Ett år med betalningsansvar : [slut]betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

år

Ett med

betalnings

ansvar

SUUÃE Slutbctäxlkandc från bctalningsansvarskomnaittén

7.2,

än

w Statens offentliga utredningar

WW 1993:49

m Socialdepartementet

Ett år med

betalningsansvar

Betänkande av åcetalningsansvarskommittén

Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor, remissutsändningar av SOU och Ds.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13366-0 Graphic Systems AB. Göteborg 1993 ISSN 0375-250x

Till statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom beslut den 28 november 1991 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet, statsrådet Bengt Westerberg, att tillkalla en kommitté för att följa tillämpningen det upp av kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården. Med stöd av detta bemyndigande tillsattes Betalningsansvarskommittén i mars 1992. Kommittén har tidigare givit ut två delrapporter i juni 1992 samt i februari 1993. Vi får härmed överlämna vårt betänkande Ett år med betalningsansvar. Som ett led i arbetet med betänkandet har en patientstudie genomförts. Handledning och synpunkter på uppläggningen av denna har lämnats av docent Mats Thorslund, socialmedicinska institutionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala. I arbetet med betänkandet har såsom ledamöter deltagit överdirektören i Socialstyrelsen Kerstin Wigzell, tillika ordförande, ekonomen i Landstingsförbundet Anders Hedberg samtprogramchefen i Svenska Kommunförbundet Gert Alaby. Som sakkunniga har deltagit utredare i Landstingsförbundet Solveig Allard-Ringborg, sekreteraren i Svenska Kommunförbundet Inger Svensson t.o.m. 30 juni 1992, sekreteraren i Svenska Kommunförbundet Jan-Evert Blom fr.o. m. l april 1993, departementssekreteraren i Socialdepartementet Kristina J ennbert, departementssekreteraren i Socialdepartementet Monica Albertsson och avdelningsdirektören i Socialstyrelsen Sigbrit Holmberg.

Sekreterare har varit Barbro Engström och Marianne Zätter-

qvist.

Stockholm i juni 1993

Kerstin Wigzell

Anders Hedberg Gert Alaby

Barbro Engström

Marianne Zätterqvist

Innehåll

Sammanfattning 7 1 Inledning 15 1 Ädelreformens inriktning 15 1.2 Bakgrund till betalningsansvaret 17 1.3 Lagreglering 18 1.4 Kommitténs uppdrag 19 1.5 Kommitténs arbete 19 2 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 21 2.1 Bakgrund 21 2.2 Medicinskt fárdigbehandlad 22 2.2.1 Begreppet medicinskt fárdigbehandlad 22 2.2.2 Vem bedöms vara medicinskt fárdigbehandlad 24 2.2.3 Förändringen antalet färdigbehandlade av patienter 27 2.2.4 Kommitténs bedömning 30 2.3 Vårdplanering 32 2.3.1 Utvecklingen vårdplaneringen 32 av 2.3.2 Nuvarande bestämmelser 34 2.3.3 Huvudmännens bedömning samarbete av kring vårdplaneringen 34 2.3.4 Patienternas delaktighet i vårdplaneringen 36 2.3.5 Kommitténs bedömning 37 2.4 Resurser 38 2.4.1 Landstingen 39 2.4.2 Kommunerna 41 2.4.3 Kommitténs bedömning 44 2.5 Rehabilitering 46 2.5.1 Bakgrund 46 2.5.2 Förändringar under 1992 47

Innehållsförteckning

2.5.3 Kommitténs bedömning 48

2.6 50

Ersättningsnivåer

2.6.1 50

Bakgrund

2.6.2 Problembeskrivning 51

2.6.3 Kommitténs bedömning 51

Betalningsansvar för somatisk långtids-

sjukvård

i landstingets 53

3.1 Vård regi

3.1.1 53

Bakgrund

3.1.2 Förändringar år 1992 och planerade

år 1993 54

förändringar

3.1.3 Kommitténs bedömning 54

3.2 Enskild vård 55

3.2.1 Bakgrund 55

3.2.2 Förändringar under år 1992 56

3.2.3 Kommitténs bedömning 57

Övrigt 59

kommuner 59

Landstingsfria

4.1.1 59

Bakgrund

4.1.2 Tillämpningen

Kommitténs 63

4.1.3 bedöming

4.2 Psykiskt långtidssjuka

4.2.1 63

Bagrund

4.2.2 Den aktuella situationen 64

4.2.4 Kommitténs bedömning 65

4.3 Folkbokföring 65

4.3.1 65

Bakgrund

4.3.2 Kommitténs bedömning 66

Bilagor

Kommitténs direktiv 69

1 2 Patientstudie 75

3 Sammanställning olika statistiska uppgifter

av länsnivå 105

på

Sammanfattning

Uppdraget

Betalningsansvarskommittén tillsattes våren 1992 med uppgift att följa och analysera betalningsansvarets effekter och vid behov föreslå förändringar i det regelsystem finns som området. Arbetet skall enligt direktiven inriktas på systemets effekter för kommuner, landsting och enskilda samt dess tekniska utformning. Kommitténs arbete skall beslysa:

ekonomiska konsekvenser för huvudmännen, inverkan kvalitet i vård- och omsorgsarbetet, förändringarna av antalet medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvård och geriatrisk vård, uppbyggnad av vård- och boendealtemativ inom kommunerna samt förändringarna inom långtidssjukvården. Under arbetets gång har kommittén enkäter till komgenom muner, landsting, länsstyrelser och länens kommunförbund inhämtat uppgifter och kostnader erfarenom resurser samt heter av samarbete, vårdplanering Dessutom har m.m. en patientstudie genomförts i syfte att dels belysa vårdtyngd m.m. hos medicinskt färdigbehandlade patienter, dels information patienternas på deras delaktighet i planeom syn ringen och möjlighet att påverka valet av boendeform och insatser efter utskrivning.

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och

geriatrisk vård

Medicinskt färdigbehandlad

Enligt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård är en patient medicinskt fardigbehandlad när

8 Sammanfattning

ansvarig läkare bedömer att patienten inte längre behöver den vård vid vårdenheten eller vid enhet inom som ges annan landstingets länssjukvård. Av en av kommittén genomförd patientstudie framgår att de flesta patienterna är över 80 år. Trots detta klarar två av tredjedelar såväl att äta, förflytta sig som att gå på toaletten själva. Ett fåtal patienter hade mycket stora service- och omvårdnadsbehov. Alla dock beroende av hemtjänstinsatvar ser och många hade behov av rehabiliterande insatser. Antalet färdigbehandlade patienter, som ligger kvar på sjukhus, har minskat kraftigt. Den totala minskningen inom den somatiska akutsjukvården drygt 50 % mellan inventevar ringar i mars 1990 och mars 1993, vilket motsvarade ca 2 000 patienter. Inom den geriatriska vården var minskningen drygt 60 % mellan november 1991 och mars 1993, vilket motsvarar ca 1 600 patienter. Mellan november 1992 och mars 1993 ökade dock antalet medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvârden, medan minskningen fortsatte inom den geriatriska vården. Ca hälften av kommunerna och drygt hälften av landstingen har i enkätsvar angett att det förekommer problem med tolkningen av begreppet medicinskt fárdigbehandlade. De tillfällen då reella problem uppstår är dock relativt få. En närmare precisering i lagstiftningen begreppet mediav cinskt fárdigbehandlad är, enligt kommitténs uppfattning, inte möjlig att göra eftersom bedömningen måste utgå från läkarens bedömning av varje patients vårdbehov samt från sjukvårdens och socialtjänstens resurser för utredning, behandling, rehabilitering och omvårdnad. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling medför sannolikt även att bedömningen förändras över tiden, vilket kan påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågan bör därför följas i den fortsatta utvärderingen av reformen.

Vårdplanering En bra planering av patienternas fortsatta behov efter utskrivning från sjukhuset är angelägen för att kunna ge en god service och vård. Huvudmannen anser, enligt enkätsvaren, att den vårdplaneringen oftast fungerar bra eller gemensamma acceptabelt.

Sammanfattning

En del Ädelreformens syfte att öka möjligheterna för av var den enskilde att kunna påverka val av boende och utformning av insatser. Enligt huvudmännens svar i en enkät deltar 85 % av patienterna i vårdplaneringen alltid eller ofta. I patientstudien har den personal, som ansvarat för värdplaneringen uppgett att två tredjedelar av patienterna deltagit i planeringen. Samma fråga har ställts till patienterna, och även här har två tredjedelar uppgett att de deltagit. Av det som hittills framkommit drar kommittén slutsatsen att den gemensamma vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl. Till kommittén har frågor framförts om när vårdplanering skall anses vara inledd samt från vilken dag betalningsansvar inträder. Kommittén vill framhålla att den grundläggande tanken med bestämmelserna om vårdplaneringstiden var att den skulle inledas redan vid inskrivningen så att ingen tid skulle förlorad på grund av bristande information till ansvariga inom den lokala servicen och vården. En tillämpning innebär att vårdplanering rutinmässigt inleds först efter som att patienten bedömts medicinskt fårdigbehandlad strider därför mot andan i lagen och kan dessutom innebära att patienter blir kvar längre på sjukhuset än vad som är motiverat och önskvärt.

Resurser

Kommittén har via en enkät februari 1993 inhämtat uppgif-

ter om ekonomiskt utfall av betalningsansvaret år 1992 i kommuner och landsting, förändring av antalet vårdplatser inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård till följd av betalningsansvaret samt kommunernas utbyggnad av särskilda boendeformer. Landstingen har under år 1992 minskat antalet platser inom akutsjukvård och geriatrisk vård som en följd av betalningsansvaret med ca 1 400 platser och en minskning planeras för år 1993 med ytterligare ca 700 platser. 236 kommuner har redovisat en utbyggnad av särskilda boendeformer för ca 4 700 boende och planerar för år 1993 en ytterligare utbyggnad för ca 5 200 boende. Uppgifter saknas från 50 kommuner.

10 Sammanfattning

Huvudmännen har redovisat siffror över effekter på förändringen av kostnader som ett resultat av betalningsansvaret. Kommunernas kostnader för särskilda boendeformer och andra insatser har ökat medan landstingens kostnader har minskat genom platsreduktion under år 1992. Den långsiktiga ekonomiska effekten är dock inte möjlig att bedöma. Enligt kommitténs bedömning kan vissa andra resultat av utvecklingen under år 1992 iakttas.

Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar vård och boende, bättre boendestandard har kommit flera till del samt har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och vårdtiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.

Rehabilitering Landstingen har reducerat antalet platser inom den geriatriska vården med ca 600 under år 1992 och planerar ytterligare minskning med ca 300 platser år 1993. Dessa minskningar måste ses mot bakgrund av att antalet medicinskt färdigbehandlade patienter minskat kraftigt. Kommunerna har förstärkt den rehabiliterande personalen med ca 120 årsarbetare samt byggt ut dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning. En stor del av de medicinskt färdigbehandlade patienterna har, enligt vad framkommit patientstudien, behov av som av rehabiliterande insatser. De insatser som erbjöds dessa patienter var emellertid relativt blygsamma. Enligt många av huvudmännen råder oklarhet när det gäller ansvarsfördelningen för rehabiliteringen. Kommittén anser att det är angeläget att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare. Detta bör i första hand ske i samarbete mellan huvudmännen.

Ersättning I lagen om kommunernas betalningsansvar regleras priset per vårddag för medicinskt färdigbehandlade patienter. Det omräknas årligen med skatteunderlagets utveckling och är för år 1993 1 957 kr för somatisk akutsjukvård och 1 413 kr för geriatrisk vård.

Sammanfattning

Till kommittén har framförts önskemål om ändringar i lagen som möjliggör för huvudmännen i varje län att bestämma priset vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk per vård. Skälen härför är bl.a. att flera landsting har samordnat och integrerat den geriatriska vården med andra kliniker t.ex. internmedicin. Kommittén det viktigt att nuvarande ekonomiska anser incitament finns kvar ytterligare en tid framöver. Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter har visserligen minskat de lokala variationema är stora. Först längre fram kan men incitamentets mer långsiktiga och bestående effekter bedömas. Kommittén föreslår emellertid att ett visst utrymme för lokala överenskommelser ges. Landsting och kommuner i ett län bör få komma överens enhetlig ersättning för mediom en cinskt färdigbehandlade patienter inom både somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Denna måste dock sättas till ett belopp mellan de ersättningsnivåer som lagts fast i lagen om kommunernas betalningsansvar. Förslaget innebär att en förändring i betalningsansvarslagens 8 § måste göras.

Somatisk långtidssjukvård

Vård i landstingets regi

Betalningsansvaret förden somatiskalångtidssj ukvården syftar till att påskynda angelägen omställning från vård i gamla en sjukhusanläggningar med stor andel flerbäddsrum till en service och vård i moderna särskilda boendeformer. Kommuner och landsting har i varje län träffat lokala överenskommelser reglerar betalningsansvaret för den somatiska som långtidssj Ett enhetligt länspris fastställs i en särskild förordning och räknas om varje år. Totalt omfattades vid regleringen 3 300 vårdplatser inom ca den somatiska långtidssjukvården. Under år 1992 har antalet platser minskat med 130 och för år 1993 planeras en ytterligare minskning med 290 platser. Kommittén anser att utvecklingen av den landstingsdrivna somatiska långtidssj bör följas noga. Avsikten är att denna vård successivt skall ersättas lokala vård- och boenav dealternativ. Det nuvarande systemet med av regeringen fastställda priser blir i ett längre tidsperspektiv otympligt eftersom kostnadsbilden förändras efterhand. I den mån en

10 Sammanfattning

Huvudmännen har redovisat siffror över effekter förändringen av kostnader som ett resultat av betalningsansvaret. Kommunernas kostnader för särskilda boendeformer och andra insatser har ökat medan landstingens kostnader har minskat genom platsreduktion under år 1992. Den långsiktiga ekonomiska effekten är dock inte möjlig att bedöma. Enligt kommitténs bedömning kan vissa andra resultat av utvecklingen under år 1992 iakttas.

Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar vård och boende, bättre boendestandard har kommit flera till del samt har tillgängligheten till akutsjukvârd och geriatrisk vård förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och vârdtiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.

Rehabilitering Landstingen har reducerat antalet platser inom den geriatriska vården med ca 600 under år 1992 och planerar ytterligare minskning med ca 300 platser år 1993. Dessa minskningar måste ses mot bakgrund av att antalet medicinskt färdigbehandlade patienter minskat kraftigt. Kommunerna har förstärkt den rehabiliterande personalen med ca 120 årsarbetare samt byggt ut dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning. En stor del av de medicinskt färdigbehandlade patienterna har, enligt vad framkommit av patientstudien, behov av som rehabiliterande insatser. De insatser som erbjöds dessa patienter var emellertid relativt blygsamma. Enligt många huvudmännen råder oklarhet när det gäller av ansvarsfördelningen för rehabiliteringen. Kommittén anser att det är angeläget att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare. Detta bör i första hand ske i samarbete mellan huvudmännen.

Ersättning I lagen om kommunernas betalningsansvar regleras priset per vårddag för medicinskt färdigbehandlade patienter. Det omräknas årligen med skatteunderlagets utveckling och är för år 1993 1 957 kr för somatisk akutsjukvård och 1 413 kr för geriatrisk vård.

Sammanfattning

Till kommittén har framförts önskemål om ändringar i lagen som möjliggör för huvudmännen i varje län att bestämma priset per vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Skälen härför är bl.a. att flera landsting har samordnat och integrerat den geriatriska vården med andra kliniker t.ex. internmedicin. Kommittén anser det viktigt att nuvarande ekonomiska incitament finns kvar ytterligare en tid framöver. Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter har visserligen minskat de lokala variationerna är stora. Först längre fram kan men incitamentets mer långsiktiga och bestående effekter bedömas. Kommittén föreslår emellertid att ett visst utrymme för lokala överenskommelser ges. Landsting och kommuner i ett län bör få komma överens enhetlig ersättning för mediom en cinskt färdigbehandlade patienter inom både somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Denna måste dock sättas till ett belopp mellan de ersättningsnivåer som lagts fast i lagen om kommunernas betalningsansvar. Förslaget innebär att en förändring i betalningsansvarslagens 8 § måste göras.

Somatisk långtidssjukvärd

Vård i landstingets regi Betalningsan svaret för den somatiska lån gtidssj ukvården syftar till att påskynda angelägen omställning från vård i gamla en sjukhusanläggningar med stor andel flerbäddsrum till en service och vård i moderna särskilda boendeformer. Kommuner och landsting har i varje län träffat lokala överenskommelser som reglerar betalningsansvaret för den somatiska långtidssj ukvården. Ett enhetligt länspris fastställs i en särskild förordning och räknas om varje år. Totalt omfattades vid regleringen ca 3 300 vårdplatser inom den somatiska långtidssjukvården. Under år 1992 har antalet platser minskat med 130 och för år 1993 planeras en ytterligare minskning med 290 platser. Kommittén anser att utvecklingen av den landstingsdrivna somatiska långtidssj ukvården bör följas noga. Avsikten är att denna vård successivt skall ersättas lokala vård- och boenav dealternativ. Det nuvarande systemet med av regeringen fastställda priser blir i ett längre tidsperspektiv otympligt eftersom kostnadsbilden förändras efterhand. I den mån en

3§$§§7ŧ§$§fi,“?3?i§?

L

va :m .his 32.21 V; . :si: ü me; âgáxsazüâiâl

m im.: :mi: søåiuáe mager.,3 1:24

w -V

I :âmxávâzäaxâvgninå.zåiád vs

Lüüå máv ;iamsnf

l Inledning

1 l Ädelreformens

inriktning

.

Ädelreformen, som träddei kraft den l januari 1992, innebar

en ändrad ansvarsfördelning servicen och vården till äldre av och handikappade. Reformen syftar till att

utveckla boende, service och vård efter lokala behov, undvika parallella organisationer, verka för helhetssyn i det praktiska arbetet samt en stimulera flexibel användning av resurserna. Genom reformen har kommunerna fått ett samlat för ansvar långvarig service och vård till äldre och handikappade. Detta innebär bl.a. att kommunerna har skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre samt bostäder med särskild service för handikappade. Till de särskilda boendeformerna räknas bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboenden och sjukhem. Från landstingen har kommunerna övertagit ansvaret för sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård. Sjukhemmen har härmed blivit en resurs inom kommunens samlade organisation för äldre- och handikappomsorg. Kommunerna har även skyldighet att i de särskilda boendeformerna och dagverksamheter erbjuda en god hälso- och sjukvård. Ett system med kommunalt betalningsansvar har införts för sådan somatisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning, som drivs av ett landsting eller enskild vårdgivare. Somatisk långtidssjukvård med betalningsansvar kan t.ex. bedrivas vid ett långvårdssjukhus eller centralt sjukhem med ett geografiskt upptagningsområde omfattar flera som kommuner. Den l januari 1992 omfattade betalningsansvaret för den somatiska långtidssjukvården drygt 3 400 platser i sammanlagt 14 landsting och 59 kommuner. Kommunalt betalningsansvar har också införts för medi-

16 Inledning

cinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Totalkostnaden för medicinskt färdigbe-

handlade inom dessa områden uppskattades prop.

199091:150 till 1 870 mkr. 70 % av detta belopp, dvs. 1 309 mkr, överfördes från landstingen till kommunerna. Av

dessa avsåg 1 000 mkr akutsjukvård och 309 mkr geriatrisk

vård. Omräknat till platser motsvarade det 2 300 platser inom akutsjukvården och 1 000 platser inom den geriatriska vården. Dessutom utgick under år 1992 ett statsbidrag till kommunermed 700 mkr. Bidrag utgår även under åren 1993 och na

1994 med 500 mkr respektive 300 mkr. Statsbidraget syftar

till att täcka de kommunernas kostnader som inte täcks av av överföringen från landstingen. Kommuner och landsting kan dessutom träffa frivilliga överenskommelser betalningsan svar för sjukhusanknuten hemom

sjukvård och psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig

omvårdnadsinriktning. Syftet med betalningsansvaret är att stimulera en effektiv hushållning av tillgängliga resurser, skapa goda förutsättningar för kommuner och landsting att förverkliga uppställda mål för boende, service och vård samt reducera huvudmannaskapsgränser där

betydelsen av sådana skulle inverka negativt samspelet

annars mellan huvudmännen. För somatisk långtidssj ukvård betalar kommunerna ett länspris för år 1992 mellan 1 419 och 950 kr per vårddag som mot-

den genomsnittliga vårddagskostnaden sjukhem i

svarar

respektive län. För somatisk akutsj ukvård respektive geriatrisk

vård tillämpas enhetliga ersättningar för hela landet. Under är 1992 betalade kommunerna 1 800 kr respektive 1 300 kr

färdigbehandlad patient. Under

per vårddag för en medicinskt

år 1993 betalar kommunerna 1 957 kr respektive 1 413 kr per vårddag. Priserna omräknas varje år efter skatteunderlagets

förändring.

l Bakgrund till betalningsansvaret

I regeringens proposition prop. 198788: 176 äldreomom sorgen inför 90-talet anfördes bl.a. att samordningen mellan primärkommuner och

land behöver utvecklas

och att målet därvid borde att åstadkomma ett vara mer sammanhållet för samhällets insatser för äldre. ansvar I propositionen uppmärksammades problemet med att ett betydande antal äldre personer vårdades medicin-, kirurgoch ortopedkliniker utan att egentligen behöva klinikernas resurser. Riksdagens beslut med anledning av propositionen innebar bl.a. att en delegation skulle tillsättas med uppgift att föreslå en annan utformning ansvarsfördelningen mellan av huvudmännen inom samhällets äldreomsorg.

