Samarbete kring klinisk utbildning och forskning inför 90-talet

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

*im

Samarbete

kring

klinisk

utbildning

och

forskning

inför 90-talet

SMU] 1989:29 Betänkande av rörande utredningen driftersättningar till undervisningssjukhus Stockholm 1989

5b

._ 4 Statens offentliga utredningar 4- W 1989:29

?§9

Utbildningsdepartementet

Samarbete

kring

klinisk

utbildning

och

forskning

inför 90-talet

Betänkande av u_tredningen rörande driftersättningar till

undervisningssjukhus

Stockholm 1989

Allmänna Förlaget har utgivit en bibliografi över SOU och Ds som omfattar aren 1981-1987. Den kan köpas från förlagets Kundtjänst, 106 47 STOCKHOLM. Best. nr. 38-12078-X.

Beställare som är berättigade till remissexemplar eller friexemplar kan beställa sådana under adress: Regeringskansliets förvaltningskontor SOU-fönadet 103 33 STOCKHOLM Tel: 08/763 23 20 Telefontid 8° - 12°° (externt och internt) 08/7 63 10 05 12°° - l6°° (endast internt)

ISBN 91-38-10318-4 Graphic Systems i Stockholm AB 1989 ISSN 0375-250X

Till Statsrådet och chefen för

Utbildningsdepartementet

Regeringen bemyndigade den 21 april 1988 chefen for utbildningsdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över systemet for ersättning till sjukvårdshuvudmännen for vissa kostnader i samband med lakar- och tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning. Med stöd av detta bemyndigande forordnade departementschefen samma dag landshövdingen Lennart Sandgren att vara utredare. Såsom sakkunniga förordnades from. den 15 september 1988 landstingsrådet Bengt Holgersson, professorn Jan Lindsten, avdelningsdirektören Marika Raftell, professorn Håkan Westling och av› delningschefen UlfWetterberg. Till sekreterare förordnades from. den ljuli 1988 kanslichefen lngwarLennerfors.

Utredaren får härmed överlämna sitt betänkande Samarbete kring klinisk utbildning och forskning infor 90-talet. Utredningsuppdraget är därmed slutfört.

Stockholm i april 1989

Lennart Sandgren

/Ingwar Lennerfors

Innehåll

Sammanfattning

Uppdraget och dess avgränsning 11

Kortfattad historik 15

Kostnadsanalytiska frågor m.m. 19 Kostnadsnivå 19 3.1.1 Metodfrågor 20 3.1.2 Vissajámforande undersökningar 21 3.1.3 Övrigt underlag 28 3.2 Kostnadsbild 28 3.2.1 Utbildningskostnader 30 3.2.2 Forskningskostnader 30 3.3 Nyttoeffekter 32

Nuvarande samarbetsformer 35 Nuvarande avtalsforhållanden 35 4.1.1 Samarbetsavtalet 36 4.1.2 De lokala avtalen 40 4.2 Samarbetet på central nivå 40 4.3 Samarbetet på lokal nivå 42 4.3.1 Allmänt 42 4.3.2 Långsiktig samplanering av sjukvård, utbildning och forskning 43 4.3.3 Årlig planerings- och budgetprocess 44 4.3.4 samarbetsorgan och samarbetsformer 45 4.3.5 Informationsfrågor 51 4.4 Övergripande synpunkter 52

Överväganden och förslag 55

5.1 Kostnadsnivåförändringar 56 5.2 Volymforändringar 60 5.2.1 Utbildningsorganisationen 61 5.2.2 Forskningsorganisationen 61 5.3 Regional fördelning 63 5.4 Ökat högskoleinnytande 66 5.5 Odontolog-i 71 5.5.1 Planering och budget 72 5.5.2 samarbetsorgan och samarbetsformer 73 5.5.3 Utredningensforslag 74 5.6 Upplåtna enheter 75

Bilagor 79

Sammanfattning

I avsnitt 1 beskrivs och avgränsas utredningens uppdrag med utgångspunkt från fastställda direktiv. Härutöver redovisas vissa allmänna utgångspunkter, vilka varit vägledande for utredningsarbetet. Utredningen har i sina överväganden bl.a. utgått från en oförändrad kostnadsnivå. Arbetet har i huvudsak inriktats på att åstadkomma vissa systemförändringar i syfte att ytterligare förstärka och underlätta nuvarande samarbete mellan de båda huvudmännen framför allt på lokal nivå. Samarbetet mellan stat och landsting/kommun förutsätts även fortsättningsvis bygga på avtalsmässig grund. Ett mål har varit att utredningens förslag skall kunna utgöra bas for ett nytt avtal fr.0.m. 1990 kring klinisk utbildning och forskning mellan de båda huvudmännen.

I avsnitt 2 redovisas kortfattat viss historik kring tidigare samarbete inom området.

I avsnitt 3 behandlas kostnadsanalytiska frågor m.m. Kostnadsanalysen har bl.a. lett fram till en gemensam uppfattning rörande ersättningsbeloppens fördelning med avseende på utbildnings- resp. forskningskostnader. Utifrån en analys av kostnadsbilden redovisas vidare beräkningar av storleken av det forskningsutrynune - i termer av lä kararbetstid - som de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen skapar. Frågor rörande storleken av de merkostnader som upp står hos sjukvårdshuvudmännen genom att klinisk utbildning och forskning tar i anspråk resurser i sjukvärdsorganisationen diskuteras bl.a. med ledning av inom Landstingsförbundet genomförda studier rörande kostnadsjämförelser mellan olika typer av sjukvårdsinrättningar. I avsnittet diskuteras även s.k. nyttoeffekter hos sjukvärdshuvud-

männen till följd av att utbildning och forskning bedrivs inom sjuke vårdsorganisationen.

I avsnitt 4 beskrivs och analyseras nuvarande samarbetsformer på central och lokal nivå. Gällande avtalsförhållanden redovisas i samband härmed. Samarbetet på lokal nivå beskrivs b1.a. med avseende på långsiktig samplanering, årlig planerings- och budgetprocess. samarbetsorgan/samarbetsformer samt informationsfrågor. Övergripande synpunkter från lokala sjukvårdshuvudmän och högskoleenheter rörande det nuvarande systemet redovisas avslutningsvis.

I avsnitt 5 presenteras utredningens forslag.

Utredningen foreslåri avsnitt 5.1 att ekonomisk reglering av kostnadsnivåförändringar i systemet fortsättningsvis sker enligt de principer för pris- och löneomräkning som gäller för anslagen till högskolan. Härvid skall beaktas den faktiska löneutvecklingen for de grupper av sjukvårdspersonal, vilka i särskilt hög grad tas i anspråk för klinisk utbildning och forskning.

UHÄ föreslås åläggas uppgiften att- b1.a. med utgångspunkt från kostnadsberäkningar inom Landstingsförbundet - inge anslagsframställ ning för de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Dessa ersättningar föreslås fortsättningsvis föras upp under ett anslag till högskolan med särskilda anslagsposter för varje berörd högskoleenhet.

I avsnitt 5.2 föreslås i korthet att ekonomisk reglering på grundval av förändringari utbildningsorganisationen fortsättningsvis schabloniseras. Ett bestämt ersättningsbelopp per tillhandahållen utbildningsplats föreslås sålunda gälla fr.0.m. 1990.

Ekonomisk reglering på grundval av volymförändringari forskningsore ganisationen föreslås ske på ett mer flexibelt sätt. Utredningen föreslår härvidlag att lokala överenskommelser fortsättningsvis träffas - från fall till fall - mellan berörda sjukvårdshuvudmän och högskoleenheter rörande de ersättningsbelopp som bör utgå i samband med inrättande

av kliniska professurer. Dessa tjänster inrättas således senare under förutsättning att riksdag och regering accepterar de lokala förslagen och beviljar erforderliga medel för ändamålet. Motsvarande föreslås gälla vid förslag till omprövning av ämnesområde för klinisk professur om andringsförslaget föreslås medföra ändrad driftersättning till sjuk vårdshuvudmannen. Med klinisk professur bör i detta avseende enligt utredningens meningjämställas professur inom teoretiskt ämnesområde i den mån innehavaren har sin verksamhet inom utbildning och forskning lokaliserad hos sjukvårdshuvudmannen. Utredningens forslag skall ses som ett led i att förstärka det lokala samarbetet mellan högskolan och sjukvårdshuvudrnännen i frågor av gemensamt intresse. t.ex. vad gäller möjligheterna att åstadkomma kompetensuppbyggnad i den integrerade verksamheten.

I avsnitt 5.3 belyses den inbördes fördelningen av driftersättningarna till berörda sjukvårdshuvudmän. Nuvarande avtal företer stora regionala variationer bl.a. vad gäller upplåtna enheter och omfattningen av preklinisk verksamhet inom sjukvårdshuvudmännens område. Några förslag till omfördelningar mellan sjukvårdshuvudmännen på grundval av i avsnittet 0rd belysning av de regionala förhållandena framlägges icke.

I avsnitt 5.4 föreslår utredningen vissa förändringar i syfte att åstadkomma ökad effektivitet med avseende på resursanvändningen för forskningsändamål. En bestämd del av det forskningsutrymme som de statliga driftersättningarna skapar föreslås i framtida samarbetsavtal fastställasi termer av läkararbetstid för forskning och fortsättningsvis fördelas selektivt till kommunalt anställda läkares forskningsarbete vid undervisningssjukhusen. Beredningsarbetet kring denna fördel ning föreslås ske inom organ hos högskoleenheterna. Högskoleenheternas förslag till fördelning föreslås behandlas i de samarbetsorgan som enligt nu gällande samarbetsavtal finns för samråd bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Slutligt beslut rörande fördelning av tillgängligt forskningsutrymme föreslås fattas av behöriga instanser hos de lokala sjukvårdshuvudmännen. I avsnittet föreslås vidare att ärliga verksamhetsredovisningar rö› rande den kliniska forskningsverksamheten vid undervisningssjukhu-

sen utarbetas och publiceras i samarbete mellan de lokala sjukvårdshuvudmännen och högskoleenheterna. Utredningen föreslår i övrigt att berörda hogskoleenheter och sjukvårdshuvudman på lämpligt sätt utformar lokalt anpassade system for verksamheten.

I avsnitt 5.5 diskuteras vissa frågor kring klinisk utbildning och forskning inom odontologin. Utredningens forslag till system for ekonomisk reglering av volym- och kostnadsnivåforändringar föreslås i princip gälla även for detta område.

I avsnitt 5.6 diskuteras nuvarande ordning med s.k. upplåtna enheter. Utredningen vill även i detta sammanhang åstadkomma ökad flexibiliteti systemet genom att förstärka det lokala inflytandet. Inrättande av tjänster som läkarlärare borde i ett nytt system således kunna inrättas vid de enheter till vilka läkarutbildning och forskning förläggs enligt lokala överenskommelser. Utredningen föreslår mot bakgrund härav

att frågan om vilka enheter inom sjukvårdshuvudmannens (eller an-

nan sjukvårdshuvudmans) område som skall användas for klinisk utbildning och forskning i sin helhet fortsättningsvis regleras lokalt.

Utredningens forslag (avsnitt 5.1-5.6) bygger på en omfattande decentralisering av nuvarande system for driftersättningarna. I utredningens perspektiv synes nuvarande starkt centraliserade och detaljstyrda system for investeringsersättningarna ej vara strukturellt ändamålsenligt. De ersättningsbelopp som nu utgår for dessa ändamål motiverar enligt utredningens uppfattning ej det merarbete och ej heller de administrativa merkostnader som systemet rnedfor. Utredningen föreslår att investeringsersättningarna fortsättningsvis schabloniseras och fr.o.m. 1990 tillforesdriftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen.

Enligt utredningen förutsätts att ett nytt samarbetsavtal kring läkarutbildning och forskning kan träffas fr.o.m. den ljanuari 1990. l bilaga 2 finns ett utkast till hur ett sådant avtal skulle kunna utformas.

1 Uppdraget och dess avgränsning

Nuvarande system for samarbete mellan stat och kommuner/landsting kring klinisk utbildning och forskning utgör en viktig del av ett komplext samspel mellan de båda huvudmännen i frågor rörande landets hälso- och sjukvård. Samarbetet innebär i korthet att vissa kommuner och landsting mot särskild ersättning ställer sin hälso- och sjukvårdsorganisation till förfogande for klinisk utbildning och forskning inom medicin och odontologi, for vilka aktiviteter staten är huvudman. Detta system förutsätter och ger till resultat en önskvärd och långtgående samordning av sjukvård, forskning och utbildning. Systemet bygger på ett ömsesidigt intresse från de båda huvudmannens sida att tillsammans utveckla verksamheten och leder till ett bättre utnyttjande av gemensamma resurser. Samtidigt uppstår på grund av det delade huvudmannaskapet i en starkt integrerad verksamhet oklara gränser t.ex. vad gäller kostnadsansvar.

Staten betalar till de berörda sjukvårdshuvudmännen ersättningar som avses svara mot de merkostnader dessa får genom att klinisk utbildning och forskning bedrivs inom sjukvårdsorganisationen. Ersättning utgår for såväl drift- som investeringskostnader.

Utredningsuppdraget beskrivs i av regeringen den 21 april 1988 fastställda direktiv (Dir. 1988:17). Direktiven återges i sin helhet i bilaga l.

Sammanfattningsvis skall utredningen redogöra for hur nuvarande system for driftersättningar till sjukvårdshuvudmännen fungerar. Mot bakgrund härav skall utredningen föreslå alternativ till systemet.

Redogörelsen bör enligt direktiven avse arten och omfattningen av de kostnader som ersätts via nuvarande läkarutbildningsavtal och avtal om tandläkarutbildning m.m. eventuella skillnader mellan högskoleenheter/sjukvårdshuvudman med avseende på ersättningens storlek, i absoluta tal och i relation till verksamhetens totala kostnader formerna for samråd om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas vilka kostnader hos sjukvårdshuvudmännen som är förknippade med medicinsk och i förekommande fall odontologisk utbildning och forskning samt den nytta som också sjukvårdshuvudmännen har av den utbildning och forskning som bedrivs inom ramen for avtalen.

I direktiven preciseras vidare vissa önskemål vad gäller alternativ till nuvarande system systemet skall vara enkelt och täcka såväl utbildning som forskning framför allt bör ett system prövas där driftersättning ges i form av schablonbidrag för att fastställa ersättningarna bör fortsättningsvis inte krävas regelbundet återkommande förhandlingar lämplig teknik i syfte att anpassa ersättningarna till löne- och prisökningar bör utarbetas systemet skall öka de lokala högskolornas inflytande bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas lämpligheten av att bibehålla nuvarande ordning avseende s.k. upplåtna enheter bör prövas.

Utredningen har - utöver direktiven - haft följande allmänna utgångsr punkter för sina överväganden ett väl fungerande system for samordning av sjukvård, forskning och utbildning är en viktig förutsättning för en fortsatt gynnsam utveckling av landets hälso- och sjukvård. Detta är vidare av stor betydelse for svensk medicinsk forskning i ett internationellt pere

spektiv och stärker samtidigt konkurrenskraften hos svensk medicinsk-teknisk och farmaceutisk industri - samarbetet mellan stat och landsting/kommun kring klinisk utbildning och forskning skall även fortsättningsvis bygga på avtalsmässig grund - nuvarande mellan de båda huvudprincipiella ansvarsfördelning männen kvarstår oförändrad på så sätt att sjukvård och därmed sammanhängande utvecklingsarbete finansieras av landsting/ kommun medan utbildning av läkare, tandläkare mfl.” samt forskning finansieras av staten. En huvudprincip i forskningspolitiken är vidare att varje samhällssektor för sig bör stödja forskning som ett led i att utveckla sin verksamhet. Inom hälso- och sjukvårdssektorn har kommuner och landsting också på många sätt kommit att direkt engagera sig i forskningsfrågor - ett framtida for samarbete klinisk och system kring utbildning forskning skall stå i samklang med pågående och förväntad utveckling av dessa områden - till - vad bedriftersättningarna sjukvårdshuvudmännen utgör träffar de medel som avser ersättning for ianspråktagande av resurser for forskningsändamål - en viktig basresurs for klinisk

forskning. Övergripande frågor rörande fördelning av samhällets

resurser for forskning inom hälso- och sjukvård mellan olika delar av FoU-systemet (högskolan, forskningsråd, sektorsforskningsmyndigheter etc.) faller utanför utredningsuppdraget.

Utredningens arbete kan - med hänvisning till direktiven -indelas i en kartläggningsfas och en konstruktionsfas. Iden senare delen har ingått arbetsmoment av forhandlingskaraktär. Ett mål har därvid varit att utredningsrapporten skall kunna utgöra bas för ett avtal mellan de bå. da huvudmännen om fortsatt samarbete kring klinisk utbildning och forskning.

Konstruktionsfasen har prioriterats och således inriktats på att förankra ett alternativ till nuvarande system for driftkostnadsersättningar. En ytterligare utgångspunkt har varit att driftersättningarnas totala

U vissa logopeder och sjukgymnaster

storlek skall vara oförändrad. Utredningen har således ej funnit det meningsfullt - ej heller möjligt - att. söka införskaffa primärdata som grund för forslag till förändrad storlek av driftersâttningarna på nationell nivå. Utredningens arbete har därför i huvudsak inriktats mot att på oförändrad kostnadsnivâ åstadkomma vissa systemforändringar i syfte att förstärka och underlätta samarbetet mellan de båda huvud männen. En målsättning har därvid varit att särskilt skapa bättre förutsättningar för ett ökat samarbete på lokal nivå i systemet.

I fortsättningen redovisas vidare för vissa avsnitt mer specifika ut› gångspunkter som utredningen haft för sina överväganden inom resp. avsnitt.

2 Kortfattad historik

Tidigare samarbete kring klinisk utbildning och forskning mellan staten och landstingskommunerna (motsv.) har - historiskt sett- bedrivits med utgångspunkt från några olika huvudprinciper.

Den äldsta reglerade formen for samarbete mellan de båda huvudmännen har sitt ursprung från en tidsepok under vilken sjukvården ännu inte betraktades som en samhällsuppgift utan ombesörjdes bl.a. i stif» telseform, såsom i fråga om t.ex. Serafimerlasarettet. På detta sätt fann staten, Stockholms stad och län intill år 1937 en acceptabel organisation for sitt samarbete kring klinisk utbildning av läkarkandidater i Stockholm.

En annan huvudprincip har varit att staten stått som ägare till universitetssjukhus och därmed som huvudman for samtliga vid dessa sjukhus bedrivna aktiviteter. Berörda landstingskommuner bidrog samtidigt med väsentliga andelar till såväl drift- som kapitalkostnader for verksamheten och deltog även i sjukhusens ledningsorgan. Denna ordning har gällt for Akademiska sjukhuset i Uppsala (t.o.m. 1983) och for Karolinska sjukhuseti Stockholm (t.o.m. 1982).

En tredje huvudprincip - som nu blivit den allmänna -innebär att kom› munen/landstinget äger och driver universitetssjukhusen samt upplåter dessa for klinisk utbildning och forskning mot viss ersättning från staten. Denna princip kom först att tillämpas for Malmöhus läns landstings lasaretti Lund.

Olika system har genom åren prövats for de ersättningar staten därvid skulle erlägga till sjukvårdshuvudmännen.

Samarbetet i Lund har pågått sedan början av 1800-talet. Under ett tidigt skede av detta samarbete begränsades statens insats till att ställa mark till förfogande for lasarettet samt att svara for lärarpersonalen och stå for andra direkta undervisningskostnader.

Från tiden omkring år 1900 började en ny princip for kostnadsfordelning slå igenom. Enligt denna princip hade huvudmännen for sjukvård och läkarutbildning lika stort intresse av samarbetet och borde därfor svara for hälften var av byggnadskostnader for sjukhusenheter som upplåts for klinisk utbildning och forskning. Riksdagen prövade framställningar härom från fall till fall. Några ersättningar for utrustning och drift utgick inte till en början. Så småningom kom riksdagen emellertid att acceptera att hälftendelningsprincipen också skulle gälla for dyrare utrustning.

På 1920-talet började riksdagen härutöver lämna vissa kriskostnads» stegringsbidrag. Genom ett avtal (1938) fick Malmöhus läns landsting senare en stadigvarande driftersättning, nämligen 10 % av sjukhusets kostnader, dock med omfattande begränsningar. Genom senare avtal kom 10 *Yo-bidraget att gälla i större utsträckning. Till dessa 10 % kom man fram genom vissa uppskattningar och skälighetsbedömningar.

En annan kostnadsfordelningsprincip som stundom kommit till användning innebär att staten - helt eller delvis - betalar for de lokaler som särskilt uppförts och anordnats for undervisning och forskning (lektionsrum, foreläsningssalar, forskningslaboratorier o.dyl.). Detsamma har i varierande omfattning gällt utrustningen till dessa lokaler. Denna princip har bl.a. kommit till användning i specialavtal om särskilda byggnader som uppförts for att inrymma såväl kommunala som icke-kliniska statliga institutioner. l viss utsträckning har den även tillämpats i fråga om driftkostnader.

