Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvård 1981-2001 : rapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

ggg

ma, får.: Siaâs

Teknologi

och

vårdkonsumtion

inom sluten somatisk

korttidsvård

1981-2001

Rapport till Kommittén om

hälso- och

sjukvårdens finansiering

och organisation,

HSU 2000

Rapporten är utarbetad av Socialstyrelsen

SEGE]

1994:86

än

m Statens offentliga utredningar

WW 1994:86

w Socialdepartementet

och Vård-

Teknologi

konsumtion inom sluten

somatisk korttidsvård

l 9 8 l -200 1

Rapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000 Rapporten är utarbetad av Socialstyrelsen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 10647 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13715-1 Stockholm 1994 ISSN 0375-250X

Förord

Vilka effekter kan vi förvänta oss av en förändrad åldersstmktur på eñerfrågan av sjukvård i framtiden Hur kommer en förändrad användning av medicinsk teknologi att påverka utbudet och utnyttjandet vård Detta av är två centrala frågor som behöver analyseras djupare inför bedömning av resursbehovet i hälso- och sjukvården de närmaste åren. Bedömningar av framtiden är alltid osäkra och detta gäller särskilt hälso- och sjukvården som genomgår stora organisatoriska och teknologiska förändringar. Ett sätt att förbättra underlaget för sådana bedömningar är att se tillbaka med hjälp av systematiska analyser av registerdata. l denna rapport analyseras med hjälp av patientstatistiken för somatisk korttidssjukvård det komplexa sambandet mellan spridning av ny medicinsk teknologi och vårdutnyttjande i olika åldersgrupper. Rapporten har utarbetats av Socialstyrelsen på uppdrag av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000. Olika aspekter på styrning och spridning av medicinsk teknologi har tidigare redovisats i en bilaga till rapporten från den expertgrupp som varit knuten till HSU 2000 1. Syñet med studien är att belysa förändringar i utnyttjandet av sluten somatisk korttidsvård mellan 1981 och 1991, och särskilt förändringar i vårdkonsumtion inom olika specialiteter och diagnosgrupper liksom användning av kirurgiska åtgärder relaterat till patienternas ålder. Vidare diskuteras sambandet mellan införande av nya medicinska metoder och vårdutnyttjande särskilt i äldre åldersgrupper och dess konsekvenser på framtida behov av sjukhusvård.

Med medicinsk teknologi menas här preventiva, diagnostiska och terapeutiska medicinska metoder i vid mening inkluderande användning av läkemedel, medicinsk teknisk apparatur och procedurer.

4 Förord

Projektledare och huvudförfattare år docent Per Carlsson. Medicinskt sakkunnig är professor Sven Dahlgren. Ansvarig för framtagning av patientstatistiken är avdelningsdirektör Curt-Lennart Spetz. Samtliga är verksamma vid Socialstyrelsen. Assistent Magnus Husberg har medverkat vid bearbetning datamaterialet. Dessutom har följande medicinskt sakav kunniga medverkat med granskning olika avsnitt och lämnat synpunkter av på den framtida teknologiutvecklingen och behovet av sluten vård.

Med dr Christer Ahlstrand, Urologi, Linköping Professor David Bergqvist, Kärlkirurgi, Uppsala Professor Clas von Essen, Neurokirurgi, Göteborg Chefsöverlåkare Stig Gårdmark, Obstetrik och Gynekologi, Helsingborg Docent Erling Karlsson, Kardiologi, Linköping Professor Sverker Ljunghall, Medicin, Uppsala Professor Silas Pettersson, Urologi, Göteborg Professor Karl-Göran Thomgren, Ortopedisk kirurgi, Lund Docent William Thorbum, Ögonkirurgi, Umeå Professor Jan Wersäll, Öron-, näs-, halssjukvård, Stockholm Docent Torkel Åberg, Hjärtkirurgi, Umeå

Författarna svarar själva för innehållet Rapporten ingår i en serie skrifter som kommer att utgöra underlag för kommitténs samlade bedömning av hur stora resurser hälso- och sjukvården kan komma att behöva ta i anspråk vid sekelskiftet och hur dessa resursbehov kan förenas med en Samhällsekonomi i balans.

Göran Rådö Ordförande i HSU 2000

Innehållsförteckning

Förord 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Introduktion och syfte 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Metod och material 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Begränsning och avgränsning 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Uppläggning av studien 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Datakvalitet 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Tolkning av resultaten ur kostnadssynpunkt 13 . . . . . . . . . . . . 3 Resultat 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Vårdutnyttjande uppdelat efter klinikområde

och ålder 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Vårdutnyttjande uppdelat efter huvuddiagnos

och ålder 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Operationsverksamhet 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Funderingar om framtiden 65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Demograf och teknologiska förändringar 65 . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Bedömningar om teknologiutveckling och

behov av slutenvård inom olika specialiteter 68 . . . . . . . . . . . 5 Slutsatser 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga Dignosgruppering enligt den s.k. 99-listan 91 . . . . . . . . . . . Bilaga Förändringar mellan åren 1981, 1986 och 1991 i

vårdutnyttjande inom utvalda diagnosgrupper 100 . . . . . . . . .

1 Introduktion och

syfte

I tidigare svenska studier har man funnit att största delen av de resurser som tillförts sjukvården under perioden 1975-1985 utnyttjats den äldre av delen av befolkningen. Det framgår vidare att ökade sjukvårdskostnader för de äldre inte enbart kan förklaras av att de blivit fler under perioden. Resultaten tyder dessutom på att kostnaderna har ökat inom varje åldersgrupp 2. Denna utveckling reser flera frågor rörande de bakomliggande orsakerna till utvecklingen under 1980-talet och resursbeslut i framom tiden. l en pågående studie 3, som tas fram på uppdrag HSU 2000 har av kostnadsutvecklingen för 1985-1991 beräknats. Resultatet från denna senare studie visar att tillväxttakten i de äldres vårdutnyttjande, med hänsyn tagen till både volym och pris har halverats jämfört med perioden 1976-1985. Orsakerna antas vara en kombination långsammare av en tillväxt av antalet äldre över 65 år och att vårdutnyttjandet capita ökat per betydligt långsammare än tidigare men också jämfört med yngre åldersgrupper. Analysen konsumtion sluten vård mellan 1986 och av av 1991 visar att andelen utnyttjade vårddagar i över 75 år ökar gruppen medan den minskar för gruppen 45-75 år. Andelen vårdkonsumtion för gruppen under 45 år är oförändrad. En studie av effekterna av enbart demografiska förändringar pekar på att kostnaderna for hälso- och sjukvården ökar med 18,4 procent mellan 1983 och år 2005 4. Analysen bygger på 1983 års vårdkonsumtion, vilket gör beräkningarna mycket osäkra då vi vet att det skett stora förändringar i kostnadsstrukturen sedan dess. Författarna tror dock att det skattade behovet av resurstillskott är i underkant. En bättre kunskap om vad som döljer sig bakom den tidigare ökningen av sjukvårdskostnader och orsakerna till den långsammare ökningen av efterfrågan etter 1985 är värdefull som underlag för diskussion den en om fortsatta utvecklingen av sjukvården. Vidare borde bättre kunskap en om

8 Introduktion och syfte

den dynamiska utvecklingen inom sjukvården vara viktigt att beakta vid utformning av nya styrforrner i hälso- och sjukvården. Det ñnns flera förklaringar till varför de äldres vårdutnyttjande ökat under 1980-talet. En viktig faktor är antagligen demografiska förändringar. Andra förklaringar är ett ändrat sjukdomspanorama och införande av för patienten skonsammare medicinska metoder vilka gör det möjligt att erbjuda allt äldre patienter en aktiv behandling. Ytterligare en förklaring till ökningen äldres várdkonsumtion är att det faktiskt skett ett tillskott av till sjukvården som tillsammans med ändrade attityder till av resurser aktiva insatser för äldre skapat utökade möjligheter att även erbjuda äldre patienter kurativt syftande behandlingar. En fjärde och kanske ännu viktigare förklaring är förbättrade möjligheter att hantera komplikationer i samband med kirurgiska ingrepp eller andra behandlingar med sidoeffekter. Det faktum att befolkningens hälsa förbättrats under en lång rad år och att den förväntade livslängden ökat bör rimligtvis också innebära av att antalet kurativt syñande behandlingsinsatser förskjuts uppåt i åldrarna. Den relativa betydelsen av tänkbara orsaker på eñerfrågesidan bakom den minskade ökningstakten för de äldres vårdkonsumtion under den delen av 1980-talet känner vi dåligt till. På utbudsidan bör det senare minskade resurstillskottet till sjukvården under senare delen av 1980-talet ha påverkat vårdutnyttjandet. En orsak, som förstärks av begränsade annan resurser, skulle kunna vara att äldre patienter trängts undan till förmån för yngre när nya medicinska metoder införts. En central frågeställning är om den teknologiska och organisatoriska utvecklingen inom hälso- och sjukvården är konstant, förändringstakten ökar kontinuerligt eller om det om sker språngvisa utvecklingsteg. Ett område som tycks illustrera det senare gäller överföringen av elektiv kirurgi från sluten vård till dagkirurgi eller poliklinisk verksamhet. Vissa bedömare väntar sig att det kommer att ske radikal förändring av kirurgisk verksamhet 5. Redan år 2000 beräknas en två tredjedelar av all kirurgi ske i öppen vård. I en mer konservativ bedömning inom ramen för Dagmar-SO förväntas åtminstone hälften av alla elektiva kirurgiska ingrepp ske i öppen vård någon gång i framtiden 6. Utveckling de allra senaste åren visar att det skett snabb utbyggnad av dagkirurgi. Hur stor del av ökningen som motsvaras av en minskad verksamhet i sluten vård är det för närvarande svårt att överblicka. Vid sidan av en utveckling av enskilda teknologier förändras sjukvårdens struktur och organisation, vilket sammantaget leder till att vården sjukhusen intesifieras och som kan avläsas i form av högre kostnader per vårddag och förkortade medelvårdtider.

2 Metod och material

2.1 Begränsning och avgränsning

Patientstatistiken för sluten vård erbjuder möjligheter till detaljerade studier av förändringar i vårdkonsumtion i form av intagningar, vârdtider, antal och typer av kirurgiska ingrepp under en längre tidsperiod. När man önskar studera användningen av medicinsk teknologi, i detta fall kirurgiska procedurer, är dock den nationella slutenvårdsstatistiken förenad med flera begränsningar. Den viktigaste är att endast åtgärder som utförts på inneliggande patienter finns registrerade. Det innebär att ingrepp som utförts i öppen vård är inkluderade. Uppgifter om antalet operationer i öppen vård från 1980-talets början finns redovisade några enstaka sjukhus och är svåra att utnyttja för den här typen av analyser. En annan begränsning med patientstatistiken är att vissa ingrepp utförs även inom den privata slutna vården vilken ännu inte omfattats av kravet på rapportering till det centrala registret. Ett tredje problem när man analyserar operationsfrekvenser under längre tidsperioder är bytet av klassifikationssystem för både operationer och diagnoser. Införande av en reviderad diagnosklassiñkation 1987 försvårar detaljerade uppföljningar diagnoser under den aktuella perioden. Nya av utgåvor av operationsklassiñkationen började gälla l januari 1985 och 1989. Vidare resulterar skillnader i registreringspraxis av diagnoskoder och operationskoder mellan klinikerläkare i att statistiken blir osäker. Problemets dignitet varierar dock mellan olika specialiteter. Möjligheterna att utnyttja slutenvårdsstatistiken för att studera förändringar i teknologianvändning och vårdumyttjande skiljer sig därför mellan olika sjukdomarteknologier. Ju större behovet är av sluten vård i samband med ett kirurgiskt ingrepp desto mer användbar är statistiken för att kunna beskriva eventuella förändringar över tiden. Väldeñnierade diagnoser och operationer är lättare att studera än sådana som är dåligt definierade. Ju mindre del av vården som produceras inom den privata

10 Metod och material

sektorn desto komplett är patientregistret. Hänsyn till detta har tagits mer vid valet studerade exempel och vid tolkningen av materialet. av

2.2 Uppläggning av studien

Inledningsvis beskrivs förändringar i vårdutnyttjande utifrån den slutna vårdens organisationsstruktur, dvs. indelning i klinikområden. Det är en viktigt beakta att organisationsstrukturen inte är statisk utan förändras att hela tiden. Klinikindelningen har vid given tidpunkt inte heller varit en densamma på alla sjukhus utan den har varierat, en utveckling som förstärkts under tid. Det innebär att förändringar i vårdutnyttjande senare inom visst klinikområde kan förklaras förändringar i organisaett av tionsstrukturen. Vidare kan stora förändringar inom klinik mellan olika en sjukdomsgruppermetoder gå i olika riktningar och delvis ta ut varandra. Vård viss sjukdom kan ofta ske inom flera speciaav en liteterklinikområden. Fördelningen mellan dessa varierar mellan sjukhus och tiden. För vissa sylten kan därför en redovisning av vårdöver utnyttjande efter sjukdomdiagnos bättre än organisatorisk vara en indelning. Ett tredje beskrivningssätt är särskilt intressant för att förstå dynasom miken i sjukvården är att utgå från specifika teknologier och följa utvecktiden l. I del fall används metodteknologi enbart för lingen över en en behandling speciñkt sjukdomstillstånd inom en viss specialitet. I av ett andra fall kan metoden, t.ex. ett kirurgiskt ingrepp, tillämpas på flera sjukdomar och användas inom flera olika specialiteter klinikomäven råden. Med hjälp detaljerade beskrivningar användningen av kirurav av giska procedurer, vårdutnyttjande vid olika sjukdomar och inom respektive klinikområde görs ett försök att illustrera den slutna vårdens innehåll och

förändringar utifrån olika perspektiv. Den nationella patientstatistiken omfattar sedan 1987 all sluten vård i landet. För 1986 saknades Kopparbergs län och 1981 saknades ytterligare fem län. Vi har tagit hänsyn till bortfallet dessa år och justerat antalet vârddagar, vårdtillfällen och operationer. Av bearbetningsskäl har dessutom avgränsat datamaterialet till att omfatta all landstingsproducerad somatisk korttidsvård åren 1981, 1986 och 1991. Trots avgränsningen till tre observationsår återstod stora mängder data måste begränsas ytterligare för att kunna fram en helhetsbild av som förändringarna i vårdumyttjande mellan åren.

Metod och material 11

Är det då möjligt att göra ytterligare avgränsningar i materialet utan att förlora helhetsperspektivet Alltför kortfattade och populära redovisningar kan i sämsta fall ge en felaktig bild av sjukvårdens innehåll och utveckling genom att t.ex. selektiva urval av spektakulära medicinska metoder leder till överskattningar av förändringstakten i sjukvården. Eftersom förändring är ett positivt laddat begrepp finns det en risk att man selektivt väljer ut exempel från sådana verksamhetsområden som genomgått särskilt stora förändringar när man vill beskriva sjukvårdens innehåll för omvärlden. För att i någon mån undvika urvalsbias och för att skapa en referensram till analysen av teknologispridning inom de kirurgiska specialitetema, har vi valt att inledningsvis beskriva förändringar i vårdkonsumtion på en övergripande organisatorisk nivå. Förändringar av vårdutnyttjande inom respektive klinikområde och för olika åldersgrupper redovisas. I nästa analyssteg har antalet vårddagar och vårdtillfällen relaterats till den aktuella huvuddiagnosen och summerats per diagnosgrupp enligt den

s.k. 99-listan se bilaga Vi valde att göra ytterligare en avgränsning

och endast bearbeta 35 diagnosgrupper inom vilka kirurgi är vanligt förekommande. De 35 diagnosgmppema representerade mellan 33 procent och 36 procent av det totala antalet vårddagar i somatisk korttidsvård de olika åren. Den opererande verksamheten kan också beskrivas i tenner av antal och typ av operationer oberoende av diagnos och organisation. I ett första moment valde vi ut de fem vanligaste operationema år 1981 och år 1991 inom varje grupp i klassiñkationen för kirurgiska åtgärder. Med dessa som utgångspunkt har professor Sven Dahlgren exkluderat mindre diagnostiska åtgärder och ingrepp samt kompletterat med ytterligare huvudingrepp som på olika sätt präglar respektive åtgärdsgrupp i klassiñkationen. Därefter har sakkunniga inom olika verksamhetsområden granskat urvalet och gett förslag på ändrade indelningar.

2.3 Datakvalitet

När sekundärdata används, dvs. uppgifter som samlats in för ospeciñka syñen, vilket är fallet för slutenvårdsstatistiken, kan det föreligga brister i datakvalitet och validitet. Det nationella registret har vid några tillfällen kritiserats för bristande datakvalitet 7, 8. Registrering av patientstatistik har pågått i ett fåtal landsting sedan 1964 och de allra flesta landsting har hañ en fungerande registrering sedan

12 Metod och material

mitten på 70-talet. Långt innan sjukhusen började med elektronisk diagnosregistrering har de manuellt registrerat uppgifter om diagnos och utförda operationer och årligen rapporterat till Socialstyrelsen. Med andra 0rd är diagnos- och operationsregistrering numera väl etablerad i sjukvården. Det hindrar dock inte att fel ändå kan uppstå. För att nedbringa antalet fel i rapporteringen görs logiska kontroller av data i samband med inmatningen. Omfattningen av dessa varierar mellan landstingen. Socialstyrelsen för det nationella registret gör som ansvarar också logiska kontroller och korrigerar fel som upptäcks. Särskilda kvalitetsstudier slutenvårdsstatistiken har genomförts som av inneburit att registerdata retrospektivt jämförts med joumalinformationen. l några fall har även uppgifterna i patientjoumalema granskats i efterhand. Under försöksperioden, för de första dataregistren mellan 1964-1969 i Uppsalaregionen, fann vid kontroll av huvuddiagnosen att högst 0,4 man procent vårdtillfällena saknades eller hade en ogiltig diagnos 9. av Senare uppföljningar har visat att antalet icke diagnossatta vårdtillfällen ökat något och andelen har varierat mellan 3-6 procent. Försäkringskassekod, dvs. den uppgift talar patienten är hemmahörande, som om var har saknats i 2-16 procent av fallen. 1 jämförelse 901 vårdtillfällen i Kopparbergs län 1969 kunde man en av felaktiga diagnosuppgiñer i 1,6 procent fallen. Även andra notera av kvalitetsstudier där registerdata jämförts med joumalinfonnation visar att antalet överföringsfel är mycket få. Däremot är felen större när det gäller diagnosregistreringen i patientjoumalen 9. Ungefär två tredjedelar av felen som hittades vid en genomgång av 742 slumpvisa vårdtillfällen från 1987 vid Universitetssjukhuset i Linköping kunde hänföras till de primärt lämnade uppgiftema i joumalen 10. Endast ett mindre antal fel hade uppstått vid överföring från datablankett till slutenvårdsregistret. I endast tio fall 1,4% hade huvuddiagnosen blivit felaktig vid överföringen. Detta var lägre jämfört med tidigare undersökningar. I åtta procent av vårdtillfällena bedömdes den huvuddiagnos som angivits i joumalen felaktig eller tveksam. Andelen felaktiga huvudvara diagnoser varierade betydligt mellan de fyra kliniker som ingick i undersökningen. En nyligen redovisad undersökning som avser ett slumpmässigt urval av vårdtillfällen från hela landet för 1986 visar att 10 procent huvuddiagnos fel på grund av fel vald diagnos. l ytterligare 7 procent av fallen var uppstod fel på grund felaktig kodning eller överföring. När man av information till 99-listans grupper var antalet diagnosfel 7 aggregerar procent. Författarna drar slutsatsen att slutenvårdsregistret är bättre än sitt rykte 11.

Metod och material 13

2.4 Tolkning av resultaten ur kostnadssynpunkt

Innan vi övergår till resultatredovisningen kan det vara på sin plats att diskutera hur förändringar i vårdutnyttjande mätt i vårddagar och intagningar kan tolkas och vilka effekter det kan ha pâ kostnaderna för slutenvården. Ett förändrat antal vårddagar för en viss diagnos i en definierad åldersgrupp kan vara en effekt av både ett ändrat antal intagningar ocheller kortare vårdtider. I en del fall tar dessa två effekter ut varandra, dvs. kortare vårdtider innebär att flera patienter kan tas in på sjukhus utan att den totala volymen vårddagar förändrats. Färre intagningar för en viss sjukdom kan orsakas av en minskad sjuklighet i befolkningen, färre personer i denna åldersgrupp, ändrade indikationer för behandling eller överföring av behandlingen till öppenvård. Om man dessutom önskar få en uppfattning om hur kostnaden kan påverkas som en följd av förändringar i vårdkonsumtionen är bilden mer komplicerad. Mycket förenklat skulle man kunna beräkna direkta kostnader för en viss patientgrupp ett år enligt följande: Antal intagningar

x medelvårdtid x kronor per vårddag Baskostnad för en vårddag + antal

åtgärder x kostnad per åtgärd sjukvårdskostnad för patientgruppen. Med andra 0rd är kostnadsutvecklingen i sjukvården inte enbart en funktion av volymen mätt i vårddagar eller besök. Den påverkas också av intensiteten i vården och prisutvecklingen, dvs. mängden åtgärder och kostnaden för respektive åtgärd. I denna studie har vi inte haft möjlighet att beräkna de totala ekonomiska konsekvenserna av förändringar i teknologianvändning och vårdutnyttjande. För att illustrera det komplexa samspel som finns mellan produktivitetsutveckling och antalet åtgärder har valt exempel från urologi och ögonkirurgi. Det första exemplet gäller operation godartad prostataförstoring av BPH. Under perioden 1972 till 1984 övergick man från den dyrare öppna operationsmetoden till transuretral operation TURP som innebär att ett instrument förs in genom urinröret. Vid användning TURP kunde av antalet vårddagar etter operationen minska från cirka 15 till 5-7 dagar.

14 Metod och material

Tabell 2.1 Antalet operationer 1972 och 1984, kostnad per operation och total kostnad i 1984 års prisnivå.

Öppen TURP Summa operation

Antalet operationer - 1972 3 060 l 557 4 617 1984 1031 8 987 10 018

Kostnad per operation kronor - 1972 32 360 18 460 1984 32 360 18 460

Total kostnad kronor - 1972 99 milj 29 milj 128 milj 1984 33 milj 166 milj 199 milj

Källa: P Carlsson, 1987 12.

Trots övergång till betydlig billigare operationsmetod ökade den en en totala kostnaden som en konsekvens av att antalet prostataoperationer ökade kraftigt mellan 1972 och 1984. Nästa exempel, som hämtats från ögonkimrgi, visar att mönstret med kostnadsminskningar per operation och ökad operationsfrekvens varit ännu tydligare inom gråstarrkirurgin.

Tabell 2.2 Antal gråstarroperationer och kostnader per operation 1982-92 i 1992 års priser.

Källa: B Jönsson,1993 13.

Tabellen visar att den totala kostnaden till att börja med ökar kraftigt som en konsekvens av en kraftig ökning av antalet ingrepp. En fortsatt produktivitetsutveckling och därmed ännu lägre kostnader per operation resulterade i en total kostnadsminskning mellan 1988 och 1992.

Metod och material 15

En bedömning av resursförändringar för ett antal diagnoser mellan 1960 och 1992, gjord av en expertpanel, visar förändringar i olika riktningar 14.

Tabell 2.3 Resursfárändring i sjukvården 1960-1992.

TOTALKOSTNAD

MINSKAD OFÖRÄNDRAD ÖKAD

Lungtuberkulos Klaffel Astma Höftfraktur Magsår Livmoderhals- Gallsten cancer Underbensfraktur Grå starr Prostataförstoring

Schizofreni Ändtarmscancer Åggstockscancer Bröstcancer KOSTNAD Grön starr FÖR ETI TYPFALL

Bamleukemi Lungcancer Lunginsufñciens Stroke Uremi Hjärtinfarkt Kärlkramp Prostatacancer Näthinneavlossning Försliten höft

Källa: Finansdepartementet14, egen bearbetning.

