 71 personer tillhör endera eller båda av dessa grupper, motsvarande 14 procent av samtliga intervjuade. Resultatet bör jämföras med vad som framkom vid Torshällaundersökningen. Under en 3-årsperiod hade drygt 7 procent av distriktets befolkning någon gång konsulterat provinsialläkaren för nervösa besvär. Att motsvarande siffra är högre i storstaden, är ej anmärkningsvärt. Av intresse är vidare, att endast en tredjedel av dem som sökt läkare, hade konsulterat privatpraktiserande psykiater (26 procent) eller psykiatrisk poliklinik eller mottagning (7 procent). Vid intervjun tillfrågades också de intervjuade, om de ansåg sig f. n. behöva söka hjälp för nervösa besvär. 3 procent av de intervjuade gick redan hos läkare, vanligen icke-specialister, för behandling, 5 procent ansåg sig behöva hjälp och 5 procent var tveksamma. Av tabell 14 s. 37 framgår, att majoriteten av dem, som ansåg sig behöva hjälp, önskade erhålla denna hos privatpraktiserande specialist eller på psykiatrisk poliklinik eller sjukhusmottagning. Att de icke erhållit hjälp där kan i viss utsträckning bero på att resurserna är otillräckliga. Detta avspeglar dock, som ovan redan har antytts, icke det verkliga konsultations- och hjälpbehovet. I läkarbedömningen ingick också att försöka uppskatta detta behov. Enligt den gemensamma bedömningen var 22 procent av männen och 29 procent av kvinnorna (26 procent av samtliga intervjuade) i behov av konsultation på grund av de nervösa besvären. Det rör sig alltså om en mycket stor grupp av befolkningen, och siffrorna kan vid första konfrontationen synas helt orimliga. Av undersökningen framgår, att 13 procent av befolkningen får, vill ha eller kanske vill ha hjälp för nervösa besvär. Enligt läkarbedömningen är 26 procent i behov av sådan hjälp. Emellertid är frekvensen av konsultationsbehövande i detta material snarast lägre än i Leightons undersökning (se sid. 103) från USA (37 procent). Hänsyn måste också tagas till arten och tidslängden av konsultationsbehovet. Som redan nämnts hade Inghe vid sin bedömning en betydligt lägre frekvens av personer med konsultationsbehov (19 procent) än Åmark (32 procent). Åmarks bedömning avsåg behovet av konsultation överhuvud taget inom en välorganiserad mentalhygienisk verksamhet och omfattade sålunda även rådgivning i sociala frågor samt vägledning av livsåskådningskaraktär. Det tillgängliga materialet lämnade icke tillräcklig vägledning för bedömningen av i h u r många fall enbart rådgivning av social eller psykologisk art kunde vara tillräcklig. Bland dem, som medtogs vid den gemensamma bedömningen, var dock i flertalet fall psykiaterns insatser behövliga, även om de ibland kunde inskränkas till en enda konsultation eller bedömning, och den fortsatta handläggningen kunde anförtros social eller psykologisk expertis. Icke heller lämnar materialet vägledning för bedömning av i hur stort antal fall som en långtidsterapi är behövlig. Vårt intryck har dock varit, att flertalet fall kan lämnas en någorlunda hygglig hjälp inom ramen för ett relativt litet antal konsultationer.

195 Som av sammanställningarna i tabell 27 s. 55 framgår kan antalet personer i Stockholm, som är i behov av hjälp för nervösa besvär, uppskattas till mellan 125 000 och 175 000. Även om antalet måste betraktas som i hög grad ungefärligt, är problemet av en mycket betydande storleksordning. Hjälpbehovet på detta område är uppenbarligen mycket större än man tidigare trott. Behovet av en utbyggd psykiatrisk och mentalhygienisk verksamhet är väl bestyrkt. Slutsatser De undersökningar, som delegationen har utfört eller deltagit i, synes oss ha varit synnerligen välmotiverade. För den framtida planeringen av mentalsjukvård och mentalhygienisk verksamhet är de genom undersökningarna framkomna resultaten av mycket stort värde. Genom undersökningarna har också framkommit tidigare okända eller ofullständigt kända fakta. Den redogörelse för de psykiska sjukdomarnas utbredning och vårdplatsbehovet, som vi lämnat i kapitel 4, utvisar, att vårdplatsbehovet varierar från den ena tidsperioden till den andra men också att variationer förekommer olika geografiska områden emellan. De psykiska sjukdomarnas frekvens i befolkningen är beroende av ett flertal olika faktorer av demografisk, geografisk och kulturell natur. Vissa av dessa faktorer synes icke vara tillräckligt kända. Vårdplatsbehovet är beroende av sjukhusens resurser och läkarnas inställning men också av orsaker av demografisk natur, t. ex. familjeförhållanden. Ett definitivt fastställande av vårdplatsbehovet är därför icke möjligt. Ej heller är det möjligt att vid en bestämd tidpunkt ange hur stort vårdplatsbehovet är för landet i dess helhet. Vi kommer hela tiden att röra oss på osäker mark och nödgas också konstatera, att platsbehovet kan vara olika i olika delar av landet. Av redogörelsen i kapitel 4 framgår vidare, att verksamheten vid mentalsjukhusen under senare år har fått en vidare omfattning än tidigare. Ett allt större antal personer intas på sjukhusen, men patientomsättningen ökar också. Detta sammanhänger i viss mån med förändringar i klientelets sammansättning. Det har på senare år blivit en större andel fall med lindriga sjukdomsbilder och ett mera kortvarigt vårdbehov. Samtidigt pågår förskjutningar i klientelets sammansättning i riktning mot en större andel åldringar. Undersökningar rörande vårdplatsbehov och klientelstruktur bör därför företagas med jämna mellanrum. I enlighet med vårt enligt skrivelse av Kungl. Maj :t den 7 juni 1956 erhållna uppdrag har vi prövat frågan om vilka undersökningsmetoder, som bör komma till användning. Vi har då kommit till den uppfattningen, att den metodik, som vi använt oss av i Hallandsundersökningen kan vara för praktiskt bruk tillräcklig. Den är dock icke tillräckligt exakt. Vi vill därför rekommendera,

196 att det vid något tillfälle genomföres en undersökning inom ett landstingsområde med mantalsregistermetodik, varvid ett relativt stort antal slumpvis uttagna personer bör bli föremål för personlig undersökning och bedömning av läkare och tränade socialarbetare. Först genom en sådan undersökning kan ett exakt mått på utbredningen av psykiska sjukdomar och vårdplatsbehovet erhållas. En sådan undersökning ställer sig emellertid mycket kostsam. Vi har icke ansett oss kunna utföra en tillförlitlig kostnadsberäkning, då en sådan måste bygga på kännedom om det område som skall undersökas samt antalet av och kvalifikationerna hos de i undersökningsteamet deltagande personerna. En sådan undersökning bör anknytas till en psykiatrisk universitetsklinik och utföras som en kvalificerad forskningsuppgift. Kostnaderna för hallandsundersökningen har uppgått till 62 200 kronor, och kostnaderna för en liknande undersökning inom ett annat landstingsområde torde kunna bedömas med ledning härav. Undersökningar enligt hallandsundersökningens modell bör företagas vart 5:te år. Det är vidare angeläget att klientelstrukturen och patientomsättningen på mentalsjukhusen kan följas på ett effektivare sätt än hittills. Härför erfordras dock en omläggning av det för mentalsjukvården tillämpade diagnosschemat samt en förbättrad statistisk analys av sjukhusens klientel. Uppgifter av detta slag bör åvila medicinalstyrelsens statistiska avdelning, som bör utrustas med personal och maskiner i erforderlig utsträckning. I Hallandsundersökningen ingick även en utredning rörande frekvensen av psykiskt efterblivna och vårdplatsbehovet för dessa. Denna undersökning är av mycket stort intresse men redovisas icke i vårt betänkande, då vi ansett utredningar rörande detta vårdområde falla utanför ramen för vårt uppdrag. Vi anser det dock i hög grad önskvärt, att även denna del av undersökningen blir föremål för analys och publicering. De utförda undersökningarna ger vid handen, att det totala vårdplatsbehovet för psykiskt sjuka på mentalsjukhus och mentalsjukhem synes uppgå till omkring 5 promille av befolkningen. Platsbehovets fördelning på olika mentalsjukvårdande institutioner har även analyserats. Här är dock resultaten mindre klara. Det framgår, att endast omkring 2—2,5 promille av befolkningen enligt de undersökande läkarnas uppfattning kräver synnerligen kvalificerade sjukvårdsresurser. Vi har dock beträffande de övriga kommit till den uppfattningen, att flertalet bör vårdas inom eller i anslutning till samma sjukhusanläggning som patienterna med kvalificerat vårdbehov. Om dessa fall hänvisas till perifert belägna sekundäravdelningar löper man risk att få en splittring av mentalsjukvården i en sjukhusvård och en asylvård, och en sådan splittring måste enligt vår uppfattning motverkas. Vi utgår därför ifrån, att 4 promille av befolkningen behöver vård på mentalsjukhus och att 1 promille kan omhändertagas på vårdhem, förlagda i anslutning till perifera bebyggelsecentra, eller i familjevård. Andelen vård-

197 behövande är större i storstäderna, uppskattningsvis omkring 4,5 promille resp. 1 a 1,5 promille. Vårdplatsbehovet på psykiatriska lasarettsavdelningar är ofullständigt känt, och de av oss företagna undersökningarna har icke kunnat bidra till större klarhet i problemet. I Hallandsundersökningen påträffades ett antal personer, som bedömdes som vårdbehövande på sådan avdelning. Detta fynd är dock icke uttryck för den verkliga frek\ensen. Vid våra uppskattningar av vårdplatsbehovet på sådana avdelningar utgår vi från 0,4 promille av befolkningen. För storstädernas del torde dock detta vara för lågt räknat. Man bör där räkna med ett platsbehov, uppgående till 0,5 promille av befolkningen. Det bör i detta sammanhang påpekas, att införande av intagning utan retentionsrätt och öppna intagningsavdelningar på mentalsjukhusen sannolikt kommer att i viss mån påverka vårdplatsbehovet på lasarettsavdelningar. Våra undersökningar har slutligen givit vid handen, att frekvensen av neuroser och andra lättare psykiska insufficienstillstånd i befolkningen är mycket hög. Uppskattningsvis företer 30—40 procent av befolkningen över 20 år sådana tillstånd. Konsultations- och behandlingsbehovet för sådana tillstånd är också betydande. Undersökningar från bl. a. Danmark och Norge tyder på att omkring 30 procent av de patienter, som vårdas på internmedicinska avdelningar, företer psykiska och nervösa sjukdomar eller somatiska sjukdomar med psykiska komponenter. Vår egen undersökning från Torshälla utvisar, att av de personer, som under en 2-årsperiod sökt provinsialläkaren där, företer 15 procent psykiska och nervösa sjukdomstillstånd. Intervjuundersökningen i Stockholm visar, att omkring 25 procent av den vuxna befolkningen (5 procent svåra och 20 procent lätta fall) är i behov av konsultation hos psykiater eller inom en mentalhygienisk rådgivningsverksamhet. De anförda siffrorna är möjligen icke representativa för hela landet. Vid våra beräkningar av personalbehovet har vi därför utgått ifrån, att genomsnittet för hela landet ligger något lägre och uppgår till omkring 20 procent av befolkningen.

AVDELNING III Mentalsjukvårdens

nuvarande resurser och Översikt och kritik

utformning

KAPITEL 6 M e n t a l s j u k v å r d e n s n u v a r a n d e r e s u r s e r och u t f o r m n i n g

Rättslig och administrativ reglering I gällande sinnessjuklag av år 1929 återfinnes inledningsvis vissa bestämmelser om sinnessjukvårdens administrativa uppbyggnad: medicinalstyrelsen, överinspektören för sinnessjukvården och sjukvårdsläkarna (överläkarna och bitr. överläkarna) är ansvariga i ärenden rörande vården av de intagna; medicinalstyrelsen och direktionerna för sjukhusen är beslutande organ i ärenden, som rör de statliga sjukhusens förvaltning. I övrigt regleras i sinnessjuklagen framför allt sådana angelägenheter, som berör intagningsoch utskrivningsförfarandet vid sinnessjukhusen samt sinnesundersökning i brottmål m. m. »Överinseendet över sinnessjukvården utövas av medicinalstyrelsen, som därvid särskilt har att vaka över att de sinnessjuka erhålla omsorgsfull vård och behandlas med mildhet efter människokärlekens fordringar» stadgas i lagens 1 §. Medicinalstyrelsen är sålunda högsta tillsynsmyndighet för sinnessjukvården i landet. Förutom av denna styrelse utövas tillsynen av överinspektören för sinnessjukvården. Enligt instruktionen åligger det nu nämnda befattningshavare bl. a. att utöva tillsyn över behandlingen och därvid meddela råd och anvisningar samt att vid sina inspektioner »ägna särskild uppmärksamhet dels åt de efter hans senaste besök vid vederbörande sjukvårdsinrättning för vård intagna, beträffande vilka han genom såväl personlig undersökning som granskning av intagningshandlingar och journaler bör pröva, huruvida de är i behov av vård å sinnessjukhus, dels ock åt sådana för vård intagna, vilkas utskrivning i enlighet med vad därom finns i lag stadgat kan komma i fråga». Överinspektören skall därjämte bl. a. närvara vid handläggning inom medicinalstyrelsen av upprättande av förslag till besättande av tjänster som överläkare vid statens sinnessjukhus samt vid tillsättning av andra tjänster som läkare vid samma sjukhus. I sinnessjuklagen finnes en mångfald bestämmelser, som reglerar intagnings- och utskrivningsförfarandet vid sinnessjukhusen. Orsaken till att dessa bestämmelser utformats så detaljerat är förekomsten av den s. k. retentionsrätten, d. v. s. rätten att kvarhålla patienten mot hans eller hennes egen vilja. För att skapa garantier mot att den, som inte är i behov av vård, kvar-

202 hålles på sinnessjukhus, finnes en föreskrift om att sjukvårdsläkaren inom 14 dagar (i vissa fall 10 dagar) efter vederbörandes intagning skall ha prövat vårdbehovet. Ansökan om intagning på sinnessjukhus för vård kan göras antingen av den sjuke själv eller för dennes räkning av annan person. I förstnämnda fall skall ansökningen vara försedd med intyg av två ojäviga personer om att den sjuke frivilligt undertecknat ansökningen. Ansökan av annan person om intagning av den sjuke kan göras bl. a. av den sjukes förmyndare, gode man, make, anförvant eller av vissa myndigheter såsom av ordförande i hälsovårdsnämnd eller fattigvårdsstyrelse eller av polismyndighet. Vid ansökan skall därvid fogas följande handlingar : 1) av läkare utfärdat utlåtande, grundat på personlig undersökning, som verkställts högst en månad före den dag, då ansökningen göres, samt innefattande förklaring, att den sjuke är i behov av vård å sinnessjukhus (vårdattest); samt 2) av någon eller några trovärdiga personer meddelade uppgifter angående sådana den sjukes förhållanden, som är av betydelse för bedömande av hans sinnestillstånd (levnadsberättelse). Särskilda bestämmelser finnes i lagen om intagning för observation. Observation på sinnessjukhus kan dels begäras av person, som önskar få sin sinnesbeskaffenhet undersökt, t. ex. för hävande av en omyndighetsförklaring, och dels av polismyndighet beträffande någon, som kan antagas vara sinnessjuk och därtill farlig för annans säkerhet eller eget liv. Observationsintagning tillämpas i ett mycket ringa antal fall. Beslutanderätten om utskrivning av patient å sinnessjukhus åvilar i flertalet fall vederbörande sjukvårdsläkare. Har denne lämnat framställning om utskrivning utan bifall, kan framställningen hänskjutas till prövning av den centrala instans, som benämnes sinnessjuknämnden, bestående av fem ledamöter, nämligen chefen för medicinalstyrelsen, två sinnessjukläkare, en domare samt ytterligare en person, som inte är läkare. Utskrivning av straffriförklarade och av dem, som under inflytande av sinnessjukdom begått mot annans personliga säkerhet riktat brott, skall enligt en lag av år 1949 med särskilda bestämmelser om utskrivning från sinnessjukhus göras av en lokal utskrivningsnämnd, som består av vederbörande sjukvårdsläkare, en lagerfaren ordförande och en person med erfarenhet i allmänna värv. I fråga om utskrivning av dessa kategorier har sjukvårdsläkaren sålunda icke beslutanderätt. För att utskrivning skall kunna ske måste nämnden vara enig. Om så ej är fallet skall ärendet hänskjutas till prövning av sinnessjuknämnden. För samtliga patientkategorier finns två slag av utskrivning, nämligen försöksutskrivning och definitiv utskrivning. Försöksutskrivning k a n ske antingen för viss bestämd tid eller tills vidare.

203 Kungl. Maj:ts år 1929 utfärdade stadga angående sinnessjukvården i riket innefattar föreskrifter av övervägande organisatorisk karaktär. I särskilda avsnitt av stadgan meddelas sådana bestämmelser angående statliga, kommunala och enskilda sinnessjukhus samt vårdhem för sinnessjuka liksom även angående vård av sinnessjuka, som inte är intagna på mentalsjukhus eller vårdhem. Som framgår av kapitel 1 har departementschefen i direktiven för vår utredning bl. a. framhållit, att vi inte bör taga upp lagstiftningsfrågor till prövning men om vi finner ändringar i sinnessjuklagstiftningen påkallade bör vi anmäla detta förhållande för Kungl. Maj:t. Efter genomgång av sinnessjuklagen och sinnessjukvårdsstadgan har vi vid uppvaktning för chefen för inrikesdepartementet den 29 maj 1956 överlämnat en skrivelse med hemställan om att Kungl. Maj:t ville föranstalta om en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning och i anslutning därtill utfärdade föreskrifter. I nämnda skrivelse, vilken återfinnes som bilaga A till betänkandet, framhöll vi bl. a., att det utan överdrift torde kunna påstås, att många av de gällande föreskrifterna är kvarlevor från den tid då mentalsjukvården ännu inte hunnit utvecklas till verklig sjukvård. Då olikheterna mellan psykisk och somatisk vård börjat att alltmer utjämnas, fann vi det nödvändigt att detta förhållande även kom till uttryck i de bestämmelser, som reglerar mentalsjukvården. Genom beslut den 27 juni 1957 har Kungl. Maj :t uppdragit åt utredningen av vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården m. m. att, i samband med utredningens tidigare erhållna uppdrag, verkställa en fullständig översyn av sinnessjuklagstiftningen och i anslutning därtill utfärdade föreskrifter. Samtidigt har Kungl. Maj :t bemyndigat chefen för inrikesdepartementet att tillkalla ytterligare högst sju sakkunniga för att biträda med utredningsarbetet. Utredningen har den 18 juli 1958 avgivit ett betänkande med förslag till lagstiftning rörande intagning å sinnessjukhus utan kvarhållningsrätt (stencilerat). I detta föreslås som en partiell reform av sinnessjuklagen, att intagning utan tvång för den sjuke att kvarstanna å sjukhuset bör efter sjukvårdsläkarens prövning kunna äga r u m beträffande envar, vars psykiska tillstånd är sådant, att hans vårdande å sjukhuset bedömes vara till nytta för honom. Några särskilda bestämmelser rörande formen för ansökningen om sådan intagning föreslås icke skola uppställas. Rörande den sjukes rätt att lämna sjukhuset skulle annan inskränkning icke förekomma än att han, för den händelse han finnes icke kunna vistas utom sjukhuset utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv, skulle kunna kvarhållas under högst 14 dagar, under vilken tid erforderliga intagningshandlingar kunde anskaffas. Medicinalstyrelsens sinnessjukvårdsbyrå, där chefskapet utövas av ett medicinalråd, handlägger ärenden rörande dels statens sinnessjukhus (dock

204 med undantag för sådana ärenden, som avser den ekonomiska förvaltningen, vilka handlägges på en särskild avdelning inom styrelsens kameralbyrå), dels ock kommunala och enskilda sinnessjukhus, psykiatriska avdelningar vid lasarett jämte annan av landsting bedriven mentalsjukvård. Under medicinalstyrelsen som överstyrelse handhaves förvaltningen av vart och ett av statens sinnessjukhus av en direktion bestående av fem av Kungl. Maj:t förordnade ledamöter och av vederbörande sjukhuschef. Den närmaste tillsynen av sjukhuset utövas av denna direktion, och det ankommer vidare på densamma att behandla framställda anmärkningar rörande förhållandena å sjukhuset. I enlighet med sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser skall direktionen handlägga vissa disciplinära ärenden, som rör befattningshavarnas förhållande i tjänsten. På direktionen ankommer vidare att upprätta förslag till inkomst- och utgiftsstat. Inom ramen för beviljade medel äger direktionen besluta om sådana underhålls- och reparationsarbeten, som inte innebär ändring av byggnadernas planläggning eller disposition. Innan beslut fattas i sådant ärende skall medicinalstyrelsens byggnadsinspektör beredas tillfälle att yttra sig. Direktionen sammanträder minst en gång per månad, och ärendena föredragas därvid av sjukhuschefen, dock med rätt för honom att beträffande visst ärende uppdraga föredragningen åt annan överläkare, vars verksamhetsområde ärendet berör, eller, beträffande ärende som berör sjukhusets ekonomiska förvaltning, åt sjukhusintendenten. I detta sammanhang må nämnas, att enligt ett Kungl. Maj :ts bemyndigande den 1 juni 1956 har vissa sakkunniga tillkallats för utredning av frågan om vidgade befogenheter för direktionerna vid statens mentalsjukhus. Tjänsterna som överläkare tillsättes av Kungl. Maj :t. övriga läkartjänster tillsättes av medicinalstyrelsen. Även sjukhusintendent tillsättes av Kungl. Maj :t. Intendenten har att under direktionen och sjukhuschefen handha sjukhusets ekonomiska förvaltning, och det ankommer på honom att leda och övervaka kontors- och ekonomipersonalens arbete. Av kontorspersonalen tillsättes assistent, kassör och kontorist av medicinalstyrelsen. Övriga befattningshavare tillhörande kontorspersonalen tillsättes av direktionen. Anordnandet av familjevård och hjälpverksamhet regleras ävenledes i sinnessjukvårdsstadgan. Beträffande familjevård stadgas, att i anslutning till statens sinnessjukhus »må för där intagna, stillsamma och renliga sinnessjuka, vilka anses kunna vistas utom sjukhuset utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv, anordnas vård i enskilt hem (kontrollerad familjevård)». Avtal om sådan vård träffas av direktionerna. I familjevård placerade patienter betraktas enligt sinnessjuklagen som intagna på sjukhuset och är sålunda ej vare sig definitivt utskrivna eller försöks-

205 utskrivna. De erlägger sedvanlig avgift för vården men är däremot ej berättigade till ersättning enligt sjukförsäkringslagen. Sängutrustning, kläder, medicin m. m. för familjevårdspatienter tillhandahålles av sjukhuset. I förekommande fall utbetalar sjukhuset flitpengar till familjevårdspatienterna efter samma normer som till de patienter, vilka vårdas å sjukhuset. Avtal om kontrollerad familjevård får ej träffas med annan än den, som av kyrkoherde, kommunalnämndsordförande eller annan trovärdig person vitsordats såsom lämplig att handha vården av sinnessjuka. Arbetsuppgifterna inom familjevården åvilar numera överläkarna i hjälpverksamheten, i vissa fall med biträde av förste läkare. Därjämte biträder föreståndarinnorna i hjälpverksamheten och viss annan personal. Familjevårdsläkaren eller på hans uppdrag annan läkare vid sjukhuset skall minst en gång i månaden besöka familjevårdspatient. Därjämte skall patienten minst en gång i veckan besökas av annan befattningshavare, tillhörande sjukvårdspersonalen, som regel av hjälpverksamhetsföreståndarinnan. Enligt sinnessjukvårdsstadgan skall hjälpverksamheten avse »1) att inom upptagningsområde, som är bestämt för sjukhuset eller avdelning därav, meddela sinnessjuka eller personer, hos vilka utbrott av sinnessjukdom kan befaras, ävensom dem närstående de råd och anvisningar, som i varje särskilt fall må erfordras rörande vården av den sjuke eller till förekommande av det befarade sjukdomsutbrottet, samt 2) att bistå å sinnessjukhuset intagna eller därifrån utskrivna i personliga och ekonomiska angelägenheter. Den under 2) omförmälda hjälpverksamheten skall innefatta bland annat att förmedla förbindelse emellan intagna och deras anhöriga, att hjälpa sjuka, vilka icke är i behov av vård å sinnessjukhus, till annan lämplig vård, att omhändertaga å sjukhuset intagnas tillhörigheter samt att biträda från sinnessjukhuset utskrivna med anskaffande av bostad, anställning eller arbetsredskap». Som regel ombesörjes hjälpverksamheten av för detta ändamål särskilt anställda överläkare, som utses av Kungl. Maj :t. övriga läkare i hjälpverksamheten utses av medicinalstyrelsen. I de ovan angivna hänseendena har hjälpverksamhetsläkaren att kostnadsfritt tillhandagå allmänheten. Detta sker dels vid mottagning på sjukhuset, dels ock vid resor inom upptagningsområdet. För hjälpverksamheten finns vidare anställda föreståndarinnor samt vid en del sjukhus sociala kuratorer. Föreståndarinnan skall enligt resplan företaga resor inom området för hjälpverksamheten och därvid besöka sinnessjuka, för vilka sådant besök påkallats, och andra, som är föremål för nämnda verksamhet. Hon har därvid att göra sig väl förtrogen med de besöktas förhållanden samt giva råd och anvisningar för anordnande av så god omvårdnad, som förhållan-

206 dena medgiver. Finner föreståndarinnan, att läkarundersökning eller läkarbehandling erfordras, skall hon uppmana till anlitande av läkare. Besök skall i allmänhet regelbundet göras hos exspektanter till sinnessjukhuset, från sinnessjukhuset försöksutskrivna, samt andra inom området boende sinnessjuka, vilka på grund av inkomna rapporter eller eljest kan antagas icke erhålla tillfredsställande vård. Inom vissa delar av landet har socialnämnderna utsett särskilda lokalombud för bl. a. upprätthållande av kontakt med hjälpverksamheten. Ombuden utsågs tidigare enligt 38 § fattigvårdslagen och kan numera utses enligt 6 § gällande lag om socialhjälp. Vad beträffar storstädernas sinnessjukvård har tidigare omnämnts, att städerna Stockholm, Göteborg och Malmö genom särskilda avtal med staten övertagit ansvaret för vården av sinnessjuka, hemmahörande i nämnda städer. För dessa städers sinnessjukhus gäller vad i lagen om vissa av landsting eller kommuner drivna sjukhus och i sjukhusstadgan finnes föreskrivet om lasarett eller, om vårdplatsantalet är högst 150, angående sjukstuga med högst 30 platser. Vidare gäller i tillämpliga delar sinnessjuklagen och sinnessjukvårdsstadgan. Undantagna från avtalen är f. n. patienter å psykiatrisk klinik, straffriförklarade patienter, patienter i familjevård samt patienter vårdade på enskild avdelning. Avtalen omfattar endast svenska medborgare. Kommunal sinnessjukvård bedrives emellertid av andra städer än de nu nämnda samt dessutom av vissa landskommuner. Flertalet sådana sjukvårdsinrättningar är anordnade vid hem, som avses i 18 § lagen om socialhjälp. Kontrollerad familjevård och i viss utsträckning även hjälpverksamhet förekommer också i kommunal regi. Enskilt sinnessjukhus får ej anordnas utan medicinalstyrelsens godkännande, vilket endast må meddelas den, som befunnits lämplig att omhänderha sjukhusverksamhet av ifrågavarande slag. Medicinalstyrelsen äger att låta verkställa inspektion av enskilt sinnessjukhus ävensom att meddela föreskrifter till betryggande av behörig vård åt de intagna. Numera finnes endast ett enskilt sinnessjukhus, nämligen Betaniastiftelsens sjukhem i Göteborg. Med vårdhem för sinnessjuka förstås helt eller delvis för sinnessjuka inrättat, för samtidig vård av mer än fem sjuka avsett sjukhus, å vilket icke må utövas den särskilda befogenhet, som avses i 4 § 1 mom. 2 st. sinnessjuklagen, d. v. s. att underkasta sinnessjuk det tvång, vilket befinnes vara nödvändigt med hänsyn till ändamålet med intagningen eller till skydd för honom själv eller omgivningen. Sådant hem må ej drivas utan medicinalstyrelsens tillstånd. Vårdhem för sinnessjuka kan inrättas antingen av landsting, kommun eller sammanslutning, vari kommun eller landsting deltager (kommunalt

207 vårdhem), eller av annan än landsting, kommun eller sådan sammanslutning som nyss nämnts (enskilt vårdhem). Ä kommunalt vårdhem skall de sinnessjuka vårdas under inseende av en för sjukvården tillsatt legitimerad läkare, för vilken medicinalstyrelsen har att efter hörande av vederbörande kommunala myndighet utfärda instruktion. Sinnessjuk, som är intagen å enskilt vårdhem, skall vårdas under inseende av legitimerad läkare, som må utses av den sjuke själv eller, om annan enligt lag har att sörja för den sjukes person, av denne. I fråga om medicinalstyrelsens inspektion av enskilt vårdhem, om återkallande av godkännande och om inspektör för hemmet gäller samma bestämmelser som för enskilda sinnessjukhus. Inspektör vid enskilt vårdhem skall även övervaka, att de beträffande hemmet av Kungl. Maj:t eller medicinalstyrelsen meddelade föreskrifterna vederbörligen iakttages och, där så ej sker, göra anmälan hos medicinalstyrelsen. Inspektör äger förordna, att sinnessjuk, som är intagen å hemmet men som icke lämpligen kan vårdas där, eller annan å hemmet intagen sjuk, som väsentligen försvårar vården av annan intagen sinnessjuk, skall skiljas från hemmet. I sinnessjukvårdsstadgan finnes ävenledes bestämmelser om enskilda hem om högst fem vårdplatser för sinnessjuka eller sinnesslöa. Den, som anordnar sådant hem, är pliktig att dels hos medicinalstyrelsen, dels ock hos provinsial-, extra provinsial-, köpings- eller municipalläkare eller vederbörande för stad anställda läkare (tjänsteläkaren) göra skriftlig anmälan härom. Upphör verksamheten skall anmälan göras också härom. Inemot ett 50-tal »fem-hem» finnes i landet. Under senare årtionden har tillkommit psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus samt i vissa landsting och städer utanför landsting psykiatriska avdelningar vid lasarett. Vad beträffar de förstnämnda gäller vissa särskilda bestämmelser för undervisningssjukhusen; för de senare gäller sjukhuslagens bestämmelser. Alltsedan år 1914 har pensionsstyrelsen bedrivit verksamhet till förebyggande eller hävande av invaliditet. Vården avser behandling av framför allt reumatiskt sjuka, men en icke ringa del av klientelet utgöres av personer med neuroser och andra lättare psykiska sjukdomstillstånd. Den nuvarande verksamheten är reglerad enligt ett kungl. brev av den 22 maj 1953. Av bestämmelserna i detta framgår bl. a., att vård genom pensionsstyrelsens försorg kan lämnas »i den mån sådan eljest ej kan komma till stånd eller där styrelsens ingripande på grund av andra förhållanden anses erforderligt». Vidare förutsattes, att utsikter kan anses föreligga att genom vården förebygga eller helt eller delvis häva nedsättning eller förlust av arbetsförmåga. Då en person önskar erhålla vård å någon av pensionsstyrelsens sjukvårdsanstalter, har han att vända sig till läkare, som insänder på särskilt

208 formulär upprättat utlåtande till pensionsstyrelsen. Vid handläggningen inom pensionsstyrelsen inhämtas yttrande av någon av pensionsstyrelsens läkare. Därefter beslutas, huruvida sökanden skall beredas vård och till vilken sjukvårdsanstalt hänvisning skall ske. Sedan sjukvårdsanstalten underrättats om beslutet, sker inkallelse av patienten direkt därifrån. I särskilda betänkanden har vi som nämnts framlagt förslag rörande den psykiska barna- och ungdomsvården samt rörande behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar. Vi finner därför icke anledning att här redogöra för de bestämmelser, som f. n. reglerar den psykiska barnaoch ungdomsvården och anstalterna för psykopatiska och nervösa barn, ej heller redogör vi i det följande för dessa områdens nuvarande resurser.

Mentalsjukvårdens

nuvarande resurser

Sluten vård

I Allmän hälso- och sjukvård för år 1955 har beräknats, att sannolikheten för att en person, som uppnår 70 års ålder, någon gång blir intagen på mentalsjukhus är 9 procent. Enligt samma publikation för år 1956 var antalet under nämnda år för första gången på mentalsjukhus intagna 10 672, därav 5 820 män och 4 852 kvinnor. Någon motsvarande uppgift beträffande andra områden av mentalsjukvården föreligger inte. Mentalsjukhus

och

vårdhem

Vårdplatsantal

Av tabell 6: 1 framgår bl. a., att det totala vårdplatsantalet vid anstalter för sinnessjuka år 1956 var 30 696, därav vid statens och storstädernas mentalsjukhus 24 343, vid övriga kommunala mentalsjukhus och enskilda mentalsjukhus 801 samt vid landstingens, de landstingsfria städernas och enskilda vårdhem för lättskötta sinnessjuka 5 552. Ökningen i antalet vårdplatser var störst under 1930-talet, då statens och storstädernas mentalsjukhus tillfördes icke mindre än 619 platser i medeltal per år. Utbyggnadstakten har därefter avtagit. Antalet vårddagar per år vid samma sjukhus ökade under förenämnda tioårsperiod med 268 000. Utvecklingen i nu berörda hänseenden från 1920-talets början åskådliggöres i följande tabell 6: 2. I anslutning härtill må nämnas, att antalet vårdplatser vid statens och storstädernas sjukhus var 11933 år 1920, 14 067 år 1930, 20 252 år 1940, 22 733 år 1950 och 23 692 år 1955. Ökningen åskådliggöres genom diagram 6 : 1 . Inom den statliga mentalsjukvården finns 19 s. k. primärsjukhus, d. v. s. sjukhus med egna upptagningsområden. I följande landstingsområden finns f. n. icke något statligt mentalsjukhus, nämligen i Stockholms läns, Kalmar läns södra, Kristianstads läns, Hallands läns, Skaraborgs läns, Örebro läns, Västmanlands läns och Gävleborgs läns landstingsområden. I Skaraborgs

209 Tabell 6:1. Vårdplatsantal

år 19561

m. m. vid anstalter för sinnnessjuka Antal anstalter

Antal vårdplatser

Antal under året intagna

Antal vårddagar under året

1. Statens sinnessjukhus

19 034

12 814

7 936 988

2. Storstädernas sinnessjukhus

5 309

7 474

1 969 918

Summa 1—2

24 343

20 288

9 906 905

3. övriga kommunala sinnessjukhus

269 638

4. Enskilda sinnessjukhus

18 368

Summa 3—4

288 006

Summa 1—4

25 144

20 994

10 194 912

5. Landstingens och städernas utom landsting vårdhem för lättskötta sinnessjuka

4 574

2 198

1 536 345

6. Enskilda vårdhem för sinnessjuka

1 036

306 734

Summa 5—6

5 552

3 234

1 843 079

Summa 1—6

30 696

24 228

12 037 991

1 2

Sammandrag av tab. 25 i publikationen Allmän hälso- och sjukvård för år 1956. Numera finnes endast 1 enskilt sinnessjukhus.

Tabell

6:2. ökning

i antal vårdplatser och vårddagar vid statens och sinnessjukhus

Ökning i antal vårdplatser per år resp. i procent per å r t i o n d e . . . . ökning i antal vårddagar (1 000tal) per år resp. i procent per årtionde 1

storstädernas

1921— 30

1931— 40

1941— 50

1951— 55

N

%

N

/o

N

N

O/l

0/

/o

/o

För vinnande av jämförbarhet är procenttalen även i dessa fall beräknade per årtionde.

län är ett sådan sjukhus emellertid under uppförande. Riksdagen har vidare fattat beslut om uppförande av mentalsjukhus i Örebro, Gävleborgs, Stockholms och Västmanlands län. Det må här tilläggas, att det i Malmöhus län finns två mentalsjukhus, nämligen S:t Lars sjukhus i Lund och S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg. Vid två primärsjukhus, nämligen S:t Sigfrids sjukhus i Växjö och Sidsjöns sjukhus i Sundsvall finns s. k. specialavdelningar för bl. a. vissa straffriförklarade (100 resp. 102 vårdplatser). Vid två andra — S:ta Gertruds sjukhus i Västervik och Säters sjukhus — finns s. k. fasta paviljonger för farliga patienter (34 resp. 37 vårdplatser). Några särskilda upptagningsområden har specialavdelningarna och de fasta paviljongerna ej. 14—807788

210 Diagram Sammanlagda

6:1

antalet vårdplatser vid statens och storstädernas sinnessjukhus

åren 1920,

1930, 1940, 1950 och 1955 Antal

20.000-

•

J 0.000

1955 För att avlasta primärsjukhusen har till vissa av dessa anknutits s. k. sekundäravdelningar för mindre svårskötta men kroniskt sjuka patienter. För visst kroniskt klientel finns dessutom tre fristående sekundärsjukhus, nämligen Källshagens sjukhus i Vänersborg, Gådeå sjukhus i Härnösand och Psykiatriska sjukhuset i Stockholm. Klientelet vid dessa sjukhus rekryteras huvudsakligen från primär sjukhusen. Någon direktintagning förekommer sällan. Vid sekundär sjukhuset i Vänersborg finns särskilda avdelningar för psykiskt efterblivna. 1 Mentalsjukvården inom de tre storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö omfattar 4 primärsjukhus samt (i Stockholm) 2 sekundärsjukhus och 1 sekundäravdelning. Av vår sammanställning i tabell 6: 3 framgår bl. a., att vårdplatsantalet vid statens mentalsjukhus vid slutet av år 1957 var 19 767 (vid primärsjuk1 För sistnämnda klientel finns f. ö. fyra särskilda statliga sjukhus, nämligen Vipeholm i Lund, Västra Mark i Örebro, Salberga i Sala och Västra Ny vid Motala. Därjämte finns ett statligt epilepsisjukhus, Vilhelmsro i Jönköping.

211 hus 17 740, vid sekundärsjukhus 1 240 och vid sekundäravdelningar 787) och vid storstädernas sjukhus 5 317 (vid primärsjukhus 4 515, vid sekundärsjukhus 420 och vid sekundäravdelningar 382). Vid primärsjukhusen fanns nämnda år sammanlagt 22 255, vid sekundär sjukhusen 1 660 och vid sekundäravdelningar 1 169 platser. Beläggning

År 1956 befann sig i genomsnitt per dag omkring 33 000 patienter på anstalter för mentalsjukvård, därav 66 procent på statliga mentalsjukhus, 16 procent på de tre storstädernas sjukhus, 15 procent på vårdhemmen och övriga 3 procent på mindre kommunala och enskilda mentalsjukhus. Vid primärsjukhusen utgjorde beläggningen samma år 109 procent av det fastställda vårdplatsantalet. Högsta beläggningen uppvisade S:t Olofs sjukhus med 139 procent av det fastställda vårdplatsantalet; därnäst följde S:t Jörgens sjukhus (128 procent) samt S:ta Gertruds sjukhus (125 procent). Exspektanter

Totala antalet exspektanter vid primär sjukhusen var 1 845 den 31 december 1957. Antalet exspektanter är emellertid en osäker mätare på det otillfredsställda vårdbehovet. Bland annat tillämpas olika förfaringssätt vid sjukhusen vid registreringen av exspektanterna. Man måste därför räkna med att det finns ett betydande latent vårdbehov. Från tre sjukhus, som tidigare besvärats av stora exspektantlistor, nämligen S:ta Gertruds sjukhus i Västervik, Mariebergs sjukhus i Kristinehamn och Frösö sjukhus vid Östersund har vi för att få en uppfattning om väntetidernas längd inhämtat vissa uppgifter rörande de exspektanter, som var anmälda vid resp. sjukhus den 15 maj 1958. Som framgår av tabell 6: 4 var vid denna tidpunkt sammanlagt 170 personer uppförda på väntelistor vid nämnda sjukhus. Som framgår av tabellen var ungefär halva antalet exspektanter anmälda sedan mer än 1 år tillbaka. Många av dessa saknade emellertid inte vårdmöjligheter utan var intagna på vårdhem, ålderdomshem, kommunalt sinnessjukhus o. d. Genom hjälpverksamhetsläkarna utövas tillsyn över exspektanterna, och man har härigenom en möjlighet att få till stånd en angelägenhetsgradering av vårdbehovet för de olika fallen. Familjevård

Vid årsskiftet 1957/58 var familjevård anordnad vid samtliga statliga primärsjukhus med undantag för S:ta Maria, Sundby, Gullberna och S:t Jörgens sjukhus. Bland sekundärsjukhusen förekom sådan vård vid Källshagens sjukhus.

212 Tabell 6:3. Vårdplatsantal

och beläggningsförhållanden,

vid

Antal intagna Antal med nytt Antal pat.exspekintagna Medelår 1957 nummer tanter beläggn. å specå sek.- år 1957 med nytt år 1957 den 31 å avd. pat.- i procent decemnormalsumma sjh och resp. nummer avmedel- ber 1957 sek. avd. avd. fast pav. beläggn. samma år Fastställt antal vårdplatser

Sjukhus

22 255

24 130

19 541

1 845

17 740 1 343 1 390 1 529 1 480 1 089 986 1 026 1 132 970 1 039 895 1 143 917 813 766 390 410 216 206

19 446 1 638 1 627 1 576 1 544 1 310 1 236 1 234 1 175 1 173 1 127 1 085 1 016 980 918 783

12 751 1 266 1 117 628 909 1 012 *673 2 710 917 3 561 816 613 718 4 1 058 789 450

67 77 69 40 59 71 54 47 78 47 72 46 66 108 81 57

1 322 81 127 101 130 74 57 121 177 169 18 30 14 24 58 67

524 301 199

513 220 167

98 73 84

38 11 25

4 515 888 1 737 1 214 676

4 684 999 1 782 1 215 688

6 790 1 306 3 178 1 704 602

145 131 178 140 88

523 428 17

4 Primärsjukhus.

21 982

273 Statens S:ta Maria . . Ryhov S:t Lars Ulleråker. . . . Restad S:ta Gertrud. Säter Marieberg. . . S:t Sigfrid.. . Umedalen. . . Sundby Birgitta Sidsjön Frösö Furunäset. . . Gullberna 5 .. . S:t J ö r g e n . . . S:t Olof S:ta A n n a . . .

17 467 1343 1 390 1 529 1 480 1 089 952 989 1 132 870 1 039 895 1 143 815 813 766 390 410 216 206

273 Storstädernas.. . Långbro Beckomberga Lillhagen Malmö Östra

4 515 888 1 737 1 214 676

34 37

1 Därav å fast paviljong 5. » » » » 7. 3 » » specialavdelning 32. 4 » » i 31. 5 öppnat under 1957. 2

Tabell 6:4. Antal

exspektanter

vid S:ta

Gertruds,

15 maj

Mariebergs

och Frösö sjukhus

den

1958 Antal exspektanter, som varit upptagna på väntelista mellan Sjukhus

Marieberg Summa

> 360 dagar

Summa

11 14 9

30 32 18

68 58 44

91—180 181—360 dagar dagar

1—30 dagar

31—90 dagar

5 3 4

13 3 4

9 6 9

213 slutet av år 1957 vid statens och storstädernas

sinnessjukhus

Antal intagna Antal med n y t t Antal pat.exspekMedel- intagna år 1957 nummer tanter å s p e c beläggn. å å sek.med n y t t år 1957 den 31 avd. normalsumma sjh. och år 1957 pat.- i procent decemresp. avd. sek. avd. avmedel- ber 1957 nummer fast pav. beläggn. samma år Fastställt antal vårdplatser

Sjukhus

9 Sekundärsjukhus

1 660

1 632

16 Statens Källshagen. . Gådeå Psykiatriska.

1 240 6 587 341 312

1 251 589 388 '274

150 89 34 27

12 15 9 10

420 105 315

381 104 8 277

108 11 97

28 11 35

Sekundäravdelningar .

1 169

1 085

Statens Pärlby Olofsfors.... Rosöga Ribbingelund Österängen. . Hammar.... Järvsö Långasjö. . . .

787 151 120 120 120 107 79 55 »35

773 155 121 210 120 106 78 59 14

382 382

312 312

Storstädernas Rånäs Norrtull

Storstädernas.. S:t Erik 6 7 8 9 10

. 10

16 Därjämte 283 platser för psykiskt efterblivna, under 1957 belagda med 285 pat. i genomsnitt. Ombyggnadsarbeten pågick under året. En vårdavdelning stängd under året. Långasjö avdelning är numera nedlagd. C:a 100 platser var under året ej disponibla på grund av reparation.

Enligt beslut av medicinalstyrelsen utgör ersättningen till vid statliga sjukhus kontrakterade familjevårdshem högst 7 kronor per dag och patient. S:t Lars, Ryhovs, Sidsjöns, S:ta Annas och Ulleråkers sjukhus har dock genom särskilda beslut medgivits att utbetala 9 kronor för vissa patienter. Vidare har Umedalens, Säters och S:t Sigfrids sjukhus medgivits att utbetala högst 8 kronor för sina familjevårdspatienter. Under tillsyn av sjukhuschefen vid psykiatriska sjukhuset i Stockholm vårdas ett visst antal patienter å Frälsningsarméns industrihem i Värtan, Stockholm, för vilken vård medicinalstyrelsen utbetalar en ersättning med f. n. 6 kronor per dag och patient. Medelbeläggningen i de statliga primärsjukhusens familjevård var, som

214 Tabell 6:5. Medelbeläggning år 1957 inom familjevården i anslutning till de statliga sinnessjukhusen

Sjukhus

Primärsjukhus. S:ta Maria. . Ryhov S:t Lars. . . . Ulleråker. . . Restad Säter S:ta Gertrud. Marieberg. . . S:t Sigfrid.. . Umedalen. . . Sundby Sidsjön Birgitta Frösö Furunäset. . . Gullberna. . . S:t Jörgen. . S:t Olof S:ta Anna. . .

Män

Kvinnor

Summa

Medelbeläggn. i fam. vård i % av antalet vårdplatser

4,2

23 44 101 11 28 9 19 41 42

42 22 118 6 5 8 21 91

!65 66 219 11 34 14 27 2 62 133

4,7 4,3 14,8 1,0 3,3 1,4 2,4 6,4 12,8

1 3 6 26

5 4 1 35

6 7 7 61

0,7 0,6 0,9 8,0

16 2

17 1

33 3

15,3 1,5

6 6

1,0 1,0

Sekundärsjukhus, Källshagen. . . 1 2

Flertalet placerade i familjevårdskolonien i österkorsberga. Placerade i familjevårdskolonien i Österkorsberga.

framgår av tabell 6: 5, år 1957 748, därav 372 män och 376 kvinnor, eller ca 4 procent av det totala vårdplatsantalet vid sjukhusen. Högsta medelbeläggningen i familjevård uppvisade Ulleråkers sjukhus, 219 patienter (motsvarande 14,8 procent av vårdplatsantalet), och Umedalens sjukhus, 133 patienter (motsvarande 12 procent av vårdplatsantalet). I procent av antalet vårdplatser uppnådde S:t Olofs sjukhus den högsta siffran, 15,3 procent. För familjevårdskolonien i Österkorsberga, till vilken patienterna kommer från S:t Sigfrids och Ryhovs sjukhus, finns inrättat ett centralhem med ett 20-tal vårdplatser. Kontrollerad familjevård bedrives även av städerna Stockholm och Göteborg. I Stockholm regleras nämnda verksamhet genom en år 1952 antagen »Ordning för Stockholms stads öppna vård för psykiskt sjuka». I slutet av år 1956 fanns 418 platser inom stadens familjevård, därav 168 för män och 250 för kvinnor. Sammanlagt fanns vid samma tid 120 familjevårdshem, 65 för män och 55 för kvinnor. Ersättningen till hemmen utgår med 8 kronor 25 öre per patient och dag. Staden har även till sitt förfogande ett centralhem för kvinnor (Åsbärby) med 20 vårdplatser. Det före-

215 ligger ett stort behov av ett större sådant hem, och staden har för detta ändamål förvärvat ett tomtområde i närheten av Knivsta. Centrum för Göteborgs stads familjevård är Thamstorps konvalescenthem, beläget i Skaraborgs län (ca 10 mil från Göteborg). Ett 40-tal familjevårdshem är belägna i socknarna där omkring. Hemmets väsentliga uppgift är att bereda eftervård åt utskrivna manliga patienter från Sahlgrenska sjukhusets psykiatriska klinik. Platsantalet är ca 30. För kvinnliga patienter finns ett konvalescenthem, Alefors, i närheten av Alingsås med ca 45 vårdplatser. I slutet av år 1956 var sammanlagt omkring 200 patienter placerade i Göteborgs familjevård. Ersättningen till hemmen utgör 7 kronor 65 öre per dag och patient. Ungefär 50 procent av patienterna har överflyttats till familjevården direkt från Lillhagens sjukhus. I Malmö bedrives en verksamhet av speciellt slag, som har vissa beröringspunkter med familjevård. År 1937 anställdes vid Värnhems vårdhem en psykiatriker med uppgift bl. a. att bistå socialvården med dess problemfall. Detta innebar att ta hand om partiellt arbetsföra och försöka resocialisera dem. Denna verksamhet har numera fått en relativt stor omfattning och avser bl. a. hemvård och hemövervakning. Hemvården avser utplacering av partiellt arbetsföra, övervägande psykiskt sjuka och defekta, i enskilda hem på landet, varvid tillsyn utövas av en särskild hemvårdsinspektör. Hemövervakning är en liknande vårdform men avser utplacering av patienten i hans eget hem eller annat hem i staden. Dessa båda vårdformer används för patienter, som annars ej kan skötas utanför sjukhus, och har tillkommit på grund av bristen på vårdplatser inom Malmö stads mentalsjukvård. Patientomsättningen

I kolumn 8 av tabellen 6: 3 återfinnes vidare uppgifter angående patientomsättningen. Vid de statliga primärsjukhusen utgjorde sålunda antalet intagna med nytt journalnummer 67 procent av medelbeläggningen och 145 procent vid de kommunala sjukhusen. Den högsta omsättningen uppvisade Beckomberga sjukhus (178 procent) och Lillhagens sjukhus (140 procent). Av betydande intresse är att studera h u r patientomsättningen ökat. Detta förhållande belyses av följande tabell 6 : 6 . De däri angivna procenttalen visar de under åren 1947—56 utskrivnas antal per 100 i genomsnitt per dag vårdade patienter. Orsakerna till att omsättningen är betydligt livligare på storstädernas mentalsjukhus är svåra att fastställa. Den större läkartätheten vid dessa sjukhus har otvivelaktigt en stor betydelse i detta sammanhang. En akti-

216 Tabell 6:6. Patientomsättningen på statens och storstädernas sinnessjukhus Omsättningen av klientelet i procent År

1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956

statens sinnessjukhus

storstädernas sinnessjukhus

34 34 35 36 38 40 42 45 47 57

72 78 80 86 91 85 89 89 99 116

vare terapi har härigenom kunnat tillämpas med åtföljande kortare vårdtider. Den omständigheten att storstädernas mentalsjukhus belägges med ett relativt sett större antal alkoholskadade patienter, neurotiker och andra med lättare psykiska sjukdomstillstånd har säkerligen vidare medverkat till en högre omsättning. Vårdtiderna för dessa är nämligen som regel relativt korta. En annan bidragande orsak har också varit de lokalt sett större möjligheterna att ta in patienter på mentalsjukhusen i storstäderna; avstånden är relativt små och kommunikationerna goda. I vissa fall kan det också vara nödvändigare att snabbt kunna bereda patienter sluten vård inom en storstad på grund av där ofta föreliggande större svårigheter att behålla vederbörande i den egna miljön än vad fallet är på landsbygden. Den ökade omsättningen på såväl statens som storstädernas mentalsjukhus synes emellertid till viss del bero på, att en ändrad utskrivningspraxis kommit att tillämpas under årens lopp. Detta visar följande tabell 6: 7, som anger antalet intagna patienter, vilka även tidigare varit intagna, i procent av hela antalet respektive år gjorda intagningar. De anförda serierna innebär tydligen, att klientelet på storstädernas sjukhus i större utsträckning än på statens sjukhus utgöres av patienter, som Tabell 6:7. Antalet återintagna patienter i procent av hela antalet under resp. år intagna patienter År

Statens sinnessjukhus

Storstädernas sinnessjukhus

1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956

35 36 37 37 39 40 41

54 53 56 56 55 55 56

217 tidigare en eller flera gånger erhållit vård på mentalsjukhus. Detta beror bl. a. på det förhållandet, att det på storstädernas sjukhus vårdas ett relativt sett större antal alkoholskadade. Å andra sidan utvisar serien för de statliga sjukhusen, att antalet återintagningar tenderat att successivt öka. Vårdtider

I den officiella statistiken finns mycket litet av uppgifter, som belyser längden av vårdtiderna för mentalsjukhusens klientel. En del specialundersökningar har emellertid gjorts härom. I en av överläkaren vid Beckomberga sjukhus S. Izikowitz år 1954 publicerad utredning rörande det framtida bäddplatsbehovet för Stockholms stads slutna psykiatriska sjukvård (bihang nr 49/1954 i stadskollegiets utlåtanden och memorial) har redovisats vissa undersökningar som gjorts angående vårdtillfälleslängderna 1 för de patienter, som inskrivits vid Beckomberga sjukhus under åren 1942—45. I utredningen konstateras bl. a., att för männen har mer än hälften av vårdtillfällena (58,4 procent) haft en varaktighet av maximalt 50 dagar (37,8 procent av vårdtillfällena högst 30 d a g a r ) ; 91,2 procent av männens vårdtillfällen har haft en längd av högst 1 år. Endast 3,3 procent av vårdtillfällena har uppgått till mer än 4 år. För kvinnorna har ungefär hälften av vårdtillfällena (51,0 procent) haft en varaktighet av maximalt 60 dagar (28,1 procent av vårdtillfällena högst 30 dagar), och 87,5 procent en längd av högst 1 år. Endast 4,8 procent av vårdtillfällena har uppgått till mer än 4 år. Bland de diagnoser, som uppvisat långa vårdtillfällen, märkes ålderspsykoserna samt schizofrenierna och bland dem, som haft kortare vårdtillfällestider, alkoholsjukdomarna, de mano-depressiva tillstånden samt gruppen »psykogena reaktionstillstånd och abnorma personlighetstyper». Det bör framhållas, att i viss mån andra resultat sannolikt skulle ha erhållits om undersökningen verkställts inom den statliga sinnessjukvården på grund av att klientelsammansättningen och läkartätheten är annorlunda vid de statliga sjukhusen.

Psykiatriska ningar vid

kliniker

vid undervisningssjukhus

och psykiatriska

avdel-

lasarett

Vid årsskiftet 1957/58 fanns i landet 4 psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus och 12 psykiatriska avdelningar vid lasarett. En del av sistnämnda avdelningar har karaktären av provisorier. Under år 1958 har en psykiatrisk lasarettsavdelning tillkommit i Boden. 1 Med vårdtillfälleslängd avses tidrymden för varje enskilt vårdtillfälle från intagningsdagen något av åren 1942—45 t. o. m. utskrivningsdagen för samma vårdtillfälle någon gång före den 1 januari 1950.

218 Tabell 6:8. Vårdplatsanlal m.m. år 1957 vid psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus och psykiatriska las ar etts av delning ar Antal vårdTillplatser komstomkring år årsskiftet

Klinik/lasarettsavd.

Medelbeläggning år 1957

1957/58 Karolinska sjukhuset, Stockholm 1941 Centrallasarettet, Lund

96 Väntetid Antal Antal för intagexspekintagning den tanter ningar år 31/12 den 31/12 1957 1957 (i 1957 c:a dagar) c:a 799

777 Sahlgrenska sjukhuset,Göteborg 3 1938 Akademiska sjukhuset, Uppsala 1946

88 105

88 105

1 022 764

147 200

S umma

3 362

33 39 22

30 37 22

328 319 219

150 25 100

40 40 35 40 181 60 30

Centrallasarettet, Linköping. . . » , Norrköping. . » , Kristianstad.

1948 1955 1953

Malmö allmänna sjukhus

78 Centrallasarettet,Halmstad . . . . » , Vänersborg. . » , Borås » , Karlstad . . . . » , Västerås . . . . » , Örebro » , Eskilstuna.. . Södersjukhuset, Stockholm 3 . . .

1957 1957 1957 1955 1957 1956 1957 1946

30 12 30 27 68 32 16 84

151 132 326 350 503 39 748

Summa

3 910

rotalt

7 272

1 298

26 30

i

200 2

flOOf.kv. \25 f. män 30 i

50 35 60 J150f. kv. \ 90f.m. 60 60 60 60 i i

— —

1 Ej möjligt att ange någon genomsnittlig väntetid. 2 Kan ej anges. 3 Godkänt som vårdhem för lättskötta sinnessjuka. 4

År 1928 som sinnessjukavdelning.

Som framgår av vår sammanställning i tabell 6: 8 inrättades psykiatriska kliniken i Lund redan år 1930. Vid Karolinska sjukhuset anordnades en sådan klinik år 1941 och i Uppsala år 1946. År 1938 tillkom vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg en psykiatrisk avdelning och sedan en professur i psykiatri inrättats vid universitetet i Göteborg år 1953 har nämnda avdelning karaktären av psykiatrisk klinik vid undervisningssjukhus. De psykiatriska lasarettsavdelningarna är som framgår av tabellen som regel av senare datum. Flertalet av dem har anordnats under 1950-talet. Antalet vårdplatser vid årsskiftet 1957/58 var vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna 471 och vid de psykiatriska klinikerna 395, eller sammanlagt 866. Även vid ifrågavarande vårdenheter förekommer betydande väntetider vid intagning, som regel omkring en å två månader, men betydligt längre väntetider förekommer också. I slutet av år 1957 stod sammanlagt omkring 1 300 patienter upptagna på väntelista.

219 Pensionsstyrelsens anstalter I det föregående (sid. 207) har omnämnts den verksamhet för vård av bl. a. patienter med lättare psykiska sjukdomstillstånd, som bedrives av pensionsstyrelsen. Till förfogande för denna står pensionsstyrelsens sjukhus i Nynäshamn, Åre och Tranås samt pensionsstyrelsens avdelning vid lasarettet i Vänersborg. Det sammanlagda antalet vårdplatser vid dessa utgör 668. Under år 1955 utskrevs från dessa inalles 1 212 patienter, lidande av psykoneuroser, neurasteni och dylika sjukdomar, eller bortåt en tredjedel av totalantalet (återstoden av patienterna utgjordes huvudsakligen av personer lidande av reumatiska sjukdomar eller astma). Öppen vård

Tjänsteläkare

och privatpraktiserande

läkare

En betydande del av den öppna vården av patienter med psykiska eller nervösa sjukdomar meddelas av tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare. I en 1954 verkställd enkät har Sveriges läkarförbund inhämtat uppgifter om antalet konsultationer i öppen, icke institutionaliserad vård hos olika läkarkategorier. Av särskilt intresse i förevarande sammanhang är det antal konsultationer inom gruppen »mentalmedicin» (psykiska och nervösa sjukdomar hos barn och vuxna), som redovisats i enkäten och som återges i nedanstående sammanställning. Stockholm Göteborg Malmö Övriga Skåne » Götaland » Svealand Nedre Norrland Övre Norrland Totalt

35 900 4 300 5 200 2 700 8 000 10 500 3 700 — 70 300

Då detta är »redovisade tal», vilka med hänsyn till bortfallsprocenten i fråga om svaren anges ligga i genomsnitt 10—15 procent för lågt, skulle verkliga antalet konsultationer i mentalmedicin i här avsedda former av öppen vård under år 1954 enligt enkäten ha uppgått till närmare 80 000. Detta tal bör jämföras med totala antalet läkarkonsultationer i öppen vård enligt enkätmaterialet, vilket efter uppräkning med hänsyn tagen till bortfallsfrekvensen skulle ha överstigit 9,7 miljoner. Ifrågavarande konsultationer i mentalmedicin skulle sålunda till antalet understiga 1 procent av samtliga konsultationer i öppen, icke institutionaliserad vård. Som framgår av sammanställningen skulle vidare de mentalmedicinska konsultationerna av detta slag vara starkt koncentrerade till Stockholm, medan inga sådana konsultationer redovisats för Övre Norrlands del.

220 Som reservation mot de ovan anförda siffrorna må anföras, att de i stor utsträckning torde vara grundade på fria uppskattningar av antalet konsultationer under ifrågavarande år, vilka verkställts av vederbörande läkare, samt att begreppet »mentalmedicin» kan ha tolkats mycket olika av skilda uppgiftslämnare; särskilt torde allmänpraktikerna i många fall ha redovisat konsultationer, som övervägande varit betingade av psykiska eller psykosomatiska besvär, under rubriken »allmänpraktik» och icke såsom »mentalmedicin». Det verkliga antalet konsultationer avseende psykiska besvär har sålunda varit väsentligt större.

Hjälpverksamhet

m. m.

Den öppna vård, som bedrives genom hjälpverksamhetsorganisationen vid de statliga mentalsjukhusen, är av relativt betydande omfattning. Parallellt med hjälpverksamheten förekommer dessutom vid flera statliga mentalsjukhus en undersöknings- och behandlingsverksamhet, som utövas av andra vid sjukhusen anställda läkare än hjälpverksamhetsläkarna. Reglerna för sistnämnda verksamhet begränsas till att medicinalstyrelsen för vissa sjukhus fastställt provisoriska avgifter att av vederbörande läkare erläggas till sjukhuset (för elchockbehandling 4 kronor utan narkos och 6 kronor med narkos samt för elektroencephalografisk undersökning 10 kronor). Vid vissa sjukhus synes denna verksamhet vara av rätt betydande omfattning men vid flertalet sjukhus är den starkt begränsad. En uppfattning om storleken av den vid de statliga mentalsjukhusen bedrivna hjälpverksamheten ger följande tabell 6: 9. Uppgifterna i denna, som avser förhållandena år 1956, har vi erhållit genom förfrågningar hos sjukhuscheferna vid nämnda sjukhus. Av tabellen framgår, att differensen mellan de olika sjukhusen i fråga om antal besök, resor etc. är mycket stor. En viss olikhet i redovisningssättet torde vara en av orsakerna härtill. Det torde vidare bero på att det utbildats olikartad praxis, och tyngdpunkten har förlagts till olika grenar av arbetsfältet, beroende på bl. a. vederbörande läkares inriktning och upptagningsområdenas geografiska och sociala struktur. Det synes därför naturligt, att de lämnade uppgifterna är så varierande. I Stockholm och Göteborg bedrives hjälpverksamhet i mycket liten omfattning. Vid Malmö Östra sjukhus bedrives i första hand genom kuratorer en hjälpverksamhet av betydande omfattning. Beträffande denna må framhållas följande. Sjukhuset har 4 kuratorer, varav den ena, som har specialutbildning, under ca halva arbetstiden är sysselsatt med testningar av olika slag; i övrigt har hon samma arbetsuppgifter som de andra kuratorerna. Då en patient intages på sjukhuset eller blir exspektant, gör kuratorn

221 Tabell 6:9. Uppgifter

från de statliga sinnessjukhusen år 1956

Sjukhus

S:ta Maria

S t a Gertrud S:t Sigfrid Umedalen Birgitta S:t Jörgen S:t Olof S:ta Anna Källshagen Psykiatriska sjukhuset.

rörande

Antal besök på sjukhuset år 1956 hos läkaren eller hos föreståndarinnan

Antal resor för hembesök år 1956 av läkaren eller av föreståndarinnan

809 800 300 310 664 299 764 750 764 249 240 300 375 3 300 4 114 600 å 700 96 1 247

115 *75 187 102 256 119 140 80 100 »76 81 *259 153 97

287 413 944

346 2 796 1 246 141 1 054 808 785 c:a 600 492 491 327 266 34 113

84 38 182 6

1 018

1 Avser antalet resdagar. 2 Inkluderar 257 besök av kurator. 3 Särskild hjälpverksamhetsöverläkare 4 Avser besök hos läkaren. 6

Antal hembesök år 1956 av läkaren eller av föreståndarinnan

2 M33

hjälpverksamheten

fanns sedan 1 oktober 1956.

Registrering förekom ej år 1956. Anm. I de fall kolumnen ej ifyllts innebär detta att ifrågavarande uppgift ej kunnat anskaffas.

omedelbart hembesök för miljöutredning, där sådan icke tidigare nyligen utförts. Medan patienten är försöksutskriven, gör kuratorn också hembesök. Samtidigt med kuratorernas tillsyn av försöksutskrivna patienter beredes dessa nödig läkartillsyn genom besök på överläkarnas och biträdande läkarnas expeditioner. Dessa läkare lämnar också nödiga råd och upplysningar till anhöriga och myndigheter. Under 1957 gjorde kuratorerna ca 3 000 hembesök, därav 450 miljöutredningar, och mottog ca 800 besök på sina expeditioner av patienter eller anhöriga. Psykiatriska ningar vid

kliniker lasarett

vid undervisningssjukhus

och psykiatriska

avdel-

Vid de psykiatriska klinikerna vid undervisningssjukhusen och vid de psykiatriska avdelningarna vid lasaretten förekommer en betydande öppen vård. Utformningen och omfattningen av denna belyses av uppgifter, som vi erhållit från överläkarna vid nämnda vårdenheter och som vi sammanfört i tabell 6: 10. Som framgår av tabellen gjordes år 1957 sammanlagt 18 474

222 nybesök (6 807 vid psykiatriska kliniker och 11667 vid psykiatriska lasarettsavdelningar) och 44 869 återbesök (13 325 vid psykiatriska kliniker och 31544 vid psykiatriska lasarettsavdelningar). 1 tabellen har medtagits den psykiatriska öppna mottagning, som år 1957 öppnades vid S:t Eriks sjukhus i Stockholm. Till denna mottagning hör 16 sängar för poliklinisk behandling med bl. a. insulin och elektrochock. År 1957 gjordes 3 108 besök vid denna behandlingsavdelning. Dessa besök har ej upptagits i tabellen. Vid flertalet sjukhus skötes den öppna mottagningen av avdelningens överläkare. På en del håll, såsom vid Södersjukhuset och vid Karolinska sjukhuset, finnes dock anställda särskilda poliklinikläkare. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg alternerar läkarna i tre—fyra månaders skift mellan kliniken och polikliniken. Tidsbeställning tillämpas vid samtliga kliniker och lasarettsavdelningar. För brådskande och särskilt ömmande fall anordnas som regel förtur. Sådana fall hänvisas dock ibland till jourhavande läkare. Remisstvång förekommer endast i Örebro, Uppsala och Vänersborg med undantag för brådskande och särskilt ömmande fall samt i Göteborg för jourfall. Väntetiderna är Tabell 6:10. Antal besök dr 1957 m. m vid de psykiatriska klinikernas vid undervisningssjukhusen och vid de psykiatriska lasarettsavdelningarnas öppna mottagningar Psykiatrisk poliklinik resp. öppen mottagning vid

Karolinska sjukhuset, Stockholm. Centrallasarettet, Lund Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg . Akademiska sjukhuset, Uppsala. .

Väntetid Antal återbesök i veckor den 1/3 1957 1958

790 2 143 3 332 542

1 811 5 580 5 333 601

6 807

13 325

609 1 003 746 837 1 103 95 534 1 001 1 013 600 1 046 421 2 659

1 856 1 705 2 554 1 716 8 674 154 818 1 258 1 464 875 3 924 197 6 349

Summa

11 667

31 544

Totalt

18 474

44 869

Summa S:t Eriks sjukhus, Stockholm. Centrallasarettet, Linköping. . » , Norrköping. » , Kristianstad. Malmö allmänna sjukhus Centrallasarettet, Halmstad 1 . . , , Vänersborg. . , Borås 2 , Karlstad . . . . , Västerås 3 . . . , Örebro , Eskilstuna 1 . . Södersjukhuset, Stockholm. . . .

Öppnades november 1957. » september 1957. » juni 1957.

Antal nybesök 1957

Konsultationstid i minuter nya fall

återbesök

2 11 7

80 60—120 60 60—120

40 30—120 15 30—60

3—4 3—5 5—6 4 3—4

60 60 45—60 60 60

45 30 20—30 30 20

60 60—75 45 60 45

20 30 30 30 15

15—30

10—12 2—3 4—5

223 som framgår av tabellen starkt varierande. Kortast synes den vara vid Karolinska sjukhuset, i genomsnitt 2 veckor (15 dagar för nybesök och 12 dagar för återbesök). Vid flertalet kliniker och avdelningar är emellertid väntetiden betydligt längre, exempelvis i Västerås och i Lund omkring 3 månader, vid Södersjukhuset i Stockholm samt i Uppsala, Karlstad, Borås och Halmstad omkring två månader. Däremot är väntetiderna själva mottagningsdagen korta. Som regel blir patienten mottagen omedelbart eller efter en kort stund, undantagsvis kan patienten få vänta högst en timme. Konsultationstiden för nybesök anges i regel till omkring 1 timme, i Uppsala och Lund till 1—2 timmar. För återbesöken anges i regel 15—30 minuter. Vid nästan samtliga kliniker och avdelningar deltar underläkarna i den öppna vården. Kuratorer deltar överallt i arbetet vid de öppna mottagningarna, psykologer endast vid några sjukhus, arbetsterapeuter likaså. Större delen av klientelet utgöres av fall, som ej varit inlagda å kliniken eller avdelningen. De öppna mottagningarna anlitas även för utredning och diagnostisering av remissfall från olika håll; det gäller t. ex. försäkringsärenden — bl. a. rörande skallskador med ifrågasatta personlighetsförändringar — pensionsärenden, utredning av arbetsförmågan, rehabiliteringsärenden av olika slag, abort- och steriliseringsfall, förmyndarärenden samt yttranden över sinnesbeskaffenheten hos för brott tilltalade (enligt § 4 i lagen om personundersökning). Omfattningen av denna verksamhet synes växla. På sina håll uppges blott enstaka fall förekomma, på andra håll är de mycket vanliga och utgör en betydande del av det totala arbetet i den öppna vården. Ibland lägges sådana utredningsfall, varom här är fråga, in på kliniken eller avdelningen och belägger därmed en inte oväsentlig del av platserna. Praxis synes dock skifta i detta hänseende. Exempelvis abort- och steriliseringsfall försöker man klara på en del håll i öppen vård, på andra håll intages sådana fall. Konsultverksamheten för sjukhusens andra avdelningar sorterar under såväl den slutna som den öppna vården. På de ställen där det finns heltidsanställda läkare för den öppna vården har denna konsultverksamhet ordnats på olika sätt. Exempelvis vid Södersjukhuset sköter vårdavdelningens läkare konsultationerna inom sjukhuset, medan läkarna vid den öppna mottagningen tar hand om konsultationerna från poliklinikerna. Omfattningen av konsultverksamheten är växlande. Överallt synes dock föreligga en tendens till ökning. Ytterligare en patientkategori inom den öppna vården utgör de s. k. jourfallen, d. v. s. i regel akuta fall, som söker sjukhusets läkare på tider, då den öppna mottagningen är stängd. Sådana fall förekommer vid alla kliniker och avdelningar och har i de större städerna blivit en ganska betungande uppgift; ofta är det fråga om mycket svårbedömda ärenden, som erfordrar

224 omedelbara åtgärder. Bland dem finner man patienter med akuta ångestutbrott, epileptiker med anfall, hypokondriska personer, som är rädda för t. ex. hjärtbesvär eller hjärnblödning, starkt deprimerade personer med suicidaltankar — särskilt i storstäderna utgör självmordsförsöken en viktig del av dessa akuta fall 1 — förvirringstillstånd, desperata personer med tvångstankar eller paranoida föreställningar, hotfulla, ibland svartsjuka alkoholister etc. Akut alkoholintoxikerade med hallucinos eller delirium har under senare år blivit en allt större del av detta klientel; överhuvudtaget har alkoholfallen tenderat att öka inom den öppna vården, trots att särskilda alkoholpolikliniker anordnats. Öppen vård i övrigt Förutom vid Södersjukhuset bedrives i Stockholm öppen psykiatrisk vård vid en fristående enhet, benämnd Mentalvårdsbyrån. Verksamheten vid denna avser huvudsakligen stöd och rådgivning åt havande kvinnor i abortförebyggande syfte, men där förekommer även viss annan verksamhet i form av gruppterapi o. d. I Göteborg bedrives en fristående psykiatrisk poliklinik i det s. k. Sociala huset i stadens centrum. År 1956 mottogs där 1 433 nya patienter, som gjorde inalles 5 469 besök. Den abortförebyggande verksamheten är anknuten till denna mentalpoliklinik men abortfall emottages även vid psykiatriska polikliniken vid Sahlgrenska sjukhuset. Enligt vad vi inhämtat från socialstyrelsen fanns år 1957 i landet ett 80-tal öppna mottagningar för undersökning och behandling av alkoholsjuka, därav ett 30-tal i nykterhetsnämnds regi. Antalet i anslutning till sjukhus anordnade sådana mottagningar var samma år ca 20. I Stockholm drives mottagningar för alkoholsjuka vid Mariapolikliniken och Stadshagspolikliniken samt upptagningsavdelningar vid Brännkyrkagatan 66 (30 platser) och vid S:t Eriks sjukhus (18 platser). Vidare finns en alkoholpoliklinik vid Södersjukhuset. Antalet besök vid dessa polikliniker var år 1957 följande: Södersjukhuset Mariapolikliniken Stadshagspolikliniken

Nybesök Återbesök 156 1 918 1 803 57 431 474 4 329 Summa 2 433

63 678

Vid Mariapoliklinikens upptagningsavdelning intogs 430 patienter år 1957 med tillsammans 8 712 vårddagar (genomsnittlig vårdtid ca 3 veckor). Upptagningsavdelningen vid S:t Eriks sjukhus öppnades i december månad 1957. 1 Wohlfart, S.: Centralsjukhusets akuta psykiatriska fall. Ett organisatoriskt problem. Svenska Sjukhusföreningens årsbok år 1955.

225 I detta sammanhang må nämnas, att en öppen mottagning för alkoholsjuka bedrives i Stockholm av Stadsmissionen. Persoualförhållandcn

Vid statens och storstädernas sinnessjukhus fanns i slutet av år 1957 enligt vår sammanställning i tabell 6:11 inrättade sammanlagt 12 045 tjänster, därav vid statliga sjukhus 9 302 och vid storstadssjukhus 2 743. Förutom tjänsterna inom den egentliga sjukhusvården har därvid även medräknats tjänsterna inom den i anslutning till statliga sinnessjukhus bedrivna hjälpverksamheten och familjevården, tjänsterna vid rättspsykiatriska undersökningsstationer och befattningar för utbildning av sinnessjukvårdspersonal. Tabell 6:11. Antal tjänster vid statens och storstädernas sinnessjukhus vid slutet av år 1957 åkare

Sjukvårdspersonal

Kontors- o. förvaltningspersonal

Ekonomipersonal

Primärsjukhus Statens Storstädernas....

273 205 68

8 351 6 426 1 925

281 246 55

2 026 1 549 477

Sekundärsjukhus. .. Statens Storstädernas....

18 17 1

492 469 23

30 25 5

146 136 10

Sekundäravdelningar Statens Storstädernas. . . .

—

328 168 160

— — .—

77 61 16

3 Vid statliga sjukhus » storstadssjukhus Summa

9 302 2 743 12 045

För den egentliga sjukhusvården (sålunda exklusive familjevård och hjälpverksamhet) fanns i slutet av år 1957 inrättade sammanlagt 258 läkartjänster, därav vid statens sinnessjukhus 181 och vid storstädernas 77. Av vår sammanställning i tabell 6: 12 framgår bl. a. dessa tjänsters fördelning på de olika sjukhusen. Vidare framgår av tabellen, att medelbeläggningen å primärsjukhusen år 1957 per läkartjänst var 100,7 (116,0 vid statens mentalsjukhus och 65,1 vid storstädernas) och att antalet intagna med nytt journalnummer samma år var 83,9 per läkartjänst (77,7 vid statens mentalsjukhus och 94,3 vid storstädernas). Det bör här påpekas, att det förhållandet att sistnämnda uppgifter angående antalet nyintagningar per läkartjänst starkt varierar till viss del torde bero på olika praxis i fråga om försöksutskrivning. Vid vissa sjukhus — framförallt storstadssjukhus — tillämpas nämligen försöksutskrivning i mindre omfattning; antalet nyintagningar per läkartjänst blir följaktligen då större. 15—807788

226 Tabell

6:12.

Antal

läkare,

psykologer,

år 1957 vid statens

kuratorer

och arbetsterapeuter

och storstädernas

m. m. i slutet

av

sinnessjukhus

Medelbe- Antal int. Bitr. överArläggning med nytt SumjournalÖver- läkare 0. Övriga Psyko- Kura- betsper nummer bitr. läkarläkare läkare loger torer teraläkare per läkarläkare peuter tjänst tjänst år 1957 år 1957 Primärsjukhus

56 42 3 3 4 4 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1

241 Statens S:ta Maria Ryhov.. S:t Lars Ulleråker Restad. . Säter. . . S:ta Gertrud S:t Sigfrid. Marieberg. Umedalen. Sundby... Sidsjön. . . Birgitta. . . Frösö Furunäset. S:t Jörgen Gullberna . S:t Olof... S:ta Anna.

17 1 1 2 3 2 2 1 1 2

110 9 9 7 7 8 6 7 6 5 7 6 7 6 5 4 3 5 2 1

169 13 13 13 14 12 10 10 9 9 9 8 11 8 7 6 5 7 3 2

Storstädernas. Långbro.... Beckomberga Lill hagen Malmö ö s t r a

14 3 6 3 2

17 3 6 6 2

41 6 21 10 4

72 12 33 19 8

Sekundärsjukhus

14 Statens Källshagen 1 . Gådeå Psykiatriska,

8 4 2 2

12 6 3 3

Storstädernas.. Rånäs , Norrtull.

2 1 1

Sekundäravdcliiinjjar

2 2

3 3

10 1 1 1 1 1

15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1

1 1 1 1

3 1 2

100,7 116,0 126,0 125,2 121,2 110,3 109,2 123,4 123,6 130,3 130,6 125,2 135,6 89,1 127,0 131,1 130,5 104,8 (21,4) 100,3 99,5

83,9 77,7 97,4 85,9 48,3 64,9 84,3 71,0 67,3 62,3 101,9 90,7 76,6 96,2 89,8 112,7 75,0 102,6 (55,1) 73,3 83,5

2* 3 6 5 4

15 3 6 4 2

65,1 83,3 54,0 64,0 86,0

94,3 108,8 96,3 89,7 61,5

i

4 2 1 1

(116,6) 104,3 98,2 129,3 2 (91,3)

(18,4)

i 1

2 1 1

(190,5) 104,0 (277,0)

(54,0) 11,0 (97,0)

99,9

55,7

1 1

99,9 99,9

55,7 55,7

12,5 14,8 11,3 2 (9,0)

5 Statens

Storstädernas S:t E r i k . . . 1

Tjänsterna är avsedda även för vården av c:a 285 psykiskt efterblivna. Ombyggnadsarbeten pågick under året. Kuratorerna vid Sabbatsbergs sjukhus tjänstgör jämväl å Rånäs och Norrtulls sjukhus. 4 överläkaren gemensam med S:t Eriks sjukhus. 5 Särskilda tjänster av angiven art finnes ej; läkarvården ombesörjes av »modersjukhusens» läkare. 2

227 Sammanlagda antalet psykologer vid mentalsjukhus är 3 (alla i Stockholm), vidare finns 30 kuratorer och 34 arbetsterapeuter. Beckomberga sjukhus var det första mentalsjukhus i vårt land vid vilket en tjänst som läkare i invärtesmedicin inrättades. Numera finns sedan något år vid S:t Lars, Ulleråkers och Sidsjöns sjukhus överläkartjänster för internmedicin och personalsjukvård; fr. o. m. den 1 juli 1958 även vid Restads, Säters och Mariebergs sjukhus. Arvodesbefattningar, avsedda för invärtesmedicinska konsulter, finns vidare vid flertalet av övriga statliga mentalsjukhus och vid storstädernas mentalsjukhus. Även andra konsulter än i invärtesmedicin anlitas, exempelvis i röntgen, kirurgi och ögonsjukdomar. Medelbeläggningen per tjänst för sjukvårdspersonal inom sjukhusvården (exkl. läkartjänster) var år 1957 vid de statliga primärsjukhusen 3,2 för såväl manliga som kvinnliga vårdavdelningar, vid primärsjukhusen i Stockholm 2,8, i Göteborg 2,7 och i Malmö 2,5. Vid de statliga sekundärsjukhusen var personaltätheten nämnda år 3,4 vid manliga avdelningar och 3,7 vid kvinnliga avdelningar samt vid sekundäravdelningarna 4,9 resp. 4,8. För hjälpverksamhet och familjevård fanns år 1957 (tabell 6: 13) bl. a. 25 läkartjänster, 39 tjänster som föreståndarinna och 13 tjänster som socialkurator. Tabell 6:13. Tjänster för hjälpverksamhet och familjevård vid statens sinnessjukhus och i storstäderna i slutet av år 1957 Kontorsoch kanslibiträden m. fl.

Överläkare

Förste läkare och bitr. läkare

Statens mentalsjukhus Primärsjukhus Sekundärsjukhus

17 17

5 5

35 32 3

4 4

11 10 1

17 17

Storstäderna Stockholm Göteborg Malmö 2

2 1 1

1 1

4 1 3

2 3

2 2

6 5 1

1 2

Föreståndarinnor

l:a sköterskor Socialoch skö- kuratorer terskor

i

Psyk. klinikens vid Sahlgr. sjukhuset 3 kuratorer har även hand om familjevårdsklientelet. Specificerade uppgifter saknas.

Rätts psykiatriska avdelningar finns vid 8 sjukhus. För denna verksamhet finns sammanlagt 8 överläkartjänster, 6 tjänster som l:e läkare, 5 tjänster som läkare och 14 tjänster som socialassistent jämte kontorspersonal. För utbildning av sinnessjukvårdspersonal finnes 1 tjänst som föreståndarinna (vid Ulleråker) samt 28 tjänster som instruktionssköterska. Vid psykiatriska kliniker vid undervisningssjiikhus och psykiatriska läsa-

228 Tabell 6:14. Antal tjänster som läkare m. m. vid psykiatriska kliniker och psykiatriska lasarettsavdelningar år 19571 Antal tjänster som Klinik/lasarettsavdelning läkare

kurator

psykolog 2

1 1 1

Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg 4 . . Akademiska sjukhuset,Uppsala . . . .

11 12 13 11

Vi

3 3 1

Summa

sy2

sy2

3 4 2 2 9 3 2 3 3 5 4 3 12

i i

2 1 1 1 3 1 1 1

4 Karolinska sjukhuset, Stockholm. . .

S:t Eriks sjukhus, Stockholm Centrallasarettet, Linköping i , Norrköping i , Kristianstad Centrallasarettet, Halmstad i) , Vänersborg » »

, Karlstad , Västerås

»

, Eskilstuna

Södersjukhuset, Stockholm 4 Summa

iy 2

|

1 1

iy 2 i i 17

1 1 1

i

1 1 1

Yz

i

arbetsterapeut

1 2 1

iy 2 14 y2

7y 2 | 25 y2 1 17 y2 102 Totalt Den fristående psykiatriska mottagningen vid S:t Eriks sjukhus har även medtagits i tabellen. 2 Utför testningar mot arvode per prestation. 3 Sjukhusets arbetsterapiavd. betjänar kliniken. 4 Godkänt såsom vårdhem för lättskötta sinnessjuka. 6 Därav 3 assistenter.

rettsavdelningar samt vid den fristående psykiatriska mottagningen vid S:t Eriks sjukhus fanns år 1957 inalles 102 läkartjänster, 7 psykologtjänster (jämte en halvtidstjänst), 24 kuratorstjänster (jämte 3 halvtidstjänster) samt 17 arbetsterapeuttjänster (jämte 1 halvtidstjänst). Ett mindre antal av dessa tjänster är avdelade för enbart öppen vård. Antalet läkare för sluten vård kan beräknas till omkring 90. Då det sammanlagda vårdplatsantalet är 866 är sålunda läkartätheten i genomsnitt ca 9,5 platser per läkartjänst. Fördelningen av tjänsterna på kliniker och lasarettsavdelningar framgår av tabell 6: 14.

Landstingspsykiatrikerna

Vi vill här i korthet redogöra för den öppna-vårdsverksamhet, som i vissa sjukvårdsområden bedrives av de s. k. landstings- eller länspsykiatrikerna. Den första heltidstjänsten av detta slag inrättades år 1940 av Stockholms läns landsting. År 1951 tillkom liknande tjänster i Kristianstads och Värmlands län samt år 1952 i Södermanlands län. I Värmlands län har tjänsten

229 numera indragits i och med att dess siste innehavare år 1956 blev lasarettsläkare vid den inrättade psykiatriska avdelningen vid lasarettet i Karlstad. I Södermanlands län medförde också tillkomsten av en psykiatrisk lasarettsavdelning i Eskilstuna år 1957, att landstingspsykiatrikern upphörde med sin verksamhet. För närvarande finns tjänster av detta slag endast i Stockholms och Kristianstads län. I sistnämnda län fick landstingspsykiatrikern efler en tid ett antal platser vid lasarettet i Kristianstad till sitt förfogande. Dessa har numera omvandlats till en psykiatrisk avdelning med särskild lasarettsläkare. Landstingspsykiatrikern är alltjämt stationerad på avdelningen men har sin huvudsakliga verksamhet ute i fältet; det har gjorts en arbetsfördelning mellan lasarettsläkaren och landstingspsykiatrikern beträffande den öppna psykiatriska vården inom länet. Det karakteristiska för landstingspsykiatrikerverksamheten har varit uppkomsten av en öppen psykiatrisk vård vid sidan om mentalsjukhusen, delvis med samma arbetsuppgifter som den statliga hjälpverksamheten, delvis med arbetsuppgifter av samma slag som de öppna mottagningarna vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna. Karakteristiskt har vidare varit verksamhetens rörlighet både beträffande arbetsuppgifterna och i fältet. Landstingspsykiatrikerna har fått sköta en rad sinsemellan ganska olikartade uppgifter, som andra icke ägnat sig åt eller icke hunnit med att ägna sig åt tillräckligt ingående. Landstingspsykiatrikerna har vidare en stor del av arbetstiden befunnit sig på resande fot för att besöka olika vårdhem och institutioner, psykiskt sjuka i fältet, sjukhus utan egen psyklatriker etc. Kostnadsuppgifter

De offentliga nettoutgifterna för mentalsjukvården har som framgår av följande tabell 6: 15 tredubblats under senaste 10-årsperiod, från 84 milj. kronor år 1947 till 240 milj. kronor år 1955. En del av denna ökning är visserligen inflationsbetingad men den vittnar ändå om en betydande expansion. Med hänsyn tagen till penningvärdesförsämringen k a n man nämligen approximativt räkna med att en fördubbling av nettoutgifterna ägt rum mellan nämnda år. Av utgifterna år 1955 föll Tabell 6:15. Offentliga nettoutgifter för mentalsjukvård

åren 1947—55

Miljoner kronor 1947

1955 Staten Landsting Städer utom landsting.. . .

65,8 8,2 10,0

79,5 9,4 6,3

87,1 10,4 7,2

95,0 10,8 8,5

110,3 16,1 13,9

134,9 23,2 17,3

154,5 21,9 16,0

169,0 24,9 15,0

186,6 31,0 22,9

Totalt

84,0

95,2

104,7

114,3

140,3

175,4

192,4

208,9| 240,5

Anm. Tabellen inkluderar även nettoutgifterna för vården av psykiskt efterblivna.

230 Tabell

6:16.

Utgifter

till driften

av statens

och storstädernas

(i 1 000-tal Utgifter för sjukhusdrift

Sjukhus

Uttgifter för hjälpverksamhet

1 906

1 012

16,4

8 890 9 499 9 431 9 740 7 725 7 272 8 756 7 171 7 684 6 438 6 930 6 607 7 274 5 781 6 226 71 4 180 1 808 1 769

14,6 14,2 15,9 17,6 14,3 16,0 15,5 16,4 16,9 15,8 14,1 17,1 19,6 16,7 22,5

Storstädernas sinnessjukhus. Långbro Beckomberga Lillhagen Malmö östra Rånäs Norrtull S:t Erik1

(42

1956 Utgifter för familjevård

131 839

2 624 2 352

år

Dagkostnad/ patient kronor

Statens sinnessjukhus S:ta Maria Ryhov S:t Lars Ulleråker Restad S:ta Gertrud Säter Marieberg S:t Sigfrid Umedalen Sundby Birgitta Sidsjön Frösö Furunäset Gullberna S:t Jörgen S:t Olof S:ta Anna Källhagen Gådeå Psykiatriska sjukhuset.

4 611

sinnessjukhus

kronor)

21,5 16,6 20,0 14,2 18,5 22,1

774)

(22,9)

8 994 16 642 8 904 5 828 683 1 723

24,5 24,4 20,0 23,2 17,8 20,9

21 19 13 186

77 66 63 69 65 63 62 63 45 51 70 52 96 32 41

55 4 20

52 11 10 12

13 136 558 22 39 67 59 384 310

12 Spec, uppgift för enbart sinnessjukavd. saknas.

77 procent på staten, 13 procent på landstingen och 10 procent på städer utom landsting. I tabell 6: 16 lämnas vissa uppgifter rörande statens och storstädernas utgifter för driften av sina mentalsjukhus år 195G. Dagkostnaden per patient var som framgår av tabellen 16 kronor 40 öre vid de statliga sjukhusen och 22 kronor 90 öre vid storstädernas sjukhus. Polisens befattning med sinnessjuka Enligt sinnessjuklagen åligger det polismyndighet, fattigvårdsstyrelse och hälsovårdsnämnd att vidtaga åtgärder för beredande av erforderlig vård åt sinnessjuka (§ 6), att föranstalta om läkarundersökning av person, som visar tecken på sinnessjukdom ( § 1 6 ) och att utfärda ansökan om intagning av sinnessjuk på sinnessjukhus för vård eller observation (§§ 8 och 28).

231 Polisen äger därjämte att lämna handräckning för intagande eller återförande av sinnessjuk till sinnessjukhus eller för läkarundersökning (§§ 51 och 52). Mest belastade med sådana uppgifter torde polisen ha blivit. För att få en bild av omfattningen av denna verksamhet har vi gjort vissa förfrågningar hos polismyndigheterna dels i städer med egen polismästare, dels hos landsfogdarna i respektive län. Dessa senare har i regel lämnat uppgifter om förhållandena i de olika landsfiskalsdistrikten. Av denna enkät framgår, att de viktigaste indikationerna för polisens ingripande är framställning härom av anhörig eller annan person, som anser sig hotad till livet eller som befarar, att någon är farlig för sitt eget liv. De yttre omständigheterna skiftar starkt. Ibland kan ha förekommit misshandel eller hot om våld, som ej kunnat bemästras av familjen; även tillkallad läkare kan ha blivit utsatt för hot. Andra gånger kan den sjuke ha sagt sig ämna ta livet av sig. Stundom kan föreligga oenighet mellan makar åtföljd av affektladdade uppträden etc. Ofta föreligger därvid mer eller mindre svårt alkoholmissbruk, stundom med deliriösa inslag. Det förekommer också att hallucinerande sinnessjuka uppträder aggressivt och hotfullt. Stundom tages initiativet av utomstående, om familjen inte synes inse farligheten hos vederbörande eller symtomens psykopatologiska karaktär. Ibland tillkallas polisen för att omhänderta en person efter misslyckat suicidium. Ibland inställer sig den sjuke själv hos polisen och begär att få bli omhändertagen eller läkarundersökt. Ganska vanligt är också att sjukhusen begär handräckning av polisen för återförande av en person, som avvikit från mentalsjukhus eller försöksutskrivits. Omfattningen av ifrågavarande verksamhet varierar starkt. Under i svaren angivna år (i regel 1956) förekom över 4 600 kända fall av omhändertagande av psykiskt sjuka genom polisen — med hänsyn till att vissa uppgifter är ofullständiga torde den verkliga siffran ha överstigit 5 000. Av dessa omhändertogs i Stockholm 1 935, i Göteborg 397 och i Malmö 236. På landsbygden har i regel tjänsteläkaren, d. v. s. provinsialläkaren eller stadsläkaren, tillkallats; psykiatriker har endast undantagsvis kunnat anlitas. I de större städerna är förhållandena mera växlande. I flera städer anlitas enbart tjänsteläkare eller praktiserande läkare, på andra håll anlitas ibland psykiatriker. Förhållandena i Stockholm, där särskild polisöverläkare finnes, beskrives närmare i kapitel 13. I Göteborg anlitas jourhavande läkare, i Malmö anlitas i en del fall jourhavande läkare, i andra fall psykiatriker. På landsbygden sker undersökningen oftast på polisstationen men nästan lika ofta i patientens hem eller på läkarmottagningen, undantagsvis på sjukhus. I städer med egna polismästare sker undersökningen nästan alltid på polisstationen, endast undantagsvis i den sjukes hem, på hjälpverksamhetsmottagningen eller sjukhusavdelningen. På polisstationerna finns sällan något läkarrum utan i regel användes de vanliga förhörsrummen.

232 De åtgärder, som kan vidtagas av polisen är överförande till mentalsjukhus, sedan läkaren konstaterat att trängande vårdbehov föreligger. Vid suicidalförsök föres patienten ibland direkt till sjukhus. Om patienten inte kan tagas in på sjukhus, får han i regel lämna polisstationen på egen hand eller återsändes hem, ibland sedan läkaren företagit viss behandling, lämnat ordinationer eller råd. På landet förekommer det, att den sjuke då i stället föres till ålderdomshem. Om omhändertagande inte blir aktuellt, företager polisen i regel inga vidare åtgärder. Ibland rapporteras emellertid förhållandet till nykterhetsnämnd, barnavårdsnämnd eller socialnämnd, någon gång till hjälpverksamhetsläkaren.

KAPITEL 7 N u v a r a n d e brister inom mentalsjukvården

Inledning Det kan på goda grunder hävdas, att det inom mentalsjukvården råder en krissituation. Denna är ingen ny företeelse. Sedan åtskilliga år tillbaka har förhållandena inom denna vårdgren varit sådana, att de ej på långt när ansetts motsvara standarden inom andra sjukvårdsområden. Delvis har detta — som framhållits i annat sammanhang — berott på att den psykiatriska forskningen först under senare tid givit upphov till väsentligt ökade diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Under senare år har också, vilket framgår av kapitel 6, ökade insatser gjorts från samhällets sida för att råda bot på missförhållandena. Trots detta föreligger alltjämt stora brister inom nämnda vårdområde i såväl kvalitativt som kvantitativt avseende. Oavsett att en fortsatt upprustning under lång tid framåt måste äga rum kommer dock vissa brister att kvarstå om inte organisatoriska förutsättningar för en ändamålsenlig utveckling tillskapas inom hela vårdområdet. Vi syftar därvid på samordningen av mentalsjukvården och kroppssjukvården under ett enhetligt huvudmannaskap. Till de brister, som f. n. vidlåder organisationen i detta hänseende återkommer vi i kapitel 9. Till väsentlig del handlar detta kapitel om bristerna vid de statliga sinnessjukhusen. Vi är emellertid medvetna om att det även vid de tre största städernas sinnessjukhus samt vid de kommunala sinnessjukhusen i Norrköping, Hälsingborg och Gävle liksom vid övriga kommunala sinnessjukhus i landet föreligger vissa brister. Särskilt vid de senare är förhållandena i en del hänseenden otillfredsställande. De är emellertid under avveckling och vi finner det angeläget att framhålla, att denna avveckling påskyndas genom att ökade resurser ställes till förfogande genom en utbyggnad av den nuvarande statliga sektorn av mentalsjukvården. Platsbristen I fråga om vårdplatsernas förläggning i landet är det en betydande olägenhet, att en del landstingsområden saknar egna sinnessjukhus (se kapitel 6, sid. 208). Upptagningsområdena för resp. sjukhus sammanfaller sålunda f. n. inte med indelningen i landstingsområden. Först under innevarande decennium har på grundval av diskussionerna i huvudmannaskapsfrågan plane-

234 ringen i stort sett inriktats så att varje landstingsområde bör få ett eget mentalsjukhus och att varje sådant område bör bilda ett eget upptagningsområde. I proposition nr 106 till 1956 års riksdag angående den reviderade generalplanen framhöll föredragande departementschefen bl. a. att det var av vikt, att planläggningen skedde på sådant sätt, att ett eventuellt framtida överförande av huvudmannaskapet till landstingen i görligaste mån underlättades samt att man så långt möjligt undvek en ytterligare utbyggnad av de större sinnessjukhusen. De nuvarande mentalsjukhusen har också i många fall ett ogynnsamt läge. Det finns exempel på hur man tidigare uppfört sjukhus i en isolerad miljö, t. ex. Säters sjukhus, som är beläget ungefär 4 mil från närmaste lasarett. Relativt nya sjukhus har visserligen uppförts i städer med centrallasarett men ändock på ett ganska långt avstånd från dessa sjukvårdsinrättningar (exempelvis Umedalens sjukhus, som ligger omkring 1 mil från lasarettet). Förutom att den för all sjukvård så betydelsefulla kontakten mellan olika slag av specialister försvåras genom avstånden, innebär dessa också besvärande tidsförluster genom att långa patienttransporter alltsomoftast måste komma till stånd. Som framgår av tabell 2: 1 fanns det i början av år 1928 ca 12 000 vårdplatser vid sinnessjukhusen i landet. Vid årsskiftet 1928/29 beräknades emellertid, att det enbart vid de statliga sinnessjukhusen borde finnas 16 500 vårdplatser, motsvarande 3 promille av folkmängden inom upptagningsområdena för dessa sjukhus. Dessutom borde enligt en några år senare gjord utredning vårdplatserna vid vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka uppgå till cirka 1 promille. År 1945 lade medicinalstyrelsen som tidigare nämnts fram en 10-årsplan för den statliga sinnessjukvårdens utbyggnad. Man räknade då med ett aktuellt behov av 22 000 platser. Befolkningens tillväxt och det ökade antalet åldringar gjorde, att man ansåg sig böra fixera platssiffran till 25 000 vid 10-årsplanens slut. Platstillgången skulle därigenom komina att uppgå till ca 4,4 promille (bortsett från platserna vid vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka). År 1957 fanns vid de statliga sinnessjukhusen sammanlagt 19 767 vårdplatser, motsvarande 3,7 promille av folkmängden inom upptagningsområdena för dessa sjukhus. Medelbeläggningen å sjukhusen var 21 620 eller 109 procent av vårdplatsantalet (se sid. 211). Det är givet, att en så markant överbeläggning utgör en besvärande faktor för utövande av en adekvat vård. På grund av att viss spilltid som regel uppstår vid patientbyten och att somliga platser måste friställas för reparation bör antalet vårddagar per vårdplats vid sjukhusen understiga 365 per år. Vid de egentliga mentalsjukhusen uppgick emellertid år 1956 antalet vårddagar per plats till 416, medan motsvarande tal för lasaretten var 304. I tabell 7: 1 redovisas antalet vårddagar per vårdplats vart 5:e år från och med år 1930 vid de statliga mentalsjukhusen.

235 Tabell 7: 1. Antal vårddagar per vårdplats vid statens sinnessjukhus År 1930 1935 1940 1945 1950 1955

Antal vårddagar/ vårdplats 371 400 432 430 420 426

Överbeläggningen vid mentalsjukhusen har, som i kapitel 6 på annat sätt visats, sålunda varit och är alltjämt mycket hög. Vid en del vårdavdelningar uppgår den till över 50 procent av det fastställda vårdplatsantalet. Som exempel härpå må anföras siffror från Säters sjukhus, vilka inhämtats av vår sekreterare vid studiebesök å nämnda sjukhus i mitten av februari månad 1957 (tab. 7 : 2 ) . Särskilt på de manliga avdelningarna var, som framgår av tabellen, överbeläggningen synnerligen markant (31 procent). En avdelning för övervägande kroniskt sjuka patienter, däribland en del lidande av tuberkulos, var belagd med 39 patienter men var avsedd för endast 22 (en överbeläggning med 77 procent). Platsbristen vid de statliga sinnessjukhusen medför väntetider t. o. m. för fall med trängande vårdbehov. Antalet anmälda exspektanter den 31 december 1957 var 1 845. Som framhållits i kapitel 6 (sid. 211) är emellertid antalet exspektanter en osäker mätare på det otillfredsställda vårdbehovet. Bl. a. kominer till nyssnämnda siffra ett icke ringa antal sjuka, som ej står upptagna på väntelista. Väntetiderna medför betydande risk för försämring av patienternas tillstånd och för ökade konflikter i miljön, understundom ledande till tragiska förvecklingar. Det bästa tillfället för en framgångsrik behandling kan försittas med risk för uppkomst av psykisk invaliditet. Platsbristen förorsakar även att ett icke ringa antal sinnessjuka f. n. vårdas på ålderdomshem. I betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena har kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket redovisat (sid. 195) en av kommittén i slutet av år 1954 företagen inventering av vårdtagare å ålderdomshem (omfattande 36 577 platser med 33 489 vårdtagare) samt en av åldringsvårdsutredningen den 1 mars 1955 företagen liknande undersökning. I båda undersökningarna återfanns 4 800—4 900 psykiskt sjuka, därav 1 100—1 300 svårskötta. Vidare kan nämnas, att i den av oss och Hallands läns landsting företagna fältundersökningen i Hallands län registrerades 74 sinnessjuka, som vårdades på ålderdomshem eller 6 procent av hela antalet påträffade sinnessjuka (1 206). I 1955 års mentalvårdsutredning inom Stockholms län registrerades sammanlagt 2 050 sinnessjuka av vilka 325 (16 procent) var intagna på ålderdomshem.

236 Tabell 7: 2. Fastställt vårdplatsantal

Avdelning

Fastställt platsantal

och beläggning vid Säters sjukhus februari 1957

Beläggning den 13 febr. 1957

överbeläggning 1 /o

månad

Avdelningens karaktär

Mani iga avdelningar

—

flugn intagning, liggande jgående

+ uppe-

M2a

26 M2b

4A

forolig intagning, 2/3 liggande [uppegående

4B

fhalvorolig intagning, x/2 liggande + \V2 uppegående

6A

flugn, liggande, kroppsligt sjuka och [klena, tbc

6B

f åldrade, kroppsligt klena samt [osnygga, 2/3 liggande

8A

halvorolig, krön. sjuka, uppegående

8B

orolig, krön. sjuka, uppegående

16 C

halvorolig, krön. sjuka, uppegående

16D

halvorolig, krön. sjuka, uppegående

18 A

lugn, krön. sjuka, uppegående

18 B

öppen

lugn, krön. sjuka, uppegående, lättsk.

30 A

forolig, krön. sjuka, svårskötta, även {tbc, 3/4 liggande

30 B

47 MK a

—

} »

/ 20 t 16

—

Samtliga manliga avd. (exkl. specavd.)

31 K 3a

—

fhalvlugn intagning, liggande + uppe[gående

K 3b

—

flugn intagning, liggande [gående

5A

fhelorolig intagning, liggande + uppejgående

5B

fhalvorolig intagning, liggande [uppegående

Specialavd.: 32 A 32 B

flugn, uppegående akut sjuka + [krön. sjuka +

/3

orolig, krön. sjuka, 3/4 liggande hellugn, uppegående (öppen dörr)

•

Kvinn liga avdelning ir

+ uppe-

+

1 Med överbeläggning avses här det procenttal varmed beläggningen i förhållande till det fastställda platsantalet vid tiden för uppgifternas inhämtande överstiger 100.

237 Avdelning

7A

Fastställt platsantal

Beläggning den 13 febr. 1957 34

22 Överbeläggning

Avdelningens karaktär

% 55

orolig, gamla, liggande, tbc

7 B

fhalvorolig, liggande + uppegående |(även tbc)

9A

orolig, krön. sjuka, uppegående

9B

orolig, krön. sjuka, uppegående

17 A

halvorolig, krön. sjuka, uppegående

17 B

halvorolig, krön. sjuka,uppegående

19 A

halvorolig, krön. sjuka, uppegående

19 B

halvorolig, krön. sjuka, uppegående

21 A

halvlugn, krön. sjuka, uppegående

21 B

halvlugn, krön. sjuka, uppegående

31 A

orolig, krön. sjuka, mest uppe

31 B

forolig, krön. sjuka, liggande + uppegående hellugn, uppegående (öppen dörr)

MKb

16 Samtliga kvinnliga avd.

16 Hela sjukhuset (exkl. spec.-avd.)

1 213

23 På vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka vårdas ett stort antal patienter, som egentligen borde vårdas på mentalsjukhus. Som exempel kan anföras, att på Värmlands läns landstings vårdhem Stensta i Kristinehamn vårdades under juli månad 1958 ca 15 patienter — motsvarande 10 procent av klientelet på vårdhemmet — som borde överflyttas till Mariebergs sjukhus. Brister i fråga om den öppna

mentalsjukvården

Strävandena att tillgodose mentalsjukvårdens behov har — som tidigare framgått — i hög grad koncentrerats till den slutna vården. Resurserna för öppen mentalsjukvård har utvecklats senare och i långsammare takt. Svårigheterna att erhålla öppen specialistvård på detta område framgår redan av det faktum, att antalet psykiatriker i vårt land är så ringa att de specialister som finns i mycket stor utsträckning måste tagas i anspråk för sluten vård. Tillgången på psykiatriker i olika delar av landet absolut och i relation till folkmängden framgår av tabell 7 : 3. Denna upptar för jämförelses skull även totala antalet läkare och specialister av olika slag. Uppgifterna är hämtade dels ur material från Sveriges läkarförbund, dels ur Allmän hälso- och sjukvård för år 1956.

238 Tabell 7: 3. Fördelningen av antalet läkare, specialister av skilda slag samt specialister i mentalmedicin 1956 Stockholm

Göteborg

Malmö

Övriga Svea- o. Götaland

Nedre Norrland

övre Norrland

Hela riket

Absoluta tal Totalantal läkare vid utgången av 1956

1 665

2 903

5 991

Specialister 1956 enl. beslut av läkarförbundet eller med motsvarande komp

1 023

2 330

Därav i mentalmedicin enl. beslut av läkarförbundet eller med motsvarande komp

208 Per 10 000 inv. Totalantal läkare vid utgången av 1956

21,0

13,7

11,5

6,3

4,7

3,9

8,2

Specialister 1956 därav i mentalmedicin. . |

9,0 0,8

6,9 0,6

5,4 0,2

2,2 0,2

1,8 0,2

1,7 0,1

3,2 0,3

Som framgår av tabellen uppgick hela antalet läkare med specialistkompetens i mentalmedicin enligt uppgifter från läkarförbundet till 208. Detta motsvarar 3,6 procent av hela läkarantalet. Då totalantalet specialister — 2 330 — innebär, att ca 40 procent av läkarkåren förvärvat specialistkompetens, är det tydligt, att psykiatrins andel är oproportionerligt ringa. Per 100 000 invånare finns i medeltal endast 3 specialister i mentalmedicin, och om man bortser från Stockholm och Göteborg blir siffran väsentligt lägre. Anmärkas må att i siffrorna givetvis ej ingår sådana vid anstalter för mentalsjukvård anställda läkare, som ej förvärvat specialistkompetens. Privatpraktiserande psykiatriker finns endast på några platser i landet. I Stockholm finns f. n. 21 läkare, som i häftet »Läkare och Tandläkare» annonserar specialiteten psykiska och nervösa sjukdomar. Endast obetydlig nyrekrytering har förekommit under senare år och medelåldern för nämnda läkare är anmärkningsvärt hög eller 60 år. I Göteborg finns 4 privatpraktiserande psykiatriska specialister och i Malmö-Lundområdet 2. Under senare år har visserligen i samband med inrättandet av psykiatriska lasarettsavdelningar på olika håll inträffat en glädjande ökning även av de öppna vårdresurserna. Vid dessa avdelningar befintliga öppna mottagningar har dock visat sig otillräckliga. Tillströmningen av patienter har varit så stor, att väntetiderna på många håll blivit avsevärda. För de psykiskt sjuka — ofta svårt ångestfyllda, olyckliga och lidande människor — är tvånget att vänta i veckor och t. o. m. månader på ett första samtal med

239 läkaren en mycket svår press. De mest akuta fallen kan stundom men ingalunda alltid emottagas i förtur. I åtskilliga län saknas alltjämt lasarettsavdelningar med tillhörande öppna mottagningar. Även om sådan avdelning jämte öppen mottagning finnes, är spridningen av den öppna vården alltjämt otillfredsställande. Läkarna vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna har endast i ringa utsträckning mottagningar vid andra sjukvårdsinrättningar. Vid mentalsjukhusen är, såsom i föregående kapitel omnämnts, den öppna vård, som förekommer utöver hjälpverksamheten, i allmänhet av begränsad omfattning; undantag härifrån förekommer men å andra sidan finns även sjukhus, som helt saknar öppen vård av sådant slag. En organisation inom den öppna mentalsjukvården, som i stort sett är tillfredsställande organisatoriskt uppbyggd, är hjälpverksamheten vid de statliga sinnessjukhusen. I praktiken har den emellertid fått påtaga sig även andra uppgifter än dem, för vilka den är avsedd, vilket vållat svårigheter. Organisationen har med hänsyn härtill visat sig mera effektiv i somliga områden än i andra. De öppna mottagningar, som hjälpverksamhetsläkarna skall hålla på sinnessjukhusen, är på sina håll talrikt besökta; vid andra sjukhus har de icke fått någon större omfattning (se tabell 6: 9), trots att behovet av öppen vård säkerligen är lika stort inom dessa senare områden. Även tillsynen av försöksutskrivna synes vara ojämn. Samarbetet med perifera organ såsom distriktssköterskor och kommunala socialvårdsorgan fungerar på sina håll ganska väl men på andra håll sämre. Framförallt synes emellertid arbetsbelastningen vara alltför hård med hänsyn till resurserna inom hjälpverksamhetens organisation. I svar på av oss utsända rundfrågor till hjälpverksamhetsläkarna har frågan om förstärkning genom ett ökat antal läkare samt skrivpersonal förts fram från flera olika håll. En påtaglig brist i storstädernas mentalsjukvård är att hjälpverksamheten där är av så ytterst ringa omfattning. Utöver den öppna mentalsjukvård, som meddelas genom särskilt för ändamålet inrättade organ, förekommer ett mycket stort antal konsultationer på det psykiatriska området hos läkare, som ej förvärvat psykiatrisk specialistkompetens. I betydande utsträckning sker hänvändelse i dylika fall till tjänsteläkare eller privatpraktiserande läkare, som bedriver allmän praktik. En del av dessa läkare har förvärvat viss randutbildning i psykiatri. I vilken omfattning så skett är dock icke bekant. En av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket gjord undersökning av nyutnämnda (icke transportsökande) ordinarie provinsialläkares tjänsteårsmeriter, avseende åren 1942, 1947, 1952 och 1957, visar emellertid, att dessa läkare i mycket ringa utsträckning förvärvat någon psykiatrisk utbildning utöver den, som meddelats inom ramen för deras med. lic.examen. År 1947 hade sålunda minst hälften av 32 nyutnämnda läkare ingen vidareutbildning alls på ifrå-

240 gavarande område; år 1952 var medianvärdet för de 16 nyutnämnda läkarna 20 dagars psykiatri; år 1957 för de 38 nyutnämnda 25 dagar. Av dessa uppgifter framgår, att den hjälp ifrågavarande läkare kan meddela vid psykiatriska sjukdomsfall huvudsakligen sammanhänger med deras allmänna medicinska erfarenhet och icke kan innebära någon mera kvalificerad psykiatrisk vård. Därtill kommer att dessa läkare i regel har en mycket betydande arbetsbörda inom ramen för sin allmänna verksamhet i den somatiska sjukvården. Den tid de kan ägna psykiskt sjuka patienter är därför starkt begränsad. För flertalet ligger det redan med hänsyn härtill utanför möjligheternas gräns att bedriva psykoterapeutisk verksamhet, exempelvis i form av långvarig samtalsbehandling.

Brister i fråga om personaltillgång och arbetsförhållanden I början av år 1958 fanns vid statens sinnessjukhus sammanlagt 193 1 tjänster som läkare. Av dessa var den 1 mars samma år 77 eller ca 40 procent vakanta. Av de underordnade tjänsterna var inte mindre än ca 64 procent vakanta. Nu nämnda siffror återfinnes i tabell 7: 4, där antalet läkartjänster och vakanser kan följas tillbaka till år 1948. Totala antalet läkartjänster samt antalet vakanta sådana tjänster under ifrågavarande tid åskådliggöres också genom diagram 7 : 1 . Kurvan över antalet vakanta tjänster i procent av antalet läkartjänster visar, att det relativt starka tillskottet av läkartjänster under senare år ej motsvarats av en proportionellt sett lika stor ökning i antalet vakanser. En något gynnsammare situation har sålunda inträtt i detta hänseende. 1

I denna siffra har inräknats 12 tjänster vid de statliga sjukhusen för psykiskt efterblivna.

Tabell 7: 4. Antalet läkartjänster och antalet vakanta sådana tjänster vid statens sinnessjukh åren 1948—19581 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/4 1/10 1/4 1/10 1/3 1/10 1/4 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1955 1956 1956 1957 1957 1958 Överläkare därav v a k a n t a . . . . » i % Förste läkare därav vakanta . . . » » i %.

44 4 9,1

44 4 9,1

44 2 4,5

44 3 6,8

44 3 6,8

45 1 2,2

45 1 2,2

46 2 4,3

48 2 4,2

48 3 6,3

51 3 5,9

51 3 5,<

22 4 18,2

2G 5 19,2

29 5 17,2

31 7 22,6

33 8 24,2

33 5 15,2

33 5 15,2

33 3 9,1

39 9 23,1

39 8 20,5

43 15 34,9

43 14 32,6

48 19 39,6

48 14 29,5

Läkare därav vakanta . . . . » » i %.

74 33 44,6

75 49 65,3

73 52 71,2

74 54 73,0

73 54 74,0

73 49 67,1

75 48 64,0

75 48 64,0

81 54 66,7

81 57 70,4

90 65 72,2

90 60 66,7

94 63 67,0

94 60 63,*

Totalantal läkare. . . 140 145 146 149 150 150 153 153 166 166 181 181 193 193 58 59 64 65 54 54 52 65 65 82 77 85 77 därav v a k a n t a .0./ . . 41 »" i /o • 29,3 40,0 40,0 43,0 43,3 36,0 35,3 34,0 39,2 39,2 45,3 42,5 44,0 39,< "» 1

1 Avser egentlig sjukhusvård; tjänsterna inom hjälpverksamhet och familjevård samt vid rättspsykiatrisk£ avdelningar är sålunda ej medräknade.

241 Diagram Antalet läkartjänster

7:1

och antalet vakanta sädana tjänster vid statens åren

sinnessjukhus

1948—1958

200190180170I60H 150 140 130 120 110

908070-

y

/

60 50-

40-1y

^

50 20

I0H

o1/10-48

1/10-49

I

i

i

i

-50

f/10-51

1/10-52

1/10-53

1/10-54

Antal

läkartjänster vakanta läkartjänster

l/l0-55

/lO"56

/I0-57

i % av antalet

I anslutning till vad ovan anförts vill vi framhålla, att det vid bedömning av uppgifter rörande vakanta tjänster bör observeras, att 5 å 10 procent av läkartjänsterna regelmässigt brukar vara vakanta på grund av att de är under tillsättning (vid befordran etc., s. k. rutinvakanser). Ovanstående uppgifter avser tjänsterna inom den egentliga sjukhusvården. Medräknas hjälpverksamhet och familjevård samt rättspsykiatriska undersökningsavdelningar fanns i början av år 1958 sammanlagt 234 tjänster av vilka 84 eller 35,9 procent var vakanta den 1 mars 1958. Av de 84 vakanta 16—807788

242 Diagram 7: 2 Medelbeläggningen

per läkartjänst

vid de statliga primärsjukhusen

under åren 1948—1958

Antal ZOO-i

190180170160-

110-

"—

100 9080706050 405020100

l 1/0-48

1 00-49

~\ 1/10-50

1 00-51

i 1/10-52

1 00-55

1 00-54

1 00-55

1 00-56

1 00-57

00-58

t j ä n s t e r n a v a r 17 h e l t u t a n v i k a r i e , 18 u p p e h ö l l s av s v e n s k a l e g i t i m e r a d e l ä k a r e , 4 av s v e n s k a m e d i c i n e k a n d i d a t e r , 7 av u t l ä n d s k a l ä k a r e m e d allm ä n b e h ö r i g h e t j ä m l i k t b e s l u t av K u n g i . Maj :t, 30 a v u t l ä n d s k a l ä k a r e u t a n s å d a n b e h ö r i g h e t och 8 av u t l ä n d s k a m e d i c i n e s t u d e r a n d e . Av följande tabell 7 : 5 f r a m g å r , a t t de v a k a n t a t j ä n s t e r n a d e n 1 m a r s 1958 till 70,2 p r o c e n t u p p e h ö l l s av icke b e h ö r i g v i k a r i e eller ej u p p e h ö l l s alls och a t t 45,3 p r o c e n t av de v a k a n t a t j ä n s t e r n a u p p e h ö l l s av u t l ä n n i n g a r , s o m saknade allmän behörighet. Även o m v a k a n s e r n a å l ä k a r t j ä n s t e r n a k u n d e b e g r ä n s a s till de s. k. r u t i n v a k a n s e r n a skulle l ä k a r t ä t h e t e n vid de s t a t l i g a m e n t a l s j u k h u s e n v a r a alltför låg. U n d e r de s e n a s t e 10 å r e n h a r d o c k v i s s a f ö r b ä t t r i n g a r h ä r v i d l a g å s t a d k o m m i t s . År 1948 v a r m e d e l b e l ä g g n i n g e n p e r l ä k a r t j ä n s t vid p r i m ä r s j u k -

243 Tabell 7: 5. Icke uppehållna eller på förordnande uppehållna vakanta tjänster vid statens sinnessjukhus den 1 mars 1958 Vikarie

Antal

1. Saknades 2. Svensk leg. läkare 3. Svensk med. kand 4. Uti. medborgare med allm. behö righet 5. Uti. medborgare utan allm. behö righet 6. Utländsk med. studerande

17 18 4

20,2 21,4 4,8

8,3

35,7 9,6

100,0

Summa

Tabell 7: 6. Antal läkartjänster, medelbeläggning och medelbeläggning per läkartjänst vid de statliga primärsjukhusen1 åren 1948—58 År

Antal läkartjänster

Medelbeläggning

Medelbeläggning per läkartjänst

1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958

121 126 127 130 132 132 134 145 158 169 178

18 660 18 699 18 779 18 953 19 181 19 367 19 542 19 659 19 710 19 596

154,2 148,4 147,9 145,8 145,3 146,7 145,8 135,6 124,7 116,0 2 (H0,1)

—

1 Sjukhusen för psykiskt efterblivna är ej medräknade här. 2 Beräknat på grundval av 1957 års medelbeläggning.

Tabell 7: 7. Antal läkartjänster, medelbeläggning och medelbeläggning per läkartjänst vid storstädernas sinnessjukhus år 1957

Långbro Beckomberga Lillhagen Malmö Östra

Antal läkartjänster

Medelbeläggning

Medelbeläggning per läkartjänst

12 33 19 8

999 1 782 1 215 688

83,3 54,0 63,9 86,0

4 684

65,1

husen 154,2 under det att motsvarande tal för år 1957 var 116,0. Utvecklingen mellan dessa båda år beskrives genom tabell 7: 6 och diagram 7: 2. I fråga om läkartätheten är storstädernas mentalsjukhus i en betydligt gynnsammare situation, vilket framgår av tabell 7 : 7 . Medelbeläggningen per läkartjänst var vid dessa sjukhus 65,1 år 1957.

244 En större läkartäthet har emellertid framhållits önskvärd även vid storstädernas mentalsjukhus. Överläkaravdelningarna har ansetts för stora. I den tidigare omnämnda utredningen rörande det framtida bäddplatsbehovet för Stockholms stads slutna psykiatriska vård har överläkaren Izikowitz gjort vissa beräkningar angående den tid, som överläkarna vid Beckomberga sjukhus år 1950 hann ägna patienterna under varje 3-timmarsrond. Izikowitz kom därvid fram till, att om var och en av överläkarna skulle på något sätt ägna sig åt varje patient skulle härför stå en bruttotid av ca 10 sekunder till förfogande per patient (exkl. nyintagna patienter och patienter, som skulle skrivas u t ) . Nettotiden skulle bli avsevärt kortare; under bruttotiden måste överläkaren hinna med att förflytta sig mellan de olika sjukavdelningarna inom sjukhusområdet, han måste ta del av och diskutera patienternas hälsotillstånd ni. m. med avdelningsläkarna, översköterskorna och annan sjukvårdspersonal, han måste läsa igenom intagningshandlingar, utlåtanden från diagnostiska laboratorier, ta del av nattvaktsböcker m. m. Vid de mindre kommunala sinnessjukhusen finns som regel icke några särskilda läkartjänster inrättade. Den bristande tillgången på läkarpersonal vid de statliga mentalsjukhusen gör att de tjänstgörande läkarna inte ens tillnärmelsevis hinner med sina arbetsuppgifter, som ju i första hand bör vara att bereda de psykiskt sjuka en ändamålsenlig vård. Rutinmässigt skrivarbete upptar också deras tid i betydande omfattning. Endast vissa patienter kan bli föremål för djupare penetrering; kriminalpatienter och liknande patientkategorier måste på grund av särskilda bestämmelser ägnas en betydande del av arbetstiden till förfång för övriga. På grund av de stora avdelningarna och knappheten på läkare får läkarna ej heller tid och kraft över till litteraturstudium och diskussioner med kolleger inom sin egen specialitet och inom andra delar av medicinen. De för sjukvårdsarbetet så värdefulla interna konferenserna k a n vid flera sjukhus inte hållas i den utsträckning som vore önskvärt. Läkarna får ej heller tillräckligt med tid över för deltagande i den öppna vården. E n del lokala anordningar för sådan vård — exempelvis undersökningsrum och väntrum — saknas också vid flertalet sjukhus. Genom den öppna vården får läkarna kontakt med de lättare mentala sjukdomstillstånden; detta medverkar i sin tur till att allmänheten får en bättre förståelse för mentalsjukvårdens uppgifter och arbetsmetoder. Även bland sjukvårdspersonalen förekommer rekryteringssvårigheter vid de statliga mentalsjukhusen. Vid storstädernas mentalsjukhus är tillgången på sådan personal — med undantag för examinerade sjuksköterskor — god. Antalet tjänster och vakanser den 1 oktober 1956, den 1 oktober 1957 och den 1 mars 1958 inom de olika kategorierna av sjukvårdstjänster vid de statliga sjukhusen framgår av tabell 7: 8.

245 Tabell

7. 8.

Vakanser å sjukvårdstjänster

Översköterska . . . . översköterska . . . . Arbetsterapeut. . . . Förste s k ö t a r e . . . . Första sköterska. . Skötare Avdelningsbiträde. Summa

sinnessjukh US

Läget 1/10 1956

Läget 1/10 1957

Läget 1/3 1958

vakanta

vakanta

vakanta

Lönegrad antal tjänster

Personalförestånd.. Förste uppsyningsman Första föreståndarinna Socialkurator Socialassistent 2 .. . . Uppsyningsman. . . Föreståndarinna . .

vid statens

antal

%

härav antal av or- tjänsganisa- ter tionsskäl 1

antal

härav antal av or- tjäns°/ ter /o ganisations1 skäl

antal

%

härav av organisationsskäl 1

5,6

3 15,8

2 10,5

3 13,6

4,2

13 12 12 11 11 10 10 9 9 9 8 8 7 2

29 8 14 19 49 189 510 46 16 244 451 2 265 3 267 46

1 3,4 4 50,0 2 14,3 4 8,2 8 4,2 51 10,0 11 23,9 6 37,5 23 9,4 64 14,2 178 7,9 1 124 34,4 21 46,0

8 15 35 88 2

29 13 14 20 54 204 532 48 17 263 468 2 383 3 409 68

1 3,4 9 69,0 1 7,1 5 25,0 8 14,8 22 10,8 52 9,8 12 25,0 6 35,0 29 11,0 67 14,3 383 16,1 1 458 42,8 44 64,7

15 16 98 119 19

29 13 14 20 54 204 532 48 17 263 468 2 383 3 409 68

7 53,8 1 7,1 4 20,0 5 9,3 16 7,8 41 7,8 11 22,9 5 29,4 25 9,5 61 13,0 383 16,1 1 480 43,4 51 75,0

8 5 64 94 8

7 193

1 501 20,9

7 565

2 101 27,8

7 565

2 094 27,7

1 3 12

1 1 12 26

8,3

Tjänster avsedda för avdelningar under byggnad, ombyggnad eller dylikt. Tjänsterna inrättade vid rättspsykiatriska avdelningar.

