SOU 1997:170

Bemötandet av äldre [trygghet, självbestämmande, värdighet] : slutbetänkande

Typ: SOU
Källa: urn.kb.se

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

BEMÖTANDET

AV ÄLDRE

trygghet

självbestämmande váiwlighet

Slutbet" nde av Utredningen om mötande av äldre

än

w Statens offentliga utredningar

WW 1997:170

lg Socialdepartementet

Bemötandet äldre

slutbetänkande av Utredningen bemötande äldre

om av

Stockholm 1997

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För rernissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: fritzes.order@liber.se Internet: www.fritzes.se

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningsavdelning Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20765-6 Stockholm 1997 ISSN 0375-25OX

Till Statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom beslut regeringen den 14 december 1995

av bemyndiga-

des chefen för Socialdepartementet tillkalla särskild att en

utredare med uppgiften att kartlägga och analysera

frågan om

bemötande äldre dir. 1995:159. av Dåvarande statsrådet Ingela Thalén utsåg den 15 januari 1996 kommunalrådet Britta Rundström, till särskild

Helsingborg, ut-

redare med detta uppdrag. Som sakkunniga i utredningen har förordnats

Kerstin Ahlsén, förbundssekreterare,

Svenska Kommunförbundet

Yvonne Ahlström, ombudsman,

Sveriges Kommunaltjänstemarmaförbund, SKTF

Lars Andersson, docent, Stiftelsen Äldrecentrum,

Stockholm, t.o.m. den 31 oktober 1997

Stig Berg, professor, Hälsohögskolan, Jönköping Evy Eriksson, ombudsman, Svenska Kommunalarbetareförbundet, Kommunal

Yvonne Forsell, med. dr., Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm

Nils Gustavsson, ordf.,

Pensionärernas Riksorganisation, PRO

Kristina J ennbert, departementssekreterare, Socialdepartementet Lennarth Johansson, avdelningsdirektör, Socialstyrelsen

Margareta Liljeqvist, utredare, Landstingsförbundet Elvy Olsson, förbundsledamot, Sveriges Pensionärsförbund, SPF

Alice Rinell Hermansson, rektor, Ersta Högskola, Stockholm

Som sekreterare i utredningen har förordnats Elisabet

Spjuth

fr.o.m. den 4 mars 1996 och Ann-Charlotte fr.o.m.

Carlberg

den 1 augusti 1996. Därutöver har Arne Edström i sekre-

ingått

tariatet för att under vissa perioder biträda i juridiska

frågor.

Utredaren har bildat en särskild referensgrupp med företrädare

för handikapporganisationema:

Arne Borg, HSO

Afasiförbundet Kerstin Carselind, HSO Reumatikerförbundet Barbro Gregorson, De Handikappades Riksförbund DHR

Karl-Erik Karlsson, Sveriges Dövas Riksförbund SDR

ersättare: Birgitta Martinell

Ann-Christine Person, Synskadades Riksförbund SRF Erik Ransemar, HSO

Hj ärt- och Lungsjukas Riksförbund.

I november 1996 överlämnade jag delbetänkandet Rätt att flytta en fråga om bemötande av äldre SOU 1996:161. Mitt

förslag om att underlätta för äldre med omfattande vård- och omsorgsbehov att flytta till en annan kommun avsåg en rätt att få

de insatser behövs i inflyttningskommunen för att möjliggöra

som

flyttningen. Förslaget har med smärre förändringar genomförts

prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoUl8, rskr. 1996/972264.

I enlighet med mina direktiv har jag därefter kartlagt och analyserat brister i bemötandet av äldre. Kartläggningen har redovisats i ett delbetänkande Brister i omsorg en fråga om bemötan-

de äldre SOU 1997:51 samt i två rapporter Invandrare i vård

av och omsorg en fråga om bemötande av äldre SOU 1997:76

och Omsorg med kunskap och inlevelse fråga bemötande

- en om av äldre SOU 1997:52.

Jag har vid kartläggningen använt mig av de källor som anvisas i utredningsuppdraget, dvs. ett omfattande material alltifrån enskildas upplevelser, uttryckta bl.a. i brev, till de samlade

upp-

gifter som finns hos tillsynsmyndigheter m.fl. Ett viktigt led i

kartläggningsarbetet har även utgjorts av hearings, rådslag, med olika intressegrupper. Genom enkäter och intervjuer har jag enligt

direktiven undersökt hur äldre från andra länder blir bemötta vid sina kontakter med vården och Jag har även genom

omsorgen. en enkät till landstingen och kommunerna fått del goda exempel

på kvalitetsutveckling med särskild inriktning på frågor

om bemötande av äldre. Utöver att jag använt mig av detta material

vid analyser och överväganden under hela utredningen så har jag

också sammanställt en katalog över samtliga insända goda exempel och skickat ut den till många berörda. Mitt syfte var där-

med att stimulera till kontakter och nätverk mellan olika intressenter.

Delbetänkandet Brister i fråga bemötande omsorg - en om av äldre SOU 1997:51 och rapporten Omsorg med och

kunskap

inlevelse fråga bemötande äldre SOU sände

- en om av 1997:52

jag som informell remiss till enskilda äldre, anhöriga, organien

sationer, myndigheter, utbildningsinstitutioner m.fl. Jag bad

om förslag på hur de redovisade bristerna skulle kunna undanröjas och hur de goda exemplen skulle kunna spridas förebilder. som Gensvaret blev stort och arbetssättet uppskattades. har

Jag

sammanställt yttrandena i rapport återfinns bilaga 5 i en som som det slutbetänkande jag överlämnar. som nu Innan jag kort beskriver dess innehåll och något ytterligare om utredningsarbetet vill jag nämna två rapporter, vilka jag av nu också överlämnar Barns bilder åldrande fråga beav - en om mötande av äldre SOU 1997:147. Den andra, rapport en som

innehåller intervjuer med anhöriga, är under produktion och

kommer att färdigställas inom kort.

I rapporten barns uppfattningar äldre och åldrande om om finns dels teckningar, dels synpunkter från barn i åldrarna 7-12 år,

pojkar och flickor. De bor i Stockholm, Hedemora, Malmö och

Slimminge by i Skåne. Glädjande kan jag konstatera att de nog flesta barnen i studien har tät kontakt med äldre släktingar i en flera generationer, någon berättar t.o.m. om mormors mormor. Barnen uttrycker mycket det temat för äldreåret 1993, av som var solidaritet mellan generationema. De visar också god förståen else för att äldre är olika och har klar uppfattning att been om mötande handlar om ömsesidighet. Min förhoppning är att barnens tankar skall leva vidare och föda idéer inför nästa nya äldreår 1999

Under utredningstiden har jag i samverkan med

Socialstyrel-

sen även låtit intervjua personal inom vården och omsorgen om äldre. Syftet att följa hur utbildningsinnehåll mot krav i var svarar yrkesarbetet. Resultatet har presenterats i rapport från Socialen

styrelsen SoS-rapport 1997: 17.

På ett mycket stimulerande sätt har många berörda engagerat

sig i utredningens arbete och lämnat synpunkter i olika frågor. Jag

har också fortsatt de tidigare nämnda rådslagen diskussiogenom ner i olika grupper, s.k. rundabordssamtal. På det sättet har

jag

mött och fått del av kunskaper och erfarenheter från pensionärer,

vårdbiträden, arbetsledare, chefer i äldreomsorgen, företrädare

för frivilligorganisationer m.fl. Tillsammans med sekretariatet har

jag medverkat vid ett flertal konferenser för att enligt uppdraget

arbeta med öppenhet och stimulera intresset för frågor om bemötande äldre. Det finns ett mycket stort engagemang och en

av stor uppmärksamhet på behovet att förbättra innehållet i insat-

för äldre. Bland allmänheten finns också ett starkt intresse av ser att belysa inte bara tragiska och oacceptabla inslag i vården och

utan även det innehåll präglas av kunskap och inomsorgen som levelse.

I slutbetänkandet överlämnas, Bemötandet av äldre

som nu

har jag redan på omslaget markerat tre nyckel-

ord skall känneteckna det goda bemötandet: trygghet, själv-

som bestämmande och värdighet.

Jag har lagt förslag skall understryka och underlätta för-

som

verkligandet. De handlar dels vissa avgränsade åtgärder, dels

över tid skall stärka kvaliteten i insatser för om processer som äldre och bl.a. motverka tendenser till åldersdiskriminering.

Jag lägger förslag inom tre områden jag definierat som

som betydelsefulla för att utveckla bemötandet av äldre; dessa områden rör möjligheter att stärka äldres ställning och vid behov ge olika slags stöd till närstående; att förebygga och förhindra dåligt bemötande bl.a. att skapa beredskap utbild-

genom en genom

ningsinsatser för personalen samt att stärka och förtydliga till-

över vården och äldre. Inom samma områden synen omsorgen om gör jag även uttalanden och vissa bedömningar jag anser bör

som

leda till åtgärder av regeringen.

Genom lagförslag vill jag bl.a. stärka enskildas möjligheter att få individualiserade insatser. Jag föreslår en rätt till kontaktper-

Den enskilde föreslås också kunna begära individuell plan son. en

med inflytande honom/henne kan bli ett medel för att bl.a. som av samordna insatser. Jag förordar informationsinsatser för att utveckla användningen av god man. Vidare föreslår jag att de som vid sin 65-årsdag har personlig assistans skall få behålla detta

stöd enligt LSS och LASS så länge de är insatsberättigade och

bor i ordinarie bostad.

Utbildning och kunskapsuppbyggnad är i mitt tycke oerhört

väsentliga inslag för att möta både dagens och framtidens krav

inom äldreomsorgen. Det är också viktigt med fortlöpande för-

bindelser mellan verksamhet och forskning. Jag föreslår bl.a. att Kunskapslyftet på preciserat sätt skall kunna nå redan

ett mera anställda vårdbiträden inom äldreomsorgen vilka saknar fonnell

grundutbildning. Jag bedömer att utbildningsnivån för handläggare/arbetsledare måste höjas och knyta an till socionomutbildningen. Initiativ för långsiktig strategi för forskning om

en äldre, åldrande och äldreomsorg kan enligt min mening med för-

del förberedas inför det kommande äldreåret. Ett sådant arbete bör enligt min mening aktivt på äldres kunskaper och er-

ta vara farenheter.

För att förstärka tillsynen och markera ansvaret i uppgifter inom kommunal hälso- och sjukvård föreslår jag utvidgning

en av

åliggandelagen samt att den nya socialtjänstutredningen med

förtur skall behandla frågor tillsyn med utgångspunkt i äldres

om sammansatta behov. Jag lämnar även andra förslag till åtgärder

på kort och lång sikt kan göra att de grundläggande som

principerna för äldreomsorgen, respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet får tydlighet och genomslag i

olika verksamheter.

Jag avslutar nu mitt uppdrag genom att överlämna slutbetänkandet Bemötandet äldre SOU1997:l70.

Sakkunniga från Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har avlämnat särskilda yttranden.

Helsingborg och Stockholm i december 1997

Britta Rundström

Elisabet Spjuth

Ann-Charlotte Carlberg

Arne Edström

Förkortningar

ADL Aktiviteter i daglig livsföring AFS Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling

APU Arbetsplatsfcirlagd utbildning

DHR De Handikappades Riksförbund Dir. Direktiv EU Europeiska Unionen FB Föräldrabalken FN Förenta Nationerna

H70- Gerontologiska och geriatriska populationsunder-

sökningar vid Göteborgs universitet HANDU Handikappolitiska utredningsinstitutet HO Handikappombudsmannen HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnänmd HSL Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 HSU 2000 Kommittén hälso- och sjukvårdens finan-

siering och organisation

HUV -92 Huvudmannaskapsutredningen ISA Arbetarskyddsstyrelsens informationssystem om

arbetsskador IT Informationsteknik JO Justitieombudsmannen LASS Lagen om assistansersättning 1993:389 Lex Maria 5 § tillsynslagen 1996:786 LPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård 1991:1128 LSS Lagen stöd och service till vissa funktions-

hindrade 1993:387 MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska PRO Pensionärernas Riksorganisation Prop. Proposition RDB Socialstyrelsens RiskDataBas Rskr Riksdagsskrivelse RÅ Riksåklagaren SCB Statistiska Centralbyrån SDR Sveriges Dövas Riksförbund SIFO Svenska Institutet För Opinionsundersökningar

18 Förkortningar

SKTF Sveriges Kommunaltj änstemarmaforbund

SOFI Socialforskningsinstitutet SoL Socialtjänstlagen 1980:620

SoS Socialstyrelsen

SOSFS Socialstyrelsens författningssamling

SOU Statens offentliga utredningar

SOU Socialutskottet SPF Sveriges Pensionärsförbund SRF.. Synskadades Riksförbund UHA Universitets- och högskoleämbetet ULF Undersökningar levnadsförhållanden

av USK Stockholms stads utrednings- och statistikkontor

WHO Världshälsoorganisationen

Sammanfattning

Efter regeringens beslut i december 1995 har en särskild utredare tillkallats, kommunalrådet Britta Rundström, Helsingborg, med

uppgift att kartlägga och analysera frågor om bemötande av äldre.

Företrädare för pensionärsorganisationer, fackliga organisationer,

forsknings- och utbildningsinstitutioner, de båda kommunförbunden, Socialstyrelsen samt Socialdepartementet har förordnats som

sakkunniga. Den särskilda utredaren har inrättat en referensgrupp

med företrädare för handikapporganisationema.

Det följande är en sammanfattning av slutbetänkandet Bemötandet av äldre SOU 1997:170.

Kapitel

uppdrag, arbetssätt m.m.

Utredningens

Som vägledning framhäver utredningens direktiv att det nu är dags att särskilt belysa innehåll och kvalitet i äldreomsorgsarbetet samt frågor rör bemötandet och respekten för äldres själv-

som

bestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

Bemötandet äldre kan påverkas av en rad faktorer hos en-

av skilda berörda också hos omgivningen. Dessa "yttre" fakto-

men

kan t.ex. lagar och föreskrifter, verksamhetens struktur rer avse

och organisation, den fysiska utformningen av boendeforrner eller de förutsättningar hör samman med utbildningsbakgrund och

som

kompetens hos personal och arbetsledning.

Mitt uppdrag avser kartläggning och analys av brister i bemötandet, alltifrån nästan omärkliga men djupt kända kränkningar till påtagliga övergrepp. Jag skall därefter föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet äldre. I detta arbete skall jag beskriva och dra nytta

det omfattande arbete som bedrivs i kommuner och landsting av för att utveckla kvalitet och innehåll i omsorg och vård. Arbetssättet skall öppet och stimulera till debatt.

vara

20 Sammanfattning

Som ett led i mitt kartläggningsarbete anordnade jag ett antal rådslag om frågor som rör bemötandet äldre; jag mötte i giav vande diskussioner företrädare för följande organisationer, myn-

digheter m.fl.

Anhörigföreningar

- Elever och lärare vid hälsohögskola - en

Fackliga organisationer

- Förtroendenämnder -

Handikapporganisationer

Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning

Länsstyrelser

- Pensionärsorganisationer

Socialstyrelsens regionala tillsynsmyndigheter

- Svenska Kommunförbundets socialberedning -

Det finns ett gemensamt i uppfattningen att det är engagemang

nödvändigt att skapa förutsättningar för ett individuellt be-

mötande av äldre. Viktiga verktyg för detta är enligt rådslagen bl.a. väl förankrade politiska mål, kompetensutveckling och ut-

fomming av ett tydligt arbetsledarskap.

För att fördjupa vissa frågor har jag även anordnat ett flertal s.k. rundabordssamtal. Syftet har varit att i mindre krets återen komma till erfarenheter från rådslagen och från de

goda exempel

som förmedlats till utredningen. Chefer inom äldreomsorg, ar-

betsledare, företrädare för frivilliga organisationer, m.fl.

anhöriga

har i samtalen inspirerat till flera de framläggs i

av förslag som

detta slutbetänkande. I vissa fall har jag fördjupat samtalen genom studiebesök och särskilda överläggningar med olika berörda,

t.ex. pensionärer och vårdbiträden/undersköterskor. Under hela utredningstiden har det varit tät kommunikation en

med enskilda, anhöriga och personal. Sammanfattningsvis har

jag

upplevt ett starkt engagemang i frågorna även jag samtidigt

om kan konstatera att det är svårt att få intresse i massmedia för de situationer där bemötande och innehåll i håller kvali-

övrigt god

tet. Under utredningstiden har jag hittills låtit publicera två delbetänkanden och tre rapporter ytterligare olika - en rapport om anhörigsituationer kommer i nära anslutning till detta slutbetänkande. I samarbete med Socialstyrelsen har jag dessutom låtit

genomföra en studie personalutbildning Resultatet har om m.m.

publicerats i rapportserie från Socialstyrelsen. I enklare

en utformning stenciler har jag förmedlat information - - om

Sammanfattning 21

pågående utvecklingsarbete i kommuner och landsting samt om

yttranden över delbetänkandet brister i omsorg och rapporten

goda exempel nedan. Materialet bildar tillsammans med

om se

slutbetänkandet helhet med olika bilder bemötande äldre.

en av av

Utredningsmaterialet har genomgående också framställts på

kassett, i punktskrift och i lättlästa sammanfattningar för att

med olika funktionshinder skall kunna delta i den personer allmänna debatten.

Utredningens publikationer

Rätt att flytta fråga om bemötande av äldre SOU

- en

1996:161

Hösten 1996 överlämnade jag rubricerat delbetänkande. Det behandlade de svårigheter uppstått på vissa håll när äldre med

som omfattande vård- och omsorgsbehov ville flytta till annan

en kommun.

Även problemet kvantitativt litet i ett nationellt per-

om var spektiv fann jag att det i varje enskild situation innebar betydande olägenheter och hinder för att förverkliga målen för äldre-

omsorgen, respekten för självbestämmande, integritet, trygghet

och värdighet. Jag ansåg inte att utfärdade rekommendationer

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet år 1989 inneburit ett tillräckligt stöd för enskilda och deras närstående.

Mitt förslag blev att reglering skulle införas i social-

en ny

En enskild vill flytta till kommun skall

tjänstlagen: som en annan

ha rätt till bistånd enligt 6 § SoL inflyttningskommunen och

av behandlas på villkor dem redan bor där.

samma som som Intlyttningskommunen skall skyldig att pröva rätten till bi-

vara stånd den enskilde varaktigt har omfattande vård- och om-

om sorgsinsatser eller varaktigt är i behov sådana insatser. Med

smärre ändringar i förslaget efter betänkandets remissbehandling beslöt riksdagen att lagreglering skall införas i socialtjänst-

en lagen och gälla fr.o.m. den 1 januari 1998.

22 Sammanfattning

Brister i fråga bemötande äldre SOU omsorg - en om av

1997:51

Enligt mitt uppdrag har jag kartlagt och analyserat brister i be-

mötande äldre. I utredningens direktiv anvisas de olika kunav

skapskällor som jag använt.

Brister i bemötande, kvalitet och innehåll inom verksamhet

som avser hälso- och sjukvård finns dokumenterade hos lands-

tingens förtroendenämnder, Hälso- och sjukvårdens

an-

svarsnämnd HSAN, Patientförsäkringen och Socialstyrelsens

RiskDataBas RDB. Information inkomna anmälningar

om systematiseras i databaser. Motsvarande systematiska dokumentation saknas inom socialtjänsten. brister och

Kunskap om utvecklingstendenser inom socialtjänsten har jag erhållit

genom

tillsynsmyndigheternas uppföljningar och verksamhetstillsyn.

Jag kunde konstatera att brister i bemötandet sällan huvudvar anledning till anmälan vanligen framträdde efter

en men ytterliga-

re analys. Antalet anmälningar till myndigheter m.fl. är lågt i jäm-

förelse med allmänhetens kontakter med vård och det omsorg gäller särskilt för 65 år och äldre. Det personer föreligger sanno-

likt ett betydande mörkertal, även klagomål klaras

om många upp

i berörda verksamheter.

Det är vanligtvis anhöriga eller andra närstående gör som anmälan, inte sällan sedan den sätt varit person som på något utsatt, har avlidit. Klagomålen ofta i ålder avser personer mycket hög med omfattande behov värd och och med begränsade av omsorg möjligheter att själva föra sin talan. Brister i information,

dialog

och samverkan med den enskilde och

anhöriga är vanliga an-

ledningar till klagomål liksom brister i omvårdnad, och

tillsyn behandling. Sammantaget ledde kartläggningen och analysen till att jag

identifierade ett antal områden inom vilka jag att det krävs anser

ett flertal förbättringar:

enskildas och närståendes ställning i vård och - omsorg

förebyggande arbete, bl.a. genom personalutbildning

förstärkt tillsyn -

AV detta slutbetänkande framgår att in-

förändringsarbetet rör

satser på både kort och lång sikt; vissa helt oacceptabla förhållanden måste ändras snabbt; andra förändringar handlar om t.ex. ut-

Sammanfattning 23

bildningsinsatser fortlöpande skall förbättringar och förut

som ge sättningar för gott bemötande. Jag konstaterar också att det trots vissa allvarliga brister ut- - förs mycket engagerat och kvalificerat arbete inom vården och omsorgen om äldre.

Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga om bemötande av äldre SOU 1997:52

För att enligt mitt uppdrag kunna beskriva pågående arbete i

kommuner och landsting i frågor rör kvalitetsutveckling och

som utveckling innehållet i och vård riktade jag enkät av omsorg en till landets samtliga kommuner och landsting. Gensvaret blev stort. Många kommuner och landsting skickade flera exempel på

projekt och utvecklingsarbeten. De spände över vida områden och

handlade äldre och deras situation, om anhöriga, om perom sonalutbildning och andra sätt att öka yrkeskunnande, om strate-

gier för kvalitetsutveckling m.m.

I särskild rapport med titel ovanstående rubrik samlade en som jag med hjälp journalisten Charlotte Säfström, Skurup, ett anav tal goda exempel från olika delar landet. Mitt syfte att Visa av var ett vardagsarbete i vården och omsorgen om äldre, där kunskap

och inlevelse skapar förändringsvilja. Det i dessa

gemensamma exempel är att de beskriver omtanke och en styrka som uppstår en hämtar kraft från varandra. Det gäller äldre, anhöriga och när man personal. Tillsammans sändes delbetänkandet och rapporten på en informell remiss för att stimulera till diskussion och förslag. Resultatet har sarnmanfattats och utgör bilaga i slutbetänkandet. en

Invandrare i vård och omsorg en fråga om bemötande av äldre SOU 1997:76

Som del i kartläggningen bemötandet uppdrog jag några

forskare vid Forsknings- och utvecklingsenheten vid Stockholms resursförvaltning för skola och socialtjänst D. Gaunt F.

- Hajighasemi K. Heikkilä att belysa situationen för äldre in- vandrare i deras möten med svensk vård och omsorg. I hela landet finns cirka 110 000 äldre är födda i personer som andra länder. De brukar kallas "äldre invandrare", oberoende av när och hur de kommit till Sverige.

24 Sammanfattning

"Äldre invandrare" är både bland dem

underrepresenterade

som har hemtjänst och dem bor i särskilda boendefonner. som Forskarna ställer frågan vilken roll kultur och bemötande har för

det låga utnyttjandet offentlig vård och För

av omsorg. att svara på den och liknande frågor sammanhänger med bemötande som gjordes två rikstäckande studier, den utfördes ena genom en enkät, den andra genom omfattande personliga intervjuer. Överlag visade sig de "äldre invandrarna" nöjda med det vara bemötande de fått i vården och Kritik enskilda deomsorgen. av taljer förekommer och liknar i hög grad synpunkter i andra som sammanhang lämnas av äldre födda i Sverige. personer Rapporten slutar med några rekommendationer planering om av vård och Forskarna konstaterar att äldre invandrare omsorg.

måste bemötas individuellt; vissa önskar sig särlösningar,

exempelvis särskilt boende tillsammans med andra talar som samma språk; andra ser inte något särskilt värde i sådana arrangemang. Uppsökande verksamhet forordas.

Barns bilder av åldrande fråga bemötande äldre - en om av

SOU 1997:147

Det finns många schablonbilder barns tankar äldre, åldom om rande och ålderdom liksom barnens kontakter med äldre. om

Jag har genom journalisten Charlotte Säfström, Skurup, låtit

intervjua ett femtiotal barn i åldrarna 7-12 år. Barnen bor i olika miljöer och i olika delar landet. av I intervjuer och teckningar visar barnen sina uppfattningar. De flesta barn har glädjande tät kontakt med äldre

nog en anhöriga.

Rapporten ger inblickar i barnens föreställningar sin om egen ålderdom, om sjukdom och död Jag vill med rapporten inför m.m. det kommande FN:s äldreår 1999 följa

upp tankegångar som var aktuella under föregående äldreår 1993. Då viktigt

var ett tema Solidaritet mellan generationerna.

Värdigt bemötande går det att lära SoS-rapport 1997:17

Rapporten beskriver intervjustudie Utredningen be-

en som om mötande av äldre låtit genomföra och samfmansiera tillsammans

med Socialstyrelsen. Syftet med under-

undersökningen var att

söka hur personal inom äldreomsorgen förvärvar

kompetens om

bemötande äldre utbildning och hur denna kompetens av genom

Sammanfattning 25

sedan används i yrkeslivet. Personalens egna upplevelser av ut-

bildning, praktik och yrkesliv temat i de personliga intervju-

var ema.

Aspekter på bemötande hade inte haft någon framträdande plats varken i den teoretiska utbildningen eller under praktikperioder. Särskilt gällde detta förhållande inom gyrnnasie-

skolorna. De högskoleutbildade upplevde något att be-

mera

mötandefrågor uppmärksammats, framförallt i ett arbetsledarperspektiv, dvs. i förhållande till personal. Integreringen av teori och praktik uppmärksammades inte tillräckligt.

Slutsatsen blir enligt rapporten att det krävs översyn

en av både innehållet i och formen för olika utbildningar. Behov av fortbildning och handledning måste också beaktas på alla nivåer

inom äldreomsorgens organisation.

Kapitel

Grundläggande för att utveckla ett

principer gott

bemötande äldre

Ett medvetet val av grundsyn

I detta kapitel beskriver jag de grundläggande principerna för

äldreomsorgen; respekten för självbestämmande, integritet,

trygghet och värdighet.

Jag konstaterar att 1990-talet genom refonnarbeten bl.a.

som Adelreformen givit nya förutsättningar för att förverkliga de vägledande principerna att mycket återstår att göra. Den tid

men som

gått sedan Ädelrefonnen blev verklighet 1992 har också givit

kunskaper och erfarenheter som pekar på både fördelar och nack-

delar som anledning till ett fortlöpande förändringsarbete.

Trots hinder som ett tidigare mycket ansträngt statsfmansiellt

läge har många goda insatser gjorts och görs inom svensk äldre-

omsorg. Jag är lika angelägen att framhålla den sidan av äldreomsorgen som jag är upprörd över helt oacceptabla situationer

som jag också mött under utredningstiden. De måste ofördröjli-

gen bli föremål för åtgärder. Jag skulle dock önska att de positiva förebildema fick sitt berättigade utrymme i den allmänna debatten och i media. Det fortsatta förändringsarbetet behöver sådana ex-

empel.

26 Sammanfattning

Det framgår med självklarhet att en utveckling inte kan

komma till stånd enbart genom akuta punktinsatser, även så-

om dana är nödvändiga i vissa situationer; inte heller aldrig så

genom goda projekt om de slutförs utan att det dagliga arbetet påverkas. Utvecklingen av ett gott innehåll i vården och omsorgen om äldre handlar måste många, inom och utan-

om processer som engagera för äldreomsorgens verksamheter.

En process, som jag funnit vara överordnad och viktigare än alla andra och jag därför berört vid flera tillfällen i utred-

som ningens skrifter, är den process som kan leda till att de grund-

läggande principerna blir förverkligade i vardagen. Respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och

värdighet måste ha en fast grund i ett medvetet val av märmiskosyn: Alla människors lika värde och lika rätt. Att på djupet införliva synsättet och kunna dra slutsatserna det i vardagens åter-

av kommande uppgifter är en etisk-moralisk utmaning för enskilda

medarbetare och för äldreomsorgen verksamhet/organisation.

som Insikter och förståelse sätts på när principerna skall omsättas

prov i vårdens och omsorgens handlingar.

"Översättningen" från de välforrnulerade begreppen till bemötandet i äldres hem och i de situationer han/hon behöver

som hjälp har inte alltid fungerat. Orsakerna kan olika liksom de

vara redskap behövs för att minska avståndet mellan principer och

som verklighet. Självfallet kan det handla den orsak blivit

om som mest uppmärksammad i det offentliga samtalet: brist på ekonomiska resurser. Jag har dock hävdat och gör det också att det

nu, finns behov att även skärskåda hur tillgängliga

av resurser används på kort och lång sikt. Det är ett flera skäl till att jag i

av betänkandet ofta återkommer till behovet olika förebyggande

av insatser.

Jag har mött ett mycket starkt intresse för att fördjupa frågor

om etik och moral i äldreomsorgen och i utbildningar leder

som till arbetsuppgifter bland äldre. Detta uttalade intresse för att fördjupa innehållet i vården och omsorgen jag mycket

ser som en stor resurs i ett fortsatt utvecklingsarbete. Jag att sådana

anser resurser måste få uppmärksamhet genom åtgärder visar att de

som är viktiga att förvalta. Jag har därför betonat värdet utbildning

och forskning i ett ömsesidigt samspel med verksamhetens

erfarenheter. Vården och äldre kräver långsiktig

omsorgen om en

prioritering byggd på en gemensam grundsyn.

Sammanfattning 27

Reflexioner från andra

Till min glädje och till nytta för utredningsarbetet har många

förmedlat sina tankar och förslag ett fördjupat innehåll i äldre-

om omsorgen byggt på en gemensam humanistisk grundsyn. Man har reflekterat över den nuvarande situationen och över framtiden och beskrivit sin oro över att det verkliga innehållet i begrepp

som solidaritet blivit urholkat.

Det finns stark uppslutning omkring behovet att mot-

en av verka ett kollektivt bemötande i vården och äldre

omsorgen om liksom i samhället i övrigt. Mycket konkret kan ett gott individuellt bemötande innebära att den äldre får behålla sina

egna morgomutiner även när han/hon bor i en kollektiv bostadsform.

Jag visar i slutbetänkandet exempel på metoder stärker

som individuellt bemötande. Jag vill dock betona, i likhet med

synpunkter som förmedlats till mig, att metoderna inte är fristående. De skall liksom mina förslag för att stärka enskildas ställning

- ses och fungera som uttryck för att enskilda medarbetare och verksamheten har förstått och kan dra slutsatser grundläggande

synsätt och vägledande principer.

Om makten och kunskapen

I mina direktiv nämns att bemötande också kan påverkas makt-

av förhållanden och tillgång till kunskap. Många har framfört att ett

förverkligande av de styrande principernas innehåll börjar med

reflexioner över hur man själv skulle vilja bli bemött. De allra flesta skulle säkerligen vända sig mot att nakna bli omskötta inför främmande människor eller omtalade "paket". Det har ändå

som förekommit. Maktfrågoma inom vården och bör enligt

omsorgen min mening få större uppmärksamhet. Ett led i detta kan att

vara mera ingående och inom hela organisationen använda sig kun-

av skaper från kritiska synpunkter, klagomål och riskhändelser.

Mötesplatser för samtal mellan äldre, anhöriga, personal och

andra företrädare för vården och omsorgen behöver skapas.

Jag har i olika sammanhang uttalat att arbetsuppgifter inom

vården och äldre har ett mycket kvalificerat inne-

omsorgen om håll och att kraven ökar.

Ökande krav inom vården och äldre måste ovill-

omsorgen om

korligen mötas med en aktiv kunskapsuppbyggnad och kunskaps-

28 Sammanfattning

spridning. Utbildningens innehåll och utbildningsnivåer måste

bättre stå i överensstämmelse med verklighetens krav.

än nu

Jag vill vara mycket tydlig i min uppfattning att oavsett utbildningstillfällets form så måste innehållet präglas av att de studerande och lärama/handledama gemensamt försöker ta tillvara de studerandes egna tidigare erfarenheter, analysera och anknyta dem till kunskap. Ett etiskt perspektiv på verksamhetens syfte

ny och innehåll måste ha företräde och tillämpas på kunskapsutbytet. Därmed har jag också betonat vikten förbättrad kommuni-

av en kation mellan teori och praktik, både inom grundläggande utbild-

ningar och deras förhållanden till arbetsplatsförlagd utbildning

och mellan forskningsverksamhet och "fältarbete" inom äldreomsorgen. Jag uppmärksammar vidare behovet av fortlöpande

handledning stöd både för personlig utveckling och kompe-

som tenshöjning kunskaper, relaterade till aktuella behov i

genom nya

arbetslagets uppgiñer.

Fortsatt utveckling några exempel

Slutligen tar jag i detta kapitel några frågor handlar om

upp som bemötande i ett vidare perspektiv och enligt min mening

som kommer att få ökad betydelse.

Vi måste dra slutsatser tillgängliga kunskaper om insatser - av

förebygger ohälsa och beakta de stora individuella varia-

som

tionema i åldrandets Kunskaperna behöver utveck-

processer.

las genom forskning.

Vi måste uppmärksamma hur teknik kan förändra förutsätt- - ny

ningarna för tillgång till information, service och sociala kon-

takter. För äldre finns både hinder och möjligheter.

Användarmöjlighetema med deras sociala och psykologiska

dimensioner måste studeras och utvecklas. Vi måste med tydlig rolliördelning hitta goda samverkans-

- en

forrner med det frivilliga arbetet bedrivs olika organi-

som av

sationer.

Sammanfattning 29

Kapitel

äldres situation, åldrandets villkor

Några erspektiv på

och reomsorgens utveckling

Kapitlet ger en belysning av faktorer som direkt och indirekt kan påverka bemötandet av äldre. Docent Gerdt Sundström, Institutet

för gerontologi, Jönköping, svarar för merparten underlaget.

Kapitlet speglar bl.a. befolkningsutveckling, ekonomiska för-

hållanden för äldre kvinnor och män, bostadssituationen, den informella omsorgen samt olikheter mellan kommunernas äldreomsorg.

En väsentlig fråga är balansen mellan de resurser som satsas på omsorg och vård i den enskildes eget hem och de resurser som läggs på särskilt boende. Det konstateras att en växande andel av resurserna går till särskilda boendeforrner medan den öppna

omsorgen når allt färre.

Mindre kommuner i glesbygd lägger proportionsvis

mer resurser på vård och äldre än andra kommuntyper. I hela

omsorg om riket använder 17 procent i åldersgruppen 65 år och äldre någon form vård och

av omsorg.

Det förhållande som nu råder är att antalet och andelen per-

80 år och äldre växer. År 1996 17,4 procent befolksoner var av ningen 65 år och äldre 1,5 miljoner personer och 5 procent var över 80 år 421 000 personer. Prognoser visar att antalet

personer över 65 år förhåller sig konstant de närmaste åren. Personer 80 år och äldre beräknas år 2020 vara cirka en halv miljon.personer.

Andelen personer 65 år och äldre och 80 år och äldre

personer är i vissa kommuner och regioner liten, i andra mycket större än

genomsnittet. De mycket gamla är oftast kvinnor; vid 70 års ålder

finns obetydligt fler kvinnor än män vid 90 års ålder är

men kvinnorna 2,5 gånger fler än männen.

Ekonomi och boende m.m.

Gruppen äldre har det ekonomiskt bättre idag än tidigare. Det går dock inte att dra slutsatser från förhållanden råder för

som en grupp till de individer som gruppen består av. Pensionerna är de flesta äldres huvudsakliga inkomstkälla 85 procent inkomsten

av i genomsnitt. Ganska många äldre har åtminstone i början av sitt

30 Sammanfattning

pensionärsliv vissa andra inkomster. Dessa inkomster tenderar att minska efter hand. Det råder dock större olikheter inom gruppen pensionärer än i någon annan grupp. De äldsta och särskilt kvinnorna bland dem har ofta mycket låga inkomster och liten

förmögenhet, de yngsta och speciellt männen förfogar över be-

tydande värden. Statistiken redovisar generellt stora skillnader i pensioner och andra inkomster för äldre män och kvinnor. In-

komst- och törmögenhetsstatistik visar att ganska många pen-

sionärer har spannedel, tillgångarna är snedfördelade och

men stigande levnadsomkostnader kan "äta upp" besparingar. Av-

gifternas betydelse för använder äldreomsorg skall

personer som bli föremål för en ny statlig utredning. Bl.a. skall undersökas om nivån på avgifter gör att enskilda avstår från insatser.

Beträffande bostadssituationen för äldre kan konstateras

att var tionde pensionär i början av 1950-talet saknade egen bostad. Situationen är klart förbättrad och nu är bristfällig bostadsstandard sällan en direkt orsak till att äldre flyttar till särskilda boendeformer. Äldres bostadsstandard kan dock låg i andra

vara avseenden, t.ex. genom bristande bostadsanpassning och dålig tillgänglighet i den yttre miljön. I början av 1950-talet var andelen äldre ensamboende 27 procent, idag är den drygt 40 procent. Det är främst kvinnor som är ensamboende. Att andelen ensamboende stiger med åldern är ett nordiskt mönster i ett inter-

nationellt perspektiv minskar ensamboende i högre åldrar på grund bl.a. avsaknad stöd och hjälp från samhället.

av av

Det kan också noteras att i Sverige bor cirka 70 procent av kvinnorna och 30 procent männen under sin sista

av ensamma levnadstid.

År 1996 bodde 15 och 21

procent av männen procent av kvinnorna i åldrarna 80-89 år i särskilda boendeformer. Under senare år har det skett en höjning av bostadsstandarden i de särskilda boendefonnerna brister kvarstår. År 1996 delade lO

men procent av de boende bostad med annan än maka/make.

Kapitlet belyser också att olika former av privat

"seniorboende" vuxit fram, ofta med bostadsrätt upplåtelse-

som form. Det förefaller också som icke-offentlig service i den egna bostaden ökar. Tillförlitliga uppgifter saknas närmare

men en tiondel av personer i åldrarna 75-80 år bedöms anlita sådana

tjänster, alltifrån "svart städhjälp" till service från entreprenadföretag och vårdbolag.

År 1996 uppskattades cirka 5 procent de ekonomiska

av resurserna inom den offentliga omsorgen om äldre vara utlagda på privata utförare vilket då berörde cirka 9 procent av brukarna.

Sammanfattning 31

Familj och närmiljö anhöriginsatser

I Sverige har det tämligen sent funnits lagstiftning

en om vuxna barns skyldighet att ta hand föräldrar dessa inte kunde för-

om om sörja sig älva. Kraven försvann först år 1979 det påpekades

men då att barnens moraliska skyldigheter kvarstod. På kontinenten och i flera andra länder finns underhållsskyldigheten kvar.

Mot alla gängse uppfattningar konstateras att familj enätverket kring äldre har stärkts. 15-20 procent nyblivna pensionärer har

av förälder-föräldrar i livet. Mer allmänt kan noteras att vi idag vid

viss ålder samtidigt har betydligt flera nära släktingar i livet

en jämfört med t.ex. år 1900. Förbluffande många har ett eller flera barn i närheten, de flesta bara på några mils avstånd. Kommunikationer och ny teknik har gett ökande möjligheter att hålla kontakt. En minskande andel äldre är socialt isolerad, cirka fyra

procent av samtliga i åldern 65-84 år enligt uppgifter från SCB 1993. Det finns dock skillnader i sociala kontakter hänger

som samman med ekonomiska faktorer. Det visar bl.a. Stockholmsunder-

en sökning från år 1997 S.-E Wånell, Stiftelsen Äldrecentrum,

Stockholm.

Många äldre bor kvar i sin uppväxtort eller i dess närhet. Svenska pensionärer flyttar t.ex. mindre än franska även vissa

runt pensionsåldem söker sig "hemåt". De flesta flyttningar är inom kommungränserna.

Anhöriginsatser för äldre ökar kanske främst bland dem

- som ännu inte kommit in i hemtjänstsystemet. Vid ökande vårdbehov förekommer ofta kombination anhöriginsatser och hem-

en av tjänst. Allt tyder på att svenskarna är omsorgsgivare i ungefär lika stor omfattning i andra västländer. Flera former offentligt

som av stöd till anhöriga har minskat; växande användning har dock den s.k. närståendepenningen, stödforrn för dem vårdar när-

en som stående vid svåra, ofta livshotande sjukdomar. tio fall

I sex av handlar det vård föräldrar/svärföräldrar och i cirka 75

om av procent av dessa situationer är det kvinna är vårdaren.

en som

I kapitlet behandlas också olika utgångspunkter för att definiera när ålderdomen inträder. Det noteras att det är svårt eller omöjligt att fastställa viss ålder då blir fysiologiskt

en man

"gammal". Underskattade risker för att få någon demenssjukdom

noteras; vissa studier antyder att minst 25 procent drabbas de-

av menssjukdomar innan de avlider. Det finns tydliga könsskillnader beträffande sjukdom och åldrande. Män dör tidigare och oftare "abrupt" medan kvinnor drabbas flera sjukdomar med längre

varaktighet.

32 Sammanfattning

Användningen äldreomsorg diskuteras. I allt högre grad

av riktas insatserna till de mest vårdbehövande. Mindre omfattande hjälp s.k. service upptar allt mindre av hemtjänstens resurser. Det är emellertid stora lokala variationer, som inte med lätthet kan förklaras med faktorer kommunal ekonomi etc. G. som Sundström bidragit med kapitlets underlag menar att tradi-

som

tionen i olika kommuner spelar viss roll för observerade skillna-

der i äldreomsorgen.

Kapitel

Bemötande i vård, och annan offentlig

omsorg

verksamhet

Enligt uppdraget skall utredningen belysa bemötandet äldre i

av vård, och i annan offentlig verksamhet. omsorg

Jag har på grund mycket angelägna behov prioriterat be-

av mötandet i vården och tar i detta kapitel också upp omsorgen men

mycket viktiga aspekter på offentlig verksamhet, bl.a. till-

annan gänglighet i olika bemärkelser som kan ha en mycket avgörande betydelse för bemötandet.

Inledningsvis belyser med hjälp av ett underlag från docent

jag

Lars Anderson Aldrecentrum, Stockholm attityder till

Stiftelsen

äldre och åldrande. Han konstaterar bl.a. att inställningen "alltid" skiñat. Det har också alltid funnits starka samband med kön, samhällsställning och hälsotillstånd m.m. Inte heller "ungdomsñxering" är enligt studien något nytt den fanns t.ex. mycket uttalat under renässansen. Rent allmänt forefaller dock inte ha särskilt negativ inställning till äldre. yngre en Det finns dock enligt studien hotbild som består av att den en allmänna debatten etsat fast begrepp "äldrevåg" för att utsom

trycka att andelen mycket gamla ökar i befolkningen. Det kan ha lagt grund till negativa attityder.

en Jag uttalar bl.a. att en kraftfull och långsiktig prioritering av äldreomsorgen kan motverka sådana tendenser. I detta arbete är det väsentligt att efterfråga aktiv medverkan äldre. av I kapitlet går jag igenom olika insatser för äldre och hur de utvecklas till form och innehåll med särskild uppmärksamhet på

frågor bemötande. Det är angeläget med en strukturförändring

om inom kommunernas vård och äldre. Dagvård, avlösomsorg om ning, eftervård och rehabilitering bör öka. Kvalitet i bistånds-

bedömning och vårdplanering måste stärkas.

Sammanfattning 33

I en ny målbestämrnelse i socialtjänstlagen gäller fr.o.m. den 1 januari 1998 betonas att socialtjänsten skall beakta äldres

självbestämmande, integritet och trygghet. Det kräver att in-

satserna utformas individuellt och flexibelt, både i hemtjänst och i särskilda boendeformer. Tydliga biståndsbedömningar måste

garantera rättssäkerhet. Bedömningar och beslut måste följas

upp. Inom ramen för ett biståndsbeslut bör den enskilde enligt min mening ges ökat inflytande över valet av insatser för att de skall motsvara vanor, intressen och livssituation i övrigt. Det måste också vara välkänt for den enskilde och hans/hennes närstående vart man vänder sig med klagomål och synpunkter på vården och omsorgen.

Utvecklingen av vård och äldre

omsorg om Vårdtiderna på sjukhusen blir allt kortare. Utvecklingen ställer ökade krav på kvalificerade insatser och omvårdnad i kommuner-

nas äldreomsorg.

Enskildas behov av stöd och hjälp kan inte delas in i medicinska och sociala insatser, behoven är sammansatta. Det har

av flera påtalats brister i medicinska insatser för äldre. I synnerhet gäller det läkarinsatser. Pensionärsorganisationer har särskilt påtalat denna brist beträffande sjukhem.

Viktiga insatser bl.a. för att stödja möjligheter för äldre att bo kvar i sin egen bostad är dagverksamhet, korttidsvård och rehabilitering. Avgifterna for dessa insatser skiftar betydligt. Jag

ser fördelar med att dessa avgifter skulle kunna ingå i avgifter för insatser i den ordinarie bostaden; insatserna del helhet

är en av en i stödet till enskilda önskar bo kvar i sin ordinarie bostad.

som

Bemötandet i olika miljöer och i offentlig verksamhet

annan Jag har enligt mina direktiv att undersöka det uppstår skillna-

om der i bemötandet i olika särskilda boendeformer. En intervjustudie har utförts på mitt uppdrag docent Owe Åhlund, Lund.

av Studien har för liten omfattning för att generaliseringsbar

vara men kan ge upphov till viktig forskning. Inga tydliga skillna-

ny der i bemötandet kunde visas i olika särskilda boendeformer

men inom vissa farms äldre rutiner kunde avspeglas i bemötandet.

som Andra undersökningar visar att bostads- och närmiljö kan understödja bemötande och samspel. Det har visat sig i studier

2 17-1514

34 Sammanfattning

gruppbostäder för med demens respektive för personer

personer

med utvecklingsstörning. Frågan ställs om framtida utveckling av

boendeforrner för äldre och behovet att undersöka hur kollek-

av tiva boendefonner för äldre inverkar på enskilda, anhöriga och

personal. Avslutningsvis tar jag upp hur bemötandet kan påverkas av tillgänglighet i fysisk miljö, offentlig och kommersiell service,

information, kultur m.m. Jag konstaterar att dessa frågor är

mycket betydelsefulla, inte minst i perspektiv ett ökat kvar-

av boende. God tillgänglighet stärker enskildas möjligheter

att vara

delaktiga och utöva självbestämmande samt ökar möjligheterna

att bibehålla fysisk och psykisk hälsa. Jag har understrukit att

frågan tillgänglighet också gäller anhöriga och personal som

stöd till den enskilde. I kapitlet noterar jag att det behövs ökad ger och kraftfull uppmärksamhet på dessa frågor eftersom en stor andel äldre har olika funktionshinder.

Kapitel

stöd

Personligt

l kapitlet redovisas att vissa äldre kan ha behov någon form av

av personligt stöd for att i olika sammanhang göra sig hörda och få inflytande. Det gäller t.ex. dem som inte har närstående.

En genomgång görs enskildas rättsliga ställning som bak-

av grund till kortfattade beskrivningar olika stödformer som före-

kommer. Jag hänvisar i övrigt till sammanfattningen av kapitel

där stödfonnema återkommer i förslag.

Funktionen ombud redovisas liksom möjligheten att få

som

stöd genom god man. Jag uppmärksammar att en vanlig upp-

fattning är att god man förordnas för stöd i ekonomiska ange-

lägenheter. Lagstiftningen föräldrabalken innebär dock även möjligheter till annat stöd från god man i personliga angelä-

en genheter rör enskildas dagliga liv. Det behövs dock inforrna-

som tionsinsatser för att göra möjligheten känd.

Personligt stöd kan också kontaktperson, vilket

ges genom en jag vidareutvecklar ett mina förslag kap. 9. Andra

genom av former nämns också i kapitlet bl.a. försöksverksamhet med s.k.

personligt ombud är ett expertstöd med syfte att samordna

som

olika insatser bostadsfrågor, ekonomiska angelägenheter, frågor

arbete och sysselsättning etc. tillsammans med den enskilde. om

Sammanfattning 35

Försöksverksamheten pågår har hittills främst varit riktad till

som

personer med psykisk störning. Den individualisering som jag beskriver i många sammanhang skulle enligt min mening kunna främjas ökade möjligheter

genom för enskilda att få individuell plan över olika insatser. Jag be-

en skriver i kapitlet hur denna möjlighet finns i vissa andra föreskrifter. Ett särskilt värde ligger i möjligheten för den enskilde och i vissa fall anhöriga eller god aktivt delaktig i

man att vara att upprätta planen och få en överblick över olika insatser, när de skall komma ifråga Den individuella planen kan också

osv. vara ett redskap för uppföljning olika insatser.

Jag beskriver också en insats är ett personligt stöd för

som vissa personer med omfattande funktionshinder, personlig assistans. Enligt nu gällande föreskrifter kan kostnadsersättning för

insatsen, statlig assistansersättning, inte utgå när den enskilde

fyllt 65 år. Socialstyrelsen har gjort uppföljning stödet till

en av de personer haft assistansersättning och fyllt 65 år 152

som som personer. Styrelsen har konstaterat att nästan 60 procent därefter fått insatser med mindre omfattning eller i andra fonner. Jag hän-

visar till sammanfattningen kapitel 9 och det förslag där

av som blir beskrivet.

Kapitel

Bemötande av och närstående

anhöriga

I kapitlet konstaterar jag att anhöriga/närstående omfattande

ger stöd, vård och omsorg till äldre. Omfattningen insatserna är

av svår att bestämma den allmänt betydligt större än

men anses vara insatser från samhället. Anhöriga har under hela utredningstiden förmedlat synpunkter på vård och oftast brister

omsorg, om men

också förslag förbättringar. Ett viktigt stöd är enligt många att

om kunna lita på insatsernas kvalitet, dvs. att de utförs på avtalat sätt. Anhöriga har betonat att de söker ett skräddarsytt individuellt

stöd, både praktiskt och psykologiskt. I kapitlet gör jag

en uppräkning av anhörigas önskemål. Den omfattar bl.a. tillgång till

god infonnation, delaktighet, respekt för anhörigas kunskaper och erfarenheter, möjligheter att få lätt tillgänglig rådgivning i olika

situationer samt goda avlösningsmöjligheter framförallt

genom dagverksamheter för äldre men också korttidsvård. Dessa verksamheter behöver utvecklas och bli varierade.

mera

36 Sammanfattning

Anhöriga liksom andra har påtalat att inte alla anhöriga har förutsättningar att medverka i vård och omsorg. Det är viktigt att beakta detta. I annat fall uppstår risksituationer där övermäktiga krav och isolering upplevs tvång och i sämsta fall kan leda som till övergrepp.

Vissa förslag jag lägger kap. 9 beträffande möjligheter

som att stärka enskildas ställning berör också anhöriga. Det är emellertid väsentligt att de olika behoven hos dem som ger se stöd och dem tar emot stöd. som

Kapitel

Om i vård och

personal omsorg

Detta är ett kapitel i huvudsak belyser som

den kommunala äldreomsorgens personal, antal, samman- -

sättning etc.

personalutbildning

aspekter på personalens arbetssituation -

möjligheter olika metoder öka individualisering och

- att genom

samtidigt utveckla personalens arbetsuppgifter.

Mot bakgrund omfattande personalstatistik konstaterar jag att av vi står inför stora förändringar, bl.a. behov av betydande nyrekryteringar. Ökande krav inom vården och äldre omsorgen om

ställer krav på stora utbildningssatsningar. Såväl utbildningsinnehåll utbildningsnivåer måste analyseras och förändras. På

som motsvarande sätt krävs förändringar i arbetsorganisation och le-

darskap. I min sammanfattning uppehåller jag mig främst vid frågor om personalutbildning, under hela utredningsarbetet betonats

som

avgörande fråga olika berörda, anhöriga, organisatio-

som en av myndigheter mil. Främst har utbildningar för social omsorg ner, stått i fokus. Det gäller dels gymnasieskolan med dess omvård-

nadsprogram, dels högskoleutbildningen inom det sociala

omsorgsprogrammet. Inom gymnasieskolans omvårdnadsprogram utbildas eleverna för att kunna arbeta som vårdbiträden och undersköterskor. Högskolans utbildning i social omsorg med inriktning på äldre- och handikappomsorg förbereder för arbete bl.a.

biståndshandläggare och arbetsledare.

som

Sammanfattning 37

Många anställda gick sin grundläggande utbildning för ganska

länge sedan. Det finns därmed också behov att inte bara dis-

kutera grundutbildningarna utan även fortbildning och möjlighe-

ter till påbyggnadsutbildning. Ett särskilt problem är att cirka

fjärdedel av vårdbiträdesgruppen saknar grundläggande formell utbildning för sina arbetsuppgifter. Det betyder inte att de saknar

kunnande och erfarenhet, men de nya kraven i äldreomsorgen måste mötas även med k11nskaper.

nya

I kapitlet går jag igenom innehållet i det treåriga omvårdnads-

programmet inom gynmasieskolan. I omvårdnadsprogrammet ingår minst 15 veckors arbetsplatsförlagd utbildning APU.

Svenska Kommunalarbetareförbundet har granskat utbildningen

och konstaterar sammanfattningsvis

att utbildningen är bra men att den behöver få tid att finna sin -

form att eleverna är "anställningsbara" att det också behövs

- men en

introduktion på arbetsplatsen vilket ibland är försummat

att det behövs mera av arbetsplatsförlagd utbildning -

att samarbetet mellan skolan och arbetslivet bör förbättras -

att handledarutbildning dvs. för dem vägleder eleverna i

- som

den arbetsplatsförlagda utbildningen måste förstärkas

att arbetsgivare måste planera för framtidens behov ökad - av

personalrekrytering.

Högskoleutbildningen inom social omfattar sedan

omsorg 1994/95 120 poäng och leder till yrkesexamen inom social

omsorg. Jag gör en granskning målen för utbildningen och be-

av en skrivning av utbildningens framväxt. Jag kan konstatera att

många utredningar genom åren belyst frågan om huvudmanna-

skap m.m. beträffande denna utbildning. Slutsatsen har återkommande varit att utbildningen borde närma sig och/eller anknytas till den statliga högskolans utbildning i socialt arbete

socionomutbildning m.fl.. Flera har påtalat att äldreomsorgen

kräver både sociala och medicinska insatser vilket borde avspegla sig i förekommande utbildningar. Man har funnit att utbildningen både måste breddas och fördjupas för att motsvara krav på bl.a. arbetsledare i äldreomsorg. Dessutom har påtalats behovet

forskningsanknytning. Sammanfattningsvis konstaterar jag behov av ökade satsningar

på grundläggande utbildning för vårdbiträden samt på utbildningar av arbetsledare och biståndsbedömare m.fl. handläggare,

en utbildning som jag, enligt flera tidigare utredningars förslag,

38 Sammanfattning

anser bör knyta an till utbildning och forskning vid socialhög-

skolor.

Jag uppmärksammar arbetsgivarens ansvar för fortbildning och

ser behov av återkommande inventeringar på lokal nivå för att

kunna göra en strategisk planering av utbildningsinsatser for olika grupper. Särskilt efterfrågas t.ex. speciella satsningar, något av

"spetskompetens", inom områden bl.a. rör bemötande och

som av kommunikation med personer som har olika funktionshinder. I kapitlet redovisas del dessa önskemål. En starkare betoning

en av av frågor som rör bemötande och etik måste ske inom samtliga

utbildningar.

Personalens arbetssituation

En genomgång görs av statistiska uppgifter om arbetssjukdomar och arbetsolycksfall. Vårdbiträden mil. är den yrkesgrupp som

inom vård och omsorg har flest anmälda arbetsolyckor och ar-

betssjukdomar. Oftast gäller arbetsolyckor och arbetssjukdomar

belastningsskador i samband med lyft. Sociala och organisato-

riska faktorer stress, brister i arbetsledning och arbetsorganisa-

tion är också vanliga orsaker.

Arbetarskyddsstyrelsens roll som tillsynsmyndighet rörande

frågor om arbetsmiljöförhållanden beskrivs. Jag redovisar att sty-

relsen i sitt yttrande till utredningen påpekat viktiga samband mellan arbetsmiljöförhållanden och möjligheten att ge äldre ett

gott bemötande.

Den interna kontrollen av arbetsmiljön och arbetsgivarens

an-

svar för att bl.a. försäkra sig arbetstagarens kunskaper

om om arbetet, risker och arbetsförhållanden i övrigt är väsentlig även för att förebygga ett dåligt bemötande. Internkontrollen skall ske på

ett systematiskt sätt och också omfatta planer för arbetsmiljöåtgärder.

Slutligen behandlar jag i kapitlet kvalitetsutveckling och ar-

betssätt stärker ett individuellt bemötande äldre. Vikten

som av av att till verksamheten återföra dokumenterade brister betonas som ett led i ett verksamt förebyggande arbete.

Jag gör en genomgång av bl.a. kvaliteter i biståndsbedömning och behovet av en individuell uppföljning av biståndet. Bl.a. välkomstsamtal både i hemtjänst och särskilt boende förordas

som ett sätt att bygga upp ett förtroende mellan personal, den enskilde

och anhöriga. Kontaktmannaskap någon i personalgruppen har

ett särskilt ansvar för frågor som rör en viss äldre person be-

Sammanfattning 39

skrivs ett mycket viktigt inslag; jag uppmärksammar dock att

som

kontaktmannaskap kräver fortlöpande stöd och handledning.

Kapitel

Tillsyn, ansvarsfrågor, sekretess och kunskapsuppföljning, m.m.

Detta kapitel är i huvudsak genomgång olika lagar

en av som

reglerar tillsyn, ansvarsfrågor och sekretess.

Jag redovisar skillnader beträffande tillsynen hälso- och

sjukvård respektive socialtjänst. Vidare hänvisar jag till ett be-

tänkande av Socialutskottet framhåller att tillsynen över

som äldreomsorgen måste förbättras och skärpas bl.a. i frågor rör

som rättssäkerhet. Jag delar socialutskottets uppfattning, vilket jag tidigare beskrivit i ett delbetänkande SOU 1997:51. Jag lägger särskild vikt vid socialutskottets uttalande behovet tyd-

om av en

ligare organisation av tillsynsverksamheten, vilket på ett

avgörande sätt kan stärka enskildas ställning.

Beträffande ansvarssystemet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård görs också genomgång relevant lag-

en av

stiftning. Jag redovisar synpunkter inkommit gränsdrag-

som om ningsproblem som kan uppkomma inom kommunernas hälso- och sjukvård. Det är många gånger svårt att bedöma när icke le-

gitimerad personal är att betrakta hälso- och sjukvårdsper-

som sonal och när den inte är det. Det kan också finnas brister i rutiner

för delegering mellan olika personalgrupper. I lagstiftning

som rör hälso- och sjukvården har det ingående reglerats vilket

ansvar som hälso- och sjukvårdspersonalen har. Motsvarande saknas inom socialtjänsten. Med tanke på äldre

personers sammansatta behov vård och medicinska och sociala insatser,

av omsorg, anser jag att det är viktig kvalitetsfråga för enskilda att förhållandet

blir föremål för förslag vidare sammanfattning till kap. 9.

Sekretessen i förhållandet mellan anhöriga och personal har diskuterats vid de rådslag och rundabordssamtal anordnats

som under utredningstiden. Jag gör därför i detta avsnitt

en genomgång av lagstiftningen. Den är strikt och medger inte ett

mera

"generöst" synsätt på möjligheterna att lämna ut uppgifter till

anhöriga. Genom att inhämta samtycke från den enskilde vissa

fall ett tyst, s.k. presumerat samtycke är det möjligt att utbyta uppgifter. Det behövs dock enligt min mening återkommande ut-

40 Sammanfattning

bildning och upplysningar om de krav som ställs genom lagstiftningen.

Kapitlet belyser i övrigt bl.a. behovet att utreda vissa be-

av mötandefrågor som rör personer med demens och olika metodfrågor inom vården och omsorgen av bl.a. personer med demens.

Vidare beskriver jag vissa aspekter på förtroendenämnderna och deras viktiga uppgift att förbättra möjligheterna till kontakt

mellan patienterna och hälso- och sjukvårdens personal.

Nämnderna skall ge råd, stöd m.m. till enskilda och anhöriga och vid behov kunna hänvisa till rätt vårdgivare och vårdnivå. Det har framgått att förtroendenämnderna behöver bli mera kända hos allmänheten men också hos företrädare för hälso- och sjukvården inom landsting och kommuner. Jag att förtroendenänm-

anser dema skulle kunna utvecklas till "ombudsmannafunktion"

mer en för äldre och deras närstående sammanfattning till kap. 9.

Kapitlet upptar i övrigt frågor som berör möjligheterna att un-

dersöka den mängd kunskap finns samlad om klagomål,

om som synpunkter etc. på vårdens innehåll skulle kunna systematiseras

på sätt större möjligheter att följa utveckling av kvalitet i

som ger olika verksamheter. Vidare betonar jag vikten av en fortsatt utveckling nationell statistik äldreomsorgen och olika delar

av om

dess innehåll. av

Kapitel

överväganden och förslag

Inledning

Jag har samlat mina överväganden och förslag till kapitel Detta

kapitel hör dock med vad tidigare beskrivits i be-

samman som

tänkandet. I de tidigare beskrivningarna finns exempel på arbets-

sätt, insatser, utbildningsinnehåll osv. som utvecklats på flera håll

behöver få spridning och förstärkas i vissa fall genom men som de förslag finns i kapitel nio, i andra fall genom insatser på

som kort och lång sikt jag beskriver och förordar i anslutning till

som

varje område i de tidigare kapitlen.

Sammanfattning 41

Tillsynen över vård och äldre

omsorg om

Jag framhåller att det måste ställt utom allt tvivel att vi i ett

vara solidariskt samhälle värnar äldre och deras möjligheter till ett

värdigt liv. Just nu kan jag konstatera att många hyser påtaglig

en misstro till innehållet i samhällets insatser. Sambandet mellan de

nationella målen, de övergripande principerna och verkligheten

blir ifrågasatt. Bristande tillit till framtidens orsakar

omsorg lidande för enskilda och närstående och skapar hos personal.

oro Sammantaget kan det leda till ett sämre innehåll i vården och

omsorgen och ett dåligt bemötande.

Jag är väl medveten att det genomförs många goda insatser

med kunnighet och kompetens nuvarande tillsynsfunktioner.

av Med utgångspunkt i enskildas behov finner jag dock att tillsynen är i behov förstärkning bättre integrering olika kom-

av genom av petenser, samordning i verksamheten och tydlighet i uppdrag och funktioner.

Den nya socialtjänstutredningen har i uppdrag att bl.a. pröva

möjligheterna att utveckla en mer slagkraftig regional tillsyn med

samma statliga huvudman. Jag att detta bör utgöra ett hu-

anser

vudaltemativ. Den socialtjänstutredningens uppdrag skall

nya vara slutfört i mars 1999. Regeringen bör dock enligt min mening

ge socialtjänstutredningen tilläggsdirektiv som innebär att utred-

ningen får i uppdrag att snarast möjligt lägga fram ett delbetänkande tillsynsfrågoma. Jag har i skälen för mitt förslag

om markerat att jag ett problem i detta att det kan värde-

ser genom vara fullt att ha utrett andra frågor innan ställning tas till tillsynsfrågorna. Jag finner dock att situationen inom vården och

omsorgen om äldre motiverar snabb handläggning. Ett delbetän-

en kande från den socialtjänstutredningen skulle med fördel

nya

kunna omfatta grundlig analys nuvarande tillsynsfunktioner

en av och leda till i vart fall interimistiska förslag förstärkt tillsyn

om en

över äldreomsorgen.

Ett vidgat för personal i kommunal hälso- sjukvård

ansvar

Jag föreslår en utvidgning det ansvarssystem gäller inom

av som kommunal hälso- och sjukvård. Med ansvarssystem här det

avses

regelsystem som finns bl.a. åligganden, disciplinpåföljd och

tillsyn för hälso- och sjukvårdspersonal. Reglerna vilka

om som

42 Sammanfattning

skall hälso- och sjukvårdspersonal skiljer sig mellan

anses som kommuner och landsting. Personal inom kommunerna kan i

mindre utsträckning utgöra hälso- och sjukvårdspersonal än vad

de kan inom landstingen. Denna skillnad vill jag med mitt förslag minska. Jag har i skälen för mitt förslag refererat till olika betänkanden och rapporter visar att kommunernas äldreomsorg i allt högre som utsträckning har tagit emot och vårdar svårt sjuka och funktionshindrade människor. Socialstyrelsen har i rapport framhållit att en vården med demens har blivit växande uppgift för av personer en

kommunernas äldreomsorg liksom även omhändertagandet av

i livets slutskede. Att döma av vad som sägs i ett betänpersoner kande Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och av om organisation HSU 2000 SOU 1996:163 har dock vården av med demens inte bara blivit en växande uppgift för personer kommunerna. Demensvården har enligt vad denna kommitté framhåller i allt väsentligt blivit kommunernas ansvar. numera Socialutskottet har behandlat den ökade vårdtyngden inom den kommunala hälso- och sjukvården i två betänkanden under riksmötet 1996/97. En tydlig slutsats kan dras av en utfrågsom ning äldrefrågor utskottet hållit är att de särskilda boenom som deformerna har fått ta över patienter tidigare vårdats inom som t.ex. internmedicinen och geriatriken. Många av dessa personer kräver betydande insatser medicinskt, tekniskt och omvårdnadsmässigt. Vidare framhåller Socialutskottet att gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården i vissa avseenden har luckrats upp under senare år. Detta utgör de bakomliggande motiven för mitt förslag att utvidga ansvarssystemet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Vidare har jag pekat på att vissa remissinstanser vid min informella remiss betänkandet om brister i omsorg SOU av 1997:5 har tagit olika problem har att göra med svårigl upp som heter att kunna avgöra som tillhör hälso- och sjukvårdspervem sonalen och inte gör det inom den kommunala hälsovem som

och sjukvården.

Mitt förslag är att all personal inom kommunerna medsom verkar i hälso- och sjukvård i form vård, undersökning eller av behandling enskilda skall utgöra hälso- och sjukvårdspersonal. av Härvid gäller att kommunerna enligt hälso- och sjukvårdslagen är

skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård dem bor i sär-

som skilda boendeforrner. Varje kommun skall även erbjuda hälsooch sjukvård i samband med dagverksamhet. Vidare har cirka hälften landets kommuner ansvaret för hemsjukvården Det är av

Sammanfattning 43

alltså hälso- och sjukvården i dessa verksamheter förslaget

som handlar om.

Jag anser att begreppet vård bör kunna ganska vid inne-

ges en börd i likhet med vad gäller inom landstingets hälso- och

som sjukvård. Det bör inte enbart handla direkt vård utan även

om om indirekt vård. Det gör att även t.ex. administrativ kan

personal

anses som hälso- och sjukvårdspersonal.

Ett vidgat ansvarssystem handlar enligt min mening inte bara om ansvarssystemet i sig. Det handlar också yrkesrollen.

om Kompetensen hos personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården behöver stärkas för att möta den utveckling skett

som och som kan väntas ske. Det kommer att ligga såväl i kommunens eget intresse i arbetstagarorganisationemas intresse att kom-

som petensen höjs. Vidare kan en höjd kompetensnivå ha betydelse inte bara för utförandet arbetet. En höjd

av kompetensnivå ger också arbetsuppgifterna i sig högre status.

Höjd utbildningsnivå för handläggare och arbetsledare

Noterade brister i rättssäkerhet vid biståndshandläggning liksom ökande krav på biståndshandläggningens innehåll och på nödvändig samverkan mellan flera kompetenser gör att jag att bi-

anser

ståndshandläggare/behovsbedömare på ett bättre sätt måste förbe-

redas inför sina arbetsuppgifter. Min bedömning är därför att utbildningsnivån för handläggare och arbetsledare inom äldreom-

sorgen måste höjas genom anknytning till socialhögskoloma med

innebörden att utbildningen leder till kompetensnivå motsvarande socionomexamen och får närmare anknytning till

en forskning.

Kunskapslyftet för redan anställda

Det s.k. kunskapslyñet är flerårig riktad åtgärd for att

en vuxna arbetslösa som helt eller delvis saknar gymnasiekompetens skall få tillgång till utbildning sådan kompetens. Därutöver

som ger skall satsningen också vända sig till anställda helt eller delvis

som

saknar gymnasieutbildning.

Enligt uppgifter som jag inhämtat saknar cirka fjärdedel

en av nu anställda vårdbiträden inom kommunernas helt

äldreomsorg

eller delvis gymnasiekompetens. För att kunna möta redan

uttalade och ökande krav inom vården och äldre är det

omsorgen om

enligt min mening nödvändigt att beakta formell

behov av

44 Sammanfattning

grundutbildning. Den utgör nödvändig utgångspunkt för fort-

bildningsinsatser och andra former kompetenshöjning. Jag fö-

av reslår att regeringen bör ta initiativ till att viss del av tillgängliga inom kunskapslyftet för redan anställda inom resurser reserveras

den kommunala äldreomsorgen.

Hemsjukvård

Det är enligt min mening angeläget att påskynda samverkan och integrering mellan sociala och medicinska kompetensområden, t.ex. i hemsjukvården. Utgångspunkten för sådan process är en min mening enskildas sammansatta behov kvalificerade

enligt av

och samordnade insatser från flera kompetensområden. Beträf-

fande utvecklingen hemsjukvården i kommuner och landsting

av saknas dokumentation samlad nationell statistik och gegenom

beskrivningar utvecklingen innehåll och uppgifter. Jag

nom av av föreslår att regeringen bör Socialstyrelsen i uppdrag att på nage tionell nivå fortlöpande dokumentera och rapportera om hem-

sjukvårdens utveckling inom kommuner och landsting.

Förtroendenämnderna

Jag relaterar till att Kommittén hälso- och sjukvårdens finanom

siering och organisation HSU 2000 föreslagit en lag om patient-

nämnd SOU 1997:154. Denna lag skall ersätta nuvarande lag förtroendenämndsverksamhet. Kommittén föreslår en utvidgom ning nämndens uppgifter till att omfatta vissa socialtj änstuppav gifter inom kommunernas vård och Jag anser för min del omsorg.

att ansvarsområdet bör utvidgas ytterligare. Min bedömning är att utvecklingen bör gå i riktning mot att nämnden ges behörighet att

behandla klagomål oavsett de föranleds brister inom ett om av socialt eller ett medicinskt kompetensområde. Det har från många håll påtalats att det finns brister i förtroendenämndemas information sin verksamhet och dess syfte och om arbetssätt. Jag föreslår därför att det i lagen förtroendeom nämndsverksamhet införs bestämmelse med innebörden att en förtroendenämnderna har skyldighet att informera allmänheten sin verksamhet och dess syfte. om

Sammanfattning 45

Kontaktperson och god man

Stödfonnen kontaktperson kan f.n. serviceinsats en-

ges som en

ligt 10 § socialtjänstlagen. Insatsen används i liten omfattning för

äldre. Jag vill emellertid utveckla användningen denna stöd-

av fonn och denna utveckling bör komma till stånd utan dröjsmål. Stöd i form kontaktperson kan bidra till att utvidga den en-

av skildes sociala nätverk och ett individuellt vardagligt stöd.

vara Denna insats kan på ett enkelt sätt tillföra den enskilde kvaliteter i vardagen och insatsen kan medge stor valfrihet utifrån den enskildes önskemål. För att få till stånd den utveckling jag

egna önskar denna stödform jag att den bör finnas som en

av anser

rättighet i socialtjänstlagen.

Liksom det bör ske en utveckling av stödforrnen kontaktperson för äldre bör det också ske utveckling av stödfonnen god man.

En god mans uppgift är i princip att biträda den person som han/hon förordnats att vara god man för. I uppgiften att vara god

ingår att bevaka den enskildes rätt, förvalta hans egendom man och sörja för hans Förordnandet kan dock vara begränsat

person. så att det inte omfattar alla dessa uppgifter. Gode mannen står un-

der överförmyndarens tillsyn.

Jag att ett förordnande god innehåller alla

anser som man som de tre uppgifter som beskrivits utövat av en engagerad person på ett verkningsfullt sätt kan den enskilde stöd och stärka

ge hans/hennes ställning i betydelsefulla avseenden. Anhörig kan om han/hon uppfyller de krav uppställs för ett förordnande vara

som god Gode mannens uppgift är enligt min mening inte att er-

man. sätta personal att i sin huvudmans intresse följa att kvalitet i

men insatser mot önskemål, intressen och behov

svarar personens

Jag att utvecklingen: stödforrnen god man bör kunna

anser av ske inom för gällande regelsystem i föräldrabalken. För att

ramen få till stånd utveckling av denna stödform på det sätt jag öns-

en kar behövs informationsinsatser. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag för dessa infonnationsinsatser. Dessa insatser bör i

att svara första hand riktas till enskilda, anhöriga och andra närstående

samt till kommuner, intresseorganisationer och anhörigföreningar.

mil.

46 Sammanfattning

Individuell plan

Det finns ett flertal bestämmelser och allmänna råd inom b1.a. hälso- och sjukvården upprättande individuell plan. Dessa

om av

planer avser dock inte socialtjänstinsatser under löpande

mera vård och enskild. Jag har under mitt utredningsarbete

omsorg av fått synpunkter på att det bör införas bestämmelser

om upprättande av individuell plan i sådana fall. Jag därför att det i

anser socialtjänstlagen bör införas bestämmelser att den enskilde

om skall kunna begära en individuell plan. Ansvaret för upprättandet av planen bör socialtjänsten ha och syftet med den bör att

vara den skall utgöra ett stöd för arbetet med de insatser behövs.

som Den enskilde kan genom individuell plan ett inflytande

en ges över de åtgärder som planeras och få överblick över när olika

en åtgärder skall komma i fråga. Planen bör utformas så att den

ger

möjlighet till uppföljning och förändring och den bör omprövas fortlöpande.

Jag anser inte att det finns behov av att begränsa möjligheten att få en individuell plan till någon särskild målgrupp.

En viktig fråga i samband med planeringen insatserna är

av den samverkan kan komma i fråga mellan olika verksam-

som heter. Planen bör också med medgivande från den enskilde kunna utväxlas mellan olika verksamheter stöd till

som ger honom/henne.

Dagverksamheter, korttidsvård

m.m.

Stöd med uttalad målsättning och medveten individuell

en en planering av insatserna tillsammans med den stimulans och

gemenskap som dagverksamhet och korttidsvård kan tillföra den enskilde gör det ofta möjligt för honom/henne att bo kvar i den ordinarie bostaden under längre tid än skulle varit

en som annars fallet. För närvarande december 1997 bedöms dessa insatser

biståndsinsatser. Möjligheten att få insatserna i fråga som som en rätt till bistånd upphör den 1 januari 1998 i och med den ändrade

utformningen av biståndssystemet i socialtjänstlagen. Alarme-

rande uppgifter bristfälliga kvaliteter i stöd till kvarboende

om gör att jag ändå lägger detta förslag trots den regeländring

som nyligen beslutats av riksdagen. Om det inte finns rätt till dessa insatser kan konsekvensen bli att allt flera söker sig till särskilda

Sammanfattning 47

boendefonner, även om de inte vill flytta. Jag anser inte att särskilda avgifter för dagverksamhet och korttidsvård skall tas ut.

Stöd genom personlig assistans

Socialstyrelsen anser efter sin utvärdering år 1997 av handikapp-

reformen att frågan bör prövas med personlig assi-

om personer stent och statlig assistansersättning bör kunna behålla detta stöd även efter 65 år. Jag har noterat att i vissa kommuner får den

enskilde efter fyllda 65 år behålla assistansen i samma form och

omfattning trots att den statliga assistansersättningen upphör.

Sådan ersättning kan inte utges efter 65-årsdagen. I andra kommuner försämras stödet. Jag föreslår att den har

som personlig assistans enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS när han eller hon fyller 65 år får behålla

sin rätt till personlig assistent och statlig assistansersättning även

för tiden därefter. Rätten föreslås gälla så länge bor i

personen en ordinarie bostad och är insatsberättigad.

En gemensam struktur för kunskapsuppföljning

Inom hälso- och sjukvården finns flera att vända sig till

organ med synpunkter och klagomål på vården och omsorgen. Brister i bemötande, kvalitet och innehåll finns dokumenterade hos bl.a. förtroendenämnder, Socialstyrelsens RiskDataBas, Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN och hos patientförsäkringen.

Jag har i min kartläggning kunnat konstatera att det saknas samma systematiska dokumentation om enskildas och anhörigas

amnälningar, synpunkter och klagomål inom socialtjänsten. En nationell systematisering information tillsynsanmälningar

av om från enskilda och anhöriga inom hälso- och sjukvården är också

betydelsefullt. Jag har uppmärksammat att synpunkter och klago-

mål som anförs av äldre och deras närstående är en ovärderlig källa till kunskap. Denna kunskap behöver bättre tas till och

vara användas i kvalitetsarbetet och i det förebyggande arbetet. Sär-

skilt vill jag uppmärksamma betydelsen att inom vård och

av omsorg i den ordinarie bostaden ñnna former för en systematisk

handläggning av klagomål och synpunkter.

Jag anser att det är önskvärt att informationen i databaserna

systematiseras på ett likartat sätt. Det är enligt min mening sär-

skilt betydelsefullt att kunna följa utvecklingen kvaliteten och

48 Sammanfattning

innehållet i vården och de allra äldsta, dvs.

omsorgen om personer 80 år och äldre med de största vård- och omsorgsbehoven. Jag

föreslår därför att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att undersöka förutsättningarna för ett samarbetsprojekt angående en samordnad systematisering av anmälningar, synpunkter och

klagomål enskilda och anhöriga samt s.k. Lex Maria-anmäl-

ningar. Om förutsättningar finns för ett sådant projekt bör Socialstyrelsen få i uppdrag att genomföra projektet.

Behov av forskningsstrategi

I förhållande till forskningsbehoven och till forskningsområdets omfattning ägnas forskning äldre, åldrande och äldreomsorg

om liten uppmärksamhet och tillförs förhållandevis små medel av

olika forskningsñnansiärer. Jag därför att regeringen bör ta

anser initiativ till en samlad och långsiktig strategi för forskning om äldre, åldrande och äldreomsorg. Områden enligt min

som mening behöver analyseras och bli föremål för åtgärder är bl.a.

tillgång till forskare -

samverkan mellan utbildning och forskning

det ömsesidiga flödet mellan forskningen och "fältet" samt -

spridningen av forskningsresultat utanför forskarvärden förhållandet mellan specifik äldreforskning och forskning

inom andra områden som har relevans för äldre och äldres villkor i samhället

former för stöd till tvärvetenskapliga forskningsprojekt som -

har svårt att finna "hemortsrätt" inom viss disciplin liksom

stöd till forsknings- och utvecklingsarbete på lokal nivå, i

kommunerna.

Bruket av tvångsliknande metoder

Ett flertal av de klagomål som främst anhöriga förmedlat till mig handlar bruket något inom vården och

om av som omsorgen ibland kallas "milt" tvång. Det handlar olika slags anord-

om ningar för att hindra någon från att exempelvis falla från rullstol/toalettstol. Anordningarna kan utgöras fastbindning med

av lakan o.dyl. Anhöriga har även med viss förståelse med syftet

att hindra någon från att falla upplevt detta kränkande och

- som bristfälligt bemötande. De anhöriga har i sammanhanget bl.a.

Sammanfattning 49

ifrågasatt personaldimensionering, arbetsorganisation och arbets-

ledning. I vissa situationer har personalen kunnat hänvisa till att de har rätt att vidta nämnda åtgärder efter ordination läkare. I av andra fall har personalen endast förmedlat "att alltid gör så". man Främst har dessa händelser rapporterats i särskilda boendeforrner.

Jag föreslår att regeringen bör Socialstyrelsen i uppdrag att

ge utreda användningen metoder har karaktären av tvång av som inom vård och äldre, främst inom vård och omsorg om omsorg av med demens och demensliknande tillstånd. När uppdrapersoner get genomförts bör regeringen ta ställning till behovet av författ-

ningsreglering av frågan.

10:

Kapitel

Konsekvenser av mina förslag

Jag har i enlighet med mina direktiv lagt förslag kan bidra som till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av

äldre och långsiktigt befrämja utvecklingen gott bemötande.

av Jag har funnit att de förslagsområden jag valt har väsentlig betydelse för utvecklingen kvaliteten och innehållet i vården och av äldre både kort och lång sikt. Äldres villkor och omsorgen om på

äldreomsorgens utveckling rör i alla avseenden välfärdsfrågor.

Det krävs insatser från staten, landstingen och kommunerna för att slå vakt äldres självbestämmande och för att ge äldre om trygghet och värdighet i vården och Jag har funnit beomsorgen. hov att stärka enskildas och anhörigas ställning i vård och omav

Förebyggande åtgärder i vid bemärkelse måste enligt min

sorg. mening utvecklas betydligt. Jag vidare att det måste finnas anser förstärkt och tydlig tillsyn för att hävda den enskildes rätt till en

självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. De krav gäller för alla kommittéer/utredningar om att

som

pröva offentliga åtaganden dir 1994:23 innebär att varje kommitté/utredning skall Visa hur förslag innebär utgiftsök-

som ningar eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom för totalt sett minskade eller oförändrade resurser. Jag har ramen funnit skäl att frångå dessa direktiv när det gäller förslaget om

assistent och statlig assistansersättning. Jag motiverar

personlig

detta med den olikfonniga behandling finns idag. I vissa som kommuner får behålla stödet i samma form och ompersonerna

fattning när den statliga assistansersättningen inte utgår. I andra

kommuner minskas stödet. Svårt funktionshindrade bör behandlas

50 Sammanfattning

lika över landet och det finns därför skäl att ta dessa kostnader.

Det är naturligtvis och har också varit det sedan stödet tillkom - mycket svårt att motivera försämring stödet på grund att av av viss ålder uppnås och att det dessutom handlar uppnå om att en ålder där behovet stöd ökar än minskar. Vad gäller förav snarare slagen i övrigt är det möjligt att de totalt sett kan komma att leda till vissa kostnadsökningar emellertid är mycket svåra som att

uppskatta. På grund de avgörande brister framkommit i

av som kartläggningen och trots många goda insatser i äldreomsom sorgen dramatiskt förändrat medborgarnas tilltro till vården och omsorgen om äldre, anser jag dock att dessa eventuella kostnads-

ökningar kan försvaras. Det handlar trovärdighetsfrågor

om som berör förhållanden långt utanför äldreomsorgen.

1 Kapitel

Författningskommentarer

Följ ande kommenteras i kapitlet.

Förslaget till lag om ändring i lagen 1994:953 åliggande

- om för personal inom hälso- och sjukvården

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen 1980:620.

Förslaget till lag ändring i lagen 1992:563 förtroende-

- om om nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m.

Förslaget till lag ändring i lagen 1993:387 stöd och

- om om service till vissa funktionshindrade

Förslag till lag ändring i lagen 1993:389 assistanser-

- om om

sättning.

Ovrigt:

0 I några frågor föreligger särskilda yttranden

0 I bilaga till betänkandet redovisas

utredningens direktiv

sakkunniga respektive medlemmar i referensgruppen med

handikapporganisationerna

utredningens skrifter

yttranden som inkommit över delbetänkandet brister - om

SOU 1997:51 och rapporten goda exempel

SOU 1997:52.

Författningsförslag

Förslag till i 1994:953 för Lag om ändring lagen om åligganden

inom hälso- och

personal sjukvården

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen 1994:953 åligganden för om personal inom hälso- och sjukvården skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1§ Bestämmelserna i denna lag gäller för hälso- och sjukvårdspersonal. Med sådan personal avses 1 den har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården, som 2 personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter, 3 den i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder som legitimerad yrkesutövare, en personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamheten bedrivs Apoteksbolaget Aktiebolag som av tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och och som upplysningar, personal vid larmcentral förmedlar hjälp eller lämnar råd och som upplysningar till vårdsökande, arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär, andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som grupper av skall omfattas lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeav ringen, den i annat fall enligt föreskrifter har utfärdats med stöd av som som 8 § lagen 1984:542 behörighet att utöva yrke inom hälso- och om sjukvården tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälm.m. ligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket Vid tillämpningen första Med hälso- och sjukvårdsperav stycket 1 och 3 jämställs med sonal även den som medavses

legitimerad yrkesutövare den verkar i vård, behandling eller som enligt särskilda föreskrifter undersökning och är verksam har motsvarande behörighet. vid sådan boendeform eller bostad eller dagverksamhet

som anges i 18 § första stycket hälso-

och sjukvårdslagen 1982:763,

eller

inom hemsjukvård enligt 18 § andra eller tredje stycket

samma lag.

Vid tillämpningen första

av stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet.

Denna lag träder i kraft den

F örfattningsförslag 53

SOU 1997: 170

Förslag till

ändring i socialtjänstlagen 1980:620

Lag om

Härigenom föreskrivs i fråga socialtjänstlagen 1980:620 1 om dels att 6 f § skall ha följande lydelse, dels det i lagen skall införas paragraf, 9 a av följande att en ny lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6r§1

Med annat bistånd avses färdtjänst, hjälp i hemmet, boende för service och särskilt boende för service och särskilt omvårdnad för äldre eller bostad omvårdnad för äldre eller bostad särskild service för funk- med särskild service för funkmed tionshindrade. tionshindrade, kontaktperson,

dagverksamhet,

korttidsvård.

9a§ Den enskilde kan begära att socialtjänsten tillsammans med honom upprättar individuell en plan med beslutade och planerade insatser. I planen skall även redovisas åtgärder vidtas av som andra än socialtjänsten. Planen skall fortlöpande och minst en gång om året omprövas.

Denna lag träder i kraft den

Lagen omtryckt 1988:871 2 Senaste lydelse 1997:313

54 Författningsförslag

SOU 1997: 170

3.Förs1ag till Lagom ändring i lagen 1992:563 om förtroende-

nämndsverksamhet inom hälso- och

sjukvården, m.m.;

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen 1992:563 förtroende-

om nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §

För den hälso- och sjukvård och den tandvård ett landsting eller

som en kommun för enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

ansvarar

eller tandvårdslagen 1985:125 eller någon författning skall det

annan finnas en eller flera nämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen patienterna

samt att förmedla den hjälp förhållandena kräver. För

som en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet nämnder i kommunallagen

1991:900.

Nämnd som anges i första

stycket skall informera allmän-

heten om sin verksamhet och

dess syfte.

Denna lag träder i kraft den

SOU 1997: 170 F örfattningsförslag 55

Förslag till

i 1993:387 om stöd och service

Lag om ändring lagen

till vissa funktionshindrade

Härigenom föreskrivs att 9 § lagen 1993:387 stöd och sera om vice till vissa funktionshindrade skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

9 a Med personlig assistans enligt 9 § 2 personligt utformat stöd avses begränsat antal åt den på grund av stora som ges av ett personer som och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, klä och på sig, att kommunicera med andra eller annan att av hjälp förutsätter ingående kunskaper den funktionshindrade som om

grundläggande behov.

Den har behov personlig assistans för sina grundläggande som av behov har rätt till insats enligt 9 § 2 för andra personliga behov även behoven inte tillgodoses på annat sätt. om . kostnad för personlig assistans enligt 9 § 2 ansesgnte i något Som enskilde själv lämnar i fall ersättning som den han eller hon lever i hushållsgemenskap med, eller till någon som till personlig assistent för arbete utförts på arbetstid som en som den tid i 2 4 lagen 1970:943 arbetstid överstiger som anges om i husligt arbete. m.m. Insatser enligt 9 § 2 inte Insatser enligt 9 § 2 avser inte avser tid efter det den insatsberätti- tid efter det att den insatsberättiatt gade har fyllt 65 år. gade har fyllt 65 år. Till den som uppbär sådana insatser när han eller hon jjzller 65 år får dock insatserna utges så länge som vederbörande är insatsberättigad och bor ordinarie boi en stad.

Denna lag träder i kraft den

3Senaste lydelse 1996:534

Förslag till Lag om ändring i lagen 1993:389 assistans-

ersättning

Härigenom föreskrivs att 3 § lagen 1993:389 assistansersättom ning skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3§ Den som omfattas 1 § la- Den omfattas l § laav som av gen 1993:387 stöd och 1993:387 stöd och om ser- gen om service till vissa funktionshindrade vice till vissa funktionshindrade har, utom i fall i 4 har, i fall i 4 som anges utom som anges rätt att för sin dagliga livsföring rätt att för sin dagliga livsföring få assistansersättning enligt den- få assistansersättning enligt denna lag om han eller hon lag han eller hon na om -inte har fyllt 65 år, och -inte har fyllt 65 år,och -har behov av personlig assi- -har behov personlig assiav stans för sina grundläggande be- stans för sina grundläggande behov under i genomsnitt än hov under i genomsnitt än mer mer 20 timmar vecka. 20 timmar vecka. per per Personlig assistans har i den- Den uppbär assistansersom na lag samma betydelse i 9 sättning när han eller hon fyller som a § lagen 1993:387 stöd 65 år får dock behålla sin rätt till om och service till vissa funktions- ersättning så länge vederbösom hindrade. rande är esättningsberättigad

och bor i en ordinarie bostad. Personlig assistans har i denna lag samma betydelse i 9 som a § lagen 1993:387 stöd om och service till vissa funktionshindrade.

Denna lag träder i kraft den

4 Senaste lydelse 1996:535

SOU 1997: 170 57

1 om bemötande av

Utredningen

äldre arbetssätt m.m.

- uppdrag,

1.1 Utredningens

uppdrag

I utredningsuppdraget dir. 1995:159, bil. l ingår b1.a. att

kartlägga och analysera brister i bemötande äldre inom omav och vård och i offentlig Verksamhet sorg annan belysa vilka faktorer hos personalen påverkar bemötandet som -

äldre exempelvis betydelse kön, ålder, utbildning, so-

av av cioekonomisk och kulturell bakgrund

belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse för hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre

låter sig bemötas

kartlägga och analysera faktorer i organisation och struktur bidrar till brister i kvalitet och bemötande som belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området beskriva utvecklingsarbete i kommuner och lands-

pågående

ting rör kvalitetsutveckling och utveckling innehållet i

som av

och vård. omsorg

Som vägledning för utredningsarbetet framhäver direktiven att

det är dags att särskilt belysa innehåll och kvalitet i äldreomnu

sorgsarbetet samt frågor rör bemötandet och respekten för

som

äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Mo-

tivet är att formerna för och vård med b1.a. struktur-, oromsorg

ganisations- och huvudmannaskapsförändringar stått i förgrunden

under lång tid.

Det konstateras att frågan bemötandet äldre kan om av "kopplas till flera samhällsområden och handlar i grunden om

mellanmänskliga relationer också makt, kunskap och men om

människosyn". Alla samhällsmedborgare är berörda i många fall

i rollen anhörig eller närstående. som I ett snävare perspektiv handlar bemötande relationer melom lan enskilda, t.ex. mellan den behöver hjälp med vardagssom

58 Uppdrag, arbetssätt

m.m.

livets rutiner och den hjälpen eller den har behov

som ger som av bistånd enligt socialtjänstlagen och den bedömer behoven.

som Sådana situationer kan, vilket uppmärksammas i direktiven,

vara påverkade av en rad faktorer hos enskilda berörda också hos

men

omgivningen. Dessa "yttre" faktorer kan exempelvis lagar

avse och föreskrifter rättigheter och skyldigheter, verksamhetens

struktur och organisation, den fysiska utformningen boende-

former eller de förutsättningar hör med utbildnings-

som samman

bakgrund och kompetens hos personal och arbetsledning. Ett

exempel på det senare och som enligt direktiven även skall belysas är bemötandet av äldre invandrare och de krav ställs vid

som möten mellan människor från olika kulturer.

Direkt och indirekt skapas kvalitetema i bemötande äldre på

av individ-, grupp- och samhällsnivå samtidig inverkan

genom en av

flera mer eller mindre synliga omständigheter.

Det finns också inslag kan härröra från gångna tiders

som synsätt och inverka på bemötandet. I direktiven väcks frågan

om marginalisering och diskriminering har rötter i tid, när äldre

en inte förväntades ställa krav på eget inflytande.

Mitt uppdrag kartläggning och analys brister i be-

avser av mötandet, alltifrån nästan omärkliga djupt kända kränkningar

men till påtagliga övergrepp. Jag skall föreslå åtgärder kan bidra

som till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet

av äldre inom vård och i offentlig verksamhet. Det

omsorg, annan omfattande arbete bedrivs i kommuner och landsting för att

som utveckla kvalitet och innehåll i och vård skall beskrivas

omsorg liksom internationella erfarenheter och kunskaper på området.

För utredningsarbetet gäller slutligen att jag skall visa hur för-

slag som innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall

kunna finansieras inom för totalt sett minskade eller oför-

ramen

ändrade resurser dir. 1994:23. Jämställdhetspolitiska konsek-

venser skall också redovisas dir. 1994: 124.

l Arbetssätt

Utredningsarbetet skall enligt uppdraget medverka till att frågor

om bemötande lyfts fram och att öppen debatt stimuleras.

en "Utredningen skall därför bedrivas på ett utåtriktat sätt där bl.a.

konferenser, seminarier, litterära bidrag och mediebelysning kan

komma ifråga för att stor krets berörda."

engagera en av

Uppdrag, arbetssätt m.m. 59

1.2.1 Hearings rådslag

Som jag tidigare redovisat i ett delbetänkande SOU 1997:51 anordnade jag ett led i min kartläggning ett antal rådslag med som olika intressenter i frågor rör bemötandet av äldre; jag mötte som i givande diskussioner företrädare för följande organisationer,

myndigheter m.fl.

Anhörigföreningar

- Elever och lärare vid hälsohögskola - en

Fackliga organisationer

- Förtroendenämnder -

Handikapporganisationer

Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning

Länsstyrelser

Pensionärsorganisationer

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter

- Svenska Kommunförbundets socialberedning -

Syftet att få ta del kunskaper bemötande äldre, var av om av brister och förändringsförslag. I ett särskilt kapitel i delbetänkandet har jag redovisat att det finns stor samstämmighet i uppen

fattningama vilka områden bör uppmärksammas för att

om som åstadkomma god utveckling av innehållet i vården och omsoren äldre. Dessutom förmedlade respektive grupp insikter regen om

laterade till sin roll och sina uppgifter som anhöriga, arbetsgivare,

fackliga organisationer, pensionärsorganisationer etc.