Äldredelegationen föreslog i sin rapport Ds 1989:27

om ansvaret för äldreomsorgen att kommunerna skulle ett ges ekonomiskt för att främja önskvärd resursmässig ansvar en omställning av service och värd. Detta ekonomiska ansvar betalningsansvaret föreslogs omfatta den somatiska långtids- sjukvården, delar av den psykiatriska slutenvården samt delar av den somatiska korttidssjukvården. EnligtLandstingsförbundets enkät till sjukvårdshuvudmännen i 1989 framkom mars att andelen medicinskt färdigbehandlade det totala antalet av inneliggande patienter vid de intemmedicinska klinikerna i genomsnittmotsvarade 20 %,vidortopedklinikema15 %och

vid kirurgklinikerna 10 %. Äldredelegationen föreslog att

betalningsansvaret skulle gälla såväl landstingsdriven som privat vård och att ekonomiska resurser motsvarande självkostnaden för den vård, föreslogs omfattas som av betalningsansvaret, skulle föras över till kommunerna. I propositionen prop. 199091 : 14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade föreslog regeringen att m.m. ett obligatoriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård skulle införas. Regeringen föreslog däremot inte, till skillnad

från Äldredelegationen, något betalningsansvar för delar av

den somatiska korttidssjukvården eller för den psykiatriska långtidssj ukvården. Skälen härför var att betalningsansvar som ekonomiskt styrinstrument var relativt oprövat. Regeringen föreslog i stället att kommuner och landsting skulle kunna träffa frivilliga överenskommelser sådant om betalningsansvar. På så sätt skulle lokala hänsyn kunna tas till skillnader mellan landstingen i organisation och vårdresurser.

18 Inledning

de ekonomiska konsekvenser- Vidare föreslog regeringen att

föreslagna bereformen, däribland det av regeringen na av långtidssj ukvård samt eventuella talningsansvaret för somatisk

överenskommelser ytterligare betalningsansvar, länsvisa om

kombination förändringar komskulle regleras genom en av

och landstingens skattesatser, skatteutjåmningssystemunernas till kommunerna och landstingen. met samt statsbidragen

förutsattes att ett särskilt mellankommunalt om- Dessutom

fördelningssystem skulle införas.

Genom reformen I propositionen anfördes också följande:

omstruktureringen äldre- och möjliggörs och påskyndas av

bör sikt leda till lägre kosthandikappomsorgen. Detta

kommunala sektorn staten. Det nader, såväl för den som

fråga för kommuner och landsting att ta blir dock ytterst en

samordningsmöjligheter som öppnar sig genom tillvara de

reformen.

Utskottet ansåg bet. 199091:SoU9 att en kraftig utbygg-

behövdes inte bara för de nad alternativa boendeformer av för människor med handiäldre utan i stor utsträckning även

rörelsehinder och psykisk utveckkapp olika slag såsom av

lingsstöming.

utskottet för att reformen skall bli kraft- Vidare anförde att

obligatoriskt betalfull utskottet det nödvändigt att ett anser för kommunerna även för de medicinskt ningsansvar införs

den somatiska korttidssj ukvården och färdigbehandlade inom

Eftersom erfarenheterna ett sådant inom geriatriken. av

ekonomiskt styrmedel var begränsade betalningsansvar som

särskild delegation tillsättas för att borde enligt utskottet en

följa utvecklingen.

beslutade i med utskottets förslag. Riksdagen enlighet

1.3 Lagreglering

för viss hälso- och Lagen kommunernas betalningsansvar om 1990: 1404 reglerar kommunernas betalningsansvar sjukvård

för somatisk långtidssjukvård och medicinskt färdigbehandlade

och geriatrisk vård. patienter inom somatisk akutsjukvård

och landsting möjlighet att kom- Lagen även kommuner ger för viss hälso- och överens om betalningsansvar annan ma

sjukvård.

1991 1278 kommunernas betalningsan- I förordningen : om

svar för viss hälso- och sjukvård regleras ersättningen

per utnyttjad vårdplats. Beloppen räknas om årligen i förhållande till skatteunderlagets förändring. Ersättningsbeloppet för år 1993 finns angivet i SFS 1992:1217.

1.4 Kommitténs

uppdrag

Enligt regeringens direktiv 1991:105 skall Betalningsan-

svarskommittén följa och analysera det ekonomiska styrsystemets effekter och vid behov föreslå förändringar i det regel-

system som finns området bil. l. Arbetet bör inriktas styrsystemets effekter för kommun, landsting och enskilda personer samt på dess tekniska utformning. Kommitténs arbete skall belysa de ekonomiska konsekvenserna av betalningsansvaret samt systemets inverkan kvalitet i vård- och omsorgsarbetet. I direktiven påpekas beatt

talningsansvaret för långtidssjukvården primärt syftar till att

ge kommunerna ett sammanhållet ekonomiskt för ansvar verksamhetsmässigt övertagen långtidssjukvård och sådan

långtidssj som drivs av landstingen. Betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade inom korttidssjukvården och

geriatriken avses få en mer direkt styrande funktion som incitament för kommunerna att bygga vård- och boendeupp alternativ inom kommunen. Dessa delvis skilda syften bör uppmärksammas i kommitténs analys och bedömningar.

1.5 Kommitténs arbete

Kommittén har under arbetets gång två enkäter, i maj

genom 1992 och februari 1993, från samtliga landsting och kommuner inhämtat uppgifter om och kostnader samt erfaresurser renheter samarbete, vårdplanering Även av m.m. synpunkter på behov av förändringar i systemet har inhämtats. Enkäterna besvarades av 89 % av kommunernalandstingen maj 1992

respektive 87 % februari 1993. Majenkäten har redovisats i delrapport 1 juni 1992.

Kommitténs ambition har varit att snabbt information om eventuella problem och svårigheter vid införandet och till-

låmpningen av systemet med betalningsansvar. Kommittén eller kommitténs sekretariat har också gjort ett antal studiebesök i samma syfte. Kontakt har även tagits med pensionärs-

Inledning

och handikapporganisationer. Enkäter till länsstyrelser och länens kommunförbund har i arbetet med uppmärksamma eventuella ingått som ett led att i samband med reformens införande problem och svårigheter 2 1993 belystes de

och tillämpning. I delrapport februari

landstingsfriakommunemas tillämpning av betalningsansvaret inom somatisk långtidssj och enskild samt utvecklingen vård. har genomförts för att infor- Slutligen en patientstudie mation om patienternas egna synpunkter vårdplaneringen och insatsemas utformning bil. 2. Studien syftar också till bild vårdtyngden hos de patienter som bedömts att ge en av medicinskt färdigbehandlade och för vilka vårdplanering vara skett.

2 Betalningsansvar

för somatisk

akutsjukvård och geriatrisk vård

Bakgrund

Inom den somatiska akutsjukvården fanns år 1990 enligt regeringens proposition prop. 199091: 14 ca 37 000 platser för medicinsk akutsjukvård, drygt 18 000 för kirurgisk korttidsvård och 4 000 för övrig korttidssjukvård. Den ca somatiska akutsjukvården präglades allt kortare vårdtider. av Antalet fullt utvecklade geriatriska klinikplatser bedömdes, vid samma tidpunkt, 7 000. Dimensioneringen de vara ca av geriatriska klinikerna varierade dock kraftigt mellan olika landsting och även inom landstingen. Ett stort antal patienter vårdades inom såväl den somatiska akutsj ukvården som den geriatriska vården därför att altemativa vård- och boendeformer saknades. Detta ñck till följd att resurser, som behövdes för aktiv behandling, togs i anspråk för omvårdnad av medicinskt färdigbehandlade patienter. I nämnda proposition föreslogs ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård, för vilken kommunen inte hade ett verksamhetsansvar samt långtidssjukvård som gavs av enskild vårdgivare på uppdrag landsav ting. Sådan vård som ingår i en renodlad geriatrisk klinikfunktion skulle enligt förslaget inte omfattas av betalningsansvaret. Vid utskottsbehandlingen lyftes problemen med medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvården fram. Bristerna i och köerna till den somatiska akutsjukvården hade enligt Socialutskottet i betydande utsträckning samband med att färdigbehandlade patienter inte kunde skrivas ut, därför att kommunerna och landstingen saknade alternativa vård- och boendeformer. Enligt Landstingsförbundets inventeringar åren 1989 och 1990 utgjorde de färdigbehandlade patienterna inom akutsjukvården ca 15 % alla inneliggande av

22 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

patienter dvs. i antal ca 3 900. Mot bakgrund av dessa problem och för att reformen skulle bli så kraftfull som möjligt det nödvändigt obligatoriskt kommunalt ansåg utskottet att ett betalningsansvar skulle införas även för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och den geriatriska vården.

2.2 Medicinskt färdigbehandlad

2.2.1 Begreppet medicinskt färdigbehandlad

Enligt lagen 1990: 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård är en patient medicinskt färdigbehandlad när han eller hon inte längre behöver den vård, vid värdenheten eller vid enhet inom landssom ges annan tingets hälso- och sjukvård. Enligt lagen skall frågan patient är medicinskt färom en digbehandlad avgöras ansvarig läkare. Vid aktuella enheter av finns en särskild läkare med specialistkompetens, som svarar för den samlade ledningen verksamheten, s.k. chefsöverav läkare. Det är chefsöverläkaren själv eller en av honom henne utsedd ansvarig läkare, patientansvarig läkare, som skall för beslutet att patienten är färdigbehandlad. Det är ansvara även respektive patientansvarige läkare som ansvarar för inoch utskrivning av patienter, utredningar, behandlingar m. m. Enligt lagen 1980: l l om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. har arbetar med hälso- och var och en som sjukvårdsuppgifter ett eget yrkesansvar. För läkare gäller dessutom särskilda bestämmelser i allmännaläkarinstruktionen 1963:341. I denna att det åligger läkare att i överensanges stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling som patientens tillstånd fordrar. I Socialstyrelsens Meddelandeblad 2792 redovisar styrelsen sin på begreppet medicinskt fárdigbehandlad. Bl.a. besyn tonas patient är medicinskt färdigbehandlad först när att en patienten inte längre behöver medicinsk vård vid någon enhet inom sjukhuset eller vid annat sjukhus. Socialstyrelsen utvecklar också sin syn vård i livets slutskede:

Betalningsansvarfär somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 23

Det sjukvårdsansvar som kommunerna fått inom sjukhemmen innefattar även vård i livets slutskede. Sjukhemmen har en hög kompetens när det gäller denna omvårdnad. Det är viktigt att kommunerna, som ny huvudman, bibehåller och utvecklar denna kompetens. En patient som befinner sig i livets slutskede, bör i regel kunna få det återstående vårdbehovet tillgodosett i eget boende eller i någon av kommunernas särskilda boendeformer. Detta behöver dock inte alltid vara det bästa för pa-

tienten och det är därför viktigt att man tar hänsyn till den

enskildes önskemål om var den fortsatta vården skall bedrivas. De patienter som under en längre tid har vårdats på en sjukhusavdelning, har ofta lärt känna den personal som tjänstgör avdelningen och kan därför känna trygghet i vården. Bryter man den tryggheten genom att patienten tvingas byta avdelning eller boendeform kan det förorsaka patienten onödigt lidande. De anhöriga som besöker den döende har också i allmänhet etablerat kontakter med läkare och annan personal på avdelningen. I ett sådant fall skulle

det vara oetiskt att mot patientens vilja flytta denna till en annan avdelning eller boendeform.

Svenska Kommunförbundet har i PM 9 1991

nr nov. om

Kommunalt betalningsansvar utvecklat ett resonemang om begreppet medicinskt fárdigbehandlad. Av den i lagen givna definitionen följer att begreppet inte är gång för alla givet.

en

Flera förhållanden kan påverka om en person bedöms

vara

medicinskt färdigbehandlad, bl.a. vilka behandlings-,

om-

vårdnads- och utredningsresurser finns vid den aktuella

som

kliniken eller inom sjukhuset. Ett förtroendefullt samarbete mellan kliniken, primärvården och kommunen är en grundförutsättning för att undvika onödiga tvister. Gemensam diskussion om bedömningspraxis blir särskilt viktig när det gäller vissa speciellt svårbedömda situationer, t.ex. vid vård

i livets slutskede.

Ett inom sjukvården tidigare vanligt begrepp var klinilgürdig. Härmed avses en patient som vid den aktuella kliniken eller avdelningen, vid en viss tidpunkt, inte längre behöver den klinikens speciella resurser och kompetens. Patienten

kan dock ha behov av insatser från en annan klinik.

I Landstingsförbundets inventeringar har begreppet färdig-

behandlad patient använts. Denna definition motsvarar be-

greppet klinikfárdig, dvs. den omfattar även personer som

24 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård

väntar på fortsatt vård inom andra delar av länssjukvården. I lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård används emellertid termen medicinskt färdigbehandlad. Härmed avses en patient som är intagen på en landstingsdriven enhet för specialiserad hälso- och sjukvård och som inte längre behöver den medicinska vårdrehabilitering som ges vid enheten eller vid annan enhet inom sådan hälsooch sjukvård. Begreppet uttrycker ett förhållande mellan å ena sidan en persons behov av stöd och vård och å den andra sidan den aktuella vårdformens inriktning samt alternativa boendeformers möjlighet att ge det stöd och den vård som den enskilde behöver. Begreppet innebär dock inte att patienten inte längre skulle behöva medicinskarehabiliterande insatser. Däremot är patienten inte längre i behov av sådan vård som ges vid någon enhet inom sjukhuset eller vid annat sjukhus.

2.2.2 Vem bedöms vara medicinskt färdigbehandlad Kommittén har via enkäter och genom andra kontakter med huvudmännen fått frågor om och synpunkter begreppet. Cirka hälften landstingen och drygt hälften av kommuav nerna anser enligt enkätundersökningarna att det förekommer problem med tolkningen av begreppet. Flera kommuner uppger att man inte alltid delar läkarens bedömningar. Andelen kommuner, att de alltid eller ofta delar som uppger läkarens bedömning har dock ökat mellan enkåtema i maj 1992 och februari 1993 från 67 % till 78 %. Kommittén har under våren 1993 genomfört en patientstudie omfattande 129 patienter från sju kommunersocialdistrikt i landet, som var intagna vid medicin-, kirurg-, ortoped- eller geriatrisk klinik vid något tillfälle under vecka 3 och 4 år 1993 bil. 3. Alla patienter hade behov av insatser efter som utskrivningen och för vilka vårdplaneringen slutfördes under den aktuella perioden ingick i studien. Den genomsnittliga åldern hos berörda patienter var 82 år. Avdelningspersonalen fick i studien bedöma den medicinskt färdigbehandlade patientens behov av hjälp och tillsyn när det gällde att förflytta sig, äta samt gå på toaletten. Bedömningen avsåg förhållandet den dag som patienten av läkare bedömts vara medicinskt fårdigbehandlad. Diagrammen visar ur stor

akutsjukvárd och geriatrisk vård 25 Betalningsansvar för somatisk

behövde och tillsyn för fördel av patienterna som hjälp att flytta sig, äta samt gå toaletten.

1 Medicinskt färdigbehandlade patienters behov av hjälp Diagram

och tillsyn

Beroende Mycket hjäl Förflyttning

Oberoendetillsyn71 % Hjälp - Hjälp 18 % - Mycket hjälp 7 % - Beroende 4 % -

Oberoende tillsyn

ycket hjälp Hiäp

Födointag

Oberoendetillsyn92 % - Hjälp 4 % - Mycket hjälp 4 % - Beroende - -

Oberoende tillsyn

Beroende

Mycket hjälp Toalettbesök

Oberoendetillsyn63 % - Hjälp 20 % m Mycket hjälp 13 % - Beroende 4 % Oberoende tillsyn

Oberoendetillsyn: patienten klarar denna funktion själv

Hjälp: patienten behöver viss hjälp

Mycket hjälp: patienten behöver mycket hjälp

Beroende: patienten klarar inte funktionen själv

Errata

25 har några beteckningar fallit bort. Rättelse: I diagram s.

korrekta diagrammet återges här. Det

26 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård

60 % de patienter, bedömts medicinskt

63 patienter av som

färdigbehandlade, klarade att på egen hand såväl förflytta

av

och gå på toaletten. 3 % 4 patienter helt sig som att äta var beroende hjälp med födointag och lika många var säng-

av bundna.

fick också göra s.k. RUG-bedöm-

Avdelningspersonalen en patienternas medicinning Resurs-Utnyttjande-Grupper av ska dvs. bedöma patienternas behov av resursinsatser.

status

innebär beskrivs enligt följande alter- Det att patientens status nativ: rehabilitering, specialvård, klinisktkomplext, beteenderubbningar, minskad fünktionsfönnåga eller annat. En patient

kan endast hänföras till dessa kategorier. Patienten

en av

hänförts till den kategori först stämmer överens med

som

Dvs. patient t.ex. både har behov av patientens status. om en

och har minskad jiznktionsfönnåga, så hänförs

rehabilitering

patienten endast till kategorin rehabilitering.

Diagram 2 Patienternas medicinska status enligt RUG-bedömning

Bortfall

Annat Rehabilitering - Rehablli- i Specialvård - Kliniskt komplext - Beteenderubbningar - Minskad funktionsfömiåga 2 - Minskad Annat funkLförm. i komplext Bortfall ä -

Rehabilitering: Behöver sjukgymnastik eller arbetsterapi minst 2 timmar vecka. Rehabilitering är huvudmålet. eller 4 gånger per

Specialvård: Tunga vârdpatienter har mycket låg funktionsförmága som med kroniska tillstånd kräver avancerad vård. som Kliniskt komplext: Akuta medicinska problem t.ex. terminalvård, syrgasbehandling, onkologpatienter.

Beteenderubbningar: Frekventa beteenderubbningar. Patienterna är aggressiva, oroliga och eller grovt störande.

Minskad funktionsförmåga: Inga medicinska problem som kräver kontinuerlig övervakning eller utredning. Patienter med ett allmänt omvårdnadsbehov.

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 27

36 % patienterna bedömdes tillhöra kategorin rehabiliteav ring, dvs. de hade behov av sjukgymnastik eller arbetsterapi varje vecka. 26 % tillhörde kategorin minskad fimktionsförmåga, dvs. de hade inga speciella medicinska problem som krävde kontinuerlig övervakning eller utredning. Lika många bedömdes tillhöra kategorin annat vilket oftast avsåg tillfälliga akuta sjukdomstillstånd. Drygt 16 % 21 patienter av 129 bytte boendeform efter sjukhusvistelsen. 66 % 58 patienter av dem som skrevs från eget boende skrevs också ut till eget boende. Alla patienter som skrevs ut till eget boende fick hemtjänst i varierande omfattning. Vanligast var hemtjänst två till tre gånger per dag. Ca 30 % 40 patienter erhöll hemsjukvård och ungefär lika många fick hjälp kvällspatrull. Enkätsvaav ren ger inte underlag för att bedöma vilka förändringar i hjälpens karaktär och omfattning detta innebär jämfört med före sjukhusvistelsen. Ett fåtal 7 patienter fick sjukgymnastikrehabilitering. Lika många fick tillgång till dagverksamhetdagsjukvård. Detta kan jämföras med RUG-bedömningen där 36 % 46 patienter bedömdes enligt kategorin rehabilitering, dvs. bedömdes i behov sjukgymnastik eller arbetsterapi vara av varje vecka och där huvudmålet var rehabilitering. 41 % 43 patienter av de patienter som intervjuades efter utskrivningen, fick hjälp av anhöriga efter utskrivningen, främst sina bam. av 65 % 68 patienter av patienterna var nöjda med hur servicen och vården fungerade efter utskrivningen. 7 % 9 patienter av patienterna ansåg dock att den hjälp de fick av hemtjänsten inte var tillräcklig.

2.2.3 Förändringen antalet färdigbehandlade av patienter Landstingsförbundet har sedan år 1989, genom rikstäckande inventeringar, regelbundet följt utvecklingen av antalet fårdigbehandlade patienter. Landstingsförbundets definition av färdigbehandlad patient är vidare än begreppet medicinskt fárdigbehandlad, eftersom den även omfattar personer som väntar på fortsatt vård i landstingets regi. Inventeringarna i mars 1989 och 1990 samt i januari 1991 utgjorde mars un-

28 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

derlag för den ekonomiska regleringen av betalningsansvaret. Efter det att Ädelreformen trädde i kraft har Landstingsförbundet genomfört tre inventeringar av färdigbehandlade patienter, den 31 mars och den 15 september 1992 samt den 10 1993. I dessa inventeringar har särredovisats hur många mars väntar fortsatt vård i kommunal regi. I tabellen samsom manfattas vissa resultat från Landstingsförbundets mätningar.