Den 1 mars 1958 var 28 procent av tjänsterna vid sistnämnda sjukhus vakanta. Som regel fanns emellertid vikarier, men många av dessa saknade behörighet. Man måste emellertid hålla i minnet, att även i fråga om sjukvårdspersonalen förekommer s. k. rutinvakanser; bl. a. måste ett icke ringa antal tjänster hållas vakanta för de elever, som genomgår grundutbildning. Speciellt vad beträffar kvinnlig sjukvårdspersonal, är emellertid läget bekymmersamt. Den 1 mars 1958 var omkring 40 procent av tjänsterna som sköterska vakanta. Andra personalkategorier, beträffande vilka det visat sig föreligga stora rekryteringssvårigheter, är socialkuratorer och arbetsterapeuter. För egentlig sjukhusvård och för hjälpverksamhet finns f. n. endast 13 tjänster som kuratorer. Icke någon heltidsanställd psykolog finnes; för budgetåret 1958/59 finns anvisat ett anslag ined 60 000 kronor för »psykologisk försöksverksamhet». Anslaget har fördelats på 8 a 9 sjukhus för avlönande av timanställda psykologer. Det kan nämnas, att vid ett av storstädernas mentalsjukhus, nämligen Beckomberga sjukhus, finns två heltidsanställda kliniska psykologer. Antalet tjänster som arbetsterapeuter för sådana befattningshavare, som genomgått Slöjdföreningens skola i Göteborg (numera 1-årig, tidigare 2-årig

1 6 8

246 k u r s ) , är endast 20. Därjämte finns emellertid ett 40-tal tjänster som 1 :e skötare eller översköterskor i arbets- och sysselsättningsterapi med kortare utbildningstid (4-månaderskurs; 2 månader vid Steneby skolor för yrkesundervisning och 2 månader vid Slöjdföreningen skola i Göteborg). Sjukgymnast finns endast vid ett sjukhus, nämligen S:t Lars sjukhus i Lund. För sjukgymnastverksamhet finnes dock anvisat ett anslag, som för budgetåret 1958/59 uppgår till kr. 50 000 och som fördelas de olika sjukhusen emellan för timavlöning åt sjukgymnast. En olägenhet är, att den överordnade sjukvårdspersonalen under stor del av arbetstiden sysselsattes med alltför många kamerala och andra uppgifter, som ligger utanför området för egentligt sjukvårdsarbete. Enligt av medicinalstyrelsen den 21 september 1957 utfärdat cirkulär angående förvaltning av patienternas vid statens sinnessjukhus privata medel (MF 1957/65) åligger det nämligen första föreståndarinna och förste uppsyningsman att »för å överläkaravdelningen vårdade patienters räkning mottaga, förvalta och handhava penningmedel samt att förmedla av sjukvårdsläkaren medgivna inköp åt patienterna ävensom att under lås förvara sådana patient tillhöriga värdeföremål, som denne ej själv bör handha och som måste förvaras på sjukhuset. Vad nu sagts skall även gälla i fråga om uppsyningsman (föreståndarinna, översköterska) på avdelning, där förste uppsyningsman (första föreståndarinna) saknas, ävensom föreståndarinna i familjevård.» I syfte att erhålla vissa uppgifter, som belyser olika sidor av sjukvårdsarbetet vid statens sinnessjukhus, har vi under ledning av vår sekreterare låtit verkställa undersökningar härom vid S:t Jörgens sjukhus i Göteborg den 25—26 november 1957, vid Restads sjukhus i Vänersborg den 5—6 december 1957 och vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg den 13—14 januari 1958. I undersökningen deltog följande dagpersonal: varannan tjänstgörande översköterska, » » överskötare, » » 1:a sköterska, » » 1 :e skötare samt samtliga skötare och sköterskor på en fjärdedel av avdelningsbeståndet vid sjukhusen. Å särskilt upprättat formulär redogjorde dessa befattningshavare för arten av sin huvudsakliga verksamhet under varje halvtimme av arbetspasset de dagar undersökningen ägde rum. Till ledning för ifyllandet av formuläret lämnades överst på detsamma följande anvisningar: 1. Avdelningsarbete, såsom städning, disk o. d., när arbetet inte innebär samtidig handledning av patienter. Eventuellt skrivarbete skulle även noteras under denna rubrik. 2. övervakning av patienter — vare sig dessa är sysselsatta eller inte — utan några särskilda insatser från den övervakandes sida. 3. Aktiv patientvård, innebärande ledning av och deltagande i patienternas arbete, fritidssysselsättning, sport etc.

247 4. Samtal med en eller flera patienter om deras personliga förhållanden och problem. (T. ex. samtal med nyintagna, med patienter, som skall lämna sjukhuset, försök att förmå patient att ta viss behandling etc.) 5. Speciella somatiska behandlingar. (Deltagande vid insulincoma- och elektrochockbehandling o. d.) 6. Kroppssjukvård. (Omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning etc.) 7. Arbete utom avdelningen. (Ärenden inom och utom sjukhuset o. d. Om patient medföljer och aktivt deltager, göres anteckningar i stället under 3 »Aktiv patientvård».) 8. Spilltid. (Väntan på rond, väntan vid ärenden, sysslolöshet i allmänhet.) 9. Vidareutbildning. (Deltagande i föreläsningar och konferenser mellan läkare och personal.) S e d a n u n d e r s ö k n i n g e n a v s l u t a t s h a r det e r h å l l n a m a t e r i a l e t b e a r b e t a t s p å d e l e g a t i o n e n s k a n s l i . F ö l j a n d e r e s u l t a t h a r d ä r v i d e r h å l l i t s (tabell 7 : 9 ) . Tabell 7: 9. Undersökning angående sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter vid S:t Jörgens, Restads och S:ta Maria sjukhus Skötare, sköterskor

Förmanspersonal Arbete nr (se anvisningarna)

ant. 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Summa

kv.

m.

/ 2 t.

°/ /o

ant. y 2 t.

m. + kv. 0/

/o

ant. / 2 t.

/o

416 121 237 144 72 320 157 10 22

27,8 8,1 15,8 9,6 4,8 21,3 10,5 0,7 1,4

x

ant.

y 2 t.

m. + kv.

kv.

m.

ant.

% y t. 2

%

ant.

y 2 t.

702 40,6 1 360 56,1 2 062 399 23,1 493 20,3 892 419 24,2 267 11,0 686 0,9 66 2,5 23 43 2,4 113 3,1 59 54 4,1 143 2,5 100 43 2,8 106 2,3 67 39 0,5 0,2 15 12 3 1,9 1,5 71 45 26

% 49,6 21,5 16,5 1,6 2,7 3,4 2,6 0,4 1,7

160 40 69 72 39 114 65 1 8

28,2 256 7,0 81 12,2 168 12,7 72 6,9 33 20,0 206 11,4 92 0,2 9 14 1,4

27,4 8,7 18,1 7,8 3,5 22,1 9,9 1,0 1,5

100,0 931

100,0 1 499 100,0 1 728 100,0 2 426 100,0 4 154 100,0

Undersökningen visade sålunda, att sådant avdelningsarbete såsom skriva r b e t e , s t ä d n i n g , d i s k o. d., s o m inte i n n e b ä r h a n d l e d n i n g av p a t i e n t e r , u p p t a r m e r ä n en fjärdedel av f ö r m a n s p e r s o n a l e n s a r b e t s t i d och h ä l f t e n a v s k ö t a r n a s och s k ö t e r s k o r n a s a r b e t s t i d . K r o p p s s j u k v å r d e n ä r d ä r n ä s t d e n m e s t o m f a t t a n d e a r b e t s u p p g i f t e n för f ö r m a n s p e r s o n a l e n (21,3 p r o c e n t ) , v a r e f t e r följer a k t i v p a t i e n t v å r d , i n n e b ä r a n d e l e d n i n g av och d e l t a g a n d e i p a t i e n t e r n a s a r b e t e och f r i t i d s s y s s e l s ä t t n i n g (15,5 p r o c e n t ) , ä r e n d e n i n o m och u t o m s j u k h u s e t (10,5 p r o c e n t ) s a m t s a m t a l m e d p a t i e n t e r n a o m d e r a s p e r s o n l i g a förh å l l a n d e n och p r o b l e m (9,6 p r o c e n t ) . Av s k ö t a r n a s och s k ö t e r s k o r n a s a r b e t s u p p g i f t e r d o m i n e r a r ä v e n l e d e s g r u p p e n » a v d e l n i n g s a r b e t e » . Det f ö r h å l l a n d e t , a t t i s i n n e s s j u k v å r d s p e c i a l u t b i l d a d p e r s o n a l s y s s l a r m e d s t ä d n i n g , d i s k o. d. u n d e r h ä l f t e n av a r b e t s t i d e n , m å s t e i n n e b ä r a en bristfällig o r g a n i s a t i o n . F r å n e n e r f a r e n s j u k h u s c h e f h a r

248 vi inhämtat, att vid höst-, jul- och vårstädningar ligger nästan all annan verksamhet nere vid vårdavdelningarna. En annan grupp av arbetsuppgifter, som synes oss uppta alltför stor del av arbetstiden är »övervakning av patienter — vare sig dessa är sysselsatta eller inte — utan några särskilda insatser från den övervakandes sida». Denna grupp är för skötare och sköterskor den andra i ordningen då det gäller omfattningen (21,5 procent). På tredje plats följer gruppen »aktiv patientvård» (16,5 procent). Statens sjukhusutredning av år 1943 har i sitt betänkande med synpunkter och förslag rörande sinnessjukvården redovisat en undersökning rörande fördelningen av dagpersonalens arbetstid på olika arbeten. Utredningens arbetsstudiedelegation genomförde denna undersökning inom fyra lugna och fyra halvoroliga vårdavdelningar för manliga patienter vid fyra olika sinnessjukhus. Fördelningen av vårdpersonalens arbetstid var enligt denna undersökning följande (tabell 10). Tabell 7: 10. Procentuell fördelning av sjukvårdspersonalens arbetstid på olika arbetsuppgifter jämlikt arbetsstudier inom 8 vårdavdelningar Lugna avdelningar

Halvoroliga avdelningar

%

/o

A. Egentligt sjukvårdsarbete B. Hygienisk vård av p a t i e n t e r . . . . C. Transporter och ärenden D. Servering, diskning, bäddning, städning m. fl. ekonomiarbeten.. E. Spilltid o. d

49 3 6

58 5 4

34 8

28 5

Summa

100 Med anledning av undersökningsresultatet gjordes i betänkandet (sid. 79) den reflexionen att »då samtliga till vårdavdelningarna hänförliga befattning ar f. n. äro avsedda att innehas av personal, som antingen besitter viss utbildning i sjukvård eller som undergår sådan utbildning, bör en översikt av ifrågavarande organisation närmast taga sikte på frågan, huruvida ej en del mindre kvalificerade göromål skulle kunna avlastas på personal utan sjukvårdsutbildning». Utredningen föreslog, att biträdestjänster för icke sjukvårds.utbildad personal skulle inrättas. Dessa befattningshavare skulle i första hand utnyttjas för budskickning, serverings- och städningsarbeten o. d. Under budgetåret 1957/58 fanns vid de statliga sjukhusen sammanlagt 68 avdelningsbiträdestjänster för ombesörjande av i huvudsak städningsuppgifter. Fr. o. m. den 1 juli 1958 har 80 sådana tjänster tillkommit.

249 Eftersatta behandlingsbehov Under våren 1957 gjorde ledamoten Gerle på uppdrag av delegationen en undersökning vid två statliga mentalsjukhus, Sidsjöns och S:t Sigfrids Sjukhus, med syfte att söka beräkna det ytterligare behandlingsbehovet för patienterna, för den händelse tillräckliga personella och materiella resurser för att tillfredsställa detta behov stode till förfogande. Vid undersökningens uppläggning inriktade man sig delvis på samma frågeställningar som i hallandsundersökningen och i den av Stockholms läns landsting verkställda undersökningen. Undersökningen tillgick så, att var femte inneliggande eller i familjevården placerad patient blev föremål för en kort personlig undersökning, samtidigt som journalen genomgicks och uppgifter inhämtades av läkare, föreståndarinne- och uppsyningspersonal och den på de olika sjukavdelningarna för dagen tjänstgörande ansvariga personalen. Undersökaren tog därefter ställning till den på journalen angivna diagnosen och likaledes till eventuellt behandlingsbehov och även till arten av ytterligare behandling samt till den vårdform, i vilken patienten slutligen kunde tänkas bli placerad. Det skall här understrykas, att dessa ställningstaganden är uttryck för undersökarens personliga uppfattning även om de i de flesta fall accepterats av läkarna vid resp. sjukhus. Undersökningsmaterialet har bearbetats å delegationens kansli. De därvid erhållna resultaten har sammanställts i tabell 7: 11—16. För vinnande av bättre överskådlighet redovisas därvid klientelen från de två sjukhusen sammanslagna till ett material. I det följande jämföres resultaten av undersökningen i den mån detta låter sig göra med hallandsundersökningens motsvarande uppgifter rörande S:ta Maria sjukhus. En jämförelse med uppgifterna från den i Stockholms län gjorda undersökningen har däremot icke verkställts, då ur ifrågavarande material icke framräknats erforderliga relationstal, avseende enbart klientelet på mentalsjukhus. Av tabell 7 : 1 1 framgår klientelets fördelning på kön, ålder och sjukdomsdiagnoser i det av Gerle undersökta materialet. Längst ner i tabellen redovisas den procentuella fördelningen å diagnosgrupper. Gruppen schizofrenier dominerar med 73 procent, vilket visar god överensstämmelse med förhållandena på S:ta Maria sjukhus, där enligt hallandsundersökningen 71 procent av fallen var att hänföra till denna grupp. Den psykogeriatriska gruppen (presenil psykos, senil psykos och arteriosclerotisk psykos) upptar i Gcrles material 9 procent, medan den i hallandsundersökningen upptar 14 procent. Den manisk-depressiva sjukdomen upptar i Gerles material 3,5 procent medan den i hallandsundersökningen upptar 4,3 procent. Längst till höger i tabellen anges åldersfördelningen i materialet för samma åldersgrupper, som redovisats för hallandsmaterialet. En jämförelse utvisar, att åldersgrupperna under 40 år är mera representerade i Gerles

250 >

+

e ed

s s

>

2 CA

»

a

O

lO

CO

£

^inpaquii sojnouoJiÄSjj riBdo^Äsj SO^Åsd U9åOJIÄSd sojjiCsdioqo^iv sojpCsdsuoippjui j a s o ^ s d B^snanq UpB^SlUBCq J 9 } J 0 SOiJÅSJ

CM

-ti CO

CM

O

©

o"

O

CO T - T rH

CM

CM

z

CO

CO

CO CM

O

•*

t-l

CO

eo

O CM

CM CM

iO CO

CO CO

»O

o o

CO SO

o

CM --o

CM ifl

o

o O oT CO

o o

CM

lO

CO CO

rr"

CO CO

t>

co TH

o o

o o

CM

CM CO

z

Roipi

o

T-T

^

wnwaa

CO

^

B

lueuioojBN

CM CM

n l> T-i

T-l

o o

O

"* o> o <*

CO

CM

o

X

CO

** ^

^

B ^

s

^ S

CO

T-l

M

M<

-

B

^ *-! ^

^ ^ m

CM

*

CM

00 TT

CM

T

•^r

Ol

1-1

K

£ ^ B

»H

TH

OJ

TT

CO

CM CO

^ 00^ ^ ^ o" T CM - CO

^ *

M

eo o

CM

i-H

T-l

o"

rH

• *

CM

m

P)

T-l

CO

B M

in

g

T-1

^

CM

^

X

1-1

^

B

TH

^ o " in ** o"

M

in

^

B ^ B

TH

^ T-H

r1

TT1

O)

TH

TT

CN

CM

^

"

CM

CO

" o" ^ " co

CM

sojjÄsd

>IST^O.IDI^SOU3^JV

B

CM

a

•" CM CO [ > * CO L ^ T i n C O ^ " m Ci co T I CM" " CM CM co ^ 1-1 CM" CM ^ •* 1-1 * ^> co

so^Asd i{U3S SOJJÄSd {TU3S3JJ

B K

S y>

sojpCsd j j s i ^ d a i i d g isdepdg }3}i[tp3qun + 'ziqDS

g f^

o

B •>

^ ^

T-H

rt

^

19 CO T"<

s mopjpiCs - jd9p- - uBj\i

T-l

CM CO

T*

T-l CO

00 CM

CO

•«

^

^

s

T—1

ti

...

—

~

O

O TH

Ot> CM

C55 CO

o

o

o

T-H

CM

CO

CM T-H

T)

o

©

©

O

o o

co o"

—

T—1

c

1--

00 CM

1>

80 CM

CO

"<* i n

*

m

m

co

•

Cl

s P

\ 0

Cl

CM

i*

•3

T-l

•**

CM

e

luajjoziqos

CO

i> CM"

s 1 61 M3

co

o

CO

251 C3

s s

M

o> 00

i-i CM

^ i-i

o

^

o o o o m m CO CM

TH

C O 0 0 O I > 0 0 T H C } ( M T } <

£

3 IUBUIOOJB]Nl

wnw*Ki noipi ^a^inpoquil sojnauo^ÄSfj HBdo^Asj so^pCsd u g g o ^ Å s d sojpCsdioqo^iv soJiAsdsuon^ajui j s s o ^ A s d B>{si;onq

CM

£

O l>

i-i

1-1

s

^

M

1-H

i-H

rH

CM

T-I

™ m

E CO

^ g

1-H

1-1

x,

CM

£

-1

_*

CM

s

Tf

M

-*

^ ^

^

Tj-

CM i-H

CM H *

m

i-i

E j«s

£

r-l

CM

^

^

1-1

*"*

1-1

^

s M

s

TH

s

TH

i-H TH

M

isdond^

rt<

M

sojÅsd ^SI^0J3l^S0TJ3^JV

so^Åsd j j s i ^ d s p d H

CO

1-H

^

SO)pCsd ITU3S9JJ

i-i

CM

M

Bpe^siupfii J3}J3 SO^ÅSJ

so>{Äsd i]U9S

CM

o o

1-H

^

i—l

1-H

** T*

£

r~i

M

1-H

TU

TJI

s

TH

CO

TH

M

THH

E

CM

CM

i-t T-I

TH

1-H

CM

CO

1-H

l >

m

TH

i-H 1-H

x

CM

TH

1-H

CM i-H

S

TH

Tj<

CM

-* "

1-1

^ E y

}9}ilip3qun +

"ziqos

E ^

xusjjozups

S u i o p ^ n f s ud3p-"UBp\[

1-1

^ n

i—i

o i n o 3 i n m < » T t i - H c o

CO CM

O O L ^ CM TH

TH

TH

^

CO

CM

s

CO

i-H

T

+

i

c

O

l

O TH

CM TH

O

O in

-tf

O

i

TH

TH

CM

•<-<

m

£

2 •O

> r-( C* CO *# ~W ©

©

©

©

i-t

CM

CO

CO

V

|

|

|

|

T-i

CM

CO

-t1

1 1 1 A iO

O 1H

O CM

252 Tabell 7: 13. Procentuell fördelning på diagnoser och värdtider Hallandsundersökningen (S:ta Maria sjukhus)

Gerles material Vårdtid Schizofrena

Psykogeriatriska

övriga

Summa

Summa

/o

°/

%

/o

/o

/o

— 2 år 2— 5 i 5—10 »> 10— »

20,5 12,2 15,2 52,1

61,7 20,6 5,9 11,7

45,3 15,1 11,3 28,3

29,5 13,2 13,2 44,1

26,0 10,0 11,1 52,9

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

material (24 procent) än i hallandsmaterialet (13 procent), medan de äldre åldersgrupperna (över 60 år) i Gerles material upptar endast 31 procent mot i hallandsundersökningen 42 procent. Åldersgrupperna 40—49 år och 50—59 år utvisar god överensstämmelse med hallandsundersökningen och omfattar i båda undersökningarna 45 procent av antalet vårdade. Tabell 7: 12 belyser hur de olika sjukdomsgrupperna i absoluta tal fördelar sig i förhållande till vårdtidens längd, medan tabell 7: 13 anger fallens förTabcll 7:14. På Grupp 1 Diagnos

0 m

1 k

m

Man.-depr. sjukdom . Schizofreni Schiz. +imbecillitet. . Epilepsi Epilcptisk psykos . . . Presenil psykos Senil psykos Arteriosklerotisk psykos Psykos efter hjärnskada Luetiska psykoser. . . Infektionspsykos . . . . Alkoholpsykos Psykogen psykos. . . . Psykopati Psykoneuros Imbecillitet Idioti Debilitet Narcomani

1 4 65 57

Summa

85| 85

%

45,9 |

2 k

m

3 k

m

4 k

m

5 k

m

6 k

m

7 k

m

2 3 1 1 54 78 1

1 3

2 1 2

4 1 1

1 1

1 1

8 k

m

k 1

1 1

2 2 6 10 2 1 1

2 1

2 3

2 1

3 3

1 1 4 3

3 1

1 1

3 2

1 1 3

2| 1,4 |

, 1,4

7 65 95 2.7

43,2

12 4,9

0,5 |

253 delning, procentuellt sett, efter vårdtidens längd. Till jämförelse anges i sistnämnda tabell även den procentuella fördelningen av klientelet i dess helhet på olika vårdtider i såväl Gerles material som i hallandsundersökningen (S :ta Maria sjukhus).

Aktuella terapiformer Sifferbeteckningarna hänvisar till tabell 14 och 15. Pågående behandling

Ytterligare

behandlingsbehov

Grupp 1

0 = ingen behandling 1 = insulincoma 2 = annan insulinbehandling 3 = elchockbehandling 4 = hibernal, serpasil o. d. 5 = lobotomerad 6 = annan 7 = insulincoma + elchockbehandling 8 = hibernal + annan

Grupp 1

0 = ingen behandling 1 = insulincoma 2 = annan insulinbehandling 3 = elchockbehandling 4 = hibernal, serpasil o. d. 5 = lobotomi 6 = annan 7 = annan insulinbehandling + hibernal, serpasil o. d.

Grupp 2

0 = ingen psykoterapi 1 = psykoterapi, individuell 2 = grupptcrapi 3 = rörelseterapi

Grupp 2

0 = ingen psykoterapi 1 = psykoterapi, individuell 2 = gruppterapi 3 = rörelseterapi

gående behandling Grupp 3

Grupp 2 0 k

m

1 m

5 7 126 135 1 1 4 4 2 5 7 13

m

k

3 k

m

1 2

k

m

k

4 2 1 1

2 2 1

ni k

ni k

2 1 1 2 3

1 1

8 4

1 2

2 1

1 1

1 1

1 1 1

•1

2 1

95,1 |

k ni k ni k n i k

1 164 1SS[

1 1 2

ni

1 1

m k

m k m k

5 3 1 4

2 2 4 1 2 68 65 11 4 1 15 4 17 2(1 3 1 1 1 1 2 3 1 1 3 1 1 5 10 2 3

4 2,2

8 2,7

94 20 (il 18

48,6

21,9

6 2l|29

7 •1 17

13,5

3,0

6,5

4,6

1 1 3 h 0,5 0,3 1,1

254 Pågående

behandling

Ytterligare

behandlingsbehov

Grupp 3

(Arbetsterapi) 0 = ej sysselsatt 1 = sysselsattes på avdelningen 2 = deltar i städnings-, serveringseller annat arbete på avdelningen 3 = arbetsterapiavdelningen 4 = kök, driftverkstäder 5 = trädgård, park 6 = arbete utanför sjukhuset 7 = syssesättes å avdelningen + arbetsterapiavdelningen 8 = sysselsattes å avdelningen + deltar i städnings-, serveringseller annat arbete å avdelningen 9 = sysselsattes å avdelningen + deltar i städnings-, eller annat arbete å avdelningen + arbetsterapiavdelningen.

Grupp 3

(Arbetsterapi) 0 = ej sysselsatt 1 = sysselsattes på avdelningen 2 = deltar i städnings-, serveringseller annat arbete på avdelningen 3 = arbetsterapiavdelningen 4 = kök, driftverkstäder 5 = trädgård, park 6 = arbete utanför sjukhuset 7 = sysselsattes på avdelningen + arbetsterapiavdelningen

Av tabellerna framträder med tydlighet, vilken roll den stora gruppen långtidssjuka har vid planerandet och genomförandet av en aktiv terapi vid de stora mentalsjukhusen. I Gerles material hade ej mindre än 163 patienter (44 procent) vårdats 10 år eller längre tid. De schizofrena dominerade inom denna grupp med 140 (52 procent av samtliga schizo-

Tabell 7:15.

Ytterligare

Grupp I Diagnos

i

0 m

m

k

Man.depr.- sjukdom Schizofreni Schiz. +imbecillitet Epilepsi Epileptisk psykos Presenil psykos Senil psykos Arteriosklerotisk psykos. . . . Psykos efter hjärnskada. . . . Luetiska psykoser Infektionspsykos Alkoholpsykos Psykogen psykos Psykopati Psykoneuros Imbccillitet Idioti Debilitet Narcomani

3 4 19 33

Summa

41 65

°/ /o

2 k

m

3 k

m

k

m

1 3 104 106 1

1 2

k

m

6 k

m

7 k

m

k

1 1

3 2 4 2 1 1 1 1

3 4 6 1

1 2 1

1 1

6 1 1 1

1 1 4 2 2 4 1

1 1 3

1 2 1 4

4 4

1 1

»,e

1 1,1

4 120 127 1,2

6(3,8

1 Ul

(),2

255 Tabell 7: 16. Lämplig definitiv

Ålder

15—19 å r . . 20—24 »> . . 25—29 » . . 30—34 » . . . 35—39 » . . . 40—44 »> . .. 45—49 » . . . 50—54 i . . . 55—59 » . . . 60—64 » . . . 65—69 »> . . . 70—74 i . . . 75—79 > . . . > 80 » . . .

vårdform

VårdMen- hem för Åldertallätt- Famil- domssjuk- skötta jevård hem hus sinnessjuka

Kronikerhem

Eget hem utan övervakning

m

m

m

k

m

k

k

m

m

k

k

k

Eget hem med övervakning

Vistel- Vistelse hos se hos Ej annan annan utan med klassiöver- över- ficerbar vakvakning ning

m

m

6 4 8 7 6 3

1 4 6 6 8 13 17 12 16 8 15 13 4

3 9 9 8 12 6 12 4 7 4 4

1 2 3 2 6 9 5 1 3 1 1

1 2 4 5 7 6 5 4 1

78 122 34 35

Summa

54,1

/o

6 39 31

0,5

3,2

1 2 1 1 1 1 1

2 1,1

m

1 2

k

k

m

k

1 2 5 1 7 2 7 1 2

1 1 1

18,6

k

3 2 3

1 1

18,9

1 9

0,3 |

2| 3,0 |

m le m k

m k

behan dlingsbehov Grupp 2 0 m

1 k

m

2 k

m

1 3 2 4 48 52 13 25

2 1

4 2 2 2 6 12 2 4 1 2 1 1

k

k

m

1 1 1 2

2 k

m

2 2 1 2 25 24 31 46 1

m

1 6 66 58 1

k

3 2 3 2 1 1

m

2 3 8 1

3 2 1

1 1

5 2

4 1

m

4 62 67

1 1 1 1

1 2 2 1 2 1

2 2

1 1

72 87

s|

1 3

2 2

k

2 1 1 3

2 1

1 1

711 85 19 40 42,2

k

m

2 1 1 2 3

3 k

2 1 3 3

1 1 2 1

1 2

Grupp 3

15,9

6 72 69 3,8

38,1

44 50 37 58 25,4

25,7 |

0,3 | 43,0

6| 1 V| 2| | 3 2,4 | 0,8 0,8 | 1,6

256 frenifall), varav 8 vårdats på mentalsjukhus under mer än 30 år. Enligt hallandsundersökningen hade nästan 53 procent av hela klientelet på S:ta Maria sjukhus en vårdtid, som översteg 10 år. Ytterligare uppgifter av intresse för kännedomen om klientelets struktur rör antalet sängliggande under längre tid än en månad samt antalet osnygga. Vid undersökningstillfället var i Gerles material 39 av 170 män (22,9 procent) och 16 av 200 kvinnor (8,0 procent) eller sammanlagt 55 (14,9 procent) sängliggande. Osnygghet i någon form förekom hos 27 män (15,9 procent) och 34 kvinnor (17 procent) eller sammanlagt 61 patienter (16,5 procent). Den vid undersökningstillfället förekommande behandlingen redovisas i tabell 7: 14, där beteckningarna i tabellhuvudet hänvisar till den å sid. 253 givna översikten av olika aktuella terapiformer. Tyvärr kan av utrymmesskäl ej medtagas de kombinationer av behandlingar inom de olika grupperna, som förekom. Den terapiform, som angavs vara den huvudsakliga, har fått representera gruppen. Vidare skall understrykas, att i många fall behandling tidigare prövats utan tillfredsställande resultat, varför den avbrutits eller avslutats. Tabell 7: 15 ger en översikt av den ytterligare behandling, fördelat på sjukdomsgrupper, som undersökaren fann önskvärd, om möjligheter funnes att genomföra den. Även där hänvisar beteckningarna i tabellhuvudet till översikten på sid. 253. Ett markerat behov av ytterligare terapi inom en viss grupp betyder antingen, att denna behandlingsform borde prövas på patienter, som förut ej varit föremål för sådan terapi, eller också att en tidigare prövad eller vid undersökningstillfället pågående behandling borde intensifieras och utbyggas. Tabellens siffror visar, att huvudvikten lägges vid ytterligare farmakoterapi; gruppen »Hibernal, serpasil o. d.» representeras av ej mindre än 247 fall. Detta förhållande torde till största delen ha sin grund i att klientelet i så stor utsträckning består av långtidssjuka schizofrena, som erfordrar denna förbehandling, innan de kan bli föremål för en mera ingripande psykoterapi eller sysselsättningsterapi. Mera kvalificerad psykoterapi har dock föreslagits i 72 fall och rörelseterapi i 141 fall. Förslagen om ytterligare behandling har gjorts med full förståelse för och instämmande i läkarnas framhållande av svårigheterna att med nuvarande personella och materiella resurser genomföra denna av dem givetvis i hög grad önskade aktivitet. I tabell 7: 16 anges slutligen, vilka definitiva vårdformer, som kan tänkas komma ifråga för klientelet, om den föreslagna ytterligare behandlingen kan genomföras. Av de 200, som beräknas behöva kvarstanna å mentalsjukhus, skulle dock åtskilliga kunna överflyttas till avdelningar, som är mindre personalkrävande och samtidigt ger patienten större frihet. Att denna grupp, å mentalsjukhuset kvarstannande, är så stor, har givetvis sin grund i att

257 klientelet innehåller så många gamla och långtidssjuka, för vilka det är ytterst svårt att ordna en tillfredsställande tillvaro ute i samhället. Den utförda undersökningen har velat påvisa det otillfredsställda behandlingsbehovet vid de statliga mentalsjukhusen, även där den terapeutiska aktiviteten är mycket god, och är endast i så måtto avsedd som en kritik, att den vill understryka behovet av starkt ökade resurser vid sjukhusen. En ökad läkartäthet och en förstärkning av vissa andra personalkategorier samt en förbättring av sjukhusens behandlingsresurser överhuvudtaget kan göra det möjligt att genomföra nödvändiga förbättringar.

Bristande

sysselsättningsmöjligheter

De äldre sjukhusen utgjorde tidigare en form av självhushåll med lantbruk och reparations- och tillverkningsverkstäder. Patienterna sysselsattes i sådana former av verksamhet men patientarbetet har numera ändrat karaktär. Lokaler finns fortfarande för verkstadsdrift enligt det gamla systemet men ännu saknas tillräckliga utrymmen för sådan sysselsättning, som inte består av arbete för driften av sjukhuset. Det kan i detta sammanhang nämnas, att i 81 § i gällande sinnessjukvårdsstadga föreskrives bl. a., att »arbete, som av intagen förrättas, verkställes för sjukhusets räkning; vederbörande överläkare obetaget att medgiva intagen att arbeta för egen räkning». Vid nybyggda eller planerade sjukhus har emellertid behovet av lokaler för även ifrågavarande ändamål bättre tillgodosetts. Våra erfarenheter från Danmark och Holland ger vid handen, att framförallt två villkor måste uppfyllas för att man skall kunna bedriva en effektiv arbets- och sysselsättningsterapi vid sjukhusen. För det första fordras det tillräckligt stora, helst från vårdpaviljongerna fristående lokaler. För det andra måste personalen även på vårdavdelningarna i en mycket hög grad aktivt engagera sig i arbets- och sysselsättningsterapin. Att lokalerna vid flertalet sjukhus är för få och för små har redan framhållits. Vidare är emellertid sjukvårdspersonalen alltför litet engagerad som handledare åt patienterna. Den tidigare omförmälda undersökningen rörande sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter utvisade, att av förmanspersonalens arbetstid togs endast 16 procent i anspråk för »aktiv patientvård», d. v. s. arbetsuppgifter, som innebar ledning av eller deltagande i patienternas arbete, fritidssysselsättning, sport etc. För skötare och sköterskor var motsvarande andel av arbetstiden 16,5 procent. I statens sjukhusutrednings tidigare omförmälda betänkande med synpunkter och förslag rörande sinnessjukvården framhålles bl. a., att vid våra mentalsjukhus sysselsattes, åtminstone i viss utsträckning, omkring 50 procent av patienterna, vid vissa sjukhus 70 procent eller ännu högre tal. Om m a n under kategorin »åtminstone i viss utsträckning sysselsatta patienter» inräknar dem, som någon stund av dagen hjälper till med dukning, potatis17—807788

258 skalning och dylikt på avdelningarna eller ägnar sig någon stund åt strumpstickning, synes dessa siffror fortfarande återspegla förhållandena på rätt sätt. Uppgifterna synes bygga på de s. k. dagsverkslistorna, som dagligen upprättas på varje avdelning och som ligger till grund för utbetalning av flitpengar. För en patient, som under t. ex. en timma hjälper till med något slag av handräckningsarbete, redovisas, att han utfört ett dagsverke. Om man däremot avser att belysa omfattningen av patienternas kontinuerliga deltagande i en mera fast organiserad sysselsättnings- och arbetsterapi synes siffrorna däremot ge en missvisande föreställning om de verkliga förhållandena. Genom vår fältundersökning i Hallands län har konstaterats, att för de på mentalsjukhus eller vårdhem intagna patienterna dominerar de enklare sysselsättningsformerna, nämligen handräcknings- och städningsarbete på avdelningen. Endast ca 12 procent av de intagna var föremål för kvalificerad arbetsterapi. För att få en mera ingående uppfattning om arten och omfattningen av patientsysselsättningen har delegationen genom sin sekreterare låtit genomföra undersökningar på tre statliga mentalsjukhus, nämligen Säters sjukhus i Säter (februari månad 1957), Sidsjöns sjukhus i Sundsvall (mars månad 1957) och S:t Sigfrids sjukhus i Växjö (april månad 1957). Ur sjukhusens patientliggare utvaldes vid två sjukhus (Sidsjöns och S:t Sigfrids) var 5:e och vid ett sjukhus (Säters) var 10:e inneliggande patient. Undersökningen omfattade, vid Säters sjukhus 240 patienter (på lugna avdelningar 58, på halvoroliga 118 och på oroliga 64), och vid Sidsjöns sjukhus 83 patienter (på lugna avdelningar 27, på halvoroliga 36 och på oroliga 20) samt vid S:t Sigfrids sjukhus 100 patienter (på lugna avdelningar 42, på halvoroliga 46 och på oroliga 12). Å särskilt upprättat formulär ifyllde överskötaren eller översköterskan å den avdelning, där respektive patienter vårdades, sådana uppgifter, att man erhöll en relativt detaljerad bild av omfattningen och arten av patienternas sysselsättning. Uppgifterna avsåg varje halvtimma av tiden från klockan 7 på morgonen till klockan 6.30 på kvällen. Formulären var upprättade på ett sådant sätt att följande indelning av patienternas aktivitet kunde göras. I På- och avklädning, toalettbestyr II Måltider III Promenader IV Läsning, lyssnande på radio och dylikt V Handräckning i kök och tvätt, rengörings- och städningsarbete VI Handarbete och däremot svarande sysselsättning på avdelningar VII Arbete i särskilda terapilokaler VIII Utearbete IX Arbete på sjukhusets verkstäder X Sysslolöshet Den sammanlagda sysselsättningstiden i grupperna IV—IX per dag och patient uträknades, varefter patienterna fördelades alltefter varaktigheten av denna sammanlagda sysselsättningstid. Följande tidsindelning tillämpades därvid: 0, 0—3, 3—6 och över 6 timmar.

259 Tabell 7:17. Den procentuella fördelningen av patienternas aktivitet 0 tim/dag

0—3 tim/dag

Säters sjh

Sidsjöns sjh

S:t Sigfrids sjh

Lugna avd. Män Kvinnor Män + kvinnor

30,4 16,6 27,5

35,1 5,5 25,5

41,1 41,1 41,1

Halvoroliga avd. Män Kvinnor Män + kvinnor

66,7 31,2 47,5

60,0 30,3 43,0

Oroliga avd. Män Kvinnor Män + kvinnor

85,8 44,4 62,5

Samtliga avd. m. + kv

46,7

3—6 tim/dag

> 6 tim/dag

Sidsjöns sjh

S:t Sigfrids sjh

Säters sjh

Sidsjöns sjh

S:t Sigfrids sjh

Säters sjh

Sidsjöns sjh

S:t Sigfrids sjh

24,1

8,1 5,6 7,5

5,9 11,8 10,5

26,1 50,0 31,1

24,3 50,0 32,6

23,5 33,8 31,7

13,1 33,4 17,3

32,5 33,4 34,4

29,5 13,3 16,7

54,0 71,8 49,3

11,1 25,0 18,6

17,5 9,1 20,2

19,7 6,3 19,2

11,1 40,6 27,1

7,5 30,3 16,5

16,5 18,8 21,9

11,1 3,2 6,8

15,0 30,3 20,3

9,8 3,1 9,6

46,1 25,0 31,7

67,8 61,2 62,8

7,1 33,3 21,9

15,3 32,1 26,8

11,1 8,3

7,1 16,7 12,5

30,6 35,7 34,1

16,1 22,2 20,6

5,6 3,1

8,0 7,2 7,4

16,1 5,6 8,3

36,1

55,4

20,8

14,8

12,6

24,2

26,6

21,6

8,3

22,5

10,4

Säters sjh

30,4

Anm. Exempel: Av samtliga patienter på de manliga lugna avdelningarna vid Sindsjöns sjukhus arbetade 8,1 % mellan 0—3 tim/dag. Resultaten av undersökningen framgår av tabell 7: 17. Sysselsättningsgraden är som regel högst bland de på lugna avdelningar intagna patienterna. Flertalet av dessa är sysselsatta mer än tre timmar per dag. Vidare kan av tabellen utläsas, att kvinnorna som regel är sysselsatta i högre grad än männen, vilket torde bero på att arbeten av olika slag på avdelningarna är mera lämpade för kvinnor, t. ex. sömnad, strumpstickning och handräckning i kök. En sammanställning av tabellens uppgifter ger emellertid vid handen, att omkring 47 procent av patienterna icke varit föremål för något slag av sådan sysselsättningsoch arbetsterapi, som angives i grupperna IV—IX här ovan. I runt tal 16 procent deltog i sådan terapi högst 3 timmar per dag, 24 procent mellan 3—6 timmar och 13 procent mer än 6 timmar per dag. Våra egna och utländska erfarenheter ger vid handen, att en oinfattande och rätt utformad sysselsättnings- och arbetsterapi har en synnerligen positiv inverkan på vårdresultatet inte minst i fråga om det kroniska klientelet. Men även andra terapiformer, som i lika hög grad medverkar till ett förbättrat vårdresultat, bör få stort utrymme i vår mentalsjukvård.

Brister ifråga om lokaler För att få en uppfattning om vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet vid de statliga mentalsjukhusen och sjukhusen för psykiskt efterblivna har vi låtit verkställa en inventering av avdelningsbeståndet vid års-

260 skiftet 1956/57. I början av december 1956 utsändes formulär till direktionerna för statens sinnessjukhus, vilka återställdes till delegationen vederbörligen ifyllda, sedan bedömning av vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet skett. Som framgår av teckenförklaringen till tabell 7: 18, i vilken tabell resultaten av undersökningen redovisas, indelades renoveringsbehovet vid denna bedömning i tre angelägenhetsgrader, nämligen »behov av renovering föreligger f. n. ej», »behov av renovering föreligger» och »starkt behov av renovering föreligger». Därjämte bedömdes standarden i fråga om sanitär utrustning, avdelningskök och möbler enligt följande gradering, nämligen »mycket god», »god», »dålig» och »mycket dålig». Andra viktiga delar i fråga om sjukhusens disposition och inredning såsom sällskapsrum, arbetsrum, belysningsförhållanden m. m. blev däremot inte föremål för bedömning, ej heller lokalbehovet i övrigt, såsom för diagnostik och behandling. En sammanfattning av vissa undersökningsresultat lämnas i tabell 7: 19. Undersökningen ger belägg för riktigheten av påståendet, att vi här rör oss med ett i materiellt hänseende grundligt eftersatt vårdområde. Renoveringsbehovet vid sinnessjukhusens vårdavdelningar var sålunda vid undersökningstillfället som synes av tabellerna av betydande omfattning. Några förändringar av större betydelse torde därefter ej ha inträtt. Vid endast en tredjedel av avdelningsbeståndet ansågs behov av renovering ej föreligga. Vid 219 avdelningar — motsvarande 40 procent av samtliga — bedömdes ett starkt behov av renovering föreligga. Vad beträffar den sanitära utrustningen vid samma sjukhus var omkring hälften dålig eller mycket dålig. Samma förhållande gäller i fråga om möbelstandarden på avdelningarna. Beträffande standarden på avdelningsköken var situationen något gynnsammare; »endast» omkring en tredjedel karakteriseras som dåliga eller mycket dåliga. Som exempel på hur vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet bedömdes lämnas följande uppgifter, som vi erhållit från S:t Lars sjukhus. Avdelning 1 A: Längre tid än 10 år sedan sista reparationen, otillräckliga sanitära anordningar med bl. a. endast kallt vatten i vissa tvättställ, skurgolv på en del av avdelningen, köket utan fönster och med huvudsaklig ventilation ut i matsalen, målningen nedsliten, dålig belysning. Renoveringsbehov: +++ , sanitär utrustning IV, avdelningskök IV, möbler IV. Avdelning 3 A1: Längre tid än 10 år sedan sista reparationen, sannolikt 30 år sedan. Målningen fruktansvärt nedsliten, särskilt på enkelrummen, målningen därtill dyster och samtidigt fladdrigt orolig, olämplig på en sjukavdelning överhuvudtaget, dålig belysning, otillräckliga sanitära förhållanden. Renoveringsbehov: +++ , sanitär utrustning III, avdelningskök II, möbler III. Avdelning 5 A1: Längre tid än 10 år sedan sista reparationen. Målningen behöver 1

Sedan uppgifterna erhållits har viss renovering skett vid dessa avdelningar.

261 Tabell 7:18.

Vårdavdelnings standarden och renoveringsbehovet vid statens sinnessjukhus årsskiftet 1956/57 Renoveringsbehov 1

'> O X} <D

Sjukhus

sanitär utrustning

+

++

+++

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

II

III

IV

39 39 42 36 29 39 30 28 30 35 27 28 33 23 26 17 7 10 21 13 11

6 4 12 23 6 11

18 19 7

15 16 23 13 18 16 28 10 10 6 10 4 13 7 1 4

6 4 9 23 4 6

19 29 11 13 22 8 17 8 3 8 4

8 4 19

8 4 10 23 4 6 10 5

7 4 8

17 29 12

4 21 15 9 26 9 14 26

12 4 4 13 3 2

7 2 12 13 9 8 1 1 1 8 11

14 5

21 12 6 13 4 7 26 13 16 2 9 2 2 12

< "O

S:ta Maria Ryhov S:t Lars Ulleråker Restad S:ta Gertrud S:t Sigfrid Sundby Sidsjön Birgitta Furunäset S:t Jörgen S:t Olof S:ta Anna Källhagen Gådeå Psykiatriska sjukhuset. . Summa Vipeholm Västra Mark Salberga Västra Ny Summa

Nuvarande standard !

antal avd.

«£ 1

14 17 12 10 7 19 6 24 4 4 7 5 3

5 12 2 4 3 17 7 17 1 10 1 9 7 7 2 2

6 7 6 6

4 13 19 6 25 6

2 3

6 2 3 2 12 3 15 26 7 14 28 6 11 7 4 14 6

5 1

1 13 10 1 1 7 9 14 6

avdelningskök

18 2 19 8 25 6

6 7 5 3

9 1 8 7 9 7 7

20 1 3 7

6 3

4 2 3 9

6 6

24 3 3 6

—

+ = behov av renovering föreligger f. n. ej ++ = behov av renovering föreligger +++ = starkt behov av renovering föreligger

6 11 2 20 4 26

563 194 150 219 130 166 163 104 168 191 108 24 9 9 7

9 23 4 7

7 1

möbler

5 4

24 4 3 4

9 Summa samtliga sjukhus 612 225 159 228 131 202 175 104 171 226 117 1

vid

12 13 4 4 14 14 15 24 4 3 7 7 5 21 5 4

27 15 21 12 5 8 3 7 4

10 3

2 4

94 115 174 164 110 4

18 5 5 3

2 4 2 2

4 3

—

96 122 205 175 110

I = mycket god II = god III = dålig IV = mycket dålig

Vid Gådeå sjukhus saknas kök vid 2 avd. förnyas, även om den på grund av avdelningens beläggning med lugna, uppegående patienter (öppen avdelning) ej är så hårt nedsliten. Belysningen dålig, sanitära utrustningen behöver förnyas och kompletteras. En omdisposition av utrymmena med skapande av mindre sovutrymmen önskvärd. Expeditionen alldeles för liten och oändamålsenlig. Renoveringsbehov: ++ , sanitär utrustning III, avdelningskök II, möbler II. Avdelning 26 A: Med undantag för dagrummen har avdelningen ej reparerats på många år. Avdelningen i fyra plan. Högst upp en sal, där patienterna inlåses på nätterna, skurgolv, i tredje våningen sovsalar med skurgolv och urusel belysning, avsaknad av all trevnad, fruktansvärd målning. I bottenvåningen de relativt hygg-

262 Tabell 7: 19 Sinnessjukhus

Sjukhus för psykiskt efterblivna

Avdelningar vid vilka antal avd.

% av samtl. avd.

antal avd.

% av samtl. avd.

31 9

63,2 18,4

a. Behov av renovering föreligger ej f. n Behov av renovering föreligger . . Starkt behov av renovering föreligger

194 150

34,5 26,6

38,9

Summa

100,0

100,0

130 166 163 104

23,1 29,4 29,0 18,5

1 36 12

2,0 73,5 24,5

Summa

100,0

100,0

c. Standarden på avdelningsköken är mycket god Dito är god » » dålig » i mycket dålig

168 191 108 94

29,9 34,0 19,3 16,8

3 35 9 2

6,1 71,4 18,4 4,1

Summa

100,0

100,0

d. Möbelstandarden är mycket god Dito är god » » dålig » » mycket dålig

115 174 164 110

20,4 30,9 29,2 19,5

7 31 11

14,3 63,3 22,4

Summa

100,0

100,0

b. Den sanitära utrustningen mycket god Dito är god i » dålig » » mycket dålig

18,4

är

liga dagrumsutrymmena. I källaren matsal av känd vedervärdig beskaffenhet. Renoveringsbehov: +++, sanitär utrustning IV, avdelningskök (i källaren) IV, möbler IV. Sjukhusen präglas i hög grad av de olika epoker, under vilka de tillkommit. Vid en del äldre sjukhus är byggnaderna samlade kring en »borggård», varigenom en avkortning av alla avstånd vinnes. Dessa sjukhus har ofta en tilltalande arkitektur. Nackdelarna med detta byggnadssätt består emellertid i att vårdavdelningarnas utformning ej ger tillräckliga isoleringsmöjligheter vid omhändertagande av störande patienter. Vid en del andra sjukhus återfinnes den motsatta ytterligheten med mycket utspridda paviljonger, varigenom de inre kommunikationerna försämras. Många äldre sjukhus besväras av asylbyggnadskomplex, som tillkommit för omhändertagande av framförallt »slöklientel». Vid sekelskiftet räknade man ej med någon aktiv behandling av detta. Ifrågavarande byggnader, som ofta fått formen av stora block, såsom vid S:t Lars och Ulleråkers sjukhus, är avsedda att inrymma ett stort antal patienter, som man förutsatte skulle vara till stor del sängliggande. Avdelningarna blir därigenom stora och ohanterliga med alltför små dagrums- och övriga utrymmen. Anblicken av dessa

263 avdelningar är i många fall avskräckande, givetvis särskilt vid de sjukhus, där underhålls- och reparationsarbeten ej kunnat utföras i erforderlig omfattning. Matsalar, belägna i källarvåningar, kan visserligen göras trivsamma men på de flesta håll erbjuder dessa stora, ödsliga, illa möblerade och illa medfarna lokaler en sorglig anblick, som omöjliggör för patienterna att få tillfredsställt de allra rimligaste krav på trivsel. Flertalet tidigare uppförda mentalsjukhus har konstruerats efter en princip med intagningsavdelningar för lugna, halvoroliga och oroliga samt avdelningar för långtidsvård av samma kategorier. Genom de olika avdelningarnas konstruktion har en smidig differentiering försvårats, man skulle nästan k u n n a våga påstå, att patienterna av byggnadssättet och de slentrianmässiga beteckningarna tvingats in i fållorna lugna, halvoroliga och oroliga samt kroniker. Åtminstone när det gäller den sistnämnda kategorien kan man ej frigöra sig från misstanken, att en del patienter blivit definitivt kroniska genom att de placerats på de stora kronikeravdelningarna med deras ofta trista och nivellerande miljö. De flesta avdelningarna är, frånsett överbeläggningen, för stora och tungskötta och ger ej möjlighet till uppdelning av patienterna i grupper. Eftersom rökrum saknas får rökande patienter hålla till i tvättrum och toiletter. Inga särskilda utrymmen för sysselsättningsterapi finns utom på de nyuppförda eller nyinredda avdelningarna. Besöksrum finns vidare i alltför liten omfattning. Säkerhetssynpunkterna har dominerat vid planeringen av vårdavdelningarna, vilket varit till men för trivseln. Promenadgårdarna omges av höga stängsel, även där sådana anordningar numera ej skulle behövas. Som exempel på överdriften i dessa säkerhetsåtgärder kan anföras, att vid byggandet av de nya tuberkulospaviljongerna vid S:t Lars sjukhus uppfördes stängsel kring alla promenadgårdar, på sina håll dubbla rader. Då gårdarna ligger på husens baksidor utan någon intressant utsikt har patienterna och personalen gjort en framställning om att i stället få vistas på framsidan på de stora gräsmattorna, som sträcker sig fram till huvudvägen genom området. Där har nu i ett hörn placerats trädgårdsmöbler och däi vistas patienterna, även de från oroliga avdelningen, under uppsikt. Något stängsel finns inte och några menliga följder härav har inte visat sig. Manliga och kvinnliga patienter vårdas vid svenska mentalsjukhus på skilda avdelningar, som regel även i skilda paviljonger. Kontakten mellan könen inskränkes ofta till samvaron vid de tämligen glest förekommande gemensamma festerna och i vissa arbetssalar. Erfarenheterna från utländska sjukhus framför allt i England och Holland har lärt oss, att en mera naturlig och kontinuerlig kontakt mellan könen skapar en gynnsam terapeutisk atmosfär med mindre risk för en olämplig sexuell spänning och befordrar en sund social attityd. Det har visat sig, att vissa patientkategorier till och med kan vårdas på samma avdelning och därmed uppnå en påtaglig förbättring i sitt beteende. Fritidsutrymmena vid sjukhusen är i många fall för små, festsalarna ofta gammalmodiga, utrymmen för mindre sammankomster, för inomhussport

264 o. d. saknas i många fall. Kaféer och kiosker finns endast på enstaka ställen och har då som regel tillkommit genom hjälp föreningarnas initiativ. Inredningen på avdelningarna är, som framgår av vår utredning, ofta spartansk och torftig. Tunga, obekväma möbler omöjliggör en trivsam dagrumsatmosfär. Till den inre miljön kan även räknas servis, kläder, o. d. och i dessa avseenden finns det fortfarande mycket att förbättra. Bristen på konstverk är stor, även om nyinköp göres i så stor utsträckning, som förhållandena medger. I fråga om de sanitära förhållandena har stora brister konstaterats genom de inspektioner, som medicinalrådet Rolf Bergman med biträde av medicinalstyrelsens hälsovårdskonsulent verkställt vid vissa av statens sinnessjukhus. I de av Bergman avgivna inspektionsberättelserna påtalades bl. a., att målningen å väggar och tak flerstädes vore så hårt nedsliten i sovsalar, dagrum m. fl. utrymmen, att renhållningen i hög grad försvårades och att otvetydiga sanitära olägenheter uppstode. Avdelningskökens underhåll vore vidare på många håll eftersatt. Dessa vore ofta trånga och utrustningen otillräcklig. Vid Ulleråkers sjukhus konstaterades i ett kök stora fuktskador, slitna golv m. m. På många håll rådde också otillfredsställande belysningsförhållanden. På en del avdelningar funnes endast takbelysning, vilket omöjliggjorde läsning i sängläge. Ett annat missförhållande vore svårigheten vid en del sjukhus att hålla tillräckligt varmt inomhus under vintern. Enligt en genom chefsläkaren vid Restads sjukhus upprättad temperaturlista för februari månad 1956 hade sålunda de uppmätta temperaturerna varierat från + 4° till + 14° med de flesta dagstemperaturerna under 10° C. Som följd av de alltför låga rumstemperaturerna hade man på ett par avdelningar fått inställa badningen upp till 2 veckor i följd. En avdelning klagade över, att man inte kunnat ge patienterna snyggningsbad nattetid och flera intagningsavdelningar anförde, att man med största olust badat nyintagna patienter, emedan badrummen inte kunnat uppvärmas tillräckligt genom varmvattenpåfyllning i badkaren, den metod som stått till buds. Personalen har försökt hjälpa upp den besvärliga situationen bl. a. genom att ha fönsterluckorna stängda dygnet runt, genom att servera patienterna varm dryck och genom att ge dem yllekläder och filtar. I andra fall hade patienterna fått ligga delvis påklädda. På större sovsalar hade patienterna fått ligga nedbäddade för att slippa sitta uppe i de alltför kalla rummen. Ovanstående synpunkter ger en uppfattning om vissa av de brister, som ännu vidlåder vår mentalsjukvård. Vi vill också hänvisa till den reseberättelse (bilaga B), som delegationens sekreterare avgivit efter besök under september månad 1956 på S :t Sigfrids sjukhus i Växjö och under februari månad 1957 på Säters sjukhus. Å följande sidor har några fotografiska illustrationer intagits.

Figur 7:1. Sovsal för 27 patienter

Figur 7: 2. Mörk och dyster sovsal avsedd för 4 patienter. Taket är till största delen mörkfärgat; murbruket pä väggarna uppvisar en hel del defekter; målningen flagnar och är ej enhetlig utan flera färger förekommer på väggarna: golvet är täckt med en nedsliten linoleummatta

Figur 7: 3. De s. k, promenadgårdarna numera anses onödigt

Figur 7: 4. Matsal i

källarvåning

är mångenstädes omgärdade med höga betongmurar, vilket

AVDELNING IV Principiella

synpunkter

och förslag

KAPITEL 8 Principiell diskussion o m mentalsjukvårdens utformning

Målsättningar Mentalsjukvården måste ges en sådan utformning, att psykiskt sjuka kommer under behandling så tidigt som möjligt. Den viktigaste förutsättningen såväl härför som för ett gott vårdresultat är att full paritet åstadkommes mellan somatisk och psykisk sjukvård såväl medicinskt som organisatoriskt och författningsmässigt. Som slutmål bör gälla, att mentalsjukvård och kroppssjukvård sammansmälter som olika specialiteter inom samma sjukvårdsorganisation och i största möjliga utsträckning inom samma sjukhusenheter. För att nå dessa syften fordras en omfattande utbyggnad med nya sjukhusenheter och avdelningar. Vidare kräves, att personalen ökas i omfattning och ytterligare differentieras samt att arbetsformerna omgestaltas, så att de sjuka kan få en individualiserad behandling med utnyttjande av alla de terapeutiska resurser, som forskningen ställer till förfogande. Ett viktigt krav är vidare, att öppen och sluten mentalsjukvård planeras som en enhet och erhåller en utformning, som möjliggör största möjliga utnyttjande av öppna vårdformer. Angeläget är slutligen, att forskningen ytterligare stimuleras och understödjes.

Tidigare planering i kritisk belysning Som berörts i kapitel 2 har den reviderade generalplanen för sinnessjukvårdens utbyggande, vilken år 1954 framlades av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande, vid remissbehandlingen varit föremål för ganska ingående kritik. I sitt yttrande över nämnda plan i maj 1955 påpekade kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, att den föreslagna upprustningen av mentalsjukvården endast avsåg den slutna sinnessjukvården. Det ifrågasattes om det var riktigt att vid en upprustning av ifrågavarande storleksordning uteslutande koncentrera sig på en utökning av platsantalet vid sinnessjukhusen. Det gällde att därjämte åstadkomma största möjliga effektivitetsförbättring inom hela vårdområdet. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården ansåg, att också byggnadskommitténs förslag liksom tidigare beräkningar av platsbehovet syn-

268 tes innebära en underskattning. Vid beräkningarna av platsbehovet hade förutsatts, att antalet intagna på sinnessjukhusen jämte antalet exspektanter skulle motsvara antalet vårdbehövande. Med ledning av åldersuppgifterna för de sinnessjuka jämte befolkningsprognoserna för olika län hade framräknats, hur stort antalet vårdbehövande skulle bli år 1965 resp. år 1970 under antagande av samma frekvenstal för olika åldersgrupper som dittills iakttagits. Ett försök till korrigering med hänsyn till de sinnessjuka på åldersdomshemmen hade även företagits. Som påpekats i det föregående var beräkningsmetoden schematisk. Byggnadskommittén hade också framhållit, att det förhållandet att vårdplatsbehovet föreföll att vara minst inom län, som saknade statligt sinnessjukhus, kunde tänkas bero på att just avsaknaden av sådana vårdmöjligheter bidragit till att det inom hela landet förefintliga dolda vårdbehovet vore särskilt stort inom dessa områden. En utbyggnad av sinnessjukvården skulle alltså i ökad utsträckning kunna tänkas »mobilisera» ett latent vårdbehov. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhöll även, att i den reviderade generalplanen hänsyn inte tagits till nödvändigheten av en platsreserv. Beläggningen på ett sinnessjukhus är alltid underkastad vissa variationer. Vid utskrivning av en patient kan man inte räkna med att den ledigblivna bädden skall beläggas samma dag. Det behövs också extra marginal för helger. Sjukavdelningar måste tidvis stängas för reparationer m. m. Patienter kan ibland behöva flyttas plötsligt från en avdelning till en annan. Om den slutna sinnessjukvårdens platsbehov beräknas endast med hänsyn till det genomsnittliga platsbehovet per dygn, måste detta betyda att överbeläggning långa tider blir oundviklig. Åtskilligt talade således enligt kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket för en icke oväsentlig »uppräkning» av den reviderade generalplanens platsbehov. Man avstod dock från att påfordra en utökning av vårdplatsantalet utöver vad byggnadskommittén föreslagit. I stället föreslogs fältundersökningar med sikte på att kartlägga antalet sinnessjuka inom ett visst område. En förutsättning var emellertid att andra områden av mentalsjukvården också ägnades uppmärksamhet. En ovillkorlig förutsättning, framhöll kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, för att vi inte redan nu begär en starkare utökning av antalet platser vid sinnessjukhusen än den byggnadskommittén föreslagit, är emellertid också, att man mycket mer energiskt än hittills söker stärka sådana anordningar, som kan hålla tillbaka en framtida ökning av behovet av vård på sinnessjukhus. Hit hör t. ex. intensifierad behandling av behandlingsbara sinnessjuka, ökad personaltäthet på sinnessjukhusen, inrättandet av psykiatriska kliniker vid kroppssjukhusen, organiserandet av en väl differentierad och effektiv öppen vård, särskilda åtgärder att omhänderta lättskötta sinnessjuka på vårdhem och i familjevård m. m. Men hit hör också frågan om olika organisatoriska anordningar, som kan vara ägnade att underlätta en effektivare vård och behandling. Här möter bl. a. frågan om huvudmannaskapet för sinnessjukvården, som är

269 av betydelse inte minst för den här rekommenderade utbyggnadens rationella inordning i den allmänna mentalsjukvården. Upprustning av de stora sinnessjukhusen utan motsvarande förbättring av de övriga grenarna av mentalsjukvården kunde enligt kommitténs mening befaras leda till »en snedvridning och snedbelastning» av hela mentalsjukvården. En genomgång av situationen inom de olika delarna av vårdområdet visade, att det inte längre gick att behandla sinnessjukhusväsendet som ett isolerat problem. Man måste behandla hela mentalsjukvården som en enhet. Dess olika delar bör vara så väl avvägda och balanserade, att man får till stånd högsta möjliga effektivitet för minsta möjliga kostnader. Den hittillsvarande utvecklingen har i huvudsak haft karaktären av improvisationer för att avhjälpa de mest iögonenfallande bristerna men utan analys vare sig av mentalsjukvårdens organisation eller omfattning. I nuvarande situation är det framför allt en fråga om hur man ska kunna använda de under lång tid framåt alltför fåtaliga psykiaterna på det mest ändamålsenliga sättet. Vid nuvarande bristsituation uppkommer nämligen härigenom en konkurrens om den kvalificerade personalen. Inför de många nya krav, som ställs om medverkan från psykiaternas sida, är det nödvändigt att hushålla omsorgsfullt med den tillgängliga arbetskraften. Psykiaterna måste i första hand sättas in på de viktigaste områdena, i själva nyckelpositionerna. Generalplanen för sinnessjukvårdens utbyggande måste därför kompletteras med motsvarande planer för utbyggande av andra former av psykisk vård. Även i en av Sveriges läkarförbund och svenska psykiatriska föreningen i juli 1955 avgiven promemoria, vilken kommer att beröras närmare i annat sammanhang, framhålles såsom angeläget, att enhetliga riktlinjer framlägges för den samhälleliga mentalsjukvårdens organisation och upprustning. Som motivering anges bl. a., att »divergerande uppfattningar i vissa organisationsfrågor hittills utgjort en hämsko på omdaningen av vår mentalsjukvård». Såsom helt orimligt betecknas i promemorian, att mentalsjukhusen skall drivas av en huvudman och de psykiatriska lasarettsavdelningarna av en annan, då detta skulle »bidraga till uppkomsten av en onaturlig, olycklig och skadlig skiljelinje mellan två olika slag av psykiatri». Den nuvarande organisationen har — framhålles det vidare — sin rot i en tid då hospitalen ansågs vara förvaringsanstalter för »olyckliga dårar». Vid planeringen av framtidens mentalsjukvårdsorganisation måste man frigöra sig från hittills rådande, »av vidskepelse och vanmakt betingade» organisationsförhållanden. Den slutna vården

Som framgår av de här återgivna uttalandena och av vår i kapitel 2 och 7 lämnade redogörelse har den hittillsvarande utvecklingen på området givit starka belägg för nödvändigheten att inför en expansion av mentalsjukvården göra en allsidig planering, vilken omfattar samtliga verksamhets-

270 former, som härvid bör komma i fråga. De i det föregående återgivna farhågorna hos kommittén för översyn av hälso- och sjukvården, att ett ensidigt genomförande av generalplanen skulle kunna leda till »en snedvridning och snedbelastning» av mentalsjukvården torde i någon mån ha dämpats genom den jämförelsevis snabba utvecklingen de senaste två åren inom den landstingsdrivna sjukvården, vilken lett till att psykiatriska lasarettsavdelningar kommit till stånd i den utsträckning, som angivits i kapitel 6. Emellertid har den expansion av organisationen för sluten mentalsjukvård, som sålunda ägt rum, gått fortare än ökningen av antalet psykiatriker för dess bemannande. På somliga håll inom mentalsjukvården har bristsymtomen, framför allt vad gäller tillgången på läkare och annan kvalificerad vårdpersonal, på senare år rentav gjort sig ännu starkare gällande än tidigare. Visserligen har antalet platser per läkare vid de statliga mentalsjukhusen på senare år minskat men samtidigt har antalet årligen intagna i relation till läkarantalet ökats högst väsentligt, vilket innebär en större arbetsbelastning för läkarna. En viss motsättning mellan mentalsjukhusen och de psykiatriska lasarettsavdelningarna har gjort sig märkbar bland läkarna. Hos de yngre läkarna förekommer en tydlig dragning till de psykiatriska lasarettsavdelningarna, där verksamheten mera ligger i paritet med arbetet på andra lasarettsavdelningar. Att arbetet på mentalsjukhusen framstår som mindre lockande torde delvis sammanhänga med att rådande tvångsintagningsförfarande för stora kategorier patienter inger olust. En annan orsak — och kanske den viktigaste — torde den alltjämt dåliga beskaffenheten hos många mentalsjukhus vara. Av betydelse i sammanhanget är säkerligen också den, jämfört med de psykiatriska lasarettsavdelningarna, väsentligt lägre och genom det stora antalet vakanser ytterligare minskade läkartätheten vid mentalsjukhusen, vilken omöjliggör en intensitet i behandlingen, som motsvarar den vid en psykiatrisk lasarettsavdelning. Det har också sagts — ehuru förmodligen med orätt — att fördelningen av klientelet mellan lasarettsavdelningarna och mentalsjukhusen har lett till, att arbetet för läkarna blir mindre stimulerande vid sistnämnda anstalter. På samma sätt som inom provinsialläkarverksamheten (jfr betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena, s. 230) har i fråga om framför allt den statliga mentalsjukvården uppstått en circulus vitiosus — bristen på läkare och tillfredsställande behandlingsresurser i övrigt har minskat rekryteringsmöjligheterna, vilket ytterligare försvårat vårdarbetet med ökade rekryteringssvårigheter som följd. Bland de läkare, som innehar tjänster vid mentalsjukhus, har detta på sina håll skapat en känsla av mindervärde och ibland resignation. Även i andra avseenden har de organisatoriska förhållandena snarare varit ägnade att skapa en anda av konkurrens än av samarbete. Det sammanhänger med att en för de olika huvudmännen gemensam kartläggning av

271 behoven och resurserna inom vårdområdet saknats. Någon verklig analys av de olika vårdgrenarnas plats inom mentalsjukvården med gränsdragning mellan deras respektive vårduppgifter har inte företagits. Detta jämte den statliga sinnessjukvårdens otillräckliga vårdresurser har bl. a. lett till att landstingen sett sin vårdhemsorganisation i viss utsträckning tagas i anspråk för ett klientel, som den ej från början varit avsedd eller utrustad att ta hand om; i stället har — som framhölls av statens sinnessjukvårdsberedning i dess promemoria i huvudmannaskapsfrågan 1949 — många fall, som lämpligen bort vårdas på dessa hem, tvingats att kvarstanna å eller återgå till ålderdomshem, där möjligheter saknats att i erforderlig utsträckning vårda dem åtskilda från andra där intagna personer. Det har i det föregående visats, att diskussionen om sinnessjukvården i mycket hög grad dominerats av det starkt framträdande behovet att utbygga den slutna sjukvården. Några försök att mera systematiskt väga behovet av sluten vård mot behovet av andra former av mentalsjukvård har knappast förekommit, även om frågan härom stundom berörts. 1 Man har således ej i tillräcklig grad gjort klart för sig, att mentalsjukvården utgör ett sjukvårdsproblem vid vars lösande resurserna för anstaltsvård blott kan betraktas som en — självfallet mycket betydelsefull — del av en sjukvårdsorganisation, som även måste ha en mängd andra behandlingsformer. Detta får anses utgöra en allvarlig brist i planeringen, då för flertalet av dem, som intages för anstaltsvård, sjukhusvistelsen blott bör omfatta en kortare del av hela behandlingen. Många sjuka skulle över huvud taget inte behöva någon sjukhusvård, om andra för dem lämpligare vårdmöjligheter stode till buds. Framför allt är det dock viktigt, att tiden för sjukhusvården i inånga fall kan avkortas, om tillräckliga resurser i öppen vård står till förfogande; även återintagning torde härigenom i viss utsträckning kunna undvikas. 2 En ingående analys av mentalsjukhusens utformning har knappast verkställts i vårt land under senare år. De förslag i frågan, vilka framlades av statens sjukhusutredning (SOU 1948: 37), är nu ett decennium gamla; med den förändring i allmänhetens syn på de psykiska sjukdomarna och de ökade möjligheter till aktiv terapi, som de senaste åren medfört, har behovet av en omprövning av de synpunkter, som kommit till uttryck i nämnda utredning, gjort sig starkt gällande. Ur byggnadsmässig synpunkt har detta skett genom det lokalprogram för nya mentalsjukhus, som utarbetats av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande. 3 Vi återkommer till hithörande frågor i kapitel 10. 1 Åmark, C : Målsättning och arbetsuppgifter för svensk psykiatri av i dag. Sv. sjukhusföreningens årsbok 1954. 2 Ravn, J.: Ambulant efterbehandling af psykiatriske patienter. Nordisk Medicin 1955:54:1791. 3 Muller, H. och Åmark, C : Lokalprogram för nya mentalsjukhus. Sv. sjukhusföreningens årsbok 1957.

272 Både när det gäller att tillgodose vårdbehovet och att beräkna behovet av personal kan det ofta vara vilseledande att i första hand ta sikte på platsantalet, bl. a. därför att platserna på ett mentalsjukhus med hänsyn till sin olikartade karaktär och användning kan »väga» mycket olika även kvantitativt sett. På vissa avdelningar är behandlingsintensiteten och omsättningen hög, och ett stort antal patienter kan läggas in och skrivas ut under årets lopp. På andra avdelningar ligger flertalet patienter kvar år efter år. Vid bedömning av det behövliga antalet läkare kan man med hänsyn till den olika arbetsbördan i dessa fall icke utgå från en viss under alla förhållanden gällande relation mellan läkarantalet och antalet platser. Samma förhållande gör att schematiska jämförelser olika sjukhus eller avdelningar emellan lätt blir missvisande. Faktorer, som inverkar på läkarbehovet på ett mentalsjukhus, är t. ex. tillgången på vårdpersonal av andra kategorier samt behandlingsintensiteten på avdelningen. På somliga sjukhusavdelningar är den sistnämnda mycket hög och innefattar en mångfald av terapeutiska åtgärder, vilka i betydande utsträckning kräver ständig medverkan av läkare. Verksamheten på sådana avdelningar kan i åtskilliga avseenden jämföras med förhållandena på en psykiatrisk lasarettsavdelning och kräver sålunda en hög läkartäthet. Givetvis är dock även i dessa fall tillgången på vårdpersonal av andra kategorier — såsom sjuksköterskor och biträdespersonal men också psykologer, arbetsterapeuter, fritidsledare och kuratorer av betydelse. Andra patienters hälsotillstånd påverkas däremot — åtminstone under vissa sjukdomsskeden — i betydligt mindre utsträckning av somatiska och medikamentella behandlingsmetoder, som ställer krav på läkares ständiga medverkan. Den personliga kontakten med klientelet kan i dessa fall i betydligt större utsträckning skötas av annan vårdpersonal och fordrar stundom större insatser av sådan personal än som krävs i de mera akuta fallen. Läkarens insatser i behandlingsverksamheten vid en sådan avdelning kan väsentligen bestå i handledning av personalen. Läkarbehovet vid ett sjukhus är sålunda beroende av den avvägning, som i fråga om platsantalet träffas mellan avdelningar med olika intensitet i den medicinska behandlingen. Ett huvudproblem är h u r man skall få till stånd en differentiering av klientelet med hänsyn till behandlingsbehovet på så sätt att uppkomsten av sekundäravdelningar med asylkaraktär undvikes, samtidigt som det tillses att de medicinska behandlingsresurserna koncentreras till avdelningar med patienter, som kan behandlas med sådana åtgärder. Den öppna vården

Den öppna mentalsjukvården har ännu mindre än den slutna varit föremål för mera ingående principiella och praktiska överväganden. I kapitel 6 har närmare redogjorts för de olika former, vari öppen mentalsjukvård f. n.

273 bedrivs. I kapitel 7 har framhållits den otillräckliga omfattningen av den till statens sinnessjukhus anknutna hjälpverksamheten. Även i övrigt har de allmänna mottagningar för öppen mentalsjukvård, som på senare år kommit till stånd, avslöjat ett i många fall latent vårdbehov, som kräver väsentligt ökade resurser. Denna erfarenhet har gjorts såväl vid de öppna mottagningar för psykiskt sjuka, som inrättats i samband med psykiatriska lasarettsavdelningar, som i den verksamhet, vilken bedrives av de fåtaliga psykiatriskt arbetande tjänsteläkarna i öppen vård (landstingspsykiatriker, socialläkare). Även tjänsteläkare i annan öppen vård har understrukit behovet av ökade resurser för öppen mentalsjukvård. Ständiga klagomål anföres även från patienter, som haft svårigheter att erhålla läkarvård och fått underkasta sig långa väntetider.

De nya behandlingsmetoderna I kapitel 3 har framhållits, att den medicinska forskningens framsteg och de växande behandlingsmöjligheterna inom det psykiatriska vårdområdet lett till en omsvängning i den tidigare inställningen till mentalsjukvården. Sålunda har insikten om behovet av dels förebyggande, dels aktivt resocialiserande åtgärder gjort sig allt starkare gällande. Den psykiatriska vården har härigenom utvidgats att omfatta nya grupper av patienter. De nya behandlingsmetoderna inom mentalsjukvården ligger dels på det tekniska och medikamentösa, dels på det psykologiska och psykoterapeutiska området. För en del fall är det förra slaget av åtgärder, för andra det senare slaget av störst värde. I det stora flertalet fall ger emellertid en kombination av olika behandlingsmetoder, varierande med hänsyn till sjukdomens art och det skede, vari den befinner sig, det bästa behandlingsresultatet. Doseringen av de olika terapiformerna och sättet att skapa den emotionella och sociala kontakt, som mer och mer framstår som nödvändig inom behandlingen, måste noggrant anpassas efter individen och sjukdomstillståndet. Den ökade differentieringen i fråga om behandlingsmetoderna har medfört, att diagnostiken fordrar mera ingående och tidskrävande undersökningar. I fråga om behandlingen har framhållits, att psykoterapi i form av individuell samtalsterapi och gruppterapi utgör den viktigaste psykiatriska behandlingsmetoden såväl vid psykiska insufficienstillstånd av lesionell art som vid konfliktbetonade neuroser samt att sådan terapi också ingår som ett allt viktigare led i behandlingen av andra kategorier psykiskt sjuka. Medverkan av psykologer och kuratorer är ofta behövlig såväl i det diagnostiska arbetet som i det direkta behandlingsarbetet och för sanering av patienternas miljö. Vid sjukdomstillstånd, orsakade av svårt socialt tryck och slitage, framstår miljöbehandling av olika slag stundom som det mest väsentliga. 18—807788

274 Vikten av ett tidigt ingripande har även framhållits. Ofta behövs endast kortvarig sjukhusvistelse, om behandlingen kan fullföljas genom psykoterapi och andra behandlingsåtgärder i öppen vård. För övervägandena rörande vårdorganisationen är det vidare betydelsefullt, att ålderspsykoserna visat sig vara mottagliga för aktiv behandling i väsentligt större utsträckning än man tidigare trott vara möjligt och att en god öppen vård samt olika slag av rehabiliteringsåtgärder även i sådana fall kan minska eller uppskjuta behovet av kvalificerad sluten vård. Vid utformningen av vårdresurserna måste även beaktas, att behandlingen av patienter, som lider av långvariga psykiska sjukdomstillstånd eller skador under icke akuta sjukdomsfaser, måste inriktas på resocialisering, där medicinsk behandling och psykoterapi kompletteras med sysselsättnings- och arbetsterapi, eventuellt också med omskolning. De ökade möjligheterna till en framgångsrik behandling av schizofreni har även berörts i kapitel 3. Som i annat sammanhang framhållits medför vissa av de nya behandlingsmetoderna, att även långvarigt sjuka kan bli mera mottagliga för psykoterapi i vidsträckt mening; det har också alltmera klarlagts att de är i hög grad påverkbara av miljöförhållandena. Detta medför ökade krav på att hela vårdarbetet vid mentalsjukhusen inriktas på att skapa en positiv, psykoterapeutiskt gynnsam atmosfär. Tillgång till goda övergångsformer mellan anstaltsvården och livet ute i samhället, ökade möjligheter till miljösanering samt förbättrade resurser för eftervård kan i många fall väsentligt förkorta sjukhusvistelsen och motverka risken för försämring, som nödvändiggör återintagning. Klientelstrukturen inom mentalsjukvården och patientomsättningen på mentalsjukhus, psykiatriska lasarettsavdelningar och andra vårdinstitutioner förändras givetvis i den mån nya behandlingsmetoder tillkommer och en ny syn på mentalsjukvårdens uppgifter och möjligheter gör sig gällande. De undersökningar, som refereras i kapitel 4 och 5 har visat att det totala vårdplatsbehovet för psykiskt sjuka för närvarande skulle motsvara ca 5 promille av befolkningen när det gäller vård på mentalsjukhus och mentalsjukhem, vartill kommer vårdplatsbehovet på psykiatriska lasarettsavdelningar. För storstädernas del har andelen vårdbehövande befunnits vara ännu större. Undersökningarna har även visat, att frekvensen av neuroser och andra lättare psykiska insufficienstillstånd i befolkningen är mycket hög (uppskattningsvis företer 30—40 procent av befolkningen över 20 år sådana tillstånd). Även konsultations- och behandlingsbehovet för dylika fall har visat sig vara betydande och omfattar enligt gjorda uppskattningar omkring 20 procent av befolkningen. / detta samamnhang vill vi främst understryka vad som anförts i kapitel 5 sid. 195 om den stora betydelsen av att undersökningar rörande vårdplatsbehov och klientelstruktur tid efter annan företages.

275 Behovet av ändrad rättslig reglering av mentalsjukvården En upprustning av mentalsjukvården, som bringar den i nivå med kroppssjukvården, är en av förutsättningarna för att övervinna det motstånd, som inånga sjuka gör mot att söka vård, då behov därav föreligger. Även efter en sådan omgestaltning av vården kan det dock vålla svårighet att förmå vissa psykiskt sjuka att underkasta sig sjukhusvård. Bland psykiskt sjuka är bristande sjukdomsinsikt och förståelse för att man bör söka läkare mycket vanligare än bland somatiskt sjuka. Av somliga, t. ex. personer med paranoida föreställningar, kan anhörigas strävan att få till stånd läkarvård eller sjukhusvård uppfattas som ett uttryck för att omgivningen är illasinnad; de kan därför anse sig nödsakade att med all makt motsätta sig detta. Andra drar sig för att genom sjukhusvistelse eller läkarkonsultation erkänna någon form av psykisk rubbning; de försöker i det längsta hålla denna dold till och med för sina närmaste. Särskilda bestämmelser rörande omhändertagande och vård kommer därför sannolikt alltid att vara nödvändiga för en del av de psykiskt sjuka. Men även lagstiftningen måste utformas med hänsyn till den moderna synen på de psykiska sjukdomarna och deras behandling. För att mentalsjukvården skall kunna få behövlig »good will» bland allmänheten, måste intagning på sjukhus för behandling av psykisk sjukdom i största möjliga utsträckning försiggå i samma former som intagning på sjukhus för somatisk sjukdom. Tvång bör icke användas annat än när det är oundgängligen nödvändigt. En lagstiftning, som ger de psykiskt sjuka en särställning, är ägnad att motverka att psykiska och somatiska sjukdomar jämställes i det allmänna medvetandet och utgör således ett hinder för strävandena i denna riktning. Pä längre sikt bör därför enligt vår mening målsättningen vara, att sinnessjuklagstiftningen ingår i en allmän sjukvårdslag, vari även kroppssjukvården regleras. Vi hänvisar härvidlag till vad i detta avseende anförts såväl av sjukhuslagstiftningskommittén i dess betänkande med förslag till sjukhuslag m. m. (SOU 1956: 27 s. 46 ff) som av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i dess förenämnda betänkande (s. 410 ff). I den mån inom mentalsjukvården tvångsingripanden blir nödvändiga, bör bestämmelserna härom utgöra en del av de föreskrifter om tvångsåtgärder, som är behövliga även vid vissa andra sjukdomar, såsom en del epidemiska sjukdomar, könssjukdomar etc. Som angivits i kapitel 6 har vi hos Kungl. Maj:t hemställt om en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning och i anslutning därtill utfärdade föreskrifter. Härvid framhöll vi bl. a., att gällande bestämmelser icke står i överensstämmelse med nutida uppfattning om en human och ändamålsenlig sjukvård samt att de ibland ter sig komplicerade och svårtolkade.

276 Det är — framhölls det i vår skrivelse — icke endast psykiatrins utveckling under de senaste decennierna, som påkallar en författningsrevision. Bristerna i den rådande ordningen synes även i icke ringa utsträckning bottna i omständliga och i vissa fall onödiga föreskrifter. Det synes angeläget, att de irritationsmoment, som härigenom uppstått och som utan tvivel har en menlig inverkan på vården, elimineras. Som exempel berördes det ansökningsförfarande, som gäller även vid frivillig intagning för vård eller observation, begränsningarna i de intagnas rätt att avsända eller mottaga brev, det stora antal anmälningar till olika myndigheter, vilka sjukvårdsläkaren är skyldig att göra beträffande av honom vårdade psykiskt sjuka, gällande restriktioner i de intagnas rätt att bära egna kläder etc. De delförslag, som nyligen framlagts av sinnessjuklagstiftningskommittén och som redovisats i kapitel 6, synes ligga i linje med de yrkanden, som vi framfört. I detta sammanhang anser vi det dock angeläget att ytterligare understryka, att sinnessjuklagstiftningen icke kan isoleras från de stora vårdfrågorna inom mentalsjukvården. Denna lagstiftning är ju i själva verket ett uttryck för samhällets syn på de psykiskt sjuka, och dess utformning kommer att i icke ringa grad vara avgörande för hur mentalsjukvården kommer att fungera i framtiden.

Behovet av forskning Den föregående framställningen har visat, att mentalsjukvården befinner sig i en genomgripande omdaningsperiod. Det beror i främsta rummet på de nya behandlingsmetoder, som framkommit under senare decennier och som aktiviserat hela vårdområdet. Förtjänsten härav tillkommer i första hand den internationella psykiatriska forskningen. Det finns intet som talar emot, att denna utveckling kommer att fortsätta. Men detta sker inte av sig självt. Om forskningen skall kunna komma vidare på detta område, måste ökade resurser i fråga om personal och hjälpmedel ställas till dess förfogande. Och om forskningens resultat skall kunna utnyttjas i kliniskt arbete, måste speciella föranstaltningar företagas både i den slutna och öppna mentalsjukvården. Ännu så länge kan vi pä grund av bristfälliga vårdresurser inte till fullo utnyttja de behandlingsmetoder, som ställs till vårt förfogande. Även detta måste beaktas vid planeringen. En speciell fråga av betydelse för all planering på området är att tillräckliga statistiska data icke föreligger från vårt land. Exempel härpå har lämnats i det föregående. Denna brist gör sig gällande såväl beträffande sjukdomarnas utbredning och behandlingsbehoven som i fråga om förändringarna i klientelstrukturen och dessas samband med ändringar i de sociala förhållandena, befolkningens åldersfördelning eller andra omständigheter. Men den avser även sådana uppgifter som platstillgång, belägg-

277 ningssiffror, intagningsfrekvenser, omsättning, väntetider, köbildning m. m. Det är nödvändigt för planeringen såväl av forskningen inom det psykiatriska området som av resurserna för det praktiska vårdarbetet att sådana uppgifter insamlas regelbundet, så att man får en fortlöpande översikt över situationen. En förstärkning av den statistiska avdelningen inom medicinalstyrelsen ter sig ur mentalsjukvårdens synpunkter såsom synnerligen angelägen. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket har i sitt betänkande (sid. 10) förklarat sig under sitt arbete ha fått riklig bekräftelse på att det föreligger ett trängande behov av en bättre statistisk informationsbas för överväganden, som rör hälso- och sjukvårdens organisation och vidare utveckling. Det synes oss angeläget, att frågan om hur detta behov skall tillgodoses snarast upptages till prövning. Vi skall inte gå in i detalj rörande vilka psykiatriska forskningsprojekt, som för närvarande är under utförande i vårt land, möjliggjorda främst genom understöd av statens medicinska forskningsråd, utan här inskränka oss till att nämna, att en subkommitté inom forskningsrådet år 1953 företog en kartläggning av de områden inom psykiatrin, till vilka forskningsanslag tills vidare borde avsättas. Subkommittén fann bl. a., att behov förelåg av ytterligare populationsundersökningar rörande sinnessjukdomarnas frekvens. Det betonades även att vårt land hade sällsynt goda möjligheter för en genetisk-psykiatrisk forskning tack vare vårt tidigt utvecklade system för folkbokföring, den relativt stationära befolkningen och den ganska rikliga förekomsten av isolat. Den ökade betydelse för psykiatrin, som biokemisk, neurofysiologisk och neurokirurgisk forskning erhållit under senare år, framhölls även. En ny hjärnkirurgi, som även har en klart psykiatrisk målsättning, är på väg att växa fram i form av ett team-work mellan kirurger, psykiatriker, neurologer, neurofysiologer och anatomer. Experimentalpsykoiogiska metoder, vilka i utlandet särskilt under det senaste decenniet fått en allt större betydelse inom psykiatrin både som hjälpmedel i det psykiatriska rutinarbetet och som forskningsinstrument, har i Sverige hittills utnyttjats i relativt liten utsträckning. Behovet av experimentalpsykologisk klinisk forskning i vårt land var enligt subkommitténs mening stort. Mycken osäkerhet och många divergenser såväl i fråga om teoretisk uppfattning om de psykiska sjukdomstillstånden som i fråga om konkreta fynd och behandlingsresultat kan tillskrivas det förhållandet att sjukdomsbilderna inte analyseras och beskrives på ett tillräckligt enhetligt sätt. Här förelåg enligt kommitténs mening ett stort arbetsfält, som kunde väntas ge värdefulla resultat. Utom sådan klinisk-psykiatrisk forskning betonades även betydelsen av en psykosomatisk forskning, som bl. a. kunde ge ökad förståelse för vissa vegetativa sjukdomstillstånds genes. Även den socialpsykiatriska forskningen utgjorde ett viktigt led vid bedömandet av exempelvis olika samhällsåtgärder och deras lämplighet. Icke minst för den mentalhygieniska profylaktiska verksamheten var det av betydelse, att denna forskningsgren utvecklades. Andra viktiga forskningsområden, vilka berördes av subkommittén, var de intellektuellt efterblivnas eller känslomässigt abnormas anpassningsproblem samt anpassningssvårigheterna för de på grund av psykiska sjukdomar partiellt arbetsföra. Betydelsen av ett intimt samarbete med sociologer och socialarbetare av olika slag framhölls. Subkommittén underströk slutligen de särskilda möjligheter, som den

278 barnpsykiatriska forskningen erbjuder; kombinationen av genetisk och miljöfaktoriell forskning har här särskilt stora möjligheter att visa sig fruktbar. Subkommittén framhöll, att dess inventering av pågående och planerade forskningsprojekt inom psykiatrin i Sverige visade, att det föreligger stora behov av forskningsanslag. Det behövs betydande summor till avlöning av vetenskapligt kvalificerade biträden med psykologisk eller statistisk utbildning. Det behövs också anslag till tjänstledighet för forskare. Läkarna vid de psykiatriska avdelningarna har en hög arbetsbelastning, varför man i regel ej lean förvänta, att de skall kunna utföra ett mera omfattande forskningsarbete jämsides med sin tjänst inom sjukvården. Särskilda underläkartjänster avsedda endast för forskning borde inrättas vid psykiatriska undervisningssjukhus. Anslag borde vidare lämnas läkare för studieresor till utlandet i syfte att genom vetenskapligt arbete utbilda sig inom speciella områden. Under de sistförflutna åren har i de bägge senast nämnda avseendena betydande förbättringar åstadkommits. Vid en konferens i februari 1956 mellan delegationen och professorerna B. Rexed, Uppsala, E. Essen-Möller, Lund, B. Lindberg, Göteborg, och T. Sjögren, Stockholm, underströks också forskningens grundläggande betydelse för åstadkommande av högklassig behandling inom mentalsjukvården. Särskilt viktigt ansågs vara, att upprustningen av mentalsjukvården också omfattade universitetsklinikerna. Bland annat behövdes flera läkartjänster och biträdespersonal för t. ex. fältundersökningar, särskilda laboratorsbefattningar m. m. Har man inte fångat en persons intresse för psykiatrin under ett tidigt stadium av utbildningstiden »går han förlorad» för sådan verksamhet. Såväl den medicinska undervisningens behov som behovet av utbyggd medicinsk forskning har ansetts motivera ett ökat antal professurer i psykiatri. Utöver de tjänster, som redan finns vid undervisningsklinikerna, har förslag framlagts om inrättande av dylika tjänster vid fyra av de största mentalsjukhusen. 1955 års läkarutbildningsutredning, som närmare haft att utreda denna fråga, har i ett 1957 avgivet betänkande stannat för att föreslå en dylik tjänst vid vartdera Ulleråkers sjukhus, S:t Lars sjukhus, Lillhagens sjukhus och Beckomberga sjukhus. Härvid har betonats nödvändigheten av att bereda sådana resurser vid ifrågavarande sjukhus, att en högvärdig forskning kan bedrivas därstädes. Samtliga remissinstanser har gett sin anslutning till förslaget om inrättande av det angivna antalet nya professurer. För vår del vill vi ansluta oss till den här återgivna uppfattningen, att en högtstående psykiatrisk forskning utgör en fundamental förutsättning för att man skall kunna åstadkomma en god mentalsjukvård. Det är därvid inte tillräckligt med en forskning, koncentrerad till några få välutrustade forskningskliniker. Indikationerna för de nya behandlingsmetoder, som utvecklats vid dessa kliniker, och det närmare handhavandet av de-

279 samma fordrar en mångsidig, omsorgsfull och kritisk klinisk prövning; först sedan en sådan företagits vid ett flertal behandlingscentra utkristalliseras så småningom det, som är av bestående värde i de nya metoderna. Frågan om forskningen har således betydelse även för utformandet av mentalsjukvården utanför egentliga forskningscentra. Även om de bästa resurserna för psykiatrisk forskning bör stå till förfogande vid universitetssjukhusen och vissa stora mentalsjukhus bör även läkarna vid andra psykiatriska vårdanstalter ha tillgång till sådana resurser, att de åtminstone får möjlighet att följa sina egna fall och de behandlingsresultat, som på längre och kortare sikt erhålles genom av dem själva tillämpade skiftande metoder. För detta ändamål behövs både inom sluten och öppen vård fortlöpande data om klientelets beskaffenhet, företagna åtgärder och de resultat, som därigenom erhålles. Detta kräver en väl upplagd registrering och överskådliga arkiv. De arbetsinsatser, som fordras härför, bör givetvis beaktas vid uppgörandet av personalstaten för vederbörande sjukhus. Icke minst vid beräkningen av läkarbehovet måste hänsyn tagas till att läkarnas tid måste räcka till klinisk forskning och till att följa den vetenskapliga litteraturen på området. Välförsedda bibliotek, tillfälle till studieresor och deltagande i vetenskapliga kongresser m. m. är även angelägna önskemål. Om den genomsnittliga standarden inom verksamhetsområdet är hög, innebär det ökade utsikter för att inom detsamma skall uppstå forskare med förmåga att föra vetenskapen ytterligare framåt; toppbegåvningarna inom en vetenskap framkommer sällan isolerade. Det är också naturligt att de områden, som kan erbjuda de bästa resurserna för forskning, i första hand drar till sig begåvningarna. Forskningens betydelse för undervisningen kan inte heller överskattas. I den sedan några år gällande nya studieplanen för läkarutbildningen har psykiatri blivit ett av huvudämnena. Det torde bl. a. innebära, att det psykiatriska verksamhetsfältet kommer att få ökad attraktionskraft på unga medicinare, vilket är mycket viktigt med hänsyn till tidigare svårigheter att rekrytera psykiatrikerbanan. En levande vetenskap på hög nivå och stadd i snabb utveckling torde ha väsentligt större möjligheter att attrahera unga läkare än gamla tiders hospitalstjänstgöring under utbildningsåren. Under senare år har anslagen till psykiatrisk forskning ökat. Sålunda har statens medicinska forskningsråd under budgetåren 1950/51—1957/58 beviljat bidrag till ämnesområdet psykiatri med de belopp, som framgår av följande sammanställning. En jämförelse med totalanslagen till medicinsk forskning visar, att psykiatrins medel under den senaste femårsperioden ökat i omfattning och uppgår till inemot 10 procent av hela beloppet. F r å n och med budgetåret 1955/56 har även inrättats s. k. forskningsläkartjänster. Ämnesområdena för tjänsterna bestämmes av statens medicinska forskningsråd och tjänsterna tillsättes av kanslern för rikets universitet efter förslag av rådet. Under budgetåret 1955/56 inrättades 5 forsknings-

280 Budgetår

Totalanslag till medicinsk forskning Kronor

Anslag till psykiatrisk forskning Kronor

1950/51 1951/52 1952/53 1953/54 1954/55 1955/56 1956/57 1957/58

1 035 796 1112 881 1 256 535 1 405 225 1 402 816 1 843 602 2 280 991 2 768 174

42 423 74 006 35 700 158 500 127 900 189 289 86 897 234 740

läkartjänster och från budgetåret 1958/59 finnes 15 sådana tjänster. Av tjänsterna har under hela tiden 2 avsett ämnesområdet neuropsykiatri. Trots de ökade insatser, som sålunda gjorts från samhällets sida, torde de sammanlagda utgifterna för psykiatrisk forskning i vårt land få anses vara jämförelsevis låga. Det är enligt vår mening angeläget att man inte drar sig för att satsa betydligt mera på sådan forskning än för närvarande. En förutsättning för detta är givetvis, att genomarbetade och utförbara forskningsprojekt föreligger. Kostnaderna för forskningen måste vägas dels mot de stora löpande vård- och behandlingskostnader, som det här är fråga om, dels mot de ofantliga investeringsbelopp, som mentalsjukvårdens upprustning kräver. Den föregående framställningen visar, att som resultat av en väsentligt intensifierad psykiatrisk forskning kan man räkna med att det skall framkomma nya och bättre behandlingsmetoder, varigenom psykiskt sjuka skall kunna botas eller förbättras i en helt annan omfattning än för närvarande. Betydelsen härav ur humanitär synpunkt behöver inte understrykas. Ur samhällsekonomisk synpunkt torde ökade kostnader för forskning på ifrågavarande område väl motiveras genom de möjligheter till begränsning av investeringsbehovet för mentalsjukvårdens del, som därigenom står att vinna. Den vinst för produktionen, som på längre sikt kan erhållas genom förbättrade behandlingsmetoder, låter sig icke närmare uppskattas men kan redan nu med säkerhet sägas bli betydande.

Utgångspunkter vid en nyorganisation av mentalsjukvården Hur påverkar de angivna förändringarna i det psykiatriska klientelets sammansättning och de ökade behandlingsmöjligheterna för de psykiskt sjuka de krav, som bör ställas på organisationen av mentalsjukvården? I det följande skall pekas på några förhållanden, som är av grundläggande betydelse i detta hänseende. Av föregående avsnitt har framgått, att en nödvändig förutsättning för att behandlingen skall bli så framgångsrik, som nuvarande metoder tillåter, är att den insattes så tidigt som möjligt. Detta gäller det stora flertalet sjukdomstillstånd, och de psykiska sjukdomarna utgör därvid intet undantag.

281 Vid reaktiva insufficienser är det särskilt viktigt, att behandlingen sättes in vid en tidpunkt, då de psykasteniska symtomen, depressionen eller desperationen inte nått sådan styrka att suicidalrisk föreligger. Har å andra sidan sådana tillstånd uppkommit och dylik risk icke är utesluten, krävs omedelbar hjälp. Genom de nya behandlingsmetoderna blir visserligen patienterna i många fall väsentligt förbättrade och mera tillgängliga för psykoterapi i egentlig mening även efter långvarig sjukdom och lång tids sjukhusvård. Anpassningen till de förändringar, som under tiden försiggått i deras sociala miljö, blir dock härvid — om den alls är möjlig — avsevärt svårare än för dem, som endast under kortare tid av sjukdomen isolerats från denna. Ett hinder för åstadkommande av effektiv tidigbehandling är naturligtvis mentalsjukvårdens bristande resurser — det otillräckliga platsantalet vid mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar och den fåtaliga behandlingspersonalen. Det är alltså dimensioneringsproblemen, som här träder i förgrunden. Beträffande nödvändigheten av en snabb utbyggnad av mentalsjukvården i dess helhet torde delade meningar ej råda. Omfattningen av denna utbyggnad skall diskuteras längre fram. Men även om tillräckliga resurser självfallet är en mycket viktig förutsättning är problemet om tidigbehandlingen inte bragt ur världen enbart genom att sådana resurser ställs till förfogande. Vid psykiska sjukdomar tillkommer som ett viktigt hinder den skeptiska, för att inte säga negativa inställning, som stora delar av allmänheten alltjämt visar gentemot mentalsjukvården. Kärnan häri är, att det alltjämt anses vara en skam att bli psykiskt sjuk. Att ha legat på sinnessjukhus placerar en människa i undantagsställning. Även om denna attityd mjukats upp betydligt under senare år, kvarstår alltjämt tillräckligt mycket därav för att åtskilliga sjuka och deras anhöriga i det längsta skall dra sig för att söka psykiatrisk vård och särskilt för intagning på mentalsjukhus. Ett villkor för att tidigbehandling skall kunna komma till stånd i erforderlig utsträckning är att dessa kvarlevande föreställningar från en gången tid helt utrotas. Det måste i allmänhetens ögon bli lika naturligt och angeläget att söka hjälp för psykisk sjukdom som för somatisk. Den fortsatta upprustningen och utbyggnaden av mentalsjukvården kommer utan tvivel att utöva en gynnsam effekt i det avseendet; tecken på detta har för övrigt redan nu kunnat förmärkas. Inrättandet av psykiatriska avdelningar vid lasaretten har för en del av mentalsjukvårdsklientelet kommit sjukhusbehandling att te sig lika naturlig som sådan vård vid rent kroppsliga sjukdomar. En stor del av mentalsjukvårdsklientelet kan emellertid inte tagas emot på sådana avdelningar. Ordnandet av behandlingsmöjligheter för alla slag av psykiska sjukdomar, även svårare sådana, i anslutning till centrallasaretten är därför ett av de viktigaste sätten att åstadkomma tidig behandling. Av största bety-

delse är också att övriga anstalter för vård av psykiskt sjuka — friliggande mentalsjukhus, vårdhem, konvalescent- och vilohem etc. — bereds möjlighet till ett integrerat samarbete med kroppssjukhusen, i den mån de icke själva kan förfoga över tillräckliga resurser. En sådan organisatorisk sammansmältning av kroppssjukvård och mentalsjukvård skulle utan tvivel högst betydligt öka möjligheterna att nå de psykiskt sjuka på ett tidigt stadium. I modern somatisk medicin behövs ofta medverkan av psykiatriker både för diagnostik och behandling. På samma sätt behöver vid psykisk sjukdom även kroppssjukvårdens resurser tagas i anspråk. Upphävandet av den hittillsvarande gränsdragningen mellan somatisk och psykisk vård är således ett sakligt grundat medicinskt krav även helt oberoende av det förhållandet, att det kan väntas öka benägenheten att söka vård på tidigt stadium av psykisk sjukdom. Av det sagda framgår, att en verklig integration mellan resurserna för psykisk och somatisk vård på längre sikt kan väntas förbättra behandlingsresultaten inom båda dessa vårdområden. I avsnittet om de nya behandlingsmetoderna har framhållits, att dessa kräver väsentligt ökade aktiva insatser i vårdarbetet av läkare och annan härför kvalificerad personal. I gengäld bör man kunna förvänta, att de skall ge till resultat en betydligt större omsättning med därav följande ökade möjligheter att effektivt utnyttja platserna inom den slutna vården. Samtidigt härmed bör mentalsjukhusen kunna befrias från prägeln av förvaringsanstalter och mer och mer förvandlas till öppna sjukvårdsanstalter, differentierade efter behandlingssynpunkter i stället för efter sådana skyddssynpunkter, som legat till grund för den gamla indelningen i oroliga, halvoroliga och lugna avdelningar. Denna utveckling förutsätter, att tillräckliga resurser för öppen psykisk vård står till förfogande både för lättare fall, som ej är i behov av intagning, om för dem lämplig vård kan beredas i annan ordning, och för utskrivna, som är i behov av längre eller kortare tids eftervård i samband med återanpassningen till sin vanliga miljö. En viktig konsekvens av denna utveckling är kravet på ökad tillgång på väl kvalificerad personal. Den tiden är förbi, när det ansågs rimligt att en enda läkare skulle ombesörja vården av hundratals patienter och då m a n kunde låta sig nöja med pliktskyldigast genomförda snabbronder genom sjukhuset, samtal vid in- och utskrivning och mera ingående samtal och åtgärder endast i undantagsfall. Tidigbehandlingen kräver inte endast snabbt insatta utan i regel också ingående och mångskiftande undersökningar och behandlingsåtgärder. Men den moderna utvecklingen har också medfört, att inga fall utan vidare kan betraktas som hopplösa. Även personer, som varit svårt sjuka, kanske i decennier och som man sedan länge betraktat som obotliga, har i stigande grad befunnits påverkbara och tillgängliga för de nya behandlingsmeto-

283 4

derna. Ledamoten Gerle har nyligen i en uppsats berört framför allt de nya psykoterapeutiska krav, som detta klientel ställer: Överhuvudtaget har den stora omvälvningen inom detta klientel, som de sista årens terapeutiska verksamhet medfört, i bjärt belysning ställt den rådande bristen på tillräcklig och lämplig personal för den nödvändiga psykoterapin. Läkarna, vilkas tid i stor utsträckning tas i anspråk av ett rutinarbete, som ej har samma betydelse för patienternas återställande, och vilka ha alltför många patienter i sin vård, kunna ej mera än leda det arbete, som de personligen borde engagera sig i. Psykologer finnas ej anställda vid sjukhuset och kuratorn räcker ej till för ett mera intensivt engagemang i de många förbättrade patienternas personliga problem. Mycket kommer att vila på sjukvårdspersonalen, som också gjort en synnerligen god insats, utan vilken framgångarna ej vunnits, men även för dem tar rutinsysslorna alltför stor tid i anspråk. Många läkare tveka inför det ansvar de påtaga sig, när de genom en intensiv terapi föra fram patienterna till en betydande förbättring men ej ha möjlighet att på ett för dem själva godtagbart sätt genomföra arbetet till full resocialisering. För att det batteri av väl differentierade terapeutiska åtgärder, som icke sällan behöver sättas in, skall nå full effekt, kräves kunskaper, tid och tålamod. Härför fordras också ett tillräckligt antal av icke blott läkare utan också psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, fritidsledare, välutbildad vårdpersonal m. m. samt i regel också medverkan av läkare för kroppssjukvård, undersökningar på kliniskt laboratorium etc. Intensifierad behandling kräver med andra ord en betydande utökning av behandlingspersonalen. Vi skall längre fram diskutera denna viktiga sida av mentalsjukvårdens organisation mera ingående; redan här vill vi dock påpeka, att detta får konsekvenser även vid utformandet av nya mentalsjukhus. Både vid ombyggnaden av de gamla sinnessjukhusen och vid uppförandet av nya enheter är det nödvändigt att ta hänsyn till den betydande ökning av behandlingspersonalen, som måste eftersträvas för att behandlingen i framtiden skall kunna nå den standard, som forskningen numera möjliggjort. Det behövs ökade utrymmen för läkare, sekreterare, kuratorer, psykologer m. fl. befattningshavare samt terapilokaler av olika slag. Med hänsyn till den snabba utveckling av de terapeutiska metoderna, som skett och som kan väntas fortsätta under överskådlig tid framåt, bör man genom ett elastiskt byggnadssätt skapa möjligheter till en smidig anpassning av lokaliteterna till ett ökat antal befattningshavare och till de resurser, som i övrigt kan visa sig behövliga för en behandling, motsvarande utvecklingens krav. En viktig lärdom, som den allt längre gående specialiseringen inom lasarettsvården medfört, är att ju mera differentierad vården blir och ju fler personalkategorier, som engageras i den, desto angelägnare är det att finna 4

Gerle, B.: En avdelning ändrar karaktär, Festskrift till Einar Geert-Jorgensen 1958.

284 sådana samarbetsformer, att kraven på sammanhang och kontinuitet i vårdarbetet icke åsidosattes. I ännu högre grad gäller självfallet i fråga om mentalsjukvården, där hela personligheten är föremål för behandling, att denna måste vara samordnad, dynamisk och allsidig. Allt klarare har också framgått att intet av det, som sker vid vården av en psykiskt sjuk person, är ur terapeutisk synpunkt oväsentligt — däri inbegripet det särskilt tidigare allt för vanliga förhållandet att rent bokstavligen »ingenting skedde», d. v. s. att den sjuke, bortsett från rutinmässig skötsel, lämnades åt sig själv med sin oro, ångest eller apati. Mer och mer har man kommit underfund med att även den till synes mest apatiska patient, trots oförmåga att ge uttryck åt sina reaktioner, är utomordentligt känslig för själva den atmosfär, som omger honom, och särskilt för varje åtgärd, som han uppfattar som uttryck för intresse eller ringaktning för honom som mänsklig varelse och individ eller som tro på eller misströstan i fråga om hans möjligheter att återvinna hälsa. Så t. ex. har ofta mycket goda resultat nåtts vid den kliniska prövningen av nya preparat, vilka på längre sikt befunnits i ringa grad medicinskt verksamma mot de psykiska sjukdomstillstånd, de avsett att häva. Förklaringen härtill har ansetts ligga i den stimulans det innebar för patienterna att bli föremål för det personliga intresse, som kom dem till del i samband med prövningen av preparaten. För den slutna vårdens del innebär det ovan anförda att själva avdelningen, där patienten vårdas, är ett »terapeutiskt medium». Detta betraktelsesätt ligger också till grund för sådana behandlingsformer som gruppterapi och socio terapi, för vilka redogjorts i kapitel 3. För att en sjukvårdsavdelning skall erbjuda det »sociala klimat», som här angivits såsom ett väsentligt inslag i en positiv behandling, fordras en ändring i den vårdtradition, enligt vilken den auktoritära och hierarkiska strukturen starkt framträder och där ett huvudkrav på den underordnade personalen blir att iakttaga lydnad och disciplin. I stället måste vårdarbetet i dess helhet erhålla en mera demokratisk utformning, som ger en bättre utgångspunkt för ett samarbete. Samma synpunkter gäller också förhållandel mellan patienter och personal. Det team-arbete, som skall träda i stället för gamla, mera hierarkiska arbetsformer, innebär sålunda en brytning med traditionella föreställningar om en avdelnings struktur och kräver en omvärdering av varje enskild befattningshavares roll. Det kräver också, att varje befattningshavare har klart för sig i hur hög grad behandlingen bygger på dessa principer och lojalt går in för att realisera dem i den dagliga arbetsrutinen. Även om på flera håll en utveckling i här angivna riktning börjat göra sig gällande innebär målsättningen som sådan generellt sett ingenting mindre än en revolution, och det skulle vara orealistiskt att underskatta svårigheterna i att på kort sikt få till stånd sådana arbetsformer inom mentalsjukvården i dess helhet.

285 Den förändring i anda och arbetsmetoder, som här beskrivits, tillhör emellertid de faktorer, som vi betraktar såsom grundläggande för den framtida organisationen av mentalsjukvården. Redan av det anförda följer som en viktig konsekvens av den moderna utvecklingen inom mentalsjukvården, att kravet på en god samordning mellan vården inom och utanför sjukhus ökat i betydelse. Öppen och slulen vård måste betraktas som delar av en enhetlig vårdorganisation och planeras gemensamt. De såväl av humanitära som av samhällsekonomiska skäl dikterade strävandena att förkorta tiden för anstaltsvistelse och i största möjliga utsträckning återföra patienterna till hälsa och arbetsförmåga ställer betydande krav på sådan samordning och integration. Ledamoten Åmark 5 har i en artikel härom anfört bl. a. följande: En verksamhet på sjukhuset, som ständigt syftar till att varje patient skall återanpassas i samhället, fordrar en intensiv kontakt mellan sjukhuset och miljön utanför detsamma. Det gäller att bibringa anhöriga, arbetsgivare och andra den inställningen, att patienten skall resocialiseras och därför är i behov av regelbundna besök och möjligheter till kontakt med familjen och den tidigare miljön utanför sjukhuset. Vi måste också uppmärksamma de problem, som rör de ömsesidiga relationerna mellan den sjuke eller den tillfrisknande och samhället. Det som behöver åstadkommas är därför en terapeutisk inställning, som berör inte bara den sjuke utan också personerna i hans närmaste omgivning. Hit hör icke blott familjens medlemmar utan också arbetsgivaren, arbetskamraterna, hyresvärden och specerihandlaren samt icke minst mannen på gatan. Vi måste lära oss att tolerera egenheterna och de för vårt eget psyke främmande symtomen, men vi måste också lära oss att acceptera dem och förstå dem. Detta fordrar en annan terapeutisk inställning från alla dem, som har att handlägga ärenden i öppen vård rörande patienter, som är försöksutskrivna eller nyligen utskrivna från sjukhusen. Många recidiv och återintagningar sammanhänger otvivelaktigt med patientens svårigheter att förstå den nya och förändrade situationen i hemmet och på arbetsplatsen men också med familjens, arbetsgivarens och arbetskamraternas svårigheter att acceptera och förstå de kvarstående symtomen. Anpassningen underlättas utan tvivel om man redan under sjukhusvistelsen kan åstadkomma liknande miljösituationer som dem patienterna kommer att möta ute i livet. Aktiviteter, som syftar i den riktningen, brukar benämnas socioterapi. Ett mentalsjukhus kan under sådana förhållanden icke vara en isolerad ö i ett samhälle, ett område innanför stängda grindar. Det måste bli en levande enhet i samhället. Det måste också stå i ständig kontakt med industrier och andra arbetsgivare i samhället och öppna vägen för en samverkan då det gäller återanpassningen av de psykiskt sjuka i arbetslivet. Det borde då också vara riktigt att i sjukhusets terapeutiska resurser införa en mer industriellt betonad arbetsterapi än vi som regel förfogar över. Patienter, som kan klara olika moment i den vanliga arbetsterapin, borde ha möjlighet att ytterligare förkovra sig och träna sig i industriellt betonade arbetsgrenar, t. ex. tempoarbeten av enklare slag eller i tillverkning av vissa produkter tillhörande någon eller några industriers område. Det kanske också kunde vara riktigt att till sjukhusets område förlägga 6

Åmark, C: Rehabiliteringen inom mentalsjukvården. Festskrift till Einar Geert-Jorgensen 1958.

286 någon form av s. k. skyddad verkstad, där både patienter på sjukhuset och försöksutskrivna eller utskrivna patienter skulle kunna sysselsättas. Det borde också vara möjligt att i sjukhusets arbetsterapi och verkstadsdrift sysselsätta familjevårdspatienter och sådana psykiskt sjuka, som icke behöva tas in på sjukhuset men som ändå har anpassningssvårigheter av sådant slag, att de icke kan fortsätta i sitt vanliga yrkesarbete. Inom en väl samordnad vårdorganisation blir frågan därefter, hur den öppna vården skall vara utformad för att väl knyta an till den slutna och vilka resurser den behöver för att ge erforderligt stöd åt de utskrivna, men även hur en öppen vård skall vara gestaltad för att effektivt minska behovet av sjukhusvård för dem, som genom lämpliga åtgärder bör kunna helt undvara en sådan. Utformningen av den öppna vården måste uppenbarligen bli beroende av inånga olika faktorer såsom befolkningstäthet, avstånd, kommunikationer, näringslivets struktur m. m. Sannolikt måste organisationen för tätorter och för glesbygd gestaltas på ganska olika sätt. Av särskilt intresse är avvägningen mellan öppen och sluten vård. Många exempel finns på att en väl organiserad öppen vård minskar pressen på mentalsjukhusen och efterfrågan på slutna vårdplatser. Här må blott erinras om dels vad som anförts i kapitel 6 om erfarenheterna av den öppna kuratorsverksamhet, som bedrivs i anslutning till Malmö östra sjukhus, och dels om erfarenheterna av den intima samverkan mellan öppna och slutna vårdformer, som etablerats inom den psykiska vården i Göteborg. Även på landsbygden har försök gjorts att organisera en tillfredsställande öppenvårdsorganisation. Av betydande intresse är vidare erfarenheterna på detta område i andra länder. Både svenska och utländska erfarenheter vittnar klart om de fördelar, som står att vinna genom största mö*liga samordning mellan öppen och sluten mentalsjukvård. Det inbesparar sjukhusplatser och gör samtidigt vårdorganisationen effektiv samt inskränker tvångsingripandena till ett minimum. Erfarenheter av detta slag måste därför tillmätas mycket stor betydelse vid mentalsjukvårdens utformning i framtiden. Planeringen för den närmaste framtiden I det föregående har angivits vissa principiella överväganden, vilka legat till grund för de förslag rörande mentalsjukvårdens planering och organisation, som framlägges i detta betänkande. Den nuvarande bristsituationen har dock medfört, att utredningsarbetet inte kunnat bedrivas förutsättningslöst. Arbetets inriktning har bestämts av två ofrånkomliga förhållanden, nämligen det begränsade investeringsutrymmet för nybyggnader och upprustning av äldre sjukvårdsanstalter samt den rådande knappheten på personal med kvalifikationer för arbetsuppgifterna.

287 Begränsningarna i investeringsutrymmet

Det ekonomiska läget har sedan länge framtvingat största möjliga återhållsamhet med förslag om investeringar bl. a. på hälso- och sjukvårdsområdet. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket visade i betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena, att hälsooch sjukvården haft minskat relativt utrymme på investeringsmarknaden under efterkrigsåren samt under »koreainflationens» år. Den återhämtning, som därefter inträtt, kan icke ha gett full kompensation för vad som förlorats, även om hälso- och sjukvårdsinvesteringarna sedda i relation till totalproduktionen nu nått samma position som före andra världskriget — eller kanske till och med en obetydligt bättre position. Trots något ökade byggnadsinvesteringar på detta område under senare år har dessa hela tiden varit avsevärt lägre än de investeringsbehov, som redovisats av huvudmännen. 1955 års långtidsutredning (SOU 1956: 53) räknade i sina alternativa s. k. investeringsavvägningar med att investeringsutrymmet för hälso- och sjukvården under åren 1956—60 endast skulle komma att ligga 20—30 miljoner kronor högre än 1955. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården har i sitt förut nämnda betänkande visat, att detta de facto innebär, att hälsooch sjukvården under 1958—60 i bästa fall får behålla det investeringsutrymme som redan uppnåtts; enligt det lägre alternativet skulle det t. o. m. bli fråga om en tydlig minskning. Först under perioden 1961—65 skulle hälso- och sjukvården enligt långtidsutredningens avvägning få sig tillerkänd ungefär den ökning i investeringsutrymme, som medicinalstyrelsen begärt för denna period (i genomsnitt ca 100 miljoner kronor per år utöver 1955 års nivå). Men om långtidsutredningens avvägning under perioden 1956 60 följdes, skulle — enligt vad som framhölls av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården — vid ingången av perioden 1961—65 en större ackumulation av otillfredsställda behov komina att föreligga än vad medicinalstyrelsen räknat med i sitt förslag om investeringar m. m. för åren 1956—65. Långtidsutredningens investeringsavvägning ansåg sig kommittén därför inte kunna godta. I remissyttrande över långtidsutredningens betänkande underströk kommittén »angelägenheten av att avvägningen i den samhälleliga reformpolitiken i fortsättningen blir sådan, att eftersläpande investeringsbehov inom sjukvård och vissa andra områden, som direkt och indirekt är av avgörande betydelse för människornas levnadsförhållanden och trivsel, inte får komma i efterhand. I en fortsatt planering av reformpolitiken måste nämligen just dessa behov tvärtom tillerkännas högsta prioritetsklass.» Vi vill för vår del understryka, att om detta ej sker stora risker föreligger för att saneringen av de svåraste bristområdena inom den svenska hälsooch sjukvården — dit mentalsjukvården obestridligen hör — skall uppskjutas och försenas på obestämd tid. Den reviderade generalplanen för

288 sinnessjukvårdens utbyggande, vilken enligt programmet skulle vara förverkligad omkring 1968, visar redan en icke oväsentlig tendens till eftersläpning dels på grund av justeringar och kompletteringar i planer för enskilda projekt och dels på grund av att trängseln på investeringsbudgeten gjort det svårt att helt tillgodose ens prioriterade behov. Även om en begränsad tillståndsgivning inom ramen för viss kvottilldelning inte längre kommer att såsom tidigare lägga hinder i vägen för en expansion, kommer fortfarande konkurrensen om det möjliga investeringsutrymmet mellan en rad i och för sig legitima och viktiga behov —- bostäder, skolor, socialvårdsanstalter, kraftverksbyggen, industrianläggningar ra. m. — att vara hård, vilket gör det nödvändigt att vid planerandet av den närmaste framtidens mentalsjukvårdsorganisation tillse att investeringarna blir så begränsade som de medicinska vårdkraven medger. Detta gör det även angeläget, att man i möjligaste mån söker bygga på de befintliga mentalsjukvårdsinrättningarna; nybyggnader kan ifrågakomma endast där det är ofrånkomligt, antingen emedan mentalsjukhus helt saknas eller emedan en ombyggnad i realiteten ställer sig oekonomisk. I många landstingskommuner kan därför kroppssjukvård och mentalsjukvård tills vidare ej utformas i så intim samverkan, som skulle vara önskvärt. Det är en process, som kan fullföljas först på lång sikt. Sluten mentalsjukvård är i regel betydligt mera investeringskrävande än öppen; även den senare fordrar visserligen vid en expansion nybyggnader för mottagningslokaler, laboratorieresurser o. d., men en vidgad öppen vård kan inbespara ett antal dyrbara sängplatser för inneliggande klientel. Därvid bör utom vidgning av den öppna mentalsjukvården i olika former även prövas, huruvida det klientel, som anses behöva sluten vård, i större utsträckning än som hittills ifrågasatts, kan vårdas i andra former, såsom i familjevård, på vårdhem eller i mellanformer av öppen och sluten vård, exempelvis s. k. dagsjukhus. I detta sammanhang aktualiseras åter behovet av ingående undersökningar av klientelstrukturen och de förändringar i denna, som kan vara att vänta. Särskild uppmärksamhet bör ägnas formerna för omhändertagandet av det växande antalet åldringar med psykiska sjukdomssymtom och behovet av ökade behandlingsresurser för sådana fall. Vid avvägningen av resurserna för olika vårdformer måste beaktas, att berättigade medicinska vårdkrav icke får åsidosättas på grund av exempelvis skärpt platsbrist på mentalsjukhusen eller av annan anledning. Om mentalsjukvården planeras som en helhet blir konsekvensen bl. a. också, att mentalsjukhusens storlek måste omprövas. Även vid bedömning av denna fråga ur kostnadssynpunkt måste hänsyn tagas till sådana faktorer som möjligheterna att vinna förbättrade behandlingsresultat, att förkorta vårdtiderna och att bereda befolkningen förbättrad tillgång till sjukhusens vårdresurser. Vi återkommer till dessa frågor i kapitel 10.

289 Som redan anförts måste mentalsjukvården inom många landstingsområden av praktiska skäl under lång tid framåt utnyttja redan befintliga sjukvårdsenheter även om dessa i vissa fall är alltför stora och ohanterliga. Genom den modernisering och upprustning, som pågår, får man göra dem så ändamålsenliga som möjligt, så att de blir användbara inom en modern och effektiv mentalsjukvårdsorganisation. Därvid bör tillses, att de gamla sjukhusen såvitt möjligt bringas i överensstämmelse med de nya lokalprogram, som utarbetats för att ligga till grund vid utformningen av nya mentalsjukhus. I övrigt måste man under utbyggnadsskedet söka sig fram till vad som på lång sikt ter sig som mest ändamålsenligt i behandlingsavseende såväl för de patienter, som vistas på sjukhuset, som för de vårdsökande i övrigt. Där nybyggnader av mentalsjukhus kan if rågakomina bör av dessa skäl om möjligt anknytning till lasarett samt spridning av sjukvårdsenheterna eftersträvas. Detta kan dock ibland vara svårt att åstadkomma. Det kan visa sig omöjligt att få plats med större komplex i anslutning till befintliga lasarett på grund av bristande tomtutrymmen eller av andra skäl. Det kan därför även i framtiden bli nödvändigt att bygga från lasarett fristående mentalsjukhus. Storleken av dessa får då bedömas ur olika synpunkter, såsom länets struktur, befolkningsförhållandena, kommunikationerna, belägenheten av övriga sjukvårdsinrättningar m. m. Större enheter än 700— 800 platser bör ej ifrågakomma. Ibland torde det också vara lämpligt att begränsa storleken till 500—600 platser. Redan vid denna storlek torde möjligheterna att skaffa erforderliga utrymmen vid ett lasarett inte oväsentligt öka. Om man går ned till 300 platser, torde utsikterna vara större. Genom att man i så fall måste tillskapa flera smärre anläggningar i stället för en enda stor erhålles en bättre spridning av vårdresurserna inom länet. Det kanske i vissa fall ej är nödvändigt att placera samtliga vårdavdelningar inom det egentliga sjukhusområdet. Om samtidigt med den successiva utbyggnaden av den slutna vården vid mentalsjukhus ökade möjligheter till öppen vård och andra mindre kostnadskrävande vårdformer ställes till förfogande, är det tänkbart, att behovet av en ytterligare ökning av antalet vårdplatser vid mentalsjukhus vid en omprövning kan visa sig mindre än vad tidigare uppskattningar givit vid handen. Under alla förhållanden måste denna och likartade frågeställningar bli aktuella vid planeringsarbetet, varför vi förutsätter att denna fråga kommer att bli föremål för kontinuerlig uppmärksamhet. Personalbristen

Den andra faktorn som måste beaktas är bristen på psykiatriker och annan kvalificerad vårdpersonal. Denna omständighet försvårar och försenar på samma sätt som det otillräckliga investeringsutrymmet en eljest önskvärd expansion. Att avhjälpa denna brist är en procedur på lång sikt. Som 19—807788

290 framgår bl. a. av de beräkningar, som framlagts av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, råder det brist inte enbart på psykiater utan också på tjänsteläkare, särskilt i vissa delar av landet, samt på kroppssjukhusläkare, trots att antalet sådana såväl absolut som relativt sett expanderat kraftigare än någon annan del av läkarkåren. En expansion av mentalsjukvården, som förutsätter betydligt flera psykiatriker än för närvarande — frågan skall diskuteras utförligt i kapitel 14 — måste alltså ske i konkurrens med andra vårdområden om nytillskottet på läkare. Hittills har mentalsjukvården stått sig ganska dåligt i denna konkurrens. I nedanstående tabell redovisas ökningen av totalantalet läkare samt antalet läkartjänster inom de viktigaste vårdområdena, absolut och procentuellt under perioden 1930—55. Därvid har vid beräkningarna medtagits samtliga legitimerade läkare eller utländska läkare med allmän behörighet, som varit verksamma inom vårdområdet, oavsett förekomsten av specialistkompetens.

Antal

1955 Läkare, yrkesverksamma Läkartj änster på anstalter för kroppssjukvård Läkartjänster på statens och storstädernas sinnessjukhus Pro vinsialläkartj änster Kommunalläkartjänster

2 400

3 250

4 894

5 731

1 134

1 760

2 236

98 345 193

160 364 204

216 560 219

229 597 250

Ökning i procent per årtionde Läkare, yrkesverksamma Läkartjänster på anstalter för kroppssjukvård Läkartjänster på statens och storstädernas sinnessjukhus Provinsialläkartj änster Kommunalläkartjänster

1931—40 35

1941—50 51

63 6 6

35 54 7

12 14 30

1951—55 1 37

Procenttalen är även i detta fall beräknade per 10-årsperiod.

Av intresse i sammanhanget är även hur antalet läkartjänster av ovan angivna slag vid skilda tider förhållit sig i procent av det totala läkarantaIet. Detta framgår av följande sammanställning.