16 Metod och material

Tabellen visar att för knappt hälñen av de utvalda diagnoserna bedömer teknologi och vissa fall ändrad epidemiologi inneburit expertpanelen att ny ökad kostnad för typfallet. I tio fall bedömer man att det skett en en kosmadsminskning. Trots detta och oförändrade kostnader i fem fall, anser att den totala resursförbrukningen ökat i hälso- och sjukvården för 16 man av 25 diagnoser. Även dessa bedömningar är osäkra då empiriska data om kostnader om och volymer saknas är ändå sammanställningen en bra illustration av samspelet mellan teknologiska förändringar, effekter på vårdumyttjande och totala kostnader. De valda exemplen visar bland annat att en stor del av produktivitetsförbättringama i sjukvården leder till ökade volymer och ökade totala kostnader.

3 Resultat

3.1 Vårdutnyttjande uppdelat efter klinikområde och

ålder

Under 1980-talet har sjukvården förändrats kraftigt när det gäller användningen av vårdplatser. Inom alla sektorer har öppna värdfonner blivit vanligare samtidigt som synen på vårdtidens längd i samband med intagningar förändrats kraftigt. Detta har resulterat i avsevärt förkortade medelvårdtider under de senaste 15 åren. I en del fall har tidigare sammanhållna vårdtilltällen delats upp i två eller flera tillfällen vilket innebär att patienternas sammanlagda tid på sjukhuset inte minskat i samma utsträckning. En studie som Landstingsförbundet gjort visar att den slutna psykiatriska vården har minskat med cirka 5,5 miljoner vårddagar mellan 1979-1991 15. Långtidssjukvården har minskat, mätt i antalet vårddagar, med 13 procent sedan 1986. En utbyggnad under 1980-talets första hälft gör att det sammantaget skett en ökning av antalet-vårddagar inom lângvården mellan 1979-1991 med 10 procent. Under samma period har antalet vårddagar inom den slutna korttidsvården minskat med 2,1 miljoner dagar, vilket motsvarar 20 procent. Detta har resulterat i neddragning en av antalet vårdplatser och i vissa fall att hela avdelningar stängts. Dessa minskningar har skett samtidigt som befolkningen blivit äldre och borde ökat sin efterfrågan på sjukhusvård. En sådan förväntad ökad efterfrågan grund av demografiska förändringar har skett att antalet genom intagningar inom somatisk korttidssjukvård ökat.

18 Resultat Tabell 3.1 Antal intagningar och medelvårdtid 1981, 1986 och 1991 inom några utvalda klinikområden och totalt för somatisk korttidsvård.

Gynekologisk onkologi 12 399 5,0 9 843 4,7 8 652 4,0

Somatisk korttidsvård 1 260 897 8,7 1 357 014 7,6 1 425 869 6,5

Tabell 3.1 visar att medelvårdtiden minskar inom samtliga utvalda klinikområden under den aktuella perioden, medan antalet intagningar ökat för samtliga områden med undantag hud, ögon och gynekologisk onkologi. av En del ökningen i antalet intagningar kan förklaras av demografiska av förändringar, dvs. flera äldre i befolkningen. Trots en ökning av antalet intagningar för hela sektorn somatisk korttidsvård har det totala antalet vårddagar minskat med 1,76 miljoner dagar mellan 1981 och 1991, som Nedgången i antalet vârddagar har inträffat i en följd av kortare vârdtider. alla åldersgrupper utom de allra äldsta.

Resultat

Figur 3.1 Antal vårddagar inom somatisk korttidsvård olika år fördelat på ålder.

Várddagar 3 000000 2 500000 . 1981 D 1986 2 000000 1991 1 500000 1 000 000 500000 0 -19 20-44 45-64 65.74 75-84 85-94 95- Ålder

Antalet vårddagar i olika åldersgrupper är en produkt av antalet individer, intagningar och medelvårdtid respektive år. I tabell 3.2 redovisas medelvärdtider för olika åldersgrupper.

Tabell 3.2 Medelvårdtid per vårdtilllälle i somatisk korttidsvård fördelat på ålder.

År -l 9 20-44 45-64 65-74 75-84 85-94 95- Genomsnitt

men grupper under perioden. Minskningen är relativt sett störst i de äldsta grupperna. Antalet observationer i den allra äldsta åldersgruppen är mycket få, vilket gör uppgiñema osäkra. I figur 3.2 redovisas antalet intagningar olika år relaterat till antalet invånare i respektive åldersgrupp.

20 Resultat

Figur 3.2 Antal vårdtillfällen inom somatisk korttidsvård 1981, 1986, 1991 i olika åldrar per 100 000 invånare.

VárdtiIfällen 100000inv. 70 000 I 1981 so 000 El 1986 50 000 40 000 1991

30000 20 000 ;N 10000 N . 85-94 95 Ålder -19 2044 45454 65-74 75-84

Figuren visar att antalet intagningarvårdtilltällen inte bara ökar totalt mest i de äldsta åldersgruppema utan även när man relaterar antalet intagningar till antal i varje åldersgrupp. Denna ökning var särskilt stor i personer 75 år och mellan 1981 och 1986. En analys av utvecklinggrupperna över inom respektive klinikområde visar att antalet vårdtillfällen med äldre en patienter ökar inom de flesta områden. På de internmedicinska klinikerna ökade antalet vårdtillfallen med ca 86 000 27% mellan 1981 och 1991. Ökningen gäller för alla åldrar utom gruppen yngre än 20 år, antalet vårdtillfällen minskat med 9 procent. Ökningen är for dessa har tydligast i de äldsta åldersgnippema. Det har skett en fördubbling av antalet vârdtillfällen med patienter mellan 85 och 95 år och för gruppen över 95 har det skett ökning med 170 procent, från 784 till 2 100 en vårdtillfällen. Mellan 1981 och 1991 ökade antalet vårdtillfällen per 100 000 invånare med 23 procent. För åldersgruppen mellan 85 och 95 år ökade antalet med tredjedel och för personer över 95 år var ökningen en 80 procent. Antalet vårdtillfällen inom lungmedicin ökade något i början av 1980talet varefter antalet inläggningar minskade något fram till 1991. För patienter över 75 år skedde dock kraftig och jämn expansion sett till en antalet vårdtillfállen. För ögonklinikerna mönstret i princip likadant även om förändringar var varit större. Under den första halvan av 1980-talet ökade det totala antalet vârdtillfällen med 4 000 och under den andra halvan skedde en minskning med 12 000 -24% delvis följd introduktionen av nya mindre som en av vårdkrävande operationsmetoder. För de äldre patientgmppema skedde en

Resultat 21

ökning mellan 1981 och 1986 varefter antalet vârdtillfällen minskade. Sett över hela 1980-talet skedde dock en ökning för gruppen över 75 år. Inom toraxkirurgiska kliniker minskade antalet intagningar något mellan 1981 och 1986 varefter antalet ökade med 50 procent. Ökningen under perioden kraftigast i åldersgruppen 45-84 år. Det skedde en var kraftig utbyggnad av den toraxkirurgiska verksamheten dessa år. Antalet vårdtillfällen inom öron-näsa-halskliniker minskade något fram till 1986 varefter de ökade. Den totala ökningen under 1980-talet var 70 procent. Den kraftigaste ökningen skedde för gruppen mellan 45 och 64 år samt patienter över 75 år. Ser man däremot till antalet vårdtillfällen per 100 000 invånare så har det skett en minskning för gruppen mellan 65 och 94 år. Förkortade vårdtider resulterade trots allt i knappt 80 000 färre vårddagar 1991 jämfört med 1981. Vid barnmedicinska kliniker har antalet vårdtillfällen ökat under hela perioden, från 106 000 till 118 000 11%. Här bidrar ett ökande barnafödande till uppgången. Inom infektionskliniker har antalet vårdtillfällen minskat mellan 1981 och 1991, från 45 000 till 41 000 tillfällen -8%, men samtidigt har det skett en ökning för åldersgruppema över 75 år. För åldersgruppen 85-94 år har antalet vårdtillfällen ökat med 36 procent mellan 1981 och 1991. Antalet vårdtillfällen per capita har minskat totalt. Det har inte heller skett någon ökning för de äldre åldersgruppema men minskningen är mindre än för övriga åldrar. För hudkliniker har det skett en kraftig minskning av antalet vårdtillfällen 36% men minskningen har varit mindre för de äldsta åldersgrupperna. Även inom reumatologi har antalet vårdtillfällen liksom antalet vårdtillfällen per capita minskat totalt. För dessa kliniker sker en ökning i de äldsta åldersgruppema. För gynekologisk onkologi har antalet intagningar minskat. Den kraftigaste minskningen har skett i åldrarna mellan 20 och 64 år. Nedgången i antalet vårdtillfällen kan delvis förklaras av att cytostatikabehandling cellgiftbehandling i ökad utsträckning ersatt radioterapi strålning. Ett ökat antal åtgärder görs i öppenvård, t.ex. cytostatikabehandling. Ett minskat antal nya fall av livmoderhalscancer avspeglas antagligen i siffrorna. Dessutom finns det tecken på att allt färre tumörfall opereras på kvinnoklinikema. Samma mönster, som gällt för hela den somatiska korttidsvården med en ökning av antalet vårdtillfällen och med en kraftigare ökning för de äldre patienterna, återfinns även inom neurologi, allmänkirurgi, ortopedi och urologi.

22 Resultat

övergripande organisatorisk nivå det med några få undantag, På en är ögon, toraxkirurgi hjärtkinirgi svårt att fastställa vilken betydelse t.ex. teknologiska förändringar hañ på utvecklingen. Minskningen av medelvårdtiden inom så alla klinikområden under båda perioderna gott som tyder på det är kombination allmän omvärdering av vårdtidens att en av en

längd, bättre utnyttjande intensivare vård och mindre

ett av resurser vårdkrävande metoder starkt bidragit till denna utveckling. Sverige som har under denna period nårmat sig de korta medelvårdtider som man sedan länge hañ i USA för jämförbara patientgrupper. Korta medelvårdtider är inte liktydigt med hög effektivitet, utan denna utveckling bör följas med stor uppmärksamhet. Den andra generella utvecklingen är ökning antalet vårdtillfällen i en av den äldre befolkningen. Nya metoder spelar säkert stor roll för denna en utveckling. Det har antagligen skett allmänt förändrad inställning till en behandling äldre patienter. Dessutom har den minskade vårdeñerfrågan av i de möjliggjort omfördelning av resurser särskilt yngre grupperna en under 1980-talets första år. Den svagare ekonomiska tillväxten för sjukvården under delen 1980-talet kan vara en orsak till den något senare av måttliga ökningen antalet intagningar under denna period. av

3.2 Vårdutnyttjande uppdelat efter huvuddiagnos

och ålder

I detta avsnitt jämför förändringar i vårdkonsumtion för olika diagnos-

enligt den s.k. 99-listan se bilaga Bland de 99 grupper som

grupper omfattar samtliga diagnoser har vi valt att analysera relativt specifika diagnosergrupper diagnoser eller sjukdomar där kirurgiska åtgärder är av vanliga i behandlingen. Materialet redovisas uppdelat efter ett urval av kapitlen i diagnosklassiñkationen. En översiktlig redovisning av resultatet

görs i bilaga

Tumörsjukdomar

Inom kapitlet tumörsjukdomar har vi valt att beskriva utvecklingen för

malign tumör i magsäck ICD2l51, tunntann ICDl52, grovtarm

ICD153, ändtarm ICD154, luftstrupe, luñrör, lunga ICDl62, bröst ICD174, livmoderhalsen ICD180 och prostata ICDl85.

2 ICD International Classification of Diseases

Resultat 23

Av dessa krävde prostatacancer flest antal vårddagar 1991. Det har skett en mindre ökning av antal vårddagar från 115 063 år 1981 till 119 211 dagar år 1991. Incidensökningen antalet nyupptäckta fall per år förklaras av mer och bättre diagnostik och en verklig ökning av sjukdomen vars orsaker man inte känner till. Antalet vårdtilltällen ökade under samma tid från 8 600 till 13 200. En ökning av antalet vårdtillfällen är logisk med tanke på att sjukdomen blir vanligare och att det fortfarande saknas en effektiv kurativ behandlingsmetod. Vid avancerad spridd cancer saknas metoder för att påverka överlevnaden. Behandlingen är därför inriktad på symtomlindrande åtgärder. Ökningen i antalet vårdtillfällen är antagligen större än incidensökningen. En förklaring kan vara övergång från Östrogenbehandling i början av 1980-talet till kastration som den viktigaste hormonella terapin. Under senare år har farmakologisk kastration börjat användas i ökad utsträckning, vilket borde resultera i en minskad eñerfrågan på sluten vård. Även ökad användning kurativt en av syftande operationer vid lokaliserad prostatacancer radikal prostatektomi bidrar till ökningen av antalet intagningar.

Figur 3.3 Antal intagningar med diagnosen prostatacancer per 100 000 män i olika åldersgrupper.

Várdtillfällen 100000män 3000 I 1981 2500 131906 2000 1991 1500 1000 500 0 -19 2044 45-64 65-74 75-84 3594 95 Ålder

Det framgår att det sker en ökning av antalet intagningar inom samtliga åldersgrupper där prostatacancer är vanligt. Teknologin har förändrats relativt litet under denna period och några stora genombrott kan inte heller förväntas de närmaste åren. Behovet av vård av prostatacancer kommer att fortsätta öka på grund av en ökad incidens och behov symptomlindav rande insatser.

24 Resultat

Var dessa vårdinsatser kommer att ske diskuteras. En hypotes är att trycket på den somatiska korttidsvârden kommer att öka på grund av att allt färre dessa patienter vårdas inom långvården. En annan tänkbar av utveckling är att hemsjukvården inklusive behandling i livets slutskede inte bara kompenserar för reduktionen av långvårdsplatser utan även slutenvårdsinsatser inom urologi. Positiva erfarenheter minskar behovet av från försöksverksamheter talar för den senare utvecklingen. Den näst vanligaste cancerdiagnosen bland de utvalda diagnoserna är bröstcancer. Vårdkonsumtion orsakad bröstcancer har minskat ungefär av lika mycket båda perioderna och antalet vårddagar har minskat från 139 700 till 101 980. En trolig förklaring till detta är en övergång till mer skonsam bröstkirurgi. Nedgången är ungefär lika stor i alla åldrar utom i den allra äldsta över 85 år har ungefär samma konsumtion gruppen som av vårddagar alla tre åren. Malign tumör i ändtarmen den bakomliggande orsaken till 68 800 var minskning i relation till 1981 då antalet vårdvårddagar 1991. Detta är en dagar 87 000. Den största minskningen i vårddagar ligger i åldersintervar vallet 45-74 år. Nedgången i vårddagar är framför allt en följd av kortare vårdtider i denna eftersom antalet intagningar endast minskat margigrupp nellt. Antalet intagningar 100 000 invånare i respektive åldersgrupp är per i sett oförändrat i alla utom gruppen över 95 år. Antalet stort grupper individer i denna grupp är få och siffran blir därför osäker. Inga större teknologiska förändringar har inträffat under den aktuella perioden.

Figur 3.4 Antal vårdtillfällen med malign tumör i ändtarmen per 100 000 invånare i olika åldersgrupper.

VárdtiIIfäIen 100000inv. 0

Ålder -19 20-44 45-64 65-74 75-84 85-94 95-

Resultat 25

Malign tumör i magsäck, tunntarm och grovtarm samt cervikal-

cancer på livmoderhalsen uppvisar samma mönster som i ovan-

cancer stående figur med en minskning i båda peiiodema. När det gäller tumör i andningsorganen ökade antalet vårddagar mellan 1981 och 1986 varefter de minskat krañigt.

Endokrina systemets sjukdomar Inom endokrinologiska sjukdomar har valt ut tyreotoxikos giñstruma med eller utan struma ICD 242 som huvuddiagnos. Statistiken visar att behovet av sluten vård halverats sedan 1981. Det gäller såväl mätt i antalet vårddagar som antalet intagningar respektive år.

Sjukdomar i nervsystem och sinnesorgan

Ögats sjukdomar illustreras med hjälp glaukom grön starr ICD 365

av och katarakt grå starr; ICD 366. Vårdutnyttjandet som en följd av dessa två sjukdomar uppvisar likartad utveckling. I båda fallen har behovet av sluten vård minskat kraftigt under perioden. Antalet intagningar med diagnosen grön starr halverades mellan 1981 och 1991 medan antalet vårddagar minskade med två tredjedelar. Även antalet vårddagar för behandling av grå starr har minskat lika mycket men denna reduktion har skett sedan 1986 som en följd av en snabb ökning av antalet ingrepp i öppen vård. Däremot är antalet vårdtillfällen 2 400 fler 1991 jämfört med 1981.

Figur 3.5 Antal intagningar per 100 000 invånare i olika åldersgrupper med huvuddiagnos grön starr.

VårdtiIIfäIIen100000inv. 0 500 I 1981 500 E1936 400 I 1991 300 200 100 0 -19 20-44 45-64 65-74 75-84 85-94 95- Ålder

26 Resultat

Inom ögonsjukvården har ändrade operationsmetoder påverkat behovet slutenvård på ett påtagligt sätt. Figur 3.5 visar att det inträffat en av minskad intagningsfrekvens med diagnosen grön starr båda perioderna i alla åldersgrupper med undantag den allra äldsta. En viss del av vården av har förts över till öppen vård. beskriva förändringarna inom öron-näsa-halsklinikema har vi För att

valt diagnosgmppen mediaotit inflammation i mellanörat och mastoidit inflammation i hålrummen ICD 381-383 som indikator. Antalet vård-

har halverats från drygt 30 000 till 15 200 år 1991. Även antalet dagar intagningar har minskat i antal.

Cirkulationsorganens sjukdomar

Hjärt- kärlsjukdom för ett mycket stort antal vårddagar inom kortsvarar tidsvården. Kronisk reumatisk hjärtsjukdom ICD 393-398 har minskat från 29 000 till 6 896 dagar, ischemisk hjärtsjukdom sjukdom annan liten blodtilltörsel ICD 411-414 exkl 411A, 429C minorsakad av för med 77 000 dagar till 224 000 medan cerebrovaskulår sjukskat gruppen dom ICD 430-438 minskat från 678 000 till 572 000 dagar.

Figur 3.6 Antalet intagningar 100 000 invånare i olika åldersgrupper med per huvuddiagnosen cerebrovaskulär sjukdom ICD 430-438.

Várdtillfällen 100 000inv. 0 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500

Ålder 9 20-44 45-64 65-74 75-84 55-94 95

relaterat antalet vârddagar till antalet invånare framgår att det När man har skett minskning i nästan alla åldersgrupper utom i gruppen över 84 en år. Antalet vårdtillfällen capita har däremot ökat i alla åldrar Figur per 3.6. Den relativt största ökningen har skett i grupperna över 84 år. Ett

Resultat 27

ökat antal intagningar kan antagligen förklaras av att andelen äldre personer som vårdas på institution minskar, vilket oftare resulterar i inläggningar i somatisk kotttidsvård när hemsjukvården inte räcker till eller vid akuta tillstånd.

Matsmältningsorganens sjukdomar Magsår och duodenalsår sår på tolvñngertarmen ICD 531-533, blindtarmsinflammation ICD 540-543, ljumskbråck ICD 550X och gallsten lCD 574, 575, A,B är vanliga sjukdomar i matsmältningsorganen. Behandlingen av magsår och duodenalsår har förändrats mycket sedan 1978 när den första av en ny typ av läkemedel Hz-receptorblockerare godkändes i Sverige för behandling av magsår. Sedan dess har flera effektiva läkemedel introducerats på den svenska marknaden och resulterat i en krañig ökning av läkemedelsanvändningen. Mellan 1984-1993 ökade antalet dygnsdoser magsårsläkemedel nästan fem gånger. Trots en snabb spridning av läkemedelsanvändning påverkades antalet vårddagar i sluten vård ganska litet under de första åren eñer 1978. Däremot minskade antalet elektiva planerade magsårsoperationer som en följd ökad av en läkemedelsanvändning. Det bör dock nämnas att antalet magsårsoperationer även minskade under en lång rad år innan de nya läkemedlen introducerades. Det absoluta antalet var dock signifikant lägre etter 1978 jämfört med perioden innan 12.

Figur 3.7 Antalet intagningar per 100 000 invånare i olika åldersgrupper med huvuddiagnosen magsår eller duodenalsår.

VárdtiIIfäIen100000inv. 70° 500 I 1951 500 E1985 400 I 1991 300 200 100 o We -19 20-44 45-64 65-74 75-34 85-94 95-

28 Resultat

1981 till 1991 kan antalet vårddagar minskar med cirka en Mellan se att tredjedel. Samtidigt skedde det ökning av antalet intagningar med magen huvuddiagnos i sluten vård Figur 3.7. Det gäller i ålderssår som 75 år. En bidragande orsak till ökningen är att frekvensen gmppema över akuta magblödningar ökat i den äldsta gruppen under senare är.

Blindtarmsinflammation huvuddiagnos minskar mätt i såväl vårdsom intagningar. Vid Ijumskbråck utan obstruktion utan tarmdagar som minskade antalet vårddagar medan antalet vårdtillfällen ökade melstopp och 1991. Antalet gallstensoperationer fortsatte att minska fram lan 1986 vilket resulterade i knappt 3 000 färre intagningar. Därefter har till 1991 användningen laparoskopisk gallstenskimrgi titthålsoperation som av alternativ till operationer ökat snabbt efter 1991 vilket lett till en ett öppna ökning antalet operationer. Färre intagningar med kortare vârdtider total av perioden 1981-1991 gjorde att antalet vårddagar vid gallsten minunder 000. Detta exempel visar att teknologiska förändringar både skade med 72 kan minska och öka behovet sluten vård. Se även avsnitt 3.3 av

Urinorganens och könsorganens sjukdomar

dramatisk förändring behandling av njur- och uretärsten Trots en av sten i urinledaren mindre invasiva metoder och ökad grad av genom nya behandlingar för njur- och uretärsten ICD 592 mellan 1986 polikliniska och 1991 föranleder sjukdomen ungefär samma antal intagningar alla tre

Det sker ökning i de allra äldsta gruppema. Det gäller även åren. en svag konsumtionen vârddagar ökat aning i grupperna över 74 år. av som en dock antalet vårddagar minskat mellan 1986 och 1991 med Totalt har Särskilt införande stötvågsbehandling har minskat behocirka 13 000. av slutenvård behandlingstillfalle. En kraftig minskning av riskerna vet av per och minskade kostnader jämfört med öppen kirurgi har för patienten möjliggjort behandling ett större antal patienter. av Prostataforstoring ICD 600 har behandlats i större utsträckning under

1980-talet jämfört med tidigare. Teknologin var i stort sett densamma fram

slutet perioden. Antalet operationer har dock fortsatt att öka vilket till av resulterat i ökning i antalet intagningar. En fortsatt minskning av en av vårdtidema ledde till halvering det totala antalet vårddagar på grund en av prostataförstoring under den studerade perioden. av

Hos kvinnor har behandlingen av salpingo-ooforit inflammation i ägg-

äggstockar ICD 614 A-C i sluten vård minskat kraftigt både i ledare antal vårdtillfällen och i antal vårddagar. Antalet vårddagar minskade mätt från 42 000 1981 till ll 400 tio år Salpingit som ofta drabbar senare. kvinnor har minskat kraftigt sedan 1970-talet. Bland äldre kvinnor yngre

Resultat 29

är i stället prolaps livmoderframfall ICD 618 ett vanligt hälsoproblem som oña kräver operation. Livmoderframfall som huvuddiagnos har blivit vanligare som intagningsorsak i alla åldrar utom för kvinnor över 95 år. Antalet fall i den allra äldsta åldersgruppen är dock mycket få mellan åren 1981 och 1991, vilket skulle kunna förklaras av att symptomen sällan debuterar efter 80 år. Antalet vårddagar minskar dock i yngre gruppen medan det sker en ökning i de äldsta åldersgruppema. Det går att notera en kraftig ökning i intagningsfrekvens för åldrarna 65-84 år särskilt mellan 1986 och 1991.