I detta sammanhang må även omnämnas de särskilda läkarlönebidrag som tidvis utgått från staten enligt vissa avtal. I enlighet därmed har staten stått for upp till hälften av läkarnas lönekostnader mot att staten hade rätt att tillsätta all läkarpersonal vid upplåtna enheter.

Den princip för kostnadsfordelningen som dominerat alltsedan 1950och 1960-talets avtal innebär att staten skall betala de merkostnader som fororsakas av att läkarutbildning och forskning bedrivs vid undervisningssjukhusen. Många försök att nå fram till en mer exakt kostnadsfordelning efter denna princip har gjorts. Då detta i praktiken visat sig omöjligt, har man tidigare i stället stannat for att uttrycka merkostnaden i en schabloniserad procentandel av totalkostnaderna.

Driftbidrag utgick således i merparten av de avtal som gällde fram till 1970 med 10 % av kostnaderna for de upplåtna klinikerna. Ersättningarna beräknades med utgångspunkt från de totala kostnaderna som omfattade såväl sjukvårds- som utbildnings- och forskningsverksamhet. Ersâttningsbeloppen räknades ut med hjälp av de vårddagskostnadsberäkningar som socialstyrelsen publicerade i sin statistik. För ersättningar till byggnader och utrustning gällde for varje avtal särskilda regler - delvis med olikartat innehåll.

Bakgrunden till det stora antal avtal mellan de båda huvudmännen som successivt kom att växa fram var givetvis den starka upprustning av landets hälso- och sjukvård som fortlöpande pågick. Denna upprustning forutsatte en stark ökning av antalet läkare. För att tillfredsställa behovet av ökad läkarutbildning togs efter hand allt flera befintliga sjukhus i anspråk. Till att börja med förstärktes läkarutbildningskapaciteten i Stockholm genom att mer resurser tillfördes bl.a. Karolinska sjukhuset, Serafimerlasarettet, Sabbatsbergs sjukhus m.fl. samt i Lund genom ianspråktagande även av Malmö allmänna sjukhus. Nya medicinska fakulteter tillkom senare i anslutning till kommunala sjukhus i Göteborg (1948), Umeå (1957) och Linköping (1967). Härtill kom uppforandet av ett helt nytt undervisningssjukhus i Huddinge (1964).

l samband med denna kraftiga expansion av verksamheten träffades successivt ett antal avtal mellan staten och olika sjukvårdshuvudmän. Dessa avtal foretedde stundom ganska stora olikheter. Under 1960-talet började staten alltmer eftersträva att samarbetet med sjukvårdshuvudmännen kring klinisk utbildning och forskning i ökad utsträckning skulle bedrivas efter mer enhetliga linjer. Inrättande av Statens for-

handlingsnämnd (SFN) och Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) får ses som ett led i denna strävan.

Förhandlingar om fortsatt samarbete kring klinisk utbildning och forskning har fr.o.m. 1970 kunnat ske i samordnade former mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, som for ändamålet tillskapat en särskild gemensam - till Landstingsförbundet knuten - forhandlingsdelegation.

För perioden 1970-1973 (LUA 70) träffades for forsta gången ett gemensamt avtal mellan staten och samtliga berörda sjukvårdshuvudmän. Avtalet innebar bl.a. att driftersättningarna utgick med ett visst bestämt belopp per år. Samtidigt tillsattes en särskild utredning i syfte att utforma ett nytt ersättningssystem. Det system (LUA 741), 77 mil.) som kom att tillämpas under åren 1974-1983 utgick från att driftarsättningarna skulle bestämmas med utgångspunkt från utbildningsvolymen mätt i antalet utbildningsplatser och forskningsvolymen mätt i antalet forskningstimmar för läkare. Vidare skulle ersättningarna uppjusteras för pris- och löneforändringar enligt särskilt löne- och prisindex.

Fr.o.m. 1984 har tillämpats ett system for fastställande av driftersâttningar som uteslutande baserar sig på förhandling. Enligt gällande avtal skall ersättningsbeloppen emellertid fastställas med beaktande av bl.a. antalet utbildningsplatser, fastställda utbildningsplaner och beñntligforskningsorganisation.

Nuvarande avtalskomplex beskrivs översiktligt i avsnitt 4.

ULäkarUtbildningsAvtal för 1974

Kostnadsanalytiska frågor m.m.

Enligt direktiven bör utredningen göra en analys av vilka kostnader hos sjukvårdshuvudmännen som är förknippade med medicinsk och i förekommande fall odontologisk utbildning och forskning. Denna fråga behandlas i avsnitt 3.1 Kostnadsnivâ. Utredningen bör vidare klargöra arten och omfattningen av de kostnader som ersätts via nuvarande lâkarutbildningsavtal och avtal om tandläkarutbildning m.m. I avsnitt 3.2 Kostnadsbild redovisas detta. I samband härmed diskuteras storleken av det forskningsutrymme i termer av läkararbetstid som driftersättningarna skapar. Avslutningsvis diskuteras i avsnitt 3.3 Nyttoeffekter den nytta som också sjukvårdshuvudmännen har av den utbildning och forskning som bedrivs inom ramen för avtalen.

Odontologisk utbildning och forskning behandlas i avsnitt 5.5.

3.1 Kostnadsnivå

Såsom framgått av redogörelsen i avsnitt 2 har samarbete mellan staten och vissa landstingskommuner/kommuner kring klinisk utbildning och forskning en lång tradition. Under tidigare skeden i detta samarbete giordes betydande ansträngningar att med olika kostnadsanalytiska metoder bringa klarhet rörande storleken av de merkostnader i sjukvården som läkarutbildning och klinisk forskning medförde. Detta arbete genomfördes i stor utsträckning inom ramen för särskilt tillsatta förhandlingskommissioner med företrädare för staten och berörd sjukvårdshuvudman.

3.1.1 Metodfrågor

Man brukari dessa sammanhang indela undersökningarna vad beträffar driftkostnader i följande huvudtyper.

l Jämförande kostnadsundersökningar 1.1 Jämförelse mellan undervisningssjukhus och andra sjukhus av 1.1.1 totala driftkostnaden per vårddag 1.1.2 totala driftkostnaden per intagen 1.1.3 utgifterna på representativa kostnadskonton (läkarlönekostnader, läkemedel m.m.) 1.2 Motsvarande undersökningar som enligt 1.1 men gjorda klinik för klinik med ledning av kostnadsställeredovisning

2 Jämförande personaltäthetsundersökningar 2.1 Läkartäthetsundersökningar 2.2 Undersökningar av personaltätheten för vårdpersonal i övrigt

3 Undersökningar om fördelningen av läkarnas arbetstid

4 Patientstatistik Undersökningar av medelvårdtiden vid vissa diagnoser för fall behandlade vid olika sjukhus.

Mot samtliga undersökningstyper som syftar till kostnadsfördelning kan riktas den grundläggande kritiken att det inte med den starka integrationen mellan utbildning, forskning och sjukvård är möjligt att separera kostnaderna för de tre grenarna eller ens dela upp totalkostnaderna i en sjukvårdskostnad och en utbildnings- och forskningskostnad. Den svåraste gränsdragningen är den mellan forskning, å ena si» dan, och utvecklingsarbete inom sjukvården, å andra sidan.

Vidare har mot alla undersökningstyper kunnat riktas den kritiken be› träffande underlaget att detta påverkas av en mängd faktorer som det inte går att bedöma objektivt. Det kan vara skillnader i fråga om patientklientelets art, läkarstabens inriktning och specialisering samt ar› betsmetoder ävensom lokalernas utformning och utrustning. Då det

gäller kostnadsundersökningar tillkommer dessutom kritiken att redo› visningssystemen trots alla strävanden till enhetlighet uppvisar alltför många brister for att kunna läggas till grund for jämförelser av har ifrågavarande slag.

Rörande driftkostnader per vårddag och per intagen bör påpekas den särskilda svårigheten att det ännu inte är möjligt att särskilja kostnar der mellan öppen och sluten vård. Kostnaden per vårddag och kostnaden per intagen beror - förutom på priser, löner, arbetets organisation o.dy1. - på vårdens intensitet, omsättningen av patienterna och graden av beläggning. Beträffande driftkostnaden per intagen patient och driftkostnaden per vårddag kan citeras följande ur den gamla sjukhusutredningens betänkande VIII: Rationalisering av sjukhusdriften (SOU 1955:12).

När man velat göra kostnadsjämforelser mellan olika lasarett eller olika år, har man vanligen arbetat med kostnaden per vårddag eller per intagen patient. Vid dylika jämförelser har vårddagkostnaden i och for sig endast begränsat värde; detta måste bedömas under hänsynstagande till belä gningen samt till sänkningen av medelvårdtiden. Betydelsen ärav framgår av nedanstående exempel. Om ett sjukhus har en total driftkostnad av t.ex. 200 000 kr. och 20 000 vårddagar per år, blir dagkostnaden 10 kr. Om antalet intagna patienter under året är 1 000, blir medelvårdtiden 20 dagar. Om samma sjukhus ett år senare har samma driftkostnader och vårddagsantal men medelvårdtiden ändrats, blir dagkostnaden densamma som förut. En sänkning av medelvårdtiden till exempelvis 16 da ar medförande, att 1 250 patienter kunnat intagas, ger sålun a icke nå got utslag i dagkostnaden. Om kostnaden i stället redovisas per intagen patient, hade man i forsta fallet erhållit 200 kr. och i det andra 160 kr. per intagen patient. Med anledning härav bör man for att få en rättvisande jämförelse (särskilt när det gäller totalkostnaderna) presentera såväl kostnaden per vårddag som intagen patient.

3.1.2 Vissajämförande undersökningar

Under senare tid har inom Landstingsförbundet ett antal olika jämforelser orts for att om möjligt med befintlig statistik belysa skillnader mellan undervisningssjukhus m.fl. sjukhus som kan härledas till forev komsten av. samarbetet kring klinisk utbildning och forskning. Statistiken har hämtats dels från den årliga marsstatistiken över personal och

löner samt dels från den s.k. LKELP-statistiken över kostnader och prestationer m.m. I det följande redovisas några av dessajamforelser.

Personalstatistiskjämförelse

Kan antalet professorer/överläkare (s.k. prölar) resp. kliniska lärare i förhållande till totala antalet läkare elleri förhållande till totala antar let sjukvårdspersonal belysa belastningen mellan olika undervisningssjukhus? Kan antalet läkare i relation till antalet sjukvårdspersonal belysa detta?

I följande tabell (1) redovisas vissa jämförelser. För analysens skull finns även Regionsjukhuset i Örebro med - det enda regionsjukhus i landet som inte samtidigt är undervisningssjukhus.

Tabell l. Årsarbetare, andelar den l mars 1988

Sjukhus Kategori: Procentandelar: A B C A Pröl/ Läkarel Sjukv.- andel av andel av andel av

1 Inkl. pröl/klin lär 2 Inkl. pröl/klin lär och övriga läkare 3 Antal årsarbetare omräknat från anställda enligt HS och KS

Av redovisningstekniska skäl har det tyvärr inte varit möjligt att få med samtliga regionsjukhus i landet. Huvudproblemet är svårigheter att härleda de kostnadsställen eller koder som avser resp. sjukhus inom berörda sjukvårdsområden. För de tre som saknas, Sahlgrenska sjukhu-

set, Malmö Allmänna sjukhus och Lunds lasarett har detta inte varit möjligt.

Bortsett från regionsjukhuseti Umeå kan jämförelsen i alla fall indikera att läkartätheten totalt sett är högre vid undervisningssjukhusen än vid Regionsjukhuseti Örebro.

Jämförelse av kostnader på kliniknivå

Läkarutbildningen och forskningen inom de kliniska ämnesområdena ställer krav på resurser som i hög grad tillhandahålls genom hälso- och sjukvårdens försorg. Till en mycket stor del avser detta behov resurser som normalt också förbrukas i den ordinarie hälso- och sjukvården. Någon särskild redovisning eller uppdelning på det ena eller andra ändamålet förekommer normalt inte och skulle inte heller vara möjlig utan en mycket omfattande administration.

För läkarutbildningen utgör en stor del av resursåtgången tid for läkare och lärare for katedral och annan schemalagd undervisning, handledning, särskilda ronder, kursledning och administration. Bland övriga kostnader speciñka for läkarutbildningen kan nämnas lärarassisterande personal, material m.m. som används i undervisningen samt kostnader för klädsel m.m. for kandidaterna som krävs for deras närvaro på sjukhuset. Bland allmänna omkostnader for läkarutbildningen kan nämnas andelar i kostnaderna for ekonomi och personaltjänst samt tekniska tjänsteri form av fastighetens drift, Vaktmästeri, telefonservice, tvätt och liknande.

För den kliniska forskningens del kommer i forsta hand forskararbetstid och arbetstid for forskarassisterande personal. Liksom for läkarutbildningen ställer forskningen krav på de allmänna administrativa och tekniska tjänster som även ställs till den ordinarie hälso- och sjukvårdsverksamhetens förfogande. Till detta kommer kostnader for nyttjandet av laboratorier och liknande serviceavdelningar samt materialförbrukning.

Resurskraven från läkarutbildningen och forskningen behöver inte nödvändigtvis innebära att kostnaderna for ett undervisningssjukhus är högre än för ett jämförbart sjukhus där läkarutbildning och forska ning inte bedrivs. Teoretiskt sett skulle kostnaderna kunna vara lika stora totalt sett och belastningen från läkarutbildning och forskning i stället manifesteras via längre vårdtider, färre intagningar eller ett lägre antal vårddagar. Vid en jämförelse måste därför hänsyn även tas till prestationerna inom sjukvårdsproduktionen.

Det stora problemet vid en jämförelse på kliniknivå är dock att de olika klinikerna vad avser organisation, specialisering på olika ämnesområden, specialiseringsgrad, upptagningsområden etc. uppvisar så stora skillnader. Det är därför svårt att göra dem jämförbara på ett sådant sätt att de kvarstående skillnaderna med någon säkerhet skulle kunna härledas till ett större eller mindre inslag av lâkarutbildning och forskning. Införandet av diagnosrelaterad kostnadsredovisning skulle eventuellt kunna öka möjligheterna tilljämförelser i detta avseende.

Landstingsförbundet har ort vissa kostnadsjämförelser mellan sjukhuskliniker avseende 1985 års verksamhet och kostnader (Rapport A 954/86). I det följande redovisas några jämförelser av kostnaderna på kliniknivå med utgångspunkt från detta material.

Jämförelse mellan undervisningssjukhus och övriga sjukhus

Bland redovisade åtta regionsjukhus förekommer läkarutbildningsoch forskningssamarbete vid sju, nämligen Akademiska sjukhuset, Lunds lasarett, Regionsjukhuseti Linköping, Regionsjukhuset i Umeå, Malmö Allmänna sjukhus, Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus. Regionsjukhuset i Örebro utgör undantageti detta avseende.

Vid ijämforelsen ingående länssjukhus resp. länsdelssjukhus förekom› mer inte läkarutbildning och forskningi motsvarande form.

Nastan genomgående uppvisar regionaiukhusen högre genomsnittliga

kostnader per intagen år 1985, vilket framgår av stapeldiagrammet ne-

dan.

DlAGRAM 1

Diagram Kostnad por intagen 1985 Klinik- och sjukhustyp

xustunau/nvntaoon mobu . lJ tsunamin; m Iumlutms . n: Lumusnmm 40000 F

1:000 .,. ..

?§35

; .g mo. :o: :i: ;›: 10000. / :§1 7:2: :j: . p.. q ,§4 f, g. 5;. D1 lg. Il

55.1 I :-. 5: 1:e:

nuou r o z få

ç D1 5:2 Pl za. IG x :I: 3.1 å: 51 . . i å* o nmum hur . inom Mum muren- Paus: - Gano- Um- bar. tum “s o HGB - lllllil KIK I l KIM LMI 2070M-

Undantag är endast förlossningsvården där kostnaderna per intagen år

i stort sett jämförbara.

Görs jämförelsen utifrån kostnaden per vårddag bryts detta mönster

även vad gäller öron-, nas- och halssjukvhden. Detta framgår av fol-

jande stapeldiagram.

DIAGRAM 2

Diagram Kostnad per vlrddaq 1985 KHMk- och :Jukhustyo

xuslnau/vlruuau

3000 D üomnsnmm

ø Llnuiutnu [- 35°°› M Lüøoluwilu

5 Å F? /

o aooor

z

5 5:: á

5 5 r 5:3: á

/ f

12.00, , 5:1 å ;fa

,rg , _ 5

5;.: / á 5E3: 5:3:

:i ;år 5:2:

á WW I?! IH /Ii 4

5 (5

/ åta 50:1 å*

5 5 5:3: 5:3: 5

ga: 5:3: 5:2 5:3: 5

:oo 7 lg.

5.:. á

å.: I°Z f?! ?i

°r u mmm»

“W” .°á7°$å

Såvä- Wáäi H21 #95. 31%? u°““um 5:733 WUV

:en saw suv

För medicinkliniker har i ovannämnda rapport en mer djupgående be-

arbetning gjorts. Kostnaderna per intagen för medicinklinikerna på re-

gion- och länssjukhus har justerat: med avseende på Ålder, diagnos

samt medelvårdtid. Efter justering kvarstår fortfarande att kostnader-

na per intagen för samtliga regionsjukhus utom ett är högre än för vart

och ett av länssjukhusen. Undantaget a: har Malmö Allmänna sjukhus

där kostnaden ligger strax under genomsnittet for de två sjukhustyper-

na.

Jämförelse mellan olika regionsjukhus

I tabell 2 (nedan) redovisas kostnader m.m. for medicinklinikema vid de regionsjukhus som har avtalssamarbete med staten avseende lakan utbildning och forskning. Vid dennajämforelse utgör kostnaden per intagen för Malmö Allmänna sjukhus, som ligger lägst efter justering for ålder, diagnos och medelvårdtid, index 100.

Tabell 2. Kostnader m.m. för medicinkliniker vid vissa regionsjukhus (1985)

1985 Medicinkliniken Kostnad sedan skillnader reducerats i*) (per intagen)

kostnad/ kostnad/ medel- ålder ålder ålder intagen vârddag vårdtid diagnos diagnos medelvårdtid AB KS 16316 2089 7,8 141 152 152 HS 18 078 2 514 7,2 156 180 182

MM MAS 12 140 1 380 8,8 100 100 100 AC RiU 14 439 1 906 7,6 125 130 137 Snitt läns- och 13 386 1 421 9,4 regionsjukhus *l omräknade index av MAS = 100

Som jämförelse kan nämnas att kostnaden per intagen efter justering for ålder, diagnos och medelvårdtid vid Regionsjukhuset i Örebro motsvarar index 120.

3.l.3 Övrigt underlag

Utredningen har under sitt arbete - förutom i föregående avsnitt läm nad redovisning - tagit del av en mycket betydande mängd underlags material för belysning av de merkostnader som är förknippade med att klinisk utbildning och forskning bedrivs inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Detta material föreligger huvudsakligen i form av arbetspromemorior och har främst använts av de båda huvudmännen i samband med förhandlingar om ersättningsbeloppens storlek. Det är inte heltäckande och av den karaktär att det kan ligga till grund for några förslag från utredningens sida till ändringar av nuvarande driftersättningar. Utredningen bedömer det ej heller realistiskt att inom foreliggande tids- och kostnadsramar genomföra några egna omfattande kostnadsstudier med insamlande av primärdata etc.

Utredningen har såsom framgått av inledningsavsnittet haft en oforändrad kostnadsnivå som en av sina utgångspunkter för arbetet. Verksamhetens starkt integrerade karaktär gör det således enligt utredningens mening ej meningsfullt eller ens möjligt att med någon slags förfinad kostnadsanalys finna nya principer eller metoder för beräk- Utredningen konstaterar tex. att det mycket amning av kostnaderna. bitiösa arbete som bedrevs 1971-72 i den s.k. Samuelsonska utredningen (Utredning S) ej ledde till någon mer betydande förändring av ersättningsbeloppen. Den stabilitet som nu uppnåtts kring ersättningsbeloppens storlek och fördelning bör enligt utredningen emellertid kunna leda till en förenkling av nuvarande ordning för fastställande av driftersättningar.

Utredningen återkommer till detta i avsnitt 5.

3.2 Kostnadsbild

I föregående avsnitt exemplifierades vissa resurser som tas i anspråk för klinisk utbildning och forskning. En mycket noggrann analys och beskrivning av kostnadsbilden för klinisk utbildning och forskning i sin helhet görs i den i föregående avsnitt Omnämnda Samuelsonska utred-

ningens rapport Promemoria med utredning av frågor av betydelse for samarbetet mellan stat och kommun beträffande de kommunala undervisningssjukhusen, (Ds 1972:11).

I denna utredning sammanfattades den totala kostnaden for en utbildningsplats vid lâkarlinjen (i 1973 års penningvârde) enligt nedanstående:

Katedral undervisning 18 767 kr. (ca 250 lâkartimmar) Handledning 25 270 kr. (ca 360 låkartimmar) Kursledning och administration 17 500 kr. 61 537 kr. Omkostnadspålägg (70 7a) 43 076 kr. (tekniska tjänster samt ekonomi- och personaltjänster) 104 613 kr.

