Förstärkt uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken

Förstärkt uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken

Del I: Effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser

Betänkande av Utredningen om förstärkt uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken

Stockholm 2026

SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2021:1. Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet Omslag: Åtta45 Tryck och remisshantering: Åtta45, Stockholm 2026

ISBN 978-91-525-1463-4 (tryck) ISBN 978-91-525-1464-1 (pdf) ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Jakob Forssmed

Den 8 februari 2024 beslutade regeringen att tillsätta utredningen

Effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser

(dir. 2024:21). Samma dag förordnades Agneta Karlsson, generaldirektör vid Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, till särskild utredare.

Utredningens syfte har varit att lämna förslag på förutsättningar för ett hälsoekonomiskt ramverk som stärker uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken. Uppdraget har även omfattat att utvärdera alkoholpolitikens styrmedel med fokus på alkoholskatten och detaljhandelsmonopolet. Under arbetets gång ändrades utredningens namn till Förstärkt uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken.

Den 16 maj 2024 utsågs följande personer till experter i utredningen: departementssekreterarna Paula Ericson, Jenni Lundh, Hanna Hultin och Jenny Jans, avdelningscheferna Anna Bessö och Josefin P. Jonsson, medicinskt sakkunnig Per Lytsy, utredarna Nils Janlöv, Fredrik Holstein och Mimmi Åström, handläggare Filippa Myrbäck, chefsekonom Douglas Lundin, professor Kristian Bolin samt filosofie doktor Björn Trolldal.

Som sekreterare i utredningen tillsattes filosofie doktor Hanna Mühlrad den 1 maj 2024 och utredare Anne-Marie Lindström den 20 maj 2024. Maria Renström, tidigare alkoholpolitisk expert vid WHO, anställdes 9 september som sekreterare på deltid, och den 1 februari 2025 tillsattes medicine doktor Ellen Wolff som sekreterare på deltid. Den 11 augusti 2025 entledigades medicine doktor Mimmi Åström som expert och utsågs till sekreterare. Samma dag

utsågs Maria Silfverschiöld till expert. Anne-Marie Lindström entledigades som sekreterare den 22 augusti 2025.

Den särskilda utredaren överlämnar härmed sitt betänkande Förstärkt uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken (SOU 2026:7). Uppdraget är därmed slutfört.

Stockholm i januari 2026

Agneta Karlsson

Hanna Mühlrad

Mimmi Åström

Ellen Wolff

Maria Renström

Sammanfattning

Effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser

God hälsa är grundläggande för individers välfärd och för samhällets ekonomi och motståndskraft

God hälsa är av grundläggande betydelse både för individers välbefinnande och för samhället som helhet. Ohälsa medför personligt lidande och kan även leda till betydande samhällsekonomiska konsekvenser, bland annat i form av ökade kostnader för vård och läkemedel, samt produktionsbortfall på arbetsmarknaden. God hälsa i befolkningen är även viktigt ur beredskapssynpunkt, där en befolkning med god hälsa är mer motståndskraftig.

Hälsa är ett brett begrepp som enligt Världshälsoorganisationen (WHO) innefattar både frånvaro av sjukdom samt närvaro av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande. WHO:s konstitution från 1948 fastslår att hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet, vilket också betonas i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna. Folkhälsa avser hela befolkningens samlade hälsotillstånd, med fokus på jämlikhet och de påverkbara bestämningsfaktorer som formar möjligheterna till god hälsa.

Det folkhälsopolitiska ramverket

Sverige har ett folkhälsopolitiskt ramverk med det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa och att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation (dvs. till år 2048). Ramverket omfattar även åtta målområden som speglar centrala påverkbara bestämningsfaktorer för hälsa:

• det tidiga livets villkor • kunskaper, kompetenser och utbildning • arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö • inkomster och försörjningsmöjligheter • boende och närmiljö • levnadsvanor • kontroll, inflytande och delaktighet • en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

Betydelsen av hälsoekonomiska analyser på folkhälsoområdet

Även om hälsan i den svenska befolkningen generellt sett är god, finns det betydande skillnader i hälsa mellan olika grupper. Med den nuvarande utvecklingstakten bedöms det folkhälsopolitiska målet inte kunna uppnås. För att nå målet om en god och jämlik hälsa krävs träffsäkra insatser som stärker hälsan i hela befolkningen. Hälsoekonomiska analyser kan stödja prioriteringar av åtgärder genom att effekter och kostnadseffektivitet utvärderas på ett jämförbart och transparent sätt.

Hälsoekonomi är ett kunskapsområde inom nationalekonomin som analyserar frågor om hälsa, sjukvård och resursfördelning med hjälp av nationalekonomiska teorier och metoder. Hälsoekonomi handlar inte om att spara pengar, utan om att använda samhällets resurser på ett så effektivt sätt som möjligt. Prioriteringar är nödvändiga eftersom resurserna är begränsade.

Trots att hälsa är en av de högst värderade aspekterna av livet, får förebyggande och hälsofrämjande insatser ofta stå tillbaka för andra investeringar med mer omedelbar avkastning. En viktig förklaring är att nyttan av förebyggande arbete ofta ligger långt fram i tiden och därför kan vara svår att synliggöra och mäta. Det gör att värdet av folkhälsopolitiska insatser riskerar att underskattas i beslutsprocesser.

Trots utmaningarna finns det goda möjligheter att utvärdera både effekter och kostnadseffektivitet av folkhälsoinsatser. Hälsoekonomiska metoder erbjuder goda möjligheter att på ett systematiskt och transparent sätt analysera insatser inom alla delar av folkhälsoområ-

det. Hälsoekonomiska analyser kan bidra till bättre underlag för kunskapsbaserade beslut som främjar en jämlik och kostnadseffektiv folkhälsopolitik.

Utredningens uppdrag, syfte och arbetssätt

Uppdraget i korthet

Den 13 februari 2024 beslutade regeringen att tillsätta utredningen

Effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser

(dir. 2024:21). Utredningens syfte var att ge förslag på förutsättningar för ett hälsoekonomiskt ramverk som ska stärka uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken. Uppdraget omfattade även att utvärdera alkoholpolitikens olika styrmedel. Den delen av uppdraget redovisas i betänkandets andra del.

I uppdraget ingick att analysera hur det befintliga uppföljningssystemet kan kompletteras med ett hälsoekonomiskt ramverk för att möjliggöra beskrivning och analys av samhällskostnader för olika påverkbara riskfaktorer för ohälsa, samt att genomföra hälsoekonomiska utvärderingar av folkhälsopolitiska insatser. Utredningen skulle också redogöra för vilka data som krävs för sådana analyser och identifiera områden där datatillgången behöver stärkas på nationell nivå. Om det bedömdes som lämpligt skulle utredningen även genomföra en så kallad nollmätning av de samhällsekonomiska kostnaderna inom ett eller flera områden.

Det ingick också i uppdraget att kartlägga vilka hälsoekonomiska utvärderingar som kan behövas framöver och att lämna förslag på en vägledande inriktning för kommande studier. Utredningen fick till uppgift att föreslå förutsättningar för att ekonomiska analyser löpande kan kommuniceras till olika samhällsaktörer på ett lättillgängligt och målgruppsanpassat sätt.

Slutligen skulle utredningen föreslå vilka aktörer som bör ansvara för att utveckla och förvalta det hälsoekonomiska ramverket, samt hur insamling av relevanta uppgifter kan organiseras på ett ändamålsenligt sätt.

Uppdragets utgångspunkter och målgrupper

Utredningen utgår från det nationella folkhälsopolitiska ramverket, där det föreslagna hälsoekonomiska ramverket syftar till att skapa förutsättningar för att följa hälsan och dess påverkbara bestämningsfaktorer samt att utvärdera politiken inom hela det breda folkhälsoområdet. Eftersom folkhälsoarbetet är sektorsövergripande, behöver även det hälsoekonomiska ramverket utformas så att det speglar dessa förutsättningar. Ramverket ska fungera som ett stöd både för beslutsfattare och för de aktörer som använder eller genomför ekonomiska analyser på statlig, regional och lokal nivå.

Tillvägagångsätt, kvalitetssäkring, förankringsprocess

Utredningen har använt flera metoder för att analysera behov och förutsättningar för ett hälsoekonomiskt ramverk inom folkhälsoområdet. Som en del av uppdraget har olika typer av underlag tagits fram. Där ingår bland annat en antologi där forskare och experter belyser metodologiska utmaningar och överväganden vid ekonomiska analyser och utvärderingar av folkhälsoinsatser. Utredningen har också gett Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) i uppdrag att kartlägga befintliga ekonomiska utvärderingar av insatser inom de åtta folkhälsopolitiska målområdena.

Med stöd av forskare och berörda myndigheter har utredningen genomfört en så kallad nollmätning, det vill säga en skattning av samhällskostnaderna för en vanligt förekommande riskfaktor för ohälsa samt tagit fram exempel på hur samhällskostnader kan skattas med hjälp av registerdata och kvasi-experimentella metoder.

Utredningen har även analyserat befintliga rapporter, riktlinjer och utredningar från bland annat Regeringskansliet, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), samt internationella underlag från exempelvis norska myndigheter och departement samt underlag från den statliga organisationen NICE i Storbritannien.

Utredningen har genomfört två riktade enkätundersökningar för att kartlägga behovet av datatillgång och identifiera aktörer som arbetar med ekonomiska analyser och effektutvärderingar. Syftet har bland annat varit att kartlägga vilka aktörer som ansvarar för olika

typer av hälsoekonomiska analyser, samt att identifiera inom vilka delar av folkhälsoområdet dessa analyser utförs. Undersökningarna har haft en kvalitativ inriktning och riktats till myndigheter och andra aktörer med särskild betydelse för uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken.

Utredningen har även haft omfattande dialoger med myndigheter, forskare, experter, regioner, kommuner, civilsamhället och internationella aktörer. Utredningen har deltagit i konferenser, seminarier samt anordnat en hälsoekonomisk workshop våren 2025 och ett rundabordssamtal hösten 2025. För att identifiera behovet av hälsoekonomiska underlag bland regioner och kommuner har utredningen medverkat vid flera möten med SKR och dess medlemmar samt med Rådet för styrning med kunskap (RSK).

Utredningen har haft löpande dialoger med den myndighetsgemensamma arbetsgrupp som arbetar med att stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (under RSK). Utredningen har också haft dialoger med relevanta pågående uppdrag, som regeringsuppdraget om utfallsfokuserade arbetssätt.

Utredningens analyser och kartläggningar

I betänkandet redogör utredningen för nuläget och behovet av ett systematiskt arbete med hälsoekonomiska metoder inom folkhälsoområdet. Utredningen går igenom befintliga ramverk hos myndigheter, som Folkhälsomyndigheten, TLV, Socialstyrelsen, SBU, Trafikverket och Trafikanalys samt utvalda så kallade Health Technology Assessment (HTA)-enheter och även akademiska forskningsmiljöer. Både likheter och skillnader i tillämpning av metoder och antaganden analyseras inom ramen för kartläggningen. Utredningen ger också en internationell utblick mot Norge och landets arbete med hälsoekonomi på folkhälsoområdet.

Utredningen redogör för centrala datakällor som behövs för att följa hälsans utveckling i befolkningen och för att utvärdera folkhälsoinsatser. Där ingår bland annat hälsodataregister, andra nationella register (över dödsorsaker, arbetsmarknadsutfall, användande av sociala trygghetssystem och sociala insatser), kvalitetsregister samt flera större enkätundersökningar.

I betänkandet beskrivs data om hälsorelaterad livskvalitet samt kostnadsdata, som uppgifter om kostnad per patient, regionernas prislistor, kostnadsuppgifter från läkemedelsregistret och nyckeltal i databasen Kolada. Slutligen redogörs översiktligt för EHDS (European Health Data Space) och arbetet med en nationell digital infrastruktur, som bedöms kunna förbättra tillgång, kvalitet och användning av hälsodata för uppföljning, forskning och hälsoekonomiska analyser inom folkhälsoområdet.

Utredningen kartlägger vilka data som saknas eller behöver stärkas på nationell nivå för att möjliggöra uppföljning, effektutvärderingar och hälsoekonomiska analyser inom folkhälsoområdet. Genom dialoger med kommuner och regioner samt en enkät till berörda myndigheter och organisationer framkommer att datatillgången i Sverige visserligen bedöms som generellt god, men att det finns betydande luckor. Särskilt finns ett behov av rikstäckande individbaserade uppgifter om primärvård, elevhälsa, företagshälsovård, statliga vårdinsatser (till exempel Statens institutionsstyrelse SiS), socialtjänst, skolfrånvaro samt korttidssjukfrånvaro och deltagande i arbetsmarknadsinsatser.

Utredningen redogör för olika metodologiska utmaningar och överväganden som präglar ekonomiska analyser på folkhälsoområdet.

För att konkretisera hur ekonomiska analyser kan användas för att skatta samhällskostnader förknippade med ohälsa och dess riskfaktorer presenteras två exempel. Det första gäller beräkningar av samhällskostnader relaterade till fetma med hjälp av simuleringsmodellen NCDsim för icke-smittsamma sjukdomar. Det andra bygger på registerdata i kombination med kvasi-experimentella metoder och illustrerar hur samhällskostnader kan skattas för ett specifikt tillstånd, i det här fallet depression.

Utredningen har även analyserat vilka hälsoekonomiska utvärderingar som framöver kan behövas för att utvärdera folkhälsopolitiska insatser samt vilken inriktning kommande studier bör ha. Bedömningen grundas på tillgängliga data om centrala folkhälsoutmaningar, som sjukdomsbörda, sjuktal och utvecklingen av hälsans bestämningsfaktorer, samt på SBU:s kartläggning av befintliga ekonomiska utvärderingar och de dialoger och rundabordssamtal som förts med berörda aktörer.

Utredningens förslag och slutsatser i korta drag

Utredningens förslag om ett samlat uppdrag att vidareutveckla och förvalta det hälsoekonomiska ramverket

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får ett samlat uppdrag att vidareutveckla och förvalta det föreslagna hälsoekonomiska ramverket. Ramverket ska omfatta både ex-post- och ex-ante-utvärderingar av folkhälsoinsatser inom hela det breda folkhälsoområdet. Folkhälsomyndigheten ska även utveckla och förvalta simuleringsmodeller, främja användningen av registerdata och kvasi-experimentella metoder samt stärka sin egen forskningskapacitet inom hälsoekonomisk metodik genom ett utökat forskningsuppdrag om hälsoekonomi.

Utredningen föreslår också att Folkhälsomyndigheten, tillsammans med SBU och Socialstyrelsen, och andra berörda aktörer, bygger upp en kunskapsbank om effektiva folkhälsoinsatser samt att Folkhälsomyndigheten ska erbjuda stöd till regeringen, regionerna och kommunerna för att utforma insatser som möjliggör efterföljande utvärderingar. Folkhälsomyndigheten ska också skapa en samlad förteckning över relevanta datakällor.

Metodhub för förbättrad datakvalitet, svarsfrekvenser och extrapolering

För att stödja det pågående arbetet med att utveckla metoder för att hantera bortfall i urvalsundersökningar, höja svarsfrekvenser och samordna undersökningar på folkhälsoområdet föreslås ett förstärkt stöd för metodutveckling och samordning på området. Aktörer med särskild kompetens inom urvalsundersökningar bör få uppdraget att vidareutveckla och samordna arbetet med urvalsundersökningar i samverkan med berörda myndigheter och organisationer.

Utredningens förslag om sektorsövergripande samordning

Utredningen föreslår att regeringen inrättar en myndighetsövergripande samverkansfunktion för metodval och överväganden vid ekonomiska analyser på folkhälsoområdet. Funktionen bör ta fram gemensamma riktlinjer, som bör använda betänkandet som utgångs-

punkt för att harmonisera terminologi, metodval, diskonteringsränta, etiska överväganden, hantering av osäkerhet, indirekta kostnader och tröskelvärden för kostnadseffektivitet. Ekonomistyrningsverket (ESV) föreslås leda den funktionen.

Utredningens förslag för att öka tillgången till data

Utredningen bedömer att datatillgången behöver stärkas på flera identifierade områden. Prioriterade områden är bland annat primärvårdsdata, elevhälsodata, data om skolfrånvaro och vaccinationer samt utökade uppgifter i befintliga dataregister.

Utredningen föreslår att EQ-5D bör inkluderas i den nationella folkhälsoenkäten. Det finns också ett stort behov av att samla in individbaserade och rikstäckande uppgifter om kostnad per patient. En annan viktig slutsats är att det i dag saknas uppgifter från statliga vårdinsatser som SiS, samt data från företagshälsovården och data om korttidssjukfrånvaro och arbetade timmar. Dessa data är viktiga för att ge en heltäckande bild av folkhälsan i Sverige samt för att kunna följa folkhälsans utveckling och utvärdera folkhälsopolitiska insatser.

Förslagen om stärkt datatillgång är inte bara viktigt för en förstärkt uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken, utan gynnar också verksamhetsutvecklingen inom kommuner, regioner och forskning samt främjar Sveriges konkurrenskraft som life sciencenation.

Utredningens förslag på framtida inriktning

En förutsättning för att främja investeringar i förebyggande och hälsofrämjande insatser är kunskap om det förväntade värdet av sådana investeringar. I dagsläget finns det stora behov av fler effektutvärderingar av folkhälsoinsatser inom hela det breda folkhälsoområdet. Utvärderingarna behövs för att kunna bedöma kostnadseffektiviteten i olika folkhälsopolitiska insatser. Det behövs även fördjupade studier om metodologiska och etiska överväganden vid ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet.

Utredningen har kartlagt ett stort behov av fler ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser inom områden som rör barns och

ungas livsvillkor, äldres hälsa, övervikt och fetma, psykisk ohälsa och effekter av sociala medier. Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten, tillsammans med SBU, får i uppdrag att sammanställa och kvalitetsgranska vetenskaplig litteratur och grå litteratur om effekter av och kostnadseffektivitet i folkhälsoinsatser.

Vägen framåt

Det fortsatta arbetet för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen handlar ytterst om att främja människors livsvillkor, levnadsförhållanden och goda levnadsvanor. God hälsa i befolkningen är inte enbart viktigt ur ett individperspektiv utan även från ett bredare samhällsekonomiskt perspektiv genom att det bidrar till en stark och konkurrenskraftig ekonomi. En god hälsa i befolkningen är avgörande för att Sverige ska ha en stark motståndskraft vid sociala, ekonomiska och hälsorelaterade påfrestningar.

För att nå det nationella folkhälsomålet krävs att folkhälsoarbetet i högre utsträckning baseras på kunskap om vad som faktiskt fungerar, för vem och till vilken kostnad. Här kan hälsoekonomiska metoder bidra till att identifiera effektiva insatser.

Utredningens samlade bedömning är att Sverige har goda förutsättningar att stärka uppföljningen och utvärderingen av folkhälsan, men att det kräver strukturella satsningar.

För det första behöver uppföljningen och utvärderingen av folkhälsopolitiken bli mer systematisk, samordnad och kunskapsbaserad. Det innebär att det föreslagna hälsoekonomiska ramverket vidareutvecklas och används brett inom hela folkhälsoområdet. Ett tydligare nationellt uppdrag, metodstöd till staten, regionerna och kommunerna samt vidareutveckling av simuleringsmodeller och kvasi-experimentella metoder är viktigt för att beslutsfattare ska kunna väga effekter mot kostnader på ett transparent och jämförbart sätt.

För det andra behövs riktlinjer som är gemensamma för alla berörda myndigheter och en förbättrad datainfrastruktur. För att ekonomiska analyser och effektutvärderingar ska hålla hög kvalitet behövs gemensamma riktlinjer för metodval, terminologi, hantering av osäkerhet och etiska överväganden. Dessutom måste datakvalitet, svarsfrekvenser och uppgiftsinhämtning stärkas, bland annat genom

förbättrade urvalsundersökningar och samordning mellan berörda aktörer. En långsiktig förstärkning av datatillgången, från elevhälsa, företagshälsovård, statlig hälso- och sjukvård, primärvårdsrelaterade verksamheter samt data över kostnader per patient, är en grundförutsättning för att genomföra tillförlitliga analyser.

Förslagen i betänkandet lägger grunden för ett kompletterande hälsoekonomiskt ramverk som kan stärka det kunskapsbaserade folkhälsoarbetet och bidra till att samhällets resurser används på ett mer effektivt sätt. Genom att synliggöra vilka insatser som ger störst nytta i förhållande till kostnaderna, skapas bättre förutsättningar att nå målet om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Det är ett viktigt steg för att långsiktigt stärka både folkhälsan och Sveriges samhällsutveckling.

Tack till …

Utredningen vill rikta ett varmt tack till alla som bidragit med kunskap och erfarenhet under arbetets gång. Ett särskilt tack till Folkhälsomyndigheten, SBU och Socialstyrelsen samt till alla antologiförfattarna: Martin Henriksson, Mikael Svensson, Anders Forslund, Inna Feldman, Egill Johnsson Bachman, Ellen Wolff, Lars Sandman, Gawain Heckley och Ulf Gerdtham. Tack också till författarna till övriga underlag; Tzu-Hsi Chen, Kristian Bolin, Federico Benzi, Frida Kasteng, Martin Berlin och Lisa Brouwers. Ett särskilt tack vill utredningen även rikta till Evelina Björkegren, Douglas Lundin, Bo Burström, Anna Ringborg, Linus Jönsson, Lisa Brouwers och Olle Lundberg. Vi vill även tacka alla som medverkade på utredningens workshop om ett hälsoekonomiskt ramverk och rundabordssamtalen.

Utredningen vill även uttrycka sin tacksamhet för det stöd från andra kommitté- och utredningssekretariat: ESO, EBA, Delmi, Vårdansvarskommittén samt Utredningen om bättre styrning för en tillgänglig och jämlik hälso- och sjukvård med god kontinuitet.

Slutligen är vi oerhört tacksamma för Klara Brikes insatser och värdefulla bidrag.

1 Inledning

1.1¶Utredningens uppdrag

Den 8 februari 2024 beslutade regeringen att tillsätta Agneta Karlsson som särskild utredare för utredningen om effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser. Utredningen har till uppdrag att lämna förslag om hur det nuvarande folkhälsopolitiska ramverket kan kompletteras med ett hälsoekonomiskt ramverk.

Sverige har, i en rad olika sammanhang, förbundit sig att främja hälsan i hela befolkningen. Riksdagen har beslutat om det övergripande målet för folkhälsopolitiken: att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i befolkningen samt att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation (till år 2048). För att stödja detta mål har åtta målområden fastställts. Målområdena speglar hälsans så kallade bestämningsfaktorer och synliggör folkhälsopolitikens breda och sektorsövergripande karaktär, som bygger på att hälsa påverkas av samhälleliga förhållanden.

Enligt regeringens direktiv ska utredningen föreslå hur nuvarande uppföljningssystem av folkhälsopolitiken kan vidareutvecklas genom att kompletteras med hälsoekonomiska analyser. Syftet är att främja ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser inom folkhälsoområdet. Enligt direktiven kan hälsoekonomiska analyser bidra till att bedöma vilka insatser som ger störst måluppfyllelse i förhållande till de kostnader de medför.

Mot denna bakgrund är den primära utgångspunkten i utredningens arbete med att föreslå ett hälsoekonomiskt ramverk att utreda viktiga förutsättningar för att kunna i) följa kostnadsutvecklingen för ohälsa samt dess riskfaktorer i befolkningen och ii) utvärdera

1 Dir. 2024:21 s. 1. 2 Prop. 2017/18:249 s. 19–25. 3 Ibid. 4 Dir. 2024:21 s. 1.

folkhälsoinsatsers effekter och kostnadseffektivitet. Eftersom jämlikhet är en grundläggande princip i den nationella folkhälsopolitiken bör fördelningsaspekter av folkhälsopolitiken stå i fokus vid sådana analyser.

1.2¶Utredningens metoder och arbete

I detta avsnitt ges en kortfattad beskrivning av utredningens metoder, arbetsprocess och tillvägagångssätt. Nedan redogörs för vilka underlag som har tagits fram samt vilka aktörer som medverkat i arbetet. Vi beskriver även vilka aktörer vi har haft kontakt med i olika sammanhang, både i syfte att inhämta kunskap och för att kommunicera utredningens uppdrag och resultat.

1.2.1¶Rapporter och andra underlag

Utredningen har tagit fram en rad olika underlag inom ramen för uppdraget att analysera och kartlägga behov och förutsättningar för ett hälsoekonomiskt ramverk på folkhälsoområdet. Underlagen inkluderar bland annat en antologi där forskare och experter har genomfört fördjupade analyser av utmaningar och överväganden som präglar olika typer av ekonomiska analyser och utvärderingar inom folkhälsoområdet.

Utöver detta har utredningen gett Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) i uppdrag att kartlägga befintliga ekonomiska utvärderingar baserade på svenska data inom samtliga folkhälsopolitiska målområden.

Kristian Bolin, professor i hälsoekonomi vid Göteborgs universitet, har fått i uppdrag att tillsammans med Folkhälsomyndigheten genomföra en så kallad nollmätning av samhällskostnaderna förknippade med en vanligt förekommande riskfaktor för ohälsa. Syftet har varit att dels beskriva befintliga arbetsmetoder, dels stödja metodutveckling och samverkan mellan myndigheter och akademin. Tzu-Hsi Chen, doktorand vid Nationalekonomiska institutionen vid Stockholms universitet, har av utredningen fått i uppdrag att exemplifiera hur registerdata i kombination med kvasiexperimentella metoder kan användas för att skatta och illustrera samhällskostnader förknippade med ohälsa.

Analyser och kartläggningar som presenteras i betänkandet utgår även från riktlinjer, regeringsuppdrag och tidigare rapporter, statliga offentliga utredningar och propositioner med bäring på uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken. Dessa underlag kommer bland annat från Regeringskansliet, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, SBU, Statskontoret och Sveriges kommuner och regioner (SKR) och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

1.2.2¶Enkäter

Utredningen har genomfört två enkätundersökningar. Den ena undersökningen har syftat till att kartlägga behov av datatillgång som är viktiga för att möjliggöra och vidareutveckla användningen av ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet, samt att identifiera datakällor som saknas och som kan behöva utvecklas på nationell nivå. Den andra undersökningen har haft till syfte att kartlägga vilka aktörer som arbetar med och utvecklar ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom hälsoområdet, samt att redogöra för deras metoder, tillvägagångssätt och organisatoriska förutsättningar.

Enkätundersökningarna utgör ett underlag i utredningens arbete och riktar sig till ett urval av myndigheter och aktörer som bedöms ha särskild betydelse för att uppnå folkhälsopolitikens mål och målområden. Undersökningarna bygger inte på ett statistiskt representativt urval av samtliga berörda aktörer, utan har en explorativ och kvalitativ inriktning.

1.2.3¶Dialoger, hearings, seminarier och konferenser

Utredningen har haft återkommande dialoger med berörda myndigheter och aktörer. Bland annat har utredningen fört kunskapsinhämtande samtal med aktörer som regelbundet använder och utvecklar olika typer av ekonomiska analyser och utvärderingar med bäring på folkhälsoområdet. Dessa aktörer inkluderar myndigheter, universitet, kommuner, regioner, privata aktörer, aktörer inom civilsamhället, internationella kontakter samt andra utredningar och kommittéer.

Utredningen har även deltagit i konferenser, seminarier, rundabordssamtal och dialogmöten för att kartlägga förutsättningarna för ett kompletterande hälsoekonomiskt ramverk.

Under våren 2025 anordnade utredningen en workshop för att diskutera viktiga förutsättningar för ett hälsoekonomiskt ramverk. Medlemmar från bland annat Svensk förening för hälsoekonomi, berörda myndigheter och akademin bjöds in.

I syfte att identifiera behovet av hälsoekonomiska underlag bland regioner och kommuner har utredningen bland annat medverkat vid ett dialogseminarium med huvudmannagruppen till Rådet för styrning med kunskap och vid möten anordnade av SKR.

Utredningen har samarbetat med den myndighetsgemensamma arbetsgruppen för ett stärkt hälsofrämjande och förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Arbetsgruppen är ett initiativ från Rådet för styrning med kunskap (RSK) med uppdrag att ta fram stödjande material riktat till beslutsfattare i kommuner och regioner.

1.3¶Betänkandets struktur

I detta avsnitt ges en beskrivning av betänkandes struktur och innehåll.

1.3.1¶Bakgrund

I betänkandets första del redogörs för utredningens tolkningar och avgränsningar. Vidare ges en bakgrundsbeskrivning av hur hälsoekonomiska metoder kan tillämpas på folkhälsoområdet och en genomgång av det nuvarande uppföljningssystemet för folkhälsopolitiken.

Här redogörs vidare för befintliga verksamheter med uppdrag relaterade till hälsoekonomiska analyser, inklusive Folkhälsomyndighetens uppdrag. Dessutom beskrivs olika hälsoekonomiska ramverk hos expertmyndigheter som TLV, SBU, Socialstyrelsen och inom akademin.

1.3.2¶Resultat från kartläggningar

I den andra delen av betänkandet presenteras resultaten från kartläggningen av nödvändiga data för hälsoekonomiska analyser. Här beskrivs vilka data som saknas för att ge förutsättningar för ett systematiskt arbete med hälsoekonomiska analyser.

Kartläggningen följs av en behovsanalys som rör dels förutsättningarna för att stärka arbetet med hälsoekonomiska metoder, dels vilka hälsoekonomiska utvärderingar som bedöms nödvändiga inom folkhälsoområdet framöver.

1.3.3¶Analys och överväganden

Vidare sammanfattas fördjupade analyser av metodologiska utmaningar samt överväganden kring ekonomiska analyser av folkhälsoinsatser. Dessa fördjupade analyser författas av forskare och experter som belyser särskilda utmaningar med hälsoekonomiska underlag på folkhälsoområdet samt ger förslag på hur dessa utmaningar bör hanteras.

I betänkandet beskrivs dessutom metoder för att mäta samhällskostnader kopplade till ohälsa samt olika riskfaktorer för ohälsa. För att exemplifiera detta presenteras bland annat resultat från ett samarbete mellan Folkhälsomyndigheten och en forskare om metoder för att följa samhällskostnader för obesitas.

1.3.4¶Förslag

I de avslutande kapitlen presenteras utredningens förslag på vad som kan ingå i ett hälsoekonomiskt ramverk på folkhälsoområdet och viktiga förutsättningar för detta. Här ingår förslag över de data som bör samlas in på nationell nivå, vilka hälsoekonomiska analyser som behövs framgent, metodologiska riktlinjer, samordning och samverkan samt förslag kring hur kommunikation av hälsoekonomiska underlag till olika samhällsaktörer kan se ut.

I dessa kapitel föreslås även lämplig/(a) aktörer för huvudmannaskap och tydlig ansvarsfördelning samt behovet av samordning och samverkan. Slutligen ges en konsekvensbeskrivning av de förslag som utredningen presenterat.

2¶Hur kan hälsoekonomi bidra till mer effektiv folkhälsopolitik?

God hälsa handlar inte enbart om frånvaro av sjukdom utan även om olika former av välbefinnande. Såväl nationella som internationella undersökningar visar att människor anser att god hälsa är en av de

2,3 högst värderade aspekterna i livet. God hälsa leder inte bara till välbefinnande för individer utan ökar även förmågan att över tid tillgodogöra sig kunskaper och färdigheter. Enligt FN är hälsa en mänsklig rättighet och grundläggande för att individer ska kunna uppnå sin fulla potential och för att skapa en hållbar framtid.

I Sverige finns ett av riksdagen beslutat folkhälsopolitiskt ramverk som innefattar ett nationellt mål om samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i befolkningen samt åtta målområden som speglar hälsans så kallade bestämningsfaktorer.

För att kunna arbeta effektivt för att nå det folkhälsopolitiska målet krävs kunskap om vilka insatser, områden och grupper som behöver prioriteras. Ekonomiska analyser av nuvarande och framtida folkhälsoutmaningar samt kunskap om effekter och kostnadseffektiviteten av folkhälsoinsatser är viktiga underlag för politiska beslut.

När budgetprioriteringar sker inom fasta årliga budgetramar tenderar förebyggande insatser att få stå tillbaka till förmån för akuta behov och investeringar vars vinster väntas realiseras på kort sikt. Detta medför att det förebyggande arbetet inte prioriteras eller satsas på i den utsträckning som vore önskvärd, eftersom folkhälsoinsatser ofta har långsiktiga effekter som först blir synliga efter flera

1 WHO 1948. 2 FN 2000. 3 Oscarsson & Bergström 2017. 4 Becker 2007 s. 379–410. 5 FN 1948 artikel 25. 6 McKie & Richardson 2003.

år. Ekonomiska analyser, däribland utvärderingar av olika genomförda insatser, fyller flera viktiga behov såsom att synliggöra det faktiska och det förväntade värdet av att på olika sätt investera i befolkningens hälsa. Dessa underlag kan guida beslutsfattare vid prioriteringsbeslut.

Vidare är det vanligt inom folkhälsopolitiken att insatser som finansieras av en viss förvaltningsnivå eller samhällssektor genererar effekter och ekonomiska vinster för andra nivåer eller aktörer som inte bidrar till finansieringen. Ett exempel är kommunala folkhälsoinsatser där kommunen står för kostnaden medan vinsterna, i form av förbättrad hälsa och ökad arbetsförmåga, i huvudsak tillfaller regionerna genom minskad vårdkonsumtion och staten genom ökade skatteintäkter och minskade transfereringar. Detta skapar en obalans mellan kostnadsansvar och nyttorealisering, vilket i sin tur kan leda till att insatser med hög samhällsnytta inte genomförs. Ekonomiska analyser ger argument till och stöd för beslutsfattare i deras långsiktiga investeringar i folkhälsoinsatser. Ekonomisk utvärdering och uppföljning av folkhälsopolitiken ger också viktiga underlag för att bedöma om genomförda folkhälsoinsatser uppnått sina ändamål och för att vidareutveckla det befintliga folkhälsoarbetet.

2.1¶Vad är hälsoekonomi och varför behövs det?

Hälsoekonomi är en disciplin inom nationalekonomin där olika frågeställningar relaterade till hälsa och sjukvård studeras med hjälp av nationalekonomiska metoder, ofta grundade i mikroekonomisk teori och empiriska tillämpningar. Exempel på frågeställningar som studeras är: • vilka faktorer som påverkar hälsa och hur hälsan är fördelad

i befolkningen, • hur hälsa kan värderas och mätas, • olika aspekter av efterfrågan och utbud av hälso- och sjukvård, • utformning av hälso- och sjukvårdsystem, • människors beteenden och preferenser, samt

7 Prop. 2017/18:249 s. 124. 8 Drummond m.fl. 2015.

• vilka effekter och kostnadseffektivitet har olika hälsofrämjande,

förebyggande och behandlande insatser.

En grundläggande utgångspunkt inom hälsoekonomi är att använda samhällets resurser för att maximera hälsan i befolkningen. Eftersom både individer och samhällen har begränsade resurser måste prioriteringar göras. Hälsoekonomiska utvärderingar är metoder som kan användas för att genomföra dessa prioriteringar på ett transparant sätt. Inför sådana prioriteringsprocesser behövs kunskap om vad olika insatser har för förväntade konsekvenser i termer av kostnader och nyttor samt information om deras inbördes relation, det vill säga kostnadseffektiviteten av en insats.

Det finns även behov av att utvärdera huruvida genomförda insatser har uppfyllt sitt ändamål och hur effekterna står i relation till kostnaderna för insatserna. Denna kunskap är viktig som en del av underlagen för ställningstaganden om huruvida samhället bör fortsätta med insatsen eller om den bör justeras eller upphöra. Detta är vad som åsyftas med effektutvärderingar det vill säga en kontrafaktisk analys av en insats effekter.

Det bör understrykas att prioriteringar inte enbart bör grundas på kostnadseffektivitetsanalyser, utan även andra relevanta aspekter såsom etiska, politiska och rättsliga överväganden bör vägas in vid prioriteringsbeslut.

Det är viktigt att komma ihåg att hälsoekonomiska utvärderingar inte syftar till att spara pengar, utan att använda de tillgängliga resurserna på så sätt att mesta möjliga hälsa tillfaller befolkningen. Ofta används begreppet effektivitet i dessa sammanhang. För att bedöma huruvida resursanvändning är effektiv behöver vi veta vad som är den alternativa resursanvändningen, det vill säga jämförelsealternativet. Vi behöver även veta vilket perspektiv som vi använder – är det effektivt i ett brett samhällsperspektiv eller i ett snävare hälso- och sjukvårds-

perspektiv?

Effektivitet enligt definitionen ovan tar dock inte hänsyn till rättviseaspekter eller jämlikhetsaspekter. Hälsoekonomi handlar också om att göra olika avvägningar mellan att maximera hälsan och att

9 Inom nationalekonomin syftar effektivitet oftast på Paretoeffektivitet, vilket beskriver en situation där resurser inte kan omfördelas på ett sätt som förbättrar en individs välfärd utan att försämra någon annans.

fördela hälsan rättvist och jämlikt. Vi behöver därmed även veta vem eller vilken grupp som kan anses gynnas av resursanvändningen.

Inom hälsoekonomin besvaras både positiva och normativa frågeställningar. Positiva frågeställningar handlar om att beskriva eller utvärdera fakta utan att ta ställning till hur något bör värderas eller beslutas. En effektutvärdering är ett exempel på en analys med en positiv ansats. Effektutvärderingar är centrala inom hälsoekonomin eftersom de är en viktig förutsättning för att kunna bedöma den relativa effekten av olika jämförelsealternativ. Den relativa effekten är sedan en viktig parameter i kostnadseffektivitetsanalyser. Bedömning av kostnadseffektivitet är dock en normativ analys.

Normativa frågeställningar handlar om att bedöma och vägleda beslut utifrån värderingar till exempel gällande vilka insatser som bör prioriteras framför andra. Om en insats har positiva hälsoeffekter som innebär att besparingarna är större än kostnaderna för att införa insatsen, innebär det att insatsen är kostnadsbesparande. Det är dock ett vanligare resultat i hälsoekonomiska utvärderingar att en insats har positiva hälsoeffekter, men att den också innebär ökade kostnader – alltså att kostnaderna för att införa insatsen är större än besparingarna. Då behöver beslutsfattare ta ställning till om de anser att den ökade kostnaden är rimlig i förhållande till de positiva hälsoeffekterna insatsen förväntas ge. Om den ökade kostnaden bedöms vara rimlig i förhållande till hälsoeffekterna innebär det att insatsen bedöms vara kostnadseffektiv.

Att en insats bedöms som kostnadseffektiv behöver inte betyda att insatsen leder till kostnadsbesparingar, utan en insats som leder till en stor budgetpåverkan kan bedömas vara kostnadseffektiv om dess kostnader bedöms vara rimliga i relation till de hälsoeffekter som insatsen ger upphov till. På samma sätt kan en insats med mycket liten budgetpåverkan bedömas inte vara kostnadseffektiv om dess kostnad inte bedöms vara rimlig i relation till hälsoeffekterna – även om kostnaden i sig är väldigt liten.

Det är viktigt att poängtera att en insats inte kan vara kostnadseffektiv i sig själv, utan alltid i relation till något annat – kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp. Vad en insats jämförs mot kan variera, det kan exempelvis vara en annan insats, en sjukvårdande behand-

10 SOU 1999:137. 11 En kontrafaktisk analys syftar till att uppskatta effekten av en insats genom att jämföra det observerade utfallet med det hypotetiska utfallet som skulle ha inträffat om insatsen inte genomförts (Drummond m.fl. 2015).

ling eller ingen insats alls. Exempelvis skulle en folkhälsoinsats mot obesitas hos barn kunna jämföras med att ingen insats införs.

2.2¶Utredningens syn på nyttan med hälsoekonomiska analyser på folkhälsoområdet

Det finns skäl att i högre grad tillämpa liknande principer som de förväntningar som ställs på hälso- och sjukvården att erbjuda behandlingar med god effekt till rimliga kostnader inom samtliga delar av folkhälsoområdet. Hälsoekonomiska analyser kan ge värdefull vägledning för hur resurser bör fördelas för att maximera hälsan i befolkningen, särskilt genom att identifiera insatser som genererar stor hälsovinst i förhållande till allokerade resurser. Detta är särskilt relevant i arbetet med att stärka hälsan bland grupper med omfattande behov. Sådana bedömningar bör inte enbart grunda sig på kostnadseffektivitet, utan även ta hänsyn till andra centrala faktorer såsom behovens svårighetsgrad och principen om alla människors lika värde (se kapitel 10).

En mer systematisk tillämpning av hälsoekonomiska metoder inom folkhälsoområdet skulle därmed kunna bidra till en mer träffsäker och effektiv folkhälsopolitik. Trots att folkhälsoområdet är brett och tvärsektoriellt, är många av de teorier och metoder som utvecklats inom hälsoekonomin relevanta och tillämpbara även på detta område.

Ett centralt verktyg i detta sammanhang är effektutvärdering, som ger information om huruvida en viss insats faktiskt leder till de avsedda effekterna. Sådan kunskap är avgörande för att utveckla en mer evidensbaserad folkhälsopolitik.

Vidare kan matematiska och statistiska modeller användas för att kvantifiera sjukdomsbördan och analysera hur olika riskfaktorer bidrar till denna. Dessa modeller möjliggör även uppskattningar av de samhällsekonomiska kostnader som är förknippade med ohälsa, samt simuleringar av framtida utfall under olika antaganden. På så vis kan beslutsfattare få vägledning i hur utvecklingen förväntas se ut över tid, och inom vilka områden som insatser sannolikt ger störst effekt.

En annan viktig tillämpning är bedömning av kostnadseffektivitet. Detta är särskilt relevant i ett resursbegränsat samhälle, där välgrundade och transparanta prioriteringar är nödvändiga.

Hälsoekonomi erbjuder en rad olika metoder för att följa och utvärdera folkhälsopolitiken. Det är dock viktigt att betona att det inte finns någon universell metod som lämpar sig för alla typer av frågeställningar. Valet av metod beror på analysens syfte, tillgången till data, valt perspektiv (till exempel hälso- och sjukvårdsperspektiv eller samhällsperspektiv), samt vilka jämförelsealternativ som är aktuella eller lämpliga i sammanhanget. Dessa metodologiska överväganden behandlas mer utförligt i kapitel 10.

Hälsoekonomiska metoder tillämpas redan i flera sammanhang, exempelvis vid beslut om ett läkemedel ska ingå i den nationella läkemedelsförmånen, inom vaccinationsområdet samt, i viss utsträckning, inom hälso- och sjukvården. Däremot är sådana analyser fortfarande relativt ovanliga för folkhälsoinsatser som sker inom andra sektorer/områden såsom skola, utbildning, arbetsmarknad, försörjningsförmåga, delaktighet i samhället samt bostads- och närmiljö. Ett mer systematiskt användande av hälsoekonomiska metoder inom folkhälsopolitikens alla målområden skulle kunna bidra till ett mer effektivt resursutnyttjande, ökad transparens i prioriteringar och därmed en mer träffsäker och samhällsnyttig folkhälsopolitik.

2.3¶Behovet av ekonomiska analyser på folkhälsoområdet har uppmärksammats alltmer

Behovet av ekonomiska analyser på folkhälsoområdet har uppmärksammats i allt fler sammanhang. Redan i den nationella folkhälsokommitténs betänkande år 2000 betonades vikten av att kunna mäta och följa folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning samt behovet av forskning och metodutveckling av ekonomiska analyser på folkhälsoområdet.

Även propositionen om jämlik hälsa från 2018 uppmärksammade behovet av ekonomiska analyser. Regeringen bedömde att arbetet med ekonomiska eller hälsoekonomiska analyser på folkhälsoområdet behövde utvecklas.

12 Prop. 2017/18:249; dir. S 2024:21 & Regeringsbeslut S2024/01659. 13 SOU 2000:91 s. 695 & 750. 14 Prop. 2017/18:249.

I regeringens direktiv betonas behov av löpande och långsiktiga analyser och prognoser av samhällskostnader förknippade med riskfaktorer för ohälsa i befolkningen samt ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser. Regeringen har uttalat att ett hälsoekonomiskt ramverk är viktigt för att stärka arbetet med ekonomiska analyser och utvärderingar på folkhälsoområdet. Bland annat betonas behovet av ett enhetligt ramverk för ökad jämförbarhet och transparens i hälsoekonomiska underlag på folkhälsoområdet i syfte att skapa ett mer ändamålsenligt och effektivt folkhälsoarbete i Sverige.

På regional och kommunal nivå finns liknande behov uttalade. Behoven avser bland annat stöd för ett mer systematiskt arbete med ekonomiska analyser och utvärderingar på folkhälsoområdet, vilket inkluderar både metodstöd och stöd för sammanställning av data och statistik för att följa folkhälsans utveckling på regional och kommunal nivå. Kommuner och regioner efterfrågar dessutom specifika stödformer såsom ökad kompetens, kunskapsbanker med metodstöd, nationella riktlinjer och rekommendationer samt stödmaterial inför prioriteringar.

För att stärka förutsättningarna för att genomföra ekonomiska analyser på folkhälsoområdet finns det behov av tillgång till detaljerade data, tillämpbara metoder, samordning och samverkan mellan olika aktörer samt en tydlig ansvarsfördelning.

I dagsläget genomförs ekonomiska analyser och utvärderingar relaterade till folkhälsa oftast inom avgränsade sakområden såsom smittskydd, läkemedel eller behandlingar inom hälso- och sjukvården. Detta leder till en ofullständig bild av folkhälsopolitikens helhet och innebär att vissa områden riskerar att förbises. Det innebär också att ekonomiska utvärderingar ofta bygger på områdesspecifik praxis, vilket försvårar jämförelser mellan utvärderingar på olika områden.

15

Prop. 2017/18:249 s. 4. 16

Dir. 2024:21 s. 4. 17

Folkhälsomyndigheten 2024. 18

SOU 2024:2.

2.4¶Utmaningar med att tillämpa hälsoekonomiska analyser på folkhälsoområdet

Hälsoekonomiska analyser kan utgöra ett viktigt verktyg för att stärka beslutsunderlag inför prioriteringar och resursfördelning inom folkhälsoområdet, och kan bidra till ett systematiskt och transparent beslutsfattande. Tillämpningen av hälsoekonomiska analyser på folkhälsoområdet påverkas dock av en rad metodologiska och praktiska utmaningar som är kopplade till folkhälsoområdets tvärsektoriella, omfattande och dynamiska karaktär.

Folkhälsoområdets komplexitet innebär att det ekonomiska underlaget ofta begränsas till att bara omfatta en sektor, trots att en insats kan påverka flera sektorer. Enligt regeringens proposition God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (prop. 2017/18:249) är metoder för ekonomiska utvärderingar av folkhälsoåtgärder ännu inte fullt utvecklade och bedöms ha betydande förbättringspotential. För att hälsoekonomiska analyser ska kunna bidra till välgrundade beslut krävs både metodutveckling och anpassning till folkhälsoområdets särskilda förutsättningar.

I detta avsnitt ges en översiktlig beskrivning av utmaningarna som präglar tillämpningen av hälsoekonomiska analyser på folkhälsoområdet.

2.4.1¶Att formulera frågeställningen och välja jämförelsealternativ

För att utreda kostnadseffektivitet av en insats behövs ett relevant jämförelsealternativ fastställas. En insats är aldrig kostnadseffektiv i sig själv, utan det är alltid i relation till något – vilket kan vara en alternativ insats, en behandling eller ingen insats alls – exempelvis kan införandet av ett vaccinationsprogram jämföras mot att inget vaccinationsprogram införs. Till skillnad från mer avgränsade områden, som exempelvis läkemedelsområdet, är folkhälsoområdet brett och sektorsövergripande, vilket gör att det omfattar insatser inom flera olika områden och förvaltningsnivåer. Folkhälsoarbetet bedrivs även inom vitt skilda målområden, exempelvis hälso- och sjukvård, utbildning, socialtjänst och arbetsmarknad, vilket innebär att det finns många möjliga jämförelsealternativ – alltså alternativa insatser. Denna variation av insatser med olika målgrupper och

effekter gör det svårt att entydigt fastställa vad som utgör det mest relevanta jämförelsealternativet i analysen, vilket i sin tur kan försvåra jämförelser och prioriteringar mellan insatser på folkhälsoområdet.

2.4.2¶Behovet av mått för hälsoeffekter

För att kunna utvärdera effekten av en insats krävs ett mått som på ett enhetligt sätt fångar effekter på hälsa eller livskvalitet. Att mäta och värdera olika tillstånds påverkan på hälsa är komplext och utgör en central del av den hälsoekonomiska forskningen. Metoder för att kvantifiera effekter på hälsa är avgörande för att kunna rangordna alternativa insatser och därigenom skapa underlag för prioriteringar.

Inom folkhälsoområdet är denna uppgift särskilt utmanande, eftersom de samhälleliga förutsättningarna för god hälsa omfattar dimensioner av livskvalitet som sträcker sig bortom de rent fysiska aspekterna av hälsa och även innefattar ekonomisk och social trygghet, tillit och social samvaro.

I den mån horisontella prioriteringar – det vill säga prioriteringar mellan olika sektorer – är möjliga och önskvärda, krävs sammanfattande mått som kan användas för jämförelser både mellan behandlingar av olika tillstånd och mellan helt olika typer av samhällsinsatser. Detta ställer krav på utvecklade instrument för att mäta hälsa som omfattar dimensioner såsom exempelvis välbefinnande, delaktighet och sociala och ekonomiska levnadsförhållanden.

2.4.3¶Utmaningar med att utvärdera effekter av folkhälsoinsatser

En central utmaning vid hälsoekonomiska analyser av folkhälsoinsatser är att dessa ofta riktas till stora befolkningsgrupper snarare än till enskilda individer. Detta försvårar användningen av utvärderingsmetoder som bygger på jämförelser mellan en grupp som tar del av en insats och en kontrollgrupp som inte gör det. Inom folkhälsopolitiken kan det dessutom vara både olämpligt och praktiskt omöjligt att slumpmässigt fördela individer till dessa grupper, särskilt när det gäller strukturella eller samhällsövergripande åtgärder såsom lagstiftning, beskattning eller förändringar i den fysiska miljön.

En ytterligare utmaning med att utvärdera effekterna av folkhälsoinsatser är att effekter av förebyggande och hälsofrämjande insatser ofta visar sig först efter lång tid. Detta innebär ytterligare metodologiska svårigheter för utvärderingen och ställer höga krav på en långsiktig och samordnad datainsamling.

Folkhälsoinsatser kan dessutom ge upphov till spridningseffekter, både över generationer och till andra grupper än den som insatsen ursprungligen riktades till. Sådana indirekta effekter gör det svårt att identifiera den direkta effekten av en insats och komplicerar bedömningen av det kontrafaktiska scenariot – det vill säga vad som skulle ha hänt om insatsen inte genomförts. Dessa metodologiska utmaningar innebär sammantaget att kausala slutsatser om folkhälsoinsatsers effekter ofta måste dras med försiktighet och med beaktande av den osäkerhet som präglar resultaten.

2.4.4¶Betydelsen av datatillgång och samordning

En grundläggande förutsättning för att möjliggöra systematiska hälsoekonomiska analyser är tillgången till tillförlitliga data. Det handlar exempelvis om uppgifter om hälsoutfall, vårdkonsumtion, genomförda insatser, kostnader, produktivitet på arbetsmarknaden samt livsvillkor och levnadsvanor. För att säkerställa god datakvalitet och jämförbarhet krävs ofta samordning mellan kommuner, regioner och staten. En sådan samordning är även nödvändig för att kunna följa effekter av olika folkhälsoinsatser över tid.

2.4.5¶Värdering av framtida hälsa

Eftersom effekter av folkhälsoinsatser kan uppkomma först långt efter att en insats har införts, aktualiseras frågan om hur framtida hälsa bör värderas i dag. Diskontering är en metod för att beräkna nuvärdet av framtida hälsoeffekter och kostnader, vilket möjliggör jämförelser över tid. Inom hälsoekonomiska analyser är det vanligt att hälsa, likt kostnader, diskonteras. I praktiken innebär detta att framtida hälsovinster tillmäts ett lägre värde. Detta kan leda till att förebyggande insatser prioriteras i mindre utsträckning, eftersom kostnaderna uppstår omedelbart medan effekterna realiseras först på längre sikt. I stället kan åtgärder med mer omedelbara resultat

gynnas, även om den icke-diskonterade hälsovinsten är densamma. Detta väcker etiska frågor om hur vi bör väga dagens och framtidens välfärd mot varandra, särskilt när det gäller insatser som i första hand gynnar framtida generationer.

