God vård på lika villkor? Bil. 1,om statens styrning av hälso- och sjukvården.

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

inom

De styrsystemen

nya

hälso- och

sjukvården

- vad hände med ekonomi, arbetsmiljö

och demokrati

l

Bilaga

.z/øiâñ

33335 Bilaga till slutbetänkande av "§rÃfEi§iz§orr"EK{fiTc7/x Kommittén om hälso- och sjukvårdens ,ET EEPFJÃNG/R

finansiering och organisation HSU 2000

-

min

w Statens offentligautredningar

WMI 1999:66

W Socialdepartementet

De

styrsystemen

nya

hälso- och

inom

sjukvården

vad hände med ekonomi,

-

arbetsmiljö och demokrati

Bilaga l

Slutbetänkande från hälso- och sjukvårdens

kommittén om

finansiering och organisation

Stockholm 1999

SOU och Ds som ingår i 1999 års nummerserie kan köpas från Fakta Info Direkt. För remissutsändningar av SOU och Ds som ingår i 1999 års nummerserie

svarar Fakta Info Direkt på uppdrag av Regeringskansliets törvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fakta Info Direkt, Kundservice Box 6430, 113 82 Stockholm Tel: 08-587 671 OO,Fax: 08-587 671 71 E-post order@faktainfo.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den skall på remiss. - som svara Broschyren kan beställas hos: Information Rosenbad Regeringskansliet 103 33 Stockholm Fax: 08-405 42 95 Telefon: 08-405 47 29

ISBN 91-7610-850-3 Stockholm 1999 ISSN O375-25OX

Förord

Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation om HSU 2000 har enligt sina direktiv bl.a. uppdraget att dra erfarenheter de formerna för styrning och organisation hälso- och sjukav nya av vården tillämpas ukvårdshuvudmännen. som av Kommittén uppdrog tre forskargrupper, att olika perspektiv, ur kommenterande litteraturöversikter över genomförda utvärderinggöra effekterna. De tre perspektiven på de förändrade styrforrnema av ar av ekonomi, produktivitet och effektivitet; vårdens arbetsmiljö vården är: samt demokratin. I denna bilaga l till slutbetänkandet presenteras forskarnas litteraturöversikter. Det ekonomiska perspektivet behandlades civilekonom av arbetsmiljö docent Rolf Å Gustafsson och Helene Törnqvist, av med.dr., leg psykolog Petterson och demokrati av fil. mag.

Inga-Lill

Cecilia Eriksson och universitetslektor Erik Arnnå. utvärderingar genomförda har framför allt avsett effekter De som är ekonomi och produktivitet. Vårdens arbetsmiljö har endast i undanför tagsfall behandlats i samband med utvärderingar av de nya styrformer- Gustafsson och Petterson har därför kompletterat sina litteraturna. översikter med analys Statistiska Centralbyråns Arbetsen egen av lcraftsundersökning. Demokratiaspekterna behandlas Eriksson dels av gäller inflytandet patient "den lilla demokratin och dels det vad som politiska inflytandet den stora demokratin. för bedömningar och slutsatser i denna bilaga vilar på Ansvaret respektive författare. Projektledare från sekretariatet i utarbetandet denna bilaga har av Sofia Kälvemark. I bilaga 2 till slutbetänkandet presenteras undervarit kommitténs arbete med statens styrning hälso- och sjuklag för av vården samt vårdforskningens finansiering och organisation.

Stockholm i maj 1999

Ulla Åhs Leni Björklund Ordförande Huvudsekreterare

1 Nya ekonomiska styrforrner

utformning och effekter

- bakgrund,

Av Helene Törnqvist

1.1 Inledning

Bakgrund

expansiv ekonomisk utveckling inom hälso- och Då en lång period av uppstod behov effektivisering verksam-

sjukvården upphörde av av

Under tid hade sjukvården dessutom utsatts för kritik för låg heten. en och effektivitet. Bristfälliga informationssystem skapade

produktivitet

svårigheter överblicka och studera vad hände inom dessutom att som

alltmer komplexa sjukvårdsverksamheten. Detta utgjorde en del av

den till de förändringar skett inom den svenska bakgrunden stora som hälso- och sjukvården, exempelvis har rad landsomfattande reformer en överenskommelser genomförts. Därtill har omfattande förändringar och organisations- och styrfonner gjorts inom landstingen. av den fortsatta diskussionen kommer begreppet ekonomiska I nya styrformer alla styrformer innefattar ekonomiska incitaatt avse som nämns, oavsett dessa införts på nationell nivå ment om inget annat om enskilda landsting. Exempelvis hade Ädel-reformen flera eller inom detta sammanhang denna reform endast i ljuset av betal-

syften, i ses

ningsansvar för s.k. klinikfärdiga patienter. Likaså ses patienternas möjlighet att välja vårdgivare i ljuset av att pengarna följer patienten.

6 Nya ekonomiska styrformer

Syfte och avgränsning

Syftet är att sammanställa kunskaper och erfarenheter rörande såväl bakgrunden till, syftet med som effekterna av de ekonomiska styr-

nya former som introducerats inom hälso- och sjukvården under de senaste åren. Sammanställningen avser den landstingsdrivna vården.

Metod

Insamlingen av litteratur har gjorts genom sökningar i databaserna Spriline och Libris. Ett problem har varit att förändringarna i landstingens styrformer har genomförts under en period då även andra stora förändringar gjordes. Det är därför svårt att avgränsa effekter till specifika förändringar av ekonomiska styrformer.

Disposition

Denna sammanställning har lagts på följande sätt: Kapitel 2 be-

upp handlar övergripande frågeställningar rörande sjukvårdens kostnader och organisation samt bakgrunden till förändringarna i de ekonomiska styrfonnema. En beskrivning av olika styrformer prövats och

som en diskussion om förutsättningarna för att de ska fungera finns i det tredje kapitlet. I kapitel 4 görs ett försök att beskriva de effekter som de nya styrformerna fått på sjukvården.

1.2 till i

Bakgrund förändringarna

ekonomiska styrformer

Några kärmetecknande drag i det svenska

ukvårdssystemet

Något som särskilt utmärker svensk sjukvård vid en internationell j ämförelse är att den i mycket hög grad domineras offentliga vårdgivare.

av Ett annat utmärkande drag är den decentraliserade sjukvårdsmodellen där parallella, geografiskt avgränsade och politiskt styrda organisationer har hand om såväl finansiering huvuddelen driften öppen

som av av och sluten vård. Sjukvården finansieras i huvudsak via lokala skatter inom landstingen. Anell 1996 sammanfattar i artikel huvuddragen i

en

Nya ekonomiska stytformer 7

den svenska sjukvårdsorganisationen i följande tre meningar: Beslutsfattandet är decentraliserat till landstingsnivå. Varje landsting har mer eller mindre monopol vad gäller att förse sin befolkning med vård. Landstingen såväl äger och driver sjukvårdsanläggningar som producevården i mycket hög utsträckning, dvs. de har integrerat ansvaret rar för finansieringen med produktion av sjukvårdstjänstema. Dessutom är de flesta läkarna, till skillnad från många andra länders sjukvårdssystern, anställda vårdgivarna och inte företagare. Den svenska av egna modellen med politiskt styrda landsting är ovanlig i ett internationellt

perspektiv.

nationell nivå

Exempel på förändringar på

Under 1990-talet har fyra huvudmannaskapsförändringar inom Vårdoch omsorgsområdet genomförts: Ädel-, psykiatri- och handikappsreforinema samt läkemedelsreforinen. Dessutom har husläkarsystemet införts och avvecklats och patienterna har givits ökade möjligheter att välja vårdgivare. Dessa reformer har således införts parallellt med införandet av förändringar i den politiska och ekonomiska styrningen. Ädel-reformen trädde i kraft den l januari 1992 och innebar att kommunerna fick ett samlat för service, vård och omsorg till ansvar äldre, långvarigt sjuka och handikappade. De problem föranledde som reformen oklar och uppgiftsfördelning mellan kornvar en ansvarsoch landsting när det gällde långvarigt sjuka människor. De alltmuner fler "klinikfárdiga" patienterna tog upp platser inom akutsjukvården. Förhoppningen att landstingen skulle kunna renodla sin verksamhet var och höja både kvalitet och kostnadseffektivitet i sjukvården. Det ekonomiska styrmedel infördes var ett kommunalt betalningsansvar som för somatisk långtidsvård, liksom för medicinskt färdigbehandlade patienter inom landstingens somatiska korttidsvård och geriatriska vård. Dessutom fick kommunerna möjlighet att driva hemsjukvård efter överenskommelse med landstingen. Socialstyrelsen, 1998 Införandet denna reform har fått till följd att de svenska sjukvårdskostnadema av på ett helt annat sätt är jämförbara med övriga länder. nu Handikappreformen, infördes 1994, innebar att kommunerna som fick ansvaret för samtliga former stöd och service enligt lagen om av stöd och service till vissa funktionshindrade LLS. Psykiatrireformen, trädde i kraft 1995, innebar att kommunerna som fick betalningsansvar för patienter efter tre månaders sammansom hängande vårdtid bedömts medicinskt färdigbehandlade" inom vara

sluten psykiatrisk Vård.

8 Nya ekonomiska stytformer

Läkemedelsreformen innebär att landstingen successivt kommer att överta kostnadsansvaret från staten. Reformen beräknas helt

vara genomförd år 2000. En av målsättningarna med denna reform var att ge sjukvårdens personal ökade incitament att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedel. Eftersom den medicinska utvecklingen kommit att medföra att läkemedel alltmer kommit att bli ett terapialternativ bland flera finns förhoppningar att ett samlat kostnadsansvar också ska kunna leda till ökad kostnadseffektivitet.

Vidare har en Vårdgaranti införts och avvecklats. I samband med denna gavs särskilda stimulansmedel för att stödja landstingens investeringar i sådan utrustning som krävdes för övergång till ny medicinsk teknologi.

Besparingskrav dels beroende på en betydande nedgång i ekonomin för första gången sedan 1930-talet, med fallande BNP tre år i rad. Dels krävdes betydande besparingar i syfte att uppfylla de konvergenskriterier som enligt Maastrichtfördraget ska uppfyllda för att möjlig-

vara göra inträde i EMU Håkansson, 1998.

Under några få år under 1990-talet infördes således flera stora förändringar i den svenska sjukvården på nationell nivå som kom att påverka såväl struktur som incitament. Samtidigt gjorde landstingen omfattande förändringar sina organisations- och styrformer.

Sjukvårdens kostnader och resurser

Under 1990-talet har det skett strukturomvandling inom hälso- och

en sjukvården. Landstingen har utsatts för en ökad kostnadspress, vilket lett till besparingar i vården inte minst inom den slutna sjukhus-

vården. Utvecklingen av nya medicinska teknologier har haft en central roll i strukturomvandlingen, bl.a. gett ökade möjligheter att överföra alltmer från sluten vård till öppna vårdformer.

I sjukvårdsdebatten hävdas ofta att Sverige har minskat sjukvårdsutgifterna, mätt som andel av bruttonationalprodukten BNP, mer än flertalet andra länder. Det kan också förefalla så vid ett ytligt betraktande. Nedgången beror dock främst på omläggningar av statistiken till följd förändringar i huvudmannaskap. Ett exempel är Ädel-refonnen

av 1992, då sjukhemmen överfördes till kommunernas socialtjänst. Genom denna reform minskade kostnaderna för vad som klassificeras som sjukvård med 1,1 procentenheter BNP. Ädel-reformen innebar att

ca av 20 procent av landstingens tidigare kostnader för hälso- och sjukvård fördes över till kommunerna. Vidare omklassificerades

omsorg om psykiskt utvecklingsstörda till socialtjänst och utbildning 1995. Totalt beräknas att statistikomläggningar olika slag har reducerat sjuk-

av

Nya ekonomiska styiformer 9

vårdskostnademas andel av BNP med nästan 2 procentenheter Arvids-

Jönsson, 1997. son

Av Tabell l framgår hur sjukvårdskostnadema utvecklats under åren 1990-1996 uppdelade i löpande priser, fasta priser inflationsjusterade och andel av BNP. Tabell 1 Sjukvårdskostnadernas utveckling 1990-1996.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1996 Löpande priser, mdr SEK 119 125 112 114 118 123 128 145 Fastapriser, mdr SEK l 19 l 18 103 103 102 102 101 114 Andel BNP, procent 8,6 8,4 7,6 7,6 7,7 7,7 7,6 8,6

av Källa: Socialstyrelsen, 1998. Inklusive Ädel, som uppskattasmotsvara 1procent av BNP.

Under 1996 uppgick de totala direkta kostnaderna för hälso- och sjukvården till cirka 128 miljarder kronor, vilket motsvarar 7,6 procent av BNP. Om hänsyn tas till de huvudmannaförändringar skett under

som 1990-talet, främst Ädel-reformen, uppgick kostnaden till 145 miljarder kronor i löpande priser 1996. I fasta priser med 1990 som basår motsvarar detta 114 miljarder lcronor. Enligt denna beräkning har sjukvårdskostnademas andel BNP Varit i stort sett oförändrad under

av 1990-talet. Socialstyrelsen, 1998

Således kan konstateras att trots att stora besparingar gjorts inom hälso- och sjukvården under 1990-talet har sjukvårdskostnadema varit relativt oförändrade fram t.o.m. 1996 det senaste året med utförda beräkningar. Förklaringen till att kostnaderna inte förändrats i någon större utsträckning är att kostnaderna för öppen vård och läkemedel har ökat samtidigt slutenvårdskostnaderna minskat.

som

Läkemedelskostnadens andel av de totala sjukvårdskostnadema ökade från 8,4 procent 1990 till 15,7 procent 1996. Ökningstakten har varit särskilt hög under de senaste åren. Läkemedelskostnademas kraftiga ökning under 1990-talet beror inte på prisutvecklingen i första hand, utan främst på att det introducerats ett stort antal nya läkemedel under de senaste åren. Socialstyrelsen, 1998

I sjukvårdsdebatten är det ibland mycket stor fokusering på sjuk-

en vårdskostnademas andel BNP. Detta flera författare för.

av varnar Anell Persson 1998 menar att en ensidig användning av sjukvårdsutgiftemas andel BNP mått på hälso- och sjukvårdens resurser

av som över tiden och vid jämförelser mellan olika länder kan leda till felaktiga slutsatser. Kompletterande mått på hälso- och sjukvårdens resurser, sjukvårdspersonalens antal och struktur etc. krävs för att bilden ska bli mer heltäckande.

10 Nya ekonomiska styrformer

När det gäller jämförelser av sjukvårdskostnader mellan länder gör OECD sedan några år tillbaka beräkningar av hur mycket sjukvård som erhålls för pengarna i respektive land så kallade köpkraftspariteter. Av Tabell 2 Köpkraftspariteter under åren 1990-1995. framgår hur köpkraftspariteter för svensk sjukvård utvecklats under åren 1990-1995. Nedgången mellan 1991 och 1992 avspeglar Ädel-effekten. Under 1994 och 1995 kan en uppgång noteras. Köpkraften var 1995 på ungefär samma nivå som 1991, trots den skatteväxling som skett i samband med huvudmannaförändringar i första hand Ädel-reforrnen. I Sverige får vi således mycket vård för pengarna. Förklaringen till detta är att lönenivån inom den svenska sjukvården är låg i ett internationellt perspektiv.

Tabell 2 Köpkraftspariteter under åren 1990-1995.

1990 1991 1992 1993 1994 1995

KöpkraftsparitetenmdrUSD 12,5 12,2 11,3 11,3 11,9 12,1

Källa: Arvidsson Jönsson, 1997.

Anell och Persson 1996 har i studie visat att antalet läkare och

en sjuksköterskor mer än fördubblats mellan åren 1970 och 1990 se Tabell 3. Mellan åren 1990 och 1995 fortsatte denna ökning, med drygt 12 procent för läkare och 7 procent för sjuksköterskor. Antalet övrig vårdpersonal ökade först lqaftigt mellan 1970 och 1990 för att sedan minska betydligt mellan åren 1990 och 1995. All sjukvårdspersonal, inklusive de i primärkommunal äldrevård och privat vård, ingår i denna sammanställning. Det totala antalet personal i sjukvården har mer än fördubblats mellan år 1970 och 1990. Mellan åren 1990 och 1995 har sedan en minskning skett med 12 procent, enbart av övrig personal. Minskningen av antalet vårdpersonal innebär dock inte att arbetsinsatsen reducerats i fullt lika stor utsträckning, exempelvis minskade sjukfrånvaron markant under dessa år.

Att den minskade frånvaron kan ha ganska omfattande effekter vad gäller rekryteringsbehov visar resultaten från en utredning som Landstingsförbundet gjort avseende sjuksköterskors närvaro under 1996- 1997. Mellan 1996 och 1997 ökade närvaron bland sjuksköterskorna i Älvsborg med 2,3 procentenheter, i Stockholm med 0,8 och i Örebro med 2,7 procent. Detta förklarades framför allt av minskad sjukfrånvaro, men även av mindre tid för studie- och föräldrarledigheter. Rent teoretiskt fick de tre undersökta landstingen 200 extra tjänster, utan att ha behövt rekrytera någon ny personal. En procents ökning närvaron

av i hela landstingssektom skulle, enligt denna studie, motsvara 3000 heltidstj änster Landstingsvärlden, 35/98.

Nya ekonomiska styiformer 11 Tabell 3 Antal läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal.

Källa: Anell Persson, 1996.

Svensk hälso- och sjukvård har aldrig tidigare haft så mycket resurser i form kvalificerad vårdpersonal. Landstingen har dubbelt så hög av andel högskoleutbildade jämfört med vad gäller för befolkningen i som sin helhet 53 procent i landsingen mot 26 procent för befolkningen Landstingsförbundet, 1998. Vid jämförelse visar det sig också att en antalet läkare och sjuksköterskor har ökat betydligt snabbare i Sverige än i övriga Europa och USA under senare årtionden. Anell Persson 1996 Sverige har hög läkartäthet 3 l 000 invånare och en en per mycket hög sjukskötersketäthet 9 1000 invånare, vilket är 30 per procent högre än i Danmark och USA och dubbelt så högt som i Storbritannien. Arvidsson Jönsson, 1997 Övrig personal, till största delen består undersköterskor, har som av dock minskat med 23 procent mellan 1990 och 1995. I Sverige har en omfattande konvertering tjänster skett under 1980- och 1990-talen av från underskötersketjänster till sjukskötersketjänster. En viss del av den

registrerade personalminskningen kan förklaras att del av denna

av en

personals arbetsuppgifter lagts ut på entreprenad Arvidsson Jöns-

son, 1997. Arvidsson och Jönsson 1997 ställer sig tveksamma till att det är någon reell brist på sjukvårdspersonal i dagsläget. Brister beror på sättet att prioritera, på professionella normer och på incitamenten att arbeta, än på att antalet anställda är för litet. Författarna går t.o.m. snarare så långt i sin bedömning att de hävdar att det inte heller i framtiden kommer att råda personalbrist i sjukvården, utom på vissa specialister. De dock att det inom omsorgen kan bli alltmer problematiskt att menar finansiera anställning all den personal bedömer behövas. av som man I ännu inte publicerad rapport från SCB målas helt annan bild en en Här görs bedömningen att personalbristen inom vården är på väg upp. mot katastrof. Om inte intresset för vårdutbildning ökar uppskattas att 185 000 kommer att fattas inom vård och om tio år personer omsorg och närmare 100 000 undersköterskor och biträden. personer avser Samtidigt efterfrågan ökar minskar hela tiden tillgången på arbetssom kraft. En anledningarna kravet på minst treårig gyrnnaav anses vara

12 Nya ekonomiska styrformer

sieutbildning. Under 1990-talet har antalet sökande till gymnasieskolans omvårdnadsprogram halverats. DN, 23 februari 1999

Det är inte enkelt att få ett samlat års kostnadsut-

grepp om senare

veckling inom hela den svenska hälso- och sjukvården. Det tycks

dock vara svårt att finna stöd för den mycket spridda uppfattningen

att kraftiga kostnadsnedskämingar ägt Ett mycket stort kun-

rum.

skapskapital finns inom hälso- och sjukvården i form stor

av en

andel välutbildade personer. Antalet undersköterskor och sjukvårds-

biträden har minskat betydande. Det kan bli problematiskt att utbilda

och rekrytera personal samt finansiera de tjänster behövs för att

som

klara sjukvårdens omvårdnadsuppgifter.

Vad menas med styrformer

Styrning handlar om att använda olika medel för att påverka aktörs

en beteende.

Många medel för att utöva påverkan på aktörer inom sjukvården kan användas. Det finns ett stort antal lagar och förordningar sjukvård-

som ens aktörer måste rätta sig efter, dvs. dessa styr deras beteende. På senare år har de ekonomiska incitamentens betydelse för att påverka beteendet hos hälso- och sjukvårdens aktörer alltmer framhållits. Genom ekonomisk styrning är syftet att skapa ett intresse och

engagemang för ekonomifrågor. Ekonomisk styrning kan därför definieras som ett sätt att få till stånd ett ekonomiskt tänkande. Exempel pä ekonomiska styrmedel är olika typer ersättningssystem. Styrning kan

av dessutom ske genom avtal, information, ledning och organisation, genom infonnellt ledarskap och genom den kultur råder inom

som en organisation. Brorström Johansson, 1992; Carlsson, 1996; Kamper- Jørgensen, 1994.

Vilka problem låg bakom de förändrade styrformerna

Under senare delen av 1980-talet och under 1990-talet har det närmast varit en trend att reformera inom sjukvården Borgert, 1992. Flera författare har pekat på att en viktig drivkraft vid förändringar i organisations- och styrforrner kan vara ett sätt för organisationen att visa att den är handlingskraftig och modem. Organisationen söker legitimitet från omgivningen. Det är inte endast den verkliga och faktiskt genomförda

förändringen som är legitimitetsskapande, utan även resonemang och

Nya ekonomiska styrformer 13

beslut förändringen kan räcka för att organisationen ska få omgivom ningens gillande. Brunsson, 1991; Rombach, 1991; Czamiawska-

Joerges, 1992 Vilka problem skulle då refonnema lösa För monopolistiska integrerade modeller, den svenska, framförs ofta i litteraturen de s.k. som incitamenten ett de problem som dessa sjukvårds-

perversa som av

hindras exempelvis Enthoven, 1985 och 1989. Exempel systern av se på incitament kan när ersättning eller lön inte är relaterat perversa vara till det presteras, vilket kan incitament att utföra mindre än vad som ge har kapacitet för. Det kan också gälla en klinik som tilldelas extra man då långa köer uppvisas, vilket kan ge incitament att vara reresurser striktiv vid intagning patienter så att köerna hela tiden kan behållas. av Perversa incitament innebära allvarlig risk för ineffektivitet, anses en underbehandling och långa väntetider. Dessutom tycks en monopolistisk integrerad modell ha problem med att ta hänsyn till patienternas åsikter och önskemål Anell, 1996. Det övergripande syftet med har därför varit att uppnå ökad produktivitet och effektivi-

reformerna

tet i vården och samtidigt behålla styrkan i det gamla systemet, exempelvis möjligheterna att uppnå rättvis tillgång till vård. Därutöver ville öka tillgängligheten och hålla tillbaka de ökande sjukvårdskostnaman dema. Det fanns också förväntningar att de ekonomiska styrforrnema nya skulle kunna hjälp för att lösa de upplevda skevheterna i sjukvara en vårdsstrukturen, exempelvis ansågs sjukhusvårdens andel för stor vara Charpentier Samuelsson, 1999. De problem identifierades inom den svenska hälso- och sjuksom vården inte unika för vårt land. Situationen likartad i t.ex. Danvar var mark, Frankrike, Storbritannien och Tyskland. I de västeuropeiska länderna har utvecklingen lett till att den offentliga andelen samhällets av ekonomi blivit för stor och samtidigt ansågs effektiviteten i utnyttjandet de offentliga för låg. Program för att lösa dessa proav resurserna vara blem inom hälso- och sjukvården startades. En viktig förebild för det svenska reforrnarbetet utgjorde de förändringar regeringen i Storsom britannien genomdrev under 1980-talet. Dessa förändringar gick bland annat ut på att åstadkomma konkurrens, finansiell självständighet, ge skapa tydlig koppling mellan resursåtgång och prestationer, införa näringslivets ledningsfonner samt betona effektivitet och sparsamhet i resursanvändningen. Berry mil., 1995; Charpentier Samuelsson,

I några andra monopolistiska och integrerade sjukvårdssystem, till

exempel Storbritannien och Nya Zeeland, gjordes liknande försök som på flera håll i Sverige, exempelvis beställare från utförare. att separera Steg i riktning mot interna marknader. Att producenter utsätts för togs

14 Nya ekonomiska styrformer

konkurrens sågs som en viktig förutsättning för att effektiv

en mer resursanvändning ska kunna komma till stånd. En fråga också har

som diskuterats, upplevs kontroversiell, är i vilken mån beställare

men som ska ha regionalt monopol eller om de också ska utsättas för konkurrens. Hurst, 1991; van de Ven; Schut, Rutten, 1994; Anell, 1996

Såväl Nya Zeeland, Storbritannien som Sverige har bytt politisk majoritet under de senaste åren, vilket inneburit att inriktningen mot konkurrens har tonats ned. Istället har samverkan blivit ett viktigt ledord i samtliga av dessa länder. Håkansson, 1998; Malcolm, 1997; Warden, 1997; Hornblow, 1997

Olika organisationsprinciper i sjukvården

Den svenska sjukvården är såsom alla andra samhällssystem

- - uppbyggd och reglerad enligt en blandning mellan olika organisationsprinciper. Den demokratiska och byråkratiska principen för organisation är två exempel. Inom sjukvården kan vi även se en tillämpning av den professionella principen och på tid marknadsprincipen.

- senare - Definitionerna nedan bygger på en sammanställning som gjorts av Lind 1993.

Enligt den demokratiska organisationsprincipen mobiliseras makt från gräsrotsnivån. Omorganiseringar och förändringar förutsätter majoritetsbeslut. Majoriteten väljer vem som ska representera kollektivet, exempelvis som personalrepresentant i styrelsen. Regler finns för hur man ska kunna förhindra att det sker manipulation från majoritetens sida och för hur man ska skydda minoriteters intressen.

Den byråkratiska organisationsprinczpen innebär att styrningen sker med hjälp av lagar och regler. I en byråkrati finns väl definierade uppgifter, auktoritetshierarki, specialiserade roller, teknisk utbildning,

reglerad befordringsgång, fast anställning och lön samt klar skillnad mellan befattning och befattningshavare. Enligt denna princip tilldelas auktoritet, som även initierar förändringar, uppifrån från en huvud-

man.

Den professionella organisationsprincipen kännetecknas att

av samordning och styrning ligger i händerna på eller flera specialise-

en rade yrkesgrupper. Styrningen utövas via hierarki, regler och

en genom särskilda samordningsinsatser. Det förekommer ofta flera parallella hierarkier, så att läkare, sjuksköterskor, kuratorer och psykologer utgör separata hierarkier. Ett viktigt inslag är legitimeringen, dels inne-

som bär en kontroll kunskaper, dels kontroll yrkesetiska värdering-

av en av ar och norrner. Genom yrkesgruppens samlade erfarenheter och

genom utbildning vidareutvecklas de yrkesetiska värderingarna

och normerna.

Nya ekonomiska stytformer 15

Enligt denna princip ligger således makten hos professionella företräd- Dessa behöver legitimitet från den för att kunna are. egna gruppen fortsätta att företräda denna. Under tid har den privata marknaden varit förebild för många senare landstings strävanden till förnyelse. Enligt marknadsprincipen är prismekanism och konkurrens två viktiga hjälpmedel för att fördela resurstill självständiga konsumenter. Enligt denna princip sker omfördeler ning makt genom omfördelning av resurser. av

Inom sjukvården har den professionella organisationsprincipen varit

dominerande i århundraden. Byråkratisk kontroll infördes för att effektivisera denna. Därtill har den demokratiska organisationsprincipen i med demokratisk representation, styrelser med både form av grupper och fackliga representanter etc. tillagts. Syftet har varit att

politiska

den byråkratiska strukturen också att försöka förändra bryta upp men den professionella hierarkin. Resultatet har blivit en blandning av orga-

nisationsprinciper. Det råder idag osäkerhet om hur förändringen av organisations- och kontrollprinciper ska göras för att förutsättningarna

för kvalitet och kostnadsejfektivitet skall kunna skapas se

valfrihet,

vidare Lind, 1993.

Marknad kontra byråkrati

finns likheter mellan landstingens förändringar styrfonner Det stora av Dessa bygger ofta på idén marknadsliknande

och organisation. om

innehåll och inriktning. Bland annat ska kun-

styrning av sjukvårdens

den fritt kunna välja, vilket gör valfrihet till ett centralt begrepp och

även demokratiska aspekter berörs. försöker förändra inriktningen från byråkratisk styrning mer Man att marlcnadslika styrforrner. Idén att införa marlcnadsinslag i riktning mot i framfördes till att börja med från nyliberala politiker. Den

sjukvården

ideologiska kopplingen har dock blivit alltmer nedtonad och marknadsidén har accepterats över i stort sett hela det politiska fältet. Olsen 1987 att det är fullt förståeligt att- i en situation då den privata menar sektorn framställs modern och den offentliga som gammalmodigsom idéer från det privata näringslivet. Författaren dock att den hämta anser förebild offentliga organisationer har inte baseras på verkliga som har hämtats från läroböcker säger hur observationer utan som förändringarna borde ftmgera. Offentlig sektor försöker därför att ko-

piera något inte existerar i verkligheten. som Även marknaden ibland nämns den förebilden så är det om som nya fullständig marknadsorganisering eftersträvas inom hälsointe en som

och sjukvården. Intresset riktas mot att pröva företagslilcnande styrfor-

16 Nya ekonomiska styrformer

mer genom att ta över system, instrument och metoder används som inom den privata sektorn för att förbättra effektivitet, produktivitet och ledarskap se Forssell 1994. Vilka för- och nackdelar finns med den byråkratiska respektive marknadsprincipen Byråkrati som organisationsmodell bygger på klassiska principer om arbetsdelning och specialisering, formella regelsystem, central kontroll och utpräglat hierarkiska befälssystem. Ett särdrag är den klara skiljelinjen mellan befattning och befattningshavare, vilket innebär att det inte är avgörande vem utför viss uppgift eftersom tydliga som en regler och procedurer garanterar hur den ska genomföras. Därför anses den byråkratiska organisationsformen lämpa sig för uppgifter bör som hanteras jämlikt och rättvist. Offentliga organisationer har därför ofta givits en utpräglad byråkratisk utformning, inte slump utan av en som en medveten strategi. Under de senaste decennierna har kritiken mot byråkratin varit stor, vilket varit de viktigaste drivkrafterna en av bakom förändringarna inom den offentliga sektorn. Byråkratin anses inte gynna vare sig produktivitet eller effektivitet i organisationen. Som organisationsform anses den därför vara mindre lämplig eller t.o.m. direkt olämplig när den ekonomiska tillväxten är låg eller obefmtlig. Fokuseringen på procedurer, regler och rutiner leda till oflexianses en bel och trög organisation. Det ligger dock i sakens natur att byråkratier inte blir så förändringsbenägna eftersom de är uppbyggda för att vara beständiga och fungera som en garant för att vissa värden upprätthålls. Lundin Söderholm, 1997 En första reaktion på kritiken mot byråkratin försök att göra förvar ändringar i ledningssystemen. Exempel är de förändringar i budgetsystemen som genomförts på många håll i landet rambudgetering och nollbas-budgetering. Många decentraliseringsprojekt i offentlig förvaltning har haft ambition att tydligare koppla byråkratins som samman personal med de resultat som presteras och med ansvaret för dessa prestationer Borgert, 1992. Vad menas då med begreppet marknad En marknad är plats där en köpare och säljare möts för att byta eller tjänster. Den viktigaste varor egenskapen hos en marknad är att bytet mellan säljare och köpare är frivilligt. En transaktion kommer således endast till stånd båda om parter anser sig tjäna på den. Priset blir därför ett mycket viktigt instrument. Först när priset upplevs som rätt kommer transaktionen till stånd. Avgörande för om en marknad ska fungera effektivt är att köparen har förmåga att bedöma värdet på eller tjänsten. Dessutom varan förutsätts att köparen har full information de alternativ finns om som och priset på dessa.

Nya ekonomiska styrformer 17

Inom hälso- och sjukvården finns flera typer marknader se Jönsav 1994; Carlsson, 1996. Faktormarknaden är för de resurser som son

används vid produktion sjukvård, främst personal och kapital. Per-

av sonalens löner, utgör drygt två tredjedelar sjukvårdens kostnasom av der, fastställs på arbetsmarknaden. Även för kapital maskiner, lokaler bestäms priset i stor utsträckning på marknad där företag kon-

mm en

kurrerar med varandra. Interna faktormarknader tillämpas alltmer inom organisationer och företag. Exempel på detta är då kostnader för utrustning och lokaler fördelas på basenhetema efter utnyttj Producentmarknader uppkommer därför att det sällan är effektivt inom organisation för samtliga produktionsled. Av att samma svara tradition har nästan alla tjänster producerats internt inom sjukvårds- Under år har det dock blivit vanligare att landsorganisationen. senare ting upphandlar vissa tjänster på den öppna marlmaden, exempelvis av service städning, tvätt eller administration data, utbildning mm..

mm

inte tillhör sjukvårdens kämverksamhet läggs också allt- Tjänster som på entreprenad, exempelvis cafeterior och patienthotell. Anmer ut producentmarknader är mycket vanligt för olika vändningen av interna teknisk, administrativ och medicinsk service. På sjukvårdens typer av producentmarknad inom landstinget eller sjukhuset är köparna som regel välinformerade. Dessa har, åtminstone teoretiskt, möjlighet att bedöma tjänstens pris och kvalitet Carlsson, 1996. På hälso- och sjukvårdens konsumentmarknad är det teoretiskt sett patienten eller medborgaren är köparen. Patienten har oftast ett som informationsunderläge gentemot vårdgivaren. Detta medför att det stort lämpligt att etablera konsumentrnarknader inom hälso- och inte ses som sjukvården Carlsson, 1996. Det oftast producentmarknader då talar om markär som avses man nader inom hälso- och sjukvården. Dock är det oftast inte en spontan

marknad skapad, byråkratisk marknad. Den

man menar utan snarare en skiljer sig ifrån fri marknad på några väsentliga punkter. Etableen ringsrätten inte fri, olönsamma enheter slås inte ut och det finns en är central enhet exempelvis bestämmer kapaciteten i systemet. som Resursramen är given och enheterna tävlar inom denna ram. Charpentier Samuelsson, 1999 En "fri marknad brukar dock inte heller innebära att alla offentliga ingrepp har avskaffats, utan den förutsätter tydliga regler, exempelvis vad gäller äganderätt, kontrakt och skadestånd. Under senaste år har offentliga regler tagits bort inom sjukvården och det kan vissa typer av eventuellt motivera att andra åtgärder sätts in. Sjukvårdstjänster har egenskaper helt oreglerad marknad för dessa är olämpsom gör att en lig, framför allt på grund att patienten regel befinner sig i ett av som uttalat inforrnationsunderläge. Detta medför att det oftast är en läkare

18 Nya ekonomiska stfyrformer

som efterfrågar vård å patientens vägnar, dvs. efterfrågan är utbudsstyrd. Lyttkens, 1993

När mer marknadslilmande inslag införs är det viktigt att det inte råder missförstånd om hur aktörerna ska förhålla sig till varandra. Förhandlingar och relationer mellan säljare och köpare bygger inom foretagsvärlden i stor utsträckning på långsiktighet och ömsesidigt förtroende. Förhandlingspartema är dessutom ofta djupt involverade i varandras produktutveckling. Det är denna typ relation är efter-

av som strävansvärd att uppnå mellan beställar- och utförarsidan. Dahlström och Ramström, 1995

Utvecklingen av styrningen sjukvården i Sverige under 1990-talet

av

har inriktats på frågor som rör ökad produktivitet och effektivitet i

vården. Exempel är införandet konkurrensutsättning och resul-

av

tatansvar. Strävan har varit att ge marknadsprincipen utrymme

mer

på bekostnad av byråkratisk och professionell organisation. För-

hoppningen har varit att genom en kombination organisations-

av

principer upprätthålla jämlik och rättvis sjukvård och samtidigt

en

nå ökad produktivitet och ejfektivitet.

1.3 av ekonomiska

Beskrivning

styrformer

Decentralisering

Fram till mitten av 1980-talet handlade den ekonomiska styrningen i den svenska sjukvårdsorganisationen till stor del nedbrytning

om av kostnadsbudgetar till olika nivåer i landstingsorganisationen. Först bröts kostnadsbudgetar med till sjukvårdsdistriktsnivån och ledarna för distrikten bröt sedan i sin tur ned dessa till kostnadsbudgetar för

respektive basenhet. Några inslag som Sahlin-Andersson Östergren 1993 fann vid genomgång studier decentraliseringen och dess

av av bakgrund att decentralisering är resultatet långvarig kritik mot

var av en stora och komplexa organisationer. Författarna att studie efter

menar studie har påvisat svårigheter att styra, genomföra förändringar och skapa ett nytt tänkande i sådana stora organisationer. Riktmärke för 1980-talets reformer således att bryta de stora enheterna, att

var ner decentralisera och föra ut ansvar och befogenheter. Det lokala ledarskapet och samarbetet skulle stärkas. Målet att skapa små speciali-

var

Nya ekonomiska styrformer 19

serade enheter hade klara mål med verksamheten och hade kunsom

skap vad utförts. Sahlin-Andersson Östergren, 1993

om som I decentraliserad organisation är det viktigt att graden av frihet en behovet kontroll. Detta innebär mycket svår balansavvägs mot av en gång. Bland andra har Lawrence Lorsch 1967 betonat vikten av att delarna utvecklas parallellt med att helheten stärks decentraliseom en ring ska bli framgångsrik. Organisationen måste enas runt gemensammål. Om organisationen inte lyckas hålla ihop delarna finns en ma uppenbar risk för att enheterna inte kommer att samarbeta, utan var för sig efter att uppnå bästa möjliga resultat. Detta är ett typiskt strävar "kortsiktsproblem", vilket innebär att kortsiktiga vinster sker påbekostsamarbete och långsiktigt handlande. nad av Brorström Johansson, 1992 diskuterar faran att det kan uppkomma glapp mellan vardag och vision. En förklaring till att ett ett sådant glapp uppstår är att förändringar är mödosamma att genom- Speciellt förändringarna är genererade från centralt håll kan föra. när det svårt uppbåda lokalt En förklaring är vara att engagemang. annan decentralisering inte enbart handlar struktur utan i hög grad om att om förändringar synsätt. De verksamma i organisationen måste ställa av sitt tankesätt och acceptera de relationerna. Författarna menar om nya decentralisering är lika mycket attitydfråga en strukturfråga att en som organisationen inte är decentraliserad i och med att beslut fattats och att

om en ny organisationsstruktur.

Rambudgetering och målstyming

regel infördes rambudgetering först för distrikten, sedan på eget I som initiativ använde sig styrning gentemot basenheterna. Ramav samma budgeteringen innebar oftast att distrikt och basenheter hade ansvar för budget för nettodriftskostnader kostnader minus intäkter för exematt pelvis utomlänspatienter och för att investeringar inte överskreds. Vid tillämpning rambudgetering kan viss styrning verksamheten av en av efter mål ske, decentraliseringen och vårdens alltmer

politiska men

komplexa innehåll minskar möjligheterna att påverka och följa upp Erfarenheterna denna styrform varierar. En vanlig erfa-

sjukvården. av

renhet dock de förväntade effekterna varit svåra att uppnå främst är att beroende på målen inte varit tillräckligt preciserade och dessutom att omöjliga följa då nödvändig information saknades. Försöket att upp med målstyming bidrog dock till medvetenhet hur viktigt ett funen om gerande informationssystem är. Anell Svarvar, 1996

i

20 Nya ekonomiska styrformer

l l

Resultatenheter

En heterogen och komplex verksamhet medför ofta svårighet att hålla ihop ett landsting som en organisation. Detta problem är inte så påtagligt om den centrala landstingsledningen är relativt och inte har anonym ambition att i praktisk mening leda hela organisationen hävdar Lundin Söderholm 1997. Senare års reformer har dock ofta syftat till att stärka ledningen för både den politiska och tjänstemannamässiga delen av landstingen, dvs. göra den mer synlig. I och med det har problemet med verksamhetens heterogenitet framträtt tydligare. Ett sätt att hantera detta är att decentralisera, dvs. att skapa så självständiga enheter som möjligt. Då denna utveckling drivs ytterligare ett steg låter dessa man enheter inte endast ha kostnadsansvar, utan även för intäktsansvara sidan. Man talar då om resultatenheter. Förhoppningen är att dessa ska vara någorlunda homogena och hanterbara. Det divisionaliserade företaget och dess resultatansvar är ett exempel på en styrforrn som hämtats från privata företag. Under sextio- och sjuttiotalen divisionaliserade de stora privata företagen och det blev allt vanligare att inrätta resultatansvar lokalt. Under åttiotalet har utvecklingen fortsatt och resultatansvar har kommit att fördelas allt längre ned i företagen. På nittiotalet har utvecklingen ändrat riktning och gått mer mot fusioner och koncentration på kämverksamheten. Med resultatansvar avses att befattningshavare tilldelas en ansvar för såväl de kostnader de intäkter verksamhet har. Med intäkter som en menas den ersättning som organisationen erhåller vid försäljning av producerade tjänster eller under period. Ett resultatansvar kan varor en omfatta alla de typer av ansvar som kan ses iFigur Det är stor skillnad mellan typema. Att ha ett effektansvar innebär är ansvarig att man för de effekter verksamhet upphov till medan ett prestationsen ger ansvar innebär att man enbart är ansvarig för att avtalad prestation levereras. I ett resultatansvar brukar inte något för kapitalanvändansvar ningen eller kapitalanskaffningen inkluderas. Omfattar ansvaret även kapitalsidan talar man om räntabilitetsansvar. Viktigast är distinktionen mellan prestations- och effektansvar. Blomqvist Hansson, 1993

Figur 1 Olika former av resultatansvar.

Input resursomvandling Output Outcome

Resursansvar Aktivitetsansvar Prestationsansvar Effektansvar

Nya ekonomiska styrformer 21

Paulsson 1993 diskuterar skillnaden mellan naturliga och artificiella

resultatenheter. Resonemanget bygger på sjukvårdens möjligheter att

uppfylla rad förutsättningar enligt Denner 1977 bör vara uppen som fyllda för organisation framgångsrikt ska kunna använda resulatt en tatenheter som styrform. Dessa förutsättningar är:

Enhetens verksamhet måste oberoende verksamhet i andra enheter 0 vara av inom organisationen. Chefen for enheten måste stor frihet när det gäller sammansättning av 0 ges produktionsfaktorer ska användas i verksamheten. Det innebär till som exempel stor frihet att välja mellan interna och externa leverantörer. Såväl insatsfaktorer prestationer måste kvantiñerbara, så att 0 som vara enhetens kostnader och intäkter kan identifieras. Högsta ledningen måste stödja förändringen helhjärtat och acceptera att 0 chefen för resultatenheten fattar beslut i löpande frågor. Organisationen måste ha informationssystem olika besluts- 0 ett som ger fattare relevant underlag för beslutsfattande. Eftersom ansvarsfördelningen förändras är det stor risk att det gamla sys- 0 temet behöver utvecklas eller helt bytas ut. Framgången med resultatenheter är dessutom till stor del beroende av om 0 chefer till dessa enheter har kompetens att axla det utökade man har som ansvaret.

dessa förutsättningar är uppfyllda i den svenska sjukvårds- Få av För det första har flertalet enheter omfattande relationer

organisationen.

med andra enheter inom sjukvårdsorganisationen. För det andra är det kvantiñera prestationerna produceras. För det tredje ofta svårt att som informationssystemen i stora delar sjukvårdsorganisationen inte är av anpassade till denna styrforrn. Författaren dock att även om menar vissa dessa förutsättningar inte är uppfyllda innebär det inte med av automatik det skulle omöjligt att etablera resultatenheter. Det är att vara dock viktigt medveten att det inom sjukvården då att vara om man arbetar med resultatenheter, än naturliga. Följ-

är artificiella snarare

innebär etablering resultatenheter i sjukvården att man på aktligen av administrativ måste hantera de problem uppstår när förutsättväg som ningarna för naturliga resultat saknas. Paulsson, 1993

Köp/ sälj-system

när köp/sälj system introduceras är att skapa

En grundläggande strävan

förståelse för att det inte finns några fria nyttigheter i relationerna en mellan olika enheter för att på så sätt öka kostnadsmedvetenheten. Att använda intempriser välkänd metod för att skapa ekonomisk är en medvetenhet, även i näringslivet Czarniawska-Joerges, 1993. Ett

se

22 Nya ekonomiska stjøformer

sätt att strukturera köp-säljmodeller är att dela dem i två typer upp enligt nivå där den ena rör landstingsnivån och den andra distriktsnivån Paulsson, 1993. Käp/sälj-modeller på landstingsnivån innebär etablering en av beställare på landstingsnivå. Dessa är ansvariga för att befolkningen inom ett visst geografiskt område får den vård de behöver. Budgetmedel, baserade på beräkningar av befolkningens förväntade vårdbehov, erhålls från landstingsledningen. Uppgiften för beställama är att köpa primärvård samt öppen och sluten vård på sjukhus från olika vårdgivare. Ersättningen till vårdgivama består ofta prestationsav baserad ersättning. Cheferna för sjukhusen och primärvårdsenhetema får samtidigt resultatansvar. Paulsson, 1993 Trots en rad variationer vad gäller köp/sälj-modell på landstingsnivån även kallad beställar/utförar-modell finns vissa gemensamma drag:

0 Kontraktswrning; Man infor tidsbegränsade avtal. Genom att systematiskt relatera verksamhetens resultat till kostnader och kunna göra jämförelser mellan producenter i kostnadspressande syfte.

0 Konkurrens; på vissa håll finns en uttalad ambition att in aktörer i nya produktionen av service och även i viss mån för kämverksamheten. Genom att införa extern konkurrens vill man utnyttja konkurrensens kostnadssänkande effekter. Genom att föra in alternativa ägar- och driftsformer vill man underlätta en avbyråkratisering och uppmuntra till ökad kundanen passning.

0 Koncentration; Det betonas att politikerna bör koncentrera sin styrning mot den övergripande verksamhetsinrktningen och att de behöver stärka förmågan att utöva resultatuppföljning och bedriva kundorienterad kvalitetskontroll. Hansson och Lind, 1993

De landsting som infört Köp/sälj-modell pâ distriktsnivån har i flertalet fall valt att begränsa dessa till relationen mellan kliniker och serviceenheter. Distriktsledningens totala budget fördelas då till klinikerna som sedan får köpa de varor och tjänster de behöver från serviceenheterna. Serviceenheterna erhåller då ingen budget från distriktsledningen utan de får resultatansvar. Paulsson, 1993 Inom alla landsting har någon form köp/sälj-system prövats och av införts, dock i mycket varierande omfattning. Något kan tyckas som motsägelsefullt är att det inte är självklart att de tillämpar köpsom säljmodell på landstingsnivån har utvecklad köp/sälj-modell på en mer distriktsnivån.

Nya ekonomiska styrformer 23

En förutsättning för etablering alla typer köp/sälj-relationer är av av att prestationerna kan beskrivas och ett ekonomiskt värde. En viktig ges principfråga är hur ersättningar till producentema ska utformas och på vilken nivå kostnadsansvaret ska läggas. Att prissätta sjukvårdstjänster har i princip blivit erfarenhet inom svensk sjukvård under 1990en ny talet. Tidigare har prissättning skett i begränsad utsträckning, till exempel i samband med debitering vård för utomlänspatienter. Underav laget har då utgjorts av bland annat självkostnadsberälmingar. Det ska noteras att det inte enbart är i landsting som infört beställar/utförar-styming prestationsbaserad ersättning till sjukhus och som kliniker används. Exempelvis har Ädel-reforrnen inneburit att vård av medicinskt färdigbehandlade patienter inom landstinget debiteras primärkommunema. Runt i landet har valfrihet för patienterna införts om tillsammans med principen ska följa patienternas val. att pengarna Dessa förändringar kan ha bidragit till att många sjukhus och kliniker, även utanför de så kallade modellandstingen, upplever att de under 1990-talet kommit att verka i och marknadslilqiande miljö. en ny Anell Svarvar, 1996; Brorström Edlund, 1994 När det gäller att genomföra en större strukturell förändring, exempelvis minska verksamheten, finns det stora skillnader mellan en marknad och köp/säljrelation inom sjukvården. På marknad med ett en en antal fristående företag sker utslagning respektive tillkomst av föreen tag alltefter det bedöms lönsamt. Den automatiken saknas när som enheterna tillhör samma offentliga ägare.

för att ska kunna få avsedda

Förutsättningar styrformer

effekter

För styrforrn ska få avsedd effekt fordras att aktörerna accepteatt en den. Acceptansen används därför i många studier ett kriterium rar som för styrmedlets förutsättningar för att vara effektivt. Acceptansen kan gälla såväl idén bakom reformen själva utförandet. Charpentier som och Samuelsson 1999 har genomfört återkommande intervjuer av nyckelpersoner i Stockholms läns landsting bestående av administratöoch olika kategorier sjukvårdspersonal. Bland annat framgick att rer av acceptansen för Stockholmsmodellens utförande extremt hög vid var starten 1992, sjönk sedan över tid. Från och med 1994 sjönk men för utförandet kraftigt. Å sidan föreföll således acceptansen ena acceptansen för den specifika utformningen Stockholmsmodellen ha blivit av allt lägre över tiden. Aktörema accepterade inte de förutsättningar under vilken Stockholmsmodellen fungerade. Bland annat ansågs att rabatterna alltför höga, att besparingarna genomfördes på fel sätt var

24 Nya ekonomiska styrformer

och att sjukhusen haft ett alltför litet inflytande över köp/sälj-processen. Å andra sidan accepterades modellens grundläggande idé i högre grad över tid. En högre acceptans över tid fanns exempelvis för DRG som grund för ersättning, att sjukhusens finansiering skulle ske med utgångspunkt från ett köp/säljsystem, att avtalen skulle vara bindande och hållas och att intemdebiteringssystem skulle finnas inom sjukhusen. Författarnas intryck är därför att aktörernas sjunkande acceptans av Stockholmsmodellen under perioden 1994-1997 inte gällde själva modellen utan snarare utformningen och genomförandet av modellen under dessa år. Vidare fann de att Stockholmsmodellen accepterades mer på högre nivåer än på lägre.

På samma sätt uppvisade de intervjuade chefsöverläkama i en studie av Sahlin-Andersson och Östergrens 1996 respektive 1998 en viss tveksamhet till refonnarbetets utformning. Utöver att de ansåg att refonnarbetet tog mycket tid menade flera att refonnema inte tar hänsyn till klinikemas specifika förutsättningar. Flera efterfrågade också mer insyn i och kontroll över de spelregler och mätmetoder som ligger bakom jämförelser mellan enheter. Författarna tolkade läkarnas reaktioner att de eftersträvar enhetlighet mellan ansvar och

som en befogenhet.

Lindvall 1997 har intervjuat 89 klinikchefer har resul-

som tatansvar. Trots förhållandevis lågt deltagande i utfornmingen av resultatmodellen, svårighet att få åsikter framförda och i vissa fall begränsad klarhet över centrala begrepp accepterade mer än 75 procent av klinikcheferna ändå den använda styrformen i stor utsträckning. Författaren diskuterar att detta utfall inte förväntat utifrån tidigare

var forskning. Vid lågt deltagande i utformningen och litet gehör för framförda åsikter borde förutsättningarna för acceptans för den utvecklade och använda resultatmodellen vara små. Författaren att det kan

menar vara så att klinikcheferna ändå är redo att acceptera modellen i så hög grad därför att den ekonomiska styrningen inte tillmäts så central betydelse inom sjukvården och därför inte heller anses ha särskilt stor inverkan på den ordinarie medicinska verksamheten.

Ett annat viktigt kriterium för ett lyckat införande av nya styrformer är graden av påverkbarhet. Detta innebär att det inte ska finnas omfattande interna och/eller externa beroendeförhållanden. Exempelvis är det inte meningsfullt att införa ett resultatansvar om aktörerna inte kan påverka sitt eget resultat fullt ut på grund av andra enheters eller omvärldens inverkan. Lindvall 1997 fann att kliniker där de interna beroendeförhållandena var små visade högre acceptans för resultatstymingen än de kliniker där de interna beroendeförhållandena var uttalade. Författaren fann även att majoriteten de undersökta kli-

av nikcheferna inte tyckte att de i hög grad kunde påverka intäktssidan,

Nya ekonomiska styrformer 25

varken vad gällde pris eller volym. Även möjligheterna att påverka kostnaderna, framförallt lönekostnaderna, var begränsade.

Påverkbarheten begränsas också av att de interna köparna av tjänster sällan har något inflytande över prissättningen. Vidare är det vanligt att det inte existerar någon extern alternativ marknad att vända sig till om man i något avseende inte är nöjd med de interna tjänsterna.

En annan faktor som kan försvåra möjligheterna vid implementering

styrfonn de ekonomiska förutsättningarna ändras över av en ny är om tid. Stora besparingskrav som införs parallellt med den investering som implementering nya styrformer medför minskar påverkansmöjlig-

av heten i allra högsta grad.

Vid införande styrformer är det också ytterst viktigt att ta

av nya hänsyn till att olika enheter har olika förutsättningar. Exempelvis är

det sällan lämpligt att använda prestationsrelaterade ersättningsfonner

för alla olika typer verksamheter. Detta har bland annat visat sig

av gälla för interndebitering inom sjukhus. För vissa verksamheter har det visat sig nödvändigt att återgå till anslagsfinansiering eller till

vara någon form av abonnemangssystem. Detta har gällt främst för sådan medicinsk service där köpet tjänster är svåra att styra från de köpan-

av de enheternas sida. Sjukhusens intensivvårdsverksamhet är ett ofta nämnt exempel på detta Carlsson och Svensson, 1996.

Förberedelser

Hur ska då styrformer införas för att nå sina syften Graden av för-

nya beredelse är ytterst viktig. Två olika strategier vad gäller förberedelser brukar kontrasteras. Den innebär noggrann förberedelse och plane-

ena ring medan man vid den andra endast har huvudlinjema klara och sedan gör detaljjusteringar under implementeringens gång. Exempel på den första strategin är införadet Bohus-modellen och på den andra

av införandet Stockholms- och Dalamodellema. Charpentier Sa-

av muelsson, 1999

En viktig del i förberedelsearbetet är att försöka identifiera och särskilt informera aktörer som är motståndare till förändringarna. Detta motstånd kan uppstå av flera skäl. En orsak till att motstånd uppstår kan

att del aktörer upplever att den maktpositionen kan vara vara en egna hotad. Motståndet kan också ha sin grund i företagskultur och sättet att organisera verksamheten. Exempelvis kan den byråkratiska organisationsprincipen med tydliga, inarbetade och på många sätt effektiva rutiner ligga bakom motståndet till att förändra. De nya styrformema som har till syfte att i grunden förändra inriktning mot en ny organisationsprinczp förutsätter därför ett ytterst medvetet och gott ledarskap,

26 Nya ekonomiska styiformer

eftersom organisationen då måste utveckla rutiner. Hellqvist,

nya 1996

Sjukvårdsledningen måste sälja idéerna och tankarna bakom förändringarna till sjukvårdens aktörer. Drucker 1990 menar att detta måste ske målmedvetet och under längre tidsperiod, ofta under flera

en år.

1.4 Effekter av styrforrner

nya

Ekonomiska effekt vårdens inriktning

styrformers på

En förhoppningarna på de nya ekonomiska styrformema har varit att

av de skulle underlätta styrningen vårdens inriktning. Vårdens inrikt-

av ning kan beröra rad olika områden. Det kan handla om avvägningar

en mellan förebyggande vård och vård manifest sjukdom. Det kan ock-

av så gälla avvägning mellan primärvård och sjukhusvård. Det kan också

inriktning på sjukhusens verksamhet, som öppenvårdens andel av avse sjukhusens totala vård, prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper etc. Alla nämnda avvägningar är strategiskt värde att kunna påverka for

av den som leder och ansvarar för organisationen.

Frågan de ekonomiska styrformema har haft någon effekt på

är om sjukvårdens inriktning. Det är svårt att finna exempel som tydligt visar detta.

Flera de landsting infört beställar/utförar-styming har haft

av som uttalade målsättningar att göra omfördelningar mellan primärvård och sjukhusvård. Hittills tycks det ha varit svårt att förverkliga denna ambition. Holmström Calltorp 1994 har studerat öppenvårdsproduktionen i Stockholms läns landsting, före och efter införandet av Stockholmsmodellen. De fann att en ökning av antalet öppenvårdsbesök hade skett, speciellt återbesök vid de större sjukhusens mottagningar. Det finns förmodligen flera förklaringar till detta, exempelvis leder ökad aktivitet inom slutenvården till att fler patienter är i behov

en

återbesök. Men det är även möjligt att sjukhusen, ekonomiska av av skäl, behållit patienter primärvården mycket väl skulle kunnat tagit

som över. I så fall skulle de ekonomiska incitamenten i Stockholmsmodellen kunnat få aktörerna att i motsatt riktning mot vad som enligt de

agera uppsatta målsättningarna var önskvärt. Med utgångspunkt från en uppföljande analys öppenvårdsproduktionen konstaterar Holmström

av 1996 att det då skett en minskning av antalet öppenvårdsbesök, främst

återbesök vid de större sjukhusen. Även primärvården förstärkts av om

Nya ekonomiska styrformer 27

har det ändå varit svårt att göra motsvarande neddragningar vid sjukhusens specialistmottagningar.

På flera håll anses att de nya ekonomiska styrformerna lyft fram frågor som handlar om sjukvårdens inriktning. Exempelvis har behovet av tydliga prioriteringar mellan behandlingsmetoder och patientgrupper blivit större. Bland annat har särskilda prioriteringslistor utarbetats på flera håll. En vanlig uppfattning är dock att förändringar av vårdens inriktning och omfattning i huvudsak måste lösas centrala beslut

genom på nivån ovanför de ekonomiska styrsystemen och att det inte går att förlita sig på att ekonomiska styrsystem eller Verksamhetsuppföljning automatiskt signalerar behov av omfördelningar. Inte heller tycks beställar/utförar-styrning ha tillräcklig styrka för att i någon aktiv mening kunna medverka till att genomdriva förändringar av vårdens inriktning Brorström Edlund, 1994; Carlsson Svensson,l996.

Brorström Edlund 1994 konstaterar, med utgångspunkt från intervjuer med 10 ekonomichefer, att beställar/utförarstyming t.o.m. kan försvåra strukturella förändringar. Eftersom konflikt uppstår

en mellan enhetemas utveckling och helhetens finansiella problematik uppstår ett totalkostnadsproblem. Samtidigt ett antal enheter är

som framgångsrika såväl ekonomiskt som produktionsmässigt så kan organisationen totalt brottas med stora finansiella problem. Eftersom delarna utvecklas positivt och också försvaras av lokala företrädare blir det svårt att göra strukturella ingrepp.