Den genomsnittliga kostnaden per forskningstimme (i 1973 års penningvärde) beräknades enligtnedanstående:

Lönekostnad for forskare 68,92 kr. Assistenter (2,5 tim. per forskartim.) 47.50 kr. l 16,42 kr. Omkostnadspålägg (140 %) 162,99 kr. (laboratorie- och andra medicinska tjänster, forbrukningsmateriel mm.) 279,41 kr.

Denna kostnadsbild - dvs. ca 105 000 kr. for en utbildningsplats vid lakarlinjen samt ca 280 kr. per forskningstimme -låg till grund for de avtal som träffades mellan de båda huvudmännen under perioden 1974- 83. Utredningen har baserat sina fortsatta beräkningar kring ersättningsbeloppens fördelning mellan utbildnings- resp. forskningskostnader samt storleken av tillgängligt forskningsutrymme utifrån detta.

Kostnaderna har därvid räknats upp med ledning av konsumentprisinr dex.

Utredningen redovisar nedan (3.2.1-3.2.2) sina beräkningar kring fordelning av nuvarande ersättningsbelopp på utbildnings- resp. forskningskostnader. Det måste i detta sammanhang starkt betonas att dessa beräkningar nödvändigtvis innehåller osákerheter och har karakta ren av relativt grova uppskattningar. Nuvarande driftersättningar har fastställts genom förhandlingar mellan parterna och innefattar - utan angivande av delbelopp - t.ex. ersättningar for tidigare utgående inves› teringar inom vissa områden samt for särskilda ändamål. Utredningens beräkningar har orts i syfte att erhålla ett underlag lör reglering av framtida kostnadsnivåforändringar samt for fastställande av till› gängli gt forskningsutrymme.

3.2.1 Utbildningskostnader

Den statliga driftersättningen for en utbildningsplats vid lâkarlinjen kan med ledning av utredning S och visst forhandlingsmaterial for 1989 schablonmâssigt beräknas uppgå till ca 170 kkr. Vid beräkning av driftersâttningarna till sjukvårdshuvudmânnen har de kostnader dragits av som bestrids via högskolornas egna anslag for utbildningsändamål.

Motsvarande driftersättning till sjukvårdshuvudmânnen for berörda medellånga vårdutbildningar (se vidare avsnitt 4.1.2) har på samma sätt schablonmässigt beräknats till 15 kkr.

3.2.2 Forskningskostnader

Driftersättningarna till sjukvårdshuvudmânnen uppgår för 1989 till 949 milj.kr. Ersättningsbeloppen kan beräknas fördela sig enligt nedanstående:

Utbildningskostnader (milj.kr.) z 149 Lâkarlinjen (845 upl x 170 kkr.) (l43,7) Medellånga vårdlinjer (336 upl x 15 kkr.) (5,0) Forskningskostnader(milj.kr.) a 800 949

Ersâttningsbeloppen for forskning avser att täcka det intrång som forskningsverksamheten förorsakar inom sjukvårdsorganisationen. Av de ca 800 milj.kr. som utgår for detta ändamål kan knappt hälften (se nedan) beräknas vara ersättning for sjukvårdshuvudmännens kostnader for den forskning som bedrivs av universitetsanställda låkarlârare. I tabell 3.4.1 redovisas en sammanställning över dessa tjänstekategorier högskolevis.

Som framgår av tabellen uppgår antalet läkarlärare till ca 900 st. Om en tredjedel av deras arbetstid (ca 585 forskningstimmar/läkarlärare) beräknas åtgå till forskning kan den sammanlagda forskningsvolymen for läkarlärare beräknas uppgå till 526 500 forskningstimmar (900 lákarlärare x 585 forskningstimmar). Med ledning av utredning S kan sjukvårdshuvudmännens kostnader for läkarlärarnas forskning beräknas uppgå till ca 660 kr/forskningstimme. Den totala forskningskostnaden blir då ca 350 milj.kr. (526 500 forskningstimmar x 660 kr.), dvs. knappt hälften av de driftersättningar som utgår for forskningsintrånget.

Den andra (dryga) hälften av driftersâttningarnas forskningsdel (ca 450 milj.kr.) avses täcka den forskningsverksamhet som bedrivs av kommunalt anställda läkare vid undervisningssjukhus (s.k. LUS-tjänsberl). Antalet sådana tjänster redovisas i tabell 3.4.3. Med ledning av utredning S kan kostnaden för denna forskning beräknas uppgå till ca 1 000 kr. per forskningstimme. Sjukvårdshuvudmännen får alltså en ersättning for sina kostnader for dessa gruppers forskning som motsvarar ett forskningsutrymme om ca 450 000 forskningstimmar per år.

“Lâkartjänster vid UndervisningsSjukhus

Utredningen återkommer i avsnitt 5.4 till frågor kring fördelning av detta forskningsutrymme.

3.3 Nyttoeffekter

Enligt direktiven skall utredningen belysa den nytta som även sjukvårdshuvudmannen har av den utbildning och forskning som bedrivs inom ramen for avtalen.

Det är uppenbart att utvecklingen av hälso- och sjukvården i mycket stor utsträckning vilar på de resultat som fortlöpande framkommer inom ramen for forsknings- och utvecklingsarbetet. Sjukvårdshuvudmännen har också såsom en viktig avnämare av forskningsresultat på olika sätt kommit att engagera sig direkt i forskningsfrågor. Större kommuner finansierar projekt vid universitet och högskolor samt bedriver även viss egen FoU-verksamhet på olika områden. Samarbete med näringsliv och regionala organ forekommeri forskningsfrågor.

Flera landsting ger vidare bidrag till medicinsk och odontologisk forskning -i vissa fall vid sidan av undervisningssjukhusen. En for stat och kommun/landsting gemensam FoU-satsning inom hälso- och sjukvårdsområdet är stödet till SPR.l. Kommuner och landsting är ofta viktiga intressenter for statliga myndigheter med ansvar for utbildningsp och forskningsfrågor (UHÄ, forskningsråd mfl.) samt via Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet representerade i dessa sammanhang. Inom dessa organisationer pågår vidare ett kontinuerligt arbete i syfte att utveckla sin strategi vad gäller utbildning och forsknings-lutvecklingsarbete.

I ett mer begränsat perspektiv kring nyttoeffekter kan man diskutera frågan om värdet ur sjukvårdssynpunkt av medverkan från de läkarstuderande vid undervisningssjukhusen. Bl.a. i forhandlingssanunanhang har det ofta från statens sida framhållits att de läkarstuderande varit av värde ur sjukvårdssynpunkt och på sina håll medfort ett mindre behov av vårdpersonal än som eljest skulle ha varit for handen. Från sjukvårdshuvudmannahåll åter brukar i forhandlingssamman-

hang hävdas, att de studerande snarare utgjort en belastning ur sjukvårdssynpunkt med hänsyn till den handledning från vårdpersonalens sida, som utbildningen nödvändiggiort. Utredning S kom på sin tid närmast fram till den uppfattningen när det gäller grundutbildningen i sin helhet att de lâkarstuderande med hänsyn till vårdpersonalens arbete kan betraktas som i huvudsak i lika mån närande som tärande.

Utredning S behandlade även frågor rörande gränsdragning eller sambandet mellan forskning och sjukvård. Olika metoder diskuterades att värdera andelen sjukvård eller sjukvårdsnyttan i forskningsarbetet. En schabloniserad modell for detta presenterades i en bilaga till utredningsrapporten. Denna modell har emellertid ej kommit att användas i senare forhandlingssanunanhang.

Forskningsarbetet kan inom många områden, t.ex. inom standardkirurgi (bråck, gallsten, blindtarm etc.) ha en rationaliserande effekt i sjukvårdsproduktionen, t.ex. i form av kortare vårdtider. Eventuella vårdtidsforlängningar inom andra områden som kan foranledas av forskningsarbete kan ej beräknas med någon grad av säkerhet. De sammantagna ekonomiska konsekvenserna är mycket svårbedömda och högst varierande mellan olika sjukhus, specialiteter etc..

Förekomsten av kvalificerad utbildnings- och forskningsverksamhet inom sjukvårdsorganisationen innebär ofta en förstärkning av kompetens och utvecklingspotential. Samtidigt uppkommer for berörda sjukvårdshuvudmän ökade kostnader. Nya behandlingsmetoder måste ofta av vetenskapliga skäl inledningsvis användas parallellt med de etablerade metoderna. Samtidigt är nästan alltid använd teknologi i ett inledningsskede väsentligt dyrare än under senare delar av utvecklings- och spridningsprocessen. Även andra faktorer fordyrar for de sjukvårdshuvudmän som upplåter sin organisation för avancerad forskning. Forskningsarbete inom ett område sker ofta inledningsvis på flera olika håll -i konkurrens och samverkan. När sedan forskningen övergår till att bli klinisk rutin kan det i vissa fall vara ändamålsenligt att behandlingen koncentreras till en eller några få platser i landet. Vissa forsknings- och utvecklingskostnader kan härvid komma att bäras av en

sjukvårdshuvudman medan den kliniska rutinen som följer av forskningsarbetet etableras på annat ställe.

Utredningen har icke funnit det möjligt att med en realistisk resursinsats göra ytterligare analyser av dessa förhållanden som skulle ge en säkrare kvantitativ bas för nya avtal.

4 Nuvarande samarbetsformer

Utredningen bör enligt direktiven som en bakgrund till sina forslag lämna en redogörelse for hur det nuvarande systemet fungerar.

I detta avsnitt ges inledningsvis (4.1) en redogörelse for nu gällande avtal mellan de båda huvudmännen rörande samarbete om läkarutbildning och forskning. Härefter redovisas kortfattat samarbetet på central nivå kring dessa frågor (4.2). I avsnitt 4.3 beskrivs hur samarbetet på lokal nivå bedrivs. Avslutningsvis (4.4) redovisas vissa övergripande synpunkter rörande nuvarande system som framförts av lokala sjukvårdshuvudmân och högskoleenheter.

4.1 Nuvarande avtalsförhållanden

Nuvarande samarbete inom området bygger i stort på de avtal som den 26 april 1984 (ALF-BM l) träffades mellan staten och berörda sjukvårdshuvudmän. Dessa avtal har den 17 mars 1987 kompletterats på vissa punkter.

Avtalskomplexet består av ett övergripande samarbetsavtal samt åtta ortsvisa avtal om läkarutbildning och forskning i Stockholm, Uppsala. Linköping, Lund, Malmö, Göteborg (2 avtal) och Umeå.

1) Avtal om Läkarutbildning och Forskning for 1984

4.1.1 Sa marbetsavtalet

Samarbetsavtalet har karaktären av ett ramavtal och innehåller for alla utbildningsorter gemensamma bestämmelser for samarbetet mellan staten och berörda landstingskommuner/kommuner om läkarutbildning och forskning.

I inledningen till samarbetsavtalet fastlâggs vissa allmänna utgångspunkter for samarbetet. Hälso- och sjukvårdens organisation och dimensionering skall utgöra den ram inom vilken läkarutbildningen och forskningen får bedrivas. Samtidigt skall sjukvârdshuvudmannen vid planeringen av hâlso- och sjukvården beakta lâkarutbildningens och forskningens behov.

Samarbete förekommer for närvarande mellan följande högskoleenheter och landstingskommuner inom angivna sjukvårdsregioner.

Ilögskoleenhel Landslingskommun Sjukuårdsregion Karolinska institutet Stockholms läns landstings- Stockholmsregionen kommun Universitetet i Uppsala Uppsala läns landstings- Uppsala/Örebrorcgionen kommun Universitetet i Linköping Östergötlands låns lands- Linköpingsregionen tingskommun Universitetet i Lund Malmöhus läns landstings- Lund/Malmöregioncn kommun Malmö kommun Universitetet i Göteborg Bohuslandstingct Göteborgsregionen Göteborgs kommun Universitetet i Umcd Västerbottens läns lands- U meåregionen tingskommun

I 1 § fastslås att staten och landstingskommunen på grundval av samarbetsavtalet skall träffa särskilt avtal med lokalt anpassade bestämmelser for samarbetet.

Tidigare avtal har innehållit detaljerade regler om formerna for hur samråd skulle äga rum på lokal nivå. Dessa regler har i det nuvarande

samarbetsavtalet ersatts med en bestämmelse (3 §) om skyldighet att samråda vid tillämpningen av avtalen, bl.a. om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Överenskommelse skall träffas mellan landstingskommunen och högskoleenheten om formerna for sådant samråd.

I § 2 fastslås att läkarutbildningen och forskningen inom de medicinskt kliniska ämnesområdena får bedrivas inom landstingskommunens hälso- och sjukvårdsorganisation.

Enligt avtalet ställer sjukvårdshuvudmännen därmed i princip hela sin organisation till förfogande for klinisk utbildning och forskning. I avtalets 6-7 §§ tillkommer bestämmelser i detta avseende. I de lokala avtalen skall således anges de enheter beträffande vilka skall tillämpas lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits for grundläggande utbildning av läkare m.m., s.k. upplåtna enheter. Vidare fastslås att i de lokala avtalen skall anges till vilka av de upplåtna enheterna sådana forskningsaktiviteter skall koncentreras som kräver särskilda resurser i form av exempelvis lokaler eller utrustning. Ordinarie tjänst som professor vid högskoleenhetens medicinska fakultet får vara placerad vid sådana enheter och vid vissa andra upplåtna enheter som anges i de lokala avtalen.

Landstingskommunen och högskoleenheten får enligt samarbetsavtalet komma överens om att förlägga moment i läkarutbildningen till annan enhet än upplåten enhet. En sådan överenskommelse innebär inte att den ovan angivna lagen blir tillämplig. Överenskommelsen får även avse enhet under annan huvudman än sådan med vilken staten träffat samarbesavtalet. Landstingskommunen svarar därvid for erforderlig överenskommelse med annan huvudman.

De föreskrifter som landstingskommunen meddelar for verksamheten vid enhet inom hálso- och sjukvården skall i tillämpliga delar gälla även for där verksamma arbetstagare och studerande vid högskoleenheten (4 §).

Enligt samarbetsavtalet (5 §) skall sjukvårdshuvudmannen for läkarutbildningens och forskningens behov tillhandahålla personal, lokaler och utrustning samt övriga nyttigheter och annan service med de begränsningar och undantag som följer av en till avtalet fogad bilaga. Enligt denna bilaga anställer staten tjänsteman som är professor eller klinisk lärare och vars tjänst är forenad med tjänst vid enhet inom hälsooch sjukvården. För sådan tjänsteman bekostar staten lön enligt vederbörandes placeringi lönegradjämte i förekommande fall därtill knutna tillägg och förmåner (inkl. pension), medan landstingskommunen bestrider kostnader för särskilda arvoden och tilläggsförmåner, såsom uppdragstillägg, befattningsarvode samt gottgörelse for särskild arbetstid, jour och beredskap. Klinisk amanuens anställs och bekostas helt av staten, som dock är berättigad till ersättning av landstingskommunen efter rekvisition månadsvis i efterskott med en tredjedel av utbetalat lönebelopp, förhöjt med lönekostnadspålägg enligt for staten vid varje tillfälle gällande grunder.

Antalet tjänster som professor, klinisk lärare och klinisk amanuens fastställs av staten efter samråd med landstingskommunen.

Personal som anställs uteslutande for läkarutbildning eller forskning liksom timarvoden för undervisning bekostas helt av staten.

Såvitt gäller utrustning för forskningens behov avser landstingskommunens åtaganden endast vedertagen grundutrustning vid enhet som dvs. enhet vid åsyftas i 7 § fjärde och femte styckena sarnarbetsavtalet, vilken ordinarie tjänst som professor är inrättad. Det åligger inte landsatt tillhandahålla förbrukningsartiklar for demontingskommunen strationsändamål och sådant material som erfordras for djurforsök och särskilda forskningsprojekt.

Med begreppet vedertagen grundutrustning for forskningens behov åsyftas sådan utrustning som är användbar inte endast för ett eller annat speciellt forskningsprojekt utan för olika projekt av beskaffenhet att kunna genomföras med tillämpning av gängse teknik och metodik. Samma principiella begränsning av landstingskommunens skyldigheter som enligt ovan gäller i fråga om utrustning skall även gälla läkar-

utbildningens och forskningens försörjning med nyttigheter av olika slag.

Enligt 7 § skall landstingskommunens medgivande inhämtas innan forskningsprojekt som ställer särskilda krav på hälso- och sjukvårdens resurser påbörjas. Forskning får vidare inte utan landstingskommu nens medgivande bedrivas inom hälso- och sjukvårdsorganisationen av annan än den som är knuten till högskoleenhetens medicinska fakultet. Formerna for hur dessa medgivanden skall inhämtas har forutsatts bli reglerade i lokalt samråd mellan de båda huvudmännen. I ett sådant samråd kan också foreskrivas hur information om den forskning som bedrivs skall lämnas, exempelvis i fråga om större förändringar i pågående projekt.

Läkarutbildningens omfattning och inriktning grundas enligt avtalet (6 §) på det antal nybörjarplatser som fastställs av riksdagen samt på fastställda utbildningsplaner.

Enligt 7 § får forskningen bedrivas inom ramen for de resurser som tillhandahålls av högskoleenheten samt de resurser som sjukvårdshuvudmannen skall tillhandahålla enligt 5 §.

Innan forslag lämnas om att tjänst som professor inom medicinskt kli-

niskt ämnesområde skall inrättas och vara förenad med landstings-

kommunal tjänst skall medgivande till föreningen inhämtas från landstingskommunen. Därvid skall denne yttra sig över förslagets konsekvenser i fråga om sjukvårdsorganisation, lokaler och ekonomi. Mot svarande skall gälla vid prövning av sådan tjänst enligt 19 kap. 47-51 §§ högskoleforordningen (7 a §).

För landstingskommunens åtaganden enligt avtalet lämnar staten ersättning i form av dels investeringsersättning enligt de bestämmelser som framgår av till avtalet fogad bilaga, dels driftersättning enligt sar» skild överenskommelse. Driftersättningen skall fastställas med beak› tande av bl.a. antalet utbildningsplatser, fastställda utbildningsplaner och befintlig forskningsorganisation.

Till avtalet fogas en bilaga med vissa speciella kommentarer till avtalstexten.

4.1.2 De lokala avtalen

I de lokala avtalen fastslås inledningsvis att samarbetsavtalet skall gälla for samarbetet mellan staten och ifrågavarande landstingskomr mun.

Härefter anges bl.a. de upplåtna enheterna samt till vilka av dessa forskningsaktiviteterna skall koncentreras.

Vidare anges i 5 § att bestämmelserna i samarbetsavtalet skall gälla även for den till vissa ordinarie professorstjänster inom uppräknade

ämnesområden knutna utbildnings- och forskningsverksamheten med

lokaler inom sjukvårdshuvudmannens område. I tabell 3.3 redovisas

dessa åtaganden sjukvårdshuvudmannavis.

På vissa utbildningsorter omfattar enligt träffade lokala avtal bestämv

melserna i samarbetsavtalet även grundläggande högskoleutbildning i logopedi samt den kliniska delen av den grundläggande högskoleutbildningen på sjukgymnastlinjen samt forskning/forskarutbildning inom dessa ämnesområden.

För utbildningsverksamheten anges i de lokala avtalen uppgift om antalet tillhandahållna utbildningsplatser för nybörjare vid berörda utbildningslinjer.

4.2 Samarbetet på central nivå

Nuvarande system for fastställande av driftersättningar m.m. bygger på årliga förhandlingar på central nivå mellan de bägge huvudmännen.

Statens forhandlingsnämnd (SFN) förhandlar for statens del på uppv drag av regeringen. Sjukvårdshuvudmännen företräds såsom tidigare

nämnts i dessa förhandlingar av en för berörda landstingskommuner/ kommuner gemensam förhandlingsdelegation. Denna förhandlingsdelegation är knuten till Landstingsförbundet som bl.a. tillhandahåller ekonomisk expertis och administrativ service.

Förhandlingarna leder till preliminära överenskommelser rörande samarbetsavtal, lokala avtal och driftersättningarnas storlek. Vad som överenskommits gäller under förbehåll att det senare godkänns av re» geringen samt av beslutande instanser hos berörda sjukvårdshuvud man.

I särskilda propositioner föreslås riksdagen bevilja medel för ändamålet samt bemyndiga regeringen att ikläda staten den ekonomiska förpliktelsen att betala ut de belopp som följer av träffade överenskommelser.

Förhandlingarna mellan SFN och nämnda förhandlingsdelegation rörande ersättningsbeloppen är tidsmässigt ej samordnade med det normala budgetarbetet inom regeringskansliet, t.ex. vad gäller anslag for utbildning och forskning inom högskoleområdet. Förhandlingarna på central nivå rörande Lex ekonomiska konsekvenser av volymförändringar i utbildnings- och forskningsorganisationen tas således upp först sedan riksdagen fattat beslut rörande ifrågavarande förändringar. Förv handlingsarbetet bedrivs vidare med andra utgångspunkter för ekonomisk reglering av kostnadsnivåförändringar än vad som gäller för hög» skoleanslagen.