Figur 3.8 Antalet intagningar per 100 000 kvinnor i respektive åldersgrupp med huvuddiagnos livmoderframfall.

VárdtiIIfälen 100000kvinnor 450 Ia1 400 Das 350 300 I91 250 200 150 100

Åde 0-19 20-44 45-64 65-74 75-84 85-94 95-

Antalet intagningar per invånare ökar framförallt i åldrarna 65-84 år mellan 1986 och 1991. Under samma period har antalet intagningar av kvinnor över 95 år minskat. Uppmärksamheten kring diagnosen i samband med debatten och förberedelserna inför vårdgarantin, där livmoderframfall ingått, kan eventuellt ha bidragit till ökningen mellan 1986 och 1990.

Musklernas, skeleltets och bindvävens sjukdomar Reumatoid artrit kronisk ledgångsreumatism och liknande sjukdomar ICD 714, 720A blev allt vanligare som orsak till sjukhusvistelse i de äldsta åldersgruppema. Totalt var dock ökningen av antalet intagningar måttligt. Antalet vårddagar minskade betydligt i åldrarna 20-74 år. Osteoartros ICD 715 nedbrytande ledförändringar har blivit vanligare som intagningsorsak i alla åldrar sedan 1981. Antalet vårddagar ökade med cirka 12 000. Den största ökningen har skett i åldersgruppen 75-84 år

30 Resultat

med 17 000 dagar. En större intagningsfrekvens kan bland annat förklaras utveckling ryggkirurgin. Behandling diskbråck och liknande av en av av tillstånd ICD 722, 723A-E, W, X, 724 A, B, G, H, W, X expandekraftigt fram till 1986 för att därefter minska något. Totalt minskade rade antalet vårddagar med cirka 25 000 under hela perioden.

Figur 3.9 Antalet intagningar 100 000 invånare per åldersgrupp med huvudper diagnos diskbråck och diskbråcksliknande besvär.

VárdtiIlfäIen100 000inV. 0

Åde -1 9 20-44 45-64 65-74 75-84 85-94 9s-

Intagningsfrekvensen är relativt lika i olika åldersgrupper över 20 år. Det ökning i antal vårdtillfällen i alla åldersgrupper mellan 1981 skedde en Vi kan dock något mindre minskning under den andra och 1986. notera en perioden för alla utom åldersgruppen 65-74 år. grupper

Totalt

Summan förändringarna se bilaga 2 i de 35 utvalda 99-gmppema

av antalet vårddagar minskat med 11 procent mellan 1981-1986 och visar att mellan 1986-1991. Antalet vårdtillfällen ökade med 6 procent 17 procent under den första perioden och minskade med l procent den andra. Minskningen den slutna vården alltså större den andra halvan av 1980av var talet.

Resultat 31

3.3 Operationsverksamhet

I flera redovisningar av operationsfrekvenser i sjukvården saknas uppgifter om vilka åtgärder som ingår i redovisningen eller om de är kopplade till en specifik diagnos, vilket försvårar tolkningen och jämförelsen av olika siffror. Möjligheterna att redovisa detta för samtliga operationer är begränsade. Vi kommer därför att redovisa några exempel där vi kopplat operationer till specifika diagnoser. Operationsklassiñkationen är orienterad mot operationsmetod och endast i undantagsfall mot diagnos. Grupperingen av operationer följer organ eller organsystem. Varje operation motsvaras av en 4-sifñig kod. Om en sjukdom regelmässigt kräver flera operativa åtgärder vid samma tillfälle har de ibland samlats under en sifferkod. Om ingen samlingskod täcker alla åtgärder som varit aktuella vid ett operationstillfälle kombineras koder för varje åtgärd. Det nationella slutenvårdsregistret tillåter registrering av upp till sex operationskoder vid samma tillfälle. Vid ett och samma vårdtillfälle kan det vara aktuellt med flera operationstillfällen. Operativa åtgärder3 kan varierande omfattning resurssynpunkt. vara av ur Summan av antalet åtgärder är därför inget exakt mått på den totala resursinsatsen. Vi menar dock att en jämförelse av antalet åtgärder mellan åren kan ge en grov bild av Övergripande förändringar. Den mycket blygsamma ökningen av antalet åtgärder under 1980-talet tolkar ett som uttryck för en volymsmässigt oförändrad operationsverksamhet i sluten vård. Många mindre ingrepp, som tidigare gjordes i sluten vård, har förts över till öppen vård, vilket skulle tala för att andelen stora ingrepp skulle öka. Å andra sidan sker det även övergång från ingrepp till en stora öppna mindre eller endoskopiska operation i kroppen med hjälp av böjligt rörforrnat instrument åtgärder inom den slutna vården. För att överge en siktlig bild av den operativa verksamheten i sluten vård har sammanställt det totala antalet åtgärder för varje organsystem för respektive år. Vad beträffar operationer på hjärta och kärl är diskrepansen mellan antalet åtgärder och resursinsats så stor att siffrorna blir direkt missvisande. Vi har därför valt att ange förändringen i tabell 3.3 baserad på annan statistik Svensk Toraxkirurgisk Förening, 1993.

3 Begreppen kirurgiska åtgärder, ingrepp, operation används synonymt i denna rapport.

32 Resultat Tabell 3.3 Operationsfrekvenser i sluten vård inom respektive organsystem.

Endokrinaorgan

Hjärta,stora

En viss underskattning antalet obstetriskaingrepp sker grund av att en del åtgärderi av sambandmed förlossning saknas.

Det totala antalet åtgärder, är blandning stora, små operationer som en av icke operativa åtgärder, ökade med 25 000 mellan 1981 och och större liten årlig ökning på 0,4 procent. Denna ökning 1991. Detta motsvarar en har alltså skett i den slutna vården samtidigt en del ingrepp som tidisom krävde sluten vård görs i öppen vård. Samtidigt har nya typer gare numera operationer tillkommit och äldre metoder används i en del fall i ökad av omfattning. Den procentuella ökningstakten 2 procent under första perioden och var 1 procent den andra. Under första perioden kan den Ökning som noteras delvis förklaras flera icke-operativa åtgärder t.ex. gastroskopi underav sökning magsäcken. Om studerar antalet operationer inom olika av man organsystem att det skett stora förändringar. Operationer på ögat ser man är ett sådant exempel där metoder vid behandling av grå starr till att nya börja med innebar kraftig ökning antalet operationer i sluten vård en av för att sedan minska kraftigt under den andra halvan av 1980-talet eñerallt flera ingrepp gjordes i öppen vård. Sammanlagt är det ändå som frågan ett ökat antal operationer på ögat under perioden. om

Resultat 33

Tabell 3.3 visar att antalet åtgärder varit i det närmaste oförändrade även inom kapitlen perifera blodkärllymfsystem -3% och hud, underhud och plastikkirurgi iQ. Även antalet åtgärder i mag-tannkanalen och tillhörande organ -3%, muskler och skelett har varit ungefär detsamma +l%. De relativt största ökningama har skett inom hjärt-kärlområdet där antalet åtgärder ökat med 373 procent. Räknar man antalet hjärtoperationer inklusive PTCA ballongvidgning av hjärtats kranskärl har de ökat från l 825 till 9 679 operationer. Mellan 1991 och 1992 ökade antalet med ytterligare 2 255 operationer. Flera nya toraxkirurgiska enheter har etablerats under denna period. Ökningstakten dubbelt så hög under andra var perioden jämfört med den första. Andra organsystem där det skett en ökning av operationer är munhåla och matstrupe, bröstkörteln, obstetriska ingrepp, urinvägar och manliga könsorgan medan operationer på endokrina organ, andningsorgan och kvinnliga könsorgan har minskat. I tabell 3.4 år antalet åtgärder fördelade på respektive åldersgrupper för att ge en översiktlig bild av hur patienternas åldersfördelning förändrats under perioden.

Tabell 3.4 Antal kirurgiska åtgärder inom sluten somatisk korttidsvård fördelat på olika åldersgrupper.

Ålder

Differens 1981-86 -8 925 .12 744 -16 216 +9 510 +22 894 +9 234 1986-91 +5 563 .9 034 +7 591 +5 892 +7 730 +4 650 1981-91 -3 362 .21 778 -8 625 +15 402 +30 624 +13 884

34 Resultat

Tabellen visar tydligt att det är relativt fler åtgärder som utfördes på äldre patienter under 1991 jämfört med 1981. En delförklaring är demografiska förändringar, dvs. antalet individer i dessa åldersgrupper har blivit flera. Ökning ingrepp i vård bör ha varit större bland yngre patienter. av öppen har möjligheten att äldre patienter ökat under 1980-talet Dessutom operera tack införande skonsamma metoder, förbättrade anestesivare av mer metoder och utökade inom vissa områden. Takten i ökningen av resurser utförda åtgärder i åldrarna över 65 år har dock halverats under antal perioden 1986-1991 jämfört med åren 1981-1986. Från att tidigare mindet däremot ökning antalet åtgärder i åldersgruppen 45-64 skat sker en av år under den delen l980-talet. Den minskade ökningen och 0-14 senare av vårdkonsumtion för de äldre stämmer med den tidigare refererade av undersökningen kostnadsutvecklingen inom sjukvården 1985-1991. av

Tabell 3.5 Skillnaden i antalet åtgärder på hjärtat och de stora kärlen 1981 och 1991 i olika åldersgrupper.

Ålder

antalet åtgärder i alla åldersgrupper. Ökningstakten Det sker en ökning av i antalet åtgärder på hjärtat och de stora kärlen har varit störst i gruppen Demografiska förändringar spelar antagligen en relativt liten roll 65-74 år. sammanhang. En betydelsefull förklaring är snarare att indikai detta mer tionema för behandling vidgats följd av bättre metoder och utsom en Samtidigt skapar antagligen ett ökat utbud och stor uppbyggda resurser. märksamhet kring de aktuella sjukdomarna och metoderna att patienter inklusive deras läkare på hemortssjukhusen i högre grad efterfrågar den vård respektive remitterar patienterna till toraxkirurgiska hår typen av centra. skall gå vidare för i detalj analysera vilka kirurgiska åtgär- När man att ökat respektive minskat i volym uppstår ett metodproblem efterder som det finns cirka 2 500 olika åtgärder att välja mellan. En stor som typer av del dessa ingrepp är mindre betydelse ur resurssynpunkt på grund av av av låg volym ocheller liten insats åtgärd. Vi har valt att utgå från de en per åtgärder vanligast antingen 1981 eller 1991 och därefter som var

Resultat 35

exkluderat åtgärder av diagnostisk natur eller av mindre betydelse ur resurssynpukt. Denna redovisning görs för varje organsystem. Dessutom har analyserat om det skett en förskjutning från stora till mer skonsamma ingrepp. En allmänkirurg respektive en urolog har klassiñcerat alla förekommande åtgärder inom två kapitel i operationsklassiñkationen; operationer åtgärder på gastrointestinalkanalen mag- och tarmkanalen och därtill hörande organ, och operationer på urinvägar och manliga könsorgan. Operationerna delades in i fyra kategorier med avseende på ingreppets omfattning. Varken indelningen i klasser, klassificering av åtgärder eller tolkningar av begreppet invasivitet år ur metodsynpunkt invåndningsfritt. Vi tror ändå denna analys kan väcka ett visst intresse för att gå vidare med liknande analyser inom andra områden.

Låginvasiva eller ingen invasivitet Måttligt invasiva Höginvasiva, små öppna ingrepp som i genomsnitt varar mindre än 2 timmar. Höginvasiva, stora öppna ingrepp som i genomsnitt varar mer än 2 timmar. Dessutom har åtgärderna klassiñcerats eñer om de primärt är diagnostiskt D eller terapeutiskt T syñande.

Tabell 3.6 Klassifikation av exempel på kirurgiska åtgärder inom urologi.

Kategori Terapeutiska T Diagnostiska D

1 Ingen invasivitet ESVL Ultraljud Låg invasivitet Cystoskopi Punktion + enkel åtg Cystoskopi 2 Måttlig invasivitet Ureteroskopi Perkutan op Ureteroskopi Laparoskopisk op Perkutan op TUR-B 3 Hög invasivitet, små öppna ingrepp, Orkidektomi Lymfkörtel- 2 tim exploration 4 Hög invasivitet, stora ingrepp, Nefrectomi Sällan 2 tim förekommande

Definieras som klaras vanligen utan anestesi eller med lokalanestesi 2 Diagnostiska ingrepp kan även tillhöra kategori 4- ex lymfkörtelexploration

36 Resultat

mellan kategori 3 och 4 är ibland flytande och det har inte varit Gränsen möjligt entydigt hänföra alla operationer till en av kategorierna. Dessa att kombinationer av klasser t.ex. T1T2. anges som kontinuerlig omarbetning klassifikationen bidrar till att komplicera En av varje upplaga har vissa ändringar skett i klassifikationen. analysen. I ny Förändringar operationskodema har gjorts även mellan varje ny uppav har 6697 transuretral termoterapi vännebehandling genom urinlaga, bl.a. transrektal ultraljudsundersökning prostata kommit till. röret och 9050 av

3.7 Antal operationer på urinvägarna och manliga könsorgan och Tabell procentuell fördelning efter grad invasivitet och syfte olika år. av

D2 219 0 248 0 164 0 D3

TlT2, DlD2 226 0 119 0 53 0 4 905 7 5 776 8 6 219 9 T2D2

T2T3 T3 16 589 24 14 636 20 12 608 18 886 l 644 l 444 1 T3T4 5 208 8 4 671 6 3 728 5 T4

Totalt 68 236 100 72 598 100 70 458 100

sker inga förändringar mellan de olika kategorierna mellan 1981 Det stora total ökning antalet åtgärder mellan 1981 och 1986 följs och 1991. En av minskning antalet åtgärder mellan 1986 och 1991. Nedgången av av en av åtgärder i diagnostiskt syfte D1 såsom cystoskopi mindre som görs av undersökning urinblåsan 9006, uretroskopi 9007 och skopi av av kutan ureteroenterostomi 9015 är dock betydligt större än minskningen

totalt. sker totalt 1981-1991 ökning mindre åtgärder D1, D2, T1, T2 Det en av och dess kombinationer. Andelen ökar från 64 procent till 76 procent

samtidigt minskar antalet större ingrepp T3, T3T4, T4 i motsvarande

flera orsaker till detta. En är att öppna prostataoperationer och grad. Det är

Resultat 37

operationer av njursten minskar. En annan orsak är ett ökat samarbete med andra discipliner. Inom urologin har samarbetet t.ex. ökat med röntgenavdelningarna under den angivna perioden. Huvudsakligen diagnostiska, men även terapeutiska åtgärder har bytt klinik. Exempel på sådana åtgärder är perkutan stenextraktion borttagning av sten via en kanal från huden som initialt gjordes på röntgen, dilatation av ureterstriktur ärrbildning i urinröret, perkutan dränage av varfyllt hålrum och olika typer av punktioner instick i organ. En annan förklaring är ändring oñast vidgning av indikationer. En viktig orsak till ändring av indikation är att åtgärden kunnat göras mindre invasiv t.ex. TURP i stället för öppen operation. Men viktigt är också att ändringen av indikationer skett utifrån andra aspekter, framför allt förändringar inom anestesiologin under den aktuella tidsperioden, så att skröpligare patienter kunnat opereras. Detta har inneburit att vissa operationer ökat i antal utan att det haft med förändrad kirurgisk teknologi att göra. På samma sätt kan större, mer invasiva och kanske mer kurativa operationer ske vid likvärdig riskvärdering. Exempelvis har strålbehandling vid blåscancer ersatts av borttagande av urinblâsan cystektomi. En tredje utveckling är att kirurgi har ersatts med läkemedelsbehandling. Inom urologi har t.ex. kastration som behandling av prostatacancer under senare delen av perioden ersatts av farmakologisk kastration med GnRHanaloger. Sammanfattningsvis visar analysen av urologi att det skett minskning en av de allra minsta och största åtgärderna medan medelstora låginvasiva och måttligt invasiva åtgärderna ökar i antal. Vi förmodar att de minsta åtgärderna i högre utsträckning görs i öppen vård medan stora öppna operationer ersätts av mindre invasiva ingrepp. En viss reservation för datakvalitén är påbjuden när det gäller de allra minsta åtgärderna. En motsvarande analys på mag-tarmområdet visar att fördelningen på olika kategorier av operativa ingrepp varit stabila under l980-talet. En del förändringar kan man dock konstatera. Den procentuella fördelningen förändras lite mellan åren. En liten förskjutning sker från kategori T3 mindre öppna ingrepp till kategorierna terapeutiska åtgärder med ingen eller måttlig invasivitet.

38 Resultat

operationer på gastrointestinalkanalen indelat i klasser med Tabell 3.8 Antal avseende på invasivitet olika år.

Kategorier av % 1986 % 1991 °o operationer 1981

7 581 7 7 798 7 5 369 5 Dl 13 212 12 15 377 14 13 984 12 D2 1 298 1 1 443 l 1 948 T1 462 1 l 329 1 421 1 T1T2 9 030 8 10 607 9 12 144 ll T2 T3 78 905 69 73 545 65 74 309 3 907 3 3816 3 4 359 4 T4

114 396 113 915 112 534 Summa

de procentuella förändringarna mellan åren för varje räknar fram Om man framgår skillnaderna tydligare. Det sker dock förändringar som kategori går i olika riktningar under de två perioderna.

Procentuell förändring antalet operationer på mag-tarmkanalen och Tabell 3.9 av tillhörande organ för olika kategorier.

1981-1986 1986-1991 Kategori

Låginvasiva, diagnostiska 3 -31 D1 Måttligt invasiva, diagnostiska 16 -9 D2 Låginvasiva, terapeutiska 11 35 Tl 188 -68 TlT2 Måttligt invasiva, terapeutiska 17 14 T2 T3 Små ingrepp, terapeutiska -7 1 öppna Stora ingrepp, terapeutiska -2 14 T4 öppna

0 -l Summa

visar antalet diagnostiska åtgärder D1, D2 ökade under Tabell 3.9 att 1980-talet för minska i ännu större utsträckning mellan 1986 början av att Operationer med låg invasivitet T1 eller T2 har ökat i antal och 1991. perioderna. Ett undantag är kombinationen T1T2. Det rör sig om en båda operationstyp med få observationer. Även stora öppna operationer enstaka

Resultat 39

har ökat i antal, vilket skiljer sig från urologin. De representerar senare dock inte mer än några få procent samtliga operationer på mag-tamiav kanalen.

Operationer på nervsystemet

Operationer på nervsystemet dit skalle, hjärna, nervrötter, ryggmärg, perifera nerver och autonoma nervsystemet räknas har blivit vanligare under 1980-talet. Jämfört med övriga organsystem utgör de drygt 12 000 operationema på nervsystemet en liten grupp.

Figur 3.10 Antal operationer på nervsystemet.

BZenTn-ÃQT Kraniolomi I 1981 Exlirpalionpato- av logiska lörándr. i hjärnan E] 1986

Operation på 199] hjärnans blodkärl Laminektomi Antal 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 OPWWÃOW

Samtliga av de utvalda större ingreppen på nervsystemet ökar i antal båda periodema. Särskilt laminektomi har blivit vanligare. Laminektomi innebär operativt avlägsnande av taggutskottet med angränsande bågparti på en eller flera ryggkotor för att frilägga ryggmärgen. När relaterar antalet laminektomier till befolkningen i olika åldersgrupper kan det man se att skett stora ökningar i de äldsta grupperna. Figur 3.11 visar att det sker en relativt kraftig ökning antalet av opera-

tioner särskilt i de äldsta åldersgruppema. Ökningen är störst mellan 1986

och 1991. Det totala antalet ingrepp är dock litet.

4 0101+0l3O Kraniotomi operativ öppning av skallen 0140-0142 Extirpation av patologiska förändringar i hjärnan 0190-0193 Operation på hjärnans blodkärl 0300-0301 Laminektomi

40 Resultat

laminektomioperationer 100 000 invånare i olika Figur 3.11 Antalet per åldersgrupper.

Antal operationer 100000 inv. 0 25 20 15 10

65-74 75-84 85- Ålder J -14 1 5-44 45-64

Operationer på endokrina organ operationerna på endokrina är olika typer av ingrepp De vanligaste organ på sköldkörteln och bisköldkörteln.

i sluten vård olika år for huvudingrepps på Figur 3.12 Antal operationer endokrina organ.

Operaliønslyp Tyreodea

Paratyreodea -

Antal 0 l 000 2 000 3000 4 000 operationer

förändras litet under den aktuella perioden. Bland Antalet huvudingrepp på sköldkörteln har hemityreodektomi 815 blivit vanligare ingreppen användningen dubbelsidig resektion 81 l minskat till mindre än medan av volymen förekom 1981. Totalt sett minskar antalet ingrepp hälften av som framförallt mellan 1981 och 1986. Nedgången i operationsfrekvens är dock mindre i de äldsta grupperna.

5 0810-0820 Operationer på tyreodea sköldkörteln 0851-0853 Operation paratyreodea bisköldkörteln

Resultat 41

Vi har valt att lägga ihop alla huvudingrepp på sköldkörteln och bisköldkörteln 810-820; 851-853 när vi analyserar operationsfrekvensen i relation till befolkningen i olika åldersgrupper.

Figur 3.13 Antal operationer per 100 000 invånare på sköldkörteln olika år.

,_ Antaloperationer 100000inv. 80

l

70 I 1951 60 E1986 50 I 1991 40 30 20 10 0 Åde 0-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85-

I de yngre åldrarna, särskilt i gruppen 45-64 år minskade antalet ingrepp mellan 1981 och 1986. Under perioden 1986 till 1991 sker en smärre ökning i operationsfrekvens.

Operationer på ögat Operationer på ögat har ökat kraftigt under 1980-talet. Nya operationsmetoder, en ökad förekomst av behandlingsbara ogonsjukdomar samt ett ökat antal äldre i befolkningen är orsakerna till detta. En relativt snabb omvandling av operationsmetodema och organisationen av ögonsjukvården har resulterat i en total minskning av antalet operativa åtgärder i sluten vård under andra halvan av 1980-talet. Samtidigt antalet polikliniska som operationer ökat.

Ögonkirurgin domineras operationer på ögonlinsen på grund grå-

av av starr. Förskjutningen av intrakapsulär till extrakapsulär extraktion av ögonlinsen sammanhänger med övergången till den nya teknologin att sätta en konstgjord ögonlins vid operation. Det totala antalet extra kapsulära 1710-1714 och intrakapsulära 1720-1734 linsextrationer ökade från 7 600 operationer i sluten vård 1981 till 15 900 år 1986 för att därefter minska till omkring 000 år 1991.

42 Resultat

Figur 3.14 Antal större operationer på ögat°.

Operatiansryp skelningoperationer I 1981 Trabekulektomi exision av sklera B 1935 Fastlödning av mina 1991

Exlrakapsulár extraktion av lins m . lntrakapsu lår extraktionlins av Antal 0 5000 10000 15 000 operalianer

Patientstatistiken för sluten vård underskattar dock den snabba utbyggnad gråstarrkirurgi skedde under 1980-talet. Enligt enkäter till offentav som liga och privata vårdgivare beräknas operationsñekvensen ha ökat från knappt 100 100 000 invånare 1980 till 449 operationer 1992. Som en per följd denna snabba ökning har gråstarroperationer blivit en av de vanav ligaste operationstypema i hälso- och sjukvården. Efter 1988 har den störökningen skett i vård. Under 1991 beräknades denna andel uppsta öppen till cirka 50 och under 1993 till 81 procent. Totalt ökade gå procent operationer med 23 mellan 1991 och 1992 och med 5 antalet procent mellan 1992 och 1993 16. Man uppskattar att 3 000-4 000 procent operationer utförs i privat vård 17. Andelen operationer vid grön starr 1460-1462 som utförs i dagkirurgi uppskattas ha varit oförändrad omkring 30 procent mellan 1990 och 1992 17. Andelen skelningsoperationer gjordes i 29 procent i dagsjukvård

1990 jämfört med 13 procent två år tidigare. andra ingrepp på ögat är förändringarna mindre. Ett undan- För typer av sluten intraokulär mikrokirurgi 1630-38. Dessa ingrepp ñck egna tag är koder klassifrkationen. År 1991 utfördes det i den senaste upplagan av 2 000 sådana ingrepp i sluten vård.