Att ekonomiska incitament kan påverka såväl vårdens inriktning

omfattning visar den landsomfattande satsning som gjordes år som 1992 på att minska vårdköerna för ett antal utvalda diagnoser. Under ett enda år försvann större delen av köerna för dessa, som varit extremt långa under lång tid. Det går inte att göra någon avgränsning mellan de effekter som Vårdgarantin medfört och effekter som uppkommit p.g.a landstingens ekonomiska styrforrner Socialstyrelsen, 1997.

nya

Likaså kom de ekonomiska incitamenten i Ädel-reformen att leda till en betydande omstrukturering. Inom sjukhusvården kom man att använda en betydligt större andel av sina resurser till att lösa medicinska problem och mindre till omvårdnad av medicinskt färdigbehandlade patienter.

Ersättningssystemets omfördelande effekter tas inte upp särskilt mycket i litteraturen. Med internpriser och resultatansvar ger man kliniker incitament att inrikta produktionen mot sådana prestationer som lönar sig bäst. När klinik får betalt för de prestationer den utför,

en respektive får betala för de tjänster den begär hos andra, kommer det också med stor sannolikhet att påverka klinikens produktionsvolym och vårdens sammansättning. Ett exempel på detta är överföring av insatser från sluten till öppen vård. Här har ersättningssystemet troligen haft

28 Nya ekonomiska styrformer

betydelse. I några fall har dock de ekonomiska incitamenten inte varit tillräckligt starka för att uppnå en effektiv omfördelning mellan sluten och öppen vård. Om ersättningen för dagkirurgiska insatser upplevts

för låga har på vissa håll istället känt sig tvungen att skriva in som man patienten för att få högre ersättning. Effekten av att införa intempriser bör inte underskattas. Initialt är det att vänta att intemprisema i stor utsträckning kommer att bestämmas den existerande kostnadsstruk-

av turen, där effektivitetslcraven inte varit framträdande. Intemprisema kommer snabbt att medföra att olika åtgärder blir olika lönsamma. Med tanke på att infonnationssystemen inom sjukvården mestadels inte är uppbyggda för att möjliggöra kostnadskalkylering for prestationer är det troligt att mycket de priser används är framtagna med

av som nu bristfälligt underlag. Det finns därför risk att slumpen inverkar på hur omfördelningen mellan patientgmpper och behandlingsmetoder blir.

Lyttkens 1993 diskuterar problemet med att intemprisema varken avspeglar alternativkostnaden internt inom sjukvården eller externt gentemot resten samhället. Ett intempris visar inte värdet av andra

av behandlingar kunde utföras med de aktuella resurserna och inte

som heller värdet bästa alternativa användning resurserna utanför

av av vården. Författaren att det är ett välfärdsteoretislct problem att ta

menar reda på vad det kan få för konsekvenser att styra vården efter sådana priser uppenbart inte avspeglar samhälleliga altemativkostnader.

som Det är möjligt att styrning med sådana intempriser kan höja

fullt

produktiviteten men samtidigt sänka den samhälleliga välfärden.

Det är omöjligt att avgränsa de olika förändringarnas effekter och

därför omöjligt att fastställa vad landstingens ekonomiska styr-

nya

former har haft för påverkan på vårdens inriktning.

Effekter på utvecklingen av prestationer och

produktivitet

Det vanligast nämnda motivet för att förändra de ekonomiska styrfor-

har varit att de skulle medverka till att öka produktiviteten och merna effektiviteten i vården. Det finns inga studier som tagit sikte på att belysa hur styrfonner påverkat effektiviteten i hälso- och sjukvår-

nya den. Däremot finns studier som försöker knyta förändringar av styr-

former till produktivitetsutvecklingen.

Vissa begrepp används ofta synonymt i sjukvårdsdebatten, men är egentligen strikt definierade. För att skapa klarhet så att det i det fortsatta resonemanget är klart vad definieras i korthet begrep-

som avses

Nya ekonomiska szfytformer 29

pen resurser, prestationer, effektivitet och produktivitet hämtade från Eckerlun, Håkansson Svensson 1994. Resurser, dvs. personal, material, lokaler och utrustning etc. används för att utföra vårdprestationer. Dessa prestationer, t.ex. undersökningar, behandlingar och omvårdnad, utförs för att åstadkomma resultat, såsom läkning och besvärslindring.

Efektivitet definieras som förhållandet mellan uppnådda effekter resultat, grad av måluppfyllelse och resursinsats uppoffring, kostnad.

Produktivitet definieras som förhållandet mellan utförd prestation och resursinsats om prestationen inte förändrats mellan mättillfállena, varken vad gäller metod eller kvalitet. Produktiviteten kan ge en indikation på effektiviteten, förutsatt att det finns ett klart och entydigt samband mellan målet för verksamheten och de prestationer man väljer att mäta. Detta är inte fallet för prestationsmått läkarbesök, vård-

som tillfällen och vårddagar, ett minskat antal läkarbesök per läkartimme minskad produktivitet kan innebära oförändrad eller t.o.m. bättre måluppfyllelse ökad effektivitet. Detta exempel visar att det kan fmnas en motsättning mellan produktivitet och effektivitet.

Under 1992 infördes kraftiga incitament att öka prestationerna genom vårdgarantin, kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade äldre patienter, och på sina håll prestationsersättning mm. I syfte att studera styrfonners effekt på produktiviteten har Jonsson 1994

nya jämfört vart och ett fem landsting infört bestä1lar/utförar-

av som styrning Stockholm, Dalarna, Örebro, Gävleborg och Bohuslän med

kontrollgrupp bestående 14 landsting inte infört beställar/uten av som förar-styming eller prestationsersättning.

Det antagande som gjordes var att produktivitetsutvecklingen i modell-landstingen skulle motsvara genomsnittet för kontrollgruppen

beställar/utförarstyrning inte hade införts. Åren 1986-1990 valdes om

bas och 1991-1993 som mätperiod. Materialet som samlades in som omfattade prestationer och kostnader för både sluten och öppen vård. Källorna vid datainsamlingen LKELP samt data från sjukhus med

var driftbokslut. Produktiviteten inom den somatiska korttidsvården ökade med 5 procent mellan 1990 och 1992 i kontrollgruppen. I Stockholms läns landsting uppgick ökningen till 18,5 procent Tabell 4. I förhållande till kontrollgruppen har således den somatiska korttidsvårdens produktivitet stigit med 13,5 procent i Stockholms läns landsting. Författaren menar att den relativa ökningen beror till 25 procent på att vårdplatser och kostnader reducerats särskilt mycket och till 75 procent på den påtagliga höjningen av prestationsnivån som ägt rum i Stockholms läns landsting. I tabell 4 redovisas vidare att kostnaderna för läns- och regionsjukvård minskat för fyra av de fem studerade

30 Nya ekonomiska styrformer

landstingen infört beställar/utförarstyming. Produktivitetsutveck-

som lingen högst i Stockholm i förhållande till genomsnittet i kontroll-

var gruppen och de övriga landstingen.

Tabell 4 Procentuell förändring läns- och regionsjukvårdens kost-

av nader och prestationer mellan 1990 och 1993.

Kontroll- Stock- Dalarna Orebro Gävle- Bohuslän

gruppen holma borg

Kostnader Läns- och -4,9 -9,3 1,7 4,7 -l4,4 -9,3 regionsjv Som. -3,4 -9,2 1,4 7,0 -12,9 -8,9 Korttidsv. b Prestationer -1,1 10,4 -O,8 7,7 2,1 7,2 somatisk korttidsv. Produktivitet som. korttidsv. Exkl central 2,4 18,5 10,8 0,5 14,7 14,8 förvaltning inkl central 4,1 10,0 1,2 14,7 15,0

förvaltning

Källa: Svensson och Nord1ing,l996. a Siffrorna för Stockholm avser perioden 1990-1992. b Egen konsumtion plus ersättning från andra producenter minus ersättning till andra producenter och privat vårdgivare.

Gerdtham och Rehnberg 1997 har i studie analyserat kostnader

en och produktivitet för samtliga 26 landsting. Slutsatsen är att landsting

genomfört förändringar i styrformer med beställar/utförar-styming

som

och prestationsersättning uppvisade betydligt högre produktivitet. De

att skiftet från budgetstyrning till prestationsbaserad resursförmenar delning i genomsnitt kan minska kostnaderna med 13 procent.

Sjukvårdens kostnader har varit relativt oförändrade under 1990talet, tidigare diskuterats. Ändå har sjukvårdsproduktionen ökat i

som stora delar sjukvården och på del håll mycket kraftigt. Detta

av en skulle kunna tolkas ett betydande trendbrott jämför med

som om man tidigare produktivitetsstudier. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi ESO har presenterat beräkningar visade fallande

som en produktivitet i sjukvården under 1970- och 1980-talen Ds Fi 1985:3 och 1994:22. Då ökade kostnaderna snabbare än prestationerna. Detta förhållande ansågs gälla även efter det att försök att ta hänsyn till förändringar prestationerna hade gjorts. På 1990-talet har en ökning av

av

Nya ekonomiska styiformer 31

antalet prestationer kunnat iakttas medan kostnaderna i stort varit konstanta. En årlig produktivitetsminskning med tre procent visades under åren 1960 och 1980.

Charpentier och Samuelsson 1999 har följt utvecklingen i Stockholms läns landsting under åren 1992-1996. Produktionsvolymen har mätts dels antal slutenvårdstillfállen plus antal öppenvårdsbesök

som 1992-96 en uppskattning har gjorts att 20 öppenvårdsbesök motsvarar ett slutenvårdstillfálle, dels DRG- och öppenvårdspoäng

som summa KÖKS/KÖMS för perioden 1994-96.

Författarna konstaterar att beräkningar med det första måttet som grund visade på att prestationsvolymen i slutet 1996 var totalt 1 pro-

av cent lägre än motsvarande volym i slutet av 1991. Prestationsvolymen

under perioden 1992-94 för att sedan sjunka under perioden 1995steg

96 Tabell 5.

Tabell 5 Prestationsvolymens årliga förändring inom akutsjukhusen i SLL i procent.

Källa: Charpentier och Samuelsson, 1999.

Produktiviteten mäts i denna studie vårdtillfállen dividerat

som summa med de totala kostnaderna alternativt DRG-poäng dividerat

som summa med de totala kostnaderna. De årliga förändringarna i produktiviteten

författarna kom fram till framgår Tabell Av tabellen kan som av utläsas med det måttet sjönk produktiviteten mindre under

att senare perioden 1995-96 än enligt det förstnämnda måttet. Prestationema har inte korrigerats för eventuella förändringar kostnaderna för

men respektive år har inflationj usterats.

32 Nya ekonomiska styrformer

Tabell 6 Årlig förändring av produktiviteten hos SLL:s akutsjukhus

1992-1996 i procent.

År Procent

1992 +8

Källa: Charpentier och Samuelsson, 1999.

Författarna menar att produktiviteten under hela perioden 1991-96 inte förändrades då de använde det förstnämnda måttet. Produktiviteten var då densamma under 1996 som under 1991. Under perioden 1992-93 inträffade mycket uttalad ökning för att därefter falla tillbaka under

en perioden 1994-96. Charpentier Samuelsson, 1999.

Ett problem som samtliga författare valt att förbi vid analyserna

av produktivitetsutvecklingen är huruvida prestationerna är jämför-

bara mellan de olika mättillfällena. Speciellt komplicerat är att just de år då flera de omfattande modellerna infördes i landstingen samman-

av faller med införandet av flera landsomfattande förändringar samt införande av ny medicinsk teknologi i stor skala. För att en produktivitetsjämförelse mellan l991 och 1992-1993 ska vara rättvisande bör en justering för dessa stora förändringar göras.

Införandet av ny medicinsk teknologi, som exempelvis införandet av titthålskirurgi, har inneburit att en likvärdig eller t.o.m. bättre prestation kan utföras på ett mer skonsamt sätt och till mindre resursinsats. Detta är en produktivitetsökning, förmodligen även en effektivisering. Dock har antalet galloperationer ökat med 25 procent sedan titthålskirurgi införts för denna diagnos.

Detta måste särskiljas från andra förändringar av prestationerna som skett under de senaste åren. Det förändrade huvudmarmaskapet för medicinskt färdigbehandlade patienter Ädel-reformen medförde att slutenvårdens prestationer ändrade innehåll. Vid en analys av patientmaterial vid samtliga kirurgiska och urologiska kliniker i Stockholms läns landsting framgick att Ädel-reforrnen hade fått betydande effekter för dessa kliniktyper. Resultatet visade att den största delen av dessa klinikers betydande förkortning av medelvârdstidema 1992 gick att hänföra till det kraftigt reducerade antalet patienter med extremt lång värdtid. Svensson och Garelius, 1994

Produktiviteten har ökat, inte bara för de landsting infört nya

som ekonomiska styrsystem utan genomgående. I flera studier kommer för-

Nya ekonomiska styrformer 33

fattarna fram till att produktiviteten ökat i betydligt högre grad i lands-

infört beställar/utförar-styrning. ting som Frågan är dock hur mycket av den uppmätta produktivitetsökningen

är reell. Den första frågan måste besvaras är om prestationersom som desamma mellan mättillfállena. Ädel-reformen hade na kan antas vara betydande effekter för stora delar vården att en del av av genom omvårdnaden överflyttades till kommunerna. Om denna förändring

hade fått effekt för hela landet skulle det vara möjligt att justera samma värdet prestationer. Det finns dock mycket som talar för att ner av problemet med färdigbehandlade patienter inom korttidsvården varit

ojämnt fördelat. Den andra frågan gäller vilka mätobservationer används vid som jämförelsen. Är förutsättningarna lika vid dessa observationer Om

före-efter studier används finns det problem med datakvalitet. Datakvaliteten har förbättrats något över tid, vilket leder till att man kan förvänta sig överskattning ökning prestationsvolymer. Om en av av jämförelser görs mellan studie- och kontrollgrupper så är det dessutom

vikt att dessa är jämförbara. Med tanke på de olika förutsättav stor ningar råder i olika landsting bör kontrollgrupper vara tydligt matsom chade det ska gå att dra så långtgående slutsatser som gjorts i om Jonssons samt Gerdtham och Rehnbergs studier. Sjukhus och kliniker får prestationsrelaterad ersättning ges som ökade incitament att vid registreringen av patienter, vara noggranna Vilket också kan förväntas viss överskattning av ökningen av ge en antalet prestationer. Dessutom kan prestationsersättning medföra att

praxisändringar vid registrering patienter sker. Incitament finns att av synliggöra allt utförs vid sjukhus och kliniker. Exempel på detta är som patienter varit inlagda över natten på intagningsavdelningar, akutsom mottagningar eller intensivvårdsavdelningar och sedan skrivs ut. som Tidigare klassades dessa öppenvårdsfall slutensom men numera som vård. Det rör sig då alltså inte en reell prestationsölming utan om en om ändring praxis vid inskrivning. av En faktor är svår att överblicka och kan påverka annan som som produktivitetsmätningar i olika riktningar gäller hur överflyttningen mellan öppen och sluten vård utvecklats. En ökad användning av dagkirurgi kan då synbar produktivitetsnedgång, även det faktiskt ge en om är en ökning av effektiviteten. Även reformer och orsaken till att de genomförs är liknande i om olika länder visar närmare studie att det finns stora skillnader, som en inte alltid uppmärksammats i litteraturen. Ham Brommels, 1994. Tempot och omfattningen reformema i länder med synbart idenav tiska ambitioner är tydligt påverkade den politiska processen i varje av enskilt land. Dynamiken i de olika reformerna har inte diskuterats i

34 Nya ekonomiska styrformer

någon större utsträckning. Eftersom det finns betydande skillnader mellan de olika landstingen är denna dynamik i de olika reformerna även intressanta att jämföra och analysera inom vårt land. På kort sikt verkar reformerna delvis ha varit framgångsrika i Sverige, för-

men fattarna menar att det funnits parallella reformer och konkurrerande förklaringar, exempelvis Ädel-refonnen, medicinska teknologier

nya och överflyttning till öppenvårdsverksamhet. Författarna slår fast att det är svårt att isolera effekter av introduceringen av köp/sälj relationer. Dessutom kan förändringen i sig och den osäkerhet den skapar få till följd att såväl beställare som utförare strävar efter att uppnå bättre resultat. Det är en klassisk erfarenhet inom Organisationsteori att positiva initiala effekter kan förväntas oavsett vilken förändring

som genomförs därför förändring i sig uppfattas något positivt

att en som för organisationen Hawthome-effekten. Så småningom finns risk för att allt återgår till ett tillstånd liknar utgångsläget förändringen

som om inte visar sig ge det utbyte som de olika aktörerna i organisationen förväntat sig. Ham Brommels, 1994; Maynard, 1994

Det är ytterst svårt att mäta produktivitet i sjukvården på ett rättvisande sätt. Speciellt svårt är det att studera produktivitetsförändringar kring 1992 eftersom flera parallella strukturella förändringar infördes utöver introduktion av nya styrformer. Flera studier visar att antalet prestationer i landstingens hälso- och sjukvård ökade kraftigt 1992 och 1993 och även att produktiviteten ökade. De största ölcningarna har uppvisats i landsting som infört beställar/utförarstyrning.

Effekter på kostnadsmedvetenhet och kostnadskontroll

Flera attitydundersökningar har visat att den mest påtagliga effekten

av nya ekonomiska styrformer är att k0stnads-, intäkts- och kvalitetsmedvetenheten har ökat inom sjukvården. Ett tydligt budget- och chefsansvar långt ut i klinikorganisationen samt utbildning i ekonomifrågor anses ha bidragit till att skapa förutsättningar för läkare och sjuksköterskor att delta i budgetstyming och ekonomiuppföljning. Det har bland annat gett vårdpersonalen ökad förståelse för behovet

av personalreduktioner och restriktivare hållning till att anställa vikarier. I viss mån har också intemdebitering lett till ökad uppmärksamhet på ekonomiska frågor bland såväl läkare som övrig personal. Carlsson och Svensson, 1996; Edlund, 1994; Lindvall, 1995; Svensson och Nordling, 1996

Nya ekonomiska stytformer 35

Den mest positiva effekten Stockholmsmodellen som Charpentier av och Samuelsson 1999 fann i sina intervjuundersökningar var en förbättrad kunskap vårdens prestationer. Vidare hade aktörerna fått en om högre ekonomisk kompetens. De kunde till exempel i slutet av undersökningsperioden vanligtvis göra goda uppföljningar och utvärderingar produktion och ekonomiskt resultat. av I intervjustudie tio ekonomichefer, från sjukhus som infört en av någon modell respektive från sjukhus med anslagsstyrning G3rorström Edlund, 1994, framkom ett likartat synsätt och förhållningssätt till ekonomi oberoende styrrnodell. En förklaring till detta skulle kunna av att alla under likartad konkurrensmodell som uppstått i vara agerar en och med patienternas fria val. Klarar inte att konkurrera om patiman gentemot andra utförare, innebär det försämringar för landsenterna, tinget och sjukhuset. Intäkterna har således betydelse för verksamheten idag alldeles oberoende hur resursfördelningen ut. Alternativa av ser förklaringar kan att strukturella förändringar organisations- och vara av styrmodeller har begränsade effekter på beteendet. Istället kan det vara helt andra förhållanden styr. Vidare kan förklaringen vara att uppsom nådda eller förväntade konsekvenser smittar. Ekonomichefema inom de enheter inte själva utvecklat och etablerat någon modell som ny uppfattar att förändrade förhållanden råder. Förklaringen är att medarbetama inom organisationen förändrat sitt beteende som om en ny stynnodell redan gäller. Skillnaderna var små mellan de två grupperna, författarna påpekar att de finns och att detta talar för att de nya men styrmodellema innebär förändringar. I landsting med nya styrmodeller har kommit längre i på ekonomi. man synen En ökad kostnadsmedvetenhet är mycket positiv effekt av de nya en styrformema i vården. Ett problem ofta lyfts fram är hur de ekosom nomiska incitamenten ska utformas så att de leder till ett kostnadseffektivt beteende även på lång sikt. Det finns uppenbar risk att en aktörerna i vården kommer att försöka öka sina intäkter så mycket egna möjligt på kort sikt, utan att ta hänsyn till detta gynnar helheten som om eller ej. Risken för suboptimering är speciellt uttalad i starkt decentraliserade organisationer. Att reviren har blivit uttalade då ansvar och mer befogenheter decentraliserades uppfattning framfördes i en var en som intervjustudie Borgqvist och Krakau 1996 genomfört. Med syfte som beskriva de ekonomiska styrformemas påverkan intervjuades att nya

sjukvårdspersonal inom åtta primärvårdsområden. De ekonomiska styr-

modellema har medfört att sjukhusen i vissa fall behåller patienterna i stället för att låta primärvården ta hand dem. Detta skulle innebära om att patienterna inte vårdas på lägsta effektiva nivå. Vidare ansågs att följderna prestatationsersättningen inom den slutna vården har gett av såväl positiva praxis har ändrats på ett adekvat sätt som

medicinsk

36 Nya ekonomiska styrformer

negativa följder man underlåter att göra vissa saker. Detta överensstämmer med resultat från en studie Forsberg, 1998 där attityd- och beteendeförändringar såväl hos läkare från Stockholms läns landsting som hos läkare från 12 jämförelselandsting kunde konstateras. Förändringen visade sig vara starkare i Stockholm, främst vad gäller kostnadsmedvetande.

Lindvall 1996 hävdar att det inte är ovanligt att investeringar och utbildningsinsatser får stå tillbaka eftersom incitamentet att uppnå det kortsiktiga ekonomiska målet är mycket starkare. Motivet till detta agerande är att dessa investeringar ger ekonomiska nackdelar idag medan fördelarna kommer först Vidare fann Lindvall 1997 att

senare. det finns exempel på kliniker som inte längre tar emot personal under utbildning eftersom de inte anser sig ha ekonomiska fördelar av detta.

Hur har då de nya styrfonnerna påverkat möjligheten att bibehålla kostnadskontroll För landet i sin helhet har sjukvården fungerande

en kostnadskontroll, inte minst genom budgetsystemet och dess utformning. Vid övergång till andra sätt att fördela medel kan kostnadskontrollen dock bli svårare att upprätthålla. Vid införande av beställar/utförar-styrning får beställaren en budget med vilken vården ska upphandlas. Budgetsystemet är alltså fortfarande i funktion till

ner beställamivån. Det är först därefter som nya former för fördelning av resurser tillämpas. Beställarna befinner sig då i situation där inte

en bara konsekvenserna av det egna handlandet ska rymmas inom budgetramen, utan även producentens. Här uppkommer komplicerade frågor om vem som ska ta ansvaret om budgeten överträds.

Bedömningen av vårdbehov ligger helt i producentens händer genom att vårdbehov föreligger då läkare i vissa fall vårdper-

en annan sonalskategori konstaterat att det föreligger. Beställarna har därmed mycket små möjligheter att styra prestationsvolymema.

En komplicerande faktor är att parallellt med att beställar/utförarstyrning infördes på många håll i landet, så infördes valfrihet i vården". Patienten gavs möjlighet att välja vårdgivare och pengarna skulle följa patienten. Problem kan då uppstå om patienten uppsöker vård-

en givare som beställarna inte har avtal med. I en sådan situation har inte beställarna någon möjlighet att styra utan får roll passiv betalare

en som av tjänster. Detta belyser den konflikt finns mellan avtalsstyming

som och avsikten att ge patienten fri valmöjlighet. Rehnberg, 1994

Funktionella informationssystem som möjliggör prestations- och kostnadsuppföljning viktig förutsättning för de ekonomiska

är en nya styrformema ska kunna få önskade effekter. Det är även ett nödvändigt instrument för kostnadskontroll.

Något som i hög grad kan få inverkan på kostnadskontrollen fram-

gent är sjukvårdspersonalens löneutveckling. Detta hör inte direkt ihop

Nya ekonomiska styiformer 37

med de styrfonnema, indirekt utgör uppfyllda produktivitetsnya men och besparingsmål argument för lönehöjningar. Lönerna inom den svenska sjukvården är tämligen låga vid internationell jämförelse. Så en länge lönerna kan bibehållas på denna låga nivån kan totalkostnadsproblemet kanske bemästras. Risken är dock att personalen överger den offentliga sjukvården och vänder sig till den alltmer växande arbetsmarknaden finns i Sverige i form leasingsbolag och privatsjuksom av vård eller söker sig ut på den internationella arbetsmarknaden. Höjs lönerna kommer det ganska snart att leda till kostnadkris för sjuken vården. Det alternativ bjuds kan bli en uttalad personalbrist. som

De ekonomiska styrsystemen har lett till ökad ekonomisk nya en kunskap och kostnadsmedvetenhet bland hälso- och sjukvårdens klara kostnadskontroll i sjukvårdssystemet finns det

personal. För att

vissa delar de styrformema kan ställa till problem. Det av nya som mellan beställar/uMdrar-styrning i kombination med

finns en konflikt

patientens möjlighet att fritt välja vårdgivare. För att kunna upprätthålla kostnadskontroll är det yttersta vikt att infonnationssysteav funktionella och att registrering data sker utan eftersläpmen är av ning så att det är möjligt att hela tiden följa den ekonomiska utveck-

lingen.

Effekter på kvaliteten

Incitament till att öka produktivitet, oavsett produktiviteten ska om ökas ökad prestationsvolym eller att minska kostnagenom genom derna, kan påverka vårdkvaliteten negativt. Det är nämligen viktigt att ha kontroll över att effektiviteten inte förloras. I en rad attitydundersökningar har personalen uttryckt över att de styrformema kan oro nya leda till försämrad vårdkvalitet. Som följd har kvalitetsregistreen en ring börjat införas. Edlund, 1994; Brorström Edlund, 1994; Forsberg Calltorp, 1994; Svensson Garelius, 1994 I landsting infört beställar/utförar-styming görs försök att som infoga kvalitetsinformation i avtalen. En studie av erfarenheter av beställarstyming visade att vissa kvalitetsmått och mått på service och tillgänglighet i allt högre grad tas in i avtalen. Hur denna information utvärderas och används beställarna är dock oklart. Bergman av Dahlbäck, 1995 Garpenby 1996 har gjort sammanställning av de olika landsen tingens dokument innehåller målsättning och/eller riktlinjer för som kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Han fann inga tydliga

38 Nya ekonomiska styrformer

samband mellan huvudmännens Organisationsform, ekonomiska styrsystem eller de arbetsformer som tillämpas vid olika vårdenheter för att kontrollera och förbättra sjukvårdens kvalitet. Landsting

som genomfört en uppdelning av beställare och utförare hade likartade problem som övriga. Projektbidrag för att påverka kvalitetsarbetet var vanligare hos landsting utan beställar/utförar-styrning. Landsting med beställarutförar-styrning var försiktigare med att använda särskilt destinerade ekonomiska medel vid sidan av de i kontrakt specificerade ersättningarna. Den motivering som angavs för detta var att medel för kvalitetsarbetet är inkluderade i de ersättningar producentema får. Författa-

som ren frågar sig om önskemål eller krav från en beställare som inte åtföljs av incitament att stimulera aktiviteter till och med kan få negativa konsekvenser för kvalitetsarbetet lokalt. Det finns risk att alla ansträng-

en ningar inriktas mot att uppfylla de krav på redovisning formulerats

som av landstinget som beställare medan intresset för lokalt initierade aktiviteter minskar.

En metod som använts för att dra slutsatser om hur ekonomiska styrfonner påverkat kvalitetsutvecklingen är att studera antalet anmälningar till förtroende- och ansvarsnämnder. Ett av problemen är att det är svårt att fastställa huruvida ökningen antalet anmälningar är en

av faktisk kvalitetsminskning eller beror på en ökad benägenhet hos patienterna att anmäla. Dessutom tas ingen hänsyn till den bakomliggande utvecklingen av vårdformer, dvs. besök och intagningar.

Med hjälp av data från patientförsälqingsregistret och från Landstingsförbundets attitydundersökning av svenska folkets erfarenheter av och inställning till sjukvården har vårdkvaliteten inom Stockholmsmodellen belysts. Bäck Gröjer, 1994. Jämförelser gjordes

med en kontrollgrupp bestående av 14 landsting utan beställar/utförar-organisation. Anmälda och ersatta skador inom patientförsälcringssystemet ökade mer i Stockholms län än i kontrollgruppen. Invånarna i Stockholms läns landsting hade mindre förtroende för sjukvårdens kvalitet i olika avseenden jämfört med kontrollgruppen. Författarna anger två förklaringar. Antingen är patienter mer benägna att anmäla skador i Stockholms län än i kontrollgruppen eller bedömer invånarna att sjukvårdens kvalitet är sämre än i kontrollgruppen. Författarna anser att den rimliga slutsatsen är att sjukvårdens kvalitet har minskat eller i bästa fall är oförändrad sedan ett nytt styr- och resursfördelningssystem införts.

Charpentier Samuelsson 1999 har studerat antalet anmälningar till förtroendenämnden 1992-1996. För 1992 hade antalet anmälningar till förtroendenämnden ökat. Framförallt hade anmälningar rörande tyngre vårdfall ökat, medan anmälningar om dåligt bemötande och bristande omvårdnad minskat. Utvecklingen antalet s.k. LEX

av

Nya ekonomiska styrformer 39

MARIA-anmälningar allvarliga skador, tillbud i vården till Socialstyrelsen har sammanställts i Tabell Tabell 7 Antal LEX MARIA-anmälningar i Sverige åren 1992-1997.

Källa: Charpentier Samuelsson, 1999.

Författarna att ökningen antalet LEX-MARIA anmälningar menar av under den undersökta perioden kan indikera viss försämring av en vårdkvaliteten. Denna ökning kan dock även bero på en större benägenhet att göra anmälningar. Charpentier Samuelsson, 1999 Det kan finnas stor risk med att använda dessa register för att en bedöma kvalitet. Avsikten med dem är att skydda patienter och ytterst att stimulera till att förbättra vården, dvs. förebygga. Det finns stora problem med att använda data är insamlade för ett syfte till att som på frågeställning. Det är därför inte möjligt att utnyttja svara en annan dessa data för bedömning vårdens kvalitet. av

Det finns studier tyder på styrfonner, exempelvis kon-

som att nya kurrens och prestationsersättning även kan kvalitetsarbetet. gynna Större uppmärksamhet på vårdresultat och ökat intresse för att mäta tillfredsställelse med vården kan också Även serviceinrikses. en mer tad attityd och intresse att öka tillgängligheten är effekter som tillav skrivs de styrsystemen Dahlström Ramström, 1995; Edlund, nya 1994; Forsberg Calltorp, 1994; Carlsson Svensson, 1996. Styrformer bygger på konkurrens är ofta på lång sikt kvalitetsfrämsom jande. Då intäkter erhålls i konkurrens med andra utförare blir kvaliteviktig konkurrensfaktor. Brorström Edlund, 1994 ten en Det finns viss skillnad mellan politiker, administratörer och en läkare i bedömningen vad är relevant information om kvalitet. av som Politiker tycks i högre grad än till exempel läkare förlita sig på enkäter till patienter och befolkning med frågor tillfredsställelse med sjukom vården. En intervjustudie i Stockholm läns landsting visade att hälften de administratörer och vårdpersonal intervjuades menade att av som kvaliteten hade höjts som en följd av de nya styrformema. Charpentier Samuelsson,l999. Kvaliteten i sjukvården bygger främst på personalens ansvarstagande inom för interaktionen med patienten och arbetskolleramen

40 Nya ekonomiska sifyrformer

ger. Att personalens kompetens hela tiden upprätthålls och förstärks är en mycket viktig del av vårdkvaliteten. Om produktionstempot blir alltför högt riskerar verksamhet som är viktig for patientsäkerheten- b1.a. instruktioner i samband med ny medicinering eller teknik, samträning av arbetslaget- att inte hinnas med, liksom utbildning och omvårdnad. von Otter, 1996

Det hittills kan konstatera är att det inte finns några studier

man

som visar om kvaliteten blivit bättre eller sämre på grund av de nya

styiformerna. Klart är att de ekonomiska styrformerna har lett

nya

till ett ökat intresse för att mäta och förbättra kvaliteten.

Effekter vård lika villkor

på på

Ett av de centrala målen i svensk sjukvård är att befolkningen ska erbjudas en god vård på lika villkor. Begreppet vård på lika villkor kan avse graden av rättvisa i utbudet, tillgängligheten, utförande och vårdens resultat Carlsson, 1996. För att uppnå rättvisa bör vården fördelas proportionellt till behovet, dvs. alla i befolkningen ska behandlas lika vid ett givet behov s.k. horisontell rättvisa. Vidare ska olika behov behandlas olika, den har behov vård ska också få

som av mer mer s.k. vertikal rättvisa Gerdtham, 1994.

Enligt enkätstudie Björk och Rosén 1994, där 481 politiker,

en av administratörer och läkare tillfrågats, instämde endast 51 procent i påståendet "att hälso- och sjukvårdslagens målsättning vad gäller vård på lika villkor uppfylldes. Minst benägna att instämma läkarna 49

var procent.

I vilken mån stödjer nya ekonomiska styrfonner möjligheterna att leva upp till målsättning om vård på lika villkor

Utjämning av skillnader i skattekraft mellan de olika landstingen sker via inkomstutjämningssystemet. Detta fördelas enligt en modell

försöker ta hänsyn till skillnader i vårdbehov. Befollcnings- och som behovsrelaterade budgetar, som tillämpas i flertalet landsting, tjänar samma syfte. Behovsrelaterad resursfördelning kan vara en viktig, men inte tillräcklig åtgärd för att uppnå rättvisa i utbudet. Det bör även poängteras att behovsrelaterade budgetar inte är något enhetligt begrepp utan kan betyda väldigt olika saker beroende vilka variabler som innefattats i det behovsrelaterade index som ligger till grund för

fördelningen.

Ett av syftena med beställar/utförarstyming är att beställama ska ha en tydlig roll som befolkningens företrädare och se till att befolk-

Nya ekonomiska styrformer 4l

ningens behov vård kan tillgodoses så rättvist möjligt. Det finns

av som ett stort intresse för att öka kunskaperna inom detta område och for att finna bra metoder kan underlätta genomförandet. Beställamät-

som verket för landstingen i Sverige, se Calltorp m 1998.

Jonsson 1998 att det finns anledning att ifrågasätta de

anser om behovsindex, de behovsrelaterade budgetarna grundar sig på, kon-

som struerats på ett rättvisande sätt. Han pekar bl.a. på risken att åldersfaktorn kan överskattad behovskriterium. Eftersom ålder är den

vara som enskilda bakgrundsvariabel får störst genomslag i behovsindex

som skulle detta kunna medföra att vissa områden blir överkompenserade och andra underkompenserade.

Ökad frihet att välja läkare och sjukhus kan öka risken for försämrad rättvisa Exempelvis kan välutbildade eftersom de

personer gynnas har större förmåga att utnyttja sina rättigheter och därmed skulle de kunna få bättre och snabbare behandlingar än resten av befolkningen. Jonsson, 1993.

Landstingen tillämpar olika former styrning i syfte att leda

av patientströmmama i önskad riktning. Om patienterna fritt får välja vårdnivå kan detta innebära att vården inte utförs på lägsta effektiva nivå. Köp/sälj-system med användning av prestationsrelaterad ersättning inom sjukhusvården kommer inte heller att vårdpersonalen in-

ge citament att sträva efter att försöka föra patienterna till lägre vårdnivå även detta skulle möjligt. Istället skapas incitament att dra till

om vara sig så mycket patienter möjligt och även för återbesök så

som svara länge kapacitet finns.

Ett sätt att hantera detta är att tillämpa remisstvång, dvs. patienten behöver remiss till sjukhusens specialistmottagningar. Sju de totalt

av 21 sjukvårdshuvudmännen tillämpar remisstvång Tabell 8. Remisstvång står dock i konflikt med patientens möjlighet att fritt välja vårdgivare. Eftersom både prestationsersättning och patientens fria val är centrala delar i flera de modeller tillämpas, exempelvis Stock-

av som holmsmodellen, har remisstvång på många håll setts oönskad

som en inskränkning.

Ett annat sätt att försöka styra patienternas vårdsökande är att införa

patientavgifter. Denna form styrning har använts i

differentierade av

ökad utsträckning sedan den statliga regleringen med ett avgiftstak avskaffades 1991. Hur differentierade vårdavgifter och högre avgiftsnivå i den svenska sjukvården har påverkat rättvisan är dock dåligt belysta Berg,l996.

De direkta patientavgiftema är höga i Sverige vid internationell

en jämförelse, exempelvis har Storbritannien, Tyskland, Kanada och Danmark lägre. Det kan viktigt att poängtera att olika nivåer på

vara patientavgiftema används styrform. Som finansieringskälla är

som en

42 Nya ekonomiska styf0rmer

patientavgiftemas roll mycket liten. Frågan på vilken nivå patientavgifter för sjukvård respektive läkemedel och tandvård ska ligga har analyserats i flera studier exempelvis Söderström, 1991; Gerdtham och Jönsson, 1993. Författarna har kommit fram till slutsatsen att det fanns utrymme att höja patientavgiftema ytterligare med motivering att det skulle ge effektivitetsvinster.

Dessa råd tycks ha efterlevts när man följer utvecklingen av patientavgiftemas nivå. Arvidsson och Jönsson 1997 argumenterar för att patientavgifter kan och bör utnyttjas för att styra vårdefterfrågan till kostnadseffektiva vårdformer och för att stimulera förebyggande insatser. Författarna menar dock att den ojämna fördelningen av vårdbehov och vårdkostnader mellan individer sätter en gräns för hur stor andel av kostnaderna som kan betalas av patienterna i direkt samband med vårdkonsumtionen.

I Tabell 8 redovisas en sammanställning av patientavgifter inför 1999. Av denna sammanställning framgår att det är betydande skillnader i avgiftsnivå mellan de olika landstingen.

Sundberg 1997 menar att höjningar av olika patientavgifter utgör ett potentiellt hot mot rättvis vård. Högre patientavgifter kan betyda att låginkomsttagare i högre utsträckning kan komma att avstå från att söka sig till sjukvården, vilket man då kan uppfatta orättvist, i syn-

som nerhet som låginkomsttagare dessutom har sämre hälsa Sundberg, 1997.

Nya ekonomiska styrformer 43

Tabell 8 Patientavgifter inför 1999.

Läkarvård läkarvård Akut Remisskrav Remisskrav

primärvård specialist- mottagning for för

Källa: Landstingsvärlden

Det finns risk för att de ekonomiska incitament som skapas genom prestationsersättning kan leda till konsekvenser för värd på lika villkor. Ett exempel på detta är den kombination ersättningsnivåer som tilläm-

av pades inom Göteborgs sjukvård fram t.o.m 1995. Vård av patienter hemmahörande i Göteborgs kommun sjukhusen lägre intäkter än

gav vård patienter korn från övriga delar av regionen. Carlsson

av som Svensson, 1996 Detta är ett bra exempel på en barnsjukdom som

styrfonner kan ha och det gäller ytterst observant på nya som att vara så att de tidigt kan identifieras och åtgärdas.

Nya ekonomiska styrformer kan komma att öka intresset för att i högre grad ta hänsyn till befolkningens hälsa och vårdbehov. Intresset för och den ökade användningen behovsrelaterad resursför-

av delning är ett exempel på detta. I de flesta landsting finns behov av att styra patientströmmama, exempelvis remisstvång eller

genom differentierade patientavgifter. Styrning med avgifter kan medföra att med ansträngd ekonomi avstår vård. Detta kan vara ett

personer hot mot vård på lika villkor.

44 Nya ekonomiska stytformer

1.5 Sammanfattning

0 Under några få år under 1990-talet infördes flera stora förändringar i den svenska sjukvården på nationell nivå kom att påverka såväl

som struktur som incitament. Samtidigt gjorde landstingen omfattande förändringar i sina organisations- och styrformer.

0 Det är inte enkelt att få ett samlat grepp senare års kostnadsut-

om veckling för hela den svenska hälso- och sjukvården. Enligt de beräkningar som genomförts är det svårt att finna stöd för den mycket spridda uppfattningen att kraftiga kostnadsnedskärningar

ägt rum under 1990-ta1et. Istället har de varit relativt oförändrade. Kostnaderna för öppen vård och läkemedel har ökat samtidigt sluten-

som vårdskostnadema minskat.

0 Ett mycket stort kunskapskapital finns inom hälso- och sjukvården i form av en stor andel välutbildade Antalet undersköter-

personer. skor och biträden har minskat betydande. Det kan bli problematiskt att utbilda och rekrytera personal samt finansiera de tjänster

som behövs för att klara sjukvårdens omvårdnadsuppgifter.

0 Utvecklingen av styrningen av sjukvården i Sverige under 1990talet har inriktats på frågor rör ökad produktivitet och effekti-

som vitet i vården. Exempel är införandet av konkurrensutsättning och resultatansvar. Strävan har varit att marknadsprincipen ut-

ge mer rymme på bekostnad av byråkratisk och professionell organisation. Förhoppningen har varit att genom kombination organisa-

en av tionsprinciper upprätthålla en jämlik och rättvis sjukvård och samtidigt nå ökad produktivitet och effektivitet.

0 Det är omöjligt att avgränsa de olika forändringamas effekter och därför mycket svårt att fastställa vad landstingens ekonomiska

nya styrforrner har haft för påverkan på vårdens inriktning.

0 Det är ytterst svårt att mäta produktivitet i sjukvården på ett rättvisande sätt. Speciellt svårt är det att studera produktivitetsförändringar kring 1992 eftersom flera parallella strukturella förändringar infördes utöver introduktion styrformer. Flera studier visar

av nya att antalet prestationer i landstingens hälso- och sjukvård ökade kraftigt 1992 och 1993 och även att produktiviteten ökade. De största ökningarna har uppvisats i landsting som infört bestäl-

lar/utförar-styming.

Nya ekonomiska styiformer 45

De ekonomiska styrsystemen har lett till ökad ekonomisk 0 nya en kunskap och kostnadsmedvetenhet bland hälso- och sjukvårdens personal. För att klara kostnadskontroll i sjukvårdssystemet finns det vissa delar de styrfonnema kan ställa till problem.

av nya som Det finns konflikt mellan beställar/utförar-styrning i kombination

en med patientens möjlighet att fritt välja vårdgivare. För att kunna upprätthålla kostnadskontroll är det yttersta vikt att informations-

av systemen är funktionella och att registrering data sker utan efter-

av släpning så att det är möjligt att hela tiden följa den ekonomiska

utvecklingen.

Det hittills kan konstatera är att det inte finns några studier som 0 man visar kvaliteten påverkats de styrfonnema. Klart är att de

om av nya

ekonomiska styrfonnerna har bidragit till ett ökat intresse för att nya mäta och förbättra kvaliteten.

Nya ekonomiska styrforrner kan komma att öka intresset för att i 0 högre grad ta hänsyn till befolkningens hälsa och vårdbehov. Intresset för och den ökade användningen behovsrelaterad resursför-

av delning är ett exempel på detta. I de flesta landsting finns behov av

patientströmmama, exempelvis remisstvång eller att styra genom differentierade patientavgifter. Styrning med avgifter kan medföra

med ansträngd ekonomi avstår vård. Detta kan vara ett att personer hot mot vård på lika villkor.

46 Nya ekonomiska styrformer

Referenser

Anell A, Claesson R. Svenska sjukhus förr och Ekonomiska nu: aspekter på struktur, politik och framtida förutsättningar. Stockholm: Landstingsförbundet, 1995. Anell A, Persson M. Personalresurser i svensk sjukvård utveck- lingslinjer och internationell jämföresle. IHE. Lund, 1996. Arbetsrapport 1996:9 Anell A, Persson M. Mäta BNP-andel inte nog." Reala mått kompletterar. Läkartidningen 1998;95 30-31: 3315-3318. Anell A, Svarvar P. Ekonomiska styrformer i hälso- och sjukvården: Utvecklingslinjer och lärdomar för framtiden. Carlsson P red Den planerade marknaden: Om nya styrfonner i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7 Anell A. Sjukhusens kontrakt -från anslag till intäkter. Stockholm: SNS Förlag, 1994. Anell A. The monopolistic integrated model and health care reformsthe Swedish experience. Health policy 1996;37ll9-33. Arvidsson G, Jönsson B. Politik och marknad i framtidens sjukvård. Stockholm: SNS förlag 1997. Berg Patientavgifter styrinstrument. Carlsson P red Den som planerade marknaden: Om styrformer i hälso- och sjukvårnya den. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7 Bergman S-E, Dahlbäck U. Att beställa hälso- och sjukvård:

Erfarenheter från landsting med beställarstyrning. Stockholm:

Landstingsförbundet, 1995. Beny A Broadbent Otley D. Management control." Theories, issues and practices. Chippenham: Macmillan, 1995. Björk Rosén P. Värden i vården: Politikers, administratörers och läkares på resursfördelning inom hälso- och sjukvården. syn Stockholm: Landstingsförbundet, 1994. Landstingsförbundet 1486 Blomquist C, Hansson L. Resultatansvar i kommuner- är det möjligt och är det önskvärt Collin Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Borgert L. Organisation mode: Kontrasterande bilder svensk som av hälso- och sjukvård. Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutionen 1992.

Nya ekonomiska styrformer 47

Bergqvist Krakau Lokala erfarenheter av nya styrformer i primärvården. Carlsson P red Den planerade marlmaden: Om styrformer i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelnya 1996. Socialstyrelsen följer och utvärderar 1995:7. sen, upp Borgqvist L. Primärkommunal primärvård: organisatorisk splittring eller samordning Collin Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Brorström B, Edlund V. Ekonomistyrningens efekter tio ekonomi- sina modeller. Brorström B. red Ekonomi och

chefer om

styrning i sjukvårdsorganisationer: resultat från landstingsforsk-

ning. Stockholm: Landstingsförbundet, 1994.

Brorström B, Johansson S. Från regler och konton mot värderingar och ansvarsenheter: En bok decentraliseringens bryderier om förändrade styrformer i kommuner och landsting. Lund: och om Studentlitteratur, 1992. N. Politisering och foretagisering institutionell för- Brunsson - om ankring och förvirring i organisationernas värld. Arvidsson G, Lind R Ledning företag och förvaltningar. Stockholm:

red av

SNS Förlag, 1991. Bäck H, Gröj A. Stockholmsmodellen och vårdens kvalitet. Stocker holm: Stockholms universitet, Institutet för kommunal ekonomi,

IKE 94:50, 1994. Carlsson Holmström Levin L-Å, Persson Att Calltorp beställa hälso- och sjukvård: Teori och praktik utifrån fem exem- Beställamätverket for landstingeni Sverige. Göteborg. 1998.

pel.

Carlsson P. Vad med styrning hälso- och sjukvård Den menas av planerade marknaden: styrforrner i hälso- och sjukvårom nya Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer den. och utvärderar 1995:7. upp Carlsson, P. Svensson, H. styrformer och

Erfarenheter av nya

-

aktuella planer: intervjustudie ledningen i 8 sjukvårdsom-

en av råden. Socialstyrelsen. Den planerade marlmaden: om nya styrformer i hälso- och sjukvården. Stockholm, 1996. Socialstyrelsen följ och utvärderar 1995:7 er upp Charpentier C, Samuelsson L. Effekter sjukvårdsreform En av en analys Stockholmsmodellen. Stockholm: Nerenius Santérus av Förlag AB, 1999. Cwejman M, Edlund V. Information och informationssystem inom sjukvården: En användarstudie inom Bohuslandstinget. Kfi-rap- 32, 1995. port nr

48 Nya ekonomiska styrformer

Czamiawska-Joerges B. På jakt efter identitet. Collin en ny Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993.

Czamiawska-Joerges B. Styrningens paradoxer: den 0,7-

scener ur entliga verksamheten. Stockholm: Nordstedts förlag. 1992. Dahlström A, Ramström D. Stockhomsmodellen. Effekter, Problem, Vägval. Stockholm: Spri, 1995. Spri-rapport 398 Dermer Management planning and control systems. Homewood: Richard D. Irwin, 1977. Drucker P. Managing the Organization. Oxford:

Non-Profit

Butterworth-Heinemarm Ltd, 1990. Eckerlund Håkansson Svensson H. Mått och för bättre steg resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Stockholm: Spri, 1994

Spri-rapport 374 Edlund V. Ekonomistyrning på sjukhus: En studie ekonomistyr-

av ningens efekter på lokal nivå. Göteborg: Göteborgs universitet,

Förvaltningshögskolan, 1994.

Enthoven A C. Reflections the Management of the National on Health Service. The Nuffield Provincial Hospitals Trust. London 1985. Enthoven A. Management information and analysis the Swedish

for

health care system. Lund: IHE, 1989. IHE working paper 1989:7 Forsberg Calltorp Nya styrformer förändrat medicinskt handlande: Attityd- och beteendeförändringar efter två år med Stockholmsmodellen. Huddinge: Samhällsmedicinska enheten, FoUrapport 1994. Forsberg E. Prestationsrelaterad ersättning: effektivare sjukvård attityder och beteenden i Stockholm och tolv andra landsting. Stockholms läns landsting, Samhällsmedicin. SLL-CHU- Rapport 9/98 Forssell A. Företagisering kommuner och landsting. Jakobsson av

B red Organisationsexperiment i kommuner och landsting.

Stockholm: Nerenius Santérus förlag, 1994. Garpenby P. Effekter av nya styrformer på kvalitetsarbetet i sjukvården. Carlsson P red Den planerade marknaden: Om nya styrfonner i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer och utvärderar 1995:7 upp Gerdtham U. Vård på lika villkor: hälsoekonomisk teori- och en metodstudie. Stockholm: Handelshögskolan, Centrum för hälsoekonomi, 1994.

1999:66 Nya ekonomiska styrformer 49 SOU

Gerdtham U, Jönsson B. Läkemedelsförmånen. Stockholm: SNS Förlag 1993. Gerdtham U, Rehnberg C. The impact of internal markets on health efficiency: Evidence from health reforms in Sweden. care care Stockholm: Stockholm school of economics, 1997 working Paper No 170 Gerdtham U, Sundberg G. Sjukvårdens rättvisa fördelning. Ekonomisk debatt 1997; 257:415-422. Ham C. Brommels M. Health reforms in the Netherlands, care Sweden and the United Kingdom. Health Affairs, 1994; winter: 106-119. Blomqvist C. Kommunen; från ekonomisk förening till Hansson

ifrågasatt välfärdsproducent. Collin Hansson L. red Kom-

och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. muner

Hansson Lind J-I. Beställar-uwrarmodellen: Några erfarenheter

från teknisk verksamhet. Collin Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993.

Organisatoriska stigar och praktiskt medvetande:

Hellqvist A. språkliga verktyg för ledarskap och förändringsarbete. Socialmedicinsk tidskrift 9-10, 1996. nr Holmström Calltorp Utvärdering Stockholmsmodellen: av Beskrivning och analys öppenvårdsproduktion i Stockholms av läns landsting. Stockholm: Stockholms läns landsting, Samhällsmedicinska enheten, 1994 Holmström Beskrivning och analys öppenvårdsproduktion i av Stockholms läns landsting 1994-1995. Stockholms universitet företagsekonomiska institutionen IKE 1996. Holmström S.Beskrivning och analys öppenvårdsproduktion i av Stockholms läns landsting 1994-1995. Stockholm: Stockholms universitet. Företagsekonomiska institutionen, 1996. IKE 1996:66 Hornblow A. New Zealand s health reforms: clash cultures. a British Medical Journal. 1997; 314 1892-1894. Reforrning health in European nations, Health Hurst, care seven Affairs, fall, 1991 7-21. organizing and financing health Håkansson Different ways Wimo A, Jönsson B, Carlsson G, Winblad B. Health care. In: Economics of Dementia. John WileySons ltd. 1998. B. Stukturella förändringar: 90-talets lösning Collin Jansson Hansson L. Kommuner och landsting i förändring. Lund:

red

Studentlitteratur, 1993.

50 Nya ekonomiska styijformer

Jonsson E. Har den k Dala- respektive Örebro-modellen s genererat mer vård för pengarna jämförande utvärdering. Stockholm: - en Landstingsförbundet, 1995. Jonsson E. Utvärderingar i landstinget Gävleborg Rapport om utvärdering av Landstingets Gävleborg begränsade form av prestationsersättning 1987-1993 + ñgurbilaga. Gävle: Landstinget Gävleborg, 1995. Jonsson E. Har den s k Stockholmsmodellen genererat vård för mer pengarna En jämförande utvärdering. Stockholm: Stockholms universitet, Institutet för kommunal ekonomi, IKE 1994:48,1994. Jonsson E. Hur kan styrningen sjukvården förbättras Stockav holm: Spri, 1998. Spri-rapport 472 Jonsson E. Konkurrens inom sjukvården: vad säger forskningen om effekterna Stockholm: Spri, 1994. Spri-rapport 350

Jonsson E. Patientomsättning jämförelsegrund inom den slutna

som akutsjukvården: modell och tillämpning. Stockholms universitet företagsekonomiska institutionen 1997. Jonsson E. Utvärdering i landstinget Gävleborg Rapport utom värdering av Landstingets Gävleborg begränsade form av prestationserättning 1987-1993+ Figurbilaga. Gävle: Landstinget Gävleborg, 1995. Jönsson B. Vad innebär marknadstänkande Smedby B red.. Marknadstänkande och andra styrmedel i vården: Bra eller dåligt för patienterna Stockholm: Spri, 1994. Kamper-Jørgensen F. Andre incitamenter i styrningen af sundnye hedssektorne. Smedby B red.. Marknadstänkande och andra styrmedel i vården: Bra eller dåligt för patienterna Stockholm: Spri, 1994. Lampou K, Andersson B. Sju sjukvårdsorganisationer och teser om deras studium. Socialmedicinsk tidskrift 9-10:436-37 1996. nr Lampou K. Prioriteringar inom sjukvården: En undersökning av avdelningsföreståndares och överläkares värdering vid ett universitetssjukhus. Socialmedicinsk tidskrift 9-10 1996. nr Landstingsförbundet. Landstingens personal våren 1998. Stockholm: Landstingsförbundet, 1998.1791 Lane J-E. Kommunal omgivning och beslutsproblematikl: Collin Hansson L. red Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Lawrence Lorsch Organization ana environment. Boston: Harvard, 1967.

1999:66 Nya ekonomiska styrformer 51 SOU

Leffler M. Att beställa sjukvård: beställarsidan i en ny stynnodell. Göteborg: Kommunforskning i Västsverige, 1994. U-serien-utredning, utveckling: 20 och i Brorström B. red., 1994 nr Lind J-L. Valfrihet, kvalitet och effektivitet i 90-talets sjukvård- går förena Collin Hansson L. red Kommuner och det att landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Lindvall Resultatansvar inom sjukvården: Vilken betydelse har det och vad leder det till Läkartidningen 1995; 92: 2515-2518. Lindvall Det balanserade styrkortetNågot för sjukvården Socialmedicinsk tidskrift 9-10:43 8-441, 1996. nr Lindvall Resultatansvar inom sjukvården. Stockholm: Nerenius Santérus förlag, 1997. Lundin R, Söderholm A. Ledning för förnyelse i landsting: strategiska projekt i komplexa organisationer. Nerenius Santérus förlag Göteborg 1997. Lyttkens C H. Avreglering svensk sjukvård: seglats på öppna av stormiga hav Collin Hansson L. red Kommuner och men landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. Malcolm L. GP budget holding in New Zealand: lessons for Britain and elsewhere British Medical Journal. 1997; 314 1890-1894. Maynard A. Can competition enhance efficiency in health care Lessons the the UK National Health Service.

from reform of

Social Science and Medicine 39l0 1994 1433-1445. Norrbom C. på sjukvården: intervjuer med sjukhus-

Chefernas syn

direktörer och sjukvårdsdirektöer i Stockholms läns landsting. Stockholms universitet, företagsekonomiska institutionen HE. Stockholm 1997. Olsen J P. The Modernisation Public Administration in the Nordic

of

Countries. Bergen: University of Bergen. 1987. Paulsson G. Utveckling ekonomistyrsystem i sjukvården: förutav sättningar och drivkrafter. Collin Hansson L. red Kommuoch landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur, 1993. ner Rehnberg C. Kontraktsstyming och intern marknad i Stockholmsmodellen. Stockholm: Handelshögskolan, 1994. Rombach B. Det går inte att styra med mål. Lund: Studentlitteratur, 1991. Sahlin-Andersson K, Östergren K. Att hantera skilda världar: läkares Chefskap i mötet mellan profession, politik och administration. Stockholm: Landstingsförbundet, 1998. Sahlin-Andersson K, Östergren K. Chefsöverläkarens roll i en föränderlig sjukvård. Socialmedicinsk tidskrift 9-10, 1996. nr Socialstyrelsen. Sjukvården i Sverige 1998. Stockholm: 1998

52 Nya ekonomiska styrformer

Socialstyrelsen. Fyra år med vårdgaranti erfarenheter och effekter. - Stockholm: 1997 199722. Sundberg G. Varning för vidgade hälsoklyftor. Ekonomisk debatt. 1997; 25 2: 105-113. Svensson H, Garelius L. Har ekonomiska incitament påverkat läkarnas beslutsfattande Utvärdering av Stockholmsmodellen. Stockholm: Spri, 1994. Spri rapport 392. Svensson H, Nordling Effekter styrformer i hälso- och av nya sjukvården." en litteraturöversikt. Carlsson P. red Den planerade marknaden: Om nya styrforrner i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen 1996. Socialstyrelsen följer och upp utvärderar 1995:7 Söderström L. Hur skall sjukvården betalas Stockholm: SNS Förlag, 1991. Van de Ven W P M M, Schut F Rutten F F H. Forming and refonning the market for third-party purchasing of health care. Social Science and Medicine 3910 1994, 1405-1412. Warden White paper puts GPs in the driving seat the NHS. new Brittish Medical Journal. 1997; 315 1561-1552. Westin Förändringar en klinikchefs perspektiv. Den planeur rade marknaden: om nya styrformers i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1995. Socialstyrelsen följer och upp utvärderar 1995:7. Von Otter C. Effekter ekonomiska styrsystem för sjukvårdens av nya personal. Carlsson P red Den planerade marknaden: Om nya styrforrner i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 1996. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7

2 Den ekonomistyrningen och

nya

arbetsmiljön

Å

Av Rolf Gustafsson

2.1 Ökad produktivitet eller mer slit under

l 990-talet

Under februari 1991 publicerade Landstingsförbundet en ambitiöst upplagd och vida spridd rapport med titeln Vägval -Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer och framtiden. Detta dokument är en naturlig utgångspunkt för översikt över 1990-talets förändringar en initiativet togs Landstingsförbundet tre år tidigare,

Det ursprungliga av

också bjöd in från Socialdepartementet och Socialsom representanter styrelsen till utredningens ledningsgrupp. Ett stort antal internationella forskare inom de fält i Sverige vanligen benämns hälso- och sjuksom vårdsforskning, hälsoekonomi och samhällsmedicin deltog i de sympoorganiserades i utredningens regi. sier som slutet den idéskrift arbetet resulterade i diskuteras påbörjat I av som förändringsarbete. Det står där klart att intresset för vad

och pågående

kallar "nya ekonomiadministrativa styrsystem" är stort och man man

det för dessa styrsystem..."och flera

konstaterar att gemensamma nya andra pågående projekt är att de syftar till att skilja på sjukvårdens producent konsumentroll att bygga in marknadslilcnande

respektive genom

lösningar inom det offentligas ram." Vidare kan läsa att dessa man ..."innebär större eller mindre del vården finansieras system att en av prestation och med ett långt drivet decentraliserat budgetansvar" per 1991, 138 och 145. Helt kort och med få

Landstingsförbundet s.

kopplingar till övriga nämns det som också är rapportens resonemang tema för den här föreliggande litteraturöversikten:

1 Se exempelvis Glennerster Matsaganis 1994, 245 och Saltman von Otter s. 1992, 38 ff för bakgrund till debatten "planning andmarkets in Sweden". s. en om

54 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

Försöksverksamheten har även betydelse for ansvarsförhållanden och för fördelningen av uppgifter mellan de anställda liksom deras anställnings- och arbetsförhållanden i övrigt. Landstingsförbundet 1991, s. 145

Samma år som ovanstående rapport kom från trycket startade SNS Studieförbundet Näringsliv och Samhälle ett projekt med beteckningen Nya Spelregler för hälso- och sjukvården. Det kom att spela en stor roll för den fortsatta vårdpolitiska debatten, inte minst de genom tretton böcker som producerades inom projektets Arvidsson rarn se Jönsson 1997, s. 122. I den inledande boken understryker projektets vetenskapligt huvudansvarige att det är orealistiskt och kanske t.o.m. omöjligt med en fortsatt expansion den skattefinansierade sjukvårav den Jönsson 1991, 51. Genom att frigöra sjukvårdens från s. resurser "inlåsningen" i sjukhusens och primärvårdens budgetar, hoppas man kunna skapa möjligheter till en stimulerande konkurrens, bidrar till som ökad flexibilitet. Ett understödjande argument är att konkurrensen också kan bidra till förbättringar för personalen.