Betalningsansvar för sømatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 29 ,x w o

N G m m V 3 c m h G N R V

E

: : m

E

R | ä

o I

N am .x m |

m

an

30 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård

Den totala minskningen av antalet färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvården drygt 50 % mellan var inventeringarna i 1990 och mars 1993. mars Inom den geriatriska vården minskade antalet färdigbehandlade med drygt 60 % mellan november 1991 och patienter 1993. mars

2.2.4 Kommitténs bedömning

En kraftig minskning av antalet färdigbehandlade patienter har skett från tidigare mättidpunkter och fram till september 1992. Mellan september 1992 och mars 1993 skedde en viss ökning inom den somatiska korttidssj ukvården, samtidigt som fortsatte inom den geriatriska vården. Jämförs minskningen mellan månad 1992 och 1993 kan

utvecklingen samma mars

dock minskning totalt konstateras. Huruvida en kraftig sett det senaste halvårets ökning är tillfällig karaktär eller inte av är för tidigt att avgöra. Kommittén anser dock att utvecklingen talar för betalningsansvaret ekonomiskt incitaatt som ment bör bibehållas och att utvecklingen även fortsättningsvis bör följas återkommande inventeringar. genom Det huvudmännen har svårast att hantera tycks fortsom farande begreppet medicinskt fárdigbehandlad. De tillvara fällen då reella problem uppstår är dock, enligt de uppgifter kommittén inhämtat via enkäter och studiebesök, relativt få. Kommittén kan också konstatera att andelen huvudmän, som att det finns problem med tolkningen, har minskat uppger mellan maj 1992 och februari 1993. En närmare precisering i lagstiftningen begreppet mediav cinskt färdigbehandlad är, enligt kommitténs uppfattning, sig möjlig eller lämplig att göra eftersom bedömningen vare måste från sjukvårdens och socialtjänstens för utgå resurser utredning, behandling, rehabilitering och omvårdnad samt från läkarens bedömning varje patients vårdbehov. Tillav medicinsk utveckling kan dock medgången till resurser och föra att bedömningen förändras över tid, vilket kan påverka och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. ansvars- Frågan bör därför följas i den fortsatta utvärderingen av reformen. I skrivelser till kommittén från bl.a. Kommunförbundet i Kristianstad samt Vännäs kommun har frågor ställts om läka-

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 31

res möjligheter att besluta om fortsatt vård kliniken trots att samme läkare bedömt patienten vara medicinskt färdigbehandlad. Frågan gäller om kommunen kan bindas vid ett betalningsansvar om läkaren inte skriver ut patienten trots att denne enligt läkarbedömningen är medicinskt färdigbehandlad och kommunen samtidigt erbjuder patienten andra insatser. Kommittén vill här kraftigt understryka huvudmännens ansvar för samverkan i vårdplaneringen, så att situationer som den ovan beskrivna så långt möjligt kan undvikas. En läkare bedömer en patient som medicinskt färdigbehandsom lad måste också vara beredd att skriva ut patienten annars är patienten inte medicinskt fårdigbehandlad. Förhållandet att en patient vill ligga kvar sjukhuset, trots att läkare bedömt att behov av detta inte längre föreligger, är inte en ny företeelse. Sådana situationer måste, som tidigare, lösas i samförstånd mellan sjukvårdens personal och den enskilde patienten. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har till kommittén gett sina synpunkter på begäran från en enskild att ligga kvar på sjukhus med stöd av 6 § SoL. Landstingsförbundet anför i sitt yttrande bl.a. följande:

Det torde vara uppenbart att det inte har varit meningen att den enskilde skulle genom att begära bistånd enligt socialtjänstlagen, aktivt gå i det ekonomiska mellanhavandet mellan landstinget och kommunen. Betalningsansvaret går alltså mer eller mindre automatiskt över till kommunen när vissa i betalningsansvarslagen uppställda förutsättningar är uppfyllda och något kompletterande förfarande via socialtjänstlagen skall inte förekomma.

Kommittén gör samma bedömning. För att lägga grunden för ett gemensamt synsätt har i några län fortbildning genomförts om etik och arbetssätt. gemen sam Kommittén menar att detta kan vara ett sätt att hantera problemet mellan huvudmännen. Enligt kommitténs bedömning bör Socialstyrelsen fortsättningsvis följa frågan om hur begreppet medicinskt färdigbehandlad tolkas i den praktiska tillämpningen. Kommittén har också erfarit att Socialstyrelsen i flera studier i sin fortsatta uppföljning Ädelreformen kommer att belysa denna fråga, av

32 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

b1.a. i en studie i Sundsvall samt genom uppföljning ett antal medicinkliniker.

2.3 Vårdplanering

2.3.1 Utvecklingen av vårdplaneringen

Äldredelegationen utvecklade i sin rapport Ds 1989:27

synen gemensam vårdplanering. Möjligheterna att ge var och en den service och vård som hon eller han behöver är inte bara beroende av vilka resurser som finns att tillgå utan också av hur samspelet mellan länssjukvården, primärvården och socialtjänsten fungerar. På många håll i landet inrättades därför under 1980-talet vårdplaneringsgrupper och samrådsgrupper för att förbättra samverkan. I vårdplaneringsgrupperingick alltid hemtjänstassistent och distriktssköterska, na dessutom ingick i vissa områden distriktsläkare och rehabiliteringspersonal medan dessa personalgrupper i andra områden adjungerades vid behov. Länssjukvården var oftast inte representerad. Vårdplaneringsgruppens uppgift var att planeorganisera och följa service- och vârdinsatser till den ra, upp enskilde.

Äldredelegationen redovisade i sin rapport de problem i

samspelet mellan huvudmännen oftast mest uttalade: som var bristande informationsöverföring, olika synsätt och målsättning samt bristfällig planering vid ut- och inskrivningar. Mot denna bakgrund, samt utifrån goda erfarenheter från

vårdplanering, ansåg Äldredelegationen att hög prioritet bor-

de att förbättra samverkan i vårdplaneringen mellan ges sjukhusen och den lokala servicen och vården. Även i regeringens proposition 199091:14 betonades att samverkan i vårdplanering och i det dagliga arbetet behövde utvecklas. Enligt föredragande statsråds bedömning borde samordningen av landstingens hälso- och sjukvård samt komservice och vård förbättras för att den enskilde munernas skulle kunna erbjudas god service och vård utan att kraven den enskildes rätt till eget boende åsidosattes. Den individuelvårdplaneringen skulle ske i samverkan mellan å sidan ena berörd patient och å andra sidan personal från kommun och landsting. Så långt som möjligt borde planeringen inledas

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 33

redan vid inskrivningen, så att ingen tid skulle förlorad grund av bristande information till ansvariga personer inom den lokala servicen och vården. Socialutskottet framhöll i sitt betänkande 199091 :SoU9 att en god samverkan och en gemensam planering hos kommunen och landstinget var en förutsättning för att patienten skulle kunna få en god vård och efter utskrivning omsorg från sjukhuset. Utskottet konstaterade vidare att betalningsansvaret borde inträda dagen efter att landstinget till kommunen anmält patienten som medicinskt färdigbehandlad för att uppnå dynamik i systemet. Det ansågs dock svårt att helt slopa varseltid eftersom kommunen behövde få någon tid sig att planera för patientens vård och omsorg. Utskottet föreslog därför att man skulle avstå från egentlig varseltid samtidigt som man krävde att kommunen och landstinget i förväg skulle inleda vårdplanering. Kommunen skulle därmed tid på sig att praktiskt ordna för patienten samtidigt som betalningsansvaret skulle kunna inträda dagen efter det att patienten anmälts som medicinskt fárdigbehandlad. Utskottet konstaterade vårdplanering förutatt en gemensam sätter medverkan från patientens sida. Om patienten inte vill medverka eller om en gemensam vårdplanering av någon annan anledning inte kommer till stånd borde, enligt utskottet, betalningsansvaret inträda efter en varseltid på fem arbetsdagar på samma sätt som för betalningsansvaret för längtidssjukvården. På så sätt skulle kommunen garanteras en planeringstid för att kunna erbjuda patienterna en god service och vård. Antalet planeringsdagar valdes mot bakgrund av Landstingsförbundets inventering i mars 1990 som visade att nära 40 % av de medicinskt färdigbehandlade patienterna varit utskrivningsklara högst sju dagar. Andelen färdigbehandlade väntat längre tid minskade därefter successivt. Detta som talade för att fem vardagar borde vara en rimlig planeringstid. Det framhölls dock att kommuner och landsting gemensamt kunde komma överens tidpunkten för när betalom ningsansvaret skulle inträda. Om inte någon överenskommelträffats skulle modellen, med en i förväg inledd vårdplanese ring, gälla.

34 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård

2.3.2 Nuvarande bestämmelser

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har i skrivelse från november 1991 konstaterat att en gemensam vårdplanering kan inledd måste frågan om när anses vara avgöras lokalt med hänsyn till hur andra praktiska frågor hanteras. I PM 9 1991 Kommunalt betalningsansvar har

nr nov. om

Svenska kommunförbundet i samråd med Landstingsförbundet ytterligare utvecklat sin syn på bl.a. gemensam vårdplarutiner behövs för klara det dagliga arbenering. De som att tet förutsätter samarbete och sam ma överenskommelser gemen mellan huvudmännen. Detta gäller exempelvis rutiner för hur meddelande vårdplanering och anmälan av medicinskt om färdigbehandlade patienter skall fungera. För att undvika merarbete det rutinerna begränsas till är betydelsefullt att färdigbehandlade behöver någon form av kommunal som insats efter utskrivningen. Tidpunkten för när vårdplanering skall påbörjad kan praktiska skål bestämmas anses av förhand och då kopplas till förutsättningar för att påbörja den. Behovet fortlöpande information under vårdtiden av behöver också diskuteras och formerna för detta läggas fast i gemensamma rutiner. Socialstyrelsen har i Meddelandeblad 2792 om Begreppen medicinskt fårdigbehandlad tagit del klinikfärdig och upp en kring tidpunkten för när betalningsansvaret inträder. frågor Det gäller bl.a. när anmälan inkommen till komen anses särskild form för anmälan föreskrivs inte munen. Någon enligt förarbetena, huvudsaken är att landstinget förvissar sig anmälan kommer hos kommunen tillom att behörig person handa. Anmälan via telefon eller telefax under arbetstid till behörig hos kommunen anses inkommen samma dag. person Anmälan brev är kommunen tillhanda tidigast nästa dag. per Styrelsen poängterade vidare betydelsen av att en gemensam vårdplanering, med patientens samtycke, skall komma till stånd i god tid innan patienten är medicinskt fardigbehandlad.

2.3.3 Huvudmännens bedömning av samarbetet kring vårdplaneringen

Kommittén har i två enkäter maj 1992 respektive februari 1993 till samtliga kommuner och landsting ställt frågan om

Betalningsansvar somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 35

hur kommunenlandstinget att den vård-

anser gemensamma

planeringen fungerar. Svaren visar att en stor majoritet anser att den gemensamma vårdplaneringen oftast fungerar bra

eller acceptabelt.

Tabell 2 Svar på frågan Hur fungerar den vårdplanegemensamma ringen i enkäter till kommuner och landsting maj 1992 februaresp. 1993

Andel av kommuner och landsting

om lem, som förekommer i samband med vårdplaneringen. De problem, som angivits gäller i huvudsak att informationen inte varit tillräcklig under planeringsperiodens gång, t.ex. vid ändrade förhållanden i patientens hälsa. Enligt de uppgifter, som framkommit i februarienkäten, deltar nästan alltid hemtjänstassistentbiståndsbedömare och sjuksköterska vårdavdelningen i vårdplaneringen. Det är också vanligt kommunalt anställd sjuksköterska att en eller en landstingsanställd distriktssköterska deltar. I samband med enkåtema har även önskemål om klargöranden och ändringar i regelsystemet framförts till kommittén. Kommittén har även i olika skrivelser uppmärksammats problem som gäller bl.a. bristande kommunikation mellan huvudmännen under längre vårdperiod. Frågan har då ofta en gällt vem som skall ansvara för att kommunikationen upprätthålls, t.ex. vem som ansvarar för meddelanden mellan kommun och sjukhus det sker förändringar i patientens hälsoom tillstånd. Sådana förändringar kan t.ex. påverka vårdtidens längd och de insatser som krävs efter utskrivning. Stockholms läns landsting har till kommittén framfört frå-

somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 36 Betalningsansvar för

inledd och från vilken dag gor kring när vårdplanering anses tolkar del betalningsansvar inträder. Enligt landstinget en vårdplanering så att efter det att kommuner reglerna om man medicinskt fårdigbehandlad alltid patienten bedömts vara räknar med fem betalningsfria dagar.

2.3.4 Patienternas delaktighet i vårdplaneringen

Kommittén har under januari-februari 1993 genomfört en

omfattar 129 patienter från sju kommuner patientstudie som landet bilaga 3. Studien belyser bl.a. socialdistrikt i

hur vårdplaneringen fungerar, deltagande i vårdplaneringen samt patientens påverka valet insatser. patientens möjlighet att av från vårdavdelningen, kom- Av studien framgår att personal och primärvården vanligtvis deltar i vårdplaneringen. munen Den personal, har haft ansvaret för vårdplaneringen som tillfrågats patienten deltaför den enskilda patienten, har om Personalen att 62 % 80 patiengit vid planeringen. uppger har varit delaktiga. De lokala variationerter av patienterna dock och växlar mellan 20 och 90 %. na är stora ställts till patienterna. Av dessa har ca Samma fråga har 54 % 70 patienter uppgett att de deltagit i vårdplaneringen.

Även här är de lokala variationerna stora och växlar mellan

10 och 70 %. I samband med utskrivningen från sjukhuset tillfrågades

de ansåg utskrivningen skedde vid rätt patienterna om att 40 % vårdtiden lagom och 2 % tidpunkt. Drygt tyckte att var de kunde ha skrivits ut tidigare. Ca 20 % uppgav tyckte att de ville längre på sjukhus. Skälen härför var dock att stanna bli lite starkare, kände sig osäkra, rädda bl.a. att de ville var ensamheten eller väntade byte boendeform. Osäkerför av för hur skulle klara sig i sin bostad efter heten och oron man hade samband med att många bodde ensamma. utskrivningen 30 % har inte besvarat frågan bl.a. grund av att Drygt utskrivningen inte nära förestående. var fråga efter utskrivningen ansåg 12 % Som svar samma de skrivits för tidigt. Av dem som före utskrivningen att ut ville på sjukhuset det 30 %, 8 patienter, stanna längre var ca även efter utskrivningen hade samma uppfattning. som

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 37

Socialstyrelsen har i sin länsvisa aktiva uppföljning i några län gått frågor som har samband med vårdplanering och valfrihet för medicinskt färdigbehandlade patienter. Rappor- ÄDEL i ten praktiken beskriver det första kvartalet efter reformens genomförande för patienter utskrivna från Karlskooch Fagersta lasarett. Rapporterna Medicinskt färdigbega handlade patienter vid Arvika sjukhus resp. Medicinskt färdigbehandlade patienter vid Avesta sjukhus avser perioden augusti-september 1992. Ansvarig personal i de kommuner som tog hem patienter från Fagersta och Karlskoga lasarett ansåg i flertalet fall 87 % att patienten fick komma till rätt boende. Personalen bedömde också att patienten oftast var överens med personalen vilken vårdform lämplig. Även i kommunerom som var na runt Avesta och Arvika lasarett ansåg personalen att patienterna i huvudsak kom till rätt boende och att majoriteten av patienterna var nöjda med de erbjudna boendeformema. I några fall då personal inte tyckte att boendet blev rätt berodde detta på att patienten själv velat flytta tillbaka hem eller till ett serviceboende trots att personal förordat en annan omvårdnadsform. I Karlskoga och Fagersta gjordes också ett antal intervjuer direkt med patienterna och deras anhöriga 18 intervjuer. Frågorna gällde både tidpunkten för utskrivningen och valfriheten beträffande boendeform. Hälften av vårdtagarna i Karlskoga och de flesta i Fagersta hade velat stanna längre sjukhuset. Beträffande val av boendeform ansåg flertalet att de fått vara med och bestämma och att det blev som de önskade.

2.3.5 Kommitténs bedömning Av det som hittills framkommit drar kommittén slutsatsen att samarbetet mellan huvudmännen kring den gemensamma vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl. Det förefaller dock finnas vissa problem med den ömsesidiga informationen under den pågående planeringen. Kommittén anser dock att det finns goda skäl att utgå från att problemen i samarbetet kommer att minska i takt med att huvudmannens erfarenheter av vårdplanering i samband med betalningsansvar blir större. Stockholms läns landsting har framfört att några kommuner

38 Betalningsansvar fär somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård

i länet att kommunen efter det att patienten anmälts anser färdigbehandlad alltid skall ha fem betalningsfria dagar, vara och att detta inte skall påverkas en tidigare inledd vårdav planering. Socialstyrelsen poängterar i sitt Meddelandeblad nr 2792 att det är största betydelse att kommun och landsting akav tivt samverkar i planeringen patientens fortsatta vård och av I planeringen är det viktigt att bedöma hur patienomsorg. tens behov vård och boende skall kunna tillgodoses av bästa sätt. Det är därför nödvändigt att vårdplanering inleds i ett så tidigt skede som möjligt. Kommittén vill också framhålla att den grundläggande tanken med bestämmelserna om vårdplaneringstiden är att planeringen skall inledas redan vid inskrivningen så att ingen tid går förlorad på grund bristande information till ansvariga av inom den kommunala servicen och vården. En tillämpning, innebär att vårdplaneringen rutinmässigt inleds först som efter det att patienten bedömts vara medicinskt färdigbehandlad strider därför, enligt kommitténs mening, mot andan i lagen och kan dessutom innebära att patienter blir kvar längre sjukhuset än vad är motiverat och önskvärt. Kommitsom tén föreslår dock inte någon ändring i nuvarande lagstiftning då denna och förarbetena till den borde vara tillräckliga för att motverka sådan felaktig tolkning. I de flesta län har en huvudmännen också kommit överens gemensamma rutiom Sådana lokala samarbetsrutiner bör eftersträvas i alla ner. län.

2.4 Resurser

Kommittén har i en enkät, februari 1993, till samtliga landsting och kommuner ställt frågor om

ekonomiskt utfall av betalningsansvaret år 1992 i förhållande till det överförda beloppet,

förändring antalet vårdplatser inom somatisk akutav sjukvård och geriatrisk vård som en följd av det förändrade antalet medicinskt färdigbehandlade patienter,

kommunernas utbyggnad av särskilda boendeformer samt

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 39

stöd och hjälp i hemmet ett resultat det utökade som av ansvaret.

Huvudmännen har haft vissa svårigheter att besvara frågorna. Konsekvenserna betalningsansvaret är svåra och delvis av omöjliga att skilja frän konsekvenserna av andra förhållanden t.ex. allmänt krympande ekonomiska för landstingens ramar och kommunernas verksamhet. Många kommuner har inte heller kunnat uppge vilka belopp överförts i samband som med den ekonomiska regleringen just de väntade kostnaav derna för betalningsansvaret eller vilka belopp betalningsom en uppgått till under är 1992. Storleken på de överförda beloppen i respektive landsting och kommun har också varit svårt utläsa att av tillgängligt material som utgjort underlag för den ekonomiska regleringen av betalningsansvaret. 50 kommuner har slutligen inte besvarat enkäten. Nedanstående siffror får därför tas med stora reservationer.

2.4.1 Landstingen

Samtliga landsting har besvarat kommitténs enkät. Några har dock uppgivit svårigheter att särskilja de förändringar som genomförts till följd av betalningsansvaret från andra förändringar. Genom skatteväxling överfördes från landstingen till kommunerna ca 1,3 miljarder kronor i 1991 års prisläge för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Enligt landstingens uppgifter i enkäten var det växlade beloppet i 1992 års prisläge 1,4 miljarder kronor. Kommittén använder sig i det följande den av av landstingen uppskattade summan om 1,4 mdkr. Minskningen av antalet vårdplatser till följd av betalningsansvaret under år 1992 var enligt landstingens bedömegna ningar drygt l 300.

40 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård

Tabell 3 Landstingens bedömning minskningen av antal vårdplatav

till följd betalningsansvaret n 21

ser av

Genomförd Planerad Summa minskning minskning 1992 1993

Somatisk akut-

Den sammanlagda minskningen under betalningsansvarets första två år beräknas till 2 000 vårdplatser enligt landsca

tingens bedömningar. Uppgifterna är ofullständiga efter-

egna

två de 23 landsting Stockholm och Skaraborg som

som av besvarat frågan inte kunnat särskilja effekterna av betalnings-

ansvaret till följd Ädel från andra faktorer och därför

av avstått från att göra någon bedömning.

Vid Landstingsförbundets inventeringar av färdigbehandlade

patienter har även uppgifter om totala antalet vårdplatser inhämtats. Inom akutsjukvården det totala antalet platser var 24 888 i 1993. Antalet hade minskat med 1 900 platser mars

från 1992. Motsvarande antal var för den geriatriska

mars vården 6 088 och minskning hade skett med 502. Mättiden

för Landstingsförbundets inventeringar och kompunkterna

mitténs enkäter sammanfaller inte, varför säkra slutsatser är svåra att dra. En bedömning dock vid handen att grov ger

antalet inom akutsjukvården minskat med 7 % platser ca

mellan 1992 och 1993. Av denna minskning kan mars mars knappt hälften, enligt landstingens bedömningar, tillskrivas betalningsansvaret. Motsvarande minskning inom den geriatriska vården är 8 %, varav i stort sett hela minskningen ca kan tillskrivas betalningsansvaret.

De minskade kostnaderna till följd av platsreduceringar

grund minskat antal medicinskt färdigbehandlade patienter av

landstingen bedömts enligt följande.

har av

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 41 Tabell 4 Landstingens bedömning av minskningen av kostnaderna till

följd av platsreduceringar mkr n 21

De ekonomiska effekterna är det faktiska utfallet under budgetåret 1992. Dessutom har landstingen bedömt omfattningen av den planerade kostnadsminskningen är 1993. Det minskade platsantalet kan därför inte jämföras med kostnadsberäkningen. Den kostnadsmässiga helårseffekten grund av platsreduceringar framgår inte av dessa beräkningar. Landstingens intäkter år 1992 för medicinskt färdigbehandlade patienter var 575 mkr, dvs. 40 % det växlade ca av beloppet om 1,4 miljarder kronor i 1992 års priser.

2.4.2 Kommunerna För att stimulera nybyggnad gruppbostäder och andra av alternativa boendeformer utgår särskilda statsbidrag under åren 1991-1995 med totalt 2 miljarder kronor. Bidrag utgår under samma period även till förbättringar av miljön sjukhem och nybyggnad särskilda boendeformer för äldre och av handikappade med totalt 1 miljard kronor. Kommunerna har i enkätsvaren redovisat utbyggnaden av särskilda boendeformer år 1992 samt planeringen för är 1993. Svar saknas dock från 50 kommuner.

42 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård Tabell 5 Nettoökning av särskilda boendeformer 1992 samt planering

för 1993 n 236 kommuner

De lägenheterplatser som tillkommit utan Stimulansbidrag är sannolikt i huvudsak sådana inte kan få bidrag, därför som att de inte är till för permanent boende, t.ex. enheter för utslussning, avlastning Det kan även vara sådana som m.m. inte beviljats bidrag, därför att de har för låg boendestandard. Socialstyrelsen har avslagit ca 6 % av antalet ärenden under år 1992 av denna anledning. Hur många lägenheter dessa avslag gällde framgår dock inte av tillgängligt som material. Kommunerna har i enkäten även uppgivit att man under är 1992 tagit i anspråk tidigare nedlagda boendeenheter, t.ex. ålderdomshem, motsvarande 587 lägenheterplatser. De förändringar i den fysiska miljön som gjorts i samband med detta är bl.a. förbättring av hygienutrymmen samt renovering av rummen. Ytterligare information utbyggnaden av särskilda boenom deformer under år 1992 kan fås siffrorna över antalet genom beviljade stimulansbidrag. Socialstyrelsen, som har till uppgift att pröva stimulansbidragen, har under är 1992 tillstyrkt ansökningar motsvarande 6 076 lägenheterrum.