° 1120-1131 Flyttning av ögonmuskler 1461 Trabekulektomi bortskârning av ögonglobens senhinna 1600-1628 Ingrepp för fastlödning av ögats näthinna 1630-1638 Andra operationer på ögat åderhirma, näthinna och glaskropp 1710-1714 Extrakapsulâ: borttagning av ögonlins 1720-1734 Intrakapsulär borttagning av ögonlins

Resultat

Operationer på munhåla och matstrupe

Den utan jämförelse vanligaste operationen både 1981 och 1991 är borttagande av tonsillema 2710, 2720, 2730.

Figur 3.15 Antal större operationer på munhåla och matstrupe7 i sluten vård.

Operationslyp årttagning av tonsillcr ochndcnoidcr I 1981 Rekonstruktiv operationfarynx D 1986

Bomagning . 1991 av esofagus { Operation av csofagusva Zum Antal 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 operationer

Tonsillektomi fullständigt utskärande av halsmandel är ett ingrepp som används mycket varierande i olika länder och regioner. Om lägger man ihop operation 2710, 2720 och 2730 kan man konstatera att dessa ingrepp ökat kraftigt i användning Figur 3.15. 1986 utfördes 7 840 åtgärder. Fem år senare var motsvarande antal 11 244. Till detta skall läggas de 15 ca procent ytterligare åtgärder som utfördes i dagkirurgi under 1990. Ingreppet förekommer sällan pâ personer över 65 år. Vilka orsaker det finns bakom denna snabba ökning de senaste åren känner inte till idag utan det finns därför anledning att penetrera detta område ytterligare. En analys av hur fördelningen av antalet operationer ut i respektive län ser skapar ytterligare en rad frågor hur indikationema för operation om ser ut i olika län Figur 3.16.

7 2710-2730 Borttagning av tonsiller och adenoider körtelliknande vävnad 2820-2829 Borttagning av hela eller delar matstrupen 2870-2879 Operation av bråck i matstrupen 2775 Rekonstruktiv operation på farynx svalg

44 Resultat

Figur 3.16 Antal tonsillektomier fördelade per 100 000 invånare i olika län.

Operationer 100000 inv. 200 180 160 140 - 120 1 00 80 60 40 20

moommI-x-J§2on.n:zn1-3;-Noo Län m

skillnader delvis förklaras skillnader i Det rör sig här om stora som av registreringsrutiner. ingrepp börjat användas under år är uvulo-palato-faryngo- Ett som senare plastik 2775 innebär rekonstruktiv operation på farynx för att som en minska problem snarkning. År 1991 utfördes 2 228 sådana operationer av samtliga på i åldrarna 15-64 år. För 1992 beräknades vilka nästan var män ingreppen gjordes i dagsjukvård 16. att 9 procent av operationer på 2820-2829 har varit relativt oförändra- Antal matstrupen studerar hur dessa operationer fördelats på olika de sedan 1981. Om man viss förskjutning högre åldrar. Ökningen åldrar ser vi att det sker en mot tydligast i 75-84 år. Ingreppen är dock relativt ovanliga. är gruppen

operationer på 100 000 invånare fördelat på Figur 3.17 Antal matstrupen per olika åldersgrupper.

Antal operationer100000inv. I 1981

E 1986

Ålder 0-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85-

Resultat 45

Operationer på hjärtat och de stora kärlen

Eftersom flera kirurgiska åtgärder utförs samtidigt på samma patient vid kranskärlsoperationer blir operationsstatistiken svår att utnyttja. Uppgifter om operationsfrekvenser har därför hämtats från data som Svensk Toraxkirurgisk förening rapporterat till Socialstyrelsen i olika sammanhang.

Figur 3.18 Antal större operationer på hjärtat och de stora kiirlen.

Antaloperationer 1000° M Övriga i hjärtop. 9 00° Iungmaskin 3 000 I Kranskärls- 7 000 operationer 6 000 5 00° I uppdelat 4 000 3 000 2 000 1 000 0 °°§3§285$$å3$$3$85ä Ar

åeeeeeeeeeeeeeeeee

Som framgår av figur 3.18 har antalet kranskärlsingrepp ökat kraftigt under den aktuella perioden. Även övriga operationer på hjärta och aorta såsom klaffoperationer, medfödda hjärtfel, transplantationer har ökat.

Figur 3.19 Procentuell fördelning av åtgärder vid kranskärloperation fördelat på olika åldersgrupper olika år.

Procentuell andel av op. 80% I 1931 70% 50% E] 1986 50% I 1991 40% 30% 20% 10% 0% 0-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85- Ålder

46 Resultat

Figur 3.19 visar att åtgärder på hjärtat och de stora karlen utförs främst på i åldern 45-64 år att det har skett påtagliga förskjutningar personer men mot högre åldrar. År 1991 utfördes 25 de 6 800 kranskärlsoperationema, som ca procent av utfördes totalt i landet, i privat regi, därefter har flera privata alternativ avvecklats. Under delen 1980-talet och början av 1990-talet är senare av det framför allt PTCA ballongvidgning relativt sett ökat snabbt i som volym. Mellan 1991 och 1992 ökade detta ingrepp från l 774 till 2 760. Antalet hjärtoperationer totalt exklusive PTCA ökade mellan 1991 och 1992 från 7 905 till 9 174. Under 1992 utfördes 28 procent av de kranskärlskirurgiska operationema på patienter över 70 år. En mindre nedgång i antalet kranskärlsoperationer har noterats under 1993. Samtidigt har antalet ballongdilatationer ökat med 32 procent 16.

Operationer på andningsorgan och bröstvägg. Operationer på andningsorgan är mindre vanliga. Det har inte inträffat några större förändringar inom detta område som går att utläsa ur operationsstatistiken.

Figur 3.20 Antal större operationer på andningsorgan och bröstvägg i sluten vård.

Crv A n | I 1981 Operationerpå lungorna 1986 1991 Lobektomi

Antal 500 operationer

Lobektomi 3530 innebär operativt avlägsnande av en lob från lunga som används i ungefär omfattning alla tre åren med vissa tecken på en samma svag nedgång.

3511-3543 Operationer på lungorna 3530 Lobektomi

Resultat 47

Operationer på bröstkörteln

Antalet operationer på bröstkörteln tycks generellt blivit allt vanligare under 1980-talet. De flesta operationer görs med anledning av cancer.

Figur 3.21 Antal större operationer på bröstkörtel i sluten vård olika år.

01W r Scktorreseklion I 1981

Borttagning av D 1986 bröstkörtel 1991

Mammarplastik

Antal 0 l 000 2000 3000 4000 5000 operationer

Borttagning av bröstkörteln 3820, 3830 som tidigare vanligt förevar kommande vid bröstcancer har minskat i användning och ersatts av mindre ingrepp som 3816 sektorresektion och 3817 sektorresektion med axillarutrymning. Åtgärden fick ett eget den versionen. År nummer senaste 1992 beräknades att 18 procent av de mindre operationema utfördes i dagsjukvården. Skillnaden i operationsfrekvens mellan 1990 och 1992 var liten 18. Ökningen dessa mindre ingreppen motsvaras inte lika av av en stor minskning av de större ingreppen. Införandet skonsamma av mer ingrepp tycks bidra till att fler kvinnor kommer ifråga för bröstkirurgi. En utbyggnad av program för tidig upptäckt av bröstcancer mammograñscreening har antagligen bidragit till ökningen det totala antalet av operationer. Även mammarplastik 3850+385l, dvs. rekonstruktiv bröstkirurgi, Ökar i snabbt användning. Det har skett en fördubbling av sådana ingrepp mellan 1981 och 1991. Dessutom utförs ett mindre antal operationer 3850 i öppen vård 5%.

9 3816+3817 Sektorresektion 3820, 3830 Borttagning av bröstkörteln 3850+385l Mammarplastik

48 Resultat

Figur 3.22 Antal operationer på bröstkörteln per 100 000 kvinnor fördelat på ålder.

Antal operationer 100 000kvinnor 400 I 1981 350 300 L] 1986 250 1991 200 150 100 50

0-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85- Alder

Ökningen antal bröstoperationer borttagning eller sektorresektion är av 45-74 år. Operationsfrekvensen är relativt oförstörst i åldersgruppema ändrad i övriga grupper under hela perioden.

Operationer på magtarmkanalen

Operation tarmkanalen tillsammans med operationer på mag- representerar skelett de allra vanligast förekommande operationema i på muskler och den slutna vården. Explorativ laparotomi 4010 och laparoskopi 4042, som är diagnostisk åtgärder, minskar i antal. Radikaloperation vid ljumskbråck syñande 4200-4206 tillsammans med 4510 appendektomi de vanligaste teraär peutiska åtgärderna inom Antal ljumskbråckoperationer är oförgruppen. ändrat under perioden medan antalet blindtarrnsoperationer minskat från 700 till 11 900 stycken. Även antalet galloperationer har fortsatt att 13 införandet den laporoskopiska tekniken indikerar redan minska även om av 1991 en vändpunkt.

° 3816, 3817, 3820, 3830

Resultat 49

Figur 3.23 Antal större operationer på mag-tarmkanalen i sluten vård.

Operalianroøp Explorativ lnparolomi Lnpnroskopi I 19x1 Operation av D 1986 ljumskbráck I 1991 Blindwmsvoperation Gnlloperntion. öppen Gal [operation laparoskopisk Antal 15000 20000 operationer

Gallsten Antalet öppna operationer av gallblåsan 5350-5359 minskade från ll 500 till 8 900 under perioden med den största minskningen mellan 1981 och 1986. Under 1991 började man använda den laparoskopiska operationstekniken 5353. Enligt patientstatistiken gjordes 750 sådana operationer det första året. Enkätdata från de kirurgiska klinikerna hösten 1992 visar en radikal förändring i metodvalet mellan öppen och laparoskopisk teknik. Under knappt två höstmånader 1992 gjordes 1861 operationer 96% av samtliga kliniker rapporterade sin operationsverksamhet. Omräknat till helârsvolym utfördes drygt 11 600 galloperationer, vilket visar att det skett en ökning av det totala antalet gallstensoperationer för första gången sedan mitten av 1950-talet 12, 16. Preliminära data visar att antalet utförda operationer under 1993 var något färre jämfört med 1992 -3%. Hur många av dessa som utfördes laparoskopiskt är ännu inte fastställt.

4010 Explorativ laparotomi undersökning genom ett snitt i buken 4042 laparoskopi endoskopisk undersökning av bukhålansorgan 4200-4206 Operation av ljumskbrâck radikal 4510 Blindtarmsoperation 5350-5359 exkl 5353 Galloperation, öppen 5353 Galloperation, laparoskopisk

50 Resultat

beräkningssätt använts i uppföljningen av vårdgarantin Enligt det som 17 gjordes 150 gallstensoperationer 10 000 invånare 1979. År 1991 per operationsfrekvensen sjunkit till 109 operationer. Enkätdata tycks har underskatta antalet ingrepp då våra siffror visar att det utfördes marginellt 100 000 invånare. Mellan 1991 och 1992 ökade frekven- 113 ingrepp per enligt klinikenkäten med 23 procent till 135 ingrepp per 100 000 sen invånare. Andelen laparoskopiska operationer hade då ökat från en fjärdefjärdedelar. Spridningen i operations frekvens mellan olika del till tre sjukhus är fortfarande mycket stor. Antalet gallstensoperationer kolecystektomier har alltså minskat i antal

mitten 1950-talet till och med 1991 då det skedde ett trendbrott. sedan av till detta sannolikt kombination att vårdgaranti inklu- Orsakerna är en av stimulansbidrag infördes och spridningen laparoskopisk teknik. sive av laparoskopiska teknologin har flera de egenskaper som talar för en Den av snabb och extensiv spridning 12.

har relativa fördelar medicinska, ekonomiska jämfört med Metoden den öppna metoden.

okomplicerad, dvs. det krävs inte personer med en Metoden är relativt utbildning, ombyggnationer, eller anskaffning av avancerad och helt ny dyrbar utrustning.

hög kompabilitet, dvs. den hotar eller utmanar inte rådande Den har en den har kompetens att adoptera innovationen värderingar hos grupp som Metoden ställer krav på stor teknisk färdighet hos dvs. allmänkirurgema. vilket hög professionell prestige. operatören ger

Metoden har hög observerbarhet på olika sätt. Ett sätt år uppmärksam-

massmedia. Ett att teknologin i sig kan vara mer eller het i annat är observerbar jämför MR-teknik med psykoterapi. Den laparomindre skopiska metoden har rönt stor uppmärksamhet.

Metoden relativt lätt utprova den avser att börja använda är att av som jämföras med läkemedel under dess tidiga den. Detta kan ett nytt som utvecklingsfaser har låg provbarhet. När väl ett godkännande föreligger en det desto lättare för den enskilda läkaren att prova sig till en lämplig är tillämpning baserat på vetenskapliga resultat och egna erfarenheter. Tekno-

logi kräver stora investeringar har också en låg provbarhet. som

Resultat 5l

L jumskbräck Ljumskbråckoperation tillhör de vanligaste i sjukvården. Även det om totala antalet ljumskoperationer varit relativt oförändrat kan man se förändringar i operationsfrekvens mellan olika åldersgrupper. Det sker en förskjutning mot äldre patienter.

Figur 3.24 Antal Ijumskbråcksoperationer 4200-4206 per 100 000 invånare i olika åldersgrupper.

operationer

mAQAAnta

100 000 inv. I 1981 500 E1956 400 1991 300 200

l

100 i ;x 0 Öxx xx --xx Ade 0-14 15-44 45-64 65-74 75-84 ss

De data man använt i uppföljningen av vårdgarantin tycks till skillnad från gallsten ge en högre operationsfrekvens när det gäller ljumskbråck. Mycket talar for att skillnaden på cirka 3 700 operationer mellan våra data och de som redovisas i vårdgarantiuppföljningen är sådana gjordes i som öppen vård under 1991. Antalet ljumskbråckoperationer var 1992 totalt 20 500 16. Andelen ljumskbråckoperationer i öppenvård har successivt ökat från 25 procent år 1990 till cirka 37 procent år 1992. År 1992 varierade denna andel mellan kliniker mellan 0 och drygt 80 procent 18. Laparoskopisk teknik blir snabbt vanligare även vid operation av ljumskbråck. Den relativa fördelen vid ljumskbråck är antagligen mindre än vid operation av gallsten. Notabelt är att preliminära data för 1993 tyder på att antalet ingrepp minskat med 5 procent 16.

Magsår

För att illustrera möjligheterna men också nödvändigheten att i vissa av fall koppla ihop operationen med den bakomliggande diagnosen har valt kirurgisk behandling av magsår. Med magsår avses här sår på magsäcken

52 Resultat

531 eller sår på tolvñngertarmen 532. Antalet operationer orsakade av magsår har minskat sedan 1960-ta1et. En del av denna minskning kan effektiva läkemedel infördes i slutet 1970-talet. Även hänföras till att av sjukdomsmönster ligga bakom nedgången i operationsett ändrat tros frekvens.

Figur 3.25 Antalet huvudingrepp z vid sår på magsäcken 531.

i Vagotomi 1:1Gastrektomi I Ventrikelresektion

Antal operationer 0 200 400 600 800 1 000

antalet operationer minskat under ett decennier fortsätter ned- Trots att par under 1980-talet. Antalet operationer minskar från 880 år 1981 till gången år 1991. Alla ingrepp minskar. Gastrektomi förekom- 255 tre typerna av mer knappast alls 1991.

3.26 Antal huvudingrepp vid sår på magsäcken per 100 000 invånare i Figur olika åldersgrupper.

Antal operationer 100 000inv. 0 25 20 15 10

Ålder -19 20-44 45-64 65-74 75-84 85-94 95-

2 4411-4425 Ventrikelresektion 4430-4435 Gastrektomi borttagning av delar av magsäcken 4471-4477 Vagotomi genomskäming av vagusnerven

Resultat 53

Figur 3.26 visar att det sker en nedgång i operationsfrekvens i alla åldersgrupper. Man kan dock notera att antalet operationer ökat något i åldersgruppen 85-94 år mellan 1986 och 1991. Denna utveckling stämmer med tidigare rapporter om ett ökat antal akuta magsår bland äldre patienter. Motsvarande statistik för sår i tolvñngenannen visar att antalet operationer minskar totalt, från 621 år 1981 till 223 år 1991.

Figur 3.27 Antal huvudingrepp vid duodenalsår 532 per 100 000 invånare.

Antaloperationer 100000inv. 5 I 1981 EI 1986 1991

Ålder 19

Det framgår av figur 3.27 att nedgången är störst i åldrar. Fördelyngre ningen av operationer har förskjutits från yngre till äldre patienter. Motsvarande uppgång i operationsfrekvens mellan 1986 och 1991 kunde som noteras för sår på magsäcken i de äldsta åldrarna ser vi inte här.

Operationer på urinvägar och manliga könsorgan Inom urologi är operation av godartad prostataförstoring det dominerande ingreppet. Andra vanliga ingrepp förekommer vid behandling njur- och av uretårsten, blåscancer och prostatacancer. Transuretral excision eller koagulation av blåsan på grund tumör eller av annan förändring 6310 ökar ungefär lika mycket båda perioderna Figur 3.28. Något förvånande ökar även antalet TURP med drygt 2 000 ingrepp under den senare delen perioden mellan 1986 och 1991. Antalet TURPav operationer har ökat sedan början 1970-talet och nådde redan 1985 av en hög nivå jämfört med andra länder. Antagligen har uppmärksamheten kring BPH-sjukdomen på grund introduktionen låginvasiva av av nya metoder och vårdgarantin bidragit till att man opererar fler patienter.

54 Resultat

på urinvägar och manliga könsorgan i Figur 3.28 Antal utvalda operationer sluten vård.

ZOZErZTiIsFp V 7 W

l

Operationsten av i I 1981 1 njure eller urctär 1 Transuretral cxcrsmn l

F 11986 1

av tumor i blåsan 1991 Proslataoperation g l1

i

Orkideklomi :lnal

15000 °P°"" g

O 5000 10000

Benign prostalahyperplasi

prostataförstoring BPH är vanlig sjukdom hos äldre män och Benign en den operativa verksamheten på urologiska representerar en stor del av också i utsträckning på allmänkirurgiska kliniker. kliniker men utförs stor framgår antalet operationer med BPH som huvud- Av tidigare avsnitt att fortsatt öka under delen av 1980-talet. diagnos att även senare

6007, 6008, 6013, 6094, 6095, 6202, 6291, 6292 Operation av sten i njure 6004, eller uretär 6310 Transuretral excision av tumör i blåsan 6630, 6632 Adenom-enukleation prostata öppen operation av benign 6610, av vävnad 6620 Transuretral prostataresektion 6740-6742 Ensidig orkidektomi operation av testikel 6751, 6752 Orkidektomi kastration

Resultat 55

Figur 3.29 Antalet TURP-operationer fördelade på olika åldersgrupper för.

Antaloperationer 6 000 I 1981 5 000 E] 1986 4 000 I 1991 3 00°

2 000 1 000

0 0-14 15-44 45-64 65-74 75-84 as- Ålder

Den relativt största ökningen av antalet operationer sker i åldersgruppen 75-84 år. Även i 65-74 år och över 85 år ökar operationsfrekgruppen vensen.

Figur 3.30 Antal öppna operationer vid BPH fördelade på olika åldersgrupper.

Antaloperationer 0 300 I 1931 700 600 E] 1986 50° 1991 400 300 200 100 0 9 20-44 45-64 65-74 75-84 85-94 Ålder 95-

Det sker en nedgång i antalet öppna operationer i alla åldersgrupper. Om man endast inkluderar utförda TURP-operationer vid diagnosen BPH kan man se att antalet operationer ökat från 8 136 år 1981 till 10 871 år 1991. Samtidigt har antalet öppna ingrepp 6610, 6630, 6632 minskat från 1 716 till 240. Skillnaden i antalet prostataoperationer för BPH 1991 enligt ovan 11 111 och antalet i figur 3.28 på knappt 15 000 förklaras av TURPoperationer av andra orsaker främst prostatacancer.

56 Resultat

Vi tidigare studier variationema i operationsfrekvens mellan vet av att län för ingrepp med osäkra diagnostiska kriterier är betydande. l olika figur 3.31 redovisas operationsfrekvensen vid BP H per 100 000 man över i olika län l99l. Både frekvensen TURI och öppna ingrepp redo- 45 år visas separat.

Antal TllRP-opernlionei 100 000 män 45 år i olika län år 1991. Figur 3.31 per

Antal operationer 100 000 män äldre än 45är 1 400 1 200 1 000 ä

l mOQuJl-LOIX-J§ZOllmFD;XN2g

. Vi kan antalet ingrepp varierar med 200 procent mellan det lan som se att har det lägsta antalet och de som har högst operationsfrekvens. E1 sammanställning frekvensen öppna ingrepp visar att skillnaderna mellan över länen till och med är annu större. Det rör sig dock om relativt små tal.

Figur 3.32 Antal öppna prostataoperationer 6610, 6630, 6632 per 100 000 män över 45 år i olika län år 1991.

Antal operationer100 000 män äldre än 45 år

v

N 0 0 m n O I x i Z O a m w .r D X N L

Resultat 57

Bristande tillgång på urologspecialister kan förklaring till den vara en höga andelen öppna ingrepp i vissa län. Enligt uppföljningen av vårdgarantin 17 utfördes cirka 15 600 behandlingar vid prostataförstoring. l denna siffra ingår även mikrovågsbehandling TUMT. Ökningen mellan 1991 och 1992 beräknas till 6 procent. Det innebär att siffran för 1991 är identisk mellan materialen. Andelen TUMT av samtliga åtgärder vid behandling BPH skattades enligt av en enkät till klinikerna i maj 1992 till 13 procent. Dessutom har laserbehandling och framför allt läkemedel börjat användas som substitut och komplement till TURP. TURP utförs ytterst sällan i dagsjukvård. Under 1993 sker en viss minskning av antalet operationer. Av 14 800 operationer totalt beräknas att 2 100 utfördes med TUMT-teknik 16.

Njursten

Utvecklingen av antalet operationer vid njurstenssjukdom är särskilt intressant att studera under 1980-talet eftersom införande av flera nya teknologier radikalt förändrade behandlingen sten i urinvägama. Extrakorporal av stötvägsbehandling, som idag är den vanligaste metoden, introducerades i Sverige 1985. Ett par år tidigare hade börjat med hjälp man operera av perkutan operationsteknik vilken är skonsammare för patienten jämfört med öppna ingrepp. Parallellt med denna utveckling har förbättringen av uretäoroskopimetoder undersökning eller behandling i urinledaren med av

ett instrument erbjudit ökade möjligheter till borttagning stenar utan

av öppen operation eller stötvågsbehandling.

Tabell 3.10 Antal huvudingrepp olika år vid njur- eller uretärsten.

58 Resultat

Under 1991 gjordes dessutom 1 265 ESVL-behandlingar i öppen vård, vilket innebär att nästan 5 000 eller 2,5 gånger fler behandlingar av njurgjordes 1991 jämfört med 1981. Antalet stenepisoder har ökat i sten mindre omfattning. Exemplet visar i detta liksom i många andra fall att effektivare metoder införs ökar möjligheterna att hjälpa flera när nya patienter med besvär men också att mer skonsamma ingrepp måste uppoftare än vad radikala operationer krävt. Antalet behandlingar repas mer sten varierar mellan 1,2 och 1,4 vid olika centra Grenabo, pers, kom, per 1993. Kosmadsbesparingar per behandlad patient tack vare en ny teknologi leder inte sällan till kostnadsökningar för sjukvården totalt, En fördubbling antalet ESVL-apparater mellan 1988 och 1992 gör att antalet av stötvågsbehandlingar sannolikt kommer att fortsätta att öka en bit in på 1990-talet. Man kan också goda grunder anta att även det totala antalet stenbehandlingar fortsätter att öka ytterligare ett antal år.