Läkartjänster på anstalter för kroppssjukvård Läkartjänster på sinnessjukhus, statens och storstädernas Provinsialläkartjänster Kommunalläkartjänster

27,0

34,9

36,0

39,0

4,1 14,4 8,0

4,9 11,2 6,3

4,4 11,4 4,5

3,9 10,4 4,4

291 Av sammanställningen framgår, att antalet läkartjänster på sinnessjukhus sedan lång tid motsvarat endast ungefär 4 procent av läkarkåren i dess helhet medan antalet läkartjänster på kroppssjukhusen ökat från att år 1930 motsvara 27 procent till närmare 40 procent år 1955. Härtill kommer att antalet vakanser vid mentalsjukhusen på senare år ständigt varit betydande. Jämför härom tabell 7: 4, varav bl. a. framgår, att på senare år nästan ständigt ca 40 procent av läkartjänsterna vid statens sinnessjukhus varit vakanta. Beträffande tillgången på psykiatriker i vårt land må nämnas, att enligt uppgifter från Sveriges läkarförbund år 1956 endast 99 läkare erhållit rätt av förbundet att annonsera sådan specialitet; som specialister räknades därjämte 109 överläkare eller därmed jämställda läkare, vilka icke av förbundet »uttagit» rätt att annonsera specialitet men ändå finge anses äga motsvarande kompetens. Totalantalet specialister i psykiatri uppgick sålunda till (99 + 109) 208. Inom den egentliga mentalsjukvården uppgavs i den av Sveriges läkarförbund och svenska psykiatriska föreningen i juli 1955 avgivna promemorian angående mentalsjukvårdens organisation och upprustning sammanlagt 400 läkare vara verksamma. Härvid har då medräknats läkare utan specialistkompetens i underordnad ställning vid mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar. Den angivna siffran skulle innebära, att vid nämnda tidpunkt av landets ca 5 600 läkare ungefär 7 procent ägnade sig åt psykiatrisk verksamhet. Detta torde i stort sett motsvara läget även i dag. En någorlunda stor ökning av antalet psykiatriker under 1960-talet måste avsevärt öka denna andel. Redan nu kan dock framhållas, att bristen på psykiatriker sannolikt kommer att väsentligt försvåra tillfredsställandet av alla de konkurrerande behoven av sådan arbetskraft. Under utbyggnadstiden är det därför nödvändigt att på bästa möjliga sätt hushålla med de under lång tid framåt alltför fåtaliga läkarna inom mentalsjukvården. Psykiatrikerna måste i första hand sättas in på de viktigaste områdena. Del kominer att bli svårt att avdela läkare för mindre centrala och perifera vårduppgifter. Det innebär bl. a., att det under åtskillig tid framåt kommer att bli svårt att heltidsanställa läkare i större utsträckning för specialuppgifter inom socialvård, alkoholistvård, kriminalvård, arbetsvärd m. m. Sådana arbetsuppgifter torde tills vidare i regel få bli konsultuppgifter för läkare med sitt huvudsakliga arbete förlagt inom den egentliga mentalsj ukvården. I själva verket föreligger här ett dilemma. En förutsättning för att investeringskostnaderna skall kunna nedbringas, är en effektivisering av mentalsjukvården med förbättrad öppen vård och ökad omsättning på sjukhusen. Härför krävs ett betydligt ökat antal läkare. Samtidigt kommer den nuvarande knappa tillgången på läkare att bestå under ganska lång tid framåt. Därmed äventyras möjligheterna att kunna nedbringa investeringskostnaderna på det sätt som diskuterats ovan. Enda utvägen är en kompromiss.

292 Man får gå en medelväg och undan för undan under utbyggnadsperioden satsa allt mer på personaltillgången i både sluten och öppen vård. Vi har i det föregående uppehållit oss framför allt vid bristsituationen med avseende på psykiatriker. I kapitel 7 har visats, att brist föreligger även i fråga om andra personalkategorier. Vid planeringen av vårdorganisationen är det emellertid särskilt i utbyggnadsperiodens början viktigt att bespara de fåtaliga läkarkrafterna så många arbetsuppgifter som möjligt. Läkarna måste förses med all behövlig hjälppersonal i form av skrivbiträden och särskilda sekreterare. Kuratorer kan i betydande utsträckning biträda vid utredningen av fallen med miljösaneringar, förberedelser för utskrivningen samt i eftervårdsarbetet genom samtal, hembesök och praktiskt hjälparbete. Det är även nödvändigt att i väsentligt ökad utsträckning utnyttja psykologer i det diagnostiska och terapeutiska arbetet. Införandet av ett mera systematiskt »team-work» mellan företrädare för olika slag av sakkunskap innebär icke endast ett underlättande av läkarnas arbete utan är i själva verket en av de viktigaste förutsättningarna för kvalitativ förbättring av vården. Dessa två faktorer, investeringsknappheten och psykiatrikerbristen, har av angivna skäl kommit att prägla övervägandena i det följande; utformandet av mentalsjukvården under den närmaste framtiden har i viss mån kommit att ske i knapphetens tecken. Problemet är att trots denna bristsituation söka tillfredsställa de anspråk, som måste ställas på en kvalitativt högklassig mentalsjukvård. Målet för planeringen måste vara att få till stånd en god samordning mellan de olika delarna av vårdorganisationen, så att denna kan komma att fungera så effektivt som möjligt.

KAPITEL 9 Huvudmannaskapsfrågan

Alltsedan början av 1950-talet har huvudmannaskapsfrågan intagit en central ställning i debatten om mentalsjukvårdens framtida utformning i vårt land. Skäl har därvid framförts för att all sjukvård i princip bör åvila en huvudman. I direktiven för vår utredning har dåvarande chefen för inrikesdepartementet bl. a. framhållit, att den fullständiga samordningen av all mentalsjukvård inom ett sjukvårdsområde liksom av denna vård och kroppssjukvården icke torde kunna komma till stånd förrän all sjukvård åtminstone i princip sammanförts under ett enhetligt huvudmannaskap. En dylik samordning vore otvivelaktigt betydelsefull när det gäller att åstadkomma en effektiv och god sjukvård. Ett enhetligt huvudmannaskap accepterades därför av departementschefen som en allmän målsättning för planläggningen av reformarbetet på detta område, varvid han förutsatte, att huvudmannaskapet komme att åvila landstingen och de landstingsfria städerna. I den redogörelse för sinnessjukvårdens utveckling i vårt land, som lämnats i kapitel 2, har visats, hur staten kommit att bli huvudman för flertalet av de stora mentalsjukhusen och den till dem knutna hjälpverksamheten; de särskilda förhållanden, under vilka sinnessjukvården sedan mitten av 1920-talet bedrivs i de tre största städerna, har även berörts.

Huvudmannaskapsfrågans

behandling under de senaste årtiondena

Offentliga utredningar och ställningstaganden

Statens sjukvårdskommitté I samband med riksdagens antagande av den av medicinalstyrelsen år 1927 framlagda planen för utbyggande av sinnessjukvården aktualiserades frågan om att det vid sidan av den av staten bedrivna sinnessjukvården skulle finnas en landstingsvis ordnad vård för lättskötta sinnessjuka. Statens sjukvårdskommitlé kom i sitt år 1934 avgivna betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket vid sin behandling av vissa statsbidragsfrågor också in på sistnämnda vård. För att en bättre samverkan skulle komma till stånd mellan de statliga sinnessjukhusen och de av landstingen drivna vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka förordade kommittén, att statsbidrag skulle utgå till driften av ifrågavarande landstingsanstalter. Någon lagstad-

294 gad skyldighet för landslingen att svara för ifrågavarande vård ansåg kommittén icke borde ifrågakomma. Flera landsting anförde i sina yttranden över nämnda förslag betänkligheter mot detsamma och uttalade önskemål om eller påyrkade ett fullständigt förstatligande av sinnessjukvården. / proposition nr 206 till 1936 års riksdag förordades kommittéförslagets genomförande. Föredragande departementschefen erinrade därvid om de allvarliga missförhållanden, som rådde ute i landet genom att ålderdomshemmen i stor utsträckning togs i anspråk för vård av sinnessjuka, vilka till största delen borde vårdas på särskilda vårdhem. Riksdagen fann det synnerligen angeläget, att erforderligt antal vårdhem snarast kom till stånd och att statsbidrag kom att utgå jämväl till uppförande av vårdhemmen. Riksdagen ansåg även, att vägande skäl förelåg, att landstingen tillerkändes statsbidrag för inlösen av befintliga kommunalförbundshem, d. v. s. av två eller flera primärkommuner drivna vårdhem för psykiskt sjuka. Efter riksdagsbehandlingen utfärdades, med giltighet fr. o. m. den 1 juli 1937, kungörelser angående statsbidrag dels till uppförande eller inlösen av dylika vårdhem (SFS 1937: 296) dels ock till driften av hemmen (SFS 1937:297). Statens

sinnessjukvårdsberedning

Den av Kungl. Maj :t 1947 tillsatta statens sinnessjukvårdsberedning utsände en promemoria i huvudmannaskapsfrågan till samtliga landstings förvaltningsutskott, till sjukhuscheferna vid statens sinnessjukhus, till svenska stadsförbundet och till svenska socialvårdsförbundet. I denna erinrades bl. a. om att redan från början olika meningar gjort sig gällande rörande huvudmannaskapet för de lättskötta sinnessjuka. För att landstingen i första hand borde ansvara härför hade främst åberopats den omständigheten, att landstingen kunde ombesörja vården för betydligt mindre kostnader än staten, varjämte vården på landstingens mindre och vanligen närmare de sjukas hemort belägna vårdhem var att föredraga för de sjukas egen del. Företrädarna för meningen, alt staten borde ombesörja all dylik vård, hade gjort gällande, att denna angelägenhet sakligt sett borde ankomma på staten och att landstingen följaktligen icke borde vidkännas några kostnader härför. Härjämte hade bl. a. anförts, att det ur administrativ synpunkt vore lämpligare med enhetligt än med delat huvudmannaskap. Vid omprövning av frågan om huvudmannaskapet för vården av de lättskötta sinnessjuka konstaterade beredningen, att den ursprungliga principen om en uppdelning av klientelet mellan staten och landstingen alltefter dess svårskötthet resp. lättskötthet icke kunnat upprätthållas. På landstingens anstalter hade i stor utsträckning måst emottagas patienter, »som på grund av sin opålitlighet och sitt tillstånd i övrigt krävt sådan vård och tillsyn,

295 att de egentligen bort intagas å statlig anstalt». Orsaken härtill hade i första hand varit, att staten icke förmått att utbygga och effektivisera sin sinnessjukvård i sådan takt, att där kunnat beredas plats åt alla fall, som krävt kvalificerad vård och övervakning. De statliga sinnessjukhusens brist på personal och behov av patienternas arbetskraft hade också i åtskilliga fall medverkat till att eljest möjligt utbyte av patienter mellan sinnessjukhusen och vårdhemmen uppskjutits. Följden hade blivit, att vårdhemmens syfte till avsevärd del snedvridits och att hemmen mer eller mindre förlorat sin karaktär av öppna anstalter; i åtskilliga fall hade de måst tjänstgöra som helt slutna anstalter, en uppgift som de av praktiska skäl icke kunnat tillfredsställande fullgöra. Även om flertalet av dessa missförhållanden skulle komma att rätta till sig, därest en avsevärd utbyggnad och effektivisering av de statliga sinnessjukhusen kom till stånd, kvarstod emellertid enligt beredningen, att gränsen mellan sinnessjukhusens och vårdhemmens klientel alltid skulle bli mer eller mindre flytande och därför krävde ett nära samarbete mellan vederbörande läkare, om en rationell beläggning av de olika anstaltstyperna skulle ernås. Frågan om huvudmannaskapet för vården av de lättskötta sinnessjuka kunde vidare enligt beredningens mening sägas ha kommit i ett annat läge, sedan 1946 års riksdag fattat beslut angående statsbidrag till inrättande och drift av psykiatriska avdelningar vid landstingens kroppssjukhus. Detta beslut utgjorde ett viktigt steg mot en effektivisering av sinnessjukvården. Avdelningarna vore avsedda att omhändertaga psykiskt sjuka på ett tidigt, akut stadium för observation eller kortvarig vård, varigenom sjukdomens utveckling till långvarigt eller kroniskt tillstånd i viss utsträckning borde kunna förebyggas. Att dessa avdelningar borde drivas i landstingens regi hade icke varit föremål för delade meningar, bl. a. därför att till kroppssjukvården anslutna psykiatriska avdelningar, där sådana hittills varit i verksamhet (Stockholm, Göteborg, Malmö och Lund), visat sig ha stor förmåga att dra till sig det klientel, beträffande vilket vård på ett tidigt stadium var av särskilt värde. Ur flera synpunkter fann beredningen, att ett övertagande från statens sida av vården för de lättskötta sinnessjuka skulle innebära vissa fördelar. Möjligheterna att bereda patienterna vid mindre fristående vårdhem lämplig sysselsättning hade visat sig vara mycket begränsade, särskilt vintertid. Bland de lättskötta sinnessjuka befann sig ett stort antal mer eller mindre arbetsföra, vilka lättare skulle kunna beredas ändamålsenlig sysselsättning vid eller i närheten av sinnessjukhusen, i synnerhet om dessa kompletterades med särskilda verkstäder för sysselsättningsterapi. Å andra sidan borde man icke förbise, att den nuvarande anordningen med små vårdhem, belägna i närheten av patienternas hemort, möjliggjorde mera trevnad för patienterna än de större anstalterna.

296 I utlåtandena över promemorian uttalade sig 10 landsting för en överflyttning av huvudmannaskapet för vårdhemmen till staten eller lämnade förslaget härom utan erinran medan 7 landsting avstyrkte en dylik överflyttning. Kritiska synpunkter på en överflyttning anfördes av några landsting, dock utan direkt avstyrkan. Utlåtandena från sjukhuscheferna uppvisade även delade meningar: 5 förordade en överflyttning, 6 avstyrkte och övriga tog icke någon definitiv ställning till frågan. I de till en överflyttning positivt inställda svaren framhölls bl. a., att det visat sig svårt att upprätthålla den avsedda begränsningen av vårdhemmens klientel till verkligt lättskötta patienter. Vidare ansåg man det vara principiellt riktigt, att sinnessjukvården i största möjliga utsträckning ombesörjdes av en och samma huvudman. I de avstyrkande svaren angavs bl. a. farhågor för att statens övertagande av huvudmannaskapet icke skulle komma att medföra någon förbättring av vårdläget för det klientel, för vilka vårdhemmen var avsedda; kanske skulle vårdhemmen i första hand då utnyttjas för svårskötta fall, för vilka staten hittills inte kunnat bereda plats. I flera yttranden tvivlade man på att staten skulle kunna tillskapa tillräckligt antal platser för lättskötta patienter, då den inte förmått tillgodose platsbehovet för svårskötta fall. Alternativt framförde vissa remissinstanser — däribland landstingen i Uppsala län, Göteborgs och Bohus län, Skaraborgs län och Jämtlands län liksom även svenska socialvårdsförbundet och svenska stadsförbundet — tanken att landstingen skulle övertaga sinnessjukvården i dess helhet. Den 11 januari 1950 avgav sinnessjukvårdsberedningen sitt betänkande med förslag till generalplan för sinnessjukvårdens tillgodoseende. Enligt beredningens i detta betänkande tillkännagivna uppfattning kunde vården av de lättskötta sinnessjuka ordnas på ett tillfredsställande sätt av såväl staten som landstingen under förutsättning att den kvalificerade vården, inklusive vården av de s. k. sekundärfallen, först utbyggdes i erforderlig omfattning. En omprövning av huvudmannaskapsfrågan skulle sannolikt inte ha aktualiserats, om staten haft möjlighet att på sinnessjukhus omhändertaga alla patienter, som krävt mera kvalificerad vård eller kontinuerlig tillsyn. Beredningen framhöll, att vid sådant förhållande torde från sjukvårdens synpunkt en ändring i huvudmannaskapet icke böra rekommenderas utan att tungt vägande skäl förelåg. Beredningen ansåg sig sålunda inte böra förorda en överflyttning av huvudmannaskapet för ifrågavarande vårdform till staten. Anledning härtill syntes beredningen så mycket mindre förefinnas som vägande skäl kunde anföras för att frågan om överflyttning av ansvaret för den kvalificerade sinnessjukvården från staten till landstingen framdeles borde upptagas till diskussion. Eftersom denna sista frågeställning berörts i flera remissyttranden över

1949 års promemoria blev vissa aspekter av densamma föremål för belysning även i beredningens betänkande. I diskussionen om den statliga sinnessjukvården hade konstaterats, att landstingsorganisationen i stort sett visat sig väl fylla de krav, som kroppssjukvårdens handhavande ställt på densamma, medan motsvarande icke ansetts k u n n a göras gällande beträffande statens handhavande av sinnessjukvården. Beredningen ansåg det vara uppenbart att dylika jämförelser i mångt och mycket var missvisande på grund av klientelets art och de skilda problemställningar, som kropps- och sinnessjukvården erbjuder. »Någon absolut garanti för att sinnessjukvårdens nuvarande läge skulle ha varit avsevärt bättre, om landstingen haft ansvaret för jämväl denna vårdgren, föreligger därför icke», framhålles det i betänkandet. Den internationella forskningen på området måste främst tillmätas en avgörande betydelse i detta hänseende och härvidlag var att märka, att denna först under de senaste årtiondena uppnått resultat, som varit av större praktisk räckvidd. Beredningen var emellertid av den uppfattningen, att när det gäller att genom praktiska åtgärder underlätta forskningsresultatens utnyttjande inom sjukvården samt i övrigt sörja för vårdens personella och materiella betingelser torde det knappast kunna bestridas, att landstingsorganisationen innebär vissa fördelar framför den statliga. Beredningen fortsatte: Till betydande del bottna dessa fördelar i den större handlingsfrihet, som tillkommer landstingens beredande och verkställande organ, samt den större smidighet, som därigenom kan åvägabringas vid behandlingen av aktuella problem. Givet är ock, att frågornas beredning och behandling främjas av den intimare kontakt mellan »de intresserade parterna», som möjliggöres av de relativt korta avstånden inom landstingsområdena och gynnas av den lokala samhörigheten. En annan omständighet, som icke kan frånkännas betydelse i detta sammanhang, är att landstingens huvuduppgifter äro koncentrerade till sjukvårdens område, medan staten har att tillgodose en rad allmänna behov, som ur samhällets synpunkt måste bedömas såsom viktigare än eller åtminstone lika viktiga som sjukvården. Landstingens bestämmande instanser kunna därför ägna sjukvårdens problem ett helt annat intresse än det är möjligt för statens motsvarande organ. De möjligheter till jämförelser sjukvårdsområdena emellan, som landstingsorganisationen erbjuder, verka även i den riktningen att huvudmännens intressen och resurser utnyttjas så långt sig göra låter. Härjämte må framhållas, att landstingen i sin lönepolitik äro mindre bundna än staten, främst genom att konsekvenserna av deras beslut äro mera begränsade till sin räckvidd. Staten måste i sin lönepolitik ofta taga hänsyn till stora befattningshavaregrupper, vilkas verksamhet icke har någon som helst anknytning till sjukvården. Att detta kan vara ägnat att försvåra rekryteringen till den statliga sjukvården är självfallet. Sannolikt har man att häri se en av anledningarna till att rekryteringen av läkare till statens sinnessjukhus ej sällan mött stora svårigheter, särskilt i tider av läkarbrist. Härtill kommer en omständighet, som direkt sammanhänger med utvecklingen inom sjukvården under senare tid och som framdeles kan beräknas få allt större betydelse. Redan tidigare har berörts hurusom gränsen mellan kropps- och sinnessjukvården genom vetenskapens och terapiens utveckling blir alltmer flytande och

298 att därför behovet av samarbete mellan de båda vårdformerna är statt i växande. Överslagsvis beräknas för närvarande omkring hälften av de fall, som söker allmän läkarvård, för sin rätta behandling vara i behov av psykiatrisk konsultation. Omvänt anses ett stort antal psykiska sjukdomstillstånd äga samband med kroppsliga sjukdomar. Inrättande av psykiatriska avdelningar vid lasaretten är att anse som ett led i strävandena att överbrygga klyftan mellan kropps- och sinnessjukvården, varigenom man velat tillgodose såväl behovet av somatiska behandlingsresurser för vissa psykiska sjukdomsfall som behovet av psykiatrisk konsultation för vissa kroppsliga sjukdomsfall. Men detta är icke tillfyllest. Krav har redan framställts på anordnande av medicinsk konsultation på sinnessjukhusen. Parallellt härmed växer behovet av samarbete mellan pediatrik och barnpsykiatri. Sett ur sjukvårdssynpunkt ter det sig därför som en naturlig utveckling, att huvudmannaskapet för både kropps- och sinnessjukvården efter hand koncentreras till landstingen, som därigenom skulle bli landets sjukvårdskommuncr. Genom en sådan åtgärd skulle icke blott samarbetet mellan kropps- och sinnessjukvården i de enskilda fallen underlättas utan sekundärt också jämvikten mellan de båda vårdformerna befrämjas med avseende på läkares och övrig sjukvårdspersonals anställnings-, löne- och arbetsförhållanden. Erfarenheten under senare år har klart understrukit angelägenheten av att en sådan jämvikt åvägabringas. Vidare skulle en önskvärd decentralisering av sinnessjukvårdens förvaltning möjliggöras. Denna förvaltning är redan nu svår att tillfredsställande bemästra från centralt håll och dessa svårigheter komma att växa allteftersom vården utbygges och intensifieras. Möjligheterna att öka befogenheterna för sinnessjukhusens lokala direktioner ha tidigare undersökts och befunnits mycket begränsade, såvitt direktionerna icke göras ekonomiskt medansvariga på ett helt annat sätt än nu och förses med erforderlig administrativ sakkunskap, som har tid att ägna huvudparten av sin tid åt uppgiften. Sistnämnda väg torde dock visa sig svårframkomlig, icke minst av ekonomiska skäl. I stället torde en väsentlig förstärkning av sinnessjukvårdens centrala ledning bli erforderlig, så länge icke en decentralisering av sinnessjukhusens förvaltning på landstingen kan genomföras. Slutligen må framhållas, att genom en dylik decentralisering skulle utan särskild kostnad ernås rättelse av det förhållandet, att såväl inspektionen som förvaltningen av den kvalificerade sinncssjukvården äro förlagda till samma myndighet, medicinalstyrelsen. Både styrelsen själv och statens sjukhusutredning ha var för sig betonat det principiellt otillfredsställande i detta förhållande och förmenat, att full effektivitet av inspektionen kräver en uppdelning av förvaltningen och inspektionen på skilda händer. V a d b e t r ä f f a r d e n e k o n o m i s k a s i d a n av f r å g a n o m ett ö v e r f ö r a n d e av sinn e s s j u k v å r d e n till l a n d s t i n g e n och de l a n d s t i n g s f r i a s t ä d e r n a u t g i c k b e r e d n i n g e n f r å n a t t ett ö v e r f ö r a n d e icke s k u l l e m e d f ö r a en f ö r s ä m r i n g av l a n d s t i n g e n s e k o n o m i s k a s t ä l l n i n g u t a n a t t d e s s a i p r i n c i p b o r d e b e r e d a s full e r s ä t t n i n g för sina ö k a d e utgifter för s i n n e s s j u k v å r d e n . Vissa o m s t ä n d i g h e t e r av n ä r m a s t t i d s b e t o n a d k a r a k t ä r t a l a d e enligt b e r e d n i n g e n s m e n i n g mot l a n d s t i n g e n s och d e l a n d s t i n g s f r i a s t ä d e r n a s ö v e r t a g a n d e av h u v u d m a n n a s k a p e t för d e n k v a l i f i c e r a d e s i n n e s s j u k v å r d e n . L a n d s t i n g e n vore s å l u n d a fullt e n g a g e r a d e m e d l ö s n i n g e n av de olika p r o b l e m , s o m h a n d h a v a n d e t av d e r a s övriga u p p g i f t e r och d ä r v i d f r ä m s t d e n s l u t n a k r o p p s s j u k v å r d e n förde m e d sig, och de h a d e u p p l a g t s i n a p l a n e r för d e n n a s j u k v å r d s u t b y g g a n d e , vilka a v s å g s bli r e a l i s e r a d e så s n a r t r e g l e r i n g e n p å

299 byggnadsmarknaden det medgav. Det förelåg därför inte något större utrymme för tillgodoseende av sinnessjukvårdens aktuella utbyggnadsbehov genom landstingens försorg än genom statens. Beredningen framhöll vidare, att det överhuvudtaget inte kunde vara tilltalande för landstingen att övertaga ansvaret för den kvalificerade sinnessjukvården i det skick, vari den befunne sig, och under de ovissa aspekter, som kännetecknade den närmaste framtiden. Vid prövning av skälen för och emot en överflyttning kom beredningen till den uppfattningen, att även om mycket talade för ett överförande av all sinnessjukvård på landstingen och städerna utanför landsting borde dock någon förändring av huvudmannaskapet tills vidare inte äga rum. Man borde emellertid tillse, att en eventuell senare överflyttning till de lokala huvudmännen underlättades i görligaste mån. Denna synpunkt hade beredningen sökt beakta vid utarbetandet av sin generalplan för sinnessjukvårdens modernisering och utbyggnad. Frågan om ett överförande av huvudmannaskapet borde upptagas till prövning vid utbyggnadsperiodens slut. I remissyttrandena över generalplanen uttalade flertalet remissinstanser den åsikten, att någon omedelbar förändring i fråga om huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården icke borde äga rum. Av proposition nr 113 till 1950 års riksdag framgår, att uttalanden i denna riktning gjordes av medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, svenska landstingsförbundet, Uppsala, Östergötlands, Jönköpings, Blekinge, Hallands, Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands, Västmanlands, Gävleborgs och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott, Malmöhus och Kopparbergs läns landstings hälso- och sjukvårdsberedningar, Göteborgs och Bohus läns landstings sjukvårdsberedning, stadsfullmäktige i Gävle samt direktionerna för Psykiatriska sjukhuset i Stockholm och S:l Lars sjukhus i Lund. Medicinalstyrelsen ifrågasatte, om icke en av beredningen förordad utredning om på vad sätt och vid vilken tidpunkt en eventuell överflyttning skulle ske, borde påbörjas redan före utbyggnadsperiodens slut, så att ett eventuellt övertagande från landstingens sida ej behövde skjutas alltför mycket på framtiden. Socialstyrelsen förklarade sig i sitt remissutlåtande principiellt vara av den meningen, att all sinnessjukvård liksom kroppssjukvården borde vara samlad under ett huvudmannaskap och att därvid endast landstingen och städerna utanför landsting kunde ifrågakomma. Styrelsen insåg emellertid svårigheterna att omedelbart införa ett gemensamt huvudmannaskap och uttalade, att frågan om ett överförande av den kvalificerade sinnessjukvården till de lokala huvudmännen borde upptagas till prövning så snart omständigheterna det medgav. Detta borde helst ske före utbyggnadstidens slut. Svenska landstingsförbundet ansåg att »det vore riktigt att skjuta avgörandet beträffande frågan om huvudmannaskapet i stort för sinnessjukvården på framtiden, då förutsättningar f. n. icke förelåge att få till stånd den

300 ändring härutinnan, som beredningen närmast sympatiserade med, nämligen att landstingen skulle övertaga ansvaret jämväl för den av staten nu bedrivna sinnessjukvården». Under sådana förhållanden ansåg sig förbundet i förevarande sammanhang kunna underlåta att ingå på närmare prövning av detta spörsmål. På liknande sätt uttalade sig flera av de ovan nämnda förvaltningsutskotten. Enligt några remissinstansers — bl. a. statskontorets — mening borde principfrågan om huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården omedelbart göras till föremål för särskild utredning. Statskontoret ansåg sålunda de skäl, som enligt beredningens mening talade för ett överförande, vara övertygande. Särskilt fann kontoret avsevärda fördelar vara förenade med gemensamt huvudmannaskap för såväl kropps- som sinnessjukvården. Direktionerna för Ulleråkers, Rghovs och Gådeå sjukhus anförde liknande synpunkter. Centrala sjukvårdsberedningen, svenska psykiatriska föreningen samt direktionerna för S:t Jörgens och Furunäsets sjukhus uttalade sig för ett successivt överförande av huvudmannaskapet. Förstnämnda remissinstans framhöll därvid bl. a., att en samordning av den psykiatriska verksamheten vid sinnessjukhusen och vid kroppssjukhusen (de psykiatriska lasarettsavdelningarna) vore nödvändig, om inte en dubblering och splittring av verksamheten skulle bli följden. Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott överlämnade en genom utskottets försorg verkställd utredning, i vilken föreslagits, att underhandlingar skulle upptagas om landstingets övertagande av sinnessjukvården inom S:ta Annas sjukhus' upptagningsområde. Enligt nämnda utredning skulle vid Nyköpings lasarett anordnas omkring 100 platser för kvalificerad vård av akut sinnessjuka, varvid landstinget borde erhålla full gottgörelse av staten för anordnande av dessa vårdplatser och ersättning för driftkostnaderna med samma belopp per underhållsdag, vartill statens kostnader för likvärdig vård uppginge. Återstoden av de akut sjuka samt de kroniskt sjuka, vilka krävde vård å sjukhus, skulle enligt utredningen tills vidare omhändertagas på S:ta Annas sjukhus. Några remissinstanser (svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, Stockholms stadsfullmäktige och Västerbottens läns landstings förvaltningutskott) uttalade sig för en omedelbar överflyttning av huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården i dess helhet från staten till landstingen. Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation ansåg sålunda, att sinnessjukvårdsberedningen själv angivit de bästa motiven för att ett enhetligt huvudmannaskap vore nödvändigt. Det delade huvudmannaskapet och diskussionerna kring detta hade otvetydigt varit en av anledningarna till den långsamma utbyggnaden av den psykiatriska vården, framhöll sjukvårds-

301 delegationen vidare. Ett bibehållande av det delade huvudmannaskapet för sinnessjukvården vore en anomali i svenskt sjukvårdsväsen, som skyndsamt borde avskaffas. Delegationen ansåg sig tvärtemot sinnessjukvårdsberedningen böra göra gällande, att den lämpligaste tidpunkten för ett överförande av huvudmannaskapet närmast vore, då sinnessjukvården låg »i lägervall». Det lokala intresset och den lokala förankringen kunde då bli av största värde. Föredragande departementschefen anförde i den förut nämnda propositionen nr 113 till 1950 års riksdag med förslag till generalplan för modernisering och utbyggnad av de statliga sinnessjukhusen att det knappast kunde sägas vara en realistisk politik att då till prövning upptaga frågan om överflyttning av huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården från staten till landstingen. I likhet med sinnessjukvårdsberedningen ansåg han nämligen, att praktiska förutsättningar saknades för en dylik överflyttning, särskilt i beaktande av de stora utbyggnadsprojekt på sjukvårdens område i övrigt, som förestod de lokala huvudmännen. Om erforderlig upprustning av den kvalificerade sinnessjukvården skulle komma till stånd, vore det enligt departementschefen nödvändigt, att staten påtog sig denna uppgift. I statsutskottets utlåtande (nr 127) över sagda proposition framhölls bl. a., att utskottet i likhet med sinnessjukvårdsberedningen ansåg, att åtskilliga skäl kunde anföras för överförande av all sinnessjukvård till landsting och landstingsfria städer. Bl. a. skulle fördelar i vissa avseenden vinnas, när det gällde samordningen med kroppssjukvården. Att döma av hittillsvarande erfarenheter rörande landstingens och ifrågakommande städers rätt att handhava kroppssjukvården syntes det icke osannolikt, att sinnessjukvården efter en dylik överflyttning skulle kunna omhänderhavas på ett effektivare och mindre kostnadskrävande sätt än i statlig regi. Å andra sidan fann utskottet det svårt att överblicka konsekvenserna av en så betydande påbyggnad av landstingens och städernas uppgifter i fråga om sjukvården, som en sådan åtgärd skulle innebära. Särskilt finge därvid uppmärksammas nödvändigheten av gemensamma inrättningar för två eller flera landstingsområden. Ehuru sålunda enligt utskottets mening viss tvekan kunde råda i sak rörande lämpligheten av överflyttningen syntes f. n. avgörande betydelse få tillmätas det utbyggnads- och upprustningsprogram, som uppställts för de närmaste åren. Utskottet ansåg för sin del, att ekonomiska förutsättningar saknades för att pålägga landstingen och städerna en uppgift av detta format. En överflyttning nu av sinnessjukvården till de kommunala huvudmännen skulle enligt utskottets mening kunna allvarligt äventyra det föreliggande upprustningsprogrammet. Det syntes utskottet även angeläget, att detta program kunde fullföljas, utan att hänsyn därvid behövde tagas till ett eventuellt ändrat ståndpunktstagande beträffande huvudmannaskapet. Utskottet anslöt sig därför till den uppfattningen, att den planerade utbyggnaden av vårdkapaciteten och förbätt-

302 ringen av vårdmöjligheterna borde helt genomföras i statlig regi. Skulle vid utbyggnadsperiodens utgång frågan om huvudmannaskapet alltjämt äga aktualitet, borde denna upptagas till förnyat övervägande mot bakgrunden av de förhållanden, som då förelåg. I förevarande sammanhang upptog utskottet till prövning ävenledes bl. a. följande motioner, nämligen nr II: Ö23 av herr A. Hagård med förslag, att riksdagen i skrivelse till Kungl. Maj :t skulle begära, att Kungl. Maj:t snarast måtte verkställa en utredning av principfrågan om huvudmannaskapet för sinnessjukvården, samt nr II: 524 av herr B. von Friesen m. fl. och nr I: 436 av herrar E. A. Lindblom och E. Petersson med förslag, att riksdagen ville dels för sin del fatta principbeslut om överflyttning av huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården till landstingen och de städer, som icke deltager i landsting, dels uttala, att överflyttningen borde vara i sin helhet verkställd före utgången av år 1960, dels ock i skrivelse till Kungl. Maj :t anhålla om skyndsam utredning och förslag rörande de ekonomiska villkoren för denna överflyttning, varvid förslaget borde innefatta bemyndigande för Kungl. Maj :t att genom avtal successivt överlämna huvudmannaskapet på angivna villkor. På grundval av tidigare anförd motivering ansåg sig utskottet icke berett att tillstyrka bifall till nämnda motioner. Efter debatt i riksdagens båda kamrar fattade riksdagen beslut i överensstämmelse med vad statsutskottet i förenämnda utlåtande föreslagit (riksdagens skrivelse nr 209). Statens kommitté

för sinnessjukvårdens

utbyggande

I det av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande år 1954 avgivna betänkandet angående reviderad generalplan för sinnessjukvården m. m. har en kortfattad redogörelse lämnats för den behandling huvudmannaskapsfrågan sålunda dittills rönt. För egen del uttalade kommittén endast, att den mot bakgrunden av den förda diskussionen om sammanförande framdeles av all sjukvård under landstingens huvudmannaskap — i syfte att hålla möjligheterna öppna till ett smidigt överförande av huvudmannaskapet, eventuellt även successivt — upptagit frågan om en ny indelning av landet i upptagningsområden för de statliga sinnessjukhusen. I anslutning härtill diskuterades huvudmannaskapsfrågan i ett flertal under våren 1955 avgivna remissyttranden över nämnda betänkande. Medicinalstyrelsen framhöll i sitt utlåtande, att den hyste den principiella uppfattningen, att ett enhetligt huvudmannaskap för all sjukvård borde eftersträvas, men ansåg, att tidpunkten ännu icke vore inne för ett överförande av huvudmannaskapet för den egentliga sinnessjukvården till landstingen. Frågan härom syntes styrelsen icke aktuell förrän landstingen haft möjlighet att utbygga viktiga delar av sin redan existerande sjukvårdsorganisation (psykiatriska lasarettsavdelningar, vårdhem för lättskötta sinnes-

303 sjuka, kronikerhem, specialistvård m. m.) samt övertagit ansvaret för den öppna vården genom de nuvarande tjänsteläkarna, vilket styrelsen ansåg mera angeläget än övertagandet av huvudmannaskapet för sinnessjukvården. Den fortsatta utbyggnaden av sinnessjukvården borde sålunda tills vidare ske i statens regi, men därvid borde möjligheterna för ett smidigt överförande till landstingen ständigt hållas i sikte. Skäl kunde enligt medicinalstyrelsens mening anföras för att vissa vårdformer kvarblev eller utbyggdes i statlig regi, exempelvis vården av barnpsykoserna samt vissa delar av psykopatvården. Även i fråga om alkoholistvården borde huvudmannaskapet bli föremål för närmare utredning. Styrelsen ville dock i detta sammanhang framhålla, att det i vissa fall torde vara möjligt att låta dylika vårdgrenar övertagas av landstingen i den formen, att en del landsting etablerade samarbete om gemensamma sjukvårdsinrättningar (s. k. räjongsjukhus). Styrelsen för svenska landstingsförbundet framhöll bl. a., att det vore uppenbart att starka skäl kunde anföras för ett enhetligt huvudmannaskap för sinnessjukvården. Den nuvarande splittringen på detta område vore föga rationell och skapade besvärliga samarbetsproblem. Det nära sambandet mellan kroppslig och själslig sjukdom talade också enligt förbundsstyrelsens mening mot att vården av dessa sjukdomar uppdelades på olika huvudmän. Såvitt styrelsen kunde finna vore emellertid förutsättningarna för 1950 års riksdagsbeslut orubbade. Ännu återstod huvudparten av det tidigare uppgjorda byggnadsprogrammet att realisera. Ej heller tillgången på läkare vore sådan, att den möjliggjorde en intensifierad vård. Styrelsen var därför av den uppfattningen, att tiden ännu icke var mogen för ett allmänt obligatoriskt överförande av den statliga sinnessjukvården under landstingens huvudmannaskap. Frågan härom syntes bli aktuell, först när det statliga nybyggnadsprogrammet genomförts och tillgången på läkare blivit mera tillfredsställande. Denna principiella uppfattning uteslöt enligt styrelsens mening inte, att man kunde gå fram successivt. Förutsättningar för landstingen att övertaga den statliga sinnessjukvården kunde inte förväntas föreligga samtidigt i alla sjukvårdsområden. Då de tre största städerna helt övertagit sinnessjukvården inom sina respektive områden, syntes det naturligt, att möjligheter bereddes även landsting, som så önskade och där förutsättningar i övrigt vore förhanden, att övertaga ansvaret för sinnessjukvården inom sina respektive områden. Om ett successivt överförande av den statliga sinnessjukvården i landstingsregi möjliggjordes, vore det av vikt att de ekonomiska förutsättningar, under vilka ett dylikt överförande kunde tänkas ske, bleve klarlagda. Med hänsyn till den prejudicerande verkan, som kunde väntas av en ekonomisk uppgörelse i denna fråga med ett enskilt landsting, ansåg styrelsen önskvärt,

304 att landstingsförbundet på ett tidigt stadium inkopplades på de förhandlingar, som i dylikt fall måste komma till stånd. Om man som ett framtidsperspektiv såg möjligheten av en länsvis organisation av hela mentalsjukvården, vore det angeläget, att man bildade sig en uppfattning om hur denna sjukvård borde uppbyggas och fungera. Egentligen borde denna fråga i första hand penetreras, så att anstaltsorganisationen kunde anpassas därefter. Det vore därför enligt styrelsens mening angeläget, att denna fråga utan större tidsutdräkt upptogs till övervägande. Det syntes med hänsyn till nyssnämnda framtidsperspektiv förbundsstyrelsen nödvändigt, att den statliga utbyggnad av sinnessjukvårdens anstaltsbestånd, som planerades, skedde i intim samverkan med berörda landsting. Stockholms läns landstings förvaltningsutskott framhöll i sitt utlåtande bl. a., att det torde vara mest rationellt att de landsting, inom vars områden nya sinnessjukhus planeras, omedelbart kom i huvudmannaställning och sålunda redan från början blev i tillfälle att påverka utformningen av organisationsplaner och utbyggnaden av mentalsjukvården inom resp. områden. Även Uppsala läns landstings förvaltningsutskott ansåg det vara nödvändigt, att principiell ställning snarast togs till ett eventuellt överflyttande av sinnessjukvården till landstingen. Detta finge emellertid inte innebära en ekonomisk belastning för landstingen utan staten borde liksom hittills svara för byggnads- och driftkostnader. Därest landstingen skulle bli huvudmän för sinnessjukvården, måste dessa enligt utskottets mening — innan utbyggnad av sinnessjukvården sker — kontaktas och få framföra sina synpunkter på upptagningsområden, platsantal, planering och differentiering. Försöksverksamhet med sammanslagning av kropps- och sinnessjukvård borde under alla förhållanden snarast igångsättas. Som ett lämpligt försöksobjekt hänvisade utskottet till Uppsala län, där staten driver dels ett sinnessjukhus och dels en lasarettsansluten psykiatrisk klinik samt deltager i kostnaderna för driften av ett stort undervisningssjukhus. Gotlands läns landstings förvaltningsutskott ansåg ett överförande av huvudmannaskapet omöjligt, om landstinget därigenom skulle åsamkas ökade utgifter. Hallands läns landstings förvaltningsutskott var av den meningen, att ett överlåtande till landstingen av huvudmannaskapet för sinnessjukvården, med det inom denna vårdgren uppsamlade ny- och ombyggnadsbehovet, knappast nu skulle vara till gagn för sinnessjukvården. Örebro läns landstings förvaltningsutskott framhöll, att landstinget vid 1954 års lagtima möte beslutat uppdraga åt förvaltningsutskottet att upptaga överläggningar med vederbörande statliga myndigheter rörande landstingets eventuella övertagande av sinnessjukvården inom länet mot åtnjutande av ett statsbidrag motsvarande statens självkostnader för uppförande och drift av sinnessjukhusplatser för länets behov. Övertagandet borde lämpligen ske i samband med föreslagen utbyggnad av vårdorganisationen.

305 Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott uttalade sitt stora intresse för tanken på ett enhetligt huvudmannaskap för mentalsjukvården. Utskottet uttalade också sin beredvillighet att därvidlag göra vad på landstinget rimligen kunde ankomma för att nå fram till en tillfredsställande framtidslösning av detta organisationsproblem och skulle gärna motse ett initiativ från statsmakternas sida till underhandlingar i denna angelägenhet. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhöll inledningsvis i sitt utlåtande, att en gemensam huvudman för hela den psykiatriska vården utan tvivel skulle göra det avsevärt lättare att planera för framtiden på ett ändamålsenligt och väl avvägt sätt. Kommittén var av den uppfattningen, att frågan om huvudmannaskapet inte längre kunde skjutas på framtiden. Kommittén f ortsal te: Snabbt beslut i ärendet är tvärtom av stor betydelse för ett lyckligt genomförande av den reviderade generalplanen. Denna måste kompletteras med planer för hela den psykiatriska vården i de olika landstingen. Uppenbarligen bör man inte dröja härmed till efter sinnessjukhusens upprustning. Då har ovan påpekade jämviktsrubbningar redan inträtt. Stora vårdenheter har rests på olika håll utan hänsyn till samordning med andra psykiatriska vårdgrenar, som måhända förblivit outvecklade. Att landstingen skulle vara mera benägna att överta en nyuppbyggd vårdapparat, som de inte själva varit med om att utforma och att infoga i sin övriga sjukvårdande verksamhet, än att träda in nu och själva ta ansvaret för planering och utbyggnad, förefaller föga troligt. Genom att uppskjuta principbeslut riskerar man alltså att låsa fast utvecklingen på lång sikt. Man försummar tillfället att överbrygga motsättningen mellan kroppssjukvård och mentalsjukvård och mellan de olika grenarna av mentalsjukvården, som skulle kunna ske genom att låta landstingen utforma det hela enligt en gemensam, väl differentierad och väl avvägd plan. Det är naturligtvis just när man står inför en ny utveckling på området, som landstingen skall ges tillfälle att vara med och göra sina synpunkter gällande. Vi anser alltså, att frågan om huvudmannaskapet omedelbart måste omprövas och hoppas att i vårt fortsatta arbete få tillfälle att ytterligare uppmärksamma problemet. Därest det ej visar sig möjligt att överföra huvudmannaskapet i ett sammanhang, bör det kunna ske successivt i den mån överenskommelser kan träffas med olika landsting, överförandet bör dock i sådant fall vara avslutat inom viss tid, förslagsvis 10 år. Under alla förhållanden bör omedelbart förhandlingar upptagas med de landsting, inom vars områden nya sinnessjukhus föreslås uppförda. Inom dessa län skulle ju möjligheter föreligga att planera en utbyggnad av hela den psykiatriska vården från grunden, differentierad på sinnessjukhus, vårdhem, lasarettskliniker, tillsyn i öppen vård och ambulatorisk behandling av psykiskt sjuka. Även i län, där enbart ombyggnad och förbättringar av respektive sinnessjukhus föreslagits, torde det dock vara lämpligt att inleda förhandlingar med landstingen för samordnande av upprustningen av sinnessjukhusen med anordningar inom den övriga mentalsjukvården. Det kan mycket väl tänkas, att landstingen på sina håll skulle finna en annan användning av resurserna lämplig. I den mån det vid förhandlingar visade sig, att vissa landsting f. n. inte var intresserade av att inträda som huvudmän även för sinnessjukhusen, kunde överförandet av huvudmannaskapet i sådana fall tills vidare uppskjutas till en lämp20—807788

306 ligare tidpunkt. Förmodligen skulle många landsting inse nödvändigheten av att övertaga ansvaret redan under planerings- och utbyggnadsstadiet. Genom beslut den 25 november 1955 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för inrikesdepartementet att tillkalla sakkunniga för utredning av frågan om mentalsjukvårdens och särskilt den öppna mentalsjukvårdens organisation, vilket utredningsarbete anförtroddes åt vår delegation. / proposition nr 106 till 1956 års riksdag angående den reviderade generalplanen framhöll föredragande departementschefen, att han angivit sin principiella inställning i huvudmannaskapsfrågan i direktiven för vår utredning. Departementschefen anförde därvid bl. a., som redan inledningsvis erinrats om, att den fullständiga samordningen av all mentalsjukvård inom ett sjukvårdsområde liksom av denna vård och kroppssjukvården icke torde komma till stånd förrän all sjukvård åtminstone i princip sammanförts under ett enhetligt huvudmannaskap. Ett överförande kunde enligt departementschefen lämpligen icke ske förrän den nu planerade upprustningen av de statliga sinnessjukhusen genomförts. Det vore emellertid tänkbart, att ett överförande inom något eller några landstingsområden kunde komma i fråga innan upprustningen i hela landet vore slutförd. Det vore därför angeläget att utan onödig tidsutdräkt klargöra de ekonomiska förutsättningarna och villkoren för ett överförande och för driften i landstingens regi. Departementschefen hade därför för avsikt att vid lämplig tidpunkt begära bemyndigande att föranstalta om en allsidig utredning härom. I statsutskottets utlåtande (nr 128) över sagda proposition anfördes bl. a., att utskottet icke nu vore berett att taga ställning till frågan om de framtida huvudmannaskapet för sinnessjukvården. Utskottet anslöt sig emellertid till departementschefens mening, att en utredning på området borde komma till stånd. I anslutning till vad departementschefen anfört borde bl. a. klarläggas vilket huvudmannaskap, som ur ekonomisk synpunkt kunde vara att föredraga. Spörsmålet borde alltså utredas förutsättningslöst. Först sedan resultatet av utredningen förelåg borde frågan om ett ändrat huvudmannaskap av statsmakterna upptagas till förnyat övervägande. Efter debatt i riksdagens båda kamrar beslöt riksdagen beträffande huvudmannaskapet för den kvalificerade mentalsjukvården i skrivelse (nr 285) till Kungl. Maj:t ge tillkänna vad statsutskottet anfört. Det må här framhållas, att Kungl. Maj:t genom beslut den 6 juni 1957 bemyndigat chefen för inrikesdepartementet att tillkalla sakkunniga att utreda frågan om de ekonomiska villkoren för överförande av huvudmannaskapet för sinnessjukvården till landstingen och städerna utanför landsting samt för driften av denna vårdgren genom dessa huvudmän ävensom därmed sammanhängande spörsmål. De sakkunniga tillkallades genom departementschefsskrivelse den 20 september 1957. Utredningen har antagit namnet mentalsjukvårdens statsbidragsutredning. Utredningen skall klarlägga hur de ekonomiska frågorna bör lösas, därest

307 huvudmannaskapet för mentalsjukvården i princip skall åvila landstingen och de landstingsfria staderna. I fråga om de villkor, på vilka överförandet skulle ske, och storleken av de driftbidrag, som i fortsättningen skulle lämnas av staten, angav departementschefen i direktiven, att utredningen borde vara förutsättningslös. Eftersom det överhuvudtaget inte torde vara möjligt att draga en fast gräns mellan principiellt statliga och principiellt kommunala uppgifter kunde utredningen inte ha till utgångspunkt, att vården av ifrågavarande mentalsjuka i princip bör åvila vare sig staten eller landstingen. Såsom allmänna statsbidragsutredningen framhållit i sitt år 1952 avgivna betänkande angående driftbidrag till primärkommuner utgöres den enda gräns, som i praktiken kan upprätthållas mellan statliga och kommunala uppgifter, av den faktiska arbetsfördelningen sådan den angivits av statsmakterna. I detta sammanhang förklarade departementschefen, att grunden till att han i princip var positivt inställd till ett överförande av huvudmannaskapet var att söka i intresset att få en så god mentalsjukvård samt en så effektiv och samordnad sjukvårdsorganisation som möjligt. De ekonomiska synpunkterna hade icke varit bestämmande. Emellertid skulle ett överförande få betydande ekonomiska konsekvenser. För budgetåret 1956/57 hade cirka 148,5 miljoner kronor anvisats endast till avlöningar och omkostnader vid statens sinnessjukhus. Departementschefen framhöll, att kostnader av denna storlek uppenbarligen inte utan bidrag av staten kan överflyttas på de kommunala sjukvårdshuvudmännen att bestridas genom allmän kommunalskatt. Storleken av detta bidrag bör bedömas med utgångspunkt från de nuvarande kostnaderna för den statliga sinnessjukvården. Huvudmannaskapsfrågan i den allmänna sjukvårdsdebatten

Vid svenska sjukhusföreningens årsmöte i Uppsala år 195b blev huvudmannaskapsfrågan föremål för livlig diskussion. Landstingsdirektören K. G. Viklund uttalade i sitt inledningsanförande, som återfinns i föreningens årsbok för nämnda år, att tidpunkten redan var inne, då landstingen borde ta sig an huvudmannaskapet för landets sinnessjukvård. Om man hade handlat med förutseende och med en praktisk klarsyn borde detta t. o. m. ha skett för ett tiotal år sedan. För varje år som gick och för varje åtgärd som landstingen vidtog för att planmässigt och efter föreliggande reala behov ordna upp sitt nu tilldelade område av sinnessjukvården försvårades möjligheten att åstadkomma en rationell lösning av hela problemkomplexet. I den efterföljande diskussionen var man i allmänhet ense om att landstingen hade bättre förutsättningar än staten att handha huvudmannaskapet för i princip all sjukvård. En av talarna framhöll, att när man anklagar staten för bristande effektivitet och försummelser på sinnessjukvårdens område måste man hålla i minnet, att den psykiatriska forskningen först under de senaste 10—20 åren successivt lett fram till avsevärt förbättrade vård-

308 möjligheter och dessutom att staten har många andra uppgifter än sinnes, sjukvården att ombesörja. Staten måste därför avväga sina insatser på olika områden. Någon omedelbar överflyttning av huvudmannaskapet till landstingen borde enligt samme talare ej komma i fråga utan man borde avvakta färdigställandet av den statliga upprustningen av sinnessjukvården. I kapitel 8 har berörts den av Sveriges läkarförbund och svenska psykiatriska föreningen anordnade konferens rörande mentalsjukvården, som hölls i Saltsjöbaden i mars 1955 och som resulterade i en i juli samma år upprättad promemoria angående mentalsjukvårdens organisation och upprustning, vilken ingavs till vissa departement och myndigheter. I promemorian erinrades bl. a. om att på senare tid allt starkare önskemål framkommit om landstingens övertagande av de delar av mentalsjukvården, för vilka staten för närvarande är huvudman. Detta hade ofta motiverats med att staten visat sig inte kunna på ett tillfredsställande sätt handha denna del av sin verksamhet, medan landstingen på ett förtjänstfullt sätt ansvarat för den slutna kroppssjukvården. Oavsett vilket värde man ville tillmäta denna synpunkt måste emellertid helt andra orsaksfaktorer bli avgörande för ställningstagandet, framhölls det i promemorian. De viktigaste av dessa vore dels att ändamålsenliga organisatoriska förhållanden inom mentalsjukvården endast kunde åstadkommas, om all samhällelig mentalsjukvård hade en och samma huvudman, dels att en tillfredsställande samordning med den slutna kroppssjukvården och ett nära samarbete mellan samhällelig kroppssjukvård och mentalsjukvård kunde skapas endast om båda dessa grenar av sjukvården hade en gemensam huvudman. Det vore t. ex. helt orimligt, att mentalsjukhusen skulle drivas av en huvudman och de psykiatriska lasarettsavdelningarna av en annan. Länen resp. de landstingsfria städerna vore även för mentalsjukvården de lämpligaste geografiska enheterna. De organisationsförslag, som framlades i promemorian, belyste ytterligare nödvändigheten av att landstingen och städerna blev huvudmän för hela den slutna mentalsjukvården. Förhandlingar borde omedelbart upptagas om att dessa huvudmän ulan dröjsmål skulle övertaga de statliga mentalsjukhusen. Det borde t. ex. inte få förekomma, att nya statliga mentalsjukhus uppfördes i län, där sådana saknas, utan här borde landstingen redan från början få handha organisationen och samordningen inom mentalsjukvården. Man kunde naturligtvis tänka sig att vissa landsting övertog mentalsjukvården tidigare än andra. Delegationens och svenska psykiatriska föreningens rundfråga 1956 angående psykiatrikerkårens inställning till huvudmannaskapsfrågan Vid svenska psykiatriska föreningens sammanträde i Uppsala den 3 juni 1956, till vilket delegationens ledamöter och sekreterare inbjudits, träffades en överenskommelse om att föreningen och delegationen skulle i samarbete

309 verkställa en enkät i avsikt att utröna opinionen bland landets psykiatriker i fråga om ett överförande av mentalsjukvården under landstingens och de landstingsfria städernas huvudmannaskap. I den skrivelse, som med anledning härav utsändes till föreningens medlemmar under oktober månad 1956, begärdes vederbörandes synpunkter på följande spörsmål: 1. Anser Ni att huvudmannaskapet för mentalsjukvården bör överflyttas från staten till landstingen och städerna utanför landsting? 2. Om ett ändrat huvudmannaskap skulle komma i fråga, anser Ni då, att någon eller några former av mentalsjukvård — exempelvis psykopatvården, vården av de straffriförklarade, alkoholistvården, epileptikervården — fortfarande bör kvarbliva under statligt huvudmannaskap? 3. Om ett ändrat huvudmannaskap ej skulle komma i fråga, vilka reformer anser Ni då bör vidtagas inom den statliga såväl öppna som slutna mentalsjukvården (angiv några enligt Eder mening väsentliga synpunkter)? Av föreningens vid ifrågavarande tidpunkt 289 medlemmar besvarade 249 enkätskrivelsen, motsvarande ca 85 procent av medlemstalet. Som framgår av nedanstående tablå har 80 procent av de svarande på den första frågan angivit, att huvudmannaskapet bör överflyttas från staten till landstingen och de landstingsfria städerna, 9 procent har ansett, att en sådan överflyttning ej bör komma till stånd och 11 procent har ej ansett sig kunna ta ställning till ifrågavarande spörsmål. Av de stads- och landstingsanställda psykiatrikerna har sammanlagt 91 procent ställt sig positiva till ett överförande och mindre än 2 procent negativa, medan 7 procent ej tagit ställning till frågan. Denna fördelning av svaren synes vittna om att ifrågavarande läkargrupper utifrån sina erfarenheter funnit storstäder och landsting väl skickade att såsom huvudmän svara för mentalsjukvården.

Antal svar Statsanställda psykiatriker Stadsanställda » Landstingsanställda » Privatpraktiserande » Samtliga

Därav ja

/o

nej

/o

vet ej

o/ /o

126 79 23 21

96 70 23 9

76 89 100 43

20 2 0 0

16 2 0 0

10 7 0 12

8 9 0 57

11 Antalet positiva svar från övriga läkargrupper är visserligen procentuellt sett lägre men även av de statsanställda psykiatrikerna har en stor majoritet (76 procent) uttalat sig till förmån för ett överförande av huvudmannaskapet till landslingen och de landstingsfria städerna. Motiveringarna är i stort sett desamma, som anförts i ovanstående historik i huvudmannaskapsfrågan. De invändningar, som anförts mot en förändring av huvudmannaskapet,

310 bottnar som regel i oro för sämre anställningsförhållanden. De önskemål, som uppställts, kan sammanfattas enligt följande, nämligen att läkartjänsterna bibehålles med i varje fall oförändrade löne-, pensions-, semester- och övriga förmåner, att utbyte av underläkare mellan mentalsjukhus och lasarett blir praxis, därvid som regel bör gälla, att mentalsjukhuset ej skall ha skyldighet att avstå underläkare utan samtidigt utbyte mot annan, att mentalsjukhusens läkare tilldelas skäligt lönetillägg för minskade eller uteblivna praktikintäkter samt att antalet underläkare utökas vid sjukhusen och öppen vård blir obligatorisk vid dessa. I ett par svar har man framhållit, att den närmare kontakt med huvudmannen, som kommer att följa med ett ändrat huvudmannaskap, kan medföra konfliktanledningar mellan läkarna och de administrativa tjänstemännen. Vidare har från enstaka håll anförts, att landstingens skötsel av vårdhemmen för de lättskötta sinnessjuka och av kronikervården ej kan anses kvalificera dem för omhändertagande av hela mentalsjukvården. Den andra frågan, huruvida någon eller några former av mentalsjukvård — exempelvis psykopatvården, vården av de straffriförklarade, alkoholistvården och epileptikervården — fortfarande bör kvarbliva under statligt huvudmannaskap, har besvarats i mindre omfattning än den första frågan. De svar som lämnats är ej heller så samstämmiga som svaren på den första frågan. Någon sådan bearbetning av materialet, som ovan redovisats beträffande den första frågan, kan på grund härav svårligen göras. Följande synpunkter återfinnes emellertid i ett stort antal svar, nämligen att vården av de kriminella psykopaterna och av de straffriförklarade som regel bör ske på särskilda anstalter under statligt huvudmannaskap, att andra kategorier av psykopater än de kriminella bör vårdas på de vanliga mentalsjukhusen samt att vården av alkoholskadade och epileptiker lämpligen bör ske i landstingens och de landstingsfria städernas regi. De lämnade svaren torde ej ge tillräckligt underlag för bedömandet av hur psykiatrikerkåren anser, att en praktisk lösning av frågan om vårdorganisationen för berörda grupper skall kunna åstadkommas. I en del svar har framhållits, att lösningen av denna fråga bör bli beroende av storleken av det patientantal, som vederbörande landsting har av klientelet. Skulle detta visa sig litet kan man tänka sig att två eller flera landsting gemensamt driver anstalter av vissa slag. Detta kommer emellertid att nödvändiggöra samarbetsavtal, vilket understundom k a n vålla besvärligheter. Även frågan angående de reformer, som vid ett oförändrat huvudmannaskap bör vidtagas inom den statliga mentalsjukvården, har besvarats i mindre omfattning än den första frågan. I en del fall har man ansett, att det statliga systemets arbetsmetoder är så grundligt inarbetade, att det

311 måste anses orealistiskt att tro på möjligheten av en nämnvärd förbättring av arbetsförhållandena på sjukhusen vid ett fortsatt statligt huvudmannaskap. Bland dem, som tror på möjligheterna av en sådan förbättring, anses den viktigaste reformen vara att öka decentraliseringen, varmed skulle följa största möjliga beslutanderätt och handlingsfrihet för sjukhuscheferna och för direktionerna. Slutligen må nämnas, att önskemålet om en utvidgning av läkarpersonalen och övriga personalkategorier återkommer i de flesta av svaren. Delegationens överläggningar med representanter för landstingen Under utredningens gång har vi särskilt under våra resor haft ett stort antal överläggningar med representanter för sjukvårdsberedningarna i olika landstingsområden. Dessa överläggningar hölls för att vi med representanter för landstingen skulle få tillfälle att dryfta frågor, som berörde mentalsjukvårdens organisation inom landstingsområdena. Under överläggningarna kom även huvudmannaskapsfrågan upp till debatt. I de flesta fall hade man icke något att invända mot ett överförande till landstingen av huvudmannaskapet för mentalsjukhusen och den till dessa anknutna öppna vården, under förutsättning att en tillfredsställande reglering av därmed sammanhängande ekonomiska frågor kommer till stånd. På enstaka håll ställde man sig dock mera negativ, varvid som motiv anfördes farhågor för att de ekonomiska problemen i samband med ett överförande skulle visa sig svårlösta. Delegationens synpunkter och förslag Mentalsjukvården i allmänhet Frågan om huvudmannaskapet kan — som i det föregående visats — ses ur flera synpunkter. I enlighet med våra direktiv har vi ansett oss böra ta ställning till frågan från medicinska och sjukvårdsorganisatoriska utgångspunkter. Vi har sålunda inte penetrerat de ekonomiska aspekter, som också måste läggas på frågan om huvudmannaskapet. Denna sida av spörsmålet är — som i det föregående angivits — sedan hösten 1957 föremål för utredning inom annan kommitté. Bakgrunden till vårt ställningstagande utgör de principiella överväganden om mentalsjukvårdens framtida utformning, som redovisats i närmast föregående kapitel. Till grund för den skarpa gränsdragningen mellan anstalter för kroppssjukvård och anstalter för mentalsjukvård, som genomfördes under 1800talet, synes ha legat uppfattningen, att detta vore det ur vårdsynpunkt lämpligaste samt ägnat att på längre sikt befordra utvecklingen inom såväl den mentala som den somatiska vården. Med tanke på beskaffenheten av de dåtida odifferentierade sjukvårdsanstalterna var denna bedömning med all

312 sannolikhet befogad. Av åtskilliga uttalanden i de aktstycken, som behandlar organisatoriska problem inom mentalsjukvården i slutet av 1800-talet och början av 1900-talet, framgår också, att man i samband med denna uppspaltning syftade till en humanisering av sinnessjukvården genom ökade sysselsättningsmöjligheter, minskat användande av tvångsmedel etc. Emellertid kom den medicinska vetenskapens landvinningar under dessa decennier i första hand kroppssjukvården till godo i form av väsentligt ökade diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Hos oss liksom i andra delar av världen med jämförlig kulturell och ekonomisk standard ledde detta till en utomordentligt snabb utveckling av resurserna för somatisk vård. Det var under denna tid som kroppssjukvårdens ännu fortgående differentiering på anstalter och avdelningar för olika specialiteter påbörjades av de lokala sjukvårdshuvudmännen. Även på det psykiatriska området gjordes under 1900-talets början en del vetenskapliga rön, som på längre sikt fått stor betydelse (Janet, Kraepelin, F r e u d ) . Om också härigenom en ljusning kunde skönjas, hade man dock ännu ej nått fram till en mera inträngande, vetenskapligt grundad insikt om själssjukdomarnas orsaker och därav betingade, terapeutiskt verksamma behandlingsmetoder. Vid valet av verksamhetsområde föll det sig naturligt för de unga läkarna att i första hand inrikta sig på de specialiteter, som erbjöd de största möjligheterna till en aktiv terapi, och till dessa hörde ingalunda psykiatrin. Det var under sådana omständigheter förklarligt, att — i Sverige liksom i andra länder — den mentala sjukvården i fråga om platsantal, allmän vårdstandard, personalresurser etc. kom att släpa efter i utvecklingen. Härigenom bibehölls och t. o. m. vidgades — icke minst i det allmänna medvetandet — klyftan mellan psykisk och somatisk vård; psykiatrikerbanan blev än mindre attraktiv för de unga läkarna, och situationen blev så småningom allt mera ohållbar. En vändning till det bättre inträdde i samband med vetenskapens landvinningar först på 1930-talet och gjorde sig då först gällande i fråga om den av vissa städer utanför landsting bedrivna vården på mentalsjukhus. Detta sammanhängde med tillkomsten i slutet av 20-talet och början av 30-talet av Beckomberga sjukhus, Lillhagens sjukhus och Malmö östra sjukhus. Dessa erhöll större personaltäthet och väsentligt större diagnostiska och terapeutiska resurser än dem, som eljest förekom inom mentalsjukvården. De insatser, som sålunda gjordes, innebar, att Stockholm, Göteborg och Malmö i verkligheten påtog sig dubbelt så stora kostnader som staten för motsvarande platsantal vid sina sinnessjukhus, trots att de enligt gällande avtal endast förbundit sig att hålla samma vårdstandard som den vid de statliga anstalterna och trots att ersättning endast utgick i förhållande till därav betingade kostnader. Det ligger nära till hands att se en av förklaringarna till att dessa städer kom att ta ledningen i utvecklingen på detta sätt i den omständigheten, att man där fick tillfälle

313 att anställa jämförelser mellan av samma huvudman bedriven somatisk och mental vård. Även en jämförelse mellan den landstingsdrivna kroppssjukvården vid lasarett och den statliga sinnessjukvården utfaller till den senares nackdel, trots de betydande ansträngningar, som otvivelaktigt framför allt på senare tid gjorts för att även inom denna få en förbättring till stånd. Även platsbristen vållade •— som i annat sammanhang påvisats — stora svårigheter. Tillkomsten av sådana särskilda anstalter för mentalsjukvård i landstingsregi som vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka får därför ses som uttryck för den statliga sinnessjukvårdens otillräcklighet. Men framförallt bör tillkomsten av dessa vårdhem liksom av de lasarettspsykiatriska avdelningarna betraktas som ett positivt tecken på de lokala sjukvårdshuvudmännens växande intresse för den psykiska vården och en — i samband med den ökande specialiseringen inom kroppssjukvården — framvuxen insikt om att psykiatrin är en av de många specialiteter, som har sin plats i och bör vara integrerad med den allmänna sjukvårdsorganisationen i övrigt inom ett sjukvårdsområde. Härvid bör särskilt nämnas den mycket snabba takt, vari utbyggandet av de psykiatriska lasarettsavdelningarna skett under de allra sista åren. Att denna uppfattning allt mera vunnit i stvrka och numera är allmänt omfattad av landstingen h a r vi fått bekräftat under de överläggningar, som skett i samband med denna utredning. För närvarande är ansvaret för mentalsjukvårdens olika grenar uppdelat på följande sätt. Staten har det stora flertalet av mentalsjukhusen och huvuddelen av den öppna vården (hjälpverksamheten), varjämte de psykiatriska undervisningsklinikerna helt eller till viss del drives med statsmedel; »kuranstalter» för vård av bl. a. neurosfall bedrives också i statlig regi genom pensionsstyrelsen; landstingen har som regel vårdhem för lättskötta sinnessjuka och vidare i växande utsträckning psykiatriska lasarettsavdelningar med därtill anknutna öppna mottagningar, varjämte vissa landsting även inrättat särskilda tjänster för länspsykiater; de tre största städerna driver enligt avtal med staten egna mentalsjukhus och har vårdhem för lättskötta sinnessjuka samt psykiatriska lasarettsavdelningar med mottagningar för öppen vård; även vissa andra sinnessjukhus drives av primärkommuner; på sina håll har också inrättats kommunala socialläkartjänster med huvudsakligen psykiatriska arbetsuppgifter; ett stort antal vårdhem finns vidare anordnade i enskild regi, varjämte det fortfarande finns ett mentalsjukhus i sådan regi. Om man helt obunden av den förhandenvarande sjukvårdsorganisationen i landet skulle framlägga förslag till en ny sådan skulle det med all sannolikhet anses naturligt att i princip sammanföra all sjukvård under en och samma huvudman, varvid utan tvivel landstingen och de landsting sfr ia stö-

314 derna närmast skulle komma i fråga. Detta principiella ställningstagande utesluter inte att undantag kan göras för vissa patientgrupper med speciella vårdproblem, om så ur praktiska synpunkter befinnes lämpligt. Förhållandena inom framförallt den statliga sektorn av mentalsjukvården har blivit föremål för mycken kritik. Genom personliga besök på statliga mentalsjukhus och efter genomförande av vissa undersökningar vid dessa sjukhus kan vi också — som framgår av kapitel 7 — bekräfta att kritiken i stor utsträckning varit befogad. Det är emellertid — som också tidigare framhållits av sinnessjukvårdsberedningen — därmed inte givet att dagens situation skulle varit mycket annorlunda, om landstingen från början haft hand om all mentalsjukvård. Som av det föregående visats beror det nuvarande läget till inte oväsentlig del på den omständigheten, att den psykiatriska forskningen först under 1930-talet och senare årtionden började ge resultat i form av de aktiva behandlingsmetoder, som verkat så befrämjande på vården. Möjligheterna att praktiskt omsätta forskningsresultaten för en uppryckning och aktivisering av vårdområdet försvårades emellertid under flera år genom att tillräckliga resurser av samhällsekonomiska skäl inte kunde ställas till förfogande i vare sig personellt eller materiellt avseende. Vid avvägningen av mentalsjukvårdens behov jämfört med andra angelägna krav har också den förut berörda allmänna synen på de psykiska sjukdomarna länge försatt mentalsjukvården i ett underläge i förhållande till kroppssj ukvården. Härtill kominer att det med våra dagars omfattande och invecklade statliga förvaltning allt mer framstår som ur praktiska synpunkter ofördelaktigt att direkta sjukvårdsuppgifter åvilar centrala statliga organ. Även om en decentralisering av beslutanderätten i åtskilliga hänseenden är möjlig, måste vid statsdrift ändå alltid många avgöranden, framförallt av ekonomisk betydelse, träffas centralt. Detta sammanhänger bl. a. med att när staten står som huvudman tenderar alla beslut — även de som närmast motiveras av speciella förhållanden inom ett lokalt sjukvårdsområde — att få följdverkningar för hela landet. I och med att ärendena handlägges centralt kommer de också att i kostnadshänseende konkurrera med helt andra grenar av statlig verksamhet. Vid den centrala avvägning, som härvid sker, kan det lätt inträffa — vilket otvivelaktigt också hänt — att i och för sig ytterst berättigade och rimliga krav från mentalsjukvårdens sida får stå tillbaka för de krav, som ställes från andra områden. Landstingsorganens nära kontakt med den vårdsökande allmänheten tvingar till en behovsprövning, där sjukvårdssynpunkterna kommer i första hand. Såsom specialorgan inom sjukvårdens område har de möjlighet att mera intensivt belysa sjukvårdsproblemen. Härtill kommer som en viktig faktor, att ledamöterna i landstingens beredande och verkställande organ känner en lokal samhörighet med befolkningen inom området. Denna samhörighet får givetvis en stimulerande inverkan vid handhavandet av sjukvårdsuppgifterna.

315 De främsta skälen för att ett ändrat huvudmannaskap bör komma till stånd hänför sig dock till de principiella synpunkter, som utvecklats i föregående kapitel. Kravet på tidigbehandling, integration av öppen och sluten mentalsjukvård samt samordning mellan somatisk och psykisk vård framtvingar en gemensam planläggning och administration av hela vårdområdet. Klarast framträder måhända olägenheterna av den rådande ansvarsfördelningen i samband med det alltmer trängande behovet av samarbete och sammanhang mellan somatisk och psykisk vård. Genom att staten varit huvudman för den större delen av mentalsjukvården har kroppssjukvården och mentalsjukvården inom landets olika sjukvårdsområden inte kunnat samordnas i önskvärd omfattning. Den medicinska utvecklingen har å ena sidan inneburit en ökad specialisering men har å andra sidan också medfört en ökad insikt om behovet av ett väl integrerat samarbete mellan olika slag av specialister. Gränsen mellan somatisk vård och mentalsjukvård har härigenom kommit att bli mer och mer flytande. Många sjukdomstillstånd, vilka förut bedömdes som psykiskt betingade, har genom senare tiders forskning visat sig ha somatiska orsaker. Å andra sidan har somatiska sjukdomar ej sällan visat sig sammanhänga med psykiska konflikter och därav följande nervösa rubbningar. Tillkomsten av de psykiatriska avdelningarna vid kroppssjukhusen har inneburit ett viktigt steg för ett närmande mellan somatisk och psykisk sjukvård, vars yttersta konsekvens blir ett sammanförande av båda vårdformerna till samma sjukhus. Det framstår som i hög grad angeläget, att även den vid mentalsjukhus meddelade vården får tillgodogöra sig de fördelar, som står att vinna genom en samordning mellan kroppssjukvård och psykisk vård. Som ett medel att även med den rådande uppdelningen på olika huvudmän åstadkomma en bättre samverkan än hittills har föreslagits en större decentralisering av beslutanderätten för mentalsjukhusen till dessas direktioner. Man kommer emellertid härigenom icke ifrån de svårigheter det alltid måste vålla att samordna på olika sätt arbetande system i fråga om löne- och anställningsförhållanden m. m. Dessa barriärer utgör sålunda i praktiken besvärande hinder för en god samverkan mellan här ifrågavarande vårdformer. En verklig samordning och integration torde därför som en nödvändig förutsättning kräva, att ett enhetligt huvudmannaskap genomföres för den somatiska och mentala sjukvården inom varje sjukvårdsområde. En av de svåraste bristerna inom mentalsjukvården har ju varit och är alltjämt knappheten på läkare och annan kvalificerad personal. Ett organiserat utbyte av sådan personal mellan kroppssjukvården och mentalsjukvården skulle enligt vår mening bäst kunna komma till stånd vid ett gemensamt huvudmannaskap för båda slagen av anstalter. Detta skulle från utbildningssynpunkt vara av stort värde för vissa personalgrupper t. ex. läkare, sjuksköterskor och kuratorer. Det skulle också bidraga till att underlätta möjligheterna att lösa semesterfrågor etc. Härvid skulle sådana olikheter

316 med avseende på avlönings- och andra anställningsförhållanden kunna undanröjas, som nu lägger hinder i vägen för en större rörlighet av befattningshavarna mellan dessa olika slag av sjukvårdsinrättningar. Vissa invändningar har emellertid riktats mot en överflyttning av mentalsjukvården till de lokala sjukvårdshuvudmännen. Bl. a. har anförts, att det skulle föreligga risk för att en del av smidigheten och det praktiska handlaget i landstingens handhavande av sjukvårdsuppgifterna skulle kunna gå förlorad om de belastades även med mentalsjukvården. En större stab av tjänstemän på landstingsplanet skulle bli erforderlig och förtroendemännens möjligheter att överblicka hela fältet skulle minska. Farhågor har också yppats för att landstingen efter ett övertagande skulle komma att fortfarande koncentrera sina insatser huvudsakligen på kroppssjukvården, varmed skulle följa, att mentalsjukvården ej skulle bli föremål för upprustning i erforderlig omfattning. Vid våra ovan omtalade överläggningar med representanter för landstingens förvaltningsutskott har farhågor av sådant slag framförts. Vi har emellertid samtidigt konstaterat, att det överallt i landstingskretsar föreligger ett starkt intresse för att upprustningen av mentalsjukvården med kraft fortsattes. Vid vår slutliga prövning av skälen för och emot huvudmannaskapsreformen har vi funnit, att dessa farhågor icke är tillräckligt grundade för att tillmätas någon avgörande betydelse för ställningstagandet. Vi anser det därför ådagalagt, att de medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl, som i det föregående anförts, klart talar för att ett överförande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen och de landstingsfria städerna bör ske. Dessa skäl är — därom ar vi medvetna — icke nya. De har anförts i olika sammanhang under den sedan lång tid fortgående diskussionen om huvudmannaskapsfrågan och kanske framför allt i sinnessjukvårdsberedningens betänkande av år 1950. Emellertid har under 1950-talet enhetstanken inom all sjukvård vunnit en allt allmännare anslutning, vilket medfört att de redan tidigare framförda skälen för ett landstingshuvudmannaskap fått allt större tyngd. Särskilda patientkategorier och randområdena Som ovan framhållits kan emellertid i det aktuella läget undantag göras för vissa patientgrupper med speciella vårdproblem, om så ur praktiska synpunkter befinnes lämpligt. Bland grupper, vilka i detta sammanhang kan diskuteras, må nämnas sådana farliga sinnessjuka och abnorma, för vilka omhändertagande på säkerhetspaviljong anses indicerat, psykiskt abnorma straffriförklarade och andra psykiskt abnorma, som nu vårdas på mentalsjukhusens vanliga avdelningar eller omhändertages på olika sätt i socialvårdens regi. Bland patientgrupper med speciella vårdproblem bör även i detta sam-

317 manhang beaktas vissa psykiskt efterblivna, epileptiker och alkoholskadade. De skäl, som gör att man kan överväga alt från landstingens och de landstingsfria städernas huvudmannaskap undantaga grupper som de ovan nämnda, är mera av praktisk än principiell natur. Sålunda är inom de grupper det här gäller antalet fall, som påkallar speciella vårdanordningar, ej sällan allt för litet för att det skall vara organisatoriskt och ekonomiskt rimligt att varje lokal sjukvårdshuvudman för sig skall träffa erforderliga åtgärder. Stundom kan vården ändå ordnas tillfredsställande, t. ex. genom att flera huvudmän slår sig samman om uppgiften. Detta skulle innebära ett slags regionplanering, motsvarande den som för kroppssjukvårdens del varit föremål för särskild utredning (SOU 1958:26). I den mån antalet fall är så litet, att regionerna måste omfatta ett stort antal sjukvårdsområden, kan dock de organisatoriska problemen i samband med en dylik samverkan bli svårbemästrade. I sådana fall kan det vara ur praktisk synpunkt fördelaktigare att behovet av vårdplatser tillgodoses genom statligt drivna anstalter eller avdelningar antingen avsedda för hela riket eller för andra med hänsyn till klientelets omfattning lämpligt avvägda upptagningsområden. Under debatten om landstingens övertagande av mentalsjukvården har olika meningar framförts om ordnandet av här berörda gruppers vård och landstingens åtagande därvidlag. I anslutning till de synpunkter, som anförts i det föregående, har vi funnit oss icke böra söka nu verkställa en mera definitiv principiell gränsdragning mellan det ansvar, som härvid bör åvila staten respektive de lokala sjukvårdshuvudmännen. F r å n praktiska synpunkter har vi kommit till följande uppfattning. a. Psykiskt sjuka och abnorma

straffriförklarade

Psykiskt sjuka, som begår brott och blir straffriförklarade, företer i stort sett samma slags sjukdomstillstånd, som andra patienter inom mentalsjukvården. Det förekommer sålunda schizofrenier, manisk-depresiva sjukdomar, presenila och senila psykoser, psykogent utlösta depressioner och omtöckningstillstånd m. m. Sjukdomarna hos dessa patienter kräver givetvis samma vård- och behandlingsresurser som sjukdomar hos andra psykiskt sjuka. Ur medicinsk synpunkt finns därför ingen anledning att hänvisa sådana straffriförklarade patienter till särskilda sjukhus. I vissa fall kan det vara slumpen som avgör om speciellt lindrigare brott blir beivrade eller icke. Psykiskt sjuka straffriförklarade bör sålunda enligt vår mening omhändertagas på hemortssjukhus och vid ett eventuellt förändrat huvudmannaskap kvarstanna inom den av landsting och landstingsfria städer bedrivna mentalsjukvården. Lagstiftningens särskilda bestämmelser angående utskrivning m. m. av denna kategori patienter bör givetvis äga tillämpning.

318 Även vissa psykiskt abnorma straffriförklarade (s. k. psykopater) Bör lämpligen vårdas på mentalsjukhus, men en stor del kräver särskilda föranstaltningar vid omhändertagandet och vården. Arbetsterapi, yrkesutbildning, socioterapi, pedagogiska metoder, miljösanering m. m. dominerar f. n. i behandlingsarsenalen. Personalen måste vara utbildad och tränad på särskilt sätt. Det har ofta framhållits — icke minst från psykiatriskt håll — att omhändertagandet av sådana personer inom de vanliga avdelningarna vid mentalsjukhusen med de resurser, som där stått till buds, varit förenat med stora svårigheter och att sammanblandningen av dessa patienter och andra vårdbehövande ofta vållar olösliga problem. Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande har föreslagit uppförande av en statlig anstalt i Katrineholm för vård huvudsakligen av detta klientel. De befintliga specialavdelningarna på Sidsjöns och S:t Sigfrids sjukhus skulle enligt kommitténs förslag alltfort bibehållas. Platsantalet på katrineholmssjukhuset föreslogs uppgå till 240. Tillsammans med avdelningarna på Sidsjöns och S:t Sigfrids sjukhus skulle psykopatvårdsorganisationen komma att omfatta omkring 450 vårdplatser. I vårt remissyttrande den 28 september 1957 över kommitténs förslag har vi i huvudsak givit vår anslutning därtill; vissa betänkligheter framfördes dock av ledamoten Inghe. Vid våra överväganden rörande denna fråga har vi nämligen kommit till den uppfattningen, att de vårdprinciper och behandlingsmetoder, som bör tillämpas beträffande detta klientel och som närmare utvecklats i kommitténs betänkande, är av så speciell beskaffenhet att det är svårt att vidtaga de rätta anordningarna härför på mentalsjukhus av vanlig typ. Enligt vår uppfattning torde emellertid det föreslagna sjukhuset i Katrineholm icke förslå för det behov av särskilda platser för hithörande klientel, som finns i vårt land. Vårdresurserna på detta område bör därför utbyggas ytterligare, så snart erfarenhet från katrineholmssjukhuset föreligger. Enligt vår uppfattning bör psykopatsjukhuset i Katrineholm tills vidare underordnas statligt huvudmannaskap. De vårdprinciper, som gäller för katrineholmssjukhuset, är inriktade på relativt långvarig vård. Endast sådana straff riförklarade, som kräver sådan, bör därför omhändertagas på detta sjukhus. För att skapa enhetlighet ifråga om förutsättningarna för intagning på sjukhuset bör därför intagningarna omhänderhas av den centrala tillsynsmyndigheten, nämligen medicinalstyrelsen, och handläggas på styrelsens sinnessjukvårdsbyrå, förslagsvis i samråd med överinspektören för sinnessjukvården.

b. Psykiskt abnorma icke straffr if örklar ade

Av de på mentalsjukhusen intagna psykiskt abnorma, som icke gjort sig skyldiga till brott, har många en starkt ökad benägenhet att reagera med insufficienstillstånd vid yttre påfrestningar, vilket kan ha varit den direkta

319 anledningen till omhändertagandet. Sedan dessa tillstånd förbättrats är dock huvudproblemet i behandlingen patienternas psykiska abnormitet. Åtskilliga av dessa fall torde kunna vårdas på de vanliga mentalsjukhusen. Andra torde vara mera svårbehandlade och i behov av samma former av specialbehandling, som i det föregående angivits såsom erforderliga ifråga om vissa psykiskt abnorma straffriförklarade. Sistnämnda kategori patienter torde liksom de psykiskt abnorma straffriförklarade kunna omhändertagas på sjukhuset i Katrineholm eller inom den ytterligare utbyggda psykopatvårdsorganisationen. Även för denna kategori gäller att enhetliga normer ifråga om intagningarna bör skapas. De bör därför omhänderhas av medicinalstyrelsen och handläggas på samma sätt som då det gäller psykiskt abnorma straffriförklarade. Många psykiskt abnorma kan för närvarande ej tagas in på mentalsjukhus, emedan de i sinnessjuklagen preciserade indikationerna saknas. I det föregående har däribland nämnts sådana personer, som omhändertages i skilda former av social- och fångvård. Hur det kommer att förfaras med dem i framtiden sammanhänger bl. a. med det lagstiftningsarbete, som pågår angående administrativa frihetsberövanden och straffverkställighet, och med den likaledes pågående översynen av sinnessjuklagstiftningen. En del av detta klientel torde vara i behov av sådan vård, som är avsedd att meddelas vid psykopatsjukhuset i Katrineholm. Som ovan nämnts torde ytterligare vårdenheter utöver detta sjukhus komma att behövas för att tillgodose behovet. Det bör här ånyo understrykas att endast sådana personer, som är i behov av längre tids omhändertagande inom psykopatvårdsorganisationen, bör hänvisas till denna. Personer med snabbt övergående psykiska sjukdomstillstånd, som är omhändertagna inom socialvården eller fångvården, bör vid behov kunna kortvarigt intagas på närmaste mentalsjukhus. c. Särskilt farliga psykiskt

sjuka och abnorma

Vid Säters sjukhus samt vid S:ta Gertruds sjukhus i Västervik finns för närvarande s. k. fasta paviljonger med elt 30-tal platser vardera. Dessa paviljonger är avsedda för farliga psykiskt sjuka manliga patienter, som av säkerhetsskäl icke kan vårdas på de vanliga mentalsjukhusen. Även enstaka fall med psykisk abnormitet, som visat sig särskilt farliga och på grund härav icke kan vårdas på sinnessjukhusens specialavdelningar, överflyttas till de fasta paviljongerna. Huvudparten av klientelet på dessa paviljonger utgöres av schizofrena patienter, som begått svåra våldshandlingar niot sjukvårdspersonal och medpatienter. Paviljongerna har som regel varit fullbelagda. Trots de förändrade behandlingsmöjligheter, som nu föreligger, måste alltfort patienter överflyttas till dessa paviljonger. De måste därför bibehållas under den närmaste framtiden. På grund av det ringa platsantalet torde paviljongerna icke kunna drivas som fristående sjuk-

320 husenheter. De bör tills vidare bibehållas under statligt huvudmannaskap och kvarligga vid de sjukhus, där de nu är belägna. Vid ett förändrat huvudmannaskap bör särskilt avtal mellan staten och berörda huvudmän rörande paviljongernas drift kunna träffas. d. Kvinnliga patienter av ovan nämnda kategorier

För psykiskt abnorma straffriförklarade kvinnliga patienter ävensom för icke straffriförklarade psykiskt abnorma kvinnor saknas för närvarande särskilda vårdresurser. Icke heller för farliga psykiskt sjuka och abnorma kvinnliga patienter föreligger särskilda vårdmöjligheter. De nämnda kategorierna kvinnliga patienter omfattar visserligen endast ett fåtal fall, men dessa patienter orsakar ofta synnerligen stora olägenheter på mentalsjukhusen. I vårt remissyttrande över det av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande framlagda förslaget rörande uppförande av psykopatsjukhus har vi påpekat dessa olägenheter och framhållit önskvärdheten av att en eller flera särskilda vårdenheter för denna kategori patienter upprättades. De farliga psykiskt sjuka och abnorma kvinnliga patienterna torde kunna omhändertagas inom samma vårdenheter. Liksom i fråga om motsvarande kategori manliga föreslår vi, att staten skall svara för deras vård. e. Vården av psykiskt

efterblivna

Den 1 januari 1955 trädde en ny lag om undervisning och vård av psykiskt efterblivna i kraft. Huvudman för verksamheten är enligt denna landstingen och de landstingsfria städerna, dock ej vad beträffar följande klientel, för vars omhändertagande staten bär ansvaret: a) psykiskt efterblivna, som är blinda, dövstumma, höggradigt vanföra eller epileptiska eller som på grund av asocialitet, indisciplinärt uppträdande, hypersexualitet eller av annat liknande skäl svårligen k a n undervisas eller vårdas tillsammans med andra psykiskt efterblivna, samt b) höggradigt psykiskt efterblivna, som är så svårskötta, att de fordrar vård på specialanstalt, eller som lider av tuberkulos i smittsamt skede. Vi har icke funnit anledning föreligga att nu föreslå någon ändring av huvudmannaskapet, sådant det fastställts i nyssnämnda lag. / . Straffriförklarade

psykiskt

efterblivna

Denna kategori patienter hänvisas för närvarande till de statliga sjukhusen för psykiskt efterblivna. Manliga patienter brukar intagas på Salberga, Källshagens eller Västra Ny sjukhus och kvinnliga patienter på Västra Marks sjukhus. Platshänvisning sker genom medicinalstyrelsen och ärendena brukar handläggas i samråd med överinspektören för psykiskt efterblivna. Ifrågavarande sjukhus kommer enligt vad ovan sagts att kvarstå under statligt huvudmannaskap. Någon anledning att föreslå ändrade intagningsprinciper för denna patientkategori föreligger enligt vår mening icke.

321 g.

Epileptikervården

Frågan om epileptikervårdens framtida organisation har nyligen varit föremål för statsmakternas prövning. I proposition nr 84 till 1957 års riksdag angående det av medicinalstyrelsens delegation för epileptikervården avgivna betänkandet (SOU 1955:52) framhöll föredragande departementschefen bl. a., att delegationens förslag innebure en uppdelning av det faktiska huvudmannaskapet för epileptikervården mellan staten och landstingen. Departementschefen fortsatte: I förhållande till det nuvarande läget får det anses medföra ett överflyttande av det reella eller slutligt ekonomiska ansvaret för vårdkostnaderna vid de egentliga epileptikeranstalterna från landstingen och primärkommunerna till staten. Detta har mött gensaga från några remissinstanser. Bl. a. har kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket erinrat om att tanken att i princip ställa hela sjukvården under landstingskommunalt huvudmannaskap vunnit allt större burskap, och framhållit, att frågan om huvudmannaskapet för epileptikervården borde aktualiseras först i sammanhang med frågan om mentalsjukvården. Även statskontoret och kommittén för sinnessjukvårdens utbyggande anser, att frågan tills vidare bör lämnas öppen, statskontoret dock under förutsättning att en överflyttning av huvudmannaskapet för epileptikervården i dess helhet till landstingen icke anses böra ske nu. Från Stockholms stads sida har en helt motsatt åsikt deklarerats. För egen del vill jag framhålla, att den av utredningen föreslagna organisationen av epileptikervården förutsätter ett intensivt och kontinuerligt samarbete mellan de neurologiska klinikerna såsom diagnostisk topporganisation och de olika epileptikeranstalterna. Med den utformning av den diagnostiska organisationen, som jag i det följande förordar och som innebär en decentralisering i viss utsträckning till sjukhus i hemorten, främst vederbörande centrallasarett, kommer behovet av samarbete mellan kroppssjukvården och den speciella epileptikervården att än mer markeras. Överhuvudtaget är frågan om en förbättrad samordning av sjukvårdens olika grenar genom att i största möjliga utsträckning sammanföra dem under ett enhetligt huvudmannaskap f. n. aktuell. Jag vill i denna del här endast erinra om, att jag i propositionen nr 106 till 1956 års riksdag såsom min principiella uppfattning rörande huvudmannaskapet för mentalsjukvården angivit, att den fullständiga samordningen av denna vård och kroppssjukvården icke torde komma till stånd förrän all sjukvård åtminstone i princip sammanförts under ett enhetligt huvudmannaskap och att en dylik samordning otvivelaktigt är betydelsefull för att få en effektiv och god sjukvård. Från denna utgångspunkt och med hänsyn till det speciella samordningsbehov, som enligt vad nyss sagts föreligger mellan kropssjukvården i allmänhet och epileptikervården, synes det icke böra komma ifråga att nu definitivt binda sig för en ordning med ett uppdelat huvudmannaskap för sistnämnda vårdgren. Å andra sidan torde det — framhöll departementschefen — i avbidan på resultatet av de utredningar, som pågår eller bebådats om huvudmannaskapet för mentalsjukvården, saknas anledning att, som statskontoret i första hand ifrågasatt, redan nu stanna för att lägga hela ansvaret för epileptikervården på landsting och städerna utanför landsting. 21—807788

322 Med hänsyn till vad sålunda anförts har vi för vår del icke funnit anledning att till prövning upptaga frågan om huvudmannaskapet för epileptikervården. h. Vården av alkoholskadade

Vi har funnit det lämpligt att i kapitel 11 diskutera huvudmannaskapet för vården av alkoholskadade i samband med vissa andra principiella överväganden rörande denna vårdgren. Av det anförda framgår, att vi stannat för att ett överförande av den kvalificerade mentalsjukvården under landstingen och de landstingsfria städerna bör komma till stånd. Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att utöva tillsyn över mentalsjukvården såsom sker beträffande kroppssjukvården. I anslutning till vad ovan anförts vill vi framhålla, att vårt förslag om en huvudmannaskapsreform är grundat på överväganden av medicinsk och sjukvårdsorganisatorisk natur. Vi är fullt medvetna om att reformen endast kan komma att genomföras under förutsättning av att en för berörda parter acceptabel ekonomisk uppgörelse kan träffas. Spörsmålet på vad sätt och vid vilken tidpunkt ett överförande av huvudmannaskapet bör komina till stånd omfattar ett stort antal delvis svårlösta problem. Det bör enligt vår mening prövas, om inte ett successivt överförande kan ske, så att enskilda landsting eller grupper av landsting med särskilt intresse för att själva organisera och utbygga mentalsjukvården för befolkningen i sina områden snarast möjligt beredes tillfälle härtill. Viktigt är, att landstingen aktivt medverkar i att bygga upp den nya organisationen. Den reviderade generalplanen måste kompletteras med planer för hela den psykiska vården inom landstigsområdena: projekterade mentalsjukhus måste göras till en integrerande del av den psykiatriska vårdorganisationen inom resp. landstingsområden. Det måste åstadkommas samordning med den somatiska vården samt en riktig avvägning mellan den slutna vården och de olika formerna av öppen vård. Ett sådant utredningsarbete kan givetvis inte ske utan det intimaste samarbete med landstingen under den tid ett delat huvudmannaskap är för handen.

KAPITEL 10 Mentalsjukvårdens organisation inom ett landstingsområde

Inom den moderna mentalsjukvården har tillkommit åtskilliga arbetsuppgifter, som tidigare inte varit för handen. En viktig förändring är att behandlingen av symtomatiskt lättare former av psykiska sjukdomar, av neuroser och insufficienstillstånd av andra slag, numera av de flesta betraktas som en lika legitim och nödvändig vårduppgift för denna gren av sjukvården som behandlingen av sinnessjukdomar i tidigare vedertagen mening. Behovet av tidig behandling samt eftervård och rehabilitering har vidare börjat tillmätas allt större vikt i det psykiatriska arbetet. Nya institutionella former för behandling av psykiskt sjuka har tillkommit på grund av denna utveckling. Vid flera sinnessjukhus har uppförts s. k. upptagningspaviljonger för vård huvudsakligen av patienter, tillhörande de nämnda kategorierna. Upptagningspaviljongen vid Sidsjöns sjukhus i Sundsvall har genom beslut år 1957 av Kungl. Maj:t förklarats icke vara sinnessjukhus. Därstädes kan sålunda intagning av personer med psykiska och nervösa sjukdomar ske utan de för intagning på sinnessjukhus föreskrivna handlingarna och utan tillämpning av kvarhållningsrätten. Vid alla mentalsjukhus i landet har under senare år ett större antal avdelningar än förut kunnat drivas som öppna avdelningar med relativt fria vårdförhållanden. Härtill kommer att det vid flera centrallasarett har inrättats eller uppförts psykiatriska avdelningar med samma rättsliga ställning som övriga på lasaretten företrädda specialiteter. Samarbetet med kroppssjukvården har blivit alltmera intensivt och betydelsefullt både genom att psykiatrin utnyttjar konsulter från lasaretten, särskilt inom den internmedicinska specialiteten, och genom att psykiatriker medverkar som konsulter inom kropps sjukvården. Hur de olika delarna av mentalsjukvården skall kunna samordnas till en på en gång fast uppbyggd, väl differentierad och smidigt fungerande organisation skall diskuteras i detta kapitel, som i första hand tar sikte på de psykiatriska vårduppgifterna. Vid sidan av den egentliga mentalsjukvården finns en rad områden, där det numera krävs psykiatrisk medverkan. Under senare år har också växt fram en mentalhygienisk rådgivningsverksamhet, som tar sikte på att förebygga uppkomsten av psykisk sjukdom genom att lämna råd och hjälp under uppväxtåren, i samlevnadskonflikter, stressituationer och yttre sva-

324 righeter. Hur dessa mentalhygieniska funktioner och mera specialiserade vårdproblem skall samordnas med den egentliga mentalsjuk vårdsorganisationen skall närmare diskuteras i kapitel 11 och 12. Begreppet mentalsjukvård i en vidare bemärkelse innefattar även vården av psykiskt efterblivna och av epileptiker. För dessa områden finnes speciella vårdorganisationer. Även här föreligger samordningsproblem, men vi har ej ansett oss böra taga upp dessa till närmare prövning. Under utredningsarbetets gång har vi haft samråd med representanter för nästan samtliga landsting och landstingsfria städer i landet. Vid sammanträdena har diskuterats olika alternativ för organisationen av mentalsjukvården inom berörda landstingsområden och städer. Sammanträdena har som regel avhållits hos huvudmännen, varvid vi i en del fall vid resor inom resp. områden kunnat bilda oss en uppfattning om möjligheterna att realisera de i en av oss preliminärt uppgjord organisationsplan ingående byggnadspro j ekten.

Översikt över

mentalsjukvårdsorganisationen

År 1955 föreslog professor Bengt Lindberg 1 i Göteborg, att beteckningen sinnessjukvård skulle ersättas med mentalsjukvård. Sinnessjukhus och sinnessjukdom var enligt Lindbergs mening icke längre adekvata benämningar för den sjukvård och de sjukdomstillstånd, som den moderna psykiatriska vården innefattade. För personer med övergående depressioner eller kortvariga förvirringstillstånd efter infektionssjukdomar och förlossningar måste det vara psykiskt påfrestande att komina in på ett sjukhus, som redan genom sitt namn sätter en bestämd prägel på individen. Lindbergs förslag vann mycket snabbt allmän anslutning, och på de flesta håll i vårt land använder man nu i dagligt språkbruk den av honom föreslagna terminologin. Ett uttryck för det snabba accepterandet var den benämning, som vår delegation vid påbörjandet av sitt arbete antog. Sjukhuslagstiftningskommittén föreslog i sitt betänkande (SOU 1956: 27), att sinnessjukhusen skulle benämnas mentalsjukhus. I våra tidigare avgivna betänk anden angående den psykiska barna- och ungdomsvården har vi föreslagit beteckningarna mentalsjukhus och mentalsjukhem för barn och ungdomar. Vi finner, att tiden nu är mogen för ett allmänt accepterande av den nya terminologin i lagar och förordningar och i alla andra officiella sammanhang. Vi förordar därför, att beteckningen sinnessjukvård ersattes med mentalsjukvård samt att termen sinnessjukhus ersattes med mentalsjukhus. I konsekvens härmed föreslår vi, att de enheter, som nu benämnes vårdhem för lättskötta sinnessjuka samt de enheter, som enligt våra förslag avses skola ersätta eller komplettera dessa, får beteckningen mentalsjukhem. 1

Lindberg B.: Mentalsjukvård eller sinnessjukvård. Nordisk Medicin 1955:53:217.

325 Inom varje landstings- och sjukvårdsområde bör finnas ett eller flera psykiatriska centra med resurser för såväl sluten som öppen vård. Dessa centra k a n utgöras av mentalsjukhus, fristående eller förlagda vid eller i närheten av lasarett, och av psykiatriska avdelningar vid lasarett. Varje psykiatrisk vårdenhet bör ha sin upptagningsregion inom sjukvårdsområdet. Dessa regioner bör emellertid inte vara strängt avgränsande från varandra. Vårdenheterna bör vara förlagda till naturliga befolkningscentra, och verksamhetsområdena bör i huvudsak bestämmas av kommunikationstekniska och demografiska förhållanden. Mottagningar för öppen vård skall förekomma vid såväl mentalsjukhus som psykiatriska lasarettsavdelningar. Denna öppna vård skall avse behandling av psykiskt sjuka, som ej är i behov av sluten vård, liksom fortsatt behandling av utskrivna patienter. Därjämte bör finnas särskilda öppna mottagningar för sådan tillsyn och efterkontroll av psykiskt sjuka, som för närvarande i anslutning till de statliga sjukhusen meddelas av hjälpverksamheten. För denna form av öppen mottagning föreslår vi beteckningen mentalvårdsdis penslar. Vi har inte funnit anledning att föreslå ändring av termen familjevård som beteckning för ett inom mentalsjukvården organiserat omhändertagande av psykiskt sjuka i enskilda hem. Vid sidan av de nu angivna mentalvårdsenheterna torde också behövas psykiatriska mottagningar vid lasarett, där sluten psykiatrisk vård icke förekommer. De psykiatriker, som anlitas för dessa öppna mottagningar, kan samtidigt tjänstgöra som psykiatriska konsulter för det inneliggande lasarettsklientelet. I regel torde dessa mottagningar, för vilka vi föreslår beteckningen psykiatriska filialmottagningar, kunna skötas av läkare från närmaste mentalsjukhus eller psykiatriska lasarettsavdelning. Till mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar bör anknytas konvalescenthem. Till dessa k a n hänvisas patienter från den öppna vården, som icke är i behov av sjukhusvård men som behöver en tids avkoppling från sin vanliga omgivning i en lugn och till avspänning stimulerande miljö. Till konvalescenthemmen kan också hänvisas på sjukhusen intagna patienter, som inte längre är i behov av sjukhusvård men som behöver ytterligare en tids miljöbyte innan de kan återgå till sitt vanliga arbete. I större befolkningscentra samt även på andra håll, där förhållandena så medger, bör inrättas dagsjukhus som en mellanform mellan öppen och sluten vård. De bör vara avsedda för sådana långvarigt sjuka, som är i behov av arbetsterapi och annan rehabiliterande behandling och som kan vistas i sina hem under eftermiddagar och nätter. I vissa fall k a n dagsjukhusets lokaler utnyttjas som nattsjukhus för patienter, som sköter sitt arbete under dagarna men i övrigt är i behov av sjukhusets resurser för behandling eller omhändertagande. Som en annan övergångsform mellan sluten och öppen mentalsjukvård kan inackorderingshem komma ifråga. Därstädes kan mottagas patienter, som genomgått be-

326 handling på sjukhus men som ännu icke är så återställda att de kan reda sig på egen hand, men också patienter, vilkas hemförhållanden gör det nödvändigt att de för kortare eller längre tid vistas borta från hemmet. Det uppstår ibland svårigheter att efter en sjukhusvistelse anskaffa lämplig bostad åt en patient, som skall försöksutskrivas eller utskrivas. Även i sådana fall kan inackorderingshemmet vara en lämplig vårdform. Ifråga om den öppna sjukvården bör vissa psykiatriska behandlingsuppgifter anförtros åt tjänsteläkare och distriktssköterskor. Det gäller t. ex. mera okomplicerade psykiatriska behandlingsåtgärder, den första hjälpen vid akuta psykiska sjukdomsfall, viss efterbehandling och tillsyn av från mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar försöksutskrivna och utskrivna patienter, ävensom råd och anvisningar till anhöriga och myndigheter. Distriktssköterskan blir den yttersta länken inom mentalsjukvårdsorganisationen. Genom sin kontakt med hemmen har hon möjlighet att iaktta de första symtomen på anpassningssvårigheter eller familjekonflikter och kan på ett tidigt stadium lämna råd och hjälp eller ge anvisning på läkarkontakt och sjukhusvård. Distriktssköterskan får sålunda möjlighet att vägleda människor ifråga om vardagens mentalhygien och får därmed en viktig profylaktisk uppgift inom mentalsjukvårdsorganisationen.

Allmänna

synpunkter på

organisationen

Samordning mellan kroppssjukvård och mentalsjukvård

En ledande princip vid utformandet av mentalsjukvårdens organisation bör — som angivits i kapitel 8 — vara åstadkommande av största möjliga integration med kroppssjukvården. Det innebär, att nya mentalsjukvårdsenheter bör uppföras i så nära anslutning till lasarett som möjligt. Under lång tid framåt kommer det dock att bli nödvändigt att även utnyttja de mera avsides belägna sjukhusenheter, som uppförts under en tid då mentalsjukvårdens huvuduppgift var att för längre tid eller kanske för all framtid omhänderta psykiskt sjuka, som inte kunde klara sig på egen hand i samhället. Med dåtida resurser var det naturligt, att mentalsjukvårdsinstitutionerna uppfördes som isolerade komplex i lugna och natursköna trakter. Nu är samarbetet med andra specialiteter en medicinsk nödvändighet. Uppförandet av från lasarett avsides belägna mentalsjukhus kan därför inte längre ifrågakomma. Det har diskuterats, huruvida samordningen med lasarettssjukvården bör avse hela mentalsjukhuset eller endast vissa specialavdelningar för, som det framhållits i diskussionen rörande detta problem, det akuta och behandlingsbara klientelet. Denna fråga diskuterades av bl. a. den danska sinnessjukvårdskommissionen i dess år 1956 avgivna betänkande. Kommissionen kom till den slutsatsen, att en uppdelning av sjukhuset i en till lasarettet ansluten del för akutbehandling och en friliggande del för långtidsbehand-

327 ling icke var tänkbar. Om endast vissa avdelningar förlades till lasarett skulle konsekvensen, framhölls det, bli en delning av mentalsjukhuset. Avdelningar avsedda företrädesvis för långvarigt sjuka med mindre intensivt behov av läkarbehandling skulle bli isolerade från den övriga delen av mentalsjukhuset, vilket skulle ha till följd att de ur medicinsk synpunkt betraktades som en mindre angelägen vård- och behandlingsuppgift. Vi ställer oss i likhet med de danska utredningsmännen avvisande till en dylik delning. Risken är stor för att sist angivna avdelningar så småningom förvandlas till asyler, något som måste undvikas både av humanitära och av medicinska skäl. I själva verket kan man inte längre dra en bestämd gräns mellan behandlingsbara och icke behandlingsbara fall. Som tidigare framhållits är även långvarigt sjuka numera tillgängliga för behandling. De psykiska sjukdomstillstånden är inte stationära i den utsträckning man tidigare ansett. Även hos patienter, som varit sjuka i många år, uppträder ibland ökat behov av intensiv behandling. För att mentalsjukhuset skall kunna fullgöra sina vårduppgifter måste det vara försett med möjligheter för differentiering av hela klientelet, inklusive de mera långvarigt sjuka. En av riktlinjerna vid uppgörandet av vår preliminära organisationsplan för sjukvårdsområdena i landet har varit att få en god samordning med kroppssjukvården. De förda diskussionerna med huvudmännen har givit belägg för att det inom flera landstingsområden torde vara möjligt att mycket nära samordna enheter för mentalsjukvård och kroppssjukvård med varandra. Stockholms läns landsting planerar för närvarande i samarbete med statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande en sjukhusanläggning i Upplands Väsby, omfattande såväl ett normallasarett med psykiatrisk avdelning som ett fullständigt mentalsjukhus. I Norrbottens län finnes tomtmark för ett nytt mentalsjukhus vid lasarettet i Kalix. Detta sjukvårdsområde har enligt vår plan behov av ytterligare ett mentalsjukhus utöver Furunäsets sjukhus. I Kopparbergs läns landstingsområde skulle behovet av vårdplatser för psykiskt sjuka kunna tillgodoses förutom genom Säters sjukhus genom ett nytt mentalsjukhus i anslutning till Mora lasarett, där tomtmark finnes att tillgå. Som ett fjärde exempel kan anföras Kalmar läns landstingsområden, där det nu befintliga S:ta Gertruds sjukhus i Västervik skulle kunna kompletteras med ett mentalsjukhus vid lasarettet i Kalmar. Västernorrlands läns landsting har för oss framlagt ett projekt, som i detta sammanhang är av stort intresse. Också inom detta landstingsområde erfordras ytterligare ett mentalsjukhus av lämplig storlek utöver det befintliga Sidsjöns sjukhus i Sundsvall. Ett nytt mentalsjukhus skulle enligt förslagsställaren lämpligen kunna anslutas till lasarettet i Sollefteå, som nu är under uppförande. Stora fördelar k a n vinnas om planeringsarbetena därstädes redan nu kan ske med sikte på en sammanbyggnad mellan lasarettet och mentalsjukhuset.

328 Slutligen vill vi här framhålla, att i den av Stockholms läns landsting under våren 1958 antagna planen för mentalsjukvårdens framtida organisation ingår ytterligare två mentalsjukvårdsenheter utöver den vid Löwenströmska lasarettet i Upplands Väsby, nämligen en vid det planerade Solberga lasarett och en vid centrallasarettet i Stocksund. Vi förordar, att överallt i landet, där nya mentalsjukhus planeras, frågan om en nära samordning med ett lasarett närmare prövas. En fördel med samordningen av enheter för kroppssjukvård och mentalsjukvård är den utvidgade ömsesidiga konsultationsverksamhet, som därigenom kan komma till stånd. Det konsultationsbehov, som gör sig särskilt starkt gällande för psykiatrins del, ligger inom internmedicinens område. Ett uttryck härför är att särskilda överläkartjänster för internmedicin har börjat att inrättas vid mentalsjukhusen. Internmedicinaren på mentalsjukhuset har behov av fortlöpande och god kontakt med kolleger inom sin specialitet. Kontaktmöjligheterna förbättras givetvis ju närmare varandra mentalsjukhuset och kroppssjukhuset ligger. På de sjukhus, där särskilda överläkartjänster ännu icke har kommit till stånd, finnes arvodestjänster för internmedicinska konsulter. Även för dessa konsulter gäller, att arbetet underlättas ju närmare mentalsjukvårdsenheten ligger i förhållande till kroppssjukhuset. E n nödvändig konsultverksamhet äger rum på det röntgenologiska området. Detta sker såväl genom att mentalsjukhusets patienter undersöks på lasarettet som genom att röntgenläkaren förlägger en del av sin verksamhet till mentalsjukhuset. De vanligast förekommande undersökningarna gäller hjärta, lungor och skelett (leder), och dessa bör som regel kunna utföras på en mindre röntgenavdelning på mentalsjukhuset. För mera komplicerade undersökningar (matsmältningsorgan, njurar, centrala nervsystemet) torde som regel lasarettets röntgenavdelning få anlitas. Ett fortgående samarbete erfordras också med den kirurgiska specialiteten. Behandling av smärre olycksfallsskador och andra ingrepp inom den s. k. lilla kirurgin torde kunna utföras på mentalsjukhuset, medan större operationer som regel torde böra ske på lasarettet. Eftervården k a n i allmänhet ombesörjas på mentalsjukhuset. Vid en konferens, som hölls den 1 november 1956 mellan sjukhuscheferna och styresmännen för mentalsjukhusen och mentalsjukvårdsdelegationen, framhölls från flera håll, att de kliniska laboratorierna vid mentalsjukhusen i regel var underdimensionerade. Bl. a. efterlystes möjligheter för patologisk-anatomiska, biokemiska och hormonella specialundersökningar. Tillräckliga resurser härför torde f. n. saknas även vid en del centrallasarett, till vilka det varit ifrågasatt att förlägga mentalsjukvårdsenheter. Sådana laboratorieanalyser, som måste utföras dagligen eller nästan dagligen, bör i allmänhet äga rum på mentalsjukhusets eget laboratorium. Mera sällan förekommande undersökningar bör, särskilt om de erfordrar dyrbar

329 specialutrustning, äga r u m på lasarettets laboratorium eller på närmaste centrallaboratorium. Mentalsjukhusets internmedicinare kan lämpligen ha överinseendet över laboratorieverksamheten på detta sjukhus. Vid vissa större mentalsjukhus, särskilt sådana i universitetsstäder och storstäder, kan behövas en befattning som laborator. Vid mentalsjukhuset har man för vissa elektrochockbehandlingar behov av en narkosläkare som konsult. För det kvinnliga klientelet föreliggef ibland behov av gynekologundersökning men även av samråd med gynekolog rörande abort- och steriliseringsärenden, hormonanalyser och behandling av hormonella rubbningar. Åldringsklientelet har ofta speciella konsultationsbehov. Vanliga är ledåkommorna, där ofta behov av samråd med ortoped liksom specialundersökningar och behandlingar inom denna specialitet kan föreligga. Slutligen har man på mentalsjukhuset behov av regelbundna besök av ögonläkare samt av öron-, näs- och halsspecialist. I den mån man behöver anlita specialister, som inte är representerade vid kroppssjukhuset, bör tillkallande av konsulter från närmaste specialavdelning kunna ske. Detta kan antingen göras från fall till fall eller genom anordnande av regelbundna mottagningar på mentalsjukhuset. I en del fall kan det visa sig lämpligt att transportera patienten till specialavdelningen. Av ovanstående torde framgå, att mentalsjukhuset helst bör förläggas till eller nära ett centrallasarett eller åtminstone till ett väl utbyggt normallasarett. Av praktiska skäl kan det ibland bli nödvändigt att förlägga mentalsjukvårdsenheten till eller invid ett mindre väl utbyggt lasarett. I sådana fall måste man givetvis räkna med att anlita konsulter från närmaste centrallasarett i betydande utsträckning. Regeln bör dock vara, att mentalsjukvårdsenheter i första hand inrättas vid centrallasarett och i andra hand vid väl utbyggda normallasarett. Mentalsjukhuset bör om möjligt förläggas så nära lasarettet att kulvertförbindelse mellan de båda enheterna kan anordnas. Den fullständiga samordningen med kroppssjukhuset uppstår, om de bägge enheterna sammanbygges i en gemensam sjukhusanläggning. Med välordnade förbindelser de båda enheterna emellan kan vissa laboratorielokaler, röntgenavdelning och andra diagnostiska resurser utnyttjas gemensamt, och särskilda lokaler av detta slag behöver då icke anordnas på mentalsjukhuset. I de fall då kulvertförbindelse icke kan anordnas, erfordras särskilda laboratorier, röntgenavdelning, behandlingsavdelning för smärre kirurgiska ingrepp m. m. på mentalsjukhuset på sätt som ovan närmare beskrivits. Vid de nu befintliga fristående mentalsjukhusen, som det kommer att bli nödvändigt att utnyttja under överskådlig tid, måste konsultsystemet komma till användning i alltmer ökad utsträckning. För större mentalsjukhus bör dock alltid finnas heltidsanställd överläkare i invärtesmedicin, och denne

330 bör biträda med behövliga somatiska undersökningar även på de öppna mottagningarna. Vid en kvalificerad samordning av enheterna för kroppssjukvård och mentalsjukvård kan psykiatrikerna stå till förfogande för konsultationer på lasaretten. Som redan omtalats i kapitel 4 intages på kroppssjukhusen ett relativt stort antal patienter med psykiska sjukdomar. Även bland patienter med somatiska åkommor förekommer nervösa symtom och konfliktsituationer, som kan behöva utredas och behandlas i samråd med psykiatriker. De psykiatriska lasarettsavdelningarna bör förläggas till centrallasarettet eller till väl utbyggda normallasarett.

Samordning mellan öppen och sluten vård

Gemensamma

anordningar

Mentalsjukhusen bör vara försedda med medicinskt centrum innehållande ett välutrustat kliniskt laboratorium med möjligheter till forskning, röntgenanläggning, lokaler för elektroencephalografi och elektrocardiografi, psykologiskt-diagnostiskt laboratorium samt lokaler för olika psykiatriska behandlingar såsom elchock, insulin, individuell psykoterapi, gruppterapi, fysioterapi av olika slag och rörelseterapi. Om mentalsjukvårdsenheten förlägges i anslutning till lasarett bör givetvis största möjliga samordning med lasarettets motsvarande avdelningar eftersträvas. Detta medicinska centrum måste betjäna både den slutna och den öppna vården, som sålunda i viss utsträckning kommer att få gemensam personal. Vid dimensioneringen måste hänsyn tagas även till den beräknade omfattningen av den öppna mentalsjukvården. Av särskilt intresse i detta sammanhang är de psykologiska laboratorierna. Enligt av medicinalstyrelsen till psykologutredningen (Psykologisk utbildning och forskning (SOU 1955: 11, sid. 196) lämnade uppgifter skulle kliniska laboratorer i psykologi med undervisnings- och forskningsuppgifter behövas vid undervisningssjukhusens psykiatriska klinker. Dessa befattningshavare borde vara läkare med erforderlig specialutbildning i psykologi. Behovet av dylika laboratorer underströks även av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i dess remissutlåtande över sagda betänkande. Vid ovannämnda konferens den 1 november 1956 med sjukhuscheferna och styresmännen för mentalsjukhusen framhölls, att det vore önskvärt att inrätta psykologiska laboratorier med specialutbildad personal vid varje mentalsjukhus. Enligt vår mening behöver varje psykiatrisk enhet, mentalsjukhus såväl som psykiatrisk lasarettsavdelning, utrustas med ett psykologiskt laboratorium. Detta bör förestås av en i klinisk psykologi specialutbildad psykolog.

331 Vid de största sjukhusen erfordras dessutom en eller flera psykologassistenter. Psykologen bör förutom laboratoriet ha en egen expedition. Expeditionsruin bör finnas även för assistenterna. Resurser bör i första hand finnas för de vanligast förekommande testmetoderna (begåvning, andra intellektuella funktioner, karakterologiska tests). Den närmare utformningen av laboratoriets utrustning blir beroende av de specialintressen ifråga om undersökningar eller forskningsverksamhet, som kan föreligga vid en viss mentalsjukvårdsenhet. Universitetsklinikernas psykologiska laboratorier bör få en utrustning, som speciellt svarar mot forskningens behov. Lokaliteterna bör där göras större och mera differentierade och befattningshavarna torde behöva bli flera. Även det psykologiska laboratoriet bör betjäna såväl den öppna som den slutna mentalsjukvården. Det bör också, om så visar sig möjligt, k u n n a anlitas av andra organ; vi vill i detta sammanhang bl. a. erinra om arbetsvårdsorganens behov av anlagsprövning. Vissa gemensamma institutioner, i främsta rummet apotek och laboratorier av olika slag, kräver tillgång till specialutbildad personal. För mentalsjukhusens vidkommande har det blivit ett allt större problem att förse sådana avdelningar med kompetent personal. Den ringa tillgången på lasarettsutbildade sjuksköterskor har medfört, att endast ett alltför otillräckligt antal befattningshavare av detta slag har kunnat knytas till mentalsjukhusens apotek och laboratorier. Naturligt är att mentalsjukhuset replierar på kroppssjukhusets läkemedelsorganisation. I den mån kroppssjukhuset har laboratorieorganisationen ordentligt utbyggd är det lämpligt att samordning med denna sker. Det bör vidare undersökas om sjukhuslaboratriser kan anställas vid mentalsjukhusen vid sidan av specialutbildade laboratoriesköterskor. Utbildning av sjukhuslaboratriser pågår för närvarande. En omständighet, som försvårar rekryteringen av läkare till mentalsjukhusen, är att sjukhusens underordnade läkare i stor utsträckning själva måste utföra skrivarbete och därigenom får för liten tid att ägna åt sina sjukvårdsuppgifter. Dessa läkare kommer härigenom i en ogynnsam situation i förhållande till sina på kroppssjukhusen tjänstgörande kamrater. Många av dem får också tillfälle att jämföra sina arbetsförhållanden på mentalsjukhuset med tidigare tjänstgöringar på kroppssjukhus, där personal för skrivgöromål i större utsträckning stod till deras förfogande. Även för de överordnade läkarnas (överläkare och biträdande överläkare) del föreligger ibland svårigheter att få sekreterarhjälp i tillräcklig utsträckning. Det är därför angeläget, att erforderligt antal befattningar som kansli- och kontorsbiträden inrättas. Den ideala organisationen torde vara, att varje sjukvårdsläkare (överläkare och biträdande överläkare) har sin egen sekreterare. För de underordnade läkarna, kuratorerna och psykologerna, torde erfordras minst en person för skrivgöromål för tre befattningshavare. Ju större fordringar man ställer på redovisning i journalerna av undersökningsfynd och

332 behandlingsförlopp, speciellt då det gäller individuell psykoterapi och gruppterapi, desto flera befattningshavare för skrivgöromål erfordras det. På universitetssjukhusen och andra sjukhus, där forskning bedrives, blir kraven också större. En omfattande öppen vård kräver ett utökat antal befattningshavare av ifrågavarande slag, särskilt om den öppna vården omfattar ett stort antal fall med socialpsykiatriska och rättspsykiatriska frågeställningar, utredningar och utlåtanden. Tekniska hjälpmedel, såsom diktafoner, snabbtelefoner, rörpost, underlättar arbetet ytterligare. Kontinuitet i behandlingen och gemensam behandlingspersonal Vi har tidigare i olika sammanhang understrukit behovet av en nära samordning mellan öppna och slutna vårdformer. De flesta nervösa och psykiska sjukdomar kan diagnostiseras och behandlas i öppen vård. I inånga fall måste det också vara fördelaktigt, att behandlingen kan fortgå medan patienten lever kvar i sin familj och i sin yrkesmiljö och kan behålla de vanliga sociala relationerna. Ibland kan dock symtombilden vara så komplicerad, att intagning på sjukhus för undersökning, utredning och fastställande av diagnosen blir nödvändig. Behandlingen kan påbörjas medan patienten ligger kvar på sjukhuset och därefter fortsätta i öppen vård. Ibland kan en försämring i det psykiska tillståndet inträda under pågående behandling i öppen vård och medföra behov av intagning på sjukhus. Efter sjukhusvården kan behandlingen fortsättas i öppen vård. I åter andra fall år det psykiska tillståndet redan från början sådant, att omedelbar intagning på sjukhus är nödvändig. Sjukdomen diagnostiseras på sjukhuset och behandlas där. I vissa fall är behandlingen ej avslutad då patienten lämnar sjukhuset; den kan då fortsättas i öppen vård. Den öppna och den slutna vården bör därför ur funktionssynpunkt ses som en enhet. Läkarna på mentalsjukhuset såväl som på den psykiatriska lasarettsavdelningen bör deltaga både i öppen och sluten vård. En patient, som söker på den öppna mottagningen och som sedan blir i behov av intagning, bör om möjligt behålla samma läkare hela tiden. En patient, som har vårdats på sjukhuset och som är i behov av fortsatt behandling i öppen vård, bör likaledes om möjligt bibehålla samma läkare. Om de här uppdragna riktlinjerna skall kunna tillämpas, krävs en omorganisation av läkarnas arbete inom den slutna vården. De underordnade läkarna måste bli mindre bundna till en viss vårdavdelning än vad för närvarande är fallet. Vi är medvetna om att detta kan vara förenat med stora svårigheter. Vi har här endast velat visa på de konsekvenser, som en intim samordning av den öppna och den slutna vården medför. De här uppdragna riktlinjerna har redan varit vägledande för planeringen av psykiatriska avdelningar i vårt land. 2 Skall en sådan kontinuitet kunna vidmakthållas, 2 Uulas, L. och Åmark, C : Förslag till psykiatrisk lasarettsavdelning i Västerås. Socialmedicinsk tidskrift 1954:10.

