Äldreomsorg i utveckling : slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

/øááeø/øzáaøy

i a

ø/MáÃá/y

1987521 .. AV ÃMEÃÃBETANKANDE ALDREBERELVAD

Statens

offentliga utredningar

wa 1987:21

Socialdepartementet

Äldreomsorg

i

utveckling

i slutbetänkande av

åjldreberedningen

Stockholm 1987

Omslag Allf Design ISBN 91-38-09847-4 ISSN 0375-250X Svenskt Tryck Stockholm 1987 716043

Till Statsrådet

Bengt Lindqvist

Äldreberedningen tillkallades efter bemyndigande av regeringen 1980-

12-18 för att behandla frågor om övergripande och samordprioritering ning av samhällets insatser för de äldre. Enligt direktiven (Dir. 1980:93) har arbetet inriktats på de områden som avser boende, omsorg, service och vård till äldre samt med utgångspunkten att insatserna i första hand skall underlätta för dem att leva ett liv.

självständigt

Beredningen har under arbetet med föreliggande slutbetänkande haft

följande sammansättning: Statssekreteraren Sture Korpi ordförande,

försäkringstjänstemannen Stina Andersson, kommunalrådet Fa- Henny ger, riksdagsledamöterna Ingemar Konradsson och Blenda Littmarck samt f.d. riksdagsledamöterna Karin Nordlander och Eva Winther. Som sakkunniga har biträtt förbundssekreteraren i Sveriges Pensionärsförbund Gösta Blixt, departementssekreteraren i Socialdepartementet Bernt Hedin, sektionschefen i Sjukvårdens och rationaliplaneringsseringsinstitut Kjell Hellewig, överdirektören i socialstyrelsen Car1-Anders sekreteraren Ifvarsson, i Landstingsförbundet Ulla Lindberg- Johnsson, sekreteraren i Svenska Kommunförbundet Kerstin Pettersson (t.o.m. 86-10-09), ordföranden i Pensionärernas Riksorganisation Lars Sandberg, fr.o.m. 86-09-01 departementsrådet i Socialdepartementet Kerstin samt fr.o.m Wigzell 86-10-10 departementsrådet i socialdepartementet Göran Dahlgren, direktören i Svenska Kommunförbundet Sune Eriksson, sakkunnige i civildepartementet Sören Häggroth, avdelningschefen i Landstingsförbundet Gunilla Lamnevik och departementssekreteraren i bostadsdepartementet Ole Reiter. Vidare har fr.o.m. 86-10-10 som experter biträtt sekreteraren i Svenska Kommunförbundet Helena Fux-Karlsson och departementssekretera-

ren i civildepartementet

Jörgen Nilsson. Sekreterare har varit Gert Alaby, Monica Albertsson, Liisa Ehrnström (t.o.m. 86-07-31), Christer Lindmark (tiden 86-02-17-86-05-31) och Ulla Åhs.

Äldreberedningen har under

sitt arbete yttrat sig över forskningsansökningar, anordnat seminarier och utgivit flera rapporter. Bl.a. utarbe-

tade beredningen den svenska rapporten

om äldrefrågor inför det av FN beslutade äldreåret 1982, Just another

age (svensk version, ”Bara nå-

got äldre, Ds S 1982:11). Vidare har beredningen publicerat rapporterna “Trygghetslarm inte bara teknik” (Ds S 1982:4), ”Vi vet själva bäst i samarbete med

demokratiberedningen (C 1983:03), ”Leva som äldre” (SOU 1985:3) samt delbetänkandet Dagens äldre (SOU 1985:31). De förstnämnda rapporterna syftade till att stimulera och vitalisera en allsidig debatt kring de äldres situation. Delbetänkandet ”Dagens äldre innehåller ett omfattande faktamaterial om de äldres boende, hälsa, ekonomi, arbete, fritid om den offentliga och den informella omsorgen. Samsamt uppgifter mantaget utgör dessa rapporter ett underlag för beredningens analyser och ställningstaganden i slutbetänkandet. Reservationer har lämnats av ledamöterna Stina Andersson (c), Blenda Littmarck (fp). Särskilda yttranden har lämnats (m) och Eva Winther av ledamöterna Stina Andersson Nordlander (vpk) och Eva (c), Karin Winther av de sakkunniga Gösta Blixt och Lars (fp) samt gemensamt Sandberg. får härmed överlämna slutbetänkandet ”Äldreom-

Äldreberedningen

sorg i utveckling” ( ). Arbetet i beredningen är med detta slutfört.

Stockholm den 24 juni 1987

Sture Korpi Stina Andersson Henny Fager Konradsson Blenda Littmarck Ingemar Karin Nordlander Eva Winther /Gert A lab y Monica Albertsson Ulla Åhs

Innehåll

Sammanfattning .

Definition av an vända begrepp 19

Den äldre befolkningen 23 2 Å ldrande och hälsa 29 Bostadsförhâllanden . 39 Förvärvsarbete bland äldre . 51 Inkomster och förmögenhet 55 Fritid och kultur 59 Äldres inflytande och delaktighet . 67 Frânfattigvârd till äldreomsorg 79

Äldreomsorgen i dag . 89

10 K ostnaderfär service och vård . 103 11 Mål och utgångspunkter . 115 Städ i eget boende 123 Städ till närstående i 135 Servicebostäder 139 Lângtidssjukvårdens förändring 147 Persona/utveckling och utbildning av personal inom social hemtjänst 155

6 Innehåll -

Bilaga Bilaga Il Räkneexempel över ekonomi och personalbehov vid omstrukturering av service och vård till äldre 207

Sammanfattning

Detta betänkande handlar om äldre människors levnadsförhållanden och om service och vård till äldre. Med äldre menar vi personer som är i åldrarna 65 år och däröver. l Sverige fanns l 454 000 äldre människor år 1985, vilket motsvarar 17,4 procent av befolkningen. Det är en stor befolkningsgrupp där skillnaderna är betydande i fråga om hälsa, levnadssätt, ekonomi, intressen m.m. Det stora flertalet äldre lever dock ett gott, meningsfullt och oberoende liv. Även om det inte blir någon ytterligare ökning av det totala antalet äldre fram till år 2000 kommer sannolikt deras anspråk på samhällets service och vård att öka. Detta beror på att antalet personer i åldrarna 80 år och dâröver samt antalet ensamboende förväntas öka kraftigt. Enligt socialtjänstlagen är integrering och normalisering viktiga delmål för äldreomsorgen. Riksdagens beslut våren 1985 om förbättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka innebär att alla människor har rätt till en egen bostad av god kvalitet där friheten och integriteten är skyddad. För att människor med funktionsnedsättning eller sjukdom skall kunna bo kvar i vanliga boendemiljöer måste en utveckling ske av de öppna service- och vårdformerna. Detta betänkande har sin tyngdpunkt i dessa frågor.

Meningsfull sysselsättning

Äldre människor behöver inte längre förvärvsarbeta för sin försörjning. Möjligheterna till förvärvsarbete är också begränsade. Endast en liten andel äldre förvärvsarbetar efter pensionsåldern. Enligt olika intervjuundersökningar uttalar inte heller de äldre önskemål om förvärvsarbete i någon större utsträckning. Pensionssystemets konstruktion samt föreställningar om att äldre skall träda tillbaka till förmån för de unga har dock sannolikt stor betydelse för de äldres ställningstagande i detta sammanhang. Det finns en tendens till att tidigarelägga pensioneringen genom delpension och förtidspension. l vissa delar av landet är andelen personer med förtidspension i åldrarna 60-65 år hög, och en stor del av dessa är förtidspensionerade av arbetsmarknadsskäl. Även om äldreberedningen inte haft till uppgift att utreda pensionssystemet anser beredningen att det är olyckligt att enbart sådana skäl skall vara avgörande för att lämna

Sammanfattning

arbetslivet. Strävan bör vara att den enskilde, inom ramen för den rörliga skall ha ett avgörande inflytande över när han/hon vill pensionsåldern, lämna arbetslivet.

Ålderspensionärerna är en aktiv befolkningsgrupp, som ofta träffar

sina barn och barnbarn, ägnar sig åt frivilliga insatser och i stor utsträckning deltar i föreningslivet. De flesta har också ekonomiska förutsättningar att leva ett aktivt liv. Beredningen framhåller vikten av att kommunernas fritids- och kulturnämnder strävar efter ett så varierat utbud i sin verksamhet så att flertalet människor oavsett ålder eller grupptillhörighet kan delta, på lika villkor för alla. Socialnämndens ansvar för att skapa meningsfull fritidssysselsättning för äldre bör i första hand avse de människor som på grund av funktionshinder har svårt att upprätthålla kontakter och delta i olika aktiviteter. Både socialtjänsten och sjukvårdshuvudmännen har här ett ansvar att samarbeta med de samhällsorgan som kan erbjuda fritids- och kulturaktiviteter.

Ökat inflytande

Äldre människor deltari mindre utsträckning än andra aktivt i det politiska livet. Få âlderspensionärer är t.ex. förtroendevalda i olika beslutande Men detta beror knappast på formella begränsningar av de äldres organ. rättigheter att utöva inflytande och påverka samhällsutvecklingen. Dessa är få. Däremot tycks det finnas en underförstådd överenskommelse om skall överlämnas till när att de politiska uppdragen yngre människor, man pensionsåldern. Enligt beredningens mening är detta utuppnått för en bristande tilltro till äldre människors förmåga att delta i det tryck politiska livet. Erfarenhet, kunnighet och vilja inte den kronologiska åldern - borde vara vid valet av förtroendevalda. Äldrebeavgörande redningen föreslår därför att de åldersgränser som finns för vissa offent-

liga uppdrag slopas och att erforderliga författningsändringar genom-

förs. Men det är också angeläget att öka de äldres inflytande genom pensionärsråden och genom att pröva möjligheterna att överlåta drift av vissa kommunala verksamheter till föreningar, kooperativ m.m. där äldre deltar. lnte minst viktigt är det att öka möjligheterna till inflytande för de människor, som behöver service och vård, när det gäller inriktning av dessa tjänster. Den enskilde måste ges reella valmöjligheter av service och vård samt goda möjligheter att påverka den konkreta hjälpens ut- Kommunerna och landstingen bör sträva efter att stärka penformning. sionärsrådens ställning.

Bättre hälsa

En betydande andel äldre förblir friska högt upp i åren, även om det mest

påtagliga i åldrandet är att risken för att bli sjuk ökar. Åldrandeprcces-

sen, dvs. avtagande fysisk, psykisk och social förmåga, har olika förlopp hos varje enskild individ. Men det finns också generella skillnaderi de

Sammanfattning 9

äldres hälsa som beror på de villkor man tidigare haft i livet vad gäller yrke, levnadssätt m.m. Äldre människor utsätts också oftare än yngre för stora psykiska påfrestningar. När någon i den nära kretsen av make/ maka, släkt och vänner blir sjuk blir närheten till döden inte sällan påtaglig. Risken att bli ensam ökar. Äldre människor blir allt friskare och medellivslängden ökar. Det är troligt att denna utveckling fortsätter främst av det skälet att de som nu blir pensionärer har haft bättre levnadsvillkor än de äldre pensionärerna. Senare års forskning har också visat att det går att påverka åldrandet att ändra genom livsstil, och att den fysiska och psykiska förmågan kan utvecklas även vid hög ålder. Som en följd av detta kommer behoven av service och vård sannolikt att minska bland de yngre pensionärerna. Hur vårdbehoven under livets sista år kommer att utvecklas vet vi dock mycket litet om. Samtidigt ökar de kvalitativa kraven på den service och vård som samhället erbjuder, och nya och förbättrade behandlingsmetoder ger ökade möjligheter att lindra och bota sjukdomar hos äldre. Även bättre bostäder och bättre ekonomiska förhållanden bland de äldre påverkar behoven och möjligheterna att efterfråga service och vård.

God bostadsstandard och en service och vård

trygg

De bostadssociala målen innebär att alla människor oberoende av behovet av service och vård har rätt till en egen bostad, där också stöd och hjälp i det dagliga livet kan erbjudas i former som ger den enskilde största möjliga integritet och självständighet. För samhällets service- och vårdinsatser bör följande mål gälla: El Alla människor skall ha rått till en god service och vård. Den skall ges på ett sakkunnig! sätt och med respekt för den enskildes integritet. Den enskildes möjligheter att bibehålla och/eller utveckla sin funktionsförmâga skall stärkas. El Alla människor skall, oberoende av behovet av service och vård, ha rätt till delaktighet och gemenskap med andra människor. Detta innebär att den enskildes behov av kontakter, aktiviteter och ett varierat dagsinnehâll skall främjas. individens intressen och vanor skall respekteras och understödjas. El Äldre människors behov av service och värd bär främst tillgodoses genom åtgärder som är till för alla. insatserna skall inte göras beroende av den enskildes ålder.

Bostadsstandarden i landet har avsevärt förbättrats under de senaste åren och är generellt sett hög. Denna utveckling har även kommit äldre människor till del och den övervägande bor numera i bostämajoriteten der med god utrymmes- och utrustningsstandard. För dem som idag bor eller vistas länge på institutioner av olika slag behöver dock bostadsförhållandena förbättras väsentligt. Kommunerna bör därför i sina bostadsförsörjningsprogram särskilt beakta äldre och handikappade människors bostadsbehov. Brister i bostädernas tillgänglighet och otillräcklig närservice innebär

lO SOU l987z2l

Sammanfattning

hinder för människor att bo kvar i sin bostad när behoven av stöd i det livet blir omfattande. Kommunerna måste därför lägga ökad vikt dagliga vid boendemiljöns tillgänglighet och planera hur denna skall kunna förbättras i äldre bostadsområden. Varsamhet vid ombyggnader är dock angelägen inte minst ur äldre människors synpunkt. Det är också viktigt att boendeservicen i bostadsområden med hög andel äldre förbättras.

Stöd i eget boende

Den höjda standarden på bostäderna gör det möjligt att erbjuda god service och vård i hemmen Det stora på ett helt annat sätt än tidigare. flertalet äldre vill bo kvar hemma och skall där kunna få omfattande även att behövas servicebostähjälp i det dagliga livet. Men det kommer der med god bostadsstandard där service och vård kan ges under trygga former genom att personal finns nära tillgänglig dygnet runt. Den sociala servicen och omvårdnaden i såväl eget boende som i servicebostäder bör Primärvården ges av primärkommunen genom den sociala hemtjänsten. svarar för de medicinska insatserna. anser att en mindre som bildar

Äldreberedningen grupp vårdbiträden,

ett arbetslag, skall svara för insatserna i hemmet inom ett geografiskt område. Personalen skall ha en sådan utbildning och erfarenavgränsat het att de kan utföra alla de insatser den enskilde behöver i form av social service och omvårdnad inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. Särskilt angelägen är en förstärkning av den sociala hemtjänstens kompetens genom utbildning av personalen. lnom arbetslaget bör ett vårdbiträde ha huvudansvaret för en hjälpatt så få personer som möjligt deltar i mottagare, och det är angeläget service- och vårdarbetet hos en enskild. Det är också viktigt att utveckla I samband härmed finns det mycket som talar ledningsorganisationen. för att antalet nivåer i organisationen bör minimeras. i hemmen skall vara av lika god kvalitet som inom Sjukvårdsinsatserna institutioner. Detta förutsätter en utbyggd primärvård med sjukvårdens distriktsläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Denna personal ger också stöd och handledning till hemtjänstpersona- Hembesök är ett nödvändigt och naturligt inslag i len, när så behövs. arbetet. Rehabilitering och hälsovård för äldre är viktiga uppgifter. Den enskildes inflytande över service och vård måste stärkas och planeringen av insatserna ske i samråd mellan den enskilde, närstående, social hemtjänst och primärvård. Dagverksamheter i bostadsområdena skall erbjuda rehabilitering, stöd i den dagliga omvårdnaden och social gemenskap. En samordning mellan kommunernas dagverksamheter och landstingens dagsjukvård av dessa bör ske för människor med stora omvårdsamt en utveckling nadsbehov. behövs så att det är bekvämt och En vidareutveckling av färdtjänsten tryggt att resa. Det bör vara en strävan att avgifterna för denna service likställs med vad det kostar att göra motsvarande resa med allmänna kommunikationer. Kollektivtrafiken bör i ökad grad handikappanpassas.

i l l

Sammanfattning

Stöd till närstående

Det är samhällets ansvar att se till att alla människor erbjuds en god service och vård. Närstående har emellertid i alla tider gjort betydande insatser. Enligt beredningens att de närstående mening är det angeläget som kan och vill göra insatser under kortare eller längre tid även i fortsättningen ges möjligheter till detta. Men närståendes insatser skall vara frivilliga och ett komplement till samhällets insatser. En närstående, som åtar sig ett omfattande omvårdnadsarbete, måste få stöd från den sociala hemtjänsten och primärvården. i Avlastning arbetet bör kunna erbjudas genom bl.a. social att den hemhjälp, genom som behöver hjälp fâr delta i dagverksamheter och genom att ordna sammanhängande ledighet för vårdaren m.m. Kommuner och även landsting bör kunna anställa närstående för långvariga vårdinsatser. Även kortvariga insatser bör kunna ersättas. En samordning av reglerna för detta behövs. Enligt beredningens mening bör en lagstadgad rätt till ledighet för kortvarig vård av närstående i vissa situationer införas. Ersättning från bör införas så socialförsäkringen snart ekonomiskt utrymme finns för detta.

Servicebostäder behövs

För människor med omfattande omvårdnadsbehov behövs bostäder där en god och trygg service och vård kan erbjudas i kombination med en bra boendemiljö. Med detta syfte har också kommuner och landsting under 1980-talet utvecklat alternativ till de traditionella institutionerna. Dessa har givits en rad olika benämningar såsom bostadssjukhem, servicelägenheter med förstärkt hemsjukvård, m.m. Gemensamt för gruppboende dem är att man där kan ge en sådan omfattande service och vård som i

många fall kan vara svår att erbjuda i vanliga bostäder. Äldreberedning-

en vill som sammanfattande benämning på sådana bostäder använda beteckningen servicebostäder. Denna beteckning har tidigare använts men då i en snävare bemärkelse, som inte inneburit samma möjligheter till omfattande service och vård. Enligt beredningens mening bör servicebostäder vara ett primärkommunalt ansvar både vad gäller planering och verksamhetsansvar. Primärvården svarar dock för sjukvårdsinsatserna. Servicebostäder bör utgöra små enheter, som är väl integrerade i den övriga bostadsbebyggelsen. Gruppboende, som är en form av servicebostad, där en mindre grupp delar vissa gemensamma utrymmen och där personal finns nära tillgänglig alla tider på dygnet, bör byggas ut. Detta är en boendeform som enligt beredningens mening är lämplig även för personer med åldersdemens. Ålderdomshem bör finnas kvar, men de måste successivt byggas om för att kunna erbjuda en bättre bostadsstandard För- (servicebostäder). ändringar i boendet bör dock ske med stor varsamhet och med respekt för de boendes önskemål. Även de befintliga servicehusen skall genom utveckling av personalorganisationen kunna bli servicebostäder i den j mening beredningen lägger i detta begrepp. Detta förutsätter en succes-

12 SOU l987z2l

Sammanfattning

siv förändring av personalens kompetens med ökade inslag av omvårdnads- och sjukvårdskunnande. mellan vilka l dag finns många olika slag av boende- och vårdformer den enskilde inte sällan flyttar allteftersom omvårdnadsbehovet förändras. I framtiden bör samtliga servicebostäder kunna erbjuda en så omfattande omvårdnad att den enskilde i princip kan vistas där till livets slut. Även om det kommer att finnas många olika typer av servicebostäder bör de alla vara ett alternativ, och det enda som behövs, till vårdinstitution. Ännu är erfarenheterna begränsade i fråga om vilka krav som bör särskilt som är avsedda för äldställas på servicebostäder, gruppboende, re människor med omfattande behov av service och vård. Riksdagen har våren l987 beslutat bör göras rörande utvecklingen av att en utvärdering mellan olika boendeformer för äldre. har och avvägningen Regeringen uppdragit åt socialstyrelsen att gemensamt med bostadsstyrelsen göra förutsätter att socialstyrelsen i samband denna utvärdering. Beredningen härmed ser över kriterierna för i vilka fall statsbidrag till social hemhjälp kan utgå i servicebostäder, framförallt gruppboende, även om bostäderna inte uppnår kraven på en fullvärdig bostad.

av institutioner

Vidareutveckling sjukvårdens

Om social hemtjänst, primärvård och servicebostäder byggs ut och vidareutvecklas kommer behovet av platser vid institutioner att minska. Framför vid de centrala och de allt gäller detta vårdplatser sjukhemmen som enbart används för sjukhemsvård. platser vid långvårdsklinikerna klinikernas arbete bör renodlas och inriktas De längvårdsmedicinska och sådan vård som kräver nära tillgång till mot geriatrisk rehabilitering resurser. Målet skall vara att förbättra den enskildes förmåga sjukhusets så att patienten kan återvända till den egna bostaden eller få den fortsatta vården vid lokalt sjukhem. Detta innebär att klinikerna får förhållandevis korta vårdtider. En utvecklad samverkan med länssjukvårdens kliniker, primärvård och socialtjänst är angelägen. Lokala behövs som stöd för social hemtjänst och sjukvård i sjukhem hemmet. De bör främst vara avsedda för personer som tillfälligt behöver skeden av rehabilitering, i omfattande tillsyn och hjälp t.ex. vid intensiva form av växelvård, för avlastning av den sociala hemtjänsten eller närstående vårdare, vid tillfälliga försämringar av hälsotillståndet hos den som vårdas hemma eller vid vård i livets slutskede. Sjukhemmet skall med kort varsel kunna erbjuda en vårdplats. Men sjukhemmet skall inte ersät- Endast då det är fråga om mycket omfattande ta den egna bostaden. behov av omvårdnad och om den enskilde så önskar bör en mer långvarig vistelse vid sjukhemmet bli aktuell. De brister som idag finns i miljö och livsvillkor för patienter vid långvårdskliniker och sjukhem måste avhjälpas. Vid det helt övervägande antalet är miljön starkt sjukhuspräglad. Verksamhet och anläggningar rutiner lämnar ringa utrymme för självbestämmande och ett meningsfullt innehåll i vardagen. som Enligt beredningens mening bör på sikt en god sjukhemsstandard, innebär samt tillgång till att patienten har ett eget rum med hygienrum

SOU l987z2l 13

Sammanfattning

kök och gemensamhetsutrymmen i en trivsam miljö, finnas vid alla sjukhem. Detta innebär att äldre anläggningar måste byggas om. Allmänt kan dock sägas att det är svårt att förändra vårdavdelningar som utformats för akutsjukvårdens krav till de sjukhemsmiljöer som i dag efterfrågas. Detta kan leda till stora investeringar som låser verksamheten under en lång tid i institutioner som trots ombyggnaden ger en bristfällig fysisk miljö. En mer begränsad men omsorgsfull komplettering av miljön på vârdavdelningarna kan därför enligt beredningens mening bli aktuell i ett övergångsskede. Detta innnebär en utglesning av platser så att fyrpersonsrum görs om till tvåpersonsrum och två- och trepersonsrum till enpersonsrum. l ett längre tidsperspektiv kan det dock vara bättre att byggnaden inte används till vårdverksamhet. När en institution omvandlas eller avvecklas är det nödvändigt att detta sker med stor hänsyn och varsamhet. Jämsides med denna lokalmässiga utveckling är det angeläget att arbetet med att förändra arbetsrutiner, öka patienternas och indelaktighet flytande m.m. fortsätter.

Stora behövs

utbildningssatsningar

I dag finns på en del håll problem att åstadkomma en väl fungerande social hemtjänst på grund av svårigheter att rekrytera och behålla kvalifi-

cerad personal. Äldreberedningen anser därför att hög prioritet bör ges

åt personalpolitiskt och arbetsorganisatoriskt utvecklingsarbete inom den sociala hemtjänsten. Fortbildning av samtlig personal bör ske och de som inte har grundutbildning måste få en sådan. Förändringar i utbildningssystemet bör snarast genomföras för att förstärka grundutbildning-

en av den sociala hemtjänstens personal. Åtgärder som stimulerar rekry-

teringen till den sociala hemtjänsten måste också vidtas.

Beredningen ställer sig positiv till förslaget att gymnasieutbildningen

förlängs till tre år. En samordnig bör därvid ske av den sociala servicelinjen och vårdlinjen. Beredningen föreslår också att universitets- och högskoleämbetet får i uppdrag att se över inriktning och innehåll i den sociala omsorgslinjen inom högskolan.

Planering av service och vård

Enligt beredningens mening är det angeläget att kommuner och landsting i samverkan planerar den lokala servicen och vården. Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldighet att planera i samverkan med kommunerna. För kommunerna finns inte motsvarande lagfästa skyldighet. Beredningen föreslår att en sådan skyldighet förs in i socialtjänstlagen. En viss stomme i planeringen bör vara gemensam för hela landet vad gäller bl.a. resurser, personal och ekonomi. Beredningen föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att tillsammans med de båda kommunförbunden och statistiska centralbyrån precisera vilka uppgifter det bör gälla.

14 Sammanfattning

Vidare föreslår beredningen att en del av befintliga utvecklingsmedel avsätts för att stödja försöksverksamhet med ändrat huvudmannaskap. Syftet skall vara att åstadkomma en gemensam ledning av den lokala servicen och vården där primärkommunerna tar ett större ansvar än idag. Det är angeläget med kvalificerad utvärdering av sådana försök.

Ökat forsknings- och utvecklingsarbete

Det är angeläget med satsningar på forsknings- och utvecklingsverksamhet inom äldreområdet. Det behövs bl.a. ökade kunskaper för att kunna utveckla service och värd till äldre. Enligt beredningens mening är det önskvärt med ett mer systematiskt arbete för att stödja de personer som ansvarar för utvecklingen av olika verksamheter i kommuner och landsting. En länsvis samordning av utvecklingsarbetet bör därför göras i samråd mellan landstingen och länens kommuner, bl.a. av det stöd som lämnas till utvecklingsarbete genom de särskilda utvecklingsmedel som Socialdepartementet avsatt för den sociala hemtjänsten. Enligt beredningens mening måste goda förutsättningar skapas för en kvalitativ och kvantitativ av äldreforskningen i landet. Detta utveckling kräver att en långsiktig forskarkompetens utvecklas, och beredningen föreslår att fasta grupper av äldreforskare och långsiktiga projekt stöds i första hand. Beredningen föreslår också att forskningsrådsnämnden och delegationen för social forskning får i uppdrag att utarbeta ett samlat program för äldreforskning. Vidare föreslås socialstyrelsen få i uppdrag att tillsammans med berörda organ utveckla ett samordnat statistiksystem för service och vård.

i

Äldreomsorg utveckling

Hemmet, bostaden, utgör för det stora flertalet grunden för trygghet i människans privata liv. Det är mot bakgrund av detta synsätt beredningen redovisat sina tankar om utvecklingen av service, vård och andra insatser, som skall möjliggöra en fortsatt tillvaro i hemmiljö även vid minskad rörlighet, sviktande hälsa eller andra med hög ålder förknippade förändringar. Det är alltså med hänsyn till människornas behov och önskemål självklart att huvudinriktningen för utvecklingen av samhällets äldreomsorg mäste vara utbyggnad av hemtjänst, hemsjukvård och övriga service- och stödinsatser som gör det möjligt för de äldre att känna trygghet och få god service och vård i hemmiljön. Men det är lika självklart att samhället mäste känna ett oförminskat ansvar för de institutionella alternativ som utgör ett nödvändigt komplement. Ansvaret måste avse dels att vårdplatser finns i tillräcklig utsträckning, dels att standarden efterhand förbättras både vad gäller den fysiska miljön och vården. Beredningen har, med stöd av vunna erfarenheter från en redan pågå-

SOU 1987:2! 15

Sammanfattning

z ende utveckling, förutsatt en successiv förskjutning från institutionsvård till insatser i hemmen. Det är varken lämpligt eller möjligt att försöka lägga fast i vilken takt denna utveckling bör ske. Det är däremot viktigt att slå fast att det krävs en samordnad och konsekvent som säkerställer planering att utvecklingsprocessen styrs av och anpassas till människornas behov och önskemål. Varje steg i processen måste leda till reellt förbättrad service och vård för äldre. När institutionsplatser avvecklas skall det vara därför att de inte längre behövs, dvs. när bättre alternativ har erbjudits och accepterats. Förutsättningarna för att genomföra en förändring är skiftande. Den samlade resurstillgången varierar mellan olika kommuner och kraftigt sjukvårdsområden, liksom mellan institutioner fördelningen och öppna service- och vârdformer. Även tillgången till utbildad personal varierar. Omstruktureringen av samhällets insatser för äldre samt Ökningen av antalet personer i åldrarna 80 år och däröver innebär att behovet av bostäder med god tillgänglighet och tillgång till service och vård ökar kraftigt. En grov uppskattning är att det behövs ett tillskott på uppemot 100 000 sådana bostäder fram till sekelskiftet. Cirka en tredjedel av dessa bör utgöras av gruppboende. Även behovet av dagverksamheter kommer att öka under denna tidsperiod. Uppskattningsvis kan ytterligare uppemot 100 000 personer behöva olika former av sådan verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen planerar för närvarande inget tillskott av platser för långtidssjukvård. En standardförbättring i befintliga sjukhem kan komma att reducera det nuvarande antalet vårdplatser med upp till 12 000. lnom den psykiatriska vården planeras en reducering av vårdplatserna främst vid de tidigare mentalsjukhusen. Den sociala behöver hemtjänsten byggas ut kraftigt dels för att ge service och vård till de allt fler äldre i höga åldrar, dels för att ge alternativ till institutionsboende. Ytterligare mellan 70 000- 140 000 människor beräknas vid sekelskiftet behöva insatser från den sociala hemtjänsten i bostäder eller i servicebostäder. vanliga Den stora spännvidden i uppskattningen beror på i vilken takt servicen och vården förändras.

Personal

Behovet av personal inom den sociala hemtjänsten inklusive dagverksamheterna kommer att öka mycket

kraftigt. Översiktliga beräkningar

tyder på ett rekryteringsbehov av personal till primärkommunal service och vård på mellan 70 000-100 000 personer fram mot sekelskiftet. Dessa kommer att arbeta såväl i vanliga bostäder som i servicebostäder. Samtidigt minskar personalbehovet vid institutionerna när ålderdomshem omvandlas och antalet platser vid sjukvårdens institutioner minskas. Totalt beräknas behovet av personal bli något högre vid en utbyggnad av öppna stödinsatserjämfört med service och vård vid institutioner. Inom primärvården och lângtidssjukvården behövs mer personal med

medellång sjukvårdsutbildning, inte minst arbetsterapeuter och sjuk-

gymnaster.

16 Sammanfattning

Kostnader

Kostnaderna för service och vård till äldre uppskattades till cirka 52 kronor år 1985. Vid en oförändrad standard och sammansättmiljarder service- och vårdformerna beräknas kostnaderna öka ning på de olika

med cirka 13,5 miljarder kronor till sekelskiftet. Översiktliga kalkyler

visar att kostnadsökningarna bör kunna begränsas med den inriktning som pågår mot ökat eget boende. av öppna stödinsatser innebär en successiv omfördel- Utbyggnaden ning av uppgifter och kostnader från landsting till primärkommuner. Beroende på utvecklingstakten och uppgiftsfördelningen kan den årliga kostnaden för kommunerna komma att öka med mellan 2,5 och 10,5 miljarder kronor, och landstingens variera mellan en ökning av kostnakronor och en minskning med 8 miljarder kronor derna med 2 miljarder vid sekelskiftet jämfört med år 1985. Staten kommer också att få ökade som redovisas i kostnader. Dessa uppskattningar baseras på beräkningar en bilaga till detta betänkande. Räkneexemplen bygger på flera antaganden som gör uppskattningarna osäkra. Trots detta kan enligt beredningillustrera konsekvenser av alternativa utveckens mening beräkningarna har dock inte tagit ställning till de enskilda antalingslinjer. Beredningen ganden som beräkningarna grundar sig på.

Nytt ersättningssystem

av service och vård delas mellan kommun, landsting, stat Finansieringen och enskilda. Enligt beredningens mening bör staten inta en mer aktiv roll för att undanröja de svårigheter som nu finns i de ekonomiska relationerna mellan huvudmännen. Detta bör ske genom regelbundna överläggningar mellan kommunförbunden och staten där överenskommelser också träffas om statens stöd till den av huvudmännen bedrivna äldre-

omsorgen. är statens bidrag till kommunernas socia- Enligt beredningens mening Den inriktning av service och la hemhjälp i huvudsak ändamålsenliga. förordar innebär dock kraftigt ökade kostnader vård som beredningen för Sjukvårdshuvudmännen avlastas samtidigt primärkommunerna. kostnader. som nu utgår mellan landsting och kommu- De ersättningar ner inom området sjukvård i hemmet och social hemtjänst har på många håll skapat problem mellan huvudmännen. Beredningen anser det viktigt och ekonomiskt ansvar i fortatt diskussionerna om uppgiftsfördelning sättningen inte försvårar utvecklingen av service och vård till äldre. skisserar hur ett nytt ersättningssystem bör Beredningen i ett idéförslag bör nuvarande mellan kommun och se ut. Enligt förslaget ersättningar och inordnas i statsbidraget till social hemhjälp. En landsting upphöra ny ersättning som stimulerar kommunerna att bygga ut service och vård i eget boende bör införas. Denna kan förslagsvis utgå i de fall kommunen kan redovisa en minskad konsumtion av landstingets institutionsvård.

Sammanfattning

Behovet av arbetsledande personal inom den sociala bör hemtjänsten beaktas i det nya ersättningssystemet, liksom behovet av utbildning för hemtjänstens personal. Även de stora skillnaderna mellan kommunerna i avgiftsnivåer inom social hemtjänst och färdtjänst bör tas upp. De olika delarna i denna idéskiss bör genomföras samtidigt, förslagsvis fr.o.m. den l första januari 1990. Genomförandet måste ske inom en given ekonomisk ram och kräver ytterligare beredningsarbete. Beredningen förslår att regelbundna överläggningar förs mellan staten och företrädare för huvudmännen. I dessa bör idéskiss beredningens kunna konkretiseras och förutsättningar för genomförande skapas.

Z-Äldreomsorg i utveckling

SOU l987z2l

Definition av

användabegrepp

Arbetslag i hemtjänst En grupp vårdbiträden anställda inom socialtjänsten som utför service och omvårdnadsuppgifter, främst i enskildas hem.

Centralt sjukhem Sjukhem med stort upptagningsområde för somatisk långtidssjukvård, i regel organisatoriskt underordnad långvårdsklinik, tillhörande länssjukvárden.

Dagccntral Lokal för service, hobby- och fritidsverksamheter i kommunal regi. Den är ofta lokaliserad till servicehus eller ålderdomshem men kan också vara fristående.

Dagsjukvård Rehabiliteringsinsatser, service och vård under dagtid i landstingskommunal regi.

Enklare uppgifter av Enklare t.ex. sjukvårdsuppgifter omläggsjukvårdskaraktär ningar, hjälp med medicinhantering, temperaturtagning, insulininjektioner, applicerande av droppar, salvbehandling.

Gruppboende Servicebostäder för en liten grupp människor, som delar vissa gemensamma utrymmen.

Institution Används här som sammanfattande benämning på ålderdomshem, sjukhem och sjukhus.

Kvälls- och nattpatrull Personalgrupp som ger hjälp och tillsyn i hemmet under kvällar och nätter. Kan vara både kommun- och landstingsanställda. Lasarettsanknuten hem- Sjukvård i hemmet som är organisatoriskt sjukvård knuten till länssjukvården.

Lokalt sjukhem med lokalt Sjukhem upptagningsområde som organisatoriskt vanligtvis hör till primärvården.

20 av använda

Definition begrepp

Sammanfattande benämning på vård som

Lângtidssjukvård bedrivs vid långvårdskliniker. centrala och lokala sjukhem,

Länssjukvård Sådan mer kvalificerad hälso- och sjukvård som bedrivs vid sjukhus.

Omvårdnad Hjälp med att upprätthålla sådana dagliga

funktioner som att äta, sköta personlig hygi-

en, klä sig, sköta avföring/urin samt gångträning och andra träningsprogram.

Primärvård Den decentraliserade hälso- och sjukvård som bedrivs utanför sjukhus inom ett avgränsat geografiskt område.

Rehablitiering Åtgärder för att förbättra och upprätthålla

fysisk och psykisk förmåga. Reparation, ombyggnad och tillbyggnad av ROT-program äldre fastigheter. Ett bostadsförbättringsprogram som antagits av riksdagen.

Servicebostad Fullvärdig bostad som anpassats till perso-

ner med funktionshinder där omfattande service och värd kan ges dygnet runt.

Servicehus Bostadshus med servicelägenheter och gemensam service.

Social hemhjälp Hjälp i hemmet med hushållsarbete, inköp, omvårdnad m.m. som utförs av primärkommunal personal.

Social hemtjänst Verksamheter som bedrivs av primärkom-

munen och som syftar till att underlätta för. människor med funktionsnedsättning att bo

snöi eget boende. Social hemhjälp, fotvård, röjning, trygghetslarm är delar i den sociala hemtjänsten. i hemmet Medicinska insatser i hemmen som bedrivs Sjukvård av sjukvårdshuvudman.

Signalsystem för att kunna tillkalla hjälp

Trygghetslarm alla tider på dygnet.

Vårdcentral Enhet med och behandlings-

mottagnings-

lokaler inom primärvården.

Vårdlag Den personalgrupp inom primärvården

som ansvarar för hälso- och sjukvården till

befolkningen i ett begränsat geografiskt område.

Definition av använda begrepp 21k

Vårdplaneringsgrupp Gemensam arbetsgrupp för personal inom

sjukvård och socialtjänst som planerar och organiserar service och vårdinsatser till den enskilde.

Växelvård Vård och service i hemmet varvas med vistelse på sjukhem under i förväg bestämda tidsintervaller.

Ålderdomshem En kollektiv boendeform för äldre i rum eller ofullständiga lägenheter där helinackorderingssystem i regel tillämpas, även kallat servicehus med helinackordering.

1 Den äldre

befolkningen

Antalet äldre

Antalet personer i åldrarna 65 år och däröver har under de senaste decennierna ökat kraftigt i Sverige, från 890 000 år 1960 till l 450 000 år l985. Andelen äldre i befolkningen har därigenom ökat från 12 till drygt 17 procent. De senaste visar att andelen befolkningsprognoserna äldre kommer att vara ungefär lika stor år 2000 som år 1985. När 40-talets stora barnkullar blir pensionärer åren 2005-2015 ökar dock åter andelen äldre något och beräknas uppgå till närmare 20 procent av befolkningen år 20l5. Även om det inte blir någon ytterligare ökning av det totala antalet ålderspensionärer kommer ändå de äldres anspråk på samhällets service att öka. Det beror på att antalet personer i de åldersgrupper som behöver mest stöd, dvs. de högsta äldersgrupperna, kommer att öka i antal de närmaste 15 åren.

Befolkningsprognosen från statistiska centralbyrån

hösten 1986 innebär i detta avseende en avsevärd uppjustering jämfört med tidigare prognoser på grund av att medellivslängden ökat under senare år. Sålunda förväntas antalet som är 80 år och äldre öka personer från 313 200 år 1985 till 438 400 år 2000, en Ökning med l25 000 personer, tabell 1:1.

Tabell 1:1 Antalet äldre år 1985 och prognos 1990-2010.

430 200 Hela befolkningen 8 358 139 8 432 200 8 538 700 8 513 500

Källa: Statistiska centralbyrån (SCB); Folkmängd 31 dec 1985 samt prognos hösten 1986.

24 Den äldre befolkningen

Civilstånd

sammanboende minskar kraftigt med stigande ålder som följd Andelen Bland 40-54 år lever åtta av att många blir änkor/änklingar. personer medan detta är fallet för endast tvâ av av tio tillsammans med en partner, 85 - 89 år. Vid 75-års ålder är andelen gifta respektive tio i åldersgruppen ensamstående ungefär densamma. bland den äldre är en betydligt stör- I alla åldersgrupper befolkningen re andel män än kvinnor gifta. I åldersgruppen 80-84 år var 56 procent av männen mot endast 18 procent av kvinnorna. Den övervägande gifta bland de ensamstående är således kvinnor, hela 71 procent majoriteten år 1985, tabell 1:2.

Tabell 1:2 Antal gifta och ensamstående äldre år 1985.

Ålder Gifta Ensamstående

Män Kvinnor Hân Kvinnor

69 155 300 136 700 53 700 96 900 65 -

85 - 90 - 94 2 300 700 5 600 19 200 w 200 60 1 100 4 100 95 -

Totalt 65 - 419 100 320 560 204 500 510 000 80 - 54 500 27 660 54 800 176 300

Källa: SCB; Folkmängd 3l dec 1985.

och den förändrade ålderssammansättningen

Befolkningsutvecklingen

kommer att bland de äldre gör att man kan förvänta sig att allt fler äldre vara ensamstående år 2000. Det beräknas då finnas 58 000 fler ensamståän år 1985. De allra flesta, 79 procent, kommer att vara ende personer kvinnor, tabell 1:3.

med år 1985. Tabell 1:3 Antal gifta och ensamstående äldre år 2000 jämfört

85 - 90 - 94 3 000 7 000 24 800 45 000 w 260 1 000 5 200 12 000 95 --

Totalt 65 - 739 660 713 000 714 500 772 000 80 - 82 160 126 000 231 100 313 000

31 dec 1985 samt prognos hösten 1936. Källa: SCB; Folkmängd

Den äldre

befolkningen 25

Ensamboende samboende

Den hushållsstorleken har successivt minskat genomsnittliga i Sverige. År 1980 utgjorde andelen småhushåll med en eller två personer nästan 70 procent av alla hushålLjämfört med cirka 50 procent år 1960. Enpersonshushåll år 1980 var den vanligaste hushållstypen. Mönstret med krympande hushåll gäller också för äldre personer. Bland dvs. äldrehushållen, hushåll med minst en person som är 65 är eller äldre, har andelen enpersonshushäll ökat från 30 procent år 1965 till 47 procent år l980. Med stigande ålder ökar samboendet med vuxna barn eller annan släkting något, tabell 1:4.

Tabell 1:4 Samboendeformer bland äldre år 1980, procentandel.

Källa: SCB; Undersökning om levnadsförhållanden ULF 80/81.

Samboendet med barn, syskon eller övrig släkt är vanligare i glesbygd än i tätorter och vanligare bland utomnordiska än bland svensmedborgare kar och övriga nordbor. Stora variationer finns dock mellan olika invandrargrupper. Invandrare från sydeuropa och särskilt från Grekland bor, efter svenska förhållanden, i hög utsträckning tillsammans med barn eller andra släktingar. Så är fallet för t.ex. mer än hälften av de äldre grekerna i Sverige. Man kan förvänta sig att ensamboende i sig medför ökade krav på service och vård.

Äldre invandrare

Med invandrare avses personer födda utomlands oavsett om de är utländska medborgare eller erhållit svenskt medborgarskap (första generations invandrare). Den stora till under de senaste invandringen Sverige 40 åren innebär att antalet äldre invandrare ökar. År 1985 fanns 65 100 utrikes födda personer som var 65 år och äldre. Även om ingen nettoinvandring alls skulle ske i framtiden skulle antalet äldre invandrare nästan fördubblas till år 2000. Statistiska centralbyråns prognos anger 122 000 personer. I hela befolkningen är andelen invandrare 7,8 procent. Bland de äldre är andelen invandrare störst i åldersgruppen 65-69 år och minskar sedan till 80 års ålder. upp l de högre åldersgrupperna är den därefter oförändrad, cirka 3,5 procent, tabell 1:5.

i 26 Den äldre sou 1937:21

befolkningen

Tabell 1:5 Antalet äldre invandrare i Sverige år 1985.

Källa: SCB; Folkmängd 31 dec 1985.

Det finns relativt fler kvinnor bland de äldre invandrarna jämfört med i Sverige födda personer, 64 respektive 57 procent. Ungefär lika stor andel bland de äldre invandrarna är gifta som bland äldre personer födda i Sverige. invandrare har bott länge i Sverige, närmare 70 procent över Många från 1985. Men vistelsetidens mellan tio år enligt uppgifter längd varierar olika Bland dem med långa vistelsetider finns ininvandrargrupper. vandrare frân de nordiska länderna, Estland, Sovjetunionen i övrigt och flera andra länder. Korta vistelsetider har invandrare från europeiska Asien och Afrika dvs. länder varifrån mer omfattande in- Sydamerika, vandring börjat under senare år. Andelen äldre människor är också högre bland de invandrargrupper som varit länge i Sverige. Ungefär hälften av invandrarna är svenska medborgare. Trots att invandringen totalt sett är ungefär lika stor från t.ex. Norge och Danmark finns det en betydligt större grupp norska än danska pensionärer i Sverige. Vidare är andelen äldre finska invandrare avsevärt invandringen från Finland är så pass omfattande är lägre. Men eftersom denna grupp antalsmässigt störst. Relativt störst andel äldre finns bland invandrare från Estland och Sovjetunionen i övrigt där cirka 40 procent är 65 år och äldre. I Sverige finns också en relativt stor grupp äldre personer från Nordamerika, tabell 1:6.

Den äldre 27

befolkningen

Tabell 1:6 Antal invandrare från olika länder i Sverige år 1985.

Källa: SCB; Folkmängd 31 december 1985.

Vi vet i dag relativt litet om de äldre invandrarnas levnadsvillkor. Enligt beredningens mening är det angeläget att de äldre invandrarnas förhållanden undersöks.

SOU l987z2l

Åldrande hälsa

2 och

Det finns en rad myter bland och om människor i vårt samhälle. Myterna innebär att vi tror oss veta något om de berörda grupperna som i själva verket är helt eller delvis osant. Myterna är ofta livskraftiga. I teoretiska sammanhang använder man sig av begreppet stereotypi för denna typ av myt. En sådan stereotyp uppfattning om äldre är att de är sjuka, ensamma och rigida. Andra stereotypa kan vara att äldre människor hör dåuppfattningar ligt, behöver längre tid än yngre för att lära något nytt eller har cikulationssjukdomar. Dessa påståenden ligger närmare sanningen. Även om de inte är sanna för varje enskild individ kan de vara det för äldre som kategori. Undersökningar av människors kunskaper om äldre i Sverige visar att flertalet personer anser att äldre människor har betydligt fler och allvarligare problem än vad de själva anser sig ha. Ju yngre den person är som gör bedömningen desto större är benägenheten att tillskriva äldre människor olika problem. .

En betydande andel äldre förblir friska högt upp i åren. Åldrandet,

dvs. avtagande fysisk, psykisk och social förmåga, har mycket olika förlopp hos de enskilda individerna varför påtagliga effekter på funktionsförmågan inträffar vid mycket varierande ålder. Skillnaderna i detta avseende mellan människor i olika är också socialgrupper fortfarande stora. Bland äldre som har haft tungt kroppsarbete eller riskfylld arbets-

miljö är långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar betydligt

vanligare än bland före detta tjänstemän. Senare års forskning har också visat att vi själva kan påverka åldrandet med den livsstil vi väljer och att den fysiska och psykiska förmågan kan tränas och förbättras även vid hög ålder.

Äldreberedningen redovisar här några fakta om åldrandet och de äld-

res hälsa. Mer finns att läsa i bl. a. socialstyrelsens skrifter Om åldrandet”, 1982 samt ”Gammal eller ung på äldre dar, 1984. Den senare redovisar resultat från en undersökning av åldrande och hälsa hos äldre i Göteborg (H 70).

Biologiskt åldrande

Det biologiska åldrandet kan studeras i celler, vävnader och organ. Den funktionella åldern anger hur gammal en individ är i förhållande till

ÅIdranrIe

och hälsa SOU l987z2l

genomsnittliga prestationeri olika åldrar. Även om det relativt väl går att fastställa olika eller organsystems funktionella ålder har ännu organs konstruera ett funktionellt âldersindex för hela individen. ingen lyckats Olika organ åldras olika fort och på skilda sätt hos varje enskild individ. Generellt sett ökar dock risken för sjukdom med stigande ålder. Motavtar och det tar också längre tid att ståndskraften mot påfrestningar återhämta Äldre personer som har funktionsnedsig efter en sjukdom. Det är i sättningar av olika slag har oftast fått dessa som följd av sjukdom. åldrandet i sig som är den direkta orsaken. regel inte det biologiska som sker i t.ex. hjärta, lungor, m.fl. or- De åldersförändringar njurar, gan innebär försämrad kapacitet. Men de flesta organ och kroppsfunkoch sådana normala förändringar har tioner har dock stor överkapacitet i regel inte någon större betydelse ens för människor i relativ hög ålder. Det är olika sjukdomar, t.ex. hjärtsjukdomar, ledgångsreumatism m.m., sätt påverkar Även skador som på ett avgörande funktionsförmågan. som t.ex. lårbensbrott och andra frakturer är vanligare bland äldre vilket beror på att skelettet blir skörare, främst hos kvinnor. Åldrandet av den enskildes levnadsförhållanden och livsstil. påverkas Arbetsförhållandena har stor betydelse för uppkomsten av funktionsnedsättningar i leder, hjärta och kärl, hörsel m.m. Även andra sociala och ekonomiska faktorer torde ha betydelse för åldrandeförloppet. Viktiga Sålunda åldras rökare livsstilsfaktorer är rökning och fysisk aktivitet. fortare. De är också mer utsatta för sådana sjukdomar som kronisk bronkit och andra skador luftrör och lungor, hjärtsjukdomar m.fl. Fysisk

på

aktivitet har stor betydelse. Det är möjligt att även i hög ålder förbättra sin funktionsförmåga genom träning. Äldre behöver ett lägre kaloriintag eftersom ämnesomsättpersoner ningen liksom den fysiska aktiviteten minskar. Behovet av viktiga näkrav kvalitet. ringsämnen är dock inte lägre vilket ställer på kostens Många av de sjukdomstillstånd som är vanliga bland äldre kan förebygförbättras kost. Men valet gas eller väsentligt genom en väl sammansatt av livsmedel Fortfarande är närmare hälfpåverkas även av tandhälsan. ten av alla 70-åringar helt tandlösa, och det är inte ovanligt att tandproteserna sitter illa och fungerar dåligt.

Psykologiskt åldrande

åldrandet har sin grund i både biologiska och miljöbe- Det psykologiska berör framförallt nervtingade processer. De biologiska förändringarna medan faktorer kan vara attityder, normer och systemet miljömässiga äldre. Även utbildning, yrkesverksamhet, ekoförväntningar gentemot nomiska förhållanden och liknande har betydelse. Det mesta tyder på att de biologiskt betingade förändringarna påverkar den psykiska förmågan relativt hälsotillståndet år bra. litet så länge det allmänna av celler i hjärnan som dock inte Med stigande ålder sker ett bortfall Liksom flertalet andra organ har har någon större praktisk betydelse. en betydande överkapacitet. Däremot sker en del förändnervsystemet ringar av sinnesorganen som på olika sätt kan göra det svårare för äldre

\ Åldrande och hälsa 31

människor att klara sig. Men förändringarna är långsamma och kan till stor del kompenseras genom tekniska hjälpmedel. Nästan alla människor får till följd av normalt åldrande problem med ögonen. Detta kan i flertalet fall kompenseras med glasögon och bättre belysning. Även vissa ögonsjukdomar såsom grå och grön starr är vanligare i högre åldrar. Vidare upplever många människor att hörseln blir sämre vid stigande ålder. Också lukt, smak och känsel påverkas även om detta inte har så stor praktisk betydelse i vardagslivet. Med stigande ålder avtar den så kallade psykomotoriska hastigheten. Detta innebär att det tar något längre tid för äldre personer att reagera på olika intryck. Orsaken tycks vara att hjärnan behöver längre tid att bearbeta information. Även sjukdomar påverkar reaktionstiden. Äldre människor âr också mer

försiktiga i sitt beslutsfattande. Bakom den ökade

försiktigheten finns ofta de som riktas mot äldre.

rollförväntningar Det är en vanlig föreställning att intelligensen avtar när man åldras.

Nyare studier har emellertid visat att det är andra faktorer än åldern t.ex. kulturell miljö, utbildning och

yrkestillhörighet, som har den största på-

verkan på intellektet. Minnet och förmågan att lära sig nya saker försämras inte heller märk-

bart. En kraftig nedgång av minnes- och inlärningsförmågan hos äldre är oftast tecken på sjukdom. Minnesstörningar och är inlärningssvårigheter

några av de viktigaste symtomen vid åldersdemens. Minnesproblem kan i en del fall också vara symtom på nedstämdhet och depression. På samma sätt som gäller andra psykiska funktioner finns en föreställ-

ning att åldrandet innebär en negativ

förändring av personligheten mot

psykisk stelhet. Senare studier visar emellertid att individens personlighet är tämligen oförändrad genom åren. Det som avgör personlighetsutvecklingen under åldrandet är hälsotillståndet och den allmänna livssituationen. Ju äldre man blir desto mer ökar riskerna att man utsätts för händelser som är psykiskt t.ex. förlust påfrestande, av maka eller make, släktingar och vänner. Även den sociala omställningen vid pensioneringen och negativa attityder till äldre kan påverka den psykiska hälsan. Depression är också den vanligaste psykiska störningen hos äldre. Om en gammal person drabbas av en kraftig nedgång i den intellektu-

ella förmågan, får minnesstörningar och blir desorienterad i tid och rum

så brukar detta kallas för

åderförkalkning (åldersdemens). Sjukdomen är

i huvudsak av två slag, senil demens och multiinfarktdemens. Åldersdemens innebär psykisk främst avtrubbning intellektuellt men även emotionellt och viljemässigt.

Hur kan

gammal man bli?

Ingen människa har bevisligen levt längre än 115 år. För det stora flertalet människor blir dock livet väsentligt kortare. De genetiska förutsättningarna är olika och även för den som lever ett sunt liv finns ärftliga

begränsningar av livslängden.

De flesta människor åldras mer påtagligt från och med 75-års ålder.

SOU l987z2l 32 Äldrande och hälsa

ökar, allt fler visar tecken på förkalkning i hjärtat, njurarna Sjukligheten åldras snabbare etc. Den sista fasen i livet innebär att funktionsförmågan och utan föregående sjukdom drabba snabbt avtar. Detta kan plötsligt äldre som tidigare haft god funktionsförmåga. Inte sällan tycks det vara

så att åldrandet organens vitalitet på ett sådant sätt att livslågan påverkar fungerar dåligt utan släcks. Man kan alltså dö i hög ålder av att kroppen

att vara sjuk. i Sverige successivt har ökat Vad vi säkert vet är att medellivslängden och fortsätter att öka till följd av bättre levnadsförhållanden. Den stigan-

hälsotillstånd och vitade medellivslängden avspeglas givetvis i de äldres

litet. Detta gäller såväl fysisk som psykisk förmåga. har varit fallet Kvinnor lever längre än män. I Sverige vet man att detta då befolkningsstatistiken började föras. ända sedan mitten av 1700-talet, ökade Vid denna tidpunkt blev svensken i genomsnitt 35 år. Livslångden i 70 år. Under hela

sedan successivt och var på 1950-talet genomsnitt

än mändenna tid hade kvinnorna cirka tre års längre medellivslängd Medellivslängden för männen nen, vilket troligen är genetiskt betingat. under hela perioden 1960-80 till 72 år medan den för kvinnoruppgick l980-talet har männens medelnas del successivt ökade till 79 år. Under den till 73,8 år, medan den för livslängd åter börjat öka. År 1985 uppgick

kvinnor var 79,7 år.

Kan man påverka åldrandet?

drabbar individen åldrandet i Livsstil, miljö och hur sjukdom påverkar i Göteborg vet vi att 70-åringarna mycket hög grad. Från H 70-studien och friskare än vad de var för bara tio år sedan. Vi skjuter idag är vitalare åldrandet framför oss. mår

Åldringsforskningen har visat att celler, organ och hela individen

En väl avvägd fysisk aktivitet innebär att muskelstyrbra av att utnyttjas. förbättras. Detta gäller även för människori höga ka och muskelfunktion förbättras. åldrar. Vidare motverkas skelettskörhet och hjärtats funktion Även när funktionsförmågan successivt försämras kan fysisk aktivitet

åldrandet så att det fortskrider långsammare. På samma sätt kan påverka Vitareaktionsförmåga och intellektuell förmåga pâverkas med träning.

liteten kan därigenom bibehållas högt upp i åldrarna. för åldrandet. Rökare har ett mer Rökning har negativa konsekvenser än icke rökare. Könsfunktioneråldrat skelett och sämre muskelfunktion Även alkoholmissbruk har en na är också känsliga för tobaksrökning. klart negativ inverkan på åldrandet. De personer i H 70-undersökningen och som varit tobaksrökare har åldrats som både missbrukat alkohol

tidigare. Ensamhet och inaktivitet framkallar själsliga och kroppsliga symtom. innebär en stor hälsorisk. H 70-studien visar en Att bli änka eller änkling änkemän under de tre första ökad dödlighet för nyblivna på 48 procent Den förväntade återstående månaderna och för änkor på 22 procent. fortfarande lever livslängden är också betydligt lägre än för dem som Förlusten av en livskamrat är den tillsammans med make eller maka.

Åldfrande och hälsa 33

främsta orsaken till att en gammal människa känner sig ensam. Återanpassning till ett någorlunda normalt liv förefaller vara svårast för männen.

Sjuklighet och

funktionsnedsättning

Att åldrandet medför ökad sjuklighet visas samstämmigt av alla undersökningar. Man får dock olika uppfattning om hur sjukdomspanoramat ser ut beroende på hur undersökningarna är gjorda och vilken statistik som används. De vanligaste sjukdomarna som leder till sjukhusvård för äldre personer är cirkulationsorganens sjukdomar och elakartade tumörer. Andra orsaker är sjukdomar vanliga i andnings- och matsmältningsorgan, ledsjukdomar och frakturer. Sjukdomsmönstret är relativt likartat för personer i åldrarna 65 -74 år respektive personer 75 år och äldre. Men fraktu-

rer och sjukdomar i cirkulationsorganen svarar för en något större andel i

den högsta åldersgruppen. l statistiska centralbyråns om levnadsförhållanden undersökningar (ULF) intervjuas ett stort antal personer om sitt hälsotillstånd. I dessa undersökningar redovisas således befolkningens om egen uppfattning sitt hälsotillstånd. Frågor om långvarig allmänt sjukdom, hälsotillstånd,

funktionsnedsättningar, läkarkontakter m.m. ställs till personer i åldrar-

na 16-84 år. Av samtliga intervjuade i ULF 82/83 bedömde 41 procent att de hade en långvarig sjukdom. I den äldsta åldersgruppen 75-84 år var andelen 83 procent. Det var dock endast sex procent av samtliga intervjuade och 18 procent i den äldsta åldersgruppen som bedömde sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt, tabell 2:l.

Tabell 2:1 Bedömning av hälsotillstândet, procentandel av intervjuade personer 1982-83.

Ålder Långvarig Regelbunden medi- Dåligt allmänt sjukdom cinsk behandling hälsotillstånd

Källa: SCB; Levnadsförhållanden, rapport nr 42, Ohälsa och sjukvård.

En långvarig sjukdom behöver inte medföra funktionsnedsättning eller

ett försämrat allmäntillstånd. Många personer lever med sina sjukdomar och fungerar bra i det dagliga livet. Den enskildes livssituation beror dels pä sjukdomens effekter på dels på de krav som om-

funtionsförmågan,

3 Ȁldreomsorg i utveckling

i i Åldrande och hälsa ,

Att vara handikappad innegivningen ställer på den enskildes förmåga. bär att kraven överstiger den enskildes förmåga. Tabell 2:2 visar andelen som, enligt egen bedömning, hade i personer hög grad nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, rörelsehinder, nedsatt syn och nedsatt hörsel. Med rörelsehinder menades att personen och/eller inte kunde springa en kort sträcka, stiga på bussen obehindrat ta en kortare promenad i någorlunda rask takt. För syn- och hörselnedsättningar ställdes frågorna: “Kan ni utan svårigheter läsa vanlig text i respektive ”Kan ni utan svårigdagstidning (med eller utan glasögon)?” heter höra vad som sägs i samtal mellan flera personer (med eller utan hörapparat)?

Tabell 2:2 Funktionsnedsättningar, procentandel av intervjuade personer 1982-83.

Källa: SCB; Levnadsförhållanden, rapport nr 42 Ohälsa och sjukvård.

Av tabellen framgår bl. a. att majoriteten av personerna i åldersgruppen 75-84 år var utan allvarliga funktionshinder. Sålunda ansåg 90 procent utan besvär, 80 procent att de kunde höra att de kunde läsa en tidning samtal utan besvär och 60 procent att de kunde ta en rask promenad. Det var dock en större andel av de äldre som måste ha hjälpmedel för använde av de personer i att kunna förflytta sig. Sålunda 37 procent 75-84 bockar åldrarna år som anser sig vara rörelsehindrade, käppar, eller rullstol För rörelsehindrade i för att förflytta sig inomhus. personer åldrarna 16-74 år var andelen ca 25 procent. Det var också en större andel av de äldsta med rörelsehinder eller nedsatt syn som behövde hjälp med sådana dagliga sysslor som inköp, matlagning, städning, personlig hygien m.m. l de olika åldersgrupperna varierar förekomsten av funktionsnedsätt- - arbetare, ningar beroende på vilken socioekonomisk grupp tjänste- - man tillhör. Bland äldre som varit män, lantbrukare och företagare och funktionsnedsättning i allarbetare och lantbrukare var sjukdom Detta gällde i synnerhet för män, mänhet vanligare än bland tjänstemän. tabell 2:3. Antalet läkarbesök och vårdtillfällen vid sjukhus är andra mått på sjuklighet än den egna bedömningen av hälsan. Även här gäller att äldre har en större frekvens sjuklighet. Störst är skillnaden vad gäller vårdtillfällen och mer långvarig vård vid sjukhus. Enligt uppgifter från Malmöhus län år 1985, gjorde personer som var 75 år och äldre i genomsnitt 3,8 läkarbesök detta år jämfört med 2,3

SOU I987 :21

Åldrande och hälsa 35

Tabell 2:3 Sjukdom och funktionsnedsättning bland män i åldersgruppen 75-84 år 1982 - l983. Procent

Långvarig Svåra eller Nedsatt Nedsatt sjukdom mycket svåra rörelse- hörsel besvär av lång- förmåga varig sjukdom

opublicerat besök för hela befolkningen. Vidare löpte en person som fyllt 80 år tio gånger så stor risk att akut behöva läggas in på sjukhus som unga och medelålders personer. År l98l var antalet vårdtillfällen i den slutna korttidsvården cirka 4l5 000 för i åldrarna personer 65 år och däröver. Det motsvarade 32 procent av samtliga personer i dessa åldrar. Sannolikt var dock andelen personer som någon gång under året vårdades på ett akutsjukhus något lägre eftersom samma person kan ha svarat för flera vårdtillfällen under ett år. Andelen personer i olika åldersgrupper som får sjukhusvård ökar med stigande ålder och uppgick till 40 procent för personer som var 75 år och äldre år l98l.