Tabell 6 Beviljade Stimulansbidrag 1992 och januari-maj 1993 exkl. gruppbostäder för utvecklingsstörda

1992 Jan-maj 1993

Antal lägenheterplatser 6 076 1 488

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 43

Skillnaden mellan kommunernas uppgifter i enkätsvaren och Socialstyrelsens uppgifter beror bl.a. att kommunerna har angivit nettoökning av antal boende medan i Socialstyrelsens uppgifter ingår även ombyggnad av ålderdomshem och sjukhem till gruppbostäder. Uppgifter saknas också för 50 kommuner i enkäten. Enligt uppgifter i enkäten har kommunerna under år 1992 lagt ned enheter motsvarande 451 lägenheterplatser samt planerar ytterligare nedläggning under är 1993 med l 274. Antalet personer som, enligt de kommuner som besvarat enkäten, delade rum i särskilda boendeformer var den 1 januari 1992 15 625. Antalet den l januari 1993 15 508. var Detta tyder på att inga stora förändringar har skett under året. Personalförstärkningar för insatser i eget boende har skett motsvarande ca 560 årsarbetare, huvudsakligen bestående av sjuksköterskor och undersköterskor. Flera kommuner har genom utbildning höjt personalens kompetens och många har också uppgivit att vârdbiträdestjänster i detta syfte konverterats till underskötersketjänster. De förändringar som redovisats har av kommunerna kostnadsberäknats till sammanlagt 0,5 mdkr år 1992 och beca räknas bli något mindre under 1993.

Tabell 7 Kommunernas bedömning av de ekonomiska konsekvenserna till följd av utbyggnad av särskilda boendeformer och Förstärkning i ordinärt boende mkr n 236 kommuner

De angivna kostnaderna avser drifteffekter dvs. de faktiska

kostnaderna från driftstart för respektive år. Uppgifter från

50 kommuner saknas.

44 Beralningsanstrar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

2.4.3 Kommitténs bedömning

Olika källor visar olika siffror beträffande utbyggnaden av särskilda boendeformer, därför att mätningarna haft olika visar uppgifterna dock relativt syften. Sammantaget en under åren 1992 och 1993. Enligt Socialkraftig utbyggnad har 6 000 och enligt kommunerna 5 000 styrelsen drygt ca lägenheterplatser tagits i bruk under år 1992. Kommunerna förefaller ha prioriterat nybyggnad före omär förklarligt med hänsyn till det växande byggnad. Detta behovet särskilda boendeformer i kommunerna. Många av äldre också svåra bygga till bostäder anläggningar är att om med god boendestandard. Kommunerna har till viss del tagit i anspråk tidigare nedlagda enheter. Antalet flerbäddsrum har, under år 1992, endast Många kommuner har också utminskat marginellt. enheter med flerbäddsrum för växelvård nyttjat övertagna och avlastning samt utslussningsenhet. Enligt kommitsom téns bedömning finns det mot bakgrund av detta anledning att följa utvecklingen bostadens kvalitet. Kommittén förutsätav ter att Socialstyrelsen i samband med styrelsens mer långsik- Ädelreformens effekter följer frågan. tiga uppföljning av Som sagts är det svårt att dra några säkra slutsatser ovan effekter på huvudmännens ekonoom just betalningsansvarets alternativa vårdresurser. Det finns mi och utbyggnaden av också osäkerhet i det underlag framför allt kommustor som har kunnat ta fram. Vissa uppskattningar kan dock nerna göras. Kommittén vill också framhålla att de siffror redovisats som endast nettoeffekten utbyggnaden särskilda belyser av av boendeformer och insatser i ordinärt boende. Majoriteten av de medicinskt färdigbehandlade patienterna återgår efter till boende och behöver då insatser från sjukhusvistelsen eget framför allt hemtjänsten. Det är därför sannolikt att kommuinom för befintliga resurser för hemtjänst, nerna, ramen insatser för denna framför insatser för mänprioriterat grupp niskor med mindre servicebehov. schablonmässig uppräkning utifrån invånarantal görs Om en för de 50 kommuner, inte besvarat enkäten kan kommusom kostnader för utbyggnad alternativa resurser under nernas av

år 1992 särskilda boendeformer och personalförstärkningar

uppskattas till 565 mkr. Det bör dock framhållas att samtliga

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 45

särskilda boendeformer sannolikt inte tagits i anspråk för nya just personer, som annars skulle legat sjukhus. Kommukostnader för betalningsansvaret uppgick, enligt landsnernas tingen, samma år till 575 mkr. Det sammantagna beloppet, för dessa båda poster, blir för år 1992 1 140 mkr, vilket skall jämföras med det belopp som överförts från landsting till kommuner, 1,4 miljarder kronor, och det särskilda statsbidraget om 700 mkr. Till detta skall läggas kostnader för de inom hemvård och dagverksamheter tagits i resurser som anspråk. För landstingens del ger motsvarande beräkningar, som för kommunerna, vid handen att landstingen under år ovan sänkt sina kostnader med 263 1992 genom platsminskningar mkr. Kommunerna har samma år betalat landstingen 575 mkr för medicinskt färdigbehandlade patienter. Landstingen fick vid regleringen också behålla 30 % av beräknade kostnader för betalningsansvaret, motsvarande ca 560 mkr. I den ekonomiska regleringen betalningsansvaret överförde landsav tingen till kommunerna 1,4 miljarder kronor. Här måste dock observeras att siffrorna endast faktisavser ka kostnader och intäkter under år 1992. Helårseffekten är således inte beräknad, utan kommer att visa sig först längre sikt. En annan förutsättning som kommer att förändras är statsbidraget till kommunerna, vilket minskar successivt och upphör helt från år 1995. Det är därför inte möjligt att av ovan redovisade siffror dra slutsatser om de långsiktiga ekonomiska effekterna för kommuner och landsting. Enligt kommitténs bedömning kan vissa andra resultat av utvecklingen under år 1992 iakttas.

Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar vård och boende, bättre boendestandard har kommit flera till del samt har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och värdtiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.

46 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård

2.5 Rehabilitering

2.5.1 Bakgrund När Socialstyrelsen under 1970-talet utarbetade ett första principprogram för långtidssjukvårdens organisation och funktion hade rehabiliteringstanken, med förväntningarna på äldre människors möjlighet att återfå funktionsförmågan, ännu slagit igenom. Innehållet i långtidssjukvården beskrevs funktionsstimulerande och allmänt aktiverande som och verksamheten utgjorde en buffert och avlastningsfunktion för korttidssjukvården. Under 1980-talet skedde en renodling av den långvårdsmedicinska eller geriatriska klinikfunktionen flera håll i landet och rena omvårdnadsavdelningar avskiljdes och överflyttades till primärvården. De geriatriska klinikerna utvecklades till enheter med särskilda resurser för utredning, diagnostisering, medicinsk behandling och rehabilitering av icke akuta somatiska sjukdomstillstånd hos äldre. I regeringens proposition prop. 198788: 176, Äldreomsorgen inför 90-talet, betonades att de långvårdsmedicinska klinikerna inom länssjukvården borde vidareutvecklas och inriktas mot kvalificerad geriatrisk rehabilitering, diagnostisering, konsultation, undervisning och utvecklingsarbete. På lokal nivå borde vården inom socialtjänsten och primärvården byggas ut så att omvårdnadsavdelningama inom länssjukvården skulle kunna ersättas med vård som var bättre anpassad till den enskildes behov. De geriatriska klinikplatserna borde, enligt föredragande statsråd, sikt framför allt utnyttjas för vård av patienter med behov av omfattande rehabiliteringsinsatser. Huvuduppgiften borde vara att, efter medicinsk utredning och behandling, i samarbete med andra specialiteter, bedöma rehabiliteringsbehov och inleda träning efter sjukdom eller skada medfört betydande funktionsnedsom sättning. Genom ett utvecklat samarbete med de kliniker som behandlar patienten i det akuta sjukdomsskedet, kan detta ske ett tidigt stadium. För att den enskildes funktionsförmåga inte skall försämras framhölls att det är viktigt att de geriatriska klinikerna kan ta emot den enskilde från akutkliniken utan dröjsmål.

Äldredelegationen uttalade i sin rapport Ansvaret för äldre-

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 47

omsorgen Ds 1989:27 att huvudman för de specialiserade

geriatriska rehabiliteringsklinikema även framdeles borde vara landstinget. Kommunerna skulle därför inte incitages ment att bygga upp alternativ till den specialiserade geriatriska rehabiliteringen. Syftet skulle i stället bl.a. att skapa vara goda förutsättningar för ett väl fungerande samarbete mellan kommunen och landstingets geriatriska rehabiliteringsfunktion. Geriatriska kliniker finns vid nästan alla länssjukhus och i vissa fall också vid länsdelssjukhus. Antalet fullt utvecklade geriatriska klinikplatser bedömdes vara ca 7 000 år 1989. I regeringens proposition prop. 199091:14 uttalades att ansvaret för rehabilitering inte kan och inte bör avgränsas till en huvudman. Kommunen föreslogs få för rehabiliett ansvar teringsinsatser vid de sjukhem som övertogs från landstingen samt i övriga särskilda boendeformer. Riksdagen har nyligen med anledning av regeringens proposition prop. 199293: 159 om stöd och service till vissa funktionshindrade beslutat om en ändring i hälso- och sjuk-

vårdslagen. Ändringen innebär att landstingen skall erbjuda

habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och tolktjänst. Kommunerna skall i särskilda boendeformer, bostäder med särskild service samt i dagverksamheter svara för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för de personer med funktionshinder inom för som ryms ramen kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. I kommuner som övertagit hemsjukvården innefattar detta även ordinärt boende.

2.5.2 Förändringar under år 1992

I enkäten från februari 1993 har kommunerna uppskattat omfattningen av personalförändringar i ordinärt boende och i särskilda boendeformer, exkl. den personal tillkommit som i nya boendeenheter.

48 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård Tabell 8 Personalökning 1992, årsarbetare, enligt kommunernas bedömning

man årsarbetare med rehabiliterande arbetsuppgifter. Till detta kommer överfördes från landstingen och dels personal som den kommunen anlitar via tjänsteköp. som Landstingen har under år 1992 reducerat antalet vårdplatför 573 och planerar under år 1993 ser geriatrisk vård med reducering med 311 vårdplatser. Antalet medien ytterligare cinskt färdigbehandlade har från november 1991 till mars 1993 minskat med ca 1 600. 17 vidare under år 1992 genomfört olika landsting har organisatoriska förändringar eller planerar att genomföra sådana under år 1993. En del av dessa förändringar avser medicinklinik och geriatrisk klinik t.ex. sammanslagning av med gemensam ledning. har i enkätsvaren uppgivit att de är Många kommuner oroade över minskningen inom landstingens geriatriska vård. En stor del kommunerna har också framfört behov av förtydav ligande beträffande ansvarsfördelningen samt uttryckt en oro över att gränsen kan förskjutas från landsting till kommuner. Kommunerna skulle därmed få ta ett större ansvar än vad som var avsikten.

2.5.3 Kommitténs bedömning

De kommittén tagit fram visar att för uppgifter resurserna rehabilitering har minskat. Kommittén vill här geriatrisk

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 49

framhålla att enkäten endast ger information om lätt mätbara insatser. Den speglar däremot inte eventuella organisanya tions- och arbetsformer för rehabiliteringen. Minskningen av antalet platser måste ses mot bakgrund av att antalet medicinskt färdigbehandlade patienter inom geriatriken minskat kraftigt. Vârdresurser inom geriatriken har det sättet frigjorts för aktiva rehabiliteringsinsatser. Till detta kommer att kommunerna har gjort vissa förstärkningar sin av rehabiliteringskompetens. De sammantagna effekterna är svåra att bedöma. Det har också legat utanför kommitténs uppdrag att bedöma huruvida resurserna inom rehabiliteringen svarar mot behoven. Den av kommittén genomförda patientstudien tyder emellertid att behovet rehabilitering av hos medicinskt färdigbehandlade patienter år stort. De rehabiliteringsinsatser som erbjöds patienterna efter utskrivningen var samtidigt relativt blygsamma. Kommittén därför att anser det finns anledning att framhålla att rehabiliteringsfrågorna måste ökad uppmärksamhet i kommuner och landsting. ges Flera huvudmän har i enkätsvaren tagit upp frågor om den oklara ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun. Det av riksdagen beslutade tillägget till hälso- och sjukvârdslagen, som träderi kraft den l januari 1994, innebär i sig en markering av rehabiliteringsansvaret för båda huvudmännen, men innebär inget egentligt förtydligande av ansvarsfördelningen. Kommittén anser att det är angeläget att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare. Detta bör dock i första hand ske mellan huvudmännen. Kommittén har också erfarit att Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet för närvarande utvecklar ett gemensamt principprogram för rehabilitering inom hälso- och sjukvården. Av kommunernas enkätsvar framgår slutligen att en stor andel uppmärksammat behovet av utveckling och kompetensuppbyggnad. Tidigare tjänsteköp avvecklas och kommunerna anställer i högre omfattning egen rehabiliteringspersonal. En strävan förefaller även vara att höja kompetensen hos övrig personal liksom att bygga ut dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning.

50 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård

2.6 Ersättningsnivåer

2.6.1 Bakgrund

Äldredelegationen anförde sin rapport Ds 1989:27 att det

fastställs vårddygn borde stimulera utbyggnaden pris som per adekvata boende- och vårdformer. Kostnaden för att driva av dessa service- och värdformer borde därför läggas till grund för Delegationen ansåg även det fanns skäl prissättningen. att för differentiering av priset. Det innebar att ett något en högre pris borde tillämpas för akutsjukvården, där den genomsnittliga självkostnaden är högre än inom den somatiska långtidssjukvården. För anläggningar som huvudsakligen har omvårdnadsinriktning borde priset fastställas med utgångsen punkt i de genomsnittliga självkostnadema som landstingen

har. Regeringen tog inte frågan i sin proposition prop. upp 199091:14 eftersom propositionen inte innehöll något för-

slag om obligatoriskt betalningsansvar. Socialutskottet ansåg bet. l99091:SoU9 att den metod föreslogs för att fastställa ersättningsbeloppets storlek för som den somatiska längtidssjukvården inte skulle tillämpas beträffande akutsjukvården. En sådan metod skulle kräva förmellan kommuner och landsting. Risk fanns för handlingar administrativt merarbete och tvister mellan dessa. Beloppet borde i stället den omvårdnad enligt utskottet motsvara som patienten erhåller kliniken. Utskottet anförde att kommuoch landsting bör dock i framtiden kunna träffa överensner kommelser ersättningsbeloppets storlek. Utskottet förutom sätter därför att översyn de bestämmelser som reglerar en av beräkningen ersättningen för betalningsansvaret för den av somatiska korttidssjukvården kommer till stånd efter några

år. Utskottet att ersättningen skulle baseras de senast angav kända faktiska uppgifterna från landstingen och uppskattade kostnaderna vårddag, i 1992 års prisnivå, till l 800 kroper för somatisk akutsjukvård. Utskottet berörde dock inte nor prissättningen vârddag inom den geriatriska frågan om per vården. Omvårdnadskostnaden vârddag inom den geriatper riska vården beräknades senare av regeringen prop. 199091: 150 till 1 300 kronor i 1992 års prisnivå.

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård 5 l

2.6.2 Problembeskrivning Landstinget och Kommunförbundet i Värmland har framfört önskemål om ändringar i lagen om kommunalt betalningsansvar som gör det möjligt för varje län att bestämma priset per vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Bakgrunden är att landstinget har samordnat och integrerat den geriatriska vården med den somatiska vården vid medicinavdelningarna. Sedan november 1992 har huvudmännen i länet också tillämpat en enhetlig ersättning. Svensk Geriatrisk förening har i skrivelse till kommittén framfört att den differentierade avgiften för medicinskt fårdigbehandlade patienter borde ersättas med en enhetlig avgift. På flera länsdelssjukhus har den geriatriska kliniken efter Ädelreformen blivit sektion inom invårtesmedicin. Flera en sjukhus prövar gemensamma vårdavdelningar för olika specialiteter för att patienter inte skall behöva byta vårdavdelning når en annan specialitet tar över det medicinska ansvaret. Stockholms läns landsting har i skrivelse till kommittén framhållit att huvuddelen av de patienter i akutsj ukvården för vilka ersättning för fårdigbehandlad tid utbetalas vårdas inom de intemmedicinska klinikerna. Kostnadsnivån för dessa patienter torde i de flesta fall inte nämnvärt skilja sig från den som gäller för de patienter som år färdigbehandlade och väntar vid de geriatriska klinikerna. De geriatriska klinikerna har också genom de strukturförändringar som successivt genomförts inom landstinget kommit att nå en högre självkostnad per vårddag än som var fallet för ett antal år sedan.

2.6.3 Kommitténs bedömning Som tidigare påpekats ansåg socialutskottet, att kommuner och landsting i framtiden bör kunna träffa överenskommelser om storleken ersättningen för betalningsansvaret. Kommittén har övervägt att föreslå att de centralt fastställda priserna redan nu upphör och ersätts av lokalt överenskomna priser. Kommittén anser dock att det är viktigt att nuvarande ekonomiska incitament finns kvar ytterligare tid framöver en på en nivå, som innebär en reell ekonomisk stimulans till förändring. Den pågående omstruktureringen inom landstingen har

52 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

emellertid aktualiserat frågan enhetligt pris för somatisk om och geriatrisk vård. Den nuvarande skillnaden akutsjukvård i priser för den somatiska akutsjukvården respektive den vården kan ha bidragit till att patienterna där oftageriatriska vårdas längre efter att de bedömts medicinskt färdigbere handlade. Först längre fram kan incitamentets långsiktiga och mer bestående effekter bedömas. Kommittén har emellertid övervägt att redan nu föreslå en enhetlig ersättningsnivå för medicinskt patienter. Detta skulle dock förändra färdigbehandlade för den ekonomiska reglering, genomförts i grunderna som länen, såvida inte staten också beslutar om länsspeciñka enhetliga ersättningsnivåer. Kommittén föreslår i stället att utrymme ges för att lokalt överenskomma enhetlig ersättning för medicinskt om en patienter inom somatisk akutsjukvård och färdigbehandlade vård. Landsting och kommuner i län bör således geriatrisk ett få komma överens enhetlig ersättning för medicinskt om en färdigbehandlade patienter inom ramen för de ersättningsnivåer lagts fast i lagen om kommunernas betalningsansom Det innebär att ersättningen inte får understiga den svar. lägsta ersättningen eller överstiga den högsta ersättningen enligt lagen. Huvudmännen i länet får därigenom möjlighet ersättningsnivåema till den organisation och anatt anpassa rehabiliteringen, är lämpad i svarsfördelning för som mest respektive län. innebär förändring i betalningsansvarsla- Förslaget att en gens 8 § måste göras.

3 för

Betalningsansvar somatisk långtidssjukvård

3.1 Vård i

landstingets regi

3.1.1 Bakgrund Syftet med ett betalningsansvar för den somatiska långtidssjukvården var att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig vård, oberoende den bedrivs av om inom kommunens egen verksamhet, hos landstinget eller i

privat regi. Äldredelegationen föreslog att betalningsansvaret

skulle omfatta långvårdskliniker, långvårdssjukhus, centrala sjukhem samt sjukhusansluten hemsjukvård. Ett sådant betalningsansvar förutsattes påverka verksamhetsplanering, ekonomisk planering och långsiktiga strukturella överväganden. Kommuner och landsting förutsattes, i en samordnad verksamhetsplanering, komma fram till hur värdinrättningar som omfattas av betalningsansvaret skulle utvecklas. Pâ kortare sikt kunde avstämning behöva göras vilka resursförändav ringar kommunerna skulle besluta om och hur dessa förändringar kunde återverka på behovet av landstingens vårdresurser. En möjlighet kunde vara att dessa avstämningar skedde i samband med det årliga budgetarbetet. Det kunde också finnas skäl för att någon form preliminära uppgörelser av träffades mellan kommuner och landsting vilka volymer om betalningsansvaret borde uppgå till. Med ett sådant underlag skulle preliminära ersättningar kunna erläggas under löpande verksamhetsår. En slutlig reglering kunde sedan ske efter verksamhetsårets slut. I propositionen förutsattes att kommunema i länet tillsammans med landstinget skulle komma överens om formerna för samarbetet. Enligt regeringens proposition borde ersättningen som kommunerna skall betala till landstinget, inom för betalramen ningsansvaret, utformas så att kommunernas och landstingens beteenden påverkas enligt reformens syfte. Den ersättning

54 Betalningsansvar för somatisk lángtidssjukvárd

som skulle tillämpas mellan kommuner och landsting föreslogs därför vara en administrativt fastställd ersättning. Ersättningen borde ligga på en nivå som motsvarar den genomsnittliga självkostnaden inom landstinget för respektive slag av verksamhet betalningsansvaret För att reducera som avser. behovet återkommande förhandlingar lokal nivå borde av regeringen i ett övergångsskede fastställa ersättningarna. Målsättningen borde vara att i ett senare skede övergå till ett system med lokalt bestämda ersättningar. Riksdagen beslutade i enhetlighet med regeringens förslag. Regeringen har i en förordning, på grundval av överenskommelser mellan huvudmännen i respektive län, fastställt vilka sjukhem omfattas betalningsansvaret samt länssom av priserna vårddygn. Uppräkning priserna sker årligen per av med hänsyn till skatteunderlagets förändring och fastställs av regeringen. Den ekonomiska regleringen i varje län har utgått från ovanstående beräkningsmodell. Betalningsansvaret förväntades påskynda en angelägen omställning från värd i gamla sjukhusanläggningar med en stor andel flerbåddsrum till service och vård i moderna särskilda boendeformer.