För de anställda inom sjukvården skulle det innebära större en variation i arbetsmöjlighetema och större möjligheter att påverka den egna situationen. Många är naturligtvis rädda för att följden istället skulle bli kaos. Denna rädsla är överdriven. Jönsson 60 1991, s.

I den avslutande och uppsummerande skriften från SNS-projektet gör dock samma författare sex år bedömningen att vårdpersonalen senare tvingats arbeta hårdare genom att det...

skett kraftiga personalminslmingar, främst vad gäller sjukvårds- .. biträden. Denna minskning sammanhänger delvis med minskad sjukfrånvaro och ökad arbetstid för den personal är kvar. Översom föringen av sjukhemsvården och ansvaret för färdigbehandlade s.k. klinikfárdiga patienterna till kommunerna har också medfört ökad belastning på akutsjukvården. Vidare har vårdproduktionen på många håll i sjukhussektom ökat kraftigt under denna tid utan samtidigt tillskott av resurser. Man har presterat vård för mer pengarna. Den ökade produktiviteten har naturligtvis inte tillkommit utan ansträngning. Arvidsson Jönsson 1997, 15. s.

Att öka ansträngningarna är dock både begreppsmässigt och praktiskt något annat än att arbeta produktiVt/effektivt. De skrifter här - mer som har åberopats viktiga dokument i svensk vårdpolitisk debatt under som 1990-talet ställer nedanstående frågor på sin spets:

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 55

Den nya

- Vad hände med arbetsmiljön

Vilka arbetsmiljöförändringar är det möjligt att knyta till införandet -

beställar-utförar modeller och andra nya ekonomiadministrativa av system och vilka är det rimligt att se som en konsekvens av övriga ekonomiska och organisatoriska förändringar Har skillnader i arbetsmiljöhänseenden uppstått mellan personal

-

inom den offentliga sektom, respektive personal inom de privata vinstdrivna vårdföretag etablerats i ökad takt under l990-talet2

som Kan 1990-talet karakteriseras ökad stress, tyngre arbetsbelast-

- som

ning och osäkrare anställningsvillkor för vårdpersonalen, eller upplevs utvecklingen främst som ökad valfrihet och bättre produktivitet

Ett vetenskapligt på dessa frågor är kort och gott: Vi vet inte. Det

svar finns helt enkelt ingen empirisk forskning som kan läggas till grund för bedömningar huruvida arbetsmiljön försämrats eller förbättrats som

av

konsekvens de ekonomistymingssystemen. En av de mest en av nya genomgripande sjukvårdspolitiska refonnema under modern tid saknar således vetenskapligt underbyggda utvärderingar och uppföljningar av

dess arbetsmiljökonsekvenser. Ett viktigt resultat av den föreliggande

litteraturstudien är att detta kan fastslås. En sådan redovisning måste

nu dock preciseras, för att det skall bli möjligt att dra lärdomar inför framtiden. Vi kommer därför att gå igenom det befintliga materialet i syfte att nämnare identifiera kunskapsluckor. Förändringsförloppet ger i sig vissa indikationer på dess sannolika konsekvenser för arbetsmiljöutvecklingen inom vården.

Resonemangen i det föreliggande och nästkommande kapitlet följs därefter i kapitel Där presenteras en bearbetning av redan in-

upp samlat material arbetsmiljöförhållanden SCB:s arbetsmiljöunder-

om sökningar. Denna gör det möjligt att över tid jämföra arbetsupplevelser bland vårdpersonal i Stockholm, är ett de landsting där nya

som av marknadsliknande ekonomistyrningssystem införts, med vårdpersonal

arbetar i landsting valt att avstå från att införa sådana modelsom som ler.

2 Enligt tillförlitlig uppgift är 5 procent det totala antalet anställda inom skola,

en ca av vård och omsorg anställda i organisationer som drivs i annan regi än offentlig juni 1994. Denna andel ökar, men varierar betydligt mellan olika verksamheter, kommuner och landsting. Variera: gör även andelen anställda i aktiebolag av de totalt 5 procent anställda i annan regi än offentlig, men utgör inom hälso- och sjukvården ca80 procent; sevidare ESO 1995.

56 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

2.2 En första översikt över det svenska

kunskapsläget

SPRI hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut förfogar över Sveriges sannolikt mest omfattande samling tidskrifter, böcker och utredningar på hälso- och sjukvårdsområdet Vi har gjort en sökning i databasen Spriline varigenom än 54 000 dokument kan nås."

mer Figur 2 Antal träffar på databasen Spriline för sökorden arbets-

miljö och arbetsmiljö+vård.

Arbetsmiljö

Arbetsmiljö+vârd

1975 1980 1985 1990 1995

I Figur 2 kan vi konstatera att antalet dokument med sökordet "arbetsmiljö" ökar kontinuerligt under hela perioden 1975-1995 En

nära nog

3 Databasen Spriline täcker hela sjukvârdsområdet, exklusive medicinsk facklitteratur. Samlingarna uppdateras löpande med ca 3 700 referenserper och omfattade januarii 1998 54 000 böcker, tidskriftsartiklar, forsknings- och utredningsdokument från landsting, sjukvårdsenheter och högskolor. SPRI:s bibliotek och utredningsbank nâs via Spriline och är svenskt ansvarsbibliotek inom hälso- och sjukvårdsomrâdet. Bland de 22 områden som bevakas av biblioteket ingår; hälsoekonomi, hälso- och sjukvårdens struktur och organisation, landstingsfrâgor, offentlig förvaltning, personalfrågor och vårdorganisation. 4 Sökningen genomfördes under november 1998 och gäller samtliga dokument i samlingarna med publikationsdatum fr.o.m. 1975 t.o.m. 1995. Sannolikt innehåller samlingarna ett mindre täckande material för åren 1975-1983 eftersom biblioteket fick sin nuvarande organisation vid det senareårtalet. Viss försiktighet bör också iakttas vid tolkningar av antalet sökträffar för är 1995, eftersom man kan räkna med viss eftersläpning av registrering och införskaffande av dokument, speciellt vad gäller "grå litteratur exempelvis landstings och högskolors rapportserier. 5 När ett sökord exempelvis arbetsmiljö eller kombination sökord exempel-

en av vis arbetsmiljö, vård anges vid sökningen, så innebär detta att man får fram alla dokument i databasen tidskriftsartiklar, böcker, utredningar där detta dessa sökord

Den nya ekonomistymingen och arbetsmiljön 57

rimlig tolkning är att detta avspeglar det växande intresset för arbetsmiljöfrågor i Sverige, vilket i sin tur sammanhänger med den internationellt sett framgångsrika förstärkningen av arbetsmiljöforslcningen, som skett i Sverige från mitten av 1970-talet se Gustafsson 1994a och Oscarsson 1997. När sökordet "arbetsmiljö" kombineras med "vård" får vi fram litteratur specifikt handlar vårdens arbetsmiljö.

som mer om Den diskuterar exempelvis fysisk arbetsmiljö effekter av tunga lyft för omvårdnadspersonalen är ett återkommande tema, frågor om nattarbetets effekter och psykosociala förhållanden för olika personalkategorier stress, utbrändhet, graden kontroll och socialt stöd i arbetet

av m.m.. Samarbets- och ledarskapsfrågor är också viktiga tema, men där finns även historiska studier exempelvis sjuksköterskors fackliga

av strategier. Vi kan således konstatera en kontinuerlig ökning av litteratur behandlar vårdens arbetsmiljö i bred mening under hela

som en perioden. Figur 3 Antal träffar på databasen Spriline för sökorden pro-

duktivitet, produktivitet+vård och produktivitet+vård+arbetsmiljö.

/ 250

l 50

Produktivitet

l00

Produklivitct+várd 50

Produktivitet

+vård+arbetsmiljö

Figur 3 speglar det växande intresset i litteraturen för produktivitetsfrågor sedan mitten av 1980-talet. Med viss eftersläpning kopplas också produktivitetsfrågorna ihop med vården. Endast några enstaka studier kopplar dock samman frågor om vårdens produktivitet med ett intresse för arbetsmiljöfrågor. Sammanlagt fick vi 542 träffar 1975-1995 på kombinationen "produktivitet, vård", endast 8 kopplade detta till

varav arbetsmiljön l procent. Det är värt att lägga märke till att 5 av dessa

finns i dokumentets rubrik och/eller sammanfattning och/eller bland de speciella sökord som bibliotekspersonalen åsatt dokumentet. Resultatet påverkas inte av i vilken ordning sökorden kombineras.

58 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

dokument syftar till att fästa uppmärksamhet på arbetsmiljöproblem förknippade med strävan mot ökad produktivitet. Resultaten måste i sin helhet betraktas som uppseendeväckande mot bakgrunden av det växande allmänna intresset för vårdens arbetsmiljö. Produktivitetsfrågorna har så gott som uteslutande behandlats i isolering från litteraturen om vårdens arbetsmiljö. Figur 4 Antal träffar på databasen Spriline för sökorden ekonomistyrning, ekonomistyrning+vård och ekonomi-

styrning+vård+arbetsmiljö.

Ekonomistyrning 50 J

Ekonomistyming+vård

0 Ekonomistyrning

1975 1980 1985 1990 1995 +vård+arbetsmiliö

Figur 4 visar intresset för ekonomistyming. Mönstret är i stort detsamma som i föregående figur om produktivitetsfrågor, men förloppet har här en mer abrupt karaktär: Fram till 1990 förekommer begreppet ekonomistyrning knappast alls, varefter det ökar i mycket snabb takt. Samtidigt är det endast några enstaka skribenter som diskuterar ekonomistyrningens potentiella för- och nackdelar ur arbetsmiljösynpunkt. Av sammanlagt 91 dokument om ekonomistyrning och vård under hela perioden 1975-1995 är det endast 4 kopplar ekonomi-

som samman styrningen med arbetsmiljöfrågor. Det är värt att lägga märke till att dessa fâtaliga referenser riktar uppmärksamheten på ekonomistyrningens risker ur arbetsmiljöhänseende.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att i den litteratur som planerare, politiker, forskare och andra hade tillgång till under 1990-talets första hälft det svenska ansvarsbibliotek bevakar dessa frå-

genom som gor, kopplas vårdens arbetsmiljö endast undantagsvis samman med det stora intresset för produktivitet och ekonomistyrning. Här bör tilläggas

Den nya ekonomistymingen och arbetsmiljön 59

att samma mönster framkommer vid sökordskombinationerna konkurrens vård, arbetsmiljö och effektivitet, vård, arbetsmilj ö.5

Den översiktliga bild av forskningsläget som framträder i genomgången ovan och som baseras på ett kvantitativt omfattande material

-

kan kompletteras med en mer detaljerad bild av hur uppföljningen av de nya ekonomistymingssystemen skett på lokal nivå. Stockholms läns landsting beslutade den ll juni 1991 att införa ett nytt ekonomiskt styrsystem för hälso- och sjukvården fr.o.m. 1992 Stockholms läns landsting l991-02-20 och Stockholms läns landsting 1994-12-30. Ett forändringsarbete som syftade till en ny politisk ledningsorganisation hade då bedrivits inom landstinget sedan 1989. Utvärderingen av detta projekt som syftade till decentralisering och benämndes "nya grepp"

- var urspungligen tänkt att läggas till grund för efterföljande organisationsförändringar.

Två månader innan utvärderingsrapporten från "nya grepp" publicerades, beslutade dock landstingsledningen att igångsätta ett utredningsarbete med helt ny inriktning. Detta resulterade i beslut om att sjösätta ett nytt ekonomistyrningssystem se vidare Gustafsson l994b, s. 120. Här bör nämnas att Jacobsson 1994, s. 47 hävdat att

...Stockholmsmodellen växte fram och utformades på tjänstemanna-

nivå. Förvaltningen inhämtade efterhand under processen erfaren-

heter från diverse konsultföretag, men gjorde nästan allt arbete på

egen hand. När reformen växte fram var politikerna till att börja med inte inblandade, efterhand växte de in förespråkare

men som för reformen. När idéerna sedan övertogs av politikerna fanns ingen oenighet alls mellan de politiska huvudblocken om modellen...

Stockholmslandstinget ansvarar för hälso- och sjukvård för ca 20 procent av Sveriges befolkning och den s.k. Stockholmsmodellen har rönt stor uppmärksamhet. Inte minst därför att den betraktats som ett av de mest renodlade försöken att införa marknadslilcnande styrningsmekanismer i Sverige Socialstyrelsen 1995, 37. Ett omfattande

s. utvärderings- och forskningsarbete knöts till modellen. I internationell vetenskaplig litteratur är det vanligt att åberopa erfarenheterna från Stockholm, när den svenska grenen av vad som kommit att kallas "the health care reform movement" analyseras se exempelvis Jönsson 1996. Målen för Stockholmsmodellen formulerades i allmänna tenner

5 Kombinationen konkurrens vård sammanlagt 35 träffar 1990-1995 och

ger kombinationen konkurrens, vård, arbetsmiljö 0 träff for samma period. Kombinationen effektivitet, vård" ger 81 träffar och kombinationen effektivitet, vård, arbetsmiljö under sammaperiod 1990-1995 ger 6 träffar i Spriline.

60 Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön SOU 1999266 nya

i beslutet under juni 1991. Ambitionerna var att åstadkomma ett system som ger

en förbättrad folkhälsa, patienten möjligheter att välja vårdgivare, personalen större inflytande över sitt arbete, ett bättre utnyttjande av sjukvårdens resurser, hälso- och sjukvård av hög kvalitet, kortare väntetider till sjukvård.

Uppföljningen det ekonomiska styrsystemet bör inriktas på

av nya

de angivna målen. Stockholms läns landsting 1994-12-30,

ovan

s. 2

Beslut landstinget att avsätta sammanlagt nästan åtta miljoner

togs av kronor för ett utvärderingsprogram i syfte att studera förändringamas effekter under perioden 1992-94 och med den inriktning som anges i citatet ovan.7 Mot slutet 1994 sammanfattade landstingskontorets

av tjänstemän utvärderingens huvudresultat på bl.a. följande sätt:

Utvärderingsresultatet ger vid handen att helhetsbilden av den stora

förändringsprocess Stockholmsmodellen innebär på det hela

som

taget är positiv. Vad härvid framförallt betonat, är den mobili-

man

sering skett och den högre förändringsberedskap man fått som

som

en av

tyda på att Stockholmsmodellen lett till väsentliga förbättring-

anses

i produktivitet och resursutnyttjande. ... Enligt utvärderingen var

ar

de styrimpulser och mekanismer för ersättning infördes i

m.m. som

samband med Stockholmsmodellen kanske nödvändiga för att åstad-

komma förändring i vårdproduktionen. Det gav kanske också en

en välbehövlig ch0ckeffekt. Stockholms läns landsting 1994-12-30, s. 3-4.

Ingenstans i denna sammanfattning av utvärderingsprogrammet nämns eventuella effekter på arbetsmiljö, arbetsorganisation, arbetsvillkor eller huruvida Stockholmsmodellen uppnått delmålet att ge "personalen större inflytande över sitt arbete". Inom utvärderingsprogrammet sak-

det helt enkelt studier hur vårdpersonalen upplevde sin arbetsnas av miljö under förändringarnas genomförande, eller överhuvudtaget studier Stockholmsmodellens arbetsmiljökonsekvenser.

av

7 Utvärderingsprogrammet uppdelades på sammanlagt ett dussintal forskningsprojekt lokaliserade till Institutet för kommunal ekonomi IKE Stockholms universitet, Centrum för hälsoekonomi vid Handelshögskolan i Stockholm, SPRI, samt Samhällsmedicinska enheten, Stockholm läns landsting i Huddinge.

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 61

Den nya

En genomgång av samtliga elva rapporter som tillställdes landstinget vid den slutgiltiga redovisningen av utvärderingen visar att materialet omfattar 650 textsidor. På sammanlagt fem textsidor förekommer

ca resonemang och uppgifter som har att göra med arbetsmiljön. Där framgår att läkare som besvarat en postenkät är mycket oroliga för effekter arbetsmiljön Bland de 23 frågorna i enkäten ingår en fråga med följande lydelse; "Hur anser du att Stockholmsmodellen har påverkat följande faktorer vid klinik varefter lista med följande

er en alternativ och ordning presenteras; "Kostnadsmedvetenhet, Användandet av resurser, Vårdkvalitet, Servicekänslan, Diagnosregistrering, Arbetsmiljön." För varje faktor har läkarna en femgradig skala att ta ställning till. Svarsfördelningen för arbetsmiljöfaktom anges här i procent de 212 läkare som svarat på frågan: "Mycket bättre" 0 pro-

av

8De elva i Stockholms läns landsting 1994-10-18 skrivelse är:

rapporter som anges

Ramström, D. Dahlström, A: Stockholmsmodellen utvärderad. Effekter, problem, vägval. Stencil IKE, september 1994; också publicerad som Dahlström, A. Ramström, D. 1995.

Dahlström, A. Ramström, D.: Vårdmönster i ett systemperspektiv.Erfarenheter och slutsatser av Stockholmsmodellen. Stencil IKE, juni 1994. -Högberg, M.: Hur påverkar fast betalning prestation och konkurrens det

per ekonomiska beteendet på sjukhusen En redovisning enkätsvar från sjukhus-

av direktörer och klinikekonomer i Stockholms läns landsting. IKE-rapport, augusti 1994. -Jonsson, E.: Har den s.k. Stockholmsmodellen genererat mer vård för pengarna -en jämförande utvärdering. Stencil IKE augusti 1994. -Gerdthem, U-G.: Vård på lika villkor: En hälsoekonomisk teori- och metodstudie. Stencil Handelshögskolan i Stockholm, Centrum för hälsoekonomi, september 1994. -Rehnberg, C.: Kontraktsstyrning och intern marknad i Stockholmsmodellen. Stencil Handelshögskolan, juni 1994.

Forsberg, E. Calltorp, J.: Utnyttjandet av servicekliniker i Stockholmsmodellen - första året med internprisersättning. Stencil, odat., Samhällsmedicinska enheten Huddinge.

Forsberg, E. Calltorp, J.: Nya styrformer. Förändrat medicinskt handlande -attityd och beteendeförändringar efter två år med Stockholmsmodellen. Stencil, odat., Samhällsmedicinska enheten Huddinge.

Holmström, Calltorp, C.: Beskrivning och analys av öppenvårdsproduktion i - Stockholms läns landsting. Stencil, juli 1994, Samhällsmedicinska enhetenHuddinge.

Paulson, E.: Stockholmsmodellen och fem kirurgiska kliniktyper en longitudinell - studie av vårdkonsumtion. Stencil, augusti 1994, Samhällsmedicinska enheten Huddinge och institutionen for socialmedicin, Uppsala.

Svensson, H. Garelius, L.: Har ekonomiska incitament påverkat läkarnas beslutsfattande -utvärdering av Stockholmsmodellen. Stencil, odat., SPRI. Det sammanlagda antal sidor i de stencilversioner som tillställdes landstinget uppgick till 646. Flera rapporter har därefter publicerats i rapportfonn i institutens egnaserier. 9 Enkäten riktades till samtliga läkare vid kirurgiska och urologiska kliniker

som var anställda där under mars månad och skickades ut under maj och juni 1993. Totalt sändes289 enkäter ut; 212 svar inkom 76 procent: Se vidare Svensson H. Garelius, L. 1994.

ekonomistymingen och arbetsmiljön 62 Den nya

cent, "Bättre"2 procent, "Oförändrat" 24 procent, "Sämre" 45 procent, "Mycket sämre" 26 procent. Dessa enstaka uppgifter om läkar-

starkt negativa farhågor eller bedömningar av Stocknas egna om holmsmodellens effekter på klinikens arbetsmiljö, nämns dock i projektets sammanfattande rapport.

Den övergripande bilden av hur arbetsmiljöfrågor behandlats i utrednings- och forskningslitteraturen de nya ekonomistyrningssys-

om temen, vi erhållit genom den tidigare redovisade kvantitativt upp-

som lagda litteratursölcningen figur 1-3, återspeglas här således i Stockholmslandstingets utvärderingsprogram. Detta utesluter naturligtvis inte att material finns att tillgå, indirekt eller på annat sätt belyser

som

arbetsmiljöproblematiken. En studie har exempelvis genomförts i sam-

arbete mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och fackliga organisationer. Spridningen detta material har dock varit mycket blygsam se

av vidare kapitel 3. Ur vetenskaplig synvinkel kan 1990-talet i stort betraktas ett förlorat årtionde. Stora och övergripande organisa-

som toriska förändringar har skett, utan att specifik information om dess möjliga effekter på arbetsmiljön samlats in.

2.3 Den svenska utvecklingen i

internationell belysning

I den internationella litteraturen är det vanligt att karakterisera 1990talet det mest reforrnintensiva decenniet på hälso- och sjukvårdens

som område sedan andra världskriget Wessen 1999, Saltman 1994, s. 287, Robinson 1994, 2 och Light 1997, s. 297. I en forskningsöversikt

s. görs iakttagelsen att under detta decennium finns "nästan överallt ett missnöje med existerande metoder för finansiering och utförande och ett sökande efter policy-instrument" Ham 1997, s.l, vår översätt-

nya ning. Den sätter sig in i litteraturen om 1990-talets "health care

som reforrns" kan knappast undgå att lägga märke till att många av de modeller och förändringar prövats i svenska landsting har sina

som direkta motsvarigheter i flera de reformer genomförts i andra

av som industrialiserade västländer. Även när det gäller centrala motiv för förändringarna har påtaglig konvergens noterats se exempelvis SOU

en 1993:38, 27. Nära samstämmigt England som den främsta

s. nog anges

10 Se Dahlström, A. Ramström, D. 1995, dock i förbigående 60 kommer

som in ..."att läkarna för år 1993, jämfört med ett år tidigare, nu känner sig hårdare styrda i sitt arbete."

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 63 Den nya

inspirationskällan för de svenska experimenten. Det är också klarlagt att de engelska förändringarna i sin tur starkt inspirerades av den amerikanske hälsoekonomen Enthovens idéer hur en styrd eller planeom rad marknad skulle kunna leda till högre produktivitet och effektivitet Enthoven 1993, Light 1997, s. 299-301. Trots skillnader i reformernas fokus och anpassningar till nationella traditioner, så kan vissa drag i förändringarnas inriktning gemensamma konstateras. Idéen åtskillnaden mellan å sidan beställaom ena re/finansiärer och å den andra sidan utförare/producenter är ett sådant genomgående drag. Ett motiv har varit att förtydliga och avgränsa det politiska ansvaret till att gälla övergripande prioriteringar för den offentligt finansierade vården. Men framförallt är ett återkommande tema förhoppningarna att denna uppsplittring tidigare "integrerade" av hälso- och sjukvårdssystem kan underlätta införandet av produktivitetshöjande incitament. Genom anbudskonkurrens och i vissa fall prestationsrelaterade ersättningssystem förväntas utförama producera mer vård för pengarna.

A striking aspect of the present reform period has been the effort to introduce market-derived, competitative incentives into the operation of what previously command and control or otherwise were

in market-derived mechanisms pervades many of the current reforms and to define the uniqueness of the present reform serves

Saltman 288

era. 1994, s.

En nämnare i den internationella utvecklingen är också det gemensam på vilket förändringarna genomförts: många förändringar skedde sätt samtidigt och i ett högt uppdrivet tempo. De implementerade modelläven föremål för återkommande revideringar Appelby m.fl. erna Var 1994, 25, Klein 1995 och Light 1997, s. 328. s. Ytterligare ett gemensamt tema i redovisningarna från det internationella förändringsarbetet är den brist på genomtänkta utvärderingar, uppföljningar och forskning allt fler fäster uppmärksamheten som nu

11 Tidigt fanns rapporter i Sverige om de engelska förändringarna; Werkö 1989. Se även Jönsson 1996, 39 och framför allt Glennerster Matsaganis 1994 som s. påvisar påfallande likheter vad gäller både inriktning och mellan den engelska process och svenska utvecklingen. 12 De ständiga revideringama av exempelvis Stockholmsmodellen, som enligt landstingsrevisorerna bidrog till ett minskat förtroende för modellen se Landstingsrevisorerna 1996, är delvis följd grundläggande tanke bakom prestationsen av en ersättningssystemens konstruktion, nämligen att beställaren skall "hämta hem" ekonomiska vinster förväntade produktivitetshöjningar genom en successivsänkning av styckepriset: Se vidare Gustafson 19940 och Hälso- och sjukvårdsnänmden-Staben av 1995.

64 Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön nya

på. Ett exempel är den engelske professorn i hälsopolitik, Chris Ham, som i en antologi med ett internationellt jämförande perspektiv ställer frågan; "What has been the impact of these reforms

This question not easy to answer because comprehensive evaluations have rarely been conducted. also difficult to disentangle the effects of set of policies from others, particularly given that one most countries have used a cocktail of approaches. Ham 1997, 9s. 10 E

Karaktäriseringen av forskningsläget gäller USA, England, Nederländerna, Tyskland och Sverige. Det hittills mest ambitiösa försöket att skapa en överblick över de utvärderingar trots allt genomförts i som Sverige varav en stor del skett i landstingens regi och därför vanligen publiceras i vetenskapliga tidskrifter som internationella forskare har tillgång till- återfinns i en rapport från Socialstyrelsen. Man konstaterar där att det är en svår och komplicerad process att förändra ekonomiska styrsystem. Det är därför förvånande att de förändringar genomförts i de som olika landstingen i så ringa utsträckning föregåtts av en öppen diskussion om de nya styrfonnemas för- och nackdelar. Likaså är det endast undantagsvis som systematiska utvärderingar genomförts av reformer. Samma sak gäller när nyligen införda styrfonner övergivits. Socialstyrelsen 1995, s. 8-9

2.4 Välfardspolitisk reformpessimism

För att kunna göra en nyanserad tolkning av denna brist på allsidiga och empiriskt välförankrade studier, är det viktigt att vara klar över att det bräckliga kunskapsläget inte är något unikt för de vårdpolitiska förändringar vi här intresserar oss för. Statsvetaren Bo Rothstein 1994, s. 73 talar i en brett upplagd översikt över internationell implementations- och utvärderingsforslming om en "välfárdspolitisk reforrnpessimism" som växte fram under 1980-talet och hävdar att denna..."hänger intimt samman med en större kris för rationalismen som politisk grundidé." Internationell samhällsvetenskaplig forskning genomförande om av offentlig politik och dess ekonomiska och sociala effekter har väsentligen sitt ursprung i de många utvärderingsprojekt som knöts till 1960talets välfärdspolitiska satsningar i Lyndon B. Johnson-administrationens program med samlingsparollen "The Great Society" Rothstein 1994, s. 71 och Rossi Wright 1984. I likhet med vad skedde i som

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 65 Den nya

Sverige, det främsta exemplet är sannolikt makarna Gunnar och Maj- Britt Inghes uppmärksammade bok Den ofärdiga välfärden, presenterades under l960-talets hälft uppgifter "kvarstående" fattigsenare om dom och social utslagning. Denna bok och dess utländska motsvarigheter fungerade "Väckarklockor" och bidrog till ett aktiverat sosom cialpolitiskt intresse i västerländska industrisamhällen, där inflytelserika samhällsvetare ungefär samtidigt talade om framväxten av ett efterkrigstida "välfärdspolitiskt konsensus" och om fenomenet "ideologiemas död" vidare Rothstein 1994, s. 72 ff och Antman

se

1997, Glennerster Midgley 1991, s. 9.

Till skillnad från vad fallet i Sverige bestämdes i USA att som var alla de federala lanserades i kriget mot fattigdomen program som också skulle utvärderas. USA:s kongress ville veta vilka effekter de välfärdsprogram lanserade hade -helt enkelt vad man fick för man ... I allmänhet de resultat fann de federala pengarna. var man av tämligen nedslående. Man rapporterade om små, om programmen alls några effekter, bristande koordinering mellan organisationer om och mellan de olika politiska nivåerna, oförutsedda och ofta om negativa bieffekter och ibland direkt korruption och maktmissom

bruk i genomförandeledet. Rothstein 1994, s. 72-73.

Forskarnas slutsatser och rekommendationer blev ofta att programmens målsättningar skulle preciseras och att för planering och mer resurser forskning krävdes. För den fortsatta utvärderingsforskningen utvecklades metodregler utgick från förhoppningar om att kunna som isolera effekter specifika refonnåtgärder. Bortsett från det kostsamav och tidskrävande med sådana uppläggningar, har ansatserna kritima serats för övertro på möjligheterna att hitta mätbara orsak-verkan en liknande samband i komplexa sociala system. Om forskarnas åtgärdsförslag kan sammanfattas i formeln "bättre preciserade åtgärdsprogram och till utvärderingsforskning", så blev den politiska mer resurser responsen dock en annan:

Istället för och bättre koordinerade offentliga reformmer resurser korn till slutsatsen att denna typ åtgärdsprogram program man av överhuvudtaget inte kunde fungera, att de innebar slöseri, att de försatte mottagargruppema i ett hjälplöst bidragsberoende och i många fall gjorde skada än nytta. Rothstein 1994, s. 73 mer

Ser 1990-talets vårdpolitiska reformarbete i ljuset av denna utman veckling och anglosaxisk samhällsvetenskap har utan tvekan intagit ledande ställning under efterkrigstiden så kan det knapphändiga en kunskapsläget uppfattas konsekvens att tilltron till utvärdesom en av ringsforskning minskat. Man måste dock klar över att l990-talets vara

66 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

vårdpolitik kom till stånd i ett politiskt och ekonomiskt klimat, där även tron på den offentliga politikens stynnöjligheter förändrats i grunden jämfört med 1960- och l970-talen. De svårtolkade och ofta negativa resultaten från de socialpolitiska reformer här berörts har med stor som sannolikhet bidragit till detta. Men andra förklaringar till den väl-

fardspolitiska reformpessimismen i meningen minskande tilltro till

demokratiskt-politiskt styrda planeringsprocesser finns rikligt - representerad i litteraturen. Flera av de dessa är förenliga med varandra, men en balanserad genomgång skulle spräcka alla för den föreramar liggande framställningen. En central forskningstradition bör dock nämnas: Analyser av "governmental overload" som bl handlar den - a om offentliga sektorns ostyrbarhet blev under 1980-talet ett viktigt tema inom statsvetenskapen se exempelvis kap. 4 i Held 1989. Bo Rothstein 1994, s. 75 visar att denna "pessimistiska grundton vad gäller möjligheterna att på demokratisk väg styra samhällsutvecklingen" också fick ett genomslag i exempelvis den svenska maktutredningens

slutrapport från 1990.

2.5 Tre

forskningstraditioner

Vid en nämnare analys av ovanstående vårdpolitiska situation - som karakteriseras av försök att avgränsa och precisera demokratins räck-

13 Man bör dock hålla i minnet att merparten av de program som utvärderades USAi gällde selektiva socialpolitiska åtgärder, som är svårareatt genomföra med god "träffbild" och som det vanligen är svårt att vinna medborgarnas/skattebetalarnasförtroende för; se vidare Rothstein 1994. 14 Korpi 1998, s. 46 ff visar att den sk sklerosdiagnosen som starkt sammanfattat går ut att en välfärdsstat med höga skatter och en stor offentlig sektor förvrider och förkalkar marknadens styrprocesser till men för den ekonomiska tillväxten har framförts av många svenska nationalekonomer och spelat avgörande roll. Antrnan en 1994 ger en idéhistorisk översikt över de förändringar innebar att den offentliga som sektorn kom att betraktas som ett problem och en orsak till, snarareän som en lösning på viktiga samhällsfrågor Ekonomen Evans 1992, s. 124 hävdar specifikt för Sveriges del att man i början av 1990-talet överdrev och missuppfattade "den svenska sjukvårdskrisen" och att planekonomiernas fall i Östeuropa pådrivande faktor. var en En inflytelserik forskningstradition hävdar att framväxten "post-materiella av attityder" och mer individualistiska livststilar hañ en avgörande betydelse; seSvallfors 1996, s. 74 ff for enkritisk diskussion dessateser. av Vanligt är också att förbinda de förändringar i välfärdsstatens omfattning och organisering vi här diskuterar med den nyliberala ideologi som bars fram av Reagan- Thatcher-regeringama under 1980-talet och de näringslivsfinansierade "think-tanks" dessa regeringar ofta hänvisade till; seGlennerster Midgley 1991 och Altenstetter Haywood 1991.

ekønomistyrningen och arbetsmiljön 67

Den nya

vidd inom vårdsystemen och fortsatt brist på allsidiga samhälls-

en vetenskapliga utvärderingar är det fruktbart att skilja mellan olika

forskningstraditioner. När det bräckliga lcunskapsunderlaget beträffande 1990-talets hälso- och sjukvårdspolitiska förändringar påtalas, speciellt då vad gäller dess arbetsorganisatoriska konsekvenser, så av-

detta främst empiriskt grundade effektstudier. En vidare sökning i ser den samhällsvetenskapliga litteraturen ger dock en mer sammansatt bild kunskapsläget. Vi kan urskilja tre forskningsinriktningar.

av

Teoretiska analyser

Här intar deduktiva logiska härledningar utifrån ekono-

resonemang misk teori särställning. Det råder ingen tvekan att detta perspek-

en om tiv intagit central ställning i både vetenskaplig och allmän vård-

en politisk debatt från 1980-talets slut. Neoklassisk ekonomisk teori har varit mycket inflytelserik i den svenska debatten om hälso- och sjukvårdens förnyelse Granqvist 1994, Hugemark 1994a och b. Lars Jonung, själv professor i nationalekonomi vid Handelshögskolan i Stockholm, hävdar att detta inte är något nytt fenomen och vidare att

...nationalekonomemas ställning har förstärkts av att de haft en

teori eller ett paradigm att samlas kring, det vill säga det

gemensam

neoklassiska teoribygget, ibland getts närmast universiell

som en

tillämpning. Detta har också underlättat framväxten av en professio-

nell identitet inom ekonomkåren. ... Nationalekonomer har under

de senaste 20-30 åren kunnat profilera sig utbildnings-, arbets-

som marknads-, miljö-, energi-, regional-, hälso-, bostads-, och u-lands-

ekonomer för att ta några exempel Alla dessa nya eller nygamla om-

råden är nära förknippade med aktuell politik och inbjuder därmed

till debatt. Pâ så vis har ekonomkåren kommit att utvidga sitt debatt-

revir. Jonung 1996, 10.

s. Många bedömare är överens att nationalekonomisk forskning

om

domineras teoretiska modeller ofta i matematisk form numera av - och att empirisk forskning tenderar att komma i andra hand se vidare Bergström 1996, 81 Engwall 1993, Korpi 1998, Persson 1996,

s.

34 ff och Pålsson Syll 1998 kapitel 10. Det krävs mycket goda ins. sikter i ekonomisk teori för att förstå de restriktioner som bör iakttas vid den praktiska tillämpningen ekonomiska stynnodeller. Det

av nya är också svårt att med precision förutse de potentiella följdverkning-

Detta innebär naturligtvis att det ställs stora krav på politiker, arna. konsulter, vårdanställda och allmänheten. Det finns en risk att innebörden i centrala begrepp konkurrens, entreprenörskap och marknad

som

68 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

missförstås, eller tillskrivs förhoppningar, inte har fast grund i som en de teoretiska härledningar välutbildade ekonomer behärskar. Vad de teoretiska modellerna inte behandlar och vilka samhällsförhållanden som förutsätts oföränderliga är också sådant det är svårt för - som en lekman att få grepp vidare Gustafsson 1995 och Gustafsson

om se

Antrnan 1996. Några av problemen kan illustreras med analys Stockholmsen av modellens implementering som genomförs i det tidigare nämnda SNSprojektets avslutande och sammanfattande rapport. Författarna konstaterar inledningsvis att det blev "mer vård för pengarna" vilket var en förutsedd och planerad effekt Stockholmsmodellen och åberoav man par som belägg en produktivitetsstudie Ernst Jonsson, här av som behandlas i avsnittet Empiriskt grundade efektstudier. Författarna konstaterar dock att det i Stockholm också blev "mer vård och mer pengar". Den senare, oönskade konsekvensen, hävdar man främst berodde på att politikerna kom att skära till den prestaner resurserna tionsersatta vården efter det att modellen införts Arvidsson Jönsson 1997, s. 57. Politikerna borde skurit ner utgifterna samtidigt med att modellen infördes:

Modellens syfte att öka utnyttjandet och detta var av resurserna var också vad som hände. Med det ersättningssystem fanns innebar som detta ökade kostnader för ñnansiärerna/beställama och ökade intäkter för producentema. De senare fick därigenom möjligheter att öka sina driftskostnader, t.ex. ökade externa eller interna köp genom eller ökade löner/ersättningar. Den ekonomiska krisen, med vikande skatteintäkter för landstinget, framtvingade nedskärningar planeav rade sjukvårdsbudgetar. Eftersom kapacitetsutnyttjandet var högt kunde detta ske bara genom kapacitetsneddragningar, vilket inte var det problem som Stockholmsmodellen konstruerat för att lösa. var Med facit i hand skulle kapaciteten ha reducerats samtidigt som modellen infördes, men detta var inte helt lätt att förutse. Arvidsson Jönsson 1997, s. 54

Resonemanget innebär således att konkurrensmodellen kräver "att politikerna först drar ner" och att man därefter kan förvänta sig att det blir "mer vård för pengarna" ökad produktivitet. Felet politikerna gjorde var alltså att de minskade resurserna vid fel tillfälle och på fel sätt.

15 Författarna gör i detta sammanhangäven en beräkning av hur mycket pengar som vården skulle haft 1997, om dess andel av BNP hade konstanhållits. Man hävdar att i sådana fall, så skulle modellerna kunnat utnyttjats bättre; Arvidsson Jönsson 1997, s. 58, men ...Istället blev det fråga om att samtidigt stimulera produktivitetsökningar och påbörja nedskärningar, dvs. att gasaoch bromsa samtidigtf

ekonomistyrningen och arbetsmiljön 69 Den nya

Det säger sig självt att teoretiska härledningar av detta slag ställer stora krav på ekonomiska insikter hos de förtroendevalda. Praktiska och vetenskapliga risker uppstår om och när ekonomer som är ensamma att behärska teorierna i hela sin vidd genomför stegvisa tolkningar om det slag presenterats Resultatet kan bli svåröverskådligt av som ovan. och få karaktären av ad hoc-resonemang. En del försök har gjorts att motverka en sådan utveckling genom att i förväg noggrant redovisa de utgångsantaganden och restriktioner som bör iakttas vid applicerande olika modeller. I dessa analyser föreav kommer dock överhuvudtaget mycket få hänvisningar till internationell och svensk arbetsmiljöforslcning. Även detta är nämnare en gemensam i den engelska och svenska utvecklingen. Det främsta försöket till överblick över 1990-talets engelska förändringarna med avseende på personalförhållanden, uttalar viss förvåning över att reformmakama inte en presenterade några analyser på detta område i förväg:

Whilst there major challanges for the personell function in the were thrust of the reforrns, there little specific guidance in the content was of the 1990 Act to how the function should meet these challanges. as ... Beyond the general assumptions built into the reforms that devolution, decentralisation and flexibility should be articles of faith in the post-reform management of NHS personell, there was no detailed blueprint for change. Buchan Seccombe 1994, s. 181

Historiskt orienterad institutionell analys

Bredare analyser 1990-talets arbetsorganisatoriska förändringar blir av möjliga, och när längre tidsperspektiv tillämpas, än vad som är om gängse inom både implementationsforskning och neoklassisk ekonomi. Genom historiskt orienterad institutionell analys kan ytterligare några pusselbitar läggas till bilden det senaste decenniets vårdpolitik. av En viktig utgångspunkt är då iakttagelsen att flera 1990-talets av organisatoriska modeller i själva verket är gamla idéer som givits nya eller lyfts in i ett nytt begreppsligt sammanhang. Inom den namn växande forskningen produktion och spridning av organisatoriska om moden är detta ett välkänt fenomen se vidare Abrahamsson 1996, 266, Borgert 1992 och Furusten 1996. Ett exempel är offentlig s. anbudskonkurrens, föreslogs 1859 den engelske statistikern och som av

16 Jonsson1993 är sannolikt det mest spridda exemplet på sådananalys, men även en ekonomen Roland Granquist har i lång rad studier genomfört analyser av detta slag, en då varit betydligt mer förbehållsam inför applicerandet av ekonomiska modeller på men hälso- och sjukvården.

70 Den nya ekonomistymingen och arbetsmiljön

socialrefonnatorn Edwin Chadwick 1800-1890. Redan 1859 lanserade han begreppet "konkurrens om ett verksamhetfält" i relief mot den traditionella ekonomiska-liberala principen "konkurrens inom ett verksamhetsfält" "competition for the field" visavi "competition within the field". Tanken var att offentliga organ skulle erbjuda olika entreprenörer att åta sig vissa speciñerade uppgifter till lägsta möjliga pris för en begränsad period. Därefter skulle anbudskonkurrens återigen

ske, varefter den som bedömdes mest lämplig, erhöll kontrakt för att fullgöra uppgiften under nästa period. Även andra aspekter på de engelska marknadsorienterade stynnodellema har analyserats återgång

som en till tiden före uppbyggnaden av de offentliga välfárdssystemen under tiden efter andra världskriget Powell 1996.

Det faktum att man i äldre vetenskaplig och socialpolitisk litteratur kan finna föregångare till "nutida" organisatoriska modeller, motiverar inte i sig att man talar om organisatoriska moden. För detta krävs också ett mönster av "uppgång och fall" vad gäller popularitet och intresse. I litteraturen om organisatoriska moden har flera sådana vågor av uppmärksamhet kring organisationslösningar olika slag belagts. Ett

av svenskt exempel på vårdområdet ges av Nils-Are Johnsplass som studerat 245 nummer av tidskriften Kommunaktuellt under period

en av

år. Figur 5 visar antalet artiklar explicit behandlar beställarsex som utförarmodellen eller där denna diskuteras genom omskrivningar i termer av köp sälj-modell. Vi ser ett tydligt mönster av "uppgång och fall".

17 Jag följer här en artikel av Crain Ekelund 1976, s. 152, som citerar Chadwicks egenlite tillkrånglade formulering avprincipen från 1859: ..." the whole field of service should be put up on behalf of the public for competition, -on the only condition on which efficiency, as well as the outmost cheapness, was practicable, namely, the posession, by one capital or by one establishment, of the entire field, which could be most efñciently and economically administred by one, with full Securities towards the public for the performance of the requisite service during a given peiiod.": Se vidare Gustafsson 19940. 18 Se Abrahamsson 1996, s. 257-258. Man bör också vara klar över att sådana modevågor oña fortplantar sig framåt i tiden genom att organisationslösningar från olika refonnperioder s.a.s lever vidare sida vid sida eller i interaktion med varandra, vilket ställer stora krav på personalen: Gustafsson 1996, Rooseniit 1995 och Laius 1996 ger illustrationer av problem somkan uppstå. 9 Studien avser i princip hela tidskriñens innehåll om nr 1990 t.o.m. nr 30/1996; sevidare Johnsplass 1998.

1999:66 Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 71 SOU nya

Figur 5 Antal träffar i tidskriften Kommunaktuellt 1990-96 där eller debattinlägget handlar beställar-utförarartikeln, reportaget om modellen 9011 1/1990 20/1990 osv. Efter Johnsplass avser nr - nr 1998

35.

l l 9 7 7 7 l l | I9 Isl Gnmucnumuncr

En viktig poäng med den växande litteraturen om organisatoriska antagandet modeväxlingama väsentligen sker utan sakliga moden är att överväganden och grund. Det säger sig självt att studier av detta både vetenskapligt komplicerat och kontroversiellt. En viktig indikation är

på organisationslösning har karaktären av ett organisatoriskt

att en mode är att argumentationen för konceptet ifråga är motsägelsefull, bristfällig eller hänvisar till omgivningsförhållanden de facto inte som råder. Flera konkreta historiska analyser av de engelska sjukvårdsretillkomst, speciellt då beträffande argumentationen för fonnemas competition", hävdar kunskapsunderlaget magert och "managed att var slutsatserna lämnade hel del övrigt att önska Glennerster Le att en Klein 1995, Light 1997, Maynard Hutton 1992 och Grand 1995, Maynard 1993. I studier organisatoriska moden undersöks socialpsykologiska, av politiska och tekno-ekonomiska drivkrafter för förändringarna och j äm-

förs med den argumentation som anförs av organisationskonsulter, företagsledare och andra beslutsfattare. En svårighet är att nya organisationsmodeller vanligen motiveras rationella och framsteg i som som förhållande till tidigare lösningar. Huruvida de lösningarna verknya

20 ledande forskare på området definierar "management fashion setting"..."as the En by which management fashion setters continuously redefine both theirs and process fashion followers collective beliefs about which management techniques lead rational These sharedbeliefs about management progress cannot remain management progress. stable for long; otherwise, will not to A management fashion, to progress seem occur. therefore, relatively transitory collective belief, disseminated by management a

72 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

ligen är rationella och i vilken mening eller de eller mindre om mer medvetet framställs på detta sätt, kan i de flesta fall inte avgöras genom enskilda forskningsinsatser. Att ett intresse för liknande organisationsmodeller uppkommer på olika håll under korta tidsförlopp och att modellerna dessutom uppfattas rationella och ändamålsenliga- är som sannolikt ofta en följd av innovationsprocesser, dvs. att organisationsledningama ungefär samtidigt kommer fram till liknande lösningar ..."därför att de sysslar med liknande saker i liknande omgivningar, och dessa förändras över tiden" Brunsson 1998, 184. s. K. A Rörvik har dock i en studie av 50 organisationskonsulter, som han hävdar är representativa för den norska marknaden, visat att de rekommendationer konsulterna gav till beslutsfattare inom den offentliga sektorn schablonartade: "De fleste konsulenter differensierer i var meget liten grad mellom ulike typer offentlig virksomheter med av ulika oppgaver og problemer" Rövik 1992, 144. Just detta att inflys. telserika aktörer ofta marknadsledande konsultbyråer eller centrala offentliga organisationer fungerar som "uppsamlare", "förmedlare", - "utforrnare" och "övertalare" med standardiserade organisationslösningar i sin arsenal är ett fenomen som uppmärksammats och belagts se vidare Brunsson 1998, Sahlin-Andersson 1998 och Furusten 1996. Flera forskare har intresserat sig för fenomenet "New Public Management" i dessa sammanhang och hävdar att detta sannolikt är ett organisatoriskt mode som för närvarande är på uppgång Hogget 1996, Petersson 1998 kapitel Lundqvist 1998 kapitel 5 och Thompsson Riccucci 1998. Lösningen innebär en tydligare och företagslikmer nande ovanifrånstyrning av den offentliga sektorn.

Det hävdas bl a att en viktig förklaring till att refonnerandet av sjukvården, från ett budget-anslagssystem till ett beställar-utförarsystem, haft svårt att tränga uti organisationen är att det inte funnits tillräckligt kompetenta ledare inom systemet. Furusten Lerdell 1998, s. 100.

Idéerna har sammanfattats, kodiñerats och spridits PUMA The av Public Management Cornrnmittee är ett OECD-organ. Man hävsom dar där att konceptet är generellt applicerbart på de flesta länders förvaltningar, samtidigt som en av PUMA:s huvuduppgifter är att vara en arena för diskussioner vägar för att realisera OECD:s övergripande om mål för ekonomisk tillväxt. Närmare studier kunskapsunderlaget för av detta organisationskoncept indikerar dock att vi har att göra med ett mode, eftersom konceptet har mycket begränsad förankring i både

fashion setters, that a management technique leads rational management progress." Abrahamsson 1996, s. 257.

Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 73 nya

samhällsvetenskaplig organisationsforskning och praktisk erfarenhet

Hogget 1996, Furusten Lerdell 1998 och Sahlin-Andersson 1998. Fenomenet bär i detta avseende på stora likheter med vad Rövik hävdar att han konstaterat i sin studie organisationskonsulter inom norsk av offentlig sektor:

Analysen intervjudata viser att konsultene bara sporadiskt viser av til at har laert gjennom erfaringer når man skal begrunne man egne hvorfor bestemt Organisationsform oppfattes god. Otte en som kommer dette at konsulentene selv mangler grundige kunnskaper av hva faktisk ble virkningene av tidigare engesjementer. Konom som sulente nemlig ofte strukturelt forhindret fra å laere erfaer av egne ringer, dels fölge at oppdragene er kostbara og gjeme avsom av sluttes för lösninger iverksatt, dels fölge av at det ofte er er som vanskeligt å måle effekteme eksakt. Rövik 1992, s. avgrense og 144.

Empiriskt grundade effektstudier

Den tredje forskningstradition vi kan urskilja i 1990-talets vårdpolitiska förändringar, är den vanligen ligger närmast till hands som undersom lag för utvärdering och uppföljning. Det vetenskapliga idealet är här vad kallas naturliga experiment med ett brett spektrum av effektsom variabler. Internationellt har förhoppningama i dessa sammanhang inte

minst ställts till Sverige, genom sin decentraliserade hälsopolitiska som struktur skulle kunna utgöra provkarta på olika styr-modeller. Genom en jämföra olika landsting med varandra de prövat olika modelatt - som valfrihet, ekonomiska incitament, former för entreprenadisering ler av och de avstått så skulle ett intressant material kunna skapas m.m. som - 1997, 120, Otter 1999, 258. Denna möjlighet har dock Ham s. von s. i mycket begränsad utsträckning och då, vi tidigare visat, utnyttj ats som med arbetsmilj öperspektiven totalt frånvarande. nära nog Den oftast citerade studien med sådan uppläggning är sannolikt den där Stockholmslandstingets produktivitet jämförs med fjorton landsting

infört ekonomistymingssystem. Resultaten indikerar en som nya relativt förhöjd produktivitet med drygt tio procentenheter för sett Stockholms del under åren 1992-1994, också att samtliga landsmen ting ökat produktiviteten under period Jonsson 1996 och 1998; samma liknande resultat kommer Rhenberg 1997 fram till i studie av samma en karaktär. Här bör nämnas att i flera rapporter hävdas att den engelska

forskningen den ekonomistymingens effekter på produktivitet, om nya

74 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

kostnader och priser fortfarande är blygsam till sin omfattning och framför allt att resultaten är svårtolkade och motsägelsefulla. Vår inledande kvantitativa och kvalitativa litteraturöversikt visar att det inte finns några svenska effektstudier där förändringar i arbetsmiljön knutits till införande ekonomiska styrsystem. Samma slutav nya sats dras av en mindre omfattande översikt publicerats i den tidisom gare nämnda rapporten av Socialstyrelsen; ..."De förändringar som iscensatts inom den offentliga sjukvården, har inte åtföljts någon av samlad uppföljning av konsekvenser för personalen" Otter 1995,

von

s. 173. Även här finns engelska paralleller. De fåtal studier vi kunnat uppbringa indikerar en viss decentralisering det engelska löneförhandav lingssystemet, en tendens till ökad anställning lågutbildad hjälpperav sonal och att osäkerhet råder framtida personalpolicy Buchan om Seccombe 1994 och Loewenberg 1996. De strukturella förändringar som kunnat iakttas på personalpolitikens område rapporteras framskrida relativt långsamt och en bedömning är att ..."In the many ways, significant changes far have been in organizational culture and indiso vidual attitude" Buchan Seccombe 1994, 197. Liknande bedöms. ningar även för Sveriges del utifrån begränsat material har gjorts - beträffande Stockholmsmodellen. En ökad kostnadsmedvetenhet bland personalen brukar då uppmärksammas, i övrigt lyser effekterna på men personalen och dess relationer till arbetsgivaren med sin frånvaro i dessa studier Dahlström Ramström 1995. En både förväntad och förhållandevis välbelagd effekt beställarav utförarrnodeller är dock ökningen administrativ personal Glennerav ster Le Grand 1995, s. 208, Light 1997, s. 298 och 320-322. Det vetenskapliga intresset har här främst riktats mot risken för att den ökning av s.k. transaktionskostnader blir följden detta, skulle som av kunna motverka de positiva ekonomiska effekterna. Anläggs ett vidare perspektiv, är det dock utifrån nuvarande kunskapsläge, rimligt att också tolka dessa förändringar tydlig indikation på lönepolitiska som en och arbetsorganisatoriska biefekter. Enligt en uppskattning Bengt Jönsson 1996, professor i hälsoav ekonomi, utgjorde Stockholmslandstingets administrationskostnader 2,5 procent av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård innan Stockholmsmodellen infördes. De specifika kostnaderna för Stockholms-

21 Propper Söderlund 1998, s. 193 är värda att citera när det gäller England: "Despite the fact that the rational for internal market was to introduce competition, there have been relatively few studies of the effect of competition on pricing behavior or costs. We have reviewed those that exist. There are few findings that appear consistently across all studies." Se även Light 1997, s. 326 och Glennerster Le Grand 1995

Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 75 nya

modellens beställar-utförarorganisation beräknas på ett liknande sätt till 1-2 landstingets totala kostnader för köp hälso- och procent av av sjukvård 1993. Enligt dessa beräkningar skulle således Stockholmsmodellens beställar-utförarorganisation i sig ha medfört en ökning av administrationskostnadema med 40-60 procent från ca 2,5 procent innan modellens införande till 3,5-4,5 procent första året efter dess införande. I reella motsvarar detta för Stockholms del 239 pengar miljoner kronor. Jönssons 1996, 42 slutsats blir dock att ..."Even s. marginal improvements in efficency of allocation will be enough to offset these costs." Samtliga försök till uppskattningar av ökade administrationskostnader påpekar dock att sådana har stora felmarginaler Rhenberg 1993 och Thorpe 1992. För Englands del har konstaterat att den högre administrativa man andel de totala lönekostnadema ökat markant sedan lik-

personalens av

nande modeller införts Buchan Seccombe 1994, 187-188 och s. Light 1997, 323. Detta kommenteras även i annan översiktsartis. en författaren kommer in på läkares och sjuksköterskors offentligt kel, när framförda skepsis mot förändringarna:

anything attracted attention and resentment that the If - - was higher rewards appeared to be going predominantly to managers: the effect of the refonns, appeared to doctors and nurses, was to inflate both managerial numbers and salaries. Klein 1995, s. 319.

Light 1997, 322-323 hävdar att beställar-utförarmodellema lett till s. "kapprustning" vad gäller administratörer, planerare och konsulter en inom engelsk hälso- och sjukvård. En reflektion med liknande implikationer i ytterligare artikel, bl.a. analyserar de engelska görs en som mot bakgrund den uttalade

marknadsstymingsmekanismema av

målsättningen att minska offentlig byråkrati och maktfullkomlighet:

and its bureaucrats have lost at all. Indeed, the The state no power number of administrators has increased rapidly to the complex run state. The bureaucrats have again. ... The NHS Contract won reforms be attempt by managers to win more power can seen as an from doctors by beeing able threat of competition to get their to use Glennerster Le Grand 1995, s. 211-212. way.

2.6 Sammanfattning

Litteraturöversikten i det föregående visar att frågor sammanhängande med vårdens arbetsmiljö endast undantagsvis kopplats med det samman intresse för produktivitet, konkurrens och ekonomistyrning, som

76 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

genomgått en nära nog explosionsartad ökning under 1990-talets första hälft. De modeller för ekonomistyrning lanserats har ofta nya som

fokuserats på produktivitetshöjningar. Ekonomistymingen har

i stor utsträckning utformats på ett sådant sätt att den inneburit ökad ovan-

ifrånstyming av personalen. Det är anmärkningsvärt att förändringar

av så genomgripande natur skett utan systematisk och kontinuerlig utvärdering av effekterna på personalens arbetsmiljö och hälsa.

Något har falerat i den samhällsvetenskapliga forskningen 1990-

om talets vårdpolitiska förändringar: Varken de teoretiska perspektiv som dominerat argumentationen för ekonomistymingssystem, eller de nya effektstudier faktiskt genomförts, har i nämnvärd utsträckning som intresserat sig for vårdens inre arbetsorganisatoriska utveckling. Detta kan tolkas som en förstärkning den "kris för rationalismen poliav som tisk grundidé" som diskuterats. Överhuvudtaget kan det mot bakgrund av 1990-talet te sig som orealistiskt med noggrant planerade reformer, som genomförs på ett sådant sätt att kan påverkas resultat processen av från brett upplagda samhällsvetenskapliga utvärderingsprojekt. Det förtjänar dock att understrykas att det ett felslut att tolka de före- Vore gående redovisningama ett argument för ökad skepsis inför som en möjligheterna till ett politiskt handlande tar hänsyn till samhällssom

vetenskapliga forslmingsresultat. Detta skulle ett typfall på ett

vara logiska felslut av typen naturalistiskt misstag, dvs att dra slutsatser om vad som är möjligt och önskvärt utifrån hur det "är har varit.

eller

Vikten av att koppla flera forskningstraditioner med

samman varandra inte minst att bibehålla ett intresse för historiskt orienterad analys av välfárdspolitikens institutionella grunder och samhällsrollunderstryks av l990-talets erfarenheter. Ett bredare kunskapsunderlag skulle i sin tur utgöra en nödvändig inte tillräcklig förutsätt- - men ning för vårdpolitiska beslut, i högre utsträckning än vad varit som som fallet under 1990-talet, syftar till att tillvarata och utveckla det sociala kapital som en engagerad och kunnig vårdpersonal utgör. De svenska förändringarna har i stor utsträckning inspirerats av organisationsmodeller som vunnit stor internationell spridning, trots att de hälsopolitiska utgångspunktema och problemdiagnoserna många gånger varit oklart redovisade. De nationalekonomiska modeller som intagit en central ställning i både internationell och svensk debatt domineras av teoretiska perspektiv med mycket få kopplingar till empirisk forskning om arbetsorganisation och vårdprocesser i vid mening. Även empirisk forskning om välfärdspolitik, ett sätt att utjämna skillnasom der i människors hälsa, ekonomiska makt och livskvalitet, har i mycket begränsad utsträckning använts för att följa förändringarna. Att de upp svenska landstingen sammantaget utgör landets största arbetsen av givare och därmed har ett stort inflytande på folkhälsa och socioeko-

Den nya ekonomistymingen och arbetsmiljön 77

nomiska förhållanden via förändringar i vårdarbetets arbetsmiljö förtjä-

att påtalas i detta sammanhang. nar En nämnare i den internationella utvecklingen under gemensam 1990-talet inbegripet den svenska är att många förändringar skett - samtidigt och i ett högt uppdrivet tempo. I redovisningama från det

internationella reformarbetet under 1990-talet uppmärksammas numera ofta bristen på genomtänkta och systematiska utvärderingar. De möj-

ligheter trots allt funnits att vetenskapligt följa upp förändringarna som och då studera ett brett spektrum kriterier- exempelvis effekter att av på arbetsmiljön, förutsättningar för förtroendefulla relationer mellan

politiker-vårdpersonal-klienter, samt effekter på demokratiskt delta-

gande och välfärdssystemens legitimitet- har långt ifrån utnyttjats. En

bidragande orsak till detta kan de snabba och konsultburna vara modeväxlingar utgör ett växande fenomen på den internationella som

marknaden för organisations- och företagsledningsmodeller. De företagsliknande organisationsmodeller lanseras på bred

som nu front- New Public Management karaktäriseras i växande kritisk - en fullföljande jakten på ökad produktivitet och ekolitteratur som ett av nomistyrning. De bygger i stor utsträckning på idéer om ökad personalstyrning vilka i stor utsträckning saknar empiriskt stöd från

uppifrån,

arbetsmiljöforskningen i allmänhet och skäl framgått som - av som mycket sällan bygger på utvärderingar l990-talets förändovan av ringsarbete.