Tandstatus

Många undersökningar har visat att äldre människors tandhälsa är dålig. Antalet personer med dåliga tänder, dvs. alltifrån total avsaknad avtänder, dåligt fungerande proteser och dåliga egna tänder, ökar i de kraftigt högre åldersgrupperna, men skillnaderna mellan olika är socialgrupper påtaglig. Olika undersökningar, bl.a. H

70-undersökningen, har påvisat

ett klart samband mellan sociala förhållanden och hälsan i munhålan. Personer med högre hade bättre tänder. utbildning De besökte också oftare tandläkare. Fler kvinnor än män saknade tänder helt och hållet. Kvinnorna blev också tandlösa Men tidigare. tandlösheten var inget som uppträtt sent i livet. Fem procent hade blivit tandlösa redan i 30-årsåldern. H har också visat att det finns

70-undersökningen klara samband

mellan tandhälsa och olika livsstilar såsom rökning, alkoholbruk och kost. Oberoende av sociala förhållanden har Lex. rökare sämre tänder. En förändring mot bättre tandhälsotillstånd kan generellt sett konstateras bland äldre människor. Detta innebär att allt fler personer har kvar tänderna längre-i livet. Av H

70-undersökningen framgår att drygt varan-

nan 70-äring var tandlös år 1972. Tio år senare var andelen tandlösa 70-

åringar 30 procent. Samtidigt gick allt fler regelbundet till tandläkare. Bland de institutionsvårdade äldre är dock tandlöshet lika vanligt idag som för tjugo år sedan.

Tandvårdsbehovet hos äldre, både bland dem i egen bostad och bland dem på institution, är stort. l flera bedrivs landsting dock utvecklingsarbete för att förbättra tandhälsan. Här ingår information om munhygien och tandvård samt uppsökande verksamhet bl.a. för att förmedla kontakt med tandläkare.

36 Åldrande och hälsa

Social situation

i Sverige fler släktingar vid liv och även fler l dag har människorna kontaker med dessa än förr. Äldre personer har ofta alla regelbundna sina barn vid liv. Familjer med fyra generationer är inte helt ovanliga. Det sjunkande födelsetalet innebär dock färre syskon och kusiner. De geografiska avstånden mellan äldre och deras vuxna barn har ökat, än vad man kanske tror. År 1984 hade över hälften av de men mindre äldre i åldrarna 65-74 år åtminstone ett barn inom en radie på 15 kilometer. För omkring 20 procent var avståndet längre än 5,5 mil, men lika stor andel hade ett eller flera barn i grannskapet. Äldre människor umgås numera oftare med sina barn än vad som var år 1956 fallet för ett trettiotal år sedan. Enligt åldringsvårdsutredningen var det 59 procent av de äldre som träffade sina barn minst en gång i

veckan och 18 procent mindre än en gång per månad. Enligt ULF-underár 1980 hade andelen som träffar sina barn ofta ökat till 65 sökningen och andelen med få kontakter minskat till 15 procent. De flesta procent äldre som har barn träffar dem således ofta och regelbundet. Äldre har dessutom minst lika mycket kontakt och umgänge med vänsom mer än ner, grannar m.fl. som yngre personer har. Andelen personer utanför hushållet är lika stor i en gång i veckan umgås med personer åldrarna 65-74 år som 34-64 år, cirka 85 procent enligt ULF 80/81. Olika svenska studier visar att mellan fem och tio procent av de äldre ofta känner Denna andel är ungefär lika stor i den yngre sig ensamma. Men i åldrarna 80 år och däröver ökar ensamhetskänslorbefolkningen. na. Vidare antyder vissa studier att äldre invandrarkvinnor i högre grad

än andra känner sig ensamma. Bland 70-åringarna i H 70-undersökningen uppgav var fjärde kvinna att hon ofta eller ibland kände var hälften så stor sig ensam. Andelen bland männen. Man måste dock skilja mellan social isolering och ensamhet. Också inom ett äktenskap kan en människa känna sig ensam, medan sett lever isolerad inte behöver känna sig ensam. Fler den som objektivt gifta kvinnor än gifta män känner sig ensamma. Mått på psykiskt välbefinnande säger en del om de äldres livssituation. intervjuer visar att det är en större andel äldre ULF-undersökningarnas som besväras av ängslan, oro, ångest och som har sömnbesvär än yngre. Andelen ökar med stigande ålder. Även bland de äldsta åldersgrupperna besvär. Det är fler har dock majoriteten, över 70 procent, inga psykiska kvinnor än män som upplever besvär, tabell 2:4. och oro i åldrarna 65-84 år är vanligare bland arbetare än

Ängslan

bland tjänstemän, lantbrukare och företagare.

Förväntningarna kan bli uppfyllda

en skillnad mellan de föreställningar vi i Det finns, som tidigare nämnts, allmänhet har om äldres förhållanden och verkligheten. Vi har en tenensam och ömkansvärd oss i dens att se en problemfylld, person framför som faktiskt är stället för de pigga, krya och välintegrerade pensionärer

Åldrande och hälsa 37 Tabell 2:4 Psykiskt välbefinnande, procentandel av intervjuade personer, 1980-81.

Källa: SCB; Levnadsförhållanden, rapport nr 42, Ohälsa och sjukvård.

vanligast. Forskare menar att detta beror och på att vi, i vårt prestationsproduktivitetsinriktade samhälle, låter våra negativa attityder mot personer som inte är förvärvsaktiva ta sig uttryck i denna snedvridning av I stället verkligheten. för att öppet hysa negativa känslor mot de äldre förändrar vi verklighetsbilden så att en ömkansvärd framträder. person Det så kallade Thomasteoremet innebär att om människor definierar

en situation som verklig så kommer den också att bli verklig. Om äldre människor betraktas som orkeslösa och utan större värde i samhället

finns det enligt denna teori risk för att de förr eller senare också kommer

att bli det.

I allmänhet undervärderar vi såväl som hos fysisk psykisk förmåga äldre människor. Denna kan leda till undervärdering att deras förmåga faktiskt blir sämre. Ett försämrat hälsoläge som medför ökat befysiskt roende leder lätt till att individen även betraktas som mindre i duglig andra avseenden. Detta osäker gör att han blir på sin egen förmåga och själv upplever ett ökat behov av hjälp. Individen uppfyller förväntningarna.

De kanske effekterna allvarligaste av omgivningens förväntningar drabbar de människor som måste vårdas och långvarigt på institution, det är till övervägande del äldre personer. Förväntningarna på den enskildes förmåga är lågt ställda och han/hon förväntas behöva hjälp i så gott som alla avseenden. Omgivningen är också sådan att möjligheterna att upprätthålla normala aktiviteter och beteenden starkt begränsas. På

sjukvârdsinstitutioner där patienterna vistas såsom inom länge, långtidssjukvården, blir effekterna av denna så kallade ofta så hospitalisering stark att den enskilde sedan har svårt att anpassa sig till ett liv utanför

institutionen.

3 Bostadsförhållanden

De

bostadspolitiska målen

D Alla människor har rätt till en bostad där friheten och integriteten år skyddad.

D De som behöver städ och hjälp isin dagliga livsfäring eller som mer än tillfälligt behöver medicinsk eller annan vård skall sådan i boerbjudas stadsmiljön och i former som ger den enskilde stor .självständighet

D Alla människor har, oberoende av behovet av vård, omsorg och service, rått till en bostad med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustningsstandard i en miljö som ger förut .sättningar får ett aktivt deltagande i samhållslivet.

Detta är mål som antagits av riksdagen år 1985 i ett program för förbättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Detta program gäller även de människor som i dag vistas långvarigt pâ institution (prop. 1984/85:142). Att få bo i en ändamålsenlig bostad är en grundläggande rättighet. l-lär finns ingen skillnad mellan människor. Hela skall befolkningen beredas sunda, rymliga och bostäder välplanerade av god kvalitet till rimliga kostnader. Så är de bostadspolitiska målen formulerade. Vidare skall varje bostadsområde kunna erbjuda ha bostäder som svarar god service, mot olika hushállsgruppers vara behov, fysiskt tillgängliga för människor med olika förutsättningar och ge möjligheter till kontakter och aktiviteter utanför bostaden. Under decennier tidigare var tillgången till bostäder ett huvudproblem i Även

bostadsförsörjningen. om detta är ett problem, som åter accentue-

rats, så har det under 1980-talet funnits att ägna större utrymme uppmärksamhet åt boendets kvalitet. Ett uttryck för en sådan omorientering av bostadspolitiken var det

bostadsförbättringsprogram som antogs av

riksdagen i december 1983, det så kallade ROT-programmet (reparation, ombyggnad, tillbyggnad). Förbättringar i bostadsbeståndet skall göra det möjligt för människor, oberoende av ålder och handikapp, att bo kvar i sin invanda och därmed miljö främja ett jämlikt och integrerat boende, men också ett varsamt av kvaliteterna i den omhändertagande befintliga bostadsmiljön. Vikten av varsammare och att ombyggnader

bostadsförbättringar genomförs med avgörande inflytande för de boen-

/

SOU 1987 :21

40 Infosradsförhâllanden

de framhölls också i den bostadspolitiska propositionen (prop. 1986/

87:48). Att äldre skall kunna bo självständigt understryks i socialtjänstlagen. ”Socialnämndens uppgift är att verka för att äldre människor får möjligheter att leva och bo självständigt och att ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra”. har direkta konsekvenser för hälsan En god bostad och boendemiljö och för möjligheterna till ett självständigt liv. Det finns därför en stark mellan och de socialpolitiska strävandena. koppling de bostadspolitiska

Äldres bostadsförhållanden

Den helt övervägande majoriteten äldre människor bor i vanliga lägenheter. Det är först i hög ålder som boende på institution blir vanligt. Bland människori åldrarna 80-84 år bodde 85 procent i vanliga lägenheter år 1985 medan andelen för dem i åldrarna 90 år och däröver var cirka 50 procent. Villkoren för dem som bor eller långvarigt vistas på institution behandlas senare i betänkandet. Folk- och bostadsräkningarna visar att bostadsstandarden avsevärt förbättrats under de senaste åren. Preliminära resultat från 1985 års folk- 95 procent av alla hushåll med och bostadsräkning anger att närmare Motsvarande andelar var äldre personer då bodde i moderna lägenheter. mellan äldre och 79 procent år 1975 och 89 procent år 1980. Skillnaderna människors bostadsstandard är numera obetydliga även om de yngre äldres bostäder fortfarande har något sämre utrustningsstandard. i småhusen som de halv- och omoderna bostä- Det är huvudsakligen derna ñnns. Och att bo i småhus är vanligare på landsbygden. Sämst utrustningsstandard har de ensamboende i glesbygd av vilka ungefär en saknade modern bostad år 1980. Av samtliga äldre bodde då en tredjedel lika stor andel, cirka 45 procent av hushållen, i småhus som i den övriga befolkningen. Äldre människor har liksom befolkningen i övrigt även fått bättre utrymmesstandard och år 1985 hade äldrehushållen en i det närmaste som andra. Detta innebär en avsevärd förlika god utrymmesstandard för äldrehushållen med tidigare. Trångboddhet är dock bättring jämfört vanligare bland invandrare än hos resten av befolkningen. Medan såväl utrustnings- som utrymmesstandarden i pensionärernas bostäder har förbättrats tycks mycket lite ha hänt vad gäller bostädernas tillgänglighet. Andelen äldre som bodde en eller flera trappor upp i hus utan hiss var lika stor 1980/81 som den var 1975. Cirka en fjärdedel av befolkningen i åldrarna 16-84 år bodde en eller bland äldre som flera trappor upp utan hiss, och det var minst lika vanligt bland yngre. Andelen var dessutom lika stor bland svårt rörelsehindrade 45 000 personer, som behövde hjälpmedel av äldre personer. Omkring typ bockar, käppar, rullstol eller stöd av annan person för att förflytta en eller flera trappor upp utan hiss, tabell 3:1. sig, bodde

Bostads/förhållanden 41

Tabell 3:1 Procentandel personer som bodde en eller flera trappor upp utan hiss år 1980/81 16-64 är 65--84 âr

25,1

Källa: SCB, Levnadsförhållanden. Rapport 43, Pensionärer.

Totalt cirka 88 procent av befolkningen i åldrarna 65-84 år bodde i en bostad som inte var tillgänglig. Större delen av dessa bostäder återfanns visserligen i hus med hiss, på bottenvåningen eller i villor, men var ändå inte tillgängliga med rullstol t.ex. på grund av olämpliga entréer.

Service i närmiljön

Äldre människor vistas en stor del av sin tid i elleri närheten av bostaden. Andra som också gör det är barn, människor med funktionshinder och kvinnor med småbarn. Alla är de särskilt beroende av bostadsområdenas

kvaliteter, serviceanläggningar, möjligheter till kontakt osv. En bra dag-

ligvarubutik, post, bank, matställe, bibliotek, apotek, försäkringskassa,

hobby- och föreningslokaler, distriktssköterskemottagning m.m. har alla

glädje av. Denna service bör helst finnas inom gångavstånd eller i anslutning till hållplats för kollektivtrafik.

Allmän service

Under 1960- och l970-talen avvecklades i många äldre bostadsområden dagligvarubutiker, vissa specialbutiker, bibliotek m.m. Detta drabbade särskilt de äldre då tillgången till sådan service kunde vara avgörande för om de kunde bo kvar i sin bostad eller ej. Även i dag hotas många butiker och andra serviceinrättningar av nedläggning. För att förhindra utarmning behövs en samordnad kommunal planering och försök att finna nya lösningar. Det är också viktigt att man vid planering av nyetableringar ägnar stor uppmärksamhet åt möjligheterna att behålla verksamheter. Det finns flera exempel på hur nya livsmedelshallar slagit ut ett nät av småbutiker. För de allra flesta är dagligvarubutiken den viktigaste servicen. De hushåll som saknar bil - hit hör många äldrehushåll - är särskilt beroende av att butiken ligger nära. l äldre områden är det i regel fråga om att i första hand söka bevara den service som finns och göra vissa kompletteringar. Men i glesbygd, småhusområden och även i vissa nya områden saknas närbelägen service. Detta försämrar möjligheterna för en åldrande att bo kvar. befolkning

Utemiljön

Genom att allt fler människor med funktionshinder av olika slag kommer att bo i bostadsområdena måste en ökad uppmärksamhet ägnas åt

42 . SOU l987:2l

Bostadsförhâllanden

av närmiljön. Denna kan i sig underlätta eller den fysiska utformningen försvåra möjligheterna till social kontakt och gemenskap. Gångvägarna bör t.ex. ha enjämn beläggning och god belysning. Att det finns vilplatser är särskilt vid trappor, sluttande gångvägar och husens entréer. viktigt Hållplats för kollektivtrafik bör finnas inom nära gångavstånd. Självfallet är det också viktigt att dessa är vind- och regnskyddade och att det finns sittplatser. l de flesta äldre bostadsområden saknas naturliga träffpunkter. behövs för att de boende skall kunna diskutera gemensamma Utrymmen för studiecirklar, hobbyverksamhet och hantverk av oliangelägenheter, finns dock oftast närlokaler, som kan ka slag. I nyare bostadsområden för sådana ändamål. För att de gemensamma utrymmena skall utnyttjas dem inte är för stor

fungera bra är det viktigt att den grupp som använder

skall dessa utrymmen vara och att de ligger nära bostaden. Självfallet tillgängliga för människor med funktionshinder. Även personer i glesbygd eller småhusbebyggelse behöver träffpunkter. Kollektivtrafiken har här stor betydelse.

Förbättrad boendeservice

Till följd av att kommunen är ytterst ansvarig för att kommuninvånarna brister, som får den hjälp de behöver får ofta socialtjänsten kompensera finns i närmiljön. Den sociala hemtjänstens starka inriktning mot hjälp i hemmet kan i vissa situationer medföra en tilltagande avskärmning av individen från omvärlden och successivt öka behovet av insatser för att bryta isolering. På flera håll i landet söker man alternativ till den traditionella hemär att ta tillvara det ökade intresse hjälpen. Ett inslag i förnyelsearbetet som föreningar och organisationer visar.

Utvidgad fastighetsskötsel

På några håll i landet pågår försöksverksamheter med utvidgad fastighetsskötsel. Ett led i detta arbete är att organisera om fastighetsskötseln. Detta innebär till områdesbundna som en återgång fastighetsskötare sköter alla förekommande i bostadsområdena såsom arbetsuppgifter skötseln av lägenheterna, fastigheterna och utemiljön. svara för vissa sociala så- Därutöver kan fastighetsskötarna uppgifter som att - vara kontaktperson som alla hyresgäster, speciellt de äldre, kan vända sig till med frågor och problem, - utföra enklare ärenden, typ postbud, inköp m.m., - till med enstaka tyngre lyft i lägenheten, sätta upp tavlor hjälpa e.d., - besöka vissa hyresgäster som har behov av och önskar regelbundet detta,

n

Bostadsfär/zâ/Ianden 43

hjälpa till att beställa olika tjänster, t.ex. reparation av TV, fönsterputsning eller färdtjänst, - samarbeta med den sociala hemtjänsten och hjälpa till med uppgifter som den anser viktiga, hjälpa omkringboende äldre villaägare med småreparationer, gräsklippning och snöskottning.

Inriktningen av ett sådant arbete fastställs i regel efter överläggningar

mellan fastighetsägarna, kommunerna,

personalorganisationerna, pensionärsorganisationerna och

hyresgästföreningen. För att kunna fullgöra

dessa uppgifter får också fastighetsskötarna kompletterande utbildning.

Kommunal närservice

Några kommuner har som alternativ till den sociala hemtjänsten, startat serviceformer av enklare slag snabbservice, närservice m.m. Verksamheten kan utgå från t.ex. servicecentraler som också fungerar som träffpunkter i områdena. Exempel på tjänster som utförs är städ-

ning, fönsterputsning, snöskottning, ledsagning, telefonservice,

hjälp att handla, arbete i trädgård, inköp, reparationer, barnpassning m.m. Många av dessa uppgifter utförs också inom ramen för den sociala hemtjänsten. Men den alternativa servicen efterfrågas både av pensionärer med och utan social hemhjälp. För hemhjälpen är reglerna ofta relativt strikta och hjälpen är behovsprövad. Närservicen utför i princip alla arbetsuppgifter utan

behovsprövning. Även avgiftssystemet skiljer dessa

två serviceformer. För den sociala hemhjälpen tas ofta en fast månadsavgift ut medan närservicen debiteras per timme. Man köper sin service på samma sätt som man köper kommersiella tjänster och kan reglera utnyttjandet efter skilda behov och önskemål. Men för den enskilde blir närservice dyrare än social hemtjänst.

Även på initiativ av fastighetsförvaltningen har liknande verksamhe-

ter startats på vissa håll. Arbetet sker i nära samarbete med de boende och

utgör ett komplement till den sociala hemtjänsten.

Servicekooperativ

Det finns ännu så länge endast något enstaka exempel på servicekoope- \ rativ, som har bildats inom ett bostadsområde. Verksamheten drivs i form av en ekonomisk förening. Servicens och nivå innehåll, omfattning avgörs av kooperativets medlemmar. Verksamheten utgår från en reception som drivs i samverkan mellan t.ex. hyresgästernas kontaktkommittéer, Folkets fritids-

hus-föreningen,

föreningar samt bostadsförvaltaren och distriktets sociala verksamhet. Den har sin grund i den verksamhet som finns i bostadsområdet i utgångsläget, såsom förskole- och fritidsverksamhet samt social hemtjänst. Receptionen förmedlar olika tjänster, tar emot larm av olika slag inklusive trygghetslarm och fungerar som förbindelselänk mellan de boende och samhället (t.ex. socialtjänst, hälso- och sjukvård etc.). Härifrån sköts

44 .Bostadsförhâllanden s

och också uthyrning av samlingslokaler, skollokaler, fastighetsservice förmedlar även listor på hyresgäster som felanmälningar. Receptionen vattna blommor osv. åtar sig att vara barnvakter, Även de bostadsrättsföreningar för äldre som etablerats på en del håll i av likartat av landet har verksamheter slag och kan sägas vara en form

servicekooperativ.

Service i glesbygd

Så sent som vid sekelskiftet var Sverige ett av de mest utpräglade jordär bland de bruksländerna i Europa. De, som då växte upp och numera äldsta invånarna i landet, har under sin levnad varit med om en kraftig

samhällsförändring. Problemen för de äldre i glesbygden handlar om kommunikationer, hälso- och sjukvård, tandvård m.m. dagligvaruförsörjning, postgång, har bidragit till försämrade kollek- Det vikande befolkningsunderlaget butiker och ibland också indragen lantbrevbätivtransporter, nedlagda rarservice. tänker vi ofta på de byar som avfolkas och När vi talar om glesbygden utgöras av ålderslångsamt dör. l sådana byar kan halva befolkningen eller hänvisade pensionärer. Många av de övriga är förtidspensionärer till tillfälliga beredskapsarbeten. Men även i de glest bebyggda delarna av landet skiljer sig förutsättför service mellan olika områden. I Norrlands inland är byar ningarna mer utspridd. I det vanliga. I södra och mellersta Sverige är bebyggelsen förra fallet kan det vara lättare att behålla eller återupprätta en stationär

service. Under åren 1968- 1979 pågick i de så kallade yttre och inre stödområdena en försöksverksamhet med social service i glesbygd med i första som målgrupper. Under dessa år fördelahand äldre och handikappade kronor som berörde des cirka 60 miljoner till praktisk försöksverksamhet bostad och boendemiljö, service och bland annat följande områden; kommunikationer, fritid och kulvård, dagligvaror och matdistribution, tur, uppsökande verksamhet och planering. Inom ramen för försöksverksamheten visade man att det var möjligt att till en rimlig kostnad föra vissa delar av den sociala servicen långt uti och småsamhällen, vilket underlättade tillvaron för de männismåbyar skor som bodde kvar. bo kvar större. Detta skall I dag är dock förväntningarna på att kunna kunna ske även vid omfattande omvårdnadsbehov. Trots en decentraliserad social hemtjänst och utbyggd distriktsvård är det knappast möjligt i service och vård i bostaden vid gles som i tät att erbjuda samma kvalitet fallet vara omöjligt att förbebyggelse. Det kan t.ex. i det förstnämnda kan det därför medla hjälp snabbt vid akuta behov. För en del människor bli nödvändigt att byta bostadsort, dvs. flytta till närmaste by eller samhälle, när omvårdnadsbehovet blir stort.

sou |9s7:21

Bøstadsförhâllanden

Planering av bostäder

Riksdagen har under 1980-talet en rad bestämmelser antagit som syftar till att förbättra kvaliteten i boendet och boendemiljön, inte minst för människor med Det ankommer

funktionsnedsättningar. nu på kommu-

nerna att se till att riksdagens intentioner blir genomförda.

Bostadsförsörjningen

Kommunerna

är skyldiga att göra bostadsförsörjningsprogram. I dessa

skall behoven av bostäder för olika grupper samt kommunens planerade åtgärder för att möta dessa behov redovisas. Genom riksdagens beslut år l985 (prop. l984/85zl42, BoU 24, rskr 347) framhålls kommunernas ansvar för att förbättra boendeförhållandena för gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Ansvaret avser även dem som vistas på institution. Detta ställer bl.a. ökade krav på en sektorsövergripande och samordnad planering utifrån olika befolkningsgruppers behov och önskemål. Resultaten bör sammanfattas i

bostadsförsörjningsprogrammen.

En grund för kommunernas planering kan vara bostadssociala inventeringar, vilka även bör omfatta de personer som vistas på institutioner. Kommunerna rekommenderas att göra sådana

inventeringar, men nå-

gon skyldighet föreligger inte. Kommunerna har enligt

bostadsanvisningslagen, nybyggnads- och ombyggnadsförordningarna samt bostadsförsörjningslagen vissa möjligheter att styra förmedlingen av bostäder. Här finns alltså vissa medel

att påverka de äldres boende, men få kommuner har hittills utnyttjat dem.

Områdesvis

planering

Den totala miljön påverkas av en mängd olika kommunala insatser, men dessa är ofta inte tillräckligt samordnade. Bland de många olika plane-

ringsformerna är några lagstadgade, t.ex. bostadsförsörjningsprogram

och barnomsorgsplan, medan andra har sin grund i kommunernas egna ambitioner inom ett verksamhetsfält, bl.a. områdesplaner, kulturprogram och äldreomsorgsplaner. Att samordna de skilda planerna, och verksamheterna programmen till en fungerande enhet är inte oproblematiskt. En områdesvis planering kan dock vara ett bra sätt att arbeta sektorsövergripande och väga in sociala aspekter. En sådan planering underlättar också de boendes engagemang. Det är där de känner till förhållandena och i första hand vill och kan vara med och påverka planeringen. De flesta kommuner har i dag någon form av områdesplan för någon eller några. stadsdelars utveckling. Den kritik som riktas mot flera av dessa program innebär bl.a. att sociala utgångspunkter och genomförandestrategier saknas liksom till andra förslag åtgärder än fysiska. Krav och önskemål är många gånger otydliga, ansvarsfördelningen mellan olika parter inte klarlagd etc.

46 SOU 1987 :2I

Bostadsförhål/anden

Omfattningen och inriktningen av planeringsarbetet på områdesnivå varierar dock kraftigt mellan olika kommuner. Storstadskommunerna har kommit längst när det gäller inriktningen på en områdesvis förnyelse av områden byggda på l930-, 1940- och 1950-talen. I andra större kommuner har man valt ut ett eller ett par områden byggda efter 1930 som för det fortsatta planeringsarbetet. I de mindre kommunerpilotprojekt na är det främst centralortens stadskärna, som ofta rymmer bebyggelse från skilda tidsepoker, som varit föremål för studier av förnyelsebehov.

Den fysiska planeringen

områden i stadsplaner där kommu- Allt byggande i tätbebyggda regleras nerna beslutat om ändamål och utformning av bebyggelsen. För denna fysiska planering gäller en ny plan- och bygglag (PBL) från den l juli 1987. Jämfört framhåller PBL tydligare sociala med tidigare lagstiftning tvärsektoriella överväganden och allmänna samhällsintressen. aspekter, dess intenl fråga om vad som är en socialt god samhällsmiljö anknyter tioner till socialtjänstlagens förarbeten och de av socialutredningen uppställda miljökvaliteterna. Därmed har socialtjänsten och den fysiska plasamma mål för sitt planeringsarbete. Vikten av att samverkansneringen former mellan berörda utvecklas i enlighet med intentiosamhällsorgan nerna bakom och hälso- och sjukvårdslagen betonas socialtjänstlagen också. Den nya plan- och bygglagen innebär vidare att krav på tillgänglighet och handikappanpassning ställs även på den yttre miljön utanför tomtmark. De ökade kraven och handikappanpassning torpå tillgänglighet med funktionsnedsättningar och deras de få stor betydelse för människor möjligheter att bo kvar.

Bostadsförbättringsprogrammet

År 1983 beslutade riksdagen om ett tioårigt bostadsförbättringsprogram med syfte att höja kvaliteten i det befintliga bostadsbeståndet genom att öka insatserna för underhåll, reparation, ombyggnad och energihushåll- Målet är att genomföra sådana ning, det så kallade ROT-programmet. som är bostadssocialt angelägna och samhällsekonomiskt förbättringar försvarbara. Många äldre människor berörs och kommer att beröras av denna verksamhet. För riket som helhet gäller att cirka en halv miljon äldre bor i flerfamiljshus byggda under eller före 1950-talet och drygt 70 000 av dessa är över 74 år. Kommunerna har huvudansvaret för att planera, förbereda och initieav bostadsförbättringsprogrammet. De flesta kommura genomförandet ner tar numera även in bostadsförbättringsåtgärder i sina bostadsförsörjningsprogram. Dessutom tar kommunerna i allt högre grad i anspråk de styrmedel som finns för att påverka överlåtelsepriser, lägenhetssammanoch boendemiljöns utformning. Men för närvasättningar, tillgänglighet rande är det bara cirka en tredjedel av samtliga kommuner som har

SOU 1987 :21

Bostadsfärhâllanden 47

planer för hur

tillgängligheten för äldre och handikappade skall förbätt-

ras. I flertalet av dessa kommuner finns dessutom sådana planer endast för något eller några bostadsområden i kommunen.

Erfarenheterna hittills av ROT-programmet är skiftande. Bl.a. har de sociala aspekterna haft svårt att hävda sig. Verksamheten har i hög grad varit inriktad på fysiska åtgärder och omfattat enskilda hus. En områdessyn har sällan anlagts. Stora brister kvarstår i fråga om tillgänglighet såväl i bostadshusen som i närmiljön. Endast vart tionde trevåningshus har t.ex. försetts med hiss i samband med ombyggnad. Ansvarsfördelningen mellan olika kommunala förvaltningar, mellan kommun och bo-

stadsföretag m.m. har också varit oklar.

Trots att hyresgästerna som regel önskat underhåll, måttliga förbätt-

ringar och varsamhet har en stor del av

bostadsförbättringarna inneburit

omfattande ombyggnader. Detta har medfört att många - inte minst äldre personer tvingats flytta från sina hem. Den påtvingade flyttningen och de ofta mycket långa evakueringstiderna har lett till brutna sociala

kontaktnät, otrygghet, ohälsa och ökat behov av samhällets omsorg och vård. Höga bostadskostnader i de ombyggda husen har också gjort att många inte kunnat tillbaka flytta efter upprustningen. Enligt Hyresgästernas Riksförbund var år 1985 återflyttningen cirka l0-l5 procent i storstäderna

och 50 procent i övriga landet. Finansieringsreglerna i förening med reglerna för hyressättning, det så kallade bruksvärdessystemet,

har ansetts vara orsakerna till de iakttagna bristerna.

Genom riksdagens beslut med anledning av förslag i propositionen 1986/87:48 om bostadspolitiken har statens stöd till

bostadsförbättrings-

verksamheten ändrats i vissa avseenden. Varsamhet vid ombyggnad betonas starkt. Lån för ombyggnad av hyreshus får från och med den l juli

1987 lämnas endast om den lånesökande kan förete ett yttrande över ombyggnaden från en

hyresgästorganisation. Organisationens uppfatt-

ning i frågan om husets kvaliteter tas tillvara i skälig omfattning får frångås endast om det finns särskilda skäl. Detta villkor stärker avsevärt

hyresgästernas möjligheter att förhindra alltför genomgripande ombyggnader. Vidare kommer ett särskilt, inte inkomstprövat bidrag, kvarboendegaranti, att lämnas under en treårsperiod. Syftet är att hjälpa hyresgäster och bostadsrättshavare

att överbrygga de kostnadsökningar, som en

ombyggnad medför.

för hissbidrag vidgas till att gälla även vissa fy- Tillämpningsområdet ravâningshus. Även tillgänglighetskraven vid ombyggnad skärps. Hissinstallationer blir från den l januari l988 ett villkor för ombyggnadslån om inte kommunen medger undantag. Amorteringstiden för bostadslånet förkortas dessutom från 30 till 20 år om hiss inte installeras i hus med tre eller flera våningar. Kulturhistoriskt värdefulla hus undantas dock

från denna regel.

Bostadslån och

bostadsbidrag

Det finns inte några särskilda statsbidrag till byggande och förbättringar

av bostäder för äldre. De finansieras på samma sätt som bostäder i allmänhet.

48 Bostadsförhâllanden

som är av särskilt intresse för de äldres boende är: De stödformer - bostadslån med räntebidrag - bostadsanpassningsbidrag och -lån

- för återställande av bostadsanpassningsåtgärder

bidrag - för åtgärder på kvartersmark

bidrag tillgänglighetsskapande

- till försöksverksamhet med integrerad boendeservice. bidrag

Bosradslân med räntebidrag ges till nybyggnad och ombyggnad av själva och ombyggnad av bostadskomplement, inkbostäderna, komplettering lusive närlokaler, samt till förbättringar av utemiljön. För att sådana lån

skall beviljas skall det, enligt riksdagens beslut, vara fråga om fullvärdiga Det ställs därför vissa minimikrav utrymmes- och bostäder. på bostadens

utrustningsstandard. med funktionshinder kan få bostadsanpassningsbidrag och Personer 1985/86 med stöd av -Iân, Budgetåret åtgärdades drygt 21 000 lägenheter stått för hela kostnaden för bostadsansådana bidrag. Staten har hittills 1986/87:l00, bil passningsbidragen. l 1987 års budgetproposition (prop. att kommunerna skall svara för 40 procent av kostnaderna 13) föreslås från och med den 1 januari 1988. och staten för resterande 60 procent Det har förekommit visst motstånd från fastighetsägare att acceptera bostadsanpassningsåtgärder med motiveringen att det är dyrt att ta bort För denna anpassning, när den inte längre behövs och inte är önskvärd. att undanröja detta hinder infördes den l juli 1985 återställningsbidrag. kvartersmark lämnas till

Bidrag för tillgänglighetsskapande âtgärderpâ

inom flera bogenerella åtgärder som syftar till att göra bostadsmiljön stadskvarter eller ett bostadsområde väl anpassad även för gamla, sjuka och handikappade personer med nedsatt rörelse- eller orienteringsför-

måga. till med integrerad boendeservice skall stimu-

Bidrag försöksverksamhet

av sådan service och utveckla den sociala närmiljön. lera uppbyggnaden till ett Bidraget inrättades den l juli 1985 och ges under en femårsperiod av sammanlagt 100 miljoner kronor. belopp

Beredningens överväganden

del är av god kvalitet och Även om bostadsbeståndet till övervägande hushållens förbättrats avsevärt under senare år kvarutrymmesstandard framför allt vad gäller tillgängligheten både i den inre står dock problem Det är därför att kommunerna inriktar och i den yttre miljön. angeläget de mest eftersatta gruppernas bostadsförsin planering på att förbättra hållanden och de bostadsområden, som har de största bristerna vad gäloch tillgång till service. Kommuler underhåll, tillgänglighet, utemiljö särskilt beakta hur äldre nerna bör i sina bostadsförsörjningsprogram och handikappade personers bostadsbehov skall tillgodoses. bra ROT-programmet är en viktig del i arbetet med att åstadkomma bostäder och bättre bostadsmiljöer. Det är angeläget att förnyelsearbetet sätt att de boende i så stor utsträckning som genomförs på ett sådant

i sou 1987:21

Bostadsförhâllanden 49 _

möjligt kan bo kvar när reparationer och ombyggnader pågår eller att evakueringstiden förkortas, i de fall evakuering är nödvändig. Beredningen vill framhålla att även

teknikutvecklingen i byggnadsbranschen

bör stimuleras för att nå detta syfte. Även de skärpta kraven på hissinstallationer, förstärkningen av hyresgästernas ställning och kvarboendegarantin är viktiga inslag i de nya bestämmelserna.

Äldreberedningen vill också framhålla behovet av en effektiv bostads-

förmedling, som är särskilt betydelsefull för äldre människors möjlighe-

ter att bo kvar i sitt eget bostadsområde. En översyn av bostadsanvisningslagen har nyligen gjorts i bostadsdepartementet och redovisats i betänkandet Effektivare

bostadsanvisning (Ds Bo 1987:2).

Genom utvecklingsarbetet med samordnad boendeservice utvecklas samverkan mellan fastighetsägare, kommersiell och offentlig service samt föreningslivet i bostadsområdena. Särskilda medel ställs till förfo-

gande från den statliga boendeservicedelegationen. Enligt beredningens

mening är denna verksamhet angelägen.

4- Äldreomsorg i utveckling

sou 1987:21

4 Förvärvsarbete bland

äldre

Andel förvärvsarbetande

Andelen äldre som deltar i arbetslivet har minskat kraftigt under 1900talet. År 1930 var förvärvsarbete den huvudsakliga inkomstkällan för omkring 40 procent av männen i åldrarna 70 år och däröver. Motsvarande andel var 25 procent år 1950 och endast tre procent år 1980. Även

kvinnornas förvärvsfrekvens har minskat på liknande sätt men har också samtidigt legat på en avsevärt lägre nivå eftersom äldre generationers kvinnor förvärvsarbetade i mindre omfattning än för närvarande. Majoriteten av de äldre som förvärvsarbetar är sysselsatta inom den privata sektorn och cirka hälften är företagare, främst lantbrukare. Efter fyllda 65 år lämnar numera de flesta i Sverige arbetslivet. Äldre människor behöver inte längre arbeta för sin försörjning. Möjligheterna till förvärvsarbete är också begränsade. År 1984 arbetade 18 procent av männen och fem procent av kvinnorna vid 65 års ålder. Andelen förvärvsarbetande sjönk sedan successivt och var nio

procent för män i åldrarna

70-74 år. En mycket liten andel fortsatte att förvärvsarbeta efter 75 års ålder. i Den minskade har samband

sysselsättningsgraden med pensionssyste-

mets successiva utbyggnad. Från och med år 1948 omfattade folkpensioneringen alla över 67 år utan

inkomstprövning och gav en pension som

räckte till en, om än knapp, ATP-reformen

försörjning. med de första

utbetalningarna i början på 1960-talet skapade ett helt nytt läge. År 1976 sänktes pensionsåldern till 65 år. För både män och kvinnor gäller at* andelen förvärvsarbetande minskar redan före 65 års ålder. De senaste åren har avgângen från arbetskraften ökat redan i åldrarna 55-59 år. Ökad i dessa

förtidspensionering

åldrar samt

delpensionering från 60 års ålder har bidragit till detta.

Drygt hälften av männen förvärvsarbetar dock tills dess de fyller 65 år. Bland kvinnorna sjunker andelen förvärvsarbetande under 50 procent redan vid 62 års ålder, men skillnaden mellan könen minskar. Mellan 62 och 63 år sjunker andelen kvinnor i arbetskraften mer än för betydligt männen. En förklaring till detta är att andelen kvinnor bland de offentliganställda, som i många fall har en pensionsålder på 63 år, är högre än andelen män. År 1970 förvärvsarbetade 71 procent av männen året innan de fyllde 65 år mot 26 procent av kvinnorna. År 1986 hade motsvarande andel bland männen sjunkit till 54 procent medan den bland kvinnorna hade ökat till närmare 29 procent, tabell 4:1.

SOU l987:2l 52 Färvärvsarbete bland äldre

år 1986 i åldrarna 55-64 år Tabell 4:1 Andelen män och kvinnor i arbetskraften

Källa: SCB; Råtabeller AKU, årsmedeltal 1986.

Pensionsålder

sker normalt vid 65 års ålder. Den enskilde kan

Ålderspensioneringen

förtida från 60 års ålder eller skjuta upp uttag av dock begära uttag 70 års ålder. Pensionen reduceras respektive höjs enligt förpension till att välja delpension från säkringsmässiga grunder. Det är också möjligt

60 års ålder. Som tidigare nämnts väljer det stora flertalet att pensionera sig vid 65

års ålder. De förbättrade möjligheterna till uppskjutet uttag av pensionen att en större andel förvärvsarbetar efter 65 års ålder. har inte inneburit antal som tar ut hela pensionen före 65 års Det är också ett litet personer till utnyttjats av cirka tio ålder. Däremot har möjligheterna delpension i åldrarna 60-64 år. Under de senaste åren har procent av befolkningen dock antalet delpensionärer sjunkit. År 1985 betalades 38 000 delpensioner ut. Det är en nedgång med nästan l0 000 från år 1984 och 30 000 färre kan väntas att den ursprungliga komän år 1980. En ny uppgång genom pensationsnivån återställs från och med den l juli 1987. är att den enskilde skall kun- Avsikten med den rörliga pensionsåldern för mellan 60 och 70 års ålder. na välja tidpunkten sin pensionering dock sätt av de regler om Denna valfrihet inskränks på ett avgörande som finns i kollektivavtal och i 33 § lagen (l974:12) avgångsskyldighet Denna att arbetstagare är skyldig att om anställningsskydd. lag anger, med om arbetsgivaren begär detta, vid föreskriven penavgå pension, sionsålder eller senast vid 65 års ålder. och tilläggspension (ATP) finns på ar- Förutom allmän folkpension olika som innehåller regler om ålbetsmarknaden fyra pensionssystem kommunal och tjänstepension (ITP) samt derspension; statlig, privat Dessa är direkt knutna till ett anställsärskild tilläggspension (STP). Pensionen samordnas ningsförhållande och regleras av kollektivavtalen. och innehåller regler om avmed arbetsinkomsten pensionsplanerna

gångsskyldighet. av alla statsanställda och kommunalt anställda har Omkring hälften

kollektivavtal en pensioneringsperiod eller pensionsålder

enligt gällande har dock som är lägre än 65 år. Huvuddelen av privattjänstemännen förekommer endast i pensionsåldern 65 år, och andra pensionsåldrar

mindre omfattning. När på grund av ålder föreligger har arbetstagaren

avgångsskyldighet

än en månad. Han saknar även före-

inte rätt till längre uppsägningstid

SOU l987:2I Förvärvsarbete bland äldre 53

trädesrätt när turordning skall bestämmas vid uppsägning eller permittering samt när återintagning i arbete skall äga rum.

Förtidspension

Förtidspension eller tidsbegränsat sjukbidrag kan beviljas personer med nedsatt arbetsförmåga i åldrarna 16-64 år. Förvärvsarbetande personer i dessa åldrar kan också få förtidspension av arbetsmarknadsmässiga skäl utan någon särskild medicinsk prövning. Drygt hälften av alla som förtidspensioneras är i åldrarna 60-64 år. En fjärdedel av samtliga personer i åldrarna 60-64 år var förtidspensionärer år 1985. Andelen varierar kraftigt i landet med de högsta andelarna där arbetsmarknadsläget är svagast. l Norrbottens län var andelen förtidspensionärer 36 procent vilket kan jämföras med 21 procent i Skaraborgs län. År 1976 fanns 246 000 förtidspensionärer och år 1985 323 000, en ökning med drygt 30 procent. En av orsakerna till detta är att antalet förtidspensionärer av arbetsmarknadsskäl ökat kraftigt. Frân år 1982 till år 1984 mer än fördubblades antalet nybeviljade förtidspensioner från drygt 5 000 till 12 000 per år. Detta har ett direkt samband med en svag arbetsmarknad. Men också i ett längre tidsperspektiv har andelen personer med förtidspension eller sjukbidrag ökat kraftigt. Frågan om pensionssystemets framtida utformning behandlas i pensionsberedningen.

Önskemål om förvärvsarbete

Äldrearbetskommittén (SOU 1983:62) lät år 1980 genomföra en undersökning av äldres intresse att förvärvsarbeta efter uppnådd pensionsålder. l åldrarna 65-74 år uppgav 19 procent, cirka 140 000 personer, att man önskade förvärvsarbeta. De flesta tänkte inom sitt sig ett arbete tidigare yrke. Egenföretagare var mer intresserade än anställda av att fortsätta arbeta. Kommittén gjorde även intervjuer bland arbetsgivare och fackliga företrädare. Dessa uppgav att det sällan eller aldrig kommer önskemål från anställda att få stanna kvar efter uppnådd pensionsålder. Andel pensionärer som önskade förvärvsarbeta var avsevärt lägre i den som Institutet

levnadsnivåundersökning för social forskning (SOFI)

genomförde år 1981. Andelen som ville ha ett arbete bland ej sysselsatta personer 66-76 år var här sex procent. Men resultaten från dessa två undersökningar är inte direkt jämförbara. Skillnaderna beror bl.a. på den frågeformulering som använts samt att åldersgruppen och tidpunkterna för undersökningarna inte sammanfaller. När det gäller SOF1:s undersökning är det dock av intresse att notera de förändringar som ägde rum mellan åren 1968 och 1981 bland män och kvinnor samt i de olika socialgrupperna i fråga om önskan att arbeta. Andelen kvinnor som önskade ha ett arbete ökade, medan andelen bland männen minskade. Där-

i äldre sou 1937:21

54 Förvärvsarbete bland

har i stort sett de skillnader som fanns mellan män och kvinnor år igenom 1968 försvunnit. Detta år förekom det dock inga skillnader mellan socialmedan förhållandevis fler personer i socialgrupperna l och ll grupperna, ville ha ett arbete är 1981. Trots att äldre människor blir friskare och vitalare tyder det mesta på att det är relativt få som i nuvarande arbetsmarknadsläge önskar förvärvsarbeta Detta i synnerhet om man efter uppnådd pensionsålder. gäller frågar något år efter pensioneringen. Men av undersökningarna framgår inte de äldres motiv för ett sådant ställningstagande. Pensionssystemets konstruktion och föreställningar om att äldre skall träda tillbaka till förmån för de unga har sannolikt stor betydelse för undersökningsresultaten. Praxis i arbetslivet och de kollektivavtal som stadgar avgångsskylvid uppnâdd pensionsålder torde också påverka den enskildes dighet inställning till pensioneringen. till har främst utnyttjats till att Möjligheterna rörlig pensionsålder minska arbetsinsatserna före 65 års ålder genom delpension. Antalet föri åldrarna 60-64 år har också ökat kraftigt. Här finns tidspensionerade alltså en kombination av tvång att lämna arbetslivet av arbetsmarknadsskäl och ett frivilligt utnyttjande av en social förmån. Det är enligt äldreoroande att människor tvingas lämna arbetslivet beredningens mening av rent arbetsmarknadsmässiga skäl. Samoch acceptera förtidspension att få tidigt bör det dock framhållas att många anser det vara en förmån möjlighet att lämna arbetslivet före avtalsenlig pensionsålder. Enligt beredningens mening bör en strävan vara att människor själva skall ha ett över när man vill lämna arbetslivet. Regelsystem som stort inflytande skapar flexibilitet för den enskilde bör därför främjas så att rörlig pensionsålder mellan 60 och 70 âr kan bli en realitet.

5 Inkomster och

förmögenhet

Pensionärernas ekonomi har förbättrats avsevärt under de senaste 20 åren. Orsaken till detta är att ATP och andra tjänstepensionssystem, som

bygger på inkomstbortfallsprincipen, successivt har fått större genom-

slagskraft. Trots förbättringarna har dock pensionärshushållen lägre inkomster än andra hushåll. lnkomstskillnaderna är också stora mellan män och kvinnor och mellan olika åldersgrupper.

Inkomster

Högst inkomster i genomsnitt har personer i åldrarna 40-49 år. Därefter sjunker medelinkomsten med stigande ålder och de äldsta pensionärerna har de lägsta inkomsterna. Personer i åldrarna 70 år och däröver har en genomsnittsinkomst som är 70 procent av den för samtliga inkomsttagare. För männen i denna åldersgrupp var genomsnittsinkomsten drygt 60 000 kr och för kvinnorna 40 000 kr är 1984, tabell 5:1.

Tabell 5:1 Sammanräknad inkomst i genomsnitt år 1984

förmögenhetsfördelning 1984,

Pensionerna är den viktigaste inkomstkällan för äldre personer. Bland männen svarade de för 81 och bland kvinnorna för 84 procent av inkomsterna. Männen har en större andel av sina inkomster från tjänst och från fastighet och rörelse än kvinnorna. Inkomst av kapital svarar däremot för en relativt större andel av kvinnornas inkomster än av männens. För samtliga inkomstslag gäller dock att männen i genomsnitt har större inkomster, tabell 5:2.

Inkomster och SOU l987:2I

›56 förmögenhet

Tabell 5:2 Inkomster för personer 65 år och äldre fördelade på inkomstslag år 1984. Procentandel av Medelinkomst, kr inkomsten

5 200 4 200 7 10 Kapital 1 700 500 3 1 Fastighet Rörelse och tillfällig förvärvsverksamhet 1 500 500 2 1

Totalt 70 200 43 000 100 100

Källa: SCB; Inkomst och förmögenhetsfördelning 1984, Be 20 SM 8601.

Pensioner

från den månad han/hon 65 En person har rätt till ålderspension fyller år. Som tidigare nämnts är det dock möjligt att ta ut pension från 60 års ålder eller att uppskjuta pensionsuttaget till 70 års ålder, varvid pensio-

nen reduceras höjs enligt vissa regler. Ålderspensionen består

respektive av folkpension och tilläggspension (ATP). Samtliga ålderspensionärer får folkpension med ett visst grundbelopp, som är lika för alla. Tilläggspensionens storlek beror på den inkomst man tidigare haft. De äldsta pensionärerna i Sverige har ännu ingen tilläggspension. Om cirka tio år kommer dock alla åldersgrupper att omfattas av ytterligare tilläggspensionssystemet. För de då allra äldsta utfallet dock denna pencirka trettio år med avsevärt än för de sion under ytterligare lägre belopp nyblivna pensionärerna. Personer utan eller med låg tilläggspension får ett pensionstillskott. äri regel den lägsta inkomst) som en Folkpension plus pensionstillskott år l987 för en ensamstående ålderspensionär idag kan ha och den uppgår till 34 704 kr per år. Därutöver får flertalet pensionärer med pensionär ett kommunalt bostadstillägg (KBT). Storleken av detta låga inkomster bestäms av kommunerna och beror på pensionärens inkomst och kostnad för bostaden. Det lägsta oreducerade KBT år l987 uppgår till 8 640 som har lägst inkomster får således för kr per år. De ålderspensionärer närvarande minst 43 344 kr per år. Betydligt fler män än kvinnor har tilläggspension, cirka 93 procent av männen år 1985 mot 48 procent av kvinnorna. Detta medför givetvis att en betydligt större andel av kvinnorna får pensionstillskott och kommunalt bostadstillägg, tabell 5:3.

) De så kallade undantagspensionärena, som tidigare avsade sig ATP får dock inget pensionstillskott. Enligt uppgifter från Riksförsäkringsverket rör det sig om cirka lO 000 personer.

i

Inkomster och förmögenhet 57

Tabell 5:3 Antal ålderspensionärer med olika pensionsförmåner, december 1985.

Män Kvinnor

Antal Andel av Antal Andel av samtliga samtliga med âlders- med ålderspension, % pension, “ll

Ålderspension 638 300 100 841 800 100 Pensionstillskott 108 200 17 535 500 64 Kommunalt bostadstillägg 136 200 21 357 400 42 Tilläggspension 590 600 93 403 400 48

Källa: Riksförsäkringsverket, material. opublicerat

Av de män som pensionerades år 1985 fick den övervägande majoriteten, 97 procent, Bland kvinnorna tilläggspension. i åldersgruppen 65-69 år fick endast 68 procent tilläggspension samma år. Att andelen är så pass mycket lägre beror på att en relativt stor grupp kvinnor inte förvärvsarbetat och därmed inte kvalificerat sig för tilläggspension. På grund av att många kvinnor arbetat deltid eller inte haft så många yrkesverksamma år att de får full ATP var deras tilläggspension inte ens hälften så stor som männens. Dessutom har kvinnor lägre löner än män. Denna stora skillnad mellan män och kvinnor finns i alla åldrar, tabell 5:4. Även 20 år framåt i tiden kommer det därför att ñnnas en stor grupp kvinnor som enbart har folkpension och pensionstillskott eller mycket låg tillläggspension, medan männen i genomsnitt kommer att ha betydligt högre pensioner.

Tabell 5:4 Tilläggspensionerna december 1985.

Ålder Andelen pensionärer Tilläggspensionens storlek med tilläggspension, i genomsnitt, årsbelopp

0 Samtliga 93 48 39 100 17 900

Källa:

Riksförsäkringsverket, opublicerat material.

Förutom den lagstadgade rätten till folkpension och tilläggspension har många äldre även tjänstepension enligt avtal mellan parterna på arbetsmarknaden. Också här finns skillnader betydande i pensionsförmâner mellan män och kvinnor.

58 Inkomst/er och förmögenhet

Förmögenhet

är det fler personer i åldrarna 65 år och däröver Enligt inkomststatistiken är också som har förmögenhet än i övriga åldrar. Förmögenhetsbeloppen män och kvinnor i genomsnitt större. Detta gäller för såväl ensamstående som sammanboende tabell 5:5. 35 procent av de äldre saknar personer, är det mer än redovisad förmögenhet. I den övriga vuxna befolkningen hälften som inte redovisar någon förmögenhet.

Tabell 5:5 Redovisad förmögenhet år 1984

Samtliga personer Personer 65 år och 15 år och äldre äldre

Genomsnitt- Andel med Genomsnitt- Andel med lig förmö- registre- lig förmö- registrekr rad förmö- genhet, kr rad förmögenhet, genhet, % genhet, “ln

Ensamstående män 115 800 42 168 600 77 Ensamstående kvinnor 112 400 45 133 600 74 Samtaxerade 226 000 43 259 800 54 makar/sambos Samtliga fysiska 169 000 43 193 400 65 personer

Källa: SCB; Inkomst och förmögenhetsfördelning 1984, Be 20 SM

8601.

SOU 1987:2!

6 Fritid och kultur

Beredningens överväganden: - Förberedelse inför pensioneringen bör ses som en del av personalpolitiken. bör i samarbete Arbetsgivaren med de fackliga organisationerna ordna kurser och andra aktiviteter detta. för -

Samhällets fritids- och kulturutbud

är tillför äldre människor pâ samma villkor som för den övriga befolkningen. - Ett decentraliserat och varierat fritids- och kulturutbud bör underlät-

tas där bland andra föreningar och intresseorganisationer har en viktig del av verksamheterna. - Kommuner och landsting skall ra ansvar för att människor med

stora hjälpbehov blir delaktiga i fritids- och kulturaktiviteter.

Många tror att människor som lämnat förvärvslivet har brist på sysselsättning. Men detta är som främst

vanföreställningar unga människor

har om äldre. Den övervägande majoriteten äldre människor tycker inte att de har brist på meningsfull sysselsättning. H 70-studien visade Lex. att

endast tio procent av 75-åringarna att de ofta eller tyckte ibland hade svårt att få tiden att gå. Andra undersökningar visar att brist på meningsfull förekommer i minst lika sysselsättning hög grad bland yngre och medelålders människor som bland äldre.

För att göra omställningen till pensionärstillvaron lättare har man se-

dan mitten av 1970-talet ordnat kurser för blivande pensionärer. Det är studieförbunden som håller i dessa så kallade som i förberedelsekurser, allmänhet tar upp psykologiska, ekonomiska rättsliga, och hälsomässiga aspekter av pensioneringen. Utvärderingar har visat att kurserna kan

stimulera den enskilde att förbereda och planera sin pensionärstillvaro och bidra till ökad trivsel. Däremot har man inte kunnat påvisa några påtagliga effekter vad gäller hälsa och välbefinnande.

Även pensionärsorganisationerna har kurser med likartat innehåll som förberedelsekurserna. De vänder hand till sig i första nyblivna pensionärer.

Olika visar undersökningar att de allra flesta upplever pensioneringen som en positiv händelse. Man kan lämna ett ibland slitsamt arbetsliv för

att disponera sin tid för egna intressen. Men för en del innebär pensioneringen en svår omställning. Risken för detta är större för dem som inte

har så många fritidsintressen och som tidigare haft ett osjälvständigt arbete.

sou [987221 60 Fritid och kultur

Fritid

Skillnaderna mellan olika åldersgrupper vad gäller fritidens omfattning visar t.ex. att är inte så stor som man skulle kunna tro. En undersökning har cirka tre timmar mer fritid per dag ån ålderspensionärer i genomsnitt Med fritid menas då all tid som blir över när tid yngre och medelålders. förvärvsarbete, studier, skötsel av barn och för sömn, personlig hygien, hushållsarbete frånräknats. Fritiden ökar långt före ålderspensioneringen. Redan i 45-årsåldern minskar den tid som behövs för att ta hand om barn och att studera. Från 55-årsålder minskar också successivt den geförvärvsintensiteten. En äldre person med funktionsnednomsnittliga kan också behöva längre tid för de nödvändiga, vardagliga sättningar sysslorna. Äldre tillbringar en stor del av tiden, 80-85 procent, i den egna bosta-

den. Detta är i och för sig inte så uppseendeväckande. Den grupp som

minst tid i bostaden är yngre förvärvsarbetande män, som tillbringar av ett vardagsdygn. Genomsnittssvensken vistas där cirka 53 procent hela 66 procent av sin tid i bostaden, vilket beror på att de så tillbringar kallade basaktiviteterna sömn, måltider och personlig hygien i helt domisker i bostaden och tar i anspråk nästan tio timmar nerande utsträckning av dygnet.

Fritids- och kulturaktiviteter

åt när det gäller fritidsvanor är inte Mycket av det som skiljer människor till utbildning, Perbundet till åldern utan är knutet yrke och inkomster. soner som tillhör socialgrupp I ägnar sig t.ex. i betydligt högre grad än övriga åt teaterbesök, att läsa böcker och lyssna på musik. Detta gäller Däremot finns det inte några skillnader mellan även ålderspensionärer. olika befolkningsgrupper och åldrar vad gäller sådana förströelseaktiviteter som veckotidningsläsning, promenader och bilutflykter. förändras alls med åldern. Hit hör En del fritidsaktiviteter knappast bl.a. teater- och konsertbesök, besök på utställningar och museer, bokoch promenader. Andelen och veckotidningsläsning, hobbyverksamhet personer som ofta utövar dessa aktiviteter är ungefär lika stor i alla åldrar. För andra fritidsaktiviteter minskar andelen utövare i högre åldrar. och motionsaktiviteter liksom bio- och restau- Detta gäller t.ex. friluftsrangbesök. av den totala fritiden för äldre. Massmedia upptar cirka 40 procent Men skillnaden åldersgrupper är inte så stor, då alla gentemot yngre vuxna ägnar minst 30 procent av fritiden åt massmedia. I hela pensionärsgruppen upptar TV-tittande ungefär 45 procent av massmediatiden. under perioden 1968- 1981 har Enligt levnadsnivåundersökningarna Detta även personer i åldrarna aktivitetsnivån på fritiden höjts. gäller 65-75 år, som är den pensionärsgrupp som ingår i undersökningarna. minskat Bland de äldre har andelen med låg aktivitetsgrad på fritiden mellan dessa år. Även skillnaderna mellan socialfrån 27 till 12 procent grupperna har minskat något.

Fritid och kultur 6l

Äldre män har lägre aktivitetsnivå på fritiden, men de förvärvsarbetar i större utsträckning än äldre kvinnor. Detta medför att det sammantaget inte finns någon skillnad i aktivitet mellan könen. Den största andelen med låg aktivitetsgrad och som inte förvärvsarbetar återfinns i socialgrupp lll. Inom denna är andelen större bland män än bland kvinnor. Resultatet är inte överraskande med tanke på att ålderspensionärerna ur socialgrupp III har sämre hälsa och sämre ekonomiska resurser än övriga ålderspensionärer och att många är fysiskt utslitna när de lämnar arbetslivet.

F

öreningsaktiviteter

Olika undersökningar av föreningsaktiviteter i Sverige ger bilden av en aktiv befolkning. Cirka 85-90 procent av den vuxna befolkningen tillhör någon förening. Här ingår alla slag av föreningar - från politiska partier till radioamatörer. Mellan 40-50 procent är aktiva medlemmar. Män och kvinnor är medlemmar i ungefär lika stor utsträckning, men männen är något mer aktiva. Föreningsaktiviteten är hög även bland äldre personer, tabell 6:1. Tabell 6:1 Medlemsskap i förening, procentandel i befolkningen år 1984

Ålder Är medlem i någon förening Deltar aktivt Män Kvinnor Män Kvinnor

16 - 24 83,0 79,6 48,5 41,5 25 - 44 95, 5 95, 3 52, 2 41, 9 45 - 64 94, 6 92,1 45, 0 31,6 65 - 74 85, 4 83, 5 34, 4 32, 8

Samtliga 91, 8 90, 0 47, 2 37, 4

Källa: SCB; Politiska resurser, resultat från 1984 års preliminära undersökning av levnadsförhållanden, Statistiska meddelanden serie Be. Tabell 6:2 Aktiviteter inom vissa föreningar. Procentandel i befolkningen år 1984

Ar medlem Andel medlemmar som deltar aktivt Typ av förening Ålder 16-74 65-74 16-74 65-74

Hyresgäst- bostadsrätts- eller villaägarförening 31, 2 30, 8 15,1 16, 5 - - Pensionärsförening 37,1 29,1 Lokala intressegrupper 6, 1 5, 4 55, 1 58, 4 Konsumentföreningar 35,3 43,4 2,0 3,2 Idrotts- och friluftsföreningar 34,9 11,8 47, 9 22, 6 Invandrarorganisationerz 13, 6 -3 27, 4 -3

) Samtliga personer i åldrarna 65-84 år. 3) Enbart invandrare. 3) Uppgift saknas. Källa: SCB; Politiska resurser. Preliminär resultat från 1984 års undersökning av levnadsförhâllandena. Statistiska meddelanden serie Be.

och kultur 62 Fritid

Bland och intresseorganisationer finns bl.a. lokala intresse-, föreningar och hyresgäst-, bostadsrâtt- och villaägarmiljö- aktionsgrupper, konsumentorganisationer, idrotts- och friluftsorganisationer föreningar, Alla dessa har tämligen väl etablerade samt pensionärsorganisationer.

kontakter och kan i olika

med politiska organ på så sätt ha inflytande Andelen aktiva medlemmar eller medlemmar med församhällsfrågor. är också nästan lika stor bland de troendeuppdrag i dessa föreningar äldre som i befolkningen i genomsnitt, tabell 6:2.

Pensionärsorganisationerna

l slutet av 1930-talet började pensionärerna organisera sig för att arbeta intressen. De två största Pensionäför gemensamma organisationerna, - SPF rernas Riksorganisation - PRO och Sveriges Pensionärsförbund Riksförbund - SFRF), bildades (tidigare Sveriges Folkpensionärers 1939 och har i dag tillsammans närmare en halv miljon 1941 respektive medlemmar. Dessa båda riksomfattande organisationer tillvaratar pensionärernas intressen och sociala området. På riksnivå arbebåde på det ekonomiska och opinionsbildare i kontakter med myndigheter tar de som påtryckare i statliga utredningar, som behandlar m.m., och de är ofta representerade På det lokala planet bedriver de frågor av betydelse för äldre människor. verksamhet bl.a. inom studie-, fritids-, och kulturomen mångskiftande rådena. Genom att var tredje pensionär är ansluten till PRO eller SPF har att kanalisera äldre människors dessa organisationer goda möjligheter inflytande i breda samhällsfrågor. Med vardera cirka 40 000 medlemmar är också Statspensionärernas Riksförbund - SPRF och Riksförbundet Pensionärers Gemenskaps- - RPG förhållandevis stora organisationer. Medlemskap i grupper från SPRF är dock begränsat till dem som har någon form av pension staten grundad på egen, makes eller makas tidigare statliga anställning. RPG:s verksamhet grundas på kristna värderingar. Det är inte så stora skillnader mellan män och kvinnor vad gäller i I åldrarna 75-84 år är andelen

medlemsskap pensionärsföreningar.

medlemmar bland männen kvinnorna. Men en större högre än bland kvinnor är aktiva i verksamhet, ta-

andel pensionärsorganisationernas

bell 6:3.