Ersáttningsbeloppens totala storlek och inbördes fördelning på de olika lokala sjukvårdshuvudmânnen är över tiden påfallande stabilt. I tabellerna 3.1.1 och 3.1.2 redovisas de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen under perioden 1984-1989.

Utredningen behandlar i samband med frågor rörande s.k. upplåtna enheter (avsnitt 5.6) systemet med investeringsersättningar.

4.3 Samarbetet på lokal nivå

Utredningen tillskrev under hösten 1988 berörda lokala sjukvårdshu vudmän och högskoleenheter och anhöll om uppgifter rörande nuvarande samarbete på lokal nivå av betydelse for utredningsarbetet. I samband härmed gavs även möjligheter att ge övergripande synpunkter på hur nuvarande system for samarbete fungerar och forslag till foránd ringar av detsamma.

I detta avsnitt lämnas inledningsvis (4.3.1) några allmänna kommenta» rer om samarbetet. Härefter redovisas uppgifter rörande nuvarande system med avseende på långsiktig samplanering av sjukvård, utbildning och forskning (4.32), årlig planerings- och budgetprocess (4.33), sam› arbetsorgan och samarbetsformer (4.3.4) samt informationsfrågor (4.35).

4.3.1 Allmänt

Utbildning, forskning och vård bedrivs i ett komplext samspel inom ramen för hälso- och sjukvårdsorganisationen. Graden av verksamhetsmvarierar starkt. Vid vissa institutioner/kliniker finns en relategration tivt strikt uppdelning i en universitetsdel och en sjukvårdsdel, medan vid andra institutioner/kliniker en i det närmaste fullständig integration har ägt rum. På samma sätt varierar de olika verksamhetsgrenarnas inbördes andel på institutions-lkliniknivå. Andelen läkararbetstid for t.ex. forskning inom de kliniska laboratoriedisciplinerna överstiger generellt sett den andel läkartid for forskning som i olika sammanhang redovisas från vårdklinikerna.

Beslutsordningen inom högskolan är starkt decentraliserad och institutionerna vid de olika högskoleenheterna utgör i många avseenden autonoma enheter med eget ansvar for forskning och utbildning inom de ramar som ges. Hos sjukvårdshuvudmännen pågår for närvarande ett omfattande förändringsarbete med inriktning mot ökat lokalt beslutsfat tande såväl vad gäller enskilda sjukvårdsområden som enskilda kliniker. Samarbetet mellan de båda huvudmännen blir därfor i forsta hand

en fråga om ett praktiskt samarbete i den löpande verksamheten på institutions-/kliniknivån

Samordningen mellan utbildning, forskning och vård i det dagliga arbetet underlättas av de personalunioner som finns på klinik-/institutionsnivån, exempelvis att professor ofta är prefekt samt tillika klinikchef, att universitetsanställd personal kan ingå i klinikledningar, att av sjukvårdshuvudmannen anställda läkare fullgör uppgifter inom undervisning och forskning samt att universitetsanställda läkare på motsvarande satt fullgör uppgifter inom sjukvården. På samma sätt innefattar institutionsstyrelse som regel företrädare inom gruppen lärare och forskarstuderande som tillika har sin grundtjânst hos sjukvårdshuvudmannen.

4.3.2 Långsiktig samplanering av sjukvård, utbildning och forskning

Ett samarbete kring långsiktig planering på lokal nivå förekommer i varierande utsträckning och i olika former. I den långsiktiga planeringen finns ett starkt gemensamt intresse att aktivt tillgodose behovet av en samlad kompetens- och resursutbyggnad inför den medicinska utvecklingen inom olika områden. Samarbetet har i huvudsak koncentrerats kring frågor i samband med organisations- och strukturförándringar, inrättande och omprövning av tjänster som professor samt anskaffning av utrustning. Häruwver förekommer långsiktig planering t.ex. i form av gemensamt utredningsarbete, remisser och informationsutbyte.

Några exempel på långsiktig samplanering av gemensamma resurser lämnas i det följande.

I Göteborg pågår ett gemensamt arbete för samordning av verksamheten vid forskningslaboratorierna på Sahlgrenska sjukhuset. Ett forsta steg har tagits med en sammanhållande organisation för verksamheten. Organisationen omfattar de tidigare klinik-/institutionsbundna laboratorierna samt externt finansierade laboratorier. Syftet med sam-

ordningen är att skapa bättre lokalmässiga förutsättningar for utvecklings- och forskningsprojekt.

Ett annat samarbetsexempel är det arbete som bedrivits i Uppsala rörande förutsättningarna i ett femårsperspektiv for den högspecialiserade vården vid Akademiska sjukhuset. Med utgångspunkt från pågående forsknings- och utvecklingsaktiviteter vid såväl teoretiska som kliniska institutioner har ett material utarbetats och tillstállts sjukvårdshuvudmannen. Detta material har sedan beretts i nära samverkan mellan Akademiska sjukhusets sjukvårdsavdelning och fakultetsledningen. Efter diskussioner i sjukhusets forskningsnämnd har materialet bildat en viktig grund for sjukhusets långsiktiga planering vad gäller högspecialiserad vård.

Ett flertal andra exempel på samarbete kring utredningar i frågor av gemensamt intresse finns i Stockholm.

Karolinska institutet har t.ex. under 1988 arbetat fram ett omfattande utredningsmaterial som belyser den kliniska forskningens villkor. Arbetet, som publicerats i den s.k. KARL-rapporten, har genomförts av medicinska fakultetsnämndens planeringsgrupp vari ingår flera ledamöter som har en stark förankring i landstinget, t.ex. chefslákarna for Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset samt ett flertal andra klinikchefer i tunga medicinska specialiteter. Under utredningsarbetet har delrapporter presenterats for Stockholms läns landsting (SLL) i samarbetsnämnden KI-HSN. På motsvarande sätt har karolinska institutet givits tillfälle att yttra sig över SLL:s långsiktiga planering Hälso- och sjukvård mot år 2000 innan beslut fattats om dokumenbets slutliga utformning.

4.3.3 Årlig planerings- och budgetprocess

Samarbetet vad gäller den årliga planerings- och budgetprocessen sker på flera olika nivåer i systemet.

På förvaltningsledningsnivån utväxlas mellan de båda huvudmännen rutinmässigt olika planeringsdokument (sjukvårdsbudgetar, anslagsframstállningar etc.) for kännedom och synpunkter. Detta samarbete sker delvis formaliserat i särskilda samarbetsorgan, delvis under hand direkt mellan tjänstemän med planerings- och budgetansvar. På detta sätt öppnas ömsesidiga möjligheter att vid behov gå in och följa budgetoch planeringsprocessen hos sin samarbetspartner. Härutöver förekommer ofta parallellt fortlöpande informella kontakter. l Lund äger t.ex. överläggningar rum ungefär en gång/månad under terminstid mellan å ena sidan förvaltningsledningen vid resp. undervisningssjukhus och å andra sidan medicinska fakultetsstyrelsens dekanus/prodekanus samt kansliledning.

De statliga driftersâttningarna för den kliniska utbildnings- och forskningsverksamheten inarbetas i den centrala budgeten för hälso- och sjukvården och kan inte identifieras på lägre nivå i systemet. Det är på grund av verksamhetens starka integration inte heller ändamålsenligt att i ett budgetsystem fördela resurserna i termer av sjukvård, utbildning och forskning till kliniknivån. Klinikerna tilldelas i stället resurser för den samlade verksamheten i termer av kostnadsslag (t.ex. läkarlöner, övriga löner, omkostnader etc). Det är sedan i praktiken klinikledningen som i samband med fastställande av internbudget for verksamheten har att göra en fördelning mellan sjukvård, utbildning och forskning utifrån de förutsättningar som gäller i det enskilda fallet. Planerings- och budgetsystemet innebär i stort att de mål for klinikernas verksamhet som uppställs av sjukvårdshuvudmannen och de resurser som tilldelas kliniken i praktiken kommer att i mycket stor utsträckning påverka forskningens och utbildningens villkor.

4.3.4 samarbetsorgan och samarbetsformer

I detta avsnitt redovisas for varje utbildningsort lokala samarbetsorgan och samarbetsformer. Det måste redan inledningsvis i detta sammanhang även betonas den stora vikt för samarbetet som de många informella kontakterna har. De förekommer på alla nivåer; mellan företrädare for högskoleenheterna och politisk och administrativ landstings-

ledning, sjukhusledning samt på kliniknivå. Denna informella struktur leder i många fall till att ärendena som kommer upp i formella samarbetsorgan ofta år väl förankrade.

I Stockholm förekommer ett formaliserat och regelbundet samråd inom samarbetsnämnden Kl-HSN. I detta organ är karolinska institutets ledning liksom forvaltningsledningen inom landstingets hälso- och sjukvårdsforvaltning representerad. En överenskommelse har träffats om samarbetet, i vilken parterna bl.a. förutsätter att tyngdpunkten i samrådet skall ske på sjukvårdsområdesnivå eller kliniknivå. Inom nordvästra sjukvårdsområdet finns Lex. en FoU-beredning som under senare tid arbetat med frågor rörande planering och samordning av forskningsresurser vid Karolinska sjukhuset.

Nya former for samarbete har utvecklats under senare år i anslutning till vissa specifika projekt. Två stiftelser har bl.a. bildats - Centrum for bioteknik (CBT) och Centrum for dentalteknik och biomaterial (CDB) som leds av var sin styrelse. Både karolinska institutet (KI) och Stockholms lâns landsting (SLL) är representerade i dessa styrelser liksom vissa andra intressenter. Ett ytterligare samarbetsprojekt - Centrum for vårdvetenskap (CVV)) - leds av en motsvarande styrelse med representanter for KI och SLL.

I Uppsala finns en samrådsgrupp inrättad mellan landstinget och universitetet for frågor av gemensamt intresse. Samrådsgruppen sammanträffar normalt två gånger per tennin. Ytterligare sammanträden for viktiga frågor kan anordnas om parterna så önskar.

Det finns på Akademiska sjukhuset en forskningsnámnd, som informerar politiker och tjänstemän hos sjukvårdshuvudmannen om pågående kliniska forskningsprojekt samt om utvecklingen inom vissa forskningsområden som i ett längre perspektiv kan beröra den högspecialiserade vårdens inriktning.

Representanter for linjenämnden och fakultetsnämnden har närvarooch yttranderâtti sjukhusdirektionen. På motsvarande sätt har företrä-

dare for sjukvårdshuvudmannen närvaro- och yttranderâtt vid medicinska fakultetsnämndens sammanträden.

I Linköping förstärktes genom inrättandet av Hälsouniversitetet (HU) den 1 juli 1986 det redan tidigare goda samarbetet mellan universitetet i Linköping (ULi) och Östergötlands läns landsting (ÖLL).

Sedan högskolereformens genomförande 1977 och fortfarande är ett av landstingsråden ledamot av universitetsstyrelsen. Dekanus for medi› cinska fakulteten och en av chefstjänstemânnen vid universitetet har närvaro- och yttranderâtt vid såväl Hâlso- och sjukvårdsnämndens (HSN) som Direktionens for centrala hälso- och sjukvårdsdistriktet (CHSD) sammanträden.

Sedan 1970-talet har ULi och ÖLL en gemensam Forskningscentral med tillika gemensam styrelse. Syftet med forskningscentralen är att få ett effektivt utnyttjande av lokaler och utrustning for experimentell och patientbunden klinisk forskning. ULi tillhandahåller viss gemensam personal som t.ex. en forestándartjänst samt personalresurser i form av forskare inkl. laboratoriepersonal medan ÖLL tillhandahåller lokaler, vedertagen grundutrustning och vissa driftkostnader.

Infor starten av Hälsouniversitetet beslutade den for landstinget och

universitetet gemensamma organisationskommittøén om en gemensam ledningsorganisation. För att få samstâmmigheti besluten hos de båda huvudmannen skall gemensam beredning ske i den s.k. HU-styrelsen. Denna består for närvarande av bl.a. FU:s ordf.. HSN:s ordf. och UKN:s ordf., foreträdande ÖLL samt rektor, prorektor och dekanus for medicinska fakulteten. företrädande ULi. Förutsättningarna for samråd är hârigenom mycket goda.

Infor starten av Hälsouniversitetet slöt ULi och ÖLL ett lokalt avtal i syfte att ange det principiella innehållet i samarbetet kring Hålsouni versitetet.

Förutom de ovan nämnda formella samråden kan följande exempel på informellt samarbete nämnas.

Förvaltningsledningen for CHSD och HU:s ledning har regelbundna genomgångar av aktuella ärenden ett par gånger/termin.

HUts ledning har träffar med primärvårdschefer och primärvårdsöverläkare for att diskutera och planera placering av studerande vid vårdcentraler inom ÖLL.

Som exempel på gemensam beredning av speciella frågor kan följande nämnas.

- ULi och ÖLL har enats om en gemensam telefonväxelupphandling, vilken skett efter samarbete mellan ett stort antal organ på olika nivåer inom landstinget och universitetet.

- ULi och ÖLL samarbetar i en gemensam ledningsgrupp for att utveckla och sjösätta ett generellt interaktivt nätverk for kunskapsöverforing till och från enskilda kliniker, vårdcentraler och universitetsinstitutioner.

- ÖLL och institutionen for datavetenskap vid ULi samarbetar for att arrangera seminarier inom området kommunikationsstrategi.

- Ett samarbete mellan främst Tema H och ÖLL inom projektet Ekonomistyrning med syfte att hitta ekonomiska styrformer som förbättrar möjligheten att effektivisera organisationen och att följa upp vad som sker.

I Lund/Malmö har rektorsâmbetet utsett företrädare För resp. sjukvårdshuvudman (for närvarande forvaltningscheferna vid resp. under visningssjukhus) att vara ledamöter i medicinska fakultetsstyrelsen. Fakultetsstyrelsen har i sin tur utsett ledamöter i dess nämnd for läkarutbildning efter Förslag av resp. sjukvårdshuvudman.

Medicinska fakultetsstyrelsen utser företrädare med närvaro- och yttranderätt i Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsdelegation, direktionen for Lunds sjukvårdsdistrikt samt Malmö sjukvårdsstyrelse.

Lokal överenskommelse beträffande inrättande av ett gemensamt sam rådsorgan har träffats 1984-02-08.

Den i Lunds sjukvårdsdistrikt tillsatta generalplanekommittén kallar vid behov till sina sammanträden företrädare for såväl medicinska far kulteten som byggnadsbyrån vid universiteteti Lund.

Direkt samverkan förekommer även kring enskilda projekt och utrymmen eller utrustning for i forsta hand forskning. Som exempel kan nämnas svepelektronmikroskop, gammakameror, NMR-utrustning m.m.

Arbetsgrupper resp. utredningar tillsätts efter behov. Som exempel kan nämnas att sjukvården i Malmö for närvarande planerar att sammanfora all icke klinikbunden men patientanknuten diagnostisk verksamhet till ett diagnostiskt hus. Huvudkomponenterna i denna verksamhet kommer från nuvarande röntgendiagnostisk och klinisk fysiologisk verksamhet.

I Göteborg har ett formaliserat samarbete förekommit mellan sjukvården och universitetet sedan 1977. Samarbetet initierades genom överenskommelse mellan b1.a. statens forhandlingsnämnd och LUA-huvudmännens forhandlingsdelegation om att starta försök med utvecklande av samarbetsformer. Samarbetet har sedan dess successivt fordjupats allteftersom nya frågor aktualiserats.

På forvaltningsledningsnivå finns en samarbetsgrupp mellan Göte borgs Sjukvård och universitetet i Göteborg benämnd LUA-SAM. Gruppen behandlar övergripande planeringsfrågor och träffas ungefär fem gånger per år, vartannat år under ordförandeskap av sjukvårdsdi rektören och vartannat år under ordförandeskap av medicinska fakuIÃ tetens dekanus.

Till LUA-SAM är knuten en berednings-strategigrupp, vars uppgift är att ta initiativ till reformer och utvecklingsarbete som berör sjukvår den och universitetet.

Sjukvårdsdirektören och sjukhusdirektören vid Sahlgrenska sjukhuset har vardera ett medicinskt råd vid sin sida. Till råden utser medicinska fakulteten en resp. två representanter. Rådet på Sahlgrenska sjukhuset fyller samtidigt funktionen som laboratorieledningsgrupp och behandlar samordningsfrågor med anknytning till denna verksamhet.

I sjukvårdens olika ad-hoc-kommittéer och samplaneringsgrupper av större betydelse brukar fakulteten av tradition inbjudas att utse en representant. Exempel på sådana kommittéer ar planeringsgrupper vid nybyggnation eller annan större lokalforändring, styrgruppen for djursjukhuset, arbetsgrupper i samband med organisationsforändringar etc. Medicinska fakulteten har härutöver en representant med närvaro- och yttranderátt vid de politiska nämndernas sammanträden inom sjukvården och Göteborgs Sjukvård har representant adjungerad till medicinska fakultetsnämnden.

Den till Szt Jörgens sjukhus knutna institutionen for psykiatri och neurokemi ingår med sina båda professorer som en naturlig del i sjukhusets ledning. I sina egenskaper av klinikchef resp. chefsläkare är båda ordinarie ledamöter i sjukhusets ledningsgrupp. I den omstruktureringsprocess som pågår inom den vuxenpsykiatriska vården i Bohuslandstinget, som bl.a. innebär att institutionen skall överföras till Mölndals sjukhus, har institutionen haft inflytande dels genom representation i projektledningsgruppen dels genom en särskild arbets- ?UPP-

För övrigt finns vidare en särskild gemensam samrådsgrupp for att vid behov behandla övergripande ekonomiska frågeställningar och resursfordelningsfrågor.

I Umeå har ett lokalt samarbetsavtal träffats 1986 mellan Västerbottens läns landsting och universitetet i Umeå. För övergripande samrådsfrågor har bildats en samrådskommitté med företrädare for landstingsledningen och universitetsledningen. Avtalet innebär också att två samrådsgrupper (for medicin resp. odontologi) etablerats.

De ärenden som främst behandlats i samrådskommittén är allmän information om resp. huvudmans framtidsbedömning, ekonomi, lokalfrå gor, verkstadsorganisation samt organisation och tjänster inom datorkraftens område. Därutöver har informella kontakter förekommit på motsvarande nivå.

Det lokala samarbetsavtalet innefattar också överenskommelser om ömsesidig närvaro- och yttranderätt i styrelser och nämnder hos resp. samarbetspartner.

4.3.5 Informationsfrågor

Ett omfattande informationsutbyte på lokal nivå mellan de båda huvudmännen äger rum i de samarbetsorgan och i de former som redovisats i föregående avsnitt. Information om den kliniska forskningens inriktning och resurskrav samt dess konsekvenser for sjukvården är en viktig del av detta informationsutbyte. När klinisk forskning resulterar i introduktion av nya metoder inom sjukvårdsverksamheten uppstår ofta behov av tillförsel resp. omdisponering av resurser. Information kring detta är framförallt viktig på klinik-/institutionsnivån men ofta även for sjukhusledningen. För universitetssjukhusen finns därtill betydande uppgifter att föra ut information om klinisk forskning och högspecialiserad vård gentemot sjukvårdsregionerna, vilket t.ex. kan ske vid klinikvisa regionmöten. Ett ytterligare informationsbehov riktar sig mot allmänheten.

I detta avsnitt ges några få exempel på lokala informationsaktiviteter.

Inom de s.k. forskningsetiska kommittéerna behandlas fortlöpande planerad och pågående klinisk forskningsverksamhet och dess konsekvenl

ser. Samtliga kliniska forskningsprojekt som innefattarforsök på man:

niska diskuteras och granskas i samband härmed.

Östergötlands läns landsting anordnar med jämna mellanrum konfe-

renser om aktuella medicinska ämnen. I dessa s.k. kontaktkonferenser deltar förtroendevalda, administrativ ledning och medicinsk ledning

m.fl., företrädare från såväl landsting som universitet. 1988 behandla de konferensen forskningens frontlinjer och konsekvenser man i dag kan ana/förutse inom sjukvården. 1989 kommer utvecklingen av de la› borativa enheternas arbete och dess inverkan på sjukvården att diskuteras.

Inom centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), vilket lyder direkt under rektorsämbetet vid universitetet i Linköping, studeras medicinska frågor av olika slag, bl.a. hur vissa forskningsframsteg förvandlas till inslag i dagens sjukvård. I detta arbete deltar sjukvårdshue vudmannen, bl.a. som den hittills suirsta bidragsgivaren.

I Göteborg anordnas årligen en gemensam temadag för sjukvårdsstyrelsen och universitetet. Vid dessa tillfällen behandlas utvecklingsfrågor av gemensamt intresse. På samma sätt arrangeras även konferenser, som riktas till klinikchefer, chefsadministratörer och politiker. De senaste tre åren har det varit en konferens per år som har behandlat frågor inom hälso- och sjukvårdsforskning.

I Lund anordnas årligen två större arrangemang: Forskningens dag samt den biovetenskapliga riksstämman BioScience.