3.1 .2 Förändringar år 1992. och planerade förändringar år 1993

Kommuner och landsting i varje lån har lokala överenskommelser, som reglerar betalningsansvaret för den somatiska långtidssjukvården. Totalt omfattades ca 3 400 vårdplatser av regleringen. Avtalstidens längd varierar. 12 avtal upphör vid utgången år 1993, 18 i och med år 1995 och 16 av löper ut Minskningen antalet platser under år 1992 senare. av var relativt liten, 130. För år 1993 planeras enligt landstingen ytterligare minskning med 290 vårdplatser. Kommunerna har under år 1992 ersatt landstingen för somatisk långtidssjukvård motsvarande 3 196 platser.

3.1.3 Kommitténs bedömning

Minskningen av antalet platser inom den somatiska långtidssjukvården har varit relativt liten under år 1992. För år 1993

Betalningsansvar för somatisk lángtidssjukvârd 55

planeras en minskning med 290 vårdplatser. En stor del av avtalen mellan landsting och kommuner löper dock ut under år 1994 eller senare. Vad detta kan innebära för kommunernas utnyttjande av landstingens platser för långtidssjukvård kan för dagen inte bedömas. Takten i avvecklingen hittills tyder dock på att landstingens långvårdsresurser kan komma att bestå under relativt lång tid. Det finns mycket som talar för att kommunerna i inledningsskedet prioriterat utbyggnaden av alternativ för att ta hand om medicinskt färdigbehandlade patienter. Ett långt övergångsskede kan medföra att vårdresursen hamnar vid sidan av den pågående utvecklingen när det gäller vârdinnehåll, standard m.m. Kommittén anser att utvecklingen av landstingens långtidssjukvård bör följas noga. Avsikten är att denna vård successivt skall ersättas av lokala vård- och boendealtemativ. Det nuvarande systemet med av regeringen fastställda priser blir i ett längre tidsperspektiv otympligt, eftersom kostnadsbilden förändras efter hand. I den mån en kommun avser att utnyttja landstingets längvärdsresurser även i ett längre eller obestämt tidsperspektiv bör berörda huvudmän, enligt kommitténs mening, överväga en överföring av resursen från landsting till kommun. Kommunen kan då göra nödvändiga avvägningar mellan upprustningsbehov m.m. av denna verksamhet och andra verksamheter i kommunen.

3.2 Enskild vård

3.2.1 Bakgrund

Vården vid enskilda vårdhem har samma karaktär som den vård som drivs av landstingen och borde därför enligt regeringens proposition prop. 199091:14 omfattas av kommunens samlade ekonomiska ansvar. Betalningsansvaret föreslogs därför gälla även vård vid enskilda sjukhem med inriktning mot somatisk långtidssjukvård samt konvalescenthem i de fall ett landsting har svarat för placeringen. I de fall kommunen svarar för placeringen vid ett enskilt vårdhem överenskommer kommunen i civilrättslig ordning med huvudmannen för hemmet vilken om ersättning som skall utgå. I propositionen förutsattes att det i allmänhet skulle vara kommunen som skulle fatta beslut om

56 Betalningsansvar för somatisk lángtidssjukvárd

placering vid ett enskilt vårdhem. Även i de fall landstinget beslutar placering kommer om vården att omfattas kommunens betalningsansvar. På samav ma sätt som vid placering på en landstingsinrättning bör vårdplanering ske med den enskilde och kommugemensam företrädare. Kommunens betalningsansvar bör även i nens detta fall inträda först efter varseltid om fem dagar. När en kommunen placerar någon ett enskild vårdhem får kommuett ekonomiskt ansvar för vården. Detta behöver inte nen regleras i lag.

3.2.2 Förändringar under år 1992

För att få en uppfattning om förändringen av volym och till följd Ädelreinriktning vid de enskilda vårdhemmen av formen har länsstyrelserna under oktober 1992 tillställts en enkät, avseende all enskild vård dvs. även vård för psykiskt sjuka och korttidsvård. Vissa uppgifter från detta material redovisas i tabell

Tabell 9 Nytillkomna enskilda vårdhem 1992

Omhändertagande av medicinskt färdig-

Av enkätsvaren framgår att antalet platser vid enskilda vårdhem har ökat med 546 under tiden januari-oktober 1992. Den största ökningen har skett för enheter med huvudsaken lig inriktning på boende med omvårdnad sjukvård. Totalt har det tillkommit 17 enheter med 441 platser, varav huvuddelen

Betalningsansvar för somatisk långtidssjukvárd 57

i Stockholms, Östergötlands och Västerbottens län. Antalet

enheter för omhändertagande medicinskt färdigbehandlade av patienter med inriktning utslussning har ökat med 6 enheter om totalt 77 platser. En förändring har skett även befintliga vårdhem, där antalet platser i vissa fall har ökat, i andra minskat. Nettoeffekten år dock en minskning med 13 platser. Kommunernas ersättningar till enskilda vårdgivare under år 1992 motsvarar 2 278 årsplatser.

3.2.3 Kommitténs bedömning

Den ökning av antalet platser vid enskilda vårdhem som skett under tiden januari-oktober 1992 uppgår till ca 5 %. Betalningsansvaret för denna vård är dock att betrakta som en övergångslösning. Huvudmodellen bör vara att kommunerna träffar avtal direkt med de enskilda vårdhemsägarna. Detta innebär att kommunerna bör fatta beslut om bistånd och träffa civilrättsliga avtal om ersättningen. Av enkätsvaren från februari 1993 framgår också att så oftast sker. Endast 5 % av kommunernas kostnader för enskild vård har utgjorts av ersättning till landstingen.

Övrigt

4.1 Landstingsfria kommuner

4.1.1 Bakgrund

I såväl Äldredelegationens rapport Ds 1989:27 som rege-

ringens proposition prop. 199091 : 14 förutsattes att ansvaret för äldre- och handikappomsorgen skulle vara detsamma för de landstingsfria kommunerna som för övriga kommuner. Iden mån de landstingsfria kommunerna inte tidigare samordnat socialtjänsten och hälso- och sjukvården borde den hälso- och sjukvårdsverksamhet, som i övriga kommuner skall vara ett primärkommunalt ansvar, stå under socialnämndens ledning. Enligt socialutskottets bedömning bet. 199091:SoU9 berörs de landstingsfria kommunerna av lagen om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. Detta innebär enligt utskottet att dessa värdinrättningar i princip skall vara särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen. Landstingsförbundets inventeringar har visat att det fanns ett relativt stort antal medicinskt färdigbehandlade patienter sjukhusen i de landstingsfria kommunerna. Antalet färdigbehandlade patienter har också Ökat under senare år. Mot denna bakgrund föreslogs i propositionen prop. 199091: 150 att också de landstingsfria kommunerna skulle tillämpa ett motsvarande styrsystem som det obligatoriska betalningsansvaret. Utskottet ansåg 199091:SoU25 det också motiverat att de landstingsfria kommunerna ñck del av det statsbidrag, som utgör ersättning till övriga kommuner åren 1992-1994. En förutsättning bör vara att dessa kommuner internt tillämpar ett motsvarande styrsystem som betalningsansvaret mellan landsting och kommuner.

60 Övrigt

4.1 .2 Tillämpningen Malmö kommun Primärvården, organisatoriskt tillhör sjukvårdsförvaltsom ningen, hade t.o.m. april 1993 ansvar för sjukhemmen. Sjukhemmen svarade dels för längtidsvård av patienter med behov medicinsk vård tillsyn och omvårdnad dygnet runt dels för av utredning, rehabilitering, akut omhändertagande av sviktpatienter samt avlastning för hemsj ukvärd och hemtjänst. In- och utskrivning till ukhemsvård skedde efter medicinsk bedömning. Sjukhemmen betraktades således inte som en särskild boendeform. I oktober 1992 fanns ca l 400 sjukhemsplatser dvs. 120 platser per 1 000 invånare 80 är och äldre. ca Fr.o.m. maj 1993 har ansvaret för sjukhemmen överförts till socialnämndema och betraktas därmed som särskilda boendeformer. Sjukvårdsförvaltningen svarar även fortsättningsvis för driften och budgeten. Förändringen ses som en Övergångslösning och kan komma att ändras igen från år 1994. Primärvården har även ansvaret för sjukvård i särskilda boendeformer samt sjukvård i eget boende inklusive kvällsoch nattpatruller. Under år 1992 hade primärvården betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter från akutsj ukvården och kliniken för geriatrik och rehabilitering. Särskilda rutiner för vårdplanering finns. Dessa innebär att anmälan från akutsjukvården till primärvården sker när en patient bedöms klinikfárdig och vårdplanering kan påbörjas. Vårdplanering sker därefter under de 8 följande dagarna. Betalningsansvar inträder dag 9 patienten är medicinskt om fårdigbehandlad. Vârdplaneringssj uksköterskai primärvården avgör patient från akutsj ukvården eller kliniken för geriatom rik och rehabilitering kan vara aktuell för socialtjänstens insatser eller sjukhemsvård. Om patient är medicinskt en fårdigbehandlad och erbjuds insatser av socialtjänsten men tackar nej inträder inget betalningsansvar. Kommunen har under år 1992 byggt gruppbostäder och nya ålderdomshem och flera skall byggas under år 1993. Antalet kommer härigenom att nära fördubblas under dessa två år, från 453 i maj 1992 till 955 vid utgången av år 1993. Befintliga servicelägenheter uppgår till 554. Under 1993 planeras

Övrigt

ytterligare 43. Antalet gruppboendelägenheter för åldersdementa i socialtjänsten var i oktober 1992 128. Under 1993 planeras ytterligare 3 Primärvården har under 1992 nyanställt 45 distriktssköterskor som förstärkning inom hemsjukvården och förfogar därmed över 87 distriktssköterskor exkl. mottagnings- och BVC-sköterskor och 118 undersköterskor. Antalet färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård var lll i mars 1992. Vid mätningen i september hade antalet minskat till 58, vilket var 8 % av antalet belagda vårdplatser. Av dessa 58 anmälda färdigbehandlade patienter i september hade primärvården betalningsansvar för 10 patienter vid mätningstillfállet. I mars 1993 hade antalet färdigbehandlade patienter ökat till 97, vilket motsvarade 11 % av belagda vårdplatser.

Göteborgs kommun Göteborgs kommun har sedan år 1989 tillämpat en form av betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter. Socialdistrikten debiterades l 000 kr per vârddag för det antal vårddagar som översteg 30 000. Detta ledde bl.a. till att antalet vårddagar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom akutsjukvården minskade från ca 45 000 till ca 25 000 år 1989. Medel för personalförstärkning och utveckling tilldelades distrikten och handlingsplaner togs fram. Från och med år 1992 tillämpas ett betalningsansvar för akutsjukvârd, som motsvarar det som gäller i övriga landet. Stadsdelsförvaltningama har fått medel från länssjukvården motsvarande färdigbehandlade vid tidigare mätningar, dvs. åren 1989, 1990 och 1991. Detta överensstämmer med den överföring av medel som skett mellan landsting och kommuner i övriga landet. Den geriatriska vården, som i nuläget omfattar 600 vårdplatser, har från och med år 1993 överförts från distriktssjukvården till länssjukvården. Sjukhemmen har fr.0.m. april 1993 förts över till statsdelsnämnderna och betraktas härmed som en särskild boendeform. Distriktssj ukvården ansvarar för sjukvård i eget boende och särskilda boendeformer. Rutiner för samverkan mellan akutsjukvården och stadsdelsförvaltningama finns. Uppföljning

62 Övrigt

och korrigering sker kontinuerligt. Utbyggnad har skett såväl alternativa boendeformer som av hemtjänst och hemsjukvård. Av totalt överförda medel från akutsjukvården och staten utnyttjas 30 % för betalning till ca akutsjukhusen och 50-60 % till förstärkning av olika hemtjänstinsatser, alternativa boendeformer, hemsjukvård samt hjälpmedel och rehabilitering. Antalet medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutoch geriatrisk vård 307 i 1992 eller 14 % sjukvård var mars antalet belagda vårdplatser. I september 1992 var motsvaav rande siffror 334 och 15 % och i mars 1993 286 och 13 %.

Gotlands kommun

Primärvården ansvarade t.0.m. år 1992 för sjukhem, rehabiliteringsklinik och hemsjukvård i eget boende samt särskilda boendeformer enligt kompetensprincipen, dvs. sjukvård i dessa boendeformer. Socialtjänsten svarade för övriga insat-

ser. Den 1 januari 1993 genomfördes omorganisation i Goten lands kommun, vilket innebar tillkomsten av en länsvårdsnämnd med för länssjukvård och fyra vårdnämnder ansvar omsorgsverksamhet och primärmed ansvar för socialtjänst, vård. I samband härmed fick sjukhemmen status som särskild boendeform. För närvarande finns 296 sjukhemsplatser, dvs. 103 vårdplatser 1 000 invånare 80 år och äldre. ca per Inget betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter tillämpas ännu och planeras inte heller genomföras under år 1993. Utbyggnad alternativa boendeformer eller förstärkning av andra insatser har inte skett i någon nämnvärd omfattning. av utbyggnad gruppbostäder har tills vidare Tidigare planerad av stoppats. En minskning antalet vårdplatser med 50 inom av somatisk akutsj ukvård skall genomföras när det nya sjukhuset i Visby tas i bruk. Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter totalt 23 var i 1992 vilket motsvarade 12 % av vårdplatsema. Motmars svarande siffror vid mätningen i september 1992 var 18 och 9 %. Även vid marsinventeringen 1993 antalet färdigbevar handlade patienter 18 8 %.

Övrigt 63

4.1.3 Kommitténs bedömning

Göteborg tillämpar ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom akutsj ukvården, däremot inte men inom den geriatriska vården. I Malmö tillämpas ett betalningsansvar för färdigbehandlade patienter inom såväl akutsjukvård som geriatrisk vård. Gotland tillämpar inte betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter, varken inom somatisk akutsjukvärd eller geriatrisk vård. Andelen medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård ligger för samtliga landstingsfria kommuner något över riksgenomsnittet. För den geriatriska vården är andelen medicinskt färdigbehandlade patienter i Malmö och Göteborg högre, 30 % och 20 % jämfört med 16 % för landet

som helhet mars 1993.

I vilken mån de system tillämpas i Malmö och Götesom borg stämmer överens med riksdagens intentioner är en bedömningsfråga. Noteras måste dock att Gotland inte tillämpar någon form av betalningsansvar över huvud taget.

4.2 Psykiskt långtidssjuka

4.2.1 Bakgrund

Under ett drygt decennium har kraftig utflyttning ägt en rum från de stora mentalsjukhusen. En följd utflyttningen från av institutionerna är ett växande behov alternativa boendeforav mer även för psykiskt störda. Bland de boendeformer som behövs kan nämnas olika former gruppboende och av gruppbostäder också t.ex. bostäder med bostadskomplement men i en närliggande lokal eller lägenhet varifrån stödinsatsema i boendet kan utgå.

Ãldredelegationen föreslog i sin rapport Ds 1989:27 att

kommunerna skulle ett betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård samt för färdigbehandlade patienter inom korttidssjukvården och den psykiatriska vården. Syftet var att stimulera en utbyggnad av alternativa öppenvårdsinsatser och särskilda boendeformer för service och omvårdnad också för psykiskt långtidssjuka. I regeringens proposition prop. 199091 : 14 konstaterades att det finns samordningsproblem mellan landstingens psykiat-

64 Övrigt

riska vård, socialtjänst, primärvård och andra samhällsorgan.

Med hänvisning till att den statliga Psykiatriutredningen f.d.

mentalservicekommittén tillsätts med uppgift att utreda ansvarsfördelningen lades i propositionen inte fram något förslag betalningsansvar för färdigbehandlade inom om obligatoriskt den psykiatriska vården. Däremot föreslog regeringen att kommuner och kunde träffa frivilliga överenskomlandsting melser, vilket riksdagen också fattade beslut om. Möjligheten till frivilliga överenskommelser betalningsansvar för psyom kiskt långtidssjuka har emellertid i praktiken inte alls utnyttjats. Psykiatriutredningen har i december 1992 överlämnat sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet SOU 1992:73. Betänkandet innehåller ett förslag till obligatoriskt betalningsansvar för psykiskt långtidssjuka. Utredningens förslag bereds för närvarande inom regeringskansliet.

4.2.2 Den aktuella situationen Det bidraget för utbyggnad särskilda boendeformer statliga av omfattar även gruppbostäder för psykiskt långtidssjuka. Socialstyrelsen har för år 1992 tillstyrkt ansökningar motsvarande 143 lägenheterplatser i särskilda boendeformer, som är utformade för människor med psykiska funktionsspeciellt hinder. Kommunerna har i enkätsvaren angett en utbyggnad för 169 psykiskt långtidssjuka år 1992 samt planerar en ytterligare utbyggnad under år 1993 för 155 personer. har reducerat den psykiatriska vården med 692 Landstingen platser under år 1992 och planerar ytterligare reduceringar med 386 platser för år 1993. 17 i enkätsvaren beskrivit olika problem till landsting har betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade följd av att inom den psykiatriska värden införts. patienter De har bl.a. anfört att psykiskt långtidssjuka är lågprioriterade när det gäller alternativa boendeformer. Detta visar även Socialstyrelsens Stimulansbidrag som under år 1992 sammanlagt beviljades till 143 lägenheter platser för psykiskt långtidslandsting avvaktar förändsjuka. Många såväl kommuner som

till följd Psykiatriutredningen och svårigheter att

ringar av ser verksamheten innan dessa är kända. Sjukhemmen, planera

Övrigt 65

före Ädelreformen även för som utnyttjades psykiskt långtidssjuka med somatiska omvårdnadsbehov används numera, enligt flera landsting, endast i mindre omfattning för psykiskt långtidssjuka. 81 kommuner har också angett problem liknande slag av med att betalningsansvar tillämpas för psykiskt långtidssjuka.

4.2.3 Kommitténs bedömning

Av enkätema till huvudmännen framgår att en relativt liten utbyggnad av särskilda boendeformer, som utformats speciellt för psykiskt långtidssjuka, har skett. Samtidigt fortsätter minskningen av platser inom den slutna psykiatriska vården. Kommittén vill understryka att detta utgör tecken på att psykiskt sjukas behov alternativa vård- och boendeformer får av stå tillbaka för andra motsvarande behov, så länge gruppers som de ekonomiska incitamenten inte omfattar psykiskt sjuka. Inga län har hittills ingått frivilliga överenskommelser om betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom den psykiatriska vården och enligt vad kommittén erfarit planeras heller inga sådana. Detta talar enligt kommitténs mening för ett snart beslut om obligatoriskt betalningsansvar även för psykiskt långtidssjuka. Härigenom skulle de positiva förändringar som skett som en följd av betalningsansvaret inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk värd även komma psykiskt långtidssjuka till del. Kommittén vill dock framhålla att huvudmännen haft problem att tillämpa begreppet medicinskt färdigbehandlad inom nuvarande betalningsansvar. Det är rimligt att anta att detta kan bli ännu svårare för psykiskt störda patienter. Det är därför rimligt att begreppet får en tydlig definition, eller att frågan regleras annat sätt, innan ett eventuellt betalningsansvar införs.

4.3 Folkbokföring

4.3. 1 Bakgrund Kommittén har fått frågor om ändring av folkbokföring kan ske under patients vistelse enhet där kommunen har en betalningsansvar. Frågor har även ställts angående kostnadsansvar för vård i särskild boendeform drivs som av annan

66 Övrigt

kommun. Fr.0.m. den l juli 1991 gäller en ny folkbokföringslag. Enligt den får bor i särskild boendeform en person som en folkbokföra sig i den församling där denna boendeform finns. Alternativt kan den enskilde välja att folkbokföringen i den tidigare hemförsamlingen skall fortsätta att gälla. Folkbokföringen kan däremot i princip inte ändras när vård vid institution för sjukvård. Det gäller också privata ges en sjukhem. Iden ekonomiska regleringen som gjorts inför genomförande Ädelreformen har det emellertid oftast varit så att resav pektive kommun erhållit medel motsvarande de folkbokförda vid landstingens sjukhem oberoende av sjukhemmens geografiska belägenhet. I flera kommuner har överenskommelser träffats som innebär att folkbokföringskommunen åtager sig kostnadsansvaret för vårdas på sjukhem i annan kommun. En personer som en sådan överen skommelse strider dock mot kommunallagen i de fall den enskilde väljer att folkbokföra sig i den kommun där sjukhemmet är beläget.

4.3.2 Kommitténs bedömning

Socialtjänstkommittén har nyligen i sitt delbetänkande om rätten till bistånd inom socialtjänsten SOU 1993:30 föreslaändring i socialtjänstlagen, innebär undantag från git en som regeln att kostnadsansvarig kommun är den där den enskilde är folkbokförd. En förutsättning är att personen efter beslut kommunen vistas i en särskild boendeform i en annan av kommun. Lagändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 1994. Den föreslagna ändringen innebär således att en komkan komma överens med en annan kommun om att bemun tala för vård i en särskild boendeform även om folkbokföringen ändras. Socialtjänstkommittén föreslår följdändring i lagen även en kommunernas betalningsansvar som innebär att betalningsom ansvaret för efter beslut en kommun vistas personer som av i särskild boendeform åvilar den kommun som beslutat om en vistelsen. kommer, enligt vad kommittén erfarit, remiss- Förslaget att behandlas. Kommittén finner därför ingen anledning att lägga

Övrigt

något eget förslag i denna fråga.