333 måste även läkarstaben utökas. Tills vidare torde därför behandlingskontinuiteten få uppehållas genom ett nära samarbete och täta konferenser mellan sjukhusets läkare i den slutna vården och de läkare som arbetar i den öppna vården. Till frågan om den önskvärda läkartätheten vid sjukhusen återkommer vi längre fram i detta kapitel (sid. 344). Behandlingskontinuiteten är önskvärd även beträffande andra medlemmar av det psykiatriska teamet. Som exempel må här nämnas kuratorsinstitutionen. Kuratorernas befattning med de sjuka tar i hög grad sikte på patientens återvändande till samhällslivet. De deltar numera i det medicinska arbetet på ett betydligt mera ingripande sätt än förr. Även om de huvudsakligen sysslar med socialutredningar och ingrepp i den sociala miljön, kan dessa åtgärder icke effektivt utföras eller fullföljas utan en intim och ständigt fortgående kontakt med det medicinska arbetet. Deras verksamhet innebär ett oumbärligt stöd då det gäller att uppehålla kontakten med patienternas hemmiljö och i möjligaste mån minska de olägenheter, som en sjukhusvistelse medför för patienten. Läkaren behöver vidare kuratorns bistånd i den psykoterapeutiska verksamheten. Härvid står det individuella arbetet med patienten i centrum. Vid den miljöutredning, som kuratorn företager, förvärvas en god kontakt även med patientens anhöriga och dennes miljö utanför sjukhuset, vilket är av största värde vid den fortsatta behandlingen på sjukhuset och under eftervården. 3 I en del fall verkställes också under behandlingens gång genom kuratorns försorg direkta ingrepp i den sociala situationen i miljösanerande syfte. En sådan aktiv och differentierad utformning av kuratorsarbetet 4 , vilken vi anser vara ett betydelsefullt framsteg för mentalsjukvården, gör att kontinuiteten blir ett oavvisligt krav även för den sociala delen av behandlingen. Det är därför önskvärt, att patienten om möjligt får ha samma kurator före, under och efter sjukhusvistelsen. Den mycket betydelsefulla ställning, som kuratorsinstitutionen håller på att få inom mentalsjukvården, nödvändiggör en ytterligare utbyggnad av densamma. Vi räknar med att det kommer att erfordras åtminstone en kurator per överläkaravdelning. Även psykologer bör ingå i det team-work, som alltmer präglar modern mentalsjukvård; vid de statliga mentalsjukhusen finnes emellertid ännu ej tjänster för kliniska psykologer. Deras uppgifter bör i första hand vara diagnostiska. De psykologer, som visar personliga förutsättningar härför, bör emellertid även kunna anförtros vissa terapeutiska arbetsuppgifter. Det är angeläget, att även psykologerna får tillfälle att följa patienter i både öppen och sluten vård. Detta gäller särskilt i de fall, då psykologer biträder i det terapeutiska arbetet. 3

Åmark C : Kuratorerna i den utbyggda mentalsjukvården. Soc.med. tidskrift 1955: 32. Beträffande kuratorns arbetsuppgifter hänvisar vi för övrigt till den framställning härav, som vi lämnat i vårt betänkande om den psykiska barna- och ungdomsvården; vad som där sagts är i stort sett tillämpligt även beträffande vuxenpsykiatrin. 4

334 Vi anser, att man bör inrikta sig på att inrätta en psykologbefattning vid varje överläkaravdelning, när tillgången på för dessa uppgifter skolade psykologer blir tillräcklig. Vid patienternas återanpassning till arbetslivet är det värdefullt om arbetsträning och andra rehabiliterande åtgärder hela tiden omhänderhas av samma arbetsterapeut samt att anskaffande av anställning eller skyddad verksamhet ombesörjes av samma arbetsvårdstjänsteman. Behandlingskontinuiteten är naturligtvis av värde även vid somatisk sjukdom; vid psykisk sjukdom är den dock särskilt viktig på grund av klientelets ömtålighet, sårbarhet och inte sällan påtagliga kontaktsvårigheter. För många psykiskt sjuka är det traumatiserande att ständigt nödgas vända sig till nya befattningshavare. Därtill kommer att behandlingen i regel förutsätter en god och ingående kännedom inte bara om patientens symtomflora och miljöförhållanden utan också om vederbörandes personlighet, vilken kännedom inte kan förvärvas utan en långvarig bekantskap. De explorativa intervjuerna med psykiskt sjuka är dessutom alltid tidsödande, och det är slöseri med tiden när de måste upprepas gång på gång. Principen om kontinuitet i behandlingen är emellertid organisatoriskt ganska svårlöst. Av intresse i detta sammanhang är organisationen av den öppna vården i Holland, enligt vilken intagning på sjukhus obligatoriskt skall ske via en särskild central. På vissa håll ombesörjes inte heller där eftervården av sjukhuset utan av fristående socialpsykiatriska institutioner. I exempelvis Rotterdam (sjukhuset Maasoord) har det ordnats så att en läkare och en socialarbetare kommer till sjukhuset en dag i veckan för att göra sig bekanta med patienternas problem och förbereda utskrivningen. Ur vissa synpunkter kan detta te sig rationellt och innebära viss planhushållning med tillgängliga vårdplatser. Införandet i vårt land av ett dylikt system skulle emellertid bryta mot den kontinuitet i behandlingen av klientelet, som vi velat eftersträva. En praktiserande läkare bör enligt vår mening kunna ordna sjukhusvård åt sina patienter utan att behöva vända sig till någon central instans. Eftervården bör skötas av dem, som känner till patienten bäst. Full kontinuitet i behandlingen av här omförmälda slag torde icke kunna genomföras. Enligt vår mening är det dock viktigt att så mycket som möjligt härav tillämpas vid mentalsjukvårdsorganisationens utformning. Spridningen av mentalsjukvården

Som redan framhållits i kapitel 4 har intagningsfrekvensen på ett mentalsjukhus bl. a. samband med avstånden inom upptagningsområdet. Perifert belägna delar av området uppvisar sålunda en lägre intagningsfrekvens än de mera centralt belägna delarna. Platsbehovet ter sig därför skenbart mindre inom områden med perifert belägna sjukhus. Även vårdtidens längd är på liknande sätt beroende av avståndet till patientens hemort. Långa

335 restider medför förlängning av sjukhusvistelsen. Det är svårare att ordna en tillfredsställande eftervård, om patienten bor långt från sjukhuset, och miljökontakterna blir överhuvud taget sämre. För de hemmavarande k ä n n s det oroligare att få hem en ännu icke helt tillfrisknad anhörig om det är långt till sjukhuset och det följaktligen är svårare för patienten att k o m m a dit igen, därest tillståndet skulle försämras. Om avståndet till sjukhuset är kort, kan besök på den öppna mottagningen med lätthet ordnas. Det har ibland påpekats av läkare på mentalsjukhusen i vårt land att det förekommer återintagningar, som hade kunnat undvikas om adekvata rådgivnings- och behandlingsmöjligheter hade funnits i hemorten. I Danmark har liknande förhållanden påvisats vid Sindssygehospitalet i Middelfart, som ligger på västligaste delen av Fyen. Sedan man upprättat en öppen eftervårdsmottagning i Odense 3 mil från sjukhuset, kunde återintagning förebyggas i åtskilliga fall. Patienten och de anhöriga fick hjälp med uppkommande problem på ett tidigt stadium, och behandling av uppdykande sjukdomssymtom kunde sättas in nästan omedelbart. 5 En spridning av mentalvårdsenheterna är därför eftersträvansvärd, inte bara för att möjliggöra en etappvis utbyggnad av mentalsjukvården med successiv tillväxt av den öppna vården och för att undvika alltför stora sjukhusenheter, utan också av medicinska skäl. Flera smärre mentalsjukvårdscentra inom sjukvårdsområdena gör de psykiatriska vårdresurserna lättare åtkomliga för befolkningen. Det gäller den öppna vården i än högre grad än den slutna. Liksom det ansetts rimligt och lämpligt att sprida kroppssjukvården genom att inom de flesta landstingsområden bygga mer än ett lasarett, är det rimligt och lämpligt att försöka åstadkomma en god psykiatrisk service genom inträttande av flera centra för mentalsjukvården, givetvis i den mån det befinnes praktiskt och genomförbart. Detta har vissa konsekvenser för mentalsjukvårdens utformning. En väl utbyggd organisation inom ett landstingsområde bör enligt vår mening omfatta såväl psykiatrisk lasarettsavdelning som mentalsjukhus. Särskilt under ett utbyggnadsskede synes det oss tillrådligt att inom ett sjukvårdsområde förlägga dessa båda enheter till olika befolkningscentra. I en till statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande den 17 maj 1956 överlämnad promemoria angående anordnande av psykiatrisk lasarettsavdelning inom Skaraborgs läns landstingsområde framhöll vi i konsekvens härmed, att eftersom mentalsjukhuset förlades till Falköping, skulle det innebära en lämplig fördelning av vårdresurserna inom länet att inrätta dess första psykiatriska lasarettsavdelning i Lidköping. Mentalsjukhuset i Falköping borde dock förses med en särskild avdelning avsedd för patienter, som regelmässigt brukar anses tillhöra en psykiatrisk lasarettsavdelnings klientel. Inom sådana större befolkningscentra i landet, där en psykiatrisk lasa6

Ravn, J.: Ambulant efterbehandling av psykiatriske patienter. Nord. Medicin 1955: 54:1791.

336 rettsavdelning redan finnes och där man planerar att uppföra ett från lasarettet fristående mentalsjukhus (exempelvis Örebro), bör detta ha möjlighet att taga emot även lättare fall; någon särskild avdelning för dessa torde dock ej behöva inrättas där. I tabell 10: 1 har vi angivit några typexempel på organisationen av den slutna mentalsjukvården inom vissa landstingsområden. Vi har därvid strävat efter att tillgodose behovet av spridning av sjukvårdsenheterna. Som exempel må framhållas förhållandena inom Kopparbergs län, där förutom det nu befintliga mentalsjukhuset i Säter ett nytt sådant kan uppföras i Mora och där psykiatriska lasarettsavdelningar kan anordnas i Falun och Ludvika. I Norrbottens län finns en psykiatrisk lasarettsavdelning i Boden, en ny sådan kan inrättas i Gällivare; ett mentalsjukhus — förutom det vid Piteå nu befintliga Furunäsets sjukhus — kan uppföras i Kalix. Även i detta sammanhang kan förhållandena i Västernorrlands län anföras. Lämpligen kan psykiatriska lasarettsavdelningar inrättas i Örnsköldsvik och Sundsvall samt ett nytt mentalsjukhus uppföras i Sollefteå. I Sundsvall finnes redan ett mentalsjukhus — Sidsjöns sjukhus. Här må även omnämnas Jönköpings län, där ett mentalsjukhus redan finns i Jönköping och ett nytt kan förläggas till Värnamo och där psykiatriska lasarettsavdelningar kan anordnas i Jönköping och Nässjö. I Kronobergs län k a n S:t Sigfrids sjukhus utnyttjas som mentalsjukhus även i framtiden men därjämte kan lasarettsavdelningar inrättas i Ljungby och Växjö. Mentalsjukhusets storlek

Man kan inte schematisera i fråga om sjukhusanläggningarnas storlek; lösningen måste variera från län till län. Vi har emellertid ansett det nödvändigt med vissa principiella överväganden även rörande detta spörsmål. Som en grundläggande princip vill vi därvid först och främst framhålla, att sjukhusen ur trivselsynpunkt — såväl vad beträffar patienter som personal —- bör vara relativt små, dock under hänsynstagande till att tillräckliga möjligheter för differentiering av patienterna kan komma till stånd. Sjukhusen bör organiseras på en eller flera överläkarenheter som i det följande närmare utvecklas. Nu befintliga sjukhus måste, vilket tidigare framhållits, som regel utnyttjas under överskådlig tid, men platsantalet bör nedbringas till att omfatta 700—800 vårdplatser. I samband härmed bör åtgärder i standardförbättrande syfte vidtagas och erforderligt utrymme beredas för utnyttjande av moderna diagnostiska och terapeutiska resurser. Vidare bör framhållas, att de nuvarande stora mentalsjukhusen med ett platsantal upp emot 1 500 får alltför stora upptagningsräjonger, medförande långa resvägar för inånga patienter. Ett nedbringande av platsantalet på äldre sjukhus förutsätter givetvis, att nya sjukhusenheter uppföres så att det totala platsbehovet ändå blir till-

337 godosett. Enheter av detta slag bör av skäl som tidigare anförts helst förläggas i direkt anslutning till lasarett och vårdplatsantalet vid desamma därvid som regel begränsas till 300—400. Även i dessa fall bör sjukhusen organiseras så att fullständiga överläkarenheter kan inrättas. Endast undantagsvis torde ett större antal mentalsjukvårdsplatser kunna inrymmas i lasarettet. Nya mentalsjukhus, som på grund av lokala förhållanden måste uppföras fristående från lasarett, bör enligt vår uppfattning få ett platsantal mellan 600—700. Frågan om den optimala storleken av ett mentalsjukhus är ett komplicerat problem med medicinska, psykologiska, administrativa och ekonomiska aspekter. De organisatoriska och de driftsekonomiska synpunkterna spelar en avsevärd roll i problemkomplexet. Genom administrativa och organisatoriska förenklingar, utnyttjande av modern kommunikationsteknik (kulvertförbindeiser, snabbtelefoner, rörpost) samt arbetsbesparande åtgärder i övrigt torde driftskostnaderna avsevärt kunna minskas. Utredningar med statistisk belysning av dessa förhållanden har, såvitt vi kunnat finna, ännu icke utförts. Vidare bör framhållas, att vid en sammanbyggnad av ett mentalsjukhus och ett kroppssjukhus vissa kostnadsbesparingar ifråga om anläggning och utrustning torde kunna uppnås genom att panncentral, kök, röntgenanläggning samt vissa laboratorier och behandlingslokaler k a n utnyttjas gemensamt. Erfarenheter härav bör kunna erhållas genom den planerade sjukhusanläggningen i Upplands-Väsby. Även driftsekonomiskt bör fördelar kunna uppnås. Olika uppfattningar har gjorts gällande om vad som ur kostnadssynpunkt bör anses som optimum i fråga om vårdplatsantal. I de anslagsäskanden för budgetåret 1958/59, som statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande framlade, angavs, att av kommittén hittills gjorda undersökningar tydde på att sjukhus med omkring 400 platser krävde väsentligt mera personal och betydligt större lokalyta per patient och därför måste förutsättas bli avsevärt dyrare ur såväl anläggnings- som driftsynpunkt än sjukhus med 700—800 platser. Å andra sidan har en expertkommitté inom WHO (Technical Report Series Nr 43, Geneve 1953) angivit, att ur rent ekonomiska synpunkter skulle den optimala storleksordningen på ett mentalsjukhus ligga mellan 250—400 platser. Härom anförde expertkommittén bl. a. följande: Mindre institutioner är dyra på grund av den lägre medelbeläggningen och svårigheter att amortera teknisk utrustning, som icke tillfullo utnyttjas. På sjukhus med mera än 400 patienter börjar kostnaderna per patient att stiga långsamt och når ganska höga siffror ovanför 800 patienter. För vår del har vi ansett mera ingående undersökningar på detta område falla utanför vårt uppdrag. Vi efterlyser emellertid, som framhållits, ekonomiskt-statistiska kalkyler i denna betydelsefulla fråga. 22— 807788

338 Organisationsplan för den slutna mentalsjukvården landstingsområden

inom vissa

Som tidigare framhållits har vi vid sammanträden med representanter för landsting och landstingsfria städer diskuterat en av oss preliminärt uppgjord organisationsplan för några sjukvårdsområden inom landet samt möjligheterna att realisera de i planen ingående nybyggnadsprojekten. Vid uppgörandet av organisationsplanen har vi med hänsyn till våra överväganden i kapitel 5 utgått ifrån ett vårdplatsbehov vid mentalsjukhus med 4 promille, vid psykiatriska lasarettsavdelningar med 0,4 promille och vid mentalsjukhem med 1 promille av folkmängden inom resp. områden. Vi är emellertid medvetna om att vårdplatsbehovet är varierande inom olika områden av landet. Så t. ex. är ett vårdplatsbehov motsvarande dessa normer uppenbart otillräckligt för vissa av de största städerna i landet, som redan sedan lång tid tillbaka överskridit dem (se sid. 196). Vidare kan normerna för vissa områden vara otillräckliga med hänsyn till befolkningens åldersfördelning. Inom områden med utflyttning av personer i arbetsföra åldrar kommer vårdplatsbehovet för ålderspsykoser att bli relativt sett mycket framträdande. Under hänvisning till ovan angivna reservationer har i tabell 10: 1 lämnats ett utkast till en framtida organisation för den slutna mentalsjukvården inom vissa landstingsområden. Vi är angelägna att framhålla, att detta utkast endast är avsett att betraktas som ett exempel på hur organisationen kan genomföras. Det är sålunda inte avsett att vara bindande för utvecklingen. Som framgår av tabellen har vi efter de angivna beräkningsgrunderna kommit till följande resultat. (Siffrorna för platsantalet på resp. sjukvårdsenheter har avrundats.) För Stockholms lån skulle erfordras ett vårdplatsbehov vid mentalsjukhus med 1 600 platser, vid psykiatriska lasarettsavdelningar med 160 platser och vid mentalsjukhem med 400 platser. I den av Stockholms läns landsting verkställda mentalvårdsutredningen har man för år 1970 räknat med ett väsentligt högre behov av platser, vilket bl. a. sammanhänger med den väntade stora befolkningsökningen inom länet. För täckande av det av oss angivna vårdplatsbehovet skulle 300 vårdplatser även i framtiden behöva utnyttjas vid Ulleråkers sjukhus, varjämte nya mentalsjukhus skulle uppföras i Upplands-Väsby med 700 platser och inom den södra delen av länet med 600 platser. I fråga om psykiatriska lasarettsavdelningarna pågår uppförandet av en avdelning med 100 platser vid lasarettet i Stocksund, varjämte 60 platser skulle inrättas vid Södertälje lasarett. Vad slutligen beträffar mentalsjukhemmen skulle Ulvsunda vårdhem ha omkring 100 platser (f. n. 76), Norrtälje sjukhem skulle utökas till omkring 120 platser (f. n. 67), varjämte nya mentalsjukhem skulle anordnas i nynäshamnstrakten med 120 platser och i rimbotrakten med 60 platser. Vad beträffar Jönköpings lån skulle vårdplatsbehovet för mentalsjukhus tillgodoses genom utnyttjande av Ryhovs sjukhus i Jönköping med 700 platser och

339 uppförande av ett sjukhus i Värnamo med 400 platser. Psykiatrisk lasarettsavdelning uppföres redan i Jönköping (omkring 70 platser) och en ny sådan skulle kunna a n o r d n a s i Nässjö (40 platser). Mentalsjukhemmen i Eksjö, Gislaved, Karda och Tranås borde omfatta sammanlagt 165 platser, varjämte ett nytt sådant sjukhem borde uppföras i vetlandatrakten med 115 platser. I Kalmar län borde mentalsjukhuset i Västervik nedbringas till omkring 600 platser och ett nytt sjukhus i Kalmar uppföras med ett vårdplatsantal av 400. Psykiatriska lasarettsavdelningar borde inrättas i Kalmar med 60 platser och i Västervik med 40 platser. I fråga om mentalsjukhem borde Hultsfred, Nybro och Högsby bibehållas med resp. 60, 70 och 40 platser, varjämte ett nytt hem borde uppföras i Södra Möre (eventuellt på Öland) med 70 platser. Kristianstads län borde tillsammans med Malmöhus län disponera S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg, därav 500 vårdplatser för förstnämnda läns behov. Vidare borde ett nytt mentalsjukhus uppföras i Kristianstad med 500 platser. I Kristianstad uppföres för närvarande en ny psykiatrisk lasarettsavdelning (70 platser), och vidare kunde en sådan avdelning inrättas i Ängelholm (30 platser). Beträffande mentalsjukhemmen kunde nuvarande vårdhemmet i Kristianstad utökas till 220 platser, hemmet i Barkåkra som hittills ha 30 platser och hemmet i Tyringe 30 platser. I Hallands län borde enligt planen uppföras två mentalsjukhus, ett i Varberg med 300 platser och ett i Halmstad med 400 platser. Den psykiatriska lasarettsavdelningen i sistnämnda stad borde vidare utökas till 70 platser. Nuvarande vårdhem i Falkenberg kunde bibehållas med 70 platser. Nya mentalsjukhem borde inrättas i kungsbackatrakten (50 platser) och i laholmstrakten (50 platser). I Västmanlands län har beslut fattats om uppförande av ett mentalsjukhus i Västerås, vilket bör få 600 platser. Ett andra mentalsjukhus borde uppföras i köpingsområdet med 300 platser. I Västerås finnes redan en psykiatrisk lasarettsavdelning (70 platser) varjämte en ny sådan avdelning borde inrättas i Köping (20 platser). Nuvarande vårdhem i Sala borde bibehållas (50 platser) och nya mentalsjukhem (varav ett redan planeras) inrättas i området Fagersta—Norberg med sammanlagt 170 platser. Beträffande Kopparbergs län borde Säters sjukhus omfatta 700 platser och ett nytt mentalsjukhus i Mora 400 platser. Lasarettsavdelningarna i Falun och Ludvika borde omfatta resp. 60 och 50 vårdplatser. Vårdhemmet Hovgården borde vidare utökas till 120 platser, Folkarbo bibehållas vid 40 platser varjämte nuvarande sekundäravdelning till Säters sjukhus, Pärlby sjukhus i Grangärde, kunde tagas i anspråk som mentalsjukhem med 120 platser. I Västernorrlands län borde Sidsjöns sjukhus bibehållas med 800 platser och ett nytt mentalsjukhus uppföras i Sollefteå med ett vårdplatsantal av 400. Psykiatriska lasarettsavdelningar borde inrättas i Sundsvall med 60 platser och i örnsköldsvik med lika många platser. Vårdhemmen i Timrå och Kramfors borde utökas till resp. 105 och 190 platser. Vad slutligen beträffar Norrbottens län bör Furunäsets sjukhus omfatta 600 platser och ett nytt mentalsjukhus vid lasarettet i Kalix 400 platser. I Boden finns redan en psykiatrisk lasarettsavdelning (60 platser) men en ny sådan avdelning bör uppföras i Gällivare med 40 platser. Nuvarande vårdhem i Öjebyn bör bibehållas vid ett till 300 reducerat platsantal (eventuellt bör finnas två enheter, varav en i norra delen av länet).

ant. vårdpl.

340 eo rH

3 O

•si S ca ca

O

t{ 1)

E o

CO

o O

t* rH

03 S 03 u

"S :c3 .5 h i; o Z Z X I *->

T3 03

u 23 : 0 3

co ^

C

o

O

CM CO CO CM

i

o

o

ca

— • ^ 2 ^ tio ^ •£ =03^ 3 IH r3 r 2 ^ ä X) »c TJ cu ca 3 > > : o :0 S H 12 O2 ^C "S ca 03 S >> ca

§ 5 2 s-s

o co

o

OJ

o

I > •<*!

o 22. •S s

•-3

ö co

w

^ j -a

•

g|

ft

CD

CM rH

o o co

o o i>

o o

o o o

I>

X f-l »

13 S

rH

to

2 s .s -o a, •£

o

o

o

CO T f

t--

CO

c c o

•

« "2 ^

o

rH

r u

~->

CO

3 B2

<S :cd

Z O o

o o

TJI

CD

•S P : 0 ca

•-5

3 O

t>

o CM

H

l>

CD

l > CM

oo m co co co

a)

o o

r-i

O

O

O lO

O LO

2 ' 'ci =« s? Ö S ^ o.2

C3

t03J -Ä

ti O Ä * c«C5-5?^

>

•

+->

•*

03 ^ J

CVcd >> 3 2 r Z c?

.2

. « Xi 00 3 M m S T ; X, co : < x i

co

CO d , ^

+ J T3

3 ca

OX)

tO "Ö

»ca ca >> 5 3

o

C/0

CO

0s 0 .^2 -ca ö CO H H

cy

co

c

^2

+3 ca 03 00

i

C o

xi

4-" CO

rtNO) CO -rfi CO

Is* BQ

to

u ca

4)

X!

.2

»:c3

CO

cd

^ T3 -S X I 00 3 cu ca >) ••o

S^ -ö -K "i 3 g ca •>, g ; ca 5 o

k> Ä

i

H W O £ CO

CO CO

CO

«>

^:2,ca

J o 3

i—, 3 H » : S 1 7 h--1 CO Ä + J <-i

I»

•si ? " - j cd °cd ^

(-.

ca

Ci

i

P> <H

CO

>> ca >

to

3 O

c

os m co

o o

CT> CM i O

CO CO

Q

•>

|

|

1 CM CM

>

V T3

3 ca H ca

ca T3 3

>> cd

>

I>

3 ca HJ

. 2 T3 IH ca

CO, to

ca

6 Q g

>>

ca H +-> X3 (0

§ "5*

"co

»»i <2>

a h

<u

> >

•^

co T 3

CO ^

i—' =03 O

O C/0

g ^ 03 >—< r ^ r- ca t > £1 H-> LO

g

PC'S?

H M H-> 0) X3 öö O 'Z?

f-l

3 S

HH

+ J O ,ca oö <5 xtö!5

o

o

CM

CO CM

o

O

O

-d<

CD

E

1-H

co

co

o o

CD

o

o o o

O O 1-H

o o o 1-H

rH

rH

O O O

O O O CM 00 CM

o o o

CO ÖJ3

3 :ca

CO

CM

o o n<

CO

CO

^ ^ 'S -

00 CM

ca I H

BP » B T3 '.£ °cd

S

o

O

Ha

PQ

A

o

2D H ™ C3"

ca o

g

O

lO

H °cd

X! 4) -Q

«

«

CO T3 3

> CO

X! T3

>>X!

a »

i t-,

S r-i

o X! A!

B

t*

ca

s2

82 C/0

,

-i

o o o 00

CO CM

,

PQ

£ ^ ^ Z £

h-* '—^ 03

Q

CO

o i~-

">

.CO

•2

>>

• Ö

o

3< c/5

— b'

c

£

o

t* CO

^H > £ £ Z £

ro

>> ca

"q

T3 t,

o rf

fiiöo

CO

13 CO

d 2? ed

15 CO

05 t-.

lO o o 1-H CD t > r-i

•d

u v

C

eo

c

i? «> J2 § o

£ o* o £

C3 00

kO

O CD

IM rH

nj

+ co u P Z

o

O CM T—1

:aJ S 3 J

lO

a

t i °cs t,

O O 1—1

m

CM

T3 ca +->

B ca

a

•S c . 2 =cd

'éä M

M

c gG CO ,-s 2 4> co « .3 .3

h «

ö -O - ^ C >> O XI Ä « « i^Xj

OS £

O S O :oJ K T3 fe QH O ^

owS

E-I

a > .rt a) a « 3

ti 4)

o o CD Tj<

*•' ' o C/i S-H

o o

5 -ö

y: °cj O

>s

•? i> i "O

o ...

3 t -' >^ C/3 O M

o o o o

o o

CO _ 3

oS > T3

CD cu

SS

:ed :0 — g— > « o

C/3 2

o X) C *i

, 5 TS •* co-g

CD 03

> XJ M fa oofa

£ £ « 3 ^

^ • ^ , - 1 ,3 fa % _ 1 ^

c

s

b

X)

«2H

O

ed

PQ X)

t i ,2 A

«J

I

"

c o «£

"5

5 a> 5 "-1 a> c +•» xi *z <" -^ i3 :« o C -* :oi £5

C/3 C/3 O k J < i «

t?

u,

G C <S : «

g~

•S xs :0j

C

•> iS

i s

o> X) b

(i O

:OS

b

xS

P* C

5 C " £ 03

^

>

&.:« O —<

„g

•s? £ «•> ., ? « t : P :cj V) fa D 3 fa C OT3

:e«

~

rt

ti :0

342 Sluten vård Mentalsjukhusens inre organisation

Grundläggande

synpunkter

De påtagliga brister i mentalsjukhusens organisation och utrustning, som fortfarande finnes, blir alltmera kännbara inför kraven från den nya behandlingsverksamhet, som möjliggjorts genom tillkomsten av nya läkemedel och ett mera intensivt utnyttjande av psykoterapeutiska metoder. Allt detta ställer ökade och annorlunda krav på personal och lokaler. Mentalsjukhusens inre organisation måste anpassas efter de faktorer, som bestämmer arbetet. Vi har anledning att utgå från att sjukhusens omfattande, platskrävande och omsättningshindrande klientel av långtidssjuka schizofrena i framtiden kommer att minska. Detta klientel har tidigare dominerat varje diskussion om sjukhusens storlek och utformning. Detta betraktelsesätt måste nu revideras. Det stora, slutna mentalsjukhuset med ett fåtal läkare och stora, ohanterliga avdelningar, fyllda av sysslolösa, förslöade patienter, bör tillhöra en förgången tid. De moderna sjukhusen måste bli högaktiva medicinska behandlingscentra. I det föregående har vi flerstädes framhållit, att man vid uppförande av nya mentalsjukhus bör sträva efter att få en så god samordning med den somatiska sjukvården som möjligt. Det är ofta nödvändigt att komplettera den psykiatriska undersökningen med andra specialistundersökningar, och en obehindrad tillgång till sådana undersökningsmöjligheter är därför ett livsvillkor för ett modernt mentalsjukhus. Idealet vore därför, som vi tidigare framhållit, att mentalsjukhuset förlades i direkt anslutning till ett välutrustat lasarett, bleve en avdelning bland de andra. Platsantalet inom mentalsjukvårdsenheten måste emellertid därvid som regel begränsas till 300 a 400 platser. En svaghet med en sådan organisationsform är de försämrade differentieringsmöjligheterna. Det kan emellertid tänkas, att en del av patienterna, t. ex. sådana med psykiska ålderssjukdomar, med fördel kan vårdas på enheter av mentalsjukhemstyp, vilka, även om de kommer att placeras på visst avstånd från lasarettskomplexet, bör stå under ledning av mentalsjukhusets läkare och i organisatoriskt hänseende ingå som en del av detta. Vården av det växande åldringsklientelet på mentalsjukhusen har redan nu på vissa håll lett till att särskilda geriatriska avdelningar har organiserats inom mentalsjukhuset. Härigenom har de gamla kunnat beredas en för deras sjukdom och vård avpassad miljö och personalen samtidigt kunnat tränas för och inriktas på de speciella vårdproblem, som uppstår vid omhändertagandet av åldringar med psykisk sjukdom. I enlighet härmed anser vi, att vid om- eller nybyggnad av mentalsjukhus inom vissa avdelningar bör utföras speciellt för åldringar avpassade anordningar, så att organiserandet av geriatriska avdelningar inom sjukhusen underlättas. I diskussionen om mentalsjukvårdens utformning har förslag även framförts om

343 inrättande av specialavdelningar för andra sjukdomsgrupper. En sådan omgruppering av patientklientelet på särskilda avdelningar bör emellertid enligt vår mening bli beroende av de ansvariga läkarnas dispositioner och specialintressen. Ett organisatoriskt spörsmål, som man vid en förändring av huvudmannaskapet för mentalsjukvården måste ta hänsyn till, är vården av tuberkulösa sinnessjuka. För närvarande finns särskilda paviljonger för detta klientel vid tre sjukhus, nämligen Ulleråkers, S:t Lars och Umedalens sjukhus. De tuberkulösa sinnessjuka torde utgöra en alltför liten grupp för att särskilda vårdenheter skall kunna anordnas för dem vid varje mentalsjukhus, i all synnerhet om sjukhusen och därmed upptagningsområdena för dessa i framtiden blir mindre. Organisationen torde därför böra utformas såsom hittills och frågan om ersättningen för vården lösas avtalsvägen mellan de olika huvudmännen. I vårt land är sjukhuschefen administrativ chef för mentalsjukhuset och har i denna egenskap att tillse att övriga sjukvårdsläkare i sitt arbete följer i författningar och administrativa skrivelser givna direktiv. Vad beträffar sjukvården i övrigt är varje sjukvårdsläkare självständig ledare för sin avdelning. Sjukhuschefen har sålunda ej medicinskt ansvar för andra delar av sjukhuset än sin egen överläkaravdelning. I många andra länder är däremot sjukhuschefen medicinskt ansvarig för hela sjukhuset och kan genom sina direktiv prägla sjukvårdsarbetet på sjukhuset i dess helhet. Denna senare organisation kan liksom den i vårt land förefintliga påverka sjukvårdsarbetet i både negativ och positiv riktning. Vi har ej ansett oss k u n n a utan ytterligare utredning förorda en förändring av nu gällande system men har velat angiva även det andra alternativet. Överläkaravdelningens

utformning

överläkaravdelningen inom mentalsjukhuset kan tänkas utformad på olika sätt. Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande har i ett upprättat lokalprogram för nya mentalsjukhus upptagit enhetliga vårdavdelningar med 30 vårdplatser. 6 De olika sjukhusen kan uppbyggas av ett större eller mindre antal sådana avdelningar och överläkaravdelningarnas storlek kan också varieras. Avdelningarna har konstruerats så att de, om så anses erforderligt, kan uppdelas på två underavdelningar om 14 resp. 16 platser. I vårt yttrande över detta förslag har vi ansett en sådan uppdelning vara av utomordentligt stort värde, bl. a. därför att det härigenom blir möjligt att på samma avdelning vårda exempelvis såväl manliga som kvinnliga patienter. Ledamoten Gerle har för delegationen utarbetat nedanstående förslag fill överläkaravdelning. 6

Jfr not 3, sid. 271.

344 Kvinnor

Män

Avdelningens karaktär

Avd. A

16 Avd. B Avd. C Avd. D Avd. E Avd. F Avd. G

16 20 28 28 16 16

16 20 28 28 16 16

Öppen, friliggande paviljong för nyintagna el. för konvalescenter Öppen intagningsavd. Sluten intagningsavd.; halva avd. avskilj bar för ev. oroliga fall Öppen eller sluten avd. för mer långvarigt sjuka Dito Dubbelavd. för senila » » behandling

En sådan avdelning skulle komma att omfatta ungefär 280 platser, varav ca 100 skulle anordnas på behandlingsavdelningen medan de övriga platserna närmast skulle motsvara vårdavdelningar för mera långvarigt sjuka. Flertalet av avdelningarna skulle vara öppna. Det bör framhållas, att avd. A bör placeras på visst avstånd från de övriga byggnadskropparna inom sjukhuset. Inom delegationen har nyssnämnda förslag diskuterats och jämförts med det av byggnadskommittén framlagda förslaget. Vi har därvid funnit, att de under rubrikerna D—G upptagna avdelningstyperna endast i ringa mån skiljer sig från de av byggnadskommittén föreslagna enhetliga vårdavdelningarna och anser därför, att dessa avdelningstyper lämpligen kan utformas i huvudsak enligt byggnadskommitténs program. Beträffande de under rubrikerna A—C upptagna avdelningarna, som huvudsakligen är avsedda som intagnings- och konvalescentavdelningar, har vi funnit vårdsynpunkterna tala för ett avsevärt mindre platsantal per avdelning än 30 och har stannat för 16 platser som ett lämpligt antal. Vad beträffar den slutna intagningsavdelningen torde det dock vara tveksamt om 16 platser är tillräckligt. Vi har stannat för 20 som ett lämpligt antal. Som framgår av tablån räknar vi med att varje överläkaravdelning skall omfatta både manliga och kvinnliga patienter. Vi är av den bestämda uppfattningen, att ingen läkare inom mentalsjukvården under längre tid bör arbeta med enbart män eller kvinnor. Med ovan angivna överläkaravdelning om ca 280 vårdplatser som mall har vi sökt beräkna läkarbehovet för ett mentalsjukhus. Vi har därvid kommit fram till ett behov av 1 överläkare, 1 biträdande överläkare och 3 underordnade läkare, av vilka 2 skulle vara knutna till vissa avdelningar och den tredje tagas i anspråk för olika undersöknings- och behandlingsuppgifter. Med termen biträdande överläkare avser vi detsamma, som sjukhuslagstiftningskommittén avsett därmed i sitt förslag till ny sjukhuslag. Vår beräkning ger en genomsnittlig läkartäthet av en läkare på 55—60 patienter mot endast 1 läkare på ca 116 patienter år 1957 på de statliga mentalsjukhusen. Vi föreslår alltså en betydande förbättring på denna p u n k t men är ändå medvetna om att vårt förslag ingalunda får betraktas som ett slutmål. Sannolikt kommer inom en ej alltför avlägsen framtid — särskilt om en intensifiering av den öppna vården kommer till stånd — krav att resas

345 på att antalet patienter per läkare skall minskas ytterligare. Vi anser det dock inte f. n. vara realistiskt att framlägga mera vittgående förslag.

Vårdavdelningens

organisation

m. m.

Även vid vårdavdelningarnas inre utformning bör hänsyn tagas till utvecklingen inom mentalsjukvården. De nya undersöknings- och behandlingsformerna, vare sig de tillhör det somatiska eller psykiatriska vårdområdet, kräver i vissa fall vidgade lokalresurser på vårdavdelningarna. Dessa måste sålunda vara försedda med behandlingsrum, vilka bör vara så belägna, att där pågående behandlingar ej stores av den övriga aktiviteten på avdelningen. Vidare finnes ibland behov av att kunna avskilja vissa ömtåliga, störande eller nyintagna patienter från det övriga klientelet på vårdavdelningen. 4—6 vårdplatser bör för sådant ändamål kunna avskiljas från de övriga vårdplatserna på avdelningen. Sådana isoleringsbara avsnitt av en avdelning finns t. ex. i några av de nyuppförda paviljongerna vid S:t Lars sjukhus. Förutom behandlingsrummet bör på varje avdelning finnas en sköterskeexpedition, belägen i nära kontakt med behandlingsrummet. Ett besöksrum, där anhöriga eller andra besökande (socialvårds- och nykterhetsvårdstjänsteman, förmyndare, advokat, präst) i lugn och ro kan samtala med en patient, bör finnas på varje avdelning. Ett rum, som står till personalens disposition, bör också ordnas. Vidare bör betonas, att ändamålsenliga och väl utrustade skölj rum, städutrymmen och vädringsanordningar är nödvändiga. Toiletter och tvättrum bör anordnas i från varandra skilda utrymmen. Serveringskök och matrum för patienterna bör ligga nära intill varandra och på kort avstånd från hissar och trappuppgångar. Tillräckligt stora dagrum för patienterna bör finnas och i anslutning till dem ett arbetsrum. Vårdavdelningar utformade enligt dessa principer har redan uppförts vid några sjukhus i landet, bl. a. vid Gullberna sjukhus. Här berörda lokalbehov avser den medicinska och psykiatriska vården. I kapitel 8 har emellertid framhållits betydelsen av att hela anstaltsmiljön utformas så, att den blir ur psykoterapeutisk synpunkt gynnsam. Detta innebär, att även sådana resurser måste stå till förfogande på varje vårdavdelning, att patienterna k a n leva ett så normalt liv som möjligt med de aktiviteter som vanligen förekommer ute i livet. Sålunda är det av värde, att särskilda »patientkök» inrättas på vårdavdelningarna eller att serveringsköken utformas så att de kan användas också av patienterna. Vidare är det önskvärt, att möjlighet beredes de intagna att själva tvätta upp en skjorta, en blus, ett par strumpor. Detta kan ske genom att i tvättrum eller badrum installeras särskilda anordningar härför eller att särskilda r u m i paviljongernas souterrängvåning tas i anspråk.

346 Även om en förändring av avdelningarnas storlek, planering och utrustning är en mycket viktig faktor, torde det viktigaste reformkravet gälla organisationen och utformningen av själva sjukvårdsarbetet. Som i det följande närmare utvecklas bör en ändring eftersträvas i det traditionella mönster, enligt vilket den hierarkiska och auktoritära strukturen är ett starkt framträdande drag i organisationen. I stället måste vårdarbetet i dess helhet erhålla en utformning, vari ett organiserat och väl genomfört teamarbete får en betydelsefull roll. Vi har under våra utländska studieresor observerat, vilken vikt man i Danmark, Holland och England lägger vid regelbundna konferenser mellan olika personalkategorier, varvid både administrativa och terapeutiska problem upptages till debatt. I vårt land har denna samarbetsform ej vunnit någon större utbredning. Erfarenheterna av regelbundna konferenser vid en överläkaravdelning vid ett av de statliga mentalsjukhusen mellan läkare, ansvarig avdelningspersonal, sysselsättningsterapeuter, föreståndarinnor och annan personal har emellertid varit mycket goda. Känslan av samhörighet har ökat liksom möjligheterna att på ett effektivt och friktionsfritt sätt handlägga organisatoriska och terapeutiska problem. Personalen har kunnat hållas informerad om nyheter inom vårdområdet. För avdelningens ledning har konferenserna blivit en god hjälp i arbetet, och personalen har också uttalat sin stora tillfredsställelse med denna samarbetsform. En annan form av samverkan bedrives genom lokalavdelningarna av sinnessjukvårdens hjälpförening, vilka på många håll genom utnyttjande av uppslag från olika befattningshavare utvecklats till effektiva stödorganisationer för patienterna. Medel ställes av föreningarna till förfogande för olika hjälpåtgärder för patienterna, men även åtgärder till befrämjande av personalens insatser har kunnat vidtagas. Varje år utdelas sålunda vid S:t Lars sjukhus stipendier, som ger tillfälle för tre befattningshavare att företaga studieresor till mentalsjukhus inom eller utom landet.

Arbets- och sysselsältningsterapi.

Rehabilitering

Sysselsättnings- och arbetsterapin spelar redan nu en stor roll vid mentalsjukhusen. 7 Behovet av lokaler och personal för detta ändamål är dock långt ifrån fyllt. Sysselsättningsterapin syftar till att motverka patienternas självupptagenhet, minska den inre spänningen, vidga intressesfären och öka aktiviteten. Det är av stor vikt, att denna terapiform ytterligare intensifieras och differentieras, så att patienterna erhåller med hänsyn till sin sjukdom, tidi7

Sjögren, H.: Några reflexioner kring temat arbetsterapi. E. Borglunds festskrift. Göteborg 1954. Åmark, C. och Wretmark, G.: Aktiv behandling av kroniska psykoser. Nordisk medicin 1956:55:782.

347 gare sysselsättning, ålder etc. avpassade arbetsuppgifter samt att behandlingen får en enhetlig ledning. Därigenom undvikes slentrianmässigt kvarhållande i viss sysselsättning, som visserligen kan leda till i och för sig goda arbetsprestationer men som ej har den avsedda effekten som ett led i patientens förbättring. Arbetsterapin syftar till en mera yrkesmässig träning och utbildning, och i likhet med vad fallet är vid vissa former av »skyddad verksamhet» måste man här mera än vad nu ofta är förhållandet bortse från det omedelbara produktionsresultatet och räntabiliteten. Det är av vikt att yrkeskunniga arbetsledare får tillräcklig tid att ägna sig åt de enskilda patienterna, bedöma deras kvalifikationer och framsteg samt ge råd beträffande vederbörandes framtida möjligheter inom ett visst yrke. Man vill genom denna terapi medverka till patienternas rehabilitering, men man måste ge akt på de mindre önskvärda konsekvenser, som en olämplig handledning av patienterna i vissa fall kan leda till. En patient kan visa intresse och fallenhet för ett yrke, men utbildningen häri tar betydligt längre tid än den hans vård på sjukhuset kräver. Han eller hon måste därför kunna överföras till samma yrkesarbete på skyddad verkstad inom eller utanför sjukhuset (se sid. 358), där utbildningen fortsattes. För den enhetliga ledningen av all sysselsättnings- och arbetsterapi vid ett mentalsjukhus fordras en välutbildad arbetsterapeut i överordnad ställning, som kan samordna de många olika aktiviteterna inom detta betydelsefulla behandlingsområde. De möjligheter för utbildning av sådan personal, som nu står till buds, är begränsade till Slöjdföreningens skola i Göteborg (jfr kapitel 7, sid. 245). Vi anser det synnerligen önskvärt, att flera sådana utbildningscentra inrättas. Vi räknar med ett behov av förutom en arbetsterapeut i förmansställning av ytterligare två terapeuter vid varje överläkaravdelning. Redan nu deltager sjukvårdspersonalen till en del i dessa behandlingsuppgifter, och enligt vår uppfattning bör denna deras medverkan kunna ytterligare utökas. Försök vid olika sjukhus har visat, att det, om intresse härför finnes, går att genom smärre förändringar av tjänstgöringsschemat frigöra sköterskor och skötare, som är intresserade och lämpliga härför, till deltagande i sysselsättningsterapin. I detta sammanhang vill vi också framhålla, att nuvarande befattningar som hantverksföreståndare vid sjukhusen i vissa fall torde böra utbytas mot befattningar som yrkeslärare. Vid större mentalsjukhus bör särskilda rehabiliteringsavdelningar inrättas. Vid Långbro sjukhus planeras för närvarande en sådan avdelning, där patienterna skall tränas och förberedas för den kommande besvärliga återanpassningsproceduren, innan de inträder i förvärvsarbete. I kapitel 11 diskuteras bl. a. arbetsvärden och dess betydelse för rehabilitering av psykiskt sjuka. Det påpekas där, att psykiskt sjuka och missanpassade tillhör de arbetsvårdsfall, som visat sig vara svårast att ta hand om

348 på träningsverkstäderna och att infoga i arbetslivet. På vissa håll föreligger betydande brister i omvårdnaden av de psykiskt sjuka och missanpassade vid dessa träningsinstitut. Framför allt brister det i personlig omvårdnad, psykoterapi och miljöterapi. Möjligt är därför, att mentalsjukvården i ännu högre grad än hittills själv bör ta itu med patienternas rehabilitering och arbetsvärd. 8 Nyssnämnda planerade rehabiliteringsavdelning är ett uttryck härför. Man kan också tänka sig fristående sådana avdelningar. Vid överläggningar med kommittén för utredning av frågan om pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet har vi framhållit, att kuranstalterna i Nynäshamn, Tranås och Åre vore väl lämpade att drivas som specialiserade rehabiliteringssjukhus för psykiskt sjuka och missanpassade. Där skulle kunna inrättas prövnings- och träningsmöjligheter av olika slag och klientelet samtidigt erhålla både fysisk och psykisk rekreation, fysikalisk terapi och psykoterapi inklusive gruppterapi. Arbetsanskaffning borde också kunna förmedlas vid dessa sjukhus. Härigenom skulle i viss mån erhållas institutioner liknande t. ex. Roffey P a r k Rehabilitation Centre i England. Enligt vår uppfattning skulle sådana institutioner vara värdefulla komplement till övriga befintliga eller planerade organ för rehabiliteringen av psykiskt sjuka och missanpassade. Slutligen vill vi här framhålla, att den holländska mentalsjukvården kan anses vara ett mönster vid planeringen av mentalsjukhusens sysselsättnings- och arbetsterapi. Vid vår studieresa till Holland hösten 1956 har vi kunnat konstatera detta. 9

Socioterapi

m. m.

Med begreppet socioterapi avser vi den verksamhet, som syftar till beredande av sådan fritidssysselsättning, som icke blott tjänar till avkoppling utan också ökar möjligheterna för den sjukes återinpassning i samhällslivet. Vid vår studieresa till England fann vi vid Warlingham Park Hospital i Sussex söder om London ett typexempel på hur gemensamhetsinrättningar av detta slag sammanförts till ett s. k. »Social Centre», innefattande affärer av olika slag, frisersalong, konditori, klubbrum, rum för gruppterapi, bibliotek, pingpongrum etc. På följande sidor har intagits några fotografier av denna välutformade anläggning. Olika former av studieverksamhet, sport, teater, sällskaplig samvaro etc. k a n infogas som värdefulla led i denna behandlingsverksamhet. Viktigt är att de olika patienterna intresseras för och inpassas i sådan aktivitet, som passar dem, och att de i möjligaste mån stimuleras till egna initiativ och 8 Åmark, C : Rehabilitering inom mentalsjukvården. Nordisk psyk. medlemsblad 1958:12:199. • Fägring S.: Mentalsjukvård i Holland. Sv. sjukhusföreningens årsbok 1956.

»Patients' Social Centre» vid Warlingham

Figur 10:1.

Park Hospital,

Surrey,

England

Exteriören

Figur 10: 2. I anslutning

till entréhallen finnes frisérsulong, konditori samt butiker av olika slag

Figur 10: 3. Rum för gruppterapi

Figur 10: 4. Bibliotek

349 insatser. Genom sin karaktär av gruppverksamhet har fritidssysselsättningen en särskilt stor terapeutisk betydelse, detta givetvis under förutsättning att de olika grupperna får en lämplig sammansättning. Hittills har patienternas aktivitet på detta område alltför mycket varit överlämnad åt d e m själva utan tillräcklig ledning. Organiserad socioterapi har endast prövats vid enstaka mentalsjukhus men där visat sig vara en värdefull tillgång (exempelvis vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg under numera avlidne sjukhuschefen Torbrings ledning 10 ). Då socioterapin till stor del måste förläggas till sådana delar av arbetsdagen, då personalen är starkt uttunnad, k a n man ej räkna med deltagande i större utsträckning av den vanliga sjukvårdspersonalen utöver frivilliga insatser av intresserade skötare och sköterskor. Därtill kommer att en målmedveten och nyanserad socioterapi fordrar särskilda kvalifikationer av ledaren. Då socioterapin innefattar aktiviteter, som överensstämmer med fritidssysselsättning ute i samhället, är det av stor vikt att kontakt hålles med bildningsorgan, idrottssammanslutningar och andra liknande organisationer. Isoleringen inom sjukhuset bör brytas och sådana kontakter med samhället utanför skapas, att patienterna får en känsla av samhörighet med de människor, bland vilka de skall vistas efter utskrivningen. Bland de initiativ, som på senare tid härvidlag tagits, må nämnas det insteg korporationsidrotten vunnit vid en del av landets mentalsjukhus. Sådana utifrån kommande uppslag, som bl. a. lett till att särskilda »sportterapeuter» utbildats bland vårdpersonal med intresse för därmed förenade uppgifter, synes värda all uppmuntran som ett led i förnyelsen av synen på mentalsjukvården och en ändrad attityd i förhållande till de psykiskt sjuka. I detta sammanhang må också omnämnas den teaterverksamhet, som bedrives vid mentalsjukhusen av en särskild organisation, »Pionjärteatern», som ger regelbundet återkommande föreställningar med för sjukhuspatienterna utvalda teaterpjäser. I ledningen för organisationen ingår en sjukhuschef vid ett statligt mentalsjukhus. Vi räknar med ett behov av en manlig och en kvinnlig socioterapeut på varje överläkaravdelning. Dessa bör inbördes kunna fördela sina arbetsuppgifter i enlighet med personliga kvalifikationer och intressen. Rörelsebehandling En verksamhet av stor betydelse vid mentalsjukhusen är den som bedrives av sjukgymnasten. Den syftar bl. a. till behandling av kontrakturer samt rörelse- och hållningsanomalier, som är vanliga särskilt bland äldre och långtidssjuka patienter. Verksamheten innebär vidare en avslappnings- och uppmjukningsterapi, som är värdefull såväl vid akuta spännings tillstånd som vid mera långvariga sjukdomstillstånd. 10 Torbring, E., Franzén, B. och Hägne, G.: Om försök med socioterapi på mentalsjukhus och några därvid förekommande former av hinder och motstånd. Sv. Läkartidningenl958 :55:1997.

350 En speciell form av rörelseterapi har från Holland introducerats inom mentalsjukvården. Den avsåg från början att mobilisera aktiviteten hos de apatiska och till synes dementa patienterna inom sjukhusens kronikeravdelningar men har sedan utvidgats att omfatta även andra grupper av långvarigt sjuka patienter. Man sammanför patienterna i grupper om 10 —15 i varje grupp och bedriver verksamheten i gymnastiksalar eller på avdelningarna. Denna form av rörelseterapi omfattar gång- och muskelövningar till musik, lekar med boll, enkla danser och enkla former av gymnastiska övningar. Behandlingen kan ledas av sjukvårdspersonal med fallenhet för dessa uppgifter, men allteftersom behandlingen fortskrider och de olika momenten i densamma behöver differentieras och utvidgas, krävs specialutbildade ledares medverkan. Det har redan nu i vissa fall visat sig möjligt att engagera sjukgymnast för denna verksamhet. Så har skett vid S:t Lars sjukhus i Lund. Enligt vår mening bör även dessa former av rörelseterapi ingå i sjukgymnastens verksamhet. Erfarenheterna från de sjukhus, där man gjort försök med denna form av rörelsebehandling samt med mera avancerade gymnastikövningar visar, att behovet av sådan verksamhet är mycket stort. Vi räknar därför med ett behov av en sjukgymnast på varje överläkaravdelning. Sjukvårdspersonalens

arbetsuppgifter

I kapitel 7 har visats, att sjukvårdspersonalen på vårdavdelningarna i hög grad sysselsattes med uppgifter, som ligger utanför området för egentligt sjukvårdsarbete. En rationalisering och omgestaltning av personalens arbete torde på de flesta håll kunna medföra, att den nu befintliga personalstyrkan — i genomsnitt 1 tjänst på 3 patienter — som regel blir tillräckligt stor även med hänsyn tagen till att de nya behandlingsformerna ställer större krav på personalen än vad hittills varit fallet; samtidigt kan emellertid klientelets förbättring väntas minska de rena övervakningsuppgifterna. Man måste emellertid räkna med att avdelningarna inom ramen för den nämnda personaltätheten tilldelas befattningshavare av kategorien avdelningsbiträden, vilka har att svara för huvudsakligen städnings- och köksarbete. För att en tillfredsställande avlastning för sjukvårdspersonalen skall kunna uppnås, räknar vi med åtminstone ett avdelningsbiträde per vårdavdelning. En annan anordning för underlättande av sjukvårdspersonalens arbete vore inrättandet av vissa befattningar vid varje sjukhus, vilkas innehavare kunde tagas i anspråk vid transporter utanför sjukhuset och andra tillfälliga uppdrag. Fullgörandet av dylika uppdrag medför för närvarande en uttunning av avdelningens personal, vilket vållar svårigheter i sådan gruppaktivitet, där enskilda skötare och sköterskor har att svara för den ständiga ledningen och tillsynen av en viss grupp patienter. Man kan räkna med att på en överläkaravdelning av angiven storlek erfordras två, en manlig och en kvinnlig, befattningshavare av detta slag.

351 För underlättandet av avdelningsarbetet bör vidare arbetsbesparande maskiner och redskap, såsom dammsugare och golvbonare, städ- och rondvagnar, badkarshissar för tungskötta patienter m. m. anskaffas i större utsträckning än vad hittills varit fallet. Sjukhusens föreståndarinnor och uppsyningsmän utgör en viktig grupp av befattningshavare med huvudsaklig arbetsuppgift att leda och samordna sjukvårdspersonalens arbete. Vi finner det synnerligen angeläget, att de så mycket som möjligt befrias från de arbetsuppgifter med patienternas penningmedel, vilka för närvarande alltför mycket tar deras tid i anspråk. Man bör pröva möjligheten att låta sjukhuskontoren ombesörja bokföringen av patienternas penningmedel. Vi räknar med att sjukvårdsarbetet på varje överläkaravdelning kräver två befattningshavare av kategorin uppsyningsmän eller föreståndarinnor, varav den ena för överläkarens avdelningar och den andra för biträdande överläkarens. Vi har i det ovanstående utgått från gällande personalförteckning för sjukhusen. En särskild utredning med uppgift att företa en samlad översyn av sjukvårdspersonalens men även ekonomipersonalens arbetsuppgifter och utbildning bör emellertid enlig vår mening komma till stånd snarast möjligt. Vid en sådan utredning, i vilken även representanter för olika personalförbund bör bli företrädda, torde lasarettssjukvården kunna tjäna som förebild i åtskilliga hänseenden. Utredningen bör arbeta under den förutsättningen, att ett allt intensivare samarbete med kroppssjukvården kommer till stånd. Sjukhuset

som fungerande

enhet

På senare år har särskilt i USA företagits undersökningar, vilka åsyftat att visa den roll, som hela mentalsjukhuset som fungerande mekanism spelar för patienternas vård och för behandlingsresultaten. Det är framför allt de psykologiska och sociologiska vetenskapernas bidrag till forskningen, som bildar bakgrunden härtill. Man har från psykoanalytiskt håll pekat på den stora roll, som de omedvetna själsliga processerna spelar för den mänskliga anpassningen, och påvisat att individens förhållande till medmänniskorna i viss utsträckning betingas av upplevelser under den tidiga barndomen och uppväxtåren. Konflikter och samarbetssvårigheter mellan olika befattningshavare kan sammanhänga med de affektiva gensvar, som vi uppväcker hos varandra genom sättet att vara, genom tal och rörelser. Som individer tillhör vi alla, som den sociologiska forskningen har påpekat, olika kategorier av grupper i samhället, familj, arbetsgrupp, yrkesgrupp o. s. v. Inom alla små grupper uppkommer affektiva bindningar mellan individerna, vilka kan resultera i att en hel arbetsgrupp får en god förmåga att samverka men också ge till resultat besvärliga och för arbetsprestationerna ödesdigra konflik-

352 ter. Patienternas trivsel och tillfrisknande kan ibland stå i samband med den psykologiska atmosfären på en vårdavdelning eller inom en grupp av befattningshavare. Erfarenheter av detta slag utgör grundvalen för brett upplagda forskningsarbeten rörande mentalsjukhuset som fungerande enhet. 11 Man kan även vid ytliga studier konstatera, att vissa sjukhus har en god funktion och erbjuder en god terapeutisk miljö, medan andra i detta avseende fungerar sämre. Lika påtagligt kan man iaktta skillnader mellan olika vårdavdelningar på ett sjukhus. Vid mera ingående analyser kan, som visats i arbetena från USA, konstateras, att sådana förhållanden i vissa fall sammanhänger med konflikter eller med bristande samarbete olika befattningshavare emellan. Inom ett sjukhus fungerar som regel den medicinska organisationen med överläkare, underordnade läkare, avdelningssköterskor och annan sjukvårdspersonal tillfredsställande. Likaså fungerar sjukhuskontoret och den ekonomiska administrationen bra liksom den tekniska med maskinmästare, hantverksföreståndare och reparatörer. Däremot finns det inte alltid tillräckligt mycket av samordning och samarbete mellan de olika systemen av befattningshavare. Det kan råda olika målsättning och olika syn på arbetsuppgifterna. Ofta bottnar sådana förhållanden i bristande kunskap om arbetssätt och värderingar inom andra grupper än den m a n själv tillhör. Helhetssynen och det funktionella sammanhanget inom sjukhuset kommer därför att saknas. Liknande förhållanden kan uppkomma inom någon av de olika arbetsgrupperna. Inom den medicinska gruppen kan i vissa fall kontakten mellan olika kategorier av befattningshavare vara otillräcklig. Läkarna kan arbeta efter en viss linje och avdelningspersonalen efter en annan. Det kan inträffa, att en eller flera av sjukvårdspersonalen på en avdelning saknar kännedom om vart läkaren syftar med sina behandlingsåtgärder i ett visst fall, och det finnes då uppenbarligen stor risk för att behandlingsresultatet äventyras. I vart fall upplever patienten en stor osäkerhet, eftersom denne inte kan samordna sina intryck av vad läkaren säger och gör med vad andra befattningshavare uttalar eller företar sig. En stor fara ligger också däri, att underordnad personal genom uppfostran och inställning intar en avvaktande attityd eller med andra ord inväntar order. Det förhärskande systemet inom sjukvården innebär, att den högste i ansvarsställning utdelar direktiv till närmaste underordnade, som i sin tur förmedlar dem till andra. Underordnad personal k a n icke på egen hand företa åtgärder, där beslut inte ankommer på vederbörande. Det gäller att avvakta direktiv innan man vågar handla. Härigenom behöver man inte påta sig ansvar för mera än det man är ålagd att svara för. Men denna inställning fostrar också till en passivitet, som i det långa loppet kan bli farlig. 11

Stanton, A. H. and Schwartz, M. S.: The Mental Hospital, New York 1954.

353 Man har vidare visat, att inom en arbetsgrupp en medlem, som lever i ett konflikt tillstånd, lider av en psykisk eller nervös sjukdom eller intar en motsatsställning till gruppen i dess helhet, kan inverka störande på hela gruppens funktion. Så k a n vara fallet på en vårdavdelning, och detta kan inverka på patienternas psykiska tillstånd och på möjligheterna till terapeutisk påverkan, speciellt med psykoterapeutiska metoder. Diskussionerna i litteraturen gäller nu vilka vägar m a n bör beträda för att åstadkomma en förbättrad funktion av sjukhuset i dess helhet, av en vårdavdelning och av andra enheter inom sjukhuset. Det framhålles, att den enda möjliga vägen är personliga sammanträffanden och konferenser mellan befattningshavarna inom en arbetsgrupp och mellan olika grupper av befattningshavare. Konferenser bör äga rum inom sjukhusledningen för att diskutera för sjukhuset gemensamma problem och för att penetrera olikheter i uppfattning, innan ännu öppna konflikter har uppstått. Genom en öppen diskussion och en vänskaplig kritik kan de flesta frågor och meningsmotsättningar lösas i samförstånd. På samma sätt bör konferenser äga r u m inom varje överläkaravdelning och på varje vårdavdelning. På avdelningen kan alla befattningshavare deltaga, och diskussionen kan gälla aktuella behandlingsproblem eller avhandla patienternas tillstånd och situation, vilka behandlingsåtgärder som närmast bör komma ifråga och vilka frihetsinskränkningar som måste ske med hänsyn till sjukdomstillståndet. Det har påvisats, att de psykiskt sjuka upplever en större trygghet, om endast en eller ett par befattningshavare står i nära kontakt med dem, men de blir oroliga och ängsliga, om än den ena än den andra har hand om deras vård. Man bör därför eftersträva ett system, där en grupp av patienter i så stor utsträckning som möjligt har samma sköterska eller skötare. Vid fridagar och andra ledigheter bör gruppen få samma avlösare. Det har även i vårt land visat sig, att detta system ger förbättrade vårdresultat. Vi vill rekommendera, att konferenser av det slag och med det syfte som här har skildrats, kommer till stånd på sjukhusen i vårt land. Vi vill också rekommendera sådana arbetsmetoder i övrigt, som befordrar de personliga kontakterna mellan vårdpersonal och patienter. Inom en mentalsjukvårdsenhet bör man sålunda eftersträva en enhetlig funktion. Mentalsjukhemmens uppgift, storlek och läge

De som mentalsjukhem betecknade vårdenheterna bör, som inledningsvis angivits i detta kapitel, ersätta och komplettera de nuvarande vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka. Den nuvarande uppdelningen av klientelet i svårskötta och lättskötta fall, av vilka det i praktiken åvilat landstingen att ansvara för de senare, är ur vårdteknisk synpunkt konstlad. Följderna av ett delat huvudmannaskap har här varit särskilt ogynnsamma. På mentalsjukhemmen bör placeras fall, vilka icke längre kräver mentalsjukhusens medicinska och terapeutiska resurser; vid dessa hem bör finnas 23—807788

354 terapeutiska resurser i form av goda sysselsättningsmöjligheter, möjligheter till gruppterapi, fysisk och psykisk träning i rehabiliterande syfte samt lokaler för fritidssysselsättning. En differentiering på skilda hem bör eftersträvas för dels långvarigt psykiskt sjuka patienter, som är arbetsföra och i somatiskt hänseende friska och för vilka lämpliga former av sysselsättningsterapi eller skyddad verksamhet k a n anordnas utanför sjukhus, dels i somatiskt hänseende relativt friska åldringar, som behöver god kontakt med anhöriga och hemorten. Det bör understrykas att vård å ålderdomshem icke bör ifrågakomma för någon av dessa klientelgrupper. Mentalsjukhemmen bör omfatta ett relativt litet antal vårdplatser och ges en hemliknande karaktär, ägnad att skapa trivsel för de vårdade. I den mån mentalsjukhem med ett större antal platser planeras, bör hemmen uppföras i paviljongsystem så att de får prägel av en samling mindre enheter. Mentalsjukhemmen bör såvitt möjligt förläggas nära patienternas hemort och kommunikationerna med den omkringliggande bygden bör vara goda. Mellan dessa hem och mentalsjukhuset bör upprätthållas goda förbindelser. Som regel bör mentalsjukhusens läkare och kuratorer knytas till hemmen och där avlägga regelbundna besök. Den kontinuerliga tillsynen liksom den somatiska vården bör i vissa fall kunna omhänderhas av ortens tjänsteläkare och distriktssköterska. I våra typexempel på lämpliga utformningar av mentalsjukvårdsorganisationen inom ett sjukvårdsområde har vi även upptagit vissa mentalsjukhem. Nu befintliga vårdhem för lättskötta ingår som regel i vår plan, varvid dock benämningen ersatts med »mentalsjukhem». Psykiatriska lasarettsavdelningar, uppgifter och storlek

Som inledningsvis framhållits betraktas numera behandlingen av symtomatiskt lättare former av psykiska sjukdomar, av neuroser och insufficienstillstånd av andra slag som en lika legitim och nödvändig vårduppgift som behandlingen av sinnessjukdomar i tidigare vedertagen mening. Genom tillkomsten under 1930- och 1940-talen av psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus har man också vunnit den erfarenheten, att det föreligger ett betydande behov av vårdplatser för patienter med dylika sjukdomstillstånd. Detta har också bekräftats genom av oss företagna utredningar. Psykiatriska avdelningar började i slutet av 1940-talet inrättas vid kroppssjukhus, men först under de allra senaste åren har utbyggnadstakten varit snabb. För närvarande finns 13 psykiatriska avdelningar vid lasarett (jfr kap. 6). Huvudparten av de patienter som vårdas på avdelningar av detta slag lider av lätta depressioner, olika former av trötthetstillstånd, sömnrubbningar, psykosomatiska sjukdomar, begynnelsestadier av alkoholism eller utgöres av utredningsfall. Patienttillströmningen har, som framgår av

355 kapitel 6, varil mycket stor och betydande väntetider föreligger för närvarande för intagning. Det är enligt vår mening angeläget, att psykiatriska lasarettsavdelningar kommer till stånd inom varje sjukvårdsområde i landet. Med hänsyn till våra överväganden i kapitel 5 har vi utgått från ett platsbehov av 0,4 promille av befolkningen, dock vad beträffar storstäderna ett något högre platsbehov eller 0,5 promille av folkmängden (se vidare kapitel 14). Den psykiatriska lasarettsavdelningen bör göras relativt liten. Moderna psykoterapeutiska principer bygger nämligen på att behandlingen bör ske i så små grupper av patienter som möjligt. Om avdelningen blir för stor, uppstår därför svårigheter att på ett effektivt sätt överblicka de smärre grupperna och att åstadkomma gemensamma anordningar för dem. Trivselsynpunkter spelar givetvis också här in. Enligt vår mening bör den psykiatriska lasarettsavdelningen inte omfatta mer än ett 60-tal vårdplatser. 12 Om det inom ett sjukvårdsområde föreligger behov av ett väsentligt större antal platser, bör flera lasarettsavdelningar i stället anordnas. Härigenom uppnås också en spridning av enheterna, vilket vi anser vara eftersträvansvärt. Vad beträffar vårdavdelningarna inom lasarettsavdelningen vill vi framhålla angelägenheten av att inte heller dessa göres för stora. Enligt välmening torde varje vårdavdelning böra omfatta 15—17 vårdplatser. Till lasarettsavdelningen måste också höra tillräckliga lokaler för undersökning och behandling av de inneliggande patienterna (rutinlaboratorium, elektroencephalografiskt laboratorium, arbetsterapiavdelning, rum för gruppterapi, utrymmen för elektrochockbehandling m. m . ) . Avdelningen måste också utrustas så att en effektiv öppen vård kan bedrivas. För en psykiatrisk lasarettsavdelning, omfattande 60 vårdplatser, har vi räknat med ett behov av en överläkare, en biträdande överläkare och 6 underordnade läkare, d. v. s. 1 läkare på 7 å 8 platser. Denna läkartäthet kan förefalla hög, men man måste taga i betraktande att det här föreligger tidskrävande psykiatriska undersöknings- och behandlingsmetoder. Vi har vidare räknat med ett behov av 2 kuratorer för varje lasarettsavdelning av nämnda storleksordning och därjämte med ett behov av 1 psykolog; vid varje sådan enhet bör vidare finnas minst 1 arbetsterapeut. Denna höga personaltäthet får också ses mot bakgrunden av att den öppna vården i anslutning till de psykiatriska lasarettsavdelningarna skall ha en stor omfattning. Familjevård

Familjevården brukar också räknas som en del av den slutna vården. Den nuvarande omfattningen av familjevården framgår av kapitel 6. I generalplanen räknade sinnessjukvårdsberedningen med en fördubbling av fa12 Åmark, C : Målsättning och arbetsuppgifter för svensk psykiatri av idag. Svenska sjukhusföreningens årsbok för år 1954.

356 milj evårdsf allén till minst 5 procent av det samlade patientantalet inom den slutna mentalsjukvården. I den reviderade generalplanen instämde statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande i att en utvidgning av familjevården var önskvärd men framhöll, att det i dagens läge visat sig svårt att uppnå de 5 procent, som eftersträvats. Även i den övriga diskussionen om mentalsjukvårdens utformning har allmän enighet rått om familjevårdens värde och behovet av flera familjevårdshem; särskilt starkt underströks detta i läkarförbundets och psykiatriska föreningens tidigare omförmälda promemoria, vari bl. a. föreslogs, att frågan om anordnande av familjevård i form av pensionat eller vårdhem i städerna borde övervägas. Mentalvårdsutredningen inom Stockholms län förordar också en utvidgad familjevård. För egen del vill vi framhålla följande i denna fråga. Vi anser familjevården vara en värdefull vårdform för vissa psykiskt sjuka, som merendels kan sköta sig själva, anpassa sig till ett normalt liv och hjälpa till i förekommande sysselsättningar. Förutsättningen är dock, att patienterna verkligen får »vård», d. v. s. en behandling som är adekvat för deras tillstånd, en positiv och stimulerande miljö och lämplig sysselsättning. Tillsynen från mentalsjukhuset är därvidlag en avgörande omständighet. Om dessa förutsättningar är uppfyllda, bör familjevården enligt vår mening utvidgas i den mån detta är möjligt. Vi är dock tveksamma inför möjligheterna härav. Erfarenheten har otvivelaktigt visat att det blir allt svårare att rekrytera lämpliga familjer. Detta sammanhänger bl. a. med den ökade motoriseringen inom lantbruket och det allt vanligare förhållandet, att husmodern har förvärvsarbete utom hemmet. Den höjda levnadsstandarden medför också, att den inkomst, som värdfamiljerna får genom sina inackorderingar, har en mindre betydelse än tidigare. Systematiska ansträngningar bör emellertid göras i syfte att finna nya familjer, intresserade av sådana vårduppgifter. Försiktigtvis bör man dock akta sig att tilldela familjevården en alltför stor roll vid beräkningar av det framtida bäddplatsbehovet inom mentalsjukvården.

Konvalescenthem

Medan mental sjukhemmen och familjevården främst bör vara avsedda för mera långvariga sjukdomsfall, bör konvalescenthemmen få till huvuduppgift att bereda kortare tids vistelse för mera akuta fall, som behöver vila och rekreation innan de återgår till det normala livet. Härvid kan det givetvis vara fråga om såväl patienter, vilka varit intagna på mentalsjukhus eller psykiatrisk lasarettsavdelning, som patienter, vilka behandlats i enbart öppen vård. Dessa hem bör särskilt vara inriktade på individuell terapi och gruppterapi samt olika slag av rehabiliteringsåtgärder.

357 Halvöppen vård Dagsjukhus och nattsjukhus

På enstaka håll utomlands synes dagsjukhuset i viss utsträckning ha blivit en ersättning för det vanliga sjukhuset. Denna vårdform medför minskade kostnader, varför dyrbara sjukhusplatser har kunnat reserveras för andra kategorier sjuka. Dagsjukhuset har också kunnat användas som en behandlingsform under övergången mellan sjukhusvård och patientens vistelse i eget hem. Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande framhöll i sitt betänkande med förslag till reviderad generalplan, att anordningen med dagsjukhus endast torde vara möjlig vid ett fåtal mentalsjukhus i Sverige, nämligen vid dem som ligger i eller omedelbart intill de största städerna. I andra fall torde tillräckligt antal patienter icke kunna erhållas för en sådan institution. Enligt kommitténs mening kunde dagsjukhus anordnas endast vid två statliga sinnessjukhus, nämligen S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg och Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Möjligheterna att erhålla en dylik vårdform på dessa båda sjukhus borde undersökas. Kommittén ansåg, att någon påtaglig inverkan på vårdplatsbehovet icke torde uppstå genom inrättande av dagsjukhus. I proposition nr 106 till 1956 års riksdag angående den reviderade generalplanen framhöll föredragande departementschefen, att frågorna om inrättande av dagsjukhus och utbyggnad av familjevården icke ännu borde upptagas till prövning, enär dessa och andra spörsmål rörande den öppna mentalsjukvården närmare skulle utredas av vår delegation. I våra direktiv utsäges också, att vi har att pröva frågan om nya former av mentalsjukvård, till vilka anordnande av dagsjukhus onekligen hör. Under den studieresa till England, som några av delegationens ledamöter jämte sekreteraren företog i början av år 1958, besöktes bl. a. dagsjukhusen vid Maudsley Hospital och vid Marlborough Day Hospital samt ett daghem för psykiskt sjuka åldringar knutet till Mapperley Hospital i Nottingham. De anhöriga avlämnar vid dessa de sjuka vid halv 9-tiden på morgonen och hämtar patienterna vid 6-tiden på eftermiddagen. En del sjuka hämtas med bussar, som far omkring till hemmen. Genom de sjukas placering på dagsjukhuset beredes de anhöriga sålunda möjlighet att sköta sina egna arbeten. Dagsjukhuset vid Maudsley är beläget inom sjukhusområdet. Därmed vinnes den fördelen att man har tillgång till mentalsjukhusets medicinska och terapeutiska resurser. Dagsjukhuset vid Mapperley Hospital ligger ute i samhället, på ett kortare avstånd från sjukhuset. Marlborough Day Hospital är däremot ett fristående dagsjukhus, som fått sin nuvarande utformning i slutet av 1940-talet. Avsikten var att avlasta de genom överbeläggning svårt ansträngda mentalsjukhusen samt att låta de psykiskt sjuka så mycket som möjligt få kontakt med sina anhöriga under behandlingstiden i avsikt att undvika hospitalisering. Patienterna vid detta sjukhus

358 är föremål för särskilt aktiv behandling, bl. a. elchock, insulin, individuell psykoterapi, gruppterapi, gruppbehandling i klubbar, arbetsterapi in. m. En utförlig beskrivning av detta dagsjukhus har lämnats av överläkaren vid Gullberna sjukhus B. Franzén. 13 Genomförande av idén med dagsjukhus förutsätter bl. a., att den sjukes familj är villig att underkasta sig besväret att sköta patienten under nätterna och dessutom alla lördagar och söndagar. Det innebär vidare att någon familjemedlem måste följa patienten till sjukhuset på morgonen samt avhämta patienten på eftermiddagen eller kvällen. Enligt vårt förmenande torde det vara möjligt att inrätta dagsjukhus i vårt land, även enligt den modell, som tillämpades i Nottingham, d. v. s. för företrädesvis lättare psykiskt sjuka åldringar. För att ett tillräckligt befolkningsunderlag skall kunna erhållas torde emellertid dagsjukhus som regel endast kunna anordnas inom städer med minst 50 000 å 60 000 invånare. Ett nära samarbete bör kunna etableras med den slutna mentalsjukvården, och dagsjukhuset bör därför inte placeras på något längre avstånd från ett mentalsjukhus. Enligt vad vi upplysts om föreligger i Stockholm planer på att anordna ett dylikt sjukhus. Som vi redan framhållit kan i vissa fall dagsjukhusets lokaler utnyttjas som nattsjakhus för patienter, som sköter sitt arbete under dagarna men i övrigt är i behov av sjukhusets resurser för behandling eller omhändertagande. En form av halvöppen vård, som borde kunna realiseras vid många mentalsjukhus i vårt land, är att anordna en skyddad verkstad på eller i närheten av sjukhusområdet. Vid sådana verkstäder bör patienterna beredas sysselsättning under vanliga yrkesmässiga förhållanden men under kontroll från sjukhuset och med tillämpande av psykoterapeutiska och psykologiska behandlingsprinciper. Samarbete bör etableras med närliggande industrier för utförande av halvfabrikat, monteringsarbeten av mindre artiklar etc. En sådan verksamhet kan i inånga fall bli en lämplig övergång mellan sjukhusvårdens arbetsterapi och det vanliga arbetslivet. Inackorderingshem

För visst slag av klientel bör, som tidigare berörts i detta kapitel, inrättas s. k. inackorderingshem. Det bereder ofta svårigheter att omedelbart anskaffa lämplig bostad åt en patient, som skall försöksutskrivas eller definitivt skrivas ut från ett sjukhus och som börjat arbeta i öppna marknaden. Inackorderingshemmet kan då vara en lämplig övergångsform. Det bör stå under tillsyn från sjukhuset, främst genom kuratorsverksamheten vid detta. Fritidssysselsättning och klubbverksamhet bör anordnas för patienterna i inackorderingshemmen. 13

Franzén, B: Marlborough Day Hospital. Socialmedicinsk tidskrift, 1956: 7.

359 Den öppna vården Mentalsjukhus, psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus, psykiatriska avdelningar vid lasarett samt fristående öppna mottagningar

Den öppna vården vid dessa enheter har flera olika arbetsuppgifter. Följande huvudgrupper k a n urskiljas. 1) Undersökning och behandling av psykiskt sjuka. 2) Utredning och diagnostisering av remitterade psykiatriska fall samt konsultfall från bl. a. den öppna och slutna kroppssjukvården. 3) Efterbehandling av utskrivna patienter. 4) Tillsyn och övervakning, i stort sett motsvarande den nuvarande hjälpverksamheten. 5) Åtgärder vid jourfall och andra akuta psykiatriska fall. Dessa olika arbetsuppgifter är ganska heterogena och det är med hänsyn härtill ändamålsenligt att en viss differentiering kommer till stånd mellan den öppna vårdens olika organ. Undersökning och behandling av psykiskt sjuka I den sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningen bör finnas fullgoda resurser för utövande av en aktiv behandling. Förutom behandling med olika farmaka m. m., därvid samarbete bör ske med sjukhusets kliniska laboratorium, bör kunna ges individuell psykoterapi och gruppterapi. Vid den öppna mottagningens behandlingsavdelning bör vården meddelas av läkare med viss kompetens. Eftersom patienterna i regel kommer att remitteras för specialistbehandling från psykiatriskt icke utbildade läkare bör det som regel inte förekomma, att behandlingen ombesörjes av underläkare med ofullständig utbildning. Mottagningarna bör därför hållas av överläkarna, biträdande överläkarna samt av underläkare med minst 3 års utbildning i psykiatri. Underläkare med kortare utbildning bör endast deltaga i efterbehandlingen, vilken sker under överläkares överinseende. Särskilt psykoterapin är ofta en tidsödande behandling. På mottagningen bör förekomma både kortvarigare psykoterapi i form av explorativa psykiatriska samtal och djupterapi av olika slag. Det senare är indicerat särskilt vid vissa neurotiska tillstånd. Det är enligt vår mening viktigt att behandling av sådana tillstånd — även i form av psykoanalys — kan meddelas på mottagningen. Det är en behandling, som tidigare i vårt land bedrivits huvudsakligen hos privatpraktiserande läkare och analytiker. På skilda håll i utlandet har denna psykoterapi funnit större användning, främst hos enskilda läkare eller på privata institut. Under senare år har man dock på skilda håll försökt skapa möjligheter för sådan behandling av neuroser i samhällets regi. Olika vägar har därvid diskuterats. I Danmark har en kommitté, tillsatt av Den almindelige danske lsegeforening, föreslagit upprättandet av särskilda neurosstationer, där neurosfall skulle få specialistbehandling efter remiss från andra läkare. De praktiserande läkarna i distrik-

360 tet skulle ha rätt att remittera ett bestämt antal sådana patienter årligen. Därigenom skulle antalet behandlade fall kunna hållas på en bestämd nivå och behandlingsprogrammen i de enskilda fallen kunna genomföras. Efter behandlingens slut skulle patienterna skickas tillbaka till den inremitterande läkaren. En första neurosstation med en kapacitet på 1 000 patienter årligen förslogs i Sorö amt med en befolkning på 126 000 personer och 77 praktiserande läkare; varje läkare skulle då kunna remittera 13 fall årligen till neurosstationen. På stationen skulle finnas en överläkare, som skulle se alla patienterna, leda, fördela och följa arbetet på stationen, samt 5 andra läkare jämte kurator. Enligt vår mening finns det ingen anledning att organisatoriskt avskilja denna verksamhet från sjukhusets ambulanta behandling i övrigt. Behandling av neuroser bör utgöra en naturlig del av verksamheten. Det är uteslutande till fördel om behandlingsmöjligheterna på en sådan mottagning är väl differentierade, så att varje patient kan erhålla den behandling, som han är bäst betjänt av. Många patienter i behov av djupgående psykoterapi kan samtidigt vara i behov av annan behandling, t. ex. arbetsterapi, rörelsebehandling och fysikalisk terapi. Det kan dock tänkas, att differentieringen av behandlingsmetoderna kan göra det angeläget med en viss arbetsfördelning mellan de läkare, som deltar i den öppna vården. Somliga kan ha specialiserat sig på behandling av en viss typ, och det kan då vara lämpligt att de företrädesvis sköter patienter i behov av just sådan behandling. Det gäller särskilt psykoanalys och annan djupterapi, som kräver läkare med speciell utbildning och erfarenhet. Hur mycket tid läkarna vid sjukhuset kan ägna den öppna vården, kan givetvis inte preciseras på förhand. Det beror helt på den övriga arbetsbördan. För att öka mottagningens kapacitet kan huvudmannen antingen utöka antalet läkare i sluten vård, särskilt överläkare och biträdande överläkare, eller också anställa särskilda läkare i den öppna vården. Det senare bryter dock den eftersträvade kontinuiteten i behandlingen mellan öppen och sluten vård och synes oss inte vara någon idealisk lösning; den kan dock ibland bli ofrånkomlig, om den öppna vården får särskilt stor omfattning. Det är därvid av vikt, att de läkare, som helt eller till största delen ägnar sig åt öppen vård, tillförsäkras rätt att vid sökande av tjänst tillgodoräkna sin tjänstgöring efter samma normer som läkare i den slutna vården. I detta sammanhang må nämnas att sådana behandlingsfall, som här avses, f. n. i icke ringa utsträckning tillhör de privatpraktiserande psykiatrikernas verksamhet. Dessa läkares antal är ringa; utanför de större städerna torde inte finnas en enda sådan läkare. Det har ansetts, att klientelet i den öppna mentalsjukvården ofta lämpar sig särskilt väl för behandling i privatpraktik. I läkarförbundets och psykiatriska föreningens tidigare omnämnda promemoria pekades bl. a. på diskretionskraven och de bättre möj-

361 ligheterna till personlig kontakt mellan läkare och patient. Många skulle därför föredraga enskild vård hos privatpraktiserande läkare framför att besöka en öppen psykiatrisk mottagning på lasarett eller mentalsjukhus. Det framhölls vidare, att många fall inom mentalsjukvården har »sociala och legala konsekvenser, vilket fordrar tillgång till en utredningsapparat med kurator, skrivhjälp etc. Den största delen av det klientel, som behöver öppen psykiatrisk vård, är ur psykiatrisk synpunkt jämförelsevis lindriga fall med livsåskådningsfrågor, psykologiska livsföringsproblem, trasiga äktenskap och andra personliga problem. Dessa ömtåliga fall, som är lindriga men reella psykiska insufficienser, vill ofta konsultera en privatpraktiker och man måste därför räkna med, att det medicinska behovet av privatpraktiker i psykiatri är mycket stort.» Vi vill i detta sammanhang nämna, att i den av oss företagna intervjuundersökningen i Stockholm tillfrågades de personer, som bedömdes vara i behov av hjälp för nervösa besvär, vilken kategori av läkare de föredrog att vända sig till. Av de 27 procent, som ansåg sig behöva hjälp, föredrog 9 procent privatpraktiserande läkare, som icke var psykiatriker, 7 procent ville vända sig till privatpraktiserande nervspecialister, 3 procent till läkare på psykiatrisk sjukhusmottagning och 6 procent till annan läkare på sjukhus eller institution. Flera ville sålunda vända sig till privatpraktiserande specialist än till en öppen psykiatrisk mottagning på sjukhus. Vi vill dock framhålla, att det differentierade teamwork, som är avsett att bedrivas på mentalsjukhusets eller psykiatriska klinikens resp. lasarettsavdelningens öppnavårdsmottagning med samarbete mellan en rad olika befattningshavare, liksom den mycket omfattande terapeutiska arsenal, som skall stå till förfogande, torde vara svåra att åstadkomma i privat praxis. Å andra sidan återstår åtskilliga lindriga fall, som en läkare kan behandla utan hjälp av annan sakkunskap. Det är enligt vår mening synnerligen viktigt, att dessa privatpraktiserande läkare har personlig kontakt med den samhälleliga mentalsjukvårdens organ och att de beredes möjlighet att följa sina patienter under den tid dessa vårdas på sjukhuset. Intet hindrar för övrigt, att samarbetet även sker i motsatt riktning. Det borde mycket väl kunna tänkas, att sjukhusläkarna efter holländskt mönster remitterar patienter i behov av en speciell behandling — där sjukhusets resurser för tillfället är h å r t belastade — till privatpraktiserande psykiatriker. Detta borde särskilt kunna ifrågakomma vid psykoanalys eller liknande mycket tidsödande behandling. De ekonomiska frågorna i samband med sådana remisser torde k u n n a lösas på olika sätt. Det kan också tänkas, att privatpraktiserande psykiatriker vissa tider biträder i sjukhusets öppna mottagning vid behandlingen av speciella kategorier av patienter, över huvud taget torde huvudmännen böra ha fria händer att utforma sådana detaljer inom mentalsjukvården på olika sätt.

362 Utredning och diagnostisering av remitterade psykiatriska konsultfall Som tidigare framhållits (sid. 223) skötes f. n. ett stort antal utredningsärenden av psykiatriska kliniker och lasarettsavdelningar. Enligt vår uppfattning är det viktigt, att det skapas tillräckliga resurser i den öppna vården att ta hand om sådana fall. De bör liksom den förut berörda gruppen av behandlingsfall tillhöra området för den verksamhet, som bedrives av de sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningarna. Värdefulla vårdplatser kan inbesparas om observationen, insamlandet av kompletterande material, testningen och den övriga undersökningen av dessa fall sker på den öppna mottagningen. Om patienten bor avlägset eller andra sociala indikationer föreligger, kan det emellertid bli nödvändigt med intagning, liksom ibland också av utredningstekniska skäl. Efterbehandling Läkare, som deltar i den slutna vården bör fortsätta behandlingen av patienten efter utskrivningen från sjukhuset å den öppna mottagningen. Detta bör gälla samtliga läkare, även underläkare utan kompetens att eljest ha öppen mottagning. Efterbehandlingen bör nämligen i princip betraktas som en del av behandlingen på avdelningen. Den bör därför ske på överläkarens ansvar och under hans överinseende. Detta är enligt vår uppfattning en mycket betydelsefull organisatorisk detalj i en väl fungerande mentalsjukvård. I efterbehandlingen skall kurator, psykolog, arbetsterapeut samt arbetsvårdstjänsteman vid behov kunna medverka. Det bör även beträffande dessa personalkategorier vara samma befattningshavare, som deltagit i patientens vård under sjukhusvistelsen; även eftervården bör bedrivas som ett teamwork, därvid bl. a. patientens förhållanden blir föremål för gemensamma överläggningar. Efterbehandling bör även kunna ske i fråga om patienter, som överförts till konvalescenthem. Under alla förhållanden bör mentalsjukhusets eller psykiatriska lasarettsavdelningens läkare regelmässigt avlägga besök vid konvalescenthemmet. Ett särskilt viktigt led i efterbehandlingen är de fortsatta rehabiliteringsåtgärderna. Under sjukhusvistelsen bör patientens anpassningsproblem diskuteras igenom grundligt av behandlingsteamet och terapin utformas med hänsyn till de möjligheter att rehabilitera patienten, som föreligger. Sysselsättningsbehandlingen bör i det enskilda fallet med tiden få karaktären av arbetsprövning och arbetsträning med tanke på kommande förvärvsarbete. Även yrkesutbildning skall kunna ordnas vid behov. I samarbete med arbetsvärden bör inrättas skyddade arbetsplatser för psykiskt sjuka, avsedda både för tillfällig och mera långvarig sysselsättning. 13 13 Jfr här de riktlinjer beträffande »psykiatrisk rehabilitation», som uppdragits. av Dansk Psykiatrisk Selskab och återfinnes som bilaga till den danska sinnessjukvårdskommissionens betänkande.

363 I allt detta arbete kommer kuratorn och arbetsvårdstjänstemannen att spela en betydelsefull roll. Ett intensivt samarbete måste upprättas med arbetsförmedling, bostadsförmedling, socialnämnd etc. Särskilt bostadsfrågan är numera inte sällan svårlöst. Tillsyn och övervakning Till den öppna vården måste även höra en organisation, som kan följa och övervaka från sjukhuset försöksutskrivna eller utskrivna ännu icke fullt återställda personer samt exspektanter. Denna organisation bör i stort sett motsvara den nuvarande hjälpverksamheten. Vi föreslår emellertid, som redan nämnts, att beteckningen hjälpverksamhet slopas. Den har en »beskyddande» klang, som rimmar dåligt med den aktningsfulla attityd man eljest strävar att inta gentemot det psykiatriska klientelet i modern mentalsjukvård. Den av oss föreslagna neutrala beteckningen menlalvårdsdispensär täcker ungefär vad verksamheten är avsedd att omfatta och är också känd från andra länder; inrättandet av psykiatriska dispensärer har tidigare föreslagits i vårt land. 14 I dispensärernas uppgifter bör sålunda ingå att — i likhet med vad som åligger den nuvarande hjälpverksamheten — dels inom upptagningsområdet för en viss vårdenhet meddela psykiskt sjuka eller personer, vilka befaras lida av psykisk sjukdom, vård och behandling, ävensom dem närstående de råd och anvisningar, som i varje särskilt fall erfordras, dels ock bistå i sluten vård intagna eller därifrån utskrivna i personliga och ekonomiska angelägenheter. Även familjevården och vissa perifert belägna mentalsjukhem bör stå under kontinuerligt inseende av denna gren av den öppna vården. Orsaken härtill är främst rent praktisk; både hithörande läkare, sköterskor och kuratorer befinner sig i stor utsträckning på resande fot och har därför lättare än andra befattningshavare att avlägga besök vid familjevårdshemmen och avsides belägna mentalsjukhem. Denna verksamhet bör ledas av heltidsanställd överläkare; därjämte bör finnas erforderligt antal underordnade läkare samt sköterskor och kuratorer varjämte arbetsterapeuter och arbetsvårdstjänstemän vid behov bör träda till. Åtgärder vid jourfall och andra akuta psykiatriska fall De av oss verkställda enkäterna har visat, att det såväl inom de psykiatriska lasarettsavdelningarnas öppna vård som hos andra organ, främst polisen, förekommer talrika akuta psykiatriska krisfall i behov av omedelbara åtgärder. Det är ofta fråga om mycket allvarliga fall. Den nuvarande organisationen för omhändertagande av sådana fall är ytterst otillfredsställande. Konsekvenserna härav är ibland katastrofala. 14

Alström, C.-H.: Psykiatrisk hälsovård. Sv. läkartidningen 1943: 34.

364 För dessa akut-fall har på sina håll organiserats en särskild psykiatrisk organisation. I Amsterdam har Querido beskrivit denna organisation för psykiatrisk »första hjälp». 15 Det karakteristiska i denna organisation är att psykiatrikern »rycker ut» när något inträffar, som fordrar deras ingripande. Han får då tillfälle att hjälpa patienten i dennes naturliga miljö. Det blir därvid möjligt att knyta kontakt med patienten och hans anhöriga under andra förhållanden än i polisstationens förhörsrum eller miljön på en sjukhusmottagning. Psykiatrikerna får möjlighet att genom förstahandsintryck bilda sig en uppfattning om konfliktens styrka och svårhetsgrad, de anhörigas beteende och möjligheterna att ordna vård för vederbörande utan intagning på sjukhus. Viktigt är naturligtvis, att undersökning kan ske utan brådska och jäkt. Fall av detta slag tar tid att bedöma och ännu mera tid att komma tillrätta med. Vinsten är bl. a. minskad press på den hårt ansträngda slutna vården, samtidigt som förflyttning av patienten från hans naturliga miljö undvikes, i de fall den inte är medicinskt nödvändig. Efter den första kontakten måste fallen följas noga och olika åtgärder vidtagas, tills det visar sig att situationen ordnats upp och faran bedömes som överstånden. Om psykiatrikerna får god kontakt med patienten, kan denne förmodligen i många fall övertalas att komina till sjukhuset för fortsatta samtal. Ibland kanske fallet k a n föras över i ambulant behandling; även intagning på sjukhem blir naturligtvis stundom aktuell, överhuvud taget skall alla behövliga åtgärder för att hjälpa den sjuke och hans familj till rätta kunna vidtagas. Behovet av en sådan organisation torde vara mest påtagligt i storstäderna. Vi återkommer härtill i kapitel 13. Som visats tidigare (se sid. 231) förekommer dock liknande fall även i övriga städer utom landsting samt i landstingsområdena. Här blir det i regel tjänsteläkaren som måste ta första befattningen med ärendet; även om deras psykiatriska utbildning förbättras (se nedan sid. 370) kommer de ändå många gånger att ställas inför svåra uppgifter. De har visserligen en värdefull tillgång i sin kännedom om bygden och befolkningen; inte minst distriktssköterskorna kan vara till god hjälp i detta sammanhang. Enligt vår uppfattning är det ändå nödvändigt att mentalvårdsdispensärerna tar sig an de vårdfall det här är fråga om i så stor utsträckning som möjligt. Vissa speciella

synpunkter

Gränsen mellan den sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningens och mentalvårdsdispensärens arbetsuppgifter bör naturligtvis inte hårdragas. Remissfall för utredning och diagnostisering samt konsultfall bör kunna tagas emot vid båda dessa olika slag av mottagningar. Fördelningen blir närmast en praktisk fråga och man kan tänka sig olika arrangemang. 15

Querido, A.: Experiment in Mental Health, Social Service, Vol. X X I I , nr 3 och 4.

365 På Södersjukhuset sköter klinikläkaren konsultationer rörande inneliggande patienter på sjukhuset, medan poliklinikläkarna eraottar konsultationerna från de andra poliklinikerna. Det torde ligga närmast till hands, att dispensärläkarna företrädesvis tar hand om de socialpsykiatriska fallen, medan de andra läkarna sköter övriga utrednings- och diagnostiseringsfall. Läkarna på den öppna vårdens mottagning får huvudparten av sin verksamhet förlagd till sjukhuset. De bör dock ha rätt att företa hembesök för miljöstudier beträffande inneliggande fall samt hos eftervårdsfall och patienter i ambulant behandling. Antagligen kommer detta att ske mera undantagsvis. Läkarna vid dispensären kominer att arbeta utanför sjukhuset i mycket hög grad. De bör vara heltidsanställda i den öppna vården och bör som regel inte vara engagerade i den slutna vården förutom den kontakt de k a n vilja upprätthålla med fall, som lagts in via dispensären. Av det föregående torde framgå, att dispensärläkarna kommer att få betydligt vidare arbetsuppgifter än de hittillsvarande hjälpverksamhetsläkarna. De skall liksom hittills följa försöksutskrivna och exspektanter; många av dessa måste följas och hjälpas lång tid. En liknande verksamhet måste utformas för andra psykiskt sjuka, t. ex. vissa långvariga och svåra neurosfall även om de icke varit intagna på sjukhus. Dispensärläkarna skall i regel vara läkare vid mentalsjukhemmen (se nedan), på ålderdomshem och liknande. Som nyss nämndes kominer de också att få bära bördan av en del av konsultverksamheten vid lasaretten och andra utredande och diagnostiserande uppgifter. De akuta fallen av olika slag, särskilt i storstäderna, kommer att bli en betungande och besvärlig men samtidigt en synnerligen intressant uppgift. De kommer med tiden också att få alltmer krävande mentalhygieniska uppgifter av det slag, som kommer att beskrivas i kapitel 11 och som med tiden skall göra mentalsjukhuset och den psykiatriska lasarettsavdelningen till centra även för det preventiva arbetet på mentalsjukdomarnas område. Mot den här föreslagna differentieringen av den öppna vården skulle kunna invändas att den kan k o m m a att medföra en »första och andra klass». Så skulle möjligen kunna bli fallet om man vid sidan av de öppna lasarettsmottagningarna organiserade särskilda mottagningar för kroniska fall, socialvårdsfall, polisfall etc. Differentieringen bör emellertid inte ske efter sådana principer utan uteslutande med hänsyn till arten av den psykiatriska hjälp, som de olika patienterna är i behov av. Enligt vår mening är differentieringen i själva verket nödvändig för att den öppna vården skall kunna fungera rationellt; någon klasskiktning av de hjälpsökande kommer det enligt vår mening ingalunda att medföra. De nuvarande långa väntetiderna vid de öppna mottagningarna är inte riskfria; även personer med trängande behov av hjälp kan få vänta i vecko- eller månadtal. Denna fråga kan endast lösas tillfredsställande genom utökning av behandlingsresurserna. Den utökning av läkarantalet

366 som vi föreslår i kapitel 14 kommer förmodligen så småningom att medföra en förbättring i detta avseende. Inom delegationen har diskuterats, huruvida inte en patient, som anmälts till den öppna vården utan dröjsmål borde få ett orienterande samtal med någon av mottagningens läkare, så att fallets svårighetsgrad kan bedömas och patienten få behövliga råd och anvisningar. Vi har emellertid inte tagit definitiv ställning till detta och andra detalj spörsmål rörande arbetets bedrivande vid mottagningarna. Av betydelse är att de sjukhusanslutna eller fristående mottagningarna samt mentalvårdsdispensärerna får en rofylld och trivsam prägel. Det brådskande »löpande-band-systemet» på vissa polikliniker måste undvikas. Varje patient — det gäller naturligtvis alla sjuka, men är särskilt viktigt för det i regel mycket ömtåliga och sårbara psykiatriska klientelet — bör tagas emot med takt och omtänksamhet. En utbyggnad av den öppna vården bör så småningom medföra att väntetiderna blir kortare så att onödig spänning och oro undvikes. Mottagningar med förutbeställning av tid bör som regel tillämpas. Väntrummen bör vara tämligen små och bekväma samt inredda i harmoniska färger. Om möjligt bör också kvällsmottagningar förekomma; särskilt i ambulant behandling är det viktigt, att patienten inte nödgas utebli från sitt arbete för läkarbesöken. Vid planeringen av nya sjukhus är det därför viktigt att även ovan angivna detaljer noggrant studeras. Det har konsekvenser även för byggnadernas utformning. På en större öppenvårdsmottagning för psykiskt sjuka torde lokaliteterna behöva vara ganska differentierade med flera väntrum samt vilrum för patienter, trivsamt inredda samtalsrum och behandlingsrum för läkarna och de övriga medlemmarna av behandlingsteamet m. m. Om splittrade, slitna och »stressade» människor skall kunna bli hjälpta bör de redan från början försättas i en så positiv och avspänd sinnesstämning som möjligt. Det är nyttigt för dem, det underlättar också det fortsatta samarbetet med dem och bidrager för övrigt till att skapa »good-will» bland allmänheten för mentalsjukvården. Slutligen må framhållas, att de arbetsuppgifter som f. n. brukar åvila landstingspsykiatrikerna i huvudsak överensstämmer med vad som här hänförts till mentalvårdsdispensären. Vid ett genomförande av vår organisationsplan torde därför särskilda tjänster som landstingspsykiatriker inte vidare behövas. Det här sagda gäller i vissa avseenden också de tjänster som socialläkare, vilka är knutna till socialvården för vuxna (jfr kapitel 11, sid. 412). Den psykiatriska delen av deras arbete är delvis av den karaktären, att det bör ingå i mentalvårdsdispensärernas arbetsuppgifter. Hemsjukvård

En välordnad hemsjukvård är ibland ett tänkbart alternativ till intagning på sjukhus. Om den sjuke blir väl omhändertagen i hemmet kan utskriv-

367 ning kanske också ske tidigare än vad som eljest skulle vara möjligt. Fortsatt kontakt bör då uppehållas med sjukhusets öppna vård. I flertalet fall är det emellertid svårt att anordna en tillfredsställande hemvård. Inom den holländska mentalsjukvården tillämpas emellertid hemvård i ganska stor omfattning. Querido framhåller följande rörande denna vård i Amsterdam. Patienter utskrivna från sjukhus, patienter för vilka intagning på sjukhus efterfrågats men icke effektuerats, patienter från andra platser eller privata institutioner, patienter som remitterats från privatpraktiserande vanlig läkare eller psykiatriker o. s. v., av alla dessa kategorier är tillsammans omkring 3 000 under ständig uppsikt. Verksamheten bedrives genom att patientens hem besökes med regelbundna intervaller. Hur långa intervallerna är, beror på omständigheterna i varje särskilt fall. Patientens tillstånd bestämmer också huruvida besöken skall göras av en psykiatriker eller en kurator. Familjen undervisas, hur den skall leva tillsammans med patienten. Patienten uppfostras att leva med familjen. Ingen behandling i detta ords medicinska mening gives och ofta är dessa besök den enda form av hjälp, som lämnas. Annan hjälp kan emellertid förekomma: förmedling av lämpligt arbete, ibland förenad med finansiell hjälp, hjälp i hemmet, hjälp med anskaffande av kläder, juridisk hjälp och överhuvudtaget hjälp i varje hänseende, som kan anses vara patienten till nytta. Grovt beräknat, tillhör ungefär 25 procent av fallen schizofrenigruppen, 20 procent är senila och 30 procent psykoneurotiker. Återstoden utgöres av personer med varierande diagnoser. Av 1955 års mentalvårdsutredning inom Stockholms län föreslås ett vårdnadsbidrag från sjukvårdshuvudmannen i de fall skötseln av sådana fall i hemmet är tyngande och påkostande för de anhöriga. Vi anser detta förslag vara välbetänkt. Det kan visserligen i praktiken komma att uppstå vissa svårigheter vid avgörandet av frågan, vilka familjer som skall anses berättigade till dylika bidrag. Vid lösandet av dylika problem torde samarbete etableras med mentalvårdsdispensär och socialvård; i regel torde det nämligen böra ankomma på dispensären att ha överinseende över hithörande fall.

Perifer verksamhet

Som tidigare framhållits i detta kapitel behöver mentalvårdsorganisationen inom ett sjukvårdsområde även en lokal förankring. Visserligen kommer personalen vid mentalvårdsdispensärerna att i stor utsträckning genom hembesök följa de patienter, som är i behov av fortlöpande tillsyn. Denna verksamhet, som inom landstingsområdena hittills bedrivits genom den statliga hjälpverksamhetsorganisationen, har emellertid kompletterats genom att tjänsteläkare och distriktssköterskor ibland inkopplas på fallen. Något mera organiserat samarbete har dock som regel icke förekommit. I viss utsträckning har hjälpverksamheten vidare samarbetat med särskilda lokalombud, på en del håll också med socialkuratorer.

368 Att den psykiatriska specialistvården är starkt underdimensionerad i vårt land står numera klart för alla. Det torde också i framtiden bli svårt att utbilda så många psykiatriker och medhjälpare till dessa, att alla personer som lider av nervösa sjukdomssymtom kan få specialistbehandling. De olika undersökningarna, som sammanställts i kapitel 4 och 5, torde klart visa, att lättare psykiska insufficienssymtom, karaktärsanomalier och psykiska särdrag av olika slag är så vanliga inom befolkningen, att specialistvården aldrig kan få en sådan kapacitet att samtliga fall kan skötas av denna. Inte heller framstår det som särskilt angeläget eller ens lämpligt att låta den psykiatriska specialistvården bli så omfattande, att alla psykiska »småkrämpor» kan behandlas av specialist; inte sällan k a n sammanhangen ligga i så öppen dag och vara så pass lätt avhjälpta, att psykiatrisk specialistutbildning inte är erforderlig. Det kan för övrigt ifrågasättas, om inte god kännedom om de lokala förhållandena, individens bakgrund, miljösituation och relationer till omgivningen skapar större förutsättningar för framgång i behandlingen vid tillstånd av detta slag. I detta avseende har läkarna i periferin, d. v. s. tjänsteläkarna och övriga allmänläkare, ett klart övertag. Läkarna i de smärre städerna och på landsbygden kan i regel ganska lätt bilda sig en uppfattning om patientens förhållanden. Många gånger har även makan eller maken varit patient hos dem, de kan ha varit hemkallade till sjuka barn och kanske också lärt känna familjen i andra sammanhang. Allt detta är utomordentligt värdefullt vid behandling av psykiska sjukdomar. Det ökar möjligheterna att komma till rätta med problemen och ger vissa förutsättningar för framgång i behandlingen även vid bristande psykiatrisk specialistkompetens. Läkarna i periferin har härvid en mycket viktig uppgift att fylla inom den öppna mentalsjukvården. Detta gäller i viss mån ävenledes praktiserande somatiska specialister, som i stor utsträckning också konsulteras av psykiskt sjuka. Vi är angelägna att understryka, att den starka utökning av den psykiatriska specialistvården, som vi funnit nödvändig, inte på något sätt minskar behovet av allmänläkare för behandling av lindrigare psykiska sjukdomstillstånd. Tvärtom anser vi, att även denna viktiga del av mentalsjukvården bör stärkas ytterligare. Specialiseringen har stundom medfört, att människan som helhet och det för varje individ komplicerade samspelet mellan somatiska och psykiska faktorer kommit helt i skymundan eller ersatts av ingående funktionsanalyser av vissa organ. Det senare har sitt berättigande och är delvis förutsättningen för medicinens stora landvinningar under senare årtionden. Men helhetssynen på människan som samhällsvarelse får inte förloras för sådana tekniska landvinningar. Inom mentalsjukvården måste alltid individens alla förhållanden belysas, sociala såväl som kroppsliga och psykiska. Det är därför vi i det föregående använt begreppet team-work som ett av ledmotiven vid utformningen av vårdorganisationen. Men samma inställning

369 till patienterna bör allmänläkarna intaga, och de har därvid ibland det försteget framför de psykiatriska specialisterna, att de har bättre kännedom om de lokala förhållandena. Vi anser med anledning härav återupplivandet av husläkarinstitutionen vara ett angeläget önskemål inom en väl fungerande mentalsjukvård. Flera olika omständigheter kommer därvid in i blickpunkten. En fråga i detta sammanhang är allmänläkarnas arbetsbörda. Härom föreligger vissa uppgifter såväl i redogörelsen för den tidigare omnämnda, av Sveriges läkarförbund år 1954 gjorda läkarenkäten, som i en av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket gjord, i dess betänkande refererad enkät till samtliga kommunalläkare. Av dessa undersökningar framgår, att särskilt tjänsteläkarna har en mycket hög arbetsbelastning. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården har därför föreslagit dels en omorganisation av tjänsteläkarverksamheten, dels en omfattande upprustning av dessa läkares mottagningar både i tekniskt och personellt avseende. Samtidigt har föreslagits en betydande utökning av antalet tjänster. En dylik omorganisation och utvidgning av tjänsteläkarverksamheten skulle givetvis skapa förutsättningar för en inte oväsentlig minskning av deras arbetsbörda. Därmed skulle också möjligheter föreligga för ökade insatser från tjänsteläkarnas och de övriga allmänläkarnas sida inom mentalsjukvården. Huruvida den av kommittén föreslagna ökningen av antalet allmänläkare i öppen vård är tillräcklig för att deras insatser skall kunna bli av önskvärd omfattning för denna del av sjukvården, är naturligt nog vanskligt att avgöra. Vi har närmast kommit till den uppfattningen, att deras arbetstid i många fall alltjämt kommer att visa sig för knapp. Av betydelse för bedömande av allmänläkarnas medverkan i mentalsjukvården är vidare deras utbildning. Härom föreligger vissa uppgifter för tjänsteläkarnas del. I tabell 10: 2 har sammanställts tjänsteårsmeriterna i psykiatri under åren 1942, 1947, 1952, 1955 och 1956 för nyutnämnda provinsialläkare, som tidigare inte haft något distrikt. I 53 procent hade efter examen inte förekommit någon utbildning alls i psykiatri, medan 37 procent tjänstgjort ett fåtal månader på sinnessjukhus eller psykiatrisk klinik och endast 9 procent mer än ett år. Någon nämnvärd förändring i den psykiatriska meriteringen hade inte skett under angivna år. Det kan således konstateras, att flertalet provinsialläkare torde sakna psykiatrisk utbildning efter legitimationen. Med tanke på de uppgifter inom mentalsjukvården, som vi tilltänkt dem, kan detta förhållande knappast betecknas som tillfredsställande. För behörighet till tjänsteläkarbefattning fordras för närvarande ingen utbildning i psykiatri efter legitimationen. 1948 års läkarutbildningskommitté föreslog i betänkande med förslag rörande läkarutbildningen (SOU 1953: 7), att i behörighetsvillkoren bl. a. även skulle ingå 4 månaders tjänst24—807788

370 goring på psykiatrisk avdelning eller sinnessjukhus. I remissyttrandena framkom i regel inga invändningar häremot. Medicinalstyrelsen föreslog, att nämnda tjänstgöring skulle omfatta 6 månader. I prop. 1954: 212 biträdde departementschefen i princip kommitténs förslag. Innan en definitiv reglering av behörighetsvillkoren för tjänsteläkarbefattning kom till stånd, ansågs det dock nödvändigt att medicinalstyrelsen utarbetade detalj förslag i frågan. Utredning härom pågår i samråd med läkarförbundet.

Tabell 10: 2. Nyutnämnda (icke Irans portsökande) ordinarie provinsialläkares tjänsteårsmeriter 1942—1956

År

1942 1947 1952 1955 1956 Samtliga ovanstående år

Nedanstående psykiatriska meriter

Antal provinsialläkare

Inga psykiatriska meriter

0—6 mån.

6 mån.— 1 år

16 32 16 31 43

5 18 7 16 27

8 10 7 10 10

1 3 1 4 2

1 1 1 3

1—2 år

2 år eller mera

Uppgift saknas

1 1

Läkarutbildningskommittén ansåg också, att andra allmänläkare borde ha viss vidareutbildning. Däri borde bl. a. ingå 4 månaders tjänstgöring på psykiatrisk klinik eller sinnessjukhus. Kommittén hoppades, att denna utbildningsstandard skulle accepteras av Sveriges läkarförbund och framläggas av förbundet som en rekommendation till dess medlemmar. I remissyttrande förklarade sig förbundet villigt att rekommendera sina medlemmar att före öppnandet av allmänpraktik undergå viss sjukhusutbildning. Skapandet av en särskild allmänläkarspecialitet med vissa utbildningskrav har även föreslagits. Med hänsyn bl. a. till det nära sambandet mellan vidareutbildning för tjänsteläkare och andra allmänpraktiker förutsatte dock förbundet, att innan några bestämmelser utfärdades i dessa avseenden, borde överläggningar komina till stånd rörande kommitténs förslag i i denna del. Frågan har sedan varit föremål för överväganden inom läkarorganisationerna men ännu har bestämmelser härom eller om en särskild allmänläkarspecialitet icke framlagts. För vår del betraktar vi det som angeläget, att viss psykiatrisk utbildning kommer att ingå i behörighetsvillkoren för tjänsteläkare och för tillstånd av läkarförbundet att annonsera allmänläkarspecialitet. I likhet med medicinalstyrelsen anser vi därvid, att 6 månader måste betraktas som ett minimum.

371 Utöver tjänstläkare bör även andra befattningshavare inkopplas i den perifera verksamheten. Man kan tänka sig denna knuten antingen till kommunernas socialvårdsorgan eller till landstingens distriktssköterskeorganisation. För det förra alternativet talar, att rikets indelning i storkommuner numera gjort det möjligt för kommunerna att i större utsträckning än tidigare anställa inte endast kamerala tjänstemän utan även socialvårdsassistenter för skötseln av de många kommunala uppgifterna inom socialvård, barnavård, nykterhetsvård, åldringsvård m. m. Många psykiskt sjuka i behov av mera kontinuerlig tillsyn är redan kända av socialvårdsorganen genom att de t. ex. erhåller socialhjälp eller står under övervakning av nykterhetsnämnden. Vad som talar mot detta alternativ är bl. a., att det alltjämt är ovisst, hur länge det kan dröja, tills socialvårdsassistenter av detta slag blir allmänt förekommande även i landsortskommunerna. Troligt är också, att deras arbetsbörda kommer att tyngas av så inånga andra uppdrag, att de ej kan medverka inom mentalsjukvården i tillräcklig omfattning. En förutsättning borde också vara, att de genomgått en kompletterande mentalhygienisk utbildning, vilken på grund av bristande utbildningsresurser för lång tid framåt torde vara i det närmaste omöjlig att erhålla. För distriktssköterskorna som kontaktorgan talar främst, att man h ä r har en fullt utbyggd organisation, som redan visat sig fungera väl i liknande arbete (t. ex. för tuberkulossjuka och kroniskt sjuka i h e m m e n ) . Deras hälso- och sjukvårdsutbildning är en stor fördel, liksom deras nära samarbete med tjänsteläkaren. I den enkät som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket utsände våren 1957 till samtliga landsting rörande tillgången och behovet av viss personal i öppen vård berördes även distriktssköterskorna. Huvudmännen ansåg det i allmänhet önskvärt — i varje fall på landsbygden och i mindre tätorter — att hos distriktssköterskan sammanfördes så många av uppgifterna inom den öppna hälso- och sjukvården som möjligt hellre än att dessa fördelades på befattningshavare av olika slag. På grund av det anförda föreslår vi, att distriktssköterskan får svara för ifrågavarande uppgifter, vilket bör anges i hennes instruktion. Detta innebär, att distriktssköterskan bör uppehålla kontakt med de från mentalsjukhus utskrivna eller försöksutskrivna, som är i behov av tillsyn. Hennes tillsyn bör även avse personer i ambulant behandling, som är i behov av stöd och hjälp. Om det inträffar förändringar i patienternas tillstånd bör hon allt efter fallets art rådgöra med tjänsteläkaren eller mentalvårdsdispensären. När ett fall skall skrivas ut från sjukhuset — och för övrigt redan på ett tidigt stadium under vårdtiden — bör mentalsjukhusets kurator sätta sig i förbindelse med distriktssköterskan i hemorten för att få behövliga u p p lysningar om den sjukes miljöförhållanden samtidigt som distriktsskö-

372 terskan informeras om den sjukes tillstånd. Detta bör ske i god tid så att man kan få en uppfattning om vilka åtgärder, som bör vidtagas på det lokala planet. Distriktssköterskan i hemorten hjälper i förekommande fall patienten tillrätta med de dagliga bekymren, talar med de anhöriga, ser till att patienten får behövlig socialhjälp, inrapporterar till dispensärens kurator om det inträffar något av intresse samt begär råd och anvisningar. 1 stor utsträckning bör alltså dispensären kunna följa patienten via distriktssköterskan. En direktkontakt med fallet erhåller dispensären vidare genom regelbundna rundresor inom distriktet. Denna kontakt blir av naturliga skäl mera sporadisk. Särskilda resor kan bli erforderliga efter framställning från distriktssköterskan eller tjänsteläkaren. Den ökade arbetsbörda, som dessa mentalhygieniska uppgifter kommer att medföra för distriktssköterskorna, aktualiserar en granskning av deras arbetsbörda och distriktens storlek. Enligt den år 1955 genomförda distrikts vårdsreformen har de tjänsteläkarna underställda distriktssköterskorna att svara för flertalet hälsovårdsgrenar samt för öppen sjukvård i sina distrikt. För att utröna tillgången på och behovet av sjuksköterskor och vissa andra befattningshavare inom den öppna hälso- och sjukvården utanför sjukhusen inom landstingsområdena anhöll kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i en under våren 1957 utsänd enkät om vissa uppgifter rörande rådande förhållanden samt synpunkter och önskemål, som i hithörande hänseenden ansågs aktuella. Antalet tjänster var vid denna tidpunkt 1 781 (medräknat vissa tjänster inom förebyggande barnavård, skolhälsovård m. m . ) . I sina svar på enkäten beräknade landstingen, att antalet tjänster skulle behöva ökas med 244 under den närmaste fem-årsperioden. Om även förekommande vakanser skulle kunna besättas med kompetenta innehavare skulle nettotillskottet behöva uppgå till 490 befattningshavare, motsvarande en ökning med 28 procent. Den avsedda ökningen skulle praktiskt taget helt avse distriktssköterskekåren. Denna skulle då komma att uppgå till 2 271 befattningshavare, vilket — om man förutsatte oförändrat invånarantal i landstingsområdena — motsvarade 2 254 invånare per sköterska. I dessa beräkningar hade i stort sett förutsatts oförändrade arbetsuppgifter för sköterskorna. Bland eventuellt nytillkommande uppgifter erinrade kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket särskilt om de ökade anspråk, som från mentalsjukvårdens sida kunde komma att ställas på dessa sköterskor. Utan risk för överskattning ansåg man sig därför k u n n a beräkna behovet av tjänster för distriktssköterskor och därmed jämställda sjuksköterskor i landstingsområdena på längre sikt till 1 : 2 000 invånare. Denna norm, som även tidigare i vissa utredningar angivits som den för landstingsområdenas del på längre sikt eftersträvansvärda, skulle — räknat efter nuvarande invånarantal — motsvaras av ett sammanlagt antal tjänster i landstingsområdena av 2 865. Det skulle innebära en ökning av nuvarande antal med ca 1 100 befattningshavare.

373 Frågan är nu om denna ökning är tillräcklig om distriktssköterskorna skall kunna hinna med även arbetsuppgifter för den psykiatriska dispensärens räkning. Sådana beräkningar är svåra att göra. Man kan inte utgå från de siffror rörande den totala sjukfrekvensen, som vi redovisat i kapitel 5. Flertalet sjuka är inte alls i behov av någon form av tillsyn. Bättre torde vara att utgå från de uppskattningar av antalet svårt psykiskt sjuka, som redovisats i nämnda kapitel. Inventeringen av antalet psykiskt sjuka i Stockholms län visade en morbiditet på 5,1 promille. Motsvarande inventering i Hallands län gav morbiditeten 7 promille. Det skulle i ett distrikt på 2 000 invånare motsvara 10—14 personer. Därtill kommer att flertalet av dessa var intagna för vård på mentalsjukhus, vårdhem etc. I Stockholms län var endast 22 procent icke intagna för allmän vård, endast 5 procent befann sig i sina hem, ytterligare 5 procent i familjevård. I Hallands län fanns däremot ca 32 procent i hemmen, endast 0,1 procent i familjevård och ca 8 procent på icke psykiatriska sjukvårdsinrättningar. Förhållandena är som synes ganska växlande. Enligt båda inventeringarna skulle dock endast en mindre del av det totala antalet sjuka komma att stå under direkt tillsyn av distriktssköterskan. Å andra sidan tillkommer en del efterblivna, fallandesjuka samt svårt neurotiska i behov av stöd och hjälp. Särskilt de senares antal är mera ovisst. Även om de skulle vara flera än de övriga grupperna tillsammans, torde dock antalet fall per distriktssköterska förmodligen inte komma att bli särskilt högt. Många sådana fall har på sina håll redan varit föremål för distriktssköterskornas omsorg. Vi har således kommit fram till, att någon ytterligare minskning av distriktens storlek i de olika landstingsområdena — utöver den norm, som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket angivit — inte synes vara påkallad med hänsyn till de kommande mentalvårdande uppgifterna i distrikten. Vi vill i anslutning härtill framhålla, att de representanter för distriktssköterskekåren, som vi haft överläggningar med, inte funnit anledning till erinran mot våra förslag rörande ordnandet av den lokala tillsynen. I sjuksköterskeutbildningen ingår två månaders praktik vid sinnessjukhus jämte 60 timmars teoretisk undervisning i psykologi inklusive undervisningsmetodik och arbetsledning samt psykiatri (MF 1952: 129). I kursplanen ingår, förutom undervisningen i psykologi, genomgång av de olika psykiska sjukdomarna och deras symtombilder, psykiatriska undersöknings- och behandlingsmetoder, olika socialpsykiatriska problem samt psykologiska synpunkter på kroppssjukvården (Normalplaner för den teoretiska undervisningen vid sjuksköterskeskolorna, MF 1955:2). I den ytterligare utbildningen för distriktssköterskorna ingår 38 timmars teoretisk undervisning i psykologi och mentalhygien (därav barnpsykologi 10, allmänpsykiatri och socialpsykiatri 14 och mentalhygien 14 timmar) men ingen ytterligare praktisk tjänstgöring. Det sistnämnda är enligt vår uppfattning en brist. Om distriktssköterskorna anförtros mera omfattande upp-

374 gifter inom det psykiatriska området bör i utbildningen ingå ytterligare två månaders praktisk tjänstgöring, lämpligen förlagd vid en mentalvårdsdispensär. Efter denna översikt över mentalsjukvårdens organisation inom ett landstingsområde är vi angelägna att understryka, att huvudmännen enligt välmening bör ha en betydande frihet att utforma organisationen på skiftande sätt alltefter de lokala förhållandena. En sådan frihet kommer att möjliggöra, att nya vårdformer och tillvägagångssätt kan prövas, vilket är av grundläggande betydelse för utvecklingen. De kommande åren kommer att bli en övergångstid, varunder en ny organisation successivt kan växa fram. Att på detta stadium i planeringen låsa fast sig vid en bestämd mall kan därför icke vara ändamålsenligt. Vårt förslag bör därför endast tjäna som allmän riktlinje för den kommande utvecklingen.

K A P I T E L 11 B e h o v e t a v p s y k i a t r i s k a i n s a t s e r i n o m vissa a n d r a v å r d o m r å d e n

Vi har i föregående kapitel diskuterat vilka anordningar för vård och hjälp åt psykiskt sjuka, som behöver träffas på landstingsplanet. Det har därvid i första hand gällt att undersöka vilka resurser, som behöver skapas för att psykiskt sjuka skall få all den behandling i öppen eller sluten vård, som de är i behov av för att k u n n a tillfriskna eller för att åtminstone kunna leva under drägliga förhållanden. Vi har även framlagt vissa synpunkter på mentalsjukvårdens utredande och diagnostiserande funktioner i samarbete med den somatiska sjukvården. Däremot har inte närmare undersökts i vilken utsträckning och på vad sätt andra vårdområden vid fullgörandet av sina vårdutgifter kan behöva hjälp från mentalsjukvården eller i varje fall från psykiatriskt skolade krafter. Det finns en rad samhällsorgan, som i sin verksamhet ständigt har att göra med psykiskt sjuka eller eljest mentalt skadade eller särpräglade personer och som i ökad utsträckning behöver medverkan från psykiatriskt håll. Det framträder t. ex. i samband med vården av alkoholskadade, vid omhändertagandet av kriminalfall, vid vården av partiellt arbetsföra och socialklientel samt vissa andra grupper. Åtminstone en summarisk kartläggning av dessa arbetsuppgifter kan inte förbigås, även om vi därvid kommer in på vårdområden och samhällsinstitutioner, som ligger utanför det rent medicinska fältet i traditionell mening. Ledmotiven i vår framställning har varit följande: Vilka behov av psykiatrisk medverkan föreligger inom respektive vårdområden? Hur skall sådan medverkan bäst k u n n a tillgodoses, vilka anspråk ställer detta på mentalsjukvården och är dessa förenliga med den organisationsplan för mentalsjukvården, som vi framlagt i föregående kapitel?

Vården av alkoholskadade Tidigare utveckling av och syn på vården av alkoholskadade

Åtgärder från samhällets sida för omhändertagande och behandling av alkoholister föreslogs i vårt land första gången av läkaren och riksdagsmannen E. W. Wretlind i en motion till 1889 års riksdag. Först vid 1913 års riksdag antogs emellertid en lag om behandling av alkoholister, vilken trädde i kraft 1916. I samband härmed började nykterhetsnämndernas verksamhet. I deras uppgifter ingick att på ett tidigt stadium uppspåra

376 alkoholmissbrukarna och genom rådgivning, övervakning, hänvisning till läkare och andra åtgärder söka förmå dem att ändra livsföring. Då de förebyggande och stödjande åtgärderna icke haft effekt, skulle anstaltsvård tillgripas. Under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet hade på enskilt initiativ flera alkoholistanstalter kommit till stånd. Dessa utvidgades efter tillkomsten av lagen och nya anstalter inrättades. Länge har striden stått huruvida alkoholism är en sjukdom eller inte. Om man med alkoholism menar följderna av ett långt avancerat alkoholmissbruk, där vederbörande blivit helt beroende av alkohol på samma sätt som sker vid tillvänjningen till andra gifter (morfin, sömnmedel m. fl.), torde från medicinskt håll tvekan icke råda om att det här rör sig om ett verkligt sjukdomstillstånd. Redan Magnus Huss påpekade år 1849 att alkoholism är »en kombination av nervösa symtom, och att dessa symtom är så beskaffade att de utgör en sjukdomsgrupp i sig själv och förtjänar därför att betraktas och beskrivas som en bestämd sjukdom». Huss' uttalanden var för sin tid ovanligt framsynta och förtjänar väl att upprepas, då det åtminstone tidvis förefallit som om hans synpunkter skulle ha fallit i glömska. En av dem som mest verksamt bidragit till utformandet av den svenska nykterhetsvården, doktor Ivan Bratt, gjorde 1953 gällande att kronisk alkoholism visst inte är kronisk och inte heller är en sjukdom. Dess mest karakteristiska symtom — det sjukliga alkoholbegäret — var enligt Bratt ett relativt snabbt och restlöst övergående tecken på indirekt alkoholverkan, en efter allt att döma kompensatorisk rubbning i metaboliska förlopp. Medan de sociala synpunkterna kan sägas ha dominerat alkoholistvårdens tidigare utformning har successivt ett allt starkare hänsynstagande till medicinska synpunkter kommit att göra sig gällande. 1946 års alkoholistvårdsutredning framhöll visserligen, att den inte mera bestämt kunde uttala sig för vare sig den ena eller den andra av de båda orsaksgrupperna — den sociala eller den medicinska. Utredningen underströk dock betydelsen av miljöfaktorer och psykologiska omständigheter och framhöll även, att missbrukarna ofta är sjuka och abnorma personer, vilkas missbruk betingas av sjukdomen. Utredningen betraktade sålunda alkoholismen som ett sammansatt problem och fann därför, att det måste angripas från flera håll. Då de sociala synpunkterna förut dominerat borde enligt utredningens mening de medicinskt psykiatriska synpunkterna beredas ett ökat inflytande. Man ville dock inte bryta med de dittills tillämpade metoderna. I remissyttrandena över alkoholistvårdsutredningens betänkande gjordes vissa erinringar mot utredningens uttalanden. Medicinalstyrelsen framhöll, att alkoholmissbruket med hänsyn till sin omfattning, sina sociala följder och sina höggradigt invalidiserande verkningar tillhörde de folksjukdomar, mot vilka lämpliga åtgärder snarast borde vidtagas. De med gällande lagstiftning på området förenade nackdelarna var enligt styrelsens mening

377 betydande, och ett uppskov med en effektivare och mera medicinskt betonad lagstiftning var därför ej försvarligt. På grundval av ett av docenten S. Izikowitz avgivet yttrande i ärendet uttalade Stockholms stads kammarkontor, att om den moderna tesen att alkoholmissbruket är ett sjukdomsutslag accepterades, fanns det anledning att grundligt överväga de principer, som tillämpades rörande nykterhetsvårdens inriktning, metoder och organisation. Nykterhetsvården vore då jämförlig med sjukdomsbekämpande i allmänhet, där ingripande mot den enskilde annat än på hans egen önskan borde ifrågakomma endast då samhällsskyddet så krävde. Nykterhetsvården borde då också ingå i sjukvårdsorganisationen. Kammarkontoret ansåg, att utredningens förslag icke föregåtts av tillräckliga överväganden av nu angiven principiell natur. I anslutning härtill anförde Stockholms stadsfullmäktige i sitt yttrande, att ifrågavarande problem borde ytterligare övervägas, lämpligen i ett vidare sammanhang tillsammans med samhällets psykiska hälso- och sjukvård, med vilken alkoholistvården obestridligen hör mycket nära samman. Alkoholmissbrukets omfattning

För bedömande av omfattningen av alkoholmissbruket i vårt land skall här återges vissa siffror, hämtade ur 1944 års nykterhetskommittés betänkande I: Statistiska undersökningar kring alkoholfrågan (SOU 1951:43). Enligt undersökningar avseende åren 1936—45, i vissa fall 1943—45, hade omkring 200 000 personer över 15 år haft en fylleriförseelse eller på därmed jämförligt sätt missbrukat alkohol; som grova alkoholmissbrukare, vilka bl. a. gjort sig skyldiga till minst 3 fylleriförseelser, var 35 000 att betrakta, medan antalet säkra alkoholister uppgick till ca 15 000. Enligt samma källa använde 90 procent av alla män någon gång större eller mindre kvantiteter alkohol; 10—12 procent använde dock alkohol i mycket små doser undantagsvis och vid sällsynta tillfällen; endast 10 procent utgjordes av absolutister. Av kvinnorna använde enligt uppgift 35 procent icke sprit. Ifrågavarande undersökningar hänför sig till tiden före ikraftträdandet av 1954 års nykterhetsvårdslagstiftning. Nyare undersökningar, där verkningarna av den s. k. fria spriten kunnat iakttagas, föreligger ej. Nämnas kan dock att enligt uppgifter från socialstyrelsen antalet personer, registrerade hos nykterhetsnämnderna, år 1954 uppgick till 39 000. 1956 hade nykterhetsnämnderna kontakt med 73 000 personer och 1957 uppgick antalet till 76 000. Härvid är emellertid att märka att nykterhetsvårdslagen med dess vidare indikationer för nykterhetsnämndernas ingripande varit gällande endast under de båda sistnämnda åren samt att i de angivna siffrorna för dessa år ingår ett betydande antal fall, där en närmare undersökning visat att något alkoholmissbruk icke förelegat. I de utredningar, som föregick den nya lagstiftningen, uppskattade man det antal fall, som enligt 1, 14 och 15 §§ nykterhetsvårdslagen kunde väntas komma att kräva åtgärder

378 från nykterhetsnämndernas sida till ca 50 000. I stort sett anses denna uppskattning ha visat sig hållbar. Såväl bland kvinnor som bland ungdom har både bruket och missbrukandet av alkohol på senare år varit i stigande. Denna tendens gör sig fortfarande gällande i fråga om ungdomen. Nuvarande vårdformer

De vårdanstalter för alkoholskadade, som för närvarande finns, är av tre kategorier — statliga, erkända och enskilda. Platserna på de erkända anstalterna disponeras av socialstyrelsen. Nykterhetsnämnderna får där efterhöra, på vilken anstalt plats står att erhålla. Vid anstaltsplaceringen brukar man söka fördela fallen så, att lättare och förbättringsbara fall placeras på vissa anstalter och recidivister, lösdrivare och kriminellt belastade på andra. Följande uppgifter avser, förhållandena den 1 oktober 1958. Statens vårdanstalter för alkoholmissbrukare är belägna på Venngarn i Sigtuna med dess annex Backgården i Fagersta, på Svartsjö utanför Stockholm, vid Salberga sjukhus i Sala, i Hidingebro i Örebro län (vårdanstalten Brotorp) samt på fångvårdsanstalten i Växjö. Venngarnsanstalten är en öppen anstalt med 150 platser, avsedd för psykiskt ömtåliga vårdbehövande, och förfogar över en särskild avdelning för medicinsk behandling; Backgården inrymmer 35 vårdplatser. Svartsjöanstalten har 100 platser och är en sluten anstalt för alkoholmissbrukare, som av disciplinskäl kräver omhändertagande i sluten vård och företer en avgjort ogynnsam prognos, samt för asociala alkoholmissbrukare med smittosamma sjukdomar. Statens vårdanstalt vid Salberga sjukhus har 36 platser och är avsedd för vårdbehövande, som icke lämpligen kan vårdas på Svartjö. Den under innevarande år inrättade anstalten Brotorp är en öppen anstalt med 18 platser, avsedd för i stort sett det klientel, som tidigare omhändertogs på den numera nedlagda Haknäsanstalten, d. v. s. påtagligt socialt belastade men ej svårskötta alkoholmissbrukare (lösdrivare e t c ) . Statens vårdanstalt i Växjö har 10 platser för kvinnliga alkoholmissbrukare och utgör en del av fångvårdsanstalten. Den är en sluten anstalt för kvinnor, som på grund av kriminalitet eller annan svårare social belastning eller på grund av svårskötthet icke lämpligen kan vårdas på öppen anstalt. Totalantalet platser på de statliga anstalterna uppgick sålunda till 349. De erkända anstalterna var vid samma tidpunkt till antalet 26 med ett sammanlagt platsantal av 1 540. Antalet enskilda anstalter uppgick till 9 med tillsammans 212 platser. Fördelningen på olika slag av huvudmän var för de erkända och enskilda anstalterna följande.