2.4.6¶Avsaknad av etiska principer på folkhälsoområdet

Etiska frågor inom folkhälsoområdet berör vilka principer som bör ligga till grund för prioriteringar av olika folkhälsoinsatser, både utifrån svårighetsgrad och det målområde insatsen berör. Beslutsfattare står inför valet att införa folkhälsoinsatser inom områden av vitt skilda karaktär och med varierande svårighetsgrad: exempelvis förebyggande insatser mot skolavhopp, insatser för att motverka infektionssjukdomar som kan orsaka cancer, eller utformning av skolgårdar som främjar fysisk aktivitet och därigenom minskar risken för sjukdomar och förtida död. Sådana beslut innebär komplexa avvägningar där olika typer av hälsoutfall, befolkningsgrupper och tidsperspektiv behöver vägas mot varandra, liksom grundläggande värden som rättvisa, jämlikhet och uppfattningen om vilken svårighetsgrad olika hälsoproblem har.

Inom hälso- och sjukvården finns en etisk plattform för prioriteringar, vilken är fastställd av Riksdagen och en del av hälso- och sjukvårdslagen. Den etiska plattformen består av tre principer som är vägledande för beslut om resursallokering inom vården och läkemedelsområdet: 1. Människovärdesprincipen: Alla människor har lika värde och

samma rätt till vård oavsett personliga egenskaper eller funktion

i samhället. 2. Behovsprincipen: Resurser bör fördelas utifrån medicinska be-

hov, vilket innebär att vård ska prioriteras där den är mest nödvändig.

3. Kostnadseffektivitetsprincipen: Vid prioritering mellan olika

åtgärder ska en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt

i hälsa eller livskvalitet, eftersträvas.

19

Prop. 1996/97:60.

Motsvarande etiska principer saknas på folkhälsoområdet. En etisk plattform eller liknande vägledande principer skulle kunna vara relevanta även på folkhälsoområdet, särskilt som stöd vid prioriteringar. Etiska principer är också relevanta för utformningen och genomförandet av de ekonomiska analyserna i sig. De kan påverka vilka effekter som bör inkluderas i en analys, såsom produktivitets- och konsumtionsbortfall, effekter på närstående eller fördelningsaspekter mellan olika grupper i befolkningen.

2.4.7¶Betydelsen av samordning och kunskapsspridning

För att kunna bedöma effekterna av folkhälsoinsatser är det viktigt att dessa, i så hög utsträckning som möjligt, utformas och implementeras på ett sätt som möjliggör systematisk utvärdering i efterhand. Det förutsätter att utvärderingsaspekter beaktas redan i planeringsfasen, exempelvis vad gäller målformulering, val av utfallsmått, datainsamling och jämförelsegrupper och om pilotverksamhet eller stegvis implementering är möjlig. Det kräver också tydliga strukturer för hur och av vem uppföljning och utvärdering ska genomföras, samt hur resultaten ska användas som underlag för beslut om att fortsätta, justera eller avsluta en insats.

Ytterligare en utmaning gäller spridning och nyttiggörande av resultat och slutsatser från ekonomiska analyser. Underlag som bygger på ekonomiska analyser kan vara mycket komplexa. För att resultaten ska komma till praktisk nytta krävs en tydlig och transparent redovisning av både tillvägagångssätt, resultat och slutsatser. Det behövs ändamålsenliga verktyg för visualisering av resultat, samt lättillgängliga plattformar som samlar och strukturerar kunskapsunderlag. En mer systematisk kunskapsöverföring är viktig för att befintliga erfarenheter ska tas till vara i framtida prioriteringar och insatser. Det är också en förutsättning för att kunna identifiera kvarstående kunskapsluckor och behov av vidare analys.

20 Se exempelvis Prop. 2017/18:249.

2.5¶Exempel på metodologiska utmaningar vid utvärdering av folkhälsoinsatser

Låt oss ta ett konkret exempel för att illustrera varför både effektutvärdering och ekonomisk utvärdering av folkhälsoinsatser kan vara utmanande. Antag att en nationell insats införs där psykisk hälsa sätts på schemat i skolan. Psykisk hälsa på schemat är en insats som syftar till att stärka elevers psykiska och sociala välbefinnande. Låt oss vidare anta att denna insats riktas till samtliga elever i årskurs sex och implementeras samtidigt i hela landet. Det innebär att insatsen omfattar hela populationen av sjätteklassare, snarare än en avgränsad riskgrupp.

Att utvärdera effekterna av en sådan insats är metodologiskt komplicerat av flera skäl. Eftersom alla elever i årskurs sex omfattas av insatsen samtidigt, finns ingen jämförbar kontrollgrupp under samma tidsperiod. Det är förstås möjligt att jämföra med tidigare årskullar (äldre kohorter), men detta innebär en risk för systematiska skillnader som inte beror på insatsen såsom förändringar i skolmiljö, samhällstrender eller andra samtida insatser.

En ytterligare svårighet är att de önskade effekterna av insatsen såsom minskad psykisk ohälsa, förbättrade skolresultat och i förlängningen ökad arbetsförmåga –uppstår långt efter att insatsen genomförts. Att mäta dessa långsiktiga effekter kräver omfattande uppföljning och tillgång till detaljerade, och helst individbaserade, data över tid. Dessa data saknas i dagsläget eftersom det inte finns tillgång till sammanhållna hälsodataregister från primärvården och elevhälsan, vilket begränsar möjligheten till sådan uppföljning. Det är dessutom metodologiskt utmanande att både identifiera vilka grupper som påverkas av insatsen och isolera insatsens effekter från andra samtidiga faktorer.

En annan central utmaning handlar om hur hälsoeffekter från insatsen bör mätas och värderas. Hur sätter vi ett kvantitativt värde på minskad psykisk ohälsa, förbättrade skolresultat eller ökad arbetsförmåga i framtiden? Hur jämför vi dessa effekter med resultat från insatser inom andra sektorer, till exempel hälso- och sjukvården? Det saknas ofta etablerade metoder för att bedöma och jämföra denna typ av långsiktiga utfall.

Ytterligare en utmaning rör hur kostnader och effekter som inträffar vid olika tidpunkter görs jämförbara. I ekonomiska utvärder-

ingar omräknas framtida effekter till ett så kallat nuvärde, det vill säga diskontering. Detta påverkar ofta bedömningen av folkhälsoinsatsers kostnadseffektivitet negativt, eftersom kostnaderna, till exempel för utbildning av skolpersonal och utveckling av undervisningsmaterial, uppstår omedelbart, medan de positiva effekterna visar sig först på lång sikt. Följden kan bli att en förebyggande insats som psykisk hälsa på schemat framstår som mindre kostnadseffektiv än en behandlande åtgärd med mer omedelbara effekter, trots att den långsiktiga samhällsnyttan kan vara betydande.

Sammantaget finns det en rad metodologiska utmaningar avseende uppföljning och utvärdering på folkhälsoområdet. Det finns behov av metodutveckling och nära samverkan med akademin. En mer fördjupad genomgång av metodologiska utmaningarna som präglar folkhälsoområdet återfinns i kapitel 10.

21 Enligt regeringens proposition 2017/18:249 kan metodiken för att genomföra ekonomiska utvärderingar av folkhälsoåtgärder anses vara dåligt utvecklad och har förbättringspotential.

3¶Utredningens perspektiv, tolkning av begrepp och val av terminologi

I detta kapitel redogör vi för utredningens tolkning av relevanta begrepp i förhållande till uppdraget, val av terminologi samt de perspektiv och utgångspunkter som präglar utredningens syn på vad begrepp som hälsa, folkhälsa, folkhälsoinsatser, utvärdering och uppföljning innebär.

3.1¶Utredningens tolkning av begreppen hälsa, folkhälsa, folkhälsoarbete och folkhälsoinsats

3.1.1¶Vad är hälsa?

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) definieras hälsa inte enbart som frånvaro av sjukdom och ohälsa, utan som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande (WHO:s konstitution antagen vid Världshälsoförsamlingens möte 1946, giltig 7 april 1948). Sjukdom innebär en avvikelse från normal kroppsfunktion medan hälsa är ett vidare begrepp som enligt WHO:s definition även innefattar välbefinnande och förmåga till handling.

Enligt WHO är hälsa en mänsklig rättighet och förutsättning för att individer ska kunna leva ett fullvärdigt liv. Hälsa är även avgörande för individens och samhällets sociala och ekonomiska utveckling. Inom humankapitalteorin ses hälsa som en tillgång hos individ och samhälle, vilken bidrar till produktivitet och ekonomisk tillväxt.

1 Konstitutionen har uppdaterats vid Världshälsoförsamlingens möten med följande tillägg: resolutionerna WHA26.37, WHA29.38, WHA39.6 och WHA51.23. 2 Se exempelvis FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna från 1948. 3 Se exempelvis Schultz 1962, Grossman 1972 & Becker 2007.

Utredningens definition av hälsa baseras på WHO:s definition samt den som används inom den svenska, av riksdagen beslutade, folkhälsopolitiken. I den proposition som ligger till grund för dagens folkhälsopolitiska ramverk, vilken antogs av Sveriges riksdag 2018, definieras hälsa i huvudsak i linje med WHO:s definition.

Det beslutade folkhälsopolitiska ramverket fokuserar på hälsans påverkbara bestämningsfaktorer och bygger på att hälsa är en fråga för samhället i stort och att all offentlig verksamhet har en grundlagsstadgad skyldighet att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda för-

5,6 utsättningar för hälsa.

Hälsan beror på en rad olika faktorer bland annat livsvillkor, levnadsvanor, levnadsförhållanden och genetiska faktorer. Dessa faktorer kallas för hälsans bestämningsfaktorer, eller hälsans förutsättningar. Enligt WHO utgörs hälsans bestämningsfaktorer, av bland annat sociala och ekonomiska förhållanden, den fysiska miljön, individers egenskaper och beteenden, inkomst och social status, utbildning, arbetsförhållanden och sysselsättning, sociala nätverk, kulturella faktorer, miljöfaktorer, tillgång till hälso- och sjukvård samt kön och ålder.

Bestämningsfaktorerna belyser hur hälsan bestäms av en mängd olika faktorer som helt, eller delvis, ligger utanför individers kontroll. Både WHO och det svenska folkhälsopolitiska ramverket betonar vikten av samhället och dess strukturer för individens hälsa. Här är ett sektorövergripande perspektiv av vikt för att förstå hälsans bestämningsfaktorer samt dess komplexa samspel. En bestämningsfaktor innebär inte att den ensam avgör ett visst utfall, utan snarare att den ökar sannolikheten för att just det utfallet ska inträffa.

3.1.2¶Vad är folkhälsa?

Folkhälsa är ett begrepp för hela befolkningens samlade hälsotillstånd med fokus på hälsans påverkbara bestämningsfaktorer. Folkhälsa handlar både om befolkningens samlade hälsotillstånd och hälsans fördelning mellan olika grupper, som exempelvis unga och

4 Prop. 2017/18:249 s. 7. 5 Prop. 2017/18:249. 6 1 kap. 2 § regeringsformen (RF). 7 Dahlgren & Whitehead 2021 s. 22.

gamla, hög- och lågutbildade, människor som bor i stad eller på landsbygd.

Kommissionen för jämlik hälsa betonar att och redogör för hur ojämlikhet i hälsa är ett stort samhällsproblem- både utifrån individperspektivet och samhällsperspektivet. Sociala skillnader i hälsa beror till stor del på ohälsa som är möjlig att förebygga och behandla. Det innebär att dessa skillnader inte är oundvikliga, utan i hög grad påverkas av samhällets strukturer och insatser. Det finns både rättviseaspekter, eftersom alla individer bör ha samma möjligheter till god hälsa, och starka ekonomiska motiv för att skapa samhälleliga förutsättningar för god hälsa i hela befolkningen.

Utredningens definition av hälsa och folkhälsa

Utredningens definition av hälsa baseras på WHO:s definition av hälsa, det vill säga både frånvaro av sjukdom och ohälsa, såväl som ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande.

Folkhälsa definieras enligt regeringens proposition God och

jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (prop. 2017/18:249) det vill säga som hela befolkningens hälsotillstånd, sett ur ett jämlikhetsperspektiv.

3.1.3¶Vad innebär ett förebyggande och hälsofrämjande folkhälsoarbete?

Folkhälsoarbete syftar till att främja hälsa och motverka sjukdom i befolkningen. Folkhälsoarbetet utgår från två centrala delar: det förebyggande (preventiva) arbetet och det hälsofrämjande arbetet

(hälsopromotion). Begreppet prevention kommer ursprungligen

från det latinska ”praevenio” som betyder ”att komma före”. Enligt WHO definieras det preventiva arbetet som:

8 Prop. 2017/18:249 s. 7–9. 9 SOU 2016:55, kommissionen för jämlik hälsa definierar ojämlikhet i hälsa som: ”Systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position.” och ”Den ojämlika hälsan handlar dock även om skillnader mellan män och kvinnor, mellan människor med olika ursprung eller etnisk tillhörighet, mellan åldersgrupper och mellan människor i olika delar av landet.” 10

SOU 2016:55 s. 14–15. 11

Ibid s. 25. 12

Se exempelvis WHO 2008.

tillvägagångssätt och aktiviteter som syftar till att minska sannolikheten för att en sjukdom eller störning kommer att drabba en individ, avbryta eller bromsa sjukdomens utveckling eller minska funktionsnedsättningen.

På svenska används begreppet förebyggande ofta synonymt med prevention. Inom hälso- och sjukvården avser det främst sjukdomsförebyggande arbete, där fokus ligger på att förhindra att sjukdomar uppstår, till skillnad från behandlande åtgärder. Samtidigt kan många behandlande insatser även ha förebyggande och hälsofrämjande effekt. Utanför hälso- och sjukvården, inom andra delar av folkhälsoområdet, omfattar det förebyggande arbetet även insatser som syftar till att minska exempelvis sociala problem och olyckor.

Både smittsamma och icke-smittsamma sjukdomar är centrala inom det förebyggande folkhälsoarbetet. När det gäller smittsamma sjukdomar består det förebyggande arbetet av bland annat vaccinationsprogram - exempelvis vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund. För icke-smittsamma sjukdomar handlar det ofta om insatser som minskar riskfaktorer i befolkningen, såsom tobaksbruk eller fysisk inaktivitet.

Inom folkhälsoarbetet används ofta begreppen primärprevention, sekundärprevention och tertiärprevention. Primärprevention syftar till att förhindra att sjukdom eller ohälsa uppstår, genom att minska riskfaktorer, exempelvis genom insatser som motverkar tobaksrökning eller fysisk inaktivitet. Sekundärprevention handlar om att förhindra återinsjuknande men kan även omfatta att upptäcka sjukdomar i ett tidigt stadium. Exempel är förskrivning av vissa läkemedel för att sänka högt blodtryck eller screening för att möjliggöra tidig behandling av högt kolesterol. Tertiärprevention avser vanligtvis behandling för att bromsa eller stoppa en sjukdom som redan utvecklats. Målet är att förbättra personens funktionsförmåga och livskvalitet, genom att exempelvis minska smärta och förebygga komplikationer.

Begreppet hälsofrämjande används mer sällan än förebyggande, men omfattar en bredare ansats. Hälsofrämjande arbete handlar om att stärka de samhälleliga förutsättningarna för god hälsa i befolkningen genom att utveckla och förstärka skyddsfaktorer på befolknings-, grupp- och individnivå. Det kan exempelvis handla om utbildningsinsatser som syftar till att öka kunskapen om hälsosamma levnadsvanor eller om att förbättra människors möjlighet till försörj-

13 Se exempelvis Madi & Hussain 1995 s.1.

ning. WHO beskriver det hälsofrämjande arbetet som insatser som stärker skyddsfaktorer. Detta kan definieras som:

Den process som möjliggör för individer, grupper, organisationer och

samhällen, att öka kontrollen över de faktorer som påverkar hälsan och

därigenom förbättra den.

Det hälsofrämjande arbetet syftar till att stärka individers och gruppers resurser att hantera påtryckningar eller situationer som kan öka risken för ohälsa, och kan därigenom bidra till att både förebygga sjukdom och till att stärka hälsa.

3.1.4¶Vad innebär en folkhälsoinsats?

En folkhälsoinsats är olika typer av aktiviteter och tillvägagångsätt som syftar till att främja hälsa och förebygga sjukdom. En folkhälsoinsats kan riktas mot individer, grupper eller hela befolkningen.

En folkhälsoinsats som riktar sig mot en viss riskgrupp kallas för riktad insats medan en insats riktad mot hela befolkningen kallas för universell insats. En riktad insats är exempelvis att nyanlända erbjuds hälsosamtal inom hälso- och sjukvården medan en universell insats är att alla barn och familjer erbjuds att ta del av det nationella barnahälsovårdsprogrammet.

Folkhälsoinsatser som fördelas i proportion till identifierade behov kallas proportionell universalism. Ett exempel är att alla barn erbjuds ett nationellt barnhälsovårdsprogram, medan familjer och barn i mer utsatta situationer kan erbjudas ett utökat stöd.

Folkhälsoinsatser riktar sig ofta till breda grupper i samhället, snarare än till enskilda individer. Exakt var gränsen går för hur många som måste omfattas för att insatsen ska definieras som en folkhälsoinsats varierar dock beroende på sammanhang. Eftersom det övergripande målet för folkhälsopolitiken är en jämlik hälsa i befolkningen, kan även insatser som riktar sig till mindre grupper, om dessa har en särskilt hög sjukdomsbörda, bidra till att minska hälsoklyftor. Därmed kan även sådana insatser anses utgöra en folkhälsoinsats.

Hälsa påverkas av en mängd olika faktorer, ofta sådana som går att påverka genom samhällsåtgärder. Därför sker folkhälsoinsatser inom många olika sektorer och områden, exempelvis i skolan, på

14

Se exempelvis Winroth 2014. 15

Se exempelvis Marmot m.fl. 2010.

arbetsmarknaden, inom utbildningsväsendet, i närmiljön eller inom hälso- och sjukvården. Folkhälsoinsatser görs även inom alla förvaltningsnivåer och genom både privata och offentliga aktörer. En folkhälsoinsats kan vara en enskild aktivitet, men utgörs främst av det systematiska, pågående och långsiktiga arbete som sker löpande inom till exempel skola, vård eller omsorg. Exempel på både förebyggande och hälsofrämjande folkhälsoinsatser är bland annat: • Tillgång till förskola • Grundskoleutbildning • Lagad lunch i skolan • Mödrahälsovårdsprogram • Barnhälsovårdsprogram • Vaccinationsprogram • Alkoholskatt • Krav på bilbälte i trafiken • Förbud mot tobaksrökning på restaurang och barer • Sociala trygghetssystemen såsom barnbidrag, föräldrapenning,

ekonomiskt bistånd med mera • Arbetsmiljölagar • Insatser för att främja arbetsmarknadsdeltagande • Insatser för att främja tillit till samhällets institutioner • Program för att motverka kriminalitet eller återgång i krimi-

nalitet. Sammanfattningsvis finns inte en entydig avgränsning för vad som kan anses vara en folkhälsoinsats. Utredningens tolkning av vad som utgör en folkhälsoinsats är allt organiserat och systematiskt folkhälsoarbete som syftar till att förbättra hälsan i befolkningen. Det kan handla om insatser som riktas till såväl hela befolkningen som specifika grupper. Det kan handla om insatser som påverkar sjukdom och hälsa direkt samt dess riskfaktorer eller skyddsfaktorer.

3.2¶Utredningens syn på begreppen utvärdering, analys och uppföljning

Det finns många olika definitioner av begreppet utvärdering. En utvärdering kan definieras som en ”noggrann efterhandsbedömning av utfall, slutprestationer och förvaltning i offentlig verksamhet” och anses bestå av två komponenter: kvalificerad uppföljning och effektmätning. Det råder dock oenighet huruvida begreppet utvärdering avser både utvärderingar ex-ante (före en insats har genomförts) eller enbart ex-post (efter att en insats har genomförts). Enligt EU-förordningen 2017/625 avser utvärderingar av offentlig verksamhet både utvärderingar ex-ante, under insatsens gång, samt ex-post.

Ytterligare ett begrepp som är relevant i sammanhanget är begreppet analys. Detta begrepp kan anses vara ett allmänt och mer omfattande begrepp som inkluderar utvärdering, och därutöver även omfattar egna aktiviteter som undersöker eller beskriver olika tillstånd.

Slutligen är begreppet uppföljning också av intresse för utredningens uppdrag. Uppföljning kan anses vara närbesläktat med utvärdering men kan även definieras på ett enklare vis som att det avser datainsamling, statistikproduktion samt bearbetning och analys av detta.

16

Vedung 1997. 17

ITPS 2008 s. 8–15. 18

SOU 2018:79. 19

Uppföljning kan avse kvalificerad uppföljning motsvarande engelskans ”monitoring” enligt Vedung. 20

Se exempelvis SOU 2021:103.

Tolkning och val gällande begreppen utvärdering, analys och uppföljning

Utredningen anser att så kallade ex-ante utvärderingar bör omfattas i begreppet utvärdering. Detta beror på att utvärderingar av förväntade effekter är centralt inom hälsoekonomin (som stöd inför en prioritering).

Vidare anser utredningen att begreppet analys är ett brett begrepp som, utöver utvärdering, även omfattar egna aktiviteter som undersöker eller beskriver olika tillstånd och dess realiserade eller förväntade konsekvenser.

Därtill väljer utredningen att definiera uppföljning som datainsamling, statistikproduktion samt bearbetning och analys av detta. Sammanfattningsvis anser utredningen att: • ex-ante-utvärderingar är ett viktigt inslag i begreppet utvär-

dering, • analys är ett begrepp som, utöver utvärdering, även omfattar

aktiviteter som undersöker eller beskriver olika tillstånd, • uppföljning avser datainsamling, statistikproduktion samt be-

arbetning och analys av detta.

3.3¶Vårt val av terminologi avseende utvärderingsoch analysmetoder inom folkhälsoområdet

I utredningens direktiv används begreppen hälsoekonomiska utvärderingar och hälsoekonomiska analyser. I direktiven efterfrågas ett hälsoekonomiskt ramverk på folkhälsoområdet som omfattar både deskriptiva analyser och prognoser samt hälsoekonomiska utvärderingar. Mot den bakgrunden finns det behov av att tydligt definiera vad som i detta betänkande avses med hälsoekonomiska utvärderingar och analyser.

En hälsoekonomisk utvärdering syftar på metoder som används för att jämföra kostnader och effekter mellan alternativa tillvägagångssätt på hälso-och sjukvårdsområdet. För att utvärdera kostnadseffektiviteten i en specifik insats måste det finnas ett jämförelsealternativ (vilket också kan vara ett scenario utan en alternativ insats). Exakt vilka metoder som kan anses vara metoder för specifikt hälsoeko-

nomiska utvärderingar, och inte ekonomiska utvärderingar mer generellt, råder det inte konsensus kring. Till exempel används begreppet hälsoekonomisk utvärdering ofta specifikt för metoder som kostnadseffektivitetsanalys (CEA). CEA är den vanligaste metoden för utvärdering av kostnadseffektivitet på hälsoområdet, speciellt kostnadseffektivitetsanalys där hälsoutfallet mäts med kvalitetsjusterade levnadsår (QALY: quality adjusted life years). Till skillnad från CEA betraktas en metod som kostnadsintäktsanalys (CBA), där utfallet mäts i monetära termer, ofta som en mer generell metod eftersom den även tillämpas på andra områden som inte berör specifikt hälsa. CBA anses därför ibland vara en hälsoekonomisk utvärderingsmetod och ibland inte.

Hälsoekonomiska analyser kan ses som ett bredare begrepp som, utöver metoder för att utvärdera kostnadseffektiviteten i alternativa insatser, även inkluderar ytterligare metoder som exempelvis de som beskriver de samhällsekonomiska konsekvenserna av en sjukdom eller ett tillstånd – så kallade sjukdomskostnadsstudier (COI: cost of illness).

Ekonomiska utvärderingar och ekonomiska analyser är vedertagna begrepp som omfattar metoder för ekonomisk utvärdering och analys med bredare tillämpning även på områden utanför hälso- och

sjukvården. Ibland används även begreppen samhällsekonomiska

analyser och utvärderingar för att betona valet av samhällsperspektivet (och inte budgetperspektivet). En mer detaljerad genomgång av dessa begrepp och metoder ges i avsnitt 6.3.

För att bedöma kostnadseffektivitet behövs även kunskaper om insatsers effekter. Begreppet effektutvärdering är därför relevant i sammanhanget och beskrivs mer detaljerat i avsnitt 6.3.2.

Utredningen anser att det i stället för begreppen hälsoekonomisk utvärdering och analys är lämpligt att använda de bredare begreppen ekonomisk utvärdering och analys vilka omfattar olika metoder för ekonomisk utvärdering och analys som kan tillämpas inom olika sektorer. Detta är särskilt viktigt med hänsyn till i) en bred definition av hälsa och ii) folkhälsoområdets tvärsektoriella karaktär. De valda begreppen inkluderar därför utvärderings- och analysmetoder som kan tillämpas inom olika områden och anpassas för att mäta

21

SOU 2024:02. 22

Se exempelvis SOU 2024:02 & SBU 2023. 23

Utredningen definierar hälsa enligt WHO:s breda ansats som, utöver frånvaro av sjukdom, innefattar välbefinnande, förmågor och funktioner (WHO 1948).

olika aspekter av effekter med hjälp av varierande mått. Att det inom folkhälsoområdet är en utmaning att hitta metoder och utfallsmått som är lämpliga för samtliga sektorer och områden är en av flera metodologiska utmaningar och överväganden som utredningens förslag fokuserar på. Dessa frågor behandlas mer ingående i kapitel 10. I detta betänkande används primärt begreppen ekonomiska analyser och ekonomiska utvärderingar som begrepp för att beskriva en rad olika metoder för analys och utvärdering som är tillämpbara på folkhälsoområdet.

Tolkning och val gällande begreppen ekonomisk analys och utvärdering

Utredningen väljer att använda de bredare begreppen ekonomiska utvärderingar och analyser för att betona folkhälsoområdets breda och sektorsövergripande karaktär.

I det hälsoekonomiska ramverk som föreslås i detta betänkande ingår alltså ett brett spektrum av teorier och metoder som tillämpas inom nationalekonomin och närliggande kunskapsområden.

4¶Utgångspunkter, angreppssätt och avgränsningar för utredningens arbete

I avsnitten nedan beskrivs utredningens utgångspunkter, angreppssätt och avgränsningar.

4.1¶Utredningens angreppssätt är brett – i likhet med folkhälsopolitiken

Den breda ansats som Sveriges folkhälsopolitik vilar på speglar både hälsans komplexitet och folkhälsans tvärsektoriella karaktär. Grunden till denna bredd återfinns i WHO:s omfattande definition av hälsa som inte enbart handlar om frånvaro av sjukdom utan också betonar vikten av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande.

Både Sveriges internationella och nationella folkhälsopolitiska åtaganden fokuserar på de påverkbara faktorer som påverkar hälsa på såväl samhälls- som individnivå. Mot denna bakgrund har riksdagen fastställt åtta målområden som ska spegla samhälleliga förutsättningar för god och jämlik hälsa, vilket omfattar flera samhällssektorer (se kapitel 5). Folkhälsoarbetet bedrivs därför sektorsövergripande och på flera nivåer i samhället – nationellt, regionalt och lokalt.

Med detta som utgångspunkt har utredningen valt att anta ett brett angreppssätt för det föreslagna hälsoekonomiska ramverket, vilket innebär att det vilar på hela det folkhälsopolitiska ramverket. Samtidigt finns det områden där ekonomiska analyser av olika slag är mindre relevanta eftersom det kan vara svårt att kvantifiera vissa utfall, som exempelvis delaktighet i samhället. I sådana fall kan andra typer av metoder och ansatser vara mer lämpliga.

1 Prop. 2017/18:249 s. 30.

Sammanfattningsvis ställer utredningens val av ett brett perspektiv, baserat på hela det folkhälsopolitiska ramverket, höga krav på metod, etiska överväganden, organisatoriska insatser och praktiska tillämpningar. Det medför även behov av en tydlig och konsekvent terminologi, eftersom begreppet hälsa, inom det folkhälsopolitiska perspektivet, omfattar flera dimensioner och aspekter av såväl välbefinnande som förmågor.

4.2¶Hälsoekonomiskt ramverk på folkhälsoområdet: syfte, innehåll och målgrupp

4.2.1¶Syften och ändamål

Utredningens övergripande syfte är att föreslå ett hälsoekonomiskt ramverk som bidrar till en mer effektiv folkhälsopolitik. Målet med ett hälsoekonomiskt ramverk inom folkhälsoområdet är att, med stöd av nationalekonomiska teorier och empiriska metoder, tillhandahålla beslutsfattare med underlag vid prioriteringsbeslut som kan omfatta följande: – Utvecklingen av ohälsa och dess riskfaktorer (samt hälsa och

dess skyddsfaktorer) i befolkningen och hur den är fördelad mellan olika grupper.

– De samhällsekonomiska kostnaderna för ohälsa (och dess risk-

faktorer) samt hur dessa kostnader förväntas utvecklas över tid. – Kunskap om vilka folkhälsoinsatser som kan förebygga ohälsa

och minska ojämlikhet i hälsa, genom att ta reda på insatsers effekter och kostnader och hur de förhåller sig till varandra, exempelvis genom kostnadseffektivitetsanalyser.

4.2.2¶Ramverkets innehåll

Enligt utredningens tolkning av direktiven, ska det ramverk som föreslås i betänkandet omfatta: • information om befintliga datakällor med betydelse för folk-

hälsoområdet,

• förslag kring data som saknas och som utredningen anser be-

höver samlas in på nationell nivå, • ett batteri av olika metoder tillämpbara på folkhälsoområdet för

att följa hälsan i befolkningen och utvärdera folkhälsopolitiken,

– det är frågeställningen och datatillgången i varje enskilt fall som avgör vilken ekonomisk metod som är mest lämpad, – det kan handla om kostnadseffektivitetsanalys, effektutvärdering eller ekonomiska resonemang om hur kostnader förhåller sig till uppnådda effekter.

• vägledning vid olika metodologiska överväganden och förfaran-

den som syftar till att öka transparens och jämförbarhet mellan olika analyser,

• förslag på huvudmannaskap för olika uppgifter och aktiviteter, • förslag på spridning och nyttiggörande, samt • förslag kring övriga organisatoriska satsningar av strukturell

karaktär.

4.2.3¶Ramverkets målgrupper

Utredningen bedömer att en viktig utgångspunkt är att det föreslagna hälsoekonomiska ramverket ska vara användbart för alla sektorer som har bäring på folkhälsoarbetet. Det är viktigt att ramverkets infrastruktur reflekterar det sektorsövergripande arbete som folkhälsopolitiken innebär. I syfte att stötta hela det svenska folkhälsoarbetet är målgruppen för det föreslagna ramverket såväl praktiker som beslutsfattare på nationell, regional och lokal nivå.

4.3¶Samhällsperspektivet som utgångspunkt i de ekonomiska analyserna

En ekonomisk utvärdering kan ha olika perspektiv, antingen ett samhällsperspektiv eller ett hälso- och sjukvårdsperspektiv (budgetperspektiv). Ett samhällsperspektiv innebär att alla direkta och indirekta effekter och kostnader från en insats på individens och samhällets

välfärd ska ingå i analysen. Samhällsperspektivet ger en helhetsbild av insatsens konsekvenser för samhället i stort, vilket kan jämföras med ett hälso- och sjukvårdsperspektiv där analysen begränsas till att undersöka kostnader och effekter inom hälso- och sjukvården.

I praktiken kan det dock vara svårt, för att inte säga omöjligt, att mäta alla kostnader och effekter, med tanke på att insatser kan generera långsiktiga och även indirekta konsekvenser. Dessutom kan det finnas etiska överväganden om vilka kostnader och effekter som är lämpliga att inkludera i beslutsunderlaget. Att inkludera produktivitet i en kostnadseffektivitetsanalys av en hälsofrämjande insats kan anses vara etiskt problematiskt eftersom kostnaden per vunnen hälsoeffekt blir lägre för yngre personer med flera återstående arbetsår jämfört med äldre personer.

Huruvida ett samhällsperspektiv tillämpas i ekonomiska analyser och utvärderingar med bäring på folkhälsoområdet kan skilja sig åt mellan olika områden och mellan olika aktörer. Exempelvis tillämpar Folkhälsomyndigheten ett samhällsperspektiv i sina hälsoekonomiska utvärderingar av nationella vaccinationsprogram som inkluderar produktivitetsförluster vid sjukdom, medan TLV tillämpar ett så kallat begränsat samhällsperspektiv som inte beaktar produktivitetsförluster vid sjukdom. Ingen av myndigheterna tar hänsyn till kostnad för ökad överlevnad i sina utvärderingar. Inom hälsooch sjukvårdsområdet är det vanligt att anta ett budgetperspektiv i hälsoekonomiska utvärderingar.

Givet att folkhälsopolitiken har ett sektorsövergripande samhällsperspektiv anser utredningen att samhällsperspektivet bör stå i centrum i det föreslagna hälsoekonomiska ramverket.

4.4¶Utredningens syn på vad som bör utvärderas och när

Traditionen att den offentliga verksamheten ska utvärderas, analyseras och genomgå uppföljningar kommer till uttryck i såväl grundlag som lag och även i en rad förordningar. I 4 kap. 8 § Regeringsformen (RF) anges att varje utskott följer upp och utvärderar riksdagsbeslut inom utskottets ämnesområde. I Budgetlag (2011:203) (budgetlagen) finns

2 SOU 2024:02 s. 198. 3 Se mer information i kapitel 7.

krav på effektiv resursanvändning och utvärdering av offentlig verksamhet. Av 1 kap. 3 § budgetlagen följer att hög effektivitet ska eftersträvas och god hushållning iakttas i statens verksamhet. Med statens verksamhet avses enligt budgetlagen sådan verksamhet som sköts av regeringen, domstolarna och de förvaltningsmyndigheter som lyder under regeringen.

Ytterligare krav på uppföljning och utvärdering finns i 3 kap. 1 § förordning (2000:605) om årsredovisning och budgetunderlag, som anger att varje myndighet har ansvar att utvärdera och följa upp sin verksamhet och sitt uppdrag.

För folkhälsoområdet saknas specifik lagstiftning som samlat reglerar folkhälsopolitiken. I stället regleras den nationella folkhälsopolitiken genom rättslig reglering i olika sakområdesspecifika lagar och förordningar, samt genom nationellt riksdagsbeslutade mål. Exempel är smittskyddslagen, läkemedelsförmånslagen, arbetsmiljölagen, socialtjänstlagen, skollagen, hälso- och sjukvårdslagen, alkohollagen och lagen om tobak och nikotinprodukter. Det finns därmed inget enhetligt rättsligt krav som reglerar att folkhälsoarbetet i dess helhet ska utvärderas och följas upp ur ett ekonomiskt perspektiv. Rättsliga krav på ekonomisk utvärdering finns främst inom smittskyddet, läkemedelsförmånsområdet och, i viss mån, hälsooch sjukvården.

Utgångspunkterna för det hälsoekonomiska ramverk som föreslås i betänkandet vilar på den långa traditionen inom svensk förvaltning att löpande utvärdera offentlig verksamhet. Utvärderingar och analyser är centrala verktyg för att säkerställa att förvaltningen uppfyller sina grundläggande uppgifter: att styra riket, bedriva effektiv verksamhet och redovisa resultat till riksdagen.

Analyser och utvärderingar är avgörande för att besvara frågor om vilka konsekvenser en viss politik kan förväntas ha eller har haft i praktiken. Genom att belysa dessa samband skapas kunskapsunderlag som är till hjälp för att utveckla befintliga verksamheter eller vid prioriteringar för nya beslut. Ett ytterligare skäl för att analysera, utvärdera och följa upp offentlig verksamhet är att säkerställa öppen-

4 Folkhälsomyndigheten 2025a. 5 Ibid. 6 Enligt prop. 2011/12:23 ska en bred samhällsekonomisk analys av vaccination mot den sjukdom som ingår i ett nationellt vaccinationsprogram genomföras, 2 kap. 3 e § smittskyddslagen (2004:168). 7 SOU 2018:79 s. 207.

het och transparens gentemot medborgarna. Detta bidrar till legitimiteten för de politiska beslut som fattas.

Samtidigt är en utgångspunkt för utredningen att samtliga insatser på folkhälsoområdet varken kan eller bör utvärderas. Eftersom utvärdering i sig är resurskrävande bör utvärderingar generellt sett föregås av behovsanalyser. En utvärdering av en viss insats bör göras vid behov, i syfte att fylla en viss kunskapslucka antingen inför ett beslut om att införa eller fortsätta utföra en viss insats. Behovet av utvärdering och uppföljning behöver bland annat sättas i relation till dess kostnader och hur det belastar myndigheters, regioners och kommuners administrativa börda. Det kan även finnas andra skäl till att utvärdering inte är lämplig eller möjlig, såsom praktiska, etiska eller politiska skäl.

Utredningen anser att ekonomisk analys eller effektutvärdering är motiverad:

• när det saknas kunskap om måluppfyllelse av nuvarande verksamhet eller genomförd politik (vilket avser både utveckling av folkhälsan i förhållande till det folkhälsopolitiska målet samt utvärdering av folkhälsopolitiska insatser), • när det saknas kunskap om insatsers förväntade effekter, kostnader och kostnadseffektivitet inför prioriteringar, samt • när kostnaderna inklusive administrativ börda (för kommuner, regioner och myndigheter) för ekonomisk analys och effektutvärdering är rimliga i förhållande till nyttan av underlaget.

8 SOU 2018:79 s. 209. 9 Forslund & Öckert 2018.

4.5¶Utredningens kartläggning av kommuners och regioners behov av ekonomiska analyser och metodstöd

I arbetet med att föreslå ett kompletterande hälsoekonomiskt ramverk har utredningen haft regioners och kommuners behov av ekonomiska analyser och metodstöd som utgångspunkt. I detta avsnitt presenteras en översiktlig kartläggning av centrala förutsättningar för att stärka uppföljning och utvärdering av folkhälsan och folkhälsopolitiken i kommuner och regioner. Syftet är att belysa vilka förutsättningar som i dag finns, och vilka som behöver utvecklas, för att möjliggöra en mer systematisk uppföljning av folkhälsopolitiken, genomförande av ekonomiska analyser och effektutvärderingar, samt spridning och tillämpning av kunskap om effektiva hälsofrämjande och förebyggande insatser.

Utredningen har under våren 2025 fört dialoger med representanter från kommuner och regioner. Syftet med dialogerna var att kartlägga vilka behov som finns bland kommuner och regioner av ett kompletterande hälsoekonomiskt ramverk, som ett komplement till det befintliga folkhälsopolitiska ramverket. Det gällde bland annat behov av samhällsekonomiska beräkningar för påverkbara riskfaktorer (och skyddsfaktorer), ekonomiska utvärderingar, bättre förutsättningar för att följa upp och utvärdera folkhälsan, samt önskemål om hur kunskap kan spridas och komma till praktisk nytta.

10

Dessa dialoger har anordnats av SKR och ägde rum 1 respektive 3 april 2025. Möten genomfördes både digitalt och i SKR:s lokaler i Stockholm.

Dialogerna utgick från följande frågor som utredningen ställde till medverkande kommuner och regioner:

1. Har ni nytta av det befintliga folkhälsopolitiska uppföljningssystemet? Ge gärna exempel. 2. Använder ni hälsoekonomiska analyser i ert arbete med folkhälsa, till exempel inför beslut om prioriteringar och om insatser? Ge gärna exempel på målområden och typ av beslut där ni använder det. 3. Vilka behov/önskemål har ni av ytterligare uppgifter om beräkningar av samhällskostnader för påverkningsbara riskfaktorer inom folkhälsopolitikens olika målområden? 4. Vilka behov/önskemål har ni av ytterligare hälsoekonomiska utvärderingar inom folkhälsopolitikens olika målområden? 5. Vilket stöd gällande uppföljning och utvärdering behöver/ önskar ni från statliga myndigheter i arbetet med kunskapsstyrning? 6. Hur bör resultat från uppföljning och utvärdering kommuniceras till er för att ni ska kunna dra nytta av dem?

4.5.1¶Behov och förutsättningar bland regionerna

I dialogerna framkom att det folkhälsopolitiska ramverket används i varierande grad. Ett antal regioner har utvecklat egna indikatorer för att följa befolkningens hälsa, medan andra uppgav att de främst använder Folkhälsomyndighetens så kallade kärnindikatorer.

En utmaning som lyftes i dialogen var de korta tidsperspektiven i politiska beslutsprocesser. Många folkhälsoinsatser har långsiktiga effekter som är svåra att dokumentera på kort sikt. Detta försvårar investeringar i insatser där nyttan realiseras först efter flera år eller inom en annan förvaltningsnivå eller sektor.

Regionerna pekade även på bristande tillgång till data för att följa folkhälsan och utvärdera folkhälsoinsatser. Exempelvis lyftes vaccinationstäckning i utsatta områden samt data för att utvärdera andra förebyggande insatser. En ytterligare utmaning som diskuterades

var tillgången till data för att följa folkhälsoinsatser som bedrivs utanför hälso- och sjukvårdssektorn.

I dialogerna framkom ett tydligt behov av ökad tillgång till hälsoekonomisk kompetens. Flera regioner saknar resurser för att själva genomföra ekonomiska analyser eller effektutvärderingar och efterfrågade därför nationellt samordnat metodstöd, utbildningsinsatser samt tillgång till gemensamma verktyg och kunskapsbanker. Särskilt mindre regioner lyfte fram att deras begränsade resurser försvårar möjligheten att genomföra egna analyser. I vissa regioner finns etablerade samarbeten med HTA-enheter och forskningsinstitutioner, vilket har möjliggjort mer avancerade utvärderingar.

Några deltagare efterlyste ökad samverkan mellan regioner och forskare, särskilt kring registerbaserad forskning. Samtidigt påpekades att vissa regioner har goda erfarenheter av att tillgängliggöra data, medan andra saknar rutiner eller upplever juridiska hinder.

Pilotverksamhet och samverkan mellan olika regioner finns i begränsad omfattning. Flera deltagare påpekade att det är svårt att genomföra randomiserade kontrollerade studier (RCT) inom folkhälsopolitiken. Här efterfrågades statligt stöd för att möjliggöra finansiering av vetenskapliga studier.

Slutligen framhölls vikten av ökad nationell samordning samt mera samarbete mellan kommuner, regioner och staten. Ökad tillgång till data, harmonisering av indikatorer och gemensamma strategier för kunskapsutveckling ansågs vara av stor vikt för att stärka folkhälsan.

4.5.2¶Behov och förutsättningar bland kommuner

I dialogen framkom flera konkreta exempel på hinder och behov kopplat till uppföljning, data och användning av ekonomiska analyser på folkhälsoområdet. Flera kommuner lyfte att arbetet med ekonomiska analyser ofta sker i begränsad utsträckning, och att det finns behov av stöd för att komma i gång eller utveckla sådana analyser.

Ett tydligt tema var behovet av att stärka förutsättningarna för uppföljning av breda och löpande insatser och verksamheter inom områden som gäller skola och omsorg, vilka utgör centrala delar i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. För uppföljning och

utvärdering finns det behov av att förbättra kommuners och regioners tillgång till nationella och individbaserade data.

Deltagarna efterfrågade ökad kunskap om vilka insatser som är effektiva, och efterlyste ett nationellt kunskapsunderlag exempelvis i form av föräldrastödsprogram, elevhälsoinsatser och psykosociala insatser i skolor. Det uttrycktes också att nationella resurser för samordning och spridning av effektiva hälsofrämjande och förebyggande insatser vore värdefulla, eftersom kunskap och erfarenheter i dag inte finns samlade på nationell nivå.

I dialogerna framkom att Sveriges kommuner har olika förutsättningar. Små kommuner har generellt sett mer begränsade resurser och samarbeten avseende både datatillgång och analys. I mindre kommuner finns ofta brist på såväl tillgängliga data som hälsoekonomer, eller annan närliggande expertis, för att följa och utvärdera folkhälsan och politiken för att främja denna.

Det upplevs även som utmanande att få tillgång till data, särskilt inom kommunala verksamheter, där dokumentationen kan vara begränsad och där det saknas struktur för uppföljning av insatser på individnivå.

Flera kommuner betonade vikten av att uppföljningssystemen behöver kunna fånga små kommuners behov och perspektiv. Detta är i dagsläget inte möjligt med nuvarande indikatorsystem. För att öka användningen av data i beslutsfattande efterfrågades bättre visualiseringar, lättillgängliga verktyg och kommunikation av resultat. Det betonades också att resultaten bör presenteras med relevanta jämförelser och kopplas till konkreta beslutssituationer.

Ett återkommande förslag var att stärka kopplingen mellan hälsoekonomi och kommuners budgetarbete, genom att använda underlag som visar på kostnader och effekter för olika typer av insatser, även utanför vårdområdet. Ekonomiska analyser kan belysa hur resurser fördelas och nyttjas över olika politikområden, såsom utbildning, arbetsmarknad och socialtjänst. Det framhölls att analyserna behöver synliggöra hur samverkan och gemensamma investeringar kan ge effekt på folkhälsan över tid.

Slutligen lyftes vikten av ett tvärsektoriellt perspektiv. Det som etiketteras som folkhälsa har svårt att få ta plats i kärnverksamheterna. Deltagarna lyfter att folkhälsoarbetet behöver integreras i alla områden.

4.6¶Övriga avgränsningar

Utredningen kommer inte att lämna förslag på hur olika kunskapsstöd bör användas eller hur prioriteringar bör göras, varken på nationell, regional eller kommunal nivå. Utredningen kommer inte heller lämna författningsförslag eller analysera frågor som rör offentlighetoch sekretess eller personuppgiftsbehandling. Slutligen kommer utredningen inte analysera eller komma med förslag på finansieringsmodeller för folkhälsoinsatser.

5¶Den svenska folkhälsopolitiken: åtaganden och viktiga aktörer

I detta kapitel ges en översiktlig beskrivning av åtaganden som berör den svenska folkhälsopolitiken samt en kort presentation av viktiga aktörer inom det svenska folkhälsoarbetet.

5.1¶Internationella åtaganden

Sverige har genom en rad internationella åtaganden förbundit sig att främja en god och jämlik folkhälsa. En grundläggande utgångspunkt i dessa åtaganden är strävan efter jämlikhet i hälsa, med fokus på hälsans bestämningsfaktorer – särskilt de sociala, ekonomiska och andra betydande samhälleliga förutsättningar för god hälsa i hela befolkningen. De internationella åtagandena har haft stor betydelse för utvecklingen av den svenska folkhälsopolitiken, vilket beskrivs mer ingående i avsnitt 5.1.1.

Det tvärsektoriella perspektivet, det vill säga att folkhälsa påverkas av beslut inom många samhällsområden, har kommit att genomsyra både den nationella och den internationella folkhälsopolitiken. Bland de mest inflytelserika aktörerna för Sveriges folkhälsopolitiska inriktning återfinns Världshälsoorganisationen (WHO), Förenta nationerna (FN), Europeiska unionen (EU) och Nordiska ministerrådet.

Nedan följer en kort beskrivning av några av de mest centrala internationella styrdokumenten för svensk folkhälsopolitik.

5.1.1¶Förenta nationerna och Världshälsoorganisationen

Världshälsoförsamlingen

En av de mest centrala resolutionerna för att främja en jämlik hälsa är resolution World Health Assembly, WHA, 62.14 som antogs av Världshälsoförsamlingen år 2009. I resolutionen åtog sig WHO:s medlemsstater att minska ojämlikheten i hälsa genom aktiva insatser som fokuserar på hälsans bestämningsfaktorer. Inriktningen skulle vara ”Health in all Policies” och hälsoperspektivet skulle därmed genomsyra alla samhällsområden.

Det tvärsektoriella angreppssättet förordades för att på ett systematiskt sätt beakta hälsans påverkbara bestämningsfaktorer. År 2012 ställde sig samtliga medlemsländer i Världshälsoförsamlingen bakom resolution WHA65.8, som bygger på den så kallade Rio-deklarationens ramverk för arbetet med att minska hälsoklyftorna. Denna resolution är en utgångspunkt även för den svenska folkhälsopolitiken.

FN:s deklaration om icke smittsamma sjukdomar (NCD)

Inom FN:s ram för icke-smittsamma sjukdomar har det globala förebyggande arbetet fått ökat fokus på påverkbara riskfaktorer och de samhälleliga och strukturella bestämningsfaktorer som påverkar hälsan. Vid högnivåmötet 2011 antog FN:s generalförsamling en politisk deklaration där medlemsländerna åtar sig att prioritera förebyggande åtgärder mot icke-smittsamma sjukdomar med inriktning på både levnadsvanor och sociala förutsättningar. Som ett nästa steg antogs vid 66th World Health Assembly 2013 handlingsplanen WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2013–2020 (WHA66.10), med mål att minska riskfaktorer och stärka samhällsåtgärder för hälsa globalt.

Agenda 2030

Agenda 2030 och de globala målen för hållbar utveckling ersatte de tidigare åtta milleniemålen år 2016. Detta skedde efter beslut av FN:s Generalförsamling i september 2015 inom FN:s Agenda 2030 för hållbar utveckling (SDG 2030). Enligt FN är god hälsa grundläggande

för att individer ska kunna uppnå sin fulla potential och för att skapa en hållbar framtid. Ansvaret för att genomföra målen vilar på varje medlemslands regering. Agenda 2030 är inte juridiskt bindande, utan en deklaration och ett frivilligt åtagande.

De 17 globala målen är indelade i 169 delmål med tillhörande mätbara indikatorer, vilket innebär att målen är möjliga att följa upp och utvärdera. God hälsa och gott välbefinnande (Mål 3) är ett av de 17 globala målen för hållbar utveckling. I målet pekas 13 delmål ut, som bland annat har gett vägledning till medlemsländernas folkhälsoarbete.

5.1.2¶Europeiska unionen

Maastrichtfördraget, formellt Fördraget om Europeiska unionen (1992), lade grunden för en tydligare rättslig grund för EU:s arbete med folkhälsa. Det innebar att EU fick befogenhet att främja folkhälsan, bekämpa gränsöverskridande smittspridning samt samordna och stödja medlemsstaternas folkhälsoinsatser. Sedan dess har flera viktiga folkhälsofrågor, som exempelvis levnadsvanornas betydelse för hälsan, fått en alltmer framträdande roll inom EU-samarbetet. EU:s arbete med förebyggande insatser kompletterar numera medlemsländernas folkhälsopolitik och bistår dem att nå gemensamma mål.

Inom vissa delar av folkhälsopolitiken, fortfarande främst inom hälso- och sjukvården, tar EU fram lagstiftning och standarder för produkter och tjänster samt på hälsodataområdet. I enlighet med artikel 168 i Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUFfördraget) ska EU:s åtgärder syfta till att förbättra folkhälsan, att förebygga sjukdomar och faror för hälsan, också de som är knutna till livsstil. Hälsa inom alla politikområden blev formellt en EUstrategi 2006 och finns kodifierad i artiklarna 9 och 168.1 i EUFfördraget och i artikel 35 i EU-stadgan. Folkhälsopolitiken är dock i huvudsak fortsatt en nationell angelägenhet.

Programmet EU för hälsa (EU4Health), som regleras i förord-

ning (EU) 2021/522, lanserades 2021 som en del av EU:s svar på covid-19-pandemin. Det är EU:s hittills största hälsoåtgärdsprogram och syftar till att stärka hälsosystemens krisberedskap, förbättra folkhälsan och minska ojämlikheter i hälsa. Programmet utgör inte en

folkhälsostrategi, men är ett centralt verktyg för att genomföra EU:s hälsoagenda 2021–2027, som i hög grad bygger på WHO:s ramverk om hälsans bestämningsfaktorer. Programmet ska bidra till att förbättra befolkningens hälsa och välbefinnande samt till att främja universella, hållbara och människocentrerade hälsosystem av hög kvalitet.