4.4 Övergripande synpunkter

I föregående avsnitt har inom ett begränsat utrymme redovisats ett mycket omfattande och komplext samarbete på lokal nivå mellan de båda huvudmännen. I samband med redovisningen av begärda uppgifter rörande detta samarbete har berörda sjukvårdshuvudmän och högskoleenheter framfört övergripande synpunkter på hur det nuvarande syoch även gett förslag till vissa förändringar i samar stemet fungerar betsformerna.

Det finns på lokal nivå ett starkt gemensamt intresse mellan de båda huvudmännen att aktivt tillgodose behovet av kompetens och resursutinom sjukvård, utbildning och forskning. Det framstår därför byggnad som särskilt angeläget från lokalt håll att utveckla spelregler for det

fortsatta samarbetet som främjar anpassning, flexibilitet och effektivt tet på lokal nivå i resursutnyttjandet. Mot bakgrund härav framförs inte minst från högskolan - krav på decentralisering och ökat inflytande.

Från flera håll framförs önskemål att man klarare än i dag skall lägga fast vad som gäller vid förändringar i utbildnings- och forskningsorganisationen, t.ex. i samband med inrättande av nya kliniska professurer. Det är därvid också väsentligt att det system som kommer att användas är anpassat till högskolan i övrigt så att den kliniska utbildningen och forskningen inte missgynnas.

I anslutning till önskemålen om en ökad decentralisering av nuvarande system har ett stort antal synpunkter från såväl högskoleenheter som sjukvårdshuvudmän framförts rörande systemet med s.k. upplåtna en› heter och rörande investeringsersâttningarna.

Från flera sjukvårdshuvudmän har vidare framförts krav på ett system som i ökad utsträckning säkerställer värdet av de årliga driftersättningarna.

Ett helt dominerande problem har under senare år utorts av resursknapphet och - utifrån ett högskoleperspektiv - svårigheterna att med ett ökande sjukvårdstryck säkerställa utrymme för forskning och utbildning. Från flera högskoleenheter har mot bakgrund härav efterfrågats ett system för att effektivisera användningen främst av den del av driftersättningen som avser forskning.

Utredningen återkommer till dessa frågori avsnitt 5.

5 överväganden och förslag

Enligt direktiven skall utredaren lämna forslag till alternativ till nuvarande system for driftersáttningar till sjukvårdshuvudmännen.

I detta avsnitt behandlas inledningsvis (5.1) frågor i samband med ekonomisk reglering av kostnadsnivâforándringar. Härefter foljer ett avsnitt (5.2) som behandlar ekonomiska konsekvenser av volymforändringari utbildnings- och forskningsorganisationen. Uppgifter rörande driftaersättningarnas regionala fördelning lämnas i avsnitt 5.3. I avsnitt 5.4 behandlas frågor rörande ökat lokalt högskoleinilytande, vad gäller disposition av tillgängligt forskningsutrymme. Frågor kring klinisk utbildning och forskning inom odontologin redovisas i avsnitt 5.5. Systemet med s.k. upplåtna enheter behandlas i avsnitt 5.6.

Utredningen anser det önskvärt att ett nytt samarbetsavtal kring läkarutbildning och forskning skulle kunna träffas redan fr.o.m. 1990. Med hänsyn till remisstid, propositionsarbete etc. kan det emellertid visa sig att det inte är möjligt att träffa ett sådant avtal forrän fr.o.m. den 1 januari 1991. I bilaga 2 finns ett utkast till hur ett sådant avtal skulle kunna utformas. Avtalsutkastet ansluter sig for tydlighetens skull till utformningen av nuvarande avtal. Det har vidare utformats utifrån antagandet att det nya avtalet skulle gälla fr.o.m. 1990. Med denna tidsplan för ett genomförande av utredningens forslag kommer således nuvarande samarbetsavtal upphöra att gälla medutgången* av 1989.

5.1 Kostnadsnivåförändringar

Enligt direktiven bör utredaren lämna förslag i fråga om vilken teknik som bör användas för att anpassa de statliga driftersättningarna till löne- och prisökningar.

Utredningen har - utöver direktivens önskemål - haft följande utgångspunkter för sina överväganden kring ett nytt system för ekono» misk reglering av kostnadsnivåförändringar.

- Beslut rörande fördelning av resurser till klinisk utbildning och forskning fattas av regering och riksdag i ett samlat utbildningsoch forskningspolitiskt perspektiv. Driftersättningarna till sjukv vårdshuvudmännen utgör därvid en betydande del av de totala statliga insatserna för klinisk utbildning och forskning. Beslut rörande dessa driftersättningar bör stå i samklang med den statliga utbildnings- och forskningspolitiken i stort.

- Enligt gällande samarbetsavtal skall sjukvårdshuvudmännen tillhandahålla resurser för den kliniska utbildningens och forskningens behov. Omfattningen av de landstingskommunala resurser som behöver tas i anspråk för dessa ändamål bestäms bl.a. av de statliga driftersâttningarnas storlek. De statliga driftersättningarna bör i ett nytt system redovisas på sådant sätt att eventuella avvikelser från konstaterade kostnadsnivåförändringar för den utoch forskningsverksamhet som driftersättningarna avbildningsses täcka redovisas öppet. I detta syfte skisseras nedan en modell för beräkning av konstaterade kostnadsnivåförändringar.

av ovan redovisade i Utredningen har mot bakgrund utgångspunkter sitt arbete prövat ett flertal olika alternativ för ekonomisk reglering av kostnadsnivåförândringar. Utredningen har därvid funnit det lämpligt att föreslå ett system, i vilket ekonomisk reglering av kostnadsnivåför ändringar i första hand baseras på historiska data. Bl.a. av detta skäl har utredningen avvisat en fortsättning av nuvarande ordning där de statliga driftersättningarna till stor del bygger på en i finansplanen ord av förväntade kostnadsstegringar i samhällsekonobedömning

min. Utredningen har också mot bakgrund av de redovisade utgångspunkterna avvisat renodlade generella index-modeller för ekonomisk reglering av kostnadsnivåforändringar. Sålunda står inte heller en budgetteknik vilken mekaniskt följer olika mått på pris- och löneforändringar i överensstämmelse med utgångspunkterna for de orda övervägandena.

Driftersättningarna till huvudmännen for undervisningssjukhusen en› ligt avtal om läkarutbildning och forskning inom de kliniska ämnesområdena anvisas fr.o.m. budgetåret 1988/89 under utbildningsdepartementets huvudtitel (Anslaget Driftersättning enligt läkarutbildningsavtal m.m.). Härigenom har ökade möjligheter skapats for bättre överblick och samordning av de totala statliga resurserna for medicinsk forskning och utbildning. l linje med dessa strävanden bör enligt utredningen de statliga medel som utgår till sjukvårdshuvudmännen avseende klinisk utbildning och forskning i princip kunna behandlas som övriga anslagsmedel till högskolan for högre utbildning och forskning. Kompensation för kostnadsökningar bör således fortsättningsvis ges enligt samma principer som for högskolans sektors- och fakultetsanslag.

Underlag for pris- och löneomräkning for anslagen till högskolan utarbetas inom UHÄ. UHÄ:s beräkning av en bas for prisomräkning samt av kostnaderna for olika löneavtal grundar sig på uppgifter som årligen inhämtas bl.a. från högskoleenheterna. Av UHÄ framförda forslag till löneomräkning bygger på kostnadskonsekvenser på grundval av specificerade löneavtal. Prisomräkningen baseras på ord utgiftsslagsredovisning och foljer i stort den allmänna prisutvecklingen.

Riksdagen (UbU 1987/88:20) har begärt att eventuella avvikelser i regeringens budgetproposition från UHÄ:s forslag till pris- och löneomräkningar fortsättningsvis redovisas och- kommenteras-samt att det be- räknade beloppet for pris- och löneomräkning anges for varje anslags post.

l syfte att erhålla kompensation for kostnadsökningar på grundval av centralt träffade löneavtal, vilkas konsekvenser av tidsskäl ej kunnat

beaktas i budgetarbetet for visst budgetår, utgår vidare s.k. täckningsanslag bl.a. till myndigheterna inom högskolesektorn. Framställning om täckningsanslag inges for högskolans del av UHÄ i slutet av det aktuella budgetåret. Äskade medel upptas principiellt som en fordran i högskolemyndigheternas bokslut for ifrågavarande budgetår. Av skäl som senare redovisas behöver detta system inte tillämpas vad gäller de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvudmánnen.

En överenskommelse mellan de båda huvudmännen rörande ekonomisk reglering av kostnadsnivåförändringar föreslås således i huvudsak bygga på att den pris- och löneomräkning högskolan erhåller för grundläggande högskoleutbildning samt för forskning/forskarutbildning även skall gälla de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. I den mån pris- och löneomrâkning för dessa ändamål ej sammanfaller bör kostnadsnivåförändringarna till 85 % motsvara tilllämpad pris- och löneomräkning for forskning/forskarutbildning samt till 15 % motsvara tillämpad pris- och löneomräkning för grundläggande högskoleutbildning.

I underlaget for beräkning av pris- och löneomräkning for de statliga driftersättningarna bör vidare beaktas löneutvecklingen hos sjukvårdshuvudmännen för vissa personalgrupper som i särskilt hög grad tas i anspråk för klinisk utbildning och forskning. I syfte att på ett någorlunda enkelt sâtt kunna beräkna kostnadsnivâforändringarna inom den kliniska utbildningen och forskningen behöver vissa schabloniseringar göras. Med utgångspunkt från den kostnadsanalys som redovisas i utredningsrapportens tredje avsnitt Kostnadsanalytiska frågor m.m. kan uppskattas att proportionerna mellan landstingskommunal resp. i utbildnings- och forskningsverksamheten är 1:2. statlig personal Härtill krävs att den inbördes andelen lönekostnader uppskattas for de personalgrupper hos sjukvårdshuvudmännen som i särskilt hög grad

1) Vid berâknin av detta förhållande har hänsyn endast tagits till läkarpersonalen. chablonmässigt har antagits att statlig personal utgörs av ca 900 läkarlärare. 2/3 av deras årsarbetstid kan beräknas användas för universitetsupp ifter motsvarar ca 600 helårsinsatser; ca 450 000 forskningstimmar or kommunalt anställda läkare (ca 1500 forskningstimmar/läkare) motsvarar ca 300 helårsinsatser.

medverkar i klinisk utbildning och forskning. En rimlig fördelning kan härvid vara: Överläkare och bitr. överläkare 25 %, avdelningsläkare mfl. läkare 45 % och avdelningsforeståndare, sjuksköterska mfl. 30 % av de landstingskommunala lönekostnaderna. Underlag för tillämpad bas för prisomräkning kan hämtas från kostnadsredövisningen hos högskolans medicinska resp. Odontologiska fakulteter. Erfarenhetsmässigt brukar andelen lönekostnader utgöra 80-85 % av de totala kostnaderna. Utredningen föreslår att andelen lönekostnader i samband med prisomräkning av driftersättningarna schablonmässigt uppskattas till 80 %. Prisomräkning kan därefter ske på det sätt som föreskrivs för anslagen till den statliga högskolan.

Ett framtida system för ekonomisk reglering av volym- och kostnadsnivåförändringar bör härutöver bygga på att beslut om de statliga driftersättningarna tidsmässigt skall kunna samordnas med den normala statliga budgetprocessen (t.ex. budgetarbete inom regeringskansliet under hösten år 1989, budgetproposition i januari år 1990 avseende budgetåret 1990/91). Utredningen utgår ifrån att driftersättningarna även fortsättningsvis skall avse kalenderår och föreslår att fastställande av driftersättning för t.ex. 1990 skall kunna ske i riksdagen under våren 1990. Ersättningsbeloppen skall i sin helhet kunna utbetalas till sjukvårdshuvudmännen per den 1 juli 1990. Något behov att på central nivå fastställa betalningsterminer för utbetalningarna till berörda landstingskommuner (motsv.) föreligger ej.

För närvarande disponeras medlen för driftersättningarna av Nämn den för undervisningssjukhusens utbyggande som i sin tur utbetalar dem till de olika sjukvårdshuvudmännen. Här föreslås att driftersättningarna fortsättningsvis anvisas under ett anslag till högskolan med särskilda anslagsposter for berörda högskoleenheter. Från dessa an› slagsposter föreslås ifrågavarande medel utbetalas direkt till sjukvårdshuvudmännehy

Underlag för beräkningarna i budgetarbetet bör lämnas i motsvarande

ordning som för högskoleanslagen. UHÅ föreslås åläggas uppgiften att inge anslagsframställning för de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Några önskemål från sjukvårdshuvudmännens si-

da att tillämpa ett system med s.k. täckningsanslag för de statliga driftersättningarna har ej framförts under utredningsarbetet och utredningen anser mot bakgrund av direktivens önskemål om ett administrativt enkelt system detta ej heller motiverat. Beräkning av ersättningsbeloppen för t.ex. 1990 kommer därför med den föreslagna ordningen bl.a. bygga på uppgifter rörande den faktiska löneutvecklingen hos sjukvårdshuvudmännen under 1988. Uppgifter härom sammanställs inom Landstingsförbundet under mars-maj 1989. Detta underlag vägs in i UHÄ:s budgetarbete. Vad gäller ersättningsbelopp för klinisk odontologisk utbildning och forskning föreslås att motsvarande underlag till UHÄ levereras av berörda lokala sjukvårdshuvudmän.

I ett nytt samarbetsavtal mellan de båda huvudmännen bör fastställas att parterna ar överens att beräkning av kostnadsnivåförändringar skall ske med utgångspunkt från ovan redovisade principer.

5.2 Volymförändringar

I 1988 års budgetproposition anfördes att det nuvarande systemet för ersättning till landstingskommunerna/kommunerna ger knapphändig information om vilka kostnader som ersätts. Därvid framhölls att svagheterna aktualiseras när nya professurer i kliniska ämnen inrättas, eller när läkarutbildningens dimensionering eller organisation i övrigt ändras.

Utredningen bör enligt direktiven framför allt pröva möjligheterna till ett system där driftersättning ges i form av schablonbidrag, Lex. per studerande och per högre forskartjänst. För att systemet skall ge den kostnadsinformation som erfordras för beslut på olika nivåer bör ersättningarna fortsättningsvis inte fastställas genom förhandlingar.

I fortsättningen behandlas volymforändringar i utbildningsorganisationen (5.2.1) resp. i forskningsorganisationen (5.2.2).

5.2.1 Utbildningsorganisationen

Ekonomisk reglering av volymförandringar i utbildningsorganisationen föreslås ske med utgångspunkt från antalet tillhandahållna utbild» ningsplatser på läkarlinjen och andra berörda utbildningslinjer. Mot bakgrund av direktivens önskemål om ett administrativt enkelt system föreslås att eventuella skillnader mellan universitetsorterna vad galler t.ex. utnyttjandegrad, examinationsfrekvens etc. ej beaktas.

Klinisk grundutbildning av läkare bedrivs i huvudsak under terminer na 6-11. Volymförandringar i studentintaget av nybörjare får därför genomslag med en tidsmassig eftersläpning på ca två år. Detta iörhål» lande bör beaktas i ett nytt systern för beräkning av driftersättningar för den kliniska utbildningsverksamheten. Härutöver tillkommer vid volymiörändringar en tidsmässig eftersläpningseffekt under ca tre år vad gäller det totala antalet utbildningsplatser i den kliniska grundutbildningen. Utredningen föreslår att UHÄ vid beräkning av driftersätt» ningarnas storlek även beaktar denna effekt. Utredningen anser att detta bör kunna ske schablonmässigt på så sätt att det totala antalet tillhandahållna utbildningsplatser under klinisk utbildning ökas resp. minskas med 33 % av förändringen per år under aktuell treårsperiod.

Inom utredningen har ett betydande arbete lagts ner i syfte att söka utarbeta ett ersättningssystem baserat på fasta resp. rörliga kostnader i den kliniska utbildningsverksamheten. Arbetet har bedrivits i nära kontakt med tillgänglig expertis hos Landstingsförbundet och inom

högskolan. De stora variationerna i Lex. studentintag, utbildnings-

grupper och undervisningsfonner skapar emellertid enligt utredning ens bedömning oöverstigliga hinder att hitta en enkel modell för ett sår dant ersättningssystem.

5.2.2 l-orskningsorganisationen

Utredningen föreslår att ekonomisk reglering av volymlörändringar i forskningsorganisationen fortsättningsvis sker på grundval av kostnadsförslag som utarbetas i samarbete mellan berörda lokala sjuk›

vårdshuvudmän och högskoleenheter. Det föreslagna systemet innebär att lokala överenskommelser skall träffas mellan de båda huvudmännen rörande kostnadsersättningarnas storlek innan forslag lämnas om inrättande av nya kliniska professurer. Dessa tjänster inrättas således senare under förutsättning att riksdag och regering accepterar forslaget och beviljar erforderliga medel for ändamålet. Motsvarande skall gälla vid forslag till omprövning av ämnesområde för klinisk professor om ändringsforslaget föreslås medföra ändrad drifbersättning till sjukvårdshuvudmannen. Med klinisk professur bör i detta avseende enligt utredningens meningjämställas professur inom teoretiskt ämnesområde i den mån innehavaren har sin verksamhet inom utbildning och forskning lokaliserad hos sjukvårdshuvudmannen.

Enligt gällande samarbetsavtal skall sjukvårdshuvudmannens medgivande inhämtas när en ordinarie eller extra ordinarie tjänst som professor (som skall vara förenad med landstingskommunal tjänst) inrättas, omvandlas eller återbesätts med oförändrat innehåll. Vid varje sådant ärende skall det således foreligga ett yttrande från sjukvårdsbuvudmannen till universitetet, vilket skall bifogas handlingarna som skickas till UHÄ. Den lokale sjukvårdshuvudmannen skall i samband med att dess medgivande inhämtas yttra sig över förslagets konsekvenser i fråga om sjukvårdsorganisation, lokaler och ekonomi.

Denna ordning, som 1987 (paragraf 7 a) tillförts samarbetsavtalet av den 26 april 1984, fungerar enligt uppgifter inte bra. Kostnaderna for den lokale sjukvårdshuvudmannen redovisas i detta skede av beslutsprocessen ofta på ett ofullständigt sätt- ibland inte alls. I nuvarande system behandlas kostnadskonsekvenserna av volymforändringar i samband med förhandlingarna på central nivå. Dessa äger rum först sedan definitiva beslut fattats om ifrågavarande volymförändringar. Utredningens forslag syftar bl.a. till att man inom regeringskansliet skall ha bättre kännedom om samtliga kostnadskonsekvenser inför inrättande av nya kliniska professurer. Härigenom minimeras risker for eventuella blockeringar och andra snedvridande effekter i systemet.

Utredningens forslag skall vidare ses som ett led i att förstärka det lokala samarbetet mellan högskolan och sjukvårdshuvudmännen i frågor

av gemensamt intresse, t.ex. vad galler möjligheterna att åstadkomma kompetensuppbyggnad i den integrerade verksamheten. Förslaget är flexibelt samtidigt som de båda huvudmannens intresseproñler kan vägas in i de lokala kostnadsförslagen. Inrättande av nya kliniska professurer kan innebära etablerande av en helt ny disciplin men avser ofta mer en förstärkning av befintliga resurser inom ett ämnesområde. Detta bör återspeglas i de gemensamt utarbetade kostnadsforslagen. l vissa fall tas initiativ från lokala sjukvårdshuvudmân till inrättande av extra professurer förenade med tjänst inom sjukvården. Sjukvårdshu» vudmannen har i sådana fall- helt eller delvis - bekostat ifrågavarande tjänster. I ett fåtal fall kan diskussioner rörande inrättande av nya kliniska professurer föras på centralt initiativ. Det kan t.ex. röra sig om forslag från UHÅ, medicinska forskningsrådet eller något sektorsforskningsorgan. Även i sådana fall skall givetvis överenskommelse träffas med berörd lokal sjukvårdshuvudman och högskoleenhet. I samtliga fall bör den flexibilitet som utredningens forslag innebär underlätta angelägna gemensamma ansträngningar i syfte att åstadkomma ett bättre resursutnyttjande.

5.3 Regional fördelning

Enligt direktiven bör eventuella skillnader mellan högskoleenheter/ sjukvårdshuvudmän med avseende på driftersåttningarnas storlek, i absoluta tal och i relation till verksamhetens totala kostnader belysas.

Utredningen redovisar inledningsvis driftersättningarnas fördelning 1984-89 mellan de olika sjukvårdshuvudmännen (tabellerna 3.1.1- 3.1.2).

Utredningen redovisar härefter (tabellerna 3.l.3-3.1.4) uppgifter rörande de lokala avtaléns omfattning vadgällér s.k. üpplåtna enheter och preklinisk verksamhet inom sjukvårdshuvudmannens geografiska omrâde. Utredningen konstaterar härvid de betydande skillnader mellan utbildningsorterna som foreliggeri dessa avseenden.

I t.ex. Linköping är situationen den att även de teoretiska delarna av Hälsouniversitetet, såsom mikrobiologi, farmakologi och cellbiologi (innefattande anatomi, histologi, fysiologi, medicinsk kemi etc.) i sin helhet omfattas av det lokala avtalet. Medicinska fakulteten vid universitetet i Linköping har således inga professurer som ligger utanför avtalet, med undantag för den i omvårdnadsforskning där nu förhandlingar förs.