Tabell 6z3 Aktiva inom pensionärsföreningar, procentandel år 1984

Män Kvinnor Samtliga Ålder 65-74 75-84 65-74 75-84 65-84

Är medlem 35,4 42,4 38,2 34,2 37,1 Deltar aktivt 37,5 16,3 35,8 17,1 29,1 Varit på möte senaste âret 26,3 32,3 30,4 28, 5 29,1 Varit på minst 4 möten senaste âret 15,2 16,6 19,6 17,3 17,3

Källa: Politiska resurser, resultat från 1984 års SCB; preliminära av levnadsförhållanden, Statistiska meddelanden serie Be. undersökning

SOU l987z2l Fritid och kultur 63

Frivilligt arbete

Många framför allt yngre pensionärer deltar med frivilliga insatser inom service och vård. l början på 1980-talet gjorde socialstyrelsen en rundfrågning till olika organisationer om äldre människors insatser. Resultatet blev en bred provkarta på olika aktiviteter där frivilliga insatser kompletterar samhällets. Några exempel är: - Lokal kontaktverksamhet Väntjänst - Ledsagarservice - Telefonkontakt telefontjänst - Uppsökande verksamhet - Ansvar för och drift av fritidslokaler - Insatser i skolan - Insatser för hembygdsvárd

Frivilligt arbete genom kontaktskapande, stödjande och aktiverande insatser syftar till att öka möjligheterna till en aktiv och meningsfull tillvaro för de människor som är beroende av hjälp. Samtliga organisationer betonar att stödet om möjligt skall vara en hjälp till självhjälp. Organisationernas verksamheter präglas av deras ideologiska inriktning, vilket också i viss mån kommer till uttryck i insatsernas karaktär. Pensionärsorganisationerna har från början varit mest inriktade på ekonomiska frågor och samt olika former

lagstiftningsfrågor av aktiverande

insatser såsom studier och motionsverksamhet. De har numera breddat sin verksamhet mot direkt kontaktskapande insatser och frågor om boende och närmiljö. Andra organisationer såsom svenska kyrkan, de frikyrkliga samfunden och Röda Korset har en lång tradition av individinriktade insatser i syfte att bryta isolering och skapa gemenskap med personer i eller utanför det egna hemmet eller på institutionerna. I kyrkans diakonala verksamhet betonas de själavårdande inslagen. Den som får stöd behöver inte tillhöra någon organisation eller dela dess värderingar för att få hjälp. Men det är inte bara genom organisationer av olika slag som de äldre gör insatser. Betydligt fler deltar idag aktivt i olika lokala projekt än vad som var fallet på 1960- och l970-talen. Våren l984 anlitade äldreberedningen Bergslagsgruppen för en undersökning av hur äldre människor i och ser på sitt deltagande i lokala utvecklingsengagerats och förändl ringsprojekt.

Bergslagsgruppen sammanfattade sina erfarenheter sätt:

på följande

De äldres långa arbets- och livserfarenhet är ovärderlig i arbetet med att forma framtiden. l de tiotal lokala utvecklingsprojekt som vi har deltagit i under 1980talet har vi funnit att äldre människor ofta deltar mer seriöst och positivt än andra. Det tycks vara så att äldre människor tycker att det är extra spännande att arbeta med framtidsfrågor. De känner sig också hedrade när de yngre vill ha med dem i ett aktivt arbetet som syftar till att forma framtiden för kommande generationer. Vår spontana uppfattning är att äldre engagerat sig mycket mer i samhällsfrågorna än vad som i praktiken kommer till uttryck via kommunala förtroendeuppdrag och föreningsarbete. De former som lokala utvecklingsprojekt drivs inom ger den äldre generationen

SOU l987z2l 64 Fritid och kultur

och erfarenhetsöverföring till andra människor än en bättre chans till aktivitet andra roller. Detta är en av de slutsatser som vi kan dra av de intervjuer vi har gjort

med äldre.

och områdeslokaler socialnämnderna äldre l dagcentraler erbjuder människor bl.a. fritidsverksamheter i syfte att stimulera till aktivitet och av och innehållet i verksamheten varierar till gemenskap. Utformningen förhållandena. Det allmänna utbudet av fritids- och följd av de lokala kulturaktiviteter i området och deras tillgänglighet är t.ex. faktorer som

är av betydelse. Det finns för närvarande en tydlig strävan att bredda verksamheten, söker samarbete med frivilliga organisationer, studär socialnämnderna m.fl. På flera håll strävar man också aktivt efter att få ett dieförbund verksamhetsutbud som lockar alla åldersgrupper och inte bara pensionä-

rer. l flera kommuner har pensionärerna ett stort inflytande över verksamdirekt för vissa delar av den. I en kommun samordnar heten och ansvarar också ett så kallat dagcentralråd utbudet av aktiviteter och kultur både på och i stadsdelen. l rådet ingår personal, områdets hemtjändagcentralen för biblioteket, kultur- och fritidsförvaltstassistenter, representanter och andra organisationer som är akti-

ningarna, pensionärsföreningarna

va i området.

Beredningens överväganden

bör aktiviteter för att förbereda människor Enligt beredningens mening inför ses som en del av personalpolitiken. Det bör därpensioneringen att i samarbete med fackliga organisationer ordmed åligga arbetsgivare att förna kurser och andra aktiviteter som ger den enskilde möjligheter Studieförbundens erfarenheter på området bör bereda sin pensionering. därvid tas tillvara. Äldre människor är en stor befolkningsgrupp som deltar i de fritidsoch kulturaktiviteter som finns i samhället. Givetvis har de rätt till detta i befolkningen. En förutsättning är på samma villkor som övriga grupper till kommunikationer. Fritids- och att de har tillgång väl fungerande bör sträva efter ett varierat utbud i sin verksamhet så att kulturpolitiken flertalet människor oavsett ålder eller kan delta. Verk-

grupptillhörighet

samheterna bör också finnas lätt tillgängliga i människornas närmiljö. Att decentralisera verksamheterna och därigenom berika det sociala och livet i bostadsområdena framhålls i dag som en viktig del av fritidsär detta viktiga förutsättkulturpolitiken. Enligt beredningens mening att delta i olika aktiviteningar för många äldre människors möjligheter fritids- och kulturnämnder bör i sin verksamhet stödter. Kommunernas av sådana verksamheter som äldre ja och underlätta decentraliseringen människor är intresserade av och kan delta i. Föreningar, intresseorganisationer m.fl. frivilliga sammanslutningar del av det lokala fritids- och kulturlivet. Beredningen utgör en betydande anser att kommunerna bör stimulera sådana verksamheter. Förenings-

SOU l987z2l Fritid och kultur 65

livet bör uppmuntras inte enbart med ekonomiskt stöd utan också genom tillgång till lämpliga lokaler och att kommunen på annat sätt underlättar aktiviteter. En viktig uppgift för kommunernas fritids- och kulturnämnder bör vara att uppmuntra och stödja folkrörelser, föreningar och intresseorganisationer i deras aktiviteter. Beredningen vill framhålla att samhället har ett särskilt ansvar för de människor som på grund av funktionshinder och långvariga sjukdomar har svårt att upprätthålla kontakter och delta i olika aktiviteter. Här har socialtjänsten och sjukvårdshuvudmännen ett ansvar som bl.a. innefattar samarbete med de samhällsorgan som har till huvuduppgift att erbjuda fritids- och kulturaktiviteter. Att kulturen bör vara en del av samhällets service till äldre människor med funktionshinder har uppmärksammats av statens kulturråd. I rapporterna Kultur i vården (l983:5-7) och Bingo och Beethoven (1986) behandlas kulturens roll inom den sociala hemtjänsten samt inom sjukvårdens institutioner. I rapporterna framhålls den betydelse personalen har för att tillfredsställa behoven av meningsfull tillvaro och goda kulturupplevelser. Kulturen bör vara en del av det dagliga vård- och omsorgsarbetet och präglas av förståelse för människors behov av upplevelse och

engagemang. Beredningen vill framhålla att viktiga för ett sådant

förutsättningar

arbetssätt är att personalen ges tid och utrymme för att initiera och stimulera olika fritids- och kulturaktiviteter. Vidare behöver personalen få utbildning och information om samhällets utbud i dessa avseenden samt om vilken betydelse verksamheterna kan ha i det dagliga livet. För de människor som får hjälp i den egna bostaden behövs dagverksamheter som erbjuder och aktivitet.

gemenskap Enligt beredningens bedömning kommer behoven av dagverksamheter som riktar

sig till människor med stora hjälpbehov och vars syfte främst är rehabilitering att öka kraftigt. Detta är en följd av den stora ökningen av antalet mycket

gamla ensamboende människor och av att institutionsplatser avvecklas. Kring år 2000 beräknas andelen äldre invandrare utgöra nära tio procent av alla ålderspensionärer. Dessa personer måste ha möjlighet att ge uttryck för sin språkliga och kulturella identitet såväl i det allmänna fritids- och kulturutbudet som i de särskilda insatser som riktar sig till personer med funktionshinder eller långvariga sjukdomar. Som tidigare nämnts menar vissa forskare att de äldre personer som löper största risken att bli ensamma och isolerade är invandrarkvinnor i åldrarna 80 år och däröver.

Äldreberedningen vill därför understryka vikten av att

främja utbytet av erfarenheter över språk- och nationsgränser. Även om betydligt fler människor kommer att kunna erbjudas service och vård i hemmen i framtiden kommer även under de närmaste decennierna många äldre att vara hänvisade till institutionsvård. Det är angelä-

get att även dessa människors behov av fritidsoch kulturupplevelser uppmärksammas. Sjukvårdens institutioner är i första hand inriktade på vård och behandling, där det i regel saknas möjligheter till meningsfulla aktiviteter. Det behövs enligt beredningens mening målmedvetna insatser från sjukvårdshuvudmännen för att erbjuda de människor som långvarigt måste

5- Äldreomsorg i utveckling

66 *Fritid och kultur

en mer normal livssituation. Förutom vård måste vårdas på institution till meningsfulla aktiviteter institutionerna kunna erbjuda möjligheter och intressen. Människor som som anknyter till den enskildes bakgrund skall inte isoleras från samhället. Fritids- och kulvårdas på institution turaktiviteter måste i större utsträckning bli ett naturligt inslag i patien-

ternas vardag.

SOU l987z2l

7 Äldres

inflytande och delaktighet

Beredningens överväganden: - Kommuner

och landsting bör sträva efter att stärka pensionärsrå-

dens ställning. - Föreningar. kooperativ m.m. där äldre har inflytande bär kunna ta

över driften av vissa kommunala verksamheter.

- De människor som behöver service och vård skall ha ökat inflytande över hjâlpens utformning.

Beredningens förslag: -

De_ fär/attningsmässiga

åldergränserna för vissa offentliga uppdrag bör slopas.

Det ñnns i Sverige en tendens till att människor inte längre deltar i de beslutande organen när de har uppnått pensionsåldern. Detta har bidragit till att utveckla andra former för de äldres inflytande, t.ex. rådgivande organ där pensionärsorganisationerna är företrädda. l nästan varje kom-

mun och i alla landsting utom ett finns pensionärsrâd. Olika försök har också gjorts att delegera beslut och ansvar till lokala grupper, t.ex. områ-

desgrupper för servicehus, där de pensionärer som deltar i verksamheten

ingår.

Föreningar, folkrörelser och olika organisationer har stor betydelse för utvecklingen i ett demokratiskt samhälle. Genom att aktivt delta i sådana sammanslutningar kan självfallet också de äldre öka sitt inflytande.

Äldres inflytande i politiken

Det finns få formella begränsningar av de äldres rättigheter att utöva

inflytande och påverka samhällsutvecklingen. Den allmänna

rösträtten, valbarhet till flertalet beslutande församlingar samt de grundlagsfästa friheterna såsom yttrandefrihet och föreningsfrihet gäller utan inskränkningar även efter pensionsåldern. Trots detta deltar äldre människor i mindre utsträckning aktivt i politiken och det är få pensionärer som är förtroendevalda i olika beslutande Det finns organ. en underförstådd överenskommelse om att uppnådd pensionsålder även bör innebära att de politiska uppdragen överlämnas till yngre människor.

och

68 Äldres inflytande delaktighet

Politiskt intresse

Olika väljarundersökningar visar att äldre människor i hög utsträckning i de allmänna valen. Valdeltagandet i åldrarna 65-74 år är lika deltar cirka 92 procent. I åldrarhögt som bland den medelålders befolkningen, mera na över 75 år sjunker Valdeltagandet till 80 procent vilket sannolikt att rösta t.ex. på grund av sjukdom och i beror på ökade svårigheter mindre intresset minskar. utsträckning på att det politiska i åldrarna 16-84 år är medlem- Ungefär 16 procent av befolkningen medlemmar är störst i åldrarna 45 mar i något politiskt parti. Andelen för kvinnor. Flertalet fortsätter 64 år, 26 procent för män och 18 procent att vara medlemmar även efter pensioneringen även om andelen organiserade sjunker något. Genomgående gäller att män är medlemmar i hög- Om man ser till dem som är aktiva medlemmar finns re grad än kvinnor. mellan kvinnor och män. En något större dock knappast några skillnader andel av de kvinnliga medlemmarna är aktiva, vilket även gäller de äldre

kvinnorna, tabell 7:1.

år Tabell 7:1 Personer som är politiskt aktiva, procentandel i olika åldersgrupper 1984.

SCB;

av levnadsförhâllandena, Statistiska meddelanden serie

undersökning Be.

Få personer som uppnått pensionsåldern behåller sina förtroendeupphöstsession år 1985 var 14 ledamöter 65 år och drag. Vid riksdagens däröver, varav en över 75 år. Även inom kommunalpolitiken är representationen och kommunalval hade endast fyra låg. Vid 1982 års landstingstre procent av totalt omkring 15 000 förtroendevalda uppnått respektive pensionsåldern. De äldres andel av de förtroendevalda är således betydligt lägre än deras andel av väljarkåren. Benägenheten att åta sig uppdrag är också låg

bland Detta framgår bl.a. av en intervjuundersökning

pensionärerna. Tabell 7:2 utförd av den kommunaldemokratiska forskningsgruppen. i olika åldrar svarade på frågan: ”Om Ni av något visar vad personer

med skulle erbjudas bli ledamot i kommunal-

parti som Ni sympatiserar skulle Ni då kunna fullmäktige eller någon kommunal nämnd/styrelse tänka Er att tacka ja?

Äldres och inflytande delaktighet 69 Tabell 7:2 Politisk uppdragsvillighet. Procentuell fördelning.

De vanligaste skälen för att inte åta sig förtroendeuppdrag att man inte

ansåg sig tillräckligt kunnig, saknade intresse eller var ovillig att binda sig för ett visst parti och att uppdragen ses som otacksamma eller inte ger något verkligt inflytande. Sådana skäl angavs mer än dubbelt så ofta som privata skäl. En femtedel av dem som svarade till nej eller var tveksamma

förtroendeuppdrag angav hög ålder som orsak.

Men det finns människor som innan, många och i åtskilliga fall långt innan, de nått pensionsåldern anser sig för för en kvalificerad gamla politisk insats. l åldrarna 40-49 år var denna andel tre procent, i åldrarna 50- 59 år 18 procent, i åldrarna 60-69 år 65 procent och av personer i åldrarna 70 år och däröver ansåg sig 85 procent vara för gamla.

Åldersgräns för vissa uppdrag

Det finns relativt få formaliserade åldersgränser för förtroendeuppdrag. En övre åldersgräns på 70 år finns för nämndemän, ledamöter i taxe-

ringsnämnd och fastighetstaxeringsrätt samt hyresnämnd. Åldersgrän-

sen gäller både valbarhet och skyldighet att lämna uppdraget. För domkapitel finns motsvarande vid åldersgränsen 67 år. För alla övriga uppdrag finns inga åldersgränser. Det gäller således kommunfullmäktige, kommunala nämnder och styrelser, landsting, landstingskommunala och nämnder samt riksdagen styrelser och kyrkofullmäktige. Den övre åldersgränsen för valbarhet som nämndeman infördes år 1963. Motiven var den sneda áldersfördelningen bland underrätternas nämndemän med närmare en fjärdedel över 65 år och nio procent över 70 år samt ifrågasatt lämplighet att ha uppdraget vid hög ålder med tanke

på den långa mandatperioden på sex år. Åldersgränsen har fått återverk-

ningari lagstiftningen om specialdomstolar. Så sent som år 1979 infördes 70-årsspärren för ledamot i taxeringsnämnd. Den övre åldersgränsen har utvecklats till en vedertagen praxis i fråga om offentliga uppdrag, där regeringen förordnar innehavare. Endast i undantagsfall förordnas personer som fyllt 70 år. I gällande lagar och författningar finns bestämmelser om ovillkorlig avsägelserätt efter fylla 60 år för Överförmyndare, ledamöter i överförmyndarnämnd och taxeringsnämnd samt för nämndemän i domstolar. Denna bestämmelse har gamla anor. l rättegångsbalkens år 1849 lydelse

70 Äldres och sou |9g7;2|

inflytande delaktighet

anges t.ex. ... ej skall dock den som över sextio år gammal är, emot sin

vilja till nämndeman väljas ... Genom l977 års kommunallag avskaffades den särskilda regeln som innebar att den som uppnått 60 års ålder har rätt att avgå från en kommu- Enligt den nuvarande lydelsen kan fullmäktinalpolitisk förtroendepost. eller suppleant från uppdraget på dennes begäran och ge befria ledamot om särskilda skäl inte talar emot detta.

Nominering till uppdrag

som nominerar kandidater till förtroen- Det är de politiska föreningarna Vilka som kommer att väljas är således beroende av deposter. personer de nomineringsprinciper som tillämpas inom partierna. Enligt en undersökning av den kommunaldemokratiska forskningskrav som partierna ställer gruppen år 1979 är partiaktivitet ett generellt skall ha deltapå sina kandidater. Den som åtar sig kommunala uppdrag och andra offentliga möten som partiet ordnar. Pergit i medlemsmöten bedöms som viktigast medan däremot sonens erfarenhet och kunnighet grupptillhörighet vad gäller samhällsklass, kön, ålder eller kommundel för en persons nominering, tabell 7:3. inte anses ha lika stor betydelse

inställ- Tabell 7:3 Nominering till kommunfullmäktige. Fullmäktigeledamöternas ning till vissa rekryteringsnormer. Procent.

Normer Viktigast Näst viktigast Minst viktigt

Erfarenhet och 79 7 2 kunnighet

har gjort en telefonförfrågan hos 38 partiorganisatio- Äldreberedningen

ner för att undersöka om dessa tillämpar en övre åldersgräns vid nominetill kommunala och till riksdagen. Frågan har ring förtroendeposter ställts till samtliga riksdagspartiers riksorganisationer, sju distriktsorganisationer och inom distrikten till kommunorganisationer i de fall distriktsorganisationen inte kunnat svara för dessa. partiorganisationerna tillämpar en övre ålders- Ingen av de centrala och några centrala rekommendationer sägs helgräns vid nomineringen ler inte ha utfärdats. Bland distrikts- och lokalorganisationerna uppger omkring två tredjedelar att de inte tillämpar någon övre åldersgräns. Hälften av dessa anger aktuell eftersom de flesta drar att frågan om en åldersgräns aldrig blivit när de uppnått eller senast sig tillbaka från sina uppdrag pensionsåldern vid fyllda 70 âr. Den andra hälften deklarerar att åldern inte spelar någon är personens intresse, lämplighet och erfarenhet. roll utan det avgörande däremot en övre åldersgräns. I de flesta fall är En tredjedel tillämpar gränsen 70 år, men i vissa fall lägre, 67 år eller den normala pensionsål-

Äldres

inflytande och delaktjgher 71

dern. En del av dem som har 70-årsgränsen som tumregel åberopar bestämmelsen om valbarhet för nämndeman som orsak. -

Pensionärsråd

Initiativet till att bilda pensionärsråd kom från pensionärsorganisationerna. Orsaken var att de äldre som grupp betraktat var dåligt representerade i politiska sammanhang. En annan orsak var behovet av samordning. Omsorgen om de äldre spänner över många olika nämnders verksamhet och behovet av samordning är stort. Kommunförbundet utarbetade år 1975 i samråd med Pensionärernas Riksorganisation (PRO) och Sveriges Folkpensionärers Riksförbund (SFRF, numera Sveriges Pensionärsförbund, SPF) en rekommendation till landets kommuner att inrätta pensionärsråd. l dag finns pensionärsrád i nästan alla kommuner. l kommunförbundets rekommendationer betonas samråd och ömsesidig information. Pensionärsråden bör vara referensorgan som hörs innan beslut fattas i frågor som rör de äldre. De är oftast organisatoriskt knutna till socialnämnden. Som referensorgan förfogar de i regel inte över någon egen budget. De pensionärsorganisationer eller samarbetskommittéer som finns i kommunen är representerade i pensionärsrådet och från kommunen deltar förtroendevalda från socialnämnden och kommunstyrelsen. Andra nämnder kan adjungeras vid behov. Oftast är en kommunal förtroendeman ordförande. Enligt en undersökning om rådens funktion, som kommunförbundet genomförde 1983, är meningarna delade om möjligheterna till inflytande. Flertalet pensionärsrepresentanter inansåg att rådets synpunkter hämtas för sent och för sällan. Förtroendemännen däremot ansåg att dess synpunkter beaktas i tillräcklig omfattning. Flertalet råd är remissorgan i ”äldrefrågor“, men en majoritet av pensionärerna menade att rådet oftare borde vara representerat i arbetsgrupper av olika slag. Hälften av förtroendemännen instämde i detta. Från pensionärernas sida var man också kritisk till den starka bindningen till socialnämnden. Inom råden behandlas som en följd därav främst frågor inom det sociala området. också över Missnöje uttrycktes att de i stor utsträckning endast används som informationsorgan. l undersökningen konstaterades dock att råden har en viktig funktion vid beredningen av frågor som rör de äldre och att de därför bör finnas kvar. Flertalet kommuner verksamhet lett till ansåg att pensionärsrådens konkreta positiva resultat. Men drygt en fjärdedel av kommunerna ansåg att verksamheten inte haft en sådan effekt. Pensionärsråd finns även på länsnivå. l cirkulär AC 9/77 till landstingen framhöll Landstingsförbundet önskvärdheten av att pensionärernas intresseorganisationer ”får insyn i och bereds möjlighet att påverka handläggningen av de landstingsfrågor som speciellt berör dem”. Pensionärsråd finns idag i alla landsting utom ett. De är informationsoch samrådsorgan inom landstingets verksamhetsområde och har en

72 Äldres inflytande och delaktighet

1 central organisatorisk koppling, oftast till förvaltningsutskottet. Pensionärsråden består av representanter från de pensionärsorganisationer som finns företrädda i länet och av förtroendevalda ledamöter från landstinget. De sammanträder 2-6 gånger per år. Exempel på verksamheter som pensionärsråden engagerat sig i utöver det informationsutbyte som äger rum vid rådens sammanträden är remissarbete, hearings, konferenser, referensgruppsverksamhet i anslutning till planering, projektverksamhet etc.

Handikappråd

Äldre människor har både relativt sett och i absoluta tal fler funktionsnedsättningar än yngre. De flesta syn- och hörselskadade liksom rörelsehindrade personer är över 70 ar. Äldre människor drabbas oftare än yngre av sjukdomar med funktionshinder som följd. I arbetet med att anpassa inriktningen och utformningen av samhällets handikappåtgärder spelar handikapporganisationerna en viktig roll. Stora förändringar har också åstadkommits inom handikappolitiken inte minst som en följd av handikapporganisationernas opinionsbildande verksamhet. Liksom pensionärsorganisationerna är Handikappförbundens centralkommitté (HCK) och De handikappades riksförbund (DHR) ofta representerade i statliga utredningar av intresse för handikapprörelsen. I oktober 1970 överlämnade handikapputredningen sitt fjärde betänkande ”Bättre socialtjänst för handikappade” (SOU l970:64). Detta innehöll bl.a. ett förslag om att handikappräd skulle inrättas i varje kornmun (kommunala handikapprád, KHR) och i varje län (länshandikappråd, LHR). Huvudorsakerna till förslaget var att personer med funktionshinder var dåligt representerade i politiska sammanhang, att det fanns en önskan om en samlad opinionsyttring från handikapporganisationerna och ett behov av samordning av insatserna för personer med funktionshinder. De första handikappråden bildades år 1971 och finns numera i nästan alla kommuner och län. Handikapprepresentanterna utses inom handikapprörelsen. De är företrädare för hela handikapprörelsen och inte bara för sin egen organisation. Samhällsrepresentanterna är oftast förtroendevalda. I KHR dominerar representanter från socialnämnden, kommunstyrelsen och byggnadsnämnden. l de flesta LHR finns försäkringskassan, länsarbetsnämnden, länsskolnämnden, kommunförbundets länsavdelningar samt landstinget representerade.

., e.

Andra samrådsformer .

._. På flera håll förekommer brukarinflytande genom förtroenderåd, pa- . . tientföreningar, anhörigrâd, boenderåd eller samrådsgrupper. Vid ålderdomshem, men också vid servicehus, är boenderåd eller samrådsgrupper vanliga. I samband med att ålderdomshem förändras och

Äldres inflytande och delaktighet 73

liksom servicehusen i allt större utsträckning utgör basen för hemtjänstpersonalen i ett avgränsat geografiskt område, förändras denna form av brukarinflytande. I en kommun planerar man t.ex. att ersätta det centrala pensionärsrådet med lokala pensionärsråd i hemtjänstdistrikten. På andra håll avvecklas de samrådsgrupper som finns vid ålderdomshem och servicehus och ersätts med mer informella brukarråd för de boende. Former för närdemokrati inom hälso- och sjukvårdens institutioner saknas i regel. Även om patient- och anhöriginflytande håller på att utvecklas, t.ex. genom förtroenderåd och anhörigråd, har patienterna små möjligheter att påverka den dagliga verksamheten. Patientens önskemål och vanor vad gäller bl.a. mat, sovtider, bad osv. kan i regel inte tillgodoses. 1983 års hari betänkandet

demokratiberedning Aktivt folkstyre i kom-

muner och landsting (SOU olika 1985:28) föreslagit åtgärder för att förstärka brukarinflytandet. har behandlats Förslagen i en proposition till riksdagen under våren 1987.

Inflytande genom driftansvar

Det finns i Sverige en lång tradition att människor genom föreningar, kooperativ och andra sammanslutningar anordnar verksamheter för att tillgodose gemensamma intressen. av de verksamheter Många som i dag bedrivs i samhällets regi har sin upprinnelse inom folkrörelser och intresseorganisationer. Det gäller t.ex. den social hemhjälpen och daghemmen. Det finns nu ett ökande intresse att stärka föreningarnas möjligheter att ta ansvar för en större del av den gemensamma service som människor efterfrågar. Regeringen tillsatte år 1985 en särskild utredare som skall föreslå åtgärder för att öka möjligheterna för folkrörelser, föreningar och kooperativ att ta ansvar för vissa verksamheter som i dag helt eller delvis bedrivs i offentlig regi. Enligt uppdraget bör lokala kooperativ inom bl.a. barnomsorg, fritidsverksamhet och äldreomsorg kunna utveckla med-

borgarnas inflytande och delaktighet. Folkrörelseutredningens resultat

skall redovisas under år 1987. De verksamheter som organisationerna i dag främst bedriver avser fritids- och kulturaktiviteter.

Pensionärsföreningarna har som nämnts

många sådana aktiviteter. Men även andra föreningar har ett utbud som engagerar många pensionärer. Kooperativ är en sammanslutning där medlemmarna har ekonomiska intressen. Att bilda har varit kooperativ ett sätt att gemensamt ordna verksamheter utan att alltför stora ekonomiska insatser krävs av den enskilde medlemmen. Kooperativa lösningar är vanligast vad gäller konsumentoch bostadskooperativ. Det finns också ett ökande intresse att utveckla så kallade där människor tar ansvar samhällskooperativ, för olika serviceverksamheteri sin närmiljö. l första hand har sådana kooperativ bildats i glesbygden. Andra exempel är servicekooperativ i bostadsområden i förorter till storstäder. Det är dock ovanligt med kooperativ som bedriver service och vård som alternativ till kommunal verksamhet.

och SOU l987:2l

74 Äldres inflytande delaktighet

t.ex. en barnstuga eller De exempel som finns gäller oftast barnomsorg, en fritidsgård. lnom äldreomsorgen finns endast något enstaka kooperativ som ansvarar för verksamheten vid dagcentraler.

Den enskildes över service och vård

inflytande

Den service och vård som samhället erbjuder skall bygga på respekt för Detta finns inskrivet i såväl individens integritet och självbestämmande. som hälso- och sjukvårdslagen. Men i vilken mån den socialtjänstlagen enskilde upplever sig ha inflytande beror i stor utsträckning på hur verksom finns. Rutiner och arbetssamheten är organiserad och den tradition sätt kan göra att den enskilde i praktiken har små möjligheter att påverka

hjälpens utformning. inte för fram kritik av rädsla Det finns exempel på att äldre människor De är beroende av samhällets stöd och visar tacksamhet för repressalier. för den hjälp de får utan att aktivt försöka påverka hjälpen efter egna önskemål. Om enskilda personer skall få ett reellt inflytande över hjälmåste arbetsorganisationen och personalens attityder pens utformning och arbetssätt förändras. social- Den enskilde har dock vissa lagreglerade rättigheter. Enligt har den enskilde rätt till bistånd. En person som nekats såtjänstlagen och dess överinstanser för att få dant stöd kan vända sig till länsrätten saken prövad. 6 § socialtjänstlagen, som reglerar rätten till bistånd, lyder:

Den enskilde har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Bistånliv. det skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt

social hemhjälp och

l specialmotiveringen till denna paragraf omnämns

Av färdtjänst som exempel på vad som kan falla under rätten till bistånd. i förarbeten till lagen och av rättstillämpningen framandra uttalanden också kan falla under går att servicelägenhet/plats på ålderdomshem rätten till bistånd. Vid ett eventuellt avslag på ansökan om dessa stödforbeslutet. Även omfattningen av mer kan alltså den enskilde överklaga stödet kan överklagas. Rätt till bistånd föreligger inte om ”behovet kan tillgodoses på annat sätt t.ex. inom hälso- och sjukvården. Men kommunen har också enligt för att de som vistas i kommunen får det 3 § SoL ”det yttersta ansvaret Av framgår att

stöd och hjälp som de behöver”. specialmotiveringarna

det i detta ansvar, som kommunerna har för alla sina medborgare, ligger att förmedla insatser att socialtjänsten skall hjälpa den enskilde genom som andra huvudmän svarar för. Motsvarande rätt till bistånd finns inte vad gäller hälso- och sjukvård. som kan ske inom detta område gäller frågan huruvida Den prövning den enskilde blivit behandlad på ett riktigt sätt eller ej. Tillsynslagen

detta. Förtroendenämnder som inrättats av sjukvårdshuvud-

reglerar männen är också en instans som den enskilde kan vända sig till när han

anser att fel har begåtts.

\Åldres inflytande och 75

delaktighet

Även om patientens stärkts den hälsoställning enligt och sjukvårdslag som trädde i kraft år 1983 finns det ingen formell rätt för den enskilde att begära viss vård. Vård och behandling skall visserligen så långt det är

möjligt utformas och genomföras i samråd med men det är patienten, alltid en läkare som har det medicinska behandlingsansvaret och som avgör om önskad vård står i överensstämmelse med och bevetenskap prövad erfarenhet. Huvudmannen har dock skyldighet att erbjuda minst ett behandlingsalternativ som innebär ”god vård”. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är den (HSAN) myndighet man vänder sig till när man anser sig felbehandlad och vill att den som varit skall ansvarig få en disciplinpåföljd. HSAN är en självständig statlig myndighet. Den inrättades i samband med tillkomsten av lagen (l980:l l) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen mil. HSAN prövar således om fel eller försummelse i hälsofrågor och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Det gäller bl.a. medicinsk diagnostik och behandling, om viss behandling stått i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt personalens uppträdande mot patienten. Frågor om sekretess, ansvarsfördelning mellan t.ex. läkare och sjuksköterska, till eller information samtycke om viss behandling kan också prövas. Inte sällan har HSAN att ta ställning i ärenden som berör säkerheten i vården. HSAN:s ansvarsområde omfattar även tandvårdspersonalens yrkesutövning. Om HSAN finner att någon gjort sig skyldig till fel eller försummelse kan nämnden tilldela den felande en varning eller en erinran. är Varning den allvarligare påföljden. HSAN kan också återkalla hälso- och sjuk-

vårdspersonals legitimation samt besluta om i läkares

inskränkningar

och tandläkares rätt att skriva ut recept på narkotiska läkemedel och teknisk sprit. Sedan år l98O pågår en försöksverksamhet med förtroendenämnder. Dessa är lokala, politiskt sammansatta som inrättas organ av sjukvårdshuvudmännen. Patienter kan vända förtroendenämnderna med sig till klagomål och synpunkter på information och behandling som inte är av den karaktären att de bör behandlas av ansvarsnämnden. Syftet med nämnderna är att förbättra kontakten mellan och hälso- och patienten sjukvårdspersonalen samt förmedla den hjälp till patienten som kan behövas. Erfarenheterna från försöksverksamheten är positiva. Genom ett tilllägg i tillsynslagen har ansvarsnämnden sedan den l januari 1986 möjligheter att överlämna ärenden som rör klagomål över personalens bemötande samt bristande kontakt och information i vården till huvudmännen. I praktiken innebär detta att ärendena hänvisas till förtroendenämnderna. I fråga om tandvårdsärenden finns, utöver HSAN, möjligheter att vända sig till Tandläkareförbundets lokala förtroendenämnder med klagomål. Dessa finns i varje län och representerar yrkeskårens egen prövoinstans.

Sjukvårdande behandling kan ibland medföra vissa risker och en oväntad skada kan uppstå. Av denna finns sedan den anledning l juli

76 Äldres och SOU l987z2l

inflytande delaktighet

Villkoren för att man skall kunna få ersättning 1975 en patientförsäkring. eller ställa till ansvar har sitt ursprung och förklaring i skadenågon Patientförsäkringen täcker arbetsgivaransvaret utan att den ståndslagen. som lidit skada behöver bära bevisbördan av att den som utfört behandlingen gjort fel eller varit försumlig.

och

Beredningens överväganden förslag

Formellt finns det få åldersgränser för valbarhet till politiskt sammansatta beslutande Att använda 70-årsgränsen är dock vanligt. församlingar. Så tycks också vara fallet vid nomineringar inom många av de partiorganisationer som inte någon åldersgräns. Eftersom de säger sig tillämpa flesta vid sig sina uppdrag anses ålpensioneringen självmant avsäger dersgränsen inte vara kontroversiell. Enligt beredningens uppfattning är det angeläget att de negativa attityder som trots allt finns om äldre människors förmåga att delta i det livet förändras. Flera undersökningar visar att hälsan även vid politiska avsevärt förbättrats. Det finns därför ingen anledning att med hög ålder till hälsoskäl nära en femtedel av den vuxna behänvisning utestänga folkningen från de politiska förtroendeuppdragen. Erfarenhet, kunnighet och vilja, inte den kronologiska åldern, bör vara avgörande. Beredningen föreslår att de åldersgränser som finns för vissa offentliga uppdrag slopas och att erforderliga författningsändringar genomförs. Även om slopandet av dessa åldersgränser först på sikt innebär en ökad representation av äldre har gränserna ett symbolvärde som påverkar attityderna till äldre människor. Enligt beredningens mening bör kommuner och landsting på ett bättre sätt utnyttja pensionärsråden. De har en viktig funktion i frågor som rör Kommunen böri av olika kommude äldre. ett tidigt skede vid planering nala verksamheter t.ex. gator och trafik, planering för bebyggelse, fritid och kultur, service och vård m.m., liksom landstinget inom sitt ansvarsområde, inhämta rådets synpunkter. Råden måste enligt beredningens utvecklas så att de inom ramen för sina samråds- och informamening att påverka den kommunala verktionsuppgifter ges reella möjligheter samheten. skall ha något berättigande bör de vara Om pensionärsråden rådgivande organ som tillmäts stor vikt. Kommunerna och landstingen bör se till att råden organisatoriskt inordnas i den kommunala verksamdenna roll. I kommunerna torde detta heten på det sätt som bäst främjar vara kommunstyrelsen. Decentralisering av beslut och ansvar i den kommunala organisatioav motsvarande i pensionärsinflytandet. Lonen bör åtföljas utveckling kala samrådsorgan bör kunna inrättas. Det är angläget att arbetsformer- . na i sådana samrådsorgan utvecklas. De bör i högre grad anpassas till _m_ den uppgift som skall lösas. Pensionärsrepresentanterna i samrådsorganen bör kunna i arbets- och projektgrupper. Det kan exempelvis ingå vara eller studier i en fråga om avgränsade utredningar, inventeringar ett aktivt och fördjupat arbete med en viss fråga kan viss fråga. Genom inflytandet förstärkas.

SOU 1987 :21 Äldres och 77

inf7ytande delaktighet

Det är av stor vikt att stimulera ett direkt medborgerligt deltagande i de kommunala verksamheterna. Föreningarna bör i ökad utsträckning kunna ta driftansvar för vissa verksamheter, som i dag drivs i kommunal regi. Detta innebär t.ex. att ett kooperativ eller en pensionärsorganisation tar ansvar för cafeteria och fritids- och kulturaktiviteter vid ett servicehus. Kommunen bör stödja och underlätta sådana verksamheter samt ha det övergripande planeringsansvaret. Det är angeläget att främja äldres möjlighet att utföra olika sysslor som ligger utanför det traditionella lönearbetets ram. På olika håll i landet har under senare år vissa projekt genomförts för att kanalisera i uppgifter föreningsregi eller i kooperativ form. Enligt beredningens mening är det viktigt att kommunerna stödjer initiativ från organisationer och föreningar som syftar till att organisera sysslor av skilda slag för äldre som önskar sådana. Beredningen vill också fästa uppmärksamheten på den betydelse som den enskildes inflytande tillmäts i såväl socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen. Alla insatser skall planeras och genomföras i samråd med den de berör. Det gäller därför att personalen noga lyssnar till den enskildes önskemål och därigenom bildar sig en uppfattning om hjälpbehoven. Personalen skall klargöra vilka möjligheter till hjälp som finns. Det är den enskilde som väljer vilken hjälp han vill ha. Skyldigheten att lyssna till den enskildes synpunkter får aldrig eftersättas, inte ens när det inte existerar nâgra handlingsalternativ. Dialogen med den enskilde måste också ske fortlöpande vad gäller hjälpens utformning och innehåll. Detta är nödvändigt för att anpassning skall kunna ske vid ändrade förhållanden. Personalen, främst den som deltar i det direkta service- och vårdarbetet, har en nyckelroll i det utvecklings- och förändringsarbete som syftar till att stärka den enskildes inflytande.

“SOU 1987:2]

8 Från till

fattigvård äldreomsorg

Fattigvårdsanstalter

I det förinduslriella Sverige var äldre människors boendeformer mycket skiftande. Det fanns skillnader mellan olika och befolkningsgrupper mellan olika bygder. Bland de självägande bönderna var det vanligt att de gamla flyttade till en undantagsstuga, eller undantagsrum i mangårdsbyggnaden, i samband med att något av barnen tog över ansvaret för gården. För de egendomslösa t.ex. torpare eller statare liksom för de i städerna blev ofta fattigstugan en realitet, fattiga när de inte längre kunde försörja sig. Men det fanns också rotegång, utackordering och en ordning som innebar att vuxna barn lät sina föräldrar bo periodvis hos vart och ett av barnen. Fattigstugan var alltså det institutionsalternativ som alltsedan medeltiden och ända fram till 1900-talet fanns i Sverige. Här bodde inte bara gamla människor utan också ”sinnesslöa, unga kvinnor med oäkta barn, föräldralösa barn, personer med fysiska handikapp samt fattiga och hemlösa personer i största allmänhet. Fattigstugor där sju, åtta personer bodde tillsammans, fanns över hela landet. De som bodde i fattigstugan fick själva sköta sin mathållning, hygien, städning osv. Principen var att fattigstugan skulle kosta socknen eller roten så lite som möjligt. De friskare hjonen fick se till de svagare och sjuka. Vid slutet av 1800-talet började man införa fattiggårdar och därmed togs ett steg närmare ålderdomshemmet. Utmärkande för fattiggårdarna

var att de var sammankopplade med ettjordbruk och att de skulle vara,

åtminstone delvis, självförsörjande. Fattiggårdarna var mer planerade än fattigstugorna. Det fanns en föreståndare och fattighjonen, både gamla och unga, fick arbeta efter förmåga. Tillvaron blev strängt ordningsreglerad med fasta tider för uppstigning, sänggående, mat, schemalagda besöksdagar, obligatoriska gudstjänster m.m. Den personliga friheten blev starkt kringskuren jämfört med fattigstugorna där de gamla rått sig själva i betydligt större utsträckning. Fattiggårdarna var ofta stora anläggningar. Etthundra platser var inte ovanligt och i bl.a. Stockholm och Göteborg fanns anstalter med mer än l 000 platser.

80 Från till sou 1987:21

fattigvârd äldreomsorg

Ålderdomshem och kronikerhem inrättas

l fattigvârdslagen från år 1918 uttrycktes en strävan att skilja olika katemänniskor som behövde samhällets stöd från varandra. Som en gorier följd av detta infördes ålderdomshem som officiellt begrepp. En kraftig av antalet särskilt under perioden 1925-35. utbyggnad platser skedde, Vid mitten av 1930-talet fanns 32 000 platser vid ålderdomshem. Ungefär en tredjedel av dem som bodde där var yngre än 65 år och en procent var barn under 17 år. fanns 2 000-3 000 platser vid kronikerhem. En- Vid samma tidpunkt staka sådana hade börjat inrättas under 1910-talet och år 1927 infördes för anordnandet av dem. Kronikerhem byggdes och drevs statsbidrag och enskilda, men utbyggnaden var i förbåde av kommuner, landsting hållande till ålderdomshemmen måttlig.

År 1945 ändrades statsbidragsbestämmelserna för sjukhem/kroniker-

förhållandehem. Bidragsbeloppen höjdes men var trots det fortfarande endast till sådana hem som vis blygsamma. I princip beviljades bidrag inrättades och drevs av landsting och städer utanför landsting. Men i särskilda fall kunde bidrag till primärkommuner och enskilda beviljas. Genom av sjukvårdslagen år 1952 ålades landstingen och en ändring städerna utanför landstingen huvudmannaskapet för vården av kroniskt sjuka. År 1950 fanns 9 200 vårdplatser för långvarigt kroppssjuka. Av dess drevs 5 200 av landsting och städer utanför landsting, 3 400 i primärkommunal regi och 600 i privat regi. l socialvårdskommitténs betänkande år 1946 föreslogs en utbyggnad av vården för sinnessjuka, sinnesslöa och kroniskt sjuka. Avsikten var att ålderdomshemmen inom en tidsrymd av fem år skulle avlastas de mest ”understödstagarnav”. Men kommittén förutsatte också en vårdtunga fortsatt av ålderdomshemmen. Dessutom framhöll man att utbyggnad det var angeläget att deras standard förbättrades, b1.a. genom fler enbäddsrum. l utredningen poängterades vidare att ålderdomshemmen inte borde bli för stora, 30-40 platser ansågs önskvärt. år fattade ett pricipbeslut om att utbyggnaden av

Påföljande riksdagen

ålderdomshem skulle stimuleras till kommunerna för genom statsbidrag byggande av ålderdomshem. Först år 1953 infördes dock ett sådant, vilket täckte 10-50 av byggnadskostnaderna. Bidragets storlek procent av kommunernas ekonomiska bärkraft mätt i skattekronor påverkades per invånare. Dessa bidragsregler korn att gälla i tolv år. Sedan år 1965 utgår inga särskilda statsbidrag till ålderdomshem. år 1950 vistades vid denna Enligt en undersökning av socialstyrelsen tidpunkt 32 650 personer på ålderdomshemmen, varav 4 700 på godkända sjukavdelningar. Bland de övriga bedömdes 59 procent vara ”sinnessjuka, sinnesslöa, kroniskt sjuka eller lytesbehäftade”. Under 1950- och 1960-talen, men huvudsakligen under 1970-talet, höjdes successivt och utrustningsstandarden vid ålderdomshemutrymmesmen. Det egna rummet utrustades ofta med egen toalett och ibland också. En utbyggnad av dagcentraler, som var med dusch och kokmöjligheter. till ett öppnare åltillgängliga även för personer i omgivningen, bidrog derdomshem.

Från fattigvârd till 81 äldreomsorg

Utbyggnad av långtidssjukvården

Åldringsvårdsutredningen från år 1952 påtalade de stora bristerna i åld-

ringssjukvården. Man skrev:

Det är utomordentligt angeläget att en ändring snarast åvägabrings av den orealistiska underdimensioneringen av utbyggnaden av sjukvårdsanstalter för långvamed utbyggnaden av ålderdomshem. Alldeles speciellt gälrigt sjuka ijämförelse ler detta vårdresurserna för de sinnesabnorma, som i många fall utgör ett störande

inslag på ålderdomshemmen. Så länge eftersläpningen av resurserna inom sjukhusvården består synes det emellertid ofrånkomligt att ålderdomshemmen måste vara beredda att åtminstone tillfälligt taga emot sjuka åldringar, som på grund av platsbrist inte kan få vård på sjukvårdsanstalt.

Man ansåg att en kraftig ökning av sjukvårdsanstalterna borde komma till stånd och föreslog bl.a. att geriatrisk-somatiska kliniker (lángvårdskliniker) skulle inrättas vid

undervisningssjukhusen och att forskning

skulle bedrivas inom området. Under 1950-talet fanns, liksom under 1960-talet, stora eftersatta vårdbehov. Framförallt var de öppna stöd- och vårdformerna outmycket vecklade och på sina håll närmast obefintliga, både inom den primärkommunala och inom

äldreomsorgen sjukvården. Bostadsstandarden

var dessutom

betydligt sämre än i dag, särskilt bland äldre personer.

Många äldre bodde i undermåliga bostäder och levde i social misär. Den socialpolitiska kommittén fick år 1960 i uppdrag att utföra en

kartläggning av vårdbehoven

och vårdmöjligheterna för åldringar samt

ge de förslag kommittén fann påkallade.

Förslagen avsåg sjukhem, bostäder och hemhjälp. Man utgick från oförändrat

huvudmannaskap.

Landstingen och de landstingsfria städerna skulle således svara för åldringssjukvården och primärkommunerna för annan åldringsvård inklu-

sive bostadsförsörjningen. Enligt kommitténs inventering uppgick antalet platser inom långtidss-

jukvården till 21 000 år 1963, vilket bedömdes vara uppenbart otillräckligt. Samma år fanns cirka 45 000 platser vid ålderdomshemmen och totalt cirka 90 000 äldre och fick stöd i hemmet

handikappade personer

genom den sociala

hemhjälpen. En snabb och kraftig utbyggnad av lång-

tidssjukvården ansågs vara nödvändig.

Lángtidssjukvården intar en nyckelställning både inom sjukvården och den sociala åldringsvården. Utbygges långtidssjukvården i tillräcklig omfattning frigöres platser på akutsjukhusen för diagnostisering och behandling. Personer som nu vårdas pä ålderdomshem eller i öppen vård kan ges en mer adekvat vård.”

För att stimulera utbyggnaden föreslogs statliga lån. Sjukhem, som började byggas under perioden november 1963-66, skulle beviljas lån på 30 000 kronor per vårdplats. Förslaget antogs av riksdagen år 1964. Bidrag utgick också till driftkostnaderna. I propositionen framhölls vikten av att sjukhemmen inrättades och utrustades så att de skulle få en hemliknande miljö. Antalet platser inom somatisk långtidssjukvård fördubblades under perioden 1963 - 1975, från 20 000 till cirka 40 000.

Samtidigt ökade anta-

öaÄldreomsorg i utveckling

sou 1987:21

82 Från fattigvård till äldreomsorg

från 48 000 till 60 600 och antalet huslet platser vid ålderdomshemmen håll med social hemhjälp ökade kraftigt från 90 000 till 328 000. bedömde år 1977

Trots denna utbyggnad pensionärsundersökningen

som klart otillräckligt med hänantalet platser inom långtidssjukvården antalet äldre. Vidare uttryckte den missnöje med att syn till det ökande inte hade utformats med den hemlika miljö som förutsattes sjukhemmen i 1964 års program.

institutioner har fortfarande en markant Utbyggnaden av långtidssjukvårdens sjukhuskaraktär. Patientens önskemål om bl.a. uppstigning och sänggående, ute-

vistelse m.m. kan inte tillgodoses Många har inte längre något hem, eftersom detta avvecklats.”

l påtalades också att patienter inte hade kun-

pensionärsundersökningen

nat skrivas ut från långtidssjukvården på grund av brist på t.ex. social och man underströk betydelsen av hemhjälp eller plats på ålderdomshem de senare:

”Ålderdomshemmen har en viktig funktion i den rad åtgärder, som syftar till att ge pensionärerna goda levnadsförhållanden. Särskilt gäller det de grupper som och som mest av alla är glömts bort i den debatt som förts om ålderdomshemmen beroende av samhällets speciella omsorger. Dessa grupper kan förväntas öka genom befolkningsutvecklingen.”

Institutionsvårdens utveckling under efterkrigstiden

Samhällets resurser för vård och omsorg byggdes alltså ut kraftigt under l900-talet. Men ända fram till 1970-talet avsåg expansionen till helt överdel utbyggnad av institutioner, tabell 8:1. vägande

Tabell 8:1 Antal platser vid institutioner åren 1945-85.

1945 1960 1970 1980 1985

m.m. 47 000 54 000 49 000 46 000 39 000 Akutsjukvárd vård 22 000 33 000 37 000 27 000 23 000 Psykiatrisk Långvarig kropps- 8 000 15 000 34 000 45 000 52 000 sjukvård Ålderdomshem 32 000 42 000 60 000 57 000 52 000 Vård av psykiskt 10 000 14 000 14 000 9 000 8 000 utvecklingsstörda

Totalt 119 000 158 000 194 000 184 000 174 000 Per 1000 invånare 18 21 24 22 21

Källa: SCB; Allmän hälso- och sjukvård samt Landstingsförbundet; LKELP.

Den största av antalet vid såväl ålderdomshem som ökningen platser inom den somatiska ägde rum under 1960- talet. Unlångtidssjukvården der samma antalet akutsjukvården och tidsperiod började platser inom att minska, medan reduceringen vården för psykiskt utvecklingsstörda

under 1970-talet. Ökningen av

av platser inom psykiatrin påbörjades

Frânfattigvârd tili äldreomsorg 83

_

platsantalet sedan år 1960 avsåg således så gott som helt vård och omsorg av äldre människor, dvs. långtidssjukvård och ålderdomshem. Det bör också påpekas att en stor del, cirka 50 procent, av platserna inom psykiatrin utnyttjades för vård av äldre människor. Utbyggnaden av långtidssjukvården och ålderdomshemmen innebar att äldre människor i avsevärt större omfattning än tidigare kom att tas om hand på institution. Detta gällde också i förhållande till ökningen av antalet äldre i samhället fram till 1970. Därefter har andelen äldre som vistas vid institutioner minskat. En förskjutning har dock skett med relativt fler platser inom långtidssjukvården och en minskad andel vid ålderdomshemmen, tabell 8:2.

Tabell 8:2 lnstitutionsplatser främst avsedda för äldre åren 1945-85, per l 000 invånare 70 år och äldre

Somatisk Alderdoms- Summa lângtids- hem sjukvård

Motiven för den kraftiga utbyggnaden av antalet platser vid ålderdomshemmen under 1950- och 60-talen och inom långtidsssjukvården under 1960- och 70-talen var framför allt den stora ökningen av antalet äldre i samhället och köerna till platser vid institutioner. Men också de äldres förhållandevis dåliga bostadsförhållanden hade betydelse. Redan år 1957 utformade statsmakterna riktlinjer där man betonade de äldres behov av bostäder, omvårdnad och service samt behovet av särskilda insatser så att så många gamla som möjligt i framtiden skulle kunna bo kvar i eget boende och i sin invanda miljö. Med samma syfte antog riksdagen år 1964 ett program som innebar en kraftig satsning på bättre bostäder och utbyggnad av b1.a. den sociala Samtihemhjälpen. digt stimulerade dock staten utbyggnaden av institutioner med förmånliga bidrag och lån.

Utvecklingen av serviceformer öppna

År 1978, ett år efter pensionärsundersökningens betänkande,

publicerades gemensamt av Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, socialstyrelsen och Spri ett flertal rapporter från projektet Primärvårdäldreomsorg”. Vikten av det egna boendet och servicebostäder som alternativ till ålderdomshem lyftes fram. Tillgången till dygnet-runt trygghet betonades liksom önskvärdheten av att utveckla i hemmet. sjukvården Men en fortsatt av resurserna utbyggnad för långtidssjukvård förespråkades också. En hel del hade dock tidigare skett för att utveckla de öppna serviceoch vårdformerna.

84 Från till

fartigvârd äldreomsorg

Den sociala hemhjälpen

Under 1940-talet infördes hemvårdarverksamheten. Till en början var denna helt inriktad som fick stöd vid tillfälliga behov av på barnfamiljer, t.ex. vid husmors sjukdom eller barnafödande. År 1944 infördes hjälp, statsbidrag till löner för hemvårdarinnor och år 1948 ändrades reglerna Detta kom snabbt så att hemhjälp också kunde lämnas till ensamboende. socialatt få betydelse för många äldre, ensamstående personer. Enligt erhöll år 1951 drygt 16 000 åldringar och invalider styrelsens uppgifter med hjälp i hemmet. Statsbidragen togs bort år 1960, då de lades samman statsbidragen till lärarlöner. behov av stöd i hemmet bättre skulle kunna För att gamla människors startades år 1950 på enskilt initiativ en särskild tillgodoses omkring hemsamaritverksamhet var avhemhjälp för gamla. Denna så kallade sedd att sättas in även vid mer stadigvarande behov av hjälp i hemmet. från år 1952 betonade vikten av att utveckla

Åldringsvårdsutredningen

hemhjälpsverksamheten för gamla. Erfarenheterna bedömdes som mycket goda. Insatserna hade många gånger kunnat förhindra eller uppskjuta behov av anstaltsvård. Utredningen föreslog att kommunerna genom de blivande socialnämnderna skulle ta ansvar för denna verksamhet. År 1964 infördes till den sociala hemhjälpen. Under senare statsbidrag verksamheten delen av 1960-talet och början av 1970-talet expanderade kraftigt. Antalet hemsamariter uppgick år 1966 till 28 600 och fyra år

senare till 77 700. Under denna expansiva period kom en mycket stor del av hemsamaribland hemarbetande kvinnor. Att vara samarit blev terna att rekryteras en bisyssla för många hemmafruar och betraktades inte som ett självstän-

digt yrke. Tabell 8:3 visar utvecklingen av antalet hemsamariter/vårdbiträden åren 1970-85. Av denna bl.a. att flertalet hemsamariter ännu framgår av 1970-talet var timanställda eller avlönade anhöriga. År vid mitten 1985 hade mindre än en fjärdedel dessa anställningsformer.

Tabell 8:3 Antal anställda hemsamariter/vårdbiträden i social hemhjälp

1970 1975 1980 1985

Anhöriga avlönade som hemsamariter 18 500 15 000 10 600 6 000 Summa 77 700 75 100 69 900 70 800

Källa: 1970 samt Statistiska meddelanden, serie S. SCB; Socialvården

Till en början var den sociala hemhjälpen främst inriktad på städning Senare verksamheten och kom att omfatta och matlagning. vidgades verkäven fotvård, hårvård, matdistribution, snöröjning, uppsökande samhet m.m., så kallad social hemtjänst. En del av denna service erbjöds dagcentraler och andra områdeslokaler. genom

Frånfattigvârd till äldreomsorg 85

Färdtjänst

infördes i flera kommuner Färdtjänst redan på 1960-talet, som ett komplement till kollektivtrafiken för dem som på grund av

förflyttningshandi-

inte kunde denna. kapp utnyttja År 1968 gjorde kommunförbundet i samarbete med en

handikapputredningen färdtjänstutredning. Med den-

na som grund utfärdades en rekommendation om hur verksamheten borde utformas. För att stimulera kommunernas utbyggnad av färdtjänst infördes på försök statsbidrag till denna verksamhet år 1975. Antalet färdtjänstberättigade ökade också under åren 1975 - 1980 med cirka 80 procent. År 1981 infördes en begränsning i statsbidragsbestämmelserna i syfte att dämpa utbyggnadstakten i kommuner med hög servicenivå. Under 1980-talet

har utbyggnadstakten också avtagit, även om antalet färdtjänstberättiga-

de liksom antalet resor fortsatt att öka, tabell 8:4. Mellan åren 1980-85 ökade antalet med 25 procent och antalet

färdtjänstberättigade resor

med 21 procent. Under samma tid slopade alltfler kommuner begränsningar i färdtjänstreglerna, och antalet specialfordon ökade.

Tabell 8:4 Färdtjänstens utveckling

År Antal Antal personer Antal Antal resor kommuner med färdtjänst enkelresor per person 1975 267 159 000 6 100 000 38 1980 279 287 000 12 300 000 43 1985 284 360 000 14 900 000 41

) Uppgifter saknas för nio kommuner med sammanlagt 275 429 invånare. Källa: SCB; Statistiska serie S. meddelanden,

Särskilda boendeformer för äldre

Som en följd av de kraftiga ekonomiska, sociala och kulturella förändringar som ägde rum i Sverige under början av 1900-talet ökade de äldres efterfrågan på bostäder. Som tidigare nämnts hade många äldre även under 1950- och 1960-talen undermåliga bostäder samtidigt som bostadsbristen var stor. Särskilda stödformer för bostäder till äldre utvecklades därför men ersattes efter hand av mera generella statliga åtgärder för att främja bostadsproduktionen. Åren 1939-1958 lämnades lán till pensionärshem, dvs. bostadshus med lägenheter som var förbehållna ålders- och förtidspensionärer. Låneformen

avlöstes av en hyressubvention, pensionärsbostadsbidrag, som

utgick oavsett om bostaden låg i ett särskilt hus reserverat för pensionärer eller om den var insprängd bland vanliga hyreslägenheter. Enligt pensionärsundersökningen fanns år 1975 2 500 pensionärshem med samman-

lagt 41 000 lägenheter samt cirka 22000 lägenheter, som inrättats med

stöd av Nära

pensionärsbostadsbidraget. hälften av de sistnämnda lä-

genheterna fanns i de tre storstadsregionerna. Under åren 1964- 1982 kunde statligtlån beviljas för att ersätta bristfälliga hus med nybyggda

i Från sou 1987:21

86 fattigvärd till äldreomsorg

en- eller tvåfamiljshus av enkel standard, så kallade temporära pensionärsbostäder. Lånet var i huvudsak avsett för bostäder i de fyra nordligaste länen, men utgick även till Gävleborgs, Kopparbergs och Värmlands län. Under de aktuella åren uppfördes cirka 6 000 temporära pensionärsbostäder med uppskattningsvis 8 000 boende. Drygt hälften av lägenheterna byggdes i anslutning till ålderdomshem eller pensionärshem. Sedan pensionärsbostadsbidraget togs bort år 1965 finns i princip inga särskilda fmansieringsmöjligheter för att bygga bostäder för äldre vid sidan av det vanliga statliga bostadslånet. Med stöd av detta började dock de första servicehusen att byggas i slutet av 1960-talet och i mitten av l970-talet kom en omfattande produktion igång. Liksom vid ålderdomshemmen fick de boende här tillgång till matservering och andra inom mycket korta avstånd. Men den bättre gemensamhetsutrymmen bostadsstandarden och upplåtelsevillkoren (vanligt hyreskontrakt) gav hyresgästerna ökade möjligheter att leva ett självständigt liv meniockså till vissa tjänster varje tid på dygnet. Servicelägenheterna kan tillgång i det vanliga bostadsbeståndet eller förläggas till särligga integrerade skilda hus. Det senare var det vanligaste under hela l970-talet. I slutet av detta decennium fanns i landet cirka 400 servicehus med 24 500 lägenheter.

Hälso- och sjukvård

I början på 1900-talet sköttes huvuddelen av sjukvården av offentligt anställda (provinsialläkare m.fl.) och av privatläkare som tjänsteläkare arbetade utanför sjukhus. Det fanns då ungefär l 000 sådana läkare, vilket motsvarade cirka 80 procent av alla yrkesverksamma. Detta innebar en läkare per 5 000 invånare. var det också vanligt att utbildade sjuksköterskor Vid seklets början hemmen under ledning av tjänsteläkadeltog i vården av sjuka personeri År 1900 anställdes de första distriktssköterskorre eller privatpraktiker. na i offentlig tjänst. Deras främsta arbetsuppgift var epidemivården. Från år 1920 erhöll kommuner och landsting statsbidrag för distriktsvården. Genom en ändring i bestämmelserna år 1935 fick i fortsättningen endast landstingen statsbidrag för denna verksamhet. av sjukvårdsresurserna från 1920-talet och fram till slu- Utbyggnaden tet av l960-talet avsåg uteslutande sjukhus, dvs. akutsjukhus, specialoch anläggningar för långtidssjukvård. Antalet vårdplatser sjukhus mångdubblades och flertalet läkare, sjuksköterskor m.fl. fick anställning Även huvuddelen av allmänhetens läkarbesök och besök vid sjukhusen. kom att förläggas till sjukhusen, där cirka för sjukvårdande behandling 80 procent av samtliga läkare och sjuksköterskor arbetade vid mitten på l960-talet. I relation till befolkningen var vid denna tid antalet läkare och sjuksköterskor, som arbetade utanför sjukhus, ungefär detsamma som på 1920-talet. Det fanns då cirka 900 distriktssköterskor i landet. År 1965 var antalet cirka 2 000. Från senare delen av 1960-talet har utvecklingen av vården utanför av läkarutbildningen år sjukhus stimulerats på olika sätt. Reformeringen

till

Frânfattigvârd äldreomsorg 87

1969 var ett viktigt led i detta, vilken innebar förändringar dels i läkarnas grundutbildning, dels i vidareutbildningen. En grundtanke i reformarbetet var att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen och utgöra ett led i strävandena att uppnå en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Som speciellt viktiga områden angavs allmänläkarvården, den psykiatriska vården och långtidssjukvården. Under 1970- och 80-talen har primärvården byggts ut. I detta arbete strävar efter sjukvårdshuvudmännen att få en jämn fördelning av distriktsläkare och distriktssköterskor över landet så att hela befolkningen kan få nära tillgänglig sjukvård. Även andra personalkategorier såsom undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har i ökad utsträckning anställts inom primärvården. Tabell 8:5 visar utvecklingen av antal tjänster för och besök hos distriktsläkare och distriktssköterskor.

Tabell 8:5 Antalet distriktläkare och distriktssköterskor åren 1960-85 samt antalet patientbesök.

År Distriktsläkare Distriktssköterskor*

) exklusive mödra- och barnhälsovård 3) osäker uppgift Källa: SCB; Allmän hälso- och sjukvård och Landstingsförbundet; LKELP.

En av primärvårdens viktigaste uppgifter är att ge äldre människor vård vid såväl akuta som långvariga sjukdomstillstånd samt att bedriva förebyggande hälsovård. Med primärvårdens utbyggnad har förutsättningar skapats för sjukvård i hemmet men också för en utveckling av lokala sjukhem och dagsjukvård. Dessa vårdformer har stor betydelse för äldre och långtidssjuka personers möjligheter att bo i en egen bostad. På grund av platsbrist inom långtidssjukvården infördes mot slutet av 1940-talet ett ekonomiskt för vård i hembidrag, hemsjukvårdsbidrag, met av långtidssjuka. Detta bidrag betraktades som ett provisorium. År

1961 fick 6 000 personer hemsjukvårdsbidrag från sjukvårdshuvudmän-

nen och femton år senare, år 1976, 37 000 personer. Till en början var det enbart anhöriga som svarade för vården, men successivt kom kommunernas hemsamariter att svara för en allt större del av denna. Därigenom kom kommunerna att få en ökad del av hemsjukvårdsbidragen. Sjukvårdshuvudmännen betalade även ersättning till kommunerna för lång-

tidssjuka vid ålderdomshemmen, så kallad ELÅ-ersättning.

Äldreomsorgen

9 i

dag

Begreppet äldreomsorg.