Det fanns ett gemensamt i uppfattningen att det är engagemang

nödvändigt att skapa förutsättningar för ett individualiserat be-

mötande. Viktiga verktyg för detta är enligt rådslagen bl.a. väl

förankrade politiska mål, kompetensutveckling och utformning av

ett tydligt arbetsledarskap.

1.2.2 Rundabordssamtal m.m.

För att fördjupa vissa frågor har jag även anordnat ett flertal s.k. rundabordssamtal. Syftet har varit att i en mindre krets återkomma till erfarenheter från rådslagen och från de goda exempel förmedlats till utredningen. Chefer inom äldreomsorg, arsom

betsledare, företrädare för frivilliga organisationer, anhöriga m.fl.

har i samtalen inspirerat till flera de förslag framläggs i av som detta slutbetänkande. I vissa fall har jag fördjupat samtalen ge-

60 Uppdrag, arbetssätt m.m.

nom studiebesök och särskilda överläggningar med olika berörda, t.ex. pensionärer och vårdbiträden/undersköterskor.

Såväl jag älv som sekretariatet har medverkat vid lång rad

konferenser anordnade huvudmännen, intresseorganisationer

av och olika verksamheter. Syftet har dels varit att sprida infonnation utredningen och dess huvudfrågor, dels att få del olika

om av synpunkter på och erfarenheter bemötande och attityder till

av äldre.

1.2.3 Andra ett arbetssätt

exempel på öppet

g Under hela utredningstiden har det varit en tät kommunikation

med enskilda, anhöriga och personal brev, telefonsamtal

genom och personliga besök. Inte minst intensiñerades kontakterna då jag sände delbetänkandet brister respektive rapporten

om om goda exempel på en bred informell remiss.

I samband med att jag överlämnat olika material till socialministern och utredningen då blivit föremål for mediebevakning har också många enskilda hört sig för att diskutera olika

av as-

pekter på bemötandet. Elever vid utbildningsinstitutioner har tagit

kontakt med sekretariatet inför specialarbeten och uppsatser.

Sammanfattningsvis har jag upplevt ett starkt engagemang i

frågorna även om jag samtidigt kan konstatera att det är svårt att få intresse i massmedia för de situationer där bemötande och innehåll i övrigt håller god kvalitet. Det har därför varit glädjande att rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga om

bemötande av äldre SOU 1997:52 mötts stort intresse, inte

minst bland pensionärs- och anhörigorganisationer samt personal

som arbetar i särskilda boendefonner och hemtjänst.

1.3 Utredningens publikationer

Inledning

Under utredningstiden har jag hittills låtit publicera två delbetänkanden och tre rapporter ytterligare rapport olika

- en om anhörigsituationer kommer i nära anslutning till detta slutbetänkande. I samarbete. med Socialstyrelsen har jag dessutom låtit

genomföra en studie om personalutbildning Resultatet har

m.m.

publicerats i rapportserie från Socialstyrelsen.

Uppdrag, arbetssätt m.m. 61

I enklare utformning stenciler har jag förmedlat information - -

pågående utvecklingsarbete i kommuner och landsting samt

om yttranden över delbetänkandet brister i omsorg och rapom om porten goda exempel nedan. Materialet bildar tillsam-

om se

med slutbetänkandet helhet med olika bilder av bemans en mötande äldre. Helheten betonas att betänkanden och av genom rapporter fått en likartad yttre utformning.

Utredningsmaterialet har genomgående också framställts på

kassett, i punktskrift och i lättlästa sammanfattningar for att permed olika funktionshinder skall kunna delta i den allmänna soner debatten.

1.3.2 Rätt att fråga bemötande av

flytta - en om

äldre SOU 1996:161

Hösten 1996 överlämnade jag rubricerat delbetänkande. Det behandlade de svårigheter uppstått på vissa håll när äldre med som omfattande vård- och omsorgsbehov ville flytta till en annan kommun. Efter studier äldres generella flyttningsmönster och av proav blem i samband med enskildas begäran att flytta till en annan om kommun kunde jag konstatera att förhållandena rörde ett litet antal personer. Under tiden från den 1 juli 1995 till och med den 31 maj 1996 ansökte l 285 särskild boendeform i kompersoner om en annan

492 fick avslag på sin begäran. Anledningarna till

mun. personer

avslag bl.a. att kommunerna uppställde höga krav på

var anhöriganknytning och att de särskilda boenderesurserna, formerna, inte ansågs räcka till för de kommuninens egna vånama. Även problemet kvantitativt litet i ett nationellt om var perspektiv fann jag att det i varje enskild situation innebar betydande olägenheter och hinder för att förverkliga målen for äldreomsorrespekten för älvbestämmande, integritet, trygghet och värgen, dighet. Jag ansåg inte att utfärdade rekommendationer

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet år 1989 inneburit ett tillräckligt stöd för enskilda och deras närstående. Mitt förslag blev att reglering skulle införas i socialen ny tjänstlagen: En enskild vill flytta till kommun skall som en annan ha rätt till bistånd enligt 6 § SoL inflyttningskommunen och av behandlas på villkor dem redan bor där. Inflyttsamma som som ningskommunen skall skyldig att pröva rätten till bistånd om vara

62 Uppdrag, arbetssätt m.m.

den enskilde varaktigt har omfattande vård- och omsorgsinsatser eller varaktigt är i behov sådana insatser. Några anknyt-

av ningskriterier skall inte bestämmas.

Med smärre ändringar i förslaget efter betänkandets remissbehandling beslöt riksdagen att en ny reglering skall införas i socialtjänstlagen och gälla fr. o. m. den l januari 1998.

1.3.3 Brister i bemötande

omsorg en fråga om av

äldre SOU 1997:51

Enligt mitt uppdrag har jag kartlagt och analyserat brister i be-

mötandet av äldre. I dir. 1995:159 anvisas de olika kunskapskällor som jag använt.

Brister i bemötande, kvalitet och innehåll inom verksamhet som avser hälso- och sjukvård finns dokumenterade hos landstingens förtroendenämnder, Hälso- och sjukvårdens

an-

svarsnämnd HSAN, Patientförsäkringen och Socialstyrelsens

RiskDataBas RDB. Information om inkomna anmälningar

systematiseras i databaser. Motsvarande systematiska dokumentation

saknas inom socialtjänsten. Kunskap brister och utvecklings-

tendenser inom socialtjänsten har jag erhållit tillsynsmyn-

genom

dighetemas uppföljningar och verksamhetstillsyn.

Jag kunde konstatera att brister i bemötandet sällan var huvudanledning till anmälan vanligen framträdde efter ytterli-

en men

gare analys. Antalet anmälningar till myndigheter mil. är lågt i

jämförelse med allmänhetens kontakter med vård och omsorg

det gäller särskilt för personer 65 år och äldre. Det föreligger

sannolikt ett betydande mörkertal, även många klagomål klaras

i berörda verksamheter. upp

Det är vanligtvis anhöriga eller andra närstående som gör anmälan, inte sällan sedan den person som på något sätt varit utsatt, har avlidit. Klagomålen ofta i mycket hög ålder

avser personer med omfattande behov av vård och och med begränsade

omsorg möjligheter att själva föra sin talan och utöva inflytande. Brister i information, dialog och samverkan med den enskilde och

an-

höriga är vanliga anledningar till klagomål liksom brister i omvårdnad, tillsyn och behandling. Påfallande ofta anhörigas

avser synpunkter brister i insatser för att förebygga och behandla trycksår samt fall och fallskador.

Beträffande socialtjänsten har Socialstyrelsen och länsstyrel-

serna pekat på brister som rör de medicinska insatserna i särskilt

boende t.ex. vårdplanering, hjälpmedelsinsatser, uppfölj-

Uppdrag, arbetssätt m.m. 63

ning/omprövning av medicinordinationer samt smärtlindring i

livets slutskede. Enskildas behov rehabilitering uppmärk-

sammas inte tillräckligt, något som enligt Socialstyrelsen försvå-

ras av att kommunikationen mellan sjukhus, kommunernas äldreomsorg och primärvård ofta är undermålig. Brister i rättssäker-

heten i handläggning och dokumentation biståndsansökningar

av förekommer liksom bristfällig information till enskilda om möjligheten att överklaga biståndsbeslut.

Som synes handlar brister i bemötandet både om samspelet

mellan några få personer i exempelvis en behandlings- eller om-

vårdnadssituation och den enskildes/anhörigas samspel i

om vidare bemärkelse med myndigheter och deras företrädare vid

tillämpning av lagar och regelverk. Enligt uppdraget har jag kompletterat kartläggningen och

analyserna av brister genom diskussioner med olika berörda grupper och genom kontakter med enskilda och deras närstående

liksom med personal av olika kategorier.

Anhörigas brev skildrar brister som är av samma art som dem som syns i databaser och vid myndigheters tillsyn. Brister i indi-

vidualisering och personligt bemötande, dåliga förutsättningar för

eget inflytande, bristfällig information och försummelser i personlig omvårdnad blir ofta beskrivna.

Sammantaget ledde kartläggningen och analysen till att jag

identifierade ett antal områden inom vilka jag anser att det krävs

ett flertal förbättringar. De gäller

enskildas och närståendes ställning i vård och omsorg -

förebyggande arbete, bl.a. genom personalutbildning

förstärkt tillsyn. -

Av betänkandet framgår att förändringsarbetet rör insatser på

både kort och lång sikt; vissa helt oacceptabla förhållanden måste ändras snabbt, andra handlar t.ex. utbildningsinsatser som

fortlöpande skall ge förbättringar och förutsättningar för gott be-

mötande.

Jag konstaterar också att det trots de allvarliga bristerna ut-

- förs mycket engagerat och kvalificerat arbete inom vården och omsorgen om äldre.

64 Uppdrag, arbetssätt m.m. SOU 1997: 170

1.3.4 Omsorg med och inlevelse

kunskap - en fråga

om bemötande av äldre SOU 1997:52

För att enligt mitt uppdrag kunna beskriva pågående arbete i

kommuner och landsting i frågor som rör kvalitetsutveckling och

utveckling innehållet i och vård riktade jag enkät

av omsorg en

till landets samtliga kommuner och landsting. Jag efterlyste goda exempel med tonvikt på förändringsarbete som syftar till att

skapa ett gott bemötande av äldre.

Gensvaret blev stort. Många kommuner och landsting skickade

flera exempel på projekt och utvecklingsarbeten. De spände över

vida områden och handlade om äldre och deras situation, om an-

höriga, om personalutbildning och andra sätt att öka yrkeskun-

nande, om strategier för kvalitetsutveckling m.m.

Jag har använt mig av det rika materialet på flera sätt. Som

helhet ingår det i underlaget för överväganden och förslag i slut-

betänkandet. För att stimulera till kontakter över landet har jag förmedlat en stencilerad katalog med teman för samtliga insända

projekt och uppgifter om kontaktpersoner. Jag har också på

grundval av det insända materialet fördjupat erfarenheterna genom studiebesök i några kommuner, bland dem Svalöv och Nyköping. Inbjudningar till och diskussioner vid de s.k. rundabordssamtalen 1.2.2 har också stimulerats av de goda exem-

pel som blev enkätens resultat.

Ytterligare exempel kommer att presenteras vid de konferenser över landet som jag anordnar tillsammans med Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet för att förmedla innehållet i detta slutbetänkande. Dagspressen har också efter kontakt

med mig gjort reportage om några goda exempel positiva mot-

bilder till de tragiska händelser förekommit och beskrivits

som under hösten 1997.

I särskild rapport med titel ovanstående rubrik samlade

en som jag med hjälp av journalisten Charlotte Säfström, Skurup, ett antal goda exempel från olika delar av landet. Mitt syfte var att Visa ett vardagsarbete i vården och omsorgen om äldre, där kunskap

och skapar förändringsvilja. Det gemensamma i dessa

inlevelse

exempel från olika miljöer är att de beskriver en omtanke och en styrka som uppstår när man hämtar kraft från varandra. Det gäller äldre, anhöriga och personal. I korta berättelser skildras bl.a. hur personal lär av varandra och hur anhöriga till personer med de-

varandra värdefulla erfarenheter. Hjälp till Självhjälp mens ger

Uppdrag, arbetssätt m.m. 65

och samarbete är nyckelord. Det visas bl.a. genom gruppverksamhet för äldre kvinnor som har psykiska problem och för perefter stroke tycker att det är svårt att på hand våga soner som egen sig ut i samhället. På motsvarande sätt stöder äldre kvinnor som blivit änkor varandra. Ett nära samarbete med många berörda för att ge värdig vård i livets slutskede blir också beskrivet. Tillsammans sändes delbetänkandet och rapporten på inen formell remiss för att stimulera till diskussion och förslag. Resultatet har sammanfattats bil. 5.

1.3.5 Invandrare i vård och en fråga om

omsorg -

bemötande äldre SOU 1997:76 av

Som del i kartläggningen bemötandet uppdrog jag några

forskare vid Forsknings- och utvecklingsenheten vid Stockholms resursförvaltning för skola och socialtjänst D. Gaunt

- F. Hajighasemi K. Heikkilä att belysa situationen för äldre in- vandrare vid deras möten med svensk vård och omsorg. I en rapport förmedlar forskarna sina resultat och även inblickar i anger svensk och internationell forskning inom området. nan I hela landet finns cirka 110 000 äldre är födda i personer som andra länder. De brukar kallas "äldre invandrare", oberoende av när och hur de kommit till Sverige. "Äldre invandrare" är underrepresenterade både bland dem har hemtjänst och dem bor i särskilda boendefonner. som som Forskarna ställer frågan vilken roll kultur och bemötande har för det låga utnyttjandet offentlig vård och omsorg. För att svara av på den och liknande frågor sammanhänger med bemötande som gjordes två rikstäckande studier, den ena utfördes genom en enkät, den andra genom omfattande personliga intervjuer. Överlag visade sig de "äldre invandrarna" vara nöjda med det bemötande de fått i vården och Kritik enskilda deomsorgen. av taljer förekommer och liknar i hög grad synpunkter som i andra sammanhang lämnats av äldre personer födda i Sverige. Rapporten slutar med några rekommendationer om planering utbudet vård och Forskarna konstaterar att äldre av av omsorg. invandrare måste bemötas individuellt; vissa önskar sig särlösningar, exempelvis särskilt boende tillsammans med andra som talar samma språk; andra ser inte något särskilt värde i sådana Uppsökande verksamhet förordas så att uppgifter arrangemang. behoven verkligen bygger på den lokala situationen. Rapporom

3 17-1514

66 Uppdrag, arbetssätt m.m.

ten tar också frågor om tvåspråkig personal och utbildnings-

upp behov.

1.3.6 Barns bilder åldrande fråga om av - en bemötande äldre SOU 1997: 147 av

Det finns många schablonbilder barns tankar om äldre, åldom rande och ålderdom liksom barnens kontakter med äldre. om Jag har journalisten Charlotte Säfström, Skurup, låtit genom intervjua ett femtiotal bam i åldrarna 7-12 år. Barnen bor i olika miljöer, i olika delar av landet.

I intervjuer och teckningar visar barnen sina uppfattningar. De

flesta barn har glädjande nog en tät kontakt med äldre anhöriga. Rapporten inblickar i barns på sina mor- och farföräldrar ger syn i vissa fall ännu flera äldre generationer och barnens föreställ- ningar sin ålderdom, sjukdom och död m.m. Barnen om egen om individualiserade bilder äldre. En del är kompisar som man ger av anförtror sig till; andra t.ex. äldre med demenssjukdomar ver- - kar knepiga för barnen, svåra att förstå sig på. Jag vill med rapporten inför det kommande FN:s äldreår 1999 följa upp tankegångar aktuella under föregående äldreår 1993. Då var som var ett viktigt tema Solidaritet mellan generationerna.

1.3.7 bemötande det att lära SoS-

Värdigt - går rapport 1997:17

Rapporten beskriver intervjustudie Utredningen be-

en som om mötande äldre låtit genomföra och samñnansiera tillsammans av

med Socialstyrelsen. Resultatet är publicerat i rapportserie

en därifrån.

Syftet med undersökningen att undersöka hur personal

var inom äldreomsorgen förvärvar kompetens om bemötande av äldre utbildning och hur denna kompetens sedan används i yrgenom keslivet. Personalens upplevelser av utbildning, praktik och egna

yrkesliv temat i de personliga intervjuerna.

var Enligt dessa hade aspekter på bemötande inte haft någon framträdande plats varken i den teoretiska utbildningen eller under praktikperioder. Särskilt gällde detta förhållande inom gym-

nasieskoloma. De högskoleutbildade upplevde något mera att

SOU 1997: l 70 Uppdrag, arbetssätt m.m. 67

bemötandefrågor uppmärksammats, framförallt i ett arbetsledar-

perspektiv, dvs. i förhållande till personal.

De intervjuade ansåg inte att de fått något stöd för den person-

liga utveckling som är av väsentlig betydelse i yrken inom vården

och omsorgen om äldre. Integreringen av teori och praktik upp-

märksammades inte tillräckligt. De intervjuade riktade själva kri-

tik mot olika inslag av dåligt bemötande i verksamheter för äldre.

Slutsatsen blir enligt rapporten att det krävs översyn

en av både innehållet i och formen för undervisningen. Behov av fortbildning och handledning måste beaktas på alla nivåer inom

äldreomsorgens organisation.

l.4 Några aktuella närstående utredningar

l.4.l Inledning

Detta avsnitt redovisar helt kort några nyss avslutade eller pågå-

ende utredningar med uppdrag som har anknytning till frågor om bemötande av äldre. Andra utredningar, regeringsuppdrag till myndigheter berörs i anslutning till olika frågor i senare

m.m.

kapitel. Det gäller exempelvis frågor om utbildning av personal.

1.4.2 bemötande kvinnor och

Utredningen om av

män inom hälso- och sjukvården

Enligt mitt uppdrag har jag tagit del det arbete bedrivits

av som av utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälsooch sjukvården. Denna utredning har slutförts huvudbe-

genom tänkandet Jämställd vård olika vård på lika villkor SOU

- 1996:133. Där presenteras kartläggningar könsskillnader i

av bemötande, vård och behandling jämte förslag till förbättrande åtgärder aktualiseras kartläggningamas resultat.

som av

Utredningen konstaterar brister i hälso- och sjukvårdens förmåga att anpassa bemötande och behandling efter kvinnors och mäns specifika behov och förutsättningar. Det saknas även köns-

uppdelade kunskaper om effekter av olika vårdåtgärder. I utredningens överväganden och förslag uppmärksammas bl.a. behov av stöd till genusforskning och prioritering av forskningsinsatser. Det föreligger enligt utredningen forskningsbehov

bl.a. om samspelet mellan patient och vårdare. Vidare finns behov

av teori- och metodutveckling inom bemötandeforskning med

68 Uppdrag, arbetssätt

m.m.

inriktning på att öka kunskapen om könsspeciñka företeelser

inom hälso- och sjukvård. Utbildning hälso- och sjukvårdsper-

sonal bör enligt utredningen i högre grad än nu beakta könspers-

pektiv. Insatser främjar ett snabbt genomslag av köns-

som

specifika kunskaper och forskningsresultat i kursplaner etc.

behöver utvecklas. Utredningen föreslår vidare att frågor om könsspecifika strategier behandlas inom hälso- och sjukvårdsmännens ansvarsområden vid målformuleringar m.m. liksom berörda myndigheter vid tillsyn verksamheter och

av av

deras åtgärder för kvalitetssäkring. Utredningen har i mindre omfattning behandlat sina frågor re-

laterade till situationen för äldre kvinnor och män vid deras kontakter med hälso- och sjukvård. Jag har emellertid beaktat de

resultat presenterats och även tillämpat de synsätt på begreppet

som bemötande utredningen för fram i sitt huvudbetänkande. I

som mitt tidigare delbetänkande brister i äldre SOU

om omsorg av 1997:51 och i föreliggande slutbetänkande har jag beträffande äldre redovisat uppgifter beskriver skillnader i insatser som

som riktas till kvinnor respektive män.

1.4.3 Utredningen bemötande med

om av personer

funktionshinder

En särskild utredare har tillkallats för att kartlägga och analysera vissa frågor bemötande med funktionshinder. I

om av personer

uppdraget dir. 1997:24 ingår bl.a. över hur kraven på in-

att se flytande och information respekteras. Då framförallt för-

avses hållanden vid kontakt med verksamheter som har stor betydelse för människor med funktionshinder, t.ex. inom hälso- och sjukvård samt service och omsorg jämte verksamheter som svarar för

socialförsäkring, habilitering och rehabilitering samt älpmedelsförsörjning. Utredaren skall också kartlägga och analysera i

vilken mån faktorer i verksamhetens organisation, ledarskap och struktur samt personalens kompetens kan bidra till förbättrat bemötande. Huvudmännens pågående utvecklingsarbete och utbildningssatsningar för att öka kompetens och medvetenhet hos per-

sonalen om frågor som rör inflytande, självbestämmande m.m.

skall beskrivas. Andra delar i uppdraget avser t.ex. en belysning

hur brister i tillgänglighet kan leda till negativt bemötande. av Utredaren skall föreslå "åtgärder kan bidra till att avhjälpa

som brister och missförhållanden i bemötandet personer med funk-

av tionshinder".

Uppdrag, arbetssätt m.m. 69

Uppdraget skall redovisas senast den 30 juni 1998.

Fortlöpande samråd och erfarenhetsutbyte har förekommit

mellan sekretariatet för utredningen om bemötande av personer med funktionshinder respektive bemötande av äldre. En väsentlig fråga vid dessa diskussioner har varit hur de båda utredningarna på bästa sätt skall samverka beskrivningar och förslag rörande om äldre med funktionshinder. Någon strikt avgränsning är varken önskvärd eller möjlig utredningarna kommer därför att komp- lettera varandra för att belysa bemötandet äldre med funkav tionshinder. Det gäller oavsett enskildas funktionshinder uppom stått tidigt eller sent i livet. Ett gemensamt område är t.ex. de

frågor tillgänglighet som jag berör i kapitel Dessa frågor

om har mycket utpräglat ett samband med frågor om bemötande av äldre. Det är anledningen till att jag betonat behovet ett sådant av

synsätt i sarnhällsplaneringen, även tillgänglighetsfrågor hör

hemma inom den andra utredningens uppdrag.

Den referensgrupp med företrädare för handikapporganisatio-

varit knuten till utredningen bemötande äldre nerna som om av

har bidragit till att frågorna kunnat belysas allsidigt bil.3. Fort-

löpande överläggningar med företrädare för med olika personer

demenssjukdomar Demensförbundet och Alzheimerföreningen

har på motsvarande sätt tillfört kunskaper vissa funktionsnedom

sättningar gradvis mycket betydande vård- och omsorgs-

som ger behov hos äldre.

1.4.4 i de särskilda

Boendebegreppet

boendeformerna för äldre samt för

avgifterna

sådant boende och deras effekter

En särskild utredare har tillkallats hösten 1997 för att enligt dir.

1997:1 ll bl.a. analysera innebörden i socialtj änstlagens begrepp

"särskild boendeforrn" och de konsekvenser som kan uppstå ge-

varierande benämningar och klassiñceringar. Utredaren skall

nom också kartlägga och redovisa situationen for olika individer/hushåll när det gäller avgiftskonstruktioner tillsammans som med bidrag och skatter upphov till marginaleffekter. Det skall ger vidare kartläggas i vad mån nivån på avgifter och forbehållsbelopp innebär att enskilda kostnadsskäl avstår från olika slag av av insatser samt i vilken utsträckning äldre hänvisas till socialbidrag för att uppnå skälig levnadsnivå. Utredaren skall även studera i en vilken mån kommunerna jämställer förbehållsbelopp med nivån

70 Uppdrag, arbetssätt

m.m.

för "försörjningsstöd" och kartlägga kommunernas tillämpning av

självkostnadsbegreppet. Vid eventuella förslag skall ekonomiska konsekvenser för kommunerna bedömas.

Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den l december 1998.

1.4.5 Kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation HSU 2000

Under år 1998 slutförs den omfattande utredning ändrade dir. 1994:152 som bl.a. haft att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov samt att överväga hälso- och sjukvår-

dens finansiering på den övergripande samhällsnivån.

Kommitténs uppdrag är omfångsrikt och innehåller även över-

väganden åtgärder för att stärka patientens ställning i hälso-

av och sjukvården, formerna för den statliga styrningen inom hälsooch sjukvården, hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete samt frå-

gor om vårdforskningens finansiering och utveckling.

Kommittén har hittills avlämnat ett flertal expertrapporter och betänkanden, jag tagit del i mitt utredningsarbete. Samråd

som av med kommitténs ordförande och sekretariat har även ägt rum med särskild tonvikt på frågor rör enskildas ställning i hälso- och

som sjukvården jämte förtroendenämndemas funktion. Dessa frågor har HSU 2000 behandlats i ett delbetänkande avlämnat under

av hösten 1997, Patienten har rätt SOU 1997:154.

1.4.6 Översyn av vissa frågor rörande

socialtjänstlagen och socialtjänstens uppgifter

Sedan regeringen i propositionen 1996/972124 Ändring i social-

tjänstlagen konstaterat behov av en översyn av vissa frågor rörande socialtj änstlagen 1980:620 har särskild utredare tillkallats.

en Utredaren skall enligt sina direktiv dir. 1997:109 analysera och lämna förslag bl.a. berör lagens konstruktion och struktur,

som

socialtjänstens finansiering, socialtjänstens uppgift att främst bi-

stå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem samt formen

för tillsynen över socialtjänsten.

Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 31 mars 1999.

Uppdrag, arbetssätt 71

m.m.

Som framgår bl.a. av kapitel 9 i detta betänkande har jag gjort

bedömningen att vissa frågor som aktualiserats i utredningen

om bemötande av äldre har nära anknytning till en översyn av social-

tjänsten och dess uppgifter. Jag har därför lagt förslag fortsatt

om behandling inom ramen för den pågående översynen.

1.4.7 Nationella folkhälsokommittén

En parlamentarisk kommitté har tillkallats med uppgift att enligt dir. 1995:158 utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I uppdraget ingår även att lämna förslag till strategier för att nå, följa och utvärdera målen. Särskild uppmärksamhet skall ägnas målens förankring i olika beslutsprocesser liksom hur en utvecklingsprocess från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

Kommittén har genom tilläggsdirektiv dir. 1997:89 fått upp-

draget att bl.a. följa Världshälsoorganisationens WHO arbete

med att revidera sina hälsopolitiska mål och strategier samt att bidra till att de blir kända inom berörda samhällssektorer.

Uppdraget skall vara slutfört den 31 december 1998.

När utredningen om bemötande av äldre nu avlämnar sitt slutbetänkande återstår ännu en betydande del av Folkhälsokommit-

téns utredningstid. Jag har dock velat markera betydelsen av kommitténs arbete för att belysa bestämningsfaktorer rör

som äldre personers hälsa. Såväl i enskildas som i samhällets perspektiv är det angeläget att formulera och förankra strategier be-

som främjar psykisk och fysisk hälsa och välbefinnande hos en ökande äldre befolkning. Jag har sett ett sådant ett in-

engagemang som

slag i en vidare tolkning av begreppet bemötande, vilket jag åter-

kommer till i avsnitt.

senare

1.4.8 Aviserad vård i livets slutskede

utredning om

I slutfasen av mitt utredningsarbete november 1997 har regeringen aviserat sin avsikt att ingående låta utreda olika frågor om vård i livets slutskede. Jag har av denna anledning och på

grundval av de upplysningar jag även inhämtat om regeringens uppdrag till Socialstyrelsen i samma frågor avstått från mera

72 Uppdrag, arbetssätt

m.m.

djupgående analyser och förslag vården i livets slutskede. Jag

om vill emellertid betona min uppfattning att dessa frågor är synnerligen angelägna. De rör mycket viktiga relationer mellan enskilda, närstående och personal och kvaliteter i ett bemötande som har

ett särskilt djup.

1.5 Kommentarer till slutbetänkandets

uppläggning

Kapitel l-3 kan allmän bakgrund om utredningsarbe-

ses som en tet, där även grundläggande synsätt och värderingar redovisas; där

återges också uppgifter perspektiv på äldres villkor,

som ger

åldrande och äldreomsorg. I följ ande kapitel 4-8 summeras kunskaper från kartläggningar

och studier; analysen inriktas på olika sidor av bemötandet av äldre och omfattar även de närståendes och personalens situation. Faktorer direkt och indirekt påverkar bemötandet blir belysta

som

liksom förändringsmöjligheter.

Dessa sammanfattade kunskaper och erfarenheter leder fram

till prioriteringar, överväganden och förslag i kapitel Jag har

redan aviserat att förslagen syftar till att stärka enskildas/närståendes ställning i vård och samt öka förut-

omsorg sättningarna för ett gott bemötande bl.a. genom utbildning och

tydligare tillsyn. Därefter redovisar jag bedömningar beträffande

de kostnader som förslagen kan leda till. Eftersom några förslag

och frågor kommer att kräva ytterligare behandling inom andra

nyligen tillsatta utredningar 1.4 återstår vissa kostnadsbe-

dörnningar.

Grundläggande principer 73

2 för att

Grundläggande principer

utveckla ett bemötande av

gott

äldre

l Inledning

För ungefär tio år sedan beskrevs äldreomsorgen inför 1990-talet i 1987/88: 176 och tre vägledande principer betonades sär-

prop. skilt. De var principerna om rätten till integritet, trygghet och val-

frihet. Äldre skulle, enligt propositionen, ha möjligheter att leva

värdigt, behålla sin identitet, vara delaktiga i samhället och utöva

självbestämmande. Principernas innebörd förtydligades genom

förklaringen att "en människa uppnått hög ålder inte i

som första hand är gammal utan individ med ett unikt liv bakom

en sig, med sin uppfattning och självklar rätt att besluta

egen om en om hur hon vill leva sitt fortsatta liv" 23.

I tidigare delbetänkanden SOU 1996:161 och 1997:51 har

jag visat hur lagar, som socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårds-

lagen, lagen stöd och service till vissa funktionshindrade mil.

har viktiga inslag som värnar om äldres inflytande och integritet.

Jag avslutar utredningsarbetet bemötandet av äldre.

nu om

Kartläggningar, analyser och förslag handlar om samma grundläggande principer, respekten för självbestämmande, integritet,

trygghet och värdighet och hur de förvaltas i vården, om-

och offentlig verksamhet. Jag har prioriterat innesorgen annan hållet i vården och omsorgen på grund av mycket angelägna behov men slutbetänkandet innehåller också synpunkter och förslag

berör bemötandet i offentlig verksamhet. Begreppet som annan bemötande har jag använt för att beskriva både ett samspel mellan några få och, i vidare bemärkelse, förhållandet mellan

personer äldre och t.ex. samhällets verksamheter för stöd och service. I tidigare delbetänkande SOU 1996:161 betraktade jag bl.a. hind-

for äldre att flytta till kommun en fråga om beren en annan som mötande.

Inför nästa decennium kan jag konstatera att 1990-talet genom refonnarbeten bl.a. Ädelreformen givit förutsättningar

som nya

74 Grundläggande principer SOU 1997: 170

att förverkliga de vägledande principerna att mycket återstår

men att göra. Den tid som gått sedan Adelreformen blev verklighet 1992 har också givit kunskaper och erfarenheter som pekar på både fördelar och nackdelar som anledning till ett fortlöpande

förändringsarbete. Det framgår av senare kapitel.

Trots hinder ett tidigare mycket ansträngt statsñnansiellt

- som läge har många goda insatser gjorts och görs inom svensk äldre-

omsorg. Det har jag bl.a. kunnat följa genom de engagerade exempel kommuner och landsting förmedlat till utredningen.

som Jag är lika angelägen att framhålla den sidan av äldreomsorgen

jag är upprörd över helt oacceptabla situationer som jag

som

också mött under utredningstiden. De måste ofördröjligen bli

föremål för åtgärder. Jag skulle dock önska att de positiva förebilderna fick sitt berättigade utrymme i den allmänna debatten och i media. Det fortsatta förändringsarbetet behöver sådana ex-

empel.

De samlade erfarenheterna både positiva och negativa sidor

bemötandet, vården och i vårt samhälle har jag beav omsorgen skrivit i flera betänkanden och rapporter bil. 4.

Det framgår med självklarhet att en utveckling inte kan komma till stånd enbart akuta punktinsatser, även om så-

genom

dana är nödvändiga i vissa situationer; inte heller aldrig så

genom goda projekt de slutförs utan att det dagliga arbetet påverkas.

om Utvecklingen av ett gott innehåll i vården och omsorgen om äldre handlar måste engagera äldre, närstående och

om processer som personal med olika uppgifter i verksamheten. I ett senare avsnitt i betänkandet ger jag ett exempel, de s.k. KomAn-projekten. En

viktig reflexion från dessa projekt är att förändringsarbetet inom

organisation handlar ett samspel mellan den enskilde meden om

arbetarens och organisationens utveckling. Delaktighet är ett

nyckelbegrepp för att skapa den aktivt lärande organisationen

måste i högre grad än också omfatta äldre, närstående och men nu

deras organisationer.

En process som jag funnit vara överordnad och viktigare än alla andra och jag därför berört vid flera tillfällen i utred-

som ningens skrifter är den process som kan leda till att de grund-

läggande principerna blir förverkligade i vardagen.

i Respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och

värdighet måste ha fast grund i ett medvetet val av människo-

en syn: Alla människors lika värde och lika rätt.

Att på djupet införliva synsättet och kunna dra slutsatserna av det i vardagens återkommande uppgifter är en etisk-moralisk utmaning för enskilda medarbetare och för äldreomsorgen som

SOU 1997: 170 Grundläggande principer 75

verksamhet/organisation. Insikter och förståelse sätts på när

prov principerna skall omsättas i vårdens och handlingar.

omsorgens

Jag är väl medveten om att avståndet mellan principemas inne-

börd och deras förverkligande i vissa sammanhang kan

vara mycket stort. "översättningen" från de välformulerade begreppen till bemötandet i äldres hem och i de situationer han/hon be-

som höver hjälp har inte alltid fungerat. Orsakerna kan olika lik-

vara som de redskap som behövs för att minska avståndet. Självfallet kan det handla den orsak blivit mest uppmärksammad i

om som det offentliga samtalet: brist på ekonomiska Jag har dock

resurser. hävdat och gör det också att det finns behov att även skär-

nu, av skåda hur tillgängliga används på kort och lång sikt. Det

resurser är ett av flera skäl till att jag i betänkandet ofta återkommer till behovet olika förebyggande insatser.

Det kan finnas andra orsaker till bristfälligt bemötande

som berör den enskilde medarbetarens personliga utveckling och utbildning, arbetslagets sätt att fungera tillsammans eller arbetsledarens förmåga diskussioner värderingar. Orsa-

att ta upp om kerna kan också finnas i graden det visas

av engagemang som verksamheten från beslutsfattare och politiker. Utformning och tillämpning av lagar och regelverk kan även påverka bemötandet. Ibland finns hinder genom bristande kommunikationsvägar till

anhöriga och till intresseorganisationer. Ytterligare och kanske

en mera svårgripbar orsak kan finnas i myter och generaliserande attityder till äldre och åldrande vilka ibland tar sig uttryck i diskriminerande tendenser i samhället.

Med detta vill jag säga att den process som för in de grund-

läggande principerna i vardagliga möten möjliggörs eller hindras

av många olika krafter inom och utanför vården och

omsorgen om äldre.

Jag har emellertid mött ett mycket starkt intresse för att fördjupa frågor om etik och moral i äldreomsorgen och i utbildningar som leder till arbetsuppgifter bland äldre. Ett exempel visar de elever i en vårdutbildning med starkt

som engagemang analyserade de brister jag beskrivit i ett delbetänkande och utifrån

de grundläggande principerna presenterade andra handlings-

alternativ i de olika beskrivna situationema.

Detta uttalade intresse för att fördjupa innehållet i vården och omsorgen ser jag som en mycket stor resurs i ett fortsatt utvecklingsarbete. Jag anser att sådana måste få

resurser uppmärksamhet åtgärder visar att de är viktiga att för-

genom som valta. Jag har därför betonat värdet utbildning och forskning i

av ett ömsesidigt samspel med verksamhetens erfarenheter. Vården

76 Grundläggande principer

och äldre kräver en långsiktig prioritering byggd på

omsorgen om grundsyn. Den mäste synas i en helhet av tydliga en gemensam

mål och utvecklingsinsatser i det direkta vård- och omsorgsarbetet, inom olika utbildnings- och forskningsområden och i samhällsplaneringen. Jag har därför, vilket framgår betonat

senare, värdet genomarbetade strategier över tid kan stärka kunav som

skapsuppbyggnad och kunskapsspridning.

2.2 Reflexioner från andra

Till min glädje och till nytta för utredningsarbetet har många förmedlat sina tankar och förslag ett fördjupat innehåll i äldreom byggt på humanistisk grundsyn. Man har omsorgen en gemensam reflekterat över den nuvarande situationen och över framtiden och beskrivit sin över att det verkliga innehållet i begrepp som oro solidaritet blivit urholkat. Flera har ställt frågan om ett språk som färgas ekonomiska och tekniska termer utarmar bilden de av av

mest väsentliga kvaliteterna i äldreomsorgen, bemötandet och

samspelet mellan de närmast berörda. "Vad säger egentligen ord åldersexplosion, resultatenhet och kvalitetssäkring till ensom skilda äldre och deras närstående" Ytterst är det ansträngningar som skapar förutgemensamma

sättningarna för exempelvis det enskilda vårdbiträdets möjligheter

utveckla ett gott bemötande äldre Detta skall inte att av en person. tolkas att det personliga ansvaret för vårdbiträdet eller någon som

upphävs, de förutsättningar som ställs till förfogande

annan men uppfattas bild inställningen till äldre och åldrande. som en av Man har också sagt, att den bilden i hög grad påverkar intresset

för att söka sig till utbildningar och anställningar inom äldre-

omsorgen.

Man har påtalat att jag i alltför liten omfattning uppehållit mig

vid att äldre människor, och måste som hela personer var en, ses har olika fysiska, psykiska, sociala och andliga behov först som -

då blir begreppet individualisering fullständigt. Jag instämmer i

uppfattningen och att det också måste finnas en lyhördhet anser för andliga och existentiella frågor. Det är väl beskrivet i en rap-

från Socialstyrelsen Äldres livsfrågor Olby, SoS-

port om Britta

rapport 1997:2. Inte minst i dessa frågor finns behov av återkommande handledning för personal; det bör i högre grad bli att redskapet för att skapa det goda bemötandet

uppmärksammat är den egna personligheten.

Det finns stark uppslutning omkring behovet av att moten verka ett kollektivt bemötande i vården och omsorgen om äldre liksom i samhället i övrigt. Mycket konkret kan ett gott individuellt bemötande innebära att den äldre f°ar behålla sina egna morgonrutiner även när han/hon bor i kollektiv bostadsform vilka en krav ställer det på arbetsorganisationen Ibland finns rutiner som aldrig ifrågasätts och ytligt kan verka både rationella och som "rättvisa" i organisationens perspektiv är kränkande för men som den enskilde. I kapitel visar jag exempel på metoder stärker insenare som dividuellt bemötande. Jag vill dock betona, i likhet med synfönnedlats till mig, att metoderna inte är fristående.

punkter som

De skall liksom mina förslag för att stärka enskildas ställning - och fungera uttryck för att enskilda medarbetare och ses som verksamheten har förstått och kan dra slutsatser av grundläggande

synsätt och vägledande principer.

2.3 Om makten och kunskapen

I mina direktiv bil. 1 nämns att bemötande också kan påverkas maktförhållanden och tillgång till kunskap. När jag i delbeav tänkandet brister SOU 1997:51 betonar valet av ett grundom läggande humanistiskt synsätt, ville jag inledningsvis särskilt väcka tankar på de allra äldsta och svårt sjuka som är helt beroende vården och De är utlämnade till omgivningav omsorgen. förmåga att förstå och omsätta i handling den djupaste inneens börden i synsättet att alla har lika värde och lika rätt, oavsett

graden funktionsnedsättningar och vårdbehov. Det är en ut-

av satthet många, också mycket personer, fruktar. Inför som yngre den situationen ställs många frågor på sin spets. Gäller princi-

självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet

perna om också då Vilka handlingar kan visa att det är så Kan jag hysa tillit till att trygg och värdig omsorg kommer att erbjudas när en jag älv inte kan förmedla mina önskningar Många har framfört

att ett förverkligande de styrande principernas innehåll börjar

av med reflexioner över hur själv skulle vilja bli bemött. De man allra flesta skulle säkerligen vända sig mot att nakna bli omskötta inför främmande människor eller omtalade "paket". Det har som ändå förekommit. Den situation jag nämnde är tydlig den enskilde har som mycket få möjligheter att utöva självbestämmande och "hanteras" alltså på det sätt beskrivs. I omgivning händer inte som en annan

78 Grundläggande principer

detta utan får och respektfull omvårdnad, på

personen en varsam ett sätt som kan förmodas vara helt enligt hans önskemål. Det kan vara så att hans möjligheter att få ett gott bemötande har stärkts genom ett personligt stöd anhöriga eller andra närstående. De

av kan med sin kunskap och sin känsla för den enskilde förmedla

om hans önskemål. Det kan också så att personalen har

vara en arbetssituation präglas att medarbetarna blir uppmärksam-

som av made för det goda bemötandet, har förutsättningar att ta eget

ansvar och får tillgång till de kunskaper som de behöver i arbetet. Det dåliga bemötandet kan handla att både den enskilde och

personalen försatts i situation med starkt begränsat inflytande

en eller maktlöshet. I personalens fall leder det då till distansering och brist på inlevelse. Bemötandet blir oviktigt och den enskilde äldre förlorar sin identitet.

Maktfrågorna inom vården och bör enligt min

omsorgen mening få större uppmärksamhet. Ett led i detta kan att

vara mera

ingående och inom hela organisationen använda sig kunskaper

av från kritiska synpunkter, klagomål och riskhändelser. Enskildas och anhörigas berättelser kan ofta mycket konkret illustrera be-

tydelsen av det som i mitt uppdrag kallas "subtila kränkningar". Mötesplatser för samtal mellan äldre, anhöriga, personal och

andra företrädare för vården och omsorgen kan mycket goda

underlag Rör ett konstruktivt förändringsarbete.

Jag har i olika sammanhang uttalat att arbetsuppgifter inom vården och omsorgen äldre har ett mycket kvalificerat inne-

om håll och att kraven ökar. Det finns emellertid myter förrnins-

som

kar arbetsuppgifternas betydelse och dessvärre ibland även

som anammats av yrkesföreträdare och ansvariga för Vården och omsorgen om äldre. Diskussioner behovet ökad kunskap och

om av kompetens för att utveckla ett gott bemötande har ibland upplevts som ett uttryck för att kunskap och erfarenhet som samlats under

lång yrkesverksamhet inte duger.

Jag vidhåller att ökande krav inom vården och

omsorgen om

äldre ovillkorligen måste mötas med aktiv kunskapsupp-

byggnad och kunskapsspridning. Utbildningsinnehåll och utbild-

ningsnivåer måste bättre stå i överensstämmelse med verk-

än nu lighetens krav. Jag återkommer i senare kapitel med mina bedömningar om åtgärder för att åstadkomma en sådan process.

Utbildning bör naturligtvis förekomma i en rad olika former för att bl.a. understödja utvecklingen ett gott bemötande

av av äldre. Jag vill emellertid mycket tydlig min uppfattning

vara om att oavsett utbildningstillfällets fonn så måste innehållet präglas av att de studerande och lärarna gemensamt försöker ta tillvara de

Grundläggande principer 79

studerandes tidigare erfarenheter, analysera och anknyta egna dem till kunskap. Ett etiskt perspektiv på verksamhetens syfte ny och innehåll måste ha företräde och tillämpas på kunskapsutbytet. Därmed har jag också betonat vikten förbättrad kommuniav en kation mellan teori och praktik, både inom grundläggande utbild-

ningar och deras förhållanden till arbetsplatsförlagd utbildning

och mellan forskningsverksamhet och "fältarbete" inom äldre-

omsorgen. Det goda bemötandet kan understödjas innehållet i genom

grundläggande utbildningar. Det är emellertid också betydelse-

fullt att systematisera, utveckla och förenkla vägarna till fort- och

vidareutbildning.

Inte minst viktig är den ökade kunskap och erfarenhet som kan att behovet god introduktion i arbetsuppgifterna ges genom av

blir tillgodosett. Jag vill också återigen uppmärksamma behovet fortlöpande handledning stöd både för personlig ut-

av som

veckling och kompetenshöjning kunskaper, relaterade

genom nya

till aktuella behov i arbetslagets uppgifter. Tillgången till hand-

ledning är särskilt viktig i situationer när bemötandet kompliceras

den äldre exempelvis har psykiska störningar eller de-

av att en

menssjukdom.

2.4 möten

Nya

För återknyta till kapitlets inledande avsnitt vill jag också att att vi redan har och i framtiden kommer att få

uppmärksamma

ytterligare anledning att bearbeta attityder och frågor om be-

mötande i "nya möten". Några dem vill jag kortfattat beröra av här. I rapport från det danska Forskningsministeriets arbetsen

"aldringsmodeller" Et slag for alderen med forskning

grupp om handling, Kbhvn 1996, ett led i ett långsiktigt program för att og

använda forskningen på ett systematiskt sätt vid utformningen av

dansk konstateras att åtgärder i alltför liten omfatt-

äldrepolitik,

hänsyn till ett allt tydligare förhållande:

ning tagit

"Äldrebefolkningens sammansättning präglas i ökande grad av en

polarisering avseende hälsa, funktionsförmåga och sociala förutsättningar. Det finns växande klyfta mellan möjligheterna för en dem är äldre och dem är resursstarka äldre" 55, som svaga som min översättning. Detta förhållande speglas i svenskt perspektiv i

kapitel Nya krav ställs på forskningen och på äldrepolitiken,

t.ex. när det gäller att använda kunskaper för att förebygga ohälsa

och funktionshinder samt för att beakta de stora individuella variationema i åldrandets Det innebär enligt min

processer. mening att Nationella Folkhälsokommitténs arbete 1.4 för att

i ett längre perspektiv analysera faktorer befrämjar hälsa och

som välbefinnande är mycket väsentligt. Det omfattar i vid mening flera frågor bemötande den äldre befolkningen också

om av men de följ der för åldrandet levnadsvillkoren i år kan få.

som yngre

Den danska rapporten uppmärksammar också behovet

av en

forskning och en äldrepolitik antar utmaningen att aktivt

som motverka fördomar om äldre och åldrande bl.a. att ut-

genom veckla och sprida vetande historiska och kulturella förutsätt-

ningar för uppkomsten av negativa attityder. Utbildningens och

mediernas roll betonas. Vidare sägs att det finns behov ökande

kunskaper och slutsatser om samspelet mellan generationerna,

t.ex. förskjutningar i maktförhållanden har sin grund i situa-

som tionen på arbetsmarknaden.

Jag menar också att vi har anledning att behandla frågor

om bemötande inför utvecklingen av ny teknik kan förändra för-

som

utsättningar för tillgång till infonnation, service och sociala kon-

takter. För äldre finns både hinder och möjligheter i denna ut-

veckling. Jag hyser förhoppningen att detta kommer att bli belyst

genom det strategiska arbete i IT-frågor som för närvarande pågår

inom regeringskansliet. Med anledning mitt utredningsuppdrag

vill jag särskilt understryka att användarrnöjlighetema för äldre

liksom för personal i vård och blir analyserade samt att

omsorg psykologiska och sociala dimensioner beaktas. Ett underlag

som

på regeringens uppdrag utformats av Handikappinstitutet IT för

funktionshindrade och äldre, förslag till handlingsprogram för åren 1998-2002 jag utmärkt grund för fortsatt ut-

anser vara en

veckling.

Slutligen vill jag peka på ännu ett område för nya möten och former för att utveckla bemötande. Jag samverkan med

avser

olika frivilligorganisationer. Samverkan med intresseorganisationer blir belyst i andra sammanhang.

Under utredningsarbetet har jag mött företrädare för ett mycket omfattande frivilligt arbete bland äldre och deras närstående: Röda Korset, Svenska kyrkans råd för diakoniinstitutioner och stadsmissioner samt Sveriges Kristna Råd och Sveriges Frikyrkosamråd. Jag har blivit informerad om mycket varierade insatser som riktar sig till enskilda och över hela landet. Den fri-

grupper villiga verksamheten vill komplettera och inte ersätta andra insatser som är kommunernas och landstingens Verksam-

ansvar.

heten präglas i hög grad insatser uppmärksammar

av som en-

SOU 1997: 170 Grundläggande principer 81

skildas behov kontakt, psykologiskt och socialt stöd samt i av

vissa sammanhang, samtal och vägledning i andliga och existen-

tiella frågor. Andra exempel olika fonner kulturella akavser av tiviteter och ibland avlösningsinsatser till anhöriga. Det finns

inom också stor erfarenhet olika

frivilligorganisationema en av

behov behöver bli bättre tillgodosedda i ett samarbete mellan som

organisationerna och landstingen och kommunerna. Vid mina

sammanträffanden har tankar framförts på lokalt borde att man

överenskommelser/planer på hur samverkan skall for-

upprätta Jag har erfarit att Svenska Kommunförbundet studerar fråmas. i ett antal kommuner. Det enligt min mening värdefullt gan vore det kunde leda till att "goda exempel" kunde spridas och även om

användas i utbildningssammanhang. En väsentlig fråga är också

hur skall få ekonomiskt stöd för sina aktiviteter.

organisationerna

Det har funnits olika uppfattningar och ibland missförstånd om

de frivilliga roll och syfte i förhållande till bl.a.

organisationernas

vården och äldre. Mina kontakter med organisatioomsorgen om har förmedlat att de är mycket uppmärksamma på rollförnerna

delningen och sin kvalitetsutveckling. Jag har infonnerat

egen mig att Svenska Kommunalarbetareförbundet har analyserat om

frågan, också i perspektiv äldreomsorgens fortsatta utveckling.

I analys framhåller man frivilligorganisationernas komp-

en letterande och att det inför framtiden "finns plats

uppgifter menar

för alla". Vidare framförs att bör lära varandra och "se att man av samhället behöver allt stöd för att tillgodose medborgarnas be-

hov". Man slår fast att det finns ett tydligt samband mellan

och icke professionella där bådas kunskap, kom-

"professionella

och används på bästa sätt". Jag att detta petens resurser anser vittnar goda förutsättningar att utveckla nya former av samom verkan, i den enskilda situationen, i bemötandet äldre och som av deras närstående, självfallet måste utgå från de äldres önskemål

och val.

3 äldres

Några perspektiv på

situation, åldrandets villkor och

äldreomsorgens utveckling

l Inledning

Genom olika fakta beskriver situationen för äldre och hur som den utvecklats över tid i detta kapitel bakgrund till mina ges en

analyser, överväganden och förslag. Docent Gerdt Sundström,

Institutet for gerontologi, Jönköping, svarar för merparten av un-

derlaget.

Jag har tidigare konstaterat att begreppet bemötande innebär

någon fonn ömsesidigt samspel påverkas många fakto-

av som av hos den enskilde och hos omgivningen. Den bakgrund som rer redovisas här speglar sådana faktorer direkt eller indirekt kan som ha konsekvenser för bemötandet äldre på individ-, och av gruppsamhällsnivå.

Vid beskrivningar av åldrande och äldreomsorg är ett vanligt

inte invändningsñitt angreppssätt att inleda med redovismen en ning befolkningsutveckling och hälsofaktorer. Det framkallar av lätt bilden att äldreomsorgen utvecklats, medvetet och ratioav nellt, på dessa uppgifter. Sambandet mellan befolk-

grundval av

ningsutveckling, hälsofaktorer och äldreomsorgens tillväxt är dock svagt och kan ifrågasättas. Äldreomsorgen i Sverige har under de senaste årtiondena vuxit långt än vad som kunde förmera väntas mot bakgrund äldres ökande andel befolkningen G. av av Sundström, 1997. Äldreomsorg i den mening begreppet då används har vidsom gats till att alla offentliga resursöverföringar till personer 65 avse år och äldre, inkluderande pensioner, bostadstillägg, särskilda boendeforrner och hemtjänst I detta perspektiv använder äldre m.m. cirka 13 procent samhällets totala sammanlagt cirka av resurser; 16 procent, hälso- och sjukvård inkluderas. om Den viktigaste aspekten på vård och i snävare meomsorg en ning dvs. exklusive ekonomiska överföringar pensioner och som

84 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

bostadsbidrag är enligt G. Sundström balansen mellan de resurser som satsas på omsorg och vård i den enskildes eget hem och de läggs på särskilt boende i olika fonner. Balansen

resurser som mellan satsningar på särskilda boendefonner och stöd till kvarboende främst hemtjänstinsatser har alltid varit stötesten. Efter

en en dramatisk tillväxt av hemtjänsten under 1960- och 1970-talen minskar den nu på många håll. En växande andel

av resurserna går till särskilda boendeformer medan den öppna när

omsorgen allt färre. Totalt får överhuvudtaget färre äldre någon form

av offentlig År 1996 använde 9 65 år

omsorg. procent av personer och äldre hemtjänst och 8 procent bodde i särskilda boendeformer. Statistiskt sett är antalet personer som får hemtjänst tillbaka på 1967 års nivå.

Om hemsjukvårdsinsatser saknas nationell statistik. Tillgänglig kunskap tyder dock på att dessa insatser under lång tid legat på en förhållandevis konstant nivå. Akutsjukvårdens går i

resurser stor utsträckning till äldre personer som svarar for knappt hälften

alla inläggningar. Äldres användning den slutna vården

av av tycks inte ha ändrats påtagligt under de senaste årtiondena. En liten grupp äldre använder stor del de samlade vårdresur-

en av serna. Flertalet använder vård i begränsad omfattning och några nästan ingen vård alls. Det är väl känt att vissa sjukdomar och

följdsjukdomar kräver åtgärder som tar i anspråk stor del

en av

sjukvårdens resurser.

Vid diskussioner om andel äldre i befolkningen med ohälsa, vårdinsatser bör inte enbart granska statistiska

m.m. man genomsnitt, såsom andel som befinner sig i särskilt boende. Man bör inte heller ta fasta på uppgifter genomsnittlig hälsa etc., efter-

om som det då finns en tendens att bortse från den långsiktiga risken for ohälsa. Något förhållande kan t.ex. mycket väl bli mindre

vanligt i genomsnitt, ändå vanligt på längre sikt, dvs.

men mer en risk kan öka utan att det i det statistiska materialet.

syns

Totalt sett varierar kostnaderna for vård och äldre

omsorg om påtagligt mellan kommunerna. Mindre kommuner i glesbygd lägger proportionsvis mer resurser på vård och omsorg om äldre än andra kommuntyper. I hela riket använder l7 procent i åldersgruppen 65 år och äldre någon form vård och Dessa

av omsorg. insatser kostar i genomsnitt 240 000 kr/brukare år, eller i

per genomsnitt 43 000 kr/ äldre invånare år.

per

Några perspektiv på äldres... 85 SOU 1997: 170

3.2 Befolkningsutveckling

3.2.1 Åldrandet i befolkningen har ägnats

uppmärksamhet i decennier

År omfattade den svenska befolkningen 8,8 miljoner männi- 1996 har länge åldrats, något demografer och

skor. Befolkningen som

Statistiker tidigt I början 1930-talet började ekono-

påpekade. av

de samhällsekonomiska konsekvenserna.

mer att uppmärksamma

I makarna Myrdals Kris i befolkningsfrågan 1934 var frågan om åldrande lika central frågan det låga födel-

befolkningens som om

setalet. Detta har dock blivit mindre observerat. Makama Myrdal

uttalade sin de stigande kostnaderna för äldre och över oro över befolkningen. Detta och är givetvis inte

"förgubbningen" av var

bara svensk angelägenhet. Särskilt franska analyser uttryckte en tidigt över utvecklingen. Redan år 1950 var 16 procent av stor oro Frankrikes befolkning 60 år och äldre. Senare svenska och ekonomer inte lika bekym-

demografer var

SOU 1956:1 hänvisade

rade. 1952 års Åldringsvårdsutredning

konstaterade att försörjningsbördan totalt sett

till utredningar som

Att det blev allt fler äldre uppvägdes att de

ökat obetydligt. av

åldrarna hade allt färre barn att försörja. Det

yrkesverksamma

då barn och behöver insatser kostar lika antogs att gamla som blir inte så mycket större framöver

mycket. Försörjningsbördan

för dem är i förvärvsarbete. Problemet idag är kanske snarare som totalt sett. År 1956

fråga perspektiv och resursfördelningen

en om

den ökande försörjningsbördan knappast avskräck-

ansågs något

ande hög mot bakgrunden den fortgående produktivitetssteg-

Under förutsättning fortsatt fredlig utveckling och ringen. av en

vid den fulla politik ansågs det

ett fasthållande sysselsättningens

finnas skäl till farhågor när det gällde åldersförskjutknappast

inverkan Samhällsekonomi och levnadsstandard SOU

ningens på

1956:1 Så olika uppfattades förhållandena under 1930- re-

s. 19.

1950-talen. Det finns anledning att jämföra med dagens

spektive

HSU 2000 drar, liksom de flesta observatörer,

perspektiv.

forskare, Socialstyrelsen mfl. slutsatsen att resurserna knappast

kommer räcka till. Problemet är möjligen inte bara de verkliga att kostnaderna för vården och utan också attityderna i omsorgen samhället.

86 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

3.2.2 De allra äldsta blir

allt fler

Åldrandet i den svenska har

befolkningen nu i stort sett upphört.

Det nya förhållandet är att antalet och andelen 80 år och personer äldre växer kraftigt. År 1996 17,4

var procent av befolkningen

65 år eller äldre 1,5 miljoner och 5 procent

personer var över

80 år 421 000 personer. Befolkningsprognoser fram till år 2025 visar att antalet över 65 år förhåller konstant de personer sig närmaste åren. En kraftig ökning sker därefter till två miljoner personer år 2050. Beträffande de allra äldsta, 80 år och personer äldre, föreligger något ojämn utveckling. De beräknas år 2020 en vara cirka halv miljon och år 2050 700 000 en personer vara nära personer. Alla tidigare har påtagligt underskattat ökprognoser ningen av de allra äldsta. Vid sekelskiftet uppskattas antalet personer som är 80 år och äldre uppgå till drygt 450 000 personer.

3.2.3 Stora skillnader mellan kommunerna

Ett ibland förbisett faktum är att befolkningsstruktur och sannolikt även befolkningsutveckling varierar starkt mellan svenska

kommuner. Andelen 65 år och äldre och 80 år personer personer och äldre är i vissa kommuner och regioner mycket liten, i andra

mycket större än genomsnittet. Till detta kommer skillnader i äldres civilstånd och andelen ensamboende. De tre storstäderna

har proportionsvis många ogifta och många ensamboende äldre i

sin befolkning. Befolkningsstrukturen vid en viss tidpunkt är givetvis intres-

sant därför att den ställer olika krav på vården och omsorgen, något som bl.a. visas i Svenska Kommunförbundets

utredningar Svenska Kommunförbundet,l995. Om befolkningsutvecklingen

vet vi betydligt mindre. Ett antal kommuner har redan haft sin "åldringsexplosion", både äldre i allmänhet och de allra av av äldsta. Norrköping är ett exempel på sådan kommun. Antalet en personer 65 år och äldre liksom även 80 år och äldre personer kommer där inte att öka nämnvärt fram till år 2025.

omkring

Kommunens uppgift blir därför att behålla den standard mera som redan finns i insatserna till äldre än att klara ökande behov. I

andra kommuner ligger dessa utmaningar i framtiden och snarare kan då sannolikt bli mycket stora.

Det finns ingen central myndighet eller motsvarande som, en-

ligt uppgift från Svenska Kommunförbundet, har tagit fram över-

siktliga befolkningsprognoser för kommuner och regioner. Detta

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 87

för bruk. I Årsombesörjs de enskilda kommunerna eget t.ex. av bok för Sveriges kommuner finns endast elementära uppgifter om

den aktuella befolkningssammansättningen. Vissa kommuner

förortskommuner har idag proportionsvis få äldre personer

ofta

65 år och äldre respektive mycket gamla färre än 2 procent är 80

år och I andra kommuner, särskilt i inlandet och i norra

äldre.

det motsatta, med över 25 procent befolk- Sverige, är mönstret av i 65 år och äldre 6 7 procent är 80 år

ningen åldersgruppen varav -

och äldre. Det bör dessutom att cirka 10 procent av den

uppmärksammas

äldre befolkningen är utlandsfödda, flyktingar och invandrare.

fem åren har invandringsöverskottet varit 27 900 i

De senaste De utlandsfödda är i genomsnitt fortfarande ganska

genomsnitt.

Få kommuner har börjat förbereda sig för att möta deras

"unga".

ökande behov vård och Ännu färre kommuner har inav omsorg. behov eller utvecklat olika stöd- och vårdformer för äldre venterat från andra länder. Dessa frågor har belysts Gaunt D., Heikkilä

och F. i rapporten Invandrare i vård och omsorg

K. Hajighasemi

fråga bemötande av äldre SOU 1997:76. en om -

3.2.4 bland de allra äldsta

Kvinnorna i majoritet

i Sverige år 1996: 81,5 år för kvinnor

Medellivslängden är hög

och 76,5 år för män. Framför allt beror detta på en ytterst låg

bamadödlighet, också på vinster i återstående livslängd

men bland Allt fler blir gamla och mycket gamla. Dessa förvuxna. hållanden har också könsaspekt. De mycket gamla är oftast en kvinnor. Vid 70 års ålder finns obetydligt fler kvinnor än män, vid år kvinnorna 1,5 fler respektive 2,5 gånger fler

80 är gånger

vid 90 år. Det 3,5 gånger fler kvinnor bland 95 år och är personer äldre. Bland dem är hundra eller är kvinnorna 5 gånger som mer fler Männens livslängd har dock ökat snabbare än

år 1996.

kvinnornas sedan mitten l980-talet. Det är ett trendbrott järnav fört med föregående decennier SOU l997:1,l9, delbenärmast tänkande HSU 2000, 29. Allt fler gamla gifta, vilket av s. också innebär allt fler blir ensamstående någon gång under att ålderdomen. Kvinnorna drabbas detta cirka tre gånger så ofta av

männen. Tidigare fler i befolkningen änkor/änklingar

som var redan före 65 årsdagen.

88 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

3.3 Ekonomi och boende

3.3.1 Äldre får det ekonomiskt allt

som grupp

bättre, men...

Att gruppen äldre har det ekonomiskt bättre idag jämfört med tidigare är väl känt. I officiella rapporter och i massmedia har man också uppmärksammat det statistiska faktum att

gruppen äldre fått det ekonomiskt bättre och urskiljbara

än yngre grupper kategorier såsom barnfamiljer. I varje fall under 1980-talet och 1990-talets början gällde detta mönster.

Det ligger nära till hands att dra slutsatser från förhållanden som råder för en grupp till de individer består

som gruppen av. Det är dock tveksamt i allmänhet och definitivt fel när det gäller inkomster och inkomstförändringar. Vid jämförelse mellan de äldre och bamfamiljema kan det konstateras att de befin-

senare ner sig i ett "genomgångsstadium". De berörda individemas inkomster och utgifter kan säkerligen komma att både öka och minska över tid. I gruppen ingår också arbetslösa, stude-

yngre rande etc. För att undvika detta problem med hetero-

gruppemas

genitet har det påpekats pensionärsorganisationema

av att man för att få rättvisande bild bör jämföra dem hela tiden varit

en som pensionärer med dem som hela tiden varit heltidsarbetande. Då

utfaller jämförelsen inte längre till pensionärernas fördel. När det gäller äldre individer är det egentligen självklart

som att inkomstutvecklingen inte är positiv. Pensionema är de flesta äldres huvudsakliga inkomstkälla 85 procent inkomsterna i

genomsnitt och pensionerna är så konstruerade att de i princip

skall konstant realinkomst. Ganska många äldre har vissa

övriga inkomster, åtminstone i början sitt pensionärsliv. Det

av kan handla om löner och kapitalinkomster eller tillgångar i form av fastigheter etc. Dessa inkomster tenderar att minska efter hand. Sammanfattningsvis betyder detta att äldre personer i bästa fall har oförändrad inkomst. Det vanliga är dock att äldres inkomster

minskar. Vi lever naturligtvis individer, inte

som som grupp.

Gruppens genomsnitt stiger, därför att den "fylls på" med

unga

pensionärer med goda pensioner, något dock i verkligheten

som

inte hjälper de äldre pensionärerna och övriga med låga pensio-

ner. Dessa är främst ensamstående kvinnor.

I statistiska analyser SCB:s taxeringsregister har

av samma personer följts över tid. Analyserna bekräftar de beskrivna trenderna. Åren 1991-1995 sjönk inkomsterna med 6 till

9 procent för olika åldersgrupper ålderspensionärer mellan 66

Några perspektiv på äldres... 89

och 79 års ålder Jan Torége, SCB, komm. Den enda depers.

mografiskt urskiljbara äldre fick individuellt högre

grupp som inkomst kvinnor i utgångsläget gifta, men som blev var som var änkor. får högre pension än gifta. Man inser dock

Ensamstående

lätt att denna statistiskt sett ökning inte alltid betyder att sanna änkorna fick det ekonomiskt bättre ensamstående. som

Handu Handikappolitiska utredningsinstitutet har i en lev-

nadsnivåundersökning 1996 intervjuat bl.a. äldre med rörelsehinder och med synskador samt äldre döva deras ekonomiska om situation. Bland äldre synskadade och rörelsehindrade upplevde 63 de intervjuade att deras ekonomiska situation förprocent av sämrades mellan år 1995-1996. Av äldre döva hade 58 procent erfarenhet. samma

3.3.2 Inkomstskillnader och klasstillhörighet

Inkomstskillnadema har viss klasskaraktär också bland äldre, eftersom tenderar att fortplanta de skill-

tilläggspensioneringen

nader råder innan blir pensionär. Till detta kommer som man skillnader i förmögenhet och fastighetsinnehav m.m. I själva verket råder det kanske större olikheter inom gruppen pensionärer i De äldsta och särskilt kvinnorna bland än någon annan grupp. dem har ofta mycket låga inkomster och liten fönnögenhet, de yngsta och speciellt männen förfogar ofta över betydande värden.

Till del avspeglar detta den gradvisa "mognaden" av

pensionssystemet, där de yngre erhåller högre pensionsbelopp.

Samtidigt har det skett förskjutningar i klasstrukturen, så att unga oftare haft tjänstemannayrken och därför högre

pensionärer

inkomster.

3.3.3 Stora skillnader mellan män och kvinnor

Statistiken redovisar generellt stora skillnader i pensioner och andra inkomster för äldre män och kvinnor. Kvinnorna utgör 58 procent i åldersgruppen över 65 år erhåller enbart 45 procent men inkomsterna. Den individbaserade statistiken skymmer dock av förhållandet många äldre och särskilt männen är gifta och att - dessa familjer sannolikt delar på inkomster och utgifter. Omatt med hänsyn till detta och med

räkning av inkomstuppgiftema

hjälp civilståndsfördelad inkomststatistik visar att kvinnorna av får del i just 58 procent inkomsterna. Omvänt betyder detta av

90 Några perspektiv på äldres...

naturligtvis att ensamstående kvinnor har en ännu sämre situation.

Beräkningarna är gjorda på 1991 års uppgifter, mönstret är dock

generellt. Det visar också studie situationen för

en senare om

ålderspensionärer med låga inkomster Äldrecentrum,

Stiftelsen

S-E. Wånell, på uppdrag PRO, år 1997. Handu tidigare

av se

kunde i sin undersökning Visa att de äldre kvinnorna med funktionshinder i större utsträckning än männen avstått från vissa

tjänster på grund av ekonomiska skäl. Särskilt betungande

var enligt dessa kvinnor hälso- och sjukvårdsavgifter och boendekostnader.

Män har i genomsnitt 164 000 kronor i årsinkomst medan kvinnor har 99 000 kronor år 1995. Männen har oftare inkomster utöver pensionen. Det är betydligt mer sällan förekommande 3 procent att männen, oavsett ålder, enbart har folkpension. Bland kvinnorna däremot är det även bland dem nyligen

som pensionerats 65 79 år en tiondel som enbart har folkpension.

- Det är således betydligt fler kvinnor har mycket låga in-

som komster. De kvinnor också har andra pensionsförmåner

som

främst ATP har vanligen relativt låga pensionsbelopp från

dessa. Detta innebär att ganska stor äldre kvinnor under

en grupp överskådlig tid kommer att ha låga inkomster. Den enda urskiljbara äldre kvinnor har goda inkomster är de är

grupp av som som ogifta. Dessa har i vissa åldrar t.o.m. högre inkomster och saknar mer sällan inkomst än de ogifta männen.

3.3.4 Ekonomiska

tillgångar

Förmögenhet

SCB:s inkomst- och förmögenhetsstatistik visar att ganska många

pensionärer har sparrnedel på bank eller i fonn. Social-

annan departementet har för år 1996 beräknat pensionärernas nettoformögenhet till i genomsnitt 300 000 kronor cirka hälften

varav av-

ser likvida tillgångar. Det är dock påtaglig snedfördelning

en av dessa tillgångar. Stigande levnadsomkostnader bl.a. i form

höjda avgifter ofta höjningar långt större än konsumentprisindex

och därmed pensionernas utveckling kan också "äta upp" dessa

besparingar i synnerhet pensionernas negativa individuella

om utveckling beaktas. I de flesta kommuner är taxor och avgifter

inom äldreomsorgen inkomst- och förmögenhetsrelaterade.

SOU 1997: l70 Några perspektiv på äldres... 91

Kontantmarginal bland äldre

I olika undersökningar bl.a. SCB:s levnadsnivåundersökningar, år och framåt har frågor sparkapital och likviditet tagits

1975 om

Aven dessa uppgifter är behäñade med viss osäkerhet är upp. om det intressant att konstatera att endast en tiondel av äldre personer saknar "kontantmarginal" dvs. kan inte få fram 13 000 kr med kort varsel. Dock visar Handu 1996 att äldre med funktionshinder synskadade, rörelsehindrade och döva har betydligt sämre möjligheter och att detta i synnerhet gäller äldre kvinnor. Merkostnader på grund funktionshinder kan avsevärt påverka av

möjligheterna. Enligt Riksförsäkringsverkets beräkningar lever en tiondel av pensionärerna vid eller på marginalen till "fattigdom". I en inter-

vjuundersökning i slutet av år 1996 uppgav 56 procent av peri åldern 65 74 år att deras ekonomiska situation blivit soner sämre under de senaste två åren. 38 procent att det inte skett anser någon förändring medan 5 procent att de fått det bättre anser SIFO.

3.3.5 Avgifternas betydelse

aspekt på äldres ekonomiska situation är hur avgifterna En annan

påverkar den enskildes ekonomi. Socialstyrelsens avgiftsutred-

ning år 1996 visade att de flesta använder äldreomsorg har som låga inkomster. Det är därför inte klart avgiftshöjningama slår om hårdare mot någon särskild De samlade marginaleffektema grupp. skatter och avgifter samt bostadstilläggens konstruktion tendeav

rar att "äta upp" eventuella inkomstförstärkningar. Samtidigt

råder stora skillnader i avgiftsuttag mellan kommunerna. Det gäller både totalt och för enskilda tjänster. En lokal undersökning

i Jönköping visade 1996 att ungefär fjärdedel de äldsta

en av

80 år och äldre ansåg att avgifterna för hemtjänsten var

personer

för höga. De avstod därför helt eller delvis från hjälp. Enligt en undersökning är det högst tiondel av alla äldre som helt annan en

eller delvis avstår från hemtjänst på grund avgifterna. Under-

sökningen genomfördes i kommuner med mycket varierande avgiftsuttag för hemtjänsten. Om detta föranleder synbara försäm-

ringar i livsvillkoren är ännu öppen fråga Sundström 1996, en Thulin 1996. En särskild utredare har nyligen tillkallats för att bl.a. kartlägga i vad mån nivån på avgifter innebär att enm.m.

92 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

skilda kostnadsskäl avstår från olika insatser dir. 1997:11,

av se

1.4.

3.4 Boendeformer

3.4.1 Äldres boendemönster

Det mest generella man kan säga om äldres bostadsförhållanden är också det mest intressanta, nämligen att de inte påtagligt

avviker från befolkningens boendemönster i stort. Det har inte alltid varit så och är det inte heller i många andra länder. I början av 1950-talet saknade tionde pensionär bostad. De bodde

var en egen inhysta i bostäder som tillhörde släktingar, gamla arbetsgivare etc. Äldre bodde ofta omodemt, trångt och med låg standard samt saknade telefon Äldres bostadssituation kartlades ingående

m.m.

av 1952 års Åldringsvårdsutredning SOU 1956:1 som också

lämnade förslag på åtgärder. Bostadsbidragen möjliggjorde

en efterfrågan på rymliga och bra bostäder. De senaste åren har antalet bidragsmottagare minskat. Skälet till detta torde främst vara

högre pensioner/inkomster och förändrade regelsystem för bo-

stadsstöd.

Idag är det svårt att finna äldre bor trångt eller omodemt.

som

Senaste ULFdata SCB:s Levnadsnivåundersökningar, avser per-

soner 65 år och äldre, år 1988/89 att knappt procent är

anger en trångbodda och att tre procent saknar dusch/bad. 45 procent bor i småhus. Senaste uppgifterna från folk- och bostadsräkningama visar sak. Enligt vissa undersökningar från 1980-talet är

samma bristfällig bostadsstandard sällan en direkt orsak till äldres flyttning till särskilda boendeformer. Oftast det andra faktorer, främst ökade behov vård och Äldres bostadsstandard

av omsorg. kan dock vara låg i andra avseenden, bl.a. genom bristande tillgänglighet i den yttre miljön, vilket försvårar den dagliga livsföringen. En fjärdedel bland äldre bor en eller flera trappor upp utan hiss och åtta tio kan inte nå sin bostad med rullstol. Dess-

av utom har avstånd till affärer och annan service betydelse.

3.4.2 Främst kvinnor är ensamboende

Förr vari genomsnitt cirka tiondel alla äldre ensamboende.

en av I början av 1950-talet var andelen 27 procent, idag är den drygt 40 procent. Det är främst kvinnor bor Ensam-

som ensamma.

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 93

boendet bland dem har ökat. Mönstret har också klass- och en

könsaspekt. Det tycks mycket ovanligt att äldre män ur de

vara övre samhällsskikten bor Sammanboende mellan geneensamma. rationerna har också blivit mycket ovanligt i Sverige. Numera är det bara ett procent alla äldre bor tillsammans med par av som sina barn. Det finns i stort sett bara två hushållsfonner för äldre, ensamboende eller sammanboende med make/maka. Att andelen ensamboende stiger med åldern är ett nordiskt mönster. Det vanliga i ett internationellt perspektiv är att andelen ensamboende minskar i högre åldrar på grund ökande hjälpav behov och avsaknad stöd och hjälp från samhället. Det kan i av svenskt perspektiv också noteras att cirka 70 procent av kvinnoroch cirka 30 procent männen bor den sista levna av ensamma nadstiden.

3.4.3 Särskilda boendeformer för äldre

Enligt den offentliga statistiken SCB för vård och omsorg om äldre bodde 3 procent åldersgruppen 65 79 år år 1996 i särav skilda boendeforrner. I åldern 80 89 år bodde 15 procent av männen och 21 procent kvinnorna i ett särskilt boende. Bland av 90 år och äldre är andelarna 42 procent respektive 50 personer procent. Det har kontinuerligt skett minskning andelen som en av bor i särskilt boende. Man kan också konstatera att 32 procent av de boende är män. De är genomsnittligt betydligt yngre än kvinnorna. Bland männen är 67 procent åttio år eller äldre jämfört med 78 procent kvinnorna. Medelåldern stiger dock både för av män och for kvinnor. I nuvarande statistik är det inte möjligt att särskilja olika typer

av boendeformer som servicelågenheter/ålderdomshern/sjukhem/-

De betecknas särskilda boendegruppboende m.m. numera som former enligt 20 § socialtjänstlagen. Tidigare, när de olika boendefonnema kunde urskiljas i statistiken, framkom stora skillnader i standard. Sjukhem och övrig långtidsvård hade i särklass lägst standard. I majoritet dessa saknades en av toalett/bad i de privata utrymmena, många delade etc. till rum skillnad från förhållanden i de övriga boendefonnema.

94 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

Kvarvarande brister trots höjning i boendestandard

Under de senaste åren har det skett väsentlig höjning bo-

en av stadsstandarden i de särskilda boendefonnerna, brister kvar-

men står. Det är 1996 23 procent dem bor i särskilt boende

av som som saknar egen toalett, 33 procent saknar dusch/bad och 10

egen procent delar bostad med annan än maka/make motsvarande. Av samtliga bostadsenheter är det cirka 4 procent är fler-

som bäddsrum. Ungefär 35 procent bostäderna har 2 och kök

av rum eller fler rum. Det tycks också råda skillnader mellan kommunerna. Skillnaderna sammanhänger mest med hur vanligt förekommande sjukhemsboendet motsvarande är i kommunerna. Detta har dock inte kunnat analyseras i detalj eftersom uppgifter saknas.

Framförallt kvinnor ur arbetarklassen bor i särskilt boende

Det är känt att de som flyttar in i särskilda boendefonner tillhör

samhällets minst privilegierade. Det är oftare kvinnor, ogifta

och/eller barnlösa kvinnor och kvinnor arbetarklassen. Så

ur var det förr och så är det fortfarande i ganska hög utsträckning.

Flera undersökningar i Sverige och utomlands på 1980-talet

påvisade dessa mönster, översiktlig kunskap hela

men om gruppen boende saknas. Troligen har dessa klasskillnader utjämnats efter hand i Sverige att sociala faktorer allt mindre är

genom orsak till flyttning till en särskild boendefonn. Skillnaderna är sannolikt mindre än i utomnordiska länder. Det är ändå in-

av tresse att notera att 4 procent arbetare facklärda i jäm-

av förelse med 1 procent tjänstemän högre bor i ålderdomshem/sjukhem. Även skillnader i kan observeras.

utbildning 3 pro-

cent av dem som endast har folkskola respektive 1 procent

dem har högre utbildning bor i ålderdomshem/sjukhem. De

som klassmässiga skillnaderna är mindre bland dem bor i service-

som

lägenheter SCB, 1993.

SOU l997: 170 Några perspektiv på äldres... 95

3.4.4 Nya modeller

De senaste cirka tio åren har olika slag privat "seniorboende"

av "äldreboende" m.m. växt fram. Bland personer 65 år och äldre bor cirka procent i sådana boendefonner. Dessa omfattar idag

en cirka 10 000 15 000 lägenheter. De har, enligt den enda till-

gängliga inventeringen, sin spridning främst i södra och mellersta Sverige. Bostadsrätt är en mycket vanlig upplåtelseform för

seniorbostäder. Mer sällan erbjuds service, måltider m.m. Boendekostnadema varierar kraftigt mellan enheterna. Ett fåtal privata sjuk- och vårdhem finns även Malmberg Sundström 1991.

Det förefaller icke-offentlig service i den bostad-

som om egna en ökar. Tillförlitliga uppgifter saknas, men närmare en tiondel av personer 75-80 år bedöms anlita sådana former av tjänster. De är mycket olika till sin karaktär, alltifrån tjänster av portvakter som extraknäcker och "svart" städhjälp till service som utförs av

entreprenadföretag och vårdbolag. Cirka 5 procent de ekono-

av miska inom den offentliga vården och omsorgen om

resurserna äldre uppskattas utlagda på privata utförare vilket berör cirka

vara

9 procent av brukarna Socialstyrelsen 1996.

3.5 Familj och närmiljö,

anhöriginsatser

3.5.1 Familj emönster i historiskt och internationellt

perspektiv

Svenska förhållanden

I Sverige har det tämligen sent funnits en lagstiftning om vuxna

barns skyldighet att ta hand föräldrar, dessa inte kunde

om om försörja sig älva. 1918 års fattigvårdslag som upphävdes år 1956 stadgade l kap.l § att den som på grund av "ålderdom,

sjukdom, lyte eller eljest bristande kropps- eller själskrafter är

oförmögen att genom arbete försörja sig skall där hans be-

--- --hov icke annorledes avhjälpes, erhålla fattigvård". I första hand skulle barnen för föräldrarnas försörjning l kap. 3 §. Mot-

svara svarande rådde beträffande föräldrars skyldigheter mot vuxna barn. Med försörjning avsågs "underhåll och vård".

Dessa krav på föräldrar och barn försvann först med revisionen av Föräldrabalken år 1979 prop. l978/79zl2. Underhålls-

96 Några perspektiv på äldres...

skyldigheten makar emellan gäller dock fortfarande. Det kan ha sitt intresse att förändringen i lagstiftningen motiverades med "samhällets insatser" och de "förbättrade folkpensionsförmånema" som "väl /ersätter/ de ekonomiska skyldigheter som nu lagligen åvilar barnen". Det påpekades dock att det fortfarande får "anses åligga båda parter som en skyldighet att bistå varandra i

mån av förmåga". Att den lagliga underhållsskyldigheten upp-

hävdes skulle dock inte tolkas "så att barnets moraliska skyldighet att i övrigt bistå och hjälpa vårdbehövande föräldrar skall tas bort". Tidigare kunde bam som hade underhållsskyldighet gentemot gamla föräldrar kräva ersättning från sina syskon. Dessutom fanns lagrum tillät fattigvården att från anhöriga kräva er-

som sättning för kostnader som man haft för deras gamla föräldrar.

Nordiska jämförelser

Lagstiftningen i Sverige har vid jämförelse med andra länder sitt intresse i ett ideologiskt perspektiv på familjens roll. Danmark har t.ex. inte på åtminstone 300 år haft motsvarande lagreglering av skyldigheter mot gamla föräldrar. Ett försök gjordes att etablera sådan lagfäst skyldighet på 1870-talet, det avvisades.

en men Barns skyldigheter mot gamla föräldrar kan ändå ha varit ett tydligt inslag i det allmänna rättsmedvetandet och haft sin tillämpning hos fattigvårdsnämnder och liknande, men då närmast bara i den kommun där de äldre hade sin "hemort". Det är svårt att avgöra detta inneburit att danska familjer i historisk tid tagit

om sämre hand om sina gamla än i Sverige med dess lagstiftning. Inget tyder på skillnader från 1960-talet och senare. I Norge avskaffades underhållsskyldigheten med den nya Socialloven 1965. Begreppet "hemortsrätt" tycks för övrigt ha varit fastare

vara

förankrat i Norge och i Sverige än i Danmark, där det år 1991 infördes "flyttningsrätt" för boende på "plej ehj em" och liknande.

Internationella jämförelser

På kontinenten är anhörigas underhållsskyldighet fortfarande i kraft. I franska pensionärstidskrifter marknadsförs t.ex. försäkringar som skall falla ut den dag man blir hjälpbehövande. Enligt reklamen skall man med gott samvete kunna umgås med sina barn utan att känna sig vara till last. Den spanska lagstiftningen är strikt och räknar noggrant vilka släktled har underhålls-

upp som

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 97

skyldigheter. På litet längre avstånd finns det japanska systemet, där det förut funnits överensstämmelse mellan arvsrätt och underhållsskyldighet främst åvilande äldste dvs. inte olikt det

sonen, systern gång fanns i Sverige. Det har på tid

som en senare argumenterats för återinförande detta i Japan. Kina lagstiftade

av nyligen barns skyldighet att dra materiell och annan försorg

gamla föräldrar. Singapore har nyligen infört motsvarande om en lagstiftning. Där har dessutom infört särskild domstol där

man en ärenden med krav på barnen kan tas upp, av föräldrar eller av andra.

Det finns praktiskt taget ingen forskning som belyser olika as-

pekter på underhållsskyldighet gentemot gamla föräldrar i väst-

världen. I Sverige finns vissa uppgifter från intervjuer med äldre

deras föräldrar och tog hand om dem. Den personer om vem som i syskonskaran skötte föräldrarna, erhöll ibland större del

som en

av kvarlåtenskapen Sundström 1988.

3.5.2 Äldre och deras närstående

Familjenätverket kring äldre har stärkts

Det förvånar många att familjenätet kring äldre faktiskt stärkts,

inte försvagats, under tid. Det framgår vid jämförelser med

senare förhållandena för femtio-hundra år sedan. Då var det proportions-

vis färre äldre gifta. Betydligt fler i befolkningen förblev

som var ogifta. Bland dem någon gång varit gifta var det få som hade

som maka/make kvar i livet. Ganska många också barnlösa. Att

var "alla hade så många barn förr" är en av våra mest slitstarka myter. Trots emigrationen på någon miljon människor skulle de allmänt omtalade stora bamaskaroma i så fall ha inneburit att Sveriges

befolkning många gånger större än den är idag. Många gifte

var sig sent och fick därför få barn. Dessutom var barnadödligheten stor. Särskilt detaljerad är vår kunskap om detta från 1935/36 års särskilda folkräkning, där medborgarnas bamantal m.m. inventerades ytterst noggrant.

År 1954 hade pensionärerna i allmänhet få bam. 22 procent saknade helt barn, 32 procent hade ett eller två barn och 22 procent hade tre eller fyra barn SOU 1956:1. Majoriteten hade således högst två barn. År 1994 är andelen barnlösa lägre och få har bara ett enda bam. En annan aspekt av det tätnande familjenätet

är att så många cirka 15-20 procent nyblivna pensionärer fort-

farande har förälder/rar i livet Enligt danska studier har hela 40

4 l7-l5l4

98 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

procent föräldrar och/eller svärföräldrar i livet när de själva

kommer i pensionsåldem.

Barnen är också till åren

Att som pensionär fortfarande ha föräldrar kvar i livet innebär samtidigt att många äldre som behöver hjälp och stöd har barn som också är till åren. Det beaktas inte alltid vid förslag och diskussioner om att barnen skall ta hand om sina gamla föräldrar. När effekterna av mönstren för äktenskapsbildning och barnafödande på 1940-50-talen slår igenom fullt ut vigselåldrama sjönk då dramatiskt kommer detta att bli än tydligare. Samtidigt innebär det att allt fler har många generationer omkring sig: tre-,

fyra- och t.o.m. femgenerationsfamiljer är inte längre ovanliga.

Tidigare var det många som aldrig harm träffa far- och morföräldrar. Mer allmänt kan man konstatera att vi idag vid en viss ålder samtidigt har betydligt fler nära släktingar i livet jämfört med t.ex. år 1900. Detta har nyligen visats i amerikanska beräkningar som bekräftar tidigare studier både i USA och Sverige.

Många har anhöriga på nära avstånd

Förbluffande många äldre har ett eller flera barn boende inom rimligt avstånd eller t.o.m. mycket nära. Endast två procent bor tillsammans med bam, men ungefär en tiondel har barn i grannskapet och de flesta har dem på högst några mils avstånd. Inte heller äldre i glesbygd har sitt närmaste barn så mycket längre bort än andra äldre.

Jämfört med uppgifter från 1954 års undersökning, då äldres avstånd till sina barn blev noggrant kartlagda SOU 1956:1, har inte avstånden ökat märkbart, även om något fler har det närmaste barnet än tio mil bort cirka tio procent av personer med

mer bam. Detta beror sannolikt främst på ökad social rörlighet, som i sig också medför geografisk rörlighet. Vi vet från amerikanska undersökningar att detta "godtas" av de gamla föräldrarna. Det är snarast källa till stolthet, även om det också kan utgöra pro-

en blem. Avståndet behöver inte alltid bero på barnens flyttningar utan kan också ett resultat föräldrarnas livsmönster.

vara av

Det bör kanske påpekas i sammanhanget att de beskrivna mönstren kan annorlunda ut från barnens horisont. Personer i

se 40-50-årsåldem har genomsnittligt sina föräldrar längre bort än

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 99

vad här beskrivits. Detta är enkel matematisk sanning som

som en följer av att barnen "sprids ut", men tillåter oss inte att dra några slutsatser föräldrarnas situation.

Stort umgänge mellan generationerna

Mot bakgrund denna relativa geografiska närhet är det kanske

av inte förvånande att umgänget är stort mellan generationerna. J ämförbara uppgifter från år 1954 och framåt visar att de personliga kontakterna ökat i omfattning bl.a. på grund av förbättrade kommunikationer och teknik. En allt att döma minskande andel

ny av äldre är socialt isolerad, cirka fyra procent av samtliga personer 65 84 år SCB 1993. Frågor om subjektiv ensamhet ger samma

intryck. Jämförelser med andra länder visar att svenska äldre upplever sig vara mindre ensamma än andra äldre SOU 1993 1l.

Tvärsnittsundersökningar visar att många äldre och av allt att

döma en växande andel, har omfattande kontakter med vänner och Många är aktiva i föreningar, studiecirklar osv.

grannar. Samtidigt detta är sant är det viktigt att konstatera att de som

som

blir mycket gamla ofta förlorar många dessa förankringar.

Longitudinella studier visar att många så småningom drabbas av

ensamhet och isolering. Det finns också skillnader i kontakter och nätverk som hänger samman med ekonomiska faktorer enligt den tidigare refererade undersökningen i Stockholm 1997 S-E.

Wånell rn.fl..

Många äldre bor kvar i sin uppväxtort

Det är också betydelse att beskriva äldre har sina

av var personer rötter. Tidigare studier har påvisat att svenskar i allmänhet inte bor långt från sin uppväxtort, om de alls flyttat bort från den Sundström 1980. Vid granskning äldres nuvarande situation

av framträder ungefär samma mönster. Dagens äldre tycks inte vara

"rotlösa" än gårdagens, att döma tidsseriedata från åren mer av 1968, 1974, 1981 och 1991. 31 procent i åldern 65-74 år bor kvar på uppväxtorten. Nästan hälften bor där eller högst någon mil "hemifrån", två tredjedelar har högst fem mil till sin uppväxtort. Jämfört med mönstret år 1968 har avstånden ökat något. Det be-

på situationen för invandrare med långa avstånd till sina föderor

100 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

lseorter, vilket något förskjuter procenttalen bearbetningar av

Levnadsnivåundersökningama, Olle Lundberg, SOFI.

Kvinnor bor mer sällan än män kvar i själva uppväxtorten, något som sannolikt har med val av äktenskapspartner att göra. I allmänhet har de dock inte flyttat mer än några mil bort. Det forekommer visserligen ibland äldre flyttar tillbaka till

att man som den plats man en gång kom ifrån. De flesta förblir dock på

som den ort där de bor när de pensioneras. Svenska pensionärer är betydligt mindre benägna att flytta än t.ex. de franska

pensionärerna. En undersökning i Paris visar att många flyttar ut i

provinsema vid pensioneringen och ofta till "hemorten".

I ortsperspektiv kan man konstatera att många av dem som är äldre på ort också är födda i trakten. Detta förhållande är något

en mindre uttalat i storstäder med stark inflyttning Stockholm 60

- 65 procent än i mindre orter Dalby 70 procent; Samuelsson 1981 respektive Schéele, Sundström Öberg 1993.

Sammanfattningsvis kan konstateras att äldre flyttar relativt

sällan, även rörligheten ökar något just runt pensionsåldern.

om De flesta flyttningar är korta inom kommungränsen och i de

- -

högsta åldrarna, 80 år och äldre, är flyttningar mycket ovanliga.

Uppgifter äldres flyttmönster redovisas närmare i mitt delbe-

om tänkande Rätt att flytta fråga bemötande äldre SOU

- en om av

1996:161.

Ytliga grannkontakter är relativt vanligt

Äldre bor ofta mycket lång tid i sina bostäder och de bor

personer vanligen i "åldrade" områden. Det innebär att många äldre har jämnåriga omkring sig vilket borde kontakten med

gynna

Uppgifter i flera olika undersökningar tyder dock på att

grannar.

många äldre enbart har ytliga grannkontakter. Undersökningarna

besvarar inte i vilken omfattning grannar ger vissa hjälpinsatser eller håller viss "uppsikt". Grannar kan ha stor betydelse enligt olika lokala undersökningar, de sig inte i om-

men engagerar fattande omsorgsuppgifter; sådant förbehålls familjen eller "samhället", dvs. kommun och landsting. Grannkontaktema förefaller inte ha ändrats nämnvärt sedan år 1954 SOU 1956:1, när många de äldre fortfarande bodde på landsbygden.

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 101

Familjen som vård- och omsorgsgivare

Familjen omsorgsgivare betyder i praktiken omsorgsutbyte

som med hustrun/mannen eller bamen. Viktigast av dessa är partnern, makan/maken, dämäst barnen, när dessa finns i närheten och

själva är friska och "tillgängliga". Att döma av jämförbara riks-

undersökningar Szebehely 1993 och lokala studier Sundström

1996 har anhöriginsatserna ökat under 1980-90-talet. Det ligger nära till hands att koppla de ökade anhöriginsatsema till minskande offentliga insatser. Denna minskning har dock för det mesta inneburit att det blivit svårare att "komma in" i hemtjänstsystemet. Bland dem som väl fått hemtjänst gäller att när omsorgsbehoven efter hand ökar, så ökar också insatserna både från kom-

och från de anhöriga. Den större anhöriginsatsen idag jäm-

munen fört med förr gäller kanske mest dem som idag inte alls använder den offentliga hjälpen eller gör det i mindre omfattning än i motsvarande situation för tio-femton år sedan Ädelutvärderingen

1994:17.

Vad är informell omsorg och vård Trots åtskilliga undersökningar går det inte att enkelt sammanfatta den kunskap som finns. Av allt att döma handlar stödet från anhöriga om allt från sam-

att lyssna och känslomässigt stöd till insatser som avser varo, ge vardagliga göromål i hushållet, omfattande omvårdnad samt vård i livets slutskede. Omsorgsgivarna är oftast maka/make eller barn ofta en dotter, ensamma eller i kombination med hemtjänsten. Det är numera väl känt att närstående svarar för en stor del av den totala vården och b1.a. äldre i den ordi-

omsorgen om personer narie bostaden. Anhörigas insatser har betydligt mindre omfattning och är även karaktär i särskilt boende.

av annan

Anhöriginsatser utförs ofta utan stöd av samhället

Ganska få cirka 8 procent av den vuxna befolkningen är engage-

rade i omsorgsuppgifter i något slag av ñivilligorganisation eller

intresseorganisation t.ex. Röda Korset, PRO, SPF. Insatser från samfund och församlingar är en delvis förbisedd omsorg men

tycks enligt flera uppgifter ha väsentlig betydelse. Det är dock

ändå familjen som är den stora "frivilligorganisationen". Allt

tyder på att svenskarna är omsorgsgivare i ungefär lika stor om-

fattning som i andra västländer SQU 1993:82. Insatserna ges

102 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

ofta utan stöd av samhället. Det är bara en av hundra omsorgsgivare har ersättning från kommunen för sina insatser.

som

Nästan en halv miljon män och något fler kvinnor kan beräknas vara anhöriga och omsorgsgivare i Sverige. Totalt är det 1995 4000 är anställda kommunen som an-

personer som av hörigvårdare, vilket innebär att den enskilde officiellt har hem-

tjänst, och på vanligt sätt betalar en avgift. Ytterligare 7000 har anhörigbidrag, som närmast kan ses som en fortsättning på de gamla hemsjukvårdsbidragen.