Referenser

Abrahamsson, E. 1996 Management Fashion, Academy Mana-

of

gement Review, V01 21, No Altenstatter, C. Haywood, C. ed 1991 Comparative Health Policy and the New Right From Rhetøric Reality. London: - to Macmillan. Antman, P. 1994 Vägen till systemskiftet den offentliga sektorn i politiken 1970-1992, i Gustafsson, R red. Köp och sälj, god var svälj -vårdens ekonomistyrningssystem i ett arbetsmiljönya perspektiv. Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning. Antman, P. 1997 Den arbetarefrågan -Utsatthet och marginalisenya ring i ett postfordistiskt Sverige. Stockholm: Karolinska institutet, institutionen för folkhälsovetenskap, KI vit rapport 359. Appelby, Smith, P. Ranade, W. Little, V. Robinson, R. 1994 Monitoring Managed Competition", i Robinson R Le Grand ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Arbetsmiljökommissionen 1989 Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Rapport inom Arbetsmiljökommissionens kartläggning, Bilagedel F. Stockholm: Allmänna Förlaget. Arvidsson, G. Jönsson, B. red 1991Valfrihet och konkurrens i sjukvården. Stockholm: SNS Förlag. Arvidsson, G. Jönsson, B. 1997 Politik och marknad i framtidens sjukvård. Stockholm: SNS förlag. Bergström, V. 1996 Är ekonomerna samhällsvetare", i Jonung, L. red Ekonomerna i debatten -Gör de någon nytta Stockholm: Ekerlids förlag. Borgert, L. 1992 Organiserandet mode -Perspektiv på hälso- och som sjukvården Stockholm: Nerenius Santérus. . Brunsson, N. 1998 Standardisering och moderörelser, i Brunsson, N. Jacobsson, B. red Standardisering. Stockholm: Nerenius Santérus Förlag. Buchan, Seccombe, 1994 The Changing Role of the NHS Personell Function, i Robinson R Le Grand ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Butler, 1994 Origins and Early development i Robinson R Le Grand ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Crain, W. M, Ekelund, R.B. 1976 Chadwick and Demsetz on Competition and Regulation, The Journal Law and Economics,

of

Vol 19, p. 149-162.

Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 79 nya

Dahlgren G 1994 Framtidens sjukvårdsmarknader -Vinnare och förlorare. Natur och Kultur. Dahlström, A. Ramström, D. 1995 Stockholmsmodellen. Effekter, problem, vägval. -En sammanfattning ett utvärderingsprogram. av Stockholm: SPRI-rapport 398. Engwall, L. 1993 Nationalekonomins realism, i Tvivlet på nationalekonomin -Fyra ekonomer diskuterar vetenskapen och verkligheten. Stockholm: Forskningsrådsnämnden; Källa nr 40. Enthoven, A. C. 1993 The History and Principles of Managed Competition, Health Affairs, suppelement 1993. ESO 1995 Vad blev det de enskilda alternativen En kartläggav ning verksamheten inom skolan, vården och omsorgen. Rapport av till expertgruppen för studier offentlig ekonomi Loordav av Gynne, U. Mann, C-O. Finansdepartementet Ds 1995:25. Evans, R.G. 1992 Reflexioner revolutionen i Sverige. I Culyer om Evans Glaf der Schulenborg mil, Svensk sjukvård bäst i von världen Stockholm: SNS förlag. Freidson, E.l985 The Changing Nature of Professional Control", Annual Review Sociology vol 10. Palo Alto: Annual Reviews

of

Inc. Furusten, 1996 Den populära managementkulturen -Om produktion och spridning populär "kunskap" om företagsledning. av Stockholm: Nerenius Santérus Förlag. Furusten, Lerdell, D. 1998 Managementisering av förvaltningen, i Ahrne, G. red Stater organisationer. Stockholm: som Nerenius Santérus Förlag. Glennerster, H. Le Grand, 1995 The Development of Quasi- Markets in Welfare Provision in the United Kingdom. International Journal of Health Services Vol 25, No Glennerster, H. Matsaganis, M. 1994 The English and Swedish Health Care Reform, International Journal of Health Services, Vol 24, no 2. Glennerster, H. Midgley, ed. 1991 The radical right and the Welfare state. Maryland: Barnes and Noble books. Granqvist, R. 1994 Ger köp-sälj-system effektivare vård", Háften för Kritiska Studier, Årg 27, Nr 2-3. Gustafsson, R. Å. 1994a Traditionemas ok på arbetsmiljöpreventioområde. I Carlsson, G, Arvidsson, O, red, Kampen för nens folkhälsan -prevention i historia och nutid. Stockholm: Natur Kultur.

80 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

Gustafsson, R. Å.1994b Nya kriser eller eviga motsättningar i vårdpolitiken, i Gustafsson, R. red. Köp och sälj, god svälj var - Vårdens nya ekonomistyrningssystem i arbetsmiljöperspektiv,

Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning.

Gustafsson, R. Å. 19940 "Arbetsorganisatoriska risker med de nya ekonomistymingssystemen, i Gustafsson, R. red. Köp och sälj, var god svälj -Vårdens nya ekonomistyrningssystem i arbetsmiljöperspektiv. Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning. Gustafsson, R. Å. 1995 Valfrihet och konkurrens inom den offentliga sektorn kritisk analys, Sociologisk Forskning, Nr - en Gustafsson, R. Å. 1996 Vad bör kommunerna göra -Om välfärdens inre och yttre legitimitet, Socialvetenskaplig Tidskrift Nr , Gustafsson, R Å Antman, P 1996 Välfärd på entreprenad, i Palme, Wennemo, red Generell välfärd -Hot eller . möjligheter Stockholm: Socialdepartementet, Välfárdsprojektet; Skriftserien: F akta/kunskap nr Ham, C. 1997 The Background, i Ham, C. ed Health Care Reform -Learning from International Experience. Buckingham: Open University Press. Held, D. 1989 Political Theory and the Modern State. Cambridge: Polity Press. Hogget, P. 1996 New Modes of Control in the Public Sector, Public Administration, Vol 74, p 9-32. Hugemark, A. l994a Den fängslande marknaden -ekonomiska experter om välfårdsstaten. Lund: Arkiv, Lund studies in social welfare VIII. Hugemark, A. 1994b Hur personalen glömdes bort -Ekonomema i sjukvårdsdebatten 1979-1993, i Gustafsson, R. Å. Red., Köp och

sälj, var god svälj Vårdens nya ekonomistyrningssystem i ett

arbetsmiljöperspektiv. Stockholm: Rådet för arbetslivsforslcning. Hälso- och sjukvårdsnämnden-Staben 1995 Från prisstyrning till avtalsstyrning Förslag till vidareutveckling den ekonomiska - av styrmodellen inom sjukvården. Stockholm läns landsting: HSN- Staben. Rapport från OASEN-gmppen, april 1995. Jacobsson, B. 1994 Reformer och organisatorisk identitet, i Jacobsson, B. red Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm: Nerenius Santérus.

Johnsplass, N-A. 1998 Bestiller-Utfirermodellens vekst och fall -En

emprisk studie av KommunAktuellt. Stockholm: SCORE Stockholms centrum for forskning offentliga sektorn Rapportserie om 1998:1.

Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön 81

Jonsson, E. 1993 Konkurrens inom sjukvården. Vad säger forskningen effekterna Stockholm: Spri. om Jonsson, E. 1996 Har betalning patient givit mer vård för pengper arna -En jämförande utvärdering för perioden 1986-1993. Stockholm: SPRI förmedlar Jonsson, E. 1998 Hur kan styrningen av sjukvården förbättras Stockholm: SPRI rapport 472. Jonung, L. 1996 "Inledning, i Jonung, L. red Ekonomerna i debatten -Gör de någon nytta Stockholm: Ekerlids forlag. Jönsson, B. 1991 Styrd konkurrens inom hälso- och sjukvården, i Arvidsson, G. Jönsson, B. red Valfrihet och konkurrens i sjukvården. Stockholm: SNS Förlag. Jönsson, B. 1996 Making Sense of Health Care Refonn, i Health Reform -The Will to Change. Paris:OECD, Health Policy Stucare dies no Klein, R. 1995 Big Bang Health Care Reform -Does Work: The Case of Britains 1991 National Health Service reforms,Milbank

Quarterly, Vol 73, no

Korpi, W. 1998 Tro och vetande i debatten Sveriges ekonomiska om tillväxt: Samhällsvetenskapens objektivitetsproblem i åskådlig form, Sociologisk Forskning, Nr 1998. Laius, G. 1996 Analys förändringsarbetet inom Stockholms läns av landsting. Stockholms läns landsting: Redaktionen for Fakta.

Landstingsförbundet. 1991 Vägval -Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer och framtiden. Stockholm: Landstingsförbundet.

Landstingsrevisorerna 1993 Analys vårdmodellen i Stockholmsav modellen. Valfrihet för patienten. Stockholms läns landsting: Landstingsrevisorerna. Rapport nr 3/93. Landstingsrevisorerna 1996 Beställarstyrningen i Stockholmsmodellen. Stockholm läns landsting: Landstingsrevisorerna. Rapport nr 20/96 Mars. Le Grand, 1994 Evaluating the NHS Reforms, i Robinson, R. Le Grand, ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Light, D.W. 1997 From Managed Competition to Managed Cooperation: Theory and Lessons from the British Experience, Milbank

Quarterly, Vol 75, no

Loewenberg, 1996 Industrial Relation Effects of English Health Care Reforms Doctors, International Journal of Health Servion ces, Vol 26, No Lundquist, L. 1998 Demokratins väktare -Ämbetsmännen och vårt offentliga etos. Lund: Studentlitteratur.

nya

Maynard, A, Hutton, 1992 Health reform: The search for care the holy grail, Health Economics Vol No l-3. , Maynard, A. 1993 Competition in the UK National health Service: Mission impossible, Health Policy, Vol 23, 193-204. p. Oscarsson, B. 1997 25 år för arbetslivets förnyelse -Forskning och utveckling inom arbetslivsområdet 1972-1997. Stockholm: Rådet

för arbetslivsforskning.

Persson, M. 1996 Professom i politiken, i Jonung, L. red Ekonomerna i debatten -Gör de någon nytta Stockholm: Ekerlids förlag. Petersson, O. 1998 Statsbyggnad -Den offentliga maktens organisation. Stockholm: SNS. Powell, M. A. 1996 The Gost of Health Services Past: Comparing British Health Policy of the 1930s with the 1980s and l990s",lnternational Journal of Health Services Vol 26, no , Propper, C. Söderlund, N. 1998 Competition in the NHS Internal Market:An Overview of its Effects Hospital Prices and Costs, on Health Economics, Vol p. 187-197. Pålsson Syll, L. 1998 De ekonomiska teoriernas historia. Lund: Studentlitteratur. Rehnberg, C. 1997 Sweden, i Ham, C ed Health Care Reform - Learning from International Experience. Buckingham: Open University Press. Rhenberg, C. 1993 Administrationskosmader inom hälso- och sjukvården, i bilaga 1 i SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården i framtiden Tre modeller. - Robinson, R. 1994 Introduction", i Robinson R Le Grand ed Evaluating the NHS reforms. London: Kings Fund Institute. Rooseniit, R. 1995 "Styrmodeller upplevda sjukhusdirektör, i av en Den planerade marknaden -Om styrformer i hälso- och sjuknya vården. Stockholm: Socialstyrelsen följer och utvärderar upp 1995:7. Rossi, P. H. Wright, D. 1984 Evaluation Research:An Assessmen , Annual Review of Sociology, Vol 10. Palo Alto: Axmual Reviews Inc. Rothstein, B. 1994 Vad bör staten göra Om välfärdsstatens - mora-

liska och politiska logik. Stockholm: SNS förlag.

Rövik, K. A. 1992 Vitenskap eller moter -En kunnskapssosiologisk analyse av konsulenters organisasjonskompetense, Norsk Administrativt Tidskrift, Årg 73, no Sahlin-Andersson, K. 1998 Mötesplatser standardiserare, i som Brunsson, N. Jacobsson, B. red Standardisering. Stockholm: Nerenius Santérus Förlag.

Den ekonomistyrningen och arbetsmiljön 83 nya

Saltrnan, R. Otter, C. 1992 Planned Markets and Public Comvon petition. Buckingham: Open University Press. Saltrnan, R. 1994 A Conceptual Overview of Recent Health care refonns, European Journal of Public Health, V01 No 4. Socialstyrelsen 1995 Den planerade marknaden -Om nya styrformer i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen följer och upp utvärderar 1995:7. SOU 1993:38. Hälso- och sjukvård i framtiden -tre modeller. Rapport från till HSU 2000. Stockholm: Allmänna förlaget. expertgruppen Stockholms läns landsting 1991-02-20 Förslag till nytt ekonomiskt

för sjukvården. Självstyrelseberedningen, Skrivelse FU

styrsystem 9009-0489. Stockholms läns landsting 1994-10-18 Utvärdering av Stockholmsmodellen. Landstingskontoret, Finansförvaltningen, Skrivelse LS 9205-0865. Stockholms läns landsting 1994-12-30 Förslag på plan för fortsatt utvärdering Stockholmsmodellen. Landstingskontoret, HSNstaav

ben, Tjänsteutlåtande LS 9411-0799.

Svallfors, S. 1996 Välfärdsstatens moraliska ekonomi -Väljñrdsopinioner i 90-talets Sverige. Umeå: Boréa bokförlag. Svensson, H. Garelius, L. 1994 Har ekonomiska incitament påverkat läkarnas -Utvärdering Stockholmsmodel-

beslutsfattande av

len. Stockholm: Spri rapport 392. Thompson, F.J. Riccucci, N.M. 1998 Reinventing Government", Annual Review of Political Science, Vol Palo Alto: Annual Reviews Inc. Thorpe, K. E. 1992 Inside the Black Box of Administrative Costs, Health Affairs, Summer 1992. Otter, C. 1995 Effekter ekonomiska styrsystem för sjuk von av nya vårdens perosnal, i Socialstyrelsen 1995 Den planerade marknaden -Om styiformer i hälso- och sjukvården. Stockholm: nya Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7. Otter, C. 1999 Cost control in the Swedish health sector, von Powell, F. D. Wessen, A.F. ed Health systems in transicare tion. An international perspective. London: Sage. Werkö, L. 1989 Samma strävanden i England och USA -Mer kvalitetskontroll och bättre information, Läkartidningen, Vol 86, nr 28-29, 2505-2506. s. Wessen, A. F. 1999 The comparative study of health care refonn", Powell, F. D. Wessen, A.F. ed Health care systems in transition. An internationalperspective. London: Sage.

84 Den nya ekonomistyrningen och arbetsmiljön

Whitehead, M. Gustafsson, R.Å. Diderichsen, D. 1997 Why

Sweden rethinking its NHS style reforms, British Medical

Journal, V01 315, 11 October 1997.

3 Vårdens under 1990-

arbetsmiljöer

talet- Översikt över

en genomförda

studier

AV Petterson

Inga-Lill

En litteratursölcning 1998 kap. 2 stöd för att litteratur, som se ger behandlar vårdens arbetsmiljöer ur aspekten styrsystem är närmast obefintlig under hela 90-talet, ett faktum i sig är anmärkningsvärt. som I detta kapitel definieras bra arbetsmiljö. Trender i 90-talets arbetsliv en relateras till det goda arbetet och behovet kvalitetssäkring av av arbetsmiljön lyfts fram. Därefter görs genomgång av förändringar en skett under 90-talet vårdpersonalens upplevelser kring arbetssom av miljön och arbetsmiljöförändringar, i de flesta fall utan relation till aspekten styrfonner. Ytterst få studier diskuterar kopplingen arbetsmiljö-styrfonner. För att i någon mån kompensera bristen, redovisas i kapitel aktuell vårdarbetsmiljöstudie, baserad på SCB:s arbets- 4 en milj öundersökningar. I studien jämförelse mellan landsting med görs en olika modeller för styrsystem. I samband med konferens de nya ekonomiska styrsystemen en om Theorell, Härenstam Bejerot, 1991, pekar Calltorp redan 1990 på den internationella trenden "att använda marknadskrafterna i styr-

sjukvården att personalens situation är det det

ningen av som egentligen handlar när diskuterar ekonomiska styrom man nya modeller" och att vi "utan någon öppen debatt, utan någon analys egentligen vad det innebär, nästan fattat beslut om ett ändrat av

paradigm för svensk sjukvår 10. Hallsten påpekar vid samma

konferens att yrkesutövare i olika positioner bör ha möjlighet att påverka utformningen 76 och markerar vikten av förankring av även hos personal, visar mindre intresse för målstyrsystem som frågorna.

86 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

3.1 Stöd och hinder för det arbetet

goda

En god arbetsmiljö utgör grunden för anställdas hälsa och välbefinnande och är indirekt väg till produktivitet och effektivitet i en en organisation. Med det goda arbetet arbetsmilj öer är hälsomenas som främjande för personalen. En indikator på välbefinnande har ofta varit arbetstillfredsställelse Lindström, 1994; Peterson Wilson, 1996. Arbetstillfredsställelse har i sin tur samband med rad olika mått i en arbetsmiljön Petterson m.fl, 1995. Kalimo 1987 att tanken menar om det goda arbetet bara kan förverkligas anställda själva deltar om och aktivt samverkar med ledning och personaladministratörer.

Vad säger forskningen om det goda arbetet

Mindre optimala psykosociala arbetsvillkor såsom höga krav i kombination med lågt inflytande/låg kontroll över arbetet, begränsade utvecklingsmöjligheter och brist på stöd, har upprepat inom svensk och internationell stressforskning visat samband med sämre välbefinnande och risk för ohälsa bland anställda Levi, 1994; La Ferla Levi, 1993; Kalimo m.fl, 1987; Karasek Theorell, 1990; Theorell Karasek, 1996; Aronsson, 1989; Undén, 1991; Arbetshälsorapporten, 1995; Petterson, 1997. Redan på 60-talet farms insikten Herzberg, Mausner Snydennan, 1959; Herzberg, 1966 att "det viktigaste för att öka mental hälsa i befolkningen är att öka potentialen för motivation i arbetet" 1959, s. 137. Positiva känslor i arbetet relaterades enligt Herzbergs intervjustudier till arbetsinnehåll, personlig framgång och utvecklingsmöjligheter, negativa berörde förhållanden runt själva arbetet. Ett flertal studier av arbetstillfredsställelse och produktivitet under 70-talet gav stöd för att en demokratisk ledarstil, självständighet samt möjligheter till lärande och utveckling i arbetet mest positiva effekter på både gav arbetstillfredsställelse och produktivitet Westlander m.fl, 1995. Kunskap om arbetets psykosociala egenskaper och konsekvenser härrör från tysk kvalifikationsforslcning kring arbetets svårighetsgrad och autonomi Hacker, 1993, från arbetsmiljöforskning bedrevs som av Gardell och medarbetare under 70-talet och från stressforskning, i som Sverige representeras Levi, Karasek och Theorell och i USA bl.a. av av forskning, som genomförts vid NIOSH Rosenstock, 1997. I samtliga riktningar markeras vikten hög grad kontroll möjlighet att av av påverka arbetsuppgifter och arbetsprocesser, möjligheter att utnyttja och utveckla kompetens och ett starkt socialt stöd för att hantera höga arbetskrav. Arbetskrav har i Karasekmodellen mätts med frågor att om

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 87

arbeta fort och hårt, stor arbetsinsats och tid för att hinna arbetsuppgifter också motstridiga krav. Hårt arbete definieras av vård-

men personal alltför höga krav, dvs. en känsla av tidspress, som ger

som upphov till psykisk, fysisk, kognitiv och social belastning Ahlberg- Hultén Härenstam, 1997.

Psykiska lcrav, kombinerat med låg kontroll utgör högstressarbete

en

klar riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom Karasek Theorell, och är en 1990; Theorell, 1997; Orth-Gomér m.fl, 1997, belastningsbesvär Johansson, 1994, 1995; Ahlberg-Hultén, 1995; Josephsson, 1996 och psykisk ohälsa inklusive utbrändhet Schaufeli m.fl, 1993; Söderfeldt, 1997. Internationellt finns ett 20-tal studier publicerade över betydelsen kontroll för hjärt/kärlsjukdom av vilka 80 procent visar

av samband Theorell Karasek, 1996. Karasek-modellen har senare utökats med brist på socialt stöd, ytterligare riskfaktor av

som en betydelse speciellt i kvinnors arbete Johnson Hall, 1988. Kontroll innebär enligt Aronsson 1989 inflytande, förutsägbarhet och delaktighet och på kollektiv nivå delat och bättre förståelse för sam-

en ansvar arbetsformer och viktig faktor för arbetslivets demokratisering

är en eftersom brist på kontroll skapar rädsla, trötthet och depression,

oro, vilket passiviserar till inlärd hjälplöshet Garber Seligman, 1980 och vanmakt Levi, 1998.

Coping möjligheter att hantera krav, socialt stöd och kontroll utgör skyddsfaktorer eller stödresurser, modifierat ohälsoeffekter av

som stressande arbetsmiljöer Lazarus Folkman, 1984; Larsson Setterlind, 1990; Undén, Orth-Gomér Elofsson, 1991; Johnson mil, 1995; deJong, 1996; Söderfeldt, 1997; Petterson, 1997a.

När 4000 akademiker i SACO-undersökningen Akademiker

ca under 90-talet Westlander m.fl, 1995 fick ange vad som fr.a. ansågs bidra till "ett gott arbete, prioriterades intellektuell stimulans, frihet/självständighet och möjligheter till nytänkande och initiativ. Lägre prioritet hade riskfri arbetsmiljö, lön och karriärmöjligheter. Ju högre yrkesposition, desto mindre klyftan mellan idealt och upplevt

var arbete Aronsson, Bejerot Härenstam, 1995. Läkare i SACOstudien, värderade högst intellektuell stimulans, överensstämmelse med

värderingar samt arbetets värde för samhället. Tandläkare i offentegna lig sektor prioriterade på likartat sätt. Medan läkare i stort ansåg dessa aspekter uppfyllda, ansåg 40-50 procent tandläkarna att de flesta av

av dessa egenskaper saknades i deras arbete Bejerot, 1998. En generell slutsats från SACO-studien var att det goda arbetet uppnås genom en arbetsorganisation och ledarstil, tillvaratar och optimalt utnyttjar

som personalens initiativkraft och kompetens än med generell

snarare kompetensutveckling.

88 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Arbetsorganisationens och ledarskapets betydelse

Tidigare organisationsforslcning har primärt betonat organisationens och ledarskapets betydelse för produktiviteten. Arbetsorganisatoriska faktorer har i stress- och arbetsmiljöforslming alltmer bekräftats

som viktiga för samspelet mellan arbetskrav och personalens hälsa och välbefinnande Arnetz mil, 1997; Petterson, 1997; Arbetshälsorapport, 1995; Piedmond, 1993; Ramirez mfl, 1995. Vårdpersonalens upplevelse av ledarskap samvarierar starkt med hur upplever socialt

man klimat, återkoppling, måltydlighet och effektivitet Arnetz mil, 1997. Organisation och arbetsbelastning är högprioriterade som områden för förbättringar i vårdarbetsmiljön av läkare medan förbättrat arbetsklimat och ökade utvecklingsmöjligheter värderas högre sjuksköterskor

av Petterson Ametz, l997b.

En sammanfattande tolkning olika studier är att arbetsorga-

av nisation anpassad till patientverksamhet bör utvecklas i dialog med berörd vårdpersonal och inriktas på att utnyttja och utveckla kompetens i linje med anställdas behov och verksamhetens målsättning, förbättra samarbete och samverkan över yrkes- och verksamhetsgränser, ge medarbetare inflytande och befogenheter i relation till

krav och ansvar, öka kontrollen över arbetsuppgifter och utveckla ett stödjande

egna socialt klimat. Arbetsmiljökvalitet i vården kräver därför lyhört ledarskap, välinforrnerade medarbetare och tydlig målsättning för

gemensam verksamheten. En ständigt pågående dialog mellan chef och medarbetare utgör basen för hög verksamhetskvalitet.

Stressprocessen på organisationsnivå, förklarad utifrån en helhetssyn Cox Leiter, 1992; Cartwright Cooper, 1996; Leiter 1991; Cox, Kuk Leiter, 1993, innebär att vårdkvalitet i ett organisa-

ses toriskt sammanhang där hälsa och välbefinnande hos vårdpersonalen till stor del beror på hur organisation och ledarskap fungerar. Stress uppstår som en konsekvens av glapp mellan resurser och krav i organisationen och utbrändhet hos personalen utgör en indikator på organisatorisk ohälsa. Organisatorisk hälsa å andra sidan speglas i starkt engagemang hos personalen, bidrar till hög produktivitet och

som effektivitet samt minskade kostnader för anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och personalomsättning. Inom näringslivet inser allt tydligare, med

man stöd i organisations- och ledarskapsforskning, koppling mellan

en anställdas hälsa och arbetstillfredsställelse och ökad effektivitet och produktivitet i organisationen.

Eckerlund m.fl. 1994 diskuterar brister i sjukvårdens produktivitet och effektivitet och påpekar att hög produktivitet inte alltid innebär hög effektivitet i den bemärkelsen att det leder till hög vårdkvalitet. Man framför bristande helhetssyn som ett skäl och påpekar att höga vård-

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 89

kostnader inte säger något om hur resurser används eller om vårdresultatet. Till sjukvårdens resurser hör personalen och personalens insatser har betydelse för såväl produktivitet som effektivitet. För att vårdarbetet ska leda till hög kvalitet, krävs förutom lämplig sammansättning kompetens hos personal för de aktuella arbetsuppgifterna,

av också engagemang, arbetstillfredsställelse och hälsa, vilket uppnås genom det goda arbetet, dvs. utnyttjande och utveckling av kompetens, ökat beslutsutrymme med befogenheter i relation till ansvar och krav samt socialt stöd i ett fungerande samarbete mellan personalkategorier.

Samarbetet mellan personalkategorier i vården försvåras av olika yrkeskulturer och djupt rotad hierarki med skillnader i yrkesstatus

en och makt Gustafsson Antman, 1996; Pingel Robertsson, 1998. Lågstatusyrken i vården är ofta kvinnoyrken. Stress ökar idag mer markant för kvinnor än för män och undersköterskor och vårdbiträden är kvinnoyrken med högre risk än andra yrken för belastningsskador, psykosociala arbetsskador och hög sjukfrånvaro. Utmärkande för kvinnoyrken med lägre status är låg delaktighet och brist på kontroll Härenstam m.fl., 1996, vilket vid allt hårdare i arbetslivet

en press kan leda till passivitet och vanmakt till skada för både demokrati och folkhälsa Levi, 1998.

Att det finns ett klart samband mellan vårdkvalitet och vårdpersonalens arbetsmiljö framgår studier 1995 och 1997 på Örebro

av Regionsjukhus Arnetz, mfl, 1997; Arnetz Arnetz, 1996; Arnetz, Arnetz Petersson, 1998 Patientskattningar av personalens arbetsmiljö har samband med patientskattad vårdkvalitet också med

men personalens bedömning av egen arbetsmiljö. Patientemas skattning av personalens arbetsmiljö har försämrats över tid. Ett negativt samband har också påvisats mellan personalens arbetsbelastning och hur man bedömer den vårdkvalitet man kan erbjuda patienten. Samtidigt har vårdpersonalens arbetsbelastning ökat markant från 1995 till 1997 och på kliniker där arbetsbelastningen är högre värderar också patienterna vårdkvaliteten lägre. Ett sätt att gynna hög vårdkvalitet for patienterna är således att erbjuda personalen hälsofrämjande Vårdarbetsmiljöer och finna former för att stödja personalens copingresurser Petterson, 1997.

Signaler och motkrafter

Utvecklingen i vården och i svenskt arbetsliv under 90-talet har, liksom i andra västländer, präglats svag ekonomi med strukturförändringar,

av vilket lett till omorganisationer för ökad effektivisering. Förändringstakten har varit hög och övertidsarbete, otrygghet och arbetslöshet har

90 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

ökat. Detta har orsakat omställningsstress och indikatorema för det goda arbetet pekar i fel riktning med sämre kontroll, brister i socialt stöd, identitetshot och ökad sårbarhet hos personalen Aronsson, 1996. I Sverige har arbetslösheten stigit markant från 1991, framför allt för yngre, vilket förutom att öka genomsnittsåldem i arbetslivet, i hög grad drabbat kvinnor inom offentlig sektor. I en studie av konsekvenser av den offentliga sektorns strukturomvandling under 1990-93, menar Gonäs, mil, 1995 att personalreduceringar är en konsekvens av organisationsförändringar beroende på att ett målen med för-

av ändringarna är just att samordna och effektivisera verksamheterna så att mindre personaltäthet krävs "...samt att... "konkurrensutsättning av verksamheterna från privat håll tillmäts stor betydelse då det sägs

en leda till högre produktivitet och med det lägre kostnad. Vid varsel och omorganisationer skadas även stödresurser som socialt klimat, stöd och nätverk, vilket negativt påverkar omställningsprocessen med brister i kontinuitet och arbetsrutiner och skuldkänslor bland den personal som fått stanna kvar på bekostnad av arbetskamrater Aronsson Sjögren, 1994; Petterson, 1998.

Arbetshälsorapporter 1991, 1995 från Yrkesmedicinska enheten om förvärvsarbetande i Stockholms län visar att utvecklingen generellt går mot ett polariserat samhälle med kvantitativ överbelastning för arbetande och understimulering för arbetslösa. Arbetsmiljön lyfts fram

välfärds- och rättvisefråga. Ökning i sjukfrånvaro, arbetsskador som en och förtidspensioneringar bekräftar belastande arbetsmiljöer och

arbetsorganisation som ett samhällsekonomiskt såväl som ett ogynnsam individuellt problem. Snäva organisationer, hög förändringstakt och högt arbetstempo utan tid for reflektion kan ge konsekvenser för hela samhället. Flera vårdyrken utgör riskyrken med psykosocial belastning och ohälsokonsekvenser. En ökande andel människor med sämre psykisk hälsa utanför arbetslivet talar vidare starkt för att lågkonjunkturen inneburit att människor med redan sämre hälsa i större utsträckning fått lämna arbetslivet. Man betonar vikten av att värdera arbetsmiljöaspekter vid strukturförändringar i arbetslivet och varnar för risken för att utslagning av individer med sämre hälsa också kan dölja effekter av det onda arbetet.

Med stöd i arbetsmiljö-, folkhälso- och stressforskning, kan mar. förvänta att omorganisationer och strukturförändringar av hälso- och sjukvården kommer att påverka både enskilda individer, arbetsgrupper och arbetsorganisationen Todd, 1987; Cox Leiter, 1992. Vi känner till från tidigare studier Brenner Levi mil, 1987 att hot om arbetslöshet innebär hög stress och att varsel och arbetslöshet drabbar såväl berörda som den personal, som stannar kvar i organisationen med känslor av otrygghet, splittrade arbetsgrupper och revirtänkande. Stres-

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 91

leder till försämrad hälsa och välbefinnande, minskat självförsen troende och effekter på kardiovaskulära riskfaktorer och immunförsvar.

Upplevelse av nedskärningar, hot om perrnittering och risk för arbetslöshet har varit omfattande för alla vårdanställda. Detta framgår av den studie, redovisad i kapitel som jämför Stockholms läns landsting med 13 traditionellt styrda landsting. Även

en grupp av om skillnaderna mellan vårdpersonalen i Stockholm och traditionellt styrda landsting inte är särskilt stora, kan man dra slutsatsen att upplevda nedskärningar och pennitteringshot inte varit mindre i traditionella landsting att arbetstakt och arbetsbörda snarare haft en något sämre

men utveckling i Stockholms läns landsting under 90-talet. Detta skulle snarast tala för att andra orsaker utöver nedskärningarna bidragit till den negativa utvecklingen.

Ökad förändringsoro, minskad trygghet och ökad risk för arbetslöshet speglas i studier vårdorganisationer över tid. På ett svenskt

av regionsjukhus ökade oron för förändringar 1994 till 1995 från 76 till 85 procent. Upplevd stor risk för att bli arbetslös ökade under samma period från 29 till 40 procent. Minskad trygghet senaste året upplevde 66 procent 1994 medan motsvarande siffra 1995 76 procent. När

var samma fråga tidigare ställts på ett stockholmssjukhus 1992-93 upplevde 57 procent att tryggheten minskat under senaste året Petterson, 1997; Petterson Arnetz, 1996. En slutsats som Ametz Petersson drar i Läkartidningen 1997 är att "en stor del den stress som idag

av råder inom vården beror på ständiga omstruktureringar utan att ledningen förmår klargöra hur dessa förändringar relaterar till mer övergripande frågor" och att den ökade arbetsmiljöstressen i förlängningen leder till ohälsa för både personal och patienter.

Hög arbetsbelastning och krav på föränderlighet, som är förankrad i personalens grundtrygghet och inflytande uppfattas som hot och leder till stressreaktioner, passivitet och till allmänt förändringsmotstånd Aronsson Sjögren, 1994. Aronsson varnar för att pågående nedskärningar kommer att tangera gränserna för människors förmåga att hantera förändringarna " och att "de alltför snäva organisationerna tycks inte bädda för ökad produktivitet SvD 14/1 1997. Det finns risk för att försämrad arbetsmiljö i förlängningen leder till

en sämre vårdkvalitet. På sikt kan detta försämra hälsan för vissa grupper i vården och ett folkhälsoperspektiv leda till större hälsogap mellan

ur socioekonomiska grupper. De ökade klyftorna har förstärkts av nya regler förändrat mönstren i sjukskrivnings- och förtidspension-

som eringsstatistiken. Sjuknärvaron ökar och allt oftare utnyttjas ledighet i stället för sjukskrivning vid korttidssjukdom. Långa sjukskrivningar har ökat under det senaste året Hertting, 1998.

92 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Tendenser liknande de svenska framgår i studier av omfattande förändringar i finska hälso- och sjukvårdssystemet med stora nedskärningar i resurser och service under 90-talet Lindström mfl, 1994; Sinkonen, 1994. Känslor av osäkerhet, stress, oro och rädsla för att förlora jobbet blandas med konflikter och påfrestning orsakade av att yrkesgrupper och organisationer från olika arbetskulturer blandas. Man efterlyser ett nytt ledarskap, kan kommunicera, stödja och

som informera för att hantera negativa konsekvenser av förändringarna. Preliminära resultat från stora pågående studier av sjukvårdspersonal i Finland Kivimäki, Hufvudstadsbladet, 981203 tycks bekräfta att den allt hårdare arbetstakten påverkat arbetshälsan och orsakat ökad psykisk ohälsa och sjukfrånvaro och ökat risken för misstag i arbetet. Sparbeting och personalnedskämingar tycks inte ha lett till avsedda besparingar utan snarare till ökad sjukfrånvaro bland personalen som följd av den höga arbetstakten.

Forskningen har allt tydligare bekräftat det goda arbetets betydelse för en förbättrad arbets- och folkhälsa. Signalema i vården och i samhället under 90-talet utgör snarast motkrafter mot det goda arbetet. Att främja personalens hälsa är av samhällsekonomiskt intresse även som

väg till ökad produktivitet och effektivitet i organisationen. Vården arbetsmiljöns betydelse for vårdkvaliteten behöver ökad uppmärksamhet. Vården har uppgift att statuera det goda exemplet och erbjuda

en hälsofrämjande arbetsplatser för en förbättrad folkhälsa.

3.2 av

Kvalitetssäkring arbetsmiljön

Arbetsmiljökvalitet förtjänar större uppmärksamhet. En sämre vårdarbetsmiljö utgör risk för såväl personal patienter. I helhets-

en som en

på vården bör därför arbetsmiljökvalitet aspekt i den syn vara en övergripande utvärderingen av vårdens kvalitet. I diskussionen om kvalitetslqiterier har dock kvalitetsaspekten på personalens arbetsmiljö försvunnit.

Statens ansvar och goda ansatser

Arbetsmiljölagen l977:ll60; prop 1993/942186 lagstadgar den arbetande befolkningens rätt till en god arbetsmiljö att markera att

genom "arbetsorganisation och arbetsinnehåll ska vara fysiskt och psykiskt säkert och erbjuda möjligheter till variation, sociala kontakter, samarbete och sammanhang mellan arbetsuppgifter, möjlighet till

samt ge

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 93

personlig och yrkesmässig utveckling, självständighet och professionellt ansvar

På regeringens initiativ tillsattes 1988 Arbetsmiljökommissionen med uppdraget att föreslå åtgärder för att förbättra arbetsförhållanden som orsakade skada och ohälsa. I kartläggningsgruppens rapport 1989 om arbeten utsatta för särskilda hälsorisker, uppmärksammades särskilt vårdyrkena som stressyrken med bristfälliga arbetsmiljöer för både män och kvinnor, kvalificerad såväl som okvaliñcerad personal med hög sjukfrånvaro, förtidspensioneringar och vissa riskgrupper för hjärtinfarkt och suicid. Tåhlins 1989 slutsats i kapitlet om psykosociala arbetsvillkor är att det är "uppenbart vilken förändring

typ av inom arbetslivet, som skulle kunna ha gynnsamma följder för löntagarna vad gäller utsattheten för stress, nämligen att vidga utrymmet för självständiga beslut så att de anställda kan utöva större kontroll

en

mellan krav och kontroll, ejfektivitet och produktivitet i arbetet förmodligen kan upprätthållas bättre genom ett vidgande av de anställdas beslutsutrymme än genom en sänkning av kraven" 25.

Arbetslivsfonden ALF, som tillkom 1990 baserad på arbetsmiljöavgifter från arbetsgivarna under perioden 1989-1990, har fördelat 12 miljarder kr till stöd för arbetsmiljöförbättrande åtgärder och utveckling av arbetsplatser lokalt. En stor del dessa medel har kommit vården

av till del. En genomgång Pingel Robertsson, 1992 visade att det saknas systematisk hantering arbetsorganisatorisk forskning och den

av förändringsverksamhet, som sker i landstingen samt att resultatet inte förs ut i verksamheten. 60 procent lokalt förändringsarbete saknar

av utförlig redovisning. Arbetslivsfondsprojekten har sällan utvärderats med avseende på effekter på arbetsmiljön. En utvärdering av lokala projekt i Stockholms läns landsting Brunnberg m.fl, 1996 pekar i stället på vikten förankring organisatoriska förändringar hos

av av berörd personal, aktiv medverkan av de anställda och tid och utrymme i organisationen för att befästa förändringar, resultat som får stöd även i andra interventionsstudier Petterson Arnetz, 1998.

1990 startade vid dåvarande Arbetsmiljöinstitutet, numera Arbetslivsinstitutet, ett forskningsprogram för Sjukvårdens arbetsmiljö SAM Hagberg, m.fl., 1990 med syftet att främja hälsa för vårdpersonal med satsning på den goda arbetsmiljön samt att identifiera och eliminera riskfaktorer. Ett annat stort program, MUSIC Musculoskeletalt Interventionscentrum, har byggts upp i samarbete mellan Yrkesmedicinska enheten och Arbetslivsinstitutet Hagberg Hogstedt, 1991, för att kartlägga och åtgärda belastningsbesvär och sjukdomar i Stockholm bl.a. för vårdpersonal. Organisationsfaktorers och fysiska arbetsmiljöns

94 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

betydelse för belastningssjukdomar har rapporterats Josephsson, 1996; Toomingas, 1996; Ahlberg-Hultén, 1995.

I samarbete mellan Yrkesmedicinska enheten i Stockholm och Yrkes- och miljömedicinska kliniken i Örebro, pågår 1995-98 ett metodutvecklingsarbete inom MOA-projektet Moderna arbetsvillkor och angränsande livsvillkor för kvinnor och män. Projektet syftar till att utveckla mätmetoder inom arbetsmiljöforskningen, som bättre

nya kan spegla upplevelser pågående arbetslivsförändringar. Bl.a. pågår

av studier i vården Härenstam mil, 1998.

Resultat från enkät bland LO:s skyddsombud 1995 jämfört med

en

liknande enkät 1980, visade förbättrad fysisk arbetsmiljö över tid en en

stöd för att psykosociala problem, arbetsbelastning och stress i men ger jobbet liksom för att förlora jobben har ökat LO, 1996. Från

oron arbetsgivarhåll har i stället framhållit arbetsmiljöarbetets betydelse

man

konkurrensfaktor att förbättrad arbetsmiljö leder till som genom en mindre sjukskrivning och ökar produktiviteten.

Rättviseutredningen 1996 har pekat på att arbetsgivaren måste få ekonomiskt incitament för att förbättra arbetsorganisation och arbetsmiljö då "Ohälsan medför stora kostnader för individ och samhälle. Dessa måste i första hand förhindras att arbetsorganisation och

genom miljö förbättras

Internkontroll ASF, 1996:6 innebär kvalitetssäkring av arbetsmiljön och arbetsgivaren ansvaret att systematiskt leda, kontrollera

ger och planera arbetet enligt lagens intentioner, vilket sker att verk-

genom samheten styrs i riktning mot tillfredsställande arbetsmiljö med balanserad arbetsfördelning, målorientering, viljeinriktning, engagemang, stimulans och ledarskap. Intemkontrollen har vidgat arbetsmiljösynen eftersom lagen omfattar arbetsorganisation och utveckling i

numera arbetet. Eftersom samband arbetsorganisation, inflytande över arbete och hälsa kombinerat med höga krav, högt tempo och små påverkansmöjligheter utgör stora hälsorisker, har kraven på internkontroll ökat. Kraven gör att arbetsmiljöarbetet alltmer integreras i verksamheterna med kartläggningar, vilket dock inte konsekvent leder till förbättringsåtgärder.

Yrkesinspektionen YI bevakar att internkontrollen genomförs på arbetsplatserna med huvudinriktningen att "uppmärksamma arbetsgivarna på deras särskilda för arbetsmiljön i allmänhet och i

ansvar synnerhet för sådana arbetsmiljöfrågor vilka är kopplade till problem

organisatorisk, psykosocial eller belastningsergonomisk karaktär". av

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 95

Oroväckande signaler från vården

Yrkesinspektionen YI har under 90-talet gjort allt fler påpekanden inom vården. Yrkesinspektionens Verksamhetsrapport för 1995/96 1997 visar att högsta andelen besök gällde internkontroll, arbetsorganisation, arbetsmetoder. Kraven inom dessa områden har ökat under den senaste IO-årsperioden. Möjligheten att följa förändringar över hela 90-talet begränsas att det saknas helt jämförbara mått. Statistik från

av 1996-98 Lars Holmlund, ASS, personlig kommunikation kring Yrkesinspektionens arbete, visar dock att antalet inspektionsmeddelanden i vården/ 100 besök under 1996 och 1997 legat något under motsvarande värden för samtliga verksamhetsområden. Statistik från första halvåret 1998 visar att kvoten för första gången är högre i hälsooch sjukvården än för andra verksamheter. Såväl antal krav som antal inspektionsmeddelanden med krav har ökat i vården jämfört med annan verksamhet under 1998. Inspektionsbesök i vården har proportionellt ökat något men mindre än kraven. Antal krav ökar i relation till antal besök från 1996 till 1998 såväl inom hälso- och sjukvården som inom andra näringsgrenar men proportionellt mer i hälso- och sjukvården.

Siffror från Yrkesinspektionen i Örebro, Sveriges ll distrikt

ett av Christina Engman, personlig kommunikation, visar liknande trend

en

landet i stort. Man effekter det gränslösa arbetet och tillsom ser av plattade organisationer. Ett mönster i ökade sjukskrivningar bland vårdpersonal och särskilt mellanchefer inom vården relaterar till känslan av utanförskap och arbetsrelaterad ångest. sjukskrivningar av psykosocial ohälsa är ofta långvariga. Man efterlyser från Yrkesinspektionen forskning ohälsoeffektema förändringarna på 90-talets arbetsmarknad

om av Yrkesinspektionen Örebro, 1998 a. Det förändrade arbetslivet kräver komplettering med nya mått och metoder. Yrkesinspektionen och försäkringskassan i Örebro utvecklar för närvarande metoder för systematiska studier Yrkesinspektionen Örebro, 1998b.

Ca 40 000 inspektioner genomförs i år på arbetsplatser i landet. Man

anledning att alltmer prioritera området psykiska och sociala ser förhållanden. Krav mot arbetsgivaren, berör psykosociala frågor i

som arbetsmiljön har ökat från 2,9 procent 1996 till 5,1 procent 1997. Under första halvåret 1998 hade motsvarande siffra ökat till 7,5 procent. Siffror från Örebrodistriktet visar att relaterat till antal inspektionsbesök, ökar kraven i hälso- och sjukvården från 1997 till 1998 medan kvoten t.o.m. minskar för andra verksamheter. Antalet besök i vården i förhållande till totala antalet arbetsplatsbesök ökade 1997-1998 från 3 till 6 procent. Samtidigt Ökar andelen krav i vården totala antalet

av krav från 2 till 6 procent. Kraven berör huvudsakligen belastningsskador, psykosociala förhållanden, olycksfall och intemkontroll. För

96 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

vart och ett av dessa områden ökar kraven i hälso- och sjukvården i proportion till andra verksamhetsområden.

Statistik över arbetsskador och arbetssjukdomar för hälso- och sjukvårdsanställda i Stockholmsdistriktet under perioden 1993-1996 Hallström, 1998; Arbetsskaderapport, 1998 visar att undersköterskor, sjuksköterskor och mentalskötare, framför allt kvinnor står för flest anmälda arbetsolyckor i vården med ökande trend särskilt for sjuk-

en sköterskor. Stickskador och våld har blivit allt vanligare som anmälda arbetsskador. Arbetssjukdomar visar ökande trend för sjuksköter-

en skor och läkare under perioden 1993 till 1996. Arbetssjukdomar av psykosociala skäl sociala och organisatoriska orsaker, omorganisation och hög arbetsbelastning är betydligt högre 1995-96 jämfört med 1993-94.

En belastande arbetsmiljö kan, förutom att öka risken för arbetsolycksfall och arbetssjukdom bland vårdpersonalen, också påverka vårdkvaliteten ökad risk för misstag och felhandlingar. Läkare

genom anmäls oftare för felhandlingar till instanser som Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN än annan vårdpersonal. Arnetz 1998 a drar slutsatsen att arbetsmiljöns betydelse för tillbud och incidenter i vården är underskattad. Jämfört med andra verksamhetssektorer har vårdens anställda högre stressnivå, högre arbetsbelastning och tidspress och mer oklar arbetsorganisation. I tider av nedskärningar och omstruktureringar ökar stress och utbrändhet, vilket ökar risken för felhandlingar. Läkare på ett svenskt sjukhus, vilka varit föremål för anmälan, skattar arbetsbelastning och stressnivå högre än anmälda kollegor Arnetz, 1998 a.

Negativa signaler försämrad arbetsmiljö kommer även från

om personal inom ambulanssjukvården. Från en kartläggning Hedlin Petersson, 1998; Åsheden, 1998 samtliga ambulansstationeri 18 län

av drygt 3000 anställda rapporteras upplevelser osäker framtid, brist

av på stöd och uppmuntran, bristande inflytande, missnöje med arbetstider och dåliga relationer mellan anställda. fyra ambulanssjukvårdare

En av anger sig under senaste halvåret ha råkat ut för tillbud eller olyckor i arbetet, framför allt i Stockholm, där 48 procent anger minst en gång. Ca l/3 rapporterar sämre arbetsmiljö, såväl fysisk som psykosocial. Stockholm tillhör de län, där ambulanssjukvårdens personal uppgett mest fysisk och psykisk arbetsbelastning. Ett starkt samband finns mellan psykosocial arbetsmiljö och psykiska eller psykosomatiska besvär. 30 procent av dem som uppger dålig psykosocial arbetsmiljö, uppger sådana besvär jämfört med 4 procent av övriga. Endast hälften av de anställda tror att de arbetar kvar inom ambulanssjukvården om 10 år. Kvinnor anger oftare än män arbetsmiljön som skäl.

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 97

För att förebygga stress, skador och misstag i vården krävs en fortlöpande uppföljning och utvärdering av arbetsmiljön och arbetsmiljöns förändringar och de konsekvenser förändringarna medför för personalens hälsa. Yrkesinspektionen har påtalat behov av nya kompletterande mått för att mäta de förändrade arbetsvillkorens effekter. Även företagshälsovården möjlig i detta arbete har varit föremål för

- en resurs förändrad arbetsorganisation under 90-talet. En pågående reducering av verksamheten har lett till stora personalnedskämingar, bl.a. beroende på minskade statsbidrag från l januari, 1993. Den traditionella företagshälsovården har minskat i omfattning såväl vad gäller kundunderlag, omsättning antalet anställda efter 1992. Personalen har

som minskat med 25 procent, kundunderlaget med ca 10 procent

ca Företagshälsovården idag, 1997.

3.3 i vårdens organisation Förändringar och personalstruktur

Stora förändringar inom svensk hälso- och sjukvård under senaste decenniet har flera orsaker, accelererande medicinsk och teknisk

en utveckling, ökade krav på tillgång till vård från patienter, genomförande styrsystem och ekonomiska besparingskrav. Föränd-

av nya ringar orsakade krympande ekonomi, tekniska landvinningar inom

av informationsteknologin och ökad konkurrens på arbetsmarknaden har generellt präglat 90-talet i svenskt arbetsliv. Sämre ekonomiska förutsättningar har lett till strävan efter ökad produktivitet och effektivitet

en såväl inom privat offentlig sektor. Förändringstakten har varit hög.

som

Olika förändringar och har pågått samtidigt under hela 90-

processer talet såväl inom utanför vårdsektom och dessa förändringar, var

som och för sig, kan förväntas påverka personalens arbetsmiljö. De

en förändrade styrsystems betydelse för vårdarbetsmiljön är svårt att skilja från effekter andra pågående förändringar indirekt relaterar till

av som de organisatoriska, t.ex. besparingskrav och en effektivitetssträvan,

medfört omfattande personalnedskäming och arbetslöshet men som också medverkat till ökad arbetstakt för dem som stannar kvar i

en organisationen. Det bör också påpekas att vården har många arbetsmiljöer och att effekterna kan se olika ut på olika nivåer och för olika yrkesgrupper.

98 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Faktiska under 90-talet

förändringar

I början av 90-talet fanns behov en översyn hälso- och sjuk-

av av vårdens arbetstider, kompetens, arbetsorganisation, ledarskap, ekonomi och löner. Den ekonomiska situationen, den snabba medicinsk-tekniska utvecklingen, en åldrande befolkning och ökade krav på vårdtillgänglighet ledde till en ökad rationaliseringstakt. Förändringarna innebar bl.a. ett decentraliserat budgetansvar till kliniknivå på sjukhusen, införande av alternativa styrforrner i många landsting och konkurrensutsättande delar vården, i större eller mindre omfattning i olika

av av landsting. I de flesta landsting ökade möjligheterna till kompetensutveckling och till en början även tillgängligheten till vård Landstingsförbundet, 1991, 1995, 1996 b.

Den resursmässigt minskande verksamheten i vården under 90-talet har inneburit omplaceringar, varsel och uppsägningar

med stor personalreducering för landstingen totalt sett under 1991-1997 Tabell 9. 75 000 har skurits bort från hälso- och sjukvården i besparingssyfte. En ytterligare minskning av 109 000 landstingsanställda 1991-97 beror på överföring äldreomsorg ÄDEL-reforrnen, 1992 och psykiatrisk

av verksamhet Psykiatrireformen, 1994 till kommunen. Med en minskning av anställda bortsett från överförda till kommunen med 18 procent 1991-1996 och en ytterligare förväntad minskning med 25 000 fram till år 2000, har landstingens personal skurits ner med 24 procent. 1997-98 dämpades nedskärningarna något med tillförande extra

av medel till vården. Tabell 9 Minskning av landstingsanställda i Sverige under 90-talet och förväntad reducering 1997-20009

Källa: Landstingsförbundet, 1996. 1 justerat for ÄDEL-reformen 66 000 t.o.m. 1992 och 43 000 under perioden 1993-96.

I början av 90-talet arbetade en av 10 anställda i landet inom hälso- och sjukvårdssektom när en bantning påbörjades 1992. Sjukvårdsbiträde

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 99

ett de vanligaste yrkena fram till 1990 men har alltmer ersatts av var av undersköterskor. Nedskärningama har främst berört omvårdnadspersonal undersköterskor, vårdbiträden och servicepersonal. Antalet läkare har stadigt ökat från 1991 till 1996 och sjuksköterskor har ökat något lite sedan 1992 medan övriga personalkategorier har minskat. Därigenom har proportionen läkare och sjuksköterskor tillsammans ökat från 21 till 32 procent av den totala landstingspersonalen under perioden 1991 till 1996. Statistiskt visar detta en kompetenshöjning inom vården. Något motsägelsefullt har omvårdnadspersonal krympt i takt med ökade krav på omvårdnad och service för ökad vårdkvalitet, vilket gör att den formella kompetenshöjningen i praktiken kan innebära sämre kompetensutnyttj ande högutbildade yrkesgrupper utför

om nödvändiga arbetsuppgifter, kräver "lägre" kompetens Gonäs

som mil, 1995. Antalet "händer har minskat kraftigt i vården. Detta beror delvis på ökad medelarbetstid anställd också på den förändrade

per men personalstrukturen. Nedskärningama har berört lågavlönad personal och därför ett större antal för att uppnå den nödvändiga kost-

personer nadsreduceringen.

Största personalreduceringen inom landstingen har genomförts i Örebro och Stockholms läns landsting båda infört ekonomiska

som nya styrsystem i någon form.

Syftet med organisationsförändringarna har varit förbättrad folkhälsa, större personalinflytande, bättre resursutnyttjande och högre vårdkvalitet. Omorganisationen för Stockholms läns landsting har inneburit Laius Åberg, 1992; l993a, b konkurrens mellan enheter, valfrihet för kunden/patienten med decentralisering av ansvar och befogenheter, ny förvaltningsorganisation, nya sjukvårdsområden, nya ekonomiska styrformer med enhetsvis resultatuppföljning och nya informationskanaler, syftar till helhetssyn på arbetet, ökade

som en möjligheter till inflytande och utveckling för personalen, ökad återkoppling i arbetet, bättre möjligheter resultat verksamheten

att se av och bättre kvalitet. En maktförskjutning kan enligt författarna förväntas påverka personalens arbetsförhållanden på alla nivåer i organisationen oberoende yrke förutspår att de "största förändringarna

av men man kommer egentligen att ske på lägsta nivån i organisationen "1992, s.29. Stockholmsmodellen skiljer mellan beställare och utförare producenter och kliniker ersätts prestation. Intemdebitering sker

per mellan kliniker. Sedan 1993 omfattas hela Stockholms sjukvård utom psykiatri och geriatrik köp-sälj-modellen Forsberg Calltorp,

av 1993.

Förutom nedskärningar och omflyttningar av personal har nya ekonomiska och administrativa styrsystem prövats i många landsting med varierande modeller för marknadsanpassning och konkmrens.

100 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Studier visar att trots personalminskningar i alla undersökta kommuner och landsting Gonäs mil, 1995, finns stora skillnader i såväl organisations- som sysselsättningsförändringar. Reformer, överfört som ansvaret för delar vård och till kommunerna, har vid sidan av omsorg av övriga förändringar skett under 90-talet.