Både kommuner och landsting bedriver ett flertal verksamheter som främst utnyttjas av äldre människor. Begreppet äldreomsorg brukar användas som en sammanfattande benämning på dessa. Med undantag av ålderdomshemmen (servicehus med

helinackordering) finns det varken

inom kommunerna eller landstingen verksamheter som är organiserade eller utformade så att enbart äldre har möjlighet att använda dem. Såväl kommunernas sociala hemtjänst och färdtjänst som landstingens akutsjukvård, långtidssjukvård och primärvård vänder sig till alla människor som behöver denna service och vård. Det finns därför inte någon entydig avgränsning av begreppet äldreomsorg. Att särskilja service och vård till äldre människor är inte heller önskvärt. De har rätt till dessa tjänster på samma villkor som andra människor. l det som man brukar kalla kommunernas äldreomsorg ingår den sociala hemtjänsten, färdtjänsten, ålderdomshemmen och serviceboendet. Ofta tillhör dessa verksamheter organisatoriskt en äldre- och handikappomsorgsavdelning inom socialkontoret och kommunens socialnämnd är ansvarig för verksamheten. I vissa kommuner har dock olika facknämnders verksamhet integrerats i en där en kom-

kommundelsförvaltning

mundelsnämnd ansvarar för verksamheten. Eftersom äldre människor oftare än andra drabbas av ohälsa och

funktionsnedsättning utnyttjas en större andel av sjukvårdens resurser av

äldre människor än vad deras andel av befolkningen motsvarar. Detta gäller såväl mottagningar som vårdavdelningar inom både länssjukvården och primärvården. Det finns ingen organisatorisk enhet eller verksamhet inom hälso- och sjukvården som kan betecknas som äldreomsorg, även om vissa verksamheter till övervägande del nyttjas av äldre människor. Främst gäller detta långtidssjukvård och sjukvård i hemmet samt psykiatrins vårdavdelningar för personer med åldersdemens. Även om utnyttjandet av service och vård generellt sett är relativt omfattande bland äldre behöver dock inte flertalet av dem utnyttja sådana tjänster. Andelen av den äldre befolkningen som fick service och vård år l985 i åldrarna 65 - 79 år respektive 80 år och äldre framgår av tabell 9:1. Till bilden skall fogas att personer 65 år och äldre i genomsnitt gjorde drygt tre läkarbesök år l985.

i SOU l987:2|

90 Äldreomsorgen dag

Tabell 9:1 Andel av den äldre befolkingen som erhållit service och vård år 1985, procent Åldersgrupp

Várdtillfâllen inom: Medicinsk vård* 29 1 och kirurgisk Somatisk lángtidssjukvård 1,4 10,4 3,

Psykiatrisk vård 0,8 0 Zon

) Uppskattade värden år 1982. Källor: SCB; Statistiska meddelanden serie S, Landstingsförbundet; Hälso- och sjukvårdsstatistik samt socialstyrelsen; Den bostadssociala inventeringen år 1985.

Målen

och hälso- och sjukvårdslagen finns målen för service I socialtjänstlagen och vård formulerade. Båda dessa lagar är relativt nya. Socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 och hälso- och sjukvårdslagen år 1983. Lagarna är så kallade ramlagar där inriktningen och målen för verksamheterna regleras. Detaljutformningen bestäms av respektive kommun och landsting. inte hälso- och sjukvård till äldre I hälso- och sjukvårdslagen särskiljs en precisering av omsorgerna om personer. I socialtjänstlagen görs dock äldre där rätten att få leva och bo självständigt samt att ha en människor, aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra betonas. att socialtjänsten skall f räm-

Socialtjänstlagens portalparagraf stadgar

ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillja människors aktiva i samhällslivet. Syftet med insatserna skall kor och deltagande vara att frigöra och utveckla den enskildes och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet. Motsvarande för hälso- och sjukvården är att den målformuleringar för alla. Hela befolkskall främja en god hälsa och en vård på lika villkor skall en hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och ningen erbjudas behov av trygghet i vården och behandlingen. som tillgodoser patientens Den skall också vara lättillgänglig och bygga på respekt för patientens Vård och behandling skall så långt det

självbestämmande och intregritet.

i samråd med patienten. Denne skall är möjligt utformas och genomföras också ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds. huvudmännen planeringsansvar. Till social- I båda lagarna åläggs med levnadsförhålnämndens uppgift hör bl.a. att göras sig väl förtrogen landena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen och tillsammans med andra främja goda miljöer i kommunerna. Sjukvårdshuvudmännens av hälso- och sjukvården bör utgå från människornas planering behov. och utvecklingen av hälso- och sjukvården samlade I planeringen

SOU I987 :21

Äldreomsorgen i dag 91

0 o: \ skall sjukvårdshuvudmannen samverka med andra samhallsorgan, organisationer och enskilda. Kommunen har det yttersta ansvaret för att människor får det stöd och den hjälp de behöver. Enligt socialtjänstlagen har den enskilde rätt till bistånd till sin

försörjning och livsföring i övrigt om behoven inte kan

tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Social och servicebostad hemhjälp, färdtjänst är exempel på insatser som kan omfattas av rätten till bistånd. Förvaltningsbesvär kan anföras mot avslagsbeslut. Någon motsvarande besvärsrätt finns inte för hälso- och sjukvården. Det finns således inte någon lagstadgad rätt för den enskilde att kräva

sjukvårdsinsatser.

Närståendes insatser

dvs. anhöriga, grannar och vänner mfl., svarar för betydan- Närstående, de hjälp och stöd till personer som har svårt att själva klara alla sysslor i det dagliga livet. Olika uppskattningar av närståendes insatser antyder att den informella omsorgen är två till tre gånger större än samhällets insatser. Vanligen ges hjälpen inom hushållet av maka/make eller dotter. De flesta äldre har någon de kan vända sig till och få hjälp av vid

tillfällig sjukdom. Vid statistiska centralbyråns om levundersökningar nadsförhållanden (ULF) år 1980/81 84 procent uppgav av personer i åldrarna 65-84 år att de hade någon de kunde få hjälp av. Drygt hälften räknade i första hand med att få hjälp av någon hushållsmedlem, tio procent av barn utanför hushållet och 20 procent av någon annan person utanför hushållet. Samma undersökning visade att 51 procent av de äldre som bodde i eget boende och som hade rörelsehinder eller nedsatt syn fick hjälp minst en gång i veckan. Av dessa cirka 225 000 människor fick 41 procent hjälp enbart av närstående, cirka 36 procent enbart från samhället och resten en kombination av hjälp från både samhället och närstående, tabell 9:2.

Tabell 9:2 Personer med rörelsehinder eller nedsatt syn 65-84 år som regelbundet fick hjälp år 1980/81, procentandel

Klarar ej matlag- Klarar ej av-/pâning och eller klädning eller perinköp sonlig hygien

Samt- Ensam- Samt- Ensamliga boende liga boende

uppskattat antal i befolkningen 200 000 91 000 36 000 12 000 Får hjälp en eller flera gånger i veckan 77 84 83 82 Informell hjälp 30 15 41 12 Offentlig hjälp 30 52 17 42 Informell och offentlig hjälp 17 17 24 26

Källa: Johansson L; Informell kontra offentlig äldreomsorg, Hälsa för äldre i Norden år 2000, rapport NHV 1985:1

92 Äldreomsorgen i dag

Uppgifter från H 70-undersökningen i Göteborg tyder på att närstående

utanför hushållet främst hjälper till med ärenden av typ post- och bankgöromål i hushållet. Äldre persobesök, men mera sällan med praktiska får relativt sett mindre hjälp av anhöriga än ner med stora hjälpbehov Döttrar, som friska äldre. Detta gäller generellt men med ett undantag. bor tillsammans med någon vårdbehövande förälder, får ofta ta ett myc-

ket stort omsorgsansvar. cirka 20 000 personer hem- År 1984 fick enligt Landstingsförbundet dvs. en ekonomisk till den anhörige eller sjukvårdsbidrag, ersättning anställda anhörigvårpensionären, och drygt 3 000 hade av landstinget dare. Primärkommunerna redovisade samma år 8 300 anställda anhöriga

inom den sociala hemtjänsten.

Den sociala hemtjänsten

enbart Hemtjänstens uppgift är numera inte begränsad till att tillgodose behov utan den skall också verka för ”att den enskilde behåller materiella sin intellektuella, emotionella och fysiska förmåga”, enligt propositionen l979/80zl Om socialtjänsten. Alltmer av den sociala hemhjälpen

avser personlig omvårdnad. Det beror på att fler mycket gamla och långtidssjuka personer bor i eget boende.

Hjälp i bostaden

Av den offentliga servicen har den sociala hemhjälpen störst omfattning År 1985 fick 313 000 personer social hemvad gäller antal människor. andelen av dessa är ålderspensionärer, cirka hjälp. Den helt övervägande 88 procent. Hjälpbehoven är störst bland människor i hög ålder. Sålunda 80 år och äldre social hemfår ungefär 44 procent av samtliga personer andelen bland 65-79 åringarna är 13 procent. hjälp medan ålder ökar också behoven av sådan mer omfattande Med stigande Ännu är det relativt få persohjälp som i dag oftast ges vid institutioner. som får dessa tillgodosedda i bostaden. ner med omfattande hjälpbehov procent av dem som får social Undersökningar tyder på att cirka 15-20 har omfattande dvs. omkring 50000 personer. hemhjälp hjälpbehov, Flertalet av dessa får även sjukvård i hemmet. Andelen som får social hemhjälp varierar kraftigt ålderspensionärer i mellan kommunerna. l genomsnitt får 440 personer per 1000 invånare 80 år och däröver social hemhjälp. Men det finns kommuner åldrarna där andelen endast är 150 per 1 000 invånare i åldrarna 80 år och där- 80 över, och kommuner där ända upp till 800 personer per 1000 invånare är andelar mellan 350 och 500 år och äldre får sådan hjälp. Vanligast per l 000 invånare 80 år och äldre, vilket är fallet för 65 procent personer av kommunerna. Jämfört med förhållandena i slutet av 1970-talet har det totala antalet minskat. Bidragande orsaker till detta är en mer noghjälpta personer och ett ökat utbud av service i form av dagcentgrann behovsbedömning en förklaring kan vara de allmänt raler, matdistribution m.m. Ytterligare

SOU 1987:2I »

Äldreomsorgen i dag 93

förbättrad levnadsförhållandena bland äldre. Det är antalet

huvudsakligen hjälpta personer i åldersgruppen 65-79

år som har minskat, medan fler i åldrarna 80 år och däröver får hjälp. Insatserna per hjälpt person har också ökat. En minskande andel bland de äldre i institutionsvård har bidragit till detta. Hemhjälpen tenderar alltså att koncentreras till människor med förhållandevis stora hjälpbehov. De personer som får hemhjälp är dock ingen enhetlig grupp. Orsakerna till hjälpbehoven varierar liksom deras sociala och ekonomiska situation. Pensionärer i högre inkomstklasser efterfrågar och får oftare hjälp av servicekaraktär. Ju lägre inkomst desto vanligare är det med mer omfattande stödinsatser. Detta är också ett välkänt mönster från sjukvården. Från några kommuner i landet finns uppgifter om hjälpinsatsernas omfattning och karaktär. Dessa visar att en relativt stor andel av hjälptagarna, 35-55 procent, endast har hjälp med städning en gång var fjortonde dag. Andelen som dessutom personer får hjälp med matlagning, inköp, ärenden av olika slag, tvätt och liknande varierar mellan 25-45 procent. Hjälpen lämnas oftast ett par gånger i veckan. Andelen personer med omfattande hjälpbehov varierar mellan 10 och 20 procent. I denna grupp ingår de personer som behöver hjälp med omvårdnad personlig flera gånger varje dag. Jourverksamhet, trygghetslarm samt kvälls- och/eller innattpatruller går också i den sociala hemtjänsten. Det pågår en kraftig utbyggnad av dessa. Vid årsskiftet 1985/86 fanns det totalt cirka 23 000 trygghetstelefoner i vanliga bostäder. Nattpatruller var verksamma i 173 kommuner. Oftast är nattpatrullen sammansatt av personal från både kommun och landsting.

Dagcentraler/områdeslokaler

Sedan mitten av 1970-talet har dagcentraler/områdeslokaler successivt byggts ut. År 1975 fanns det 266 dagcentraler i 95 kommuner, år 1983 994 i 227 kommuner och numera finns någon form av dagcentraler/områdeslokaler i samtliga kommuner. De flesta är samlokaliserade med servicehus eller ålderdomshem. Fristående dagcentraler/områdeslokaler inrättas dock i allt större utsträckning. Syftet med verksamheten är dels att erbjuda social service, dels att stimulera till aktivitet och gemenskap. Servicen omfattar oftast matservering, fotvård, hobbyverksamhet och fritidsaktiviteter av olika slag. Innehållet i verksamheten varierar beroende förhållandena. på de lokala På nâgra håll i landet har ansvaret för delar av verksamheten vid dagcentraler överlämnats till pensionärsorganisationerna. Motivet är att de personer som använder dagcentralerna också skall ha ett direkt inflytande på verksamhetsutbudet.

Det blir allt vanligare att dagcentralerna blir basen för en områdesanknuten hemtjänst. På detta sätt vidgas dagcentralernas utnyttjande.

i

94 Äldreomsorgen dag

Färdtjänst

De allmänna kommunikationernas utformning och tillgänglighet är vikför äldres möjligheter att resa. Enligt lagen tiga förutsättningar kollektivtrafik skall de färdmedel (1979:558) om handikappanpassad som används i kollektivtrafik så långt möjligt vara lämpade för handikappade resenärer. Under överskådlig tid finns dock behov av färdtjänst för dem som inte kan utnyttja de allmänna kommunikationerna. Färdtjänst innebär att en person, som på grund av funktionsnedsätthar svårigheter att utnyttja kollektivtrafiken, får rätt att åka med ningar till reducerad kostnad. Det är kommunen och i taxi eller specialfordon vissa fall landstinget som ger den enskilde tillstånd att utnyttja färdtjänsten och som subventionerar resorna. Statsbidrag utgår till verksamheten. byggdes ut framför allt under 1970-talet och år 1980 fanns Färdtjänsten i alla kommuner. Standarden varierar dock färdtjänst på färdtjänsten mellan kommunerna. Det gäller bl.a. avgifter för resorna, trafikområden och tillgång till specialfordon för svårt rörelsehindrade. År 1985 var 360 000 personer färdtjänstberättigade. De gjorde i genomsnitt 41 resor per person. Flertalet personer, 83 procent, var ålders-

pensionärer. Sedan 1984 är riksfärdtjänst en permanent verksamhet, som gör det för personer med omfattande handikapp att resa över hela lanmöjligt det. Den gäller alla former av resande; flyg, tåg, buss eller båt, men resor är vanligast. I allmänhet måste resenären med taxi eller specialfordon söka tillstånd för varje resa. Oberoende av färdsätt betalar den resande i andra klass skulle kosta för motsvarande resa. endast vad en tågbiljett Även Resorna skall avse rekreation eller ledsagare kan få ersättning. andra privata angelägenheter.

Servicehus/ servicelägenheter

År 1985 fanns det drygt 33 000 servicelägenheter i landet, dvs. sådana lägenheter, som finns antingen i särskilda hus eller integrerafullvärdiga de i det vanliga bostadsbeståndet. Merparten av servicelägenheterna och de flesta har en god bostadsstandard. Cirka byggdes under 1970-talet hälften består av ett rum och kök och bland återstoden överväger tvårumslägenheterna. Under senare år har kommunerna också börjat bygga servicelägenheter med tre rum och kök. Servicelägenheterna representerar ett fullvärdigt boende med hyresavtal och besittningsskydd enligt hyreslagstiftningen. I praktiken är dock inskränkt. Även om lägenheterna inte enbart är avsedda för bytesrätten så är det i stor utsträckning äldre människor som bor i ålderspensionärer dem. De första servicehus som byggdes var ofta förhållandevis stora anläggcentralt i kommunerna. De servicelägenheter som j ningar placerade oftast i mindre enheter integrerade i 1 byggs eller planeras idag återfinns det vanliga bostadsbeståndet.

SOU 1987 :21

Äldreomsorgen i dag 95

Ålderdomshem

Ålderdomshemmen äldre människor

erbjuder ett boende med tillsyn och

hjälp dygnet runt, där ett helinackorderingssystem

oftast tillämpas. Detta innebär att pensionären betalar en avgift för bostad, mat och personlig hjälp oberoende av hjälpens omfattning. Avgiften är beroende av den

enskildes inkomst. . För närvarande bor mer än 49 000 personer på ålderdomshem. Medelåldern är hög, nära 85 år. Flera studier har dock visat att bara en mindre del av dem behöver all den service och omvårdnad som ålderdomshemmet kan ge. Många av dem har heller inte själva tagit initiativet till att flytta dit. Flyttningsstudier visar att det är vanligare att en sådan

flyttning bestämts av anhöriga eller av service-/vårdpersonal. Trots förbättringar under senare år är boendestandarden vid ålderdomshemmen generellt sett mycket låg ijämförelse med bostäder i det vanliga bostadsbeståndet. Närmare 90 procent är också byggda före år 1970. Den genomsnittliga rumsytan är 13 kvm. 72 procent av rummen har

men denna är ofta liten och inte tillgänglig för rullstolsburna egen toalett, personer. Endast 15 procent av rummen har egen dusch. l slutet av 1970-talet började en hel del kommuner lägga ned eller omvandla ålderdomshem till ett mer självständigt boende. Antalet platser minskade med mellan 700 och 900 per år till och med år 1983. Under åren 1984 respektive 1985 minskade antalet platser över 2 000 per år. För närvarande utom byggs eller planeras, i något enstaka fall, inga nya ålderdomshem.

Vid flera ålderdomshem har en förändring av

helinackorderingssyste-

met skett utan att bostadsstandarden för den enskilde förändrats. Detta

innebär bl.a. att pensionären betalar en fastställd hyra för sitt rum och får service och omvårdnad efter individuell

behovsprövning. Möjlighet att

äta vid olika tidpunkter ges också. l vissa fall har rummen genom mindre

ombyggnader utrustats med pentry.

Primärvård

En person som har problem med sin hälsa skall i första hand vända sig till

primärvården, dvs. den offentliga hälso- och sjukvård som bedrivs utanför sjukhus. Genom den lokala förankringen av sjukvårdsresurserna har

primärvården

förutsättningar att erbjuda en lättillgänglig vård, som kan

ge den enskilde trygghet och kontinuitet. Verksamheten bedrivs vid vårdcentraler och lokala sjukhem. Den innefattar hälsovård förebyggande och sådan medicinsk diagnostik och behandling som inte kräver tillgång till sjukhusets resurser. Primärvården riktar sig till äldre människor på samma villkor som till andra. Till uppgifterna hör behandling av såväl akuta sjukdomstillstånd som kroniska sjukdomar. hälso- Regelbundna kontroller, uppsökande verksamhet samt hälsoinformation till äldre är

exempel på verksamheter som fått ökad betydelse.

Primärvården har en allmänmedicinsk bas. Flertalet distriktsläkare, 80 procent år 1985, har allmänmedicinsk Strävan är

specialistutbildning.

Äldreomsorgen idag

att tillämpa en helhetssyn på människan. Även övriga personalkategorier i primärvården, dvs. distriktssköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m.fl., skall arbeta med denna utgångspunkt. Läkare inom och andra specialiteter kan under Ortopedi, gynekologi vissa tider ha mottagning på vårdcentralerna men också genom konsultationer stödja allmänläkare i diagnostik och behandling.

Resurser

År 1985 fanns cirka 800 vårdcentraleri landet vid vilka 2 700 allmänläkare tjänstgjorde. Närmare hälften av alla läkarbesök, åtta miljoner, gjordes detta år hos allmänläkare inom primärvården. En vårdcentral betjänar i genomsnitt l0 500 invånare, och det finns en allmänläkare per 3 100 invånare. År 1985 fanns det i landet 5 590 distriktssköterskor. Det motsvarar en distriktssköterska 600 invånare. Totalt gjorde befolkningen nio milperl joner distriktssköterskebesök detta år. Sjukgymnasternas och arbetsterapeuternas insatser är viktiga resurser i primärvården. Antalet sjukgymnaster och arbetsterapeuter har ökat, men utvecklingen har gått långsammare än vad gäller tjänster för distriktsläkare och distriktssköterskor. Totalt fanns år 1985 1 l80 sjukgymnaster och 800 arbetsterapeuter inom primärvården, tabell 9:3. Fördelningen i landet är mycket ojämn.

Tabell 9:3 Vissa personalresurser för primärvård, vårdcentraler och sjukhem, år 1985. Antal in- Antal Antal be- Antal vánare per besök, sök per tjänster tjänst milj. invånare

Sjukgymnast 800 10 500 - - Arbetsterapeut 10 640 790 - undersköterskor

Källa: Socialstyrelsen; Primärvård - omfattning och inriktning 1986,

pm 166/87.

Det fanns 330 lokala med sammanlagt 20 400 vårdplatser år sjukhem 1985. Närmare l30 primärvårdsområden, dvs. 36 procent, saknar dock lokala sjukhem. Detta beror främst på att all långtidssjukvård i de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö organisatoriskt hör till långvårdsmediçinska kliniker inom länssjukvården.

Vårdlag

cirka 30 procent av År 1985 var arbetet vid drygt 230 vårdcentraler, i Vårdlag. Syftet är att förbättra kontinuiteten. Ett samtliga, organiserat distriktssköterska och underskö- Vårdlag består i regel av distriktsläkare, terskor. Andra såsom sjukgymnaster och arbetstera-

personalkategorier

SOU I987 :2I

Å7dre0msorgen i dag 97

peuter kan också vara knutna till dessa. Vårdlagen har ansvar för hälsooch sjukvårdsverksamheten till befolkningen i ett avgränsat upptagningsområde. är att samtliga kontakter Grundprincipen med befolkningen skall handläggas av det egna vårdlaget. Vårdlagens betjäningsområden överensstämmer i regel med den sociala hemtjänstens distriktsindelning.

Sjukvård i hemmet

Sjukvården i hemmet har byggts ut framförallt under de senaste åren. Möjligheterna till en fortsatt utveckling är starkt beroende av samverkan mellan kommunernas socialtjänst och primärvården. Avtal om detta har träffats mellan huvudmännen i samtliga län under 1980-talet. Ansvars-

fördelningen i dessa följer den så kallade kompetensprincipen, som in-

nebär att primärvården svarar för de insatseri hemmen som kräver medicinsk kompetens medan socialtjänsten svarar för uppgifter som kräver social kompetens. Distriktssköterskorna har en viktig roll för att fullgöra de medicinska insatserna i hemmet. har också anställt Många landsting undersköterskor för att utföra vissa uppgifter i sjukvården i hemmet. Sålunda fanns inom primärvården år 1985 2 700 underskötersketjänster, för i huvudsak detta ändamål. Det motsvarar 25 procent av alla underskötersketjänster inom primärvården. Sjukvård i hemmet förutsätteratt det finns möjligheter att ge hjälp alla tider på dygnet. Kvällsoch nattpatruller har också inrättats i många kommuner i samarbete mellan socialtjänsten och primärvården. Även sjukgymnaster och arbetsterapeuter deltar i sjukvården i hem-

met. Det gäller bostadsanspassning,

utprovning av hjälpmedel, utform-

ning av träningsprogram m.m. för att förbättra funktionsförmågan hos

den enskilde men också för att underlätta personalens arbete i hemmen.

Dagsjukvård

Dagsjukvård har tidigare framförallt funnits i anslutning till sjukhusen men är i dag också en del av primärvårdens verksamhet. Den är ofta knuten till det lokala sjukhemmet. År 1985 fanns dagsjukvård i nästan hälften av alla primärvårdsområden. I dagsjukvården kan personer med

funktionsnedsättningar få träning

genom sjukgymnastik och arbetsterapi. Den erbjuder också social samvaro och kan ge stöd i den personliga omvårdnaden. Dagsjukvården är ett viktigt stöd för personer som efter en akut sjukdomsperiod behöver fortsatt för att kunna

funktionsträning klara sig i sin egen bostad.

Lokala sjukhem

Primärvården har genom utbyggnad av de lokala sjukhemmen fått ett ökande ansvar för långtidssjukvârden. År 1985 var drygt 40 procent av platserna för långtidssjukvård lokaliserade till lokala sjukhem. Vid sjukhemmen finns vårdplatser för människor med omfattande och

7 - Äldreomsoiig i utveckling

SOU 1987 :2I

98 Äldreomsorgen i dag

vårdbehov samt vissa resurser för rehabilitering. Distriktslälångvariga kare har det medicinska ansvaret. De människor som vårdas vid sjukhar sammansatta och över tiden skiftande vårdbehov. De behöhemmen med ver omfattande hjälp i det dagliga livet. En stor grupp är människor såsom förvirring, nedstämdhet och minnesförlust. psykiska problem kombinerad med utökade stöd- Erfarenheterna visar att rehabilitering i hemmet, tekniska hjälpmedel insatser genom social hemtjänst, sjukvård bo m.m. gör det möjligt för många att under längre eller kortare perioder Det lokala kan då ge garantier för att i den egna bostaden. sjukhemmet snabbt kan tas in om så skulle behövas. Växelvård och den enskilde av anhöriga och hemtjänstpersonal blir också allt vanligare avlösning inslagi verksamheten. vid de lokala 20 400 personer. Flerta- År l985 vårdades sjukhemmen let, 62 procent, var 80 år och äldre. Sjukhemmet är för många den enda Trots bostaden under lång tid, 60 procent hade ingen annan bostad.

ambitioner att erbjuda den som så önskar ett eget rum fanns fortfarande Endast 27 år l985 merparten av alla platser i två- eller fyrbäddsrum. procent av patienterna hade enbäddsrum.

och centrala sjukhem

Långvårdskliniker

År l985 fanns det totalt 5l 800 platser inom somatisk långtidssjukvård

regi. Drygt 40 procent av dessa var varav 49 500 i landstingskommunal

till lokala och de övriga till långvårdskliniker res-

lokaliserade sjukhem sjukhem, tabell 9:4.

pektive långvårdssjukhus/centrala

år 1985 Tabell 9:4 Antal platser inom den somatiska lângtidssjukvárden

Antal enheter Antal vårdplatser

88 14 100 Lângvárdskliniker Långvârdssjukhus/ centrala 81 14 900 sjukhem 334 20 500 Lokala sjukhem

Summa 500 49 500

Källa: Den bostadssociala inventering år l985. Socialstyrelsen;

Långtidssjukvården har huvudsakligen byggts ut de senaste tjugo åren. Sålunda är 85 procent av anläggningar byggda efter år 1960 och 24 pro-

cent efter år 1980. En person som bor på en ort utan lokalt sjukhem är i regel hänvisad till centrala eller långvårdskliniker med vård vid länssjukvårdens sjukhem är stora med traditionell stora upptagningsområden. Anläggningarna

sjukhusutformning. till akutsjukhus. Motivet Långvårdsklinikerna är i regel lokaliserade till att en verksamhet lokaliseras till sjukhus är att den behöver ha nära till de resurser som sjukhuset erbjuder i form av varierad speciatillgång resurser kvalificerade resurlistkompetens, för akut omhändertagande, och behandling m.m. Många av de personer som idag ser för diagnostik

Äldreomsorgen i dag 99

vårdas vid långvårdsklinikerna behöver inte dessa resurser. Flertalet långvärdskliniker har så kallade

sjukhemsavdelningar.

Under senare år har större vikt lagts vid rehabilitering inom långtids-

sjukvârden. Tidigare användes främst rehabiliteringsresurserna till yngre människor och endast en mindre grupp äldre långtidssjuka bedömdes

som rehabiliteringsbara. Funktionsträning genom sjukgymnastik, ar-

betsterapi m.m. genomförs nu i allt större utsträckning med den uttalade målsättningen att den långtidssjuke, oavsett ålder, skall kunna återvända till sin egen bostad.

Psykiatrisk vård

Planeringen av den psykiatriska vården innefattar en kraftig satsning på den öppna vården. Samtidigt reduceras antalet vårdplatser, framförallt vid de tidigare mentalsjukhusen. Avsikten är att minska antalet platser från 23 000 år 1985 till cirka 12 000 vid sekelskiftet. För närvarande avvecklas omkring 1 000 platser per år. Många äldre människor vistas, även långvarigt, vid de psykiatriska

vårdinrättningarna. År 1985 fanns där 10 800 personer i åldrarna 65 år

och däröver. Cirka 3 500 av dem hade diagnosen senil eller presenil demens. På många håll finns det särskilda vårdavdelningar för patienter med dessa diagnoser. Fortfarande finns också en stor grupp äldre personer med diagnosen schizofreni vid de psykiatriska vårdinrättningarna. De har ofta långa vårdtider och har därigenom förvärvat institiutionsskador. Var personer med åldersdemens eller âldersdement beteende skall vårdas har länge diskuterats. I regel har symtomen förvärrats av den sjukhusmiljö som de oftast hänvisas till. 1 dag vet man att uppkomsten av äldersdement beteende kan fördröjas om en person inte rycks upp från sin invanda miljö. Man har också kunnat påvisa att en miljö som är lik den, som en person med ålderdsdemens är van vid, förbättrar funktionsförmågan. är alltså inte lämplig, men har hittills i princip

Sjukhusmiljön

varit det enda alternativet när situationen i hemmet blivit ohållbar. På senare tid har dock på flera håll i landet försök med dagvård och gruppboende för åldersdementa påbörjats. Arbetet sker i regel i samverkan mellan kommuner och landsting och erfarenheterna är goda.

Omsorgen om psykiskt utvecklingsstörda

Fram till mitten av 1970-talet ökade det totala antalet kända psykiskt utvecklingsstörda personer successivt, men har därefter i stort sett varit konstant. Däremot har det skett en i

förskjutning åldersfördelningen så

att andelen vuxna och äldre personer ökat. Orsakerna till detta är i första hand att antalet psykiskt utvecklingsstörda barn minskat och att medel-

livslängden ökat. År 1985 fanns i landet cirka 2 000 utvecklingsstörda i åldrarpersoner na 65 år och däröver, vilket var mindre än sex procent av det totala

100 Äldreomsorgen i dag

antalet utvecklingsstörda personer. 1400 av dem bodde på psykiskt som vårdhem, vilket innebär att 20 procent av samtliga utvecklingsstörda bor på vårdhem är ålderspensionärer. Nästan alla hade mycket långa Bland de övriga var det lika vanligt att vistelser där, flera hela sin livstid. de bodde i egen bostad, hos anhöriga eller i gruppbostäder. Under den senaste tioársperioden har omsorgen om utvecklingsstörda även ät personer med utformats för att ge stöd och vård i eget boende Antalet vid institutioner grava fysiska och psykiska handikapp. platser har därmed successivt reducerats. Flera för psykiskt utvecklingsstörda alla institutioner för vård av landsting har eller är på god väg att avskaffa Inom de närmaste tio psykiskt utvecklingsstörda barn och ungdomar. åren beräknas alla vårdhem och specialsjukhus för dessa att ha ersatts av omsorger såsom distriktsteam, elevhem, gruppbostäder, dagcenöppna ter m.m. Även vårdhemmen för vuxna kommer att minska i antal och storlek, som trädde i kraft men tidsperspektivet är längre. Den nya omsorgslagen den [juli 1986 föreskriver att nyinskrivningar endast får göras då det

föreligger synnerliga skäl.

Akutsjukvård till äldre

resurser används för En stor och ökande del av hälso- och sjukvårdens vård av äldre människor. År 1982 utnyttjades t.ex. 52 procent av korttids-

vården av personer som var 65 år och äldre. till att vården av äldre tar en ökande andel av Det finns flera orsaker resurser. lnte minst befolkningsutvecklingen hälso- och sjukvårdens Den medicinska kunskapsutvecklingen inmedför en ökad efterfrågan. sådan behandling som nebär också att fler äldre numera kan erbjudas av hältidigare inte kunde genomföras. Men äldre personers utnyttjande so- och sjukvård har inte ökat lika mycket som förväntats med hänsyn till Dessutom har vårdtiderna förkorden förändrade åldersfördelningen. tats genom förbättrad diagnostik och behandling. Detta gäller både äldre

och yngre människor. sett har såväl antalet som antalet vårddagar inom Totalt vårdplatser den somatiska korttidsvården minskat under l980-talet. l landstingens av antalet vårdplatser. Samtidigt finns planer ingår en fortsatt reducering en strävan att överföra resurser och uppgifter till primärvården.

Samverkan mellan kommuner och landsting

Eftersom äldre ofta har sammansatta behov som förutsätter personer och medicinska insatser har samverkan mellan kommun både sociala varit ett dominerande i utvecklingen under 1970och landsting inslag Genom avtal har kommuner och landsting skapat en och l980-talen. för fortsatt av sjukvården i hemmet och gemensam plattform utveckling den sociala hemtjänsten. Gemensamma vårdplaneringsgrupper har bildats. Dessa har stor bety-

i

Äldreomsorgen dag 101

delse i den individuella vårdplaneringen. l vårdplaneringsgrupperna förbereder personal från kommun och landsting beslut om gemensamt vilka resurser som respektive huvudman skall sätta in för att på bästa sätt hjälpa den enskilda människan. Hemtjänstassistent och distriktssköterska är de centrala aktörerna i vårdplaneringsgruppen. Därutöver deltar i varierande omfattning och efter behov distriktsläkare, undersköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, klinikpersonal, hemtjänstinspektör och vårdbiträden. För närvarande finns det cirka ett tusen vårdplaneringsgrupper i landet och fler är under utveckling. Erfarenheterna har hittills huvudsakligen varit positiva och grupperna anses ha stor betydelse för samarbetet mellan kommun och landsting. De bidrar till att utveckla ett gemensamt synsätt och förbättra relationerna mellan olika Där personalgrupper. vårdplaneringsgrupperna har fått stöd i sitt arbete har resursutnyttjandet förbättrats samt köer och behov av institutionsplatser minskat. I många landsting har man anpassat primärvårdens organisation till socialtjänstens t.ex. genom gemensamma betjäningsomráden. Vidare har ett antal landsting inrättat primärvårdsnämnder med en lokal administrativ ledning. Samarbetet mellan förtroendemän och administrativ ledning har flertalet kommuner och landsting försökt förbättra genom samverkansorgan t.ex. så kallade SLAKO- organ. Dessa har ingen beslutanderätt men bereder och diskuterar gemensamma frågor.

, 103

10 Kostnader för service och vård

Kostnaderna för samhällets service och vård till äldre har ökat kraftigt under det senaste decenniet. Delvis beror detta på den stora ökningen av antalet äldre men också på att standarden höjts.

De totala kostnaderna

Kommunernas och landstingens redovisningssystem särskiljer inte kostnader för service och vård av äldre personer. Kostnadsuppgifterna bygger därför i allmänhet på uppskattningar av hur stor del av olika verksamheter som används av äldre människor. De totala bruttokostnaderna för samhällets service och vård av äldre uppskattas för år 1985 till 52 miljarder kronor. Uppskattningen baseras på antagandet att service och vård för en äldre person i genomsnitt kostar lika mycket som för en yngre person. Sålunda antas t.ex. att insatserna för äldre avser 52 procent av de totala kostnaderna för korttidsvården eftersom de äldres konsumtion motsvarar denna andel. Tabell 10:1 visar uppskattningarna för de olika verksamheterna.

Regionala variationer

Kostnaderna för primärkommunal service samt hälso- och sjukvård för äldre varierar avsevärt mellan olika kommuner och län. Delvis kan dessa variationer förklaras av olikheter i ålderssammansâttning. Det finns kommuner med hög andel äldre människor. Som exempel kan nämnas Bjurholms kommun i Västerbottens län där 26 procent av befolkningen är 65 år och äldre. En kommun med låg andel äldre däremot är Håbo i .Uppsala län, som endast har fem procent ålderspensionärer i befolkningen. Även på länsnivå är variationerna betydande. Skillnaderna i ålderssammansättning påverkar givetvis kostnaderna för service och vård till äldre. Men det finns också betydande skillnader i resurser och kostnader som inte beror på åldersfördelningen. Faktorer som utöver åldersfördelningen påverkar kostnadsnivån inom hälso- och sjukvården är förekomsten av hälsoproblem, utbyggnaden av den primärkommunala äldreomsorgen och primärvården, andelen som vårdas i somatisk korttidsvård samt förekomsten av regionssjuk-

104 Kostnader för service och vård

Tabell 10:1 Bruttokostnader för service och vård för äldre år 1985 Verksamhet Total kostnad, Kostnad för personer 65 år miljoner kr och äldre: Andel, °/› Miljoner kr

Summa primärkommunal äldre- och handikappomsorg 15 600 92 14 300

Kommunala bostadstill-

Oppen sjukhusansluten vård 5 600 223 1 200 Vârdhem för psykiskt utvecklingsstörda 3 300 18 600 Summa landstingskommunal hälso- och sjukvård 62 700 54 34 000 Totalt 82 500 63 51 700

) Uppskattning 3) Procentandel av vårddagar âr 1982. 3) Procentandel i Malmöhus läns landsting av läkarbesök år 1985. Källor: Kommunernas och landstingens bokslutsstatistik, SCB, Statistiska meddelanden serie S samt statistik från socialstyrelsen.

vård i länet. Som exempel kan nämnas att primärvården var mer utbyggd än riksgenomsnittet i samtliga sex sjukvårdsområden med de lägsta totala kostnaderna för hälso- och sjukvård år 1983 (Spri, 1985). Sjukvårdshuvudmannen med de högsta kostnaderna hade 55 procent högre kostnadsnivå än den med de lägsta. Genom att åldersstandardisera resursuppgifter kan man neutralisera inverkan av olika åldersfördelning. Tabell 10:2 visar indextal som är åldersstandardiserade och konstruerade så att de visar skillnaderna i resurser i länen. Utgångspunkt för jämförelsen är riksgenomsnittet för respektive verksamhet, (index 100). Tabellen skall läsas på följande sätt: I Stockholms län är antalet vårddagar inom psykiatrin åtta procent lägre än riksgenomsnittet (index 92) medan antalet vårddagar inom långtidssjukvården är 23 procent högre (index 123). Antalet boende på ålderdomshem är 54 procent lägre, antalet boende i servicebostad 88 procent högre och antalet hjälptimmar i social hemhjälp 35 procent lägre än riksgenomsnittet.

i

Kostnader

för service och vård 105

Tabell 10:2 lndextal som jämför resursutnyttjande inom vissa verksamheter i länen år 1983, ålderstandardiserade uppgifter

100 Källa: Spri; Hur utnyttjas hälso- och sjukvårdens resurser? Rapport, 193 år 1985.

Tabellen tyder på att resurser, som främst används för service och vård av äldre, delvis är utbytbara. Sålunda har några län med relativt små resurser för social hemhjälp och servicebostäder förhållandevis många ålderdomshemsplatser eller platser inom psykiatri och långtidssjukvård. Det finns även län som överlag har relativt mycket respektive få resurser för service och vård av äldre. mönster finns inte och Något entydigt variationen mellan länen är betydande. Även på kommunnivå finns betydande variationer. I tabell 10:3 visas exempel från de fyra kommunerna Gävle, Karlshamn, Munkedal och Mölndal. Av tabellen framgår bl.a. att Mölndal, som år 1984 hade minst

andd|Mamerwdinünuüonmyhaderdaüvtonüauandesodalhenüuüp

och många servicelägenheter. Den kommun som hade relativt flest institutionsplatser, Munkedal, hade också den minst utbyggda sociala hemhjälpen och inga servicelägenheter alls.

106 Kostnader service och vård

för

Tabell 10:3 Resurser för äldreomsorg i fyra kommuner per 1 000 invånare 75 âr och äldre år 1984 Gävle Karlshamn Munkedal Mölndal

Boende i servicelägenheter 14 53 0 62 Antal med social hemhjâlp §32 418 417 600

Källa: Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet; Konsekvensstudien, år 1986.

Finansiering

Samhällets kostnader för service och vård finansieras till övervägande del genom och landstingskommunala skatter. Staten primärkommunala finansierar viss del av verksamheten genom statsbidrag till kommuner och landsting. De avgifter som den enskilde betalar svarar endast för en mindre del av finansieringen, tabell 10:4.

Tabell 10:4 Finansiering av service och vård år 1985, procentandel. Staten Primär- Landsting Enskild Summa kommun

Kommunalt bo- 17 83 _ - 100 stadstillägg Hälso- 19 - 77 4 100 och sjukvård

) Avser Stockholms län.

Finansieringen genom kommunala skatter innebär att kommuninvånarna delar på kostnaderna i direkt proportion till sina inkomster. Möjlighe- i ten att skattefmansiera avsevärt mellan kommunerna på 1 skiljer sig dock av stora variationer i skattekraft, dvs. genomsnittsinkomsten för grund kommuninvånarna. För att minska dessa skillnader får kommuner och som är relaterade till skattekraft och landsting skatteutjämningsbidag, Eftersom kostnaderna varierar beroende bl.a. a kostnadsläge. på ålders- .. till denna genom den så kallade åldersfördelningen anpassas bidragen faktorn. Skatteutjämningsbidragen ger ett generellt tillskott till den kommunala budgeten och fmansierar i genomsnitt fyra procent av de primärkommunala och sex procent av de landstingskommunala verksamheterna. avsevärt Betydelsen av skatteutjämningsbidragen skiljer sig dock mellan kommunerna. I några kommuneri Norrland svarar bidragen för hela 25 procent av kommunens totala intäkter. Kommuner och landsting får inga skatteutjämningsbidrag alls. som har hög egen skattekraft

Kostnader för service och vård l07

Statsbidragen

Social

hemhjälp

Nuvarande bestämmelser för statsbidrag till social hemhjälp infördes år 1984. Statsbidrag lämnas dels med 30 000 kronor per årsarbetare - vårdbiträde och motsvarande - inom den sociala hemhjälpen och dels med ett belopp på lägst 250 kr och högst 350 kr per kommuninvånare som uppbär ålders- eller förtidspension. består således dels av Statsbidraget en prestationsrelaterad del, dels av ett fast belopp. Från och med år 1988

höjs årsarbetarbidraget till 34 000 kronor.

För att årsarbetarbidrag till personal i servicebostäder skall

lämnas krävs att det är fullvärdiga bostäder som hyrs ut med hyreskontrakt. Lägenheterna måste uppfylla vissa krav på rymlighet, möblerbarhet,

köksinredning, hygieninredning och förvaringsutrymmen. Villkoren för

statliga bostadslån och statsbidrag till social hemhjälp är i princip desamma. Detta innebär att personal som arbetar inte får på ålderdomshem medräknas i Vidare får inte arbetsledande

statsbidragsunderlaget. och

administrativ personal inräknas. Från och med budgetåret 1984/85 har en del av statsbidraget till den sociala hemhjälpen tagits i anspråk för ett särskilt stöd till utveckling,

effektivisering och förnyelse av den sociala hemtjänsten. Dessa särskilda

medel, 20 miljoner kronor år 1987, skall användas för verksamheter som ökar de äldres och handikappades möjligheter att bo i eget boende. Medlen fördelas av regeringen till kommunerna efter ansökan. Budgetanslaget 1987/88 till statsbidraget för social hemhjälp inklusive utvecklingsmedlen är 2 234 miljoner kronor.

Färdtjänst

Statsbidraget uppgår till 35 procent av bruttokostnaderna för färdtjänsten inklusive kostnader för arbetsledande personal. Bidraget får dock inte öka med mer än ett belopp, som står i ett visst förhållande dels till antalet personer 65 år och äldre, dels till utvecklingen av konsumentprisindex. för år 1987/88 Budgetanslaget är 460 miljoner kronor.

Kommunalt

bostadstillägg (KBT)

För närvarande får kommunerna statsbidrag med 25 procent av de kostnader man har för de kommunala i intervallet mellan

bostadstilläggen 80

och 800 kronor för ensamstående pensionär 950 kronor för respektive makar. Bostadstilläggen är inkomstprövade och beroende av hyrans storlek. Kommunerna bestämmer själva den övre gränsen för bostadsbidragen och denna varierar för närvarande kraftigt. Från den l januari 1988 höjs den övre gränsen för KBT till l 500 kronor för ensamstående och l 650 kronor för makar. Statsbidragen blir liksom tidigare 25 procent av kostnaderna i de aktuella intervallen under

förutsättningen att kommunerna höjer sina maximibelopp för KBT till

den övre gränsen. Detta kommer att innebära betydande av höjningar

i i och vård

108 Kostnader för service

för bostadstilläggen till pensionärer i många kommuner. Budgetanslaget år 1987/88 till l 524 miljoner, vilket är en statsbidraget till KBT uppgår

fördubbling jämfört med år 1985.

Hälso- och sjukvård

domineras av en allmän Ersättningssystemet inom hälso- och sjukvården och an-

sjukvårdsersättning som i första hand är avsedd för primärvård

lämnas den med ett belopp per invånare. Detta nan öppen vård. I princip för avinstitutionalisering, förebyggande åtgärder gäller även ersättning samt hjälpmedel åt handikappade.

För år 1987 får sjukvårdshuvudmännen följande ersättningar:

milj kr - 10 169 allmän sjukvårdsersättning - för avinstitutionalisering 95 kr/inv 794 ersättning - 48 kr/inv 401 ersättning för förebyggande åtgärder - ersättning för tillhandahållande av hjälpmedel 85 kr/inv 711 för handikappade

12 075 Summa

kronor finansieras huvuddelen av den obligato- Av dessa 12,1 miljarder riska socialförsäkringen, dvs. genom sociala avgifter från arbetsgivare

finansieras 4,3 miljarder kronor och egna företagare. Via statsbudgeten Därutöver finns ett vilket motsvarar det tidigare mentalvårdsbidraget. vården kronor år särskilt bidrag till den psykiatriska på 159 miljoner

1987.

från till kommuner

Ersättningar landsting

hälften av 1980-talet har nya samverkansavtal om social Under första i hemmet träffats mellan kommuner och landshemtjänst och sjukvård för de ekonomiska har främst ting i samtliga län. Motiven uppgörelserna varit att reglera de kortsiktiga effekterna av att tjänsteköpen upphört. att förenkla administrationen och stimulera ut- Andra motiv har varit l flera län har landstinget omfördelat ervecklingen i önskad riktning.

mellan kommunerna för att få en mer rättvis fördelning. sättningarna nämli- Två metoder har använts för att ersätta de tidigare tjänsteköpen och finansiella dvs. schabloniserade ergen skatteväxling transferingar, innebär att landstinget beslutat sänka sin skatsättningar. Skatteväxling att öka sin i motsvarande mån. tesats medan kommunen givits möjlighet har gjort en kartläggning som visar att ersätt- Landstingsförbundet hälso- och från landstingen till kom-

ningarna inom sjukvårdsområdet

kronor år 1986. Till detta kommer ett munerna uppgick till 1,1 miljarder finansiellt 200 miljoner kronor som skapats genom utrymme på cirka och skatteväxling svarade år skatteväxlingar. Landstingsersättningar av kommunernas bruttokostnader för äldreomsor- 1986 för sju procent mellan länen är dock stora med en variation av ersättgen. Skillnaderna på mellan 66 kronor och 2 369 kronor per ålderspensionär, ningarna tabell 10:5.

S()LJl987:2l Kostnader service och vård 109

för

Uppgifterna i tabellen omfattar i allmänhet ersättningar inom hemsjukvård och för långtidssjuka på ålderdomshem. I några län ingår även ersättningar för anhörigvård och andra mindre poster. De stora skillnaderna kan i viss mån bero på dessa olikheter i avgränsningen. De torde dock i större utsträckning bero på omfattningen av tidigare tjänsteköp. Skülnaderrnehanlänen vad gäüerde ekononüska konsekvenserna av omstrukturering i service och vård kan således inte förklara olikheterna i

ersättningsnivån.

Tabell 10:5 Ersättningar från landsting till kommuner enligt avtal om sjukvård i henunet-soáal hemtjänst

Län Ersättning per Fördelningsprincip år 1986 âlderspenionär år 1986, kr

Stockholm 479 Fast ersättning + 45 % av ökning av social hemhjälp Uppsala 808 Belopp per invånare 70-w Södermanland 506 Kommunvisa belopp Ostergötland 733 Skatteväxling Jönköping 967 Åldersrelaterat belopp med utjämning mellan kommunerna Kronoberg 600 Ersättning relaterad till antal sjukhemsplatser Kalmar 1 205 Andel av hemhjälpskostnader Blekinge 2 151 Sjunkande andel av hemhjälpskostnader Kristianstad 866 Andel av hemhjälpskostnader Malmöhus 356 Sjunkande kommunspecifik ersättning Halland 1 502 Skatteväxling Bohuslän 656 Andel av kostnader för hemhjälp/ ü hemsjukvård Alvsborg 1 317 Andel av kostnader för hemsjukvård, skatteväxling Skaraborg 66 Kommunspecifik ersättning Värmland 868 Andel av hemhjälpskostnader n nedtrappning av E Orebro 838 Kommunspecifik ersättning Västmanland 1 394 Belopp per invånare 70-w Kopparberg 823 Kommunspecifik ersättning Gävleborg 1 973 Andel av hemhjälpskostnader Västernorrland 232 Kommunspecifik ersättning Jämtland 1 998 Skatteväxling Västerbotten 2 323 Kommunspecifik ersättning, utjämning Norrbotten 2 369 Andel av kostnader för hemsjukvård

Källa: Landstingsförbundet: Cirkulär C 87:26, bearbetat.

l nio län får kommunerna ersättningar som är proportionella mot kostnaderna för den sociala hemtjänsten eller hemsjukvârden, landstingen svarar alltså för en fast del av ökade kostnader för den sociala hemtjänsten. Andelen och konstruktionen varierar dock betydligt. I tvâ av lånen är t.ex. ersättningen kopplad endast till de delar av den sociala hemtjänsten som avser personer som är klassificerade som hemsjukvårdspatienter.

110 Kostnader för service och vård

Tre landsting ger ersättningar som är proportionella mot antalet äldre i kommunen. Fasta belopp som är avtalade mellan varje kommun och landstinget används i fem län. Skatteväxling mellan landsting och kommuner har skett i fyra län. I Kronobergs län har man ett system där ersättningen är knuten till respektive kommuns nyttjande av sjukhemsplatser. Ett minskat nyttjande av platser höjer ersättningen till kommunen. Avtalet är unikt såtillvida att det innebär en direkt koppling mellan kommunernas utnyttjande av sjukhemsplatser och ersättningens storlek. I ungefär hälften av länen finns avtal som i sin konstruktion kan anses stimulera kommunerna att bygga ut den sociala hemtjänsten. I flertalet län tillämpas korta avtalstider på två till tre år eller tills vidare med ömsesidig uppsägning. l fem län finns för närvarande avtal som gäller fyra år eller längre.

Den enskildes kostnader

och landsting för servi- De avgifter som den enskilde betalar till kommun ce och vård samt det kommunala bostadstillägget (KBT) har stor betydelekonomi. Det finns, som tidigare framhållits, stora se för pensionärens skillnader mellan kommunerna vad gäller avgifternas och bostadstilläggets storlek. Den enskildes kostnader varierar också beroende på vilken boendeoch vårdform som nyttjas.

Avgifter för primärkommunal service

De avgifter kommunen får ta ut för sociala tjänster skall vara skäliga och inte överstiga kommunens självkostnad. Kommunerna kan själva bestämma storleken och utforma beräkningsgrunder för avgifterna för social hemtjänst, färdtjänst m.m. Vad gäller helinackorderingsavgiften vid ålderdomshem finns dock särskilda bestämmelser om hur den skall utformas. En pensionär som bor på ålderdomshem betalar en avgift som är proportionell mot inkomsten. Pensionären får dock för eget bruk alltid behålla 30 procent av folkpension och pensionstillskott samt 20 procent av inkomsterna efter skatt därutöver (förbehållsbelopp). En pensionär som enbart hade folkpension och pensionstillskott fick således år 1985 behålla 780 kr i månaden sedan helinackorderingsavgiften erlagts. Avgiften inkluderar alltså bostadskostnad, mat och personlig hjälp, men numera i regel inte läkarbesök, sjukresor och läkemedel. Inom den sociala hemtjänsten finns många olika avgiftssystem. Beloppen som den enskilde får betala för samma tjänster i olika kommuner skiljer sig avsevärt. En ensamstående pensionär med låga inkomster kan i en kommun få betala 60 kronor per månad för 14 timmars hemhjälp i veckan medan avgiften för samma hjälp i en annan kommun kan vara l 200 kronor, tabell 10:6.

Kostnader för service och vård lll

Tabell 10:6 Månadsavgift för social hemhjälp år 1985. Antal kommuner

Månadsavgift, Ensamstående Makar kronor Hjälp per vecka 14 tim 6 tim 14 tim Inkomst/månad 3 800 kr 2 800 kr 4 900 kr - 100 9 111 43 100 - 199 124 97 99

opublicerat

Även avgifterna för färdtjänst varierar betydligt. Det finns dock i kommunerna en strävan att likställa avgiften för en färdtjänstresa med vad det skulle kosta att göra motsvarande resa med kollektivtrafiken. Men år 1985 hade bara en mindre del av kommunerna en sådan nivå på sina avgifter, totalt 60 av de 284 kommunerna. l åtta kommuner fanns en enhetstaxa per resa oavsett resans längd medan övriga tillämpade en efter resans längd differentierad taxa. I genomsnitt täckte avgifterna 12 procent av totalkostnaderna för färdtjänst.

Avgifter för hälso- och sjukvård

för hälso- och sjukvård är beslutade av riksdagen. Sjukvårds- Avgifterna huvudmännen får inte ta ut högre avgift, men kan besluta om en lägre. På detta sätt regleras avgifterna för läkarbesök, sjukvårdande behandling, sjukhusvistelse samt receptbelagda läkemedel. För att de sammanlagda kostnaderna inte skall bli för höga för den enskilde finns ett högkostnadsskydd som innebär att ingen skall behöva betala för mer än 15 läkarbesök och recept sammanlagt under ett år. Två sjukvårdande behandlingar likställs med ett läkarbesök. Tabell 10:7 visar avgifterna år 1987.

Tabell 10:7 Avgifter för hälso- och sjukvård år 1987

Kronor per gäng

Högkostnadsskydd, maximalt 15 läkarbesök och recept per är cirka 780

Pensionärer har haft, och har fortfarande, ett så kallat friår, som innebär att de första 365 várddagarna på sjukhus/sjukhem är avgiftsfria. Regeringen har dock i sitt budgetförslag 1987/88 föreslagit att det fria året för pensionärer i sjukhusvârden skall slopas.

i och vård

112 Kostnader för service

Kommunalt bostadstillägg

Det kommunala är inkomstprövat och storleken bebostadstillägget stäms med hänsyn till hyran. År 1986 hade cirka 600 000 pensionärer hälften Andelen har dock KBT, dvs. nästan av alla ålderspensionärer. under senare år på grund av pensionärernas förbättrade inkomssjunkit ter. är lika i hela landet, men kommunerna Reglerna för inkomstprövning bestämmer högsta belopp. För att kommunerna skall få statsbisjälva för KBT uppfyllas. Men variationerdrag måste dock vissa miniminivåer na mellan kommunerna vad gäller högsta möjliga bostadsbidrag är stora, tabell 10:8.

Tabell 10:8 Högsta kommunala bostadstillägg för ensamstående pensionär år 1986

KBT per år Kommuner Antal Procentandel

Källa: Riksförsäkringsverket.

till KBT förändras från den l januari 1988, vilket som Statsbidraget tidigare nämnts innebär att den övre gränsen för KBT till ensamstående skall åtminstone måste uppgå till 17 000 kronor per år för att statsbidrag I lämnas. År 1986 var det endast 56 kommuner som hade ett så högt eller

högre KBT. vårdas förlorar ofta sitt KBT. Pensionärer som långvarigt på sjukhus - man Detta sker om läkare bedömer att vårdbehovet blir långvarigt vård. År 1985 saknade 54 procent av dem som talar om stadigvarande bostad. På de lokala sjukhemmen var vårdades inom långtidssjukvården och växelvård av äldre andelen så hög som 60 procent. När rehabilitering kommer allt färre att kunna bedömas vara i behov får större genomslag av stadigvarande vård på sjukhem.

inkomst

Disponibel

redovisats varierar inkomster avsevärt. Som tidigare pensionärernas Men de sammanlagda effekterna av skatteuttag, avgifter för service och för den enskildes ekonomi. För vård samt KBT har också stor betydelse en ensamstående med en månadsinkomst om 3 800 kronor, pensionär inklusive KBT beräknat på en hyra på 1500 kronor/månad och en hjälpinkomsten mellan insats på 14 timmar per vecka, varierar den disponibla beroende på i vilken kommun 2 400 kronor per månad och 4 400 kronor pensionären bor.

Kostnader för service och vård

Tabell 10:9 Disponibel inkomst per månad, där hänsyn tagits till KBT, skatt och

avgift för social hemhjälp år 1986. Antal kommuner.

Disponibel Ensamstående Hakar inkomst, kr Hjälp per vecka 14 tim 6 tim 14 tim Inkomst/månad 3 800 kr 2 800 kr 4 900 kr

- 3 499 47 48 3 500 - 3 699 78 81 3 700 - 3 899 49 49 3 900 - 4 099 22 19 4 100 « 4 299 40 50 4 300 - 12 0 - 5 499 43 5 500 a 5 699 77 5 700 « 5 899 52 5 900 - 6 099 18 6 100 - 6 299 40 6 300 - 14

) Uppgifterna avser inkomst innan hyran betalats. KBT-belopp har beräknats på

hyran I 500 kr per månad.

Källa: Kommunförbundet, opublicerat material

Den enskildes kostnader varierar också beroende på vilken boende- och

vårdform som används. En person som bor i egen bostad och som där får

social hemhjälp och sjukvård i hemmet betalar alla kostnader för hushål-

let inklusive hyra och avgifter för service och vård. Kostnaderna för att

bo på ålderdomshem beror

huvudsakligen på vilka inkomster personer-

na i fråga har. De som bor där har dock garantier för att behålla en viss

del av sin inkomst, förbehållsbeloppet. De pensionärer som vistas inom

lângtidsvården betalar för närvarande samma avgift, 55 kr per vårddag,

obereoende av ekonomisk situation eller kostnader i övrigt.

Service och vård i den egna bostaden ställer störst anspråk på den

enskildes ekonomi. Den inkomsten disponibla efter det att hyra, hus-

hålls- och vårdkostnader är betalda kan vara låg. Men bostadsstandarden och möjligheterna till ett

självständigt liv är mycket bättre i detta

alternativ än för de pensionärer som vistas på ålderdomshem eller inom

långtidssjukvården. Om kommunerna som en följd av förändringen av

till statsbidraget KBT höjer dessa belopp kommer det i allmänhet att ur

ekonomisk synpunkt bli mer

fördelaktigt för den enskilde att bo i eget

boende och betala för hemhjälp han behöver än att bo på ålderdomshem.

8- Äldreomsorgi utveckling

V sou 1987:21

11 Mål och

utgångspunkter

D Alla människor skall ha rätt till en god service och vård. Den skall ges på ett sakkunnigt sätt och med respekt för den enskildes integritet. Den enskildes möjligheter att bibehålla och/eller utveckla sin funktionsförmåga skall stärkas.

E] Alla människor skall, oberoende av behovet av service och vård, ha rätt till delaktighet och gemenskap med andra människor. Detta innebär att den enskildes behov av kontakter, aktiviteter och ett varierat dagsinnehâll skall främjas. individens intressen och vanor skall respekteras och understödjas.

El Äldre människors behov av service och värd bär främst tillgodoses genom åtgärder som är till för alla. insatserna skall inte göras beroende av den enskildes ålder.

De mål som gäller för samhällets service och vård finns formulerade i

socialtjänstlagen och hälso-

och sjukvårdslagen. Vidare fastlade riksdagen år 1985 målen för den bostadssociala År utvecklingen. 1986 antogs även en ny lag för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Dessa mål-

formuleringar är samtliga relativt nya och ger enligt beredningens upp-

fattning en god grund för utformningen av framtidens service och vård. De bostadssociala målen som redovisats tidigare i betänkandet innebär att rätten till egen bostad betonas. Oberoende av behovet av service och värd har alla människor rätt till en egen bostad, där också stöd och hjälp i det dagliga livet kan erbjudasi former som ger den enskilde största möjliga integritet och självbestämmande. Det finns en stor enighet om denna målsättning. År 1984 antog medlemsländerna i världshälsoorganisationens (WHO) europaregion, däribland Sverige, en strategi för Hälsa för alla år 2000. Även denna bildar strategi grund för utformningen av framtidens service och vård till äldre och innehåller

fyra huvudinriktningar:

- Att uppnå jämlikhet i hälsa genom att minska skillnader i hälsotillstånd mellan länder och

befolkningsgrupper inom länderna

med 25 procent. - Att lägga liv till åren genom att människor fullt ut skall kunna utnyttja sina egna resurser. - Att lägga hälsa till livet genom att öka antalet år som människor lever fria från sjukdom och handikapp med minst tio procent till år 2000.

i

116 Mål och utgångspunkter

- Att lägga år till livet genom att minska dödligheten i olika sjukdo-

mar som cancer och hjärt- och kärlsjukdomar.

Behov av service och vård

Flera olika förhållanden äldre människors behov av service och påverkar minskat. Att vård. Några av dem tyder på ett ökat behov, andra på ett att ställas på samhällets insatser även i bedöma de anspråk som kommer ett så relativt kort tidsperspektiv som till år 2000 är därför vanskligt. har ökat markant under de se- Den svenska befolkningens livslängd naste tio åren, det gäller såväl män som kvinnor. Betydligt fler personer numera ålderssammansättningen med uppnår hög ålder. Den nuvarande i åldrarna 60-70 år medför också att relativt stora generationskullar att öka betydligt till år 2000. antalet personer i höga åldrar kommer har bättre lev- Den ökande livslängden är en följd av att människor år nadsförhållanden och hälsa i Sverige i dag än för bara några tiotal kommer denna sedan. Detta gäller i särskilt hög grad de äldre. Sannolikt som nu pensioneras har haft tendens att bestå eftersom de generationer och bättre arbetsförhållanden än de äldre pensiobättre uppväxtvillkor närerna. är därför att sjukligheten och därmed Ett rimligt antagande att även behovet av omfattande och långvarig service och vård kommer vara lägre hos i varje fall de yngre pensionärerna år 2000 än idag. Om denna minskade sjuklighet endast innebär att den enskilde uppskjuter

sitt vårdbehov till en högre ålder eller om också hans totala behov av service och vård under levnaden minskar är svårt att bedöma. 1970- och 80-talen har dock äldre människors utnyttjande av Under service och vård inte ökat i samma utsträckning som man skulle ha kunav antalet äldre människor. Även nat förvänta på grund av ökningen andelen människor 80 år och äldre, som fått långvariga stöd- och hjälpinsatser från samhällets sida har sjunkit under senare år. År 1980 fick 75 i åldrarna 80 år och däröver stöd i form av procent av alla människor social hemhjälp, plats på ålderdomshem eller vård inom den somatiska År 1985 var motsvarande andel knappt och psykiatriska långtidsvården. De förbättrade bostadsförhållandena, utbyggnaden av hem- 70 procent. inom hjälpmedelsområdet tortjänst och primärvård samt utvecklingen de ha bidragit till detta. Men det finns också förhållanden i samhället som pekar mot ökande behov av samhällets service och vård. Undersökningar har visat att enbehöver relativt sett större insatsamboende äldre, i synnerhet kvinnor, i antal. ser från samhällets sida än andra, och denna grupp ökar kraftigt Detta beror främst i medellivslängd mellan män och på skillnaderna År 2000 kommer det att finnas betydligt fler änkor men också kvinnor. r i höga åldrar. Allt fler väljer också att bo ensamma. änklingar som talar mot att den Det finns många inslag i samhällsutvecklingen informella skulle kunna öka, t.ex. ökad kvinnlig förvärvsfrekomsorgen ökad Men ännu viktigare är vens, fler stadsbor, geografisk rörlighet. äldre människors attityder till att vara beroende av hjälp från troligen Att självständigt kunna leva sitt liv och ha rätt till hjälp från anhöriga.