Ändring av folkbokföring under ukhusvistelse kan i princip

inte ske. Kommittén har Riksskatteverket erfarit

av att någon ändring av denna regel inte är aktuell.

sou 1993:49

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Dir. 1991:105

Utredning om tillämpningen av det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården

Dir. 1991:105

Beslut vid regeringssammanträde 199 l 1-28

Chefen för socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg

anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en kommitté tillkallas med uppgift att följa och utvärdera det kommunala betalningsansvar som införs fr.o.m. den l januari 1992 i anslutning till huvudmannaskapsförändringen inom äldre- och handikappomsorgen. Kommit-

tén skall därvid särskilt beakta betalningsansvarets konsekven-

ser för den enskilde och dess strukturella och ekonomiska

effekter liksom den praktiska tillämpningen systemet och

av dess tekniska konstruktion. Kommittén bör även ha till upp-

gift att föreslå förändringar i utformningen av systemet med betalningsansvar, om detta skulle behövas för att dess syfte

skall uppnås eller för att annars undvika oavsedda effekter.

Kommunernas nya ansvar

Riksdagen beslutade i december 1990 med anledning av förslag i propositionen om ansvaret för service och vård till

äldre och handikappade m. m. prop. 199091 14, SoU9, rskr.

:

70 Bilaga I

97 om reformering av äldre- och handikappomsorgen. en Reformen innebär b1.a. att kommunerna fr.0. m. den l januari 1992 får skyldighet att inrätta dels särskilda boendeformer en för service och omvårdnad, dels bostäder med särskild service samt dagverksamheter. Vidare övertar kommunerna från landstingen ansvaret för sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård. Sådana inrättningar kommer att utgöra en särskild boendeform för service och omvårdnad. Kommunerna får ett betalningsansvar för den somatiska långtidssj ukvård som inte förts över till kommunerna och för vilken landstingen har ett fortsatt verksamhetsansvar. Ett betalningsansvar införs också för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidssjukvård och geriatrisk vård. Kommunerna får vidare genom reformen en skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård i de särskilda boendeformema och ges också en befogenhet att ge hemsjukvård i ordinärt boende. Riksdagen fattade i juni 1991 beslut om den ekonomiska reglering som följer av äldrereformen prop. 199091:150, bil. 1:3, SoU25, rskr. 384.

Betalningsansvarets utformning och omfattning

Kommunerna ges genom äldrereformen ett samlat ansvar för långvarig service och vård för äldre och handikappade. Den l januari 1992 övertar kommunerna ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättrtingar i kommunen som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Detta Övertagande regleras i lagen 1990:1402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. Enligt förordningen 1991: 1277 Övertagande av vissa sjukhem och andra värdinom rättningar skall kommunerna, om inte annat avtalas mellan respektive kommun och landsting, överta drygt 500 enheter for långtidssjukvård med sammanlagt ca 31 000 vårdplatser. För de övertagna ukhemmen får kommunerna ett samlat ansvar för driften och verksamheten. Kommuner och landsting ges också möjlighet att avtala om Övertagande av andra vårdinráttningar för långtidssjukvård. Landstingen kommer emellertid även i fortsättningen att driva vissa vårdenheter for somatisk långtidssjukvård vilka har samma omvårdnadsinriktning som de överförda sjukhemmen. Detta gäller b1.a. sådana vårdinrätmingar som har ett upptag-

Bilaga 1 71

ningsområde som täcker flera kommuner. Med syfte att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig vård införs därför ett betalningsansvar för kommunerna. Detta regleras i lagen 1990:1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Enligt sammanställning bifogas en som som bilaga omfattar betalningsansvaret den 1 januari 1992 drygt 3 400 platser i sammanlagt 14 landsting och 59 kommuner. Den tidigare nämnda ekonomiska regleringen baseras bl.a. kommunernas tillkommande kostnad för betalningsansvaret för dessa vårdplatser. Ett obligatoriskt betalningsansvar för kommunerna införs vidare för medicinskt färdigbehandlade inom landstingens somatiska korttidssjukvård och geriatriska vård. Totalkostnaden för medicinskt färdigbehandlade upp-skattades i prop. 199091: 150, bil. 1:3, till l 870 milj. kr. En skatteväxling mellan kommuner och landsting genomförs motsvarande 70 % av beloppet. Vidare utbetalas till kommunerna under tre år ett särskilt statsbidrag 1 500 milj. kr. för att täcka viss del resterande kostnader av för betalningsansvaret.

Uppföljning och utvärdering av äldrereformen I propositionen 199091: 14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. uttalades att de föreslagna förändringarna i bl.a. ansvarsfördelningen mellan huvudmärmen vad gäller samhällets service och vård till äldre och handikappade noga bör följas och att en samlad utvärdering av reformen bör presenteras efter fyra år. I propositionen anfördes också att en särskild delegation bör tillsättas för att följa effekterna av betalningsansvaret. Vid behandlingen av propositionen framhöll Socialutskottet i sitt av riksdagen godkända betänkande att det är angeläget att studera effekterna av betalningsansvaret och att justeringar måste kunna göras om oönskade effekter uppstår. Regeringen beslutade den 12 september 1991 att ge socialstyrelsen i uppdrag att följa och utvärdera äldrerefonnen. Socialstyrelsen har dessutom genom ett regeringsbeslut den 5 september 1991 fått ett särskilt uppdrag att följa och beskriva utvecklingen i fråga särskilda boendeformer för äldre och handikappaom de. Dessa regeringsuppdrag har avgränsats till uppföljning och utvärdering av de verksamhetsmässiga och ekonomiska effekterna av äldrereformen. Frågeställningar kring det särskilda betal-

72 Bilaga 1

ningsansvaret berörs inte i direktiven. I socialutskottets betänkande med anledning av förslaget om den ekonomiska regleringen 19909l:SoU25 uttalades att en särskild kontrollstation borde ingå som ett led i uppföljningäldrereformen. Denna uppföljning borde avse en avstämen av ning den ekonomiska regleringen och företas under 1992. av Regeringen har tidigare denna dag beslutat att en delegation angående behovet korrigeringar i förhållande till den av ekonomiska regleringen till följd äldrereformen. av

Uppdraget Jag föreslår att regeringen tillsätter en kommitté för uppföljning och utvärdering av systemet med ett kommunalt betalningsan- Kommitténs uppgift skall vara att följa och analysera det svar. ekonomiska styrsystemets effekter och vid behov föreslå förändringar i det regelsystem finns området. Arbetet bör som inriktas styrsystemets effekter för kommun, landsting och enskilda samt på dess tekniska utforming. Kommitténs arbete bör omfatta ekonomiska konsekvenser av betalningsansvaret samt systemets inverkan på kvalitet i vård- och omsorgsarbetet. I detta sammanhang bör påpekas att betalningsansvaret för långtidssj ukvården primärt syftar till att ge kommunerna ett sammanhållet ekonomiskt ansvar för verksarnhetsmässigt övertagen långtidssjukvård och sådan långtidssjukvård som drivs av landstingen. Betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade inom korttidssj ukvården och geriatriken avses få en mer direkt styrande funktion som incitament för kommunerna att bygga upp vård- och boendealternativ inom kommunen. Dessa delvis skilda syften bör uppmärksammas i kommitténs analys och bedömningar. Kommittén skall särskilt belysa bl.a. följande aspekter när det gäller frågor om teknisk konstruktion, tillämpning och effekter.

Omfattning och tillämpning av betalningsansvaret Kommunernas betalningsansvar omfattar sådan somatisk långtidssjukvård, för vilken kommunen inte har ett verksamhetsansvar. Betalningsansvarets utveckling samt avgränsningen mellan nämnda värd och geriatrisk vård samt Övrig somatisk och psykiatrisk länssjukvård bör följas. I detta sammanhang bör också

Bilaga I 73

utvecklingen av frivilliga överenskommelser kring ett utvidgat betalningsansvar studeras. Kommunen har även betalningsansvar för den somatiska långtidssjukvård som ges av enskilda vårdgivare. Tillämpningen av betalningsansvaret i förhållande till dessa vårdgivare bör också följas. Kommunernas obligatoriska betalningsansvar omfattar vidare medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidssj ukvärd och geriatrisk vård. Även när det gäller dessa bör omfattgrupper ningen av betalningsansvaret följas upp.

Teknisk konstruktion Betalningsansvarets tekniska konstruktion när det gäller bl.a. inledning av vårdplanering, varseltidens tillämpning, definition av begreppet medicinskt färdigbehandlad samt metoder och rutiner i övrigt rör betalningsansvaret skall följas och analysesom ras. Detsamma gäller ifråga om de vårdmässiga konsekvenserna för den enskilde som kan sammanhänga med den tekniska konstruktionen. Delegationen skall också följa ordningen för beräkning av ersättningar inom betalningsansvarssystemet samt vid behov föreslå förändringar.

Vård- och verksamhetsplanering

Utveckling av vårdplanering och dess effekter för den enskilde samt huvudmännens verksamhetsplanering kring gemensamma vårdresurser skall följas. Särskilt bör förändringar av antalet medicinskt färdigbehandlade inom korttidssj ukvård och geriatrisk vård studeras samt de ekonomiska konsekvenserna härav för de båda huvudmännen. Statsbidrag för medicinskt färdigbehandlade avses utgå också till de landstingsfria kommunerna. I propositionen om den ekonomiska regleringen framhålls betydelsen att antalet mediav cinskt färdigbehandlade inom akutsjukvården minskar även i dessa kommuner. En förutsättning för det statliga bidraget bör därför enligt vad som framhålls i propositionen vara att dessa kommuner internt tillämpar motsvarande styrsystem som betalningsansvaret mellan landsting och kommuner. Kommittén bör beskriva vilket sätt och med vilka effekter sådana interna styrsystem praktiseras inom de landstingsfria kommunerna.

74 Bilaga 1

Ramar för arbetet Kommitténs arbete skall ske i samråd med de myndigheter och organisationer berörs av de ovan nämnda frågorna. Kontakt som

kan vidare behöva tas med bl.a. ÄDEL-avgiftsutredningen dir.

1991:79. Kommittén bör senast under november 1992 avlämna delrapport till regeringen. Kommitténs arbete bör vara avsluen tat senast den l maj 1993. För arbetet gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer angående utredningsforslagens inriktning dir. 1984:5.

Hemställan Med hänvisning till vad jag anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar chefen för Socialdepartementet att tillkalla kommitté omfattad av kommittéförordningen en - 1976: l 19 med högst fem ledamöter för att följa upp tillämp- ningen det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och av sjukvården, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, att besluta sakkunniga, experter, sekreterare och annat om biträde till kommittén. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A Utredningar m.m.

Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

Socialdepartementet

Bilaga 2

Patientstudie

Innehåll

Sid. Sammanfattning 76 1 BakgrundSyfte 78

2 Metod 79 3 Resultat 82 3.1 Beskrivning av patienter 82 3.1.1 Ålder och kön 82 3.1.2 Medicinsk status samt ADL-status 83 3.2 slutenvård 87 3.2.1 Klinik 87 3.2.2 Orsak till inskrivning 87 3.2.3 Antal inskrivningar de senaste tre månaderna 88 3.2.4 Fortsatt vård vid annan klinik 88 3.3 Vårdplanering Tider 89 - 3.3.1 Deltagare i vårdplanering 89 3.3.2 Vårdtider och intervall för planering m.m. 90 3.4 Boendeform och vårdinsatser efter utskrivning 92 3.4.1 Boende 92 3.4.2 Vârdinsatser 94 3.4.3 Anhöriginsatser 97 3.5 Patientens bedömning 97 3.6 Områdesvis redovisning 100

76 Bilaga 2

Sammanfattning

Denna studie, omfattar 129 patienter folkbokförda i som Jönköping, Vetlanda, Värnamo, Dorotea, Vilhelmina samt socialdistrikten 5 och 11 i Stockholms kommun, avser att belysa betalningsansvaret ett patientperspektiv, då närmast ur patienternas delaktighet i samt rutiner och arbetssätt vid vårdplanering och val av insatser. De patienter som ingår i studien vårdades medicin-, kirurg-, ortoped- eller geriatriska klinikerna. Ytterligare en förutsättning att de bedömdes ha behov av insatser efter var utskrivning från sjukhuset samt att vårdplanering slutförts under veckorna 3 och 4 år 1993. Studien bygger på intervjuer gjorda i två steg. Under patienternas sjukhusvistelse har såväl patienter avdelningspersonal och vårdplaneringsansom svarig i kommunen intervjuats. Ca 14 dagar efter att patienten skrivits ut från sjukhuset har en uppföljande intervju gjorts med patient och vårdplaneringsansvarig. Den dag patienten bedömdes medicinskt fårdigbehandlad gjorde avdelningspersonalen en bedömning av patientens ADL-status samt medicinska status enligt det s.k. RUG-systemet. Studiens uppläggning i två steg medför att ett visst bortfall är naturligt. Detta beror på att patienter vårdas kvar sjukhus, har âterinskrivits, avlidit eller skrivits ut till konvalescenthem eller liknande där avståndet omöjliggjort en andra intervju. Eftersom urvalet kommuner år litet ger studien ingen av grund för generalisering. Resultaten kan dock ge en ungefärlig bild den aktuella situationen. av Sammanfattningsvis visar studien att:

de mycket gamla dominerar, den genomsnittliga åldern är 82 år, huvuddelen patienterna kom från eget boende och av skrevs ut igen till eget boende med hemtjänst och andra insatser i varierande omfattning. Ingen skrevs ut utan att få någon form av insatser, hälften patienterna vårdades på medicinklinik och av en tredjedel geriatrisk klinik,

Bilaga 2 77

majoriteten kom in på grund av akut sjukdom. Ca en femtedel av inskrivningama var planerade,

en fjärdedel av patienterna hade varit inskrivna på sjukhus vid mer än ett tillfälle de senaste 3 månaderna,

nästan två tredjedelar av patienterna klarade att äta, förflytta sig och gå toalett själva eller nästan själva den dag de bedömdes medicinskt färdigbehandlade,

en tredjedel av patienterna bedömdes tillhöra kategorin rehabilitering, dvs. var i behov av sjukgymnastik eller arbetsterapi varje vecka. Fä patienter erhöll dock sjukgymnastikrehabilitering eller dagverksamhet efter utskrivningen,

drygt hälften av patienterna var enligt egen utsago delaktiga i vårdplaneringen och enligt Vårdplaneringsansvarig knappt två tredjedelar. De lokala variationerna var stora, vid vårdplaneringen deltog oftast personal från vårdav- delningkommun alternativt vårdavdelningkommun primärvård,

medianvärdet för den totala vårdtiden var 13,5 dagar medan medianvärdet för tiden mellan inskrivning och till dess patienten bedömts medicinskt fardigbehandlag var 11 dagar,

samtliga patienter som skrevs ut till eget boende erhöll hemtjänst i varierande omfattning. Vanligast var hemtjänst två till tre gånger per dag,

en tredjedel av patienterna fick hjälp av anhöriga efter utskrivningen. Vanligast var hjälp av barn,

vid intervjun på kliniken uppgav en femtedel av patien- terna att de ville stanna längre sjukhuset. Efter utskrivningen ansåg drygt 12 % att de skrivits ut för tidigt. Av dem som före utskrivningen ville stanna längre sjukhuset hade en tredjedel samma uppfattning även efter utskrivningen,

78 Bilaga 2

två tredjedelar av patienterna var nöjda med service- och vårdinsatsema.

BakgrundSyfte

I förarbetena till Ädelreformen betonades vikten tidig och av vårdplanering mellan kommun och landsting. gemensam Dessutom förutsattes att den enskilde skulle ges möjlighet att delta i vårdplaneringen och kunna påverka den gemensamma utformningen av service och vård. Syftet med studien är mot denna bakgrund bl.a. att utifrån den förändrade situationen med en aktiv gemensam planering av patienternas vård- och serviceinsatser beskriva arbetssätt och ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. För de patienter, som av avdelningspersonalen bedöms ha ett behov av insatser efter utskrivning från sjukhuset, görs en anmälan om vårdplanering till kommunen. Den vårdplaneringsansvarige inom kommunen tar därefter kontakt med berörda och vårdplanering inleds. Arbetssättet ställer krav på lokala samverkansrutiner innebär tidiga kontakter och som informationkommunikation under vårdtiden och i samband med utskrivningen. Studien belyser tidsintervall för vårdplaneringsarbetet, vårdtidens längd, vilken personal som deltar i vårdplaneringen m.m. Beslut om insatser efter utskrivningen måste ofta fattas med kort varsel. Dessa förutsättningar kan på olika sätt påverka patienterna. Kommuner och landsting har i en enkät, april 1992, redovisat sin syn på patienternas delaktighet i planeringen inför utskrivningen från sjukhuset. Enligt 47 % av de svarande deltar alltid patienten i planeringen inför utskrivningen medan 38 % av de svarande uppger att patienten ofta deltar. Denna studie vill bl.a. belysa patienternas upplevelse av medverkan i vårdplaneringen, möjligheten att påverka valet insatser efter utskrivningen samt deras syn på vård och av service. Studien vill också visa medicinsk status och ADLstatus på patienter som är medicinskt färdigbehandlade.

Bilaga 2 79

2 Metod

Patientstudien genomfördes under veckorna 3-9, 1993. Dessa veckor får sägas vara normala arbetsveckor. Ett antal orter har valts som representerar olika delar landet, olika beav folkningsstorlek och áldersstruktur. De valda orterna avviker inte markant från ett snitt i landet. De kommunersocialdistrikt som ingår är Jönköping, Vetlanda, Värnamo, Dorotea, Vilhelmina samt socialdistrikt 5

Katarina-Sofia och 1l Brännkyrka i Stockholm. Vid de

sjukhus som betjänar dessa områden har fyra kliniker valts att ingå nämligen medicin-, kirurg-, ortoped- och geriatriska klinikerna. Valet har gjorts mot bakgrund att dessa kliniav ker, enligt Landstingsförbundets inventeringar, före reformen hade ett stort antal medicinskt färdigbehandlade patienter. Samtliga patienter som under veckorna 3 och 4 fanns vid ovannämnda kliniker ingår. En förutsättningar var att patienterna bedömts ha ett behov av insatser efter sjukhusvistelsen och att vårdplanering slutförts. Studien genomfördes i form av intervjuer i två etapper. Den första under patientens vårdtid på sjukhus och en uppföljande intervju 14 dagar efter ca att patienten skrivits ut. Det mätinstrument som utarbetats har indelats i 6 delar och har besvarats dem bäst känner till uppgifterna nämav som ligen patienten, vårdplaneringsansvarig hos kommunen och avdelningspersonal. För intervjuerna har anlitats personer som genom tidigare arbete eller fritidsengagemang har kunskap ocheller erfarenheter av personer med service- och vårdbehov. Efter att vårdplanering genomförts har kommunens vårdplaneringsansvariga kontaktat intervjuaren och informerat om aktuell patients bakgrundsuppgifter samt det vid vårdplaneringen bedömda behovet av insatser efter utskrivningen. Därefter har intervjuaren kontaktat kliniken och vid besök på avdelningen intervjuat personal och patient. Efter utskrivningen har kommunens vârdplaneringsansvariga lämnat uppgifter om faktiska insatser. Patienten har senare besökts i hemmet och därvid bl.a. lämnat sina synpunkter vårdtidens längd, den på sjukhuset genomförda planeringen inför utskrivningen samt utformningen insatserna efter av utskrivningen. Avdelningspersonalen har bedömt patientens behov av resursinsatser enligt RUG-systemet Resurs-Utnyttjande-Grup-

80 Bilaga 2

per. Detta amerikanska system har utvecklats för att ge en rättvisande bild av resursâtgången när det gäller äldre mer patienter. Bedömningen enligt RUG-systemet har gjorts av avdelningspersonalen dag som patienten bedömts samma medicinskt färdigbehandlad. Detta bedömningssystem användes vid Landstingsförbundets inventering av färdigbehandlade patienter i mars 1992. Patientens ADL-status har samtidigt bedömts utifrån de tre funktionerna födointag, förflyttning och toalettbesök. Detta har följts upp efter utskrivningen. Bedömningen har poängsatts utifrån hjälpbehovet. ADL-sumpatient från 3 oberoende patient

man kan för varje totalt

i funktionerna födointag, toalettbesök och förflyttning till 10 beroende sondmatad patient.

helt samt

Studien har förutsatt att kommunens vårdplaneringsansvaritagit kontakt med intervjuaren och lämnat uppgifter om ga vårdplanering genomförts. För att kontrollera patienter där under de aktuella mätveckoma inkludeatt samtliga patienter i studien har flödesanalys gjorts. Uppgifter har härvid rats en inhämtats från aktuella kommuner och socialdistrikt om hur anmälts för vårdplanering, vårdmånga patienter som som planering inletts för, som bedömts medicinskt färdigbehandlade skrivits ut från sjukhus de aktuella veckorna. samt som

Bilaga 2 81

Tabell l Patientflödet veckorna 3 och 4 jämfört med antal patienter i studien

Jön- Vet- Vär- Dorotea Soc. Soc. köping landa namo Vilhel- distr.5 distr. 1l mina

Anmäld vårdplanering 42 35 21 l0 26 21

lnledd vårdplaneringz 36 32 20 10 25 21

Medicinskt firdigbeh 22 14 20 10 23 13

Utskrivna4 29 14 20 10 21 12

Antal patienter i studien 30 15 27 ll 25 21

Patient som av avdelningspersonal anmälts till kommunen grund av behov av insatser. 2 Patienter för vilka vårdplanering inletts. 3 Patienter som av läkare bedömts medicinskt färdigbehandlade. 4 Patienter med behov av insatser, som skrivits ut från sjukhus.