Konsekvenser för

vårdpersonalen

Organisationsförändringar, oavsett de primärt syftar till ökad om produktivitet, effektivitet och konkurrens eller till förbättrad arbetsmiljö och hälsa för personalen, inverkar såväl på effektivitet på som anställdas arbetsförhållanden Härenstam Bejerot, 1995. En hög takt i förändringar i vården har inneburit ökade krav på omställning och anpassning med stresseffekter på individer. Arbetsuppgifter har förändrats med ökade krav på kunskaper. Arbetsnya uppgifterna i vården tycks inte ha minskat i takt med att personal slutat utan i stort sett samma arbete förväntas bli utfört med färre personal, varför en högre arbetsbelastning kan förväntas. Hög arbetstakt och tidspress, som inte tillåter återhämtning, medför ökande risk för en utbrändhet och arbetsrelaterade stressjukdomar. Vårdanställda, som saknar uppbackning i form stöd och kompetens för att hantera av nya krav hamnar i riskzonen. Intervjuer av vårdpersonal Härenstam mil, 1996 kring de moderna arbetsvillkoren har pekat på att nedskärningama har resulterat i osäkra yrkesidentiteter, motsättningar mellan yrkesgrupper och ökad press på socialt samspel snarare än samarbete mellan yrkesgrupper men också i bristande sammanhang i arbetssituationen. Förändrade arbetsuppgifter har lett till att administration, information och dokumentation utgör stor del av vårdarbetet. Endast 35 procent sjuksköterskors och av läkares arbetsuppgifter består patientarbete medan den personal, av som har mest patientarbete är undersköterskorna 72%, dvs. den grupp, som beskurits mest. Chefssjuksköterskors arbetsuppgifter består till 70 procent av personaladministrativt arbete. Arbetstakten är hög för såväl läkare som sjuksköterskor och undersköterskor. Bristen på personal och korta vårdtider upplevs hinder för personalen att som utföra arbete leder till hög vårdkvalitet. Möjligheten att påverka som upplevs styrd av fasta rutiner. Tidspress, oklart snabbt beslutsansvar, fattande samt personalkategoriemas beroende varandra försvårar av kontroll över arbetstider, utveckling och resurser. Pappersarbete, oklara roller och ansvarsområden, motstridiga direktiv, kontaktproblem och bristande kompetensutnyttjande angavs som vanliga hinder. Framför allt upplevs de ständiga förändringarna som

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 101

hinder för effektiv verksamhet. Drivkrafterna utgörs motivation en av och patientens bästa utrymmet att göra nytta upplevs allt trängre men minskad tillit. Många upplever rädsla för utbrändoch man uppger en het, felhandlingar och försämrad vård för patienten. Frustrationer hanteras antingen öppna konflikter och revirbevakning eller genom flykt i form sänkt ambitionsnivå eller funderingar på att sluta sitt av arbete. Följderna är i båda fallen sämre arbetsklimat, minskad effektivitet och lägre välbefinnande Härenstam m.fl., 1996. Arbetsmiljöer i vården är många och effekterna kan se olika ut för olika yrkesgrupper. I studie om yrkesidentitet i vården menar en Pingel Robertsson, 1998 att den hierarki, man på 80-talet såg som utmärkande för sjukvårdens arbetsorganisation består. Från som observationer, dagböcker och intervjuer läkare, sjuksköterskor och av undersköterskor, drar författarna slutsatsen att samtliga yrkesgrupper nära patienten, utifrån kunskap om vårdkvalitet och patientarbete, tar avstånd från styrfonner och nedskäming av personal. Engagemang nya och patienter håller organisationen på verksamhetsnivå. Man samman upplever bristande kontakt med ledning. Sjuksköterskor och undersköterskor förefaller uppgivna än läkarna. En redan bristfällig mer kommunikation i organisationen har ytterligare försvårats och patientens språkrör, undersköterskor, arbetar närmast patienten bedöms som sakna kommunikationskanaler och möjligheter till inflytande uppåt i hierarkin. Slutsatsen i rapporten är att effektiv organisation kräver en att yrkeskulturer möts och integreras, vilket måste ske mera på vårdarbetamas villkor än vad hittills skett. I stället finns signaler om en som ökad polarisering mellan yrkesgrupper. En positiv konsekvens av omorganisationema i vården kan vara ett ökat allmänt kostnadsmedvetande och att kompetens- och kvalitetsfrågor i vården lyfts fram på bordet. För att undvika negativa konsekvenser omfattande förändringar krävs dock att effekterna av kontinuerligt utvärderas inte bara med avseende på vårdkvalitet utan också med avseende på de anställdas arbetsmiljökvalitet. Trots att utvecklingen 1985-95 i Stockholms läns landsting beskrivits "den som period i Storlandstingets historia, innehåller de största förändsom ringarna i organisation, ledning och styrning" Laius m.fl, 1992, saknas prospektiva, kontrollerade longitudinella studier för noggrann utvärdering omställningseffekterna. En litteraturgenomgång har av bekräftat att så är fallet. Vikten sådana studier när offentlig sektor av krymper har påtalats Gonäs m.fl. 1995, delvis förklarar av som bristen med att en stor andel vårdanställda är kvinnor. Härenstam Bejerot 1995 hävdar att sjukvårdskrisen och allmän kritik av våren dens effektivitet och produktivitet i slutet av 80-talet kan ha medverkat

102 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

till den låga uppmärksamhet, arbetsmiljön fått vid de stora föränd-

som ringarna av styrsystemen i landstingen.

3.4 Vad om

tycker vårdpersonalen

i vården under 90-talet

arbetsmiljön

Arbetsmiljöstudier, som genomförts kring vårdens arbetsmiljöer under 90-talet har oftast varit tvärsnittsstudier och saknat aspekten förändrade styrsystem. Studierna har som regel varit landsomfattande eller varit representativa för enskilda landsting. Där retrospektivt studerat

man förändringar, har ingen differentiering gjorts mellan olika slag för-

av ändringar. Fallstudier som tas upp här speglar huvudsakligen arbetsförhållanden i Stockholm och Örebro läns landsting de lands-

- två av ting som genomgått de största förändringarna styrsystemen.

av

På nationell nivå visar studier av de mest utsatta yrkena ASS SCB, 1997 att vårdens personal generellt har belastande

en mer arbetsmiljö än många andra yrkesgrupper och att arbetsmiljön förändrats i negativ riktning. Hög arbetsbelastning och arbetstakt, bristande stöd och psykiskt påfrestande arbete förekommer oftare i samtliga undersökta vårdyrkesgrupper, i synnerhet för läkare och i viss mån sjuksköterskor. Psykiskt påfrestande arbete och låg kontroll är markant också för undersköterskor och vårdbiträden. I SCB:s arbetsmiljöstudier ASS SCB, 1996 redovisas upplevda arbetsmiljöförändringar inom vård- och jämförelse mellan ett

omsorg som en genomsnitt av 1989/95 och 1995. Ca 70 procent hälso- och sjukvårdsanställda, såväl män som kvinnor, och proportionellt fler jämfört med andra anställda upplever att arbetstakten ökat. Arbetsbelastning, fysisk och psykisk påfrestning i arbetet har ökat över tid. Var tredje anser att de alltför tunga momenten ökat.

1995 års Arbetshälsorapport fokuserar arbetsvillkorens betydelse för besvär från rörelseorganen och nedsatt psykiskt välbefinnande hos 2000 vårdanställda i olika yrken i Stockholms län. Höga krav, lågt inflytande, små möjligheter till utveckling och lära nytt och svagt socialt stöd visar starkt samband med minskat psykiskt välbefinnande. Flera vårdyrken rapporteras som riskyrken med psykosocial belastning och ohälsokonsekvenser. Läkare och mentalskötare är manliga riskyrken för psykisk ohälsa med svagt socialt stöd, höga kvantitativa och kvalitativa krav, bristande inflytande och låg känsla sammanhang.

av Kvinnoyrken i risk är mentalskötare och Städpersonal med mindre utvecklingsmöjligheter, bristande stöd och ett arbete, är mindre

som av betydelse för andra. Suicidtankar är vanligare bland läkare och mental-

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 103

skötare än i andra yrken. Studierna antyder att framför allt läkarnas arbetsmiljöproblem sammanhänger med arbetets organisation. Höga krav på föränderlighet och anpassning innebär hot mot identitet och självkänsla. Redan på 80-talet konstaterades belastande arbetsmiljöer för läkare. Kvinnliga läkare utpekades mer utsatta och som en som riskgrupp för utbrändhet och suicidtankar, risk delades med en som andra vårdyrken t.ex. sjuksköterskor Strandberg Arnetz, 1989; Arnetz m.fl, 1986; Theorell, 1990; Theorell mfl, 1990. Problemen kvarstår och tycks ha förvärrats under 90-talet. Arnetz, Petersson Zettergren, 1995; Arnetz, 1997; Arnetz mfl, 1994.

i Örebro läns Studier av arbetsmilj öförändringar

landsting

Flera arbetsmiljöstudier med förändringsaspekt har under 90-talet genomförts i Örebro och Stockholms läns landsting, två landsting, som infört de största förändringarna i styrsystemen. Vid Regionsjukhuset i Örebro har gjorts kontinuerlig uppföljning arbetsmiljö, hälsa och av vårdkvalitet för all personal, 3000, sedan 1993 Arnetz m.fl. 1997; ca Arnetz, 1997; Petterson, 1997; Arnetz, Arnetz Petersson, 1998; Socialstyrelsen, 1998. Studierna har förändringsperspektiv saknar men explicit anknytning till de förändrade styrsystemen. Förändringsaspektinnebär att samtlig personal på sjukhuset besvarat i stort sett samma en frågor 1994, 1995 och 1997. 1995 varslade sjukhuset om 20 procent budgetnedskäming. I organisationen helhet upplevdes hot om som arbetslöshet och otrygghet. Trots pågående förbättringsarbete kring arbetsmiljö- och vårdkvalitetsfrågor i hela organisationen, rapporteras försämringar över tid i såväl upplevd arbetsmiljökvalitet och socialt klimat som hälsa. Kompeoch utveckling förbättrades första året. En ökande utmattning och tens psykosomatisk ohälsa påvisades i samtliga yrkesgrupper men framför

allt hos vårdpersonal med direkt patientarbete. Läkare och sjuksköter-

skor upplevde de högsta kraven och också de yrkesgrupper där var utbrändheten ökade mest. Den ökade ohälsan kunde delvis förklaras av försämrat socialt klimat, högre krav och arbetsbelastning och förett sämrade organisatoriska faktorers samspel med de försvagade skyddsfaktorerna Petterson, 1997. 1994 ansåg 35 procent de anställda att de senaste fem årens av förändringar i vården positivt påverkat patientkontakter och effektivitet medan något färre 33 procent rapporterade negativ påverkan. Samtidigt tyckte hälften att arbetstrivseln försämrats och 35 procent att kraven från arbetsledningen hade ökat. Arbetsmiljön olika ut för ser

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 105

hårt, vilket författarna tolkar så att färre personal arbetar allt hårdare. Högre arbetsbelastning, lägre delaktighet och sämre socialt klimat bidrar till minskad psykisk energi hos personalen.

Figur 7 Förändringar i index återkoppling, delaktighet och lärande i

arbetet 1994-1997.

W N

.

Förbättringsutrymmen

RSO

totalt

| J

1994medelvärde 1995medelvärde 1:11997medelvärde

%

ÅTERKOPPLING DELAKTIGHET LÄRANDE ARBETETI

Högavärdeneñersträvansvärda. J

k

RSÖ,KAKhösten1997 ARBETSMILJÖ AMILJÖ:71998-01-21

QWC- Källa: Arnetz m.fl, I 998.

Återkoppling förutsättning för ett effektivt samarbete mellan

- en chefer och medarbetare försämras successivt under hela perioden för

såväl män kvinnor och för vårdande personal. Delaktighet och

som utveckling lärande i arbetet förbättras under första året som en möjlig effekt pågående förbättringsarbete, särskilt inriktats på dessa

av som områden. Försämrat lärande i arbetet från 1995 till 1997 tycks sammanhänga med arbetstakten ökat och att det finns mindre tid för komp-

att etens och utveckling i organisationen.

106 Vårdens arbetsmiljäer under 1990-talet

Figur 8 Förändringar i index måltydlighet, effektivitet och ledarskap 1994-1997.

W W

.. .. .

Forbattringsutrymmen

RSO totalt

1994medelvärde 1995medelvärde 1997medelvärde-l

%

MÅLTYDLIGHET EFFEKTIVITET LEDARSKAP

k Högavärden I

eñersträvansvärda.

QWCRSÖ,KAKhösten1997 ARBETSMILJÖ AMIUÖZS1998-01-21

- Källa: Arnetz m.fl, 1998.

Totalt sett försämras organisationsfaktorer som måltydlighet, effektivitet och upplevt ledarskap över tid. Upplevd effektivitet minskar framför allt för vårdande personal och för kvinnor från 1994 till 1995 men upplevs jämförelsevis högre personal, upplever tydliga mål,

av som

tydligt ledarskap, lägre arbetsbelastning, bättre kompetensutnyttjande

och ett bra socialt klimat i sitt arbete. Ledarskapet upplevs försämrat för alla från 1995 till 1997. Framför allt upplevs mellanchefer mindre tydliga i kommunikation och återkoppling till personal och i förmågan att skapa nödvändiga förutsättningar för bra arbetsinsatser. Detta tolkas som ett tecken på att ökade krav inte motsvaras av ökade resurser. Personalen uttrycker behov av dialog med chefer och mer aktivt ledarskap. Emotionell utmattning relaterar till brister i ledarskap, socialt klimat och lärande i arbetet snarare än till patientarbete. För läkargruppen speglar svaren liknande förändringar i synen på arbetsmiljö, ledarskap och utveckling från 1993 till 1995 med ökande tidspress i arbetet och allt högre arbetstakt för att hinna de dagliga arbetsuppgifterna. Trötthet och irritation ökar och psykisk energi minskar över tid. Betydande variationer förekommer mellan kliniker. Kunskap om verksamhetsmålen ökade över tid men allt färre angav att de arbetade efter målen. Interventionsprogrammet kan ha förhindrat

en större försämring över tid. Ametz Petersson, 1996; Ametz, 1997.

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 107

Majoriteten anställda upplever sig förändringsbenägna 70 prosom tredje anställd, oftare sjuksköterskor och underskötercent men var skor, rapporterar negativ påverkan på inställningen till förändringsen arbete och förändringsviljan över tid. Kring 40-45 procent funderar ibland, ofta eller ständigt på att sluta på sin arbetsplats. En markant ökning till 61 procent 1997 för medarbetare signaler om att yngre ger vårdarbete måste göras attraktivt för att behålla personal och mer yngre för att inte kompetens ska försvinna organisationen. Genomsnittsur åldern inom vården är redan hög och har ytterligare ökat av personalnedskämingama. Antalet läkare över 50 år på sjukhuset har fördubblats från 1994 till 1995. Siffrorna kan jämföras med att nästan endast 5 procent personalen inom ett Stockholms sjukvårdsav av områden än 30 år. är yngre

i Stockholms läns

Studier av arbetsmiljöförändringar

landsting

Upplevda förändringar i arbetsmiljö och hälsa redovisas från två pågående studier i enskilda sjukvårdsområden i Stockholm. I enkäten studie all personal inom samtliga vårdgrenar i ett sjukvårds- 1998 av område med 2 000 anställda Petterson Backman, opublicerat ca ansåg 61 procent att arbetsbelastningen och 58 procent att tidspressen ökat och 40 procent att lönerna minskat i förhållande till upplevda ca arbetsprestationer under det senaste året. Många upplever att arbetet blivit svårare och kräver kunskap lika många upplever ökade mer men minskade utvecklingsmöjligheter. 67 procent anser att man är som kundorienterad. Värt att notera är att 2/3 oftast eller ständigt upplever höga arbetskrav och 10:e anställd sällan eller aldrig är nöjd med att var arbetsresultatet. Ca 20 procent rapporterar lågt kompetensutnyttjande och brist på stöd från närmaste chef. Nära 40 procent arbetar ständigt på högvarv återhämtning eller hoppar över raster. Hälften anger utan sjuknärvaro, 1/3 ständigt övertidsarbete. Mindre än hälften upplever väl fungerande organisation, endast en tredjedel nöjda med information och ledarskap. Drygt hälften 56 en är procent att effektiviteten i arbetet är hög men endast hälften anger känner delaktighet i verksamhetens utveckling. Endast fem anser en av

sjukvårdsornrådets ledning värnar tillräcklig personalstyrka, god

att om psykosocial arbetsmiljö och något fler att värnar kompetensman om utveckling för personalen. Det största hindret är en ständig personalbrist 51 procent. Var fjärde anställd oberoende av yrkesgrupp känner sig utbränd. Detta kan underskattning beroende på att redan vara en sjuka inte besvarat enkäten och att andra studier påtalat vissa indika-

108 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

torer för att anställda försöker dölja känslor utbrändhet av och utmattning av rädsla för att förlora jobbet Sinkonen, 1994.

I ett annat av Stockholms sjukvårdsområden Ahlberg-Hultén, personlig kommunikation påvisades i studie 1993-1997, osäkra en anställningar, missnöje med arbetstiden och förändrade arbetsvillkor de

senaste 5 åren. Hot förändringar och för risken att bli arbetslös om oro stor. Ökad osäkerhet och personalnedskärning var orsakade turbulens i arbetsgruppema och förändringströttheten stor. Vårdpersonal var upplevde minskat inflytande, 50 procent vårdbiträden, 64 av procent av undersköterskor och 27 procent sjuksköterskor saknade inflytande i av såväl långsiktig planering i det dagliga arbetet. Kvinnor upplevde som hinder i arbetet oftare än män, heltidsarbetande än deltidsarbemer tande. 50 procent av sjuksköterskorna upplevde ökade hinder i sitt arbete. Socialt stöd i arbetet hade minskat och utgjorde riskfaktor för en ryggbesvär för sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Generellt sett hade klyftorna ökat mellan yrkesgrupper.

En retrospektiv enkätutvärdering Utvecklingsplanen i Stockav holms läns landsting 1998 Arnetz, 1998 Socialstyrelsen, 1998

gjordes på ett slumpurval 1000 Vårdanställda, läkare, sjuksköterskor av och övrig vårdpersonal inom samtliga vårdgrenar beträffande arbets-

miljö, kompetensutveckling, ledarskap, effektivitet, målsättning, framtidsplaner, personalens hälsa och vårdkvalitet. Resultaten jämfördes

med andra offentliga och privata organisationer. Så all gott som personal ansåg att vårdkvaliteten behövde förbättras 97 procent och 62

procent att patienternas tillgänglighet till vård försämrats senaste året, 61 procent att vårdkvaliteten försämrats och endast 15 procent tror att patienterna är nöjda med den vårdkvalitet den arbetsplatsen egna erbjuder.

Vad gäller arbetsmiljökonsekvenser, nära 90 procent angav av personalen att arbetsbelastningen ökat under senaste året. 44 procent upplevde kvaliteten på utfört arbete sämre jämfört med året innan. som Ca 2/3 hade allvarliga funderingar på att sluta sitt arbete och ville byta till annan arbetsgivare eller verksamhet. Viktigaste skälen var en sämre fungerande organisation, otydliga mål, ineffektivitet, alltför tung arbetsbörda och dålig lön. Drygt hälften personal med chefsfunktion av och 60 procent av överläkare hade funderat på att lämna sitt arbete.

Anställda, funderat på att sluta på sin arbetsplats respektive som anställda som upplever försämrad vårdkvalitet rapporterar konsekvent en sämre arbetsmiljö och högre emotionell utmattning. Delaktighet i beslut och möjligheter att påverka lägre i vården anges än inom annan offentlig verksamhet i nivå med privat servicemen sektor. Lärande i arbetet högre inom Stockholms läns landsting uppges i jämförelse med andra organisationer. Målen uppfattas otydliga som

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 109

och effektiviteten lägre än i andra landsting. Ledarskapet uppfattas som i Stockholms läns landsting än i andra jämförda landsting. som sämre Arbetstakten rapporterades i nivå med de högsta värden som uppinom offentlig sektor, inom och utom vården. Betydande skillnamätts der förekom mellan vårdgrenar, ledande/icke ledande befattningar, yrkesgrupper och arbetsplatser. I jämförelse med andra studier av vård- Landstinget Västernorrland och Regionsjukhuset i personal 1997, t.ex. Örebro personal i Stockholms läns landsting lägre värden på uppger psykisk energi, socialt klimat och återkoppling från närmaste arbets-

ledning högre arbetstakt framför allt inom primärvården. samt anger Delaktighet i beslut och påverkansmöjligheter är lägre, målsättningen

otydlig och effektiviteten skattas lägre lärande i arbetet är mer som men jämförelsevis högre i Stockholms låns landsting. Ledarskapet bedöms

framför allt inom somatisk vård, än i övriga verksamheter. som sämre, Arbetsplatsens övergripande vårdkvalitet skattas av vårdpersonalen i Stockholms läns landsting än vid Regionsjukhuset i som sämre Örebro.

Läkarna jämfört med sjuksköterskor och övrig vårdpersonal

uppger lägst energi, upplever störst brister i det sociala klimatet och

psykisk

högsta arbetstakten. Återkoppling och delaktighet bedöms av uppger läkarna medan lärande i arbetet skattas sämre för annan vara sämre som vårdpersonal. Läkarna upplever målsättningen mest otydlig, den interna kommunikationen sämst och effektiviteten lägst och sjuksköterskor och

läkare skattar ledarskapet sämre. Läkarna visar konsekvent högst som emotionell utmattning skattar vårdkvaliteten högre än övriga men Chefer jämfört med icke chefer upplever högre delaktighet grupper. och lärande i arbetet och skattar också effektivitet och vårdkvalitet högre emotionell utmattning än män. Anställda högre. Kvinnor uppger ökad arbetsbelastning visar sämre psykisk energi, högre som anger arbetstakt, lägre delaktighet, upplever otydligare målsättning och ett en ledarskap och rapporterar också emotionell utmattning. sämre mer Sammanfattningsvis har tolkat resultaten så att Stockholms läns man landstingsanställda överlag upplever sämre arbetsmiljö i jämförelse med andra vårdorganisationer och visar större spridning mellan vård-

yrkesgrupper och arbetsplatser. grenar, Sammanfattningsvis visar flera tvärsnittsstudier på försämringar i

personalens arbetsmiljö och hälsa. Positiva förändringar är ökat intresse

för kompetensfrågor och patientorientering. Kompetensutbudet saknar

dock reell betydelse personalen inte kan tillgodogöra sig detta av om brist på tid. Personalnedskämingar har legat över personalen som ett hot, skapat otrygghet och sämre socialt klimat och ökad som oro, polarisering mellan yrkesgrupper. I viss mån upplevs ökad effektivitet

till priset alltför hög arbetstakt, lett till ökad trötthet och men av en som

110 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

utmattning bland personalen. En brist i dessa studier olika förutär att sättningar råder för olika studier och att de därför är helt jämförbara.

Studierna ger ett axplock enskilda landsting och möjlighet järnur att föra landsting saknas. Ytterligare brist är dessa studier saknat en att ansatsen att knyta förändringarna till de förändrade styrsystemen, varför man inte kan avgöra effekterna beror på personalnedskärningar om eller ökad konkurrens och marknadsanpassning eller har andra orsaker.

Studier av styrsystemens effekter på

arbetsmiljön

Styrsystemens effekter på arbetsmiljön har inte undersökts systematiskt. De få studier, undersöker styrsystemens effekter på arbetssom miljön är nationella eller berör ett enskilt landsting och tillåter inte

åtskillnad mellan eller mindre förändringsbenägna landsting. Det mer kan därför inte klart visas effekterna är generella i svenskt arbetsliv om eller är uttalade i offentlig sektor eller i vården. mer I Stockholm jämförde Forsberg Calltorp 1993 år efter ett Stockholmsmodellens införande attityder och beteendeförändringar hos

läkare och sjuksköterskor vid medicinska Verksamheter, infört som Stockholmsmodellen och kirurgiska verksamheter, där Stockholms-

modellen införts. 60 procent läkare inom kirurgisk verksamhet och av 44 procent av medicinläkare positivt inställda till marknadsanvar passad köp-sälj-modell. Fler inom kirurgisk verksamhet ansåg att effektiviteten ökat under året. Författamas slutsats resultatet var att ger "inga skäl att tro att kvaliteten påverkats negativt Stockholmsav modellen. Snarare finns tecken på något bättre service och bemötan-

de. En majoritet i undersökta personalgrupper upplevde den medi-

cinska vårdens kvalitet oförändrad. Dock sig fler 88 som uppgav procent inom medicinsk än inom kirurgisk verksamhet 79 procent

som mer kostnadsmedvetna.

Delvis samma frågor ställdes till läkare och sjuksköterskor i en nationell studie vid Samhällsmedicinska enheten, Huddinge Sjukhus

1993. Trots att endast l/4 dem ingick använde DRG-systemet, av som fanns liknande förändringar över hela landet. 54 i landet procent som helhet mot 55 procent i Stockholm ökad effektivitet. Synen på angav kvalitetsutveckling var likartad i hela landet. Trots att merparten av landstingen 1993 inte hade tydlig uppdelning i köpare och säljare, i ses vissa avseenden en större förändring ute i landet än i Stockholm. För-

fattarna ifrågasätter därför effekter Stockholmsmodellen går om av att skilja från andra pågående förändringar och bidragande menar att faktorer kan begränsade i alla landsting, likartad demovara resurser en grafisk situation över landet, generellt genomförande Ädel-refonnen av

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 1 ll

och vårdgaranti samt medicinsk-teknisk utveckling, som är den-

en

för alla. Man påpekar att dessa faktorer sammantaget kan ha lett samma till ett allmänt ökat kostnadsmedvetande.

Som positiva effekter Stockholmsmodellen framhölls att kvali-

av tetsfrågorna lyfts fram på så sätt att det har blivit viktigare att definiera och mäta kvalitet. Man diskuterar hur nära det medicinska beslutsfattandet prislapparna bör finnas då närheten visserligen ökar kostnadsmedvetandet också innebär risker för att enskilda fall bedöms

men

med hänsyn till gynnsamhet för klinikens ekonomi än till patienmera tens behov.

SACO-studien, genomförts Arbetsmiljöinstitutet och SACO-

som av förbunden 1991-1994 Aronsson mfl, 1992; Westlander m.fl, 1995 är

de studier, särskilt diskuterat konsekvenser av förändrade en av som styrsystem för arbetsmiljö och effektivitet med ett flertal rapporter kring kompetens-, ledarskaps- och organisationsfrågor Härenstam Bejerot, 1995; Bejerot Härenstam, 1993; Bejerot, 1993; Bejerot, 1998. Frågor lcring organisationsstruktur, ekonomi och administration, måluppfyllelse och relationen ledning/anställda under de senaste 5 åren har relaterats till förändringar i verksamhetseffektivitet och egna arbetsförhållanden, kompetensutveckling, demokrati och anställningsvillkor. 655 landstingsanställda ingår i SACO-studien, varav den största

är läkare. Förhållandevis stor andel av landstingsanställda gruppen visade behov kompetensutveckling. Brister i ledningssituationen var

av vanligare på landstingssektoms mellannivå och kvinnliga chefer jämfört med manliga ansåg sig oftare negativt bemötta av såväl undersom överordnade.

Akademiker generellt rapporterade förändringar i styrsystemen med minskat antal beslutsnivåer och mindre styrning från ledning men med

ökning i målstyrning och uppföljning arbetsprestation. Totalt en av

54 procent att effektiviteten ökat efter genomförda förändringar. svarar Målstyrning hade ökat i alla yrkesförbund och oftare i offentlig sektor. Ökad användning ekonomiadministrativa styrsystem samt kund-

av orientering de vanligaste förändringarna inom landstingen. En stor

var andel läkare rapporterar förändrade styrsystem med en ökning av "hårda styrsystem. För läkare och landstingspersonal redovisas rapporterade organisationsförändringar de senaste 5 åren. Jämförelser kan göras med SACO-gruppen totalt.

112 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Tabell 10 Förändringar i organisation och arbetsmiljö hos akademikergrupperna procent.

Landstings- Läkare n279 SACO-med-

anställda n5 54 lemmar n3050 Organisationsföränd- Ökat Minskat Ökat Minskat Ökat Minskat ringar

prestation/resultat Konkurrens för ökad 50 1 55 O 32 1 produktivitet

;älgar % Arbetsbelastning 39 12 42 10 35 10 Samarbete arbets- 13 32 14 24 13 28 platsen Lön/arbetsinsats 30 15 29 17 29 18 Förutsättningar att 14 21 16 15 15 23 arbeta professionellt Inflytande/kontroll 13 27 18 25 9 29 Möjlighet att 16 19 16 16 14 20 utveckla yrkes kunskaper Medbestämmande 10 23 12 21 11 20 Jämställdhet 3 6 2 6 3 8 män/kvinnor Anstälhiinggrxgghet 31 1 25 5 33 3 Källa: Bejerot Härenstam, 1993.

Ökad kundorientering, ökad uppföljning arbetsprestationer och

av resultat, konkurrens för ökad produktivitet och ökad målstyming är de vanligaste förändringarna, angivna än hälften läkare och

av mer av landstingspersonal. Oberoende av SACO-förbund majoriteten

uppger att effektiviteten ökat. 67 procent landstingsanställda, 64 procent

av av läkarna och 92 procent av tandläkarna att effektiviteten ökat.

anser Samtidigt anser läkare och tandläkare att förändringarna påverkat arbetsförhållandena och effektivitetsölcningen har for dessa

grupper

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet l 13

högre samband med försämringar i arbetsbelastning än for andra SACO-grupper Bejerot Härenstam, 1993.

Arbetsmiljökonsekvenser visade sig relaterade till position med mer positiv inställning i högre yrkespositioner för alla aspekter utom arbetsbelastning. Kvinnor upplevde försämring i inflytande och förutsättningar för professionellt arbete. Framför allt kvinnliga men även manliga chefer konsekvenser för arbetsbelastningen. Föränd-

uppgav ringar i styrsystemen har inneburit ett omfattande skifte i offentlig

mer sektor än i privat. Läkare rapporterar oftast försämringar i arbetsbelastningen och beskriver omfattande förändringar styrsystem med ökad

av resultatuppföljning, ökad kundorientering, ökad dialog med ledning, ökat antal utvecklingssamtal, ökad konkurrens och ökad effektivitet. För läkarna har förändrade styrsystem medfört mänsklig kostnad i

en försämrade arbetsförhållanden, vilket författarna tolkats så att sjuk-

av vårdens styrsystem varit mindre väl anpassade till verksamheten

nya och har minskat förutsättningarna arbeta professionellt. Ökad

att Verksamhetsuppföljning för läkarna kan ha upplevts som kontroll av

prestationer, varför effektivitetsökningen kan bero på ökad egen egna arbetsinsats. Läkare rapporterar oftare försämrat inflytande. De nya styrsystemens möjligheter att öka inflytandet ifrågasätts författarna

av då ökad resultatuppföljning kan användas både för ökad yttre kontroll

personalinflytande och för ökad feedback till anställda ökat

minskat

personalinflytande.

Inom tandvården Bejerot, 1998 hade såväl målstyrning som styrning via dialog ökat. Effektiviteten hade ökat kraftigt arbetstakten

men

styrd kontroll, konkurrens och arbetsgivarkrav än av var mer av av vårdköer och lönesystem. Bejerot visade att effektiviteten skett på bekostnad obalans i ansträngning belöning och inte i linje med

av en det goda arbetet. En slutsats att konkreta mål med arbetet har

var betydelse för anpassning till styrsystem och måste lyftas fram mer i arbetslivsforskning eftersom förändringar i styrsystemen polariserade mellan yrkesgrupper med olika målinriktning i arbetet. För yrkes-

sysslade med ting och data, överensstämde kombinagrupper, som tionen målstyrning och ledarskap via dialog. För dessa grupper

av förbättrades arbetsvillkoren med utveckling mot det goda arbetet, inklusive stärkt kontroll, kompetens och samarbete. För yrkesgrupper i direktkontakt med patienter hade styrning negativ effekt,

samma typ av

talar mot det goda arbetet och indikerar skoningslös som mera av effektivitet. Bejerot stödjer med dessa resultat tidigare kritik mot Human Resourse Management olika effekter med hänsyn till

om yrkesposition i organisationen. Ökad dialog förbättrar kompetens och samarbete oberoende produktivitet och mål medan kombination av

av ökad dialog och kundorientering med ökad betoning på produktivitet

114 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

och mål snarare försämrar. Resultaten visade mest negativa konsekvenser för chefer i mellanställning där stora förändringar inte matchas av utbildning och förmåga. Man visade att kontrollsystemets effekter försvagas i de lägre yrkespositionema där medvetenheten skeenom dena är lägre. Theorell 1990 pekade tidigt på erfarenheterna från tandvården, vilket ger "anledning att tro att ekonomisk övervakning och prissättning av alla åtgärder, i synnerhet om dessa kopplas till individuell lönesättning eller partiella ackord, kan ha negativ ejjfekt på det sociala stödet" och menar att prisövervakning och individuell lönesättning m.m. inom sjukvården kan på lång sikt medföra stora problem för den psykosociala arbetsmiljön, eftersom det är mycket svårt att prissätta vårdinsatser Sammanfattningsvis visar SACO-studiema generell förändring en av akademikers arbetsliv. Förändrade styrsystem upplevs öka effektiviteten, dock i vården än i andra organisationer, och arbetsförmer hållanden har i vissa avseenden påverkats negativt med försämringar i arbetsbelastning, lön i förhållande till arbetsinsats och anställningstrygghet. Härenstams Bejerots slutsats är att arbetsförhållanden har prioriterats lågt i samband med de stora förändringar i styrsystem som pågår i de flesta landsting. Om SACO-studien undersöker landstingsanställda i vissa yrkesgrupper på nationell nivå, har Laius och medarbetare Laius Åberg, 1992; l993a, Laius Romö Ankarcrona, 1997; Laius, 1997a, b på uppdrag av HSN och de fackliga organisationerna SHSTF, SKTF och SKAF följt utvecklingen i Stockholms läns landsting 1985-1997 och utvärderat "Nya grepp", St0ckholmsmodellen, Konkurrensprogrammet och Utvecklingsplanen. Utveckling och förändring inom ramen för Nya grepp Laius Åberg, l993a har följts på basenheter, sjukvårdsområden och inom tandvården med utvärdering delegerat budgetansvar och kompeav tensbehov för samtliga yrkesgrupper. Man betonar vikten verksamav hetsuppföljning, lärandestrategi samt betydelsen ledarskap med av förmåga att kommunicera med, motivera och stimulera medarbetare. Effekterna av Stockholmsmodellen har utvärderats efter 1 år Laius Åberg, l993a, b med intervjuer på basenhetsnivå ledning, stab, personal samt fackliga företrädare vid kliniker, primärvård, servicefunktioner angående ändrade arbetsuppgifter, kompetensbehov, personalinflytande och beredningsgruppemas arbete. Sammanfattningsvis konstateras efter första året att Stockholmsmodellen genomförts snabbare på serviceenheter, att kompetens kring utvecklings- och förändringsarbete tillförts organisationen i takt med förändringarna, att besparingskrav påverkat personalsammansättning och arbetsför-

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet l 15

delning samt att förändringstakten varit hög med höga omställningskrav på personalen. "All personal utsätts för stress och risken för utbrändhet är hög"...att osäkra anställningar leder till "stor oro men även till tystnad hos personalen vilket "verkar hämmande både en för kreativiteten och verksamhetsutvecklingen Man drar slutsatsen att förändringstakten är för hög och att påverkansmöjligheter för personalen minskat. Utvecklingsplanen utvärderas med ett 100-tal intervjuer av chefer, arbetsledare, läkare, sjuksköterskor, distriktssköterskor, barnmorskor, undersköterskor och läkarsekreterare på valda enheter Laius Romö Ankarcrona, 1997; Laius, 1997a, b, med avseende på personalinflytande, medbestämmande, chefsstöd och psykosocialt arbetsklimat. Av resultatet framgår att chefer uppfattar förändringarna som ett tidspressat genomförandeuppdrag med bristande stöd. Brister i personalinflytande och medbestämmande har försvårat för personal och chefer att påverka tidsplan och innehåll. Arbetsplatsmöten har varit forum för meddelande beslut utan utrymme för diskussion. Utveckav lingssamtal genomförs på de flesta arbetsplatser, ofta utan följdåtgärder. I slutrapporten konstateras att förändringarna ställt stora krav på beslutsfattare på olika nivåer, personal, organisation och enskilda individer och lyfter speciellt fram brist på kunskap och förståelse man och rädslan att bli lämnad utanför samt allt tyngre arbetsbelastning en med känslan inte längre kunna göra ett bra jobb. Genomsnittsåldem att på personalen är hög och sjuknärvaron ökar. Personalintervjuerna visade hög stressnivå för samtliga yrkesgrupper med trötthet och uppgivenhet, otrygghet och inför framtiden i kombination med hög oro arbetsbelastning, allt högre arbetstempo, brist på utrymme för reflektion samt inte sällan stressrelaterade sjukdomar. Personalen pekar på svårigheter att koppla sämre sömn och arbetets konsekvenser för av, privatlivet. Utvecklingsplanen har inneburit reducering vården med nedläggav ningar, omflyttningar och sammanslagningar. Stora personalförflyttningar mellan sjukhusen har lett till otrygga anställningar, splittrade arbetsgrupper, skuldkänslor och revirtänkande mellan yrkesgrupper och individer på grund kampen arbetsuppgifter och risk för överav om talighet. Organisation och personal är oförstående inför sammanhangen utan möjlighet att påverka oklar framtidsbild och man efterlyser en chefsstöd och återkoppling. Chefsstödet uppfattas generellt otydligt och svagt på alla nivåer med oklart och små befogenheter. ansvar Personalens närmaste arbetsledning saknar tid och kunskap att hantera förändringar och utvecklingsarbete och befogenheter att öka personalens delaktighet. Personalens stöd kommer från patienterna och

116 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

känslan av otrygghet står i konflikt med djupt känslomässigt engagemang i arbetet. Trötthet, uppgivenhet och inför framtiden förenat oro med en hög arbetsbelastning bedöms utgöra klar risk för utbrändhet. en Den generella slutsats dras är att förändringar och effeksom tiviseringar uppnås enbart sparbeting och neddragning genom av verksamhet och att personal måste möjlighet att hantera eget ges utvecklingsarbete. Det kan noteras att Laius definition effektivitet, av förutom hög vårdkvalitet och hög produktivitet och ekonomisk medvetenhet, även inbegriper "god arbetsmiljö, arbetstillfredsställelse för personalen samt kunskap och inflytande över det dagliga arbetet". De rekommendationer, som i rapporten är tydligare visioner, återges skapad tillit, tydligare ledarskap, ledningsorganisation och större befogenheter för arbetsledare, tid och intresse för personalens delaktighet samt utrymme för lokalt förändringsarbete med lokala handlingspro- Även utvärderingen inte forskning i strikt bemärkelse, gram. om utgör överenstämmer resultatet i stora drag med resultat från den tidigare redovisade utvärderingen Utvecklingsplanen Ametz, 1998b. av

3.5 Sammanfattning

De viktigaste resultaten från denna litteraturgenomgång kan sammanfattas i följande punkter:

Kontrollerad utvärdering styrforrners effekter på vårdpersoav nya nalens arbetsmiljö saknas Vårdens arbetsvillkor har försämrats under 90-talet vi mot- - ser krafter mot det goda arbetet U Ohälsan bland sjukvårdspersonal ökar . Framtida personalförsörjning måste uppmärksammas vårdyrken har blivit mindre attraktiva Vikten av en helhetssyn på kvalitet, inbegriper personalens som arbetsmiljö och hälsa Föreligger värdekonflikt mellan Arbetsmiljölagen och Hälso- och sjukvårdslagen Hur prioritera mellan personalens och patienter- nas hälsa Produktivitet nödvändig men tillräcklig förutsättning för "god hälsa på lika villkor

Svenska studier av vårdens arbetsmiljöer har huvudsakligen varit tvärsnittsundersökningar, som saknat direkt koppling till l990-talets

förändringar i personal- och ekonomistymingssystem. Förändrings-

perspektivet på arbetsmiljön har funnits, antingen uppföljning på som

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet l 17

gruppnirå över tid eller retrospektiv frågeställning. Flera för-

som en ändringar har pågått samtidigt, varför vårdpersonalens svar blir en samlad reaktion på olika händelser. Det mest anmärkningsvärda är att så genomgripande förändringar i styrfonner genomförs utan systematisk och kontinuerlig utvärdering effekterna på personalens arbetsmiljö

av och hälsa.

Signaler från olika håll har visat trend i samhället som helhet,

en

går i felaktig riktning för att främja det goda arbetet. Gemensom

signaler från flera tvärsnittsstudier i vården huvudsakligen samma genomförda i Stockholms och Örebro läns landsting vid handen att

ger effektiviteten i flera studier upplevs hög på bekostnad av

som men arbetsmiljöns kvalitet. Vissa iakttagelser finns också som indikerar att effektiviteten upplevs försämrad över tid. Effektiviteten när det gäller arbetsinsatsen behöver dock inte likvärdig med kvalitet i betydel-

vara

hög vårdkvalitet. Nästan all personal upplever att vårdkvaliteten sen kan förbättras.

Positiva konsekvenser förändringarna i vården ibland som

av anges ökad kundorientering, ökat kostnadsmedvetande eller att kompetensoch kvalitetsfrågor lyfts fram. Samtidigt finns signaler om att arbetstrivseln minskat och hälsan försämrats med ökad trötthet och utbrändhet, mindre psykisk energi och psykosomatiska symtom och

mer irritation, symtom i hög grad drabbat läkare och sjuksköterskor.

som Det har noterats att läkare och sjuksköterskor upplever de högsta kraven och också är de grupper som tillsammans med servicepersonal upplevt den största utrnattningen. Andra studier pekar på sjuksköterskor och undersköterskor mest uppgivna. Den ökande stressen

som

riskfaktor för arbetsskador och ökade misstag i vården. Tidspress är en och arbetsbelastning tycks ha ökat för majoriteten och ett återkommande hinder ,för arbetet är personalbristen. Ca 70 procent hälsooch sjukvårdsanställda, såväl män kvinnor, större andel än

som - en bland andra anställda upplever att arbetstakten ökat. Förändringarna

har rapporterats inverka negativt på förbättringsarbete och förändringsvilja.

Förändringstakten har varit alltför hög och befogenheter har inte ökat i takt med Inflytandet upplevs lägst hos personal nära

ansvar. patienten. Att inflytandet minskat i takt med att arbetsbelastning och krav ökat bör uppmärksammas riskfaktor för ohälsa och

som en utbrändhet hos personalen. Målsättningen och ledarskapet förefaller otydligt. Mellanchefers situation har uppmärksammats i flera studier med otydliga befogenheter. Många anställda upplever bristande kontakt med ledningen. Det finns behov ledarskapsutveckling och stöd.

av Brister i information och återkoppling har förhindrat dialogen mellan

118 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

chefer och medarbetare och försvårar arbetet särskilt för deltids-, nattoch tidsbegränsat anställda. En stor del av den vårdande personalen har försvunnit vid nedskärningarna och personalbristen är stor på många håll. Det finns en risk att nedskärningarna har splittrat arbetsgrupper och skadat stödresursema. Stödresurser som socialt klimat och kontroll har betydelse som buffertar för ohälsoeffekter, såväl belastningsbesvär som annan ohälsa. Personalen upplever uppskattning främst från patienter. Flera studier har pekat på ökad polarisering mellan yrkesgrupper med en revirtänkande och konkurrens. Det finns risk för att förändringarna en byggt murar för samverkan och samarbete inom och mellan arbetsenheter i stället för att bidra till ett effektivt arbete. Kompetensfrågoma har synliggjorts och kompetensutvecklingen i viss mån ökat men hög arbetstakt och personalbrist är hinder för kompetensutvecklingen. Samtidigt som arbetet upplevs svårare har utvecklingsmöjligheter och kompetensutnyttjande delvis försämrats för vissa grupper, t.ex. undersköterskor, vilket tycks bero på tidsbrist än på mera kursutbud. Vårdpersonal, som har mest kontakt med patienten är minst utbildad för att hantera patienternas och ängslan och får minst möjoro ligheter till lärande och utveckling i arbetet. Det finns också risk att en den formella kompetenshöjningen i vården med ökad proportion välutbildad personal kan upplevas brist på kompetensutnyttjande. som en Med hänvisning till de jämförande studierna mellan olika landstingstyper jfr kap 4, har inga skillnader kunnat påvisas varken vad gäller lärande i arbetet eller stöd framför allt från chefer mellan Stockholmslandstinget och traditionellt styrda landsting. Vårdanställdas genomsnittsålder är hög och har ökat genom personalnedskämingama. Allt fler, särskilt yngre personal funderar allvarligt på att byta arbete. Vårdutbildningar har blivit mindre attraktiva. Detta utgör en risk för bibehållandet av kompetent personal. Med tanke på den framtida personalförsörjningen inom vården, bör dessa problem uppmärksammas. Det samlade intrycket av arbetsmiljöstudier generellt och i landsting med större förändringar mot marknadsanpassade stynnodeller, indikerar försämrade arbetsvillkor. Motlcrafter mot det goda arbetet har satts i rörelse och bekräftar vikten helhetssyn på kvalitetsfrågoma i av en vården. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763; 1985:560; 1997:142 är hälso- och sjukvårdens uppgift att förhindra och förebygga ohälsa samt främja god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Lagen inkluderar även vårdens personal. Arbetsmiljölagen föreskriver en hälsofrämjande arbetsmiljö i vid mening. Om en ökad vårdkvalitet sker på bekostnad god arbetsmiljökvalitet och av hälsa för vårdens personal, föreligger värdekonflikt mellan dessa två en

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet l 19

lagstiftningskomplex. Liknande konflikter riskerar att uppstå i minst lika stor utsträckning, när höga och höjda produktivitetsnivåer åstadkoms inom vården, utan hänsynstagande till att produktivitet endast är

nödvändig tillräcklig förutsättning för att människors gemenen - -

ansträngningar och skall resultera i"en god hälsa samma engagemang på lika villkor.

120 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Referenser

Ahlberg-Hultén G, Theorell T Sigala F. Social support, job strain and musculoskeletal pain female health personnel. Scand J

among care Work Environ Health, 1995, 216, 435-9. Ahlberg-Hultén G Härenstam A. Vad vårdpersonalen när

menar man frågar om "krav" Analys av innebördsintervjuer. Rapport från MOA-projektet, Yrkesmedicinska enheten, 1997: 10. Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Bilagedel F: luljärtinfarkt, psykosocial belastning, självmord. Rapport inom Arbetsmiljökommissionens kartläggning, 1989. Arbetshälsorapport. Om samband mellan arbetsvillkor och ohälsa i Stockholms läns landsting. Folkhälsokommittén Yrkesmedicinska kliniken, NVSO, Stockholm, 1995. Arbetsmiljörapport. Om samband mellan riskfaktorer och ohälsa i Stockholms läns arbetsliv. Yrkesmedicinska kliniken, Karolinska sjukhuset och Stockholms läns landsting, 1991. Arbetsmiljölagen AML 1997:1160, prop 1993/942186. Ametz B. Physicians view of their work environment and organization. Psychother Psychosom, 1997, 66, 155-162. Ametz B Red Riskhantering inom hälso- och sjukvård. Om hur sjukvårdspersonal och organisationer kan minska risken för fel och förbättra verksamhetskvaliteten. Lund: Studentlitteratur, 1998 a. Ametz B. Stockholms läns utvecklingsplan: Anställdas syn på vårdkvalitet, arbete, ledarskap och ejfektivitet. Resultat från enkät till

en ett urval av vårdanställda inom Stockholms läns landsting. Rapport från Statens institut för psykosocial miljömedicin IPM och Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, 1998 b. Ametz BB, Andreasson Strandberg M, Eneroth Kallner A. Theorell T. Läkares arbetsmiljö: Psykosociala, fysikaliska samt fysiologiska data från en strukturerad djupintervju och biokemisk undersökning av allmänläkare och allmänkirurger. Stressforskningsrapporter, Statens institut för psykosocial miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm, Nr 187, 1986. Ametz J Ametz B. The development and application of a patient satisfaction measurement system for hospital-wide quality improvement. International Journal for Quality in health care, 1996, 86, 555-556. Ametz B, Ametz J Petersson O. Rapport från RSÖzs KAKuppföljning 1997. Resultat samband slutsatser. Rapport från

- IPM och Regionsjukhuset i Örebro läns landsting, 1998.

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 121

Ametz B, Ametz Petterson I-L, J :son-Norström C Petersson O. Utvärdering KAK-projektet vid RSÖ. Slutrapport. Regionsjuk-

av huset, Örebro läns landsting och Statens institut för psykosocial miljömedicin, Stockholm, 1997. Ametz B, Petterson I-L, Ametz Hörte L-G Magnusson A. Sjuksköterskors arbetsmiljö. Om arbetsmiljö, hälsa och verksamhetsutveckling inom vården. Slutrapport. Stressforskningsrapporter, Nr 249, 1994. Ametz B Petersson, O. Läkares på arbetsmiljö, ledarskap och

syn utveckling vid RSÖ. 1993 jämfört med 1995. RSÖ-läkarrapport, 1996-06-17. Ametz B, Petersson O Zettergren G. Instrument för strategisk arbetsmiljöutveckling inom vården. Praktisk tillämpning definierade problemen. Läkartidningen, 1995, 92z3240-5. Ametz B Petersson O. Verksamhetsutveckling inom vården. Industrins modeller sällan anpassade. Läkartidningen 1997, 9416. Aronsson G. Dimensions of control related to work organization,

as stress and health. Int J Health Serv, 1989, l93, 459-468. Aronsson G, Lantz A Westlander G. Akademiker under 90-talet. En studie SACO-medlemmars arbetsvillkor. Undersökningsinstru-

av ment och studiens bakgrund. Solna, Arbetsmiljöinstitutet, Undersökningsrapport 1992:11. Aronsson G Sjögren A. Samhällsomvandling och arbetsliv. Omvärldsanalys inför 2000-talet. Solna: Fakta från Arbetsmiljöinstitutet, 1994. Aronsson G. Hur utvecklas arbetslivet Nationellt perspektiv. G. Aronsson m.fl. Arbete och hälsa i Stockholm år 2005. Seminarium 31 januari, 1996. Folkhälsokommittén, Yrkesmedicinska enheten och Arbetsmiljöforum, 1996.

Personalminskningar negativa efekter. Ökade Aronsson G. ger flera kostnader för övertid och lägre arbetsmotivation. Svenska Dagbladet, 14 januari, 1997. Aronsson G, Bejerot E Härenstam A. Det goda arbetet- ideal och verklighet. Westlander G. Red. På väg mot det goda arbetet. Om akademikers arbetsvillkor. Fakta från Arbetslivsinstitutet, 1995. ASS SCB: Negativ stress i arbetet. De mest utsatta yrkena. Information utbildning och arbetsmarknad, 1997:1.

om ASS SCB. Arbetsmiljön 1995. Statistiska Meddelanden. Sveriges Officiella statistik, 1996. Bejerot E Härenstam A. Styrsystem, ejfektivitet och arbetsvillkor.

Akademikers på organisationsförändringar. Undersölcnings-

syn rapport, Arbetsmiljöinstitutet, Solna, 1993:27.

122 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Bejerot E. Tandläkarnas arbetsvillkor i privattandvård och folktandvård. Akademiker under 90-talet. En studie SACO-medlemmars av arbetsvillkor. Arbetsmiljöinstitutet, Solna. Undersökningsrapport 1993:41. Bejerot E. Dentistry in Sweden Healthy work or ruthless efficiency - Akademisk avhandling, Lund University, Department of Dental Public Health, Center for Oral Health Sciences, and National Institute for Working Life, Department for Work and Health. Arbete och Hälsa, 1998:14. Brenner S-O Levi L. and Åkerstedt Arnetz B, Eneroth Hjelm R, Kvetnansky R, Petterson I-L, Petrini B, Wassennan J Salovaara H. Long-term unemployment among in Sweden. Soc Sci women Med, 1987, 252,153-l61. Brunnberg H, Hagberg M, Härenstam A, Josehson M, Pingel Robertsson H, Westerholm P Wigaeus Hjelm E. Att skapa goda arbetslivsprojekt -från idé till genomförande. En utvärdering av initiering och implementering av 32 projekt i Stockholms läns landsting som erhållit bidrag från Arbetslivsfonden. Arbetslivsrapport 1996:11, Enheten för ergonomi och psykologi, Arbetslivsinstitutet, 1996. Calltorp Behov och tillämpningar prissystem i vården. av T. Theorell, A. Härenstam E. Bejerot Red. Konferensen om ekonomiska styrsystem och deras effekter på arbetsmiljön i vård Stessforskningsrapporter, Karolinska institutet, Nr 231, 1991. Cartwright S Cooper CL. Public policy and Occupational health psychology in Europe. J Occup Health Psychol, 1996, 14, 349-361 Cox T Leiter MP. The health of health care organizations. Work Stress, 1992, 63, 219-227. Cox Kuk G Leiter MP. Burnout, health, work stress, and organizational healthiness. In: Schaufeli WB, Maslach C Marek T. Eds Professional burnout: Recent developments in theory and research. London: Taylor Francis, 1993. deJong Janssen PPM Breukelen GIP. Testing the demand-controlsupport model among health professionals: structural equation care a model. Work Stress, 1996, 103, 209-224. Eckerlund Håkansson S Svensson H. Mått och steg för bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Ett uppdrag för HSU 2000. Spri-rapport 374, Stockholm, 1994. Forsberg E Calltorp J Ekonomiska incitament. Förändringar i sjukvården. Första året med Stockholmsmodellen. Läkartidningen, 1993, 9030-31, 2611-2614. Företagshälsovården idag. Statskontoret. Stockholm: Norstedts. 1997:2.

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 123

Garber J Seligman MEP Eds. Human helplessness. Theory and application. London: Academic Press, 1980. Gustafsson RÅ Antman P. Välfärd på entreprenad. J Palme I Wennemo Red. Generell välfärd. Hot och möjligheter Välfárdsprojektet, Stockholm: Norstedts, 1996. Gonäs Johansson S Svärd Vad händer med kvinnors arbete när den ojfentliga sektorn skärs ner Undersökningsrapport från Arbetslivsinstitutet, 1995:22. Hacker W. 1993 Objective work environment: Analysis and evaluation of objective work Characteristics. In: F. La Ferla L. Levi EdsA healthier work environment: Basic concepts and methods of measurement. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1993. Hagberg M m.fl. Sjukvårdens arbetsmiljö SAM. Forskningsprogram för Arbetsmiljöinstitutet 1990/91 och förslag till inriktning 1991 till 1995. Arbetsmilj 1990. Hagberg M Hogstedt C Red. Stockholmsundersökningen Data från tvärsnittsundersökning ergonomisk och psykosocial expo-

en av nering samt sjuklighet och funktion i rörelseorganen. Stockholm, MUSIC Books, 1991. Hallsten L. Styrsystem och arbetets mening. T. Theorell, A. Härenstam E. Bejerot Red. Konferensen ekonomiska styrsystem

om och deras effekter på arbetsmiljön i vård. Stressforskningsrapporter, Karolinska institutet, Nr 23 1991. Hallström Hälso- och sjukvård, Sni 851, 1993-1997. Arbetsskaderapport från Arbetsskadegruppen, Yrkesinspektionen i Stockholm, nr 1998. Hedlin M Petersson G. Kartläggning av ambulanspersonalens arbetsmiljö. Arbetarskyddsstyrelsen, 1998:7. Hertting A Red. Smärttillstånd i rörelseorganen. En folkhälsofråga för Kommunerna, Hälso- och sjukvården och Arbetslivet. Rapport från Samhällsmedicinska enheten och Primärvårdens utvecklingsenhet, Örebro läns landsting. Heureka, Nr 36, 1998. Herzberg F. Work and the nature of man. New York: Crowell Company, 1966. Herzberg Mausner B Snyderman BB. The motivation to work. New York: John Wiley Sons, Inc, 1959. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763; 1985:560; 1997:1421. Härenstam A, m.fl. MOA-moderna arbetsvillkor och angränsande livsvillkor för kvinnor och män. -Metodutveckling för befolkningsstudier. Yrkesmedicinska enheten Stockholm och Yrkes- och miljömedicinska kliniken, Örebro, 1995-1998. Lägesrapport 3 1998-05- 25 till Rådet för Arbetslivsforslming Dnr 95-0331, 1998.

124 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Härenstam A Bejerot E. styrsystem, effektivitet och arbetsvillkor. G. Westlander Red. På väg mot det goda arbetet. Om akademikers arbetsvillkor. Fakta från Arbetslivsinstitutet, 1995. Härenstam A, Johansson K, Wiklund Ahlberg-Hultén G Westerberg H. Lust att vårda eller vårdförlust En studie vårdav arbetare ur ett internt och externt perspektiv. Rapport från MOAprojektet, Yrkesmedicinska enheten, 1996:9. Intemkontroll av arbetsmiljön. ASF 1996:6. Johnson JV Hall EM. Job strain, work place social support, and cardiovascular disease: A cross-sectional study of a random sample of the Swedish working population. Am J Publ Health, 1988, 78 10, 1336-1342. Johnson JV, Hall EM, Ford DE, Mead LA, Levine DM, Wang N-Y Klag MJ. The psychosocial work environment of physicians. JOEM, 1995, 379, 1151-1159. Johansson JÅ. The impact of decision latitude, psychological load and social support at work on musculoskeletal symptoms. Eur J Publ Health, 1995, 169-174. Johansson JÅ. Psychosocial work and their relation

factors at to

musculoskeletal symptoms. Dissertation, Department of Psychology, University of Gothenburgh, 1994. Josephsson M. Musculoskeletal symptoms, physical exertion and psychological job strain among nursing personnel. Lic.avh, Arbetslivsinstitutet, Arbete Hälsa, 1996:22. Kalimo R. Psychosocial factors and workers health: overview. In: an R. Kalimo, MA. EI-Batawi CL. Cooper Eds. Psychosocial factors at work and their relation to health. World Health Organization, Geneva, 1987. Kalimo R., EI-Batawi MA. Cooper CL Eds. Psychosocial factors at work and their relation to health. World Health Organization, Geneva, 1987. Karasek R Theorell T. Healthy work. Stress, productivity and the reconstruction of working life. New York, Basic Books, Inc Publishers, 1990. La Ferla F. Levi L. Eds. A healthier work environment: Basic concepts and methods of measurement. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1993. Laius G Åberg P. Kompetensbehov för framtidens landsting. Vad betyder Stockholmsmodellen för mig Något sambandet mellan om förändringar i administrativa arbetsuppgifter och förändrade yrkesroller samt kompetensbehov. Slutrapport. Arbetstagarkonsult AB, februari 1992.

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 125

Laius G Åberg P. Ett år med Stockholmsmodellen. Arbetsupp-

giftsförändringar och kompetensbehov. Delrapport nr Arbetsta-

garkonsult AB, 1993a. Laius G Åberg P. Ett år med Stockholmsmodellen. Arbetsuppgifts-

förändringar och kompetensbehov samt personalinflytande, arbets-

platsmöten och beredningsgrupper. Sammanfattning, Arbetstagar-

konsult AB, 199310. Laius G Romö Ankarcrona A. Temperaturmätning. "Hur har vi det

idag " Uppföljning av Utvecklingsplanen. Delrapport 1997.

Laius G. Utvecklingsseminarier. "Hur vill vi ha det" Uppföljning av

Utvecklingsplanen. Delrapport 2. 1997a. Laius G. "Låt med" Uppföljning av Utvecklingsplanen

oss vara -

Personalens arbetssituation. Slutrapport. 1997b. Landstingsförbundet. Landsting i förändring. Några exempel. Stock-

holm, 1991. Landstingsförbundet. Landstingens ekonomi. Stockholm, april 1995,

maj 1996a, december l996b. Larsson G Setterlind Work load/work control and health: modera-

ting effects of heredity, self-image, coping, and health behavior. Int

J Health Serv, 1990, l-2, 79-88. Lazarus RS Folkrnan Stress, appraisal and coping. New York:

Springer, 1984. Levi L. Work, Worker and well-being: overview. Work Stress,

an

1994, 82, 79-83. Levi L. Folkhälsa, makt, demokrati. LO:s demolcratiarbete. Folket styr,

1998. Lindström K, Kiviranta Bach Bast-Pettersen R Toomingas A

Eds Research work organization and well-being among health

on

personnel. Nordic Council of Ministers, Copenhagen,

care

TemaNord, 1994:581. Lindström K. Psychosocial criteria for good work organization. Scand J

Work Environ Health 1994, 20, 123-133. Leiter MP. Coping patterns predictors of burnout: The functions of

as

control and escapist coping pattern. J of Org Behav, 1991, 12, 123-

44. Landsorganisationen. Arbetsmiljöarbetet på 90-talet. Framsteg och

bakslag. LO, 1996. Nu riktas blickarna mot sjukhusen. Hur mår personalen egentligen

Huvudstadsbladet, Helsingfors, 981203. Orth-Gomér K, Moser V, Blom M, Wamala S Schenck-Gustafsson

K. Kvinnostress kartläggs. Hjärtsjukdom hos Stockholmskvinnor or-

sakas i lika hög grad stress i familjen i arbetet. Läkar-

av som tidningen, 1997, 948, 632-38.