Mål och utgångspunkter ll7

samhället värderas högt. Även om den informella även i framomsorgen tiden kommer att svara för betydande insatser kommer den att vara ett komplement till samhällsinsatserna. Samhällsomsorgen måste ta huvudansvaret för service och vård. År 2000 kommer de äldre att ha bättre inkomster och utbildning än dagens ålderspensionärer. Den medicinska kom-

kunskapsutvecklingen

mer sannolikt att ge bättre behandlingsmetoder så att Her sjukdomar bland äldre kan behandlas Service och vård kommer framgångsrikt. att finnas närmare tillgänglig. kommer Sammantaget detta troligen att öka kraven på samhällets service- och vårdutbud. Det är inte möjligt att göra en tillförlitlig prognos över behovet och efterfrågan av service och vård. Olika utvecklingstendenser tyder dock på att de yngre pensionärerna kommer att behöva relativt mindre service och vård än i dag. Även om den andel äldre som behöver långvariga service- och vårdinsatser skulle sjunka ytterligare samhälnågot kommer lets totala insatser för äldre människor sannolikt att behöva öka. Detta beror i första hand på ökningen av antalet personer i höga åldrar, men även på utvecklingen av nya och förbättrade behandlingsmetoder och

rehabiliteringsinsatser. Ökningen av antalet ensamboende kan också för-

väntas bidra till ökade behov av service och vård.

Valfrihet -

ett liv.

självständigt

Att få utforma sin tillvaro och leva ett så långt möjligt självständigt liv även när man behöver omfattande stöd i det dagliga livet är enligt äldreberedningens uppfattning av grundläggande betydelse. I dag är det tyvärr alltför vanligt att hjälpinsatserna bestäms utan tillräcklig hänsyn till den enskildes önskemål. Få människor väljer själva att flytta till ålderdomshem eller sjukhem om alternativ finns. Olika flyttningsstudier har visat att initiativ till flyttningen oftast tas av anhöriga, sjukhuspersonal eller personal inom socialtjänsten. Flyttningen sker ofta under press och utan att möjligheterna till ytterligare stöd i den egna bostaden har prövats. En undersökning visar t.ex. att undermålig bostad var den enda orsaken till en fjärdedel av samtliga inflyttningar till ålderdomshem. En människa som flyttar till ålderdomshem lämnar sin bostad och inrättar sitt fortsatta liv med de få egna möbler och tillhörigheter som kan rymmas i ett rum på i genomsnitt 13 kvadratmeter. Hon berövas också i stor utsträckning möjligheten att utforma sin vardag så som hon är van. De människor som vårdas på långvårdsinstitution förlorar i regel sin bostad om läkare bedömmer att vårdbehovet är stadigvarande. År 1985 saknade 54 procent av patienterna inom långtidssjukvården egen bostad. Institutionen är därmed det enda hem dessa personer har trots att det inte finns mycket i miljön som påminner om en bostad och som ger möjligheter till ett liv.

självständigt

Att vistas på institution i dag innebär att normala aktiviteter och beteenden starkt begränsas. forskare har beskrivit hur dessa be- Många gränsningar påverkar individens självkänsla och identitet. En människa

118 Mål och j

utgångspunkter

som inte kan styra det som sker är maktlös. Om hon under en längre tid får erfara att hennes handlingar inte har någon betydelse sker en personlighetsförändring. För människor som vårdas långvarigt på institution blir denna så kallade hospitalisering så stark att de sedan har svårt att anpassa sig till ett liv utanför institutionen. Enligt beredningens åsikt bör långvarig vistelse vid institution i så stor utsträckning som möjligt undvikas. Andra boendeformer bör tillskapas. Detta kan delvis ske genom ombyggnad av befintliga ålderdomshem, dels genom om- och nybyggnation i det vanliga bostadsbeståndet. Sjukhemmen och framförallt långvårdsklinikerna måste få en annan inriktning än vad de har i dag med ökad betoning på rehabilitering. Kortare, återkommande vårdperioder samt dagsjukvård som stöd för social hemtjänst och sjukvård i hemmet bör vara naturliga inslag i de lokala sjukhemmens verksamhet. Vidare måste möjligheterna till en god vård och ett självständigt liv avsevärt stärkas för de människor som trots allt kommer att behöva längre vårdperioder. Framtidens service och vård till äldre skall enligt beredningens åsikt för individens självbestämmande och integritet. Detta bygga på respekt innebär bland annat att det måste finnas alternativ till institutionsvård där det är möjligt att få omfattande hjälp i trygga former alla tider på Olika former av servicebostäder, där personal finns nära tilldygnet. gänglig dygnet runt, kan ge ett sådant varierat utbud. Det betyder också att verksamheten vid institutionerna behöver utvecklas. Det är angeläget att vården utformas tillsammans med den enskilde och ges en god kvalitet. Huvudinriktningen av verksamheten bör vara rehabilitering med målsättningen att den enskilde skall kunna återvända till sin bostad.

boende - men också service och

Fullvärdigt god

vård

Om människor med omfattande vårdbehov skall kunna leva ett självständigt liv ställs det, enligt beredningens mening, stora krav på samhällets stöd. För dem som är beroende av andras stöd för att klara sitt varatt de kan lita på att denna hjälp verkligen kan dagsliv är det nödvändigt erhållas oavsett på dygnet. Även den öppna servicen och vårtidpunkt den måste därför utformas så att den kan erbjuda sina tjänster dygnet runt. och stöd i hemmet till personer med omfattande vårdbehov för- Hjälp utsätter, enligt beredningens uppfattning, en utveckling av den sociala hemtjänsten och primärvården. Det är viktigt att stödet görs flexibelt och lätt tillgängligt. Det gäller både i fråga om vilka insatser som kan ges samt omfattning och tid för dessa. Kvälls- och nattpatruller samt kommunikasom gör det möjligt att akut tillkalla hjälp måste finnas. tionssystem De olika former av service och vård som i dag finns har varierande förutsättningar att tillgodose kraven på en god och trygg service och vård rätten till ett självständigt liv. Institutionsboende innebär inrespektive i den enskildes att forma sitt vardagsliv efter skränkningar möjligheter

sou 1987:21 Mål och

utgångspunkter I 19

egna önskemål. Å andra sidan kan institutionerna erbjuda trygghet genom att personal alltid finns tillgänglig. Möjligheterna att ge kvalificerad omvårdnad och medicinsk behandling är i dag dessutom bättre vid sjukvårdens institutioner. Det går emellertid att i de allra flesta fall ge människor med omfattande vårdbehov hjälp i deras egna hem. Kvalificerad omvårdnad och sjukvårdande behandling kan utföras inom den sociala och hemtjänstens primärvårdens ram. l många kommuner är det en praktisk realitet även om majoriteten av personer med stora hjälpbehov fortfarande finns på institution. Oftast är det lättare att tillgodose hjälpbehovet för människor med omfattande

fysiska funktionsnedsättningar än för dem som har psy-

kiska besvär, t.ex. olika former av demens. De senare kan inte själva tillkalla utan behöver hjälp ha någon person nära sig större delen av dygnet som kan se till att vardagslivet fungerar tillfredsställande. De personer med åldersdemens som idag bor hemma lever nästan alltid med en åldrig maka eller make. Detta är ofta en betungande uppgift för den som tar på sig ansvaret för tillsynen. Servicebostäder, förlagda i grupp eller i servicehus, med god tillgång till personal dygnet runt har visat sig kunna ersätta vistelse på sjukhem för äldre med stora omvårdnadsbevhov. Det är enligt beredningens mening angeläget med en vidareutveckling av bostäder där människor kan erbjudas tillsyn, service och vård med god tillgänglighet. Det lokala sjukhemmet utgör dock även i framtiden ett alternativ vid mer långvariga vårdbehov för dem som så önskar och behöver detta. Förutsättningarna att åstadkomma en god service och vård varierar mellan tät och gles bebyggelse. Trots en decentraliserad social hemtjänstorganisation och utbyggd primärvård är det knappast möjligt att erbjuda samma trygghet i den egna bostaden, då denna ligger avlägset och otillgängligt som då den återfinns i tätbebyggda områden. Självfallet skall även människor i glesbygd med stora omvårdnadsbehov och behov av dygnet- runt-tillsyn kunna erbjudas ett självständigt boende. Men detta kan innebära att det är nödvändigt att byta bostadsort, dvs. att flytta till närmaste by eller samhälle. Många äldre glesbygdsbor söker sig också på eget initiativ till tätare bebyggelse när deras hjälpbehov ökar, då de upplever att avstånden till offentlig och kommersiell service skapar osäkerhet och praktiska problem. Det finns vidare flera exempel på att samhället haft svårigheter att erbjuda de äldre invandrarna med stora omvårdnadsbehov en god service och vård bl.a. beroende på språkproblem och oförmåga att anpassa hjälpen till ett levnadssätt som ibland avviker från vad svenskar är vana vid. Det behövs en ökad flexibilitet vid utformningen av stöd och hjälp för att kunna erbjuda även de äldre invandrarna en god service och vård, och för att tillgodose deras behov av sprâk- och kulturkompetent personal.

Kontinuitet

Att få träffa samma läkare, att veta till vem man vänder sig när man behöver som kommer hjälp, att känna den/de och ger hjälp i hemmet, att

120 Mål och SOU l987:2I

utgångspunkter

önskemålen i alla inte ständigt behöva möta nya ansikten är de vanligaste undersökningar av hur människor vill att service och vård skall fungera. Kontinuitet i personkontakter är alltså ett av de främsta kvalitetskraven. Hög personalomsättning och bristfällig arbetsorganisation gör att det håll finns problem att upprätthålla kontinuiteten. Detta idag på många gäller såväl den sociala hemtjänsten som primärvården och sjukvårdens institutioner. Den enskilde måste ofta acceptera att nya främmande personer ger hjälp även i intima situationer. mening är det utomordentligt angeläget att kom- Enligt beredningens ma till rätta med brister i kontinuiteten. Främst bör arbetsorganisationen utvecklas så att så få personer som möjligt blir engagerade i att ge hjälp till en enskild person. En alltför hög grad av specialisering hos baspersonalen bör därför undvikas. En personalkategori bör kunna svara för huvuddelen av de insatser som den enskilde dagligen behöver vad gäller hjälp med hushållsarbete, omvårdnad, enklare uppgifter av sjukvårdskasamt stöd till aktivitet och gemenskap. Detta raktär, funktionsträning som vid institutionerna. Att minska personalomgäller såväl i hemmen sättningen är enligt beredningens mening synnerligen angeläget.

Kunskap

Den på sina håll höga personalomsättningen bland vårdbiträden i öppen vård och även av personal vid långtidssjukvårdens och psykiatrins vårdavdelningar, är bl.a. symtom på låg status i dessa yrken. De ses också av En stor del av personalen inom framförmånga som genomgångsyrken. allt hemtjänsten saknar dessutom adekvat utbildning och det finns på en att rekrytera För närdel håll betydande svårigheter kompetent personal. varande är det också svårt att rekrytera ungdomar till gymnasieskolans sociala service- och vårdlinjer. På många håll finns tomma platser och avgången från utbildningen är stor. Service och vård med hög kvalitet förutsätter att det finns kompetent och stabil personal. Den personal som saknar utbildning och som redan arbetar inom social hemtjänst och inom långtidssjukvârd och psykiatri måste därför enligt beredningens åsikt få utbildning. Målet bör vara att skall all outbildad personal inom en relativt kort utbildning erbjudas Vidare måste grundutbildningen för social service och vård tidsperiod. vidareutvecklas och stärkas för att bli konkurrenskraftig med andra utbildningar. Att utveckla kunskap och kompetens hos personalen bör enligt beredningens mening vara en högprioriterad uppgift.

Kvalitet

Grunden för allt service- och vårdarbete är de enskilda individernas behov. Detta gäller såväl vid planering av insatserna som i det direkta arbetet. Det är också en förutsättning för att uppnå en kvalitativt god service och vård.

Mål och utgångspunkter 121

Många av de förslag som äldreberedningen ger i detta

betänkande

syftar till att förstärka kvaliteten i såväl boendet som servicen och vården. Men det är svårare att konkret beskriva vad som kännetecknar en kvalitativt god service och vård än vad som kännetecknar en god bostad. En utgångspunkt är dock att det inte skall vara någon skillnad i kvalitet vare sig insatserna görs i den enskildes hem eller vid institution. En grundläggande förutsättning för kvalitet är personalens kompetens och yrkesskicklighet. l service- och vårdarbetet krävs

inlevelseförmåga

och lyhördhet för den enskildes situation och önskemål samt stor respekt för den enskildes integritet. Kvalitet förutsätter också en flexibel organisation där hjälpinsatserna kan anpassas efter aktuell situation och där samordningsproblem minimeras. Kvaliteten i insatserna beror alltså främst på de människor som utför service- och vårdarbetet. Deras kompetens och attityder till den enskilde, liksom deras intresse och fallenhet för arbetet, är därför av avgörande betydelse.

Integritet

Att få vara den man är och bli respekterad för detta är något alla människor önskar. markerar Personligheten vi med klädsel, de saker vi omger oss med, vad vi tycker om att göra och hur vi gör det, de dagliga rutinerna, vänner och umgänge m.m. Att behöva anpassa sitt liv till omständigheter som andra människor har bestämt innebär ett intrång i den personliga integriteten. Särskilt påtagligt blir detta för en människa som måste lämna sin bostad och inrätta sig på en institution utan möjligheter att fortsätta det liv hon är van vid. Men det kan också kännas som ett intrång att vara beroende av andra människors hjälp i det egna hemmet. De som behöver hjälp i intima situationer kan lätt känna sig utlämnade. All service och vård måste utformas så att den enskildes integritet värnas. Detta ställer krav på personalens till den som

förhållningssätt

behöver hjälp. I den egna bostaden är det lättare för den enskilde att bestämma hur och på vilka villkor hjälpen skall ges än på en institution. Det är dock synnerligen angeläget att även institutionerna utformas så att den enskilde kan bevara sin personliga värdighet. Även på en institution måste den enskilde kunna ha egna kläder, ett privat utrymme att sätta sin personliga prägel på och göra sådant man tycker om och är van vid. Den enskilde måste också få bestämma vilka dagliga rutiner han vill ha vad gäller sovtider, måltider, när och på vilket sätt han skall ha hjälp etc.

i eget

12 Stöd boende

Beredningens överväganden: - Den sociala hemtjänsten skall byggas ut och kvaliteten förbättras. Arbetet skall organiseras så att hjälp kan ges alla tider på dygnet. - Primärvården skall byggas ut och svara fär medicinsk vård i hemmen. och hälsovård äldre Rehabilitering för är viktiga uppgifter. - Social service och omvårdnad, inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. är den sociala hemtjänstens ansvarsområde. - Den enskilde skall få ett vidgat inflytande över service och vård. - Dagverksamheter i kommuner och landsting skall utvecklas och samordnas. - skall Färdtjänsten vidareutvecklas så att den enskilde kan resa enkelt och bekvämt till ett pris som är jämförbart med kollektivtrafikens avgifter.

av den sociala Utbyggnaden hemtjänsten med bl.a. dygnet-runt-insatser, servicebostäder, dagverksamheter samt medicinskt behandling och rehabilitering från primärvården, är helt avgörande för att ge fler möjlighet att välja eget boende i stället för institutionsvård. Det behövs en vidareutveckling av dessa verksamheter om människor, som behöver mycket hjälp i det dagliga livet, skall kunna erbjudas ett eget boende utan att för den skull trygghet och säkerhet eftersätts. Framför allt måste hemtjänstpersonalens kompetens förstärkas genom utbildning.

Det sociala nätverket

Ett fungerande socialt nätverk ger trygghet och minskar behovet av samhällsinsatser. En stor del av hjälpen i vardagslivet ges av närstående, oftast som en naturlig följd av att man har omtanke om varandra. En sådan vardagssolidaritet är oundgänglig i samspelet människor emellan, och socialtjänst och primärvård måste i sitt arbete stödja och underlätta sådana hjälprelationer. stärks det sociala nätverket. Därigenom Bostadsområden med social god och fysisk miljö samt väl utvecklad service, fritids- och kulturaktiviteter ökar för människor möjligheterna med att trivas och känna

funktionsnedsättningar sig trygga. Riskerna för

isolering minskar. Socialtjänst och primärvård bör samarbeta med män-

J, i SOU I987:2l

124 Stödiegetboende

i bostadsområden/kommundelar för att utniskor och organisationer servicen och det sociala livet. När det gäller äldre veckla och stärka särskild betydelse i ett så-

människor har pensionärsorganisationerna

dant arbete.

för den sociala hemtjänsten Utvidgade uppgifter

med omfattande skall kunna få Målet är att även människor hjälpbehov service och vård av god kvalitet i bostaden. Den sociala hemtjänsten att svara för en allt större del av samhällets service och kommer därmed vård för äldre, vilket kräver en kraftig utbyggnad. En sådan pågår också i men den behöver intensifieras under åren fram till sekelkommunerna delvis också som en följd av ökningen av antalet personer i höga skiftet, åldrar. Även servicebostäder där människor kan få tillsyn och hjälp dygnet runt behöver utvecklas. Sådana bostäder måste också finnas för män-

niskor med åldersdemens. kommer de flesta som behöver hemtjänst att vara Även i framtiden människor i höga åldrar ofta med kombinationer av såväl fysiska som Äldre som vårdats pä medicin- eller psykiska funktionsnedsättningar. till hemmet stadium än kirugiklinik kommer att återvända på ett tidigare för närvarande och kommer att behöva fortsatt rehabilitering. Att ge

med psykisk utvecklingsstörning, psykiska sjukdohjälp till människor missbrukare samt yngre människor med omfatmar och åldersdemens, tande funktionsnedsättningar kommer också att bli allt vanligare uppgif-

ter för den sociala hemtjänsten. utformning kommer att skifta beroende på den övriga Hemtjänstens förutsättservicen och vården i bostadsområdena och på de geografiska snöskottningarna, t.ex. möjligheter att få hjälp med varuhemsändning, Arbetet måste också organiseras olika om ning och tungt hushållsarbete. det rör sig om glesbygd eller tätort. För närvarande pågår en successiv förskjutning av uppgiftsfördel- Denna sker i takt ningen mellan kommun och landsting. förskjutning människor i stälmed att institutionsplatser inte längre behövs eftersom kompetensprincipen tar då let väljer service och vård i bostaden. Enligt över huvuddelen av den service och kommunernas sociala hemtjänst av landstingsanställd personal om den omvårdnad som skulle ha utförts hade vårdats och primärvården svarar

enskilde på sjukvårdsinstitution,

för insatser som måste göras av medicinskt utbildad personal. enbart ansvar för social Beredningen föreslår att hemtjänsten ges ett samlat

inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskarak-

service och omvårdnad, tär, för människor som bor i eget boende och i servicebostäder.

Hjälp alla tider på dygnet

måste med kort varsel kunna få Människor med omfattande hjälpbehov där personalen finns hjälp oavsett tidpunkt, vilket kräver en organisation året om. Det är viktigt att undvika långa tillgänglig alla dygnets timmar och

väntetider bl.a. genom ett väl utbyggt system med trygghetstelefoner

en flexibel arbetsorganisation.

i sou 1987:21 Stöd i eget boende 125

Undersköterskor, som är anställa av primärvården, ingår i dag på många håll i kvälls- och nattpatruller. Men erfarenheterna visar att insatserna till helt övervägande del kan och bör utföras av vårdbiträden. Enligt beredningens uppfattning bör därför kvälls- och nattverksamhet organiseras och ledas av den sociala hemtjänsten. Detta innebär att samma uppgiftsfördelning tillämpas för kvälls- och nattarbete som för insatser på dagtid. Om sjukvård i hemmet skall kunna erbjudas på ett tryggt sätt måste även primärvårdens personal vara tillgänglig dygnet runt vilket ställer krav på väl fungerande jourorganisation och telefonrådgivning. Under kvällar och nätter bör en samordning kunna ske med det lokala sjukhemmet. Vidare kan den medicinska jourorganisation som finns för läkarinsatser utnyttjas. Primärvårdspersonalen måste kunna göra akuta hembesök hos den som vårdas i hemmet.

Arbetsuppgifter

Arbetet i hemtjänsten bör syfta till att stödja den enskildes egna resurser och inte ta över uppgifter. Den enskildes önskemål om hjälpens uppläggning skall vara styrande. Hemtjänsten bör tillgodose hjälpbehoven hos alla människor som inte själva klarar de dagliga livsfunktionerna oberoende av orsaken till hjälpbehoven. Till uppgifterna hör hjälp med personlig hygien, att äta, klä på sig, socialt stöd och hjälp med rehabilitering t.ex. gång- eller minnesträning. Serviceuppgifter kan vara inköp av mat, matlagning, städning och tillsyn. Enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär t.ex. enklare omläggningar, insulingivning och hjälp med att ta medicin, temperaturtagning m.m. ingår också i arbetsuppgifterna. Sådana uppgifter utförs efter anvisning av legitimerad oftast disjukvårdspersonal, striktssköterska. omfattas Hemtjänstpersonalen då av tillsynslagens ansvarsbestämmelser. Hemtjänsten skall i enlighet med socialtjänstlagen också bedriva uppsökande verksamhet samt i övrigt informera om samhällets insatser. En viktig uppgift för hemtjänsten är dessutom att verka för att den fysiska och sociala miljön i området anpassas till äldre människors förutsättningar. Detta kan ske genom att föra information vidare till ansvariga organ. Det kan också ske genom samverkan med de boende och föreningarna i arbetslagets område. l hemtjänstens uppgifter kan också ingå att följa människor till olika aktiviteter i samhället och att avlasta anhöriga. Hemtjänstens arbete bör i ökad utsträckning innehålla gruppverksamheter såsom matlag, studiegrupper eller träningsaktiviteter. Sådan verksamhet kan förläggas till en dagcentral eller till arbetslagets lokal. Ett stort antal äldre kommer även i framtiden att enbart behöva sådana tjänster som städning och matservice. Så långt möjligt bör dessa behov tillgodoses i en samordnad boendeservice. I bostadsområden med hög andel äldre bör det finnas goda förutsättningar att utveckla en sådan. Även i övrigt bör behov av stödinsatser så långt som möjligt tillgodoses i generella former, i dagcentraler/områdeslokaler, genom utveckling av lantbrevbärarservice m.m. Kommunen kan också ge kooperativ eller _

126 Stöd i eget boende

i uppdrag att på entreprenad sköta viss verksamhet. Några förföretag söksverksamheter finns också där man inom ramen för kommunens egen verksamhet utvecklat en särskild organisation för tjänster till bl.a. äldre (jfr kapitel 3).

Arbetslag

Utvecklingen av den sociala hemtjänsten bör syfta till att det i de olika bostadsområdena skall finnas personal som kan ge en kvalificerad tillsyn som möjligt. För att och hjälp dygnet runt med så hög grad av kontinuitet undvika att alltför kommer in i den enmånga olika personalkategorier skildes hem bör så mycket som möjligt av hjälpen utföras av arbetslagen inom den sociala Specialisering och uppdelning av arbetshemtjänsten. uppgifter mellan olika personalkategorier bör undvikas så långt som möjligt. Personalen bör organiseras i mindre om 8- l2 i hemtjänsten arbetslag - oavsett anställda. Dessa ges ansvaret för hjälpen till samtliga personer ålder eller typ av funktionshinder - inom ett geografiskt avgränsat område, där de även har sina områdeslokaler. Dessa kan med fördel samordnas med lokaler för dagverksamheter eller servicebostäder dit trygghetstelefoner kan kopplas. I landsbygdsområden måste hemtjänsten organiseras med bilburna vårdbiträden med god kommunikationsutrustning. Ansvar bör så långt som möjligt decentraliseras till och befogenheter Inom ramen för givna målsättningar och tilldelade resurser arbetslagen. tillsammans med dem som får hjälp komma överens om bör personalen bästa möjliga sätt att bedriva det dagliga arbetet. lnsatserna skall anpassas till den enskildes behov och önskemål. Detta kan ske genom att beutvecklas och att arbetet organiseras så att tidsinsathovsbedömningen serna kan varieras från dag till annan. Inom arbetslaget bör ett vårdbiträde ha huvudansvaret för en hjälpmottagare. Strävan bör vara att minimera antalet personer som ger den enskilde service och vård, bl.a. genom en insatser för att minska korttidsfrånvaron omsorgsfull schemaläggning, och vidgad kompetens hos personalen. Det är också angeläget att ledningsorganisationen utvecklas. Mycket talar för att antalet nivåer i organisationen bör minimeras. Hemtjånstassistenten är arbetsledare och verksamhetsansvarig för den sociala hemi ett område med ett par arbetslag. Han/hon gör behovsbedömtjänsten ningar och planerar insatserna tillsammans med sjukvårdspersonal. bör också följa upp verksamheten, värdera den l-lemtjänstassistenten och initiera de förändringar som behövs. Vidare skall arbetsledaren och problemlösare i arbetslagen. Anfungera som handledare, inspiratör svar för samordning, utveckling och ekonomisk uppföljning ingår också i uppgifterna.

Den enskildes inflytande

Personer som behöver omfattande hjälp i det dagliga livet kan lätt hamna som kan medföra att kritik och berättigade ani en beroendeställning språk på hjälpens utformning inte förs fram. Det finns därför enligt be-

i i sou |9s7:2| , Städ i eget boende 127

redningens mening anledning att stärka den enskildes inflytande över arbetets innehåll, fördelning och uppläggning. En decentraliserad organisation där den enskilde känner arbetsledaren och de vårdbiträden som ger hjälpen är ett led att underlätta för den enskilde att föra fram sina åsikter. Men det kan också tillskapas fastare former för inflytande, där de som får hjälp, deras närstående och personal diskuterar gemensamma Detta dock angelägenheter. gäller endast av allmän frågor natur och kan aldrig avse direkt hjälp till en enskild. Förtroenderåd äri dag vanliga på servicehus och ålderdomshem. Även i hemtjänsten bör motsvarande organ kunna tillskapas. En lagändring som syftar till ett vidgat brukarinflytande och aktivt folkstyre i kommuner och landsting övervägs för närvarande mot bakgrund av ett förslag av |983 års

demokratiberedning.

Kooperativ, där pensionärs- och handikapporganisationer eller de äldre själva sluter sig samman och ansvarar för driften av viss verksamhet, är ett annat sätt att öka brukarinflytandet. Kommunerna skulle kunna bidra till sådan kooperativ verksamhet genom t.ex. ekonomiskt stöd som motsvarar de insatser kommunen annars skulle ha gjort med egna resurser.

-

Hälsopolitik förebyggande arbete

Både kroppsliga och psykiska problem är vanligare bland äldre än bland människor i andra åldrar. Skillnaderna mellan de äldre i olika socialär emellertid grupper stor. Äldre i socialgrupp tre har generellt sett sämre hälsa. Ofta är också dålig hälsa förknippad med brister i boendemiljön och bristande social förankring. Hälsoförhållandena bland äldre människor är i hög grad en fråga om sociala skillnader tidigare i livet där arbetsvillkoren har stor betydelse. Den absoluta majoriteten bland äldre människor har goda sociala kontakter och är delaktiga i ett socialt nätverk. Olika undersökningar visar dock att det bland de äldre, liksom i andra åldersgrupper, finns en minoritet som har få kontakter med andra och som ofta känner sig ensamma. Risken för att drabbas av ensamhet ökar i högre åldrar. Vänner faller ifrån, inte minst drabbas äldre kvinnor av sociala förluster när maken och andra närstående avlider. Förlust av närstående, besked om allvarlig sjukdom eller uppbrott från en invand miljö är livshändelser som kan utlösa krisreaktioner bland äldre människor. Om inte den enskilde får socialt stöd i en sådan situation kan krisen utlösa psykisk sjukdom eller annan ohälsa, som i sin tur kan leda till långvariga hjälpbehov. Enligt beredningens mening är det angeläget att kunskaper om och förståelse för äldre människors reaktioner i krissituationer förbättras. Primärvården och socialtjänsten har här en viktig uppgift att sprida kunskap och samarbeta med föreningsliv och organisationer i syfte att stärka människors vilja och förmåga att stödja äldre i svåra situationer. Inom detta område utför olika kyrkor, pensionärsorganisationer, Röda korset och andra ett viktigt arbete. En inte oväsentlig orsak till äldres besök i akutsjukvården är olycks-

sou 1987:21 128 Stöd i eget boende

fall. Många olyckor sker i hemmen, men en hel del också i offentliga miljöer. Fallolyckor med brutna lårbenshalsar som följd är t.ex. vanliga. En skaderegistrering byggs för närvarande upp av socialstyrelsen, som har regeringens uppdrag att undersöka orsakerna till skador och utarbeta program för att förebygga sådana. Enligt beredningens mening är det angeläget att det skadeförebyggande arbetet utvecklas. Här har primärvården en viktig uppgift i samarbete med andra samhällsorgan. Genom att anpassa miljön kan skaderiskerna minskas avsevärt och mänskligt lidande, kriser och förvirringstillstånd reduceras. och funktionsnedsättningar är beroende av Många sjukdomstillstånd den enskildes livsstil. Kost, motion, rökning och alkoholvanor är de faktorer som har störst betydelse härvidlag. Äldre människor har under sin livstid format vanor som för de flesta är svåra att ändra. Men det är ändå att förbättra informationen och initiera diskussioner om olika viktigt faktorers inverkan på hälsa och välbefinnande. Pensionärernas egna organisationer har här en viktig uppgift. Primärvården och socialtjänsten bör stödja dem i ett sådant arbete. Även om vissa primärvårdsområden bedriver hälsovård till äldre återoch hälsoinriktat arbete står mycket att göra ifråga om förebyggande bland äldre människor. Med hänsyn till de stora vårdbehov och de särskilda hälsorisker som finns bland äldre i högre åldrar är det enligt beredatt landstingen på sikt inrättar en hälsovård ningens mening angeläget för äldre enligt samma grundläggande idéer som sedan länge tillämpats inom barn- och mödrahälsovården och med samma goda täckning. I framhålls också hälso- och sjukvårdspropositionen (prop. 1984/851181) att en sådan hälsovårdsservice är ett angeläget led i utvecklingen av det förebyggande arbetet och omvårdnadsinsatserna för de äldre genom primärvårdens försorg. och hälsoinriktat arbete bland äldre människor Men ett förebyggande har också ett vidare perspektiv och bör inte avgränsas till och läggas enbart på hälso- och sjukvård och socialtjänst. Hälsopolitiska aspekter måste föras in i samhällsplaneringen men också bli en naturligt del i vårt kulturmönster. Primärvården och socialtjänsten måste initiera och stödja sådana strävanden.

En utbyggd primärvård

God vård i hemmet innebär att stödet från medicinsk personal skall vara lika bra som om vården ges vid sjukhus eller sjukhem. Detta är uppgifter främst för primärvårdens personal. Om sjukvård i hemmet skall vara ett reellt alternativ till sluten vård måste primärvården vara väl utbyggd. Numera finns det vårdcentraler i samtliga kommuner och de lokala har byggts ut även om fördelningen av vårdplatser fortfasjukhemmen rande är ojämn mellan kommunerna. Satsningen på primärvård har inneburit att antalet distriksläkare, distrikssköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, som arbetar lokalt i kommunerna, har ökat betydligt. Men fortfarande finns det stora regionala skillnader

- Stöd i eget boende 129

både vad gäller tillgång till läkare och till övriga personalkategorier. Framförallt behöver antalet och arbetsterapeuter sjukgymnaster i primärvården öka betydligt. Det behövs således enligt berednings mening en fortsatt utbyggnad av primärvården och en målmedveten strävan att utjämna de regionala olikheterna i tillgången på resurser. Att denna medicinska kompetens finns nära tillgänglig nivå på lokal är angeläget inte minst för äldre personer. Hälso- och sjukvården skall ha samma ansvar som för de patienter som vårdas i hemmet som för dem vid de lokala sjukhemmen. Journaler skall föras på i princip samma sätt som vid sluten vård. Allmänläkare bör enligt beredningens mening finnas som kan ta det medicinska ansvaret för alla de människor som kommer att vårdas i hemmen. De skall ta egna initiativ till åtgärder för att säkerställa att patienterna får en god medicinsk vård. Vid förändringari hälsotillståndet måste den enskilde enkelt och smidigt kunna vända sig till distriktsläkaren. Denne bör också i ökad utsträckning göra hembesök. Distriktssköterskan får det praktiska ansvaret för den medicinska behandlingen av dem som vårdas i hemmen. Detta är inga nya uppgifter. Hembesök är ett betydande inslag i distriktssköterskornas traditionella arbetssätt. För att fler människor skall kunna vårdas hemma behövs det fler distriktssköterskor men också en förändrad roll med ökad betoning på rådgivning och handledning. Undersköterskor kan finnas inom primärvården för rent medicinska uppgifter, främst i mottagningsverksamhet. Den sociala servicen, omvårdnaden och enklare av sjukuppgifter vårdskaraktär bör dock utföras av vårdbiträden inom den sociala hemtjänsten. Distriktssköterskan skall svara för handledning och instruktion till vårdbiträdena, när det gäller uppgifter av sjukvårdskaraktär så att dessa blir utförda på ett tillfredsställande sätt. I uppgifterna ingår också att stödja och handleda de närstående som deltar i vården i hemmet.

Förbättrade resurser för rehabilitering

Personer som vårdas hemma skall få stöd att träna och upprätthålla sin funktionsförmâga. Sjukgymnast och arbetsterapeut svarar för att träningsprogram utarbetas för den enskilde. Träningen bör vara en del av de vardagliga sysslorna vilket ställer krav på handledning och instruktion till vårdbiträden inom social hemtjänst, närstående vårdare och givetvis den enskilde. Personer som vårdas hemma skall vid behov kunna delta i dagverksamheter där rehabilitering är ett betydande inslag. Vid mer intensiva skeden av rehabilitering kan det vara aktuellt med tillfällig vård vid sjukhem eller långvårdsklinik. Sjukgymnastens kompetens avser främst kroppens funktion och kondition medan arbetsterapeutens är inriktad mot hur en person skall kunna klara sig själv i det dagliga livet trots funktionsnedsättningar, detekniska hjälpmedel som behövs för detta och instruktioner om hur de skall användas. Bostadsanpassning och även instruktioner till personalen om arbetsmetoder och utprovning av arbetstekniska hjälpmedel är andra viktig inslag i arbetsterapeutens och sjukgymnastens arbete. Genom utbyggnaden av sjukvård i hemmet kommer också behovet av sådana insatser att öka. Primärvårdens resurser för rehabilitering behöver därför förstärkas.

9 - Äldreomsorg i utveckling

130 Stöd i eget boende

Samverkan med länssjukvården

Primärvårdens och den sociala hemtjänstens samverkan med länssjukvården måste utvecklas. Inte minst viktigt är det att informationen mellan social hemtjänst, primärvård och kliniker inom länssjukvården fungerar vid in- och utskrivning av patienter. Primärvård och socialtjänst skall ha möjligheter att i god tid planera de fortsatta insatserna för personer som drabbas av sjukdomar som medför funktionsnedsättningar. Denna förberedelse bör göras i samarbete med patienten t.ex. genom att distriktssköterskan och hemtjänstassistenten besöker patienten på kliniken. Länssjukvårdens specialiteter bör även medverka i primärvården genom konsultläkare och genom att förlägga en del av mottagningsverksamheten till vårdcentralerna. Det är av stor betydelse för äldre människor att t.ex. specialistkompetens inom rehabilitering, psykiatri, ögonsjukvård och ortopedi är nära tillgänglig. Primärvården och länssjukvårdens kliniker bör även kunna träffa överenskommelser om arbetsfördelning och insatser för olika sjukdomsgrupper bl.a. genom så kallade vårdprogram. Dessa former av samverkan bör öka. Sjukhusansluten

hemsjukvård kan även komma att öka vilket ställer krav på samverkan

med primärvård och social hemtjänst. Även de allmänpsykiatriska teamen, personalen inom omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda, socialsekreterare med erfarenheter av missbrukarvård, syn-, hör- och hjälpmedelscentralerna mil. bör stödja servicen och vården i hemmen.

Dagverksamheter

Människor som får service och vård hemma kan behöva delta i särskilda dagverksamheter utanför hemmet. Det kan vara fråga om behov av rehamen också av gemenskap, sysselsättning och behandling av bilitering, olika slag. Kommuner och landsting har byggt upp ett flertal olika dagverksamheter t.ex. dagcentraler, landstingsdriven dagsjukvård, dagvård för âldersdementa, dagverksamhet för långtidsvårdade i psykatrisk vård m.m. Verksamheterna är organiserade sektorsvis och det är sällan som behoven hos befolkningen i t.ex. ett bostadsområde har styrt utformningen. Enligt beredningens uppfattning bör dagverksamheter som riktar sig till människor med kombinationer av fysiska, psykiska och sociala funktionsnedsättningar vara en uppgift som åvilar såväl kommuner som landsting. Verksamheterna bör vara nära tillgängliga för den enskilde och därför så långt möjligt förläggas till bostadsområdena. Dagverksamheten bör ha en medveten inriktning mot att stödja och rehabilitera och vara ett led i den individuella vården. Många av dem som får hjälp i bostaden behöver regelbundet träna funktionsförmågan för att kunna bibehålla och förbättra olika kroppsfunktioner som nedsatts genom sjukdom eller åldersförändringar. Denna träning bör ske med stöd av sakkunnig ledning och kan bl.a. gälla rörelseförmåga, tal och minne.

sou 1987:21 Stöd i eget boende 131

Social service och samvaro bör ingå i dagverksamheten. Som exempel kan nämnas fotvård matservering, kaféverksamhet, m.m. Även hobbyoch studieverksamheter kan behövas. Vilka praktiska som är lösningar lämpligast beror bl.a. på vilken personal och vilka lokaler som finns samt vilka aktiviteter det finns i området tillgängliga i övrigt och deras tillgänglighet. l det lilla geografiska området kan dagverksamheter t.ex. inrymmas i lokaler i anslutning till arbetslagets områdeslokal, servicebostäder eller i föreningslokaler. Befintliga och nya dagverksamheter i närområdet bör samordnas. Huvuddelen av dagverksamheterna bör kunna drivas i primärkommunal regi. Dagverksamheter som bedrivs av landstingen bör rikta sig till människor för vilka behovet av rehabilitering är den helt avgörande orsaken till att de deltar. Denna verksamhet bör knytas till de lokala sjukhemmen och ha en kvalificerad personalbemanning. Planeringen och utformningen av denna rehabilitering är uppgifter som bör åvila sjukgymnaster och arbetsterapeuter inom primärvården. Inslag av rehabilitering bör även vara betydande i de primärkommunala dagverksamheterna. Här bör primärvårdens personal ha en stödjande funktion. En del av de verksamheter som i dag drivs av kommunerna vid dagcentralerna, t.ex. fritids-, hobby- och studieverksamheter som riktar sig till en bred grupp pensionärer, bör kunna övertas av föreningar eller kooperativ. lnnehållet i sådana verksamheter bör till stor del styras och utformas av människorna själva. Kommunerna bör dock underlätta verksamheterna genom stöd i form av rådgivning och ekonomiskt bidrag. Denna form av stöd åvilar kommunernas kultur- och fritidsnämnder, som bör ta ansvar även för äldre personers möjligheter till en varierad fritid. Socialnämndernas ansvar bör främst gälla människor som av olika skäl behöver särskilt stöd för att klara det dagliga livet.

Vårdplanering

Det delade ansvaret för service och vård ställer stora krav på samarbete mellan främst socialtjänst och primärvård. Otvivelaktigt samfungerar verkan betydligt bättre i dag än i slutet av 1970-talet. Organiserad samverkan i vårdplaneringsgrupper eller motsvarande finns i så gott som samtliga kommuner. Även det informella samarbetet mellan distriktssköterskor och hemtjänstassistenter har förbättrats avsevärt. I vårdplaneringsgrupperna möts personal med olika traditioner och synsätt på hur service och vård skall utformas. Arbetet i gruppen skall leda till en gemensam planering och överenskommelse om insatser för den enskilde individen. Detta förutsätter överenskommelser om mål och huvudinriktning av verksamheten, vilket är en process som tar tid. Det behövs också utbildning och träning i samverkan. Den individuella vårdplaneringen bör ske tillsammans med den enskilde, gärna i bostaden. Betydande utbildningsinsatser av olika slag har gjorts för att stärka vårdplaneringsgrupperna. En utbildning för personal som handlägger och beslutar om service- och vårdinsatser för äldre och långtidssjuka inom socialtjänst och sjukvård har t.ex. utarbetats av Spri tillsammans

i 132 Stöd sou 1987:21 i eget boende

med kommunförbundet och genomförts på många håll i landet. För närvarande arbetar man med att ytterligare utveckla denna utbildning. Målsättningen är att den skall kunna erbjudas personal i samtliga kommuner anser att detta är ett angeläget arbete och vill och landsting. Beredningen framhålla att en gemensam fortbildning bör vara ett naturligt led i förbättringen av samarbetet mellan socialtjänst och primärvård. En delegerad beslutanderätt över resursernas fördelning inom betjäningsområdet torde underlätta en ytterligare utveckling av vårdplaneringen. Men ett decentraliserat resursansvar förutsätter bättre metoder för att fördela resurserna mellan arbetslagens betjäningsområden. l finns stora skillnader mellan olika kommundelars tillmånga kommuner Enligt beredningens mening finns det anledning att gång till resurser. stödja utvecklingsarbete med syfte att utarbeta metoder för en rättvis resursfördelning, uppföljning av arbetets resultat samt mätning av effektlVltet.

Färdtjänst

Människor med betydande funktionsnedsättningar som bor i egna bostäatt resa och leva ett självständigt och aktivt liv. der mäste ha möjligheter De hittills insatserna för att handikappanpassa kollektivtrafiken gjorda har ännu bara marginellt förbättrat möjligheterna för dem att nyttja denna. Men det finns exempel från vissa tätorter där man, genom att introdufordon i kombination med mer cera nya, mer handikapptillgängliga flexibla och lugnare körtempo, har kunnat avlasta färdtjänssträckningar i bostadsområdet inklusive ten. En omsorgsfull planering av närmiljön hållplatser behövs också. mening är det viktigt att fortsatta ansträng- Enligt äldreberedningens kollektivtrafiken och trafikmiljön till äldre ningar görs för att anpassa människors l detta arbete måste hela förflyttningen från förutsättningar. dörr till dörr beaktas. Inte minst bör frågor om trygghet och säkerhet på offentliga platser uppmärksammas. Inom kommunikationsdepartemeni en tralikpolitisk proposition till tet pågår en översyn som skall utmynna riksdagen år l988, där bl.a. dessa frågor behandlas. Erfarenheter visar att en avsevärd del av dem som är berättigade till ibland använder kollektivtrafiken. Även om fler äldre i framtifärdtjänst den bör kunna åka kollektivt kommer färdtjänsten också fortsättningsvis att behövas som en särskild del av kollektivtrafiken. Men effektiviteten i verksamheten kan förbättras genom att resandet och fordonsutnyttjandet samordnas på ett bättre sätt. I större tätorter har det visat sig att datoriserade planeringssystem kan öka kapaciteten. På landsbygden och i mindre tätorter kan servicen förbättras genom att olika trafikformer samordnas och genom manuella beställningscentraler. Enligt beredningens mening är det angeläget att olika trafikformer såsom sjukresor, kompletteringstrafik, färdtjänst och kollektivtrafik samordnas och ytterligare anpassas till människor med funktionshinder. Det är t.ex. orimligt att människor med färdtjänsttillstånd, i flertalet kommuner, inte kan nyttja detta för behandlingsresor. Regeringen har att besluta att försäkringskassorna från år 1987 får föreslagit riksdagen

i . Stöd i eget boende 133

möjlighet att träffa överenskommelse med kommuner och landsting om ersättning enligt en förenklad modell. Därigenom bör kommunernas färdtjänstregler kunna förändras så att behandlingsresor kan ske inom färdtjänsten. För den enskilde bör det vara enkelt att beställa och betransporter kvämt och tryggt att resa. Priset bör vara likställt med det som andra människor betalar för motsvarande resor. Resenären bör också kunna använda färdtjänsten oberoende av syftet med resan, och standarden bör vara jämförbar med kollektivtrañkens. För de människor som är svårt handikappade och helt beroende av färdtjänsten för all förflyttning bör dock färdtjänsten kunna erbjuda en bättre standard än vad kollektivtrañken i allmänhet ger. För närvarande försök pågår med länsfärdtjänst. Erfarenheter från dessa bör läggas till grund för överväganden om att utöka trañkområdena för färdtjänsten så att de sammanfaller med kollektivtrañkens. På så sätt skulle en likställighet med andra trafikanter nås.

SOU l987z2l

13 Stöd till närstående

Beredningens överväganden: - Närstående som

fri villigt åtar sig ett omfattande om vårdnadsarbete

skall få stöd från den sociala hemtjänsten och primärvården. - och under Kommuner, pågående utvecklingsskede även landstingen, bär kunna anställa närstående för långvariga insatser. Även kortvariga insatser bär kunna ersättas. En samordning av reglerna för detta behövs. - rätt Lagstadgad till ledighet fär vård av närstående bär införas enligt de förslag som utarbetats av anhärigvårdkommittén (SOU 1983:64). Ersättning från socialförsäkringen bör införas så snart

ekonomiskt utrymme finns för en sådan reform.

En betydande del av den dagliga hjälpen och omsorgen ges av närstående. Om så inte var fallet skulle det krävas avsevärt större insatser från samhällets sida. Närståendes insatser socialt stöd, gäller kontakt, tillsyn och hjälp med olika tjänster, men i vissa fall också mer omfattande hjälp med hushållsarbete, omvårdnad och nära nog ständig tillsyn. Enligt beredningens mening är det mycket angeläget att stödet till närstående utvecklas. De närstående som kan och vill göra insatser under kortare eller längre tid bör ges förutsättningar för detta. Men framtidens service och vård kan inte utgå från att det finns närstående som är beredda att påta sig ett omfattande vårdansvar. Det är samhällets ansvar att se till att alla människor får en god service och vård. Närståendes insatser skall vara ett komplement.

Stöd i omvârdnadsarbetet

En stor del av omsorgen sker i det tysta. Få närstående begär hjälp. Det finns heller ingen organisation som företräder deras intressen. En förutsättning för att kunna förbättra stödet till närstående är dels ökade kunskaper om den informella omsorgen, dels ökad information till de närstående om möjligheterna till stöd. Den sociala hemtjänsten och primärvården måste därför bedriva en aktiv och informerande uppsökande verksamhet. Detta arbete kan med fördel integreras med arbetsövriga uppgifter för arbetslagen inom den sociala hemtjänsten. Även riktade

136 Stöd till närstående SOU l987:2l

hälsokontroller inom primärvårdens ram kan vara en del av en sådan uppsökande verksamhet. En närstående skall inte tvingas till ett omvårdnadsansvar som han/ hon inte är beredd att ta eller anser sig klara av. De insatser närstående tillsammans med företrädare för den sociala åtar sig måste diskuteras hemtjänsten och hälso- och sjukvården, och de måste få tid att tänka över innebär. Först därefter bör en uppgörelse träffas. vad uppgiften En närstående som åtar sig ett omfattande omvårdnadsarbete bör garanteras bör avlastning i stöd och hjälp. Enligt beredningens mening arbetet erbjudas så att den närstående kan leva ett eget liv. Det kan gälla hjälp av kvälls- och nattpatruller för att den regelbunden hjälp i hemmet, närstående skall kunna få sova, att den som behöver hjälp får delta i m.m. Även en längre sammanhängande ledighet för dagverksamheter den närstående vårdaren bör ingå. Överenskommelse bör också göras om sjukvårdsinsatser i hemmet. Det måste också finnas överenskommelser om hur stödet skall utformas om tillståndet hos den som får hjälp förvärras eller om den närstående blir bör t.ex. med kort varsel kunna sjuk. Det lokala sjukhemmet erbjuda plats. De närståendes insatser har särskilt stor betydelse för de invandrare kan möta problem i kontakten som genom språk- och kulturskillnader med samhällets service och vård. Det är viktigt att informationen om samhällets att stödja närstående också når de olika invandmöjligheter rargrupperna och deras organisationer. Personalens kunskaper om de processer som sker i relationen mellan en omvårdnadsbehövande människa och hennes närstående måste stärbör kunna utses som närstående vårdare regelkas. En kontaktperson bundet kan kontakta och diskutera omvårdnaden med. Den närstående måste också kunna nå personal för akut hjälp alla tider på dygnet. Närstående vårdare bör vidare erbjudas tillfälle att träffas och sinsemellan erfarenheter. Erfarenheterna av sådana träffar, som bl.a. arrangeutbyta ras av Röda Korset, är goda. Frivilliga organisationer bör även på annat sätt kunna göra en insats t.ex. genom att erbjuda avlösning. i samhället medför förändringar i människornas lev- Förändringar nadsvillkor. Detta påverkar också våra möjligheter att ge omsorg och varandra. Utvecklingen mot fler människor med stora omvårdhjälpa nadsbehov i eget boende får inte innebära ett ökat tryck på närstående. Enligt beredningens mening finns det anledning att noga följa utvecklingen i detta avseende.

Rätt till ledighet och ekonomiskt stöd

föreslog i sitt betänkande Ledighet för anhö- Anhörigvårdskommittén rigvård” (SOU 1983:64) en lagstadgad rätt till ledighet för arbetstagare som önskar i hemmet. Denna rätt vårda sjuk eller handikappad anhörig föreslogs i vissa fall även gälla när den anhörige vårdas på en sjukvårdsinrättning. Kommittén föreslog en uppdelning av ledigheten i en kortare, varmed avsågs högst 30 arbetsdagar per kalenderår, och en längre, dvs. mer än 30 arbetsdagar per år.

sou 1987:21 Stöd till närstående 137

De korta ledigheterna föreslogs avgränsade till följande fem vårdsituationer; svårare sjukdomstillstånd (vid vård i hemmet eller på institution), - väntan i hemmet på plats vid sjukhus eller sjukhem, - avbruten tillfälligt vård för vård i hemmet, - konvalescentvård i hemmet i stället för vid sjukhus eller konvalescenthem samt vid vård eller behandling av barn med handikapp under 16 år på en vårdinrättning.

Rätten till ledighet för längre tidsperioder föreslogs begränsad till två skilda situationer: - Av sjukvårdshuvudmannen bedriven verksamhet där anhörigvårdaren fått anställning av denne eller av kommunen. - När en arbetstagare vårdar barn med handikapp under 16 år i hemmet och får Vårdbidrag från socialförsäkringen.

Av samhällsekonomiska skäl avstod kommittén från att föreslå ekonomisk ersättning. Den ansåg dock att ekonomiskt stöd i första hand borde ges vid vård i livets slutskede. De ekonomiska konsekvenserna av ett sådant stöd borde enligt kommittén ytterligare studeras. Så gott som samtliga remissinstanser tillstyrkte förslaget om lagstadgad rätt till ledighet med undantag av ett par arbetsgivarorganisationer. Många remissinstanser beklagade dock att ekonomisk ersättning inte kunnat föreslås. De ansåg att rätten till ledighet borde sammankopplas med en sådan om inte reformen skulle förfelas. Att införa en lagstadgad rätt till ledighet för vård av anhörig som kombineras med ersättning för inkomstbortfall är, enligt äldreberedningens uppfattning, en önskvärd och angelägen socialpolitisk reform vars ekonomiska konsekvenser dock är svåra att överblicka. För att en sådan reform skall upplevas som rättvis bör ersättningen ske via socialförsäkringssystemet och kriterierna bör vara vida på motsvarande sätt som gäller för rätt till ledighet för vård av sjukt barn inom föräldraförsäk-

ringen. Enligt direktiv till samtliga kommittéer (Dir 1984:5) skall förslag

som innebär finansieras. utgiftsökningar Någon sådan finansiering har beredningen inte kunnat finna, varför lagstadgad rätt till ekonomisk ersättning via socialförsäkringen för tillfällig vård av närstående för närvarande inte kan föreslås. Däremot bör enligt beredningens en mening lagstadgad rätt till ledighet som inte är kopplad till ekonomisk ersättning införas. Denna rätt bör gälla för vård av närstående i de vårdsituationer som anhörigvårdskommittén angivit. Beredningen vill dock understryka angelägenheten av att en ersättning från socialförsäkringen införs så snart ekonomiskt utrymme finns för en sådan reform. l första hand bör sådant ekonomiskt stöd lämnas för vård i livets slutskede. Cirka 20 000 personer får för närvarande kontantbidrag för anhörigvårdare från kommuner och landsting. År 1985 var ungefär 9 000 personer anställda som anhörigvårdare vilket är ett sätt att skapa rimliga sociala villkor för dem som är i förvärvsaktiv ålder. Det förekommer också att sjukvårdshuvudmän ger ersättning motsvarande viss del av inkomstbort-

138 Stöd till närstående sou 1987:21

fallet under kortare perioder, då närstående tar ledigt från förvärvsarbete för att vårda anhörig. Praxis för detta är dock mycket varierande. Tio av 26 sjukvårdshuvudmän gav år 1982 sådana bidrag och beloppens storlek varierade. Även i landsting med relativt generösa regler för ersättning är det endast ett fåtal personer som utnyttjat denna förmån. Det är enligt äldreberedningen angeläget att huvudmännen utvecklar sitt ekonomiska stöd till närstående. De båda kommunförbunden bör verka för en större enhetlighet i reglerna för ekonomisk ersättning.

14 servicebostäder

Beredningens övervägande: - Människor med om vârdnadsbehov

omfattande behöver servicebo-

städer, dvs. olika av särskilda boendetyper och vârdformer som förenar en god och trygg service och värd med en bra boendemiljö. - S ervicebostäder bör utgöra små enheter, som är väl integrerade i den

övriga bostadsbebyggelsen. - som är en av servicebostad

Gruppboende, form där en mindre grupp

delar vissa gemensamma utrymmen, bör byggas ut. - Servicebostäder är ett primärkommunalt ansvar sä väl vad gäller att inrätta sådana som att svara för social service och om vårdnad inklusive enklare uppgifter av sjukvârdskaraktär. Primärvården svarar

för övriga .sjukvärdsinsatsen

Det behövs servicebostäder

Många undersökningar visar att de flesta människor vill klara sig själva och kunna bo kvar i sin egen bostad så länge det går. En förutsättning för detta är en fortsatt av social utbyggnad hemtjänst och primärvård. För en del kan dock ensamhet och känslor av otrygghet och oro i kombination med fysisk eller psykisk innebära behov av en

funktionsnedsättning

boendeform som kan erbjuda en högre grad av omsorg och gemenskap. Det behövs därför enligt beredningens olika former av bostämening der som kan förena och värd trygghet, omsorg med en god boendemiljö och möjligheter till ett självständigt liv.

Äldreberedningen vill som sammanfattande benämning

på dessa bostäder använda beteckningen servicebostäder. Denna har tibeteckning digare använts men dâ i en snävare bemärkelse, som inte inneburit samma möjligheter till en omfattande service och vård. Med servicebostad avser beredningen en fullvärdig bostad som är anpassad till personer med funktionshinder. Bostaden uppplåts med och komhyreskontrakt munalt kan lämnas. bostadstillägg I anslutning till bostaden finns gemensamma utrymmen för samvaro, service- och fritidsverksamhet. Service och vård kan ges dygnet är nära runt, tillgänglig och anpassad till den enskildes egna behov och önskemål. De boende betalar för de tjänster de använder.

140 Servicebostäder SOU |987:2|

Under första hälften av 1980-talet har kommuner och landsting utvecklat alternativ till de traditionella institutionerna. Dessa har givits en rad olika benämningar såsom bostadssjukhem, servicelägenheter med förstärkt hemsjukvård, sjukhemsavdelningar i servicehus, stödlägenheter, gruppboende m.m. Boendestandarden i dessa är mycket varierande. Även inriktning och organisation av service och vård skiftar. Gemensamt är dock att man i dessa ger en sådan omfattande service och vård som i många fall kan vara svår att ge i vanliga bostäder. Inte minst kan gemenskaps- och trygghetsbehov bättre tillgodoses. Även nuvarande servicehus och ålderdomshem skulle, efter vidareutveckling eller ombyggnad, kunna erbjuda detta. Dessa boende- och vårdformer har i allmänhet vuxit fram som alternativ till en fortsatt utbyggnad av lokala sjukhem inom Ofta har projekten drivits i samarbete mellan landsting primärvården. och kommun. Enligt beredningens mening bör servicebostäder vara ett primärkommunalt ansvar. Detta gäller såväl att se till att sådana inrättas som att ha verksamhetsansvaret för social service och omvårdnad inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. Primärvården svarar för övriga sjukvårdsinsatser.

Ålderdomshemsboendet utvecklas

Ålderdomshemmen är en boende- och vårdform som kan erbjuda omfattande service och omvårdnad till människor som inte kan eller vill bo i eget boende. En sådan hög servicenivå och trygghet kommer även fortsättningsvis att behövas för många äldre. Många har också ett bra läge i samhället. Över 80 procent ligger i bostadsområden med blandad bebyggelse och nästan lika många har ett avstånd till närmaste centrum som är mindre än en kilometer. Ålderdomshemmen bör därför finnas kvar som ett alternativ till det egna boendet och långvarig institutionsvistelse. Nuvarande utrymmes- och utrustningsstandard på flertalet ålderdomshem fyller dock inte de krav som man kan ställa på en egen god bostad. Karaktären av institution kan också innebära att arbetssätt och organisation av omsorgen om människor kommer i konflikt med kraven på självständighet och integritet. Ålderdomshemmen som boendeform behöver därför successivt förändras. Förändringarna bör dock ske med stor varsamhet och med respekt för de boendes önskemål. Ålderdomshemmen är den mest omfattande institutionsformen för äldre människor. Det finns närmare ett tusen sådana i landet. Av de totalt 49 400 boende var år 1985 över tre fjärdedelar i åldrarna 80 år och äldre. Det helt dominerande antalet ålderdomshem - nästan 90 procent byggdes före år 1970 och drygt 40 procent före år 1960. De flesta ålderdomshem har en låg boendestandard. Den genomsnittliga rumstorleken är 13 kvadratmeter. Mer än en fjärdedel av rummen är mindre än 13 kvadratmeter. Hela 28 procent av rummen saknar hygienrum (toalett/ badrum) och endast 15 procent av hygienrummen är utrustade med dusch. Utrymmena är i de flesta ålderdomshem trånga och dåligt anpas-

S ervicebostäder 141

sade till människor med funktionshinder. Bara ett av fem rum har kokmöjlighet på rummet. Av samtliga ålderdomshemsplatser bedöms cirka 8 000 ha en förhållandevis god utrymmes- och utrustningsstandard trots att de inte uppfyller kraven på en fullvärdig bostad. De traditionella ålderdomshemmens den enutformning begränsar skildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Helinackorderingssystemet och de rutiner och arbetssätt som oftast tillämpas, lämnar också litet utrymme för de boendes självbestämmande och stimulans till egen aktivltet. l många kommuner har därför ålderdomshem byggts om till servicebostäder där verksamheten har förändrats med större för möjligheter pensionären att själv utforma sin vardag. En sådan fortsatt förändring av ålderdomshemmen är enligt beredningens mening angelägen, men den måste ske varsamt och i samråd med de boende. Kommunerna kan för närvarande få bostadslån med för räntebidrag ombyggnad av ålderdomshem om kraven på utrymmes- och utrustningsstandard enligt Svensk Detta innebär byggnorm uppfylls. att lägenheterna skall innehålla alla primära bostadsfunktioner och att det skall finnas tillgång till tvätt och förrâdsutrymmen. Vid ombyggnad får av planlösningstekniska och byggnadstekniska skäl mindre avsteg göras beträffande rumsstorlek, funktionsmått och möbleringsutrymmen. Vidare kan mindre avsteg få göras om en grupp bostäder har vissa funktioner gemensamma i intilliggande utrymmen. Antal som delar lägenheter de gemensamma utrymmena får dock inte överstiga sex. Den boende skall ha eget hyreskontrakt på lägenheten. Det har i vissa fall hävdats att länsbostadsnämnderna vid ansökningar om bostadslån med räntebidrag vid ombyggnad av ålderdomshem inte tillämpat reglerna med den flexibilitet riksdagen åsyftat. Men hittills har inget sådant ärende överklagats för att få en prövning till stånd. Riksdagen har dock våren 1987 beslutat att bostadslån för ombyggnad av ålderdomshem skall kunna lämnas om bostaden efter ombyggnaden består av minst ett rum och kokskåp samt wc och dusch. Bostaden skall ges en sådan storlek att den kan användas även av en rullstolsbunden eller på annat sätt funktionshindrad person. Avstegen från de generella villkoren för ombyggnadslån skall regleras i en särskild som endast författning avser ombyggnad av ålderdomshem. Enligt riksdagens beslut skall regeringen i 1988 års budgetproposition lämna riksdagen en redogörelse för den närmare utformningen av de regler och tillämpningsföreskrifter som behövs för en sådan långivning. Bostadslân med till räntebidrag ges förutom nybyggnad och ombygnad av själva bostäderna även till sådana gemensamma utrymmen som omfattas av upplåtelseavtal för bostäderna, dvs. betalas av de boende över lägenhetshyran. lämnas inte till lokaler för kommunal Räntebidrag service, t.ex. dagcentraler, eftersom dessa utrymmen inte ingåri hyresförhållandet. inte för personalrum Räntebidrag ges heller i eller i anslutning till kollektiva boendeformer.

142 S

servicebostäder

Servicehusens roll

I slutet av 1960-talet byggdes de första servicehusen och en omfattande kom igång i mitten av 1970-talet. En tanke vid tillkomsten var produktion att man skulle kunna söka denna bostadsform redan som vital pensionär och sedan bo kvar där även när behovet av stödinsatser uppstod eller har dock delvis blivit en annan. Den pågående ut- Ökade. Utvecklingen av service och vård i hemmet liksom en förbättrad bostadsbyggnaden kvalitet har medfört att allt fler äldre kan i det vanliga bostadsbeståndet bo kvar hemma Ansökan om servicebostad blir därför ofta aklängre. tuell först när omvârdnadsbehovet blivit relativt omfattande. Men serhar också blivit en attraktiv boendeform där tillgången vicelägenheter inte alltid motsvarar efterfrågan. Detta har medfört att en noggrann bevid fördelningen av dessa lägenheter och att hovsbedömning tillämpas de äldre som flyttar dit har mer omfattande hjälpbehov än tidigare. Människor med stora omvårdnadsbehov är i hög utsträckning bundna till bostaden och dess närmaste omgivning. De måste ha en högre eller åtminstone lika hög boendestandard som andra. Rimliga ytor och rätt utrustning gör bostaden mer lättskött och ger ökade möjligheter till egna aktiviteter. Att ha mycket nära till olika former av service och vård är oftast av största betydelse för dem. En utveckling som innebär att servicehusen kan erbjuda så omfattande service och vård att en lägenhet där kan ersätta en sjukhemsplats är enligt önskvärd. Det har funnits och finns tendenser till beredningens mening att betrakta serviceboende som ett mellansteg mellan eget boende och Att i stället flytta ut sjukvårdsresurserna till servicesjukvårdsinstitution. för många att trots stora vårdbehov kunna ha en husen gör det möjligt god bostadsmiljö under trygga former till livets slut. kräver en ökad kompetens hos personalen vad En sådan inriktning och sjukvårdskunnande. Det är viktigt att arbetssätt gäller omvårdnadsoch organisation tillgodoser de boendes behov av trygghet utan att ge avkall på deras integritet och självständighet.