Flera former av offentligt stöd till anhöriga som utför vård och

har skurits ned efter hand. År 1970 fanns 18 500 anhörigomsorg

vårdare, som då utgjorde 24 procent av all personal i hemtjänsten.

En växande stödforrn till anhörigvårdare är närståendepenningen

drygt 6500 år 1996 erhöll genom försäkrings-

som personer kassoma. Denna stödforrn har vuxit långsamt sedan introduktionen år 1989.

Främst kvinnor uppbär närståendepenning

Närståendepenningen är avsedd som stödfonn för dem som vårdar närstående vid svåra, oftast livshotande, sjukdomar med vårdbehov viss varaktighet. Av de cirka 100 000 avlider

av som årligen i Sverige kan kanske tjugo-trettio procent beräknas höra

till kategori där anhörighjälp är möjlig och lämplig. I det pers-

en pektivet är kanske ersättning till 7000 vårdare en inte alltför dålig behovstäckning. För att riktigt värdera detta behöver vi veta mer

om hjälpbehov och sjukdomsförlopp vid livets slut. Tillgängliga

undersökningar är bra men skulle behöva kompletteras i detta av-

seende Rinell Hermansson 1990, Ädelutvärderingen 1995:9.

Med hjälp av specialtabuleringar av Riksförsäkringsverkets

statistik över närståendepenningen år 1995 är det möjligt att ge en bild dem vårdar respektive tar emot vård. Det kan noteras

av som att de flesta 3/4 av de berörda tillhör försäkringskassa i samma län. Det bekräftar de ofta korta geografiska avstånden mellan

familjemedlemmar/närstående. Utnyttjande av närståendepenningen tycks ungefär lika ovanligt i alla län med hänsyn

vara

tagen till folkmängd/befolkningsstruktur.

I ungefär fall tio handlar det vård föräld-

sex av om av rar/svärföräldrar. Vårdaren är i 75 procent av dessa situationer en kvinna. Cirka tjugo procent avser vård av make/maka. Två tredjedelar kvinna vårdar sin make. En mindre andel cirka 3

är en som procent vård bam. I de allra flesta fall rör det sig

avser av vuxna

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 103

mycket nära familjerelationer. En undersökning i Jönköpings

län ger en mera ingående beskrivning Sundström och Hult, 1997.

3.6 Hälsa och hos äldre

ñinktionsfönnåga

3.6.1 Sambandet mellan ålder och

funktionsförmåga

Det är inte alldeles självklart hur vi skall definiera ålderdom.

Administrativt-utredningstekniskt är en kronologisk gränsdragning troligen den enda rimliga. Ur omsorgssynpunkt är ålders-

gruppen 65-75/79 år allt mindre intressant. Sedan mitten av 1980talet har i dessa åldrar nästan "försvunnit" från social-

personer tjänsten. Andelen med insatser i form hemtjänst och särskilt

boende är i dessa åldersgrupper mycket låg. Det förefoll rimligt

att dra gränsen vid 80 år i de utredningar som gjordes på 1980-

talet; idag skulle kanske 85-årsgränsen vara lämpligare.

Det kan te sig självklart att vid en definition av ålderdom ta hänsyn till hur vanligt det är med sjukdomar och funktionsnedsättningar samt hjälpbehov i viss ålder. Detta ger av flera skäl

inte korrekt bild. Visserligen ökar prevalensen procentandel i

viss ålder etc. lider viss sjukdom eller har ett eller en som av en

flera ganska påtagligt efter ungefär 80 års ålder.

funktionshinder

Det ändå otillräcklig bild när åldrandet i den bemärkel-

ger en av

egentligen inträder. Många har funktionsnedsättningar som de

sen haft sedan tidig ålder eller fått som vuxna före pensionsåldern. Det förhåller sig också så att många fler än vad man kan ana av

prevalenstalen hinner få funktionsnedsättningar och demenssjuk-

domar mellan två mätpunkter. De "syns inte" eftersom för-

m.m. hållandevis många också hinner avlida innan de

av personerna skulle kommit att ingå i nästa prevalenstal, medan naturligtvis de ännu friska oftare lever kvar. Data som belyser detta på ett tillförlitligt sätt saknas även om det finns klara indikationer på att så är fallet, t.ex. vid demenssjukdomar Zarit, Johansson

Malmberg 1995.

104 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: l 70

3.6.2 Sambandet mellan ohälsa, funktionsförrnåga och klasstillhörighet

Det är känt att ohälsa och nedsatt funktionsförmåga av olika slag är vanligare bland äldre arbetarklassen, vilka också har kortare

livslängd Thorslund, Lundberg Parker, 1993. Skillnaderna

mellan könen skall också uppmärksammas. Männen dör tidigare och kanske mer "abrupt". Kvinnorna har oftare funktionsnedsättningar, mindre allvarlig karaktär och under längre tid.

men av

I brist på bättre definitioner förefaller det rimligt att tills vidare hålla fast vid de traditionella uppdelningama 65 år och äldre och 80 år och äldre. De har fördelen att medge jämförelser över tid och ofta också med andra länder, eftersom statistiken vanligen

använder dessa avgränsningar.

Sambandet mellan ålder och funktionsförmåga har berörts

Det är svårt eller omöjligt att fastställa viss ålder då man ovan. en blir fysiologiskt "gammal". Det vore därför bra att också beakta risker för olika sjukdomar snarare än att enbart presentera enkla,

genomsnittliga procenttal prevalenstal för hur ofta olika sjuk-

domar, funktionsnedsättningar, fysiologiska värden etc. före-

kommer i befolkningen vid olika åldrar. Det kan ge en allt-

senare för förenklad och ytlig bild vad åldrandet egentligen innebär

av för enskilda personer. Låga genomsnittstal för hur vanligt ett problem är i viss åldersgrupp gäller ofta inte för de enskilda indi-

en viderna och över tid.

Det framkommer att sammansatta problem är vanliga bland

äldre, särskilt vid psykisk-intellektuell funktionsnedsättning demenssjukdomar och andra demensliknande tillstånd. En

minoritet bland äldre 23 procent har god funktions-

personer förmåga i alla avseenden, en grupp har enbart svårigheter att på

grund av sina sjukdomar/funktionsnedsättningar klara praktiska

hushållsgöromål medan en majoritet 55 procent har mer komplexa problem.

Studier visar att risken att få någon demenssjukdom under

ålderdomen är väsentligt högre än man vanligen tror. Visserligen

är det riktigt att endast 5 procent av personer 65 år och äldre har någon demenssjukdom, nära 20 procent har drabbats redan i

men åldern mellan 67 år och 83 år. Enligt vissa beräkningar drabbas minst 25 procent demenssjukdomar innan de avlider. Kanske

av är det lika många drabbas andra psykiska funktionsned-

som av sättningar Sundström mfl. 1991. En annan studie har visat hur

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 105

prevalenstalen i olika åldrar andel med en viss sjukdom kraftigt

underskattar risken. Överdödligheten bland de drabbade "håller ned" andelen med sjukdomen vid varje tidpunkt, vilket får oss att underskatta risken Zarit, Johansson Malmberg 1995.

Könsskillnader i förekomst av sjukdomar

I många undersökningar finner man högre förekomst prevalens

olika sjukdomar bland kvinnor än bland män, trots av m.m. som detta avlider tidigare. Ett sätt att nalkas frågan är att fastställa hur

"farlig" sjukdomen är. I den s.k. GENDER-undersökningen av

svenska mäns och kvinnors åldrande fann man att män mer sällan fick flera olika sjukdomar. Däremot drabbas äldre män oftare av livshotande eller direkt dödande sjukdomar Gould 1997. Under

år har de olika förutsättningarna i bl.a. arbetslivet betraksenare

flera anledningar till olikheter i mäns och kvinnors tats som en av

sjuklighet SoS 1997:18.

Flera funktionsnedsättningar

Beräkningar i en longitudinell studie visar att förekomsten av flera samtidiga funktionshinder är hög i de övre åldersgruppema, 62 procent till 77 procent. Vid sista undersökningen eller före dödsfallet dessförinnan är andelen 83 procent. Således kan högst 17 procent räkna med att få gå bort utan att ha drabbats av flera

funktionsnedsättningar; troligen ligger andelen närmare en tion-

del. Detta skulle ungefär stämma med uppgifter i lokal under-

en sökning, där det konstateras att cirka tio procent avlider utan mer

påtagliga nedsättningar dessförinnan Rinell Hermansson 1990.

Materialet tyder på att de flesta tillstånden hade relativt kort var-

aktighet.

I totalundersökning alla äldre avled under ett år i

en av som Malmöhus läns landsting använde många bara ett fåtal

personer insatser från sjukvården och 5 procent använde inga alls

Ädelutvärderingen 1995:9. I hela befolkningen har cirka

tredjedel ingen kontakt med sjukvården under ett år. Några drab-

bas alltså inte alls, medan andra gör det i hög grad. Tio procent av patienterna inom sjukvården beräknas använda mer än hälften av

Av dessa patienter är än hälften 65 år resurserna. mer personer och äldre. Malmöundersökningen konstaterade också att tio pro-

106 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

cent av sjukvårdsresursema går till vård under det sista levnadsåret.

Den s.k. H70-undersökningen i Göteborg kan också belysa

frågan. Där har man följt 70-årsgrupper genom större delen av deras ålderdom och kompletterat med "kullar" 70-åringar.

nya av Studierna har visat gradvisa men dramatiska förbättringar av äldres hälsa och funktionsfönnåga. Om detta också gäller de allra äldsta är mer osäkert. Visserligen kan man se tendenser i den riktningen, särskilt i den senaste s.k. Äldre-ULF 1994. Metodiska skillnader mellan olika undersökningar manar dock till försiktighet vid tolkning resultaten. Det är möjligt att de senaste mät-

av ningarna ger en alltför ljus bild av de allra äldstas hälsa

Ädelutvärderingen 1994: 17 och Ädelutvärderingen 1996:6.

Av rapport levnadsvillkor för medlemmar inom De

en om Handikappades Riksförbund, Sveriges Dövas Riksförbund och

Synskadades Riksförbund Handu, 1996 framgår att av synska-

dade äldre 65-84 år uppger över 60 procent att de hade andra

funktionshinder/hälsoproblem än synskadan, för döva var mot-

svarande uppgift 26 procent och för personer med rörelsehinder 50 procent.

Den väsentliga frågan är givetvis om det samlade vårdbehovet har komprimerats i tid eller kanske t.o.m. ökat till följd av större överlevnad även för de svårt sjuka. Om detta finns studier med

helt motsatta resultat. Beräkningar i Folkhälsorapporten 1997

tyder visserligen på fler år med full hälsa, åtminstone för kvinnor, men den säkraste ståndpunkten torde ännu vara att frågan är öppen.

3.7 Omsorg och vård

3.7.1 Vem använder den offentliga och

omsorgen

vården

Tidigare, fram till 1950-talet, vård och äldre det-

var omsorg om samma som fattigvård. Fortfarande är det, som framgått tidigare,

påtaglig överrepresentation kvinnor, fattiga kvinnor och

en av fattiga kvinnor utan familj, bor i särskilda boendeformer. I

som något mindre utsträckning gäller samma mönster också för hem-

tjänsten.

Det nya med den äldreomsorg som tog form på 1950-talet var att den skulle till för alla, dvs. för både fattiga och för mil-

vara jonärer, som dåvarande socialminister Gustav Möller uttryckte sig

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 107

i programförklaring år 1947. Detta förverkligades mest genom

en drastisk ökning av tillgängligheten till äldreomsorg, främst

inom hemtjänsten. Undersökningar på l970-80-talen kunde inte finna några sociala skillnader i bruket av hemtjänst. Visserligen

arbetarklassen något överrepresenterad bland brukarna, men var statistiska analyser visade att det enbart berodde på deras

genomsnittligt större hjälpbehov.

Senare undersökningar har funnit att de högre socialskikten

idag är överrepresenterade bland hemtjänstens brukare, särskilt om deras genomsnittligt bättre hälsa jämfört med arbetarklassen

beaktas Szebehely 1993, Sundström 1994. Det finns dock tecken på att kvinnor och sammanboende generellt missgynnas i

tilldelning hemtjänst Szebehely a.a.. Som tidigare nämnts har

av troligen de bor i särskilda boendeforrner numera en mer

som jämlik social profil än längre tillbaka, även våra data om detta

är bristfälliga.

Det är en minoritet t.o.m. bland personer 90 år och äldre som använder hemtjänst. Skillnaden i andel män och kvinnor med hemtjänst är inte så stor och beror huvudsakligen på att männen oftare är gifta. Proportionsvis få gifta äldre svenskar använder hemtjänst jämfört med förhållandena i Danmark och Norge. Drygt 80 procent hemtjänstens brukare är ensamboende, varav

av de flesta är kvinnor. Totalt använde 40 000 äldre män och 90 000 äldre kvinnor hemtjänst i december 1996, vilket är en nedgång med 7000 jämfört med året innan. Det skall påpekas att

personer alla dessa uppgifter insatser i den ordinarie bostaden.

avser

3.7.2 Prioriteringar av de mest omfattande behoven

Jämförelser över tid tyder inte på att sjukvården ransoneras hårdare, åtminstone inte går efter andel äldre inom en

om man som viss tidsrymd varit inlagd på sjukhus. Det är kanske motive-

mer rat att tala ransonering när det gäller den kommunala äldre-

omsorgen Sundström 1997. I allt högre grad prioriteras personer

med de mest omfattande behoven vilket betyder att omsorgen blivit allt mindre tillgänglig för med mindre uttalade be-

personer hov. Hemtjänsten har alltmer blivit inriktad på vård- och omsorgsinsatser. Det innebär samtidigt att personer med s.k. "servicebehov" upptar allt mindre hemtjänstens Allt

av resurser. mindre insatser hjälp med inköp, städning, matlagning och

avser

tvätt "service". Undersökningar hemtjänstens brukare visar

av också att det har blivit allt svårare att "komma in" i systemet.

108 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

Tilldelningen restriktiv och den enskilde får eller begär

är mer färre älptimmar vid viss behovsnivå än i slutet 1980-

en nu av talet Ädelutvärderingen 1994:7. l allmänhet avslås inte ansökningar bistånd i form hemtjänst, att döma av tillgängliga

om av men ofullständiga studier. Det tycks snarare som om taxorna i sig avskräcker enskilda så att formella avslag inte behöver göras

Sundström 1996, Thulin 1996. Hemtjänstavgifterna är försumbara 0,5 procent av disponibla inkomsten för pensionärsgruppen

som helhet, men för dem som faktiskt använder hemtjänst och

ofta har mycket låga inkomster är avgiftema kännbara, som drygt 5 procent den disponibla inkomsten beräknat på mate-

rial från Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:6.

Som jämförelse kan nämnas att dansk hemhjälp har betydligt högre täckningsnivå än den svenska. Dubbelt så hög andel av de äldsta, 80 år och äldre, har hemhjälp i Danmark. Den är

personer dessutom gratis. Det kan dock noteras att detta inte medfört att

danska pensionärer är nöjda med hemhjälpen, i vissa

mer som avseenden håller lägre standard än den svenska. Att döma av en

färsk utredning från danska Socialdepartementet planeras ned-

skärningar eftersom hemhj älpen anses vara alltför omfattande och behovsbedömningama otillfredsställande Tidningen Politiken 3 mars 1997. För den enskilde är inte timtilldelningen mer generös

än i Sverige, tvärtom. Norsk hemhjälp har något högre

snarare nivå än den svenska, betydligt lägre genomsnittlig timinsats.

men Den är också mindre flexibel till sin karaktär Daatland m.fl.

1997.

Det bör noteras att Sverige och Finland i ett internationellt per-

spektiv möjligheten för enskilda att överklaga

är ensamma om biståndsbeslut till förvaltningsdomstolar. I Danmark och Norge

har bristen på klagomöjligheter i detta avseende uppmärksam-

mats. Det har nyligen införts särskild klagonämnd i Danmark

respektive möjlighet att klaga hos Fylkesmannen i Norge. Den

enskilde där tidigare hänvisad till att stämma sin kommun in-

var

för domstol, något som naturligtvis var mycket ovanligt. Möjlig-

heten att överklaga används ytterst sällan av äldre i Sverige Sundström och Cronholm 1991. I den nya danska Bistandsloven införs överklagningsrätt, bara för under 67 år.

men personer

Den restriktiva fördelningen hemtjänst och främst ser-

mer av viceinsatser medför enligt G. Sundström m.fl. risk för att hemtjänstens förebyggande funktion undergrävs och att fler äldre och deras anhöriga frestas söka sig till vård och omsorg i slutna for-

Höjda taxor för hemtjänsten kan verka i samma riktning.

mer. Anhöriga och andra i äldres omgivning, samt i viss ut-

personer

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 109

sträckning privat och köpt hjälp, "fyller ut" det som tidigare

sannolikt skulle ha gjorts av hemtjänsten. Denna tyngdpunkts-

äldreomsorgen har egentligen aldrig diskuterats i förskjutning av Sverige. Officiellt gäller fortfarande samma riktlinjer som tidigare

dvs. kvarboendeprincipen. Men även när ansvariga myndigheter

medvetet och energiskt satsar på hjälp och vård i hemmet kan dessa mål förbluffande svåra att förverkliga, på grund av vara

tröghet i systemet, enligt holländsk undersökning Raak

en Muur-Veeman 1996.

3.7.3 Stora lokala variationer

Ett tankeväckande drag hos den svenska äldreomsorgen är dess lokala variationer. Det är okänt och obeaktat av många och stora bland de lokalt ansvariga. Den offentliga statistiken på omäven

rådet goda möjligheter till jämförelser Socialtjänststatistik,

ger Jämförelsetal för socialtjänsten 1992-1995, Vad kostar verksamheten i Din kommun 1992-1995. En analys över längre tid kräver arbete med För föreliggande underlag har vissa

mer grunddata.

bearbetningar på tidigare och uppgifter för hela den

gjorts senare

tidsperiod där data är tillgängliga dvs. för perioden 1965 1995. - Denna period täcker i stort den moderna äldreomsorgens uppbyggnadsfas, dess kulmen och efter hand, nedskäming.

Uppgifter om alla äldre

År 1965 skillnaderna stora mellan kommunerna, särskilt bevar träffande Under perioden fram till år 1975 skedde en

hemtjänsten.

alla former äldre i kommunerna. Mellan ökning av av omsorg om åren 1975 och 1985 ökade antalet särskilda boendefonner totalt i landet. Det dock fortfarande stora variationer mellan kommuvar i särskilt boende. För hemtjänstens del mins-

nerna utbyggnad av

kade under olikheterna mellan kommunerna. Olikhe-

perioden

tema avtog underaåren 1985 till 1995 samtidigt som hemtjänstens nivå generellt minskade. De särskilda boendeforrnema däremot minskade knappast alls under denna tidsperiod samtidigt som skillnaderna i utbyggnad mellan kommunerna blev allt mindre. Något förenklat kan utvecklingen sammanfattas med att de årens nedskärningar i kommunerna framförallt har innesenare burit att olikheterna mellan kommunerna har minskat samtidigt det.skett förskjutning insatser till särskilt boende. Utsom en av

110 Några perspektiv på äldres... SOU 1997: 170

vecklingen i kommunerna har enligt G. Sundström 1997 inte

följt de ideologiska principerna satsning på främst vård och

om omsorg i den ordinarie bostaden. I ett första skede pågick en parallell utbyggnad såväl hemtjänst särskilt boende. Därefter av som

har framförallt hemtjänsten minskat i omfattning.

Utvecklingen

av vård- och omsorgsinsatser i kommunerna har inte inneburit att hemtjänsten "ersatt" särskilt boende. Det skall särskilt påpekas

att uppgifterna justerats för serviceboende; de boende där räknas

genomgående till särskilt boende och medtages inte bland personer med hemhjälp. Alla former särskilt boende är medtagna i av

uppgifterna för alla år.

Uppgifter om de allra äldsta

Det är särskilt intresse att studera utvecklingen vård och av av omsorg om de allra äldsta 80 år och äldre. För denna

personer

åldersgrupp har under perioden 1985 till 1995, då nivån minskade generellt sett, de stora variationerna i hemtjänstinsatser minskat betydligt mellan kommunerna. Däremot kvarstår skillnaderna beträffande de särskilda boendeformema. Omfattningen insatser i av form av särskilt boende har under perioden knappast minskat bland de allra äldsta. Däremot har hemtjänsten skurits ned avsevärt. Även skillnaderna minskat så finns det fortfarande om

kommuner med påtagligt låga respektive höga värden. Det gäller

särskilt för hemtjänsten. Spännvidden sträckte sig år 1996 för hela gruppen äldre personer 65 år och äldre inkl. från

serviceboende

6 procent Lidingö till 26 procent Strömsund. För de äldsta personer 80 år och äldre, endast i ordinarie bostad varierar nivån från 15 procent Ekerö till 51 procent Malå. Försök att statistiskt förklara variationerna i vård- och omsorgsnivå mellan kommunerna är föga framgångsrika. Liksom i tidigare analyser förblir det mesta oförklarat faktorer av som kommunal ekonomi, politisk inriktning Det kan också m.m. nämnas att stora skillnader kan förekomma inom enskilda kommuner. Tradition och "tilldelningskultur" tycks spela viss roll. en

3.7.4 slutsatser

Några

Kostnaderna för den äldre befolkningen i stort och för den grupp äldre som får hjälp har bara samband med nivå. svaga omsorgens En slutsats är att det finns utrymme att hushålla bättre, dvs. ge

SOU 1997: 170 Några perspektiv på äldres... 111

hjälp för givna En annan slutsats, som drogs av mer resurser. HSU 2000, är att det finns utrymme för besparingar. Med tanke på avgiftemas ökade roll inom är det intressant att Av-

omsorgen

Socialstyrelsen 1996 konstaterade att det inte

giftsutredningen

förelåg något samband mellan avgiftemas nivå inom äldreom-

och kommunens ekonomi. sorgen

Endast geografiska faktorer har mera påtaglig betydelse, nu liksom år 1985. Kommuner i glesbygd och i Sverige tende-

norra

hålla högre omsorgsnivå i alla avseenden. Historisk rar att en

kontinuitet tycks de rimligare förklaringama till

vara en av dagens mönster. Detta är kanske inte så förvånande med tanke på

de internationellt sett unikt självständiga nordiska

betydelsen av

kommunerna.

1 u

4 Bemötande i vård och och

omsorg annan offentlig verksamhet

l Inledning

Utredningen skall belysa bemötandet äldre i vård, omsorg och av offentlig verksamhet. Det är ett omfattande uppdrag. Beannan träffande den offentliga verksamheten har jag valt att beröra vissa

områden t.ex. generella attityder och tillgänglighet i sam-

som hället. Jag har även ansett, att satsningar på utbildning av personal inom vård och äldre liksom långsiktiga strategier för omsorg om bl.a. forskning i vidare bemärkelse är uttryck för samhällets, den

offentliga verksamhetens, bemötande den äldre befolkningen. av På grund erfarenheter från min kartläggning har jag prioriav terat förslag rör äldre har behov av vård- och omsom som Samtidigt finns många äldre är aktiva och

sorgsinsatser. som

friska och upplever att deras styrka och resurser i form av som kunskaper och erfarenheter inte tas tillvara. De anser att äldre i

vårt samhälle blir "bortdefinierade", oavsett om de har behov av

vård eller inte. och omsorg För vissa ter det sig självklart att ett sådant negativt bemötande

äldre hör med hela den aktuella samhällsutvecklingen av samman och enligt dem allmän brist på solidaritet som gäller många en fler medborgare än äldre. Andra har lika bestämd uppfattning en att äldre bemöts sämre just på grund av sin ålder. Deras meom ning har varit att rollförlust att inte längre vara yrkesen - som verksam eller "produktiv" leder till andra rollförluster och ett nedvärderande förhållningssätt från en yngre omgivning.

Begrepp åldersdiskriminering och marginalisering har

som återkommit i den allmänna samhällsdebatten för att beskriva hur

äldre blir ställda sidan. Mot denna bakgrund har jag sett ett värde i få överblick över attityder till äldre i ett längre tidsatt en perspektiv och i andra slags samhällen. Jag har uppdragit docent Lars Andersson Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm att

göra sådan studie och refererar inledningsvis kortfattat från en den. rapport med omfattande nationella och internationella

114 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet SOU 1997: 170

omsorg annan

referenser kommer att publiceras från Stiftelsen Äldre-

senare

centrum.

4.2 Attityder till äldre och åldrande

Kluvenheten i inställningen till äldre och åldrande är enkelt uttryckt det typiska genom tiderna beroende på rad samverkande

faktorer som kan handla om samhällsförhållanden, fördelningen

sociala roller, skönhetsideal I sammanfattning den av m.m. en av nämnda studien konstateras följ

"Historiker har lite olika åsikter om vilken inverkan olika samhällstyper haft på bemötandet av äldre. Vad man är överens om, är att det aldrig funnits någon gyllene epok då äldre bemötts med värdighet oberoende av kön, ställning i samhället eller hälsotillstånd. Den ambivalens kännetecknar inställningen till hög

som ålder har funnits med igenom årtusenden. Hög ålder representerar både visdom och skröplighet, respekt och förakt, prestige och lid-

ande. Äldre har respekterats, förskjutits, ärats eller dödats allt

efter omständigheterna."

När undersökningar visar att äldre i stort sett är rätt nöjda med hur de bemöts, sägs ofta att det beror på att de "underrapporterar missnöje". Det kan i viss mån vara sant. När jämförelser görs både långt tillbaka i tiden och med länder med andra samhällssystem t.ex. i Eurobarometem, se utredningens direktiv, bil. 1 framträder dock systematiska skillnader till Sveriges och övriga Nordens fördel.

I studien kommenteras möjliga orsaker till de skillnader i bemötande som iakttagits mellan de nordiska länderna och andra länder i Europa: "Kan de bero på att välfärdssamhället är ett samhälle med trygga medborgare, där andra grupper av människor inte konkurrenter eller kan det så att de fördomsfulla

ses som vara attityderna minskat tack vare att äldres makt och inflytande har beskurits Som den kanske gjorts i högre grad här än på många andra håll. Den som är maktlös är ofarlig han eller hon kan

möjligen få medlidande istället." Tillgängliga data är några år

gamla. I studien diskuteras tänkbara värderingstörskjutningar vid

minskad trygghet och ökad osäkerhet i samhället. Frågan ställs om man då orkar vara generös och empatisk.

Vidare beskrivs den "ungdomsfixering" som tar sig många uttryck men som inte är ny. Ungdomsdyrkan förekom ymnigt t.ex. under renässansen. Att ungdom uppskattas betyder inte nödvändigtvis att motsatsen gäller, dvs. att ålderdom föraktas. Det

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet 115 omsorg annan

utbildas dock gradering vad som är värdefullt. Ungdomligen av het börjar framhållas dygd redan i medelåldern. I den som en äldre ålderdomen är det associationer till barndomen som framhävs. "Bamdomen i sig har positiv laddning, liksom ungdomsen åren, det är betecknande att ålderdomen så starkt bedöms i men relation till de tidigare perioderna t.ex. kroppens form och funk- tion i förhållande till den ungdomliga. Ändå finns det företeelser skulle kunna bilda grund för genuint positiva bilder av äldre, som t.ex. att de äldre kvinnorna utgör det kulturbärande skiktet i som Sverige. Utan de äldre kvinnornas stöd och intresse skulle många teatrar och konsthallar få slå igen, verksamheter som bygger på

insamlingar för välgörande ändamål skulle få svårigheter etc." L.

Andersson, 1997. Rent allmänt förefaller dock inte ha någon särskilt negayngre

tiv inställning till äldre. I t.ex. norsk undersökning ansåg de

en att äldre har anledning att missnöjda med hur de beyngre vara möts. Även andra undersökningar visar att stödet för äldreom-

sorgen är mycket stort bland yngre. I studien diskuteras emellertid aktuell hotbild underen som

stryks bruket begrepp äldrevåg, ålderschock etc. i

genom av som samhällsdebatten. "Bilden hur antalet äldre kommer att av svämma över alla breddar till förfång för övriga medborgare har säkert etsat sig fast hos många, utan att ha gett upphov till men

några påtagliga generationsmotsättningar. Men däremot är en

grund lagd."

Varje samhällssektor måste vara vaksam inför yttringar av

åldersdiskriminering ålderism med i studien använd term.

en Det gäller sjukvården och dess prioriteringar liksom synsätt på

äldre inom äldreomsorgen. I arbetslivet finns många exempel på

hur det mindre värt att satsa på äldre. Därtill kommer att anses skulden för att människor går arbetslösa lyfts över på den äldre arbetskraften. "Det finns ett tryck på de äldre att för de yngres skull ställa sina platser till förfogande" enligt studien. Jag kan konstatera att denna mycket korta sammanfattning egentligen innehåller ett omfattande handlingsprogram mot tendenser till åldersdiskriminering. Som jag tidigare beskrivit krävs långsiktiga åtgärder, inte bara enstaka insatser under kort tid. Det behövs klar uppfattning om att frågorna berör långt större omen råden än viss "äldresektor" i samhället. Aven jag i mitt en om uppdrag har prioriterat frågor bemötande i vård och omsorg så om är dock min mening att ansvaret för att skapa bättre bemötande av äldre måste komma till uttryck inom många flera samhällssekto-

rer.

116 Bemötande i vård och omsorg och offentlig verksamhet SOU 1997: 170

annan

En kraftfull och långsiktig prioritering äldreomsorgen kan

av dock konkret motverka negativa attityder och frigöra krafter hos de äldre som känner sig ställda sidan och marginaliserade. Att måna om goda insatser för äldre är ett tydligt uttryck för värderingar som kan förebygga att diskriminerande tendenser får

ge-

nomslag.

Jag anser också, att äldre själva måste delta i de

processer som

är nödvändiga för att förebygga åldersdiskriminering. Det

är en av anledningarna till att jag föreslår en nationell forskningsstrategi med ett brett och tvärvetenskapligt angreppssätt utformad tillsammans med äldre och olika intresseorganisationer för att på flera sätt bearbeta attityder till äldre och åldrande.

4.3 Bemötande av äldre i vård och

omsorg

Inledning

Somliga har ansett att Ädelreformen medfört tydlig koncentra-

en tion och utvecklingsarbete till de särskilda boende-

av resurser fonnerna, vilket lett till viss stagnation i utvecklingen insatser i

av den ordinarie bostaden. Andra företrädare för kommunernas vård och omsorg äldre, bl.a. i de kommuner övertagit ansvaret

om som för hemsjukvården, däremot att det efter Ädelreformen

menar skett kraftig utveckling stödet i den ordinarie bostaden.

en av

Många äldre önskar bo kvar i sin invanda miljö så länge

som

möjligt. Upplevelse av otrygghet och sviktande hälsa är enligt

flera undersökningar de främsta skälen till att äldre flyttar till

en särskild boendeforrn. För att kvarboende skall verklig

vara en möjlighet krävs insatser utformas med hänsyn till den

som enskildes hela situation och med beredskap att kunna tillgodose

en ökande behov av hjälp. På motsvarande sätt krävs individuella insatser förutsättningar för att uppleva trygghet i sär-

som ger en skild boendefonn.

Svenska Kommunförbundet framhåller SOU 1996:163

att en strukturomvandling är angelägen inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Inslagen av olika former av dagvård, avlösning, eftervård och rehabilitering bör öka och kvaliteten i bistånds-

bedömning och vårdplanering utvecklas.

Bemötande i vård och och offentlig verksamhet 117 SOU 1997: 170 omsorg annan

4.3.2 i vård och

Trygghet omsorg

Mål för arbetet med äldre människor

l den förändrade socialtjänstlag träder i kraft den l januari som 1998 har införts delvis målbestämmelse för socialtjänstens en ny med äldre människor. Den grundläggande inriktningen i arbete nuvarande änstlag ligger fast målbestämmelsen beto-

socialtj men

vikten socialtjänsten i sitt arbete med äldre

nar tydligare av att beaktar deras självbestämmande, integritet och trygghet. Re-

har funnit skäl särskilt betona och precisera målen

geringen att den enskildes självbestämmande och integritet. Jag anser att

om denna markering har betydelse för önskad utveckling mot en en

individualiserad vård och äldre. självbestäm-

mer omsorg om mande och integritet måste vämas såväl i planering och i organivård och i mötet mellan den enskilde och sation av omsorg som

personal.

Förutsättningar för upplevelse av trygghet

vård och är grunden för allt vård- och Rätten till en trygg omsorg För att den enskilde skall kunna uppleva trygghet

omsorgsarbete.

insatserna utformas flexibelt etter de individuella befordras att förutsätter olika behov vägs och att en hoven. Det att samman

präglar bedömningen. Omsorgsfullt och professionellt

helhetssyn

utförda biståndsbedömningar och tydliga biståndsbeslut garanrättssäkerheten. Det skall klart framgå vilka insatser och terar beviljats. Den enskilde måste också vara

vilken omfattning som

väl informerad biståndets mål, dvs. vad insatserna skall leda om kunna bedöma överensstämmelsen mellan beslutade till, för att och insatser. Återkommande uppföljningar tillsam-

genomförda

med den enskilde ökar möjligheterna till individualisering i

mans insatserna. Det är också ett sätt att stödja närstående när en perökande medfört att de närstående svarar för

sons hjälpbehov

större insatser än vad de och han/hon finner lämpligt. framhåller i propositionen till Ändring i social-

Regeringen

l996/97:l24 respekten för den enskildes rätt

tjänstlagen prop.

få bestämma över sin livssituation. Kommunerna bör sträva att efter fortsätta öka valmöjligheterna ett varierat utatt att genom vård och Inom för ett biståndsbeslut bör bud av omsorg. ramen

118 Bemötande i vård och omsorg och offentlig verksamhet SOU 1997: 170 annan

den enskilde, enligt min mening, ökat inflytande över valet ges av insatser för att de skall motsvara intressen och livssituation vanor, i övrigt. Som exempel på behovet kan nämnas förtroendeatt nämnden i Stockholm redovisat erfarenheter äldres begränsade av möjligheter att kunna flytta från särskild boendefonn till en en annan trots att situationen kunnat innebära betydande olägenheter och långa resor för åldrig hemmaboende make/maka velat en som hålla kontakt med sin närstående regelbundna besök. genom Trygghet förutsätter kontinuitet i vården och Konomsorgen.

taktmannaskap som bygger på en ömsesidig god relation mellan

den enskilde och personalen är ett sätt att kontinuitet.

förverkliga

Vardagsarbetet i både hemtjänst och särskilda boendefonner innehåller många andra situationer kan visa som samma strävan, exempelvis att tider hålls, att medarbetarna i ett arbetslag

avtalade

som ger hjälp till en enskild har god kontakt med varandra för att hjälp och stöd skall kunna utfonnas på det den enskilde sätt som önskar och behöver. Av betydelse för att insatserna skall

fungera

som en helhet för den enskilde är kontinuiteten i samverkan med andra former stöd vid kvarboende, t.ex. dagverksamhet och av korttidsboende. Samverkan innebär utbyte information. För av den enskildes trygghet är det väsentligt att han/hon och ev. närstående är delaktiga i inforrnationsutbytet och det sker med att respekt för den. enskildes uppfattning innehållet. Både om enskilda och närstående har till mig påtalat vikten kunna lita av att på att det som sagts i förtroende till viss personal inte blir

"allmängods" i flera verksamheter. Det måste vara väl känt för den enskilde och/eller närstående vart de skall vända sig med klagomål och för t.ex. omprövning av

hjälpinsatsemas omfattning. De måste kunna lita på att synpunk-

ter på innehållet i stödet och hjälpen blir väl mottagna, undersökta och beaktade.

Den enskilde och anhöriga måste också kunna lita på att vård-

och omsorgsinsatsema lyhörd, kunnig och kompetent

ges av personal. En helhetssyn på den enskildes behov och situation förut-

sätter inlevelse samt kunskap och kompetens inom flera områden, något som också påpekas bl.a. Svenska Kommunalarbetareav förbundet. Förbundet att arbetsorganisationen med fördel menar kan bygga på vårdlag där olika Tillsammans

kompetenser ingår.

och med god handledning kan personalen

utgöra ett vårdlag som äger kunnande och kompetens för att tillgodose mycket olika individuella behov. Det skapar också möjlighet till

kompetens-

utveckling inom vårdlaget både inom hemtjänst och i särskild en boendeforrn.

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet 119 omsorg annan

Många har under utredningstiden förmedlat att det behövs

återkommande inventeringar personalens kunskaper och behov

av bemötande bl.a. med olika av nya kunskaper om av personer funktionshinder. I bilaga 5 redovisar jag del dessa synen av

punkter.

Jag har instämt i att ett yrkeskunnande i frågor om personer med funktionshinder är betydelsefullt på många håll ett förmen bisett område. Det gäller inte minst äldre med psykiska eller fysiska funktionshinder. Det är min uppfattning att ett individuali-

bemötande i dessa situationer också kräver gedigna kunserat

skaper insatser for att undanröja handikappande omständig-

om heter med stöd, hjälpmedel och allmänt god till-

personligt en gänglighet. Jag vill särskilt uppmärksamma nödvändigheten av

möjligheter till god kommunikation med äldre döva,

att skapa

dövblinda, hörselskadade mil. har funktions-

synskadade, som vilka kräver kunskap och anpassningsåtgärder i

nedsättningar omgivningen. Jag vill också understryka vikten av kunskaper om

bemötande och stöd vid s.k. osynliga funktionshinder. Ett exembehov särskilda krav vid hemtjänst till äldre personer pel är av med astma och allergier. behöver även utvecklas beträffande äldre med in-

Kunskaper

vandrarbakgrund. En individualiserad vård och omsorg om per-

med invandrarbakgrund förutsätter att kommunerna genom soner verksamhet tar reda på önskemål och behov som

uppsökande

hänför till kulturell och religiös bakgrund. Som

sig språklig,

framgår rapporten Invandrare i vård och omsorg en fråga om av bemötande äldre SOU 1997:76 finns enskilda och grupper av fördelar med särlösningar, dvs. insatser som t.ex. bygger som ser

på språklig gemenskap. Detta år dock inte ett genomgående

önskemål. Vidare framgår rapporten att det finns behov av att av

utveckla möjligheter att bättre ta tillvara flerspråkig kompetens inventeringar har för detta syfte gjorts inom hos personal. Lokala och landsting. Utbildningsinslag syftar till

både kommuner som individuellt bemötande och motverka schablonmäsatt skapa ett bör stärkas. Det kräver också ett nära kun-

siga uppfattningar

med forskningen, där etnicitet, åldrande och hälsa

skapsutbyte

håller på att utvecklas till ett nytt viktigt forskningsfält.

tidskrift, 7-8, 1996.

Socialmedicinsk

120 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet

omsorg annan

Utvecklingen av vård och äldre

omsorg om

Personer med alltmer omfattande vård- och omsorgsbehov får sina behov tillgodosedda antingen i den ordinarie bostaden eller i särskilda boendeformer. Vårdtidema på sjukhusen blir allt kortare. Utvecklingen mot öppna vårdformer ställer ökande

mer krav på kvalificerade insatser och omvårdnad i kommunernas

äldreomsorg SOU 1996:163. Minskningen antalet platser

inom såväl akutsjukvården geriatriken samt de förkortade

som vårdtidema utgör de framträdande effekterna Ädelrefor-

mera av

vilket delvis syñet. men, var

Socialstyrelsen framhåller i sin slutredovisning Ädelutvär-

deringen SoS 1996:2 bl.a. att utvecklingen inom äldreomsorgen

måste förstås mot bakgrund den snabba omstrukturering

av av vård- och omsorgssystemet skett under l990-talet. Sjuk-

som vårdsbehovet i kommunernas vård och har ökat efter

omsorg Ädelrefonnen, blivit differentierat och komplext samt för-

mer ändras snabbt över tid.

Jag finner anledning att erinra utgångspunktema för Ädel-

reformen och att den tidigare tillämpade uppgiftsfördelningen

mellan sociala och medicinska insatser inte ansågs ändamålsenlig. Äldres behov service, vård och och

av omsorg är sammansatta skiftar över tid. Den enskildes behov stöd och hjälp låter sig

av inte enkelt delas in i medicinska och sociala insatser.

I pro-

positionen till Ädelrefonnen 1990/91:14, Ansvaret för service

och vård till äldre och handikappade framhäver departe-

m.m. mentschefen att den medicinska och sociala kompetensen bör in-

tegreras genom att yrkesrollerna och arbetsorganisationen inom

socialtjänsten och delar av hälso- och sjukvården samordnas. Som skäl anförs att "det just är gränszonen mellan sociala och medicinska insatser som har förorsakat olägenheter såväl i det dagliga arbetet i ledning och utveckling verksamheten".

som av

Flera äldre tidigare skulle ha vårdats inom t.ex. intern-

som medicinen och geriatriken bor och får sin vård i särskilda boendeformer. Många dessa behöver medicinskt, tekniskt

av personer och omvårdnadsmässigt avancerade insatser. Ökade krav ställs på primärvården och den kommunala vården och Lands-

omsorgen.

tingens förändring av sjukvårdsstrukturen förväntas fortsätta

under kommande år och berör alla delar hälso- och sjukvården.

av Förutom fortsatta minskningar antalet vårdplatser vid akut-

sjukhusen förändras fördelningen uppgifter mellan sjukhusen

SOU 1997: 170 Bemötande zvård och och offentlig verksamhet 121 omsorg annan

mellan sjukhusen, den öppna specialistvården utanför sjuk-

samt hus, primärvården och de särskilda boendefonnema i kommuner- I förändringsarbetet ingår också ett tlödesorienterat synna. mer

utifrån perspektiv med betoning på vårdkedj och

sätt patientens or

vårdprogram SOU 1997:163.

Enligt socialutskottets betänkande, med anledning av den offentliga utfrågningen i maj 1996, har det påtalats brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen, i synnerhet i det särskilda boendet 1996/97 S0U7. Vad åsyftas är att läkarens roll, ansom och funktion blivit alltmer perifer, vilket innebär försämrad svar medicinsk kvalitet. Socialutskottet anför att brister i läkarinsatser

medför att de sjukvårdsinsatser, som övrig vårdpersonal svarar

för, inte kan erbjudas med den trygghet och säkerhet som ett kontinuerligt läkarstöd innebär. läkarförbund har påtalat till utredningen att läkaren

Sveriges

måste integreras i kommunernas vårdplanering, utbildning och stöd till vård- och omsorgspersonal. I bl.a. Sigtuna kommun har

inrättats till primärvården knuten specialistläkartjänst som ge-

en riatriker för de särskilda boendeforrnema. Huvudsyftet med att tillföra specialistkompetens till särskilda boendeforrner är att re-

dan vid inflyttningen kunna erbjuda alla boende en geriatriker

läkare. Dessa läkarinsatser tillhandahålls

som patientansvarig

kostnad för den enskilde. Enligt de hittillsvarande erfarenutan

heterna har specialistmedverkan i vårdplaneringen medfört en

kvalitetsvinst såväl för enskilda anhöriga. Läkaren medversom

kar även i personalutbildning och handledning.

I delbetänkandet och rapporten SOU 1997:51,

yttranden över

har flera remissinstanser kommenterat primärvårdens ställ-

i vården och äldre. Bland annat anför Socialning omsorgen om

J att primärvårdsläkarna inte har blivit

styrelsens önköpingsenhet

i den Ädelreforrnen innebär.

delaktiga äldreomsorg som

Socialstyrelsen framhåller service, vård och omsorg,

Social

SoS, 1996 att hemtjänsten, tidigare hade karaktären av sersom

vice, allt präglas personlig och tillsyn. Den

nu mer av omsorg successiva förskjutningen mot allt större inslag av sjukvårdsini hemmet innebär ökade krav på sjukvårdskompetens. Det satser

har blivit allt vanligare att kommunerna ger vårdbiträdespersonalen fortbildning motsvarar undersköterskekompetens. Social-

som styrelsen konstaterar att kommunernas äldreomsorg blivit alltmer

sjukvårdspräglad.

Cirka hälften landets kommuner har övertagit ansvaret för av efter Ädelreforrnen. Det förekommer stora skill-

hemsjukvården

nader mellan kommunerna beträffande samordning och integre-

122 Bemötande i vård och omsorg och offentlig verksamhet

annan

ring av social och medicinsk kompetens. I somliga kommuner har den sociala och medicinska kompetensen integrerats

i gemensamma arbetslag medan socialtjänst och den kommunala hem-

sjukvården i andra kommuner arbetar i parallella organisationer. Socialstyrelsen har i Ädelutvärderingen låtit genomföra studier

SoS, Ädelutvärderingen 1993:11, 1995:7, 1996:2, stencil 1994 om för- och nackdelar med kommunaliserad hemsjukvård.

en Enligt rapporterna finns omständigheter talar för ett

som sam-

manhållet huvudmannaskap för hemsjukvården. Som skäl anförs

bl.a. att kontinuiteten och samverkansstrukturen är bättre vid ett sammanhållet huvudmannaskap. En slutsats är enligt

annan

Socialstyrelsen, att ett delat huvudmannaskap tenderar att

ge negativa konsekvenser för kommunerna i fonn ökade kostna-

av der och bristande möjlighet att påverka verksamheten. För den enskilde kan det delade huvudmannaskapet innebära bristande samplanering av sociala och medicinska insatser, oklara

ansvarsförhållanden samt frånvaro helhetssyn.

Av studien framkommer vissa problem inte kan relateras

som till huvudmannaskapet, bl.a. brister i rehabilitering i den ordinarie

bostaden samt primärvårdsläkarens oklara roll i hemsjukvården

och den individuella vårdplaneringen. Andra problem gäller att utvecklingen av hemsjukvården är eftersatt avseende mål, kvalitetsutveckling, kvalitetssäkring och brukarstudier. Dessutom

anförs att det föreligger bristande samverkan vid planering på

övergripande nivå.

Många äldre, bl.a. pensionärsorganisationema, har påtalat be-

hovet av läkare i såväl hemsjukvård i särskilda boende-

som former. Man har framfört att bristen behöver undanröjas snarast och att fast läkarkontakt också inverkar positivt på

anser en

möjligheter till kontakt med andra specialister.

I utvärderingen av Rehab 300 projekt i Stockholms län

Stiftelsen Äldrecentrum 1997:8 framkommer från projekt-

arbeten i länet att problem med gränsdragnings- och gråzonspro-

blematik mellan kommunens respektive landstingets för

ansvar rehabilitering i många fall lett till att äldre, framförallt i den ordinarie bostaden, inte fått de rehabiliterande insatser de varit i behov av. Ett annat problem har varit oklarhet primärvården

om eller kommunerna har för att handleda hemtj änstpersonal i

ansvar

rehabiliteringsarbetet. Flera handikapporganisationer har också uppmärksammat mig på brister i rehabiliteringsmöjligheter

som, utöver andra negativa konsekvenser för den enskilde, även leder till större behov hjälp. Man har betonat behovet att dess-

av av

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och ojjfentlig verksamhet 123 omsorg annan

utom få tillgång till specialkunskaper, t.ex. beträffande rehabilitering vid reumatiska sjukdomar hos äldre.

Utvecklingen hemsjukvården i kommuner och landsting är

av inte dokumenterad någon samlad nationell statistik eller genom

beskrivningar utvecklingen innehåll och uppgifter.

genom om av

Detta är enligt min mening allvarlig brist.

en den vunnits sedan Ädelreformen trädde i Genom kunskap som kraft år 1992 och inför den fortsatta utvecklingen ter det sig än angeläget att påskynda initiativ for att skapa samverkan och mer

integrering mellan sociala och medicinska kompetensområden

t.ex. i hemsjukvården. Min uppfattning är att en sådan utveckling

är till fördel för enskilda äldre men också for kunskapsuppbyggnad och metodutveckling i frågor som berör äldres sammansatta behov vård och omsorg. av

Dagverksamhet, korttidsvård, rehabilitering m.m.

Innehåll och inriktning

Kommunerna bör enligt 10 § SoL dagverksamheter undergenom lätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra.

innefattar prop. 1990/91:14 dagcentraler och

Dagverksamheter

andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering samt sådana verksamheter vilka bedriver somatisk dagsjukvård med lokalt upptagningsområde och är knutna till verkett fördes i samband med Ädelreformen vanligen samheter som över

de lokala sjukhemmen.

Korttidsvård är ett tidsbegränsat boende förenat med rehabiliterings- och omvårdnadsinsatser och syftar även till att avlösa anhöriga i vården och närstående. Verksamheten är omsorgen av ofta förlagd till särskilda boendeformer. Korttidsvård kan utgöra enheter inom den särskilda boendeformen med avdelad egna egen personal och med ett målmedvetet och strukturerat innehåll. Den kan också bedrivas integrerad i enheter där övriga bor personer permanent. Korttidsvård är regel biståndsbedömd insats. som en Jag har erfarit att också dagverksamheter för äldre har skiftande innehåll och inriktning. Verksamheterna kan allmänt invara riktade med syfte att stimulera till gemenskap och sysselsättning. De riktar sig i dessa fall inte till någon speciell målgrupp utan är öppna for alla äldre. Den allmänt och socialt inriktade

vanligtvis

dagverksamheten är inte individuellt bedömd biståndsinsats. en Dagverksamhet bedrivs också med individualiserad inen mer

124 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet SOU 1997: 170

omsorg annan

riktning och med betydande rehabiliterings- och behandlingsin-

slag. I dessa fall har verksamheten regel uttalad målsätt-

som en

ning att ge stöd, behandling och träning till vissa målgrupper,

t.ex. personer med demens och personer med funktionsnedsättningar efter stroke m.m, varav flertalet kommer via remiss eller biståndsbeslut. Korttidsvård och dagverksamhet med ett individuellt anpassat stöd kan sålunda ha såväl social medicinsk in-

som riktning. Det innebär att bestämmelserna i både SoL och HSL kan

vara tillämpliga.

Socialstyrelsen framhåller att det saknas statistiskt underlag för

beskrivningar av utvecklingen av dagverksamheter, korttids-

boende och andra verksamheter som är väsentliga inslag i stödet för ett tryggt kvarboende. Ett problem är svårigheten att särskilja

olika typer av dagverksamheter. Enligt uppgift från Socialstyrel-

sen ingår från och med år 1998 information dagverksamhet

om och korttidsvård i den nationella verksamhetsstatistiken. Social-

styrelsen begär från och med år 1998 i uppgiftsinsamlingen från

kommunerna information om antal personer fördelade på ålder och kön som under året varit beviljade korttidsvård i särskilda boendeformer som bistånd enligt 6 § SoL. Kommunerna skall även redovisa antal beviljade boendedygn i korttidsvård. På motsvarande sätt tillfrågas kommunerna om antal personer som under året varit beviljade dagverksamhet för i särskilda boen-

personer defonner som bistånd enligt 6 § SoL. Information skall även läm-

nas om antalet närvarodagar i dagverksamhet.

Uppgiftsinsamlingen kommer att ge en bättre samlad kunskap om verksamheternas omfattning. Däremot kvarstår den redovisade bristen beträffande kunskap om utveckling, innehåll och

uppgifter i dagverksamheter och korttidsvård. En samlad analys av utvecklingen av dagverksamhet och korttidsvård är angelägen,

särskilt med tanke på verksamheternas stora betydelse för att stärka ett tryggt kvarboende. Jag anser därför att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att närmare kartlägga, analysera och rapportera

verksamheternas utveckling efter Ädelreforrnen. Väsentligt är om då också att kunna beskriva korttidsvårdens och dagverksamhetens funktion för att avlösning när anhöriga för vården

ge svarar och omsorgen om närstående.

Den enskildes behov insatser i form dagverksamhet och

av av korttidsvistelse har hittills som regel bedömts som bistånd enligt 6 § SoL. Jag anser att detta är naturlig följd att verksamhe-

en av ten är ett viktigt led i utformningen av ett individuellt stöd. Verksamheten är också begränsad i omfattning. Den enskildes rätt till dagverksamhet och korttidsvård bör enligt min mening även fort-

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet 125 omsorg annan

sättningsvis preciseras i lagstiftningen. Jag föreslår därför att den

enskilde rätt till bistånd enligt 6 § SoL i form av dagverksamges het och korttidsvård. De allt kortare vårdtiderna inom akutsjukvården och den geriatriska vården har alltmer aktualiserat behov särskilda utredav

ningsenheter i kommunerna för rehabilitering, bedömning och

planering vård- och omsorgsinsatser. Tillgång till kvalificerad

träning också i att använda hjälpmedel och behandling är själv-

fallet väsentlig för den enskilde även bättre underlag för men ger fortsatta insatser. Även i detta avseende saknas

bedömning av

samlad kunskap bl.a. omfattning, innehåll, finansiering. Jag

om därför att ett uppdrag till Socialstyrelsen även bör omfatta anser närmare kartläggning och analys sådana särskilda utreden av

ningsenheter.

Avgifter för dagverksamheter och korttidsvård

Enligt Svenska Kommunförbundets kartläggning avgifter för av vård och 1997 har majoriteten kommunerna fastställt omsorg av avgift för dagverksamhet dag. Vanligen inkluderas ett huen per vudmål och kaffe. För korttidsvård tar de flesta kommunerna ut fastställd dygnsavgift förutom boende, vård och omsorg en som vanligen också omfattar måltider. För den enskilde tillkommer kostnader för till dagverksamhet och korttidsboende. Det resor

råder stora variationer i avgifterna. Avgifter för dagverksamhet

varierar från att ingen avgift alls tas ut eller ingår i ordinarie taxa till avgift på 103 kronor/dag. Avgifter för korttidsvård varierar en mellan ingen avgift till att den enskilde betalar 200 kronor/dygn. Jag tidigare framhållits, att stödet till kvarboende anser, som utgörs stöd- och hjälpinsatser i den ordinarie bostaden tillav med stöd i form dagverksamhet och korttidsvård. sammans av Avgifter för stöd till kvarboende i form dagverksamhet och av korttidsboende bör enligt min mening ingå i avgiften för insatser i den ordinarie bostaden, dvs. det bör inte särskilda avgifter vara för dagverksamhet och korttidsvård. En särskild utredare har tillkallats dir 1997:111 med uppgift

att analysera olika aspekter av socialtjänstlagens begrepp

"särskild boendefonn" och föreslå förändringar som leder fram till bättre samordning mellan författningar inom olika en som förhållanden i det särskilda boendet. Även

samhällsorgan reglerar

vissa frågor avgifter inom vård- och omsorgsornrådet skall

om behandlas. Mitt utredningsuppdrag omfattar inte frågor om av-

126 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet SOU 1997: 170

omsorg annan

gifter. Jag avser därför att ge tillkänna min ståndpunkt i frågan om avgifter till den särskilda utredaren med uppdrag enligt dir. 1997:1 1 l

Vikten förebyggande insatser

Genom att begreppet hälsa gradvis kommit att få innebörd

en som omfattar mycket mera än strikt medicinska-biologiska förhållanden så måste också insatser förebygger ohälsa beröra många

som flera områden. Psykologiska, sociala, ekonomiska och kulturella förhållanden beaktas i allt större utsträckning. Längre liv och bättre hälsa en rapport om prevention, SBU-rapport 132/1997

- nr samt SOU 1997:119, delbetänkande av HSU 2000. Detta gäller naturligtvis även äldre och oavsett boendeforrn.

Med helhetssyn på enskilda och deras individuella behov är

de förebyggande inslag jag nämner mycket självklara. Det är

större anledning till förvåning att så många redovisat till

personer mig att de själva eller deras närstående äldre inte kunnat få sina behov tillgodosedda eller beaktade på ett individuellt sätt. Jag

ens har samlat några dessa bemötandefrågor under ett antal

av rubriker vid första anblick kan te sig mycket avlägsna från

som en

varandra speglar begreppet helhetssyn:

men som

En personligt meningsfull dag

Ingen kan "utifrån" bestämma vad den enskilde betraktas

som av som meningsfullt. Det visar bl.a. studier som gjorts för att under-

söka upplevelser ensamhet. Uppfattningarna positiva och

av om negativa valörer i ensamheten är högst skiftande. Flera bl.a. den

tidigare nämnda undersökningen Äldres livsfrågor uppmärk-

av sammar många äldres behov av eftertanke och tid för att reflektera över andliga och existentiella frågor. Man vill ha tid att summera sitt liv. Andra har helt annorlunda önskemål. De hänger också samman med den enskildes tidigare livsföring; det speglas bl.a. i forskning om livsberättelser t.ex. i Livet berättelse,

som

Peter Öberg, avh. Sociologiska institutionen, Uppsala universitet,

1997.

Att se dessa olikheter och skapa förutsättningar för valfrihet är en väsentlig del i ett förebyggande arbete. Jag vill särskilt

uppmärksamma vikten av tillgång till kultur. Utan att försöka definiera begreppet vill jag betona värdet av äldres möjligheter att efter

SOU l997: 170 Bemötande i vård och och ojfentlig verksamhet 127 omsorg annan

önskemål och förutsättningar kunna aktiva som publik egna vara eller utövare i olika skapande verksamheter, teater, idrott, musik,

också i t.ex. politiskt arbete. Intresseorganisationer och

m.m. men frivilliga organisationer utvecklar utifrån sina respektive värde-

ringar i mycket stor omfattning verksamhet i denna riktning. Jag

ändå behovet att förutsättningar för val ökas bl.a. geser av egna att attityder och tillgänglighet förbättras i samhället. Vidare nom jag att det finns behov att hitta samverkansformer som anser av ett gemensamt engagemang för olika slags mötesplatser, proger

jekt och öppna dagverksamheter. Exempel finns bl.a. genom

projekt med s.k. Framtidsverkstäder i Eskilstuna rapport maj 1997, Cecilia Henning mil., Institutionen för beteendevetenskap och socialt arbete, Hälsohögskolan, Jönköping och i det nära samarbete under flera år och i flera projekt utvecklats i som Sollentuna kommun och omfattar kommunen, landstingsverk-

samhet, pensionärsorganisationer, frivilliga organisationer mil.

Tillgång till förebyggande hälsovård. -

Det finns i dag stor kunskap förebyggande hälsovård; på

en om många håll är det dock så, att äldres behov inte får tillräcklig uppmärksamhet. Jag har erfarit att det finns tendenser att betrakta psykiska och fysiska symtom som utslag av åldrandet, även när

det föreligger sjukdom kunnat förebyggas. Det är också nöd-

som vändigt att ha detta perspektiv i minnet när det gäller enskilda

äldre med sjukdomar/funktionsnedsättningar olika

som genom insatser kan hindras från att bli omfattande. Behovet av mera

grundliga undersökningar med särskild sakkunskap om äldre och

äldres behov behöver tillgodoses bättre liksom äldres tillgång till för förebyggande insatser med utgångspunkt i

specialistinsatser

vissa sjukdomar och/eller tillstånd. Det finns bl.a. behov av att

stärka möjligheten att få utredningar demens och om psykiska

komplikationer i åldrandet. Det förebyggande arbetet handlar i mycket hög grad om ett tvärfackligt lagarbete med olika kompetenser, arbetsterapeuter,

sjukgymnaster, psykologer, läkare, dietister mil. i nära samverkan med den enskilde och hans/hennes närstående och den personal värd och i hemtjänst och i särskilda som ger omsorg boendeformer. I detta sammanhang jag också rehabiliterande ser insatser väsentliga för att inte bara kompensera funktionssom förluster och ta tillvara den enskildes aktuella möjligheter utan också för att i ett längre perspektiv verka för hans/hennes välbe-

128 Bemötande i vård och omsorg och offentlig verksamhet SOU 1997: 170

annan

finnande. Behovet har bl.a. påtalats handikapporganisationer

av som företräder personer med olika slags rörelsehinder; organisationerna har erfarenhet av att äldres tillgång till rehabiliterande insatser på många håll är eftersatt.

Jag vill särskilt också uppmärksamma den förebyggande tand-

vården. Under hand har jag erfarit att ett pågående statligt utred-

ningsarbete genom sina förslag vill påverka möjligheterna för

äldre att få tillgång till god tandvård. Det är en viktig fråga om bemötande.

Tillgång till personliga hjälpmedel

Jag har tidigare uppehållit mig vid äldres behov att få tillgång till

teknik. Detta får inte skymma det stora behov föreligger ny som

av "vardagliga" hjälpmedel som stöd för ett självständigt liv och

välbefinnande. Äldre och anhöriga har påtalat svårigheter när det gäller att få information om hjälpmedel, träning i att använda hjälpmedel och att få dem reparerade. Man har också påtalat att

hjälpmedelsfrågoma borde få större uppmärksamhet i personal-

utbildningar och vid individuell behovsbedömning/planering.

Dessa frågor har förutsättningar att tillföras ytterligare kunskap undersökningar utförs inom för Handikapp-

genom som ramen

institutets äldreprojekt. Jag ser tillgång till hjälpmedel och bostadsanpassning stora och betydelsefulla inslag i ett före-

som byggande arbete och en väsentlig del i stödet för ett tryggt kvarboende. I senare avsnitt har jag påtalat att hjälpmedelsfrågorna

också måste uppmärksammas inom särskilda boendeformer.

Serviceinsatser - Utvecklingen i kommunerna går mot att serviceinsatser dvs.

hjälp med olika hushållsgöromål som städning, tvätt, inköp etc.

beviljas allt restriktivt Svenska Kommunförbundet, 1997.

mer Under den senaste tioårsperioden har antalet personer som får vård och i den ordinarie bostaden totalt minskat med

omsorg ungefär en tredjedel. Personer med behov av renodlade serviceinsatser för betydande del denna minskning.

svarar en av

Det har blivit allt vanligare att kommunerna inför taxor som

särskiljer avgifter för serviceinsatser från omvårdnadsavgitten.

Timpriset för serviceinsatser varierar från cirka 50 kronor/timme upp till kommunernas beräknade bruttokostnad för att utföra ar-

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet 129 omsorg annan

betet 150 180 kronor/timme. I särskilda boendeforrner före- -

kommer ibland en obligatorisk basserviceavgift. Denna avgift av-

att täcka kostnader för städning, tvätt Cirka femtedel ser m.m. en kommunerna gör åtskillnad mellan omvårdnad och service i av taxan för insatser i den ordinarie bostaden och i serviceboende. 12 procent kommunerna gör motsvarande uppdelning taxan i av av de övriga särskilda boendeforrnema. Socialstyrelsen har i en rikstäckande studie Äldreuppdraget 97:2 studerat kommunala riktlinjer och rättspraxis inom äldre- En slutsatserna i studien är att förhållningssättet till omsorgen. av

sociala inslag i den ursprungliga "sociala hemtjänsten" prop. 1979/80:1 håller på att förändras. De praktiska hjälpinsatsema

håller på att utarmas på sitt sociala innehåll, t.ex. hjälp vid mål-

tider och promenader och möjligheter att delta i inköp av mat-

Studien påvisar också brister i information bl.a. om varor, osv. rätten till individuell biståndsprövning, om möjligheten att överklaga biståndsbeslut och att begära inhibition. Socialstyrelsen konstaterar vid granskning rättsfall att ekonomisk behovsprövav ning blivit allt vanligare, framförallt beträffande städning. Den rikstäckande studien tyder dock på att ekonomisk prövning vid bedömning rätten till bistånd fortfarande utgör undantag och av inte huvudregel. Kommunernas policydokument visar att verksamheten i flera avseenden är kringgärdad av restriktioner och lokala bestämmelser. De beskrivna insatserna har mycket stor betydelse för att underlätta kvarboende. Hjälp med vissa praktiska hushållsgöromål är det stöd den enskilde vanligen behöver före andra och som omfattande insatser. En alltför restriktiv fördelning av sermera viceinsatser medför risk för att hemtjänstens förebyggande funktion urholkas. Höga avgifter kan också verka i denna riktning. Jag det betydelsefullt att fastslå kommunernas ansvar att anser tillgodose behov serviceinsatser. Verksamheten bör enligt min av

mening även fortsättningsvis utgöra en viktig del av hemtjänsten.

Stöd och hjälp i form av hemtjänst finns även som en rättighet enligt 6 f § SoL. Jag vill här uppmärksamma att kommunala regler och riktlinjer inte tar över den enskildes rätt till individuell prövning rätten till hemtjänst och den därmed möjliga rätten av att anföra besvär.

5 17-1514

130 Bemötande i vård och omsorg och offentlig verksamhet

annan

Trygghetsavdelning

Den s.k. trygghetsavdelningen i Baerums kommun nära är

Oslo

enligt min mening också ett exempel på förebyggande verksamhet

och ett mycket intressant komplement till andra insatser. Kommunen har inrättat "trygghetsplatser" äldre under

som avgränsade tidsperioder kan nyttja på eget initiativ utan särskilda

bedömningar eller krav. Trygghetsplatsema är avsedda att fun-

gera som säkerhetsventil. Detta är i linje med kommunens kvalitetskrav att "det skall tryggt att bli gammal i Baerum".

vara

Den enskilde kommer till avdelningen på eget initiativ i situationer när han/hon har svårt att klara sitt dagliga liv. Ingen får

avvisas, däremot kan personer som lider t.ex. allvarlig sjukdom

av hänvisas vidare till bl.a. sjukhus. Avdelningen har för att

ansvar förmedla kontakt med övriga instanser i kommunen. Orsakerna till att man söker sig till avdelningen är många. Framförallt

anger den enskilde skäl ångest, smärta och depression. Trygg-

som

hetsavdelningen skall kunna ge omedelbar hjälp i förebyggande

syfte så att den enskilde snabbt skall kunna återvända till sin

or-

dinarie miljö. Vistelsetiden på avdelningen 14 dagar och

är max.

den enskilde erlägger avgift på 100 Nkr/dygnet 1996. Avdel-

ningen har 17 platser.

Bemanningen är densamma vid övriga sjukhem i kom-

som

munen dock med något högre sjuksköterskekompetens. Den

högre kompetensen motiveras kraven på att i akuta situationer

av kunna bedöma enskildas situation telefon.

per

Verksamheten har pågått sedan år 1993. En utvärdering har genomförts för åren fram till 1995. Resultatet utvärderingen

av visar bl.a. att verksamheten har väsentlig betydelse för att förebygga ohälsa hos äldre. Det gäller speciellt bland de allra äldsta.

Trygghetsavdelningen är en katalysator i förhållande till övrig vård- och omsorgsverksamhet och har fungerat säker-

som hetsventil för enskilda vid 581 tillfällen under de undersökta åren. Verksamheten social stimulans och har visat sig skapa nät-

ger verk bland brukarna.

Av intresse är uppgifter från utvärderingen pekar på att

som

trygghetsavdelningen används av äldre med mycket olika bak-

grund. Det tycks emellertid vara så, även det ännu inte är sä-

kerställt, att bostadsmilj öns och omgivningens kvaliteter påverkar

de skäl som enskilda anger då de söker sig till trygghetsav-

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och omsorg och annan offentlig verksamhet 131

delningen. Man noterar i större svenska studier att ensam-

som

het upplevs på olika sätt.

Jag har erfarit att b1.a. Varbergs kommun har motsvarande försöksverksamhet. Jag att verksamhet med denna inrikt-

anser en

ning kan utgöra ett mycket viktigt komplement till planerade in-

satser med ett långsiktigt syfte. Genom att ge stöd i akuta situationer på den enskildes egna villkor ökar förutsättningarna för honom/henne att bo kvar i sin ordinarie bostad. Enskilda känner trygghet i älva vetskapen om att det finns möjlighet till stöd och hjälp vid akuta behov.

4.3.3 Samverkan mellan huvudmännen stärker

i vård och

trygghet omsorg

För att trygga enskildas rätt att få en god och säker vård och omsorg krävs i många fall samverkan mellan hälso- och sjukvården

och socialtjänsten. En grundläggande förutsättning for att denna

samverkan skall fungera hela vårdkedjan är att den in-

genom formation som behövs for att planera den enskildes vård och omsorg ñnns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare.

Socialstyrelsen har liksom huvudmännen uppmärksammat brister i informationsövertöring och i samordnad vårdplanering. I min kartläggning SOU 1997:51 tydliggörs att synpunkter och

klagomål i anmälningar till förtroendenämnder, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, tillsynsmyndigheterna m.fl. inte sällan avser brister i information, kommunikation och samordning av insatser mellan olika vårdgivare och vårdnivåer. En generell uppfattning är att anmälningar som berör äldre personer är mer komplexa än andra anmälningar, delvis beroende på att flera olika vårdgivare är inblandade.

Socialutskottet konstaterar 1996/97 SoU7 att det inom främst

hemsjukvården och på hjälpmedelsornrådet men även beträffande

rehabilitering fortfarande brister i samverkan, samarbete och gemensamt ansvarstagande mellan huvudmännen

Socialstyrelsen utfärdade mot bakgrund av erfarenheterna foreskrifter och allmänna råd informationsöveriöring och sam-

ordnad vårdplanering SOSFS 1996:32. Författningen trädde i

kraft den 1 januari 1997.

132 Bemötande i vård och och ojjfentlig verksamhet SOU 1997: 170

omsorg annan

Föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring

och samordnad vårdplanering

Föreskrifterna och de allmänna råden syftar till att skapa en struktur för infonnationsövertöring och samverkan mellan olika vårdgivare i de fall kommunen kan få ett betalningsansvar enligt

lagen 1990:1404 kommunernas betalningsansvar för viss

hälso- och sjukvård, betalningsansvarslagen. De kan även tjäna

som vägledning i andra fall där det är fråga om inforrnationsöverföring mellan olika vårdgivare eller vårdnivåer. Det kan t.ex. gälla patienter som utan att ha behov av sociala insatser behöver

ytterligare sjukvårds- och/eller rehabiliteringsinsatser eller annat

stöd genom den öppna hälso- och sjukvården samt samordning av insatser för patienter med så korta vårdtider att något betalningsansvar aldrig blir aktuellt. Avsikten är att skapa förutsättningar för att det kommande överförandet till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården skall kunna ske på ett så smidigt sätt som möjligt och så att den enskildes behov av olika insatser kan

tillgodoses snarast efter utskrivningen från sjukhuset.

Samordningen insatser bör enligt författningen bestämmas i

av lokala handlingsprogram för den slutna vården och socialtjänsten/den öppna hälso- och sjukvården. På samma sätt bör initiativ tas för att få till stånd samordnad vårdplanering mellan socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård. I de allmänna råden och föreskrifterna framhålls att socialtjänsten och den öppna hälsooch sjukvården behöver förse den slutna vården med information om aktuella vård- och omsorgsinsatser i samband med att någon

kommer in på sjukhus.

Författningen berör även vården i livets slutskede och betydelsen av att insatserna samordnas på bästa sätt för att tillförsäkra

den enskilde ett tryggt och värdigt omhändertagande. Planering

och samverkan av medicinska, psykologiska och sociala insatser bör ske utifrån noggrant utarbetad, individuell vårdplan, i

en vilken den enskildes önskemål om vården utgör utgångspunkten. I de allmänna råden och föreskrifterna framhålls betydelsen av att huvudmännen utvecklar lokala vårdprogram för att vården i livets slutskede fortlöpande skall hålla god kvalitet.

Författningen har varit i kraft mindre än ett år. Några systematiska och samlade utvärderingar finns ännu inte. Jag har därför

låtit tillfråga Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter vilka

om informationsinsatser som genomförts med anledning av före-

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet 133

omsorg annan

skrifterna och de allmänna råden samt tillsynsenhetemas

om erfarenheter det arbete pågår i kommuner och landsting. I

av som korthet redovisas dessa erfarenheter.

De regionala tillsynsenheternas hittillsvarande erfarenheter

Förutom föreskrifterna och de allmänna råden informations-

om överföring och samordnad vårdplanering trädde även den till-

nya synslagen l996:786/ti1lsynslagen med tillhörande föreskrifter och allmänna råd i kraft den 1 januari 1997. Det föranledde de

regionala tillsynsenheterna att genomföra samlade informations-

insatser riktade till kommuner, landsting och enskild verksamhet.

Samtliga regionala tillsynsenheter konstaterar att föreskrifterna

och de allmänna råden tagits emot med stort och positivt intresse av kommuner och landsting.

Den allmänna uppfattningen bland tillsynsenheterna är att kommuner och landsting håller på att ta fram rutiner för

samordning av insatser, dock i varierande omfattning. På vissa håll arbetar kommuner och landsting gemensamt för att utforma

samarbetet men det förekommer också att de arbetar med frågorna var för sig. Vanligast förekommande är att rutiner utvecklas för

samordning mellan den slutna vården och socialtjänsten medan den öppna hälso- och sjukvården inte alltid finns med. Mindre vanliga

är aktiviteter syftar till samordning mellan socialtjänst och

som den öppna hälso- och sjukvården. Föreskrifterna och de allmänna råden har dock lyft fram primärvårdens roll och funktion vilket

flera av tillsynsenheterna framhåller mycket betydelsefullt.

som

De handlingsprogram som tas fram år inte alltid lands-

tingstäckande. På många håll utarbetat landstinget tillsammans

med en eller fler kommuner och/eller områden rutiner sedan

som

fungerar som modell för övriga områden i landstinget. Någon tillsynsenhet framhåller vikten av rutiner för informationsöverföring

i samband med inskrivning i sluten vård. Om sådana rutiner fun-

gerar, löper oftast informationsöverföringen väl vid hemskrivning

från sjukhuset. De största bristerna finns, enligt enheterna,

en av fortfarande vid utskrivning från akutsjukvården och i samordningen av vårdplaneringen i sådana situationer. Rutinerna vid ut-

skrivning från geriatrisk vård fungerar mycket bättre.

På sina håll arbetar gemensamma arbetsgrupper både med

rutiner för samverkan och med vårdprogram för vård i livets slutskede. De regionala tillsynsenheterna har dock vid mitt undersök-

ningstillfålle september 1997 ännu inte tagit del av några

134 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet

omsorg annan

färdiga program. För närvarande pågår inom Socialstyrelsen en

uppföljning av vårdkedj or vid vård i livets slutskede.

Uppföljningen genomförs inom regeringsuppdraget att följa ut-

vecklingen inom vården och omsorgen av äldre. I studien

granskas informationsöverföringen mellan vårdnivåer avseende

personer som avlidit i särskilt boende efter utskrivning från den slutna vården. Resultatet studien redovisas i Socialstyrelsens

delrapportering av regeringsuppdraget i november 1997.

Samtliga enheter att det är for tidigt att uttala sig om för-

anser ändringar kan relateras till de allmänna råden och föreskrift-

som ema. Det finns vissa frågor som också behöver en mera ingående diskussion. Föreskriften om att "utskrivande läkare innan beslut

om att en patient är medicinskt färdigbehandlad, skall ta ställning

till om den hälso- och sjukvård som landstinget skall svara för

inom den öppna hälso- och sjukvården är tillräcklig för patientens

behov" väcker sådana diskussioner. Man menar att den slutna

vården inte helt uppmärksammar primärvårdsläkarens för

ansvar att göra en bedömning om den öppna vårdens möjligheter att kunna tillgodose enskildas behov. Den slutna vården förbiser en-

ligt vissa tillsynsenheter att kontakta primärvården och tar direkt-

kontakt med kommunens företrädare. Tillsynsenhetema anser att det mest positiva med föreskrifterna och de allmänna råden är att det medicinska ansvaret tydliggjorts. Kommunerna behöver dock bli än tydligare i vad som ingår i den kommunala hälso- och

sjukvården. tillsynsenhetema har uppmärksammat riskerna

En av med att föreskrifterna och de allmänna råden enbart behandlar

informationsöverföringen för medicinskt färdigbehand-

gruppen lade. Uppfattningen är att det oftare uppstår brister i informationsöverforing avseende inte har så omfattande

de personer som vård- och omsorgsbehov och ännu inte har insatser från

som

hemtjänsten. Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter har som prioriterat

område för sin verksamhetstillsyn år 1997 att granska infonna-

tionsövertöringen mellan kommun, primärvård och sluten vård.

Granskningen omfattar genomgång patientjournaler och lokala

av styrdokument samt intervjuer med verksamhetsföreträdare. Syftet

är förutom att stödja fortsatt kvalitetsutveckling att bedöma

en om "rätt information når rätt person i rätt tid" så att den enskilde kan ges trygg och säker vård vid byte av vårdnivå.

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och omsorg och offentlig verksamhet 135

annan

4.3.4 för att förhindra mot äldre

Åtgärder övergrepp

Ytterligare en väsentlig trygghetsfråga gäller möjligheterna att

förhindra och vidta åtgärder mot olika slags övergrepp mot äldre i deras ordinarie bostäder eller i särskilda boendeformer. Frågan

har tidigare uppmärksammats studier bl.a. Social-

genom av styrelsen. Nyligen har även redovisats ett EU-proj ekt i samverkan mellan Spanien, Storbritannien och Sverige för att be-

Kalmar

lysa förekomst av övergrepp och insatser motverkar dem.

som Rapport, Abuse of older people in residential London

care,

1997.

I svensk lagstiftning finns i princip ingen skyldighet att anmäla

övergrepp mot vuxna märmiskor till socialnämnden eller motsvarande social nämnd. Detta gäller också övergrepp begås

som mot personer som får vård eller annat stöd från socialtjänsten eller anhöriga för att klara sitt dagliga liv.

Socialstyrelsen beslutade i april 1996 allmänna råd

om om övergrepp inom kommunernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjukvården SOSFS 1996:1 1S.

Socialstyrelsens rekommendationer

Socialstyrelsen rekommenderar kommunerna att införa sådana rutiner och arbetar inom vård och och

att var en som omsorg som i sin yrkesverksamhet får kännedom att får in-

om personer, som satser enligt socialtjänstlagen SoL eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS, utsätts för våld eller andra övergrepp av personal, anhöriga eller andra närstående, skall anmäla detta till den eller enhet utses att ta emot anmäl-

person som ningarna. Personen/enheten ansvarar för att frågan förs vidare till nämnden.

De allmänna råden gäller inte för händelser inom den

som kommunala hälso- och sjukvården faller under bestämmelserna

om Lex Maria i tillsynslagen.

Övergrepp förklaras i de allmänna råden som fysiskt våld, psykiska övergrepp som t.ex. hot, trakasserier och kränkningar, försummelse, t.ex. genom felaktig medicinering och bristande hygien, ekonomiska oegentligheter samt sexuella övergrepp.

Kommunerna bör enligt råden årligen lämna en redovisning till vederbörande länsstyrelse över de anmälningar övergrepp

136 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet SOU 1997170 omsorg annan

begåtts personal och vilka åtgärder vidtagits med

som av som

anledning anmälningarna. En sådan första redovisning kom-

av att äga vid årsskiftet 1997/98 mer rum

Länsstyrelsernas erfarenheter

I september 1997 lät jag tillfråga samtliga länsstyrelser om deras

hittillsvarande erfarenheter de allmänna råden. Flertalet länsav styrelser har bl.a. skrivelser, cirkulär och vid konferenser genom informerat och gjort kommunerna uppmärksamma på innehållet i de allmänna råden och de krav ställs. som För att förebygga, förhindra och uppmärksamma övergrepp är det viktigt att samtlig personal som arbetar inom vård och omsorg äldre är informerad de allmänna råden och de lokala ruom om tiner gäller för anmälningar inträffade händelser. Av de som om

uppgifter utredningen inhämtat är det ännu inte möjligt att

som göra samlad bedömning inforrnationsinsatsema riktade till en av anställda i vård och omsorg.

Några länsstyrelser arrangerade hösten 1996 seminarier med

representanter för länets kommuner för information och diskussion de allmänna råden och handläggning av anmälom om ningar övergrepp. Vid dessa tillfällen utarbetades i flera län, om gemensamt länsstyrelserna och kommunerna, en mall för den av

årliga rapporteringen av övergrepp.

Länsstyrelsen i Örebro genomförde hösten 1996 första en uppföljning för att få en uppfattning om alla kommuner uppmärksammat råden och kommunerna med anledning råden tagit om av initiativ till åtgärder. Resultatet denna uppföljning visade att av vissa kommuner inte alls observerat råden. Uppföljningen upprepades ett halvår Kommunerna hade då tagit till sig innesenare. hållet och flertalet kommuner hade utarbetat rutiner enligt den allmänna råden. Länsstyrelsen på Gotland bildade hösten 1996 tillsammans med företrädare för Vård och i kommunal och enskild omsorg verksamhet arbetsgrupp för att gemensamt utarbeta överen

gripande rutiner för handläggning. Länsstyrelsen informerade bl.a. fackliga organisationer, kommunjurist, Överförmyndare, polis, åklagare samt pensionärs- och handikappråd de all-

om männa råden. Man utformade också ett material med vägledning åtgärder bredvid de rutiner bör gälla vid anmälan, bl.a. om som upplysningar hur personal bör förfara vid misstanke om överom

grepp, om arbetsrättsliga åtgärder, sekretessfrågor, förvaring av

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och ojfentlig verksamhet 137

omsorg annan

handlingar, krisbearbetning samt uppgifter om hur övergrepp kan

definieras och förebyggas. En checklista för utredning, blanketter för anmälan samt litteraturtips och gällande föreskrifter och allmänna råd kompletterar föredömligt materialet.

Flera länsstyrelser har i enkäter ställt frågor till kommunerna

vilka åtgärder vidtagits/planeras med anledning av de

om som allmänna råden. Drygt tvåtredj edelar av länsstyrelserna uppger att de undersökt hur kommunerna i länet utarbetat/håller på att utarbeta rutiner enligt Socialstyrelsens rekommendationer.

I Blekinge län har kommunerna tillsammans med Social-

styrelsens regionala tillsynsenhet och länsstyrelsen utarbetat ett

formulär för rapportering tillbud och skador. I detta ingår upp-

av gifter brister i bemötande och övergrepp. Det gemensamma

om formuläret används för rapportering händelser och incidenter

av från såväl den kommunala hälso- och sjukvården social-

som

tjänsten. Kommuner i länet har delegerat anmälningsskyldigheten till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Rapportering sker

såväl till länsstyrelsen som till Socialstyrelsens regionala tillsyns-

enhet eftersom gränsdragningen mellan de båda myndigheternas tillsyn "hårfm". Kommunerna i länet har aktivt infor-

anses vara

rutiner och riktlinjer. Även i

merat samtlig personal om gällande

andra län förekommer exempel på att ansvaret för anmälnings-

skyldigheten delegerats till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Därigenom samordnas handläggning av anmälningar som

incidenter och händelser inom såväl det medicinska som avser sociala området.

Tillsynsmyndigheternas hittillsvarande erfarenheter genom uppföljningar och andra kontakter med kommuner och landsting

tyder på att det på många håll pågår ett betydelsefullt utveck-

lingsarbete. Infonnationsspridning och olika andra initiativ från

tillsynsmyndighetema har betydelse för uppmärksamheten lokalt.

I nationellt perspektiv är det naturligtvis stort intresse med

rikstäckande uppföljningar hur nya författningar tagits emot

av och integrerats i kommunernas och landstingens verksamhet. En sådan uppföljning har främst betydelse för bedömningar om åt-

gärderna varit tillräckliga för att åstadkomma en utveckling som

innebär bättre kvalitet för den enskilde i vården och omsorgen.

138 Bemötande i vård och omsorg och offentlig verksamhet SOU 1997: 170

annan

4.4 Bemötandet i olika och i

miljöer annan

offentlig verksamhet

4.4.1 Bemötandet i särskilda boendefonner för

äldre

Enligt mitt uppdrag bil. 1 skall jag analysera i vad mån skillna-

der i utformningen särskilda boendefonner har betydelse för

av bemötandet. Denna del mitt uppdrag upphov till frågor

av ger om bemötande i ett vidare perspektiv, nämligen tillgängligheten i samhället. Inledningsvis redovisar jag erfarenheter från studie utförd på

en mitt uppdrag docent Owe Åhlund, Lund, 1997.

Han beskriver i en rapport 1997 ett historiskt perspektiv på utvecklingen av särskilda boendefonner och konstaterar att fram till mitten 1950-talet utgjorde institutionsliknande boende-

av former samhällets huvudsakliga stöd till äldre. Det har funnits

en slentrianmässig uppfattning om äldres behov vilket har resulterat i likformiga typlösningar bostäder för äldre. Det behövs enligt

av studien bättre kunskapsunderlag olika behov och förnyade

planeringsprocesser för att bryta denna likriktning. Äldres

egna uppfattningar och skiftande behov måste beaktas vid planering

och utfornming.

Intervjuer har genomförts i två kommuner med boende,

anhöriga, personal och förtroendevalda. Resultaten är inte generali-

seringsbara på grund av studiens begränsade omfattning. De kan dock leda vidare till ytterligare viktig forskning. Jag återger här

några synpunkter som framkommit studien.

De aspekter på bemötande särskilt lyfts fram i inter-

som

vjuerna är:

enskildas möjligheter till självbestämmande

enskildas rätt att bibehålla sin individualitet -

enskildas upplevelser trygghet, säkerhet och kontinuitet. - av

Möjligheter till självbestämmande och inflytande har nära

samband med flera olika omständigheter, bl.a. hälsa, upplevelse

av den egna situationen och bemötandet från omgivningen. Den

enskildes relation till personalen styr hur självbestämmandet och inflytandet utvecklas och är avgörande för hans/hennes

upp-

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och ojfentlig verksamhet 139 omsorg annan

levelse trygghet, säkerhet och kontinuitet i boendet. Omav fattningen vård- och omsorgsbehoven tillsammans med den av

enskildes förmåga att uttrycka sig och göra sig hörd påverkar graden av självbestämmande.

Den enskildes rätt att behålla sin individualitet vid en flyttning till särskild boendeform framhålls som särskilt betydelsefull. en Rutiner som styr arbetet riskerar dock att begränsa möjligheterna till individualisering vården och omsorgen. Uppfattningen att av alla skall behandlas på sätt oavsett sina behov av stöd och samma sina önskemål är också ett hinder. Anhöriga till de med demens som bor i gruppbostäder personer

har enligt denna studie genomgående mycket positiv in-

en ställning till personalens bemötande av deras närstående. Det goda bemötandet i dessa gruppbostäder ha samband med anses

personalens specialkunskaper bl.a. demenssjukdomar och ett

om målmedvetet arbetssätt. Det har inte studien framkommit några tydliga skillnader i av bemötandet mellan de olika boendeforrnerna. Det är i stället innehållet i verksamheten tillsammans med den enskildes behov av vård och samt personalens arbetssituation som har beomsorg tydelse. De synpunkter pekar på vissa skillnader har främst som samband med olikheter i vårdkultur. Sjukhusliknande miljöer och rutiner observerats på t.ex. vissa sjukhem kan vara bidrasom gande orsak till opersonligt bemötande.

Få undersökningar om bemötande

I samband med denna studie skedde genomgång internatioen av nell och nationell forskning organiserade bostadsformer för om äldre, utformning och bemötande. Huvudintresset var att se vilka

ansatser gjorts för att relatera utformningen till personalens

som bemötande äldre och hur äldre låter sig bemötas. Ytterst få av studier farms redovisade även flera undersökningar med andra om utgångspunkter närmade sig ämnet. Dit hör bl.a. studier av bostadsfonner för med demens, också utförda av Owe personer Åhlund med medarbetare. Kunskaper bemötande om av personer med demens och deras varierande stödbehov omsätts i krav på bostadens planering exempelvis i en studie av Lena Walberg-

Ljungbeck Institutionen för Byggnadsfunktionslära, Lund 1996.

Där beskrivs särskilda krav ökar livskvaliteten för enskilda som

och kan fördröja sjukdomsförloppet. Även personalens arbetssätt

påverkas i gruppbostäder med olika utfornming. Vikten av över-

140 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet SOU 1997: 170

omsorg annan

blickbara gemensamhetsutrymmen, möjligheter till avskildhet genom den egna lägenheten/rummet och en planlösning som stärker orienteringsformågan uppmärksammas. Hygienutrymmen bör

vara utformade så att ett ökande hjälpbehov skall kunna tillgodoses. Det gemensamma kökets sociala värde understryks. Närmiljön bör också vara lättillgänglig och "lättorienterad". Den skall kunna erbjuda stimulans och samtidigt säkerhet för personer som är i olika stadier av sin sjukdom. Sammantaget ger kraven en god bild av hur bostadsmiljön kan underlätta samspelet mellan en-

skilda, deras personal och anhöriga.

Närmiljöns betydelse

Närmiljöns betydelse for äldres vardagsliv och kontakter med

andra har blivit belyst bl.a. i rapport från Movium, sekretaria-

for den yttre miljön, Sveriges lantbruksuniversitet, Alnarp.

tet

Aldres liv och nära omgivning, M. Nordström M. Gora, Stad

- Land, nr 133:l995. Exemplen spänner från moderna former av kollektivhus för aktiva äldre till särskilda boendeforrner for

mycket gamla personer. Rapporten har som utgångspunkt de

olika behoven hos äldre och möjligheterna att skapa förutsätt-

ningar i den fysiska miljön för ett personligt meningsfullt var-

dagsliv i närmiljön.

Jag delar rapportens uppfattning att äldres egen medverkan i

planeringen av den fysiska miljön måste öka och finna praktiska

fonner, något som också kan medverka till engagemang och sam-

hörighet i en gemensam boendemiljö. Prov på detta har jag i

utredningsarbetet bl.a. fått från en särskild boendeforrn i Hjorted, Västervik. Den aktuella rapporten relaterar bl.a. ett exempel från

Alingsås: Parkförvaltningen organiserade där tillsammans med

äldreomsorgen besök tillsammans med äldre i parker och i de äldres bostadsområden for att på plats höra vad uppskattades

som och vilka förbättringar som borde göras. Diskussionerna gällde

fysisk lättillgänglighet, bekväma platser for social

samvaro, väntan och utsikt, säkerhet m.m. Rapporten pekar på att närmiljöns bekvämlighet och andra kvaliteter också estetiska inte

- -

uppmärksammats tillräckligt som ett sätt att skapa ett gott be-

mötande och gemenskap mellan boende i olika åldrar. En väl-

planerad närmiljö kan även ha mycket stor betydelse for att berika personalens samspel med äldre.

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och och ojfentlig verksamhet 141 omsorg annan

Institutioner

Vid under utredningsarbetet ifrågasatte deltagare bruket rådslagen

bostadsbegreppet, exempelvis på äldre sjukhem och på sjuk-

av hem där äldre delar med flera. I remissvaren fanns reflexiorum anledningen till att äldre fortfarande och i så stor omner över fattning särskilt boende i institutionsliknande former när

erbjuds

förändringar till småskaliga boendefonner ägt rum för

betydande

andra, för med psykiska störningar och per-

exempelvis personer med utvecklingsstöming. Trots tillkomsten av gruppbo-

soner städer för med demens och trots ombyggnader av personer

sjukhem ansåg deltagare vid rådslagen att det fore-

exempelvis

ligger behov att inför framtiden och kommande generationers av önskemål undersöka hur kollektiva bostadsforrner påverkar äldre,

anhöriga och personal. I första hand åsyftades sjukhemmen men

också småskaliga kollektiva former gruppbostäderna för persom soner med demens. Beträffande uppmärksammades särskilt den

gruppbostäderna problematik ibland uppstår när enskildas sjukdomsforlopp

som olika snabbt, dvs. när eller flera befinner sig i livets slut-

går en

skede någon ännu inte är så präglad sin

samtidigt som som av

bor i gruppboende. Skall principen kvarbo-

sjukdom samma om ende förverkligas till livets slut Skall sjukhemmen i än högre

och under allt kortare tid för varje ge vård i grad än nu person livets slutskede Skall de därför sjukhusliknande Tillsamvara

med frågor köns- och klassammansättning bland dem

mans om bor på sjukhem noterade G. Sundström, kap. 3 är som nu av detta frågor. De kopplas också till frågor bemötande

vanliga om

och älvbestämmande, integritet, trygghet och vär-

principer om

dighet.

Jag kan konstatera att oavsett boendeforrn så är den djupaste kvaliteten finna i förhållandet mellan den hjälp och att som ger den tar emot hjälpen. Boendeformens fysiska kvaliteter kan som underlätta eller hindra utvecklingen goda relationer mellan den av

äldre och personalen.

En omfattande forskning har visat väl belagda risker för liten

eller ingen individualisering på institutioner när det gäller andra

t.ex. på vårdhem för med utvecklingsstörning.

grupper personer behov har inte blivit synliga, rutiner i den dagliga livs-

Personliga

föringen har byggt på att alla skall behandlas enligt schema för

måltider, hygien, dygnsvila Detta har i sin tur, också hos perosv. med svår utvecklingsstörning, orsakat minskat välbesoner finnande och "symtom" felaktigt tolkats ett in-

skapat som som

142 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet

omsorg annan

slag i utvecklingsstömingen. Följder ett torftigt dagsinnehåll,

av brådska från personalens sida och små möjligheter till samspel med personal och andra har medfört konsekvenser. I

samma samband med flyttning till gruppbostad, har konstaterat bättre

man fysisk och psykisk hälsa, välbefinnande och större aktivitet. Per-

sonalen har plötsligt "upptäckt" personligheten bakom diagnosen.

På motsvarande sätt har studerats hur personalen känner sig mera synlig och får utrymme för idéer och erfarenhet

egna egen när större vårdkollektiv förändras till mindre enheter. Samtidigt

gäller också här att arbetsledning och personaldimensionering

måste ge förutsättningar för eget och initiativ. I annat

ansvar egna fall finns stor risk att den större institutionens regler och rutiner

t.ex. särskilda duschdagar följ med till gruppbostaden och att

er enskilda inte får något ökat inflytande över sin situation eller ett mera personligt bemötande.

Samtidigt med att enskilda och personalen blir synliga i

mer mindre grupper, också sidor i arbetssättet på ett tydli-

syns svaga gare sätt. De fanns också tidigare vanligen i än större format på

- vårdhemmet men kunde där försvinna i mängden

av personer, rutiner och rymliga lokaler. Detta innebär behov hand-

att nya av ledning och andra tillskott kunskaper måste beaktas för att

av åstadkomma verklig förbättring. Andra ofta studerade resultat

av flyttning till mindre enheter är ökad ömsesidig anhörigkontakt

liksom kontakter med omgivande närmiljö med olika servicefunktioner.