379 Erkända anstalter kommun landsting stiftelse förening

3 — 16 7 26

Enskilda anstalter 3 1 4 1 9

Platsantalet vid samtliga anstaltskategorier var sålunda totalt 2 101, vilket innebär, att en avsevärd ökning skett på senare tid. Till jämförelse kan nämnas att siffran vid 1958 års ingång stannade vid 1883. Enligt 1954 års lag om nykterhetsvård skall i varje kommun finnas en nykterhetsnämnd och i varje län en länsnykterhetsnämnd. Deras befogenheter är ganska vidsträckta. När nykterhetsnämnden fått kännedom om fall av alkoholmissbruk kan nämnden vidtaga olika slag av hjälpåtgärder. Där missbruket bedömes vara av allvarligare beskaffenhet (enligt i 15 § lagen om nykterhetsvård angivna indikationer) kan vederbörande ställas under övervakning. Nämnden kan även i dylika fall, därest andra åtgärder visat sig otillräckliga, ansöka om tvångsintagning å allmän vårdanstalt för alkoholmissbrukare. Beslut härom fattas av länsstyrelsen. Om nämndernas förutsättningar för att fullgöra sina uppgifter föreligger skiftande uppfattningar. Inte minst genom de särskilda föreningar av f. d. alkoholister, s. k. länkorganisationer, som bildats, har kritik riktats mot nämnderna framför allt i de större städerna, där klientelet också är störst. Man har gjort gällande att intagning på anstalt stundom sker på alltför lösa grunder och man har ansett att en del tjänstemän vid sin handläggning av fallen visat bristande psykologisk insikt och förståelse. Även på landsbygden har ibland stora svårigheter yppat sig. Nykterhetsnämnderna är kommunala organ och deras medlemmar kommunala förtroendemän, väl förfarna i kommunalpolitik men i regel utan särskild skolning i psykologi och medicinsk behandling. För att förbättra läget har länsnykterhetsnämnderna anställt ombudsmän med uppgift att verka som rådgivare i nykterhetsnämndernas arbete. Ibland har ombudsmännen fått företaga både de nödvändiga socialutredningarna och övervakningarna, då nämnderna själva saknat personella resurser härför. Trots bristerna har nykterhetsnämndernas verksamhet haft stor betydelse dels därigenom att i många fall ett börjande alkoholmissbruk i tid kunnat hejdas och dels därigenom att i anstaltsvård omhändertagits en del personer, som på grund av sitt alkoholmissbruk varit till en plåga för sin omgivning. Bäst synes nämnderna ha lyckats med sitt arbete i samhällen, där man funnit människor med verkligt intresse och tillräcklig tid för dessa ömtåliga uppgifter. Inte minst läkarnas medverkan i det praktiska nykterhetsvårdsarbetet har många gånger visat sig värdefull.

380 Nykterhetsnämnderna har under insiktsfull ledning och med aktivt arbetande intresserade ledamöter även i fortsättningen en viktig uppgift att fylla för förbättring av nykterhetstillståndet. Huruvida de — som på senare tid skett — även bör i egen regi bedriva medicinsk öppen vård synes mera osäkert. Den omständigheten att patienten i regel väl känner till de tvångsåtgärder, som nämnderna kan vidtaga mot honom, kan ibland vara till allvarligt hinder när det gäller att mellan av nämnden anställd läkare och patient få till stånd det förtroendefulla samarbete, vilket är förutsättningen för en terapeutiskt framgångsrik behandling. I andra fall är det nödvändigt att genom utnyttjande av möjligheterna till övervakning och tvångsåtgärder ingripa mot personer, som fått återfall eller av andra orsaker undandrar sig en pågående läkarbehandling. Den 1957 tillsatta nykterhetsvårdsutredningen överlämnade i juli samma år en P. M. med förslag rörande statsbidrag till inackorderingshem, alkoholpolikliniker och länksammanslutningar. Utredningen uttalade i denna P. M., att det aktuella behovet av insatser på detta område inte kunde tillgodoses enbart genom åtgärder av primärkommunerna och att det därför vore angeläget att även landstingens resurser utnyttjades. Utredningen fann därför övervägande skäl tala för att landstingskommun skulle erhålla statsbidrag till alkoholpoliklinik efter samma grunder, som gäller för primärkommunerna. I bil. 7 till 1958 års statsverksproposition (femte huvudtiteln) gick chefen för socialdepartementet närmare in på hithörande spörsmål och anförde därvid bl. a. följande. Ett av de viktigaste syftena med den av 1954 års riksdag antagna lagen om nykterhetsvård var att åstadkomma en förskjutning av tyngdpunkten i nykterhetsvården från tvångsmässig anstaltsvård till förebyggande öppen vård på ett tidigt stadium av alkoholmissbruk. För att kommunerna skulle erhålla en kraftig stimulans till att öka sina insatser på detta område infördes samtidigt ett statsbidrag, uppgående till 60 % av nykterhetsnämndernas kostnader. Bidragsprocenten har sedermera genom beslut av 1957 års riksdag höjts till 75. Bidrag enligt dessa grunder utgår bl. a. till kostnaderna för av kommunerna anordnade polikliniker för alkoholmissbrukare. Verksamheten vid sådana polikliniker utgör enligt min mening en mycket betydelsefull del av den öppna nykterhetsvården. Det torde vara en allmän uppfattning att en ökad användning av denna vårdform är önskvärd. Då verksamheten vid alkoholpoliklinikerna avser bl. a. medicinsk och psykiatrisk behandling, utgör den samtidigt en del av sjukvården i vidsträckt mening. Ett stort antal fall av alkoholmissbruk vårdas också inom den egentliga sjukvårdens ram, bl. a. på sinnessjukhus samt medicinska och psykiatriska lasarettsavdelningar. Härav följer, att frågan om poliklinikverksamheten på längre sikt både organisatoriskt och finansiellt utgör en del av det större frågekomplex, som avser den långsiktiga planeringen på sjukvårdens, framförallt den öppna mentalsjukvårdens område. Denna planering och därmed sammanhängande spörsmål är föremål för behandling inom fler pågående utredningar. Nykterhetsvårdsutredningen har framhållit, att dess förslag rörande poliklinikverksamheten bör betraktas som ett provisorium och att utredningen räknar med att återkomma till frå-

381 gan om planeringen på längre sikt av de medicinska inslagen i den öppna nykterhetsvården. Med hänsyn till det påtagliga behovet kan en utbyggnad av de polikliniska möjligheterna inte anstå i avvaktan på slutresultaten av utredningsarbetet. De pågående utredningarna synes emellertid motivera en viss försiktighet i fråga om ändringar av gällande bestämmelser rörande statens stöd till poliklinikverksamheten. B e t r ä f f a n d e d e n v ä c k t a frågan o m s t a t s b i d r a g till l a n d s t i n g e n för a n o r d n a n d e av alkoholpolikliniker anförde socialministern i s a m m a proposition: Vid bedömningen av detta förslag bör erinras om att de nuvarande, av 1954 års riksdag fastställda statsbidragsreglerna vilar på den uppfattningen, att poliklinisk vård av alkoholmissbrukare är en del av den öppna nykterhetsvården och därmed en primärkommunal angelägenhet. Sambandet mellan denna poliklinikvård och sjukvården i övrigt kan måhända framdeles ge anledning till ett ändrat ställningstagande i denna fråga. Ett sådant ställningstagande måste bli beroende på bl. a. resultaten av de förut nämnda utredningarna. Man synes därför tills vidare inte böra frångå det betraktelsesätt, som präglade 1954 års beslut. Detta ställningstagande bör inte uppfattas så, att landstingen enligt min mening inte borde medverka i arbetet på att vidga användningen av den polikliniska vården för alkoholmissbrukare. Av landstingsförbundets yttrande framgår emellertid, att landstingen — som enligt förbundets mening i första hand bör inrikta sina ansträngningar på ett snabbt tillskapande av psykiatriska lasarettsavdelningar — endast i begränsad omfattning kan beräknas vidtaga åtgärder för sådan poliklinisk vård. I den mån så sker synes det naturligt, att landstingens medverkan planeras i nära samarbete med berörda kommuner och länsnykterhetsnämnder. I detta sammanhang vill jag vidare framhålla, att det icke ansetts vara en nödvändig förutsättning för statsbidrag, att poliklinik drives i nykterhetsnämnds egen regi. Sålunda har Stockholms stad erhållit statsbidrag för poliklinikverksamhet, som bedrives av sjukhusdirektionen men bekostas av nykterhetsnämnden. På sådan indirekt väg kan statsbidrag utgå även till poliklinikverksamhet, som bedrives av annan huvudman. Hinder torde inte föreligga mot en liknande form för bidragsgivning till verksamheten vid poliklinik, som drives av landsting. I avvaktan på ett slutligt ställningstagande till frågan om poliklinikvårdens organisation och finansiering synes mig en sådan indirekt bidragsgivning inom ramen för gällande bidragssystem tills vidare vara att föredraga framför ett direkt statsbidrag till landstingen. B e t r ä f f a n d e a n o r d n a n d e t av s ä n g p l a t s e r i a n s l u t n i n g till p o l i k l i n i k e r a n f ö r d e s o c i a l m i n i s t e r n slutligen f ö l j a n d e :

ifrågavarande

Poliklinikverksamhet utgör i princip en helt öppen vårdform. Nykterhetsvårdsutredningen har emellertid föreslagit, att — såsom redan nu i viss utsträckning sker — sängplatser, som anordnas i direkt anslutning till alkoholpoliklinik, under vissa förutsättningar skall i statsbidragshänseende få betraktas som en del av polikliniken. Mot förslaget om inrättande av vårdavdelningar vid poliklinikerna har i flera yttranden framförts erinringar av principiell art. Det har framhållits bl. a., att det här är fråga om en form av sjukhusvård, som kräver omfattande sjukvårdstekniska resurser. Sådan vård borde meddelas på de vanliga sjukvårdsinrättningarna och av sjukvårdens huvudmän. Förslaget har ansetts strida mot strävandena att få till stånd ett enhetligt huvudmannaskap för all sluten sjukvård. Även om jag har förståelse för dessa invändningar, anser jag, att det i rådande

382 läge på nykterhetsvårdens område finns vissa praktiska skäl, som talar för att vårdresurserna för alkoholmissbrukarc utökas på det sätt, som utredningen föreslagit. Jag förutsätter härvid, att det huvudsakligen är i de största städerna som det föreligger behov av sängplatser i anslutning till alkoholpoliklinik och att behovet på andra orter inskränker sig till enstaka eller ett fåtal platser. Till poliklinik bör anslutas endast sådana platser, som inte användes för annat än kortvarig vård med karaktär av tillfälligt omhändertagande i syfte att meddela avgiftningsbehandling. Föreligger behov av egentlig sjukhusvård får detta tillgodoses inom sjukvårdsorganisationen. Såsom utredningen föreslagit bör vidare såsom villkor för statsbidrag gälla, att sängplatserna inte ingår i en sjukvårdsinrättning. Under de nu angivna förutsättningarna finner jag mig kunna tillstyrka, att statsbidraget till alkoholpoliklinik får omfatta även sängplatser, som anordnats i anslutning till polikliniken. Statsbidraget till sådana sängplatser bör emellertid betraktas som ett provisorium i avvaktan på ökade resurser inom sjukvården, bl. a. den psykiatriska lasarettsvården, och på resultaten av de i det föregående nämnda utredningarna. En annan öppen vårdform, som med framgång prövats främst i Stockholm, är anordnandet av en s. k. informationsbyrå, dit alkoholskadade frivilligt kan vända sig för råd och upplysning, önskvärt vore om sådana exempel vunne efterföljd ute i landet. En god vårdform, som tillkommit i nykterhetsnämndernas regi, är vidare inackorderingshemmen, där alkoholskadade personer kan få logi och mat medan de är sysselsatta i förvärvsarbete. Den 1 oktober 1958 fanns 12 sådana hem med sammanlagt 216 vårdplatser. Av dessa hem var 3 belägna i Stockholm, ett i vardera Göteborg, Malmö och Norrköping och de återstående i vissa större landstingsstäder. Även denna vårdform förtjänar otvivelaktigt större spridning, vilket den även synes vara på väg att få. Betydligt mera kritisk måste man ställa sig till den nuvarande anstaltsvården. Vårdanstalterna för alkoholskadade präglas av en rätt skiftande standard. Vad som framförallt saknas är tillräcklig medicinsk-psykologisk expertis. Det finns visserligen psykiatriska konsulter, men den tid dessa har till sitt förfogande medger som regel endast kortfattade undersökningar av närmast registrerande natur. Särskilda medicinska behandlingsavdelningar förekommer endast vid ett fåtal anstalter. I allmänhet grundar sig vården på anstalterna på äldre föreställningar om alkoholabstinens och arbetsterapi som enda korrektiv för återförande av patienterna till normalt samhällsliv. Den i samband med tvångsintagning föreskrivna tidsbegränsningen av vården ter sig också mindre lycklig, ö n s k värt är att anstaltsvården i stigande utsträckning grundas på frivillig intagning och att vårdtiden mera anpassas efter det faktiska vårdbehovet. Trots de förbättringar, som på sina håll skett under senare tid, kan anstaltsvården på detta område icke på långt när anses fylla de medicinska krav, som bör ställas på sådan vård. För att bättre och mera varaktiga behandlingsresultat skall kunna vinnas kräves dels betydligt ökade resurser för medicinsk behandling, kvalificerad psykoterapi, differentierade syssel-

383 sättningsmöjligheter etc. inom den slutna vården, dels en väl utbyggd eftervård, omfattande bland annat kuratorshjälp för personligt stöd och miljösanerande åtgärder. Den medicinska behandlingen av alkoholskadade

Innan vi går in på ytterligare överväganden beträffande alkoholistvårdens organisatoriska ställning till mentalsjukvården, skall här lämnas en kortfattad redogörelse för den medicinska behandlingen av alkoholskadade sådan den allmänt tillämpas, där över huvudtaget sådan vård äger r u m hos tjänsteläkare, privatpraktiker och öppna alkoholistmottagningar. Ofta kommer patienten till läkaren i ett starkt alkoholintoxikerat tillstånd eller påträffas av denne i sitt hem i sjukbädden efter kallelse av anhöriga. Vikten av dylika hembesök, vilken tidigare särskilt betonats av Alfred Petrén, må särskilt understrykas, då det vid sådan kontakt ofta visat sig möjligt att övertala en förut motsträvig person att fortsätta behandlingen hos läkare. Den svårt alkoholförgiftade föranleder inga diagnostiska svårigheter. I den öppna vården kan dock diagnostiken kompliceras om patienten medvetet eller omedvetet hemlighåller eller bagatelliserar alkoholkonsumtionens storlek. Ofta kan dock såväl den somatiska undersökningen som sjukhistorien avslöja verkliga förhållandet. Sålunda kan uppgiften om lättväckt alkoholbegär, om behov av »återställare» liksom om minnesförluster (black outs) anses i hög grad signifikativa för en konsumtion, som överskridit den måttliga. Kroppsundersökningen röjer ofta tecken på alkoholskada, t. ex. den lätt ödématösa ansiktshuden, svalgrodnad, palpabel lever och darrningar i händer och tunga. Framförallt dominerar nervösa besvär i form av oro, ångest, lättretlighet och sömnsvårigheter. Läkarens kontakt med den alkoholskadade patienten måste präglas av lugn auktoritet, vänlighet och frihet från moraliserande. En noggrann sjukhistoria är nödvändig, såväl en s. k. alkoholanamnes som en allmän anamnes med hänsyn till förefintligheten av sjukdomar, skallskador o. dyl. Patientens alkoholmiljö måste också klarläggas, förhållanden på arbetsplatsen och i äktenskapet utredas. En klar kartläggning av hans psyke är erforderlig och man måste få klart för sig hans personlighetstyp. En mera differentierad undersökning kräver hjälp av psykolog, något som ännu hos oss alltför litet har fått sin givna plats i alkoholistvården. Av mera ingående undersökningar kan Rorschachtestning ifrågakomma liksom elektroencephalografi. Det är självfallet nödvändigt att få patienten att inse vikten av fullständig avhållsamhet från alla slag av alkoholhaltiga drycker. Alkoholabstinensen medför ofta svåra rubbningar, varför lugnande och muskelavslappnande medel liksom sömnmedel ofta är indicerade. Samtidigt med denna lugnande behandling är en mera uppbyggande och i viss mån substitutionsbetonad terapi nödvändig. Den alkoholskadade befinner sig

384 ofta i ett tillstånd av vitaminbrist och hans magslemhinnor kan vara så skadade så att en fullgod vitaminresorption ej är möjlig genom tillförsel genom munnen. Flera läkare använder insulin i små doser varje dag och ser därav en stimulerande och avspännande effekt. Vid förstadium till delirium tremens liksom vid själva deliriet är sjukhusvård nödvändig. Delirium tremens är en livshotande komplikation, som kräver mentalsjukhusets resurser för behandling. Självfallet måste svårare hjärnskador i form av framför allt minnesförluster (t. ex. Korsakovs sjukdom) behandlas på sjukhus. Det är av vikt att läkaren under längre tid — åtminstone åtskilliga månader — uppehåller kontakten med patienten. En schablonmässig användning av disulfiram (antabus) dagligen för att förhindra återfall anses numera icke lämplig. Detta medel torde nog ha överskattats. I begränsad omfattning och på patientens egen önskan kan man dock ha god hjälp av det. Preparatet utgör egentligen inget verkligt behandlingsmedel utan ges för att avskräcka från alkoholbruk då ju kombinationen av alkohol och antabus har mycket besvärliga verkningar. Det är psykoterapin som blir huvudbehandlingen på längre sikt. Några principiella skillnader i förhållande till den behandling, som tillämpas vid olika psykiska insufficienssymtom, finns knappast. På detaljerna i sådan behandling finnes ej anledning att ingå h ä r ; vi hänvisar i tillämpliga delar till vad som anförts i det allmänna behandlingskapitlet. Särskilt bör framhållas det — enligt hittills vunna begränsade erfarenheter — betydande värdet av gruppterapi, som om möjligt bör äga rum under läkares ledning eller av särskilt utbildad personal. E n ytterst värdefull hjälp för den långvariga eftervården har man i de förut berörda länkföreningarna, där dessa erhållit tillräcklig stabilitet. Vissa länkföreningar har byggt upp en egen medicinsk vårdorganisation. Sålunda har en av de största och mest framgångsrika, Kamratföreningen Länken i Göteborg, en mottagning med läkare och sjuksköterska ävensom sängplatser för akuta förgiftningsfall, som ej kan behandlas ambulatoriskt. Samarbete mellan medicinsk sakkunskap och länkorganisation ter sig ändamålsenligt då läkaren ensam har svårt att sköta eftervården, medverka till att patienten kominer in i förenings- och hobbyverksamhet etc. Även när det gäller uppspårandet av akuta fall kan länkmedlemmarna utföra ett synnerligen värdefullt arbete. Länkföreningarna har i varje organisation för terapi av alkoholskadade sin givna plats som oumbärliga hjälptrupper. Behandlingen av alkoholister har på senare tid uppmärksammats ur företagspsykiatriska synpunkter. Mindus 1 har nyligen redogjort för vissa amerikanska erfarenheter i detta sammanhang. Det vanligaste är att företagare försöker bli av med anställda, som missbrukar alkohol i så hög grad att de vållar problem i arbetet. I ett amerikanskt företag beslöt man att i stället 1

Mindus, E.: Alkoholsjukvård i amerikansk industri, Sv. Läkartidningen 1957: 54: 3003.

385 låta behandla de alkoholiserade bland sina anställda. Man försökte på tidigt stadium spåra upp anställda med alkoholproblem, varnade dem, lät dem fortsätta anställningen under en prövotid, varunder de ställdes under läkarkontroll och bereddes behövlig vård. Härigenom befanns att flertalet kunde stanna kvar i arbetet, en del blev både socialt och yrkesmässigt fullt rehabiliterade och många andra påtagligt förbättrade. I Västerås har m a n inom Asea bedrivit en likartad verksamhet. Av intresse i detta sammanhang är Lindgrens påpekande 2 , om det förhållandet att såsom särskilt farliga ur social synpunkt måste betraktas alkoholmissbrukare med hög regelbunden alkoholkonsumtion, vilka har ledareegenskaper eller på annat sätt är dominerande och som lyckas med att under en följd av år själva reglera sin spritförtäring så att den dagliga toleransransonen ej överskrides. Umgänget med sådana »ledartyper» kan vara mycket farligt för personer med mera ömtålig läggning, för vilka hög daglig alkoholkonsumtion innebär betydligt större risker för tilltagande missbruk än för ifrågavarande, för alkohol mera motståndskraftiga individer. Det är en viktig profylaktisk uppgift att uppspåra dessa alkoholmissbrukets smittobärare. Det är just på arbetsplatsen som ett sådant arbete kan bedrivas med utsikt till framgång. Därvid har givetvis en av företaget anställd läkare en mycket stor uppgift att fylla.

Överväganden om den framtida vården av alkoholskadade

Vissa organisationsfrågor avseende vården av alkoholskadade har fått en provisorisk lösning i avvaktan på resultatet av arbetet inom nykterhetsvårdsutredningen samt inom vår delegation. Givetvis ankommer det i första hand på nykterhelsvårdsutredningen att ta ställning till och framlägga förslag rörande detta vårdområde. Som framgår av det föregående har vi emellertid under vårt utredningsarbete såväl på den slutna som den öppna vårdens område konstaterat brister, vilka icke torde kunna avhjälpas utan att den medicinska sakkunskapen erhåller större inflytande på utformningen av vården och beredes tillfälle till ökade insatser inom denna. Med hänsyn till de slutsatser, till vilka vi sålunda kommit, har vi icke kunnat underlåta att framlägga våra synpunkter på vårdarbetets uppläggning i denna del. Enligt vår mening utgör alkoholismen ett sammansatt socialt och medicinskt problem. Psykologiska och psykiatriska metoder måste sålunda erhålla stort utrymme i behandlingen. Vi har även understrukit den viktiga roll de lokala och regionala nykterhetsnämnderna även i fortsättningen bör spela. I fråga om ett stort antal alkoholmissbrukare är huvudproblemet att deras beteende medför sociala komplikationer, vilka bör behandlas i främsta rummet av personer med social erfarenhet. Nykterhetsnämnderna behöver 2

Lindgren, G.: Alkohol och arbete, Sv. Läkartidningen 1957: 54: 3613.

25—807788

386 ofta råd och vägledning och torde liksom hittills böra centralt ha sin förankring i socialstyrelsens nykterhetsvårdsbyrå. Den slutna vården av alkoholskadade bör däremot enligt vår mening sortera under medicinalstyrelsen liksom även den öppna vård, som bedrives i anslutning till lasarett och andra vårdanstalter. Vissa skäl talar för att den första behandlingen av akuta fall kan äga rum på lasarettens medicinska vårdavdelningar. Så sker för närvarande på flera håll, exempelvis i Örebro. I allmänhet torde dock de psykiatriska lasarettsavdelningarna böra bli basorganisationer för vården av alkoholskadade. Detta gäller såväl öppen som sluten vård. Huruvida man skall använda sig av öppenvårdsmottagningar uteslutande för alkoholskadade eller om dessa skall mottagas samtidigt med det övriga klientelet bör betraktas som en lämplighetsfråga. Praktiska skäl talar ibland för det förra alternativet. Till de särskilda mottagningarna kan måhända knytas läkare med speciellt intresse och särskilda förutsättningar för att behandla just detta klientel; kapaciteten på mottagningen kan eventuellt bli större, om den helt ägnas åt patienter av detta slag, vilka trots individuella olikheter dock företer ett gemensamt mönster i sjukdomsbilden. Svårare fall, som kräver längre tids vård eller där sjukdomens art är sådan att speciell övervakning kräves — deliriumfallen och hallucinoserna — bör vårdas på mentalsjukhusen, där ju redan nu ett icke ringa antal sådana patienter erhåller behandling. Det förefaller oss naturligt, att i framtiden landstingen blir huvudmän för den medicinska alkoholistvården, så att denna vård kan på lämpligt sätt samordnas med deras övriga sjuk vårdande verksamhet. De landstingsfria städerna bör självfallet ha motsvarande skyldighet. I allt väsentligt skulle därmed statens vårdverksamhet inom den medicinska delen av detta område upphöra, måhända med undantag för ett par anstalter av specialkaraktär, dit mera svårskötta fall, exempelvis svåra psykopater, kriminella, eventuellt också tuberkulossjuka från hela landets alkoholklientel, kunde sammanföras. I övrigt skulle de hittillsvarande anstalterna för alkoholmissbrukare lämpligen ingå i organisationen som sekundärsjukhus (vilohem, konvalescentavdelningar eller dylikt) för sådana sjuka, som alltjämt kräver institutionell vård. Det bör dock betonas att även vid dessa bör aktiv medicinsk behandling förekomma. Det skulle vara önskvärt att dessa anstalter kunde drivas efter medicinska principer och — när platsantalet motiverar detta — med anlitande av för ändamålet heltidsanställda läkare. Tills vidare får man dock tänka sig att så endast kan bli fallet i fråga om vissa antalter medan vid de övriga läkaruppgifterna får karaktär av deltidsuppdrag, till vilka i första hand de psykiatriska lasarettsavdelningarnas och mentalsjukhusens läkare torde ifrågakomma. En del av de befintliga anstalterna kan lämpligen övertagas av landstingen

387 eller städer utanför landsting, andra bör måhända nedläggas eller tagas i anspråk för annat vårdändamål när platsbehovet blivit tillfredsställt på annat sätt vilket dock torde dröja. Möjligheten för alkoholskadade att själva söka vård på anstalter och konvalescenthem, drivna i privat regi, bör givetvis inte inskränkas. Vid utformningen av anstaltsorganisationen bör behovet av särskilda resurser för lämplig specialbehandling av olika grupper — såsom äldre alkoholmissbrukare och ungdomsalkoholister — särskilt beaktas. Det har förut framhållits, att väsentligt ökade insatser kräves inom den öppna vården. Erfarenheter från andra länder, exempelvis USA och Canada, talar för att stark tonvikt måste läggas på öppen vård och att många av dem som tidigare behandlats som anstaltsfall med framgång kan behandlas ambulatoriskt, eventuellt en del fall i kombination med kort tids »avgiftning» i sluten vård samt, i konvalescentstadiet, vilohemsvård. I många fall blir det tjänsteläkaren, som ger den första vården — ofta kan han ensam sköta behandlingen, i andra fall måste han remittera patienten till sjukhus. Tjänsteläkarens uppgifter är i allmänhet icke avslutade i och med den första kontakten med de alkoholskadade. Även beträffande den viktiga och långvariga eftervården är det naturligt att sådan läkare liksom också distriktssköterska medverkar vid övervakning och behandling. Det är en känd erfarenhet att många alkoholsjuka, även sedan de helt slutat med alkoholförtäring, är utsatta för depressionstillstånd, neuroser, sömnlöshetsperioder och liknande. Det bör kunna förutsättas att, därest dessa sjukdomstillstånd blir kortvariga, de skall kunna behandlas i hemorten. Att i tjänsteläkarnas instruktion inskriva åligganden beträffande vården av alkoholskadade synes varken lämpligt eller nödvändigt. Dels är läkarna redan nu hårt belastade med tjänsteåligganden beträffande hälso- och sjukvård, dels kan det tänkas, att en del av dessa läkare är ointresserade eller kanske mindre lämpade att utöva sådan vård. Om i sådana fall andra läkare i öppen vård finnes, som är mera lämpade för uppgiften, bör de kunna anförtros densamma. I större tätorter kan det vara lämpligt med specialmottagningar, men i mindre orter bör den alkoholskadade besöka samma mottagning som andra patienter. Man bör sålunda kunna anpassa vårdformerna efter förhållandena i det enskilda fallet. Överhuvudtaget bör man ej binda denna vård vid alltför stela former. 1 diskussionen om vården av alkoholskadade har framhållits önskvärdheten av lokalt anordnade s. k. alkoholistdispensärer och länsvis anordnade centraldispensärer. Mönstret härför har varit tuberkulosvårdsorganisationen. Enligt vår mening bör dock de psykiatriska lasarettsavdelningarna med deras öppna vård bli en motsvarighet till den tänkta centraldispensären. Någon ytterligare central institution i ett landstingsområde synes ej! erforderlig. Ej heller är det lämpligt med obligatorisk namnregistrering av alkoholskadade. Man kan då befara en upprepning av den registrering, som

388 nu finns inom nykterhetsnämnderna och som är ägnad att hos en del av de hjälpsökande framkalla misstro och motstånd mot erforderlig behandling. Utöver vad som tidigare sagts erfordras slutna och halvöppna vårdavdelningar för bedrivande av konvalescentvård. Särskilt den halvöppna vården i form av inackorderingshem har visat sig framgångsrik. Landstingen och storstäderna bör stimuleras att öppna flera hem för sådan vård. Även familjevård kan i vissa fall vara lämplig. Redan nu erhåller alkoholskadade stundom sådan vård. Om länkorganisationernas medverkan i eftervården har tidigare talats och betydelsen härav skall ytterligare understrykas. Såväl läkarna på de psykiatriska lasarettsavdelningarna som tjänsteläkarna i öppen vård bör om möjligt söka kontakt med vederbörande länksammanslutning, som har att se till att erforderliga kontaktmän finns, vilka vid eventuella återfall snabbt kan förmå den sjuke att återuppta behandlingen eller ordna besök av läkare i hemmet. På liknande sätt bör eftervården kunna organiseras i samarbete med nykterhetsnämnderna. En vårdorganisation av här skisserat slag kräver ganska lång tid för genomförande. Innan landstingens huvudmannaskap utvidgas till att omfatta även den nu statligt drivna mentalsjukvården kan den knappast realiseras. Även ett överförande av tjänsteläkarna under landstingens huvudmannaskap ter sig ytterligare motiverat, då man beaktar vilken roll tjänsteläkarna måste spela i den nya vårdorganisationen. Alkoholistproblemet är i stor utsträckning ett storstadsproblem. I det föregående har organisationen av vården för alkoholskadade inom ett landstingsområde närmast diskuterats. Samma principiella uppläggning torde emellertid vara tillämplig i de städer, som ej ingår i landsting. Tonvikten i fråga om den öppna vården kommer i de största städerna säkert att ligga på de öppna psykiatriska mottagningarna eller speciella mottagningar för här ifrågavarande klientel. Ett flertal fristående mottagningar torde även vara erforderliga, alla självfallet arbetande i samverkan med psykiatrisk lasarettsavdelning och mentalsjukhus. Tjänsteläkarnas medverkan är också här önskvärd men osäkerheten om tjänsteläkarinstitutionens framtid i de stora städerna gör att det är svårt att bedöma, i vilken omfattning tjänsteläkare där kan finnas att tillgå för uppgiften. Av länkorganisationer anordnade mottagningar enligt det tidigare nämnda göteborgsmönstret kommer helt säkert att finnas även i fortsättningen.

Det är ytterst vanskligt att söka beräkna personalbehovet — för vår del närmast psykiatrikerbehovet — inom den här skisserade, fullt utbyggda alkoholistvården. Enbart vid de ombildade alkoholistanstalterna torde man emellertid böra räkna med ett behov av psykiatriska insatser, motsvarande

389 ca 25 läkarkrafter. De landstingsfria städernas behov motsvarar åtminstone 50 heltidstjänster. Lägges härtill landstingens behov av ökat antal läkare för dessa uppgifter, framförallt i den öppna psykiatriska vården, kominer det säkerligen att röra sig om ytterligare minst en läkare per landsting. För de olika specialanstalterna (för psykopater, kriminella alkoholister, kvinnor m. m.) krävs också ett ökat antal psykiatriker. I vår sammanställning rörande psykiatrikerbehovet i kapitel 14 har vi med hänsyn härtill uppskattat detta behov inom vården av alkoholskadade till sammanlagt 100 läkarkrafter.

Kriminalvården Inom kriminalvården har under senare år behovet av psykiatrisk medverkan blivit allt större. Särskilda psykiatrikertjänster har i ökad utsträckning inrättats på fångvårdsanstalterna. Den rådande psykiatrikerbristen har dock mångenstädes medfört svårigheter att besätta dessa tjänster. I vårt till kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket den 27 september 1957 avgivna utlåtande över strafflagsberedningens förslag till skyddslag (SOU 1956: 55) underströk vi, att det torde dröja, innan psykiatrikernas insats inom kriminalvården kunde tänkas öka nämnvärt. Vi framhöll, att den starka expansion av den vanliga mentalsjukvården, vilken kan förutses under de närmaste åren, antagligen kommer att dra till sig flertalet av de alltför fåtagliga psykiatrikerna och att den öppna kriminalvården under åtskillig tid framåt torde få nöja sig med att anlita konsulter för de mest trängande vårduppgifterna. Vi skall i det följande i korthet granska, vilka vårduppgifter det är fråga om och hur de kan samordnas med den organisationsplan för mentalsjukvården, som vi framlagt i detta betänkande. Det rättspsykiatriska undersökningsväsendet

Den nuvarande organisationen av det rättspsykiatriska undersökningsväsendet härrör från 1945. Sinnesundersökningar av häktade sker på sinnessjukavdelningar inom fångvården, medan icke häktade undersökes på rättspsykiatriska stationer vid vissa statliga sinnessjukhus. Denna organisation, som redan vid tillkomsten betraktades som ett provisorium, har visat sig icke hålla måttet. Särskilt allvarligt har varit, att de långa väntetiderna vid sinnesundersökning icke k u n n a t i någon väsentlig mån förkortas. År 1952 tillkallades särskilda sakkunniga för att utreda hur väntetiderna vid sinnesundersökningarna skulle k u n n a nedbringas. Efter förslag av de sakkunniga beslöt 1954 års riksdag bl. a. alt sinnesundersökningarna skulle differentieras efter fallens mer eller mindre krävande beskaffenhet och i vissa fall redovisas mera kortfattat än tidigare. För att förebygga att fullständig sinnesundersökning verkställes utan tillräckliga skäl tänkte man

390 sig också, utan att det direkt föreskrevs i lagtexten, att sinnesundersökning i regel skulle föregås av sådan s. k. kort läkarundersökning, som avses i 4 § lagen om personundersökning i brottmål. Undersökning av sistnämnda slag, som verkställdes av psykiatriker, vanligen i anslutning till en av funktionär inom skyddskonsulentorganisationen eller annan person utförd personundersökning, har kommit att få allt större betydelse såväl för bedömande av behovet av sinnesundersökning som för att belysa lämpligheten av olika ifrågakommande brottspåföljder. De år 1954 beslutade åtgärderna medförde en viss förbättring av läget inom det rättspsykiatriska undersökningsväsendet men inom kort började arbetsbalansen åter att stiga. Väntetiderna höll sig vid omkring fyra månader i stället för den i lagen stadgade normala maximitiden sex veckor. De rättspsykiatriska läkartjänsterna har i vissa fall varit svårbesatta och några av tjänsterna har under långa tider skötts av icke ordinarie innehavare eller varit helt vakanta. Rättpsykiatrikertjänsten vid centralfängelset i Härnösand har t. ex. i åratal varit vakant under större delen av året. År 1956 tillsattes en ny utredning, kommittén för det rättspsykiatriska undersökningsväsendet, med uppdrag att utreda frågan om en omorganisation och effektivisering av det rättspsykiatriska undersökningsväsendet. Kommittén har ännu icke framlagt förslag i frågan. Situationen är f. n. den, att häktade personer undersökes vid sex sinnessjukavdelningar inom fångvården, knutna till anstalterna Långholmen, Haga, Malmö, Härianda, Härnösand och Västervik, varjämte kvinnliga häktade undersökes vid en sinnessjukavdelning vid fångvårdsanstalten i Växjö (av läkare vid S:t Sigfrids sjukhus) samt ett mindre antal häktade män, som är intagna på fångvårdsanstalten i Visby, undersökes på S:t Olofs sjukhus. Undersökningsstationen i Västervik har nedlagts provisoriskt, i huvudsak på grund av svårigheter att besätta överläkartjänsten, som flyttats till Långholmen. Tilltalade på fri fot undersökes vid åtta rättspsykiatriska stationer vid statliga sinnessjukhus (Ryhov, S:t Lars, Ulleråker, Marieberg, Umedalen, Sidsjön, S:t Jörgen och Psykiatriska sjukhuset). Stationen vid Umedalen h a r dock nedlagts provisoriskt och läkartjänsten förflyttats till Ulleråker, även här på grund av svårigheter att i Umeå besätta tjänsten. I december 1957 fanns sammanlagt 38 rättspsykiatriska läkartjänster, därav 19 vid fångvårdsanstalternas sinnessjukavdelningar och 19 vid sinnessjukhusens rättspsykiatriska stationer. 14 av dessa var överläkartjänster. Vid undersökningsstationerna, såväl de för häktade som de för icke häktade, förekommer det i varierande utsträckning att för undersökningarna anlitas utomstående psykiatriker efter förordnande i varje särskilt fall. F r å n kommittén för det rättspsykiatriska undersökningsväsendet har upplysts, att m a n preliminärt tänker sig att det i framtiden skall finnas dels fyra rätts psykiatriska kliniker för undersökning av såväl häktade som icke

391 häktade, varav en i vardera Stockholm, Göteborg, Malmö och SundsvallHärnösandsområdet, samtliga belägna inom eller i närheten av häktesbyggnader, dels sju rättspsykiatriska avdelningar för undersökning av icke häktade, förlagda till fyra statliga mentalsjukhus samt till tre lasarett, drivna av landsting eller stad utanför landsting. Denna organisationsplan skulle fordra inrättande av tjänster för 4 klinikchefer, 1 laborator (närmast för forskningsuppgifter), 11 överläkare, 16 förste läkare samt 9 underordnade läkare, eller sammanlagt 41 läkare. Ur våra synpunkter har vi inte funnit något att erinra mot detta preliminära förslag, som synes gå väl att förena med planerna för mentalsjukvården i övrigt. Vi förutsätter visserligen, att hela det rättspsykiatriska undersökningsväsendet alltjämt skall vara en statlig angelägenhet. Men detta hindrar inte att de föreslagna rättspsykiatriska avdelningarna kan förläggas till mentalsjukhus eller lasarett, som drivs av kommunal huvudman. Enligt vår mening är det angeläget, att de Ire avdelningar, som planeras förlagda till lasarett, upprättas i anknytning till psykiatriska avdelningar därstädes. Därigenom kan laboratorier och övriga undersökningsresurser utnyttjas gemensamt. För avdelningarnas inrättande och drift torde särskild överenskommelse behöva träffas mellan stat och resp. landsting eller stad utanför landsting. Frågan om de rättspsykiatriska klinikernas organisatoriska ställning måste bli föremål för ytterligare överväganden innan ställning härtill kan tagas. En viss differentiering av undersökningsfallen, både de häktade och de icke häktade, torde vara nödvändig. Personer, som åtalas första gången eller som tidigare endast varit villkorligt dömda, bör hållas åtskilda från förvaringsklientelet och andra återfallsförbrytare. Särskilt angeläget är att komma ifrån det nuvarande systemet att sammanföra de yngsta undersökningsfallen med ett äldre, ofta starkt belastat klientel. Vi har inte något att erinra mot de uppskattningar, som gjorts beträffande behovet av rättspsykiatriker. En viktig fråga är om rättspsykiatrikerna uteslutande skall syssla med sinnesundersökningar. I vårt förut nämnda utlåtande om strafflagberedningens betänkande med förslag till skyddslag framhöll vi, att rättspsykiatrikerna borde medverka såväl inom den öppna kriminalvården som inom annan socialpsykiatrisk verksamhet. För lämpligheten av att anlita de heltidsanställda rättspsykiatrikerna i konsultverksamhet talar flera skäl. För det första skulle de få större erfarenhet av praktiskt kriminalvårdsarbete, vilket måste vara till nytta vid deras sinnesundersökningar, som ju också innefattar förslag till kriminalpolitiska åtgärder. Vidare skulle den sakkunskap de förvärvar rörande personer, som begått brott, komma till användning inom den öppna kriminalvården liksom inom annan socialpsykiatrisk verksamhet, där likartade problem dyker upp. Slutligen skulle det

392 måhända bidraga till lösandet av den besvärliga frågan om rekryteringen av rättspsykiatriker. Genom den intima anknytningen till den övriga mentalsjukvården skulle man troligen göra tjänsterna mera eftersökta; isoleringen från det övriga psykiatriska fältet skulle därmed vara bruten. Konsultuppdrag av detta slag skulle dessutom innebära en löneförbättring, vilket likaledes borde underlätta rekryteringen. Omvänt torde det — i samma syfte att bryta isoleringen och underlätta rekryteringen — vara önskvärt, att man i anslutning till nuvarande praxis vid de rättspsykiatriska undersökningsstationerna i lämplig utsträckning anlitar psykiatriker, som är verksamma inom andra grenar av mentalsjukvården. Om rättspsykiatrikerna även ålägges andra uppgifter måste emellertid antalet samtidigt ökas i motsvarande utsträckning. Den slutna kriminalvården

Fångvårdsanstalterna är för närvarande sammanförda till 7 anstaltsgrupper. Dessa utgöres av dels norra anstaltsgruppen med Härnösand som centralanstalt, östra med Långholmen som centralanstalt, västra med Härianda som centralanstalt och södra med Malmö som centralanstalt, dels anstaltsgruppen för kvinnor med Växjö som centralanstalt (senare Hinseberg i Bergslagen, som är under uppförande), dels säkerhetsgruppen för förvarade och internerade med Hall som centralanstalt och med anlitande av Haga sjukhus som psykiatrisk avdelning, dels ungdomsgruppen för ungdomsfängelseklientelet samt för straffångar och fängelsefångar under 22 år, som har Skenas som centralanstalt, dock med särskilda vårduppgifter för Roxtuna beträffande ungdomsfängelseklientelet. Inom varje anstaltsgrupp finns vid centralanstalten — utom vid ungdomsgruppen och säkerhetsgruppen (jfr ovan om Roxtuna och Haga sjukhus) — en psykiatrisk avdelning med en överläkare som chef. Denne är psykiatrisk konsult vid såväl centralanstalten som övriga till anstaltsgruppen hörande anstalter (sidoanstalterna). Då dessa psykiatriska avdelningar samtidigt är sinnessjukavdelningar (i sinnessjuklagens mening) och i denna egenskap rättspsykiatriska undersökningsstationer, är överläkaren jämväl chef för den rättspsykiatriska verksamheten. Härifrån finnes dock ett undantag, Långholmen, där konsultverksamheten uppdragits åt en särskild läkare och överläkaren vid rättspsykiatriska kliniken blivit befriad från sistnämnda arbetsuppgift. överläkartjänsterna vid anstaltsgrupperna är således i regel förenade med rättspsykiatriska tjänster. Detta har fungerat mindre tillfredsställande; de rättspsykiatriska undersökningarna har tagit så stor del av arbetstiden, att anstaltsarbetet blivit lidande. Det torde också vara en allmän uppfattning inom fångvården att anstaltspsykiatrikern måste befrias från huvudparten av sitt rättspsykiatriska arbete. För vår del har vi intet att invända mot ett långsiktsprogram, innebärande att fångvårdens behov av psykiatrisk expertis

393 i vårdarbetet huvudsakligen tillgodoses genom för detta ändamål heltidsanställda psykiatriker; under den närmaste tiden torde det dock bli svårt att besätta sådana tjänster på grund av den stora bristen på psykiatriker. På många håll kominer m a n förmodligen att bli nödsakad att tillsvidare anlita utvägen med psykiatriska konsulter från mentalsjukvården. Haga sjukhus, som fungerar såsom psykiatrisk avdelning för säkerhetsgruppen, har dessutom i egenskap av sinnessjukavdelning att mottaga vårdoch observationsfall från hela fångvården ävensom vissa rättspsykiatriska undersökningsfall. Om uppgifterna som rättspsykiatriker och anstaltspsykiatriker skall skiljas åt, kräves synbarligen heltidsanställda läkare för de förstnämnda arbetsuppgifterna. Behovet kan med hänsyn till platsantalet (f. n. ca 70 platser) uppskattas till en överläkare, en biträdande överläkare och minst 2 andra läkare. Anstaltsläkarna bör liksom rättspsykiatrikerna kunna tilldelas vissa uppgifter även inom kriminalvården i frihet. För båda grupperna är det önskvärt att deras konsultverksamhet får omfatta även korta läkarundersökningar enligt 4 § lagen om personundersökning i brottmål.

Kriminalvärden i frihet

Kriminalvården i frihet omfattar huvudsakligen arbetet med villkorligt dömda eller frigivna personer. Det viktigaste kriminalpolitiska instrumentet är här skyddskonsulentorganisationen. För närvarande finns det 23 skyddskonsulenter i var sitt distrikt (se tabell 11: 1, där dock Stockholms fyra distrikt och Göteborgs två distrikt sammanslagits). Skyddskonsulenterna biträdes av skyddsassistenter, f. n. 25 till antalet. Sedan inånga år finns också frivilliga skyddsföreningar, sedan 1925 anslutna till svenska skyddsförbundet. Dessa ägnade sig tidigare företrädesvis åt ekonomisk understödsverksamhet, arbetsanskaffning och liknande hjälparbete bland frigivna fångar och jämförliga grupper. Under senare år har verksamheten utvidgats till att omfatta även personundersökningar i brottmål samt övervakning av villkorligt dömda och tillsyn av villkorligt frigivna eller utskrivna. Den mest omfattande verksamheten bedrivs av »skyddsvärnen» i Stockholm och Göteborg med heltidsanställda tjänstemän. Den 1 juli 1957 uppgick antalet villkorligt dömda till ca 10 000 och antalet villkorligt frigivna till över 1 200. Skyddsarbetet omfattade alltså vid denna tidpunkt sammanlagt över 11 000 personer. För ett stort antal av dessa hade utsetts övervakare resp. tillsyningsmän utanför skyddskonsulentorganisationen; skyddskonsulenten äger dock att följa övervakningen resp. tillsynen och hjälpa vederbörande vid befattningen med fallen. För omkring 1 900 fall var skyddskonsulenter resp. skyddsassistenter eller heltidsanställda tjänstemän i skyddsföreningar själva övervakare eller tillsyningsmän.

394 Tabell 11:1. Antal ärenden inom skyddskonsulentorganisationen den 1 juli 1957

Distrikt

VillkorSkyddsSkyddsligt konsuassistent dömda lent

Stockholm Uppland Södertörn-Gotland.. . Södermanland-Östergötland Jönköping-Kronoberg Kalmar Skåne-Blekinge Nordvästra Skåne. . . Göteborg Västgöta-Dal Värmland Örebro Västmanland Kopparberg Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

4 Summa

23 Villkorligt frigivna

Fall med skyddskonsulent, skyddsassistent eller Behövlig heltidsanställd psykiatrisk skyddsföreningsarbetskraft tjänsteman som omräknat till heltidstjänster tillöversyningsvakare man

338 66 25

648 90 18

90 21 1

4 1

58 43 9 126 37 222 58 34 36 37 27 45 26 22 13 24

6 4 1 7 1 98

634 329 172 926 341 1 481 674 408 276 305 313 330 285 180 214 256

18 8 5 40 12 577 2 27 14 31 17 9 21 14 18 29

2 5 7

Yi Vi Vt Vt V* Yi Vi Vi Vi

10 075

1 246

1 598

16 Yi

7 2 1 2 1 3 1 3 2 1

2 103 594 254

5 6 6 3 5

Vt

1 Vt Vt

y2 2 1

Av tabellen framgår, att kriminalvården i frihet har talrika fall över hela landet. Det är alltså ingalunda ett problem endast för storstäderna. Frågan är nu vilka anspråk på mentalsjukvården som en väl organiserad kriminalvård i frihet kan komma att ställa. Denna fråga har vi sökt få närmare belyst genom en enkät till dels skyddskonsulenterna i Stockholm och i Göteborg, vilka representerar storstadsproblemen, dels skyddskonsulenterna i Upplands, Västgöta-Dals och Kopparbergs distrikt, som representanter för landsbygden. I vissa fall kan i samband med meddelande av villkorlig dom med övervakning domstol ålägga den dömde att undergå behandling på sinnessjukhus, behandling genom hjälpverksamheten eller behandling till förebyggande av alkoholmissbruk. Sådana föreskrifter synes av enkäten att döma förekomma i mycket växlande utsträckning. I Stockholm förelåg sådana föreskrifter för omkring 12 procent av de villkorligt dömda, i Upplands och Kopparbergs distrikt i omkring 5 procent och Västgöta-Dals distrikt i omkring 3 procent av fallen. Av enkätsvaren framgår att skyddskonsulenterna har växlande uppfattning beträffande lämpligheten av dylika föreskrifter. En uppgiftslämnare anser, att hjälpverksamhetsläkaren är så överhopad av

arbetsuppgifter, att det är meningslöst att stimulera domstolarna att använda dylika föreskrifter, medan en annan trots detta anser, att det går fortare att få psykiarisk hjälp för en person, om sådan föreskrift förekommer i domen. Domstolarnas skepsis mot den psykiatriska hjälpverksamhetens förmåga att fullgöra sina uppgifter inom den fria kriminalvården torde vara den huvudsakliga förklaringen till den jämförelsevis ringa förekomsten av föreskrifter av detta slag i domsluten. Skyddskonsulenterna har relativt obetydlig verksamhet bland andra kategorier än villkorligt dömda och villkorligt frigivna eller utskrivna, ställda under tillsyn. Bland sådana andra kategorier må nämnas personer, som frigivits från ungdomsfängelse, förvaring eller internering, samt villkorligt dömda och villkorligt frigivna, som ej ställts under övervakning eller tillsyn eller för vilka övervakningen eller tillsynen upphört. Verksamhet för sådana kategorier omhänderhas i Stockholm och Göteborg framför allt av skyddsvärnen. På andra håll har dock skyddskonsulentorganisationen hand om enstaka sådana fall. Detsamma gäller försöksutskrivna eller definitivt utskrivna straffriförklarade; skyddsvärnet i Stockholm har tillsyn över talrika sådana fall i samarbete med hjälpverksamhetsläkaren vid Ulleråker, i Göteborg i samarbete med hjälpverksamheten vid S:t Jörgens sjukhus. Enligt enstämmiga uppgifter föreligger betydande behov av samarbete med psykiatriker i skyddsarbetet. F. n. är samarbetet organiserat på mycket skiftande sätt, vilket framgår av nedanstående redogörelse. I Stockholm anlitade skyddskonsulenterna intill år 1956 psykiatriker vid behov, varvid kostnaden täcktes av anslag för understöd åt frigivna m. m. Senare tillkom ett visst anslag för psykiatrisk rådgivning och våren 1956 började psykiatriker ha mottagning en gång i månaden på den ena av skyddskonsnlentexpeditionerna. Sedan oktober 1957 förekommer en psykiatrisk mottagning en gång i månaden i söderdistriktet och två gånger i månaden i norrdistriktet och distriktet för särskild eftervård. Även skyddskonsulenterna i Stockholms distrikt för unga och SödertörnGotlands distrikt anlitar emellanåt dessa mottagningar. Till varje mottagning brukar komma 5—6 klienter. I regel är dessa psykiatriker fullt sysselsatta och ändå måste psykiatriker ofta därutöver anlitas för brådskande fall. Verksamheten omfattar alla typer av psykiatriska, rättspsykiatriska och socialpsykiatriska ingripanden. Det förekommer familje-, abort- och yrkesrådgivning, pensionsutredningar, remiss till sjukhus, vårdhem eller anstalter. För en del klienter har ordnats alkoholistbehandling. Stundom fullföljes behandlingen på den konsulterande psykiatrikerns egen mottagning. Det uppstår en livlig kontakt mellan psykiatrikern och expeditionens personal och olika behandlingsåtgärder diskuteras även i fall där direkt psykiatrikermcdverkan icke är påkallad, t. ex. vid nådeansökningar, yttranden till domstolar o. d. Hos skyddsvärnet i Stockholm har en socialläkare sedan ett par år regelbundet haft mottagningar en gång i veckan för skyddsvärnets klientel. Denne läkare kan också anlitas på andra tider i den mån akuta problem uppkommer. I Göteborg förekommer i vissa trängande fall konsultation hos rättspsykiatrikerna på Härianda. Hjälpverksamhetsfallen brukar omgående bli mottagna på resp. sjukhusmottagningar, där man även visat förståelse och hjälpsamhet beträffande åtskilliga andra fall.

396 I Upplands distrikt har ända sedan skyddskonsulentorganisationens tillkomst 1944 förekommit samarbete med landstingspsykiatrikern i Stockholms län och hjälpverksamhetsläkaren i Uppsala. Båda har varit ledamöter av olika övervakningsnämnder, känner väl till verksamheten och har ofta kunnat ingripa snabbt. Då och då förekommer också samarbete med andra psykiatriker. I Kopparbergs distrikt anlitas i regel hjälpverksamhetsläkaren vid Säters sjukhus för konsultationer och behandlingar av kriminalvårdsklientelet i frihet. I regel remitterar stadsläkaren eller provinsialläkaren efter information från konsulentexpeditionen klienten till psykiatriker, som då i regel får både skriftliga och muntliga informationer rörande det aktuella läget. Dessa konsultationer har varit av stort värde för det fortsatta arbetet med klienterna. Eftersom psykiatrikerna är mycket arbetsbelastade och remissförfarandet tidsödande och tungrott har dock endast en mindre del av klientelet kunnat ha förmånen av sådan läkarkontakt. I Västgöta-Dals distrikt förekommer organiserat samarbete med hjälpverksamhetsläkarna vid Restads sjukhus och Ryhovs sjukhus. F. ö. förekommer samarbete på olika håll, där det finns läkare. I Borås anlitas socialläkaren och läkare vid psykiatriska kliniken, där väntetiden dock är 14 dagar. I Vänersborg anlitas psykiatriska kliniken. I Alingsås håller psykiatriker från Göteborg mottagning en gång i veckan för socialvården och kan då även anlitas av kriminalvården. En läkare i Mariestad och en annan i Stenstorp har psykiatrisk erfarenhet och kan därför också anlitas. I enkäten efterfrågades bl. a. hur stor del av klientelet, som behövde psykiatrisk behandling eller konsultation. En sådan fråga är naturligtvis inte lätt att besvara utan en systematisk genomgång av varje fall. Svaren var också tämligen varierande. I Stockholm ansågs ca en femtedel behöva kontakt med läkare. I Upplands distrikt uppskattades antalet klienter i behov av psykiatrisk behandling eller konsultation till omkring 100 av aktuella 600. I Västgöta-Dals distrikt gick skyddskonsulenten tillsammans med hjälpverksamhetsöverläkaren vid Restads sjukhus igenom akterna för 14 villkorligt frigivna och 50 villkorligt dömda och fann att omkring en tredjedel av dessa skulle behöva stå under tillsyn av hjälpverksamheten. Skyddskonsulenten trodde dock att dessa siffror var för höga. I Kopparbergs distrikt slutligen tillgodosågs f. n. behovet av psykiatrisk behandling och konsultation för ca 5 procent av klientelet medan det verkliga behovet förmodades vara något över 10 procent. Det mest ingående svaret på denna fråga lämnade skyddskonsulenten i Göteborg. Han gick tillsammans med läkare vid rättspsykiatriska kliniken på Härianda igenom 100 tillsynsärenden i följd under år 1957, gällande villkorligt frigivna. Av dessa fall hade 61 tidigare varit psykiatriskt undersökta (därav 6 rättspsykiatriskt), 65 hade alkoholproblem (varav 35 stått i kontakt med nykterhetsnämnden och 16 med länkrörclsen), 21 var frikallade från värnplikten, medan 15 hade rymt under värnpliktstiden, 8 hade varit intagna på sinnessjukhus och 12 besökt psykiatriker under tillsynstiden. Vid genomgång av materialet ansågs att inte mindre än 45 skulle ha varit i behov av ytterligare psykiatrisk behandling under tillsynstiden. En motsvarande genomgång av 100 villkorligt dömda (dock utan sådant detaljerat samråd) visade, att kontakt med psykiatriker förekommit i 38 fall före eller efter domen, åtminstone 12 hade blivit rättspsykiatriskt undersökta, i 8 fall h a d e sinnessjukvård varit behövlig under någon period, medan 8 betecknades som hjälpverksamhetsfall. I 56 fall kunde spåras alkoholproblem (varav 31 stått i kontakt med nykterhetsnämnden och 10 med länkrörelsen). Uppskattningsvis skulle alltså behov av psykiatrikers medverkan föreligga för

mellan en tiondel till nära hälften av klientelet inom kriminalvården i frihet; anmärkningsvärt nog var de högsta siffrorna baserade på en detaljerad klientelgenomgång och därför rimligtvis de tillförlitligaste. Hur en utökad psykiatrisk medverkan skall komma till stånd är också föremål för olika meningar. I Stockholms läns södra distrikt anser skyddskonsulenten att det borde räcka med en utökning av antalet fasta psykiatriska mottagningar på expeditionen. I Stockholms norra distrikt önskar man däremot inrätta en speciell klinik för kriminalvården, arbetande i ständig kontakt med skyddskonsulenterna. I skrivelse till fångvårdsstyrelsen den 20 juni 1957 hade föreslagits inrättandet av en särskild psykiatrikertjänst inom kriminalvården i frihet i Stockholm. I enkäten tänkte man sig denna klinik förlagd till skyddsvärnet. Där skulle intresserade rätts- och socialpsykiatriker till en början ha mottagning på deltid. Verksamheten skulle sedan steg för steg kunna växa. Inom skyddsvärnet har man den uppfattningen att enbart dess verksamhet ger arbete nog för en heltidsanställd psykiatriker även om man snarare tänker sig arbetsuppgifterna fördelade på flera psykiatriska konsulter. Tämligen långt avancerade planer föreligger på inrättande av särskilda lokaler för sådana läkarmottagningar. I Göteborg anser man det särskilt angeläget att kriminalvårdsklientelet i största möjliga utsträckning får använda de vanliga psykiatriska mottagningarna, inklusive den speciella alkoholpoliklinik i nykterhetsnämndens regi, vilken avses skola tagas i bruk 1958/59. Därigenom skulle i viss mån motverkas den brottsstämpel, som är förknippad med alla former av kriminalvård, vilket i och för sig borde främja återanpassningen. I Västgöta-Dals distrikt ansåg man att hjälpverksamheten borde byggas ut så att den kunde åtaga sig även den fria kriminalvården, medan man i Kopparbergs distrikt ansåg att arbetsuppgifterna borde fördelas mellan hjälpverksamhetsläkaren och psykiatrikern vid den blivande psykiatriska lasarettsavdelningen. Den förre skulle handlägga ärenden, där domstol givit föreskrift om behandling inom hjälpverksamheten, medan den senare skulle fungera som rådgivande psykiatriker åt kriminalvården i frihet med möjlighet att förutom sedvanliga konsultationer vid behov även bereda plats för kriminalvårdsfallen på den psykiatriska avdelningen. Rättspsykiatrikernas medverkan inom kriminalvården i frihet ställde man sig på flera håll tveksam eller avvisande inför. I Stockholms norra distrikt befarade skyddskonsulenten, att uppgiften att bistå klientelet inom kriminalvården i frihet kanske skulle komma att betraktas som en sekundär uppgift för rättspsykiatrikerna. Skyddskonsulenten i Upplands distrikt underströk, att det var ett absolut krav att klienterna kunde nå läkaren utanför den rättspsykiatriska avdelningen resp. stationen. Skyddskonsulcnten i Västgöta-Dals distrikt ansåg det önskvärt att rättspsykiatrikerna kopplades in i den fria kriminalvården. Enligt skyddskonsulenten i Göteborg var det naturligt, att rättspsykiatrikerna fortsatte med konsultationsbehövande fall, som redan tidigare var kända av dem; mottagningar på fångvårdsanstalterna borde givetvis icke förekomma. Denna undersökning visar betydelsen av psykiatrisk medverkan inom kriminalvården i frihet. Den visar också, att behovet av psykiatrikers medverkan för närvarande torde vara långt ifrån tillgodosett. Vi vill i detta sammanhang även erinra om att strafflagberedningen i sitt slutbetänkande, Skyddslag, förutsatte en kraftig utbyggnad av kriminalvården i frihet med utökade arbetsuppgifter för dess tjänstemän, särskilt skyddskonsulenterna,

398 och mera omfattande tillsyn av klientelet, innefattande också planering av lämpliga kriminalpolitiska åtgärder. Man förutsatte också en utvidgning av psykiatrikernas medverkan. I skyddslagens 7 kapitel 4 § infördes särskilda bestämmelser om överlämnande till öppen psykiatrisk vård. Vidare förutsattes att den statliga hjälpverksamheten skulle ombesörja denna vård. Vi är också för vår del övertygade om önskvärdheten av att psykiatrikernas medverkan inom kriminalvården i frihet i framtiden vidgas väsentligt. Vi vill här erinra om de talrika klientelundersökningar under senare tid i in- och utlandet, som visar psykisk sjukdom och abnormitet är vanliga inom kriminalvårdsklientelet. Frågan är nu hur detta samarbete mellan mentalsjukvården och kriminalvården bör organiseras. Eftervården för personer utskrivna från anstalt utredes f. n. av 1956 års eftervårdsutredning. För vår del är vi angelägna att understryka önskvärdheten av att det psykiatriska arbetet bland villkorligt dömda och eftervårdsklientelet i möjligaste mån samordnas. Olika organisation för olika klientelgrupper skulle sannolikt göra det svårare att utnyttja de tillgängliga psykiatrikerna på bästa möjliga sätt. I arbete av detta slag är det nämligen angeläget att man får till stånd team-work mellan socialarbetare, psykologer och psykiatriker. Det är också önskvärt, att detta team för effektivitetens skull blir så samtrimmat som möjligt. Utan att föregripa förslaget från 1956 års eftervårdsutredning vill vi därför understryka önskvärdheten av att det skapas en enhetlig kriminalvård i frihet för villkorligt dömda och efterbehandlade. Denna organisation skulle kunna hjälpa de frigivna i intimt samarbete med ledningen för resp. anstalter både under anstaltsvistelsen och efteråt. Skyddskonsulentorganisationen är den naturliga basen för en sådan utvidgad kriminalvård i frihet. Detta stämmer också väl med förslagen i betänkandet med förslag till skyddslag. Psykiatrikernas medverkan kan man tänka sig på olika sätt. Antingen kan kriminalvården i frihet skicka sina klienter till de öppna psykiatriska mottagningarna vid mentalsjukhusen resp. de psykiatriska lasarettsavdelningarna. Samarbetet mellan psykiatrikern och skyddspersonalen skulle då närmast få formen av telefonkontakter och skriftliga meddelanden. Rimligtvis borde närmast mentalvårdsdispensärerna anlitas. Dessa kommer ju i stor utsträckning att få socialpsykiatriska uppgifter och skulle med tiden få betydande vana vid de speciella frågeställningarna inom kriminalvården i frihet. I den mån rättspsykiatriker finns på orten bör denne kunna ha mottagningar för kriminalvårdens klientel på dispensären, varvid självfallet lasarettets psykiatriska resurser skulle kunna utnyttjas för undersökning och behandling även av kriminalvårdens klientel. Däremot synes det föga lämpligt att sådana mottagningar hos rättspsykiatriker förlägges till ovannämnda rättspsykiatriska kliniker (se sid. 390). Läkaren måste kunna vara på rörlig fot. I kriminalvårdsarbetet inträffar ideligen kriser av

399 olika slag, vilka fordrar snabba ingripanden och utryckning både av skyddspersonalen och läkaren till klientens hem e. d. Detta skulle vara väl förenligt med dispensärens arbetsmetoder (se ovan kapitel 10). En annan möjlighet är att förlägga läkarmottagningarna till skyddskonsulentorganisationen, d. v. s. utanför sjukhuset. Härigenom skulle kunna uppstå ett intimt samarbete mellan skyddspersonalen och läkaren. De skulle få gemensamma mottagningslokaler och kunna ha ständiga konferenser sinsemellan om resp. fall. Enligt vår mening är ett sådant arrangemang att föredra. Läkaren skulle kunna utöva ett ganska betydande inflytande genom att samtala med skyddspersonalen i fråga om klientelets beskaffenhet och hur det bör behandlas samtidigt som han så småningom lär sig att bli alltmer förtrogen med kriminalvårdens problemställningar. Finns rättspsykiatriker på orten är det rimligt att denne anlitas; i annat fall bör någon av de socialpsykiatriskt verksamma läkarna på dispensären kunna konsulteras. En förutsättning är dock att mottagningarna får ordentliga resurser, i nivå med öppna läkarmottagningar på andra håll. En viktig fråga är slutligen, vilken omfattning psykiatrikernas medverkan inom kriminalvården i frihet i framtiden kan tänkas få. Detta är svårt att yttra sig om, då det givetvis nära sammanhänger med hur arbetet skall bedrivas. Om läkaren skall stanna på sin mottagning och ta emot remitterade fall från kriminalvården i frihet, undersöka, behandla och skriva intyg, torde denna uppgift visserligen i och för sig vara maktpåliggande nog. Men psykiatrikerns medverkan måste i allmänhet bli betydligt intensivare. Erfarenheten visar, att de psykiatriska och psykologiska problemen bland kriminalvårdsklientelet ofta är utomordentligt besvärliga att komma till rätta med och kräver tidsödande engagemang. Klienterna är inte sällan psykiskt nedgångna, desperata och förtvivlade med ett intensivt krav på att få tala ut och ett stort behov av medicinsk och social hjälp av olika slag. Det kan behövas timslånga upprepade samtal inte bara på mottagningen utan även i patientens egen miljö, snabb utryckning, när rapport kommer om tecken på desperation hos klienten eller risk för andra beteenderubbningar. Ej sällan kan fortsatta åtgärder visserligen överlämnas åt den ofta mycket erfarna personalen inom skyddskonsulentorganisationen. Ibland är det dock nödvändigt att läkaren själv står för sådant fältarbete. Skall kriminalvården i frihet fungera ändamålsenligt är det därför nödvändigt att de konsulterande läkarna går in helhjärtat för uppgiften och har tid därtill, så att deras medverkan inte inskränkes till en och annan avskild konsultationstimme då och då. De kommer bl. a. också att få avge intyg angående tilltalade enligt lagen om personundersökning i brottmål, liksom andra synnerligen krävande utlåtanden till olika myndigheter. Om verksamheten bedrives på detta sätt har vi uppskattat arbetsuppgifterna i mindre distrikt till ungefär motsvarande en halvtidstjänst. I de större

400 distrikten, d. v. s. Upplands, Södermanlands-Östergötlands, Skåne-Blekinges samt Västgöta-Dals distrikt kommer arbetsuppgifterna sannolikt att motsvara en, i Göteborgs två och i Stockholms distrikt inte mindre än fyra heltidstjänster, fördelade på ett flertal konsulterande psykiatriker.

Arbetsvärden Under denna rubrik skall i första hand diskuteras den s. k. arbetsvärdens befattning med psykiskt sjuka och abnorma människor och dess behov av psykiatrisk medverkan därvid. Arbetsvärden motsvarar i huvudsak vad som i internationell diskussion brukar betecknas »vocational rehabilitation». Den faller i Sverige f. n. huvudsakligen inom arbetsmarknadsstyrelsens verksamhetsområde. Inledningsvis skall dock även nämnas några ord om s. k. medicinsk rehabilitering. I utredningen om socialförsäkring och rehabilitering (SOU 1958: 17) har uttrycket medicinsk rehabilitering använts som samlingsbegrepp för »de åtgärder, som från sjukvårdens sida vidtages för att ge patienten högsta möjliga grad av fysisk och psykisk kapacitet». Såtillvida kan det mesta som diskuteras i vårt betänkande betraktas som medicinsk rehabilitering. Man kan dock också använda en snävare definition och med medicinsk rehabilitering företrädesvis avse sådana sjukvårdande åtgärder, som tar direkt sikte på att förbereda patienterna till återanpassning i arbetslivet. Vi önskar i detta sammanhang endast fästa uppmärksamheten vid att i den medicinska rehabiliterings verksamheten även bör ingå sjukvårdsavdelningar. I betänkandet om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena har angivits, att egentliga rehabiliteringsavdelningar hittills endast tillkommit inom något landstingsområde och är på väg att inrättas vid Södersjukhuset i Stockholm och lasarettet i Stocksund. I Göteborg har man, i avvaktan på lokalfrågans lösning, inrättat en mindre avdelning för rehabilitering av vissa neurologiska fall, vilken är avsedd att bilda kärnan i en blivande allmän rehabiliteringsavdelning. Planer på anordnandet av sådana avdelningar föreligger även på andra håll. Redan i medicinalstyrelsens VPM, som bifogades en skrivelse till inrikesministern den 2 mars 1954, underströks, att dessa rehabiliteringsavdelningar i viss utsträckning också skulle betjäna psykiskt sjuka människor. Det påpekades, att många av kroppssjukvårdens patienter som var i behov av rehabiliteringsåtgärder också led av neuroser, vilket ibland framstod som det primära i sjukdomsbilden, ibland som en följd av den fysiska sjukdomen och de påfrestningar, som för individen uppkom i samband därmed. En förutsättning för en lasarettsansluten rehabiliteringsverksamhet ansågs därför vara, att det fanns en psykiatrisk lasarettsavdelning inom sjukvårdsområdet. Inom en fullständig lasarettsansluten rehabiliteringsorganisation

401 borde, förutom till annan behandling och rådgivning, även finnas tillgång till psykiatrisk rådgivning. I personalstaben borde bl. a. ingå även psykolog (gemensam med den psykiatriska avdelningen). Vid överläggningar inom medicinalstyrelsen den 25 januari 1956 rörande den lämpligaste utbildningen för läkare vid rehabiliteringsavdelningar påpekades, att i fall av somatisk sjukdom individens psykiska tillstånd ofta var av stor betydelse som hinder för återgång till arbetslivet. I en betydande grupp var dessutom den mentala komponenten den klart dominerande faktorn. Man tänkte sig emellertid inte att fall av schizofreni och andra psykoser eller därmed jämförliga sjukdomstillstånd skulle behandlas vid de lasarettsanslutna rehabiliteringsavdelningarna. Det ansågs, att en lasarettsläkare vid en rehabiliteringsavdelning borde ha tjänstgjort minst ett halvt, helst ett helt år å psykiatrisk avdelning vid lasarett eller på motsvarande vårdanstalt. Om en mentalvårdspatient vid utskrivningen från sjukhuset eller vid den ambulanta behandlingens slut inte är i sådant skick, att han kan placeras på arbetsmarknaden, och särskild medicinsk rehabilitering antingen redan förekommit eller inte anses indicerad, kan det vara lämpligt att anlita arbetsvärden. Inom den offentliga arbetsförmedlingen finns särskilda tjänstemän avdelade för uppgiften att dels söka bereda anställning åt s. k. partiellt arbetsföra, dels handlägga ärenden rörande utbildningsbidrag m. m., för vilka särskilda statliga medel finns anvisade. Inom arbetsmarknadsstyrelsen handlägges dessa ärenden av en särskild byrå. I varje länsarbetsnämnd (samt i arbetsnämnden i Stockholm) är läkare knutna till verksamheten. Dessa utgöres på vissa håll av tjänsteläkare, oftast förste provinsialläkare, på andra håll av läkare i annan verksamhet, i regel icke psykiatriker. Läkarna är arvodesanställda. Deras arbete inom arbetsvärden har beräknats uppgå till 1 Va timme per vecka; inte sällan tar dock arbetet betydligt mer av deras tid. Arbetsvärdens läkare tar endast befattning med ett urval av klientelet; i de flesta fall är det fråga om ren pappersbedömning. När fallen kommer till arbetsnämndens läkare föreligger alltid en medicinsk utredning, bestående av läkarintyg av olika slag, kompletterande upplysningar, inhämtade av arbetsvårdsassistenterna m. m. Stundom remitteras fallen för ytterligare medicinsk utredning. År 1957 läkarundersöktes omkring 13 procent av samtliga arbetssökande vid arbetsvårdsexpeditionerna. Vissa uppskattningar har gjorts av det totala arbetsvårdsbehovet vid olika tidpunkter. Vintern 1947—48 fann arbetsmarknadsstyrelsen i samarbete med kommittén för partiellt arbetsföra, att ca 62 000 personer kunde anses vara i behov av arbetsvärd, varav ca 26 600 endast lämpade sig för s. k. skyddad sysselsättning eller hemarbete. Antalet arbetsvårdsfall bland de år 1952 från olika vårdanstalter utskrivna har av arbetsmarknadsstyrelsen uppskattats till omkring 40 000. Över 9 000 bland dessa var utskrivna från sinnessjukhus, fångvårdsanstalter eller alkoholistanstalter. Omkring 50 26—807788

402 procent av de från statens och storstädernas sinnessjukhus utskrivna ansågs vara i behov av arbetsvärd (se Arbetsvärdens uppgifter och organisation, bilaga till Arbetsmarknadsstyrelsens petita för budgetåret 1956/57). I arbetsvårdsexpeditionernas register uppgick antalet psykiskt sjuka och socialt missanpassade år 1957 till sammanlagt omkring 27 procent, varav 18 procent kom på psykiskt sjuka eller defekta, 6 procent på socialt missanpassade och 3 procent på alkoholister. Beträffande effekten av arbetsvärdens verksamhet är av intresse att medan antalet arbetsvårdssökande mellan åren 1945—1957 ökat från ca 6 150 till nära 25 000 eller sålunda 4-dubblats, har antalet klienter, som beretts arbete, inte ökat nämnvärt. År 1945 bereddes 97 procent av de sökande arbete, år 1954 endast 35 procent (se ovannämnda bilaga till arbetsmarknadsstyrelsens petita för budgetåret 1956/57.) Det har stundom sagts alt det för många patienter kan vara traumatiserande att genom remiss till arbetsvärden bli klassificerade som sekunda arbetskraft. 3 Många går hellre på den vanliga arbetsförmedlingen trots dess mer summariska handläggning av ärenden och anser det svårare att få arbete genom arbetsvärden, där de stämplats som partiellt arbetsföra. Den ständigt ökade tillströmningen av arbetsvårdsfall har medfört, att arbetsvårdstjänstemannen i regel inte har någon möjlighet att ägna sig så mycket åt de olika fallen, som skulle erfordras för att få dessa ofta psykiskt ömtåliga, ängsliga och oroliga personer positivt inställda, avspända och lättillgängliga. Även läkarnas medverkan skulle behöva vidgas väsentligt för just denna del av klientelet. Arbetstiden för arbetsnämndernas förtroendeläkare skulle därför behöva utökas. De borde se flera fall och ibland också göra mera ingående bedömningar än vad som nu i regel är möjligt. Det anses, att de inte behöver vara psykiatriker, trots att de psykiska arbetshindren, särskilt som komplikationer till primära arbetshinder av annat slag, är vanliga inom klientelet; arbetsnämndernas vanliga läkare anses vara i stånd att klara de flesta lättare psykiska fallen, medan de mer svårbedömda får remitteras till psykiatriker.

I många fall befinnes arbetsvårdsfalien vara omöjliga att direkt placera på arbetsmarknaden. I en del fall kräves omskolning. I andra fall kan en tids arbetsträning vara av värde. För närvarande finns det träningsinstitut i flertalet landstingsområden. Av städerna utanför landsting saknar endast Gävle träningsverkstad. Även inom återstående landsting och i Gävle finnes dock ganska långt avancerade planer på inrättandet av sådana institut. Är 1957 fanns i hela landet 1 058 arbetsträningsplatser vid sammanlagt 27 3

Jfr Berglin, C. G.: Vägar inom arbetsvärden — fakta och illusioner, DSI nr 15, 1956.

403 träningsinstitut, vilka i regel drives av landsting, kommuner, privata organisationer etc., ofta med stöd av statsbidrag. I regel sitter en konsulterande läkare med i intagningsnämnden för träningsinstituten. Denne är ibland arbetsnämndens läkare, ibland en annan läkare, särskilt om institutet ligger på annan ort. Endast en heltidsanställd läkare finnes, nämligen vid arbetsvårdsbyrån i Stockholm; denne är psykiatriker. Läkarens uppgifter vid instituten är att deltaga i inskrivningsnämndens sammanträden, att ge anvisningar om lämplig sysselsättning för de intagna inklusive föreskrifter om arbetstiden och att följa dem genom regelbundna besök vid institutet. I de sammanställningar, där fallen klassificeras efter det huvudsakliga arbetshindret, anges detta i flertalet fall utgöras av kroppsliga sjukdomar och lyten. Vid urvalet av fall för arbetsträning torde man i många fall medvetet ha eftersträvat detta. Åtskilliga erfarenheter tyder dock på att de psykiska faktorerna spelar en betydligt större roll än vad dessa frekvenstal synes visa. Socialläkaren Butler 4 har angivit, att på träningsverkstaden i Norrköping tidvis över 80 procent av klientelet lidit av mentala rubbningar och sjukdomstillstånd och att bland dem, som beretts arbete, över 52 procent hade sådana arbetshinder. Det rörde sig om neuros, psykopati, alkoholism, epilepsi, hjärnskador efter sjukdom och olycksfall samt psykisk efterblivenhet. Vid konferenser, som vi haft med olika på området erfarna personer, har också understrukits, att klientelet ofta är svårt belastat i psykiskt avseende. Även om det föreligger fysiska arbetshinder kompliceras tillståndet mycket ofta av psykiska insufficienssymtom eller defekter, som många gånger utgör svårare arbetshinder än den fysiska sjukdomen. På sina håll har också framkommit en viss kritik mot träningsverkstädernas sätt att arbeta och i synnerhet deras möjligheter att ta hand om personer med psykiska arbetshinder. Vi har inte haft möjlighet att klarlägga huru det förhåller sig härmed; frågan är dock viktig och bör bli föremål för närmare utredning. Möjligt är, att den alltjämt starkt expanderande träningsverk samheten ännu inte nått sin definitiva form. Inte heller har någon mera omfattande efterundersökning beträffande effekten av arbetsträning ännu gjorts. Mera svårbedömda fall kan remitteras till statens arbetsklinik, som har resurser för en mera allsidig bedömning av arbetsförmågan ur fysisk, psykisk, yrkesmässig och social synpunkt. Dess kapacitet är dock ringa (ett 20-tal platser, vartill kommer ett 10-tal platser för icke inneliggande patienter). De sökande måste därför sovras strängt. Väntetiden kan ändå bli mycket lång, ibland ända upp till ett år. Även vid denna klinik har man främst varit inställd på bedömning av fall med fysiska arbetshinder. Icke desto mindre har enligt uppgift den närmare undersökningen i 65 procent 4 Butler, P.: Erfarenheter av rehabiliteringsverksamheten i Norrköping, Svenska sjukhusföreningens årsbok 1954.

404 av fallen givit vid handen att problemen övervägande legat på det psykiska planet. 3 Vid arbetskliniken göres även för de psykiskt friska en bedömning av de psykiska resurserna ur arbetssynpunkt, såsom begåvningsgrad, anpassningsförmåga m. m. Till kliniken är knuten en psykiatriker och en psykolog. Vid de flesta träningsverkstäderna förekommer platser för s. k. skyddad verksamhet, undandragna konkurrensen på arbetsmarknaden och avsedda för mera långvarig sysselsättning av personer, som är svårplacerade eller omöjliga att placera på arbetsmarknaden. År 1957 förekom skyddad sysselsättning vid 30 institut med sammanlagt 822 platser. Vid 16 institut hade dessutom organiserats hemarbete för omkring 575 personer genom särskilda s. k. hemarbetscentraler. Arbetseffektiviteten på dessa arbetsplatser är ibland ganska låg. Där sysselsatta har ofta lägre arbetstakt, högre frånvarofrekvens och kortare arbetstid än de anställda på öppna marknaden. De kräver dessutom ibland kontinuerlig tillsyn av i viss mån psykoterapeutisk karaktär. En skyddad verksamhet kan därför kräva en ganska betydande personal och ter sig många gånger föga räntabel. Icke desto mindre kan den vara nödvändig för att hålla personer i verksamhet i syfte att förhindra försoffning, apati, självuppgivelse och resignation vid en vågdal beträffande deras arbetsförmåga. Enligt mångas uppfattning är behovet av skyddad verksamhet betydligt större än vad som för närvarande kan tillgodoses. Utan tillgång på resurser härför inträder alltför ofta den situationen, att en person lägger ned mycken möda på att träna upp sig och öva in vissa färdigheter i tron att han sedan skall kunna klara sig på egen hand, men därefter ändå tvingas vara sysslolös och beroende av samhället liksom förut. Erfarenheten från arbetsvärden och inte minst från arbetsträningsinstituten har klart visat, att klientelet i stor utsträckning utgöres av starkt handikappade personer med bestående arbetshinder. Många har varit sjuka i åratal och gått utan arbete långa tider. Här liksom inom andra områden av människovård framstår tidigbehandling som ett väsentligt önskemål. Det gäller att komma i kontakt med personer med arbetshinder på ett så tidigt stadium, att utvecklingen till kronisk sysslolöshet förhindras. I betänkandet Socialförsäkring och rehabilitering (SOU 1958: 17) har nyligen föreslagits, att detta bör kunna ske genom samarbete mellan sjukkassorna och arbetsvårdsorganen. Inom varje centralsjukkasseområde föreslås upprättandet av ett särskilt samarbetslag, bestående av representanter för dessa båda organ. Längdragna sjukdomsfall skall inrapporteras av sjukkassorna till arbetsvärden. Det skall i regel ske inom tre månader. I en av de sakkunniga bedriven försöksverksamhet aktualiserades arbetsvärd för 507 5

Cronholm, B. och Svensson, Å.: Några synpunkter på arbetsprövning och rehabilitering. Sv. läkartidn. 1958:55:2033.

405 personer, varvid det i 77 procent av fallen befanns vara fråga om nya, av arbetsvärden tidigare icke kända fall. För att underlätta samarbetet anses det lämpligt att samma läkare är knutna till sjukkassan och till arbetsvårdsorganet. Den här lämnade översikten över arbetsvärden och dess olika organ visar att en betydande del av klientelet företer psykiska arbetshänder och att denna del av klientelet är svårast att bereda arbete. Det gäller särskilt sådana kategorier som svårt asteniska, lätt uttröttbara och ängsliga personer, personer med nedsatt uthållighet och ökad ombytlighet samt alkoholister. Det finns också en liten grupp arbetsovilliga, för vilka den vanliga arbetsvärden inte kan göra mycket. Den nuvarande avmattningen i konjunkturerna synes också i första hand ha medfört ökade svårigheter att bereda arbete för socialt missanpassade och psykiskt sjuka. Numera kan en direkt avvisande inställning från arbetsgivares sida förmärkas både beträffande socialt missanpassade, alkoholister och psykiskt sjuka. 6 Tillfredsställande klientelundersökningar har dock inte företagits, lika litet som efterundersökningar av större omfattning. Man rör sig alltså på osäker mark, vilket försvårar diskussionen om hur denna del av de psykiskt sjukas vård skall samordnas med mentalsjukvårdsorganisationen. Följande kan dock framhållas. Vi anser att de psykiskt sjuka och abnorma inom arbetsvärden i regel skall omhänderhas och behandlas av arbetsvärdens ordinarie personal jämte de läkarkonsulter, som är knutna till arbetsnämnderna respektive arbetsträningsinstituten. Det är dock angeläget att dessa läkare — liksom företagsläkarna — har förskaffat sig viss erfarenhet av psykiatriskt klientel och psykiatriska behandlingsmetoder. I utbildningen bör därför om möjligt ingå minst ett halvt års psykiatri. Flertalet mera okomplicerade psykiska arbetsvårdsfall bör då kunna handläggas inom den ordinarie arbetsvårdorganisationen. För mera komplicerade fall finns olika möjligheter. Antingen kan sådana fall remitteras till psykiatriker för närmare bedömning, varvid frågeställningen bör noggrant fixeras av remissorganet, eller också kan en särskild psykiatriker som konsult ha regelbundna mottagningar på arbetsvårdsexpeditionen. För vår del anser vi den senare utvägen i regel vara att föredra. Härigenom får psykiatrikern med tiden bättre kännedom om de specifika frågeställningarna inom arbetsvärden. Han lär också känna personalen och svårigheterna att bereda de psykiskt sjuka plats i arbetslivet. Han bör med tiden bli bättre skickad att lämna råd och anvisningar vid behandlingen av psykiskt sjuka inom detta område än en psykiatriker, som då och då får ströfall till sin mottagning. Dessa psykiatriker skulle även 6 Se redogörelse för arbetsvårdsverksamheten i arbetsnämnden i Stockholms stad under år 1957.

406 kunna tjänstgöra som konsulter på arbetsträningsinstituten. Det torde bli aktuellt endast vid de större instituten. Vid ett sådant arrangemang måste särskilt beaktas den tidsödande karaktären i all psykiatrisk undersökning och behandling. Både vid arbetsträningsinstitut och i skyddad verksamhet är det angeläget att utvidga möjligheterna för psykoterapi, särskilt vid arbetsperiodens början. Den snabba utvecklingen av arbetsvårdsorganen och inte minst av arbetsträningsinstituten gör det sannolikt, att här kommer att uppstå ett ganska viktigt verksamhetsfält för psykiatrikerna. Någon uppskattning av den behövliga arbetsinsatsen från psykiatriskt håll är emellertid mycket svår att göra. Det synes oss dock troligt, att det med tiden kommer att visa sig behövligt med minst en konsulterande psykiatriker i varje arbetsnämnd. Denne psykiatriker borde dels vara konsult vid arbetsvårdsexpeditionerna, dels konsult vid arbetsträningsinstituten och dels slutligen tjänstgöra som psykiatrisk sakkunnig vid den undersökning av långdragna sjukdomsfall, som skall ske i samarbete mellan sjukkassan och arbetsvårdsorganet. Den sistnämnda uppgiften torde bli ganska maktpåliggande, särskilt beträffande psykiskt sjuka. Sådana fall är ofta mycket svårbedömda. Personer med psykiska arbetshinder försämras stundom väsentligt, om de utsattes för ökade anspråk, exempelvis i form av friskskrivning med tvång att stämpla på arbetsförmedlingen för att kunna lyfta arbetslöshetsunderstöd. Man nödgas ofta gå fram med stor försiktighet och undan för undan bygga upp patientens psykiska motståndskraft så pass, att han kan uthärda påfrestningarna på arbetsmarknaden. Ibland kan det vara nödvändigt att gå omvägen över en försiktig arbetsträning med noggrant doserat arbete. Medverkan från psykiatrikers sida är därför ofta oundgänglig. En annan svårskött kategori är de socialt missanpassade och särskilt alkoholisterna, för vilka långvarig sjukskrivning kan vara direkt olämplig men som k a n ha mycket svårt att klara sig på arbetsmarknaden. Särskilt den inte oväsentliga gruppen av »arbetsovilliga» kan kräva mycket differentierade åtgärder från psykiatrikerns sida. I sådana fall räcker det inte alltid med att vederbörande blir avstängd från sjukkassan och hänvisad till arbetsvärden. Många torde inte komina att begagna sig av möjligheten att konsultera arbetsvårdsorganet utan söker dra sig fram på annat sätt, exempelvis genom att utnyttja anhöriga till skada både för sig själva och andra. Det kan vara nödvändigt, att psykiatrikern sätter sig i förbindelse med dem och försöker etablera en god kontakt som inledning till behandlingen [jfr socialläkarnas arbete inom samma klientel (s. 410)]. När arbetsvärden blir utbyggd är det enligt vår mening sannolikt, att arbetsuppgifter av detta slag kommer att kräva åtminstone en halvtidsanställd psykiatriker i varje landstingsområde, i folkrika landstingsområden mera. Stockholms stad har redan en heltidsanställd psykiatriker enbart vid arbetsträningsinstituten, och denne läkare är redan nu alldeles för ar-

407 betsbelastad för att hinna med de uppgifter som enligt instruktionen åligger honom. Arbetsnämnden har därutöver en förtroendeläkare, som är psykiatriker, med några timmars mottagning per vecka; även denna tid skulle behöva utökas väsentligt. Antagandet att de arbetsuppgifter, som skulle komma att åligga en konsulterande psykiatriker inom arbetsvärden, skulle motsvara minst halvtidstjänster i varje landstingsområde, torde således vara mycket försiktigt. Huruvida dessa konsulterande psykiatriker behöver särskild hjälppersonal är tills vidare svårt att säga. Det förefaller dock som om de i regel borde kunna utnyttja arbetsvärdens personal vid sina utredningar. Naturligtvis kan ifrågavarande arbetsuppgifter inom landstingsområdet fördelas på flera psykiatriker. Det kan vara särskilt lämpligt, om landstingsområdet är vidsträckt. Särskilt angeläget är att psykiatriker med sådana konsultuppgifter skaffar sig största möjliga erfarenhet av arbetslivets problem. En kombination av konsultuppdrag inom arbetsvärden, sjukkassan och industrin ter sig såtillvida särskilt lämplig. Uppdrag av detta slag torde ligga särskilt väl till för de psykiatriska dispensärerna inom mentalsjukvårdsorganisationen. Läkarna vid dessa har i regel stor erfarenhet av långvarigt psykiskt sjuka eller på annat sätt missanpassade personer, som inte är intagna på sjukhus utan i stor utsträckning står i arbete. En viktig insats då det gäller att infoga psykiskt sjuka, missanpassade, alkoholister m. fl. i arbetslivet bör också kunna göras av läkare, direkt verksamma på arbetsplatserna. Vården av socialklientel m.fl. grupper Socialhjälpsklientelet utgör en relativt stor grupp i samhället. Antalet personer med socialunderstöd i hemmet har sedan slutet av 1800-talet hållit sig omkring 4 procent av befolkningen med en markant stegring under 1920- och 1930-talen till omkring 7 procent. 1955 fick 3,2 procent av hela landets befolkning, ca 230 000 personer, understöd i hemmet enligt den då ännu gällande fattigvårdslagen, vilken den 1 januari 1957 ersattes av den nya lagen om socialhjälp. I Stockholm har procentsiffran sedan länge legat något högre, i regel omkring 6 procent. Huvudorsakerna till understöd är sjukdom, ålderdom och bristande kroppskrafter, i viss utsträckning också otillräcklig inkomst och stor försörjningsbörda. Kvinnorna har i regel övervägt; under arbetslöshetstiden på 1930-talet fick dock ungefär lika många män som kvinnor understöd. Minderåriga barn har alltid utgjort en betydande del av klientelet; de har dock under årens lopp tenderat att minska till följd av den sjunkande nativiteten. De äldre åldersgrupperna är som väntat starkt överrepresenterade, liksom också änkor, änklingar och frånskilda personer. Åtminstone inom den mera långvarigt understödda delen av klientelet är psykisk sjukdom mycket vanlig. I Stockholm befanns sålunda i en undersökning av under år 1943 hemunderstödda personer i 16—67 års ålder med

408 understöd mer än 6 månader, att 13 procent av männen och 7 procent av kvinnorna led av psykos. Enstaka var djupt efterblivna (många sådana personer torde dessutom vara omhändertagna på anstalt). 7 procent av männen och 2 procent av kvinnorna led vidare av svåra organiska hjärnsjukdomar med psykiska förändringar. Kronisk alkoholism förekom hos 18 procent av männen och 2 procent av kvinnorna, medan 16 procent av männen och 9 procent av kvinnorna befanns vara schizoida, ixofrena eller misstänkt hjärnskadade. Därtill kom åtskilliga fall med allvarliga psykiska insufficienssymtom, särskilt bland kvinnorna, samt en del senilt avtrubbade. Sammanlagt visade 86 procent av männen och 78 procent av kvinnorna mer eller mindre allvarliga psykiska sjukdomssymtom. 7 Sådana frekvenstal är svåra att jämföra med resultaten i andra undersökningar (se därom den principiella diskussionen i kapitel 4). Bland annat var ålderssammansättningen avvikande med stark överrepresentation av de höga åldersgrupperna. Det var dock betydligt flera psykiskt sjuka i understödsklientelet än i en kontrollgrupp, representerande i huvudsak samma åldrar och sociala strata. Det är därför tydligt, att en stor del av undersökningsklientelet är svårt psykiskt skadat. Det innebär, att en betydande del av de psykiskt sjuka i öppen vård återfinnes inom understödsklientelet, där samhället alltså har fortlöpande kontakt med dem. Det är därför utomordentligt betydelsefullt, att socialvårdspersonalen, som i sitt dagliga arbete skall handskas med ett psykiskt så skadat klientel, är väl orienterad om klientelets beskaffenhet och hur psykiskt sjuka människor reagerar i olika situationer. Rundfrågor till understödstagare har visat, att många visserligen är tacksamma för den hjälp de erhållit och för den vänliga och tillmötesgående behandlingen men också att det på åtskilliga håll föreligger en viss bitterhet. Många tycker, att det är en plåga att begära understöd och utsätta sig för inkvisitoriska frågor vid behovsprövningen samt vid hembesök och förfrågningar hos närstående. Man reagerar också mot köbildning, brådska, slentrian, oförståelse och inte sällan snävhet i tonfallen hos vederbörande tjänstemän. 8 Ur mentalhygieniska synpunkter måste starkt understrykas betydelsen av att understödsverksamheten organiseras på ett sätt, som utsätter denna ömtåliga befolkningsgrupp för minsta möjliga psykiska skada och lidande. Härtill behövs en väl utbildad men också tillräckligt omfattande personal, så att vederbörande får tid att lyssna på de hjälpsökande och möjlighet att intervjua dem på ett varsamt och hänsynsfullt sätt. Den medicinska tillsynen av understödsklientelet ombesörjes i regel av tjänsteläkare, d. v. s. på landsbygden av provinsialläkare, i städerna av stadsläkare resp. stadsdistriktsläkare. För deras verksamhet på området torde här icke behöva särskilt redogöras. I några större städer har särskilda 7 Inghe, G.: Mental and physical illness among paupers in Stockholm, Acta psychiatrica et neurologica, suppl. 121, 1958. 8 Se t. ex. Inghe, G.: Understödstagaren har ordet, Svensk socialvårds tidning 1954, nr 13.

409 socialläkartjänster tillkommit. Då socialläkarinstitutionen övervägande kommit att arbeta med psykiskt sjuka personer, förtjänar den att beröras i korthet i detta betänkande. För att få inblick i hur socialläkarinstitutionen fungerar, har vi sänt rundfrågor till de olika socialläkarna. För närvarande finns det tre socialläkare i Stockholm, samt en i vardera Göteborg, Norrköping, Uppsala, Gävle och Borås. I Göteborg fanns ytterligare en socialläkare under åren 1953—1957, men tjänsten överfördes därefter till nykterhetsnämnden. I Norrköping och Gävle överväges anställandet av ytterligare en socialläkare. Därjämte fungerade i Malmö en läkare vid en av socialvårdsanstalterna i realiteten under många år som socialläkare, dock med begränsad tjänstgöringstid; i denna framställning bortses dock från hans verksamhet. I Stockholm finns dessutom två socialläkare knutna till barnavårdsnämnden samt en till nykterhetsnämnden. Även från deras verksamhet bortses i det följande. Socialläkarna i Stockholm, Norrköping, Malmö och Uppsala är anställda av socialnämnden, socialläkarna i Göteborg, Gävle och Borås av hälsovårdsnämnden. Boråsläkaren är stadsdistriktsläkare med uppdrag att samtidigt fungera som socialläkare. Den första socialläkartjänsten inrättades år 1944 i Stockholm, de övriga under senare delen av 1940-talet. Under 1950-talet har ingen ny tjänst tillkommit (frånsett den numera slopade biträdande socialläkartjänsten i Göteborg). Mottagningarna är flerstädes förlagda i omedelbar anslutning till en socialvårdsbyrå. Socialläkarbefattningarna är i regel heltidstjänster men flera av läkarna har även haft andra uppdrag, t. ex. vid ålderdomshem, arbetsnämnder, arbetsträningsinstitut, inom alkoholistvården m. m. I Gävle har socialläkaren såsom stadens ende psykiatriker fått sköta flertalet arbetsuppgifter av psykiatrisk n a t u r : familjerådgivningsbyrån, inackorderingsheminet' för alkoholister, alkoholistanstalten, vården av psykiskt efterblivna m. m. Samtliga socialläkare har en bestämd mottagningstid uteslutande för socialvårdsfall. Socialläkarna i Borås och Gävle har begränsad privatpraktik. Fallen remitteras vanligen från socialvården eller från andra sociala myndighe ler, såsom nykterhetsnämnden, barnavårdsnämnden, arbetslöshetsnämnden samt från sjukhus och andra läkare jämte institutioner av olika slag. Direkt remisstvång föreligger endast i Göteborg och Borås. Vid de olika socialläkarmottagningarna förekommer flerstädes en del s. k. rådfrågningsfall, d. v. s. muntliga överläggningar med socialvårdspersonal, anhöriga eller andra utan direkt undersökning av den person det gäller. Flertalet fall är emellertid av utredningsnatur. Ärendenas karaktär varierar inte obetydligt hos de olika socialläkarna. I stort sett kan följande typer av ärenden urskiljas: rehabiliteringsärenden, pensionsärenden, andra försäkringsärenden, socialmedicinska frågor, ärenden rörande sociala konflikter (t. ex. avseende alkoholister, som missbrukat socialunder-

410 stöd, sinnessjuka, som har svårigheter att klara sig ute i samhället, far illa i sina bostäder eller orsakar bekymmer hos anhöriga, grannar och socialvårdstjänstemän, fall av familjekonflikter mellan makar eller mellan makar och barn m. m.). För vissa socialläkare har behandlingen av alkoholister blivit en ganska omfattande uppgift. Det gäller exempelvis socialläkarna i Göteborg och Uppsala. I Stockholm utföres motsvarande arbete av den till nykterhetsnämnden knutna socialläkaren. Den stora gruppen av rehabiliteringsärenden medför en betydande arbetsbelastning. Ofta föreligger i dessa fall mer eller mindre diffusa och svårpåvisbara somatiska sjukdomar i förening med diverse psykiska arbetshänder, såsom psykasteni, affektlabilitet, utpräglad misstänksamhet etc. Socialvårdens tjänstemän kan ha ansett arbetsovillighet föreligga men ändå varit nödsakade att utbetala understöd, emedan vederbörande haft familj med minderåriga barn eller då och då kunnat presentera kortfristiga intyg från olika läkare. I Gävle har verksamheten i stort sett fått karaktären av en vanlig psykiatrisk poliklinik. Socialläkaren har närmast fungerat som en mentalvårdsdispensär. Även från andra håll har framhållits, att majoriteten av klientelet företett problem av psykiatrisk art. Även hos somatiskt sjuka rehabiliteringsfall har ofta förelegat komplicerade psykiska besvär, som inte sällan visat sig vara betydligt svårare att komma till rätta med än den kroppsliga sjukdomen. Socialläkarnas verksamhet bedrives som teamwork mellan läkare och kurator. I utlåtandena klarlägges fallen och lämnas anvisningar till socialvårdsmyndigheterna beträffande patienternas behandling, avseende exempelvis vissa rehabiliterande åtgärder, ekonomisk sanering eller miljökorrigering av mera omfattande slag. Ofta ges en beskrivning av patienten för att göra det möjligt för socialvården att bättre förstå hans reaktioner. Åtskilliga intyg utgör i sig själva en viss åtgärd, exempelvis pensionsintyg, intyg om behov av kurortsvistelse, remiss till sjukhus, vårdhem eller annan anstalt, intyg om behov av landsvistelse, intyg till bostadsförmedling, remiss till arbetsprövning eller arbetsträning etc. I många fall ingår också i arbetet vissa praktiska behandlingsåtgärder, såsom behandling av olika kroppsliga krämpor, psykoterapeutiska samtal etc. Under vartdera av åren 1953— 1956 tillkom i Göteborg i genomsnitt ca 130 nya fall och hos en av socialläkarna i Stockholm ca 100 nya fall. Socialläkaren i Borås hade år 1957 närmare 400 nya fall. Därtill kom på samtliga håll ett stort antal återbesök av tidigare behandlade fall. Sådana data är uppenbarligen ganska svåra att jämföra med varandra, då de sammanhänger med olikheter i verksamhetens uppläggning. I den mån huvudvikten lägges vid utredningar, blir antalet fall relativt begränsat. Som jämförelse må nämnas att för rättspsykiatrikerna brukar beräknas ett 40-tal utlåtanden per år —- alltså väsentligt

411 m i n d r e — t r o t s a t t n å g o n b e l a s t n i n g av f ö r u t b e h a n d l a d e h j ä l p s ö k a n d e p a t i e n t e r icke t o r d e f ö r e k o m m a i n ä m n v ä r d u t s t r ä c k n i n g . E n l i g t u p p g i f t e r f r å n de tillfrågade s o c i a l l ä k a r n a h a r s a m a r b e t e t m e d s o c i a l v å r d s o r g a n e n p å det h e l a taget v a r i t gott. Vissa k r i t i s k a r e f l e x i o n e r i f r å g a o m a r b e t s u p p g i f t e r och a r b e t s f o r m e r h a r d o c k f r a m s t ä l l t s , s ä r s k i l t av s o c i a l l ä k a r n a i S t o c k h o l m , Göteborg och U p p s a l a . I Stockholm har gjorts gällande att rehabiliteringsförsöken kommer för sent. I regel remitteras kroniserade understödsfall, som haft socialhjälp i många år och blivit helt passiviserade. I Inghes ovannämnda klientelgenomgång (se sid. 407) framkom också, att rehabiliteringsprognosen i flertalet fall var ganska dålig. Om åtgärderna skulle haft effekt borde de i regel ha insatts många år tidigare, helst redan vid det första sjukdomsskedet. Det enligt socialvårdspersonalens mening stundom väl omständliga utredningsarbetet har fått till följd otillräcklig kapacitet hos socialläkarna och långa väntetider. Häremot har från socialläkarhåll invänts, att utredningar av detta slag är tidsödande, då det i regel gäller svårbedömda fall med besvärliga sociala anpassningsförhållanden. Socialläkarna har också hävdat, att socialvårdsorganen ibland saknar förståelse för de betydelsefulla åtgärder av social och ekonomisk karaktär, som socialläkaren med ledning av sitt utredningsmaterial stundom ansett sig nödsakad att föreslå. Ur vissa synpunkter skulle det vara bättre om socialläkarna var knutna till sjukhusen. De skulle då ha tillgång till sjukhusets undersökningsresurser, vilka ändå måste utnyttjas i flertalet fall. De skulle också få en friare ställning gentemot socialvården och kunna hävda sina synpunkter med större framgång, samtidigt med att även andra problemfall än socialhjälpsklientelet skulle kunna anlita deras tjänster. Även socialläkaren i Göteborg har funnit, att det ibland uppkommit vissa slitningar med socialvården. Socialläkaren har stundom icke åtagit sig de arbetsuppgifter, som socialvårdens organ önskat, sedan han funnit att ifrågavarande arbetsuppgifter inte givit utbyte för kostnaderna. Det synes ibland också ha förekommit, att den remitterande, som kanske föreställt sig att hänvisning till läkare skulle medföra en radikal lösning av patientens problem, gripits av besvikelse och olust, då genomgången visat att problemet icke kunnat lösas efter medicinska riktlinjer. De långa väntetiderna har ibland varit föremål för anmärkning och socialläkaren har därför tidvis återgått till det mera summariska utredningsförfarande, som tillämpades under verksamhetens första år. Områdets utvecklingsmöjligheter sägs vara intimt beroende av ökade socialmedicinska kunskaper liksom av tillgången på utbildad personal och samhällets beredvillighet att avdela arbetskraft till sådana uppgifter. Det skulle därför även enligt socialläkaren i Göteborg vara av stort värde, om socialmedicinsk verksamhet kunde knytas till sjukhusen med deras vidgade undersöknings- och forskningsmöjligheter. Särskild vikt borde läggas på arbetsproblemen, så att läkaren hade tillgång till arbetsprövnings- och rehabiliteringsverksamhet. Samma synpunkt hävdas av socialläkaren i Norrköping, som själv bedriver sin verksamhet i intim anknytning till arbetsträningsinstitutet. Även socialläkaren i Uppsala understryker, att socialläkarmottagningarna om möjligt borde anknytas till lasarett eller motsvarande, särskilt emedan det skulle förenkla och effektivisera möjligheterna att få till stånd erforderliga specialundersökningar. Socialläkarens nuvarande funktion som rådgivare och direkt samarbetande med ett stort antal socialarbetare medför också svårigheter, eftersom läkarens tid omöjligt kan räcka till för samtliga socialarbetares så att säga fullt legitima behov av rådfrågning.

412 Ovanstående enkät synes visa, att socialläkarverksamheten innefattar ett flertal uppgifter av ganska olikartad karaktär och att erfarenheterna av verksamheten i dess nuvarande former är blandade. För vår del anser vi oss icke böra taga ställning till frågan om lämpligheten av denna organisationsform, vilken det i första hand torde böra ankomma på huvudmännen att bedöma. Vi vill emellertid framhålla följande. För flertalet socialläkare ingår i arbetet att ta hand om psykiskt sjuka personer, som är missanpassade i sin miljö och som kräver särskilda åtgärder för att de själva och deras omgivning skall få en dräglig tillvaro; härvid kan det vara fråga om såväl personer, vilka får understöd genom socialvården, som andra psykiskt sjuka. I den mån även i de städer, som nu har socialläkare, i kapitel 10 beskrivna mentalvårdsdispensärer kommer till stånd, torde dessa uppgifter till väsentlig del kunna skötas genom ifrågavarande organ. Vad beträffar rehabiliteringsarbetet och de socialmedicinska uppgifterna må erinras om, att de föreslagna rehabiliteringsavdelningarna i anslutning till lasarett och till dem anknuten öppen vård samt de socialmedicinska undervisningsinstitutioner, som kommer att anordnas i anslutning till de nya professurerna i socialmedicin, bör ha förutsättningar att övertaga en avsevärd del av socialläkarnas arbete på dessa områden. I anslutning till det ovan anförda må erinras om att inrättandet av socialläkartjänster eller befattningar med därmed likartade uppgifter diskuterats även utanför den primärkommunala sektorn. I ungdomsvårdskommitténs betänkande Ungdom i arbetet (SOU 1946: 21) efterlystes särskilda socialläkare med inriktning på fysisk och psykisk hälsovård och särskilt på ungdomens problem. Närmare förslag framlades inte, men man syntes mena, att vederbörande läkare borde vara knuten till arbetarskyddsverksamheten, yrkesvägledningen och liknande organ, närmast på länsplanet. I socialvårdskommitténs betänkande Lag om socialhjälp m. m. (SOU 1950: 11) föreslogs inrättande av särskilda social läkartjänster i länsstyrelserna för att biträda dessa med deras uppgifter som länssociala organ. Socialläkaren borde vara närvarande vid föredragningar av särskilt svårbedömda sociala ärenden. Man utgick från de erfarenheter, som vunnits inom socialläkarverksamheten företrädesvis i Stockholm, och tänkte sig liknande arbetsuppgifter på länsplanet. Även i betänkandet om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena har understrukits vikten av att den föreslagna länsläkaren får tillgång till psykiatrisk sakkunskap. Direkt förslag härom framlades inte, bl. a. på grund av bristen på psykiatriker. För vår del vill vi i likhet med socialvårdskommittén och kommittén för hälso- och sjukvården i riket understryka angelägenheten av att förstärka de socialpsykiatriska och socialmedicinska resurserna inom den större sjukvårdsenheten. Oavsett om erforderliga tjänster kommer att ingå i landstings- eller länsstyrelseorgani-

413 sationen bör befattningshavarna kunna utnyttjas som konsulter även utanför den egentliga huvudmannens verksamhetsområde. Här berörda psykiatriska och socialpsykiatriska arbetsuppgifter bör under alla förhållanden beaktas vid övervägandena rörande dimensioneringen av och personalbehovet vid de institutioner, vilka de kommer att åvila. Prostituerade och veneriskt sjuka

Det är från talrika in- och utländska undersökningar känt, att prostituerade, som tagits av polisen och behandlats enligt lösdrivarlagen (eller enligt analoga bestämmelser) i betydande utsträckning är psykiskt sjuka, abnorma eller alkoholskadade och ofta i behov av psykiatrisk vård. Antalet prostituerade, behandlade enligt lösdrivarlagen, har sedan många år starkt minskat. De som lösdrivare behandlade utgör därför numera blott en ringa del av samtliga prostituerade. Även bland de övriga torde dock frekvensen psykiskt sjuka eller abnorma vara hög. Representativa undersökningar härom föreligger icke. Samhället får kontakt med de prostituerade även då de kommer under behandling för venerisk sjukdom. Också veneriskt sjuka kvinnor, som ej är prostituerade, företer — som visats av bl. a. Mindus i en för Stockholms stad gjord undersökning — i tämligen hög frekvens intellektuell efterblivenhet och personlighetsrubbningar. Specialavdelningar för behandling av veneriskt sjuka finns i de största städerna och särskilda polikliniker för personer lidande av eller misstänkta för könssjukdom i smittsamt skede finns i flertalet städer med över 20 000 invånare. I övrigt sker kostnadsfri undersökning och behandling hos vederbörande tjänsteläkare. Förste stadsläkarna i Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg samt samtliga förste provinsialläkare fungerar som sundhetsinspektörer och bedriver i denna egenskap det epidemiologiska bekämpandet av de smittsamma könssjukdomarna. I Stockholms stad och län omhänderhas denna verksamhet av en särskild inspektör. Som medhjälpare vid poliklinikerna och åt sundhetsinspektörerna i de fyra största städerna finns ett antal socialkuratorer anställda. Antalet prostituerade (inklusive homosexuella prostituerade), är inte närmare känt, men kan enbart för Stockholms del uppskattas till flera tusen. År 1956 var antalet gonorrésmittade kvinnor i hela landet 4 897. För män var motsvarande tal 8 913. Det är inte vår uppgift att diskutera vad som bör göras för att nedbringa dessa alltjämt mycket höga siffror. Frågan har emellertid även en mentalhygienisk sida, vilket är orsaken till att vi ansett oss böra ingå på densamma. Det är enligt vår mening angeläget, att varje kvinna, som anhålles för lösdriveri, blir psykiatriskt undersökt. Detta sker redan nu i begränsad utsträckning. Därigenom når man emellertid blott en ringa del av klientelet;

414 upphävandet av lösdrivarlagen är för övrigt aktuellt. 9 Viktigare är därför att knyta psykiatriker till den hjälpverksamhet, som bedrives av kommunala institutioner (som t. ex. barnavårdsnämnden, nykterhetsnämnden och vid beredandet av tillfälliga bostäder) och enskilda organisationer bland prostituerade och sexuellt lösaktiga. På sina håll anlitas redan i begränsad utsträckning psykiatriker i denna verksamhet; i Stockholms barnavårdsnämnd är t. ex. en av nämndens socialläkare inkopplad. Lika angeläget är, att de veneriskt sjuka får möjlighet till hjälp i personliga angelägenheter. För närvarande brukar psykiatriska konsulter anlitas av avdelningarna och poliklinikerna för veneriskt sjuka endast i de mest uppenbara fallen av psykisk sjukdom bland de behandlade; kuratorerna är i större utsträckning engagerade med att lokalisera smittkällorna än i arbetet med socialt hjälp- och saneringsarbete. En betydande utvidgning av det psykiatriska och socialpsykiatriska arbetet bland veneriskt sjuka torde därför under alla förhållanden vara nödvändig. På grund av den speciella karaktären hos här berörda klientelgrupper är det önskvärt, att ifrågavarande arbetsuppgifter inte fördelas på för många läkare. Om möjligt bör ett begränsat antal psykiatriker anlitas av de olika institutionerna, organisationerna och behandlingsmottagningarna. Dessa psykiatriker kommer med tiden att bli särskilt sakkunniga i hithörande frågor. Därigenom torde så småningom erfarenheterna kunna vidgas och analyseras samt effektiva sociala och socialpsykiatriska behandlingsmetoder kunna utvecklas på detta område, som alltjämt är föga beträtt av den psykiatriska, psykologiska och sociologiska forskningen. Vilken omfattning en sådan verksamhet kan komma att få i framtiden är för närvarande svårt att uttala sig om. Även här torde det ofta komma att röra sig om mycket besvärliga och tidsödande fall. Inte så få torde fordra en intensiv arbetsinsats både av psykiatrikern, psykologen och socialarbetaren. Arbetet å mottagningarna måste kompletteras med fältarbete avseende hembesök, miljöstudier och ibland snabba utryckningar på samma sätt som vid arbete bland asociala. Vi är därför för vår del övertygade om att arbetsuppgifterna av detta slag i form av konsultuppdrag skulle draga en arbetskraft motsvarande åtminstone två heltidsanställda psykiatriker i Stockholm, en heltidsanställd i Göteborg och en halvtidsanställd i Malmö, medan arbetet på andra håll torde bli av mera begränsad omfattning. Vid en systematiskt bedriven verksamhet för hela klientelet skulle detta läkarantal med all sannolikhet visa sig helt otillräckligt. Då en en del fall torde få behövlig psykiatrisk vård och tillsyn genom andra organ, t. ex. mentalvårdsdispensärerna, har vi dock inte velat sträcka oss längre vid kalkyleringen av läkarbehovet på detta område. Alla beräkningar måste för övrigt med nödvändighet bli mycket osäkra. 5 Jfr riksdagens skrivelse nr 243/1948, vari hemställes om en utredning med uppgift att framlägga förslag till lagstiftning m. m. att ersätta den nu gällande lösdrivarlagen.

415 Luffare och vagabonder

Även beträffande luffare och andra, som för en vagabonderande existens, är det av talrika undersökningar väl känt, att många är psykiskt sjuka eller abnorma. En avsevärd förändring i klientelets sammansättning har dock skett genom att mentalsjukvårdens organ och försörjningsinrättningarna numera omhändertar åtskilliga psykiskt sjuka och arbetsoförmögna personer, som förr i tiden skulle varit hemlösa vagabonder och luffare. Alltjämt påträffas dock vid klientelundersökningar psykiskt sjuka av detta slag, avspärrade från all mänsklig gemenskap, vilka drivit omkring i åratal med avbrott endast för perioder av tvångsarbete. Många av dessa människor är så beskaffade, att de inte vill ha några samhälleliga kontakter, och de kommer därför sällan i kontakt med myndigheterna, bortsett från eventuella polisiära ingripanden. Förbättrad mentalsjukvård, alkoholistvård och socialvård kan dock väntas minska antalet sådana fall ytterligare. Ingripanden enligt lösdrivarlagen har under årens lopp blivit allt mera ovanliga, och denna lag torde enligt modern samhällsuppfattning ha spelat ut sin roll. Farligheten hos det genuina luffarklientelet är i regel ringa. Åtgärder från samhällets sida bör därför övervägande vara dikterade av humanitära skäl och i mindre grad av skyddssynpunkter. Inom mentalsjukvården bör det närmast bli mentalvårdsdispensärerna, som får samverka med kommunerna i utformandet av behövliga hjälpåtgärder för dessa kategorier av människor. I övrigt bör så långt det är möjligt rätten att avvika från de gängse beteendemönstren — att vara »annorlunda» — accepteras för deras del liksom i andra mänskliga förhållanden, om därmed ej vållas någon skada för andra.

Andra hemlösa, klientelet på ungkarlshotell, härbärgen och försörjningsinrättningar

I storstäderna finns ett betydande skikt av personer utan fast adress, hemlösa som tidvis bor på ungkarlshotell eller härbärgen, tidvis på försörjningsinrättningar, ibland inackorderingsrum men ibland också logerar i skjul, på pråmar eller i det fria. Många flackar omkring, arbetar på landet på somrarna och söker sig åter till storstaden på vintrarna. Storleken av detta klientel är inte närmare känd. I Stockholm hade kommunen vid 1957 års ingång ca 1 850 platser på ungkarlshotell, härbärgen etc, vartill kom över 700 sådana platser, drivna av kommunalt understödda föreningar och institutioner. Medräknas även platserna på privata härbärgen understeg det sammanlagda platsantalet icke 3 000. Antalet platser av motsvarande slag, drivna av kommunen eller hjälpföreningar, uppgick i augusti 1958 i Göteborg till ca 600 och i Malmö till ca 130. På vintern är platserna i regel fyllda; stundom är provisoriska åtgärder dessutom nödvändiga. I Stockholm har man sålunda de sista vintrarna ordnat med särskilda natthärbärgen bl. a. på Skrubba i stadens närhet.

416 En genomgång av natthärbärgesklientelets sociala struktur i Stockholm 1956 har visat, att flertalet är ogifta, arbetslösa eller utan stadigvarande sysselsättning. En del söker sig periodvis in på försörjningsinrättning; ca 7 4 hade dock aldrig varit på försörjningshem (se socialdirektörens tjänsteutlåtande nr 163/1956). Åtskilliga är alkoholmissbrukare men för övrigt har man ingen detaljerad kännedom om detta klientels sammansättning ur psykiatrisk synpunkt. Det finns dock anledning att anta, att en stor del är psykiskt sjuka eller abnorma. Redan en ytlig kännedom om de intagna på en del av natthärbärgena tyder på, att där förekommer både hjärnskadade, symtomfattiga sinnessjuka, debila och psykiskt abnorma. I juli 1958 fanns i Stockholm ca 600, i Göteborg ca 650 och i Malmö ett 90-tal platser på försörjningsinrättningar. Smärre försörjningsavdelningar vid ålderdomshem finns också på andra håll. Även detta klientel består i stor utsträckning av psykiskt sjuka eller abnorma personer. En genomgång av de intagna på försörjningsavdelningen vid vårdhemmet Högalid i Stockholm våren 195710 visade, att 96 procent tidigare gjort sig skyldiga till fylleriförseelser och 31 procent en eller flera gånger varit intagna på alkoholistanstalt. Minst en fjärdedel företedde vid undersökningen avancerade symtom på kronisk alkoholism. Det förekom talrika fall av sinnessjukdom, oligofreni, hjärnsjukdom, insufficiensreaktioner av olika slag, psykisk abnormitet jämte svåra åldersförändringar. Närmare en fjärdedel hade tidigare vårdats på mentalsjukhus eller annan psykiatrisk vårdinrättning. I ungefär en tredjedel av fallen kunde dock inga grövre psykiska förändringar påvisas: anledningen till omhändertagandet var i sådana fall i regel kroppslig sjukdom, tillfällig bostadslöshet eller andra sociala svårigheter. Enligt en genomgång av göteborgsklientelet företedde 120 fall psykiska sjukdomssymtom, medan antalet alkoholister uppgick till ett 30-tal. Karakteristiskt för de intagna på Vårdhemmet Högalid i Stockholm liksom i viss mån på andra försörjningsinrättningar är att de i stor utsträckning går in under korta perioder och snart skriver ut sig igen. Det skelett ständigt utbyte mellan klientelen på ungkarlshotellen och på försörjningshemmen. Många som varit försörjningsfall sedan åratal, hyser ändå ibland in sig tillfälligt på härbärgen, pensionat, inackorderingsrum, hos vänner och bekanta eller logerar i det fria under somrarna. Det här beskrivna sociala slumskiktet omfattar både äldre och yngre personer; bland klientelet på försörjningshemmen är dock de äldre dominerande. Den stora utbredningen av psykisk sjukdom hos klientelet gör att det är fråga om ett ganska allvarligt mentalhygieniskt problem. Dessa sjuka människor far tidvis mycket illa och får frysa och svälta. Hejdlöst supande och kriminalitet är inte heller ovanligt. Ingripanden är nödvändiga i första hand från socialnämndens och polisens sida; för den yngsta delen av klien10 Inghe, M. B. och Inghe, G.: Klientelet på försörjningshemmen i Stockholm, undersökningi Socialnämnden, stencilerad.