Gruppboende

avses en form av servicebostäder där ett mindre antal Med gruppboende människor bor tillsammans oberoende av släktskap och delar vissa gemensamma I eller i anslutning till gruppbostäderna finns utrymmen. som kan ge hjälp dygnet runt. Gruppboendet har tillkommit personal mot öppnare vård- och behandlingsformer för som ett led i utvecklingen psykiskt utvecklingsstörda, psykiskt sjuka, personer med svåra fysiska och åldersdementa. Det är olika utformat och fungerar olika handikapp bl.a. beroende på de boendes behov av service och vård. l vissa fall âr en mer temporär lösning, som ett led i en utveckling och gruppboendet mot ett helt självständigt boende. I andra fall är det avsett som en träning permanent boendeform. innebär i vissa fall att några personer delar en bostad Gruppboende som är avsedd för ett hushåll. Som helhet kan bostaden vara rymlig och

\ SOU l987z2l Servicebostäder 143

ha en god standard om den används av ett vanligt hushåll eller frivilligt valts av några personer, som önskar en stor gemenskap och samverkan inom gruppen. För en grupp människor, som bor tillsammans för att få viss omsorg och vård och som i egentlig mening inte utgör ett hushåll, blir dock standarden för var och en låg. De så kallade

bostadsgrupperna representerar en annan form av

gruppboende. I dessa har ett mindre antal vanliga lägenheter om ett eller två rum och kök, ofta med individuell

handikappanpassning, grupperats

kring vissa gemensamma utrymmen. Den enskilde har därigenom en

fullvärdig lägenhet men också tillgång till gemenskap med andra männi-

skor. I bostadsstyrelsens föreskrifter (BOFS 1986:68 respektive 1986:70) anges vissa krav vad gäller storlek, standard, utformning, läge, upplåtelsevillkor m.m. för kollektiva boendeformer som alternativ till institutionsvård för att bostadslån skall kunna beviljas. Mindre avsteg från de krav som gäller utrustnings- och utrymmesstandard för fullvärdiga lä-

genheter får enligt riksdagens beslut göras under förutsättning att de

kompenseras av intilliggande gemensamma utrymmen och gemensam utrustning. När det gäller äldre människor har gruppboende i första hand prövats för personer med åldersdement beteende. Dessa bostäder har i regel utformats i samarbete mellan kommuner och landsting och återfinns både i servicehus och i vanliga flerbostadshus. Det är stora skillnaderi standard och grupperna är i regel ganska stora, 8 - 10 personer.

Behov av servicebostäder

Den bostadssociala inventering som socialstyrelsen gjorde hösten 1985 ger en uppfattning om hjälpbehoven bl.a. hos de personer som idag bor eller vårdas på ålderdomshem och inom den somatiska långtidssjukvârden, tabell l4:l.

Tabell 14:1 Hjälpbehoven för personer på ålderdomshem och somatiska långvárdsenheter år 1985

därav själv i och ur

inventering

sou 19s7:2|

144 Servicebosräder

Tabellen bland de männiger några indikatorer på omvårdnadsbehovet skor som bedöms höra till de mest hjälpbehövande i samhället. Till den- Inom långtidssjukna bild kan fogas psykiska funktionsnedsättningar. vården bedöms cirka hälften av patienterna ha åldersdement beteende och vid ålderdomshemmen cirka en tredjedel av de boende. Det kommer också i framtiden att finnas en stor grupp människor som Fram till sekelskiftet kan gruppen förhar lika omfattande hjälpbehov. väntas öka genom att så många fler kommer att nå mycket hög ålder. Men bättre bostäder i kombination med individuell bostadsanpassning och utbyggnad av social hemtjänst och primärvård gör det samtidigt möjligt för fler med likartade vårdbehov att få hjälp i den egna bostaden. annars är det enda alterna- Det gäller även dem för vilka institutionsvård tivet. Särskilt är det att alternativ ordnas för de människor som har viktigt främst olika former av ålderdemens. psykiska funktionsnedsättningar, Gemensamt för dessa är att de måste ha tillsyn och stöd dygnet runt. l dag som har denna mycket tunga uppgift. Alternativet är det många anhöriga finns är i regel långtidssjukvården eller om det inte någon anhörig vårdavdelningar, där miljön kan förvärra sjukdomssymtopsykiatriska medför för såväl den enskilde som för men vilket stora påfrestningar

vårdpersonalen. beredningens mening är det viktigt att den enskilde kan välja Enligt mellan olika boendealternativ som kan erbjuda omfattande service och vård. Att man har ett stort behov av omvårdnad och trygghet behöver inte innebära att man har samma önskemål om boendeform som andra i situation. Behovet av särskilda boendeformer som kan ermotsvarande bjuda såväl god boendestandard som trygg service och vård kommer att öka. Kommunerna bör planera för enligt beredningens bedömning härmed se över möjligheterna att sucdetta ökade behov och i samband cessivt förändra ålderdomshemmen till fullvärdiga servicebostäder.

av bostäder med omfattande service och

Utvärdering

vård

av ser-

Äldreberedningen anser det angeläget med en fortsatt utveckling

där den enskilde har ett fullvärdigt boende kombinerat vicebostäder, och vård dygnet runt. Så många människor som med tillsyn, service skall kunna en boendeform som, anpassad till deras möjligt erbjudas krav på normalitet, integritet och livssituation, tillgodoser högt ställda Erfarenheterna från servicelägenheter med förstärkt hemsjuktrygghet. m.m. har också i stort sett varit positiva. Men det vård, gruppboende finns risk för att man i ambitionen att snabbt bygga ut alternativ till institutionsboende en utformning av dessa bostäder som inte accepterar kraven på en ”god bostad”. Det kan t.ex. vara fallet där utrymuppfyller messtandarden är låg och när någon eller några av de boende blir beroende av utrymmeskrävande hjälpmedel. är det viktigt att de servicebostäder som Ur bostadspolitisk synpunkt användbara i bostadsförsörjningen. Flexibibyggs är bra och mångsidigt

Servicebostäder 145 L

litet för framtida behov bör därför eftersträvas inte minst i en så pass oprövad boendeform som gruppboende. Sådana krav präglar också reglerna för bostadslån vid ny- eller ombyggnad. l föreskrifterna markeras vikten av att den egna fullvärdiga bostaden är utgångspunkten vid planeringen av t.ex. gruppboende. Men mindre avsteg från de krav som gäller utrustnings- och utrymmesstandard för fullvärdiga lägenheter kan enligt föreskrifterna accepteras under förutsättning att de kompenseras av intilliggande gemensamma utrymmen och gemensam utrustning. Tillämpningen av statsbidragsbestämmelserna för den sociala hemhjälpen är kopplade till bostadslånereglerna. Från vissa kommuner och landsting har man framhållit att gällande regler för att få bostadslån med räntebidrag och statsbidrag till social hemhjälp är ett hinder för utvecklingen av gruppboende i befintliga flerbostadshus. Ur bostadspolitisk synpunkt är det angeläget att de bostäder som byggs eller byggs om ger ett fullständigt boende bl.a. med hänsyn till

bostadsinvesteringarnas varaktighet. I de fall avsteg från denna huvudre-

gel är nödvändiga eller önskvärda, t.ex. av byggnadstekniska skäl eller på grund av de boendes behov, bör enligt beredningens mening prövningen av bostadslån med räntebidrag ske utifrån ett flexibelt synsätt. Det är angeläget att bostadsstyrelsen aktivt följer tillämpningen av gällande bestämmelser på området. Riksdagen har våren 1987 beslutat att en utvärdering av de äldres boende skall genomföras. De frågeställningar som därvid skall belysas och prövas är huruvida utvecklingen av och avvägningen mellan olika boendeformer är den rätta för dagens och morgondagens äldre. Regeringen har uppdragit åt socialstyrelsen att gemensamt med bostadsstyrel-

sen göra denna utvärdering. Äldreberedningen förutsätter att socialsty-

relsen i samband härmed ser över kriterierna för i vilka fall statsbidrag till social hemhjälp skall kunna utgå i servicebostäder, framförallt gruppboende, även om dessa inte helt uppnår kraven på en fullvärdig bostad.

IO-Äldreomsorg i utveckling

15 Långtidssjukvårdens förändring

Beredningens överväganden: - Fler människor skall i

framtiden kunna erbjudas service och vård i

den vanliga bostaden elleri servicebostad, som alternativ till långvarig vård vid sjukvårdens institutioner. - skall lokalt

Sjukhem finnas som stöd för service och vård i hemmen.

Stor vikt bör läggas vid rehabilitering. Sjukhemmen skall erbjuda växelvård, avlastning och vård i livets slutskede. - De långvårdsmedicinska klinikerna skall vidareutvecklas och inriktas mot geriatrisk rehabilitering. - och levnadsvillkoren vid institutionerna Miljön skall förbättras. Må-

let bär vara att enkelrum med egen toalett och dusch i framtiden kan

erbjudas långvarigt sjuka.

Många människor med långvariga och omfattande omvårdsbehov kan i dag endast få dessa tillgodosedda vid sjukhem och kliniker inom långtidssjukvården och psykiatrin. För cirka hälften av dem ersätter vårdplatsen den egna bostaden. Stora institutioner som i huvudsak präglas av sjukvårdens krav har svårt att erbjuda dessa människor ett självständigt liv. Genom närheten till personal och den förhållandevis höga personaltätheten ger de däremot den enskilde i vården trygghet och en, i fysisk bemärkelse, kvalificerad omvårdnad. Förutsättningarna för att i framtiden undvika långvariga institutionsvistelser är bl.a. att social hemtjänst, primärvård och servicebostäder byggs ut och vidareutvecklas så som tidigare beskrivits. Andra förutsättningar är att även äldre erpersoner bjuds en kvalificerad rehabilitering med syfte att återvinna och upprätthålla

funktionsförmågan. Slutligen har en väl fungerande akutsjukvård

central betydelse för att människor skall återfå sin funktionsförmåga.

Äldreberedningen har dock inte haft till att behandla

uppgift akutsjukvårdens utveckling.

Bostadssocial

inventering

Den bostadssociala inventering, som i nosocialstyrelsen genomförde vember 1985, beskriver miljön och vid levnadsförhållandena samtliga institutioner för långvariga vistelser, dvs. enheter för somatisk långtids-

148 förändring sou 193721 Långlidssjukvårdens

sjukvård, psykiatrisk institutionsvård, vårdhem för utvecklingsstörda och ålderdomshem. Av de totalt som i november 1985 vistades vid drygt 128 000 personer dessa institutioner var de allra flesta, över l08 000 personer, ålderspensionärer. Förhållandevis få äldre, cirka l 400 personer, fanns vid vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda, medan drygt hälften av patienterna inom psykiatrin, cirka 10 800, var 65 år och äldre. Vid ålderdomshemmen var i det närmaste alla 65 år eller äldre och inom den somatiska långtidssjukvården nästan 95 procent av samtliga patienter. Den helt övervägande delen av de människor som vistas långvarigt på institution är alltså äldre. Var femte man respektive var fjärde kvinna i åldrarna 80 år och däröver vistades på institution i november 1985. av den somatiska är 85 procent långtidssjukvårdens anläggningarna efter år 1960 och nära en fjärdedel av platserna efter år 1980. byggda Flertalet vid kliniker, sjukhem med platser återfinns sjukhus och centrala en traditionell De psykiatriska sjukhusen är äldre och ersjukhusmiljö. bjuder som regel inte heller en acceptabel boendemiljö. är låg. Endast en fjärdedel av patienterna har Den privata standarden taget alla saknar möjligheter att använda egna eget rum och praktiskt möbler. En säng, ett sängbord och en liten garderob är de privata utrymmen som det övervägande antalet patienter förfogar över trots att vårdtiderna är långa och ungefär hälften inte har någon annan bostad. De lokala sjukhem som byggts under l980-talet erbjuder en miljö med större betoning på boendet. Enbäddsrum överväger, och de är väl anpassade till personer med funktionshinder. Den enskildes att påverka sin tillvaro varierar mellan olika möjligheter institutionstyper men också mellan olika institutioner av samma slag. I vissa fall är skillnaderna mycket stora. Endast ett fåtal personer inom den somatiska och inom psykiatrin har möjlighet att anlångtidssjukvården vända egna möbler. En av hundra inom långtidssjukvården har egen nyckel och knappt hälften av patienterna bär sina egna kläder. kan

Endast tre procent av de 128 000 personer som vistas på institution

som regel välja alternativa maträtter. Även möjligheterna att själv bestämma när man vill äta är små. Det gäller samtliga institutioner. Vid var femte anläggning kan man inte välja tid för bad eller dusch. Vid ålderdomshem och inom psykiatrin är det vanligare att den enskilde själv får bestämma detta än vid övriga institutioner. har funktionsnedsätt- Många av dem som bor eller vistas i institutioner ningar som gör att de har svårt att orientera sig eller ta sig fram utomhus. En del kommer därför sällan eller aldrig ut. Åtta av tio anläggningar har för rullstolsbundna och dock uteplatser/balkonger, som är tillgängliga i förhållandevis stor utsträckning. Men inom den som också utnyttjas vården saknar mer än hälften av avdelningarna sådana utepsykiatriska platser/ balkonger.

En förändrad Verksamhetsinriktning

Den bostadssociala inventeringen påvisar brister i institutionernas boendemiljö och i viss mån även i arbetsrutiner, som tillsammans i hög grad

Lânglidssjukvârdens förändring 149

styr patienternas livsvillkor. En sådan inventering kan dock inte, och har heller inte ambitionen, att belysa sådana frågor som personalens bemötande av patienterna, inriktning och innehållet i omvårdnaden och vården m.m. - faktorer som självfallet är primära och av mycket stor betydelse för de människor med stora omvårdnadsbehov som vistas vid dessa institutioner. Vad institutionerna i dag kan erbjuda är en trygg fysisk omvårdnad med stöd av utbildad personal, som alltid finns i omedelbar närhet. Men man har också under senare år på flera håll utvecklat verksamheten inom långtidssjukvården för att förbättra patienternas livssituation i stort. l nya lokala sjukhem har man, med positiva resultat, kombinerat en bättre boendemiljö med förändrade arbetsrutiner och ökade aktiverings- och rehabiliteringsinsatser. Vid flera långvårdskliniker pågår också utvecklingsarbete för att renodla klinikens verksamhet för att kunna erbjuda äldre människor kvaliñcerad och effektiv rehabilitering. Det är på erfarenheter från detta arbete som en fortsatt av långtidssjukvården utveckling bör bygga och som på sikt kan leda till kortare vårdperioder och minskat behov av vårdplatser. Även den psykiatriska vården genomgår för närvarande en omstrukturering med betydande reducering av antalet vårdplatser. Det stora flertalet personer med åldersdemens, som i dag vårdas inom psykiatrin, bör i framtiden få hjälp inom socialtjänstens och primärvårdens ram. Målsättningen är att endast personer med utpräglade psykiatriska sjukdomsbilder, vare sig det är fråga om yngre eller äldre personer, skall erbjudas vård inom psykiatrin.

Lokala sjukhem

Människor, som har omfattande och långvariga vårdbehov, böri första hand erbjudas service och vård i vanliga bostäder eller i olika former av servicebostäder där trygg tillsyn och vård kan erbjudas dygnet runt. Men enligt beredningens åsikt behövs det därutöver lokala sjukhem, som kan erbjuda dessa personer service och vård. Sjukhemmens främsta uppgift skall vara att garantera att den enskilde får en god och trygg vård och att rehabilitering erbjuds. De skall också finnas så nära hemorten som möjligt, dvs. åtminstone i varje kommun. Den enskildes önskemål måste tillmätas stor vikt vid valet av vårdform. År 1985 fanns det drygt 20 000 platser vid lokala sjukhem. Men den geografiska spridningen av dessa var ojämn. Sålunda saknade 36 procent av primärvårdsområdena, främst i de tre storstadsområdena, lokala sjukhem. På de orter, som saknar lokala sjukhem, måste motsvarande resurser tillskapas. Enligt beredningens mening behöver detta dock inte alltid innebära att nya institutioner måste byggas. Om kommuner och landsting betraktar alla de resurser, som lokalt används för service och vård, som gemensamma, torde det i vissa fall finnas möjligheter till alternativa lösningar för att tillgodose behovet av lokala sjukhem. De lokala sjukhemmens vårdplatser bör enligt beredningens mening i första hand vara avsedda för personer som tillfälligt behöver omfattande

150 SOU l987z2l

Långtidssjukvârdens förändring

tillsyn och hjälp t.ex. vid intensiva skeden av rehabilitering, för avlastning av den sociala hemtjänsten eller närstående vårdare eller vid tillfälliga försämringar av hälsotillståndet hos den som vårdas i hemmet. Sjukhemmet skall då med kort varsel kunna erbjuda en vårdplats. En plats vid sjukhemmet kan ibland också behövas för växelvård eller vid vård i livets slutskede. Mer långvariga vistelser vid sjukhemmet bör förekomma endast vid mycket omfattande omvårdnads- och vårdbehov och när den enskilde så önskar. För att tillgodose kraven på ett självständigt och värdigt liv även för dessa människor bör också sjukhemmens utrymmesstandard och vårdmiljö ses över. l några primärvårdsområden svarar vårdlagens distriktsläkare och distriktssköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter för medicinsk och rehabilitering såväl vid sjukhemmet som i hemmen. Ett behandling sådant arbetssätt suddar ut gränserna mellan sjukhem och vård i eget boende och ger en bättre kontinuitet i vården. Vidare skulle kommunens sociala kunna svara för social service och omvårdnad vid de hemtjänst lokala sjukhemmen. Sådan försöksverksamhet bör enligt beredningens mening påbörjas.

Centrala sjukhem

Sjukhemsplatser inom långtidssjukvården skall vara en resurs inom primärvården som stöd för social hemtjänst och sjukvård i hemmet. Den som i dag finns inom lángtidssjukvården med lokala sjukuppdelning hem, sjukhemsavdelningar på långvårdsklinikema, centrala sjukhem och psykiatriska vårdavdelningar för t.ex. åldersdementa kan ifrågasättas. De centrala har i regel stora upptagningsområden och sjukhemmen flera hundra vårdplatser. Att vårdas på ett centralt sjukhem innebär för de flesta att man under lång tid tvingas vistas utanför sin hemort. De centrala sjukhemmens stora anläggningar har en påtaglig sjukhusprägel där möjligheterna till ett självständigt liv är mycket begränsade. En omvandling av de centrala sjukhemmen och av de vårdplatser vid klinikerna som enbart avser sjukhemsvård bör om möjligt ske så att sjukhemsvård med samma kvalitet som vid de lokala sjukvårdshemmen kan erbjudas för den befolkning som bor i omrâdet. l annat fall bör anläggningarna successivt avvecklas. l storstadsområdena bör man undersöka förutsättningarna för att förändra befintliga anläggningar för långtidssjukvård så att de uppfyller de funktions- och standardkrav som beredningen förordar för de lokala sjukhemmen.

Geriatrisk rehabilitering

Geriatrikens speciella område omfattar kunskaper om den åldrande människans sjukdomar samt behandlingen av dessa. Rehabiliteringsarbete bland äldre har central plats inom långvårdsmedicinen. hör till länssjukvården. Deras verksamhet bör Långvårdsklinikerna koncentreras till den vård som måste ha nära tillgång till sjukhusets re-

l5l

Lângtidssjukvârdens förändring

surser och bör enligt beredningens åsikt vidareutvecklas med stark betoning på rehabilitering, forskning, undervisning och utvecklingsarbete inom geriatrik. Syftet med den geriatriska rehabiliteringen är att ge de äldre som drabbats av sjukdom med funktionsnedsättning en så hög grad av självständighet som möjligt. Målsättningen äri de flesta fall att patienten skall kunna återvända till sitt hem. Att bostaden en anpassas är ibland förutsättning för att uppnå denna. Det kan röra sig om enstaka hjälpmedel eller mer omfattande förändringar i hemmet. Långvårdsklinikernas platser bör på sikt endast utnyttjas till vård av patienter för vilka rehabiliteringsinsatserna är omfattande. Huvudinriktningen skall vara att bedöma rehabiliteringsbehov och inleda träning efter sjukdom eller skada som medfört betydande funktionsnedsättningar. Detta bör ske på ett tidigt stadium genom ett utvecklat samarbete med de kliniker som behandlar patienten i det akuta sjukdomsskedet. Patienter som behöver rehabiliteras skall utan dröjsmål kunnas tas emot på långvårdskliniken. Ett bättre resultat med totalt mindre insatser kan nås om träningen påbörjas innan patienten helt hunnit förlora funktionsförmågan. De förluster som görs under den tid en patient väntar på rehabilitering kan vara svåra och i vissa fall omöjliga att återvinna. Målet skall vara att minska hjälpbehoven och att patienten relativt snart skall kunna få den fortsatta vården vid lokala sjukhem eller i eget boende. För att uppnå detta behöver ofta även andra specialister engageras i rehabiliteringsarbetet. En sådan Verksamhetsinriktning förutsätter att långvårdsklinikerna har en hög genomströmning av patienter och en väl utvecklad samverkan med länssjukvârdens övriga kliniker, primärvård och socialtjänst. Vårdplatser som enbart avser sjukhemsvård bör successivt avvecklas.

Förbättringar av miljö och livsvillkor

Det finns i dag stora brister i miljö och livsvillkor för patienter vid långvårdskliniker och sjukhem. Miljön är oftast sjukhuspräglad med påföljd att arbetsrutiner och organisation kan vara svåra att anpassa till den enskildes dygnsrytm och önskemål om ett varierat vardagsliv. Brister i miljön liksom inskränkningari den personliga integriteten har alltid förknippats med den traditionella ”långvården”. Även om man ägnat stor uppmärksamhet åt arbetet med att förändra institutionernas inre liv, har det varit svårt att bryta invanda rutiner och arbetssätt. Den bostadssociala inventeringen visar på stora begränsningar av den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Dygnsrutiner med väckning, uppstigning, måltider, personlig hygien, läggning m.m. är fast utformade och den enskilde har små möjligheter att påverka dem. Stora delar av dygnet blir innehållslöst och stimulansfattigt. Miljön och verksamheten inom långtidssjukvården måste enligt beredningens mening avsevärt förbättras. Sådana förbättringar måste ske oberoende av i vilken takt alternativa vårdformer kan erbjudas. l en välfärdsstat måste alla människor kunna erbjudas en värdig boendeoch/eller värdform samt en stimulerande miljö oavsett ålder och bristande livsfunktioner.

152 Långtidssjukvårdens förändring

Förändringar är möjliga. På olika håll har man under de senaste åren utvecklat individuell vårdplanering och gruppvård. Syftet är att i möjligaste mån anpassa rutiner och förhållningssätt till den enskildes önskemål vad gäller t.ex. tider för väckning, frukost, dusch m.m. Att få maten serverad vid dukat bord, att få äta i lugn och ro och att få välja mellan flera maträtter bidrar också till trivseln. Vidare behöver personalens arbetssätt ändras så att den enskilde uppmuntras till att träna sin förmåga. l stället för att ta över och utföra handlingar bör personalen låta patienten försöka själv även om det tar lång tid. Personalen kan också genom stöd, instruktion och information stimulera anhöriga till att delta i omvårdnadsarbetet. Organisationen av arbetet och den atmosfär som råder har stor betydelse för hur patienterna upplever en viss vårdmiljö. Stämningen påverkas i hög grad av hur de anställda ser på sin uppgift och hur de uppträder mot patienterna. De anställdas förhållningssätt är i sin tur beroende av hur de trivs med det dagliga livet på sin arbetsplats. Det är därför enligt beredningens mening angeläget att även förbättra arbetsmiljön och personalens arbetsvillkor. För att miljön skall få hemkaraktär måste personalen ta stor hänsyn till patienternas önskemål och ge dem möjligheter att bestämma hur de vill ha det. Även om den institutionella miljön sätter vissa gränser kan inflytandet vidgas betydligt. Om så sker kan enligt beredningens åsikt förhållandena inom långtidssjukvården förbättras avsevärt.

Ombyggnad av långtidssjukvårdens anläggningar

Flertalet av de drygt 51 000 vårdplatser som i dag finns inom långtidssjukvården är utformade utifrån akutsjukvârdens krav på en effektiv och rationell vårdmiljö. Huvuddelen av platserna tillkom under 1960- och l970-talen eller tidigare och uppvisar stora brister i miljön. De lokala sjukhem med sammanlagt 9 000 platser, som byggts under 1980-talet, erbjuder i de flesta fall en bättre miljö. Det bör dock påpekas att många äldre anläggningar som benämns lokala sjukhem är utformade enligt akutsjukvårdsmodell. De flesta nya lokala sjukhem har mindre än 100 vårdplatser. Vårdavdelningarna är utformade som en bostadsdel för 12 alternativt 16 patienter. Andelen enpersonrum har ökat och många anläggningar har endast en- och tvåbäddsrum. Rumsytan har utökats så att det är möjligt att möblera med egna möbler. Även hygienrummen har förbättrats. Kök, som också kan användas av de boende och besökare, finns i bostadsdelen i de flesta av dessa lokala sjukhem liksom klädvårdsrum med tvättmaskin. Dagrum/vardagsrum ligger vanligen utan avgränsande väggar mot kommunikationsutrymmena och är oftast trivsamt möblerade. Uteplats finns ofta i direkt anslutning till bostadsdelen. Några lokala sjukhem har en uteplats eller balkong till varje rum. Enligt beredningens mening bör en sådan god sjukhemsstandard på sikt finnas vid alla lokala sjukhem. Även om vårdtiderna kan förkortas kommer det under lång tid framöver att finnas människor som blir kvar

Lângtidssjukvârdens förändring 153

på långvârdskliniker och sjukhem resten av sitt liv. För många av dem är vårdrummet den enda bostaden. Dessa människor måste en erbjudas privat standard som i någon mån ger förutsättningar att leva ett självständigt liv. Detta innebär att äldre anläggningar måste byggas om. Alla långvårdsanläggningar kan dock inte förändras på samma sätt. Byggnaderna skiljer sig åt såväl tekniskt som planmässigt och varje byggnad måste diskuteras för sig. En avgörande fråga är kostnaderna för ombyggnader. Allmänt kan sägas att det är svårt att förändra som vårdavdelningar utformats enligt akutvårdens krav till de sjukhemsmiljöer som i dag efterfrågas. Som helhet kan de i regel inte erbjuda någon bra boende- och vårdmiljö även om man lyckas bygga om dem till enpersonrum med eget hygienrum. Det är också svårt att genomföra sådana förändringar utan omfattande rivningar, ombyggnader och förändringar av tekniska system för ventilation, el och vatten. Kostnaden per kvadratmeter för ombyggnader av detta slag närmar sig lätt den för nybyggnader. Detta kan leda till stora investeringar som låser verksamheten under en lång tid i en institution som trots ombyggnaden Det är därför ger en bristfällig miljö. angeläget att noga överväga om en eventuell ombyggnad kan uppfylla även framtida krav på en god miljö. Ett kortsiktigt behov av förbättring får inte innebära att man bygger fast sig i nuvarande byggnadsbestånd. En mer begränsad men omsorgsfullt genomförd komplettering av miljön på vårdavdelningen kan kanske under accepteras en begränsad tid. Med komplettering avses t.ex. några ytterligare rymliga dusch- och hygienrum, utglesning av fyrpersonrum till tvåpersonrum och tvåpersonrum till ettor, inredning av kök och klädvårdsrum med tvättmaskin på vårdavdelningen, förbättring av belysning m.m. l ett längre perspektiv kan det vara bättre att lämna byggnaden till annan verksamhet eller kanske till och med riva den.

Varsam av

avveckling institutionsplatser

Enligt beredningens åsikt kan ytterligare platser vid de nuvarande institutionerna ersättas med service och vård i vanliga bostäder eller i servicebostäder. Denna utveckling har redan påbörjats att ålderdomsgenom hem förändras och byggs om samt att psykiatriska och vårdhem sjukhus för psykiskt utvecklingsstörda läggs ned. Det är väsentligt att reduceringen av institutionsplatser sker i den takt som de alternativa resurserna byggs ut och med hänsyn till effekterna för andra service- och vårdformer. Det måste också vara en gemensam planeringsangelägenhet för kommuner och landsting. När en institution omvandlas eller avvecklas är det nödvändigt att detta sker med stor hänsyn och varsamhet. Erfarenheter från förändringen av ålderdomshem visar bl.a. att ett sådant förfaringssätt är möjligt men också att många äldre utsätts för oro och påfrestningar. Det är inte alltid en bättre bostad kan kompensera de kvaliteter en gammal byggnad med eventuella brister ändå har. Man har bott in sig och känner sig trygg. I första hand bör man därför undvika nyinflyttningar till institutionerna.

l ,_ o_

Långtidssjukvårdens förändring

En nedläggning kombineras med fördel med ett längre intagningsstopp och anställningsstopp för personal. Informationen till samtliga berörda, dvs. pensionärer, personal och anhöriga är av grundläggande vikt. Det är också viktigt att de som direkt berörs engageras i förändringsarbetet och kan påverka det.

16 och

Personalutveckling utbildning av

personal inom social

hemtjänst

Beredningens överväganden: - Kommunerna bör ge högsta prioritet ät personalpolitiskt och arbetsorganisatoriskt utvecklingsarbete inom den sociala hemtjänsten. Berörda myndigheter och organisationer nivå bör samordna på central sina insatser och ge stöd till detta. - till den sociala Rekryteringen hemtjänsten måste stimuleras. Nya former av arbetsplatsförlagd utbildning bör vara ett led i ett sådant arbete. - Personal som saknar grundutbildning inom den sociala hemtjänsten bör få detta inom de närmaste åren, och fortbildning av all personal om den förändrade inriktningen av service och vård för äldre bör genomföras. - Gymnasieutbildningen bör förlängas till tre år enligt ÖG Y:sförslag, och vårdlinjen och den sociala servicelinjen bör samordnas.

Beredningens förslag: - Uni »ersitets och högskoleämbetet får i uppdrag att se över innehållet i och inriktningen av den sociala omsorgslinjen inom högskolan.

Personalutveckling

De flesta som arbetar inom hemtjänsten tycker att de har ett viktigt och uppskattat arbete. De trivs med det men den psykiska och fysiska förslitningen är stor. Andelen som behöver omplaceras är högre än ijämförba-

ra yrken. Personalomsättningen bland yngre vårdbiträden är också

hög på många orter. Införandet av arbetslag inom hemtjänsten har betytt mycket för personalens trivsel och Det

kompetensutveckling. är viktigt att arbetslagen

vidareutvecklas. När dessa fungerar på ett demokratiskt och jämlikt sätt utvecklas gruppens samlade Trivseln ökar förmåga. och personalen stannar kvar i arbetet. Arbetslagen bör ges större ansvar och befogenheter att fatta beslut. Möjligheterna att själva ta kontakter med andra och utveckla arbetet tillsammans med brukarna bör förstärkas. Tid bör avsättas för

erfarenhetsåterföring mellan olika arbetslag, utvecklingsarbete och fort-

bildning.

156 och av inom social hemtjänst Persona/utveckling utbildning personal

En bra psykisk arbetsmiljö förutsätter att det ömsesidiga stödet inom r Arbetsledaren har en nyckelroll i att stödja persoarbetslaget fungerar. nalen och bidra till ett stimulerande arbetsklimat. Personalen måste ock- * kunna när så behövs. Det är så enkelt och snabbt få stöd av specialister med handledning från bland andra hemtjänstassistent, distriktsviktigt sköterska, och arbetsterapeut. Personalens intresse och falsjukgymnast lenhet för vissa uppgifter bör uppmuntras. Yrkesskicklighet måste kunna Inom ramen för arbetslaget är det naturligt att vissa vårdbiträpremieras. den utvecklar det bättre kunnande och den större erfarenhet som behövs för vissa uppgifter. arbete utförs i stor utsträckning i andras hem. Arbetet är l-lemtjänstens man och har förhållandevis Detta biinte synligt för gemene låg status. inte vet så mycket om verksamheten. Det är drar till att många människor för huvudmännen att informera allmänheten om en angelägen uppgift vad hemtjänsten innebär och dess stora betydelse för många människor. Särskilt viktigt är det att människor, som står i begreppet att välja nytt får en riktig bild av arbetet inom hemtjänsten. Kontakterna mellan yrke, och skola måste därför utvecklas, och det socialtjänst, arbetsförmedling arbete vårdbiträdena gör måste bli känt och uppvärderat. En bred yrkesroll inom bör eftersträvas för att öka möjligheterna till hemtjänsten variation i arbetet. I samband med hemtjänstens utveckling behöver arbetet med persooch fördjupas. Arbetsmarknadens parter centnalpolitiska frågor vidgas ralt liksom olika myndigheter har också i allt högre grad börjat uppmärksamma dessa frågor. För att lösa dem krävs bl.a. ett tvärsektoriellt samarbete både på det lokala och det centrala planet.

Äldreberedningen anser att högsta prioritet bör ges åt personalpoli-

tiskt inom Beoch arbetsorganisatoriskt utvecklingsarbete hemtjänsten. rörda och organisationer på central nivå bör samordna sina myndigheter aktiviteter när det gäller stöd till personalutveckling och information.

till den sociala hemtjänsten Rekrytering

Det finns i dag betydande problem att rekrytera och behålla personal inom den sociala hemtjänsten, framförallt i storstäderna. Intresset för den sociala servicelinjen inom gymnasieskolan är också lågt på många häll. Men det pågår försök på olika håll i landet som syftar till att öka till arbetet och utbildningen. Resultaten från sådana förrekryteringen sök är goda. talar för att rekryteringsbehoven till den sociala hemtjänsten Mycket kommer att växa under l990-talet. Redan med dagens rekryteringsbehov i den sociala beär kapaciteten servicelinjen otillräcklig. Beredningens räkningar visar att rekryteringsbehovet kan bli uppemot 10 000 personer per år. Detta skall jämföras med den nuvarande kapaciteten i gymnasie- - cirka Mindre än skolans sociala servicelinjer 2 000 årsstudieplatser. hälften av de elever som fullföljer utbildningen söker sig för närvarande till den sociala Framtidens rekryteringsbehov kommer enhemtjänsten. dast till en mindre del att kunna tillgodoses genom ungdomsskolan med dess nuvarande dimensionering.

Personalutveckling och av inom social utbildning personal hemtjänst 157

Nya former av utbildning behöver utvecklas för att svara mot rekryteringsbehoven. Dessa bör vara knutna till arbetsplatserna och varva praktiskt arbete med teoretiska moment. Utbildning kan därigenom knytas till den praktiska verklighet som vårdbiträdet befinner sig i. Introduktion, handledning och kontinuerliga arbetsplatsträffar bidrar också till att utveckla Genom personalens kompetens. att erbjuda arbetsplatsförlagd utbildning med förmånliga villkor bör förutsättningarna att rekrytera människor med skiftande erfarenheter förbättras. Rekryteringen bör på så sätt kunna vidgas mot grupper som har erfarenhet av annat serviceoch vårdarbete men också mot grupper som arbetat inom andra yrken. l takt med att resurser överförs från institutionsvården blir även en sådan rekrytering naturlig och angelägen. Erfarenhetsutbytet om olika rekryteringsåtgärder och utbildningsinsatser bör intensifieras. Detta kan ske genom seminariedagar, olika former av skriftlig information, erfarenhetsbank, tipskatalog m.m.

Grundutbildning

lnom den sociala hemtjänsten behövs olika erfarenheter och kunnande. Om den skall kunna svara för all social service och omvårdnad även till människor som behöver omfattande hjälp måste personalens kompetens successivt förbättras. Men formell utbildning behöver inte vara det enda kriteriet vid rekrytering av personal. Den enskildes till inlevelse förmåga och motivation i arbetet, livserfarenhet samt förmåga till social kontakt är väl så viktiga egenskaper. Skiftande bakgrund, erfarenhet och ålder bland de anställda berikar arbetet. Det är också viktigt att personal med språkkunskaper och erfarenheter från andra kulturer rekryteras. Det kan t.ex. vara en fördel att kunna anställa närstående som vårdare till invandrare. Hemtjänstens personal behöver även utbildning i hur man påverkas av den kultur man är uppvuxen med, och vad som sker i mötet med andra kulturer med delvis , andra normer och värderingar. När det gäller kunskaper om en specifik invandrargrupp kan hemtjänstpersonalen få stöd av den kunskap som finns inom kommunen, bl.a. invandrarbyråernas personal, familjepedagoger och tolkar. Bland dem som i dag arbetar inom den sociala hemtjänsten har bara cirka hälften adekvat utbildning. Flera av dem som inte har sådan utbildning saknar studiemotivation. För dessa behövs kortare återkommande utbildningsinsatser som baseras på erfarenheter i arbetet. Genom den kommunala vuxenutbildningen kan den sociala innehåll servicelinjens ges i kortare block, där uppläggning och innehåll kan utformas efter de lokala behoven. Flera kommuner har själva i samarbete med olika skolor utvecklat utbildningar för anställd personal. Utbildningsinnehållet motsvarari allmänhet den sociala servicelinjen, men uppfyller inte alltid de krav som ställs för formell behörighet för fortsatta studier. Enligt beredningens mening är det angeläget, att de som genomgår arbetsplatsförlagd utbildning ges möjlighet att få formell behörighet. Detta får dock inte förhindra

158 Personalutveckling och utbildning av personal inom social hemtjänst SOU l987z2l

att utbildningen ges ett sådant innehåll och organiseras så att den passar den personal det gäller och den arbetssituation den befinner sig i. l första hand bör den kommunala vuxenutbildningen tillhandahålla resurser för grundutbildning av anställd personal. Men även möjligheterna att använda arbetsmarknadspolitiska medel bör utvecklas. En kommun har t.ex. använt beredskapsarbetare med förlängd tid till ett år som vikarier för vårdbiträden som får grundutbildning. Andra möjligheter är att utveckla systemet med AMU i företag som på försök tillämpats för offentliga sektorn i två län och en kommun. På detta sätt kan vikariefrågan lösas samtidigt som ett arbetsmarknadspolitiskt intresse tillgodoses. Beredningen vill dock understryka att huvudalternativet måste vara att grundutbildning är ett ansvar för skolan och fortbildning ett ansvar för arbetsgivaren.

Fortbildning

Fortbildning har visat sig vara ett av de viktigaste inslagen för att utveckla den sociala hemtjänsten. Den bör vara ett självklart led i arbetet, återkomma och omfatta samtliga anställda. Det är också önskregelbundet värt att en del av fortbildningen sker över yrkes- och huvudmannaskaps- i gränser för att skapa kontakt och utveckla samarbetet. En förutsättning för att den förändrade inriktningen av service och vård till äldre skall få genomslag är att personalen är väl införstådd med målen och önskvärda Beredningen föreslår därför att all förändringar. inom kommunernas äldreomsorg dvs. inom social hemtjänst personal och vid ålderdomshem får sådan fortbildning. Även personal inom primärvård och långtidssjukvård bör få del av denna.

Utbildning av nuvarande personal

Beredningen anser att det behövs en målmedveten satsning på grundutoch fortbildning av redan anställd personal inom den sociala bildning hemtjänsten . Målet skall vara att all personal inom en begränsad tidsperiod skall och att samtliga anställda skall få ha lämplig grundutbildning fortbildning om den förändrade inriktningen av service och vård. Det bör enligt beredningens mening ankomma på huvudmännen att genomföra en sådan utbildningssatsning. Utbildningen kan lämpligen vara för den sociala hemtjänstens, ålderdomshemmens och gemensam berörd landstingsanställd personal. återkommer till denna fråga i kapitel 20. Beredningen

Gymnasieutbildning

Arbetsgruppen för översyn av den gymnasiala yrkesutbildningen (ÖGY) har lämnat ett förslag till revidering av gymnasieskolans yrkesinriktade utbildningslinjer (SOU 1986:2 och 3). Där föreslås bl.a. att de yrkesinrik-

Persona/utveckling och av inom social 159 utbildning personal hemtjänst

tade utbildningarna förlängs med ett år varav större delen, cirka 60 procent, är arbetsplatsförlagd. Arbetsgruppen föreslår också att ett modulsystem införs som är lika inom gymnasieskolan, arbetsmarknadsutbildningen och inom den kommunala vuxenutbildningen. Diverse specialkurser inom vårdområdet och det sociala serviceområdet upphör och blir alternativkurser på sociala servicelinjen och vårdlinjen. En studiemässig integrering mellan dessa båda linjer föreslås genom att vissa inslag i utbildningarna blir gemensamma. KOMVUX skall även kunna erbjuda moduler och alternativkurser från båda linjerna. De föreslagna förändringarna ligger väl i linje med den av beredningen förordade samordnas verksamhetsutvecklingen. Utbildningssystemet och ges stor flexibilitet. Detta gör det möjligt för huvudmännen att skräddarsy utbildningen efter de behov som föreligger lokalt. Den sociala och vårdlinjens servicelinjen gren för hälso- och sjukvård förbereder eleverna för inom och delvis arbetsuppgifter näraliggande överlappande arbetsfält. Beredningens förslag innebär en fortsatt integration och samordning. Innehållet i de båda linjerna rymmer idag flera moment som är gemensamma. Om ÖGY:s förslag till innehåll i de nytt båda linjerna genomförs blir de gemensamma momenten än fler. Beredningen anser det angeläget att den sociala servicelinjen och vårdlinjen samordnas. En sådan samordning bör på sikt kunna innebära att social och vårdlinje slås samman till servicelinje en linje som bygger på kunskapsstoff från båda Detta skulle medföra linjerna. en förskjutning från sjukvård och sjukvårdstekniskt kunnande till socialt och förebyggande hälsokunnande i jämförelse med dagens vårdlinje. Enligt beredningens uppfattning kommer skillnaderna i arbetsvillkor och därmed och färdighetsbehov kunskaps- allt mer att gå mellan arbete i eget boende och dagverksamheter å ena sidan och sjukvårdsinstitutioner å den andra. En profilering inom den nya linjen bör därför ske från en sådan utgångspunkt snarare än från social medicinsk respektive kompetens. Fördelarna med en gemensam linje är flera. Den främsta är att den bättre svarar mot den verksamhetsutveckling beredningen förordar. Förändringen skulle även ge ett bättre underlag för att anordna utbildning på mindre orter, vilket är väsentligt i en tid med krympande ungdomskullar. En bredare inriktning vidgar även rekryteringsbasen och ger större möjligheter för eleverna vid val av arbetsfält.

Högskoleutbildning

Den sociala inom utbildar omsorgslinjen högskolan hemtjänstassistenter och föreståndare inom social service i primärkommunerna. Av tradition ges utbildningen på landstingens vårdhögskolor som tillhör vårdsektorn i högskoleorganisationen. Linjen har tre inriktningar; äldre- och handikappomsorg, omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och flerhandikappade samt socialt behandlingsarbete. På ett antal utbildningsorter i landet pågår för närvarande en försöksverksamhet med att sammanföra de båda förstnämnda inriktningarna.

160 och utbildning av personal inom social hemtjänst Personalutveckling

När de medellånga vårdutbildningarna år 1977 fördes in i högskolan förutsattes att dessa skulle få den forskningsanknytning, som tidigare saknats. Runt om i landet pågår också arbetet att utveckla detta samband. Hälso- och sjukvårdslinjen och rehabilitering är volymmässigt störst och förbereder de studerande för centrala funktioner inom hälsooch utvecklingsarbete har och sjukvården. Satsningarna på forskningsdärför i första hand utvecklats i anslutning till dessa linjer. Omsorgslinoch administrativa/ekonomiska inriktning har en jen med sin sociala annan karaktär än övriga linjer i vårdhögskolan. Enligt beredningens mening behövs en kvalitativt god högskoleutbildsom bygger pâ samhälls- och beteendening inom den sociala omsorgen vetenskaplig grund. Tyngdpunkterna i utbildningen bör läggas på administration inklusive särskilt arbetsledning och

personaladministration,

ekonomi, gerontologi, handikappkunskap samt so-

personalutveckling,

cialt arbete. Orienterande kunskaper om hälso- och sjukvård behövs också. Ett väl fungerande samspel mellan praktiskt kunnande och erfarenhet samt den teoretiska utbildningen är väsentligt. Det är också viktigt att högskoleutbildningen har en nära koppling till forskning och utveck-

lingsarbete. inom socialtjänsten innebär en allt Den organisatoriska utvecklingen mellan funktionerna barnomsorg, individ- och högre grad av integration samt äldre- och handikappomsorg. Samverkan utvecklas familjeomsorg nämndområden såsom skola, fritid och kultur. också med närliggande Skilda synsätt bland personalen försvårar ibland en ändamålsenlig organisation och praktisk samverkan. Orsaken till dessa skillnader hänför sig inte sällan till olika utbildningar. mening är det angeläget att den sociala omsorgs- Enligt beredningens ses över och att dess innehåll utvecklas kvalitativt. linjens inriktning att samordna med den sociala linjen eller Möjligheterna omsorgslinjen andra utbildningar inom den statliga högskolans sektor för administrativa, ekonomiska och sociala yrken bör särskilt övervägas. Beredningen föreslår att Universitets- och högskoleämbetet får i uppdrag att se över den sociala omsorgslinjens inriktning, innehåll och sektorstillhörighet.

Delat

17 ansvar -

gemensam planering

Beredningens överväganden. Kommuner och landsting skall i sam verkan planera den lokala servicen och vården.

Beredningens förslag: Kommunerna skall svara för all social service och om vårdnad inklusive enklare av sjukvârdskaraktär uppgifter i eget boende och i servicebostäder. Primärvården skall svara för övrig hälso- och sjukvård. En Iagfâst skyldighet om planering av omsorgen om personer med

funktionshinder eller långvarig sjukdom bör införas i socialtjänstla-

gen med angivande av att planeringen skall ske i samråd med sjukvârdshuvudmannen. Socialstyrelsen får i uppdrag att precisera vilka uppgifter frân en sådan planering, som årligen skall huvudmäninrapporteras från nen. Försök med ändrat där primärkommunen tar ett

huvudmannaskap,

vidgat ansvar för service och vård, bör genomföras. Sådana försök skall utvärderas.

av service och vård innebär Utvecklingen en förskjutning av uppgifter mellan kommuner och landsting, där kommunerna successivt kommer att svara för en allt större del av människors omvårdnadsbehov. ställer Förändringen stora krav på gemensamma prioriteringar och samarbete. Planeringen av service och vård på lokal nivå måste därför ske i samverkan mellan kommun och landsting.

Ansvars- och

uppgiftsfördelning

Huvudmännens ansvarsområden regleras i lagstiftningen. Socialtjänstlagen stadgar att kommunerna har ansvar för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Detta gäller alla människor oberoende av hjälpbehovens orsak och omfattning.

Vidare ger bostadslagstiftningen kommunerna ansvar

för planering av

bostadsförsörjningen. Detta ansvar innefattar även bostäder för männi-

Il-Äldreomsorg i utveckling

.-

-.l..s..._uø.g.._..ma._._sf

Delat ansvar -

162 gemensam planering

skor som behöver mycket hjälp i det dagliga livet. Det är en kommunal stugf_ . angelägenhet att se till att det finns servicebostäder. ,.., och kommuner utanför lands- _ Hälso- och sjukvårdslagen ger landsting ting ansvaret för att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård.Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskild lagstiftning finns som reglerar tandvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. . Under 1970-talet och tidigare var det vanligt att hjälpbehovets omfattlåg till grund för ansvarsfördelningen mellan huvudning och karaktär männen. Sjukvårdshuvudmannens ansvar innefattade all hjälp till de människor som var långtidssjuka och som bedömdes behöva vård på oberoende av om hjälpen faktiskt gavs av primärkommunen i sjukhem den egna bostaden eller vid ålderdomshem. Dessa personer betecknades som hemsjukvårdspatienter eller landstingspatienter vid ålderdomshem, och landstinget betalade kommunerna för de tjänster som kommunalt anställd personal utförde. Dessa tjänsteköp medförde ofta diskussioner om huruvida den enskilda människan var långtidssjuk eller ej och om det därmed var kommunen eller landstinget som skulle svara för insatserna. Orsaken till tjänsteköpen var sjukvårdshuvudmannens bristande resurser. Senare har den så kallade kompetensprincipen kommit att tillämpas. svarar för åtgärder som kräver medicinsk kompetens, och Landstinget kommunen för åtgärder som kräver social kompetens. Detta innebär att såväl landstingsanställd personal som personal från den sociala hemtjänsten besöker den enskilda människan i hennes hem och utför de arbetsmoment som man gemensamt har kommit överens om. Det inneutför vid bär också att landstingsanställd personal sjukvårdsuppgifter ålderdomshem. är svår att tillämpa i gränsområdet mellan Men kompetensprincipen och social omsorg. Utvecklingen mot att fler människor med sjukvård omfattande och sammansatta behov får hjälp i eget boende accentuerar Inte minst för människor med psykiska funktionsnedsättsvårigheterna. är det svårt att avgöra när det behövs medicinsk respektive social ningar kompetens. I själva verket utför i dag personal inom hemtjänsten, primärvården och lângtidssjukvârden delvis samma arbetsuppgifter. Personalens faktiska kompetens skiftar från person till person. Den personliga är ofta viktigare än formell utbildning. Här kan också nämlämpligheten nas att socialstyrelsen i samarbete med kommun- och landstingsförbunden för närvarande gör en kartläggning av behovet av social kompetens inom primärvården. Lagstiftningen ger de allmänna ramarna för ansvars- och uppgiftsförmellan huvudmännen. Utan att förändra denna finns dock delningen möjligheter att justera uppgiftsfördelningen i gränsområdet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Beredningen anser att uppgiftsfördelningen bör förändras så att riskerna för tvister och samordningsproblem minimeras. l stället för att dela upp arbetet efter en formell utbildningskompetens bör strävan vara att utveckla ett enhetligt verksamhetsansvar. Detta inne-

Delat ansvar gemensam 163

planering

bär att en huvudman har ansvar för verksamhetens drift och utveckling. Personal från andra huvudmän kan fungera som konsulter, handledare eller göra specifika, i tiden avgränsade, arbetsuppgifter. Beredningen föreslår, att kommunerna får ett sådant verksamhetsansvar för social service och omvårdnad inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär i vanligt boende, i servicebostäder och för dagverksamheter av olika slag. Sjukvårdshuvudmannen svara för övriga sjukvårdsuppgifter. En sådan innebär att kommunerna

uppgiftsfördeling tar över det

arbetsfält där det i dag är oklart om det är socialtjänstens vårdbiträden eller primärvårdens undersköterskor som skall utföra arbetet. Som en konsekvens kommer också behovet av undersköterskor i primärvården, som enbart arbetar med sjukvård i hemmet, att successivt minska.

Ytterligare ett steg mot ett enhetligt verksamhetsansvar är att kommu-

nen också svarar för social service och omvårdnad vid de lokala sjukhemmen och primärvårdens personal endast för de medicinska insatserna. Ett sådant samlat ansvar för all social service och omvårdnad i kommunen borde kunna ge vissa samordningsfördelar.

Planering i samverkan

Samverkan mellan kommuner och landsting har onekligen förbättrats under de senaste åren. Organisationen av service och vård har decentraliserats och betjäningsområdena för primärvården och den sociala hem-

tjänsten har samordnats. Genom

vårdplaneringsgruppernas tillkomst

har också en bättre av insatserna samordning för den enskilde individen åstadkommits. Trots detta återstår en hel del problem med det delade

huvudmannaskapet. Bl.a. ställer av service och vård

omstruktureringen stora krav och på samordning resursomfördelningar, som endast kan genomföras om kommuner och landsting samarbetar. Utöver social i hemmet

hemtjänst-sjukvård är det ovanligt att den

övergripande planeringen av service och vård sker i samverkan mellan

kommun och landsting. Orsakerna är att söka i den organisatoriska upp-

byggnaden. Samarbetet försvåras bl.a. av olikheter i och

beslutsordning

skilda planerings- och budgetperioder. Att förankra och få delaktighet i

besluten är administrativt med tungrott betydande svårigheter att nå samstämmiga uppfattningar om

verksamhetsutveckling, ansvarsfördel-

ning och ekonomi. Sammantaget försvårar detta ett rationellt resursutnyttjande. Inte minst försvåras den successiva överföringen av resurser från institutionsvård till stödinsatser som

öppna beredningen förordar.

Primärkommunerna hari dag inte någon lagfäst skyldighet att planera sina insatser för äldre, så som gäller för barnomsorgsverksamheten (15 §

SoL). Trots upprepade uttalanden om vikten av planering har fortfarande många kommuner inte någon egentlig planering av sina insatser för äldre.

År

1984 hade, enligt socialstyrelsens kartläggning, hälften av landets

kommuner äldreomsorgsplaner. I samarbete mellan landsting och kommunförbundets

länsavdelning har i några län planeringsunderlag tagits

fram som bildat bas för den kommunvisa planeringen. Planering på lokal

i 164 Delat ansvar - SOU l987:21

gemensam planering

nivå utan länsvis samordning har också skett i några kommuner. Enligt beredningens uppfattning är det angeläget att planeringen på lokal nivå samordnas. Men detta förutsätter att kommun och landsting är överens om utvecklingen av servicen och vården. En samstämmig uppom utvecklingsinriktningen kan endast nås om kommunen, prifattning märvården och berörda delar av länssjukvården tillsammans arbetar och vården, som innefattar målbefram en plan för den lokala servicen verksamhetsutveckling, ansvarsfördelning, ekonomiska i skrivningar,

l

I ett sådant arbete bör de båda huvudaspekter samt personalutveckling. l männens resurser betraktas som gemensamma. En sådan plan bör också för diskussionen om hur de ekonomiska konsekvenserna ge underlag skall hanteras. Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldighet att planera i samverkan med kommunerna. Motsvarande lagfästa skyldighet finns inte för kommunerna. Beredningen finner det angeläget att en samordnad planering av insatserna för både äldre och yngre med funktionshinkommer till stånd. Huvudansvaret för en der eller långvariga sjukdomar sådan planering bör läggas på primärkommunerna. Dessa har ansvar för och annan kommunal service. I framtiden torde bostadsförsörjningen ansvar för den samlade om dessa också primärkommunernas omsorgen personer komma att vidgas. En lagfäst skyldighet om planering av ommed funktionshinder eller långvarig bör sorgen om personer sjukdom därför införas i socialtjänstlagen. Beredningen föreslår att socialtjänstlagen kompletteras med en paragraf med följande lydelse:

I kommunen skall finnas en av kommunfullmäktige antagen plan där om-

om människor med funktionshinder, oavsett ålder, ingår. Planen sorgerna skall av minst år. Utarbetande av planen skall ske i

avse en period fem

samråd med sjukvârdshuvudmannen. En ambition bör vara att ge planeringen en tvärsektoriell inriktning. Den bör innefatta de samhällssektorer som har betydelse för hälsa och dvs. förutom hälso- och sjukvård och socialtjänst även välbefinnande, trafik, bostäder, fritid, kultur m.m. De äldre och deras organisationer liksom handikapporganisationerna bör ges en central roll i arbetet. Det är viktigt att planeringen sker utifrån lokala förutsättningar. Inriktning

och omfattning måste kunna variera. Huvudmännens planeringsorgani-

sation bör därför inte bindas upp genom centrala regleringar. uppfattning är det dock angeläget att en viss l Enligt beredningens stomme blir gemensam för hela landet. Det gäller föränd- l i planeringen av resurser, och ekonomiska konsekvenser. För att kunringar personal

i landet bör uppgifter som beskriver l

na följa och analysera utvecklingen äldre människors av service och vård i respektive kommunutnyttjande område samt planerade förändringar i detta samlas in och sammanställas centralt. Beredningen föreslår, att socialstyrelsen får i uppdrag att tillsammans med de båda kommunförbunden och statistiska centralbyrån precisera vilka uppgifter som årligen skall inrapporteras från huvudmännen. ,

SOU I987 :21 g Delat ansvar -

gemensam planering 165

Försök med ändrat

huvudmannaskap

Betydande förbättringar av service och vård kan åstadkommas inom ramen för nuvarande huvudmannaskap och uppgiftsfördelning. Men det delade huvudmannaskapet medför svårigheter. Delat ansvar för alternativa eller komplementära insatser leder lätt till gränstvister, samordningsproblem och ekonomiska tvister. Två skilda politiskt ansvariga församlingar och två administrativa ledningsorganisationer försvårar en ändamålsenlig verksamhetsutformning.

Äldreberedningens direktiv innehåller ett uppdrag att behandla frågor

om övergripande prioritering och samordning av samhällets insatser för äldre. Beredningen anser det angeläget att pröva om ett enhetligt huvudmannaskap för delar av primärvården, särskilt de lokala sjukhemmen, och socialtjänsten skulle underlätta verksamhetsutvecklingen av service och vård till äldre. Primärvårdens insatser riktar sig emellertid till människori alla åldrar. Ett ställningstagandei huvudmannaskapsfrågan kräver mer omfattande överväganden där hela primärvárdens verksamhet behandlas. Mer långtgående förändringar av huvudmannaskapet bör därför enligt beredningens uppfattning föregås av försöksverksamheter. Viss sådan försöksverksamhet bedrivs också, även om omfattningen ännu är blygsam. Enligt beredningens uppfattning finns det anledning att stimulera försöksverksamheter med ändrat huvudmannaskap. Syftet med försöken bör vara att åstadkomma en gemensam ledning av service och vård lokalt. l första hand bör primärkommunerna ta ett vidgat ansvar. Beredningen föreslår att en del av befintliga utvecklingsmedel avsätts för att understödja försöksverksamheter med ändrat huvudmannaskap. Kvalificerad utvärdering av sådana försök bör göras.

sou 1987:21 l67

18 och

Forsknings- utvecklingsarbete

Beredningens överväganden: - inom äldreomrâdet bär samordnas i Utvecklingsarbetet på lânsnivâ samråd mellan landsting och länets kommuner. - För att utveckla

en lângsiktigforskarkompetens bör fasta grupper av

äldreforskare och långsiktiga projekt stödjas.

- Beredningens förslag: - Forskningsrâdsnämnden och Delegationen för social forskning fâri uppdrag att utarbeta ett samlat program för äldreforskningen. - Socialstyrelsen fâr i uppdrag att tillsammans med statistiska centralbyrån. kommunförbunden och Spri se över nuvarande statistik vad gäller service och vård.

Jämfört med andra arbetsfält och åldersgrupper satsas det i dag små resurser på forsknings- och utvecklingsarbete kring äldrefrågorna. Men ökade kunskaper behövs b1.a. för att kunna utveckla service och vård till äldre. Inte minst behövs kunskaper om hur den enskilde påverkas av och upplever den förändrade utformningen av service och vård. Det är därför angeläget med satsningar på FoU-verksamhet inom äldreområdet.

Utvecklingsarbete

I kommuner och landsting pågår ett omfattande vad utvecklingsarbete gäller service och vård till äldre. Huvuddelen av detta arbete finansierar huvudmännen själva. Sedan år 1984 har dock Socialdepartementet avsatt särskilda utvecklingsmedel för den sociala hemtjänsten. Hittills har 45 miljoner kronor fördelats till sammanlagt cirka 240 projekt. Många kommuner har fått stöd för projekt som syftar till en översyn av äldreomsorgen. En förbättrad samverkan mellan olika verksamheter är vanliga inslag i dessa projekt. Andra behandlar hur hjälpen till människor med omfattande funktionsnedsättningar, b1.a. människor med åldersdement beteende, skall utformas. Flera projekt syftar till att fortbilda personal och utveckla nya utbildningar. Beredningen anser att det finns starka skäl att öka satsningen på ut-

168 Forsknings- och utvecklingsarbete

vecklingsarbete inom kommuner och landsting vad gäller service och vård till äldre. Eftersom det är fråga om ett långsiktigt arbete är det viktigt att utveckla en ändamålsenlig organisation för detta. En stödorganisation för utvecklingsarbete har också initierats av kommunförbundet. Personer, som är engagerade i likartade utvecklingsarbeten i olika kommuner, träffas regelbundet för att utbyta erfarenheter och få stimulans i det fortsatta arbetet. Detta arbetssätt kan även kombineras 1 med fortbildningsinsatser. Den handläggarutbildning som Spri bedriver l tillsammans med kommunförbundet och med medel från socialdepartel mentet bygger på delvis samma idé. Det är dock önskvärt att mer syl stematiskt arbeta med stöd till utvecklingsansvariga för olika verksamheter, bl.a. som ett led i att utjämna de mellankommunala variationerna. En , länsvis samordning av utvecklingsarbetet bör därför utvecklas i samråd mellan landstingen och länens kommuner.

Nuvarande äldreforskning

Forskningen om äldres levnadsförhållanden och om service och vård till äldre har framför allt finansierats av Delegationen för social forskning (DSF). Andra finansiärer har varit Medicinska forskningsrådet (M FR), 1 Riksbankens jubileumsfond (RBJ), Byggforskningsrådet (BFR), samt Humanistiskt-samhällsvetenskapliga forskningsrådet (HSFR). Forskningsrådsnämnden (FRN) har bl.a. samordnat finansieringen av vissa större projekt. Forskningsråden har under 1980-talet avsatt större resurser till äldreforskningen än tidigare. Men jämfört med andra sociala verksamhetsområden såsom skola och barnomsorg är forskningsinsatserna små. Mellan åren 1974 och 1986 har DSF anslagit 20 miljoner kronor till äldreforskning. De största ekonomiska satsningarna har gjorts i följande projekt: - Populationsstudien 70-åringar i Göteborg - Alvar Svanberg, Göte-

borg. - rörande Målinriktad, tvärvetenskaplig forskning ålderspensionärers situation och hälsa - Lennart Levi, Stockholm. - De äldre i samhället, förr, nu och i framtiden Lars Tornstam,

i

Uppsala. - Grannansvar och social gemenskap en försöksverksamhet inom j - Solomon Stockholm. äldreomsorgen Simovici, i - för servicenivån inom äldre- BM-projektet, boendemiljöns betydelse i

omsorgen - Jan Redgert, Örebro. 1

- hos åldersdementa med akut i

Ätproblem patienter och hos patienter

stroke - Astrid Umeå. Norberg,

Humanistiskt-samhällsvetenskapliga forskningsrådet har under 1980-talet delfmansierat l projektet ”De äldre i samhället, förr, nu och i framtiden”. Riksbankens jubileumsfond har främst stött forskning med psykologisk inriktning. Byggforskningsrådet har finansierat en rad projekt kring äldres möj-

I

Forsknings- och utvecklingsarbete 169

ligheter till kvarboende och stadsförnyelse. Rådet har även finansierat studier om särskilda boende- och vårdformer samt bostadsfunktionsstudier i samband med hemsjukvård. Medicinska forskningsrådet finansierar i huvudsak medicinsk forskning. För närvarande stöder MFR i första hand projekt som rör åldersdemens, hjärnblödning och brott på lårbenshalsen. satsade Sammanlagt rådet cirka fem miljoner kronor under budgetåret 1984/85. På några orter, Lex. vid universiteten i Göteborg, Lund och Uppsala, finns grupper av forskare från olika institutioner som genom informella kontakter erfarenheter. utbyter I Göteborg är forskningsgruppen knuten till Vasa sjukhus. Denna grupp arbetar bl.a. med populationsstudien 70åringar i Göteborg. Gerontologiskt centrum i Lund är en stiftelse som i samverkan med universitetet bedriver forskning främst inom det beteendevetenskapliga området. l Lund finns också en stiftelse som bildats av länets kommuner, landsting och universitetet. Denna bedriver kommunalekonomisk forskning där även äldreomsorgen ingår. Vid Uppsala universitet pågår ett tvärvetenskapligt samarbete mellan socialmedicinska institutionen och enheten för forskning inom primärvård och socialtjänst. Institutet för gerontologi i Jönköping är en enhet inom Jönköpings läns landsting som bedriver forskning, utbildning och rådgivning. Vid institutet finns sex fasta forskartjänster med inrikt-

beteendevetenskaplig

ning. Forskningen är tvärvetenskaplig. Nyligen har Stockholms kommun och Stockholms läns landsting bildat stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum. Avsikten är att finansiera och bedriva forsknings- och utvecklingsarbete. Dessutom finns en forsknings- och utvecklingsbyrå inom Stockholms som be-

socialförvaltning

driver âldreforskning.