En given slutsats i dagsläget är att försöka etablera arbetssätt,

arbetsledarskap och personaldimensionering på ett kunnigt

som sätt kan främja att äldre, oavsett sitt tillstånd och oavsett boendeform, kan bemötas individuellt med medveten vård- och

en om-

sorgsñlosofi.

Jag har tagit del flera goda exempel. Genom Demens-

av förbundet har jag t.ex. fått kännedom ett intressant internatio-

om nellt projekt vid Stirling universitetet Skottland. Det skall leda till från olika länder samlar kunskap bl.a. bostads- och

att man om stödbehov är för med olika slags de-

som gynnsamma personer menssjukdomar. Jag har också fått erfara hur inom vissa

man större verksamheter kan etablera vårdfilosofi i hög grad

en som

bygger på personalens delaktighet och fortlöpande intresse för att

förbättra det lilla" inom den större verksamheten i detta fall

- Stiftelsen Stora Sköndal/Stora Sköndals sjukhem.

För framtiden måste frågan institutionerna och större

om kollektiva bostadsformer analyseras ingående och leda till

mera

vägval.

SOU 1997: 170 Bemötande i vård och omsorg och annan ofentlig verksamhet 143

4.4.2 Bemötande offentlig verksamhet" annan

Inför den fortsatta utvecklingen äldreomsorgen, en trygg vård av och jag det nödvändigt att också anlägga ett vidare omsorg, anser

perspektiv. Det handlar samhällsplanering underlättar

om en som det dagliga livet och ökar livskvaliteten både för de äldre vill som och kan leva aktivt och utåtriktat och för dem som vill eller av hälsoskäl tvingas leva på annat sätt. En god tillgänglighet ökar

möjligheterna till självbestämmande och delaktighet. En samhällsplanering månar om tillgänglighetsskapande åtgärder

som vittnar positiva attityder till äldre och deras rätt att efter sina om intressen och förutsättningar leva ett självständigt liv. Det ställer

krav på fysisk utformning av bostäder och bostadsanpassning

samt hjälpmedel också på t.ex. gatumiljöer, allmärma lokaler men och kommunikationer. Andra viktiga områden rör tillgängligheten och tillgången till samhällsservice, kommersiell service t.ex. affärslokaler, kultur samt information. Jag anser att frågorhör med mitt uppdrag att också behandla bemötandet na samman offentlig verksamhet". Att ingående studera tillannan mera gänglighetens förhållande till kvaliteter i bemötande är dock ett uppdrag till utredningen bemötande med funkom av personer tionshinder kap. 1.4.

Tillgänglighet och livskvalitet

De allra flesta äldre bor i sina ordinarie bostäder, intill livets slut. I ökande omfattning också kvalificerad vård och i ges omsorg hemmet. Bostadens liksom närmiljöns tillgänglighet och användbarhet är mycket stor betydelse för enskilda, deras närstående och av Äldre använder oña närmiljön än andra

personal. mera vuxna medborgare. Krav på god tillgänglighet gäller självfallet också

särskilda boendeforrner och deras närmiljöer. Brister i tillgänglighet kan begränsa den enskildes initiativ, möjligheter till ett självständigt liv, och välbefinnande. De kan också innebära sådana praktiska olägenheter att anhöriga och personal upplever henne/honom som "ett besvärligt problem". Det kan upphov till dåligt bemötande, irritation, isolering och ge olycksfall och även till icke önskad flyttning från den egna - en bostaden till särskild boendeform. När det gäller tillgängligen hetsaspekter på äldre former särskilt boende, i syrmerhet sjukav hemmen, har jag erfarit att den viktiga samverkan mellan en

144 Bemötande i vård och och ojjfentlig verksamhet SOU 1997: 170

omsorg annan

generellt väl anpassad miljö och enskildas personliga hjälpmedel

inte sällan är förbisedd. Detta utgör också brist i personalens

arbetsmiljö.

Tillgänglighet för vem

Den dagliga livsföringen skulle underlättas för många medborgare om krav på god tillgänglighet beaktades på ett bättre sätt: Personer med olika funktionshinder de fått i tidig ålder och

som som kanske blir omfattande under åldrandet, i

mera personer som sin ålderdom får funktionsnedsättningar inte alltid är så

som omfattande ändå hindrande, f°ar försämrad rörelse-

men personer som

förmåga eller förmåga att orientera sig till följd progredierande

sjukdomar m.fl. dessutom anhöriga och personal är den

- som äldres medhjälpare i den egna bostaden och i de särskilda boende-

formerna. Det är ansenlig mängd befolkningen och många

en av flera i åldrar kan räknas intressenter.

yngre som

Handikappolitiska Utredningsinstitutet Handu har undersökt

levnadsvillkor för medlemmar inom De Handikappades Riksförbund DHR, Sveriges Dövas Riksförbund SDR och Synskadades Riksförbund SRF. Av rapport 1996 framgår att

behov av bostadsanpassning och hjälpmedel inte är tillräckligt

tillgodosedda men också att en del äldre inte heller vet vart de skall vända sig för att få sådana insatser.

I en rapport från Handikappinstitutets framtidsgrupp och

Leva

bo på äldre dagar, 1996 finns uppgifter att tredje

om var person över 80 år använder käpp och att cirka 35-40 000 äldre

personer

behöver rullstol för att förflytta sig. En avhandling Sonn, Göteborg, 1995 visade att drygt 20 procent ett representativt

urval av 76-åringar använde något förflyttningshjälpmedel utom-

hus. Av alla gravt synskadade/blinda är cirka 50 procent över 65 år. Tre av tio kvinnor och hälften alla män cirka 80 år behöver

av något hörselhj älpmedel. Det konstateras också att antalet frakturer hos äldre kvinnor har ökat på grund benskörhet, vilket utöver

av andra insatser kräver ett förebyggande arbete god miljö

genom som stimulerar till fysisk rörlighet. Flera andra undersökningar

ger ytterligare uppgifter om behov anpassning bostads- och

av av

närmiljö samt hjälpmedel.

Med de perspektiv som jag tidigare redovisat blir det alltmera betydelsefullt för enskilda, anhöriga och personal att förhållandet

mellan tillgänglig och bekväm miljö och välfungerande hjälp-

Bemötande i vård och och ojjfentlig verksamhet 145 omsorg annan

medel uppmärksammas. Behoven måste tillgodoses både som en del i individuell rehabilitering och i samhällsplanering.

Behov av åtgärder

I regeringens skrivelse 1996/971120 om handikappolitik åberopas FN:s standardregler Sverige initierat och ratiñcerat. Vidare, som den resolution 12/01 utfärdats EU:s ministerråd 97/C som av EGT C 12, 13.1 1997, delaktighet och jämlikhet för nr s. l om människor med funktionshinder oavsett ålder vilket fordrar god tillgänglighet i vid bemärkelse. Individuella service-, stöd- och Vårdinsatser måste kombineras med åtgärder för att förbättra samhällsmiljön helhet. Med tanke på den framtida utvecksom

lingen äldreomsorgen betraktar jag detta som en kämfråga som

måste få sin lösning väl genomtänkta strategier. Genom

genom

flera utredningar Plan- och byggutredningen, M 1992:03 Bo-

stadspolitiska utredningen, N 1995:01 Handikappombuds-

uppföljningar mil. finns samlad kunskap inom ommannens en

rådet. Den finns i hög grad också inom intresseorganisationema.

Det avspeglas i många synpunkter jag fått under ut-

senare som bl.a. den särskilda referensgruppen med

redningsarbetet genom

Man har bl.a. understrukit vikten av

handikapporganisationema. god tillgänglighet i ett folkhälsoperspektiv. Psykisk och fysisk

hälsa vidmakthålls bättre äldre efter sina önskemål och förutom kan aktiva och behålla sociala kontakter och in-

sättningar vara

tressen. Som del i min utredning bemötandet äldre arman av av offentlig verksamhet" har jag försökt att följa de intentioner upp

för tillgänglighetsskapande åtgärder omnämns i regeringens

som skrivelse ovan. Jag har funnit att det finns behov av att på ett kraftfullt sätt frågor tillgänglighet i

mera uppmärksamma om

samhället både med tanke på äldre och andra medborgrupper av Samma uppfattning förs fram i remissvar till utredningen. gare.

Man påtalar bl.a. att tillgänglighetsfrågor måste belysas både i

storstadens och glesbygdens perspektiv, att nya sarnverkansformåste etableras med näringslivet och att möjligheter genom mer teknik måste uppmärksammas. Från kommunal nivå har jag ny

fått del vissa positiva exempel på tillgänglighetsskapande in-

av dock att frågan borde få betydligt större nationell satser. Jag anser t.ex. ett inslag i äldreåret 1999 och som del

uppmärksamhet, som

i andra aktiva åtgärder syftar till att främja ett gott besom mötande och positiva attityder till äldre i samhället. I ett samav

146 Bemötande i vård och och offentlig verksamhet

omsorg annan

hällsekonomiskt perspektiv är det intresse att skärskåda kost-

av nader som på kort och lång sikt uppkommer när tillgängligheten

inte uppmärksammas och blir föremål för genomtänkta

satsningar. Det borde ett ökande intresse inför perspektivet att

vara allt flera äldre omfattande vård och i hemmet. Ett

ges omsorg annat väsentligt skäl är att allt flera äldre vill, kan och har rätt att delta aktivt i samhällslivet med sina kunskaper och erfarenheter, resurser som betydligt bättre borde tas tillvara i samhällsgemen-

skapen.

SOU 1997: 170 147

5 stöd

Personligt

Inledning

Internationellt och nationellt pågår för närvarande många aktiviteter för att stärka enskildas ställning inom hälso- och sjukvården. Större projekt drivs bl.a. av WHO. I Sverige har Landstingsförbundet utfärdat rekommendation om landstingens och en medlemskommunemas arbete med att stärka patientens ställning A 97:32. Där framgår bl.a. genom särskild studie av Instien tutet för hälsoekonomi i att varje landsting har minst ett

Lund

pågående projekt med syfte att stärka patientens ställning. Ny-

ligen har också HSU 2000 överlämnat ett delbetänkande, Patienten har rätt SOU 1997:154 med åtgärder för att stärka patientens möjligheter att ställa krav på hälso- och sjukvårdens insatser. En viktig utgångspunkt är att patienten känner till sin rätt. De försök med s.k. serviceavtal kommunernas insom avser satser och påbörjats i ett antal kommuner har syftet att bl.a. som stärka den enskildes möjligheter till inflytande vid kontakter med

socialtjänsten kap.7.

Intresseorganisationer pensionärs- och handikapporgani-

som sationer bedriver ett fortlöpande arbete för att hävda enskilda medlemmars och respektive organisations intressen vid kontakter

med bl.a. myndigheter. Organisationerna har väl utvecklad in-

en forrnationsverksamhet för att upplysa sina medlemmar om rättigheter, insatser osv. Trots dessa olika och viktiga åtgärder har jag funnit att enskilda äldre i många situationer kan behöva också andra former for stöd för att kunna göra sig hörda. I valet insatser kan stödja den enskildes möjligheter till av som inflytande är det givetvis hans/hennes behov skall vara som styrande. För vissa äldre är det fullt tillräckligt att få råd och stöd initiativ i kontakt med anhöriga, andra närstående, genom egna

intresseorganisationer och samhällsorgan. Med stigande ålder och

avtagande krafter kan stödbehovet öka för vissa fortfarande men tillgodoses på ett informellt sätt som tidigare. Andra äldre har eller får gradvis funktionshinder och/eller sjukdomar som kraftigt

148 Personligt stöd

försvårar eller hindrar deras möjligheter att själva sköta vardag-

liga angelägenheter och bevaka sina rättigheter.

Vid utredningens hearings framfördes önskemål att få

om uppmärksamheten riktad på de situationer inte minst i särskilda

boendeforrner då enskilda saknar närstående kanske har

- men en god man som sköter ekonomiska angelägenheter. Man framförde att enskilda kan behöva ytterligare hjälp för att bevaka sina intres-

i vardagen. I detta kapitel beskriver jag olika möjligheter för

sen att tillgodose behoven.

Inledningsvis görs en genomgång den enskildes rättsliga

av ställning och olika möjligheter att kunna låta sig företrädas och biträdas andra. Det finns naturligtvis lång rad andra aspek-

av en ter på enskildas ställning i vård och omsorg. Dit hör bl.a. frågor om information, kommunikation och samverkan mellan

enskilda/anhöriga och vårdens och omsorgens företrädare. Till-

synsmyndighetema har här en viktig roll för att bl.a. vägled-

ge ning. Andra väsentliga insatser kan öka enskildas möjlighe-

som

ter till inflytande är utbildningsinsatser för personal. Enligt min

mening är det mycket betydelsefullt att inom olika utbildningar analysera begrepp som enskildas självbestämmande i förhållande till personalens roller och uppgifter.

5.1 Den enskildes rättsliga

ställning

Grundläggande för den enskildes rättsliga ställning är principen

att varje fysisk person, utan avseende på kön, ålder, ras eller re-

ligion, erkänns som ett rättssubj ekt och har rättskapacitet.

Konsekvensen av att ha rättskapacitet är t.ex. att ett litet bam kan vara ägare till fastighet. Men barnet kan naturligtvis inte

själv sköta fastigheten. Från rättskapaciteten får därför skilja

man

den rättsliga handlingsfcirmågan, dvs. förmågan att själv sköta sina rättsliga angelägenheter. Den är underårig inte fyllt 18 år har inte rättslig

som som

handlingsfönnåga. Förr kunde man förklara den som uppnått myndig ålder för omyndig. Detta togs bort år 1989. Däremot finns möjligheter för myndiga personer på grund sitt

som av hälsotillstånd har svårigheter att kunna sköta sina angelä-

egna

genheter, att få en god man eller förvaltare utsedd för sig.

En myndig person har alltså rättslig handlingsförmåga så länge

han eller hon lever. Detta gäller oavsett hälsotillstånd eller var personen befinner sig. En person t.ex. bor i särskild

som en

boendeform har rättsliga handlingsfönnåga alla

samma som

1997: 170 Personligt stöd 149 SOU

andra. Vissa människor har dock svårigheter att kunna utöva den

rättsliga handlingsförrnågan. Den enskilde kan behöva någon som biträder honom/henne i olika ekonomiska och personliga angelä-

genheter.

har inte, oavsett hur nära de står något i Anhöriga personen, lag uttryckt för vård och honom/henne. En anansvar omsorg om har inte heller rätt att t.ex. "fatta beslut" på enskildas vägnar

hörig

flyttning till särskild boendeforrn. Uppgifter från anhöriga om en

roll vid behovsbedömning i

kan dock naturligtvis spela stor en

sådana fall t.ex. rätten till bostad i särskild som gäller en en boendeforrn eller rätten till andra insatser från socialtjänsten. Om den enskilde inte vill något kan framgå direkt eller indirekt som

uppgifter inhämtas från anhöriga måste detta respekteras.

att Till för enskild med ett försvagat hälsotillstånd finns

skydd en

system gör det möjligt att förklara en rättshandling som ett som

han/hon företagit ogiltig eller att rättshandlingen jämkas.

som Den här finns främst i lagen 1915:218 om

reglering som avses

och andra rättshandlingar på förmögenhetsrättens område

avtal

avtalslagen.

Som på situationer där denna bestämmelse kan

ett exempel tillämplig kan nämnas med psykisk störning som

vara en person skuld till utan att förstå

går i borgen för någons annan person

innebörden Ett annat exempel är då någon skaffar

av handlingen.

fullmakt att företräda honom/henne i ekonosig en av en person och på grund t.ex. ålderdomsmiska angelägenheter personen av har kunnat förstå innebörden den fullmakt han

svaghet inte av

Handlingarna kan i sådana fall förklaras ogiltiga eller jämkas gett. i något avseende. Beträffande upprättande testamente kan nämnas att ett testaav inte gäller det har upprättats under påverkan av en psymente om 2 § ärvdabalken. Ett testamente är inte

kisk störning 13 kap.

förmått den enskilde att upprätta det

heller gällande om någon

missbruk hans oförstånd, viljesvaghet eller beroende genom av

ställning 3 § samma kapitel.

5.2 stöd ombud

Personligt genom

Bestämmelser möjlighet att anlita ombud finns på flera ställen om

i svensk lagstiñning. Det gäller t.ex. förvaltningslagen

rättegångsbalken och den ovannnämnda avtalslagen.

1986:223,

För är förvaltningslagen störst intresse.

socialtjänstområdet av

föreskrivs i 9 § första stycket första meningen att den som Det

150 Personligt städ

för talan i ett ärende får anlita ombud eller biträde. Det finns inga

särskilda bestämmelser formen för den fullmakt lämnas om som till ett ombud.

Verksamheten inom socialtjänsten är mångskiftande. Till stor del handlar det att i enskilda ärenden pröva anspråk på stöd om och hjälp. Här kan ombud anlitas med stöd 9 §

av förvaltnings-

lagen. En annan del verksamheten handlar att det stöd av om ge och den hjälp den enskilde befunnits berättigad till. Här som handlar det att verkställa det beslut socialtjänsten kommit om fram till och inte ärendehandläggning. Rätten att anlita ombud om enligt förvaltningslagen kan inte anses omfatta sådan situation. en Det är inte ovanligt att från socialtjänstens sida tillsarnman mans med den enskilde går igenom vilket behov stöd och

av hjälp

som finns. Detta bör kunna och

ses som en ärendehandläggning

den enskilde bör ha rätt att anlita ombud eller biträde. Om där-

emot den enskilde genom fullmakt vill överlämna någon annan att svara för sig när det gäller utformning vård och av omsorg som han/hon får torde detta inte kunna giltigt. Däremot kan anses en fullmakt av detta slag, i den mån det förekommer sådana nu fullmakter, ha ett värde i sig att den enskilde ändå får genom anses ha uttalat ett förtroende för den står "ombud". En som som sådan fullmakt torde också ofta kunna tolkas så den enskilde att samtyckt till att socialtjänsten lämnar ut uppgifter till "ombudet". Fullmakten kan således värde när det gäller att underlätta vara av planeringen av omsorgen och vården av den enskilde. Äldre har kunna sköta sina personer som svårigheter att ekonomiska angelägenheter kan lämna fullmakt för någon annan att hjälpa honom eller henne med dessa angelägenheter. Fullmakten kan utfärdas för att kvittera ut pensionsmedel och sköta betalatt ningar av räkningar el. dyl. via t.ex. bank- och postgiro. Det kan

också handla om att för den enskildes räkning ta ut medel från bankkonto tillhör honom/henne. är fullmakten

som Vanligtvis skriftlig.

5.3 God man och förvaltare

I ll kap. föräldrabalken FB meddelas föreskrifter god om man och förvaltare. Nedan redogörs för föreskrifter finns i detta som

kapitel. Det görs i framställningen endast paragrafhänvisningar

och inte hänvisningar till kapitel såvida inte det gäller andra

kapitel och föräldrabalk. De kommentarer lämnas till besom

SOU 1997: 170 Personligt stöd 151

stämrnelsema är hämtade kommentaren till föräldrabalken, ur Gösta Walin, 1996, s. 361-381.

5.3.1 God man

Förordnande av god man

En kan förordnas i många olika situationer. I flertalet

god man

fall regleras gäller det naturliga skäl en underårig person

som av det finns också föreskrifter om god man för myndiga permen soner.

I 4 § anförs inledningsvis att om någon på grund av sjukdom,

psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja sin skall tingsrätten, det behövs, beför person, om sluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Det framhålls i propositionen god man och förvaltare prop. om 1987/882124, 19 att inte annat anges får uppdraget anses s. om omfatta alla tre uppgifterna.

Departementschefen diskuterade i nämnda proposition, s. 19,

frågan förordnande god för att sörja för någons perom av man

Han framhöll att någon har fått kontaktperson enligt

son. om en

socialtj änstlagen eller enligt omsorgslagen denna lag har ersatts

med lagen stöd och service till vissa funktionshindrade eller om blivit intagen för vård på institution e.d. blir behovet av peren

sonlig omvårdnad i stor utsträckning tillgodosett. Flera skäl talade

ändå enligt departementschefen för att låta gode männen ha ett för huvudmännens är begreppet för den ansvar person huvudman den gode skall hjälpa. Det framhölls att det person som mannen svårt att dra skarp gräns mellan sådant bistånd som gäller var en ekonomiska eller rättsliga angelägenheter och hjälp i mera

frågor. Även den gode huvudsakliga personliga om mannens

uppgift skulle att syssla med egendomsförvaltning, innebar

vara det inte han enbart skulle till att egendomen behöll eller att se ökade sitt värde. Det också uppgift för honom att se till att var en huvudmannens medel används till dennes nytta. Bl.a. med hänsyn till detta måste den gode ha god kännedom om huvudmannen förhållanden. Vidare framhölls att det inte

mannens personliga heller avsikten med socialtjänst- och omsorgslagstiñningen

var kontaktperson skulle få sådana uppgifter att han helt kunde att en överta gode männens funktioner på det personliga området. Gode

män borde därför kunna förordnas för att sörja för huvudmannens

person. Det kan i detta sammanhang finnas anledning att återge vissa uttalanden begreppet "sörja för person" i handbok för om en god man eller förvaltare Fälldin, 1996. Det framhålls följ-

Kerstin

ande, 29.

Sörja för brukar också kallas för personlig person omvårdnad, vilket i och för sig inte innebär god att man som man älv ska sköta om och vårda huvudmannen. Däremot innebär det att gode ska till huvudmannen mannen se att får en så bra vård och möjligt. Det kan omsorg som även innebära att kontakt knyts med Röda korsets besöks-

verksamhet, kyrkans diakonissor, att kontaktperson begärs

etc. Gode ska naturligtvis själv besöka sin humannen vudman och eventuell vårdpersonal för att hålla sig å jour med hur huvudmannen mår och har det i största allmänhet, vilket är en förutsättning för att kunna veta vilket det individuella behovet hos huvudmannen är.

Det framhålls vidare 60 att gode bör utöva den mannen personliga omvårdnaden i nära samarbete med de anhöriga såom dana fmns. Det är även nödvändigt att gode samarbetar mannen

med kontaktperson utsedd enligt socialtjänstlagen eller lagen

om stöd och service till vissa funktionshindrade. Det anförs i kommentaren att rätten skall beakta möjligheten att den behöver personlig omvårdnad kan få detta som av anhöriga inom för kommunens sociala verksamhet eller på ramen sjukvårdsinrättning. Enligt kommentaren bör vidare prövas, om inte den enskildes rättsliga eller ekonomiska angelägenheter kan bli tillfredsställande skötta, t.ex. banks

genom notariatsavdelning,

advokat eller förtroendeman. annan Enligt 4 § f°ar god regel förordnas endast med den man som hjälpbehövandes samtycke. Denna regel har sin grund i att ett godmanskap formellt inte inverkar på huvudmannens rättsliga ställning. En god man bör således principiellt ett biträde ses som huvudmannen. Den gode utgör för den mannen en hjälp enskilda att kunna ta till de rättigheter han/ hon har. vara Föreskrifterna innehåller även regler för det fallet att den enskildes tillstånd är sådant att han eller hon inte förmår

ge uttryck

för sin uppfattning förordnande god Första stycket i 4 om av man. § innehåller således också regel att godmanskap får fören om ordnas utan den enskildes samtycke, den enskildes tillstånd om

Personligt stöd 153 SOU 1997: 170

eller hennes mening inhämtas. När den enskilde hindrar att hans inte har lämnat sitt samtycke skall tingsrätten, innan den förord-

inhämta läkarintyg eller annan likvärdig ut-

nar om godmanskap,

den enskildes hälsotillstånd l 7 §.

redning om

finns föreskrifter f°ar ansöka om god Det även om vem som Ansökan får göras inte bara den enskilde själv utan även man. av dennes make, sambo och närmaste släktingar 15 §. I komav till föräldrabalken anförs att med närstående avses mentaren föräldrar och syskon även andra än

främst bröstarvingar, men släktingar kan komma i fråga.

Krav på god man

föreskrivs till skall utses rättrådig, erfaren I 12 § att god man en

och i övrigt lämplig eller kvinna. man anförs vid val god gör sig olika I kommentaren att av man

beroende på det huvudsakliga syftet med

synpunkter gällande

förordnandet. Om den gode främst skall sörja för humannen vudmarmens ligger det nära till hands att till uppdraget person förordna släkting till den hjälpbehövande eller en annan nären Är det däremot fråga krävande egenstående person. om mera

domsförvaltning eller bistånd i en rättslig angelägenhet av mera

kan behöva anförtros ekonomiskt kvalificerat slag uppdraget en eller kunnig Självfallet bör valet inte falla på en

juridiskt person.

har intressen motsatta den hjälpbehövandes. person som skall inte bara så långt möjligt samråda med Den gode mannen också i inhämta dennes samtycke till sin huvudman utan princip

de rättshandlingar han vill företa för dennes räkning.

den inom för förord- Vidare gäller att om gode mannen ramen

rättshandling "sedvanligen företas för den

nandet ingått en som

hushållningen", skall samtycke från den som han föredagliga

denne inte före rättshandlingen har gett träder anses föreligga, om för 5 § andra stycket. I praktiken kan det

uttryck något annat

innebära angelägenheter kan skötas av gode

att mera löpande

han behöver samråda med den enskilde. mannen utan att

En står under överfönnyndarens tillsyn. Den gode god man

året årsräkning sin förvaltmannen skall en gång om avge en om kan att det i 12 kap. 3 § FB föreskrivs

ning. Det slutligen anges skall fullgöra sina skyldigheter och att en god man omsorgsfullt

alltid handla det sätt bäst den enskilde. på som gagnar

154 Personligt stöd

SOU 1997: 170

5.3.2 Förvaltare

En förvaltare kan sägas ett slags kvalificerad god vara man som har eller mindre vidsträckt företräda den

en mer behörighet att

som är över 18 år. En förvaltare bestämmer, till skillnad vad mot som gäller för god inom för sitt man, ramen uppdrag ensam över den enskildes egendom och företräder denne i alla

angelägenheter

som omfattas uppdraget 9 § första stycket. En förvaltare av handlar alltså på eget i huvudmannens intresse och för ansvar

dennes räkning.

Som tidigare framhållits kan omständigheterna i vissa fall vara sådana att möjligheterna för få från sin

en god man att samtycke

huvudman är begränsade gode kan ändå inom men mannen ramen

för uppdraget vidta åtgärder när det gäller mera vardagliga ange-

lägenheter. Detta innebär att skillnaden mellan förvaltares been

fogenheter och en god mans befogenheter inte alltid är tydlig.

I 7 § anges de grundläggande förutsättningarna för förord-

nande av förvaltare. Förvaltare kan utses på grund

om någon av

sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande är stånd att vårda sig eller sin och det inte

ur egendom

är tillräckligt att god förordnas eller att den enskilde får

man hjälp

på något annat mindre ingripande sätt. Förvaltaruppdraget skall till den enskildes behov i anpassas varje särskilt fall och får begränsas till viss egendom eller att avse

angelägenhet eller egendom överstigande ett visst värde 7 § andra stycket.

5.4 Kontaktperson enligt socialtjänstlagen 1980:620

Möjligheten att utse kontaktperson enligt socialtjänstlagen har

nämnts under redogörelsen för förordnande god Departeav man. mentschefen förde vid 1988 års reform dis-

om godmanskap en

kussion behovet att god förordnas för för nåom av man att sörja gons person. Därvid hänvisades till möjligheterna att få konen

taktperson utsedd enligt socialtjänstlagen. Reglerna om kontaktperson enligt socialtjänstlagen finns i 10 §

tredje stycket. Där föreskrivs i första meningen att socialnämnden kan utse särskild kontaktperson eller familj med en person en uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i

anhöriga per-

sonliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till

SOU 1997: 170 Personligt stöd 155

det. Detta får som en del av den serviceskyldighet som anses

socialtjänstlagen ger uttryck för. Kontaktperson enligt skall skiljas från "kontaktman/-

SoL

kontaktmannaskap" i olika verksamheter. Det handlar om senare arbetsmetod där i personalgrupp får särskilda en en person en uppgifter/ansvar i förhållande till någon t.ex. bor i särskilt som

boende. Kontaktmannaskapet skall förutsättningar för ett

ge individualiserat bemötande.

5.5 Kontaktperson enligt lagen 1993:387

om stöd och service till vissa

funktionshindrade

Lagen stöd och service till vissa ñinktionshindrade, LSS, är om rättighetslag till stöd för med omfattande funktionsen personer hinder. Personer omfattas lagen har rätt till olika former som av insatser, oavsett sin ålder, med vissa undantag. En av stödav insatsema är kontaktperson. En sådan insats kan bl.a. till äldre ges är svårt funktionshindrade och omfattas av personer som som LSS. Avsikten är att kontaktperson enligt LSS skall vara ett icke en professionellt stöd en människa med stort engagesom ges av och intresse för andra människor. Något krav på yrkesmang kompetens finns inte. Kontaktpersonen kan också ge råd till eller förespråkare i olika situationer som inte är av så komplicerad vara natur att t.ex. god eller juridisk expertis behöver anlitas. man

5.6 stöd

Några andra former av personligt

Psykiatriutredningen föreslog att de rättigheter som psykiskt

störda skall ha enligt LSS kompletteras med punkt som avser en biträde personligt ombud SOU 1992:73. Ett personligt omav bud skall enligt utredningen ett personligt stöd baserat på vara expertkunskap. Ett personligt ombud kan den enskilde en ge kvalificerad hjälp i fonn samordning de insatser riktas av av som till honom/henne. Stödet skall ett kommunalt ansvar. vara Utredningen framhöll att samordning insatser från olika av

sarnhällsorgan är ett huvudsyftena med förslaget om personligt

av ombud. En viktig uppgift skulle därför bli att ombud för den som enskilde ett stöd i kontakter med olika organ och myndigvara

156 Personligt stöd

heter. En huvuduppgift skulle bli att i samråd med

annan

exempelvis den psykiatriska öppenvården och försäkringskassan

bedöma vilka insatser är lämpliga vid varje tidpunkt. För att

som dessa uppgifter skall kunna genomföras krävs att stödet får

professionell prägel samtidigt som det måste baserat på

vara

personlig lämplighet.

Regeringen föreslog i propositionen 1993/94:218 psykiskt

om stördas villkor att försöksverksamhet med personligt ombud för

personer med långvarig och allvarlig psykisk störning skall be-

drivas under treårsperiod. För att stimulera metodutvecklingen,

precisera innehållet i funktionen och främja utbildningen

av personal skulle särskilda medel avsättas. Förslaget antogs riksda-

av gen. Försöksverksamheten, som bedrivs i nära samverkan med intresseorganisationer är ännu inte avslutad. Min bedömning är att resultatet försöksverksamheten bör analyseras också i

av perspektivet av att det beskrivna stödet för samordning skulle kunna vara till fördel för vissa äldre.

Slutligen skall omnämnas ytterligare ett exempel på former för ett personligt stöd. I 30 § lagen 1991:1128 psykiatrisk

tvångsvård anges att när en patient begär det, skall en Stödperson

utses. En stödperson kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det. Stödpersonen skall bistå patienten

i per-

sonliga frågor så länge denne tvångsvård. Stödpersonen utses

ges av förtroendenämnd.

5.7 rätt

Socialtjänstkommitténs förslag om

till annat bistånd 6 §

enligt socialtjänstlagen i form av personligt

stöd

Socialtjänstkommittén föreslog i sitt delbetänkande Rätten till bistånd inom socialtjänsten SOU 1993:30 bl.a. att rätten till annat bistånd skulle preciseras. Preciseringen skulle göras i sju punkter. En av dessa punkter var rätt till annat bistånd i form

av personligt stöd. Till denna kategori hänfördes enligt betänkandet

bl.a. bistånd i form kontaktperson/kontaktfamilj och Stödfamilj

255. Konsekvensen förslaget bl.a. att möjligheten att få

av var en kontaktperson utsedd skulle göras till tydlig rättighet.

Regeringen har i proposition 1996/972124 lagt fram förslag till

ändring i socialtjänstlagen. Propositionen grundar sig på de be-

SOU 1997: 170 Personligt stöd 157

tänkanden, b1.a. det ovannämnda, Socialtj änstkommittén lagt som

fram. Propositionen har antagits av riksdagen bet.

1996/97:SoUl8, rskr. 1996/972264. Förslaget innebär en precisering rätten till annat bistånd. I denna precisering finns personav ligt stöd inte med. Någon rätt till sådant stöd kommer således inte att finnas.

Detta kan vara en försämring gentemot tidigare. Den tidigare

utformningen rätten till annat bistånd allmänt hållen och av var kunde den tolkningen att den omfattade rätt till bistånd i form ges

av t.ex. kontaktperson.

Skillnaden mellan att få en kontaktperson enligt 10 § tredje

stycket socialtjänstlagen eller att få rätt till kontaktperson enligt socialtjänstlagen är främst möjligheten att överklaga ett beslut om

insatsen. I det förra fallet kan beslutet endast överklagas genom kommunalbesvär. Det innebär att endast lagligheten kan prövas. I det andra fallet kan domstolen ompröva beslutet i hela dess vidd och sätta ett nytt beslut i det överklagades ställe. ev.

5.8 Individuell

plan

5.8. l Inledning

Ytterligare en väg att stärka den enskildes ställning är genom en individuell plan över insatser som blivit beslutade eller planeras för att tillgodose hans/hennes behov. Att tillsammans med den enskilde och i förekommande fall någon biträder honom/henne upprätta en individuell plan är som -

dels förutsätter inflytande och delaktighet, dels

en process som skapar överblick över insatsernas form och innehåll. Den individuella planen blir dokument bekräftelse på en gesom en överenskommelse mellan den enskilde och de/dem som mensam

på socialtjänstens uppdrag för att den begärda individuella

svarar planen upprättas.

Möjligheten att bli delaktig i planering rör den egna

en som finns uttryckt i andra lagar. Föreskrifter om upprättande personen sådana planer finns i 3 § och 18 § tredje stycket hälso- och av a a sjukvårdslagen samt i 10 och 14 lagen stöd och service till om vissa funktionshindrade LSS.

I följande avsnitt redogör jag för dessa regler och bakgrunden

till dem. Jag redovisar också synpunkter på behov individuell av plan inom socialtjänstområdet. De har b1.a. framkommit vid ut-

158 Personligt stöd SOU 1997: 170

redningens hearings och i yttranden över delbetänkandet

om brister i SOU 1997:51.

omsorg

5.8.2 Individuell hälso- och

plan på sjukvårdsområdet

Vad gäller landstingens hälso- och sjukvård föreskrivs i §

3 a

tredje stycket HSL att habilitering eller rehabilitering samt till-

handahållande hjälpmedel skall planeras i samverkan med den

av enskilde. Av planen skall planerade och beslutade insatser framgå. Motsvarande gäller för kommunernas hälso- och sjuk-

vård. Detta framgår 18 § tredje stycket.

av a

Bestämmelserna om individuell planering på landstingsnivå och kommunal nivå är också något annat än den skyldighet för

hälso- och sjukvårdspersonal att journalföra bl.a. väsentliga upp-

gifter om vidtagna och planerade åtgärder som följ er av 3 § andra

stycket patientjoumallagen 1985:562.

Syftet med bestämmelsen är att åstadkomma en samordning av

de olika habiliterings-, rehabiliterings-, eller hjälpmedelsinsatser

som den enskilde kan behöva. Ansvaret är lagt på hälso- och sjukvårdshuvudmarmen som sådan och inte på de enskilda yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården. Det anförs i förarbetena

prop. 1992/93:159, 200 att såväl habilitering rehabilite-

s. som ring är målinriktade förutsätter att den enskildes

processer som

möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och upp-

följning beaktas och säkras.

Den praktiska funktionen med planeringen är att skapa överblick över när och hur olika insatser samverkar samt vem som

svarar för att de genomförs. Habilitering och rehabilitering innebär, liksom hjälpmedelsinsatser, att olika kompetensområden en-

gageras. För att få avsedd kvalitet i insatserna är det av stort värde med en samordning med utgångspunkt i den enskildes behov.

5.8.3 Individuell LSS

plan enligt

I 10 § föreskrivs att i samband med att insats enligt LSS beviljas kan den enskilde begära individuell plan med beslutade och

att en planerade insatser upprättas i samråd med honom. I planen skall även redovisas åtgärder som vidtas av andra än kommunen eller lanstinget. Planen skall fortlöpande och minst en gång om året

SOU 1997: 170 Personligt stöd 159

omprövas. Landstingen och kommunen skall underrätta varandra

om upprättade planer.

Föredragande statsrådet anför i prop. 1992/932159, 97, att

s. den enskilde genom den individuella planen kan ett inflytande

ges över de åtgärder som planeras och få en överblick över när olika insatser skall komma i fråga. Planen bör utgå från den enskildes egna mål, intressen och önskemål. Den bör omfatta olika behov

som kan tillgodoses genom insatser från flera kompetensområden.

Han anförde vidare att han att planen bör utformas så att

anser

den ger möjlighet till uppföljning och förändringar och att den

skall omprövas fortlöpande.

Vidare framhåller föredragande statsrådet i propositionen

97 att en viktig fråga i samband med planeringen de

av särskilda insatserna är den samverkan kan komma i fråga

som mellan olika instanser och verksamheter. Han framför att han anser att den enskildes uppfattning samverkan mellan olika

om verksamheter med fördel bör redovisas i planen. Planen bör också på begäran av den enskilde eller t.ex. vårdnadshavare eller god man, kunna utväxlas mellan olika verksamheter stöd för

som ger den enskilde.

5.8.4 Föreskrifter och allmänna råd samordnad

vårdplanering

Socialstyrelsen har i föreskrifter och allmänna råd behandlat

frågan om informationsöverföring och vårdplanering. Detta har

jag tidigare beskrivit i kap.4.

Det föreskrivs där bl.a. att när ansvarig läkare inom den slutna vården tagit ställning till att patienten kan behöva vård och

om-

sorg efter sjukhusvistelsen skall patienten samtycker till det

- om eller det kan antas att patienten inte har något att invända mot det

information patienten översändas till socialtjänsten och den - om öppna hälso- och sjukvården.

Av de allmänna råden framgår att den samordnade vårdplaneringen syftar till en samordning av fortsatta insatser i den slutna vården och de insatser som kan vara aktuella inom socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården efter sjukhusvistelsen.

160 Personligt stöd

5.8.5 Allmänna råd omvårdnad inom hälso- och

sjukvården

Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd angående omvårdnad inom hälso- och sjukvården SOSFS 1993:17. De allmänna råden avser omvårdnad inom den verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och som bedrivs av landsting, kommu-

ner och privata vårdgivare.

Omvårdnadsåtgärder kan enligt de allmänna råden beskrivas i bl.a. stöd i eller utförande sådana handlingar patienten för

av, som sitt dagliga liv eller välbefinnande inte kan utföra älv.

Socialstyrelsen beskriver i de allmänna råden problemlös-

en ningsmodell kan användas. I den anges bl.a. upprättande av

som

omvårdnadsplan.

I detta sammanhang vill jag anföra att det råder en osäkerhet om vissa begrepp och deras innebörd. Detta gäller bl.a. allmän omvårdnad och Jag utvecklar detta närmare i kap.

omsorg.

5.8.6 Synpunkter på behov av individuell plan

Vid den hearing som hölls med anhöriga och anhörigorganisatio-

ner framhölls att brister i individuell planering måste undanröjas.

Man förespråkade individuella handlingsplaner och att dessa

också skulle omfatta anhörigas situation i vissa avseenden. Vidare framhölls att handlingsplaner skall upprättas grund för

som en

uppföljning. Vid den hearing hölls med fackliga organisationer fram-

som

hölls angående samverkansfrågorna bl.a. att det fortfarande på

många håll finns kvarstående brister i att integrera och samverka

ett socialt och medicinskt förhållningssätt i omvårdnaden. om Bristerna kommer till tydligt uttryck där metoder för vårdplanering och individuella handlingsplaner inte etablerats. Detta är en-

ligt de fackliga företrädarna ett angeläget och stort utvecklings-

område.

Företrädare för Svenska Kommunförbundets socialberedning framhöll att behovet att utveckla individuella handlingsplaner

av och dokumentation är stort.

Personligt stöd 161

5.9 Stöd assistans

genom personlig

5.9.1 Inledning

En insatserna enligt lagen om stöd och service till vissa funkav tionshindrade LSS är enligt dess 9 § 2 biträde personlig assiav stent. Personlig assistans är ett individuellt utformat stöd i som ges olika situationer ett begränsat antal personer. Stödet är knutet av till och inte till någon viss verksamhet. Assistansen är personen förbehållen krävande situationer, dvs. när den enskilde har omfattande behov av hjälp i mycket privata situationer. Avgörande är att den enskilde behöver personlig hjälp för att klara sin hygien, för att klä sig och klä av sig, för att inta måltider eller för att kommunicera med andra. Syftet är enligt prop. 1992/93:159 att den enskilde skall få ett reellt inflytande över sin livssituaegen tion och t.ex. kunna välja skall hjälp till vem som ge honom/henne. Kostnaderna för personlig assistans åvilar enligt särskilda föreskrifter LSS och LASS under olika omständig-

heter kommuner respektive socialförsäkring. Regelverket har

sedan lagarnas ikraftträdande den l januari 1994 varit föremål för

ett flertal ändringar.

Av statsfmansiella skäl ansågs det inte möjligt då lagen trädde i kraft att bygga ett system med en rätt till personlig assistans upp oberoende den enskildes ålder. Rätten begränsades till perav inte uppnått allmän pensionsålder, 65 år. soner som

5.9.2 Socialstyrelsens utvärdering

Socialstyrelsen haft regeringens uppföljnings- och utvär-

som

deringsuppdrag beträffande handikappreforrnen redovisar sina erfarenheter i slutrapport. Socialstyrelsen följer upp och ut-

en värderar 1997:4.

Socialstyrelsen i slutrapporten 8 "att 65-årsgränsen

anser inneburit att de flesta med assistans och fyllt 65 år personer som har fått andra kommunala insatser med mindre omfattning och/eller försämrad kontinuitet". Socialstyrelsen anser att det bör övervägas har personlig assistans skall få beom personer som hålla denna efter 65 år.

Bakgrunden är Socialstyrelsens erfarenheter och analyser

78 79 vad hänt 152 personer med assistansersättning - av som som fyllt 65 år sedan lagens ikraftträdande. Två tredjedelar av

6 17-1514

162 Personligt stöd SOU 1997: 170

dem hade före LSS och LASS hemtjänst. Genom assistansersättningen fick de bl.a. bättre kontinuitet i hjälpen. Med de olika möjligheter finns enligt lagarna har 85 procent anlitat assi-

som stans utförd av kommunen. Övriga har själva anställt assistenter eller anlitat assistans brukarkooperativ eller företag.

genom

Enligt Socialstyrelsens undersökning har cirka två tredjedelar

fått hjälp av samma personer sedan assistansen förändrats till

annan insats efter den enskildes 65-årsdag. Hälften har dock fått färre hjälptimmar. 65 personer 43 procent fick fortsatt hjälp i samma form och med lika många eller fler timmar. Det är enligt Socialstyrelsen vanligare i de tre storstäderna att hjälpen fortsätter i samma fonn.

Nästan 60 procent har fått insatser med mindre omfattning eller i andra former sedan de fyllt 65 år. Socialstyrelsen har formulerat tre skäl till att hjälpen försämras:

1 LSS har högre ambition än SoL vilket framträder tydligt när

någon får förändringar i sin personliga assistans. LSS anger att

insatserna skall tillförsäkra den enskilde goda levnadsvillkor, SoL talar om att biståndet skall ge den enskilde skäliga levnadsvillkor.

2 Av ekonomiska skäl har bedömningen gjorts enligt SoL när

den personliga assistansen inte längre bekostas statlig assi-

stansersättning enligt LASS.

3 Komm ala regler för anhöriganställningar har inneburit att

vissa ko. uner inte anställer anhöriga som själva är pen-

sionärer. Reglerna kan också innebära att anhöriga bara

anställs på halvtid eller möjligen trekvartstid.

I likhet med Socialstyrelsen finner jag att 65-årsgränsen inneburit

försämrade levnadsvillkor och mindre möjlighet till självbestämmande för flertalet av de berörda. Handikapporganisationerna har framfört motsvarande synpunkter till mig dels i den särskilda referensgruppen, dels i yttranden över delbetänkandet om brister

i omsorgen.

Mot den bakgrunden lägger jag i avsnitt 9.2 fram förslag om att den har personlig assistent med statlig assistansersättning

som när han eller hon fyller 65 år under vissa förutsättningar skall få behålla stödet.

6 Bemötande av och

anhöriga

närstående

l Inledning

Kontakter med anhöriga och andra närstående till äldre har under

utredningsarbetet varit täta. Jag har mött anhöriga vid rådslag, i rundabordssamtal, genom

enskilda kontakter, brev och telefonsamtal. Många anhöriga hörde sig med yttranden över delbetänkandet om brister i om-

sorgen respektive rapporten om goda exempel bil. 5.

I dessa situationer har anhöriga beskrivit sina behov av stöd, upplevda brister i vård och omsorg och förslag till förbättringar.

På motsvarande sätt har anhörigorganisationer, pensionärs- och handikapporganisationer samt frivilliga organisationer belyst an-

hörigas roll och behov. Anhörigas synpunkter har också tydlig-

gjorts anmälningar till olika myndigheter och instanser

genom liksom vid bl.a. tillsyn av socialtjänsten SOU 1997:51.

I flera av de goda exemplen på utvecklingsarbete inom

kommuner och landsting syftet att underlätta anhörigas situa-

var

tion projekt initierade bl.a. pensionärsråd och anhörig-

- var av grupper.

Jag har konstaterat att anhörigas ställning behöver analyseras och stärkas på flera sätt. I vissa avseenden hör förbättringar för anhöriga nära med insatser riktas till enskilda

samman som

kap. 4 och 5.

Det är väl beskrivet av många anhöriga att ett mycket viktigt psykologiskt-praktiskt stöd är att kunna lita på att insatser som riktas till den enskilde håller god kvalitet. Det kan gälla hem-

tjänst, innehållet i rehabiliteringsverksamhet, vardagslivet i det

särskilda boendet etc. Det är emellertid angeläget att också kunna

urskilja vilka behov som är knutna till den anhöriges upplevelser

sin situation. av egen

I fråga även rör anhöriga har jag redan tidigare slutfört

en som

mitt utredningsarbete. Det gäller lagregleringen av rätten att flytta

till en annan kommun för personer som till följd av bl.a. ålderdom

164 Bemötande av anhöriga och närstående SOU 1997: 170

har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser.

Riksdagen har i samband med behandlingen av prop. 1996/972124 Ändring i socialtjänstlagen beslutat om en rättslig

reglering som träder i kraft den 1 januari 1998. Jag behandlade frågan i delbetänkandet Rätt att flytta en fråga om bemötande av

äldre SOU 1996:161 och beskrev där bl.a. hur enskildas begäran

att flytta kunde höra med önskemål om att bo nära om samman

anhöriga. Anhöriganknytning krav för att flytta in i annan

som en kommun avvisade jag emellertid. Äldre och deras anhöriga skall bemötas på ett individuellt sätt. Det kan finnas många olika skäl till önskan att flytta.

6.2 anhöriga och närstående

Begreppen

I den tidigare nämnda l996/97:l24 Ändring i socialtjänst-

prop. lagen diskuterades begreppen anhöriga och närstående bak-

som

grund till förslaget föreskrift angående stöd och avlösning

om en till "närstående vårdar långvarigt sjuka, äldre och människor

som med funktionshinder".

Några definitioner formuleras, "Med anhörig avses här den

inom familj e- eller släktkretsen bistår en annan. person som Ibland förekommer också att och vänner träder in i an-

grannar hörigas ställe och antar "funktionen" anhörig. Därför bör i

som lagtexten talas närstående är ett vidare begrepp. Med an-

om som hörigomsorg olika former av hjälpinsatser som ges av an-

avses

höriga till på grund sjukdom eller funktions-

personer som av

hinder behöver sådana i sin dagliga livsföring. Med anhörigstöd

stöd till anhöriga olika insatser primärt syftar till eller avses som att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta den anhöriges situation." I det följ ande använder jag samma begrepp.

I sammanhanget vill jag också betona att anhöriga och

närstående lika litet äldre utgör med lik-

som en grupp personer artade förutsättningar, intressen och önskemål. Anhöriga måste bemötas individuellt. Det blir genast mycket tydligt när man betänker de olika situationema för t.ex. en åldrig maka som ger hjälpen till sin jämngamle i den ordinarie bostaden och för

man

medelålders dotter besöker sin i ett särskilt boende. en som mor Samtidigt är hon ofta "barnvakt" flera barnbarn och försöker kombinera yrkesarbete med familjeliv tillsammans med man och

bor kvar hemma Det finns också situatioung vuxen son som

när mycket t.ex. barnbarn, tar för stöd ner yngre personer, ansvar

till äldre anhöriga. Yngre anhörigas situation har bl.a. uppmärk-

SOU 1997: 170 Bemötande av anhöriga och närstående 165

sammats Alzheimerföreningen. Det i dessa

av gemensamma olika anhörigsituationer är behoven av stöd och uppskattning. Hur och med vilket innehåll dessa behov skall kunna tillgodoses vari-

I det följande kommer jag att beskriva några ytterligare di-

erar. mensioner i relationer mellan äldre och anhöriga samt ge perspektiv på olika behov stöd. Jag hänvisar även till kom-

av en

mande rapport från utredningen. Den fárdigställs samtidigt med

detta betänkande och innehåller intervjuer med anhöriga

som

speglar mycket olika förhållanden.

6.3 Ett historiskt

perspektiv på

om äldre

anhörigomsorgen

Kompletterar anhöriga samhället eller tvärtom Frågan ställs år

1997 i yttranden till utredningen bil. 5.

Temat och dess variationer genom seklerna har varit föremål för omfattande forskning, bl.a. av historikern Birgitta Odén profem. Lund. Hon har belyst hur släktkretsens, och senare, kämfamiljens vårdansvar har samband med tillgången till andra alternativa lösningar när det gäller äldres försörjning, boende osv. Under svensk medeltid var medlemmarna i större släktkretsar engagerade i olika slags skyldigheter mot varandra. Ekonomiska

och juridiska förhållanden t.ex. vittgående regler för arv gjorde

- -

att inte bara kämfamiljen utan många flera anhöriga ingick i ett

system för ömsesidiga tjänster. Släktkretsen stod för

omhändertagandet av sina gamla alternativet var möjligen

byalagets barmhärtighet för de fattiga. Under 1500-talet och

framöver flyttades ansvaret alltmera från större släktkretsar till

kärnfamiljen och barnen. Samtidigt började olika slags inrättningar byggas upp, t.ex. hospital och fattighus.

Under 1700-talet började den successiva förändring leder

som till att de gamla som äger jord överlåter den exempelvis till en giftasvuxen mot att få undantag, en egen bostad med under-

son

håll till döddagar. Gamla som saknade släktingar blev bl.a. back-

stugusittare på byarnas allmänningar. Undantagen stor be-

var en

lastning för den yngre generationen och gav upphov till många

konflikter och övergrepp samt därmed rättegångar. Det fanns också stor hos de gamla bönderna att slutligen hamna i

en oro fattighuset, skam för den kom från bondesläkt enligt un-

en som derlag 1997 till utredningen från Lars Andersson, Stiftelsen

Äldrecentrum, Stockholm. I fattighuset/fattigstugan hystes alla

166 Bemötande av anhöriga och närstående SOU 1997: 170

slags människor inte kunde försörja sig. Äldre den största

som var gruppen.

Under andra delen 1800-talet ökade andelen äldre 65 +

kraftigt i befolkningen. "Det innebar att fattigstugan blev ett reellt

hot för ett ökande antal äldre vuxit i bondefamilj

som upp en men sedan fått försörja sig på annat sätt än genom att överta gården."

"ett ökande antal människor stod inför hotet att få drastiskt försämrade levnadsförhållanden när de inte kunde försörja sig

längre, samtidigt gjorde den begynnande industrialiseringen

men

att de ekonomiska förutsättningarna för omhändertagande blev

bättre" Lars Andersson, 1997.

Så småningom fick kommunerna möjlighet att ta ut skatter för att hjälpa vårdbehövande. Privata företag inrättade kassor för hjälp till anställda vid sjukdom, ålderdom, begravning osv.

Alternativen till försörjning och hjälp utanför familjens stöd blev flera; folkpensionen blev lagfäst då för liten

år 1913 men var för att täcka levnadsomkostnader.

Som framgått tidigare kap. 3 fanns i 1918 års fattigvårdslag

föreskrifter om barns skyldighet att svara för föräldrars försörjning. Skyldigheten försvann först vid revidering av Föräldra-

balken år 1979. Underhållsskyldighet makar emellan gäller

ärmu. Förändringen, dvs. barnens minskade skyldigheter gentemot föräldrar, motiverades med att samhällets insatser byggts ut på olika sätt, bl.a. genom förbättrad folkpension. Det poängterades dock att barnens moraliska skyldighet att bistå föräldrarna fanns kvar.

Långt före revideringen av föräldrabalken hade en annan lag

talat sitt tydliga språk. I 1956 års socialhjälpslag fanns inga ut-

tryck för barnens mot åldrande föräldrar. Lagen trädde i

ansvar kraft vid en tidpunkt när stora förhoppningar knöts till nya samhällsaltemativ servicehus, långvårdssjukhus och hem-

som sarnariter.

Birgitta Odén m.fl. har konstaterat att läget senare har förändrats och medfört att restriktioner inom äldreomsorgen leder till

anspråk på släktkretsens solidaritet med de gamla. Studier nya visar också att anhöriginsatser ökat under l980-90-talet, kanske främst bland dem inte använder den offentliga hjälpen eller

som gör det i mindre omfattning än för 10-15 år sedan

Ädelutvärderingen 1994:17, se vidare kap. 3.

Även det formella för bl.a. underhåll har ändrat

om ansvaret karaktär med motiv handlar samhällsansvar så skall detta

som om inte tolkas som att ökande samhällsinsatser i fonn av praktiskt,

SOU 1997: 170 Bemötande av anhöriga och närstående 167

socialt och ekonomiskt stöd givet leder till att informella insatser och engagemang från anhörigas sida minskar.

Det kan avslutningsvis konstateras att oavsett om alternativen till familjens/släktkretsens vårdansvar för äldre i olika tider saknats eller byggts ut så har den konkreta vården till största delen utförts av kvinnor, såväl i hemmen som på inrättningarna av olika slag. Så också med cirka 90 procent kvinnor bland personalen

inom äldreomsorg och flera möjliga mått med cirka

som ett av 75 procent av dem som beviljats s.k. närståendepenning kap. 3.

6.4 Hur omfattande är om

anhörigomsorgen

äldre

Rubrikens fråga är svår att besvara. Ett vanligt konstaterande är att den informella omsorgen vida överstiger omfattningen av samhällets insatser. Stora insatser från anhöriga/närstående kan

helt okända för socialtjänstens företrädare. Innehållet i vara insatserna kan också mycket olika, bl.a. beroende på om den

vara

bor kvar i sin ordinarie bostad eller i särskilt boende.

enskilde

Aven när enskilda äldre t.ex. har hemtjänst, utför anhöriga många uppgifter; vissa karaktär som hellre anförtros närstående

är av en än utomstående har äldre förmedlat till utredningen.

Tidigare fanns en större benägenhet hos kommunerna att an-

ställa anhörigvårdare. År 1970 fanns 18 500 anhörigvårdare

medan antalet sjunkit till 4 000 personer år 1995. Jfr även kap. 5

om personlig assistans. Ett annat mått kan "hemsjukvårdsbidragens" räckvidd

vara Lennarth Johansson, i Äldrepolitik i förändring Socialdeparte-

mentet, Välfärdsprojektet 1997. Kontantersättning av detta slag

har mycket påtagligt minskat från att ha avsett drygt 21 000 per-

år 1982 till drygt 7 000 år 1995. Det kan förleda tanken soner till antaganden om att anhöriginsatser minskat, en slutsats som inte kan dras. Däremot har detta slags ekonomiska ersättning en-

ligt vissa uppgifter blivit ett sparobjekt.

168 Bemötande av anhöriga och närstående SOU 1997: 170

6.5 Valmöjligheter

Många har konstaterat att knappast gör ett medvetet val när

man man gradvis eller plötsligt befinner sig i en situation som anhörig/närstående till äldre person som behöver stöd och hjälp i

en olika avseenden. Omfattningen av anhörigas insatser kan däremot handla eller flera valsituationer.

om en

Som jag tidigare uppmärksammat är det väsentligt att se varje

anhörigsituation unik. För makar levt tillsammans under

som som ett långt äktenskap och känner trygghet i den gemensamma bostaden fortsätter vardagslivet oña utan att ifrågasättas även när en

makarna blir mycket älpbehövande. Det är inte heller ovanav ligt att de åldrande makarna kan komplettera varandra omfatt-

ningen hjälpbehovet blir tydlig först om någon av dem kom-

på sjukhus eller dör. Den kvarvarande har då behov av inmer

satser som inte tidigare påkallat någon uppmärksamhet.

Andra situationer kan handla om "mellangenerationen" som kanske upplever sina föräldrars sista tid och allt tydligare stödbe-

hov när de själva passerat pensionsåldem med förväntningar på

egna livsprojekt eller med behov av att vårda sin egen hälsa. Det kan också gälla yngre anhöriga som bor tillsammans med eller flyttar till den åldrige föräldern och så småningom finner att rollen vårdare både har längre varaktighet och blir mera på-

som frestande än vad som kunnat förväntas.

Det är min uppfattning att de flesta har ett genuint engage-

och vill hjälpa sina äldre närstående. Samtidigt är det också mang väsentligt att konstatera att det finns situationer där förutsättning-

för anhörigstöd inte föreligger. Det är viktigt att se att varje

arna situation kan upphov till motstridiga känslor beroende på fy-

siska och psykiska påfrestningar, tidigare relationer till den som behöver hjälp, hans/hennes tillstånd, omgivningens "tyckande"

osv.

I den valsituation som uppstår när den anhörige/närstående känner att det skulle underlättande hans/hennes hjälp

vara om kunde kompletteras med insatser från samhällets sida, kan motstridiga känslor påverka och t.ex. innebära svårigheter att erkänna behovet hjälp från någon Det kan också leda till fel

av annan. ställda förväntningar på formerna för och innehållet i insatserna "utifrån".

Att tillsammans med den anhörige/närstående och med den enskilde diskutera förutsättningarna för både den anhöriges och

Bemötande anhöriga och närstående 169

andras insatser kräver professionalitet och inlevelsefönnåga. Det är angeläget att dessa frågor kan väckas vid exempelvis biståndsbedömning eller då en individuell plan kap. 5 aktualiseras. Jag har också kunnat redovisa hur hjälp till älvhj älp" kan fungera i grupper för anhöriga till med demens SOU 1997:52.

personer Genom andra anhörigas erfarenheter kan man få information och stärkas i att våga ta emot nödvändig älp.

I yttranden bil. 5 har flera tagit upp denna problematik och

menat att det inte är ovanligt att den anhörige behöver hjälp att sätta sina egna gränser för hjälpens omfattning och innehåll. Man har pekat på att det finns risker för att påfrestningar kan

armars ut över relationen mellan den som tar emot hjälp och den anhörige som ger hjälp. Också andra har starkt betonat att anhöriginsatserna måste ges "frivilligt" och inte uppstå som krav på grund av minskade insatser från exempelvis hemtjänstens sida. Detta betonar enligt min mening behovet av informerande och uppsökande verksamhet liksom behovet att kunna

av "skräddarsy" ett stöd till anhöriga. Stödet bör också följas och förändras så att akutlösningar blir undantagen och de förebyggande inslagen tydligare. Demensförbundet har i flera skrifter beskrivit denna problematik bl.a. i När glädjen vänds i nöd

Stockholm 1997. Det är en redovisning av anhörigas erfaren-

heter. Demensförbundet har även genom det s.k. LARS-projektet kartlagt anhörigstöd och hur det utformats i olika kommuner. Projektet gav bl.a. en bild av de sociala konsekvenserna för anhöriga när stödet är otillräckligt eller utan hänsyn till indivi-

ges duella behov. För många blir situationen en närmast total isolering från gemenskap utanför hemmet.

annan

I ett remissvar från Röda Korset har framförts att anhöriga överutnyttjas när äldre bor i sin ordinarie bostad under-

men utnyttjas när den enskilde bor i särskilt boende. Det tanke

är en som leder till ytterligare reflexioner om orsaker och möjligheter

till förändring. Samtidigt vill jag uppmärksamma att det finns

många som bor i särskilda boendefonner och inte har några närstående; det är bakgrunden till vissa av mina förslag kap. 9.

Jag vill på temat valsituationer ge ytterligare två exempel, som visar vikten av en professionellt genomförd uppsökande verksamhet och planering av insatser tillsammans med berörda.

En anhörig har under stor del av sitt vuxna liv varit till stöd

och hjälp för en make/maka med tilltagande funktions-

hinder till följd av progredierande sjukdom. Detta har givit djupa kunskaper om hjälpens innehåll, behoven, sätt att

170 Bemötande av anhöriga och närstående

kommunicera, hjälpmedel Den anhörigas krafter osv. egna sviktar i takt med ökande hjälpbehov hos maken/makan. Hur kan man bereda möjligheter for den anhörige att fortsättningsvis bidra med alla sina kunskaper och erfarenheter

och samtidigt fá tillräcklig hjälp

Enligt rapport till utredningen om invandrare i vård och - en omsorg SOU 1997:76 finns det en tendens att generalisera "äldre invandrares" behov av hjälp. Vissa bor i flergenerationshushåll vilket inte alltid är kontliktfritt. Hur kan man på ett kunnigt sätt närma sig sådana situationer och t.ex. ge god avlösning till kvinnor i hushållet av tradition från som hemlandet kanske hjälper både en och flera äldre

6.6 stödbehov

Anhörigas

Med respekt för att varje anhörigsituation är unik kan jag konstatera att önskemålen stöd och erkännande har likheter oavsett om den anhöriges personliga relation till den får hans/hennes som

hjälp, utformningen av hjälpen osv.

I det följ ande vill jag relatera behov formulerats vid rådsom slag och i rundabordssamtal samt i yttranden till utredningen. Jag

har också tagit del forsknings- och utvecklingsarbeten inom

av området och kunnat att dessa bekräftas synpunkter och erse av

farenheter från de anhöriga jag mött under utredningsarbetet.

Anhöriga/närstående vill bli respekterade för sina insatser

och sina erfarenheter och på ett självklart sätt få information

insatser från socialtjänsten, handläggningsgång och

om om olika möjligheter till stöd.

Anhöriga vill med respekt för den äldres inflytande och

önskemål delaktiga vid planering, genomförande och

vara utvärdering olika insatser. av

Anhöriga vill få erbjudanden om praktiskt och psykologiskt

stöd och sedan kunna välja samt lätt nå fram till räd- - -

givning i olika frågor "som uppstår under vägen".

Anhöriga vill möta andra i motsvarande situation och få nya -

kunskaper, gärna tillsammans med personal.

Anhöriga vill möta engagerad och professionell personal

- gärna kontaktmarmaskap och överblickbara arbetsgenom

sätt som understryker individualisering.

i 7799

i SOU 1997: 170 Bemötande av anhöriga och närstående 171

Anhöriga vill ha avlösning på ett individuellt och tryggt sätt; det skall vara avlösning som tillgodoser båda parters intressen annars avstår många från insatsen.

- Anhöriga vill de kan förmedla både sina förslag till

veta var

förbättringar och sina klagomål.

Anhöriga vill bli tillfrågade sin situation t.ex.

om egen ekonomi, hälsa o.dyl. och få hjälp vid behov med hän-

visning till någon som kan biträda i lösningen

av ev. problem. Anhöriga vill att samverkan mellan dem och personal skall

belysas i olika utbildningar.

Anhöriga vill få erkännande ekonomisk ersättning

genom

för sina tjänster.

Denna lista skall självfallet inte tolkas så att alla anhöriga har alla dessa önskemål. Behovet stöd skiftar också över tid. Det gäller

både psykologiskt-socialt och praktiskt stöd. Den situation när

någon i familjen drabbats t.ex. stroke eller tidiga tecken

nyss av på demens är annorlunda än situationer när sjukdomen eller åldrandets följder varit märkbara mycket länge eller när någon vårdas i livets slutskede.

I Anhörigboken Demensförbundet 1997 finns "Demens-

förbundets tio punkter för stöd till anhöriga" 40:

Infonnation, utredning och diagnos. Trygghet för demenshandikappade och deras anhöriga. Bättre stöd for anhörigvårdare.

Bättre stöd till ensamboende demenshandikappade.

Dagcenter med dagvård, kvällsvård och tillfällig nattvård samt kontaktpersoner. Avlösning och semester för anhöriga.

Gruppboende för demenshandikappade.

Stödpersoner och rådgivning i demensföreningarna

God omvårdnad kompetent, utbildad och tillräcklig

genom

personal.

10 Ekonomiskt stöd.

172 Bemötande anhöriga och närstående av

Hur tillgodoses önskemålen

De flesta klagomålen nått mig gäller bristande respekt för som anhörigas erfarenheter, behov information och delaktighet. De av gäller också bristen på trygga former för avlösning,

"skräddarsydda lösningar", där dagverksamheter med ett innehåll

god kvalitet utgör särskilt uppmärksammad brist. Många av en har förmedlat att olika slags dagverksamheter borde utvecklas centrum för stöd både för enskilda bor i sin ordinarie som som bostad och för anhöriga. Man har föreslagit olika möjligheter till samverkan mellan kommuners och landstings åtaganden och in-

tresseorganisationer respektive ñivilligorganisationer samt olika

andra föreningar. Informella mötesplatser skulle kunna inrymbredvid exempelvis olika former rehabiliterande verkmas av samhet med expertmedverkan. Anhöriggrupper skulle också kunna ha sin bas i verksamheten.

Det framstår också tydligt att rollfördelningen mellan anhöriga

och måste kunna diskuteras i varje enskild situation. När

personal

jag i olika sammanhang diskuterat behovet av individualisering

inom äldreomsorgen har jag också avsett anhörigas situation. Jag har sett fördelar med kontaktmannaskap både inom hemtjänst och i särskilda boendeforrner. Samtidigt har jag påtalat att personal behöver stöd i rollen, bl.a. god handledning. Andra vägar genom att stärka relationer mellan anhöriga och personal kan vara genom brukarråd, samrådsgrupper i anslutning till någon enhet eller osv. något hemtjänstområde. Det kan ett forum för att ta upp vara

frågor samverkan Anhöriga ställer krav på fördjupad

om m.m. utbildning för personal inte minst arbetsledare och förutsätter - att frågor bemötande f°ar ett självklart utrymme vid om mera

grundutbildningar och fortbildningar. I sammanhanget är frågor

sekretess viktiga, vilket också påtalats till mig vid olika rådom

slag SOU 1997:51. Jag gör därför kort redovisning av bl.a.

sekretessfrågor i förhållande till anhöriga/närstående kap. 8. Slutligen anhöriga på många håll generella brister i dimen-

ser

sioneringen personal, tillgång till hjälpmedel, bostadsanpass-

av ning och serviceinsatser. Detta kan "tvinga in" anhöriga i uppgifter går utöver vad de orkar eller skulle vilja göra för sina som äldre närstående.

Intresseorganisationer anhörigorganisationerna och pen-

som

sionärs- och handikapporganisationema liksom frivilliga organi-

sationer tillgodoser ett omfattande stödbehov hos anhöriga. De

SOU 1997: 170 Bemötande anhöriga och närstående 173 av

insatser görs mycket skiftande karaktär. De handlar som är av

bl.a. att organisationerna erbjuder information och kunskaper

om samt social gemenskap. l vissa fall rör det sig även om praktiska

insatser som avlösningshj älp m.m.

6.7 Ohållbara situationer

Nationella och internationella studier visar att övergrepp av olika slag förekommer mot äldre både inom familjen och i särskilda boendeforrner kap. 4. Övergreppen inom familjen kan av

skilda skäl svåra att upptäcka. Om personal misstänker att vara anhöriga begår övergrepp kan det vara en "skyddsmekanism" att betrakta det hela familjeangelägenhet. Personalen blir som en osäker på vad skall göras eftersom det inte finns någon föresom

skriven amnälningsskyldighet. Förhoppningsvis leder informationssatsningar och fortlöpande uppmärksamhet på frågorna med anledning Socialstyrelsens allmänna råd om anmälan om

av övergrepp SOSFS 1996:11 S till ett annat förhållningsm.m.

sätt. Socialstyrelsen har i tidigare studier uppmärksammat att

övergrepp inom familjen kan särskilt svåra att upptäcka i de vara fall där de pågått del i ett negativt mönster under mycket som lång tid. Frågor övergrepp äldre är i behov av ytterligare om av forskning stöd för att utveckla förebyggande insatser. Redan som är det emellertid väl känt att det finns riskfaktorer i situationer nu när anhöriga får ta större för vård och omsorg än de förmår ansvar och vill.

6.8 Anhörigstöd fortsatt utveckling

Det har påtalats för mig att den föreskrift stöd till anhöriga om

införs i ändrad socialtjänstlag inger vissa betänklig-

som nu en heter:

Den kan uppfattas ett omvänt uttryck för att "anhöriga

- som skall göra mera". kan, syftet är att förmedla reellt stöd till anhöriga,

- Den om

uppfattas alltför vagt formulerad. som

Min uppfattning är att samhällets insatser måste utvecklas och garanteras när det gäller omfattning och kvalitet i vården och om-

174 Bemötande av anhöriga och närstående SOU 1997: 170

sorgen om äldre. Med tanke på kunskaper demografiska för-

om hållanden, olikheter över landet och den anhörigomsorg

som re-

dan nu bedrivs, så jag inte att vi kan knyta förhoppningar

anser till ökande vård- och omsorgsuppgiñer för anhöriga. Däremot menar jag att vi på ett annat sätt än bör kunna utveckla olika

praktiska och psykosociala stöd till anhöriga vilket, efter de be-

rördas önskemål, skulle kunna leda till att den äldre under trygga omständigheter kan bo kvar hemma. Anhöriga måste kunna få tillfälle att de närstående har tid och erfarenheter att

vara som av ge social och känslomässig kontakt och inte enbart hårt

vara ansträngda av vårduppgiñer. De har unika möjligheter att bidra till den äldres välbefinnande att känna till hans/hennes livs-

genom situation. Det är också viktigt att utveckla stödet så att anhöriga

får bidra till efter sina förutsättningar det påtvingade

omsorgen ansvaret är en risk för alla berörda.

I mina överväganden, bedömningar och förslag, återkommer jag i frågor som rör behovet avlösningsinsatser och behovet

av av

anhörigas delaktighet vid planering, genomförande och utvärde-

ring av individuella insatser.

7 Om i Vård och

personal omsorg

l Inledning

I delbetänkandet brister i vård och omsorg om äldre SOU om 1997:5 beskrev jag min avsikt att återkomma till ett antal frågor

bl.a. arbetsledarskap samt personalens utbildning, arbets-

om om situation och samverkan med äldre och deras närstående. Frågorär avgörande för den fortsatta utvecklingen vårdens och na av omsorgens innehåll. En diskussion om dessa frågor kräver en samtidig uppmärksamhet på flera faktorer måste beskrivas på mer än ett - resurser

sätt. De handlar om personaldimensionering, arbetsorganisation,

ledarskap, yrkeskunnande och attityder m.m. Jag är angelägen att

betona detta mot bakgrund aktuell allmän debatt som delvis av en förbisett sambanden. Det behövs förvisso tillräckligt med "händer och fötter" för att bereda gamla människor god omvårdnad. en Men det är nedvärderande mot både äldre och personal att tro att den goda omvårdnaden kan bedrivas utan stöd av kunskap, erfarenhet och ett arbetssätt medger ett individualiserat besom mötande. Även kunskapen, erfarenheten och förtrogenheten om finns är det angeläget att inför ökande krav få tillfälle att både systematisera sin kunskap och få tillgång till rön, bl.a. egen nya

från forskning och utvecklingsarbete.

Med sådana förutsättningar kan utveckla arbetssituationen man och ställa väl underbyggda krav på den politiska ledning har som att uppställa mål och fördela medel. Att arbeta för och tillsammed äldre är ett kvalificerat arbete; det måste understrykas mans diskussioner och åtgärder beskriver flera dimensiogenom som

Jag har uppmärksammat att personalens insatser ibland får en

ner. beskrivning reducerar kraven på och innehållet i arbetsuppsom gifterna, vilket enligt min mening är högst otillfredsställande om flera människor skall inspireras till att välja utbildningar och unga yrken inom vården och äldre. Ibland har diskussioomsorgen om i dessa avseenden förefallit vara utslag av negativa förhållnen ningssätt till äldre de med sina olika behov skulle - som om kunna tillgodoses med insatser mot någon allmän som svarar

176 Om personal i vård och

omsorg

minimistandard. Det nedvärderar också den engagerade

personalen som till nästan 90 procent är kvinnor.

Innan jag beskriver personalens situation vill jag uppehålla mig vid verksamhetens kärna, den nödvändiga dialogen och relationer inom vården

och omsorgen.

7.2 Den

viktiga dialogen

Svenska Kommunalarbetareförbundet skrev i sitt yttrande över delbetänkandet och rapporten bil. 5 att bemötandet är kärnan i vårdarbetet. Dialogen och mötet mellan den enskilde och

personalen är den grund behövs för att utveckla innehåll och

som

organisation.

Det är en viktig utgångspunkt for några reflexioner dialo-

gens betydelse. Äldreomsorg är en tjänst. Men det är tjänst skiljer sig

en som

väsentligt från tjänster på tjänstemarknaden. Att bo i särskild

en boendeforrn är inte att bo på hotell. På t.ex. ett servicehus

som förs personal och boende nära varandra, så nära att relationen i

vissa avseenden måste bli "familjeliknande". Utvecklingen

av denna relation är avgörande för kvalitet och effektivitet. Det är fråga om ett bemötande med särskilda villkor också omfattar

som den äldres privata nätverk.

Denna utgångspunkt leder till slutsatsen att arbetsorganisationen i t.ex. hemtjänsten måste påverkas systematiskt och medvetet

med kunskap om att det är i mötet mellan vårdbiträdet och den äldre som omsorgen blir till. Men vårdbiträdet ingår i ett arbetslag som ingår i större helheter. Vårdbiträdets förmåga att möta den äldre är i sin tur beroende på hur han eller hon själv vill bli be-

mött och blir bemött övriga delar arbetsorganisationen. Det

av av

är fråga om en ömsesidig påverkan. Relationer uppstår när män-

niskor kommunicerar med varandra. Därför har kvaliteten på

kommunikationen inom arbetsorganisationen avgörande betydelse. Det påtalades i flera yttranden till utredningen bil. 5. Man

anser att den goda kommunikationen är en förutsättning för att få till stånd lärande organisation och att flödet ord och hand-

en av

lingar inom organisation visar verksamhetens värderingar,

en goda eller dåliga förebilder.

Under utredningsarbetet har jag mött bred uppslutning

kring några grundläggande värden. Äldreomsorgen skall präglas

av respekt for den äldres självbestämmande, integritet och

per-

sonliga historia. Åtgärder kan inte grundas på generaliseringar

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 177

äldres behov. Även vid de mest omfattande vård- och

"typiska" omsorgsbehov finns det goda möjligheter att lägga till något som

är mycket personligt, "att bry sig om". När kritik framförs, grundar den sig alltför ofta på att sådana värden inte har kommit till uttryck i praktiken. Ibland nämns också bristande kommunika-

tion som orsak till problemen. När kommunikation sker på jämställd nivå, när den anpassas till båda parternas behov, när båda kommer till tals, när kontakt uppstår, sig det sker med eller utan ord, har den formen av en vare dialog. Dialog är form kommunikation som följer ett been av stämt mönster. Kommunikation bör yrkesfardighet inom vården ses som en och Det behövs en metod, dvs. tillvägagångssätt som omsorgen. med viss säkerhet leder till önskat resultat.

Vi är inte antingen goda eller dåliga deltagare i samtal. Vår

kommunikation påverkas hela tiden vi kommunicerar av vem med, i vilken situation kommunikationen äger och våra rum tankar situationen. Under omständigheter funom gynnsamma samspelet och relationen utvecklas positivt. Men när vi har gerar yrke att skapa positiva relationer måste vi kunna starta och som

upprätthålla dialoger även under ogyrmsamma omständigheter.

Jag har tidigare tagit upp denna fråga när det gäller att ta emot

kritik och klagomål. Jag har efterlyst ett yrkeskunnande som gör

att enskilda äldre, anhöriga, personal och andra verksamhetsföreträdare skall kunna ha öppna samtal även komplicerade förom hållanden. Det är enligt min mening ytterst negativt om t.ex. anhöriga inte vågar framföra synpunkter på grund rädsla för reav

pressalier. Det betyder att de professionella, yrkesutövarna, med-

skall kunna skapa kontakt även med inte berör vetet personer som dem personligen och de kanske till och med ogillar. Det skall som också kunna ske i situationer innebär stress. som

Att acceptera att det finns fler verkligheter

Utgångspunkten i dialog är att intresserat lyssna till den andres en

beskrivning av verkligheten utan att uttrycka värderingar om sant

eller falskt. Var och "konstruerar" världen utifrån sina en av oss personliga erfarenheter. Vi får information våra sinnen genom sinnesförnimmelserna silas. Vi tar främst in det har bemen som tydelse för i den givna situationen. Ett ordspråk säger att "vi oss hör med våra öron, lyssnar till vår historia". Vi måste accepmen

tera att det finns flera upplevda "verkligheter". Den professionella

178 Om personal i vård och omsorg

lyhördheten innebär förmåga att snabbt och respektfullt skaffa

en sig en bild av den verklighet t.ex. den äldre vill fonnedla. som Om vi skall få till stånd dialog, kan bli meningsfull for en som den andre, måste vi denne har sin uppmärksamhet och visa se var intresse för det. Detta intresse, vi visar både med 0rd och som utan ord, utgör starten på varje dialog. Nästa steg handlar dialogens kärna. Det gäller att om vara/handla så att den andre kan komma in i samtalet. Annars blir det en monolog. Man måste bekräña den andra och personen lämna utrymme.

Det går att medvetet utveckla kommunikationsfärdighet

som

en viktig del i den professionella kompetensen. Erfarenheter från

andra områden, där yrken utövas kommunikation, visar att genom

systematisk användning av dialogmodellen kan dramatiska

ge effekter. Det beror på att alla människor bär den med sig, mer eller mindre nära tillgänglig. Vi har den från vår första kontakt

med omvärlden nyfödda. Denna "urdialog" fungerar

som möjligen som modell för alla dialoger och representerar senare livet igenom kommunikationsresurs kan väckas. en som Även den svårtillgänglige, den tysta, den klagande, den som

har demenssjukdom eller hur uppfattas omvärlden

- personen av har kommunikationsresurser. Dessa kan frigöras resurser om vårdbiträdet söker medvetet efter minsta signal kan antyda som vad den äldre är inriktad på och bekräftar att han eller hon har uppfattat det. Den äldre svarar tillbaka och utlöser därmed motsvarande kommunikationsresurser hos vårdbiträdet. Det finns stor värdegemenskap inom äldreomsorgen. Det finns

knappast någon som hävdar att skall kollektiv, att

omsorgen vara

äldre skall objekt, att personlig integritet är oviktig eller

ses som att stress kan tas som motiv för dåligt bemötande. Men det räcker inte med att bekänna sig till grundläggande värderingar. Det är bara dialog med den enskilde dessa värden kan genom som

komma till uttryck i praktiken. Förutsättningen är att personalen får träning och aktivt stöd arbetsledningen, själv måste

av som

använda samma princip i sin vägledning. Handledning är ett

mycket viktigt medel för att fortlöpande utveckla kommunikation

och dialog.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 179

7.3 om i vård och

Några uppgifter personal

om äldre

omsorg

7.3.1 Inledning

I det följande beskriver jag kommunernas personal inom vården och äldre. Landstingens anställda utför också omsorgen om uppgifter inom Vården äldre är färre. Det är

betydelsefulla av men

anledningen till att jag här valt att uppehålla mig vid kommuner- Det också svårt att statistiken kunna utläsa vilka bland na. är av

den landstingsanställda personalen arbetar med äldre.

som Cirka 300 000 äldre 160 000 i hemtjänsten och 135 000

cirka

i särskilt möter varje dag/vecka personal i kommunernas

boende

vård och Det direkta mötet sker i praktiken mest med omsorg. vårdbiträden och undersköterskor. Kontakten med arbetsledare/biståndsbedömare är glesare. Ett värdefullt inslag för att kunna beskriva förutsättningar för bemötande detaljerad rikstäckande statistik ett gott vore en mera i vård och Svenska Kommunförbundets

om personalen omsorg.

statistik i vård och särskiljer dock inte över personal omsorg

personal i t.ex. hemtjänst respektive särskilt längre uppgifter om

boende eller verksamhet för äldre respektive funktionshindrade. Det därför inte möjligt att redovisa personalstatistik för de är olika verksamheterna bl.a. med avseende på personalsamman-

sättning, utbildningsnivåer En anledning till

personaltäthet, m.m.

att det inte längre är möjligt att göra denna uppdelning är att personalen i del kommuner arbetar såväl inom särskilt boende en

hemtjänst i det närliggande geografiska området,

som i öppen något andra skäl kan vara positivt. som av

7.3.2 Personalens sammansättning m.m.

År 1996 fanns totalt 260 172 anställda i den kommunala personer verksamheten för äldre och funktionshindrade. Det motsvarar 180 725 årsarbetare. Drygt 172 000 personer 66 procent är anställda vårdbiträden, undersköterskor och sjukvårdsbiträden. som Antalet biståndsbedömare och arbetsledare drygt 5 300. Till var

detta kom 11 500 sjuksköterskor, nästan 700 sjukgymnaster, 1

800 arbetsterapeuter och över 2 000 arbetsterapibiträden.

180 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

Dessutom fanns omkring 35 000 vårdare och skötare samt ytter-

ligare 35 000 anställda fördelade på personliga assistenter,

ekonomipersonal m.fl. kategorier.

Personal i privat verksamhet är inte redovisad i Svenska Kommunförbundets personalstatistik. Det saknas överhuvudtaget

samlade uppgifter om personal hos privata vårdgivare. Cirka

5 procent av den offentligt finansierade verksamheten för äldre

beräknades år 1996 utlagd på privata vårdgivare.

vara

Antalet anställda i verksamhet för äldre och funktionshindrade har ökat med närmare 30 000 personer sedan år 1993 vilket motsvarar 12 625 årsarbetare. Till stor del beror ökningen på över-

föringar från landstingen i samband med huvudmannaskaps-

förändringar Ädelreformen, år 1992 och Handikapprefonnen, år

1994. Antalet undersköterskor och sjuksköterskor har ökat efter Ädelreformen, medan antalet vårdbiträden minskat. Även antalet

arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ökat.

Under perioden 1991-1995 har arbetstillfällen försvunnit från kommunerna, samtidigt som det skett en ökning av antalet

anställda. Detta beror till del på bolagiseringar och entreprenader

en framförallt inom det tekniska området, också till del inom

men en barnomsorg och äldreomsorg. Svenska Kommunförbundet bedömer att antalet arbetstillfällen i kommunerna i själva verket minskat med omkring 40 000 mellan åren 1991 till 1995

med

hänsyn tagen till huvudmannaskapsförändringama enligt ovan.

Majoriteten 80 procent av personalen i den kommunala verk-

samheten är kvinnor. Inom äldre- och handikappomsorgen

är andelen kvinnor ännu högre 90 procent. Mer än hälften är över 40 år och fjärdedel är 50 år eller äldre. Personal i arbetsledande

en ställning, biståndsbedömare m.fl. med hö utbildning är i

genomsnitt något äldre än övrig personal. 1996 medel-

var åldern 41 år hos vårdbiträden, undersköterskor och sjukvårdsbiträden. Bland arbetsledare, biståndsbedömare m.fl. medel-

var åldern 46 år.

Sysselsättning, rörlighet m.m.

Det är en relativt stor andel anställda i vård och

av omsorg som arbetar deltid eller är timanställda. Andelen heltidsanstållda varierar något mellan de olika yrkesgruppema. Personal med

högre utbildning arbetsledare, biståndsbedömare m.fl. arbetar

oftare heltid jämfört med dem har lägre utbildning. Bland

som

vårdpersonalen vårdbiträden, undersköterskor och sjukvårds-

Om personal i vård och omsorg 181

biträden år 1996 enbart femtedel heltidsanställda medan var en hälften deltidsanställda. Övriga timanställda drygt var var Tre fjärdedelar arbetsledama och bistånds-

22 procent. av

bedömarna arbetade däremot heltid. I sjuksköterskegruppen var

motsvarande andel 29 procent. skälen till att så stor andel bland vårdbiträ- Ett av en

den/undersköterskor/sjukvårdsbiträden arbetar deltid är att arbetet

fysiskt och psykiskt krävande. Andra skäl kan höra ihop anses med anställdas familjesituation och kvinnodominansen i yrket schematekniska förhållanden. I flera kommuner pågår samt försöksverksamhet med förkortad arbetstid 6 timmars arbetsdag. Jag har erfarit att det finns delade meningar om effekterna av denna försöksverksamhet. Det positiva som framkommer är att arbetsvillkoren för förbättrats. Andra att konti-

personalen anser

nuiteten i verksamheten, bl.a. kontaktmannaskap, fordrar genom arbetar heltid. Uppfattningar framfördes vid

att personalen som

med förvaltningschefer bl.a. att minskad arbetstid

ett rådslag var

minskat utrymme för reflexion i arbetet. Inrättande ger gemensam

deltidstjänster enligt vissa deltagare vid rådslaget fel

av ger

och felaktig på vård- och omsorgsarbetet. Andra och signaler syn

flexibla sätt att förlägga arbetstiden kan alternativ till mer vara förkortad arbetstid. Det pågår t.ex. i många kommuner försök med förändrade scheman, bl.a. individuella scheman. finner det anmärkningsvärt att andelen timanställda bland

Jag

i vård och är lika stor andelen heltids-

personalen omsorg som

anställda. det bl.a. för arbetets innehåll

Jag anser betydelsefullt

och så långt möjligt tillsvidarestatus att personalen som ges anställningar. Företrädare för Svenska Kommunalarbetareförbundet har framfört att den stora andelen timanställda främst beror på att det inte finns tjänster inrättade. Av de 40 000 slutade åren 1994-1995 var 12 personer som procent 50 år eller äldre medan 35 procent var i åldersgruppen 20 29 år. Den högre avgången bland den personalen beror yngre -

på kvinnor i låglöneyrken generellt har stor rörlighet på

att yngre

grund att de söker sig till utbildningar, bildar familj m.m.

av Pensionsavgångarna ökar i kommunerna. Bland den personal tillsvidareanställd år 1995 beräknas cirka 17 procent ha som var 65 år tio år. Vart fjärde vårdbiträde år 1995 i fyllt om som var tjänst beräknas tio år senare vara pensionerad.

182 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

7.3.4 i vård

Förändring av yrkesstruktur och

omsorg

Vårdbiträden, särskilt de yngsta, har låga löner. Skillnader i löner mellan äldre och vårdbiträden är dock små. yngre mycket Däremot tenderar lönema att stiga med åldern i

yrkesgrupper som

sjuksköterskor, biståndsbedömare och arbetsledare. De har

genomgående högre lönenivåer.

Ett tydligt tecken under år är att yrkesstrukturen inom senare olika verksamheter förändrats. Personal med

högre utbildning er-

sätter personal med kortare utbildning. Detta har bl.a. skett bland vårdpersonalen, där antalet undersköterskor ökar medan antalet vårdbiträden minskar. År 1995 fanns cirka 45 000 undersköterskor i kommunerna. Av undersköterskoma har cirka 18 procent tillkommit sedan år 1992 i samband med

antingen

Ädelrefonnen eller Cirka

genom nyrekryteringar. en femtedel

av undersköterskoma år 1995 arbetade i kommunerna har dock som sedan år 1992 då de arbetade utbildat

som vårdbiträden sig till

undersköterskor. Denna förändring antydan hur snabbt ger en om den formella kompetensen i kan förändras.

en yrkesgrupp Fort-

farande har dock fjärdedel vårdbiträdena enbart folken av

skola/grundskola och saknar grundläggande utbildning med inriktning på sina arbetsuppgifter inom äldreomsorgen.

7.3.5 i den

Förändringar kommunala verksamheten

fram till år 2005

En ökning av behoven och minskande resurser

Enligt Svenska Kommunförbundets analyser beräknas de demografiskt härledda behoven i vård och äldre öka med omsorg om nästan 13 procent fram till år 2005. Antalet årsarbetare beräknas öka med nästan 20 000 under tidsperiod. personer samma Behovet av nyrekryteringar inom verksamhet för äldre och

funktionshindrade förväntas öka kraftigt under perioden fram till

år 2005. Cirka 60 procent årsarbetskraften 000 års-

av 170 arbetare år 2005 kommer, enligt Svenska Kommunförbundet,

att behöva nyrekryteras under perioden. Förutom behoven föratt

väntas öka och möjligheterna till rationaliseringar relativt små,

är slutar personal i verksamhet för äldre och

funktionshindrade

oftare än personal i t.ex. skola och

barnomsorg.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 183

Kommittén för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 konstaterade i delbetänkandet Behov och i vården analys SOU 1996:163 att gapet mellan resurser - en behov och inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg resurser kommer öka. Kommitténs bedömning att vård- och omatt var sorgsbehoven framöver kommer att vara större än tillgängliga re- Beträffande insatser för äldre gäller detta mest i kommunal surser. verksamhet. kommittén innebär demografisk framskriv-

Enligt en

kraven på för kommunernas äldreomsorg ökar ning att resurser med drygt 19 procent till år 2010. I främja och öka kvaliteten i vården,

syfte att sysselsättningen och skolan har regeringen i tilläggsbudgeten för år

omsorgen

ökning det generella statsbidraget med fyra

1997 föreslagit en av miljarder kronor år 1997 och med ytterligare fyra miljarder

kronor år 1998. När det gäller vård och omsorg bör, enligt reinriktningen att resurstillskottet bl.a. leder till att

geringen, vara

kommuner och landsting vidtar åtgärder för att höja kvaliteten i samt förbättra vården i livets slutskede.

äldreomsorgen

Tydlig politisk inriktning och allas delaktighet

Svenska Kommunalarbetareförbundet framhåller i

Kommunal

sin KomAn-projekt att den kommunala sektorn

utvärdering av

kommande utmaningar inte all kompetens tas tillinte klarar om visar enligt förbundet, att viljan att lära

vara. KomAn-projekten

saker, och förändra sitt arbete

sig nya göra nya ansträngningar

ökar när personalen känner att deras kunskaper betyder något.

Kommunaltjänstemannaförbund SKTF framhåller i

Sveriges

sitt över delbetänkandet och rapporten SOU 1997:51

yttrande

det måste finnas tydlig politisk inriktning för och 52 att en vården och äldre. Personalen måste få förutsättomsorgen om utföra sitt arbete, vilket bl.a. kan ske att den ningar att genom ledningen "på ett tydligare sätt företräder verksamheten

politiska och dess personal".

Kompetens

Svenska Kommunförbundet innebär ytterst varje enskilt

Enligt

kommunerna försäkrar sig kompetens för

anställningsavtal att om

sina olika Verksamhetens kvalitet är beroende av att

åtaganden.

medarbetarna beredda att utveckla sin kompetens för att bättre är

184 Om personal i vård och SOU 1997: 170 omsorg

kunna tillgodose kommuninvånamas varierande behov. För-

bundet framhåller följande betydelsefulla innehåll i kompetens-

begreppet:

Yrkes- eller uppgiftsrelaterad kompetens, dvs. att

- förmåga

klara svårare och varierande uppgifter till nya, mer följd av

förändringar av innehåll, arbetssätt och yrkesroll. Social kompetens, dvs. förmåga att lyhörd för män-

- en vara niskors uttalade eller outtalade behov och att föra

en dialog om

hur dessa behov kan tillgodoses.

Utvecklingskompetens, dvs. en beredskap och vilja att själv

initiera och bidra till förändring och utveckling verksamav heten.

Flexibel arbetsorganisation och personalens sammansättning

Det krävs flexibel organisation för att medarbetarnas komen petens skall komma till sin fulla rätt. Detta är också

självfallet av

betydelse för att mycket skiftande behov, exempelvis inom äldreomsorgen, skall kunna tillgodoses. Det kräver tydliga mål, ett väl utvecklat ledar- och medarbetarskap samt överensstämmelse

mellan och befogenheter. Arbetstid, anställningsforrner

ansvar och regelsystem måste medge flexibilitet. Personalens samman-

sättning behöver, enligt Svenska Kommunförbundet, förändras

och innebära jämnare fördelning mellan könen och

en en jämnare

ålderssammansättning med såväl äldre arbetskraft. Beyngre som hovet personal med invandrarbakgrund kommer öka för av att att behoven hos äldre från andra länder skall kunna

tillgodoses.

7.4 för social

Utbildning omsorg

Inledning

Jag har vid rådslagen, rundabordssamtalen och i remissvaren kunnat att frågan utbildning väcker starkt och allmänt se, om ett intresse. Framförallt diskuteras samord-

utbildningens innehåll,

ningen mellan praktik och teori och möjligheter till i

handledning vardagsarbetet. Man understryker behovet kompetenshöjning,

av inte minst riktad till handläggare/arbetsledare och önskar alla

på

utbildningsnivåer ett större utrymme för reflexioner över bemötande och etiska frågor.

Om personal i vård och omsorg 185

Utbildning i social dels inom gymnasieskolans

omsorg ges

omvårdnadsprogram, dels högskoleutbildning inom det

som sociala omsorgsprogrammet. Inom gymnasieskolans omvård-

nadsprogram ges eleverna möjlighet att uppnå en kompetens som

motsvarar de grundläggande yrkeskraven för arbete inom social hälso- och sjukvård eller tandvård. Högskoleomsorg,

utbildningen i social har två inriktningar, mot äldre-

omsorg en

och handikappomsorg och en mot socialpedagogiskt behandlings-

arbete. Både gymnasieskole- och högskoleutbildningama har för

närvarande till största delen ett landstingskommunalt huvud-

mannaskap. Från den l januari 1998 tar primärkommunema över ansvaret för gymnasieskolans omvårdnadsprogram lands-

men

tingen kan i vissa fall fortsätta att genomföra utbildningen. För vårdhögskoloma finns rörelse i riktning mot samgående med

den statliga högskolan.