417 telet är också barnavårdsnämnden intressent. Psykiatrisk medverkan är emellertid nödvändig i saneringsarbetet. Många är i behov av individuell, social och psykiatrisk hjälp och bör undersökas och utredas i samarbete med psykiatriker. Detta klientel är emellertid utomordentligt känsligt för ingripanden av olika slag och ger sig lätt av från försörjningshem och ungkarlshotell till hemlöshetens anonymitet, om de blir föremål för alltför påträngande uppmärksamhet. Hur ett sådant arbete skall organiseras kan här inte angivas i detalj. Det kan endast den praktiska erfarenheten visa. Under alla förhållanden torde det dock bli nödvändigt med aktivt fältarbete. Psykiatrikern måste liksom socialarbetaren vara på rörlig fot. Man kan inte räkna med att de sjuka skall vända sig självmant till läkare, åtminstone inte förrän de fått förtroende för denne. Anhöriga som kan förmedla kontakten har de i regel inte. Arbetet torde därför bli mycket mödosamt och tidsödande. Att lämna denna sociala slum osanerad kan dock i längden inte vara mentalhygieniskt försvarligt. Det är angeläget att även sådant fältarbete i slummen i framtiden kan betraktas som en legitim psykiatrisk uppgift. På de flesta håll torde problemen ha begränsad storleksordning och kan ingå i dispensärernas vanliga arbetsprogram. Det torde endast vara i Stockholm och Göteborg som antalet fall är så stort att särskilda åtgärder blir behövliga. Det viktigaste är att hjälpa ungkarlshemmens klientel jämte de helt hemlösa. Försörjningshemmen har tillgång till kommunalanställda läkare. Även vid dessa kan dock behöva anlitas psykiatriska konsulter (vilket också sker ibland t. ex. i Stockholm). Eftersom klientelet i stor utsträckning har ungefär samma struktur och delvis oscillerar mellan försörjningshemmen, ungkarlshotellen och en anonym tillvaro, förefaller det praktiskt lämpligt att anlita samma psykiatriker som konsulter för hela arbetsfältet. Med hänsyn till arbetets utomordentligt tidsödande karaktär torde detta för Stockholms del motsvara arbetet för minst en heltidsanställd psykiatriker. För Göteborgs del torde arbetet uppskattningsvis motsvara ungefär en halvtidstjänst. Det kan emellertid endast bli fråga om en grov uppskattning. Det är inte osannolikt att verkligt rationella saneringsåtgärder skulle kräva betydligt mera omfattande insatser från psykiatriskt håll. Åtskilligt av arbetet på detta område torde dock även kunna uträttas genom kuratorer och annan socialt erfaren arbetskraft. Försumliga försörj are

Enligt § 41 i socialhjälpslagen må en försörj are, som av lättja eller liknöjdhet åsidosätter sin underhållsskyldighet mot sin hustru eller sitt barn eller adoptivbarn under 16 år i sådan grad att socialhjälp enligt § 12 måste lämnas någon av dem, av socialnämnden föreläggas att efter sin förmåga utföra arbete i arbetshem. Enligt den alltjämt gällande barnavårdslagen kan barnavårdsnämnden på samma sätt meddela arbetsföreläggande 27— 807788

418 med skyldighet för den försörjningspliktige att infinna sig för arbete på arbetshem under högst ett år. Det gäller dels enligt § 42 a) personer, vilka på grund av lastbarhet, vårdslöshet, lättja eller liknöjdhet försummat något av sina barn under 16 år, så att det blivit nödvändigt att omhändertaga det för skyddsuppfostran eller samhällsvård, och dessutom sökt undandra sig fullgörandet av sin ersättningsskyldighet, dels enligt § 42 b) personer, vilka enligt dom eller avtal är pliktiga att utge underhållsbidrag till barn under 16 år, men av lättja eller liknöjdhet underlåter att fullgöra denna plikt och härigenom föranleder sådana försämrade förhållanden för barnet, att särskilda åtgärder mot den försumlige prövas påkallade för att framtvinga underhållsskyldighetens fullgörande. Sådana arbetsförelägganden är ingalunda ovanliga. Enligt en utredning av socialstyrelsen i ett antal kommuner, omfattande en betydande del av landets befolkning (för barnavårdsnämndernas del 2,2 miljoner, för fattigvårdsstyrelsernas del 2,9 miljoner) befanns, att under åren 1944—46 hade barnavårdsnämnderna årligen beslutat om arbetsföreläggande i 607 fall och fattigvårdsstyrelserna i 132 fall. I ett betydande antal fall gjordes sedan ansökningar om polishandräckning för intagning på arbetshem. Antalet försumliga för sörj are på arbetshemmen har varierat betydligt. Under 1920talet fanns där i regel omkring ett hundratal åt gången. I augusti 1958 fanns på de ännu befintliga arbetshemmen 118 försumliga försörjare. En undersökning av de försumliga försörj arna på arbetshemmen har visat att inånga är psykiskt sjuka, efterblivna eller abnorma. 11 Många var så sjuka att de måste betraktas som arbetsoförmögna eller i varje fall oförmögna att fullgöra sina försörjningsplikter. Åtgärderna mot försumliga försörjare är f. n. föremål för översyn av kommittén rörande administrativa frihetsberövanden. Oavsett vilken form ingripandena i framtiden kommer att få, är det enligt vår mening berättigat att anlägga mentalhygieniska synpunkter även på detta problem. Psykiskt sjuka och abnorma personer bör inte intagas på arbetshem, vilket varken torde förbättra deras psykiska tillstånd och arbetsförmåga eller göra dem mera förmögna att fullgöra sina försörjningsplikter i framtiden. I stället bör de bli föremål för adekvat psykiatrisk behandling. Det synes därför i regel motiverat, att ett arbetsföreläggande följs av intagning på arbetshem först sedan vederbörande blivit psykiatriskt undersökt. Detta kan vara svårt av det skälet, att många av dessa försumliga försörjare försöker hålla sig undan och endast kan påträffas efter polisspaning, varvid de i regel omedelbart brukar föras till arbetshem. Den psykiatriska undersökningen kan således ibland komma till stånd först sedan vederbörande intagits på arbetshem. F. n. undersökes alla, som intages på arbetshem, så snart som möjligt, i regel inom 14 dagar, av hemmets läkare. Det må påpekas, att det ofta är fråga om svårbedömbara socialpsykiatriska ärenden. I regel räc11

Inghe G.: Klientelet på arbetshemmen, SOU 1949: 37.

419 ker det inte med en stunds psykiatrisk observation, det behövs vanligen även psykologisk testning, ingående social utredning m. m. Konsulterna bör därför om möjligt vara psykiatriker. Då antalet sådana ärenden är relativt begränsat vid de olika arbetshemmen, torde man inte behöva räkna med särskild psykiatrisk arbetskraft härför utan det kan ingå i respektive psykiatriska dispensärers arbetsuppgifter. De försumliga försörjarna på arbetshemmen är emellertid endast en ringa del av samtliga försumliga försörj are i landet. Beträffande övriga, vilka barnavårdsnämnder och socialnämnder försöker lirka med i det längsta, har icke företagits någon systematisk genomgång av klientelets psykiska tillstånd. Med all sannolikhet föreligger dock även bland sådana försumliga ganska ofta psykisk sjukdom eller abnormitet. Intagning på arbetshem föregås i regel av långvariga påtryckningar och andra åtgärder från barnavårdsnämnderna eller socialnämnderna. Det är därför anueläset, att barnavårdsnämnder och socialnämnder anlitar psykiatriska konsulter även för den del av klientelet, som inte blir föremål för intagning på arbetshem, om det visar sig att vederbörande trots påtryckningar har svårt att fullgöra sin försörjningsplikt och det inte till fullo förklaras av föreliggande sociala förhållanden. Då det är svårt att veta vilken omfattning en sådan konsultverksamhet kan få, har vi inte gjort några uppskattningar av psykiatrikerbehovet i denna del. Fallen förekommer spridda över hela landet och det bör rimligtvis ingå i dispensärernas uppgifter att stå barnavårdsnämnder och socialnämnder till tjänst med konsultuppdrag av detta slag. På grund av klientelets benägenhet att hålla sig undan är det ofta ett besvärligt och tidsödande arbete. Liknande konsultuppdrag för socialnämndens räkning utföres i Stockholm av nämndens socialläkare. Störande understödstagare

På arbetshemmen kan även intagas understödstagare, som stör ordningen på ålderdomshemmen (enligt § 21 socialhjälpslagen; jfr socialstyrelsens råd och anvisningar nr 97 år 1956). Vid den förut nämnda, av Inghe gjorda utredningen om arbetshemmens klientel undersöktes även ett antal störande understödstagare, som överförts till arbetshem. Nästan alla befanns vara psykiskt sjuka, abnorma, efterblivna eller på annat sätt avvikande. Flertalet ansågs i behov av vård inom mentalsjukvård, vård av psykiskt efterblivna, alkoholistvård e. d. De borde således kunna omhändertagas på annat sätt än genom överförande till arbetshem. Styrelsen för Långmora arbetshem tillsatte 1957 en särskild kommitté för att i samråd med socialstyrelsen finna motivering och vägar för att bereda vård på särskilda vårdhem i stället för på arbetshem av personer, som varit störande på ålderdomshem. Kommittén har låtit göra en undersökning över förekomsten av störande understödstagare på ålderdomshemmen inom Långmora arbetshemsintagningsområde. Detta omfattar Stockholms, Upp-

420 sala, Örebro, Västmanlands, Gävleborgs, Kopparbergs, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län samt Gävle stad. Vid genomgången bortsågs från uppenbart sinnessjuka, vilka redan var anmälda till intagning på mentalsjukhus eller som man ansåg sig kunna ha kvar på ålderdomshemmen. Sammanlagt befanns 159 män och 70 kvinnor vara så störande, att de inte lämpligen borde kvarstanna på ålderdomshem. Ledamoten Inghe har för vår räkning gått igenom detta material och sökt bedöma, vilka åtgärder som skulle kunna vidtagas i de olika fallen. (Se närmare socialstyrelsens utlåtande den 16 augusti 1958 över svenska socialvårdsförbundets framställning angående bibehållande av möjligheterna till polishandräckning för överförande av störande vårdtagare till arbetshem.) På grund av de begränsade personuppgifterna var bedömningen förenad med rätt stora svårigheter och tillät endast summariska slutsatser. Bland männen befanns 93 av 159, d. v. s. 58 procent vara stundom höggradigt alkoholmissbrukande. Många hade tidigare erhållit alkoholistvård utan att stadigvarande förbättring inträtt. Då de inte kunde klara sig på egen hand, hade de så småningom placerats på ålderdomshem. Vilka åtgärder, som skall vidtagas med detta klientel, kan vara föremål för delade meningar. En och annan torde kunna omhändertagas inom mentalsjukvårdens r a m för placering på mentalsjukhus, vårdhem eller s. k. psykopatanstalt. Att omhänderta dem inom alkoholistvården är i längden ingen lösning, eftersom de endast kan kvarstanna på alkoholistanstalt under en begränsad tid och någon nämnvärd förbättring av deras alkoholmissbruk inte längre synes vara att räkna med. En annan möjlighet torde vara att även i fortsättningen omhänderta dem på speciella ålderdomshem för äldre alkoholiserade personer inom socialvårdens ram. Sådant omhändertagande sker redan nu i storstäderna på försörjningsavdelningar vid anstalter av typen Högalid i Stockholm, Fjällbo i Göteborg och Värnhem i Malmö. Inrättandet av ett antal smärre hem av detta slag för alkoholiserade fall på ålderdomshemmen synes önskvärt. Då det endast förekommer enstaka sådana fall i de olika kommunerna, måste frågan lösas genom samarbete. Intagandet borde vara frivilligt liksom hittills vid försörjningshemmen i storstäderna. De intagna skriver visserligen då ut sig ganska ofta men återkommer i regel snart, eftersom de inte kan klara sig på egen hand och inget annat hem vill ta emot dem. En kombination av omhändertagande på anstalter av denna typ samt tillsyn i öppen vård genom socialvårdens och nykterhetsvårdens organ synes enligt vår mening vara den bästa utvägen. Enligt den förut berörda utredningen var sammanlagt 49 män och 45 kvinnor störande genom svåra uppföranderubbningar av olika slag. Av kvinnorna var även 2 störande på grund av alkoholmissbruk. De torde k u n n a behandlas på samma sätt som övriga störande kvinnliga ålderdomshemsfall. För 5 män och 2 kvinnor borde sinnesslövård kunna ifrågakomma, för 1

421 man epileptikervård. I några fall var det fråga om uppenbart senildementa, som var orediga, glömska, ville ge sig i väg och måste vaktas, som osnyggade, hade diverse vaneföreställningar och paranoida idéer etc. Andra var oroliga, tjöt, skrek, slog sönder möbler och flyttade på tavlor, klöste andra patienter, vandrade omkring i andras rum och plockade till sig deras tillhörigheter e t c , alltså likaledes beteenderubbningar av omisskännelig patologisk karaktär. I flertalet fall rörde det sig emellertid om argsinta, häftiga och svårhanterliga personer, ibland intriganta och kverulatoriska, ibland härsklystna, dominerande och grälsjuka, ibland envisa, obstinata, negativistiska och opåverkbara, inte sällan smutsfärdiga eller direkt snuskiga, som spottade på golvet och svor åt omgivningen. I sådana fall kan man ha olika mening om den patologiska karaktären av symtomen och tvekan kan uppstå om möjligheten att ta in vederbörande på mentalsjukhus resp. på sjukhem. Det är möjligt, att direkta personundersökningar på ett mera påtagligt sätt skulle visa den patologiska karaktären av dessa beteenderubbningar och att fallen således skulle kunna omhändertagas inom mentalsjukvårdens ram, lämpligen på sjukhem för äldre. Möjligt är dock att det rör sig om en grupp, där formerna för ingripande är oklara; denna fråga torde böra prövas i samband med nu pågående utredningar om administrativa frihetsberövanden samt om översyn av sinnessjuklagstiftningen. Under alla förhållanden förefaller det dock som om flertalet av de störande understödstagarna på ålderdomshemmen borde kunna omhändertas i annan ordning, antingen av socialvården på särskilda hem för alkoholister eller också inom mentalsjukvården som psykiskt sjuka eller abnorma. I ett 10-tal fall föreföll det av beskrivningen att döma som om vederbörande väl skulle kunna kvarstanna på ålderdomshem; möjligen skulle några dessutom med lämplig tillsyn kunna klara sig på egen hand i öppen vård. Tidigare i detta betänkande har angivits att moderna psykiatriska behandlingsmetoder med olika farmaka medfört en påtaglig pacificering av mentalsjukhusen. Det är möjligt att åtskilliga av de störande fallen på ålderdomshemmen är mottagliga för liknande behandling. Före förflyttningen från ålderdomshem kan det därför i inånga fall synas lämpligt att vederbörande underkastas medicinsk behandling. Ålderdomshemmen borde därför konsultera psykiatriker för alla störande understödstagare. En sådan konsultativ verksamhet för ålderdomshemmen borde rimligtvis ingå i mentalvårdsdispensärernas uppgifter, liksom hjälpverksamhetsläkarna redan nu anlitas för diagnostisering och behandling av psykiskt sjuka på ålderdomshemmen. I vilken utsträckning sådana åtgärder kan komma att onödiggöra förflyttning av fallen är givetvis f. n. omöjligt att säga. Problemet med de störande understödstagarna på ålderdomshemmen aktualiserar sålunda behovet av intensifiering av den psykiatriska konsul-

422 tationsverksamhet vid dessa. Det är emellertid på det hela taget fråga om en måttlig utvidgning av de arbetsuppgifter, som vi redan tidigare ansett böra åligga de psykiatriska dispensärerna och torde inte behöva föranleda särskilda överväganden beträffande psykiatrikerbehovet.

Sammanfattande synpunkter på samarbetsformer Man kan inte gärna tänka sig att alla de mentalhygieniska och psykiatriska arbetsuppgifter på områden utanför mentalsjukvården, som vi beskrivit i detta och följande kapitel, skall kunna ombesörjas av särskilt anställda läkare, som enbart har med sådana specialfrågor att göra. Endast för vissa mera maktpåliggande uppdrag bör därför inrättas psykiatriska heltidstjänster utanför den egentliga mentalsjukvården (t. ex. på vissa håll inom vården av alkoholskadade, vid vissa fångvårdsanstalter, inom rättspsykiatrin m. m. — se härom vidare kapitel 14). I övrigt bör i regel läkarna inom mentalsjukvården anlitas för sådana uppdrag. Det torde i själva verket också vara det mest ändamålsenliga. Två viktiga skäl härför kan andragas. För det första erhålles härigenom som konsulter psykiatriker, som står mitt uppe i psykiatriskt arbete och som har nära kontakter med kollegerna och den vetenskapliga utvecklingen på området. Man kan räkna med att de i allmänhet härigenom blir bättre skickade att fylla sin specialuppgift som konsulterande läkare än om de helt lämnar sin övriga psykiatriska verksamhet. I det senare fallet kan de lätt bli isolerade och komma från det stimulerande meningsutbytet om vetenskapliga, diagnostiska och terapeutiska problem med sjukhuskollegerna. Det måste understrykas, att de konsultativa uppgifter, som redovisats i detta kapitel, ofta är synnerligen svåra och maktpåliggande. Schematiska lösningar av problemen gives sällan. I regel föreligger ett komplicerat samspel av somatiska, psykiatriska, normalpsykologiska och sociala faktorer, som kräver terapeutiska åtgärder och initiativ av det mest skiftande slag. Det behövs en rik erfarenhet både av normala och patologiska reaktionssätt och av sociala förhållanden och resurser för att dessa konsultuppdrag skall kunna fullgöras på rätt sätt. Sådana uppdrag bör därför framför allt åligga de mera erfarna psykiatrikerna, d. v. s. företrädesvis överläkare och biträdande överläkare. För det andra är det även för mentalsjukvårdens läkare värdefullt och stimulerande att vid sidan om sjukhusarbetet lära känna de psykiatriska uppgifterna ute på fältet. I många fall innebär det en vidgning av perspektiven, som kommer också sjukhusarbetet till nytta. Organisatoriskt får man därför tänka sig, att en överläkare resp. biträdande överläkare utöver sjukhusavdelningen och den därtill hörande mottagningen har åtminstone ett uppdrag som konsult inom något annat verksamhetsfält. En kvantitativ belysning av den arbetskraft, som kräves härför, lämnas i kapitel 14. Det må härvid betonas, att detta konsultativa arbete

423 ingalunda får betraktas som en obetydlig och föga tidskrävande biuppgift utan att nian måste räkna med att det kommer att ta en betydande tid i anspråk, varigenom läkarens insatser i sjukhusarbetet i motsvarande mån minskas. Vid vår uppskattning av det behövliga läkarantalet på mentalsjukhus (se vidare kapitel 14) har vi utgått från att det varit fråga om heltidstjänster. Om emellertid uppskattningsvis ca x/4 av läkarnas samlade arbetstid skall ägnas konsultativa arbetsuppgifter, måste antalet behövliga läkartjänster inom den egentliga mentalsjukvården ökas i proportion härtill.

KAPITEL 12 Mentalhygien

I det föregående kapitlet har behandlats behovet av psykiatrisk medverkan inom vissa vårdområden, som kan sägas nära gränsa till den egentliga mentalsjukvården. I själva verket behöver dock perspektivet vidgas ytterligare. I det moderna samhället med dess alltmer differentierade och specialiserade struktur har behovet av psykiatrisk medverkan vid lösandet av personliga problem av skilda slag visat sig bli allt större. Såväl i familjelivet som i arbetslivet och i andra sammanhang uppträder inte sällan svårigheter, som i ökad utsträckning påkallar hjälp från krafter, skolade inom mentalsjukvården. Sådana situationer kan uppkomma exempelvis vid konflikter inom familjen, vid långvarig sjukdom, även kroppslig sådan, som rubbar den normala kontakten med de närstående och samhällslivet, vid arbetslöshet samt för åldringar, som känner sig isolerade och övergivna. Lika viktigt som att skapa vårdresurser för behandling av psykiskt sjuka är att vidtaga åtgärder till förebyggande av psykisk sjukdom. Det är en desto viktigare uppgift som psykiska sjukdomar, om däri inbegripes även lättare nervösa störningar och symtom av olika slag, är så utbredda inom befolkningen — vilket också framgår av våra egna utredningar (se kapitel 5) •— att det är utsiktslöst att under överskådlig tid kunna frambringa vårdresurser, vilka möjliggör individuell terapi för alla, som skulle ha nytta därav. Möjligheterna att bedriva en profylaktisk verksamhet ökas uppenbarligen i den mån man bättre lär sig förstå orsakerna till psykisk sjukdom och det komplicerade samspel av inre och yttre faktorer, som resulterar i olika slag av psykiska rubbningar. Ur förebyggande synpunkter är det särskilt viktigt att ogynnsamma miljöförhållanden ofta har stor betydelse för de nervösa symtomens uppträdande. Att klarlägga vilka miljöfaktorer, som i särskilt stor utsträckning medför risker för psykopatologiska förvecklingar hos individerna, är ytterst viktigt med hänsyn till möjligheterna att ingripa profylaktiskt. Man kommer därvid in på frågan om den psykiska hälsovården eller mentalhygienen, ett område som numera ägnas ständigt ökad uppmärksamhet. I det följande skall lämnas en orientering över mentalhygienen och dess arbetsuppgifter och i samband därmed skall även granskas mentalsjukvårdens medverkan på detta område.

425 Vad menas med psykisk hälsa och mentalhygien? Vad som menas med psykisk hälsa har varit föremål för många definitionsförsök. Världshälsovårdsorganisationen (WHO) har definierat hälsa på följande sätt: »Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande». En expertkommitté inom WHO har beskrivit psykisk hälsa på följande sätt: »Psykisk hälsa i den mening kommittén lägger i uttrycket påverkas av såväl biologiska som sociala faktorer. Den är inte ett statiskt tillstånd utan till sin grad underkastad variationer och fluktuationer. Kommittén innesluter i begreppet en individs förmåga att åstadkomma harmoniska relationer i förhållande till andra människor samt att ta del i eller medverka till förändringar i sin sociala och fysiska miljö. Detta innefattar också hans förmåga att nå en harmonisk och balanserad tillfredsställelse av sina egna eventuellt mot varandra stridande drifter och böjelser •— harmonisk därigenom att vad som uppnås är en integrerad syntes snarare än ett undertryckande av vissa instinktiva tendenser som medel att undvika en kränkning av andra.» Detta definitionsförsök ger en viss föreställning om det vida betraktelsesätt, som man numera ganska allmänt möter i den internationella debatten på detta område. Kommittén angav vidare, att enligt dess mening »mentalhygien sålunda omfattar de aktiviteter och tekniska metoder, vilka är ägnade att befordra och bevara psykisk hälsa. I praktiken kräver detta att såväl grupper som individer bör pröva och omvärdera mönstren för personliga relationer i belysning av deras inflytande på personlighetsutvecklingen och den psykiska hälsan. För att åstadkomma detta räcker det icke med teoretisk undervisning. Denna måste vara åtföljd av praktisk utbildning genom faktiska erfarenheter på det individuella planet eller för gruppen, vilka ger emotionell insikt och modifierar beteendet i riktning mot sundare personliga relationer och en sundare personlighetsutveckling.» 1 Man har därför vid sidan om den kurativa medicinen, som sysslar med behandling av sjuka människor, och den preventiva medicinen, som sysslar med förebyggandet av sjukdom, också börjat tala om konstruktiv medicin, varmed man avser »området för positiv hälsovård i syfte att ej blott skydda människor för sjukdom — vilket är den preventiva medicinens syfte — utan att bringa hälsotillståndet hos alla samhällsmedlemmar till högsta möjliga nivå». 2 Mentalhygieniska perspektiv på olika stadier av individens utveckling Som en allmän princip i det mentalhygieniska arbetet kan betecknas strävandet att skydda människorna för de skadliga inflytanden av olika slag, 1 WHO Technical Report Series No. 31. Expert Committee on Mental Health, Report in the Second Session, Geneva 1951. 2 Querido, A.: Public health, mental health and the practice of medicine. I European Seminar on Mental Health Aspects of Public Health Practice, WHO, Geneva 1954 (stencilerad upplaga).

426 som ger upphov till psykiska rubbningar. Detta innebär att uppmärksamheten inriktas på å ena sidan individerna själva, å andra sidan relationerna mellan individerna. I det förra fallet anlägges ett naturvetenskapligt betraktelsesätt i traditionell medicinsk mening, och laboratorierna och klinikerna blir de viktigaste operationsbaserna. I det senare fallet måste man gå ut i samhällslivet och studera samhällsinstitutioner och levnadsförhållanden för olika personer och befolkningsgrupper. De mest framskjutna mentalhygieniska positionerna åt det hållet måste därför bli inriktade på förhållandena i familjelivet, på arbetsplatserna och inom andra former av samhällslivet, vilka innebär en nära kontakt människorna emellan; det är uppgifter, ganska fjärran från det hävdvunna läkararbetet vid sjuksängen. Vi skall i denna framställning företrädesvis uppehålla oss vid denna senare sida av mentalhygienen, emedan dessa aspekter på hälsovårdsarbetet under senare tid tillmätes allt större betydelse i den internationella debatten på området. Eugeniska aspekter

Inledningsvis skall dock i förbigående erinras om, att mentalhygienen också har en eugenisk aspekt. I den mån psykisk sjukdom beror på speciella ärftliga anlag, kan teoretiskt sjukdomsfall förebyggas genom att anlagsbärarna hindras från att fortplanta sig genom äktenskapsförbud, födelsekontroll, sterilisering eller avbrytande av havandeskap. Viktigt i detta sammanhang är att somliga av de vanligaste sinnessjukdomarna, t. ex. schizofreni och manisk depressiv psykos, delvis torde vara ärftligt betingade. Trots den livliga forskningen inom detta på en gång svåra och betydelsefulla område torde dock ärftlighetsgången ännu inte vara slutgiltigt klarlagd; enligt många forskares mening spelar också andra faktorer en viktig roll för insjuknandet, inte minst sociala påfrestningar av olika slag. Även psykisk efterblivenhet torde i en del fall vara ärftlig. Inte heller här är dock förhållandena helt klarlagda. Enligt chefen för rasbiologiska institutet i Uppsala professor J. A. Böök torde den populationsgenetiska effekten av att utesluta vissa individer från fortplantning tills vidare få betraktas som oviss. »De flesta genetiska sjukdomar är var för sig sällsynta. Ärftlighetsgången är i inånga fall ännu outredd. Många sjukdomar är recessiva, oregelbundet dominanta eller manifesterar sig först efter den reproduktiva periodens slut. Allt detta medverkar till att göra effekten av en aldrig så rigorös sterilisering till ett slag i luften. Överhuvudtaget kan man icke ge några generella regler, vilka skulle kunna läggas till grund för en förnuftig lagstiftning på detta område. De flesta teoretiska beräkningar som gjorts angående effekten av t. ex. sterilisering av sinnesslöa och sinnessjuka, är helt verklighetsfrämmande.» 3 Under senare tid har särskilt observerats den radioaktiva strålningens förmåga att orsaka mutationer och därmed också arvsskador. Varje ökning av 3

Böök, J. A.: Den medicinska genetikens grundprinciper.

427 radioaktiviteten i atmosfären kommer att medföra en ökning av antalet mutationer och är alltid skadlig. Frågan om begränsningen av strålningsriskerna vid atomkraftens utnyttjande är därför synnerligen betydelsefull också av mentalhygieniska skäl; på detta område har dock forskningen ännu bara börjat.

Betydelsen av förebyggande och behandling av kroppslig sjukdom

Även förebyggande och behandling av kroppslig sjukdom är betydelsefulla ur mentalhygieniska synpunkter. Nedbringandet av syfilisfrekvensen, effektiviseringen av syfilisterapin jämte de systematiska kontrollerna av blod och lumbalvätska för tidigdiagnos av bl. a. neurosyfilis har t. ex. lett till att en av de allra svåraste sinnessjukdomarna, paralytisk demens, numera blivit en sällsynthet i vårt land. På liknande sätt har pellagra-psykoserna så småningom minskat i antal i olika länder, sedan man upptäckt sambandet mellan pellagra och vissa vitaminbrister, vilka varit möjliga att korrigera. Vid hjärninflammationer och hjärnhinneinflammationer uppträder stundom också psykiska förändringar, åtföljda av beteenderubbningar. Mest kända är de stundom svåra följdtillstånden efter epidemisk sömnsjuka; även lindrigare meningo-encephaliter kan dock stundom följas av psykiska förändringar. De bakteriella infektionssjukdomarnas oavbrutna tillbakagång under många år måste rimligtvis också ha inneburit, att åtskilliga av sådana sjukdomar orsakade fall av psykisk sjukdom eller abnormitet förebyggts. Ä andra sidan anses virussjukdomarna ha ökat i omfattning. Siffermässiga belägg för effekten av dessa ändrade förhållanden torde ej stå att erhålla. Särskilt med hänsyn till den stora betydelse, som vissa riktningar inom svensk psykiatri tillmäter även lätta infektioner för uppkomsten av psykiska störningar eller en disposition härför, måste dock infektionsbekämpandet sägas vara av vikt även ur mentalhygieniska synpunkter. Ett annat exempel i detta sammanhang är den ingalunda ovanliga uppkomsten av psykiska förändringar efter skallskador. Den ökade frekvensen av trafikolycksfall medför härvidlag betydande risker. Förebyggandet av olycksfall, inte minst av detta slag, måste därför nedbringa även antalet svåra psykiska sjukdomsfall; sådana åtgärder kan ha mentalhygienisk betydelse även genom att förebygga uppkomsten av reaktiva insufficienstillstånd. Ett tredje exempel är sjukdomar eller skador, som drabbat fostret. Dessa medför stor risk även för psykiska förändringar. För tidigt födda barn har ofta varit mera utsatta för hjärnskador och är därför också oftare än andra barn efterblivna eller visar andra beteenderubbningar. Det förebyggande arbetet ligger här hos obstetrikerna. Denna sida av mentalhygienen tillhör i stort sett det normala medicinska arbetsfältet och torde därför inte kräva några särskilda insatser från mentalsjukvårdens sida utöver de bidrag till

428 forskningen på området, som kan lämnas av härför intresserade psykiatriker. Betydelsen av åtgärder under uppväxtåren

Den viktigaste delen av det mentalhygieniska arbetet måste gälla uppväxtåren. Vi har behandlat denna del av frågan i betänkandet om psykisk barna- och ungdomsvård och kan därför fatta oss kort i detta sammanhang. Skapandet av goda uppväxtförhållanden för barnen är en angelägenhet som angår hela samhället. Det mentalhygieniska arbetet får sättas in på speciella avsnitt, där samhällsorganen mer eller mindre regelbundet kommer i kontakt med barnen. Ett sådant kontaktområde är barnavårdscentralerna och -stationerna. Man anser numera allmänt, att den hälsokontroll av barnen, som sker genom dessa organ, även måste avse barnens psykiska hälsa. De begynnelsesvårigheter, som denna utvidgning av verksamheten mött, beskrevs närmare i nyssnämnda betänkande. I detta sammanhang är det angeläget att understryka, att den mentalhygieniska rådgivnings- och upplysningsverksamheten här skall ligga i händerna på den vanliga personalen vid ovannämnda institutioner. Både läkare och sköterskor i den förebyggande barnavården får därför viktiga mentalhygieniska uppgifter, som förutsätter betydande insikter om psykiska utvecklingsförlopp hos barn. Medverkan av befattningshavare inom mentalsjukvården bör i regel endast ifrågakomma vid fortbildningskurser för och annan handledning av personalen vid här ifrågavarande barnavårdsorgan. Fall med svårare psykiska störningar bör snarast möjligt remitteras till den psykiska barna- och ungdomsvårdens organ. Ett annat viktigt kontaktområde under uppväxtåldern är lekstugor, daghem och skolor. Även härvidlag hänvisar vi till vårt betänkande om psykisk barna- och ungdomsvård. Efter skolans slut finns ingen regelbunden hälsokontroll, till vilken man kan knyta det mentalhygieniska arbetet. Det mentalhygieniskt synnerligen betydelsefulla arbele, som åvilar ungdomsnämnderna, har vi berört i det förut nämnda betänkandet. De speciella föranstaltningar, som kan krävas för den missanpassade ungdomen, har i någon mån berörts i närmast föregående kapitel i samband med redovisningen av kriminalvårdens behov av psykiatrisk medverkan. Det må här också understrykas, att det ungdomsarbete, som bedrives i stor skala av kommuner, föreningar och enskilda på ungdomsgårdar, i idrottsföreningar, nykterhetsföreningar, politiska, religiösa och andra ideella föreningar samt inom bildningsverksamheten och nöjeslivet, också har en mycket stor mentalhygienisk betydelse. Vissa naturliga kontaktområden för mentalhygienisk verksamhet under ungdomsåren finnes dock. För större delen av den manliga ungdomen utgör värnpliktstjänstgöringen en tid med obligatorisk hälsokontroll och samtidigt för åtskilliga en period med ökad risk för anpassningssvårigheter. Under

429 och efter det senaste kriget har man fått betydligt större förståelse för vikten av god personalvård och inte minst för betydelsen av att i god tid uppmärksamma de beteenderubbningar av olika slag, som under militärlivets påfrestningar kan uppträda hos enskilda. En annan viktig mentalhygienisk uppgift är att såvitt möjligt tillse, att varje människa får ett arbete, som han eller hon passar för och trivs med. Yrkesvalet och den följande utbildningen till yrket utgör sålunda en mentalhygieniskt synnerligen viktig fas i individens utveckling. I detta sammanhang spelar yrkesvägledningen och de olika formerna för yrkesutbildning en betydelsefull roll. Inom yrkesvägledningen föreligger ett betydande behov av psykiatrisk hjälp, då i inånga fall hänsyn måste tagas ej enbart till begåvningsfaktorer och olika praktiska omständigheter utan även till speciella mentalhygieniska faktorer av betydelse för individen i fråga. I detta sammanhang må erinras om det betydelsefulla arbete beträffande s. k. yrkesvalhjälpnndersökningar jämte forskning på hithörande områden, som utföres av de psykotekniska instituten vid Stockholms högskola och Göteborgs universitet, samt den däremot svarande verksamhet, som i mindre skala bedrives vid vissa institutioner i Uppsala och Lund. De resurser, som härigenom står till förfogande, är dock helt otillräckliga. Betecknande är att exempelvis vid psykotekniska institutet i Stockholm väntetiden vid anlagsprövningar f. n. i regel överstiger ett halvt år. Detta utgör ett betydande hinder för strävandena att finna rätt verksamhetsområde för ungdomar, partiellt arbetsföra eller personer med benägenhet för psykisk missanpassning. En upprustning av verksamheten är därför enligt vår mening en betydelsefull uppgift. I detta sammanhang vill vi understryka angelägenheten av att psykologutredningens förslag om upprustning och omorganisation av de nuvarande instituten jämte inrättandet av nya sådana institut i Lund och Uppsala med det snaraste förverkligas (se SOU 1955: 11). Psykiatriker fungerar i begränsad utsträckning som konsulter vid de psykotekniska instituten. En utvidgning av verksamheten kräver även en ökad insats av psykiatriska konsulter, kvalificerade för detta specialområde. Härför kräves ett mindre antal deltidstjänster (jfr kapitel 14).

Åtgärder inom den allmänna hälsovården

I denna framställning skall vi särskilt ägna oss åt den mentalhygieniska verksamheten bland vuxna. Inledningsvis kan då understrykas att allmänläkaren-familjeläkaren, som i kapitel 10 tilldelats en viktig roll som mentalsjukvårdens yttersta länk i samhället både för tidigbehandling av lindriga fall av psykisk sjukdom och för efterbehandling och tillsyn av patienter efter avslutad specialistvård, också har en viktig funktion att fylla inom det förebyggande mentalhygieniska arbetet. Det gäller också dessa läkares medhjälpare, distriktssköterskorna. Genom sitt arbete ute i fältet kom-

430 mer dessa mer än andra i direkt beröring med befolkningen och deras bekymmer. Åtgärder som avser familjelivet

För vuxna — liksom för yngre — uppträder ofta svårigheter i relationerna till andra människor. Av de vuxna (d. v. s. personer som fyllt 20 år) är grovt räknat drygt en tredjedel icke gifta. I denna siffra inbegripes frånskilda samt änkor och änklingar. Många gifter sig sent eller får äktenskapet upplöst inom få år genom mannens resp. hustruns död eller genom skilsmässa. Även för personer, som gifter sig, förlöper alltså en stor del av deras liv i vuxen ålder utanför äktenskapet. Vilka svårigheter, som bristen på familjeliv och barn och den ibland livslånga avsaknaden av förtroliga relationer till andra människor, speciellt till det andra könet, ger upphov till, är dock förvånansvärt litet känt. Inom sociologin och socialpsykologin har man intresserat sig betydligt mera för äktenskapet och de normala familjerelationerna än för den ensamlevandes situation. På detta område framstår fortsatt forskning som en primär uppgift även ur mentalhygieniska synpunkter. Så mycket torde dock utan vidare kunna hävdas, att många upplever ensamheten som ett lidande. För många utgör det en källa till besvikelse att inte ha lyckats bilda familj. Detta kan också utgöra bidragande orsaker till psykiska insufficienssymtom av olika slag, ibland så besvärande att de inverkar på arbetsförmåga och försörj ningsf örmåga. Relationerna till medmänniskorna kan också vara störda på annat vis. Somliga drar sig undan från andra människor, besvikna och resignerade. Bakom denna attityd ligger ibland primära kontaktsvårigheter. Somliga människor har till följd av sin psykiska läggning svårt att inleda bekantskaper, de känner sig hämmade, generade och blyga och vet inte vad de ska säga. En del fryser ut andra människor genom sin avmätta, kyliga och tillknäppta attityd, och omkring dem kommer ofta att råda ett tomrum. För båda typerna av människor kan det vara nyttigt att få tala med andra personer om sina egna problem; för den senare lägger kontaktsvårigheterna även då hinder i vägen genom att de sällan spontant vänder sig till utomstående för att få råd och hjälp. Men även inom familjelivet uppstår ofta svåra och spänningsfyllda relationer. Den äktenskapliga samvaron fordrar ömsesidigt hänsynstagande, och anpassningsproceduren är svår för många. Lynnesolikheter, meningsmotsättningar, skillnader i sexuella behov och tycken, aktiviteter och intresseinriktning kan medföra svåra störningar av harmonin mellan makarna. Ekonomiska svårigheter och andra yttre kriser kan både förorsaka och accentuera slitningar av olika slag. Det är väl känt, att alkoholmissbruk många gånger spelar en förödande roll för äktenskapen. Den sedan många år tilltagande frekvensen skilsmässor är ett symtom på att samlevnadspro-

431 blemen inom äktenskapet tenderar att öka eller i varje fall att lösningen allt oftare blir äktenskapets upphörande. Denna fråga har nyligen behandlats utförligt i betänkandet Allmän familjerådgivning, SOU 1957:33 (se särskilt andra kapitlet om motiven för en allmän familjerådgivning). Speciellt viktiga är de mentalhygieniska problem, som uppstår i samband med havandeskap. Detta gäller inte bara i fråga om gifta kvinnor utan i ännu högre grad ogifta. Många havandeskap är ofrivilliga. Hur svårt många personer har att bedriva födelsekontroll framgår t. ex. av en efterundersökning av 427 kvinnor, som undergått legal abort. Inte mindre än 37 procent av dem blev senare gravida igen mot sin vilja, flertalet inom kortare tid än två år. 4 Legal eller illegal abort är fysiskt riskabel samt psykiskt inte sällan svårt traumatiserande. Att abortfrågan även mentalhygieniskt är ett brännande spörsmål är erkänt av alla. Aborterna kan också betraktas som ett viktigt symtom på samlevnadssvårigheter och bör uppmärksammas även från denna synpunkt. Även när havandeskapet fullföljs uppträder stundom psykiskt synnerligen påfrestande situationer. Vid en kvinnas första havandeskap kan i och för sig naturliga men kanske oväntade obehag och kroppssensationer väcka farhågor och bekymmer. Somliga känner ängslan och oro inför moderskapet, andra är kanske känslomässigt oförberedda för de krav det ställer. Bakom nervositet och ångest kan ligga ambivalenta känslor inför barnet, omedveten fruktan för förlossningen eller för moderskapet. För en del, både gifta och ogifta, kan förhållandet till barnafadern vara oroande och spänningsfyllt. Även relationerna till andra personer i miljön kan i denna situation upplevas som traumatiserande, t. ex. till tidigare barn, föräldrar eller svärföräldrar. För att komma till rätta med alla dessa problem och understödja den personliga mognadsprocessen under havandeskapstiden kan råd och stöd från en sakkunnig person vara av stort värde. För otaliga människor medför föräldraskapet och familjelivet även i fortsättningen vid sidan om rika glädjeämnen även bekymmer och slitningar. Alltjämt lever många människor i Sverige under torftiga förhållanden och har svårt att dra sig fram på sina inkomster. Alla har inte heller så lätt för att hushålla och planlägga sin ekonomi. Det förekommer oväntade utgifter, tillfälliga övergående sjukdomar, som förrycker den ekonomiska planeringen, ett i och för sig kanske inte så allvarligt alkoholmissbruk etc. De kroniska ekonomiska bekymren i inånga familjer kan vara förödande både för familjesammanhållningen och harmonin i äktenskapet. Gnat, kiv, beskyllningar och tårar kan färga hemlivet till skada inte minst för barnen. Ibland tvingas föräldrarna att skaffa sig extrainkomster genom övertidsarbete, som kan leda till både fysisk och psykisk uttröttning. Den danske läkaren Kgern5 har beskrivit vad han kallat kroniska belastningsneuroser 4 Ekblad, M.: Induced abortion on psychiatric grounds, Acta psychiat. et neurol. suppl. 99. Copenhagen 1955. 6 Kaern, T.: Den kroniske belastningsneurose hos kvinder, Ugeskrift for lseger, 1953:115:1355.

432 hos kvinnor, för vilka många barnsängar, slitage i familjelivet, ekonomiska bekymmer, trångboddhet, kroppsliga krämpor och hårt arbete i och utanför hemmet under åratal medfört ett fysiskt och psykiskt slitage, som vållat kroniskt nervösa tillstånd, karakteriserade av trötthet, ängslan, retlighet, sömnrubbningar, initiativlöshet och håglöshet; slutstadiet präglas av fullständig självuppgivelse och apati. Likadana tillstånd har Inghe iakttagit inom understödsklientelet i Stockholm. Utbredningen av dessa symtom framgår inte minst av den av oss i samarbete med Stockholms stads sjukhusdirektion företagna intervjuundersökningen rörande det psykiska hälsotillståndet i Stockholm (jfr kapitel 5). Med vad här anförts har bara givits en exemplifiering av mentalhygieniskt betydelsefulla omständigheter i familjelivet. Åtskilligt kan göras för att ingripa förebyggande på detta viktiga område; åtskilligt har i själva verket också gjorts. I den internationella debatten har man starkt tryckt på nödvändigheten, att den förebyggande mödravården inte bara sysslar med den blivande moderns kroppsliga hälsa utan också göres mentalhygieniskt inriktad. 6 Läkare och barnmorskor måste ha så mycket tid för sina patienter att de kan hinna med att samtala med dem i lugn och ro om hithörande frågor; de måste också vara mentalhygieniskt inställda i sitt arbete, vilket bl. a. förutsätter en sådan inriktning även av deras utbildning. I den vid barnmorskeläroanstalterna meddelade undervisningen ingår följande ämnen med mentalhygienisk anknytning: allmän hälsovård med mödragymnastik, sexualhygien, förebyggande födelsekontroll samt psykologi och psykiatri. Den sistnämnda undervisningen lämnas av psykiatriker eller psykiatriskt utbildad gynekolog. Nämnda undervisning avser bl. a. att utbilda eleverna för den mentalhygieniska insats, som de förväntas göra inom den förebyggande mödravården och förlossningsvården. En viktig uppgift inom förvården är den enligt bestämmelser 1955 införda undervisningen i mödragymnastik. Den mentalhygieniska inriktningen av denna undervisning framgår av att den i princip är anordnad i överensstämmelse med det system, som kallas »naturlig förlossning» eller på annat håll »psykoprofylax» eller »training for childbirth» och som avser att göra förlossningen till en positiv upplevelse för barnaföderskorna. Inom förvården förtjänar vidare stimuleringen till samarbete mellan den förebyggande mödravården och den abortförebyggande verksamheten att omnämnas som en mentalhygienisk åtgärd. Vad slutligen förlossningsvården beträffar, så har man där ställts inför en serie nya psykologiska problem som följd av den nästan hundraprocentiga överflyttningen av förlossningarna från hem till anstalter. Man har 6 Jfr t. ex. WHO Technical report series No. 31. Expert committee on mental health. Report on the second session. Geneva 1951.

433 försökt att uppmärksamma dessa, t. ex. genom uppmuntran till ett mera personligt omhändertagande av barnaföderskorna, genom att fadern i allt större utsträckning beredes möjlighet att närvara vid förlossningen, genom att ge de nyblivna mödrarna — stundom även fäderna — en individuell undervisning och hjälp i omhändertagandet och skötseln av det späda barnet o. s. v. Ännu återstår emellertid otvivelaktigt mycket att göra på detta område. E n annan del av det mentalhygieniska området berördes av socialvårdskommittén i dess betänkande med utredning och förslag angående lag om socialhjälp m. m. (SOU 1950:11). Kommittén föreslog att socialhjälpens kommunala organ även skulle lämna råd och upplysningar och annat bistånd i personliga angelägenheter. Sådan hjälp skulle kunna anlitas även av medborgare, som icke var i behov av ekonomisk hjälp. Departementschefen framhöll bl. a. (prop. 1955: 177), att många socialnämnder ej var tillräckligt rustade för att bemästra sådana uppgifter. Det borde därför ankomma på nämnderna själva att fritt pröva, huruvida bistånd av detta slag skulle lämnas i det enskilda fallet, liksom också att avgöra, på vilket sätt biståndet skulle givas. I det stadgande, som fått sin plats i 6 § socialhjälpslagen, angives i överensstämmelse härmed att socialnämnden har att tillhandagå allmänheten med råd och upplysningar i frågor, som äger samband med nämndens verksamhet, samt, där så lämpligen kan ske, lämna bistånd i personliga angelägenheter. Socialstyrelsen har i sina Råd och anvisningar (nr 97, 1956) understrukit angelägenheten av att socialnämnderna redan från början inriktar sitt intresse även på denna nya form av verksamhet. I vilken utsträckning bistånd i personliga angelägenheter faktiskt förekommit efter socialhjälpslagens ikraftträdande 1 januari 1957 torde dock icke vara närmare k ä n t ; uppgiften torde dock hittills icke annat än på vissa håll ha kommit att intaga större utrymme i den verksamhet, som bedrives av socialnämndernas personal. En tredje linje inom rådgivningsverksamheten på detta område kan ledas tillbaka till den sexualupplysning, som bedrevs av enskilda läkare redan för många år sedan. På 1930-talet öppnades ungefär samtidigt en kommunal rådfrågningsbyrå för sexuella frågor på Sabbatsbergs sjukhus och en privat av det då nystartade Riksförbundet för sexuell upplysning. Den senare fick rätt snart en verksamhet av betydande omfattning och lämnade även råd och hjälp åt abortsökande kvinnor. Något senare inrättades en särskild mottagning för abortsökande kvinnor i kommunal regi i Stockholm. 1941 års befolkningsutredning rekommenderade en utbyggnad av denna dittills mest på försök drivna kuratorsverksamhet (se Betänkande i abortfrågan, SOU 1944:51). Även utredningen för hem- och familjefrågor, som på ifrågavarande område fullföljde det av befolkningsutredningen påbörjade utredningsarbetet, ansåg att äkta makar kunde behöva vägledning i sexualhygieniska frågor och andra problem, som utgör van28— 807788

434 liga stötestenar i ett äktenskap (se Betänkande angående familjeliv och hemarbete, SOU 1947:46). Man rekommenderade, att psykologisk rådgivning skulle kombineras med praktisk rådgivning på olika områden. Vid behov skulle medicinsk sakkunskap anlitas. Utredningen framlade förslag om inrättande av särskilda konsulter för olika praktiska områden av hemlivet, kring vilka skulle byggas rådgivningsbyråer för familjefrågor, varvid konsulterna skulle samarbeta med experter i olika specialfrågor på de sexualhygieniska, psykologiska, juridiska och ekonomiska områdena. Några bestämda riktlinjer för organisationen av dessa rådgivningsbyråer ansåg sig dock utredningen icke kunna draga upp. Under 1940-talet inrättades mottagningar för abortsökande kvinnor och sexualhygienisk rådgivning på olika håll i landet. Vid 1945 års riksdag anvisades medel till vissa abortförebyggande åtgärder. Bidrag utgick bl. a. till rådgivningsbyråer för stöd och rådgivning åt havande kvinnor, allmän sexualupplysning för vuxna och kostnadsfri preventivmedelsrådgivning. 1950 års abortutredning gjorde i sitt betänkande Abortfrågan (SOU 1953: 29) en översyn av denna verksamhet och framhöll då bl. a., att ett för utvecklingen karakteristiskt drag var, att det egentliga abortförebyggande arbetet vidgats och var på väg att utvecklas till något, som kunde betecknas som familjerådgivning. Utredningen fann det emellertid ännu vara för tidigt att framlägga definitiva förslag om inrättandet av en sådan särskild familjerådgivning. I remissyttrandena med anledning av utredningens betänkande var opinionen för breddning och utbyggnad av den abortförebyggande verksamheten i stort sett enhällig även om skiftande uppfattningar framkom i detaljer. Redan år 1951 hade en familjerådgivningsbyrå inrättats i Stockholm i kommunal regi. Under de följande åren tillkom sådana byråer i flera städer i landet, drivna i kommunal eller kyrklig regi. Endast verksamheten vid Stockholms stads familjerådgivningsbyrå har varit av mera betydande omfattning. Särskilda undersökningar rörande byråns klientel och arbetsmetoder har även företagits. 7 1955 års familjerådgivningskommitté föreslog i sitt betänkande Allmän familjerådgivning (SOU 1957:33) inrättandet av särskilda rådgivningsbyråer för allmän familjerådgivning. De av utredningen föreslagna rådgivningsbyråerna skulle ha till uppgift att söka återställa balansen i ett stört förhållande i en familjegemenskap, främst mellan äkta makar eller i övrigt samlevande men också mellan medlemmarna i en familj i mera vidsträckt bemärkelse. Verksamheten skulle genom samtalsbehandling samt hjälp och stöd av skiftande slag söka bota och undanröja de samlevnadssvårigheter, som uppstått, och genom upplysning, främst föräktenskaplig rådgivning, söka förebygga att svårare slitningar överhuvudtaget uppkomme i ett äktenskap. Den skulle ingripa på tidigt stadium, innan svårigheterna ' Colliander, C. och Åmark, C : Verksamheten vid Stockholms stads familjerådgivningsbyrå. Stadskollegiets utlåtanden och memorial, bihang nr 89, Stockholm 1954.

435 blivit så manifesta, att upplösning av äktenskapet var den enda utvägen ur en olidlig situation eller att ett icke önskat havandeskap blev avbrutet, legalt eller illegalt, att sjukvård måste anlitas eller ingripande av samhällets socialvårdsorgan blev nödvändigt. Det abortförebyggande arbetet skulle ingå som en del av verksamheten. Enligt betänkandet skulle landstingen och de landstingsfria städerna bli huvudmän och medicinalstyrelsen tillsynsmyndighet. Vid varje byrå skulle finnas minst två familjerådgivare samt psykiatriskt och gynekologiskt utbildade läkarkonsulter. Medverkan av psykolog ansågs värdefull men ej oundgängligen nödvändig. Arbetet skulle bedrivas som case-work av familjerådgivaren i intimt samarbete med de andra medarbetarna på byrån, inklusive läkarkonsulterna. Till familjerådgivarnas löner skulle utgå ett statligt driftbidrag med 60 procent av vissa av kommittén föreslagna minimilöner. Statsbidraget till den abortförebyggande verksamheten skulle efter en övergångsperiod upphöra att utgå till abortbyråer, som ej breddats till allmän familjerådgivning; härifrån skulle dock Kungl. Maj :t kunna meddela dispens. I ett säryttrande till betänkandet anfördes, att statsbidragsberättigad abortförebyggande verksamhet borde vara förlagd till sjukhus. Vi har refererat kommitténs förslag utförligt, emedan vi funnit det väl exemplifiera, hur mentalhygieniska betraktelsesätt är på väg att tränga igenom på olika områden. Benämningen familjerådgivning (family counselling, marriage guidance) har lancerats i USA redan på 1920-talet och därefter vunnit insteg i bl. a. England och Schweiz. Med familjerådgivning avsåg man och avser fortfarande, som familjerådgivningskommittén också närmare utvecklat, en verksamhet, som tar sikte på behandling av äktenskapskonflikter samt på allmän rådgivning i familjefrågor. Även om familjerådgivningen i viss utsträckning sysslar med ekonomiska svårigheter, individens anpassningsproblem i ett yrkesarbete eller bostadssituationen, är den huvudsakliga målsättningen att undersöka, klarlägga och behandla de ömsesidiga emotionella störningarna i äktenskapet. 8 Också enligt de framlagda förslagen om en utbyggd familjerådgivande verksamhet i vårt land skall familjerådgivaren söka att såvitt möjligt förebygga äktenskapskonflikter eller behandla sådana på ett tidigt stadium, innan ännu manifesta symtom på missanpassning eller psykisk sjukdom hunnit utveckla sig hos de i konflikten inblandade parterna. Även om en effektiv öppen psykiatrisk vård bedrives på sjukhus, är det många människor som icke vänder sig dit, emedan de ej uppfattar sina svårigheter och sin konfliktsituation såsom sjukdom. Det bör vara naturligt, att samhället försöker möta behovet där det gör sig gällande. Genom en på förebyggande 8 Colliander, C. och Åmark, C : Vad är familjerådgivning. Social-medicinsk tidskrift 32:83: 1955.

436 åtgärder inriktad verksamhet kan man måhända förhindra sjukdomsutbrott med åtföljande vårdbehov och belastning på sjukvårdsresurserna. Erfarenheterna från den hittills existerande familjerådgivningsverksamheten synes peka i den riktningen, att man med olika psykoterapeutiska och andra åtgärder kan åstadkomma en avspänning och lättnad i konfliktsituationer. 0 Behovet av en familjerådgivande, profylaktiskt inriktad verksamhet, driven i landstingens och de landstingsfria städernas regi samt ställd under tillsyn av medicinalstyrelsen, synes oss därför vara väl styrkt. Icke sällan är ekonomiska och andra sociala svårigheter intimt sammanvävda med de personliga konflikterna mellan makarna. Familjerådgivarna måste därför ha förståelse även för de sociala faktorernas stora betydelse för familjelivets utformning och överblick över hjälpmöjligheterna samt intimt samarbeta med de numera ganska talrika organ, som sysslar med olika grenar av den omfattande socialpolitiska verksamheten på delta område. Önskemål har framförts, att familjerådgivningen även skulle stå öppen för vissa ensamstående med samlevnadssvårigheter. Så länge den mentalhygieniska rådgivningen är så föga utbyggd synes skäl föreligga att även vissa kategorier av ensamstående bör få anlita den familjerådgivande verksamheten. Genomförandet av en familj erådgivande verksamhet skulle vara ett viktigt framsteg på mentalhygienens område. Med hänsyn till den nuvarande personalbristen inom mentalsjukvården måste dock utbyggnadstakten bli ganska långsam; expansionen kan under de närmaste åren inte tillåtas ta sådan omfattning att den på ett ofördelaktigt sätt påverkar tillgången på läkare och socialvårdare inom den egentliga mentalsjukvården. Den nuvarande personalbristen får dock icke leda till en total uppbromsning av aktiviteten på nya vårdområden, där starka behov av insatser gör sig gällande. Det skulle hämma och snedvrida hälso- och sjukvårdens utveckling. Den profylaktiska och den kurativa sidan av mentalsjukvården betingar varandra tvärtom ömsesidigt och måste byggas ut samtidigt. Beträffande de verksamhetsformer, som här berörts och som alla avser olika sidor av familjelivets problem, gäller, att expertis från mentalsjukvården knappast torde i större utsträckning behöva biträda inom den förebyggande mödravården. Den mentalhygieniska rådgivningen torde där kunna ombesörjas av verksamhetens vanliga befattningshavare. Det kan dock tänkas att sådan expertis kan behövas för fortbildning och instruktionsverksamhet, vilket dock torde bli en föga tidskrävande uppgift. Inte heller den av socialnämnderna bedrivna rådgivningen i personliga angelägenheter enligt 6 § socialhjälpslagen torde i regel behöva ta psykia9

Colliander, C. och Åmark, C: Principer och arbetsmetoder i familjerådgivningen. Socialmedicinsk tidskrift 32:269:1955.

437 trisk arbetskraft i anspråk. Denna rådgivning bör ombesörjas av socialkontorens assistenter och andra anställda. För den händelse psykiatrisk expertis synes erforderlig bör de rådfrågande i regel tillrådas anlita sådan. I större kommuner har man på vissa håll knutit särskilda socialläkare till socialnämnderna (jfr kapitel 11). Till den föreslagna familjerådgivningen skall däremot — liksom i nuvarande försöksverksamhet och till mottagningarna för abortsökande och sexualrådgivningsfall — knytas särskilda psykiatriker. Vad detta kan innebära i fråga om behov av psykiatrisk arbetskraft är svårt att angiva. Familjerådgivningskommittén räknade med att psykiatrikerns arbetsinsats i genomsnitt skulle komma att uppgå till 2—3 timmar per fall, som han kommer i beröring med, d. v. s. flertalet abortsökande och omkring hälften av det övriga klientelet. Därtill skulle tid behöva avsättas för teamkonferenser — minst 2 timmar per vecka — informella överläggningar och eventuell upplysningsverksamhet. En till familjerådgivningen helt knuten psykiatriker skulle alltså på sin höjd hinna med tre fall om dagen och under en vecka högst 17 fall + konferenser o. d. Det skulle under 46 arbetsveckor bli omkring 700—800 fall, vilket förmodligen är beräknat i överkant med hänsyn till allt skrivarbete som följer med, spilltid, förseningar på grund av enstaka särskilt tidskrävande utredningar m. ra. Om man antar, att de f. n. ca 5 000 årliga abortansökningarna i medicinalstyrelsen skulle förbli vid ungefär samma antal under de närmaste åren, att majoriteten så småningom skulle komma att handläggas inom familjerådgivningen och att ungefär lika många abortsökande skulle vända sig till familjerådgivningen utan att sedermera lämna in ansökan om abort, skulle det behövas cirka 13—15 heltidsanställda psykiatriker i landet för att handlägga sådana ärenden. Därtill kommer att rådgivningen i andra familjevårdsärenden, sexualupplysningsfall m. m. så småningom väntas bli den större delen av arbetet inom familjerådgivningen. Om det antas, att antalet sådana fall kommer att bli ungefär dubbelt så stort som antalet abortfall — vilket torde vara lågt beräknat enligt det av familjerådgivningskommittén förda resonemanget — och att psykiatriker skulle behöva medverka i ungefär vartannat av dessa fall, skulle det behövas ungefär lika många heltidsanställda psykiatriker för denna del av arbetet. Detta skulle betyda, att sammanlagt omkring 25—30 psykiatriker skulle behöva knytas till verksamheten, medan det nuvarande läkarantalet med hithörande arbetsuppgifter, omräknat i heltidskrafter, ligger väsentligt lägre. Dessa kalkyler påverkas icke, om abortrådgivningen skulle skiljas från den övriga familjerådgivningen. Antalet abortsökande är vida högre i storstäderna än på landsbygden. Det kan förmodas, att antalet övriga familjerådgivningsärenden, åtminstone tills vidare, kommer att visa samma tendens. De behövliga psykiatriska arbetsinsatserna kommer därför att variera starkt. Schematiskt kan man säga, att det från familjerådgivningskommitténs utgångspunkter borde k u n na räcka med en arbetsinsats ungefär motsvarande i de smärre landstingen en halvtidsanställd psykiatriker, i de större en heltidsanställd samt i de största och i storstäderna minst ett par heltidsanställda. I verkligheten

438 skulle arbetet förmodligen komma att fördelas på ett flertal deltidsanställda konsulter. Till jämförelse må nämnas, att i den utredning, som Stockholms läns landsting låtit verkställa angående personalbehovet inom mentalsjukvården i länet, har man med stöd av gjorda erfarenheter för sexualrådgivning och abortförebyggande verksamhet räknat med 1 läkarkraft i det norra och Va i d e t södra sjukvårdsområdet samt för familjerådgivningsfrågor med likaledes 1 läkarkraft i det norra och V2 i det södra sjukvårdsområdet, d. v. s. arbetsinsatser för hithörande frågor motsvarande sammanlagt 3 heltidsanställda psykiatriker i stället för nu befintliga 2. I Stockholms stad ombesörjes f. n. huvudparten av abortrådgivningen av mentalvårdsbyrån. Till denna är k n u t n a tre halvtidsanställda psykiatriker (4,5 tim./dag), två deltidsanställda psykiatriker, som arbetar uteslutande som psykoterapeuter (10 tim./vecka vardera), en psykiatrisk konsult, som endast sysslar med abortutredningar (20 tim./vecka), samt 10—15 konsulter, som tar emot ströfall av abortutredningar. På byrån finns vidare 9 heltids- och 2 deltidsanställda socialarbetare. Den angivna personalstyrkan anses dock hårt pressad och helt otillräcklig för att tillgodose det behov av psykiatrisk konsultationsverksamhet, som en växande verksamhet på familjerådgivningens område skulle föra med sig. Båda dessa exempel tyder på att den av oss använda beräkningsgrunden för psykiatrikerbehovet inom familjerådgivning och abortförebyggande verksamhet är för snäv. I kapitel 14, där vi gått igenom psykiatrikerbehovet område för område, har vi därför beträffande familjerådgivningen anfört något högre siffror än i ovanstående synbarligen för låga schematiska uppskattning. Vi är övertygade om att även detta antal läkare är alltför försiktigt beräknat och att det kommer att visa sig otillräckligt ganska snart, sedan utbyggnaden kommit igång på allvar inom detta område. Då utbyggnadstakten med all sannolikhet blir ganska långsam i början och med hänsyn till svårigheterna att överblicka utvecklingen på längre sikt har vi dock tills vidare nöjt oss med de där anförda siffrorna. Flertalet av dessa i regel deltidsanställda konsulter inom familjerådgivningen torde få huvudparten av sitt arbete förlagt till ett mentalsjukhus eller en psykiatrisk klinik. I beräkningen av psykiatrikerbehovet för den slutna resp. öppna vården vid dessa mentalvårdsenheter måste huvudmännen ta hänsyn till att vissa av läkarna har maktpåliggande konsultuppdrag inom den mentalhygieniska verksamheten i länet. Psykiatrikerantalet vid resp. sjukhus måste alltså beräknas med hänsyn därtill. Familjerådgivningskommittén har icke tänkt sig att särskilda psykologer skulle knytas till verksamheten. Däremot skulle en över hela landet utbyggd allmän familjerådgivning i första hand komma att kräva omkring 120 heltidstjänster för familjerådgivare.

439 Åtgärder som avser arbetslivet

Det göres ofta gällande att det moderna arbetslivet spelar en ständigt ökad roll för uppkomsten av nervösa symtom av olika slag. Säkra undersökningar om utvecklingstendensen har visserligen inte kunnat framläggas — sådana undersökningar är också ganska svåra att genomföra — men åtskilliga omständigheter kan anföras, som talar för att de psykiska påfrestningarna är andra och i åtskilliga avseenden större nu än förr i tiden. I och för sig är det helt naturligt, att den oerhörda omvandling av formerna för arbetet och förhållandena i arbetslivet, som skett och sker under industrialiseringens olika utvecklingsskeden, alstrat problem och gett anledning till omställningssvårigheter även i psykologiskt avseende. Åtskilligt har visserligen gjorts för att ge det moderna arbetslivet en utformning, som står i bättre överensstämmelse med djupare mänskliga behov, men mycket återstår fortfarande att göra. I det följande skall vi icke fördjupa oss i sådana mera allmänna mentalhygieniska problem utan stanna vid några mera speciella anledningar till anpassningssvårigheter i arbetet och de reaktioner, som föranledes därav. Olika individer reagerar på skilda sätt inför problem och svårigheter i samband med arbetet. Somliga stimuleras därav till ökade ansträngningar för att uppnå förbättrade förhållanden, t. ex. genom ökade arbetsinsatser, aktioner på det fackliga planet eller arbete för att åstadkomma bättre relationer på arbetsplatsen. I den mån vantrivseln beror på förhållanden, som den enskilde inte anser sig kunna påverka, reagerar somliga häremot med aggressivitet, medan andra resignerar och åter andra företer nervös trötthet, oro eller ökad irritabilitet. Även kroppsliga symtom, sammanhängande med olika psykosomatiska mekanismer, kan uppträda i sådana sammanhang. Den i dessa och andra former yppade vantrivseln innebär för den anställde ett lidande, ofta också en minskning av arbetsförmågan. För företaget — liksom även för samhället — kan den medföra skadeverkningar både genom att den anställde själv arbetar mindre effektivt och genom återverkningar av hans reaktioner på arbetskamraterna och deras prestationsförmåga. Bland orsaker till missanpassningssymtom och nervösa rubbningar kan nämnas, att vederbörande ej har förmåga att tillfredsställande sköta sina arbetsuppgifter, vilket ibland sammanhänger med otillräcklig intellektuell utrustning. Andra vantrivs tvärtom med ett rutinmässigt och okomplicerat arbete och skulle vilja ha arbetsuppgifter, som beredde dem större personlig tillfredsställelse och kanske även ökad prestige. I andra fall sammanhänger svårigheterna med att vederbörande finner arbetstakten alltför högt uppdriven och känner sig jäktad eller att han inte trivs med att ta order eller samarbeta med andra utan vill arbeta på sitt eget sätt och i sin egen takt. Rådande vantrivsel kan ofta förefalla motiverad av de faktiska förhål-

440 landena på arbetsplatsen, men stundom ter sig reaktionerna mot i och för sig tämligen vanliga arbetsförhållanden osedvanligt starka. Det är i detta sammanhang viktigt att hålla i minne, att kravet på anpassning i arbetet — såsom framhållits av bl. a. Mindus10 — i allmänhet helt lägges på den enskilde individen. »Han måste» — säger Mindus — »själv jämka till sin person, så att den passar in i mallen. Kan han det, så är det bra. Kan han det inte, så mycket värre för honom.» Förhållandena i detta hänseende kan dock variera åtskilligt. På många håll tar hänsynen till individuella skiljaktigheter och behov börjat göra sig gällande i stigande utsträckning. Mer och mer har man fått upp ögonen för de förhållanden inom arbetslivet, som kan medföra en speciell psykisk arbetsbelastning — s. k. industriell stress — och leda till spänning och förslitning. Sålunda kan införandet av nya arbetsmetoder med krav på ökad yrkeskunskap, ökad arbetstakt och ändrad rytm i arbetet medföra ökad spänning och oro. Stordrift, vari den enskilde känner betydelsen av sin insats minskas eller försvinna och förlorar sin känsla av samhörighet med företaget och arbetsprocessen, medför också sådana risker. Farhågor för att en rationaliserings- eller automatiseringsperiod skall leda till arbetslöshet kan likaledes medföra ängslan och andra nervösa reaktioner. Dessa och andra svårigheter i arbetslivet kan i sin tur ha återverkningar i form av psykiska konflikter och problem på andra områden, t. ex. i familjelivet. Och omvänt återverkar även exempelvis konflikter i äktenskapet, ekonomiska bekymmer m. m. på arbetsglädjen och arbetsförmågan. Man får sålunda aldrig tappa ur sikte den omständigheten, att människan utgör en bio-psyko-social enhet, vars reaktioner intimt sammanhänger med varandra så att en ständig växelverkan råder dem emellan. Detta gör det desto angelägnare, att man söker förebygga missanpassningssymtom inom arbetslivet, vilka kan få skadeverkningar långt utanför denna sektor. Även om -— som i annat sammanhang framhållits — en effektivare yrkesvägledning, innefattande även psykoteknisk anlagsprövning jämte arbetsvårdande åtgärder av olika slag, kan förmodas öka möjligheterna att skaffa arbetssökande anställningar, som lämpar sig för deras speciella läggning och intresse, kan det dock inte undvikas, att åtskilliga fall med vantrivsel och missanpassningssymtom ändå kominer att uppträda på arbetsplatserna. Det må därför i detta sammanhang påpekas, att även förändringar i arbetsmiljön kan ha mentalhygienisk betydelse och förebygga uppkomsten av psykiska störningar. Detta gäller även sådana rent tekniska hygieniska anordningar som de, vilka rör belysning, ventilation, uppvärmning, mathållning, skyddsanordningar etc. Dylika frågor bevakas av arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen samt i viss mån även av förste provinsialläkaren; för den fortlöpande lokala tillsynen spelar skyddsombuden en viktig roll. Företagens hälso- och sjukvård utbygges också alltmer; 10

Mindus, E.: Psykisk hälsovård inom industrien. Socialmedicinsk tidskrift 1953:30:180.

441 speciellt gäller detta i fråga om större företag, där särskild sanitetspersonal, sjuksköterskor och läkare, numera ofta finns anställda. I uppgifterna för företagens hälso- och sjukvård ingår att bistå företagsledningen i strävandena att åstadkomma goda personliga relationer inom företaget. Läkaren och sjuksköterskan har ofta större möjligheter än förmän och överordnade att få reda på de anställdas bekymmer och konflikter och därför också större möjlighet att lägga till rätta. I en utbyggd hälso- och sjukvård inom ett företag meddelar också industriläkaren och sanitetspersonalen undervisning i hälsovårdsfrågor åt de anställda genom personliga samtal, föredrag, kurser o. d.11 Det säger sig självt att denna verksamhet också har ett betydande mentalhygieniskt värde. Med denna allmänna uppläggning av företagens hälso- och sjukvård har man på senare tid på sina håll visat ett större intresse även för rent psykiatriska frågeställningar. Den viktigaste uppgiften har därvid varit att behandla nervösa rubbningar hos de anställda, varvid både svårare och lättare nervösa insufficienstillstånd, psykisk abnormitet och sinnessjukdom kommit i blickfånget. Sådana tillstånd behöver inte alltid nedsätta arbetsförmågan nämnvärt men de kan orsaka andra bekymmer på arbetsplatsen i form av slitningar med kamrater eller förmän. Denna verksamhet är i många avseenden lik annan öppen vård av psykiskt sjuka. Möjligheterna för tidigbehandling och tidigdiagnostik blir dock väsentligt större, då läkaren är knuten till arbetsplatsen, än om patienten nödgas vända sig till läkarmottagning på annat håll. Därtill kommer att industriläkaren och hans personal i regel bättre känner till de anställdas arbetsmiljö och hemmiljö. De har därför också större möjligheter än dessa att lösa konflikter både på arbetsplatsen och i hemmet. Industriläkaren arbetar alltså liksom familjerådgivningens läkare i en position, som bringar honom i en mera omedelbar kontakt med problemen ute på fältet, vilket är av största värde i allt mentalhygieniskt arbete. Nyanställningen av personal och de anställdas inplacering i arbete har också psykiatriska aspekter. En läkare, som är knuten till företaget, har lättare att bedöma, vilka krav arbetet kan ställa på individens psykiska och fysiska resurser. P å många håll användes numera standardiserade och ganska långt differentierade metoder för bedömning av de arbetssökandes läggning och möjligheter, omfattande bl. a. intervjuer enligt en särskild mall, användning av frågeformulär, testning m. m. Om de sökande visar särskilda emotionella problem kan intervjuerna fördjupas. Ibland användes gruppmetoder i detta sammanhang. Om det framkommer att en anställd har svårt att finna sig till rätta i ett visst arbete, är det en viktig mentalhygienisk och socialmedicinsk uppgift att i första hand söka övervinna dessa svårigheter eller — om detta II

Se bl. a. Forssman, S. och Masreliez, N.: Industrihälsovård, Svenska läkartidningen 1955: 52: 2696.

442 misslyckas — få vederbörande omplacerad, så att hans arbetsförmåga blir bättre tillvaratagen och han själv finner sig bättre till rätta. Vid sådana omplaceringar är det ofta nödvändigt med en psykiatriskt-psykologisk bedömning av vederbörande. Det kan ibland gälla personer med psykiska missanpassningssymtom, t. o. m. svårt psykiskt sjuka, som trots sin sjukdom kan göra en hygglig arbetsinsats på en plats inom företaget men som kanske misslyckas totalt i annat arbete. Även befordringsfrågorna kan ibland medföra psykiatriska problem, särskilt naturligtvis i fall, där vederbörande känner sig förbigången, med den besvikelse, otillfredsställdhet och irritation, som kan följa därav. Det kan också hända att en befordrad finner sig sämre tillrätta i förmansställningen på grund av det stegrade ansvaret eller andra förhållanden, såsom exempelvis att han därigenom går miste om gemenskapen med den grupp av arbetskamrater han förut tillhört eller förlorar hemortsrätten inom sitt tidigare fackförbund. Även vid tillfrisknande efter sjukdom kan återanpassningen till arbetet vara förenad med psykologiska problem. Särskilt personer, som varit psykiskt sjuka, kan ha kvar symtomrester, som försvårar anpassningen på arbetsplatsen, samtidigt som de kanske betraktas med en viss misstro av arbetskamraterna. I sådana situationer kan rehabiliteringen underlättas, om den planlägges i samråd med en läkare, som både känner till den anställde och är väl insatt i de olika arbetsuppgifterna och arbetsmiljöerna inom företaget. Rätt utformade kan de psykiatriska insatserna inom ett företag få en betydande mentalhygienisk effekt genom att förebygga uppkomsten av psykiska störningar. Det kan visa sig, att upprepade fall av sådana störningar, uppflammande missnöje, slitningar och olika stressymtom, koncentrerade till en viss avdelning, kan återföras på en viss förman eller en viss produktionsdetalj, varvid förhållandena kan läggas till rätta. Stresskänsliga personer kan få ett mindre pressande arbete. Personer, som inte tål jäkt, kan slippa ackordsarbete. Särskilt påfrestande produktionsdetaljer kan kanske på läkarens initiativ läggas om på ett eller annat sätt. I ett sådant arbete sammansmälter alltså profylax och terapi i ovanligt hög grad, vilket visar värdet av att låta psykiatrin arbeta ute på fältet. Läkaren får härvid i stor utsträckning utredande och konsulterande uppgifter. En viktig uppgift för läkare inom ett företag är att undervisa och utbilda de anställda inom företagets personalvårdsdetalj. Det gäller att ge medarbetarna insikter i allmänna mentalhygieniska principer, personalpsykologi, anpassningsproblem o. d. Särskilt viktigt är att få företagsledningen inställd på mentalhygieniska frågeställningar av här antytt slag. Vissa svårigheter i arbetet, vilka kan leda till missanpassningssymtom, är mindre knutna till individerna såsom sådana än till speciella grupper. Så är i stor utsträckning fallet i fråga om den äldre arbetskraften, då j u inlärningsförmågan samt förmågan att utföra ett arbete med kontinuerligt

443 hög hastighet ofta avtar med stigande ålder; för den äldre arbetskraften är det också ofta svårare att anpassa sig till förändringar i arbetet. I många fall kompenseras sådana faktorer ur arbetssynpunkt genom större noggrannhet och precision samt lägre frånvarofrekvens, även om förekommande sjukdomsperioder visar tendens att bli längre vid stigande ålder. 12 Överhuvud taget utgör frånvarofrekvensen ett problem av betydande intresse ur företagspsykiatrisk synpunkt. Man har undersökt vilka personer det är, som har särskilt täta frånvaroperioder, och under vilka förhållanden frånvarofrekvensen är särskilt hög. En minskad frånvaro har stundom kunnat uppnås genom att vederbörande kommit under psykiatrisk behandling eller vissa mentalhygienskt ogynnsamma faktorer i arbetsmiljön eliminerats. Förekomsten av s. k. olycksfåglar, d. v. s. för olycksfall särskilt utsatta personer, har också visat sig sammanhänga med psykiska faktorer. De företagspsykiatriska erfarenheterna är ännu av tämligen begränsad omfattning. I åtskilliga länder är dock intresset för verksamhet av detta slag i tilltagande. På sina håll har företagsledningen funnit det angeläget att ta psykiatriker i anspråk för lösande av olika industripsykiatriska problem. Värdet av psykiatrikers medverkan inom arbetslivet blev uppenbart först under andra världskriget, då militärpsykiatrikerna i olika länder gjorde en betydande insats. Därefter har industripsykiatrin vunnit insteg särskilt vid vissa större företag i USA och England, i begränsad utsträckning även i Tyskland, Danmark och Finland. I Sverige är den företagspsykiatriska verksamhetens omfattning alltjämt mycket ringa. På enstaka håll utnyttjar dock företagen psykiatriker som konsulter, bl. a. hjälpverksamhetsläkare. Beträffande företagspsykiatriker liksom i fråga om företagsläkare i övrigt har det ansetts vara av betydelse att läkaren intar en till företaget såvitt möjligt oberoende ställning, då den av företaget anställde läkaren kan få en svår mellanställning mellan å ena sidan företaget och å andra sidan de anställda. Detta problem aktualiseras särskilt under vikande konjunkturer med ökade risker för arbetslöshet. Försämrade möjligheter till sysselsättning måste alltid medföra särskilda svårigheter i det företagspsykiatriska arbetet. För företagspsykiatrikern — liksom för den somatiske företagsläkaren — är det en viktig uppgift inom företaget att söka skaffa lämpliga arbetsförhållanden för partiellt arbetsföra, därvid inberäknat personer med psykiska arbetshinder. Även när fråga är om nyanställningar bör det ej minst ur mentalhygieniska synpunkter vara en angelägen uppgift för företagsläkaren resp. företagspsykiatrikern att hjälpa sådana handikappade personer till ett drägligt arbete, som de är i stånd att sköta. Det innebär, att läkarna på en strategisk betydelsefull punkt 12

Jfr bl. a. Forssman S.: Äldre i industrien, Stockholm 1957.

444 kan hjälpa till i rehabiliteringen av psykiskt sjuka. Från industriläkarhåll har man också förklarat sig vara intresserad av att medverka i sådant arbete. Vid en vikande konjunktur med överflöd av arbetskraft är emellertid företagsledningen mest angelägen att få behålla de duktigaste arbetarna. Anställda, rubricerade som psykiskt sjuka och kanske omplacerade av speciella skäl, är man i denna situation mindre intresserad av. Vid nyanställningar är man mer angelägen än någonsin att de bästa utväljes, och väntar sig att psykologens och psykiatrikerns medverkan i detta sammanhang bl. a. skall bestå i utgallring av personer med psykiska arbetshänder i kön av arbetssökande. En annan svårighet i relationerna mellan företaget och företagspsykiatrikern utgör tystnadsplikten. Behovet att t. ex. omplacera en person inom ett företag måste kunna motiveras för företagsledningen. Då kan risker föreligga, att förhållanden, som ur den anställdes synpunkt hellre bort stanna mellan honom och läkaren, föres vidare. Det är en svårighet, som man möter överallt i socialpsykiatriskt arbete, vid utfärdandet av intyg till myndigheter o. d. Det i detta sammanhang speciella är, att uppgifter, avsedda att i en viss situation hjälpa en person med psykiska besvär, i ändrat läge med minskad arbetstillgång kanske kan utnyttjas för att beröva honom hans levebröd. Inom industriläkarkretsar är man väl medveten om de problem, som sammanhänger härmed. 13 Vi har härmed velat fästa uppmärksamheten vid en del av de svårigheter, som är förbundna med verksamheten som företagspsykiatriker. Vi anser ett arbete av detta slag vara utomordentligt betydelsefullt som en av mentalhygienens längst framskjutna operationsbaser. Det är därför särskilt viktigt att överväga hur verksamheten bäst bör organiseras. Den företagspsykiatriska verksamheten kan ännu så länge sägas befinna sig på försöksstadiet. Varken behovet, arbetsuppgifterna eller den lämpliga organisationsformen torde ännu kunna fastställas närmare. Det torde ännu vara för tidigt att försöka uppskatta, vilka anspråk de psykiatriska arbetsuppgifterna inom arbetslivet i framtiden kan komma att ställa på mentalsjukvårdsorganisationen. Vi anser i och för sig att det är en önskvärd utveckling, att psykiatrikerna blir betydligt mer inriktade än för närvarande på mentalhygieniskt arbete av detta slag. I princip anser vi dock, att de företagspsykiatriska arbetsuppgifterna i första hand bör åligga de vanliga företagsläkarna på samma sätt som tjänsteläkarna äger att behandla psykiskt sjuka människor. Det innebär att företagsläkarna också måste ha en god mentalhygienisk orientering och att en viss del av deras utbildning bör vara förlagd till psykiatriska lasarettsavdelningar eller mentalsjukhus. För tjänsteläkarnas del har vi räknat med att i vidareutbildningen efter med. lic.-examen bör ingå minst sex månaders psykiatri, 13 Hedfeldt, A.: Delgivning till arbetsledning och tystnadsplikten. Inledningsanförande vid konferens för industriläkare ang. mentalhygien och industripsykiatri på Yxtaholm 1957.

445 och detta bör enligt vår mening i så fall utgöra minimum även för företagsläkarna. Det hindrar inte, att det i viss utsträckning även kan komma att uppstå särskilda tjänster som företagspsykiatriker vid större företag eller grupper av företag. För den vanliga industriläkarvården har man också tänkt sig, att smärre företag skulle kunna betjänas genom särskilda industrihälsocentraler. Såvitt man nu kan bedöma k a n det dock i Sverige under överskådlig tid knappast bli fråga om något större antal sådana psykiatrikerbefattningar. Tills vidare får man närmast tänka sig att arbetet liksom hittills huvudsakligen får formen av konsultuppdrag. I mycket stor utsträckning torde till dessa och likartade konsultuppdrag icke ifrågakomma andra läkare än sådana som är anställda inom den allmänna mentalsjukvården. Hänsyn härtill måste tagas vid beräkning av läkarantalet inom de olika psykiatriska vårdgrenarna, så att tiden kan räcka även för sådana konsultuppgifter. Vi har icke ansett det nödvändigt att räkna med särskilda tjänster som företagspsykiatriker under den tid som kan överblickas men räknat med att konsultuppdrag på detta område ställer krav på sammanlagt ett tiotal läkarkrafter (jfr kapitel 14). De mentalhygieniska problem, som möter i arbetslivet, har i viss mån sin motsvarighet inom universitet och högskolor. Även bland de växande grupperna studerande vid dessa anstalter inträder ibland insufficienstillstånd, som delvis kan återföras på de speciella förhållandena under studierna. Verksamheten som psykiatriker vid Stockholms studentkårer började år 1954. År 1958 anställdes ytterligare en studentpsykiatriker i Stockholm. Liknande befattningar finns inrättade i Uppsala, Lund och Göteborg. Mentalhygienisk verksamhet vid högskolorna och universiteten har dock icke bedrivits enbart av läkare utan även av psykologer och socialarbetare. I en promemoria angående studentpsykiatrikerverksamheten vid Stockholms studentkårer, överlämnad till Sveriges förenade studentkårer, har överläkaren M. Ekblad (1958) lämnat en redogörelse för sin verksamhet som studentpsykiatriker. Största delen av de studenter, som konsulterat honom, led av relativt akuta psykiska insufficiens-reaktioner. De aktuella konflikter, som utlöst de manifesta neurotiska symtomen, hade varit av de mest skiftande slag som dålig ekonomi, bostadsbekymmer, konflikter med anhöriga, svårigheter att anpassa sig till de fria akademiska studiernas krav, alltför stora ambitioner, sexuella anpassningssvårigheter m. m. Oftast hade flera faktorer samverkat. Däremot hade spritmissbruk endast undantagsvis haft någon större betydelse. Studieneuros i form av svår tentamensskräck med långvarig arbetsoförmåga hade förekommit i några få fall. Av särskilt intresse i detta sammanhang är att flertalet av de sökande inte hade så uttalade besvär, att de skulle ha kommit sig för att söka läkare i vanlig ordning. De skulle sannolikt ej heller vänt sig till psykologisk

446 rådgivning eller yrkesvägledning. Åtskilliga var lättbehandlade och kunde med enkla mentalhygieniska åtgärder hjälpas till ett bättre studieresultat och en mera positiv livssyn. Även på detta område lyckas alltså psykiatrikern genom att lämna sin institution och arbeta ute i miljön komma människor mera in på livet, så att psykiskt sjuka och nervösa söker hjälp på ett tidigare stadium av sin sjukdom. Uppgiften blir både psykoterapeutisk och mentalhygienisk; genom tidigt insatt rådgivning och terapi kan uppkomsten av svårare psykiska missanpassningssymtom förebyggas. Ekblad anser att det föreligger ett stort latent behov av mental rådgivning bland studenterna. Hittills har mottagningstiden alltid varit fulltecknad och tillströmningen har ökat successivt, så att väntetiderna blivit allt längre (6—8 veckor vid slutet av år 1957). Vi anser en verksamhet av detta slag vara mycket värdefull, då förebyggande och tidig vård är av stor betydelse just för dessa åldersgrupper, vilka — som framgår av det föregående — inom arbetslivet i övrigt bör få sitt hjälpbehov tillgodosett i annan ordning. Det är dock fråga om en relativt begränsad arbetsuppgift, som inte torde komma att lägga beslag på särskilt inånga psykiatriker. Sannolikt kominer det även i fortsättningen att räcka med några konsulterande psykiatriker vid resp. högskolor. Möjligt är också, att verksamheten i viss mån kan avlasta andra former av psykiatrisk vård. Vid beräkningen av psykiatrikerbehovet har vi för denna verksamhet upptagit 2—3 läkarkrafter.

Betydelsen av åtgärder bland åldringar

I kapitel 10 har framhållits, att det ökade antalet åldringar under de kommande åren kommer att öka behovet av specialiserade avdelningar för åldringar vid mentalsjukhusen. Denna ökning av åldringarnas antal har också betydande mentalhygieniska konsekvenser. Även hos normala åldringar uppträder vid tilltagande ålder en rad symtom, som ger dem en särställning. Av stor betydelse är ofta med högre ålder tilltagande fysiska handikapp såsom minskade kroppskrafter, försämrad syn och hörsel, minnesnedsättning, rörelsesvårigheter, olika mer eller mindre allvarliga krämpor, som både smärtar och oroar, svårigheter med urin och avföring etc. Viktigt är också åldringarnas ofta starkt förändrade sociala situation, bl. a. i form av en viss isolering. När de lämnar det produktiva livet förlorar de den dagliga kontakten med arbetskamrater. Barnen har vuxit upp och lämnat dem. Gamla vänner och anhöriga går bort. Mest traumatiserande är naturligtvis förlusten av maken resp. makan. Den isolering, som här beskrivits, sammanhänger med att den moderna samhällsutvecklingen medfört en splittring au den gamla storfamiljen, där flera generationer levde tillsamman. Pensionärsbostäder och andra subventionerade bostäder för

447 gamla har givit dessa en bättre materiell standard men har också isolerat dem. Denna förändrade kroppsliga, psykologiska och sociala situation uppleves av åldringarna på skiftande sätt. Hos många uppträder vantrivsel, ängslan, oro och osäkerhet. Insufficienssymtom av detta slag komplicerar ofta den normala psykiska nivåsänkning, som åldrandet medför. Svårigheterna att komma till rätta med det förändrade läget kan göra somliga vresiga och bittra, medan andra söker anpassa sig genom att visa en undfallande, inställsam eller beskäftig attityd och åter andra reagerar med apati eller resignation. Dessa frågor har alltmer kommit att ställas i centrum inom modern åldringsvård och är starkt uppmärksammade inom den alltmer omfattande mentalhygieniska litteraturen på detta område. 14 Man har alltmer kommit till den övertygelsen, att åldringarnas förändrade situation med åtföljande isolering, passivitet och avkoppling från de vanliga samhälleliga funktionerna också innebär ökade hälsorisker både i psykiskt och fysiskt avseende. Man har funnit att många av slöhetstillstånden bland äldre både på och utanför ålderdomshemmen är resignationsattityder inför en för dem till synes oundviklig utveckling. De känner sig kastade på skräphögen, där de bara har att invänta döden, ensamma och övergivna. Att motverka de förhållanden som framkallar en sådan inställning är ett mentalhygieniskt intresse av högsta dignitet. På grund av åldringarnas stora och växande antal har problemet en betydande omfattning. Det säger sig självt, att det viktigaste vid brytandet av åldringarnas isolering och sysslolöshet, är en ändrad attityd från omgivningens sida. Överhuvud taget är en allmänt ökad insikt om problematiken i olika åldrar av utomordentligt värde både för den enskildes egen personlighetsutveckling och för förståelsen mellan generationerna. En anda av vänlighet, tolerans och generositet kan ofta bevara gemenskapen mellan unga och gamla till ömsesidig glädje och nytta. Även olika myndigheter kan bidraga till att förverkliga ovan angivna syften. 1952 års åldringsvårdsutredning (SOU 1956: 1) redovisade olika privata och kommunala initiativ beträffande de gamla i form av förströelser, underhållning, utflykter, hobbyverksamhet, bildningsverksamhet, grupparbete m. m. På sina håll har också efter engelskt och amerikanskt mönster bildats klubbar för gamla för att skapa samhörighetskänsla och ökade kontakter dem emellan. Främst synes det ha varit pensionärshemmens hyresgäster och de gamla på ålderdomshemmen, som därvid kommit i åtanke. Framför allt har folkpensionärernas egna sammanslutningar på sina håll visat stor livaktighet. Viktigt i sammanhanget är också den rent praktiska hjälpverksamheten 14

Se t. ex. W H O , Expert committee of mental health, report of the second session 1951, sid. 31 samt W H O , European seminar of mental aspects of public health practice, Geneva 1953, sid. 84.

448 bland åldringar, som vid sidan om den statsunderstödda sociala hemhjälpsverksamheten tagit formen av särskild hemhjälp åt gamla. En närmare redovisning härom har lämnats av 1952 års åldringsvårdsulredning (sid. 103 och följande). Här redogöres också för olika kommunala initiativ med sikte på att tillhandahålla lagad mat åt åldringar, fotvård m. m. Den av kommittén genomförda intervjuundersökningen om ålderspensionärernas levnadsförhållanden visade mycket påtagligt de svårigheter i hushållet, som många gamla har till följd av minskad rörlighet på grund av krämpor av olika slag. Sådana svårigheter har givetvis också sin mentalhygieniska sida. För att förebygga psykiska insufficienssymtom är det viktigt, att dessa problem uppmärksammas och avhjälpes genom omfattande praktisk service åt ensamstående åldringar. Lika viktig är åldringarnas sysselsättningsfråga. Undersökningar har visat att många äldre önskar kvarstanna i arbetet efter den fastställda åldersgränsen. 15 Intressant är att önskemål om reducerad arbetstid eller deltidsarbete därvid framföres i jämförelsevis ringa omfattning. W H O : s regionala kommitté för Europa har också framhållit värdet ur hälsosynpunkt av att äldre beredes arbetsmöjligheter och ej utsattes för sysslolöshet vid pensioneringen men har också understrukit nödvändigheten av att arbetsförmågan bedömes individuellt vid arbetsplacering. 18 Denna fråga har diskuterats utförligt av 1952 års åldringsvårdsutredning och även uppmärksammats i riksdagen. Med anledning av motioner (I: 378 och 11:463) till 1955 års riksdag framhöll sålunda allmänna beredningsutskottet (utlåtande nr 17) bl. a. att frågan om den äldre arbetskraftens inpassande i produktionslivet borde anses falla inom ramen för den verksamhet, som arbetsmarknadsstyrelsen enligt sin instruktion har att utöva. Genom beslut den 17 juni 1955 uppdrog Kungl. Maj :t åt arbetsmarknadsstyrelsen att iakttaga vad allmänna beredningsutskottet anfört i sitt utlåtande. För vår del vill vi ytterligare understryka den mentalhygieniska betydelsen av dessa frågor. Bland åtgärder, som bör övervägas må särskilt nämnas en smidig anpassning av pensionsåldern med hänsyn till verksamhetsområdets art och individens hälsotillstånd. Sysselsättningsproblemet är aktuellt också för dem, som omhändertages på olika anstalter för åldringsvård. Åldringsvårdsutredningen har även behandlat denna fråga och vi kan i stort sett stanna vid att hänvisa till dess betänkande. Vi vill dock särskilt understryka, att man även vid vård av fysiskt eller mentalt sjuka åldringar i största möjliga utsträckning bör sikta till medicinsk och social rehabilitering. Även när det gäller gamla människor är det viktigt att omhändertagandet utformas med tanke på senare utskrivning till normalt liv i den egna miljön. Man bör alltid försöka 15

Forssman, S.: Äldre i industrin, Stockholm 1957. Mackintosh: Changes in health services, necessitated in the ageing of populations. mary report on technical discussions, WHO Regional Committee for Europe, 1955. 16

Sum-

449 att såvitt möjligt åstadkomma fysisk och psykisk återanpassning genom uppträdande av de elementära funktioner, som behövs i det dagliga livet, samt stimulans till aktiv sysselsättning. Åldringar är ofta oerhört känsliga för den psykologiska atmosfären i samband med behandlingen och är i behov av en särskilt vänlig, psykoterapeutiskt utformad miljö, god kontakt med vårdpersonalen, lugn, avspänning och ro omkring sig. I en sådan miljö kan ofta genom positiva och stimulerande åtgärder bortglömda och atrofierade funktioner återupptränas samt apati, resignation och hopplöshet förbytas i vaket intresse. Förbättringen kan ej sällan medföra möjlighet för vederbörande att återgå till livet utanför anstalten på längre eller kortare tid.

Mentalhygieniska problem för speciella grupper Sjuka och invalidiserade

Det finns en betydande litteratur om somatiska sjukdomars inflytande på det psykiska tillståndet. Barker, Wright & Gonick, som sammanställt över 1 000 sådana undersökningar 1 7 fann dock, att resultaten sällan var entydiga och samstämmiga. Bland invalider var frekvensen »missanpassade» stegrad. Symtomatologin varierade dock starkt. Vanliga drag var tillbakadragenhet, skygghet, ängslan, nervositet och mindervärdeskänslor, men det var också tämligen vanligt med höggradig känslighet, misstänksamhet och paranoida föreställningar. Somliga var överdrivet fordrande, anspråksfulla och aggressiva. Gentemot sin egen invaliditet hade de ofta en negativ attityd. I stort sett ansågs dessa frågor ofullständigt studerade. Även de tbcsjuka företedde mycket varierande psykiska symtom. Vanligt var ängslan, nervositet, lätt depression och en viss spänningsberedskap. De gamla föreställningarna, att de tuberkulösa ofta skulle vara lätt euforiska kunde inte bekräftas av de mera vetenskapligt lagda undersökningarna. Om hörselnedsättningens psykologiska betydelse rådde det delade meningar både bland experter och olika undersökningsteam. Enligt en del skulle de hörselsvaga ofta känna sig nedslagna, hopplösa, mindervärdiga, ömtåliga, bittra, grubblande, misstänksamma eller apatiska. Somliga skulle bli egocentriska och självupptagna. Vid personlighetstestning av barn visade sig hörselskadade vara sämre anpassade, mera labila, neurotiska och ängsliga än andra barn. Även hörselsvaga vuxna var oftare neurotiska, inåtvända och resignerade än personer med normal hörsel. Vid flertalet av undersökningarna hade dock icke vederbörlig hänsyn tagits till de olikheter mellan grupperna, som kunde sammanhänga med skillnader i intelli17 Barker, Wright & Gonick: Adjustment to physical handicap and illness. A Survey of the social psychology of physique disability, Social Science Research Council, Bulletin 55, New York 1946.

29—807788

450 gens, hemmiljö, sociala och ekonomiska förhållanden e t c ; säkra uttalanden kunde därför inte göras. En vanlig iakttagelse vid sjukdom var att individernas intressesfär i regel brukade krympa. Stimuli utifrån ransonerades och kom att härröra från ett fåtal personer, som man också var beroende av för sitt fysiska välbefinnande. Resultatet blev i många fall ökad egocentricitet, ofta med hypokondrisk färgning, vidare anspråksfullhet, intolerans och själviskhet, på vissa stadier av sjukdomen även apati och likgiltighet; genomgående förekom också känslor av osäkerhet och beroende av andra. Vid konvalescens efter långvarig sjukdom uppträdde ibland rädsla för de sociala anspråk, som tillfrisknandet skulle medföra; en del var benägna att klänga sig fast vid sin enkla, trygga beroendesituation. I somliga undersökningar rapporterades anpassningssvårigheter av olika slag under konvalescensen. Sysselsättningsterapi och aktiva rehabiliteringsåtgärder på ett tidigt stadium rekommenderades över lag. Missbruket av vila vid behandlingen påtalades från olika håll. Den ökade isoleringen vid sjukdom synes vara ett problem för många människor. Särskilt personer med rörelsesvårigheter eller tvingade till sängläge kan bli nästan helt avskurna från sina normala sociala kontakter och vid långvarig sjukdom riskera att bli alltmer svältfödda i fråga om aktivt intellektuellt och kulturellt utbyte. Långvariga sjukdomar medför dessutom nästan alltid ökade yttre påfrestningar med ekonomiska bekymmer, slitningar med omgivningen m. m., vilket i sin tur kan framkalla insufficienstillstånd. Vid kortvariga sjukdomar spelar ovan berörda problem en relativt underordnad roll. Vid långvariga sjukdomar däremot, där den insufficiensframkallande situationen blir i det närmaste permanent, måste de tillmätas en icke oväsentlig mentalhygienisk betydelse. Vid tillfrisknandet kan visserligen förväntas, att ifrågavarande insufficienssymtom i flertalet fall tonar av tämligen snabbt, men så länge sjukdomen varar innebär dessa omständigheter ett onödigt förvärrande av den sjukes situation; för somliga torde också en långvarig påfrestning av detta slag kunna medföra en bestående ökning av den neurotiska reaktionsberedskapen. Svårast torde verkningarna vara för barn, som är långvarigt sjuka eller invalidiserade. Särskilt betydelsefull för deras personlighetsutveckling är i detta sammanhang omgivningens attityd. De flesta barn i denna situation vill inte bli utsatta för någon särbehandling utan mår bäst av att få smälta in i miljön lika naturligt som andra barn. Det är givetvis olämpligt att de möts med ringaktning och hån från omgivningens sida, men även ömkande och för stor omtänksamhet är ofta till skada. Attityder som i tid och otid understryker deras svaghet, nödvändigheten att visa dem hänsyn och att skydda dem från påfrestningar, som de kanske i själva verket skulle stå väl ut med, kan också i längden inverka olämpligt. Erfarenheten visar,

451 att omgivningens attityd i viss mån har olika valör vid olika sjukdomstillstånd. Blinda barn blir ofta överdrivet hänsynsfullt behandlade, döva barn nästan alltid motsatsen. Uppfattningen om hur barn med spastiska eller andra cerebralmotoriska rubbningar skall behandlas är f. n. stadd i snabb förändring. Från att de i stor utsträckning fråndömts utvecklingsmöjligheter och ansetts helt beroende av omgivningens omsorger synes man nu i många av dessa fall ha gått mycket långt i sina förväntningar i motsatt riktning. En avvägning av kraven, vilken verkligen motsvarar barnets egna krafter och möjligheter, är givetvis det ur mentalhygienisk synpunkt mest eftersträvansvärda. Ur mentalhygienisk synpunkt är det väsentligt, att dessa problem uppmärksammas och att alla, som har med sjuka och invalidiserade människor att göra, har insikt om deras reaktion på sin sjukdom resp. den speciella sociala situation, som sjukdomen försatt dem i. Även här är det viktigt att bryta den sjukes isolering, ensamhet och sysslolöshet, som ibland leder till apati och resignation, vilket kan nedsätta viljan att tillfriskna. En ökad förståelse för dessa miljöfrågor bland dem, som har med sjuka att göra, kan knappast innebära någon ökad belastning för den psykiatriskt skolade arbetskraften. Tvärtom borde en psykologiskt riktig behandling av sjuka kunna förebygga uppkomsten av insufficienstillstånd och därför minska anspråken på mentalsjukvårdsapparaten. En annan sak är, att en ökad inriktning på psykosomatiska problemställningar samt rehabiliteringsfrågor också kan väntas öka efterfrågan på psykiatrisk hjälp för detta klientel. Patienter på läkarmottagningar och sjukhus

Ovan har beskrivits den i vissa avseenden psykiskt traumatiserande situation, vari sjuka människor befinner sig, vare sig de vistas i hemmet eller på sjukhus. Härvid har särskilt understrukits de mentalhygieniska aspekterna på de sjukas situation i den mån sjukdomen leder till mera långvarigisolering och sysslolöshet. Sjukdom och de lidanden, som kan vara förenade därmed, följs emellertid ofta även av oro och ångest. Patienten befarar, att sjukdomen kan vara av allvarligt slag, att den kan kräva ingripanden, som förorsakar smärtor och obehag, att den skall leda till längre tids arbetsoförmåga och därmed vålla avbräck i ekonomin etc. Sådana farhågor vållar ofta dröjsmål med sökande av läkarvård, vilket kan äventyra vårdresultatet. Redan ett läkarbesök i öppen vård för en åkomma, som läkaren kanske inte räknar som särskilt allvarlig, kan vålla ängslan och bekymmer. En mycket stor roll när det gäller den sjukes fortsatta inställning till sin sjukdom och dess behandling spelar det bemötande han får av läkaren och annan sjukvårdspersonal.

452 I ännu högre grad än ett läkarbesök innebär intagning på sjukhus ett för de flesta oroande avbrott i deras normala livsföring. Inte minst vid den första konfrontationen ter sig för patienten det stora sjukhuset med all dess effektiva och jäktade personal som en överväldigande och främmande, ofta även skrämmande värld, till vilken han känner sig hjälplöst utlämnad. För att skapa trygghet och förmedla den avspänning och ro, som spelar en så väsentlig roll för tillfrisknandet, skulle det ofta behövas en närmare personlig kontakt mellan patienten och i första hand läkaren men också dennes medhjälpare, sjuksköterskor, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och annan behandlingspersonal. Att relationerna mellan patienten och de personer, som skall ge honom hjälp, är goda och störningsfria, är i själva verket den nödvändiga grunden för all vård. Redan detta skapar förutsättningar att förebygga mycket onödigt psykiskt lidande, oro och bekymmer. Det k a n knappast förnekas, att det f. n. brister åtskilligt i detta avseende inom sjukvården. Både på de öppna mottagningarna och på sjukhusavdelningarna är läkarna och den övriga personalen ofta alltför upptagna för att ge patienterna den tid och det personliga stöd, som kräves för att skapa trygghet och förtroende. Läkarna är inte sällan överlupna av patienter på den öppna mottagningen och hårt pressade på sjukhuset av den ökade omsättningen och det starkt intensifierade, diagnostiska och medicinsktterapeutiska arbetet. Sjuksköterskorna är oftast strängt upptagna av att hinna med rutingöromålen och kuratorerna av brådskande sociala utredningar. Det är allmänt känt, att många patienter går nedslagna och besvikna från läkarmottagningen, emedan de tycker, att läkaren inte talat med dem ordentligt och de själva inte hunnit eller kommit sig för med att lägga fram alla sina bekymmer. Många utskrives till och med från sjukhus utan att de tycker sig ha fått ett ordentligt samtal med läkaren och klarhet om hur det i själva verket står till med dem. Den ökade specialiseringen accentuerar i viss mån denna brist inom den moderna sjukvården. Både undersökning och behandling har mer och mer blivit tekniska problem, där ytterst förfinade metoder kommer till användning, men där det sällan gives tid till stillsamma samtal med den sjuke om hans sjukdom, om den situation, vari sjukdomen försatt honom, och om h u r han bör ordna sitt liv i framtiden. Detta är ett av skälen varför man har anledning att sakna de gamla familjeläkare, som de bättre situerade brukade anlita förr i tiden, och varför det är angeläget att förbättra systemet med allmänläkare. Den långt drivna specialiseringen gör det nödvändigare än någonsin att det finns väl utbildade allmänläkare, vilka bl. a. k a n sammanställa de olika specialistfynden till en total bild av individens hälsotillstånd i somatiskt och psykiskt avseende och kan ge sig tid att tala mera ingående med patienterna. Tyvärr är allmänläkarna ofta precis lika jäktade som specialisterna. Särskilt provinsialläkarna k a n ha dagen fylld av bråd-

453 skande fall och därför bli tvingade att behandla även patienter, som framför allt skulle behöva en stillsam pratstund, på löpande band. Detta jäkt medför också att läkarna liksom den övriga personalen — stundom blir irriterade av patienternas anspråk på att bli mera uppmärksammade. De vill kanske komma ifrån efterhängsna frågor, som det kan ta tid att svara på, och tappar ibland fattningen och blir snäsiga, vilket kan verka traumatiserande, om det gäller ömtåliga och ängsliga människor. Somliga läkare, som har rykte om sig att vara barska och snäva, vågar patienten över huvudtaget inte besvära. De söker i stället råd och upplysningar hos sköterskorna, sjukvårdsbiträdena eller andra patienter i sjuksalen och på poliklinikerna eller hos kassörskor och garderobspersonal. Vi tror oss härmed ha pekat på en väsentlig brist inom sjukvården. Den tekniska skickligheten hos läkarna och sjukvårdsapparatens höga standard får inte fördölja, att omhändertagandet av patienterna ofta lämnar mycket övrigt att önska. Delvis beror detta på specialiseringen, vilken gjort att människan ibland försummas för det sjuka organet. Delvis beror det på läkarnas och den övriga sjukvårdspersonalens stora arbetsbörda, som framtvingar jäkt och gör det omöjligt för dessa att hinna med mera personlig omvårdnad — detta skall diskuteras i nästa avsnitt. Delvis torde det vara en organisatorisk fråga. En utökning av antalet läkare, kuratorer och övrig kvalificerad personal bör göra det möjligt för vederbörande att avsätta mera tid för förtroliga samtal med patienterna. Även på polikliniker, hos tjänsteläkare och allmänpraktiker bör massmottagningar undvikas. Varje patient bör ägnas behövlig tid, och lyssnandet och det stillsamma samtalet åter komma till heders vid sidan om den förnämliga tekniska apparaturen. Delvis är det emellertid också fråga om mentalhygienisk insikt hos läkarna. Respekten för läkaren är mångenstädes så stor, att något verkligt förtroligt samtal inte kan komma till stånd. Läkaren sättes på en piedestal (män-ivitt-romantiken) och bidrar själv stundom härtill genom att agera ofelbar och outgrundlig. En strävan till inlevelse i andra människors sätt att tänka och reagera är angelägen för varje läkare. Vänlighet, vidsynthet och tolerans i beteendet mot klientelet är ett förstahandskrav på all sjukvårdspersonal. Här anförda synpunkter har börjat uppmärksammas alltmer på senare tid. Sålunda pågår för närvarande på svenska landstingsförbundets initiativ en undersökning om möjligheterna att rationalisera sjuksköterskearbetet i syfte att bland annat medhinna en bättre patientvård. Ett annat exempel på den växande insikten om betydelsen av att patienten såvitt möjligt befrias från känslan av främlingskap inför sjukhusets värld och ovisshet om vad han där går till mötes utgör de broschyrer, som på sina håll — bland annat vid S:t Görans sjukhus i Stockholm — utarbetats för att ge patienterna de upplysningar, de kan behöva i samband med intagning för sjukhusvård.

454 Sj ukvårdspersonal

I det föregående har framhållits den viktiga roll som läkarnas och den övriga sjukvårdspersonalens uppträdande spelar för att skapa mentalhygieniskt gynnsamma betingelser för patienterna att återvinna hälsa och krafter. Det är då givetvis angeläget att dessa personalgrupper beredes sådana arbetsförhållanden, att de själva befinner sig i god balans och förfogar över tid och krafter att göra de insatser, som sålunda kräves. Flertalet av de problem, som i det följande skall behandlas, gäller i själva verket ej enbart sjukvårdspersonal utan även åtskilliga andra personalgrupper. Att vi här ansett oss böra särskilt gå in på dem för sjukvårdspersonalens del beror på, att en god samverkan, fri från irritation och spänningstillstånd, är av så vital betydelse i arbetet med sjuka människor. Även för sjukvårdspersonalen är det mentalhygieniskt viktigt att slippa jäkt, brådska och oro i arbetet. Det är i längden utomordentligt pressande att ständigt ha sjuka, jämrande och olyckliga människor omkring sig och ha till uppgift inte endast att behandla dem rätt och ge goda råd utan också att ge dem psykisk stimulans, som gör att de går förbättrade, styrkta och lugna från sjukhuset eller mottagningen. Både för patienterna och vårdpersonalen är det således ett viktigt mentalhygieniskt krav att vårdpersonalens arbetsbörda inte är för stor. Eftersom efterfrågan på vård är i oavbruten ökning (jfr diskussionen härom sid. 241 i betänkandet. Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena), kan detta åstadkommas endast genom en betydande utökning av antalet läkare. Ur mentalhygieniska synpunkter kan läkarbehovet inte kalkyleras enbart med hänsyn till den väntade ökningen i efterfrågan på deras tjänster. Man bör också i kalkylerna ta med nödvändigheten av att nedbringa arbetsbördan för läkarna, så att arbetet blir mindre pressande, mottagningarna mera rofyllda och den personliga behandlingen av patienterna bättre. Det gäller självfallet också psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, sjuksköterskor o. d. inom mentalsjukvården. Även av andra skäl är det emellertid viktigt att se sjukvårdspersonalens arbete ur mentalhygieniska synpunkter. Att arbetet för sjukhuspersonalen och kanske särskilt de anställda på mentalsjukhusen, som ofta ligger mer isolerade än andra sjukhus, är i så hög grad påfrestande sammanhänger inte minst med själva anstaltsmiljön och dess förhållanden. Ämnet anstaltspsykologi, som alltjämt är föga uppmärksammat i Sverige, är mentalhygieniskt utomordentligt betydelsefullt och kräver systematisk forskning. De emotionella relationerna dels mellan de anställda inbördes, dels mellan de anställda och patienterna, dels slutligen mellan olika patienter och patientgrupper, behöver närmare studeras. Gruppbildningen inom personalen, lämpliga samarbetsformer, relationer mellan över- och underordnade m. m. är därvid viktiga studieobjekt. Inom sjukvården har man fått mer och mer klart för sig, att det är nödvändigt att bedriva team-work mel-

455 lan läkarna och deras medarbetare på ett mera jämbördigt sätt än vad man tidigare varit van vid. Detta innebär i viss mån, att den gamla hierarkin med läkaren som isolerad toppfigur är bruten. Kuratorn, psykologen, arbetsterapeuten liksom på sitt område avdelningssköterskan bör ingå som medarbetare i ett team, som gemensamt kan diskutera fallen och dra upp riktlinjerna för behandlingen. Detta gäller mindre den rent medicinska än den psykologiska behandlingen, miljöbehandlingen på sjukhuset, förberedelserna för rehabilitering, sysselsättningsfrågor, miljösaneringar etc. Samtidigt är det nödvändigt att man är uppmärksam på förekomsten av slitningar mellan olika anställda, särskilt mellan olika personalgrupper. Skapandet av goda samarbetsformer, försök att få med personalen aktivt i diskussionerna om det terapeutiska arbetet, uppmjukning av hierarkin mellan olika personalgrupper etc. framstår ur mentalhygieniska synpunkter som allt viktigare inom all sjukvård; inom mentalsjukvården är detta särskilt betydelsefullt. Personer, intagna på anstalter inom fångvård, socialvård etc.

Även för personer som omhändertagits på andra anstalter än sjukhus blir isoleringen ofta ett stort problem. Vid kortvariga vistelser har frågan tämligen ringa betydelse. Men vid långvarig vistelse på försörjningshem, alkoholistanstalt, fängelse, arbetshem m. m. uppleves isoleringen inte sällan som ett lidande, vilket är svårt att uthärda. Om vistelsen är frivillig, kan detta medföra att man skriver ut sig trots att behov av fortsatt vård föreligger. Om vistelsen är påtvingad, orsakar isoleringen ofta rymningar eller desperata överträdelser av gällande ordningsföreskrifter. Vid all anstaltsbehandling gäller därför, att man måste ha förståelse för och söka motverka den ogynnsamma effekten av de intagnas avskärmning från det normala samhällslivet. Viktigt är att förbindelsen med hemmet och yttervärlden i övrigt upprätthålles. Det är därför angeläget, att de omhändertagna beredes tillfälle både att mottaga besök, att besöka sina hem och att upprätthålla andra kontakter med personer utanför anstalten. Viktigt är också att man försöker ersätta den förlorade miljön med en ny, stimulerande miljö på själva anstalten. Olika former av sysselsättningen och andra aktiviteter är nödvändiga inom andra vårdinrättningar likasom inom mentalsjukhusen och av större betydelse för att förebygga resignation, apati, vantrivsel och allehanda nervösa reaktioner ju längre tid vården avser. Särskilt viktigt är skapandet av en lämplig miljö för de barn, som måste skiljas från hemmet av olika anledningar och omhändertagas på barnhem, i fosterhem eller annan artificiell miljö. Som förut framhållits är dock våra kunskaper i ämnet anstaltspsykologi ännu bristfälliga. Här finns ett stort forskningsområde för psykiatriker och psykologer, betydelsefullt för all människovård.

456 Personer med störda sociala relationer

Även personer med störda sociala relationer i olika avseenden får inte sällan psykiska insufficienssymtom. Även h ä r har alltså mentalhygienen viktiga uppgifter att bevaka. Som exempel skall här beskrivas förhållandena för arbetslösa, bostadslösa och inflyttade personer. Under arbetslöshetskrisen på 1930-talet utfördes flera ingående socialpsykologiska studier av arbetslösa, vilka är synnerligen instruktiva i detta avseende. De viktigaste av dessa undersökningar företogs i Österrike, USA och England; även i Sverige har dylika studier gjorts. 18 De olika undersökningarna har i stort sett givit samstämmiga resultat. Den psykologiska processen och de förändrade attityderna vid långvarig arbetslöshet beskrives i huvudsak på följande sätt. När fabriken stängs och den arbetslöse »ställs på gatan», är den omedelbara reaktionen bekymmer och oro för framtiden. Under tider, då goda utsikter finns att få annat arbete, blir dock problemet mindre allvarligt. Men när dagar och veckor går med negativt resultat, börjar man tappa modet; bekymren medför ängslan, oro, retlighet, depression och förtvivlan; levnadsstandarden pressas nedåt. Med tiden blir man också allt mindre företagsam. Man börjar ströva omkring alltmera planlöst och ineffektivt bara för att ha någonting att göra. Så småningom uppstår en viss tillvänjning till situationen, ett slags resignation, en apatisk oföretagsamhet, hopplöshet och passivitet. Man jämför sig med kamrater i arbetet och anser sig misslyckad. Man vänjer sig av med att arbeta, konditionen blir sämre och man blir på grund av bristande träning faktiskt mindre skicklig i yrket än förut. Hos många uppstår också en obestämd rädsla för att den nuvarande situationen, som man så småningom vant sig vid, skall förändras, så att man skall bli tvungen att tävla med andra och alltså få belägg för sin egen sekunda arbetsförmåga. Dagarna går, men några initiativ tar man inte längre. Under tiden har man också blivit efter med allt och skaffat sig skulder. Alltsammans har blivit så nedsumpat, att m a n inte ens tycker att det är någon idé att börja arbeta igen. Arbetslösheten har således en benägenhet att permanenta sig själv genom de skador den tillfogar individen. Den personlighetsförändring, som långvarig arbetslöshet medför, försämrar ytterligare en redan förut svår situation. I vanliga fall försvinner dock denna nedstämdhet, apati, resignation och »arbetsskygghet», när vederbörande väl kommit i arbete igen. Det besvärliga är att komma i gång, men de flesta blir sig snart lika igen. Det är alltså fråga om reversibla förändringar. För somliga kan dock arbetslösheten medföra permanenta skador. 18 Antoni, N. och Bringel, R: Nervklenhet och arbetslöshet, Social Årsbok 1939 och Synpunkter på sambandet mellan nervklenhet och arbetslöshet, Undersökningar angående arbetsberedning, Stockholms stads statistik, specialundersökningar nr 17, 1939.

457 Bland de arbetslösa finns det alltid en del, som i denna påfrestande situation riskerar utvecklingen till bettleri och parasitism. Sutherland och Locke,19 som studerat livet i läger för arbetslösa i Chicago, fann, att en del börjat »näsa» eller tigga. Samtidigt iakttogs hur deras attityd till arbete hade förändrats. De hade blivit ängsliga, skygga och rädda. De trodde inte längre att de skulle klara ett jobb. De tyckte slutligen, att det var meningslöst att ens försöka. Största risken för sådan utveckling löper debila, ängsliga asteniker, slappa hysteriker och andra människor med benägenhet för psykiska insufficienstillstånd. Uppgifter om frekvensen psykiskt sjuka och avvikande bland arbetslösa är dock mycket varierande, vilket kan bero både på skiftande bedömningsgrunder och olika urval vid undersökningarna. Yngre arbetslösa uppges löpa större risker för bestående psykiska förändringar än äldre. Det förklaras av att de inte i samma utsträckning som äldre blivit assimilerade i fasta sociala gruppbildningar, särskilt på arbetsplatserna, eller fått samma vanor vid regelbundet arbete som vuxna. De kommer också i intimare kontakt med arbetslöshetsgängen. Synbarligen är riskerna också större för okvalificerade arbetare än för dem, som har en god yrkesutbildning. I familjen medför arbetslösheten ibland en betydande förändring av förhållandet mellan de olika familjemedlemmarna. Hustrun och barnen •— särskilt om de har förvärvsarbete under makens respektive faderns arbetslöshet — får en självständigare ställning gentemot den tidigare familjeförsörjaren, vilket både kan leda till kontroverser och till förskjutningar av inflytandet inom familjen. Sådana förändringar kan även bli bestående sedan vederbörande kommit i arbete igen. Resultatet kan vara en av vederbörande själv kanske ej observerad men icke desto mindre faktisk förändring av den trängre miljön med talrika återverkningar på attityder och beteendemönster. 20 De i det föregående berörda problemen hade stor aktualitet under 1930talet, när arbetslösheten var avsevärd i en betydande del av världen. Under 1940-talet minskade arbetslösheten på de flesta håll; i Sverige försvann den nästan helt. Ännu under denna tid förekom dock en viss punktarbetslöshet och dessutom periodisk arbetslöshet bland partiellt arbetsföra. Läkare, sysselsatta inom arbetsvärden, har också hela tiden kunnat iakttaga psykologiska mekanismer analoga med dem som beskrevs under massarbetslöshetens dagar på 1920- och 1930-talen. I och med att »den överfulla sysselsättningen» ersattes med »full sysselsättning» och de sista åren med en begränsad arbetslöshet har också dessa iakttagelser blivit mera talrika. Om konjunkturnedgången fortsätter, är det ur mentalhygieniska synpunkter nödvändigt, att aktiva åtgärder vidtages för att motverka de 19 0

Sutherland & Locke: Twenty thousand homeless men, Chicago 1936. Komarovsky: The unemployed man and his family, New York 1940.

458 för somliga destruktiva insufficiensreaktionerna i samband med arbetslöshet. De arbetslösa bland de partiellt arbetsföra är för övrigt i dag så talrika, att praktiska åtgärder av detta slag redan nu skulle vara väl motiverade. Även här gäller det att förhindra att de arbetslösa får en känsla av att vara lämnade åt sig själva, övergivna och bortglömda. De måste få möjlighet till aktivitet. Om det ej går att skaffa dem arbete, måste de få tillfälle till utbildning, studier, klubbverksamhet. De olika formerna för aktivitet bör syfta framåt och också kunna omfatta familjerna, eftersom dessa ofta är lika hårt pressade som den arbetslöse själv. Det är inte vår uppgift att gå närmare in på dessa frågor, men vi finner det angeläget att understryka nödvändigheten av att de mentalhygieniska erfarenheterna från det förflutna inte glöms bort. De bostadslösa erbjuder ett annat problem som inte heller är nytt. Det har alltid funnits en del bostadslösa personer, som varit tvungna att hysa in sig hos vänner och bekanta, att hålla till i härbärgen eller att sova i det fria. Medan bostadsnöden tidigare främst var betingad av fattigdom, drabbar den nuvarande bostadsbristen ofta människor med tillräckliga inkomster för hyresutgiften, vilka emellertid trots detta är nödsakade att exempelvis vid familjebildning bo hos föräldrar eller syskon eller på annat sätt provisoriskt ordna sin bostadsfråga. Erfarenheter från läkare, som kommit i kontakt med problemet, talar för att även personer i bostadskön har skiftande attityder, som ibland bär resignationens och apatiens prägel, i andra fall yttrar sig i form av irritation och aggressivitet. Det förekommer även fall, där långvarig bostadslöshet drivit till förtvivlan. Äktenskapliga problem på grund av bostadsförhållandena och friktioner mellan dem, som mot sin vilja tvingas att dela bostad, kan också ofta konstateras. Mera ingående undersökningar av dessa frågor skulle vara av stort värde. Vi har här endast velat påpeka, att även bostadslösheten med dess sönderbrytande av individens normala miljö har en viktig mentalhygienisk aspekt, som inte får glömmas bort. Vilka förebyggande åtgärder — förutom ökad bostadsproduktion — som här kan komma i fråga, är svårt att avgöra. En tredje grupp personer med störda sociala relationer är sådana som flyttat från en kommun till en annan, framför allt den stora grupp, som flyttat till städerna och speciellt storstäderna. Det är känt att denna omflyttning har ett visst samband med uppträdandet av missanpassning av olika slag. Vi hänvisar i detta hänseende till vissa undersökningar, som refereras i kapitel 4. Frågan om det bland inflyttade föreligger ökade risker för komplikationer av detta slag har ett betydande mentalhygieniskt intresse. Det finns all anledning att överväga, vilka profylaktiska åtgärder, som bör vidtagas för att motverka en dylik utveckling. Man kan tänka sig åtgärder av mera

459 allmänt slag, syftande att ta hand om inflyttade personer på bästa möjliga sätt med underlättande av deras assimilering i gynnsamma sociala grupper o. d. Vid tider av bostadslöshet måste givetvis bostadsförsörjningen vara en speciellt viktig omständighet. Man kan också tänka sig åtgärder av mera individuellt slag närmast i form av rådgivning och hjälp åt inflyttade med olika problem. Också för immigranter och flyktingar medför förändringen i miljön givetvis ofta betydande anpassningssvårigheter. Vi har här endast velat peka på situationer, i vilka störningarna av de sociala relationerna kan tänkas ha mentalhygienisk betydelse. Vi anser inte att dessa problem i och för sig påkallar särskilda organisatoriska åtgärder från mentalsjukvårdens sida. Rimligtvis bör dock både forskningsuppgifter och praktiskt arbete av detta slag engagera psykiatriker, psykologer och socialpsykiatriska kuratorer i ökad utsträckning och således i viss mån ta i anspråk krafter sysselsatta inom mentalsjukvården. I gengäld kan det liksom i andra än ovan berörda situationer tänkas, att detta profylaktiska arbete kan förebygga uppkomsten av psykiska missanpassningssymtom och sjukdomstillstånd. Någon särskild hänsyn till arbetsuppgifter av detta slag har vi ej tagit vid beräkningen av arbetskraftsbehovet inom mentalsjukvården.

Mentalhygienens

utformning

Det mentalhygienska betraktelsesättet måste genomsyra samhället

Den föregående framställningen har visat hur sociala förhållanden kan ingripa störande och insufficiensframkallande på en rad olika punkter. Det är mentalhygienens uppgift att söka förebygga sådana effekter. Den skall på den psykiska hälsovårdens område fylla samma uppgift som den allmänna hälsovården på det somatiska planet. Detta har i en WHO-konferens uttryckts på följande sätt: »Man kan säga att om den allmänna hälsovården har till uppgift att sanera den geografiska och fysiska omgivningen så skall mentalhygienen sanera den kulturella miljön; d. v. s. avslöja och revidera de många fördomar och vanföreställningar, som generation efter generation fortsätter att skapa olyckliga och hämmade individer och därigenom sociala störningar». 21 För att detta skall kunna åstadkommas räcker det inte med mentalhygieniska insikter hos läkare och annan medicinsk personal. Konflikter och påfrestningar kan uppträda i all mänsklig samlevnad. Förebyggandet av psykiska insufficienssymtom kräver därför strängt taget att hela samhället blir genomsyrat av hänsyn, förståelse och tolerans; detta är tillsvidare en 21 European seminar on mental health. Aspects of public health practice, Geneve 1954 (stencilerat).