Angelägna områden för forsknings- och

utvecklingsverksamhet

Den omstrukturering som för närvarande pågår av service och vård till äldre ställer stora krav på kunskaper. Att analysera och värdera såväl som de faktiska effekterna förutsättningar av förändringsarbetet är ett övergripande, tvärvetenskapligt forskningsområde, vilket också påpekas i den forskningspolitiska propositionen (prop. 1986/87:80). Äldreberedningen redovisar i det följande nâgra områden där ökade insatser av forskning och utveckling är angelägna. Äldre människors situation och roll i lokalsamhället bör studeras. Detta gäller såväl de äldres sociala nätverk som samspelet mellan formell och informell service och vård. I dag vet vi för litet om hur samhällets insatser för de äldre fördelas mellan olika grupper. Det behövs kartläggningar av samband och orsaker dels till skillnader i konsumtion för äldre i olika åldrar, kön och typ av dels till skillnader mellan olika

funtionsnedsättning, områden i lan-

det. Bättre metoder måste också utvecklas för att kunna mäta och värdera behov av olika service- och vårdinsatser.

utvecklingsarbete

170 och

Forsknings-

Den stora ökningen av antalet i åldrarna 80 år och däröver

A.4›-L4_A

personer fokuserar intresset på de åldriga människornas livssituation. Deras lev- _ nadsförhållanden är otillfredsställande belysta i officiell statistik och forskning. Det är t.ex. angeläget att få belyst vilka effekter den stigande medelslivslängden får för de allra äldstas behov av service och vård. En annan grupp som ökar i antal är de äldre invandrarna. Även deras livssituation är dåligt kartlagd. Här tillkommer behovet av kunskaper om hur olika kulturmönster inverkar på den enskildes livssituation i det svenska samhället. Beskrivningar och analyser av olika verksamheter inom service och vård till äldre behöver också göras, inte minst vad beträffar den sociala hemtjänsten och olika dagverksamheter. Det gäller både dagens verksamheter och utvärdering av nya verksamhetsformer, som underlag för att bedöma vilka som bäst tillgodoser de äldres behov och lösningar önskemål. Andra viktiga inslag bör vara studier av äldre människors möjligheter att utöva makt och inflytande i olika service- och vårdsituationer såväl vad gäller nuvarande förhållanden som värderingar av försök till förbättringar. Olika aspekter på åldersdemens bör ha fortsatt hög prioritet. Det gäller såväl den medicinska som den sociala forskningen. Nya service-, vårdoch boendeformer för personer med åldersdemens bör utvärderas. om hur rehabiliteringen för äldre människor kan utvecklas Kunskaper är nödvändiga. Nuvarande kunskaper bygger huvudsakligen på erfarenheter av rehabiliteringsinsatser för yngre och medelålders människor. Det behövs också studier om effekter av förebyggande aktiviteter. Den pågående omstruktureringen av service och vård medför behov av ytterligare studier. Vilka blir följderna för den enskilde och dennes närstående? Vad gynnar en önskvärd förändring? l-lur bör organisation utformas för att främja en bra verksamhet? Studier och arbetsledning behövs av organisation, beslutsprocesser och ekonomi. Inte minst personalutvecklingen bör betonas, liksom övriga personal- och arbetsmiljöfrågor. Studier behövs kring ekonomiska aspekter i service och vård till äldre. Det gäller såväl partsekonomiska som samhällsekonomiska analyser, Lex. hur olika skatter och bidrag samverkar för olika grupper avgifter, äldre samt effekterna av detta för utnyttjande av service och vård. Studier som belyser styreffekter av befintliga eller alternativa institutionella system är också angelägna. Avslutningsvis vill beredningens betona att det behövs grundforskoch teoretisk, om åldrandet, äldre människors ning, både metodologisk levnadsförhållande och om service och vård. För att utveckla en fast måste resurser för detta avsättas. Det behövs bl.a. forskkunskapsbas ningsprojekt som sträcker sig över flera års tid. Det har visat sig svårt att få kontinuitet i den äldreforskning som bedrivs utanför de stora projekten och som saknar anknytning till mer fasta grupperingar av äldreforskare. Medicinska forskningsrådet och Delegationen för social forskning håller för närvarande prioriteringarna av sina fortsatta på att formulera

i

Forsknings- och utvecklingsarbete l7l

satsningar på äldreforskningen. Enligt beredningens mening bör även övriga berörda råd göra sådana prioriteringar. På grund av äldreforskningens tvärvetenskapliga karaktär finns det anledning att utarbeta ett samlat program inom äldreforskningen på liknande sätt som har skett inom handikappforskningen. Beredningen föreslår att Forskningsrådsnämnden och Delegationen för social forskning får i uppdrag att utarbeta ett sådant program. Arbetet bör innehålla en kartläggning och värdering av nuvarande äldreforskning samt förslag till samordning och prioriteringar av angelägna områden för den fortsatta forskningen.

Forskningsmiljö

Enligt beredningens mening är det angeläget att skapa goda förutsättför en kvalitativ och kvantitativ ningar utveckling av äldreforskningen i landet, vilket kräver att en långsiktig forskarkompetens utvecklas. Stöd bör därför ges till ett antal fasta grupper på några orter i landet. Till dessa grupper bör några långsiktiga projekt förläggas. Ett huvudtema i regeringens proposition om forskning (prop. 1986/ 87:80) är just att värna om den långsiktiga kompetensuppbyggnaden inom olika områden. Stöd till en sådan utveckling ges dels i form av resursinsatser, dels i form av anmaningar till sektorsforskningsorgan att i ökad utsträckning göra långsiktiga åtaganden såsom att finansiera tjänster inom universitet och högskolor. För att främja kontinuiteten och den långsiktiga kunskapsuppbyggnaden bör Delegationen för social forskning också avsätta ett antal forskarstipendier för äldreforskning. Genom sådana åtgärder kan rekryteringen av forskarstuderande till området underlättas. Det är dock angeläget att basen för kunskapsbyggandet sker inom sociologi, nationalekonomi, socialt arbete psykologi, m.fl. ämnen. Gerontologin bör vara ett tvärvetenskapligt kunskaps- och forskningsområde där olika teorier och metoder tillämpas. Det är önskvärt att äldreforskningen har en nära anknytning till högskolan, särskilt till de institutioner som utbildar för service och personal vård. bör finnas Möjligheter att ge undervisning i gerontologins olika delar i kurser på såväl grund- som forskarutbildningsnivå. Det är viktigt att en anknytning också finns till den praktiska verksamheten. Detta kan ske på flera sätt. Yrkesföreträdare och ansvariga för olika verksamheter i kommuner och landsting kan t.ex. ingå i projektorganisationer. Forskningen kan även förläggas till särskilda fältstationer. Det är också viktigt att huvudmännen stimulerar sin personal att fort- och vidareutbilda sig för att på så sätt utveckla kontakterna mellan verksamheten och utbildnings-/forskningsinstitutionera. Genom att allt fler huvudmän skapar egna forskningsresurser torde förutsättningarna för detta öka.

172 och

Forsknings- utvecklingsarbete

i I.

Statistik

l

l Uppföljningen av samhällets insatser för äldre behöver förbättras. Detta gäller såväl det administrativa/politiska som forskningsmässiga behovet av information. Det är i dag svårt att få grepp om den samlade konsumtionen av service och vård i ett visst geografiskt område. Vidare saknas löpande statistik om vilka grupper som utnyttjar olika tjänster. Även om senare års studier har ökat kunskaperna inom området så behövs nya system för fortlöpande information. För närvarande pågår några projekt för att utveckla system med hjälp av datateknologi. Det är angeläget att en samordnad utveckling av informationsförsörjningen kommer till stånd. Beredningen föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att tillsammans med statistiska centralbyrån, kommunförbunden och Spri se över nuvarande statistik vad gäller service och vård samt att föreslå förändringar som tillgodoser olika avnämares intressen. I ett sådant arbete är det dock angeläget att uppmärksamma frågor som rör den enskildes integritet.

Dokumentation och information om FoU

De sammanställningar av forsknings- och utvecklingsarbete som hittills skett inom området har gjorts av byggforskningsrådet, institutet för gerontologi och kommunförbundet på skilda delområden. Även Spri har gjort vissa sammanställningar främst vad gäller primärvård. På initiativ av DSF har socialstyrelsen inlett ett arbete med att bygga upp ett informations- och dokumentationssystem för FoU inom socialtjänsten. Vad gäller äldreomsorgen har arbetet nyligen påbörjats och sker i samarbete med berörda organ. Huvudsyftet med en sådan central är att tillhandahålla en kontinuerligt uppdaterad information för utrednings- och utvecklingsarbete. Ett annat syfte bör vara att stimulera till kontakter mellan olika delar av landet kring aktuella utvecklingsarbeten. För att främja personalens delaktighet och engagemang i förändringsarbetet är det önskvärt att lättillgänglig information om aktuell FoU-verksamhet, som bl.a. riktar sig till personal i de berörda verksamheterna, finns att tillgå. Det är också angeläget att samhällsinformation inom äldreområdet som riktar sig till allmänheten, skolor, förskolor, arbetsplatser m.m. utvecklas. På central nivå är detta en uppgift för socialstyrelsen. Lokalt har kommuner och landsting här en viktig uppgift. Beredningen vill betona vikten av att en samordnad dokumentation och information om forskning och utvecklingsarbete inom äldreområdet kommer till stånd. Även internationella arbeten, främst nordisk FoU, bör innefattas. Socialstyrelsen böri samarbete med berörda organ bygga upp verksamheten.

i och 173

Forsknings- utvecklingsarbete

Finansiering

Staten bör ha huvudansvaret för finansieringen av forskning. Behovet av resurstillskott till äldreforskningen måste avgöras efter en fördjupad genomgång inom Forskningsrádsnämnden och Delegationen för social forskning. De utvecklingsmedel som Socialdepartementet förfogar över har visat sig påtagligt stimulera utvecklingsarbetet i kommunerna. Att avsätta resurser för utvecklingsarbete bör vara ett naturligt inslag i kommunernas och landstingens arbetssätt. Trots det är det angeläget att statliga bidrag kan lämnas även i fortsättningen. Det blir också allt vanligare att huvudmännen själva avsätter medel för forsknings- och utvecklingsarbete och driver arbetet i egen regi eller med stöd av utomstående konsulter eller forskare. Finansieringen av forsknings- och utvecklingsarbete blir därigenom alltmer en gemensam uppgift för olika intressenter.

19 Äldreomsorg

i

utveckling

Antalet ålderspensionärer beräknas fram till år 2000 öka med endast 30 000 personer. Men bakom denna blygsamma förändring döljer sig en förändrad ålderssammansättning som innebär att antalet yngre pensionärer minskar, medan antalet i de högsta åldrarna ökar kraftigt. Sålunda beräknas antalet personer 80 år och äldre öka med 125 000, dvs. med 40 procent mellan åren 1985 och 2000. Det är människor i de högsta åldrarna som i större utsträckning behöver insatser av service och vård. Den stora ökningen av dessa kommer att ställa väsentligt ökade krav på samhällets service och vård. Det är därför att de resurser som nödvändigt samhället ställer till förfogande utnyttjas på ett effektivt sätt. Till detta kommer en önskan att förbättra livsvillkoren för äldre människor. Samhällets åtaganden får inte begränsas till att nödtorftigt tillgodose äldre människors behov. Utbudet av service och vård måste ha sådan omfattning och ges i sådana former att individen tillförsäkras bästa möjliga trygghet och livskvalitet. Den enskilde måste också ha en reell möjlighet att välja mellan olika former av service och vård. Samhällets ansvar för detta kan inte ifrågasättas. Men närståendes frivilliga insatser har och kommer också i framtiden att ha stor betydelse. Det är dock samhället som måste ha det grundläggande ansvaret för att de äldre får den service och vård de behöver. Den egna bostaden har för de allra flesta grundläggande betydelse för upplevelsen av trygghet och säkerhet i tillvaron. Det är mot denna bakgrund beredningen förordat en utveckling av service och vård och andra insatser som kan möjliggöra boende i hemmiljö även när hjälpbehoven ökar Med hänsyn till människors behov och önskemål är det självklart att huvudinriktningen för den fortsatta utvecklingen av samhällets service och vård för äldre måste vara utbyggnad av hemtjänst, primärvård och andra öppna stödinsatser. Men det är lika självklart är att samhället har ansvar för att service och vård vid institutioner finns som nödvändiga komplement. För dem som långvarigt vistas inom långtidssjukvården är dock ofta boendestandarden mycket låg och förutsättningarna för ett liv med bevarad värdighet och integritet starkt Samhällets anbegränsade. svar måste avse både att vårdplatserfmns i tillräcklig utsträckning och att standarden förbättras beträffande den fysiska miljön, service och vård även vid institutionerna. Ålderdomshemmen fyller otvivelaktigt en viktig roll i dagens äldreom-

176 Ä7dreoms0rg i utveckling SOU l987z2l

sorg. De ger trygghet för många människor som behöver omfattande stöd i det dagliga livet. Men de levnadsvillkor som för närvarande vanligen erbjuds vid ålderdomshemmen motsvarar inte målen för samhällets framtida boende, service och vård för äldre. Därför bör ålderdomshemmen successivt utvecklas så att de bättre stämmer överens med målet om ett fullvärdigt boende. . Beredningen har förutsatt att en fortsatt successiv utveckling kommer att ske från institutionsvård till insatser i hemmen. Det är emellertid inte möjligt att bestämma i vilken takt denna utveckling bör ske. För att säkerställa att utvecklingen leder till en förbättrad service och vård för äldre, enligt de önskemål och behov som människor har, behövs en konsekvent planering som samordnas mellan flera olika samhällssektorer. Om antalet platser vid institutionerna reduceras skall det vara för att de inte längre behövs, dvs. när det finns bättre alternativ att erbjuda. Beredningen är medveten om att de ekonomiska och personella resurserna för utvecklingen av service och vård till äldre är begränsade. Kommuner och landsting tvingas därför att prioritera. Sådana prioriteringar bör ske lokalt och anpassas till de lokala förutsättningarna och önskemålen. I det följande redovisar beredningen i grova drag vilka konsekvenser omstruktureringen inom service och vård för äldre kan antas få. Dessa baseras på vissa beräkningar som närmare redovisas i bilaga II. Det rör sig om ett omfattande grundmaterial som bl.a. bygger på en rad antaganden i flera steg. Detta gör materialet osäkert men det kan, enligt beredningens mening, översiktligt illustrera vissa konsekvenser av alternativa utvecklingslinjer för den fortsatta omstruktureringen. Beredningen har inte tagit ställning till enskildheterna i bilagan.

Skilda förutsättningar lokalt

De lokala förutsättningarna för utvecklingen av service och vård är skiftande. Det finns stora variationer i resurstillgång och resurssammansättning (kapitel lO). Det finns t.ex. kommuner som inte har några ålderdomshem alls, medan andra i hög grad bygger sin service och vård för äldre på sådana. I det sistnämnda fallet finns behov av ombyggnad av ålderdomshem, investeringar i bostäder samt utbyggnad av social hemtjänst. Skillnaderna är också stora inom landstingens slutna långtidssjukvård. Det finns kommuner som har ett nyttjande av vårdplatser som motsvarar hälften av riksgenomsnittet. Även möjligheterna till rehabilitering varierar avsevärt mellan sjukvårdsområdena. En aktiv rehabilitering är nödvändig för att så långt möjligt undvika långvariga vistelser inom sluten långtidssjukvård och psykiatri. Möjligheterna att rekrytera och behålla personal är också mycket olika i skilda delar av landet. Generellt har storstäderna svårt att rekrytera personal till såväl hemtjänst, ålderdomshem, långtidssjukvård, psykiatri som omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Små kommuner med få

” i SOU l987 :21

V Äldreomsorg i utveckling 177

alternativa arbetstillfällen för i första hand kvinnor har däremot i allmänhet inte några problem att rekrytera och behålla kompetent personal. Förutsättningarna att åstadkomma en samordnad planering för och samverkan i utvecklingen av service och vård för äldre skiftar mellan olika kommuner och landsting. Människornas behov och den lokala resurstillgången i utgångsläget måste styra prioriteringarna och utvecklingstakten. Beredningen vill också framhålla vikten av att olika alternativ finns tillgängliga i det lokala utbudet av service och vård. Den enskildes valfrihet får inte begränsas.

Bostäder

Utvecklingen av äldreomsorgen ställer krav på fler bostäder. Bland de människor som långvarigt vårdades vid sjukvårdens institutioner år 1985 saknade cirka 35 000 egen bostad. Vidare behöver uppskattningsvis 40 000 platser vid ålderdomshem med låg bostadsstandard förändras till

bättre bostäder. Ökningen av antalet äldre personer med cirka 30000

fram till år 2000 samt den växande andelen ensamstående innebär också en ökad efterfrågan av bostäder med god tillgänglighet. Det är emellertid svårt att beräkna behovet av nya bostäder för enbart den äldre befolkningen. Bostadsmarknaden riktar sig till alla befolkningsgrupper. Flertalet äldre människor har redan en bostad, medan invandrare ungdomar, m.f1. för första gången söker sig in på bostadsmarknaden. Men många äldre personer har en bostad som antingen är för stor och arbetskrävande eller som genom dålig tillgänglighet är svår att bo i för den som har eller får nedsatt funktionsförmåga. Ett tillskott av bostäder med god tillgänglighet och väl utvecklad service och vård som bl.a. lämpar sig väl för äldre personer innebär att andra bostäder frigörs som ungdomsbostäder eller bostäder för familjer. En högre rörlighet på bostadsmarknaden är därför önskvärd bl.a. för att underlätta service och vård i hemmen. Behovet av bostäder för äldre måste alltså bedömas mot bakgrund av bostadsförsörjningen för hela befolkningen. Beredningens bedömning är att det fram till år 2000 kan behövas ett tillskott på uppemot 75 000- 100 000 bostäder med god tillgänglighet, där möjligheter finns att ge omfattande service och vård till äldre människor. I detta inräknas då de servicebostäder som erhålls vid ombyggnad av ålderdomshem. Cirka 25 000- 35 000 av tillskottet bör vara servicebostäder för åldersdementa. Denna uppskattning bygger på inventeringar i några kommuner av antalet personer som på grund av âldersdemens behöver tillsyn dygnet runt. Tillskottet av servicebostäder är nödvändigt för att undvika att nya generationer äldre människortvingas att ersätta ett eget boende med en plats inom långtidssjukvården eller psykiatrin.

Service och

i eget

vård boende

Målet för utvecklingen av service och vård till äldre är att även människor med omfattande vårdbehov skall kunna få dessa tillgodosedda un-

ll -Äldreomsorg i utveckling

178 i SOU l987z2l

Äldreomsorg utveckling

der trygga former ”i eget boende. Detta förutsätter dels utbyggnad av social och sjukvård i hemmet, dels att det finns tillgång till hemtjänst olika former av servicebostäder. att kunna bo kvar i den egna bostaden stärks med en Möjligheterna social hemtjänst som kan ge hjälp alla tider på dygnet. Detta ställer stora krav på utvecklingen av den sociala hemtjänsten vad gäller rekrytering och utbildning av personal, förändrad arbetsorganisation och utveckling av arbetsuppgifterna med ökad betoning på hjälp till personer med omfattande vårdbehov. Även andra insatser som matservering, trygghetslarm, dagverksamheter m.m. behöver utvecklas. För personer med omfattande omvårdnadsbehov som trots en väl utbyggd social hemtjänst inte kan eller önskar bo i en bostad i det vanliga bostadsbeståndet skall det finnas olika former av servicebostäder. Behovet av servicebostäder kan delvis tillgodoses genom ombyggnad av de traditionella ålderdomshemmen så att bostadsstandarden höjs. De servicehus med bra lägenheter som byggts under senare år bör successivt förstärkas med ytterligare personal för att kunna fungera för människor med omfattande omvårdnadsbehov. Men kommunerna måste även fort- Dessa bör utgöra mindre enheter sätta att bygga nya servicebostäder. som integreras i det ordinarie bostadsbeståndet. kan ytterligare mellan 70 000- 140 000 personer Uppskattningsvis komma att behöva social hemtjänst vid sekelskiftet. Detta är en uppskattning med stor osäkerhet där bl.a. den äldre befolkningens hälsa, förändringen av ålderdomshemmen och möjligheter att ersätta vård vid sjukvårdsinstitutioner i med hjälp i hemmet spelar in. Den stora spännvidden uppskattningen förklaras av olika antaganden om den äldre befolkningens behov av service och vård i framtiden samt utvecklingstakten i förändringen av service och vård för äldre (bilaga ll).

Dagverksamheter

Även behovet av dagverksamheter kommer att öka. Det gäller bl.a. dagverksamheter för personer med åldersdemens, vilka behöver samvaro och minnesträning, och för personer med fysiska funktionsnedsättningar som behöver stöd och funktionsträning. Flertalet av dem som får service och vård i hemmen, och som har så omfattande vårdbehov att en institutionsvistelse annars skulle vara alternativet, bör få tillgång till någon För några är det frågan om omfattande rehabiliform av dagverksamhet. Men även dagverksamheter till personer med mindre teringsinsatser. omfattande vårdbehov behöver utökas för att motverka att den enskilde blir ensam och isolerad i sin bostad. kan fram till år 2000 ytterligare mellan 75 000- Uppskattningsvis 100 000 personer komma att behöva tillgång till dagverksamheter av olika slag. Detta ställer krav på lokaler i bostadsområdena. Dagverksamheter kan förläggas t.ex. i anslutning till arbetslagens lokaler eller till servicebostäder. Ombyggda ålderdomshem kan också vara en bas för dagverksamheter.

Äldreomsorg i utveckling

Platser inom sluten och

långtidssjukvärd psykiatri

Sjukvårdshuvudmännen planerar för närvarande inget tillskott av platser för långtidssjukvård. Planerna fram till år 1990 visar en mindre redu-

cering av antalet platser, vilket i förhållande till

befolkningsförändring-

arna innebär en påtaglig minskning av platstillgången. Med fortsatt utbyggnad av service och vård i hemmen och servicebostäder kan behoven av platser inom långtidssjukvården komma att minska ytterligare. Till detta kommer en planerad reducering av de platser som idag används för vård av äldre människor inom psykiatrin. Som tidigare framhållits är denna utveckling beroende av takten i dels utbyggnaden av alternativen,

dels förändringen av verksamhetsinriktningen inom långtidssjukvård

och psykiatri.

Miljön behöver förbättras i de anläggningar som idag används för långtidssjukvård. Ett första steg bör kunna vara att glesa ut platserna så att fyr-bäddsrum görs om till två-bäddsrum samt två- och tre-bäddsrum till en-bäddsrum. Om en sådan utglesning skulle göras konsekvent i samtliga lokala och centrala skulle antalet sjukhem platser minska med närmare 12 000, varav 7 000 vid de lokala sjukhemmen.

Personal

Det kommer att behövas fler människor som arbetar med service och vård till äldre i framtiden. Behoven av insatser ökar främst genom att det

blir fler personer i höga åldrar men också till följd av kvalitetshöjningar genom t.ex. ökade rehabiliteringsinsatser. En förändrad inriktning mot

service och vård i hemmen påverkari sig inte det totala personalbehovet i

någon större utsträckning. Det avgörande är hjälpbehovens omfattning. Kraven är ungefär desamma oavsett om hjälpen ges i på personalinsatser en servicebostad eller vid ett sjukhem. Det finns dock anledning att förmoda att personalbehovet ökar något genom satsningen på öppen vård. Uppgifterna om förväntat personalbehov bygger utveckpå de olika lingsalternativ som redovisas i bilaga ll. Dessa utgör endast beräkningsunderlag och är inte ställningstaganden från beredningens sida om den faktiska Eftersom

utvecklingen. de antagna förutsättningarna är mycket

olika i de skilda alternativen blir spännvidden också mycket stor i uppgifterna om det förväntade personalbehovet. År 1985 arbetade totalt cirka 165 000 anställda med service och vård till äldre. Kommunerna kommer att behöva anställa fler personer som arbetar inom den sociala hemjänsten. Landstingen har motsvarande-behov inom primärvården. Antalet landstingsanställda som arbetar vid långtidssjukvårdens och psykiatrins institutioner kan däremot komma att minska. Framförallt behöver personalen inom den sociala hemtjänsten öka betydligt. Antalet anställda beräknas öka med mellan 60 000-100 000 personer fram till sekelskiftet förutsatt 1985 års sysselsättningsgrad. Dessa personer kommer att arbeta såväl i vanliga bostäder som i servicebostäder. En del av personalbehovet kan täckas genom att de som i dag

i SOU 1987 :21

180 Äldreomsorg utveckling

arbetar kommer att räknas in i den sociala hemtjänspå ålderdomshem tens personal i takt med att ålderdomshemmen byggs om och utvecklas till servicebostäder. en del kan täckas genom rekrytering av Ytterligare av institutionsplatser inom den personal som frigörs om behoven sjukvården minskar. Kvar står dock ett betydande behov av nyrekrytering. Antalet undersköterskor, mentalskötare och motsvarande som arbetar och psykiatrin kan komma att minsinom den slutna långtidssjukvården ka. Men erfarenheterna visar att personaltätheten av flera skäl blir högre vid en utglesning av vårdplatser. Det behövs på de kvarvarande platserna t.ex. en viss minsta personalgrupp för att täcka dygnets och veckans alla timmar. Vidare medför kortare vårdtider och större vårdbehov hos de kvarvarande patienterna ökade krav på personalinsatser. Möjligheterna att reducera är större om hela vårdavdelningar elpersonalkostnaderna ler anläggningar kan läggas ned. Inom den öppna primärvården behövs en utökning av samtliga perso- Om uppgiftsfördelningen mellan kommun och landsting nalkategorier. förändras sä att kommunerna tar ett större ansvar påverkar detta behovet av undersköterskor för sjukvård i hemmet. Antalet sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter inom primärvården behöver troligen mer än fördubblas i antal. En verksamhet med stark betoning på rehabilitering, sjukvård i hemmet och dagsjukvärd ställer ökade krav på insatser av dessa personalkategorier. Förutom som beror på förändringar i verksamheden nyrekrytering tens omfattning finns ett rekryteringsbehov till följd av pensionsavgängar eller att personal slutar för studier eller övergår till andra yrken, tjänstledighet m.m. Av de anställda vårdbiträdena inom den sociala hemtjänsten och vid ålderdomshemmen år 1985 var 36 procent i åldrarna 50 år och däröver. Motsvarande andel för personalen inom hälso- och sjukvård var endast 18 procent. Denna personal är således betydligt yngre. Detta att cirka 42 000 av de cirka 165 000 anställda i betyder sammantaget service och vård för äldre kommer att avgå med pension fram till sekelskiftet, varav 33 000 i primärkommunal verksamhet. Nyrekryteringsbehovet av framförallt vårdbiträden till den primärkommunala verksamheten är således betydande. Det rör sig om mellan 70 000- 100 000 personer fram till sekelskiftet förutsatt en ökad syssel- Det totala behovet av personal för sättningsgrad från 62 till 75 procent. service och vård av äldre kan komma att öka med mellan 65 000-75 000

(bilaga ll).

Kostnader

Kostnaderna för service och vård till äldre uppskattades till cirka 52 kronor år 1985. Om de äldre år 2000 skulle få behoven av miljarder service och vård täckta med samma sammansättning som idag vad gäller ålderdomshem, social hemtjänst, sjukvård i hemmet långtidssjukvård, m.m beräknas kostnaderna öka med omkring 13,5 miljarder kronor. Kostnadsökningen beror på de ökade behoven av insatser som följer av att det blir fler äldre i de högsta åldrarna. En förändrad inriktning av äldreomsorgen mot service och vård i eget

\

SOU 1987 :2I i

Äldreomsorg utveckling l 8 l

boende innebär att kostnadsökningen kan komma att begränsas. Detta beror framförallt på att pensionärerna då själva svarar för huvuddelen av bostads- och hushållskostnaderna. Personalbehovet och därmed personalkostnaderna kommer dock att öka. Om man antar att behoven av service och vård är oförändrade i de olika åldersgrupperna kan kostnadsökningen uppgå till mellan 6,5-8,5 miljarder kronor. Om behoven av samhällets insatser däremot skulle minska till följd av förbättrad hälsa framförallt hos pensionärer i åldrarna 65-79 år skulle kostnadsökningarna stanna vid mellan 3 -5 miljader kronor. l detta fall har ett antagande om en minskad konsumtion med 25 procent i dessa åldrar gjorts. Som tidigare nämnts beror spännvidden i uppskattningarna på olika antaganden om takten i omstruktureringen av service och vård (bilaga ll).

Förändring av finansieringsansvar

Utvecklingen mot service och vård i hemmen ökar kommunernas kostnader för social hemtjänst, färdtjänst, kommunala m.m. bostadstillägg Även statens kostnader ökar om statsbidragen till den primärkommunala verksamheten har samma konstruktion som idag. Pensionärerna kommer i ökad utsträckning att finansiera bostads- och hushållskostnaderna, medan avgifter för service och vård, förutsatt oförändrade avgiftsandelar i olika service-/vårdformen kan förväntas minska något. Landstingens kostnader för vård av äldre kommer relativt sett att minska om långvarig vistelse inom långtidssjukvård och psykiatri ersätts med service och vård i vanligt boende och i servicebostäder. Men kostnaderna för primärvård ökar. Finansieringen av samhällsinsatserna delas för nåvarande av fyra parter; kommun, landsting, stat och enskilda. Fördelningen mellan dessa är bl.a. beroende av omfattningen av statens bidrag/ersättningar till huvudmännen, avgiftsuttag från enskilda för service och värd samt nivån på de kommunala bostadstilläggen. Enligt de beräkningar som gjorts skulle kommunernas kostnader öka med mellan 2,5 och 6 miljarder kronor från 1985 fram till sekelskiftet, samtidigt som landstingens kostnader skulle variera alltifrån en ökning med 2 miljarder kronor till en minskning med 4 miljarder. Variationsvidden beror dels på takten i förändringsarbetet men också på uppgiftsfördelningen mellan kommun och landsting (bilaga ll). Om kommunerna skall svara för all service och omvårdnad i hemmen blir deras kostnadsandel större än om kompetensprincipen tillämpas på det sätt som sker i dag. Om kommunerna även skulle svara för service och omvårdnad vid de lokala sjukhemmen skulle deras ökade kostnader uppgå till mellan 7 och 10,5 miljarder kronor och landstingens kostnader minska med mellan 3 och 8 miljarder kronor. Enligt beredningens mening bör staten i framtiden genom regelbundna överläggningar med huvudmännen inta en mer aktiv roll när det gäller förändringsarbetet och kostnadsfördelningen mellan kommun och landsting.

SOU l987z2l 183

20 Nytt ersättningssystem

Beredningens/åirslagx - Staten bör. genom regelbundna överläggningar med huvudmännen, inta en mer aktiv roll när det gäller förändringsarbetet och kostnadsfördelningen mellan kommuner och landsting. - Ett nytt ersättningssystem införs från och med âr 1990. Skissartat innebär detta att, inom tillgänglig ekonomisk ram, E] de nuvarande ersättningarna mellan huvudmännen inordnas i statsbidraget till kommunernas sociala hemhjälp, E] en ny prestationsrelaterad ersättning till kommunernas sociala hemtjänst införs. Denna knyts förslagsvis till den minskande konsumtionen av institutionsvârd, El behovet av arbetsledande personal inom den sociala hemtjänsten beaktas, El utbildning av den sociala hemtjänstens personal stimuleras. - Den konkreta utformningen av ersättningssystemet kräver vidare beredning och behandlas i överläggningar mellan staten och huvudmännen.

Riksdagen har våren 1987 beslutat att en utvärdering av den hittillsvarande utvecklingen av de äldres boende skall genomföras. Utvärderingen skall pröva huruvida utvecklingen och avvägningen mellan olika boendeformer är den rätta för dagens och morgondagens pensionärer. Resultatet av utvärderingen får sedan, enligt riksdagens beslut, avgöra om en översyn av statsbidragsbestämmelserna till hemtjänsten och övrig äldreomsorg bör komma till stånd. Mot bakgrund av hittills vunna erfarenheter av samverkan mellan huvudmännen och beredningens förslag till fortsatt förändringsarbete är det, enligt beredningens mening, angeläget att ett nytt ersättningssystem införs. Staten bör vid ett sådant aktivt verka för att skapa god förutsättningar för huvudmännen att förverkliga intentionerna i beredningens förslag.

l84 Nytt ersättningssystem

Effekter av ett allmänt till kommunernas

bidrag

e

äldreomsorg

l debatten om äldreomsorgen har förslag framförts om ett neutralt eller allmänt bidrag till kommunernas äldreomsorg. Ett alternativ till nuvarande statsbidrag till den sociala hemhjälpen som diskuterats har varit ett bidrag som även skulle omfatta verksamheten vid ålderdomshemmen. Något statsbidrag till driften av ålderdomshem har aldrig funnits. Fram till mitten av 1960-talet fanns ett bidrag till byggande och ombyggnad av ålderdomshem. De nuvarande bidragen till hemhjälpen tillkom som en stimulans för att bygga ut denna. statsbidraget består dels av ett belopp per pensionäri kommunen, dels av ett bidrag per årsarbetare inom social hemhjälp. Den del av bidraget som är kopplat till antalet pensionärer i kommunen omfattar cirka 2l procent av det totala statsbidraget och är neutralt i förhållande till hur kommunerna väljer att utforma äldreomsorgen. Det kan således även användas till drift av ålderdomshem. De skål som åberopats för att årsarbetarbidraget även skulle utgå till personal vid ålderdomshem är dels att staten bör undvika att via statsbidrag styra äldreomsorgens inriktning i kommunerna, dels att ålderdomshemmen fyller en värdefull funktion. Men för att de totala kostnaderna för statsbidraget till social hemhjälp inte skall öka måste då årsarbetarbidraget slås ut på en större personalgrupp. Bidraget skulle därvid minska proportionellt mot tillskottet av antalet årsarbetare. Om personal både inom social hemhjälp och vid ålderdomshem hade ingått i underlaget för beräkningen av statsbidraget år 1985 skulle årsarbetarbidraget då ha blivit cirka 22 000 kronori stället för de 30 000 kronor, som var den faktiska summan. En omläggning av detta slag skulle också medföra betydande omfördelningar mellan kommunerna. De kommuner som har byggt ut sin hemtjänst skulle få minskade bidrag till sin äldreomsorg medan bidragen till kommuner med relativt sett stora resurser bundna i ålderdomshem skulle öka. För vissa kommuner skulle effekterna bli mycket stora.

Enligt direktiv till beredningen (Dir 1984:5) skall förslag som innebär

utgiftsökningar fmansierasJDen enda möjliga finansieringen skulle enligt beredningens mening vara, att inom nuvarande kostnadsramar låta bidraget till den sociala hemhjälpen även utgå till driften av ålderdomshem. Men beredningen anser inte att detta är en acceptabel lösning. Hemtjänsten måste även fortsättningsvis byggas ut och utvecklas för att samhällets ambitioner för äldreomsorgen skall kunna fullföljas. Det vore då olyckligt att reducera det statliga stödet i denna del. Kommunerna har också hittills burit ett odelat finansiellt ansvar för ålderdomshemmen och verksamheten har oftast en fast förankring i deras traditionella serviceutbud. Det handlar alltså inte om behov av statligt stöd för att introducera något nytt i den kommunala verksamheten. Det är också möjligt för kommunerna att redan idag erhålla statliga bostadslån och statsbidrag till social hemhjälp för de hem, som byggs om till att motsyara riksdagens krav på boendestandard (prop. 1984/852142, BoU l984/

SOU I987:2l Nytt ersättningssystem

85:24). Förändringar i kraven finns i bostadsutskottets betänkande BoU 1986/8715. Beredningen avvisar därför förslaget att statsbidraget till social hemhjälp även skulle omfatta verksamheten vid ålderdomshem. Däremot finns det, enligt beredningens mening, anledning att ta initiativ till förändringar av annat slag i det nuvarande sättet att finansiera service och vård till äldre.

Idéskiss till

nytt ersättningssystem

Finansieringen av samhällets service- och vårdinsatser för äldre delas mellan kommun, landsting, stat och enskilda. mellan dessa Fördelningen är bl.a. beroende av omfattningen av statens bidrag till huvudmännen och ersättningarna mellan kommuner och landsting. Det specialdestinerade statsbidraget till social hemhjälp är, enligt beredningens mening, i huvudsak ändamålsenligt. Det stimulerar en utbyggnad av prioriterade verksamheter, varför det är angeläget att det bibehålls. Genom sin nuvarande konstruktion har statsbidragets andel av kommunernas bruttokostnader för den sociala hemhjälpen minskat. Ur verksamhetens synpunkt är det givetvis angeläget att statsbidraget inte urholkas. Det nu pågående förändringsarbetet inom äldreomsorgen mot service och vård i eget boende innebär förändringari kostnadsansvaret för olika parter. Beredningen har tidigare, utifrån översiktliga beräkningar, redovisat uppgifter som tyder på att kommunerna år 2000 kommer att få kraftigt ökade kostnader. Landstingen böri varierande grad och under bestämda förutsättningar kunna avlastas kostnader. Diskussionerna om avtal om ekonomiska ersättningar mellan huvudmännen har skapat problem i många län. Detta leder lätt till försämringar i samarbetsklimatet även på lägre nivåeri organisationerna. De båda huvudmännen har ofta olika målsättningar med avtalen om ekonomiska ersättningar. Diskussionerna har sällan utgått från de planerade strukturförändringarnas effekter för olika huvudmän, utan snarare rört hur de tidigare ersättningsnivåerna skall kunna bibehållas respektive reduceras. Beredningen anser att det är viktigt att diskussionerna om uppgiftsfördelning och ekonomiskt ansvar fortsättningsvis inte försvårar utvecklingen av service och vård till äldre. Staten bör inta en mer aktiv roll i förhållande till huvudmännen i syfte att anpassa användningen av det tillgängliga ekonomiska utrymmet till önskvärda förändringar i verksamheterna. l det följande skisserar beredningen i ett idéförslag till ett nytt ersättningssystem. Som tidigare nämnts förordar beredningen att nuvarande bidragsform till den sociala hemhjälpen bibehålls. Mycket talar emellertid för att de nuvarande ersättningarna mellan huvudmännen bör upphöra och inordnas i statsbidraget till social hemhjälp. Genom Övergångsbestämmelser kan de stora skillnader som nu finns mellan länen i ersättningarnas storlek beaktas.

186 ersättningssystem Nytt

Även därefter kommer dock fortlöpande förskjutningar mellan huvudmännen att ske. Enligt beredningens mening finns det anledning att genom ersättningssystemet stimulera kommunerna att successivt bygga

ut sin service och vård i eget boende. En ny ersättning kan förslagsvis

utgå i de fall kommunen kan redovisa en minskad konsumtion av institutionsvård. Det kan t.ex. gälla nyttjandet av vårddagar för långvarig vård inom somatisk långtidssjukvård, psykiatrisk vård och i vårdhem för utvecklingsstörda. Ersättningen för minskad konsumtion av slutenvård kan lämnas till en viss andel av kommunernas genomsnittliga nettokostnader för alternativinsatserna till institutionsvård. En väl avvägd dimensionering av den arbetsledande personalen är nödvändig för att leda och utveckla verksamheten. l detta avseende är förhållandena i landet mycket skiftande. Det kan enligt beredningens mening vara motiverat att stimulera en tillfredsställande försörjning av arbetsledande personal. Beredningen har tidigare påtalat vikten av att kommunerna intensifierar sina ansträngningar att ge grund- och fortbildning till personalen inom den sociala hemtjänsten. Målet bör vara att all personal inom hemtjänsten skall få lämplig grundutbildning och fortbildning om den förändrade inriktningen av service och vård inom en begränsad tidsperiod. Frågan om finansieringen bör tas upp vid utformningen av ett nytt ersättningssystem. Den enskildes kostnader för service och vård varierar kraftigt mellan olika kommuner i landet. Skillnader i avgifter för social hemhjälp och färdtjänst, kommunala bostadstillägg och kommunalt skatteuttag, leder till påtagliga skillnader i den enskildes disponibla inkomst. Den höjning av den övre hyresgränsen i KBT- reglerna från 800 till l 500 kronor, som införs den l januari |988, kommer att minska skillnaderna. Kvar står dock de kraftiga skillnaderna i fråga om avgifter för färdtjänst och social hemtjänst. Enligt beredningens mening är skillnaderna i avgiftsnivå för social hemhjälp och färdtjänst mellan kommunerna omotiverat stora. Ur den enskildes synpunkt är skillnaderna orättvisa. En hög avgiftsnivå kan också försvåra eller omöjliggöra för en del människor att efterfråga den hjälp som de behöver för att leva ett självständigt liv i eget boende. Äldreberedningen vill framhålla angelägenheten av att en större enhetlighet eftersträvas. Även denna fråga kan aktualiseras i samband med diskussionerna om ett nytt ersättningssystem. De olika delarna i idéskissen bör genomföras samtidigt, förslagsvis den ljanuari år 1990. Genomförandet måste ske inom tillgänglig ekonomisk ram och kräver ytterligare beredningsarbete.

Äldreberedningen föreslår att regelbundna överläggningar förs mel-

lan staten och företrädare för huvudmännen. I dessa bör beredningens idéskiss kunna konkretiseras och förutsättningar för ett genomförande skapas.

SOU I987:2I 187

Reservationer

Av ledamoten Blenda Littmarck (m)

Efter många ändringar och ett segdragande från diametralt motsatta ståndpunkter har beredningen kommit ganska nära ett samförstånd. Fortfarande har jag dock kritiska synpunkter. l det stora hela kommer dock betänkandet att bli en bra uppslagsbok och ett bra underlag för vidare bearbetning bl.a. inom pensionärsorganisationerna och man kan nog förvänta sig många spontanremisser. att nå samförstånd Svårigheten har nog mest berott på ledningens oförmåga att tänka sig både - och, utan bara antingen - eller vid diskussionerna om institutionsvård contra hemvård. Först vill jag inledningsvis och delvis som en sammanfattning slå fast att målet är att alla som vill få hjälp i hemmet även vid svår sjukdom och stora funktionshinder skall få det så snart det är möjligt och så långt det är möjligt. Detta innebär längre än vad de flesta kommuner och landsting tillämpar i dag. Förebildema till den lasarettsanknutna vården kan hämtas från Kalmar och Hudiksvall. Samarbetet och socialtjänst primärvård utvecklas på flera håll i landet att institutionsboende skall undvikas men att den som så önskar skall ha tillgång till ett ålderdomshem med helinackordering, fast personal, fast avgift, rymligt rum, bad/dusch, toalett för sig själv, kokmöjlighet i närheten och den omvårdnad som behövs i det enskilda fallet, frihet och medbestämmande, allt på livstid. Ålderdomshem skall inte vara en ”mel1anform”! att nedläggningen av institutioner för äldre stoppas att hemtjänst och sjukvård i hemmet byggs ut genast innan nâgrafler institutioner att som nu slussa ut läggs ner eller rivs. Det är oförsvarligt människor utan att kunna ta hand om dem och utan att veta om man kommer att kunna ta hand om dem att kommuner och landsting till rätta därigenom ges tid att komma med den redan i dag på sina håll katastrofala situationen att kommuner och landsting därigenom kan skaffa av sig erfarenhet

vad personalen orkar med, om de för reformen nödvändiga personalre-

surserna finns i verkligheten samt hur mycket hemvård/sjukvård i hemmet hjälpmottagaren tål av flera besök dag och natt men med ännu fler ensamma timmar däremellan. Därefter kan nedläggningar planeras att inga utredningar behövs om statsbidragen. Alla statsbidrag skall

188 Reservationer

vara neutrala till omsorgsformen. Hemtjänst och ålderdomshem iir lika viktiga art de av bostadsutskottet antagna reglerna för ombyggnad av ålderdomshem skall gälla även för ny- och tillbyggnad. Har en person valt att bo på ålderdomshem varken kan eller vill denna person laga sin mat att god kunskap i ett hems skötsel samt vanlig hövlighet och vänlighet räcker långt som grund för personal inom hemtjänsten alrdet ärtveksamt om socialtjänsten och primärvården bör ta hand om det stora Flertalet åldersdementa som nu vårdas inom psykiatrin att initiativ och nytänkande från ideella föreningar m.fl. bör tas till vara anden somatiska akutsjukvården, som inte hört till beredningens uppdrag att behandla, i den fortsatta behandlingen uppmärksammas som en avgörande faktor för de äldres hälsa och för deras möjlighet att bo kvar hemma.

Aalderdomsh em

Det är min bestämda uppfattning att ålderdomshem skall finnas för dem som så önskar och eller som är i behov av helinackordering utan att därför behöva direkt läkarvård. Hemmen skall ha fast personal och fast avgift. Det finns flera exempel på mycket lyckade satsningar på en modern l Lund t.ex. har man flera ålderdomshem som typ av ålderdomshem. tjänstgör som central för hemtjänst och annan service för de kringboende. Många av gästerna har ett starkt omvårdnadsbehov, men på Mårtenslund, det senaste vårdhemmet är man två biträden som svarar för en grupp på fem gäster och gör allting tillsammans med gruppen. (Man har bara vårdbiträden, inga ekonomibiträden.) De två biträdena har ett eget ansvar för gruppen, vilket har visat sig fungera bra. Gästerna får vara kvar vid sjukdom, de kommer inte till långvården, däremot behöver de ofta akutvård. Sjukvårdsansvaret ligger hos vårdcentralen. Läkaren kommer till ålderdomshemmet i stället för att, som tanken var från början, patienterna skulle resa till vårdcentralen. En sjuksköterska tjänstgör halvtid varje dag. Det finns en uppringningsservice, som sköts av en det finns sjukgymnaster, vilka dock mest arbetar i hemmen pensionär, hos de kringboende. Man har beräknat att hemtjänst fyra gånger per dag samt nattpatrull och larmtelefon skulle bli dyrarer per dygn än kostnaden på ålderdomshemmet. En stor post är läggningstjänsten för de kringboende. Om alla skulle få den just vid den tidpunkt de önskar, skulle det krävas 50 biträden. Man har därför nu varit tvungen schemalägga läggningstjänsten. Socialnämnden i Lund anser att om man skall tillfredsställa socialtjänstlagens krav måste man bygga ålderdomshem. I dag är det helt omöjligt att organisera en tillfredsställande hemtjänst för den grupp av människor som behöver så mycket omvårdnad, som de som nu ñnns Ett av skälen till detta är de 28 ledighetslagar som på âlderdomshemmen. personalen kan använda sig av. Många av dessa lagar har naturligtvis gagnat arbetstagaren, men har samtidigt varit till skada för vårdtagarna. Det har i hög grad motverkat den eftersträvade kontinuiteten.

SOU l98712| Reservationer 189

Jag anser att det skulle vara bättre att förvandla ett antal sjukhem till ålderdomshem med möjlighet till både boende och vård under den kvarvarande livstiden. Sjukhemmen skall man använda enbart för de mest läkarvårdskrävande patienterna. De moderna ålderdomshemmen är vanligen väl rustade för kvalificerade sjukvårdande uppgifter och kan genomföra dem utan rigida Iasarettsrutiner och den klassiska hierarki som nu förbittrar tillvaron för så många inom långvården. har i stället - Beredningens majoritet för begreppet ålderdomshem möjligen av rädsla för själva ordet - valt olika former av servieebostäder av vilka en form tydligen är avsedd att ersätta ålderdomshem. Denna form motsvarar dock inte helt ett bra, modernt ålderdomshem med helinaekrørdering, fast personal ochjizsl avgift. Ett hem för resten av livet, ingen “mellanstation“. Man förutsätter dels att pensionären skall betala för varje tjänst vilket blir besvärligare och dyrare, dels att lägenheten vid nybyggnad skall ha en utrustning med t.ex. tvätt och kokmöjligheter, inredningsdetaljer som pensionären just genom att välja âlderdomshemmel varken kan eller vill utnyttja. Egen toalett och bad/dusch skall naturligtvis alla ha och kokmöjlighet i närheten. Riksdagen har våren 1987 beslutat att en utvärdering av den hittillsvarande utvecklingen av de äldres boende skall genomföras. Det är då nödvändigt att inkludera ålderdomshem enligt den modell jag skisserat både för nybyggnad och för om- och tillbyggnad Ett vägande skäl för att ha ålderdomshem - - är att gamla och nya hemtjänsten i den öppna omsorgen inte kommer att räcka till. Trots stora ansträngningar minskar det totala antalet hjälpta både i absoluta tal och relativt samtidigt som antalet platser på institutioner också minskar. Den närmast reservationslösa optimismen hos beredningens majoritet att dag efter dag, natt efter natt, vecka efter vecka, år efter år ge önskad hjälp när som helst saknar helt verklighetsanknytning. Det beräknas i betänkandet att hemtjänsten kräver 70 000- l00 000 fler anställda fram till år 2000, men redan i dag är behoven oerhörda, framför allt i storstäderna, där människor kan få ligga fredag till måndag utan tillsyn, där hjälpverksamheten helt saknar kontinuitet. Det förekommer 5-6 olika hjälpare per dag för svårt funktionshindrade, några har fått finna sig i l00 hjälpare under ett år. Man bör då minnas att det rör sig om mycket intim hjälp med hygien, inte bara städning och matlagning. Hjälpen kommer inte heller på utsatt tid. Två timmari veckan kan betyda precis när som helst, liksom en timme per dag. Bristen på hemhjälp är inte bara en brist på personal, det är i stora stycken en brist på organisationen. Om man skall få en tillfredsställande kontinuitet i hemhjälpsverksamheen krävs en avlönad reservpool. Ett sätt att ytterligare förstärka hemtjänsten vore att låta pensionärer vara med enligt ett förslag från en pensionärsgrupp:

“Vill man använda pensionärer bör det inte gälla alltför långvariga arbetsinsatser. Antag att en pensionär binder sig för ett uppdrag under 6 månader med arbete 4 timmar under 2 dagar i veckan. Totalt blir detta 200 timmar på ett halvår, eller noga taget 208 timmar.

190 Reservationer

En person som söker hemhjälp har oftast 2 anledningar till detta. Den ena är hjälp med olika sysslor städa, göra inköp, laga mat. Den andra är att få någon att kunna prata förtroligt med om olika bekymmer - en god vän har gått bort m.m. Där kan pensionären kanske hjälpa, men han/hon som rycker in skall naturligtvis också klara de vanliga hemhjälpsysslorna. Eftersträvas ett gott samarbete går pensionåren in i hemhjälpslaget och man kan förvänta sig att de yngre drar nytta av de äldres erfarenheter. Ersättning? Den får naturligtvis diskuteras, Lex. 25 kr. i timmen, dvs. 5 000 kr. totalt vilket skall erhållas skattefritt liksom man har rätt till vissa skattefria inkomster av bärplockning o.d.

Även om beredningen då och då framhåller att nedläggningar och omstruktureringar skall ske ”varsamt tyder ändå siffrorna på att vi skulle

stå inför en avsevärd reform. (Se tabellerna.)

Min slutsats är att det vore oansvarigt att genomföra en sådan utan att personalfrågan lösts på ett trovärdigt sätt. Jakten på personal innebär b1.a. att man hela tiden konkurrerar med sjukvården. Man kan inte ta på sitt ansvar att lagstifta eller på olika sätt styra mot ett system, som det senare visar sig inte går att genomföra: personalresurserna gick inte att få fram. Plötsligt kan man befinna sig i en situation där människor vanvårdas därför att det inte finns några institutioner. Avvägningen måste efter principen ”både - och arbetas fram genom att landsting och kommuner börjar med att leta fram personal och utbilda den. Först därefter kan ev. nedläggningar planeras. Tills vidare skall de alltså stoppas. Det har inte varit möjligt för beredningen att göra den nationalekonomiska analys som är nödvändig om äldreomsorgen skall prioriteras enligt förslaget. Vilka blir konsekvenserna för övriga samhällssektorer, för näringslivet, för lönenivån, för skattetrycket? En sådan analys måste göras. Det kommer också att behövas ett tillskott på 75 000-100 000 bostäder. Utom alla nytillkommande årskullar bor 40 000 personer på ålderdomshem och 20 000 på långvården och saknar följaktligen egen bostad! I princip skulle ju de vanliga servicehusen bli onödiga nu. Har man en hygglig bostad - och det har de flesta - skall man ta emot hjälpen där, om det inte skulle bli för påfrestande för de anhöriga. För dem som slussas ut behövs naturligtvis bostäder, i andra fall lämnar man ju en bostad. Hur stora behoven än blir måste de tillfredsställas i konkurrens med de unga, något som kan skapa tragiska konflikter. Beredningen framhåller att kostnaderna för den enskilde blir störst om han/hon bor kvar i sitt hem och tar emot omfattande hemhjälp. Det rör sig om skillnader på flera hundra kronor i månaden om manjämför med att bo på t.ex. ålderdomshem. Vad beredningen däremot inte tagit upp är att hänsyn borde tas till nettoinkomsten, den disponibla inkomsten efter skatt och avtrappat KBT, när man bestämmer taxorna. För personer med låg och medelhög ATP kan marginaleffekterna bli mellan 90 och 103 procent när skatteeffekter, KBT och inkomstrelaterad hemhjälpstaxa räknats in. Det har inte ingått i äldreberedningens uppgifter att fördjupa sig i den somaliska akutsjukvârden. Den nämns, men det skulle ha blivit alltför omfattande. Inför fram till år 2000 - detta avinstitutionaliseringen” hugskott från socialstyrelsen som tack vare många hundra miljoner fått

sou 1987:21 Reservationer l9l

ett märkligt i landsting och kommuner genomslag anser jag dock nödvändigt att framhålla följande. Var tredje ålderspensionär blir någon gång under ett kalenderår intagen för akutsjukvârd. Och den slutna somatiska akutsjukvården är följaktligen ett av samhällets viktigaste stöd för de äldre som vill bo hemma så länge som möjligt. Inom akutsjukvården har det under ett decennium skett dramatiska förändringar. Den slutna vården för yngre har minskat, för personer under 55 år med hela 30 procent. Det innebär en betydande rationalisering av sjukvården. Enligt Spri har då i stället befolkningen över 75 år ökat sin andel av vårddagarna i somatisk akutsjukvârd med 18 procent och andelen är nu 30 procent. När man diskuterar en ytterligare reducering av antalet akutvårdsplatser måste man tänka på att den slutna vården knappast kan minskas ytterligare för de yngre. Reducerar man, så kommer det att drabba de äldre. Inför utbyggnaden av primärvården, och då främst av vårdcentralerna, har planerarna räknat med att detta skulle avlasta den somatiska akutvården. Delvis gör det så, men utbyggnaden innebär ändå, totalt sett, ett ökat tryck på den somatiska akutvården. Så t.ex. visar en undersökning från Danderyds sjukhus (Fagrell) att under fem år, 1980- 84, ökade antalet akuta inläggningsfall med inte mindre än 32 procent, trots utbyggd primär- och långvård. Totalintaget på kliniken ökade _under motsvarande tid från 15,8 till 20,2 patienter per dag (28 procent). Det bör också påpekas att antalet besök på akutmottagningen under samma tidsperiod minskat med drygt 8 procent, vilket tyder på att de lindrigare fallen i stor utsträckning tagits om hand av primärvården. Det finns ingen anledning att anta att antalet akutfall eller icke planerade inlggningar kommer att minska eftersom den befolkningsgrupp som använder huvuddelen av de invärtesmedicinska vårdplatserna är personer över 75 år. Och just den gruppen kommer att drastiskt öka de närmaste åren. Nedläggningen av fungerande akutsjukhus måste därför bromsas. En utbyggnad kan vara väl motiverad på flera platser i landet.

Större valfrihet för äldre

Vård och service till de äldre, som primärkommunerna ytterst ansvarar för, betalas med avgifter, med statsbidrag (kommunal hemhjälp) och i övrigt med kommunalskatt. Något försäkringssystem, som inom sjukvården, finns inte. På detta område är det dock särskilt viktigt att kunna välja mellan olika alternativ i fråga om service, vård och boende. De gamla måste också på ålderdomshemmen kunna påverka sin situation. Det kan gälla möjligheten att få erforderlig vård närmare den ort där man har sina anhöriga. Det kan gälla önskemål om en vård på idéburen grund. Det kan också gälla en annorlunda inriktning av vården eller servicen, som bättre passar den äldre. De nuvarande reglerna innebär att den vård, omsorg och service som ges av ideella organisationer, av personer som vill utforma insatserna på ett annorlunda sätt eller överhuvud taget i enskild regi alltför ofta förbe-

192 Reservationer SOU l987z2l

hålls de pensionärer som kan betala hela eller en stor del av kostnaden själva utan något tillskott från kommunens sida. I andra fall ger kommunerna visst bidrag, men endast om de själva saknar tillräckliga vårdresurser. De privata äldre omsorgshemmen får ofta fungera som ”dragspel” beroende på det aktuella behovet inom kommunen, men helt oberoende av om de äldre föredrar det enskilda eller det kommunala alternativet. De nuvarande förhållandena begränsar således valfriheten för de äldre, samtidigt som de gör det vanskligt för intresserade personer att starta alternativ eller kompletterande verksamhet inom äldreomsorgerna. Resultatet blir sannolikt också sammantaget högre kostnader för det allmänna. Motsvarande gäller många yngre handikappade som behöver omfattande service och omvårdnad på områden som kommunerna ytterst är ansvariga för. l socialtjänstlagens protalparagraf fastslås att ”verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet”. Detta stadgande följs emellertid inte upp i den paragraf som reglerar den enskildes rätt till stöd och hjälp vid t.ex. åldrande eller handikapp. Valfriheten och hänsynen till den enskildes önskemål när det gäller service och omvårdnad skulle enligt min mening också skrivas in i biståndsparagrafen och i övriga sammanhang där det är erforderligt. Moderata Samlingspartiet har i riksdagen lagt förslag om en sådan lagstiftning. Detta skulle innebära att ideell förening eller annan privat vårdgivare som tillhandahåller viss service eller omsorg för äldre eller handikappade skall ha rätt till kommunalt bidrag för service som avlastar verksamhet som kommunen annars skulle vara skyldig att bedriva. Det kommunala bidraget skall högst motsvara vad verksamheten skulle kosta i kommunal regi. Skulle den enskilda verksamheten inte efterfrågas faller naturligtvis det kommunala bidraget bort. Med ett sådant system skulle smådriftsfördelar också bättre kunna tas till vara. En personalintensiv verksamhet som vård och service blir billigare i smâdrift, där administration och organisation blir enklare. Samtidigt kan ofta ny teknik snabbare införas, vilket beror på att beslutsprocessen blir enklare i den lilla organisationen. Pensionärer skulle få bättre möjlighet att som fullmyndiga medborgare själva kunna forma sina Iiv, även i de fall då de är beroende av omfattande vård eller service.

Av ledamoten Stina Andersson (c)

Ali/derdomsh em

Ålderdomshemmens vara eller icke vara har diskuterats ingående i äldreberedningen. Det finns i dag många äldre människor, som är ensamma och utan någon som bryr sig om dem. Då är det inte så lätt att klara sig i egen bostad. Äldre människor skall få bo kvar i sina egna hem så länge som möjligt. De skall också erhålla den hjälp från kommun och landsting,

Reservationer 193

som de har behov av för att kunna bo kvar. Det är också riktigt, att vi har servicelägenheter för att tillgodose det behov som finns av sådana. En stor grupp människor klarar dock inte av ett boende i det egna hemmet eller i servicelägenheten. De är inte heller så sjuka eller dåliga, att de behöver tas in på långvårdssjukhus. Det är då nödvändigt att vi har en valfrihet i form av boende, som utgörs av de nuvarande ålderdomshemmen med tillgång till vård och omsorg dygnet runt. Ålderdomshemmen ger möjligheter till flexibel anpassning till olika vårdbehov. Ålderdomshemmen tillgodoser ett stort behov i vården emellan eget boende, gruppboende och lángtidssjukvård. Strävan att satsa på eget boende för äldre förutsätter en väl utbyggd och inkörd organisation för social hemtjänst. Även i de fall, där en sådan organisation existerar och fungerar, kommer behovet av ålderdomshem att finnas som ett led i en sammanhängande vårdkedja. Det är angeläget att förändra ålderdomshemmen mot ett mera självständigt boende. Trots att ålderdomshemmen är starkt diskriminerade byggs det ännu ålderdomshem, så starkt upplever kommunalpolitikerna folkviljan, exempelvis i Lunds kommun. Det kan icke vara omodernt att ge de äldre valfrihet. Det är min bestämda uppfattning, att ålderdomshemmen skall finnas kvar för dem som så önskar och som är i behov av helinackordering utan att därför behöva direkt sjukvård.

Anhörigvârd

Merparten i dag av all vardagsomsorg utförs av anhöriga. Mer än cirka 300 000 timmars omsorg förmedlas av anhöriga mot cirka 120 000 timmar i kommunal eller landstingskommunal regi. Anhörigomsorgen är direkt avgörande för alla olika grupper av ålderspensionärer, som behöver service och vård. Det gäller såväl de äldre, som enbart behöver hjälp med exempelvis matinköp och städning som de, vilka är direkt beroende av omfattande hemservice och vård. För den grupp äldre, som enbart är beroende av viss service svarar de anhöriga för minst lika stora insatser som den offentliga vården. Frivilliginsatserna måste erkännas i äldreomsorgen. Som ett stöd för uppfattningen i fråga om ersättning till anhörigvård vill jag hänvisa till socialförsäkringsutskottets utlåtande i mars 1983 (SoU 1982/83:23) beträffande anhörigvård. Utskottet anser att de anhörigas insatser bör tas till vara inom äldreomsorgen. Det är därför viktigt att den som vill hjälpa eller ta hand om en äldre anförvant får samhällets stöd för detta. Han eller hon måste få ersättning för sitt arbete och tillförsäkras samma sociala trygghet som andra”. Vad gäller frågan om ersättningens storlek bör den grundas på principen att ersättningen skall utgöra kompensation för utfört arbete och utgå med lika stort belopp till alla. Storleken kan motsvara det belopp som ett sjukvårdsbiträde eller ett vårdbiträde i öppen vård (hemsamarit) erhåller per dag. Ersättningen kan antingen utbetalas av försäkringskassan eller av sjukvårdshuvudmannen. Det senare alternativet bygger på, att en schabloniserd försäkringsersättning utbetalas till sjukvårdshuvudmannen.

l3 -Äldreomsorg i utveckling

194 Reservationer

Den ekonomiska frågan bör kunna avgöras vid förhandlingar mellan företrädare för landstingsförbundet och kommunförbundet.

S tatsbidrag till personal på âlderdomshemmen

äldre känner i dag stor oro för att ålderdomshemmen skall för- Många svinna som boendeform. 1 många kommuner har frågan om ålderdomshemmens framtid länge diskuterats. Kommunerna anser sig inte ha råd att driva ålderdomshemmen om de inte får statsbidrag till personal. Det är inte meningen, att dessa statsbidrag skall syfta till att bevara gamla, Omsorgen i ålderdomshemmen utvecklas i en allt dåliga ålderdomshem. bättre riktning. Många äldre vill ha just den omsorg, som ges i ålderdomshemmen även i framtiden. Jag hävdar av denna anledning, att statsbidraget till kommunerna skall vara neutralt och förordar en linje, där statsbidrag utgår också till personal på ålderdomshemmen precis på samma villkor som man får det för personal till hemtjänsten.