Även bortsett från de särskilda förhållandena i Linköping varierar - såsom framgår av tabellmaterialet -› omfattningen av preklinisk verksamhet inom ramen för avtalen påtagligt. Antalet s.k. upplåtna enheter varierar också starkt mellan utbildningsorterna, bl.a. med avseende på huruvida de upplåtits för forskning och utbildning eller enbart för utbildning.

Utredningen redovisar hârefter (tabellerna 3.2.1-3.2.2) uppgifter om totalt förbrukade medel 1987/88 for forskningsändamål (medicin) fördelade högskolevis och med uppgift om finansieringskälla. Uppgifterna ingår i den ekonomiska verksamhetsredovisning (EVR) som högskoleenheterna årligen utarbetar och som senare sammanställs av UHÄ. Det har därvid icke varit möjligt att särredovisa medelsförbrukningen i Göteborg resp. i Lund på resp. sjukvårdshuvudman.

Utredningen redovisar fortsättningsvis (tabell 3.2.3-3.2.4) uppgifter rörande förbrukade medel 1987/88 för forskningsändamål (medicin) vid de enheter som omfattas av nu gällande avtal om samarbete kring läkarutbildning och klinisk forskning. Dessa uppgifter redovisas sjukvårdshuvudmannavis och med uppgift om ñnansieringskälla. I denna redovisning har s.k. egna medel (avkastning på donationer m.m.) ex› kluderats. Dessa uppgifter har i särskild ordning infordrats från berörda högskoleenheter och sammanställts inom utredningen.

Beträffande utbildningsverksamheten redovisas förbrukade medel 1987/88 för grundläggande högskoleutbildning (medicin) fördelade högskolevis (tabell 3.3.1) samt antalet tillhandahållna utbildningsplatser vid läkarlinjen och for vissa logopeder och sjukgymnaster (tabell 3.3.2).

Avslutningsvis redovisas i detta avsnitt vissa uppgifter rörande för utbildnings- och forskningsverksamheten gemensamma tjänster enligt nedanstående:

- Läkarlärartjänster vid högskoleenheterna (tabell 3.4.1) - Extra förenade med tjänst som överläkare fördelade professurer högskolevis (tabell 3.4.2) - Kommunala för vidareutbildade läkare vid undervistjänster ningssjukhus(tabell3.4.3).

Detta senare material har sammanställts inom utredningen och i samarbete med UHÄ resp. socialstyrelsen.

Utredningen har med utgångspunkt från ovan redovisade tabellmaterial diskuterat föreliggande möjligheter och begränsningar för rationell analys av den regionala fördelningen av driftersättningarna. En sådan analys skulle t.ex. kunna ligga till grund för förslag till vissa omfördelningar av driftersättningarna vad avser nytillskott av medel.

Stora svårigheter uppkommer omedelbart vid varje försök till sådan analys. Tidigare har berörts de stora skillnader som föreligger mellan utbildningsorterna vad avser avtalens omfattning. Andra svårigheter i analysen gäller regionala skillnaderi sjukvårdsorganisationens storlek och utformning samt därmed sammanhängande frågor som diskuterades i samband med kostnadsanalysen i avsnitt 3.

Nuvarande ersättningsbelopp till sjukvårdshuvudmännen kan till ca 85 % beräknas avse kompensation för forskningskostnader. Ett rimligt mått för belysning av det intrång som forskningsverksamheten utgör i sjukvårdsorganisationen skulle kunna vara den totala forskningsvolymen vid medicinsk fakultet hos resp. högskoleenhet. Denna forskningsvolym skulle grovt sett kunna avläsas från uppgifterna rörande forbrui kade medel för forskningsändamål i den ekonomiska verksamhetsredovisningen. En sådan analys tar emellertid t.ex. ej i beaktande eventuella skillnader mellan utbildningsorterna i resursfordelning mellan preklinisk resp. klinisk forskning. Analysen har därför kompletterats med uppgifter rörande förbrukade forskningsmedel enbart vid de institutio-

ner som omfattas av avtalen. Det omfattande och ökande forskningssamarbetet mellan prekliniska och kliniska institutioner gör emellertid varje gränsdragning mellan preklinisk och klinisk forskning i viss mån godtycklig. Uppgifterna i den ekonomiska verksamhetsredovisningen utgör därför ej någon säker grund för fördelning av ersättningsbeloppen.

På samma sätt har många andra ortsvisajámforelser gjorts inom utredningen. Utredningen har därvid inte kunnat konstatera att några avvikelser från nuvarande regionala fördelning av driftersättningarna är motiverade. Utredningens bedömning ligger i linje med de förslag om flexibilitet i ersättningssystemet, som framförts i föregående avsnitt (5.2) rörande lokala överenskommelser vid volymforändringar i forskningsorganisationen. En stelbent schablonisering vid beräkning och fördelning av ersättningsbeloppen skulle enligt utredningen motverka en önskvärd dynamisk utveckling av samarbetet inom sjukvård, utbildning och forskning.

5.4 Ökat högskoleinflytande

I direktiven anförs att utvecklingen inom högskolan har inneburit och innebär att lokala högskoleorgan i allt större utsträckning får ansvar for uppläggning av verksamheten och for dispositionen av tillgängliga resurser. Enligt nu gällande avtal skall parterna samråda bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Det är angeläget att öka de lokala högskolemyndigheternas inflytande också på detta område. Utredaren bör mot denna bakgrund lämna förslag till hur samrådet skall utformas i ett framtida system.

Kunskapsutvecklingen inom medicinen bygger i dagi högre grad än tidigare på samarbete mellan preklinisk och klinisk forskning. Den internationella utvecklingen visar att det krävs en nära samverkan mellan kliniker, laboratorieläkare och prekliniska forskare för att den kliniska forskningen skall kunna stärkas och bli framgångsrik. Klinisk forskning kräver i dag tillgång till nya teknologier inom molekylärbiologi, cellbiologi, immunologi m.m. som främst år foreträdda vid de pre-

kliniska institutionerna. För att kunna vara konkurrenskraftig på 1990-talet -i ett internationellt perspektiv - måste den kliniska forskningen bli mer experimentellt inriktad och ny teknologi införas. Modern klinisk forskning är således institutionsövergripande och bör i ökad utsträckning bedrivas i nära samarbete mellan kliniska och experimentella forskare.

Praktiskt taget samtliga kliniska forskare utfor emellertid i dag kliniskt rutinarbete i en sådan utsträckning att de svårligen kan hålla jämna steg med utvecklingen inom sin egen disciplin och samtidigt tillgodogöra sig och behärska ny teknologi i en sådan omfattning att de kan leda en forskargrupp in på dessa nya områden. Mot bakgrund här av krävs åtgärder i syfte att stärka den kliniska forskningen bl.a. genom att de mest aktiva och framstående forskarna bereds tillfälle att under längre sammanhängande perioder bedriva forskning på heltid.

I samband med redovisningen av det lokala samarbetet kring klinisk utbildning och forskning har från de medicinska fakulteternas sida framförts önskemål om ökade möjligheter att prioritera och fordela det forskningsutrynune som de statliga driftersättningarna skapar. Enligt utredningens bedömning finns flera goda skäl att gradvis övergå till ett system for mer selektiv fördelning av tillgängligt forskningsutrymme. Ett sådant system bör således for båda huvudmännen kunna leda till effektivitets- och rationaliseringsvinster samtidigt som sårbarheten i verksamheten minskar.

Utredningen har i avsnitt 3.2 Kostnadsbild ort en uppskattning av det forskningsutrymme som de statliga driftersättningarna till sjuk› vårdshuvudmännen skapar. Utredningen har därvid delat upp tillgängligt forskningsutrymme med avseende på läkarlärarnas forskningsverksamhet (526 500 timmar) och de kommunalt anställda läkarnasforskningsverksaxhhet'(4ä0'000timmarl.

Läkarlärarna bedriver forskning och utbildning inom ramen for de tjänster som inrättas av högskolemyndigheterna. Dessa tjänster är for närvarande föremål for översyn inom UHÅ, som har erhållit regering ens uppdrag (1988-03-10) att därvid bl.a. klargöra vilka tjänster som

utnyttjas for den medicinskt kliniska utbildningen och forskningen samt komma med forslag till eventuellt erforderliga förändringar beträffande dessa tjänster. Utredningen har i sitt arbete haft underhandskontakter med UHÄ:s utredning. Därvid har erfarits att man bl.a. överväger en mer flexibel tjänstestruktur med större lokala frihetsgrader i kombinationsmöjligheterna lärartjänst-läkartjänst. Härutöver övervägs en decentralisering av vissa tillsättningsbeslut. Detta synes stå väl i överensstämmelse med utredningens egna forslag. Det är givetvis av största betydelse att tjänstetyper skapas så att av utredningen beräknat forskningsutrymme for läkarlärarna säkerställs.

Utredningen föreslår att övrigt forskningsutrymme avseende de kom» munalt anställda läkarnas forskningsverksamhet fortsättningsvis fördelas selektivt. Utredningen föreslår att detta forskningsutrynune för delas mellan sjukvårdshuvudmännen enligt nedanstående:

Stockholms läns landsting 147 150 tim. Uppsala läns landsting 54 000 tim. Ostergötlands läns landsting 41 850 tim. Malmöhus läns landsting 54 450 tim. Malmö kommun 36 450 tim. Göteborgs kommun 83 250 tim. Bohuslandstinget l 350 tim. Västerbottens läns landsting 31 500 tim. 450 000 tim.

Denna fördelning är 0rd med ledning av antalet kommunala tjänster som överläkare, bitr. överläkare och avdelningsläkare vid undervisningssjukhusen (se tabell 3.4.3). Fördelningen föreslås intas i bilaga till ett nytt samarbetsavtal.

Det av utredningen beräknade utrymmet för de kommunalt anställda läkarnas forskningsverksamhet motsvarar ca 3 veckoforskningstimmar per landstingskommunal tjänst som läkare vid undervisningssjuk hus (s.k. LUS-tjänstll). Det totala forskningsutrymmet är emellertid

U Läkare vid UndervisningsSjukhus

avsett att fördelas på ett flexibelt sätt mellan de olika läkarna som bedriver forskningsarbete. Innehavare av landstingskommunal tjänst som läkare bör på detta sätt beredas möjlighet att under vissa sammanhängande tidsperioder odelat kunna få ägna sig åt forskningsarbete. Kraven på god planering och arbetsfördelning vid de kliniska institutionerna kommer med en sådan ordning att öka. Det kan visa sig ändamålsenligt att fördela viss del av forskningsutrymmet klinikvis. Även härvidlag bör resursfördelningen för forskningsarbetet kunna variera över tiden mellan de kliniska institutionerna med hänsyn till aktivitets- och kvalitetsnivå etc.

Huvudsyftet med utredningens förslag är således att säkerställa det forskningsutrymme som driftersâttningarna skapar och fördela det på sätt som leder till ett effektivt resursutnyttjande. Samtidigt får ett nytt system ej leda till onödig byråkrati eller störningar i sjukvårdsproduktionen. Beslutsmodellen skall beakta konstitutionella förhållanden och krav på samordning av resurser av gemensamt intresse i båda huvudmännens verksamhetsplanering.

Utredningen har kommit till den uppfattningen att fördelning av tillgängligt forskningsutryrmne delvis bör ske i beslutsorgan över klinik/ institutionsnivån. Erfarenheterna av s.k. aktivitetsrelaterad budgetering för fördelning av basresurser inom medicinska fakulteter bör t.ex. kunna utnyttjas i detta sammanhang. Ett sådant system - med ett ökat inslag av prioritering på fakultetsnivå av forskningsresurserna - bör på ett bättre sätt än i dag kunna leda till en effektiv användning av resurserna.

Utredningen föreslår vidare att beslut rörande selektiv fördelning av läkararbetstid för kommunalt anställda läkares forskningsarbete skall fattas av behöriga instanser hos berörda sjukvårdshuvudmän. Bered-

ningsarbetletikring denna fördelningiföreslås ske inom organ hos hög-l

skoleenheterna. Högskoleenheternas förslag till fördelning föreslås behandlas i de samarbetsorgan som enligt nu gällande samarbetsavtal finns for samråd bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. I t.ex. Stockholm skulle sådana frågor kunna diskuteras i samrådsgruppen KI-HSN. I Lund/Malmö-områ-

det- med två berörda sjukvårdshuvudmän - kunde t.ex. det för Malmöhus Läns Landsting, Malmö kommun och universitetet i Lund gemensamma samrådsorganet vara ett lämpligt forum.

Med utredningens forslag är storleken av det utrymme som skall fördelas selektivt för de kommunalt anställda läkarnas forskningsarbete i förväg känt under avtalsperioden. Det är viktigt att information från högskolans sida rörande planerade forskningsprojekt sker i så god tid att resursanspråken kan beaktas i sjukvårdshuvudmannens budgetplanering. Beredningsarbetet inom högskolan rörande fördelning av forskningstid till projekt vid kliniska institutioner bör därför bedrivas med utgångspunkt från detta krav. Det selektiva forskningsstödet bör vidare byggas upp gradvis för att sjukvårdshuvudmannen i god tid skall kunna beakta konsekvenserna av föreslagna omfördelningar.

Utredningen har valt att ange huvudprinciper för en lämplig beslutsmodell. Det bör i övrigt överlåtas till berörda högskoleenheber och sjukvårdshuvudmän att på lämpligt sätt utforma lokalt anpassade system för verksamheten.

Utredningen har i sitt förslag försökt avväga de båda huvudmannens intressen samt skapa en konstruktiv dialog kring forskningsverksamheten. Det är utredningens uppfattning att information och samarbete kring i första hand forskningen bör öka. Utredningen föreslår att årliga verksamhetsredovisningar på lokal nivå rörande den kliniska forskningsverksamheten vid undervisningssjukhusen utarbetas och publiceras i samarbete mellan de lokala sjukvårdshuvudmännen och högskoleenheterna.

Utredningen vill avslutningsvis sätta sitt förslag i ett helhetsperspektiv. Ca 20 000 milj.kr. beräknas 1990 användas för den samlade verksamheten vid våra undervisningssjukhus. Utredningens förslag innebär att läkararbetstid om i storleksordningen 110 milj.kr. blir föremål för selektiv fördelning till de mest lovande forskningsprojekten. Detta innebär således att ca 0,5 % av de totala resurserna används enligt utredningens modell i syfte att förstärka och effektivisera verksamheten.

Utredningen gör bedömningen att detta är en god investering för båda huvudmännen.

5.5 Odontologi

Riksdagen har uttalat (prop. l978/79:41) att ett överförande av tandvården vid de statliga tandvårdscentralerna till landstingskommunalt/ kommunalt huvudmannaskap är angeläget. Regeringen uppdrog 1979- 05-23 åt SFN att förhandla med berörda kommuner och landstingskommuner om ifrågavarande huvudmannaskapsforändring. Folktandvârdshuvudmännen företräddes i Förhandlingarna med SFN inledningsvis av en till Landstingsförbundet knuten gemensam förhand» lingsdelegation. Av skäl som Landstingsförbundet redovisat i en skrivelse 1985-02-21 till regeringen beslutade delegationen emellertid att avbryta förhandlingarna med rätt för enskild huvudman som så önskade atti egna förhandlingar med staten träffa separat överenskommelse.

Tandvårdscentralerna vid universiteten i Umeå och Göteborg kommunaliserades 1987 (prop. 1985/8658) resp. 1989 (prop. 1987/86:170). I Stockholm bedrivs vid karolinska institutet (Huddinge sjukhus) statlig tandvård i samband med den kliniska delen av tandläkarutbildningen.

Tandläkarlinjen finns vid karolinska institutet (120 pl.) samt universibeten i Göteborg (80 pl.) och Umeå (60 pl.). Utbildningen av tandläkare vid universitetet i Lund (med lokalisering i Malmö) är nedlagd.

Odontologisk forskning och forskarutbildning bedrivs vid universiteten i Lund, Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutet. Vid var och en av dessa enheter finns ca 13-15 professurer.

F.ri. pågår en översyn av tandvårdsutbildningárria in.m.(Dir. 1987:43). Utredaren bör därvid bl.a. överväga på vilket sätt den Odontologiska forskningsorganisationen i landet som helhet lämpligast ges en storlek motsvarande tre fjärdedelar av den nuvarande.

Driftersättningarna till Västerbottens läns landsting (VLL) är 27 milj. kr. (1987), 25 milj.kr. (1988) resp. 24 milj.kr. (1989) (kostnadsläget maj 1984). Dessa belopp har fastställts med utgångspunkt i den successiva minskning av antalet utbildningsplatser (- 20 pl.) under perioden. Driftersättningarna till Göteborgs kommun uppgår till 40 milj.kr./år under perioden 1989-1994 (i 1989 års kostnadsläge). Driftersättningarna har fastställts genom förhandlingar mellan SFN och berörda folktandvårdshuvudmän.

I det följande redovisas samarbetet mellan de båda huvudmännen på lokal nivå vad avser planering och budget (5.5.1) samt vad avser samarbetsorgan och samarbetsformer (5.5.2).

5.5.1 Planering och budget

Odontologiska fakultetens i Umeå erfarenhet av samarbete kring plaär ännu mycket begränsad. Fakulteten har nerings- och budgetfrågor under de ca två år som gått sedan landstingsövertagandet hittills inte medverkat i den långsiktiga samplaneringen. Fakulteten anser det viktigt att den ges möjlighet till sådan medverkan.

Fakulteten har påbörjat ett arbete med att försöka analysera hur kostnaderna fördelas på tandvård, utbildning samt forskning och bedömer det som möjligt att dessa kostnader skall kunna särskiljas. Det är fakultetens avsikt att med landstinget diskutera huruvida den kostnadsfördelning som därvid framkommer är den for verksamheten mest optimala.

VLL kommer fr.o.m. 1989 budgetprocessen att utvecklas så att Enligt på kort och lång sikt samordnas mellan tandvård, utbildplaneringen ning och forskning. Detta kommer att ske genom att de olika avdelinom Odontologiska kliniken/tandläkarhögskolan aktivt skall ningarna komma med i budgetarbetet genom upprättande av egna planer för de tre områdena. Den organisationsforändring som nu genomförs inom Odontologiska fakulteten med en samlad fakultetsstyrelse kommer även den innebära att formerna for samråd blir enklare.

5.5.2 samarbetsorgan och samarbetsformer

I Göteborg finns under en övergångsperiod en tandsjukvårdsnâmnd med tre representanter for universitet och fyra for kommunen. Den be› slutar om ekonomiska och personalpolitiska frågor som är gemensam» ma for tandvård, undervisning och forskning. Båda huvudmännen är enligt uppgift intresserade av att permanenta ett sådant sam0rdnings-/ samarbetsorgan. Folktandvården avser vidare att på odontologiska kliniken inrätta ett kansli som skall arbeta med frågor där det krävs en samordning mellan undervisning/forskning och tandvård.

Enligt gällande avtal om tandläkarutbildning och forskning i Umeå skall VLL och universitet samråda vid tillämpningen av avtalet, bl.a. om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Överenskommelse skall träffas mellan VLL och universitetet om formerna for sådant samråd.

Det formella samrådet har hitintills skett dels genom en samrådsgrupp med representation ur tandvårdsnämnden, forvaltningsledningen, universitetet och fakulteten. En form av formellt samråd utövas även i och med att fakultetens dekanus och tandvårdschefen är adjungerad till tandvårdsnämnden resp. fakultetsnämnden. Dessutom finns ett inforrnellt samråd där frågor diskuteras mellan forvaltningsledning och nesföreträdare. I fortsättningen är avsikten att det formella samrådet skall utvecklas så att frågor om bl.a. resursanvändningen kan ges allt större utrymme. Avsikten därmed är att bereda universitetet via fakulteten större insyn i tandvårdsnämndens budgetarbete samtidigt som nämnden får ökad inblick i de resurser som åtgår till undervisning och forskning. I ett särskilt utredningsarbete om bl.a. ledningsorganisationen inom odbntolbgiska kliniken har samråd skett i sârskildaarbetsi grupper.

5.5.3 Utredningens förslag

Driftersättningarna avser ersättning för den tandvård som bedrivs i an› slutning till odontologisk utbildning och forskning. Medlen finansierar en basorganisation som är nödvändig för såväl klinisk utbildning som forskning.

Kostnadsbilden vad gäller dessa ersättningar kan analyseras med ut› gångspunkt från nuvarande och tidigare statliga anslag för ändamålet.. Ca 75-80 % av ersättningsbeloppen kan beräknas utgöras av personalkostnader - uppdragstillagg, assistenttandlákare (80 %), tandsköten skor, tandtekniker etc. 20 % av assistenttandläkarnas löner finansieras via fakultetsanslag. 20-25 % kan beräknas vara medel för täckande av driftkostnader. En uppdelning i termer av utbildnings- resp. forskningskostnader är naturligtvis svårare att göra. Utredningen har emellertid med ledning av tillgängligt budget- och förhandlingsmaterial uppskattat nuvarande driftersättning (1989) per tillhandahållen utbildningsplats vid tandläkarlinjen till ca 150 kkr.