5.1.3¶Nordiska ministerrådet

I samband med nordiska ministersamarbetet antog Sverige en deklaration 2016 med målsättningen att ojämlikheten i hälsan ska minska genom att arbeta aktivt med kunskapsdelning, utvecklingsprojekt, policy och genomförande av åtgärder för att främja god och jämlik hälsa. Det nordiska ministersamarbetet ska främja lärande, nyttiggörande och kunskapsspridning avseende insatser på folkhälsoområdet.

5.2¶Utveckling av folkhälsopolitiken i Sverige från 1970-talet tills i dag

5.2.1¶Synen på folkhälsa har ändrats genom åren vilket reflekteras i Sveriges folkhälsopolitik

Under 1970-talet förändrades perspektivet från ett sjukdomsorienterat till ett mer hälsoorienterat perspektiv både i Sverige och globalt. En viktig milstolpe var Världshälsoförsamlingens antagande av Alma- Ata deklarationen (1978) och ”the new public health”.

Nästa betydande förändring kom som ett resultat av att den nationella folkhälsokommittén presenterade sitt förslag till folkhälsomål år 2002. I propositionen Mål för folkhälsan presenterades ett övergripande nationellt mål för folkhälsan: att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Propositionen föreslog även en sektorsövergripande målstruktur för att tydliggöra ansvar och insatser inom olika samhällsområden.

Nästa milstolpe var 2012 när majoriteten av länder, inklusive Sverige, ställde sig bakom den så kallade Rio-deklarationen att foku-

1 Se SKR 2024/25:90. 2 Prop. 2002/03:35, bet. 2002/03:SoU7 & rskr. 2002/03:145. 3 FN 1992.

sera på hälsans bestämningsfaktorer och arbeta för att sluta hälsogapen. Detta blev därefter utgångspunkten för det svenska folkhälsoarbetet och av avgörande betydelse för folkhälsopolitiken. En av förändringarna skedde redan samma år (2012) när regeringen lade fram ett förslag om en ny kunskapsmyndighet och 2014 bildades Folkhälsomyndigheten.

5.2.2¶Regeringens proposition God och jämlik hälsa

Grunden för den nuvarande folkhälsopolitiken lades genom regeringens proposition God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik , som i sin tur baserades på det arbete och de förslag som presenterades av Kommissionen för jämlik hälsa. I propositionen formulerade regeringen sin syn på den kommande inriktningen av folkhälsopolitiken. Propositionen bestod av ett förslag och en rad bedömningar från regeringen. Riksdagens beslut om propositionen gällde förslaget, och beslutet blev bifall. Bedömningarna omfattades däremot inte av riksdagens beslut.

Förslaget från regeringen, och som bifölls av riksdagen, handlade om att omformulera det övergripande nationella folkhälsomålet och att omvandla folkhälsoarbetets målstruktur. Det nya övergripande målet skulle vara att ”skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation”.

De nya målområdena i folkhälsopolitikens sektorsövergripande mål- och uppföljningsstruktur skulle, i stället för de tidigare elva, vara dagens åtta. Dessa åtta målområden presenteras i figur 5.1 och omfattar 1) tidiga livets villkor, 2) kunskaper, kompetenser och utbildning, 3) arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö, 4) inkomster och försörjningsmöjligheter, 5) boende och närmiljö, 6) levnadsvanor, 7) kontroll, inflytande och delaktighet och 8) en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

4 Prop. 2017/18:249. 5 SOU 2017:47. 6 Prop. 2017/18:249. 7 Prop. 2017/18:249 & bet. 2017/18:SoU26.

Figur 5.1 De folkhälsopolitiska målområdena

Källa: Folkhälsomyndigheten 2018.

Regeringens bedömningar i propositionen rörde önskad inriktning för det övergripande strategiska folkhälsoarbetet samt önskad inriktning för arbetet inom vart och ett av de åtta nya målområdena.

Bedömningarna om det övergripande arbetet gällde bland annat Folkhälsomyndighetens centrala roll; myndigheten skulle ansvara för samordning av arbetet på statlig nivå, stödja målgrupperna i genomförande och uppföljning, publicera folkhälsopolitiska rapporter och genomföra kontinuerliga uppföljningar av hälsan i grupper i särskilt utsatta situationer. Frågor om strukturen för strategiskt folkhälsoarbete samt om uppföljning och utvärdering var centrala delar i regeringens bedömningar.

Regeringen uppmanade alla berörda aktörer att aktivt främja god och jämlik hälsa

Regeringen betonade att det finns påtagliga skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället och att en medveten folkhälsopolitik bör förbättra villkoren för de grupper som är socialt och ekonomiskt mest utsatta och som därmed löper störst risk att drabbas av ohälsa och

för tidig död. Att folkhälsoarbete är ett gemensamt ansvar som kräver insatser från de flesta sektorer i samhället betonades också, och regeringen skrev att den med propositionen ville uppmana alla dessa aktörer att aktivt främja en god och jämlik hälsa. Förslagen och bedömningarna i propositionen syftade enligt regeringen till att underlätta folkhälsoarbetet genom en tydligare ansvarsfördelning på nationell nivå och genom förbättrad uppföljning av folkhälsan och utvärdering av folkhälsoarbetet.

Samordningen skulle stärkas och Folkhälsomyndigheten fick ansvar för den statliga nivåns samordning

Enligt propositionen krävdes en bättre samordning för att möjliggöra ett långsiktigt, målinriktat och sektorsövergripande arbete inom samtliga sektorer som har ett avgörande inflytande på folkhälsan. En sådan samordning skulle syfta till att uppnå större effektivitet samt bidra till ökade kunskaper om olika åtgärders samlade effekter på folkhälsa.

Folkhälsomyndigheten skulle, enligt propositionen, ansvara för samordningen på den statliga nivån. Denna myndighet skulle utveckla en så kallad stödstruktur för det statliga folkhälsoarbetet för att möjliggöra systematiska och samordnade insatser, utveckla en strategi för detta samt även rikta sig till landstingen och kommunerna.

Mot den bakgrunden fick Folkhälsomyndigheten ett regeringsuppdrag att kartlägga vilka nationella mål inom olika sektorer och vilka myndigheter som är relevanta för folkhälsopolitiskt arbete på statlig nivå. Där ingick också att kartlägga och se över vilka bestämningsfaktorer för hälsa som är relevanta samt vilka indikatorer som är lämpliga för att följa upp den övergripande folkhälsopolitiken.

Folkhälsomyndighetens uppdrag att utveckla en stödstruktur

Myndighetens stödstruktur omfattar fyra områden: uppföljning, samordning, fördjupad analys och kunskapsspridning som beskrivs mer detaljerat i avsnitt 5.3.1.

8 Folkhälsomyndigheten 2022b. 9 Folkhälsomyndigheten 2019.

Ett nationellt råd på övergripande policynivå aviserades men inrättades inte

Regeringen skrev vidare i propositionen att den avsåg att tillsätta ett nationellt råd för en god och jämlik hälsa, som skulle ha en stödjande roll på övergripande policynivå. Regeringen såg detta som ett sätt att stärka samverkan mellan Regeringskansliet och myndigheter, vilket regeringen menade behövdes för att åstadkomma en önskad kraftsamling. Som ledamöter i rådet skulle det ingå representanter från berörda departement och generaldirektörer från de myndigheter vars kärnuppdrag har störst bäring på folkhälsoarbetet med god och jämlik hälsa. Även andra myndigheter och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL, numera SKR) skulle bjudas in. Något sådant råd kom dock aldrig att inrättas.

Vikten av att bedöma olika besluts och satsningars konsekvenser för hälsa betonades

Hälsokonsekvensbedömningar framhölls i propositionen som en lämplig metod för att granska och diskutera olika förslag till beslut ur ett folkhälsoperspektiv, även gällande förslag som inte primärt förknippas med hälsa. Hälsokonsekvensbedömningar är, enligt propositionen, en kombination av metoder genom vilka politiska beslut, program eller projekt bedöms utifrån sina möjliga effekter på hälsan i en befolkning samt hur kvinnor och män i olika grupper påverkas. Tanken var att sådana bedömningar skulle bidra till förbättrade beslutsunderlag och kunna användas för att påverka besluten till förmån för folkhälsan.

Vikten av uppföljning och utvärdering betonades

Regeringen betonade i propositionen att kunskapen behövde ökas kring hur politiska beslut och olika verksamheter påverkar hälsan och dess bestämningsfaktorer i olika sociala grupper. Detta kräver i sin tur, enligt propositionen, bättre kunskaper om de mekanismer och processer som bidrar till ojämlikhet i hälsa samt en utvecklad uppföljning och utvärdering av åtgärder med påverkan på hälsa.

Som en följd av den omvandling av den folkhälsopolitiska målstrukturen som regeringen föreslog behövde även uppföljnings- och utvärderingssystemet ses över. Regeringen aviserade därför i propositionen att den avsåg uppdra till Folkhälsomyndigheten att se över vilka politikområdesmål som hade betydelse för folkhälsomålet, uppdelat på de åtta målområdena, samt vilka bestämningsfaktorer och indikatorer som var lämpliga inom respektive målområde. Den politiska målsättningen var att systemet skulle innehålla ett överkomligt antal indikatorer och att dessa skulle kunna användas för att följa utvecklingen av folkhälsopolitiken på olika samhällsnivåer samt möjliggöra analyser av socioekonomiska skillnader.

I propositionen hänvisades till den utvärdering av folkhälsopolitikens uppföljningssystem som Statskontoret hade genomfört 2013. Vid sidan av en rad positiva omdömen om det dåvarande uppföljningssystemets mervärde framhöll Statskontoret att mervärdet samtidigt begränsades av att spridningen i Regeringskansliet var liten, att politikens effekter och effektiva folkhälsoinsatser inte redovisades på ett tillräckligt tydligt sätt samt att nedbrytningen av data till lokal och regional nivå var begränsad.

Regeringen ville tydliggöra i instruktionen för Folkhälsomyndigheten att myndigheten kontinuerligt ska ta fram en folkhälsopolitisk rapport och fortlöpande identifiera vilka insatser som ska ingå i utvärderingen av folkhälsopolitiken. Det betonades att det ur ett effektivitetsperspektiv är betydelsefullt att regeringen informeras om vilka insatser med betydelse för folkhälsan som vidtas på olika nivåer i samhället, så att statliga insatser på bästa sätt kan komplettera dessa.

Regeringen pekade på vikten av att andra myndigheters rapportering till Folkhälsomyndigheten fungerar väl

Regeringen pekade i propositionen på att merparten av de bestämningsfaktorer, indikatorer och åtgärder som främjar hälsa ligger inom andra myndigheters ansvarsområden. I sammanhanget konstaterade regeringen att dessa andra myndigheter behöver bistå med underlag till Folkhälsomyndigheten och ta ansvar för uppföljning och rapportering inom sina respektive sektorer. Regeringen bedömde att det är viktigt att berörda myndigheters rapportering till Folkhälsomyndigheten fungerar väl.

Hälsoekonomiska analyser nämndes som ett delområde att utveckla och intensifiera

Propositionen innehöll ett, relativt kort, avsnitt om hälsoekonomiska analyser. Regeringen uttryckte där att genomtänkta hälsoekonomiska utvärderingar kan vara viktiga som underlag för diskussioner gällande politiska insatser inom folkhälsoområdet och för att väga vad som är bra för folkhälsan mot andra samhällsintressen som exempelvis ekonomisk tillväxt eller handels- och näringspolitiska argument. Vikten av att åtgärder som vidtas dessutom är kostnadseffektiva i en situation med begränsade offentliga resurser påpekades också.

Regeringen skrev att metodiken för att genomföra ekonomiska utvärderingar av folkhälsoåtgärder emellertid var dåligt utvecklad och pekade på risker med alltför snäva ekonomiska analyser. Metodiken borde därför förbättras, och Folkhälsomyndigheten borde, enligt propositionen, utveckla och intensifiera sitt uppdrag med att arbeta med hälsoekonomiska analyser.

5.3¶Viktiga aktörer för det svenska folkhälsoarbetet

Likt arbetet inom klimat- och jämställdhetsområdet, är folkhälsoarbetet sektorsövergripande och en integrerad del av olika områden och samtliga förvaltningsnivåer. Det innebär att det finns många viktiga aktörer på folkhälsoområdet, både inom offentlig förvaltning, näringslivet och inte minst civilsamhället.

Nedan redogör vi kortfattat för några av de mest betydande aktörerna inom det svenska folkhälsoarbetet.

5.3.1¶Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten bildades 2014 som en sammanslagning av de två tidigare myndigheterna Statens folkhälsoinstitut och Smittskyddsinstitutet. Folkhälsomyndigheten är förvaltningsmyndighet

10 Prop. 2017/18:249 s. 44–45. 11 Folkhälsomyndigheten övertog även vissa uppgifter gällande folkhälsorapportering från Socialstyrelsen. Syftet med bildandet av Folkhälsomyndigheten var att förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt kunskapsbaserat arbete inom folkhälsoområdet och att ge ett bättre kunskapsstöd till ansvariga huvudmän. Se Prop. 2012/13:116, bet. 2012/13: SoU27 & rskr. 2012/13:280.

för verksamhet som rör folkhälsa. Inom myndighetens allmänna uppgifter ligger bland annat att verka för god och jämlik hälsa i hela befolkningen samt att bidra till att folkhälsoarbetet bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Folkhälsomyndigheten har till uppgift att samordna folkhälsoarbetet på nationell nivå. I detta ligger bland annat att myndigheten ska ”stödja berörda aktörer i såväl genomförande som uppföljning av arbetsformer, metoder, strategier och insatser på folkhälsoområdet samt följa upp effekterna av dem”. Inom ramen för sitt samordnande ansvar ska myndigheten vidare vara samlande, stödjande och pådrivande samt främja samarbete och samverkan mellan berörda aktörer

13,14 inom olika samhällsområden och samhällssektorer.

Folkhälsomyndigheten ska också ansvara för kunskapsutveckling inom sitt verksamhetsområde och identifiera, analysera och förmedla relevant kunskap till kommuner, regioner och andra berörda aktörer.

Vid sidan av de allmänna uppgifter som Folkhälsomyndigheten har ingår även i instruktionen ett antal mer specifika ansvarsområden. Bland dessa ingår: uppföljning och analys av folkhälsan och folkhälsoarbetet, folkhälsans bestämningsfaktorer och hälsoekonomisk metodik, statistik och nationell rapportering samt samverkan.

Myndigheten ska vidare stödja berörda aktörer i såväl genomförande som uppföljning av arbetsformer, metoder, strategier och insatser på folkhälsoområdet. Detta gäller även insatser på lokal och regional nivå. Folkhälsomyndigheten har uppdrag inom en rad olika områden såsom psykisk hälsa och suicidprevention, ANDTS, hälsosamma levnadsvanor, sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, smittskydd, hälsoskydd och miljörelaterad hälsa samt uppdrags- och forskningsverksamhet.

12

Folkhälsomyndigheten övertog även vissa uppgifter gällande folkhälsorapportering från Socialstyrelsen. Syftet med bildandet av Folkhälsomyndigheten var att förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt kunskapsbaserat arbete inom folkhälsoområdet och att ge ett bättre kunskapsstöd till ansvariga huvudmän. Se Prop. 2012/13:116, bet. 2012/13: SoU27 & rskr. 2012/13:280. 13

Förordning 2021:248. 14

Myndighetens roll som kunskapsmyndighet förtydligades senare ytterligare i den förordning som började gälla från 2021 (2021:248) och ytterligare i förordning (2024:705), det vill säga att bidra till att folkhälsoarbetet bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Folkhälsomyndighetens stödstruktur

Folkhälsomyndighetens stödstruktur utgår från det folkhälsopolitiska ramverket, som riksdagen beslutat om, med ett nationellt mål om god och jämlik hälsa och åtta målområden. Ramverket beskrivs närmare i 5.2.2.

Uppföljning - ett system av indikatorer

För att kunna följa hur folkhälsan utvecklas i relation till det nationella målet om en god och jämlik hälsa fick Folkhälsomyndigheten i uppdrag att ta fram indikatorer. Syftet med indikatorerna var, enligt regeringens uppdrag, att spegla viktiga aspekter av en god och jämlik hälsa samt bakomliggande förutsättningar på samhällsnivå. De skulle gå att följa på nationell, regional och lokal nivå. Indikatorerna skulle också vara validerade, vetenskapligt förankrade och mätbara. Arbetet med att välja indikatorer gjordes av Folkhälsomyndigheten i samråd med andra samhällsaktörer.

Detta uppdrag har lett till framtagandet av ett 180-tal indikatorer , varav ett drygt 30-tal benämns kärnindikatorer. Kärnindikatorerna är mått som valts ut för att kunna följa utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer. Syftet med det mindre antalet kärnindikatorer är att på ett samlat sätt kunna följa upp det övergripande folkhälsopolitiska målet utifrån de åtta målområdena (30 indikatorer) samt med ett antal generella hälsomått (5 indikatorer) som sammanfattar hälsotillståndet gällande såväl fysisk som psykisk hälsa. Folkhälsomyndighetens kärnindikatorer redovisas i tabell 5.1.

Det handlar om att belysa hur hälsan och förutsättningarna för hälsa skiljer sig åt mellan olika grupper i befolkningen, och om dessa skillnader ökar eller minskar över tid. För detta syfte redovisas indikatorerna uppdelat på grupper som kön, ålder, utbildningsnivå, inkomst och födelseland.

Folkhälsomyndighetens arbete med uppföljningen av dessa kärnindikatorer syftar även till att identifiera områden där det behövs mer kunskap. Folkhälsomyndigheten publicerar återkommande en rapport, Folkhälsans utveckling , som baseras på kärnindikatorerna.

15 Omkring 130 indikatorer avseende bestämningsfaktorer inom vart och ett av folkhälsopolitikens åtta målområdena valdes ut (så kallade målområdesindikatorer). Därtill valdes omkring 50 indikatorer avseende hälsa ur (så kallande hälsoindikatorer). 16 Folkhälsomyndigheten 2022a.

Myndigheten har även byggt upp en databas med folkhälsodata och ett visualiseringsverktyg som visar folkhälsans utveckling över tid.

Tabell 5.1 Kärnindikatorer i dagsläget

Målområde Kärnindikator

0. Hälsa Medellivslängd

Förtida dödlighet Självskattat allmänt hälsotillstånd Psykisk påfrestning Samlat mått på sjuklighet alternativt god hälsa (ännu ej beslutat)

1. Det tidiga livets Riskbruk av alkohol vid inskrivning i mödrahälsovården

villkor Barn inskrivna i förskola, 3 års ålder

Förskollärare med pedagogisk högskoleexamen 2. Kunskaper, Lärare med pedagogisk högskoleexamen i grundskolan

kompetenser och Elever i åk 9 med gymnasiebehörighet

utbildning Gymnasieexamen inom fyra år efter påbörjad utbildning 3. Arbete, arbetsför- Långtidsarbetslöshet

hållanden och Unga som varken arbetar eller studerar arbetsmiljö Krav-kontroll i arbetet

Fysisk belastning av arbetet

4. Inkomster och för- Ekonomisk standard, percentiler, median

sörjningsmöjligheter Varaktig låg ekonomisk standard, relativ Varaktig låg inkomststandard, absolut Överskuldsatta

5. Boende och närmiljö Kommuners underskott på bostäder till vissa grupper

i utsatta situationer Trångboddhet Avstått från att gå ut ensam på grund av rädsla Störd av trafikbuller, sömnstörd

6. Levnadsvanor Daglig tobaksrökning

Riskkonsumtion av alkohol

Fysisk aktivitet

Äter grönsaker dagligen 7. Kontroll, inflytande Valdeltagande i allmänna val

och delaktighet Tillit till samhällets institutioner Tillit till andra Utsatt för kränkande behandling eller bemötande Utsatt för våld eller hot om våld

8. En jämlik och Avstått läkarvård trots upplevt behov

hälsofrämjande MPR-vaccination, barn

hälso- och sjukvård Avstått tandläkarvård p.g.a. ekonomiska skäl trots behov Källa: Folkhälsomyndigheten 2022.

Samverkan – en central del i stödstrukturen

En del i stödstrukturen handlar om samverkan. Detta är centralt eftersom folkhälsopolitiken är ett sektorsövergripande politikområde som berör ett stort antal myndigheter och andra samhällsaktörer på olika förvaltningsnivåer. Folkhälsomyndigheten har en viktig roll i detta. Inte minst myndighetens arbete med uppföljningssystemet innebär ett ledande och samordnande ansvar samt samarbete med flera aktörer inom olika samhällssektorer.

Fördjupad analys – djupare förståelse och peka på handlingsalternativ

Folkhälsomyndighetens stödstruktur baseras även på fördjupade analyser. Dessa ska ge en djupare förståelse av olika områden med bäring på folkhälsan genom att peka på handlingsalternativ för att öka förutsättningarna för en god och jämlik hälsa. Dessa analyser genomförs i samverkan med andra myndigheter och aktörer beroende på frågeställning.

Kunskapsspridning – nå ut och bidra till utveckling

En ytterligare del i stödstrukturen handlar om spridning och nyttiggörande av kunskapsunderlag. Stödstrukturen ska på så vis bidra med att sprida enhetlig kunskap för att skapa en mer effektiv samordning av statliga insatser.

5.3.2¶Andra statliga myndigheter

Folkhälsoarbetet berör många myndigheter eftersom dess verksamhet har stor betydelse för hälsan och dess samhälleliga förutsättningar. I propositionen God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (prop. 2017/18:249) lyfts bland annat Arbetsmiljöverket, Boverket, Delegationen mot segregation, Försäkringskassan, Konsumentverket, Livsmedelsverket, Statens skolverk, Kemikalieinspektionen, Statens kulturråd, Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor och Naturvårdsverket samt Socialstyrelsen, som särskilt centrala myndigheter för det svenska folkhälsoarbetet.

Vidare har Folkhälsomyndigheten identifierat ett stort antal myndigheter som har särskild betydelse för folkhälsan. I figur 5.2 nedan framgår vilka de är och inom vilka folkhälsopolitiska målområden de har betydelse. Observera att flera myndigheter har betydelse inom flera målområden.

Figur 5.2 Myndigheter med särskild betydelse för folkhälsan per målområde

Källa: Folkhälsomyndigheten 2020.

5.3.3¶Regionerna

Regionerna har ett särskilt betydelsefullt ansvar kring att bedriva folkhälsoarbete, vilket genomsyrar regionernas verksamheter och spänner över flera olika områden. Särskilt viktigt är det hälsofrämjande och förebyggande arbetet som sker inom primärvården, där bland annat mödrahälsovården, barnhälsovården samt tandvården för barn och unga spelar en central roll.

17

Figuren är hämtad från Folkhälsomyndighetens rapport På väg mot en god och jämlik hälsa. Stödstruktur för det statliga folkhälsoarbetet, Folkhälsomyndigheten 2020b. 18

Se exempelvis Folkhälsomyndigheten 2024.

Utöver hälso- och sjukvården har regionerna ett betydande ansvar i folkhälsofrågor som rör närmiljö, boende, samhällsdelaktighet, kultur, näringsliv, innovation, kollektivtrafik och regional utveckling liksom forskning och utbildning.

Regionerna ansvarar även för olika centrumbildningar, ibland i samverkan med kommunerna, såsom kunskaps- och resurscentrum för områden som psykisk ohälsa och cancer.

5.3.4¶Kommunerna

Kommuner har, tillsammans med regionerna, det största ansvaret i det löpande folkhälsoarbetet. Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är en viktig del av kommuners arbete i både skola, omsorg, kommunal hälso- och sjukvård och andra sociala insatser. Mer specifikt ansvarar kommunerna för många av de samhälleliga förutsättningarna för hälsan i befolkningen såsom skola, omsorg (barn, äldre och funktionsnedsatta), försörjningsmöjligheter, transporter, miljö och boendesituation, hälso- och miljöskydd för att nämna några viktiga delar av kommunernas verksamhet.

Kommunerna utför även frivilliga insatser som berör fritid och kultur, näringsliv och energi.

5.3.5¶Civilsamhället

Civilsamhället har en framträdande roll inom folkhälsoarbetet. Idéburna organisationer har stor betydelse för innovativa samarbeten mellan forskarsamhället, myndigheter och näringslivet. Civilsamhället bildar opinion, är kunskapsbildande, och främjar olika typer av forskningsverksamhet och samarbeten. Det finns många idéburna organisationer i Sverige som framgångsrikt främjar hälsa och förebygger ohälsa genom att kraftsamla kring ökad social samvaro, fysisk aktivitet och andra goda levnadsvanor, sprida kunskap och stötta forskningen.

19 Se exempelvis Folkhälsomyndigheten 2024.

5.3.6¶Närings- och arbetslivet

Näringslivet har stor betydelse för det hälsofrämjande och förebyggandet arbetet. Det kan handla om innovationer inom läkemedel, medicinteknik och life-science men även sociala investeringar och så kallad corporate social responsibility (CSR). Näringslivet erbjuder viktiga nätverk och plattformar för folkhälsoarbetet och finansiering till både forskning och dess nyttiggörande.

Arbetsgivare inom både privat och offentlig sektor har stor betydelse för folkhälsan. Det förebyggande och hälsofrämjande arbetet har fått ett allt större fokus eftersom god hälsa bland de anställda främjar både produktivitet inom verksamheten samt i samhället som stort.

6¶Hälsa ur ett nationalekonomiskt perspektiv

6.1¶Hälsa som humankapital

Inom nationalekonomin är hälsa ett brett begrepp som belyser värdet av hälsa för såväl individen som för samhällets produktivitet och ekonomiska utveckling. Enligt den nationalekonomiska humankapitalteorin kan hälsa betraktas som en tillgång som både bidrar till individens välbefinnande, likt en vara som konsumeras, och till individens förmåga att delta i och bidra till samhället och dess utveckling, likt ett kapital.

I nationalekonomen Gary Beckers teorier beskrivs hälsa som en central komponent i individers humankapital där investeringar i hälsa leder till bland annat ökad produktivitet på arbetsmarknaden. Beckers teorier har sedan vidareutvecklats av bland andra nationalekonomen Michael Grossman som menar att hälsa är en form av kapital vilken ackumuleras och ”underhålls” genom olika hälsofrämjande investeringar såsom goda levnadsvanor och olika vårdinsatser. Avkastningen från dessa investeringar är både ökad livskvalitet och längre livslängd, men också ökad produktivitet på arbetsmarknaden.

Ytterligare en pionjär på området är nationalekonomen James Heckman vars teorier om så kallad dynamisk komplementaritet tyder på att förutsättningar för god hälsa och andra humankapitalinvesteringar, som exempelvis utbildning, förstärker varandra. Det innebär att framgångsrika hälsofrämjande insatser, särskilt de som sker tidigt i livet, förbättrar individens förmåga att tillgodogöra sig andra humankapitalinvesteringar, såsom utbildning, senare i livet. På så sätt bidrar god hälsa inte bara till en grundläggande förutsättning för individens

1 Becker 2007 s. 379–410. 2 Grossman 1972 s.1–111.

välmående, utan även till individens långsiktiga uppbyggnad av humankapital.

Utöver den teoretiska forskningen finns det stort empiriskt stöd inom nationalekonomin för att förbättrad hälsa under barndomen har stor betydelse för individers humankapital i vuxen ålder. Samhällsinsatser under barndomen kan dessutom bidra till att mildra och kompensera för negativa livsvillkor och hälsochocker.

6.2¶Hur kan effekter på hälsa mätas och varför är det viktigt?

En stor del av den hälsoekonomiska forskningen handlar om metoder för att mäta effekter av olika insatser på hälsa och hälsorelaterad livskvalitet för att kunna jämföra effekter av insatser på olika områden och för olika tillstånd. Att mäta hälsa är komplext eftersom hälsan består av många olika dimensioner som kan vara svåra att kvantifiera och värdera.

Det finns en rad metoder för att mäta individens hälsorelaterade livskvalitet – både sjukdomsspecifika mått och generiska mått. Sjukdomsspecifika mått fångar enbart utfall som är relevanta för den aktuella sjukdomen och möjliggör därför inte jämförelser mellan olika hälsotillstånd. Generiska mått däremot mäter hälsorelaterad livskvalitet i generella termer vilket gör det möjligt att göra jämförelser mellan sjukdomsgrupper.

Ett mått som möjliggör jämförelser mellan olika hälsotillstånd är kvalitetsjusterade levnadsår, QALY (Quality-Adjusted Life Years). QALY, som mått för att mäta hälsa, används främst inom kostnadseffektivitetsanalyser där syftet är att maximera hälsa. QALY är ett mått som kombinerar två dimensioner av hälsa: livslängd och hälsorelaterad livskvalitet. Måttet tar därmed både hänsyn till hur länge en person lever och till hur personens hälsorelaterade livskvalitet är under den återstående livslängden. QALY mäts på en skala mellan 0 och 1, där 0 motsvarar död och 1 motsvarar ett år med full hälsa. För att skatta antalet vunna QALY multipliceras antalet vunna levnadsår med en livskvalitetvikt mellan 0 och 1 under de åren. En in-

3 Heckman 2012 s.24. 4 Almond m.fl. 2018 s.1360–1446.

sats som exempelvis leder till 10 vunna levnadsår, där personen lever med 70 procent av full livskvalitet innebär alltså 7 vunna QALY.

Livslängden mäts i antal år, och den QALY-vikt som används för hälsorelaterad livskvalitet under det återstående livslängden kan beräknas med direkta eller indirekta metoder. Direkta metoder för att skatta QALY-vikten är dels visual analogue scale (VAS) där respondenten skattar sitt hälsotillstånd på en skala från sämsta tänkbara hälsa (ofta ankrat vid 0) och bästa tänkbara hälsa (exempelvis 100). Det finns också metoder där respondenten ombeds att välja mellan olika scenarier som i standard-gamble (SG) och time-trade-off (TTO).

Indirekta metoder för att skatta QALY-vikter innebär att vikterna skattas utifrån generiska instrument som används för att ta fram hälsoprofiler såsom exempelvis EQ-5D eller Short Form Health Survey (SF-36) som respondenten besvarar. Svaren skapar en hälsoprofil som sedan kan räknas om till en QALY-vikt med hjälp av olika värderingssystem som kan tas fram med någon av de direkta metoderna, exempelvis med TTO.

Vid värdering av hälsotillstånd finns det en rad olika ställningstaganden att göra, såsom vilken värderingsmetod som ska användas och vem som ska värdera hälsotillståndet. När det kommer till vem som ska värdera hälsotillstånd finns två huvudsakliga inriktningar: erfarenhetsbaserade värderingar och hypotetiska värderingar. Erfarenhetsbaserade värderingar är värderingar från personer som befinner sig i tillståndet ifråga och hypotetiska värderingar är från personer som får ett tillstånd beskrivet för sig.

En annan metod för att mäta hälsa, och då snarare i bemärkelsen ohälsa, är via funktionsjusterade levnadsår, DALY (Disability-Adjusted Life Years). DALY är ett mått utvecklat av WHO. En DALY motsvarar förlusten av ett år med full hälsa och används för att beräkna sjukdomsbördan i befolkningen. DALY beräknas genom att kombinera antalet förlorade levnadsår på grund av förtida död (ett förlorat levnadsår är lika med ett DALY) med antal år levda med funktionsnedsättning. Antalet år levda med funktionsnedsättning multipliceras med en vikt som motsvarar individens livskvalitet i det hälsotillståndet, där 0 motsvarar perfekt hälsa och 1 motsvarar död. Dessa vikter skattas genom att fråga allmänheten eller experter om deras syn på hur olika tillstånd påverkar individers livskvalitet.

5 Drummond m.fl. 2015 s. 181–216.

DALY-måttet möjliggör, likt QALY-måttet, jämförelser mellan olika terapiområden.

På folkhälsoområdet kan det anses vara särskilt komplext att skapa entydiga och mätbara definitioner av hälsa. Detta beror på att folkhälsoområdet utgår från en bred definition av hälsa och dess bestämningsfaktorer som är av tvärsektoriell karaktär. Detta ställer krav på skattningsmetoder av hälsoaspekter som ska omfatta välbefinnande och förmågor rörande exempelvis delaktighet i samhället, sociala och ekonomiska levnadsförhållanden. I vilken mån detta är möjligt och önskvärt är en viktig fråga som diskuteras i kapitel 10.

6.3¶Nationalekonomiska metoder tillämpade på hälsoområdet

6.3.1¶Ekonomiska utvärderingar och ekonomiska analyser

I ekonomiska utvärderingar jämförs effekter och kostnader mellan två och flera alternativa sätt att allokera resurser för att undersöka insatsers kostnadseffektivitet. Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp, och för att bedöma om en insats är kostnadseffektiv eller inte, behövs ett jämförelsealternativ. För att bedöma kostnadseffektiviteten av exempelvis ett nytt läkemedel jämförs kostnader för och effekter av det nya läkemedlet mot ett jämförelsealternativ, vilket exempelvis kan vara ett annat läkemedel eller bästa understödjande vård.

Det finns en rad vedertagna metoder för ekonomisk utvärdering av insatser på hälso- och sjukvårdsområdet. Valet av metod beror ofta på frågeställningen och vilka data som finns tillgängliga. Den vanligaste metoden för ekonomisk utvärdering inom hälsoområdet är kostnadseffektivitetsanalys (CEA, cost-effectiveness analysis). I en CEA kan hälsoeffekter mätas genom exempelvis antal vunna levnadsår eller antal undvikna sjukhusnätter, men det vanligaste är att kvalitetsjusterade levnadsår, QALY, används för att mäta hälso-

6 Se exempelvis Drummond m.fl. 2015. 7 Kan också benämnas kostnadsnyttoanalys (CUA). Kostnadseffektivitetsanalys och kostnadsnyttoanalys är två varianter av samma metod, där skillnaden handlar om hur hälsoeffekter mäts. I en strikt kostnadseffektivitetsanalys mäts hälsoeffekter i exempelvis antal besvärsfria dagar eller antal vunna levnadsår, medan hälsoeffekter i en kostnadsnyttoanalys mäts i kombinerade mått såsom QALY. I praktiken i Sverige används dock oftast uttrycket kostnadseffektivitetsanalys som samlingsbegrepp för både metoderna.

effekterna från en insats. Genom att använda QALY tas hänsyn till två dimensioner av hälsa, livslängd och hälsorelaterad livskvalitet och jämförelser mellan olika terapiområden möjliggörs.

Resultaten från en kostnadseffektivitetsanalys presenteras som en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER), vilket ofta utläses som kostnad per vunnet effektmått. En ICER beräknas genom att ta skillnaden i kostnad dividerat med skillnad i hälsoeffekt. Tolkningen av en ICER kan även illustreras med hjälp av ett så kallat kostnadseffektivitetsplan, se figur 6.1, där den ökade hälsoeffekten av en insats i jämförelse med jämförelsealternativet mäts på x-axeln, och den ökade kostnaden för insatsen mäts på y-axeln.

Om en insats leder till mer hälsa till en lägre kostnad i jämförelse med jämförelsealternativet, anses insatsen som överlägset bäst (dominant) och kostnadseffektiv (kvadrant IV i figur 6.1). På motsvarande vis är en insats som leder till lägre hälsovinst till ett högre pris än jämförelsealternativet överlägset sämre (dominerad) (i kvadrant I i figur 6.1). I dessa två fall är beslutet om prioritering enkelt – i kvadrant I bör insatsen inte införas och i kvadrant IV bör insatsen införas. Om resultaten däremot hamnar i antingen den övre högra kvadranten (kvadrant II; bättre effekt till en högre kostnad) eller den lägre vänstra kvadranten (kvadrant III; sämre effekt till en lägre kostnad) är beslutet inte lika självklart utan beror på betalningsviljan hos samhället.

Betalningsviljan illustreras i figur 6.1 av de streckade linjerna. Om ICER:n hamnar i punkt A i figur 6.1 är insatsen kostnadseffektiv givet att samhället har en hög betalningsvilja, men inte om samhället har en låg betalningsvilja. I punkt B är insatsen kostnadseffektiv vid båda de illustrerade betalningsviljorna. Ofta finns det olika tröskelvärden som används för att avgöra om samhället anser att insatsen är kostnadseffektiv eller inte, vilket exempelvis kan bero på sjukdomens svårighetsgrad.

I område C och D i figur 6.1 är tolkningen än svårare eftersom insatsen leder till sämre hälsa till ett lägre pris. Resultaten från ICER:n kan då tolkas som en besparing per förlorat QALY i motsats till kostnad per vunnet QALY.

8 ICER = (Kostnaden i insats A – Kostnaden i insats B) / (Hälsoeffekt i insats A – Hälsoeffekt i insats B).

Figur 6.1 Kostnadseffektivitetsplanet

Källa: Egen illustration.

I en kostnadsintäktsanalys (CBA, cost-benefit analysis) mäts både kostnader och effekter i monetära termer. En insats anses vara kostnadseffektiv om intäkterna från insatsen, alltså värdet av insatsen mätt i pengar, är större än kostnaderna för insatsen. En fördel med CBA är att metoden kan tillämpas på insatser inom alla typer av områden eller sektorer. Nackdelen är att det kan vara svårt att mäta effekter på hälsa i monetära termer. Detta gör att CBA används i förhållandevis liten utsträckning inom hälso- och sjukvårdsområdet.

I de fall alternativa insatser har samma effekter på hälsa kan enbart en kostnadsjämförelse användas för att utvärdera kostnadseffektiviteten mellan alternativa insatser. Denna metod för utvärdering kallas kostnadsminimeringsanalys (CMA, cost-minimization analysis) och är en variant av CEA. Det alternativ som har lägst kostnad är det mest effektiva alternativet. I praktiken har olika insatser dock ofta olika effekter på både hälsa och kostnader.

Utöver metoder för ekonomisk utvärdering finns en rad metoder för ekonomiska analyser inom hälsoekonomin och nationalekonomin som används för att beskriva och förklara ekonomiska samband, utan att nödvändigtvis utvärdera kostnadseffektiviteten för insatser.

Ett exempel på en ekonomisk analys är sjukdomskostnadsstudier (COI, cost-of-illness studier), vilka syftar till att beskriva de sam-

hällsekonomiska kostnaderna för ohälsa. Studierna i sig kan utgöra ett verktyg för att beskriva vad ohälsa, såsom exempelvis en riskfaktor som obesitas, kostar samhället, men metoden kan inte ensamt informera om hur prioriteringar kan eller bör göras. Implicit kan COI-studier dock ge beslutsfattare information genom att jämföra samhällskostnaderna för olika delar av folkhälsan och därmed utgöra en grund för prioritering – var kan de största effekterna nås och de stora samhällsbesparingarna göras.

6.3.2¶Effektutvärdering

I effektutvärderingar studeras insatsers effekter. Att skatta effekterna av en viss insats, såsom exempelvis hälsoeffekterna av ett barnahälsovårdsprogram, är en förutsättning för att kunna bedöma insatsens kostnadseffektivitet. I många fall används enbart effektutvärderingar som underlag vid prioriteringar.

Effektutvärderingar har en kontrafaktisk ansats, vilket innebär att syftet är att avgöra om de observerade effekterna kan tillskrivas insatsen och inte andra faktorer. För att kunna göra denna bedömning behövs en jämförelsegrupp, det vill säga en kontrollgrupp som inte har fått ta del av insatsen.

I vissa fall kan folkhälsoinsatser utvärderas med hjälp av randomiserade kontrollerade studier (RCT), där en jämförelsegrupp skapas. Det finns dock liknande utmaningar vid effektutvärdering av folkhälsoinsatser, som även förekommer inom samhällsvetenskapen i stort, nämligen att randomisering inte alltid är lämpligt eller möjligt.

Kvasi-experimentella metoder används när lagändringar eller policygränser, som åldersgränser för subventionerade läkemedel, skapar naturligt jämförbara grupper. Dessa metoder möjliggör kausala slutsatser även när randomisering inte är möjlig. Metoder för effektutvärdering utvecklas kontinuerligt.

I kapitel 10 ges en mer ingående redogörelse för olika metoder för effektutvärdering inom folkhälsoområdet.

9 FORTE 2021. 10

Se exempelvis Angrist & Pischke 2009.

6.4¶Hur mycket är samhället villigt att betala för liv och hälsa?

Vad är vi beredda att betala för ökad hälsa och välbefinnande? Är vi villiga att satsa mer för att förbättra hälsan för de som mår allra sämst, eller för de yngsta eller de äldsta i vårt samhälle? Dessa frågor aktualiseras när prioriteringar inom hälso- och folkhälsoområdet ska göras. Som tidigare nämnts beror huruvida en insats anses kostnadseffektiv eller inte på vad samhället är villigt att betala för en vunnen hälsoeffekt, som exempelvis en vunnen QALY – det vill säga ett levnadsår i full hälsa.

Vad samhället är villigt att betala för hälsa är en komplex fråga. Att sätta ett monetärt värde på liv och hälsa kan verka orimligt, men i en värld med begränsade resurser krävs prioriteringar. Detta innebär att vi måste kunna ta ställning till vad vi är beredda att betala för liv och hälsa i olika sammanhang och situationer.

Tröskelvärden används inom hälsoekonomin för att ange vad som kan anses vara kostnadseffektivt. Det finns i dag inte ett uttalat tröskelvärde inom hälso-och sjukvården eller folkhälsoområdet utan vilken nivå tröskelvärdet ligger på kan bero på en rad faktorer såsom tillståndets svårighetsgrad eller etiska överväganden.

Tröskelvärden kan beräknas på olika sätt. Ett tillvägagångssätt är att undersöka människors betalningsvilja för att exempelvis undvika ett dödsfall eller få förbättrad hälsa. Ett annat sätt är att uppskatta marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvården, alltså försöka skatta vad det kostar att producera ett QALY i hälso- och sjukvården, för att svara på frågan: hur mycket hälsa förloras genom att annan vård trängs undan om vi inför en ny behandling? Tanken är att inte använda pengarna för nya behandlingar om de skulle göra mer nytta, det vill säga skapa mer hälsa, på annat håll i sjukvården. Om vi inför insatser med en kostnad per QALY som är högre än marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvården, innebär det att vi förlorar hälsa.

Vid en bedömning av vad som är en rimlig kostnad per vunnet QALY vägs ofta tillståndets svårighetsgrad in, och ju allvarligare tillstånd, desto högre är tröskelvärdet.

Tröskelvärden för en QALY kan även härledas från värdet av ett statistiskt liv (VSL). VSL används exempelvis av Trafikverket för att fatta beslut om investeringar inom transportsektorn.

11 Se exempelvis Hultkrantz 2020.

I Sverige saknas ett explicit tröskelvärde för vad som anses vara kostnadseffektivt i termer av betalningsvilja för liv och hälsa. Det finns ingen, från Sveriges riksdag eller regering, uttalad betalningsvilja för en QALY eller andra mått på hälsa eller liv, utan betalningsviljan beror på kontexten. På vissa områden, såsom miljöområdet, finns dock vägledning. Exempelvis används en samhällsekonomisk prisdatabas som innehåller värden för både QALY och VSL. Denna databas används av bland annat miljömålsmyndigheter.

På hälso- och folkhälsoområdet saknas en motsvarande myndighetsgemensam vägledning för betalningsvilja för liv och hälsa. I stället är betalningsvilja myndighetsspecifik. Till exempel har TLV tidigare tillämpat tröskelvärden mellan 700 000 och 1 200 000 kronor per vunnen QALY för svåra sjukdomar och tillstånd i myndighetens beslut om läkemedelsförmåner (2005–2011), beroende på svårighetsgrad av sjukdom. I en rapport från 2023 uppger TLV att myndigheten har accepterat en kostnad per vunnet QALY upp till 1 miljon kronor för läkemedel för tillstånd med mycket hög svårighetsgrad.

Detta kan jämföras med Folkhälsomyndigheten, där en granskning av ekonomiska utvärderingar av nationella vaccinationsprogram (fram till våren 2023) visade att myndigheten gjort bedömningen att en kostnad på upp till 620 000 kronor per vunnen QALY kan anses vara kostnadseffektivt. Det finns inte någon tydlig linje vare sig hos TLV eller Folkhälsomyndigheten när det gäller betalningsvilja för preventiva åtgärder jämfört med behandlande insatser.

I Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer kategoriseras kostnaden per vunnen QALY i låg (<100 000 kronor), måttlig (100 000–499 999 kronor), hög (500 000–1 000 000 kronor) och mycket hög (>1 000 000 kronor). De olika gränsvärdena och kategoriseringen visar att värderingen av en kostnad per vunnet QALY kan variera, vilket illustrerar att det finns svårigheter med att ha ett fast gränsvärde som gäller vid alla beslutssituationer. Socialstyrelsen ger inte någon vägledning om huruvida en mycket hög kostnad per vunnet QALY, till exempel över 1 000 000 kronor, kan anses vara kostnadseffektiv eller inte.

12

Se exempelvis Söderqvist & Wallström 2017. 13

TLV 2023. 14

Ibid s. 118. 15

SOU 2024:2. 16

Socialstyrelsen 2021a s. 8.

En mer ingående beskrivning av tillämpningen av tröskelvärden hos olika myndigheter ges i kapitel 7 samt analys av behov av myndighetsgemensam syn ges i kapitel 13.

7¶Ekonomiska analyser i folkhälsoarbetet – aktörer på olika nivåer och internationell utblick

I detta kapitel ges en översikt av befintliga verksamheter inom svensk förvaltning med uppdrag kopplade till hälsoekonomiska, eller angränsande, analyser inom folkhälsoområdet. Utredningen redogör bland annat för hur Folkhälsomyndigheten, med sitt övergripande ansvar att leda, stötta och samordna folkhälsoarbetet i Sverige, använder ekonomiska utvärderingar och analyser. Vidare redovisas hur utvalda expertmyndigheter, regioner och andra aktörer använder och utvecklar ekonomiska analyser och utvärderingar i sin verksamhet.

Avslutningsvis ges en internationell utblick med en översikt av det norska regelverket och de riktlinjer som styr utformningen och användningen av ekonomiska analyser inom folkhälsoarbetet i Norge.

7.1¶Kartläggning av ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet

Utredningen har vänt sig till ett urval av aktörer med uppdrag inom folkhälsoområdet för att kartlägga hur och när ekonomiska och närliggande analyser används, samt för att klargöra ansvarsfördelningen mellan olika sektorer och verksamhetsområden. En riktad enkätundersökning har genomförts under våren 2025 bland relevanta aktörer inom offentlig förvaltning och akademi.

Redogörelsen omfattar centrala aktörer inom folkhälsoområdet, som Folkhälsomyndigheten, SBU, Socialstyrelsen, TLV, Trafikver-

ket, Trafikanalys, regioner, regionala HTA-organisationer samt akademiska institutioner.

Utredningens kartläggning sammanfattas i tabell 7.1. Sammanfattningsvis används ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom många folkhälsoområden, men metoder och tillvägagångssätt varierar mellan olika sektorer, myndigheter och aktörer. Skillnaderna kan ofta förklaras av analysens syfte och datatillgång, men också av sektorspecifika traditioner och praxis.

Vanligt förekommande metoder är kostnadseffektivitetsanalyser (CEA) med QALY som utfallsmått, särskilt inom hälso- och sjukvårdsområdet. Andra vanligt förekommande metoder är budgetpåverkansanalyser och kostnadsintäktsanalyser (CBA), där den senare är särskilt vanlig inom transportsektorn. Inom områden som utbildning och social omsorg används i större utsträckning sektorspecifika effektmått. Metoder för effektutvärdering, inklusive kvasi-experimentella och modellbaserade ansatser, samt systematiska litteratursammanställningar, används inom samtliga sektorer.

Det analytiska perspektivet varierar beroende på beslutsnivå: på nationell nivå används ofta ett samhällsekonomiskt perspektiv, där både direkta och indirekta kostnader inkluderas. På regional nivå dominerar ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, där indirekta kostnader vanligen inte ingår.

Det saknas enhetliga tröskelvärden för kostnadseffektivitet på folkhälsoområdet och inom offentlig förvaltning. Flera aktörer refererar till Socialstyrelsens bedömningar av vad som utgör en låg, måttlig, hög eller mycket hög kostnad per vunnen QALY. De nivåer på kostnad per vunnet QALY som TLV accepterar vid förmånsbeslut beror på sjukdomens svårighetsgrad. Ingen aktör har dock ett entydigt och allmänt tillämpat tröskelvärde.

Kompetens och resurser för ekonomisk analys varierar kraftigt mellan olika myndigheter. Folkhälsomyndigheten, som har ansvar för metodutveckling inom hälsoekonomi på folkhälsoområdet, har jämförelsevis få årsarbetskrafter inom hälsoekonomi och nationalekonomi, i relation till TLV:s och Socialstyrelsens årsarbetskrafter.

Samverkan förekommer mellan myndigheter, regioner, akademiska och privata aktörer men i varierande grad. Detta gäller särskilt inom områden där flera aktörer bedriver liknande eller överlappande analyser, exempelvis inom hälso- och sjukvården.

Ekonomiska analyser genomförs mer systematiskt inom områden där det finns tydliga uppdrag, exempelvis inom läkemedelsområdet och vaccinationsområdet, där lagstiftning och myndighetsinstruktioner ger ett tydligt uppdrag. Slutligen konstaterar utredningen att diskonteringsräntan för hälsa och kostnader varierar mellan sektorer (3 procent inom hälso- och sjukvårdssektorn respektive 3,5 procent inom transportsektorn). Detta kan vara problematiskt eftersom det riskerar att leda till inkonsekventa prioriteringar över politikområden.

Tabell 7.1 Vem gör vad och på vilket område?

Aktör Sektor Vanliga Perspektiv Hälso- Diskon- Rättsligt Antal metoder effekter tering (%) hälsoekonomer

Fohm Hälso- och CEA, COI, Både sam- QALY 3 Ja 3

sjukvård, simulering, hälls- och

folkhälsa registerstudier vårdper-

spektiv SBU Hälso- och Systematiska Varierar QALY 3 Nej 4,2

sjukvård, översikter, kost- (ofta) socialtjänst nadsberäkningar,

CEA

TLV Läkemedel Bedömer CEA och Begränsat QALY 3 Ja 25

gör egna känslig- samhälls-

hetsanalyser perspektiv SoS Hälso- och Budgetpåverkan, Ofta budget- Beroende 3 Ja 8

sjukvård, kostnadsberäk- perspektiv på fråga socialtjänst ningar, litteratur-

översikter

HTA Hälso- och CEA, syste- Budget- Beroende 3 – 0,5 Sydost sjukvård matiska littera- perspektiv på fråga

turöversikter HTA Hälso- och Budgetkonse- Budget- QALY, 3 Ja 1 VGR sjukvård kvensanalys, CEA perspektiv HRQoL Trafik- Transport CBA, kalkyler, Samhälls- DALY 3,5 Indirekt 3–4 analys DALY, VSL perspektiv Trafik- Transport CBA enligt ASEK Samhälls- DALY 3,5 Indirekt – verket perspektiv RISE Skola, CBA/CEA, Varierar Beroende 3 Nej 3

omsorg, experimentella på fråga om tids- Arbets- och kvasi- horisonten marknad, experimentella >3 år Hälso- och metoder sjukvård, Tandvård

HEPER Akademi CEA, modeller, Samhälls- QALY, LY, 3 Nej 7 (GU) register, effekt- och vård- andra om svensk

utvärdering perspektiv kontext

Nedan ges en beskrivning av expertmyndigheter och andra aktörer som genomför och utvecklar ekonomiska analyser på folkhälsoområdet.