Inom gymnasieskolans omvårdnadsprogram utbildas eleverna för att kunna arbeta vårdbiträden och undersköterskor. I det som följ ande används benämningen vårdbiträde för denna grupp.

Högskolans utbildning i social omsorg med inriktning mot

äldre- och handikappomsorg förbereder för arbete biståndssom bedömare/vårdbedömare eller arbetsledare/föreståndare/ som hemvårdschef/hemvårdsassistent. Dessa yrkesbenämningar moti huvudsak av två olika funktioner, myndighetsutövning svaras och arbetsledning, och kommer i det följande att benämnas biståndsbedömare och arbetsledare. Deras uppgifter har sammanfattats Socialtj änstkommittén SOU 1995:58 i fyra funktionsav områden:

Det sociala arbetet med utredning, behovsbedömning, beslut -

och uppföljning bistånd enligt socialtj

Den personalledande funktionen omfattande rekrytering av

personal, utbildning, handledning, utveckling samt frågor i anslutning till arbetsmiljö och arbetsrätt

Verksamhetsansvaret, vilket omfattar ansvaret för att de politiska målen uppfylls, att beslut verkställs enligt gällande

mål och riktlinjer inom ett givet budgetansvar samt ansvaret

för verksamhetens långsiktiga planering och utveckling

Ansvaret för samverkan med andra inom vård och socialtjänst, -

bostadsförmedling, försäkringskassa, pensionärs- och han-

dikapporganisationer mil.

Många anställda inom äldre- och handikappomsorgen gick sin grundläggande utbildning för ganska länge sedan. Samtidigt har

186 Om personal i vård och omsorg

personalens arbetsuppgiñer avsevärt förändrats under senare tid bl.a. genom de omfördelningar ansvarsområden till stor av som del är ett resultat Ädelreformen. Det finns behov förav av

ändringar i grundutbildningama liksom i fortbildningen och möjligheter till påbyggnadsutbildning. Ett särskilt problem är att

det fortfarande finns inte ringa andel, särskilt i vårdbiträdesen gruppen, som saknar formell utbildning för sina uppgifter.

7.4.2 Gymnasieskolans

omvårdnadsprogram

Från och med läsåret 1994/95 vid gymnasieskolan ett treårigt ges

omvårdnadsprogram. Programmet har två nationella

grenar, en mot omvårdnad och mot tandvård. Utöver mål en gemensamma

för utbildningen vid gymnasieskolan i sin helhet har följande programmål forrnulerats för Omvårdnadsprogrammet Skolverket, GyVux 1994/95:15, s. ll:

Utbildningen inom Omvårdnadsprogrammet skall

ge eleverna grundläggande yrkeskunskaper inom hälso- och

sjukvård somatisk vård och psykiatrisk vård, social

omsorg eller tandvård. Genom fördjupning eller breddning skall eleverna få den kompetens motsvarar de grundsom

läggande yrkeskraven inom något programmets yrkes-

av områden.

Vidare skall skolan sträva efter "att eleverna efter fullföljd utbildning kan service, vård och utifrån helhetssyn där ge omsorg en

förhållningssättet är att frigöra och utveckla de hjälpsökandes

egna resurser med respekt för deras självbestämmande, integritet och bakgrund".

Alla går Omvårdnadsprogrammet läser kurser

som samma utom mot slutet då de har att välja mellan tre ämnen; fothälso-

vårdskunskap, omvårdnadskunskap eller social omsorgskunskap.

Inom ämnet omvårdnadskunskap erbjuds valbara kurser med in-

riktning på akutsjukvård, primärvård, psykiatri eller omvårdnad

av sjuka barn och ungdomar. Inom social omsorgskunskap kan man välja mellan två alternativ; med utomsorg om personer

vecklingsstörning eller rehabilitering och habilitering. I

omvårdnadsprogrammet ingår dessutom minst 15 veckors ar-

betsplatsförlagd utbildning APU. Liksom de övriga nationella

programmen genomför eleverna inom Omvårdnadsprogrammet ett specialarbete om minst 20 timmar. Den valbara kursen som

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 187

eleven går mot slutet av utbildningen utgör endast 8 procent av hela programmet. Det innebär att alla får en utbildning som innehåller nästan lika stora delar omvårdnad och social omsorg.

Omvårdnadsprogrammet i likhet med övriga nationella

ger

allmän behörighet för högskolestudier. De flesta högprogram

skoleutbildningar har dock dessutom uppställt krav på särskild behörighet, vilka inte uppfylls Omvårdnadsprogrammet.

Enligt Skolverket Omvårdnadsprogrammet under läsåret

gavs 1996/97 vid 125 gymnasieskolor inom ll7 kommuner. Totalt fanns 12 385 elever i Omvårdnadsprogrammet varav 3 907 i årskurs Preliminära uppgifter fördelningen av de elever som utexa-

om minerats 1997 efter olika inriktningar utföll som följer Kommunal

granskar Omvårdnadsprogrammet, 1997:

Omvårdnad akutsjukvård 40 %

- Omvårdnad primärsj ukvård 9 %

- Omvårdnad psykiatri 19 %

- -

Omvårdnad sjuka barn och ungdomar 12 % - -

Omvårdnad med utvecklingsstörning 13 %

- - personer

Rehabilitering och habilitering 7%

Gymnasieskoloma ger även Omvårdnadsprogrammet som

kommunal vuxenutbildning tre terminer. Den Omfattar enbart

om de vårdämnen som ingår i programmet. Dessutom anordnas påbyggnadsutbildningar inom olika Områden för att personer som har examinerats från Omvårdnadsprogrammet skall kunna bredda

och fördjupa sina kunskaper.

7.4.3 En granskning av gymnasieskolans

omvårdnadspro gram

Svenska Kommunalarbetareförbundet tillsatte våren 1996 en projektgrupp för att studera "anställningsbarheten" för elever från

gymnasieskolans omvårdnadsprogram vilket resulterade i en rapport år 1997, Kommunal granskar Omvårdnadsprogrammet. Studien inriktades särskilt på den arbetsplatsförlagda utbildningen

APU. En enkät sändes ut till l 036 elever vid 38 skolor, 159 lärare, SYO-konsulenter och skolledare, 853 handledare för

elever inom APU samt 215 verksamhetsansvariga Områdeschefer, driftschefer, arbetsledare, personalsekreterare m.

fl.. En halvstrukturerad intervju genomfördes också med 21 po-

188 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

litiker och tjänstemän med beslutande ställning i principiella

utbildnings- och personalfrågor på fem orter.

Eleverna var enligt enkäten väl motiverade att gå omvårdnadsprogrammet; för 84 procent hade detta varit deras förstahandsval. Nästan hälften ville fortsätta sina studier inom vårdsektom,

men flera besvikna över att de inte fått högskolebehörighet. Två

var tredjedelar av eleverna uppgav att utbildningen hade motsvarat deras förväntningar, men de ansåg att den varit för mycket in-

riktad på äldreomsorg och att det för litet praktiska inslag i

var av

utbildningen.

Lärarenkäten visade stora variationer när det gäller längden

av APU vid de olika skolorna, alltifrån 13 till 30 veckor. De flesta skolorna hade 4 till 5 veckors APU termin. 71 procent

per av

lärarna ansåg att det fanns tillräckligt med APU-platser inom äldreomsorgen inte inom akutsjukvård, psykiatri, primärvård

men

och rehabilitering/habilitering. En tredjedel av lärarna ansåg att

undervisningen borde anpassas bättre till verksamhetens krav. Endast 45 procent hade ett fungerande prograrnråd för samarbete mellan skolan och arbetslivet.

Av handledama vid APU hade fjärdedel själva valt att

en vara handledare under det att två tredjedelar hade tilldelats uppdraget. De flesta hade varit handledare mycket länge och

var mycket motiverade för uppgiften. Mer än hälften ansåg dock att de inte hade fått tillräcklig utbildning för uppdraget från skolan

och tre fjärdedelar att arbetsgivarna inte givit tillräcklig förbe-

redelse för uppgiften.

Det finns tydliga skillnader i svarsmönstret mellan elever, lärare och handledare. Samtliga dock positiva till inslaget

var av APU i utbildningen. Eleverna nöjdare med skolans infonna-

var tion inför APU-placeringen än vad handledama En närmare

var. analys visar att de allra flesta elever 93 procent också hade "helt" eller "delvis" fått komma till de APU-placeringar de

som önskat. Nästan alla elever ansåg att de hade tillräckliga kunskaper inför APU mot endast hälften av handledama. Av lärarna ansåg tre fjärdedelar att elevernas förberedelse var god. Elever och

lärare var mer positiva till utbildningens fördelning mellan APU

och undervisningen på skolan än vad handledama Trots det

var. önskade hälften av eleverna mer APU i utbildningen mot ungefär var femte lärare och handledare. En studie genomför-

annan som des Kommunal år 1995 visade att den svenska utbildningens

inslag av praktisk fárdighetsträning är mindre än i motsvarande

utbildningar inom EU-ornrådet.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 189

En något större andel av lärarna än av handledarna ansåg att samarbetet mellan skola och handledare fungerade bra. Hälften av lärarna att de träffade handledarna inför elevernas placeuppgav ring i APU, endast femte handledare hade haft kontakt men var med lärare. Närmare 50 procent av eleverna hade önskat mer en information inför APU handledaren och arbetsplatsen. av Hälften lärarna uppgav att de nya kunskaper som eleverna av fått under APU-tiden utgjorde grund for den fortsatta utbilden ningen. Var femte elev ansåg däremot att de inte hade fått någon uppföljning efter sina APU-placeringar. Bland förslag till förbätt-

ringar utbildningen nämndes APU med sjukvårdsinriktad

av mer utbildning och närmare kontakt mellan skola och arbetsliv. en Handledarna framhöll tidsbristen och indragning av vårdpersonal

hinder också för utbildningsinsatsema.

som

I undersökningen av de 215 verksamhetsansvariga framgick att

80 procent betraktade eleverna "anställningsbara" efter avsom slutad utbildning. Det fanns dock också en andel som ansåg att eleverna ñck for litet praktisk kunskap. Några ansåg att de också behövde teoretiska studier. 77 procent uppgav att nyanställda mer

fick mindre än en månads arbetsplatsintroduktion/inskolning.

Flera hade dock svårt att förstå att verksamheten skulle sköta

"efterutbildningen". Nästan hälften ansåg att de inte kunde på-

verka utbildningarna, mestadels for att kontakten med skolan var

dålig. Av de verksamhetsansvariga ansåg två tredjedelar att fordelningen mellan APU och skolforlagd utbildning bra men

var ansåg att utbildningen skulle omfatta mer av psykiatri, psykologi,

sjukvård och sjukdomslära. Andra synpunkter att det be-

var hövdes mer APU, att lärarna måste vara mer på APU-platsema

och att de yrken Omvårdnadsprogrammet utbildade till be-

som hövde få höjd status. De inte ansåg eleverna en som

anställningsbara framhöll främst utbildningens teoretiska

brister och bristfälliga kontakter mellan skola och arbetsliv. Beslutsfattama, 21 politiker och tjänstemän, ansåg att utbildningen bra och underströk betydelsen av samarbete mellan var

skola och arbetsliv. De förutsåg dock rekryteringsproblem i

framtiden när många går i pension.

Sammanfattningsvis framhåller Kommunal i sin granskning

att utbildningen på Omvårdnadsprogrammet är bra, men att

den är relativt och behöver få tid att finna sin form ny att eleverna från programmet är anställningsbara, men -

inskolningen på arbetsplatsen måste fungera

190 Om personal i vård och SOU 1997: 170

omsorg

att det behövs APU i utbildningen - mer

att samarbetet mellan skolan och arbetslivet bör förbättras -

att handledarutbildningen bör förstärkas

att arbetsgivaren måste planera för framtidens behov av ökad -

personalrekrytering.

7.5 inom social

Högskoleutbildning omsorg

Högskoleutbildningen inom programmet för social har

omsorg som tidigare nämnts två inriktningar, en mot äldre- och

handikappomsorg och en med inriktning mot socialpedagogiskt

behandlingsarbete. Båda omfattar sedan 1994/95 120 poäng. Den

socialpedagogiska inriktningen ges vid åtta högskolor under det att inriktningen mot äldre- och handikappomsorg numera ges vid

18 högskolor. Den sociala omsorgsutbildningen leder till yrkesexamen inom social Högskoleförordningen har följande mål för utbild-

omsorg.

ningen utöver de allmänna målen i 1 kap. 9 § högskolelagen:

För att erhålla social omsorgsexamen skall studenterna ha

förvärvat de kunskaper och färdigheter, den personliga ut-

veckling och den empatiska förmåga samt det kliniska tänkande som krävs för det sociala omsorgsarbetet,

tillägnat sig kunskaper och färdigheter för att kunna bedriva,

leda och utveckla social omsorgsverksamhet, grundad på

förståelse av samspelet mellan individers och sociala

gruppers

situation, fysiska och psykiska hälsa i förhållande till sam-

hälleliga och andra bakomliggande faktorer.

Härutöver gäller de mål som respektive högskola bestämmer."

Höstterminen 1997 antalet behöriga sökande 3 544 till hög-

var skolornas för social Av dessa 649 första-

program omsorg. var handssökande. Totalt 419 antogs, vilket innebär att det endast gick 1,5 förstahandssökande på varje utbildningsplats. Motsvarande kvot var 2,1 inför höstterminen 1996. Det kan ha

samband med den osäkerhet som länge har funnits programmets

om framtida organisation och inriktning. Det kan nämnas att mot-

svarande kvot för inriktningen mot socialpedagogiskt behand-

lingsarbete var 3,9 höstterminen 1996.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 191

År 1994/95 utexaminerades närmare 600 från

personer programmet för social Samma år fanns det totalt 7 500

omsorg. per-

soner i landet som hade genomgått sådan utbildning på högskola.

Med oförändrad utbildningsvolym beräknas antalet fördubblas fram till år 2015, vilket pekar mot ett överskott Högskoleverkets

rapportserie 1997:2 R.

7.5.1 Den sociala omsorgsutbildningens historiska

framväxt och

utveckling

Av skäl som framgår av senare avsnitt har jag funnit det väsent-

ligt ingående beskriva den sociala omsorgsutbildningens

att mera historia. Den har sina äldsta rötter i en halvårskurs som startades år 1908 av Svenska fattigvårdsförbundet Socialvårds-

senare

förbundet.

Från år 1915 blev utbildningen förbehållen kvinnor skulle

som bli föreståndarinnor för ålderdomshem och barnhem. Nya ämnen introducerades efterhand och krav på förpraktik infördes. Under 1930- och 1940-talen förlängdes utbildningen och korn att omfatta tre år inkl. ett praktikår. Den blev under 1950-talet alltmera

sjukvårdsinriktad.

År 1965 introducerades yrkesskoleutbildning under

en treårig

landstingskommunal huvudman. Senare 1970 kom en modemiserad gymnasiestudieplan på 5 terminer. Den praktiska delen

omfattade utbildningen.

2/3 av

Den kommunala högskolan produkt högskolereformen

är en av 1977, i sin tur ett resultat 1968 års högskoleutredning

som var av U 68. I samband därmed kom utbildningarna för yrken med in-

riktning på social service att ingå i den landstingskommunala högskolan, sektorn för utbildningen för vårdyrken. Ett år senare föreslog utredningen VÅRD 77 i betänkandet Ny vårdutbildning

SOU 1978:50 en ny social servicelinje 60 poäng. Remiss-

var tveksamma till den korta utbildningstiden och

instansema

UHA fick uppdraget att utreda förutsättningarna på nytt. UHÄ-

rapport 1981:6. År 1983 inrättades den sociala med

servicelinjen

tre inriktningar. Inriktningen mot äldre- och handikappomsorg

och inriktningen mot omsorger om med dåvarande terminologi psykiskt utvecklingsstörda omfattade 80 poäng under det att in-

riktningen mot socialpedagogiskt behandlingsarbete blev 100

poang.

Utbildningens längd ökade successivt på gemensamma initia-

tiv av de fackliga organisationerna och arbetsgivarna. Den fick

192 Om personal i vård och omsorg

från och med 1994/95 sin nuvarande omfattning, 120 poäng. Utbildningen har numera två inriktningar: mot äldre, funktions-

en hindrade och utvecklingsstörda och mot socialpedagogiskt be-

handlingsarbe

Huvudmannaskap och sektorstillhörighet

Två frågor har följt utbildningen i social ända sedan

som omsorg

den kom in i högskolan är frågorna om huvudmarmaskap och sektorstillhörighet. De två frågorna är sammanvävda med

varandra, särskilt eftersom det är socionomutbildningen inom sektorn för utbildning för administrativa, ekonomiska och sociala

yrken AES-sektom inom den statliga högskolan utbild-

som

ningen i social ämnesmässigt ligger nännast. Denna

omsorg pro-

blematik har behandlats utförligt i Socialtjänstkommitténs delbetänkande Kompetens och kunskapsutveckling SOU 1995:58.

I detta avsnitt nämns några av de många utredningar som har diskuterat dessa frågor.

En särskild kommitté tillsatt inom U 68, den s.k. huvudmannaskapskommittén, hade under åren 1978-1980 uppdraget att utreda

huvudmannaskapsfrågan. Den pekade på att de högskolorna

nya hade stora brister, som t.ex. avsaknad fasta forskningsresurser

av och forskarutbildade lärare, grundutbildningar som inte be-

gav

hörighet till forskarutbildning De medellånga vårdut-

m.m. bildningarna kom dock att bli kvar i den kommunala högskolan.

Redan VÅRD 77 påpekade i social service

att utbildningen hade mycket gemensamt med övriga utbildningar inom AES-

sektorn. I den utredning som följer UHÄ-rapport 1981:6 framhölls återigen de fördelar närmare samverkan med den

som en sociala linjen inom den statliga AES-sektorn skulle innebära. UHÄ förordade dock det

samtidigt att landstingskommunala

huvudmannaskapet skulle bibehållas. Av statsfinansiella skäl

skedde inte någon förändring sektorstillhörighet.

l samband med Äldreberedningens SOU 1987:21 uttalande om möjligheten att samordna sociala omsorgslinjen med andra utbildningar inom AES-sektom, uppdrog regeringen UHÄ att

återigen över denna linje. I Översyn sociala omsorgslinjen

se av

UHÄ-rapport 1991:5 föreslogs att utbildningen endast skulle

reforrneras marginellt utan att förändra dess mål, inriktning och innehåll. Flera remissinstanser var kritiska till detta och önskade en mer genomgripande översyn.

Om personal i vård och omsorg 193

Högskoleutredningen 1989 hade till uppgift att granska

i den svenska högskolan i ett internationellt

grundutbildningen

perspektiv. Uppdraget redovisades i betänkandet Frihet, Ansvar,

Kompetens SOU 1992:1 där vårdhögskoloma jämfördes med

högskolan i övrigt. Utredningen visade att det fortfarande fanns brister i den kommunala högskolan, exempelvis beträffande

forskningsanknytning, forskningstradition, internationalisering,

lärarkompetens, studerandeinflytande och ledningsfunktion. Utredningen pekade också på det bristande samspelet mellan teoretiska och praktiska inslag i utbildningarna och problem i sam-

band med övergången från ett gymnasialt till ett högskolemässigt förhållningssätt.

Vårdhögskoloma granskades nästa gång i Huvudmannaskapsutredningen Vårdhögskolor Kvalitet Utveckling Huvud-

mannaskap, SOU 1993:12, som bl.a. tydligt föreslog att ut-

bildningen i social skulle överföras till socionomomsorg utbildningen. Kommittén framhöll att behovet av forsknings-

anknytning bäst uppfylldes i den statliga högskolan. I remiss-

behandlingen förordade de flesta remissinstanser ett enhetligt

eller ett blandat huvudmarmaskap för vårdutbildningama.

Samtliga lösningar förutsatte dock kostnadsneutralitet för staten

och landstingen.

I Socialtjänstkommitténs delbetänkande Kompetens och

kunskapsutveckling SOU 1995:58 beskrivs utvecklingen av den

sociala omsorgsutbildningen i relation till de förändrade krav som

ställs på hemtjänstassistentens yrkesroll. Avslutningsvis in-

stämmer utredarna i de förslag framlagts av Huvudmannasom skapsutredningen HUV -92, att sociala omsorgsprogrammet bör överföras till de universitet och högskolor i dag har utbildsom ningsprogram i socialt arbete och integreras med denna ut-

bildning.

En särskild utredare tillkallades år 1994 regeringen för att av förhandla med de kommuner och landsting som önskade överföra huvudmannaskapet till staten. Sedan dess har avtal träffats på vägnar med landstingen i Hallands län, Örebro län, Väststatens manlands och Södermanlands län, Västernorrlands och Jämtlands län samt med Östergötlands län. Ytterligare ett antal vårdhög-

skolor övergår till statligt huvudmannaskap den l januari 1998. Samtliga landsting är enligt rapport Britt-Marie Bystedt

en av

haft regeringens uppdrag att bl.a. utvärdera hittills ingångna som

och godkända positiva till närmare anknytning mellan

avtal en

vårdhögskoloma och den statliga högskolan. Rapporten, Vård-

7 17-1514

194 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

högskolorna nu och i framtiden, har nyligen remissbehandlats

november 1997.

Högskolemässighet och yrkesrelevans

Regeringen i december 1994 dåvarande Kanslersämbetet i

gav

uppdrag att utvärdera de medellånga vårdutbildningama. Syftet var att pröva vårdhögskolornas högskolemässighet. Ut-

värderingen avsågs även ligga till grund för regeringens senare

bedömningar av rätten att utfärda examina. Resultatet redovisas i

Vårdutbildningar i högskolan Högskoleverkets rapportserie

1996:7 R.

Högskolemässigheten bedömdes utifrån fyra kriterier:

Kompetenskriterier, omfattande bl.a. lärarnas vetenskapliga -

kompetens, kritisk och kreativ miljö, forskningsanknytning,

internationalisering, den kliniska utbildningens kvalitet

Infrastrukturella kriterier, omfattande bl adekvata materiella - a

resurser, bibliotekstjänster och vetenskaplig informations-

försörjning, ändamålsenliga lokaler, administrativ och teknisk service

Utbildningsorganisatoriska kriterier, omfattande bl.a. utbild-

ningens innehåll och organisation, ämnesdjup och ämnesbredd, yrkes- och samhällsrelevans, vetenskapligt förhållningssätt, dokumentation och examination, studentinflytande

Processkriterier, omfattande bl.a. studenternas förkovran och -

mognad, utbildningsplanering och genomförande, yrkesrelevans, samspelet med studenterna, samspelet med de organisa-

tioner tillhandahåller praktikplatser.

som

Totalt bedömdes 113 utbildningsprogram leder till 12 skilda

som

yrkes- eller högskoleexamina. Av de sammanlagt 19 utbildnings-

programmen i social omsorgsutbildning, inriktning äldre,

funktionshindrade och utvecklingsstörda, bedömdes endast nio

utbildningar vara högskolemässiga.

Utvärderingens rekommendationer omfattade bl.a. följ ande:

Att det sker en nationell samordning av högskolor i färre - en-

heter i syfte att främja högskolemässig miljö

en mer

Om personal i vård och omsorg 195

Att öka antalet disputerade lärare i utbildningamas huvud- ämnen

Att främja integrationen mellan teori och praktik i utbildning-

arna Att särskilda avtal sluts med forskningsinstitutioner vid stat- -

liga högskolor i syfte att stödja den specifika ämnesutveck-

lingen i respektive utbildningsprogram

Att lärarna möjligheter att undervisa och forska på samma - ges

villkor gäller för högskolans lärare i övrigt.

som

För utbildning i social kom utvärderingen fram till

omsorg följ ande slutsats:

Utbildningen i social inklusive inriktningen mot

omsorg

socialpedagogiskt behandlingsarbete och utbildnings-

programmet i missbrukarvård bör särskilda utbildsom

ningar anknytas till högskolans utbildning i socialt arbete"

102.

lade nämnts förslag i sitt del-

Socialtjänstkommittén som samma betänkande Kompetens och kunskapsutveckling SOU 1995:58.

Även Socialstyrelsen har ifrågasatt de nuvarande grundut-

om bildningama motsvarar de krav måste uppfyllas för att nå som Ädelreformens mål. Syftet med denna reform bl.a. att var samordna de sociala och medicinska insatserna. Därför måste en

balans uppnås mellan utbildningsinnehållet i berörda grundut-

bildningar.

I augusti 1996 uppdrog regeringen Högskoleverket att

lämna underlag för den framtida geografiska fördelningen av

vårdhögskoleutbildningen och för bedömningen av förstatligandet vissa vårdutbildningar. Dessutom skulle utbildningamas yrkes-

av relevans ytterligare värderas. Resultatet har sammanställts i Hög-

skoleutbildningar inom vård och Högskoleverkets skrift-

omsorg serie 1997: 2 R. Utredningen påpekar att både avnämare och övriga intressenter i utbildningen för social äldre och funktionshindrade omsorg om bestämt framfört att den nuvarande utbildningen inte en tillger räckligt bred och djup kompetens för de ökade krav verksom samheten ställer. Högskoleverket föreslog därför "att ansvaret för

utvecklingen utbildningarna för den sociala omsorgsverksam-

av heten överförs till de statliga högskolor anordnar såväl vårdsom utbildningar för socionomexamen eller

högskoleutbildningar som

samhällsvetenskapliga och beteendevetenskapliga ämnen eller

196 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

andra ämnen som förutsätts krävas för kompetensutvecklingen

inom socialtjänstens äldre- och handikappomsorg" 89.

Ämnesdjup och ämnesbredd

I samband med granskningen vårdutbildningama har frågan

av om utbildningarnas ämnesdjup och ämnesbredd stått i för-

grunden. På Kanslersämbetets Högskoleverkets uppdrag

senare

utredde Sune Sunesson, professor i socialt arbete, vårdhögskolor-

nas möjlighet att genomföra utbildningen i social omsorg på

kandidat- och magistemivå. Granskningen visade att de flesta

sociala omsorgsutbildningama ger en akademisk yrkesutbildning

med bas i social omsorg. Utbildningen bedömdes uppfylla kravet

på bredd, samtidigt som den saknade en tydlig ämnesfördjupning och forskningsanknytning. Social hävdade sig dessutom

omsorg inte ett unikt och självständigt änme. Samma grundläggande

som teorier används inom social inom andra ämnen in-

omsorg som

riktade på mänskliga relationer och behandlingsarbete.

Forskningsfältet bedömdes till stor del sammanfalla med det område som beforskas inom ämnet socialt arbete, sedan 1975 huvudämne i socionomutbildningen. Utredaren förordar ett närmande av det sociala omsorgsprograrnmet till de statliga högskolornas institutioner för socialt arbete.

7.6 för förändrade och flexibla

Utbildning yrkesroller

7.6.1 Inledning

I det följande kommenterar jag utbildningarna inom omvårdnad och social omsorg och anknyter till den fortsatta utvecklingen inom vården och omsorgen äldre.

Utbildningarna inom omvårdnad och social har dubbla

omsorg

målsättningar. Gymnasieskolans omvårdnadsprogram skall både

förbereda för yrkesverksamhet och allmän behörighet för hög-

ge skolestudier. Programmet för social vid högskolan skall

omsorg förbereda för olika slags ledande uppgifter inom samhällets sociala omsorg och samtidigt uppfylla kraven på högskole-

mässighet och forskningsförberedelse. För båda gäller

grupperna att arbetsmarknaden kontinuerligt förändras och att nya krav ställs

på kunskaper och kompetens.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 197

Den största utmaningen idag är frågan om de äldres rätt till kompetent och omvårdnad med bibehållen respekt för omsorg

självbestämmande och integritet. Många äldre lever med en re-

lativt god hälsa i hög ålder. I takt med att antalet äldre ökar krävs dock stora insatser för dem som drabbas av förslitnings-

sjukdomar, demenssjukdomar, funktionshinder Många äldre

m.m. har behov kvalificerad palliativ vård under lång tid i livets av

slutskede. Det finns idag gedigna kunskaper om smärtlindring,

geriatrisk omvårdnad och palliativ vård. Trots det avslöjas brister i vården de äldre. Det krävs ett samlat grepp för att förändra av

denna situation. Utbildning för att öka personalens kompetens är

en väg.

7.6.2 omvårdnadsprogram Gymnasieskolans -

behov av förändringar, påbyggnad och

fortbildning

De gått gymnasieskolans omvårdnadsprogram rekryteras till

som

olika uppgifter inom social hemtjänst, gruppboende, sjukhem, handikappomsorg Av den tidigare nämnda granskning som

m.m.

Kommunal genomfört av Omvårdnadsprogrammet framgick att både arbetsgivare och elever önskade en utökning av arbetsplats-

APU. Även 15 veckors utbildning

utbildningen om praktisk

utgör lägsta gräns så tillåter programmet redan att denna tid en nu

utökas. Den arbetsplatsförlagda utbildningen kan också stärkas

genom ökad handledarutbildning, bättre kontakt mellan skola och arbetsliv målinriktad introduktion på arbetsplatsen för och en mer nyanställda. En förlängd APU måste balanseras mot elevens

möjligheter att få allmän behörighet för högskolestudier. Gymnasieskolans omvårdnadsprogram är ännu tämligen nytt.

Det behöver tid för att finna sina former. Samtidigt finns det stora

möjligheter att utforma en god utbildning utifrån de kursplaner

har utarbetats. Samtliga elever får nära nog lika mycket av som social och omvårdnadskunskap vilket gör att de bör omsorg kunna samarbeta med varandra oavsett vilket tillval de gör i slutet

av utbildningen. En viktig möjlighet till fördjupning och specialisering ligger i de påbyggnadsutbildningar som gymnasieskolan

erbjuder. För god kvalitet måste det finnas ett system av konen tinuerlig utbildning i ett livslångt lärande i samverkan mellan den

fortbildning arbetsgivaren anordnar och återkommande

som externa kurser.

198 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

I den intervjuundersökning som genomfördes medlemmar i

av SKTF och Kommunal BITE Research 1997 ställdes fråga

en om behovet fortbildning. De fyra områden Kommunals med-

av som

lemmar prioriterade högst hälso- och sjukvård, fördjupad

var

vårdkunskap, etik samt data/IT-undervisning.

De flesta arbetar på fältet idag har inte gått det

som nya om-

vårdnadsprogrammet. Om man vill påskynda kompetens-

höjningen inom området måste deras behov uppmärksammas. I

Helsingborg genomfördes år 1997 enkätundersökning bland i

en stort sett all personal inom de kommunala vårdbolagen.

Majoriteten av de intervjuade var vårdbiträden, undersköterskor,

skötare och vårdare. Syftet var att kartlägga personalens formella och infonnella kompetens. Av resultatet framgår att många hade dubbelutbildning både som skötare och undersköterska eller skötare och vårdbiträde, samtidigt andra inte hade genomgått

som hela basutbildningen och var i behov komplettering. Per-

av sonalen hade deltagit i ett stort antal studiecirklar och kurser. De kurser som hade samlat det största antalet deltagare vård i

var

livets slutskede, hjärt- iungräddning, psykiatrisk vård, fackliga kurser, handledarkurser och kurser i lyft- och förflyttningsteknik.

De områden som de flesta önskade fortbildning i var psykiatri,

datautbildning, undersköterskeutbildning, demensvård och sår-

vård. Sammanlagt hade de anställda deltagit i 112 olika slags kurser och deras önskemål om fortbildning upptog 86 olika

ru-

briker. Ett intryck är att fortbildningsverksamheten har varit

ytterst aktiv men något splittrad. Det behövs ett samlat

grepp om

den fortbildning är arbetsgivarens

som ansvar.

Svaret på vârdbiträdesgruppens behov kan sammanfattas som

följer: En gedigen grundutbildning i gymnasieskolans omvård-

nadsprogram, påbyggnadsutbildningar inom relevanta områden

för fördjupning och specialisering, kompletteringskurser för den

som inte fullgjort hel grundutbildning samt fortbildning på

arbetsplatsen efter en flexibel ändå strategisk planering.

men Under en tid förändring och nytänkande behöver särskilt frågor

om bemötande, etik och värderingar betonas och strategi

en utvecklas för ett livslångt lärande. Dessa uppgifter kan kompletteras med uppfattningar som kommit mig till del vid rådslag och andra överläggningar, bl.a. inom den särskilda referens-

gruppen med handikapporganisationema.

Det har framförts behov att gymnasieskolan skall förmedla

kunskaper om villkoren för äldre med olika funktionshinder, fy-

siska och psykiska, äldre från andra länder, äldre med

om om

missbruksproblematik; vidare har efterlyst utbildning

man mera

Om personal i vård och omsorg 199

hjälpmedel och hjälpmedelsbehov, om tandvård och andra

förebyggande insatser.

Jag har i annat sammanhang påtalat vikten att de studerande av också får orientering äldres individuella andliga och kulen om turella behov.

7.6.3 Högskoleutbildning och sedan

Högskoleverket har tidigare nämnts föreslagit att social om-

som avvecklas yrkesexamen och att utbildningen i sorgsexamen som stället skall leda till kandidatexamen i något utbildningens av "kärnämnen". Beslut detta har ännu inte tagits. Oavsett om examensfonn står frågan kvar om vilken förberedelse som högskolan skall för förbereder sig för olika uppgifter ge personer som

inom social omsorgsverksanlhet.

Vilka är yrkets krav Den frågan är svår att besvara. Dels finns inom samhällets sociala omsorg olika slags befattningar även om de ofta är inriktade mot någon två huvudfunktioner: biståndsav bedömare eller arbetsledare. Arbetsuppgifterna har av Social-

tjänstkommittén sammanfattats i fyra kategorier: det sociala ar-

betet, den personalledande funktionen, verksamhetsansvaret samt uppgiften att samverka med andra vårdgivare och olika grupper i samhället. Socialtjänstkommittén betonar att det är angeläget att kompetensen säkerställs bland dem skall fördela äldre- och som

handikappomsorgens år 1995 cirka 60 miljarder kronor varje år.

Kravet på dem som leder det omsorgsarbetet har ökat

sociala

väsentligt under l990-talet. Genom Ådelreformen överfördes ansvaret för långvarig vård och service till äldre till kommunerna. Avsikten med reformen att olika yrkeskategorier skulle samvar arbeta utifrån helhetssyn på vårdtagarens behov. Man ville en introducera social i vården äldre, normalisera boendet i en syn av hemlika former och avmedikalisera synen på åldrandet. Samarbetet mellan olika yrkeskategorier har ibland komplicerats av oklara ledningsstrukturer, t.ex. mellan arbetsledare för social omoch de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna bl.a. har sorg som för patienternas säkerhet. Nya uppgifter har också tillförts ansvar

genom handikapp- respektive psykiatrireformen.

Med hänsyn till det vidgade ansvarsområdet för den sociala

kan listan på utbildningsbehov bli lång. Den

omsorgen nya grundläggande utbildningen för biståndsbedömare och arbetsledare inom social omsorg behöver ett större inslag av juridik, ekonomi, administration, arbetsledning men även av etik och

200 Om personal i vård och SOU 1997: 170

omsorg

psykologi. Dessutom behövs utbildning i omvårdnad med

mer

inriktning på vårdplanering, dokumentation och utvärdering. Också i högskoleutbildningen bör studentens egen personlighetsutveckling liksom bemötandefrågoma ha hög prioritet.

Med tanke på det ökade behovet av samarbete mellan yrkesgrupperna med social och medicinsk bakgrund bör utbildningarna

omfatta både socialpolitik och hälso- och sjukvårdspolitik. Det är

också angeläget att biståndsbedömare och arbetsledare i social omsorg har baskunskaper inom det medicinska området. På motsvarande sätt behöver sjuksköterskorna ett utökat socialt inslag i

sin utbildning. En god orientering varandras kompetensom-

om råden skulle kunna underlätta samarbetet och medföra att man vet när bör hänvisa ett ärende till den andre. Socialtjänst-

man kommittén SOU 1995:58 framhöll att det finns ett behov av en bred basutbildning för dessa båda

gemensam grupper.

I Högskoleverkets rapport l997:l7 föreslås ett system av påbyggnadsutbildningar inom social Det också värde-

omsorg. vore fullt med gemensamma påbyggnadsutbildningar för personer med

olika utbildnings- och yrkesbakgrund exempelvis inom gerontologi och geriatrik, beroendeproblematik, demensvård, vård i livets

slutskede m.fl. områden.

Arbetsgivaren har för fortbildningen också bistånds-

ansvar av bedömare och arbetsledare. I undersökningen av medlemmar i Kommunal och SKTF 1997 hade SKTF-gruppen önskemål om

fortbildning inom data/IT, ekonomi och budgetarbete, juridik och

verksamhets- och arbetsledning. Denna rangordning avviker tydligt från den som tidigare redovisats för Kommunals med-

lemmar. Den speglar de uppgifter som är betydelsefulla i hand-

läggares och arbetsledares vardag. Med tanke på det behov som

finns kvalificerad sjukvård i äldreomsorgen är det angeläget att

av arbetsledama också f°ar utökade medicinska kunskaper.

Uppgifterna i samhällets sociala kommer också i

omsorg framtiden att förändras på olika sätt. Med ökad kompetens hos

personalen ökar förutsättningarna för fortlöpande utvärdering och kvalitetsutveckling av arbetet och en beredskap för förändringsarbete. Utbildningen behöver planeras i samverkan med praktik-

fältet för att ett flexibelt samspel mellan de akademiska och de verksamhetsbaserade intressena skall uppnås.

Högskoleutbildningen inom social omsorg kan komma att få olika innehåll beroende på organisatorisk och ämnesmässig hemvist. Under alla förhållanden behövs tydlig väg för studenter

från denna utbildning till forskarutbildning och forskning. Det

ligger nära tillhands att knyta an till ämnet socialt arbete. Andra

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 201

kanske söker sig till något samhällsvetenskapligt ämnesområde

eller till ämnet omvårdnad. Oavsett vetenskaplig förankring är det angeläget med tanke på verksamhetens fortsatta utveckling att social omsorg som praxisfält beforskas.

7.6.4 En utvärdering

Utredningen bemötande äldre har i samarbete med Socialom av

styrelsen låtit utföra en intervjustudie om utbildningens sätt att

förmedla kunskaper ett gott bemötande till äldreomsorgens om vårdbiträden och arbetsledare. Studien har redovisats i rapport med titeln "Värdigt been mötande går det att lära" SoS-rapport 1997:17. Yrkesaktiva vårdbiträden och arbetsledare inom äldreomsorgen, som under de

senaste åren genomgått gymnasieskolans omvårdnadsprogram

respektive högskolans sociala omsorgsutbildning har intervjuats.

Syftet med studien dels att undersöka på vilket sätt frågor om var förhållningssätt och bemötande hade tagits under utbildupp

ningstiden, dels i vad mån personal ansåg att de

man senare som äldre verkligen bemöttes på ett värdigt sätt.

Med värdigt bemötande avsågs i studien att vårdpersonalen

visar respekt för den enskilde vårdtagaren vårdtagaren stöd att bevara sin integritet och sitt självbe- - ger stämmande

hjälper vårdtagaren till ett meningsfullt innehåll i vardagen.

Sammanlagt 33 högskoleutbildade arbetsledare/biståndsbedömare och 46 gymnasieutbildade vårdbiträden/undersköterskor deltog i

undersökningen. De högskoleutbildades utbildningsbakgrund om-

fattade social omsorgsutbildning om 80 till 120 poäng.

Gyrnnasiegruppen bestod dels av sådana som gått på gymnasie-

skola två eller tre år, dels av personer som gått komprimerade kurser på mellan 8 och 18 månader inom kommunal vuxenutbildning. De skilde sig när det gällde ålder. Medelåldern hos de

högskoleutbildade 38 år. För dem som gått gymnasieskolans

var

omvårdnadsprogram inom kommunal vuxenutbildning var den 39

år mot de "ungdomsutbildades" 20 år.

Enligt de intervjuade hade bemötandeaspekterna inte hañ nå-

framträdande roll i utbildningarna. Det gällde särskilt gon

gymnasieskolegruppen, också själva värderade de medi-

som

202 Om personal i vård och

omsorg

cinska kunskaperna högst. Ämnen etik och psykologi fick

som litet utrymme i undervisningen. Intentionen i kursplanen för

gymnasieskolans omvårdnadsprogram var att sådana ämnen skulle återkomma och integreras i ämnena omvårdnadskunskap och social omsorgskunskap.

De högskoleutbildade hade i något större utsträckning mött

bemötande ett tema i utbildningen, dock mestadels ett

som ur arbetsledatperspektiv. Vård i livets slutskede ett område

var som

försummats nästan helt i högskolans sociala omsorgsutbildning.

Många hade dåliga erfarenheter av det bemötande de själva

fick i den arbetsplatsförlagda utbildningen APU i gymnasie-

skolan. Kritiken riktades mot bristfällig förberedelse inom APU, dåligt bemötande från personalen på praktikplatsema och otillräcklig handledning. De gynmasieutbildade var också kritiska till

hur vårdtagama bemöttes inom äldreomsorgen. Däremot hög-

var

skolegruppen i allmänhet nöjd med sin praktiska utbildning. De hade ofta själva fått välja sin praktikplacering, de kände sig väl-

komna och välutbildade handledare styrde in dem på väsentliga

frågor. Men förhållningssättet utgick regel från arbets-

som ledarens roll i relation till personalen än till vårdtagaren.

snarare Båda yrkeskategorierna kritiserade sin utbildning för bristande stöd i personlighetsutveckling och förberedelse för kommande

yrkesfunktion.

De intervjuades erfarenhet de arbetsplatser de kom till efter

av utbildningen stärker intrycket av brister i bemötandet. I vissa fall hade arbetsledaren ett begränsat inflytande eftersom arbetet fördelades inom självstyrande Det också svårt för

grupper. var arbetsledaren att hinna med.

Intervjuundersökningens slutsats är att det krävs en översyn

av innehåll och fonner både för teoretisk undervisning och praktiska fältstudier i de utbildningar förbereder för arbete inom äldre-

som omsorgen.

7.7 m.m.

Kunskapslyftet

Inledning

Jag har i tidigare avsnitt konstaterat, att stor andel vård-

en av biträdena saknar formell utbildning för sina uppgifter. Även

många utför ett mycket gott arbete, byggt på lång erfarenhet, för-

trogenhetskunskap och starkt jag det

engagemang anser vara väsentligt både för deras och verksamhetens skull att ökande krav

Om personal i vård och omsorg 203

möts med utbildningsinsatser. Utöver de möjligheter till

fortbildning och påbyggnadskurser nämnts vill jag här kort

som nämna några initiativ där staten riktar medel för utbildnings-

nya

satsningar.

7.7.2 Ett nationellt kunskapslyft för vuxna

Som del i strategi för livslångt lärande och med målet att

Sverige skall utvecklas som kunskapssamhälle har en parlamen-

tariskt sammansatt kommitté tillsatts dir. 1995:67. Kommittén skall i ett första steg föreslå mål för ett nationellt kunskapslyft för

Arbetet skall avspegla hela vuxenutbildningen och visa

vuxna.

vilken kontinuerlig utbildning och fortbildning som vuxna be-

höver i ett samhälle där kraven på kunskap höjs. Den pedagogiska utvecklingen skall uppmärksammas bl.a. eftersom vuxenutbildningen i så stor omfattning rekryterar kvinnor och personer

med invandrarbakgrund.

I tilläggsdirektiv dir. 1996:71 har kommittén fått uppdraget att följa den särskilda femåriga vuxenutbildningssatsningen som

fick sin start den 1 juli 1997 och ursprungligen skulle omfatta 100 000 helårsplatser år. Riksdagen har beslutat att sats-

per

ningen, Kunskapslyftet, skall utökas med 10 000 platser åren

1997, 1998, 1999 och 2000 för att då totalt omfatta 140 000 helårsplatser. Uppföljningen skall ske tillsammans med särskild

en delegation inrättats för att lämna förslag till regeringen om

som fördelningen till kommunerna av anvisade medel.

Målgruppen är i första hand arbetslösa helt eller

vuxna som delvis saknar treårig gymnasiekompetens. Därutöver skall satsningar också vända sig till anställda helt eller delvis saknar

som

denna kompetens.

Då verksamheten ännu är helt är det svårt att överblicka

ny effekterna. Jag har emellertid erfarit att det föreligger vissa tolk-

ningssvårigheter kring regelverket och den del av satsningen som

skall vända sig till redan anställda. Min förhoppning är att det rör

sig "inkörningssvårigheter". Jag finner dock att situationen

om inom äldreomsorgen och det stora antalet anställda som saknar

gyrnnasiekompetens, dvs. grundläggande formell utbildning, bör

leda till vissa initiativ från regeringens sida. Jag lägger i avsnitt 9.2 förslag i frågan. Arbetsgivarna, kommunerna, har ett stort an-

för fortbildning och andra kompetenshöjande insatser.

svar Statens medverkan krävs under rådande förhållanden för att ut-

204 Om personal i vård och SOU 1997: 170

omsorg

bildningsnivån inom äldreomsorgen helhet skall kunna

som

höjas.

7.7.3 Medel för otraditionella insatser

Som kompletterande åtgärd för att möta bl.a. ökande krav i

en äldreomsorgens uppgifter har regeringen avsatt medel för s.k. otraditionella insatser. Dessa medel har ökats 1997 med 50 miljoner kronor som skall underlätta åtgärder för kommunalt

anställda som på grund av bristande utbildning riskerar att förlora

arbetet. I budgetpropositionen prop. 1997/98:1, utgiftsområde 14, s. 39 uppmärksammas att innehållet i äldreomsorgen för-

ändrats från serviceuppgifter till personlig omvårdnad och även innefattar alltmera avancerad sjukvård. Det fastslås att huvudansvaret för kompetensutvecklingen av de kommunalt anställda ligger hos arbetsgivaren men att det under rådande förhållanden är väsentligt att staten genom utbildnings- och arbetsmarknads-

politiken medverkar till en kompetenshöjning bl.a. av personal i

vård och äldre.

omsorg om

7.8 Personalens arbetssituation

7.8.1 Personalens upplevelser

egna av

arbetssituationen

SKTF och Kommunal har i maj 1997 låtit genomföra en undersökning om medlemmarnas upplevda arbetssituation inom hemtjänsten. Resultatet visar att åtta tio medlemmar att deras

av anser arbetsbelastning ökat under det senaste året. De främsta orsakerna till detta förhållande är enligt medlemmarna ett större antal

arbetsuppgifter samt fler brukare per anställd samtidigt med minskade resurser.

Sju av tio anser att arbetet blivit mer ansvarsfullt. Hälften anser att arbetsområdet utökats under det senaste året, vilket enligt åtta tio medlemmar föranlett ökad stress i arbetet.

av 38 procent anser att kvaliteten i verksamheten försämrats medan 27 procent anser att den förbättrats. Som trolig orsak till för-

sämringen anges minskade resurser, personalnedskämingar och

merarbete. Omvårdnaden, bemötandet och administrationen har förbättrats de upplever att kvaliteten blivit bättre.

menar som

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 205

Trots ökad stress och försämrad kvalitet anser

upplevelser av

dock drygt hälften de tillfrågade medlemmarna att de har möjav lighet att utföra ett kvalitativt bra arbete. Majoriteten 83 procent dessutom att de har möjlighet att möta brukarna på ett etiskt anser bra sätt.

7.8.2 Anmälda arbetsolyckor och arbetssjukdomar

Antal anmälningar och fördelning på yrkesgrupper

Anmälningar till forsäkringskassorna arbetssjukdom och ar-

i Arbetarskyddsstyrelsens informationsbetsolycksfall registreras

system arbetsskador ISA. om För 1992 1996 fanns i ISA registrerade totalt 11 547

perioden -

och 21 158 arbetsolycksfall, vilka relaterades till

arbetssjukdomar

arbetet inom vissa vårdyrken. De yrkesgrupper som anmälning-

är sjuksköterskor, undersköterskor, sjukvårdsbiträden

arna avser och vårdbiträden m.fl. Det har under perioden skett en årlig

minskning antalet anmälningar bland dessa yrkesgrupper lik-

av som även generellt sett. Den relativa frekvensen arbetsolycksfall minskar även allmänt sedan slutet 1980-talet. Minskningen har dock gått långsamav under de senaste åren. Antalet sjukdagar i medeltal har mare under 1992 1995 legat på nivå i mitten av

perioden samma som

l980-talet 25 27 dagar/per olycksfall. - Den relativa frekvensen arbetssjukdomsfall minskar även sedan slutet 1980-talet. De årens minskningar kan delav senare

vis förklaras förändrade regelsystem inom socialförsäkringen.

av Vårdbiträden m.fl. är den yrkesgrupp som inom vård och omhar flest anmälda olyckor och sjukdomar i arbetet. Ett mått sorg på riskerna i ett yrke är den relativa frekvensen av arbetsolycksfall och arbetssjukdomar i yrkesgrupp i förhållande till genomen snittet. En sådan analys visar att den relativa frekvensen arbets-

olyckor och arbetssjukdomar var enligt senaste tillgängliga upp-

gifter, år 1990/91 hos vårdbiträden m.fl. högre än den genomsnittliga frekvensen hos samtliga yrkesgrupper inom vård och Hos vårdbiträden m.fl. var den relativa frekvensen omsorg.

olycksfall 23,2 i jämförelse med 17,4 i genomsnitt. För arbets-

sjukdomar motsvarande förhållande 13,8 respektive 9,7. var

Anmälningar arbetsolycksfall respektive arbets-

som avser sjukdomar från den kommunala verksamheten utgör 68 procent respektive 74 procent samtliga anmälningar under de här stuav

206 Om personal i vård och

omsorg

derade åren. Motsvarande andelar i den landstingskommunala verksamheten är 28 procent respektive 22 procent. Ett antagande kan vara att skillnaderna beror på att antalet anställda i yrkesgrupper som vårdbiträden m.fl. är betydligt större i kommunerna. Andra orsaker kan ha samband med tillgång till hjälpmedel, information och utbildning i arbetsteknik. Ensamarbete och lyftmoment utgör stora riskfaktorer i arbetet.

Händelser som föranleder arbetsolyckor och orsaker till

arbetssjukdomar

Oftast gäller arbetsolyckor hos vårdpersonal överbelastnings-

skador i samband med lyft vid t.ex. förflyttningar någon

av per-

från säng, rullstol, toalettstol År 1995

son m.m. avsåg drygt

hälften 55 procent arbetsolyckoma hos vårdbiträden m.fl.

av överbelastning. Motsvarande andelar för undersköter-

skor/sjukvårdsbiträden var 58 procent och för sjuksköterskor 35

procent. Därefter följer bl.a. fallskador och skador förorsakas

som genom annan person.

Belastningsskadorna är även den främsta orsaken till arbets-

sjukdomar hos vård- och omsorgspersonal. 66 procent

samtliga arbetssjukdomar hos vårdbiträden m.f1. avsåg år 1995

belastningsskador. Motsvarande andelar hos undersköter-

skor/sjukvårdsbiträden var 62 procent och hos sjuksköterskor 35

procent. Skador på främst och nacke är vanliga hos de här

rygg

redovisade yrkesgrupperna. Utöver belastningsskadorna är sociala och organisatoriska faktorer 16 procent vanliga orsaker till arbetssjukdomar hos

vårdbiträden m.fl. och hos sjuksköterskor 25 procent. Sociala och organisatoriska faktorer t.ex. effekter stress i arbetet,

avser av

brister i arbetsledning och arbetsorganisation samt i vissa fall

konflikter i arbetsgrupperna. Däremot är kemisk påverkan

19 procent en vanligare anledning till arbetssjukdomar hos

undersköterskor/sjukvårdsbiträden. Skador av kemisk påverkan

avser ofta skador av vatten, tvål, rengöringsmedel och gummihandskar.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 207

7.8.3 Arbetsmilj ölagens krav på god arbetsmiljö

m.m.

Inledning

Brister i utbildning, utrustning kon-

arbetsorganisation, m.m. ger

sekvenser för personalens arbetsmiljö och därmed även för kvaliteten i insatserna bemötandet äldre t.ex. Detta har också - av

påpekats i de yttranden inkommit till utredningen.

som

Arbetsmilj ölagen syftar till att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet och att uppnå god arbetsmiljö för personalen samt ut-

vecklande och meningsfulla arbeten. Arbetsmiljökraven avser arbetsmiljön i fysiskt, organisatoriskt och socialt förbättringar av

hänseende.

Arbetarskyddsstyrelsen är nationell tillsynsmyndighet för ar-

utfärdar föreskrifter och allmänna råd om

betsmiljön. Styrelsen

krav. Yrkesinspektionen för den direkta

arbetsmiljölagens svarar

tillsynen av arbetsplatser.

Arbetarskyddsstyrelsen har i sitt yttrande över betänkandet om

brister i SOU 1997:51 och rapporten med goda exempel omsorg SOU 1997:52 fram det betydelsefulla sambandet mellan

lyft

och möjligheterna att ett gott be-

arbetsmiljöförhållanden ge mötande. Jag delar styrelsens uppfattning att kontinuerlig upp-

följning och förbättring personalens arbetsmiljö skapar bättre

av förutsättningar för ett gott bemötande av äldre.

Förhållandet mellan arbetsmiljölag och socialtj änstlag

I föreskrifter omvårdnadsarbete i enskilt hem AFS 1990:18 om framhålls bl.a. betydelsen att arbetsgivare i sin planering av av verksamheten tar hänsyn till de krav på arbetsorganisation, utbildning, information och utrustning kan behövas för att som skall tillfredsställande för personalen. Vidare

arbetsmiljön vara

framhålls i och fysiskt hänseende i

att en god arbetsmiljö psykiskt

hög grad är fråga organisering av arbetet samt utbildning

en om och samråd med den enskilde. Personal skall vid psykiskt påfrestande arbete få stöd och handledning kom-

regelbundet som

plement till grundläggande utbildning och instruktion. Detta är

Arbetarskyddsstyrelsen särskilt betydelsefullt för att motenligt

verka den ökande negativa stress i arbetet samt arbetsbelastning,

208 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

som kan följa av nedskärningar i vården och och

omsorgen som även kan få konsekvenser för bemötandet.

Arbetsmiljölagens krav på god arbetsmiljö är inte oförenlig med socialtjänstlagens krav på självbestämmande och integritet för enskilda. De båda lagstiftningama gäller parallellt utan att

någon av dem har företräde framför den andra. Det är därför

av största vikt att socialtjänsten i samråd med den enskilde mot-

tagaren av älp tidigt uppmärksammar arbetsmiljön. Gemensamt

bör försöka finna för alla parter godtagbar lösning på hur

man en biståndet, insatserna, skall utfonnas SoS Meddelandeblad 18/91. Detta ställer krav på god information och kommunikation med den enskilde och hans/hennes närstående och även god

en beredskap att finna flexibla lösningar kan tillgodose båda

som parters behov. Också detta jag väsentlig fråga be-

ser som en om mötande av äldre. Stor vikt måste exempelvis läggas på god

introduktion hjälpmedel och andra anpassningsåtgärder i

av en hemmiljö som inte förändrats under lång tid och den

som av enskilde upplevs del hans/hennes identitet.

som en av

Internkontroll av arbetsmiljön

Arbetsgivaren är skyldig att bedriva intemkontroll arbets-

miljön. I Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter l996:6 framgår

att arbetsgivaren skall ange hur arbetsmiljön skall utformad

vara för att ge goda arbetsförhållanden. Internkontrollarbetet skall bedrivas parallellt med övrigt kvalitetsarbete och systematisk verk-

samhetsstyrning. Vidare skall arbetsgivaren ta reda på

om ar-

betstagarens kunskaper om arbetet, risker och övriga arbetsförhållanden är tillräckliga för att arbetsmiljökraven skall

uppfyllas. Internkontrollarbetet förutsätter att planering,

genom-

förande och uppföljning arbetsmiljöåtgärder sker systematiskt.

av Arbetsgivaren skall ta fram handlingsplaner för detta arbete.

Arbetsgivare skall utreda orsakerna till ohälsa, olycksfall och allvarliga tillbud i verksamheten samt göra årliga

sammanställningar av dessa. Syftet är att underlätta bedömningar risker

i arbetet. Tillbudsrapportering och avvikelserapportering utgör

en betydelsefull del av det skadeförebyggande arbetet och ett viktigt underlag för att öka riskmedvetenhet hos personalen. Det skall finnas interna rutiner för rapportering risker, brister och andra

av otillfredsställande arbetsförhållanden. Arbetsgivaren skall även ha rutiner för hur sjukfrånvaro och orsaker till ohälsa, olycksfall och tillbud skall anmälas. Dessa skall dokumenteras. Allvarliga till-

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 209

bud, skador skall omedelbart och direkt rapporteras till yr-

m.m.

kesinspektionen.

Konsekvensbeskrivningar vid förändringar i verksamheten

Enligt föreskrifterna internkontroll arbetsmiljön skall ar-

om av

betsgivaren genomföra konsekvensbeskrivningar vid förändringar

i verksamheten. Sådana beskrivningar genomförs inte konsekvent. Det saknas ofta kartläggningar och analyser riskerna

för arbetsmiljön i samband med t.ex. nedskärningar och sparkrav

i verksamheten. Analyserna skall enligt tillsynsmyndighetema

kunna påvisa att arbetet efter förändringen är organiserat och kan utföras på ett sådant sätt att betryggande säkerhet mot ohälsa

ges

och olycksfall. Yrkesinspektionen kan med stöd av arbetsmiljö-

lagen kräva att konsekvensbeskrivningar görs och att dessa skall finnas med underlag vid beslut om förändringar.

som

Föreskrifter om kränkande särbehandling i arbetslivet

Sociala och organisatoriska faktorer är orsakerna till arbets-

en av sjukdomar hos personalen. I föreskriften om kränkande särbehandling i arbetslivet AFS 1993:17 framhålls t.ex. att brister i

organisering arbetet, för hög eller för låg arbetsbelastning eller

av kravnivå kan utgöra grund för ett sådant beteende. Dessutom kan även brister i arbetsgivarens personalpolitik eller bristande bemötande de anställda utgöra grund för kränkande beteenden.

Olösta och långvariga organisatoriska problem orsakar stark och

negativ psykisk belastning i arbetsgruppema. Stresstoleransen i

gruppen minskar, vilket kan orsaka "syndabockstänkande".

Andra väsentliga föreskrifter i sammanhanget rör våld och hot i arbetsmiljön AFS 1993:2 samt arbetsanpassning och rehabili-

tering AFS 1994:1.

7.9 Kvalitetsutveckling och förebyggande

arbetssätt

7.9.1 Kvalitetsarbetet i kommunernas verksamhet

Jag har enligt direktiven till utredningen att kartlägga och över-

siktligt beskriva lokalt fastställda politiska mål och riktlinjer för

210 Om personal i vård och SOU 1997: 170

omsorg

kvalitet och bemötande och hur dessa följs I min efterlysning

upp.

hösten 1996 av goda exempel på det utvecklingsarbete på-

som

går i kommuner och landsting, efterfrågade jag även exempel på

måldokument för vården och äldre och hur dessa

omsorgen om mål följs upp. Endast en mindre del av de exempel som kommu-

ner och landsting överlämnade avsåg målbeskrivningar med tydliga strukturer för uppföljning och utvärdering.

Jag erhöll många redovisningar resultat från brukar- och

anhörigundersökningar. Det saknas dock i stor utsträckning

analyser resultaten. Likaså saknas ofta planer för förbättrings-

av arbete med anledning av de kritiska synpunkter fram-

som kommer. Mina iakttagelser överenstämmer med de erfarenheter som Socialstyrelsen redovisar i rapporten Kvalitetsarbete i fram-

tiden SoS-rapport 1997:21.

Socialstyrelsen har sedan år 1993 bedömt cirka 300 ansök-

ningar med temat egenutvärdering och kvalitetsutveckling. Ett hundratal av dessa ansökningar har beviljats projektmedel

sammanlagt 19 miljoner kronor. Socialstyrelsen har i nämnda

rapport samlat och bedömt erfarenheter från den "första genera-

tionens" kvalitetsutvecklingsprojekt inom äldre- och handikapp-

omsorgen.

Huvuddelen av utvecklingsproj ekten redovisas i rapporten

som har haft som syfte att

skapa en lärande organisation

bygga kvalitetssystem

utvärdera kvalitetsarbete. -

Enligt Socialstyrelsens bedömning har det hittillsvarande utvecklingsarbetet dominerats av projekt som byggts upp kring

mätinstrument och mättekniker, vanligen enkäter och intervjuer. Socialstyrelsen framhåller att mått och mätinstrument kan

vara

viktiga redskap för en målinriktad kvalitetsutveckling men kon-

staterar samtidigt att det är svårt hur projektens mätresultat

att se verkligen använts. Förhållandevis få projekt har försökt inhämta infonnation om verksamheten på annat sätt än traditio-

genom nella enkät- och intervjuundersökningar. Dock har bl.a.

registrering av klagomål från brukare och deras anhöriga förekommit i några proj ekt.

Socialstyrelsen uppmärksammar att det bara är ett fåtal av

samtliga projekt som arbetat med kvalitetsutveckling på ett preciserat sätt med mätningar, värderingar och åtgärder delar i

som en helhet. Fördelar skulle vinnas om kunskaps- och erfarenhets-

Om personal i vård och omsorg 211

utbytet mellan kommunerna kunde utvecklas när det gäller

kvalitetsutveckling inom socialtjänsten.

Jag instämmer i detta och ser också utvecklingsmöjligheter dels samverkansprojekt mellan huvudmärmen, dels genom genom

kvalitetsutveckling genomförs med aktiv medverkan av

som

exempelvis pensionärs- och handikapporganisationer i hela pro-

planering, genomförande och utvärdering.

cessen

7.9.2 Återföring av dokumenterade brister i

förebyggande syfte

Ett förebyggande arbetssätt har stor betydelse för utveckling av

kvalitet och innehåll i vården och Jag har i delbeomsorgen. tänkandet brister i SOU 1997:51 framhållit att det är om omsorg nödvändigt för ett effektivt förebyggande arbete att använda kunskaper brister, även negativa erfarenheter som förmedlats av om enskilda äldre och deras anhöriga.

Under utredningstiden har synpunkter framkommit om att

vården och är alltför försvarsinriktad. Kritiska synomsorgen punkter betraktas inte som en resurs och en utgångspunkt för

kvalitetsutveckling.

För enskilda och anhöriga är det som händer i mötet med per-

sonalen många gånger helt avgörande för upplevelsen kvalitet

av i insats. Bemötandet handlar ömsesidig kommunikation en om en och infonnation. Bristande information och kommunikation leder till minskat förtroende för verksamheten och inte sällan till fel-

aktiga förväntningar påverkar fortsatta kontakter. Min be-

som

stämda uppfattning är att ökad lyhördhet och öppenhet inför syn-

punkter och klagomål från enskilda och anhöriga ger direkta effekter på brukamas upplevelser av verksamheten. En viktig

kvalitetsaspekt är organisationens förmåga att snabbt reagera på

klagomål, fel och brister. Det handlar både att kunna rätta till om fel och undanröja brister i en viss situation men också om att använda erfarenhet för att undvika att felet återkommer. På nationell nivå finns brister i bemötande, kvalitet och innehåll dokumenterade hos bl.a. Socialstyrelsens RiskDataBas RDB, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN och hos Patientskadetörsäkringen. Brister finns också dokumenterade hos förtroendenämnder i landsting och i vissa kommuner.

I kapitel 8 belyser jag behovet av en kontinuerlig uppföljning kvalitetsbrister i förebyggande syfte.

212 Om personal i vård och

omsorg

7.10 Arbetsmetoder som stärker enskildas

och /eller inflytande i vård

anhörigas

och om äldre

omsorg

l 0.1

Inledning

Jag har i det föregående redovisat behov olika åtgärder, bl.a.

preciseringar i lagstiftning, för att stärka enskildas och anhörigas

ställning i Vården och omsorgen äldre. Utöver sådana åtgärder

erfordras enligt min bedömning fortlöpande utveckling

en av arbetsmetoder skapar förutsättningar för den enskildes in-

som flytande. Frågor om enskildas inflytande i förhållande till

personalens yrkeskunskaper bör enligt min mening behandlas i olika

utbildningar inom vård

och omsorg.

Uppmärksammade brister

Länsstyrelserna har i sin tillsyn över kommunernas äldreomsorg

uppmärksammat brister i biståndsutredningar. Det saknas bl.a. uppgifter vilket bistånd den enskilde ansökt samt Vilket

om om behov som ligger till grund för ansökan. Det förekommer även brister i kommunikationen med den enskilde innehållet i

om biståndsbeslutet. Justitieombudsmannen JO har i många beslut framhållit brister i dokumentation Socialtjänstkommitténs be-

tänkande SOU 1995:86 av såväl biståndsutredningar

som av vidtagna åtgärder. Det saknas ofta en enhetlig struktur och

samordning av dokumentationen liksom koppling mellan mål och

en redovisning av vad som uppnåtts med insatserna. Enligt Social-

styrelsens regionala tillsynsenheter, HSAN m.fl. är även brister i

omvårdnadsdokumentationen enligt patientjournallagen vanliga.

Äldre känner inte alltid till vilka insatser biståndsbeslutet

som omfattar. De kan därför inte heller göra bedömningar utförda

om insatser motsvarat dem beviljats. Enskilda och deras när-

som stående kan otydlig information ha fått helt felaktiga för-

genom väntningar på insatsemas innehåll och omfattning. Brukarundersökningar i Stockholm har visat att var femte hjälptagare inte vet vilken hjälp biståndsbeslutet omfattar USK, 1995. Detta

är enligt min mening ett förhållande måste ändras bl.a. på grund

som av att det kan innebära allvarliga brister i rättssäkerhet för

enskilda. Det inte heller möjlighet till inflytande och delaktig-

ger het.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 213

10.2 Arbetsmetoder för ökat inflytande

Inledning

här att översiktligt redogöra för metodik kan till- Jag avser som lämpas för att öka den enskildes inflytande, delaktighet och rättssäkerhet. Samtidigt innebär metodiken att personalens arbetsinnehåll kan berikas och utrymme för ökat personligt ansvar. ge syftar på ett arbetssätt inbegriper individuell behovs-

Jag som

bedömning, individuella planer, välkomstsamtal ankomstsamtal, kontaktmannaskap och strukturerad dokumentation. Metoder för ökat inflytande omfattar även uppsökande verksamhet samt

kontinuerliga uppföljningar och utvärderingar på individ-

och verksamhetsnivå. Genomtänkta rutiner för

målgrupps-

behöver dessutom ingå naturlig del

klagomålshantering som en

arbetsmetodiken. av

Biståndsbedömning/ behovsbedömning

En rättssäker behovsbedömning och beslut bistånd enligt 6 § om SoL är grunden för kommunernas verksamhet för äldre. Svenska Kommunförbundet har definierat behovsbedömning Cirkulär 1995:179 föregår och leder fram till beslut som en process som bistånd. om Det rör sig helhetsbedömning den enskildes behov om en av och situation. Det är inte tillräckligt att koncentrera bedömningen

till den enskildes förmågor och oförmågor. Behovsbedömningen

behöver förutom beskrivningar den enskildes fysiska och om behov även omfatta t.ex. den enskildes

psykiska uppgifter om

tidigare liv, intressen, sociala situation, familjeliv m.m. För en

helhetsbedömning är det nödvändigt att olika yrkesgrupper samverkar och bidrar med sin kompetens. Referensgruppen med

har påpekat vikten att helhetsbe-

handikapporganisationema av

dömningar görs med kunskap olika funktionshinder. En viktig om del behovsbedömningen är att tillsammans med den enskilde av gå igenom vad insatserna skall leda till.

Individuell biståndsbedömning och beslut även i särskilt boende

har erfarit att behovsbedömning och beslut i form av särskild

Jag

boendeforrn Vanligtvis rätten att få tillgång till ett särskilt avser

214 Om personal i vård och SOU 1997: 170

omsorg

boende. Biståndsbeslutet innehåller däremot inte de insatser

som den enskilde bedömts i behov för att tillförsäkras

vara av en skälig levnadsnivå i det särskilda boendet. Ett sådant förhåll-

ningssätt är enligt min mening ett tydligt uttryck för det kollek-

tiva synsätt på äldres behov i många avseenden präglar in-

som satserna för äldre i vård och Den bristande individualise-

omsorg.

ringen har jag redovisat i mitt kartläggningsbetänlcande SOU

1997:51.

Jag delar Svenska Kommunförbundets uppfattning att insatser i särskilda boendefonner, på motsvarande sätt sker vid be-

som dömning av insatser i den ordinarie bostaden, måste grunda sig på en individuell behovsbedömning. Biståndsbeslutet bör vilka

ange insatser beviljas i det särskilda boendet.

som

För uppföljning och utvärdering är det lika betydelsefullt i

detta sammanhang beträffande insatser i ordinarie bostad

som att ange målet med insatserna i biståndsbeslutet.

Individuell uppföljning biståndet

Det huvudsakliga syftet med individuell uppföljning är att för-

en säkra sig om att den enskilde erhåller det stöd och den hjälp

som han/hon är berättigad till enligt biståndsbeslutet och att insatserna utförs i enlighet med den enskildes önskningar och behov. Den individuella uppföljningen har också betydelse för in-

att anpassa satserna efter förändrade behov. Den enskildes upplevelse

av kvaliteten i vården och viktig kunskap kontinui-

omsorgen ger om

tet, tillgänglighet, bemötande, information, självbestämmande och integritet Uppgifterna från den individuella uppfölj-

m.m. ningen kan i avidentiñerad form sammanställas på målgruppseller verksamhetsnivå och underlag för utvärderingar olika

ge av verksamheter i förhållande till kvalitetskriterier.

En strukturerad individuell uppföljning har enligt min mening bättre tillförlitlighet och säger enskildas upplevelser

mera om av kvaliteten i verksamheten än t.ex. enkäter används i brukar-

som undersökningar. En strukturerad individuell uppföljning förutsätter dessutom en tydlig och enhetlig struktur i dokumentationen och individuella planer för den enskilde, vilket ytterligare höjer kvaliteten i verksamheten.

Om personal i vård och omsorg 215

Nya bestämmelser dokumentation om

De ändringar införs i socialtjänstlagen prop. 1996/97:l24

som den l 1998 innebär bl.a. tydligare bestämmelse om

januari en

socialtjänstens skyldigheter att dokumentera. Dokumentationsskyldigheten skall omfatta all verksamhet som utgör handläggärenden rörande enskilda samt genomförande stöd-

ning av av

och hjälpinsatser. Bestämmelserna innebär en utvidgning av ansvaret i förhållande till nuvarande socialtj änstlag. Den bestämmelsen är enligt min mening betydelsefull, inte nya minst rättsäkerhetsskäl. Bestämmelser enhetlig struktur för av om dokumentationen finns dock inte reglerad i den nya

Däremot föreslog Socialtjänstkommittén i sitt

lagstiftningen.

slutbetänkande Dokumentation och socialtjänstregister SOU

1995:86 sådan struktur s.l31. Den enligt min mening ett

en ger

gott underlag underlättar tillsyn, uppföljning och utvärdering

som insatserna. Kommitténs förslag innehåller en struktur som omav fattar

handläggning ärende anhängiggörande, utredning, beslut

- av

verkställighet av beslut

uppföljning och avslutning.

har erfarit att Socialstyrelsen med anledning de nya Jag av

bestämmelserna i SoL, att utfärda allmänna råd om dokuavser

mentation. Enligt uppgifter som jag inhämtat planerar styrelsen

därvid att utgå från Socialtjänstkommitténs föreslagna struktur,

vilket jag finner mycket positivt. Det finns ytterligare betydelsefulla skäl för väl utförd doen kumentation socialtjänstens insatser. Den har väsentlig beav för kvalitetssäkring och för rapportering till nationell

tydelse

statistik och till forskning. Dokumentationen är också viktig för att skapa kontinuitet i vården och omsorgen när andra vårdgivare skall överta ansvaret för omvårdnaden den enskilde. av Under genomförandefasen skall de insatser dokumenteras som individuellt behovsprövade stöd-, vård- och behandlingsavser

insatser. Jag har tidigare ingående redogjort för den individu-

mer

ella planens betydelse för enskildas inflytande och delaktighet.

vill här uppmärksamma att den individuella planen bör upp-

Jag

tillsammans med den enskilde och att planen bör innehålla rättas

uppgifter är nödvändiga för planering, genomförande och

som

216 Om personal i vård och SOU l997zl70

omsorg

uppföljning av insatserna. För den kommunala hälso- och sjukvården finns bestämmelser i patientjoumallagen 1985:562

sjuksköterskomas ansvar att dokumentera omvårdnadsåtgärder i en omvårdnadsjoumal. I denna journal skall antecknas de

omvårdnadsåtgärder som behövs for en god och säker vård. Enligt de uppgifter som jag inhämtat samordnas dokumentationen i många

kommuner så att omvårdnadsjournalen innehåller uppgifter

om såväl insatser enligt SoL HSL.

som

Välkomstsamtal och kontaktmannaskap

Kännedom den enskildes tidigare livsforing, livsstil

om vanor, etc. är nödvändig för att kunna ge en god och personlig omvårdnad.

Syftet med ankomstsamtal eller välkomstsamtal, jag före-

som drar att kalla dem, är att personalen skall lära känna den enskilde och dennes behov, önskningar, tidigare intressen och livshistoria för att lättare kunna tillgodose behoven. Samtalen har flera funk-

tioner; den enskilde, anhöriga och personalen möjlighet att

ges lära känna varandra samtidigt ömsesidig infonnation lämnas.

som Samtalen kan dessutom ha funktion att t.ex.

en annan genom personalen ger stöd till anhörig. Välkomstsamtalen är lika viktiga inom hemtjänsten inom särskilda boendefonner.

som

Syftet med kontaktmannaskapet är att skapa kontinuitet i

omvårdnadssituationen. Det är arbetsmetodik stärker ett in-

en som dividuellt bemötande. I detta sammanhang är kontaktmannen/kvinnan den person i personalgruppen bäst känner

som till den enskildes behov och är den främst för vård-

som svarar och omsorgsinsatserna. Han/hon för Välkomstsamtalen

svarar i vissa fall tillsammans med sjuksköterska/arbetsledare. I kon-

en taktmannaskapet ingår även för de utåtriktade kontakter-

att svara

na med t.ex. anhöriga, andra vårdgivare och myndigheter. Kon-

taktmarmaskapet är enligt min mening en garanti för kontinuitet

och trygghet. Det är av stor betydelse att ansvarig arbetsledning

klargör vad kontaktmannaskapet innebär, vilket stöd finns att

som

tillgå samt behov av specifikt stöd/utbildningsinsatser

m.m. Kontaktmannaskap handlar funktioner inom personalgrupp

om en till skillnad från kontaktperson är särskild insats enligt

som en

bl.a. socialtjänstlagen. I det fallet ett personligt stöd

senare avses

från någon utanför personalgruppen och med syftet att utvidga

den enskildes sociala nätverk.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 217

Försök med serviceavtal

Idén till s.k. serviceavtal kommer ursprungligen från Storbritannien och från den finska kommunen Tavastehus. Systemet innebär att kommunerna förbinder sig att ge service av en viss mängd och kvalitet inom viss tid. PM Svenska Kommunen förbundet l997-05-28. I avtal konkretiseras den kommunala servicen så att det blir tydligt vad kommunernas invånare kan förvänta sig. Det görs även tydligt vilka krav invånarna kan ställa inte kommunernas utfástelser b1.a. kvalitet infrias. om om Serviceavtalen skärper kraven på att utveckla service, vård och omsorg. Äldreberedningen inom Svenska Kommunförbundet bedriver tillsammans med några kommuner ett projektarbete om serviceavtal inom äldreomsorgen under två år från och med hösten 1997. Syftet med projektet är att stödja kommunernas strävanden att utveckla former för serviceavtal inom äldreomsorgen. Arbetet skall bedrivas processinriktat och leda fram till konkreta förändringar i kommunens sätt att precisera vilka tjänster medborgarna erbjuds, vilken kvalitet dessa tjänster skall ha som och hur medborgare/brukare skall kunna framföra sina synpunkter. Projektet förväntas bidra till b1.a. utvecklingen av tydligare politiska utfästelser inom den kommunala vården och omsorgen till äldre och ökad medvetenhet vikten att stärka brukaren om av inflytandet. Dessutom förväntas projektet bidra till bättre diaen log mellan förtroendevalda, anställda, brukare och allmänhet kring verksamhetens inriktning och resultat.

7.11 Ett gott exempel Kom An-projekt

7.1 1.1 Inledning

De välkända KomAnl-projekten har initierats av Svenska nu Kommunalarbetareförbundet och har sedan sin start år 1992 omfattat cirka 60 000 anställda i olika sektorer kommunal verkav samhet. Nyligen utkom analys projekten, deras teoretiska en av och bakgrund samt strategier för framtiden

praktiska

KOMAN CO HB, Stockholm, 1997. Utvärderingar har dessutom

publicerats fortlöpande på olika sätt.

218 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

Ett genomgående tema i projekten är att all framgångsrik för-

ändring måste börja och sluta hos den enskilda människan och att

organisationens kompetens växer med medarbetarens kompetens.

KomAn-projektens struktur

Förändringsarbetet sker direkt ute på arbetsplatsen. Arbetet med ett utvecklingsprojekt enligt KomAnl-filosofin pågår i vardagen,

jämsides med den ordinarie verksamheten. Utvecklingsarbetet

skall stegvis integreras i det vardagliga arbetet.

Två företeelser bildar grund för proj ektens utforrrming:

arbetsgivarens vision verksamhetens framtid - om

de anställdas bild av "starka och sidor" i organisationen - svaga

Visionen skall färdriktning och förmedla "ett positivt energi-

ange

laddat innehåll", alltså inte detalj styrande.

vara

Arbetsgivaren måste ha öppen dialog med anställda och

en grundligt beskriva skälen till behov förändringar. KomAn-

av projekten konstaterar att detta är avgörande betydelse för att

av minska den misstro ofta väcks i samband med planerade eller

som

förväntade förändringar.

De anställdas bild av starka och sidor har formen

svaga av en nulägesanalys, beskriven och under sekretess. Hur

av var en ser

de anställda på sig själva På På organisationen Detta

gruppen

är starten för ett utvecklingsprojekt arbetsgrupper bildas och s.k.

vägledare utses i arbetsgruppen. Vägledaren skall sammankalla

sin och leda Vägledaren får särskild utbildning

grupp processen. och skall eldsjäl har arbetskamraternas förtroende.

vara en som

Ett särskilt ansvar för att hålla projektarbetet levande, för do-

kumentation har den projektledare utses ledningen

m.m. som av för verksamheten. "Projektledaren är både lok och motor i

förändringståget" enligt den tidigare nämnda skriften,

KOMANCO HB, 1997.

Projektledaren måste ha tydlig förankring och stöd från verksamhetens ledning. Dessutom skapas ledningsgrupp

en som sammansätts så att beslutsvägar skall bli korta.

Syftet med hela processen är att idéer till positiv förändring inte skall fastna hos arbetskamrater i pausrummet, hos chefer eller

i en allmän byråkratisk hantering.

SOU 1997: 170 Om personal i vård och omsorg 219

De korta beslutsvägarna skall konkret kunna visa att det går att förändra med insats kunskap, erfarenhet och en egen av engage- På så sätt skapas grund för fortsatta initiativ till förmang. en

bättringar.

7.12 Några sammanfattande kommentarer

Att utveckla ett gott bemötande och förebygga att motsatsen uppstår handlar måste många inom om processer som engagera vården och äldre. I detta kapitel har jag berört olika omsorgen om

aspekter på personalens situation. Av mitt uppdrag dir. 1995:159 framgår att jag skall kartlägga och analysera bakgrundsfaktorer kan påverka samspelet mellan äldre och per-

som sonalen. Faktorer nämns är bl.a. personalens kön, utbildsom

ningsbakgrund, ålder och socioekonomisk bakgrund.

Jag konstaterar att bemötandet kan påverkas rad olika av en

förutsättningar i personalens psykosociala och fysiska arbets-

miljö. Arbetsledning och arbetsorganisation, materiella förutsätt-

ningar som minskar risker för t.ex. olycksfall samt utbildning om

arbetsmiljöfrågor är några faktorer som redan uppmärksammas och fortsättningsvis måste uppmärksammas av arbetsgivare, yrkesinspektion och Arbetarskyddsstyrelsen m.fl.

Här vill jag dock betona den politiska ledningens roll för att arbetsmiljön skall hålla sådan kvalitet som utvecklar förutsätten ningar för det goda bemötandet. En viktig del i detta är att den

politiska ledningen är tydlig i målbeskrivningar och i krav på

uppföljning såväl insatser riktas till enskilda äldre och av som deras miljöer till personalen och dess arbetsmiljö. Det är en som

mycket angelägen uppgift att ha välfungerande rapporterings-

system för fel, försummelser, risker och klagomål och att säkerställa att informationen återförs till verksamheten som ett led i

kvalitetsutvecklingen. Vidare är det stor betydelse att materia-

av let systematiskt blir föremål för statistisk bearbetning som en

medger analyser av utvecklingstendenser och jämförelser över

landet. Jag vill understryka behovet att skapa lärande organisaav tioner. Målmedvetna satsningar som tar tillvara olika förmågor

hos personalen i en verksamhet se t.ex. KomAnl-projekten

- leder till fördelar både för enskilda anställda och verksamheten. Jag vill särskilt nämna behovet medarbetarsamtal och handav

ledning liksom stöd till personalen och andra förutsättningar

för att söka vidareutbildning. Det ställer krav på utbildnings-

220 Om personal i vård och omsorg SOU 1997: 170

strategier och pâ utbildningsinnehåll men också på arbetets 0rganisation.

Två företeelser som påverkar bemötandet och har strategisk betydelse vill jag särskilt betona: Den stora andelen timanställda liksom den stora andelen som saknar formell grundutbildning. Jag är väl medveten om att många oroas av det långsiktiga

rekryteringsbehovet vilket för att kunna tillgodoses kräver

omfattande förberedelser bl.a. i form av utbildningssatsningar. Detta får emellertid inte skymma det faktum att det i dagsläget behövs snara åtgärder dels för att hitta lösningar kan leda till att an-

som talet timanställda minskar till förmån för tillsvidareanställda, dels för att stimulera utbildningsinsatser för personal saknar for-

som mell grundutbildning för sitt arbete. Det senare kräver också ett

pedagogiskt nytänkande så att denna personal, vanligen kvinnor

och ibland med invandrarbakgrund, tryggt känner att de kan bidra med sina erfarenheter, dvs. en utbildning som leder till både

ökade kunskaper och personlig utveckling. Under utredningstiden har många förmedlat att arbetsupp-

gifterna inom vården och äldre måste värderas

omsorgen om mera. Synpunkterna har flera dimensioner. Här vill jag peka på löneutvecklingen för bl.a. vårdbiträden. Den måste relateras till ökande krav och också motivera till kompetenshöjning.

Utbildningens innehåll måste både beträffande gymnasie-

skolans omvårdnadsprogram och i eñergyrnnasiala utbildningar

präglas av större uppmärksamhet på innebörden av ett gott bemötande och de etiska frågor aktualiseras vid vård och

som omsorg om äldre. Det leder mig till frågan om behovet av nämnare

samverkan mellan utbildningsinstitutioner och vardagsverklig-

heten i vården och omsorgen. Jag anser att det är lärorikt att se att samverkan påtagligt förbättras i de kommuner där man har sär-

skilda samråd Kommunal granskar Omvårdnadsprogrammet

1997. Mot bakgrund av de förslag som kommit till utredningen vill jag också peka på behovet av olika specialkunskaper. Beskrivningen av den historiska utvecklingen utbildningen

av inom social omsorg är en viktig läsning. Det framstår enligt min

mening klart att utbildningen bör knytas till socialhögskoloma

och socionomutbildningen, vilket sker i några fall fr.o.m. den

nu l januari 1998. Därmed kan en bättre grund skapas för såväl biståndshandläggare som arbetsledare. Det är också en stor fördel

att utbildningen får en närmare anknytning till forskningen, en bas för ett ömsesidigt utbyte mellan forskning och tillämpning.

Även det redan finns metoder för säkra individuellt

om nu att bemötande vid behovsbedömning, dokumentation och uppfölj-

Om personal i vård och omsorg 221

ning konstaterar jag att det behövs ytterligare medel och förtydliganden kring b1.a. en individualiserad planering och samverkan. Detta ställer krav på arbetsgivarens ansvar för fortbildning och strategier för att skaffa sig kunskaper fort-

- om bildningsbehov liksom ett långsiktigt arbete för att tillgodose behoven.

SOU 1997: 170 223

8 sekretess

Tillsyn, ansvarsfrågor, och kunskapsuppföljning, m.m.

8.1 över och hälso-

Tillsynen socialtjänsten

och sjukvården

l Inledning

Behov av att se över formerna och organisationen av tillsynen

över socialtjänsten har aktualiserats i olika sammanhang. Regeringen har i propositionen om Ändring i socialtjänstlagen prop.

1996/97:124 uttalat att ett fortsatt utredningsarbete inom socialtjänsten behövs 45 och en av de frågor behöver utredas

som

vidare är tillsynen över socialtjänsten. Utredningen skall lämna

förslag till hur tillsynen kan förbättras och effektiviseras. En särskild utredare har tillkallats och denne skall redovisa uppdraget till regeringen senast den 31 1999.

mars

Först redogörs i det följande för tillsynen över socialtjänsten.

Sedan lämnas en redogörelse över hur tillsynen inom hälso- och

sjukvårdsornrådet är organiserad och utövas. Efter en jämförelse

mellan tillsynen över dessa båda verksamhetsområden beskriver jag uttalanden som under senare tid gjorts av regering och riksdag

vad gäller tillsynen över socialtjänsten.

8.1.2 över

Tillsynen socialtjänsten

Socialstyrelsen har tillsyn över socialtjänsten i riket och skall

följa och vidareutveckla socialtjänsten. Till ledning for tillämp-

ningen av socialtjänstlagen utfärdar Socialstyrelsen allmänna råd.

Bestämmelserna härom finns i 67 § SoL.

Som central myndighet för socialtjänsten företräder Socialstyrelsen vad kan kalla riksintresset. Styrelsens uppgift är att

man tolka och vidareutveckla statsmaktemas mål och med stöd av erfarenheterna från verksamheten ge underlag till de ändringar

av målen som kan behövas. Det ligger i Socialstyrelsens uppgifter

224 Tillsyn, ansvarsfrågor, m.m.

att i samråd med de kommunala huvudmännen bl.a. svara för

övergripande planering, följa hur statsmaktemas beslut tillämpas

inom socialtjänsten och hur samverkan utvecklas mellan social-

tjänsten och hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsens uppgift att följa och vidareutveckla socialtjänsten kan bl.a. innebära insamlande data rörande verksamav heten och utveckling metodik för social planering. av Länsstyrelsen skall inom länet följa socialnärrmdemas tillämp-

ning socialtjänstlagen. Detta framgår av 68 § SoL.

av Det finns således också regional tillsyn. Den regionala tillen är inte underställd någon central törvaltningsmyndighet. synen

Av 68 § SoL framgår att länsstyrelsen skall inom länet följa socialnärrmdemas tillämpning socialtjänstlagen, informera och

av råd till allmänheten i frågor rör socialtjänsten, biträda ge som socialnämndema med råd i deras verksamhet, främja samverkan på socialtjänstens område mellan kommunerna och andra samhällsorgan och även i övrigt till att socialnänmdema fullgör se

sina uppgifter på ett ändamålsenligt sätt.

8.1.3 över hälso- och sjukvården

Tillsynen

Lagen 1996:786 tillsyn över hälso- och sjukvården

om tillsynslagen trädde i kraft den 1 januari 1997. Tillsynslagen har kommit till för att förtydliga och stärka tillsynen över hälso- och sjukvården. Lagen innebär att hälso- och sjukvården och dess personal, med undantag för hälso- och sjukvården inom Försvarsmakten, står under tillsyn Socialstyrelsen §. Med hälsoav l och sjukvård sådan verksamhet omfattas av hälso- och avses som

sjukvårdslagen 1982:763 och tandvårdslagen 1985:125.

Genom tillsynslagen har införts enhetliga bestämmelser om

tillsyn över hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen utövar tillsyn

över all hälso- och sjukvård oavsett driftform.

Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga

skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelskall sin tillsyn stödja och granska verksamheten och sen genom

hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder 4 § .

I 5 § första stycket tillsynslagen föreskrivs bl.a. att om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning inom hälso- och sjukvården drabbats eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom skall vårdgivaren snarast göra av

anmälan till Socialstyrelsen. I 7 a § lagen 1994:953 om åliggan-

den för personal inom hälso- och sjukvården föreskrivs skyldighet

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 225

för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att rapportera

till Vårdgivaren om en patient i samband med vård, behandling

eller undersökning drabbats eller utsatts för risk att drabbas av av

allvarlig skada eller sjukdom.

Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta dis-

ciplinpåföljd eller varning, återkallelse av legitimation

erinran

eller behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården annan

eller begränsning av förskrivningsrätt enligt disciplinpåföljdsla-

på hälso- och sjukvårdens område, skall styrelsen göra angen mälan detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 19 § om

tillsynslagen. Socialstyrelsen utövar tillsyn över hälso- och sjukvården genom sex regionala tillsynsenheter.

8.1.4 Jämförelse mellan hälso- och sjukvården och

socialtjänsten

För socialtjänsten utövas tillsynen genom två skilda organ -

Socialstyrelsen och länsstyrelsen. Socialstyrelsen är inte överordnad länsstyrelserna. För hälso- och sjukvården är det en

myndighet, dvs. Socialstyrelsen, som utövar tillsynen. Inom

hälso- och sjukvårdsornrådet finns rättslig reglering om

åligganden och disciplinpåföljd saknar motsvarighet inom

som

sooialtjänstområdet. Ytterligare skillnad betydelse i tillsynssamrnanhang är

en av att det inom hälso- och sjukvården finns en patientjournallag 1985:562 med bestämmelser patientjoumalens innehåll, utom

formning och hantering. I socialtjänstlagen finns regler do-

om kumentation. Dessa är dock inte lika omfattande som de som

finns i patientj ournallagen.

Inom hälso- och sjukvården finns vidare ansvarsnämnd en - Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN. Nämnden har att

pröva bl.a. frågor disciplinpåföljd. Någon motsvarighet till en

om sådan nämnd finns inte inom socialtjänstornrådet. En annan skillnad är att det finns förtroendenämnder inom hälso- och sjukvårdsornrådet inte inom socialtj änstornrådet. men Inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns bestämmelser införda att vården/insatserna skall vara av god om kvalitet. Det finns bestämmelser kvalitetssäkring på hälsoom

och sjukvårdsområdet men inte på socialtj änstområdet.

Vidare skall skillnad påpekas som också är av en annan

betydelse för tillsynen. Regeringen får enligt 32 § andra stycket

8 17-1514

226 Tillsyn, ansvarsfrågor,

m.m.

HSL överlåta Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Motsvarighet till detta finns inte i socialtjänstlagen.

Jag vill slutligen också nämna att en patientskadelag 1996:799 tillkom den l januari 1997. Lagen innehåller bestäm-

melser rätt till patientskadeersättning och skyldighet för vård-

givare att ha en patientförsälcring som täcker sådan ersättning.

Patientskadeersättningen skall utges för personskador, såväl fy-

siska psykiska, drabbar patient i samband med hälso-

som som

och sjukvård i Sverige.

Skillnaderna mellan hälso- och sjukvårdsområdet och social-

tjänsten vad gäller tillsynen är således stora. Förklaringen till

skillnaderna är givetvis att socialtjänstens verksamhet allmänt sett skilj er sig betydligt från den verksamhet som bedrivs inom hälsooch sjukvården. Socialtjänstens verksamhet har dock delvis, t.ex. vad gäller äldreomsorgen och vård och stora lik-

annan omsorg, heter med hälso- och sjukvården. Här gör sig skillnaderna mellan

möjligheterna att utöva tillsyn mera påminda.

8.1.5 Socialutskottets i betänkandet

uttalanden

l996/97:SoU13

Äldreomsorg

Socialutskottet behandlade i sitt betänkande om äldreomsorg

l996/97:SoU13 ett sjuttiotal yrkanden från den allmänna mo-

tionstiden olika äldrefrågor.

Utskottet framhåller i betänkandet att tillsynen över äldreomsorgen bör förbättras och anför vidare bl.a. följande 18.

Tillsynen bör skärpas och inriktas på frågor om laglighet

och rättssäkerhet. Tillsynen måste också inriktas på att

säkra kvaliteten och kompetensen i vården och omsorgen

så att de äldres rätt till självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet säkras.- Tillsynen över hälso- och

sjukvården har förstärkts genom en ny lag om tillsyn över

hälso- och sjukvården, som trätt i kraft den l januari 1997.

Gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso-

och sjukvården har i vissa avseenden luckrats upp under

senare år, vilket gör det svårt för den enskilde att veta vart

han skall vända sig med synpunkter på omsorgen och

eventuella klagomål. Utskottet anser att det är angeläget

att skapa en tydligare organisation. Det får inte råda någon

tvekan om var den enskilde skall vända sig med sina syn-

punkter och klagomål. Informationen möjligheterna

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 227

att klaga måste förbättras. Det bör övervägas om tillsynen

kan läggas på statliga myndighet för såväl social-

samma

tjänsten hälso- och sjukvården för att härigenom

som

skapa slagkraftigare organisation. Som det nu är utövar

Socialstyrelsen tillsyn på nationell nivå och länsstyrelsen på regional nivå vad gäller äldreomsorgen. Tillsynen över hälso- och sjukvården utövas av Socialstyrelsens sex regionala tillsynsenheter.- Denna uppdelning mellan länsstyrelserna och de regionala enheterna innebär en svårighet och otydlighet vid tillsynen i gränsområdet mellan

en kommunal och landstingskommunal verksamhet. I lag-

rådsremissen med förslag till ändring i socialtjänstlagen

föreslås att vissa frågor rörande socialtjänsten utreds på nytt. Bland annat föreslås att tillsynen ses över med in-

riktning på att få statliga huvudman för tillsynen

samma

inom såväl socialtjänsten hälso- och sjukvården.

som

Riksdagen beslutade rskr. 1996/972185 att regeringen till-

ge känna vad Socialutskottet uttalat i sitt betänkande. Jag har refererat detta utskottsuttalande även i mitt tidigare betänkande om brister i SOU 1997:51 och därvid framhållit att uttalanomsorg det innehåller väsentliga kvalitetsaspekter. Erfarenheterna av kartläggningen i min utredning är också att de Socialutskottet av påpekade bristerna bör bli föremål för åtgärder. Jag avsåg då be-

hov skärpt tillsyn av äldreomsorgen med inriktning på frågor

av om

laglighet och rättssäkerhet kvalitet och kompetens för att hävda och säkra äldres rätt -

till självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet tydligare organisation av tillsynsverksamheten

enskildas möjligheter att framföra sina synpunkter och klagomål på vård och omsorg.