126 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Peterson M Wilson Job satisfaction and perceptions of health. JOEM, 389, 1996. Petterson I-L. Health care in transition Ihreat opportunity

- or Psychosocial work quality and health for Staf ana organization. Akademisk avhandling, Karolinska institutet, Stockholm, 1997. Petterson I-L. Health Care Workers in Transition. Organizational and Staff Well-being. Submitted 1998. Petterson I-L Ametz BB. Psychosocial stressors and Well-being in Health Care Workers. The impact of an intervention program. Soc Sci Med, 1998, 4711, 1763-1772. Petterson I-L Ametz B. Arbetsmiljökartläggning och verksam-

hetsutveckling på Södersjukhuset. Rapport från Divisionen för

Yrkesmedicin, Karolinska institutet, Centrum för Yrkes- och miljömedicin, Samhällsmedicin Syd och Statens institut för psykosocial miljömedicin, Nr 1996. Petterson I-L Ametz BB. Measuring Psychosocial Work Quality and Health. Development of Health Care Measures of Measurement. J Occup Health Psychol, 1997, 23, 229-241 a. Petterson I-L Ametz BB. Perceived Relevance of Psychosocial Work Site Interventions for Improved Quality of Health Care Work Environment. Vårdi Norden, 1997, l81, 4-10 b. Petterson I-L, Ametz BB Ametz JE. Predictors of Job Satisfaction and Job influence Results from a National Sample of Swedish

- Nurses. Psychother Psychosom, 1995, 64, 9-19. Piedmont RL. A Longitudinal analysis of burnout in the health care setting: The role of personal dispositions. J of Personality Assessment, 1993, 613, 457-473. Pingel B Robertsson H. Arbetsorganisation inom sjukvården ur ett socialpsykologiskt perspektiv. En översikt över forskning och utvecklingsarbete inom landstingen. Arbete Hälsa, Solna, 1992:20. Pingel B Robertsson H. Yrkesidentitet i sjukvård position, person

och kön. Arbete Hälsa, 1998:13. Ramirez AJ, Graham Richards MA, Cull A, Gregory WM, Leaning MS, Snashall DC Thimothy AR. Burnout and psychiatric disorder among cancer clinicians. British Journal of Cancer, 1995, 71, 1263- 1269. Rosenstock L. Work organization Research at the National Institute for Occupational Safety and Health. J Occup Health Psychol, 1997, 21, 7-10. Rättviseutredningen, SOU, 1996. Samhällsmedicinska enheten. Prioriteringar i sjukvården. Personalens attityder en riksenkät. Stockholm, Sarnhällsmedicin, Huddinge

- Sjukhus, 1993.

Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet 127

Schaufeli WB, Maslach C Marek T. Professional burnout: Recent

developments in theory and research. London: Taylor Francis,

1993. Sinkonen S. Quality of work life and work environment among health

care personnel. In: K Lindström, J Kiviranta, E Bach, R Bast- Pettersen A Toomingas Eds. Research om work organization and well-being among health care personnel. TemaNord, 1994:581.

Socialstyrelsen. Sjukvården i Sverige 1998. Stockholm: Elanders Gotab,

1998. Strandberg M. Arnetz BB. Kvinnliga läkare mår sämre än sina man-

liga kollegor. Läkartidningen, 1989, 86, 4402-4405. Söderfeldt M. Burnout Doct. Diss, Lund University, School of Social

Work. Lund, 1997:2. Theorell T Karasek RA. Current issues relating to psychosocial job

strain and cardiovascular disease research. J Occup Health Psychol,

1996, 11, 9-26. Theorell Härenstam A Bejerot E Red. Konferensen om

ekonomiska styrsystem och deras effekter på arbetsmiljön i vård.

Stessforskningsrapporter från Statens institut för psykosocial miljö-

medicin och Institutionen Rör Stressforskning, Karolinska institutet, Nr 231, 1991.

Theorell Delegationen för jämställdhetsforskning FRN, rapport

nr 17,jan 1990, s 43-58. Theorell Ahlberg-Hultén G, Sigala Perski A, Söderholm M,

Kallner A Eneroth P. A psychosocial and biomedical comparison

between in six contrasting service occupations. Work Stress,

men

1990, 51-63. Theorell T. Fighting for and loosing gaining control in life. Acta

or

Physiol Scand Suppl., 1997, 649, 107-1 l Todd DJ. Managing and coping with budget-cut stress in hospitals. In:

R Payne J Firth-Cozens Eds. Stress in health professionals. Chichester: John Wiley Sons, 1987.

Toomingas, A. Methods for the evaluation of work-related musculo-

skeletal neck and upper-extremity disorders. Lic-avhandling från

Karolinska institutet. Arbete och hälsa, 1996: 17. Tåhlin M. Psykosociala arbetsvillkor och nedsatt hälsa i olika yrkes-

i Sverige. En analys på grundval levnadsnivåundergrupper av sökningen 1989. Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Bilage-

del F: filjärtinfarkt, psykosocial belastning, självmord. Rapport inom

Arbetsmiljökommissionens kartläggning, 1989. Undén A-L. Social support and health: Methodology. relationship to

work environment and to ischaemic heart disease. Doct Diss,

Karolinska institutet, l 99 l

.

128 Vårdens arbetsmiljöer under 1990-talet

Undén A-L, Orth-Gomér K Elofsson Cardiovascular effects of

so-

cial support in the work place: Twenty-four hours ECG-monitoring of men and women. Psychosomatic Medicine, 1991, 53, 50-60.

Westlander G. Red. På väg mot det goda arbetet. Om akademikers

arbetsvillkor. Fakta från Arbetslivsinstitutet, 1995. Yrkesinspektionens Verksamhetsrapport för 1995/96. Arbetarskydds-

styrelsen, 1997. Yrkesinspektionen i Stockholm. Hälso- och sjukvård. Arbets-

skaderapport från Arbetsskadegruppen, 1998.

nr Yrkesinspektionen i Örebro distrikt. Ohälsa och negativ stress i ett

arbetsliv iförändring. Ett underlag för tillsynsarbete utarbetat

av en

arbetsgrupp vid Yrkesinspektionen i Örebro, 1998 a. Yrkesinspektionen i Örebro distrikt. En förjinad praxis för tillsyn

av

organisatoriska och sociala arbetsmiljöfrågor. Yrkesinspektionen i

Örebro, 1998 b.

Åsheden Ambulanspersonalens arbetsmiljö. TM RäddningsMedicin,

Nr 1998.

4 En mellan

empirisk jämförelse landsting med olika styrmodeller

Å.

Av Rolf Gustafsson och

Petterson

Inga-Lill

4.1 Vad SCB:s öunder-

säger Arbetsmilj

1989-1997 om

sökningar förändringar i vårdens arbetsmiljöer

Av redovisningen i kapitel 3 framgår att det ofta är mer påfrestande att arbeta inom vård- och omsorg än att arbeta i verksamhet där planering, administration, produktion och försäljning materiella ting och varor

av är verksamhetens kärna. Detta har varit känt sedan lång tid tillbaka. Ett exempel är den tidigare citerade bearbetningen 1981 års levnads-

av nivåundersökning, genomfördes del Arbetsmiljökom-

som som en av missionens arbete under 1989. Tåhlin 1989 avslutar sitt bidrag med bl.a. följande sammanfattning:

Om någon enskild sektor arbetslivet skall urskiljas vad gäller

av stressrisker, så är det sjukvården. Här är uppenbarligen den psyko-

sociala arbetsmiljön bristfällig och detta tycks gälla för både män

och kvinnor och för såväl kvalificerad som okvaliñcerad personal s.25.

Dessa resultat bygger på att krav-kontroll-modellen eller Karasekmodellen tillämpats vid analysen av data. I avsnitt 3.1 har vi sett att

med denna modell i lång rad studier visat att arbete, som kaman en rakteriseras upplevelser låg kontroll i kombination med hög

av av arbetsbelastning, dvs. spända arbeten, ofta är relaterade till stressreaktioner och riskfaktorer för ohälsa. Ofta används självskattningar som

130 En empirisk jämförelse mellan landsting...

underlag för analyserna, dvs. studierna bygger på svarspersonens egna upplevelser av arbetet och hälsotillståndet. I andra studier har självskattningar kompletterats med expertbedömningar av arbetsmiljö och hälsa, eller fysiologiska mätningar och uppmätta nivåer stresshorav moner som mått på stressreaktioner. Levi 1994 att självskattmenar ning är det mest valida sättet att mäta arbetsrelaterad hälsa eftersom man kan vara starkt stressad trots objektivt arbetsvillkor. gynnsamma I det kommande fokuseras analysen på olika arbetsupplegruppers velser. Men vad betyder egentligen att 79 procent landets manliga av läkare och 76 procent de kvinnliga att de har ett psykiskt av uppger ansträngande arbete Och hur skall vi tolka det faktum år att samma 1995 uppgav även 79 procent av manliga och 69 procent kvinnliga av undersköterskor att de hade ett psykiskt påfrestande arbete Skjöld, 1997, 84 Är detta "mycket" eller "lite " Har det blivit "sämre" s. eller bättre " Hur hänger svaren ihop med olika yrkesgruppers anspråk och förväntningar på arbetet

4.2 Studiens och

syfte, uppläggning

material

För att göra rimliga och intressanta tolkningar av information om hur människor upplever sina arbeten, krävs dels att man kan skapa en bild av hur upplevelserna förändras över tid, dels att kan jämföra hur man positiva och negativa arbetsupplevelser fördelas mellan olika grupper. För att få några övergripande indikationer på hur vårdens arbetsmiljö förändrats under 90-talet, har vi genomfört bearbetning det en egen av material, som samlats in genom de landsomfattande undersökningar av arbetsmiljön, genomförs Statistiska Centralbyrån SCB. Stusom av dien har genomförts i samarbete med Arbetshälsosektionen vid Yrkesmedicinska enheten, Samhällsmedicin, Stockholm. Statistiker Patrik Nise har varit behjälplig vid den statistiska bearbetningen. SCB följer förändringar i svenskt arbetsliv med kontinuerliga arbetskraftsundersökningar ASS SCB, 1996. På uppdrag av Arbetarskyddsstyrelsen genomför SCB vartannat år sedan 1989 Arbetsen milj I samband med Arbetskraftsundersökningama AKU besvaras ett antal tilläggsfrågor samt enkät ett urval en av av 10-15 000 ur den sysselsatta befollmingen. Bortfallet har av SCB i olika faser uppskattats till högst 25 procent. Vår empiriska studie är en uppföljning av ett antal frågor Arbetsmiljöundersökningen. Valet ur av mått/frågor har baserats på syften, uttryckts i samband med infösom randet av de nya organisationsformerna samt risksituationer med hän-

En empirisk jämförelse mellan landsting... 131

till tidigare arbetsmiljöforskning. I vår studie jämförs fyra gruppers syn arbetsupplevelser med varandra och över tid:

Vårdpersonal-Stockholm består av ett representativt urval av vårdpersonal, är bosatta i Stockholms län. För att kunna få en bild av

som huruvida reaktionerna hos denna grupp kan bedömas sammanhänga med att arbetar i vården, eller enkätsvaren bör tolkas

man om snarare

uttryck för arbetar i Stockholm med dess specifika arbetssom att man marknad etc., så redovisas också arbetsupplevelser i gruppen övriga

yrken-Stockholm.

Ett huvudsyfte med vår studie är att jämföra arbetsupplevelsema bland vårdpersonalen i Stockholm med den vi betecknar vård-

grupp personal-traditionell ekonomistyrning. Den är att be-

senare gruppen trakta kontrollgrupp, eftersom där ingår vårdpersonal från 13

som en län där landstingen inte infört eller planerat att införa köp-sälj-system. Vår studie har på denna punkt uppläggning som den produktivi-

samma tetsstudie Ernst Jonsson genomfört Jonsson 1994, även kap 2.

som se Han jämför där Stockholm med 14 landsting och konstaterar då att produktivitetsökningen varit förhållandevis högre i Stockholm Detta tolkas effekt Stockholmsmodellens köp-sälj-system. Genom

som en av att lägga vår studie på liknande sätt, hoppas vi således att i någon

upp mån kunna kompensera bristen på uppföljning av arbetsmiljöförändringar i samband med införandet av nya ekonomistyrningssystem.

Den fjärde benämner vi övriga yrken-jämförelse och består

gruppen alla övriga anställda inom de 13 län angivits ovan. Arbetsupp-

av som levelsema hos denna är att betrakta som en "baslinje", som

grupp möjliggör jämförelser med främst gruppen vårdpersonal-traditionell ekonomistyrning på sätt jämförelser kan göras mellan

samma som

22 Jonsson 1994 jämför Stockholms läns landsting med kontrollgrupp bestående

en

14 landsting Jönköping, Kronoberg, Kalmar, Blekinge, Halland, Älvsborg, av Skaraborg, Värmland, Västmanland, Västernorrland, Jämtland, Norrbotten, Gotland samt Malmö stad, 1986-93 inte infört eller beslutat införa något slag av köp-sälj-

som system utan fortsatt med traditionell anslagsñnansiering och styrning av sjukvården. Vissa mindre förändringar har efter 1993 införts i Älvsborg, Skaraborg, Värmland, Malmö stad. Vår indelning i vårdpersonal-Stockholm respektive vårdpersonaltraditionell ekonomistyrning följer mönster, men bygger av tekniska skäl

samma motsvarande län.

Av den anledningen har Malmö stad utgått ur studien. Som kontroll har samma bearbetning gjorts med tillägg av Malmöhus län i kontrollgruppen. Resultatet blir detsamma. Samma frågor har också bearbetats för en grupp beståendeav Stockholms läns landsting, Dalalandstinget, Bohuslandstinget och Örebro läns landsting. Denna

bedömdes i Jonssonsstudie de landsting, 1993hade infört mest av köpgrupp som som sälj-modellen. Resultatet visar i stort samma trend som Stockholms läns landsting och avvikelser kommenteras.

132 En empirisk jämförelse mellan landsting...

vårdpersonal-Stockholm och övriga yrken-Stockholm för att få bild

en av hur vårdyrken generellt skiljer sig från Övriga, bortsett från den roll som olika ekonomistymingssystem kan ha på vårdpersonalens upplevelser. Storleken på de urval som använts för ovanstående fyra grupper framgår av Tabell 11.

Tabell 11 Urval i olika grupper och mättillfállen 1989-1997

ekonomistyrning Övriga yrken-jämförelse 2 935 3 837 3 322 3 373 2 824 15 947

SCB:s arbetsmiljöundersökningar bygger län, varfor vi här gör ett antagande att anställda i ett visst landsting i stort sammanfaller med vårdanställda inom motsvarande län.

4.3 Resultat och tolkningar

I de två första figurerna redovisas upplevelser psykisk respektive

av fysisk påfrestning. Figur 9 redovisar ett tydligt mönster vad gäller psykisk påfrestning i arbetet. Vårdpersonal ligger stabilt på en genomgående betydligt högre nivå än medeltalen för övriga yrken: 65-80 procent av vårdpersonalen upplever sitt arbete som psykiskt påfrestande jämfört med ett medeltal på 35-50 procent för alla övriga yrken.

En empirisk jämförelse mellan landsting... 133

Figur 9 Psykiskt påfrestande arbete instämmer helt+instämmer delvis 100

60 E 50 8 -A

.

- . - - n. - - - - - - . - - - UA-

- - - - - - - n: "Q

940A

- - - ° - - - - --- o. ------- .. - - - -

y . . 30

-II-Várdpersonal-Sthlm

År

Samtidigt vet vi att upplevelser psykiskt ansträngande arbete är van-

av ligast bland högre tjänstemän 64% 1995. Att så många som 65-80 procent hela vårdpersonalen upplever arbetet som psykiskt an-

av strängande måste därför betraktas någonting anmärkningsvärt och

som specifikt för vården. Inom vården dominerar antalsmässigt yrkeskategorier, tillhör lägre socio-ekonomiska Tillspetsat kan

som grupper.

kanske uttrycka det att vårdbiträdet lever i arbetsmiljö, man som en

är lika psykiskt ansträngande den högre tjänstemannens samsom som tidigt hon lever en arbetarlön.

som av

Av figuren framgår också att det inte förekommer några större skillnader mellan vården i Stockholm och traditionellt organiserad verksamhet vad gäller andelen personal, upplever arbetet som psykiskt på-

som frestande.

134 En empirisk jämförelse mellan landsting...

Figur 10 Påfrestande tungt arbete instämmer helt+instämmer delvis

90 80 -Ii-VárdpersonaI-Sthlm

L Övrigayrken-Sthlm

-O-Várdpersonal-Trad.ekonomistyrning 70

- O övrigayrken-jämförelse 60

År

Figur 10 visar upplevelser fysisk påfrestning i arbetet. Även här kan

av urskiljas ett tydligt och stabilt mönster. Vårdpersonalen ligger på

en genomgående betydligt högre nivå än medeltalen för övriga yrken. I så motto är det samma mönster i vårdpersonalens upplevelser av såväl fysiska som psykiska påfrestningar. Man kan dock fastslå en oroväckande förändring till det sämre över tid när det gäller de fysiska påfrestningarna, eftersom en allt större andel vårdpersonalen upplever sitt

av

arbete fysiskt påfrestande.

Inte heller när det gäller upplevelser fysisk påfrestning i arbetet

av är det rimligt att tala om några större skillnader mellan personal i Stockholm och de som arbetar i mer traditionellt organiserade landsting.

En empirisk jämförelse mellan landsting... 135

Figur 11 Alldeles för mycket att göra instämmer helt+instämmer

delvis

70-

40-

30- -IlI-Várdpersonal-Sthlm - i Övrigayrken-Sthlm 20- -0-Vårdpersonal-Trad.ekonomistyrning - 0- Övrigayrken-jämförelse

89 91 93 95 97 År

Figur 11 visar upplevelser alltför hög arbetsbelastning, dvs att man av sig ha alldeles för mycket att göra. Vârdpersonalen ligger genomanser gående på hög nivå. Det kanske mest oroande tecknet är dock att det en här finns generell tendens att alltfler anställda upplever arbetsen belastningen alltför hög. När det gäller denna fråga indikerar som också vi kan ha med ett storstadsfenomen att göra, eftersom svaren att övriga yrken i Stockholm ligger på en hög nivå. Detta även gruppen dock trenden för vårdpersonal traditionell ekonomiemotsägs av att styrning är densamma.

136 En empirisk jämförelse mellan landsting...

Figur 12 Arbetstakten ökat senaste 5 åren mycket+något

90"

80-

70-

60-

40- -ni-Várdpersonal-Sthlm 30- i Övrigayrken-Sthlm -O-VárdpersonaI-Tradekonomistyming - 0- Övrigayrkemjämförelse 20-

10-

0 u - . 89 91 93 95 97 År

Figur 12 redovisar andelen upplever att arbetstakten ökat. Frågan som har ställts till alla arbetat 5 år eller i yrket Det är bland som mer fler vårdpersonalen än bland övriga yrken under de senaste åren som sex tre mättillfZillen uppgivit att arbetstakten ökat. Detta är stark en negativ trend arbetsmiljösynpunkt. Samtliga har visserligen ur grupper i likhet med vad som gäller för upplevelser alltför hög arbes- - av belastning en negativ utveckling vad gäller synen på hur arbetstakten ökat. Vårdpersonalens upplevelser är dock dramatiska när det gäller arbetstaktens ökning: 1991 ansåg 40 procent att arbetstakten ökat ca mycket eller något, 1997 ansåg drygt 70 procent att så skett. I tolkningen på denna fråga är det viktigt att hålla i minnet att av svaren en stor del av vårdpersonalen redan tidigare upplevt arbetsbelastningcn som alltför hög. Ställt på sin spets kan sammanfatta det att man som vårdpersonalen tvingats att "gå ut hårt och öka arbetstakten successivt" under 90-talet. När det gäller arbetsbelastning eller arbetstakt kan knappast man tala några stora dramatiska skillnader mellan vårdpersonal-Stockom

holm och vårdpersonal-traditionell ekonomistyming.

En empirisk jämförelse mellan landsting... 137

Figur 13 Obundet och fritt arbete instämmer helt+instämmer delvis

100 -Ir-Várdpersonal-Sthlm 90- A Övrigayrken-Sthlm -O-Várdpersonal-Trad.ekonomistyrning 50 O - Övrigayrken-jämförelse

70-

30-

20-

10"

0 89 91 93 95 97 År

Figur 13 visar hur stor självständighet eller frihet i arbetet olika upplever sig ha. Vi känner igen det mönster upprepat sig i grupper som flera de frågor vi studerat. Jämfört med övriga yrken, bedömer en av mindre andel vårdpersonalen att de har stor frihet i arbetet och denna av negativa tendens förstärks över tid. Vårdpersonalen är således missgynnad även i detta avseende. När det gäller andelen bedömer sig ha stor frihet i arbetet kan som vi här dessutom konstatera dramatisk negativ förändring för grupen vårdpersonal-Stockholm: 1989 drygt 50 procent Stockpen angav av holms vårdpersonal att de hade stor frihet i arbetet, 1995 knappt 25 Utvecklingen är sämre än for vårdpersonal-traditionell ekoprocent. nomistyrning. Traditionella landsting upplever sedan 1991 större frihet i arbetet vårdanställda i Stockholm, där kurvan stadigt sjunkit från än 1989 till 1997.

138 En empirisk jämförelse mellan landsting...

Figur 14 För lite inflytande instämmer helt+instämmer

delvis

90-

-A-Várdpersonal-Sthlm

30 - i Övrigayrken-Sthlm

-

-O-VárdpersonaI-Trad.ekonomistyrning

O Övrigayrken-jämförelse

60-

20-

89 91 93 95 97

Ar

Figur 14 visar upplevelser av bristande möjligheter till inflytande. Beroende på frågans konstruktion kan vi förvänta spegelbild i för-

en hållande till mönstret iFigur 13. Så är också i stort sett fallet vad gäller vårdpersonal-Stockholm, är den där flest upplever att de har

som grupp för lite inflytande i arbetet. För brist på inflytande de största skill-

syns naderna mellan Stockholms läns landsting och traditionella landsting. För traditionellt styrda landsting har möjligheter till inflytande snarast förbättrats under 90-talet. Vårdpersonal i Stockholms län är också den enda av de undersökta grupperna där andelen upplever brist på

som möjligheter till inflytande ökat betydligt. Denna utveckling är anmärkningsvärd mot bakgrund av de ursprungliga intentionerna med organi-

sationsförändringama.

En empirisk jämförelse mellan landsting... 139

Figur 15 Mycket meningsfullt arbete instämmer helt+instämmer

delvis

E 50 D 8 -Ir-Várdpersonal-Sthlm 40 i Övrigayrken-Sthlm -O-várdpersonal-Trad.ekonomistyrning 30 O- Övrigayrken-jämförelse "

20-

10-

93 95 97 89 91 År

visar andelen upplever hög grad meningsfullhet i Figur 15 som en av skiljer sig här på ett tydligt sätt från vad som arbetet. Svarsmönstret tidigare. Man kan uttrycka det att bilden blir den framkommit som ligger här på genomgående högre

"omvända": Vårdpersonalen en

positiva arbetsupplevelser än övriga yrken: 80-90 pronivå vad gäller

hög grad meningsfullhet i sitt cent av vårdpersonalen upplever en av

med 6545 procent dem har andra arbeten. arbete jämfört av som kan tolkas indikation på typ arbetsupplevelser, Detta som en en av for vård- och omsorgsyrken, där arbetsinnehållet är karakteristiska som innebär hjälpande och stödjande mellanmänskliga relationer av ofta med vad Astvik Aronsson 1994, olika slag. Detta kan jämföras 10 skriver hemtj änstarbetet s. om

diskussionen det goda arbetet har vanligtvis forskningen och om relationen till de individer för vilka arbetet

inte uppmärksammat att

utförs vårdtagare, klienter kan vara så högt rangordnat som - det goda arbetet. aspekt av

närvarande metodutvecklingsarbete inom arbetsmiljö- Det pågår för forskningen, syftar till att skapa mätmetoder frågebatterier, som nya

140 En empirisk jämförelse mellan landsting...

som bättre kan spegla upplevelser och reaktioner i "relationsyrken" av olika slag också förändrade arbetsvillkor vidare kapitel men se I en översikt över SCB:s studier arbetsmiljön i Sverige finns följande av kommentar:

Arbetets förmåga att någonting utöver förtjänsten beror ge naturligtvis på dess innehåll. Att ha mycket att göra med människor ger uppenbarligen tillfredsställelse med arbetet. 1986-87 uppgav t.ex. bara 18 procent av arbetare sysselsatta inom undervisning, sjikvård

och socialvård att de hade instrumentell till arbetet

en inställning

mot 50 procent inom tillverkningsindustrin." Skjöld, 1997, 85. s.

Med instrumentell inställning till arbete arbetet upplevs menas att som ett medel att nå vissa mål, dvs. arbetar för att få lön, medan man man med expressiv inställning att arbetet är mål i sig odi menar ett nära relaterar till yrkesidentitet. Det faktum att instrumentell inställring till arbetet är betydligt mindre vanligt inom vårdyrken understryker

enligt

vår mening behovet av teori- och metodutveckling inom arbetsmiljöforslmingen. Genom ett sådant arbete skulle sannolikt fler "vårdspecifika" reaktioner på ekonomistyrningssystem och organisationsnya förändringar i övrigt kunna analyseras, än vad är möjligt ned de som frågor som använts här Se vidare Gustafsson, 1994, l39ff. s.

4.4 och

Sammanfattning slutsatser

Vår studie tyder på att vårdyrken i jämförelse med ivriga som grupp yrken har en högre andel negativa arbetsupplevelser viss Det av en ty. är förhållandevis fler att arbetet är psykiskt och jjzsistt påsom uppger

frestande, att arbetsbelastningen är hög och arbetstakten kat. I

att jämförelse med övriga yrken finns även tendens till försärrringar en över tid för vårdpersonalens del. Så långt kan inga avgörande skilhader iakttas mellan vårdpersonal i Stockholm och den grupp vårdpenonal, som arbetar inom traditionellt organiserad verksamhet mer under 1990talet.

Vi kan däremot att vårdpersonal-Stockholm skiljar sig se gruppen markant från vårdpersonal-traditionell ekonomistyrning gruppen när det gäller upplevelser z arbetet och till inflyande.

av frihet möjligheter Enligt vår bearbetning SCB:s arbetsmiljöundersökningar mnskar

av upplevelserna frihet i arbetet och inflytandet i takt med arbztsbeav att lastningen och kraven ökar, speciellt bland vårdpersonal i Stockiolm. Genom tidigare arbetsmiljöforskning vi kombinationer vet att lågt inflytande och hög arbetsbelastning utgör risksituation

en ur hälsisyn-

En empirisk jämförelse mellan landsting... 14l

bär på försämringar i sociala avseenden. Att vårdperpunkt, som även

upplever sitt arbete belastande och tungt i flera

sonal generellt som

avseenden ingenting nytt. Det har konstaterats tidigare i flera vetenär Att denna situation fortfarande råder och skapliga undersökningar.

tendens förstärkas över tid, bekräftas i vår studie. dessutom har en att

tillkommer är indikation på att de ekonomistyr- Vad som här en nya

förknippade med att ökande andel vårdpersonal

ningssystemen är en

upplever brist på inflytande och att färre upplever frihet i arbetet.

både samhällsvetenskapliga teorier och empiriska resultat Det finns

från arbetsmiljöforskningen, indikerar att vårdarbete översom karakteriseras ett stort mått nära, stödhuvudtaget arbeten, som av av

och allsidiga mellanmänskliga relationer innebär

jande, hjälpande -

utmaningar och möjligheter. Det finns anledning att fästa

speciella

på det ekonomiska och sociala risktagande, som är

uppmärksamhet organisationsförändringar inom vården

förknippat med att genomföra

tillräcklig lyhördhet för de upplevelser meningsfullhet, som ett

utan av

kan innebära i fall och som är en vårdarbete uppenbarligen gynnsamma

förutsättning för god vårdkvalitet.

bearbetning SCB:s arbetsmiljöundersökningar visar att

Vår egen av

stöd för tanken att de ekonomistyrningsdet är svårt att uppbåda nya

skulle inneburit förbättringar arbetsmiljösynpunkt en systemen ur framförts möjlighet under 1990-talets början se kap tanke som som en andra sidan svårt utifrån insamlat material i detalj 2 det är å att - men fått försämrad arbetsmiljö fastslå vilka grupper av vårdpersonal som en

hur detta specifikt kan relateras till 1990-talets omorganiseringar, och Detta understryker behovet

nedskärningar och produktivitetshöjningar.

både inom samhällsvetenskaplig forskning och vid planering av av att förändringar visa ett större intresse för arbetsmiljöut-

nya vårdpolitiska

vecklingen inom vården, än vad skett under l990-talet. som

142 En empirisk jämförelse mellan landsting...

Referenser

Arbetarskyddsstyrelsen Statistiska centralbyrån. 1996 Arbetsmiljön 1995. Statistiska meddelanden. Sveriges officiella statistik. Astvik, W. Aronsson, G. 1994 Det goda arbetet i hemtjänsten. G. Aronsson, W. Astvik, Å. Kilbom, C-H. Nygård, N F. Petersson M. Torgén. Vårdbiträde i öppen hemtjänst och vid servicehus. Solna, Arbetsmiljöinstitutet. Arbete och Hälsa, 1994:32. Gustafsson, RÅ 1994

Arbetsorganisatoriska risker med de

nya

ekonomistyrningssystemen. R.Å. Gustafsson,

red Köp och sälj,

var god svälj vårdens ekonomistyrningssystem i arbets-

- nya ett

miljöperspektiv. Stockholm, Rådet för arbetslivsforsk-ning.

Jonsson, E. 1994 Har den s.k. Stockholmsmodellen genererat mer vård för pengarna En jämförande Stockholms

- utvärdering.

universitet, Institutet för kommunal ekonomi. Levi, L. 1994 Work, Worker and well-being; an overview. Work Stress, 82, 79-83. Skjöld, C. 1997 Arbetsmiljön 1975-95. I SCB. : Välfärd och ojämlikhet i 20-ärsperspektiv 1975-1995. Sveriges officiella statistik, Levnadsförhållanden, rapport 91. nr Skjöld, C. 1998 Går det att mäta arbetsmiljön Välfårdsbullentinen nr 4. Tåhlin, M. 1989. Psykosociala arbetsvillkor och nedsatt hälsa i olika yrkesgrupper i Sverige analys på grundval levnadsnivå- - en av undersökningen 1981. Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker. Bilagadel FsHjärtinfarkt, psykosocial belastning, självmord. Rap-

port inom arbetsmiljökommissionens kartläggning. Stockholm:

Gotab.

5 Hur det med i 1990-

gick medborgarstyret talets sjukvård

En litteraturöversikt

Av Cecilia Eriksson

Förord

Det demokratiska inflytandet över svensk sjukvård står i centrum för den här litteraturöversikten. Problemet är dock sparsamt belyst av svenska samhällsvetare. De har varit märkbart ointresserade av sjukvårdens politiska organisering. Inte framväxten de sjuk-

ens av nya Vårdspartiema har lockat deras nyfikenhet. Därför står forskningsläget inte alls i paritet med den allmänpolitiska uppmärksamheten. Det gör att det är mycket svårt att uttala sig med någon bestämdhet bl.a. vad

om de olika organisatoriska reforrnema åstadkommit när det gäller medborgarnas möjligheter att utöva inflytande över svensk sjukvård. I dessa vitala avseenden får framtiden för svensk sjukvård utformas på en otillfredsställande vetenskaplig grund. Det läget borde inte beslutsfattarna behöva försätta sig i en gång till.

Man skulle kunna den här rapportens huvudresultat som en rela-

se tiv framgång för den lilla demokratin medborgarnas valmöjligheter

inom sjukvården har helt enkelt blivit större. Men mot det står fakta om att patienternas och de anhörigas vanmakt inför sjukvården samtidigt ökat. Det gäller särskilt de långtidsarbetslösa och invandrarna. Dessutom har de ideliga försöken att ändra styrfonnema inte lett till någon förstärkning den stora demokratin den representativa demokratins

av funktionssätt har knappast fördjupats. En de viktigaste frågorna i

av kommande forskning blir därför klasskillnadema har ökat i svensk

om sjukvård.

Om de befintliga forskningsresultaten skall tolkas som en demo-

nu kratisk framgång eller tillbakagång, beror på vilken demokratisyn man

144 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

bekänner sig till. Ändå det förhastat att den här rapporten dra

vore av slutsatsen att en försvagning av den representativa demokratin är oproblematisk. Även utländska bedömare svensk sjukvård har kon-

av staterat att politikernas närvaro i sjukvården spelat en stor roll for människors tilltro till sjukvårdssystemet.

En rad skäl talar för att den representativa demokratin inom sjukvårdssystemet kommer att sättas på ännu svårare prov, särskilt om den skall kombineras med ett ökat patientinflytande. Nittiotalets ekonomiska sparbeting lär också följas av fler. I det arbete med prioriteringsfrågorna pågår runtom i landet bedyrar medborgare visserligen sin

som tillit till den organiserade, kollektiva sjukvårdspolitiken. Men de ställer också villkor för att ge den sitt fortsatta förtroende, bl.a. att det politiska resultatet skall utmärkas av rättvisa, kunskap och värdighet. Till detta kan läggas ett stigande antal vetenskapliga kontroverser, ibland inom och mellan medicinska professioner, ibland gentemot andra experter. För att lösa dessa motsättningar finns det inga kan ersätta de folk-

som valda medborgarföreträdama med samma grad av legitimitet. På liknande vis vi hur varje avslöjande brister i vården leder till att

ser om åtminstone media undantaglöst under allt större svårigheter refor-

-

till trots försöker identifiera den som är politiskt ansvarig för mema missiörhållandena. Detta gäller oavsett om organisationen är i privat eller offentlig ägo.

Så slutsatsen skulle alltså snarare handla om att den representativastora demokratin kommer att växa i betydelse, eventuellt jämsides

med att den lilla demokratins gränser fortsätter att flyttas ut. Båda förändringarna leder dock till att de förtroendevalda tvingas utveckla sina politiska värden och sina arbetssätt för att svara upp mot medborgarnas allt strängare anspråk på en helhet av kvalitet, effektivitet, frihet och rättfärdighet. Den representativa demokratin behövs men måste förtydligas och fördjupas för att dels kunna lösa sjukvårdens kriser och konflikter, dels undanröja grunderna för patienternas och de anhörigas vanmakt.

Rapporten har utarbetats ñlmag. Cecilia Eriksson i forskar-

av

Novemus vid Örebro universitet under min handledning. gruppen Doktoranden Henry Pettersson och forskarseminariet i Novemus har berikat arbetet konstruktiv kritik på en tidigare version av

genom en rapporten.

Erik Amnå, universitetslektor Novemus Orebro universitet

Hur gick det med medborgarstjzret i 1990-talets sjukvård 145

5.1 och allmänna

Inledning

utgångspunkter

Det senaste decenniet har inneburit omfattande förändringar för den svenska hälso- och sjukvården. I slutet 1980-talet stod sjukvården i

av centrum för den ideologiska systemskiftesdebatten. Efter decennier av expansion innebar 1990-talet också besparingskrav och nedskärningar. Vid sidan det allmänt försämrade ekonomiska läget skedde även

av andra förändringar i landstingen. Nya styrforrner infördes på flera håll. Valfiihetsreformer genomfördes för att stärka patienternas ställning, och många landsting förändrade sin organisation införde beställarutförannodeller, centraliserade eller decentraliserade verksamheten, framför allt för att möta kraven på ökad produktivitet och effektivitet.

Syfte och avgränsningar

Uppdraget för denna rapport är att sammanställa den litteratur som granskat vilken betydelse de styrformema har haft för medborg-

nya arnas inflytande över hälso- och sjukvården.

En stor svårighet är dock att direkt avgöra hur olika styrformer och organisatoriska lösningar påverkar medborgarnas möjligheter att utöva inflytande. De förändringar verkligen förändrar vardagen för per-

som sonal och medborgare är istället många gånger oberoende av styrprincip. Att modellbeslctivningar dessutom kan vara ganska fyrkantiga bör också hållas i åtanke. Innehållet i samma beteckningar kan variera från landsting till landsting. Eftersom styrrnodellema främst berör de översta nivåerna i organisationen, de även en ganska endimension-

ger ell bild fömyelsearbetet. Olsson 1995, s. 70

av

Det finns studier tyder på att det finns skillnader exempelvis

som med avseende på kontakterna mellan medborgare och förtroendevalda mellan landsting valt olika organisationsformer, det är svårt

som men att ringa in orsakerna till olikheterna. Att skillnader kan skönjas mellan landsting har valt olika organisatoriska lösningar, eller över tid,

som behöver inte vara ett bevis för att det just är organisationsaspekten som är avgörande. Flera andra faktorer kan naturligtvis också inverka. Se t.ex. Montin Olsson 1994, s. 18

-

De fåtaliga studier är gjorda på området skiljer sig också en hel

som del åt när det gäller metodval och genomförande. Oftast har enkätundersökningar och intervjuer genomförts med medborgare och/eller politiker. De flesta griper över ganska stora områden och fokuserar sällan på förändrade styrformer. Tyngdpunkten i undersökningarna

146 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

varierar och det finns även stora skillnader när det gäller sättet att ställa frågor och hur svarsalternativen formulerats. Att direkt jämföra olika undersökningar kan därför vara problematiskt.

De förändrade styrformemas betydelse för medborgarnas inflytande och möjligheterna till politisk styrning kommer i den mån det är möjligt att kommenteras. I många avseenden behandlar emellertid denna litteraturöversikt medborgarnas inflytande över hälso- och sjukvården i stort, utan att direkta kopplingar till styrforrn görs.

Utgångspunkter för rapporten är medborgar- respektive politikerperspektivet. För medborgarna är det av intresse att det finns möjligheter att påverka hälso- och sjukvården, både i stora drag och för egen del som patient. Utifrån politikernas horisont är legitimitet och handlingskraft centrala.

För medborgarna är rättssäkerheten också viktig i samband med sjukvård. Att exempelvis kunna hävda en rättighet kan ses som en del av möjligheterna att påverka. Patienternas rättsliga ställning kommer dock enbart att kommenteras översiktligt i denna rapport. Genom ÄDEL-reformen 1992 blev kommunerna huvudmän för del

en av vården då helhetsansvaret för äldreomsorgen överfördes till dem. Denna översikt är koncentrerad till den hälso- och sjukvård som är knuten till landstingen och berör därför inte äldreomsorgen.

Antalet privata vårdplatser inom sjukvården har också ökat kontinuerligt under 1990-talet. I och med ÄDEL-reforrnen blev andelen privata vårdplatser proportionellt sett än större. Samtidigt har de även ökat i antal och 1994/95 utgjorde de privata vårdplatsema ungefär l/5

det totala antalet platser. Mest privat vård fanns i Stockholm. av Denna sammanställning är emellertid i huvudsak inriktad på den offentliga sjukvården.

Rapportens disposition

Några avsnitt som kortfattat berör demokrati och sjukvård, demokratibegreppet samt l990-talets styrforrnsförändringar följer nännast. En presentation av det material som litteratursammanställningen främst baseras på avslutar sedan den inledande delen.

Medborgarperspektivet respektive politikerperspektivet är därefter utgångspunktema för översikten. Under medborgarperspektivet presenteras först kort medborgarnas på sjukvården; hur de på finansie-

syn ser

23Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1997. Med privat vård avses i denna statistik sjukvård som både finansieras och produceras privat, offentligt fmansierad men privat driven sjukvård, samt landstingsägda bolag.

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 147

ring, vilken inställning de har till privatiseringar, hur nöjda de är med sjukvården. Patientemas rättsliga ställning kommenteras sedan kortfattat. Därefter redogörs för de kanaler för inflytande som finns samt hur medborgarna agerat under 1990-talet för att göra sina röster hörda. Särskild uppmärksamhet ägnas valfrihetens betydelse. Medborgarperspektivet avslutas med en kort summering.

Politikerperspektivet inleds med förutsättningarna för politikernas legitimitet. De demokratiska utgångspunktema, kontakterna med medborgarna och medborgarnas syn på landstingspolitiken, tas upp. Därefter kommer ett avsnitt om lojalitetskontlikter följt av en redogörelse för aktörer är viktiga i det politiska arbetet. En sammanställning av

som erfarenheterna organisationsförändringamas försök att skapa en ny

av politikerroll följ sedan, innan sammanfattande kommenterar om svag-

er

heterna i organisationsförändringama avslutar politikerperspektivet.

Genomgående görs kopplingar till styrfonner när så är möjligt. Rapporten avrundas med ett antal övergripande slutsatser.

Sjukvård och demokrati

Att det svenska sjukvårdssystemet har flera starka sidor konstaterade några de internationella experter inom hälso- och sjukvârdsekonomi

av

SNS i början 1990-talet bjöd in för att göra samlad som av en bedömning den svenska hälso- och sjukvården. Allmän tillgång till

av sjukvård för hela folket, sjukvård god kvalitet och en struktur med

av lokalt valda politiker som ansvarar för sjukvården och ger medborgarna möjlighet att framföra sina önskemål på lokal nivå, var några förtjänster

pekades ut. Systemet med lokalt valda representanter möjliggör som flexibilitet och anpassning till de lokala behoven, saint ger hög demokratisk legitimitet de beslut fattas i sjukvården, menade

som

de Ven 1992, s. 67f., Graf von der Schulenburg 1992, s. man. van 96f. Det demokratiska inslaget, där lokalt valda företrädare ansvarar för politiken, utmålades alltså den svenska sjukvårdens

som en av starkaste sidor.

En klar majoritet befolkningen verkar också anse att det demo-

av kratiska inslaget är viktigt. Två tredjedelar dem besvarade

av som Landstingsbarometern 1998 ansåg att det var mycket eller ganska viktigt att kunna påverka genom landstingsvalet. Landstingsbar0metern 1998, s. 5

Den svenska sjukvården finansieras skatter och de

genom förtroendevalda fungerar därför medborgarnas företrädare när det

som gäller att bestämma över skattemedlen. Något förenklat kan man tala

att medborgarna väljer företrädare skall besluta om hur deras om som

148 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

skattepengar skall användas i landstinget där hälso- och sjukvården spelar den i särklass största rollen. Politikerna beslutar hur höga

om skatterna skall var, vad de skall användas till och hur de skall fördelas. Utifrån medborgarnas behov och önskemål och de finns,

resurser som skall de förtroendevalda göra prioriteringar är lämpliga utifrån

som lagstadganden om vård på lika villkor, alla människors lika värde och företräde för dem med störst behov. I och med 1990-talets besparingskrav har behoven av prioriteringar blivit mer framträdande.

Landstingsdemolcratin har traditionellt haft karaktär ett slags

av demokratisyn kan karaktäriseras snabb. Partiemas eliter har

som som vart tredje år numera vart fjärde konkurrerat medborgarnas gunst.

om Landstingsvalen har emellertid saknat ett centralt element utpräglad

av konkurrensdemokrati eftersom väljarna inte alltid har haft ordentliga kunskaper om partiernas visioner och program. Landstingsvalet har varit "det glömda valet" där kontakterna mellan väljare och valda varit begränsade. Montin-Olsson 1994, 9lf. Landstingsdemokratin har

s. haft svårt att finna sin plats i folkmedvetandet och har i många avseenden saknat klara alternativ. Medborgarna har haft svårt att upptäcka de nyansskillnader i åsikter som partierna ger uttryck för i samband med valen. Dahlgren 1994, s. 204

En svaghet i landstingsdemokratin har alltså varit att kontakterna mellan medborgare och politiker inte varit särskilt omfattande. Medborgarnas intresse för denna politiska verkar inte heller ha varit

arena särskilt stort. Bristfälliga kontakter gör det svårare för politikerna att företräda medborgarna och till deras behov.

se

Vid sidan av möjligheterna att påverka sjukvården i mer övergripande termer, dvs. kunna påverka de politiska besluten, har det demokratiska inflytandet över sjukvården som nämnts också en annan sida. För den enskilde är möjligheten att ha inflytande över den egna situationen minst lika betydelsefull. Här ligger ett problem i att medborgarna trots hälso- och sjukvårdslagens starka betoning på

patientinflytande i patientsituationer ofta befinner sig i underläge,

bl.a. gentemot läkarna.

Som utgångspunkt kan man sammanfattningsvis konstatera att det demokratiska inslaget i den svenska hälso- och sjukvården har stora

24 Den snabba demokratisynen präglas två motstående kollektiv, pri-

av en viligierad elit och den stora massan vanliga människor. Makten är samlad hos den valda eliten som dominerar och anpassar sig efter opinioner i samhället. Att behålla sina privilegier är viktigast för eliten. Snabbheten ligger bl.a. i att eliten ges utrymme för omfattande beslutsfattande under en förhållandevis kort tidsperiod där den demokratiska förankringen ofta är begränsad. Prernfors

- Sandqvist- Sanne 1994, s. 26f., Montin Olsson 1994, s. 90f.

-

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 149

fördelar. Medborgarna härigenom möjligheter till inflytande över

ges hur sjukvården utformas. Samtidigt finns problem i systemet. De representativa demokratiska kanalerna har inte fungerar helt tillfredsställande. Som patienter befinner sig medborgarna också ofta i underläge.

Något om demokrati

Demokrati är utan tvekan ett mycket mångfacetterat begrepp, medborgarstyret kan uppfattas på olika sätt. Flera kategoriseringar och uppdelningar har gjorts. I detta avsnitt kommenteras endast kortfattat några centrala begrepp och skiljelinjer.

de vanligaste distinktionerna ställs deltagardemolcrati mot

I en av konlcurrensdemokrati. Den deltagardemokratiska skolan betonar betydelsen medborgarnas direkta deltagande i de politiska besluten.

av Folkets makt ligger i delaktighet och medbestämmande. Det viktigaste i den konkurrensdemokratiska skolan är att flera eliter eller partier konkurrerar i fria val. Tonvikten ligger på de representativa organen, medan folkets makt består i ansvarsutlcrävande och möjligheten att byta regering. Vid sidan dessa tankeskolor har ett alternativt synsätt gjort

av sig gällande de senaste åren. Diskurs- eller samtalsdemokrati är vanliga benämningar på denna riktning. Att demokratisk legitimitet har sitt i det politiska samtalet är utgångspunkten. Beslut är

ursprung demokratiska de tillkommer efter öppen och fri dialog där

om en alternativen ställs mot varandra. Alla tre tankeriktningar har brister och inget synsätten kan därför ensamt utgöra ett fullgott alternativ.

av Petersson m.fl. 1998, s. l8f.

En viktig skiljelinje i demolqatisyn rör vidare betoningen på samhälle respektive individ. I den samhällscentrerade demokratitollcningen står det bästa i centrum. Den enskilde som medlem i

gemensamma ses ett samhällskollektiv. Genom att delta i gemenskapen förutsätts individen ta för både egna och andras intressen. Den

ansvar individcentrerade betonar istället den enskildes suveränitet och

synen

för sitt eget öde. Frihet for alla att ordna sina egna förhållanden ansvar utifrån intressen och eget samvete utan för mycket inblandning av

andra, är utgångspunkten. Så länge den enskildes handlande inte skadar andra, håller sig gemenskapen utanför. Att finna en balans mellan samhälls- och individcentrerad demokratitollcning har varit viktig del

en av demolcratiseringen. SOU 1990:44, s. 14f.

Kollektivt eller individuellt orienterad demokrati är ett annat sätt att beskriva skiljelinjen. Den kollektivistiska linjen poängterar deltagande i

25Se t.ex. Eriksen 1998.

150 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

politisk debatt och beslutsfattande. Medborgaraktivitet och debatt i frågor rör angelägenheter är viktig. Den individua-

som gemensamma listiska riktningen framhåller istället att individen inte skall behöva gå omvägen via de politiska institutionerna för att åstadkomma förändringar. Valfrihet utgör därför en viktig del av demokratin. De olika synsätten beror i grunden på vilken uppfattning man har om verkligheten. Individualisten understryker att individen har stort behov att

av bestämma själv, medan kollektivisten betonar att samhälleliga problem bör lösas gemensamt. Den demokrati som existerar i praktiken innehåller komponenter av flera olika definitioner och synsätt. Se t.ex. Montin 1998, s. l6ff.

Demokratirådet som sedan 1995 gjort årliga granskningar av tillståndet i den svenska demokratin, utgår i sina bedömningar från ett demokratiideal som samtidigt försöker ta hänsyn till tre olika krav på ett demokratiskt styrelsesätt. En fungerande demokrati kräver medborgarstyrelse, dvs. att medborgarna skall styra sig själva under fria och jämlika former. Samtidigt måste en demokrati uppfylla kraven på en rättsstat och kännetecknas av handlingskraft. Rothstein mil. 1995, s. l3ff. Dessa tre kriterier är förenliga, men inte utan svårighet. De kan komma i konflikt med varandra och friktion kan uppstå. Betonas handlingskraften något varit framträdande i besparingstider

som riskerar både medborgarstyre och rättsstat att få stå tillbaka. Medborgarstyret kan också inskränkas om stor tyngd läggs vid lagstiftning och rättigheter. På samma sätt kan folkstyret i sin tur medföra begränsningar för såväl handlingskraft som rättsstat.

Maktutredningen som genomfördes i slutet av 1980-talet, gjorde en åtskillnad mellan "den lilla och den stora demokratin". Den lilla demokratin handlar främst människors vardagssammanhang, medan den

om stora demokratin berör möjligheterna att påverka samhällsutvecklingen i en vidare mening. Iden lilla demokratin bestämmer människor själva över sin egen situation eller över gemensamma villkor. Politiska beslut, tjänstemannaavgöranden eller avtal är inte utslagsgivande här. Iden stora demokratin avgörs kollektiva angelägenheter i politiska institutioner. Folklig kontroll genom möjligheter att utkräva ansvar av de styrande är nödvändig. Politiska partier, allmän rösträtt, fri opinionsbildning och medborgerliga fri- och rättigheter likaså. Uppdelningen är naturligtvis en förenkling, och kategorierna är inte varandra uteslutande. Den kommunala älvstyrelsen förenar exempelvis element av den lilla och den stora demokratin. Petersson Westholm Blomberg

- - 1989, s. 84f., Petersson O. mil. 1998, s. 20

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 151

under 1990-talet

Förändringar

Förändringar i den lilla demokratin utökad valfrihet

-

Som patient befinner sig sagt i utsatt situation. För det

man som en första är det läkaren som sitter inne med expertktmskapen och för det andra begränsas kanske förmågan att göra sin röst hörd av själva anledningen till att man sökt vård, nämligen fysiska eller psykiska problem. En avsiktema bakom införandet möjligheten att välja

av av läkare och vårdinrättning just att förbättra patientens ställning.

var

Rätten att välja fast läkarkontakt inom primärvården i det egna landstinget är fastslagen i lag HSL 5§ 2 st., medan rätten att välja vårdgivare inte är lagreglerad utan bygger på ett s.k. inriktningsdokument från Landstingsförbundet. Landstingen har dock i hög grad följt riktlinjerna. Både när det gäller rätten att välja läkarkontakt och rekommendationerna att det bör möjligt att välja vårdgivare,

om vara finns dock utrymme för varierande tolkningar Ryrming 1997, 308f.

s. Begränsningar remisskrav och liknande förekommer ofta. I

genom vissa regioner finns avtal mellan landstingen som gör det möjligt att välja läkare i ett annat landsting än där är bosatt. Valfrihetens

man innehåll och utsträckning skiljer sig därför mellan landstingen.

Valfrihet, t.ex. då rätten för medborgarna att välja läkare eller omvänt rätten att lämna läkare, möjligheten till utträde av dem

en ses,

främst har individorienterad samhällssyn, som en demokratisk som en förstärkning. Detta behövs när de traditionella demokratiska institutio-

inte fungerar tillfredsställande som kanal för medborgarnas nerna inflytande. Valfriheten ger så att säga medborgarna en möjlighet att styra underifrån. Se t.ex. .Rothstein 1994, s. 242f., Möller 1996, s. 23lf.

Andra pekar på att medborgarnas möjligheter att direkt välja service kan komma i konflikt med den representativa demokratin. Ett problem med valfriheten är att individs handlande kan påverka någon annans

en handlingsfrihet. Om flera föräldrar t.ex. väljer att ta sin Mats ur skolan, kan detta innebära förlorade resurser som påverkar verksamheten för dem finns kvar. Konflikter kan uppstå, och då behövs

som politiska procedurer och organisationer kan hantera detta. Politisk

som styrning är emellertid svår att åstadkomma när medborgarna kan ta med sina pengar och välja verksamhet. Precis som i det

en annan vanliga systemet krävs även i valfrihetssystemet kunskaper och

för att kunna påverka sin situation. Att det finns någon engagemang t.ex. politiker aktivt tar parti för dem som inte har förmåga att

som

152 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

utnyttja fördelarna krävs därför även i ett system baserat på valfrihet. Se t.ex. Montin 1995, s. 32f.

Förändringar i den stora demokratin organisationsförändringar

- Under 1990-talet har förmodligen alla landsting förändrat och utvecklat sitt sätt att styra verksamheten. Formerna och intensiteten har dock varierat mycket. De första åren på 90-talet förändringsarbetet

var som mest intensivt och flera modeller sjösattes. Två huvudsakliga trender var framträdande. På många håll skedde en koncentration för-

av troendemannaorganisationen till länsnivå. Den andra stora förändringen var införandet beställar-utförarmodeller BUM. De landsting

av som framför allt utmärkt sig är de satsat på marknadslilcnande styrning

som där en uppdelning mellan beställare och utförare har gjorts. Leffler 1996, s. 244f., Olsson 1995, 14, 19

s.

I den representativa demokratin har politikerna traditionellt framför allt två huvuduppgifter. Den första är att företräda medborgarna och välj arna, den andra att styra förvaltningen och verksamheten. Som företrädare skall de förtroendevalda registrera behov och föra fram krav och synpunkter från medborgarna och olika i samhället.

grupper Genom dialog skall åsikter bli representerade i den politiska

processen. Dessa skall vara vägledande för avvägningar mellan olika krav. Stymingsrollen handlar om politikernas påverkan på tjänstemän och övrig personal för att uppnå uppställda mål. I den traditionella organisationen har styrningen inneburit att politikerna fattat beslut i såväl policy- och principfrågor i konkreta frågor, och dessutom

som deltagit i verkställigheten samt reagerat på utfallet. Bengtsson Nisson

-

6ff. 1995, s.

En av de bärande tankarna bakom beställar-utförarmodellen BUM, är att tydliggöra politikernas roll som medborgarnas företrädare, rollen som "konsumentföreträdare". Ansvaret för att ge medborgarna tillgång till vård renodlas och skiljs från ansvaret att producera vård. Att ta ut skatter och sluta avtal med vårdproducenter blir den viktigaste

uppgiften för landstingen och de valda politikerna. Medborgarnas behov och önskemål skall vara vägledande i detta arbete. Se t.ex. van de Ven 1992, s. 70. Om politikerna befinner sig "på armlängds avstånd från verksamheten behöver de inte ta samma hänsyn till producenterna som tidigare, utan kan koncentrera sig på att företräda medborgarna. Härigenom är det tänkt att effektiviteten också skall kunna öka. Bergman Dahlbäck 23f.

- 1995, s.

Den traditionella rollen som politikerna haft, med både en företrädarroll och en stymingsroll, skall alltså BUM förändra så att

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 153

politikerna koncentrerar sig på att vara företrädare och inte ägnar sig åt detaljstyrning av produktionen. Flera landsting har under de senaste decenniet infört någon form BUM. De politiker som har till uppgift

av att beställa hälso- och sjukvård har inte den direktkontakt med produktionen som de hade tidigare. På flera punkter skiljer sig dock modellens utformning åt mellan landstingen. Några exempelvis Bohuslän, Gävleborg och Stockholm har en decentraliserad organisation med lokala beställarpolitiker, medan beställama i andra landsting finns centralt t.ex. i Sörmland och Östergötland. De beställande politikernas förhållande till landstingsstyrelse och fullmäktige varierar också mellan BUM-landstingen. Även möjligheterna till service från tjänstemännen skiftar. I vissa fall har lokala beställarenheter egna administrativa

t.ex. Stockholm, medan andra landsting har en central enhet resurser med tjänstemän skall bistå beställama exempelvis Västerbotten.

som Leffler 1996, s. 24lf.

Bortsett från de organisatoriska skillnader som finns, är inriktningen i beställarnas arbete mycket likartad. Att identifiera befolkningens behov och önskemål, prioritera mellan olika behov, orientera sig om marknadens utförare, välja utförare, specificera krav och ta in offerter, definiera produkter och utforma avtal, följa att avtalen efterlevs

upp samt att arbeta långsiktigt med förebyggande folkhälsoarbete, ingår i samtliga beställarpolitikers uppgifter. Ibid., s. 243

Centralisering eller decentralisering är ett viktigt val för hur landstinget skall organiseras. Motiven för decentraliserad ordning är ofta

en att landstingets förtroendevalda skall komma närmare medborgarna och öka deras intresse för landstingspolitik. Dessutom politikerna få

anses bättre kunskaper de lokala behoven och förhållandena. En centrali-

om serad verksamhet har å andra sida fördelen att den kan uppträda mer samlat, något särskilt kan ha fördelar vid strukturella omvand-

som lingar. Handlingskraften och effektiviteten kan ökas. En mer koncentrerad organisation också göra landstingspolitiken överskåd-

anses mer lig för medborgarna. Olsson 1995, 62f. Under l990-talet har som

s. nämnts centralisering varit den vanligaste förändringen. Många BUMlandsting har dock som påpekats en decentraliserad organisation.

Forskningsläge

Den samhällsvetenskapliga forskningen kring landstingen har varit tämligen eftersatt man jämför med den uppmärksamhet som ägnats

om

primärkommunerna. Montin Olsson 1994, s. 16 I en forsknings-

-

26De exempel organisationen 1996.

som nämnts avser

154 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

översikt om landstingskommunal demokrati från 1987 konstaterades att

den samhällsvetenskapliga forskningen visat området ett mycket

begränsat intresse. Petersson H. 1987, s. Sff. Läget är inte mycket bättre i dag, ett drygt decennium senare. Trots att de fortfarande inte är många, har åtminstone några forskare fått upp ögonen för den landstingspolitiska arenan de senaste åren. Ett antal studier har genomförts under l990-talet. Det finns även några undersökningar över-

som mer gripande berör medborgarnas syn på, inställning till och erfarenheter av sjukvården. Här presenteras kort de studier främst kommer att

som ligga till grund för denna sammanställning.

Demokratirådet

Demokratirådet gjorde inför sin rapport 1998 en stor riksomfattande intervjuundersökning som i många avseenden var en uppföljning av den stora medborgarundersökning som gjordes inom för Makt-

ramen utredningen 1987. Detta gör jämförelser över tid möjliga. En del av undersökningen berör hur medborgarna upplever sina möjligheter att påverka sin situation i olika sammanhang i olika medborgarroller:

som boende, förvärvsarbetande, skolbamsförälder, småbamsförälder, studerande, patient eller anhörig samt arbetslös. Av dem ingick i

som undersökningen 1997 hade 74 procent kommit i kontakt med sjukvården under det senaste året, antingen själva som patienter eller i samband med någon anhörigs behov vård. Petersson O. m.fl. 1998,

av s. 26 För patienter/anhöriga är det särskilt intressant att se huruvida valfrihetsrefonnerna gett önskad effekt och stärkt patienternas ställning.

Landstingsbarometern

Genom Landstingsbarometem har Landstingsförbundet vid tre tillfällen under 1990-talet gjort undersökningar allmänhetens kunskap

om om, attityder till och värderingar av landstingens verksamhet, främst rörande hälso- och sjukvården. 1994 och 1996 genomfördes undersökningarna på landstingsnivå och sammanställdes sedan på riksnivå alla landsting deltog ej. Vid den senaste undersökningen 1998 gjorde man utöver undersökningarna i landstingen, även en separat riksundersökning med ett riksrepresentativt urval för att kunna resultat som gäller för hela landet. Att göra jämförelser mellan de olika undersökningsåren är egentligen inte helt korrekt eftersom det endast är 1998 års undersökning som är riksomfattande. Tidsjämförelser görs dock

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 155

trots allt då annat material salmas, men det är viktigt att man har i åtanke att de förändringar som uppvisas delvis kan bero på de olika urvalsförfarandena.