7.1.1¶Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten har ett övergripande uppdrag att följa upp och utvärdera folkhälsan samt folkhälsoarbetet. Inom ramen för myndighetens arbete genomförs ekonomiska analyser inom flera områden i syfte att stärka folkhälsoarbetet. Detta sker i enlighet med 2 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168), 7 § smittskyddsförordningen (2004:255) samt 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Cirka tre årsarbetskrafter, bestående av hälsoekonomer och nationalekonomer, arbetar med ekonomiska analyser vid myndigheten. Folkhälsomyndigheten genomför en rad olika ekonomiska analyser inom områden som smittskydd (inklusive vaccinationsprogram), icke-smittsamma sjukdomar och antibiotikaresistens.

Myndigheten använder och utvecklar bland annat kostnadseffektivitetsanalyser, sjukdomskostnadsstudier (COI), simuleringsmodeller samt registerstudier med fokus på resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Arbetet utgår både från ett så kallat begränsat samhällsperspektiv och från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Vid behov, eller på uppdrag av andra aktörer, tar myndigheten även fram analyser av budgetpåverkan.

Nedan ges en översikt av de ekonomiska analyser som Folkhälsomyndigheten använder och utvecklar.

Ekonomisk utvärdering av nationella vaccinationsprogram

Folkhälsomyndigheten har i uppdrag att förse regeringen med underlag för beslut huruvida en sjukdom ska ingå i det nationella vaccinationsprogrammet eller inte. Folkhälsomyndigheten utreder därmed inte specifika vaccin, utan vaccination mot en sjukdom.

1 Förordning (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

Vid bedömningen av nya vaccinationsprogram måste flera faktorer

2 3 beaktas , däribland kostnadseffektiviteten av ett införande. Sedan myndigheten bildades 2014 har en rad olika ekonomiska utvärderingar utförts inom vaccinationsområdet, såsom exempelvis kostnadseffektivitetsanalyser av HPV-vaccination till pojkar, rotavaccination, hepatit B-vaccination, vattkoppsvaccination och bältrosvaccination. Utvärderingarna har använts av regeringen som underlag inför beslut om införande i de allmänna vaccinationsprogrammen.

För att undersöka kostnadseffektiviteten används kostnadseffektivitetsanalys, där förväntade kostnader och hälsoeffekter, mätta i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY), av det aktuella vaccinationsprogrammet jämförs med en alternativ insats (eller ett scenario utan vaccinationsprogram om det inte finns något program).

Folkhälsomyndighetens ekonomiska utvärderingar av nationella vaccinationsprogram bygger ofta på simuleringsmodeller som myndigheten utvecklar själva. Detta arbete kräver både stora mängder data och expertis inom fler områden utöver hälsoekonomi, såsom epidemiologi, datavetenskap, matematik och statistik. Folkhälsomyndigheten arbetar efter en checklista vid hälsoekonomisk modellering av vaccin.

Folkhälsomyndighetens ekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram har ett samhällsekonomiskt perspektiv och har en välfärdsekonomisk ansats. Denna ansats innebär att alla kostnader och effekter ska tas i beaktande oavsett vem eller vilken sektor som får bära dessa. Indirekta kostnader från produktivitetsbortfall ingår därmed i Folkhälsomyndighetens utvärderingar. I myndighetens utvärderingar diskonteras både kostnader och hälsoeffekter med tre procent årligen, i enlighet med TLV:s allmänna råd för ekonomiska utvärderingar. En granskning av ekonomiska utvärderingar av nationella vaccinationsprogram (fram till våren 2023) visade att Folkhälsomyndigheten gjort bedömningen att en kostnad upp till 620 000 kronor per vunnen QALY kan anses vara kostnadseffektivt.

2 I 7 d § smittskyddsförordningen (2004:255) finns 13 faktorer som Folkhälsomyndigheten ska bedöma vid rekommendationer kring huruvida ett vaccin bör ingå i det nationella vaccinprogrammet eller inte. 3 Enligt 2 kap. 3 e § smittskyddslagen (2004:168) ska ett vaccin vara samhällsekonomiskt effektivt för att kunna ingå i det nationella vaccinationsprogrammet. 4 Se exempelvis Folkhälsomyndigheten 2018. 5 Folkhälsomyndighetens återrapportering av regeringsuppdrag att ta fram en generell modell för att kunna genomföra samhällsekonomiska analyser av nationella vaccinationsprogram. 6 SOU 2024:2 bilaga 2 s. 108. 7 Ibid s. 118.

Resultaten från Folkhälsomyndighetens ekonomiska utvärderingar presenteras i form av en så kallad inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER). Folkhälsomyndigheten saknar ett explicit tröskelvärde för när en insats kan anses vara kostnadseffektiv. Vid bedömningen av kostnadseffektivitet tas ingen explicit hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad. Folkhälsomyndigheten gör heller ingen skillnad i betalningsvilja mellan förebyggande och behandlande insatser, utan refererar ofta till Socialstyrelsens riktlinjer av vad som är en måttlig kostnad per vunnet QALY.

Ekonomiska analyser och utvärderingar inom området för icke-smittsamma sjukdomar

Folkhälsomyndigheten utför även ekonomiska utvärderingar och analyser på området som avser levnadsvanor inklusive ANDTS. På ANDT-området utför Folkhälsomyndigheten både egna ekonomiska utvärderingar samt systematiska litteratursammanställningar av befintliga hälsoekonomiska utvärderingar.

Folkhälsomyndigheten har ett omfattande pågående arbete med att följa utvecklingen av icke-smittsamma sjukdomar och dess samhällskostnader. Inom ramen för detta arbete utvecklar och använder myndigheten simuleringsmodeller baserade på matematiska modeller för att estimera olika sjukdomars och tillstånds utveckling i befolkningen samt för att beräkna de potentiella samhällskostnader som dessa kan medföra. Dessa modeller används också för att utvärdera effekter av folkhälsoinsatser. I stycket nedan redogörs för två av dessa modeller.

8 SOU 2024:2 bilaga 2 s. 118. 9 Folkhälsomyndigheten 2020a & Folkhälsomyndigheten 2020b.

Swedish Economic Social Interaction Model (SESIM)

SESIM (Swedish Economic Social Interaction Model) är en individbaserad dynamisk mikrosimuleringsmodell som används för att modellera den svenska befolkningen. Modellen är utformad för att studera de ekonomiska effekterna av politiska reformer och har bred tillämpning inom flera områden av svensk förvaltning. SESIM har bland annat använts för att utvärdera pensionsreformer, göra pensionsprognoser samt analysera konsekvenserna av en åldrande befolkning och befolkningens framtida hälsostatus. Modellen utvecklades ursprungligen i slutet av 1990-talet på uppdrag av Finansdepartementet, men används i dag av flera myndigheter såsom Socialdepartementet, Riksrevisionen och Folkhälsomyndigheten.

Sedan 2018 har Folkhälsomyndigheten vidareutvecklat SESIM för att inkludera hälsorelaterade faktorer. Med SESIM kan utvecklingen av ohälsa och dess samhällskostnader analyseras. Modellen kan användas för att skatta framtida samhällskostnader kopplade till ohälsa (och dess riskfaktorer) samt för att simulera effekter av olika folkhälsopolitiska insatser på ohälsa och dess kostnader.

Myndighetens version av modellen simulerar livsbanor på individnivå för Sveriges befolkning från 1999 till 2110. Grundpopulationen består av cirka 300 000 individer från LINDA-databasen, ett urval som successivt ersätts av fiktiva individer. I dagsläget arbetar Folkhälsomyndigheten med att utveckla SESIM för att beskriva samhällskostnader förknippade med risk- och skyddsfaktorer på följande områden:

10

SESIM bygger på en kombination av regler, algoritmer och slumpmässiga modeller för att beskriva förändringar i befolkningens egenskaper över tid. Modellen uppdaterar dessa egenskaper sekventiellt, år för år, för att skapa en dynamisk simulering av den framtida utvecklingen. Basen i modellen är moduler för att modellera demografiska förändringar, såsom fertilitet och dödlighet, vilka kompletteras med ytterligare moduler för migration, utbildning, arbetsmarknadsutfall och andra socioekonomiska faktorer (se Bilaga 2 till LU2019, Flood m.fl. 2012 & Klevmarken 1997 för mer information). 11

Ibid.

Tabell 7.2 Område och indikatorer för SESIM

Område Indikator

Hälsa Medellivslängd

Förtida dödlighet MO2. Kunskaper, kompetenser Gymnasieexamen inom fyra år efter påbörjad och utbildning utbildning MO3. Arbete, arbetsförhållanden Långtidsarbetslöshet och arbetsmiljö Unga som varken arbetar eller studerar MO4. Inkomster och Ekonomisk standard, percentiler, median försörjningsmöjligheter Varaktig låg inkomststandard, absolut

Varaktig låg ekonomisk standard, relativ MO6. Levnadsvanor Daglig tobaksrökning

Riskkonsumtion av alkohol

Fysisk aktivitet

Äter grönsaker dagligen

Non-communicable diseases simulation model (NCDSim)

Folkhälsomyndigheten har, i samarbete med Cancerfonden och Hjärt-Lungfonden, utvecklat ett scenarioverktyg för att simulera utvecklingen av icke-smittsamma sjukdomar (non-communicable diseases, NCD), kallat NCDSim. Verktyget är utformat för att modellera och analysera sjukdomar som cancer samt hjärt- och kärlsjukdomar, men det kan anpassas för att inkludera ytterligare sjukdomar.

NCDSim är en systemdynamisk modell som modellerar stockar och flöden i befolkningen baserat på demografiska prognoser från SCB. Till skillnad från mikrosimuleringsmodeller som SESIM, bygger NCDSim på aggregerade data och analyserar homogena grupper i stället för (heterogena) individer. Modellen används för att bland annat undersöka hur olika livsstilsfaktorer, såsom kost, fysisk aktivitet och rökning, påverkar sjukdomsbördan i befolkningen (incidens och prevalens).

NCDSim kan också användas för att beräkna de samhällsekonomiska kostnaderna förknippade med icke-smittsamma sjukdomar samt simulera effekterna av förändringar i livsstilsfaktorer, vilket gör det möjligt att bedöma effektiviteten av olika preventiva och hälsofrämjande åtgärder.

Utfallsfokuserade arbetssätt

Regeringen har gett ett uppdrag till Folkhälsomyndigheten och Vinnova att förbereda, utforma och implementera ett långsiktigt nationellt stöd för att stimulera användandet av innovativa utfallsfokuserade arbetssätt och investeringsmodeller såsom sociala utfallskontrakt.

Enligt Folkhälsomyndigheten kan utfallsfokuserade investeringsmodeller definieras som:

Modeller för finansiering som ger incitament att genomföra insatser som förväntas ge positiva utfall (här med betoning på sociala och hälsomässiga utfall) på längre sikt och/eller i en annan del av det offentliga systemet.

Utfallsfokuserade arbetssätt definieras som:

Arbetssätt för hälsofrämjande, förebyggande eller tidiga insatser som utgår från vad som ska uppnås i stället för vad som ska genomföras.

Vidare är begreppet sociala investeringar viktigt i sammanhanget och kan betraktas både som ett perspektiv och ett arbetssätt med syfte att stärka humankapitalet genom förebyggande och tidiga insatser, ofta med ett tvärsektoriellt perspektiv.

Folkhälsomyndigheten har ansvaret att samordna uppdraget som ska slutredovisas mars 2027. Syftet med regeringsuppdraget är att olika aktörer tillsammans ska kunna möta samhällsutmaningar med fokus på förbättrade sociala och hälsomässiga resultat, särskilt för barn och unga. Erfarenheterna ska även spridas till andra målgrupper och sektorer. Inom uppdraget ingår att ta fram förslag på hur en nationell utfallsfinansiering kan utformas och administreras samt att genomföra kostnadsberäkningar för insatser som kan medföra statliga utgifter.

Uppdraget stöds också av Ekonomistyrningsverket (ESV) som bidrar med expertis inom statlig styrning.

12

Regeringsbeslut S2024/01659. 13

Folkhälsomyndigheten 2025b s. 9. 14

ESO 2020. 15

Regeringsbeslut S2024/01659.

Uppdrag för att stärka hälsofrämjande och förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten

År 2023 tillsatte Rådet för styrning med kunskap (RSK) en myndighetsgemensam arbetsgrupp , ledd av Folkhälsomyndigheten, i syfte att stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet inom hälsooch sjukvården samt socialtjänsten. Beslutet att tillsätta gruppen grundades på behov som uttryckts av RSK:s huvudmannagrupp, som består av representanter för kommuner och regioner. De behov som framförts rör särskilt: • kunskapsstöd för ekonomiska analyser • stöd för personer med ledande roll i att prioritera hälsofrämjande

och förebyggande arbete samt ge stöd i hur man kan följa upp och vad som ska mätas

• data på lokal och aggregerad nivå.

Sammanfattningsvis är arbetsgruppens uppdrag att identifiera och föreslå samverkansområden och, inom dessa områden, gemensamma insatser som ska bidra till: • nationellt samordnad och ändamålsenlig uppföljning och analys

till stöd för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet på regional och lokal nivå

• samordnat stöd för huvudmännens beslutsfattande i syfte att det

hälsofrämjande och förebyggande arbetet inom socialtjänst och hälso- och sjukvård ska kunna prioriteras och stärkas.

Inom ramen för uppdraget tar arbetsgruppen fram ett metodstöd som visar på hur ekonomiska analyser och utvärderingar kan genomföras. Detta uppdrag pågår till december 2025.

16 I arbetsgruppen ingår: Socialstyrelsen, E-hälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Forte, Inspektionen för vård och omsorg, Läkemedelsverket, Myndigheten för delaktighet, Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, SBU och TLV.

7.1.2 SBU

SBU är en så kallad health technology assessment (HTA)-myndighet med uppdrag att utvärdera det vetenskapliga stödet för tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården och i den verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen (2025:400) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ur, där det är aktuellt, ett medicinskt, socialt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv.

På SBU finns en hälsoekonomigrupp bestående av fem hälsoekonomer, motsvarande fem årsarbetskrafter, som bistår med kunskap om ekonomiska perspektiv. Fokus för verksamheten inom hälsoekonomi ligger på att belysa de metoder och insatser som är föremål för SBU:s utvärderingar ur ett hälsoekonomiskt perspektiv, både i form av systematiska litteratursammanställningar av befintliga hälsoekonomiska utvärderingar samt egna hälsoekonomiska utvärderingar.

För att besvara hälsoekonomiska frågeställningar genomför SBU vanligen en systematisk översikt av hälsoekonomisk och ekonomisk litteratur. SBU använder specifika granskningsmallar för hälsoekonomiska studier för att granska de hälsoekonomiska metoderna, exempelvis om relevanta kostnader är medräknade givet val av perspektiv eller om känslighetsanalyser har genomförts.

SBU genomför även egna hälsoekonomiska analyser såsom kostnadsberäkningar, budgetpåverkansanalyser och analyser av kostnadseffektivitet, däribland modellbaserade analyser över kostnadseffektiviteten vilka bygger på effektskattningar från den systematiska litteraturöversikten. Myndigheten bistår även med hälsoekonomiska perspektiv som uppgifter om insatsers kostnader i förhållande till insatsers effekter.

Myndigheten redogör i sin metodbok för fyra olika metoder för att skatta tröskelvärdet för kostnadseffektivitet utan att ta ställning för någon av metoderna.

17

Förordning (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. 18

SBU 2023.

7.1.3 TLV

TLV beslutar vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska omfattas av den nationella läkemedelsförmånen. I denna process är hälsoekonomiska utvärderingar ett viktigt underlag för att avgöra vad som ska ingå i förmånen vilket följer av lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. På TLV arbetar ungefär 25 personer som hälsoekonomer.

I TLV:s uppdrag ingår att bedöma nyttan av ett visst läkemedel i förhållande till dess kostnader (relativt det mest kostnadseffektiva av de kliniskt relevanta jämförelsealternativen) – är kostnaden rimlig i relation till dess hälsoeffekter, hur stor kan nyttan förväntas vara och för vilken patientgrupp.

TLV genomför i regel inte egna primära analyser av kostnadseffektivitet, utan baserar sina bedömningar på det underlag som läkemedelsföretagen lämnar in. Däremot kompletterar TLV dessa analyser genom att utföra egna analyser genom att justera vissa parametervärden och för att undersöka om resultaten och slutsatserna i underlaget är känsliga för olika antaganden.

Hälsoeffekterna mäts oftast med QALY. TLV har allmänna råd om ekonomiska utvärderingar, som riktar sig till företag som avser att ansöka om att ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna. Dessa allmänna råd används även av andra myndigheter och aktörer.

TLV:s bedömningar utgår från ett så kallat begränsat samhällsekonomiskt perspektiv där indirekta kostnader till följd av produktivitetsbortfall inte längre ingår i bedömningen eftersom myndigheten inte vill riskera att diskriminera grupper som exempelvis står långt från arbetsmarknaden. Denna förändring skedde till följd av den översyn som gjordes angående hur den etiska plattformen ska tillämpas på läkemedelsområdet.

19 Bistår regioner med hälsoekonomisk granskning av vissa läkemedel. 20 Detta finns reglerat i 15 § första stycket p.1 lag (2002:160) om läkemedelsförmåner som anger att ett receptbelagt läkemedel ska omfattas av läkemedelsförmånerna och inköpspris och försäljningspris ska fastställas för läkemedlet under förutsättning att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter. Enligt 2 § förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, ingår det i TLV:s uppdrag att utföra hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel och medicintekniska produkter som inte omfattas av läkemedelsförmånerna. Detta gäller produkter som rekvireras till slutenvården eller upphandlas av regionerna. 21 TLV 2003. 22 SOU 2024:02 s. 198–199.

TLV har inget absolut tröskelvärde för vad en QALY får kosta, eftersom detta beror på flera faktorer som exempelvis svårighetsgraden av det sjukdomstillstånd som behandlas. Enligt en rapport från TLV kan den accepterade kostnaden per QALY uppgå till omkring en miljon kronor för läkemedel som behandlar tillstånd med mycket hög svårighetsgrad.

Läkemedel som omfattas av den nationella processen för ordnat införande utvärderas av TLV. Det är Rådet för nya terapier (NTrådet), en expertgrupp med representanter från Sveriges regioner, som bestämmer vilka läkemedel som ska utvärderas och sedan TLV som ansvarar för att granska och bedöma läkemedelsföretagens hälsoekonomiska utvärderingar av läkemedlets kostnadseffektivitet. Det är också NT-rådet som, baserat på TLV:s utvärdering, gör en egen bedömning av vad som är en acceptabel kostnad i förhållande till den nytta som läkemedlet ger patienterna. NT-rådet ger sedan regionerna rekommendationer om att använda eller inte använda det utvärderade läkemedlet. NT-rådets bedömning baseras på tre kriterier: tillståndets svårighetsgrad, sjukdomens sällsynthet och osäkerheten i det ekonomiska underlaget. NT-rådet har inget explicit tröskelvärde för vad en QALY maximalt får kosta men har liknande resonemang om betalningsvilja som TLV.

7.1.4¶Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är Sveriges kunskapsmyndighet för vård och omsorg som styr, stödjer och utvecklar hälso- och sjukvården, socialtjänsten och tandvården.

Vid myndighetens analysavdelning, enheten för tandvård och hälsoekonomi, finns en hälsoekonomigrupp med ett tiotal hälsoekonomer. Gruppen bidrar med olika typer av ekonomiska analyser kopplade till insatser inom hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst. Exempel på dessa är budgetpåverkansanalyser, ekonomiska utvärderingar, kostnadsberäkningar och ekonomiska resonemang kring kostnader och effekter. Majoriteten av gruppens uppdrag inkommer i form av regeringsuppdrag, till exempel den återkommande läkemedelskostnadsprognosen som släpps två gånger per år.

23

SOU 2024:02 s. 196–197. 24

TLV 2023.

Hälsoekonomerna har också möjlighet att föreslå analysområden utifrån myndighetens instruktion. Analyserna baseras primärt på data från myndighetens egna nationella register men samkörning eller användning av data från andra register som SCB:s register eller de nationella kvalitetsregistren förekommer. Användning av enkätdata är också vanligt förekommande.

Socialstyrelsens hälsoekonomer är involverade i arbetet med konsekvensutredningar inför framtagandet av nya eller vid uppdatering av befintliga föreskrifter. Konsekvensutredningarna inkluderar bedömningar av kostnadsmässiga och andra ekonomiska konsekvenser för de aktörer som berörs av föreskrifterna. Dessa bedömningar sker mot bakgrund av krav på främjande av kostnadseffektivitet som följer av 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Nationella riktlinjer, som fungerar som kunskapsunderlag för beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, tandvården och socialtjänsten, innehåller information om insatsernas kostnadseffektivitet när det finns underlag för detta. För att ta fram dessa riktlinjer och underlag sammanställer Socialstyrelsen befintliga ekonomiska analyser och utvärderingar, bland annat genom systematiska litteratursökningar. Ofta sker detta arbete i samarbete med SBU eller andra aktörer.

Socialstyrelsen har ingen explicit betalningsvilja för en QALY. Däremot finns tröskelvärden för vad myndigheten anser vara en låg, måttlig, hög och mycket hög kostnad för en vunnen QALY (eller vunnet levnadsår) beskrivet i myndighetens metodbeskrivning för arbetet med nationella riktlinjer 2021.

7.1.5¶HTA Sydost

HTA Sydost är en regional samverkansgrupp inom Sydöstra sjukvårdsregionen, som består av Region Jönköpings län, Region Kalmar län och Region Östergötland. Gruppens uppdrag är att granska nya metoder inför ett eventuellt införande i vården samt identifiera metoder som eventuellt bör avvecklas. Uppdraget omfattar även insatser inom omvårdnad, rehabilitering och prevention.

HTA Sydosts utvärderingar utgår från flera perspektiv: medicinskt, hälsoekonomiskt, etiskt, samhälleligt och patientperspektiv. De eko-

25 Socialstyrelsen 2021a s. 8.

nomiska analyserna och effektutvärderingarna fokuserar på hälsooch sjukvården och kan omfatta alla typer av insatser inom området. Den vanligaste analysmetoden är kostnadseffektivitetsanalys.

Analyserna görs oftast ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, och vanligen inkluderas endast direkta kostnader. Val av effektmått för hälsa beror på den specifika frågeställningen, och samtliga typer av utfallsmått kan användas. Diskontering av hälsoeffekter och kostnader sker med en ränta på 3 procent, i linje med praxis. HTA Sydost har inga bestämda tröskelvärden som används för att bedöma kostnadseffektivitet.

HTA Sydost genomför både primäranalyser och sekundäranalyser, men huvuddelen av arbetet består av systematiska litteratursammanställningar. Organisationen har en halv årsarbetskraft med inriktning på hälsoekonomi eller nationalekonomi. Samarbete sker med övriga regionala HTA-enheter samt med enheten för hälsooch sjukvårdsanalys vid Linköpings universitet.

Resultaten kommuniceras genom rapporter, presentationer och ibland genom vetenskapliga publikationer.

7.1.6¶HTA-centrum Västra Götaland

HTA-centrum Västra Götalandsregionen, är en regional organisation som stödjer evidensbaserad vård genom hälsoekonomiska analyser, etiska överväganden och analyser av praktiska och organisatoriska förutsättningar. De ekonomiska analyserna och effektutvärderingarna fokuserar på hälso- och sjukvårdsområdet, med särskild inriktning på medicinska metoder och insatser (health technologies). HTA-centrum använder främst kostnadskalkyler och budgetkonsekvensanalyser som metod, och tidshorisonten varierar beroende på forskningsfrågan – från korta perspektiv till livstidsperspektiv. Arbetet sker bland annat mot bakgrund till krav på kostnadseffektivitet enligt 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

HTA-centrums analyser görs oftast ur ett budgetperspektiv, men samhällsperspektiv kan också förekomma. Vanligtvis inkluderas direkta kostnader, men ibland även indirekta. Hälsoeffekter mäts främst i QALYs och HRQoL. Kostnader diskonteras med en ränta på 3 procent enligt TLV:s riktlinjer. TLV:s tröskelvärde för medel-

svår sjukdom på 500 000 kronor per vunnen QALY används som riktmärke.

HTA-centrum genomför både primäranalyser (till exempel kostnads- och kostnadseffektivitetsanalyser) och sekundäranalyser (till exempel litteraturöversikter). För detta arbete finns en person som arbetar 20 procent av en heltidstjänst som hälsoekonom. HTA-centrum samarbetar med andra myndigheter och experter genom HTAnätverket och samverkar med sakkunniga inom vården. Resultaten kommuniceras genom HTA-rapporter som riktar sig mot regionala beslutsfattare, universitetet, nationella myndigheter som SBU och Socialstyrelsen samt till internationella HTA-databaser.

7.1.7¶Region Stockholm

I Region Stockholm finns en centrumbildning för hälsoekonomi, Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning (CHIS). Här ingår Stockholm Center för hälsoekonomi (StoCHE), HTA Region Stockholm samt Nationellt centrum för suicidforskning och prevention. CHIS är en så kallad universitetsjukvårdsenhet där både befintliga och nya metoder prövas och utvärderas.

Stockholm Center för hälsoekonomi (StoCHE) är en forskargrupp med anknytning till Karolinska Institutet. Gruppen arbetar på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom Region Stockholm, men utför även uppdrag för andra offentliga aktörer. StoCHE använder hälsoekonomiska metoder och teorier för att utvärdera metoder samt organisatoriska förändringar inom hälsooch sjukvården. Forskargruppens underlag riktar sig till beslutsfattare inom hälso- och sjukvården på olika nivåer, och gruppen bistår även med metod- och expertkunskaper inom hälsoekonomi.

StoCHE tillämpar flera olika metoder för ekonomisk utvärdering och analys inom hälso- och sjukvårdsområdet. Exempel på detta är kostnadseffektivitetsanalyser (med QALY som utfallsmått), budgetpåverkansanalyser och ekonomiska resonemang kring kostnader och effekter. Dessutom genomförs hälsoekonomiska uppföljningar som består av deskriptiva analyser av patientgruppers egenskaper, vårdkonsumtion och ledtider inom sjukvården. Analyserna utgår i

regel från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, och den primära datakällan för dessa underlag är regionala data från Region Stockholm.

7.1.8¶Ekonomiska analyser inom akademin, exempel från forskargruppen HEPER vid Göteborgs universitet

Forskargruppen Hälsoekonomi, policy och utvärdering (HEPER), vid Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, bedriver tvärvetenskaplig forskning med syfte att stödja beslutsfattande inom hälso- och sjukvården och samhället i stort. HEPER:s forskning fokuserar på att identifiera behov av policyförändringar, utvärdera behandlingars effektivitet och utveckla metoder inom hälsoekonomi och epidemiologi. Gruppen omfattar cirka sju årsarbetskrafter med inriktning på hälso- eller nationalekonomi.

HEPER:s ekonomiska analyser och effektutvärderingar omfattar sektorer som hälso- och sjukvård, folkhälsa, äldrevård, arbetsliv och utbildning. De täcker ett brett spektrum av sakområden, inklusive läkemedel, sjukvårdsinsatser, screeningprogram, patientavgifter, tandvård, policy- och organisationsförändringar samt ersättningssystem.

Forskargruppen använder olika typer av studiedesigner, kvasiexperimentella, experimentella (till exempel kliniska prövningar) samt modellbaserade, beroende på forskningsfrågan. Tidshorisonten i analyserna varierar från korta till livstidsperspektiv. Både samhällsperspektiv och budgetperspektiv tillämpas, där ett samhällsperspektiv ofta eftersträvas i svenska studier, om datagrunden tillåter.

Forskargruppen genomför både primäranalyser – baserade på register, kliniska data och modeller – och sekundäranalyser, som litteratursammanställningar. Analyserna inkluderar ett brett spektrum av kostnader, såsom resursutnyttjande inom vård och omsorg (till exempel DRG, KPP), patient- och anhörigkostnader samt produktionsbortfall. Effekter på hälsa mäts främst i QALYs och livslängd, men även mortalitet, sjukvårdskontakter och sjukskrivningar ingår beroende på studiens syfte. Diskontering av kostnader och hälsoeffekter sker vanligtvis med 3 procent ränta i svenska analyser.

26

Se exempelvis Region Stockholm 2024a.

I studier med svensk kontext relateras resultaten ofta till Socialstyrelsens och TLV:s bedömning av kostnadseffektivitet.

HEPER har omfattande samverkan med andra forskargrupper vid Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin, Handelshögskolan samt internationella lärosäten. Resultat från forskningen publiceras främst i faktagranskade vetenskapliga internationella tidskrifter.

7.1.9¶RISE Research Institutes of Sweden

RISE Research Institutes of Sweden är Sveriges forskningsinstitut och innovationspartner. I internationell samverkan med företag, akademi och offentlig sektor bidrar RISE till ett konkurrenskraftigt näringsliv och ett hållbart samhälle. RISE har cirka 3 300 medarbetare och finns på ett 20-tal kontor runt om i Sverige. Social & Health Impact Center (SHIC) är ett kunskapscenter på RISE som syftar till att stödja offentlig sektor och civilsamhälle att ställa om för ökad social hållbarhet. Exempel på projekt som genomförts vid SHIC handlar om föräldraskapsstödsprogram och arbetsmarknadsprogram.

Fokus för SHIC är välfärdens kärnverksamheter samt innovativa samarbeten och förebyggande insatser inom hälsa, socialtjänst, skola, arbetsmarknad/sysselsättning och integration. Detta tar främst sin form genom samarbeten med offentliga aktörer i kommunal och regional regi samt med civilsamhällesaktörer. Samarbetena kretsar oftast kring verksamhetsutveckling baserad på förändringsteori och dataanalys där SHIC kombinerar statistisk analys, ekonomisk modellering och utvärdering av socioekonomiska effekter med kunskap i förändrings- och processledning. Inom ekonomisk analys arbetar SHIC med flera olika metoder som kostnadsnyttoanalys (exempelvis med hjälp av Markovkedjor), budgetpåverkansanalys, deskriptiv analys och olika metoder för effektutvärdering, exempelvis experimentella metoder, och kvasiexperimentella metoder (som Differencein-Differences).

7.1.10¶Trafikverket

Trafikverket är den statliga myndighet som ansvarar för långsiktig planering, byggande och drift av Sveriges infrastruktur för väg, järnväg, sjöfart och luftfart. Trafikverket ansvarar även för infrastrukturprojekt i farleder, slussar och kanaler.

Trafikverket är också huvudansvarig för att utveckla och ge ut riktlinjerna Analysmetod och samhällsekonomiska kalkylvärden för transportsektorn (ASEK), som fungerar som ett styrdokument för samhällsekonomiska analyser inom transportområdet.

ASEK uppdateras vartannat år och revideras mer grundligt vart fjärde år. Arbetet sker i samråd med ett vetenskapligt råd och en samrådsgrupp med representanter från andra myndigheter som Transportstyrelsen, Sjöfartsverket, Energimyndigheten, Naturvårdsverket, Boverket, Region Stockholm och Trafikanalys.

De ekonomiska analyserna och effektutvärderingarna som Trafikverket genomför är inriktade på transportinfrastrukturens effekter, exempelvis luftkvalitet, buller och hälsoeffekter av aktiva transporter. Analyserna används bland annat vid nationell infrastrukturplanering och åtgärdsprioritering. Den främsta metoden är samhällsekonomisk nyttokostnadsanalys (Benefit-Cost Analysis), enligt principer och kalkylvärden i ASEK.

Trafikverket inkluderar både direkta och indirekta kostnader i deras analyser. Effekter på hälsa mäts bland annat i DALY, särskilt vid bedömning av buller och aktiva transporter. Diskonteringsräntan är 3,5 procent.

Även om det inte finns en specifik lag som direkt reglerar Trafikverkets analyser, används dessa enligt kraven i 2 kap. 7 § miljöbalken (1998:808) om rimlighetsavvägning mellan kostnad och nytta, samt i enlighet med det transportpolitiska målet. Det finns inga fasta tröskelvärden för kostnadseffektivitet, och folkhälsoeffekter ingår inte i NNK-värdena (nettonuvärdeskvot).

Trafikverket använder både primär- och sekundäranalyser och samverkar med andra myndigheter och universitet, såsom SMHI, Naturvårdsverket och Umeå universitet. Resultat från analyser kommuniceras främst i myndighetsrapporter.

27

Förordning 2010:185 1§. 28

Trafikverket 2024 s.3.

7.1.11¶Trafikanalys

Trafikanalys är en statlig myndighet med uppdrag att analysera, utvärdera och redovisa effekter av genomförda och föreslagna åtgärder inom transportområdet med utgångspunkt i de transportpolitiska målen. Myndigheten ansvarar även för officiell statistik inom transportområdet och fungerar som ett kunskapsstöd till regeringen genom underlag och rekommendationer.

Trafikanalys verkar inom utgiftsområde 22 i statsbudgeten, det vill säga Kommunikationer, vilket omfattar hela transportsektorn, inklusive statlig infrastruktur och myndigheter som Trafikverket och Transportstyrelsen. Analyserna och utvärderingarna täcker ett brett fält av sakområden, såsom transportsystemets effektivitet, miljö- och klimatpåverkan, regional utveckling, kollektivtrafik, godstransporter samt effekter av nya mobilitetsformer.

Trafikanalys har vidare i uppdrag att ansvara för analyser av transportsektorns samhällsekonomiska kostnader i relation till skatte- och avgiftsuttag inom olika delar av den svenska och europeiska transportsektorn. Myndigheten ska också kontinuerligt följa Trafikverkets arbete med att utveckla modeller för samhällsekonomiska analyser och följa den internationella modellutvecklingen på området.

Hälsoaspekter kan inkluderas i analyser av trafiksäkerhet, fysisk aktivitet, buller och luftkvalitet, och då värderas med hjälp av hälsoekonomiska mått som DALY och värdet av ett statistiskt liv. I myndighetens analyser anpassas tidshorisonten efter syftet med varje analys. Både direkta och indirekta kostnader inkluderas i kalkylerna, och en diskonteringsränta på 3,5 procent används i enlighet med praxis på transportområdet.

Trafikanalys genomför inte regelbundet analyser av direkta hälsoeffekter. Hälsoaspekter ingår dock indirekt som ett underliggande syfte i Trafikanalys årliga uppföljning av de transportpolitiska målen med indikatorerna för påverkan på människors livsmiljö och fysiskt aktiva transporter. Trafikanalys statistik om resvanor är också ett viktigt underlag för analyser av transporternas påverkan på hälsoområdet.

29 1 § förordning (2010:186) med instruktion för Trafikanalys. Regeringen föreslår i budgetpropositionen 2025 att en ny samlad myndighet för tillväxt och infrastruktur ska bildas av Tillväxtanalys och Trafikanalys. Bildandet ska ske genom att Trafikanalys nuvarande verksamhet överförs till Tillväxtanalys.

Myndigheten genomför både primäranalyser (exempelvis baserat på registerdata, urvalsundersökningar och genom modellering) och sekundäranalyser (till exempel metaanalyser och granskningar av andras studier). Trafikanalys samverkar regelbundet med andra myndigheter såsom Trafikverket, Naturvårdsverket, Energimyndigheten, Transportstyrelsen och VTI, samt anlitar konsulter och forskare vid behov. Resultaten kommuniceras främst genom myndighetsrapporter, PM, artiklar på hemsidan och statistikpublikationer, men också via konferenser och seminarier.

7.2¶Internationell utblick – exempel från Norge

Folkhälsoarbetet är väl förankrat i den norska offentliga förvaltningen, där ansvaret och ansvarsfördelningen regleras i lag.

I Norge finns ett sektorsövergripande ramverk för samhällsekonomiska analyser av offentliga insatser baserat på bland annat

NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser. Ramverket ger väg-

ledning om hur samhällsekonomiska analyser ska användas som underlag inför investeringsbeslut i offentlig sektor. Därtill finns riktlinjer för hälsoekonomiska utvärderingar av insatser inom hälsooch sjukvården samt särskilda riktlinjer för att belysa hälsoeffekter av åtgärder i andra samhällssektorer än sjukvårdssektorn. Slutligen finns även föreskrifter som reglerar hur prioriteringar ska göras inom hälso- och sjukvården, omsorgen samt för folkhälsoinsatser.

I detta avsnitt ges en översiktlig beskrivning av det norska hälsoekonomiska ramverket för folkhälsoområdet.

7.2.1¶Den norska folkhälsolagen

I Norge finns en särskild folkhälsolag, Folkehelselova , i vilken det offentliga folkhälsoarbetet regleras. Denna lag förbinder både statliga myndigheter, regioner (fylkekommuner) och kommuner att främja folkhälsan, förebygga sjukdom och minska de sociala klyftorna i samhället. Lagen syftar till att förbättra samordningen mellan samtliga förvaltningsnivåer i det norska samhället, tydliggöra ansvarsförhållanden och att folkhälsoarbetet ska verka tvärsektoriellt.

30

Regjeringen Norge 2025.

En utgångspunkt är de fem principer som lyfts i lagens förarbeten (prop. 90 L 2010–2011): • Hälsa som en del av allt vi gör (”health in all policies”). • Motverka sociala klyftor. • Hållbarhet – att folkhälsoarbetet ska vara hållbart. • Försiktighetsprincipen – handlar om att arbeta förebyggande

även i de fall när det saknas vetenskaplig evidens. Det handlar om hur samhället bör hantera osäkerhet i riskbedömningar. Avsaknad av evidens får inte användas som ett skäl att vänta med åtgärder när det finns risk för allvarliga skador för människor och miljö.

• Delaktighet – medborgarna behöver aktivt delta i folkhälso-

arbetet. Genom att involvera befolkningen stärks både arbetets legitimitet och förutsättningarna för att uppnå goda och långsiktiga resultat.

Av förarbetet framgår att Helsedirektoratet, motsvarande Socialstyrelsen i Sverige, ska säkerställa att samhällsekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser genomförs systematiskt. Helsedirektoratet ligger under den norska motsvarigheten till Socialdepartementet och har ansvar för både folkhälsa, hälso- och sjukvård, omsorg och beredskap. Myndigheten ansvarar bland annat för att utfärda nationella riktlinjer. Helsedirektoratet har även utvecklat en övergripande strategi för kunskapsbaserat folkhälsoarbete.

Strategin handlar om att effektivisera folkhälsoarbetet, stärka kunskapsutvecklingen inom folkhälsoområdet samt samordna arbetet och arbetsfördelningen mellan olika aktörer. Den syftar också till att tillgängliggöra och sprida kunskap om folkhälsa och folkhälsoinsatser på nationell, regional, kommunal och lokal nivå.

Helsedirektoratet har i uppdrag att ge råd och vägledning om strategier och åtgärder i folkhälsoarbetet. Detta innebär bland annat att följa utvecklingen av faktorer som påverkar folkhälsan samt utvecklingen inom folkhälsoområdet samt hälso- och sjukvården.

I Norge finns även Folkehelseinstituttet (FHI), som fungerar som ett nationellt kunskaps- och forskningsinstitut. FHI bistår bland

31 Regjeringen Norge 2011. 32 Helsedirektoratet 2025.

annat Helsedirektoratet och andra aktörer med analyser och kunskapsunderlag om hälsans risk- och skyddsfaktorer, samt har ett särskilt ansvar för smittskydd, beredskap och nationella vaccinationsprogram och förvaltar centrala hälsodataregister.

Nästa år träder förändringar i Folkehelselova i kraft med ändringar kring bland annat beredskapsfrågor.

7.2.2¶I Norge finns ett tvärsektoriellt ramverk för samhällsekonomiska analyser

NOU 2012:16

I Norge finns ett ramverk för samhällsekonomiska analyser som

bland annat bygger på NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analy-

ser. I utredningen fick ett expertutskott i uppdrag att analysera frågor om hur betalningsvilja för investeringar kan bedömas, hur kalkylräntor bör fastställas vid långsiktiga projekt och vilka metoder som kan användas. Vidare behandlades hur osäkerhet i beräkningarna ska hanteras, vilka effekter som bör inkluderas i analyserna, hur liv och hälsa kan värderas i kostnadsnyttoanalyser, samt hur etiska och fördelningsmässiga aspekter bör beaktas.

Finansdepartementets rundskriv R-109

Det norska Finansdepartementet ger ut vägledande sektorsövergripande riktlinjer och dokument kring principer och krav vid utförandet av samhällsekonomiska analyser (Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser). Dessa riktlinjer och styrdokument baseras på NOU 2012:16.

År 2021 utfärdade Finansdepartementet uppdaterade riktlinjer om principer och krav vid samhällsekonomiska analyser (R-109/2014). Dessa riktlinjer är sektorsövergripande och innehåller principer och krav kring bland annat hälsa och liv. I finansdepartementets riktlinjer för samhällsekonomiska analyser av liv och hälsa betonas att valet av hälsoutfall ska anpassas till insatsens karaktär. Riktlinjerna anger

33

Regjeringen Norge 2025. 34

NOU 2012:16. 35

Finansdepartementet, Norge 2014. 36

Finansdepartementet, Norge 2021.

även ett värde på ett statistiskt liv som motsvarar cirka 30 miljoner kronor i 2012 års priser (vilket ska justeras i takt med utvecklingen av BNP per capita). Detta värde förordas användas i analyser inom alla sektorer. För analyser som rör barns liv, hälsa och trygghet kan en kompletterande analys göras där värdet för ett statistiskt liv fördubblas.

Riktlinjerna föreskriver att hälsomått som statistiska liv, statistiska levnadsår eller kvalitetsjusterade levnadsår kan användas även utan att monetärt värderas, till exempel i kostnadseffektivitetsanalyser.

Utredningsinstruksen

Den norska utredningsinstruksen är ett nationellt, regeringsbeslutat regelverk för hur nya lagar, reformer och större offentliga åtgärder ska förberedas och utvärderas. Utredningsinstruksen är framtagen av den norska motsvarigheten till Ekonomistyrningsverket (ESV), Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (DFØ). Finansdepartementet har det övergripande ansvaret för utredningsinstruksen, men har delegerat det operativa förvaltnings- och uppföljningsansvaret till DFØ.

Syftet är att främja transparenta beslutsunderlag och konsekvensanalyser och därmed effektiviteten i den offentliga förvaltningen. Instruksen innehåller anvisningar för hur bland annat beslutsproblem, målsättning, möjliga alternativ och konsekvenser ska redovisas på ett enhetligt och konsekvent sätt. Åtgärder av större betydelse kräver att samhällsekonomiska analyser genomförs i enlighet med Finansdepartementets riktlinjer.

Vägledning för samhällsekonomiska analyser

I Norge finns en manual, Veileder i samfunnsøkonomiske analyser , framtagen av DFØ för praktisk tillämpning av samhällsekonomiska analyser. Manualen bygger på NOU 2012:16 samt finansdepartementets rundskriv R-109 och fungerar som ett komplement till utred-

37 Finansdepartementet, Norge 2014 s. 4. 38 Ibid. 39 Ibid. 40 Finansdepartementet, Norge 2024. 41 DFØ 2023.

ningsinstruksen. Den är sektorsövergripande och kan användas för alla typer av större offentliga insatser. Manualen ger ett utförligt metodstöd för vilka metoder som bör användas under olika förutsättningar och ger vägledning i hur problemformuleringar och alternativ bör beskrivas och redovisas. Den innehåller även konkreta exempel på tillvägagångssätt samt information om vanliga svagheter och fallgropar. Utöver denna manual finns även sektorspecifika och tematiska vägledande dokument om ekonomiska analyser på folkhälsoområdet och sjukvårds- och omsorgsområdet (vilka beskrivs i avsnitten här nedan).

7.2.3¶Vägledande dokument och riktlinjer kring ekonomiska analyser på hälsoområdet

Temavägledning för hantering av hälso- och livskvalitetseffekter i samhällsekonomiska analyser av insatser utanför vårdsektorn

Helsedirektoratet har gett ut ett tillägg, Virkninger på helse og livskvalitet i utredninger og samfunnsøkonomiske analyser – temaveileder til utredningsinstruksen, till det norska regelverket för konsekvensutredning om hur effekter på hälsa och livskvalitet kan inkluderas i samhällsekonomiska analyser av åtgärder i andra samhällssektorer än hälsosektorn. Direktoratet utgår också från rapporter med samhällsekonomiska bedömningar och analyser av folkhälsoinsatser.

I denna vägledning redogörs för hur liv och hälsa kan inkluderas i samhällsekonomiska analyser som underlag för beslut om insatser inom andra sektorer än hälso- och sjukvården. Exempel på sådana insatser är utbyggnad av gång- och cykelvägar eller satsningar på gratis frukt till barn i grundskolan. Vägledningen beskriver hur dessa hälsoeffekter kan integreras i utredningar.

Riktlinjer för hantering av hälso- och livskvalitetseffekter i samhällsekonomiska analyser av insatser inom vårdsektorn

Norges motsvarighet till TLV, Direktoratet for medisinske produkter (DMP), genomför hälsoekonomiska utvärderingar av läkemedel, medicintekniska produkter och diagnostiska insatser in hälso- och

42

DFØ 2023.

sjukvården. DMP ger även ut riktlinjer över metoder för hälsoekonomiska utvärderingar. Dessa riktlinjer är utarbetade som uppföljning av regeringens skrivelser (stortingsmelding) om prioriteringar inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. År 2024 tillsattes en utredning om prioriteringar inom folkhälsoområdet, vilket beskrivs mer ingående nedan.

7.2.4¶Prioriteringsprinciper för folkhälsoinsatser

Mot bakgrund av Meld St 15 (2022–2023), Folkehelsemeldinga –

nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar, tillsattes en utredning om en prioritering av folkhälsoinsatser (Utvalg om prioritering av folkehelsetiltak) år 2024. Utredningen har i uppdrag att klargöra vilka principer som bör ligga till grund vid bedömning och prioritering av folkhälsoinsatser. Den ska också definiera vilket kunskapsunderlag som kan anses vara tillräckligt gediget för beslut samt föreslå åtgärder som stärker både kunskapsutvecklingen och användningen av befintlig kunskap. Dessutom har utredningen fått i uppdrag att analysera nuvarande beslutsprocesser och hinder för samordning, samt lägga fram förslag på åtgärder som gör det möjligt att prioritera folkhälsoinsatser på ett mer enhetligt sätt oavsett sektor.

Den norska utredningen föreslår att en särskild värdegrund för folkhälsoinsatser inrättas. I NOU:n jämförs hur prioriteringar inom folkhälsoområdet görs med prioriteringsprinciperna i hälso- och sjukvården. Till skillnad från vården, som i huvudsak styrs av fasta budgetramar och individers behov av vård, är folkhälsoarbetet i högre grad beroende av politiska beslut och omfattar ett brett spektrum av styrmedel över flera sektorer.

Folkhälsoarbetet riktas i regel till hela befolkningen, där även små förbättringar för den enskilde kan ge stor samhällsnytta. Detta kräver andra typer av prioriteringar och verktyg än de som används inom hälso- och sjukvården. NOU:n konstaterar att folkhälsoinsatser bör främja hälsa, förebygga sjukdom, minska sociala skillnader i hälsa och rikta sig till hela befolkningen eller särskilda grupper, utan att utesluta riktade insatser mot riskgrupper eller samverkan med vården.

43 Regjeringen Norge 2016 & Regjeringen Norge 2021. 44 Regjeringen Norge 2024.

Vidare konstaterar den norska utredningen att det finns en stor förväntansbild på att förebyggande och hälsofrämjande arbete ska minska belastningen på vården, men betonar att folkhälsoarbetets huvudsyfte är att förbättra hälsan för individer och befolkningen som helhet. Förebyggande insatser bör motiveras utifrån sin hälsomässiga nytta, inte i första hand som ett medel för att avlasta vårdsystemet. Slutligen betonar NOU:n att norsk folkhälsopolitik bygger på välfärdsstatens värdegrund och principen om lika möjligheter för alla genom universell välfärd såsom utbildning och hälso- och sjukvård.

8¶Vilka data behövs för att genomföra och utveckla hälsoekonomiska analyser?

Internationellt sett har Sverige god tillgång till data inom flera områden. Inom folkhälsoområdet finns det både hälsodataregister, kvalitetsregister, register över inkomster och utbildning samt omfattande urvalsundersökningar. Samtidigt uttrycker bland annat regeringen att det finns behov av att stärka datatillgången, särskilt på hälsodataområdet. Detta dels för att förbättra möjligheten till uppföljning och utveckling av offentlig verksamhet, dels för att främja forskning och innovation. Behovet av utökade uppgifter, bland annat i hälsodataregister, är särskilt viktigt för att stärka arbetet med folkhälsan och för att nå en god och jämlik hälsa i hela befolkningen.

I detta kapitel redogör utredningen för befintliga data samt vilka typer av data som utredningen anser är nödvändiga för att genomföra olika typer av ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet. Syftet är inte att ge en heltäckande beskrivning över hela området, utan att översiktligt belysa de mest centrala datakällorna för att möjliggöra ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom folkhälsoområdet. Fokus ligger dels på datakällor som ingår i Sveriges officiella statistik, dels på andra omfattande register och databaser med särskild relevans för folkhälsoarbetet.

1 Dir. 2024:41 s. 2. 2 SOU 2024:57 s. 106–108.

8.1.1¶Olika typer av data och datakällor för analyser inom folkhälsoområdet

Det ställs höga krav på tillgång till data för att kunna genomföra ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet. Det finns olika typer av data som är centrala för dessa analyser och utvärderingar, exempelvis uppgifter om förekomst av olika hälso- och sjukdomstillstånd, vårdkonsumtion, kostnader för insatser, produktivitet på arbetsmarknaden och nyttjande av de sociala trygghetssystemen.

Ekonomiska analyser och effektutvärderingar baseras ofta på mikrodata. Mikrodata avser uppgifter som rör enskilda objekt som individer, sjukhus eller skolor. Mikrodata förekommer både i administrativa register och databaser baserade på enkätundersökningar. Mikrodata över individer kallas ofta för individbaserade data och hanteras i flera olika myndighetsregister och databaser. Det finns även aggregerade data, vilket innebär att uppgifterna avser en grupp i stället för enskilda individer, till exempel i form av medelvärden eller medianer.

I Sverige finns många datakällor bestående av individbaserade register. Personnumret, som individer erhåller vid födseln eller vid beslut om medborgarskap, möjliggör att uppgifter kan kopplas till individer och att uppgifter från olika register kan länkas samman. Det innebär även att kunskap om familjeband kan användas inom forskningen.

Uppgifter om enskilda individers personliga eller ekonomiska förhållanden omfattas som huvudregel av sekretess enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) i sådan särskild verksamhet hos en myndighet som avser framställning av statistik. Undantag från OSL kan bland annat göras för forsknings- eller statistikändamål. I syfte att värna individers integritet finns i allra flesta fall strikta krav på att anonymisera eller aggregera personuppgifter för att enskilda individers identitet inte ska kunna utläsas.

I Sverige finns datakällor hos både statliga myndigheter, universitet samt regioner och kommuner. Statliga myndigheter tillhandahåller datakällor i syfte att informera allmänheten, möjliggöra uppföljning och utvärdering av offentlig verksamhet samt för forskningsändamål.

3 SCB 2025a s. 72. 4 24 kap. 8 § tredje stycket OSL. 5 Vetenskapsrådet 2025a.

En del av denna data tillhör Sveriges officiella statistik. Den officiella statistiken ska vara allmänt tillgänglig och regleras genom lag (2001:99) om den officiella statistiken och förordning (2001:100) om den officiella statistiken. Det är regeringen som beslutar om vilka data som ska vara en del av den officiella statistiken. I Sverige finns 29 statistikansvariga myndigheter. Statistiska centralbyrån (SCB) har i uppdrag att samordna systemet för den officiella statistiken. Den officiella statistiken delas upp i 22 ämnesområden och 103 statistikområden. Dessa ämnesområden presenteras i tabell 1.1, varav folkhälsa utgör ett ämnesområde. År 2021 blev Folkhälsomyndigheten statistikansvarig myndighet inom ämnesområdet folkhälsa. Folkhälsomyndigheten ansvarar för statistikområdena folkhälsans utveckling och smittskydd.