Utredningens förslag till nytt system for samarbete mellan de båda huvudmännen föreslås i huvudsak även gälla för klinisk odontologisk utbildning och forskning. Underlaget till UHÄ rörande faktisk löneut» veckling hos tandvårdshuvudmännen föreslås vad gäller odontologi inges direkt av berörd lokal tandvårdshuvudman. Några önskemål om en motsvarande ordning för ett ökat högskoleinflytande vad gäller fördelning av tandläkartid for forskning har ej framkommit under utredningsarbetet.

Såsom tidigare nämndes i detta avsnitt pågår for närvarande ett utredningsarbete som syftar till genomgripande förändringar av såväl tandvårdsutbildningarna som av forskningsorganisationen. Härtill kommer osäkerheten kring huvudmannaskapsforhållandena för den tandvård som bedrivs vid karolinska institutet samt kring den fortsatta odontologiska verksamheten vid universiteteti Lund. Utredningen föreslår mot bakgrund härav att frågan om genomförande av utredningens förslag till nya samarbetsformer mellan staten och tandvårdshuvudmännen kring klinisk odontologisk utbildning och forskning senareläggs.

5.6 Upplåtna enheter

Enligt nuvarande regler kan tjänster för utbildning och forskning vad avser den kliniska delen endast knytas till vissa i avtal angivna s.k. upplåtna enheter. Utredaren bör enligt direktiven pröva lämpligheten av att bibehålla denna ordning samt lämna förslag i fråga om ökat lo» kalt inflytande bl.a. i dessa sammanhang.

Utredningen har i skrivelse (1988-09-23) till berörda sjukvårdshuvudmän och högskoleenheter anhållit om en redovisning av de lokala erfarenheterna av systemet med s.k. upplåtna enheter. I detta sammanhang gavs vidare tillfälle att föreslå förändringari systemet.

Av remissvaren framgår att samtliga medicinska fakulteter anser att systemet inte tillfredsställande speglar nuvarande förhållanden och ej heller på lämpligt sätt är anpassat till de krav förväntad utveckling mot ökad integration mellan sluten vård och öppen vård ställer. Bakgrunden härtill är främst den strukturförändring som ägt rum inom sjukvården under senare år med b1.a. ökad tyngdpunkt på primärvård. Som en logisk konsekvens härav har nya ämnen tillförts läkarutbildningen såsom allmänmedicin och långvårdsmedicin. Utbildning och forskningi dessa ämnesområden är förlagd till vårdcentraler och andra enheter som i regel ej är upplåtna enheter. Modern psykiatri bygger vidare i hög grad på verksamhet utanför sjukhusenheterna.

Pågående utvecklingssträvanden och förnyelsearbete inom läkarutbildningen har också lett till önskemål om ökad spridning av den kliniska delen av grundutbildningen. Undervisningssjukhusens kliniker med sin starka subspecialisering erbjuder inte sällan de medicine studéfandé sämreklinisk utbildhirigän den som kan erhållas från länssjukhus, länsdelsjukhus och vårdcentraler. På flera håll sker därför redan nu utbildning inom t.ex. invärtesmedicin, pediatrik, obstetrik och kirurgi utanför undervisningssjukhusen.

Nuvarande samarbetsavtal mellan de bägge huvudmännen tillåter en viss flexibilitet på så sätt att moment i läkarutbildningen - efter lokal överenskommelse - kan förläggas till annan enhet än en upplåten enhet. Detta är emellertid enligt remissvaren ej tillräckligt. En mer decentraliserad organisation skulle enligt högskolemyndigheterna skapa bättre möjligheter till utveckling och effektivt resursutnyttjande. Även flertalet sjukvårdshuvudmän ställer sig bakom önskemålen om ökad flexibilitet i systemet.

Mot bakgrund av ovan redovisade förhållanden föreslår utredningen att frågan rörande vilka enheter inom sjukvårdshuvudmannens (eller annan sjukvårdshuvudmans) område som skall användas for klinisk utbildning och forskning i sin helhet fortsättningsvis regleras lokalt. Detta borde enligt utredningen medföra ett mer ändamålsenligt utnyttjande av tillgängliga resurser. Självfallet förutsätts att även i ett mer decentraliserat system den kliniska forskningen hos varje sjukvårdshuvudman liksom nu i stort koncentreras till ett mindre antal enheter. Tjänster som läkarlärare borde i ett nytt system kunna inrättas vid de enheter dit läkarutbildning förläggs enligt lokala överenskommelser. Detta skall givetvis ej påverka de statliga driftersättningarnas storlek. Omdisponeringar av tillgängliga utbildnings- och forskningsresurser skulle med den föreslagna ordningen kunna beslutas lokalt. Ett praktiskt resonemang på lokal nivå bl.a. om lämpliga utbildningsplatser inom den samlade hälso- och sjukvårdsorganisationen skulle härmed underlättas. I denna gemensamma planeringsprocess förutsätts vidare lokala överenskommelser träffas rörande vilka enheter som skall omfattas av Lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits for grundläggande utbildning av läkare, m.m. (SFS 1982:764). Tjänster vid sådana enheter skall tillsättas enligt Förordning om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hâlso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster (SFS 1982:771). Detta bör anges i texten till ett nytt samarbetsavtal.

Systemet med upplåtna enheter har vidare en koppling till nuvarande ordning for ersättning av investeringskostnader. Synpunkter på denna ordning lämnas i ett flertal remissvar. l några remissvar föreslås - mot

bakgrund av att frågan om investeringsersättningarna enligt direktiven bereds i annan ordning - att nuvarande system for investeringsersättningar blir föremål for särskild utredning. I andra remissvar foreslås att investeringsersättningarna schablonmässigt konverteras till driftersättningar.

Utredningens forslag (avsnitt 5.l-5.6) bygger på en omfattande decentralisering av nuvarande systern for driftersâttningar. Härvid har eftersträvats att förslagen skall stå i samklang med pågående ökade integration mellan preklinisk och klinisk forskning samt mellan sluten vård och öppen vård. I utredningens perspektiv synes nuvarande starkt centraliserade och detaljstyrda system for investeringsersättningarna ej vara strukturellt ändamålsenligt.. De ersättningsbelopp som utgår for dessa ändamål motiverar enligt utredningens uppfattning ej det merarbete och ej heller de administrativa merkostnader som systemet medför.

Härtill kommer att utredningen under sitt arbete ofta emottagit synpunkter på systemets olägenheter bl.a. med avseende på tidsfordröjningar med åtföljande kostnadsfordyrningar, snedvridande effekter i resursutnyttjande m.m.

Systemet med investeringsersättningar hade sin största betydelse under 1960- och 1970-talen - perioder med stark utbyggnad av landets undervisningssjukhus. Andelen investeringsersättningar utorde således 1965/66 51 %, 1975/76 25 % och 1988/89 7 % av de totala ersättningsbeloppen. Under 1980-talet har invesberingsersättningarna legat ganska stabilti löpande priser kring c:a 70 milj.kr./år.

Mot bakgrund av utredningens forslag rörande driftersättningar, upplåtna enheter och övriga redovisade förhållanden föreslås att investeringsersättningarna fortsättningsvis schabloriiserás och fr.o.m. 1990 tillfores driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Detta kan ske på så sätt att ett belopp om 70 milj.kr. tillfores driftersättningarna, vilket belopp ej blir föremål för pris- och löneomrákning. Alternativt kan överenskommas att ett lägre belopp tillfores driftersättningarna och att detta belopp pris- och löneomräknas på samma sätt som övrigt ersätt-

ningsbelopp. Utredningen anser att övervägande skäl starkt talar för detta senare alternativ.

Ett lämpligt sätt att bestämma det ersättningsbelopp som därvid skall tillföras driftersättningarna kan vara att beräkna nuvärdet av 70 milj. kr. under en femårsperiod (= avtalsperioden) med hänsyn till pris- och löneförändringar. Dessa är givetvis ej i förväg kända. Utredningen anser det därför rimligt att man vid beräkning av detta nuvärde utgår från senast kända utveckling av konsumentprisindex under fem år (1984-1988 + 23,6 %). Beloppet blir då ca 64 milj.kr. Detta belopp föreslås således lâggas till nuvarande driftersättningar och fördelas till sjukvårdshuvudmännen i samma proportion som driftersättningarna.

Det finns nu ett antal investeringsobjekt som redan har beslutats erhålla statlig investeringsersättning eller kommer att få beslut om sådan ersättning senast året innan den nya föreslagna ordningen har trätt i kraft. Dessa investeringsersättningar föreslås - om den nya ordningen träder i kraft 1990 - utgå under perioden 1990-1994 och utbetalas från det nya anslaget. Det krävs emellertid ett avräkningssystem för investeringsersättningarna, vilkas fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen ej är i förväg känd. Utredningen föreslår att utbetalning av de statliga investeringsersättningar som normalt skulle ske under 1990 senareläggs och i stället utbetalas först under 1991. Beräkning av 1990 års driftersättning kan då i sin helhet ske med utgångspunkt från 1989 års driftersättningar ökat med 64 milj.kr. Vid fastställandet av 1991 års driftersättningar avräknas de investeringsersättningar som enligt tidigare ordning skulle utbetalats under 1990 men i stället utbetalas 1991. Resterande belopp föreslås härefter fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen i den proportion som skulle forevarit utan hänsyn till de utbetalade investeringsersättningarna. Motsvarande forfarande tillämpas sedan under de följande åren av perioden.

Förteckning över bilagor

1. Kommittédirektiv

2. Utkast till nytt samarbetsavtal

3. Tabeller 3.1.1 Statliga driftersättningar 1984-1989 (milj.kr.) 3.1.2 Statliga driftersättningar 1984-1989 (%) 3.1.3 S.k. upplåtna enheter fördelade sjukvårdshuvudmannavis 3.1.4 Viss utbildnings- och forskningsverksamhet inom sjukvårdshuvudmännensområde 3.2.1 Förbrukade forskningsmedel (medicin) högskolevis 1987/ 88 (kkr.) 3.2.2 Förbrukade forskningsmedel (medicin) högskolevis 1987/ 88 (%) 3.2.3 Förbrukade forskningsmedel 1987/88 (kkr.) vid enheter som omfattas av gällande samarbetsavtal 3.2.4 Förbrukade forskningsmedel 1987/88 (%) vid enheter som omfattas av gällande samarbetsavtal 3.3.1 Förbrukade medel 1987/88 för grundläggande högskoleutbildning(medicin) 3.3.2 Tillhandahållna utbildningsplatser 1988/89 vid läkarlinjen samt vid vissa medellånga vårdlinjer 3.4.1 - Lakartjä-nster vid högskoleenheterna 1988/89 3.4.2 Extra professurer förenade med tjänst som överläkare 1988/89 3.4.3 Kommunala tjänster for vidareutbildade läkare vid under visningssjukhus (september 1987)

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Dir. 1988:17 Översyn av systemet för ersättning till sjukvårdshuvudmânnen för vissa kostnader i samband med utbildning och forskning

Dir. 1988:17 Beslut vid regeringssanunanträde 1988-04-21 Chefen för Utbildningsdepartementet, statsrådet Bodström, anför.

Mitt förslag Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över systemet för ersättning till landstingskommunerna/kommunerna for vissa kostnader i samband med läkar- och tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning.

Bakgrund För att kunna bedriva läkarutbildning och klinisk medicinsk forskning utnyttjar staten sjukvårdsorganisationen hos vissa sjukvårdshuvudmän. Staten betalar till de berörda sjukvårdshuvudmännen ersättning-

ar som avses svara mot de merkostnader dessa får genom att utbildning

och forskning bedrivs inom sjukvårdsorganisationen. Ersättning utgår for såväl drift- som investeringskostnader.

Staten betalar också ersättning till Västerbottens läns landstingskommun for utnyttjandet av landstingets resurser for tandvård i anslutning till tandläkarutbildning och forskning vid universiteteti Umeå.

Ersättningen fastställs genom förhandling mellan sjukvårdshuvudmännens representanter och staten företrädd av statens förhandlingsnämnd.

Nämnden for undervisningssjukhusens utbyggande betalar ut ersättning till vederbörande sjukvårdshuvudman. Den statliga driftar-sättningen för läkarutbildning och forskning uppgår under treårsperioden 1987-1989 till 916, 932 resp. 949 milj.kr. per år. Medel för driftersättningen anvisas fr.0.m. budgetåret 1988/89 under utbildningsdepartementets huvudtitel och för investeringsersättning under Socialdepartemenbets huvudtitel.

Olika frågor om driftersättningen har tidigare behandlats av regering och riksdag. Riksdagen uttalade i samband med beslut om kommunalisering av Karolinska sjukhuset och anvisande av medel enligt läkarutbildningsavtal att det var angeläget att klarhet skapades om vilka resurser som var avsedda för utbildning och forskning (prop. 1980/8195, SOU 27, rskr. 278). Med anledning av socialutskottets uttalande anförde föredraganden i prop. 1981/821106 om forskning m.m. att en ändamålsenlig väg for att staten verkningsfullt skulle kunna bevaka att läkarutbildning och forskning ñck de resurser som staten betalade för var att ändra samarbetsformerna mellan parterna. Propositionen föranledde i den delen inte något särskilt uttalande från riksdagen (UbU 1981/ 82:37, rskr. 397).

Föredraganden anförde i prop. 1984/8528 om uppgörelse med avtalsreglering for samarbete om läkarutbildning och forskning (SOU 1984/85: 7, rskr. 69) att hon utgick ifrån att sjukvårdshuvudmännen och högskoleenhetierna utifrån de då träffade avtalen skulle finna goda former för

samrådet om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skulle utnyttjas. När parterna år 1984 träffade avtal foreskrevs att parterna skall samråda bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Avtalen gäller, i denna del, fortfarande.

I prop. 1987/88:100 bil. 10 (s. 349) anförde jag att det nuvarande systemet for ersättning till landstingskommunerna/kommunerna ger knapphändig information om vilka kostnader som ersätts. Jag framhöll därvid att svagheterna aktualiseras när nya professorer i kliniska ämnen inráttas, eller när lákarutbildningens dimensionering eller organisationen i övrigt ändras. Mot denna bakgrund angav jag min avsikt att föreslå regeringen att tillkalla en utredare med uppgift att föreslå alternativ till det nuvarande systemet.

En särskild utredare bör nu tillkallas i enlighet med vad som anfördes i 1988 års budgetproposition.

Uppdraget

Som en bakgrund till sina förslag bör utredaren lämna en redogörelse for hur det nuvarande systemet fungerar. Utredaren bör därvid klargöra arten och omfattningen av de kostnader som ersätts via nuvarande läkarutbildningsavtal och avtal om tandläkarutbildning m.m. Eventuella skillnader mellan högskoleenheterlsjukvårdshuvudmån med avseende på ersättningens storlek, i absoluta tal och i relation till verksamhetens totala kostnader, bör belysas. Enligt gällande avtal skall samråd ske om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Utredaren bör lämna en redovisning av hur detta samråd utformats och fungerat.

Vidare bör en analys göras av vilka kostnader hos sjukvårdshuvudmánnen som är förknippade med medicinsk och i förekommande fall odonto logisk utbildning och forskning. l detta sammanhang bör även belysas den nytta som också sjukvårdshuvudmannen har av den utbildning och forskning som bedrivs inom ramen for avtalen. Utredaren skall lämna

forslag till alternativ till nuvarande system for driftersättning till sjukvårdshuvudmännen. Frågan om investeringsersättningarna bereds i annan ordning.

Strävan bör vara att finna ett enkelt system som täcker såväl utbildning som forskning. Utredaren bör framför allt pröva möjligheterna till ett system där driftersättning ges i form av schablonbidrag, t.ex. per studerande och per högre forskartjänst. För att systemet skall ge den kostnadsinformation som erfordras for beslut på olika nivåer bör ersättningarna fortsättningsvis inte fastställas genom förhandlingar. Utredaren bör även lämna forslag i fråga om vilken teknik som bör användas för att anpassa ersättningen till löne- och prisökningar.

Utvecklingen inom högskolan har inneburit och innebär att lokala högskoleenheter i allt större utsträckning får ansvar for uppläggning av verksamheten och för dispositionen av tillgängliga resurser.

Enligt nu gällande avtal skall parterna samråda bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Det är angeläget att öka de lokala högskolemyndigheternas inflytande också på detta område. Utredaren bör mot denna bakgrund lämna forslag till hur samrådet skall utformas i ett framtida system.

Enligt nuvarande regler kan tjänster för utbildning och forskning vad avser den kliniska delen endast knytas till vissa i avtal angivna s.k. upplåtna enheter. Utredaren bör vidare pröva lämpligheten av att bibehålla denna ordning samt lämna förslag i fråga om ökat lokalt inflytande bl.a. i dessa sammanhang.

Utredaren skall samråda med berörda myndigheter, organisationer och statliga kommittéer.

För utredarens arbete gäller direktiven (dir. 1984:5) till statliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningens forslag och konsekvenser.

Utredaren skall redovisa sina forslag senast den 31 mars 1989.

Jag har i denna fråga samrått med chefen for socialdepartementet.

Hemställan På grund av vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar chefen for utbildningsdepartementet att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéforordningen (1976:119) - med uppdrag att se över systemet. för ersättning till sjukvårdshuvudmânnen för vissa kostnader i samband med läkar- och tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning samt att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att utredningskostnaderna skall belasta åttonde huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

(Utbildningsdepartementet)

Bilaga 2

Utkast till avtal om samarbete om läharulbildning och forskning (prop. I 989/90:000, U bU 1989/90:000, rskr. 000)

mellan svenska staten och vissa landstingskommuner/kommuner om samarbete om låkarutbildning och forskning.

Staten âr huvudman for den grundläggande högskoleutbildningen på läkarlinjen (läkarutbildning) samt for den forskarutbildning och den forskning som bedrivs inom högskolan (forskning). Bestämmelser om dessa verksamheter finns i högskolelagen och andra författningar.

Landstingskommunerna, varmed även de kommuner som inte ingår i någon landstingskommun, är huvudmän för den offentliga hälso- och sjukvården. Bestämmelser om denna verksamhet finns i hälso- och sjukvårdslagen och andra författningar. Med utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen skall landstingskommunerna i frågor som rör den högspecialiserade hälso- och sjukvården samverka såväl inom som mellan de hälso- och sjukvårdsregioner som regeringen fastställt. För denna samverkan föreligger ett av Landstingsförbundet rekommenderat riksavtal samt regionala avtal.

För läkarutbildning och forskning inom de medicinskt kliniska ämnesområdena krävs resurser inom halso- tillgångtill och sjukvården. Verksamheterna är integrerade med varandra. Detta medför att en samverkan mellan staten och huvudmannen for den olTentliga hälsooch sjukvården måste ske, som bl.a. innebär att landstingskommunen vid planeringen av hälso- och sjukvården skall beakta läkarutbildningen och forskningens behov. Hälso- och sjukvårdens organisation och di-

mensionering utgör därvid den ram inom vilken läkarutbildningen och forskningen får bedrivas.

Denna samverkan, som grundas på avtal mellan staten och berörda landstingskommuner, förekommer for närvarande mellan följande hög skoleenheter och landstingskommuner inom angivna sjukvårdsregioner.

Högskoleenhet Landstingskommun Sjukvårdsregion Karolinska institutet Stockholms läns lands- Stockholmsregionen tingskommun Universitetet i Uppsala Uppsala läns lands- Uppsala/Örebroregi0tingskommun nen Universitetet i Linkö- Östergötlands läns Linköpingsregionen ping landstingskommun Universitetet i Lund Malmöhus läns lands- Lund/Malmöregionen tingskommun Göte- Bohuslandstinget Göteborgsregionen

Eoniversiteteti rg

Universitetet i Umeå Västerbottens läns Umeåregionen landstingskommun

Mot den angivna bakgrunden enas parterna om följande.

l § I detta avtal (samarbetsavtalet) anges för alla utbildningsorter gemensamma bestämmelser för samarbetet mellan staten och en landstingskommuner om läkarutbildning och forskning.

Pâ grundval av samarbetsavtalet skall berörd högskoleenhet och landstingskommun träffa särskilt avtal med lokalt anpassade bestämmelser för samarbetet.

2 § Lâkarutbildningen och forskningen inom de medicinskt kliniska nesområdena får bedrivas inom landstingskommunens hälso- och sjukvårdsorganisation.

3 § Landstingskommunen och högskoleenheten skall samråda vid tillämpningen av detta och anslutande avtal, bl.a. om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Överenskommelse skall träffas mellan landstingskommunen och högskoleenheten om formerna for sådant samråd.

4 § De föreskrifter som landstingskommunen meddelar for verksamheten vid enhet inom hâlso- och sjukvården skall i tillämpliga delar gälla även for där verksamma arbetstagare och studerande vid högskoleenheten.

5 § För läkarutbildningens och forskningens behov skall landstingskommunen tillhandahålla personal, lokaler och utrustning samt övriga nyttigheter och annan service med de preciseringar, begränsningar och undantag som följer av bilaga 1.1 till detta avtal.