8.1.6 1996/97: 124

Regeringens proposition om

Andring i socialtjänstlagen

Regeringen bedömer i den rubricerade propositionen att ett fort-

satt utredningsarbete är nödvändigt inom socialtj änstområdet. En

utredning bör tillsättas och denna nya utredning skall enligt ny vad som anförs få till uppgift att särskilt granska bl.a. tillsyns-

228 Tillsyn, ansvarsfrågor, m.m.

frågor. En mer slagkraftig regional tillsyn med samma statliga

huvudman för båda områdena borde kunna utvecklas.

8.1.7 Direktiven till den änstutredningen

nya socialtj

dir. 1997:109

Enligt direktiven skall den nya utredningen göra en översyn av

vissa frågor rörande socialtjänstlagen, socialtjänstens uppgifter

och tillsynen över den. I direktiven anförs följande angående

uppdraget att se över tillsynen.

Förslag skall lämnas till hur tillsynen över socialtjänsten

kan förbättras och effektiviseras. Härvid bör även förut-

sättningarna för bättre samordning av tillsynen över

socialtjänsten samt hälso- och sjukvården analyseras. Behov Ökade befogenheter for tillsynsmyndighetema, mot-

svarande vad som gäller inom hälso- och sjukvården, bör

också övervägas. Vilka konsekvenser som eventuella för-

slag medför för andra uppgiñer de olika

som

tillsynsmyndighetema har, t.ex. olika typer av tillstånds-

givning, skall analyseras och redovisas.

Jag återkommer till tillsynsfrågoma i avsnitt

8.2 Ansvarssystemet för inom

personal

kommunal hälso- och sjukvård

8.2.1 Inledning

Undersköterskor och vårdbiträden i kommunernas äldreomsorg kan hälso- och sjukvårdspersonal de biträder en

anses som om legitimerad yrkesutövare. Biträdet kan ske genom direkta arbetsanvisningar. Biträdet kan också ske att undersköterskan

genom eller vårdbiträdet har fått i delegation att utföra arbetsuppgiften

7 § åliggandelagen.

HSAN har under mitt kartläggningsarbete framhållit att det påfallande ofta förekommer bristande rutiner för delegering emellan olika personalgrupper. Vidare är det enligt HSAN många gånger svårt att bedöma när icke legitimerad personal är att betrakta hälso- och sjukvårdspersonal och när den inte är det.

som

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 229

I yttranden över betänkandet om brister i omsorg SOU 1997:51 har vissa remissinstanser tagit upp samma fråga som

HSAN gjort och även ifrågasatt utvidgning begreppet

en av hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunal hälso- och sjuk-

vård. I det följande görs en genomgång aktuell författnings-

reglering.

8.2.2 Aktuell

författningsreglering

Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763

Grundläggande bestämmelser för hälso- och sjukvården finns i hälso- och sjukvårdslagen. Den omfattar all hälso- och sjukvård som bedrivs i landet.

Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § första stycket HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. HSL gäller inte tandvården. I fråga om den finns särskilda bestämmelser.

Mål för hälso- och sjukvården och krav på hälso- och sjukvården uppställs i 2 § respektive 2 d §§. I 2 § första stycket

a föreskrivs att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I 2 § andra stycket föreskrivs att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den

som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård regleras i 18

- 25 HSL. I 18 § första stycket anges att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård dem som bor i en sådan boendefonn eller bostad i 20 § andra stycket och 21 §

som avses tredje stycket SoL eller som, efter beslut av kommunen, bor i sådan särskild boendefonn som avses i 69 § första stycket 2 samma lag. Vidare anges att varje kommun skall i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 § SoL, erbjuda en god hälso- och sjukvård dem som vistas där.

Angående dagverksamhet anges i lO § SoL att socialnämnden genom dagverksamheter bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. I begreppet dagverksamhet innefattas dagcentraler och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering samt sådana verksamheter som bedriver somatisk dagsjukvård med ett lokalt upptagningsområde,

230 Tillsyn, ansvarsfrågor, m.m.

och är knutna till verksamheter som överförts från landssom tingen till kommunerna. En kommun får erbjuda dem som vistas i kommunen hälsooch sjukvård i hemmet hemsjukvård. Föreskrifter om detta finns i 18 § andra stycket HSL. Erbjudande hemsjukvård kan göras om oberoende sådan överenskommelse träffas i av om som anges

paragrafens tredje stycke. Där föreskrivs att landstinget får till en

kommun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda sådan

vård, sägs i andra stycket, om regeringen medger det. I regesom

ringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och

sjukvården upplyses att sådan överlåtelse har skett i ungefär hälften av landets kommuner 8. Inom det verksamhetsområde kommunen bestämmer skall som

det enligt 24 § första stycket HSL finnas en sjuksköterska ansvarig sjuksköterska MAS bl.a. svarar för

medicinskt - som

1 att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller anhälso- och sjukvårdspersonal när patients tillstånd nan en fordrar det,

2 att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga

med säkerheten för patienterna, 3 att anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av hälso-

och sjukvårdsverksamheten, patient i samband med

om en vård eller behandling drabbats eller utsatts för risk att drabav

bas allvarlig skada eller sjukdom.

I 24 § andra stycket HSL föreskrivs att ett verksamhetsomom råde i huvudsak omfattar rehabilitering får sjukgymnast eller en

arbetsterapeut fullgöra uppgifter som sägs i det första stycket.

en Ytterligare bestämmelser ledningsuppgifter för medicinskt om

ansvarig sjuksköterska finns i förordningen 1994:1290 om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården åliggandeförordningen. I 6 § punkten l att sjuksköterskan skall

anges

för att patienterna får säker och ändamålsenlig vård

ansvara en och behandling god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. av

I punkten 2 att sjuksköterskan för att journaler förs

anges ansvarar

i den omfattning föreskrivs i patientjoumallagen 1985:562.

som

Enligt punkten 3 sjuksköterskan för att patienten får den

ansvarar vård och behandling läkare förordnat Det är också ett som en om. åliggande för sjuksköterskan att rutinerna för

läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl fungerande. Ansvaret för den medicinskt ansvariga sjuksköterskan enligt

6 § åliggandetörordningen gäller i tillämplig omfattning också för

SOU 1997: l 70 Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 231

sådana sjukgymnaster och arbetsterapeuter som avses i 24 § andra stycket HSL.

Kommunen har inga egna läkare anställda inom den kommunala hälso- och sjukvården. Rollen den högste me-

som

ansvarige intas därför av sjuksköterska. Det ingick i

dicinskt

Adelreformen att landstingen skulle svara för den läkarvård som

erforderlig för den kommunala hälso- och sjukvården. var

En fråga som kan ställas är i vad mån begreppet hälso- och

sjukvård inom den kommunala hälso- och sjukvården skiljer sig från motsvarande begrepp inom landstingets hälso- och sjukvård.

Som redan framgått finns det skillnad genom att läkarinsatser

en inte ingår i den kommunala hälso- och sjukvården. Men finns då

någon ytterligare skillnad Frågan intresse för det förslag

är av som jag lägger fram i avsnitt 9.2 om vidgning av begreppet hälsooch sjukvårdspersonal inom den kommunala hälso- och sjukvården. En sådan utvidgning kan inte ske utanför ramen för vad

utgör kommunal hälso- och sjukvård, såvida det inte samsom tidigt görs ändring i HSL. Jag anser dock att ett klargörande ut-

talande i frågan ñnns i regeringens proposition Ädelreformen

om prop. 1990/91 :l4. Där anförs 60 att den hälso- och sjukvård

kommunerna skall ha för vid de särskilda boendesom ansvar formerna för service och omvårdnad, vid bostäderna med särskild service och vid de kommunala dagverksamhetema inte skiljer sig från annan hälso- och sjukvård som meddelas av sjuksköterskor,

sjukgymnaster, arbetsterapeuter och undersköterskor. Kommuner-

skall art landstingens motsvarande nas ansvar vara av samma som

med den begränsningen att det inte omfattar läkarinsatser. ansvar, Vidare anförs i propositionen att det inte heller får råda någon tvekan att den hälso- och sjukvård som kommunerna skall

om meddela skall vara av samma kvalitet som motsvarande vård ge-

nom landstingens försorg.

I sammanhanget skall också konstateras att det till hälso- och sjukvård även hör omvårdnad. Vad skall anses inrymmas i

som detta har dock gett anledning till ett flertal definitionsförsök

Jan Sahlin, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 1997, s.

38.

Ledning för bedömning frågan kan kanske också hämtas ur

av de allmänna råd som Socialstyrelsen i november 1993 gav ut om omvårdnad inom hälso- och sjukvården SOSFS 1993:17 M och S. Dessa allmänna råd avser omvårdnad inom den verksamhet

omfattas hälso- och sjukvårdslagen och bedrivs av som av som

landsting, kommuner och privata vårdgivare. Det framhålls bl.a.

232 Tillsyn, ansvarsfrågor,

m.m.

att omvårdnadsåtgärder kan beskrivas i följande övergripande

funktioner vilka i praktiken är integrerade.

stöd eller utförande sådana handlingar patienten för - av, som

sitt dagliga liv eller välbefinnande inte kan utföra älv

samordning och planering av diagnostiska åtgärder och be-

handlingar inbegripet åtgärder i syfte att få till stånd en hälso-

befrämj ande miljö

information till patienten, och i förekommande fall, närstående

de åtgärder föreslås och planeras

om som

samt, när det är lämpligt, information och rådgivning om de -

åtgärder kan vidtagas för att befrämja hälsa eller förhindra

som

ohälsa och försämring i hälsotillstånd.

Jag vill slutligen redan här framhålla att jag inte ser någon anledning att föreslå ändring i HSL på grund det förslag som jag

av i avsnitt 9.2 lägger fram vidgning begreppet hälso- och

om av

sjukvårdspersonal.

Andra författningar om hälso- och sjukvårdspersonalens

ansvar och skyldigheter

Bestämmelser hälso- och sjukvårdspersonalens och

om ansvar skyldigheter är utspridda i ett flertal författningar på olika nivåer.

Bland de viktigaste av dessa författningar är

lagen 1994:953 åligganden för personal inom hälso- och

- om

sjukvården åliggandelagen

lagen 1994:954 disciplinpåföljd på hälso- och sjuk-

- om m.m.

vårdens område disciplinpåföljdslagen

lagen 1996:786 tillsyn över hälso- och sjukvården

- om

tillsynslagen förordningen 1994:1290 åligganden för personal inom

- om

hälso- och sjukvården åliggandeförordningen.

Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal är gemensamt för de tre nämnda lagarna och förordningen. Definitionen finns i åliggande-

lagen och den inte i disciplinpåföljdslagen eller till-

upprepas synslagen. I stället hänvisas till åliggandelagen.

I åtta punkter räknas i 1 § åliggandelagen vilken personal

upp

utgör hälso- och sjukvårdspersonal. Enligt de tre första som

punkterna avses med hälso- och sjukvårdspersonal

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 233 l

den har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,

som i

2 personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som i medverkar i vård, behandling eller undersökning patienter, l

av 3 den i annat fall vid vård, behandling eller undersökning som

biträder en legitimerad yrkesutövare.

Någon närmare redogörelse lämnas inte här för de ytterligare fem punkterna i paragrafen förutom punkten Där anges att arbetsterapeuter omfattas åliggandelagen när det gäller åtgärder för av att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär. De särskilda boendefonner finns inom socialtjänsten, insom

från landstingen Ädel-

klusive de sjukhem som övertogs genom reformen, utgör inte vårdinrättningar. Att de särskilda boende-

formerna inte utgör vårdinrättningar har naturligtvis sin grund i

de enligt Ädelreforrnen skall utgöra boenden. att anses egna Även punkten inte omfattar kommunens hälso- och om 2 ovan

sjukvård jag det för mina kommande ställningstaganden se

ser avsnitt 9.2 viktigt att redogöra för förarbetena till denna punkt. I 1993/94:l49 åligganden för personal inom

propositionen om

hälso- och sjukvården kommenteras 57 vad skall avses som med medverkar i vård, behandling eller under-

personal som

sökning patienter. Det framhålls att det torde vara självklart att av

personal vid sjukhus och andra inrättningar fullgör direkta

som eller indirekta uppgifter inom området individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill bör omfattas av labestämmelser. Därvid ter det sig dock enligt vad som sägs gens -

knappast rimligt att städpersonalen skall omfattas hälso- och

av åligganden. Detsamma gäller t.ex. träd-

sjukvårdspersonalens

gårdsarbetare och hantverkare arbetar inom vårdinrättsom en

ning. Det bör dock enligt propositionen s.57 understrykas att

även icke medicinsk personal omfattas i den utsträckning den har

att fullgöra indirekta patientupp gifter. Med indirekta patientuppgifter här åtgärder inte är

avses som direkt riktade mot patienter den medicinskt behandlande men som

personalen är beroende vid behandlingen patienter. Det kan

av av t.ex. gälla inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur. Det framhålls också att t.ex. dietister och annan personal som arbetar utifrån individuella patienters behov bör omfattas av lagen, däremot inte kökspersonal generellt. Det ansågs inte men

meningsfullt att ha lagreglerade åligganden med disciplinpåföljd

vid försummelser på detta område.

234 Tillsyn, ansvarsfrågor,

m.m.

Den personal med administrativa uppgifter finns på

som klinik- eller motsvarande nivå och bestämmer t.ex. för-

som om

delningen av arbetsuppgifter mellan personalen, bemarming, joumalföringsrutiner och vem som har ansvaret för att journal-

anteckning görs samt fastställer behandlings-, omvårdnads- och

övervakningsrutiner, påverkar, enligt vad anförs i proposi-

som

tionen 58, naturligtvis förutsättningarna för det praktiska

arbetet med vården enskilda patienter. Att dessa administrativa

av uppgifter fullgörs med omsorg har en omedelbar och påtaglig betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet och säkerhet. Sådan personal bör anförs det således även fortsättningsvis

- omfattas av bestämmelserna om åligganden för hälso- och sjuk-

vårdspersonalen.

Det anförs i propositionen 55 att personal inom socialtjänstens vård och omsorg omfattas åliggandelagen endast i

av den mån de som biträde en legitimerad yrkesutövare deltar i hälso- och sjukvård. Motsvarande gäller personal inom verksamheten med stöd och service till vissa ñmktionshindrade.

I anslutning till detta vill jag framhålla att äldres behov

av service, vård och omsorg är sammansatta och skiftar över tid. Den enskildes behov stöd och hjälp låter sig inte enkelt delas in i

av medicinska och sociala insatser. Gränserna mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst i kommunerna kan inte dras på ett enkelt och entydigt sätt. Socialutskottet framhåller, tidigare nämnts

som i sitt betänkande 1996/97:SoUl3 att gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvård i vissa avseenden har luckrats upp under senare år. Dessa förhållanden innebär att det med nuvarande reglering många gånger kan svårt att avgöra

vara när vårdbiträden och undersköterskor utför hälso- och

sjukvårdsuppgifter respektive socialtjänstuppgifter. Vad jag här

har anfört utgör också ett motiv för det förslag som jag lägger fram i avsnitt 9.2.

Lagen 1994:953 om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården åliggandelagen

Åliggandelagen inleds, som ovan framgått, med bestämmelser 1 § om vad som skall avses med hälso- och sjukvårdspersonal. I det följande redogörs bl.a. för vilka krav enligt lagen ställs

som

på denna personal.

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal skall enligt 2 § utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och be-

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 235

prövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsñall

vård uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utsom formas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. Upplysningsskyldighet föreskrivs i 3 Den som har ansvaret för vården skall till att patienten får upplysningar om sitt hälsose tillstånd och de behandlingsmetoder finns. Vidare anförs om som

i paragrafen bl.a. upplysningar inte kan lämnas till patient-

att om skall de i stället lämnas till närstående till patienten. en en I 4 § anförs att patient har avlidit skall den tillhör om en som

hälso- och sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med re-

spekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.

Den i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården ut-

som färdar ett intyg någons hälsotillstånd eller vård skall utforma om det med noggrannhet och omsorg 5 §. Den enskildes finns reglerat i 6 Det att den ansvar anges tillhör hälso- och sjukvårdspersonal bär älv ansvaret för hur som

han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

Delegationsregler finns i 7 § Det föreskrivs att den som tillhör

hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta arbetsuppgift till

en någon endast när detta är förenligt med god och säker annan en vård. Den överlåter arbetsuppgift, för vilken det krävs som en formell kompetens, till någon som saknar sådan kompetens svarar

för att den fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra

som denna. I 7 § föreskrivs att den tillhör hälso- och sjukvårdsa som personalen skall rapportera till vårdgivaren patient i samom en band med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.

Lagen 1994:954 disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område disciplinpåföljdslagen

Disciplinpåföljdslagen gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. I lagen ges bestämmelser förutom disciplinpåföljd, återkallelse av legitimation

om, eller behörighet samt inskränkningar i rätten att förskriva annan narkotika eller alkoholhaltiga läkemedel eller alkohol.

Disciplinpåföljder är erinran eller varning. Erinran är den

mildare formen varning den strängare. Det anförs i 4 § första -

stycket följ ande.

236 Tillsyn, ansvarsfrågor,

m.m.

Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad åvilar

som honom eller henne enligt 8 och 9 lagen 1994:954 om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården eller enligt någon annan föreskrift som är

av direkt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåfcâljd åläggas. Om felet är ringa eller det framstår ursäkt-

om som

ligt får disciplinpåföljd underlåtas.

I föregående avsnitt har nämnts vad 7 och 7 a åliggandelagen handlar om. Det hänvisas i den refererade bestämmelsen även till 8 och 9 §§. Dessa bestämmelser handlar om

tystnadsplikt inom enskild hälso- och sjukvård. Frågor om disciplinpåföljd prövas enligt 13 § disciplin-

påföljdslagen av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN.

Frågor om disciplinpåföljd skall enligt 19 § tas på anmälan

upp av Socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte älv kan anmäla saken, närstående till patienten.

en Det finns också regler i vissa andra författningar som ger Justitieombudsmannen och Justitiekanslern befogenhet att göra anmälan till HSAN.

För HSAN gäller en särskild förordning förordningen

- 1988:1240 med instruktion för hälso- och sjukvårdens

ansvarsnänmd.

Lagen 1996:786 om tillsyn över hälso- och sjukvården tillsynslagen

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av

Socialstyrelsen l § första stycket. Med hälso- och sjukvård

i tillsynslagen sådan verksamhet omfattas HSL och avses som av

tandvårdslagen 1982:763. Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga

skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrel-

skall sin tillsyn stödja och granska verksamheten och sen genom

hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder 4 §.

I det följande beskrivs bestämmelser i tillsynslagen som

specifikt gäller hälso- och sjukvårdspersonal.

I 10 § tillsynslagen föreskrivs att den bedriver verksamhet

som som står under tillsyn enligt denna lag och tillhör hälso- och

som

sjukvårdspersonalen är skyldig att på Socialstyrelsens begäran

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 237

lämna bl.a. handlingar och annat material rör verksamheten som styrelsen de upplysningar verksamheten som styrelsamt ge om behöver för sin tillsyn. Vidare föreskrivs i paragrafen att sen Socialstyrelsen får förelägga den bedriver verksamheten eller som den tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som som

begärs. l föreläggandet får vite sättas ut.

Med den utformning tillsynslagen har blir konsekvensen att undersköterskor, vårdbiträden m.fl. inom kommunen inte

många

berörs dessa när de självständigt utför sjuk-

av skyldigheter

vårdande uppgifter inom t.ex. de särskilda boendefonnerna. Ett där olikheter uppstår mellan kommuner och

annat exempel

finns i 11 § tillsynslagen. Där bl.a. att Social-

landsting anges

styrelsen har rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens

yrkesutövning.

Lagen 1992:563 förtroendenämndsverksamhet inom om hälso- och sjukvården, m.m.

Ovan har redogjorts för författningar där begreppet hälso- och

används. I lagen 1992:563 förtroende-

sjukvårdspersonal om

nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. används

också begreppet hälso- och sjukvårdspersonal.

Det anförs således i 1 § att för den hälso- och sjukvård och den tandvård ett landsting eller kommun ansvarar för enligt som en HSL eller tandvårdslagen 1985:125 skall det finnas eller en flera nämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att patienterna förmedla den hjälp förhållandena kräver. som I lagen definieras inte vad skall med hälso- och som avses

sjukvårdspersonal. Den proposition ligger till grund för lagen

som prop. 1991/92: 148 ger inte heller något svar på frågan. I avsnitt 8.6 redogörs nämnare för förtroendenämndsverk-

samheten.

8.2.3 Några avslutande kommentarer

Kammarrätten i Stockholm har i sitt remissvar bil. 5 särskilt

velat lyfta fram de gränsdragningsproblem kan uppkomma

som olika huvudmän för olika vård- och omgenom att ansvarar sorgsinsatser och den inverkan detta i sig kan ha på insatserna för

238 Tillsyn, ansvarsfrågor, SOU 1997: 170

m.m.

den enskilde samt vid eventuell efterkommande ansvarspröv-

en ning.

Handikappombudsmannen HO anför i sitt remissvar att kommunernas särskilda boendeformer och sjukhemmen inte be-

traktas sjukhus eller vårdinrättning enligt som åliggandelagen.

Det innebär att all personal inte omfattas bestämmelserna i

av åliggandelagen när kommunen bedriver hälso- och sjukvård. Exempelvis kan undersköterskor och vårdbiträden inom kom-

munens hälso- och sjukvård inte åläggas disciplinpåföljd

HSAN de varit försumliga i sin yrkesutövning. Handikapp-

om ombudsmannen anser att det bör utredas HSAN även kan

om pröva anmälningar som rör dessa

grupper.

Svenska Kommunalarbetareförbundet instämmer i sitt i

svar

behovet så enhetlig lagstiftning möjligt, där för-

av en som enligt bundet samverkan och gemensamt i vårdkedjorna måste

ansvar bli bättre.

Det kan också här upprepas vad HSAN framhållit till utred-

ningen nämligen att det många gånger är svårt att bedöma när

icke legitimerad personal är att betrakta hälso- och sjuk-

som vårdspersonal och när den inte är det. HSAN har också framhållit att det påfallande ofta förekommer bristande rutiner för dele-

gering mellan olika personalgrupper. I lagstiftningen som rör hälso- och sjukvården har det ingående

reglerats vilket ansvar hälso- och sjukvårdspersonalen har

som och hur arbetsuppgifterna skall utföras. Motsvarande reglering saknas inom socialtjänsten. Det har dock införts bestämmelse i

socialtjänstlagen om att det för att utföra socialtjänstens uppgifter

skall finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Det har också införts bestämmelse att socialtjänstens insatser

en om

skall god kvalitet. Jag givetvis positivt på dessa för-

vara av ser

ändringar. Om mitt förslag avsnitt 9.2 att vidga begreppet

se om

hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunal hälso- och sjukvård genomförs kommer det ytterligare att kunna bidra till

en kvalitetsförbättring av vården och omsorgen äldre.

8.3 Sekretessen och

anhöriga/närstående

8.3. 1

Inledning

Under mitt arbete med betänkandet brister i SOU

om omsorg 1997:51 har såväl enskilda anhöriga påtalat att har

som man upplevt att personalen "slarvat med Sekretessen" och inför

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 239

besökande och till andra lämnat ut uppgifter enskild person. om Personal har också upplevt svårigheter att hantera sekretess i förhållande till anhöriga. l Utredningen har ett led i kartläggningsarbetet anordnat ett som flertal hearings. Vid dessa framhölls bl.a. att sekretessbestämmelser fortlöpande måste diskuteras och bli kända.

8.3.2 Sekretessbestämmelsema inom hälso- och

sjukvårdsområdet samt socialtjänsten

Sekretessreglema inom det sociala området är konstruerade med s.k. skaderekvisit. Det vanligaste är att sekretess gäller om det kan antas att viss skada uppkommer uppgiften lämnas ut s.k. om rakt skaderekvisit. Sådan sekretess gäller t.ex. inom socialförsäkringsområdet. Detta kan sägas den mildare forvara sekretess. men av För hälso- och sjukvården och socialtjänsten är sekretessreglerna 7 kap. l § respektive 4 § utfonnade så att sekretess gäller det inte står klart att Viss skada inte inträffar s.k. omom

vänt skaderekvisit. Utgångspunkten är att uppgiften inte skall

lämnas ut annat än det i det enskilda fallet är helt utrett att om någon skada inte uppkommer. Det handlar här om en strängare sekretess. I 7 kap. 3 § finns särskild regel sekretess i förhållande en om till den enskilde själv. Under vissa förutsättningar kan den enskilde vägras ta del uppgifter sig själv inom hälso- och av om

sjukvården.

Bestämmelserna i 7 kap. l och 4 innebär att frågan i om vilka fall uppgifter kan lämnas ut måste avgöras efter en från fall till fall. Sekretessen gäller givetvis också

skadeprövning

gentemot patientens/den enskildes anhöriga. Som framgått handlar sekretessprövningen om huruvida en skall länmas ut. Om den uppgiften finns i en journal-

uppgift

handling eller dokumentation omvårdnad/omsorg eller i

en om någon annan allmän handling saknar betydelse.

240 Tillsyn, ansvarsjiågor, m.m.

8.3.3 att lämna ut

Möjligheterna uppgifter till anhöriga/närstående

I de följ ande avsnitten refereras till tre källor. Den första är Sekretess i socialtjänsten, Norström Sveme, 1989. Den andra är -

Sekretessprövning handledning för personal inom vård

- och omsorg, Susanne Billum, 1997. Den tredje är kommentaren till sekretesslagen, Hans Corell mil., 1992. Norström Sveme anför 55 att ett utlämnande - av sekretesskyddade uppgifter till närstående inte bör ske utan klientens samtycke. Endast då klienten till följd sjukdom eller av

annan anledning saknar möjlighet att själv ta ställning till frågan

finns det anledning att pröva saken utan hörande honom. av Vidare nämner Norström Sveme vissa äldre rättsfall - som avser tidigare sekretessbestämmelser ändå får men som anses vara av intresse för att belysa den berörda frågeställningen. Det nu uppges ett fall där patients syster har vägrats få del sjukjoumal RÅ av 1953 I 194, ett fall där fader vägrats få del av

intagningshandlingar rörande myndig RÅ 1957 I och

son 95 ett fall där patients broder har vägrats få del sjukjoumal RÅ 1969 av

s. 16.

Hans Corell m.fl. anför att i många fall kan patienten ha sär-

skild anledning att just för sina anhöriga hemlighålla sin sjukdom

eller dess närmare beskaffenhet 149 Emellertid är det

givet-

vis högst angeläget att i förekommande fall de nära anhöriga får kännedom att patienten inte har lång tid kvar att leva eller har om en obotlig sjukdom. Hindrar patientens tillstånd i sådana fall att han samtycker, bör underrättelse likväl få lämnas till de anhöriga. Detsamma gäller om läkaren någon gång bedömer att patientens allvarliga tillstånd åtminstone tills vidare inte bör avslöjas för

honom själv och något samtycke den anledning då inte kan

av inhämtas 150. Susanne Billum nämner olika fall när sekretess kan föreanses ligga respektive inte göra det. Därvid anförs begär att vem som

uppgiften också spelar roll 51. Att lämna vissa uppgifter

en till den enskildes nära anhöriga kan tillåtet, medan vara motsatsen i allmänhet gäller i fråga uppgifter till utomstående, om t.ex. journalister. Det framhålls vidare att försiktighet dock måste iakttas också då det gäller uppgifter till anhöriga. Det är viktigt att komma ihåg att skadeprövningen inte är någon objektiv bedöm-

Tillsyn, ansvarsfrågor m. m. 241

ning. Det avgörande är hur den enskilde uppfattar uppgifts-

lämnandet. De källor som här har refererats kan inte anses ge några belägg för att det allmänt skulle råda en mer generös syn på möjligheteratt lämna ut uppgifter till närstående/anhöriga än till andra perna soner.

8.3.4 Eftergift av sekretess

När sekretess råder kan den efterges. Den enskilde kan alltså samtycka till att utlämnande sker. Föreskrifter härom finns i

14 kap. 4 § sekretesslagen Där anförs som en huvudregel att

sekretess till skydd för enskild kan helt eller delvis eñerges av honom. I kommentaren Hans Corell, mil. anförs 400 att ett av samtycke inte behöver uttryckligt. Också ett tyst, s.k. vara presumerat samtycke, får godtas. I bland framgår det av den enskildes beteende och förväntningar att han i viss utsträckning accepterar att hemlig uppgift vidarebefordras. Det framgår en dock kommentaren att likhetstecken inte kan sättas mellan ett av sådant tyst, presumerat, samtycke och bedömning att det en enbart kan till nytta för den enskilde om uppgifter lämnas vara vidare.

8.3.5 Några avslutande kommentarer

Trots de hinder finns mot utlämnande av uppgifter om ensom skilda noterar jag att sekretessfrågoma ändå inte behöver ställa till med de stora svårigheter kan befaras. Vanligtvis kan man som få samtycke från den enskilde till det utlämnande av uppgifter behövs. Också vad som benämns ett tyst s.k. presom ev.

samtycke godtas i detta sammanhang. Det uppgifts-

sumerat

utlämnande behövs för samverkan med andra myndigheter som och för utlämnande uppgifter till närstående/anhöriga torde av alltså kunna klaras att samtycke inhämtas. Det är dock av genom viktigt att det, innan uppgiftsutlämnande sker, klarläggs att sam-

tycke föreligger eller får anses föreligga.

242 Tillsyn, ansvarsfrågor, m.m.

8.4 Bruket av metoder

tvångsliknande

Bakgrund

Ett flertal av de anmälningar till olika instanser jag tidigare

som beskrivit liksom de klagomål främst anhöriga förmedlat till

som mig handlar om något inom vården och ibland

som omsorgen kallas "milt tvång". Det handlar olika slags anordningar för att

om hindra någon från att exempelvis falla från rullstol/toalettstol.

Anordningarna kan utgöras av fastbindning med ett lakan o.dyl.

Anhöriga har även med viss förståelse för syftet att hindra

någon från att falla upplevt detta kränkande behandling och

- som mycket bristfälligt bemötande av äldre. Man har i sammanhanget

bl.a. ifrågasatt personaldimensionering, arbetsorganisation och

arbetsledning. I vissa situationer har personalen kunnat hänvisa till att de har rätt att vidta nämnda åtgärder efter ordination

av läkare. I andra fall har personalen endast fönnedlat alltid

"att man gör så". Främst har dessa händelser rapporterats från särskilda boendeforrner.

8.4.2 med föreskrifter förbud mot

Kungörelse om tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård SOSFSM 1980:87

Innehållet i denna kungörelse föreskriver "beträffande lasarett och

sjukhem där långvarigt kroppssjuka vårdas samt for i sjukhustör-

teckningen upptagna sjukavdelningar vid ålderdomshem" föl-

jande.

l "Sängsele, sängväst eller liknande ñxeringsanordning får inte

användas för att hålla kvar patient i sängen. 2 För patient, som sitter får sele eller liknande anordning

uppe,

inte användas annat än efter läkarordination for att hindra

svag patient från att falla och därigenom komma till skada. Anordningar av detta slag får endast användas för att möjliggöra aktivering av patient och således inte för att t.ex. fasthålla

en orolig patient.

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 243

3 Manschetter eller andra anordningar, syftar till att fixera som extremiteter, fär inte användas annat än efter läkar-

patients

ordination för att möjliggöra behandling som kräver tillfällig

immobilisering av viss kroppsdel."

Socialstyrelsen understryker i kungörelsen vikten av att personal

med lämplig utbildning finns i tillräcklig omfattning. Reglerna gäller även vid "hemsjukvård av långvarigt kropps-

sjuka". Läkare och medicinalpersonal medverkar vid annan som

hemsjukvård har enligt kungörelsen till att reglerna iakttas.

att se Ett informationsansvar reglemas innehåll läggs på huvudom männen.

Behov av förändring

Anhöriga liksom bl.a. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i

Jönköping har i brev och remissvar ifrågasatt om en kungörelse detta slag har aktualitet i verksamheter som skall erbjuda av värdig vård och till äldre. omsorg också att det föreligger stora risker för att olika

Några anser

"anordningar" ordineras och används i situationer när personalen är bristfälligt dimensionerad eller saknar tillräckliga kunskaper och erfarenheter. Åter andra har väckt frågan miljön i sig, om t.ex. på äldre sjukhem, och brist på innehåll i vardagen kan skapa hos då kan utsättas för åtgärder som enligt kunoro personer som

görelsen är förbjudna.

Jag dessa påpekanden mycket väsentliga och anser

ser som också att de måste leda till förslag från utredning handlar en som bemötande äldre. Det har väckt min förvåning att om av trots stora förändringar inom vård och omsorg bl.a.

kungörelsen Adelreforrnen ograverad finns kvar.

I sammanhanget vill även uppmärksamma bl.a. på initia-

jag -

tiv i yttrande från Svensk Geriatrisk Förening frågor som har viss beröring med ovanstående. Det handlar om den form av "lirkande", används i olika situationer i var-

övertalning, som

dagen med med demens. Jag att det av värde personer anser vore att få analyserat när och hur ett sådant bemötande kan försvaras respektive när det måste betecknas som "milt tvång". Svensk Geriatrisk Förening skriver i sitt yttrande "Vård och omhändertagande dementa innebär särskilda problem. På vissa av håll i landet sköts demensvård och utredningar av psykiatriska

kliniker där lagen psykiatrisk tvångsvård LPT tillämpas."

244 Hllsyn, ansvarsfrågor,

m.m.

Det ifrågasätts hur med motsvarande problematik

personer men vårdade på geriatriska kliniker skall bemötas då de "inte alltid klarar att bedöma vad är till deras eget bästa". Som exempel

som nämns dels behovet att "lirka", dels situationer när den

av enskilde inte önskar kvar på vårdinrättningen respektive i det

vara särskilda boendet, lämnar platsen ifråga och sedan inte kan ta

hand sig själv. Frågan ställs "När får personalens vär-

om deringar överväga patientens önskemål" Föreningen skriver vidare "Inget stöd finns i lagen for det eller mindre aktiva

mer "lirkandet" dementa utsätts för i fråga ADL-situationer,

som om mat, medicin och fysiska begränsningar." Svensk Geriatrisk Förening hemställer att problemet blir analyserat och föremål

om ev.

för riktlinjer.

Jag har erfarit under hand att vissa initiativ tagits inom Social-

styrelsen i syfte att vidta de förändringar åsyftas Jag

som ovan. vill dock ett förslag påskynda vidare mina

genom processen se

överväganden och förslag i kapitel 9.

Om detta leder till klargörande i föreskrift eller allmänna råd

förutsätter jag att den otydlighet uppfattas föreligga

som genom att begreppet åldersdemens används i vissa allmänna råd och

riktlinjer, blir uppmärksammad; åldersdemens diagnos finns

som

inte i de klassiñkationssystem är i bruk och

som nu ICD-lO

DSM-IV.

I sammanhanget det även värde med analys

vore av en av ovan nämnda förhållanden relaterade till det innehåll finns i

som Socialstyrelsens allmänna råd om anmälan övergrepp inom

av kommunens äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna

hälso- och sjukvården SOSFS 1996:11.

8.4.3 allmänna råd Omvårdnad

Socialstyrelsens om

inom hälso- och SOSFS

sjukvården 1993:17

AV flera skäl vill jag uppmärksamma behov förändringar i

av Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och

sjukvården.

De allmänna råden omvårdnad inom den verksamhet

avser som omfattas hälso- och sjukvårdslagen och bedrivs

av som av

landsting, kommuner och privata vårdgivare. Inledningsvis be-

tonas att råden inte behandlar omvårdnad bedrivs enligt

som

socialtjänst eller handikapplagstiftningarna.

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 245

Av råden framgår att det ännu inte finns "någon allmänt vedertagen definition begreppet omvårdnad, däremot kan av omvårdnadsarbetets syfte, innehåll, metoder m.m. beskrivas". Vidare, "med omvårdnad inom hälso- och sjukvård avses således hjälp för kortare eller längre tid till personer som på grund sitt hälsotillstånd inte älva klarar att planera och/eller genomav föra handlingar hör till deras dagliga liv". som Råden beskriver vidare att omvårdnad också omfattar åtgärder

i syfte att skapa hälsobefrämjande miljö, att undanröja smärta

en och obehag samt stöd och hjälp patienter i deras reakatt ge tioner sjukdom, trauma, funktionshinder och i behandlings-

på

situationer. Man skiljer mellan dels allmän, dels specifik omvårdnad. "Allmän omvårdnad utförs all personal i hälso- och sjukvård. av Specifik omvårdnad kräver speciell kompetens." Allmän omvårdnad är enligt råden oberoende sjukdom och medicinsk beav handling medan specifik omvårdnad är relaterad till och kräver kunskap inte bara människans normala funktioner utan också om den aktuella sjukdomen och dess behandling. Omvårdnadsom innebär samverkan med den enskilde i vissa fall också

åtgärder -

närstående för att formulera och tydliggöra mål för "fysisk, psykisk, social och andlig hälsa". I råden konstateras att flera yrkeskategorier har utbildning i allmän omvårdnad och att sjuksköterskor dessutom har kvalien ficerad utbildning i specifik omvårdnad.

Behov av förändringar

Sedan de rubricerade allmänna rådens tillkomst har förändringar inträtt enligt min mening minskat möjligheterna att få vägsom ledning rådens nuvarande utforrrming. genom Inom vården och äldre integreras i allt större omsorgen om

omfattning insatser regleras hälso- och sjukvårdslagen,

som av och lagen stöd och service till vissa

socialtjänstlagen om

funktionshindrade. Kvalificerade och integrerade insatser allt ges oftare i den enskildes ordinarie bostad. På motsvarande sätt samordnas insatser styrda de olika lagarna i dag- respektive av korttidsverksarnheter.

Under utredningsarbetet och i synnerhet i yttranden över SOU

1997:51 har jag fått påpekanden begreppen omvårdnad och om Jag har erfarit att det finns osäkerhet om begreppens omsorg. en innehåll deras tillämpning i olika verksan1heter. och om

246 Tillsyn, ansvarsfrågor, m.m.

I vissa sammanhang har oklarheten försvårat samarbete mellan olika kompetensområden, vilket jag finner högst otillfredsställande för fortsatt utveckling individuellt utformade inen av satser för äldre. För tydlighetens skull vill jag uttala min respekt för insatser från såväl medicinska sociala kompetensornråden och den som

forskning samt det utvecklingsarbete bedrivs med utgångs-

som punkt i enskildas behov vård, samt allmän och specifik av omsorg omvårdnad. Det ankommer inte på mig att föreslå Socialstyrelsen att revidera de allmänna råden. Av vad jag anfört framgår dock att jag gärna ser att en sådan revidering kommer till stånd mycket snart.

8.5 Kunskapsuppföljning

Inledning

I det kartläggningsarbete låg till grund för redovisningen i

som delbetänkandet brister i SOU 1997:51 tydliggjordes om omsorg

de skilda förutsättningarna i hälso- och sjukvården respektive

socialtjänsten. Skillnaderna avser bl.a. uppföljning enskildas av

och anhörigas synpunkter och klagomål i anmälningar till olika

organ inom hälso- och sjukvården samt de bestämmelser som

bl.a. kvalitet och kvalitetssäkringssystem.

avser

Klagomöjligheterna

Inom hälso- och sjukvården finns flera med uppgift att organ åtgärda brister och missförhållanden

Inom hälso- och sjukvården finns flera olika att vända sig organ till med synpunkter och klagomål på vården och Dessa omsorgen. oberoende har till uppgift att hjälpa den enskilde åtgärda organ att brister och missförhållanden. Dessutom kan ansvarsfrågor prövas

när det gäller bl.a. legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och

en sådan prövning kan under vissa omständigheter leda till dis-

ciplinpåföljd. Ersättning kan även erhållas för de personskador

som uppkommer i vården. De jag här är förtroendeorgan avser

nämnderna, Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter, hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN och Patientförsäkringen.

SOU 1997: 170 Tillsyn, ansvarsfågor m.m. 247

I delbetänkandet brister i redogjorde jag för enom omsorg skildas och anhörigas upplevelser brister och missförhållanden av i vården och äldre. Jag redovisade även kvantitativa omsorgen om

uppgifter anmälningarna. I redovisningen ingick även vård-

givarens skyldighet att enligt 5 § tillsynslagen Lex Maria an-

mäla risker och riskhändelser till Socialstyrelsen. Patientförsälçringen har sedan år 1975 dokumenterat inforrnation skador uppkommit i samband med behandling eller om som liknande åtgärd inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjuk-

vårdens ansvarsnämnd registrerar sedan år 1993 anmälningar om fel och försummelser uppkommit i samband med vård och som Socialstyrelsen systematiserar sedan år 1992 i Risk-

behandling.

DataBasen information rapporterade risker och riskhändelser i om vården och Däremot systematiseras inte på motomsorgen. svarande information anmälningar från enskilda och ansätt om

höriga.

Förtroendenämndema i kommuner och landsting har till upp-

hjälpa enskilda och anhöriga i kontakten med hälso- och

gift att

Det saknas samlad nationell statistik över an-

sjukvårdspersonal.

inkommit till förtroendenämnderna. Enskilda för-

mälningar som

troendenämnder systematiserar däremot information om an-

och inom landstinget/kommunen. Så har mälningar klagomål

förtroendenämnden i Stockholms läns landsting

exempelvis

samlat material i databas sedan år 1993. Bristen på enhetlig en och samlad nationell statistik över förtroendenärrmdsverk-

samheten försvårar analyser av utvecklingstendenser, möjligheter

till och utvärdering bl.a. verksamhetens betydelse

jämförelser av

för kvalitetsutveckling och förebyggande arbete. Jag anser att det

att ta fram struktur för är en angelägen uppgift en gemensam

statistikinsamling uppgifter från Förtroendenämndema. En

av samlad nationell information förtroendenämndema bör omom fatta både kommunernas och landstingens förtroendenämnds-

verksamhet.

Länsstyrelserna har i länen för tillsynen över social-

ansvar Det saknas inom socialtjänsten samlad information om

tjänsten.

innehållet i anmälningar från enskilda och anhöriga. Det är inte ur

databaser möjligt att inhämta uppgifter t.ex. antal anom bristande bemötande och kvalitetsbrister i om-

mälningar om

äldre på motsvarande inom hälso- och sjuksorgen om sätt som vården. Däremot är bl.a. brister i handläggning biståndsanav inom väldokumenterade. Det har därvid

sökningar socialtjänsten

framkommit bristerna är stora och utgör ett allvarligt hot mot att

den enskildes rättssäkerhet. I Socialstyrelsens och länsstyrelser-

248 Tillsyn, ansvarsfrågor, m.m.

nas gemensamma rapport SoS, nationell tillsyn, socialtjänst, 1997 över socialtjänsten ur ett tillsynsperspektiv görs samlad en

bedömning av förhållanden som tillsynsmyndighetema bör ägna

särskild uppmärksamhet i framtiden. Socialstyrelsen framhåller bl.a. att frågor laglighet måste tillmätas större betydelse. Varje om

kommun bör enligt Socialstyrelsen utforma egenkontrollsystem, system för kvalitetssäkring, avvikelserapportering

m.m.

Behov av samlad struktur för kunskapsuppföljning

Inom hälso- och sjukvården är de olika uppgifter organens om och erfarenheter av skador, riskbeteenden och klagomål från enskilda och anhöriga relativt omfattande. Genom att numera informationen registrerats sedan några år tillbaka är det dessutom

möjligt att följa utvecklingen över tid samt att göra analyser

av tendenser. Jag konstaterade i delbetänkandet att de olika instanserna systematiserar informationen i databaserna på olika sätt och med

olika utgångspunkter. Det är önskvärt att infonnationen, så långt

som möjligt, systematiseras på ett likartat sätt. Det är särskilt betydelsefullt att kunna följa utvecklingen av kvalitet och innehåll i vården och de allra äldsta. omsorgen om Flertalet av de här redovisade inom hälso- och sjukorganen vården återför sina kunskaper och erfarenheter ett viktigt led som i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det saknas dock samlad kunskap i vilken omfattning och med om vilken regelbundenhet det sker återföring kunskap till som en av kommuner och landsting. Jag att det behövs samlad anser en struktur för en sådan återföring. Det saknas också i flera avseenden uppgifter hur förmedlade kunskaper och erfarenheter tas om till och används lokalt i kommuner och landsting. Jag har vara erfarit att ambitionen att dra systematiska erfarenheter brister av som framkommer i bl.a. anmälningar från enskilda och anhöriga

ökat under år. En sådan systematisering kunskap har

senare av stor betydelse för det lokala kvalitetsarbetet. Socialstyrelsen har som svar på min informella remiss 5

bil

framhållit att återföring kunskap från förtroendenämndema, av

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och Socialstyrelsens

RiskDataBas måste förbättras. Det behöver dessutom ske en systematisering av databasemas uppläggning så att de är uppbyggda på ett likartat sätt. Jag att återkomma till denna avser

fråga i mina överväganden och förslag kap. 9.3.

SOU 1997: 170 Tillsyn, ansvarsj7åg0r m.m. 249

Jag har funnit att möjligheterna att anmäla och framföra synvårdens och innehåll och utformning inte

punkter på omsorgens

så kända bland enskilda, anhöriga och personal. Jag anser därär

för att respektive myndighet/organ med uppgift att handlägga

och klagomål bör genomföra intensi-

anmälningar, synpunkter

fierade och riktade informationsinsatser till allmänheten och särskilt till berörda vård och Jag delar Socialstyrelsens av omsorg. att information de olika instansemas uppgifter

uppfattning om om

i ökad omfattning behöver ingå i grundutbildning och fortbild-

ning berörda yrkeskategorier t.ex. läkare, sjuksköterskor,

av som arbetsledare samt undersköterskor och vårdbiträden.

handläggare,

Riktad information bör även ingå i kommunernas och landstinginformationsinsatser. Jag vill här också uppmärksamma ens egna

förvaltningslagens bestämmelser myndigheternas serviceskyl-

dighet.

En framförts till mig är att klagomål och syn-

uppfattning som

i första hand skall tas emot i berörd verksamhet. Detta

punkter

ställer krav på att tydliga rutiner utvecklas liksom en inställning

innebörden återföring synpunkter är ett viktigt inslag i

med att av vården och Jag delar helt denna inställning. Jag anser omsorgen. dock det måste finnas möjligheter för enskilda och anhöriga att att vända till oberoende instanser de har svårt att få gehör för

sig om sina synpunkter hos berörd vårdgivare.

Jag har erfarit att kommuner samordnar kvalitetssäkringsarbetet och rutiner för avvikelserapportering till att omfatta såväl sociala medicinska insatser. Dessa kommuner gör i sin som

avvikelsehantering och i kvalitetssäkringsarbetet inte någon åt-

skillnad mellan verksamhet inom hälso- och sjukvården

socialtjänst för äldre. Deras motivering är att de respektive

alltmer omfattande vård- och omsorgsinsatser som utförs i den ordinarie bostaden och i särskilda boendefonner inte gör det möjligt inte heller betydelsefullt att särskilja insatser som

och

hälso- och sjukvård från socialtjänst. De dessutom att avser anser det betydelse att även uppgifter är att hänföra till är av stor som

socialtjänst i kvalitetssäkringssystemet. Jag finner att

inbegrips

den kvalitetsarbetet för sociala och medicinska

samordning av

insatser påbörjats bör drivas vidare. som Det angelägen uppgift för kommuner och landsting att är en fortsätta utveckla adekvata system och rutiner för handatt

enskildas och anhörigas synpunkter och klagomål.

läggning av

Socialstyrelsen bör initiera och stimulera till en utveckling av metoder och arbetssätt inom detta område.

250 Tillsyn, ansvarsfrågor,

m.m.

Det är av särskild betydelse att stimulera till utveckling

en av

metoder för att systematiskt hantera klagomål och synpunkter

som avser vård- och omsorgsinsatser i den ordinarie bostaden.

8.6 Förtroendenämndsverksamhet

8.6. l

Inledning

Förtroendenämndsverksamheten tillkom år 1980 mot bakgrund av de önskemål under många år framförts i olika

som sammanhang bl.a. genom motioner i riksdagen insatser från

- - om samhällets sida för att förbättra möjligheterna till kontakt mellan

patienterna och hälso- och sjukvårdens personal. Verksamheten permanentades år 1992 lagen 1992:563 förtroende-

genom om nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Fr. år 1992

o. m. är även kommunerna skyldiga att tillhandahålla förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och sjukvård de

som ansvarar för efter Ädelrefonnen. Förtroendenämnder skall finnas i

varje

kommun och landsting. Drygt två tredjedelar kommunerna har

av dock genom avtal överlämnat uppgiften till landstingens förtroendenämnder.

8.6.2 Förtroendenämndernas

uppgifter

Förtroendenämndema är rådgivande utan disciplinära

organ

befogenheter och deras uppgifter är allmänt hållna i lagstiftningen. I uppgifterna ingår enligt l § att främja kontakterna

mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen. Nämndernas uppgift är även att till enskilda och/eller anhöriga förmedla den hjälp förhållandena kräver. Enligt lagens förarbeten skall

som nämnderna bl.a. råd, stödsamtal och hänvisningar till rätt

ge vårdgivare/vårdnivå. Den enskilde och/eller anhöriga kan få hjälp

med skadeanmälningar till Patientförsäkringen och Läkemedels-

försäkringen samt när så erfordras skrivelser till t.ex. HSAN och

Socialstyrelsen. Nämnden skall arbeta förebyggande bl.a.

genom

att uppmärksamma ansvariga myndigheter på förhållanden

som innebär risker för felaktig eller otillfredsställande

behandling.

Korta handläggningstider och ett smidigt arbetssätt skall känneteckna verksamheten.

Information nämndernas uppgifter till allmänheten och till

om personal är ett viktigt inslag i verksamheten.

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 251

8.6.3 förtroendenärrmdernas arbete

Kartläggning av

Den statliga kommittén HSU 2000 har i sitt delbetänkande Patienten har rätt SOU 1997:154 redovisat kartläggning fören av troendenämndemas arbete hösten 1996. Det konstateras att det finns brister i landstingens och kommunernas sätt att sköta för-

troendenämndsuppgiften. Kartläggningen tyder på att bristerna år

särskilt stora i de kommuner valt att själva svara för uppsom giften. Flertalet kommunernas nämnder har med några av -

undantag praktiskt taget inga anmälningar alls. Det kan vara en

trolig förklaring till att det bland de kommunala företrädarna finns uppfattningar att det inte finns behov verksamheten. om av Flertalet kommuner har valt organisation innebär att de en som förtroendevalda i nämnden samtidigt har direkt eller indirekt anför ärenden rör hälso- och sjukvården. HSU 2000 svar som konstaterar detta kan utgöra problem när det gäller de faktiska att möjligheterna att tillvarata såväl patienternas intressen som att allmänhetens förtroende för verksamheten. Kommit-

upprätthålla

tén konstaterar att det även finns brister i landstingens verksamhet bl.a. begränsade kansliresurser för de uppgifter de har att genom utföra. Även i landstingen förekommer att ledamöterna i förtroendenämnden har uppdrag i nämnder med för ärenden ansvar rör hälso- och sjukvården. som

8.6.4 Ytterligare erfarenheter

I delbetänkandet brister i omsorg SOU 1997:51 redogjorde om för erfarenheter från landstingens förtroendenämnder om

jag

brister i bemötande, kvalitet och innehåll i vården och omsorgen äldre. Förtroendenämndema redovisade att de enbart har ett om fåtal anmälningar från den kommunala hälso- och sjukvården. Det beror sannolikt, enligt min bedömning, på att förtroendenämndsverksamheten ännu inte är så känd bland enskilda, anhöriga ooh personal i den kommunala hälso- och sjukvården. I till utredningen har flera berört förtroendenämnder-

yttranden

roll bil. 5. De synpunkter framkommer i svaren rör nas som främst närrmdemas ställning och kompetens, information till allmänhet och nämndernas uppgifter samt behovet

personal om

utformad statistik nämndernas verksamhet. av en gemensamt om

Socialstyrelsen understryker behovet väl spridd information

av en såväl till enskilda, närstående personal. Styrelsen föreslår att som ..."Verksamhetschefema och de medicinskt ansvariga sjuk-

252 Tillsyn, ansvarsfrågor, m.m.

sköterskorna bör åläggas för att all personal har kunskap ansvar om förtroendenänmdema och kan informera hur den enskilde om skall gå till väga för att framföra klagomål på vård och omsorg och skall vända sig..." Jag delar styrelsens uppfattning. vart man Förtroendenänmden i Örebro läns landsting understryker behovet av allmänt spridd information och föreslår ett nationellt stöd för detta. Nämnden att det bör krav på att anser vara

patienternas/närståendes synpunkter regelbundet tas upp i arbets-

lagen i vården syfte att skapa kontinuerlig lärande process".

8.6.5 Förslag till lag om patientnämnd

HSU 2000 har i sitt delbetänkande Patienten har rätt SOU

1997:154 föreslagit en lag om patientnämnd m.m. som skall er-

sätta nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso-

och sjukvården. Nämndens uppgift utvidgas enligt förslaget till

att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtj inom kommunernas vård och omsorg.

Förslaget innebär även, ñamgått, ett namnbyte till patient-

som

nämnder. Nämndens arbetsuppgifter preciseras enligt förslaget i lagstiftningen på följande sätt.

I varje landsting och kommun skall det finnas eller flera en nämnder med uppgift att utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården. Det ankommer särskilt på dessa nämnder att

1 verka för att patienter får den information behövs för som att de skall kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjuk-

vården,

2 verka för att patienter får den undersökning, vård och behandling som tillståndet kräver,

3 främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,

4 hjälpa patienter att göra anmälan till eller kontakta Social-

styrelsen, länsstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvars-

nämnd, eller patientförsäkringen när sådan åtgärd

motsvarar patienternas önskemål, samt att

5 hålla landstingsstyrelsen och kommunstyrelsen underrättade om verksamheten.

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 253

Kommittén har inte föreslagit någon ändring av de organisatoris-

ka förutsättningarna för nämndernas verksamhet. Det framhålls däremot att det är angeläget att landsting och kommuner söker

samarbetslösningar. Genom att inrätta patientnämnder be-

som sitter erfarenhet från både kommunernas och landstingens hälsooch sjukvård blir det möjligt att arbeta med problem i hela vårdkedjan. Behovet att samordna kansliresurserna i syfte att stärka av dessa och åstadkomma kanslier med bred kompetens lyfts fram.

Patientnämndemas självständiga ställning understryks. Enligt kommitténs bedömning bör utgångspunkten att det

vara är hälso- och sjukvårdsverksarnheten som står i centrum för förtroendenämndemas åtgärder.

Utvidgningen till socialtjänstområdet bör enligt kommittén

utgå från de bestämmelser i HSL kommunernas hälsosom anger

och sjukvårdsansvar. Nämndernas utvidgade kompetensområde

bör allmän omvårdnad som inte anses vara hälso- och sjukavse

vård enligt HSL. Den föreslagna vidgningen av nänmdemas

kompetensområde anges 2 andra stycket och har följande

lydelse.

Nämnden skall också handlägga frågor allmän omvårdnad om från personal inte är hälso- och sjukvårdspersonal i samsom band med sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet anges i som

18 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763.

Jag vill, i enlighet med HSU:s förslag, understryka betydelsen

att nämnderna besitter kunskap och erfarenhet av både komav och landstingens verksamhet. Det är inte minst väsentmunernas ligt i stödet till äldre och deras anhöriga. Jag stödjer också förslaget från HSU 2000 beträffande behovet ett annat begrepp för förtroendenämndemas verksamhet. Jag av dock helst att ett annat begrepp än "patientnämnd" införs med ser tanke på att kommande förändringsprocess inom nämndens en verksamhet inte skall låst till ytterligare ett begrepp som kan vara

bli alltför begränsande. Utvecklingen bör enligt min mening i riktning mot att

klagomål handläggs hos ett och samma organ oavsett om de föranleds insatser från ett medicinskt eller socialt av kompetensområde. Jag återkommer till denna fråga i avsnitt 9.2.

254 Tillsyn, ansvarsfrågor, m.m.

Förtroendenämndens roll som ombudsman för enskilda och

anhöriga

Behovet att få rådgivning och att ha någon att vända sig till när l

har synpunkter på vård och är stort hos enskilda och man omsorg deras anhöriga. De har också behov av att få information och i

i 1 upplysningar om vart man kan vända sig för att få stöd och hjälp I olika frågor. I första hand skall sådana behov kunna tillgodoses inom en berörd verksamhet, hos förtroendenämnder eller hos de instanser för tillsyn redan står till förfogande. Ett tiotal

som remissinstanser dock bil. 5 att det skulle behövas någon

anser form av äldreombudsman. De flesta remissvar avser då en fristående funktion på kommunal nivå. Utöver rådgivning skulle

funktionen kunna medverka till insyn/kvalitetsutveckling. Några

remissinstanser talar för att samråd med pensionärs- i organisationerna skulle utvecklas till en tätare dialog och att or-

ganisationemas rådgivande mfl. funktioner skulle stödjas mera.

Att utveckla brukarråd, samrådsgrupper etc. både inom särskilt boende och hemtjänst skulle enligt vissa remissinstanser, fylla en "ombudsmannafunktion". Flera redovisar pågående aktiviteter för

att utveckla dialogen mellan pensionärsråd, olika pensionärs-

organisationer och förvaltning/verksamhet.

Jag delar remissinstansemas uppfattning om betydelsen av att ha någon att vända sig till för att få upplysningar, råd och hänvisningar till rätt instans. Det är också viktigt att ha någon som kan ta emot synpunkter på vården och omsorgen. Förtroendenämndemas uppgifter och funktion motsvarar i flera avseenden den funktion som efterlyses i äldreombudsmannafunktionen. Jag att förtroendenämndema i större omfattning

anser behöver utvecklas mot att inneha en funktion att vara den enskildes och/eller anhörigas ombudsman. Jag delar här uppfattningen med HSU 2000 som framhåller nämndernas uppdrag som uttalade företrädare för enskilda och/eller anhöriga. Det förutsätter dock att förtroendenämndsverksamheten utvecklas i rikt-

ning mot att kunna handlägga frågor och klagomål oavsett om

dessa föranleds av sociala eller medicinska insatser.

Tillsyn, ansvarsfrågor m.m. 255

8.7 änststatistik

Socialtj

8.7.1 struktur för änststatistik

En ny socialtj

Socialstyrelsen har i samverkan med Svenska Kommunförbundet och Statistiska Centralbyrån SCB utformat struktur för en ny statistik inom socialtjänsten. Omläggningen sker fr. m. år 1998. 0.

Syftet med statistikomläggningen statistikens inne-

är att anpassa håll till dagens struktur och arbetssätt inom socialtjänsten bl.a. att komplettera statistiken med uppgifter som saknas, t.ex. uppgifter öppenvårdsinsatser. Avsikten är att uppnå en bättre samom ordning verksarnhetsstatistiken, den ekonomiska statistiken av

och personalstatistiken.

I arbetet med statistikomläggningen ingår också att öka tillgängligheten till informationen bl.a. genom ökad användning av Internet för redovisning av statistikens resultat. Den förändrade strukturen för uppgiftsinsamlingen kommer att medföra bättre anpassning statistikuppgifterna till den verken av samhet bedrivs i kommunernas vård och omsorg om äldre. som Särskilt betydelsefullt är att enhetliga definitioner för de olika verksamheterna utarbetats. Förändringarna kommer sannolikt att

ge säkrare underlag som gör det möjligt att följa utvecklingen av

vården och äldre och att göra jämförelser mellan omsorgen om

kommuner och regioner. Jag har i kap. 3 uppmärksammat de stora

skillnader förekommer mellan kommuner och regioner som avseende kostnader, omfattning och inriktning vården och omav äldre. Den strukturen har inte minst betydelse för sorgen om nya att kunna göra analyser och uppföljningar bl.a. skillnaderna av mellan kommunernas kostnader för vården och omsorgen men också analyser samband mellan kostnader och kvalitet i av verksamheten.

Jag har i kap. 7 uppmärksammat att personalstatistiken inte särskiljer uppgifter om personal i t.ex. hemtjänst respektive sär-

skilt boende eller verksamhet för äldre respektive funktionshindrade. Statistiken innehåller inte heller uppgifter om personal i enskild verksamhet. Jag förutsätter att uppgiftsinsamlingen om personal i vård och kommer att utvecklas och leda till omsorg bättre underlag och Översikter än vad som nu är förhållandet.

9 överväganden och förslag

l Inledning

har jag beskrivit hur bemötandet av

Under utredningsarbetet

utvecklas förändringar inriktas på tre äldre kan genom som områden.

äldre och deras närstående måste få inflytande Enskilda över sin situation. Personal i olika funktioner måste få tillgång till kunskap i sitt arbete använda sin kunskap och er-

och möjligheter att

farenhet.

De principerna för äldreomsorgen, respekten grundläggande

integritet, trygghet och värdighet

för självbestämmande,

tillsynsverksamhet både kan ge

måste värnas genom en som god vägledning och utöva kontroll.

framfört att situationen för äldre i vårt

Jag har i tidigare kapitel

och äldreomsorgen i synnerhet måste prioriteras och samhälle inte enbart snabba bilder från den del av bli synlig, genom

där värderingar och materiella förutsättningar verkligheten

Sådana situationer måste självklart speglas

tragiskt kollapsat.

bli föremål för kraftfulla förändringar. Det och framförallt utveckla det bemötandet. Det kräräcker dock inte för att goda reflexioner och analys kan leda till att tillgängliga rever som och materiella, används på bästa sätt. Det

surser, mänskliga

också i mål och beslut och en klar uppfattning

kräver tydlighet

äldres villkor inte kan förbättras enbart genom punktom att helt sanningen att alla är berörda förinsatser. Den självklara många sätt bl.a. kunskap om hur

tjänar att speglas på genom

nutida synsätt och samhällsinsatser vuxit fram. det goda bemötandet i äldreomsorgen

En prioritering av

och målmedvetet arbete behöver innebär ett långsiktigt som alla nivåer bland äldre älva, närstående, personal,

eldsjälar på intresseorganisationer och politiker.

9 17-1514

258 Övervägandenoch förslag

SOU 1997: 170

Jag vill läsanvisning till detta kapitel. Det inte ge en är helt fristående utan hör med vad samman som tidigare beskrivits i

betänkandet. Där finns exempel på arbetssätt, insatser, utbild-

ningsinnehåll osv. som utvecklas på flera håll behömen som ver få spridning och förstärkas i vissa fall de

genom förslag

som finns här i detta kapitel, i andra fall insatser genom på kort och lång sikt jag beskriver och förordar i

som anslutning till

varje område. Jag har också ansett mig fri gå utanför vara att mina direktiv i frågor där funnit samband jag nära med andra insatser och kan utveckla det bemötandet processer som goda av äldre. Det gäller bl.a. i viktiga frågor

som rör personalens

utbildning.

9.2 i vård och

Trygghet omsorg

9.2.1 över vård äldre

Tillsynen och om

omsorg

Mitt förslag: Den socialtjänstutredningen

nya ges av re-

geringen tilläggsdirektiv innebär att utredningen får i

som uppdrag att snarast möjligt lägga fram ett delbetänkande om

tillsynsfrågoma.

Skälen för mitt förslag: I delbetänkandet brister i om omsorg SOU 1997:51 definierade jag, efter min vår-

kartläggning av

den och äldre, vissa områden inom vilka omsorgen om jag

gjorde bedömningen att utredningen skulle lägga förslag. Ett av dessa områden var tillsynen. Jag att frågan tillsyn

anser om

måste få högsta prioritet i den

nya socialtjänstutredningens ar-

bete.

Respekten för enskildas självbestämmande, integritet,

trygghet och värdighet styrande principer för svensk äldre-

omsorg kräver stark tillsynsverksamhet. Den bör bl.a. - en kännetecknas att enskild och närstående lätt av man som på ett

tillgängligt sätt skall kunna nå tillsynsfunktionen och där för-

vänta sig att bli bemött med respekt för sina synpunkter samt kunna hysa tilltro till att aktuella förhållanden blir föremål för

en aktiv, effektiv och allsidig belysning utförd med god sak-

kunskap och inlevelse i äldres situation.

Tillsynsverksamhetens samlade kunskaper och erfarenheter

behöver på olika sätt återföras till verksamheterna bl.a. som

1997:170 Överväganden och förslag 259 SOU

underlag i olika utbildningsinsatser och för att fortlöpande höja

kvaliteten i vårdens och innehåll. På så sätt medomsorgens

verkar tillsynsfunktionen i kunskapsuppbyggnad och före-

byggande processer. Vissa oacceptabla förhållanden inom vård och omsorg som har kommit i kontakt med under utredningsarbetet visar

jag

behovet kraftfull och tydlig tillsynsverksamhet. Med

av en detta både funktionen att snabbt kunna gripa in vid avser jag misstankar missförhållanden och den löpande kontrollom funktionen samt bredare uppföljningar i olika frågor.

Utöver de förbättringar tydlig och förstärkt tillsyn

som en kan innebära för enskilda och deras närstående liksom för den engagerade personalen inom vården och omsorgen om

äldre jag mycket väsentliga aspekter på samhällsnivå.

- ser Det måste ställt utom allt tvivel att vi i ett solidariskt vara samhälle värnar äldre och deras möjligheter till ett värdigt om liv. Just kan jag konstatera att många hyser en påtaglig nu misstro till innehållet i samhällets insatser för äldre. Sambandet mellan de nationella målen, de övergripande prinoch verkligheten blir ifrågasatt. Bristande tillit till

ciperna,

framtidens orsakar lidande för enskilda och närstående omsorg och hos Sammantaget kan detta leda till

skapar oro personal.

sämre innehåll i vården och och ett dåligt bemötanomsorgen de. Min bedömning är därför att det finns behov av tydliga

markeringar syftet att skapa god vård och omsorg om

av en äldre. Jag är väl medveten att det genomförs många goda om

insatser med kunnighet och kompetens nuvarande tillsyns-

av funktioner. Med utgångspunkt i enskildas behov finner jag dock är i behov förstärkning bättre inatt tillsynen av genom

tegrering olika kompetenser, samordning i verksamheten

av och tydlighet i uppdrag och funktioner.

Den socialtjänstutredningen har i uppdrag att bl.a.

nya pröva möjligheterna att utveckla en mer slagkraftig regional med statliga huvudman. Jag att detta bör tillsyn samma anser utgöra ett huvudalternativ. Jag också att förhållandena anser

motiverar att frågorna tillsynen tas med förtur. Regeringen

bör den socialtjänstutredningen tilläggsdirektiv som

ge nya

innebär att utredningen får i uppdrag att snarast möjligt lägga

fram delbetänkande tillsynsfrågoma. Mot detta skulle ett om kunna anföras att förslag tillsynen bör avvakta till dess att om

andra frågor socialtjänsten inom sitt utredningen utrett om

uppdrag. Jag finner dock att situationen inom vården och om-

260 Överväganden och förslag SOU

1997: 170

sorgen om äldre behöver och snabbare

en annan handläggning.

Ett delbetänkande från den socialtjänstutredningen skulle nya med fördel kunna omfatta grundlig analys nuvarande en av tillsynsfunktioner och leda till i vart fall interimistiska

förslag

om en förstärkt tillsyn över äldreomsorgen.

9.2.2 Ett för i

vidgat ansvar personal kommunal

hälso- och

sjukvård

Mitt förslag: Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen 1994:953 om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården åliggandelagen, lagen 1994:954

om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

disciplinpåföljdslagen och lagen 1996:786 tillsyn

om över hälso- och sjukvården tillsynslagen skall även avses all personal som medverkar i hälso- och sjukvård i form av vård, undersökning eller behandling enskilda och är av verksam

vid sådana boendeforrner, bostäder eller dagverksam-

heter i 18 § första stycket HSL, som anges

inom hemsjukvård enligt 18 § andra eller tredje stycket HSL.

Skälen för mitt förslag: Socialstyrelsen har i sin rapport SoS

1996:2 gjort en bedömning effekterna Ädelreforrnen.

av av Det konstateras bl.a. att minskningen antalet platser inom av såväl akutsjukvården geriatriken samt de förkortade vårdsom tidema utgör de tydliga effekterna Ädelrefonnen. mera av Vidare framhålls i rapporten att det, konsekvens som en av utvecklingen inom akutsjukvården, ställs ökande krav på primärvård och kommunal äldreomsorg, bl.a. på kommunernas insatser inom de särskilda boendeforrnema. Framförallt har vården med demens blivit växande uppgift likav personer en som även omhändertagandet av i livets slutskede. personer

Socialstyrelsen anför att sjukhemmen har kommit att få ta

hand om den växande andelen mycket gamla och svårt

sjuka

personer med stora omvårdnadsbehov.

Långt ifrån alla kommuner har enligt Socialstyrelsen förmått möta denna utveckling med erforderlig kompetent

per-

sonal samt ändamålsenlig organisation.

SOU 1997: l 70 Överväganden och förslag 261

Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och orom HSU 2000 framhåller i sitt delbetänkande Behov

ganisation

och i vården analys, del A, SOU 1996:163 att resurser - en Ädelrefonnen har medfört att vården i livets slutskede, när det de äldsta, i stor utsträckning förts över från sjukvården i

gäller landstingen till kommunernas äldreomsorg 23.

Jag vill också uppehålla mig vid några Socialutskottets av utskottsbetänkanden. Det första utskottsbetänkandet handlar om äldrefrågor Det i detta betänkande att utskottet i

1996/97:SoU7. uppges

maj 1996 anordnade utfrågning om äldrefrågor. En tydlig

en slutsats enligt utskottet kan dras utfrågningen är att de som av särskilda boendeforrnema har fått ta över patienter som tidigavårdats inom t.ex. internmedicinen och geriatriken. Många re dessa kräver betydande insatser medicinskt, tekav personer

niskt och omvårdnadsmässigt. Vårdtyngden har successivt

ökat. Det vidare bl.a. att det ofta har påtalats att det uppges finns brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen, speci-

ellt i det särskilda boendet. Det andra utskottsbetänkandet jag vill uppehålla mig som vid gäller ett betänkande äldreomsorg, 1996/97:SoUl3. I om samband med att utskottet diskuterar tillsyns- och organisationsñågor framhålls att gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården i vissa avseenden har luckrats under senare år. upp Genom ovanstående har det mesta sagts motiven bakom om behovet förändring. Jag vill också hänvisa till vad Hälsoav och ansvarsnämnd tidigare framhållit avsnitt 8.2

sjukvårdens till utredningen, nämligen att det har uppstått gränsdragnings-

med anledning Ädelreformen och att det ofta före-

problem av

kommer bristande rutiner för delegering mellan olika personal- I på min informella remiss betänkandet om grupper. svaren av brister i SOU 1997:51 har bl.a. Kammarrätten i omsorg

Stockholm och Handikappombudsmannen tagit de frågor

upp här är aktuella, avsnitt 8.2. Jag vill också särskilt framsom se hålla att med nuvarande regler kan det nästan vara tillfälligheter styr anställd skall hälso- och som om en anses som sjukvårdspersonal eller inte och därmed omfattas av ansvarssystemet eller inte. Om t.ex. ett vårdbiträde biträder en sjuksköterska omfattas vårdbiträdet av ansvarssystemet. Anledningen härtill är att vårdbiträdet biträder en legitimerad Om vårdbiträdet biträder under-

yrkesutövare. däremot en

sköterska eller ett annat vårdbiträde omfattas hon inte av

262 Överväganden och förslag SOU 1997: 170

ansvarssystemet. Detta gäller såvitt kan förstås oavsett

om undersköterskan eller det andra vårdbiträdet har fått i delega-

tion att utföra arbetsuppgiften ifråga. Jag vill också i

sammanhanget framhålla att mycket talar för att utvecklingen mot att kommunerna får ta hand allt fler människor med stort

om vårdbehov kommer att intensiñeras.

Kommunal hälso- och sjukvård enligt 18 § HSL utövas i de

särskilda boendeformerna, dagverksarnhetema och hemsjuk-

vården i de kommuner där kommunal hemsjukvård finns. Jag anser att all personal som sysslar med hälso- och sjukvård i dessa fall bör betraktas hälso- och

som sjukvårdspersonal.

Detta innebär vidgning begreppet hälso- och sjukvårds-

en av personal inom den kommunala hälso- och sjukvården. Konsekvensen härav är att ansvarssystemet enligt åliggandelagen,

disciplinpåföljdslagen och tillsynslagen utvidgas i motsvaran-

de mån.

Utvidgningen av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal bör ske genom ett tillägg i åliggandelagen. En ändring där f°ar

till följd att utvidgningen begreppet hälso- och sjukvårds-

personal också kommer att gälla för disciplinpåföljdslagen och

tillsynslagen. Jag vill vidare här ånyo nämna vad jag framhållit

i 8.2, nämligen att jag inte anledning att på grund det

ser av

förslag som jag lägger fram föreslå ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Förslaget om att utvidga ansvarsreglema gäller personal

som medverkar i kommunal hälso- och sjukvård i form bl.a.

av vård. Begreppet vård får härvid enligt min mening ha

anses en vid innebörd. Jag vill här knyta till de beskrivningar be-

an om greppet vård som finns i förarbetena till åliggandelagen. Det

sägs i propositionen till åliggandelagen, tidigare återgivits

som avsnitt 8.2 bl.a. att det torde självklart att personal vid

vara

sjukhus och andra inrättningar fullgör direkta eller indi-

som rekta uppgifter inom området individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill bör omfattas

åliggandelagens bestämmelser. Även mitt förslag inte

om handlar om vård på vårdinrättning jag alltså att dessa

en menar motivuttalanden bör kunna tjäna vägledning även i den

som här aktuella situationen. Jag vill också tillägga att i begreppet hälso- och sjukvård ingår omvårdnad. Detta har tidigare beskrivits i avsnitt 8.2.

Mitt förslag innebär att t.ex. undersköterskor och vårdbiträden i de särskilda boendeformerna i större utsträckning än

tidigare kommer hälso- och sjukvårdspersonal.

att anses som

Överväganden och förslag 263

Frågan vårdbiträdena eller undersköterskoma skall anses om hälso- och sjukvårdspersonal blir inte heller beroende av i som vad mån de kan biträda en legitimerad yrkesutövare eller anses

har fått i delegation att utföra arbetsuppgifterna. Därmed kan

också viss byråkrati undvikas. Ett vidgat ansvarssystem på det sätt jag föreslagit handlar inte enbart ansvarssystemet i sig. Frågan har ytterligare om dimensioner. Det handlar även om yrkesrollen. Kompetensen hos personalen inom hälso- och sjukvården behöver stärkas för att möta den utveckling skett och som kan väntas ske. Det som kommer att ligga såväl i kommunens eget intresse som i ar-

betstagarorganisationemas intresse. Kompetenshöjningen kan

främst komma till stånd genom ökade utbildningsinsatser. Ett

annat inslag i kompetenshöjningen kan vara ökade möjligheter

att få praktisera på andra håll, främst inom landstingens hälsooch sjukvård. Det kan naturligtvis också handla om andra kompetenshöjande åtgärder dock kan svåra att försom vara utse och måste utgå från lokala och individuella behov som

och förutsättningar. Slutligen kan också framhållas höjd

att en kompetensnivå inte bara möjligheter att bättre klara sitt ger av

arbete. En höjd kompetensnivå också arbetsuppgifterna i

ger sig en högre status. I ungefär hälften av landets kommuner är hemsjukvården

kommunal. Landstingen har där överlåtit hemsjukvården på

kommunerna. Övriga landsting har kvar skyldigheten att utföra

hemsjukvården. Mitt förslag omfattar inte landstingens hemsjukvård. Anledningen är att när landstingen bedriver sådan

vård deltar ofta personal från socialtjänsten i vården. Det finns

alltså ett dubbelt huvudmannaskap. Ledningsfrågor och andra

frågor kan uppstå på grund denna situation kan behöva som av granskas närmare innan ansvarssystemet utvidgas ytterligare. Som ett första steg bör dock den av mig föreslagna utvidgningen ansvarssystemet kunna genomföras och inneav bära de fördelar jag tidigare nämnt.

Ytterligare lag där begreppet hälso- och sjukvårds-

personal används är, som jag tidigare nämnt, lagen 1992:563

förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. om Någon definition begreppet hälso- och sjukvårdspersonal av

finns inte i denna lag. Jag utgår ifrån- att den av mig föreslagna

utvidgningen kommer att vara tilläfnpli g även för denna lag.

264 Överväganden och förslag

9.2.3 Höjd utbildningsnivå för och

handläggare

arbetsledare

Min bedömning: Utbildningsnivån för handläggare

och ar-

betsledare inom äldreomsorgen måste höjas anknyt-

genom

ning till socialhögskolorna med innebörden att utbildningen

leder till kompetensnivå motsvarande socionomexamen och

får en nämnare anknytning till forskning.

Skälen för min bedömning: Noterade brister i rättssäkerhet vid biståndshandläggning avsnitt 7.10 liksom ökande

krav på biståndshandläggningens innehåll och på nödvändig

samverkan mellan flera kompetenser leder till min bedömning

att biståndshandläggare/behovsbedömare måste på ett bättre

sätt förberedas inför sina viktiga arbetsuppgifter. Innehållet i

utbildningen bör anknyta till kunskapsornrådet socialt arbete.

Förändrade behov hos både enskilda och verksamheterna inom vården och omsorgen om äldre innebär också ökande krav på arbetsledarfunktioner. Detta har genomgående framförts

olika fackliga organisationer, intresseorganisationer,

grupper

anhöriga m.fl.. Arbetsledama har en mycket betydelsefull

funktion för att utveckla kvalitet och innehåll i verksamheten. Detta leder till att jag också för dessa yrkesgrupper gör be-

dömningen att utbildningsnivån bör höjas och anknytas till

socialhögskolorna. En lång rad utredningar avsnitt 7.5 har

kommit till samma slutsats vilket stärker min uppfattning.

9.2.4 Kunskapslyftet för redan anställda

Mitt förslag: Regeringen bör ta initiativ till att viss del

av tillgängliga resurser inom det s.k. kunskapslyftet reserveras för redan anställda inom den kommunala äldreomsorgen.

Skälen för mitt förslag: Cirka fjärdedel anställda

en av nu vårdbiträden inom kommunernas äldreomsorg saknar helt eller delvis gymnasiekompetens. För att kunna möta redan uttalade och ökande krav inom vården och äldre är det

omsorgen om

oundgängligen nödvändigt att beakta behov av formell grundutbildning. Den utgör en nödvändig utgångspunkt för

Överväganden och förslag 265

fortbildningsinsatser och andra former för kompetenshöjning.

kommunerna under rådande förhållanden bör få Jag anser att medverkan att snabbt höja den fonnella kompetensstatens och för äldreomsorgens kvalitet och innehåll nivån hos stora

betydelsefulla grupper.

9.2.5 Hemsjukvård

Mitt Regeringen bör Socialstyrelsen i uppdrag förslag: ge

nationell nivå fortlöpande dokumentera och rapporatt på utveckling inom kommuner och

tera om hemsjukvårdens

landsting.

mitt Med anledning vad jag erfarit Skälen för förslag: av

under utredningsarbetet vill jag uppmärksamma

för Ädelrefonnen, nämligen att verka för en

utgångspunkterna

bättre samverkan mellan sociala och medicinska kompetensområden efter enskildas behov. vunnits sedan Ädelrefonnen Genom den kunskap som trädde i kraft år 1992 är det enligt min mening än mer angesamverkan och integrering mellan sociala

läget att påskynda och medicinska kompetensområden, t.ex. i hemsjukvården.

för sådan är enskildas samman-

Utgångspunkten en process

behov kvalificerade och samordnade insatser från flera satta av

kompetensområden.

sådan är till fördel även för Jag anser att en process

och metodutveckling i frågor som rör

kunskapsuppbyggnad

enskildes sammansatta behov vård och omsorg. En den av berör tillgången till läkare med olika

mycket väsentlig fråga

Jag att denna fråga måste få stor

specialistkompetens. anser

och bl.a. följas och på lämpligt sätt bli

uppmärksamhet noga

föremål för behövliga åtgärder genom det uppdrag som

enligt mitt förslag bör rikta till Socialstyrelsen. regeringen

För följa kvalitetsutveckling, samverkan och integrering

att det ha tillgång till nationell statistik som

är väsentligt att en

olika delar vården och Beträffande belyser av omsorgen.

hemsjukvården i kommuner och landsting

utvecklingen av

dokumentation samlad nationell statistik och saknas genom

beskrivningar utvecklingen innehåll och upp-

genom av av

Detta är enligt min mening allvarlig brist. Regeringgifter. en

266 Överväganden och förslag SOU 1997: 170

l l

en bör därför Socialstyrelsen i uppdrag att på nationell nivå

ge fortlöpande dokumentera och rapportera hemsjukvårdens

utveckling.

9.2.6 Förtroendenämndema

Min bedömning: HSU 2000 har i sitt delbetänkande Patienten har rätt SOU 1997:154 föreslagit lag

en om patientnåmnd som skall ersätta nuvarande lag

om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Nämndernas uppgift utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstuppgifter inom kommunernas vård och Jag

omsorg. anser för min del att ansvarsområdet bör utvidgas ytterligare. Ut-

vecklingen bör enligt min mening gå i riktning mot att för-

troendenämndema eller vad de i framtiden kommer att

nu kallas ges behörighet att behandla klagomål oavsett de

om föranleds av brister inom ett medicinskt eller ett socialt

kompetensområde.

Mitt förslag: I lagen 1992:563 om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården tillförs föreskrift

en med innebörden att förtroendenämndema har skyldighet att informera allmänheten om sin verksamhet och dess syfte.

Skälen för min bedömning och mitt förslag:

F örtroendenämndernas ansvarsområde Jag har tidigare berört att äldres behov är sammansatta och inte enkelt kan delas in i sociala respektive medicinska insatser. Jag har också konstaterat att det för socialtjänstens verksamhet saknas möjlighet enskild och anhörig kunna vända sig

att som till en instans liknande förtroendenämnden med synpunkter och klagomål. Det bör enligt min mening finnas lika möjligheter att föra fram synpunkter och klagomål på verksamhet

inom socialtjänsten inom hälso- och sjukvården. Enskilda

som och anhöriga skall också kunna vända sig till instans

samma

oavsett vad Synpunkterna och klagomålen gäller. Jag vill därmed gå längre än det förslag HSU 2000 lagt i denna fråga.

som

Överväganden och förslag 267

Remissinstanser har på min informella remiss

som svar framhållit betydelsen att det finns någon att vända sig till

av for att få upplysningar, råd och hänvisning till rätt instans men

även for att framföra synpunkter och klagomål. Några har

framhållit äldreombudsman i den kommunala verksam-

att en heten skulle fylla sådan funktion. F örtroendenämnderna kan

en enligt min mening utformas så att de motsvarar den funktion

som efterlyses.

Informationsskyldigheten

Från allmänheten, från personal inom kommunal och lands-

tingskommunal hälso- och sjukvård, utbildningsinstitutioner

och från fortroendenämnderna själva mil. har påtalats att det på många håll finns brister i informationen nämndernas

om verksamhet, deras syfte och arbetssätt. Jag är väl medveten om att vissa förtroendenämnder ägnat stor uppmärksamhet att

avhjälpa dessa brister genom annonskampanjer, broschyrer,

Trots detta jag att det finns behov en föreskrift m.m. anser av

nämndernas skyldighet att informera sin verksom anger om samhet. Jag att sådan markering i lagen kan stärka

anser en fortroendenämndernas ställning. Jag förutsätter att huvudmännen också upplyser fortroendenämndernas funktion

om inom sina verksamheter.

268 Överväganden och förslag SOU 1997: 170

9.2.7 och

Kontaktperson god man

Mina förslag:

Kontaktperson

Socialtjänstlagens nya bestämmelser om rätt till bistånd kompletteras med bestämmelser rätt till annat bistånd i

om form av kontaktperson. Dennes uppgift bör att hjälpa

vara

den enskilde i personliga angelägenheter och i övrigt med-

verka till att han/hon får tillgång till sociala kontakter. Beslut om rätt till bistånd i form kontaktperson skall

kunna överklagas i den för förvaltningsbesvär gällande ord-

ningen.

God man Socialstyrelsen ges i uppdrag att för infonnations-

svara insatser möjligheterna att få god utsedd för

om en man person som på grund av sitt hälsotillstånd behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom och/eller sörja för sin Inforrnationsinsatserna bör i första hand riktas

person. till enskilda, anhöriga och andra närstående samt till kom-

muner, intresseorganisationer och anhörigföreningar mil.

Syftet med inforrnationsinsatsema är att öka användningen av stödfonnen god

man.

Skälen for mina förslag:

Kontaktperson

Stödfonnen kontaktperson kan f.n. serviceinsats

ges som en enligt lO § socialtjänstlagen. Insatsen används dock i liten

omfattning för äldre.

Personlig stöd i fonn kontaktperson kan emellertid bidra

av till att utvidga den enskildes sociala nätverk och ett in-

vara dividuellt vardagligt stöd. Det nätverk finns anhöriga

som av kan kompletteras bl.a. i de fall anhöriga bor på ort och

annan tillfällena att mötas i vardagen är färre. Att ha kontakt-

en person är också en värdefull möjlighet för dem inte har

som

anhöriga/närstående. En kontaktperson som behärskar den en-

skildes språk är tillgång för äldre från andra länder. Jag vill

Överväganden och förslag 269

motsvarande behov när det gäller äldre döva

uppmärksamma

kommunicerar på teckenspråk. Vidare kan nämnas att som

möjligheten att få kontaktperson enligt lagen 1993:387

en stöd och service till vissa funktionshindrade LSS är utom formad som en rättighet.

kontaktpersonsverksamheten för äldre bör ut-

Jag anser att vecklas och denna utveckling bör kunna inledas utan att

dröjsmål. Jag vill i sammanhanget tillägga att uppdrag som

eventuellt också kan fonnaliserad

kontaktperson vara en mera

form för medlemmar i frivilligorganisationer att komplettera

och samhällets insatser. Kontaktperson enligt mitt

anhörigas

skiljer sig från arbetsmetodiken kontaktmannaskap, förslag

vilket jag utvecklar i avsnitt 7.10. inte någon anledning varför möjligheten att få en

Jag ser skulle begränsad till servicefråga. Som kontaktperson vara en

Socialtjänstkommittén i sitt delbe-

jag nämnt tidigare föreslog

tänkande Rätten till bistånd inom socialtjänsten SOU

rätten till annat bistånd skulle preciseras. Denna

1993:30 att

skulle i En dessa rätt till

precisering göras sju punkter. av var

bistånd i form personligt stöd. Till denna kategori annat av hänfördes betänkandet bl.a. bistånd i form av kontakt-

enligt och Stödfamilj. Avsikten med förslaget

person/kontaktfamilj

få kontaktperson utsedd skulle bl.a. att möjligheten att en var

till rättighet. Förslaget att införa en preciserad rätt

göras en om till bistånd i form personligt stöd genomfördes inte. armat av få till stånd den utveckling jag önskar stödformen För att av den bör finnas rättighet i

kontaktperson anser jag att som en

Detta bör kunna ske utan att resultatet av den

socialtjänstlagen.

inledda utredningen socialtjänsten avvaktas. Skälet

nyligen om

till detta förslag när riksdagen .så nyligen fattat

att jag lägger

beslut i socialtjänstlagen är att denna insats på

om ändringar

enkelt kan tillföra den enskilde kvaliteter i vardagen ett sätt insatsen medger stor valfrihet utifrån hans/hennes och att

önskemål.

God man det bör ske utveckling verksamheten kontakt- Liksom en av för äldre bör det också ske utveckling verksamperson en av för äldre uttalanden har även relevans for heten god man mina

stödfonnen förvaltare.

Ett förordnande god man utövat av en engagerad persom verkningsfullt sätt den enskilde ett stöd och son kan på ett ge

i betydelsefulla avseenden. An-

stärka hans/hennes ställning

270 Överväganden och förslag

hörig kan, om han/hon fyller de krav uppställs för försom ett ordnande vara god Detta kan i man. vara fördelaktigt avseenden gäller att bevaka rätt respektive för vilket som sörja person måste bygga på god förtrogenhet med den enskildes levnads-

omständigheter och önskemål. Som tidigare angetts

avsnitt

5.3 är gode mannens uppgift att bevaka den enskildes rätt, förvalta hans egendom och sörja för hans Gode person. mannens uppgift är enligt min mening inte att ersätta personal men att, utöver de övriga uppgifterna, i sin huvudmans intresse följa att kvalitet i insatser mot önskemål, insvarar personens tressen och behov. Jag att den uppgift gode menar som mannen har enligt föräldrabalken att sörja för kan ha detta person innehåll.

Som framhållits tidigare 5.3 bör det, för-

avsnitt enligt

arbetena till föräldrabalken, vid utseende god beaktas av man möjligheten att den som behöver personlig omvårdnad kan få

detta av anhöriga inom för kommunens sociala verkramen samhet eller på sjukvårdsinrättning. Vidare bör prövas inte om den enskildes rättsliga eller ekonomiska kan bli

angelägenheter

tillfredsställande skötta, t.ex. banks notariatgenom en avdelning, advokat eller förtroendeman. arman Det är inte alldeles lätt att tolka vad kan med som menas att den behöver personlig omvårdnad kan få detta som av anhöriga inom för kommunens sociala verksamhet. Enbart ramen det förhållandet att det finns anhöriga kan dock min

enligt

mening inte innebära minskade möjligheter att få god utman sedd. Genom Ädelreforrnen har enskilda flyttat från Vårdin-

rättningar inom landstingen till boende i främst särskilda boendeformer. Detta utgör ett eget boende och den enskildes

självbestämmanderätt och valfrihet har fått starkare been toning. Detta bör också beaktas när den enskilde önskar få en god man utsedd för sig.

Den vikt som tillmäts stödfonnen god kan också man ex-

emplifieras med att det i 42 § andra stycket socialtjänst-

förordningen 1981:750 föreskrivs att socialnämnden skall anmäla till överfönnyndaren den finner att god eller om man förvaltare enligt föräldrabalken bör förordnas för

någon.

Socialstyrelsen framhåller i sina allmänna råd angående anmälan övergrepp inom kommunernas äldre- och om handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjuk-

vården SOSFS 1996:11 S att ett fungerande

- - godmanskap

bl.a. kan förhindra ekonomiska oegentligheter.

1997:170 Överväganden och förslag 271 SOU

kan också att det i 15 § 6 lagen stöd och Det nämnas om service till vissa funktionshindrade att det hör till komanges uppgifter att anmäla till överfönnyndaren när en permunens kan antas behöva god eller förvaltare. son man Sammantaget talar alltså omständigheterna för att det inom

gällande regelsystem i föräldrabalken god man bör kunna om

ske utveckling användningen av stödformen god man

en av användning kanske starkare än f.n. betonar ansvaret att en som sörja för person. Om det skulle så att uttalandena i förarbetena motvara

verkar utveckling användningen god for äldre på

en av av man det önskar bör övervägas inte ändring bör ske i sätt jag om föräldrabalken. vill också fästa uppmärksamheten på följande för-

Jag

hållande. När fullmakt undertecknas får personen i regel en väl medveten den rättshandling han/hon foretar. antas vara om Den enskildes hälsotillstånd kan dock försämras så att perinte minns möjligheten att återkalla fullmakten eller sonen saknar förmåga att ta till sig infonnation att denna möjligom het finns. Det kan i innebära att fullmakten gäller så

praktiken

länge är i livet. När person biträds av god man är personen en förhållandena armorlunda. Gode står under överförmannen och har att årligen rapportera sitt upp-

myndarens tillsyn om

till Om gode inte sköter sina

drag Överförmyndaren. mannen uppgifter kan han skiljas från uppdraget.

För få till stånd utveckling mot ökad användning av att en stödforrnen god behövs särskilda informationsinsatser, man där det bl.a. upplyses att god även, inte förordnandet man om har begränsats, har till uppgift att sörja för den enskildes peroch bevaka hans/hennes rätt. Infonnationsinsatsema bör son riktas till bl.a. äldre, närstående och socialtjänstens personal

olika intresseorganisationer. Avsikten är att framhäva samt

rådgivare/biträde med stor

gode mannens uppgifter som en inför inflytande, individuella behov och

lyhördhet personens rätt till goda levnadsomständigheter.

Det också viktigt att detta individuella perspektiv betonas är

vid rekrytering av gode män.

bör i att för de erforder-

Socialstyrelsen ges uppdrag svara

liga inforrnationsinsatsema.

272 Överväganden och förslag

9.2.8 Individuell

plan

Mitt förslag: Den enskilde skall kunna begära att en individuell plan med beslutade och planerade insatser upprättas inom socialtjänsten i samråd med honom/henne. I

planen skall även redovisas åtgärder vidtas andra som av än

socialtjänsten. Planen skall fortlöpande och minst gång

en om året omprövas.

Skälen för mitt förslag: Socialstyrelsen har utfärdat före-

skrifter och allmänna råd inforrnationsöverföring och om sam-

ordnad vårdplanering. Så fort underlag föreligger patient

att en efter utskrivning från sjukhus behöver sociala insatser och

hälso- och sjukvårdsinsatser bör samordnad

en vårdplanering

inledas. Den syftar till att skapa för det

förutsättningar att

kommande överförandet till socialtjänsten kan ske på ett så

smidigt sätt som möjligt och att den enskildes behov olika av insatser kan tillgodoses snarast. Vad här som sagts tyder på att den samordnade vårdplaneringen i huvudsak synes vara en planering inför överförandet den enskilde från den slutna av

vården till socialtjänsten. Denna vårdplanering utgör givetvis

en värdefull insats till stöd för den enskilde. Jag har också tidi-

gare redogjort för planer som upprättas inom landstingens och

kommunernas hälso- och sjukvård Det finns alltså m.m. ett flertal bestämmelser och allmänna råd upprättande

om av planer. Dessa planer dock inte socialtjänstinsatser under

avser mera löpande vård och enskild. Jag har också fått omsorg av synpunkter på att det bör införas bestämmelse individuen om ell plan stöd för dem inte omfattas föreskrifter och som som av allmänna råd informationsöverföring och samordnad vårdom planering. Det kan avse situationer inte omfattas besom av stämmelserna om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, dvs. med så korta vårdtider personer att

något betalningsansvar aldrig blir aktuellt.