Tabell 8.1 Ämnesområden i Sveriges officiella statistik

Ämnesområden i Sveriges officiella statistik

1 Arbetsmarknad 2 Befolkning och levnadsförhållanden 3 Boende, bebyggelse och mark 4 Demokrati 5 Energi 6 Finansmarknad 7 Folkhälsa 8 Forskning och det digitala samhället 9 Hälso- och sjukvård 10 Hushållens ekonomi 11 Jordbruk, skogsbruk och fiske 12 Kultur, bibliotek och fritid 13 Miljö 14 Nationalräkenskaper 15 Näringsverksamhet och utrikeshandel 16 Offentlig ekonomi 17 Priser och ekonomiska tendenser 18 Rättsväsende 19 Socialförsäkring 20 Socialtjänst 21 Transporter och kommunikationer 22 Utbildning samt forskning inom högskolan

SCB 2025b.

Vilka data behövs för att genomföra och utveckla hälsoekonomiska analyser?

Folkhälsoområdet är tvärsektoriellt och spänner över en rad olika ämnesområden. I Sverige finns omfattande och högkvalitativa data över många ämnesområden med bäring på folkhälsan, inte minst genom de hälsodataregister som beskrivs mer ingående i avsnitt 8.1.3. För att synliggöra detta har utredningen grupperat ämnesområdena inom den officiella statistiken utifrån folkhälsopolitikens målområden i figur 8.1.

Figur 8.1 Ämnesområden uppdelat på folkhälsopolitikens åtta målområden

1. Det tidiga livets villkor 2. Kunskaper, kompetenser och utbildning

• Utbildning samt forskning inom högskolan • Utbildning samt forskning inom högskolan • Socialtjänst • Forskning och det digitala samhället • Socialförsäkring • Befolkning och levnadsförhållanden • Befolkning och levnadsförhållanden • Kultur, bibliotek och fritid • Hälso- och sjukvård • Hushållens ekonomi • Folkhälsa • Kultur, bibliotek och fritid

3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 4. Inkomster och försörjningsmöjligheter

• Arbetsmarknad • Hushållens ekonomi • Hälso- och sjukvård • Arbetsmarknad • Socialförsäkring • Socialförsäkring • Näringsverksamhet och utrikeshandel • Offentlig ekonomi

• Priser och ekonomiska tendenser

5. Boende och närmiljö 6. Levnadsvanor

• Boende bebyggelse och mark • Folkhälsa • Miljö • Hälso- och sjukvård • Energi • Befolkning och levnadsförhållanden • Transporter och kommunikationer • Priser och ekonomiska tendenser

• Boende, bebyggelse och mark

7. Kontroll, inflytande och delaktighet 8. En jämlik och hälsofrämjande

• Demokrati hälso- och sjukvård • Rättsväsende • Hälso- och sjukvård • Kultur, bibliotek och fritid • Folkhälsa • Befolkning och levnadsförhållanden • Befolkning och levnadsförhållanden

Utöver den officiella statistiken finns det många andra datakällor som används för ekonomiska analyser och effektutvärderingar som exempelvis forskningsgenererade data. Dessa datakällor kan till exempel bestå av information som myndigheter eller forskare själva samlat in eller sammanställt för forskningsändamål (vilka beskrivs i bland annat avsnitt 8.1.7).

Andra relevanta statistikkällor förvaltas av regioner och kommuner. Både regioner och kommuner samlar in uppgifter och sammanställer statistik gällande olika delar av sin verksamhet.

8.1.2 Förordningen om europeiskt dataområde EHDS och utvecklandet av en nationell digital infrastruktur skapar goda förutsättningar för analyser på folkhälsoområdet

Inom hälso- och sjukvårdsområdet pågår flera initiativ som syftar till att förbättra datatillgången och utveckla den digitala infrastruktur som krävs för att möjliggöra säker lagring, delning och användning av data. Förordningen om Europeiskt dataområde (European Health Data Space, EHDS) är det mest omfattande initiativet på dataområdet och utgör ett rättsligt och tekniskt ramverk för att möjliggöra både primär- och sekundäranvändning och utbyte av hälsodata inom EU.

Primäranvändning handlar om datadelning mellan individen och hälso- och sjukvården samt mellan vårdgivare medan sekundäranvändning handlar om att använda data i syften såsom forskning, innovation, uppföljning av hälso- och sjukvården samt politiska beslut. EHDS syftar till att skapa både ett rättsligt och tekniskt ramverk för användning och utbyte av data inom EU. Ett uttalat syfte med EHDS är att ge individer större kontroll och inflytande över sina egna hälsouppgifter.

EHDS väntas innebära ett paradigmskifte avseende insamling, lagring, delning och analys av data på hälsoområdet eftersom det kommer att kräva nationell sammanhållet system för hantering av hälsodata. EHDS väntas också innebära en mer kostnadseffektiv och enklare tillgång till hälsodata för uppföljning av folkhälsan.

I mars 2025 trädde förordningsförslaget för EHDS i kraft och förordningen väntas implementeras stegvis fram till 2034. EHDS

7 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2025/327 av den 11 februari 2025 om det europeiska hälsodataområdet och om ändring av direktiv 2011/24/EU och förordning (EU) 2024/2847.

innebär omfattande förändringar av nuvarande system och väntas öka möjligheterna till att utbyta, använda och återanvända hälsodata nationellt och inom EU. EHDS kommer komplettera befintliga lagar och förordningar relaterade till hälsodataregister.

Under maj 2025 beslutade regeringen om nya uppdrag till flera myndigheter i syfte att stärka den nationella digitala infrastrukturen för hälso- och sjukvården som ett led i genomförandet av EHDS. Socialstyrelsen har fått i uppdrag att påbörja förberedelser för att ta rollen som nationellt organ för tillgång till hälsodata. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fått i uppdrag att förbereda inför att bli tillsynsmyndighet med ansvar för att övervaka och kontrollera regelefterlevnad enligt EHDS. SCB ska utreda förutsättningarna för att tillhandahålla säkra behandlingsmiljöer enligt förordningen. Slutligen har E-hälsomyndigheten fått i uppdrag att stödja vårdgivare och systemleverantörer i arbetet med att ansluta sig till den nationella digitala infrastrukturen för hälso- och sjukvården.

Det finns också flera pågående uppdrag relaterade till införandet av en nationell digital infrastruktur. En sådan infrastruktur avser i sammanhanget tekniska och organisatoriska förutsättningar för att stötta informationsutbyte såväl inom som mellan olika verksamheter samt sektorer. Exempelvis har E-hälsomyndigheten tilldelats både resurser och ansvar för utvecklingen av infrastruktur inom ramen för hälso-sjukvårdsdata. Regeringen har även tillsatt en så kallad bokstavsutredning om nationell digital infrastruktur för hälsodata. Uppdraget ska slutredovisas senast den 1 januari 2026.

8.1.3¶Hälsodataregister

Ett hälsodataregister kan definieras som ett centralt personregister hos en statlig förvaltningsmyndighet och att registren tillförs uppgifter från vården. Att ett hälsodataregister är centralt betyder att det hålls på central nivå, dvs. av en statlig förvaltningsmyndighet vars verksamhetsområde är rikstäckande. Hälsodataregister avser alltså rikstäckande och individbaserade register med uppgifter från hälso- och sjukvår-

8 Utredningen om hälsodataregister bedömer att det regelverk som följer EHDS kan bidra till en mer effektiv behandling av personuppgifter i hälsodataregister. SOU 2024:57 s. 136. 9 Dir. 2023:177. 10 Prop. 2023/24:1 utgiftsområde 9 avsnitt 3.5 s. 45. Se även dir. 2023:177. 11 Dir. 2023:177. 12 SOU 2024:57 s. 104.

den. Det finns även nationella kvalitetsregister vilket inte omfattas av hälsodatalagen, se avsnitt 8.1.4.

Det finns ett antal hälsodataregister i Sverige, vilka främst förvaltas av Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten. Socialstyrelsens hälsodataregister innefattar patientregistret, medicinska födelseregistret, cancerregistret, läkemedelsregistret, registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården och tandhälsoregistret, och regleras genom lagen (1998:543) om hälsodataregister samt ett antal förordningar och föreskrifter. Folkhälsomyndighetens hälsodataregister innefattar nationella vaccinationsregistret.

Eftersom hälsodataregistren är baserade på personnummer kan de länkas samman, vilket ger möjlighet att följa individers hälsoutveckling och användning av hälso- och sjukvård över tid.

Hälsodataregister fyller flera viktiga funktioner i samhället eftersom de används för statistikframställning för allmän information, utveckling av hälso- och sjukvården, i forskningssyfte och för att följa och stärka folkhälsan. Hälsodataregister har ett brett användningsområde och utgör några av de allra viktigaste datakällorna för ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet. Dessa data är nödvändiga för att följa hälsan i befolkningen och studera effekter och kostnadseffektivitet av olika vårdåtgärder och insatser. I avsnittet som följer redogör utredningen kortfattat för befintliga hälsodataregister.

I Utredningen om hälsodataregisters betänkande Ett nytt regelverk för hälsodataregister (SOU 2024:57) finns förslag gällande utökade uppgifter till hälsodataregistren. Dessa förslag diskuteras vidare i avsnitt 9.3.

Patientregistret

Patientregistret (PAR) är Sveriges mest omfattande hälsodataregister. PAR är ett individbaserat register som regleras i lag (1998:543) om hälsodataregister och förordning (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen. Registret innehåller information om bland annat diagnoser, behandlingar och vårdtid.

13

Ibid s. 106. 14

SOU 2024:57 s. 74.

PAR är ett rikstäckande register som förvaltas av Socialstyrelsen med uppgifter från slutenvården sedan 1987. Från och med 2001 innehåller PAR information om läkarbesök inom den specialiserade öppenvården. Registret innehåller uppgifter över specialistvården oavsett om den sker i offentlig och privat regi.

Sedan 2010 innehåller PAR även diagnoser och utförda åtgärder för patienter som vårdats i psykiatrisk tvångsvård. Registret innehåller även uppgifter om akutmottagningarnas väntetider sedan 2015. Sedan 2024 innehåller Patientregistret, avseende den psykiatriska vården, även uppgifter om vårdkontakter med andra professioner än läkare.

PAR innehåller standardiserade och enhetliga uppgifter om både huvud- och bidiagnoser och även åtgärdskoder. Diagnoser definieras i enlighet med den internationella klassifikationen International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) . Åtgärder kodas med så kallade åtgärdskoder enligt Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ).

Utöver detaljerade uppgifter om vårdtid, diagnoser, behandlingar och insatser innehåller PAR viss information om levnadsvanor och levnadsvillkor. Exempelvis finns det specifika ICD-koder för att beskriva livsstilsrelaterade faktorer , som tobaksbruk, alkoholbruk, drogbruk, brist på fysisk aktivitet, matvanor och spel om pengar.

PAR är ett omfattande hälsodataregister som möjliggör en rad olika analyser av folkhälsan, som exempelvis uppföljning av sjukhusvård och viss specialistvård inom öppenvården för olika befolkningsgrupper. PAR ger däremot ingen heltäckande bild av hälso- och sjukvården i Sverige eftersom uppgifter från bland annat primärvården saknas, liksom information om vårdkontakter med andra yrkesgrupper än läkare inom den somatiska specialistvården. Det innebär att vårdinsatser inom exempelvis primärvården, inklusive barn- och mödrahälsovård och elev- eller studenthälsa, inte omfattas. Eftersom mycket av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet sker inom primärvården saknas därmed viktiga uppgifter för att kunna följa upp och utvärdera folkhälsoinsatser. Detta diskuteras vidare i kapitel 9.

15 Patientregistret innehåller uppgifter från slutenvården sedan 1964, dock inte rikstäckande. 16 Socialstyrelsen 2025a. 17 Som bestäms av Världshälsoorganisationen (WHO). 18 Kapitel Z Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården. Specifikt Z72.

Cancerregistret

Cancerregistret är ett rikstäckande individbaserat register över cancerförekomst och canceröverlevnad. Registret innehåller alla nyupptäckta cancertumörer och har funnits sedan 1958. Cancerregistret regleras i lag (1998:543) om hälsodataregister och i förordning (2001:709) om cancerregister hos Socialstyrelsen.

I Cancerregistret finns detaljerade uppgifter om bland annat diagnos samt tumörutbredning vid diagnostillfället, samt bakgrundsinformation som kön, bostadsort, datum vid diagnos och klinik/ sjukhus-koder.

Medicinska födelseregistret

Medicinska födelseregistret (MFR) startade 1973 och innehåller rikstäckande individbaserade uppgifter om graviditet, förlossning och eftervård. MFR omfattar alla graviditeter och förlossningar (både levandefödda och dödfödda) från och med graviditetsvecka 22. MFR regleras i lag (1998:543) om hälsodataregister och i förordning (2001:708) om medicinskt födelseregister hos Socialstyrelsen.

Omfattande data från mödrahälsovården, förlossningsvården och den postnatala vården samlas in i MFR, som innehåller information om både mor och barn. I registret finns bland annat information om ålder, antal tidigare graviditeter, kroppsmått (längd och vikt) och sjukdomshistorik. Det innehåller även uppgifter om medicinska tillstånd och komplikationer under graviditet, förlossning och postpartumperioden. Exempelvis finns detaljerad information om förlossningssätt, smärtlindring och eftervård. MFR innehåller även viss information om levnadsvanor som exempelvis tobaksrökning.

Läkemedelsregistret

Läkemedelsregistret (LMED) är ett rikstäckande individbaserat register som har funnits sedan 2005. Registret regleras i lag (1998:543) om hälsodataregister och i förordning (2005:363) om läkemedelsregister hos Socialstyrelsen. LMED baseras på uppgifter från E-hälso-

19

Socialstyrelsen 2023. 20

Fram till 2008 registrerades dödfödda endast från graviditetsvecka 28, men från 2008 inkluderas även dödfödda från graviditetsvecka 22.

myndigheten som förvaltar den nationella läkemedelslistan (NLL) enligt lag (2018:1212) om nationell läkemedelslista.

I LMED finns information om alla receptbelagda läkemedel som hämtas ut från apoteken samt förmånsberättigade förbrukningsartiklar. LMED innehåller uppgifter som bland annat omfattar kostnader, mängd och information om läkemedlet enligt ATC-kod samt yrke på individen som förskrivit läkemedlet och inom vilket verksamhetsområde som förskrivningen skett inom.

Uppgifter som i dagsläget saknas i LMED berör rekvisitionsläkemedel, vilket är läkemedel som administreras inom vården. Det finns ett pågående regeringsuppdrag som syftar till att Socialstyrelsen ska förbereda inför utökad insamling av uppgifter från hälso- och sjukvården inklusive rekvisitionsläkemedel.

Registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården

I registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården finns individbaserade data över personer som fått insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. Data avser främst insatser inom hemtjänsten samt socialtjänsten. Detta register regleras i lag (1998:543) om hälsodataregister och förordning (2006:94) om register hos Socialstyrelsen över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Registret startade 2007 och sedan 2019 finns även information om åtgärder vidtagna av legitimerad personal (som klassificeras enligt KVÅ-koder) enligt Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF FS 2017:67).

Registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården innehåller inga uppgifter om anledningen till insatser och omfattar heller inte uppgifter om insatser som patienten får av läkare (eftersom de faller inom regionens hälso- och sjukvård).

Registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården har ett visst bortfall eftersom det inte täcker uppgifter om insatser som sker av privata vårdgivare inom kommunerna.

21 SOU 2024:57 s. 84 f. 22 Regeringsbeslut S2025/00940. 23 SOU 2024:57 s. 88 f.

Tandhälsoregistret

Tandhälsoregistret är ett individbaserat register med uppgifter om tandvård inom det statliga tandvårdsstödet, samt tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Registret innehåller också uppgifter om nödvändig tandvård och omfattar uppgifter om tandvård inom ramen för de två regionfinansierade tandvårdsstöden.

Tandhälsoregistret regleras i lag (1998:543) om hälsodataregister och förordning (2008:194) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen.

Registret infördes i samband med 2008 års statliga tandvårdsreform. Mellan 2008 och 2016 ingick vårdtillfällen för individer från året de fyllde 20. Från och med 2019 omfattade registret data över vårdtillfällen för individer från året de fyllde 24, men från 1 januari 2025 omfattas igen individer från året de fyller 20 år. Möjligheten att följa upp unga vuxnas tandhälsa har därmed varierat över tid.

Tandhälsoregistret innehåller inga uppgifter om tandvårdstillfällen för barn och unga (den avgiftsfria tandhälsovården), käkkirurgiska insatser eller tandvård kopplad till behandling av kortvariga sjukdomstillstånd. Registret innehåller inte heller information om tandvård för asylsökande.

Nationella vaccinationsregistret

Nationella vaccinationsregistret (NVR) är ett individbaserat rikstäckande register över alla vaccinationer som ingår i de nationella vaccinationsprogrammen och vaccinationer mot covid-19. NVR förvaltas av Folkhälsomyndigheten och regleras i lag (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m.

NVR används i första hand för att följa upp vaccintäckningen (vaccinationsgrad) inom de nationella vaccinationsprogrammen, men även för att bland annat undersöka vacciners skyddseffekt och biverkningar. NVR används också för att undersöka vaccinationsgrad och sjukdomsförekomst hos olika grupper.

Uppgifter om andra vaccinationer andra än de inom de nationella vaccinationsprogrammen och vaccin mot covid-19 registreras inte i NVR eller något annat register på nationell nivå. I Vaccinationsprogramsutredningens betänkande Ett samordnat vaccinationsarbete –

24

SOU 2024:57 s. 90.

för effektivare hantering av kommande vacciner (SOU 2024:2) finns förslag om att utöka vilka uppgifter som ska ingå i det nationella vaccinationsregistret till att även omfatta uppgifter om vaccinationer inom de regionala vaccinationsprogrammen.

8.1.4¶Andra centrala nationella register över hälsa och sjukvård

Dödsorsaksregistret

Dödsorsaksregistret (DORS) är ett individbaserat register som förvaltas av Socialstyrelsen som innehåller uppgifter om alla som avlider i Sverige och dess dödsorsak sedan 1997. Historiska data över dödsorsaker finns tillgängliga för perioderna 1987–1996, 1969–1986, 1961–1968 och 1952–1957. Uppgifter till DORS regleras av begravningslagen (1990:1144) och begravningsförordningen (1990:1147).

DORS innehåller uppgifter om dödsdatum, plats, primära och sekundära dödsorsaker, externa orsaker och skador samt uppgifter om födelseland och bostadsort. Sjukdomar, tillstånd och skador som förorsakat dödsfallet definieras enligt ICD-kodsystemet. I DORS finns även specifika variabler för att kunna följa bland annat alkoholrelaterade och narkotikarelaterade dödsfall.

Svenska värnpliktsregistret

Mellan 1969 och 2006 genomgick i princip samtliga värnpliktiga män, samt de kvinnor som ansökt om att genomföra militärtjänst, omfattande undersökningar av både fysisk och psykisk hälsa i samband med mönstring, vilket registrerades i värnpliktsregistret. Undersökningarna omfattade bland annat kognitiva och icke-kognitiva förmågor, fysisk kondition och styrka, kroppsvikt, längd, blodtryck, hörsel, syn samt självrapporterad psykisk hälsa. Även levnadsvanor, såsom tobaksbruk, registrerades.

25 SOU 2024:2 s. 39. 26 Socialstyrelsen 2022a. 27 Ludvigsson m.fl. 2022. 28 Ibid.

I och med att värnplikten avskaffades 2006 minskade täckningsgraden i registret avsevärt. Trots att värnplikten återinfördes 2017 har täckningsgraden förblivit låg.

Uppgifter från värnpliktsregistret har under lång tid utgjort en värdefull källa inom forskningen. Ur ett folkhälsovetenskapligt perspektiv erbjuder registret unika möjligheter att studera den fysiska och psykiska hälsan hos breda befolkningsgrupper under en längre tidsperiod. Till skillnad från datainsamling genom självskattningsinstrument möjliggör registret objektiva uppgifter av vissa parametrar som rör hälsostatus som exempelvis längd och vikt.

Nationella kvalitetsregister

De nationella kvalitetsregistren innehåller individbaserade uppgifter som berör insatser inom hälso- och sjukvårdvården samt viss typ av omsorg. Det finns cirka 150 olika kvalitetsregister, som täcker ett brett spektrum av vård- och omsorgsområden, såsom barnfetma, diabetes, olika cancerformer, hjärt- och kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och äldres hälsa.

Kvalitetsregistren syftar till att förbättra hälso- och sjukvården och används primärt för verksamhetsutveckling. Dessa register används även i forskningsändamål, främst i den kliniska forskningen i syfte att förbättra hälso- och sjukvårdens metoder. Personuppgifter i registren får behandlas enligt 7 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen (2008:355).

Eftersom det saknas författningsreglerad uppgiftsskyldighet till kvalitetsregistren varierar täckningsgraden mellan register och regioner. Dessutom kan patienter välja att avstå från att deras personuppgifter ska ingå i registren (7 kap. 2 § patientdatalagen).

Det finns flera pågående uppdrag om att förbättra kvalitet i de nationella kvalitetsregistren samt att förbättra den automatiska överförbarheten av data. Staten har stöttat arbetet med kvalitetsregistren ekonomiskt. Från och med 2025 har Socialstyrelsen till uppdrag att fördela dessa medel.

29

Ludvigsson m.fl. 2022. 30

Ibid. 31

Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård 2025. 32

Regeringsuppdrag S2025/00402. 33

Regeringsuppdrag S2024/01875.

8.1.5 Nationella register över utbildning, arbetsmarknadsutfall, nyttjande av de sociala trygghetssystemen och skuldsättning

Sjukförsäkrings-, utbildnings- och arbetsmarknadsutfall

SCB utvecklar och förvaltar Longitudinell integrationsdatabas för Sjukförsäkrings- och Arbetsmarknadsstudier (LISA). LISA upprättades för att möjliggöra analyser och utvärderingar inom ohälsoområdet i linje med de förslag som gavs i Utredning om analys av hälsa i arbete (S 2002:01).

LISA är ett individbaserat och rikstäckande register med detaljerade uppgifter om inkomster från bland annat förvärvsarbete och förmåner såsom ekonomiskt bistånd, sjukpenning, föräldrapenning, arbetslöshetsersättning och utbildningsbidrag. Registret innehåller uppgifter från år 1990 och framåt. LISA omfattar uppgifter för individer 15 år och äldre och innehåller detaljerade och omfattande uppgifter från flertalet register från bland annat SCB och Försäkringskassan.

Utöver uppgifter över arbetsmarknad- och socialförsäkringsutfall, innehåller LISA även detaljerade uppgifter om bakgrundsfaktorer. Till exempel innehåller registret uppgifter om kön, ålder, migration, utbildningsnivå samt kopplingar till familjemedlemmar (via Flergenerationsregistret), företag och arbetsställe.

Förmåner inom socialförsäkringen

Försäkringskassan förvaltar data kring olika förmåner inom socialförsäkringen. Några av dessa data ingår i Försäkringskassans databas Mikrodata för analys av socialförsäkringen (MiDAS). MiDAS-databasen innehåller rikstäckande och individbaserade data över förmåner inom det svenska socialförsäkringssystemet, såsom sjukpenning, förebyggande sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- och aktivitetsersättning samt föräldrapenning och (skattad) föräldraledighet. Databasen innehåller även detaljerad information om under vilka perioder individer har erhållit dessa förmåner, dvs episoder.

MiDAS innehåller uppgifter om utbetalningar, inklusive uppgifter om diagnoser vid sjukdomens början, vilket klassificeras enligt ICD-systemet. Det är dock viktigt att notera att varje sjukskrivnings-

period inleds med en sjuklöneperiod om 14 dagar (enligt 7 § lag (1991:1047) om sjuklön), när arbetsgivaren står för ersättningen. Endast sjukskrivningar som överstiger denna period registreras hos Försäkringskassan. Detta innebär att en stor andel kortvariga sjukskrivningar inte når Försäkringskassan och därför inte heller återfinns i MiDAS-databasen.

Försäkringskassan har även uppgifter över bland annat tillfällig föräldrapenning, assistansersättning, omvårdnadsstöd, tandvårdsstöd och läkarintyg, graviditetspenning, stöd och ersättningar för arbetsmarknadspolitiska program, barnbidrag och underhållsstöd.

Datakällor om skuldsättning, skuldsanering, vräkningar och betalningsförelägganden

Kronofogdemyndigheten förvaltar individbaserade uppgifter om bland annat skuldsättning, skuldsanering, handräckning, vräkning, fordon med obetalda skulder, exekutiva åtgärder och näringsförbud. Databaserna innehåller uppgifter från flera olika myndigheter och omfattar såväl ekonomisk information som uppgifter om lagöverträdelser. Behandlingen av dessa uppgifter regleras genom 2 kap. lag (2001:184) om behandling av uppgifter i Kronofogdemyndighetens verksamhet.

8.1.6¶Datakällor över socialtjänstinsatser

För socialtjänsten finns fem nationella register, som presenteras nedan, vilka förvaltas av Socialstyrelsen och som kan användas för att analysera utvecklingen inom socialtjänstens område. Uppgifter till de fem registren rapporteras in av kommunerna som är skyldiga att lämna uppgifter till Socialstyrelsen inom en rad olika områden.

En beskrivning av den nya lagen om socialtjänstdataregister finns i avsnitt 9.9.

34

Försäkringskassan 2025a.

Registret över insatser till barn och unga

Registret över insatser till barn och unga är ett individbaserat nationellt register med uppgifter om heldygninsatser för barn och unga i åldern 0–20 år. Uppgifterna avser vårdinsatser utanför det egna hemmet enligt socialtjänstlagen (2025:400) (SoL), respektive lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Registret förvaltas av Socialstyrelsen och regleras enligt Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2016:3). Uppgifterna kommer från kommunernas administrativa system, vilket regleras i förordning (1981:1370) om skyldighet för socialnämnderna att lämna statistiska uppgifter, och sammanställs av Socialstyrelsen.

Registret omfattar bland annat individdata över form av heldygnsvårdsinsats, grund för insats och antal vårddagar, för öppenvårdsinsatser finns enbart data på aggregerad nivå. Registret över insatser till barn och unga har funnits sedan 1982. Sedan dess har flera ändringar i registret och instruktioner för uppgiftslämning till registret gjorts vilket resulterat i att det är svårt att göra jämförelser över tid.

Registret över tvångsvård enligt lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)

Registret över tvångsvård enligt LVM innehåller rikstäckande individbaserade uppgifter över missbruksvården i Sverige. Registret startade 1994 och regleras genom förordning (1981:1370). Uppgifterna i detta register används för bland annat socialtjänstens förebyggande arbete samt i syfte att utvärdera insatser inom socialtjänsten. Uppgifterna används även för att följa utvecklingen över antalet personer som tvångsvårdats och skapa kunskap om typ av missbruk.

Registret över insatser enligt lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

Registret över insatser enligt lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är ett individbaserat och rikstäckande register med uppgifter om personer som fått insatser enligt LSS.

35 Socialstyrelsen 2021b s. 1 & 10. 36 Socialstyrelsen 2021c.

Registret regleras i förordningen (2004:16) och av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:21). Registret har funnits sedan 1999 och fyller flera viktiga funktioner, bland annat som en del av underlaget i det nationella systemet för utjämning av LSS-kostnader mellan kommuner.

Registret över socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsnedsättning

Registret över insatser till äldre och personer med funktionsnedsättning består av individbaserade uppgifter avseende äldre och personer med funktionsnedsättning av fysisk, psykisk och/eller intellektuell karaktär som erhåller kommunal omsorg enligt SoL. Detta register regleras i förordningen (1981:1370) av Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2016:86).

Registret startade 2007 och uppgifterna används för Sveriges officiella statistik över insatser till äldre och personer med funktionsnedsättning och omfattar uppgifter om exempelvis hemtjänsttimmar, trygghetslarm, boendestöd och dagverksamhet.

Ekonomiskt bistånd

Registret över ekonomiskt bistånd är ett individbaserat och rikstäckande register som innehåller uppgifter om personer och hushåll som beviljats ekonomiskt bistånd med stöd i SoL. Registret innehåller bland annat uppgifter om typ av försörjningsstöd samt hindret till försörjning. Registret har funnits sedan 1985 och regleras genom förordningen (1981:1370) och genom Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2015:30). I registret förekommer visst bortfall vilket bör beaktas vid jämförelser mellan olika kommuner samt över tid.

37

Socialstyrelsen 2022b. 38

Socialstyrelsen 2021d. 39

Socialstyrelsen 2025c. 40

Ibid.

8.1.7¶Centrala urvalsundersökningar om hälsa, livsvillkor och levnadsvanor

Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor

Folkhälsomyndigheten genomför den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor (HLV). Undersökningen innehåller detaljerade frågor om hälsa, livsvillkor och levnadsvanor och har genomförts årligen 2004–2016 och vartannat år sedan 2016. En extra omgång genomfördes 2021 till följd av covid-19-pandemin. HLV innehåller frågor som berör följande områden : • fysisk hälsa, psykisk hälsa, välbefinnande • funktionsförmåga, symtom och besvär • fysisk aktivitet, matvanor, BMI (längd, vikt) • alkohol-, tobaks-, narkotika- och spelvanor • ekonomi, sysselsättning • närmiljöns förutsättningar för hälsa • trygghet, våld och kränkning • sociala relationer, tillit • sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter.

HLV ger viktig kunskap om hur hälsan i befolkningen och de samhälleliga förutsättningarna för hälsa förändras över tid. Uppgifterna från undersökningen möjliggör analys över hur samhället rör sig mot (eller från) det nationella folkhälsopolitiska målet om samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Uppgifterna från HLV används både av myndigheter, i forskning och av andra aktörer med bäring på folkhälsan och de åtta målområdena.

Urvalet består av ett slumpmässigt urval av individer bosatta i Sverige i åldrarna 16 och uppåt (innan 2021 var urvalsramen åldrarna 16–84). År 2024 var urvalsstorleken ca 45 000 personer. Som för de flesta enkätundersökningar har svarsfrekvensen sjunkit kraftigt över tiden från 60 procent år 2004 till endast 40 procent år 2024.

41 Folkhälsomyndigheten 2025c.

Sjunkande svarsfrekvens är en utmaning som många undersökningar står inför.

Inom ramen för HLV kan regioner och kommuner välja att delta med ett tilläggsurval.

Nationella minoriteter

Folkhälsomyndigheten har haft regeringsuppdrag som syftar till att upprätta en plan för att förbättra förutsättningarna gällande hälsosituation för nationella minoriteter och urfolk. Vidare har myndigheten inom ramen för ett särskilt regeringsuppdrag i uppdrag att kartlägga hälsan hos de nationella minoriteterna och urfolket samer och genomförde år 2021 en enkätundersökning om hälsa, livsvillkor och levnadsvanor.

Skolbarns hälsovanor

Enkäten Skolbarns hälsovanor riktar sig till barn i åldrarna 11, 13 och 15 år. Enkäten innehåller frågor om hälsa, livsvillkor och sociala relationer i skolan, exempelvis frågor som rör skolprestationer och psykisk hälsa och välbefinnande. Undersökningen är ett samarbete med WHO (HBSC, Health Behaviour in School-aged Children) och har genomförts vart fjärde år sedan 1986 i många länder, vilket möjliggör internationella jämförelser.

Miljöhälsoenkäten

Vart fjärde år genomför Folkhälsomyndigheten en nationell enkätundersökning som riktar sig (varannan gång) till vuxna och barn och undersöker frågor om miljörelaterade exponeringar, och besvär och sjukdomar såsom sömnbesvär av buller och allergier. Undersökningen har genomförts sedan 1999 och används bland annat för rapportering av miljörelaterad hälsa till WHO och Europeiska miljöbyrån.

42

Folkhälsomyndigheten 2017. 43

Folkhälsomyndigheten 2023a.

Enkät om spel om pengar

År 2021 genomförde Folkhälsomyndigheten en enkät om spel om pengar bland barn och unga i åldrarna 16–19 år och deras föräldrar. Undersökningen genomfördes inom ramen för ett regeringsuppdrag att ta fram ett kunskapsstöd om spel om pengar och förebyggande arbete av spelproblem. Urvalet består av ett slumpmässigt urval av 10 000 barn och unga i åldern 16–19 år. Därtill består urvalet av lika många föräldrar till barn och unga i samma åldrar. Svarsfrekvensen var 32 procent.

Enkäten undersökte frågor relaterade till attityder, vanor, kunskap, problematik kopplat till spel om pengar samt sociala relationer.

Nationella matvaneundersökningar

Livsmedelsverket samlar in uppgifter om främst matvanor men även andra levnadsvanor och hälsotillstånd i sina nationella matvaneundersökningar. Livsmedelsverket har hittills genomfört sex olika matvaneundersökningar mellan 1990–2024, främst Riksmaten. Den senaste undersökningen över matvanor bland vuxna är Riksmaten, som genomfördes 2010–2011. Urvalet var då 5 000 personer med en svarsfrekvens på 46 procent.

Livsmedelsverket genomför även årligen så kallade matkorgsundersökningar, som syftar till att undersöka innehållet av näringsämnen och oönskade ämnen i livsmedel. De data som ligger till grund för en matkorgsundersökning utgörs av innehållet i en typisk matkorg för genomsnittskonsumenten i Sverige. Innehållet i matkorgen väljs ut med stöd av statistik från Jordbruksverket. Genom matkorgsundersökningen går det att mäta de ämnen, såväl näringsämnen som oönskade ämnen, som genomsnittskonsumenten i Sverige nås av under ett år.

44 Livsmedelsverket 2012 s. 14 & 20. 45 Livsmedelsverket 2024.

Undersökningar av levnadsförhållanden/ Statistics on Income and Living Conditions

Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF)/ Statistics on Income and Living Conditions (SILC) är en årlig urvalsundersökning som belyser levnadsförhållanden i Sverige. ULF/SILC har genomförts sedan 1975.

ULF/SILC undersökningen riktar sig till individer 16 år och äldre, och urvalet omfattar vanligtvis 5 000–12 000 personer per år. 2008 integrerades ULF med EU-SILC databasen. Undersökningen spänner över en rad olika frågor med bäring på folkhälsan såsom hälsa, sociala relationer, ekonomi, sysselsättning, arbetsmiljö, delaktighet i samhället med mera.

Sedan 2001 genomförs även en undersökning om barns levnadsförhållande, en så kallad Barn-ULF.

Arbetskraftsundersökningarna

Arbetskraftsundersökningarna (AKU) är en urvalsundersökning som beskriver sysselsättning och arbetsförhållanden i Sverige för personer i åldrarna 15–7. AKU är en månatlig undersökning som genomförs av SCB. Denna undersökning är central för att kunna följa exempelvis arbetslöshet. Undersökningen omfattar cirka 17 000 personer och svarsfrekvensen var 2024 cirka 57 procent.

Medborgarundersökningen

Medborgarundersökningen genomförs av SCB på uppdrag av kommunerna. Undersökningen undersöker åsikter och attityder kring vad medborgare anser om sina kommuners förmåga att fullgöra sina uppgifter inom områden som skola, omsorg, boende, trygghet i samhället, jämlikhet och integration.

46

SCB 2025c. 47

SCB 2025d.

Resvanor i Sverige

Sedan 2019 genomför Trafikanalys varje år en nationell resvaneundersökning (RVU) i Sverige. RVU undersöker resvanor som bland annat används för utformning och utveckling av regional infrastruktur och trafikutbud, trafiksäkerhet samt för forskningsändamål. RVU är en enkätundersökning som omfattar personer i åldrarna 16–84. År 2023 var urvalet cirka 12 200 personer i Sverige och svarsfrekvensen 27 procent.

Arbetsmiljöundersökningen

Sedan 1989 genomför SCB arbetsmiljöundersökningen vartannat år på uppdrag av Arbetsmiljöverket. Enkäten, som riktar sig till personer i åldrarna 16–74, undersöker frågor som rör arbetsförhållandena i Sverige såsom stillasittande, tillgång till företagshälsovård, hälsorisker såsom exponering av exempelvis kemikalier, föroreningar och tobaksrök. Urvalsstorleken var mellan 4 000 och 12 000 individer under perioden 1989–2021. Urvalet till Arbetsmiljöundersökningen är ett delurval till AKU.

Nationella Trygghetsundersökningen

Brottsförebyggande rådet (BRÅ) genomför en årlig enkät som undersöker frågor som rör utsatthet för brott, oro för brott och otrygghet samt förtroende för polisen och rättsväsendet. Enkäter skickas till 200 000 personer i Sverige i åldrarna 16–84. Svarsfrekvensen var 2024 på 35 procent.

Urval av enkätundersökningar inom ramen för forskningsprojekt och idéburna organisationer

Nedan listas ett urval av olika studier/enkätundersökningar som belyser viktiga aspekter av folkhälsa såsom våldsutsatthet, hälsotillstånd, livsvillkor och levnadsvanor. Listan nedan ger exempel på

48 Arbetsmiljöverket 2022. 49 Ytterligare datakällor avseende brottsmisstankar och lagöverträdelser är misstankeregistret samt registret över personer lagförda för brott. Dessa register förvaltas av BRÅ. 50 SCB 2025d s. 14.

viktiga data som samlas in inom ramen för olika forskningsprojekt men utgör ingen uttömlig kartläggning av alla enkätundersökningar med bäring på folkhälsan. Fokus är även på nationella enkätundersökningar och inte regionala eller kommunala undersökningar. • Levnadsnivåundersökningen (LNU). Sedan 1972 har Institutet

för social forskning (SOFI), Stockholms universitet, förvaltat

och utvecklat LNU. LNU är en omfattande enkätundersökning,

av i stort sett samma individer, som genomförts åren 1968, 1974,

1981, 1991, 2000, 2010 och 2020–22. Undersökningen innehåller

detaljerade frågor om familj, hälsa, utbildning, ekonomi, fritid, boende, politiskt deltagande, sysselsättning och arbetsförhållanden. Det finns LNU-undersökningar som omfattar barn samt partners till index-individerna.

• Våld och hälsa – en befolkningsundersökning om kvinnors och mäns

våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa. Nationellt Centrum för Kvinnofrid, Uppsala universitet.

• The Swedish CArdioPulmonary bioImage Study – SCAPIS . Sam-

arbete mellan Karolinska Institutet, Göteborgs universitet, Linköpings universitet, Lunds universitet och Hjärt-Lungfonden m.fl.

• SOM-undersökningarna, SOM-institutet, Göteborgs universitet.

Enkätundersökningar som rör en rad olika frågor såsom politik,

media, livsstil, hälsa och fritidsvanor. Bland annat undersöker SOM-institutet tillit till olika institutioner i samhället.

• Monitormätningar och nationella skolundersökningen m.fl., CAN.

CAN genomför en rad olika nationella årliga enkätundersökningar

med frågor som rör ANDTS som riktar sig både till barn och den vuxna befolkningen. Exempelvis har CAN till uppdrag att undersöka konsumtion av alkohol och tobaksprodukter i hela befolkningen och i olika grupper. CAN är en ideell organisation som tillsammans med Karolinska institutet, Stockholms univer-

sitet och Södertörns högskola bedriver forskning inom området

för ANDTS.

51

SOFI 2024. 52

NCK 2014. 53

SCAPIS. 54

Se exempelvis CAN.

• Life Gene genomför årligen en enkätundersökning som syftar till

att få bättre kunskap om genetik, miljö och levnadsvanor sedan

år 2009. Data samlas in genom ett webbaserat frågeformulär med

hälsotest och provtagning innehållande blod, serum och urin som

förvaras i Karolinska Institutets Biobank.

8.1.8¶Datakällor för att mäta hälsorelaterad livskvalitet och sjukdomsbörda

Hälsorelaterad livskvalitet

Uppgifter om hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) förknippade med olika tillstånd och sjukdomar är viktiga för att genomföra ekonomiska utvärderingar på folkhälsoområdet, eftersom insamling av HRQoL data är nödvändigt för beräkning av kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). QALY är ett mått som kombinerar två dimensioner av hälsa: hälsorelaterade livskvalitet och livslängd. I Sverige samlas HRQoL data för olika tillstånd och sjukdomar in i nationella kvalitetsregister som förvaltas av respektive register, men för många sjukdomar och tillstånd saknas HRQoL data.

Det hälsorelaterade livskvalitetsinstrumentet EQ-5D är ett av de mest använda instrumenten i Sverige för att mäta HRQoL. Av 150 nationella kvalitetsregister innehåller 41 register EQ-5D data, varav 24 register använder EQ-5D-3L, versionen med tre svarsalternativ för varje fråga, och 17 register EQ-5D-5L, versionen med fem svarsalternativ för varje fråga. Det finns inget standardiserat sätt att använda EQ-5D i alla register, utan antal mättillfällen och tidpunkt för mätning beror på tillståndet eller sjukdomen samt syftet med mätningen. Utöver EQ-5D finns en rad andra instrument för att mäta HRQoL. Dessa instrument kan vara generiska eller sjukdomsspecifika.

För att omvandla data insamlade med instrument som exempelvis EQ-5D till nyttovikter för beräkning av QALY krävs särskilda

56,57 värderingssystem.

55 Sun m.fl. 2022. 56 Ibid. 57 Det finns två svenska värderingssystem för EQ-5D-5L: ett baserat på värderingar av hypotetiska hälsotillstånd (se Sun m.fl. 2022) och ett erfarenhetsbaserat värderingssystem där individer värderar sitt eget hälsotillstånd (se Burström m.fl. 2022).

Sjukdomsbörda

Global Burden of Disease (GBD) är ett internationellt forskningsprogram som leds av Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), University of Washington. Projektet syftar till att uppskatta sjukdomsbördan för en stor mängd sjukdomar, tillstånd och riskfaktorer i över 200 länder. Sjukdomsbördan mäts med måttet DALY, vilket är ett mått som kombinerar förlorade levnadsår och år levda med funktionsnedsättning.

Det finns en GBD-databas med vikter för funktionsnedsättning vilka skapas genom befolkningsundersökningar från flera olika länder. I dessa undersökningar får respondenten jämföra olika hypotetiska tillstånd och sjukdomar och svaren används för att skapa genomsnittlig kvalitetsvikt för varje tillstånd/sjukdom.

8.1.9¶Kostnader för insatser

I ekonomiska analyser och utvärderingar är pris på resursutnyttjande en central komponent för att estimera kostnaden för en insats.

Kostnader kan delas upp i direkta kostnader, såsom kostnader för läkemedel, vårdinsatser och personal, och indirekta kostnader såsom kostnader för produktionsbortfall. Att identifiera och uppskatta kostnader är avgörande för att kunna jämföra olika insatser och fatta informerade beslut. Det finns flera källor att använda när det kommer till kostnadsdata för insatser. Nedan följer en beskrivning av ett urval av dessa.

Kostnader för insatser inom hälso- och sjukvården

Kostnad per patient (KPP)-databasen

I dagsläget saknas rikstäckande individbaserade uppgifter över kostnader för insatser inom hälso- och sjukvården. Den mest omfattande nationella databasen över vårdkostnader är kostnad per patient (KPP)databasen som förvaltas av SKR. KPP-databasen innehåller uppgifter om kostnader för primärvård samt specialiserad somatisk och psykiatrisk vård. Databasen innehåller uppgifter om vilken hälso-

58

Se exempelvis Lopez & Murray 1998.

och sjukvård som genomförts, av vem och resursåtgången för varje vårdkontakt. Data är avidentifierade och innehåller inte namn eller personnummer.

KPP-databasen ger dock inte en fullständig kostnadsbild eftersom alla regioner inte rapporterar in till KPP för alla vårdområden. Bland annat saknas uppgifter för den psykiatriska vården samt primärvården. Databasen täcker endast cirka 50 procent av den specialiserade psykiatriska vården och endast omkring 30 procent av primärvården. Kostnader för vård som bedrivs i privat regi finns inte heller tillgängliga i KPP-databasen. Täckningsgraden i KPP-databasen är därmed begränsad.

Eftersom KPP-databasen inte innehåller personuppgifter är det inte möjligt att följa individer över tid eller länka samman uppgifterna med andra register. För att kunna beräkna genomsnittlig kostnad per diagnosrelaterad grupp (DRG) har varje vårdtillfälle, av Socialstyrelsen, klassificerats i en DRG utifrån bland annat diagnoskoder och åtgärdskoder. Alla vårdtillfällen inom en viss DRG slås samman för att räkna ut totalt antal vårdtillfällen och totala kostnader. Utifrån dessa uppgifter och baserat på KPP-databasen kan genomsnittlig kostnad per DRG räknas fram. KPP-databasen omfattar inte kostnader på individnivå för läkemedel som förskrivs inom hälso- och sjukvården (förmånsläkemedel/ receptläkemedel).

I vissa regioner finns mer detaljerade administrativa sjukvårdsdatabaser som innehåller uppgifter om ersättningar och vårdkontakter inom hälso- och sjukvården. Ett exempel är VAL-databasen i Region Stockholm. VAL-databasen innehåller individbaserade uppgifter om vårdbesök, vårdgivare och patienter inom all hälso- och sjukvård som ersätts av regionen. Uppgifter om privat vård som inte finansieras av regionen, vård inom särskilt boende samt basal kommunal vård ingår inte i VAL-databasen.

Ett ytterligare exempel är Regional vårddatabas, VEGA , vilket är Västra Götalandsregionens (VGR) databas som omfattar uppgifter om vårdkontakter och kostnader från Västra Götalandsregionen.

59 Region Stockholm 2023. 60 Västra Götalandsregionen 2023.

Prislistor för att uppskatta kostnader

De sex samverkansregionerna har prislistor samlade för sina regioner. Prislistorna är officiella och visar priser eller ersättningar för olika vårdinsatser och tjänster inom hälso- och sjukvården. Prislistorna innehåller bland annat priser för läkar- eller sjuksköterskebesök, operationer eller andra ingrepp och diagnostiska tester. Prislistorna används till exempel vid utomlänsvård, det vill säga för att bestämma ersättningen när en patient söker vård i en annan region än sin egen, men även för budgetering och ekonomisk uppföljning inom regionerna. Prislistorna används även som en källa för kostnadsdata i ekonomiska analyser och utvärderingar. Exempelvis har prislistor använts för att uppskatta vaccinationskostnader i budgetpåverkansanalyser av vaccinationsprogram.

Det finns risk för att resultaten blir missvisande när prislistor används i ekonomiska analyser, eftersom priset för en viss åtgärd inte alltid motsvarar den faktiska resursåtgången för åtgärden.

Register med uppgifter om kostnader

Det finns även register såsom läkemedelsregistret som samlar in specifika uppgifter om kostnader. I läkemedelsregister finns bland annat uppgifter om total kostnad för läkemedel, det vill säga både det som patienten själv betalar och det som regionen betalar. Registret innehåller även pris per förpackning.

Kostnader för insatser inom socialtjänsten, skola och omsorg

Folkhälsoinsatser bedrivs i stor utsträckning inom andra samhällssektorer än hälso- och sjukvården, exempelvis inom skolan och socialtjänsten. Det är därför viktigt att kunna identifiera relevanta kostnadsdata för insatser inom dessa sektorer som underlag till ekonomiska analyser eller utvärderingar.

Kolada är en databas som syftar till att möjliggöra uppföljning och analys av kommuner och regioners verksamhet. Databasen tillhandahålls och förvaltas av en ideell förening vid namn Rådet för

61

SKR 2025a. 62

Magnusdottirm.fl. 2023. 63

SKR 2015.

främjande av kommunala analyser, RKA. RKA är ett samarbete mellan staten och SKR. Kolada tillhandahåller en stor mängd nyckeltal som kostnader, volymer och kvalitet som är utvecklade för jämförelser mellan kommuner och regioner. Databasen erbjuder möjlighet till analys och visualisering av data på aggregerad nivå.

Kolada innehåller genomsnittliga uppgifter om kostnader per brukare eller elev inom områden som socialtjänst, äldreomsorg, individ- och familjeomsorg, förskola och skola. Databasen omfattar även nyckeltal om personaltäthet, volymer samt olika kvalitetsmått, vilket möjliggör jämförelser mellan kommuner över tid.

Kostnad per brukare (KPB) är ett mått på kostnader för vård och omsorg och stöd som en individ (brukare) får inom exempelvis socialtjänst, äldreomsorg eller funktionshinderomsorg. Det saknas i dag en nationell databas över kostnad per brukare. Data hanteras av en privat aktör: Ensolution AB. Mellan åren 2009–2015 samarbetade Ensolution med SKR med insamling och analys av data, men från 2016 gör Ensolution detta i samarbete med utvalda kommuner.

Data gällande kostnad per elev samlas varje år in av SCB från kommuner. Kostnaden samlas in i räkenskapssammandraget och nyckeltalen kostnad per elev beräknas genom att den totala kostnaden för skolformen divideras med antal elever. I kostnaden ingår lokalkostnader, direkta undervisningskostnader, skolmåltider, elevhälsa, skolledning och administration. Nyckeltal om kostnaden per elev redovisas i Kolada.

9¶Behov av rikstäckande data

I detta avsnitt presenterar utredningen en kartläggning och bedömning av vilka data som i dagsläget saknas eller behöver stärkas på nationell nivå.

Kapitlet innehåller en redogörelse för resultaten från utredningens analys av databehov inom folkhälsoområdet. Vidare diskuteras vilka datakällor som redan existerar, men som i dagsläget inte är tillgängliga för berörda myndigheter och aktörer att använda i det löpande folkhälsoarbetet.

9.1¶Kartläggning av databehov bland kommuner, regioner, myndigheter och andra berörda aktörer

Nedan följer en redogörelse för identifierade databehov hos kommuner, regioner, statliga myndigheter och andra berörda aktörer. Behoven har kartlagts genom bland annat dialoger och en enkätundersökning.

9.1.1¶Dialoger med kommuner och regioner

Utredningen har fört dialoger med representanter från kommuner och regioner. Resultaten från dessa dialoger redogörs för i detalj i kapitel 12. I dialogerna uttrycktes ett stort behov av att stärka tillgången till befintliga hälsodataregister och andra relevanta datakällor, både för kommuner och regioner.

Sammanfattningsvis uppgav både kommuner och regioner att de upplever en brist på tillgång till individbaserade och aggregerade data för att kunna följa upp folkhälsoinsatser på ett effektivt sätt. Utmaningarna är särskilt stora när det gäller insatser utanför hälso- och sjukvården, exempelvis inom skola, omsorg och socialtjänst, där data-

tillgången ofta är begränsad. Mindre kommuner och regioner har dessutom sämre förutsättningar för uppföljning, eftersom de saknar etablerade strukturer för att systematiskt följa upp insatser och resultat.

Utredningen bedömer att tillgång till relevanta data för uppföljning och utvärdering av folkhälsan och folkhälsopolitiken utgör en grundläggande förutsättning för att kommuner och regioner ska kunna utveckla och stärka det löpande folkhälsoarbetet på lokal och regional nivå.

9.1.2¶Enkätundersökning till berörda myndigheter och aktörer

Utredningen har genomfört en enkätundersökning i syfte att kartlägga databehov för att möjliggöra olika typer av ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom folkhälsoområdet. För att identifiera relevanta myndigheter och andra aktörer har utredningen bland annat utgått från den lista över myndigheter som Folkhälsomyndigheten bedömt ha särskild betydelse för folkhälsan. Enkäten har även skickats till ytterligare myndigheter och aktörer som utredningen funnit relevanta för utredningens uppdrag.

Enkäten skickades till 57 myndigheter, organisationer och aktörer under våren 2025. Enkäten besvarades av 22 organisationer, varav två uppgav att de inte kan bedöma behovet av data eftersom deras verksamhet inte har någon direkt koppling till folkhälsoområdet.

De som har besvarat enkäten är Umeå universitet, Skolverket, Specialpedagogiska skolmyndigheten, Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor, Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Stockholm Centrum för hälsoekonomi (StoCHE) Region Stockholm, Cancerfonden, Region Skåne (barnhälsovård), Pensionsmyndigheten, Trafikverket, Hjärt- och Lungfonden, E-hälsomyndigheten, Insamlingsstiftelsen Hjärnfonden, Myndigheten för delaktighet, Region Västerbotten, RISE Research Institutes of Sweden, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Livsmedelsverket.