Operationer på kvinnliga könsorgan

Antalet operationer på kvinnliga könsorgan minskade under båda perioderna. Detta kan effekt att gynekologema var tidiga med att vara en av införa t.ex. laparoskopisk teknik och andra låginvasiva operationsmetoder tidigt möjliggjort övergång till öppna vårdfonner. som en

Figur 3.33 Antal större operationer på kvinnliga könsorgan i sluten vård.

operationstyp Borttagning av livmodern I 1981 Rcscklion av livmoderhalsen D 1986

Abrasio 1991 Extirpalionbegr. av förändringen livmoder Operation av l J r r n Anm 0 5000 10000 15000 20 000 operationer

7211, 7220 Borttagning av livmodern 7310-7318 Resektion av livmoderhalsen 7320, 7321 Extirpation av begränsadförändring i livmoderhalsen 7460-7467 Operation av livmoderframfall

Resultat 59

De vanligaste metoderna vid borttagning av livmodern användes i ungefär lika stor utsträckning 1986 som 1981. Det skedde viss ökning i en operationsfrekvens under 1980-talets senare hälñ. Operationsfrekvens och framför allt olikheter i valet operationsmetod av vid hysterektomi mellan olika gynekologer och kliniker har diskuterats. Bland annat en konsensuskonferens under hösten 1993 syftade bl.a. till att utforma riktlinjer för det medicinska handlandet inom detta omrâde. Ett resultat av konferensen blev att man idag inte kan avgöra vilket ingrepav pen total eller supravaginal uterusresektion som är bäst för patienten. Det totala antalet hysterektomioperationer inklusive operationer maligav niteter l0-20% har ökat ñân 7 100 år 1981 till 8 300 år 1991. Nästan hela ökningen kan hänföras till flera supravaginala operationer, vilket är ett något enklare ingrepp jämfört med total hysterektomi. Om man relaterar antalet operationer till den befolkning kan komma som i fråga för hysterektomioperation dvs. kvinnor i åldrarna 35-59 år är operationsfrekvensen i det närmaste oförändrad över tiden på grund att av antalet kvinnor i medelåldern har ökat under 1980-talet.

Figur 3.34 Antal hysterektomioperationer per 100 000 kvinnor i åldern 35-59 år i olika län 1991.

Antaloperationer 100000kvinnor,35-59år 1 000 900 [Ill]7262 8°° 7261 700 600 7221 5°° 7220 400 300 E 7211 2°° I 7210 100 o m0DluLl-DIx-1§ZOELn:l-D;-N0D Län m

En jämförelse av operationsfrekvensen mellan län visar den att är tre gånger högre i ett län jämfört med ett annat. Frekvensen i visst län kan ett dock variera mellan åren. Jämtlands läns landsting låg högt 1986 men var avsevärt lägre 1991. Operationer på livmodershalsen har minskat i sluten vård. Det gäller särskilt konisation av livmodershalsen 7311, ett ingrepp minskat med som

60 Resultat

cirka 1 000 operationer båda perioderna. Samtidigt ökar antalet ingrepp i dagsjukvård. Mellan 1990 och 1992 beräknades andelen öka från 55 procent till 75 procent 18. Antalet operationer vid livmoderframfall 7460-7467 prolaps har Ökat från cirka 4 700 till 6 380 år 1991. Av dessa utgjorde 2 379 operationer fullständig prolapsplastik 7462 vilket är samma antal som år 1981. en Även i detta fall har patienternas medelålder ökat mellan åren. I uppföljning vårdgarantin uppskattar man att det skett en ökning av antalet av prolapsoperationer med 9 procent mellan 1991 och 1992 17. Under 1993 sker en motsvarande minskning 16.

Figur 3.35 Antal prolapsoperationer 7460-7467 per 100 000 kvinnor fördelat på olika åldersgrupper respektive år.

Antal operationer100000 kvinnor 600 I 1981 500 E1986 400 I 1991 300 200 100 0 Ålder 0-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85-

Figuren visar att det skett en ökning i operationsfrekvens i samtliga åldrar sedan 1981. Den största ökningen skedde mellan 1986 och 1991 i gruppen 65-74 år.

Operationer på muskler och skelett Operationer på muskler och skelett är den största gruppen. Nya metoder och bättre implantat har inneburit stora förändringar av vissa typer av Ortopedkirurgiska operationer.

Resultat 61

Figur 3.36 Antal större operationer på muskler och skelett.

Operalioruorp Sluten behandling av sluten fraktur Öppen behandling I 198 av sluten fnklur Artroskopi- D 1986 operation 1991 Höñledsoperalion

Knåledsoperation Amputation av under- ellerlårben Antal 0 5000 10000 15000 20000 25000 operationer

Operationer i gruppen 8200-8217 görs huvudsakligen i samband med lårbensfraktur eller epifyseolys. Antalet operationer har ökat under båda perioderna. Samma utveckling kan man se när det gäller höftledsplastik. 1 uppföljningen av vårdgarantin 17 beräknas det totala antalet höñledplastiker inklusive reoperationer till 13 100 för 1992. Antalet knäledsplastiker beräknades 1992 till 6 600 vilket är en ökning från drygt 1 000 operationer år 1981 och 5 200 år 1991. Antalet höñledsoperationer beräknas också ha ökat i mindre grad 6% mellan 1991 och 1992. Under 1993 minskar antalet höñledsoperationer och knäledsoperationer med 13 procent respektive 12 procent 16. En speciell uppföljning av huvudingrepp kopplade till diagnos 820, fraktur på lårbenets övre del höññakrur, visar att antalet åtgärder ökar båda perioderna. Ökningen dock större den första perioden. var

5 8200, 8203-8207, 8217 Sluten behandling av sluten fraktur 8210-8216 Öppen behandling sluten fraktur av 8410, 8413, 8414, 8415, Höftledsoperation inkl. operation 8423, 8424, 8425, 8428, 8435, före 1985 Knäplastik 8770-8771, 8780-8781 Amputation underbeneller lårben

62 Resultat

Figur 3.37 Antal större ingrepp vid höftfraktur.

peratiønstyp Sluten reposition + perkulan osteosyntes I 1981

Sluten reposition + D 1986 öppen osteosyntes Sluten rcposition j [99] + öppen osteosyntes + bcntransplantation

Öppen osteosyntcs utan reposition Antal 0 2000 4000 6000 8000 10000 12 000 operationer

Operationer på perifera blodkärl och lymfsystemet

antalet åtgärder inom detta område ungefär detsamma i Det totala var början i slutet den studerade perioden. Det har skett förändringar som av mellan olika åtgärder. Ingrepp på lymfsystemet är relativt ovantyper av liga. Exempel på åtgärder på perifera blodkärl som minskat är operationer

av åderbråck. Antalet operationer på perifera blodkärl har inte ökat totalt. Däremot har vissa ingrepp blivit vanligare särskilt mellan 1986 och 1991. Den största operationer på grund cirkulationsstömingar 8825-8827, ökningen avser av 8886, 8887. Figur 3.9 visar hela ökningen sker i åldrarna över 65 år. Särskilt att mellan 1986 och 1991 sker krañig ökning av antalet operationer. en

Resultat

Figur 3.38 Antal större operationer på perifera blodkärl.

Operatiønxlyp Akutoperation av bukaorlaaneurysm Elektiv operation av bukaortamcurysm - [98] B m Emboleklomi n 1991 Varicer

KIllRmrIngning i bñlrcgioncn Klrlförlrlngning i lir-ochknhnâr Antal 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 operationer

Figur 3.39 Antal operationer på grund av kärlforträngning i lår och knäartär per 100 000 invånare.

Antal operationer100000inv. 0 I 1981 120 100 E11986 80 I 1991

60 40 20 o Ålder O-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85-

0961, 0962, 8808 1981 och 1986 Akut operation av bukaonaaneurysm 8807 Elektiv operation av bukaortaaneurysm 8802 Embolektomi operativt avlägsnande av blodpropp 8840-8848 Varioer åderbråck 8814 1981,1986, 8815, 8816, 8884, 8885, 8817, 8818 Kärlförtrångningi bålregionen 8824 1981,1986 8825, 8826, 8827, 8886, 8887 Kärlförtrângning i lår och knäartâr

4 Bedömningar om framtiden

Det är givetvis mycket svårt att kunna sia om framtida innovationer inom medicinen liksom organisatoriska och strukturella förändringar komsom mer att få effekter på behovet av sluten vård under det kommande decenniet. Den historiska utvecklingen ger bara vissa indikationer. Som ett komplement till de utvecklingsmönster som går att utläsa i den redovisade analysen av sjukvårdsstatistiken har ett antal experter gett sina egna omdömen om behovet av framför allt sluten vård inom sina områden. Innan expertbedömningama redovisas framskrivning behovet sluten en av av vård fram till år 2001 med hänsyn tagen till åldersförändringar och teknologi.

4.1 Demografi och teknologiska förändringar

Genomgången av vårdutnyttjande inom somatisk korttidsvård mellan åren 1981 och 1991 visar att behovet mätt i vårddagar minskat. Ett minskat behov av slutenvård genom ny teknologi har delvis uppvägts att antalet av äldre blivit fler. När behovet av sluten vård fram till år 2000 och åren däreñer skall bedömas är förändringar i demograñn viktig komponent. en Figur 4.1 visar att andelen individer över 65 år inte kommer öka. Däratt emot kan vänta oss en svag ökning av antalet individer äldre än 75 år. Till antal är det dock frågan liten ökning. om en

66 Bedömningar om framtiden

Antal individer i olika åldersgrupper år 1991 och år 2000 prognos. Figur 4.1

Individerfemårsklass 700 000 600 000 Å 500 000 400000 300000 200 000 100 000 0 Åde 0 10 20 30 40 50 so 70 ao 90

Figur 4.2 Antal vårddagar per capita i olika åldersgrupper.

Vårddagarcapita

85-94 95- Åldersgrupp -19 20-44 45-64 65-74 75-84

Bedömningar om framtiden 67

Uppföljningen av antalet utnyttjande vårddagar individ mellan 1981 per och 1991 visar att konsumtionen minskat alla åldrar under båda perio- 1 derna. l figur 4.2 har antagit att denna utveckling fortsätter fram till

2000-talet. Den relativt största minskningen i vårddagsutnyttjande kan då

väntas i åldrarna 75-95 år. Med utgångspunkt från den demografiska

utvecklingen 1981 till 2001 och vårdkonsumtion capita har skattat per behovet av vårddagar inom somatisk korttidsvård under perioden

19924001.

Figur 4.3 Antalet vårddagar totalt. Verkligt utfall 1981-1991 och skattat utfall för 1992-2001 samt skattat utfall 1981-2001 baserat på utnyttjande sluten vård av 1991.

vårddagar i 12000000

x

1000° 00° - - r Verkligtutfall ----- .- l 3 00° °°° I i - - - - - - -- Skattatutfall f

enligt . trend i , 6 000000

i Skattatutfall i

4 °°° 00° - - - - med 1991års å ; I vdcap i 2 000000 mg f 0 1981 1986 1991 2001 Ar |

i

Den streckade linjen visar det skattade behovet av vårddagar olika år med

1991 års teknologinivå mätt som vårddagskonsumtion individ. Den per streckade linjens lutning visar effekten på vårddagskonsumtion enbart av en förändrad åldersammansättning i befolkningen.

Heldragen linje visar den faktiska utvecklingen utnyttjade vårddagar av 1981-1991. Den prickade linjen visar trenden med hänsyn till tagen befolkningsförändnngar och med antagandet teknologiutveckling, att som minskar behovet av slutenvård capita, fortsätter ungefär i takt per samma som under 1980-ta1et. Under förutsättning att våra antaganden stämmer

minskar antalet vårddagar med cirka 1,5 miljoner under 1990-talet.

Utvecklingen under de första åren 1990-talet stödjer denna slutsats. av

68 Bedömningar om framtiden

teknologiutveckling och behov

4.2 Bedömningar om slutenvård inom olika specialiteter

av

underlag till bedömningar den teknologiska utvecklingen de För att ge om åren har inom olika områden ombetts ge sina personliga närmaste experter uppfattningar utvecklingen inom sina respektive områden. om

Ögonkirurgi

Teknologin ögats naturliga lins vid grå starr med en konstgjord att ersätta plexiglas utvecklades långsamt under 1950- och 1960-talen. Till att av börja med allvarliga komplikationer vanliga och metoden förbehölls var utvalda patienter och utfördes i små serier. Med ett senare noggrannt utvecklat operationshjälpmedel hyaluronsyra minskades antalet komplikaoch omkring 1980 accepterades metoden mer allmänt i tioner avsevärt, Sverige. De följande åren spreds tekniken snabbt till de flesta opererande klinikerna, vilket avspeglas i den snabbt ökande operationsfrekvensen. Traditionellt utfördes operationema i sluten vård. Med ökad insikt om värdet tidig mobilisering och ökad kunskap om efterförloppet har vårdav tiderna förkortats. På många ögonkliniker började kataraktoperationer utföras i dagkirurgi för att frigöra från slutenvården. Den ökade resurser andelen operationer utförd i dagkirurgi avspeglas bland annat i den minskning slutenvårdplatser som ägt rum under senare år. av Som följd den teknologin har operationsvolymen för katarakt av nya femdubblats under perioden 1980 till 1993. Någon minskning av ökningstakten har inte noterats, inte heller finns några tecken på att operaännu tionen sker i lägre åldrar än tidigare. Medelåldem vid operation är 75 år vilket har varit oförändrat i flera år. Behovet av kataraktkirurgi torde öka åtminstone i takt med den äldre åldersgruppens tillväxt. När allt andel kataraktoperationer utförs i dagkirurgi är det större av sannolikt antalet vårdplatser kommer att minska, särskilt på läns- och att länsdelssjukhus trots fortsatt ökning av operationsvolymen. en Den andra ögonsjukdomar är glaukom grön starr som stora gruppen av också företrädesvis drabbar äldre människor. Sjukdomen är kronisk och utvecklas i regel mycket långsamt. Cirka fem procent av den äldsta befolkningen beräknas ha sjukdomen. Före omkring 1980 farms inget alternativ förutom kirurgisk åtgärd när det inte gick att reglera sjukdomen tillfredsställande med mediciner. l början av 1980-talet utvecklades en teknik med argonlaser behandla sjukdomen, vilket kunde utföras vid att mottagningsbesök. Frekvensen glaukomkirurgi mer än halverades åren av

Bedämningar om framtiden 69

efter laserbehandlingens införande, och därmed också behovet slutenav vårdsplatser. En viss ökning av kirurgin har dock ägt under år. rum senare Nya läkemedel prövas, och tillsammans med ökad kunskap sjukom domens natur är det inte sannolikt att det uppstår någon större förändring av vårdplatsbehovet trots ökande antal äldre. Vårdplatser har utnyttjats för skelningskirurgi framför allt för bam, där operationen alltid utförs i narkos. Med tillgång till patienthotell eller motsvarande som medger att ingreppet kan utföras i dagkirurgi torde endast ett fåtal operationer behöva utföras i sluten vård. Gruppen av operationer som berör glaskroppskirurgi och näthinneavlossning sker huvudsakligen i sluten vård. Moderna metoder har ökat möjligheterna till framgångsrik och synbevarande kirurgi, inte minst vid diabeteskomplikationer. Sådan verksamhet äger rum företrädesvis på regionsjukhusens ögonkliniker, och behovet vårdplatser för detta förutses förbli av väsentligen oförändrat. Sammanfattningsvis torde slutenvårdsplatser för ögonkirurgi fortsätta att minska kraftigt särskilt inom läns- och länsdelsvården, medan en mer marginell förändring förväntas på regionsjukhusen.

Ör0n-, näs- och halssjukdomar

En allt större del av ingreppen inom specialiteten har under år senare gjorts i öppen vård eller dagvård. Den del nässeptumkirurgin av som görs i lokalanestesi lämpar sig väl för dagvård. Detta gäller även operativt avlägsnande av polyper, körteln bakom näsan och inläggning plaströr av genom trumhinnan på barn, lasergomplastiker vid snarkning, tmmhinneplastik samt många diagnostiska undersökningar matstrupe, stämband av och bihålor. Dagkirurgi fordrar kvalificerade kirurger är föga personalkrävande. men Ökad dagkirurgi och i övrigt kortare vårdtider har medfört minskat ett behov av vårdplatser i flertalet landsting. Bättre omhändertagande bam av med öroninflammationer har minskat behovet vårdplatser för bam. av Behovet av kirurgi för kroniska öroninfektioner minskar dock endast långsamt men bör på sikt minska ytterligare.

Under senare år har antalet tonsillektomier borttagande halsmandlar

av hos bam åter ökat efter en lång period minskande operationsfrekvens. av Förstorade tonsiller hos del barn har visat sig medföra andningssvårigen heter nattetid och sömnrubbningar. Om tonsillektomi bör utföras i sluten vård eller som dagkirurgi är en kontroversiell fråga eftersom det föreligger en viss, om än liten, efterblödningsrisk.

70 Bedömningar om framtiden

behandling patienter med snarkningsbesvár, i vissa fall Utredning och av med nattliga andningssvårigheter, sömnapné, kan med fördel kombinerat och halskliniker. Den kirurgiska behandlingen, svalgskötas av öron-, näsgomplastik, har utvecklats och förbättrats under senare år, och antalet och ökat kraftigt kan väntas öka ytterligare under de kirurgiska ingrepp som åren, vilket skulle öka behovet resurser för behandling av närmaste av dessa problem. med tumörsjukdomar utreds och strålbehandlas i stor utsträck- Patienter i vård. Såväl den kirurgiska tekniken som metodiken vid strålning öppen har blivit skonsammare för patienten, även om en omfattande behandling cancerkirurgi med rekonstruktion bedrivs allt högre upp i åldrarna. Den medellivslängden medför långsam ökning antalet cancerfall. högre en av Adekvat näringstillförsel i kombination med högspecialiserad övervakning har väsentligt reducerat komplikationerna i form av föroch omvårdnad sårläkning och infektioner efter cancerbehandling. Därmed har sämrad vårdtider och vårdkostnader minskats. de sjukhus där samarbetet mellan öron-, näs- och halsläkare, neuro- Pâ plastikkirurger och oralkirurger samt anestesiologer fungerar väl kirurger, behandling patienter med tumörer och huvud- och har kvaliteten på av halsskador successivt förbättrats. Detta samarbete utan gränser mellan nämnda specialiteter bör ytterligare förstärkas genom centralisering av

tumörpatienter och huvud- och halsskador. vården av systematiskt centralisering tumörpatientema till universitets- En av kan dessutom besparingar att vårdplatsbehovet ytterliklinikerna ge genom minskas på läns- och länsdelssjukhusen. Vid landets universitetsgare idag 40-50 procent vårdplatserna tumörbelastade kliniker upptas av av patienter. Om vården cancerpatienter centraliseras dit kan vårdbehovet av ökas något för dessa. Det kan kompenseras genom att fler patienter med

andra diagnoser behandlas i dagvård. Sammanfattningsvis kommer dagkirurgins fortsatta utveckling att minska behovet vårdplatser inom specialiteten på framförallt läns- och länsav

delssjukhus. En centralisering traumafall och tumörfall kan ge en

av väsentligt ökad kvalitet på behandlingen ett antal patienter. Detta av skulle medföra ytterligare minskat behov slutenvård vid läns- och ett av länsdelssjukhus. För patienter med inte kan botas är inte alltid hemsjukcancer som vården den mest adekvata vårdformen, då dessa patienter kan vara ytterst

vårdkrävande med speciella näringsproblem, svårbehandlade sår och Behovet kvalificerad sluten vård bor tillförsäkras vid

svåra smärtor. av olika former långtidsvårdterminalvård vid institutioner med inriktning av mot cancervård.

Bedömningar framtiden 71 om

Kardiologi

Diagnostik av såväl kranskärlssjukdom perifer artärsjttkdom kommer som att utvecklas i två helt olika riktningar med Ökad användning, dels av oblodig eller mini-invasiv teknik t.ex. MR, dels invasiv metodik i mera form av intravaskulär doppler- och ultraljudsundersökning, tryckmätning

över stenoser förträngning samt fiberoptisk angioskopi. Detta kommer

sammantaget att ge ökad kunskap om exempelvis koronarstenosemas uppbyggnad, utbredning och funktionella betydelse, vilket i sin tur möjliggör

säkrare urval av patienter till rätt behandlingsmetod: medikamentell, kate-

terburen respektive operativ.

PTCA kommer som revaskulariseringsmetod att något ökad en betydelse jämfört med idag, bl.a. teknikutveckling framför allt genom men om man lyckas lösa problemet med återbildning av förträngningen. Antalet

kranskärlsoperationer kommer i motsvarande grad minska snarast att men av dessa kommer en större andel att utgöras omoperationer. av MR kommer tillsammans med andra metoder ökad kunskap att ge oss såväl om olika primära och sekundära hjärtmuskelsjukdomar som om hjärtats funktion som pump.

Vid svår hjärtsvikt, som kan behandlas med sedvanlig medikamentell

eller operativ åtgärd, kommer mekaniskt cirkulationsstöd att kunna erbju-

das. Dessa mekaniska hjälphjärtan, fungerar tillsammans med som patientens eget hjärta, kommer att små, batteridtivna och tillåta vara en relativt normal livsföring för patienten. Dessa kommer till system att stor del ersätta hjärttransplantationer också att utnyttjas för andra patienter men med svår ltjärtsvikt. Om denna utveckling blir framgångsrik kan detta leda

till ett ökat behov av slutenvårdsresurser,

Hos patienter med rytmrubbningar kommer läkemedel i ökad utsträck-

ning att ersättas med transvenöst inplanterade defibrillatorer vid vissa

livshotande tytmrubbningar respektive kateterburen ablationsbehandling av vid vissa supraventrikulära rytmrubbningar, exempelvis vissa typer av förmaksflimmer, fönnaksfladder och A-V-nodal återkopplingstakykardi.

Hur det framtida värdplatsbehovet påverkas det förändrade utredav ningiy- och behandlingsmönstret är svarbedömt. le .vlutenvårdsgvlatser som skulle kunna frigöras genom ökad användning effektivare och mindre av invasiva metoder kommer sannolikt att krävas för hand total att ta om en volymökning. Sveriges befolkning blir allt äldre olika .sjukvårdsgenom insatser, som förlänger livet. Allt hinner därför drabbas hjärt-kärlav sjukdom, som är en dominerande äldersxsjukdom. Vi har idag teknisk och

medicinsk möjlighet att hjälpa även dessa patienter. Därför kommer

sannolikt tillgängliga ekonomiska för detta ändamål resurser att avgöra graden av värdkoiivumtion.