Jag anser för min del att den enskilde skall kunna begära en

individuell plan enligt socialtjänstlagen. Jag således

anser att det i socialtjänstlagen bör införas bestämmelser om upprättande plan. Ansvaret för upprättandet planen bör av av socialtjänsten ha och syftet med den bör att den skall vara utgöra ett stöd för arbetet med de insatser behövs. Det är som

överväganden och förslag 273

för socialtjänsten att informera enskilda om

också en uppgift

möjligheterna att begära individuell plan.

en den enskilde sådan individuell Jag vill tillägga att genom en över de åtgärder planeras och

plan kan ges ett inflytande som

få överblick över när olika insatser skall komma ifråga. en från den enskildes intressen och

Planen bör självfallet utgå

bör utformas så att den möjlighet till önskemål. Planen ger

och förändring och den bör omprövas fortlöpande. uppföljning

inte att det föreligger behov av att begränsa rätten Jag anser

till individuell plan enligt socialtjänstlagen till någon sär-

en skild I mitt fall skulle det naturligtvis mot bakgrund

målgrupp.

direktiven kunna följdriktigt att begränsa rättigheten

av vara föreslår dock inte någon åldersgräns. I till äldre märmiskor. Jag

kommer det dock att handla om att upp-

betydande omfattning

individuella för äldre märmiskor.

rätta planer

skall upprättas i samråd med den en- Som angetts planen

enskilde har dock inte alltid förmågan att kunna skilde. Den Om finns utsedd är det förstå vad frågan gäller. en god man

i samråd även med honom/henne.

naturligt att planen upprättas

bör också kunna inhämtas från anhöriga. Före-

Synpunkter

mellan anhöriga eller kan anta att den en-

ligger oenighet man

önskar medverkan bör detta skilde inte så gärna anhörigas

naturligtvis beaktas.

i samband med planeringen insatserna är

En viktig fråga av

samverkan kan komma i fråga mellan olika verksamden som också med medgivande från den enskilde heter. Planen bör mellan olika verksamheter stöd till kunna utväxlas som ger

honom/henne. förutsätts kunna ske i administrativt

Planernas upprättande

Planerna förvaras hos socialtjänsten och en enkla former.

planen till den enskilde.

kopia av ges kunna begära upprättande plan bör regle- Möjligheten att av bestämmelse i socialtjänstlagen.

ras genom en ny

274 Överväganden och förslag

Dagverksamhet, korttidsvård, m.m.

Mitt förslag: Den enskilde rätt till annat bistånd i form ges av dagverksamhet och korttidsvård. Särskilda avgifter för dagverksamhet och korttidsvård tas inte ut.

Skälen för mitt förslag: Stöd med uttalad och

en målsättning

en medveten individuell insatserna

planering av tillsammans

med den stimulans och gemenskap dagverksamhet och som korttidsboende kan tillföra den enskilde gör det ofta för

möjligt

honom/henne att bo kvar i den ordinarie bostaden

längre tid än

som annars skulle varit fallet. Samtidigt innebär korttidsvården

och dagverksamheten behövlig avlösning när anhöriga svarar

för vården och närstående. dessa omsorgen om Jag anser att stödformer tillsammans med insatser i den ordinarie bostaden sammantaget utgör ett mycket väsentligt stöd för att göra kvarboendet möjligt enligt den enskildes önskemål.

Av min tidigare redovisning framgår verksamheterna in-

att nehåller såväl medicinska sociala insatser. Det framsom kommer även att den enskildes behov insatser i form av av dagverksamhet och korttidsvistelse för närvarande

november

1997 i regel bedöms biståndsinsatser 6 § SoL.

som enligt

Möjligheten att få insatserna dagverksamhet och korttidsvård som bistånd upphör den 1 januari 1998 i och med den ändrade

utformningen av biståndssystemet i SoL prop. 1996/972124.

Jag anser dock att dessa verksamheter är ett mycket led

viktigt

i utformningen ett individuellt stöd till den enskilde. av För att förverkliga möjligheterna att kunna bo kvar

välj a att

i den ordinarie bostaden måste det ställas krav på till

tillgång

insatser som skapar trygga förhållanden för den enskilde och avlösning för närstående. Alannerande uppgifter bristom fälliga kvaliteter i stöd till kvarboende gör

att jag nu lägger

detta förslag trots att så beslutats

en regeländring nyligen av

riksdagen. Konsekvensen att det inte finns rätt till dessa inav satser kan bli att allt flera söker sig till särskilda boendeforrner även om de inte vill flytta. Det saknas samlad kunskap och

om dagverksamhetens

korttidsvårdens omfattning, och innehåll

utveckling m.m. Jag

utgår ifrån att Socialstyrelsen kommer att

följa utvecklingen av

överväganden och förslag 275

dessa verksamheter inklusive de särskilda utredningsenheter för rehabilitering finns i vissa kommuner. som Enligt Svenska Kommunförbundets kartläggning av avför vård och 1997 har majoriteten komgifter omsorg av fastställt avgifter för dagverksamhet och korttidsvård. munerna För den enskilde tillkommer kostnader för till dagverkresor samhet och korttidsboende. Det råder stora variationer i de avut för verksamheterna, från ingen avgift till en

gifter som tas

103 kronor/dag i dagverksamhet eller till 200

avgift på upp

kronor/ dygn i korttidsvård. Stödet till kvarboende utgörs stöd- och hjälpinsatser i av den ordinarie bostaden tillsammans med stöd i form av dagverksamhet och korttidsvård. Avgifter för stöd till kvarboende

i form dagverksamhet och korttidsboende bör därför enligt

av min mening i avgiften för insatser i den ordinarie bo-

ingå

staden.

9.2. 10 Stöd personlig assistans

genom

Mitt Den har personlig assistans enligt LSS

förslag: som

med när han eller hon fyller 65 år

statlig assistansersättning

fär behålla sin rätt till personlig assistent och statlig för tiden därefter. Rätten gäller så

assistansersättning även

bor i ordinarie bostad och är insatslänge personen en

berättigad.

Skälen för mitt förslag: Som jag tidigare anfört avsnitt 5.9 Socialstyrelsen efter sin utvärdering år 1997 av

anser att frågan bör prövas personer med

handikapprefonnen om

assistent och statlig assistansersättning bör kunna

personlig

behålla detta stöd även efter 65 år. Jag har tidigare utvecklat att jag anser detta vara en fråga och självbestämmande för människor som har

om inflytande omfattande praktiska svårigheter i sin dagliga livs-

mycket

har också noterat att i vissa kommuner fär den en-

föring. Jag

skilde behålla assistansen i form och omfattning, även samma

den assistansersättningen upphör efter 65-årsdagen.

om statliga

andra kommuner försämras stödet. Enligt uppgifter från I

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen är det i genomsnitt tioårsperiod fyller 65 år

140 personer/år räknat på en som

och har personlig assistent med statlig assistanssom nu

ersättning.

Kritik kan riktas mot att jag i mitt inte beaktar

förslag mot-

svarande behov hos efter fyllda 65 år får personer som omfattande funktionshinder och hjälpbehov det slag av som är en grundförutsättning för att erhålla personlig assistans och

assistansersättning enligt LSS respektive LASS. Jag

anser självfallet att också dessa personer skall mötas respekt för av

självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Detta skall prägla de hjälpinsatser de behöver. Jag dock

som ser

ingen möjlighet att lägga ett förslag, även omfattar

nu som dem som efter 65 år fått omfattande funktionshinder.

Den av mig föreslagna regelförändringen bör behandlas

skyndsamt i samband med den analys utformningen

av av

LASS och genomförda regeländringar nyligen aktualise-

som rats i regeringskansliet med syftet att åstadkomma stabil en

och långsiktig ordning i detta stödsystem.

9.3 En struktur för

gemensam

kunskapsuppföljning

Mitt förslag: Socialstyrelsen i uppdrag regeringen

ges av att undersöka förutsättningarna för ett samarbetsprojekt an-

gående en samordnad systematisering anmälningar,

av synpunkter och klagomål från enskilda och anhöriga samt Lex

Maria-anmälningar. Om förutsättningar finns för ett sådant

projekt bör Socialstyrelsen få i uppdrag att genomföra

pro-

jektet.

Skälen för mitt förslag: Inom hälso- och sjukvården finns flera olika att vända sig till med synpunkter och

organ klago-

mål på vården och Jag kunde i min

omsorgen. kartläggning

konstatera att det saknas motsvarande systematiska dokumentation enskildas och anhörigas anmälningar, om synpunkter och klagomål inom socialtjänsten. En nationell syste-

matisering av information tillsynsanmälningar från

om enskilda och anhöriga inom hälso- och sjukvården är också be-

tydelsefullt.

Överväganden och förslag 277 SOU 1997: 170

uppmärksammade att synpunkter och klagomål som

Jag

framförs dem är berörda, enskilda äldre och deras närav som

stående, ovärderlig källa till kunskap. Denna kunskap

är en till och användas i kvalitetsarbetet och i behöver bättre tas vara

det förebyggande arbetet. Regeringen har i två propositioner lyft fram betydelsen av

återföra brister och missförhållanden i vården

att kunskap om

väsentlig del det förebyggande arbetet. I förarbetena som en av till lagen förstärkt tillsyn över hälso-

prop. 1995/962176 om

och anförs att Socialstyrelsens RiskDataBas,

sjukvården

Patientförsäkringen, HSAN och förtroendenämndema förfogar

omfattande material kvalitetsbrister i vården, som över ett om det sammanställs och bearbetas bör vara en naturlig utom för Regeringen anför vidare i

gångspunkt återföringsarbetet.

förarbetena prop. 1995/96:187 till patientskadelagen m.m.

1995/96:187 att sammanställningar av skadestatistik prop.

kan underlag för diskussioner i säkerhets- och kvalitetsge Det är viktigt att det omfattande skadematerial

säkringsarbetet. finns samlat inom försäkringen efter nödvändiga analyser

som hälso- och till del. Regeringen berör

kommer sjukvården

formerna för samverkan mellan patientförsäkringen,

frågan om

och HSAN. Även riksdagens revisorer har i en

Socialstyrelsen

Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården rapport

rapport anfört formerna för samverkan mellan Social-

1993/9424 att

och förtroende-

styrelsen, HSAN, patientförsäkringen

nämnderna behöver utredas.

delar regeringens uppfattning betydelsen av att på Jag om

återföra kunskap kvalitetsbrister till effektivt sätt om ett mer

Jag därför att Socialstyrelsen bör

vården och omsorgen. anser i undersöka förutsättningarna för ett sam-

ges uppdrag att

mellan de här berörda Det nationella

arbetsprojekt organen.

med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring inom

arbetet

bedrivs Socialstyrelsen har till-

hälso- och sjukvården av som över hälso- och sjukvården. Jag anser dessutom synsansvaret i bör ingå att undersöka hur information

att förutsättningarna

hos Socialstyrelsen och länsstyrelserna om tillsynsanmälningar

med den övriga informationen. Om kan samordnas finns för ett sådant samarbetsprojekt bör

förutsättningar

få i att gå vidare med detta arbete.

Socialstyrelsen uppgift

Särskilt vikt bör läggas på att stimulera till metodutstor effektivt användande kunskapen i det lokala veckling för ett av kvalitetsarbetet. Jag vill här uppmärksamma betydelsen av att

inom vård och i den ordinarie finna former för att även omsorg

278 Överväganden och förslag

SOU 1997: 170

4 bostaden stimulera i till metoder för systematisk

en handlägg-

ning av klagomål och synpunkter.

9.4 Behov

av forskningsstrategi

Mitt förslag: Regeringen bör ta initiativ till samlad och en

långsiktig strategi för forskning äldre, åldrande och

äldreomsorg.

Skälen för mitt förslag: I förhållande till

forskningsbehoven och till forskningsområdets ägnas omfattning forskning om

äldre, åldrande och äldreomsorg liten uppmärksamhet och tillförs förhållandevis små medel olika

av forskningsfinansiärer. Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR m.fl. har i olika

publikationer redovisat svensk äldreforskning inklusive dess

internationella anknytning.

Regeringen har prop. l996/97:5, Forskning och samhälle,

s. 165 uttalat nödvändigheten medveten och

av en långsiktig kunskapsuppbyggnad "för att skapa handlingsberedskap inför

ökade krav från den växande äldre". Vidare gruppen sägs att

äldreforskningsområdet även fortsättningsvis måste ha hög

prioritet.

Med de erfarenheter jag gjort under kan

utredningstiden jag

konstatera att forskning äldres villkor och samhällets insatom ser behöver få ökad uppmärksamhet. Jag talar då såväl om

grundforskning som tillämpad forskning och är samtidigt väl

medveten om att många goda initiativ tagits för med

att höga

krav på vetenskaplighet tillföra området

nya kunskaper.

Några områden enligt min mening behöver analyseras

som och bli föremål för åtgärder är

tillgången på forskare

samverkan mellan utbildning och forskning

det ömsesidiga flödet mellan och "fältet"

- forskningen samt spridningen av forskningsresultat utanför forskarvärlden

medverkan äldre för att belysa områden behöver - av som

beforskas

förhållandet mellan specifik äldreforskning och

- forskning

inom andra områden har relevans för äldre och äldres som villkor i samhället

Överväganden och förslag 279

SOU 1997: 170

former for stöd till tvärvetenskapliga forskningsprojekt som har svårt att finna "hemortsrätt" inom viss disciplin för stöd dokumentation m.m. till

former handledning,

och utvecklingsarbete för att öka kvaliteten i så-

forskning

dan verksamhet på lokal nivå i kommunerna.

Alla dessa områden berör enligt min mening en långsiktig

kunskapsuppbyggnad äldre, åldrande och äldreomsorg. Jag

om vill här slå fast behovet samlad forskningsstrategi men av en finner inte jag inom mitt uppdrag bör utveckla dess form att och innehåll. jag att det skulle stort värde med ett Däremot anser vara av initiativ från regeringen med syfte att forskningsstrategi kan en under äldreåret 1999. Jag har erfarit att regeringen presenteras under år 1998 skall förberedelsearbetet infor äldre-

prioritera

året och finner att mitt förslag på ett mycket lämpligt sätt skulle kunna i detta sammanhang. Jag vill

uppmärksammas

därvid betona behovet tar tillvara kunskap, erfarenav att man

het och förslag från äldre och intresseorganisationer.

9.5 Utredning av bruket av

tvångsliknande metoder

Mitt forslag: Regeringen bör Socialstyrelsen i uppdrag

ge utreda användningen metoder har karaktären av att av som inom vård och äldre, främst inom vård tvång omsorg om och med demens och demensliknande omsorg om personer

tillstånd. När uppdraget genomförts bör regeringen ta

ställning till behovet författningsreglering av frågan.

Skälen för mitt förslag: Ett flertal de klagomål som främst av anhöriga förmedlat till mig handlar bruket av något som om inom vården och ibland kallas "milt tvång". Det omsorgen handlar olika slags anordningar för att hindra någon från om falla från rullstol/toalettstol. Anordningarna kan

att exempelvis

fastbindning med lakan o.dyl. Anhöriga har även

utgöras av viss förståelse for syftet att hindra någon från att falla med detta kränkande och bristfälligt bemötande. De

upplevt som

har i sammanhanget bl.a. ifrågasatt personaldimensionering,

280 Överväganden och förslag SOU 1997: 170

arbetsorganisation och arbetsledning. I vissa situationer har

personalen kunnat hänvisa till att de har rätt att vidta nämnda åtgärder efter ordination läkare. I andra fall har personalen av endast förmedlat "att alltid gör så". Främst har dessa man händelser rapporterats i särskilda boendeforrner. Innehållet i Socialstyrelsens kungörelse med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk

långtidssjukvård

SOSFSM 1980:87 föreskriver beträffande lasarett och

sjukhem där långvarigt kroppssjuka vårdas samt för i sjukhus-

förteckningen upptagna sjukavdelningar vid ålderdomshem

följande.

l Sängsele, sängväst eller liknande ñxeringsanordning f°ar inte användas för att hålla kvar patient i sängen. 2 För patient sitter får sele eller liknande som uppe, anordning inte användas annat än efter läkarordination för att hindra patient från att falla och svag därigenom komma till skada. Anordningar detta av slag får endast användas för att möjliggöra aktivering av patient och således inte för att t.ex. fasthålla

en orolig patient.

3 Manschetter eller andra anordningar, syftar till som att fixera patients extremiteter, får inte användas annat än efter läkarordination för att möjliggöra be-

handling som kräver tillfällig immobilisering viss

kroppsdel.

Socialstyrelsen understryker i kungörelsen vikten att

av per-

sonal med lämplig utbildning finns i tillräcklig för omfattning

att ge patienterna adekvat vård och övervakning utan att

tvångsmedel används. Reglerna gäller även vid "hemsjukvård

av långvarigt kroppssjuka".

Anhöriga liksom Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i

Jönköping har ifrågasatt kungörelse detta slag har

om en av aktualitet i verksamheter skall erbjuda värdig vård och som omsorg om äldre. Några anser också att det föreligger stora risker för att olika "anordningar" ordineras och används i situationer när personalen är bristfälligt dimensionerad eller saknar kun-

tillräckliga

skaper och erfarenheter. Åter andra har väckt

frågan om milj ön

i sig, t.ex. på äldre sjukhem, och brist på innehåll i

vardagen

kan skapa hos och föranleda att han/hon utsätts oro en person

för åtgärder enligt kungörelsen är som förbjudna.

Överväganden och förslag 281

dessa mycket väsentliga. Det har

Jag ser påpekanden som

väckt min förvåning att kungörelsen trots stora förändringar

och b1.a. Ädelreformen ograverad finns

inom vård omsorg

kvar. I sammanhanget vill jag även uppmärksamma frågor som

har viss beröring med ovanstående. Det handlar om den form "lirkande", används i olika situationer i

av övertalning, som

med med demens. Jag anser att det vore av

vardagen personer

få när och hur ett sådant bemötande kan

värde att analyserat

försvaras. Jag har erfarit att det kan handla om ett respektfullt samspel mellan med demens och personalen, men att personer det ibland också kan leda till tvångsliknande situationer som återkommer i samband med medicinering och måltider t.ex. vill lämna gruppbostad. Personal har eller när personen t.ex. en uttryckt behov vägledning och jag anser att det är en viktig av fråga bemötande. om

10 Konsekvenser av mina förslag

Det ekonomiska utrymmet för vård och äldre har i omsorg om hög grad samband med den samhällsekonomiska utvecklingen

helhet. Samhällsdebatten har under den senaste tiden varit som riktad mot brister i vården och samt konsekvenserna av omsorgen minskade för vård och i kommuner och landsresurser omsorg ting. Behoven vård och förväntas öka under de komav omsorg mande åren, främst grund den ökande andelen de allra på av av äldsta 80 år och äldre i befolkningen. De största beho-

personer

vård och finns i dessa åldersgrupper. Många av ven av omsorg dem bor i särskilda boendefonner och f°ar insatser av hemsom och hemsjukvården har omfattande vård- och omsorgs-

tjänsten

behov. En ökad individualisering i vården och förutomsorgen sätter åtgärder inom flera områden. Den statliga kommittén HSU 2000 har bl.a. gjort bedömningen

att vård- och omsorgsbehoven kommer att vara större än tillgäng-

liga för att tillgodose dem, bl.a. på grund den ökande resurser av andelen de allra äldsta i befolkningen. Regeringen har aviserat av redan fattade beslut att statsbidragen till kommuner och - genom landsting kommer att ha höjts med 16 miljarder kronor år 2000

med år 1996. De aviserade resurstillskotten skall enligt

jämfört

tillföras vården, och skolan, verksamheter

regeringen omsorgen

påverkats den ansträngda ekonomiska situationen. som av har i enlighet med mina direktiv lagt förslag kan bidra

Jag som

till avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av att äldre och befrämja utvecklingen gott bemötande.

långsiktigt av

Jag har funnit att de förslagsområden jag valt har väsentlig bety-

delse för utvecklingen kvaliteten och innehållet i vården och av äldre både kort och lång sikt. Äldres villkor och omsorgen om på

äldreomsorgens utveckling rör i alla avseenden välfärdsfrågor.

Det krävs insatser från staten, landstingen och kommunerna för

slå vakt äldres självbestämmande och för att ge äldre att om och värdighet i vården och Jag har funnit betrygghet omsorgen. hov att stärka enskildas och anhörigas ställning i vård och omav Förebyggande åtgärder i vid bemärkelse måste enligt min sorg. mening utvecklas Jag vidare att det måste finnas

betydligt. anser

284 Konsekvenser mina förslag

en förstärkt och tydlig tillsyn för att hävda den enskildes rätt till

älvbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

De krav gäller för alla kommittéer/utredningar att

som om

pröva offentliga åtaganden dir 1994:23 innebär att varje kommitté/utredning skall visa hur förslag som innebär utgiftsökningar

eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom för

ramen totalt sett minskade eller oförändrade

resurser.

Jag har funnit skäl att frångå dessa direktiv när det gäller för-

slaget om personlig assistent och assistansersättning. Jag motive-

rar detta med den olikformiga behandling finns idag. I vissa

som kommuner får behålla stödet sedan de fyllt 65 år. I

personerna andra kommuner får de inte det. Svårt funktionshindrade bör behandlas lika över landet och det finns därför skäl att ta dessa kostnader. Det är naturligtvis och har också varit det sedan stö-

det tillkom mycket svårt att motivera försämring på grund att

- av viss ålder uppnås och att det dessutom handlar ålder där

om en behovet av stöd ökar än minskar.

snarare

Vad gäller förslagen i övrigt är det möjligt att de totalt sett kan komma att leda till vissa kostnadsökningar emellertid är

som

mycket svåra att uppskatta. På grund de avgörande brister

av som framkommit i kartläggningen och trots många goda insatser

som i äldreomsorgen dramatiskt förändrat medborgarnas tilltro till

vården och omsorgen om äldre, anser jag dock att dessa eventuella kostnadsökningar kan försvaras. Det handlar trovärdig-

om hetsfrågor som berör förhållanden långt utanför äldreomsorgen.

Jag föreslår att socialtjänstlagens bestämmelser rätt till bi-

om stånd kompletteras med rätt till annat bistånd i form

en av

kontaktperson. Jag har funnit att kontaktperson enligt social-

tjänstlagen är en föga använd insats för äldre. Insatsen ges i dag som en serviceinsats enligt 10 § SoL. Rätt till kontaktperson kan på ett enkelt sätt tillföra den enskilde kvaliteter i vardagen. Insatsen medger även en stor valfrihet utifrån hans/hennes önskemål.

Jag anser att det är brist att serviceinsatser i form

en av kontaktperson inte erbjudits äldre stöd för att öka

personer som det sociala nätverket och ett individuellt vardagligt stöd. In-

som satsen är inte resurskrävande och har inom socialtjänsten använts med framgång inom individ- och familjeomsorgen och stöd

som för personer med funktionshinder. En bestämmelse i socialtj änstlagen om rätt att få en kontaktperson utsedd kommer initialt att medföra vissa kostnadsökningar för kommunerna bl.a. för information om rättigheten och för ett ökat antal ansöker

personer som om insatsen. Det är dock enligt min mening inte möjligt att

nu bedöma hur många äldre kan komma att omfattas

personer som

Konsekvenser mina förslag 285 av

den regleringen. Det är därför inte heller möjligt att beav nya döma de ekonomiska effekterna reformen. Ett välutvecklat inav dividualiserat stöd i form b1.a. kontaktperson kan dock medav föra minskade behov andra och dyrbara insatser. Flera av mera undersökningar har t.ex. visat att psykiskt och fysiskt välbefinnande kan bibehållas bättre enskilda äldre får tillgång till fyom sisk aktivitet promenader osv. samt sociala och kulturella aktiviteter efter önskemål. Insatsen kontaktperson kan således egna

ett led i ett viktigt förebyggande arbete.

vara Det är min bedömning att det bör ske utveckling av verken samheten god för äldre. Det behövs särskilda informationsman insatser för att få till stånd detta. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag för de erforderliga informationsinsatsema. Om det sker att svara på det sätt jag önskar innebär det ett ökat antal gode män. Dessa har rätt till arvode. Det kommer också att ställas ökade krav på

överförmyndama b1.a. att de utövar tillsyn över de gode

genom männen och att gode männen är skyldiga att viss rapporteavge ring till Överförmyndaren. Det jag talat innebär ökade nu om kostnader. Effekterna ökad användning god man bör av en av dock inte enbart räknas kostnadsökningar. Effekterna bör som också räknas i kostnadsminskningar. Kommunernas planering av stödet till den enskilde kan underlättas. Det kan i sin tur leda till att enskilda får ett bättre anpassat stöd. Det är naturligtvis svårt att bedöma de sammantagna kostnadseffektema. Jag dock inte anser att det finns skäl att utgå från att det måste handla om kostnadsökningar. Jag att de sammantagna effekterna lika menar gärna kan bli att det går jämnt ut eller att det uppstår kostnads-

minskningar.

Jag föreslår att bestämmelse införs i socialtjänstlagen om en ny möjligheterna för den enskilde att kunna begära upprättande av en individuell plan med beslutade och planerade åtgärder. Den individuella planen har stor betydelse för den enskildes inflytande över de åtgärder planeras och överblick över när olika som ger insatser skall komma i fråga. Jag dessutom att upprättande anser individuella planer utgör viktig del av systematiseringen av av en arbetsprocessen. Detta höjer kvaliteten i verksamheten och inne-

bär ytterst arbetsbesparing för personalen. Jag anser således

en inte att skyldigheten att upprätta individuella planer kommer att medföra ökade kostnader för socialtjänsten även om bestämmeli vissa kommuner initialt kan medföra visst administrativt sen

merarbete. På sikt tillförs kommunen/socialtjänsten/äldre-

denna insats samlad kunskap som kan vara omsorgen genom en stor betydelse för planering av verksamheten m.m. av

286 Konsekvenser mina förslag

Jag har föreslagit att funktionshindrade har personlig assi-

som stans med statlig assistansersättning under vissa förhållanden

skall kunna behålla stödet även efter 65-årsdagen. Enligt

upp- l

gifter från Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen beräknas det

att, av dem som har assistansersättning i dag, 140 kom- 1

personer mer att uppnå en ålder av 65 år varje år under den närmaste tio-

Det kan inte förutses hur l årsperioden. personernas bostads- och

l stödbehov kommer att utvecklas under tioårsperioden eller beräk- l nas hur många som är i livet efter den aktuella tioårsperioden.

Detta medför att den kostnadsbedömning jag här gör bygger

som

på ett flertal osäkerhetsfaktorer.

Mina utgångspunkter är att schablonersättningen räknas på

1997-års siffra, nämligen 164 kr/timme. Genomsnittstiden

per vecka beräknas till 70 timmar. Vidare beräknas att efter fem år

av tioårsperioden har det maximala antalet tillkommande

av perso-

ner med assistansersättning uppnåtts.

Utifrån dessa faktorer beräknar jag kostnadsökningen, i miljoner kr räknat, till ca 83,5 år ca 167 år 250,5 år

ca ca 334 år 4 och ca 417,5 år Därefter beräknas kostnadsökningen per år jämfört med i dag hålla sig till detta belopp.

Jag föreslår att den enskilde ges rätt till annat bistånd i form

av dagverksamhet och korttidsvård. För att förverkliga möjligheterna att kunna välj att bo kvar i den ordinarie bostaden måste

a det ställas krav på tillgång till insatser skapar kontinuerligt

som trygga förhållanden för den enskilde och avlösning för närstående. Jag har erfarit att insatser i form dagverksamhet och

av korttidsvård regel är biståndsbedömd insats. Uppgifter i

som en den allmänna debatten mycket uppmärksammade och brist-

om fälliga kvaliteter i stöd till kvarboende gör att jag lägger detta för-

slag trots att en regeländring nyligen beslutats av riksdagen inne-

bärande att dessa stödfonner inte längre kan bistånd.

ges som Konsekvensen att det inte finns rätt till dessa insatser kan bli

av att färre får del insatserna och att detta i sin tur leder till att

av flera söker sig till särskilda boendeforrner även enskilda

- om egentligen inte önskar detta.

Jag utesluter inte att reformen kan föranleda vissa kostnadsökningar i enskilda kommuner. Jag vill dock uppmärksamma att ett väl utbyggt stöd i den ordinarie bostaden motverkar flyttningar och/eller för tidiga flyttningar till särskilda boendeforrner vilket i sig kan leda till att kostnadsökningar uteblir i vissa kommuner.

Förslaget om ett vidgat ansvar för personal i kommunal hälso-

och sjukvård, dvs. att personal i ökad utsträckning skall

anses som hälso- och sjukvårdspersonal, bör enligt min mening inte

SOU 1997: 170 Konsekvenser av mina förslag 287

föranleda några kostnadsökningar. En indirekt följd är att det kommer att ställas krav på kompetenshöjning hos personalen. Jag förutsätter att en del av de ytterligare resurser som kommer att tillföras kommunerna bör kunna användas för att täcka kostnaderna för den fortbildning m.m. som kan behövas för kompetens-

höjningen.

Jag lägger förslag att förtroendenämndsverksamheten till-

om förs en regel med innebörden att förtroendenämndema har skyldighet att informera allmänheten om sin verksamhet och dess syfte. Det har från allmänheten, från personal inom kommunal

och landstingskommunal hälso- och sjukvård, utbildnings-

institutioner och från förtroendenämndema själva m.fl. påtalats att det på många håll finns brister i informationen om nämndernas verksamhet, deras syfte och arbetssätt. Jag finner därför skäl till ett förtydligande förtroendenärrmdernas för att infor-

av ansvar

sin verksamhet och dess funktion. Bestämmelsen om mera om infonnationskyldigheten kommer sannolikt att medföra kostnadsökningar i vissa kommuner och landsting. I andra kommuner och landsting där den utåtriktade informationen är en välutvecklad del av verksamheten kommer mitt förslag inte att medföra utökade kostnader.

Jag har i mitt utredningsarbete funnit behov vidare kart-

läggning och uppföljning av vissa frågor. De uppdrag som jag

föreslår skall läggas på Socialstyrelsen ingår enligt min mening i styrelsens funktion nationell tillsynsmyndighet.

som

l l Författningskommentarer

1l.l till om ändring i lagen

Förslaget lag om för personal 1994:953 åligganden inom hälso- och sjukvården

första i lagen har ett nytt andra stycke tillkommit.

I paragrafen

Det andra har flyttats till ett tredje stycke i para-

tidigare stycket

Bestämmelserna i det andra stycket den utgrafen. nya avser

hälso- och sjukvårdspersonal inom den vidgr1ing av begreppet kommunala hälso- och jag tidigare föreslagit i sjukvården som

avsnitt 9.2. Det hade givetvis varit naturligt att återfinna mer bestämmelserna i första stycket. Den placering i första stycket i så fall hade varit lämplig hade dock medfört behov av omsom flertal Jag har därför valt att placera be-

numrering av ett punkter.

stämmelserna i ett nytt stycke. innebär att den inom kommunal hälso- och

Förslaget som

medverkar i vård och behandling enskilda i större

sjukvård av

än kommer att kunna hälso- och

omfattning tidigare anses som

Detta innebär i sin tur att bl.a. föreskrifter om

sjukvårdspersonal.

och tillsyn kommer att gälla i större

åligganden, disciplinpåföljd utsträckning än tidigare.

Motivet för förslaget är främst den utveckling som ägt rum under tid inneburit att kommunerna fått ta hand om senare som allt fler människor med stora vård- och omsorgsbehov. Frågan dock inte enbart ansvarssystemet i sig. Frågan gäller också

gäller

inom vården och äldre. Förslaget bör

yrkesrollen omsorgen om

kunna bidra till att denna roll stärks. Vidare får skälen för förslaget hänvisas till 9.2. Det

angående

får också hänvisas till avsnitt 8.2.

10 17-1514

290 F örfattningskommentarer SOU 1997: 170

11.2 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen 1980:620

Beträffande socialtjänstlagen föreslås dels tillägg i 6 f § och att det skall införas paragraf, 9 i lagen.

en ny a

De ändringar i socialtjänstlagen nyligen beslutats

som om av riksdagen innebär att rätten till bistånd i form annat bistånd

av begränsats i flera avseenden. Förmåner tidigare kunde utges

som som annat bistånd kommer med de reglerna inte att kunna

nya göra det. Mitt förslag till tillägg i paragrafen innebär att rätten till annat bistånd vidgas. Det föreslås rätt till annat bistånd i form

av kontaktperson, dagverksamhet och korttidsvård. Det krävs naturligtvis starka skäl för att lägga dessa förslag när det nyligen

beslutats inskränkning rättigheterna. Den om en av kartläggning

och genomgång i övrigt gjorts förhållandena inom äldre-

som av omsorgen visar dock att dessa starka skäl finns. I övrigt hänvisas beträffande förslaget till utvidgning rätten till annat bistånd till

av avsnitt 9.2.

Bestämmelserna i den paragraf föreslås, 9 innebär

nya som a att den enskilde skall kunna begära att socialtjänsten tillsammans med honom upprättar individuell plan med beslutade och pla-

en nerade insatser.

För motiveringen den paragrafen får hänvisas till

av nya avsnitt 9.2.

11.3 till i

Förslaget lag om ändring lagen

1992:563 om förtroendenämnds-

verksamhet inom hälso- och

sjukvården,

ITLITI.

I l § har det lagts till ett andra stycke. I detta stycke föreskrivs att förtroendenämndema skall informera allmänheten sin verk-

om samhet och dess syfte. Motiven för förslaget återfinns i avsnitt 9.2.

SOU 1997: 170 F örfattningskommentarer 291

11.4 till om ändring i lagen

Förslaget lag

om stöd och service till vissa

1993:387

funktionshindrade.

Enligt 9 § fjärde stycket lagen 1993:387 stöd och service

a om till vissa funktionshindrade insatser enligt 9 § 2 samma lag avser biträde personlig assistent eller ekonomiskt stöd för sådan av inte tid efter det att den insatsberättigade har fyllt 65 år.

assistans

Det föreslås ett tillägg till denna bestämmelse. Tillägget ger

möjlighet att under vissa förutsättningar kunna få insatser enligt

9 § 2 även efter fyllda 65 år. Det förutsätts att personen uppbär insatserna när han/hon fyller 65 år, att bor i ordinarie personen en bostad och är fortsatt insatsberättigad. De närmare att personen motiven för förslaget anges i avsnitt 9.2.

11.5 till om ändring i lagen

Förslaget lag 1993:389 om assistansersättning

Förslaget har nära anknytning till förslaget ändring i lagen

om 1993:387 stöd och service till vissa funktionshindrade. Det om föreslås i den lagen, angetts, att den fyllt 65 år unsom ovan som der vissa omständigheter skall kunna behålla insatsen personlig assistent eller ekonomiskt stöd till sådan assistans. Assistans-

ersättning skall enligt förslaget till ändring i lagen assistans-

om ersättning kunna utges även efter fyllda 65 år så länge den som funktionshindrade är ersättningsberättigad och bor i en ordinarie bostad. De bestämmelserna har införts ett nytt andra nya som stycke i paragrafen. Det nuvarande andra stycket flyttas till ett

tredje stycke i paragrafen. Se vidare avsnitt 9.2. angående mo-

tiven för förslaget.

Särskilda yttranden

Kerstin Ahlsén

Särskilt yttrande av sakkunnige

bemötandet äldre delar jag utredarens kartlägg- När det gäller av de äldres situation i vårt

ningskriterier och problembeskrivning av

de principerna för att utveckla samhälle. Jag delar grundläggande

bemötande. Jag vill här särskilt betona uppfattningen att ett gott och målmedvetet arbete för att nå föränddet krävs ett långsiktigt

inom vård och till äldre, samt att

ringar och förbättringar omsorg

reflexioner och analys kan leda till att tillgängliga det kräver som och materiella, används på bästa sätt.

resurser, mänskliga

utredarens förslag till lösningar inom följ ande Jag delar dock inte

områden:

Lagförslag rätten till kontaktperson

institutionaliserar anhörigas och

Detta förslag innebär att man Att formalisera anhörifrivilligas insatser vilket är en paradox.

insatser lag är enligt min mening fel

och frivilligas enligt

gas säkerhet och stöd for de äldre. För att

väg att skapa trygghet,

arbete med metodutveckling som redan nå dessa mål pågår ett i kommuner, mycket väl kan uppmärksker många men som

sammas ytterligare.

individuell plan

Lagförslag om

Även Det finns rutiner och det pågår

detta är en metodfråga. det biståndsbedömning, vårdutveckling rutiner när gäller

av vårdkedjor, dokumentation, uppföljning

planering, fungerande

måste få och ta sin och kvalitet. Alla dessa processer mogna

tid. Att föra in begreppet individuell plan som

ytterligare

slå in öppna dörrar. Åtskilliga kommuner

lagstadgad rätt är att

arbetar med individuella planer.

294 Särskilda yttranden

Lagförslag om personlig assistans efter 65 år Jag delar utredarens intentioner i dagens ekonomiska

men läge där stora svårigheter redan finns for finansiering gällande

av lag är det på grund av de ökade kostnaderna inte realistiskt att

genomföra detta förslag.

Lagförslag om rätt till dagverksamhet och korttidsvård

Att lagstifta om denna rättighet löser inte de kvalitetsproblem

utredaren vill avhjälpa. Konsekvenserna avgiftsfri dag-

av en verksamhet och korttidsvård i

går att överblicka utan

ytterligare utredning. Här bör avvakta den avgiñsut-

man

redning som pågår.

Lagforslag om ändring i lagen om åligganden för personal

inom hälso- och sjukvården

Jag delar utredarens bakomliggande problembeskrivning att

den kommunala hälso- och sjukvården fått allt tyngre ärenden som kräver kvalificerade insatser och att ansvarssystemet behöver utredas. Personal utför hälso- och sjukvårdsupp-

som gifter gör det på delegation eller biträde till legitimerad

som

sjukvårdspersonal och omfattas då av åliggandelagen. Utreda-

ren vill med sitt förslag försöka nå gråzon där personal utför

en dessa uppgifter utan delegation. Hälso- och sjukvård kan bedrivas på annat sätt än biträde eller på delegation. Om

som detta fungerar otillfredsställande får praxis for delegering

skärpas. Föreliggande förslag bottnar inte i tillräcklig utred-

en ning där man klargjort konsekvenser och hur det påverkar

andra lagar och förordningar. Detta förslag skapar förvir-

mer ring än klarhet.

Generellt sett delar jag inte utredarens förslag löser

att man me-

todproblem och andra processfrågor lagstiftning präglad

genom av instrumentellt tänkande. En detalj styrning verksamheten via

lagstiftning främjar inte utveckling, förändringsvilja, kreativitet och problemlösningsförmåga.

Jag vill för övrigt hänvisa till den översyn Hälso- och sjuk-

av vårdslagen som beställts utredningen HSU 2000 samt den fort-

av satta översynen av socialtjänstlagen, som i detta läge inte bör

föregripas.

Enligt kommittédirektiv 1994:23 ska varje kommitté visa hur

förslag som innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar ska

ñnansieras. De antaganden kostnader och den kostnads-

om beräkning som gjorts av utredaren är ytterst summariska. Det är

Särskilda yttranden 295

omöjligt att med den korta tid stått till buds bedöma realis-

som men i dessa.

Särskilt av sakkunnige Margareta yttrande Liljeqvist

Jag ansluter mig till sakkunniga Kerstin Ahlséns särskilda yttran-

de vad punkten Lagförslag ändring i lagen om

avser om om

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Bemötande av äldre Dir. 1995:159

Beslut vid regeringssammanträde den 14 december 1995

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att kartlägga och analysera frågan om bemötandet av äldre. Utredaren skall

kartlägga och analysera brister i bemötande av äldre inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet,

belysa vilka faktorer hos personalen påverkar bemötan-

- som det av äldre och därvid beakta betydelsen av kön, ålder, utbildning, socioekonomisk och kulturell bakgrund,

belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse för hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre låter sig bemötas,

kartlägga och analysera faktorer i organisation och struktur

som bidrar till brister i kvalitet och bemötande,

belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området, -

beskriva pågående utvecklingsarbete i kommuner och lands- -

ting rör kvalitetsutveckling och utveckling innehållet i

som av omsorg och vård och

föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av äldre inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet.

2 Bilaga 1

Bakgrund

Antalet ålderspensionärer i Sverige uppgår till drygt 1,5

miljoner och utgör 18 % befolkningen. Ålderspensio-

ca av närema utgör i likhet med resten befolkningen heterogen

av en grupp med avseende på t.ex. hälsa, socioekonomisk

resurser, och kulturell bakgrund. Studier inkomstutvecklingen visar

av att ålderspensionäremas ekonomiska situation förbättrats påtagligt under de senaste decennierna. Äldres hälsa förbättras och medellivslängden fortsätter att öka. Ända fram till 1980talet var äldres bostadsstandard sämre än resten befolk-

av ningens och många äldre tvingades flytta till servicehus och ålderdomshem beroende på brister i standard och tillgänglighet.

Den generella välfärdspolitiken har i stor utsträckning kommit

äldregruppen till del, minskat marginaliseringen och lett till

ökad jämlikhet med resten befolkningen.

En generell beskrivning av äldres levnadsförhållanden

uppvisar således övervägande ljus bild delaktiga, aktiva och

en av

friska människor. Bakom genomsnittliga beskrivningar dölj

er sig emellertid ofta stora variationer. Det finns t.ex. betydande skillnader mellan olika individers ekonomiska standard. Betydande skillnader finns också i fråga hälsa och sjuklighet

om såväl mellan olika åldersgrupper mellan kvinnor och män

som och mellan olika socioekonomiska Inom äldregruppen

grupper. döljer sig de vars ensamliv har blivit plåga och de

en som upplever sig vara förbrukade eller inte längre behövda.

vara Många äldre drabbas olika former demenssjukdomar

av av men

också av psykiska lidanden inte uppmärksammas i

som samma utsträckning som hos yngre. En ökande äldre med

grupp

invandrarbakgrund kan uppleva främlingskap på grund

av språkliga och kulturella barriärer.

För de allra flesta äldre innebär åldrandet gradvisa förluster

eller försämringar kroppsfunktioner. Majoriteten äldre

av av klarar sig dock högt i åren utan hjälp från samhället och

upp 91 % av ålderspensionärerna bor i sitt eget hem. Det blir alltmer uttalat att det är de allra äldsta och mest vårdbehövande som får hemtjänst och bor i särskilda boendeforrner.

som Kvinnor har i större utsträckning än män hemtjänst, vilket

Bilaga 1 3

förklaras av att kvinnor lever längre än män och alltså är betydligt fler. Kvinnor lever också i högre grad än

ensamma män. Hemtj änstens uppgifter under år har allt kon-

senare mer centrerats till den personliga omvårdnaden. Närmare femte-

del av vårdtagarna får kontinuerlig hjälp dygnet rur1t. Vårdar-

betet har blivit tyngre i särskilda boendefonner och andelen

äldre med demenssjukdomar ökar.

En stor del av tillgängliga vårdresurser inom hälso- och sjukvården används av de allra äldsta. Ålderspensionärema utgör ca en femtedel befolkningen och tar i anspråk två

av ca

tredjedelar av samtliga vårddagar inom sjukvården. Det finns

uppskattningar som tyder på att 25-30 % av de totala resurserna inom hälso- och sjukvården går till insatser under det sista levnadsåret.

Bestämmelser om kvalitet och bemötande i

socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen HSL

Hälso- och sjukvårdslagens 1982:763 målbeskrivning i 2 §

en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen

kompletterades år 1985 med preciserade bestämmelser rörande kraven för god vård: Hälso- och sjukvården skall

vara

av god kvalitet och tillgodose patientens behov trygghet i

vården och behandlingen, den skall lätt tillgänglig och

vara

bygga på respekt för patientens självbestämmande och integri-

tet och den skall främja goda kontakter mellan patienten och

hälso- och sjukvårdspersonalen. Kvalitetsaspektema betonas

såväl i den medicinska behandlingen i den mänskliga

som omvårdnaden. I lagen föreskrivs vidare att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Motsvarande bestämmelse finns i lagen

1994:953 om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården åliggandelagen som dessutom fastställer att patienten skall visas omtanke och respekt. I anslutning till HSL har Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd rör omvårdnad

som

och särskilda föreskrifter kvalitetssäkring.

4 Bilaga 1

I socialtjänstlagen 1980:620 föreskrivs i l § att verk-

samheten skall bygga på respekt för människors självbestäm-

mande och integritet. Vidare stadgas i 9 § att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom. Några uttalade bestämmelser rör

som verksamhetens kvalitet, hur insatserna skall utformas ,och hur människor skall bemötas finns inte i socialtjänstlagen. I Socialtj änstkommitténs slutbetänkande Ny socialtj änstlag SOU 1994:139 finns förslag att införa bestämmelse

om en ny

om kvalitet i socialtjänstlagen.

I regeringens proposition Äldreomsorgen inför 90-talet prop.

1987/88: l 76 fastslås tre grundläggande principer för samhällets service och vård till äldre. Den första gäller människors rätt att älva bestämma och få behålla sin integritet och identitet. Den andra principen rör människors rätt att känna

sig trygga och den tredje principen rör förutsättningar för ökad

valfrihet.

Hur bemöts äldre

Av en jämförande europeisk undersökning Äldre och äldreom-

sorg i Norden och Europa, Ädelutvärderingen 94:2 framkommer att de allra flesta tillfrågade svenskarna att de

anser som äldre bemöts vanligt alltså varken bättre eller sämre till

som följd av åldrandet. Enligt undersökningen ansåg 12 % att de möttes med mer respekt och 10 % med mindre respekt

som äldre. Det också påtagligt få svenskar ansåg sig ned-

var som sättande bemötta t.ex. försäkringskassan, lokala

av myn-

digheter, av läkare och sjukvården i övrigt, på posten,

av massmedia, i kollektivtrafiken Siffrorna är genomgående

osv. låga men ca 7 % av de äldre ansåg sig bemötta andra

som klassens medborgare sjukvårdspersonal, massmedia och

politiker. En något lägre andel ansåg sig nedsättande bemötta

av bl.a. försäkringskassan och lokala myndigheter.

När det gäller bemötandet äldre inom och vård

av omsorg

inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården och i gränslandet

mellan dessa verksamheter har Socialstyrelsen i olika

Bilaga 1 5

sammanhang redovisat brister i infonnation, dokumentation,

behovsbedömning och i övrigt i handläggning ärenden

av brister direkt eller indirekt handlar bemötandet av som om äldre. När det gäller särskilda boendeforrner har Ädelutvärderingens återkommande rapporter redovisat brister i den medicinska omvårdnaden. Det finns också rapporter om att äldre har utsatts för övergrepp, vätskebrist, svält och

inlåsning. I gränslandet mellan kommunernas och landstingens

ansvarsområde beskrivs då och då brister i den gemensamma

vårdplaneringen, i informationsöverföring och kring omhän-

dertagandet äldre i livets slutskede. Sådana brister kan ha sin av

grund i otydlighet i lagstiftningen kan kanske också tyda

men på okunskap eller ointresse för de allra äldstas rätt till

självbestämmande och till behov trygghet och säkerhet i

av omsorg och vård. På det område subtila, ofta osynliga och omedsom rör mer

vetna kränkningar självkänsla och värdighet saknas sys-

av tematiserad dokumentation. Upplevelser sådana händelser av relativt vanligt förekommande såväl inom omsorgssynes vara området i samhället i övrigt. Detta ger anledning till som

funderingar kring de mänskliga mekanismer som innebär att

medmänsklighet och empati ibland tycks ha ersatts av ett

opersonligt och rutinmässigt förhållningssätt.

I de fall det förekommer ett bemötande av äldre, som inte

uppfyller grundläggande krav på respekt för självbestämmande,

integritet, trygghet och värdighet, kan detta sannolikt förklaras

på många olika sätt. En otydlig politisk ledning eller

arbetsledning, bristande kompetens hos personalen och

pressade arbetsförhållanden kan bidra till brister i kvalitet och bemötande. Inom och vård förekommer sannolikt ockomsorg

så vardagsetiska konflikter där de övergripande principerna om

och integritet kan komma i konflikt med

självbestämmande

personalens för säkerhet och trygghet. Exempelvis kan

ansvar det förekomma att rörelsefriheten för med åldersdeen person mens begränsas av säkerhetsskäl. På ett övergripande plan kan brister i bemötandet av mer äldre kanske också uttryck för eller mindre tydlig vara en mer marginalisering och diskriminering till viss del kan ha sina som

6 Bilaga J

rötter i tidigare rådande synsätt äldre. Vid

på seklets början

framställdes ofta åldringen och som en undergiven tacksam

understödstagare. Pensionären förutsattes fömöjsam och

vara tålmodig och förväntades inte ställa krav på eller

inflytande

förändringar. Trots att äldres materiella levnadsförhållanden kraftigt förbättrats under hela 1900-talet tycks ibland en

patriarkalisk och diskriminerande på äldre leva kvar.

syn I flertalet kommuner och

landsting pågår ett viktigt

utvecklingsarbete som framför allt berör trygghet och säkerhet i omsorgen och vården också handlar

men som om förbättring

av service och bemötande i vidare

mening. Regering och

riksdag har olika former

genom av utvecklingsmedel stimulerat

detta arbete. Under år har t.ex. ett särskilt

senare statsbidrag på

50 miljoner kronor utgått med syfte att stimulera

utveckling av

kvalitet i den kommunala äldrevården. För

att påskynda utvecklingen på rehabiliteringsområdet kommer 300 miljoner

kronor att lämnas till kommuner och

landsting. Sveriges deltagande i Europeiska äldreåret 1993 syftade till

att på olika sätt uppmärksamma äldre situation personers i samhället och speciellt betona vikten

av solidaritet, ökade

kunskaper samt utbyte mellan olika generationer. Kommittén S 1992: 12 för Europeiska äldreåret 1993 initierade

en mängd

utåtriktade aktiviteter under det samlande temat Solidaritet mellan generationerna. I kommitténs slutbetänkande Gamla är unga som blivit äldre SOU 1994:39 framhålls att gensvaret och intresset hos myndigheter,

kommuner, landsting,

föreningar och organisationer vida kommitténs

översteg

förväntningar. En mängd lokala projekt visade också att myter

och attityder mellan generationerna är möjliga att påverka.

I syfte att kartlägga hur det svenska samhället förändrats påbörjades hösten 1995 arbetet med ett särskilt ekt

välfárdsproj inom Socialdepartementet. Den situaansträngda ekonomiska

tionen och i övrigt stora strukturella

förändringar av samhället innebär utmaningar för nya välfärdspolitiken. På en rad

områden behövs ökade kunskaper de levnadsbeom nya

tingelser dessa förändringar medför och hur de

påverkar

människors liv och vardag. Arbetet i

välfärdsproj ektet kommer

Bilaga 1 7

att bedrivas öppet och utåtriktat och pågå under större delen av

innevarande mandatperiod.

Uppdraget

Frågan bemötandet äldre kan kopplas till flera samom av hällsområden och handlar i grunden mellanmänskliga relaom tioner också makt, kunskap och människosyn. Den bemen om rör också alla samhällsmedborgare, i många fall i rollen som anhörig eller närstående.

Under många år har äldreomsorgsarbetet varit inriktat på

viktiga strukturfrågor, organisationsförändringar och framför

allt på frågan och tydligare ansvarsfördelning mellan

om en ny huvudmännen. Formerna för och vård har engagerat omsorg och tjänstemän och stått i förgrunden under lång tid.

politiker

Mot denna bakgrund regeringen att det nu är dags att

anser särskilt belysa innehållet i äldreomsorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet och respekten for äldres självbestämmande,

integritet, trygghet och värdighet.

En särskild utredare tillkallas med uppgift att belysa frågan hur äldre bemöts inom och vård och i annan om omsorg offentlig verksamhet. Utredaren skall kartlägga och analysera brister i bemötandet äldre. Underlag för kartläggningen kan av

bl.a. Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsynsarbete,

vara

Lex Maria-anmälningar och anmälningar till landstingens för-

troendenämnder, relevant forsknings- och utvecklingsarbete,

från Ädel-utvärderingen, material från

kunskapsunderlag

Utredningen S 1994:08 bemötandet kvinnor och män om av inom hälso- och sjukvården samt beskrivningar från äldre,

vårdpersonal, anhöriga och brukarorganisationer.

Utredaren skall belysa vilka faktorer hos personalen som påverkar bemötandet äldre och därvid beakta betydelsen av av kön, ålder, utbildning, socioekonomisk och kulturell bakgrund. Utredaren skall också belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse för hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre låter sig bemötas i olika situationer.

8 Bilaga 1

Äldre invandrare kommer

att utgöra en växande grupp i det svenska san1hället. Mötet mellan människor från olika kulturer ställer särskilda krav på kvalitet och kompetens i olika verksamheter. Utredaren skall därför belysa bemötandet av äldre invandrare. Faktorer i organisation och struktur kan tänkas bidra till som brister i kvalitet och bemötande skall och

kartläggas analyseras.

Hinder eller svårigheter på detta område kan

ge anledning att

närmare studera relevant lagstiftning, kompetensbehov hos och

utbildningssystem för berörd personal samt arbetsledarskapets

betydelse. Utredaren skall också analysera i vad mån skillnader i utformningen särskilda boendefonner har

av betydelse för

bemötandet. I detta sammanhang skall också frågan om äldres möjlighet att flytta till särskild boendefonn i komen en annan mun tas upp. Inom de nämnda områdena skall utredaren också inter-

belysa

nationella erfarenheter och

kunskaper.

Utredaren skall vidare beskriva pågående arbete i kommuner

och landsting i frågor rör som kvalitetsutveckling och

utveckling av innehållet i och vård och i förekomomsorg mande fall även i offentlig verksamhet. I denna

annan kartläggning skall det ingå översiktlig beskrivning lokalt fast-

en av ställda politiska mål och riktlinjer för kvalitet och bemötande och hur dessa följs upp. Utredaren skall också redovisa ett antal goda exempel på verksamheter i vilka det målmedvetet arbetats med kvalitetsutveckling och där bemötande äldre

frågan om av är ett viktigt inslag.

Utredaren skall slutligen föreslå åtgärder kan bidra till som att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet äldre. av

Vid utformningen åtgärdsförslagen skall utredaren beakta

av dir. 1994:23, närmare redovisas nedan. som En viktig uppgift för utredaren är att lyfta fram

frågor som rör

bemötande, förhållningssätt och attityder till äldre och få till stånd öppen debatt. Utredningen skall därför bedrivas en på ett utåtriktat sätt där bl.a. konferenser, seminarier, litterära

bidrag och mediebelysning kan komma i

fråga för att engagera en stor krets av berörda. Utredaren skall också efter sträva att fånga upp och sprida erfarenheter goda arbetssätt

av exempel på och

Bilaga 1 9

kvalitetsutveckling syftar till ett värdigt bemötande av

som äldre.

Samråd skall ske med utredningen S 1994:08 om bemötandet kvinnor och män inom hälso- och sjukvården.

För utredarens arbete gäller kommittédirektiven till alla kommittér och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23. Direktiven innebär bl.a. att varje kommittéer skall visa hur förslag innebär utgiftsökningar

som eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom ramen for totalt minskade eller oförändrade Vidare skall

sett resurser.

konsekvenser redovisas dir. 1994: 124.

jämställdhetspolitiska

Utredningsarbetet skall avslutat senast den 30 maj 1997.

vara

Socialdepartementet

Bilaga 2

bemötande av äldre

Utredningen om

S 1995: 1

5 Särskild utredare Britta Rundström, kommunalråd, Helsingborg

Sakkunniga

Kerstin Ahlsén, förbundssekreterare, Svenska Kommunförbundet Yvonne Ahlström, ombudsman, Sveriges Kommunaltjänste-

mannaförbund, SKTF

Lars Andersson, docent, Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm t.o.m. den 31 oktober 1997

Stig Berg, professor, Hälsohögskolan, Jönköping

Eriksson, ombudsman, Svenska Kommunalarbetareför-

Evy

bundet, Kommunal Yvonne Forsell, med. dr., Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm Nils Gustavsson, ordf., Pensionäremas Riksorganisation, v. PRO

Kristina Jennbert, departementssekreterare,

Socialdepartementet

Lennarth Johansson, avdelningsdirektör, Socialstyrelsen Margareta Liljeqvist, utredare, Landstingsförbundet

Olsson, förbundsledamot, Sveriges Pensionärsförbund,

Elvy

SPF Alice Rinell Hermansson, rektor, Ersta Högskola, Stockholm

Sekretariat Elisabet Spjuth fr.o.m. den 4 mars 1996 Ann-Charlotte Carlberg fr.o.m. den 1 augusti 1996

2 Bilaga 2

Därutöver har juristen Ame Edström biträtt utredaren i arbetet med dels delbetänkandet SOU 1996: 161, dels slutbetänkandet SOU 1997:170.

Följ ande personer har på utredarens uppdrag sammanställt vissa underlag till slutbetänkandet: Docent Lars Andersson, Stiftelsen Äldrecentrum,

Stockholm,

Konsult Lennart Lundquist, Stockholm

Rektor Alice Rinell Hennansson, Uppsala

Docent Gerdt Sundström, Institutet för

gerontologi, Jönköping,

Docent Owe Åhlund, Institutet för

byggnadsfunktionslära,

Lunds universitet

Bilaga 3

företrädare för

Referensgrupp med

handikapporganisationer

HSO Handikappförbundens samarbetsorgan

Arne Borg,

Afasiförbundet HSO Handikappförbundens Samarbets-

Kerstin Carselind, -

organ Reumatikerförbundet

De Handikappades Riksförbund DHR

Barbro Gregorson,

Dövas Riksförbund SDR

Karl-Erik Karlson, Sveriges

ersättare: Birgitta Martinell

Riksförbund SRF

Ann-Christine Persson, Synskadades

Erik HSO Handikappförbundens samarbetsorgan

Ransemar, - Hj ärt- och lungsj ukas Riksförbund

Bilaga 4 l

Utredningens skrifter

slutbetänkande

Utredningens

Bemötandet äldre av

Delbetänkanden

Rätt flytta fråga bemötande av äldre att en om -

SOU 1996:161

2. Brister i fråga bemötande av äldre omsorg en om -

SOU 1997:51

Rapporter av utredningen

med och inlevelse fråga bemötande

Omsorg kunskap en om

äldre SOU 1997:52 av åldrande fråga bemötande äldre Barns bilder av en om av -

SOU 1997:147

med slutbetänkandet färdigställs en rapport

Samtidigt se ovan olika på anhörigas situation december 1997.

om aspekter

Rapporttill utredningen

Invandrare i vård och fråga bemötande av äldre omsorg - en om

SOU 1997:76.

Ovanstående skrifter kan beställas från Fritzes Kundtjänst

Stockholm orderfax 08-690 91 91, ordertel. 08-690 91 90. 106 47

2 Bilaga 4

Stencil

l Kvalitetsutveckling i vård och äldre

omsorg om Exempel från kommuner och landsting bemötande

Utredningen om

äldre, maj 1997.

Tankar och förslag bemötande äldre

om av sammanställning

av yttranden över Brister i bemötande omsorg - en fråga om

av äldre SOU 1997:51 och med

Omsorg kunskap och

inlevelse fråga bemötande äldre - en om av SOU 1997:52.

Utredningen om bemötande äldre, oktober

av 1997. Ingår

även som bil. 5 i slutbetänkandet.

Stenciler enligt delbetänkanden ovan samt och rapporter på

kassett, i lättläst och i

sammanfattning punktskriñ for personer

med olika funktionshinder kan beställas från

Utredningen om

bemötande äldre,

av Socialdepartementet, 103 33 Stockholm

fax

08- 405 43 80 eller från Monica Henrikson

utredningssekretariat-

et, tel. 08-405 37 08 t.o.m. december 1997, därefter från Fritzes

Kundtjänst 106 47 Stockholm, orderfax 08-690 91 91, ordertel.

08-690 91 90.

Övrigt

1 En intervjustudie redovisad i

SoS-rapport 1997:17 under titeln

"Värdigt bemötande går det att lära" resultatet - är av ett sam-

arbete mellan Utredningen bemötande om av äldre och

Socialstyrelsen. Rapporten behandlar bl.a. hur

personalens teo-

retiska kunskaper omsätts i

äldreomsorgens praktik. Denna

skrift kan köpas från

Socialstyrelsens Kundtjänst, orderfax 08

- 760 58 95, tel. 08-795 23 30.

Slutbetänkandets SOU

1997:170 sammanfattning är översatt

till engelska och distribueras Fritzes

genom Kundtjänst se

ovan.

Bilaga 5

Tankar och om bemötande av äldre

förslag

Sammanställning yttranden över Brister i omsorg

fråga bemötande äldre SOU 1997:51

en om av -

och

Omsorg med kunskap och inlevelse

bemötande äldre SOU 1997:52

en fråga om av -

Utredningen bemötande av äldre S 1995:15

om oktober 1997

4 Bilaga 5

Innehåll

l Synpunkter på inbjudan till bred debatt en en informell remiss före slutbetänkandet 6 -

2 Beskrivandets dilemma 8

3 Perspektiv på begreppet bemötande

3.1 "Kärnan i vårdarbetet" 9

3.2 Bemötande och kvalitet 10

3.3 Bemötandet äldre är del i av en ett samhällsklimat 1 1

3.4 Bemötande och 13

resursfrågoma

3.5 Bemötande och samverkan 15

3.5.1 Samverkan mellan huvudmännen 15 3.5.2 Samverkan mellan hälso- och

sjukvård och socialtjänst:

om lagar och regelverk,

tillsyn och klagomålshantering 17

3.5.3 F örtroendenämndernas roll 20

4 Insatser för äldre,

inflytande m.m. 22

5 Anhörigas/närståendes situation 25

6 Utbildning, handledning och andra

frågor om

kompetensutveckling 29

6.1 Rekrytering till utbildning och anställning

inom verksamheter lör äldre 29

Bilaga 5 5

6.2 Behov av utbildning generellt och for

Vissa uppgifter inom vård och omsorg

äldre, utbildningens innehåll och

omfattning 30

6.3 Samordning teori praktik m.m. 34

6.4 Arbetsgivarens för fortbildning 35

ansvar

6.5 Handledning och andra insatser för

personlig utveckling 36

6.6 Den lärande organisationen förändringsprocesser 37

Frivilliga organisationer

arbetssätt och samverkan 40 -

Primärvårdens ställning, läkaruppgifter i

särskilda boendefonner och behov

geriatrisk kompetens m.m. 43

Behov äldreombudsman 46

10 Några ytterligare frågor 47

ll Inkomna remissvar inkl. egna exempel 50

svar genom

6 Bilaga 5

l på inbjudan till en bred Synpunkter

debatt en informell remiss före

slutbetänkandet

Mitt syfte med den informella remissen att enligt utredningsvar uppdraget stimulera diskussionen om bemötandet av äldre. Bedömningen är att arbetssättet uppskattats och slagit väl ut. Nästan 200 inkl. bl.a. telefonsvar, nedan har inkommit. svar se Utredningen har tillförts värdefulla reflexioner och många goda exempel på utvecklingsarbete. En hel del inkomna förslag berör områden utanför mitt utredningsuppdrag; dem skall jag försöka vidarebefordra till andra. Flera svar har uttryckt tacksamhet över

möjligheten att bidra till utredningsunderlaget och betonat att ar-

betssättet exemplifierar viktig demokratisk process. en Drygt 30 har givits på ett sätt avspeglar förhållanden svar som jag betecknat brist. Enskilda och har inte våsom som en grupper gat skriva sina synpunkter utan lämnat dem muntligt vid telener fonsamtal och personliga kontakter, bl.a. då jag eller sekretariatet

deltagit i konferenser o.dyl. Enskilda, oftast anhöriga, har varit

rädda för att personal i verksamhet, som de är beroende av, en skulle "ta illa upp"; andra personal olika kategorier har inte av velat skriva, eftersom det enligt deras mening skulle kunna leda till negativ kritik från arbetskamrater och/eller arbetsledning. Gemensamt för dessa har varit att de dels kraftfullt betonat svar behovet insyn i vården och äldre, dels velat av omsorgen om uppmärksamma innebörden ett värdigt bemötande. av Fortsättningsvis sammanfattas här de cirka 150 skriftliga svaren,

vissa "gruppsvar", exempelvis från flera

varav gemensamma svar

anhöriga.

Det är möjligt att informell remiss känts ovan för några vilen ket lett till att avstått från att Tillvägagångssättet har man svara. inte kunnat relateras till ordinarie rutiner. Det har därför förekommit kommentarer inväntar slutbetänkandets förom att man slag och förutsätter att dessa blir föremål för en bred debatt och ett konventionellt remissförfarande. Andra har förmodligen fort-

Bilaga 5 7

löpande möjligheter att delta i opinionsbildning och presentatioforskning och utvecklingsarbete. De har därför inte funnit

ner av

anledning att förmedla förslag i det här sammanhanget. Lands-

tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har avstått från

svar eftersom de är företrädda i utredningens sakkunniggrupp.

Sveriges Kommunaltjänstemarmaförbund SKTF har begränsat

sitt skäl. Vissa har inte nåtts besked om den svar av samma av förlängda remisstiden, andra har redovisat att inbjudan nått dem i period hård arbetsbelastning vilket i båda fallen hindrat ett en av uttömmande De förmedlar dock att de använder eller tänker svar. använda det utsända materialet för diskussioner i den egna verksamheten, t.ex. i samband med utbildningar och verksarnhetspla-

nering.

Jag konstaterar att det hade varit glädjande att få svar från ännu flera säkerligen har rik erfarenhet av hela eller delar av som de områden berörts i kartläggningen. Jag ser emellertid ett som värde i att Brister i fråga om bemötande av äldre omsorg - en

SOU 1997:51 och Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga

bemötande äldre SOU 1997:52 sänts till så många som om av på olika sätt kan väcka tankar och förslag "på hemmaplan". Att medverka till sådana väsentlig del i utredningens processer är en utåtriktade arbete. Några kommentarer arbetssättet skall citeras. En enskild om inleder sina synpunkter med att "tacka för det okonventioperson nella remissförfarandet, troligen bidrar det till att många människor är berörda äldreomsorgen delar med sig sina tankar som av av och idéer". SPRI "vill lovorda det nya greppet att hämta in synpunkter så brett före utarbetandet slutbetänkandet". pass av Vårdförbundet SHST F "ser mycket positivt på den använda metodiken med öppen dialog och möjligheter att lämna synpunken ter innan utredningens arbete är avslutat och slutbetänkandet läggs fram". Statens medicinsk-etiska råd, enligt sitt arbetssom sätt avstår från yttrande, lämnar dock vissa kommentarer. Bland

dem att utredningens initiativ med "mellanvägsbetänkanden" är

utmärkt. Bollnäs kommun " det som viktigt att få lämna synser

punkter på så viktig fråga denna utredning arbetar med".

en som

8 Bilaga 5

2 Beskrivandets dilemma

I delbetänkandet brister i bemötandet äldre SOU 1997:51 om av

uppehåller jag mig vid svårigheterna att förmedla helhetsbild

en av bemötandet i vården och Det negativa och omsorgen. oacceptabla måste belysas samtidigt innebörden i bemösom ett gott tande måste bekräftas, beskrivas och framhävas. Jag valde att visa goda exempel i särskild SOU en rapport 1997:52 med tanken att den skulle kunna underlag för breda vara diskussioner i bl.a. arbetslag vill utvärdera och utveckla sin som

verksamhet. Med några mycket få undantag har denna uppdelning

av materialet mötts med uppskattning. De som önskat samlad redovisning positiva och negativa en av förhållanden i ett och betänkande t.ex. Västmanlands samma Kommunförbund har delat min uppfattning, bl.a. uttryckt i förordet till rapporten, att goda exempel måste synas mera som in-

spiration till utvecklingsarbete.

Vikten öppen och kritisk debatt kan utveckla insatav en som serna för äldre betonas bl.a. Härnösands kommun konav som staterar att de flesta får god vård och Men "för den omsorg. som blir dåligt bemött innebär detta ingen tröst". Flera har instämt i att det som ofta saknas är beskrivningar steget efter uppdagandet av

av ett dåligt bemötande, dvs. att uppmärksamheten måste inriktas

på att använda informationen till positiv förändring i stället for till

bortförklaringar.

Flera har föreslagit att delbetänkandet tillsammans med rapporten skulle användas läromedel inom och där

som utbildningar

kunna leda till debatt och reflexioner över olika

äldreomsorgens

sidor, samhällsattityder, ansvarstagande etc. Några har redan prö-

vat att låta elever överväga andra och bättre handlingsalternativ än dem som förekommer i delbetänkandets negativa

exempel. Detta har, enligt uppgift, i hög grad de studerande.

engagerat

Bilaga 5 9

3 bemötande

Perspektiv på begreppet

3.1 "Kärnan i vårdarbetet"

"Det goda bemötandet ligger i ömsesidigheten. Att jag

som mottagare blir betraktad individ och inte del kollek-

som en en av ett tiv behandlas på sätt. Varje individ är unik och skall

som samma bemötas med lyhördhet för enskilda behov, och

förutsättningar

önskemål. Kunskap beroenderelationen mellan den

om som ger hjälp och den får hjälp är viktig. Det gäller att mötas i ögon-

som höjd. Det handlar rätten att få ett subjekt- med andra 0rd

om vara inte ett objekt för andras älvsvåldiga Cit. Svenska

handlingar."

Röda Korset.

Detta citat kan sammanfattning många från

ses som en av svar

enskilda, intresseorganisationer, myndigheter mil. velat

som understryka behovet och vikten utredningen. Samtidigt konsta-

av teras t.ex. i ett yttrande från Gävle kommun, gemensamt avfattat av omvårdnadsförvaltning, SPF, PRO, Kommunal, SKTF och SHSTF "Det borde inte behövas någon särskild utredning och det borde inte behövas några förslag till åtgärder för bemö-

att tande skall bli bättre vi står inför faktum. Många upplever

- men att det finns stora brister i förhållningssätt och attityder och många känner sig dåligt bemötta." På motsvarande sätt säger

handikappkonsulenten i Landstinget Dalarna att det känns

"konstigt att en särskild utredning ska behöva göras omkring bemötandet av äldre i sjukvård och Ett gott bemötande,

omsorg.

självbestämmande, integritet och trygghet bör självklara de-

vara lar i vård och alla människor oberoende ålder."

omsorg om av Detta framhålls även Landstinget Västernorrland berett

av som sitt yttrande i mellan

en gemensam arbetsgrupp omvårdnadsråd,

törtroendenämnd och landstingets hälsopolitiska avdelning.

Sundsvalls kommun betonar att utgångspunkten i fråga

om bemötande "måste den enskildes behov för

vara samt respekten

den enskildes vilja, livsstil och levnadssätt". Det bör finnas kommunala mål och riktlinjer "slår fast betydelsen ett

som av gott bemötande och ett etiskt förhållningssätt".

10 Bilaga 5

Svenska Kommunalarbetareförbunder bemötandet och be-

ser handlingen av de äldre som själva "käman i vårdarbetet" och menar att en bättre organisation både de äldre och de - som gynnar anställda bara kan uppstå i dialogen och mötet mellan de äldre -

och omvårdnadspersonalen.

Genomgående beskriver svaren bemötandet fråga som en om ömsesidig respekt, såväl i den nära relationen i relationer som som rör flera, exempelvis relationer mellan olika generationer.

"En människosyn grundad i uppfattningen varje individ

att är unik och jämlik leder till ett för

förhållningssätt präglat av respekt

den enskildes behov och integritet, intresse for den enskildes livshistoria och erfarenhet. Detta i sin det levande

tur möjliggör

mötet och den dialog som främjar kvalitet och djup i relationen och som gör att i det här fallet både personal, äldre och deras anhöriga fár uppleva ett större välbefinnande" skriver Sveriges Kristna Råd och Sveriges Frikyrkosamråd. Vissa har ansett att betänkandet borde ha beskrivit detta ingående och ytterlimera

gare analyserat innebörden människovärdesprincipen

av som grund för ett gott bemötande.

Det föreligger mycket stark uppslutning kring behovet

en av att stärka den enskildes ställning och att värna varje om persons

möjligheter till inflytande. Några for risken att detta glöms

varnar bort i samverkan exempelvis vid vårdplanering. Den enskilde

måste vara "huvudpersonen".

3.2 Bemötande och kvalitet

Flertalet har ansett att bemötande ingår avgörande och som en integrerad del i olika insatser. Bemötandet handlar upplevelom ser som blir ihågkomna under mycket lång tid, också när andra

inslag i en insats glömts. Göteborgs kommunstyrelse uppfattar i

sitt svar bemötandet själva "kvalitetsupplevelsen in-

som av en

sats". Detta borde understrykas att kommunen,

mera genom respektive verksamhet och enhet diskuterar sig fram till särskild en

"bemötandepolicy" enligt bl.a. Gävle kommun. Örebro och

Härnösands kommuner att bemötandet är ett så väsentligt anser inslag i verksamhet för äldre att begreppet borde renodlas mera och inte uppgå i några allmänna

kvalitetsbegrepp.

"Bemötandeforskning" efterfrågas liksom sätt att beskriva och mäta bemötande. Västerbottens läns landsting redovisar att be-

mötandet av äldre där granskas årligen, bl.a. intervjuer genom med patienter och medborgare i samhället. Bemötandet del i är en

Bilaga 5 1 l

de kvaliteter undersöks; erfarenheter visar att dessa gransksom

ningar leder till förbättringskrav liksom till ett politiskt tryck i "bemötandefrågorna". De Handikappades Riksförbund DHR mfl. det positivt

anser att utredningen behandlar begreppet bemötande också i vid bemärkelse, dvs. att beskriva kvaliteter i de insatser som äggenom

nas äldre och de förutsättningar som i vardagen främjar självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

3.3 Bemötandet av äldre är en del i ett

samhällsklimat

Vanligt förekommande är reflexioner över att utredningens upp-

drag, analyser etc. i verkligheten inte gäller enbart i förhållande

till äldre. Det goda bemötandet blir översatt till "allmän medmänsklighet" och solidaritet. Vikten av att barn tidigt vägleds av goda förebilder betonas. I vissa finns en oro över vuxna som svar ett hårdnande klimat och ett samhälle som riskerar att bli alltmer

splittrat med gränslinjer mellan "de dugliga" och "icke-dugliga". Man behov attitydpåverkande åtgärder bl.a. breda kam-

ser av

panjer med statliga medel och omfördelning ekonomiska re-

av Norrtälje kommun skriver om ett samhälle ..." där man surser. talar ökad medellivslängd och ökat antal äldre belastom som en ning för samhället" vilket resulterar i att det "skapas ett klimat leder till dåligt bemötande äldre såväl i samhället som som av inom vård och omsorg". Forum 50 + anser att det krävs kontinu-

erlig och långsiktig satsning på en grundläggande attitydföränd-

ring och skriver "För oss står det helt klart att åldersmytema och de negativa attityderna till åldrandet försämrar människors livskvalitet alltifrån första pensionsdagen i de sista levnadsupp aren." Beträffande bemötandet äldre påtalas att massmedia, rekav

lam, platsannonser ofta understryker att det är "ungdom som

osv. gäller". Man ifrågasätter hur detta skall kunna leda till "status" i

äldreomsorgens arbetsuppgifter och få ungdomar att välja en yr-

kesbana inom äldreomsorgen. I flera diskuteras sambandet svar mellan negativa attityder till äldre och till dem som är verksamma i uppgifter rör äldre. Några analyserar både äldres och den som närmaste personalens utsatthet, som i värsta fall kan leda till dåligt bemötande och övergrepp.

ll 17-1514

12 Bilaga 5

Man ser t.ex. i från Umeå att bemötandet

svar kommun av

äldre i vård och påverkas förebilder från politisk led-

omsorg av ning och genom hela organisationen. I flödet ord och hand-

lingar inom organisation blir det tydligt vilka värderingar

en som är framträdande; de visar sig i enskilda möten med äldre. Några ställer frågan hur ofta bemötande diskuteras jämfört med frågor om ekonomiska resultat Andra för följderna ett "vi-

varnar av och dem"-tänkande; åldrandets villkor berör alla.

Synskadades Riksförbund SRF hänvisar till utredning

en av

Handu som bl.a. visar att två tredjedelar äldre synskadade

av känner inför samhällsutvecklingen; att bistå äldre med service

oro blir tillräckligt värderat.

inte

Örebro kommun bemötandet också i

ser som en samhällsfråga

bemärkelsen att äldres livsinnehåll är beroende exempelvis

tillgänglighet bostäder, utemiljöer, allmänna kommunikationer.

"På nationell nivå bör diskuteras hur behovet service i bo-

av stadsområdena ska lösas. Också näringslivet måste här."

ta ansvar

Pensionärsrådet, Stockholms läns landsting betonar kraftfullt att attityder till äldre i samhället måste uppmärksammas och bearbetas aktivt "Hela samhället måste ta ett mycket större

ansvar för att ändra attitydema och öka respekten för våra äldre

i samhället. Här spelar för- och grundskolan tillsammans med

massmedia viktig roll" Landstinget Västmanland.

en anser

Reumatikerförbundet föreslår att många instanser mobiliseras för att få genomslag för attitydförändringar "Vi skulle vilja ut-

nyttja t.ex. olika media, skolor, dagis, ñivilligorganisationer och pensionärsorganisationer En sådan kampanj bör utgå från

statsmakten men vi förbund kan ställa på att leda kam-

- som upp panjen eftersom vi har många äldre medlemmar drabbas

som av brister i vård och omsorg"

Hallsbergs kommun väcker förslaget att Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet tillsammans skulle göra ett "riksomfattande utbildningspaket" riktat till omsorgspersonal i gemensamma frågor som bl.a. människosyn, etik och moral.

Avslutningsvis citeras ur svaret från Hallsberg. "Till sist tror vi att ett förbättrat samhällsklimat med bättre ekonomi hos hushål-

len, förändrad arbetsmarknad, stabilare socialförsäkringssystem

och ökad solidaritet mellan människor leder till

grupper av en

optimism och en ökad kraftresurs, även återspeglas i vårt

som bemötande gamla och sjuka."

Bilaga 5 13

3.4 Bemötande och

resursfrågoma

Många diskuterar aspekter på den ekonomiska situationen i samhället och på inskränkningar som har skett i olika verksamheter.

Tolv de femtiosex svarande kommunerna ger mera ingå-

av ende kommentarer och uttalanden om förhållandet mellan ekonomiska förutsättningar för en verksamhet och bemötande. Merparten av dessa konstaterar att det inte går att bortse från de följ-

der besparingar/nedskärningar kan ha på bemötandet. Några

som förmedlar att detta visserligen är inte alltid en tillräcklig

sant men

förklaringsgrund till ett bristfälligt bemötande. Hur tillgängliga

resurser används och vilka prioriteringar som görs är också avgö-

rande vilket hänger med grundsyn, påpekar några. Det

samman

är nödvändigt med regelbundna uppföljningar. Fortlöpande kvali-

ficerade uppföljningar/konsekvensanalyser utförs inte alltid som

självklar del i en verksamhet. Vikten av att använda tillgänglig kunskap för att rikta befintliga rätt påpekas flera. Som

resurser av exempel nämns bl.a. omfördelning av resurser från akutsjukvård till kommunal hälso- och sjukvård och ett "förstärkt rehabilite-

ringstänkande".

Härnösand hur besparingar kan påverka nära relationer

tar upp mellan enskilda och personal: "Är det personalen får ta emot

som dom negativa effekterna av besparingar i form av mer arbete,

ökade krav och vårdtagares och anhörigas klagomål I situa-

en tion där personalen känner maktlöshet även gentemot vårdtaga-

finns risk för dåligt bemötande."

ren

Norrtälje kommun omsorgsnänmden anser att det är

"ofrånkomligt att den strikta hushållning som måste ske med samhällets resurser inverkar på bemötande av äldre". Varberg reflekterar över att denna hushållning kan ge olika slags effekter i den egna kommunen. ..."Trots kraftiga eller kanske på grund

besparingar sedan 1992 har verksamheten kunnat förnyas

och utvecklas enligt ÄDEL:s intentioner med kostnadsnivå

en som ligger en bra bit under jämförbara kommuners kostnader."

Älmhult socialnänmden att det "för förnyelse be-

menar en hövs också ekonomiska förutsättningar. Det går inte att blunda för

verkligheten." Jönköpings kommun exemplifierar "Om enskilda

exempelvis i det särskilda boendet har en innehållslös vardag eller alltför sällan får komma ut är det också ett uttryck för bristande bemötande och respekt. Sådana brister har oftast di-

en rekt koppling till resurserna."

Osby kommun anser att bemötandet kan påverkas av att kom-

ansträngda ekonomi skapar motsättningar mellan verkmunernas

14 Bilaga 5

samhetema inom kommun. Det behövs enligt svaret "större en

långsiktighet i planeringen". Nu motverkas samverkanslösningar.

Flera andra har vidgat detta problem och sett ekonomiska faktorer det avgörande hindret för att åstadkomma ett gott samarbete som mellan huvudmännen, inte bara mellan verksamheter hos en och huvudman. samma Brister i bemötande avhj älps enligt svar från Falköpings kom- "totalt sett bäst kommunerna bättre ekonomiska förmun om ges utsättningar att bedriva och utveckla sin äldreomsorg". Norrköpings kommun delar uppfattningen att det är svårt att finna "raka samband" mellan stora och bra bemötande kan inte resurser men "låta bli att påpeka att i många de redovisade situationerna av handlar det att personalen måste ha tid för information, tid att om uppfatta signaler från den enskilde och anhöriga som inte uttrycks i ord, tid för handläggning ärenden, tid för fortbildning m.m. av En del det beskrivna kan förklaras av men inte ursäktas av av - att kommunerna tvingats göra nedskärningar inom äldre- och handikappomsorgen beroende på minskade ekonomiska resurser." Skall kommunerna klara äldreomsorgen på ett värdigt sätt måste staten beredd att skjuta till pengar" avslutvara mera anser ningsvis Simrishamns kommun socialnämnden och Umeå

Kommunstyrelsens planeringsutskott vill i tillägg till kommu-

..."understryka att i den mån utredningen kommer med

nens svar förslag innebär övervältring av kostnader på kommunerna som en

skall ñnansieringsprincipen tillämpas fullt ut".

Karlsborg och Karlstad att det inte minst i besparingsanser tider är angeläget att fokusera kvalitetsarbetet, en uppfattning som

också delas Vårdförbundet SHST F m.fl. som uppmärksammar

av de behov måste kunna tillgodoses då antalet mycket gamla som ökar. "Det är för enkelt att här bara skylla på neddragningar och besparingar" Lerums kommun angående vägar att förändra menar vårdens innehåll. " Även Landstinget Västernorroch omsorgens land att dåligt bemötande inte sällan skylls på bristande reanser och konstaterar ..."Ett bra bemötande tar inte längre tid än surser att ha ett dåligt, opedagogiskt bemötande."

Reumatikerförbundet beskriver allvarliga följder av bristande

ekonomiska förutsättningar men konstaterar att en del av problesannolikt också handlar organisation av verksamhet, utmen om bildning etc. åsikt delas flera som bl.a. betonar lång- - en som av

siktigt positiva effekter att satsa på utbildning och utveckling

av arbetsledarfunktioner. av

Bilaga 5 15

3.5 Bemötande och samverkan

3.5.1 Samverkan mellan huvudmännen

Inledningsvis ett citat från Västerbottens läns landsting: "När patienten haft synpunkter på t.ex. bemötandet har det tidigare varit

vanligt att de skilda huvudmarmaskapen utgjort en "förklaring"

och ett sätt att skylla ifrån sig i stället för att ta sig an den uppkomna problematiken. Likaledes sägs det tämligen ofta att socialtjänsten och hälso- och sjukvården har så skilda kulturer att det är svårt att samverka och samarbeta runt patienten. Det är naturligtvis beklagligt när detta förekommer eftersom sådana åsikter aldrig får vara en ursäkt för brister i vårdkedjan. Alla aktörer runt en äldre människa som behöver samhällets hjälp måste ha ett helhetsperspektiv på såväl människans behov samhällets insat-

som ser och kunna förklara och informera om dessa insatser liksom förmedla behoven vidare till rätt instans. Lika viktigt som att samverkan utvecklas mellan sociala och medicinska kompetensområden är det därför att kunskapen om varandras arbetsområden utvecklas. En sådan kunskapsförmedling bör kunna ett inslag

vara i grundutbildningen liksom i återkommande gemensamma fort-

bildningsdagar mellan primär- och landstingskommunal vårdper-

sonal."

Landstinget Sörmland Landstingsstyrelsen i

anser en sammanfattning sitt att det fortsatta arbetet måste

av svar "koncentreras på att kontinuerligt utveckla samverkan mellan de två huvudmännen. En väl fungerande vårdkedja är en förutsätt-

ning för att nå ett optimalt omhändertagande i alla avseenden."

Landstinget Älvsborg betonar ..."Vid tillstånd av ekonomiskt krympande ställs allt större krav på samverkan mellan

ramar en alla de aktörer som finns i vården och omsorgen av äldre."

Pensionärsrådet, Stockholms läns landsting understryker behovet väl utvecklad och samverkan mellan huvud-

av en samsyn

männen och anför vidare ..."Frågan samfinansiering av in-

om satserna för de gamla som under sina sista år behöver omsorg och vård av personal från de olika huvudmännen borde också prövas. Bemötandet av de äldre skulle utan tvivel förbättras om vårdgivarna inte frestades att snegla på kostnaderna för den egna huvudmannen utan låta individens behov avgöra insatserna."

"Samverkan mellan huvudmännen måste ökas, så att processen

följer den enskilda patientens behov och inte organisationens"

anser Landstinget Västmanland.

16 Bilaga 5

Gränslandet mellan huvudmännens ansvarsområden engagerar många. Ett flertal analyserar problematiken och redovisar exempel på målinriktade satsningar för att undanröja hinder för samarbete. Man konstaterar att det är kan ta tid och att processer som de i hög grad handlar att bygga upp/ genomföra ändamålsenom liga rutiner för vårdplanering, dokumentation och kommunikation. Landstinget Västernorrland är ett flera landsting biav som

drar med goda exempel: Där pågår samverkansdagar i samtliga

kommuner for att i bredare personalfora diskutera samarbetsfrå-

i praktiken. Målgrupper är personal inom kommunens hem-

gor tjänst, landstingets primärvård samt den slutna vården. Inom Nordöstra Skånes och Ängelholms sjukvårdsdistrikt förekommer liksom i landstingen i Halland, Jönköping m.fl. rad en olika målinriktade "vårdkedjeprojekt" för att stärka samverkan och förbättra bemötandet äldre. Samverkan om "vårdkedjor" av beskrivs också beträffande Alingsås lasarett och kommu-

ner/primärvård i Mittenälvsborg där man bl.a. uppmärksammat

behovet tydliga ansvarsfunktioner. På motsvarande sätt har av Mora kommun tillsammans med Mora lasarett och Mora Primärvårdsområde samarbetat.

Gävle kommun understryker också betydelsen av "att klargöra

gör vad, dvs. ansvarsgränser. Detta gäller bl.a. samordvem som

nad Även andra aspekter på vårdplanering vårdplanering." tar upp

med hänvisning till den föreskriftens krav som lett till flera nya initiativ beträffande samverkan SOSFS 1996:32. nya Andra redovisar hinder inte kan undanröj enbart genom som as

lokala ansträngningar. Dit hör exempelvis olika uppfattningar om

huvudmannaskapet for primärvården. Dit hör även frågor om bl.a. lagstiftning, utbildning och tillsyn. Se senare avsnitt.

Hammarö kommun har i samverkan med landstinget sedan

flera år prioriterat vårdplanering förutsättning för att

som en vårdkedjan skall fungera. Den enskilde och närstående deltar; dokumentering sker gemensamt och reder ut ansvarsforhållanden. Man ..."Under de här åren har det funnits åtskilliga summerar

meningsskilj aktigheter mellan hemtj änst/hemsjukvård och slu-

tenvården i sättet att på och lyssna till den enskilde, men i takt se med att antalet vårdplatser minskat och utskrivningen har skett i allt snabbare takt har samarbetet varit ett måste."

Sammanfattningsvis redovisas i många goda exempel

svaren på samverkan samtidigt flera att "reviren" består på som anser många håll, till nackdel for enskilda och för samhällets ekonomi.

Bilaga 5 17

3.5.2 Samverkan mellan hälso- och och

sjukvård

socialtjänst: Om lagar och regelverk, tillsyn

och klagomålshantering

Utöver kommuner och landsting diskuterar 18 andra

svar mera ingående rubricerade frågor. Dessa svar kommer från intresseorganisationer som t.ex. Demensförbundet och DHR, Pensionärsråd, fackliga organisationer som Kommunal och Vårdförbundet

SHSTF, tillsynsmyndigheter, utbildningsinstitutioner, enskilda

och Kammarrätten i Stockholm samt Handikappombudsmannen. Även olika perspektiv är företrädda i finns

om svaren en ge-

mensam problemformulering:

Äldre har mycket behov vård och

sammansatta av omsorg, stöd ställer krav på väl utvecklad och självklar samverkan

som

mellan kunskapsornråden, yrkesföreträdare och huvudmän.

Trots goda ansatser på många håll finns brister i samverkan som kan leda till olika slags dåligt bemötande av enskilda och deras närstående. Utöver brister som kan undanröjas lokalt exempelvis genom tydliga rutiner för samverkan i vårdprocesser och intern kvalitetskontroll finns problem som måste lösas på nationell nivå.

De rör olika förutsättningar i lagar/regelverk som styr hälsooch sjukvård socialtjänst, i tillsynens organisation, i kla-

resp.

gomålshantering och vid ansvarsprövning.

Dessa förhållanden påverkar bl.a. enskildas möjligheter till -

inflytande och gehör för ev. klagomål. Vidare påverkas möj-

ligheter statistik på nationell nivå få en samlad bild

att genom

av kvalitetsutvecklingen i äldreomsorgen.

Integrerad lagstiftning

Ett förslag från bl.a. Eskilstuna kommun: "Vi finner det väsentligt att betona vikten av att en integrerad äldreomsorg inte kan styras

av olika förutsättningar i lagstiftningen. Socialtjänstlagen och

lagstiftning för hälso- och sjukvård måste samordnas ..."

Svenska Kommunalarbetareförbundet Kommunal anser "att

Lex Maria i rådande situation bör och stärkas så att

anpassas upp ansvar kan utkrävas om det finns brister i arbetsrutiner, vårdorganisation och samarbetsformer". Förbundet instämmer i behovet

av en "så enhetlig lagstiftning som möjligt, där samverkan och gemensamt ansvar i vårdkedj orna måste bli bättre".

18 Bilaga 5

Vårdhögskolan i Kristianstad ställer frågan det inte skulle om underlätta det fanns "vårdbalk" som reglerar äldreomsorg om en och den öppna sjukvårdens verksamheter.

Ändrade former för ansvarsprövning

Kammarrätten i Stockholm vill särskilt lyfta fram ..."de gränskan uppkomma att olika huvud-

dragningsproblem som genom

för olika vård/omsorgsinsatser och den inverkan män ansvarar detta i sig kan ha på insatserna för den enskilde samt vid en eventuell efterkommande ansvarsprövning".

Handikappombudsmannen H0 att det bör utredas om

anser Hälso- och ansvarsnämnd även kan pröva anmäl-

sjukvårdens

rör exempelvis undersköterskor och vårdbiträden

ningar som

inom kommunens hälso- och sjukvård. Särskilda boendeforrner

betraktas inte vårdinrättning enligt åliggandelagen. Vidare

som HO att motsvarande bestämmelser om kvalitetssäkring anser

borde finnas i socialtjänstlagen i hälso- och sjukvårdslagen.

som

Ytterligare en vinkling:

"Hälso- och med de uttalade reglerna bl.a. doku-

sjukvården om

kvalitetssäkring och Socialstyrelsens tillsyn är dock, mentation,

dess utövare, att beteckna självklar i sitt existens-

enligt som mer

vad socialtjänsten Ovanstående är olyckligt då

berättigande än

det bidrar till redan dåligt självförtroende inom yrkesgruppen i

att

socialtjänstens äldreomsorg blir allt sämre Min förhoppning är

från statsmaktens sida månar äldreomsorg där inatt man om en dividens hela livssituation inbegrips" från enskild ur svar en per-

son.

Förstärkt tillsyn

Att tillsyn och klagomålshantering måste organiseras på ett mera

och samlat sätt är uppfattning. Vissa olikentydigt en gemensam

heter föreligger i valet av lösning.

"Att samla tillsynsmyndigheten i organisation tror vi gagnar

en äldreomsorgen" skriver bl.a. Vårdhögskolan iKristianstad. Lerums kommun mil. tar frågan att samverkan mellan upp om huvudmännen också skulle kunna främjas om tillsynen läggs på

statliga myndighet för socialtjänst och sjukvård.

en och samma

Bilaga 5 19

De Handikappades Riksförbund DHR framhåller behovet av

kraftfull tillsyn inom socialtjänsten: "Eftersom ingen anmälnings-

skyldighet motsvarande bestämmelserna i Åliggandelagen och

Tillsynslagen finns för personal inom Socialtjänsten finns ett

mycket stort mörkertal beträffande brister i bemötande och be-

handling. Denna fråga måste snarast få sin lösning." DHR efterly-

vidare samlad systematisk dokumentation kvalitetsser en av brister i äldreomsorgen och uppmärksammar bl.a. situationen

inom öppen hemtj änst/hemsjukvård. Socialstyrelsen, Jönköpings-enheten, anför med utgångspunkt i

den äldre individens behov "Ädelreforrnen är i grunden en social refonn har fått allt omfattande medicinska inslag. som mer Inom hälso- och sjukvården finns klara regler för hur verksamheten skall skötas. Socialstyrelsen har från och med 1 januari 1997 fått starkare tillsynsuppgift vad gäller hälso- och sjuken vårdsverksamhet. För att inte tappa den sociala aspekten och den

starka inriktningen på integritet och självbestämmande skulle äldreomsorgsverksamheten, enligt vår mening, vinna på att tillsynen

organiserades så att samsyn görs möjlig."

Örebro kommun skriver "Adekvat myndighetskontroll blir formell bekräftelse på de etiska som ska vara gemenen normer i vård och äldre. Det blir garant för tryggsamma omsorg om en het och säkerställer efterlevnad ..."