Studien har omfattat patienter för vilka vårdplanering slutförts. Vid jämförelse av antalet patienter i studien med pati-

entflödet de aktuella veckorna framkommer att studien har

fångat det antal patienter som ligger i intervallet mellan inledd vårdplanering och medicinskt färdigbehandlade. Antalet för vilka vårdplanering slutförts ligger i detta intervall. Eftersom studien genomförts i två steg år ett internt bortfall mellan stegen naturligt. De patienter som intervj steg ett

kan i steg två bortfalla grund av att de fortfarande vårdas

på sjukhus, avlidit, återintagits på sjukhus eller flyttats till konvalescenthem eller liknande där avståndet omöjliggjort en andra intervju. Totalt är skillnaden i antal mellan steg ett och steg två 28 patienter. Ett mindre bortfall i patientintervj uema beror på att patienter varit förvirrade, kunnat tala eller

velat medverka i studien. Ett annat bortfall i steg två beror

82 Bilaga 2

att patienten varit hemma för kort tid efter utskrivningen.

detta förekommer ett bortfall varierar från Utöver som

Socialdistrikt ll har större bortfall i vissa

fråga till fråga. ett

områden. Resultaten från detta område mås-

frågor än övriga

te därför tolkas med försiktighet.

3 Resultat

3.1 Beskrivning av patienter

3.1.1 Ålder och kön

En dominerande del av de patienter som ingår i studien är

Den genomsnittliga åldern är 82 år. 15 % ålderspensionårer.

90 år och endast 4 % år under 65 år. Åldern varierar

är över

mellan 54 och 95 år. Åldersfördelningen framgår av nedan-

stående diagram.

Diagram l Åldersfördelning

Födelseår

Genomsnitts åldern är 82 år

3003.31:

lâtlI 5%

40-64 lr 66-74 Ir 75-79 lr 80-84 Ir 86-89 Ir 0-39 lr

lokala variationer förekommer mellan dei studien

Inga stora

områdena. Vetlanda har dock högre andel patiingående en

enter är 85 år eller äldre. Socialdistrikt ll har en högre

som

andel patienter som är under 75 år.

det könsfördelningen år 66 % kvinnor och 34 %

Når gäller

Bilaga 2 83

män. Det kan jämföras med könsfördelningen för hela befolkningen, som för åldersintervallet 80 år och äldre är 65 % kvinnor och 35 % män.

3.1.2 Medicinsk status samt ABL-status

Av de 129 patienterna som ingick i studien bedömdes 107 medicinskt färdigbehandlade. Avdelningspersonalen har bedömt dessa patienters medicinska status samt ADL-status i samband med att de bedömts medicinskt färdigbehandlade. ADL-summans sammanlagda medelpoäng för samtliga funktioner var totalt 3,9 i den 10gradiga skalan. Nästan samtliga patienter klarade födointag själva eller nästan själva medan knappt 34 klarade förflyttning och en något mindre andel klarade toalettbesök själva eller nästan själva. Ca 60 % av patienterna klarade såväl att äta som förflytta sig och på toaletten själva eller nästan själva. Endast fyra patienter behövde total hjälp med födoin-

taget helmatas och lika många var sängbundna. 18 patienter

var inkontinenta.

Tabell 2 Patienternas ABL-status

3 9 ,

Samma bedömning gjordes efter utskrivningen varvid medelpoängen 3.7. Det då två patienter som behövde var var total hjälp med födointag helmatning, 18 patienter var inkontinenta och ingen patient var sängbunden. Vid jämförelse bör observant på att antalet patienter inte är detman vara efter utskrivning totalt i studien beroende att samma som åtta patienter avlidit samt att 20 patienter skrivits ut. Vid Landstingsförbundets inventering av medicinskt färdig-

84 Bilaga 2

behandlade patienter från 1992 var det sammantagna mars hjålpbehovet för ADL-funktioner 5,2. Skillnaden samma beror sannolikt till största delen att patienturvalet i de båda studierna år olika. I Landstingsförbundets inventering färdigbehandlade patienter medan urvalet i ingår samtliga denna studie är de patienter där vårdplanering slutförts under tvåveckorsperiod och under mätperioden dessutom en som bedömts medicinskt färdigbehandlade. Härigenom ingår under samtliga de patienter skrivs ut direkt mätperioden som efter bedömningen och klarar sig själva med lite stödinsatser. I Landstingsförbundets inventering ingår även patienter som väntar på landstingsvård. En annan skillnad är att annan bedömningen vid Landstingsförbundets inventering gjordes den dag då inventeringen genomfördes medan i denna studie bedömningen gjorts dag patienten bedömts fårsamma som digbehandlad. Bedömningen patienternas ADL-status dagen då patientav medicinskt fårdigbehandlad jämfört med efter utskriven var ningen uppvisar ingen större skillnad. Andelen vårdtunga de fanns i Jönköping i socialdistrikten patienter var få, samt 5 och ll. De tyngsta patienterna kan beskrivas enligt sex följande:

En 85-årig kvinna som skrivits från ålderdomshem. Behövde helmatas, inkontinent och sångbunvar den. Den sammanlagda ADL-poängen var Den medicinska statusen bedömdes minskad funktionssom förmåga. Patienten förvirrad. utskriven. var

En 92-årig kvinna skrivits från eget boende. som Behövde helmatas, var inkontinent och sängbunden. Den sammanlagda ADL-poängen var Den medicinska statusen bedömdes kliniskt komplext. Patiensom ten var inte förvirrad. Enligt intervjuarens kommenpatienten äta, tala och låta sig betarer vägrade att handlas. Patienten avled kliniken dagen efter intervjun. Vårdtid 11 dagar.

En 75-årig skrivits från eget boende. man som Patienten själv, inkontinent och sängbunden. var Den sammanlagda ADL-poängen Den medicinsvar ka statusen bedömdes minskad funktionsförmåga. som

Bilaga 2 85

Patienten var inte förvirrad. Återgång till eget boende

med hemtjänst två till tre gånger per dag, hemsjukvård två till tre gånger vecka samt kvållspatrull. Får per rehabilitering tre gånger per vecka via dagsjukvård. Vårdtid 24 dagar.

En 86-årig man som skrivits från eget boende. Behövde helmatning, var inkontinent och behövde hjälp av två personer vid förflyttning. Den sammanlagda ADL-poängen var Den medicinska statusen bedömdes som minskad funktionsförmåga. Patienten var inte förvirrad. Patienten avled kliniken efter 27 dagars Vårdtid.

En 83-årig man som skrivits från gruppboende för åldersdementa. Behövde helmatas, hade kateter och behövde hjälp av två personer vid förflyttning. Den sammanlagda ADL-poängen var Den medicinska statusen bedömdes som minskad funktionsförmåga.

Återgick till gruppboendet. Vårdtid 26 dagar.

En 81-årig kvinna som skrivits från eget boende. Patienten själv, hade kateter och var sängbunden. Den sammanlagda ADL-poängen Den medicinsvar ka statusen bedömdes som minskad funktionsförmåga. Patienten var inte förvirrad. Efter 40 dagars Vårdtid flyttades patienten till geriatrisk rehabiliteringsklinik.

ADL-bedömningen efter utskrivningen visade en marginell förändring jämfört med bedömningen kliniken. Detta framför allt till följd av att tvâ av de mest vårdtunga patienterna avled innan utskrivningen samt att ytterligare två inte skrivits ut. En patient hade flyttats till geriatrisk klinik. Efter utskrivningen fanns två patienter som behövde helmatas. Ingen patient var sängbunden. Bedömningen av patienternas orienteringsförmåga visade att 15 % var förvirrade i olika omfattning. Avdelningspersonalen har bedömt patienternas medicinska status genom s.k. RUG-bedömning enligt något följande av altemativkategorier: rehabilitering, specialvård, kliniskt komplext, beteenderubbningar, minskad funktionsförmåga eller annat i nämnd ordning dvs. patienten tillhör den kategosom först överensstämmer med patientens situation.

86 Bilaga 2

Tabell 3 RUG-bedömning

Medicinsk Andel patienter % Jön- Vet- Värna- Dorotea Soc. Soc. status köping landa Vilhel- distr.5 distr.1 l m0 mina

Rehabili-

Kliniskt komplext 10 20 l l 12 - -

Beteenderubbning 5 - - - - - Minskad funktions-

svar Summa 100 100 100 100 100 100 n 30 15 27 11 25 21

Ovanstående tabell visar på lokala variationer. Totalt bedömdes 29 % tillhöra kategorin rehabilitering dvs. där behovet eller arbetsterapi minst två timmar eller var sjukgymnastik vecka. 22 % tillhörde kategorin minskad fyra gånger per funktionsförmåga dvs hade nedsatt funktionsförmåga men inga speciella medicinska problem som krävde kontinuerlig övervakning eller utredning. 18 % tillhörde kategorin annat dvs. stämde inte in på någon av de övriga kategorierna. Huvuddelen dessa tillfälliga akuta tillstånd. Endast en av var bedömdes tillhöra kategorin beteenderubbningar och patient ingen bedömdes tillhöra kategorin specialvård.

Den enda patienten bedömdes ha beteenderubbsom ning 72-årig Han skrevs in från eget bovar en man. ende grund hustrun inte längre klarade vårpå av att hemma. Når patienten bedömdes mediden av maken cinskt fårdigbehandlad klarade han ADL-funktionema självständigt. Han förvirrad till tid, rum och pervar Han skrevs ut till sjukhem för åldersdementa. son. Vårdtiden var 42 dagar.

Bilaga 2 87

Andelen patienter som bedömdes tillhöra kategorin rehabilitering varierade mellan områdena. Av dessa patienter skrevs

68 % ut till eget boende med hemtjänst, vanligast två till tre gånger per dag. 13 av patienterna fick hemsjukvård, kvällspatrull och individuella hjälpmedel. Nästan hälften hade hjälp av anhöriga och 15 fick sjukgymnastikdagverksamhet.

3.2 Slutenvård

3.2.1 Klinik

Merparten av patienterna, 48 %, vårdades på medicinldinik.

34 % vårdades geriatrisk klinik, 10 % kirurgklinik och

8 % på ortopedklinik. Av patienterna från socialdistrikt 5 och 11 vårdades flertalet geriatrisk klinik medan i övriga områden vården vid me-

dicinsk klinik dominerade.

Patienterna har inte överflyttats från landstingsvård

annan

under denna vårdperiod i någon högre utsträckning. Här skiljer sig socia1distrikt5 där 40 % överflyttats från somatisk

akutsjukvård.

3.2.2 Orsak till inskrivning

Tabell 4 Huvudsaklig orsak till inskrivning

Orsak Andel av patienterna 93

Planerad inskrivning 19

Akut inskrivning plötslig förändring 45 successiv försämring 19 sociala skäl 1 övriga 12 -

88 Bilaga 2

orsaken till inskrivning till 77 % akut Den huvudsakliga var och 19 % de akuta inskrivningarna 34 planerad. Av var föranledda förändring i hälsoläget medan 14 av en plötslig berodde successiv försämring av hälsan. En patient hade skrivits grund sociala skäl. av Andelen inskrivningar på grund av successiv försämring av hälsan jämförelsevis högre i Värnamo och socialdistrikt var ll.

3.2.3 Antal inskrivningar de senaste 3 månaderna

Avdelningspersonalen har uppgett hur många patienter som varit inskrivna vid flera tillfällen de senaste tre månaderna. Cirka fjärdedelar patienterna hade varit inskrivna en tre av gång medan 15 % varit inskrivna två gånger. Fyra patienter hade tre inskrivningstillfállen och patient fem. en

Den varit inskriven fem gånger 78patient som var en skrevs in från boende. Hon hade årig kvinna som eget vårdats vid klinik vid de tidigare vårdtillfallesamma Orsaken till inskrivningen var akut sjukdom och na. successiv försämring hälsan. Hon skrevs ut på egen av efter fyra dagars vårdtid. Klarade samtliga begäran ADL-funktioner själv och den medicinska statusen enligt RUG-bedömningen var rehabilitering. Hon var inte förvirrad och skrevs ut till eget boende med hemtjänst sex dagar i veckan samt trygghetsringning moroch kväll. Hon hade också hjälp av anhörigbam. gon med insatserna och kände inte inför Hon var nöjd oro utskrivningen. Patienten hade efter utskrivningen gjort läkarbesök på sjukhuset, ett akut läkarbeett planerat sök samt fått ett hembesök av läkare.

3.2.4 Fortsatt vård vid annan klinik

För 7 % patienterna planerades fortsatt vård vid annan av dessa vårdades alla vid mediklinik. Av patienter utom en cinklinik. skillnader förekommer mellan de olika område- Inga stora na.

Bilaga 2 89

3.3 Vårdplanering Tider - 3.3.1 Deltagare i vårdplanering Redan i förarbetena till Ãdelreformen betonades vikten att av utveckla bra former för vårdplanering i samverkan och därmed även öka den enskildes möjligheter att delta och påverka insatserna efter utskrivningen. I denna studie har den vårdplaneringsansvarige i kommunen uppgett vilka personalkategorier som deltagit i vårdplaneringen. De vanligaste kombinationerna av deltagare i vårdplaneringen var personal från vårdavdelningenkommunen och vårdavdelningenkommunenprimärvården, i båda fallen 32 %. I Jönköping och Värnamo var kombinationen avdelning kommunprimärvård vanligast medan i Vetlanda och socialdistrikt ll avdelningkommun vanligast. I socialdistrikt var 5 förekom oftast kombinationen avdelningkommunannan, där annan i de flesta fall var en kurator. Den vårdplaneringsansvarige har också tillfrågats om patienten deltagit vid vårdplaneringen. Av svaren framkom att 62 % av patienterna varit delaktiga.

Tabell 5 Patientens delaktighet i várdplaneringen enligt vårdplaneringsansvarig

De lokala variationerna är stora. De växlar mellan 93 % och

20 % som varit delaktiga i vårdplaneringen.

90 Bilaga 2

Motsvarande fråga har ställts till patienterna varvid 54 % svarat att någon pratat med dem om utskrivninghemgång.

Tabell 6 Patientens bedömning delaktighet i vårdplaneringen av Delaktighet Andel av patienterna 70

15 svar

Totalt 100 n 129

Även här är de lokala variationema stora och växlar mellan 70 % och 10 %. I de områden där den vârdplaneringsansvarige uppgett att hög andel patienterna varit delaktiga i vårdplaneringen en av har även högre andel patienterna uppgett detsamma. en av Detta tyder på viss samstämmighet mellan patientens och en den vårdplaneringsansvariges bedömningar.

3.3.2 Vårdtider och intervall för planering m.m.

Lagen kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigom behandlade patienter innehåller regler om tidsintervall som har betydelse för när betalningsansvar inträder. Detta innebär att kommuner och landsting måste hålla reda på dessa intervall för att kunna reglera kostnaderna sig emellan. Vårdavdelningen måste anmäla till kommunen de patienter skrivits in och bedömts ha behov av insatser efter som som utskrivningen. Efter denna anmälan skall kommunen ta kontakt med avdelningen och komma överens med dem om när vårdplanering kan inledas. För att kommunen skall få tid sig att praktiskt ordna för enligt lagen, planeringstiden omfatta minst fem patienten ska, vardagar. När sedan patienten läkare bedömts vara mediav cinskt fárdigbehandlad inträder betalningsansvar dagen där-

Bilaga 2 91

efter. För patienterna i studien var medianvärdet för den totala vårdtiden från inskrivning till utskrivning 13,5 dagar, dvs. hälften av patienterna hade en vårdtid som var kortare än 13,5 dagar och hälften hade en vårdtid som var längre. Den längsta vårdtiden var 91 dagar och den kortaste var tvâ dagar.

Den patient som vårdats 91 dagar var en 87-årig kvinna. Hon vårdades på geriatrisk klinik och hade skrivits in från eget boende. Orsaken till inskrivningen var planerad på grund av successiv försämring av hälsan. Hon klarade ADL-funktionerna födointag och förflyttning själv och toalettbesök nästan själv. Vid förflyttning behövde hon hjälp av en person. Enligt RUGbedömningen tillhörde hon kategorin rehabilitering. Hon inte förvirrad. Patienten skrevs ut till eget var boende med växelvård vid sjukhem i tvåveckorsperioder. Hon fick hemtjänst två till tre gånger per dag, hemsjukvård en gång per vecka samt insatser från kvälls- och nattpatrull. Fick även hjälp av anhöriga och hade tillgång till trygghetslarm. Patienten kände oro inför utskrivningen vilket bottnade i svårigheter att , klara toalettbesök själv.

Vårdtidens längd varierar kraftigt mellan ortoped-, kirurgoch medicinklinikema å ena sidan och geriatriska klinikerna å andra sidan. Pâ de geriatriska klinikerna hade mer än 56 % av patienterna en vårdtid överstigande 30 dagar. De områden som hade patienter med långa vårdtider hade också flest patienter vid geriatriska kliniker. Av materialet framgår att klinikerna relativt snabbt anmäler patienter till vårdplanering. Mer än hälften anmäler detta inom två dagar från inskrivningen men de lokala variatioär stora. I vissa områden anmäls 34 patienterna till nerna av vårdplanering inom två dagar från inskrivningen medan i ett område 15 % anmäls inom denna tid. Kommunerna inleder också värdplaneringen snabbt. För ca 70 % av patienterna inleddes planeringen inom två dagar. Medianvärdet för tiden mellan inskrivning och till dess patienten är medicinskt färdigbehandlad var ll dagar, dvs.

92 Bilaga 2

hälften hade tid längre och hälften

av patienterna en som var

kortare än ll dagar. Aven denna tidsintervall uppvisar lokala variationer.

Den patient som vårdats längst innan han bedömts fardigbehandlad var en 75-årig man som vårdats 235 dagar innan han bedömdes vara medicinskt färdigbehandlad. Han vårdades vid geriatrisk klinik och hade flyttats dit från somatisk akutsjukvård. Han skrevs in från eget boende. Patienten bedömdes kunna skrivas ut till eget boende med hemsjukvårdsbidrag och hjälp av hustrun. Planeringen omfattade dagverksamhet och bostadsanpassning.

Tiden från patienterna bedömts medicinskt färdigbehandlade till de skrivits ut är oftast mycket kort. För enstaka patienter finns dock betydligt längre tider, den längsta var 30 dagar. För de patienter som skrivs ut samma dag som de är medicinskt färdigbehandlade sker ingen debitering av vårddagar till kommunerna.

3.4 Boendeform och vårdinsatser efter utskrivning 3.4.1 Boende Av dei studien ingående patienterna kom huvuddelen, 70 % , från eget boende. 12 % kom från servicelägenhet och 6 % från ålderdomshem.

Bilaga 2 93 Tabell 7 Boendeform före inskrivning Boende- Andel patienter %

Servicehus

- Gruppboende

Av tabell 7 framgår att Jönköping och socialdistrikt 5 hade större andel patienter som skrevs från eget boende medan Värnamo och Vetlanda hade större andel skrevs in från som ålderdomshem och servicelägenheter.

94 Bilaga 2

Tabell 8 Boendeform efter utskrivning

Boende- Andel patienter % form Jön- Vet- Värna- Dorotea Soc. Soc. Sumköping landa m0 Vilhel- distr.5 distr. 11 ma mina

Eget boende tillsammans anhörig 10 7 26 18 8 5 12 m. 30 33 30 28 60 10 33 - ensam specific. 7 4 9 4 10 5 - - Servicehus servicelägenh. 13 13 30 4 14 14 - Ålderdomshem 3 7 7 9 4 - Gruppboende

svarej

Ca hälften patienterna skrevs ut till eget boende. Av tabell av 8 de lokala variationerna är större efter utskrivframgår att ningen. Högst andel hade socialdistrikt 5 med ca 70 %, där fanns också högst andel ensamboende, 60 % av totala antalet. Lägst andel skrevs ut till eget boende hade socialsom distrikt 11 med 25 %, där fanns också lägst andel ensamboende totalt 10 %. 23 patienterna skrevs in från eget boende skrevs ut av som till eget boende, 21 patienter av de 129 bytte boendeform.

2 Vårdinsatser Vårdplaneringsansvarig har bedömt behovet av insatser i samband med vårdplaneringen på kliniken samt uppgett faktiska insatser efter det att patienterna skrivits ut. Inga väsentliga skillnader föreligger mellan dessa uppgifter varför de faktiska insatserna redovisas här.

Bilaga 2 95

Tabell 9 Faktiska insatser efter utskrivning

Hemtjänstboendefonn Andel patienter %

Eget boendeservicelägerzhet

Hemtjänst l-3 ggrvecka 8 - 1 ggdag 9 - 2-3 ggrdag 26 omfattning 20 - annan

Särskild boendeform

Kan avse mer än tre gångerdag eller mindre än en gångvecka.

Alla patienter skrivits ut till eget boende har erhållit som hemtjänst i varierande omfattning. Högst andel patienter, 26 %, ñck hemtjänst två till tre gånger per dag medan 9 % ñck hemtjänst en gång per dag.

96 Bilaga 2

Tabell 10 Faktiska insatser från hemtjänsten efter utskrivning

Hemtjänst Andel patienter % Jön- Vet- Värna- Dorotea Soc. Soc. köping landa Vilhel- aims distr.11 mo mina

svarej utskrivna särskild

Hemtjänstinsatser två till tre gånger per dag var vanligast. Flest patienter med så mycket hemtjänst hade socialdistrikt totalt 44 %. Hemsjukvård erhölls i mindre omfattning. Lokalt är variationema stora och växlar mellan några enstaka patienter till än hälften av patienterna. mer Av övriga insatser hjälp från kvälls- och nattpatrull var vanligast, 24 patienter ñck hjälp kvällspatrull och sju paav

tienter av nattpatrull. Sjukgymnastbehandlingrehabilitering

fick sju patienter tillgång till och lika många ñck tillgång till dagverksamhetdagsjukvård.

Övriga åtgärder såsom trygghetslarm, individuella hjälpme-

del och färdtjänst erhölls i varierande omfattning.

Bilaga 2 97

3.4.3 Anhöriginsatser

Tabell ll Anhöriginsatser

svarej

Efter utskrivningen hade 33 % hjälp av anhöriga. De lokala variationerna växlade mellan 52 % och 14 %. Vanligast var hjälp av barn.