6 § Läkarutbildningens omfattning och inriktning grundas på det antal nybörjarplatser som fastställs av riksdagen samt på fastställda utbildningsplaner.

I det särskilda avtal som avses i 1 § andra stycket skall anges de enheter beträffande vilka skall tillämpas lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m.m. Sådan enhet kallas upplåten enhet.

7§ f-år- bedriv-as- inom ramen för-de resurser-somtillh-anda- « Forskningen hålls av högskoleenheten samt de resurser som landstingskommunen skall tillhandahålla enligt 5 §.

Landstingskommunens medgivande skall inhämtas, innan forskningsprojekt som ställer särskilda krav på hâlso- och sjukvårdens resurser påbörjas.

Forskning får inte utan landstingskommunens medgivande bedrivas inom hälso- och sjukvårdsorganisationen av annan än den som är knuten till högskoleenhetens medicinska fakultet.

8 § Innan förslag lämnas om att tjänst som professor inom medicinskt kliniskt ämnesområde skall inrättas och vara förenad med landstingskommunal tjänst, skall medgivande till föreningen inhämtas från landstingskommunen. Därvid skall denna yttra sig över förslagets konsekvenseri fråga om sjukvårdsorganisation och lokaler.

Motsvarande skall gälla vid prövning av en i första stycket avsedd tjänst enligt 19 kap. 47-51 §§ högskoleförordningen.

Landstingskommunen och berörd högskoleenhet skall vidare träffa överenskommelse rörande det ersättningsbelopp som bör utgå i samband med inrättande av tjänst som professor inom medicinskt kliniskt ämnesområde. Motsvarande skall gälla vid förslag till omprövning av ämnesområde för klinisk professur om ändringsforslaget föreslås medföra ändrad driftersättning till landstingskommunen.

Vad som sägsi första, andra och tredje styckena gäller i tillämpliga delar även professorstjänst inom teoretiskt ämnesområde i den mån innehavaren har sin verksamhet inom utbildning och forskning lokaliserad hos sjukvårdshuvudmannen.

Anmärkning

Vid yttrande enligt 8 § skall landstingskommunen beakta vad som sägs i det i inledningen av detta avtal omnämnda riksavtalet om informations- och samrådsskyldighet gentemot den egna sjukvårdsregionens

samverkansnämnd, övriga samverkansnámnder och Landstingsförbundet.

9 § För landstingskommunens åtaganden enligt detta avtal lämnar staten ersättning enligt den ordning som framgår av bilaga 1.2.

10 § Nuvarande ersättning för investeringar skall fr.0.m. 1990 ej utgå. Motsvarande belopp skall tillföras anslaget för driftersättningar. Under en övergångsperiod 1990-1994 skall dock från detta anslag ersättning utgå till investeringar som fått beslut om statlig ersättning senast den 31 december 1989.

11§ Avtalet gäller från och med den l januari 1990 tills vidare med en uppsägningstid av fem år före kalenderårsskifte.

Detta avtal är upprättati två exemplar, av vilka parterna tagit var sitt.

Bilaga 1.1 till avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning

Preciseringar, begränsningar och undantag vad avser landstingshommunens skyldighet att enligt 5 § samarbetsavtalet tillhandahålla resurser för läkarutbildningens och forskningens behov

1 Beträffande personal!)

Staten anställer tjänsteman som är professor eller klinisk lärare och vars tjänst âr förenad med tjänst vid enhet inom hälso- och sjukvården. För sådan tjänsteman bekostar staten lön enligt vederbörandes placeringi lönegrad jämte i förekommande fall därtill knutna tillägg och formåner (inklusive pension), medan landstingskommunen bestrider kost nader för särskilda arvoden och tilläggsforznåner, såsom uppdragstilllägg, befattningsarvode samt gottgörelse for särskild arbetstid, jour och beredskap.

Klinisk amanuens anställs och bekostas helt av staten, som dock är berättigad till ersättning av landstingskommunen efter rekvisition månadsvis i efterskott med en tredjedel av utbetalat lönebelopp, förhöjt med lönekostnadspålägg enligt for staten vid varje tillfälle gällande grunder.

Antalet tjänster som professor, klinisk lärare och klinisk amanuens fastställs av staten efter samråd med landstingskommunen.

Personal som anställs uteslutande for läkarutbildning eller forskning liksom timarvoden for undervisning bekostas helt av staten.

l) Vissa tjänstekonstruktioner på det kliniskt medicinska området är för närvarande föremål for utredning inom UHA (regeringsuppdrag 1988-03-10)

Landstingskommunen skall bereda möjlighet for innehavare av landstingskommunal läkartjänst vid undervisningssjukhus (s.k. LUS-tjänst) att inom ramen for tjänsten bl.a. bedriva forskning. För varje landstingskommun har fastställts det antal forskningstimmar som minst skall tillhandahållas innehavare av LUS-tjänster enligt nedanstående:

Stockholms läns landsting 147 150 tim. Uppsala läns landsting 54 000 tim. Östergötlands läns landsting 41 850 tim. Malmöhus läns landsting 54 450 tim. Malmö kommun 36 450 tim. Göteborgs kommun 83 250 tim. Bohuslandstinget l 350 tim. Västerbottens läns landsting 31 500 tim. 450 000 tim.

Landstingskommun skall fördela detta forskningsutrymme i samråd med berörd högskoleenhet.

2 Beträffande utrustning m.m.

Såvitt gäller utrustning for forskningens behov, avser landstingskommunens åtaganden endast vedertagen grundutrustning.

Det åligger inte landstingskornmunen att tillhandahålla forbruknings artiklar for demonstrationsändamål och sådant material som erfordras för djurförsök och särskilda forskningsprojekt.

Anmärkning

Med begreppet vedertagen grundutrustning for forskningens behov åsyftas sådan utrustning som är användbar inte endast for ett eller annat speciellt forskningsprojekt utan for olika projekt av beskaffenhet att kunna genomföras med tillämpning av gängse teknik och metodik. Samma principiella begränsning av landstingskommunens skyldighe-

ter som enligt, ovan gälleri fråga om utrustning skall även gälla läkarutbildningens och forskningens försörjning med nyttigheter av olika slag.

Bilaga 1.2 till avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning

Former för statliga ersättningar till landstingskommunerna

1. Ersättningarna avser kompensation för de resurser inom sjukvårdsorganisationen som tas i anspråk for klinisk utbildning och forskning. Ersättningarna utgår i form av årliga driftersättningar.

2. Ekonomisk reglering av kostnadsnivåforändringar skall ske enligt de principer for pris- och löneomrakning som gäller for anslagen till högskolan for grundläggande högskoleutbildning samt for forskning/ forskarutbildning. I den mån pris- och löneomräkning for dessa ändamål ej sammanfaller skall kostnadsnivåforändringarna till 85 % motsvara tillämpad pris- och löneomräkning for forskning/forskarutbildning samt till 15 % motsvara tillämpad pris- och löneomräkning for grundläggande högskoleutbildning.

I underlaget for beräkning av pris- och löneomräkning skall beaktas löneutvecklingen hos landstingskommunerna for vissa personalgrupper som i särskilt hög grad tas i anspråk for klinisk utbildning och forskning. I syfte att på ett någorlunda enkelt sätt kunna beräkna kostnadsnivåforändringarna inom den kliniska utbildningen och forskningen behöver härvid vissa schabloniseringar göras. En rimlig inbördes fordelning av de landstingskommunala lönekostnaderna för de personalgrupper som i särskilt hög grad tas i anspråk för klinisk utbildning och forskning kan under avtalsperioden vara: Överläkare och bitr. överläkare 25 %, avdelningsläkare mil. läkare 45 % samt avdelningsfore-

stångdaret sjuksköterska mil. 30 %.4Parterna_är vidare överens om att g

proportionerna mellan landstingskommunal resp. statlig personal i utbildnings- och forskningsverksamheten schablonmässigt kan uppskattas till 1:2. Andelen lönekostnader i samband med prisomräkning av driftersättningarna har under avtalsperioden schablonmässigt upp-

skattats till 80 %. Prisomräkning skall ske på det sätt som föreskrivs för anslagen till den statliga högskolan.

3. Ekonomisk reglering av volymforändringar i utbildningsorganisationen skall ske med utgångspunkt från antalet tillhandahållna utbildningsplatser på lakarlinjen och andra berörda utbildningslinjer. Eventuella skillnader mellan utbildningsorterna vad gäller t.ex. utnyttjandegrad, examinationsfrekvens beaktas ej.

Klinisk grundutbildning av läkare bedrivs i huvudsak under terminer» na 6-11. Volymforândringar i studentintaget av nybörjare får därför genomslag med en tidsmässig eftersläpning på ca tvâ år. Detta förhållande skall beaktas vid beräkning av ersättningar för den kliniska utbildningsverksamheten. Härutöver tillkommer vid volymforändringar en tidsmässig efterslåpningseifekt under ca tre år vad gäller det totala antalet utbildningsplatser i den kliniska grundutbildningen. UHÄ skall vid beräkning av ersättningarnas storlek även beakta denna effekt. Detta bör ske schablonmássigt på så sätt att det totala antalet tillhandahållna utbildningsplatser under klinisk utbildning ökas resp. minskas med 33 % av förändringen per år under aktuell treårsperiod.

Ersättningen per tillhandahållen utbildningsplats vid läkarlinjen är 170 kkr. (i 1989 års kostnadsläge). Motsvarande ersättning for vissa medellånga vårdutbildningar (sjukgymnaster, logopeder) är 15 kkr. (i 1989 års kostnadsläge).

4. Ekonomisk reglering av volymförändringar i forskningsorganisationen skall ske på grundval av lokala överenskommelser mellan berörda sjukvårdshuvudmän och högskoleenheter rörande de ersättningsbelopp som bör utgå i samband med inrättande av nya ordinarie kliniska professurer. Med klinisk professur bör i detta avseende jämställas pro› fessur inom teoretiskt ämnesområde i den mån innehavaren har sin verksamhet inom utbildning och forskning lokaliserad hos sjukvårds huvudmannen.

5. Underlag för beräkningarna i budgetarbetet skall lämnas i motsvarande ordning som för högskoleanslagen. Landstingsförbundet skall

förse UHÄ med uppgifter rörande den faktiska löneutvecklingen for de personalgrupper hos landstingskommunerna som i särskilt hög grad tas i anspråk for klinisk utbildning och forskning.

Beslut om de statliga ersättningarna skall tidsmässigt samordnas med den normala statliga budgetprocessen.

6. Driftersâttningarna anvisas under ett anslag till högskolan med särskilda anslagsposter for berörda högskoleenheter. Ersättningsbeloppen skall i sin helhet kunna utbetalas till landstingskommunerna per den 1 juli.

w” nu . .i .v t. u ,_.. - . .., .-. h V.. ., . . m .. ,

,v aféød *ss-await- .

L V .Kainifzi m? f

giázzqm

-- V;sam

êâkaácvjzxagsâz ;rágâering áv,vwyâzxiâäu*åäøxár*êr3ggnx

nihgüçziâámr çøåêâkaxââeáugä im \ :Q ..-

, ›.. .

*iázngâalüåiâküxáéøä §mz§1§;;s?-

._j namgninåâün V

V _ifpháüaáiüasáaøqmaigngøbl

1 _gir den i..

vaaéggçäzesi*

›

V j à tøü.jv7%l.“L5xâzäáms: bea-ieizkäøsrsüimf

523222.:

x Git 53a! 22:a.zazzåä/aåânf* uüéár? §35 S. 134m! Mår-as?

33 *ieä? “fásanzâiâñágán mi* år* zitxáer :E:rv-så

iaüsxáf-*vzfv ,.31?§15i.:

A

(äzilszåâéjáavaäaxiáåäâaátgvâjfrásáiásäåå ”

m: iv - «

%§§3§z“§i$$2 :utgå ?øçmât

“ › › ;awaeaeeüáev

gzcñáfésüavárür, vävd kåfáiik än E

?amy aaazsø Véáxságüáåz -2 geia: mån :Agymmaaamg

L vüriâfââäkäáiáeávâ :gm i M24 zäizâåzwsêzxg Essêuzaâseswå áasssásmaaábzá?

* “ \ “ »

:zsi:\å§$^-§§iá;uåiâ§fz^

r . M a ^ V “

sváfêsnázááwáxgângiaggrsfü; L

Bilaga 3

Tabellbilaga Tabell 3.1.1 Statliga driftersâttningar1984-1989(milj.kr.) Sjukvårds- 1984 1985 1986 1987 1988 1989 huvudman

810,0 845,0 886,0 916,0 932,0 949,0

Ta bell 3.1 .2 Statliga driftersättningar 1984-1989 (%)

Sjukvårds- 1984 1985 1986 1987 1988 1989 huvudman

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Tabell 3.1.3 S.k. upplåtna enheter fördelade sjukvårdshuvudmannavis

Huvudman Enheter (par 6) 1) Enheter (par 724-5) ll

SLL Danderyds sjukhus Huddinge sjukhus Södersjukhuset Karolinska sjukhuset

Roslagstull (infektion) Szt Göran (barn, patologi) Kronan vårdcentral Huddinge vårdcentral

ULL Akademiska sjukhuset Patologi/klinisk bakteriol.

Barn- o. ungdomspsykiatri Ulleråkers sjukhus (P) Kungsgärdets sjukhus (P) Svartbäckens vårdcentral

ÖLL Infektionssjukvård Regionsjukhuset

Socialmedici n Lån årdsmedicin Vår central

MLL Barn- och ungdoms- Lunds lasarett psykiatri Szt Lars sjukhus (P) Vårdcentralen i Dalby

Malmö Allmänna sjukhuset (ej långvård)

Socialmedicin

Göteborg Ostra sjukhuset (övriga Sahlgrenska sjukhuset kliniker) Ostra sjukhuset (barn. Barn- och ungdoms- kvinno-, infektion) psykiatri Renströmska sjukhuset Annedalsklinikerna (P) (lungmedicin) Ovre Husargatan (P) Yrkesmedicin Lillhagens sjukhus (P) Vasa sjukhus (klinik Olskroken vårdcentral TV) ° Bohus Sztüörgens sjukhus (P)

VLL Regionsjukhuset

U Samarbetsavtalet 1984-04-26

Tabell 8.1.4 Viss utbildnings- och forskningsverksamhet inom sjukvårdshuvudmânnens område

Huvudman Utbildnings- och forskningsverksamhet (lokala samarbetsavtal par. 5)

SLL Experimentell alkohol- och narkotikaforskning Experimentell endokrinologi Experimentell kirurgi Medicinsk radiobiologi Medicinsk teknik Epidemiologi, särskilt cancerepidemiologi Fortplantningens endokrinologi Hormonforskning, särskilt obstetrik och nekologi sykologisk alkoholforskning Medicinsk näringslära Oral mikrobiologi Oral patologi

ULL

ÖLL Medicinsk mikrobiologi Farmakologi Cellbiologi MLL Bakteriologi

Malmö

Göteborg Allmän bakteriologi Medicinsk mikrobiologi Oral mikrobiologi

Bohus

VLL Mikrobiologi Medicinsk mikrobiologi Oral teknologi Oral patologi Immunologi Medicinsk genetik Farmakologi Hygien

Tabell 3.2.1 Förbrukade forskningsmedel (medicin) högskolevis 1987/88 (kkr.)

Högskole- Fakultets- Egna Rådsmedel Övr. statl. Privata Utländska lbtalt

530 486 41 532 207 641 179 426 312 955 66 914 1 338 954

Tabell 3.2.2 Förbrukade forskningsmedel (medicin) högskolevis 1987/88 (%) Högskole- Fakultets- Egna Rådsmedel Övr. statl. Privata Utländska Totalt.

Pa bell 3.2.3 Förbrukade forskningsmedel 1987/88 (kkr.) vid enheter som omfattas av gällande samarbetsavtal

Högskole- F akultets- Rådsmedel Övr. statl. Privata Utländska Totalt

331 028 109 650 95 482 192 820 34 664 763 644 U viss inbördes schablonisering

Tabell 3.2.4 l-Örbrukade forskningsmedel 1987/88 (%) vid enheter som omfattas av gällande samarbetsavtal

Högskole- Fakultets- Rådsmedel Övr. statl. Privata Utländska Totalt

I) viss inbördes schablonisering

Tabell 3.3.1 Förbrukade medel 1987/88 för grundläggande högskoleutbildning(medicin)

Tabell 3.3.2 Tillhandahållna utbilduingsplatser 1988/89 vid läkarlinjen samt vid vissa medellånga vårdlinjer

U inkl. påbyggnadskurs 2) antagning var tredje termin

Tabell 8.4.1

I) inkl. s.k. LUA-MI-professurer (dvs. prekliniska professur-er inom sjukvårdsmannens område) 2) professorer/överläkare 3) kliniska lärare 4) kliniska amanuenser

Tabell 3.4.2 Extra professurer förenade med tjänst som överläkare 1988/89

Göteborgs universitet Umeå universitet 2 Totalt 37

Tabell3.4.3 Kommunala tjänster för vidareutbildade läkare vid undervisningssjukhus (september 1987)

KUNGL. BIBL.

1989 -05- 2 5

STOCKHOLM

Statens 1989

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

1. Rapport av den särskilde utredaren för granskning av hotbilden mot och säkerhetsskyddet kring statsminister Olof Palme. C. . Beskattning av fámansföretag. Fi. integriteten vid statistikproduktion. C. . Fasta Öresundsförbindelser. K.

»ooouçxytapu

Samordnad lllnsförvalming. Del l: Förslag. C. Samordnad lllnsförvalming. Del 2: Bilagor. C. . Vidgad etableringsfrihet för nya medier. U. . UD:s prcsstjanst. UD. . Särskild inkomstskatt för utländska artister m.fl. Fi. 10. Två nya treåriga linjer. U. llllushállssparandet - Huvudrapport från Spardelcgationens sparundersokning. Fi. 12. Den regionala problembilden. A. 13. Mångfald mot enfald. Del l. A. 14. Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och rättsfragor. A. 15. Storstadstrafrk 2 - Bakgnrndsmaterial. K. 16. Kostnadsutveclding och konkurrens i banksektorn. Fi. 17. Risker och skydd för befolkningen. F6. l8. SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. C. 19. Regionalpolitikens förutsätmingar. A. 20. Tullregisterlag m.m. Fi. 2l. Sätt värde påmiljön - miljöavgifter på svavel och klor. ME. 22. Censurlagen - en modernisering av biografförordningen. U. 23.Parkeringsköp. Bo. 24. Statligt finansiellt stöd? l. 25.Rapporter till f. ing utredningen. I. 26. Kustbevakningens roll iden framtida sjöövervakningen. Fi. 27. Forskning vid de mindre och medelstora högskolorna. U. 28. Utbildningar för framtidens tandvård. U. 29. Samarbete kring klinisk utbildning och forskning inför 90›talet. U.

Statens 1989

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet Civildepartementet Upzs Presstjänst_ [g] Rapport av den särskilde utredaren för granskning av hotbilden mot och säkcrhctsskyddet kring statsminister .. Olof Palme. [1] Fmsvarsdepartememet integriteten vid statistikproduktion. [3] Risker och skydd för befolkningen. [17] Samordnad länsförvaltning. Del l: Förslag. [5] Samordnad länsforvaltning. Del 2: Bilagor. [6] . _ SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. [18] Kommunikationsdepartementet Fasta Örcsundsförbindelser. [4] Bostadsdepartementet Storstadstrafik 2 - Bakgrundsmaterial. [15] parkeñngsköp_ [23]

Mil JO- och

Finansdepartementet _energidepartementet

värde på miljön - mtljoavgifter på svavel och klor. Besnming av råmansföremg. [2]

5251:1 l 1

Särskild inkomstskatt för utländska anistcr m.tl. (91 Hushållsparandet - Huvudrappon från Spardelegationens sparundersökning. [ll] Kostnadsutveckling och konkurrens i banksektorn. [16] Tullregisterlag m.m. [20] Kustbevakningens roll i den framtida sjöövervakningen. [25]

Utbildningsdepartementet Vidgad etableringsfrihet för nya medier. [7] Två nya treåriga linjer. [10] Censurlagen - en modernisering av biografförordningen. [22] Forskning vid de mindre och medelstora högskolorna. [27] Utbildningar för framtidens tandvård. [28] Samarbete kring klinisk utbildning och forskning inför 90-talet. [29]

Arbetsmarknadsdepartementet Den regionala problembilden. [12] Mångfald mot enfald. Del l. [13] Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och rättsfrågor. [14] _ Regignalpolitikens förutsattningarsUQ] V

Industridepartementet Statligt linansiellt stöd. [24] Rapporter till ñnansieringsutredningen. [25]

KUNGL. BIBL. -

1989 -05 2 5

STOC_I__l-i_OLM

mvøvøiv

u, n.-

nvø-Av

.

.›aa-

ALLMÄNNA FÖRLAGET

...FA

BESTÄLLNlNGARZ ALLMÄNNA FÖRLAGET, KUNDTJÄNST, 106 47 STOCKHOLM, INFORMATIONSBOKHANDELN, MALMTORGSGATAN 5(v1n BRUNKEBERGSTORG), STOCKHOLM.