72 Bedömningar om framtiden

fljärtkirurgi

Hjärtkirurgin har hañ kontinuerlig expansion under de senaste 25 åren. en utvecklingen mellan 1987 och 1992 varit stor. Den beror på Speciellt har på gamla enheter samt enheter i både offentlig och ökad kapacitet nya kliniker i offentlig regi öppnats i Örebro, privat regi. Således har nya Linköping och på Huddinge sjukhus. Kliniker i privathalv- Umeå, senast etablerades först i Göteborg därefter också i Stockholm privat regi men och Landskrona. En verksamhet med ambulerande operatörer med opera-

på vissa läns- och länsdelslasarett har också bidragit till tioner expansionen. Svensk Thoraxkirurgisk Förening samt Chefsöverläkarkollegiet har konhjärtkirurgiska kapacitet räcker och att till och med staterat att landets nu viss överkapacitet föreligger. Dessa parter rekommenderar i första hand en den ambulerande verksamheten läggs ned och att inga nya toraxkiruratt giska enheter öppnas. Bakom denna uppfattning ligger det faktum att problemet med långa

väntetider snabbt minskat samt att det i vissa geografiska områden med en

långvarig och hög operationsverksamhet finns tecken på att efterfrågan nu minskar. En del den nuvarande operationsvolymen representerar ett av uppdämt behov. Så har t.ex. i Västerbotten det planerade antalet operainför 1994 kunnat reduceras i förhållande till tidigare år med 10-20 tioner Samtidigt pågår vidgning indikationema kanske framför allt procent. en av äldre, kvinnor, omoperationer samt vid akut pågående ischepå grupperna lokal blodbrist. De första är etablerade indikationer, den mi tre grupperna sistnämnda bör utvärderas. användningen framför allt kranskärlsoperationen varierat Genom att av geografiska områden kan vänta sig fortsatt hög efterfrågan mellan man en från vissa områden. Sedermera bör den totala verksamheten minska något

det uppdämda behovet opererats undan. Eftersom kranskärlssjukdomen när kronisk och progredierande och operationen har en begränsad varaktigär het, kommer troligen ansträngningama att hålla patienterna vid liv med

olika åtgärder resultera i behov ytterligare medicinska åtgärder. att av omoperationer kommer att öka. Behovet av osäkerhet i bedömningen framtiden är användningen av metoder En av för vidgning kranskärlen PTCA. PTCA och operationer konkurrerar av så länge relativt liten del patienterna. I de flesta fall råder än om en av enighet när den respektive den andra metoden är mest lämplig. om ena PTCA har dock ett teoretiskt större användningsområde.

Bedömningar om framtiden 73

Om det går att minska andelen återfall med stenos efter PTCA kan antalet öppna operationer minska och därmed behovet av slutna vårdresurser. Ett område där hjärtkirurgi kan få ökad betydelse är vid behandling av hjärtsvikt på grund av hjärtmuskelsvaghet. En ny metod innebär att man använder en ryggmuskel som sveps runt hjärtat. Med hjälp av pacemaker får man den flyttade muskeln att kontrahera sig i takt med hjärtat och på det sättet addera 10-20 procent av hjärtats kraft. Den teoretiskt mest intressanta metoden vid hjärtsvikt, hjärttransplantation är för närvarande synnerligen begränsad kvantitativt på grund av brist på givarhjärtan. Denna brist kan endast åtgärdas genom en ökad användning av konstgjorda hjärtan eller djurhjärtan. Detta är emellertid metoder som ännu inte är färdiga. Forskare på området tror att tekniska problem kan vara lösta inom 5-10 år och möjliggöra implantering av olika former av hjårtersättning för permanent användning. Detta scenario kan på nytt öka efterfrågan på hjärtkirurgin. Thoraxkirurgin är således nu väl utbyggd Någon större förändring av behovet av det totala antalet vårdplatser väntas inte.

Gastroenteroløgisk kirurgi

Utvecklingen inom det gastroenterologiska mag-tannkanalens området förväntas huvudsakligen ske inom cancerkirurgi och laparoskopisk kirurgi. Inom cancerområdet ökar efterfrågan på stora och tekniskt svåra ingrepp beroende att radikal cancerkirurgi innebär större ingrepp men ger bättre resultat. Även symptomlindrande kirurgi innebär allt oftare större ingrepp som ger patienten en bättre livskvalitet för återstående del av livet. Exempel på kirurgi som kommer att ställa större krav på operatörens färdighet är leverresektioner, operationer på bukspottkörteln och på ändtarmen. Inte minst operationer på ändtarrnscancer kräver allt större erfarenhet eftersom en radikal cancerkirurgi medför lägre frekvens lokala återfall. Den teknologiska utvecklingen har också inneburit möjlighet för patienten att behålla den normala ändtarmsöppning genom att anastomosen öppen förbindelse mellan tarmar kan utföras mellan kvarvarande tarm och ändtarmen nära anus, oña med hjälp av suturmaskin. Denna utveckling av tekniken kräver att operatören får större erfarenhet för att resultaten skall bli goda. Antalet fall per år är inte tillräckligt stort för att ingreppet med hög kvalitet skall kunna bedrivas vid samtliga kirurgiska kliniker i Sverige. Ingreppet kräver sålunda en större koncentration av denna verksamhet till ett mindre antal enheter. Detta resonemang gäller även

74 Bedömningar om framtiden

lågfrekvent Till detta kommer att allt fler äldre andra åtgärder av art. kräver i sin tur efterhand större krav på hela individer kan opereras. Detta behandlingskedjan från preoperativ utredning till anestesi, kirurgisk teknik, intensivvård och uppföljning, vilket styrker kravet på koncentration av en del högteknologisk och lågfrekvent kirurgi. kirurgin har utvecklats under de senare åren, speci- Den laparoskopiska operationer i bukhålan. Cirka 75 procent av operationer för ellt vad avser gallstenssjukdomen med denna teknik. Det är knappast troligt att görs nu ske inom detta område. Når det gäller ytterligare ökning kommer att bråckkirurgin, används den laparoskopiska tekniken i allt högre omfatt- Sannolikt kommer allt fler operationer för ljumskbråck att ske ning. vilket innebär frekvensen dagkirurgiskt genomförda laparoskopiskt, att bråckoperationer kommer att stiga. laparoskopiska tekniken vid ett stort antal andra bukkirur- Den utprovas Exempel på detta är appendektomi, dvs. operation för giska operationer. blindtarmsintlammation, vagotomi för sår i magsäck och tolvñngertarm sekretionsstimulerande trådar, operation för avskäming av magnervens och insuffieciens i över magsäcksslutmuskeln kardiainmellangärdsbråck sufñciens vissa tarrnresektioner. Hur långt utvecklingen kommer att samt förutse eftersom tekniken inte ännu prövats tillräckligt. är svårt att gastroenterologisk kirurgi kommer att leda till en ytter- Utvecklingen av ligare minskning antalet vårdplatser samt till en koncentration av viss av högspecialiserad gastroenterologisk kirurgi. Detta kan bidra till en fortsatt sjukvården i riktning mot ett mindre antal kirurgiska omstrukturering av enheter med komplett kirurgisk verksamhet.

Urologisk kirurgi

många urogenitalorganens sjukdomar är utpräglade ålders- Eftersom av ökar efterfrågan pâ urologisk vård. Samtidigt kan väntas ökade sjukdomar hög livskvalitet i alla åldrar vilket t.ex. kan påverka behandlingen krav på miktionsbesvär. En fortsatt ökning urologisk cancer l-2 procent per av av sedan början 1960-talet torde också öka efterfrågan på urologisk år av Åtminstone blåscancer, är livsstilsrelaterad rökning vård. en cancertyp, och på sikt kan förhoppningsvis denna tumörforms ökningstakt brytas.

Bedömningar om framtiden 75

Sedan introduktionen av den transuretrala kirurgin i Sverige i början av 1970-talet har kirurgisk behandling av benign prostatahyperplasi ökat kraftigt. För närvarande introduceras ett flertal mindre invasiva behandlingsmetoder. Det är sannolikt att behandlingen i framtiden blir mer differentierad t.ex. utifrån symptom, typ av hyperplasi och operationsrisk, men också att medicinska metoder som påverkar körtelns tillväxt blir mer effektiva. Även förbättrad diagnostik inkluderande bestämning obstrukav tionsgraden kommer säkerligen att medföra att många patienter överförs från kirurgisk till farmakologisk eller annan alternativ behandling. Trots de demografiska förändringarna kan därför den tyngre kirurgiska behandlingen komma att minska i omfattning, medan en ökning av låginvasiva behandlingsmetoder är att vänta. Njurstensbehandlingen har revolutionerats sedan extrakorporal stötvågsbehandling infördes under l980-talet. Denna mindre invasiva behandling har lett till vidgade behandlingsindikationer och färre kontraindikationer. Antalet behandlingstillfállen ökar dessutom eftersom varje sten fordrar 1.2-l.4 behandlingar. Det totala antalet stenbehandlingar har därför ökat kraftigt. Den kraftiga utbyggnaden av antalet apparater och en övergång till röntgenbaserade system kommer antagligen att leda till en ytterligare ökning av antalet behandlingar. Till största delen kommer denna ökning att ske i öppen vård. Förändringar av livsstil och effektivare förebyggande åtgärder kan komma att påverka sjukdomsutvecklingen men det är tveksamt om sådana förändringar inom 10-20 år påtagligt kan sänka förekomsten av njurstenssjukdomen. Om antalet nya fall av maligna urologiska tumörer fortsätter att öka kommer detta att öka efterfrågan på urologisk vård. Det är möjligt att tumörbehandling kan differentieras bättre på liknande skett vid sätt som bröstcancer och att en resursökning därför kan hejdas. Värdet av screening diskuteras, framförallt för prostatacancer. Om hälsoundersökningar visar sig vara värdefulla kommer i det medellånga perspektivet detta att leda till en ökning av antalet kirurgiska åtgärder för denna sjukdom. Nya kirurgiska tekniker såsom den laparoskopiska kirurgin kan komma att medföra kortare vårdtider vid vissa medelstora och större ingrepp. Den laparoskopiska tekniken har ännu inte slutgiltigt funnit sina indikationer. Det finns därtill sannolikt en betydande operationsteknisk och instrumentteknisk utvecklingspotential hos metoden. Sammanfattningsvis har nya endourologiska och andra behandlingsmetoder med lägre invasivitet medverkat till minskning vårdtider och en av överflyttning av åtgärder till öppen vård. Ofta har det skett vidgning en av behandlingsindikationer. Samtidigt har utbyggnad specialiserad en av

76 Bedömningar om framtiden

urologisk vård skett och först under senare år har nettoefekten blivit en

den slutna vården. Det är sannolikt att denna trend kommer minskning av fortsätta väntade demografiska förändringar och ökning av att trots cancerincidens.

Obstetrik

Behovet obsteriska insatser är naturligtvis i hög grad beroende av av framöver. Prognoser för tidigare perioder har ofta visat sig födelsetalen felaktiga. Under åren 1990-1992 förlossningsantalet mycket högt, men var registrerades sänkning. Jämfört med födelsetalen i början av från 1993 en de höga. En ytterligare minskning med omkring 20 procent 1980-talet är tänkbar, vilket skulle motsvara födelsetalen i början av 1980-talet. är Antalet kvinnor i barnafödande ålder, även olika trender i samhället men är betydelsefulla för utvecklingen. Under delen 1980-talet kunde sjukvården klara den s.k. babysenare av boomen den minskning antalet vårdplatser som gjordes mellan trots av 1980 och 1985. Detta skedde kraftigt minskade vårdtider och nya genom vårdformer, såsom tidig hemgång med vård i hemmet alternativt öppnare hotelliknande vårdfonner. I enkät, expertgruppen för obsterik och en som gynekologi nyligen har gjort, framkommer dock att det på många håll än så länge endast skett blygsamma förändringar i riktning mot nya vårdfor- Det finns därför skäl att tro att ytterligare sänkning av vårdtiden mer. en etter förlossning kan ske. Kostnadema förväntas inte minska i motsvarande grad, då personalen kommer att behövas för vård av de nyförlösta i inte kvaliteten på eftervården skall försämras. Det finns en hemmet, om viss risk omstruktureringar förlossningsvården avstannar, om platsatt av tillgången åter blir god genom ett minskat förlossningstal. Sluten vård före födseln på grund graviditetskomplikationer har den av femårsperioden sjunkit, icke minst genom bättre teknologier, senaste exempelvis ultraljud och blodflödesmätning men också tack vare bättre medicinsk kompetens bland läkare och barnmorskor. När det gäller operativa ingrepp i samband med förlossning noteras en sänkning frekvensen kejsarsnitt de senaste åren. Möjligtvis kan viss av denna trend fortsätta något. Övriga ingrepp beräknas vara oförändrade vad gäller frekvens. Antalen kommer att helt beroende av de förlossvara ningstal föreligger. Vid oförändrade förlossningstal bör behovet av som slutenvård fortsätta att minska något.

Bedömningar om framtiden 77

Gynekologi Vårdtidema vid gynekologiska laparotomier och framfallsoperationer har minskat i ungefär samma utsträckning som för kirurgiska ingrepp i stort. En viss ytterligare sänkning kan nog väntas, exempelvis att patiengenom terna läggs in på operationsdagen. Laparoskopisk kirurgi sprids snabbt till nya områden. Fortfarande görs de flesta ingreppen i sluten vård. Det är enbart diagnostiska laparoskopier och laparoskopisteriliseringar som i huvudsak görs som dagkirurgiska ingrepp. Utvecklingen av laparoskopisk kirurgi kommer inledningsvis att resultera i kortare vårdtider i sluten vård genom att övervägande delen av operationer vid utomkvedshavandeskap, slutna äggledare, godartade äggstockscystor m.m. kommer att ske via laparoskop liksom laparoskopiassisterade vaginala hysteretomier. Troligtvis kommer vissa av dessa operationer också att kunna göras som dagkirurgiska ingrepp. Antalet diagnostiska skrapningar har minskat under den senaste IO-årsperioden och ersatts med cytologisk provtagning från livmoderhålan och vaginalt ultraljud. Denna utveckling kommer att fortsätta, dock med en liten reservation för ökat antal skrapningar på grund av postklimakteriska blödningar vid ökad användning av östrogensubstitutionsbehandling. Destruktion och resektion av livmoderslemhinnan som ett alternativ till hysterektomi vid rikliga blödningar kommer att i ökad utsträckning sarmolikt att användas. Metoden kommer eventuellt att leda till att indikationerna vidgas för operativ åtgärd vid riklig blödning. Nya hormonella behandlingsmetoder kommer möjligen att minska antalet operationer på indikationen rikliga blödningar. Förmodligen ökar inte konsumtionen sluten av gynekologisk vård för kvinnor över 60 år, om man bortser från förändringar i åldersstmkturen. Sammanfattningsvis är det mycket som talar för ett fortsatt minskad behov av sluten vård. Däremot kan förmoda att införandet mindre man av invasiva ingrepp kommer att leda till ett ökat antal operationer de närmaste åren.

Kärlkirurgi Nya forskningsresultat pekar på att vissa operationstyper sannolikt kommer att öka. Enligt en preliminär rapport från Socialstyrelsen karotiskirurgi om 21 operationer på stora halspulsådem i Sverige behöver volymen operationer för symptomatiska stenoser förträngningar även öka för att svara mot de behov som finns. Mycket tyder på att åtminstone täta asymptomatiska karotisstenoser bör opereras. Riskgrupper för aortaaneurysmutveck-

78 Bedömningar om framtiden

på identifieras, där för tidig diagnostik kan vara ling håller att program asymptomatiska Detta behöver studelönsam för att hitta stora aneurysm.

ytterligare innan behovet kan fastställas ras mikrokirurgisk teknik att antalet distala bypassoperationer Förbättrad gör till foten kommer att bli vanligare på grund av till underbenet och även

perifera kärlförträngningar . dels indikatioperkutan transluminal angioplastik har inneburit att PTA behandling vidgats till patienter med mindre grav symptomatonema för allmänt sjukare patienter behandlats där operabilitet tidigare logi, dels att kommer säkert att ske med de nya perkutana varit tveksam. Det samma tekniker håller på att utvecklas och spridas. Framoch endovaskulära som behandling med olika slag expanderande nät förallt gäller det stenter av kärlet vid stenoserande sjukdom. Stentgrañer och intralusom placeras i transplanterad vävnad kan komma att användas vid aneuminala grañer

Utvecklingen på det här området har precis börjat och kommer rysm. innebära förkortade vårdtider och att indikationer kommer säkerligen att patienter åldersskäl och möjligen andra skäl inte opeatt innefatta som av utvärderingar och uppföljning än vad som görs idag är rerats i dag. Bättre fortsatt spridning sker. Till detta område torde snabbt påbjudet innan en

perkutan intravaskulär trombolys farmakologisk uppockså kunna räknas blodproppar vid akuta ischemiska tillstånd, oña i kombination lösning av behandlingsmetoder skulle kunna leda till minskande med PTA. Dessa vårdtider. Ett minskat behov kärlkirurgi operationsvolymer och kortare av

överskattats. Parallellt med ökad användning av PTA har dock tidigare en kärlkirurgiska ingrepp ökat. Endovaskulära och öppet kirurgiska åthar kompletterande och kombinerad användning komgärder bör ses som en

säkert att öka. mer typ kärlröntgenundersökning har förenklats med Angiografitekniken av och säkrare kontrastmedel. Detta innebär att en stor del av smalare katetrar kommer polikliniseras med förkortade vårdtider angiograñverksamheten att

följd. Utvecklingen inom den icke invasiva diagnostiken kommer som minska behovet angiograñer framförallt färgkodad dessutom att av angiograñ och möjliggöra fortsatt utveckling mot doppler och MR en

öppnare vårdfonner.

Möjlighet till farmakologisk behandling perifer kärlsjukdom har av ringa. En omfattande forskning pågår för att finna fannaka hittills varit

har effekt vid ischemi och som kan komma ge som en gynnsam grav prostacyclinanalogen iloprost som påskyndar resultat. Ett första steg är

sårläkning och i vissa fall förebygger amputation hos patienter med grav

ischemi. För närvarande kräver dessa behandlingar sluten sjukhuskronisk

vård.

Bedämningar om framtiden 79

Precis som för många andra diagnoser som år vanliga hos äldre människor kommer det ökande antalet åldringar att leda till fortsatt en ökad efterfrågan på kärlkirurgi vid kritiskt ischemiska tillstånd. Dessutom tycks den ålderskonigerade prevalensen av vissa diagnoser öka i sig, t.ex. aortaaneurysm och akut ischemi huvudsakligen trombotiska ocklusioner. Ändrade rökvanor gör att får räkna med att fler kvinnliga patienter kommer att behöva kårlkirurgiska insatser under de kommande åren. Kårltraumasituationen har i Sverige varit ganska konstant lång över en period och dessutom legat på en mycket låg nivå. En stor andel har varit iatrogena, inte minst i samband med angiograñer och olika arteriella kateteriseringar. Med ett minskat behov av invasiva utredningar i och med utvecklingen av andra diagnostiska metoder ultraljud, CT, MR osv. kan man förutse en minskning av antalet skador. En minskning blir säkert också följden av att artårkateteriseringar sker med allt mindre kateterstorlekar. Dessa förhållanden påverkar dock totalvolymen perifer kårlkirurgi av endast marginellt. Skador av yttre våld är mycket ovanligt i Sverige. Sammanfattningsvis råder det osäkerhet om behovet sluten vård för av kärlkirurgisk verksamhet. Införande mindre invasiva ingrepp kommer av att vägas upp av en fortsatt ökad efterfrågan kärlkirurgiska intervenav tioner som ofta kräver slutenvård.

Neurokirurgi

Neurokirurgin har expanderat under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet. Antalet intagningar och antalet utförda ingrepp har ökat stadigt vid landets sex neurokirurgiska kliniker och denna utveckling inte ut ser att brytas inom överskådlig tid. Den neurokirurgiska vården har utvecklats framför allt inom den neurokirurgiska intensivvården eller neurointensivvården. Sådana avdelningar finns i Uppsala, Linköping och Göteborg och håller på att inrättas i Lund och Stockholm. Detta bidrar till ökade möjligheter att behandla svåra skallskador och andra svåra neurologiska och neurokirurgiska sjukdomar. Dessa enheter är ett mycket värdefullt tillskott i den neurokirurgiska behandlingen. Även den rent kirurgiska behandlingstekniken har utvecklats snabbt under en följd av år. Detta hänger ihop med stark utveckling alltmer en av förñnade operationsmikroskop och mikrokirurgiska instrument. De diagnostiska möjligheterna har också förbättrats väsentligt allt bättre genom radiologisk teknik. De anestesiologiska landvinningama har också bidragit till en allt bättre teknik. Man kan numera erbjuda kirurgisk behandling av sjukdomstillstånd där det ännu för 10 år sedan i det närmaste omöjligt var

80 Bedömningar om framtiden

erbjuda någon hjälp. Denna utveckling synes fortsätta. att neurokirurgin liksom inom kirurgi har teknologin även Inom annan utveckling olika subspecialiteter såsom exempelvis en bidragit till av verksamhet. Även den funktionella neurokirurgin förbättras endoskopisk förfinad teknik för stereotaktiska ingrepp och för hela tiden med en alltmer exempelvis implantation av stimulemodulering av nervsystemet genom hjärna eller ryggmärg, implantation av pumpar för farmaringselektroder i och implantation av mer perifera kologisk påverkan av nervsystemet stimuleringselektroder vagusstimulering vid generaliserad svår epilepsi. typ epilepsikirurgin har också rönt ett uppsving genom samarbets- Den rena komplicerade preoperativa utredningen och den senare grupper för den Behandlingen de akuta ryggmärgsskadoma är sedan uppföljningen. av neurokirurgiska klinikema. För närvarande pågår en länge knuten till de angående organisationen denna vård. Resultaten från interutredning av undersökningar liksom från den enda spinalskadeenhet som nationella hittills finns i landet talar för att detta i framtiden på ett ändå fastare sätt

knytas till neurokirurgin i landet. kommer att alltid högre ålder innebär ökad konsumtion av Det är inte som en en vård. Andelen kroniska subduralhematom blödning i neurokirurgisk hårda hjärnhinnan vilket generellt förekommer hos skallen under den tämligen stabil i befolkningen. Blödningar, äldre människor synes vara i hjärnan kan kräva avancerad kimrgi. tumörer, kärlmissbildningar m.m. bland annat fastställs av patienternas Här finns dock en övre gräns som ålder och trots allt är relativt stabil över tiden. biologiska som tyder utvecklingen under senare år på att behovet av Sammanfattningsvis

neurokirurgiska åtgärder fortsätter att öka. Det finns få tecken som tyder

platser sluten vård minskar under den närmaste tiden. på att antalet 1 bör räkna med oförändrat antal vårdplatser eller en min- Snarare man ett

dre ökning.

Medicin

medicinklinikema vårdkonsumtionens beroende förändringar i Inom år av befolkningens ålder synnerligt stor betydelse. Det ökande antalet äldre av metoder det möjligt att med goda resultat aktivt behandla och nya som gör i åldrarna, har under 1980-talet inneburit en ökad behov av långt upp medicinklinikemas kompetens. Denna utveckling kan förväntas accentue-

under den kommande perioden. ras medicinklinikema har under det senaste decenniet skett stora orga- Inom förändringar med kraftigt ökande subspecialisering som på nisatoriska en

Bedömningar om fram tiden 81

vissa håll lett till inrättande av organorienterade centnrmbildningar. För den största enskilda av dessa, hjärtsjukvården, har utvecklingen varit särskilt kraftig. I dag utnyttjas merparten av vårdplatsema på medicinklinik för oplaen nerad, akut, länsdelssjukvård med en dominans äldre där av personer många har multipla sjukdomar diabetes, hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjuk- dom. Vid några sjukhus finns även högspecialiserad sjukvård innefattande bl.a. dialys, benmärgstransplantation och leukemivård, samt alla aspekter på endokrinologi, diabetes, reumatologi, gastroenterologi och hepatologi. Sett över en längre tid sker teknologiska framsteg hela tiden varje men enskilt steg är knappt skönjbart. Av och till kommer emellertid kunskapsocheller teknikgenombrott som utmanar gängse uppfattningar och terapier. Välkända exempel är insulin, magsårsbehandling, koronakirurgi etc men de kommer sällan på förväntad tid och plats, därtill ofta med ganska långa mellanrum. Under de senaste åren skedde inga enstaka genombrott av denna dignitet. Reducerade kontraindikationer för behandling med dialys medförde att detta kom att erbjudas många äldre patienter med multipel sjukdom, bemnärgstransplantation blev rutin inom den högspecialiserade leukemivården, transplantation bukspottkörtelnjure vid diabetes blev av en praktisk realitet liksom levertransplantation vid svår organsvikt, hjärtsjukvården utvecklades explosionsartat och utredning och behandling av osteoporos benskörhet kunde ske på stabil vetenskaplig grund. Under den närmaste tiden kan man vänta fortsatt expansion både en kunskapsmässig och i volym inom vissa resurskrävande områden såsom leukemi och kronisk uremivård. På andra områden kommer stora förändringar att ske längre fram i tiden. Hit hör t.ex. nyttjande transplantation av inom cancersjukvården och vid leversvikt. Dramatiska kunskapsgrav språng med fundamentala följdverkningar för diagnostik och behandling är att vänta redan under det kommande decenniet. Kunskaperna inom den molekylära genetiken kommer att ökad betydelse för i första hand diagnostik och behandling. Tidsperspektivet är dock mycket osäkert. Ett genombrott har länge varit på gång vad förståelsen uppkomavser av sten av bl.a. typ 1 diabetes och reumatoid artrit. Förñnad manipulation av immunsystemet tidigt kan komma att få effekter antibiosamma som när tika och vaccination gjorde sitt intåg. Den patofysiologiska förklaringen av osteoporos och nya möjligheter till behandling utöver östrogen har stor betydelse för verkligt breda delar av befolkningen och kan på så sätt vara av nationell betydelse, den kliniska tillämpningen kräver markant men en utbyggnad av den diagnostiska teknologin.