Av respondenterna uppgav alla utom fem att de under de senaste tre åren har använt svenska data för att genomföra ekonomiska ana-

1 Folkhälsomyndigheten 2022b.

lyser och/eller effektutvärderingar. Verksamhetsområdena hos respondenterna omfattar följande områden: • Hälso- och sjukvård • Folkhälsa • Levnadsvanor • Socialförsäkring och ekonomiskt stöd • Utbildning och skolrelaterade frågor • Socialtjänst och omsorg • Arbetsmarknad • Miljö och transport • Forskning om specifika sjukdomsgrupper. I enkäten ställdes bland annat följande frågan: Vilka rikstäckande data som i dag inte är tillgängliga, eller är ofullständiga, anser ni behöver samlas in för att möjliggöra ekonomiska analyser och effektutvärderingar med relevans för folkhälsan inom er myndighets eller organisations verksamhetsområde? Det kan handla om data som i dag helt saknas, eller som endast finns på regional eller kommunal nivå. Det fanns flera svarsalternativ, både kryssalternativ samt fritext. Kryssalternativen avsåg följande områden: • Förekomst av sjukdomar och tillstånd • Levnadsvanor • Livsvillkor • Vårdkonsumtion • Kostnader för vårdkonsumtion • Patientrapporterade utfallsmått • Data över individers deltagande och kostnader för insatser • Bakgrundsfaktorer • Arbetsmarknadsutfall • Nyttjande av sociala trygghetssystemen.

Av svaren framgår att datatillgången i Sverige generellt sett bedöms som god, men att det samtidigt finns flera områden där tillgången behöver stärkas i syfte att förbättra möjligheten att genomföra ekonomiska analyser och effektutvärderingar. Behov av förbättrad datatillgång identifieras inom samtliga områden enligt listan ovan, men vissa områden bedöms som särskilt viktiga att stärka.

Sammanfattningsvis svarar många respondenter att det behövs utökade uppgifter kring vårdkonsumtion. Det finns ett stort behov av heltäckande data från hälso- och sjukvården som omfattar bland annat primärvårdsdata av olika karaktär. Det behövs även uppgifter om vårdkontakter som berör andra professioner än läkarkontakter samt uppgifter om vårdkontakter som har andra huvudmän än regionen. Andra viktiga områden i behov av stärkt datatillgång berör livsvillkor och levnadsvanor hos både barn, unga och vuxna samt uppgifter om deltagande och kostnader för olika typer av insatser. Det finns även stora behov av data som möjliggör beräkning av förekomsten av sjukdomar och tillstånd samt information om patientrelaterade utfallsmått.

I det följande har fritextsvaren från enkäten sammanställts och grupperats utifrån folkhälsopolitikens målområden för att tydliggöra vilka behov av nationella data som identifierats för respektive område.

Det tidiga livets villkor

Flera aktörer efterlyser bättre tillgång till data som rör barns hälsa, livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor. Behovet av hälsodataregister över primärvårdskontakter lyfts av flera respondenter som en mycket viktig datakälla för att stärka uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken. Specifikt efterfrågas nationella data från barnhälsovården och elevhälsan för att kunna följa barns hälsa och vårdinsatser. Det saknas också nationella indikatorer för psykisk ohälsa hos små barn samt uppgifter om kostvanor såsom exempelvis amning efter ett års ålder.

I enkätsvaren lyfts även behoven av nationella uppgifter om ålder vid inskrivning i förskola och barn och ungas sjukfrånvaro från både förskolan och skolan. Sådan information skulle förbättra möjligheten att följa barns ohälsa och riskfaktorer för ohälsa men även förbättra

förutsättningen för andra typer av ekonomiska analyser avseende föräldrarnas arbetsmarknadsutbud i förhållande till barns sjukfrånvaro.

Ytterligare behov som betonas i enkäten är data för att kunna följa effekten av insatser som familjerådgivning och föräldrastödsprogram. Denna typ av insatser har bäring på uppväxtmiljö och hälsan hos barn och föräldrar. Uppföljning och utvärdering av sådana insatser försvåras dock av att exempelvis familjerådgivningen och andra stödjande program inte omfattas av dokumentationsskyldighet.

Kunskaper, kompetenser och utbildning

Det finns ett stort behov av bättre data för att följa barn och ungas skolgång och utfall. Behovet av nationell statistik över skolfrånvaro, både tillåten och otillåten frånvaro lyfts, inklusive förslag på nationell skolenkät liknande PISA. Uppgifter om avhopp från skolor efterfrågas också. Resultaten pekar på omfattande behov av uppgifter från elevhälsan, vilka kan stärka möjligheterna att följa hälsan, livsvillkor och levnadsvanor bland barn och unga samt förbättra möjligheten för utvärdering av insatser riktade mot barn och unga.

Flera myndigheter och organisationer lyfter även behovet av uppgifter om funktionsnedsättning för att stärka uppföljning och utvärdering av insatser till barn och unga i dessa grupper.

Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö

Det finns ett behov av att stärka uppgifter om arbetsmarknadsutfall och anställningsform. Här lyfts brister i tillgång till data om korttidssjukfrånvaro (dag 1–14), som inte täcks av Försäkringskassans register. Det finns också behov av nationella data om hel- och deltidsarbete. Därtill finns det behov av uppgifter om deltagande i arbetsmarknadsinsatser från andra aktörer än Arbetsförmedlingen, såsom kommuner eller ideella trygghetsorganisationer. För att stärka kunskapen om individers tillgång till försörjning vid arbetslöshet

2 SCB har arbetat med ett regeringsuppdrag som rör avsaknaden av nationella data och kunskap om skolsystemet. Behov av nya skoldata har identifierats, som till exempel data om elevers frånvaro med koppling till schemat. Se SCB A2023/1960.

behövs utökade uppgifter om utbetalningar av privata arbetslöshetsförsäkringar, vilket i dagsläget saknas.

Inkomster och försörjningsmöjligheter

Ett behov som flera respondenter påtalar gäller förbättrade uppgifter om hushållens ekonomiska förutsättningar i relation till hälsa. Här betonas särskilt vikten av att kunna kombinera data om livsvillkor och levnadsvanor med registeruppgifter om inkomst och socialförsäkringsutnyttjande för att belysa sambandet mellan ekonomi och folkhälsa. Exempelvis lyfter SKR behovet av bättre information om äldres inkomster och försörjningsmöjligheter.

Boende och närmiljö

Få specifika behov rapporterades i enkäten under detta målområde, men det lyfts ett generellt behov av bättre data på miljöexponeringar såsom luftkvalitet. Exempelvis finns det behov av löpande skattningar av luftkvaliteten och geografisk information över tid för att kunna bedöma exponering. Det finns också behov av data kopplat till segregation, trångboddhet, fysisk miljö, tillgänglighet till gröna och blå områden, matmiljöer och tillgång till samhällsservice.

Levnadsvanor

Flera aktörer pekar på otillräcklig insamling av data kring levnadsvanor, inklusive kost, fysisk aktivitet och resvanor. Undersökningen Riksmaten, som genomförs av Livsmedelsverket, anses genomföras för sällan för att löpande kunna följa utveckling över tid. I Folkhälsomyndighetens undersökning HLV och Livsmedelsverkets Riksmaten föreslås insamlande av mer detaljerade uppgifter samt mer frekventa undersökningar. Det finns även behov av ökad täckning i dessa undersökningar.

Önskemål finns också om att komplettera självrapporterade data med mer objektiva mått, exempelvis genom appar eller rörelsemätare.

Kontroll, inflytande och delaktighet

Respondenterna betonar behovet av att funktionsnedsättning inkluderas som bakgrundsvariabel i fler nationella undersökningar. Detta skulle möjliggöra förbättrad uppföljning av levnadsvillkor och delaktighet för personer med funktionsnedsättning samt förbättra möjligheter till effektutvärderingar av samhällsinsatser för dessa individer och deras närstående.

En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård

Behovet av nationella individbaserade data från primärvården lyfts av flera aktörer. Nationell information om vårdinsatser inom mödravård, barnhälsovård och elevhälsan efterfrågas specifikt. Det finns även behov av uppgifter om vårdbesök och insatser som avser andra professioner än läkare. Ytterligare databehov som lyfts berör data över tandvård där befintliga data är ofullständiga och har bristande kvalitet.

Behoven av data över vårdkostnader, avseende alla typer av vårdnivåer (både primärvård och specialiserad vård), betonas av flera respondenter. Det finns ett omfattande behov av rikstäckande individbaserade uppgifter över vilka resurser som tas i anspråk vid olika typer av vårdbesök och insatser.

Behov finns även av förbättrad tillgång till data om rekvisitionsläkemedel, inklusive faktisk användning. Ytterligare behov som lyfts är uppgifter om administreringskostnader för olika typer av vaccinationer.

Övriga generella behov av data och datakvalitet

Flera svar pekar på behovet av att förbättra data om patientrapporterade utfallsmått, särskilt EQ-5D, som föreslås integreras mer systematiskt i kvalitetsregister och nationella urvalsundersökningar som HLV och ULF/SILC. Det finns även önskemål om att inkludera fler generella mått.

Flera aktörer lyfter behovet av longitudinella individbaserade data om livsvillkor och levnadsvanor, vilket skulle möjliggöra effektutvärderingar av olika samhällsinsatser på individers levnadsvanor.

Slutligen betonas vikten av att förbättra prevalensdata för vissa diagnoser i den svenska kontexten, som hjärnsjukdomar, där aktörer i nuläget ofta använder sig av utländska studier.

9.2¶Indikatorsystemet för att följa utvecklingen av folkhälsan

Folkhälsomyndigheten fick år 2019 i uppdrag av regeringen att ta fram olika mätbara och vetenskapligt förankrade indikatorer för varje målområde i syfte att följa utveckling av hälsan i befolkningen samt hälsans bestämningsfaktorer. Syftet med uppföljningen är att skapa kunskap kring hur hälsan i befolkningen och dess bestämningsfaktorer utvecklas i förhållande till det nationella folkhälsopolitiska målet om ”att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation”.

Folkhälsomyndigheten har identifierat ett 30-tal kärnindikatorer för att följa de åtta målområdena samt fem indikatorer för att följa den fysiska och psykiska hälsan i befolkningen. Dessa indikatorer ska spegla förändringen av både livsvillkor, levnadsvanor och hälsa samt fånga olika jämlikhetsaspekter.

Utöver kärnindikatorerna har Folkhälsomyndigheten även tagit fram ett större urval indikatorer. Här ingår cirka 130 målområdesindikatorer och ett 50-tal indikatorer för att hälsa. Dessa indikatorer ska kunna användas för fördjupade analyser och uppföljning av hälsan i befolkningen och dess bestämningsfaktorer.

Systemet ställer krav på tydliga definitioner av indikatorerna och en god datatillgång. Det behövs data för hela befolkningen, men även möjlighet att dela upp befolkningen för att undersöka skillnader mellan olika grupper som exempelvis kön, ålder, socioekonomisk ställning eller bostadsort. Kärnindikatorerna ska om möjligt kunna följas på både nationell, regional och lokal nivå.

Folkhälsomyndigheten uppdaterar indikatorerna löpande. För att följa kärnindikatorer används data från olika källor både enkätundersökningar som nationella folkhälsoenkäten HLV, och registerdata från Socialstyrelsen, SCB och BRÅ.

3 Prop. 2017/18:249 s. 1.

För cirka en femtedel av alla kärnindikatorer saknas antingen data på Folkhälsomyndigheten eller en etablerad definition av indikatorn. I figur 2.1 visar de gröna ramarna vilka indikatorer som kan mätas med hjälp av tillgängliga data. Blå ram visar vilka utfall som kan mätas med tillgängliga data för barn och unga. I de fall en ram saknas finns inga tillgängliga data eller så saknas en etablerad definition av indikatorn. Det saknas alltså tillgängliga data för indikatorer inom fem av åtta målområden. Därtill saknas det i dagsläget utfall för barn och unga för flera målområden såsom arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö (föräldrars situation), boende och närmiljö samt kontroll, inflytande och delaktighet.

Figur 9.1 Kärnindikatorer i dagslägetKärnindikatorer i dagsläget

MO1. Det tidiga livets villkor MO6. Levnadsvanor

- Riskbruk av alkohol vid inskrivning i mödrahälsovården - Daglig tobaksrökning - Fysisk aktivitet barn

- Barn inskrivna i förskola, 3 års ålder - Riskkonsumtion av alkohol - Äter grönsaker barn - Förskollärare med pedagogisk högskoleexamen - Fysisk aktivitet

- Äter grönsaker dagligen

MO2. Kunskaper, kompetenser och utbildning

- Lärare med pedagogisk högskoleexamen i grundskolan MO7. Kontroll, inflytande och delaktighet - Elever i åk 9 med gymnasiebehörighet - Valdeltagande i allmänna val - Gymnasieexamen inom fyra år efter påbörjad utbildning - Tillit till samhällets institutioner MO3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö - Tillit till andra - Långtidsarbetslöshet - Utsatt för kränkande behandling eller bemötande - Unga som varken arbetar eller studerar - Utsatt för våld eller hot om våld - Krav-kontroll i arbetet MO8. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård - Fysisk påfrestning i arbetet

- Avstått läkarvård trots upplevt behov MO4. Inkomster och försörjningsmöjligheter - Avstått tandläkarvård av ekonomiska skäl trots behov - Ekonomisk standard, percentiler, median - Varaktigt låg ek barn - MPR-vaccination, barn - Varaktig låg ekonomisk standard, relativ - Varaktigt låg ink barn - Varaktig låg inkomststandard, absolut -Hälsa - Överskuldsatta -Medellivslängd - Självskattad hälsa barn

- Förtida dödlighet MO5. Boende och närmiljö - Självskattat allmänt hälsotillstånd - Kommuners underskott på bostäder till vissa grupper i utsatta situationer - Psykisk påfrestning - Trångboddhet - Samlat mått på sjuklighet alternativt god hälsa (ännu ej beslutat) - Avstått från att gå ut ensam på grund av rädsla - Störd sömn av trafikbuller

Källa: Folkhälsomyndigheten 2025.

9.3¶Hälsodataregister

För att stärka folkhälsan och möjliggöra effektiv uppföljning och utvärdering finns ett stort behov av individbaserade och rikstäckande data från primärvården. Rikstäckande individdata från primärvården är särskilt viktiga för att kunna genomföra ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet. Detta behov har, utöver utredningens kartläggning, även identifierats och grundligt redogjorts för i Utredningen om hälsodataregisters betänkande Ett nytt regelverk för hälsodataregister (SOU 2024:57). I dagsläget är tillgängliga nationella data över hälso- och sjukvården begränsade till slutenvården och vissa delar av öppenvården. Avsaknaden av individbaserade primärvårdsdata, och andra hälso- och sjuk-

vårdsdata, innebär att hela vårdkedjan inte kan följas, vilket försvårar jämförelser mellan regioner och patientgrupper samt försämrar möjligheterna till epidemiologiska och longitudinella studier.

Tillgången till heltäckande hälso-och sjukvårdsdata, inklusive uppgifter av primärvårdskaraktär, är central för att följa individers vårdkonsumtion, studera och utveckla hälsofrämjande och förebyggande insatser samt identifiera riskfaktorer för olika sjukdomar. Tillgång till dessa uppgifter skulle möjliggöra en mer heltäckande bild av befolkningens hälsa och utgöra ett viktigt underlag för att utveckla folkhälsoinsatser anpassade till utmaningar samhället står inför. Ökad tillgång till hälsodata är även viktigt för life-science sektorn och utvecklingen av bland annat precisionsmedicin.

I betänkandet Ett nytt regelverk för hälsodataregister finns omfattande förslag, bland annat förslag om ett nytt rättsligt regelverk för utökad uppgiftsinsamling till bland annat PAR från primärvården och från den specialiserade somatiska hälso- och sjukvården. Både offentliga och privata aktörer omfattas av förslagen. Förslagen i betänkandet omfattar även utökad uppgiftsinsamling av läkemedel som har administrerats inom hälso- och sjukvården, det vill säga rekvisitionsläkemedel, samt förslag på statlig insamling av data över väntetider till PAR.

Mot bakgrund av identifierade behov av mer omfattande uppgifter från både primärvården och den specialiserade somatiska hälsooch sjukvården ser utredningen positivt på förslagen i betänkandet Ett nytt regelverk för hälsodataregister (SOU 2024:57). Utredningen välkomnar även det påbörjade arbetet med att förbereda för en utökad insamling av uppgifter från hälso- och sjukvården, vilket regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra.

Utredningen bedömer att det är särskilt angeläget att samla in hälsodata från den regionala primärvården som rör barn- och ungdomshälsovårdens verksamheter, det vill säga mödrahälsovård, barnhälsovård och ungdomsmottagning. Som redogjorts för tidigare finns ett behov av mer enhetlig och frekvent dokumentation inom hälso- och sjukvården av livsvillkor och levnadsvanor, vilket skulle

4 SOU 2024:57 s. 156–157. 5 Ibid. 6 Ibid s. 157. 7 I SOU 2024:57 föreslås även att personuppgifter avseende rekvisitionsläkemedel – det vill säga alla de läkemedel som ordineras och administreras till patienter inom hälso- och sjukvården – ska samlas in på nationell nivå. 8 Regeringsbeslut S2025/00940.

skapa bättre förutsättningar för ekonomiska analyser och utvärderingar inom folkhälsoområdet.

Det finns även behov av tydligare rättslig reglering för att möjliggöra insamling av vissa hälsodatauppgifter till Socialstyrelsens hälsodataregister PAR, exempelvis om typ av våldsutsatthet.

Vidare har utredningen identifierat och kartlagt ytterligare behov av data av primärvårdskaraktär som förslagen i betänkandet Ett nytt regelverk för hälsodataregister (SOU 2024:57) inte omfattar. Dessa data berör hälsodatauppgifter från hälso- och sjukvård som: – tillhandahålls av en skolhuvudman enligt skollagen (2010:800), – är en del av arbetsgivaransvaret enligt arbetsmiljölagen (1997:1160)

eller, – faller inom ramen för det kommunala huvudmannaskapet enligt

hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller, – tillhandahålls inom ramen för en statlig myndighets ansvar.

Utredningen noterar att uppgiftsinsamlingen som berör dessa punkter kan anses vara aktuella för att stärka förutsättningarna för ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet och diskuteras mer ingående i avsnitt 9.4-9.10 samt i utredningens förslag i kapitel 17.

I följande avsnitt ges en beskrivning om behov av uppgifter till befintliga hälsodataregister.

9.3.1¶Uppgifter om livsvillkor och levnadsvanor inom slutenvården och den specialiserade öppenvården

Som tidigare nämnts innehåller PAR vissa uppgifter om levnadsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor. Exempelvis finns det diagnoskoder för livsstilsrelaterade faktorer som tobaksbruk, alkoholbruk, drogbruk, brist på fysisk aktivitet, matvanor och spel om pengar.

I dagsläget saknas en enhetlig dokumentation av patienters levnadsvanor. Mot denna bakgrund pågår ett nationellt uppdrag där

9 Kapitel Z Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården. Specifikt Z72. 10

SKR 2025b.

en arbetsgrupp inom Nationellt programområde (NPO) levnadsvanor har fått i uppgift att främja en mer enhetlig registrering av levnadsvanor i vården. Inom ramen för detta arbete har bland annat ett vägledande riktlinjer tagits fram, med syfte att stödja enhetlig dokumentation. Även i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid ohälsosamma levnadsvanor betonas vikten av att dokumentation sker på ett strukturerat och enhetligt sätt. Enhetlig dokumentation är en förutsättning för att kunna följa upp och utvärdera förebyggande och hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården.

Vidare finns det ICD-koder som fångar potentiella hälsorisker kopplade till socioekonomiska och psykosociala förhållanden, inklusive den fysiska, psykiska och sociala miljön samt andra livsvillkor. Utöver detta finns även uppgifter om skador och våldsutsatthet. Genom ICD-kodsystemet är det möjligt att i PAR identifiera skador och sjukdomar som orsakats av yttre faktorer såsom våld och vanvård. Administrativa uppgifter om våldsutsatthet och vanvård finns endast i begränsad omfattning i ett fåtal individbaserade och rikstäckande register, varav PAR är ett av dessa.

Fram till 2022 var det möjligt att identifiera våld i nära relationer, exempelvis våld från partner eller förälder, via ICD-koder i kapitel Y07. I slutet av 2022 beslutade dock Socialstyrelsen att sluta samla in uppgifter om relationen mellan våldsutsatt och förövare med hänvisning till juridiska begränsningar kring behandling av personuppgifter om våld i nära relationer i Socialstyrelsens hälsodataregister.

9.3.2¶Uppgifter från mödravården och perinataltiden

Som tidigare beskrivits innehåller MFR vissa uppgifter om levnadsvanor som användning av tobaksprodukter. Trots att mödravården samlar in uppgifter om exempelvis alkoholbruk, drogbruk och våldsutsatthet (enligt Socialstyrelsens nationella basprogram för graviditetsövervakning) finns dessa uppgifter inte med i MFR.

11 Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård 2024. 12 Socialstyrelsen 2024a s. 47. 13 ICD-koder Z55-Z65. 14 Inaktiverade koder Y06-Y07. 15 I det nationella kvalitetsregistret, Graviditetsregistret, finns mer detaljerad information om livsvillkor och levnadsvanor. 16 Socialstyrelsen 2025b.

Det finns dock förslag från Socialstyrelsen till regeringen om författningsändringar som skulle innebära att mödrahälsovården lämnar fler uppgifter till MFR som exponering för substanser som kan vara skadliga för fostret.

I den behovsanalys som genomförts inom ramen för utredningen framhålls ett behov av att utöka registret med fler uppgifter om livsvillkor och levnadsvanor. Sådana uppgifter skulle bland annat möjliggöra hälsoekonomiska utvärderingar av insatser som syftar till att främja barns och mödrars hälsa.

9.3.3¶Uppgifter om tandhälsa hos barn och unga

Det saknas nationella data över uppgifter om tandhälsa för barn och unga. Det finns stora skillnader i tandhälsa bland barn baserat på bostadsort, där barn i områden med lägre socioekonomisk status har sämre tandhälsa än barn i områden med högre socioekonomisk status. Regionala data över regionsfinansierad tandhälsovård finns, men det saknas rikstäckande individbaserade uppgifter över tandhälsa bland barn och unga.

9.3.4¶Uppgifter om vaccinationer

Jämlik och hög vaccinationstäckning är en uttalad målsättning för folkhälsopolitiken. Lärdomar från covid-19-vaccinationerna visar dock att det finns stor variation i vaccinationsgrad beroende på bland annat födelseland och socioekonomi.

Utredningen bedömer att det Nationella vaccinationsregistret (NVR) behöver utökas. I dagsläget omfattar NVR endast uppgifter om vaccinationer inom de nationella vaccinationsprogrammen samt vaccination mot covid-19. Ett mer omfattande register skulle skapa bättre förutsättningar för ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom vaccinområdet. Detta kan i sin tur bidra till ett mer effektivt vaccinationsarbete. Utredningen ser mycket positivt på de för-

17

Socialstyrelsen 2022c. 18

Region Stockholm 2024b. 19

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2022. 20

Folkhälsomyndigheten 2023b.

slag som lagts fram i SOU 2024:2 om att även inkludera data om regionala vaccinationsprogram i NVR.

Utöver behovet av utökade uppgifter från de regionala vaccinationsprogrammen anser utredningen att det kan finnas behov av att samla in ytterligare vaccinationsdata. Det gäller rikstäckande information om vaccinationer mot flera infektionssjukdomar (exempelvis RSV, vattkoppor, bältros, difteri och stelkramp hos vuxna, samt TBE) oavsett om dessa ingår i regionala vaccinationsprogram eller inte. Enligt utredningens bedömning skulle sådan information kunna underlätta arbetet med att följa smittspridning och analysera folkhälsorelaterade aspekter, såsom ojämlikhet i vaccinationstäckning, särskilt i avsaknad av nationella och/eller regionala vaccinationsprogram.

Det finns förslag från E-hälsomyndigheten om att utöka den Nationella läkemedelslistan (NLL) med alla givna vaccinationer för att ge både individen och hälso- och sjukvården tillgång till informationen. Myndigheten har även tagit fram författningsförslag för att möjliggöra för en sådan listningstjänst.

9.4¶Elevhälsan

Skolhuvudmän har en skyldighet att tillhandahålla elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800):

För eleverna i förskoleklassen, grundskolan, anpassade grundskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och anpassade gymnasieskolan ska det finnas elevhälsa. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande. Elevernas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas. Elevhälsans arbete ska bedrivas på individ-, grupp- och skolenhetsnivå och ske i samverkan med lärare och övrig personal. Elevhälsan ska vara en del av skolans kvalitetsarbete. Vid behov ska elevhälsan samverka med hälso- och sjukvården och

socialtjänsten. För medicinska, psykologiska, psykosociala och special-

pedagogiska insatser ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska,

psykolog, kurator och specialpedagog eller speciallärare.

21 SOU 2024:2 s. 39. 22 SOU 2024:57 s. 230. 23 E-hälsomyndigheten 2023.

Vidare ska, enligt 2 kap. 27 § skollagen, varje elev i grundskolan, anpassade grundskolan och specialskolan erbjudas minst tre hälsobesök som innefattar hälsokontroller. Dessa elever får även, enligt 2 kap. 28 § skollagen, vid behov anlita elevhälsan för enkla sjukvårdsinsatser.

Folkhälsoperspektivet inom elevhälsan har över tid fått ett stort genomslag med allt större fokus på främjande och förebyggande arbete både utifrån ett individ- och grupperspektiv. Elevhälsans uppdrag har bäring på flera av folkhälsopolitikens målområden såsom tidiga livets villkor, kunskaper och utbildning, levnadsvanor samt tillgång till god och jämlik hälso- och sjukvård. I Regeringsdirektivet En förbättrad elevhälsa (dir. 2024:30) betonas elevhälsans viktiga roll för folkhälsan.

Utredningen bedömer, i linje med resultaten från enkätundersökningen och genomförda dialoger, att rikstäckande individbaserade uppgifter från elevhälsan skulle förbättra möjligheterna till uppföljning av hälsan bland barn och unga. Dessa uppgifter skulle exempelvis kunna användas för att synliggöra likheter och skillnader i tillgången till hälsoinsatser mellan såväl olika skolor, geografiska områden som olika grupper i samhället. Deskriptiva analyser kan peka på vilka områden som behöver prioriteras och ge regeringen kunskap om behov av folkhälsosatsningar av strukturell karaktär.

För att följa barns och ungas hälsa krävs uppgifter om deras fysiska, psykiska och sociala hälsa, liksom information om livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor. Det är angeläget att kunna följa barns och ungas psykiska hälsa, såsom förekomst av stress, ångest och depression som inte nödvändigtvis identifieras inom hälsooch sjukvården. Även fysisk hälsa bör följas, exempelvis genom tillväxtkurvor (vikt och längd) samt syn och hörsel. Exempelvis skulle information om självskattad hälsa kunna samlas in genom det hälsorelaterade livskvalitetsinstrumentet EQ-5D-Y. Instrumentet har tidigare tillämpats i både befolkningsstudier och kliniska studier

27,28 bland barn och unga. Sexuell och reproduktiv hälsa är ett annat

24

SOU 2021:34 s. 151. 25

Dir. 2024:30 s. 4. 26

Livskvalitetsinstrumentet är utformat som ett frågeformulär där barnet eller ungdomen själv rapporterar sin hälsa i fem dimensioner; kunna röra sig, ta hand om sig själv, göra vanliga aktiviteter, ha ont eller ha besvär och känna sig orolig, ledsen eller olycklig. 27

Åström m.fl. 2018. 28

Bergfors m.fl. 2015.

viktigt område, där tillgång på data över exempelvis rådgivning om menssmärta bör samlas in.

Uppgifter om våldsutsatthet är viktiga för att kunna identifiera behov av stöd och skyddsinsatser. Det gäller särskilt våld i nära relationer, hedersrelaterat våld, könsstympning och våld i hemmet. En systematisk insamling av dessa uppgifter är avgörande för att kunna utveckla och följa upp insatser som främjar barns och ungas hälsa och trygghet.

Vidare är det viktigt att dokumentera tillgång och deltagande av olika insatser inom elevhälsan inklusive specialpedagogiska stödinsatser, liksom information om elevens kontakt med elevhälsan exempelvis antal besök, uppföljningsbesök, remisser, rådgivning och typ av insatser som erbjudits och nyttjats. Uppgifter om barns levnadsvanor, såsom matvanor, fysisk aktivitet, stillasittande, sömnmönster, skärmtid och användning av sociala medier, ökar förmågan att följa barn och ungas förutsättningar för god hälsa.

Det finns ett behov att utreda och utveckla ett standardiserat verktyg för uppgiftsinhämtning från elevhälsan. I dagsläget finns regionala stöd som exempelvis Elevhälsoportalens förslag på elevhälsofrågor i sina elevhälsoenkäter. På nationell nivå finns i dag Elevhälsans Medicinska kvalitetsregister (EMQ), där data från den medicinska delen av elevhälsan samlas in. Dock är endast 6 av Sveriges 290 kommuner anslutna till registret. Att ansluta sig innebär en kostnad för kommunen.

Skolmiljön spelar också en avgörande roll för barns hälsa och välbefinnande. Det är därför relevant att följa både den fysiska miljön, såsom möjligheter till fysisk aktivitet, tillgång till bibliotek och andra resurser, och den psykosociala miljön, inklusive trygghet, sociala relationer och förekomst av mobbning.

Elevhälsodata bör inte vara begränsade till vårdkontakter med vissa professioner utan omfatta samtliga vårdtillfällen, oavsett profession såsom skolläkare, sjuksköterska, psykolog, kurator eller logoped med mera.

29 EMQ 2022. 30 I linje med de behov som identifierats i SOU 2024:57 s. 160.

9.5¶Företagshälsovården

Tillhandahållande av hälsovård berör även verksamhet inom arbetsgivaransvaret enligt arbetsmiljölagen (1997:1160). Enligt 3 kap. 2 c § arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå:

Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena

arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta

för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.

Även om det finns en definition i lagstiftningen, saknas det en enhetlig definition av begreppet företagshälsovård i praktiken samt enighet kring vilka insatser som bör omfattas.

Företagshälsovården kan ses som en resurs i folkhälsopolitiken givet dess fokus på förebyggande och hälsofrämjande arbete som tidiga insatser för att motverka sjukdom och sjukskrivning, riskbedömningar för att exempelvis motverka skador samt främjade av hälsosamma levnadsvanor. Företagshälsovård har därmed bäring på flera målområden inom folkhälsopolitiken såsom målområdena 3. arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö, 6. levnadsvanor samt 8. en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

I dagsläget saknas ett rikstäckande individbaserat register med uppgifter från företagshälsovården. Det finns dock en databas med ett urval av genomförda hälsokontroller utförda av företagshälso-

32 33 vården. Denna databas förvaltas av ett privat företag.

Uppgifter från företagshälsovården är viktiga för att dels få en mer heltäckande bild av individers hälsa, dels för att få bättre förståelse kring hur sjukskrivningar kan förebyggas samt förkortas. För att stärka förutsättningarna för förbättrad uppföljning av folkhälsan och utvärdering av folkhälsopolitiken kan det finnas behov av uppgiftsinsamlande från företagshälsovården både i termer av diagnoser och åtgärder, men även gällande levnadsvanor och psykosociala faktorer. Eftersom flera åtgärder utförs av andra yrkesgrupper än

31

SOU 2004:113 s. 34. 32

Se exempelvis Ekblom-Bak m.fl. 2024. 33

HPI 2025.

läkare, som till exempel psykologer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, bör uppgifterna även omfatta dessa hälsovårdtillfällen.

9.6¶Statliga vårdinsatser

Det finns en rad olika statliga myndigheter som bedriver hälso- och sjukvård inom ramen för sina uppdrag. Exempel på detta är hälsooch sjukvård som bedrivs av Kriminalvården, Statens Institutionsstyrelse och studenthälsan som tillhandahålls av universitet och högskolor. Det finns 35 statliga myndigheter som bedriver hälsooch sjukvård.

Inom ramen för utredningen för Bättre förutsättningar för uppföljning av hälso- och sjukvården gavs inga förslag om utökat uppgiftsinsamlande från de statliga myndigheter som bedriver hälso- och sjukvård med motiveringen att det saknas en behovsanalys. I tilläggsdirektiven till Utredningen om en reform av den statliga barn- och ungdomsvården för en trygg och kvalitativ vård (S 2024:01) framkommer att det finns behov av att stärka den statliga barn- och ungdomsvårdens möjligheter att följa upp verksamheten. Individbaserade och rikstäckande data över vårdinsatser inom ramen för SiS-liknande verksamhet är viktiga för sådan uppföljning.

För att få en mer heltäckande bild av hela hälso- och sjukvården bedömer utredningen att ett utökat uppgiftslämnande av hälso- och omsorgsdata från vårdgivare med statligt huvudmannaskap till befintliga hälsodataregister är nödvändigt.

Att kunna följa hälso- och sjukvårdsinsatser hos frihetsberövande individer, särskilt de som berör vårdtillfällen för barn och unga, anser utredningen är av stor vikt för att kunna utvärdera insatser för grupper som exempelvis präglas av social utsatthet och de som står långt från arbetsmarknaden. Detta är även av betydelse för att möjliggöra en samlad uppföljning av hela vårdkedjan för dessa individer och för att öka kunskapen om helheten, snarare än att begränsas till tiden före eller efter placeringen. Det finns också ett behov av att följa upp att barn och unga som är placerade får tillgång till den hälsooch sjukvård de har rätt till, till exempel vad gäller vaccinationer och tandvård.

34 I linje med de behov som identifierats i SOU 2024:57 s. 160. 35 SOU 2024:57 s. 171.

9.7¶Skolfrånvaro

Det saknas i dag individbaserade och rikstäckande uppgifter om skolfrånvaro i svenska skolor, vilket begränsar möjligheterna till uppföljning och analys av frånvarons betydelse för barns och ungas hälsa och livsvillkor. Enkätundersökningar och dialoger som genomförts inom ramen för utredningen visar på ett tydligt behov av sådana uppgifter, särskilt för att möjliggöra ekonomiska analyser och för att följa samhälleliga förutsättningar för hälsa.

I SOU 2025:8 föreslås inrättandet av ett nationellt frånvaroregister som ska utvecklas och förvaltas av Skolverket. Det föreslagna registret bör enligt utredningen om stärkt trygghet och studiero i skolan omfatta förskoleklassen, grundskolan, anpassade grundskolan, specialskolan, sameskolan, gymnasieskolan och anpassade gymnasieskolan.

Utredningen bedömer att detta förslag är viktigt för att kartlägga och synliggöra frånvarons samhällskonsekvenser. Ett nationellt frånvaroregister skulle ge bättre förutsättningar för att genomföra ekonomiska analyser och utvärdera insatser inom skolområdet.

9.8¶Kostnader för insatser inom hälso- och sjukvården

Som framkommit i utredningens kartläggning av databehoven saknas ett rikstäckande individbaserat register över kostnader för besök och insatser inom hälso- och sjukvården. Sammanställda individbaserade data över kostnader för offentligfinansierade vårdbesök och insatser finns hos vissa av regionerna. Huruvida dessa kostnader är sammanställda i databaser ser olika ut beroende på region. Som tidigare beskrivits förvaltar SKR en databas över kostnad per patient (KPP). KPP-databasen är dock inte heltäckande för samtliga vårdområden.

Det finns ett behov bland myndigheter och aktörer som genomför olika typer av ekonomiska analyser och effektutvärderingar på

36

Enligt SOU 2025:8 föreslås att skolförordningen och gymnasieförordningen ska definiera giltig respektive ogiltig frånvaro. Frånvaro är giltig om den sker på grund av sjukdom eller på grund av beviljad ledighet. Frånvaro av annat skäl är ogiltig. Skolan kan betrakta även frånvaro som är anmäld som ogiltig. 37

Det finns även ett pågående regeringsuppdrag hos SCB som rör avsaknaden av nationella data och kunskap om skolsystemet. En viktig faktor som kommer undersökas inom ramen för uppdraget är möjligheten att samla in data om elevers skolfrånvaro, diarienummer A2023/1960.

folkhälsoområdet att få bättre tillgång till data över individens vårdkostnader. Nationella data över vårdkostnader skulle även kunna vara till nytta för verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvården.

9.9¶Uppgifter om insatser inom socialtjänsten

Trots kommunernas uppgiftsskyldighet och Socialstyrelsens uppdrag att samla in uppgifter till socialtjänstregistren har det under lång tid bedömts föreligga ett behov av en samlad nationell statistik för socialtjänsten. Socialstyrelsen har vid flertalet tillfällen påtalat bristerna i den nuvarande statistiken och behovet av en nationell statistik för att skapa förutsättningar för utvecklingen av socialtjänsten i landet. De uppgifter som samlas in till de fem socialtjänstregistren är uppgifter om beslutade insatser, men nationell statistik över lokala behov och resultatet av förmedlade insatser samlas inte in för nationella statistikändamål. Även den rättsliga regleringen som möjliggör statistikinsamling från kommunerna har beskrivits som splittrad och inte tillräckligt sammanhållen.

Mot bakgrund av det identifierade behovet av en stärkt nationell statistikinsamling inom socialtjänsten lämnade Utredningen om Framtidens socialtjänst år 2020 förslag om att det införs en ny lag om socialtjänstdataregister. Förslaget om en ny lag om socialtjänstdataregister är i linje med utredningens förslag att socialtjänsten ska vara kunskapsbaserad, alltså bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. För att möjliggöra en sådan inriktning för socialtjänsten, framhåller utredningen behovet av att stärka den officiella statistiken inom socialtjänsten genom införandet av en ny lag om socialtjänstdataregister.

I juni 2024 lämnades ett förslag om ett samlat regelverk för ett nationellt socialtjänstdataregister. Samtidigt gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att förbereda för införandet av en socialtjänstdataregisterlag genom att ta fram en beskrivning av tänkbara informationsmängder som kan vara del av det kommande registret och

38 Ds. 2024:13 s. 13. 39 SOU 2020:47 s. 565. 40 Ibid s. 608. 41 Ibid s. 608 ff. 42 Ds. 2024:13 s. 13.

hur dessa ska dokumenteras. Uppdraget ska slutredovisas den 30 januari 2026.

I enlighet med resultaten från den omfattande behovsanalysen av socialtjänstdata som presenteras i SOU 2020:47 och Ds 2024:13, visar utredningens kartläggning på stort behov av förbättrad tillgång till uppgifter om insatser inom socialtjänsten. Bättre tillgång till nationella data är en viktig förutsättning för att kunna genomföra ekonomiska analyser av sociala insatser av olika slag och därmed stärka en kunskapsbaserad socialtjänst.

9.10¶Uppgifter om sjukfrånvaro, arbetade timmar, arbetslöshetsförsäkringar och arbetsmarknadsinsatser

Utredningens kartläggning visar på ett stort behov av uppgifter över korttidssjukfrånvaro, det vill säga sjukfrånvaro mellan sjukdag 1–14, för att stärka uppföljning av folkhälsan genom ekonomiska analyser och effektutvärderingar. Information om korttidssjukfrånvaro ger viktig kunskap om både individens sjukfrånvaromönster samt samhällets kostnader för olika sjukdomar och tillstånd. Exempelvis kan längre sjukskrivningar och ohälsa ibland föregås av upprepade episoder av korttidssjukfrånvaro. Uppgifter om korttidssjukfrånvaro är viktiga för att få en helhetsbild av effekter på hälsa och kunskaper över samhällskostnader som olika tillstånd och sjukdomar ger upphov till samt för att förstå hur olika folkhälsoinsatser kan påverka denna.

Andra viktiga data för att förbättra förutsättningarna för ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet är rikstäckande individbaserade uppgifter om arbetade timmar (framför allt information om deltid och heltidsarbete). Uppgifter om deltidsarbete är betydande för samhällets förståelse för bland annat könsskillnader på arbetsmarknaden och effekter av sjukdomar och tillstånd.

Ytterligare behov av data över arbetsmarknadsutfall avser deltagande i arbetsmarknadsinsatser. Att arbetslöshet har en negativ påverkan på såväl den fysiska som den psykiska hälsan är dokumen-

43

SKR 2018. 44

Jämställdhetsmyndigheten 2022.

terat i flera vetenskapliga studier. Huruvida arbetsmarknadsinsatser har förmåga att motverka ohälsa är mindre beforskat men både positiva, negativa och uteblivna effekter har dokumenterats.

I dagsläget saknas uppgifter om deltagande i arbetsmarknadsinsatser från andra aktörer än Arbetsförmedlingen, såsom kommuner eller trygghetsorganisationer. Behov av rikstäckande och individbaserade uppgifter över kommunala (och andra aktörers än Arbetsförmedlingens) arbetsmarknadsinsatser har identifierats i utredningar som berör nyttjande av de sociala trygghetssystemen och deltagande i arbetsmarknadsinsatser.

Slutligen finns det även behov av rikstäckande uppgifter om utbetalningar av privata arbetslöshetsförsäkringar. Heltäckande uppgifter om arbetslöshetsförsäkringar är betydande för kunskap kring de samhälleliga förutsättningarna till försörjning vid och återgång i arbete efter arbetslöshet samt kunskap om sambandet mellan försäkringsnivån och ersättningsperiodens längd.

9.11¶Livsvillkor och levnadsvanor

Information om levnadsvanor och livsvillkor utgör en viktig förutsättning för att kunna följa utvecklingen av riskfaktorer för ohälsa i befolkningen samt för att möjliggöra ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet. Det finns dock begränsat med sådana uppgifter i befintliga hälsodataregister och andra register. Urvalsundersökningar är därför av central betydelse för att samla in denna typ av information.

Utredningens kartläggning visar att det råder brist på individbaserade och longitudinella data om levnadsvanor och livsvillkor som kan kombineras med andra datakällor. Bland enkätundersökningar på området finns utmaningar kopplade till låg svarsfrekvens, samt att flera undersökningar genomförs alltför sällan för att möjliggöra kontinuerlig uppföljning av levnadsvanor över tid.

45 Se exempelvis Eliason & Storrie 2009, Browning & Heinesen 2012 & Sullivan & von Wachter 2009. 46 Se exempelvis Hall m.fl. 2024. 47 Se exempelvis Puig-Barrachina mfl. 2020. 48 SOU 2025:15 s. 1053 f.& Ds. 2024:29 s. 75. 49 ESO 2011. 50 Dir. 2024:21.

I enkätsvaren och dialogerna lyfts ett tydligt behov av att samla in mer detaljerade och frekventa uppgifter om levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, bruk av tobaks- och nikotinprodukter, alkoholkonsumtion samt BMI. Det påtalas särskilt att kunskapsluckor finns kring levnadsvanor hos barn, unga, äldre och bland personer med funktionsnedsättning.

Det har samtidigt blivit svårare att samla in data via enkäter generellt sett, där bortfallet ibland är systematiskt – det vill säga ojämnt fördelat mellan olika grupper i befolkningen. Detta innebär att traditionella metoder för att kompensera för bortfall inte alltid är tillräckliga för att säkerställa representativa resultat. Därutöver finns grupper som är särskilt svåra att nå men som löper högre risk för ohälsa, vilket ytterligare förstärker behovet av att kunna följa deras situation.

9.12¶Patientrapporterade utfallsmått

Utredningen bedömer att EQ-5D bör ingå som ett standardiserat frågeformulär i någon av de nationella befolkningsundersökningarna, exempelvis den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor (HLV). Vidare bedömer utredningen att EQ-5D bör användas mer systematiskt i de nationella kvalitetsregistren, särskilt inom områden som berör levnadsvanor.

Utredningen bedömer att versionen med fem svarsalternativ, EQ-5D-5L, används, eftersom denna ger en mer detaljerad och känslig mätning av hälsorelaterad livskvalitet jämfört med den äldre varianten med tre svarsalternativ (EQ-5D-3L). Slutligen bedömer utredningen att en statlig aktör bör ges i uppdrag att ta fram riktlinjer för värdering av hälsoprofiler utifrån EQ-5D. Uppgifter från EQ-5D skulle möjliggöra jämförelser av HRQoL över tid och mellan olika grupper, samt förbättra skattningar av HRQoL på befolkningsnivå. Ett utökat och systematiskt införande av EQ-5D i såväl befolkningsundersökningar som kliniska datakällor skulle ge bättre förutsättningar för ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet. Det skulle i sin tur stärka möjligheterna att följa upp jämlikhet och effektivitet i folkhälsopolitiken.

51

Se exempelvis van den Berg m.fl. 2006.

9.13¶Behov av nationella förteckningar över tillgängliga data som förvaltas av myndigheter

Utredningen bedömer att det finns ett behov av en samlad och tillgänglig förteckning över datakällor med relevans för folkhälsan, som förvaltas av statliga myndigheter och andra förvaltningsmyndigheter. En sådan förteckning saknas i dagsläget. En fullständig och uppdaterad översikt skulle stärka förutsättningarna för uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken, bland annat genom förbättrade möjligheter till ekonomiska analyser. Den skulle även underlätta forskning, policyutveckling och innovation på folkhälsoområdet.

En sådan förteckning kommer delvis att möjliggöras genom artikel 51 i EHDS. Sedan 26 mars 2025 finns det krav på minimikategorier av elektroniska hälsodata för sekundäranvändning. Artikel 51 EHDS lyder:

Hälsodatainnehavare ska göra följande kategorier av elektroniska hälsodata tillgängliga för sekundäranvändning i enlighet med detta kapitel: a) Elektroniska hälsodata från elektronisk hälsodokumentation. b) Data om faktorer som påverkar hälsan, inklusive socioekonomiska,

miljömässiga och beteendemässiga bestämningsfaktorer för hälsan. c) Aggregerade uppgifter om hälso- och sjukvårdsbehov, resurser som

avsatts för hälso- och sjukvård, tillhandahållande av och tillgång till hälso- och sjukvård, utgifter för och finansiering av hälso- och sjukvård.

d) Data om patogener som påverkar människors hälsa. e) Hälso- och sjukvårdsrelaterade administrativa data, inbegripet om

expediering, ersättningsanspråk och ersättningar. f) Genetiska data, epigenomiska data och genomdata. g) Andra humanmolekylära data, såsom proteomiska,

transkriptomiska, metabolomiska, lipidomiska och andra omiska data.

h) Elektroniska hälsodata med personuppgifter som automatiskt gene-

rerats genom medicintekniska produkter.

52 SCB har en förteckning över alla statistikprodukter som ingår i Sveriges officiella statistik.

i) Data från hälsoapplikationer. j) Uppgifter om yrkesstatus, specialisering och organisation för hälso-

och sjukvårdspersonal som deltar i behandlingen av en fysisk person. k) Data från register över hälsodata för befolkningen, såsom folkhälso-

register. l) Data från medicinska register och register över dödlighet. m)Data från kliniska prövningar, kliniska studier, kliniska under-

sökningar och prestandastudier som omfattas av förordning (EU) nr 536/2014, Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2024/1938 (35), förordning (EU) 2017/745 och förordning

(EU) 2017/746.

n) Andra hälsodata från medicintekniska produkter. o) Data från register för läkemedel och medicintekniska produkter. p) Data från forskningskohorter, frågeformulär och undersökningar med

anknytning till hälsa, efter det första offentliggörandet av resultaten

från dessa. q) Hälsodata från biobanker och tillhörande databaser.

Utredningen bedömer att de krav på kategorisering av elektroniska hälsodata som anges i EHDS kommer underlätta för ekonomiska analyser på folkhälsoområdet. Samtidigt kan det finnas ytterligare behov av löpande inventering och sammanställning av befintliga datakällor med bäring på folkhälsoområdet. Exempelvis kan det behövas uppgiftsplikt att rapportera in de data som förvaltas hos myndigheter med bäring på folkhälsoområdet till berörd myndighet, förslagsvis Folkhälsomyndigheten. Detta skulle gynna genomförandet av ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet.

10¶Ett dynamiskt ramverk för ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet

I detta kapitel beskrivs de metodologiska, praktiska och etiska utmaningar som präglar ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet. För att belysa viktiga förutsättningar för ett enhetligt hälsoekonomiskt ramverk har utredningen bett ett antal forskare och experter inom nationalekonomi, hälsoekonomi och etik att tillsammans författa en antologi. Författarna är verksamma bland annat vid TLV, IFAU, Folkhälsomyndigheten, Göteborgs universitet, Linköpings universitet, Lunds universitet och Uppsala universitet.

Antologin fokuserar på vilka metoder och antaganden som är tillämpbara inom folkhälsoområdet, både ur ett teoretiskt och ett praktiskt perspektiv. Den innehåller bland annat rekommendationer om vilka metodologiska ansatser som är mest lämpliga vid ekonomiska utvärderingar, en lathund för hur folkhälsopolitiken kan utvärderas, resonemang kring diskontering av hälsa, etiska principer, samt fördelningsaspekter i ekonomiska analyser.

Kapitlet sammanfattar de viktigaste slutsatserna från antologin. Varje avsnitt lyfter fram olika metodologiska, praktiska eller etiska aspekter av att utvärdera folkhälsoinsatser. Syftet är att ge vägledning i hur ekonomiska analyser och närliggande metoder kan användas, vilka utmaningar som finns och hur de kan hanteras.

Slutligen presenteras ett avsnitt om osäkerhet i ekonomiska analyser samt förslag på en checklista för transparenta och jämförbara

1 Bilaga 3 innehåller hela antologin med fördjupande analyser och komplett referensförteckning. Författarna ansvarar själva för innehåll, analys och slutsatser i respektive kapitel.

analyser, liksom råd om hur resultaten kan kommuniceras till beslutsfattare

10.1¶Ett enhetligt ramverk för utvärderingar inom folkhälsa: Utmaningar och metodologiska överväganden

Hälsoekonomiska utvärderingar utgör i dag en viktig del av beslutsunderlaget i hälso- och sjukvården, men frågan är om dessa metoder fullt ut är tillämpbara på folkhälsopolitikens område. I detta avsnitt ges en översikt över hur och när ekonomiska utvärderingar kan användas för att ge beslutsfattare kunskapsunderlag vid bedömning av kostnadseffektivitet och prioriteringar mellan olika alternativa investeringar inom folkhälsoområdet. Här diskuteras både teoretiska och praktiska aspekter av att använda hälsoekonomiska utvärderingsmetoder som stöd för prioriteringar inom folkhälsoområdet och huruvida dessa metoder kan behöva anpassas beroende på frågeställningen.

De följande avsnitten introducerar grunderna i ekonomiska utvärderingar och redogör för den teoretiska och metodologiska diskussion som de senaste åren förts inom det hälsoekonomiska fältet. Syftet är att identifiera lärdomar som kan bidra till utvecklingen av ett ramverk för ekonomisk utvärdering av folkhälsoinsatser. Dessutom diskuteras hur metodval och utgångspunkter påverkar vilka resultat som erhålls och hur dessa resultat bör tolkas i en folkhälsopolitisk kontext.

Avsnittet baseras på bilaga 3 kapitel 1 författad av Martin Henriksson och Mikael Svensson.

10.1.1 Metodval och utgångspunkter vid ekonomiska analyser och utvärderingar inom folkhälsoområdet – några grundläggande teoretiska utgångspunkter

Nationalekonomisk teori brukar hänvisa till Paretokriteriet för att avgöra om en åtgärd leder till en samhällelig förbättring eller försämring. Enligt Paretokriteriet leder en åtgärd till en samhällelig förbättring om nyttan ökar för någon person i samhället utan att den samtidigt minskar för någon annan. Eftersom offentliga invester-

ingar ofta innebär att det är någon som får det sämre av en viss åtgärd, exempelvis att alla skattebetalare är med och betalar för en åtgärd som vissa skattebetalare kanske motsätter sig, är Paretokriteriet begränsande för att utvärdera offentliga investeringar.

Kaldor-Hicks-kriteriet säger att en åtgärd leder till en samhällelig förbättring om de personer vars nytta av en åtgärd ökar (”vinnarna”) kan kompensera de personer vars nytta minskar (”förlorarna”) och vinnarna fortfarande önskar att åtgärden genomförs. Skulle kompensationen utföras i praktiken skulle det även leda till att Paretokriteriet uppfylls.