460 utopi, eftersom det bl. a. förutsätter, att intressekonflikter och emotionella motsättningar mellan människorna elimineras. Det är däremot ingen utopi att försöka vinna större förståelse för mentalhygieniska synpunkter hos vanliga människor. Det är än mindre en utopi att förutsätta, att ett mentalhygieniskt betraktelsesätt måste accepteras av alla, som i sin yrkesutövning har hand om andra människor. Dit hör vårdpersonal av olika slag som läkare, sköterskor, övervakare, kuratorer och socialarbetare. Dit hör också domare, advokater och fångvårdspersonal och kanske i all synnerhet lärare. Mentalhygieniska insikter är viktiga också för företagsledare och förmän inom företagen liksom för fackföreningsfunktionärer samt personer i administrativ ställning, som skall stå allmänheten till tjänst. Överallt där man skall hjälpa eller leda andra människor gäller det först och främst att ha förståelse för hur de reagerar och att ha respekt för deras personliga integritet. Det gäller att försöka fatta andra människors målsättningar och beteendemönster och, i den mån deras levnadssätt icke skadar tredje man, respektera deras rätt att vara sig själva och att leva efter sitt eget huvud utan att moralisera, läxa upp eller hota. Respekten för andra människor och toleransen för andra människors sätt att vara är själva grunden för allt personligt hjälparbete. Särskilt viktigt är det därför, att mentalhygieniska synpunkter vinner erforderligt beaktande inom utbildningscentra — universitet, högskolor, folkhögskolor m. m. — där personer med kommande nyckelposter i samhället utbildas. Det betyder vidare, att vid utbildningen av blivande lärare arbetsledare och vårdpersonal av alla kategorier ökad vikt bör läggas vid sättet att umgås med människor och förmågan att lyssna och förstå andra människors känsloliv och värderingar. Inte minst viktigt för att minska de emotionella spänningarna och förbättra samarbetet inom en arbetsgrupp är strävandena att få till stånd ett gott kamratskap och mindre distans mellan olika medarbetare liksom att visa ökad förståelse för andras svårigheter. Detta behöver inte alls innebära någon förlust i fråga om auktoritet. I detta sammanhang vill vi återkomma till det av oss i vårt betänkande I, Psykisk barna- och ungdomsvård, berörda behovet av en breddning av rekryteringsunderlaget till de medicinska studierna. I detta avseende framhöll vi, att såväl intagningen till dessa studier som själva läkarutbildningen i alltför hög grad gynnar de naturvetenskapligt intresserade i förhållande till dem med mera humanistisk läggning. Vi underströk även, att den nya läkarutbildningens starkare inriktning på de socialmedicinska aspekterna medför, att särskilt värde måste tillmätas det stora utrymmet för samhällsläran inom kursplanerna för den allmänna linjens sociala gren, vilken sålunda enligt vår mening även borde kunna godtagas som grund för läkarutbildning. I vissa remissyttranden över betänkandet har häremot gjorts gällande, att med den utformning, som de medicinska studierna f. n. har,

461 vidgade normer för tillträde till dessa studier under inga förhållanden vore tänkbara, varför förslaget om godtagande av studentexamen vid allmänna sociala linjen icke vore praktiskt genomförbart. Även om det med rådande studieordning skulle vålla allvarliga svårigheter att omedelbart tillmötesgå det av oss framförda önskemålet anser vi de skäl, som av oss anförts för att på angivet sätt få till stånd en breddning av rekryteringsbasen för tillträde till de medicinska studierna, vara så tungt vägande, att frågan om hur detta praktiskt skall kunna realiseras snarast bör bli föremål för närmare utredning. Mentalsjukvården centrum för det mentalhygieniska arbetet

Det mentalhygieniska arbetet skall inte förbehållas enbart fackfolk. Som ovan sagts är det tvärtom angeläget att hela samhället blir inriktat på att tillgodose de mentalhygieniska kraven. Det är å andra sidan nödvändigt, att fackfolk intresserar sig för mentalhygieniska synpunkter. Det är från psykiatrin, psykologin och socialpsykologin som mentalhygienen hämtar idéer och får sin växtkraft. Det är därför utomordentligt viktigt att mentalsjukvårdsapparaten också gör en insats på det mentalhygieniska arbetsfältet. En viss förebyggande verksamhet ingår i själva verket i mentalsjukvårdens uppgifter. Man vill få patienterna i behandling så tidigt som möjligt för att förebygga uppkomsten av svårare rubbningar. Man vill åstadkomma en god eftervård för att förebygga uppkomsten av recidiv. Man söker kontakt med familjerna för att undersöka om andra familjemedlemmar löper risk att insjukna. I det psykiatriska arbetet lär man sig hur en sjukdom uppkommer och därmed också hur den skall förebyggas. Det är bl. a. på grundval av kliniska erfarenheter, som mentalhygienen kan hämta kunskap om på vilka punkter det profylaktiska arbetet bör sättas in. Mentalsjukvårdens uppgifter inom det mentalhygieniska arbetet har diskuterats ingående inom WHO. Man anser sig bl. a. ha funnit, att »den mentalhygieniska verksamheten bör förläggas till relativt små aktiva behandlingscentra, vilka bör vara försedda med resurser för erforderlig öppen vård och delvis med rörliga enheter och bör, utöver sina terapeutiska uppgifter, också kunna verkställa sortering mellan olika vårdformer».22 Ett sådant centrum kan fungera självständigt men också vara knutet till ett sjukhus. I den av oss föreslagna organisationsplanen skulle närmast mentalvårdsdispensärerna komma i fråga för uppgifterna. Viktigast är därvid samarbetsviljan och en öppen attityd hos dispensärerna. De skall vara villiga att ingripa vid alla sorters mänskliga konflikter, inte dra sig för att ge sig ut i fältarbete och att samarbeta med andra yrkesutövare som socialarbetare, arbetsförmedlingsmän, arbetsgivare, fackföreningsfunktionärer, samhällsforskare och administratörer. Genom samarbete sprider 22 The psychiatric hospital as a centre for preventive work in mental health. WHO technical report series nr 34, Geneva 1957.

462 psykiatrikern kunskap om betydelsen av de mentalhygieniska åtgärder han vidtar och får själv av andra kännedom om samhällets och människornas relationer till varandra. Det är i fältarbete av detta slag som man får tillfälle att studera de många sociala faktorer, som har betydelse för det mentalhygieniska arbetet, som t. ex. bostadssvårigheter, trångboddhet, dålig stadsplanering, undernäring, svårigheter med jäkt och konkurrens, svårigheter inom familjen med slitningar i äktenskapet, barnlöshet eller barnrikhet o. s. v. Att allt detta har betydelse vet man. Genom att ingripa och hjälpa i konkreta fall vinner man ytterligare erfarenheter, som så småningom kan vidga fältet för det förebyggande arbetet. På detta sätt blir mentalsjukhuset (resp. den psykiatriska lasarettsavdelningen) med dess öppna vård ett naturligt centrum för det mentalhygieniska arbetet. Betydelsen av att så blir fallet understrykes starkt vid de konferenser, som WHO organiserar för att studera mentalhygieniska frågor. 23 Det är viktigt att det härigenom sprides upplysning om hur mentalsjukvården fungerar och om naturen av de psykiska sjukdomarna. Denna upplysningsverksamhet bör avse såväl allmänheten som personer, vilka på olika nyckelposter särskilt har med människobehandling att göra. Viktigt är också klarläggandet av de skilda stressfaktorernas roll under olika skeden av individens utveckling och i skiftande samhälleliga relationer, såsom i hem, skola, äktenskap, arbete etc. Härigenom kan så småningom vinnas större förståelse för uppkomsten av olika insufficienssymtom, vilket i längden borde göra det lättare både att förebygga dem och att finna en acceptabel lösning på individens olika problem. I detta arbete är det viktigt, att psykiatrikerna deltar liksom också psykologer, kuratorer och mentalhygieniskt utbildade sköterskor. Det är därför också viktigt att de mentalhygieniska problemen blir föremål för forskning såväl vid olika psykiatriska forskningscentra som i det kliniska arbetet vid sjukhusen och deras öppna vård. Administrationen

Med hänsyn till den vikt vi sålunda tillmäter det mentalhygieniska arbetet är det naturligt, att vi finner det nödvändigt att ifrågavarande problem också uppmärksammas på tillbörligt sätt på olika nivåer inom den medicinska förvaltningen. Tjänsteläkarna har själva ständigt med relationerna mellan individen och miljön att göra och har därför tillfälle att också göra väsentliga mentalhygieniska insatser; vi har velat tilldela dem en betydligt större roll som mentalsjukvårdens yttersta utposter än vad som nu är fallet. Vi har tidigare erinrat om att kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket liksom tidigare socialvårdskommittén diskuterat behovet av psykiatriker resp. socialläkare som konsulter inom länsstyrelserna. Detta 23 Se särskilt Expert committee of health, third report, och The mental hospital as a centre for preventive work in mental health, W H O technical report series nr 73 resp. nr 134.

463 är bl. a. ett uttryck för den betydelse, som tillmätes även mentalhygieniska frågor på länsplanet. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket har framhållit, att i länsläkarens uppgifter också ingår rådgivning, planering, tillsyn och kontroll i fråga om förebyggande vård och annan socialmedicinsk verksamhet; särskilt namnes skolhälsovård, industrihälsovård samt vissa delar av åldringsvården, jämte eftervård, medicinsk rehabiliteringsverksamhet och arbetsvärd. Som framgår av vår föregående framställning har alla dessa verksamheter en viktig mentalhygienisk sida. Det är därför viktigt, att länsläkaren är väl insatt även i mentalhygieniska frågeställningar. Även om han som vi ovan (sid. 412) föreslagit, skall kunna tillkalla psykiatrikerkonsulter från mentalsjukvården, måste han själv ha så god insikt i frågorna, att han vet när konsult bör tillkallas. Han måste också kunna ta en självständig ställning till konsultens råd. I många ärenden torde han för övrigt varken ha tid eller möjlighet att tillkalla konsult. Han måste därför själv i viss mån vara i stånd att bedöma mentalhygieniska problem och frågeställningar. Länsläkaren bör få en viss mentalhygienisk orientering under sin utbildning. Vi har ovan (sid. 370) uttalat, att i tjänsteläkarens utbildning bl. a. skall ingå ett halvt års psykiatri. Vi anser det också angeläget, att mentalhygieniska frågor ägnas tillräckligt utrymme i ämbetsläkarkursen. Det är önskvärt att ämnet mentalhygien också blir representerat vid den föreslagna nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg. Av särskild betydelse i detta sammanhang är vidare, att distriktssköterskorna kominer att få betydligt mera att göra med psykiskt sjuka människor än tidigare. De kommer därigenom också att få ökade mentalhygieniska uppgifter. Då de arbetar ute i samhällslivet kommer de på sätt och vis att inta en nyckelposition i det praktiska mentalhygieniska arbetet. Även för deras del är det därför nödvändigt att under utbildningen ökad vikt lägges vid de mentalhygieniska problemställningarna. Det karakterisktiska för det mentalhygieniska arbetet, som det skildrats i det föregående, är att det griper in på en rad samhällsområden, som ligger vid sidan om den rent medicinska verksamheten. För det psykiatriska arbetet är dessa frågor utomordentligt betydelsefulla. Det är därför önskvärt att också medicinalstyrelsen ägnar ökad uppmärksamhet åt de olika samhällsfrågor, som har med uppkomsten av psykisk sjukdom att göra. De olika ämbetsverk, under vilka dessa frågor sorterar — utom medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, fångvårdsstyrelsen, skolöverstyrelsen, socialstyrelsen o. s. v. — kan givetvis ha psykiatriska eller mentalhygieniska konsulter som rådgivare i hithörande frågor. Angeläget är att medicinalstyrelsen följer verksamheten på samtliga områden och att samråd sker mellan denna styrelse och de myndigheter, som närmast svarar för handläggningen av de frågor det här gäller. I viss utsträckning sker redan nu ett sådant samarbete, vilket emellertid bör utvecklas ytterligare.

464 Behovet ay mentalhygienisk forskning

Forskningen på mentalhygienens område har under senare år blivit alltmer intensifierad. I stor utsträckning befinner man sig dock ännu så länge på materialinsamlingsstadiet. Det behövs bl. a. betydligt mera ingående informationer om utbredningen av psykisk sjukdom i olika strata. Den psykiatriska epidemiologin befinner sig ännu blott i sin början. En expertkommitté i WHO 24 har för övrigt pekat på följande forskningsområden av betydelse inom mentalhygienen: 1) Undersökningar om de biologiska, psykologiska och kulturella faktorerna i personlighetsutvecklingen. Beteenderubbningar av olika slag ägnar sig särskilt väl för sådana studier. 2) Studier av förhållandet mellan personlighetsstrukturen och gruppattityder resp. gruppbeteenden. 3) Undersökningar av effekten av de snabba förändringarna av kulturmönstret och den sociala organisationen på den psykiska hälsan samt olika metoder att förebygga och lindra den skadliga effekten av sådana förändringar. 4) Undersökningar av betydelsen av sociala, ekonomiska och kulturella faktorer samt olika individuella särdrag för uppkomsten av psykosomatiska sjukdomar. 5) Undersökningar rörande sambandet mellan psykiska rubbningar och avvikelser å ena sidan och infektioner, näringsförhållanden och kemiska störningar å den andra. Här skall inte något försök göras att referera olika forskningsresultat på området. Vi vill endast påpeka, att man inom mentalhygienisk forskning kommer in på många olika områden. Det är därför inom sådan forskning nödvändigt med samarbete mellan forskare av olika slag. Det behövs insatser både av psykiatriker, psykologer, socialpsykologer, antropologer, sociologer och praktiskt verksamma socialarbetare. I ovannämnda WHOrapport rekommenderas inrättandet av särskilda mentalhygieniska forskningsinstitut, där forskare från olika arbetsfält skulle kunna förena sina ansträngningar. Även om upprättandet av ett dylikt forskningsinstitut i Sverige tills vidare måste anstå, finns dock möjlighet att inleda sådant team-work vid redan befintliga forskningscentra för psykiatri resp. psykologi, sociologi etc. Upplysningsverksamhet

I det föregående har i olika sammanhang påpekats nödvändigheten av att allmänheten och särskilt personer, som inom olika grenar av den samhälleliga vårdapparaten har med människobehandling att göra, erhåller bättre kännedom om de psykiska sjukdomarnas orsaker och uppkomstsätt. Vi har utgått från att alla som sysslar med mentalsjukvård och särskilt de, 24

Se Expert committee on mental health, first report, WHO technical report series nr 9,1950.

465 som arbetar inom den öppna vården och där kommer i intim kontakt med de preventiva frågeställningarna, också skall deltaga i detta upplysningsarbete. Särskilda tjänster för ändamålet har vi inte förutsatt. I detta sammanhang är det emellertid av intresse att beröra den verksamhet, som utövas av Svenska föreningen för psykisk hälsovård. Denna bildades 1931 som en svensk utlöpare av den internationella mentalhygieniska rörelsen. På dess program står att väcka intresse och förståelse för den psykiska hälsovården såväl hos allmänheten som hos myndigheterna. Den vill samarbeta med andra för psykisk hälsovård intresserade föreningar och institutioner för att stimulera, stödja och samordna olika slag av mentalhygienisk verksamhet. En av dess viktigaste uppgifter anges vara att skapa större förståelse för psykiskt sjuka samt ökade möjligheter till deras återanpassning i samhällslivet. Föreningen vill också sprida kunskaper om den praktiska psykiatrins och psykologins rön och främja vetenskaplig forskning på detta område. Föreningen har dels individuellt medlemskap, dels ett antal anslutna »kontaktföreningar», som har representanter i direkt kontakt med föreningen. Därigenom får människor från skilda arbetsfält tillfälle att sammanträffa och i sin tur sprida idéerna i en större krets. I så måtto fungerar föreningen som ett slags clearing house för mentalhygieniska problem, vilka aktualiseras inom de olika organisationerna, samt som en förmedlingscentral för material om mentalhygienisk upplysningsverksamhet. Föreningen arbetar med föreläsningar, utger småskrifter och broschyrer om uppfostringsfrågor, skolfrågor, psykiskt handikappade, familjerådgivning, eftervård e t c , anordnar informationsmöten, seminarier, radioprogram, medverkar vid distribution av lämpliga filmer och har själv framställt ljudbildband rörande småbarnsproblem. Föreningen har också startat försöksverksamhet med mentalhygienisk rådgivning, speciellt rörande familjeproblem men också rörande ensamstående människors behov av hjälp och stöd på det psykologisk-psykiatriska planet. Sådan rådgivning i Västerås och Södertälje har sedermera övertagits i kommunal regi. I Östersund pågår fortfarande en rådgivningsverksamhet med stöd av landstinget. Föreningen stöder en nyligen startad kyrklig familjerådgivning i Göteborg och påbörjade hösten 1956 en kuratorsverksamhet för mentalhygienisk rådgivning vid Stockholms studentkårers hälsovårdsbyrå, vilken sedermera övertagits av Stockholms studentkårers förbundsstyrelse. Föreningen har också drivit rådgivningsverksamhet bland ungerska flyktingar i Sverige. Föreningen tillhör World Federation for Mental Health, som sedan mänga år drivit en världsomfattande verksamhet på detta område med lokalavdelningar i ett stort antal länder. Somliga av dessa har en betydligt mera omfattande verksamhet än den svenska föreningen. Som exempel må nämnas National Association for Mental Health i Storbritannien, som vi hade tillfälle att stifta bekantskap med under vårt studiebesök. Verksam30— 807788

466 heten i den engelska föreningen var lagd på ungefär samma sätt som i den svenska men hade betydligt större omfattning och sysselsatte ett flertal heltidsanställda tjänstemän. Enligt vår mening har en fristående upplysningsverksamhet av detta slag en stor uppgift att fylla. I föreningar som den nämnda kan personer från skilda verksamhetsfält samarbeta och fruktbärande teamwork komma till stånd. Arbetet kompletterar på ett lyckligt sätt den praktiskt kliniska verksamhet, som bedrives inom mentalsjukvården, och den upplysningsverksamhet, som med mentalsjukvården som plattform kan bedrivas av läkare, psykologer, kuratorer och andra funktionärer inom mentalsjukvården. Mentalhygieniskt arbete bedrives även av ett flertal andra sammanslutningar. Av dessa skall här blott nämnas Personaladministrativa rådet, som på senare tid tagit initiativ till och understött vetenskaplig forskning framför allt på arbetslivets område och som även bedriver upplysningsverksamhet om problemen i arbetslivet. I denna sammanslutning ingår bl. a. företrädare för olika intresseorganisationer. Hälsokontroll av psykiska sjukdomar

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket diskuterade i sitt betänkande frågan om hälsoundersökningar för vuxna. Därvid framhölls, att periodiska undersökningar av hälsotillståndet kan avse dels hälsotillståndet hos vissa utvalda befolkningsgrupper, dels hälsotillståndet hos befolkningen i dess helhet. Den förra typen av hälsoundersökningar är sedan länge vanlig i vårt land. Som exempel namnes dispensärverksamheten för bekämpande av tuberkulos och systematiska skärmbildsundersökningar av hela befolkningen, den förebyggande mödra- och barnavården, undersökningar av minderåriga arbetare m. m. Som framhållits i ovannämnda betänkande har åtskilliga initiativ även tagits beträffande hälsokontroll inom industrin etc. Hittills är det dock knappast fråga om en systematiskt utbyggd sådan verksamhet. Särskilt intresse har ägnats möjligheterna att få till stånd en generell hälsokontroll av hela befolkningen. I USA har metoder för hälsokontroll av detta slag prövats inom lokalt begränsade områden. I Sverige föreslog medicinalstyrelsen 1951 viss försöksverksamhet med periodiska hälsoundersökningar. Stockholms stad lät under åren 1954—55 genomföra en sådan hälsoundersökning på en stickprovsvis utvald del av befolkningen. Enligt vår mening kommer hälsokontroll i framtiden att vara en nödvändig del av en väl planerad hälso- och sjukvård. Tillsvidare torde bristen på läkare och annan medicinalpersonal i vårt land icke medge genomförandet av en sådan mera allmän hälsokontroll. I de nya direktiven till kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket har också departementschefen framhållit, att frågan om allmän hälsokontroll torde få upptas till närmare prövning längre fram.

467 Vi önskar dock i detta sammanhang understryka, att i en allmän hälsokontroll även de mentalhygieniska frågeställningarna måste beaktas. Det är viktigt att upptäcka tidiga fall av psykisk sjukdom, så att behandlingen kan insättas så snart som möjligt. Vilken metodik, som kan vara lämplig att använda vid en psykiatriskt och mentalhygieniskt inriktad hälsokontroll, torde ännu vara svårt att säga. Vid de försök med dels generell hälsokontroll för mindre grupper, dels s. k. riktade hälsoundersökningar, avseende vissa sjukdomar, som kan komma att företas under de kommande åren, är det önskvärt att även de psykiska sjukdomarna medtages, så att erforderlig erfarenhet kan vinnas för att man längre fram skall kunna på detta område genomföra en hälsokontroll på ett mera ändamålsenligt sätt än vad som för närvarande är fallet. I detta sammanhang må påpekas att frågan om allmän hälsokontroll också har en mentalhygienisk sida. Det har nämligen från olika håll hävdats, att hälsokontrollen, samtidigt som den kan medföra önskad tidigbehandling av förut okända sjukdomsfall, också kan vålla skada genom att i allt för höggrad rikta människors uppmärksamhet på sjukdomar och risken för att drabbas av sjukdom. I denna fråga är meningarna delade och systematiska undersökningar över hur det förhåller sig torde inte ha företagits. Även här är det angeläget att forskning snarast möjligt kommer till stånd. Detta är av vikt icke minst för bedömandet av den allmänna hälsokontrollen och vilka metoder som i framtiden bör komma till användning på detta område.

Sammanfattning I detta kapitel har vi försökt ge en överblick över de mentalhygieniska problemställningarna på olika områden och därvid dels försökt visa hur psykiska störningar kan vara betingade av olika sociala påfrestningar, dels understrukit vikten av det förebyggande arbetet på skilda områden. Vi har framförallt försökt se dessa problem med hänsyn till de anspråk, som kan ställas på mentalsjukvårdsorganisationen och dess personal. Framställningen i detta och föregående kapitel torde klart ha ådagalagt, att det inte längre är möjligt att betrakta psykiatrin som en ren sjukhusangelägenhet med sluten och öppen anstaltsvård som enda verksamhetsformer. På inånga håll inom samhällslivet dyker psykiatriska problem upp, vilka fordrar medverkan från fackfolk för att kunna lösas på ett tillfredsställande sätt. Psykiatrikerns verksamhetsområde har således vidgats ofantligt under senare år. Det har skett på olika sätt och i olika riktningar. Dels har behovet av psykiatrisk medverkan vid lösandet av olika problem i samhällslivet varit i ständigt stigande och tvingat psykiatrikerna att ge sig ut i fältarbete utanför den traditionella mentalsjukvården. Dels har de mentalhygieniska frågeställningarna gjort det nödvändigt för psykiatri-

468 kerna att inleda samarbete med representanter för vitt skilda verksamhetsområden inom forskning och arbetsliv. De psykiatriska och mentalhygieniska problemen är i många avseenden så sammansatta, att det fordras medverkan från företrädare för olika vetenskaper såsom psykiatri, psykologi, sociologi, pedagogik e t c , för att forskning och effektiv verksamhet skall komma till stånd. Utvecklingen har således både vidgat psykiatrikernas verksamhetsfält och gjort det nödvändigt att öppna mentalsjukvården och mentalhygienen för personer med annan utbildning och erfarenhet. Detta innebär i själva verket — likaväl som de starkt utökade terapeutiska resurser, vilka beskrives i andra kapitel — en revolution inom psykiatrin. Samtidigt som psykiatrin under de senaste decennierna fått resurser att behandla sjukdomstillstånd, som man förut ansåg omöjliga att angripa, har alltså ramen för dess verksamhet vidgats ofantligt. För att de nya erfarenheterna skall kunna tillgodogöras inom mentalhygienen kräves, att företrädarna för mentalsjukvården står i intim kontakt med skilda områden inom samhällslivet och där kan ge impulser och klargöra psykologiska sammanhang och effekten av olika åtgärder. Härigenom får framför allt mentalsjukvårdens läkare till uppgift att sätta in sitt inflytande och sina kunskaper på att förebygga uppkomsten av psykiska sjukdomar genom att deltaga i arbetet på att förändra och reformera det samhälle vari vi lever.

KAPITEL 13 Mentalsjukvården i städer utanför landsting

I det följande kommer mentalsjukvården huvudsakligen i de tre största städerna — Stockholm, Göteborg och Malmö — att behandlas. Som redan i flera sammanhang berörts drives mentalsjukvården i dessa städer alltsedan mitten av 1920-talet enligt med staten träffade avtal av städerna själva. Undantag från avtalen är — som angivits i kapitel 6 — patienter å psykiatrisk klinik, krirninalpatienter samt patienter, vårdade utanför anstalt i s. k. familjevård. Såväl psykiatriska lasarettsavdelningar som kontrollerad familjevård förekommer emellertid även i kommunal drift. I kapitel 9 har framhållits, att i berörda städer särskilt den slutna vården utbyggts och moderniserats i väsentligt högre grad och snabbare takt än inom landet i övrigt, där staten haft det direkta ansvaret för utvecklingen. Detta har skett trots att statsbidragen icke anpassats till en sådan högre vårdstandard, vilket — som även tidigare påpekats — inneburit, att städerna i fråga visat sig beredda att själva göra betydande ekonomiska insatser på detta vårdområde. De erfarenheter, som härigenom vunnits av en mentalsjukvård under samma huvudman som den somatiska sjukvården, får sålunda betecknas som positiva. Rådande förhållanden och planerad utbyggnad I kapitel 6 har lämnats vissa uppgifter om vårdplatsantal m. m., vilka ger möjlighet till jämförelse mellan den statliga mentalsjukvården och motsvarande, i de tre största städerna drivna sjukvård. Sålunda belyses den väsentligt större patientomsättningen vid storstädernas mentalsjukhus i tabell G: 3 och 6: 6. Av förstnämnda tabell framgår bl. a., att Beckomberga och Lillhagens sjukhus visar de högsta siffrorna för omsättningen. I det följande skall närmare redogöras för förhållandena inom berörda städers mentalsjukvård samt för de utbyggnadsplaner på området, som enligt uppgifter från sjukhusdirektörerna är närmast aktuella. Sluten vård

Av tabell 13: 1 framgår att det befintliga platsantalet och dess fördelning på olika vårdformer visar rätt stora skiljaktigheter de tre städerna emellan. Icke minst gäller detta resurserna i fråga om antalet platser på psykiatriska lasarettsavdelningar och vårdhem, vilket är förhållandevis högt i Malmö,

470 Tabell 13:1. Platsantalet för olika former av sluten mentalsjukvård i de tre största städerna, absolut och i relation till folkmängden, 1957 samt efter närmast planerad ökning

Stockholm Psykiatriska lasarettsavdelningar 1 . . Mentalsjukhus (inkl. sekundäravdelningar) Vårdhem Familjevård Göteborg Psykiatriska lasarettsavdelningar 1 . . Mentalsjukhus (inkl. sekundäravdelningar) Vårdhem Familjevård Malmö Psykiatriska lasarettsavdelningar. . . Mentalsjukhus (inkl. sekundäravdelningar) Vårdhem Familjevård

Befintligt platsantal

Platsantal efter närmast planerad ökning

absolut

absolut

per 1 000 inv.

per 1 000 inv.

0,1

0,2

3 427 107 438

4,3 0,1 0,4

3 982 313

5,0 0,4

0,2

0,3

1 214 77 200

3,1 0,2 0,5

1 282 77

3,4 0,2

0,4

0,5

676 199

3,2 0,9

900—1 000 199

4,2—4,1 0,9

1 Avdelningarna vid Södersjukhuset och Sahlgrenska sjukhuset har — som angivits i kapitel 6 - formellt karaktär av vårdhem, vartill dock ingen hänsyn tagits i tabellen.

något lägre i Göteborg och lägst i Stockholm. Stockholm är den stad, som — även relativt sett — har högsta antalet platser på mentalsjukhus. För Stockholms del är att märka, att vårdplatser på Karolinska sjukhusets psykiatriska avdelning ej ingår i de i tabellen angivna siffrorna. Den planerade platsökning, som framgår av tabellen, innebär knappast någon ändring av förhållandena i städerna i ovan berörda hänseenden. Framhållas må emellertid, att den i tabellen upptagna planerade ökningen endast avser att utgöra en målsättning för den närmaste framtiden. Det ökade antalet platser vid psykiatriska lasarettsavdelningar i Stockholm skall erhållas genom inrättande av en ny avdelning med 85 platser vid S:t Görans sjukhus. Beträffande den fortsatta planeringen har inga uppgifter lämnats för Malmös del. För Göteborgs del har i detta hänseende blott angivits, att man anser sig behöva ytterligare en psykiatrisk lasarettsavdelning av samma storlek som den nuvarande (84 platser). Tiden för realiserandet av utbyggnadsprogrammen såväl på kortare som på längre sikt kan komma att variera i de olika städerna, varför siffrorna icke tillåter några direkta jämförelser i fråga om åsyftad vårdstandard vid någon viss tidpunkt. För Stockholms del föreligger emellertid — enligt av sjukhusdirektören i m a r s 1958 lämnade uppgifter — ett mycket omfattande men ännu icke till

471 sina detaljer helt utformat fortsatt utbyggnadsprogram av i huvudsak följande innehåll. Vid tre psykiatriska centralsjukhus (Beckomberga, Långbro och ett nytt sjukhus om 400 platser) planeras ett sammanlagt vårdplatsantal av 3 200 samt vid sekundärsjukhus och vårdhem för lättskötta sinnessjuka 1 300—1 500 vårdplatser, de 400 platserna i familjevård icke medräknade. Det h a r särskilt framhållits att med hänsyn till utvecklingen inom mentalsjukvården tveksamhet råder om vilka typer av vårdanstalter, som lämpligen bör skapas för det mera kronikerbetonade klientelet. Det planerade platsantalet skulle uppnås samtidigt som en »utglesning av beläggningen» genomfördes vid flera befintliga sjukhus för att där möjliggöra en mera kvalificerad vård enligt moderna principer. I framtidsplaneringen ingår för Stockholms del enligt uppgift även en ny psykiatrisk avdelning (vid Sabbatsbergs sjukhus) och en mindre sådan avdelning (vid Ersta sjukhus). Vidare avser man att med Stockholms läns landsting upptaga frågan om anordnande av ett gemensamt mentalsjukhus för barn och ungdom. Förhandlingar har även upptagits om inköp av fastigheter, avsedda som konvalescenthem för psykiskt sjuka. Som en mellanform mellan öppen och sluten vård planeras slutligen anordnande av två dagsjukhus, knutna till de psykiatriska poliklinikerna vid Södersjukhuset och S:t Eriks sjukhus. Frågan om förhyrning av lokaler till ett sådant sjukhus är just nu aktuell. De föreliggande utbyggnadsplanerna, som delvis innefattar en samplanering med Stockholms läns landsting, vilken senare kommer att behandlas närmare, har föregåtts av omfattande utredningar om platsbehovet. Sålunda uppskattade Izikowitz i en på uppdrag av staden gjord, 1954 publicerad prognos, till väsentlig del grundad på material, avseende åren 1942—1945 och 1948—1950, behovet av platser för stadens psykiatriska vård till minst 4 800 vid en folkmängd av 850 000, en befolkningssiffra som beräknades bli uppnådd vid mitten av 1960-talet. Detta skulle innebära ett sammanlagt platsantal av 5,6 promille, varav 2,2 promille avsedda för mera akuta fall och 3,4 promille för det mera kronikerbetonade klientelet. Av sjukhusdirektören har framhållits, att vid denna utredning hänsyn ej tagits till den ökning av platsantalet, som motiverades av det antal patienter, som vid tiden för utredningen vårdades å socialnämndens vårdhem och som uppgick till ca 225, varav 100 i behov av vård på psykiatriskt sjukhus och 125 på psykiatriskt vårdhem. Vid sina beräkningar uppgav sig utredningsmannen i viss utsträckning ha utgått från förmodanden och överväganden, baserade på praktiska erfarenheter och allmänna intryck, då föreliggande premisser i fråga om en mängd olika faktorer vore alltför osäkra för att medge mera exakta statistiska beräkningar. Bland faktorer, som starkt påverkar platsbehovet, nämnde han — utom folkmängdens ökning och åldersfördelningen — förändringar i frekvensen av sjukdomarna, behandlingsmetodernas effektivitet, omfatt-

472 ningen av de diagnostiska och terapeutiska resurserna samt patienternas förtroende för sjukvården. Dessa faktorer blir i sin tur avgörande för intagningsfrekvensen och vårdtillfällenas längd. En annan faktor av betydelse var tillkomsten eller frånvaron av effektivt arbetande psykiatriska polikliniker. Sammanfattningsvis framhöll Izikowitz, att åtskilliga förutsättningar måste vara uppfyllda, om det av honom beräknade platsantalet skulle förslå. Sålunda krävdes härför optimala behandlingsmetoder med tillfredsställande kvalitativa och kvantitativa resurser i fråga om personal, apparatur och lokaler samt fullödiga diagnostiska resurser. De psykiatriska sjukhusen måste också få en sådan utformning, att de kunde inge förtroende, trivsel och trygghetskänsla. Av dessa anledningar borde centrala diagnostik- och terapibyggnader komma till stånd, innehållande röntgenlaboratorier, kliniskt-kemiska och kliniskt-fysiologiska laboratorier, psykologiska testlaboratorier, patologiska laboratorier, mottagningsavdelningar, terapiavdelningar för högspecialiserade somatiska psykiatriska behandlingsmetoder, psykiatriska kroppsvårdsavdelningar (för psykiatriska fall med invärtesmedicinska, kirurgiska eller andra somatiska komplikationer), fysikaliska terapiavdelningar, psykoterapilokaler, tandvårdsavdelningar m. m. Stor vikt lades av utredningsmannen vid den moderna rekreations-, undervisnings-, sysselsättnings- och arbetsterapin, och bl. a. framhölls behovet av biblioteks- och studielokaler för patienterna, arbetsträningslokaler, lokaler för undervisning i matlagning och annan hemvård, musikterapilokaler, gymnastik- och sportlokaler m. m. Denna sysselsättnings- och rekreationsterapi borde göras intresseväckande och livsbejakande och ledas av specialister. Möjligheter att bedriva individual- och gruppsykoterapi borde finnas. Sjukhusens allmänna psykologiska atmosfär, vilken också är av betydelse för nedbringandet av bäddbehovet, borde formas så, att allmänhetens misstro mot den psykiatriska vården minskas. Sjukavdelningarnas inredning och utseende borde göras estetiskt tilltalande och trivsamma. Utredningsmannen konstaterade, att på Beckomberga och Långbro sjukhus avdelningarna ofta var mycket litet tilltalande. De äldre sjukavdelningarna hade planerats och konstruerats under en tid, då tonvikten huvudsakligen lades på övervakning och säkerhet och då det estetiska i alltför hög grad fick träda tillbaka. Uppmärksamheten borde i fortsättningen i högre grad än hittills ägnas avdelningarnas färgkonditionering, formgivning, ljuddämpning och luftkonditionering. Sjukvårdspersonalen — särskilt läkarstaben — måste även kraftigt utökas, då den var otillräcklig i förhållande till såväl beläggning som intagningsfrekvens och icke medgav samtal och psykiatrisk behandling i nödvändig omfattning. De sålunda anförda önskemålen vittnar om, att åtskilliga brister ej blott

473 kvantitativt utan även kvalitativt förelåg i fråga om den slutna mentalsjukvården i Stockholm vid den tidpunkt, då ifrågavarande prognos uppgjordes. Vissa förbättringar har sedan dess kommit till stånd men åtskilliga av önskemålen har ännu inte realiserats. Framhållas må slutligen den av utredningsmannen anförda synpunkten, att den slutna psykiatriska sjukvårdens platsbehov icke får beräknas enbart med hänsyn till det genomsnittliga bäddbehovet per dygn utan att det måste finnas en bäddplatsreserv, om en tillfredsställande vård skall kunna lämnas. Detta sammanhänger med den från dag till dag skiftande intagningsfrekvensen, behovet av omplaceringar samt behovet av att tidvis avstänga vissa sjukavdelningar för reparation o. dyl. För Göteborgs del har någon motsvarande prognos ej verkställts. Hittills har man i denna stad ansett sig kunna någorlunda väl tillgodose behovet av sluten mentalsjukvård med det relativt låga totala platsantal, som man där haft till sitt förfogande. Enligt uppgift har dock på senare tid växande svårigheter yppats i detta hänseende, och man torde alltmer anse en ökning av antalet platser nödvändig för framtiden. Beträffande personaltillgången vid storstädernas institutioner för psykiatrisk vård absolut och i jämförelse med de statliga mentalsjukhusen hänvisas till tabellerna 6:11 och 6: 12. Av de uppgifter, som där lämnats, och kommentarerna till dessa framgår, att personaltätheten, särskilt i fråga om läkare och annan kvalificerad vårdpersonal, är väsentligt högre för storstädernas del än på andra håll. Trots detta är man även i dessa städer medveten om att ytterligare personalresurser krävs, om en mera differentierad, efter moderna principer bedriven vård skall kunna meddelas. Att en mera aktiv terapi och en även i övrigt mera individualiserad behandling framför allt i begynnelseskedet men sannolikt även på längre sikt ställer ökade anspråk på en härför lämplig och välutbildad personal har av oss i annat sammanhang framhållits liksom att detta i längden kan betyda ett minskat behov av personal för mera rutinbetonade övervakningsuppgifter o. d. Dessa synpunkter är fortfarande tillämpliga även på det utvecklingsstadium storstadssjukvården nått. öppen vård

I kapitel 6 har ganska detaljerat redogjorts för de olika former, vari öppen mentalsjukvård bedrives i de största städerna. Där har också berörts de särskilda former, vari kontrollerad familjevård utan anknytning till psykiatriskt sjukhus förekommer i Stockholm och Göteborg, men även framhållits den ytterst ringa omfattning, vari hembesök och annan tillsyn, motsvarande hjälpverksamheten vid de statliga mentalsjukhusen, förekommer i dessa städer. För Malmös del har beskrivits den speciella verksamhet, vilken utformats i anslutning till vårdhemmet Värnhem, samt den till Malmö

474 östra sjukhus knutna kuratorsverksamheten. Vidare har berörts den polikliniska verksamheten i anslutning till de psykiatriska lasarettsavdelningarna (jfr tabell 6: 10) samt vid sådana fristående organ som mentalvårdsbyrån i Stockholm och mentalvårdspolikliniken i Göteborg bedriven verksamhet. Även om de speciella mottagningarna för alkoholsjuka och omfattningen av deras verksamhet har uppgifter lämnats i nämnda kapitel, vari slutligen också angivits, att det övervägande antalet konsultationer i öppen, icke »institutionaliserad» vård inom gruppen »mentalmedicin», vilka redovisats i läkarförbundets enkät för år 1954, hänförde sig till de tre största städerna med stor övervikt för Stockholm. Mot sistnämnda uppgifter bör den reservationen upprepas, att begreppet »mentalmedicinsk konsultation» kan antagas ha tolkats olika av olika uppgiftslämnare och att siffrorna bl. a. med hänsyn härtill får anses vara behäftade med betydande osäkerhet. Av sålunda lämnad översikt framgår, att resurserna för öppen vård i de största städerna vad gäller såväl läkare som annan personal trots allt fortfarande intar ett blygsamt utrymme inom mentalsjukvården. Särskilt allvarlig är frånvaron i Stockholm och Göteborg av en mera utvecklad tillsynsverksamhet motsvarande hjälpverksamheten inom den statliga sinnessjukvården. Av de uppgifter om planerna för framtiden, vilka erhållits för Stockholms del, framgår också, att man är väl medveten om de otillräckliga resurserna. Sålunda meddelas beträffande den öppna vården, att man i anslutning till den närmast planerade psykiatriska lasarettsavdelningen vid S:t Görans sjukhus avser att anordna en poliklinik med ungefär samma kapacitet som den som redan finns vid Södersjukhuset. Dessutom planeras att vid Långbro och Beckomberga sjukhus i samband med tidigare berörd utbyggnad anordna polikliniker med speciella behandlingsresurser. Vid de planerade läkarcentralerna inom stadens ytterområden avser man även att ha särskilda psykiatriska mottagningar. Till en början har man tänkt sig två psykiatriker vid vardera av de — inklusive den redan befintliga centralen i Vällingby — nio läkarcentralerna, men med hänsyn till bristen på läkare inom specialiteten räknar m a n med att en sådan utbyggnad måste ske successivt. Enligt vad som framgår av tillgängliga handlingar 1 kommer emellertid ifrågavarande psykiatriker ej att vara taxebundna eller stå till förfogande för jourtjänst då de kommer att bedriva sin verksamhet som privatpraktiker. Beträffande jourtjänst och eftervård anförde sjukhusdirektören i sin redogörelse till oss våren 1958 följande: Jourtjänstförhållandena i Stockholm äro fortfarande mindre tillfredsställande. 1 Betänkande avgivet av Stadskollegiets kommitté för utredning om utformningen av stadens öppna sjukvård och däri ingående distriktsläkarvård, Stadskollegiets utlåtanden och memorial, bihang, 1957 nr 49.

475 Visserligen har staden inrättat en tjänst såsom polisöverläkare, vilken har till uppdrag att närmare utforma organisationen av jourtjänsten närmast med avseende på sådana sinnessjuka och farliga alkoholister, beträffande vilka polisingripande erfordras. För jourtjänsten skulle stå till förfogande praktiserande psykiatriker och i viss omfattning underläkare inom stadens mentalsjukvård. Svårigheterna att organisera en sådan jourtjänst äro uppenbara med hänsyn till bristen på praktiserande psykiatriker i staden. Detta har haft till följd, att stadens enda lasarettspsykiatriska klinik blivit överbelastad med jourfall på kvällar och nätter. Visserligen kan man räkna med en förbättring av förhållandena i och med tillkomsten av mentalkliniken vid S:t Görans sjukhus, som även i likhet med den vid Södersjukhuset kommer att få en organiserad jourtjänst, men behovet av jourläkare torde dock ej heller härigenom vara tillgodosett. Frågan om jourtjänstens ordnande torde få upptagas till diskussion och bedömning ur vidare aspekter. Eftervården av de inom mentalsjukvården intagna patienterna torde ej bliva helt tillgodosedd enbart genom anordnande av öppna mottagningar, konvalescenthem, vilohem och dagsjukhus utan sammanhänger också med den s. k. hjälpverksamhetens ordnande. Frågan om anställande av hjälpverksamhetsläkare i staden har varit uppe till diskussion ett flertal gånger, dock utan resultat, enär den intimt sammanhänger med frågan om revidering av avtalet med staten om stadens övertagande av sin sinnessjukvård. Den uppfattning om de otillfredsställande resurserna för här ifrågavarande uppgifter åt vilken sjukhusdirektören sålunda givit uttryck, bekräftas även av uttalanden från andra håll. Styresmannen för Stockholms stads öppna vård för psykiskt sjuka uppger som sin erfarenhet, vilken delas av alla inom öppen vård arbetande läkare, att »ett avsevärt behov av tillgång till snabbare psykiatrisk hjälp vid akuta nervösa och psykiska sjukdomsfall i storstaden» förefinnes. I anslutning härtill hänvisar han till de problem, som akuta och för patienter eller anhöriga eller samhället riskabla fall erbjuder, och den sedan många år pågående diskussionen om möjligheterna att i särskild ordning tillgodose detta behov. Polisläkarverksamheten har även för de större städernas del berörts i kapitel 6 och 10. Utöver vad där anförts meddelar den sedan september 1955 av rätts- och polisdirektionen i Stockholm anställde polisöverläkaren bl. a. följande. De lokaler i det nya polishuset vid Kungsholmsgatan, vari man planerat att inrätta en polisläkarstation, har numera tagits i anspråk för andra ändamål. I början av innevarande år godkände rätts- och polisdirektionen i stället att polisläkarfallen tillsvidare ungefär såsom hittills skett skulle omhändertagas på respektive arrcstavdelningar för män och kvinnor inom polishuset samt på distriktsvaktkontoren. Inom en avdelning av den manliga arrestavdelningen skulle inrättas en läkarmottagning. De intill denna belägna rummen inom arrestavdelningen skulle reserveras för manliga sinnessjukfall och farliga alkoholister. Detta av direktionen godkända förslag innebure visserligen vissa påtagliga nackdelar främst ur humanitär synpunkt men gåve en möjlighet till väsentlig personalbesparing jämte vissa organisatoriska fördelar för polisen. Uppgiftslämnaren meddelar vidare till belysning av verksamhetens omfattning att antalet fall av misstänkt sinnessjuka, som undersökts av polisläkare

476 i Stockholm, under senare år hållit sig något över 1 500 per år. År 1956 — det sista för vilket statistik var tillgänglig — undersöktes 1 727 fall. De svårigheter, som polisen i Stockholm tidigare haft att få tillgång till läkare, villiga att biträda med ifrågavarande undersökningar, har lättat, sedan särskild polisöverläkare förordnats samt taxorna för ersättning till polisläkarna höjts. Utöver uppgiftslämnaren deltog 8—12 läkare med längre eller kortare tids psykiatrisk utbildning i större eller mindre utsträckning i den för verksamheten erforderliga jourtjänstgöringen. Även denne uppgiftslämnare underströk, att resurserna för psykiatrisk undersökning och vård av akuta fall i Stockholm f. n. var helt otillräckliga. Till polisläkarverksamheten hänföres endast de fall, som polisen författningsmässigt är skyldig att omhändertaga, och sålunda i regel icke personer, vilka själva söker psykiatrisk vård. De jourhavande läkarna vid bl. a. Södersjukhusets psykiatriska avdelning hade därför blivit alltmera arbetstyngda. Uppgiftslämnaren ansåg det angeläget att vid de överväganden, som kunde komma att ske rörande en särskild organisation för att tillgodose det här ifrågavarande vårdbehovet, även togs i beaktande möjligheterna av en samordning av omhändertagandet av de »civila» fallen och polisfallen. Delegationens

synpunkter

I kapitel 8, 9 och 10 har vi angivit de principiella utgångspunkter, vilka enligt vår mening böra vara bestämmande för organisationen av modern mentalsjukvård. Därvid har särskilt betonats betydelsen av tillräckligt omfattande vårdresurser såväl kvalitativt som kvantitativt, vilket bl. a. möjliggör ett tidigt omhändertagande, vidare av samordning mellan psykiatrisk och somatisk vård, av en lämpligt träffad avvägning mellan resurser för öppen och sluten vård och olika övergångsformer dem emellan samt av en för varje sjukdomsstadium så utformad, individualiserad behandling att en återanpassning till samhället och arbetslivet på allt sätt underlättas. De riktlinjer, som sålunda angivits, äger tillämpning även i fråga om de landstingsfria städerna. Praktiska förhållanden kan dock motivera vissa olikheter i organisatoriskt hänseende. Erfarenheten har sålunda visat att — i analogi med vad som gäller kroppssjukvården — trycket på mentalsjukvården i form av stigande intagningsfrekvens ökar, allt eftersom avståndet till sjukvårdsanstalten för allmänhetens del minskas. Anspråken på sjukvård blir således i tätorter med goda kommunikationer större än i andra delar av landet. Rent kvantitativt är det därför befogat att räkna med ett större behov av platser för sluten vård i de största städerna. Behovet av ett snabbt omhändertagande av tidiga fall torde också med hänsyn till speciella förhållanden — t. ex. ensamhet eller trångboddhet, hård press i arbetslivet, alkoholism, kriminalitet och

477 social misär — vara större i dessa städer. Dit samlas också människor med mera varierande problem än på andra håll, vilket för mentalsjukvårdens del ytterligare accentuerar kravet på differentiering av vårdresurserna i storstaden.

Sluten vård

Den slutna vården är — liksom på flertalet håll inom den statligt drivna mentalsjukvården —- i här ifrågavarande städer ofta tillgodosedd genom mycket stora sjukhus. Som i kapitel 10 utvecklats anser vi mindre vårdenheter vara den bästa lösningen. Vissa omständigheter kan dock anföras som motiv för att acceptera större sjukhus i storstäderna. En nackdel med mycket stora mentalsjukhus utanför storstäderna är att upptagningsområdena i regel måste bli mycket omfattande, vilket i sin tur medför att resorna till och från sjukhusen för patienterna och deras anhöriga blir både långa och kostnadskrävande. För storstädernas del betyder den större befolkningstätheten att långa resor icke behöver förekomma, varigenom de risker för isolering av patienterna från deras vanliga miljö i viss utsträckning kan undvikas. Vidare finns uppenbarligen inom mycket stora mentalsjukhus speciella förutsättningar för att åstadkomma en större differentiering, t. ex. genom inrättande av särskilda avdelningar för internmedicinsk och kirurgisk behandling samt för vården av åldringar. Sådana önskemål har i växande utsträckning kunnat tillgodoses exempelvis på Beckomberga sjukhus, där man bl. a. har tillgång till specialister i invärtesmedicin, kirurgi, röntgenologi och ögonsjukdomar liksom även till en laboratorieläkare och en läkare för elektroencephalografi. Å andra sidan har det hävdats, att det principiellt måste vara att föredra, att även patienterna inom mentalsjukvården beredes möjlighet att anlita den somatiska sjukvårdens alla resurser i den utsträckning de tillhandahålles inom modern lasarettsvård. Under förutsättning att patienten kan erhålla en kvalitativt likvärdig behandling å mentalsjukhuset måste det emellertid betraktas som en fördel såväl för patienterna som ur personalsynpunkt, att en överflyttning till annat sjukhus icke behöver ske. För vår del har vi i dagens läge och med hänsyn till ovan anförda synpunkter ansett oss böra acceptera de befintliga stora mentalsjukhusen för storstädernas del liksom man också måste räkna med fortvaron tills vidare av ett antal sådana sjukhus ute i landet. I och för sig anser vi dock att Beckomberga sjukhus ur storlekssynpunkt överskridit gränsen även för ett storstadssjukhus. Då vi ändå anser den planerade utbyggnaden av denna och vissa andra mycket stora sjukvårdsenheter, t. ex. Långbro och Lillhagens sjukhus, böra godtagas, sammanhänger det med att vi därigenom anser dem kunna bättre utnyttjas för de uppgifter de redan har. / den mån nya sjukhus tillkommer, är det emellertid enligt vår mening angeläget att

478 man inriktar sig på de mindre typer, som vi ansett oss böra rekommendera för riket i övrigt. Vi har därvid förutsatt, att de skall drivas i intim samverkan med kroppssjukhus på sådant sätt att konsekvenserna av kravet på samordning mellan psykiatrisk och somatisk vård realiseras. Planerna på ett sjukhus i Enskede-Dalen med bl. a. 550 lasarettsplatser, 150 platser för kroniskt sjuka och 400 platser för psykiatrisk vård (jfr sid. 482) uppfyller väl detta önskemål. Beträffande behovet av ökade resurser för arbetsterapi och rehabilitering inom storstädernas slutna mentalsjukvård vill vi här endast hänvisa till de synpunkter, som anförts i tidigare kapitel. Icke minst angeläget anser vi det — som närmare utvecklats i kapitel 10 — vara, att sådana anordningar vidtages, att patienterna inom sjukhusen kan föra ett liv, som såvitt möjligt innehåller samma stimulerande element i fråga om kamratlig samvaro, kulturellt utbyte, rekreation och kroppsvård, som eljest finns att tillgå ute i samhället, vilket kräver god tillgång till sådana gemensamhetsutrymmen som klubbrum, bibliotek, gymnastiklokaler, frisérsalonger etc. I fråga om vårdplatsbehovet har, som visats i föregående avsnitt av detta kapitel, de mest ingående beräkningarna verkställts i fråga om Stockholms stad. Det platsantal — 5,6 per 1 000 invånare — som därvid angivits som behövligt, ligger något högre än det man brukar räkna med för riket i övrigt. Uppskattningen i fråga är dock gjord för några år sedan och — som förut framhållits — delvis grundad på material från ännu tidigare år. Sjukhusdirektören har även som sin mening uttalat, att beräkningen ingalunda kan anses ha legat i överkant utan att en utbyggnad av angiven och sannolikt ännu större omfattning är av behovet påkallad. De uppgifter, som i utredningen lämnats om förefintlig överbeläggning och om det stora antalet fall i akut behov av intagning, bekräftar denna uppfattning. Som förut framhållits torde man inom mentalsjukvården likaväl som inom andra sjukvårdsgrenar för de största städernas del med all sannolikhet ha anledning att räkna med ett platsbehov, överstigande det i andra sjukvårdsområden. Det förefaller därför sannolikt, att den för Stockholms del angivna normen för platsbehovet, motsvarande 5,6 promille av befolkningstalet, också är tillämplig i fråga om Göteborg och Malmö. Vid det fortsatta arbetet med beräkningar av platsbehovet, som torde ha aktualiserats bl. a. genom motion i Stockholms stadsfullmäktige under våren 1958, synes särskilt önskvärt, att en omprövning företages i fråga om fördelningen av det erforderliga antalet platser mellan olika typer av vårdenheter, då de nya behandlingsmetoderna kan väntas leda till en icke oväsentlig förskjutning av behovet av platser från ett såsom mera »kroniskt» betraktat klientel till fall som bedömes vara i behov av mera intensiv behandling. Vid platsberäkningarna synes vidare utformningen av den öppna vården och av mellanformer mellan öppen och sluten vård samt den inverkan detta kan utöva på behovet av sluten vård böra ytterligare beaktas.

479 Här anförda synpunkter äger givetvis tillämplighet även för de övriga storstädernas del. E n faktor, som avsevärt påverkat vårdplatsbehovet ej minst i dessa städer, är det ökade utrymme inom den psykiatriska vården, som alkoholistvården på senare år kommit att kräva. Sålunda uppges att vid exempelvis Beckomberga och Lillhagens sjukhus nära hälften av antalet första-gångsintagningar av m ä n avsett alkoholskadade. Utom vårdanstalternas storlek och platsantal är, som förut framhållits, deras inre organisation och de differentieringsmöjligheter de erbjuder av största betydelse. Vi hänvisar härom till vad som anförts i kapitel 10. De synpunkter, som där anförts, är, med vissa av praktiska skäl betingade modifikationer, tillämpliga även för storstädernas del. För att en tidsenlig mentalsjukvård skall kunna utan svårare olägenheter bedrivas inom större sjukhus av äldre modell krävs inte bara att utrymme beredes för nya behandlingsformer o. d. utan även en grundlig omplanering, som k a n medföra behov av särskilda anordningar, exempelvis nya kulvertanläggningar för att sammanbinda för olika ändamål avsedda lokaler till en ur vård- och behandlingssynpunkt funktionell enhet. Det är sålunda inte tillräckligt, att olika slag av resurser för vårdarbetet finns att tillgå; de måste också vara samordnade till ett organiskt helt. Härav följer att lokalerna om möjligt från början måste vara planerade så att det möjliggör och underlättar en dylik samordning. Ökat beaktande av dessa synpunkter kräves vid den fortsatta utbyggnaden av mentalsjukvården i storstäderna likaväl som i landet i övrigt. Mellanformer mellan öppen och sluten vård

Till de mellanformer av öppen och sluten vård, som särskilt lämpar sig för större befolkningscentra, hör dagsjukhuset, vars utformning och funktioner närmare skildrats i kapitel 10. Något sjukhus av detta slag finns ännu icke i vårt land men beslut om inrättande av två sådana har — som i det föregående berörts — fattats för Stockholms del. Vi anser det synnerligen önskvärt att detta initiativ snart skall kunna förverkligas så att ifrågavarande verksamhetsform kan bli prövad i vårt land. I detta sammanhang vill vi även erinra om de fördelar ett särskilt för åldringar avsett dagsanatorium visat sig ha, t. ex. i Nottingham, där vi haft tillfälle att taga del av gjorda erfarenheter. Även härom hänvisas till vad som anförts i kapitel 10. Dagsjukhuset kan vara den lämpligaste vårdformen under vissa sjukdomsstadier framför allt för personer med närstående, som har möjlighet att ta sig an dem under eftermiddagar och kvällar. Å andra sidan finns ensamstående psykiskt sjuka, vilka är i stånd att sköta ett arbete ute i samhället på dagarna men inte orkar med att föra en i övrigt kanske isolerad existens eller som av speciella skäl inte bör vistas i sin vanliga

480 hemmiljö. För dem kan någon speciell vårdform, eventuellt s. k. nattsjukhus eller inackorderingshem, stundom vara en lösning. Det vore av värde om också denna vårdform, som likaledes är särskilt lämplig i större befolkningscentra, kunde prövas i Stockholm eller någon annan av de största städerna. En gemensam anläggning för dag- och nattsjukhus, utnyttjad av olika klientel, bör härvid kunna övervägas. Öppen vård

Av den lämnade redogörelsen för rådande förhållanden framgår, att den öppna mentalsjukvården i de tre storstäderna utvecklats efter delvis olika linjer, vilka var för sig har sina förtjänster men även vissa brister, av vilka den allvarligaste synes vara, att resurserna kvantitativt sett är helt otillräckliga. Även samordningen av olika vårdformer torde på sina håll lämna en del övrigt att önska. Vid planeringen av en utbyggnad av den öppna vården är det angeläget att upptaga även frågan om de lämpligaste organisationsformerna för denna till närmare prövning. I detta syfte torde i första hand böra anges, vilka skilda funktioner den öppna vården bör fylla. Den öppna vårdens funktioner är för de landstingsfria städernas del i princip desamma som för riket i övrigt och omfattar sålunda behandling i öppen vård, efterbehandling, utredning och diagnostisering, tillsyn och övervakning samt omhändertagande av jourfall och andra akuta fall. Den organisation, som vi i kapitel 10 förordat för landet i övrigt, bör enligt vår mening i huvudsak kunna tillämpas även i de landstingsfria städerna. Öppen vård, fördelad mellan öppna läkarmottagningar eller polikliniker samt mentalvårdsdispensärer, bör sålunda i princip bedrivas såväl i anslutning till psykiatriska lasarettsavdelningar som mentalsjukhus; denna organisation bör i mån av behov kompletteras med fristående mottagningar. Också fördelningen av de ovan nämnda arbetsuppgifterna mellan de öppna mottagningarna resp. poliklinikerna och mentalvårdsdispensärerna torde i storstäderna i stort sett böra bli densamma, som angivits såsom lämplig och naturlig i de övriga sjukvårdsområdena. Behandlings- och efterbehandlingsfall samt utredningar och diagnostisering torde sålunda i huvudsak tillhöra de öppna mottagningarnas och poliklinikernas arbetsuppgifter, medan mera långsiktiga stödåtgärder och tillsyn av den art, som den hittillsvarande statliga hjälpverksamheten avsett att ge, mera faller inom dispensärverksamheten. För dispensärernas del torde hembesök komma att bli mycket vanliga. Även vid de öppna mottagningarna bör läkare och kuratorer h a möjlighet att verkställa hembesök, där så anses erforderligt. Denna verksamhet torde dock bli av relativt liten omfattning. Speciella problem erbjuder omhändertagandet av det särskilt i storstäderna betydande antalet akuta fall, som är i behov av omedelbar vård, ofta nattetid. I Amsterdam har prövats en särskild organisation för psykiatrisk

481 »första hjälp», vilken innebär, att psykiatriker i nödsituationer »rycker ut» för att på ort och ställe i den akuta situationen få kontakt med patienten. Vi tror dock knappast att detta system, som är speciellt tillrättalagt för de lokala förhållandena i den stad, där det utvecklats, och som lider av bristen att icke tillgodose kravet på kontinuitet i vården, skulle vara särskilt lämpligt för de svenska storstäderna. Snarare kunde man tänka sii> O

ett system med särskilda räjongpsykiatriker för öppen mentalsjukvård av detta slag. I samband med inrättandet inom olika delar av Stockholm av de förut nämnda läkarcentralerna, till vilka även psykiatriker skall knytas, borde vissa förutsättningar för att lösa frågan efter sådana linjer föreligga i denna stad. Då emellertid dessa läkare torde komma att intaga samma ställning som privatpraktiserande läkare blir det knappast möjligt att ålägga dem tjänstgöring som räjongpsykiatriker med jourtjänst och utryckningsskyldighet. Till en del kan frågan givetvis lösas genom att akuta fall omhändertages av jourhavande läkare vid psykiatriska lasarettsavdelningar och mentalsjukhus. Otillräckligheten av de vårdmöjligheter, som står till buds härför, har för Stockholms del berörts i det föregående. En annan svårighet är att dessa läkare knappast kan ha möjlighet att rycka ut i nödsituationer. Med hänsyn till vad sålunda anförts anser vi det kunna övervägas att till mentalvårdsdispensärerna eller vissa av dem anförtro även omhändertagandet av sådana akuta fall. Detta innebär, att jourtjänst måste ordnas och medför ökade krav på personalstyrkan vid ifrågavarande dispensärer. Om man befarar, att alltför stora anspråk kan komma att ställas på dispensärerna, därest läkare därifrån kan tillkallas utan några som helst restriktioner, kan det övervägas att begränsa rätten att kräva utryckning från dispensärens sida till de akuta fall, vari exempelvis polisen, polisläkare eller annan läkare påkallar dispensärens hjälp. Med det ovan anförda har vi blott velat ange vissa tänkbara lösningar för särskilda speciellt i storstäderna aktuella problem i samband med den öppna vården. Vi har därmed icke velat binda utvecklingen utan r ä k n a r med att den praktiska utformningen av organisationen för den öppna mentalsjukvården genom huvudmännens försorg kommer att på ett smidigt sätt anpassas efter de lokala förhållandena. Även i de landstingsfria städerna skulle det enligt vår mening vara av värde med en perifer organisation, motsvarande den som för landet i övrigt skulle erhållas genom att tjänsteläkare och distriktssköterskor inkopplas som det yttersta ledet i organisationen för mentalsjukvården. De befattningshavare, som i de landstingsfria städerna närmast motsvarar provinsialläkare och distriktssköterskor, torde dock vara alltför få och torde delvis också ha en för uppgifter inom mentalsjukvården otillräcklig utbildning för att kunna göra de insatser, som i sådant fall skulle krävas av dem. 31—807788

482 Samplanering mellan vissa landsting och städer utanför landsting I kapitel 9 om huvudmannaskapsfrågan har vi från medicinska och sjukvårdsorganisatoriska synpunkter kommit till den slutsatsen att landstingen och de städer, som ej deltar i landsting, med allenast vissa av praktiska vårdsynpunkter betingade undantag bör vara huvudmän för mentalsjukvårdsorganisationen inom sina områden, däri inbegripet den vid mentalsjukhus meddelade vården. Då vi i föregående avsnitt av detta kapitel redogjort för nu rådande förhållanden och diskuterat den framtida planeringen av mentalsjukvården i »storstäderna», har vi främst uppehållit oss vid organisationen i de tre största städerna, vilka redan sedan länge i praktiken svarat för sådan vård inom sina områden. Dessa städer torde med hänsyn till sitt befolkningsunderlag få anses väl skickade att utgöra självständiga sjukvårdsområden för såväl psykisk som somatisk sjukvård. För Stockholms del har emellertid — som förut i detta kapitel berörts — på senare tid (november 1957) med Stockholms läns landsting avtalats om viss samplanering och samordning av sjukvården inom »Stor-Stockholmsområdet». Den geografiska och befolkningsmässiga strukturen samt kommunikationsförhållandena inom de båda sjukvårdsområdena har härvid varit utslagsgivande. Enligt det träffade huvudavtalet har de båda huvudmännen förbundit sig att samarbeta vid ombesörjandet av den anstaltsvård, som enligt den vid varje tidpunkt gällande sjukhuslagen åvilar dem. Här inbegripes även den vid anstalterna utövade öppna sjukvården. Avtalet innebär bl. a., att nya sjukhus, som skall ingå i samordningen, skall uppföras, ägas och drivas av endera parten. Om landstingen framdeles övertar ansvaret för mentalsjukvården är avsikten att samarbete skall upptagas även i fråga om denna vårdgren. Under förhandlingarna har förutsatts, att av de två först aktuella nya samordningssjukhusen, av vilka det ena är avsett att förläggas till EnskedeDalen och det andra vid Solberga, det förra skall uppföras av Stockholms stad och det senare av Stockholms läns landsting. Sjukhuset i EnskedeDalen är — som förut angivits — enligt Stockholms stads planering avsett att omfatta ca 550 lasarettsplatser, 150 kronikerplatser samt 400 psykiatriplatser, eller totalt omkring 1 100 vårdplatser. Som tidigare berörts avser man även att undersöka möjligheten att inom denna sjukhusanläggning anordna ett för staden och länet gemensamt mentalsjukhus för barn och ungdom, varom tidigare talats. Härvid har hänvisats till våra vid samråd gjorda rekommendationer. Vid solbergasjukhuset har landstinget planerat att förlägga ett mentalsjukhus med 400 platser. Det inledda samarbetet mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting är enligt vår mening ägnat att betydligt underlätta en ändamålsenlig organisation av mentalsjukvården inom ifrågavarande sjukvårdsområden.

483 De tre mindre städerna utanför landsting — Hälsingborg, Gävle och Norrköping — har hittills icke själva drivit psykiatriska sjukvårdsanstalter med uppgifter, motsvarande de statliga sinnessjukhusens. Däremot har de själva svarat för den somatiska sjukhusvården, varvid dock Gävle stad och Gävleborgs landsting enligt dem emellan gällande avtal gemensamt drivit det till Gävle förlagda lasarettet. Enligt vår mening skulle förutsättningarna för att på ett tillfredsställande sätt utbygga och differentiera mentalsjukvården i dessa städer väsentligt ökas genom ett samarbete på detta område med vederbörande landsting. Vi har dock icke ansett oss böra närmare ingå på formerna för ett sådant samarbete då förhållandena kan motivera skilda tillvägagångssätt på olika håll. Vi har därför bland möjliga utvägar velat nöja oss med att peka på det mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting träffade samarbetsavtalet. Av det anförda framgår, att även för de landstingsfria städernas del ett definitivt övertagande av huvudmannaskapet för mentalsjukvårdens olika delar i överensstämmelse med vad som förordats i kapitel 9 skulle väsentligt underlätta såväl planeringen som driften av verksamheten på området; även för en samordning av sjukvårdsresurserna för mental- och kroppssjukvård samt en samplanering med angränsande landsting skulle överförandet av huvudmannaskapet vara av stor betydelse. Då vi anser en allsidig framtidsplanering vara synnerligen angelägen även för städernas del, vill vi understryka önskvärdheten av att ifrågavarande reform snarast genomföres.

KAPITEL 14 B e h o v e t a v viss kvalificerad p e r s o n a l i n o m m e n t a l s j u k v å r d e n

I det föregående har vi understrukit, att den viktigaste förutsättningen för att mentalsjukvården skall kunna fullgöra sina uppgifter på ett tillfredsställande sätt är, att kvalificerad personal i tillräcklig utsträckning ställes till dess förfogande. I detta kapitel skall frågan om behovet av viss sådan personal granskas mera ingående. Vi kommer därvid framförallt att uppehålla oss vid läkarbehovet. Därutöver skall här i huvudsak endast beröras behovet av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter i mentalsjukhusens samt de psykiatriska lasarettsavdelningarnas och klinikernas slutna och öppna vård. Beträffande behovet av psykologer och kuratorer inom den psykiska barna- och ungdomsvården hänvisar vi till vårt första betänkande. Det skulle föra för långt att i detta sammanhang även undersöka behovet av sådan personal inom de i kapitel 11 avhandlade psykiatriska gränsområdena. Vi anser dock att en översyn av behovet av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter även inom dessa betydelsefulla vårdområden bör äga rum. Vi har upprepade gånger tidigare i detta betänkande framhållit, att det behövs en betydande upprustning ifråga om sådan personal på flertalet av dessa vårdområden. En sådan kan knappast komina till stånd utan en väsentlig utvidgning av rekryteringsbasen och utbildningsresurserna. En utredning rörande det samlade behovet av sådan personal bör därför komma till stånd snarast möjligt. Här företagna summariska uppskattning av behovet av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter inom den slutna och öppna mentalsjukvården kan betraktas som ett första bidrag till en sådan utredning. Beträffande sådana personalkategorier som sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal har vi kommit till den uppfattningen, att någon väsentlig ökning av antalet befattningshavare i relation till antalet platser inom den slutna mentalsjukvården sannolikt inte blir nödvändig. De behövliga reformerna torde i allmänhet kunna genomföras genom rationalisering av arbetet, bättre differentiering av arbetsuppgifterna samt effektivare utbildning. I kapitel 4 har vi gjort en sammanställning av vad man för närvarande känner till beträffande utbredningen av psykiska sjukdomar och abnormtillstånd inom befolkningen. För vissa sjukdomar är utbredningen tämligen väl känd, för andra föreligger tämligen varierande förekomstsiffror. För att man skall kunna göra kalkyler beträffande behovet av läkare

485 och annan kvalificerad personal inom mentalsjukvården räcker det dock inte att känna till utbredningen av olika psykiska sjukdomar. Man måste också ha en uppfattning om behandlingsbehovet. För åtskilliga lätta psykiska sjukdomssymtom eller obehag är kanske behovet av läkarbehandling inte särskilt framträdande, även om läkarens åtgärder i sådana fall kan vara till nytta. En del svårt sjuka, t. ex. personer med resttillstånd efter avlupna schizofrena sjukdomsperioder, personer med psykiska symtom efter genomgångna hjärnsjukdomar e t c , är ibland inte heller i behov av någon särskild medicinsk behandling, emedan tillståndet inte är nämnvärt påverkbart därav, men en läkares råd och allmänt stödjande och uppmuntrande åtgärder kan ändå vara till nytta för dem. Ett studium av behandlingsbehovet inom en befolkning är emellertid utomordentligt vanskligt. Redan begreppet behandlingsbehov är flytande. Många psykiskt sjuka ställer sig direkt negativa till behandling. Det kan dock tänkas att en ändrad inställning i samhället till de psykiska sjukdomarna kommer att aktualisera deras behandlingsbehov. I vår undersökning av sjukdomsförekomsten och behandlingsbehovet hos befolkningen i Stockholm (se kapitel 5) kunde vi konstatera, att åtskilliga, som inte själva ansåg sig vara i behov av att söka läkare, vid den psykiatriska genomgången av intervjuprotokollen icke desto mindre bedömdes vara i behov därav. Å andra sidan förekommer det ej sällan att lindrigt psykiskt sjuka är höggradigt inställda på att söka läkare och få behandling, trots att en objektiv iakttagare stundom kan tycka, att angelägenhetsgraden inte är särskilt påfallande. En annan svårighet vid bedömningen av personalbehovet är, att hänsyn även måste tagas till behandlingsintensiteten, d. v. s. enklast uttryckt: hur många besök hos läkare, hur lång sjukhusvistelse e t c , som är behövlig. Somliga patienter kan behöva avlägga täta besök hos psykiatriker, andra kanske bara en enda gång; för somliga är vårdbehovet en engångsföreteelse medan andra kan behöva stöd och hjälp mera fortlöpande eller under flera perioder av livet. Avgörande för sjukhusvistelsens längd resp. antalet besök i öppen vård är framför allt sjukdomens prognos och behandlingens art och resultat; en svårt psykiskt sjuk, som snabbt återställs eller förbättras, behöver kanske bara en kortare tids sjukhusvistelse eller ett litet antal läkarbesök medan en lindrigare sjuk, som trots behandling lider av envist kvarstående besvär, kan behöva besöka läkare upprepade gånger. Sådana överväganden har gjort, att vi funnit det omöjligt att beräkna volymen av det psykiatriska behandlingsbehovet inom en befolkning på grundval av det material som kunnat insamlas. Det enda man kan säkert konstatera med ledning av de i kapitel 5 redovisade undersökningarna är, att behovet av psykiatrisk behandling är betydande och avsevärt större än man tidigare ansett det vara. Vissa undersökningar har givit vid handen att ungefär 5 procent av den vuxna befolkningen (över 20 år) företer svåra psykiska och nervösa sjukdomssymtom, vilket dock icke får tolkas så att de på

486 grund härav skulle vara i behov av sluten vård. Härutöver lider åtminstone 20 procent av lindrigare psykiska åkommor, som kan motivera läkarkonsultationer. Ett summariskt överslag visar, att tillfredsställandet av ett behandlingsbehov av här angiven storleksordning skulle kräva ett betydande antal läkarkrafter. Med användande av ovan angivna procenttal — utan att därför göra gällande att de är att anse som definitiva eller lika giltiga för alla delar av landet — har vi uppställt följande räkneexempel i syfte att ge en föreställning om de krav som ställs. Med utgångspunkt från befolkningstalet för här ifrågavarande åldersgrupper den 1 januari 1957 finner vi då, att antalet personer med svårare sjukdomssymtom skulle uppgå till ca 257 000, varav ca 40 000 antages vara i behov av sluten vård och 217 000 i behov av öppen vård, samt att antalet personer i behov av läkarkonsultation på grund av lindrigare sjukdomssymtom skulle uppgå till ca 1 265 000. Vi antar vidare — varvid erfarenheterna från de psykiatriska lasarettsavdelningarnas öppna mottagningar (jfr tabell 6: 10) tjänat till viss ledning — att varje vuxen person med svårare psykiska och nervösa sjukdomssymtom, i den mån vederbörande icke tillhör den slutna vårdens klientel, skulle behöva göra ett första besök och fyra återbesök per år hos läkare, medan övriga behandlingsbehövande antages behöva göra endast ett läkarbesök årligen. Det sammanlagda konsultationsbehovet skulle enligt dessa förutsättningar uppgå till (1 085 000 + 1 265 000) 2 350 000. Om varje läkarkraft kan väntas medhinna tio konsultationer dagligen under 270 arbetsdagar eller sålunda 2 700 konsultationer per år skulle mot den angivna behandlingsvolymen svara 870 läkarkrafter. Om vi vidare antar, att varje på mentalsjukhus och mentalsjukhem intaget fall skulle behöva taga en läkares tid i anspråk i medeltal en timma per vecka och varje på psykiatrisk lasarettsavdelning intaget fall i medeltal 3 timmar per vecka, häri inräknat tid för journalskrivning, samtal med anhöriga, konferenser e t c , och räknar med 42 timmars arbetsvecka per läkare, skulle för mentalsjukhusens och mentalsjukhemmens del vid ett beräknat platsantal av ca 38 000 krävas (38 000:42) ca 900 och för de psykiatriska lasarettsavdelningarnas del vid ett beräknat platsantal av ca 3 100 [ ( 3 x 3 100): 42] 221 eller tillsammans ca i 100 läkarkrafter för enbart sluten vård. Härtill kommer ett icke närmare uppskattat vikariebehov under semestrar, sjukledighet etc. Utöver de ca 2 000 läkarkrafter, som enligt ovan gjorda uppskattning skulle erfordras för egentlig mentalsjukvård inom den vuxna befolkningen, kräver — som angivits i kapitel 11 och 12 och som kommer att närmare beröras senare i detta kapitel — den psykiska barna- och ungdomsvården samt en rad randområden till den egentliga mentalsjukvården, såsom kriminalvård, vård av alkoholskadade, arbetsvärd m. fl., tillsammans några hundratal läkarkrafter.

487 En överslagsberäkning sådan som den här gjorda ger vid handen, att behovet av läkare i psykiatrisk vård skulle ligga icke oväsentligt över 2 000. Även om vissa hållpunkter kunnat anföras för det ovan förda resonemanget kan uppenbarligen några beräkningar av läkarbehovet, som verkligen kan läggas till grund för den framtida dimensioneringen av psykiatrikerkåren, icke baseras på sådana till stor del allmänna och osäkra antaganden. Som en begränsande faktor, till vilken hänsyn ej tagits i ovanstående kalkyl, må blott nämnas att en del av konsultationsbehovet torde k u n n a tillgodoses av allmänpraktiker eller andra läkare med psykiatrisk randutbildning. Å andra sidan har behovskalkylen grundats på befolkningstalet vid ingången av år 1957 och sålunda den befolkningsökning, som sedan dess skett eller som är att vänta under de närmaste åren, icke beaktats. Vi har med det angivna räknestycket framförallt velat belysa problemets storlek. Vid ett försök till en mera realistisk kalkyl rörande ifrågavarande arbetskraftsbehov har vi i stället utgått från praktiska erfarenheter och med ledning av dessa sökt komma fram till vilka resurser i fråga om läkarantal, som kan befinnas skäliga och rimliga för framtiden. Sådana beräkningar har senast företagits dels av 1949 års arbetskraftsutredning (se Arbetskraftsbehovet inom offentlig verksamhet, SOU 1955:34) dels av Sveriges läkarförbund och Svenska psykiatriska föreningen i deras flerstädes i detta betänkande berörda PM angående mentalsjukvårdens organisation och upprustning. Arbetskraftsutredningen, som angav antalet psykiatriker år 1950 — bortsett från psykiatriska lasarettsavdelningar och kliniker — till knappt 300, beräknade att behovet 1965 skulle uppgå till närmare 700. Läkarorganisationerna angav, att ca 400 läkare var verksamma inom den egentliga mentalsjukvården år 1955, och beräknade behovet år 1965 till omkring 1 000 läkare, varvid psykiatriska lasarettsavdelningar och kliniker inkluderats. Vi skall i fortsättningen beröra dessa kalkyler mera i detalj samtidigt som vi redovisar våra egna beräkningar. Vid beräkningen av det framtida psykiatrikerbehovet har vi gått tillväga på följande sätt. Vi har undersökt olika vårdområden i tur och ordning, uppställt vissa normer, baserade på hittillsvarande erfarenheter, som minimikrav, och därefter beräknat hur många läkare, som behövs för att fylla det sålunda uppställda kravet för hela landet. Härvid har även tagits hänsyn till de i kapitel 11 och i viss mån även av de i kapitel 12 redovisade områdenas behov av psykiatrisk arbetskraft. Vi har därvid utgått från, att det på dessa områden i regel blir fråga om konsultverksamhet, d. v. s. psykiatrikerna vid mentalsjukhusens resp. lasarettens slutna och öppna vård får samtidigt fullgöra vissa konsultuppdrag inom dessa specialområden. Detta minskar givetvis den tid under vilken vederbörande läkare kan fullgöra sina primära arbetsuppgifter och medför alltså sekundärt behov av ytterligare tjänster inom den egentliga mentalsjukvården. Vid kalkylen har vi emeller-

488 Tabell

14:1.

Behovet av heltidsanställda

läkare vid landstingens domspsykiatriska

och de landstingslasarettsavdelningar

Mentalsjukhus 1 Antal vårdplatser Huvudman

1 Invånare den 1/1 1957

Antal överläk. och bitr. överläk.

Antal underläkare

Antal läkare för enbart öppen mottagning

Mentalsjukhus

Mentalsjukhem

3 500 1 600 650 900 1 450

950 400 160 220 360

12 6 2 3 5

24 12 4 6 10

36 18 6 9 15

1 100 650

280 160

4 2

8 4

12 6

1 000

250 600 1 000 1 600

60 150 260 400

1 2 4 6

2 4 8 12

3 6 12 18

940 700 800 1 700

260 170 210 460

3 2 3 6

6 4 6 12

9 6 9 18

1 500

1 000 1 200 1 000 900 1 100 1 200

250 290 260 220 280 290

4 4 4 3 4 4

8 8 8 6 8 8

12 12 12 9 12 12

1 200 600 950 1 000

290 140 240 250

4 2 4 4

8 4 8 8

12 6 12 12

Summa 7 343 000 30 090

7 620

2 Stockholms stad 794 000 Stockholms läns landsting 408 000 Uppsala » > 163 000 Södermanlands » » 222 000 Östergötlands » » 357 000 (inkl. Norrköping) Jönköpings » » 281 000 Kronobergs » » 159 000 Kalmar läns norra i | 237 000 » » södra > Gotlands » » 57 000 Blekinge > t 145 000 Kristianstads » > 259 000 Malmöhus » > 393 000 (inkl. Hälsingborg) Malmö stad 213 000 Hallands läns landsting 167 000 Göteb. o. Bohus » » 210 000 Göteborgs stad 387 000 Älvsborgs läns n:a landsting } 370 000 » » s:a » Skaraborgs läns landsting 249 000 Värmlands i » 290 000 Örebro » » 258 000 Västmanlands » » 223 000 Kopparbergs » » 281 000 Gävleborgs » » 294 000 (inkl. Gävle) Västernorrlands » » 290 000 Jämtlands i » 144 000 Västerbottens > » 239 000 Norrbottens » » 253 000 1

Antal övcrläkareavdelningar

1,5 3

10,5

I tabellen har även medräknats vårdplatsantal och större delen av behovet av läkare vid de psykiatriska klinikerna; det ytterligare läkarantal vid dessa kliniker, som motiveras av undervisningsuppgifterna, har upptagits i tabell 14:3.

fria städernas mentalsjukhus, psykiatriska lasarettsavdelningar samt barn- och ungiämte fristående öppna mottagningar Psykisk barnaoch ungdomsvård

Psykiatriska lasarettsavdelningar 1

Antal läkare vid mentalvårdsdispensärer

Antal vårdplatser

Antal avdelningar

Antal överläk. och bitr. överläk.

Antal underläkare

12 6 2 3 5

400 160 65 90 150

7 3 1 1,5 2,5

14 6 2 3 5

42 18 6 9 15

4 2

110 65

2 1

4 2

1 2 4 6

25 60 100 160

0,5 1 2 3

3 2 3 6

100 70 80 190

5 Antal läkare v. barn- o. Antal Antal Antal ung- läkare v. Summa läkare läkare doms- mentalför vid sjukhus läkare psyk. enbart mentalför barn lasaöppen vårds- rettsavd. och mottag- dispen- jämte ungning särer domar frist. öppna mottagn. 18 17 16 14 15 3

176 77 26 35,5 59,5

7 3 1 1,5 2,5

18 14 2 4 7

12 6

2 1

5 3

47 24 46

1 2 4 6

3 6 12 18

0,5 1 2 3

1 3 4 5

11,5 24 46 71

2 1 1,5 3

4 2 3 6

12 6 9 18

2 1 1,5 3

5 3 4 14

2,5

2,5

46,5 24 35,5 89 59,5

4 4 4 3 4 4

100 120 110 90 110 120

2 2 2 1,5 2 2

4 4 4 3 4 4

12 12 12 9 12 12

2 2 2 1,5 2 2

4 3 3 4 4 4

46 45 45 35,5 46 46

4 2 4 4

120 60 100 100

2 1 2 2

4 2 4 4

12 6 12 12

2 1 2 2

3 105

4 3 2 2 136

46 24 47 44 1 322,5

4 6

490 tid utgått från att de inom den egentliga mentalsjukvården anställda läkarna skall inneha heltidsanställning. För randområdena har omfattningen av arbetsuppgifterna uppskattats genom angivande av hur inånga heltidsanställda läkarkrafter, som skulle åtgå för att ombesörja ifrågavarande arbetsuppgifter. Det är emellertid endast en beräkningsmetod. På de flesta områden kommer dessa arbetsuppgifter i regel att fördelas på ett flertal konsulterande läkare. I tabell 14: 1, 14: 2, 14: 3 och 14: 4 redovisas dessa kalkyler, fördelade på olika vårdgrenar etc. I det följande skall redogöras för tillvägagångssättet vid beräkningarna. Tabell 14: 1 avser läkarbehovet vid de mentalsjukhus, psykiatriska lasarettsavdelningar och den psykiska barna- och ungdomsvård, som enligt våra förslag skall drivas av landsting och landstingsfria städer; som framgår av not 1 till tabellen har dock — oavsett huvudmannaskapet — även större delen av det beräknade läkarbehovet vid psykiatriska kliniker upptagits i de kolumner, som avser psykiatriska lasarettsavdelningar. Behovet av läkare för vissa andra uppgifter, som enligt vår mening även bör åvila landstingen och städerna utanför landsting, och för vilkas fullgörande psykiatrisk medverkan kräves, anges i tabell 14: 2. Vi har i tabellerna utgått från resp. städers och landstingsområdens folkmängd den 1 januari 1957. Vi skall senare göra vissa överväganden rörande de framlagda siffrornas justering med hänsyn till befolkningsutvecklingen. Platsbehovet vid mentalsjukhus och mentalsjukhem har av oss i allmänhet beräknats efter normen 5 promille av befolkningen, därav 4 promille vid de egentliga mentalsjukhusen och 1 promille vid sjukhemmen. Undantag har gjorts för de tre största städerna, där platsbehovet beräknats efter normen 4,4 promille vid mentalsjukhusen och 1,2 promille vid mentalsjukhemmen eller tillsammans 5,6 promille. Vi har förutsatt, att sjukhemmen kan skötas av mentalsjukhusens läkare, varvid för de närbelägna sjukhemmen läkarna inom den slutna vården väl kan komina i fråga, medan tillsynen av mera avlägset belägna sjukhem närmast blir en uppgift för mentalvårdsdispensärernas läkare. Enligt denna beräkningsgrund skulle för hela landet behövas i runt tal 30 100 platser vid mentalsjukhusen (tabell 14: 1 kol. 3) och 7 600 (tabell 14: 1 kol. 4) på sjukhemmen eller sammanlagt nära 38 000 platser. Antalet platser uppgick vid 1958 års ingång till 25 084. Vid beräkningen av läkarbehovet vid mentalsjukhusen har vi utgått från överläkaravdelningar på 280—300 platser. Det i tabellen angivna antalet överläkaravdelningar för olika sjukvårdsområden (tabell 14: 1 kol. 5) k a n komma att modifieras. Det har här använts som utgångspunkt för den numeriska beräkningen av personalbehovet. Sammanlagt uppgår antalet överläkaravdelningar vid mentalsjukhusen enligt denna beräkningsgrund till 107. Om varje sådan avdelning skall ha 1 överläkare och 1 biträdande över-

491 läkare i enlighet med vårt förslag i kapitel 10, motsvarar detta 107 tjänster som överläkare och 107 tjänster som biträdande överläkare (tabell 14: 1 kol. 6). För varje avdelning behövs 3 underläkare, d. v. s. sammanlagt 321 sådana läkartjänster (tabell 14: 1 kol. 7). Enligt organisationsplanen i kapitel 10 skall den öppna mottagningen i regel ombesörjas av överläkaren och biträdande överläkaren i den slutna vården (samt av de mera kompetenta underläkarna). Särskilda läkartjänster för enbart öppen mottagning har därför inte förutsatts vid landstingens mentalsjukhus. Det har gjorts gällande att allmänhetens behandlingsbehov är större i storstäderna än på andra håll. Vi har därför räknat med särskilda tjänster som poliklinikläkare vid storstädernas mentalsjukhus. I vilken utsträckning det kan komma att behövas sådana tjänster är det dock svårt att uttala sig om. Vi har i våra kalkyler för den öppna vården räknat med en sådan läkartjänst per två överläkaravdelningar. Det skulle för Stockholm, Göteborg och Malmö bli ett tiotal läkartjänster (tabell 14: 1 kol. 8 ) . Härutöver erfordras särskilda läkare vid mentalvårdsdispensärerna. Deras arbetsuppgifter kominer enligt vår uppfattning att bli så vidgade i jämförelse med de nuvarande hjälpverksamhetsläkarnas, att det torde vara mest realistiskt att räkna med att en sådan dispensärläkartjänst i övereller underordnad ställning kommer att behövas per överläkaravdelning. De kommer också att sköta en del av konsultverksamheten på lasaretten samt åtskilliga utredande och diagnostiska uppgifter. De kommer också med tiden att få alltmer krävande mentalhygieniska uppgifter av det slag som skisserats i kapitel 11 och som med tiden kommer att göra mentalsjukhuset och den psykiatriska lasarettsavdelningen till centrum även för det preventiva arbetet på mentalsjukvårdens område. De akuta fallen av olika slag kommer att kräva en stor del av deras arbetskraft särskilt i storstäderna (bl. a. ingående miljöutredningar och miljökorrektioner av olika slag). Å andra sidan är det kortare avstånd i dessa städer, och tillsynsresorna blir därför mindre tidsödande. Vi har på grund härav låtit samma beräkningsgrunder gälla för samtliga vårdområden. Sammanlagt skulle det därmed komma att behövas 107 läkare vid mentalvårdsdispensärerna (tabell 14: 1 kol. 9). / mentalsjukhusens slutna vård skulle enligt ovan gjorda beräkningar 535 läkare således behövas, motsvarande en läkartäthet av 1 läkare på 56 platser. Denna är avsevärt högre än den nuvarande genomsnittliga läkartätheten vid mentalsjukhusen. Medelbeläggningen per läkartjänst vid primärsjukhus var, som framgår av kapitel 6 sid. 225, år 1957 100,7 (116,0 vid statens och 65,1 vid storstädernas sinnessjukhus). I övrigt må nämnas, att arbetskraftsutredningen för år 1965 för de statliga sinnessjukhusen räknat med proportionen 1 läkare per 76 patienter och för mentalsjukhusen i storstäderna 1 läkare per 70 patienter, bådadera vid 95 procents beläggning. Läkarförbundet och psykiatriska föreningen har i sin förut nämnda PM räknat med i genomsnitt 1 läkare per 75 platser vid samtliga mentalsjukhus.

492 I förhållande till ovan angivna normer kan den av oss tillämpade förefalla hög. För att belysa, att denna behovskalkyl dock icke kan anses orealistisk må nämnas, att vid Beckomberga sjukhus, som har den största läkartätheten i landet, för närvarande finnes 1 läkare per 54 patienter, d. v. s. ungefär vad vi här föreslagit som normerande för hela landet. Vårt förslag innebär således, att övriga mentalsjukhus i fråga om läkartäthet kommer ungefärligen i nivå med vad detta sjukhus redan har (jfr tabell 7: 7). Vid nämnda sjukhus anses dessutom läkarantalet vara för litet och framställningar om utökning har gjorts. Där bedrives ingen nämnvärd öppen vård, vilket enligt vårt organisationsförslag skall ske vid mentalsjukhusen. Som jämförelse kan också nämnas, att i 1955 års mentalvårdsutredning i Stockholms län har läkartätheten vid mentalsjukhusen inom detta sjukvårdsområde beräknats till 1 läkare på 43 platser (51 läkare på 1 290 vårdplatser). Vid jämförelse med Stockholms län måste noteras, att jämförelsetalet därstädes är uträknat på ett vårdplatsantal, som inkluderar även sjukhemmen. Om dessa medtages i våra kalkyler skulle den genomsnittliga läkartätheten bli 1 läkare på 71 patienter. Här berörda läkare är avsedda för sluten vård, eftervård och öppen mottagning. Om även läkare vid mentalvårdsdispensärer och -polikliniker medräknas, skulle antalet läkare vid mentalsjukhusen komma att uppgå till omkring 650, motsvarande en läkartäthet av 1 läkare på ca 46 patienter. Om även sjukhemmen medräknas skulle läkartätheten bli 1 läkare på ca 58 patienter. I stort sett synes jämförelser både med de faktiska förhållandena vid Beckomberga sjukhus samt med de framlagda planerna för Stockholms län tyda på att vi ingalunda sträckt oss särskilt långt beträffande nya läkartjänster vid mentalsjukhusen. Vi har snarare varit försiktiga. Det är mycket möjligt att det kommer att visa sig, att läkarantalet behöver utökas ytterligare. En enda läkartjänst till vid varje överläkaravdelning av den storlek, vi här utgått från, skulle medföra behov av ytterligare ca 100 läkare. För att hålla tillbaka en ytterligare utökning har vi ansett det nödvändigt med en betydande utvidgning av vissa andra personalgrupper vid mentalsjukhusen. Platsbehovet vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna har i allmänhet beräknats med utgångspunkt från 0,4 promille av befolkningen. Vårdbehovet för lättare nervösa störningar anses i regel vara högre i de större städerna. Vi har därför utgått från en något högre promillesiffra — 0,5 — för de tre största städerna. Vi har även räknat med en mera intensifierad öppen vård i dessa städer. Antalet vårdplatser vid psykiatriska lasarettsavdelningar enligt denna beräkningsgrund uppgår, som framgår av tabell 14: 1 kol. 10, till 3 105. Deras storlek har satts till ca 60 platser och antalet lasarettsavdelningar angivits summariskt i hela och halva avdelningar (tabell 14: 1 kol. 11). För en hel avdelning har beräknats 1 överläkare, i biträdande

493 överläkare och 6 underordnade läkare, d. v. s. 1 läkare på 7—8 platser. Det är en rätt hög läkartäthet men motsvarar ungefär vad som redan nu anses behövligt vid i verksamhet varande avdelningar. Enligt våra kalkyler skulle det sammanlagt behövas 110 överläkare och biträdande överläkare (tabell 14: 1 kol. 12) och 330 underläkare (tabell 14: 1 kol. 13). Även vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna förutsattes överläkarna och biträdande överläkarna ha öppna mottagningar. Vi har i regel icke räknat med särskilda tjänster för dessa mottagningar, även om sådana i vissa fall kan förekomma. Även här har dock ett undantag gjorts för storstäderna med den högre efterfrågan på behandling för lättare psykiska sjukdomar, som tills vidare förekommer där. Trots utökningen av lakarantalet på avdelningarna tror vi, att vissa heltidstjänster för öppen mottagning fortfarande kommer att bli nödvändiga. Vi har räknat med 2 sådana heltidsanställda läkare för varje överläkaravdelning i storstäderna (tabell 14: 1 kol. 14). Det skall finnas mentalvårdsdispensärer även vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna. Arbetsuppgifterna överensstämmer i stor utsträckning med uppgifterna för mentalsjukhusens dispensärer. Tillsyn av försöksutskrivna bortfaller dock liksom av mentalsjukhemmens klientel. Vi uppskattar behovet av läkare vid ifrågavarande dispensärer till en tjänst för varje överläkaravdelning, d. v. s. sammanlagt 55 läkartjänster (tabell 14: 1 kol. 15). Sammanlagt skulle alltså behövas omkring 520 läkare inom den psykiatriska lasarettsvården. Vid beräkningen av antalet läkartjänster inom barn- och ungdomspsykiatrin har följts de utredningar härom, som återgivits i vårt betänkande Psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957:40). Där har upptagits 136 läkartjänster vid lasarettsavdelningar och fristående öppna mottagningar (tabell 14: 1 kol. 16) samt 15 läkartjänster vid de av oss föreslagna särskilda mentalsjukhusen för barn och ungdomar (tabell 14: 1 kol. 17). Utöver här angivna läkarbehov har dock landstingen resp. städerna utanför landsting behov av psykiatrisk medverkan även såsom huvudmän för vissa vårdområden utanför den egentliga mentalsjukvården. Det rör sig härvid i stor utsträckning om konsultuppdrag, för vilka psykiatriker inom mentalsjukvården kan anlitas vid sidan om sin egentliga tjänst. Ett antal sådana vårdområden har som förut nämnts redovisats i tabell 14: 2. Beträffande sättet för beräkning av den för dylika uppdrag erforderliga arbetskraften hänvisas till sid. 487. I varje landsting skall psykiatriker vara knutna till centralstyrelserna för vård av psykiskt efterblivna. Hur omfattande arbetsuppgifterna inom vården av psykiskt efterblivna kan bli är svårt att överblicka. 1939 års arbetskraftsutredning angav i sitt betänkande (SOU 1955:34), att det 1965 skulle komma att behövas 71 heltidsanställda läkare inom sinnesslö- och epileptikervården, varv 36 vid statliga anstalter, som är jämställda med

494 Tabell 14:2. Psykialriska arbetsuppgifter i övrigt för landsting och landstingsfria städer Företrädesvis konsultuppdrag omräknade till heltidstjänster

Verksamhet

Vården av psykiskt efterblivna Familje- och sexualrådgivning Arbetsträningsinstitut o. dyl Vården av alkoholskadade Vården av prostituerade och veneriskt sjuka. . Vården av härbärgesklientel och hemlösa Summa

38 34 17 00 3,5 1,5 184

sinnessjukhus, och 35 för annan verksamhet. Det innebar en mångdubbling av antalet inom ifrågavarande område verksamma läkare. Efter samråd med överinspektören för vården av de psykiskt efterblivna har vi i tabellen uppskattat landstingens och de landstingsfria städernas läkarbehov enbart inom vården av psykiskt efterblivna till 38. Vid familje- och sexualrådgivning en, innefattande bl. a. också abortrådgivning — vare sig denna blir förlagd till familjerådgivningsbyråerna eller till lasarettens öppna mottagningar — behövs, som närmare berörts i kapitel 12, ett icke oväsentligt antal konsulterande psykiatriker, här uppskattat till 34 läkarkrafter. I kapitel 12 har vi föreslagit, att det även skall knytas psykiatriska konsulter till arbetsträningsinstituten, vilka ju övervägande drivs av landsting resp. städer utanför landsting. Arbetsuppgifterna har här ansetts motsvara en halv arbetskraft i de smärre och en hel arbetskraft i de större landstingsområdena liksom i Göteborg samt två heltidskrafter för Stockholm. Redan nu finns en heltidstjänst vid Stockholms stads arbetsvårdsbyrå. Denne läkare har dock ingen möjlighet att ensam hinna med de mycket maktpåliggande arbetsuppgifterna, varför två konsulterande befattningar skall inrättas ytterligare. Sammanlagt skulle arbetet vid träningsinstituten motsvara omkring 17 läkarkrafter. Även vården av alkoholskadade bör som framgår av kapitel 11 enligt vår mening till väsentlig del bli en uppgift för landstingen och de landstingsfria städerna. Av det till ett 100-tal uppskattade läkarbehovet har vi i tabellen hänfört ett 90-tal till nämnda huvudmän. Läkartjänsterna har i tabellen uppförts som konsultbefattningar, men en del av ifrågavarande arbetsuppgifter torde komina att utföras av heltidsanställda läkare. För Stockholms och Göteborgs del har det psykiatriska arbetet bland visst socialvårdsklientel (prostituerade, veneriskt sjuka, försörjningsfallen, klientelet på härbärgena och ungkarlshotellen samt de hemlösa) beräknats kräva ett fåtal läkartjänster.

495 Hela det beräknade tingen samt städerna ställning.

antalet läkare (heltidskrafter), anställda hos landsutom landsting, framgår av nedanstående sammanVårdgren

Antal läkarkrafter

Mentalsjukhus Psykiatriska lasarettsavdelningar Psykisk barna- och ungdomsvård Övriga vårdområden Totalt

653 519 151 184 1 507

Sammanlagt behövs sålunda härför något mer än 1 500 läkare. Till jämförelse må nämnas att mentalvårdsutredningen för Stockholms län har beräknat, att vid nuvarande folkmängd av 408 000 invånare 81 läkare skulle behövas för psykiatriska vårduppgifter medan vid en beräknad folkmängd av 580 000 år 1970 skulle krävas 102 läkare. För sistnämnda befolkningstal skulle vår beräkning motsvara 115 läkare, alltså något flera än vad nämnda utredning kom fram till. Skillnaden synes framförallt härröra från den något högre läkartäthet, som vi beräknat vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna för vuxna resp. barn och ungdom. Med de stora osäkerhetsmarginaler, som måste vidlåda beräkningar av detta slag, kan inte skillnaderna sägas vara särskilt stora. I tabell 14: 3 har läkarbehovet för vissa psykiatriska arbetsuppgifter vid undervisningskliniker och undervisningsavdelningar närmare specificerats. För psykiatriska kliniker vid undervisningsjukhus har i tabellen endast upptagits det läkarantal — 28 — som med hänsyn till undervisningsuppgifterna ansetts motiverade utöver det läkarantal, som motsvarande platsantal vid psykiatriska lasarettsavdelningar anses kräva (jfr tabell 14: 1 not 1). Tabell 14:3. Det ytterligare läkarbehovet för vissa psykiatriska arbetsuppgifter vid undervisningskliniker och undervisningsavdelningar Heltidstjänster

Verksamhet Psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus 1 Undervisningsavdelningar vid mentalsjukhus . Barn- och ungdomspsykiatriska kliniker vid

28 36

Summa

1 Se not tabell 14:1.

Beträffande de fyra nya undervisningsavdelningarna vid mentalsjukhusen har 1955 års läkarutbildningsutredning i ett 1957 avgivet betänkande (stencilerat) angivit, att varje sådan avdelning skall ha 120 platser med 1 pro-

496 fessor, 2 biträdande överläkare samt 8 andra läkare d. v. s. sammanlagt 11 läkare. I normala fall skulle 120 platser vid mentalsjukhus kräva ungefär 2 eller för de fyra avdelningarna sammanlagt 8 läkare. Detta antal ingår i det i tabell 14: 1 för mentalsjukhus beräknade läkarantalet. Här har sålunda endast medtagits 9 läkare per avdelning eller tillsammans 36 läkare. Vid de barnpsykiatriska klinikerna har i enlighet med vårt betänkande angående psykisk barna- och ungdomsvård beräknats 36 läkare. Tabell 14: 4 anger det beräknade läkarbehovet för tidigare icke berörda statliga arbetsuppgifter på det psykiatriska området liksom även behovet av företagspsykiatriker och privatpraktiserande psykiatriker. Inom organisationen för vård av psykiskt efterblivna finnes vissa statliga sjukhus, nämligen Vipeholm i Lund, Västra Mark i Örebro, Salberga i Tabell 14:4. Läkarbehovet för vissa statliga och enskilda psykiatriska arbetsuppgifter Heltidstjänster o. dyl.

Verksamhet

I. Statlig Statliga sjukhus för psykiskt efterblivna Rehabiliteringscentraler föl psykiskt sjuka Psykopatsjukhus och avd. för motsv. klientel vid mentalsjukhus Rättspsykiatriska undersökningsväsendet Anstalter för sluten kriminalvård Kriminalvård i frihet Vård av alkoholskadade. . . Länsarbetsnämnder Psykotekniska institut och statens arbetsklinik Psykiatrisk rådgivning för studerande Summa II. Enskild Företagspsykiatri Privatpraktik: a) vid fristående centraler.. b) vid enskild mottagning .

Företrädesvis konsultuppdrag omräknade till heltidstjänster

22 15 10 41 13 16,5 5 8,5

3 2,5 109

35,5 10

26 50

Summa

10 Summa summarum

45,5 230,5 1 320,5 184 100

Från tabell 14:1 » »> 14:2 » » 14:3 Totalt

1 835

läkartjänster

497 Sala samt Västra Ny vid Motala. Därjämte belägges Källshagens sjukhus till en tredjedel med psykiskt efterblivna. Här har i första hand upptagits de nu befintliga läkartjänsterna vid dessa anstalter samt en tredjedel av läkartjänsterna vid Källshagen, eller tillhopa 14 tjänster. Efter samråd med överinspektören för vården av psykiskt efterblivna har nämnda antal uppräknats till 22 tjänster som läkare. I kapitel 10 har vi framhållit att särskilda rehabiliteringscentra för psykiskt sjuka skulle ha en betydande uppgift att fylla och framkastat tanken att pensionsstyrelsens kuranstalter i Nynäshamn, Tranås och Åre skulle utnyttjas därför. Vi utgår ifrån att på dessa eller de andra vårdanstalter, som kan komma att ersätta dem, skall finnas sammanlagt 300 platser eller i medeltal 100 per anstalt och räknar med ett behov av 5 läkartjänster på varje anstalt eller tillsammans 15 tjänster. Då f. n. utredning pågår om de nu befintliga anstalterna och huvudmannaskapet för dem har vi i vår tabell tills vidare räknat med oförändrat statligt huvudmannaskap. Vid psykopatsjukhuset i Katrineholm har angivits sex läkare i enlighet med vad statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande föreslagit. Det är möjligt att det är för litet med hänsyn till detta ytterst svårbemästrade klientel. Läkartätheten skulle dock komma att uppgå till 1 läkare på ca 40 patienter och är alltså i nivå med vad vi föreslagit för de vanliga mentalsjukhusen. Dessutom har medräknats psykopatavdelningarna vid Sidsjöns och S:t Sigfrids sjukhus med vardera 2 läkare, d. v. s. proportionsvis lika många som vid Katrineholmsjukhuset. För psykopatvården har sålunda upptagits ett antal au 10 läkare. Vid den under uppförande varande alkoholkliniken vid Karolinska sjukhuset har man vid planeringen räknat med 1 överläkare, 1 biträdande överläkare och 4 underläkare. Vi har räknat med 8 tjänster på ett platsantal av ca 60, d. v. s. samma läkarantal som vid en psykiatrisk lasarettsavdelning. Antalet rättspsykiatriker har uppskattats till kl samt antalet psykiatriker i sluten kriminalvård till 13 (se kapitel 11). Härmed skulle antalet heltidsanställda psykiatriker i statlig tjänst enligt tabell lk: 4 uppgå till 109. Därutöver finnes behov av psykiatrisk medverkan huvudsakligen av konsultkaraktär i fråga om vissa andra statliga arbetsuppgifter. Här har medtagits behovet av psykiatrisk konsultation vid vissa statliga vårdanstalter för alkoholskadade som Venngarn och Svartsjö. Möjligt är att dessa i fortsättningen kommer att kräva heltidsanställda läkare liksom är fallet vid den beslutade vårdanstalten Gudhem. För dessa ändamål har vi räknat med ett psykiatrikerbehov motsvarande 5 läkarkrafter. För kriminalvården i frihet har behovet enligt kalkylerna i kapitel 11 ansetts motsvara 16—17 läkare. Vid länsarbetsnämnderna föreligger också (se kapitel 11 sid. 401) ett visst behov av psykiatrisk konsultation. Detta har för Stockholms del ansetts 32—807788

498 motsvara en heltidsanställning, för Göteborg och större landsting halvtidsanställningar, medan arbetsuppgifterna för övriga landsting ansetts motsvara ungefär fjärdedelen av en psykiatrikers arbetstid. Som framhållits i kapitel 11 torde dessa läkare samtidigt böra vara knutna till sjukkassorna för tillsyn av anmärkningsvärt långdragna sjukdomsfall. I så fall kanske här anförda beräkningsgrunder är för låga. Om de emellertid accepteras skulle denna psykiatriska konsultationsverksamhet komma att kräva ca 25 konsultuppdrag, motsvarande 8—9 läkarkrafter. De psykotekniska instituten i Stockholm och Göteborg samt de föreslagna nya instituten i Lund och Uppsala anses behöva psykiatrisk konsultation, motsvarande för varje institut omkring halva arbetstiden för en psykiatriker eller sammanlagt 2 psykiatriker. Härtill kommer konsultbehovet vid statens arbetsklinik, som torde fordra 1 heltidsarbetande psykiatriker. Den psykiska rådgivningen för studenter, vilken berörts i kapitel 12, har beräknats kräva 2—3 psykiatriker. Sammanlagt skulle statens behov av psykiatrisk konsultation för olika arbetsuppgifter enligt tabell Ib: 4 komma att kräva ytterligare ca 36 läkarkrafter. Totalantalet läkarkrafter för statliga uppgifter skulle sålunda uppgå till (109 + 36) U5. De företags psykiatriska arbetsuppgifterna har tidigare (se kapitel 11) förutsatts i stort sett åvila de vanliga företagsläkarna. Det har förmodats, att även psykiatrisk konsultation så småningom skulle komma till stånd i ökad utsträckning och att eventuellt en och annan psykiatriker skulle bli helt knuten till större företag. Vi har i tabell 1 4 : 4 uppskattat det kommande behovet av psykiatrisk konsultation inom sådan verksamhet till motsvarande 10 läkarkrafter, vilket givetvis är en ytterst oviss siffra. De 9 fristående läkarcentraler, som planeras i Stockholm, skall vardera ha två psykiatriker, motsvarande 18 privatpraktiserande psykiatriker. (Se Utformningen av stadens öppna sjukvård och däri ingående distriktsläkarvård, Stadskollegiets utlåtanden och memorial nr 49 1957.) Vi har räknat med ett framtida behov av 8 sådana läkarkrafter i Göteborg. I tabellen har sålunda upptagits 26 sådana tjänster. I sitt PM år 1955 angående mentalsjukvårdens organisation och upprustning angav Sveriges läkarförbund och Svenska psykiatriska föreningen, att behovet av privatpraktiserande psykiatriker kunde uppskattas till 100— 200. Det är möjligt att en så stark utbyggnad av den i samhällets regi drivna öppna psykiatriska vården, som vi räknat med, kommer att minska behovet av privatpraktiserande psykiatriker något. Vi har dock utöver psykiatrikerna vid de fristående lakar centralerna räknat med ytterligare ett 50-tal privatpraktiserande psykiatriker för hela landet. Summerar man dessa olika poster, visar det sig att det sammanlagda behovet av psykiatriker i allmän tjänst uppgår till omkring 1 750 heltids-

499 krafter. Därav skulle — som förut framhållits — flertalet eller omkring 1 300 vara knutna till mentalsjukhusens och de psykiatriska lasarettsavdelningarnas slutna och öppna vård samt huvudparten av den psykiska barna- och ungdomsvården, medan ett 100-tal därutöver skulle erfordras för undervisningskliniker och -avdelningar och ytterligare 109 för statliga heltidstjänster, varjämte för konsulterande uppgifter inom olika statliga eller kommunala vårdområden skulle åtgå 220 läkarkrafter. De senare arbetsuppgifterna förutsattes, som tidigare angivits, vara fördelade på ett stort antal psykiatriker, i regel med anställningar hos landsting (stad) eller stat. Om ett sådant konsultuppdrag förutsattes ta omkring en fjärdedel av psykiatrikernas arbetstid skulle man erhålla ungefär 880 sådana uppdrag. Som framhållits i kapitel 11 är det i regel fråga om krävande uppdrag, som ställer anspråk på god pyskiatrisk utbildning. Det bör alltså i första hand vara överläkare och biträdande överläkare som anlitas och i andra hand underläkare med längre tids psykiatrisk erfarenhet. Vid beräkningen av läkarantalet vid resp. sjukhus och avdelningar liksom också vid avtalsförhandlingarna mellan huvudmännen och läkarorganisationerna måste hänsyn tagas till det merarbete som ifrågavarande konsultuppdrag medför. Skall ifrågavarande läkare hinna att sköta dessa konsultuppdrag måste sålunda antalet läkare vid sjukhusen utökas i motsvarande grad. Slutligen skulle för företagspsykiatri och enskild praktik erfordras omkring 85 läkarkrafter. Då vi sålunda enligt våra kalkyler angivit psykiatrikerbehovet till 1 837 heltidskrafter har dessa beräkningar utgått från invånarantalet vid 1957 års ingång. Då det sålunda angivna antalet läkare icke rimligen kan komma att stå till förfogande under den närmaste framtiden, synes det emellertid nödvändigt att inrikta ansträngningarna på att tillfredsställa behovet först vid en senare tidpunkt. Därvid måste emellertid behovskalkylen grundas på det då aktuella invånarantalet. Om härvid statistiska centralbyråns prognos för befolkningsutvecklingen fram till 1970 lägges till grund, skulle siffran för det av oss beräknade läkarbehovet med hänsyn till invånarantalets ökning böra ökas med ett 90-tal läkarkrafter. Vilken effekt på läkarbehovet som den kommande befolkningsutvecklingen i övrigt kan väntas få, har vi här icke ansett oss böra ingå på; det växande antalet åldringar kan — som berörts i kapitel 5 — väntas öka behovet av psykiatrisk vård, medan å andra sidan andra faktorer sannolikt kan verka i motsatt riktning. Vi räknar i det följande med ett framtida psykiatrikerbehov av i runt tal 1 900 läkarkrafter. Det kan tyckas att läkarbehovet enligt vår kalkyl ter sig oväntat stort. Vi vill därför peka på flera omständigheter, som visar att beräkningarna snarast är försiktigt hållna. 1. Större delen av det beräknade antalet läkare skall arbeta inom den slutna eller öppna mentalsjukvården. Vid beräkningen av läkarantalet har

500 vi utgått från numera på flera håll godtagna normer. Den beräknade läkartätheten vid mentalsjukhusen har sålunda inte satts högre än vad som redan förekommer exempelvis vid Beckomberga sjukhus, där man ändock anser, att läkarantalet är för litet, trots att man inte har den öppna vård som vi föreslagit. Det beräknade antalet läkare vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna motsvarar också vad man numera erfarenhetsmässigt funnit nödvändigt. Att tillämpningen av våra normer på samtliga mentalsjukhus skulle medföra en så betydande ökning av antalet läkare, beror på att flertalet mentalsjukhus alltjämt har ett helt otillräckligt antal läkare. Utbyggandet av den psykiatriska lasarettsvården i varje län, vilken är under snabb utveckling, är en annan bidragande orsak till att det behövliga antalet psykiatriker blir så stort. Att m ä r k a är även att vår kalkyl icke gör anspråk på absolut fullständighet. Redan nu finns exempelvis några psykiatrikerbefattningar inom skolhälsovården i de största städerna. Någon närmare utredning om det framtida behovet av sådana tjänster har icke verkställts, varför detta område saknas i vår kalkyl. Epileptikervården utgör även ett område, som sysselsätter läkare med relativt omfattande psykiatrisk utbildning. Icke heller detta behov har beaktats. I kapitel 11 har även beskrivits andra psykiatriska vårduppgifter, vartill hänsyn icke tagits i förevarande sammanhang. 2. Bland arbetsuppgifter, som med all sannolikhet kommer att kräva psykiatrisk medverkan i framtiden, kan nämnas frågan om hälsokontroll. Skall en allmän hälsokontroll genomföras i en eller annan form, är det nödvändigt att därvid även tas hänsyn till individernas psykiska tillstånd (jfr kapitel 12). Det är allmänt erkänt att sådana arbetsuppgifter kommer att bli mycket personalkrävande och således erfordra ett betydande antal läkare med psykiatrisk utbildning. 3. Det är också allmänt känt, att läkare för närvarande har för lång arbetstid. I våra kalkyler har ingen hänsyn tagits till behovet av arbetstidsförkortning för läkare. Det är troligt, att den expansion vi skisserat, kommer att minska den nuvarande orimliga arbetsbördan för åtskilliga läkare men, som ovan sagts, överensstämmer de normer, som följts, i stort sett med vad som redan tillämpas på de mest avancerade sjukhusen utan att läkarnas arbetstid på dessa sjukhus hittills blivit nedskuren till en rimlig nivå. 4. Vi har i våra beräkningar utgått från den rådande efterfrågan på läkarvård. Vi har i viss mån tagit hänsyn till att denna efterfrågan är något större i storstäderna än på landsbygden. Den fortsatta urbaniseringen kommer med all sannolikhet att medföra att stora delar av landet för övrigt kommer att få samma krav på läkarvård som storstäderna. Det är alltså troligt att efterfrågan kommer att öka ytterligare. Det är vidare sannolikt att den pågående utbyggnaden av mentalsjukvården och särskilt inrättandet av goda och väl funktionerande lasarettsavdelningar och mentalsjukhus kommer att göra psykiskt sjuka mera villiga att söka läkare och därigenom

501 ytterligare aktualisera behov, som för närvarande inte kommer till synes och kanske inte ens är medvetna för de sjuka själva. Å andra sidan kan det tänkas att en inom gränsområdena utbyggd psykiatrisk service kommer att fånga in personer för undersökning och behandling, vilka annars skulle ha sökt sjukhusens öppna mottagningar eller mentalvårdsdispensärer. Även detta är en osäker faktor, men det kan tänkas, att den i viss mån kan motväga ovannämnda faktorer. Trots den betydande expansion beträffande antalet inom mentalsjukvården verksamma läkare, som vi här räknat med, vill vi därför hävda, att det sannolikt icke är fråga om överdrifter. Vi vill understryka vikten av att beräkningar av läkarbehovet inom detta område företages regelbundet. Utbyggandet av mentalsjukvården, den fortsatta forskningen och de ytterligare erfarenheter, som kan vinnas, kommer undan för undan att ge mera fast underlag för sådana beräkningar. Vi har inte gjort någon kalkyl över hur snabbt anspråk kommer att ställas på dessa läkare. Det måste dock understrykas, att det är hög tid att fler psykiatriker utbildas. Mentalsjukvården står mitt i en utbyggnadsperiod med ombyggnad och nybyggnad av mentalsjukhus. Gullberna sjukhus har just tagits i bruk, mentalsjukhuset i Falköping har påbörjats, mentalsjukhusen i Örebro och Bollnäs förberedes, och principbeslut har fattats om nya sjukhus i Upplands-Väsby och Västerås. Beslut har vidare fattats om nytt sjukhus för psykiskt efterblivna i Sala. Förslag har — som förut berörts — framlagts om ett psykopatsjukhus i Katrineholm. Psykiatriska lasarettsavdelningar inrättas i snabb takt i det ena landstinget efter det andra. De nya sjukhusen blir i byggnadstekniskt och medicinskt avseende fullt moderna. De kommer dock sannolikt att drivas med ett för litet antal läkare, varför arbetet och därmed behandlingsresultaten inte kan bli helt tillfredsställande. Det är därför nödvändigt, att moderniseringen av mentalsjukvården påskyndas även beträffande tillgången till väl utbildad personal. Man kan räkna med att antalet nylegitimerade läkare kommer att öka omkring 1962. Det tar sedan åtskilliga år att utbilda psykiatriker. Följaktligen kommer det att dröja länge innan den av oss önskade expansionen kan sättas in med full kraft. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket lämnade i sitt betänkande om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena en partiell och preliminär belysning av frågan om det framtida läkarbehovet. Man underströk de tidigare inom medicinalstyrelsen utarbetade tillgångs- och behovsprognoserna, som bl. a. visade, att den nuvarande läkarutbildningskapaciteten inte räcker till för att skapa tillräcklig läkartillgång inom den framtid som kan överblickas, såvida inte fortsatt läkarimmigration tillgripes. Man hade då beträffande psykiatrikerbehovet utgått från de uppskattningar som presenterades av Sveriges läkarförbund och Svenska psykiatriska

502 föreningen i PM den 4 juli 1955 och vilka, som tidigare nämnts, gick ut på att det år 1965 skulle erfordras omkring 1 000 läkare inom en utbyggd mentasjukvård. Våra beräkningar visar emellertid, att det behövs ytterligare 800—900 läkare inom mentalsjukvården och dess randområden, för att behovet skall bli någorlunda tillfredsställt. Detta innebär bl. a. att svårigheterna att tillfredsställa det framtida läkarbehovet med nuvarande läkarutbildningskapacitet kominer att bli ännu större än vad kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket antog. Enligt arbetskraftsutredningens prognos skulle det totala läkarbehovet år 1965 uppgå till 8 500. Som förut nämnts har därvid behovet av psykiatriker bortsett från lasarettspsykiatriker uppskattats till närmare 700. Enligt de prognoser för antalet yrkesverksamma läkare 1954—1990, som återgivits i tabell 5: 24 i betänkandet om Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena skulle emellertid läkartillgången 1965 icke komma att uppgå till 8 000. Först omkring 1970 skulle det vara möjligt att tillgodose det av arbetskraftsutredningen angivna läkarbehovet på olika områden. Enligt det förenämnda betänkandet om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena skulle för där undersökta verksamhetsområden, avseende främst tjänsteläkarna, arbetskraftsutredningens behovsuppskattning visa sig väl överensstämma med senare kalkyler. I varje fall kunde någon överskattning av behovet icke anses ha skett; i vissa fall skulle snarare arbetskraftsutredningen ha underskattat behovet. Som framgår av våra kalkyler gäller det sistnämnda i särskilt hög grad psykiatrikerbehovet. Tydligt är att den snabba utveckling, som på senare år har ägt rum inom psykiatrin, har väsentligt rubbat grunderna för tidigare behovsuppskattningar. Detta framgår redan av den av läkarförbundet och psykiatriska föreningen år 1955 avgivna promemorian, och samma tendens har sedan dess ytterligare förstärkts, vilket kommit till uttryck i den mera specificerade kalkyl, som vi verkställt. Medan arbetskraftsutredningen som nämnts kom till det resultatet, att av en kår om 8 500 läkare 8 procent skulle vara verksamma inom de psykiatriska vårdområdena, bortsett från lasarettspsykiatrisk verksamhet, skulle enligt vår kalkyl år 1970 vid samma totalantal läkare 22 procent behövas enbart för rent psykiatriska uppgifter, varav 6 procent för lasarettspsykiatrisk verksamhet och 16 procent för övriga områden. Det går utanför vårt uppdrag att göra en samlad beräkning över det framtida läkarbehovet och den behövliga utbildningskapaciteten men vi kan inte underlåta att påpeka, att det av oss framlagda materialet beträffande behovet av läkarkrafter inom mentalsjukvården och dess gränsområden gör en sådan samlad översyn nödvändig. Det tar 7 år efter studentexamen att utbilda en läkare och 12—15 år att utbilda en specialist. Att öka läkarutbildningsanstalternas kapacitet är inte heller en affär på kort sikt. För att inte reformeringen av mentalsjukvården skall fördröjas på ett katastrofalt sätt

503 och den likaledes behövliga expansionen inom kroppssjukvården försenas är det nödvändigt, att problemet om läkartillgången göres till föremål för en samlad översyn. Immigration av ett mindre antal läkare är endast ett provisorium. En breddad rekryteringsbas inom universitet och högskolor är den enda åtgärd, som på lång sikt kan ge tillfredsställande resultat. Ett viktigt problem i detta sammanhang är hur man skall få en större del av de blivande läkarna än för närvarande att välja psykiatrikerbanan. I kapitel 8 har visats, att psykiatrikerbanan hittills stått sig ganska dåligt i konkurrensen; under senare år har snarast relativt färre läkare än tidigare blivit psykiatriker. Med den expansion av mentalsjukvården, som vi här föreslagit, kommer som ovan visats i framtiden ett betydligt större antal läkare än för närvarande att vara verksamma inom mentalsjukvården. Vi kommer dock icke att framlägga några särskilda förslag, syftande till att stimulera ett sådant val av läkarbana. Vi anser nämligen, att om det utbildas tillräckligt med läkare för hälso- och sjukvården, kommer också mentalsjukvården att få sin behövliga del. Det blir en naturlig avvägning mellan tillgång och efterfrågan. Ett starkt expanderande vårdområde kommer alltid att locka läkare, som med en relativt kort utbildning kan uppnå ledande befattningar. Vi är också övertygade om att en moderniserad och effektivt arbetande mentalsjukvård, som den vi skisserat i det föregående, kommer att verka attraherande på unga läkare på ett helt annat sätt än de gamla sinnessjukhusen. Även den öppna vården med dess delvis socialpsykiatri skt inriktade aktivitet kommer säkerligen att verka stimulerande och öka läkares villighet att söka sig till psykiatrikerbanan. Icke minst torde detta komina att ske om den av oss i kapitel 12 förordade breddningen av rekryteringsunderlaget till medicinska studier kommer till stånd, då därigenom studenter med mera utpräglat social och humanistisk intresseinriktning i större utsträckning skulle komma att ägna sig åt läkarbanan. Det är emellertid också nödvändigt, att lönesättningen blir tillfredsställande. Psykiatriker jämte vissa andra läkarkategorier har onekligen legat ekonomiskt sämre till än vissa av specialisterna inom kroppssjukvården. Även om den öppna vården vid mentalsjukhusen och lasarettsavdelningarna i framtiden kan komma att inte oväsentligt öka överläkarnas och de biträdande överläkarnas inkomster, är det föga troligt, att de utan ytterligare åtgärder kan komma att i ekonomiskt avseende nå paritet med flertalet läkare inom kroppssjukvården. Här kan man tänka sig olika utvägar. En rättvisare taxesättning för åtgärder inom den psykiatriska specialiteten är en utväg, varvid tidsfaktorn måste få spela en större roll än för närvarande för bedömningen av arvodet. Vi har i vårt organisationsförslag i första hand tänkt oss, att psykiatrikerna vid sidan om den ordinarie lönen bör ha rätt att inneha nödvändiga konsultuppdrag av olika slag. Även detta skulle innebära en betydande lönestegring och samtidigt stimulera vederbörande läkare att

504 åtaga sig dessa uppdrag, vilket torde vara nödvändigt för att den av oss skisserade organisationsplanen för psykiatrikernas medverkan inom angränsande vårdområden skall hålla. Ett annat viktigt problem är hur efterutbildningen, d. v. s. specialistutbildningen i psykiatri, skall organiseras. Psykiatrikerkåren måste under åtskilliga år framåt vara starkt expanderande, och då behöver förhållandevis många läkare vara i utbildning samtidigt. Som utbildningstjänster kan i första hand underläkartjänster vid mentalsjukhusen och lasarettsavdelningarna användas. De skulle enligt vår plan tillsammans utgöra 650. Därtill torde komma ett mindre antal underordnade läkarbefattningar vid mentalvårdsdispensärerna, vid de statliga vårdanstalterna m. m. Sammanlagt k a n antalet underordnade läkarbefattningar inom mentalsjukvården och dess randområden uppskattas till omkring 800. Frågan är om detta antal är tillräckligt för att dels uppehålla en kår om ca 1 000 specialister (överläkare och biträdande överläkare), dels bereda ett halvt års randutbildning i psykiatri åt ett till 1 400 uppskattat antal tjänsteläkare och företagsläkare samt dels ge erforderlig utbildning åt neurologer, invärtesläkare och de andra kategorier av läkare, som behöver viss erfarenhet inom specialiteten. Enligt överslagskalkyler som vi verkställt bör det angivna antalet underläkartjänster väl förslå för att fylla detta utbildningsbehov. Då emellertid antalet dylika tjänster för närvarande endast uppgår till ca 250, är det av största vikt att vid inrättandet av nya tjänster en sådan avvägning kominer till stånd, att antalet utbildningstjänster snabbt kan bringas att motsvara vad som behövs för att inom rimlig tid tillgodose behovet av specialister och läkare med erforderlig randutbildning i psykiatri. Det är möjligt att man till en början får vidtaga provisoriska åtgärder, exempelvis inrättandet av extra utbildningstjänster vid mentalsjukhus och lasarettsavdelningar. Dessa frågor kan enligt vår uppfattning icke lösas isolerade från läkarutbildningsfrågorna i stort. Vi har här endast velat ställa problemen, sedda u r mentalsjukvårdens synpunkt, och föreslår, att frågan om läkarutbildningskapaciteten inkl. specialistutbildningen blir föremål för en snar allm ä n översyn. Beträffande övriga personalkategorier skall vi här fatta oss kort. För närvarande finnes inom mentalsjukvården (mentalsjukhus, psykiatriska kliniker och lasarettsavdelningar samt den psykiska barna- och ungdomsvården) ca 120 kuratorer. Vi har tidigare i detta betänkande påpekat, att behovet av socialt utbildad personal kommer att öka betydligt under de följande åren inom en rad viktiga vårdområden såsom familjerådgivning, kriminalvård, alkoholistvård. Även mentalsjukvårdens efterfrågan på socialassistenter och socialkuratorer kommer att öka starkt. Vi har beräknat, att varje överläkaravdelning vid mentalsjukhusen skall

505 Tabell 14:5. Beräknat behov av kuratorer, psykologer och arbetsterapeuter vid mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar Antal kuratorer

Antal psykologer

Antal arbetsterapeuter

Huvudman Mentalsjukhus

Psyk. las. avdelning

Mentalsjukhus

Psyk. las. avdelning

Mentalsjukhus

Psyk. las. avdelning

7 Stockholms stad Stockholms läns landsting Uppsala » » Södermanlands » i Östergötlands » » (inkl. Norrköping) Jönköpings läns » Kronobergs » » Kalmar läns n:a » 1 » » s:a » / Gotlands läns » Blekinge » » Kristianstads » » Malmöhus > i (inkl. Hälsingborg) Malmö stad Hallands läns landsting Göteb. o. Boh. i » Göteborgs stad Älvsborgs läns n:a landsting! » » s:a » J Skaraborgs läns » Värmlands • » Örebro > » Västmanlands » » Kopparbergs > » Gävleborgs i i (inkl. Gävle) Västernorrlands » » Jämtlands » » Västerbottens » » Norrbottens » >

36 18 6 9 15

21 9 3 4,5 7,5

12 6 2 3 5

7 3 1 1,5 2,5

36 18 6 9 15

7 3 1 1,5 2,5

12 6

6 3

4 2

2 1

12 6

2 1

3 6 12 18

1,5 3 6 9

1 2 4 6

0,5 1 2 3

3 6 12 18

0,5 1 2 3

9 6 9 18

6 3 4,5 9

3 2 3 6

2 1 1,5 3

9 6 9 18

2 1 1,5 3

7,5

2,5

2,5

12 12 12 9 12 12

6 6 6 4,5 6 6

4 4 4 3 4 4

2 2 2 1,5 2 2

12 12 12 9 12 12

2 2 2 1,5 2 2

12 6 12 12

6 3 6 6

4 2 4 4

2 1 2 2

12 6 12 6

2 1 2 2

321 Summa

321 486

55 376

ha en kurator. Därutöver har vi antagit, att varje mentalvårdsdispensär behöver minst 2 kuratorer (eller 1 kurator och 1 sköterska av typen hjälpverksamhetsföreståndarinna). Det skulle bli över 300 kuratorer (tabell 1 4 : 5 kol. 2). Till lasarettsavdelningarna har vi räknat med 2 kuratorer för varje överläkaravdelning. Även här bör dispensärmottagningen förfoga över en egen kurator. Det skulle bli 165 kuratorer (tabell 14: 5 kol. 3). Därtill kommer ca 175 barnpsykiatriska kuratorer (se vårt betänkande om psykisk barna- och ungdomsvård), samt ett icke oväsentligt antal kuratorer vid vissa statliga anstalter, vilket här icke specificerats närmare.