82 Bedömningar om framtiden

de områden traditionellt omfattats Både kunskapsutvecklingen inom som

verksamhet och fortsatt utveckling mot flera äldre medicinkliniks en i en behovet internmedicinsk sjukhusvård i samhället tyder på att av personer oklart behovet sluten vård kommer kan komma att öka. Det är mer om av

behovet vårdplatser vid medicinkliniker är att öka. Helt avgörande för av

fungerar. Om någon länk i kedjan som omfattar hem-

hur väl vårdkedjan

observationsavdelning, intensivvård, sjukvård, husläkare, akutmottagning,

sjukhemsvård sviktar sker det en ansamling av eftervårdrehabilitering,

på akutklinikernas vårdavdelningar. patienter

sker kirurgi, där införande av mindre invasiva Den utveckling som inom

till dagkirurgi, är inte möjlig inom mediåtgärder möjliggör en övergång

medicinska och kirurgiska subspecin. En ökad integration mellan vissa

etablering organkliniker eller cialiteter, ibland manifesterat genom av

preciserad bedömning det fra- Centrumbildningar, tillåter inte någon av

traditionella medicinkliniker. mtida behovet av vårdplatser inom

Ortopedisk kirurgi

förändrat sitt arbetsfält sedan i slutet av 1960-talet. Ortopedin har drastiskt

huvudsakligen ha sysslat med skelettuberkulos, sviter Från att tidigare

missbildningar eller deformiteter efter skador Överefter polio, medfödda

allmänkirurgin samtidigt helt möjlighet togs frakturkirurgin från som en ny

Med tanke på den ökande mängden äldre att ersätta leder introducerades.

innebär detta ökning den mer omfattande ortopeöver 80 år ålder en av

och efterföljande sluten vård och rehabilitediska operationsverksamheten

äldre förblir allt friskare och Ortopediska insatring. Tendens finns att de

efterfrågas framöver i sannolikt ökande omfattning för att ser kommer att

liv för uppnått pensionsålder. möjliggöra ett självständigt personer som

ökar dels på grund fler äldre i befolkning- Höñfrakturer hos de äldre av

orsak okänd. Mycket talar dock för att dels pga en riskökning vars är en, livsföringen spelar in. Under ZO-årspetioden den moderna stillasittande

höftfraktur fördubblats hos både män och 1966-1986 har risken för

80 år medan incidensen oförändrad hos de yngre. kvinnor äldre än var

erfordrar operation. Detta innebär att ett ytterligare Alla höñfakturpatienter

svårrehabiliterad åldersgrupp är att vänta under det ökat vårdbehov av en

närmaste decenniet.

med vårdprogram för höñfrakturpatientema innelntensiñerade insatser

gångmobilisering och fortsatt rehabilitering i eget hem har bärande direkt

frigjort slutenvårdplatser. Variationer i metodanredan under 1980-talet

efTektiviseringsprocess ännu genomförd på vändning tyder på att denna

Bcdrämningar om framtiden 83

alla enheter, vilket delvis kan kompensera den väntade ökningen av höftfrakturpatienter. Formenia för rehabilitering av de äldre förändras som en konsekvens av Ädel-refonnen. Samtidigt kommunerna övertar för de äldre som ansvaret försämras det ekonomiska läget för många kommuner. Detta i förening med ökningen av antalet mycket gamla personer är 80 år och äldre som får svåröverskådliga konsekvenser för vårdkedjan äldre med främst av höftfrakturer. Hitintills har dock andelen s.k. färdigbehandlade patienter minskat akutsjukhusen. För artros i höft-och knäled finns ingen påvisad incidensökning. Den stora expansionen av artroplastikoperationer operation konstgjorda av leder under 1980-talet berodde på ett uppdämt behov. På grund de av goda långtidsresultaten med cementerad höftartroplastik och den optimerade tekniken har åldersgränsema kunnat ökas såväl neråt som uppåt under det gångna decenniet. Operationerna har decentraliserats och utföres i stor skala nu även på länsdelssjukliusen. Antalet årligen utförda höftartroplastiker har ökat successivt. En förväntad kraftig ökning av antalet reoperationer för höftartroplastik har inte kunnat noteras, vilket tillskrives successivt förfinad teknik vid insättningen av komponentema. Cirka 10 procent de opererade patienav tema beräknas dock framöver behöva oinoperation. En balans mellan utbud och efterfrågan av dessa artroplastiker tycks för närvarande föreligga i Sverige och något ytterligare uppdämt vårdbehov torde inte finnas. Behov av Ortopediska resurser på andra diagnosgmpper kan försämra situationen framöver. Ortopedin var en av de första opererande specialitetema som i stor skala började tillämpa endoskopisk undersökningsteknik och därefter även operation via endoskop. Metoden kallas artroskopi och tillämpades först på knäleden, men har nu även fått spridning till höftled och axelled samt utföres försöksvis i annbågsled, fotled och handled. Denna verksamhet startade under 1970-talets slut och har expanderat kraftigt under 1980talet. Detta har i sin tur inneburit att en stor mängd ingrepp avseende knäledens diagnostik samt behandling av meniskskador och vissa ligamentskador i knäet under 1980-talet har kunnat överföras från sluten vård till poliklinisk verksamhet. Under samma period har stor volym handen kirurgi och fotkirurgi även börjat bedrivas helt polikliniskt. De polikliniska operationema har tidigare registrerats. För det ortopediska verksamhetsfaltet har dock en speciell kartläggning gjorts. Den visar att det fanns en omfattande poliklinisk operationsverksamhet med stor variation mellan enheterna. Inom regionsjukvården utgjorde polikliniska operationer i genomsnitt 31 procent spridning 851% samtliga av

84 Bedömningar om framtiden

Vid länssjukhusen medeltalet 36 procent 1-56%. Den operationer. var operationsverksamheten är på vissa enheter sedan länge polikliniska väletablerad kan förväntas expandera starkt under de utbyggd och men enheter strukturerat om sin verksamhet. närmaste åren på de som ännu verksamheten kräver ökade läkarinsatser men är vård- Den polikliniska stmkturförandring detta slag innebar omfördelning dagsbesparande. En av helhet kostnadssparande. av resurser men är som operationstekniker inom ryggkirurgi introduceras innebärande stabi- Nya pedunkulära skruvar och plattor kotfrakturer och lisering med s.k. av med Vid diskbråck tillämpas mindre invasiva facettledsinstabilitet smärta. mikroskopisk teknik och perkutan neukleotomi. Detta har ingrepp med behandlingsarsenalen. I samband med många dessa stabilisevidgat av laminektomi, vilket delvis kan förklara ökningen ringar och fusioner görs detta ingrepp såsom beskrivits i rapporten. En stor ny grupp ryggoperaav tumördekomprimeras och stabiliseras. tioner utgöres av kotmetastaser som vårdbehov avseende utredningen av disk- Under samma tid har ett stort Tidigare utredning med myelograñ erfordrade bråckssjukdom minskat. observation för motverka liquorläckage efter durainjekcirka ett dygns att patienterna ñck då sjukhusvårdas sängliggande. Genom MRtionen och magnetkamera spridning i slutet 1980-talet har nu MR blivit teknikens av förstahandsmetod vid utredning. MR göres polikliniskt och en volym säng-

utredning diskbråck har istället kunnat tas i anspråk för dagar för av inneliggande patienter erfordrande operation, vilket istället har ökat vård-

tyngden. Privatoperationer i ortopedi förekommer i mycken liten omfattning. Det

sig mindre ingrepp möjliga att utföra i lokalanestesi har mest rört om poliklinisk verksamhet, handkirurgi och fotkirurgi. De privata såsom typ höñartroplastikema utgjorde 1992 cirka 300 stycken, dvs. 2 procent av

årsproduktionen. Sammanfattningsvis har ortopedin under det gångna decenniet genomförändringar samband med operation. Det har skett genom gått stora i verksamheten och utnyttjande dagkirurgi. Ett fortrationaliseringar av av Ökande behov operationer och sjukhusvård satt och delvis stort av tyngre förändrat sjukdomspanorama och äldre befolkning. betingas av ett en möjligheter saknas idag mot den ökande mängden hoftfrakturer Preventiva mängden förväntas uppkomma under det och den konstanta artroser som närmaste decenniet. åldrar har idrottsintresset ökat över tiden, vilket även påverkar I yngre skador. På lång sikt kan dock denna jjzsiska aktivietet förväntas antalet skelettskörheten. Struktutförändringar med krav på minskade minska

Bedömningar om framtiden 85

väntetider till mottagning, upprätthållen vårdgaranti, dagkirurgt och mer ännu kortare sjukhus-vårdtider. kommer sannolikt att öka behovet läkaav rinsatser i vården.

Dagkirurgi

Dagkirurgins utveckling har under år följts Socialstyrelsen 18. senare av För att kartlägga omfattning och organisation av den dagkirurgiska verksamheten inom fem specialiteter genomförde Socialstyrelsen enkät i en oktober 1991 och en inom sex specialiteter i januari 1993. Utvecklingen från 1990 till 1992 har sålunda kunnat följas. Operationer för åderbråck i Sverige ökade från 61 procent till 74 procent mellan de två åren, operationer för ljumskbråck ökade med 12 procent, bröstkirurgi ökade 2 procent från 16 till 18%, vacuumexeres skrapning ökade från 94 till 96 procent, konisering från 55 till 75 procent, diagnostisk artroskopi titthålskirurgi i knät från 75-78 procent, hallux valgus korrigering stortån av från 56 till 64 procent, TUR-P prostataoperation från 3,3 till 3,8 procent, katarakt från 50 till 73 procent. Utvecklingen går alltså relativt långnu samt och det är svårt att beräkna hur stor andel av kirurgiska ingrepp som kommer att kunna utföras i dagkirurgisk verksamhet. 1 den senaste utredningen beräknar man att 250 000 av sammanlagt 800 000 operationer i landet utfördes inom dagkirurgin. Man kan beräkna att varje år sker en avtappning av 3-5 procent av vårdtillfällen och operationer från sluten vård till olika former av dagkirurgisk verksamhet.

5 Slutsatser

D Vårdutnyttjande inom sluten somatisk korttidsvård mellan 1981 och 1991 har förändrats kraftigt. En stor nedgång i antalet producerade vårddagar har skett tack vare kortare medelvårdtider. Alla medicinska områden visar en nedgång i medelvårdtidema. Nedgången kraftigast var under den senare delen av 1980-talet.

Antalet vårddagar minskade inom sluten somatisk korttidsvård med cirka 1,7 miljoner mellan åren 1981 och 1991. Antalet intagningar har ökat inom de flesta klinikomrâden. Fler äldre personer behandlas allt oñare. I vilken utsträckning det är fråga om nya sjukdomsepisoder eller en uppdelning tidigare sammanhållna beav handlingsepisoder går inte att utläsa. Inom klinikområden där det totala antalet intagningar minskat sker den krañigaste minskningen bland yngre åldersgrupper. Slutsatsen att det skett en omfördelning vård från till äldre av yngre kvarstår även när man tar hänsyn till förändringar i åldersammansättning i befolkningen. På grund av att den slutna vården delvis intensifierats och för övrigt förts över till öppen vård motsvaras inte nedgången i antalet vårddagar av minskade kostnader för sjukhusen.

En analys av vårdutnyttjande uppdelat eñer olika huvuddiagnoser visar att vårdutnyttjandet ökar snabbare i de äldsta åldersgruppema. De viktigaste orsakerna bakom den relativa ökningen vårdutnyttav jande bland äldre är vidgade indikationer för behandling och ändrad inställning till behandling bland både patienter och vårdpersonal. Nya och skonsammare metoder och bättre anestesimetoder har sannolikt bidragit till att sjukhusen i ökad utsträckning behandlar äldre patienter.

88 Slutsatser

åtgärder i sluten vård har ökat måttligt under 1980- Antalet kirurgiska totalt oförändrad operationsverksamhet talet. Inom ramen för en sett omfördelningar mellan olika klinikområden och operasker det stora

tionstyper. kraftig ökning antalet operationeråtgärder på Det har skett en av ögon, hjärtat och de stora kärlen.

områden, och urinvägama sker det en viss Inom två utvalda mag-tarm mindre invasiva operationer samtidigt som diagnostiska övergång till Förändringarna är relativt små under den aktuella åtgärder minskar. uppföljningar operationsfrekvensen för 1992 perioden. Preliminära av förändringstakt under l990-talet. Det är ändå kan tyda på en snabbare begränsade förändringar totalt sett. frågan om

Överflyttningen operationer från sluten vård till dagkirurgi eller av vård i huvudsak effekt av ändrade ekonoandra former av öppen är en ökat tryck på rationaliseringar och en allmän miska styrforrner, ett dessa möjligheter. Effekter teknologiska genombrott är fokusering på av mindre betydelse för att förändringarna sker just nu. antagligen av

inget i detta material tyder på att äldre patienter trängts Det finns som medicinska metoder införts. En viss undan till förmån för yngre när nya för utveckling inom den öppna vården och reservation måste göras uppgifter saknas den åldersrelaterade fördelningen dagkirurgin där om

av operationema.

behovet slutenvård inom olika specialiteer är svår- Det framtida av i utvecklingen tycks lättare att förutse. Takten bedömt. Riktningen vara metoder med möjligheter till diagnostik och i inflöde av nya nya bli något högre än att minska. Många behandling kommer snarare att minska behovet vårdplatser medan andra nya metoder kommer att av behandlingsmöjligheter med behov slutenvård. skapar nya nya av

allra åren bör betraktas exceptionellt Förändringstakten de senaste som den enda utgångspunkten för prognoser om framhög och inte vara tiden. Det finns då risk att förändringstakten överskattas. en

vårddagar minskade inom sluten somatisk korttidsvård med Antalet cirka 1,7 miljoner mellan åren 1981 och 1991.

pekar analysen på att under 1990-talet kan Sammanfattningsvis man fortsatt minskat antal vårdplatser inom somatisk kortförvänta sig ett minskningen kommer att ske i samma takt som under tidsvård, och att i sjukhusens öppna verksamheter kom- 1980-talet. Behovet av resurser däremot att öka. mer

Referenser

Carlsson P. Spridning och styrning av medicinsk teknologi En analys av nya organisations- och ñnansieringsformer. Bilaga III i Hälso- och sjukvård i framtiden Tre modeller. SOU 1993:38. - Gerdtham U-G, Jönsson B. Sjukvårdskostnader i framtiden vad betyder âldersfaktom Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Finansdepartementet. Ds 1990:3a.

Gerdtharn U-G, Tambour M. Handelshögskolan, Stockholm. Publiceras i augusti 1994. Ohlsson R, Broomé Nilstun T. Operation sjukvård. Stockholm: SNS Förlag, 1993.

Banta D. Future health care technology and the hospital. Health Policy 1990; 14261-73. Dagmar 50. Kirurgi. Sprirapport 309, 1991.

Berfenstam R, Hammarström A, Smedby B, Åberg H. Felkällor i sjukvårdsstatistiken cerebrovaskulära lesioner och hypextoni. Läkar- tidningen 1980; 7724255-4257.

Böttiger LE. Fel i sjukvårdsstatistiken förslag till korrigerings- åtgärder. Läkartidningen 1982; 7921671. Socialstyrelsens patientregister över sluten somatisk vård 1964-1983 En kvalitetsstudie. SoS-rapport 1991:20. - 10 Almer Carlsson Fåhreaeus Jansson Mymerts R. Datakvalitet i ett patientregister. Läkartidningen 1990; 87:1335-1338.

90 Referenser

Carsjö K, Nightingale R, Smedby B. 11 Nilsson AL, Spetz C-L, tillförlitlighet Diagnosuppgiñema bättre än sitt Slutenvårdsregistrets - Läkartidningen 1994; 91: 598-605. rykte. konsekvenser spridning av medicinsk 12 Carlsson P. Ekonomiska av teknologi. Universitetet i Linköping. SHS 1987.

Werkö L. Prioriteringar i hälso- och sjuk- 13 Arvidsson G, Jönsson B, vården. Stockholm, SNS förlag, 1993.

och produktivitetsutvecklingen i

14 Finansdepartementet. Kvalitetssjukvården 1960-1992. Ds 1994:22.

1980-1992. Utveckling och förändring i 15 Vårdutnyttjande och resurser och siffror. Landstingsförbundet, 1993. diagram Årsskiñet 19931994. Landstingsförbundet 1994. 16 Vårdgarantin

utvärdering 1992 års nationella vårdgaranti. 17 Uppföljning och av Preliminär Socialstyrelsen, 1993. rapport. och 1992. Preliminär rapport från arbets- 18 Dagkirurgi i Sverige 1990 för dagkirurgi. Socialstyrelsen 1994. gruppen KRUSZ. Socialstyrelsen 1993. Preliminär rapport. 19 ekonomi. Landstingsförbundet 1993. 20 Landstingens

Karotiskirurgi i Sverige. Socialstyrelsen 1994. 21

Bilaga

SOGALTYREISEN 19920147 Folkhälsoenheten

DIAGNOSGRUPPER ENLIGT DEN S K 99-LISTAN

Vid redovisning diagnoseri patientstatistik av frin kroppssjukvår-d har socialstyrelsen sedan1968använt en sammandragen listaomfattande99 diagnosgrupper. Denna k 99-lista s avse att ge bättre överskÅdlighet av materialet vad in som är möjligt vid en redovisning de av tre-, fyr- eller femstilligadiagnoskoderna.

Densvenska99-listanär baseradpå deninternationella sjukdomsklassifikationenICD ochanslutersig i stor utsträckning till den av WHO 1965publiceradeD-listanför tabulering uppgifter av om sjuklighet som föranlettsjukhusvânil.D-listanliksomdensvenska 99-listanbyggerpå denåttonderevisionen sjukdomsklassiñkatiotnøt av GCD-S.WHOs D-listaomfattadeemellertidinte mindrein 30 gupper, vilket Sverige i ansåg vara ett för stort antalför att ge den önskade överakadligheten.

Vid grupperingeni99-grupperhar man valt att sirredovisa vissa vanligaochviilavgränsade diagnosgmpper ochsådanagruppersomur medicinsksynpunkt speciellt är iratressanta. Nir detgäller att avgöra om en diagnosgrupp vanlig är eller harhänsyn tagitssåvältill antalet vårdtillñillen som till antaletvårddagari diagnosgruppen ifråga. Det har emellertidockså ansetts önskvärt att skapaförutsättningar för en grup pering av diagnosmaterialet på ett mindreantal grupper motsvarande sjukdomsklassifikationens 17kapiteloch i vissa fall undergrupperinom dessa.99-listanhardärför konstruerat: såsitt atten sammanslagning av grupper inomdensammaskall göra det möjligt att konstrueradessa större grupper. DettalederemeUertidtiU att visa rastgrupper måste finnas,vilka i ochför sig inte behöver haspecielltintrvme.Redovisningen demhar av som huvudsakliguppgift att ge möjlighettill den nyssnämnda sammanslagningen i större grupper. Exempelpåsådana grupper är 99-listans nr 19,26och63.

Försådanastatistiskasammanställningar diagnosuppgifter av från sjukhus som avser att främstbelysaförändringar övertiden är de åtakommanderevisionema sjukdomsklassiñkationenproblem.l av ett Sverigeövergick man från en ICD-7-baserad till en lCD-8-baserad klassifikation o m 1969.Denna ersattes i sin tur lCD-9-baserad aven klassifikation som använts 1987. o rn

För att underlättajämförelser över tidenhar 99-lbtandärför grupperna utifrånsamtligadeklassifikationsversioner som använts i Sverige sedan 1964.Eftersom99-listanoch dessförlagsD-llstanbyggdepålCD-8ir grupperna enklastochentydigastdefinieradeFörhållande i till lCD-G.

92 Bilaga l

har tidigare redovisat 99-llstans uppbyggnadi förhållan- Socialstyrelsen års svenska klassifikation. Detta skeddeförsta gångeni de tül 1964 Socialstyrelsen redovisar: Patientstatisük10 Stockholm 1972 och serien särskild atencilpublikation 1974-13-06 medsmärre modifikasenare i en praktiska skäl skeddedenna gruppering av 1964 års klassitioner.Av huwdsakligen klassiñkationens heltalnivå, vilket medförde fikation vissa approximationer i överensstämmelsen.