Av ledamoten Eva Winther

(fp)

Stöd till närstående

Äldreberedningen är enig om förslaget att lagstadgad rätt till ledighet för

vård av närstående bör införas. Men jag reserverar mig mot beredningens ställningstagande, när det gäller ersättning från socialförsäkringen vid sådan ledighet. Beredningen säger visserligen att ersättning från socialförsäkringen bör införas så snart ekonomiskt utrymme finns för en sådan reform”. Enligt min mening måste lagstadgad rätt till ledighet för vård av närstående åtföljas av rätt till ersättning från socialförsäkringen. Reformen blir annars ofullständig. Vi riskerar att genomföra en reform som ger rättighet och möjlighet till ledighet enbart för människor med god ekonomi. Det finns en samsyn inom beredningen, när det gäller insatser av olika slag, för att den som önskar skall kunna få vård och omsorg i sitt eget hem. Olika undersökningar har också visat på betydelsen av anhörigas insatser. Av Spri-rapport 200 ”Omsorg i det tysta” framgår att i den mest hjälpbehövande gruppen, personer 65-84 år, finner man att vardagsomsorgen (dvs. närståendes insatser) står för minst dubbelt så stora insatser som den offentliga vården. Detta arbete utförs ofta samtidigt med ett förvärvsarbete. Jag beklagar att beredningens majoritet anser att det i dag inte finns ekonomiskt utrymme för ett genomförande av en fullständig reform. Både i Anhörigvårdskommitténs betänkande, SOU 1983:64 och i Sprirapport 200 redovisas beräkningar och bedömningar som visar, att vård i hemmet av närstående även med ersättning genom den allmänna försäkringen på sikt leder till samhällsekonomiska besparingar. Det ekonomiska utrymmet borde, enligt min mening, finnas genom de besparingar som kan göras av huvudmännen.

Reservationer 195

Sammanfattningsvis är det i allra högsta grad angeläget att den lagliga rätten till ledighet för värd av nära anhörig eller annan närstående i enlighet med Anhörigvårdskommitténs förslag och med prioritet för vård vid livets slutskede kombineras med ersättning från socialförsäkringen. Ersättningen bör bygga på inkomstbortfallsprincipen och motsvara sjukpenningens storlek.

Angående âlderdomshemmen och förändring av statsbidraget till social hemhjälp

Äldreberedningens majoritet har inte kunnat ansluta sig till mitt förslag

om att statsbidrag till social hemhjälp också skall kunna omfatta vårdpersonal, som arbetar på ålderdomshem. Man anser att det specialdestinerade statsbidraget i huvudsak är ändamålsenligt utformat. Det finns enligt min mening skäl att se över statsbidraget till social hemhjälp, så att det blir mer neutralt. l stället för att i högre grad kopplas till årsarbetarbidraget borde det kunna schabloniseras till visst bidrag per invånare över en viss ålder. Ett mer neutralt statsbidrag skulle ge de olika kommunerna större handlingsfrihet och förhoppningsvis förhindra att alltför snabba förändringar drabbar äldre med stort omvårdnadsbehov. Det förändringsarbete inom äldreomsorgen som nu pågår måste genomföras med varsamhet och i samråd med de äldre som berörs. Man skall inte lägga ner eller förändra något som är bra, om man inte har något bättre att erbjuda, härom finns enighet i äldreberedningen. Dessutom måste den trygghet och den höga servicenivå som ålderdomshemmen ger många människor i dagens äldreomsorg bibehâllas för den som så behöver. Det gäller även när den egna bostaden förbättras vare sig det sker inom ålderdomshemmets ram eller i ett serviceboende av annat slag. Sammanfattningsvis skulle ett mer neutralt statsbidrag, dvs. att statsbidrag också skulle kunna utgå till vårdpersonal på ålderdomshem, enligt min mening, underlätta för vederbörande kommun att bestämma takten i förändringsarbetet med hänsyn till de lokala förutsättningar och behov som finns. Det skulle ge ökade möjligheter att förbättra de ålderdomshem som motsvarar den lokala efterfrågan.

Särskilda

yttranden

Av ledamoten Stina Andersson

(c)

Bostads/ån för ombyggnad av ålderdomshem

I april 1987 har riksdagen gjort ett tillkännagivande, att bostadslån för ombyggnad av ålderdomshem skall kunna lämnas om bostaden efter ombyggnaden består av minst ett rum och kokskåp samt wc och dusch. Bostaden skall ges en sådan storlek att den kan användas även av rullstolsbundna eller på annat sätt funktionshindrade personer i vilket jag instämmer. Det är angeläget att avsteg görs från gällande krav på utrustnings- och utrymmesstandard i de fall de kompenseras av en satsning på kollektiva funktioner. Det bör också vara möjligt att göra en friare bedömning av antalet lägenheter i en bostadsgrupp och av hur nära de får ligga andra bostäder av liknande för prövningen slag. Vägledande av frågan om bostadslån bör vara om boendet vid en samlad kvalitativ bedömning framstår som ett gott och fullvärdigt alternativ för de äldre.

Av ledamoten Eva Winther

(fp)

S ervicebostäder

Målet är att också människor med omfattande hjälpbehov skall få service och vård av god kvalitet i den egna bostaden, att man ska kunna bo kvari sin vanliga bostad även om man blir gammal och sjuk. Men _det kan också behövas ett mer skyddat boende, som kan bli ett alterntiv till och i många fall ersätta vård på det lokala sjukhemmet.

Äldreberedningen har beskrivit detta skyddade boende i avsnittet om

servicebostäder. Jag vill understryka beredningens syn att det behövs olika typer av särskilda boende- och vårdformer som förenar en god och trygg service och vård med en bra boendemiljö. Det behövs olika alternativ. Till gruppen servicebostäder hör också det ombyggda och förbättrade ålderdomshemmet. Avsikten med förändringen är enligt min mening att ge de äldre ett bättre boende med större möjligheter för egna initiativ och stimulans för

198 Särskilda

yttranden

var och en att så länge som möjligt sköta de dagliga sysslor de kan och vill utföra. Gemensam matsal, gemensamma aktiviteter är en självklarhet, likaså hjälp och vård efter behov. Samvaron med anhöriga som kommer och hälsar på kan genom det bättre boendet få en ökad kvalitet. Men det är viktigt att understryka att det också vid det förändrade ålderdomshemmet och också vid övriga former av serviceboende måste finnas viss fast personal för dygnet runt tillsyn. En sådan organisation av arbetet kommer då att ge den trygghet som det gamla ålderdomshemmet hade, och som är så betydelsefull för de äldre.

Förvärvsarbete bland äldre

Äldreberedningen redovisar i avsnittet om Förtidspension att l/4 av

samtliga personer i åldrarna 60-64 år var förtidspensionärer är 1985, och att andelen förtidspensionärer kraftigt varierar i landet beroende på arbetsmarknadsläget. Som exempel redovisas Norrbotten, där andelen förtidspensionärer var 36 procent och Skaraborg där andelen år 1985 var 2l procent. Beredningen uttalar också som sin mening, att det är oroande att vissa människor tvingas lämna arbetslivet och acceptera förtidspension av arbetsmarknadsskäl, därför att det inte finns några jobb. Jag vill understryka detta, men anser att beredningen också skulle uttalat att förtidspension av arbetsmarknadsskäl måste minska och att alternativa arbetsmöjligheter för den som så önskar skall erbjudas i stället.

Räkneexempel över ekonomi och personalbehov vid omstrukturering av service och vård till äldre

l äldreberedningens betänkande redovisas i bilaga ll räkneexempel och alternativ vad gäller ekonomi och personalbehov vid omstrukturering av service och vård till äldre. Syftet med de räkneexempel som redovisas är sägs det att dels belysa de ekonomiska konsekvenser som en omstrukturering av samhällets insatser för äldre får för stat, landsting, kommuner och enskilda, dels att översiktligt redovisa förändringar i personalbehovet. Det är viktigt att de räkneexempel som redovisas inte blir styrande och inte uppfattas som beredningens förslag eftersom, och här vill jag understryka det som sägs i inledningen av avsnittet: det endast är fråga om räkneexempel med avsevärd osäkerhet. Ett exempel på den osäkerheten är antagandet att sjukvårdsbehovet i åldrarna 65-79 år kommer att minska med 25 procent. Tidsaspekten från l985-2000 år också enligt min mening för kort för ett realistiskt genomförande av de förändringar som räkneexemplen utgår ifrån. Räkneexemplen grundar sig alltså på i sig osäkra antaganden och kan som det sägs i bilagan” inte utan vidare användas för att bedöma konsekvenser på lokal nivå. ”Lokala förutsättningar måste ligga till grund för

SOU |987:2l Särskilda

yttranden

beräkningar på lokal nivå”. l kapitel 19 används en del av dessa siffror, som alltså är mycket osäkra. Trots allt kan de i ett nationellt perspektiv ge oss en uppfattning om vilka stora insatser som behövs, både när det gäller boendet för äldre och behovet av personal inom äldreomsorgen under åren framöver. Likaså kan diskussionen kringett tänkt förändringsarbete understryka vikten av att vi måste gå försiktigt fram och att förändringsarbetet i riktning mot ett bättre boende för de äldre och vård och omsorg efter behov måste få ta tid.

Av ledamoten Karin Nordlander

(vpk)

Pensionärsorganisationerna ger i sitt yttrande till äldreberedningens betänkande angeläga synpunkter som bör beaktas i det fortsatta arbetet med utvecklingen av äldreomsorgen. VPK vill dessutom särskilt framhålla några områden som vi i flera sammanhang anslutit oss till. Det gäller den enskildes kostnader vid behov av social service och omsorg. Kostnader som visar stora skillnader från kommun till kommun. I likhet med beslutet om ändring av KBT, som syftar till att utjämna skillnaderna i utbetalda bostadsbidrag, borde det enligt VPK:s mening finnas ett tak för de avgifter som får tas ut av pensionärerna för behövlig service och vård. Differentieringen av taxor bör ske enbart med hänsyn till den hjälpsökandes egen inkomst. För att snabbt ge all personal inom hemtjänsten en utbildning och fortbildning anpassad till en förändrad inriktning av service och vård inom äldreomsorgen, krävs att staten går in med ett ekonomiskt bidrag som stimulerar kommunerna till nödvändiga insatser. Sist vill VPK betona vikten av stor försiktighet med av reducering vårdresurserna, med hänsyn till kommande ålderssammansättning. Det går inte att redan nu ta ut vinster av en eventuellt friskare befolkning i framtiden.

Av Gösta Blixt och Lars

sakkunniga Sandberg

Undertecknade företrädare för pensionärsorganisationerna vill ge en särskild accentuering åt några punkter i äldreberedningens betänkande. Det gäller frågor som vi anser kan komma att få långt gående konsekvenser för de äldres sociala situation i framtiden. Vi ställer oss bakom betänkandets genomgående tanke att en omstrukturering av äldreomsorgen/vården bör genomföras för att främja ett ökat kvarboende i det egna hemmet med en reducering av det institutionella boendet som följd. Den sociala hemtjänsten liksom sjukvården i hemmet måste därför förstärkas, förbättras och byggas ut i enlighet med beredningens förslag. Fullgoda alternativ till ett enskilt boende måste också finnas. För människor med stora hjälpbehov kan förhållanden och situationer uppkomma, där ett boende på institution är den lämpligaste boendeformen.

200 Särskilda yttranden

Ãlderdomsh emmen

Med tillfredsställelse konstaterar vi äldreberedningens allmänna uppfattning att även ålderdomshem, som åri sådant skick att de möjliggör ett fullvärdigt enskilt boende, bör finnas såsom en av de kollektiva boendeformer, som getts det samlande namnet ”servicebostäder”. Vi beklagar att något sätt att finansiera själva verksamheten vid ålderdomshemmen inte har kunnat anvisas i betänkandet. Vi delar beredningens uppfattning, att den sociala hemtjänsten skall prioriteras, varför en överföring av medel därifrån inte är acceptabel. Enligt vår mening är det emellertid nödvändigt att finna former för bidrag till driften av ålderdomshem. Detta skulle kunna ske i samband med den av Socialutskottet förordade utvärderingen av de äldres boendeformer.

Närståendes insatser

Det finns mycket som talar för att de s.k. anhörigvârdarna kommer att få en nyckelroll vid den föreslagna omstruktureringen. Så länge hemtjänsten och hemsjukvården inte uppnått den omfattning och den utbildningsmässiga kapacitet, som är viktiga förutsättningar för att denna stora reform skall kunna genomföras, kommer det att vara nödvändigt att i ökande omfattning utnyttja denna dolda arbetskraftsreserv. Detta betonas också i betänkandet. Vi vill dock ytterligare betona behovet av att både stat och kommun snarast vidtar konkreta åtgärder till stöd, hjälp och stimulans för denna växande grupp. Enligt en teoretisk beräkning av SPRI:s expert på dessa frågor, Lennart Johansson, avlastar idag anhörigvården samhället en årlig kostnad av cirka 2 miljarder. Det finns enligt vår ening all anledning - både av sociala och ekonomiska skäl - för berörda myndigheter att anvisa medel för en systematisk satsning på denna viktiga länk i vårdkedjan. Vi vill också i detta sammanhang understryka, att en betydande del av anhörigvârdarna är personer i hög ålder. Kvarboende i det egna hemmet får inte innebära att bördor och bekymmer lyfts över från samhällets funktioner till vårdande åldriga människor i hemmen.

K ostnadsans vare!

Stor uppmärksamhet måste vid genomförandet av reformen ägnas den enskildes ekonomi vid anlitande av social omsorg och vård. De beräkningar av kostnadsfördelingen mellan stat, kommuner, landsting och den enskilde som redovisas i betänkandet ger inte en klar bild av hur avgifter och andra ekonomiska faktorer kan komma att påverka den enskilde pensionärens situation. I och med att institutionell vård blir ersatt med vård i eget hem, ökar kostnaderna i vissa fall för den enskilde, men vilka konsekvenser detta kan komma att få är svårt att överblicka i dag. En rimlig princip bör dock enligt vår mening vara att kvarboendet, l som visserligen i sig innebär ökad livskvalitet, dock inte skall innebära en l försämrad ekonomisk situation för den enskilde.

SOU I987:21 Särskilda yttranden 201

S jukvârdsresurserna

Vid beräkningen av antalet sjukvårdsplatser, som omstruktureringen kan tänkas frigöra, har beredningen ugått från tvâ viktiga förutsättningar, nämligen de äldres allmänt uttalade önskan att bo kvar hemma samt det vetenskapligt dokumenterade förbättrade hälsotillståndet bland äldre. Vi vill här betona, att den ökning av antalet personer i mycket höga åldrar, som kan förutses fram mot år 2000, måste tillmätas större betydelse än vad som gjorts i de exempel som redovisas i betänkandet.

Stor försiktighet med reducering av sjukvårdens institutionella resur-

ser är enligt vår mening nödvändig. De ekonomiska faktorerna får inte tillåtas driva på en utveckling, som alltför mycket premierar vissa omsorgs- och vårdformer till förfång för andra.

Den balans mellan de olika faserna vid genomförandet, som betänkan-

det rekommenderar, vill vi slutligen gärna ytterligare betona.

sou 1987:21 203

l

Bilaga

Kommittédirektiv

w

Dir 1980:93

Parlamentarisk äldreberedning

Dir 1980:93

Beslut vid regeringssammanträde 1980-12-18

Departementschefen, statsrådet Söder, anför. Genom beslut vid regeringssammanträde den 8 februari 1979 inrättades en äldreberedning inom regeringskansliet för beredning av frågor som gäller de äldres levnadsförhållanden. Till ledamöter i beredningen förordnades socialministem (0rdf.), samt statssekreterama i statsrådsberedningen, social-, budget-, utbildnings-, bostads- och arbetsmarknadsdepartementen. Riksdagens socialutskott har därefter i sitt av riksdagen godkända betänkande över socialtjänsten m. m. (SOU l979l80z44) anfört

På grund av den snabba ökning av antalet pensionärer som förutses kommer arbetet med utfonnningen av samhällets åtgärder för att tillgodose

de äldres behov av omsorg. service och vård att bli en av samhällets viktigaste

uppgifter under de närmaste åren. De uppgifter som förutsätts eller föreslagits för den inom regeringskansliet tillsatta äldreberedningen kommer härigenom att få en avsevärd vidd och tyngd. Enligt utskottets mening bör därför dessa uppgifter på sätt som föreslås i motionerna 1978/79:515 och 1979/80269 anförtros åt en parlamentariskt sammansatt beredning.” J ag förordar att den av riksdagen begärda parlamentariskt sammansatta beredningen nu tillkallas. Beredningen bör ges formen av en kommitté. Till beredningen bör, förutom parlamentariker, knytas representanter för kommun- och landstingsförbunden samt för Pensionäremas Riksorganisaticn (PRO) och Sveriges Folkpensionärers Riksförbund (SFRF). Beredningens arbete skall utgå från de övergripande mål och de delmål för äldreomsorgen som har bestämts i anslutning till den nya socialtjänstlagen. Beredningens huvuduppgift blir att behandla frågor om övergripande prioritering och samordning av samhällets insatser för de äldre. Beredningen skall inrikta sitt arbete pa de områden som avser boende. omsorg. service och vård av de äldre. En utgångspunkt för arbetet skall vara att de insatser som görs för dc äldre i första hand skall underlätta för dem att leva ett

204 Bilaga I SOU l987z2l

självständigt liv. Dostadsförhållandena och tillgången till hemhjälp är viktiga i det sammanhanget.

Äldreberedningen bör vara ett forum för diskussioner och samråd kring

frågor om samordning och prioriteringar, där även de äldres organisationer skall beredas tillfälle att delta. Beredningen bör särskilt beakta att de överväganden som görs utgår från ett samhällsekonomiskt perspektiv. Även frågor om förberedelsen inför pensioneringen nämndes bland de uppgifter som skulle kunna behandlas av äldreberedningen. Förutsättningar bör finnas för ett ökat samarbete mellan statliga och kommunala myndigheter, utbildningsanstalter, fackliga organisationer, pensionärsorganisationer, studieförbund och arbetsgivare. De stora förändringar som kan väntas inom äldreomsorgen under den närmaste framtiden i fråga om organisation och arbetsmetoder ställer vissa krav på utbildnings› och fortbildningsinsatserna. I propositionen nämndes som en uppgift för äldreberedningen att skaffa fram ett säkrare planeringsunderlag beträffande tillgången på personal och behovet av utbildning. Socialutskottet har i sitt tidigare nämnda betänkande med anledning av socialtjänstpropositionen pekat på frågan om kommunala planer för äldreomsorgen som en uppgift för en parlamentarisk äldreberedning. Vidare har utskottet pekat på möjligheterna att i ökad utsträckning ta till vara de äldres erfarenheter och kunskaper i arbetet på olika institutioner och i arbetet med att hjälpa andra äldre personer. Enligt min mening bör beredningen också överväga möjligheterna att förbättra kontakterna mellan generationerna, exempelvis genom de äldres medverkan i arbetet i förskolor och skolor. Inom ramen för sin huvuduppgift bör beredningen uppmärksamma de frågor som redovisats ovan och som omnämnts i socialtjänstpropositionen samt socialutskottets betänkande med anledning därav. Bland äldre människor är relativt sett - och i absoluta tal - många fler handikappade än bland yngre. De flesta synskadade, hörselskadade, vuxendöva och rörelsehindrade är över 70 år. Handikappande sjukdomar drabbar oftare äldre än yngre personer. Inriktningen och utformningen av handikappåtgärdema måste även fortsättningsvis anpassas så att insatserna kommer äldre handikappade till nytta. Jag finner det angeläget att beredningen uppmärksammar dessa frågor, liksom att sambandet mellan äldre människors hälsa och kostvanor belyses. FN har beslutat att hösten l982 hålla en världskonferens om äldrcfrågor. Beredningen bör svara för de förberedelser som från svensk sida erfordras inför konferensen. Beredningen bör lämpligen bedriva sitt arbete i arbetsgrupper. Till dessa grupper kan knytas experter från olika områden. Beredningen bör i sitt arbete samråda med utredningen om pensionärer-

sou |9s7:21 1 205

Bilaga

nas sysselsättningsförhållanden (A 1979:02) samt med berörda myndigheter och organisationer. Beredningen bör således i sitt arbete bl. a. utgå från de studier av olika frågor som berör de äldre som har utförts inom ramen för Socialstyrelsens äldreomsorgsprogram. Jag har i dessa frågor samrått med chefen för bostadsdepartementet samt statsrådet Holm. Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar mig att tillkalla en parlamentarisk äldreberedning med högst fem ledamöter, att utse en av ledamöterna att vara ordförande, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt kommittén. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns kommittéanslag.

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan. (Socialdepartementet)

SOU |987:2l 207

II

Bilaga

Räkneexempel över ekonomi och

personalbehov vid

omstrukturering

av

service och vård till äldre

Syftet med räkneexemplen är dels att belysa de ekonomiska konsekvenser som en omstrukturering av samhällets insatser för äldre får för landsting, kommun,stat och enskilda, dels att översiktligt redovisa förändringar i personalbehovet. Eftersom det inte tidigare finns några beräkningar över hur befolkningsförändringar, kvalitetsförbättringar, strukturförändringar och förändrad uppgiftsfördelning mellan huvudmännen samverkar har beredningen funnit det angeläget att göra relativt omfattande beräkningar. Räkneexemplen bygger på en rad antaganden i flera steg. Detta gör resultaten osäkra, men de kan enligt beredningens mening översiktligt illustrera vissa konsekvenser av alternativa utvecklingslinjer för äldreomsorgen. Beredningen har inte tagit ställning till enskildheterna i räkneexemplen. Förändringar i de gjorda antagandena påverkar självfallet resultatet av kalkylerna. Räkneexemplen avser år 2000, medan successiva förändringar fram till dess inte redovisas. l ett övergångsskede kan kostnaderna för äldreomsorgen bli relativt högre för kommuner och landsting genom att utbyggnaden av öppna service och vårdformer måste ske parallellt med att platser vid institutioner fortfarande drar stora kostnader. Räkneexemplen bygger på en tänkt utveckling för riket i genomsnitt. Om motsvarande beräkningar skall göras för enskilda kommuner och landsting måste de lokala förutsättningarna vad gäller vårdbehov, åldersfördelning, resurssammansättning m.m. utgöra grunden.

Behov av service och vård

Räkneexemplen gäller all den service och vård samt kommunala bostadstilllägg (KBT) som befolkningen 65 år och äldre nyttjar. Det konsumtionsmönster som gällde år 1985 för olika service- och vårdformer skrivs fram till år 2000. När statistiken så tillåter fördelas konsumtionen pá femårsklasser.

208 Bilaga II

Antaganden om behovens omfattning i framtiden har stor betydelse för resultatet av beräkningarna. I dessa avseenden är självfallet osäkerheten i bedömningarna stor. l exemplen redovisas därför två alternativ, dels oförändrad konsumtion jämfört med år 1985, dels en minskning med 25 procent i åldrarna 65-79 år fram till 2000.

Utvecklingsalternativ

I räkneexemplen redovisas två alternativ vad gäller fördelningen av institutionsplatser respektive öppna service och vårdinsatser år 2000.

I. Det antal platser som fanns år 1985 för långtidssjukvård, 49 200, bibehålls. Det ökande behovet till följd av befolkningsförändringarna tillgodoses genom öppen service och vård. Antalet ålderdomshemsplat-

ser antas ha reducerats, bl.a. genomomvandling till servicebostäder,

med 3 000 per år. Det motsvarar reduceringstakten under åren 1984 och 1985. År 2000 skulle det därmed finnas 23 000 ålderdomshemsplatser enligt detta alternativ. II Utnyttjandet av somatisk långtidssjukvård i varje åldersklass över 65 års ålder antas bli halverat och därmed omfatta 30 500 vårdplatser år 2000. Ålderdomshemmen antas i något snabbare takt, bl.a.

förändras

genom omvandling till servicebostäder, och omfatta 15 000 platser.

Alternativinsatser till institutionsvård förutsätts vara hemtjänst/hemsjukvård, dagverksamheter, färdtjänst, tekniska hjälpmedel, KBT etc. I beräkningarna särskiljs inte på personalinsatserna i servicebostäder och vanliga bostäder, varken vad avser omfattning eller fördelning på kommun och landsting. Den psykiatriska vården dimensioneras i enlighet med vad utredningen Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS-90) har föreslagit. De äldres nyttjande reduceras med 7 500 vårdplatser. Fördelningen på olika diagnosgrupper och åldrar är hämtad från socialstyrelsens rapport Personal

för 90-talets psykiatriska vård, socialstyrelsen redovisar 1985:9”. Värd-

hemmen för psykiskt utvecklingsstörda förutsätts ha avvecklats i sin helhet, i enlighet med riksdagens beslut om ny omsorgslag (prop. 1984/ 85:l76). Antalet platser inom korttidsvården förutsätts vara oförändrat jämfört med år 1985. De olika kombinationerna av öppen service och vård, som ersätter institutionsplatser, grundas på faktiska förhållanden från olika håll i landet eller i vissa fall på genomsnittligt nyttjande av en viss tjänst. Underlagsmaterialet är i vissa delar osäkert. I valet av alternativinsatser ligger också en bedömning. En stor reducering av vårdplatser inom långtidssjukvård kompenseras med en större insats per individ av hemtjänst/ hemsjukvård än en liten reducering. För dem som i nuvarande vårdstruktur vårdas på sjukhem och har somatiska funktionsnedsättningar varierar t.ex. den uppskattade alternativinsatsen från 25 till 35 timmar hemtjänst/hemsjukvård per vecka. I båda alternativen ingår en standardförbättring inom den somatiska långtidssjukvården. Samtliga 2- och 3-bäddsrum inom lokala och cen-

II 209

Bilaga

trala sjukhem används som l-bäddsrum. Rum med fyra eller fler bäddar görs om till 2-bäddsrum. Driftkostnaden för anläggningen fördelas där- -› med på färre vårdade varför genomsnittskostnaden per plats ökar. 35 procent av kostnaderna per bortfallen plats har fördelats på de återstående platserna. Därigenom höjs den genomsnittliga personaltätheten inom långtidssjukvården. För psykiatri och ålderdomshem reduceras hela genomsnittskostnaden då det i allmänhet är fråga om avveckling eller förändring av hela anläggningar.

Uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting

Tre olika mellan kommun uppgiftsfördelningar och landsting har kostnadsberäknats:

A. Nuvarande av kompetensprincipen tillämpning är vägledande även fortsättningsvis. B. Kommunerna svarar för all service och omvårdnad i den enskildes hem, inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. C. Kommunerna svarar utöver insatser enligt alternativ B även för motsvarande uppgifter i de lokala sjukhemmen.

Kostnadsfördelning

Bruttokostnaderna fördelas på kommun, landsting, stat och enskilda. De senares kostnader gäller enbart avgifter för service och vård. I exemplen antas oförändrade ñnansieringsandelar för respektive verksamhet, dvs. respektive part svarar för samma andel av bruttokostnaderna som år 1985. Alla kostnadsuppgifter uttrycks i 1985 års priser. Kalkylerna bygger alltså på kostnader för en tjänst eller vårdplats detta år. I några fall har det inte varit att få fram riksgenomsnitt möjligt för år 1985. Uppgifter från olika huvudmän har då använts, och i vissa fall har uppräkningar av äldre kostnadsuppgifter gjorts med stöd av konsumentprisindex.

Grunddata för

beräkningarna

Räkneexemplen utgår från 1985 års resurser för olika service och vårdformer samt de äldres konsumtionsandelar av dessa, tabell l. Uppgifterna om sjukvården i hemmet är bristfälliga. [beräkningarna har därför sådana uppgifter grundats på de äldres nyttjande av primärvård och sjukhusansluten öppen vård i sin helhet. Uppgifter om utnyttjande av långtidssjukvård och psykiatrisk slutenvård i de olika åldersgrupperna har hämtats från den bostadssociala inventering som socialstyrelsen gjorde år 1985. För korttidsvård har uppgifterna hämtats från 1982 års patientinventering som utförts av landstingsförbundet. Konsumtionsuppgifter för ålderdomshem och social hemhjälp är hämtade från offentlig statistik. Vidare har oförändrad medelbeläggning förutsätts inom institutionsvården. Slutligen är statistiska centralbyråns befolkningsprognos hösten 1986

lst-Äldreomsorg i utveckling

210 Bilaga II

i Tabell l. Resurser för service och vård år 1985. Antal vårdplatser respektive hjälpmottagare Antal platser/hjälpmottagare

Somatisk långtidssjukvård, varav 51 800 49 200

Uppgifterna gäller är 1983

över fram till sekelskiftet utgångspunkt för befolkningsförändringarna Denna innebär en kraftig ökning av de allra äldsta, tabell beräkningarna. 2.

Tabell 2. Antalet äldre år 1985 och prognos för år 2000.

Ålder År 1985 År 2000 Differens 69 442 691 369 500 - 73 191 65 -

Summa: 65 - w 1 454 111 1 486 800 + 32 689 80 - w 313 203 438 400 + 125 197 Källa; SCB, SOS Demograñska rapporter, 1986.

Behov av service och vård Behoven av service och vård år 2000 har uppskattats genom att de äldres faktiska konsumtion år 1985 har skrivits fram till år 2000 för varje fem-

Bilaga II 21 l

årsklass. Vid framskrivningen har den resursfördelning som gällde år 1985 tillämpats. Mot denna bakgrund har, som tidigare nämnts, i räkneexemplen antagits dels oförändrad konsumtion, dels en reducerad sådan med 25 procent i åldrarna 65 -79 år. För psykiatrisk slutenvård har reduceringen, beroende på tillgängliga uppgifter, skett i åldersintervallet 65-74 år.

Tabell 3. Uppskattat behov av service och vård för äldre år 2000 enligt 1985 års resursfördelning. Vård/serviceform Antal Förändring till år 2000: platser oförändrad Reducerad år 1985 konsumtion konsumtion Somatisk korttidsvárd 20 000 + 1 900 - 1 800 Somatisk längtidssjukvârd 49 200 + 15 900 + 11 800

Vid oförändrad konsumtion Ökar behoven av platser för långvarig vård med drygt 35 000 samtidigt som korttidssjukvården behöver byggas ut något. Om konsumtionen minskar med 25 procent för de yngre pensionärerna begränsas ökningen till knappt 25 000 nya vårdplatser för långvarig vård/boende jämfört med år 1985, medan behovet av korttidsvård reduceras något.

Institutionsresurser vid olika utvecklingsalternativ

De båda alternativen I och II innebär att behoven av service och vård tillgodoses på olika sätt vad gäller fördelning på institutionsplatser och öppna service och vårdinsatser. Alternativ II innebär färre platser vid institutioner, tabell 4.

Tabell 4. Resurser för institutionsvárd för äldre år 2000 vid olika utvecklingsalternativ. Antal platser. Resurser utvecklingsalternativ för 65-w år 2000 år 1985 I II Korttidsvárd 20 000 20 000 20 000 Psykiatrisk vård 11 900 4 400 4 400 Lângtidssjukvård, varav 49 200 49 200 30 500

Värdhem för utvecklingsstörda 1 400 0 0 Summa 133 900 96 600 69 900

212 Bilaga I!

inom korttidsvården antas oförändrat antal vårdplatser eftersom det är svårt att bedöma effekterna av dels den kraftigt ökade andelen äldre i höga åldrar, dels en reducering av vårdplatser inom långtidssjukvården. För psykiatrin innebär förändringarna främst att flertalet människor med åldersdement beteende förutsätts få vård i andra former och att äldre med diagnosen schizofreni med långa vårdtider successivt ges stöd och vård i öppna former. lnom somatisk långtidssjukvård antas i alternativ ll att sjukhemsplatser vid långvårdsklinikerna reduceras och de centrala sjukhemmen avvecklas. Fördelningen på olika typer av platser inom långtidssjukvården har dock ingen betydelse för de ekonomiska beräkningarna eftersom samma genomsnittskostnad per plats har förutsatts. Samtidigt som antalet institutionsplatser minskar förutsätts att kvaliteten vid institutionerna förbättras, bl.a. genom att enkelrum eller dubbelrum inrättas. Rumsfördelningen vid lokala sjukhem år 1985 framgår av tabell 5.

Tabell 5. Lokala sjukhem. Fördelning på rumstyper år 1985. 1-bädds- 2-bädds- 3-bädds 4-bädds- 5e11er rum rum rum rum flera Antal platser 6 500 6 700 600 6 700 206

Om samtliga 2- och 3-bäddsrum görs om till enbäddsrum och samtliga rum med fler än tre i samma rum till 2-bäddsrum minskar antalet platser i nuvarande lokala sjukhem med cirka 7 000. Motsvarande minskning vid de centrala sjukhemmen i alternativ I är cirka 5 000 platser, tabell 6.

Tabell 6. Minskning av platser i befintliga anläggningar till följd av standardförbättringar fram till år 2000 Utvecklingsalternativ I II somatisk långtidssjukvård 12 000 7 000 varav centrala sjukhem 5 000 0 lokala sjukhem 7 000 7 000

Utgångspunkter för att beräkna antalet personer, som i framtiden kommer att behöva insatser i öppna former som alternativ till en plats på institution, är de framskrivningar av service- och vårdbehoven som redovisats i tabell 3. Ytterligare mellan 70 000 och 97 000 människor beräknas därmed behöva öppna service och várdinsatser år 2000 förutsatt att inte behoven i olika åldersgrupper förändras, tabell 7. Om däremot behoven minskar med 25 procent i äldersgrupperna 65-79 år behövs öppna insatser för ytterligare mellan 61 000 och 88 000 personer, tabell 8.

Bilaga II

Tabell 7. lnstitutionsresurser och alternativa insatser för service och vård till äldre år 2000. oförändrad konsumtion

Platser Effekter av Platser år 2000 Alternativinsatser i 1985 befolknings- Utvecklingsalter- öppen vård, 65-w förändring nativ antal personer Utveckligsalternativ I II I II

Korttidsvård 20 000 + 1 900 20 000 20 000 1 900 1 900 Psykiatri 11 900 + 1 100 4 400 4 400 6 000* 6 000 Lángtidssjukvård 49 200 +15 900 49 200 30 500 15 900 34 600 Ålderdomshem 51 400 +16 600 23 000 15 000 45 000 53 000 vårdhem för utvecklingsstörda 1 400 + 400 0 0 1 800 1 800

Summa 133 900 +35 900 96 600 69 900 70 600 97 300

) Av de reducerade platserna som gäller gruppen långtidsvårdade med schizofrenidiagnos sätts alternativinsats in för hälften.

Tabell 8. Institutionsresurser och alternativa insatser av service och vård till äldre år 2000, minskad konsumtion med med 25 % i åldrarna 65-79 år.

Platser Effekter av Platser år 2000 Alternativinsatser i 1985 befolknings- Utvecklingsalter- öppen vård, antal SS-w förändring nativ personer Utvecklingsalternativ I II I II

Korttidsvärd 20 000 - 1 800 20 000 20 000 0 0 Psykiatri 11 900 + 100 4 400 4 400 5 3002 5 300 Somatisk långtidssjukvård 49 200 +11 800 49 200 30 500 11 800 30 500 Ålderdomshem 51 400 +13 700 23 000 15 000 42 100 50 100 Vârdhem för utvecklingsstörda 1 400 + 400 0 0 1 800 1 800

Summa 133 900 +24 200 96 600 69 900 61 000 87 700

) Ingen minskning av platsantalet förutsätts ske. 3) Av de reducerade platserna som gäller gruppen långtidsvárdade med schizofrenidiagnos sätts alternativinsats in för hälften, dvs 2 300.

Kostnader för institutioner

Bruttokostnad per plats och år för olika typer av institutionsvård år 1985 framgår av tabell 9. Uppgifterna är hämtade från landstingsförbundets basårsstatistik för år 1985 och för ålderdomshem från SCB. Kostnaden för vårdhem för utvecklingsstörda baseras på uppgifter från ett enskilt landsting.

15- Äldreomsorgi utveckling

214 Bilaga II

De beräknade kostnaderna för de olika alternativen framgår av tabell 10. Alternativ O, dvs. samma resufsfördelning som år 1985, redovisas dels med oförändrad konsumtion, Oa, dels med 25 procents reducering i åldrarna 65-79 års ålder, Ob. Förbättring av standarden i långtidssjukvården ingår i båda.

Tabell 10. Kostnader för service och vård för äldre vid institution, miljarder kronor i 1985 års priser. År 1985 År 2000, utvecklingsalternativ 0a 0b I II

Korttidssjukvård 11,8 12,9 11,4 11,8 11,8 Psykiatrisk slutenvård 3,6 3,9 3,6 1,3 1,3 Somatisk långtidssjukvárd 14,5 22,2 21,0 15,9 9,7 Ålderdomshem 6, 2 8, 2 7, 9 2, 8 1, 8 Vårdhem för utvecklingsstörda 0, 6 0,8 0, 8 O 0

Totalt 36, 7 48, 0 44, 7 31, 8 24, 6

Kostnaderna för de äldres institutionsvård skulle enligt alternativ Oa öka med drygt ll miljarder kronor. Alternativen I och ll beräknas däremot medföra en kostnadsreducering med mellan 5 och 12 miljarder.

Kostnader för öppen service och vård

Statistikuppgifter över social hemhjälp och färdtjänst finns fördelade på åldersklasserna 65-79 och 80-w. Framskrivningarna bygger på konsumtionen år 1985 i dessa åldersgrupper. För övrig öppen service har samma procentuella ökning som för hemhjälpen antagits fram till år 2000. Det är utomordentligt svårt att bedöma kostnadsutveckligen för de kommunala bostadstilläggen. Förutom en från riksförsäkringsverket prognostiserad ökning om 0,2 miljarder kronor har den beslutade förändringen i KBT-systemet, som träder i kraft den l januari 1988 och som kostnadsberäknats till 1,2 miljarder kronor, räknats in. De äldre har förutsatts nyttja 26 respektive 22 procent av primärvård och sjukhusansluten öppen vård. Andelarna grundar sig på uppgifter från några primärvårdsområden i olika landsting. Enligt dessa uppgifter stiger antalet distriktssköterskebesök per person kraftigt i de yngre pensionärsåldrarna för att sedan avta något i de högsta åldrarna. Läkarbesöken däremot blir något fler med stigande ålder. Det finns därför anledning att förutsätta att primärvårdens tjänster utnyttjas mer i högre pensionärsåldrar än i lägre. Kostnaden per invånare i åldrarna 65-79 års ålder har därför uppskattats till 2 100 kronor per år och i åldrarna 80-w till 3 500 kronor per år. l alternativet med reducerad konsumtion i åldersgruppen 65-79 år blir kostnaden i denna åldersgrupp 1 600 kronor per person och år. Beräknade förändringar i kostnaderna för öppna stödinsatser vid

II 215

Bilaga

framskrivning av konsumtionen till år 2000 och vid antagandet om samma resursfördelning av service och vård som år 1985 (alternativ 0) redovisas i tabell ll.

Tabell ll. Bruttokostnader för öppna service och vårdinsatser år 1985 respektive beräknade kostnader år 2000 vid oförändrad resurssammansättning (alternativ 0), miljarder kronor. År 1985 År 2000

Primärvård samt sjukhusen-

) Oförändrad konsumtion hos alla i åldrarna år och däröver. 3) En 25 %-ig reducering av konsumtionen i åldrarna 65-79 år. 3) Här ingår bl.a. kommunala dagcentraler, fotvård, hårvård, badservice och snöröjning.

A lternativinsatser

Kostnaderna för olika alternativinsatser år 1985 redovisas i tabell 12. Kostnadsuppgifterna för färdtjänst, kommunala bostadstillägg, social hemhjälps- samt primärvårdspersonal är ett riksgenomsnitt. l övrigt är det fråga om uppskattningar med stöd av exempel från olika verksamheter i landet. I viss fall baseras dessa på ett litet underlag varför de inte är representativa för hela landet.

Tabell 12. Beräknade kostnader för öppna stödinsatser under ett år, 1985 års priser Typ av insats Kostnad per person, kronor Dagsjukvård inom primärvården 31 000 Dagverksamhet för âldersdementa 51 000 Dagverksamhet för äldre

Tekniska hjälpmedeL

Sjuksköterska/arbetsterapeutl sjukgymnast, per timme 100

Antalet personer som behöver insatser i öppen vård som alternativ till en institutionsplats enligt de olika utvecklingsalternativen redovisas i tabell 13.

216 Bilaga 11 SOU l987:2l

Tabell 13. Antal personer som får insatser i öppen service och vård som alternativ till institution år 2000 oförändrad Reducerad

3 somatiskt sjuka, långtidsvärd 8 100 17 300 6 000 15 200 4 Schizofreni lângtidsvârdade 2 600 2 600 2 300 2 300 5 Ålderdomshem 45 000 53 000 42 100 50 100 6 Vårdhem för utvecklingsstörda 1 800 1 800 1 800 1 800

Totalt 70 600 97 300 61 000 87 700 ) Hälften av de reducerade platserna för kategorin ersätts ej med alternativinsatser då inga nya kroniker förutsätts komma till inom den psykiatriska institutionsvården.

Insatserna av hemtjänst/hemsjukvård förutsätts bli mer omfattande ju fler institutionsplatser som avvecklas. För personer med åldersdemens varierar därför insatserna från 18 till 27 timmar per vecka och för somatiskt sjuka med mellan 25 och 35 timmar per vecka. Antagandena om alternativinsatser vid reducering av vårdplatser har delats in i tre delar. Vid reducering i första intervallet har, t.ex. för somatiskt långtidssjuka, beräknats 25 timmar per vecka, i andra intervallet 30 timmar och i tredje 35 timmar per vecka. l tabell 14 redovisas de insatser som antagits för respektive kategori som får öppna insatser som alternativ till service och vård vid personer institution. Kategori l är alternativ till korttidsvård, kategori 2 alternativinsatser för åldersdementa etc. enligt tabell 13. Ytterligare typer av insatser skulle kunna ingå, t.ex. Snöröjning, fotvård och trygghetslarm. Men dessa svarar för så små andelar av de totala alternativinsatserna att de inte nämnvärt påverkar resultatet. De ungefärliga kostnaderna för skilda alternativinsatser per år och individ framgår av tabell l5. Hemtjänstinsatserna har härvid förutsätts vara veckoinsatsen multiplicerad med 52 veckor. Timkostnaden per arbetstimma har satts till 85 kronor och hjälptiden till 70 procent av den totala arbetstiden. Tio procent av totalinsatsen har förutsatts bli utförd av personal med medellång vårdutbildning inom primärvården till en kostnad av i genomsnitt l00 kronor per timma. Andelen hjälptid har även för dessa uppskattats till 70 procent. De sammanlagda bruttokostnader för öppna stödinsatser som alternativ till institutioner uppgår år 2000 till mellan 8 och 16 miljarder kronor beroende på utvecklingsalternativ och konsumtionsutveckling, tabell 16.

Totala kostnader

En framskrivning där service- och vårdbehoven tillgodoses på samma sätt som år 1985 (alternativ O), innebär att de totala kostnaderna för

sou 1987:21 -

Bilaga II 217

Tabell 14. Antaganden om insatser i öppen service och várd som alternativ till institutioner. Procent av antalet personer.

Kategori personer (se tabell 13)

1 2 3 4 5 6

Hemtjänst/hemsjukvård 100 100 - 100 100 100 50 Dagsjukvárd 50 50 Dagverksamhet áldersdementa 100 respektive schizofrena 50 Dagcentral 50 100 50 Dagcenter för utvecklingsstörda 50 Psykiatrisk stödkontakt

Färdtjänst, genomsnittsresande 100 100 100 100 100 100 Färdtjänst, extra pga. dagverksamhet 50 50 Gruppboende för utvecklingsstörda 50

Tabell 15. Beräknade kostnader per individ och år för olika alternativinsatser. Tusental kronor i 1985 års priser.

”

Dagsjukvárd

Färdtjänst

) Enligt tabell 13.

218 Bilaga II

service och vård till äldre skulle öka med drygt 13,5 miljarder kronor från år 1985 till år 2000. En omstrukturering mot mer öppna service- och vårdinsatser enligt alterntiv I och II sku11e innebära en begränsning av kostnadsökningarna, tabell 17.

Tabell 16. Bruttokostnader år 2000 för öppna stödinsatser som alternativ till institutioner. Miljarder kronor i 1985 års priser.

Utvecklingsalternativ I II oförändrad konsumtion 10, 9 16, 1 Reducerad konsumtion 8, 4 13, 5

Tabell 17. Totala kostnader för service och vård till äldre år 2000, oförändrad konsumtion. Miljarder kronor i 1985 års priser. År 1985 År 2000 Utvecklingsalternativ 0 I II Institutioner 36,7 48, 0 31, 8 24, 6 Framskrivning av

Vid en 25-procentig minskning av konsumtionen i åldrarna 65-79 år skulle en framskrivning av dagens struktur på servicen och vården till äldre medföra en kostnadsökning till år 2000 på nästan tio miljarder kronor. En ändrad sammansättning av insatserna skulle begränsa ökningen till mellan 2,5 och 5 miljarder kronor, tabell 18.

Tabell 18. Totala kostnader för service och vård till äldre år 2000, 25 % minskad konsumtion i åldrarna 65-79 år. Miljarder kronor i 1985 års priser. År 1985 År 2000 Utvecklingsalternativ 0 I II Institutioner 36, 7 45,1 31,8 24, 6 Framskrivning av

Kostnadsfördelning

Bruttokostnadernas procentuella fördelning på stat, kommun, landsting och enskilda år 1985 framgår av tabell 19. Uppgifterna är hämtade från kommunernas fmansstatistik, landstingsförbundets basårsstatistik samt i något fall statistiska centralbyråns verksamhetsstatistik. Uppgifterna om KBT har hämtats från riksförsäkringsverket.

.Bi/äga n 219

Tabell 19. Fördelningen av bruttokostnaderna för service och vård till äldre år l985. Procent.

Kommunala bostadstillägg (KBT) 17 83 - - Hälso- och sjukvård 19 77 4

) Motsvarar de ersättningar som landstingen ger kommunerna. l beräkningarna är dessa kostnader hänförda till primärkommunerna. 3) Dessa färdtjânstkostnader avser Stockholms län där landstinget ansvarar för färdtjänsten. l beräkningarna är även dessa kostnader hänförda till primärkommunerna.

Tabell 20. Antaganden om uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting för service och vård. Procent

Uppgiftsfördelning A C kommun lands- kommun lands- kommun landsting ting ting

Hemtjänst/hemsjukvård* 75 25 90 107 90 10

Hemtjänst/hemsjukvärd som ersätter ålderdomshem 90 10 90 10 90 10

Dagsjukvârd 0 100 0 100 20 80

Dagverksamhet för åldersdementa 50 50 50 50 100 0

Dagverksamhet för lângtidsvárdade i psykiatrin 75 25 75 25 100 0

Dagcentral 100 0 100 0 100 0

Dagcenter inom omsorgerna om utvecklingsstörda 0 100 0 100 0 100

Psykiatriskt stöd och tekniska hjälpmedel 0 100 0 100 0 100

Gruppboende inom omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda 0 100 0 100 0 100

Kommunala bostadstillägg och färdtjänst 100 0 100 0 100 0

Lokala och privata sjukhem 0 100 0 100 70 30

) Förutom de insatser som ersätter ålderdomshem. 3) l uppgiftsfördelning B svarar primärkommunerna för allt omvârdnadsarbete och enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. De l0 procenten avser huvudsakligen insatser från distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast.

I

22O Bilaga II

Vid beräkningar av kostnadsfördelningen mellan de olika parterna har _ tre olika uppgiftsfördelningar mellan kommun och landsting, A, B och C, tillämpats. A innebär nuvarande uppgiftsfördelning, B att kommunerna tar hand om all service och omvårdnad, inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär i hemmen samt C ett kommunalt ansvar för dessa uppgifter även vid sjukhemmen. Tabell 20 visar vilken uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting som antas för öppen service och vård i de tre alternativen. Vid oförändrad konsumtion i förhållande till år 1985 beräknas de totala kostnaderna till år 2000 öka med 8,5 resektive 6,5 miljarder kronor i alterntiven l och ll. I alternativen I B och II B ökar statens kostnader med 3 miljarder kronor och kommunernas med 4 respektive 6 miljarder. Landstingens kostnader varierar mellan en ökning med 1,5 och en minskning med 2,5 miljarder kronor. Enskildas avgifter förändras endast marginellt.

Tabell 21. Kostnader för service och vård till äldre år 2000, oförändrad konsumtion. Miljarder kronor i 1985 års priser. Alternativ Stat Kommun Landsting Enskilda Totalt År 1985 9,0 13,0 26,0 3,5 51,5 År 2000: 0 11,0 165 33,0 45 65,0 I

II

Alternativ 0: Resursfördelning som år 1985. Alternativ l: 23 000 ålderdomshemsplatser, 49 200 platser i långtidssjukvård Alternativ ll: 15 000 ålderdomshemsplatser, 30 500 platser i långtidssjukvárd.

Vid reducerad konsumtion innebär en fortsatt satsning enligt nuvarande resurssammansättning, O-alternativet, att service och vård för äldre blir 9 miljarder kronor dyrare än år 1985. Alternativen l B och ll B innebär att kostnadsökningen kan stanna vid 5 respektive 3 miljarder kronor. Statens kostnader ökar då med 2 miljarder, kommunernas med 2,9 respektive 5 miljarder medan landstingen får oförändrade respektive minskade kostnader med 4 miljarder kronor. Enskildas avgifter förändras inte, tabell 22.

Personal för service och vård av äldre

I utredningen Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90) redovisas bl.a. personalbehoven för framtidens hälso- och sjukvård (SOU 1984:50). So-

Bilaga II 221

Tabell 22. Kostnader för service och vård för äldre år 2000, reducerad konsumtion med 25 % i åldrarna 65-79. år Miljarder kronor i 1985 års priser. Alternativ Stat Kommun Landsting Enskilda Totalt År 1985 9,0 13,0 26,0 3,5 51,5 År 2000 0 10,5 15,0 31,0 4,0 60,5 I

II

Alternativ 0: Resursfördelning som år 1985 Alternativ l: 23 000 ålderdomshemsplatser, 49 200 platseri lángtidssjukvárd. Alternativ ll: 15 000 ålderdomshemsplatser, 30 500 platseri långtidssjukvård.

cialtjänstens personalbehov berörs dock inte. De räkneexempel som här redovisas bör ses som kompletteringar till, och i vissa stycken revideringar, av HS 90:5 beräkningar. Det finns dock inte anledning att revidera bedömningarna av personalbehoven inom psykiatri, korttidsvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Räkneexemplen över personalbehoven avser den del av verksamheterna som nyttjas av befolkningen 65 år och äldre och avser enbart personal som direkt sysslar med service- och vårdarbete samt arbetsledare för dessa. Köks-, städ-, och administrativ personal ingår således inte. För långtidssjukvârdens personal har dock en sådan uppdelning inte kunnat göras, utan alla personalkategorier finns med. År 1985 arbetade cirka 165 000 personer med service och vård av äldre människor inom somatisk långtidssjukvárd, ålderdomshem, sjukvård i hemmet och social hemhjälp, tabell 23. Uppgifterna bygger på relativt grova uppskattningar. Det är t.ex inte möjligt att särskilja hur stor del av olika personalgruppers arbete inom primärvårdens öppna verksamhet som går till stöd och vård av äldre. Akutsjukvårdens, psykiatrins och omsorgerna om utvecklingsstördas personalbehov behandlas över huvud taget inte.

vid institutioner

Personalbehov

Räkneexemplen utgår från de antaganden om platsutvecklingen som redovisas i tabell 4. Vid ålderdomshemmen antas oförändrad personaltäthet. För lángtidssjukvården uppskattas dock personaltätheten öka som följd av att antalet platser glesas ut på befintliga anläggningar. Detta innebär att personaltätheten antas öka från 1,41 anställda per vårdad år 1985 till 1,67 i utveckligsalternativ 1 och till 1,65 i alternativ II.

222 Bilaga II SOU l987z2l

Tabell 23. Personal för service och vård till äldre i olika verksamhetsformer år 1985. Antal anställda personer. Huvudman/ Kort utbild- Medellång Summa verksamhet ning utbildning? Primärkommun

Landsting

) vårdbiträden, sjukvárdsbiträden, undersköterskor och motsvarande. 3) Hemtjänstassistenter, föreståndare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor. 3) Preliminära uppgifter från statistiska centralbyrån. 4) Cirka 70 °/o av vårdpersonalen antas vara undersköterskor eller sjukvårdsbiträden. 5) Avser enbart undersköterskor inom sjukvård i hemmet.

Med dessa antaganden blir det sammanlagda personalbehovet vid ålderdomshem och inom långtidssjukvården cirka 95 000 personer enligt utvecklingsalternativ l och knappt 59 000 enligt alternativ Il, tabell 24.

Tabell 24. Beräknat personalbehov inom ålderdomshem och långtidssjukvård år 2000. Antal personer.

Utvecklingsalternativ år 2000

vårdutbildning Långtidssjukvård 81 900 50 200 varav med kort service-/ 57 300 35 100 vårdutbildning Totalt 94 800 58 600 varavmed kort service-/ vårdutbildning 69 000 42 800

Jämfört med år 1985 kommer färre personer att arbeta på traditionella ålderdomshem. Personalen kommer i stället att behövas inom den hemtjänst som ges i servicebostäder eller i vanligt boende. Antalet anställda i långtidssjukvården ökar med drygt l2 0O0i alternativ l och minskar med 19 000 personer i alternativ ll.

II 223

Bilaga

Personalbehov i öppen service och vård

Räkneexemplen avser social hemhjälp, sjukvård i hemmet samt dagverksamheter. De uppgifter som redovisas i tabellerna 25 -28 bygger på antagandet om en 25-procentig reduktion av service- och vårdkonsumtionen i åldrarna 65-79 år samt att uppgiftsfördelning B tillämpas. Alternativinsatserna på sjukvårdssidan fördelas schablonmässigt mellan personal med kort respektive medellång vårdutbildning. Vidare antas att sysselsättningsgraden är oförändrad och att en årsarbetarinsats motsvarar 1 975 timmar. Antalet årsarbetare i dagverksamheter har räknats fram på så sätt att verksamhetens beräknade bruttokostnader dividerats med en uppskattad årsarbetarkostnad om l30 000 kronor. Uppgifterna om behovet av landstinganställd personal är inte fullständiga. l utgångsläget, år 1985, har endast undersköterskor i sjukvård i hemmet tagits med. Däremot inkluderas all personal som behövs för insatser i hemmen och i dagverksamheter i ökningen fram till år 2000. Mottagningspersonal vid vårdcentraler räknas inte med. Utbyggnaden av öppen service och vård medför en kraftig ökning av personalbehovet inom hemtjänst, sjukvård i hemmet och i dagverksamheter, tabell 25.

Tabell 25. Förändring av personalbehovet inom hemtjänst, sjukvård i hemmet och dagverksamheter perioden 1985-2000. Antal anställda.

Utvecklingsalternativ

Fördelningen av personal med kort respektive meddellång service-/vårdutbildning framgår av tabell 26. Tabell 26. Behov av personal med kort respektive medellång utbildning för hemtjänst, sjukvård i hemmet och dagverksamheter till äldre år 2000. Antal anställda. Arbetsgivare: Utvecklingsalternativ Typ av utbildning I II Primärkommun

224 Bilaga 11

Det beräknade sammanlagda behovet av personal vid ålderdomshem, inom långtidssjukvården och öppen service och vård till äldre redovisas i tabell 27.

Tabell 27. Beräknat behov av personal för service och vård till äldre år 2000. Antal anställda.

Arbetsgivare: Utvecklingsalternativ Typ av verksamhet I II

Utbildning kort medellång kort medellång Primärkommun Social hemtjänst och 124 200 3 500 163 300 4 600 dagverksamhet Ålderdomshem 11 700 1 200 7 700 700 Summa 135 900 4 700 171 000 5 300

Landsting Sjukvård i hemmet och

Det totala behovet av personal ökar enligt räkneexemplen med mellan

67 000-78 000 fram mot sekelskiftet. Ökningen är dels en följd av de

förändringarna, dels av och den förskjutning av ombefolkningsmässiga vårdnads- och vårdarbetet som förutsätts ske från institutioner inom långtidssjukvård, psykiatri och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda till öppna service- och vårdformer, främst den sociala hemtjänsten. Härtillkommer att omstruktureringen av servicen och vården till äldre innebär en förskjutning från verksamhetsområden med högre sysselsättningsgrad, t.ex. långtidssjukvârd och ålderdomshem, till ett verksamhetsområde med lägre, hemtjänsten. Förändringarna i personalbehoven mellan åren l985 och 2000 framgår av tabell 28. Det mest påfallande är den stora ökningen av personal inom den sociala hemtjänsten med mellan 50 och 90 procent. I utredningen om Hälso- och sjukvård inför 1990-talet (HS 90) uppskattade man att antalet anställda med medellång utbildning inom primärvården (sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster) skulle öka med drygt 18 000 under åren 1983 -2000. Det förutsattes då att rehabiliteringsarbetet inom primärvården skulle utvecklas. HS 90 antog vidare att antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster skulle behöva öka från cirka l 800 årsarbetare år 1985 till cirka 5 500 år 2000. Bedömningen grundades på att de lokala sjukhemmen liksom sjukvården i hemmet skulle byggas ut. Jämfört med HS 90 utgår äldreberedningens räkneexempel från en lägre dimensionering av långtidssjukvården medan insatserna i hemmen utökas. Men detta påverkar troligen inte behovet av personal med medellång vårdutbildning, varför HS 90:s bedömningar fortfarande kan anses

l

Bilaga n .225

Tabell 28. Förändring av personalbehovet för service och vård till äldre åren 1985- 2000.

Typ av verksamhet Utvecklingsalternativ I II

Utbildning Kort Medelång Kort Hedellång

Primärkommun Social hemtjänst 62 200 1 600 101 300 2 700 Ålderdomshem - 14 400 - 1 700 - 18 400 - 2 200 Effekt av skilda sysselsättningsgrader -1 300 - 200 - 1 700 v 300

Summa 46 500 - 300 81 200 200

Landsting

) Sysselsättningsgraden för personal med kort utbildning på ålderdomshem är 0,68 och inom hemtjänsten 0,62. Arbetsledarens är 0,93 respektive 0,81.

vara aktuella. En ökning på mellan tre och åtta tusen anställda med meddellång utbildning, enligt våra räkneexempel, ryms väl inom den ram om 18 000 personer som HS 90 beräknat för hela primärvården. Behovet av hemtjänstassistenter är betydande. Till en viss del kan detta täckas genom att ålderdomshemsföreståndare övergår till hemtjänsten. Mycket talar dock för att den bemanning som fanns år l985, då varje hemtjänstassistent i genomsnitt hade ansvar för 1 17 ärenden och 22 vårdbiträden, är alltför låg. Om antalet ärenden per assistent skulle halveras ökar behovet av hemtjänstassistenter med 1 500-3 000 anställda.

Rekryteringsbehov

Av de anställda vårdbiträdena i hemtjänsten år 1985 var 36 procent över 50 år. 1 dessa åldrar är avgångar av andra skäl än pensionering ganska

liten. Ålderssammansättningen bland de anställda på ålderdomshem-

men är likartad. Däremot är personalen inom hälso- och sjukvården avsevärt yngre. År 1985 var där 18 procent av all personal 50 år och äldre. Fram till sekelskiftet förväntas cirka 42 000 av de cirka 165 000 anställda i service och vård för äldre att avgå med pension varav cirka 33 000 i primärkommunal verksamhet. Detta innebär ett rekryteringsbehov till primärkommunal service och vård på 80 000 till 115 000 personer fram till sekelskiftet. Till detta kommer rekryteringsbehov som följd av avgångar av andra skäl än pensionering. Om sysselsättningsgraden för

vårdbiträden inom hemtjänsten ökar från nuvarande 62 till 75 procent

skulle rekryteringsbehovet kunna begränsas till mellan 70 000 och 100 000 personer fram till år 2000, dvs. en rekrytering på cirka 5 000 till 7 000 personer per år.

226 sou

Bilagan

1987:21

Det finns anledning att påminna om att räkneexemplen enbart gäller den del av de nämnda verksamheterna som nyttjas av befolkningen 65 år och äldre. För att översätta uppgifterna om hemtjänsten till hela verksamheten skall de redovisade resultaten multipliceras med l,l4. Avslutningsvis bör det framhållas att räkneexempel av den typ som här redovisats rymmer en rad osäkerhetsmoment. Förutom den osäkerhet som ligger i resursutvecklingen, påverkar en rad förhållanden i samhällsutvecklingen behov och efterfrågan på arbetskraft. Räkneexemplen måste ses som grova indikationer på vilka förändringar i personalbehov som kan bli aktuella i olika utvecklingsalternativ.

Statens offentliga 1987 utredningar

Kronologisk förteckning

. Otillbörlig efterbildning. Ju. N- Dödsboägande och samägande avjordbruksfastighet m. m. Ju. . Långtidsutredningen 87. Fi. En ny kyrkolag m. m, Del 1. C.

wmsowew

En ny kyrkolag m. m. Del 2. C. . Folkstvrelsens villkor. Ju. Barnets rätta Ju. Svenska iörsvarsindustrins utlandsverksamhet. Ud. : Det svenska totalförsvaret inför 90-talet. Fö. Indrivningslag m. m. Fi. . Skydd för det väntade barnet. Ju. gegitimation för vissa kiropraktorer. S. Oversyn av rättegångsbalken 3. Ju. . Juristkommissionens rapport om händelserna efter mordet på statsminister Olof Palme. Ju. Miljöskadefond. ME. Begravningslag. C. . Franchising. Ju. Internationella familjerättsfrågor. Ju. . Varannan damernas. A, . gäkemedel och hälsa. S. . Aldreomsorg i utveckling. S.

Statens offentliga utredningar 1937

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Otillböriig efterbildning. [1] Dödsboägande och samägande av jordbruksfastighet m, m. [2] Foikstyrelsens villkor. [6] Barnets rätt. [7] Skydd för det väntade barnet. [11] Översyn av rättegångsbalken 3. [13] Mordet på statsminister Olof Palme. [14] Franchising. [17] mternationeila familjerättsfrågor. [18]

Utrikesdepartementet Svenska försvarsindustrins utlandsverksamhet. [8]

Försvarsdepartementet Det svenska totalförsvaret inför 90-talet. [9]

Socialdepartementet Legitimation för vissa kiropraktorer, [12] Läkemedel och hälsa. [20] Äldreomsorg i utveckling. [21]

Finansdepartementet Långtidsutredningen 87. [3] lndrivningsiag m. m. [10]

Arbetsmarknadsdepartementet Varannan damernas. [19]

çivildepartementet En ny kyrkolag m. m. Dei 1. 4 En ny kyrkolag m. m. Del 2. 5 Begravningslag. [16]

Miijö- och Energidepartementet Miljöskadefond. [15]

›KUNGLBlBL“

1987 U9°U 7

srpçknoLM

Anm. Siffrornajnom klammer betecknar utredningens nummer i den kronologiska förteckningen.

ALLMÄNNA FÖRLAGET

ISBN 91 -38-09847-4 ISSN 0375-250X