Kostnadsintäktsanalys

Kostnadsintäktsanalys, som syftar till att försöka identifiera och mäta alla tänkbara konsekvenser av en insats och dess alternativa insatser, har historiskt motiverats utifrån Kaldor-Hicks kriteriet. Att styra prioriterings- och investeringsbeslut utifrån Kaldor-Hicks-kriteriet innebär att alla åtgärder med ett positivt nuvärde av alla fördelar minus alla kostnader, bör genomföras. Detta kan anses praktiskt eftersom det möjliggör användning av kostnadsintäktsanalys som underlag för att bedöma samhällseffekter av olika åtgärder och investeringar.

För att kunna värdera konsekvenserna på ett enhetligt sätt i en kostnadsintäktsanalys uttrycks konsekvenserna i monetära termer. Värderingen bygger på betalningsviljeansatsen som försöker fånga hur konsekvenserna kan översättas till monetära termer. För varor och tjänster som handlas på en vanlig marknad kan marknadspriset användas som en uppskattning på detta värde, men för många insatser inom folkhälsoområdet saknas marknadspriser. Forskare och utredare kan genom direkta och indirekta metoder försöka skatta betalningsviljor för olika konsekvenser.

När den insats som ska utvärderas har identifierats i en kostnadsintäktsanalys, och även dess relevanta jämförelsealternativ, beräknas nettovärdet av en investering enligt nedan:

𝑇

(∆𝐵𝑡 − ∆𝐶𝑡)

∑ 𝑡

(1 + 𝑟)

𝑡=0

∆𝐵𝑡 fångar hur mycket fördelarna ökar med insatsen jämfört med jämförelsealternativet årligen, och ∆𝐶𝑡 visar hur kostnaderna förändras med åtgärden jämfört med jämförelsealternativet årligen och r betecknar den samhälleliga diskonteringsränta som används. Om fördelarna med insatsen överväger kostnaderna anses insatsen leda till en samhällelig förbättring.

Eftersom kostnadsintäktsanalys ofta används som underlag för prioriteringsbeslut innan besluten fattas, baseras många av fördelarna och kostnaderna på skattningar och modellering av vad som mest sannolikt kommer ske i framtiden.

Kostnadsintäktsanalys har under årtionden använts på ett systematiskt sätt som beslutsunderlag inom svensk infrastrukturspolitik och även i mindre utsträckning inom områden som samhällsskydd och beredskap och miljö. Däremot har kostnadsintäktsanalys inte fått ett stort genomslag inom hälso- och sjukvården eller inom folkhälsopolitiken. I stället har kostnadseffektivitetsanalyser varit den metod som framför allt används inom de områdena.

Kostnadseffektivitetsanalys

Kostnadseffektivitetsanalys skiljer sig främst från kostnadsintäktsanalys med avseende på hur effekterna från alternativa insatser mäts och värderas. Resultaten från en kostnadseffektivitetsanalys uttrycks oftast i termer av en kostnadseffektivitetskvot (ICER, Incremental Cost-Effectiveness Ratio), se ekvationen nedan.

𝑇 𝑇

∆𝐶𝑡 ∆𝐸𝑡

𝐼𝐶𝐸𝑅 = ∑ 𝑡⁄∑ 𝑡

(1 + 𝑟) (1 + 𝑟)

𝑡=0 𝑡=0 Förändringen av effekterna av en insats (∆𝐸𝑡) värderas med ett ickemonetärt effektmått, som exempelvis minskade dödsfall eller färre fallolyckor, eller med ett mått som kombinerar effekter på liv och hälsa såsom kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs). En ICER tolkas som kostnaden för att vinna ytterligare en enhet av det effektmått som används.

Till skillnad från kostnadsintäktsanalys, kan inte resultaten från en kostnadseffektivitetsanalys direkt användas för att säga om en insats leder till en samhällelig förbättring eller inte, utan en besluts-

regel behövs för att avgöra vad som är en rimlig kostnad för att vinna en ytterligare hälsoeffekt.

I litteraturen listas ofta ett antal krav som behöver ställas på utvärderingarna för att de ska anses vara relevanta för att utgöra underlag för beslut, såsom relevant jämförelsealternativ och relevant evidens. För att kunna tillgodogöra kraven krävs ofta att simuleringsmodeller används för att skatta kostnader och hälsoeffekter på längre sikt.

Val av utfallsmått

Ett av de vanligaste utfallsmåtten vid hälsoekonomiska utvärderingar inom hälso- och sjukvård är QALY, vilket är ett mått som tar hänsyn till både livslängd och den hälsorelaterade livskvaliteten under denna livslängd. Livslängden mäts i år och hälsorelaterad livskvalitet mäts med ett index där noll anses motsvara död och ett anses motsvara bästa möjliga hälsotillstånd.

Kritik i litteraturen mot att värdera hälsa i QALYs utgår från argument som att personer värderar en QALY olika beroende på om det primärt drivs av en ökning i livslängd eller i livskvalitet, att värdet bör bero på utgångspunkten i livskvalitet eller att det kan vara diskriminerande mot grupper med sämre ursprunglig livskvalitet. Beroende på vilket instrument som har använts för att mäta livskvalitetsaspekten i QALY fångas olika dimensioner av hälsa upp. Många instrument saknar dock frågor kring till exempel social samvaro, delaktighet i samhället eller erfarenheter av diskriminering.

Det har dock visat sig vara mycket svårt att formulera andra alternativa mått till QALY som löser kritiken utan att skapa nya inkonsekvenser och antaganden som strider mot rimliga prioriteringsgrunder.

I kapitel 10 diskuteras alternativa utfallsmått till QALY och dess betydelse vid ekonomisk utvärdering av folkhälsoinsatser.

Budgetbegränsande sektorer och tolkning av kostnadseffektivitet

Om hälso- och sjukvårdens primära uppgift är att generera mesta möjliga hälsa givet en fast budget, kan alternativkostnaden för att investera i en ny behandling uttryckas som den hälsa som förloras

när annan vård inte blir av eftersom resurserna läggs på den nya behandlingen.

Om marginalkostnaden för att producera en QALY i sjukvårdssystemet är känd, kan det värdet representera ett tröskelvärde för kostnadseffektivitet. Denna ansats innebär att om en ny behandling ska implementeras i hälso- och sjukvården som kostar mer per vunnet QALY än marginalkostnaden, leder det till att hälsa förloras – pengarna hade kunnat generera mer hälsa om de investerades någon annanstans.

Det är viktigt att poängtera att tröskelvärdet för kostnadseffektivitet inte ska blandas ihop med vad som kan anses vara en acceptabel kostnad per vunnet QALY i enskilda beslut, eftersom accepterad kostnad per vunnet QALY vid beslut påverkas av andra faktorer såsom exempelvis svårighetsgrad. Om budgeten inte antas vara fast, och kostnaden för en ny insats därmed inte tränger undan andra insatser i vården, kan kostnadseffektivitet i stället definieras genom konsumtionsvärdet av hälsa (betalningsviljan för en QALY).

Effekter i multipla sektorer

Förebyggande och behandlande insatser i hälso- och sjukvården får effekter inom flera samhällssektorer. Metoddiskussionerna kring vilket perspektiv som är relevant vid hälsoekonomiska utvärderingar handlar ofta om vilka kostnader som bör tas hänsyn till i en analys. Om analysen vidgas och ytterligare en sektor inkluderas och resursfördelningen på kort sikt inte kan antas vara flexibel är alternativkostnaderna i de olika sektorerna beroende av vilka resurser som finns tillgängliga samt effektiviteten i respektive sektor.

Detta illustrerar en del av utmaningarna med samhällsperspektivet – att formellt inkorporera och väga samman relevanta alternativkostnader i olika sektorer är inte nödvändigtvis enkelt, framför allt om det inte går att transferera resurser mellan sektorerna. Det väcker också frågor kring hur hälsa ska värderas i relation till konsumtion och andra nyttigheter som produceras i andra sektorer.

10.1.2¶Diskussion

En generell slutsats är att vad som utgör en kostnadseffektiv behandling inom hälso- och sjukvården kan bero på val av perspektiv och antaganden om vad som ska ingå i analysen. Det är också av central betydelse om insatser har som uttalat syfte att maximera ett specifikt utfall. Kostnadseffektivitetsanalyser med syfte att maximera ett visst utfall inom en budgetbegränsad sektor kan bli begränsande om inte utfall och konsekvenser i andra sektorer beaktas. Detta kan ha stor betydelse för utvärderingar av insatser inom folkhälsoområdet.

Den andra slutsatsen är att den ansats som väljs för utvärderingen måste vara kompatibel med vilka utgångspunkter som anses relevanta. Alltså, att definiera vad som är det uttalade syftet med folkhälsoinsatser för att kunna förespråka vilken ansats till utvärdering som är ändamålsenlig. Beslutsunderlagen riskerar att vara irrelevanta om inte den valda ansatsen för utvärderingen är kompatibel med de reella utgångspunkterna.

I tabell 10.1 presenteras ett exempel på en utvärderingsmatris som kan användas som metodstöd och ska ses som ett tvådimensionellt verktyg där karaktären på insatsen kan beskrivas tillsammans med förväntad påverkan i olika samhällssektorer.

I cell 1 i matrisen återfinns en hälsoekonomisk utvärdering i form av en kostnadseffektivitetsanalys med QALY som utfallsmått. Cellerna 1, 2 och 3 representerar utvärderingar som kan behöva beakta sektorspecifika utfall i olika sektorer. Om vi till exempel vill utvärdera en insats för att förebygga gängkriminalitet kan ett första steg vara att definiera vilka sektorer som påverkas och i vilken utsträckning; skall cellerna 9–12 beaktas i den ekonomiska utvärderingen och vilka utfallsmått anses relevanta?

Utvärderingsmatrisen kan eventuellt ge ett stöd för hur olika folkhälsopolitiska insatser kan jämföras mot varandra. En insats för att förhindra rökning hos ungdomar kanske primärt utvärderas i cell 1 i matrisen medan en insats för en tryggare skolmiljö kanske primärt utvärderas i cell 7 eller 11.

Tabell 10.1 Exempel på utvärderingsmatris som metodstöd

Olika typer av folkhälsointerventioner

Sektorer som Primärt inriktad på Primärt inriktad på Primärt inriktad på påverkas av hälsa (exempelvis hälsa och andra effekter andra effekter (exemsamhället ADHD-behandling, (exempelvis alkohol- pelvis prevention gängrökstopp) prevention) kriminalitet Rättsväsendet

Sektorsspecifika utfall Kostnader för rättsväsendet 4 8 12

Utbildning

Sektorsspecifika utfall Kostnader i utbildningssektorn 3 7 11

Privat konsumtion

Primärt utfall förändrade konsumtionsmöjligheter 2 6 10

Sjukvård

Primärt utfall hälsa (QALYs) Hälso- och sjukvårdskostnader 1 5 9

Ekonomiska utvärderingar kan inte ge svaret på hur de här avvägningarna ska göras men kan bidra med så tydliga beslutsunderlag som möjligt om utfallen i de olika sektorerna. Tillförlitliga skattningar av betalningsviljan för utfall i olika sektorer kan också understödja sådana prioriteringsbeslut. Ett enhetligt ramverk för utvärderingar av folkhälsoinsatser kan inte baseras på en enda metodologisk ansats. Ett enhetligt ramverk behöver vara dynamiskt eftersom ekonomiska utvärderingar är underlag för beslut som är präglade av stor heterogenitet. Lärdomar från hälsoekonomiska utvärderingar inom hälso- och sjukvården visar på vikten av att tydliggöra vilka utgångspunkter som ligger till grund för resultaten för att beslutsfattare ska kunna tolka dessa och även förstå vilka avvägningar de står inför.

10.1.3¶Utredningens slutsatser och bedömningar

Ekonomiska analyser som kostnadseffektivitetsanalys eller kostnadsintäktsanalys är centrala verktyg för att skapa beslutsunderlag. En allmän utgångspunkt är att ekonomiska utvärderingar i princip kan göras inom alla områden som berör folkhälsa, men eftersom folk-

hälsoinsatser ofta påverkar flera sektorer kan en strikt tillämpning av budgetspecifika tröskelvärden bli missvisande. I dessa fall bör kostnader och effekter redovisas sektorsvis och tolkas i relation till vilken aktör som bär kostnaden respektive får nyttan.

Ekonomiska utvärderingar inom folkhälsoområdet bör i första hand utgå från ett samhällsekonomiskt perspektiv. Vidare bör val av metod för den ekonomiska utvärderingen utgå från den specifika frågeställningen och tillgången till relevanta data, eftersom det inte finns någon enskild metod som är universellt tillämplig för ekonomiska utvärderingar inom folkhälsoområdet. Det innebär att vissa metoder kan vara mer ändamålsenliga inom vissa områden än andra. Därför är det av stor vikt att tydligt redogöra för såväl metodval, relevant utfall och för det perspektiv som ligger till grund för utvärderingen.

Det är viktigt att tydliggöra vilka sektorer som finansierar en insats, under vilka tidsperioder detta sker, samt vilka effekter som uppstår i respektive sektor och hur effekterna mäts. En sådan sektorspecifik och tidsbunden redovisning av kostnader och effekter skulle kunna bidra till att skapa incitament för samfinansiering av förebyggande insatser mellan olika aktörer. Att kostnaden uppstår i en sektor och nyttorna i en annan bör inte begränsa möjligheterna att genomföra folkhälsoinsatser som är samhällsekonomiskt lönsamma. För att möjliggöra detta i praktiken bör innovativa finansieringsmodeller närmare undersökas.

Prioriteringar mellan interventioner inom samma domän är enklare och mer vanliga än att explicit utnyttja ekonomiska analyser för beslut som är sektorsövergripande. Eftersom det inte finns en universell metod för ekonomisk utvärdering inom folkhälsoområdet behöver horisontella prioriteringar göras på liknande sätt som för andra frågor av tvärsektoriell karaktär.

10.2¶Hur kan vi mäta effekter och kostnader från folkhälsoinsatser?

Folkhälsoarbetet är ofta svårt att utvärdera med samma metoder som används inom hälso- och sjukvården och läkemedelsområdet. Nya läkemedel och behandlingar utvärderas ofta genom randomiserade kontrollerade studier (RCT) på individnivå, en design som oftast

betraktas som mest tillförlitlig för att etablera kausala samband. Inom folkhälsoområdet är RCT däremot mindre tillämpbara och därför också mindre vanliga. En viktig begränsning är att effekterna av hälsofrämjande och preventiva insatser ofta uppstår först på lång sikt, vilket gör att tidsbegränsade studier i bästa fall fångar så kallade proxymått, en indikator, snarare än faktiska hälsoutfall. När insatsen dessutom avser hälsans förutsättningar innebär det att den kausala kedjan har flera länkar, från insats till beteendeförändring och vidare till hälsokonsekvenser, vilket ytterligare komplicerar analysen. Eftersom många folkhälsoinsatser dessutom är befolkningsinriktade, det vill säga riktade till hela eller stora delar av befolkningen, är det svårt att identifiera kontrollgrupper.

Trots att det kan vara utmanande att utvärdera folkhälsoinsatsers effekter finns flera etablerade metoder att tillgå. Exempelvis kan pilotverksamhet och kvasi-experimentella metoder, i kombination med detaljerade longitudinella registerdata, användas även inom folkhälsoområdet.

Mot den bakgrunden belyser detta avsnitt de praktiska och metodologiska förutsättningarna för att utvärdera folkhälsoinsatser. Fokus ligger på både ex-ante- och ex-postutvärderingar, det vill säga utvärderingar som genomförs före respektive efter att ett investeringsbeslut fattats och en insats genomförts. Inledningsvis beskrivs metoder för att analysera effekter av insatser, därefter hur dessa metoder kan tillämpas för att utvärdera både effekter och kostnadseffektivitet av folkhälsoinsatser.

Avsnittet baseras på bilaga 3 kapitel 2, författad av Anders Forslund och Inna Feldman.

10.2.1¶Metoder för att utvärdera effekter av folkhälsopolitiska insatser

För att kunna genomföra effektutvärderingar behöver ett antal förutsättningar vara uppfyllda. Exempelvis behöver en viss tid ha förflutit sedan införandet för att eventuella effekter ska hunnit uppstå och kunna mätas. Oavsett vilken typ av ekonomisk utvärdering av en folkhälsoinsats som ska genomföras, krävs en trovärdig skattning av såväl insatsens kausala effekter som av dess kostnader.

Gemensamt för alla metoder som försöker skatta kausala effekter är att de förutsätter att utfallen för en försöksgrupp kan jämföras

med utfallen för en kontrollgrupp, där kontrollgruppens egenskaper är så jämförbara som möjligt med de hos försöksgruppen.

De två vanligaste metoderna för att skatta effekter är ITT – intention to treat, och ATT – average treatment effect on treated. ITT är en metod för att skatta effekten för alla som tilldelas en insats, medan ATT skattar effekten för de som deltagit och följt insatsen.

De metoder som beskrivs i detta avsnitt handlar alla om att skatta effekter för de individer som erbjuds en insats eller deltar i en insats, men det ger nödvändigtvis inte hela bilden av de effekter som kan uppstå. Effekter kan också uppstå bland de som inte får del av en insats, såsom exempelvis vid vaccinationsinsatser där en ovaccinerad individ gynnas av att andra individer vaccineras mot en smittsam sjukdom. Ett annat exempel är att folkhälsoinsatser som syftar till att minska alkoholmissbruk väntas få effekter bortom individen, som för familj och i arbetssammanhang.

Det är viktigt för beslutsfattare att vara medvetna om potentiella brister i studier, både vad gäller grad av tillförlitlighet och huruvida slutsatserna är överförbara till andra grupper eller sammanhang, eftersom bristfälliga studier kan vara otillräckliga som beslutsunderlag. Brister i tillförlitlighet innebär att det finns en osäkerhet i den effekt som skattas. Brister i överförbarhet innebär att det finns frågetecken kring om resultaten kan generaliseras bortom det sammanhang och den population som undersökningen bygger på. Ofta genomförs effektskattningar på mindre studiepopulationer, där det inte är självklart om resultaten är överförbara till större populationer, som befolkningen i stort. Tillförlitligheten beror dessutom på i vilken utsträckning de grundläggande antagandena för den valda metoden är uppfyllda.

Nedan ges en kort redogörelse över olika metoder.

Randomiserade kontrollerade studier

I randomiserade kontrollerade studier (RCT) fördelas individer slumpmässigt till antingen en försöksgrupp, som får ta del av insatsen, eller en kontrollgrupp. De som randomiserats till kontrollgruppen får vanligtvis ingen behandling eller annan aktiv behandling beroende på vilken jämförelse som anses relevant för frågeställningen.

2 Randomisering kan ske på både individ- och gruppnivå.

Eftersom fördelningen är slumpmässig innebär det att fördelningen av individernas egenskaper i de två grupperna blir densamma och därmed att eventuella skillnader i utfall mellan grupperna beror på insatsen.

En fördel med RCT är att effekten av insatsen enkelt kan beräknas genom att jämföra utfallen i försöksgruppen med utfallen i kontrollgruppen. Effektskattningarna har i regel hög tillförlitlighet – intern validitet. En slumpmässig fördelning av erbjudande om att delta i en insats, betyder dock inte att valet att delta i insatsen är slumpmässig. Det är därför viktigt att skatta effekten av erbjudandet om att delta (ITT).

En nackdel med RCT är att deltagarna inte alltid är representativa för den population som i praktiken kommer att få behandlingen, vilket begränsar möjligheten att generalisera resultaten. Den externa validiteten är därmed inte nödvändigtvis hög.

En annan nackdel är att det kan bli administrativt krävande, och generellt tenderar RCTs vara kostsamma och de behandlande populationerna små eftersom kostnaderna ökar med försökets storlek. RCTs kan också vara förenade med etisk problematik, både eftersom designen i sig kan påverka försökspersonerna och att om en insats visar sig ha en god effekt kan det vara svårt att etiskt försvara att inte både grupperna får ta del av den. Om märkbara skillnader uppstår mellan behandlade och kontrollgruppen vad gäller effekt av insatsen kan RCTn behöva avslutas i förväg. Så länge kunskapsläget är osäkert, det vill säga innan det finns evidens för insatsens effekt och kostnadseffektivitet, kan det vara etiskt motiverat att genomföra försök (eller stegvisa implementeringar) för att undersöka om en insats leder till önskvärda effekter. Detta möjliggör en systematisk utvärdering av effekter innan insatsen rullas ut brett.

Genomförandet av RCT

Att genomföra RCT är resurskrävande och bör genomföras utifrån ett i förväg publicerat protokoll, som detaljerat beskriver hur studien kommer att genomföras för att säkerställa vetenskaplig kvalitet och etisk integritet. En RCT ställer krav på en samordnande funktion och det finns en rad olika uppgifter som krävas av den samordnande funktionen:

1. Etisk prövning måste genomföras innan försöket påbörjas. 2. De som deltar i försöket det vill säga forskningsindivider måste

informeras om hur och varför försöket ska genomföras. 3. Randomisering måste ske på föreskrivet sätt. 4. Vid insatser som inte kan blindas ska de som deltar som forsk-

ningsindivider informeras om vilken grupp de randomiserats till. 5. Löpande uppföljning av att insatsen tilldelats deltagarna enligt

försöksprotokollet. 6. Försöket måste dokumenteras, vad gäller såväl hur försöket

genomförts som de data som ska analyseras.

Det krävs också en hög grad av samarbete mellan forskare och berörda aktörer. Studieprotokollet bör bland annat innehålla instruktioner för hur data ska samlas in på ett enhetligt sätt för samtliga deltagare, samt en klausul som anger under vilka förutsättningar försöket bör avbrytas, exempelvis om det i ett tidigt skede framkommer att insatsen är skadlig för deltagarna.

Metoder för att utvärdera insatser med kvasiexperimentella metoder och observationsdata

Det finns andra metoder än RCT för att skatta kausala effekter, där kvasi-experimentella ansatser och analyser av observationsdata används. Gemensamt för metoder som försöker skatta kausala effekter från observationsdata är att antaganden görs om att det är slumpmässigt vilka individer som får ta del av en insats.

Det finns flera fördelar med kvasiexperimentella metoder jämfört med RCT. För det första är de i regel billigare, eftersom redan insamlade registerdata kan nyttjas. För det andra är metoderna praktiska eftersom de inte kräver ett samarbete med den aktör som genomför insatsen. Slutligen medför kvasiexperimentella metoder sällan etiska utmaningar när det kommer till att allokera deltagare till olika grupper eftersom insatserna redan är genomförda och data hämtas huvudsakligen från befintliga register.

Nedan följer en redogörelse för olika kvasi-experimentella metoder.

3 Användandet av registerdata kräver i regel etikprövningstillstånd från Etikprövningsmyndigheten.

Regressionsdiskontinuitetsdesign

Regressionsdiskontinuitetsdesign (RDD) kan användas när deltagandet i en insats är beroende av en regel, såsom att individer under en viss brytpunkt, såsom exempelvis ålder, inte får ta del av en insats, men individer över brytpunkten får ta del av den. Exempelvis kan RDD användas för att utvärdera effekten av att personer som är 65 år och äldre får erbjudande om avgiftsfri influensavaccinering.

En fördel med RDD är att urvalet av deltagare beror på en mätbar beslutsregel som också kan framstå som transparent och rättssäker. Det är också möjligt att kombinera olika beslutsregler till ett index eller att använda flera brytpunkter i analysen.

Effekten av en insats mäts sedan genom att jämföra individer som precis uppfyllt kraven för att få ta del av insatsen, med de som precis inte uppfyller kraven. Antagandet är att grupperna är väldigt lika och effektskattningarna har i allmänhet god tillförlitlighet (hög intern validitet). En annan fördel med RDD är att analysen inte är beroende av data som täcker tiden före insatsen.

Nackdelar med RDD är att det måste finnas förhållandevis många individer nära brytpunkten för att mätningarna ska bli tillförlitliga, och att brytpunkten inte får sammanfalla med andra redan existerande begränsningsregler för andra insatser. Brytpunkten får inte manipuleras, exempelvis genom att individer uppger felaktiga uppgifter för att kunna ta del av en insats.

Eftersom brytpunktsanalyser mäter effekter för de individer som befinner sig nära brytpunkten, kan det finnas oro för den externa validiteten – exempelvis att individerna på sidorna av brytpunkten är annorlunda än övriga populationen och att resultaten därmed inte är generaliserbara för andra grupper.

En förutsättning för att kunna tillämpa metoden är att det som specificerar begränsningen är känt och följs. Det finns ingen entydig regel för hur många individer som behöver delta i en insats för att uppnå tillräcklig precision i effektskattningarna. Däremot gäller generellt att ju mindre den förväntade effekten är, desto större mängd data krävs för att uppnå tillräcklig statistisk styrka. Till skillnad från RCT innebär en ökad volym inte nödvändigtvis en proportionell ökning av kostnaderna vid kvasi-experimentella studier.

Även vid kvasi-experimentella studier som RDD är det viktigt att uppgifter om insatsens kostnader samlas in, för att kunna avgöra om en insats har en rimlig kostnad i relation till effekten.

Differences in differences

Differences in differences (DiD) metoden kan tillämpas eftersom många insatser och reformer har regelverk som innebär att vissa individer påverkas, medan andra inte gör det. De som påverkas utgör försöksgruppen och de som inte påverkas blir kontrollgruppen. Kontrollgruppen kan användas för att fånga upp effekter av allt annat, förutom insatsen, som ändras över tid och effekten av insatsen skattas genom att subtrahera jämförelsegruppens förändring från försöksgruppens.

Grupperna kommer inte vara perfekt jämförbara, eftersom det ofta finns en anledning till att en insats inte erbjuds alla i en population. Exempelvis kan en insats erbjudas till alla individer med ett blodtryck över ett visst gränsvärde. Det grundläggande antagandet i DiD metoden är att de grupper som fått ta del av insatsen skulle ha haft en liknande utveckling över tid, om inte insatsen hade införts. Det gör det möjligt att isolera effekten av själva insatsen från andra förändringar i omvärlden.

DiD kan användas i situationer där väldefinierade grupper erbjuds respektive inte erbjuds en insats, som exempelvis vid en stegvis implementering av reformer. En fördel med DiD är att metoden ger relativt goda förutsättningar att identifiera trovärdiga orsakssamband. En nackdel är att det kan vara svårt att hitta grupper som med hög sannolikhet skulle ha följt en likartad utveckling om insatsen inte hade genomförts. Ansatsen kan vara mindre lämplig för att studera långtidseffekter av insatser.

En stegvis introduktion av insatser sker vanligen i olika regioner, och förutsätter ett urval av deltagande regioner. Urval och fördelning av insatser kan med fördel utföras av en centralt utförande myndighet, men om en sådan saknas kan en särskild organisation behöva inrättas.

Utvärderingen av insatser som införs stegvis behöver att data samlas in både före och efter insatsens införande. Även kostnadsdata behöver samlas in.

Matchningsmetoder

Matchningsmetoder används för att skatta kausala effekter när tillgängliga data gör det möjligt att beakta både de faktorer som påverkar sannolikheten att få en insats och de faktorer som påverkar utfallet. Metoden kan beskrivas som ett försök att skapa ”statistiska tvillingar”, vilka är lika i alla mätbara relevanta avseenden och även har samma sannolikhet att ta del av den studerade insatsen. Eftersom de har samma sannolikhet att ta del av insatsen är det slumpmässigt vem som gör det. Eventuella skillnader mellan de som tar del av insatsen och de som inte gör det kan därmed tillskrivas deltagandet.

En fördel med matchningsmetoder är att de är användbara i alla situationer där det finns tillgång till detaljerad information om individerna i försöksgruppen så att ”tvillingar” enkelt kan identifieras för att jämföra med. Metoden kan genomföras med begränsade resurser. En nackdel med metoden är att den endast ger korrekt skattade effekter om data faktiskt innefattar alla faktorer som spelar roll både för att ta del av insatsen och hur insatsen är förknippad med olika utfall.

Administrativt innebär matchning ingen, eller minimal, extra belastning, men det är viktigt att det finns möjlighet att länka individuppgifter till registerdata.

Interrupted time series

Vid Interupted time series (ITS) används data från både innan och efter att en insats införts. Tanken är att använda data för tiden före insatsen för att skatta en tidsseriemodell som kan extrapoleras till efter-perioden och fungera som en kontrollgrupp. Skillnaden mellan den faktiska utvecklingen och den predicerade blir då ett mått på insatsens effekt. En sådan metod kan användas när händelser inträffar som påverkar alla i populationen samtidigt, som exempelvis för att undersöka COVID-19:s påverkan på den psykiska hälsan i befolkningen.

En fördel med ITS är att skattningar av kausala effekter kan göras under antagandet om att den faktiska utvecklingen inte har påverkats av andra faktorer än insatsen. ITS fungerar även sämre om insatsen introduceras gradvis eller vid flera separata tidpunkter.

Utfallsdata behöver finnas tillgängliga för en väl tilltagen period innan den studerade insatsen implementeras för att en ITS ska kunna genomföras.

10.2.2¶Tillämpning av hälsoekonomiska metoder inom folkhälsoområdet

Effektutvärderingar behövs för att bedöma om en åtgärd är kostnadseffektiv. Nedan beskrivs hur effektutvärderingar används som en del av ekonomiska utvärderingar på folkhälsoområdet, samt hur ekonomiska utvärderingar kan genomföras när befintliga effektuppskattningar saknas.

RCT-baserade ekonomiska utvärderingar

Det är relativt ovanligt att folkhälsoinsatser utvärderas genom RCT. Däremot baseras effekterna i ekonomiska utvärderingar ofta på resultat från RCT när sådana data finns tillgängliga. I ekonomiska analyser samlas två sorters data in, för kostnad och utfall, där kostnader syftar på kostnaderna för insatsen och utfall både kan räknas om till monetära termer eller som hälsoeffekter. Kostnaderna för insatsen bör samlas in under projekttiden och vilka kostnader som inkluderas beror på syfte och avgränsning av insatsen och vilket perspektiv som används. Den valda tidshorisonten baseras ofta på studieperioden.

Hälsoutfall bör bestämmas i förväg och det är ofta önskvärt att mäta förbättringar i hälsorelaterad livskvalitet i kombination med effekt på livslängd genom att uttrycka effekterna som QALY. Hälsoeffekter mäts dock ofta i endimensionella enheter såsom andel personer som slutar röka, ökad andel som är fysiskt aktiva och liknande.

Registerbaserade ekonomiska utvärderingar

Registerdata kan användas i många olika typer av ekonomiska utvärderingar genom att utnyttja befintliga svenska register med data om olika samhällsinsatser. Mer information finns i kapitel 11 om hur registerbaserade data, så kallade Real-world data kan användas för att studera olika frågeställningar inom folkhälsoområdet.

Registerbaserade utvärderingar är generellt sett resurseffektiva och lämpar sig väl för storskaliga analyser. De ger också goda förutsättningar att genomföra kostnadseffektivitetsanalyser. Även vid registerbaserade utvärderingar behöver dock både kostnaderna och effekterna av en insats beräknas. Kostnader för att införa en insats kan behövas beräknas separat, men övrig information kan oftast hämtas direkt från register. Även avgränsningar och val av perspektiv (budgetperspektiv eller samhällsperspektiv) behöver göras.

Den valda tidshorisonten samt jämförelsealternativet bestäms ofta utifrån tillgången till registerdata.

Modellbaserade ekonomiska utvärderingar

Modellbaserade ekonomiska utvärderingar används ofta vid utvärdering av folkhälsoinsatser. De vanligaste modellerna är Markovmodeller, beslutsträdsmodeller och diskreta händelse-simuleringar. Det finns också scenariomodelleringar där antaganden görs om förändringar i riskfaktorer som bidrar till positiva hälsoutfall.

Modellbaserade utvärderingar förlitar sig på olika datakällor, som data från RCT, observationsstudier och epidemiologiska uppföljningsstudier. Valet av modelleringsteknik beror på syfte med utvärderingen, tidsperspektivet och tillgången till data.

Markovmodeller är matematiska ramverk som representerar händelseförlopp som övergår mellan ett begränsat antal tillstånd över tid. Markovmodeller används i stor utsträckning för modellering av både smittsamma och icke-smittsamma sjukdomar. På senare tid har Markovmodeller använts inom folkhälsoområdet, exempelvis för att modellera hälsoekonomiska utfall för interventioner som syftar till att förbättra levnadsvanor. Ett av de viktigaste antagandena i Markovmodeller är övergångs-sannolikheterna som bestämmer sannolikheten av att flytta individer från ett tillstånd till ett annat i modellen.

En beslutsträdsmodell är ett visuellt verktyg som visar olika alternativ och deras möjliga resultat, både i hälsotermer och monetära termer. Beslutsträd kan bara modellera en enkel process med begränsat tidsperspektiv.

Scenariomodellering används för att räkna på de samhällsekonomiska effekter som ka uppstå genom att förekomst av vissa hälso-

bestämningsfaktorer i befolkningen förändras. Genom att använda epidemiologiska data tillsammans med uppgifter om befolkningens riskfaktorer går det att göra prognoser för framtida sjuklighet och även beräkna relaterade samhällskostnader och hälsoeffekter.

10.2.3¶Diskussion

För att möjliggöra en mer kunskapsbaserad folkhälsopolitik är det nödvändigt att i högre grad planera och genomföra systematiska utvärderingar av folkhälsoinsatser. Trots de utmaningar som präglar utvärdering på folkhälsoområdet finns det en rad väletablerade och validerade metoder för att bedöma både effekter och kostnadseffektivitet. Genom att exempelvis använda kvasi-experimentella metoder i kombination med detaljerade registerdata kan insatser utvärderas med hög trovärdighet.

För att främja utvärdering av folkhälsopolitiken behöver vi skapa utvärderingsbara reformer vilket innebär ett systematiskt arbetssätt redan i uppstartsfasen av den tilltänka insatsen. Till exempel bör överväganden om målgrupp, jämförelsegrupp och datatillgång göras tidigt i processen.

Förutom att utvärdera effekter behöver utvärderingar också relateras till insatsens kostnader. Det är avgörande att de metoder som används för utvärdering är anpassade till den aktuella insatsen och att resultaten tolkas i relation till dess syfte och sammanhang. Samtidigt har alla metoder sina begränsningar, och resultaten är ofta behäftade med viss osäkerhet, vilket måste beaktas i den samlade bedömningen inför prioriteringsbeslut.

Sammanfattningsvis behöver bättre förutsättningar för utvärdering förankras i varje steg av processen – från idé till genomförande. Ett nära samarbete mellan beslutsfattare, implementerande myndigheter och forskare är avgörande för att folkhälsoinsatser ska kunna följas upp och utvärderas på ett sätt som stödjer långsiktiga och evidensbaserade prioriteringar.

10.2.4¶Utredningens slutsatser och bedömningar

I syfte att skapa en mer kunskapsbaserad folkhälsopolitik finns det skäl att utveckla arbetet med att utvärdera folkhälsoinsatser inom hela folkhälsoområdet. För att få en mer heltäckande bild av insatsers effekter och kostnader krävs både ex-ante- och ex-postutvärderingar. Det handlar alltså både om att kunna utvärdera redan införda insatser, för att kunna fortsätta att investera i insatser som är kostnadseffektiva samtidigt som att de insatser som inte leder till önskad effekt eller kostnadseffektivitet ska kunna avslutas, och om att utvärdera insatser innan de införs.

Dels finns ett behov av att genomföra pilotverksamhet och experimentella studier för att kunna bedöma effekter innan bred implementering sker, dels finns det behov av att använda kvasi-experimentella metoder i kombination med den högkvalitativa administrativa data som finns tillgänglig i Sverige.

Införandet av nya och resurskrävande reformer, där effekter och kostnadseffektivitet ännu inte är kända, bör i regel föregås av en analys av hur uppföljning och utvärdering kan säkerställas. Även om det inte alltid är möjligt att utvärdera varje enskild insats, finns det ofta goda möjligheter att utforma och genomföra insatser på ett sätt som möjliggör systematisk uppföljning. Det är därför viktigt att redan i planeringsfasen skapa förutsättningar för att följa upp både effekter och kostnader. Att utforma insatser så att de är utvärderingsbara kräver politisk vilja, långsiktig finansiering och ett tydligt uppdrag för berörda myndigheter samt ett nära samarbete med akademin. Det ställer också krav på beslutsfattare att kunna dra tillbaka insatser om de visar sig inte ge upphov till de effekter som eftersträvas, eller om effekterna är för små.

10.3¶Diskontering vid ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser

Diskontering används för att göra kostnader och hälsoeffekter som inträffar vid olika tidpunkter jämförbara. Diskontering kan ha stor påverkan på resultaten från ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser eftersom kostnaderna ofta uppstår omgående medan hälsoeffekterna uppstår först i framtiden. Detta gör att kostnadseffektiviteten av preventiva insatser många gånger skattas som lägre än för

behandlande insatser, vilket kan leda till att preventiva insatser inte prioriteras lika högt.

Vad som främst diskuteras och debatteras kring diskontering i ekonomiska utvärderingar är nivån på diskonteringsränta, om kostnader och hälsoeffekter ska diskonteras med samma ränta och om räntenivån ska minska över tid eller vara konstant.

Ett skäl för att tillämpa diskontering i ekonomiska utvärderingar är individers rena tidspreferens, alltså otåligheten i att individer vill konsumera i dag snarare än i framtiden. Konceptet med positiva tidspreferenser kan användas för att förstå individers beslutsfattande kring beteenden som påverkar den egna hälsan, såsom rökning eller överätande. Det kan också användas för att förstå samhällets fördelning av resurser till att främst täcka behandlingar som räddar liv i dag snarare än preventiva insatser som potentiellt kan rädda fler liv i framtiden. Det finns flera anledningar att föredra att hälsoeffekter uppstår snart i tid snarare än i framtiden, till exempel osäkerhet om framtiden som gör att individen föredrar att leva i dag snarare än att tänka på framtiden, men även osäkerhet kring framtida teknik och hälsoinnovationer. Diskontering kan i viss mån motiveras av osäkerheter som inte kan modelleras i en ekonomisk utvärdering.

I detta avsnitt analyseras effekterna av att kostnader och hälsoeffekter diskonteras vid ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser. Avsnittet baseras på bilaga 3 kapitel 3, författad av Ellen Wolff och Egill Jonsson Bachmann.

10.3.1¶Två sätt att härleda diskonteringsräntan

Det är två modeller som främst används för att härleda diskonteringsräntan; Ramsey-ekvationen och marknadsräntor (real interest rate).

Ramsey-ekvationen härleder nivån på diskonteringsräntan genom att ta hänsyn till sociala tidspreferenser (att nytta föredras tidigare snarare än senare), elasticiteten för marginalnytta (den takt som marginalnyttan av konsumtion minskar med nivån på konsumtion), och tillväxttakten för konsumtion per capita enligt nedan:

𝜌 = 𝛿 + 𝜂𝑔

Där ρ är den ränta till vilken samhället diskonterar framtida händelser, δ är den rena tidspreferensen, η är elasticiteten för marginalnytta och 𝑔 tillväxttakten för konsumtion. Elasticitet för marginalnyttan och tillväxttakten av konsumtion per capita kan i princip härledas från data, men den rena tidspreferensen är inte observerbar och måste bestämmas explicit.

Den andra modellen för att bestämma nivån på diskonteringsräntan utgår från marknadsräntan. Huvudargumentet för denna modell är att den kommer spegla den faktiska alternativkostnaden för de resurser som används vid en insats.

Huvudargumentet för att i stället använda Ramsey-ekvationen är att samhällets preferenser eventuellt inte överensstämmer med marknadens räntor.

Det går att argumentera för att hälsa, och därmed hälsoeffekter, är en unik vara som inte kan handlas över tid eller investeras för att generera avkastning så som kapital kan. Däremot kan de resurser som tilldelas hälso- och sjukvårdssektorn, och som sedan genererar hälsoeffekter, användas och över tid generera avkastning. Att i stället för att investera resurser i hälsa i dag, investera i hälsa i framtiden, skulle därmed kunna leda till större hälsovinster framgent.

Ofta används alltså samma diskonteringsränta för kostnader och hälsoeffekter i ekonomiska utvärderingar, och när en differentierad diskonteringsränta rekommenderas används en lägre ränta för hälsoeffekter än för kostnader.

Eftersom resultaten från ekonomiska utvärderingar ofta presenteras som en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER) innebär det att den valda diskonteringsräntan för kostnader och den valda diskonteringsräntan för hälsoeffekter alltid står i relation till varandra.

10.3.2¶Praktisk tillämpning av diskonteringsräntor

Vilken diskonteringsränta används av svenska myndigheter?

TLV rekommenderar i sina allmänna råd om ekonomiska utvärderingar (TLVAR 2003:2) en diskonteringsränta om tre procent för både kostnader och hälsoeffekter, samt att utföra kompletterande

känslighetsanalyser med noll och fem procents ränta. TLV anger inte någon källa eller referens till nivån på räntan eller hur den appliceras.

Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen och SBU använder också en ränta på tre procent i sina utvärderingar och hänvisar till TLV:s allmänna råd.

Naturvårdsverket rekommenderar att använda en ränta på fyra procent i samhällsekonomiska analyser och känslighetsanalyser på en och två procent, medan Trafikverket rekommenderar en ränta på 3,5 procent. Trafikverkets rekommendation baseras på skattningar av Ramsey-ekvationen.

Vilken diskonteringsränta används i andra länder?

De flesta länder i Europa rekommenderar en diskonteringsränta för kostnader och hälsoeffekter som ligger kring tre procent, men det skiljer sig åt något mellan länder både vad gäller nivå på ränta och hur den appliceras. Det är värt att notera att Belgien motiverar sitt val av differentierad ränta, med en lägre nivå för hälsoeffekter, med att de vill undvika bestraffning av insatser vars hälsoeffekter uppstår i framtiden, såsom vid screening– och vaccinationsprogram.

Det faktum att den rekommenderade diskonteringsräntan varierar både mellan myndigheter i Sverige och mellan länder visar att en samsyn inte förekommer i det praktiska tillämpandet av diskontering i ekonomiska utvärderingar.

Hälsovinster i dag gentemot hälsovinster i framtiden

Diskonteringsräntan appliceras genom att multiplicera hälsoeffekterna (mätta som QALY) per år med uttrycket:

(1 + 𝑟)^𝑡

Där r är den valda diskonteringsräntan (exempelvis tre procent) och t är antalet år som förflutit från att insatsen infördes.

4 TLV:s allmänna råd om ekonomiska utvärderingar (TLVAR 2003:2) har ändrats genom TLVAR 2017:1.

Om ett QALY diskonteras med 1,5 procent årligen värderas ett QALY om 10 år till 0,86 och om 50 år till 0,48. Det innebär att ett QALY om 50 år endast är värt ungefär hälften av ett QALY i dag. Om diskonteringsräntan i stället är satt till tre procent, värderas ett QALY som 10 år till 0,74 och om 50 år till 0,23. Med en dubblerad diskonteringsränta (från 1,5 procent till tre procent) minskar värdet av ett QALY med ytterligare ungefär 50 procent.

I arbetet med kapitlet utvecklades även en simuleringsmodell för att illustrera hur diskontering påverkar resultaten av en ekonomisk utvärdering av en insats när hälsoeffekter uppstår vid olika tidpunkter. I analysen simulerades två olika situationer som skiljde sig åt endast med hänsyn till när i tid som hälsoeffekterna av en insats uppstod: i situation 1 uppstod hälsoeffekterna omgående, medan de i situation 2 uppstod först efter 15 år.

Resultaten visade att den valda diskonteringsräntan och hur den applicerades hade stor inverkan på beslutssituationen i situation 2, när effekterna uppstod först 15 år efter insatsen, medan diskonteringsräntan inte hade lika stor inverkan i situation 1 när effekterna uppstod omgående.

Däremot var det tydligt att även om beslutet inte påverkades i situation 1, alltså om det var kostnadseffektivt eller inte givet den valda betalningsviljan, innebar ändå en varierad diskonteringsränta att resultaten, presenterade som kostnad per vunnet QALY, varierade kraftigt.

10.3.3¶Diskussion

Insatser inom folkhälsoområdet kan innebära att hälsoeffekterna uppstår långt in i framtiden, eller att de kvarstår under en längre tid. När hälsoeffekter som uppstår i framtiden diskonteras innebär det att de får ett lägre värde än hälsoeffekter som uppstår närmare i tid till insatsen. Eftersom kostnaderna däremot uppstår direkt innebär det att kostnadseffektiviteten, mätt som kostnad per vunnen hälsoeffekt (hälsoeffekter ofta mätta som kvalitetsjusterade levnadsår: QALY), blir sämre för folkhälsoinsatser än för insatser där även hälsoeffekterna uppstår omgående. Inte alla folkhälsoinsatser, eller förebyggande insatser, leder dock till att hälsoeffekterna uppstår först i framtiden.

Det råder större osäkerheter kring de hälsoeffekter som uppstår i framtiden jämfört med de som uppstår i dag. Det råder också osäkerhet kring hur tillgången till framtida alternativa behandlingar eller insatser, som potentiellt kan förbättra eller återställa hälsan i större utsträckning än i dag, kommer att se ut. Ett sätt att hantera den osäkerheten i ekonomiska utvärderingar är genom diskontering.

I Sverige följer de flesta myndigheter och forskare som utför ekonomiska utvärderingar inom hälsoområdet TLV:s rekommendation om att applicera samma diskonteringsränta för kostnader och hälsoeffekter på tre procent årligen och genomför sedan känslighetsanalyser med andra nivåer på räntan. Det bör samtidigt noteras att exempelvis Naturvårdsverket och Trafikverket använder andra nivåer på diskonteringsräntan. Det finns ett uppenbart problem att framtida hälsa värderas olika beroende på vilken myndighet som utför analysen, vilket också gör jämförbarheten mellan de olika sektorerna svårare. Givet ett prioriteringsbeslut mellan två insatser i de olika sektorerna som i framtiden generar lika mycket hälsa, och till samma kostnad, skulle den insats som utvärderas med en lägre diskonteringsränta framstå som mer gynnsam.

Även om de flesta höginkomstländer rekommenderar en ränta kring tre procent finns det en viss variation mellan länder, både i nivå av diskonteringsränta och hur den appliceras – om det är samma för kostnader och hälsoeffekter och om den är konstant över tid. Det gör att jämförbarheten mellan länder försvåras och innebär att resultaten från ekonomiska utvärderingar genomförda i andra länder alltid måste tolkas i ljuset av vilken ränta som använts.

Sammanfattningsvis bedömer antologiförfattarna att TLV:s rekommenderade diskonteringsränta på tre procent för både kostnader och hälsoeffekter inte bör ändras i nuläget, och att det inte heller finns skäl att tillämpa en lägre ränta för hälsoeffekter än för kostnader i ett grundscenario. Konsekvenserna av att ändra den rekommenderade diskonteringsräntan behöver undersökas ytterligare innan sådana ändringar görs, eftersom det kommer ha en påverkan på resultaten i ekonomiska utvärderingar. En lägre ränta för hälsoeffekter skulle också leda till större utgifter inom hälso- och sjukvårdssektorn eftersom fler insatser skulle anses vara kostnadseffektiva om inte betalningsviljan justeras ned samtidigt.

Det är viktigt för beslutsfattare att vara medvetna om vilken effekt som diskontering av framtida kostnader och hälsoeffekter

har på resultaten från en ekonomisk utvärdering. Det finns därför anledning att genomföra känslighetsanalyser av diskonteringsräntans påverkan på resultaten från en ekonomisk utvärdering och beakta detta vid prioriteringsbeslut.

Eftersom diskontering kan ha stor påverkan på resultaten från ekonomiska utvärderingar av förebyggande insatser och insatser inom folkhälsoområdet finns det anledning att vara extra uppmärksam på effekten av diskontering i dessa analyser och att vara transparant i den sammanvägda bedömningen av hur diskontering har påverkat prioriteringsbeslutet.

10.3.4¶Utredningens slutsatser och bedömningar

Många insatser inom folkhälsoområdet karaktäriseras av att kostnaderna uppstår relativt omgående medan hälsoeffekterna och dess eventuella besparingar uppstår antingen över en längre tid eller först i framtiden. Det innebär att diskontering av såväl framtida kostnader som hälsoeffekter kan ha stor påverkan på resultaten från ekonomiska utvärderingar av insatser på folkhälsoområdet. Mot bakgrund av detta anser utredningen att det finns skäl att vara extra uppmärksam på effekten av diskontering vid denna typ av insatser, både för att belysa effekten av diskontering och för att beslutsfattare ska kunna ta ställning till hur de vid prioritering värderar framtida kostnader och hälsoeffekter.

Utredningen bedömer att det är lämpligt att genomföra känslighetsanalyser med lägre diskonteringsvärden än de som i dag rekommenderas av TLV, förslagsvis 1,5 respektive 0 procent.

Det finns även anledning att se över hur diskonteringsränta tilllämpas, och vilken ränta som används, mellan olika sektorer. Utredningen anser att det är problematiskt att framtida hälsa värderas olika beroende på inom vilken sektor den myndighet som utför analysen är verksam. Utöver det försvårar användningen av olika räntor jämförbarheten av effekter mellan olika sektorer, och även prioritering mellan sektorer.

Utredningen bedömer även att beslutsfattare bör vara transparanta med om och i så fall hur diskontering har påverkat beslutssituationen och prioriteringar mellan olika insatser.

10.4¶Etiska principer för folkhälsoprioriteringar

Etiska principer spelar en avgörande roll som vägledning vid prioriteringar och vid bedömningar av rättviseaspekter och effektivitet. Det finns två huvudsakliga aspekter som skiljer folkhälsoetik från medicinsk eller klinisk etik inom hälsoområdet. Den första aspekten är att folkhälsoinsatser i stor utsträckning fokuserar på att förbättra hälsan för populationer, snarare än individer. Den andra aspekten är att folkhälsoinsatser ofta sker på initiativ från myndigheter eller företrädare för staten eller samhället, snarare än på initiativ av individer eller andra icke-statliga aktörer. I båda fallen väcker det speciella etiska frågeställningar för folkhälsoområdet.

I detta avsnitt ges en redogörelse för etiska aspekter kopplade till folkhälsoinsatser, med särskilt fokus på prioriteringsfrågor. Analysen tar sin utgångspunkt i tre centrala områden: hur begrepp som ”folk” och ”hälsa” bör förstås i ett folkhälsosammanhang; frågor om rättvisa och prioriteringar vid fördelning av resurser till folkhälsoinsatser samt frågor om legitimitet och individens autonomi i relation till folkhälsopolitiska åtgärder. Avsnittet baseras på bilaga 3 kapitel 4, författad av Lars Sandman.

10.4.1¶Distributiv rättvisa och fördelning av resurser

Inom folkhälsoområdet är en central fråga hur samhället bör fördela begränsade resurser för att uppnå folkhälsa. Frågan knyter an till den teoretiska idén om distributiv rättvisa. Inom det filosofisktetiska fältet finns generella rättviseteorier som kan kopplas till folkhälsoområdet, vilka brukar delas in i två huvudsakliga kategorier.

Den första kategorin ger uttryck för en utilitaristisk inställning, det vill säga att vi ska maximera folkhälsan och därmed använda våra resurser så effektivt som möjligt för att realisera det värdet.

Den andra kategorin lägger vikt vid jämlikhet. I den kategorin finns egalitaristiska teorier som har primärt fokus på jämlikhet, antingen när det gäller förutsättningar för att uppnå god hälsa eller jämlikhet i utfall i termer av hälsa. I kategorin finns även prioritaristiska teorier kring överväganden mellan jämlikhet och effektivitet, eller om större vikt läggs vid de hälsovinster som sker i populationer som har sämre hälsa i utgångsskedet.

Slutligen finns så kallade sufficientaristiska teorier som lägger vikt vid att alla i en population bör uppnå en mininivå av god hälsa, men att skillnader utöver det kan ses som acceptabla.

Samtliga teorier behöver sedan förhålla sig till en begreppslig fråga kring vad hälsa är och hur den påverkas genom att fördela resurser på ett visst sätt. Teorierna behöver också förhålla sig till frågan om hur hälsa och andra värden förhåller sig till varandra, men även hur aggregerade mått på hälsa kan vara missvisande – exempelvis kan aggregerade mått såsom genomsnittlig förväntad återstående livslängd riskera att dölja relevanta skillnader i befolkningen som skillnader mellan män och kvinnor, olika etniska grupper eller socioekonomiska skillnader.