Socialstyrelsen har med anledning ett antal förfrågningar funnit det av redovisa den tidigare 99-listans uppbyggnadi förlämpligt att även hållande till 1987 års klassifikation till hjälp för dem som vill göra

jämförelser diagnosgrupper för tiden före och efter det statistiska av klassiñkationssldftet 1987. De klassifikationsförändringar som då senaste beträffande placeringen vissa symtomdiagnoser, nödvänskedde, a bl av omgrupperingar i 99-listan för att uppnå jñmñrbarhet. diggör vissa

klassifikationen återspeglas emellertid inte i bifogade Varje ändring i Frekvensen vårdtillfällen medde aktuella diagnoserna uppställning. av avgörande för vilka koder som måste omgrupperas, när man har varit års klassifikation söker återskapa den tidigare 99-listans från 1987 förändringar har beaktats, men en fullständig grupper. Alla viktiga överensstämmelse har inte varit möjlig att uppnå.l ett fall har en sam-

två genomförts för att förenkla grupperingen. manslagning av grupper inflammatoriska ögonsjukdomar ursprunglig grupp Det gäller gruppen 32 förts till Andra ögonsjukdomar grupp 35. som gruppen

att gruppering enligt 99-llstan endast gäller Det bör vidareerinras om får bl konsekvenser för redovisningen av sjukhuvuddiagnosen. Detta a främst förekommer bidiagnoser, t ex hypertoni. husdiagnoser som som

uppställning möjliggör alltså en approximativt jämförbar Bifogade huvuddiagnoser i sjukhusstatzistik kodadeefter de tre grupperingav Syftetär svenska sjukdomsklassifikatjoner som använts sedan 1964. olika fall jämförbarhet över tiden. l andra sammanhang kan i detta just grupperingar sig lämpligare. WHO hari ICD-9 publicerat en enklare te tabulation list kan utgöra ett sådant alternativ. Socials k Basic som i annat sammanhang presentera en förkortadlista styrelsen avser att

direkt bygger lCD-9. som mer

justeringar har gjorts beträffande1987 års gruppering och Någrasmärre rubricering vid en genomgångi början av år 1992. gruppernas

Björn Smedby föredragande läkarei klassiñkationsfrågor

Bilaga 1 93

SOGALSIYREISBJ 1992-01-27 Folkhllsoenhetm DIAGNOSGRUFPERING ENLIGT LISTAN

99-lisun Masvrmd:kodai dansvensk: sjukáomstlusfünioømn frin 1964 1968 1987 IGN I@-8 1039 1 Tyfoidfebcr. partyfoidlzbcr od 040-042 001-003 W003 andra salmonellninfchiomr 2 Ennerit ochandadiarréamkdouw 048.571.764 008.009 IB-GD 3 Tuberkulos i nspirlüonsorgnmn 001-008 010-012 010-012 4 Annan lubcrkulos inkllbljdüll- 010-019 013-019 013-018.137 sund 5 Sutptok ginaochschurhhns- 050.051 034 034 feber

9 Andninfckliösa ochpansitm 0364139943047. Ramen av Rasen 1111-139 IV sjukdomar 049052-4164.000-136 exkl137.320W. 070-074080-091. 771A.B.CJLW 093-096J00-108. 110-111120-138. 696.697.767-76B

10 Mnügn tumbrimagslck 151 151 151

11 Malign tumör i tunnmm gvv- och 152.153 152.153 152.153 mm

12 Mnlign tumörIndurm i 154 154 154

13 Manga tumör i rachel. bronk 162.163 162 162 ochlunga

94 Bilaga 1

99-lisun Molsvlrmd: koder i den svenska sjuhiomskhssilüniomn frin 1964 1968 1987 ICD-7 GCDJ lCD-9

19 Andra maligmtumörer tumörer och i 140-148.150. Rasen IV Rasen av 140-208. Iymfuisk od:blodbildnndc vlvnnd l55-|6l.l64-l65. 140-218 23813 175-I76.l78-lBl. 190-203205294 20 Uwmunyom 214 218 218 21 Andn benignn och ospeciñcaudc 210-213215-219. Resa lv Resan IV 210-239 222-239 210-239 exkl 238E.569A.616C tumma 22 Tyreoloxikos medeller man 252 242 242 amma 23 Diabetes mellilus 260 50 7.50 24 Andra endokrinn och ulclaboliska 750J5L7J3J54. Rasen lv Rasen lv 240-279ex.kl 276. sjukdomar 270-277280-289 240-279 579AJ3.C.W.X 7.5Ancmier 290-293 280-285 280-285 26 Andrasjukdomar i blod ochblod- 295-298.299.468 286-289 286-289 bildande organ

ncrv- 354-357 320-349 exkl 320W.359A-C systemet

perifer: 360-369 350-358 350-357.l24D 31 Sjukdomarnerver i och

ganglier

35 389 376-379 368B.C.D.E.WX inkluderar üdigme 99-gupp 32

36 Olitismediaoch masmidix 391-393 381-383 381-383

Andra brousjukdomu 390394-398 380384389 380384389 37

Bilaga l 95

994mm Motsvarande koderidensvenska :jukdomsklassimniooen frin 1964 i 1968 1937 r1CD-7 ICDS 1CD9 38 Kronisk reumatisk hjnnsjukdmn 410416 393-398 393-398 39 Hypenorusjukdom 440447 400-404 401-405 40 Akuthjánixirutx 420.1 410 41041LA 41 Annan ischemisk hjärtsjukdom Resten42D av 411-414 4114l4cxk1 411A.429C 42 Cexebmvnskuläx sjukdom 330334 430438 430-438 43 Venös lrombos ochembolism 463466 450453 451-4514158

adenoide:

96 Bilaga 1

99-liaaa Motsvarar-ide koder i den svenska s 1ka|iooen frin 1964 1968 1987 GCD-D GCD-S ICD-9

58 Andra sjukdomar i digmions- 530-539542-545 Resten av Rum av 520-579 572-578580. 520-577 exkl557A.X.569A.G. organen 582-583586-587 578A.B.S79A.B.C.D.WX 59 Ncbi och ncfro: 590-594 580-584 580-583587 60 Slcmjukdom i nrinvag-ama 602.604 592.594 592,594 61 Pyelorucfiit. cyanochandra 600.601.603. Resten av Rasen 584-599exkl av 585. sjukdomar i urinvlgarua 605-609 590-599 S86J99H 62 Prosutahyperplasi 610 600 600 63 Andra sjukdomar i manliga gvcnitalia 611-617 601-607 601-608 64 Salpingil och ooforil 622-624 612-614 614A-C 65 Inflammauxish sjukdomar i menu. 630 620.622 614D-X.615-616exkl 6l6C vagnaochvulva 66 Uterovaginal pmlaps 631 623 618 67 Sjukdomar i blñstköncl ochandra 6206216256216. Rasen av Resan av 610-629 sjukdomar i kvinnliga gvcnitalia 632-637 610-629 exkl 625A,B.G.X 68 Toxüoscr under gravidiiet och 642685686 636639 642.643.646C.E.H puerperium 69 Andra gravidilclskomplünnüoncr 640.641. 630-635 630.632-633.640-641. 643-649680 644-645.646A.B.D.F.G.W.X. 647-648.655.656B.C 70 Legalabort 650.1. 651.1. 640.641 635 652.1 71 Annan abon Resan av 650-652 642-645 631.634.636-639 72 Förlossning man komplikation 660 650 650.V27A 73 Förlossning mod komplikation 670-678 651-662 65l-669cxkl 65165635. V27B-W 74 Komplikalion i pucvpcñel utom 681-684687-689 670678 670-676 toxikos 75 Infektion i hudochsubkutan 221690695. 680-686 680686 vlvnad 698.766 Eksem och dcrmaxil 2A4.700-703 690-692 690-6919950 76

Bilaga 1 97

78 Andnsjizkdomu i hudochunderhud 242.243.704.705. 693-695. 6946951597698. 707-716 697-709 700-7093955

79 Reumnoid unit ochmande 722 712 INJZOA sjukdomar

80 Osleouuvs ochliknande sjukdomar 723 713 715

81 Disloknlion imervcnebralhrosk 735 av 725.728 722.723A-EW.X. ochvcnebrogem nnlnsyndrvm 7MA.B.EJ.GJLWJ

82 Aminsjukdomar i mushüoskclelalaT20.72l.724-7Z7. Resan :v Resten710-738exk.l IV systemen ochbindvlvcn 730-734J36-738. 710-738 719E.H.720A.724D.729F.W. 740-741749 358.359D-X

83 Medföddn missbildningar ü0.748.750-759 740-759 740-759

84 Slrskildaorsaker til perinnnl 760-762J69-77l, 760-779 760-779cxk1 77lA.B.C.1.W morbiditet ochmomlicl 772.773-77B.Y39

85 Buksmlnor 785.5.793.69 785.5 789A

86 Andn symtom ochofullslndigt 245.nu av Resan av Resan 780-799276. av plecisendc fall 780-795 780-196 31IJSOBÃÃDÅWJL 428BJ78A3J85586BJ99H. 625A.B.GJL7l9E.H. 729F.W.V4I.V47-V49.V7 l

87 Shllfnkiminklfnkmrpt 800-804 800-804 BOO-SOLWSA ansikubeu

91 Andramlnknnielhxkndot och 853-856360-869 851-854. 85l-854.060-869.908AC skador pl inn organ 860-869

98 Bilaga 1

Motsvarandekoderidensvenska: fr|n 99-liaian

1964 1968 1987

1CD-7 lCD-O 1CD-9

940-949 940-949 940-949.906F-X 92 Brlnnskador

och X-koder 960-979. 960-979.909A. 93 ukemedelsförgin annan v liknande inne ak in: ak FASS-nunnan ogynnsam inverkan av FASS-annans:

960-962 980-989 980-9899098 94 Forgiftnmg och annan ogynnsam

inverkan av kemisk: verkande lumen

kirurgisk 997-999 997-999 996-999.429E.4S7AJ69G. 95 Vim komplikationer till 579D.908X.909D.9$9 ochannan medicinsk behandling

830-848350-851. Rutan av Resan av 801999 96 Andraskador genom yttre orsak 8704388390898. 800-999 exkl WBA-PSMF-XWA.

900-908310-918. 908A-C.909A.B.D.995BD

920-936950-959.

980-996

Y03.Y10-Y19. Y30-Y39 V43A.B.|LV45-V46. 97 Medicinsk och kirurgisk eñervlrd Y50-Y88 V51-V54.V$6-V58.V66-V67

och 7963100302. Y00-Y29. V0l-V07.V20-V26.V28. 98 Undersökning av frisk person Y04-Y07.Y40-Y49 Y40-Y69 V42,V43C-G.W.V44.V50. Iörcbyggandc Ilgllrder V53.V61-V64.V7o.V72-v32

aktuell Y20-Y29.Y08-Y09 Y70-Y79. Vl0-Vl9.V30-V39.VS9-V6l. 99 Andrafall utan symlcm eller Y80-Y89 V65.V68 sjukdom

E003, E005 E819 E819 E1 Mototfordousolycka

M01. 1002. E807. E875- E801. E826. E2 Annan uafikolycka 5007-5010 827. E838. E829. E838.

E846 E841. E849

E888. E895 E859. E869. E859. E866 E3 Förgimüngsolycka E877

5900-5904 380-887 380-888 E4 Fallolycka

E916 390-899 E8908 E5 Olycka orsakad av eld

E929 E910 E910 E6 Drunhiingsolycka

E919 E922 59D E7 Olycka med skjulvapen

E910-EMS. 139mm. 5916-921. E8 Indusuiolycka o dyl E911. E918 13921928 8923-927

Bilaga 1 99

99-1151111 Motsvarande kodai den:vanansjukdounkløssiñknáonen frin

1964 1968 1987 lCD-7 GCD-U lCD-9

E9 Annan och ospec olych E920-E918. E900-909. 2870-979. inkl :en effekt El-E9 :v E930-E936. 5911-915. E900-909. 8949159605962 E929. E939. 2911-915. 2940-949 5928-929. E947

E10Sücid.suicidmlsök E963. E97 E950-959 E950-959 5973-5979

Ell elc 8964398043985 5960-978 5960-969 E976-977

E12Tveksamhclolycksfall om elleruppsåt E980. E982- 5980-989 989

E13Krigshundlüug 8990-999 E997-999

Bilaga 2:

Förändringar mellan åren 1981, 1986 och 1991 i

vårdutnyttjande inom utvalda diagnosgrupper

Vårddagar Vårdtillfállen 99- Diagnos Förändring Förändring Förändring Förändring Kod % 1981-86 % 1986-91 °o 1981-86 % 1986-91

i magsäck -11 -22 -4 -13 10 Malign tumör och -2 1 17 3 11 Malign tumörtunntarm i groxtnrm -13 -9 1 Z 12 Malign tumör i ándtarm trachca. bronk ochlunga 14 -28 5 0 13 Malign tumör i Malign i bröstköncl -14 -15 -10 ll 14 tumör i cervix uteri -IX -30 -12 -20 15 Malign tumör

22 Tyrootoxikos med eller utan strunta -33 -31 -30

12 -68 102 -37 33 Katamkt -17 44 -28 -38 34 Glaukom Otitis media och ntastoidit -28 -31 -17 -2 36 hjärtsjukdom -3-1 -o-x -28 -62 38 Kronisk reumatisk hjärtinfarkt -6 -2-1 5 -8 40 Akut hjänsjukdont -7 -20 41 5 41 Annan ischemisk Cercbroxiaskulår sjukdom -15 20 10 42 cxtrcmitctcrtta -27 -34 -20 -23 44 Variocr i nedre Hcmonojdcr -6 1 7 15 45 och adcnoidcr 2 19 12 39 50 Hyperplnstiska tonsillcr

54 lnguinalbråck utan Gallstcn ochkolccystit -2-1 -23 -lS 4 57 urinvägarnn -2 -25 1 -1 60 Stensjukdom i Prostatahypcrplasi -24 -17 -2 12 62 ochooforit --ll -53 -28 -12 64 Salpingit

65 lnflammatoriska sjukdomar i utcms. vulra -22 1 -13 13 vagina och prolaps l3 5 --t 31 66 Uterovagi nal -

67 Sjukdomar i körtel och andra sjukdomnri kvinnliga gcititnlia -18 -24 -11 -16

Reumatoid anritoch liknande sjukdomar -ZJ -7 2 3 79 Osteoartros ochliknande sjukdomar 3 3 25 25 80

81 Dislokation av intervcncbralbrosk och

gmppcr

öELO

âwiâ i 4

å s o 200m

Statens offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

Ändradansvarsfördelning för denstatliga 35.Vårandes stämma ochandras. . statistiken. Fi. Kulturpolitikochinternationalisering. Ku.

Kommunerna, Landstingen ochEuropa 36. Miljö ochfysiskplanering.M. . + Bilagedel.C. 37. Sexualupplysning ochreproduktiv hälsa under

Mänsföreställningar kvinnorochchefskap. om S. l900-taletiSverige. UD. . Vapenlagen ochEG.Ju. 38.Kvinnor,barnocharbeteiSverige1850-1993. UD. . Kriminalvård ochpsykiatri.Ju. Gamla ärungasom blivit äldre.Omsolidaritet . SverigeochEuropa.Ensamhällsekonomisk mellangenerationerna. Europeiska äldreäret1993. . konsekvensanalys. Fi. 40. Långsiktig strälskyddsforskning. M.

EU,EESochmiljön.M. Ledighetslagstiñningen en översyn. A. . . - Historisktvägval Följdema - förSverigeiutrikes- 42.Staten ochtrossamfunden. C.

ochsäkerhetspolitiskt hänseende av att bli, 43. Uppskattad sysselsättning skattemas om betydelse respektive intebli medlemiEuropeiska unionen. UD. för denprivatatjänstesektom. Fi.

O Förnyelse ochkontinuitet om konstochkultur 44. Folkbokföringsuppgiñema i samhället. Fi. . i framtiden.Ku. Grunden förlivslångtlärande. U. . Anslutningtill EU Förslagtill övergripande 46.Sambandet mellanSamhällsekonomi, transfereringar . lagstiftning. UD. ochsocialbidrag. S.

Omkrigetkommit...Förberedelser förmottagande 47.Avveckling denobligatoriska av anslutningen . av militärtbistånd1949-1969Bilagedel. + SB. till Studentkårer ochnationer. U.

Suveränitet ochdemokrati 48.Kunskap för utveckling bilagedel.A. + . + bilagedelmed expertuppsatser. UD. 49.Utrikessekretessen. Ju.

13.JlK-metoden, m.m. Fi. 50.Allemanssparandet en översyn. Fi. - Konsumentpolitik i enny tid.C. 51.Minneochbildning.Museernas uppdragoch . På väg. K. organisation bilagedel.Ku. + . 16.Skoterköming jordbruks- och skogsmark. 52.Teaterns roller.Ku.

Kartläggning ochätgärdsforslag. M. 53.Mästarbrev för hantverkare. Ku.

Års-ochkoncemredovisning enligtEG-direktiv. 54.Utvärdering praxisi asylärenden. av Ku. . Dell ochll. Ju. 55.Rättentill reformeratbilstöd.S. ratten-

Kvaliteti kommunal verksamhetnationell 56.Ett centrum förkvinnor som váldtagits och . uppföljningochutvärdering. C. misshandlats. S.

Renarolleri biståndet-styrningocharbetsfördelning 57.Beskattning fastigheter, av del Principiella . i en effektivbiståndsförvaltning. UD. utgångspunkter för beskattning fastigheter av m.m.

Refonnerat pensionssystem. Fi . Reformerat pensionssystem. BilagaA. 58.6 JuniNationaldagen. Ju. . Kostnader ochindivideffekter. 59.Vilkavattendrag skallskyddasPrinciperoch

Reformerat pensionssystem. BilagaB. förslag.M. . Kvinnors ATP ochavtalspensioner. 59.Vilkavattendrag skallskyddasBeskrivningar av

Förvaltabostäder. Ju. vattenområden. M. . Svenskalkoholpolitik - en strategiförframtiden. 60.Särskilda skäl utformningochtillämpning av . - Svenskalkoholpolitik bakgrund ochnuläge. 2 kap. §ochandra 5 bestämmelser i . - Att förebygga alkoholproblem. utlänningslagen. Ku. . Vård alkoholmissbrukare. av S. 61.Pantbankernas kreditgivning.N. . Kvinnorochalkohol.S. 62.Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. . Barn Föräldrar Alkohol. - 63.Personnummerintegritetocheffektivitet.Ju. . - - Vallagen.Ju. 64.Med raps i tankarnaM. . Vissamervärdeskartefrágor lll- Kultur m.m. Fi. 65.Statistik och integritet, del2 Lag om . - MycketUnderSamma Tak.C. personregister för officiellstatistik m.m. Fi. . Vandelns betydelsemedborgarskapsärenden, 66.Finansiella i m.m. tjänster förändring. i Fi. . Ku. 67.Räddningstjänst i samverkan på och entreprenad.

Tekniskt utrymme förytterligare TV-sändningar. Ku. Fö. . , 68. Otillbörlig kurspåverkan ochvissainsiderfrágor. Fi.

1994 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

.On the GeneralPrinciples of Environment Protection. M. 70. lnomkommunal utjämning. Fi. 7l. Om intygoch utlåtanden som utfärdas av hälso och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen. S. 72. sjukpenning, arbetsskada och förtidspension förutsättningar och erfarenheter. S. - 73. Ungdomars välfärdochvärderingar en under- sökningom levnadsvillkor, livsstiloch attityder.C. 74.Punktskatterna ochEG.Fi. 75. Patientskadelag. C . 76. Tradeandthe Environment towards a sustainable playing field.M. 77. Tillvarons trösklar. C. 78. Citytunnelni Malmö.K. 79. Allmänhetens bankombudsman. Fi. Iakttagelser under en reform Lägesrapport från . - Resursberedningens uppföljningvid sex universitet och högskolor av det nya resurstilldelningssystemet för grundläggande högskoleutbildning. U. 81.Ny lagom skiljeförfarande. Ju. Ersättning för miljötjänster i svenskt jordbruk.Jo. 83. .Övergång av verksamheter och kollektiva uppsägningar. EU ochdensvenska arbetsrätten. A. 84. Samvetsklausul inom högskoleutbildningen. U. Ny lag om skatt energi. . En teknisk översyn och EG-anpassning. Motiv. Del w Författningstext och bilagor.Delll. Fi. - 86. Teknologioch várdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvärd 1981-2001. S.

Statens offentliga utredningar 1994

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Sambandet mellan Samhällsekonomi, transfereringar

Omkrigetkommit...Förberedelser ochsocialbidrag. [46] formottagande av militärtbistånd1949-1969Bilagedel. [11] Rättentill ratten - reformerat bilstöd.[55] + Ett centrum för kvinnor som våldtagits och

Justitiedepartementet misshandlats. [56]

Omintygochutlåtanden utfärdas hälso- som av vapenlagen ochEG[4] ochsjukvårdspersonal i yrkesutövningen. [71] Kriminalvård ochpsykiatri[5] sjukpenning, arbetsskada ochförtidspension Års-ochkoncemredovisning enligtEG-direktiv. - förutsättningar ocherfarenheter. [72] Delloch ll. Ju.[17] Teknologiochvårdkonsumtion inomsluten Förvaltabostäder, [23] somatisk korttidsvård 1981-2001. [86] Vallagen.[30]

Utrikessekretessen. [49] Kommunikationsdepartementet 6 JuniNationaldagen. [58] På väg. [15] Personnummerintegritetocheffektivitet.[63] - Nylag skiljeförfarande. [81] Citytunneln i Malmö.[78] om

Utrikesdepartementet Finansdepartementet

Historisktvägval följdernaförSverigeiutrikes-och Ändradansvarsfördelning fördenstatligastatistiken. [ säkerhetspolitiskt hänseende bli,respektive intebli SverigeochEuropa.Ensamhällsekonomisk av att medlemiEuropeiska unionen. [8] konsekvensanalys. [6]

Anslutning till EU Förslagtill övergripande JlK-metoden, m.m. [13] - Vissamervärdeskattefrágor lll Kultur lagstiftning. [l0] - m.m. [31]

Suveränitet ochdemokrati Uppskattad sysselsättning skatternas om betydelse bilagedel fördenprivatatjänstesektom. [43] + med expertuppsatser. [12] Renarolleri biståndetstyrningocharbetsfördelning Folkbokföringsuppgiñema isamhållet.[44]

i effektivbiståndsförvaltning. [19] Allemanssparandet en översyn. [50] en - Sexualupplysning ochreproduktiv hälsaunder1900-talet Beskattning fastigheter, av del Principiella i Sverige. [37] utgångspunkter förbeskattning fastigheter av m.m. [57]

Kvinnor,barn ocharbeteSverige1850-1993. i Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. [62] [38] Statistikochintegritet,del2

Försvarsdepartementet Lag om personregister för officiellstatistik m.m. [65] - Finansiella tjänsteri förändring.[66] Räddningstjänst i samverkan och entreprenad. [67] Otillbörligkurspáverkan ochvissainsiderfrágor.[68]

Socialdepartementet lnomkommunal utjämning. [70]

Punktskatterna ochEG.[74] Mänsföreställningar kvinnorochChefskap. om [3] Allmänhetens bankombudsman. [79] Reformerat pensionssystem. [20] Nylag om skatt energi. Reforrnerat pensionssystem. BilagaA. EnteknisköversynochEG-anpassning. Kostnader ochindivideffekter. [21] - Motiv. Del Reformerat pensionssystem. BilagaB. Författningstext ochbilagor.Delll. [85] KvinnorsATPochavtalspensioner. [22] -

Svensk alkoholpolitik en strategi framtiden. för [24] - Utbildningsdepartementet Svensk alkoholpolitik bakgrund ochnuläge.[25] - Grunden förlivslångtlärande. Att förebygga alkoholproblem. [26] [45]

Avveckling denobligatoriska av anslutningen till Vård alkoholmissbrukare. av [27] Studentkårer ochnationer.[47] Kvinnorochalkohol.[28] iakttagelser under reform Lägesrapport en från Barn Föräldrar Alkohol.[29] - - - Resursberedningens uppföljningvid Gamla är blivit äldre.Omsolidaritet mellan sex universitet ungasom ochhögskolor det av nya resurstilldelningssystemet generationerna. Europeiska äldreåret 1993.[39] förgrundläggande högskoleutbildning. [80]

Samvetsklausul inomhögskoleutbildningen. [84]

1994 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Jordbruksdepartementet Miljö- och naturresursdepartementet

Ersättning för miljötjänster i svenskt jordbruk. [82] EU, EES och miljön.[7] Skoterköming på jordbruks- och skogsmark. Kulturdepartementet Kartläggning och åtgärdsförslag. [16] Miljö och fysisk planering. [36] Förnyelse och kontinuitet om konst och kultur w Långsiktig strålskyddsforskning. [40] i framtiden. [9] medborgarskapsärenden, [33] Vilka vattendrag skall skyddas Principer och Vandelns betydelse i m.m. för ytterligare TVsändningar. [34] förslag. [59] Teknisktutrymme andras. Vilka vattendrag skall skyddas Beskrivningar av Vårandesstämma och - vattenområden. [59] Kulturpolitik och internationalisering. [35] Minne och bildning.Museernas uppdrag och Medraps i tankarna[64] bilagedel. [51] Onthe General Principles of Environment organisation + Teaterns roller. [52] Protection. [69] för hantverkare. [53] Trade andthe Environment - towards a Mästarbrev praxis i asylärenden. [54] sustainable playing field. [76] Utvärdering av Särskilda skäl utformning och tillämpning av 2 kap. - 5 §och andra bestämmelser i utlänningslagen. [60]

Näringsdepartementet

Pantbankemas kreditgivning. [61]

Arbetsmarknadsdepartementet

Ledighetslagstiñningen översyn - en Kunskap för utveckling + bilagedel.[48] Övergång av verksamheter och kollektiva uppsägningar. EU ochden svenska arbetsrätten. [83]

Civildepartementet Kommunerna, Landstingen ochEuropa. + Bilagedel.[2] Konsumentpolitik i en ny tid.[14] Kvaliteti kommunal verksamhet nationell uppföljningoch utvärdering. [18] Mycket Under Samma Tak. [32] Staten och trossamfunden. [42] Ungdomars välfärdoch värderingar en under sökningom levnadsvillkor, livsstil och attityder. ]73] Patientskadelag. [75] Tillvarons trösklar. [77]

Pos-mnmsss:10647 STOCKHOLM FAX 08-20 ;o 2x, TELEFON 08-690 90 90

ISBN 91-38-13715-1 ISSN 0375-250X