3.5 Patientens bedömning

Patienterna har intervjuats en gång på kliniken och gång, en ca tvâ veckor, efter utskrivningen. Vid intervjun på kliniken, som genomfördes inför utskrivningen från sjukhuset har ca 20 % av patienterna uppgett att de skulle vilja stanna längre sjukhuset. Skälen härför var bl.a. att de ville bli lite starkare, att de kände sig osäkra, var rädda för ensamheten eller väntade på byte av boendeform. Drygt 40 % tyckte att vårdtiden var lagom. Ett fåtal patienter tyckte att de kunde ha skrivits ut tidigare. Drygt 30 % har besvarat frågan vilket till största del berodde på att utskrivningen inte vara nära förestående och patienten därför inte tillfrågats. Efter utskrivningen ansåg 12 % att de skrivits ut för tidigt. Av dem som före utskrivningen ville stanna längre på sjukhuset var det ca 30 %, åtta patienter, även efter utskrivningen hade samsom ma uppfattning. 15 % av patienterna kände oro inför utskrivningen. Mer än hälften såg fram emot utskrivningen. Det finns inget samband mellan korta vårdtider och känslan

98 Bilaga 2

hos dem de blivit för tidigt utskrivna. av oro som tyckte att gällde patienter och de hade långa vårdtider. Under- Det fyra laget är för litet för att dra några generella slutsatser. hur servicen och vården fungerar i boendet har Frågor om också ställts till patienterna. Hälften anser att den fungerar bra medan 3 % inte är nöjda. 40 % har inte besvarat frågan. Huvudorsaken till detta är att en del inte skrivits ut, att en del varit hemma för kort tid för att intervjun skulle kunna genomföras samt att några patienter avlidit. hälften patienterna ansåg att den hjälp de får Knappt av av hemtjänsten var tillräcklig medan 7 %, nio patienter, ansåg att den var otillräcklig. När det gäller hemsj uppgav de inte Även få patienter 5 %, sex patienter, att var nöjda. missnöjda med övriga insatser, totalt 8 % eller lO patienvar ter. De brister uppgetts gäller bl.a. hjälpmedel, matdistrisom bution och i några fall missnöje med hemtjänsten. Vid utskrivningen har patienterna bl.a. tillintervjun efter hur de mår jämfört med när de skrevs ut från frågats om De flesta patienterna har då uppgett att de mår sjukhuset. bättre eller lika bra när de skrevs ut. 6 %, åtta patiensom ter, har uppgett att de mår sämre jämfört med när de skrevs ut från sjukhuset. En dessa patienter återintogs sjukav huset efter intervjun på grund att hälotillståndet strax av försämrats medan tre patienterna var förvirrade och en av väntade på att få flytta till gruppboende.

En kvinna hade vårdats på geriatrisk klinik 72-årig en månad. Hon hon skrivits för tidigt och tyckte att ut kände inför utskrivningen, jag var för svag. Hon oro fick hjälp från hemtjänsten en gång per dag och tyckte att den otillräcklig vårdbiträdena har inte tid, jag var får inte den hjälp jag är beviljad. Enligt intersom patienten mycket orolig, rädd för att vjuaren var var ramla,hade ångest och behövde byta bostad grund hon rörelsehindrad och bostaden saknade av att var hiss.

En kvinna hade vårdats på geriatrisk klinik 94-årig ca 3 veckor. Vid interjun avdelningen uppgav patienhon såg fram emot utskrivningen medan hon ten att vid intervjun efter utskrivningen tyckte att hon skrivits

Bilaga 2 99

ut för tidigt. Hade hemtjänst två till tre gånger per dag, hemsjukvård dagligen samt kvällspatrull två gånger per kväll. Behövde enligt ADL-bedömning hjälp på toaletten och hjälp att förflytta sig. Växelvårdades två veckor på sjukhem varannan månad. Hennes uppfattning om hemtjänsten var; personalen har för bråttom hinner inte lära känna dom. Enligt intervjuaren - var patienten åldersklen, troligen deprimerad och tyckte inte om att vara ensam.

Vid intervjun på kliniken 19 patienter att de kände uppgav oro inför utskrivningen medan fem de patienter skriav som vits ut uppgav att de känt före utskrivningen. oro

En 83-årig kvinna hade vårdats på medicinklinik ca tre veckor. Hennes oro gällde att hon inte trivdes vårdavdelningen. Bytte boende från egen bostad till ålderdomshem bl.a. beroende behov av regelbunden syrgasbehandling.

En 78-årig kvinna hade vårdats geratrisk klinik drygt en månad. Vid intervjun avdelningen uppgav patienten att hon både såg fram emot utskrivningen och kände oro. Efteråt angav hon att oron inför utskrivningen gällde ensamhet och osäkerhet inför hur hon skall klara sig hemma. Fick hemtjänst två till tre gånger per dag, hemsjukvård dagligen samt hjälp av kvällspatrull. Även hjälp anhöriga och avlastning av sjukhem.

Intervjuarna har ombetts skriva ner sina kommentarersynpunkter i samband med intervjuerna. Bland de synpunkter som rör nöjda patienter kan följande citeras: Makama är för närvarande helt nöjda med att ha den boendeform de har. Väl medvetna att de kan få hjälp med vad de behöver om från hemtjänsten. Vet också att de kan hem mat men avstår tills vidare. Fullt belåten, är tacksam och nöjd med hemtjänst och övrigt. Dessutom glad över att hans döttrar visar omtanke och den omsorg de har tillfälle att ge. Är glad och harmonisk. Nöjd och tacksam över den vård

100 Bilaga 2

hon fått på sjukhuset. Vet att hon kan få mer hjälp när hon

behöver av hemtjänsten. Glädjande att möta människor trots relativt hög ålder som kan och vill klara sig själv, trivs med tillvaron samtidigt som hon vet att hjälp finns när den behövs.

3.6 Områdesvis redovisning

Jönköping

IJönköping, med totalt 112 802 invånare, är 5 % av befolk-

ningen 80 år och äldre. Kommunen har 29 platser i särskilda boendeformer per 100 inv. 80 år och äldre. Landstinget för hemsjukvården i eget boende och i kommunen svarar finns länssjukhuset Ryhov. Från Jönköping ingår 30 personer i studien.

Vårdplanering sker vanligen i samverkan mellan personal från avdelnin kommun primärvård. Patienterna deltar, enligt

g

bedömning vårdplaneringsansvarig, i hög utsträckning,

av över 90 %, i vårdplaneringen som ofta sker genom ett plane-

ringsmöte. Vid hälften vårdplaneringarna har anhöriga

av

varit delaktiga. 34 patienterna att de deltagit i

av uppger

värdplaneringen. Patienterna hade, i jämförelse med övriga

områden, en något längre vårdtid och även värdplaneringen utsträckt i tiden. var mer Andelen vårdtunga patienter, dvs. patienter med behov av hjälp för att åta, på toaletten och förflytta sig, var relativt hög i Jönköping. l3 patienterna bedömdes enligt RUGav systemet tillhöra kategorin rehabilitering. Knappt hälften vårdades medicinklinik och 13 geriatrisk rehabilite-

ringsklinik. l5 patienterna bedömdes förvirrade.

av vara

80 % patienterna skrevs från eget boende medan ca

av hälften skrevs ut till eget boende. Av de patienter som bytte boendeform flyttade de flesta från eget boende till servicehus. Vanligaste insatsen i eget boende var hemtjänst två till tre gånger dag. Få patienter erhöll hemsjukvård. per Ingen patient missnöjd med insatserna i boendet. 23 av var

patienterna tyckte att de skrivits ut i rätt tid, l patient tyckte

att utskrivningen skedde för tidigt och 2 patienter kände oro inför utskrivningen.

Bilaga 2 101

Vetlanda Kommunen har totalt 27 946 invånare, 6 % är 80 år varav och äldre. Antalet platser i särskilda boendeformer är 28 per 100 invånare 80 år och äldre. Landstinget svarar för hemsjukvård i eget boende. Närmsta sjukhus är Höglandssjukhuset i Eksjö, avståndet år 3 mil. Geriatrisk klinik finns i ca Nässjö. Antalet intervjuade personer var 15. Vårdplaneringen i Vetlanda sker oftast i samverkan mellan personal från avdelning och kommun. Vårdplaneringsansvarig har uppgett att ca 15 av patienterna deltagit i vårdplaneringen medan dubbelt så många patienter har bedömt att de deltagit. Ingen av patienterna hade en vårdtid som var längre än 10 dagar. För 90 % patienterna inleds ca av vårdplaneringen inom 2 dagar efter att anmälan inkommit till kommunen. Över hälften patienterna 85 år och äldre, vilket av var är fler än i övriga områden. Ca hälften patienterna klarar av alla ADL-funktioner själva. En patient bedömdes enligt RUG-systemet tillhöra kategorin rehabilitering. 15 vardera tillhörde kategorierna kliniskt komplext, minskad funktionsförmåga och annat. En patient bedömdes vara förvirrad. 23 av patienterna skrevs från eget boende och mindre än hälften skrevs ut till eget boende. Ingen var missnöjd med servicen men en patient ansåg att hemtjänsten otillräckvar lig. 4 patienter bedömde att de skrivits ut för tidigt men ingen patient kände oro inför utskrivningen.

Värnamo Antalet invånare är 31 376 4 % är 80 år och äldre. I varav kommunen finns 45 platser i särskilda boendeformer 100 per invånare 80 år och äldre. Landstinget för svarar hemsjukvård i eget boende och länsdelssjukhus finns i kommunen. Antalet intervjuade personer var 27. Personal från avdelningkommunprimärvård samverkar i Vårdplaneringen. Hälften av patienterna var, enligt bedömningen av vårdplaneringsansvarig, delaktig i Vårdplaneringen medan 23 av patienterna att de deltagit. uppgav Ingen patient behövde hjälp med födointag, patient en var inkontinent och två patienter behövde hjälp två av personer vid förflyttning. Ca 40 % bedömdes enligt RUG-systemet tillhöra kategorin minskad funktionsförmåga. Två patienter

102 Bilaga 2

var förvirrade. in från boende och lika många skrevs ut till 23 skrevs eget boende. 15 fick hemtjänst två till tre gånger per dag eget 23 fick i olika omfattning. Knappt hälften och hemsjukvård och drygt hälften hade hjälp fick hjälp av kvällspatrull av Två inte nöjda med servicen och två anhöriga. patienter var otillräcklig. Tre patienter kände ansåg att hemtjänsten var viss inför utskrivningen och tyckte att de skrevs ut oro sex för tidigt.

DoroteaVilhelmina finns 3 737 invånare. 6 % är 80 år och äld- I Dorotea varav Antalet i särskilda boendeformer är 52 100 re. platser per invånare 80 år i Dorotea. I Vilhelmina finns 8 452 över invånare, 4 % är 80 år och äldre. Antalet platser i varav särskilda boendeformer är 61 100 invånare 80 år och per för hemsjukvården i eget boende äldre. Landstinget svarar samt har akutplatser på orterna. Närmsta länsdelssjukhus

finns i Lycksele. Drygt hälften patienterna var delaktiga i vårdplaneringen av vårdplaneringsansvarig medan l3 patienterna uppenligt av gav att de deltagit. bedömdes så vårdtunga att de behövde Inga patienter vara hjälp med ADL-funktionerna i någon hög utsträckning. De tillhöra kategorin rehabilitebedömdes enligt RUG-systemet och vilket oftast avsåg tillfälliga akuta tillstånd. ring annat Ingen patient bedömdes vara förvirrad. 23 skrevs in från eget boende och något av patienterna mindre skrevs till boende. Hemtjänstinsatser två till ut eget dag vanligast. Ingen patient var orolig tre gånger per var bedömde utskrivinför utskrivningen medan en patient att inte nöjd med serviningen skedde för tidigt. En patient var och patient ansåg att hemtjänsten var otillräcklig. cen en missnöjd med övriga insatser. Ingen var litet, 11, och det är därför svårt att Antalet intervjuer var dra några säkra slutsatser.

Socialdistrikt 5 Distriktet har 44 932 invånare 7 % är 80 år och ca varav Antalet i särskilda boendeformer är 25 100 äldre. platser per invånare 80 år och äldre. Landstinget svarar för hemsjukvård

Bilaga 2 103

i eget boende. Berörda sjukhus är Rosenlund, Ersta och Södersjukhuset. Antalet intervjuade personer var 25. Det var vanligast att vårdplaneringen skedde i samverkan mellan personal från avdelningkommunannan, där annan oftast kurator. Enligt vårdplaneringsansvarig drygt var var 2 3 av patienterna delaktiga medan l5 patienterna av uppgav att de varit delaktiga. I 30 % vårdplaneringama ca av var enligt vårdplaneringsansvarig, anhörig delaktig. Distriktet hade, tillsammans med Jönköping och socialdistrikt ll, de tyngsta patienterna. Nästan 23 bedömdes enligt RUG-systemet tillhöra kategorin rehabilitering. l5 av patienterna förvirrade. var 80 % av patienterna skrevs in från eget boende och de flesta av dessa skrevs ut till eget boende. Nästan hälften fick efter utskrivningen hjälp hemtjänsten två till tre gånger av per dag och drygt hälften fick hemsjukvård i olika omfattning. Mer än 13 fick hjälp av kvällspatrull och mer än hälften fick hjälp anhöriga, företrädesvis barn. Ingen av av var missnöjd med insatserna men fyra patienter ansåg att hemtjänsten var otillräcklig och tvâ ansåg att hemsjukvärden var otillräcklig. En patient kände oro inför utskrivningen och två ansåg att utskrivningen skedde för tidigt.

Socialdistrikt 11 I distriktet finns ca 35 468 invånare 5 % är 80 år och varav äldre. Antalet platser i särskilda boendeformer är 55 100 per invånare 80 år och äldre. Landstinget för svarar hemsjukvård i eget boende och berörda sjukhus är Huddinge och Solberga. Antalet intervjuade personer var 21. Vårdplaneringen skedde oftast mellan personal från avdelningkommun. Enligt vårdplaneringsansvarig deltog knappt hälften av patienterna i vårdplaneringen medan liten andel en av patienterna har uppgett att de deltagit. I jämförelse med övriga områden fanns större andel en patienter som var under 75 år. Det fanns också en något större andel värdtunga patienter. De flesta patienter bedömdes tillhöra kategorin minskad funktionsförmåga. 10 % var förvirrade. 23 av patienterna skrevs in från eget boende medan l4 skrevs ut till eget boende. Dessa fick hemtjänst i varierande omfattning, hemsjukvård förekom i liten utsträckning. Av de

104 Bilaga 2

särskilda boendeformema sjukhem och servicehus vanvar inte servicen fungerade bra och ligast. En patient tyckte att patient ansåg att hemtjänsten var otillräcklig. Denna samma kände inför utskrivningen och ansåg att utskrivpatient oro ningen skedde för tidigt. En patient ansåg att hemsjukvården

var otillräcklig.

Bilaga 3

l S E 1 i L I | i S ä 1 1

m

5 m m

E 1

e o m l m 2 m m i 8 l | n N. N

o

3 w E w N m v m z m N o I e o w i l

. E 2 w v m S Z m 8 N N N

m c

M

. 3 S E 3 m å E ä m # å 2 o g

v E G 3 l E m I | | | J 4 | | | |

mm

w | l | I I | | I | | I m I | m | I 1

E A..ä | ä I I | | v w | å e m | | | |

G A.. I m 2 : ä å h Z I 2 J

106 Bilaga 3

n N N v å

I å å l I I I 8 2 m I I I 2 å . ä I I I |

u

m a

2 | s e l å N G m o S I I 8 2 I I 2 I | | s

m N N n

ä å 3 3 S å

o

m n G 3

AN I R v I N | m I l m I I m n I o o I N I | N I S u

N v N v

å m å å 8 8 i S 8 v å å a l | |

o m

u

s

ä 3 S ä å ä 2 ä | å .a a Ao 8 S n

E

m m N å I 8 o : n I å å ä m n z N 8 I I m I | | | å N

.. 2 AnAvAm3 E. ., M .. . . u 9 9 Ö .w wo O 4

Statens 1993

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Stymings-och samarbetsformeri biståndet.UD 36.Lag om totalförsvarsplikt. Fö. Kursplaner för gnmdskolan. U. 37Justitiekanslem. En översyn av JKzs arbetsuppgifter Ersättning för kvalitet och effektivitet. m.m. Ju. Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem för 38. Hälso-och sjukvårdeni framtiden tre modeller. S. - grundläggande högskoleutbildning.U. 39.En gräns för ñlmcensuren.Ku. 4. Statligt stödtill rehabilitering av tortyrskadade 40. Fri- och rättighetsfrågor. Del A och B. Ju. flyktingar m. fl. S. 4l.Folk- och bostadsräkningår 1990 och i framtiden. beroendeframkallande psykofar- Fi. Bensodiazepinermaka. S. 42.Försvaretshögskolor. Fö. 6. Livsmedelshygienoch småskalig livsmedelsproduk- 43. Politik mot arbetslöshet. A. tion. Jo. 44. Översyn av tjänsteinkomstbeskattningen. Fi. Löneskillnaderoch lönediskriminering. 45.Trosa bryter sig loss. Bytänkande eller demokratins Om kvinnor och män arbetsmarknaden. Ku. räddning. C. böneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor 46.Vissa kyrkofrågor. C. och män arbetsmarknaden.Bilagedel. Ku. 47.Konsekvcnser av valmöjligheter inom skola. 9.Postlag. K. barnomsorg,äldreomsorg och primärvård. C. 10. En ny datalag.Ju. 48.Kommunala verksamheteri egen förvaltning och i l Socialförsäkringsregister. S. kommunalaaktiebilag.En jämförandestudie. C. 12. Vardhögskolor 49. Ett år med betalningsansvar.S. kvalitet utveckling huvudmannaskap. U. - - - 13. Ökad konkurrens järnvägen.K. 14. EG och vara grundlagar.Ju. 15. Svenskaregler för internationellomfördelning av olja vid en oljekris. N. 16. Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- kommissionens forslag. Fi. 16.Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- kommissionens förslag. Bilagor. Fi. 17. Ägandet radio och televisioni allmänhetens av tjänst. Ku. l8.Acceptans Tolerans Delaktighet.M. l9.Kommunerna och miljöarbetet. M. 20.Riksbanken och prisstabiliteten,Fi. 21.Ökat personval.Ju. 22.Vad är ett statsrádsarbete värt Fi. 23.Kunskapens krona. U. 24. Utlänningslagen en partiell översyn. Ku. - 25. Sociala åtgärder för jordbrukare. Jo. 26.Handläggningenav vissa såkerhetsfrågor.Ju. 27.Miljöbalk. Del 1 och M. 28.Bankstödsnämnden. Fi. 29.Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del Fi. 30.Rättentill biståndinom socialtjänsten.S. 31 Kommunernasroll alkoholområdetoch inom . missbrukarvården.S. 32.Ny anställningsskyddslag. A. 33. Åtgärder för att förberedaSveriges jordbruk och livsmedelsindustriför EG. Jo. 34.Förarprövare. K. 35.Reaktionmot ungdomsbrott.Del A och B. Ju.

Statens offentliga

utredningar

1993 Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Utbildningsdepartementet

En ny datalag.[10] Kursplanerför grtmdskolan.[2] EG och våra grundlagar. [14] Ersättningför kvalitet och effektivitet. Ökat personval.[21] Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem för - Handläggningen vissasäkerhetsfrågor.[26] av grundläggandehögskoleutbildning. [3] Reaktion mot ungdomsbrott.Del A och B. [35] Vårdhögskolor Justitiekanslern.En översyn av lKzs arbetsuppgifter kvalitet utveckling huvudmannaskap.[12] - - m.m. [37] Kunskapenskrona. [23] Fri- och rättighetsfrågor.Del A och B. [40]

Jordbruksdepartementet Utrikesdepartementet Livsmedelshygienoch småskaliglivsmedelsproduktion.

Stymings-och samarbetsformeri biståndet.[l] [61 Socialaåtgärderför jordbrukare. [25]

Försvarsdepartementet

Åtgärder för att förberedaSverigesjordbruk och Lag om totalförsvarsplikt. [36] livsmedelsindustriför EG. [33] Försvaretshögskolor. [42]

Arbetsmarknadsdepartementet Socialdepartementet

Ny anställningsskyddslag. [32] Statligt stödtill rehabilitering av tortyrskadade Politik mot arbetslöshet. [43] flyktingar m. fl. [4]

Bensodiazepiner beroendeframkallande psykofarmaka. Kulturdepartementet

- [51 Löneskillnaderoch lönediskriminering. Socialförsäkringsregister.[11] Om kvinnor och män arbetsmarknaden.[7] Rättentill biståndinom socialtjänsten.[30] Löneskillnaderoch lönediskriminering.Om kvinnor Kommunernasroll alkoholområdetoch inom och män arbetsmarknaden.Bilagedel. [8] missbrukarvården.[31] Ägandet av radio och televisioni allmänhetenstjänst. Hälso- och sjukvården framtiden i tre modeller. [38] [17] - Ett år medbetalningsansvar.[49] Utlänningslagen en partiell översyn. [24] - En gräns för filmcensuren. [39]

Kommunikationsdepartementet Postlag.[9] Näringsdepartementet

Ökad konkurrens järnvägen. [13] Svenska regler för internationellomfördelning av olja Förarprövare. [34] vid en oljekris. [15]

Finansdepartementet Civildepartementet

Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- Trosabryter sig loss. Bytänkandeeller demokratins kommisionensförslag. [16] räddning.[45] Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- Vissakyrkofrågor. [46] kommisionensförslag. Bilagor. [16] Konsekvenser av valmöjligheterinom skola, Riksbanken och prisstabiliteten. [20] barnomsorg,äldreomsorg och primärvård. [47] Vad är ett statsråds arbetevärt [22] Kommunalaverksamheter i egen förvaltning och i Bankstödsnämnden. [28] kommunala aktiebilag. Enjämförandestudie. [48] Fortsattreformering av företagsbeskattningen. Del 2. [29] Miljö- och naturresursdepartementet Folk ochbostadsräkningår 1990och i framtiden. [41] AcceptansTolerans Delaktighet.[18] Översyn tjänsteinkomstbeskattningen. [44] Kommunernaoch miljöarbetet. [19] av Miljöbalk. Del l och 2. [27]