Utvärderingar av BUM-landsting mil.

Utifrån ett demokratiskt perspektiv har det gjorts utvärderingar i några landsting företagit organisatoriska förändringar främst infört

som BUM. Flera studier har särskilt uppmärksammat politikerrollen.

Under ledning statsvetama Stig Montin och Jan Olsson gjorde en

av forskargrupp vid Novemus på Högskolan i Örebro under hösten 1993

jämförande studie fyra landsting. Landstingen som ingick i denna en av studie, Bohuslän, Jämtland, Västmanland och Östergötland, präglades 1993 samtliga förändringsarbete. De hade dock valt olika organisa-

av tionsformer. Styrningsmodell och grad decentralisering användes för

av kategoriseringen. Jämtland hänfördes vid tidpunkten till gruppen centralisering till länsnivå med mål- eller ramstyming och Östergötland till kategorin länsnivåcentralisering, men med orientering mot beställarstyrning. Dessa båda landsting hade också infört utskott i landstingsfullmäktige. Västmanland bedömdes 1993 ha decentraliserad

en organisation med lokala politiska kombinerat med mål- och

organ, anslagsstyrning och vissa inslag köp-säljorganisation, medan Bohus-

av län ett landsting arbetade med lokala politiska organ och

var som beställarstyrning. Montin Olsson 1994, 18 Studien byggde dels på

- s. medborgarundersökningar, dels på enkäter och intervjuer med de förtroendevalda. Jämförelser gjordes mellan landstingen. I den följande sammanställningen hänvisar de 131m landstingen eller örebroforskarna till denna studie.

Bohusmodellen har även utvärderats separat i flera rapporter. Företagsekonomen Ulla Bengtsson och statsvetaren Lennart Nilsson genomförde 1995 en studie framför allt fokuserade politikerrollen.

som Undersökningen baserades på enkäter med förtroendevalda. Även företagsekonomen Marianne Leffler har deltagit i utvärderingar av Bohusmodellen. Hon har också skrivit en rapport om erfarenheterna från beställar-utförar-landsting till Kommunala förnyelsekommittén. Rapporten bygger delvis på några av de utvärderingar som nämns här.

Kerstin Kolam vid Statsvetenskapliga institutionen vid Umeå universitet ledde, med start hösten 1992, ett forskningsprojekt som syftade till att analysera relationerna mellan medborgare och politiker i Västerbottens läns landsting. Vid årsskiftet 1992/93 införde man där BUM med beställaransvaret förlagt till tre hälso- och sjukvårdsstyrelser. Kolam Sawert lf. Enkäter med både medborgare

- 1996, s.

156 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

och politiker, samt intervjuer med förtroendevalda och tjänstemän genomfördes. Både enkäter och intervjuer gjordes vid två tillfällen under 1993-95. Enkätundersökningama hade dock delvis problem med stora bortfall i ett fall 50 procent.

ca

Statsvetaren Harry Petersson vid Lunds universitet har utvärderat de förändrade styrsystemen i Sörmlands och Gävleborgs läns landsting. Utvärderingama är gjorda var för sig. Sörmland genomförde en omfattande omorganisering 1992. Utskott infördes i landstingsfullmäktige och de områdesbaserade direktionema ersattes beställar-utförar-

av en organisation där beställarrollen lades på landstingsstyrelsen. Petersson H. 1994 s. lf., s. 52 I Gävleborg infördes 1994 också en organisation med en uppdelning mellan beställare och utförare. Här inrättades dock lokala beställamämnder. Petersson H. 1998, 10 I båda lands-

s. s. tingen riktades enkäter till de förtroendevalda vid två tillfällen. Enkät-

undersökningarna kompletterades också med intervjuer.

Stockholmsmodellen där landstinget har en beställar-utförarorganisation med uppdelning på nio sjukvårdsområden har också

en utvärderats i flera projekt. Även demokratiaspektema funnits med,

om har ingen utvärdering ställt demokratifrågoma i fokus. Resultaten av utvärderingsprojekten är sammanställda i en rapport där några kommentarer om demokrati också finns. Två korta Översikter om erfarenheterna från BUM-landsting finns också att tillgå.

Luckor i forskningen

Forskningen kring landsting och demokrati, och allmänt om

mer medborgarinflytandet över sjukvården, är nämnts inte särskilt

som omfattande. Vissa aspekter eller mindre översiktligt utforskade,

är mer medan andra områden inte alls är undersökta. Patientföreningamas och andra intresseorganisationers roll och betydelse är, så vitt jag kunnat fastställa, inte analyserad. De nya sjukvårdspartierna har inte heller ägnats någon uppmärksamhet. Framför allt saknas dock mer omfattande kartläggningar och jämförelser mellan landsting som valt olika styrfonner.

De följande rapporten är främst baserad på de studier som nämnts här, men även annan litteratur som berör medborgarnas inflytande över hälso- och sjukvården har använts.

Hur gick det med medborgarszjyret i 1990-talets sjukvård 157

5.2 Medborgarperspektivet

Det medborgerliga inflytandet över hälso- och sjukvården finns på två nivåer. På det övergripande samhällsplanet handlar möjligheten till inflytande om att kunna påverka de politiska besluten. Vad skall skatte-

användas till och hur skall resurserna fördelas För den pengarna enskilde, som patient eller anhörig, handlar det istället om att- mer eller mindre temporärt ha inflytande över vården för egen eller

anhörigas del. Båda nivåerna, den stora såväl som den lilla demokratin, är viktiga. De kan inte ersätta varandra, utan skall ses som kompletterande. Att påverka i en demokrati handlar i mångt och mycket om att framföra sina synpunkter och göra sin röst hörd. Valfriheten betonar å sin sida ett annat sätt att utöva inflytande, nämligen möjligheten till utträde, att kunna rösta med fötterna.

Medborgarnas syn på sjukvården

Innan vi går vidare till frågorna inflytande presenteras först ett antal

om undersökningar rör människors inställning till några övergripande

som aspekter av hälso- och sjukvården.

Finansiering och inställning till privatiseringar

SOM-institutet Samhälle Opinion Massmedia har sedan 1986 gjort årliga opinionsundersökningar frågor inom politik, samhälle och

om media. Bland annat har man frågat om inställningen till den offentliga sektorn. Under perioden har stora opinionsförskjutningar ägt rum. Fram till 1988 opinionen tämligen stabil. Andelama ville bibehålla

var som respektive minska den offentliga sektorn var ungefär lika stora. I slutet

80-talet minskade stödet för den offentliga sektorn ordentligt och av 1993 andelen ville minska den offentliga verksamheten större

var som än andelen motsatte sig minskning. Därefter vände trenden.

som en Åren 1996 och 1997 de ville minskningar bara hälften så

var som se många de motsatte sig nedbantningar. Inställningen är delvis

som som partipolitiskt betingad. Personer som sympatiserar med vänsterpartiet och socialdemokraterna motsätter sig oftare minskning av den

en offentliga sektorn. Förändringar i inställningen har dock skett även inom partierna. Nilsson 1998, s. 79ff.

Sedan 1987 har också frågor om privatiseringar, inom bl.a. sjukvård och äldreomsorg, ingått i SOM-undersökningama. Mönstret liknar inställningen till den offentliga sektorn. Under slutet av SO-talet var

158 Hur gick det med medborgarstyret i I 990-talets sjukvård

inställningen till privatiseringar inom sjukvården tämligen positiv och trenden var att andelen positiva steg. Därefter skedde en drastisk förändring fram till 1993 och allt fler ställde sig negativa till privatiseringar. De senaste åren har opinionsbalansen andelen positiva minus andelen negativa i stort sett legat kvar på samma nivå. Inställningen till privatiseringar inom äldrevården följer ett liknande mönster. En stor skillnad är dock att opinionsbalansen med undantag för 1990 varit negativ. Även på detta område finns partiskiljande linjer. De borgerliga partiernas sympatisörer är i regel mer positivt inställda till privatiseringar. Förändringar inom partierna har dock skett, tidvis mycket kraftiga. Ibid., s. 8lff. Figur 16 Svenska folkets inställning till förslag om privatisering inom sjukvård och äldreomsorg 1987-1997 balansmått.

-A-

1%7 1% 1% 1% 1% 1932 1313 1534 1% 1% 1$7

Källa: Nilsson 1998

De senaste åren visar alltså på ett tämligen stabilt stöd för den offentliga sektorn och på ett motstånd mot privatiseringar inom vården. Särskilt starkt är stödet for den offentliga sektorn bland kvinnor.

I medborgarundersökning från 1992 ansåg 9 10 att sjukvården

en av huvudsakligen bör finansieras genom skatter och arbetsgivareavgifter. Andelen var densamma som i mitten av 80-talet. Svallfors 1996, s. 58 Landstingsbarometem 1998 visar att en knapp majoritet av de till-

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 159

frågade även kunde tänka sig höjda landstingsskatter om hälso- och sjukvården behöver ekonomiska resurser i framtiden. Att istället mer öka andelen privata försäkringar föredrogs 13 procent, medan ca av 10 procent vardera hellre såg att egenavgifter eller patientavgifter höjs.

Landstingsbarometern 1998, s. 6 Att sjukhus bör drivas i offentlig regi menade dessutom en klar

majoritet de tillfrågade Landstingsbarometem. Drygt hälften ansåg av att landstingen mest lämpade att bedriva sjukvård, ungefär två av var tio menade att kommuner eller staten mest lämpade och endast var föredrog sjukhus i privat regi. Häls0- och sjukvård 98 1998, 7 procent 15, samt råtabeller för Landstingsbarometern 1998 s. Detta hindrar inte att fyra tio samtidigt trodde att de för egen del av skulle få bättre vård andelen privata sjukhus och vårdcentraler om ökade. Denna andel hade också ökat med ungefär tio procentenheter

sedan 1994. Ibid., Landstingsbarometern 1994, s. 21 En intervjuundersökning gjordes i slutet 1980-talet i som av Jämtland och Malmöhus visar på tvetydiga inställning. De samma medborgare ingick i den undersökningen ville i regel inte se en som ökning privat ägd och producerad vård. Samtidigt talade flera av de av intervjuade hur bra den privata vården fungerade. Andersson 1997, om s. 119 En i första hand skattefinansierad och offentligt producerad sjukvård ställer sig de flesta uppenbarligen bakom. En stor andel kan också

tänka sig höjda skatter för att bibehålla eller förbättra den sjukvård som finns. Bilden är dock lite tvetydig. Frågar medborgarna om deras man inställning i allmänhet, finns ett tydligt stöd för offentlig finansiering och produktion. Frågor istället inriktar sig på den egna vården ger som positiv inställning till privatproducerad vård. Sammantaget en mer måste ändå konstatera att stödet för den svenska modellen med man offentligt finansierad och i huvudsak även offentligt producerad vård är

starkt. Kanske tror de flesta att övergripande värden jämlikhet och som rättvisa upprätthålls bäst med offentlig sjukvård, samtidigt som det är tänkbart många har uppfattningen att privat vård har högre kvalitet. att Kvalitetsaspekten är central när befinner sig som patient. man

Förtroende för sjukvården misstro mot politiker -

Medborgarnas tilltro till sjukvården är god. Detta visar SOM-institutets undersökningar medborgarnas förtroende för ett antal samhällsinstiom tutioner representerar politik, ekonomi, offentlig service, medier, som och försvaret. successiv utökning har skett de senaste åren och

En

ingår även rättsväsendet, kungahuset och Svenska kyrkan. numera

160 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Sjukvården har i samtliga undersökningar varit den institution

som åtnjutit störst förtroende. Efter en svag nedgång fram till 1991, gick förtroendet därefter upp kraftigt fram till 1994, för att sedan återigen minska ordentligt. Trots att sjukvården alltjämt ligger kvar i topp, innebar 1997 års undersökning den lägsta siffran sedan mätningarna startade. Holmberg Weibull 1998, s. 34f, s. 39

-

I samma undersökningar hamnar de senaste åren samtliga politiska institutioner i bottenskiktet. En nedgång i förtroendet för den politiska sfären kan sedan mitten 80-talet. Tillfälliga uppgångar kunde

ses av noteras under valåren 1991 och 1994. Mellan 1996 och den senaste mätningen 1997 skedde en liten uppgång, kanske ett tecken på att Valet närmade sig. I samband med val träffar politikerna medborgarna oftare och detta inverkar positivt på förtroendet. Ibid., Holmberg Weibull

- 1997, s. 80f, s. 87 Valundersölcningama genomförs sedan 50-talet

som visar också tydligt att tilliten till politiker i allmänhet Förtroen-

är svag. det har minskat kontinuerligt de senaste 30 åren, och tendensen har varit att det fortsätter att minska något. Gilljam- Holmberg 1995,

s. 85ff.

Nöjda med sjukvården

Att sjukvården åtnjuter gott förtroende visar SOM-undersökningama tydligt. Demokratirådets rapport från 1998 visar att människor också är förhållandevis nöjda med sjukvården. På en skala från 0 inget missnöje till 10 "mycket stort missnöje fick deltagarna i den stora intervjuundersökningen markera hur nöjda/missnöjda de med sin

var situation i olika medborgarroller. Över lag blev värdena förhållandevis låga, något som visar att de flesta uttryckte litet eller inget missnöje. Mest missnöjda med sin situation var arbetslösa och minst missnöjda småbarnsföräldrar. Sjukvården fick ett medelvärde på 2,9, mellan-

en position bland de undersökta områdena. Tio år tidigare motsva-

var rande siffra 2,6, att missnöjet ökat något kan inte fastställas med

men statistisk säkerhet. Petersson O. m.fl. 35f.

1998, s.

Patienters/anhörigas missnöje ligger därmed enligt Demokratirådets undersökning kvar på i stort sett samma förhållandevis låga nivå under slutet av 1990-talet som det gjorde för ett decennium sedan. Årtiondets verkar därmed ökat

besparingar inte ha medfört ett missnöje med hur patienter och anhöriga upplever förhållandena inom sjukvården istort.

Även örebroforskamas medborgarundersökningar visade männi-

att skor var nöjda, närmare tre fjärdedelar de svarande ganska eller

av var mycket nöjda med sjukvården. Montin Olsson 21

- 1994, s.

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 161

Att missnöje är ett subjektivt begrepp är uppenbart. Grunden till missnöje kan onekligen skilja sig vida mellan olika människor. Detta bör naturligtvis ha i åtanke när man bedömer undersökningar om

man hur nöjda människor är. Att olika typer frågor kan ge upphov till

av skilda resultat är också tydligt.

Landstingsförbundets mätningar delvis annorlunda bild än

ger en

Demokratirådet. I Landstingsbarometem ingick bland den som ges av annat något mer preciserad fråga om hur det senaste patientbesöket

en vid sjukhus, vårdcentral eller vårdmottagning uppfattats. Samtidigt som

klar majoritet även 1998 nöjda, visar de tre mätningarna under en var 90-talet på stadigt sjunkande omdömen när det gäller bemötande, information problem och medicinsk behandling. Landstigsbaro-

om metern 1998, s. 3

Tabell 12 Andel procent mycket eller ganska nöjda med

som var bemötande, information och medicinsk behandling vid senaste besöket ivården 1994, 1996 och 1998.

Källa: Landstingbarometern 1998.

Tabellen visar att de flesta 1998 alltjämt nöjda med sina kontakter

var med vården. försämring verkar dock enligt Landstingsbaro-

En svag metem ha skett under de senaste åren. Patienterna känner sig mindre

nöjda.

Landstingsbarometem innehöll även frågor omvårdnad. Sju av

om tio upplevde 1998 att omvårdnaden och omtanken patienterna blivit

om sämre de senaste 5 åren. Att förbättring kommer att ske på detta

en område de närmaste 5 åren trodde samtidigt 40 procent. Denna andel

betydligt större än 1996. Ibid., s. 7 var

Trots att de flesta på det stora hela fortfarande är nöjda, har många enligt Landstingsbarometem med andra ord uppfattat 1990-talet som en period försämringar. De har blivit mindre nöjda. Vid sista mättill-

av fállet uppvisades samtidigt tro på att de kärvaste åren var förbi.

en

En studie när det gäller inflytande gjorts i 12 förtroende-

som nämnder, tyder på att det framförallt är större lyhördhet inte bättre information och behandling missnöjda patienter efterlyser.

som Patienterna vill bli lyssnade på. Rosén 1998, s. 15-18

Det är tänkbart att kontakterna med sjukvården påverkar hur nöjd

är. De inte har varit i kontakt med vården de senaste åren har man som

162 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

kanske en mer positiv bild än de som har egna erfarenheter. Att förhållandet är det omvända är också möjligt. Av de undersökningar som finns till hands går det dock inte att avgöra om det finns någon skillnad i missnöje bland medborgarna i allmänhet och bland

de som finns i patientgruppen. Demokratirådets undersökning innefattar patienter och anhöriga, Landstingsbarometem patienter frågan rörde senaste besök i sjukvården medan SOM-studiema och Örebroforskanas undersökning varit riktade till ett representativ urval alla medborgare

av i landet/de undersökta länen. Att de flesta enligt alla dessa undarsökningar är förhållandevis nöjda, antyder dock att eventuella skilnader förmodligen inte är särskilt stora.

Vi lämnar nu den allmänna inställningen till sjukvården och övergår till medborgarnas rättigheter och möjligheter att påverka.

Rättssäkerhet

Rättssäkerhet är en aspekt i Demokratirådets demokratiideal. För hälsooch sjukvård är tydliga regler för patientens rättigheter samt möjligheter att hävda dessa viktiga medborgarnas perspektiv. I deta

ur sammanhang är naturligtvis kännedom rättigheterna också myclet

om centrala. Bristfällig information placerar medborgarna i ett dålgt utgångsläge. Här kommenteras vissa av patientens rättigheter myclet kortfattat.

Rättslig ställning

Som nämnts är rätten att välja primärvårdsläkare lagfäst. Utrymmet ör tolkning är dock stort, och det har gjort att de regionala skillnaderna är betydande. I övrigt har patienten endast i undantagsfall legzla rättigheter inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Därför finns i regel ingen möjlighet att formellt överklaga i form förvaltningsbesvir.

av Patientskadelagen möjliggör dock ersättning vid felbehandlingar. ln anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN kan oclcå leda till disciplinpåföljder för sjukvårdspersonalen. I sådana situatiorer befinner sig patienten emellertid ofta i ett svårt läge eftersom hon måne styrka att felaktigt handlande skett. HSAN :s beslut kan överklagas tll Kammarrätten i Stockholm och i sista instans till Regeringsrätten. Tillsyn av hälso- och sjukvården, både privat och offentlig, utövas

av Socialstyrelsen. Rynning 1997, 290ff, 330, s.335, Borgenhammir

s. s.

Fallberg 1997, s. 98ff, s. 105ff. -

l E Hur gick det med medborgarstfyret i 1990-talets sjukvård 163

l

Enligt lag skall det i varje landsting dessutom finnas förtroendenämnder, främsta uppgift är att förmedla stöd och information vars ge åt vårdkonsumenter i den allmänna hälso- och sjukvården. Förtroendenämnderna är dock inga formella klagoinstanser. Borgenhammar - Fallberg 1997, s. 103 Ett problem när det gäller rätten att klaga är att det är många, 93 enligt undersökning, inte känner till vart skall procent en som man vända sig för att klaga är missnöjd med läkarvården. Ibid., s. om man 77. I ett internationellt perspektiv bedöms den svenske patientens ställning förhållandevis stark, på flera områden råder oklarvara men heter och grundlig översyn därför mycket motiverad. I en anses dagsläget återfinns exempelvis bestämmelserna som reglerar patientens ställning i flera olika lagar. Synpunkten att en särskild lag om patientens ställning i vården skulle betydligt överskådlig och ge en mer tydlig utformning, har framförts. Rynning 1997, 337f. s.

Förslag för att stärka patientens ställning

HSU har redan i ett delbetänkande SOU 1997:154 analyserat patientens rättigheter och föreslagit förändringar på vissa områden. Ett antal konlqeta förslag framfördes i delbetänkandet. För den enskilde patientens inflytande över vården påpekades bland annat att bestämmelserna rätten att välja läkare är mycket viktiga. Utredningen om föreslog att reglerna på detta område skulle förtydligas i vissa avseenden. Exempelvis bör det tydligt framgå att medborgarna inte får begränsas till Visst geografiskt område inom landstinget när de skall ett välja läkarkontakt. Att välja läkare finns på en primären som vårdsenhet utanför det landstingsornrådet bör i princip också vara egna möjligt, föreslog Det framhölls också viktigt att befolkningen man. som får information valmöjlighetemas begränsningar. SOU 1997:154, om s. 15, s. l9f. Information olika behandlingsalternativ och möjligheter att själv om påverka valet metod, är också stor betydelse för patientens inflyav av tande. Av denna anledning föreslog utredningen att bestämmelserna om vårdpersonalens inforrnationsskyldighet skulle lyftas fram och förtydligas i lagstiftningen. Inom vissa gränser när det gäller kostnader,

27Även primärkommunema är skyldiga att ha fortroendenämnder. I många fall köper dock kommunerna tjänsten från landstinget. Enligt lagändring från en l 1999 byter dessa nämnder namn till patientnänmder. 28Gjord av Sveriges konsumentråd 1997.

164 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

bör patientens val avgörande när det finns flera behandlings-

vara altemativ. Vidare föreslogs också lag patientnämnder skall

att en ny om ersätta den nuvarande lagstiftningen förtroendeverksamhet, detta

om för att förtydliga vilka nämnderna skall företräda. Ibid., 22ff, 29f.

s. s.

Riksdagen antog flera av utredningens förslag i december 1998 och de nya bestämmelserna trädde i kraft den l januari 1999. Patienternas rättsliga ställning verkar därmed ha förutsättningar att förtydligas i vissa avseenden.

Utredningens förslag och därmed de beslutade ändringarna har dock också mött kritik för att vara vaga och oklara. Vissa att

menar förändringarna knappast bidrar till en stärkt ställning för patienten. En tydlig patienträttighetslag med juridiska rättigheter som är överklagbara i domstol vore betydligt bättre, Se t.ex. Fallberg

menar man. - Eriksson Bergvall

-

Att påverka

Medborgama har flera kanaler att välja på när de vill försöka utöva inflytande över hälso- och sjukvården. En mycket stor andel med-

av borgarna kommer årligen direkt i kontakt med vården. Att direkt kunna påverka sin egen eller anhörigas situation inte är nöjd eller att

om man ha möjlighet att framföra sina synpunkter, är således intressant för de flesta. I sådana sammanhang är det förmodligen främst vårdpersonalen/sjukvårdsproducenterna man vill försöka påverka. Möjligheten att kunna byta läkare är också central i situationer där är patient.

man

På nästa nivå finns den politiska kanalen. Vid sidan själva val-

av handlingen under valdagen, kan medborgarna ta kontakt med politiska partier eller med förtroendevalda, de kan demonstrera, uppmärksamma media, arbeta i intresseorganisationer patientföreningar och så

som vidare. När det gäller politisk påverkan är det framför allt över-

mer gripande frågor som berör medborgarna som kollektiv är utgångs-

som punktema. Denna påverkan sjukvården kan karaktäriseras

av som indirekt.

I Landstingsbarometem 1998 svarade 45 procent de tillfrågade

av att de skulle vända sig direkt till behandlande/ansvarig läkare eller sjukhus om de ville framföra kritik eller klagomål på vård, behandling eller bemötande. Var femte skulle vända sig till patientombudsman/ -nämnd eller -förening och tio skulle ta kontakt med tjänstemän

en av

eller politiker inom landstinget/kommunen. Landstingsbarometem

1998, s. 3 Vid direkt missnöje till följd erfarenheter vänder sig

av egna de flesta alltså framför allt till vårdproducentema eller till någon institution/grupp som kan föra talan inför vårdproducentema. Att

ens

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 165

kontakta politiker är inte särskilt vanligt när man har synpunkter som primärt rör själv. Det finns dock de som skulle välja den vägen. en När det gäller övergripande politiska spörsmål är det viktigt för mer medborgarna att den politiska vägen är öppen. I Landstingsbarometem ingick fråga hur skulle gå till väga vill påverka de en om man om man politiska beslut tas i landstinget, vilka kontakter man kunde tänka som sig att ta. Knappt hälften svarade 1998 att de skulle kunna tänka sig att kontakta politiska partier på hemorten och lika många kunde tänka sig kontakta landstingspolitiker personligen. En nästan lika stor andel att sade att media, insändare och kontakter med journalister, var en egna tänkbar väg. Även kontakter med tjänstemän och organisationer som arbetar med vårdfrågor upplevdes många runt 40 procent som av

möjliga sätt att påverka. Råtabeller för Landstingsbarometern 1998

Medborgarna har alltså flera tänkbara kanaler för att utöva inflytande. Många kan också tänka sig att använda dem. Huruvida de verkligen och gör bruk kanalerna är nästa steg i päverkansagerar av Vissa undersökningar tyder visats på att missnöjet med processen. som sjukvården ökat något under de senaste åren och detta bör ha varit ett incitament för ökad aktivitet för att påverka.

Medborgaraktivitet

Örebrostudiens medborgarundersökningar i fyra landsting visade att människor i stor utsträckning ungefär fyra tio pratade med vänner av och bekanta försöka påverka eller förändra hälso- och om att sjukvården i sitt landsting. Nästan lika många sade sig också ha önskat påverka. Däremot det endast 16 procent som faktiskt försök utöva var inflytande. Studien visade också att det framför allt var missnöje som upphov till aktivitet. Olsson 1994, 22f. Resultaten

gav Montin - s.

från denna studie tyder alltså på att det finns ett glapp mellan intresset faktiska handlandet för påverka. önskemålen att påverka och det att av att utöva inflytande är betydligt mer omfattande än graden av om aktivitet. Av de försökt påverka i de fyra landstingen, hade drygt hälften som framfört sina synpunkter till personalen, förmodligen i rollen som patient eller anhörig. Ungefär lika många hade deltagit i demonstrationer eller skrivit på protestlistor, 16 procent hade talat med landstingspolitiker och 8 hade arbetat i politiska partier. Ett fåtal, procent hade skrivit insändare och ännu färre 2 procent hade agerat 5 procent, i patientföreningar. Man kan förmoda att dessa aktiviteter alla rörde i övergripande termer. Fler män än kvinnor hade sjukvården mer de traditionella politiska kanalerna, partiarbete eller kontakter använt

166 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

med förtroendevalda, medan kvinnorna oftare utnyttjat andra kanaler för inflytande. Ibid., s. 24f. Flera intressanta skillnader mellan landstingen kimde noteras. Bland annat kunde man konstatera att i de två landsting där debatterna om förändringar varit livligast under hösten då undersökningen genomfördes, Bohuslän och Västmanland, fanns flest aktiva. Denna aktivitet tog sig främst uttryck i deltagande i demonstrationer och namninsamlingar. Medborgama agerade på egen hand för att påverka stora strukturella politiska beslut. Andelen som använt de traditionella politiska kanalerna eller vänt sig till vårdpersonalen däremot var mindre i dessa båda landsting. Ibid., s. 25f. 1998 års Demokratiråd granskade också i vilken utsträckning medborgarna faktiskt försökt utöva inflytande att själva genom agera. Precis som i Maktutredningen urskiljdes tre vägskäl. För det första kan den befintliga situationen göra människor eller mindre missnöjda. mer Oavsett om man är missnöjd eller inte kan man sedan ta ett initiativ eller man kan låta bli. Tar ett initiativ blir därefter sista steget man huruvida det blir framgångsrikt. Fyra möjliga kombinationer utkristalliseras genom dessa distinktioner; nöjd och tar därför inget initiativ- "hälsan tiger still", initiativ tas och det blir också framgångsrikt framgångsrik maktutövning, initiativ önskemålen tillgodoses tas men inte maktlöshetens bittra erfarenhet och slutligen passivitet trots missnöje vanmaktens tystnad". Petersson O. m.fl. 33f. - 1998, s. De tillfrågade i Demokratirådets undersökning fick de ange om under de senaste åren agerat för att försöka åstadkomma förbättringar eller motarbeta försämringar. När det gällde sådana initiativ var patienter/anhöriga tillsammans med arbetslösa minst aktiva. Andelen patienter eller anhöriga som angav att de tagit initiativ 14,9 procent, var att jämföra med drygt 60 procent bland de förvärvsarbetande. En jämförelse med 1987 års siffror visar också att aktivitetsgraden bland patienter/anhöriga minskat med runt 3 procentenheter. Minskningen är statistiskt säkerställd. Ibid., 37ff. Resultaten liknar därmed de s. som framkom i studien i de fyra landstingen fyra år tidigare; endast en mindre andel av medborgarna för att påverka hälso- och sjukagerar vården. Passivitet kan å ena sidan vara ett uttryck för att "hälsan tiger still. Å andra sidan skulle det kunna tyda på tyst vanma Demokratirådets analyser av aktivitetsnivå i förhållande till missnöje kategoriserat patienter och anhöriga som representanter för den tysta vanmakten. Sedan 1987 har också denna tendens snarast förstärkts. Ibid., 4lf. s. Se tabell 13. Även här liknar resultaten de framkom studien i de som av fyra landstingen. Det är betydligt fler som har intresse av att påverka än som tar initiativ för att göra det.

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 167 Tabell 13 Medborgarens handlingsvägar som patient eller anhörig 1987 och 1997

Källa: Petersson, O m.fl. 1998.

tagit initiativ ombads i Demokratirådets undersökning också att De som

på vilket/vilka sätt de försökt påverka i sina olika medborgarange roller. Vanligast över huvudtaget att vända sig till dem som är

var direkt ansvariga för den aktuella verksamheten, dvs. till vårdpersonalen i rollen patient eller anhörig. Patienter och anhöriga visade sig

som

de i störst omfattning dessutom utnyttjade möjligheten annars vara som till utträde byta läkare eller vårdgivare. De däremot betydligt

var sämre på att ta varandra och det civila samhället till hjälp. Svag patientorganisering bedömdes bidragande orsak till detta. Ibid., s.

vara 39f

Demokratirådets slutsats blev att trots att medborgarna upplevde att

ökad valfrihet gett bättre möjligheter att påverka utträde en genom byte läkare eller vârdinrättning, kännetecknas vården alltjämt av ett

av

och rent ökande inslag tyst vanmakt. En som i än stort av av grupp högre utsträckning än patienter och anhöriga kännetecknas av passivitet och vanmakt är de arbetslösa. Ibid., 41-47 Att de mest utsatta är de

s.

har svårast att göra sina röster hörda och utöva inflytande är som därmed tydligt.

Sammanfattningsvis kan konstatera att det ökade missnöje som

man vissa studier tyder på, inte följts ökad aktivitetsgrad bland med-

av en borgarna. Aktiviteten bland patienter/anhöriga verkar snarare ha

minskat.

Att påverka som patient direkt påverkan

-

skala från "inga möjligheter" O till stora möjligheter 10 fick På en de intervjuade i Demokratirådets undersökning bedöma sina möjligheter att påverka vården i fyra avseenden. Se Tabell 14. Samma frågor ingick 1987 och jämförelser kan därför göras. Sjukvården är ett av de

168 Hur gick det med medborgarstyret zJ990-talets sjukvård

områden där medborgarna upplevde att de hade störst möjligheter att utöva inflytande. Tabell 14 Bedömning av möjligheter att påverka som patient eller anhörig 1987 och 1997 medelvärden på skalan 0-10 Vilka möjligehter anser Du att Du som patient 1987 1997 eller anhörig har att: Påverka vården i fråga om sådant som Du kan

33 42tänkas ha önskemål om

Du skulle vilja Genomsnitt för patienter och anhöriga 4,4 8- Källa: Petersson, O. mfl. 1998. - Statistiskt säkerställd ökning från 1987 till 1997.

Ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan 1987 och 1997. -

Tabellen visar tydligt att medborgarna i patientrollen upplever sig kunna påverka mer i slutet av 1990-talet än de kunde tio år tidigare. När det gäller möjligheterna att välja läkare och byta vårdklinik är ökningama störst. Också i jämförelse med de bedömda möjligheterna att utöva inflytande inom andra områden får valfriheten inom sjukvården höga siffror. Endast möjligheterna att påverka omfattningen av barnomsorg, reparationer och byte bostad samt uppläggningen av

av arbetsdagen fick högre genomsnittsvärden. Forskarna bakom demokratirådsrapporten ser detta som något av en valfrihetsrevolution åtminstone mätt med medborgarnas egna mått som har öppnat nya vägar för att påverka den situationen. Ibid., 32

egna s.

Att få vård i tillräcklig omfattning fick 1987 förhållandevis höga värden och denna nivå är bibehållen tio år 1990-talets be-

senare. sparingar tycks därmed inte ha påverkat medborgarnas bedömning av vårdens tillgänglighet.

Klart lägst värden fick möjligheterna att påverka vården ifråga om egna önskemål. En liten ökning har skett, fortfarande verkar det

men vara så att medborgarna i rollen som patienter i stor utsträckning upplever sig vara i underläge gentemot läkarprofessionen. Möjligheten att byta läkare kan därför viktig motvikt.

ses som

Att många upplever att hälso- och sjukvården blir bättre när de ges ökat inflytande över den vårdsituationen via större valfrihet, visar

egna också Landstingsbarometem. Sex av tio angav detta i 1998 års under-

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 169

sökning. Andelen låg runt 50 procent vid de två tidigare mätningarna. Landstingsbarometern 1998, s. 8.

En medborgarundersölming från fyra län 1995 visade att äldre i större utsträckning än intresserade att kunna välja

yngre var av vårdgivare. Anell Rosén 1995, 52 De rimligtvis har störst

- s. som erfarenhet sjukvård, äldre människor, är alltså de som är mest posi-

av tiva till valfriheten.

Rätten att välja läkare och vårdinrättning verkar därmed sammanfattningsvis ha varit viktig för patienternas upplevda möjligheter att påverka den situationen. Att vanmakt ändå alltjämt är känne-

egna tecknande för patienter och anhöriga sågs Demokratirådet som ett

av tecken på att valfriheten har slagit igenom i medvetandet, men att det i praktiken är långt kvar. Petersson mil. 1998, s. 45f.

Förhållandet skulle också kunna ett uttryck för att det främst är

vara de starkaste i samhället som förmår utnyttja valfriheten.

grupperna Vilka främst begagnat sig möjligheten att välja har emellertid

som av ännu inte analyserats, och det finns därför inga belägg för en sådan tolkning. Demokratirådets senaste rapport visar dock tydligt att högutbildade och ekonomiskt starka medborgare över huvudtaget oftare tar initiativ för att påverka sin situation. Ibid., 88 Det har påpekats att

s. de haft svårt att göra sin röst hörd i det gamla systemet troligen

som inte har det lättare i det Valfrihetssystemet. Även här krävs att

nya någon tar aktiv part för dem inte har kraft och förmåga att utnyttja

som systemets fördelar. Montin 1995, s. 33

Totalt sett verkar valfriheten också endast ha utnyttjats marginellt. Det finns också stora regionala skillnader. I glesbygden finns t.ex. knappast några alternativ, medan patienterna i Göteborgsområdet, där sjukhusenhetema ligger nära varandra, i ganska stor utsträckning utnyttjat valfriheten. Leffler 1996, 241

s.

Politisk påverkan indirekt påverkan

-

Undersökningar enbart är inriktade på medborgaraktiviteten i

som hälso- och sjukvårdspolitiska frågor saknas. Det finns inte heller några studier visar synen på möjligheterna att påverka de politiska

som om besluten i hälso- och sjukvårdsñågor förändrats under senare år. De

sjukvårdspartiema har inte heller uppmärksammats. nya

Demokratirådet visar däremot i sin senaste rapport att medborgarnas

totalt sett stagnerat eller t.0.m. minskat när det gäller flera engagemang

29 I studien ingick fyra län; Stockholms, Kalmars, Malmö/Malmöhus och Skaraborgs.

170 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

av de aktiviteter exempelvis föreningsengagemang och deltagande i demonstrationer som 1987 delvis bedömdes ha ersatt partiaktivitet. Framförallt var det de aktiviteter som kräver större arbetsinsatser och engagemang som gått tillbaka. En större andel än för tio år sedan hade dock skrivit under namninsamlingar och deltagit i bojkotter. Deltagandet i de politiska partiernas aktivitet bedömdes ha nått så låg nivå att

en den närmast borde betecknas som alannerande. Petersson, O. mil. 1998, s. 55f., s. 61f.

När det gäller möjligheten att påverka sjukvården i mer allmänna termer, är det de politiska besluten är föremål för intresse, och på

som detta område kan några allmänna konstateranden göras. Flera problem i finns när det gäller medborgarnas möjligheter att utöva inflytande över landstingspolitiska beslut. Att människors kunskaper om poltiken i landstingen är relativt måttliga, visar t.ex. Landstingsbarometem. Endast 13 procent ansåg 1998 att de hade tillräckliga kunskaper om vad de politiska partierna driver för frågor i landstinget. Andelen var ungefár lika stor som fyra år tidigare. Landstingsbarometern 1994, s. 12, Landstingsbarometern 1998, s. samt råtabeller för Landsingsbarometern 1998.

Också studien från Västerbotten visade på bristande kunskaper. Endast en tredjedel av dem som ingick i medborgarundersökningen 1993 kunde ange rätt politisk majoritet och få kunde skilja mellan namngivna politiker och tjänstemän. Kolam- Sawert 1996, s. 6 Det är uppenbarligen så att landstingspolitiken i många avseenden är, eller åtminstone varit okänd for medborgarna.

Enkäten som gjordes i Västerbotten två år visade nämligen

senare på betydligt bättre kunskaper. En klart större andel, 6 av 10 kände i den senare undersökningen till den politiska majoriteten. Att valet låg något närmare tillbaka i tiden vid det andra undersökningstillfallet sågs som

förklaring. Ökad massmediabevakning hälso- och sjukvårdsen av frågor bedömdes vara en annan. Det bör också påpekas att bortfallet i medborgarundersökningen från 1995 var ungefär 50 procent, något som kan ha betydelse. Ibid., s. 9f.

Ett annat problem är att medborgarnas kontakter med de förtroendevalda i landstingen verkar vara begränsade. Vid de medborgarundersökningar som genomfördes i fyra landsting 1993 angav bara ca 5 procent att de haft kontakter med någon landstingspolitiker det senaste året. Montin Olsson 1994, s. 26f. I Västerbottenstudien

uppgav något fler att de haft kontakter med politiker, ungefär var tionde. Över 60 procent medborgarna deltog i studien, ansåg att

av som det var ganska svårt eller svårt att få kontakt med politikerna. Kolam- Sawert 6f, s. l5f.

1996, s.

Hur gick det med medborgarstyret i I 990-talets sjukvård 171

I jämförelse med landstingspolitiken kännetecknas den kommunala

politiken enligt flera bedömare större närhet till medborgarna. av en Kommunalpolitiken har också länge ansetts innehålla frågor som i utsträckning medborgarna. På 1990-talet verkar större engagerar emellertid medborgarnas intresse för hälso- och sjukvårdsfrågor ha ökat. Demonstrationer mot nedläggningar och andra förändringar har tydligt tecken på detta. I Valet 1994 korn också lokala varit ett sjukvårdspartier in i landstingsfullmäktige i ett landsting. Montinpar Olsson 1994, 7f. Valet 1998 innebar ett fortsatt uppsving för lokala s. sjukvårdspartier på flera håll. Detta är kanske främst ett tecken på missnöje med de traditionella partierna. Att sjukvårdsfrågor väckt

intresse och är också tydligt. engagemang Landstingspolitiken intresserar dock fortfarande betydligt färre än

och den kommunala politiken. I Demokratirådets rapport

rikspolitiken

75 väljarna att de ganska eller mycket 1997 angav procent av var intresserade politiken i Sverige helhet. För kommunalpolitiken av som motsvarande siffra 65 procent, medan endast varannan väljare sade var för i landstingen. Även politiken i Europa sig ha intresse politiken intressantare landstingspolitiken. Petersson, O. m.fl. upplevdes som än 1997, 94 Den några år äldre Västerbottenstudien antyder ett än s. intresse. Andelen sade sig mycket eller ganska intressämre som vara serade politik i allmänhet 45 procent. Intresset för landstingsav var betydligt lägre, 30 procent. Kolam Sawert 1996, 12 politik var ca - s. Införandet nytt styrsystem går i vissa fall medborgarna av ett obemärkt forbi. I Västerbotten exempelvis ungefär 70 procent angav 1995 två år efter modellens införande att de inte kände till att landstinget infört s.k. beställar-utförannodell. Ibid., llf. Resulen s. tydligt tecken på landstingens inre organisatoriska förtatet är ett att i vissa lägen egentligen inte påverkar medborgarna alls ändringar eftersom de inte känner till vad som skett. ens Ett rimligt antagande är att medborgaraktioner i syfte att påverka och sjukvården har ökat under l990-talet. Detta en följd av hälso- som riktats mot sjukvården. Den generella

den ökade uppmärksamhet som

trenden minskad medborgaraktivitet för politisk påverkan verkar om

således gälla hälso- och sjukvården. Landstingspolitiken är ändå

inte alltjämt mindre intressant för medborgarna än politiken i kommunen

och på riksplanet. örebroforskamas undersökning framför allt Bohuslän och I var Västmanland exempel på breda folkliga uppslutningar mot bespa-

ringsforslag. I båda landstingen tillsattes särskilda utredningar som skulle föreslå strukturförändringar i syfte att Protestlistor spara pengar. och demonstrationer anordnade lokalbefolkningen och anställda, av följde i dess spår. Inte i något landstingen kunde man genomföra av

172 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

sina förslag i helhet. Montin Olsson 1994, 51f. Folkliga uppslut- - s. ningar kan uppenbarligen ha stort inflytande över de politiska ställningstagandena. Under rubriken 5.3 jämförs de båda fallen närmare. I många fall är det troligt att intresseorganisationer och personal vid nedläggningshotade sjukhus och kliniker varit pådrivande i protestaktionema. I en studie om besparingsprojekten i landstingen i Värmland och Dalarna bedömdes det frivilliga medborgarsamhället ha en svag position i förhållande till de politiska institutionerna. Flera grupper, exempelvis fackliga organisationer och pensionärsorganisationer, hade dock varit aktiva och haft framträdande roller i protestaktioner mot besparingsförslag i de båda landstingen. Pettersson 1998, s. 72 Även Demokratirådets undersökningar visar tecken på ökat engagemang för hälso- och sjukvårdsfrågor i vid mening. Vid tidpunkten för intervjuerna hösten 1997 var det sjukvårdsfrågor samlade flest som medborgaraktiviteter ca 15 procent när det gällde försöken att påverka. Detta var också en klar ökning sedan 1987. Hälso- och sjukvårdsfrågor var tillsammans med skola och utbildning, också det område som medborgarna uppfattade mest politiskt angelägna vid som tiden för undersökningen. Petersson, O. mil, 1998, 98f, 101f. s. s. Diskussioner och beslut om nedskärningar har alltså på flera håll lett till breda mobiliseringar. Media har samtidigt ägnat hälso- och sjukvården stor uppmärksamhet. Att media är viktiga aktörer när det gäller att sätta den politiska dagordningen är välkänt. Deras inflytande över medborgarnas attityder verkar däremot begränsat. vara mer En SOM-undersökning genomfördes under hösten 1997. Vid samma tidpunkt uppmärksammades missförhållandena vid ett vårdhem i Solna som drevs i privat regi. Eftersom undersökningen redan påbörjats gavs unika möjligheter att studera hur stor exponering i en media påverkar människors inställning. Analyser skillnader mellan om svar som inkommit innan förhållandena uppmärksammades, svar som kom i samband med rapporteringen och kom in sedan svar som medierna tystnat kunde göras. Ett tydligt mönster kunde urskiljas både vad gäller inställningen till privat sjukvård och privat äldreomsorg. I samband med uppmärksamheten ökade motståndet mot privatiseringar inom dessa områden, för att efter en tid sedan snabbt återgå till i stort sett samma nivå som innan rapporteringen. Slutsatsen som drogs var att en omfattande mediaexponering förhållandena inom ett verkav samhetsområde endast under begränsad tid påverkar medborgarnas en attityder. Mer grundläggande faktorer ligger i stället bakom opinionsutvecklingen. Nilsson 1998, s. 84-91 Medias inflytande över medborgarnas uppfattningar verkar således vara begränsat. Att media däremot är oerhört viktig när det gäller att en sätta frågor på dagordningen är uppenbart. Den fokusering på fråga en

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 173

media kan åstadkomma är unik, detta visar inte minst uppmärksom samheten kring vårdhemmet i Solna. Att medborgarna i Landstingsbarometem ofta att vägen via media är tänkbar väg om de uppger en vill påverka är därför fullt naturligt. När det gäller att mer långsiktigt påverka medborgarnas attityder spelar media väsentligt mindre roll, en och här finns för de politiska partierna och de förett stort utrymme troendevalda. Sammanfattningsvis finns tecken på att medborgarnas engagemang för påverka sjukvårdspolitiska frågor ökat under 1990-ta1et. Man att kan konstatera medborgarnas försök att påverka åtminstone i några att fall varit framgångsrika. Mer omfattande kartläggningar saknas.

Sammanfattande kommentarer: Framgångsrik

påverkan

I vilken utsträckning försöken att påverka är framgångsrika är av stort Demokratirådets undersökning medborgarroller hamnade intresse. I av patienter och anhöriga i mellanposition med framgångsbalans på en en 14 procentandel ja-svar minus procentandel nej-svar på frågan Fick i huvudsak Dina önskemål tillgodosedda bland dem som hade Du försökt påverka. Motsvarande siffra 1987 8 procent, men någon var ökning kan inte fastställas statistiskt. Petersson, O. m.fl. 1998, s. 43f. Medborgarperspektivet kan därmed sammanfattas. Att den offentliga sjukvården besitter ett gediget förtroendekapital, och att de flesta är med den vård erbjuds är tydligt. Vissa under-

tämligen nöjda som

sökningar tyder dock på att missnöjet ökat något. När missnöje uppstår mycket andel passiva och inte för att påverka sin är en stor agerar situation. De har till och med blivit mindre benägna att agera som de sista tio åren och behåller i allt större utsträckning misspatienter nöjet för sig själva, den tysta vanmakten är utbredd. Människor som är i behov vård är utsatt och kanske saknar många energin av en grupp, krävs för kunna utöva inflytande. Upplevelsema att man fått som att av

sina önskemål tillgodosedda när försökt påverka är ungefär

man desamma för tio är sedan. som Samtidigt kan dock förbättringar skönjas när det gäller patientemas

möjligheter att utöva inflytande man ser till en annan aspekt.

om har uppenbarligen inverkat positivt på medborgar-

Valfrihetsrefonnema

möjlighet utöva inflytande. Möjligheten att rösta med

nas upplevda att

fötterna har stärkt medborgarna i rollen patient, åtminstone i som medvetandet. Det tänkbart att det främst är starka de som i är grupper, övrigt aktiva för att påverka, utnyttjar denna rättighet. är mest som Stora regionala skillnader finns också.

174 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Det finns också tecken som tyder på att medborgarna kollektiv som under de senaste åren blivit mer aktiva genom att, i syfte att påverka övergripande strukturella politiska beslut, delta i demonstrationer och namninsamlingar på flera håll i landet. I flera fall har medborgarna även varit framgångsrika i sina protester. Media spelar också viktig en

roll när det gäller att sätt frågor på dagordningen. Medborgarnas

kontakter med de förtroendevalda är dock begränsade och de om förändrats är oklart. Det man kan säga om de förändrade styrforrnerna är att strukturella förändringar, som valfrihetsreformer, påverkar medborgarna som patienter direkt. Sådana förändringar har också betydelse för åtminstone den upplevda möjligheten till inflytande. Organisatoriska förändringar t.ex. införandet av BUM påverkar medborgarna indirekt och hittills verkar dessa ha sämre förutsättningar medborgarna att ge ökat inflytande. Medborgama känner ibland inte till att något ens förändrats.

5.3 Politikerperspektivet

Vid sidan av krav på besparingar har politikerna under 1990-talet haft att brottas med andra problem. Som flera undersökningar visat är det inte i första hand politiker medborgarna vänder sig till när de vill påverka. Direkta kontakter med vårdpersonalen och utnyttjandet av valfriheten är förmodligen det vanligaste sättet att försöka påverka för egen del, medan breda demonstrationer och namninsamlingar verkar ha föredragits av medborgarna när det gällt att uppmärksamma de förtroendevalda på deras synpunkter och påverka stora strukturella politiska beslut. Politikerna har således ofta förbigåtts, medborgarna har valt andra kanaler än direkta kontakter med politiker. Till detta kommer svårigheter att engagera människor till partipolitiskt arbete och ett svagt förtroende för de förtroendevalda.

Legitimitet, handlingskraft, förankring

De förtroendevalda skall medborgarnas företrädare. Samtidigt vara som de har uppgift att tolka och ta hänsyn till medborgarnas signaler som och behov, har de ansvaret för att göra prioriteringar utifrån de ekonomiska förutsättningar finns. Politikerna skall garanter för som vara

folkstyret och på samma gång vara handlingskraftiga.

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 175

Nyckelbegrepp: behov och rättvisa

Behov och rättvisa är begrepp kan betecknas fundament för som som

den svenska sjukvården.

Att alla med behov skall ha möjligheter till behandsamma samma ling, är starkt förankrat bland medborgarna. Endast 6 procent ansåg 1998 skall kunna få snabbare behandling än andra med samma att man sjukdom betalar extra. Hela 92 procent ansåg att man inte bör om man kunna betala sig före i kön. Landstingsbarometern 1998, 7 s. Behovsprincipen är grundpelaren för den svenska hälso- och sjukvården. Medborgarnas företrädare, politikerna, har den svåra uppgiften göra rättvisa prioriteringar utifrån denna princip. I värld med att en begränsade är prioriteringar nödvändiga, behov måste vägas resurser mot behov.

Den internationella expertpanel av hälso- och sjulcvårdsekonomer

sin på den svenska sjukvården pekade bland annat som 1992 gav syn på att solidaritetstanken väl förankrad i det svenska systemet, men var såväl begreppen rättvisa och jämlikhet begreppet behov, att som saknade klara definitioner. De flesta talade betydelsen av dem, men om innebörden både varierande och oklar. Några år senare återvände var några i panelen för att göra uppföljning, och på detta område blev en bedömningen densamma; begreppens innebörd fortfarande otydlig, var och därigenom ett problem i samband med prioriteringar. Culyer 1992, 27ff, Culyer m.fl. 1997, 4 De nedskärningar och rationas. s. liseringar varit nödvändiga under 1990-talet, har sannolikt accensom svårigheterna. Samtidigt bör det naturligtvis påpekas att dessa tuerat begrepp är oerhört komplexa och därigenom svåra att definiera entydigt

och invändningsfritt.

Demokrati och handlingskraft

De senaste årens besparingslcrav har tydliggjort politikernas ekonomiska Under tider expansion handlade det mycket om att ansvar. av satsa och bygga ut", medan 1990-talet istället tvingat till "bespamer ringar och nedläggningar. Prioriteringar utifrån dessa förutsättningar kräver förankring bland medborgarna. Studien från de fyra landstingen visar tydligt hur viktigt förankring Efter folkliga protester tvingades ändra sina besparingsförslag i är. man både Bohuslän och Västmanland. I Västmanland lyckades dock man efter visst kompromissande uppfylla målsättningen storleken på om besparingarna. I Bohuslän havererade dock sparförslaget helt och det politiska majoritetsblocket splittrades. Forskarna bakom undersök-

176 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

ningen pekade på flera tänkbara orsaker till de olika utfallen.

Dels var sparbetingen större i Bohuslän, dels bedömdes legitimitetsproblemen som större i Bohuslandstinget. Den s.k. Bohusmodellen hade lagt stor tyngd vid att utveckla en lokal politikerroll med starkt lokalt stöd. Förslagen om strukturforändringar arbetades fram snabbt och det fanns inte tid och utrymme till lokal foranlding. Även geografiska skillnader pekades ut som möjlig förklaringsfaktor. Montin Olsson 1994,

- s. 53f. Ur ett legitimitetsperspektiv lönar det sig förmodligen för politikerna att hålla täta kontakter med olika medborgargrupper,

menar örebroforskama. Ibid., s. 35

Erfarenheterna från Bohuslän och Västmanland är tydliga exempel på den konflikt som kan uppstå mellan handlingslcraft och demokrati. De förtroendevalda är beroende medborgarnas stöd demokratisk

av föranlqing för legitimiteten i sina beslut, samtidigt som de är an-

svariga för att på ett effektivt sätt använda de finns. En

resurser som dialog med medborgarna för att uppnå förståelse för behov av besparingar, är lika viktig som svår. I tider då jakten på besparingar och krav på handlingskraft funnits i centrum, har den demokratiska förankringen i vissa lägen fått stå tillbaka. Stora medborgerliga mobiliseringar och protestaktioner har ibland blivit ett naturligt svar på detta. Snabbheten i

beslutsprocesserna har lett till legitimitetsproblem som fått medborgar-

na att agera på egen hand.

I studien av besparingsprojekten i Värmland och Dalarna konstaterades att politikerna ägnat liten kraft den yttre dialogen med medborgarna. Tonvikten hade legat på den inre dialogen med förvaltning och läkarprofession. Pettersson 83

1998, s.

Att de svenska partierna brottas med stora problem är välkänt. Framför allt har de sjunkande medlemstalen och svårigheterna att locka ungdomar uppmärksammats. Enligt studien i de fyra landstingen verkar partierna också stå inför interna problem då landstingspolitiken betecknades som toppstyrd med förhållandevis koppling till de lokala

svag partiföreningarna. Endast mellan en fjärdedel och en tredjedel av de förtroendevalda angav att de lokala partiföreningarna mycket

var betydelsefulla i arbetet. I ett historiskt perspektiv verkar dock denna kontakt varit svag åtminstone sedan 1960-talet. Montin- Olsson 1994, s. 48

Samtidigt visar studien från Sörmland att en stor majoritet av de ordinarie fullmäktigeledamötema, 79 procent, ansåg att fullmäktiges beslut var förankrade i respektive partiorganisation. Petersson, H. 1994, 68 Även rapport från 1993 till Lokaldemokratikommittén

s. en som byggde på undersökningar från nio kommuner, infört

varav sex BUM, och två BUM-landsting visade att fullmäktigebesluten i regel

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 177

upplevdes väl förankrade i den lokala partiorganisationen. Montin vara m.fl. 79ff. 1993, s. Frågorna i undersökningarna är olika formulerade, vilket säkert har betydelse för de skilda resultaten. Att studierna inte heller alltid innefattat politiker "på nivåer", kan förklaring till samma vara en annan olikhetema. Det är också tänkbart att de regionala skillnaderna är stora när det gäller förankringen i de leden. egna Utmaningar kommer utifrån" information om medborgarnas som behov och problem är nödvändiga för att politikerna skall kunna ta ställning till vad bör prioriteras. Några slutsatser drogs utifrån som som studien i de fyra landstingen nämnts, att landstingspolitiken var, som relativt inåtvänd, partibunden och toppstyrd i samtliga undersökta var landsting. Problem och utmaningar hanterades de förtroendesom av valda upplevdes i hög utsträckning komma inifrån organisationen och uppifrån i partierna. Med hjälp ett underlag som främst kom av från andra aktörer inom systemet handlade det för politikerna om att bestämma hur skulle användas. Folkhälsoarbete och föreresurserna byggande hälsoarbete verkade inte särskilt prioriterade områden. vara Montin Olsson 1994, 56ff, s. 86f. - s. Även Petersson pekade i sin utvärdering Sörmlandsmodellen på av att uppgifterna befolkningens önskemål och behov alltjämt var om bristfälliga. Produktionsinriktat material dominerade. Petersson, H.

1994, s. 131, s. 137 Oavsett Organisationsform verkar det alltså vara så att politikernas kunskaper befolkningens behov är begränsade. BUM som poängom roll medborgarnas företrädare verkar inte ha

terar politikernas som

inneburit någon förbättring på detta område. Det bör dock påpekas att tidsperspektivet än så länge är kort, och att det på sikt kan finnas

förutsättningar för förbättringar. I översiktlig genomgång landsting infört BUM drogs en en av som slutsats. Där konstateras att det fanns tendens till att politiannan en kernas intresse och aktivitet för att kartlägga medborgarnas behov hade ökat i och med beställarstyrningen. Bergman- Dahlbäck 1995, s. 100 Denna översikt tyder alltså på att BUM på sina håll medfört större fokusering på medborgarnas behov och därmed ökade kunskaper om

dem.

Kontakter med medborgarna

studien i de fyra landstingen fick de politiker besvarade enkäten I som vilka organisationer och de över lag såg som betyange personer som delsefulla i det politiska arbetet. Generellt sett bedömdes partigruppen i

178 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

närrmden, styrelsen och/eller fullmäktige mycket betydelsefulla vara uppemot två tredjedelar detta. Partiföreningen på hemorten, angav enskilda medborgare/patienter och tjänstemän knutna till nämnd/styrelse var andra relativt vanliga alternativ. Vissa mindre skillnader fanns mellan landstingen. När enkätsvaren kompletterades med från svaren intervjuerna, framgick att medborgarkontaktema var mer betydelsefulla för politikerna i Bohuslän än i övriga landsting, och att de förtroendevalda i Jämtland hade tätare kontakter och starkare förankring i sin lokala miljö än vad fallet i de andra landstingen. aVIontinsom var Olsson 1994, s. 47f. Studien i de fyra landstingen innehöll också frågor de förom troendevaldas kontakter med medborgarna. Likhetema mellan landstingen var ganska stora. Vanligast var att politikema mötte medborgarna i samband med partimöten, på arbetet eller att de blev genom uppringda. Ett liknande mönster framträdde även i Västerbotten. I örebroforskamas studie var Västmanland det landsting där politikerna oftare än i övriga landsting fick ta emot synpunkter på hälso- och sjukvården via, telefon, kontakter i grannskapet och brev. En förper klaring till detta bedömdes varade intensiva diskussioner sjukom vårdens utveckling som förts under hösten då undersölmingen genomfördes. Ibid., s. 27f., 34f., Kolam Sawert 1996, 24 s. - s. Den politiska dagordningen, inte Organisationsform, verkar således vara viktigast för tätheten i kontakterna andra än rent partipolitiska mellan politiker och medborgare. Innehåller den frågor engagerar som människor, ökar kontakterna. Som påpekats har media en central roll i detta sammanhang. I studien från Västerbotten framkom också nämnts att många som medborgare upplevde det som svårt att få kontakt med politikema. Många, 65 procent, tyckte 1995 inte heller att landstingspolitikerna hade tillräcklig kontakt med väljarna mellan valen. studie I samma ansåg politikerna generellt att de ganska eller mycket lätta att få var kontakt med. Ungefär 60 procent att de hade medborgarangav kontakter minst en gång i månaden, och resten att de träffade medborgare oftare än så. Kolam Sawert 1996, 17, 24ff. - s. s. I Sörrnlandsstudien angav drygt hälften av politikerna att de hade kontakter varje vecka eller oftare. Övriga att de mötte meduppgav borgare någon gång per månad eller mer sällan. Tätast kontakter hade de politiker som hade centrala positioner i organisationen. Petersson, H. 38f. 1994, s. Det är förhållandevis få medborgare som anger att de har kontakter med politiker. Politikerna själva samtidigt att de är lätta att nå menar och att de ganska ofta möter medborgarna. Möjligen visar detta att det är en begränsad grupp medborgare ofta träffar de förtroendevalda. som

Hur gick det med medborgarstjøret i 1990-talets sjukvård 179

Tydligt är att uppfattningen kontakterna mellan medborgare och om politiker skiljer sig beroende på som tillfrågas. vem Att politikerna uppfattar information från medborgarna som värdefull tyder studien i Västerbotten på. De allra flesta ansåg att information från medborgarna hade ganska eller mycket stort värde.