Gerontologiskt Centrum i Lund har som en mycket viktig kva-

litetsbrist noterat de olika förutsättningarna för tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård och det positiv förändser som en

ring att länsstyrelsernas årsrapporter systematiseras för att ge

nu bättre underlag för nationell uppföljning kvalitetsbrister. en av

Göteborgs kommunstyrelse att tillsynen bör förstärkas

anser gällande laglighet och rättssäkerhet är tveksam till om tillmen skall omfatta kompetensfrågor varje kommun bör försynen som foga över.

Socialstyrelsens regionala enhet i Malmö att det kan fin-

anser

fördelar med att lägga tillsynsansvaret för äldreomsorgen på

nas

myndighet har tillsynsansvaret över hälso- och sjuk-

samma som vården. Däremot tillstyrker enheten inte att tillsynen över hela

socialtjänsten läggs på samma myndighet.

Örnsköldsviks kommun att Socialstyrelsens och länsmenar

styrelsens tillsynsfunktioner borde samordnas "för att få en så

optimal kvalitetstillsyn som möjligt".

Demensförbundet uttalar kritik mot länsstyrelsernas till-

synsverksamhet och förordar flera kompletterande lösningar bl.a. att ..."all tillsyn handhas de sex regionala tillsynsenheterna

20 Bilaga 5

då förstärks med de resurser som nu tilldelats länsstyrelsom serna". Andra uttrycker oro för att äldreomsorgen då kommer att

ensidigt betraktas som sjukvård.

Utöver nämnda svar tar ytterligare ett tiotal upp frågan om en samlad tillsyn och förordar en sådan förändring.

3.5.3 Förtroendenämndemas roll

Förtroendenämnderna har uppgiften att stödja enskilda och anhöriga vid kontakter med såväl landstingens som kommunernas hälso- och sjukvård. De frågor som diskuteras i svaren rör främst nänmdernas ställning och kompetens, information till allmänhet och personal om förtroendenämndernas uppgifter samt behovet

gemensamt utformad statistik nämndernas verksamhet. av om

Först några synpunkter från förtroendenärrlnderna älva: Förtroendenämnden i Jämtlands läns landsting anser det viktigt att till att nämndernas "möjligheter att genomföra sina uppgif-

se ter stärks". Den samlade erfarenheten och tillgänglig statistik hos landets alla förtroendenärrmder bör självklar grund för

vara en förebyggande arbete". Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting anser att statistik om patienters och anhörigas syn på vården bör kunna utvecklas vidare.

Förtroendenämnden i Landstinget Kronoberg pekar bl.a. på

behovet information nämnderna. I detta instämmer förtro-

av om endenämnden i Västmanland och anser att förtroendenämndemas samlade kunskap bemötande trots brist på statistik borde

om - tas tillvara i betydligt större utsträckning än vad som sker idag. F örtroendenämnden i Älvsborg anser också att nämnderna

norra och deras uppgifter är relativt okända, inte bara bland allmänheten utan även bland politiker och tjänstemän i landsting och kommuner; förtroendenämndernas ställning skulle stärkas genom förbättrad information.

Förtroendenämnden i Örebro läns landsting understryker behovet allmänt spridd information och föreslår nationellt stöd

av för detta. Nämnden tar även upp frågor om samverkansmöjlig-

heter mellan nämnderna och patient-, handikapp- och pensionärsorganisationer. På så sätt skulle "brukarperspektivet" kunna ut-

vecklas. Gemensam förtroendenämnd mellan landsting och kommuner i ett landstingsornråde förordas. Nämnden att det

anser

bör vara krav på att patienters/närståendes synpunkter regelbundet

Bilaga 5 21

tas upp i arbetslagen i vården syfte att skapa kontinuerlig

en lärande process".

Intresseorganisationer, enskilda, landsting, kommuner mfl.

har också lämnat synpunkter på förtroendenämndemas möjligheter att stärka enskildas ställning i vården och medverka till bättre bemötande. Infonnationsfrågoma samt tankar nämndernas

om ställning är mest framträdande inslag.

Sveriges Pensionärers Riksförbund, SPRFxs arbetsgrupp för

äldreomsorg påpekar risken för att förtroendenänmdema med

nuvarande konstruktion får dubbla lojaliteter, ett förhållande

som bör ändras. Ett förslag är fristående lekmannaorganisation i

varje län. Demensförbundet hävdar att anhöriga kan uppfatta förtroende-

närrmder partsorgan för landsting och och

som kommuner me-

nar att representanter för anhöriga borde finnas i nämnderna. Information förtroendenämndemas verksamhet måste förbättras.

Norrköpings kommun liksom Bergs kommun reflekterar över om förtroendenämnden för den kommunala hälso- och sjukvården också skulle utvecklas att gälla den sociala delen inom äldreom-

sorgen.

Socialstyrelsen understryker behovet väl spridd information

av såväl till enskilda, närstående personal och föreslår bl.a.

som att sådan information skall ett inslag i alla inom

vara utbildningar

vård och inkl. läkarutbildningar "Verksamhets-

omsorg

chefema och de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna bör

åläggas ansvar för att all personal har kunskap

om förtroendenämnderna och kan informera hur den enskilde

om skall gå tillväga för att framföra klagomål på vård och

omsorg

En gemensam uppfattning är att synpunkter och klagomål i första hand skall tas emot i berörd verksamhet. Detta ställer krav på att tydliga rutiner utvecklas liksom inställning med inne-

en börden att återföring synpunkter är ett viktigt inslag i vården

av och omsorgen.

22 Bilaga 5

4 Insatser för

äldre, inflytande m.m.

Genomgående behandlar liksom de rådslag jag redovisvaren sat behovet av att utveckla individualisering och individuellt - ett bemötande. Flera konstaterar att detta borde

vara självklart om

bemötandet utgår från medveten

en människosyn. Några t.ex.

Uppsala kommun noterar också att ett individuellt bemötande dessutom måste bygga på olikheter mellan kunskapen att enskilda och deras behov blir uttalade med åldern. Vidare, felmer att ett aktigt använt "rättvisetänkande är ett stort hot mot individualise-

ring i vård och omsorg".

Många rapporterar om hur försöker utveckla biståndsman handläggning, individuella planer, dokumentation etc. för öka att enskildas inflytande och rättssäkerhet. Flera har erfarenheter

goda av konkreta åtgärder "patientburen journal" eller infonna-

som tionspärm som den enskilde förfogar över. I Katrineholm upprättar den enskilde och hemtjänstens personal tillsammans s.k. över-

enskommelsekort om individuellt planerade insatser.

SRF m.fl. påtalar med skärpa behovet individuella

av planer

som bygger på brukamas behov och önskemål. Flera utvecklar synpunkter på att enskildas behov är "sammansatta" vilket borde vara den naturliga utgångspunkten för samarbete vid behovsbe-

dömning, individuell vårdplanering, uppföljning insatser

av m.m. Behovsbedömning bör följas även när den enskilde bor i upp särskilt boende. Bl.a. Järfälla kommun beskriver hur mål

om individualisering

konkretiserats t.ex. att varje i särskilt boende skall - person ha

"kontaktperson". Inom sitt kvalitetsprojekt tar kommunen

upp

ytterligare frågor om individualisering, bl.a. hur syste-

man mera matiskt skall hantera klagomål.

"Kontaktmannaskap" som ett viktigt stöd för individualisering

framförs flera, bl.a.

av av pensionärsorganisationer som Riksförbundet PensionärsGemenskap, RPG.

Ett arbetssätt som underlättar individuellt bemötande behöver stödjas av både kunskaps- och Hälso-

organisationsutveckling.

högskolan z Umeå framhåller också att behovet sådana av ut-

Bilaga 5 23

vecklings- och utbildningsinsatser ökar framöver och behöver tillföras forskningsrön. Flera exempel på kunskaps- och organisationsutveckling rör

personer med demens. Huvudmannen, Demensförbundet och

Alzheimerföreningen visar i sina svar hur uppmärksamheten ökat

beträffande olika individuella behov vid demenssjukdomar. Kvarstående brister finns bl.a. rörande demensutredningar. Demens-

förbundet påtalar även att personaldimensionering och fortlö-

pande utbildningsinsatser har stor betydelse för det individuella

bemötandet och måste bli föremål för bättre satsningar. Särskilda funktioner som demenssköterska/demensteam byggs dock upp

- och har betydelse genom sin "tydlighet" för enskilda och närstående, för samverkan bl.a. med intresseorganisationer och för lokal

kunskapsuppbyggnad/-spridning. Karlsborg m.fl. ger belysande

beskrivningar.

Länsstyrelsen i Stockholms län betonar behovet särskilt ut-

av veckladlyhördhet för personer med demens och deras "signaler"

detta behöver enligt länsstyrelsen förståelse hos politiker det är

en individualisering som kräver resurser.

På motsvarande sätt finns från landsting och kommuner exem-

pel på hur tvärprofessionella rehabiliteringsteam inrättats för att

skapa bättre samband mellan berörda och bättre underlag för in-

dividuella rehabiliteringsplaner t.ex. landstinget i Halland. Andra påtalar att det måste ske större satsningar på rehabilitering

för personer över 65 år det kräver både nytänkande och resurser.

- DHR liksom Reumatikerförbundet m.fl. framför att det nu är stora

svårigheter för äldre att få tillgång till rehabilitering, vilket kan göra den enskilde älpberoende. Oklar ansvarsfördelning

mer kan vara hinder för tillgång till rehabilitering och hjälpmedel påtalar Vilhelmina kommun.

Landstinget i Västernorrland uppmärksammar behovet av in-

dividuellt anpassad kommunikation, dvs. samspel med

personer som har språk- och talsvårigheter efter stroke eller använder andra sätt att kommunicera, på grund av psykiska funktionshinder m.fl.

Vissa kunskapsbehov är inte tillgodosedda på ett sätt som sva-

rar mot "individuellt bemötande". Dit hör bl.a. kunskap och insikt i situationen för döva äldre. Teckenspråk är dövas första språk

därmed borde information, vårdplanering m.m. ta hänsyn till

detta. Sveriges Dövas Riksförbund SDR påtalar behovet

av anpassad information och uppmärksammar att 80 procent av alla äldre döva också har svårigheter att tillgodogöra sig texter

som

dagstidning på grund av bristfällig skolgång.

24 Bilaga 5

Handikappinstitutet betonar vikten att äldre får sina indivi-

duella älpmedelsbehov tillgodosedda, något underlättar

som välbefinnande och ett aktivt liv. Olika personalkategorier behöver mera kunskap och information hjälpmedel och bostadsanpass-

om ning.

Astma- och allergzförbundet beskriver hur individuellt bemötande kan stärkas om det finns kunskap och hänsyn till "osynliga handikapp" en individuell plan är angelägen för äldre med

astma/allergi och minskar risken för felbehandling vid personalbyte.

Också Hörselskadades Riksförbund påtalar i sitt att möj-

svar ligheter till inflytande för äldre med hörselskador kräver omgiv-

ningens kunskaper, bättre rehabilitering och omhändertagande

t.ex. vid tinnitus och yrsel Inflytande kan också begränsas

m.m. av att samlingslokaler etc. är utformade så att de försvårar kommunikation. Noteras bör att cirka 20 procent över 65

av personer

år har en hörselnedsättning.

En annan och väsentlig aspekt på individuellt bemötande framför Rådet för diakoniinstitutioner och stadsmissioner/Svenska kyrkan: Människans behov att bli respektfullt sedd och bemött

av när det gäller andliga och existentiella frågor. Rådet att ut-

anser redningen beaktat dessa behov alltför litet.

Andra bl.a. Röda Korset och Vårdhögskolan i Göteborg påpekar behov individualisering i bemötandet äldre från andra

av av länder bl.a. kommunerna behöver enligt SOU 1997:76 utveckla

kunskaper om dessa frågor. Vårdhögskolan i Göteborg

anser

också att de många "fasta handlingsalternativen" i äldreomsorgen

motverkar eget inflytande, val och individualisering. Ett

egna bättre bemötande utvecklas att "bryta färdiga lös-

genom upp

ningar, lita på människors önskemål, stödja de äldres

egna egna

projekt och bejaka olikhet".

Flera uppmärksammar enskildas möjligheter att välj bostads-

a och stödfonn. Ett tryggt "kvarboende" i den bostaden kräver

egna

i hög grad individuella insatser och lösningar. Varbergs

nya kommun redovisar bl.a. sitt försök med "trygghetsavdelning"

enligt norsk modell.

Kunskaper om utbildning som stärker individualisering och

inflytande omnämns också i avsnitt 6 utbildning.

Bilaga 5 25

5 situation

Anhörigas/närståendes

Flertalet svar uppmärksammar anhörigas situation, inte minst,

naturligtvis, från anhöriga själva och från anhörigorgani-

svaren sationer samt frivilligorganisationer som bedriver verksamhet

med inriktning på stöd till anhöriga.

Behovet information, delaktighet och stöd avlösav genom ningsinsatser är återkommande ämnen. Det är även reflexioner

över utvecklingstendenser, dvs. omfattningen anhörigas in-

av satser i förhållande till landstingens/kommunemas vård och om- Frågan ställs "anhöriga kompletterar sarnhällsinsatser sorg. om eller tvärtom" Diskussioner förs om vissa uppgifter är bäst utförda av anhöriga, andra av personal.

DHR understryker starkt att "få hjälp anhöriga ska vara ett

av fritt val och inte något som den enskilde eller anhöriga tvingats med på grund samhällets bristande resurser". av

Förhoppningar också tvivel knyts till förändringen i

- men -

socialtjänstlagen angående stöd till anhöriga. Länsstyrelsen i Gö-

teborgs och Bohus län liksom i Stockholms län väcker bl.a. frå-

denna ändring i lagen är tillräckligt verksam.

gan om Vikten att lyssna till och respektera anhörigas erfarenheter av och kunskaper betonas många. De delar min uppfattning att av anhörigas berättelser har ett eget värde, även dessa i vissa om sammanhang betecknas anekdotiska. Bemötandet av anhösom riga måste individuellt. Detta understryker bl.a. PRO. Det vara innebär bl.a. enligt från enskilda inte heller får - svar - att man blunda för "mörka sidor" kan förekomma i förhållandet som mellan enskilda och deras närstående och mellan närstående.

Ekonomiska oegentligheter, övergrepp etc. ges som exempel;

behovet av god man bör uppmärksammas.

Många exempel lämnas som visar hur ñ-ivilligorganisationer

arbetar för psykologiskt-praktiskt stöd till anhöriga. Rådet att ge för diakoniinstitutioner och stadsmissioner redovisar omfattande erfarenhet samtalsgrupper med anhöriga. Röda Korset arbetar av bl.a. med stöd till anhörigvårdare: Utbildning i vård i hemmet,

frivilliga stödpersoner, träffpunkter samt stöd i opinionsarbete

nämns exempel. Röda Korset skriver: "Anhöriga kan besom

26 Bilaga 5

traktas som "jobbiga" av personalen för att de lägger sig i och har

synpunkter på omvårdnaden den sjuke. Men den anhörigvår-

av dare t.ex. som skött den sjuke under lång tid har skaffat sig stor kunskap som personalen borde ha stor nytta av att få ta del av. Vårdplanering infor ankomsten till institutionen borde alltid inne-

fatta anhöriga. Får personalen lära känna den sjuke och familjen

innan är det lättare att anpassa vården. Det måste finnas tid att ställa frågor." Röda Korset anser vidare att "vi i vårt land överut-

nyttjar anhöriga vid vård i hemmet, underutnyttjar dem vid

men vård på institution. Personalens kunskap om hur man arbetar tillsammans med anhöriga bör förstärkas. Vikten att ha regel-

av bundna träffar för anhöriga på institution är stor. En "inskolning" även anhöriga bör planeras. Det är känsloladdad situation

av en att lämna över den sjuke till samhällets vård efter att under lång tid vårdat den sjuke hemma. Det är viktigt att även de anhöriga

blir sedda av personalen." Röda Korset föreslånliksom flera andra, amrådsgrupper där äldre/deras anhöriga, frivilliga och per-

sonal kan mötas för att gemensamt utveckla vården, för både kroppen och själen. "Mycket av konfliktsituationer mellan anhöriga och personal beror på missförstånd och bristande kommuni-

kation. Samrådsgrupper ger möjlighet till dialog." I detta instäm-

mer många som ger goda exempel; det finns behov av motsvarande också beträffande öppen hemtjänst.

Många svar från enskilda beskriver kamp for att få till stånd samverkan, få information, rättelse beträffande bristfällig

omvårdnad osv. Anhörigrådet i Sverige som bildats för att stödja an-

höriga/närstående föreslår bl.a. denna orsak "anhörigombud" i

varje kommun. Pensionärs- och handikapporganisationer liksom Demensförbundet redovisar en omfattande rådgivningsverksam-

het som når äldre och deras närstående. Stöd ges även genom

gruppverksamhet, utbildningar och opinionsbildande verksamhet.

Förbunden sprider också information om anhörigas situation vid

olika slags personalutbildningar.

Båstads kommun har sedan år en särskild socialsekrete-

ett par rare för stöd till äldre, deras anhöriga och personal. Som del i

exempelvis Lunds kommuns vård- och omsorgsplan behandlas ingående olika stöd till anhöriga. Mora kommun har

"anhörigkonsulent" som också samverkar med frivilligorganisa-

tioner.

Flera förtroendenämnder påpekar att anhöriga måste ses som

kunskapskälla och Förtroendenämnden i Örebro en resurs. mar-

kerar "Anhöriga har oftast ett djupt för patientens

engagemang bästa. Samtidigt kan ett utvecklat beroendeforhållande till anhö-

Bilaga 5 27

riga slita hårt på relationerna mellan patient och närstående och därför förstöra ett för patienten viktigt socialt nätverk. För god

en kvalitet i det totala omhändertagandet är det enligt förtroendenämndernas mening av största vikt att uppmärksamhet ägnas anhörigas situation och att anhöriga får stöd i såväl sitt

engage-

i att sätta rimliga gränser och att ta emot hjälp." I det mang som gemensamma svaret från Gävle tidigare framhålls att "Det

får dock inte bli så att den offentliga vården lägger över så mycket ansvar på de anhöriga att de känner skuldkänslor för att de inte mäktar med. I stället bör anhöriga rättighet att

man ge "vara med i det roliga", vilket höjer kvaliteten". Samverkan med anhöriga och utbytet av information underlättas genom kon-

- -

taktmannaskap som förordas av många. Några påpekar dock att kontaktmannaskapet i högre grad måste medge att den enskilde

kan välja både "kontaktman och innehåll".

Anhörigrådet i Sverige tar upp flera frågor och förslag b1.a.

anhörigvårdares hälsa, risken för belastningsskador

m.m.

Stockholms stad kommunstyrelsen anser att anhörigas stora insatser "alltför sällan uppmärksammas" och menar att man i

högre grad än idag måste visa lyhördhet för anhörigas behov b1.a. genom att erbjuda avlösning genom dagverksamhet och växelvård.

Några påtalar behov av att utveckla uppsökande verksamhet.

Flera kommuner lämnar goda exempel på flexibel avlösningsverksamhet, t.ex. dagverksamhet med rehabiliterande inslag.

Tjörns kommun berättar b1.a. om samarbete med en stadsdel i London som har ett utvecklat program för dialog med samt hjälp och stöd till anhöriga "vi måste bygga verksamhet för

upp en

att ta tillvara dessa anhörigas kunskap och erfarenheter, så att de

får någon lyssnar och erkänsla för samt inte

som ger engagemang minst hjälp och stöd i vardagen ..."

Sundsvalls kommun anser det viktigt att verka för att anhöriga också kan träffas i grupper. Utbildning till anhöriga gärna tillsammans med personal önskar flera och många har prövat idén med gott Järfälla kommun mfl. betonar detta

gensvar. som en

viktig del i ett förebyggande arbete.

Svenska Kommunalarbetareförbundet beskriver att relationen mellan anhöriga och personal på många håll utvecklats väl b1.a.

genom kontinuerliga anhörigträffar. Det finns dock osäkerhet

en hos personalen inför sekretesslagen och hur den skall hanteras i förhållande till anhöriga.

Socialstyrelsen tar upp frågor om anhörigas formella ställning: "Den lagstiftning som finns är entydig vad gäller de anhörigas

28 Bilaga 5

möjlighet att tala för närstående dvs.anhöriga kan inte fatta be-

slut vårdens innehåll etc.i stället för patienten. Det finns

om emellertid missuppfattningar bland såväl personal anhöriga

som

om anhörigas "rättigheter". I en del fall personalen anhöriga

ger

långtgående befogenheter, i andra underlåter personalen att ge

information till anhöriga där sådan borde ha getts. Dessa moment

bör ingå i utbildningen. Det behövs även fortbildning till redan

verksam personal rörande dessa frågor."

Även kommun berör frågan anhörigas ställ-

Norrköpings om

ning: många ärenden saknar kommunen "motpart" i hand-

en läggning av ärenden." Till detta finns flera orsaker bl.a. att anhöriga är så avlägsna att det inte halt närmare kontakt med den

enskilde och/eller att anhöriga företräda sig själva än den

anses mer

enskilde. Ytterligare ett problem är svårigheten att rekrytera

gode män och den tid som åtgår för att utse god Under

en man. denna tid är den enskilde utan någon företräder/biträder ho-

som nom/henne."

Sigtuna kommun föreslår att anhörigas roll utreds ytterligare

och att rekommendationer och goda idéer

om "problemsituationer" blir beskrivna. I detta instämmer bl.a. Landstinget Västernorrland och påpekar att det inte alltid är lätt att se gränsen mellan vad den enskilde kan/skall bestämma och de vuxna barnens sypunkter.

Bilaga 5 29

6 och andra

Utbildning, handledning frågor om kompetensutveckling

Rubrikens ämnen de allra flesta med ett undantag

engagerar - par

har alla berört utbildnings-/utvecklingsfrågor.

Kämfrågor i svaren är:

l rekrytering till utbildningar och anställningar inom äldreom-

sorg 2 behov utbildning generellt och för vissa uppgifter inom

av vård och omsorg om äldre, utbildningens innehåll och omfatt-

ning

3 samordning teori praktik, samverkan mellan utbildningsin-

stitutioner och verksamheter

arbetsgivarens ansvar för fortbildning

behov handledning och andra insatser for personlig utveck-

ling

6 behov att skapa lärande organisationer och utveckla intresse

for att förbättra verksamheter förändringsprocessen

6.1 till

Rekrytering utbildning och

inom verksamheter för

anställning

äldre

Det finns uttryckt i flera för att negativa attityder till

en oro, svar, äldre/åldrande ger dålig status till utbildningar och yrken inom området. Detta leder i sin tur till att färre området

ser som "forstahandsval", dvs. låg motivation för innehållet i utbild-

ningen/arbetet. Exempel också på att tillgänglig utbild-

ges ningskapacitet inte kommer till användning såväl inom gymna-

sieskolan eftergymnasial utbildning. Åtgärder som behövs

som är, enligt svaren, att bearbeta generella attityder och Visa positiva bilder ett utvecklande innehåll både i utbildning och arbets-

30 Bilaga 5

uppgifter. Man behöver också visa att utbildningarna har reella intagningskrav och att arbetet också ställer krav, "det är inte vil-

ket jobb som helst". Möjligheter till fort- och vidareutbildning måste förtydligas. Några, bland dem SPRI och Socialstyrelsen diskuterar och föreslår lämplighetstest/urvalsinstrument vid

rekrytering, särskilt viktigt beträffande personal i arbetsledande funktioner. Socialstyrelsen att "vid rekrytering behövs ett

anser urvalsinstrument som hjälpmedel är anpassat så att de

som egen-

skaper och personlig lämplighet som behövs får stor tyngd vid anställning av ny personal inom äldreomsorgen". En anhörig-

grupp förordar att lämplighetstest införs vid alla skolor där hälso-

och sjukvårdspersonal utbildas. Vårdhögskolan i Göteborg

menar bl.a. att det finns behov att över personalrekrytering till

av se äldre- och handikappomsorgen och lägga större vikt vid teoretisk

kompetens. Andra förordar uppföljning genom samtal m.m. dels under utbildningens gång, dels under anställningstiden medarbetarsamtal så fel vald utbildnings- och yrkesbana

att en kan brytas eller förändras i tid. Det måste finnas ett tydligt

samband mellan syftet med verksamheten, de politiska målen, och

rekryteringar till utbildningar och anställningar.

6.2 Behov av generellt och för

utbildning

vissa inom vård och

uppgifter omsorg

om äldre, innehåll och

utbildningens omfattning

Det är en allmän uppfattning i svaren att man tydligare måste

an-

passa utbildningsinnehåll/utbildningsnivåer till ökande kunskaps-

krav, inte minst beträffande utbildning till dem fortlöpande

som arbetar nännast "brukarna" och dem har arbetsledande funk-

som tioner i särskilda boendefonner och öppen hemtjänst. Utbildningssituationen diskuteras också beträffande dem bedömer

som enskildas behov bistånd/insatser och i övrigt har handläg-

av garuppgifter också här krävs ett förstärkt innehåll byggt på att

insatser för äldre får kvalitet flera kompetensområden.

genom

Det handlar både om att höja utbildningsnivåer och förändra utbildningsinnehåll. På ett helt annat måste också olika

sätt än nu utbildningar beakta krav på samverkan mellan verksamheter,

kunskapsområden och olika yrkesföreträdare. Utbildningssyste-

met måste förändras men också arbetsgivarnas sätt att bevaka be-

Bilaga 5 31

hov fort- och vidareutbildning liksom möjligheter att stimulera av

erfarenhets- och kunskapsutveckling i vardagsarbetet inom en

organisation. Ett sådant planmässigt förändringsarbete måste sy-

i politiska mål och ambitioner. Många uttrycker att alla utnas bildningsaktiviteter syftar till arbete inom vård och omsorg som

äldre tydligt måste grundas på människovärdesprincipen och

etiska förhållningssätt.

Landstinget i Kristianstad län beskriver hur de olika inslag nämnts kan bilda helhet med etiskt råd/dokument som ovan en

etik, utbildningspaket, goda rutiner för händelserapportering

organiserade former för att ta emot brukarsynpunkter och

m.m., ett flöde mellan innehållet i vårdutbildningamas teoretiska inne-

håll och händelser i praktiken m.m. Utbildningsinsatserna

fort- och vidareutbildning blir integrerad del i en

grund en

-, helhet olika åtgärder för att utveckla kvalitet och ett gott beav mötande.

Om utbildningsinnehåll

Det är kraftfull uppslutning omkring behovet att inom en av man

alla utbildningar grund-, fort- och vidareutbildningar för samtliga yrkeskategorier verksamma i äldreomsorg belyser frågor om

människosyn, bemötande och maktförhållanden, både teoretiskt och Förutsättningar stärker enskildas och anhöri-

praktiskt. som

inflytande bör "ett särskilt kunskapsområde". Det måste

gas vara

uppmärksamhet på ökande behov av specialkunskaper se

finnas

och för detta syfte även bättre utvecklade samband mellan

nedan

verksamhet och forskning. måste underlätta möjligheter att använda

Arbetsorganisationen

kunskaper och främja utbyte mellan olika kompetenser.

nya

Grundutbildning

Svenska Kommunalarbetareförbundet skriver

"Grundutbildningen är i dag treårig gymnasieutbildning. Avsikten

med den förlängda utbildningen att eleverna skulle få goda var

yrkeskunskaper, också behörighet till högre studier för dem

men så önskar. Förbundet att utbildningen bättre måste ansom anser till den förändrade vård och kommunerna har passas omsorg som att förmedla. För att undanröja de brister, som utredningen pekar behövs kunskaper och kompetens inom flera områden; inom

på,

32 Bilaga 5

de sociala, medicinska, kulturella, och beteendeve-

psykologiska

tenskapliga områdena. Förbundet att

menar arbetsorganisationen kan bygga på vårdlag där alla kompetenser ingår. Inom förbun-

dets organisationsområde finns vårdbiträdet med socialmedien cinsk kompetens, undersköterskan med medicinsk

en kompetens,

skötaren med psykiatrisk kompetens, vårdarinna/vårdare en som har en kompetens inom de särskilda

omsorgema. Tillsammans,

och med god handledning, kan dessa grupper utgöra ett vårdlag, som ger omsorger enligt Socialtjänstlagen, också har men som förmåga att dela in sig efter individuella behov hos de äldre. Detta

skapar också möjlighet till kompetensutveckling inom vårdlaget

som dessutom kan arbeta flexibelt och

situationsanpassat."

SPRI anser att det treåriga Omvårdnadsprogrammet behöver revideras och efterlyser bemö-

mera inslag om

tande/kommunikation. I svaret väcks också frågan

om specialut-

bildning kan inkluderas, exempelvis spetskompetens i vård

av personer med demens, rehabilitering, psykiatri "Det behövs m.m. också kunskap hur det att leva förr i öka mera om var syfte att förståelsen för de äldres tidigare liv." SPRI föreslår

att pensio-

närsorganisationer engageras för att förmedla sådan historiekun-

skap.

Simrishamns och Katrineholms kommuner,

Vårdförbundet

SHSTF m.fl. påtalar att utbildningen måste till krav i anpassas vård- och omsorgsarbete i ökande sker i äldres

som omfattning

ordinarie bostäder. Osby kommun att kraft och anser mer resurser

måste läggas på ett utbildningsinnehåll

om "bemötande, empati,

kommunikation, kris och samt kontaktmarmaskap".

sorg

Vissa att grundutbildningen borde nivå

anser ligga "på undersköterska" med ett breddat innehåll i bl.a. och men omsorg psykiatri. Andra finner att det i stället borde helt utbild-

skapas en ny

ning som tydligare uttryck för behovet integrerad kompe-

ger av

tens, omsorg/omvårdnad/sjukvård. Lycksele kommun m.fl. talar

för att den sociala kompetensen måste framhävas. Flera talar nödvändigheten marknadsföra

om av att grundut-

bildningens innehåll med tanke på ett kommande behov av nyre-

krytering till uppgifter inom äldreomsorg bl.a. på grund av fyr-

tiotalistemas pensionsavgångar.

Jönköpings kommun m.fl. beskriver insatser för att

tillgodose grundläggande utbildningsbehov hos redan anställd personal.

Man har noterat att intern fortbildning o.dyl. måste

bygga på en

gemensam kunskapsgrund för att bli effektiv. Jönköping har därför strävat efter att använda möjligheter inom

"kunskapslyftet"

och skriver "Socialförvaltningen har haft för avsikt tillsamatt

Bilaga 5 33

med Kommunalarbetareförbundet stimulera personalen i mans

äldreomsorgen att utnyttja möjligheterna inom för det k

ramen s kunskapslyftet. Vuxna ska under ett läsår kunna studera på vuxengymnasiet med ersättning motsvarar nivån på a-kassan. en som Det förutsätter att kommunen anställer arbetslös person under .en

tiden. Vuxengymnasiet har planerat att genomföra en utbildning med det huvudsakliga innehållet från Omvårdnadsprogrammet

koncentrerat till ett läsår, således särskilt anpassad kurs avsedd en för personal inom vård- och omsorgsområdet saknar formell som gymnasieutbildning. Emellertid har det framkommit i kontakterna med centrala studiestödsnämnden att endast mindre del av de en medel anslagits för kunskapslyñet är avsedd att kunna ansom vändas till redan har anställning. I första hand vänvuxna som en der sig kunskapslyftet till redan är arbetslösa. De personer som

söker det specialdesignade Omvårdnadsprogrammet, och som

som redan har anställning, kan med andra ord inte alls vara säkra på en att få den ersättning under studietiden diskuterats i samband som med kunskapslyftet. Deñnitiva besked kan ges endast med kort framförhållning i förhållande till kursstart. Kunskapslyftet komdärför allt att döma inte att innebära ett tillfälle för persomer av nal inom vård och omsorgsverksamheten att höja sin kompetens."

Demensförbundet, Anhörigrådet, handikapp- och pensionärs-

organisationer samt vissa fackliga organisationer och huvudmän

påtalar att följande områden behöver uppmärksammas redan i

grundutbildningar för att sedan återkomma/fördjupas vid fort- och

vidareutbildning: Kunskap demenssjukdomar och bemötande mätmiskor

om av

med demens, kunskap funktionsnedsättningar och villkor för

om med funktionshinder med dövhet och hörsel-

personer personer

skador, rörelsehinder, synskador, utvecklingsstörning, psykiska

funktionshinder, astma/allergi osv.; kunskap om tandhälsa res-

pektive vardagsrehabilitering; kunskap hjälpmedel, bostads-

om anpassning och tillgänglighet till olika miljöer samt information

kunskap lagar och regelverk bl.a. sekretess och

m.m.; om om

dokumentation; kunskap samverkan med pensionärs- och

handikapporganisationer; kunskap anhörigas situation och

god samverkan med anhöriga/närstående och deras organisatio-

kunskap frivilligorganisationers arbete/arbetssätt.

ner; om Några, bl.a. Umeå kommun, diskuterar att ett förändrat innehåll också måste stödjas förändrade inlämingsmetoder; modern av teknik, rollspel, reflektionscirklar är några exempel.

34 Bilaga 5

Om utbildningsnivåer utbildning för

arbetsledare/handläggare

Svaren speglar behovet att utbildningar kan leda till "en a av nästa nivå", b önskemål högre nivå på arbetsledarom

/handläggarutbildning. Innehållet bör särskilt uppmärksamma

rättssäkerhetsfrågor men för arbetsledare även vuxenpedagogik, konsten att förmedla kunskaper i det dagliga arbetet, föra diskus-

sioner i etiska frågor Utbildningen och uppgifterna för

m.m. ar-

betsledare betraktas genomgående avgörande nyckelfrågor.

som Uppsala kommun skriver t.ex. att det är "oerhört stora krav" på arbetsledarens kompetens eftersom verksamheten omfattar både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Mölndals kommun m.fl. betonar arbetsledarens roll förebild i t.ex. förhållningssätt. som Några påtalar vikten att vid förändrad högskoleutbildav man en ning tar tillvara goda erfarenheter gjorts inom för som ramen nu-

varande utbildningssystem.

SKTF arbetar aktivt för förbättrad utbildning för arbetsleen dare och rätt till kontinuerlig kompetensutveckling. En viktig för-

utsättning är, enligt SKTF, att det finns tydliga politiska ambitio-

ner att bl.a. verka för bättre utbildning. Vårdhögskolan i Kristianstad nämner bl.a. utbildningsbehov för att hävda samverkan och rättssäkerhet; medicinsk personal

behöver socialrättslig kunskap och socialtjänstens handläggare

kunskap om lagar inom hälso- och sjukvård. Många kommuner tar frågor rör bl.a. biståndsbedömupp som ning och utredningsmetodik. Flera exempel på riktade aktiviteter nämns av Ängelholm, Hallsberg, Katrineholm m.fl. Många understryker att kunnig handläggning handlar om gott bemötande och rättssäkerhet. I synnerhet länsstyrelser markerar behovet av att utveckla frågor rättssäkerhet. Bl.a. Simrishamns och Laom

holms kommuner påtalar behov att knyta handläggarutbild-

av ningen till Socialhögskolan och närmare forskning. Laholm före-

slår särskild inom socionomutbildningen och

en gren menar att en

höjning av utbildningsnivån är nödvändig; jämförelse görs med

krav på utbildning för personal inom barnomsorgen.

6.3 teori

Samordning - praktik m.m.

Svaren instämmer i att denna samordning och detta utbyte är an-

geläget att förbättra. Olika perspektiv är företrädda; några påpekar

att lärarnas kunskaper "fältet" måste hållas aktuella; egna om

Bilaga 5 35

andra talar behovet att hitta motiverade handledare i olika om av verksamheter. Återigen andra påpekar att värderingar, olika kultupåverkar sambanden mellan teori och praktik. Samverkan kan rer, inte uppstå enbart på t.ex. skolans villkor. Exempel lämnas på

försök att systematiskt integrera teori/praktik på olika utbild-

ningsnivåer. Några konstaterar dock att sådana insatser påverkats till det sämre av besparingskrav. Gemensamma pro-

jekt/utvecklingsarbeten kan liksom olika handledningsaktiviteter

stärka samverkan. Man måste ha en helhetssyn på

se nedan

syftet med utbildningen och kunskaper den verklighet där far-

om dighetema skall användas. Inom för ett projekt i Orust kommun i samarbete med ramen Vårdhögskolan i Göteborg finns funktion, "sociala omen ny

sorgspedagoger". De skall ingå i det dagliga arbetet men också

handleda i det sociala omsorgsarbetet. Reflexion skall stimuleras liksom förmågan att beskriva vad egentligen utför i det dagman

liga arbetet. Cirkelverksamhet, utbildningstillfällen m.m. komp-

letterar och skall stärka sambandet mellan och andras erfaegna renheter, synsätt etc.

6.4 ansvar för fortbildning Arbetsgivarens

Enskilda och intresseorganisationer har påtalat att den ekonomiska situationen i kommunerna lett till att inte haft tid man

och/eller att göra systematiska satsningar byggda på med-

pengar

arbetarsamtal, verksamhetsanalyser och samlad strategi för

fortbildning inom äldreomsorgen. Effekterna av punktinsatser

gjorts är inte alltid påtagliga; ibland har det berott på forsom ibland på att innehållet inte haft naturligt samband med merna,

deltagarnas Man bör "fånga upp" behov av fort-

uppgifter. mera

bildning i den lokala verksamheten.

Handikappombudsmannen hänvisar till FN:s standardregel nr

19 talar staternas for att på alla nivåer se till att som om ansvar

det finns lämplig utbildning för all personal deltar i planering

som och och service för människor med

genomförande av program

funktionsnedsättningar dvs. också äldre.

Sveriges Geropsykologers förening konstaterar att "ökad

vårdtyngd kräver kompetent personal" "En relevant grundutbildning, kontinuerlig fortbildning samt möjligheter till handled-

ning befrämjar ett gott bemötande".

Sveriges Pensionärsförbund betonar behovet av god utbildning

för arbetsledare och arbetsledarens uppgift att överföra kunskaper

36 Bilaga 5

till övrig personal. Vidare, att utbildningsinsatser genomförs

fortlöpande även efter grundläggande utbildningar.

Sundsvalls kommun m.fl. understryker behovet

av långsiktig och systematisk utbildningsplanering och komen bevakning av petensfrågor både vid nyanställning och fortbildning.

senare

Reumatikerförbundet ser behoven förändringar i utbild-

av ningarna som en oerhört stor insats ställer frågan "om inte men Sverige som ett humanistiskt land är skyldig sina äldre invånare detta eftersom de i stor utsträckning till vårt samhälles

bidragit

uppbyggnad".

6.5 och för

Handledning andra insatser

personlig utveckling

Fortlöpande handledning med tid för reflexioner över bemö- tande måste på ett helt annat sätt bli vanligt både för fram - att ta befintlig kunskap att lösa problem och för att inspirera till nytänkande. Handledning med kontinuitet "konflikter

förebygger att

och dåligt bemötande sätter sig i väggarna" och förebygger också

utbrändhet. Genom god handledning kan arbetslagets till

förmåga egen problemlösning öka. Huvudmän, intresseorganisationer,

fackliga organisationer m.fl. delar denna uppfattning. Man under-

stryker också behovet av återkommande medarbetarsamtal. Örnsköldsvik skriver "att det t.ex. är självklart med handled-

ning till personal idag". Möjligen finns olika uppfattningar

om innehållet i handledning beskriver dels

- svaren handledning som

bygger på arbetslagets upplevelser t.ex. olika bemötandesitua-

tioner, dels handledning konsultation, där olika kompetensom-

råden kan bidra med i aktuella frågor, t.ex. rehabilitesvar om

ring/hjälpmedel, psykiatrisk problematik, bemötande äldre från

av andra länder Båda delar behövs i hög grad vittnar i osv. man om svaren. Järfälla kommun kommenterar att arbete i nära relation till andra människor är krävande och att det finns risk för distansering och utbrändhet. Personal behöver stöd kan förhindra såsom dana risker och förnyelse i arbetet. sådan

ge "Handledning är en

stödinsats kan ökad kraft, arbetsglädje och

som ge engagemang."

Järfälla har inrättat psykologtj änst inom äldreomsorgen. Mölndal delar uppfattningen och talar behov

om av "ständig

påfyllning" i form av handledning och möjlighet att reflektera över olika situationer i arbetet. "Sådana möjligheter bör byggas in

Bilaga 5 37

i organisationens dagliga arbete ..." Bl.a. avses att arbetsledare/andra medarbetare skall kunna stöd genom sin kunskap ge och erfarenhet. Flera påtalar att detta bör utgöra en grund som inte utesluter att det också kan finnas behov annan handledav ning, t.ex. psykologisk handledning eller konsultation sjukav

gymnast och/eller arbetsterapeut i frågor om rehabilitering.

Sveriges Geropsykologers förening beskriver hur i

man psy-

kologisk handledning diskuterar olika förhållningssätt till en-

skilda, bemötande Diskussionen och stödet i den psykolom.m.

giska handledningen får också en fortbildningseffekt och är "ett

sätt att minska personalomsättning och förhindra utbrändhet".

Gerontologiskt Centrum i Lund pekar på den psykologiska

handledningens betydelse också för arbetsledare i sin tur

som

skall stödja sin personal. I svaret påminner att det finns man om

gerontologiskt kunniga psykologer men att deras kunskaper an-

vänds i mindre omfattning inom den kommunala äldreomsorgen.

Socialstyrelsen mil. att personalen måste få kontinuerlig

anser handledning professionell handledare i att hantera svåra situaav tioner exempelvis "utsatt och krävande hjälpsituation där - en kan riskera att kränka äldre". ..."Om inte detta tillgodoses man en finns risk för att personal i svåra och stressade situationer begår

övergrepp."

Några reflekterar över att behov handledning inte tillgodoav

setts inom äldreomsorgen på samma sätt som inom barnomsorg,

handikappomsorg etc. Andra tar att handledning är mycket betydelsefull in-

upp en sats att också måste till att äldre t.ex. i särskilt bomen man se

ende har tillräckligt personalstöd, god miljö etc.

6.6 Den lärande organisationen

förändringsprocesser

Drygt hälften synpunkter på hur en verksamhet kan av svaren ger och bör ta tillvara erfarenheter från äldre, deras organisationer,

andra intresseorganisationer, närstående, personal mil. och hur

organisationsutveckling måste handla att öka sådana möjlig-

om heter till kommunikation och möten. Delaktighet i planering, genomförande och utvärdering en verksamhet ger förutsättningar av att utveckla ett gott bemötande och kvaliteter i övrigt. "Lärande", "växande", "uppföljning", "nätverk", "återföra kunskaper" och "förbättra" är nyckelord i Väsentligt är att många markesvaren.

38 Bilaga 5

rar utbytet av kunskaper, erfarenheter och idéer, exempelvis mellan yrkesgrupper och kompetensornråden. Det kan konkret avse att personal arbetar både inom öppen hemtjänst och i särskilda boendeformer, att arbetsgrupper bl.a. för att beskriva etik och

bemötande har en bred sammansättning och att

gemensamma

utbildningar ordnas för exempelvis anhöriga och personal. Ett

syfte är att "bryta upp revir" och använda flexibelt. resurser Ett viktigt påpekande från några är att inte tala så

"ensidigt" om utbildningsbehov hos personal inom äldreomsorgen;

personalen och äldre använder vårdens och tjänster som omsorgens liksom anhöriga har kunskaper och andra.

erfarenheter att delge

Kritiska synpunkter kommer "inifrån" verksamhet bör som en beaktas likaväl klagomål från andra. Detta ställer krav på som ett utvecklat ledarskap bl.a. Samhall. menar Folkhälsoinstitutet betonar vikten att har "ett av man system för uppföljning där alla parter, både de äldre älva, nära anhöriga och vänner är delaktiga i vård och omsorgsarbetet som samt pro-

fessionella, får lämna sina synpunkter. Inriktning och form för

denna bedömning verksamhetens kvalitet och resultat bör av utvecklas och systematiseras så att dessa uppföljningar kan användas såväl för att direkt påverka arbetsrutiner och metoder för som

politisk och professionell bedömning och styrning vård,

av omsorgs- och serviceresurser inom givna finansiella resursramar. Kunskap av detta slag kan också bidra till att stärka de äldres och

anhörigas ställning i relation till olika professionella både

grupper

när det gäller bemötande och att främja helhetssyn utgår

en som från de äldres perspektiv." egna Flera beskriver initiativ för nätverk inom att genom internt en

verksamhet, mellan olika kommuner etc. utbyta kunskaper,

genomföra projekt och "profilera" verksamheten. Västmanlands

Kommunförbund beskriver fortsatta goda erfarenheter "lärande av

granskning" SOU 1997:52, metod uppmärksammats

se en som över landet.

Ersta Sköndal Högskola anför: "Det är vår övertygelse att en

förutsättning för positiv förändring vad gäller bemötande äldre

av i enskilda verksamheter är att behovet systematisk granskning av av den egna verksamheten utrymme och Samtal ges resurser. om

hinder och möjligheter för förverkligande av vårdideologiska

målsättningar i den verksamheten är viktig grund för egna en ökad medvetenhet mål. vi om gemensamma Utredningen anser här kan utgöra ett värdefullt diskussionsunderlag. Från dessa

samtal kan behov av kompetensutveckling på ett naturligt sätt växa fram. En grundläggande tanke är att mänskliga skall resurser

Bilaga 5 39

tas till och enskilda människor skall ges möjlighet att ut-

vara

vecklas både vårdgivare och vårdtagare. Lyhördhet för den

som enskilda människans behov blir därmed också självklart."

Förtroendenämnden i Norra Älvsborg: "Genom att ägna mer tid att ta vara på den erfarenhet och de tankar som finns hos personalen lyckas, kommer konkreta argument som

som man

kan användas i utbildningssammanhang. Det är av mycket större

och tyngre värde personal arbetar och lyckas med de

om som äldre får ta fram sina värderingar, får beskriva vad kompetens är och hur den kan utvecklas, vilka förutsättningar som krävs för ett bra ledarskap, hur får bra informella ledare m.m. I delbetän-

man kandet under kapitlet "Hearings" är det representanter för organi-

sationer, offentlig förvaltning mil. har tagit fram värde-

som ringar, önskemål och synpunkter. I nästa steg tror vi att det är personalen som dagligen arbetar med äldre som har lösningen." Förtroendenämnden ytterligare vinster med detta, eftersom det

ser stimulerar "dem som anstränger sig och lyckas göra ett bra arbete, vilket ger ytterligare styrka att fortsätta på detta sätt".

Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter lyfter fram vikten or-

av ganisationsutveckling och skriver: arbetslivet är det viktigt att kunna påverka och utforma sitt arbetssätt. På så sätt skapas förutsättningar for engagemang och eget ansvar. Vi vill betona vikten

att satsa på dem arbetar närmast äldre, undersköterskor av som och vårdbiträden, och bygga "underifrån" för en bred förankring. Kort sagt att skapa lärande organisation med tydliga arbetsle-

en dare kan stötta personalen. Behovet av handledning för ovan

som

nämnda yrkesgrupper är stort. Arbetsterapeutens kunskap är

mycket värdefull i detta arbete och bör tillvaratas på ett betydligt bättre sätt än vad som sker idag."

40 Bilaga 5

7 arbetssätt

Frivilliga organisationer -

och samverkan

Frivilliga organisationer, samt pensionärs- och handikapporgani-

sationer liksom anhörigorganisationer beskriver i rik

svaren en

verksamhet som också uppmärksammas positivt i övriga från

svar

enskilda, myndigheter, utbildningsinstitutioner m.fl.

Intresseorganisationema har en annan roll än ñivilligorganisa-

tionerna närmast beskrivs i detta avsnitt.

som

Bland förslag om frivilligorganisationer och deras verksamhet förekommer följ ande uttalanden.

Det finns behov av bättre samverkan med samhällets övriga -

insatser. Förtydliganden "vem gör vad".

om som

Frivilliga organisationer måste respekteras för sitt arbetssätt

och sin "verksamhetsidé" vilket inte utesluter att kan

man

samverka på ett planerat sätt, t.ex. med kommunernas äldre-

omsorg och sinsemellan på ort.

Det behövs bättre information frivilligorganisationema - om

riktad både till enskilda, deras anhöriga och personal i äldre-

omsorg.

Information om samverkansmöjligheter med ftivilligorganisa-

tionerna bör ingå i olika utbildningar.

Arbetsledare bör ta ansvar för att samverkan kan ske på ett bra -

sätt i särskilda boendeformer/öppen hemtjänst. Ibland möts

företrädarna för t.ex. Väntjänst med stor misstro och "släpps

inte in". Det bör framgå att frivilligorganisationema inte tar över per-

sonaluppgifter.

Frivilligorganisationema svarar för utbildning, stöd etc. till

sina medarbetare och bevakar "sin kvalitet".

Landstinget i Älvsborg anser att " social frivilligverksamhet som

besöksverksamhet, jourhavande medmänniska m.fl. bör integreras

inom vård och omsorg" och pekar på att flera kommuner bl.a.

har stor erfarenhet sådant samarbete. Örnsköldsviks kom-

Ale av

Bilaga 5 41

mun talar om frivilliginsatsema som ett "fantastiskt komplement till socialtjänsten". Sollentuna kommun exempel på ett flerårigt projekt "Att

ger

mötas i vård och omsorg"; hemtjänsten, Sollentuna församling, Sollentuna primärvård och Ersta diakonisällskap driver projektet

som syftar till att fånga idéer t.ex. beträffande anhörigstöd,

upp anordna utbildningsaktiviteter m.m. Tillsammans söker

man gemensamma förhållningssätt till enskilda och anhöriga och

genom möjligheter till reflexion vill skapa tillfällen till personlig

man utveckling "som medmänniska i vård och omsorg".

Pensionärsrådet i Boxholm beskriver fördelar med frivillig väntj änst "den kan inte och skall inte ersätta personalens arbete

men kan utgöra en fin kontaktyta med det omgivande samhället Att utan stress kunna utföra bank- och postärenden, biblioteksbesök etc. i sällskap med någon förtrogen måste till fördel inte

vara bara för pensionärer utan också för personalen ..." Detta blir också belyst av PRO som även beskriver en viktig förebyggande insats bland medlemmarna bl.a. motionsverksamhet, in-

genom

formation om kostfrågor m.m. också väsentliga behov i enlighet

med från Folkhälsoinstitutet. PRO dock att aktivite-

svar menar terna måste få stöd av kommunerna, t.ex. 0-taxa för

genom mo-

tionslokaler och aktivitetsbidrag.

Andra exempel lämnas av Sveriges Kristna Råd och Sveriges

Frikyrkosamråd som gemensamt utvecklar projektet Andlig vård

i den öppna Vården kyrkornas besökstjänst där anställda och

- en frivilliga går in i olika uppgifter tillsammans med berörda

sam-

hällsorgan. Man uppmärksammar behov av fortbildning och framställer inom Sveriges Frikyrkosamråd bl.a. ett utbildnings-

material om vård äldre sjuka. Rådet/samrådet till

av uppmanar

ytterligare diskussion/förslag rörande Vården i livets slutskede och erbjuder kyrkornas/frikyrkornas erfarenheter existentiella

frågor som är viktiga för många äldre.

Bland sina goda exempel nämner Rådet för diakoniinstitutioner/stadsmissioner/Svenska kyrkan att frivilliga utbildas och handleds för att besöka och samtala med äldre i olika bostadsformer. Anhöriggrupper har nämnts tidigare liksom samverkan med andra för stöd till personal, handledning i etik och livs-

att ge

åskådning bl.a. i Kalmar och Växjö. I ett projekt har Svenska kyrkan för att stödja anhöriga till med demens tagit fram

personer den s.k. cirkelmodellen; frivilliga möter anhöriga i studiecirkel för att sedan avlösa dem i hemmet. Beskrivningar också ett

ges av omfattande vård- och behandlingsarbete bland äldre

42 Bilaga 5

Stadsmissionen i Stockholm, Ersta diakonisällskap, Stora Sköndal mil.

Röda Korset beskriver sina olika insatser riktade till äldre och deras anhöriga och betonar att verksamheten både måste riktas till

enskilda besökstjänst, stödpersoner vid besök i sjukvården, stöd i

livets slutskede etc. och till verksamhet möjlighet till

som ger sociala kontakter mötesplatser, m.m.. Röda Korset

sygrupper

ger flera förslag på samarbetsformer mellan frivilligorganisatio-

ner och olika verksamheter for äldre och betonar de synsätt

som kan utveckla än flera former: "Frivilliga från Röda Korset och

andra frivilligorganisationer kan inom vård och komplet-

omsorg tera den personal som är anställd. Frivilligas roll kan att ge

vara medmänskligt stöd både till de sjuka och deras anhöriga. En förutsättning är att personalen ser frivilliga som en resurs och inte ett

hot. En positiv grundinställning till frivilliga är viktig på alla nivåer. Politiker, verksamhetsansvariga, arbetsledare och personal.

Kunskap saknas idag i våra vårdutbildningar om innehållet i frivilligt socialt arbete. Frivilliga har tid att samtala och behöver inte avbryta för att något annat måste göras. De frivilliga kommer

regelbundet så att möjlighet finns att skapa en relation till de sjuka,

anhöriga och personalen. Behov frivilliga på institutionen bör

baseras på de sjukas behov, inte personalens. Om personalen vet

att frivilliga finns på institutionen regelbundna tider är det lättare att förmedla kontakt. Då kan man planera för promenader, högläsning, utflykter mm, tillfällen då det kan vara bra att vara flera.

Institutionen kan stödja frivilligorganisationerna att er-

genom bjuda en lokal som fritt får disponeras för olika verksamheter.

Där kan sjuka, frivilliga, anhöriga och personal samverka

om olika aktiviteter. Lokalen blir mötesplats för alla."

Slutligen sammanfattar Röda Korset synpunkter på frivilligt arbete: "Frivillighet uppstår när det finns synliga behov i

samhället lokalt. Frivillighet bygger på individens eget

engagemang och kan inte kommenderas fram. Frivillighet är inte gratis och är beroende av samhällets eller allmänhetens ekonomiska stöd.

Gränsdragningen mellan samhällets ansvar och frivilligorganisa-

tionens roll måste tydlig. Röda Korset kan utveckla

vara nya verksamheter eller utöka befintliga behoven blir tydliga. Vi

om behöver få signaler från samhället och känna stöd för det frivilliga sociala arbetet. Vi vill samverka för att göra vården och

omsorgen om de äldre bättre."

Bilaga 5 43

8 Primärvårdens

ställning, läkaruppgifter i särskilda

boendeforrner och behov av

geriatrisk kompetens m.m.

Pensionärsorganisationer i synnerhet SPF, enskilda, yrkestöre-

trädare mil. är djupt oroade främst brister i tillgång till och

av organisation av läkarinsatser inom särskilda boendeformer. Funktionen som medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS

uppskattas men man beklagar att läkarfrågoma inte blev tillräckligt behandlade vid ÄDEL-reforrnen. Man förordar fasta läkar-

att kontakter knyts till enheterna att detta självfallet inte skall

men hindra enskilda från att behålla "sin" läkare. Utöver att höja kvaliteter i medicinska insatser att den fasta läkarkontak-

anser man ten skulle innebära fördelar for samverkan med andra specialiteter

inom akutsjukvården och för kompetensutveckling personal.

av Det skulle också vara till fördel för dokumentation, uppföljning etc.

Socialstyrelsen, Jönköpings-enheten, anför: "Enligt vår erfa-

renhet har inte primärvårdsläkarna blivit delaktiga i den äldreom-

ÄDEL innebär" "Ett kvaliteten skulle sorg som sätt att höja kunna att läkare med specialistkompetens knyts till de

vara en

särskilda boendefonnema, geriatriker fungerar kon-

en som som sult och handledare gentemot personalen och då även mot de

patientansvari läkarna."

Sveriges Läkarförbund påtalar att Socialstyrelsen i sin utvärde-

ring Ädelrefonnen betonade läkarens roll och "Läkaren

av ansvar. måste integreras i kommunens vårdplanering samt handled-

ge ning, utbildning och stöd till vård- och omsorgspersonal. Detta bör ske att specialister i allmänmedicin eller geriatrik

genom knyts till kommunens sjukhem." Läkarförbundet inte att

anser hittills gjorda erfarenheter visat att problemet blir löst

genom omrâdesanlcnuten primärvård eller husläkaransvar för enskilda pati-

enter på sjukhem.

Svensk Geriatrisk Förening att det behövs kartlägg-

menar en

ning av behovet av utbildningsinsatser i geriatrik inom kommu-

l2 17-1514

44 Bilaga 5

nemas äldreomsorg. I nuläget tas resurser från geriatriska kliniker

"med risk för ytterligare försämrad service när det gäller geriatrisk slutenvård".

Från enskilda kommer förslag att utveckla utbytet mellan

om slutenvård och öppenvård så att patienten kunde behålla sin läkare och denne/denna kunde utveckla sin kompetens villkoren

om för patienten även efter avslutad sjukhusvistelse. Det skulle bl.a.1eda till bättre uppföljning läkemedel ordinerats under

av som

sjukhusvistelse.

Flera ger exempel på hur man löst ovanstående problem med fasta läkarkontakter i särskilda boendeformer och tillgång till

ge-

riatrisk kompetens. Ett uppmärksammar att tillgången till

svar

geriatriska specialister 200 bör jämföras med tillgången till barnläkare l 500 enligt svaret.

Ett exempel från Sigtuna kommun: Sigtuna kommun har primärvården i form försöksverksamhet bedrivits kommu-

av av nen o rn 1992. Inom för primärvårdsförsöket beslöts

ramen

1994 att en till primärvården knuten specialistläkartjänst som ge-

riatriker i särskilda boenden skulle inrättas. Denna tjänst tillsattes 1995 och har därefter utökats ytterligare, på grund tillkom-

av mande boendeplatser. Huvudsyftet är att den boende ska kunna

erbjudas geriatriker som patientansvarig läkare vid inflyttningen i

särskilt boende; läkarinsatsema tillhandahålls i så fall utan kostnad för den enskilde. Den som föredrar att anlita annan läkare får gärna göra så, men kostnaden får den boende själv bära. Hittills

har en betydande majoritet, men inte alla, antagit erbjudandet. De

boendeenheter som omfattas är sjukhem och gruppbostäder för dementa, servicehus/ålderdomshem. Läkaren besöker boendeenheterna på fasta tider och tar sig då an de problem som personalen antecknar; någon regelrätt "rond" förekommer inte. Läkaren kan även tillkallas akut. En synnerligen stor kvalitetsvinst är

specialistrnedverkan i vårdplanering, där också ofta anhöriga

deltar. Dessa kan även nå läkaren för samtal på särskild telefontid. Geriatrikem medverkar vidare vid olika anhörigträffar. Att kontakterna med anhöriga, inte minst under den boendes sista tid, härigenom underlättas är ställt utom tvivel. Läkaren anlitas även flitigt som föreläsare i olika ämnen i intern personalutbildning. För vår del vill vi gärna rekommendera studie görs rörande

att en ev. rekommendation eller föreskrift betr. inrättande dylika

av geriatrikspecialisttj änster i alla eller vissa typer av kommuner."

Det bör uppmärksammas att flera också poängterar att sådana lösningar syftar till att bidra till helhetssyn på enskildas behov

det handlar inte om att de skall tillgodoses på bekostnad av en- -

Bilaga 5 45

skildas behov av nödvändiga kvalificerade insatser från t.ex. soci-

ala kompetensornråden.

Samverkan mellan huvudmännen, till fördel för enskilda

per-

och för verksamhet inom äldreomsorg, skulle underlättas soner av ett ändrat huvudmarmaskap för primärvård och kvalificerad hemsjukvård tycker vissa. Några beskriver goda erfarenheter t.ex.

hemsjukvärdens utveckling efter ett ändrat huvudmannaskap.

Andra menar att huvudmannaskapet inte är den mest angelägna frågan i sammanhanget. De anser att även nuvarande förutsättningar skulle kunna användas till betydligt bättre samverkanslös-

ningar i praktiken. Oavsett förhållningssätt till frågan om huvud-

mannaskapet menar många att primärvården inte "syns" tillräck-

ligt t.ex. i samband med vårdplanering.

I Västerbottens läns landsting prövas ett flertal vägar för att på lokal nivå utveckla samverkan mellan huvudmännen och kun-

skapsutbytet mellan olika kompetenser. Landstingsstyrelsen har

tillsammans med länets kommuner initierat försök med bassjukvård. Med bibehållet huvudmannaskap utvecklas en förstärkt omsorg, vård och service med ökade inslag specialister från

av ge-

riatrik, psykiatri och ortopedi till primärvården och ett nära sam-

arbete med primärkommunala insatser. Detta skall "garantera ett vård- och omsorgsarbete med hög kontinuitet och kvalitet oavsett var den hjälpbehövande människan befinner sig". Flera andra

projekt i samma anda redovisas.

46 Bilaga 5

9 Behov av äldreombudsman

Behovet av att få rådgivning och att ha någon att vända sig till när man har synpunkter på vård och omsorg är stort både bland en-

äldre och deras anhöriga.

skilda

Aven om man är överens om att dessa behov i första hand skall kunna tillgodoses inom verksamheten, hos förtroendenämnder eller hos de instanser för tillsyn redan står till förfogande,

som anser ett knappt tiotal svar att det skulle behövas någon form

av äldreombudsman de flesta avser då en fristående funktion på

kommunal nivå. l något fall motsvarighet till Handi-

avses

kappombudsmannen, dvs. myndighet. Utöver rådgivning

en egen skulle funktionen kunna medverka till insyn/kvalitetsutveckling och till viss del motsvara något av de förväntningar som knyts till försöksverksamhet med äldreomsorgsinspektörer i Stockholms stad.

Bland talar för inrättandet kommunala äldreom-

svar som av budsmän är Kristdemokraterna i Järfälla kommun i särskilt yttrande till kommunens och enskilda SPRI skriver

svar personer.

"Möjligen kan man tänka sig en statlig äldreombudsman analogt med bamombudsman, handikappombudsman m.fl.".

Andra talar för att samråd med pensionärsorganisationema

skulle utvecklas till en tätare dialog och att organisationemas rådgivande m.fl. funktioner skulle stödjas mera.

Att utveckla brukarråd, samrådsgrupper etc. både inom särskilt boende och hemtjänst skulle, enligt vissa, fylla en "ombudsmannafunktion".

Flera redovisar pågående aktiviteter för att utveckla dialogen

mellan pensionärsråd, olika pensionärsorganisationer och förvaltning/verksamhet. Bl.a. Linköpings kommun.

Bilaga 5 47

10 Några ytterligare frågor

Utan rangordning skall här också nämnas några ytterligare frågor:

Avgifter minskar enskildas möjligheter till nödvändiga insat- - -

ser

Behov av hemtjänst förebyggande insats - som m.m.

Landstingens och kommunernas infonnationsansvar måste -

förverkligas

"Det milda tvånget" måste utredas

Tandvård behöver uppmärksammas - mera

Otydliga begrepp behöver förklaras -

Arbetsmiljön har betydelse för bemötandet.

Avgifter

Riksförbundet Pensi0närsGemenskap mil. påtalar höga kostnader

för läkarvård, läkemedel, tandvård, hår- och fotvård vilka

sammantaget kan leda till att den enskilde får mycket begränsade

möjligheter att hålla kvar tidigare intressen och förebygga psykisk

och fysisk ohälsa.

Hemtjänst som förebyggande insats m.m.

Handikapporganisationerna påtalar behov flexibel hem-

av en tjänst som kan göra att den enskilde tryggt kan bo kvar hemma; hemtjänstens innehåll bör inte riktas enbart till vård/omsorg. För dem som före 65 år haft personlig assistans bör möjligheten finnas kvar Socialstyrelsen har redovisat att nuvarande regelverk

leder till försämringar, detta är också handikapporganisationemas

erfarenhet.

13 17-1514

48 Bilaga 5

Informationsansvar - Landstingen och kommunerna borde utveckla sin förmåga

att ge god information till äldre medborgare; sjukvårdsupplysning etc. är en god idé men man måste tänka också på dem som har behov

av anpassad infonnation/längre tid.

Informationen måste också förbättras inom verksan1hetema. Uppsökande aktiviteter behöver utvecklas.

"Det milda tvånget" - Bl.a. Svensk Geriatrisk Förening och Socialstyrelsens Jönkö-

pings-enhet tar upp frågan. Man efterlyser ytterligare belysning etiskt, juridiskt t.ex. av

"lirkandet" med personer med demens. Socialstyrelsen uppmärksammar den s.k. "bältesföreskiiñen" SOSFS 1980:87 och vill

med den utgångspunkt få till stånd diskussion/åtgärder

som en om tvångsåtgärder och "milt tvång". Aktualiteten beträffande en

sådan föreskrift i modern äldreomsorg ifrågasätts.

Tandvård - Pensionärsrådet, Stockholms läns landsting och Svensk Sjukhustandläkarjörening behovet av insatser för god tandhälsa

tar upp som del i bemötandefrågoma. Båda menar att tandvården ingår som en mycket viktig del i en helhetssyn på livskvalitet och hälsa.

Otydliga begrepp

Ett antal yrkesföreträdare, enskilda lärare, utbildningsinstitutioner

och företrädare för kommunal äldreomsorg har påtalat risk för

olika samverkanssvårigheter begreppen omvårdnad-om-

genom sorg-vård, som vissa dock finner väl definierade och hanterliga i sin tillämpning bl.a. hänvisas till Allmänna råd omvårdnad

om inom hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen. Andra anser att så inte är fallet och påpekar att mitt utredningsmaterial också präglas av behovet att definiera dessa begrepp.

Bilaga 5 49

Arbetsmiljö

Dorotea kommun, Arbetarskyddsstjørelsen m.fl. uppmärksammar att ett gott bemötande också påverkas arbetsmiljöns kvaliteter,

av t.ex. säkerhetsaspekter, hjälpmedel. Inkomna remissvar inkl. svar genom egna exempel:

50 Bilaga 5

Inkomna remissvar inkl. svar genom egna

exempel

Enskilda:

Ett tjugotal skriftliga har inkommit från enskilda, äldre, deras

svar närstående och personal. I vissa fall representerar svaren syn-

punkter från flera, exempelvis en grupp pensionärer eller ett ar-

betslag. Därutöver har synpunkter från enskilda inkommit te-

per lefon i flera fall. Man har t.ex. inte orkat skriva eller med tanke på någon närstående inte velat att ett brevsvar skulle bli allmänt känt

kap. 1.

Pensionärsorganisationer:

Pensionärernas Riksorganisation

Riksförbundet PensionärsGemenskap

Sveriges Pensionärers Riksförbund Sveriges Pensionärsförbund

Handikapporganisationer/anhörigorganisationer:

Anhörigrådet i Sverige Alzheimerföreningen i Sverige

Astma- och Allergiförbundet De Handikappades Riksförbund

Hörselskadades Riksförbund Reumatikerförbundet

Riksförbundet för Dementas Rättigheter Demensförbundet

Rikssektionen Klippan FUB Sveriges Dövas Riksförbund

Synskadades Riksförbund

Dementas Anhörigförening, Västerbottens län

Bilaga 5 51

Fackliga organisationer/yrkesföreningar:

Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund

Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor

SKTF Svensk Geriatrisk Förening

Svensk Sjukhustandläkarförening

Svenska Kommunalarbetarefcirbundet

Sveriges Geropsykologers Förening yrkesförening inom Psykologförbundet

Sveriges Läkarförbund Vårdförbundet SHSTF jämte bif. från Svensk sjukskö-

svar

terskeförening, Riksföreningen för rehabilitering och äldrevård,

Riksföreningen för olycksfall och akutsj ukvård

Kommuner:

Kommunerna bifogar i vissa fall synpunkter från pensionärsråd eller motsvarande.

Berg

Bollnäs

Borlänge

Borås/Kommundelsnämnd Centrum Boxholm Båstad

Dorotea

Eskilstuna

Falköping Finspång

Gnosjö

Gotland Gävle

Göteborg

52 Bilaga 5

Hallsberg

Hammarö Härnösand

Järfalla

Jönköping

Karlsborg

Karlstad Katrineholm

Laholm Landskrona Lerum

Lidingö stad Linköping. Ljungby

Lund

Lycksele

Mora Mölndal

Norrköping

Norrtälje

Orust

Osby

Sandviken

Sigtuna

Simrishamn Skara Sollentuna Solna/arbetsgrupp för etik och bemötande Stockholms stad Sundsvall

Tjörn Tranemo

Bilaga 5 53

Umeå

Uppsala

Varberg

Vilhelmina Västervik Hjorted södra kommundelen

Älmhult

Angelholm

Örebro Örnsköldsvik

Kommunförbund:

Västmanland Kommunförbundet Skåne

Landsting:

Dalarna Handikappkonsulenten

Halland

Jönköping

Kalmar Kristianstad

Kronoberg

Malmöhus

Stockholm Landstingets pensionärsråd

Sörmland Västerbotten Västernorrland Västmanland

Älvsborg

Statliga myndigheter:

Arbetarskyddsstyrelsen

Folkhälsoinstitutet

Handikappombudsmannen Socialstyrelsen Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Malmö och Jönköping

54 Bilaga 5

Länsstyrelsen

Gotland Göteborg och Bohuslän

Skaraborg

Stockholm Södermanland Västmanland

Förtroendenämnder:

Göteborg telefonsvar

Hyltebruk

Jämtland

Kronoberg

Västmanland

Norra Älvsborg

Stockholm

Örebro

Utbildningsinstitutioner:

Ersta Sköndal Högskola

Hälsohögskolan i Umeå Vårdhögskolan i Göteborg

Vårdhögskolan i Kristianstad

Övriga:

Forum 50+

Gerontologiskt Centrum i Lund

Handikappinstitutet

Kammarrätten i Stockholm Rådet för diakoniinstitutioner och stadsmissioner Svenska kyr-

kan

Röda Korset Samhall SPRI

Sveriges Kristna Råd Sveriges Frikyrkosamråd

- Tidig samordnad rehabilitering i Jämtlands län gemensamt exempel, båda huvudmännen m.fl.

1997 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Den gymnasieskolan stegför steg.U. 32.Följdlagstiñningtill miljöbalken.M. nya - . Enstudie OECD:s lnkomstskattelag,del I-III. Fi. 33. Att läraövergränser. av . samarbete.Fi. Fastighetsdataregister.Ju. förvalmingspolitiska . Övervakning Förbättradmiljöinforrnation.M. 34. avmiljön. M. . bilagor. K. Aktivt lönebidrag.Ett effektivarestödför 35.Ny kurs i trafikpolitiken+ . penningtvätt.Fi. arbetshandikappade.A. 36.Bekämpandeav Länsstyrelsemasroll i trafik- ochfordonsfrågor.K. 37. Ettteknisktforskningsinstituti Göteborg.U. . Byråkratini backspegeln.Femtioåravförändring 38.Myndighetellermarknad. . olikaverksarnhetsforrner.Fi. sexforvaltningsområden.Fi. Statsförvaltningens bamsochungdomarspsykiskahälsa. 39.IntegritetOffentlighet Infomtationsteknik.Ju. Rösterom . Flexibelförvaltning.Förändringochverksam- 40. Ungaocharbete.In. . hetsanpassningavstatsforvaltningens 41.Statenochtrossamfunden struktur. Fi. Rättsligreglering lO. Ansvaretfor valutapolitiken.Fi. Grundlag ll. Skatter,miljö ochsysselsättning.Fi. Lagomtrossamfund - 12.T-problem infor ZOOO-skiftet.Referatoch LagomSvenskakyrkan.Ku. slutsatserfrån hearinganordnadav 42. Statenochtrossamfunden en IT-kommissionenden 18december. Begravningsverksamheten.Ku. IT-kommissionensrapportl/97. K. 43. Statenochtrossamfunden 13.Regionpolitikför helaSverige.N. Denkulturhistorisktvärdefullakyrkliga egendomen 14.IT i kulturenstjänst.Ku. ochdekyrkliga arkiven.Ku. 15.Detsvårasamspelet.Resultatstymingensframväxt 44.Statenochtrossamfunden ochproblematik.Fi. Svenskakyrkanspersonal.Ku. 16.Att utvecklaindustriforskningsinstituten.N. 45. Statenochtrossamfunden l7. Skatter,tjänsterochsysselsättning. Stöd,skatterochfinansiering.Ku. + Bilagor.Fi. 46. Statenochtrossamfunden granskning. Statligmedverkanvid avgiftsbetalning.Ku. Granskningav . trossamfunden Denstatligarevisioneni Sverigeoch Danmark.Fi. 47. Statenoch 19.Bättreinformation konsumentpriser.ln. Denkyrkligaegendomen.Ku. om 20.Konkurrenslagen1993-1996.N. 48.Arbetsgivarpolitiki staten. 21. Växai lärande.Förslagtill läroplanför barnoch Förkompetensochresultat.Fi. 6-16år. U. 49.Grundlagsskyddför nyamedier.Ju. unga 22.Aktiebolagetskapital.Ju, 50.Alternativautvecklingsvägarför EU:s 23.Digital demokr@ti.EttseminariumomTeknik, gemensammajordbrukspolitik. Jo. demokratiochdelaktighetden8november1996 5u Bristeri omsorg . anordnat Folkomröstningsutredningen,lT- enfrågaombemötandeaväldre. av kommissionenochKommunikationsforsknings- 52. Omsorgmedkunskapochinlevelse beredningen.IT-kommissionensrapport2/97. K. enfrågaombemötandeaväldre. - 24.Välfärd i verkligheten Pengarräckerinte. 53.AvskaffareklamskattenFi. - 25.Svenskmat- EU-fat.Jo. 54.Ministemochmakten. 26. EU:sjordbrukspolitik ochdenglobalalivsmedels- Hur fungerarministerstyrei praktiken Fi. forsörjningen.Jo. 55. Statenochtrossamfunden.Sammanfattningamaav 27.Kontroll ReavinstVärdepapper.Fi. förslagenfrån destatligautredningarna.Ku. 28. l demokratinstjänst.Statstjänstemannensroll och 56.Folketsområdgivareochbeslutsfattare. vårtoffentligaetos.Fi. + Bilaga 1och Ju. 29.Bampomografrfrågan. 57. l medborgarnastjänst. lnnehavskriminalisering Ju. Ensamladförvaltningspolitikfor staten.Fi. m.m. 30.Europaochstaten.Europeiseringensbetydelseför 58.Personaluthyrning.A. svenskstatsforvaltning.Fi. 59.SvenskhemmetVoksenâsensförvaltningsform.Ku. 31.Kristallkulan trettonröster framtiden. 60. Betal-TVinomSverigesTelevision.Ku. - om IT-kommissionensrapport3/97.K.

Statens 1997

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

6 Att växablandbetongochkojor. 89. Handelnmedskrotochbegagnade N. . varor. Ett delbetänkandeombarnsochungdomars 90.Ändradorganisationfor det statligaplan-,bygg-

uppväxtvillkor i storstädemasutsattaområdenfrån och bostadsväsendet.In.

Storstadskommittén. 91. Jaktensvillkor utredning vissajaktfrågor. - en om 62. Rosoravbetong. Jo.

En antologitill delbetänkandeAtt växabland 92.Medieföretagi Sverige Ägandeoch betongochkojor från Storstadskommittén. smikturförändringari radio och TV. Ku. press, 63. Sverigeinför epokskiñet. 93. Hantering fel i utjämningssystemetför av IT-kommissionensrapport5/97.K. kommunerochlandsting.In.

64. Samhall.En arbetsmarknadspolitiskåtgärd 94. Konkurrensneutralttransportbidrag.N.

+ Bilagedel.A 95. Forumför världskultur

65. Polisensregister.Ju. enrapport ettrikarekulturliv. Ku. - om 66. Statsskuldspolitiken.Fi. 96. Lokalförsörjningoch fastighetsägande. 67.Återkallelse uppehållstillstånd.UD. En utvärdering av avstatensfastighetsorganisation. 68 Grannlands-TVi kabelnät.Ku. Fi. . Besparingaristortochsmått.U. 97. Skydd skogsmark.Behovochkostnader.M. . av 70.Totalförsvaretoch frivilligorganisationema 98. Skydd skogsmark.Behovochkostnader. av - uppdrag,stödochersättning.Fö. Bilagor. M.

71. Politik för unga. 99. En vattenadministration.Vattenär livet. M. ny + st2 bilagor. In. 100.Nya samverkansformerinom denSjöhistoriska

72. En lagomsocialförsäkringar. museiverksamheten.Ku.

73. Inför ensvenskpolicy omsäkerelektronisk 101.Behandlingavpersonuppgifter om kommunikation.Referatfrånettseminarium totalförsvarspliktiga.Fö.

anordnatavIT-kommissionen,Närings-och 102.Mat Miljö. Svenskstrategiför EU:s

handelsdepartementetoch SEISdenll december jordbruk i framtiden.Jo.

1996.IT-kommissionensrapport6/97.K. 103.Rapportmedförslag sändningsorter.Ku. om 74.EU:sjordbrukspolitik,miljön ochregional 104.Polis i fredenstjänst.UD.

utveckling.Jo. 105.Agenda21 Sverige.i

75. Bosättningsbegreppet.Skatterättsligaregler för FemåreñerRio resultatochframtid. M. fysiskapersoner.Fi. 106.En fond för konstnärer.Ku. unga 76.Invandrarei vårdochomsorg 107.Den gymnasieskolan nya enfrågaombemötande äldre.S.av problemochmöjligheter.U. - - 77.Uppföljningav inkomstskattelagen.Fi. 108.Att lämnaskolanmedrak Omrättentill rygg - Medelsförvalmingi kommuneroch landsting.In. skrittspråketochomförskolansoch skolans . 79.Försäkringsmäklare.En lagöversynav möjligheterattförebyggaochmötaläs- och

Försåkringsmäklaruüedningen.Fi. skrivsvårigheter.U.

80.Refonneradstabsorganisation.Fi. 109.Myndighetsansvaretför farligt transportav 81.Allmännyttigabostadsföretag. gods.Fö.

+ Bilaga.ln. 110.Säkrareobligationer Fi.

82. Lika möjligheter.In. l 11.Branschsaneringoch andrametodermot - 83.Om maktochkön i spåren offentligaav ekobrott.Ju. organisationersomvandling.A. 112.En samordnadmilitär skolorganisation.

84.Enhållbarkemikaliepolitik.M. l 13.Mot halvamakten elvahistoriskaessäerom- 85.Fönnånefterinkomst- Samordnatinkomst kvinnorsstrategierochmänsmotstånd.A.

begreppför bostadsstödenochnya 114.Styrsystemochjämställdhet.Institutioner i

kvalifikationsreglerför rätttill förändringochkönsmaktensframtid. A.

sjukpenninggmndandeinkomst. 115.Ljusnandeframtideller ett långt farväl

86. Punktskattekontroll alkohol,tobakochav Den svenskavälfärdsstatenijämförande

mineralolja,m.m.Fi. belysning.A.

87.Kvinnor,mänoch inkomster. 116.Barnetsbästai främstarummet.FN:skonvention

Jämställdhetoch oberoende.A. ombarnetsrättigheterförverkligasi Sverige.S.

88.Upphandlingför utveckling.N. 116.Barnetsbästa enantologi. -

Statens 1997

Offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

117.Nobelcenteri Stockholm ett informations-och 153.Arbetskrañensfria rörlighet-trygghet och

aktivitetscentrumkring naturvetenskap,kultur och jämställdhet+ Bilagedel.A. samhälle.Ku. 154.Patientenharrätt.

118.Deladestäder. 155.Miljösamverkani vattenvården.M. 119.Entydligareroll för hälso-ochsjukvårdeni 156.Ett störreochbättreEuropa EU:sutvidgning:

folkhälsoarbetet. Samhällsekonomiskaeffekter.Fi. 120.Vuxenpedagogiki Sverige.Forskning,utbildning, 157.Att erövraomvärlden.Förslagtill läroplanför

utveckling.EnKartläggning.U. förskolan.U. 121.Skolfrågor Omskolai ennytid. U. 158.Vuxenpedagogiki teori ochpraktik.U.

- 122.Rättigheteri luftfartyg. K. 159.Ett utvidgateuropeisktområdemedfrihet, 123.Etteffektivarenäringsförbud.N. säkerhetochrättvisa.Ju. 124.IT-kommissionenshearingomdennyamedie-och 160.Regionalakonsekvenser EU:sav östutvidgning.N.

programvaruindustrin.Andrakammarsalen, 161.Stödi föräldraskapet.

Riksdagen,1997-06-16.K. 162.Medborgarskapoch identitet.ln. 125 Ett svensktinvesterarskydd.Fi. 163.Översvämningskatastrofeni Polen

- 126.Bilen, miljön ochsäkerheten.Fi. stödfrånstatochnäringsliv.N. 127.Straffansvarforjuridiska personer.DelA+B. Ju. 164.Medlingsinstitutoch lönestatistik. 128.Verkställighetochkontroll i utlänningsärenden. + 5stbilagor.Å.

UD. 165.Läkemedeli priskonkurrens.S. 129.Kollektivtrafik i tid + Bilaga.K. 166.Ohälsoforsäkringen.Trygghetochaktivitet. 130.Effektivarestatliginköpssamordning.Fi. 167.En livsmedelsstrategiför Sverige. 13 Lag ompremiepension.Fi. 168.Vinstutdelningi aktiebolag.Ju. 132.Antimicrobial FeedAdditives. Jo. 169.Försäkringsmedicinsktcentrum. 133Antimikrobiellafodertillsatsersammandrag. Jo. Enresursför utredningochmetodutveckling.S.

. 134.Förtroendemannainflytandeökadkvalitet och 170.Bemötandetaväldre.S.

rättssäkerhet.S. 135.Ledare,maktochkön.A. 136.Kvinnorsochmänslöner varförsåolika A.

- 137.Glastakoch glasväggar Denkönssegregerade

arbetsmarknaden.A. 138.Familj, maktochjämställdhet.A. 139.Hemmet,barnenochmakten.Förhandlingarom

arbeteochpengari familjen.A. 140.Fonogramersättning.Ku. 141.Bokeni tiden,Ku. 142.Högkostnadsskyddmotsjuklönekosmader. 143.StörreEU säkrareEuropa.UD.

- 144.Försvaretsfastigheter.

Formerför enkostnadseffektivoch

verksamhetsinriktadförvaltning. Fi. 145.Förvaltamedmiljöansvar,Statsförvaltningens

arbetefor ekologiskhållbarhet.M. 146.Grunddata i samhälletstjänst.Fi.

- 147.Barnsbilderavåldrande

enfrågaombemötande äldre.av

- 148.Utbildningskanalen.U. 149.Miljön i ettutvidgatEU. M. 150.EU:sjordbrukspolitikochöstutvidgning.Jo. 151.Foodandtheenvironment,Swedishstrategyfor

the futureof EUagriculture.Jo. 152.Uppehållstillstând grundavanknytning.UD.

Statens 1997

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Barnetsbästai främstarummet.FNzskonvention

ombarnetsrättigheterförverkligasi Sverige.116 Fastighetsdataregister.3

Barnetsbästa enantologi.116 Aktiebolagetskapital. 22 -

Deladestäder.118 Barnpomografifrågan.

En tydligareroll för hälso-ochsjukvårdeni Innehavskriminaliseringm.m.29

folkhälsoarbetet.119 Integritet Offentlighet Informationsteknik.3 9

Förtroendemannainflytandeökadkvalitet och Grundlagsskyddför nyamedier.49 -

rättssäkerhet.134 Folketsområdgivareochbeslutsfattare.

Högkostnadsskyddmot sjuklönekostnader.142 + Bilaga ochl 56

Barnsbilder avåldrande Polisensregister.65

enfrågaombemötande äldre.147av Branschsaneringochandrametodermotekobrott.l l l -

- Patientenhar 154

rätt. Straffansvarför juridiskapersoner.DelA+B. 127

Stödi föräldraskapet.161 Ett utvidgateuropeisktområdemedfrihet,

Läkemedeli priskonkurrens.165 säkerhetochrättvisa.159

Ohälsoförsäkringen.Trygghetochaktivitet. 166 Vinstutdelningi aktiebolag.168

Försäkringsmedicinsktcentrum.

Utrikesdepartementet Enresursför utredningochmetodutveckling.169

Bemötandet äldre.170av Återkallelse uppehållstillstånd.67

av Polisi fredenstjänst.104 Kommunikationsdepartementet

Verkställighetochkontroll i utlänningsärenden.128

Länsstyrelsemasroll i trañk- och fordonsfrågor.6 StörreEU säkrareEuropa.143

- IT-problem inför 2000-skiftet.Referatochslutsatserfrån Uppehällstillståndpå grundavanknytning.152

enhearinganordnad IT-kommissionendenav

Försvarsdepartementet 18december.IT-kommissionensrapport1/97.12

Digital demokr@ti.EttseminariumomTeknik, Totalförsvaretoch frivilligorganisationema

demokratioch delaktighetden november8 1996

uppdrag,stödochersättning.70 - anordnat Folkomröstningsutredningen,IT- Behandling personuppgifter av

av om kommissionenoch Kommunikationsforskningstotalförsvarspliktiga.101

beredningen.IT-kommissionensrapport2/97.23 Myndighetsansvaretför transportavfarligt gods.109

Kristallkulan trettonrösteromframtiden. En samordnadmilitär skolorganisation.l12 -

IT-kommissionensrapport3/97.31

Socialdepartementet Ny kurs i trafikpolitiken+ bilagor. 35

Sverigeinför epokskiñet. Rösterombarnsochungdomarspsykiskahälsa.8

IT-kommissionensrapport5/97.63 Välfärd i verkligheten Pengarräckerinte. 24

- Inför ensvenskpolicyomsäkerelektronisk Bristeri omsorg kommunikation.Referatfrån seminariumanordnat

ett av

enfrågaombemötande äldre.51av - IT-kommissionen,Närings-och handelsdepartementet Omsorgmedkunskapochinlevelse

och SEISdenll december1996.

enfrågaombemötande äldre.52av - IT-kommissionensrapport6/97. 73 Att växablandbetongochkojor.

Rättigheteri luftfartyg. 122 Ettdelbetänkandeombarnsochungdomars

IT-kommissionenshearingomdennyamedie-och uppväxtvillkor i storstädemasutsattaområdenfrån

programvaruindustrin.Andrakammarsalen, Storstadskommittén.61

Riksdagen,1997-06-16.124 Rosoravbetong.

Kollektivtrafik i tid + Bilaga. 129 Enantologitill delbetänkandetAtt växabland

betongochkojor från Storstadskommittén.62 Finansdepartementet

Enlagomsocialförsäkringar.72

Inkomstskattelag,del I-III. 2 Invandrarei vårdochomsorg Byråkratini backspegeln.Femtioår

avförändringpåsex enfrågaombemötande äldre.76av - förvaltningsområden.7 Förmånefterinkomst Samordnatinkomstbegrepp

- Flexibel förvaltning. Förändringoch verksamför bostadsstödenochnyakvalifikationsreglerför

hetsanpassning statsförvaltningensstruktur.9av rätttill sjukpenninggrundandeinkomst.85

1997 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Ansvaretfor valutapolitiken.10 Utbildningsdepartementet

Skatter,miljö ochsysselsättning.11 gymnasieskolan för 1 Dennya - steg steg. Detsvårasamspelet.Resultatstymingensframväxt Förslagtill läroplanför bamoch Växai lärande. ochproblematik.15 6-16år. 21 unga Skatter,tjänsterochsysselsättning. forskningsinstituti Göteborg.37 Etttekniskt + Bilagor. 17 i ochsmått.69 Besparingar stort Granskningavgranskning. gymnasieskolan Dennya Denstatligarevisioneni SverigeochDanmark.18 107 problemochmöjligheter. - Kontroll ReavinstVärdepapper.27 skolanmedrak Omrättentill Att lämna rygg - 1demokratinstjänst.Statstjänstemannensroll och och förskolansochskolans skriftspråket om vårt offentligaetos.28 möjligheter förebyggaoch lås-och att möta Europaoch staten.Europeiseringensbetydelseför 108 skrivsvårigheter. svenskstatsförvaltning.30 Sverige.Forskning,utbildning, Vuxenpedagogiki Att läraövergränser.EnstudieavOECD:s utveckling.EnKartläggning.120

förvaltningspolitiskasamarbete.33 Skolfrågor Omskolai tid. 121 - enny Bekämpandeavpenningtvätt.36 Utbildningskanalen.148

Myndighetellermarknad. omvärlden.Förslagtill läroplanför Att erövra Statsförvaltningensolikaverksamhetsfonner.38 förskolan.157

Arbetsgivarpolitiki staten. Vuxenpedagogiki teori ochpraktik.158

Förkompetensochresultat.48

Avskaffareklamskatten53 Jordbruksdepartementet

Ministemoch makten. Svenskmat- påEU-fat. 25 Hur fungerarministerstyrei praktiken 54 EU:sjordbrukspolitik och denglobalalivsmedels- I medborgarnastjänst. forsörjningen.26 Ensamladtörvaltningspolitikför staten.57 Alternativautvecklingsvägarfor EU:s Statsskuldspolitiken.66 gemensammajordbrukspolitik. 50 Bosättningsbegreppet.Skatterättsligareglerfor EU:sjordbrukspolitik,miljön ochregional fysiskapersoner.75 utveckling.74 Uppföljning av inkomstskattelagen.77 Jaktensvillkor enutredningomvissajaktfrågor. 91 Försäkringsmäklare.Enlagöversyn av Miljö. Svenskstrategiför EU:s Mat Försäkringsmäklarutredningen.79 jordbruk i framtiden.102 Reformeradstabsorganisation.80 AntimicrobialFeedAdditives. 132 Punktskattekontrollavalkohol,tobakoch Antimikrobiellafodertillsatsersammandrag. 133 mineralolja,m.m.86 EU:sjordbrukspolitik ochöstutvidgning.150 Lokalforsörjningochfastighetsägande. Foodandtheenvironment,Swedishstrategyfor the Enutvärderingavstatensfastighetsorganisation.96 futureof EUagriculture.151 Säkrareobligationer 110

Ettsvensktinvesterarskydd.125 Arbetsmarknadsdepartementet

Bilen, miljön ochsäkerheten.126 Aktivt lönebidrag.Etteffektivarestödför Effektivarestatliginköpssamordning.130 arbetshandikappade.5 Lag ompremiepension.131 Personaluthyrning.58 Försvaretsfastigheter. Samhall.Enarbetsmarknadspolitiskåtgärd Formerför enkostnadseffektivoch + Bilagedel.64 verksamhetsinriktadförvaltning.144 Ommakt ochkön i spårenavoffentliga i samhälletstjänst.146 - Grunddata- organisationersomvandling.83

Ett störreochbättreEuropa EU:sutvidgning: Kvinnor, mänochinkomster. Samhällsekonomiskaeffekter. 156 Jämställdhetochoberoende.87

Mothalvamakten elvahistoriskaessäerom kvinnorsstrategierochmänsmotstånd.113

Statens 1997

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

styrsystemochjämställdhet.Institutioneri Nobelcenteri Stockholm ettinformations-och

förändringoch könsmaktensframtid.114 aktivitetscentrumkring naturvetenskap,kultur och Ljusnandeframtidellerettlångtfarväl samhälle.117 Densvenskavälfärdsstateni jämförande Fonogramersättning.140 belysning.115 Bokeni tiden. 141 Ledare,maktochkön. 135 Kvinnorsoch löner varför såolika 136 Närings- och handelsdepartementet

mäns - Glastakoch glasväggar Denkönssegregerade Regionpolitikför helaSverige.13 arbetsmarknaden.137 Att utvecklaindustriforskningsinstituten.16 Familj, makt ochjämställdhet.138 Konkurrenslagen1993-1996.20 Hemmet,barnenochmakten.Förhandlingarom Upphandlingför utveckling.88 arbeteochpengari familjen. 139 Handelnmedskrotochbegagnade 89

varor. Arbetskraftensfria rörlighet trygghetoch Konkurrensneutralttransportbidrag.94

jämställdhet Bilagedel.153+ Ett effektivarenaringsförbud.123 Medlingsinstitutoch lönestatistik. Regionalakonsekvenser EU:söstutvidgning.160

av + st5 bilagor. 164 Översvämningskatastrofen

i Polen-

stödfrånstatochnäringsliv. 163 Kulturdepartementet

Enlivsmedelsstrategiför Sverige.167 IT i kulturenstjänst.14 Statenochtrossamfunden Inrikesdepartementet

Rättsligreglering Bättreinformation konsumentpriser.19

Grundlag Ungaocharbete.40 -

Lagomtrossamfund Politik för unga. -

LagomSvenskakyrkan. 41 + st2 bilagor. 71 - Statenochtrossamfunden Medelsforvalmingi kommuneroch landsting.78 Begravningsverksamheten.42 Allmännyttiga bostadsforetag. Statenochtrossamfunden + Bilaga.81 Denkulturhistorisktvärdefullakyrkliga egendomenoch Lika möjligheter.82 dekyrkliga arkiven.43 Ändradorganisationfor detstatligaplan-,bygg- Statenochtrossamfunden ochbostadsväsendet.90 Svenskakyrkanspersonal.44 Hanteringavfel i utjamningssystemetfor Statenochtrossamfunden kommuneroch landsting.93 Stöd,skatterochfinansiering.45 Medborgarskapochidentitet.162 Statenochtrossamfunden Statligmedverkanvid avgiñsbetalning.46 Miljödepartementet

Statenochtrossamfunden Förbättradmiljöinfonnation. 4 Denkyrkligaegendomen.47 Följdlagstiñningtill miljöbalken. 32 Statenochtrossamfunden.Sammanfattningamaav Övervakning miljön. 34

av förslagenfrån de statligautredningarna.55 En hållbarkemikaliepolitik. 84 SvenskhemmetVoksenåsensforvaltningsform.59 Skydd skogsmark.Behovochkostnader.97

av Betal-TVinom SverigesTelevision.60 Skydd skogsmark.Behovochkosmader.

av Grannlands-TVi kabelnät.68 Bilagor. 98 Medieföretagi Sverige Ägandeoch En vattenadministration.

- ny Vatten ärlivet. 99 strukturförändringaripress,radioochTV. 92 Agenda21 Sverige.i Forumfor världskultur Femår efterRio resultatochframtid. 105

enrapportomettrikare kulturliv. 95 Förvaltamedmiljöansvar.Statsförvaltningens - NyasamverkansformerinomdenSjöhistoriska arbetefor ekologiskhållbarhet.145 museiverksamheten.100 Miljön i utvidgatEU. 149

ett Rapportmedförslagomsändningsorter.103 Miljösamverkani vattenvården.155 Enfondför ungakonstnärer.106