506 Man skulle komma upp till ca 700 kuratorer. Därvid har helt bortsetts från behovet av sociala kuratorer, socialassistenter och liknande inom en rad psykiatriska randområden. Det är enligt våra synpunkter en brådskande angelägenhet, att frågan om utbildning av socialarbetare snarast möjligt göres till föremål för översyn både beträffande utbildningsanstalternas kapacitet och utbildningens innehåll. För att socialinstituten skall kunna utbilda kuratorer åt mentalsjukvården fordras att undervisningen i psykiatri och mentalhygien vidgas betydligt. I våra kalkyler har vi räknat med en psykolog för varje överläkaravdelning på mentalsjukhusen och de psykiatriska lasarettsavdelningarna (kapitel 10). Det skulle sammanlagt bli ca 160 psykologer (tabell 14: 5 kol. 4 och 5). Därtill kominer ca 190 psykologer inom den psykiska barna- och ungdomsvården, d. v. s. sammanlagt ca 350 psykologer. Då har vi ändå inte räknat med psykologerna inom den rättspsykiatriska verksamheten samt vid vissa statliga vårdanstalter för mentalsjukvård. Därtill kommer gränsområdenas psykologbehov. Psykologutredningen angav på grundval av beräkningar, utförda inom medicinalstyrelsen (Psykologisk utbildning och forskning, SOU 1955: 11), att det inom sjukvården skulle komma att behövas ca 290 psykologer inom de närmaste 10—15 åren. Därvid togs även hänsyn till psykologbehovet inom rehabiliteringsavdelningarna, den förebyggande barnavården m. m., vilket vi här bortsett från. Våra kalkyler ligger sålunda högre än psykologutredningens. Även här är det fråga om en betydande expansion. Det är önskvärt, att utbildningen av psykologer får tillräcklig kapacitet så att de behov, vilka vi här redovisat, kan bli tillfredsställda så snart som möjligt. Det är vidare enligt vår uppfattning angeläget, att utbildningsgången för psykologer snarast möjligt fastställes. Psykologutredningens förslag bör snarast möjligt bli föremål för åtgärd. I enlighet med våra överväganden i kapitel 10 har vi räknat med att varje överläkaravdelning vid mentalsjukhusen behöver 3 arbetsterapeuter och varje psykiatrisk lasarettsavdelning en arbetsterapeut (tabell 14: 5 kol. 6 och 7). Det blir tillsammans omkring 370 tjänster. Härvid har bortsetts från behovet av arbetsterapeuter för statliga mentalvårdsuppgifter. Medräknas även sådana befattningar, skulle behovet säkerligen komma att överstiga 400. För närvarande finns inom mentalsjukvården endast ett 50-tal arbetsterapeuter. Även här förestår sålunda en betydande expansion. Utbildningen av arbetsterapeuter måste därför snarast möjligt göras till föremål för översyn. 1

1 E t t förslag härom utarbetas f. n. i medicinalstyrelsen.

AVDELNING V Sammanfattning

med förslag och

rekommendationer

KAPITEL 15 S a m m a n f a t t n i n g m e d förslag och r e k o m m e n d a t i o n e r

Betänkandet är indelat i fem avdelningar, av vilka utredningsarbetets förutsättningar anges i den första avdelningen. I kapitel 1 redogör vi sålunda för direktiven för utredningen och redovisar därefter de allmänna riktlinjer, efter vilka vi funnit oss böra utforma betänkandet. Andra kapitlet innehåller en kort återblick på mentalsjukvårdens utveckling i vårt land. Psykiatrins utveckling har så småningom medfört krav på en helt annorlunda organisation av mentalsjukvården än tidigare. Av särskild betydelse har därvid varit tillkomsten av nya behandlingsmetoder samt det förhållandet att psykiatrin alltmer kommit att taga befattning med neuroser och därmed likartade symtomatiskt lättare former av psykiska sjukdomstillstånd. I kapitlet beröres en rad betydelsefulla utredningar, som verkställts under senare år. Organisationen, som länge huvudsakligen avsett endast sinnessjukhus, har med tiden även kommit att omfatta s. k. vårdhem för lättskötta sinnessjuka samt psykiatriska kliniker och lasarettsavdelningar. Den successiva utbyggnaden har avslöjat ett växande latent vårdbehov så att — trots betydande ökningar av platsantalet — varje ny utredning kunna påvisa ett betydande otillfredsställt platsbehov. I kapitel 3 lämnas en redogörelse för de psykiska sjukdoms- och abnormtillstånden och deras behandling. Från en tidigare inställning, att mentalsjukvården skulle bestå i ett omhändertagande av sådana sjuka och abnorma, som på grund av sina avvikelser kunde betraktas som farliga för sig själva eller andra, har en omsvängning skett till ett allt klarare medvetande om behovet av en dels förebyggande och dels aktivt resocialiserande vård. Samhällets allmänna utveckling i form av förbättrade kommunikationer på olika områden, befolkningens inflyttning till städer och tätorter, den allmänna ökningen av livstempot m. m. har haft stor betydelse på detta område. En nedsatt motståndskraft eller ett avvikande beteende avslöjas nu ofta snabbt och obevekligt och leder till ett vårdbehov, som inte kan avvisas. För sjukhusens huvudmän framstår kravet på bättre medicinsk vård för psykiskt sjuka och abnorma numera som trängande. Medvetandet härom har också lett till vittomfattande planer och åtgärder och en ivrig önskan från olika håll att så snart som möjligt få medverka vid utbyggnaden av vården för ifrågavarande patientgrupper. Varje psykiskt

510 sjuk eller abnorm människa har sina individuella problem och ställer sina speciella krav på en just för henne avpassad vård. Schablonmässigt handlande och tänkande leder sällan till framgång. I den andra avdelningen av betänkandet behandlas de psykiska sjukdomarnas utbredning och vårdbehovet. För planering av den psykiska hälsooch sjukvårdens omfattning och organisation samt dess fördelning på öppna och slutna vårdformer erfordras en ingående kännedom om det psykiatriska klientelets storlek och struktur samt om vårdbehovet och konsultationsbehovet. Betydelsefulla i detta sammanhang är undersökningar rörande de psykiska sjukdomarnas utbredning i olika länder och sociala grupper. En exakt kännedom om utbredningen är emellertid, som företagna undersökningar av detta slag utvisar, mycket svår att erhålla. Härtill kominer att planeringen till vissa delar måste avse utbyggnadsbehov, som kan tillfredsställas först i en relativt avlägsen framtid. De viktigaste av de metoder, som kommit till användning för undersökningar rörande sjukdomsfrekvens och sjukdomsrisk, redovisas i avdelningens första kapitel (kapitel 4). Vårdplatsbehovet varierar från den ena tidsperioden till den andra men också i olika geografiska områden. Talrika undersökningar i olika länder har visat, att antalet psykiskt sjuka i samhället är betydande. Resultaten varierar dock avsevärt beroende på undersökningarnas utförande, sjukdomarnas avgränsning och en rad andra faktorer av demografisk, geografisk och kulturell natur. Vissa av dessa faktorer synes icke vara tillräckligt kända. Vårdplatsbehovet påverkas också av behandlingsresurserna, lagstiftningen, allmänhetens inställning och många andra omständigheter. Av redogörelsen i kapitel 4 framgår vidare, att verksamheten vid mentalsjukhusen under senare år har fått en vidare omfattning än tidigare. Ett allt större antal personer intas på sjukhusen, men patientomsättningen ökar också. Detta sammanhänger i viss mån med förändringar i klientelets sammansättning. Det har på senare tid blivit en större andel fall med lindriga sjukdomsbilder och ett mera kortvarigt vårdbehov. Samtidigt pågår förskjutning i patientgruppernas sammansättning i riktning mot en större andel åldringar. I därpå följande kapitel 5 redogör vi till att börja med för en av Stockholms läns landsting år 1955 företagen utredning rörande vårdplatsbehov m. m. för mentalsjukvården inom Stockholms län. Denna utredning avsåg bl. a. att ge mera exakta hållpunkter för beräkning av vårdplatsbehovets storlek än vad de av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande i förslaget till reviderad generalplan utförda beräkningarna syntes ge. Det framstod som nödvändigt att utföra kalkylerna rörande vårdplatsbehovet på grundval av fältundersökningar i stället för på sjukhusstatistik. Efter medgivande av Kungl. Maj :t genomförde vi en liknande fältunder-

511 sökning i Hallands län i samverkan med landstinget därstädes. Undersökningen avsåg att klargöra den aktuella frekvensen av psykiska sjukdomar 1 inom länet samt i anslutning därtill dimensioneringen av de slutna och öppna vårdformerna inom länets mentalsjukvård. Det första avsnittet i undersökningen gick ut på att registrera psykiskt sjuka och misstänkt psykiskt sjuka inom länet, oberoende av om de var intagna på sjukhus, vårdhem, ålderdomshem m. m. eller om de var omhändertagna i sina hem eller på annat sätt. Varje registrerad patient blev därefter föremål för personlig undersökning av hjälpverksamhetsöverläkaren vid S:ta Maria sjukhus P.-E. Enbark. Undantag gjordes dock för patienter, som nyligen besökt dennes mottagning eller som han på annat sätt hade personlig kännedom om samt för sådana fall där man genom journaluppgifter eller direkta läkarkontakter ansåg sig ha tillräcklig kännedom om fallen. En annan undersökning har utförts av ledamoten Inghe och avser förekomsten av psykiska sjukdomar bland 500 personer i Stockholm med samma ålder, socialgrupp m. m. som en grupp understödstagare, vilka varit föremål för närmare undersökning. Han har därvid också gjort en uppskattning av sjukdomarnas svårhetsgrad samt behandlingsbehovet. Vidare redovisas en av oss med bistånd av numera förste provinsialläkaren i Gotlands län G. Lundin gjord undersökning rörande andelen psykiskt sjuka i en tjänsteläkares klientel. Därvid bearbetades Lundins patientkartotek från åren 1948—1950, då han var läkare i Torshälla extra provinsialläkardistrikt. För att få en uppfattning om vårdbehov och konsultationsbehov i öppen vård för patienter med lättare psykiska och nervösa sjukdomstillstånd har vi efter medgivande av Kungl. Maj :t i samarbete med Stockholms stads sjukhusdirektion och statistiska centralbyråns utredningsinstitut verkställt en intervjuundersökning bland omkring 500 stockholmare över 20 år. Intervjuerna avsåg förekomsten av olika nervösa symtom, behovet av konsultation hos psykiatriker, vård å sjukhus m. m. En medicinsk bedömning av intervjusvaren företogs vid materialets bearbetning. Beträffande resultaten av dessa undersökningar kan i korthet anföras följande. Det totala vårdplatsbehovet för psykiskt sjuka på mentalsjukhus och mentalsjukhem synes uppgå till omkring 5 promille av befolkningen. Platsbehovets fördelning på olika mentalsjukvårdande institutioner har även analyserats. Här är dock resultaten mindre klara. Det framgår, att endast omkring 2—2,5 promille av befolkningen enligt de undersökande läkarnas uppfattning behöver synnerligen kvalificerade sjukvårdsresurser. Vi har dock beträffande de övriga kommit till den uppfattningen, att flertalet bör vårdas inom eller i anslutning till samma sjukhusanläggning som patienterna med 1 Undersökningen avsåg även de psykiskt efterblivna; denna del av densamma har ej publicerats i betänkandet.

512 kvalificerat vårdbehov. Om sådana fall, som inte kräver kvalificerade sjukvårdsresurser hänvisas till perifert belägna sekundäravdelningar utan organisatoriskt samband med mentalsjukhus, löper m a n risk att få en splittring av mentalsjukvården i en sjukhusvård och en asylvård. Vi utgår därför ifrån att 4 promille av befolkningen behöver vård på mentalsjukhus och att 1 promille kan omhändertagas på mentalsjukhem, förlagda i anslutning till perifera bebyggelsecentra, eller i familjevård. Andelen vårdbehövande är större i storstäderna, uppskattningsvis omkring 4,5 promille resp. 1 a 1,5 promille. I våra uppskattningar av vårdplatsbehovet för psykiatriska lasarettsavdelningar utgår vi från 0,4 promille av befolkningen. För storstädernas del torde dock detta vara för lågt räknat. Man bör där räkna med ett platsbehov, uppgående till 0,5 promille av befolkningen. Införande av intagning utan retentionsrätt och öppna intagningsavdelningar på mentalsjukhusen kommer sannolikt att i viss mån påverka vårdplatsbehovet för lasarettsavdelningar. Våra undersökningar har vidare givit vid handen, att frekvensen av neuroser och andra lättare psykiska insufficienstillstånd i befolkningen är mycket hög. Uppskattningsvis företer 30—40 procent av befolkningen över 20 år sådana tillstånd. Konsultations- och behandlingsbehovet för sådana tillstånd är också betydande. Undersökningar från bl. a. Danmark och Norge tyder på att omkring 30 procent av de patienter, som vårdas på internmedicinska avdelningar, företer psykiska och nervösa sjukdomar eller somatiska sjukdomar med psykiska komponenter. Vår egen undersökning från Torshälla utvisar, att av de personer, som under en 2-årsperiod sökt provinsialläkaren där, företer 15 procent psykiska och nervösa sjukdomstillstånd. Intervjuundersökningen i Stockholm visar, att omkring 25 procent av den vuxna befolkningen (5 procent svåra och 20 procent lätta fall) är i behov av konsultation hos psykiatriker eller inom en mentalhygienisk rådgivningsverksamhet. De anförda siffrorna är möjligen icke representativa för hela landet. Vid våra beräkningar av personalbehovet har vi därför utgått ifrån, att genomsnittet för hela landet ligger något lägre och uppgår till omkring 20 procent av befolkningen. Undersökningar rörande vårdplatsbehov och klientelstruktur bör enligt vår mening framdeles företagas med jämna mellanrum. I enlighet med uppdrag av Kungl. Maj :t har vi prövat frågan om vilka undersökningsmetoder, som bör komma till användning. Vi har därvid kommit till den uppfattningen, att den metodik, som vi använt oss av i hallandsundersökningen kan vara för praktiskt bruk tillräcklig. Undersökningar enligt denna modell bör företagas vart femte år. Den är dock icke exakt. Vi vill därför rekommendera, att det vid något tillfälle genomföres en undersökning med mantalsregistermetodik inom ett landstingsområde, varvid ett relativt stort antal slumpvis uttagna personer bör bli föremål för personlig undersökning och bedömning av läkare och tränade socialarbetare. Först genom en sådan undersökning kan

513 ett exakt mått på utbredningen av psykiska sjukdomar och vårdplatsbehovet erhållas. Det är vidare angeläget, att klientelstrukturen och patientomsättningen på mentalsjukhusen kan följas på ett effektivare sätt än hittills. Härför erfordras dock en omläggning av det för mentalsjukvården tillämpade diagnosschemat samt en förbättrad statistisk analys av sjukhusens klientel. Uppgifter av detta slag bör åvila medicinalstyrelsens statistiska avdelning, som bör utrustas med personal och maskiner i erforderlig utsträckning.

I betänkandets tredje avdelning lämnas en översikt och kritik över mentalsjukvårdens nuvarande resurser och utformning. Avdelningen omfattar två kapitel, av vilka det första (kapitel 6) inledes med en kortfattad sammanfattning av sinnessjukvårdens nuvarande rättsliga och administrativa reglering. Därefter lämnas vissa relativt detaljerade statistiska uppgifter. Bl. a. framhålles, att ökningen i antalet vårdplatser vid anstalter för sinnessjuka var störst på 1930-talet, då statens och storstädernas mentalsjukhus tillfördes inte mindre än 619 platser i medeltal per år. Utbyggnadstakten har därefter avtagit. År 1956 befann sig i genomsnitt 33 000 patienter på anstalter för mentalsjukvård, därav 66 procent på statliga mentalsjukhus, 16 procent på storstädernas sjukhus, 15 procent på vårdhem för lättskötta sinnessjuka och övriga 3 procent på mindre kommunala och enskilda mentalsjukhus. Familjevård är anordnad vid samtliga statliga primärsjukhus med undantag för fyra av dem. Medelbeläggningen i familjevården var 748 år 1957, därav 372 män och 376 kvinnor (motsvarande ca 4 procent av det totala vårdplatsantalet vid sjukhusen). Kontrollerad familjevård bedrives även av städerna Stockholm och Göteborg. Den ojämförligt högsta patientomsättningen uppvisar de kommunala sjukhusen Beckomberga och Lillhagen. Vid de statliga primärsjukhusen utgjorde år 1957 antalet intagna med nytt journalnummer 67 procent av medelbeläggningen och vid de kommunala sjukhusen 145 procent. Vid årsskiftet 1957/58 fanns fyra psykiatriska kliniker och tolv psykiatriska lasarettsavdelningar. Antalet vårdplatser var vid samma årsskifte vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna 471 och vid de psykiatriska klinikerna 395 eller sammanlagt 896. I slutet av år 1957 fanns sammanlagt omkring 1 800 expektanter vid mentalsjukhusen och omkring 1 300 vid de psykiatriska klinikerna och lasarettsavdelningarna. Öppen vård för patienter med psykiska eller nervösa sjukdomar meddelas i betydande utsträckning av tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare. Sådan vård bedrives emellertid även i relativt stor omfattning inom hjälpverksamhetsorganisationen i anslutning till de statliga mentalsjukhusen. Däremot förekommer hjälpverksamhet i mycket ringa omfattning inom storstäderna. 33—807788

514 Den öppna vården i anslutning till psykiatriska kliniker och lasarettsavdelningar är ganska omfattande. Antalet nybesök vid dessa var år 1957 omkring 18 500 och antalet återbesök omkring 44 900. Väntetiderna för nybesökande varierar starkt, mellan två veckor och fyra månader. År 1957 fanns inrättade sammanlagt 12 045 tjänster inom mentalsjukvården, därav vid statliga mentalsjukhus 9 302 och vid storstadssjukhus 2 743. Antalet läkartjänster för egentlig sjukhusvård var 258, därav vid statens mentalsjukhus 181 och vid storstädernas mentalsjukhus 77. Medelbeläggningen per läkartjänst var vid de statliga mentalsjukhusen 116,0 och vid storstädernas mentalsjukhus 65,1. Sammanlagda antalet psykologer vid mentalsjukhus var 3, alla i Stockholm, vidare fanns 30 kuratorer och 34 arbetsterapeuter. Vid de psykiatriska klinikerna och lasarettsavdelningarna fanns år 1957 102 läkartjänster, 7 tjänster som psykolog, 25 tjänster som kurator och 17 tjänster för arbetsterapeuter. I kapitel 7 ställes mentalsjukvårdens nuvarande resurser och utformning i kritisk belysning. Sedan åtskilliga år tillbaka har förhållandena inom mentalsjukvården varit sådana, att de ej på långt när motsvarar standarden inom andra sjukvårdsområden. Delvis har detta berott på att den psykiatriska forskningen först under senare tid givit upphov till väsentligt ökade diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Betydande insatser har emellertid under senare år gjorts från samhällets sida att råda bot på missförhållandena. Oavsett att en fortsatt upprustning under lång tid framåt måste äga rum, kommer emellertid vissa brister att kvarstå om inte organisatoriska förutsättningar för en ändamålsenlig utveckling tillskapas inom hela vårdområdet. Det är en betydande olägenhet, att vissa landstingsområden saknar egna sinnessjukhus; så är fallet med Stockholms läns, Kalmar läns södra, Kristianstads läns, Hallands läns, Skaraborgs läns, Örebro läns, Västmanlands läns och Gävleborgs läns landstingsområden. I en del av dessa områden kommer emellertid enligt riksdagsbeslut nya sinnessjukhus att uppföras; i ett av dem är ett sådant sjukhus redan under uppförande. De nuvarande mentalsjukhusen är i många fall ogynnsamt belägna; relativt nya sjukhus har visserligen uppförts i städer med centrallasarett men ändock på ett ganska långt avstånd från dessa sjukvårdsinrättningar. Förutom att den för all sjukvård så betydelsefulla kontakten mellan olika slag av specialister försvårats genom avstånden, innebär detta också besvärande tidsförluster genom att långa patienttransporter alltsomoftast måste komma till stånd. Överbeläggningen vid sjukhusen är ett av de största hindren för utövande av en adekvat vård. Vid en del vårdavdelningar uppgår den till över 50 procent av det fastställda vårdplatsantalet. Platsbristen medför långa väntetider t. o. m. för fall med trängande vårdbehov och den förorsakar även att ett icke ringa antal sinnessjuka för närvarande vårdas på ålderdomshem.

515 Därjämte finns på vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka ett stort antal patienter, som egentligen borde vårdas på mentalsjukhus. Under senare år har i samband med inrättandet av psykiatriska lasarettsavdelningar inträffat en glädjande ökning av de öppna vårdresurserna inom mentalsjukvården. Tillströmningen av patienter har dock varit så stor att väntetiderna på många håll blivit betydande. För psykiskt sjuka — ofta svårt ångestfyllda, olyckliga och lidande människor — är tvånget att vänta i veckor och t. o. m. månader på ett första samtal med läkaren en mycket svår press. De mest akuta fallen kan stundom men ingalunda alltid emottagas i förtur. Hjälpverksamheten vid de statliga mentalsjukhusen, som i stort sett är väl organiserad, har en alltför stor arbetsbelastning. Omkring 40 procent av de alltför fåtaliga läkartjänsterna vid de statliga sinnessjukhusen är vakanta. Av de underordnade tjänsterna var den 1 mars 195S inte mindre än 64 procent vakanta. Av de vakanta tjänsterna saknades vikarie på omkring 20 procent, varjämte omkring 36 procent uppehölls av utländska medborgare utan allmän behörighet och därjämte omkring 10 procent av utländska medicine studerande. Den särskilt påtagliga bristen på läkarpersonal vid de statliga mentalsjukhusen medför, att de tjänstgörande läkarna inte ens tillnärmelsevis hinner med sina arbetsuppgifter, som ju i första hand bör vara att bereda de psykiskt sjuka en ändamålsenlig vård. Endast vissa patienter kan bli föremål för djupare penetrering; kriminalpatienter och liknande patientkategorier måste på grund av särskilda bestämmelser ägnas en betydande del av arbetstiden till förfång för övriga. Även bland sjukvårdspersonalen förekommer rekryteringssvårigheter vid de statliga sjukhusen. Den 1 mars 1958 var 28 procent av tjänsterna för sådan personal vakanta; som regel fanns emellertid vikarier men många av dessa saknade behörighet. Speciellt beträffande kvinnlig sjukvårdspersonal är läget bekymmersamt. Den 1 mars 1958 var omkring 40 procent av tjänsterna som sköterska vakanta. Det föreligger rekryteringssvårigheter även beträffande socialkuratorer och arbetsterapeuter; sjukgymnast finns endast vid ett sjukhus. / syfte att få vissa uppgifter som belyser olika sidor av sjukvårdsarbetet vid statens sinnessjukhus har vi låtit verkställa undersökningar härom vid tre statliga mentalsjukhus. Dessa gav bl. a. till resultat, att städning, disk och annat arbete, som inte innebär handledning av patienter, upptar mer än en fjärdedel av förmanspersonalens och hälften av skötarnas och sköterskornas arbetstid. Det förhållandet, att i sinnessjukvård specialutbildad personal i så stor utsträckning sysslar med sådana arbetsuppgifter, innebär givetvis en bristfällig ordning. Under våren 1957 gjorde ledamoten Gerle på uppdrag av delegationen en undersökning vid två statliga mentalsjukhus med syfte att söka beräkna

516 det ytterligare behandlingsbehovet för patienterna för den händelse tillräckliga personella och materiella resurser för att tillfredsställa detta behov stode till förfogande. Enligt undersökningen föreligger ett stort otillfredsställt behandlingsbehov vid de statliga mentalsjukhusen. Av 370 undersökta patienter bedömdes inte mindre än 247 vara i behov av ytterligare farmakoterapi (67 procent); 38 procent var i behov av ytterligare rörelseterapi och 43 procent av ytterligare arbetsterapi. För att få en fullständigare uppfattning om arten och omfattningen av patienternas sysselsättning vid de statliga sjukhusen har vi låtit genomföra undersökningar härom på tre sådana mentalsjukhus. Undersökningsresultaten ger vid handen, att omkring 47 procent av patienterna icke hade någon sådan sysselsättning såsom läsning, lyssnande på radio, handräckning i kök, tvätt, rengörings- och städningsarbete, handräckningsarbete och däremot svarande arbete på avdelningarna, arbete i särskilda terapilokaler, utearbete samt arbete på sjukhusens verkstäder. I runt tal 16 procent deltog i sådan terapi högst 3 timmar per dag, 24 procent mellan 3 och 6 timmar och 13 procent mer än 6 timmar per dag. Vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet vid de statliga mentalsjukhusen samt vid de statliga sjukhusen för psykiskt efterblivna har även blivit föremål för undersökning. Vi lät verkställa en inventering av avdelningsbeståndet vid årsskiftet 1956/57, som gav belägg för att vi här rör oss 'med ett i materiellt hänseende grundligt eftersatt vårdområde. Renoveringsbehovet vid de statliga mentalsjukhusens vårdavdelningar var sålunda av betydande omfattning. Vid endast en tredjedel av avdelningsbeståndet ansågs behov av renovering ej föreligga. Vid 219 avdelningar, motsvarande omkring 40 procent av samtliga, bedömdes ett starkt behov av renovering föreligga. Den sanitära utrustningen var vid omkring hälften av avdelningarna dålig eller mycket dålig. Samma förhållande gäller i fråga om möbelstandarden på avdelningarna. Beträffande standarden på avdelningsköken var situationen något gynnsammare; »endast» omkring en tredjedel kunde karakteriseras som dåliga eller mycket dåliga. Bland övriga ogynnsamma förhållanden vid sjukhusen må nämnas, att fritidsutrymmen i många fall saknas eller är för små, festsalarna är ofta gammalmodiga, utrymmen för mindre sammankomster, för inomhussport o. d. saknas i många fall. Kaféer och kiosker finns endast på enstaka ställen och har då som regel tillkommit genom hjälpföreningarnas initiativ. Inredningen på avdelningarna är ofta spartansk och torftig, tunga och obekväma möbler omöjliggör en trivsam dagrumsatmosfär. Servis och kläder är alltjämt synnerligen otillfredsställande på flera håll. Betänkandets fjärde avdelning inledes med en principiell diskussion om mentalsjukvårdens utformning (kapitel 8). Vi anger där följande målsättningar:

517 Mentalsjukvården måste ges en sådan utformning, att psykiskt sjuka kommer under behandling så tidigt som möjligt. Den viktigaste förutsättningen såväl härför som för ett gott vårdresultat är, att full paritet åstadkommes mellan somatisk och psykisk vård såväl medicinskt som organisatoriskt och författningsmässigt. Som slutmål bör gälla att mentalsjukvård och kroppssjukvård sammansmälter som olika specialiteter inom samma sjukvårdsorganisation och i största möjliga utsträckning inom samma sjukhusenheter. För att nå dessa syften fordras en omfattande utbyggnad med nya sjukhusenheter och avdelningar. Vidare kräves, att personalen ökas i omfattning och ytterligare differentieras samt att arbetsformerna omgestaltas så att de sjuka kan få en individualiserad behandling med utnyttjande av alla de terapeutiska resurser som forskningen ställer till förfogande. Ett viktigt krav är vidare, att öppen och sluten mentalsjukvård planeras som en enhet och erhåller en utformning, som möjliggör största möjliga utnyttjande av öppna vårdformer. Angeläget är slutligen att forskningen ytterligare stimuleras och understödjes. För att de många bristerna inom mentalsjukvården skall kunna elimineras och här angivna målsättningar förverkligas är det nödvändigt med en allsidig planering, omfattande samtliga verksamhetsgrenar av vårdområdet. Hittills har diskussionen om mentalsjukvården i mycket hög grad dominerats av det starkt framträdande behovet att utbygga den slutna vården. Både när det gäller att tillgodose vårdbehovet och att beräkna behovet av personal är det emellertid enligt vår mening ofta direkt vilseledande att i första hand ta sikte på platsantalet, bl. a. därför att platserna på ett mentalsjukhus med hänsyn till sin olikartade karaktär och användning k a n »väga» mycket olika även kvantitativt sett. Den öppna mentalsjukvården har mindre än den slutna varit föremål för mera ingående principiella och praktiska överväganden. I kapitel 7 har framhållits den otillräckliga omfattningen av bl. a. den till statens sinnessjukhus anknutna hjälpverksamheten. Även i övrigt har de allmänna mottagningarna för öppen mentalsjukvård, som på senare år kommit till stånd, avslöjat ett i inånga fall latent vårbehov, som kräver väsentligt ökade resurser. En god öppen vård samt olika slag av rehabiliteringsåtgärder kan ibland minska eller uppskjuta behovet av kvalificerad anstaltsvård. Tillgång till goda övergångsformer mellan anstaltsvården och livet ute i samhället, ökade möjligheter till miljösanering samt förbättrade resurser för eftervård kan i inånga fall väsentligt förkorta sjukhusvistelsen och motverka risken för försämring som nödvändiggör återintagning. Särskilda bestämmelser om omhändertagande och vård kommer sannolikt alltid att vara nödvändiga för en del av de psykiskt sjuka. Men även lagstiftningen måste utformas med hänsyn till den moderna synen på de psykiska sjukdomarna och deras behandling. För att mentalsjukvården skall kunna få behövlig »good will» bland allmänheten måste intagning på sjuk-

518 hus för behandling av psykisk sjukdom i största möjliga utsträckning försiggå i samma former som intagning på sjukhus för behandling av somatisk sjukdom. Tvång bör inte användas annat än när det är oundgängligen nödvändigt. En lagstiftning, som ger de psykiskt sjuka en särställning, förhindrar att psykiska och somatiska sjukdomar jämställes i det allmänna medvetandet. På längre sikt bör därför enligt vår mening målsättningen vara, att sinnessjuklagstiftningen ingår i en allmän sjukvårdslag, vari även kroppssjukvården regleras. En verklig integration mellan resurserna för psykisk och somatisk vård kan på längre sikt väntas förbättra behandlingsresultaten inom dessa båda vårdområden. Ordnandet av behandlingsmöjligheter för psykiskt sjuka i anslutning till centrallasaretten är ett av de viktigaste medlen att åstadkomma tidigbehandling. Av största betydelse är också att övriga anstalter för vård av psykiskt sjuka — friliggande mentalsjukhus, vårdhem, konvalescent- och vilohem etc. — beredes möjlighet till ett integrerat samarbete med kroppssjukhusen. En viktig lärdom, som den allt längre gående specialiseringen inom lasarettsvården medfört, är att ju mera differentierad vården blir och ju fler personalkategorier som engageras i den, desto angelägnare är det att finna sådana arbetsformer, att kraven på sammanhang och kontinuitet i vårdarbetet icke åsidosattes. Vårdavdelningen måste bli ett »terapeutiskt medium». Det teamarbete, som skall träda i stället för gamla mera hierarkiska arbetsformer, innebär en brytning med traditionella föreställningar om en avdelnings struktur och kräver en omvärdering av varje enskild befattningshavares roll. Kravet på en god samordning mellan vården inom och utanför sjukhuset har vidare ökat i betydelse. Öppen och sluten vård måste betraktas som delar i en enhetlig vårdorganisation och planeras gemensamt. De såväl av humanitära som av samhällsekonomiska skäl dikterade strävandena att förkorta tiden för anstaltsvistelse och i största möjliga utsträckning återföra patienterna till hälsa och arbetsförmåga ställer betydande krav på sådan samordning. I det ovanstående har angivits vissa av de principiella överväganden, vilka legat till grund för våra förslag rörande mentalsjukvårdens planering och organisation. Den rådande bristsituationen har dock medfört att utredningsarbetet inte kunnat bedrivas förutsättningslöst. Arbetets inriktning har bestämts av två ofrånkomliga förhållanden, nämligen det begränsade investeringsutrymmet för nybyggnader och upprustning av äldre sjukvårdsanstalter samt den rådande knappheten på personal med kvalifikationer för arbetsuppgifterna. I remissyttrande över 1955 års långtidsutrednings betänkande underströk kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket angelägenheten av »att avvägningen i den samhälleliga reformpolitiken i fortsättningen blir

519 sådan att eftersläpande investeringsbehov inom sjukvård och vissa andra områden, som direkt och indirekt är av avgörande betydelse för människornas levnadsförhållanden och trivsel, inte får komma i efterhand. I en fortsatt planering av reformpolitiken måste nämligen just dessa behov tvärtom tillerkännas högsta prioritetsklass.» Om detta ej sker föreligger enligt vår uppfattning stora risker för att saneringen av de svåraste bristområdena inom den svenska hälso- och sjukvården — dit mentalsjukvården obestridligen hör — skall uppskjutas och försenas på obestämd tid. Denna knapphet på investeringsutrymme gör det än mer angeläget att planera öppen och sluten mentalsjukvård som en enhet. Om samtidigt med den successiva utbyggnaden av den slutna vården vid mentalsjukhus ökade möjligheter till öppen vård och andra mindre kostnadskrävande vårdformer ställes till förfogande, är det tänkbart, att behovet av en ytterligare ökning av antalet vårdplatser vid mentalsjukhus vid en omprövning kan visa sig mindre än vad tidigare uppskattning givit vid handen. Under alla förhållanden måste denna och likartade frågeställningar bli föremål för kontinuerlig uppmärksamhet vid planeringsarbetet. Den andra faktorn, som måste beaktas, är bristen på psykiatriker och annan kvalificerad vårdpersonal. Denna omständighet försvårar och försenar på samma sätt som det otillfredsställande investeringsutrymmet en eljest önskvärd expansion. Att avveckla denna brist är emellertid en procedur på lång sikt. En expansion av mentalsjukvården — som förutsätter betydligt flera psykiatriker än för närvarande — måste också ske i konkurrens med andra vårdområden om nytillskottet på läkare. Hittills har mentalsjukvården stått sig ganska dåligt i denna konkurrens. Under den närmaste utbyggnadstiden är det nödvändigt att på bästa möjliga sätt hushålla med de alltför fåtaliga läkarna inom mentalsjukvården. Psykiatrikerna måste i första hand sättas in på de viktigaste områdena. Det kommer att bli svårt att avdela läkare för mindre centrala och perifera vårduppgifter. Det innebär bl. a. att det under åtskillig tid framåt kommer att bli svårt att heltidsanställa läkare i större utsträckning för specialuppgifter inom socialvård, alkoholistvård, kriminalvård, arbetsvärd m. m. Sådana arbetsuppgifter torde tills vidare i regel få bli konsultuppgifter för läkare med det huvudsakliga arbetet förlagt inom den egentliga mentalsjukvården.

I kapitel 9 behandlas frågan om huvudmannaskapet för mentalsjukvården. Där lämnas till en början en sammanfattning av de synpunkter och förslag som under de senaste årtiondena kommit fram i diskussionen rörande detta spörsmål. BL a. erinras om att statens sinnessjukvårdsberedning såväl i sitt år 1950 avgivna betänkande med förslag till generalplan för sin-

520 nessjukvårdens tillgodoseende som i en strax dessförinnan av beredningen avgiven promemoria upptagit frågan om en omprövning av huvudmannaskapet till mera djupgående behandling. / en på tidigt stadium av vårt utredningsarbete i samverkan med Svenska psykiatriska föreningen gjord enkät tillfrågades landets psykiatriker om deras inställning till frågan om huvudmannaskapet för mentalsjukvården. Av föreningens dåvarande 289 medlemmar besvarades enkätskrivelsen av 249, d. v. s. av 85 procent. 80 procent av de svarande angav, att huvudmannaskapet borde överflyttas från staten till landstingen och till de landstingsfria städerna, 9 procent ansåg att en sådan överflyttning ej borde komma till stånd och 11 procent ansåg sig ej kunna ta ställning till ifrågavarande spörsmål. Inte heller vid de överläggningar, som vi under utredningsarbetets bedrivande haft med representanter för sjukvårdsberedningarna i de olika landstingsområdena, har i flertalet fall några invändningar framkommit mot ett överförande till landstingen av huvudmannaskapet för mentalsjukhusen och den till dessa anknutna öppna vården, dock under förutsättning att en tillfredsställande reglering av därmed sammanhängande ekonomiska frågor kominer till stånd. Vi har tagit ställning till frågan om huvudmannaskapet för mentalsjukvården från medicinska och sjukvårdsorganisatoriska utgångspunkter. Vi har däremot inte penetrerat de ekonomiska aspekter, som också måste läggas på frågan. Denna sida av spörsmålet utredes sedan hösten 1957 av en särskild kommitté. Om man helt obunden av den förhandenvarande sjukvårdsorganisationen i landet skulle framlägga förslag till en ny sådan, skulle det med all sannolikhet anses naturligt att i princip sammanföra all sjukvård under en och samma huvudman, var.vid utan tvivel landstingen och de landstingsfria städerna närmast skulle komma i fråga. Enligt vår uppfattning framtvingar kravet på tidigbehandling, integration av öppen och sluten mentalsjukvård samt samordning mellan somatisk och psykisk vård gemensam planläggning och administration av hela vårdområdet. Tydligast framträder enligt vår mening olägenheterna av den rådande ansvarsfördelningen i samband med det alltmer trängande behovet av samarbete och sammanhang mellan somatisk och psykisk vård. Vi anser det ådagalagt, att medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl klart talar för att ett överförande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landslingen och de landstingsfria städerna bör ske. Detta principiella ställningstagande utesluter emellertid inte, att undantag kan göras för vissa patientgrupper med speciella vårdproblem, om så ur praktiska synpunkter befinnes lämpligt. Vi anser, att staten i varje fall tills vidare bör ansvara för omhändertagande och vård av bl. a. vissa s. k. psykopater, vissa straffriförklarade och icke straffriförklarade samt sär-

521 skilt farliga psykiskt sjuka och abnorma. Beträffande huvudmannaskapet för vården av alkoholskadade återkommer vi senare. I kapitel 10 framlägger vi våra förslag och rekommendationer rörande mentalsjukvårdens organisation. Vi förordar, att beteckningarna sinnessjukvård och sinnessjukhus ersättes av mentalsjukvård och mentalsjukhus. I konsekvens härmed föreslår vi, att de enheter som nu benämnes vårdhem för lättskötta sinnessjuka samt de enheter som enligt våra förslag avses skola ersätta eller komplettera dessa, får beteckningen mentalsjukhem. Vi föreslår vidare att det inom varje landstings- och sjukvårdsområde bör finnas ett eller flera psykiatriska centra med resurser för såväl öppen som sluten vård. Dessa centra kan utgöras av mentalsjukhus, fristående eller förlagda vid eller i närheten av lasarett, och av psykiatriska avdelningar vid lasarett. Mottagningar för öppen vård skall förekomma vid såväl mentalsjukhus som psykiatriska lasarettsavdelningar. Därjämte bör vid dessa finnas särskilda öppna mottagningar för sådan tillsyn och efterkontroll av psykiskt sjuka, som för närvarande meddelas av hjälpverksamheten i anslutning till de statliga sjukhusen. För denna form av öppen mottagning föreslår vi beteckningen mentalvårdsdispensär. Vid sidan av dessa vårdenheter behövs psykiatriska mottagningar vid lasarett där sluten psykiatrisk vård icke förekommer; för dessa föreslår vi beteckningen psykiatriska filialmottagningar. Vi har icke funnit anledning att föreslå någon ändring av termen familjevård som beteckning för ett inom sjukvården organiserat omhändertagande av psykiskt sjuka i enskilda hem. Till mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar bör anknytas konvalescenthem till vilka kan hänvisas patienter från den öppna vården, som inte är i behov av sjukhusvård men som behöver en tids avkoppling från sin vanliga omgivning i lugn och till avspänning stimulerande miljö. I befolkningscentra med lägst 50 000—60 000 invånare bör undersökas möjligheten att inrätta dagsjukhus som en mellanform mellan öppen och sluten vård. I vissa fall kan dagsjukhusens lokaler utnyttjas som nattsjukhus för patienter, som sköter sitt arbete under dagarna men i övrigt är i behov av sjukhusens resurser för behandling eller omhändertagande. Som en annan övergångsform mellan sluten och öppen mentalsjukvård kan inackorderingshem komma i fråga för patienter, som genomgått behandling på sjukhus men som ännu inte är så återställda att de kan reda sig på egen hand men också patienter vilkas hemförhållanden gör det nödvändigt att kortare eller längre tid vistas borta från hemmet. Inom den öppna vården bör psykiatriska behandlingsuppgifter anförtros åt tjänsteläkare och distriktssköterskor. Uppförande av från lasarett avsides belägna mentalsjukhus bör inte längre ifrågakomma. Regeln bör vara, att mentalsjukvårdsenheter i första hand

522 inrättas vid centrallasarett och i andra hand vid väl utbyggda normallasarett. Frågan om den optimala storleken av ett mentalsjukhus är ett komplicerat problem. För att få en så god grund som möjligt för bedömning av denna fråga efterlyser vi ekonomiskt-statistiska kalkyler härom. Vid nu befintliga sjukhus, vilka som regel måste utnyttjas under överskådlig tid, bör platsantalet nedbringas till att omfatta 700—800 platser. Om så sker vid de äldre sjukhusen måste givetvis nya sjukhusenheter uppföras så att det totala platsbehovet ändå blir tillgodosett. Enheter av detta slag bör av anförda skäl förläggas helst i anslutning till lasarett och vårdplatsantalet vid desamma i regel beräknas till 300—400. Nya mentalsjukhus, som på grund av lokala förhållanden måste uppföras fristående från lasarett, bör få ett platsantal mellan 600—700. Vi återger i det följande organisationsplaner för den slutna mentalsjukvården inom vissa sjukvårdsområden, nämligen Stockholms län, Jönköpings län, Kalmar län, Kristianstads län, Hallands län, Västmanlands län, Kopparbergs län, Västernorrlands län och Norrbottens län. Dessa planer är endast avsedda som exempel på hur organisationen kan genomföras. De bör ingalunda betraktas som bindande för utvecklingen. Varje överläkaravdelning inom mentalsjukhuset anser vi bör omfatta ca 280—300 vårdplatser för både manliga och kvinnliga patienter. Läkarbehovet vid en sådan avdelning anser vi vara 1 överläkare, 1 biträdande överläkare och 3 underläkare. Detta skulle ge en genomsnittlig läkartäthet av mellan 55—60 patienter mot för närvarande endast en läkartjänst på ca 116 patienter vid de statliga mentalsjukhusen. Behovet av lokaler och personal för arbets- och sijsselsätlningsterapi är långt ifrån fyllt. Vid varje överläkaravdelning bör finnas tre arbetsterapeuter, därav en i chefsställning. Vid större mentalsjukhus bör särskilda rehabiliteringsavdelningar inrättas. Det kan dessutom ifrågasättas, huruvida inte pensionsstyrelsens kuranstalter i Nynäshamn, Tranås och Åre vore väl lämpade att drivas som specialiserade rehabiliteringssjukhus för psykiskt sjuka och missanpassade. Vid dessa skulle kunna anordnas prövnings- och träningsmöjligheter av olika slag och klientelet samtidigt erhålla både fysisk och psykisk rekreation, fysikalisk terapi samt psykoterapi. En verksamhet vid sjukhusen, som för närvarande är av ingen eller ringa omfattning, är socioterapin, som syftar till beredande av sådan fritidssysselsättning, som icke endast tjänar till avkoppling utan också ökar möjligheterna till den sjukes återanpassning i samhällslivet. Vid varje överläkaravdelning bör finnas en manlig och en kvinnlig socioterapeut. Vid varje överläkaravdelning bör vidare finnas en sjukgymnast. Dennes verksamhet syftar till behandling av kontrakturer samt rörelse- och hållningsanomalier, som är vanliga särskilt bland äldre och långtidssjuka patienter. Verksamheten avser vidare en avslappnings- och uppmjuknings-

523 terapi, som är värdefull såväl vid akuta spänningstillstånd som vid mera långvariga sjukdomstillstånd och som kan bedrivas såväl individuellt som i grupper av patienter. En rationalisering och omgestaltning av sjukvårdspersonalens arbete torde enligt vår mening på de flesta håll medföra, att den nu befintliga personalen — i genomsnitt en tjänst på tre patienter — som regel blir tillräcklig. Inom ramen för den nämnda personaltätheten bör inrättas flera nya befattningshavare av kategorin avdelningsbiträden, vilka har att svara för huvudsakligen städnings- och köksarbete. Vi räknar med ett behov av åtminstone ett avdelningsbiträde per vårdavdelning. En annan anordning för underlättande av sjukvårdspersonalens arbete vore inrättandet av vissa befattningar vid sjukhusen, vilkas innehavare kunde tagas i anspråk för transporter utanför sjukhusen och andra tillfälliga uppdrag. Vi räknar med att på en överläkaravdelning erfordras två, en manlig och en kvinnlig befattningshavare av detta slag. Kuratorernas befattning med de psykiskt sjuka tar i hög grad sikte på patientens återvändande till samhällslivet. De deltar numera i det medicinska arbetet på ett betydligt mera ingripande sätt än förr. Läkaren behöver kuratorns bistånd bl. a. vid den psykoterapeutiska verksamheten. Härvid står det individuella arbetet med patienten i centrum. Vi räknar med, att det kommer att erfordras åtminstone en kurator per överläkaravdelning. Samma behov gäller i fråga om psykologerna. Vi anser att psykologernas uppgifter i första hand bör vara diagnostiska. De, som har personliga förutsättningar härför, bör emellertid även kunna anförtros vissa terapeutiska arbetsuppgifter. Vi har i det ovanstående utgått från gällande personalförteckning vid sjukhusen. En särskild utredning med uppgift att företaga en samlad översyn av sjukvårdspersonalens men även ekonomipersonalens arbetsuppgifter och utbildning bör emellertid enligt vår mening snarast komma till stånd. På mentalsjukhemmen bör placeras fall, vilka icke längre kräver mentalsjukhusens medicinska och terapeutiska resurser; vid dessa hem bör finnas möjligheter till varierande sysselsättningsformer, gruppterapi samt fysisk och psykisk träning i rehabiliterande syfte. Vi anser det angeläget, att psykiatriska lasarettsavdelningar kommer till stånd inom varje sjukvårdsområde i landet. Dessa bör vara relativt små, varje avdelning bör inte omfatta mer än ett 60-tal vårdplatser med vårdavdelningar på 15—17 vårdplatser. För en psykiatrisk lasarettsavdelning av nämnda storlek räknar vi med ett behov av 1 lasarettsläkare, 1 biträdande lasarettsläkare och 6 underordnade läkare, d. v. s. en läkare på 7 å 8 platser. Vi har vidare räknat med ett behov av två kuratorer, en psykolog och en arbetsterapeut. En form av halvöppen vård, som borde kunna realiseras vid många mentalsjukhus i vårt land är s. k. skyddad verkstad på eller i närheten av sjukhusområdet. Vid sådana verkstäder bör patienterna beredas sysselsättning

524 under vanliga yrkesmässiga förhållanden men under kontroll från sjukhuset och med tillämpande av psykoterapeutiska och pedagogiska behandlingsprinciper. Vid den sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningen bör finnas fullgoda resurser för utövande av en aktiv behandling. Förutom behandling med olika farmaka, varvid samarbete bör ske med sjukhusets kliniska laboratorium, bör kunna ges individuell psykoterapi och gruppterapi. Öppna mottagningar bör hållas av överläkarna, biträdande överläkarna samt av underläkare med minst 3 års utbildning i psykiatri. Underläkare med kortare utbildning bör endast deltaga i efterbehandlingen, vilken som regel sker under överläkarens överinseende. I mentalvårdsdispensärernas arbetsuppgifter bör ingå att dels inom upptagningsområdet för resp. vårdenhet meddela psykiskt sjuka eller personer, vilka befaras lida av psykisk sjukdom vård och behandling ävensom dem närstående de råd och anvisningar, som vid varje särskilt fall erfordras, dels ock bistå i sluten vård intagna eller därifrån utskrivna i personliga och ekonomiska angelägenheter. Verksamheten bör ledas av en heltidsanställd överläkare. Därjämte bör finns erforderligt antal underordnade läkare samt sköterskor och kuratorer varjämte arbetsterapeuter och arbetsvårdstjänstemän vid behov bör träda till. Dispensärläkarna kommer att få betydligt vidare arbetsuppgifter än de hittillsvarande hjälpverksamhetsläkarna. De skall liksom hittills följa försöksutskrivna och exspektanter; många av dessa måste följas och hjälpas lång tid. En liknande verksamhet måste utformas för andra psykiskt sjuka, t. ex. vissa långvariga och svåra neurosfall även om de icke varit intagna på sjukhus. Dispensärläkarna skall i regel vara läkare vid mentalsjukhemmen, på ålderdomshem och liknande. De kommer också att få bära bördan av en del av konsultverksamheten vid lasaretten och andra utredande och diagnostiserande uppgifter. De akuta fallen av olika slag, särskilt i storstäderna, kommer att bli en betungande och besvärlig men samtidigt en synnerligen intressant uppgift. De kommer också att få alltmer krävande mentalhygieniska uppgifter, som med tiden skall göra mentalsjukhuset och den psykiatriska lasarettsavdelningen till centra även för det preventiva arbetet på mentalsjukdomarnas område. Av betydelse är att de sjukhusanslutna eller fristående mottagningarna samt mentalvårdsdispensärerna får en rofylld och trivsam prägel. Om möjligt bör även kvällsmottagningar förekomma. Psykiska insufficienssymtom, karaktärsanomalier och psykiska särdrag av olika slag är så vanliga inom befolkningen, att specialistvården aldrig kan få en sådan kapacitet att samtliga fall kan skötas av denna. Inte heller framstår detta som särskilt angeläget eller ens lämpligt; inte sällan kan sammanhangen ligga i så öppen dag och vara så pass lätt avhjälpta, att psykiatrisk specialistutbildning icke är erforderlig. Det kan för övrigt påpekas, att god kännedom om de lokala förhållandena och om patientens relationer

525 till omgivningen skapar goda förutsättningar för framgång i behandlingen vid tillstånd av detta slag. I dessa avseenden kan läkarna i periferin, d. v. s. tjänsteläkarna och övriga allmänläkare, ha ett bättre utgångsläge än specialisterna. Dessa läkare har därför en mycket viktig uppgift att fylla inom den öppna mentalsjukvården. Vi anser med anledning av bl. a. dessa synpunkter, att återupplivandet av luisläkarinstitutionen är ett angeläget önskemål inom en väl fungerande mentalsjukvård. Förutsättningen härför är bi. a. ett utökat antal tjänsteläkare samt att ifrågavarande läkare förvärvat minst 6 månaders utbildning i psykiatri. Distriktssköterskans uppgift bör bl. a. vara att uppehålla kontakt med de från mentalsjukhus utskrivna eller försöksutskrivna, som är i behov av tillsyn. Hennes tillsyn bör även avse personer i ambulant behandling, som är i behov av stöd och hjälp. Om det inträffar förändringar i patienternas tillstånd bör hon allt efter fallets art rådgöra med tjänsteläkaren eller mentalvårdsdispensären. Vi är angelägna att understryka, att enligt vår mening bör huvudmännen ha en betydande frihet att utforma organisationen på skiftande sätt alltefter de lokala förhållandena. En sådan frihet kominer att möjliggöra, att nya vårdformer och tillvägagångssätt kan prövas, vilket är av grundläggande betydelse för utvecklingen. De kommande åren kommer att bli en övergångstid, varunder en ny organisation successivt kan växa fram. Att på nuvarande stadium i planeringen låsa fast sig vid en bestämd mall kan därför icke vara ändamålsenligt. Våra förslag bör därför endast tjäna som allmän riktlinje för den kommande utvecklingen. Behovet av psykiatriska insatser framträder också inom vårdområden, som ligger utanför det rent medicinska fältet i traditionell mening, såsom inom vården av alkohol skadade, kriminalvården, arbetsvärden och socialvården. I kapitel 11 har vi sökt göra en summarisk kartläggning av de krav detta ställer på mentalsjukvården. Under vårt utredningsarbete har vi i fråga om vården av alkoholskadade såväl på den slutna som den öppna vårdens område konstaterat brister, vilka icke torde kunna avhjälpas utan att den medicinska sakkunskapen erhåller större inflytande på utformningen av vården och beredes tillfälle till ökade insatser inom denna. Med hänsyn till de slutsatser, till vilka vi sålunda kommit, har vi icke kunnat underlåta att framlägga våra synpunkter på vårdarbetets uppläggning i denna del, ehuru det i första hand ankommer på nykterhetsvårdsutredningen att ta ställning till och framlägga förslag rörande detta vårdområde. Enligt vår mening utgör alkoholismen ett sammansatt socialt och medicinskt problem, som kräver att psykologiska och psykiatriska metoder får erhålla stort utrymme i behandlingen. Vi har från sociala utgångspunkter

526 understrukit den viktiga roll de lokala och regionala nykterhetsnämnderna även i fortsättningen bör spela. I många fall blir det tjänsteläkaren, som ger den första vården — ofta kan han ensam sköta behandlingen, i andra fall måste han remittera patienten till sjukhus. Även beträffande den viktiga och långvariga eftervården är det naturligt, att sådan läkare liksom också distriktssköterska medverkar vid övervakning och behandling. Den slutna vården av alkoholskadade bör enligt vår mening sortera under medicinalstyrelsen liksom även den öppna vård, som bedrives i anslutning till lasarett och andra vårdanstalter. / allmänhet torde de psykiatriska lasarettsavdelningarna kunna bli viktiga centraler för vården av alkoholskadade. Detta gäller såväl öppen som sluten vård. Svårare fall, som kräver längre tids vård eller där sjukdomens art är sådan, att speciell övervakning kräves — såsom deliriumfallen och hallucinoserna — bör överflyttas till mentalsjukhusen, där ju redan nu ett icke ringa antal sådana patienter vårdas. Det förefaller oss naturligt, att landstingen och de landstingsfria städerna blir huvudmän för den medicinska vården av alkoholskadade, så att denna vård kan på lämpligt sätt samordnas med deras övriga sjukvårdande verksamhet. I allt väsentligt skulle därmed statens vårdverksamhet inom den medicinska delen av detta område upphöra, måhända med undantag för ett par anstalter av specialkaraktär, dit mera svårskötta fall, exempelvis svåra psykopater, kriminella, eventuellt också tuberkulossjuka från hela landets alkoholklientel, kunde sammanföras. Möjligheten för alkoholskadade att själva söka vård på anstalter och konvalescenthem, drivna i privat regi, bör givetvis inte inskränkas. Vid utformningen av anstaltsorganisationen bör behovet av särskilda resurser för lämplig specialbehandling av olika grupper — såsom äldre alkoholmissbrukare och ungdomsalkoholister — särskilt beaktas. Utöver vad som tidigare sagts erfordras slutna och halvöppna vårdavdelningar för bedrivande av konvalescentvård. Särskilt den halvöppna vården har visat sig framgångsrik. En vårdorganisation av här skisserat slag kräver ganska lång tid för genomförande. Innan landstingens huvudmannaskap utvidgas till att omfatta även den nu statligt drivna mentalsjukvården k a n den knappast realiseras. Vi har räknat med ett behov av ett 100-tal läkarkrafter inom vården av alkoholskadade. Inom kriminalvården har under senare år behovet av psykiatrisk medverkan blivit allt större. Vi förutsätter, att det rättspsgkiatriska undersökningsväsendet alltjämt skall vara en statlig angelägenhet. Men detta hindrar inte, at de rätts-

527 psykiatriska undersökningsavdelningarna kan förläggas till mentalsjukhus eller lasarett, som drivs av kommunal huvudman. Därigenom kan laboratorier och övriga undersökningsresurser utnyttjas gemensamt. För avdelningarnas inrättande och drift torde särskild överenskommelse behöva träffas mellan stat och resp. landsting (stad). För vår del har vi för den slutna kriminalvårdens del intet att invända mot ett långtidsprogram, innebärande att fångvårdens behov av psykiatrisk expertis i vårdarbetet huvudsakligen tillgodoses genom för detta ändamål heltidsanställda psykiatriker; under den närmaste tiden torde det dock bli svårt att besätta sådana tjänster på grund av den svåra bristen på psykiatriker. På många håll kominer man förmodligen att bli nödsakad att tills vidare anlita utvägen med psykiatriska konsulter från mentalsjukvården. Kriminalvården i frihet omfattar huvudsakligen arbetet med villkorligt dömda eller frigivna personer. Utan att föregripa förslaget från 1956 års eftervårdsutredning vill vi understryka önskvärdheten av att det skapas en enhetlig kriminalvård i frihet för villkorligt dömda och efterbehandlade. Denna organisation skulle kunna hjälpa de frigivna i intimt samarbete med ledningen för resp. anstalter både under anstaltsvistelsen och efteråt. Skyddskonsulentorganisationen är den naturliga basen för en sådan utvidgad kriminalvård i frihet. Av olika tänkbara alternativa former för läkarnas medverkan anser vi det fördelaktigaste vara att förlägga läkarmottagningarna till skyddskonsulentorganisationen, d. v. s. utanför sjukhuset. Finnes rättspsykiatriker på orten är det rimligt att denne anlitas, i annat fall någon av de socialpsykiatriskt verksamma läkarna på närmaste mentalvårdsdispensär. En förusättning är dock, att mottagningarna får ordentliga resurser, i nivå med öppna läkarmottagningar på annat håll. För att vi skulle få en säkrare uppfattning om de psykiatriska arbetsuppgifterna inom den öppna kriminalvården, har vissa skyddskonsulenter på vår begäran lämnat uppgifter om behovet av psykiatrisk medverkan i arbetet. Vi har med ledning härav uppskattat arbetsuppgifterna i mindre distrikt till ungefär motsvarande en halvtidstjänst, medan arbetsuppgifterna i de större distrikten sannolikt kommer att motsvara en, i Göteborgs två och i Stockholms distrikt inte mindre än fyra heltidstjänster, fördelade på ett flertal konsulterande psykiatriker. Erfarenheten från arbetsvärden och dess olika organ visar, att en betydande del av klientelet företer psykiska arbetshinder och att denna del är svårast då det gäller att bereda arbete. Vi anser, att de psykiskt sjuka och abnorma inom arbetsvärden i regel skall omhändertas och behandlas av arbetsvärdens ordinarie personal jämte de läkarkonsulter, som är knutna till arbetsnämnderna resp. arbetsträningsinstituten. Det är dock angeläget, att dessa läkare — liksom företagsläkarna — har förskaffat sig viss erfa-

528 renhet av psykiatriskt klientel och psykiatriska behandlingsmetoder. I utbildningen bör därför om möjligt ingå minst ett halvt års psykiatri. Flertalet mera okomplicerade psykiska arbetsvårdsfall bör då kunna handläggas inom den ordinarie arbetsvårdsorganisationen. För mera komplicerade fall finns olika möjligheter. Antingen kan sådana fall remitteras till någon psykiatriker för närmare bedömning varvid frågeställningen bör noggrant fixeras av remissorganet, eller också kan en särskild psykiatriker som konsult ha regelbundna mottagningar på arbetsvårdsexpeditionen. För vår del anser vi den senare utvägen i regel vara att föredra. Dessa psykiatriker skulle även kunna tjänstgöra som konsulter vid åtminstone de större arbetsträningsinstituten. Inom socialhjälpsklientelet är psykiska sjukdomar mycket vanliga. Den medicinska tillsynen av understödsklientelet ombesörjes i regel av tjänsteläkarna i den öppna vården. I några större städer har särskilda socialläkartjänster tillkommit. En av oss gjord enkät synes visa, att socialläkarverksamheten innefattar ett flertal uppgifter av ganska olikartad karaktär och att erfarenheterna av verksamheten i dess nuvarande former är blandade. För vår del anser vi oss icke böra taga ställning till frågan om lämpligheten av denna organisationsform, vilken det i första hand torde böra ankomma på huvudmännen att bedöma. Vi vill emellertid framhålla"följande. För flertalet socialläkare ingår i arbetet att ta hand om psykiskt sjuka personer, som är missanpassade i sin miljö och som kräver särskilda åtgärder för att de själva och deras omgivning skall få en dräglig tillvaro; härvid kan det vara fråga om såväl personer, vilka får understöd genom socialvården, som andra psykiskt sjuka. I den mån det även i de städer, som nu har socialläkare, kommer till stånd mentalvårdsdispensärer, torde dessa uppgifter till väsentlig del kunna skötas genom ifrågavarande organ. Vad beträffar socialläkarnas rehabiliteringsarbete och övriga socialmedicinska uppgifter må erinras om, att de föreslagna rehabiliteringsavdelningarna i anslutning till lasarett och till dem anknuten öppen vård samt de socialmedicinska undervisningsinstitutioner, som kommer att utvecklas i anslutning till de nya professurerna i socialmedicin, bör ha förutsättningar att på sina håll så småningom övertaga en avsevärd del av socialläkarnas arbete på dessa områden. Även beträffande prostituerade och veneriskt sjuka, luffare och vagabonder, andra hemlösa, klientelet på ungkarlshotell, härbärgen och försörjningsinrättningar, försumliga försörjare och störande understödstagare kräves medverkan av psykiatriker. Som framgått av ovanstående referat av kapitlet kan man inte gärna tänka sig att alla mentalhygieniska och psykiatriska arbetsuppgifter på områden utanför mentalsjukvården skall kunna ombesörjas av särskilt anställda läkare, som enbart har med sådana specialfrågor att göra. Endast för vissa mera maktpåliggande uppdrag bör därför inrättas psykiatriska hel-

529 tidstjänster utanför den egentliga mentalsjukvården (t. ex. på vissa håll inom alkoholistvården, vid vissa fångvårdsanstalter, inom rättspsykiatrin m. m . ) . I övrigt hör i regel läkarna inom mentalsjukvården anlitas för sådana uppdrag. Organisatoriskt får man därför tänka sig, att en överläkare resp. biträdande överläkare utöver sjukhusavdelningen och den därtill hörande mottagningen i allmänhet också har åtminstone ett uppdrag som konsult inom något annat verksamhetsfält. Det må härvid betonas, att detta konsultativa arbete ingalunda får betraktas som en obetydlig och föga tidskrävande biuppgift utan att man måste räkna med att det skall ta en betydande tid i anspråk, varigenom läkarens insatser i sjukhusarbetet i motsvarande mån minskas. Det bör därvid understrykas, att om uppskattningsvis ca % av läkarnas samlade arbetstid skall ägnas konsultativa arbetsuppgifter, måste antalet behövliga läkartjänster inom den egentliga mentalsjukvården ökas i proportion härtill. Lika viktigt som att skapa vårdresurser för behandling av psykiskt sjuka är att vidtaga åtgärder till förebyggande av psykisk sjukdom. Den psykiska hälsovården eller mentalhygienen är ett område, som numera ägnas ständigt ökad uppmärksamhet. I kapitel 12 lämnas en orientering över mentalhygienen och dess arbetsuppgifter och i samband därmed granskas även mentalsjukvårdens medverkan på detta område. Vi understryker starkt, att allmänläkaren-familjeläkaren och distriktssköterskorna, som i kapitel 10 tilldelats en viktig roll som mentalsjukvårdens yttersta länk i samhället, också har viktiga funktioner att fylla inom det förebyggande mentalhygieniska arbetet. Även inom familjelivet kräves en anpassning och ett ömsesidigt hänsynstagande, som kan vålla svårigheter. Vi går härvidlag närmare in på de mentalhygieniska problemen i samband med havandeskap och föräldraskap och framhåller bl. a. betydelsen av att den förebyggande mödravården och förlossningsvården inte bara tar sikte på fysiologiska faktorer utan också ges en mentalhygienisk inriktning. I sammanhanget behandlas även rådgivning åt abortsökande kvinnor och familjerådgivning i mera vidsträckt mening samt behovet av medverkan i sådan verksamhet av psykiatriker och socialarbetare med särskild inriktning på hithörande problem. Åtskilliga omständigheter talar för att de psykiska påfrestningarna i arbetslivet är andra och i åtskilliga avseenden större nu än förr i tiden. Mer och mer har man fått upp ögonen för de förhållanden inom arbetslivet, som kan medföra en speciell psykisk arbetsbelastning — s. k. industriell stress — och leda till spänning och förslitning. Vissa av de förebyggande åtgärder, som härvid kan förekomma, är av den art, att arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen liksom även förste provinsialläkaren halkan göra en insats. Även den fortlöpande lokala tillsynen genom skydds34— 807788

530 ombuden är av betydelse. Företagens hälso- och sjukvård utbygges också alltmer. Vi framhåller i anslutning härtill betydelsen av att företagsläkarna har en god mentalhygienisk orientering. En viss del av deras utbildning bör därför vara förlagd till psykiatriska lasarettsavdelningar eller mentalsjukhus. I deras vidareutbildning efter med. lic.-examen bör enligt vår mening ingå minst sex månaders psykiatri. I viss utsträckning föreligger även behov av särskilda tjänster som företagspsykiatriker vid större företag eller grupper av företag. Tills vidare torde man dock närmast få tänka sig att arbetet liksom hittills huvudsakligen får formen av konsultuppdrag. Även för de växande grupperna studerande vid universitet och högskolor gör sig mentalhygieniska problem, likartade med dem som möter i arbetslivet, gällande. Även här erfordras insatser av psykiatriker. Bland åldringar, sjuka och invalidiserade, på läkarmottagningar och i sjukvårdsarbete möter man också en rad specifika mentalhygieniska problemställningar. Ämnet anstalts psykologi, som alltjämt är föga uppmärksammat i Sverige, är mentalhygieniskt utomordentligt betydelsefullt och kräver systematisk forskning. De emotionella relationerna dels mellan de anställda inbördes, dels mellan de anställda och patienterna, dels slutligen mellan olika patienter och patientgrupper behöver närmare studeras. Gruppbildningen inom personal, lämpliga samarbetsformer, relationer mellan överoch underordnade m. m. är därvid viktiga studieobjekt. Inom sjukvården har man fått mer och mer klart för sig, att det är nödvändigt att bedriva teamwork mellan läkarna och deras medarbetare på ett mera jämbördigt sätt än vad man tidigare varit van vid. Detta innebär i viss mån, att den gamla hierarkin med läkaren som isolerad toppfigur är bruten. Kuratorn, psykologen, arbetsterapeuten liksom på sitt område avdelningssköterskan bör ingå som medarbetare i ett team, som gemensamt kan diskutera fallen och dra upp riktlinjerna för behandlingen. Detta gäller mindre den rent medicinska än den psykologiska behandlingen, miljöbehandlingen på sjukhuset, förberedelserna för rehabilitering, sysselsättningsfrågor, miljösaneringar etc. Skapandet av goda samarbetsformer, försök att få med personalen aktivt i diskussionerna om det terapeutiska arbetet, uppmjukning av hierarkin mellan olika personalgrupper etc. framstår ur mentalhygieniska synpunkter som allt viktigare inom all sjukvård; inom mentalsjukvården är detta särskilt betydelsefullt. Andra grupper med mentalhygieniska problem utgör exempelvis de arbetslösa, de bostadslösa, personer, som är nyinflyttade till städer, speciellt storstäderna, samt immigranter och flyktingar. I alla dessa fall uppträder ofta störningar av de sociala relationerna, vilka i stor utsträckning kan förebyggas, i den mån uppmärksamheten inriktas på här förekommande speciella problem.

531 Eftersom konflikter och påfrestningar av olika slag tydligen kan uppträda i nästan all mänsklig samlevnad kräver förebyggandet av psykiska insufficienssymtom, att ett mera mentalhygieniskt betraktelsesätt genomsyrar hela samhället. För detta räcker det inte med mentalhygieniska insikter hos läkare och annan medicinsk personal. Sådana synpunkter måste prägla alla, som i sin yrkesutövning har hand om andra människor, såsom vårdpersonal av olika slag, domare, advokater och lärare, företagsledare och fackföreningsfunktionärer, arbetsledare samt personer i administrativ ställning, som skall stå allmänheten till tjänst. Härigenom kan på längre sikt större förståelse, hänsyn och tolerans alltmer vinna insteg i samhället i dess helhet. I allt detta mentalhygieniska fältarbete är mentalsjukhuset resp. den psykiatriska lasarettsavdelningen ett naturligt centrum. Särskilt mentalvårdsdispensärerna får härigenom betydande mentalhygieniska uppgifter. / detta sammanhang vill vi återkomma till det av oss i vårt betänkande I, Psykisk barna- och ungdomsvård, berörda behovet av en breddning av rekryteringsunderlaget till de medicinska studierna och ytterligare understryka, att den nya läkarutbildningens starkare inriktning på de socialmedicinska aspekterna aktualiserat den särskilda betydelse, som måste tillmätas den utbildning i samhällslära, som numera äger rum på den allmänna linjens sociala gren, vilken sålunda enligt vår mening borde godtagas som grund för läkarutbildning. Även om detta med nuvarande studieordning skulle vålla svårigheter anser vi saken så angelägen, att frågan om dess praktiska realiserande snarast bör bli föremål för utredning. Det karakteristiska för det mentalhygieniska arbetet, som det skildrats i det föregående, är att det griper in på en rad samhällsområden, som ligger vid sidan om den rent medicinska verksamheten. För det psykiatriska arbetet är dessa frågor utomordentligt betydelsefulla. Det är därför önskvärt, att också medicinalstyrelsen ägnar ökad uppmärksamhet åt de olika samhällsfrågor, som har med uppkomsten av psykisk sjukdom att göra. De olika ämbetsverk, under vilka dessa frågor sorterar — utom medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, fångvårdsstyrelsen, skolöverstyrelsen, socialstyrelsen o. s. v. — kan givetvis ha psykiatriska eller mentalhygieniska konsulter som rådgivare i hithörande frågor. Angeläget är, att medicinalstyrelsen följer verksamheten på samtliga områden och att samråd sker mellan denna styrelse och de myndigheter, som närmast svarar för handläggningen av de frågor det här gäller. I viss utsträckning sker redan nu ett sådant samarbete, vilket emellertid bör utvecklas ytterligare. Den mentalhygieniska forskningen kräver samarbete mellan psykiatriker, psykologer, socialpsykologer, antropologer, sociologer och praktiskt verksamma socialarbetare. I en av oss åberopad WHO-rapport från år 1950 rekommenderas inrättandet av särskilda mentalhygieniska forskningsinstitut, där forskare från olika arbetsfält skulle kunna förena sina ansträngningar. Även om upprättandet av ett sådant forskningsinstitut i Sverige 34*—807788

532 måste anstå, finns dock möjlighet att inleda team-work vid redan befintliga forskningscentra för psykiatri resp. psykologi, sociologi etc. Även en fristående upplysningsverksamhet, sådan den bedrives inom Svenska föreningen för psykisk hälsovård och i viss utsträckning också inom andra föreningar och organisationer, har enligt vår mening en stor uppgift att fylla som komplettering till den praktiska kliniska verksamhet, som bedrives inom mentalsjukvården och den upplysningsverksamhet som med mentalsjukvården som plattform kan bedrivas av läkare, psykologer, kuratorer och andra funktionärer inom mentalsjukvården. Enligt vår mening kominer hälsokontroll i framtiden att vara en nödvändig del av en väl planerad hälso- och sjukvård. Frågan om allmän hälsokontroll har också en mentalhygienisk sida. Det har nämligen från olika håll hävdats, att hälsokontrollen, samtidigt som den kan medföra önskad lidigbehandling av förut okända sjukdomsfall, också kan vålla skada genom att i allt för hög grad rikta människors uppmärksamhet på sjukdomar och på risken att drabbas av sjukdom. I denna fråga är meningarna delade och systematiska undersökningar över hur det förhåller sig torde inte ha företagits. Även här är det angeläget, att forskning snarast möjligt kominer till stånd. Genom vår framställning i kapitel 11 och 12 har vi försökt visa, att det inte längre är möjligt att betrakta psykiatrin som en ren sjukhusangelägenhet med sluten och öppen anstaltsvård som enda verksamhetsformer. Utvecklingen har både vidgat psykiatrikernas verksamhetsfält och gjort det nödvändigt att öppna mentalsjukvården och mentalhygienen för personer med annan utbildning och erfarenhet. Detta innebär i själva verket — likaväl som de starkt utökade terapeutiska resurserna — en revolution inom psykiatrin. För att de nya erfarenheterna skall kunna tillgodogöras inom mentalhygienen kräves, att företrädarna för mentalsjukvården står i intim kontakt med skilda områden inom samhällslivet och där kan ge impulser och klargöra psykiatriska sammanhang samt effekten av olika åtgärder. I vår redogörelse i kapitel 13 för mentalsjukvården i städer utanför landsting har vi dels lämnat en översikt över rådande förhållanden, dels berört de utbyggnadsplaner, som på sina håll föreligger. Av det anförda framgår, att platsantalet på flera håll är förhållandevis större än i landet för övrigt men att ytterligare utbyggnad ändock anses påkallad. Resurserna för öppen vård intar fortfarande ett relativt blygsamt utrymme inom mentalsjukvården i de största städerna. Särskilt allvarlig är som även tidigare framhållits frånvaron i Stockholm och Göteborg av en mera utvecklad tillsynsverksamhet motsvarande hjälpverksamheten inom den statliga mentalsjukvården. De principiella utgångspunkter och riktlinjer, som bör vara bestämmande

533 för organisationen av modern mentalsjukvård, äger enligt vår mening tilllämpning även ifråga om de landstingsfria städerna. Praktiska förhållanden kan dock motivera vissa olikheter i organisatoriskt hänseende. Erfarenheterna har sålunda visat, att anspråken på sjukvård blir större i tätorter med goda kommunikationer än i andra delar av landet. Denna och andra synpunkter gör det därför befogat att räkna med ett något större behov av platser för sluten vård i de största städerna. I enlighet med våra överväganden i kapitel 10 anser vi mindre vårdenheter vara den bästa lösningen även i storstäderna. I dagens läge har vi dock på närmare angivna skäl ansett oss böra acceptera de befintliga stora mentalsjukhusen för storstädernas del liksom på sina håll även ute i landet för övrigt. / den mån nya sjukhus tillkommer är det enligt vår mening angeläget, att man inriktar sig på de mindre typer, som vi ansett oss böra rekommendera för riket i övrigt. Vi har därvid förutsatt, att dessa anstalter skall bedrivas i intim samverkan med kroppssjukhus på sådant sätt att de yttersta konsekvenserna av kravet på samordning mellan psykiatrisk och somatisk vård realiseras. Dagsjukhuset lämpar sig väl för större befolkningscentra. Beslut om inrättande av två sådana sjukhus föreligger för Stockholms del. Vi anser det önskvärt, att detta initiativ snarast förverkligas. Vi erinrar även om fördelarna av ett s. k. dagsanatorium, speciellt avsett för åldringar, och anser det vidare värdefullt om s. k. nattsjukhus eller inackorderingshem kunde prövas i Stockholm eller någon annan av de största städerna. En gemensam anläggning för dag- och nattsjukhus, utnyttjad av olika klientel, bör härvid kunna övervägas. Speciella problem erbjuder omhändertagandet av det särskilt i storstäderna betydande antalet akuta fall, i behov av omedelbar vård, ofta nattetid. Dessa frågor kan lösas på olika sätt. En möjlighet är att mentalvårdsdispensärerna eller vissa av dem anförtros omhändertagandet av sådana akuta fall. Detta innebär, att jourtjänst måste ordnas och medför ökade krav på personalstyrkan vid ifrågavarande dispensärer. Om man befarar, att alltför stora anspråk kan komma att ställas på dispensärerna, om läkare därifrån kan tillkallas utan några som helst restriktioner, kan det övervägas, att begränsa rätten att kräva utryckning från dispensärens sida till de fall, där exempelvis polisen, polisläkare eller annan läkare påkallar dispensärens hjälp. Även andra lösningar av problemet kan tänkas. Vi räknar med att sådana frågor kommer att lösas på ett praktiskt och smidigt sätt av de lokala huvudmännen. Även i de landstingsfria städerna skulle det enligt vår mening vara av värde med en perifer organisation, motsvarande den som för landet i övrigt skulle erhållas genom att tjänsteläkare och distriktssköterskor inkopplas som det yttersta ledet i organisationen för mentalsjukvården. De befattningshavare, som i de landstingsfria städerna närmast motsvarar provinsial-

534 läkare och distriktssköterskor, torde dock vara alltför få och delvis också ha en för uppgifter inom mentalsjukvården otillräcklig utbildning för att k u n n a göra de insatser, som i samband härmed skulle krävas av dem. Vid diskussionen av den framtida planeringen av mentalsjukvården vid de landstingsfria städerna har vi främst uppehållit oss vid organisationen i de tre största städerna, vilka redan sedan länge i praktiken svarat för sådan vård inom området. För Stockholms del har på senare tid med Stockholms läns landsting avtalats om viss samplanering och samordning av sjukvården i Stor-Stockholmsområdet. Om landstingen framdeles övertar ansvaret för mentalsjukvården är avsikten, att samarbetet skall upptagas även i fråga om denna vårdgren i samplaneringen och samordningen. Ett sådant samarbete mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting skulle enligt vår mening vara ägnat att betydligt underlätta en ändamålsenlig organisation av mentalsjukvården inom ifrågavarande sjukvårdsområden. De tre mindre städerna utanför landsting — Norrköping, Gävle och Hälsingborg — har hittills icke själva drivit psykiatriska sjukvårdsanstalter med uppgifter, motsvarande de statliga sinnessjukhusens. Enligt vår mening skulle förutsättningarna för att på ett tillfredsställande sätt utbygga och differentiera mentalsjukvården i dessa städer väsentligt ökas genom ett samarbete på detta område med vederbörande landsting. Vi har dock icke ansett oss böra närmare ingå på formerna för ett sådant samarbete, då förhållandena motivera skilda tillvägagångssätt på olika håll. Vi har därför bland möjliga utvägar velat nöja oss med att peka på det mellan Stockholm och Stockholms läns landsting träffade samarbetsavtalet. I kapitel 14 redogör vi för våra beräkningar rörande behovet av viss kvalificerad personal inom mentalsjukvården. Vi uppehåller oss därvid framför allt vid läkarbehovet. Därutöver redogör vi för det behov, som enligt vår mening föreligger av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter vid mentalsjukhusen, de psykiatriska lasarettsavdelningarnas samt de psykiatriska klinikernas slutna och öppna vård. De i kapitel 11 avhandlade psykiatriska randområdenas behov av sådan personal blir sålunda inte föremål för vår bedömning. En samlad översyn av detta bör emellertid göras och vi föreslår, att en sådan snarast kommer till stånd. Beräkningar rörande personalbehovet är vanskliga att genomföra. Genom bl. a. våra utredningar har vi fått en god kännedom om utbredningen av psykiska sjukdomar och abnormtillstånd inom befolkningen. För att man skall kunna göra kalkyler beträffande behovet av läkare och annan personal räcker det emellertid inte att känna till utbredningen av de olika sjukdomarna. Man måste också ha en uppfattning om behandlingsbehovet. Här uppstår stora svårigheter; redan begreppet behandlingsbehov är flytande. Många psykiskt sjuka ställer sig direkt negativa till behandling. Det k a n

535 dock tänkas, att en ändrad inställning i samhället till de psykiska sjukdomarna kommer att aktualisera deras behandlingsbehov. överväganden av bl. a. detta slag har gjort, att vi funnit det omöjligt att beräkna volymen av det psykiatriska behandlingsbehovet inom befolkningen på grundval av det av oss insamlade materialet. En överslagsberäkning, som vi gjort med ledning av detta material har givit vid handen, att behovet av läkare i psykiatrisk vård skulle ligga inte oväsentligt över 2 000. Den framtida dimensioneringen av psykiatrikerkåren i landet kan emellertid uppenbarligen inte grundas på sådana i inånga hänseenden osäkra antaganden. Vid ett försök till en mera realistisk kalkyl rörande ifrågavarande arbetskraftsbehov har vi i stället utgått från praktiska erfarenheter och med ledning av dessa sökt komma fram till vilka resurser i fråga om läkarantal, som kan befinnas skäliga och rimliga för framtiden. Vi har därvid gått tillväga på följande sätt. Vi har undersökt olika vårdområden i tur och ordning, uppställt vissa normer — baserade på hittillsvarande erfarenheter — som minimikrav och därefter beräknat hur många läkare, som behövs för att fylla det sålunda uppställda kravet för hela landet. Härvid har även tagits hänsyn till de i kapitel 11 och i viss utsträckning även i kapitel 12 redovisade områdenas behov av psykiatrisk arbetskraft. På sistnämnda områden blir det som regel fråga om konsultverksamhet, d. v. s. psykiatrikerna vid mentalsjukhusen resp. lasarettens slutna och öppna vård får samtidigt fullfölja vissa konsultuppgifter inom dessa specialområden. Som exempel på hur dessa beräkningar utförts vill vi anföra följande. Efter i kapitel 5 angivna normer skulle det i landet erfordras 31 100 platser vid egentliga mentalsjukhus. Vid beräkning av läkarbehovet vid dessa har vi utgått från att varje överläkaravdelning bör omfatta 280—300 platser. Sammanlagt skulle det komma att behövas 107 sådana överläkaravdelningar vid de egentliga mentalsjukhusen. Om varje sådan avdelning — enligt våra förslag i kapitel 10 — skall ha en överläkare och en biträdande överläkare innebär detta ett behov av 107 tjänster som överläkare och 107 tjänster som biträdande överläkare. För varje avdelning behövs vidare 3 underläkare, d. v. s. 321 underläkartjänster. Totalt skulle sålunda i mentalsjukhusens slutna vård behövas omkring 535 läkare, motsvarande en läkartäthet av en läkare på 56 vårdplatser. Det må här nämnas, att vid Beckomberga sjukhus för närvarande finnes en läkare på 54 patienter, d. v. s. ungefär vad som vi här föreslagit som normerande för hela landet. Vid nämnda sjukhus anses läkarantalet vara för litet och framställning om utökningar har gjorts. Med hänsyn härtill kan vår beräkningsgrund inte anses vara orealistisk. Mental sjukhemmen skall enligt våra förslag vara i organisatoriskt hänseende anslutna till mentalsjukhusen. Vi har i våra behovskalkyler förutsatt, att sjukhemmen skall skötas av mentalsjukhusens läkare.

536 Mentalvårdsdispensärernas arbetsuppgifter kommer enligt vår uppfattning att bli så vidgade i jämförelse med den nuvarande hjälpverksamheten, att det torde vara mest realistiskt att räkna med 1 dispensärläkartjänst i över- eller underordnad ställning per varje överläkaravdelning. Sammanlagt skulle det komma att behövas 107 läkare vid menlalvårdsdispensärer i anslutning till mentalsjukhus. Vi har dessutom räknat med ett 10-tal poliklinikläkartjänster vid storstädernas mentalsjukhus. Vad beträffar de psykiatriska lasarettsavdelningarna skulle behovet av platser vid sådana avdelningar enligt våra beräkningar uppgå till 3 105. Avdelningarnas storlek har vi satt till ca 60 platser och vi har utgått från att 55 sådana avdelningar kominer till stånd. För en lasarettsavdelning har som tidigare nämnts beräknats en överläkare, en biträdande överläkare och sex underordnade läkare, d. v. s. en läkare på 7 ä 8 platser. På grund härav skulle det sammanlagda behovet av läkare vid lasarettsavdelningar bli hkO, därav 110 överläkare och biträdande överläkare samt 330 underläkare. Vid lasarettsavdelningarna i storstäderna har vi därutöver räknat med ett behov av 2b läkartjänster för enbart öppen mottagning. Även vid lasarettsavdelningarna skall enligt vår organisationsplan finnas mentalvårdsdispensärer. Även här räknar vi med en tjänst för varje överläkaravdelning, d. v. s. sammanlag 55 läkartjänster vid lasarettsavdelningarnas mentalvåfdsdispensärer. Behovet av läkartjänster inom den psykiska bar na- och ungdomsvården har i vårt första betänkande beräknats till 136 vid lasarettsavdelningarna och de fristående öppna mottagningarna samt 15 vid de av oss föreslagna särskilda mentalsjukhusen för barn och ungdomar. Inom den av landstingen och de landstingsfria städerna bedrivna vården av de psykiskt efterblivna har vi räknat med ett behov av 38 läkartjänster. Behovet av psykiatriker vid familje- och sexualrådgivningen har vi vidare uppskattat till 34. I kapitel 12 har vi föreslagit, att det skall knytas psykiatriska konsulter till arbetsträningsinstituten, vilka övervägande drives av landsting resp. städer utanför landsting. Vi har ansett, att arbetet vid dessa institut sammanlagt skulle motsvara omkring 17 heltidstjänster som psykiatriker. Även vården av alkoholskadade bör, som framgår av kapitel 11, enligt vår mening till väsentlig del bli en uppgift för landstingen och de landstingsfria städerna. Av det till ett 100-tal uppskattade totalantalet tjänster som psykiatriker inom vården av de alkoholskadade har vi hänfört ett 90-tal till nämnda huvudmän. För Stockholms och Göteborgs del har slutligen det psykiatriska arbetet bland visst socialvårdsklientel (prostituerade, veneriskt sjuka, försörjningsfall, klientel på härbärgen och ungkarlshotell samt hemlösa) beräknats kräva omkring 5 läkartjänster. En sammanställning av vad ovan anförts ger vid handen att behovet av

537 läkare, anställda hos landsting och landstings fria städer, skulle utgöra sammanlagt 1 505, därav vid mentalsjukhus 653, vid psykiatriska lasarettsavdelningar 517, inom psykisk barna- och ungdomsvård 151 samt inom övriga vårdområden 18b. Härutöver skulle det enligt våra kalkyler erfordras omkring 330 heltidstjänster eller konsultuppdrag omräknade till heltidstjänster (för vissa psykiatriska arbetsuppgifter vid undervisningskliniker och undervisningsavdelningar 100, för vissa statliga och enskilda arbetsuppgifter såsom vid rehabiliteringscentraler, rättspsykiatriska undersökningsväsendet, kriminalvården etc. omkring 145 samt för företagspsykiatri jämte privatpraktik 86). Totalt har vi kommit fram till ett psykiatrikerbehov av omkring 1 835 heltidskrafter. Vi har emellertid därvid utgått från invånarantalet vid 1957 års ingång. Om emellertid hänsyn tages till ökningen av invånarantalet skulle år 1970 behövas ytterligare ett 90-tal läkarkrafter i landet. Vi räknar sålunda med ett framtida behov av i runt tal 1 900 psykiatriker. Slutligen redogöres i kapitel 14 för våra beräkningar rörande behovet av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter. Vi har kommit fram till att det inom den egentliga mentalsjukvården skulle erfordras ca 700 kuratorer. Därvid har helt bortsetts från sociala kuratorer, socialassistenter och liknande inom en rad psykiatriska randområden. Det är enligt våra synpunkter en brådskande angelägenhet, att frågan om utbildning av socialarbetare snarast möjligt göres till föremål för översyn både beträffande utbildningsanstalternas kapacitet och utbildningens innehåll. Vi har vidare beräknat, att det skulle behövas ca 350 psykologer enbart vid mentalsjukhusen, de psykiatriska lasarettsavdelningarna samt inom den psykiska barna- och ungdomsvården. Slutligen har vi beräknat ett behov av omkring 370 arbetsterapeuter vid mentalsjukhusen och de psykiatriska lasarettsavdelningarna.

BILAGA A Mentalsjukvårdsdelegationens skrivelse den 29 maj 1956 till Kungl. Maj:t hemställan om att en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning måtte komma till stånd

med

I Kungl. Maj:ts direktiv för mentalsjukvårdsdelegationen har bland annat angivits, att delegationen icke bör taga upp lagstiftningsfrågor men att om den finner ändringar i sinnessjuklagstiftningen påkallade, så bör detta anmälas för Kungl. Maj :t. Vid preliminära diskussioner om mentalsjukvårdens nuvarande och framtida organisation har vi funnit anledning pröva, huruvida gällande sinnessjuklag och sinnessjukvårdsstadga är tillfredsställande. För ytterligare belysning av vissa därvid aktualiserade problemställningar har vi haft överläggningar dels med lagman A. Bexelius, som av Chefen för inrikesdepartementet tillkallats som sakkunnig för utredning av vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården jämte därmed sammanhängande spörsmål, dels ock med hovrättsassessor H. Nordqvist i dennes egenskap av sekreterare i utredningen om administrativa frihetsberövanden. överläkaren vid sindssygehospitalet i Middelfart i Danmark, Jörgen Ravn, har därjämte lämnat oss en redogörelse för den danska sinnessjuklagstiftningen. Resultatet av nu berörda överväganden och diskussioner vill vi härigenom bringa till Kungl. Maj:ts kännedom. Först må emellertid lämnas en kortfattad historik över tillkomsten av lagen och stadgan. Den 12 september 1913 tillkallade Chefen för civildepartementet fem sakkunniga med uppdrag bland annat att verkställa en revision av gällande bestämmelser angående intagande å sinnessjukanstalt ävensom av gällande stadga angående sinnessjuka i övrigt. De sakkunniga — 1913 års sakkunniga — avgav den 26 november 1923 betänkande med förslag till erforderliga författningar i ämnet (SOU 1923:74). Medan den då gällande, den 14 juni 1901 utfärdade stadgan angående sinnessjuka tillkommit i administrativ ordning, förklarade de sakkunniga, att vissa av bestämmelserna i ämnet vore av den vikt och betydelse såväl för den enskilde som för samhället, att de borde meddelas genom en av Kungl. Maj:t och riksdagen stiftad lag. De bestämmelser, som ansågs böra erhålla lagform, sammanfattades i bland annat lag om vård av sinnessjuka och lag om vad domstol h a r att ikttaga beträffande undersökning av sinnesbeskaffenhet hos person, som är för brott tilltalad. En stor del av de erforderliga bestämmelserna borde därjämte fortfar a n d e kunna meddelas i administrativ ordning. I förslaget till sinnessjuklag upptogs bland annat bestämmelser om sinnessjukvårdens organisation, om intagning å sinnessjukhus för vård eller observation, om intagning för observation eller vård av häktad och straffångar, om klagorätt, förmyndarskap och utskrivning. Såsom de viktigaste nyheterna i förslaget t o r d e kunna betecknas föreskrifter om frivillig intagning för vård eller observation, om tvångsintagning för observation av person, som syntes vara farlig för annans p e r -

539 sonliga säkerhet eller eget liv, om lagstadgad rätt för intagen att hos medicinalstyrelsen anföra klagomål över intagning och kvarhållande. Den 12 februari 1926 tillkallade Chefen för socialdepartementet tre sakkunniga att verkställa en allmän överarbetning av 1923 års förslag. I direktiven för denna utredning — 1926 års sinnessjuksakkunniga — framhölls, att innan 1923 års förslag kunde läggas till grund för lagstiftningsåtgärder, det vore erforderligt att verkställa ytterligare utredning i ämnet, att denna utredning i första hand syntes böra inriktas dels på frågan om intagande i observationssyfte å sinnessjukanstalt av personer, som förmodades vara sinnessjuka och samhällsvådliga, dels ock på spörsmålet om rätt för å sinnessjukanstalt intagen person att få frågan om sitt kvarhållande å anstalten underkastad prövning. Två betänkanden avgavs av 1926 års sakkunniga, det ena den 2 juni 1927 med förslag till lag om sinnessjuka och om undersökning angående sinnesbeskaffenhet m. m. (SOU 1927: 10), det andra den 23 juni 1928 med förslag till stadga angående sinnessjukvården i riket m. m. (SOU 1928 :18). På grundval av dessa båda betänkanden utformades ännu gällande sinnessjuklag om sinnessjukvårdsstadga, vilka sålunda var produkterna av ett mer än 15-årigt utredningsarbete. I förhållande till vad förut hade gällt framträdde i lagen och stadgan såsom ett huvudsyfte att skapa förstärkta garantier till skydd mot obefogade ingrepp i den personliga friheten. Den utveckling, som ägt rum under de snart 30 åren från tillkomsten av författningarna samt hänsynen till en förväntad vidareutveckling av mentalsjukvården, gör det nu enligt vår uppfattning angeläget att en genomgripande revision företages såväl av sinnessjuklagen som av sinnessjukvårdsstadgan. Sammanfattningsvis kan sägas, att de gällande bestämmelserna inte står i överensstämmelse med nutidens syn på en human och ändamålsenlig sjukvård samt att de ibland ter sig komplicerade och svårtolkade. Till förtydligande av vad nu sagts vill vi framhålla följande. Psykiatriens utveckling under de senaste årtiondena har medfört, att ett flertal av de mentala sjukdomstillstånd, som man tidigare icke ansåg vara behandlingsbara, numera kan behandlas med framgång. Bland de behandlingsformer, som tillkommit må här framhållas insulincomabehandlingen (år 1935), elektrochockbehandlingen (ungefär samtidigt) samt lobotomioperationerna (omkring år 1945). Vidare kan anföras behandlingarna med olika slag av vitamin- och hormonpreparat samt med sådana på den sista tiden alltmer använda läkemedel som t. ev. chlorpromazinpreparaten (hibernal, largactil m. fl.) och rauwolfiapreparaten (serpasil m. fl.). Tillkomsten av de moderna behandlingsformerna inom psykiatrien har i viss mån utjämnat den gräns, som hittills förelegat mellan mentalsjukvård och somatisk vård, även om ännu mycket återstår innan den psykiska vården har nått paritet med kroppssjukvården. Trots de framsteg, som gjorts vid behandlingen av psykiska sjukdomar, föreligger emellertid ännu hos allmänheten en utbredd föreställning om att nämnda sjukdomar är obotliga. Åtgärder bör därför vidtagas i avsikt att motverka denna inställning, som är ägnad att misskreditera mentalsjukvården. En sådan åtgärd vore en ny lagstiftning, som tog sikte på att jämställa psykiska och somatiska sjukdomar. Detta skulle enligt vår uppfattning bidraga till att den psykiska vården förlorade den negativa särställning i det allmänna medvetandet, som den nu intar. Icke endast psykiatriens utveckling under de senaste decennierna påkallar emellertid en författningsrevision. Bristerna i den lagstadgade ordningen synes även i icke ringa utsträckning bottna i omständliga eller i vissa fall onödiga

540 föreskrifter. Det synes oss angeläget, att de irritationsmoment, som härigenom uppstått och som utan tvivel har en menlig inverkan på vården, elimineras. Tntagning å sinnessjukhus för vård skall föregås av ett lagstadgat ansökningsförfarande. Vi anser icke att ett dylikt förfaringssätt är befogat, då fråga är om frivillig intagning. Föreskriften synes ha föranletts därav att den som frivilligt låter sig intagas bör kunna mot sin vilja kvarhållas om fortsatt vård anses erforderlig. Enligt vår uppfattning bör emellertid den frivilliga intagningen motsvaras av en rätt för patienten att bliva utskriven då han själv så önskar. Enligt vad vi erfarit har ett dylikt förfaringssätt tillämpats i Norge med flera länder utan att några skadliga verkningar därvid uppstått. Någon motsättning mellan patient och läkare behöver som regel ej befaras uppstå genom införandet av en sådan ordning. Skulle på grund av sjukdomstillståndets förvärrande ett kvarhållande mot patientens vilja aktualiseras under vårdtiden, torde vederbörliga ansökningshandlingar utan svårighet kunna införskaffas från anhöriga eller myndighet. Läkarundersökning och utfärdande av eventuell vårdattest kan anförtros åt sjukhusets hjälpverksamhetsöverläkare. I detta sammanhang må framhållas, att av 245 kvinnliga patienter, som under åren 1954 och 1955 intogs på öppen avdelning vid Sidsjöns sjukhus i Sundsvall, behövde endast 6 överflyttas till sluten avdelning. Tänkbart är att de patienter, som intages utan ansökningshandlingar, bör vårdas å särskilda öppna avdelningar. Vi har ej tagit slutlig ställning till denna fråga, men är närmast av den åsikten att så ej behöver bli fallet. Vad ovan anförts beträffande frivillig intagning för vård bör i tillämpliga delar gälla beträffande person, som frivilligt låter sig intagas för observation. Vi ifrågasätter emellertid, huruvida särskilda bestämmelser över huvud taget är erforderliga för observationsintagning. Det förtjänar att påpekas att av de under år 1954 å statens och storstädernas sinnessjukhus sammanlagt intagna 15 395 patienterna, intogs endast 295 för observation, därav 264 på egen ansökan. Observationsbestämmelserna har sålunda kommit till användning i mycket liten omfattning. Nu gällande föreskrifter innebär i många fall ett alltför stort intrång i den intagnes frihet. Vi syftar härvid bland annat på den begränsning i rätten för den intagne att avsända och mottaga brev eller andra handlingar, varom stadgas i bland annat 14 och 36 §§ i lagen. Reglerna om försöksutskrivning anser vi bör kompletteras med en föreskrift om viss tidsbegränsning. Sedan patienten försöksutskrivits, bör det nämligen ej förflyta en alltför lång tid innan han får kännedom om att fortsatt försöksutskrivning bör komma ifråga eller att han blivit definitivt utskriven. I dansk lag ä r försöksutskrivningstiden begränsad till 6-månadsperioder. Enligt vår mening synes detta i de flesta fall vara en väl avvägd tidsrymd. Begränsningen i sjukvårdsläkarens rätt att bevilja patient permission synes v a r a onödig. Det torde böra övervägas om icke stadgans bestämmelser om att läkaren har skyldighet att i vissa fall hänskjuta frågor om permission till överinspektören bör slopas eller ersättas med en rättighet för honom att hänskjuta sådana frågor till överinspektören. För upprätthållande av ett gott förhållande mellan patienten och läkaren kan det nämligen ur vårdsynpunkt understundom vara lämpligt att beslutanderätten härutinnan överlämnas åt överinspektören. Över huvud taget synes en modernisering av författningarna böra taga sikte p ä förenklingar. Vi finner att så bör kunna ske utan att kravet på rättssäkerhet eftersattes. I detta sammanhang vill vi påtala det stora antal av anmälningsplikter av olika slag, som det åligger sjukvårdsläkaren att fullgöra: anmälan till pastors-

541 ämbete (37 § i stadgan), anmälan beträffande utländska medborgare (SFS 1951:35), anmälan om sinnessjukdom m. m. hos läkare, apoteksinnehavare, pharmaceut eller barnmorska (MF 1949:17), anmälan rörande person, som icke bör betros med att inneha skjutvapen (MF 1949:4), anmälan beträffande värnpliktig (MF 1943:48), anmälan till förste provinsialläkare m. fl. om körkort (MF 1953:116), m. m. En revision av sinnessjuklagstiftningen synes även böra omfatta en översyn av bland annat nämnda bestämmelser. Till de mera föråldrade bestämmelserna hör onekligen föreskrifterna om de intagna i 81—83 §§ sinnessjukvårdsstadgan. Här framhålles bland annat, att »arbete, som av intagen förrättas, verkställes för sjukhusets räkning». Riktigare hade varit om det fastslagits att allt arbete, som patienterna ålägges, skall vara ett led i terapien. Att alla patienter som regel bör ha rätt att bära sina egna kläder synes självklart. Nu gällande bestämmelser härom synes därför vara alltför snävt formulerade: »Rumspatient äger nyttja egna gångkläder; övriga intagna må allenast med överläkares medgivande begagna andra kläder än dem, som av sjukhuset tillhandahålles». Det torde utan överdrift kunna påstås, att många av de gällande föreskrifterna är kvarlevor från den tid då mentalsjukvården ännu ej hunnit utvecklas till verklig sjukvård. Då olikheterna mellan psykisk och somatisk vård börjat att alltmer utjämnas, finner vi det nödvändigt att detta förhållande även kommer till uttryck i de bestämmelser, som reglerar sjukvården. Under åberopande av vad ovan anförts hemställer vi, att Kungl. Maj:t måtte föranstalta om en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning och i anslutning därtill utfärdade föreskrifter. Stockholm den 29 maj 1956 Underdånigst För mentalsj ukvårdsdelegationen Rune

Johansson i Sigurd

Fägring

BILAGA B Studiebesök

vid ett par av våra statliga

Av delegationens sekreterare,förste

sinnessjukhus

byråsekreterare Sigurd

Fägring

Under utredningsarbetet h a r jag vid några tillfällen av delegationen utsänts till statliga sinnessjukhus för att på platsen taga del av sjukhusens beskaffenhet, sjukvårdsarbetets bedrivande m. m. De iakttagelser, som därvid gjorts, har delgivits delegationen genom promemorior. I det följande återges vissa avsnitt av dessa, nämligen i vad de berör S:t Sigfrids sjukhus i Växjö, som besöktes den 17—23 september 1956, och Säters sjukhus, som besöktes den 10—17 februari 1957. S:t Sigfrids sjukhus i Växjö

Sjukhuset är beläget inom Växjö stads södra ytterområde, ca 2 kilometer från stadens centrum. Avståndet till centrallasarettet kan uppskattas till 3 kilometer. Sedan mitten av 1700-talet har sjukhuset haft detta läge. Dessförinnan var det beläget i stadens centrala delar (ca 100 meter öster om Domkyrkan). Nu befintliga byggnader är av rätt skiftande ålder. I allmänhet är de paviljonger, inom vilka avdelningarna för män finnes, uppförda under 1850-talet. Två paviljonger är emellertid av senare datum, nämligen den s. k. länspaviljongen, uppförd 1911, och beredskapspaviljongen 1941 (användes under kriget som flyktingläger). Paviljongerna för kvinnliga patienter uppfördes 1935 med undantag av en — »Brända Udde» — som uppfördes 1905. Till sjukhuset är anslutna dels en sekundäravdelning i Långasjö, som avses skola läggas ned inom en snar framtid 1 , dels ock en familjevårdskoloni med centralhem i Korsberga. En del patienter vid denna koloni kommer från Ryhovs sjukhus i Jönköping. Antalet vårdplatser samt klientelets huvudsakliga karaktär på de olika avdelningarna framgår av följande sammanställning. Exteriören, som möter den besökande vid inträdet på sjukhusområdet, är tilltalande. Paviljongernas fasader är väl underhållna, och trädgårdsanläggningarna ger byggnaderna en vacker inramning. En viss skillnad kan dock förmärkas mellan avdelningarna för män och avdelningarna för kvinnor. De förra är nämligen genomgående i sämre skick. I en allmän karakteristik av sjukhuset kan vidare framhållas, att avdelningarnas ålderdomliga konstruktion ifråga om exempelvis sovsalarnas storlek och placeringen av de olika lokaliteterna givetvis i hög grad bidrager till att försämra vårdstandarden. Brister ifråga om lokalernas disposition m. m. Av sammanställningen framgår, att överbeläggningen vid sjukhuset är mycket hög. Anblicken av vissa sovsalar ger en skrämmande uppfattning om vad dessa siffror egentligen innebär. På en helorolig avdelning för män uppmättes golvytan 1

Numera nedlagd.

543 Män

Kvinnor

Verklig beläggning 20/9 19561

Överbeläggning i % !

Avdelning

Fastställt platsantal

2A 2B 3A 3B 4A 4 B 5A

50 34 50 34 30 30 30

64 41 64 39 43 42 38

29 21 28 15 43 40 27

5B

6A 6B Beredskapspav.

28 28 53

34 33 60

21 18 13

Summa

1 A 1 B 1 C 2A 2B 2C 3A 3B 3C Ul U2 ÖD

45 45 43 46 46 46 34 34 34 26 26 22

46 51 49 60 61 61 47 50 48 34 33 23

2 13 14 30 33 33 38 47 41 31 27 5

B U

52 Summa

1 105

1 2A 2B 3 4 5

14 12 15 22 20 18

16 13 17 26 22 18

14 8 13 18 10 0

Summa

11 Långasjö

14 Korsberga, centralhemmet. familjevården. .

27 125

Summa män och kvinnor Specialavdelning

Summa 1

Avdelningens huvudsakliga karaktär kroniker halvorolig kroniker

»

orolig

»

halvorolig (akutfall) halvorolig (kroniker) lugn

»

halvorolig (kroniker)

lugn halvorolig

» » » »

orolig

» »

kroniker

»

öppen avdelning (kroniker + konvalescenter) kroniker

manliga psykopater 2

manliga kroniker

152 C:a 340 patienter har numera överförts till Gullberna sjukhus, varför beläggning och därmed överbeläggning nu är betydligt mindre. 2 Med undantag av avd. 2 B, där 21 manliga kroniker vårdas tillsammans med 6 psykopater.

544 i en sovsal för 23 patienter till 94,4 kvm, d. v. s. 4,1 kvm per sovplats. Sängarna står så tätt, att patienterna i sängläge når varandra. Enligt vad den tjänstgörande vårdpersonalen uppgav har det också inträffat, att sängliggande patienter utdelat slag mot varandra. På en halvorolig avdelning för kvinnor uppmättes en sovsal, avsedd för 14 sängar, till 50 kvm, d. v. s. 3,6 kvm per sovplats. Här — och för övrigt på flera andra sovsalar — står sängarna så tätt, att det ej är möjligt att placera nattduksbord mellan desamma. Patienterna saknar sålunda här utrymme för förvaring av egna småsaker. Det kan nämnas, att de patienter, som har tandproteser, får nattetid förvara dessa i muggar på golvet under sina sängar. Överbeläggningen har ofta varit så stor att badrum, tvättrum och k o r r i d o r e r måst användas som sovplatser. Toiletterna är som regel direkt anslutna till de stora sovsalarna, vilket på d e avdelningar, där ventilationsförhållandena ej är tillfredsställande, medför en stinkande lukt i sovutrymmena. I toiletterna saknas för övrigt tvättställ — även i personalens toiletter. I patienternas toiletter finns som regel tre ej avskärmade toilettstolar i rad. Stolarna är ej försedda med ringar, varför patienterna får sitta direkt på porslinet. Detta kan hänföras till ett av de många slentrianmässiga förhållanden inom sinnessjukvården. Personalen var av den uppfattningen, att inte ens på de oroliga avdelningarna skulle det medföra några risker att förse toilettstolarna med ringar, exempelvis av plast. ? En av de större bristerna vid sjukhuset är att ledningar för varmvatten (tempererat) ej inletts i tvättrummen. Personalen nödgas därför att bära varmvatten från avdelningens sköljrum till tvättrummen. I dessa saknas vidare genomgående dentalställ. Tvättställen användes på grund härav vid borstning av tänderna. På de avdelningar där osnygga patienter vårdas skurar personalen i sköljrummen de med avföring och urin förorenade sängkläderna. Intill för något år sedan ställde sjukhuset ej handskar till personalens förfogande för detta ändamål. Ett sådant arbete, som det här är fråga om, bör givetvis ej utföras manuellt. Tvättmaskiner bör enligt min mening installeras, eventuellt kan det bli nödvändigt att förse dessa med specialbyggda urtappningskranar. Några s. k. utslagsbackar finns vidare inte, utan patienternas toilettstolar användes som sådana. Nattlampor (läslampor) finns ej installerade vid sängarna. Vissa enkelrum är ännu försedda med s. k. cellbelysning (d. v. s. en lampa i taket med ståltrådsn ä t ) . De patienter, som i sådana rum sysslar med att väva eller sy, tvingas därför att upphöra med sitt arbete vid skymningen. Väggkontakterna är som regel låsta, vilket — åtminstone på de mera lugna avdelningarna — skapar en onödig känsla av tvång. 3 Inte på någon av sjukhusets avdelningar finns rikstelefon, vilket medför svårigheter att få kontakt med läkare när så erfordras. När patienterna önskar ringa rikssamtal måste också läkarna först tillfrågas, varefter föreståndarinnans telefon får användas (1 rikstelefon på mer än 600 patienter). 1 de paviljonger, som är uppförda i två våningar finns ej hiss. I andra våningen sängliggande patienter kommer därför endast i undantagsfall ut i friska luften, då personalen bär ut dem. Patienterna i två av sjukhusets manliga avdelningar äter i matsalar i källarvåningen. En av dessa är för liten, varför en del patienter får begagna sig av ett förrum i källaren. Upptill i taket finns visserligen här ett mindre fönster, men 2 3

Toilettstolarna har nu försetts med ringsitsar av plast. Väggkontakterna är numera olåsta.

545 denna »matsal» hade i allra högsta grad karaktären av förrådslokal med ett flertal rörledningar i taket. En del av promenadgårdarna är omgärdade av höga betongmurar. En av dessa gårdar — avsedd för 130—140 samtidigt utegående patienter — uppmättes till ca 1 000 kvm. En markant »trångboddhet» sålunda. Några särskilda besöksrum finns ej vid sjukhuset. Patienterna tar därför emot de besökande antingen ute på sjukhusområdet eller i sovsalar, dagrum, korridor e r etc. Ej heller finns behandlingsrum på avdelningarna. Vid sjukhuset bedrives ambulerande verksamhet med el.-chockbehandlingar och dessa måste därför utföras i sovsalar, sköterskeexpeditioner etc. På en del avdelningar saknas omklädningsrum för personalen. Patienternas kapprum får därför tagas i anspråk för detta ändamål. Ingen kaffeservering — vare sig för patienter eller för personal — finns inom sjukhusområdet, för övrigt ej heller i närheten utanför detsamma. Ej heller finns någon kiosk, där patienterna och personalen kan göra tobaks-, chokladinköp etc. Sådana inköp göres för patienternas räkning i staden genom föreståndarinnans eller uppsyningsmannens försorg. Ett särskilt omnämnande förtjänar sjukhusets obduktionslokal. Denna är tillsammans med gravkapellet inrymd i en av de äldre byggnaderna, som saknar centralvärme, varmvatten och avlopp. Uppvärmningen sker genom en järnkamin av äldre modell. Blodvattnet uppsamlas i en spann under obduktionsbordet och hälles sedan ut i ett buskage bakom byggnaden. Då avståndet från centralköket endast är ca 200 meter måste detta innebära stora risker ur hygienisk synpunkt. Instrumenten kokas efter obduktionerna i en blcckspann på kaminen. Den obducerande personalen tvättar sig i ett sprucket porslinskärl. 4 Som motvikt mot vad ovan anförts må framhållas, att sjukhusets relativt nyrenoverade insulinavdelning ger ett ur många synpunkter välordnat intryck. Ett par konstruktionsfel har emellertid gjorts vid renoveringsarbetenas utförande. Ett från början avsett isoleringsrum kan sålunda ej användas för sitt egentliga ändamål. Ett värmeelement har nämligen installerats i dörröppningens ena sida, varför man ej kan köra in någon säng i rummet. Ett behandlingsrum har vidare placerats med ingång från en alltför smal korridor för att en säng skall kunna vändas och köras in i rummet. Sjukhusets röntgenavdelning, som kommer mycket till användning, ger intrycket av att vara väl utrustad. Förrådslokalerna är på vissa avdelningar alltför små. Ett samtal med sjukhusets förrådsman gav vidare vid handen, att centralförrådet på grund av bristande utrymmen splittrats på flera enheter inom sjukhusområdet. Brister i fråga om inventarier, patienternas kläder m. m. Möblerna i dagrum, matsalar etc. är som regel torftiga. Fåtöljer förekommer sparsamt, på de flesta avdelningar ej alls och i dagrummen består möblerna till största delen av klumpiga bord, bänkar och stolar. Utrustningen i matsalarna består som regel av långbord med bänkar efter sidorna. Nattduksbord saknas vidare i stor utsträckning i sovsalarna. Matservisen är till stor del av konstharts, som mörknar efter någon tids användning. I en omfattning, som inte verkar att stå i proportion till vad som är nöd4 Enligt vad som uppgivits användes obduktionslokalen numera ej. Vid Mariebergs sjukhus i Kristinehamn finns emellertid enligt under hand erhållna uppgifter en liknande obduktionslokal, som fortfarande användes. Avloppet från lokalen leder där direkt ut i en vik av Vänern (Varnumsviken).

546 vändigt med hänsyn till patienternas orostillstånd, användes därjämte plåtmuggar och plåtskålar. I viss utsträckning användes tjockt oestetiskt benporslin. Användandet av skedar i stället för knivar och gafflar synes ej vara befogat i den utsträckning, som nu sker — sett mot bakgrunden av den lugnande effekt, som de moderna behandlingsmetoderna har på patienterna. I detta sammanhang må nämnas ett par ord om distributionen av mat. Kantinerna forslas från centralköket på en lastbil till de olika avdelningarna, där de ställas utanför uppgångarna till paviljongerna. Biträden och patienter bär därefter upp kantinerna till avdelningsköken. Dessa transportförhållanden medför, att maten — särskilt vintertid — ej är mer än ljum, när den serveras patienterna. All potatis skalas för övrigt i avdelningsköken, vilket också bidrar till att den kallnar före serveringen (skalas potatisen i centralköket behöver den ej tagas upp ur kantinen förrän omedelbart före själva serveringen). Vad beträffar standarden på patienternas klädsel förmärker man en rätt stor skillnad mellan männen och kvinnorna. De manliga patienterna använder fortfarande anstaltssydda rockar av mörkblått tjockt kommisstyg. Under den varma årstiden användes grå bomullskläder. Som huvudbonad användes skärmmössa (s. k. Vegamössa) och basker i ungefärligen lika omfattning. En standardförbättring är här påkallad. Kläder bör i stor utsträckning kunna inköpas på den öppna marknaden och väljas individuellt för att komma ifrån den trista uniformeringen. Brister i

personalförhållanden.

Mycket av det ovan anförda ger vid handen, att arbetet för sjukhusets personal måste bli tungrott i flera avseenden. Att personalen därjämte är av för liten omfattning inses lätt av den, som bereds tillfälle att följa sjukvårdsarbetet under några dagar. Detta synes till icke ringa del bero på att sjukvårdspersonalen i alliför hög grad utnyttjas för städnings- och rengöringsarbete. En väsentlig del av arbetsdagen åtgår till städning på bekostnad av skötseln av patienterna. Några befattningshavare, som jag talade med, framhölll också att de ofta måste neka patienterna tjänster för att kunna hinna med städningsuppgifterna. F ö r att få en uppfattning om personalbristen hade jag samtal med föreståndarinnor, uppsyningsmän och ombud för fackföreningen. I följande tablå h a r angivits de personalökningar, som dessa ansåg böra komma till stånd. Det må framhållas, att de angivna siffrorna innebär uppskattningar, men att de framförts av i arbetsförhållandena väl insatta personer. Siffrorna anses representera ett minimum. Om överbeläggningen försvinner ansåg man likväl, att personalökningen borde stå kvar för att åstadkomma en önskvärd höjning av vårdstandarden. Synpunkter

på vissa andra

förhållanden.

Man inges gärna den uppfattningen, att många avdelningar skulle kunna vara olåsta vid sjukhusen om en ytterligare differentiering av patienterna genomfördes. Bland annat har man en känsla av att kroniskt och akuta sjuka i alltför stor utsträckning blandas och detta är kanske f. n. med hänsyn till lokalernas disposition nödvändigt. I detta sammanhang ställer man sig den frågan om inte alkoholisterna bör vårdas på särskilda avdelningar vid sjukhusen. Nu uppgavs det förekomma, att alkoholister, givetvis oroliga sådana, inlades på avdelningar för huvudsakligen ett oroligt kroniskt sjukt klientel. En av dagarna besöktes familjevårdskolonien i Korsberga. Centralhemmet m e d sina 27 platser tjänade bland annat som en genomgångsstation innan patienterna

547 Avdelning

Män

2A 2B 3A 3B 4A 4 B 5A 5 B 6A 6B Beredskapspav.

Antal Önskemål samtidigt om utökning tjänstgörande av personal dagpersonal 5 6 4 5 6,5 6,5 5 5 3 4

1,5

1,5

5 3

Kvinnor

1 A 1 B 1 C 2A 2B 2C 3 A 3B 3G Ul U2 ÖD BU

6 6 6 7 7 7 6 7 7 4 4 1 4

1 1

1 1 1 1 1 1 1 9

Specialavdelning

1 2A 2B 3 4 5

4 3 4 5 4 5

1,5 1,5

Summa

13,5

Anm. Härtill kommer önskemål om viss utökning av den nattetid tjänstgörande personalen. placerades ut i familjevården. Antalet från S:t Sigfrids sjukhus kommande p a tienter, placerade i familjevård uppgår till ca 5 % av beläggningen på sjukhuset. Antalet hem i familjevården är 52 med högst 6 patienter vid ett och samma hem. Vid en rundresa till några av dessa hem kom man till insikt om familjevårdens stora betydelse. Det uppgavs emellertid, att en utbyggnad av familjevården k n a p past kan komma till stånd utöver angivna 5 % av sjukhusets beläggning. Fråga är emellertid om inte familjevården i större utsträckning än hittills kan utnyttjas för de akut sjuka under konvalescenstiden. Vad slutligen beträffar sysselsättnings- och arbetsterapien bedrives denna vid sjukhuset dels på särskilda verkstäder, dels på avdelningarna. Verksamheten gav intrycket av att vara synnerligen väl anordnad.

548 Säters sjukhus

Sjukhuset, som är beläget ungefärligen 2,5 km från staden Säters centrum, uppfördes år 1912, och flertalet av de ursprungliga byggnaderna finnes ännu kvar utan att ha blivit föremål för några genomgripande ombyggnads- och reparationsarbeten. Administrationsbyggnaden restaurerades emellertid för ett par år sedan, varvid ett modernt utrustat medicinskt centrum med bl. a. röntgen, laboratorium, operationssal, apotek och tandläkarmottagning tillkom. Därjämte har på sista åren tre nya paviljonger uppförts. Dessa, som gjorde ett ljust och trevligt intryck, inrymde mestadels lugna avdelningar. Personalen ansåg emellertid vissa vidtagna säkerhetsåtgärder onödiga. Så t. ex. fann man det helt onödigt att varje skåp i avdelningsköket försetts med trekantlås. Även för patienternas vidkommande medförde detta irritation. Vidare hade speglar av stål insatts i alla tvättrummen, vilket betraktades som en onödig säkerhetsåtgärd. Sjukhuset präglas sålunda liksom många a n d r a sinnessjukhus av en blandning av gammalt och nytt, kontrasterna är mycket starka och man får den uppfattningen att om de kvarvarande äldre paviljongerna hade underhållits bättre samt försetts med tidsenliga möbler och a n d r a inventarier hade helhetsintrycket blivit gott. De brister, som vidlåder de äldre avdelningarna, är emellertid alltför påtagliga för att kunna uppvägas av de renoverade och nyuppförda lokalernas ändamålsenlighet och trivsamhet. En ny generalplan för sjukhusets omgestaltning är under utarbetande. En av de mera påtagliga bristerna vid sjukhuset är att samlingssal saknas. Vidare finnes ingen butik eller kiosk vare sig inom eller i nära anslutning till sjukhusområdet. Ur sjukvårdssynpunkt medför det stora olägenheter att avståndet till lasarett är så stort. I Säter finns inte heller någon sjukstuga och kroppsligt sjuka patienter transporteras till lasarettet i Falun, beläget cirka 4 mil från sjukhuset. Som framgår av kap. 7 var överbeläggningen stor vid sjukhuset. Särskilt på avdelningarna för män var detta påfallande för att inte säga skrämmande. En avdelning för övervägande kroniskt sjuka patienter, däribland en del lidande av tuberkulos, var sålunda belagd med 39 patienter men var avsedd för endast 22 patienter (en överbelägnging med 77 p r o c e n t ) . Bristen på läkare är en av de mest bidragande orsakerna till att sjukvårdsarbetet ej kan präglas av den aktivitet, som är önskvärd. På avdelningarna för män, vilka avdelningar var belagda med 633 patienter, fanns endast två läkare, en överläkare och en biträdande dito. Den sistnämnde hade därjämte att svara för den s. k. fasta paviljongen om 36 patienter. Tjänsten som biträdande överläkare var ej besatt utan uppehälles på vakans av en förste läkare vid annat mentalsjukhus. Tjänsten som behandlingsläkare vid sjukhuset var ej heller besatt och någon vikarie hade ej kunnat anskaffas. För den som varit i tillfälle att följa läkarnas arbete under några dagar framstod det som fullständigt klart att man h ä r påtvingar läk a r n a en arbetsbörda, som är omänsklig. Det förvånar att dessa lyckas hålla verksamheten flytande. Någon individuell patientvård av större omfattning kan det givetvis inte bli tal om. Överläkaren var givetvis mycket bekymrad över r å d a n d e förhållanden. Passiviteten i patientvården beror emellertid inte endast på läkarbristen. Underdimensioneringen av andra personalkategorier, otillräckliga resurser i fråga om sysselsättnings- och arbetsterapi är a n d r a bidragande faktorer. Under besöket studerades särskilt sistnämnda sida av sjukhusverksamheten. De därvid gjorda iakttagelserna h a r redovisats i betänkandet.

KUNG!

3I3L.

3 l JAN 1959 i

STCX:

Statens offentliga utredningar 1958 Systematisk förteckning (Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.)

Allmän lagstiftning. Rättsskipning. Fångvård. Häradsrätts sammansättning i brottmål. [9] Förslag till varumärkeslag. [10] Betänkande med förslag till allmän tjänstepliktslag m. m [16] Förslag till förenklingar i vissa delar av aktiebolagslagen. [27]

Fast egendom. Jordbruk med binäringar. Småbrukarstödet. [7] Bättre matpotatis. [24]

Vattenväsen. Skogsbruk. Bergsbruk. Skogsvården å enskilda skogar. [30]

Statsförfattning. Allmän statsförvaltning. Utredning om vissa förhållanden vid konserveringsforskningsinstitutet. [3] Författningsutredningen. 1. Kandidatnominering vid andrakammarval. [6] 2. Regeringsarbetet. [14] 3. Majoritetsval. Valstatistiska undersökningar. [29]

Industri.

Handel och sjöfart. Kommunalförvaltning.

Statens och kommunernas finansväsen. Förlust- och resultatutjämning. [35]

Kommunikationsväsen. Vägplan för Sverige. Del 1. Riktlinjer och förslag samt kartbilagor, [i] Del 2. Expertutredningar och övriga textbilagor. [2]

Bank-, kredit- och penningväsen. Politi. Socialpolis och kvinnlig polis. [34]

Nationalekonomi och socialpolitik. Socialförsäkring och rehabilitering. [17] Reviderad nationalbudget för år 1958. [28] Nettoprisindex. [36] Statsbidrag till anordnande av skolmåltider. [37]

Hälso- och sjukvård. Gemensam nordisk hälsovårdsutbildning. [8] Halsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena. [15] Mentalsjukvårdsdelegationen. 2. Behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar. [20] 3. Mentalsjukvården. Planering och organisation. [38] Sjukreseersättningar. [23] Regionsjukvården. [26]

Allmänt näringsväsen. Gotland. [18] Tornedalsutredningen. [22]

Försäkringsväsen. Promemoria med förslag om fondförvaltning m. m. i samband med en utbyggd pensionering. [4] Permanent skördeskadeskydd. [5]

Kyrkoväsen. Undervisningsväsen. Andlig odling i övrigt. 1955 års universitetsutredning. 3. Reserverna för högre utbildning. Beräkningar och metoddiskussion. [11] 4. Lärarbrist och läraröverskott. [21] 5. Forskningens villkor och behov. [32] Supplement nr 9 till Sveriges familjenamn 1920. [19] Andrad utbildning av tandtekniker. [25] Sjöbefälsutbildningens organisation m. m. [33]

Försvarsväsen. Civilförsvarsutbildningen. [12] Civilförsvarets organisation. [13] Utrikes ärenden. Internationell rätt. Nordiskt ekonomiskt samarbete [31]

IDTJNS TRYCKERIAKTIEBOLAG ESSELTE AB STOCKHOLM 1958