Uppenbart också att kontakter politikerna hade med medvar mer borgarna, desto värdefullare upplevdes informationen. Kolam - Sawert 1996, s. 27 Huruvida kontakterna mellan de förtroendevalda och medborgarna har förändrats införandet BUM, är oklart. Det saknas tydliga genom av siffror före-efter-mätningar gör det möjligt att jämföra om en som förändring kontakterna skett sedan modellerna införts. Vissa tenav ändrade kontaktmönster kan dock skönjas. Det bör dock denser om påpekas förändringar kan påvisas inte entydigt kan kopplas till att som de förändrade styrformema. Den lokala politiska agendan är som mycket viktig faktor. Innehåller den frågor eller påpekats en som av en anledning medborgarna, blir förmodligen kontakterna annan engagerar mellan medborgare och politiker tätare. Av de förtroendevalda i Gävleborg det framför allt politikerna var beställare i hälso- och sjukvårdsnämnderna som var mest som satt som positiva till den ordningen och den politikerrollen. Dessa ansåg nya nya sig också, i enlighet med intentionen, ha utökat sina medborgar-

kontakter. Petersson, H 1998, s. 60f, s. 77 Även i Västerbotten såg majoriteten de intervjuade politikerna av hälso- och sjukvårdsnämndemas sätt att arbeta positivt. De nya som menade dock ofta tiden inte räckte till för att träffa medborgarna i att den omfattning de önskade. Kolam Sawert 1996, s. 7 - I Sörmland menade däremot en klar majoritet av politikerna att kontakterna med medborgarna inte förändrats organisationsgenom förändringarna, de desamma tidigare. Ungefär 13 utan att var som menade de hade ökat. De flesta de ansåg att de hade procent att av som tillhörde något de förtroendeutskotten. Detta sågs som ökat av tre naturligt med tanke på att dessa utskott hade kontakter med med-

borgarna i respektive länsdel huvuduppgift, medan beställarsom låg hos landstingsstyrelsen. Petersson, H. 1994, 40 ansvaret s. Kontakterna med medborgarna och kunskaperna deras behov om verkar lämna del övrigt att önska. Det finns dock tecken på att vissa en

politiker i landsting infört BUM utökat sin medborgarkontakter,

som tendenserna är inte entydiga. I Sönnland var det t.ex. en annan men införandet förtroendeutskott, hade positiv inverkan förändring, av som mellan politiker och medborgare. Åter bör det också på kontakterna

3°Förtroendeutskotten har bytt till hälsonärrmder. namn

180 Hur gick det med medborgarstjøret i 1990-talets sjukvård

påpekas att tidsperspektivet är förhållandevis kort. Det saknas också mer omfattande jämförelser med landsting inte infört BUM. som

Medborgarnas syn på landstingspolitiken

Som visats verkar intresset för hälso- och sjukvård i någon mån ha ökat under 1990-talet. Landstingspolitiken verkar dock på det stora hela alltjämt ha svårt att intressera medborgarna. Endast ett fåtal frågor engagerar en större allmänhet och kunskaperna partiernas ståndom punkter i sjukvårdsfrågor är begränsade. Länken mellan väljarna och de valda verkar också vara tämligen I Sönnlandsstudien det t.ex. svag. var endast ca en fjärdedel av de förtroendevalda i stort sett instämde i som påståendet att besluten i fullmäktige bygger på starka opinioner bland medborgarna. Petersson, H. 69 1994, s. I örebroforskamas medborgarundersökningar ingick tre frågor om förtroendet för landstingspolitikema. Sammanfattningsvis visar dessa att förtroendet för de förtroendevalda i landstingen är tämligen lågt. Endast en av tio ansåg att politikerna tar folk på allvar när klagomål framförs, medan över 40 procent menade att så inte fallet. Närmare var hälften hade samtidigt ingen uppfattning i frågan. Att politikerna har dålig kännedom om behoven inom hälso- och sjukvården ansåg 47 procent. Drygt 10 procent tyckte att politikerna hade tillräckliga kunskaper och ungefär 40 procent hade ingen uppfattning. Ungefär fyra av tio menade däremot att politikerna är viktiga för utvecklingen av hälso- och sjukvården. Drygt fjärde ansåg att de förtroendevalda var inte är viktiga, medan tredje inte hade någon uppfattning. Montinvar Olsson 1994, s. 31ff. Att många inte hade någon uppfattning i frågorna skulle kunna tolkas som brist på kunskaper eller intresse för landstingspolitik. Tydligt är också att tilltron till de förtroendevalda är Intressant att svag. notera är samtidigt att så många som fyra tio, trots svagt förtroende av för politikerna, menade att politikerna är viktiga för utvecklingen av hälso- och sjukvården. Förhållandevis många ansåg alltså att politisk styrningen av hälso- och sjukvården är viktig. Även i studien från Västerbotten framkom medborgarna har att mindre gott förtroende för politikerna. Ytterst få 2 procent ansåg

ca

att de förtroendevalda i hög grad måna att informera eller var om företräda medborgarna, medan ungefär tredje menade att så inte alls var var fallet. Skillnaderna mellan de två mätningarna 1993 och 1995 var tämligen marginella. Kolarn Sawert 1996, l7f. - s. Örebroforskama det finns anledning hålla isär två menar att att typer av misstro. Det ena riktar sig mot politikernas konkreta verksamhet och

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 181

aktiviteter, och här misstron tämligen stor. Den andra typen rör det är demokratiska/politiska systemet i stort, och på denna punkt finns istället relativt utbredd tilltro till politikernas roll för utvecklingen av en hälso- och sjukvården. Montin Olsson 1994, 34 Samma sak fram- - s. kom även i Landstingsbarometern, där två tre menade som nämnts av att landstingsvalet var viktigt.

Loj alitetskonflikter

Landstingspolitikema har flera lojaliteter att ta hänsyn till. I en decentraliserad organisation där politikerna representerar områden inom kommunen eller landstinget aktualiseras typ rollkonflikt. Är det en av boende/partiets väljare i området eller hela kommunen/landstinget de i första hand skall företrädas Bengtsson Nilsson 1995, s. 7 som - Örebroforskarna de lojalitetskonflikter de förtroendetog upp som valda i landstingen ställs inför. Oavsett landstinget har en decentom raliserad organisation eller inte, pekade man på att landstingspolitikerna lägen har starka lokala lojaliteter. Vid strukturförändringar i många exempelvis drabbar valkrets hårt, blir det lokala trycket hårt på som en de förtroendevalda därifrån. För sådan politiker är det inte lätt att en försvara nedskärningarna och det kan svårt att inte delta i en vara mobilisering till försvar för den aktuella verksamheten. I sådana lägen lätt konflikt mellan den lokala nivån och den centrala nivåns uppstår en övergripande politiska och ekonomiska Lokalpolitiker och ansvar. centrala managementpolitiker kan ha vitt skilda intressen också som sträcker sig partigränsema. Även partilojaliteten kan sättas på över vissa falla kan dessa lojalitetskontlikter också karaktäsvåra prov. l motsättning mellan den lokala nivåns fritids- och den riseras som en centrala nivåns yrkespolitiker. Montin Olsson 1994, 52, s. 88f. - s. Studien i de fyra landstingen visade att de organisatoriska lösningarkan spela viktig roll. De olika utfall förslagen struktuna en som om rella förändringar i Bohuslän och Västmanland fick, kunde delvis förklaras skild organisation. Båda landstingen hade decentraliav en serad Organisationsform, medan Bohuslän hade 14 lokala hälsomen och sjukvårdsnämnder överensstämde med kommunindelningen, som hade Västmanland bara fyra distriktsstyrelser. De lokala identitetema förmodligen institutionaliserade i Bohuslän och lokala var därför mer intressen kom att konkurrera med varandra. I Västmanland satt mer dessutom alla ledamöter i distriktsstyrelsema också i landstingsfullmäktige, medan denna överlappning saknades i Bohuslandstinget där antal förtroendevalda enbart lokalpolitiker. Ibid., s. 53f. ett stort var

182 Hur gick det med medborgarstjøret i 1990-talets sjukvård

Studien från de fyra landstingen visar att ett nollsummespel mellan olika lokalsamhällen riskerar att uppstå när krymper. Starka resurserna spänningar inom landstingen och inom partierna kan i sådana lägen lätt uppkomma. Ibid., 95 Att det emellertid finns stor medvetenhet s. en om detta bland politikerna visas t.ex. att majoritet de förtroenav en av devalda i Gävleborg ansåg att det förelåg konflikt mellan koncemen nytta och lokala intressen. Petersson, H 1998, 92 I Sörmland s. var ett av motiven för att frångå indelningen i direktioner att den lösningen gav upphov till en låsning vid lokala intressen. Petersson, H. 1994, s. 24 Diskussionerna om centralisering eller decentralisering är kanske det tydligaste exemplet på de lojalitetskonflikter kan uppstå. På som detta område kan man dock inte entydigt koppla problemen till styrfonn. Även i centraliserade landsting kan starka spänningar uppstå mellan lokala och centrala intressen.

Specialiserade politiker begränsade av starka professioner

Landstingspolitikema har också en speciell situation sett ett annat ur perspektiv. Av flera skäl finns stora skillnader mellan de förtroendevaldas situation i landsting och kommuner. Den första är historisk. Medan utvecklingen i kommunerna något förenklat följde ordningen; först de förtroendevalda, sedan tjänstemän och professionalisering, är landstingens historia den motsatta. Här kom först de medicinska professionerna och därefter politikerna. För det andra skiljer sig politikerrollen åt väsentligt i flera avseenden. I förhållande till de kommunalt förtroendevalda, är landstingspolitikema specialiserade på mer en fråga. Dessutom begränsas de stark profession har expertav en som kunskaperna på ett annat sätt än vad som är fallet i kommunerna. Kommunalpolitiken kännetecknas också större närhet till medav en borgarna och större möjligheter att påverka verksamheten. Medborgarnas engagemang har av tradition också varit starkare i kommunalpolitiken än i landstingspolitiken. Montin Olsson 7 - 1994, s. Att politikernas styrande roll var svag i förhållande till professionens utövare, visade sig tydligt när det ekonomiska läget medförde krav på besparingar, krav som uttryckligen krävde prioriteringar. Under åren av expansionspolitik framträdde denna svaghet inte lika klart. Ett sätt att försöka stärka den politiska rollen alltså att skilja på rollerna var som befolkningsföreträdare och verksamhetsföreträdare. Politikerna skulle koncentrera sig på befolkningens företrädare, och däratt vara

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 183

igenom kunna ställa högre krav på producentema. Leffler 1996, s. 239

V

Att BUM inte verkar ha lyckats med denna intention tyder en utvärdering Stockholmsmodellen på; beställarorganisationema ansåg

av fortfarande att de befann sig i underläge gentemot utförama. Dahlström Ramström 1995, 52 Av intervjuer med politiker i

- s. landstinget i Dalarna framkom samma sak. Många upplevde att man inte lyckades organisera beställarsidan på ett sätt så att den kunde matcha producentsidan. Pettersson 1998, s. 81

Vid sidan av den medicinska professionen utgör även tjänstemännen

stark påverkar den politiska styrningen. I studien i de en grupp som fyra landstingen 1993 fick de tillfrågade politikerna ange om de upplevde att förändringar när det gällde inflytande för olika grupper skett under den senaste mandatperioden. Genomgående uttryckte en stor andel de förtroendevalda att inflytandet för tjänstemän och chefer

av för olika verksamheter i hälso- och sjukvården hade ökat. Montin

- Olsson 81f. Liknande resultat framkom i Sörmland. Mer än 80

1994, s. procent de förtroendevalda där menade att tjänstemännens och

av verksamhetsföreträdamas makt ökat till följd av organisationsförändringarna. Petersson, H. 1994, 118 Även i Västerbotten uttryckte

s. många politiker att tjänstemännens makt ökat. Kolam- Sawert 1996, s. 7

I Gävleborg ansåg många av de förtroendevalda att tjänstemännen och i viss mån de verksamhetsansvariga hade stärkt sin ställning i organisationen. Samtidigt fanns här även antydningar om att också politikerna i någon mån fått stärkt position. Petersson, H. 1998, s.

en 99 I Bohuslän och Jämtland dock inte infört BUM fanns också

som

tendenser till ökat politiskt inflytande. Montin Olsson 1994, s. 82

-

Kommunala fömyelsekommittén pekar på annan typ av makt-

en förskjutning skett, intern sådan bland politikerna. Fritidspoliti-

som en kemas roll har försvagats gentemot heltidspolitikerna som har andra förutsättningar att ägna tid åt styr- och ledningsfrågor. SOU 1996: 169

Sammantaget verkar politikerna uppleva att en maktförskjutning till förmån för tjänstemän och verksamhetsföreträdare skett i och med

införandet BUM/organisationsförändringen. Att politikerna i de

av undersökta BUM-landstingen menade att andra grupper ökat sitt inflytande kan konsekvens det begränsade politikerna

vara en av ansvar som skall ha enligt modellen. Den upplevda maktförskjutningen skulle dock även kunna generell trend, och situationen skulle i så fall inte

vara en

specifik för BUM-landsting. Örebrostudien tyder på detta. vara

I de fyra landstingen nämnts många landstingspolitiker

angav som att förändringar skett till förmån för tjänstemän och chefer för olika verksamheter inom hälso- och sjukvården. Detta gällde även det lands-

l84 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

ting Västmanland som inte genomfört någon stor organisatorisk förändring. Detta resultat tyder på att förändringar av inflytandet är en dynamisk process som pågår oavsett om det sker nägra större organisatoriska förändringar eller inte. Montin Olsson 1994, s. 82

-

För att politikerna i en BUM-organisation skall kunna utöva effektiv kostnadskontroll måste de fungera jämbördiga förhand-

som lingspartners till utförama. Vissa menar därför att det är nödvändigt att "egen" ekonomisk och medicinsk expertis som kan bedöma vilken typ av sjukvårdstjänster som skall upphandlas, till vilken kvalitet, kvantitet och till vilket pris knyts till politikerna. Se t.ex. Westin 1995, 152

s.

I Östergötland har man tagit ett steg i denna riktning genom att man knutit konsultativa läkare till beställarsidan för att stärka dess kompetens och även på andra håll har representanter från vården fungerat rådgivare för beställarpolitikema. Leffler 244

som 1996, s.

Genom att knyta experter till politikerna är tanken att politikernas roll skall stärkas. I längden kan en sådan utveckling innebära ytterligare steg mot avpolitisering, ett steg mot experternas styre. En beställarpolitiker i Bohuslän framhöll i en intervju just att det kan bli fel om även politiker skall tvingas ha expertkompetens: "Som politiker skall vi representera befolkningen. Den har inget expertkunnande i sjukvårdsfrågor och då skall inte vi ha det heller. " Ibid., s. 249

Ovanstående synpunkter synliggör ett tydligt dilemma. För att politikerna i BUM skall kunna fullgöra sin demokratiska företrädaruppgift på ett bra sätt krävs kompetens i medicinska och ekonomiska frågor. Samtidigt finns ur demokratisk synvinkel också en fara i att göra politikerna till medicinska experter, alternativt göra dem mycket beroende av experter. Ett elitistiskt tänkande präglar delvis en sådan utveckling. Ibid.

Försöken att förändra politikerrollen

Motiven till organisationsförändringama i landstingen i Sörmland och Gävleborg i stort sett desamma. Den främsta orsaken var utan

var tvekan intresset att förbättra effektiviteten. Det fanns dock även fler

av motiv. Demokratiaspekten var ett. Politikernas svårigheter att styra verksamheten ett skäl till att i båda landstingen avsåg att

var man förtydliga de förtroendevaldas roll som medborgarnas företrädare och skilja den från beslutsfattande som rör verksamheten. Förbättrad valfrihet för medborgarna ytterligare något i båda landstingen

var som man hoppades kunna åstadkomma genom ökad konkurrens i utförarledet. Petersson, H. 1994, s. 3f, s. 23, Petersson, H. 1998, s. 25ff. I Västerbotten betonades inför införandet av BUM starkt målet om att åstad-

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 185

komma fördjupad demokrati. Ökad effektivitet och ökad valfrihet

var andra framträdande målsättningar. Utan tvekan var också här kraven på ökad effektivitet utgångspunkt för förändringsarbetet. Kolam- Sawert 1996, lf. Även för Bohusmodellen målsättningen ökad

s. var om effektivitet mest framträdande. Bengtsson- Nilsson 1995, s. 27 Detsamma gällde i Stockholm. Bergman Dahlbäck 1995, s. 26

-

Ejfektiviteten verkar alltså ha varit den mest framträdande anledningen till de förändringar som gjorts i flera landsting som övergått till BUM. I flera landsting ansåg man samtidigt att förändringarna skulle ha positiva effekter för demokratin. Målen om förstärkt demokrati var säkert genuina. Samtidigt kan man tänka sig att det legitimitetsskäl

av var viktigt att motivera de omfattande förändringarna med ökad demokrati.

Förändringsarbete var utmärkande i de fyra landsting som ingick i örebroforskarnas undersökning. Bohuslän och Jämtland, de två landsting som var mest olika i organisatoriskt hänseende, bedömdes vara de

lyckats bäst med att stärka den politiska rollen och öka det som politiska inflytandet. I Bohuslän var tanken att lokala organ med beställarpolitiker skulle tydliggöra politikerrollen, medan man i Jämtland av samma skäl arbetade med utskott i fullmäktige. I Bohuslän och Jämtland var det fler av de förtroendevalda 21 respektive 32 procent mot 7 och 8 procent i de övriga två landstingen som upplevde att deras eget inflytande hade ökat. Montin Olsson 1994, s. 81ff., s. 87f.

-

Andelen politiker som uppfattade sina egna arbetsinsatser som mycket eller ganska betydelsefulla var över lag hög i de fyra landstingen. Allra högst den i Bohuslän, 95 procent, medan motsvarande

var andel låg på knappt 80 procent i de övriga landstingen. Detta sågs som en effekt av den s.k. Bohusmodellens förändringsarbete och betoning på politikerrollen, något ansågs ha påverkat politikernas självbild.

som lbid., 43 De lokala beställarpolitikema i Bohuslän såg också sig själva

aktiva. De menade att de hade fått bättre kunskaper om männisom skors levnadsförhållanden och att de oftare än tjänstemännen tog initiativ till förändringar av verksamheten. Bengtsson Nilsson 1995, s. 36

-

Införandet BUM och decentraliseringen bidrog alltså uppenbar-

av ligen till att tydliggöra den politiska rollen i detta fall. Det bör samtidigt noteras att politikerna i alla fyra landsting över lag hade positiv bild

en av det egna arbetet.

Örebroforskarnas resultat skulle kunna förklaras de organisa-

av tionsförändringar gjorts i Bohuslän och Jämtland. Två helt olika

som förändringar skulle enligt denna tolkning således kunna få liknande effekter stärkt politikerroll. I så fall är det inte enbart BUM som kan bidra till att stärka politikerrollen. Resultatet kan dock lika gärna vara

följd att politikerrollen uppmärksammats mycket i samband med en av

186 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

omdaningarna och därigenom bidragit till attitydförändringar och en

positiv självförståelse hos politikerna. Montin- Olsson 1994, s. mer 87f. Färändringsarbetet i sig skulle således kunna vara viktigast när det gäller att tydliggöra den politiska rollen, inte vilka förändringar

man gör.

En slutsats drogs vid utvärderingarna Stockholmsmodellen

som av

att tecken fanns på att medborgarinflytandet kunnat stärkas i och var med modellen. Uppdelningen i beställare och utförare bedömdes ha övervägande positiva effekter, tydlighet hade skapats i det att politikerna inriktade sig på vårdpolitiska frågor och producentema arbetade

patientorienterat. Många beställarpolitiker i Stockholm upplevde mer att deras, och därigenom allmänhetens, inflytande och möjligheter att påverka vårdens utveckling hade ökat. Dahlström Ramström 1995, s.

- 52f Det bör dock påpekas att ingen utvärderingarna Stock-

av av holmsmodellen haft demokratiaspektema i fokus, dessa kommenteras "vid sidan av".

I Sörmland det främst politikerna i förtroendeutskotten som

var hade utökat sina medborgarkontakter. Debattema i fullmäktige hade också stimulerats. Vissa dessa förhållanden pekar därmed på en

av fördjupning demokratin, Petersson. Petersson, H. 1994, s.

av menar 130f, 137 De politiker besvarade enkäten i Sörmland drygt ett

s. som halvår efter införandet fick också i vilken mån de tyckte att

ange reformens syfte uppnåtts. Det syfte bedömdes varit svårast att

som uppfylla demokratiutvecklingen, bara 3 procent menade att syftet

var uppfyllts. Ungefär 60 procent ansåg dock att syftet delvis hade uppnåtts. Allra bäst bedömdes effektivitetsintentionen ha uppfyllts, medan valfriheten intog mellanposition. Petersson, H. 1994, s. 32f.

en

Av de förtroendevalda i Gävleborg det nämnts framför allt

var som politikerna beställare i hälso- och sjukvårdsnämnderna

som satt som

mest positiva till den politikerrollen. Dessa ansåg också att som var nya de utökat sina medborgarkontakter. Beställarpolitikerna tyckte också att relationen till producentema blivit bättre i det avseendet att de kunde sättas under hårdare krav. Slutsatsema från utvärderingen från Gävleborg liknar de från Sörmland på flera punkter. Rollen som beställarpolitiker hade utvecklats och de förtroendevalda innehade den

som rollen verkade också gilla den. Alternativa producenter saknades dock alltjämt och valfriheten för patienterna därmed begränsad. På dessa

var

modellen alltså inte lyckats särskilt väl. Även punkter hade uppföljnings- och utvärderingsarbetet hade klara brister. Petersson, H. 1998, 60f, s. 77, s. 104f.

s.

Vid utvärderingen Bohusmodellen framkom en delvis annor-

av lunda bild. En ldar majoritet politikerna ansåg här att modellen fått

av

Hur gick det med medborgarstjyret i 1990-talets sjukvård 187

positiva effekter när det gäller såväl demokrati/inflytande som effektivitet och landstingets service. Bengtsson Nilsson 28f.

- 1995, s.

Studien från Västerbotten kunde sammantaget inte påvisa några stora förändringar två och ett halvt år efter införandet BUM. De

av politiker som fanns i hälso- och sjukvårdsnämnderna, beställarpolitikerna, hade delade uppfattningar huruvida deras roll för-

om ändrats. En tredjedel menade att så hade skett, men lika många hade ingen uppfattning. De sistnämnda utgjordes dock till stor del av nya landstingspolitiker. Av de som pekade på att förändringar skett, ansåg flera att politikerna arbetade mer medborgarinriktat i den nya organisationen. Kolam Sawert 1996, s. 37

-

I rapporten till Lokaldemolcratikommittén konstaterades att det var fler förtroendevalda i landstingen än i kommunerna som upplevde att politikerrollen förändrats i önskad riktning, dvs. mot ökade kontakter med medborgarna i och med BUM. Två av tre landstingspolitiker som deltog i den undersökningen menade att beställarstymingen medfört bättre kontakter. Montin m.fl. 1993, s. 83

Sammantaget verkar BUM ändå ha haft liten eller ingen betydelse för demokratin. Samtidigt finns dock tecken på att beställarpolitikerna stärkt sin roll. Utvecklingen i Jämtland visar emellertid att detkanske främst är förändringsarbete sådant bidrar till att politikerna

som som stärks i sin roll, inte vilka förändringar som görs. Ett tydligt tecken är också att många politiker t.ex. upplever att andra gruppers inflytande ökat ordentligt. Detta gäller dock förmodligen i de flesta landstingen, oavsett styrforrnema förändrats eller inte. Det bör också noteras att

om stödet för införandet styrformer över lag varit starkt bland de

av nya förtroendevalda. Att slutsatserna är beror på att omfattande

vaga mer jämförelser mellan landstingen saknas.

En decentraliserad organisation borde borga för närmare kontakter mellan medborgare och förtroendevalda. Att detta inte är någon självklarhet visar örebroforskamas resultat. Andelen medborgare som försökt påverka genom partipolitiskt arbete eller kontakter med förtroendevalda lägre i de två landsting Bohuslän och Västmanland som

var hade decentraliserad organisation än i de två hade centralt

en som samlade, detta trots att den totala aktivitetsnivån var högre i de decentraliserade landstingen. Montin Olsson 1994, s. 25 En decentralise-

rad organisation verkar någon garanti för ökade kontakter

inte vara mellan politiker och medborgare.

188 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Slutkommentarer: Svagheter i organisations-

förändringarna

Det har pekats på att exempelvis BUM rymmer flera olika synsätt. I de

driftsforrnema möts ett politiskt, ett företags- och marknadsnya ekonomiskt samt ett yrkesmässigt professionellt förhållningssätt. Det är inte självklart att dessa synsätt alltid är förenliga. Politiskt demokratiskt är det riktigt att tillfredsställa de mest angelägna behoven, från ett företags- och marknadsekonomiskt synsätt är det förnuftigt att prioritera de tjänster efterfrågas de inte helt sammanfaller

som även om med de socialt erkända behoven, medan det ur ett yrkesmässigt perspektiv är angeläget att de behov som är relaterade till de egna yrket tillgodoses på ett kvalitativt bra sätt. En spänning mellan de olika synsätten kan uppstå. Kronvall Johansson 1996, s. 364

-

Jon Pierre, professor i Statskunskap, pekar också på ett grundläggande dilemma i den kommunala och landstingskommunala demokratin.

Å sidan håller kommunalpolitikema målstymings- och

ena genom

beställar-utförarrnodeller på att minska sitt inflytande över den

kommunala verksamheten. Å andra sidan kan de inte hållas

politiskt ansvariga för denna verksamhet, om de inte har ett visst

mått inflytande över politiken. I detta dilemma ligger en viktig

av

orsak till försvagningen av den kommunala politikerrollen. Pierre

1995, s.

Flera forskare deltagit i utvärderingama av BUM-landsting drar

som liknande slutsatser. Samtidigt framförs att modellen har potential, men förutsättningarna att lyckas med att stärka demokratin genom BUM bedöms trots allt inte som särskilt goda.

Örebroforskama pekar på flera problem med BUM utifrån ett demokratiskt perspektiv. Om den politiska styrningen endast skall innefatta målforrnulering och kontraktsslutande handlar det om en politisk reträtt, Saknas möjligheter för politisk utvärdering av verk-

menar man. samheten blir det politiska ansvaret enbart ett ansvar utan makt. Montin Olsson 1994, s. 61

-

Även Petersson pekar på problemen med BUM. I Gävleborg lyckades relativt väl med att skapa ny politikerroll som var mer

man en medborgarinriktad. Samtidigt innebar den organisationen att kon-

nya takterna med verksamheten "skars av" i och med att hälso- och sjukvårdsnämnden inte hade något för verksamheten. Den

ansvar demokratiska stymingskedjan bröts därmed. Politikerna regerade utan att styra. Kontroll och utvärdering är också svårare i ett systern med

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 189

beställare och utförare, konstaterar Petersson. Ett demokratiskt systern bygger i grunden på organisation med en sammanhållen stymings-

en kedja och att kombinera detta med ett marknadsanalogt system verkar

förenat med stora svårigheter. Politikernas möjligheter att utöva ett vara totalansvar är starkt begränsade när utvärderingssystemet inte fungerar tillfredsställande. Ett politiskt systems legitimitet är nära sammankopplat med ett vitt ansvarsbegrepp. Ett marknadsanalogt system, där politikerna inte har något totalansvar, riskerar därför att få negativa konsekvenser för systemets legitimitet. Petersson, H. 1998, s. l12f.

I en kort jämförande studie av fyra BUM-landsting konstaterades avslutningsvis att landstingens beställarpolitiker ofta hamnar på mellanhand. Krasst sett går medborgarna dit de själva vill och för utförarna/vårdproducentema är det bättre att försöka locka den enskilde direkt utan att gå via landstingspolitikema. De riktigt stora strukturella besluten tas dessutom av riksdagen. Bergman 199331

Örebroforskama att osäkerheten kring de politisk-

menar demokratiska aspekterna i förändringsarbetet delvis kan tillskrivas den starka fokuseringen på kostnadskontroll. I flera fall menar de att synen på demokrati och den politiska rollen blivit en konsekvens av ekonomiska vägval. Förändringsarbetets politiska aspekter har ibland kommit lite i skymundan. Osäkerheten späddes också på av att flera landsting inte intog en entydig position till de politiska aspekterna av förändringsarbetet. Montin Olsson 89f.

- 1994, s.

Vidare menar Örebroforskama att diskussioner om hur besparingsoch prioriteringspolitiken skall få en god demokratisk förankring ibland har saknats. Bohuslän och Västmanland tydliga exempel på detta.

var Betoningen har legat på att effektivisera verksamheten mer vård för

-

medan debatt vilka direkta prioriteringar vem som får pengarna, om vad, inte förekommit i särskit stor omfattning. De organisationsförändringar BUM genomförts har många gånger också inneburit

som att politikernas möjligheter att göra direkta prioriteringar begränsats. I BUM skall styrningen ske kontrakt, och detta medför att de

genom tillfällen finns att påverka verksamheten blir tidsmässigt starkt

som begränsade. Verksamheten skall ha handlingsfrihet under gällande kontraktstid. I denna organisation snävas politikerrollen ibland

typ av in så mycket att det ger intryck av att politikerna uppfattas som en del

kostnadsproblemet än viktiga aktörer för att utveckla av snarare som verksamheten och lösa problem. Montin Olsson 92f.

- 1994, s.

För att just lyfta fram demokratiaspektema vid förändringsarbete, förordade exempelvis kommunala fornyelsekommittén att demokratiska konsekvensanalyser bör föregå omfattande organisationsföränd-

3 Landstingen i Bohuslän, Dalarna, Stockholm och Sörmland ingick.

190 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

ringar. Hur organisationsförändringarna påverkar olika medborgar-, brukar, förenings- och politikergruppers inflytande och ansvar, bör framgå analyserna. SOU 1996:169, 133 Sådana har ofta saknats av s. i det förändringsarbete pågått i landstingen. som Samtidigt de såg problem i de organisatoriska förändringar som som skett, pekade örebroforskama tecken på en stärkt demokrati i förändringsarbetet. Förbättrad kontakt och ökad dialog mellan väljare och valda är ofta tankarna bakom förändringarna. En utvecklad en av politisk dialog kan leda till att politikernas ktmskaper om medborgarnas behov och önskemål blir bättre. Avsikten med att skapa fullmäktigeutskott och lokala nämnder har bland annat varit att stärka legitimiteten att utveckla bättre kontakter med medborgarna. 1994 ansågs genom erfarenheterna alltför begränsade för att dra några mer långtvara gående slutsatser, allmänt ansåg forskarna att förutsättningarna för men utveckling mot stärkt demokrati var dåliga. Traditionen av en en en snabb demokrati förankring i efterhand sågs alltför domi-

med som

nerande. Dessutom ansågs landstingspolitikemas roll och det anonyma rådande läget med kraftiga besparingskrav, problematiska när det vara gällde att få till stånd utvecklad dialog mellan väljare och valda. en Montin Olsson 1994, s. 93ff. - Utvärderingarna visar att BUM:s effekt på politikerrollen på intet är entydig. Vid utvärderingen Sörmlandsmodellen ställdes i sätt av enkäterna öppen fråga i vilken mån politikerna ansåg att syftena en om med reformen effektivitet, demokrati och valfrihet kunnat tillgodoses bättre i den gamla modellen. Av de 40 procent besvarade frågan, som svarade mycket stor andel nej. De nämnde något som kunnat en som uppfyllas bättre i den tidigare organisationen, pekade dock ofta ut demokratisyftet 17 procent det kunnat tillgodoses bättre i som som den gamla organisationen. Petersson, H. 1994, s. 33 Att allmänhet och media inte har varit villiga att frikänna de förtroendevalda från driftsansvaret, ledde under 1990-talets mitt till en omorientering. På flera håll inrättades även politiska utforarstyrelser. Dessa syftade till att säkerställa den politiska insynen och det politiska inflytandet över hela verksamheten. Olsson 1995, s. 60f, s. 68 De utvärderingar gjorts är dock tidigare datum, och har således inte som av granskat hur införandet politiska utförarstyrelser fungerat. av En uppdelning där det även finns politiker på utförarsidan är emellertid inte heller problemfri demokratisk synvinkel. En ur uppdelning på beställar- och utförarpolitiker kan göra det omöjligt för medborgarna att få sammanvägd bild. Ansvariga politiker blir dels en företrädare för respektive parti, dessutom antingen företrädare för men konsument- eller producentintressen. Dahlgren 1994, 207 s.

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 191

Valfriheten för patienterna kan ytterligare ett problem för

vara politikerna. Att patienterna i Stockholm hade fått större möjligheter att välja vårdgivare konstaterades i utvärderingama. Valfriheten hade dock bara utnyttjats i begränsad omfattning. Närhetsprincipen dominerade. Utvärderama pekade ändå på att patientens valfrihet egentligen står i motsättning till beställarorganisationens krav på att styra vårdström-

Dahlström Ramström 1995, s. 50, s. 54f. mama. -

Det finns så att säga ett grundläggande dilemma mellan beställamas politikernas ansvar och individens valfrihet. Möjligheterna att styra utifrån ett övergripande perspektiv genom att väga samman alla medborgares behov, kan komma i konflikt med patienternas rätt att välja läkare och vårdgivare. Den praktiska lösningen har ofta blivit att individens valfrihet företräde samtidigt beställarens ansvar för

ges som att styra ligger kvar. Bergman 1993, s. 19f. Den politiska styrningen löper risken att undermineras genom detta. Det bör också sägas att dilemmat politisk styrning individuell valfrihet är aktuellt även utan

- BUM.

Sammanfattningsvis framhålls ofta att BUM löper risken att för-

den politiska rollen och därmed legitimiteten för den politiska svaga styrningen. Detta samtidigt modellen utlovar ökad demokrati

som

förbättrade kontakter med medborgarna. Sådana förbättringar genom kan dock sällan entydigt påvisas. Det finns emellertid i vissa fall tecken på att de förtroendevaldas kontakter med medborgarna ökat och att politikerna stärkts i sin roll som företrädare. Det har också påpekats att BUM har potential den fungerar det är tänkt. Förutsättningarna

om som

nå målen bedöms dock inte särskilt goda. Även valfriheten kan att som medföra att den politiska rollen försvagas.

5.4 Slutsatser

Medborgarnas allmänna inställning till sjukvården framkommer ganska tydligt i ett flertal undersökningar. Mer osäkert är vilken betydelse de förändrade styrforrnerna haft för medborgarnas inflytande. De slutsatser kan dras utifrån denna översikt är tämligen vaga. Antyd-

som ningar till förändringar finns, de är oftast varken särskilt klara eller

men entydligt kopplade till de förändrade styrforrnerna. Forskningen kring såväl valfrihetens effekter på inflytandet över hälso- och sjukvården

vad BUM och andra organisationsförändringar lett till, är mycket som begränsad.

Stödet för offentligt finansierad och producerad sjukvård är starkt

en

bland medborgarna. Många motsätter sig ökad privatisering. Sam-

192 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

tidigt finns en förhållandevis utbredd tro på att ökad andel privata vårdgivare skulle innebära att den egna vården blev bättre. På det stora hela är medborgarna nöjda med sjukvården. En undersökning tyder på att missnöjet ligger kvar på samma låga nivå som i slutet

l980-talet. En annan undersökning visar dock tecken på att missav nöjet har ökat något de senaste åren. Sjukvården är den samhällsinstitution åtnjuter störst förtroende från medborgarnas sida.

som Misstron mot landstingspolitikema är dock ganska utbredd när det gäller deras allmänna verksamhet/aktivitet. Samtidigt finns en relativt god tilltro till politikernas roll för utvecklingen av hälso- och sjukvården.

Medborgarnas intresse av att påverka hälso- och sjuvården är . betydligt större än aktiviteten. Den tysta vanmakten är utbredd, och har t.o.m. ökat något de senaste tio åren. Valfriheten, rätten att välja eller att välja bort läkare och vårdgivare, har samtidigt haft stor betydelse för hur medborgarna upplever möjligheterna att påverka. En tydlig förbättring har skett sedan 1980-talets slut. Det finns dock stora regionala skillnader när det gäller möjligheterna att utnyttja valfriheten. Det är också tänkbart att det framförallt är starka samhällsgrupper de är mest aktiva för att

- grupper som annars påverka sin situation, begagnar sig möjligheterna att välja.

som av Patienternas möjligheter att välja kan komma i konflikt med politikernas möjlighet att styra. Lagstiftningen innehåller få patienträttigheter. Nyligen har vissa förändringar genomförts, bland annat har valfriheten förtydligats, för att stärka patientens ställning. Medborgarnas intresse för hälso- och sjukvårdspolitik verkar ha ökat under l990-talet.

Politikernas kunskaper befolkningens behov och önskemål

om . verkar mindre goda. BUM har i allmänhet inte medfört någon

vara förbättring när det gäller att kartlägga medborgarnas behov.l990talets besparingskrav har fört med sig tydligare krav på prioriteringar från politikernas sida. De begrepp som skall genomsyra prioriteringsarbetet, rättvisa, jämlikhet, behov och liknande, är emellertid oklart definierade.

I landstingen har den demokratiska förankringen under de senaste . åren ibland varit eftersatt, något som i vissa fall medfört legitimitetsproblem och medborgerliga protestaktioner. Uppkomsten av sjukvårdspartier är ett tydligt tecken på att medborgarna inte varit helt nöjda med de traditionella politiska partiernas förmåga att företräda dem. Lojalitetskonflikter förekommer ofta i landstingspoliti-

Hur gick det med medborgarstyret z 1990-talets sjukvård 193

ken. Starka lokala lojaliteter har på vissa håll exempelvis varit problematiska när det gällt att få igenom besparingsförslag. Särskilt tydligt har de lokala lojalitetema framkommit i starkt decentraliserade landsting. De förtroendevalda i allmänhet att de

anser ganska ofta har kontakter med medborgarna. Medborgarna anger å sin sida att kontakterna är förhållandevis begränsade. Huruvida BUM har haft positiv betydelse för kontakterna mellan politiker och medborgare är oklart. Vissa tecken finns på att kontakterna har ökat, men dessa är inte entydiga. Införandet av nya organisationsfonner har ibland gått medborgarna obemärkt förbi.

Över lag har politikerna i BUM-landstingen upplevt att maktförskjutningar, till förmån för verksamhetsföreträdare och tjänstemän, skett sedan modellen infördes. Detta kan dock generell

vara en trend, oberoende styrforrn, då liknande tendenser även kan ses i

av landsting inte infört BUM. I vissa fall finns samtidigt tecken på

som att politikerna fått större inflytande i och med organisationsförändringarna. En maktförskjutning inom politikerkåren, till förmån för heltidspolitikerna, har också Ökad effektivitet har varit

ägt rum. det mest framträdande motivet bakom införandet BUM. I de

av flesta fall har emellertid även målsättning stärkt demokrati

en om genom renodling politikerrollen nämnts som motiv till

en av förändringarna. Flera utvärderingar visar att BUM haft små eller inga effekter alls när det gäller att stärka demokratin. På några håll finns dock vissa tecken på en demokratisk förstärkning, exempelvis utökade kontakter mellan politiker och medborgare.

Flera har påpekat att BUM istället för att stärka politikerrollen, riskerar att försvaga den. Politikerna behåller ansvaret men förlorar makten, de utan att styra. Möjligheterna att utöva ett total-

regerar

saknas i BUM och det finns därför en risk att politikernas ansvar legitimitet försvagas modellen. Modellen har också bedömts

genom ha visst potential att stärka demokratin, förutsättningarna har

men ansetts vara dåliga.

När det gäller de nya styrformema kan man sammanfattningsvis säga

att valfriheten inneburit en förstärkning av medborgarnas upplevda möjligheter att utöva inflytande i rollen som patienter. Valfriheten kan samtidigt försvåra möjligheterna till politisk styrning och riskerar i så fall att försvaga den representativa demokratin. Organisationsförändringar i landstingen, t.ex. införandet BUM verkar ha haft liten eller

av ingen positiv effekt på demokratin och medborgarnas möjligheter att påverka. BUM kan också få negativa konsekvenser för den politiska

194 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Iegitimiteten. De förtroendevalda har i båda fallen gett bort makt till

medborgarna då de är patienter respektive till vårproducenterna,

medan de behållit ansvaret.

.

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 195

Referenser

Andersson, Ronny 1997, Medborgarna, politikerna och sjukvården. En studie attityder och demokrati. Lund: Lund political studies av 98. Lund. Anell, Anders Rosén, Per 1995, Valfrihet i vården. En empirisk undersökning preferenser och vårdpersonal. IHE Arbetsrapport av 1995:4. Lund: Institutet for hälso- och sjukvârdsekonomi. Bengtsson, Ulla Nilsson, Lennart 1995, Nu utvärderar vi Bohus- modellen. Politikerna och Bohusmodellen. Arbetsrapport nr 17, Slutrapport från delprojektet Politikerrollen. Göteborg: Bohuslandstinget. Bergman, Sven-Eric 1993, Likt och olikt. En jämförande studie av fyra landstingsmodeller. Spri-rapport 351. Stockholm: Spri. Bergman, Sven-Eric Dahlbäck, Ulla 1995, Att beställa hälso- och sjukvård. Erfarenheter från Landsting med beställarstyrning. Stockholm: Landstingsförbundet. Borgenhammar, Edgar Fallberg, Lars H: 1997, Våga vård- - vara konsument. Vägar till medvetenhet. Stockholm: SNS Förlag. Culyer, AJ. 1992, "Att reforrnera sjukvården: for den svenska ramar genomgången, i Culyer A.J: mil. Svensk sjukvård bäst i världen. Stockholm: SNS Förlag. Culyer, A.J. mil. 1997, Svensk sjukvård granskas på nytt. Occasional Paper Nr 78. Stockholm: SNS Förlag. Dahlgren, Göran 1994, Framtidens sjukvårdsmarknader. Vinnare och förlorare. Stockholm: Natur och Kultur. Dahlström, Anita Ramström, Dick 1995, Stockholmsmodellen. - Effekter Problem Vägval. Spri-rapport 398. Stockholm: Spri. Eriksen, Erik Oddvar 1998, "Velferdsstat og demokrati" i Demokratins räckvidd. Demokratiutredningens skrift SOU 1998:55. nr Stockholm: Fritzes. Fallberg, L. H: Eriksson, A, Bergvall, M-J, Har patienten rätt - - Kommentar till delbetänkandet från HSU 2000. Läkartidningen, volym, 94, nr 36, 1998. Gilljam, Mikael- Holmberg, Sören 1995, Väljarnas val. Stockholm: Norstedts Juridik. Graf der Schulenberg, J.-Mattias 1992, "Att samtidigt vara von effektiv, ha kostnadskontroll och leva till solidaritetens mål", i upp Culyer, A:J: m.fl., Svensk sjukvård bäst i världen. Stockholm: SNS Förlag.

196 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

Holmberg, Sören Weibull, Lennart 1997, "Förtroendets fall i

- Holmberg Weibull red., Ett missnöjt folk. SOM-rapport 18.

- nr Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Holmberg, Sören Weibull, Lennart 1998, "Förskingrat förtroende i

- Holmberg Weibull red., Opinionssamhället. SOM-rapport 20.

- nr Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Hälso- och sjukvård 98 svenska folkets erfarenheter och

uppfattningar, 1998. Underlag för preliminär redovisning den 23/4 av Landstingsbarometem. Stockholm: Landstingsförbundet. Stencil. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1997 1997. Sveriges officiella statistik. Stockholm: Socialstyrelsen. Kolam, Kerstin Sawert, Yvonne 1996, Förändrade styrformer

- - Fördjupad demokrati Slutrapport. Umeå: Statsvetenskapliga institutionen, Umeå universitet. Stencil Kronvall, Kai Johansson, Anders l996,"Nya driftsformer i

kommuner och landsting. Från god kvalitet till rätt kvalitet" i SOU 1996:169, Förändringsmodeller och förändringsprocesser i kommuner och landsting. Bilaga V till slutbetänkandet Kommu-

av nala fömyelsekommittén. Stockholm: Allmänna Förlaget. Landstingsbarometern 1994. Kunskaps och attitydstudie i 15 landsting, 1994. Stockholm: Landstingsförbundet. Landstingsbarometern 1998. Riksundersökningen, 1998. Stockholm: Eureka Marknadsfakta AB/Landstingsförbundet. Stencil. Leffler Marianne 1996, Två steg fram och ett tillbaka i SOU

- 1996:169, F örändringsmodeller och förändringsprocesser i kommuner och landsting. Bilaga V till slutbetänkandet av Kommunala fömyelsekommittén. Stockholm: Allmänna Förlaget. Montin mil. 1993, Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting. SOU 1993:73, Rapport till Lokaldemokratikommittén. Stockholm: Allmänna förlaget. Montin, Stig Olsson, Jan 1994, Demokrati och legitimitet i lands-

tingen. Slutrapport från projektet Politikerrollen i landstingen. Rapport 1994:2. Örebro: Novemus. Montin, Stig 1995, Kommunala organisationsförändringar i Lundquist, Lennart Pierre, Jon red., Kommunal förvaltningspolitik.

- Lund: Studentlitteratur. Montin, Stig 1998, Lokala demokratiexperiment exempel och

anabøser. Demokratiutredningen skrift nr. SOU 1998:155. Stockholm: Fritzes. Möller, Tommy 1996, Brukare och klienter i välfärdsstaten. Om missnöje och påverkansmojligheter inom barn- och äldreomsorg. Stockholm: Publica.

Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård 197

Nilsson, Lennart 1998, "Opinionstrender och medieeffekter" i Holmberg, Sören Weibull, Lennart red., Opinionssamhället. SOM- rapport 20. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. nr Olsson, Jörgen 1995, Hur ska landstingen styras 1995-1998. Beskrivning och analys landstingens styrsytsem. Stockholm: Landsav

tingsförbundet.

Petersson, Harry 1987, Landstingskommunal demokrati och förvaltning. En forskningsöversikt. Stockholm: Civildepartementet. Petersson, Harry 1994, Utvärdering Sörmlandsmodellen. Lund: av Statsvetenskapliga institutionen; Lunds universitet. Stencil. Petersson, Harry 1998, Styrsystem och demokrati. Demokratiaspekter på ett marknadsanalogt system i landstinget i Gävleborg. Lund: Statsvetenskapliga institutionen, Lunds universitet. Pettersson, Henry 1998, Landstingsdemokrati. Hanteringen av demokrativärden i "hushållningsarbetet" i landstinget i Värmland LilO och "utvecklingsplan för ekonomisk balans" i landstinget i Dalarna LD. Rapport 1998:1. Örebro: Novemus. Petersson, O Westholm, A Blomberg, G 1989, Medborgarnas - makt. Stockholm: Carlssons Bokförlag. Petersson, Olof mil. 1997, Demokratirådets rapport 1997. Demokrati över gränser. Stockholm: SNS Förlag. Petersson, Olof mil. 1998, Demokratirådets rapport 1998. Demokrati och medborgarskap. Stockholm: SNS Förlag. Perre, Jon 1995, "Den kommunala politiken: Problem eller lösning i Lundqvist, Lennart Pierre, Jon red, Kommunal förvaltnings- politik. Lund: Studentlitteratur. Premfors, R, Sandqvist, Salme, M 1994, Demokrati i storstad. Stadsdelsnämnden Stockholm. Stockholm: Carlssons Förlag. Rosén, Birgit 1998, "Så vill patienterna påverka", i Passiv patient eller krävande konsument Spri rapport 463. Stockholm: Spri. Rothstein, Bo 1994, Vad bör staten göra Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik. Stockholm: SNS Förlag. Rothstein, Bo mil. 1995, Demokratirådets rapport 1995. Demokrati dialog. Stockholm: SNS Fölag. som Rynning, Elisabeth 1997, Patientens rättsliga ställning- en probleminventering Bilaga 2 i SOU 1997:145, Patienten har rätt. Delbetänkande HSU 2000. Stockholm: Allmänna Förlaget. av SOU 1990:44, Demokrati och makt i Sverige. Maktutredningens huvudrapport. Stockholm: Allmänna Förlaget. SOU 1996:169, Förnyelse kommuner och landsting. slutbetänkande av Kommunala fömyelsekommittén. Stockholm: Allmänna Förav laget.

198 Hur gick det med medborgarstyret i 1990-talets sjukvård

SOU 1997:154, Patienten har rätt. Delbetänkande av HSU 2000. Stockholm: Allmänna Förlaget. Svallfors, Stefan 1996, Välfärdsstatens moraliska ekonomi. Umeå: Boréa Bokförlag. Van de Ven, Wynand P:M:M 1992, Mot effektivare, mer avnämaranpassad och bättre samordnad svensk sjukvård", i Culyer A:J: mil., Svensk sjukvård bäst i världen. Stockholm: SNS Förlag. Westin, Jan 1995, Förändringar ur en klinikchefs perspektiv iDen planerade marknaden. Om nya styrformer i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1995:7. Stockholm: Socialstyrelsen.

KUNCL. BlBL.

1999 -07 1 9

STOCKHOLM

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Nya förmånsrättsregler Bilagor. Ju.+ 32.Utvecklingssamarbetepårättsområdet.Ju. . N Steriliseringsñågani Sverige1935-1975. 33.Bo Betalarätt.Särskildaboendeforrnerfor . tryggt- Ekonomiskersättning. äldresamtavgifterför äldre-ochhandikappomsorg.

Yrkesñsketskonkurrenssituation.Jo. . God sed forskningen.i U. 34.Svensktmedborgarskap.Ku. . Effektivavärme-ochmiljölösningar.N. 35.Fastighetsmäklamämndeneffektivaretillsyn.Fi.

- EffektivareTotalförsvarsstödi Östersjöområdet.Fö. 36.Likvidationavaktiebolag.Ju. . Märk väl Fi. 37.Underrättelsetjänsten enöversyn.Fö.

- Invandrarskapochmedborgarskap. 38. Följdleveranseri sambandmedexportav . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. krigsmateriel.UD.

Att slaktaettfår i Gudsnamn.Omreligionsfrihet 39.Vuxenutbildningför alla Andraåretmed . ochdemokrati.Demokratiutredningensskriftserie. Kunskapslyftet.U.

Ju. 40.Demokratini denoffentligasektornsförändring.

10.Rasism,nynazismochfrämlingskap. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. Demokratiutredningensskriftserie.Ju. 41. Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsförs-

ll. Bör demokratinavnationaliseras lagsamtförslagtill ettcentrumfördokumentärfilm

Demokratiuüedningensskriftserie.Ju. ochenñlmvårdscennal.Ku.

12.Elektroniskdemolcati.Demokratiutredningens 42. Ny luftfartslag.N.

skriftserie.Ju. 43.Oberoende,ägandeochtillsyn i revisions-

Etik ochdemokratiskstatskonst. verksamhet.Ju. . Demokratiutredningensskriftserie.Ju. 44.Öppenelrnarlcnad.N.

14.Denframtidakommersiellalokalradion.Ku. 45.Slutförvaringavkärnavfall.Kommunernaoch

Nytt systemför prövningavhyres-och platsvalsprocessen.M. . arrendemål.Ju. 46.Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch

16.Ökadrättssäkerhetiasylärenden.UD. socialbidragåren1990till 1996.

17.GarantipensionochBosättningstilläggför personer 47.Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.Fi.

föddaår 1937eller tidigare. 48. LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch

Frågortill detindustriellasamhället.Ku. slutredovisning.N. . 19.Artikel 7i EG:svarumärkesdirektiv. 49.Invandraresomföretagare.Ku. Ändringari vartunärkeslagen.Ju. 50.skyddsjaktpåvarg.M.

20. Sverigeochjudarnastillgångar.UD. Smittskydd,samhälleochindivid. DelA+B.

. Lindqvistsnia nio vägarattutvecklabemötandet 52.Inkomstprövningavbostadstilläggtill pensionärer. . av personermedfunktionshinder.S. S. 22. Denskyddadeprovinsen.En essäomdemokratins 53.Ekonomiskbrottslighetochsekretess.Ju.

värdeochvärdighet.Demokratiutredningens 54. Ennytullag.Fi.

skriftserie.Ju. 55. Konvergensochförändring.Samordningav

23. Utvecklingavmänskligaresurseriarbetslivet. lagstiftningenför medie-ochtelesektorema.Ku.

Förslagtill inriktningavnyamål 3 inom EG:s 56.Globaliseringenochdemokratin.

strukturfonder.N. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

24. EG:sstrukturstöd.Ny organisationför degeogra- 57.Rikstrafiken Ennymyndighet.N.

fiskt avgränsadestrukturfondsprogrammen.N. 58.Löserjuridiken demokratinsproblem

25.Samema etturspnmgsfolki Sverige. Demokratiutredningensskriftserie.Ju.

- 26.Införselavbeskattadevaror.Fi. 59.Begränsadfastighetsskatt.Fi.

27.Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga 60.Kundvänligaretaxi.N.

jobb ocharbetslöshetsersättningen.N. 61.Brottsförebyggandearbetei landetskommuner.Ju.

28.Kontantmetodfor småföretagare.Fi. 62.Bilen,miljön ochsäkerheten.Fi.

29. Internationellkonflikthantering attförberedasig 63.Att läraochleda Enlärarutbildningför samverkan

- tillsammans.Fö. ochutveckling.U.

30.Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill 64.Representativdemokrati.Demokratiutredningens

mediekoncentrationslag. Ku. skriftserie.Ju. i

m. m. 31. Tillsyn överadvokaterm. m. Ju.

Statens 1999

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

65. Barnombudsmarmen.Företrädareför bamoch

ungdomar.S. 66. Godvårdpå lika villkor omstatensstyrningav

-

hälso-ochsjukvården+2bilagor.

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet GarantipensionochBosättningstilläggför personer

födda år 1937eller tidigare.17 Nya törmånsrättsregler Bilagor. 1+

Lindqvistsnia niovägarattutvecklabemötandetav Invandrarskapochmedborgarskap.Demokrati- -

personermedfunktionshinder.21 utredningensskriñserie.8

Bo Betalarätt.Särskildaboendeformerför äldre Att slaktaettfår i Gudsnamn.Omreligionsfrihetoch tryggt -

samtavgifter för äldre-ochhandikappomsorg.33 demokrati.Demokratiutredningensslaiñserie.9

Ökadesocialbidrag.Enstudieominkomsteroch Rasism,nynazismochfrämlingskap.

socialbidragåren1990till 1996.46 Demokratiutredningensskriñserie.10

Smittskydd,samhälleochindivid. Del A+B. 51 Bördemokratinavnationaliseras

Inkomstprövning bostadstilläggtillav pensionärer.52 Demokratiutredningensskiñserie.l l

Barnombudsmannen.Företrädarefor bamoch Elektroniskdemokrati.Demokratiutredningens

ungdomar.65 skriftserie.12

Godvårdpå lika villkor omstatensstyrning Etik ochdemokratiskstatskonst. -

avhälso-ochsjukvården 2+ bilagor. 66 Demokratiutredningensskriñserie.13

Nytt systemför prövningavhyres-ocharrendemâl.15

Finansdepartementet Artikel 7i EG:svarumärkesdirektiv.

Ändringari varumärkeslagen.19 Märk väl 7

Denskyddadeprovinsen.En essäomdemokratins Införselavbeskattadevaror.26

värdeochvärdighet.Demokratiutredningensskriltserie Kontantmetodfor småföretagare.28

22 Fastighetsmäklamämndeneffektivaretillsyn. 35

- Tillsynöveradvokaterm. m. 31 Mervärdesskatt Frivillig skattskyldighet.47

- Utvecklingssamarbetepårättsområdet.32 Ennytullag. 54

Likvidationavaktiebolag.3 6 Begränsadfastighetsskatt.59

Demokratini denoffentliga sektornsförändring. Bilen, miljön ochsäkerheten.62

Demokratiutredningensskriñserie.40 Oberoende,ägandeochtillsyn i revisionsverksamhet.43 Utbildningsdepartementet

Ekonomiskbrottslighetochsekretess.53 Godsedi forskningen.4

Globaliseringenochdemokratin. Vuxenutbildningfor alla Andraåretmed

Demokratiutredningensskriftserie.56 Kunskapslyftet.39

Löserjuridiken demokratinsproblem Att läraochleda Enlärarutbildningfor samverkan

- Demokratiutredningensskriftserie.58 ochutveckling.63

Brottsförebyggandearbete landetskommuner.61i

Representativdemokrati.Demokratiutredningens Jordbruksdepartementet

skriñserie.64

Yrkesfisketskonkurrenssituation.3

Samema ettursprungsfolki Sverige.25 Utrikesdepartementet -

Ökadrättssäkerheti asylärenden.16 Kulturdepartementet

Sverigeochjudamastillgångar.20

Denframtidakommersiellalokalradion.14 Följdleveranserisambandmedexportavkrigsmateriel.

Frågortill detindustriellasamhället.18 3 8

Yttrandefrihetenochkonkurrensen Förslagtill

-

mediekoncentrationslagm. m. 30 Försvarsdepartementet

Svensktmedborgarskap.34 EffektivareTotalförsvarsstödi Östersjöområdet.6

Bevaradokumentärfilmenskulturarv.Åtgärdsförslag Internationellkonflikthantering attfor beredasig

- samtförslagtill ett centrumfördokumentärfilmochen tillsammans.29

ñlmvårdscentral.41 Underrättelsetjänstenenöversyn.37

- Invandraresomföretagare.49

Konvergensochförändring.Samordning lagstiñningenav Socialdepa rtementet

förmedie-ochtelesektorema.55 Steriliseringsñågani Sverige1935-1975.Ekonomisk

ersättning.2

Statens 1999

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet Effektivavärme-ochmiljölösningar.5 Utvecklingavmänskligaresurseri arbetslivet. Förslagtill inriktningavnyamål inom3 EG:sstrukturfonder.23 EG:sstrukturstöd.Ny organisationför degeografiskt avgränsadestrukturfondsprogrammen.24 Delta Utredningenomdeltidsarbete,tillfälliga jobb

ocharbetslöshetsersättningen.27 Ny luftfartslag.42 Öppenelmarknad.44 LäraavEstonia.Denandradelrapportenoch slutredovisning.48 Rikstrafiken En nymyndighet.57

- Kundvänligaretaxi. 60

Miljödepartementet Slutförvaringavkärnavfall.Kommunernaoch platsvalsprocessen.45 Skyddsjaktpåvarg.50

fakta info direkt

Tel 08-587 671 00. Fax 08-587 671 71.

Box 6430. 113 82 Stockholm.

order@faktainfo.se wwwfaktainfose