En annan etisk diskussion rör de mått som används för att mäta hälsa, såsom QALY (quality-adjusted life years), DALY (disabilityadjusted life years) och DALE (disability-adjusted life-expectancy), och i vilken utsträckning de fångar viktiga aspekter av hälsa eller skillnader mellan populationer. Vissa hälsoekonomiska metoder kritiseras för att endast fokusera på att resurser används så effektivt så möjligt för att åstadkomma så mycket hälsa som möjligt och därmed missar viktiga aspekter kopplade till rättvisa och jämlikhet.

En annan fråga som rör rättvisa i samband med folkhälsoinsatser är när nytta och risker drabbar olika populationer, exempelvis när lågriskpopulationer vaccineras för att primärt skydda individer med hög risk att drabbas av tillståndet. Det finns dock en viss ömsesidighet i detta, eftersom en lågriskindivid i dag kan riskera att bli en högriskindivid i framtiden. Det kan också vara så att en grupp som redan har en god hälsa får utstå vissa risker som innebär en försämring av hälsa givet att det samtidigt gynnar en population som har en betydligt sämre hälsa i utgångsläget. Ett sådant resonemang kräver en bedömning av hur stora risker som kan accepteras och hur stora hälsovinster som motiverar dessa.

Det finns också en diskussion kring fördelning av resurser mellan hälsofrämjande eller förebyggande insatser och insatser som riktar mot grupper som redan har en ohälsa. Den frågan leder till en rad etiska frågeställningar kring värdering av hälsa i dag gentemot i framtiden, eller värdering av nutida populationer gentemot framtida populationer.

10.4.2¶Legitimitet och ingrepp i människors liv

En central etisk aspekt i relation till folkhälsoinsatser är att många sådana insatser görs på initiativ av myndigheter och inte på initiativ av de personer som faktiskt berörs av insatsen. Det aktualiserar frågan huruvida den formen av ingrepp i människors liv är legitima eller inte. Ett argument för att det är legitimt är att den typen av insatser gynnar alla och är mest effektiva om det hanteras av samhället.

En generell fråga rör i vilken utsträckning det är etiskt acceptabelt med paternalism, det vill säga att begränsa friheten för en individ för hens eget bästa. Ett område som har diskuterats mycket de senaste åren är så kallad ”nudging” eller knuff, det vill säga att beslutssituationen riggas för att det ska underlätta vissa val framför andra.

Generellt handlar dessa diskussioner om hur det finns olika uppfattningar om vad som är ett gott liv. Accountability for reasonableness (A4R) är en ansats som försöker angripa problemet med att enas om en gemensam syn på centrala värden och hur dessa ska vägas mot varandra. Inom A4R föreslås att samhället bör skapa rättvisa procedurer som leder till gemensamma beslut även om det inte finns en gemensam syn på olika värden. I A4R kännetecknas en sådan procedur av fyra kriterier: • Transparens – skälen för de beslut som fattas bör vara tillgäng-

liga för alla berörda parter. • Relevans – de argument som anförs för eller emot beslut bör vara

sådana att de accepteras av alla ”fair-minded” medborgare som är motiverade att hitta gemensamma lösningar på den form av problem som diskuteras.

• Omvärdering – det bör finnas mekanismer för att ompröva be-

sluten om det framkommer nya fakta i frågan. • Implementering – det bör finnas mekanismer för att se till att

besluten implementeras eller genomförs.

10.4.3¶Etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvården

År 1997 togs det beslut i riksdagen om att införa tre etiska principer i hälso-och sjukvårdslagen för att vägleda fördelning av hälsooch sjukvårdens resurser, som brukar refereras till som den etiska plattformen. I läkemedelsförmånslagen finns det en hänvisning till den etiska plattformen. Juridiskt reglerar den därmed beslut om folkhälsoinsatser som fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen och läkemedelsförmånslagen, men inte självklart beslut som fattas under andra lagstiftningar.

Den etiska plattformen för prioriteringar består av tre principer och i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) återfinns de tre principerna i följande skrivningar: • 3 kap. 1 § HSL: Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa

och en vård på lika villkor för hela befolkningen. • 3 kap. 1 § HSL: Vården ska ges med respekt för alla människors

lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

• 4 kap. 1 § HSL: Offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverk-

samhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.

I propositionen lyfts även legitimitetsperspektivet. Det uttrycks som att när alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en mer öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna klara, och de värderingar som styr prioriteringar behöver kunna delas av flertalet i befolkningen.

Människovärdesprincipen

Människovärdesprincipen är en grundläggande likabehandlingsprincip vars främsta syfte är att peka ut vad som inte bör tas hänsyn till vid prioriteringar. Förarbetena lyfter specifikt att hänsyn inte får tas till social situation eller funktion, ekonomisk situation, kronologisk ålder eller tidigare livsstil eller val, men ett visst utrymme ges

5 Prop. 1996/97:60.

för att ta hänsyn till biologisk ålder eller framtida livsstil eller val i den mån det påverkar behandlingsnyttan.

Behovs- och solidaritetsprincipen

Behovs- och solidaritetsprincipen säger att resurser bör fördelas efter behov. Behov tolkas som en kombination av svårighetsgraden hos tillstånden och patientnyttan av en insats. Solidaritetsdelen av principen tolkas dels som att lika möjligheter till vård bör eftersträvas, dels som att ett likvärdigt utfall bör eftersträvas. Den handlar också om att tillvarata intressen hos de grupper som själva har svårt att ge uttryck för sina behov.

Kostnadseffektivitetsprincipen

Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de andra principerna och exakt hur den rangordningen ska tolkas finns det en diskussion kring. I praxis har tolkningen inneburit att en större resursanvändning har accepterats för svårare hälsotillstånd – upp till en viss gräns, eftersom den finns en alternativkostnad för all resursanvändning, det vill säga att samma resurs hade kunnat användas för andra patienters behov.

Nationell modell för öppna prioriteringar

En första beskrivning av en nationell modell för prioriteringar publicerades 2007 och har sedan dess uppdaterats vid två tillfällen – den senaste 2017. Modellen togs fram i samverkan med Prioriteringscentrum, myndigheter, dåvarande landsting och professionsföreningar.

I modellen definieras ett prioriteringsobjekt (det som ska prioriteras) som en kombination av ett tillstånd och en åtgärd. Dessa kombinationer ska sedan rangordnas på en tiogradig skala genom att väga in följande: • Tillståndets svårighetsgrad. • Åtgärdens patientnytta, i relation till alternativa åtgärder. • Åtgärdens kostnadseffektivitet, i relation till alternativa åtgärder.

• Kunskapsunderlaget för att bedöma patientnytta och kostnads-

effektivitet.

Förslag till modell för horisontella prioriteringar

Under 2020 tillsattes en expertgrupp av Partnerskapet för kunskapsstyrning för att utarbeta en modell för att stärka arbetet med horisontella prioriteringar inom ramen för kunskapsstyrning och hösten 2023 presenterades en modell för horisontella prioriteringar som bygger vidare på den nationella modellen. Det viktigaste tillägget var att expertgruppen föreslog att utöver de dimensioner som motiveras av den etiska plattformen bör även genomförbarhetsdimensioner vägas in – det vill säga hur införande av en åtgärd påverkar resten av systemet utifrån vilka resurser som krävs. Modellen skiljer finansiella resurser från tidsresurser.

I den horisontella analysen blir faktorer som storleken på patientpopulationen och den totala påverkan på resurserna väsentliga att väga in, något som inte explicit tas hänsyn till i den etiska plattformen.

10.4.4¶Tolkning av den etiska plattformen i relation till det folkhälsopolitiska målet

Det folkhälsopolitiska målet ger uttryck för en idé om jämlikhet som ligger nära det som på engelska kallas ”equity”, det vill säga att för att kunna skapa jämlika utfall behöver vissa grupper mer stöd och resurser än andra. Detta är i linje med den etiska plattformen för hälso- och sjukvården. Samtidigt finns en tanke kring ”equality” i det folkhälsopolitiska målet, alltså exempelvis att om det inte finns hälsoskäl för att behandla människor olika bör de behandlas lika, vilket också är i linje med den etiska plattformen.

Givet detta, finns det inget principiellt skäl till att den etiska plattformens principer inte skulle kunna tillämpas även på folkhälsopolitikens åtta målområden.

Specifika anpassningar av den etiska plattformen för att stödja folkhälsoinsatser

Den etiska plattformen såsom den presenterades i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen har ett individfokus, även om det sägs att prioriteringar framför allt kommer att behöva ske på gruppnivå. Utifrån ett folkhälsoperspektiv kan ett oönskat hälsotillstånd ses som ett större folkhälsoproblem om det drabbar en större population. För att använda den etiska plattformen inom folkhälsoområdet bör storleken på populationen vägas in på ett systematiskt sätt.

I propositionen sägs det att hänsyn inte ska tas till en persons sociala funktion, eftersom det är oförenligt med principen om allas lika värde. Det kan tolkas som att den sociala situationen som det innebär att en grupp är missgynnad ur ett hälsoperspektiv inte får vägas in. Skrivningarna om vikten av lika utfall av hälsa kan tolkas som att resurser behöver fördelas för att kompensera för sämre förutsättningar för att åstadkomma likvärdig hälsa utifrån exempelvis socioekonomisk situation. Människovärdesprincipen kan tolkas som att om det finns skillnader i tillgång till vårdinsatser i patientgrupper med samma diagnos, finns det etiska skäl för att kompensera de grupper som är missgynnade.

På senare tid har det lyfts en diskussion kring huruvida indirekta effekter med koppling till den sociala situationen ska kunna vägas in, framför allt effekter på närstående. Med mål att förbättra hälsan i hela befolkningen, kan det vara relevant att vid val av två typer av insatser för populationer med lika stora behov och där insatsen har lika stor nytta, kan det finnas skäl för att välja den insats som utöver de direkta hälsoeffekterna för patienterna har störst indirekt effekter för närstående. Det kan dock vara svårt att bedöma svårighetsgrad eller behov för närstående till patientgruppen vilket i sin tur påverkar betalningsviljan.

Enligt människovärdesprincipen får hänsyn tas till biologisk men inte till kronologisk ålder. Detta har tolkats dels som att biologisk ålder kan användas vid bedömningar på individnivå, dels som att generella åldersbegränsningar behöver motiveras med hänvisning till biologiska skäl såsom att en insats inte har effekt, eller är för riskabel, över en viss ålder.

6 Prop. 1996/97:60.

I samband med folkhälsoinsatser kan andra åldersfrågor aktualiseras, såsom ifall det finns skäl att satsa på yngre populationer som kan göra en stor sammanlagd hälsovinst över livet exempelvis. Givet hur de etiska principerna har tolkats i svensk hälso- och sjukvård har detta vägts in, genom att QALY används vid ekonomiska utvärderingar där en yngre population kan förväntas vinna mer hälsa än en äldre population. En omdebatterad fråga är om kronologisk ålder kan vägas in vid bedömning av svårighetsgrad, som exempelvis att inkludera tid tills död.

I propositionen diskuteras även självförvållade skador eller sjukdomar, och att val som gjorts tidigare i livet inte ska vägas in, bland annat för att det kan vara svårt för enskilda individer att bedöma orsakssamband i förväg. I det enskilda fallet kan det dock vara relevant att väga in livsstil när en bedömning av nyttan av en åtgärd ska göras, om det är så att patienten endast har nytta av åtgärden om beteendet ändras.

Centralt för tillämpningen av den etiska plattformen är bedömningen av svårighetsgrad, eftersom det styr vilken kostnadseffektivitetsnivå som kan accepteras. Det stöd som finns i propositionen om bedömning av svårighetsgrad är att den bör innehålla en bedömning av påverkan på livskvalitet och att varaktighet av ett tillstånd bör vägas in. I praxis har därför olika verktyg för svårighetsgradsbedömningar inom hälso- och sjukvården utvecklats, vilka även skulle kunna användas inom folkhälsoområdet. En viktig aspekt av bedömning av svårighetsgrad inom folkhälsoområdet är förhållningen till riskpopulationer, eftersom det ofta handlar om risk för att utveckla ett oönskat hälsotillstånd i framtiden. Den etiska plattformen tolkas allmänt av myndigheter som att betalningsviljan ska vara högre för insatser vid svårare tillstånd än för insatser vid lindrigare tillstånd. Tidigare arbeten har föreslagit att bedömningen av svårighetsgrad för insatser som minskar framtida risker för ohälsa ska viktas ned, men rapporten om horisontella prioriteringar föreslog i stället att det bör övervägas att bedöma svårighetsgrad för riskpopulationer utan viktning. Det skulle kunna få som effekt att förebyggande insatser skulle få högre accepterade kostnadseffektivitetströsklar än i dag. Det råder dock inte samsyn kring detta i nuläget.

Att inkludera produktivitetsförluster i ekonomiska utvärderingar kan anses gå emot människovärdesprincipens skrivningar till att inte ta hänsyn till kronologisk ålder eller social funktion. Eftersom de

folkhälsopolitiska målen kring arbete och inkomst kan tolkas som att det finns ett hälsovärde i att människor kan återgå till arbete eller ges möjlighet till arbete, finns det anledningar till att ta hänsyn till det när det gäller insatser för att utjämna skillnader mellan grupper som har olika förutsättningar till arbete och inkomst.

TLV fick 2023 i uppdrag av regeringen att stärka tillgången till läkemedel för sällsynta tillstånd. I det förslag som presenterades av TLV föreslås att gränsen för acceptabel kostnadseffektivitet kan höjas ytterligare om det rör sig om läkemedel där indikationen omfattar patienter med låg prevalens inom svensk hälso- och sjukvård, och där dessa patientgrupper har en mycket stor svårighetsgrad och läkemedlet har en kliniskt relevant patientnytta. Enligt uppdraget skulle en sådan stärkt tillgång ske utan att den totala budgeten för läkemedelsförmånen fick öka. Detta ledde till att TLV föreslog att även försäljningsvärdet av ett läkemedel och därmed den totala samhällsekonomiska kostnaden ska kunna vägas in vid prioritering av läkemedel för vanligare tillstånd. Detta innebär en ny tolkning av den etiska plattformen utifrån hur den beskrivs i förarbetena, där storleken på patientpopulationen kan vägas in som en prioriteringsgrund om det i sin tur påverkar den totala kostnaden för insatser och därmed leder till en högre alternativkostnad och risker för undanträngning av vård och insatser för andra berörda grupper.

Folkhälsoinsatser kan rikta sig mot en begränsad population, som exempelvis covid-19 vaccination för riskgrupper. I de fallen är det relativt oproblematiskt att tillämpa den etiska plattformen. Folkhälsoinsatser kan också vara av mer universell karaktär, som att säkerställa att kranvattnet håller en tillräckligt god kvalitet, vilka kan vara svårare att bedöma från etiska dimensioner. De som drabbas har olika svårighetsgrader och kan få olika grader av problem och om insatserna har långtgående och indirekta effekter kan även de vara svåra att bedöma och väga in i en prioriteringsbedömning.

Folkhälsoinsatser, framför allt de som har ett långt tidsperspektiv, är ofta förknippade med stora osäkerheter kring om insatserna har den påverkan på folkhälsan som önskas. Denna osäkerhet behöver vägas in vid prioritering av insatser. Kopplat till detta finns frågan om tidsperspektiv vid folkhälsoinsatser. I vissa fall berörs framtida populationer, eller generationer, och deras hälsa. Om diskontering tillämpas vid ekonomiska utvärderingar, finns det en risk att insatser som är avgörande för den framtida folkhälsan värderas ned.

Utifrån ett rättvise- och jämlikhetsperspektiv är det viktigt att väga in hur framtida populationer eller generationer påverkas av de insatser som övervägs. I nuläget saknas ett explicit sådant övervägande i den etiska plattformen.

10.4.5¶Diskussion

Målen för hälso- och sjukvården och det övergripande folkhälsopolitiska målet sammanfaller i termer av god och jämlikt fördelad hälsa. När det gäller folkhälsoarbete inom ramen för hälso- och sjukvårdens budget gäller den etiska plattformen. För folkhälsoarbete inom ramen för annan offentlig verksamhet, kan fortfarande grundtanken i den etiska plattformen tillämpas men det kan inom vissa målområden finnas konkurrerande rättviseuppfattningar eller etiska frågeställningar som innebär att en mer renodlad behovsbaserad fördelningsprincip inte kan tillämpas fullt ut.

När den etiska plattformen tillämpas för folkhälsoinsatser, finns det skäl att väga in storleken på populationen. Beslutsfattare bör vara uppmärksamma på att plattformen inte tillåter att en större population med ett lindrigt behov prioriteras högre än en mindre population med ett större behov. Däremot förefaller det mindre problematiskt att låta en stor population med ett genomsnittligt stort behov, väga tyngre än en mindre population med ett likaledes stort genomsnittligt behov.

En central faktor för att bedöma behovet är svårighetsgraden hos det aktuella tillståndet. På folkhälsoområdet finns det skäl att titta på ohälsa och hälsoeffekter över tid och därmed indirekt väga in kronologisk ålder hos de aktuella populationerna. Även tid till död kan vägas in. När det gäller risktillstånd finns det skäl att inte vikta ner svårighetsgraden med risken att drabbas av tillståndet, eftersom det kan missgynna förebyggande insatser.

Utifrån ett folkhälsoperspektiv är det även rimligt att väga in både direkta och indirekta hälsoeffekter av de insatser som görs.

För universella folkhälsoinsatser kan det vara svårt att tillämpa den etiska plattformens principer i detalj, men även i dessa fall är det möjligt att ha ett mer övergripande etiskt resonemang kring hur den typen av insatser kan relateras till det övergripande målet för folkhälsoarbetet eller något av de åtta målområdena.

Hur risk ska hanteras är ytterligare ett komplext område. Detta gäller såväl risken för framtida ohälsa som den resursmässiga risken som tas genom att satsa resurser på insatser med framtida utfall. I denna fråga finns det skäl att låta osäkerhet kring hur effektiv insatsen är påverka de resurser som kan läggas på insatsen. Hur framtida effekter och resurser ska diskonteras i ekonomiska utvärderingar är också en etisk fråga. Diskontering innebär att framtida hälsa värderas lägre än hälsa i dag, vilket i praktiken innebär att både individers framtida hälsa och framtida generationers hälsa ges ett lägre värde.

10.4.6¶Utredningens slutsatser och bedömningar

Sammanfattningsvis sammanfaller målen för hälso- och sjukvården och det övergripande folkhälsopolitiska målet i ambitionen om en god och jämlikt fördelad hälsa. För det folkhälsoarbete som bedrivs inom hälso- och sjukvårdens ram gäller den etiska plattformen för prioriteringar. Däremot omfattas folkhälsoarbete inom andra delar av den offentliga verksamheten inte formellt av denna plattform.

Grundprinciperna i den etiska plattformen kan sannolikt tillämpas även i folkhälsoarbete utanför hälso- och sjukvården. Samtidigt kan det behövas vissa anpassningar eftersom förutsättningar, målgrupper och ansvar kan skilja sig åt mellan olika kontexter.

Mot denna bakgrund anser utredningen att det finns behov av en fördjupad analys av hur etiska principer bör tolkas och tillämpas vid prioriteringar inom folkhälsopolitiken, gärna med utgångspunkt i lagstiftningen inom centrala områden såsom utbildning, socialförsäkring och arbetsmarknad.

10.5¶Ekonomiska utvärderingar med fördelningsfokus

Traditionella hälsoekonomiska metoder för att analysera kostnadseffektivitet tar inte hänsyn till fördelnings- och rättviseaspekter. Det finns dock nya metoder som integrerar både jämlikhets- och rättviseperspektiv i kostnadseffektivitetsanalyser.

I detta avsnitt ges en introduktion till, och en diskussion om, hur ekonomiska utvärderingar kan utformas för att beakta både effektivitet och rättvisa. Avsnittet baseras på bilaga 3 kapitel 5, författad av Gawain Heckley och Ulf Gerdtham.

10.5.1¶Ekonomisk utvärdering med välfärdsteori som utgångspunkt

Välfärdsteori är ett ramverk för ekonomiska utvärderingar genom välfärdsanalys, där välfärdsanalys definieras som en systematisk analys av hur önskvärda olika åtgärder är ur ett samhällsperspektiv. Välfärdsteori är en normativ teori som bygger på två centrala värdeomdömen, där det ena utgår från individuella preferenser och det andra är Paretokriteriet, vilken säger att ett tillstånd betraktas som entydigt bättre relativt ett annat tillstånd om minst en individ får det bättre utan att någon annan får det sämre.

En fördel med Paretokriteriet är att det sannolikt kan accepteras av samhället, medan en nackdel är att det inte kan väga nyttovinster mot nyttoförluster mellan individer. I praktiken innebär det ett problem eftersom samhällsbeslut ofta resulterar i både vinnare och förlorare. En annan begränsning för Paretokriteriet är att det är neutralt gentemot samhälleliga ojämlikheter, vilket leder till ett behov av komplettering med mer kraftfulla välfärdsekonomiska verktyg för att ge beslutsfattare bättre stöd och vägledning vid prioriteringsbeslut.

Eftersom traditionell kostnadsintäktsanalys bortser från fördelningsperspektivet är kopplingen till välfärdsanalys begränsad. Kostnadseffektivitetsanalys kan anses ha en ännu svagare koppling till välfärdsanalys än kostnadsintäktsanalysen, eftersom fokus är på hälsa snarare än nytta och välfärd. Precis som den traditionella kostnadsintäktsanalysen tenderar kostnadseffektivitetsanalysen att fokusera på genomsnittliga effekter och ignorerar vanligen fördelningsaspekter.

För att göra kostnadseffektivitetsanalys mer förenlig med välfärdsanalys, kan analysen kompletteras med ett jämlikhets- eller rättviseperspektiv: en analys med fördelningsfokus (Distributional Cost- Effectiveness Analysis, DCEA). Syftet med DCEA är att göra den ekonomisk utvärderingen mer nyanserad och heltäckande, eftersom både effektivitet och rättvisa kan beaktas.

10.5.2¶Tillämpning av kostnadseffektivitetsanalys med fördelningsfokus (DCEA)

I en DCEA bedöms både insatsens kostnadseffektivitet och hur hälsovinsterna fördelas mellan olika grupper i befolkningen. För att göra en sådan analys krävs följande tillvägagångssätt: analysen inleds med att uppskatta hur hälsan är fördelad före och efter insatsen. Det innebär att relevanta subgrupper i befolkningen identifieras och att hälsovinster, kostnader och nettohälsovinster beräknas för var och en av dessa grupper. Hälsovinsterna mäts ofta som kvalitetsjusterad livslängd (QALE). Därefter väljs ett mått på ojämlikhet, såsom Atkinson-index (för relativa skillnader) eller Kolm-index (för absoluta skillnader), tillsammans med en parameter som anger graden av samhällelig aversion mot ojämlikhet. Med dessa mått kan den totala nettohälsovinsten i befolkningen beräknas, liksom förändringen i jämlikheten före och efter insatsen. Resultaten visualiseras ofta med hjälp av ett så kallat rättvisa–effektivitetsdiagram, som visar hur en åtgärd påverkar både den totala hälsan samt fördelningen av hälsan mellan grupper.

Slutligen genomförs känslighetsanalyser för att undersöka hur resultaten påverkas av olika antaganden om välfärdsfunktion, ojämlikhetsmått och värderingar av rättvisa.

DCEA kan användas för att identifiera varför vissa åtgärder kan öka ojämlikheten i hälsa, till exempel till följd av skillnader i upptag, tillgång eller behandlingseffekt mellan befolkningsgrupper. På så sätt kompletterar DCEA traditionella kostnadseffektivitetsanalyser och ger beslutsfattare ett verktyg för att väga effektivitet mot rättvisa i prioriteringsbeslut. Avvägningen mellan effektivitetsvinster och rättviseeffekter överlämnas till beslutsfattaren.

10.5.3¶Utredningens slutsatser och bedömningar

Utredningen anser att det är viktigt att ta hänsyn till fördelningseffekter vid insatser inom folkhälsoområdet. Det är också viktigt att kommunicera till beslutsfattare hur olika insatser kan påverka olika grupper i samhället, som skiljer sig åt exempelvis vad gäller socioekonomisk bakgrund.

Ett sätt att ta hänsyn till fördelningseffekter av insatser i beslutsunderlaget är att använda DCEA i stället för konventionell kostnads-

effektivitetsanalys. Utredningen bedömer att en implementering av DCEA i praktiken kräver att vissa utmaningar hanteras. Exempelvis behövs gemensamma principer och riktlinjer för hur DCEA ska genomföras och hur resultaten ska tolkas och kommuniceras för att säkerställa konsekvent och tillförlitlig tillämpning av DCEA. I dagsläget saknas gemensamma principer och riktlinjer för hur DCEA ska kunna användas systematiskt av beslutsfattare vid prioriteringar.

Utredningen framhåller att prioriteringar inom folkhälsoområdet kräver en sammanvägd bedömning, där ekonomiska analyser kompletteras med andra aspekter, som exempelvis etiska överväganden och fördelningseffekter. En konventionell ekonomisk utvärdering tar inte hänsyn till fördelningen av hälsa i befolkningen, men en sammanvägd bedömning av olika typer av underlag, som exempelvis om fördelningseffekter, kan komplettera det ekonomiska underlaget och möjliggöra beslutsfattande som är grundat både i samhällsekonomiska och etiska bevekelsegrunder.

Ekonomiska utvärderingar är komplexa, och inkluderar ofta modellering med många antaganden om parametervärden och duration av effekter och extrapolering av data. Att inkludera fördelningseffekter i den hälsoekonomiska modellen riskerar att införa ytterligare nivåer av osäkerhet i skattningarna och därmed även osäkerhet kring resultaten från en ekonomisk utvärdering. Mot bakgrund av detta, och att det i dagsläget inte finns gemensamma principer och riktlinjer för hur en DCEA ska genomföras, bedömer utredningen att en sammanvägd bedömning är det mest ändamålsenliga sättet att ta hänsyn till fördelningseffekter av folkhälsoinsatser.

10.6¶Hantering av osäkerhet, riktlinjer för transparanta analyser samt målgruppsanpassad kommunikation

10.6.1¶Översiktligt om hantering av osäkerhet i ekonomiska analyser

Resultaten från ekonomiska analyser och utvärderingar är alltid förknippade med viss osäkerhet beroende på vilka antaganden som har gjorts och vilka datakällor som använts. Det är viktigt att särskilja mellan resultatosäkerhet och beslutsosäkerhet; förekomsten av osäkerhet i resultaten behöver inte per definition medföra motsvar-

ande osäkerhet i det beslut som ska fattas. I litteraturen klassificeras osäkerheter i olika kategorier och de som brukar anges som de mest centrala är så kallad parameterosäkerhet, strukturell osäkerhet och metodologisk osäkerhet.

Parameterosäkerhet avser osäkerhet i ingångsdata och de skattade värden som används i den hälsoekonomiska modellen. Strukturell osäkerhet avser generell osäkerhet och kan till exempel handla om val av modell, inkluderade hälsostadier eller det valda tidsperspektivet. Metodologisk osäkerhet handlar om de analytiska val som gjorts, till exempel val av diskonteringsränta eller om utvärderingen har ett samhälls- eller hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Det finns flera sätt att illustrera osäkerheter för att ge beslutsfattare insyn i hur robusta resultaten från en ekonomisk utvärdering är och vilka parametrar som främst påverkar resultaten. För att illustrera parameterosäkerhet kan ett så kallat tornadodiagram eller ett kostnadseffektivitetsplan användas. För att illustrera strukturell osäkerhet kan tabeller eller diagram användas. Det saknas dock rekommendationer om standardiserade grafiska illustrationer av osäkerhet inom hälsoområdet, exempelvis i TLV:s allmänna råd om ekonomiska utvärderingar.

Känslighets- och scenarioanalyser

Känslighetsanalyser och scenarioanalyser används för att analysera och beskriva osäkerhet i resultaten av hälsoekonomiska utvärderingar. Eftersom resultaten ofta ligger till grund för prioriteringsbeslut är det viktigt att tydligt redovisa osäkerheter och hur de kan påverka resultaten från en utvärdering. Inom hälsoekonomin brukar man skilja på deterministisk och probabilistisk känslighetsanalys. I litteraturen är det ofta den probabilistiska känslighetsanalysen som rekommenderas.

Deterministisk känslighetsanalys görs genom att värdet på en eller flera variabler ändras för att undersöka hur resultatet påverkas av

7 Gruneau m.fl. 2022. 8 SBU 2023. 9 Drummond m.fl. 2015 s. 123. 10

Ibid. 11

TLV 2017. 12

Briggs m.fl. 2012.

denna förändring. Om endast värdet av en parameter ändras, medan resterade parametrar hålls konstanta, kallas det envägs-känslighetsanalys och om det i stället är två eller flera parametrar som ändras kallas det flervägskänslighetsanalys. Deterministisk känslighetsanalys visar hur resultaten påverkas av osäkerhet i en eller flera centrala parametrar. De värden som parametrarna får variera mellan bör spegla realistiska förändringar, så att beslutsfattare kan förstå hur resultaten påverkas under antaganden som faktiskt kan inträffa i praktiken.

Probabilistisk känslighetsanalys (PSA) och bootstrapping är metoder som kan användas för att hantera osäkerhet i hälsoekonomiska utvärderingar. Med PSA modelleras den teoretiska osäkerheten i parametrarnas fördelning medan bootstrapping fångar den empiriska variationen i individdata. Metoderna kompletterar varandra genom att ge både ett modellbaserat och ett datadrivet underlag för att bedöma hur robusta resultaten är.

Vid PSA får alla relevanta parametrar en statistisk sannolikhetsfördelning och därefter görs ett stort antal simuleringar av modellen med dragningar ur fördelningarna. Resultatet från simuleringarna kan presenteras i en så kallad cost-effectiveness acceptability curve (CEAC), som visar sannolikheten för att en insats är kostnadseffektiv givet en viss betalningsvilja. Fördelen med den probabilistiska känslighetsanalysen är att relevant osäkerhet analyseras samtidigt. Nackdelar är att analysen kräver antaganden om sannolikhetsfördelningar och att det kan vara svårt att isolera effekten av enskilda osäkra parametrar, vilket sammantaget kan försvåra tolkningen av resultaten för beslutsfattare.

Bootstrapping-metoden innebär att individdata för kostnader och effekter slumpmässigt dras ur respektive grupp för att beräkna skillnaden mellan grupperna. Detta genomförs ett tusental gånger för att skapa ett stort antal kostnadseffektivitetskvoter för att sedan beräkna mellan vilka värden 95 procent av dragningarna återfinns. Om ett stort antal av de simulerade kostnadseffektivitetskvoterna ligger under ett visst tröskelvärde kan slutsatsen dras att insatsen sannolikt är kostnadseffektivt. Om de simulerade värdena däremot ligger spridda är resultatet mer osäkert. Resultaten från bootstrappingmetoden kan alltså användas för att visa om resultaten är stabila och hur sannolikt det är att insatsen är kostnadseffektiv.

13 SBU 2023.

Ytterligare en metod är den så kallade tröskelvärdesanalysen som går ut på att identifiera vid vilket värde på en specifik variabel som slutsatsen av resultatet ändras. När det gäller hälsoekonomiska utvärderingar är det ofta av intresse vid vilket värde på en variabel som kostnaden per QALY överstiger vad som normalt brukar accepteras.

Strukturell osäkerhet innefattar osäkerheter kring hur den hälsoekonomiska modellen är uppbyggd, som vilka händelser eller hälsotillstånd som inkluderas i modellen. Exempelvis att samtliga patienter i ett hälsotillstånd antas ha samma egenskaper i modellen trots att de i verkligheten skiljer sig åt. Strukturell osäkerhet kan vara svårare att undersöka än parameterosäkerhet. En metod för att analysera strukturell osäkerhet är att bygga olika varianter av modellen, där grundläggande antaganden skiljer sig från basscenariot, vilket gör att man kan få en uppfattning om hur resultatet påverkas av modellstrukturen. Nackdelen med detta tillvägagångsätt är att det kan vara resurskrävande att ta fram flera alternativa modeller.

Trots att resultaten i hälsoekonomiska utvärderingar påverkas av strukturell osäkerhet saknas det ofta analyser som undersöker detta, eftersom det kan vara resurskrävande. Det framhålls i litteraturen att alternativa modellstrukturer bör diskuteras och att vald modellstruktur bör motiveras.

Riktlinjer och praxis för känslighetsanalyser

I TLV:s allmänna råd om ekonomiska utvärderingar beskrivs känslighetsanalyser av centrala antaganden och parametrar som en viktig del. Dock saknas det mer ingående riktlinjer kring hur eller vilken metod som företagen ska använda i sina underlag.

Folkhälsomyndigheten genomför i sina hälsoekonomiska utvärderingar av vaccinationsprogram känslighetsanalyser där värdet på viktiga variabler ändras för att undersöka hur känsligt resultatet är av förändringen i just den variabeln. Detta är av stor vikt då det ofta handlar om långa tidshorisonter som kan påverka resultaten och beslut. I betänkandet Ett samordnat Vaccinationsarbete (SOU 2024:2)

14

Gruneau m.fl. 2022. 15

Ibid. 16

Ibid. 17

TLV 2017.

beskrivs hur osäkerheter har belysts vid hälsoekonomiska utvärderingar av de nationella vaccinationsprogrammen.

10.6.2¶Checklista för transparanta och jämförbara analyser samt kort om målgruppsanpassning

För att skapa förutsättningar för transparens och jämförbarhet i rapporteringen av ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet har utredningen tagit fram en särskild checklista för hälsoekonomiska utvärderingar (tabell 10.2). Checklistan är inspirerad av de internationellt etablerade riktlinjerna Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) och syftar till att fungera som ett praktiskt stöd för dem som genomför och utvecklar analyser och för beslutsfattare som använder resultaten som underlag vid prioriteringar.

Checklistan omfattar 31 punkter och är uppdelad i tre delar: – definiera beslutsproblemet, – beskriva metod och redovisa, samt – kommunicera resultat.

Den första delen rör bland annat att tydligt ange målområde, syfte, metod och målpopulation för den aktuella insatsen. Den andra delen handlar om att beskriva val av analysmetod, tidshorisont, diskontering, kostnadsberäkningar och utfallsmått, samt hur eventuella modeller och antaganden hanterats. Den tredje delen fokuserar på rapportering av resultat, analys av osäkerhet, etiska överväganden, generaliserbarhet och transparens kring data och finansiering.

Checklistan är inte avsedd att användas som ett strikt regelverk, utan som ett vägledande verktyg för att säkerställa att hälsoekonomiska analyser genomförs och redovisas på ett systematiskt och transparent sätt. Alla punkter är inte relevanta för varje typ av analys, men samlat ger listan en struktur för hur ekonomiska utvärderingar inom folkhälsoområdet kan utformas och kvalitetssäkras.

18 SOU 2024:2. 19 ISPOR.

Tabell 10.2 Checklista för transparanta och jämförbara analyser

Checklista för ekonomiska analyser av folkhälsoinsatser – alla punkter är inte applicerbara för alla typer av analyser.

Om det inte är applicerbart på analysen, bortse från de punkterna.

Checklista för transparanta och jämförbara analyser Definiera beslutsproblemet

1 Ange vilket (vilka) 1. Det tidiga livets villkor,

målområde som 2. Kunskap, kompetenser och utbildning, analysen avser 3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö, 4. Inkomster och försörjningsmöjligheter, 5. Boende och närmiljö, 6. Levnadsvanor, 7. Kontroll, inflytande och delaktighet, 8. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

2 Intervention Definiera och beskriv insatsen, dess syfte och målsättning 3 Analysmetod Ange och motivera val av analysmetod, exempelvis om det är

en kostandsintäktsanalys eller kostnadseffektivitetsanalys 4 Population Beskriv målpopulation för insatsen, samt dess inklusions-

och exklusionskriterier 5 Kontext Beskriv kontexten för den ekonomiska analysen: geografisk

plats och under vilken tidsperiod insatsen genomförs

Beskrivning av metod

6 Perspektiv Beskriv och motivera val av perspektiv; budget- eller

samhällsperspektiv, samt hur detta beaktas i analysen 7 Jämförelsealternativ Beskriv det alternativa scenariot/de alternativa scenarierna

som insatsen jämförs mot, samt motivera val av jämförelsealternativ

8 Tidshorisont Ange och motivera den valda tidshorisonten 9 Diskontering Beskriv om och hur framtida kostnader och effekter diskon-

terades och den använda diskonteringsräntan (räntor) 10 Utfallsmått Beskriv och motivera val av utfallsmått i analysen, såsom

exempelvis minskad sjuklighet, prevalens av en riskfaktor eller mått av delaktighet i samhället

11 Metod för effekt- Redovisa metod för effektutvärdering till exempel RCT och

utvärdering observationsdata. 12 Mätning av effekter Beskriv och motivera mått för hälsoeffekter, exempelvis

kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) eller funktionsjusterade levnadsår (DALY)

13 Värdering av Beskriv den metod som använts för att värdera hälsoeffekter,

effekter* exempelvis värderingssystem för EQ-5D eller direkta metoder

som time trade-off eller standard gamble 14 Kostnader Uppge vilken typ av resursutnyttjande och kostnader, direkta

och indirekta, som ingår i analysen och vilka förvaltningsnivåer som påverkas

15 Identifiera resurs- Specificera vilka kostnadsposter som ingår i analysen och

utnyttjande vilka resurser som utnyttjas, som exempelvis läkarbesök eller

sjukhusnätter

Checklista för transparanta och jämförbara analyser

16 Prissättning av Redogör för vilka priser som använts i analysen, exempelvis

resursutnyttjande om en regions prislista har använts för att estimera kostna-

der för resursutnyttjande i hälso- och sjukvården, eller om prisuppgifter har hämtats från apoteket.se

17 Ange år för kostnader Ange för vilket år som enhetskostnader tagits fram 18 Modellbeskrivning Om en matematisk modell användes i analysen, beskriv

ingående dess struktur, inkluderade hälsotillstånd i modellen

samt antaganden. Motivera val av modell. Beskriv även kopplingen i varje hälsotillstånd till resursutnyttjande, kostnader och hälsoeffekter

19 Validering av modell Beskriv hur intern och extern validering av den matematiska

modellen har genomförts 20 Analytiska metoder Förklara de statistiska och analytiska metoder som använts

i analysen

Rapportering och kommunicering av resultat

21 Resultat Rapportera resultat för kostnader, effekter och kostnads-

effektivitet i grundscenariot. Redovisa posterna separat. Från

resultaten ska det vara tydligt att utläsa när kostnader och

effekter uppstår, och vad de består av 22 Tidigare studier Redovisa hur analysens resultat förhåller sig i relation till

tidigare studier med liknande populationer och kontexter. 23 Analys av osäkerhet Redovisa osäkerheten i parameteruppskattningar, modell-

struktur och antaganden, såväl som beslutsosäkerhet. Genomför känslighetsanalyser av osäkra parametrar och rapportera hur dessa påverkar resultaten. Variationen av parametervärdet i känslighetsanalyserna ska vara rimliga och väl motiverade

24 Subgruppsanalyser Om subgruppsanalyser genomförts, beskriv variation i

kostnader och effekter och resultat för olika grupper eller kontexter

25 Etiska aspekter Beskriv om, och i så fall hur, fördelningsaspekter inkludera-

des i analysen 26 Tolkning av resultat Sammanfatta nyckelresultat och deras implikationer för

policy och praktik 27 Begränsningar Diskutera begränsningar i studien och deras påverkan

på resultaten 28 Generalisering Diskutera om, och i så fall, hur resultaten kan generaliseras

till andra kontexter 29 Osäkerhet i beslut Beskriv effekten av osäkerhet på resultat och prioriterings-

beslut 30 Tillgång till data Beskriv om och hur data och eventuell kod är tillgängliga

och kod publikt 31 Finansiering Beskriv vem som har finansierat analysen * T.ex. om QALY-vikterna som används är framtagna på så sätt att de är representativa för hälsostadier i en modell.

10.6.3¶Att kommunicera resultaten från ekonomiska analyser till beslutsfattaren

För att beslutsfattare ska kunna använda resultaten från komplexa analyser i praktiken krävs tydlig och målgruppsanpassad kommunikation. I kommunikationen bör resultaten stå i centrum, medan metoder och tekniska detaljer hålls i bakgrunden. Samtidigt är det avgörande att tydligt redovisa de antaganden som ligger till grund för resultaten, vilka grupper resultaten är giltiga för samt vilken grad av osäkerhet som präglar analysen och dess resultat. Det bör också vara tydligt hur förändringar i ingående parametrar påverkar resultaten. En transparent beskrivning av analysens begränsningar stärker både legitimitet och användbarhet i beslutsprocessen.

Ekonomiska analyser kan tillämpas inom hela folkhälsoområdet, men är ofta lättare att använda för att prioritera insatser med liknande syfte än vid sektorsövergripande beslut. Årsvisa budgetprocesser och kalkyler av samhällskostnader utgör ytterligare utmaningar. Mot denna bakgrund är det särskilt viktigt att kommunicera resultaten från ekonomiska analyser på ett tydligt sätt. Dessa analyser kan ge beslutsfattare ett bättre underlag för att prioritera folkhälsoinsatser, genom att visa var samhället kan göra goda investeringar.

Nedan följer praktisk vägledning, som bygger på bilaga 3, för att kommunicera resultaten av komplexa analyser till beslutsfattare: 1. Anpassa budskapet

En viktig utgångspunkt är att förstå beslutsfattarens intressen

och behov. Olika målgrupper har olika prioriteringar. Budskapet

behöver därför anpassas så att det tydligt visar hur resultaten påverkar deras specifika ansvarsområden.

2. Klara och korta budskap

Resultaten behöver förklaras på ett tydligt och lättbegripligt sätt.

Tekniska termer bör undvikas och konkreta exempel eller analo-

gier bör användas för att göra resultaten mer tillgängliga. 3. Visualisering

Grafer, diagram och andra visuella hjälpmedel är viktiga för att illustrera nyckelresultat på ett överskådligt och tilltalande sätt.

4. Betona konsekvenser

Beslutsfattare är ofta mest intresserade av vad analyserna innebär i praktiken. Ett gott exempel är kostnadsbesparingar, förbättrad livskvalitet, en friskare befolkning eller minskad sjukfrånvaro.

5. Sammanfattning

Kort och koncis sammanfattning av resultaten bör betonas. Beslutsfattare har ofta begränsat med tid och därför är det viktigt att snabbt ge en översikt över slutsatserna och rekommenderade åtgärder.

6. Engagera intressenter och delaktighet

Involvera relevanta intressenter tidigt i processen. Delaktighet stärker förtroendet och ökar sannolikheten för ökad policyrelevans.

10.6.4¶Utredningens slutsatser och bedömningar

För att ekonomiska utvärderingar ska ge ett tillförlitligt beslutsunderlag är det avgörande att analysera, redovisa och kommunicera osäkerheter. Parameterosäkerhet, som handlar om osäkerhet i ingångsvärden som kostnader och effekter, kan ofta hanteras med statistiska metoder som känslighetsanalyser och bootstrapping. Strukturell osäkerhet som berör osäkerhet kring hur modellen är uppbyggd, vilka antaganden som görs och vilka tillstånd som inkluderas, är svårare att fånga men kan ha stor påverkan på resultaten. Att identifiera och diskutera båda typerna av osäkerhet är viktigt för att undvika missvisande slutsatser och stödja informerade beslut.

Det finns en del specifika utmaningar när det kommer till att hantera osäkerhet vid hälsoekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser. Eftersom effekterna av folkhälsoinsatser ofta uppkommer på lång sikt är det vanligt att använda matematisk modellering där effekter extrapoleras över tid för att kunna inkludera alla relevanta kostnader och hälsoeffekter av en insats. Ibland görs detta utifrån kortsiktiga data eller antaganden, vilket medför osäkerhet eftersom det är svårt att med säkerhet veta hur människor kommer att agera, hur samhället förändras och vilka hälsoeffekter som faktiskt kommer att uppstå i

framtiden. Osäkerheter i analysen kan då uppstå eftersom antaganden om effekter på hälsa simuleras över en lång tid. Med anledning av detta är det viktigt att systematiskt utvärdera och rapportera osäkerheter förknippade med hälsoekonomiska utvärderingar.

Utredningen bedömer att osäkerhet i resultaten från ekonomiska utvärderingar tydligt bör redogöras för, både vad gäller parameterosäkerhet och strukturell osäkerhet i modeller, samt hur det påverkar resultat och beslutssituationen. Det är av största vikt att de känslighetsanalyser som utförs speglar rimliga variationer i de ingående parametervärdena för att beslutsfattare ska kunna ta ställning till hur det påverkar beslutet vid prioritering. Vidare bör resultaten från en ekonomisk analys kommuniceras på ett pedagogiskt och målgruppsanpassat sätt till beslutsfattare. Det är viktigt att tydliggöra när i tiden effekter och kostnader uppstår eftersom effekterna av folkhälsoinsatser ofta realiseras först på lång sikt och eventuella besparingar kan ligga långt fram i tiden.

Analysens tillvägagångssätt bör också redovisas enligt en standardiserad checklista, för att underlätta tolkningen av resultaten och därigenom stödja beslutsfattandet.

Vidare framhåller utredningen att behovet inte alltid är att genomföra nya ekonomiska analyser, utan kan vara att granska och bedöma de studier som redan har genomförts. Som stöd för att möjliggöra en transparant och systematisk bedömning av metoder i hälsoekonomiska studier samt överförbarheten av resultaten till en svensk kontext har SBU lanserat en granskningsmall.

20

Edwards m.fl. 2013. 21

SBU 2025.

11¶Exempel på hur samhällskostnader för ohälsa kan mätas och följas

Att följa samhällskostnader kopplade till riskfaktorer för ohälsa över tid på ett jämförbart och tillförlitligt sätt ställer krav på både tillgång till data och validerade metoder. Det finns ett flertal metoder för att uppskatta samhällskostnader. För att konkretisera hur samhällskostnader kan skattas på ett systematiskt och jämförbart sätt har utredningen gett i uppdrag åt professor Kristian Bolin vid Göteborgs universitet och Centre for Health Governance, att tillsammans med Folkhälsomyndigheten, genomföra en så kallad nollmätning av samhällskostnaderna för obesitas i Sverige. Mätningen baseras på en simuleringsmodell för icke-smittsamma sjukdomar (NCD), så kallad NCDSim. Utredningen vill betona att modellen fortfarande är under utveckling och att exemplet nedan ska ses som en preliminär skattning av samhällskostnaderna.

Utredningen har även gett Tzu-Hsi Chen, doktorand vid Stockholms universitet, i uppdrag att med hjälp av registerdata följa utvecklingen av samhällskostnader kopplade till psykisk ohälsa. Nedan presenteras ett exempel på hur sådana kostnader kan uppskattas.

11.1¶Nollmätning – samhällskostnader förknippade med obesitas

Obesitas utgör ett betydande samhällsproblem med en prevalens som uppskattas uppgå till 17 procent i åldrarna 16–86 år 2023. Obesitas, definierat som ett BMI över 30, medför förhöjda risker att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar och vissa cancersjukdomar.

Det övergripande syftet med den här studien är att genomföra en nollmätning av de samhällsekonomiska effekterna av obesitas i Sverige. Nollmätningen beskriver utgångsläget innan eventuella policyåtgärder införs. Ett ytterligare syfte är att utveckla och illustrera ett principiellt ramverk för hur systematiska och återkommande framtida mätningar kan genomföras för att belysa de samhällsekonomiska effekterna av förändringar i riskfaktorernas förekomst.

Beräkningarna består av två huvudkomponenter: dels en beräkning av de samhällsekonomiska effekterna av förekomsten av obesitas i dag, dels en prognos över effekterna när prevalensen av obesitas är satt till noll år 2023. Framtida beräkningar enligt ramverket kan då, tillsammans med nollmätningen, bli ett mått på effekten av eventuella åtgärder som genomförts. Metoden att sätta obesitasprevalensen till noll används för att kunna beräkna samhällskostnader och är ett hypotetiskt referensläge. En obesitasprevalens som är lika med noll illustrerar alltså inte ett scenario som är troligt att uppnå, utan nollmätningen är ett analytiskt verktyg för att uppskatta de potentiella effekterna av minskad prevalens, inte en prognos om ett sannolikt framtidsscenario. I nollmätningen beräknas samhällskonsekvenserna av obesitas enbart kopplade till hjärt- och kärlsjukdomar samt cancersjukdomar. Mer detaljerad information finns i underlagsrapporten i bilaga 4.

11.1.1¶Metod och data

Folkhälsomyndigheten har i samarbete med Cancerfonden och Hjärt- Lungfonden utvecklat verktyget NCDSim. NCDSim är en simuleringsmodell som är utformad för att ge stöd i explorativa analyser. Frågeställningar som kan belysas med modellen genom scenariosimuleringar är till exempel hur preventiva åtgärder riktade mot en eller flera av de riskfaktorer som ingår i modellen kan tänkas att påverka sjukdomarnas framtida utveckling.

NCDSim är en systemdynamisk modell som representerar befolkningen på en övergripande nivå genom att beskriva prevalens, flöden och förändringar i antalet personer som befinner sig i olika tillstånd över tid. Modellen utgår från beräkningar baserade på kön och ålder och genererar sedan olika andelar av befolkningen med och utan sjuklighet. NCDSim har tre hälsotillstånd som personer i modellen kan

befinna sig i: cancer, hjärt- och kärlsjukdom eller varken cancer eller hjärt- och kärlsjukdom. Hälsotillstånden kan refereras till som en stock, vilket avser en grupp individer med samma egenskaper eller i samma tillstånd vid en viss tidpunkt. Begreppet flöde avser förändringar i dessa stockar över tid.

Modellens tidssteg är ett år, och för varje år beräknas nya värden för stockarna, baserat på ett antal olika flöden. NCDSim predikterar den framtida förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar och cancersjukdomar, och dödlighet till följd av dessa sjukdomar, genom epidemiologiska metoder och under antaganden om förekomsten av vissa riskfaktorer.

Modellen tar hänsyn till att risken för hjärt-och kärlsjukdom och cancer ökar med stigande ålder och eftersom Sverige har en åldrande befolkning inkluderar modellen även den demografiska utvecklingen. De demografiska flödena baseras på SCB:s demografiska prognos.

Beräkningarna i denna analys kompletterades med beräkningar av förlorade levnadsår och värdet av produktionsförluster till följd av sjuklighet och funktionsnedsättning baserat på SCB:s livslängdstabeller.

Andelen sjukdomsfall och dödsfall som kan tillskrivas obesitas beräknas med epidemiologiska metoder, genom att använda medicinsk evidens om sjukdomsrisker och förekomsten av riskfaktorn i populationen. Simuleringsmodellen använder information om: • Den totala risken för morbiditet och mortalitet i hjärt-kärlsjuk-

dom och cancer i befolkningen, uppdelat på kön och ålder. • Överrisken för morbiditet förknippad med obesitas. • Förekomsten av obesitas i befolkningen, uppdelat på kön och

ålder.

De samhällsekonomiska effekterna som uppstår av obesitas delas in i direkta och indirekta effekter. De direkta effekterna och dess relaterade kostnader avser resursutnyttjande i hälso- och sjukvården och receptförskrivna läkemedel. De indirekta effekterna avser värdet av produktionsbortfall till följd av sjuklighet och dödsfall.

De beräkningar som utförs inom ramen för nollmätningen i detta exempel avser: • Hälso- och sjukvårdsutnyttjande som kan tillskrivas obesitas.

• Dödsfall, och förväntade förlorade levnadsår, som kan tillskrivas

obesitas. • Dödsfall, och förväntade förlorade arbetsår respektive produk-

tionsbortfall, som kan tillskrivas obesitas. • Produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro från arbete (sjukfall

som överstiger 14 dagar eftersom data för detta finns tillgängliga

hos Försäkringskassan) samt förtida död, som kan tillskrivas obesitas.

Alla resultat innefattar sjuklighet och dödsfall i åldersgruppen 35 till 84 år, eftersom sjukdom och dödsfall till följd av levnadsvanor vanligtvis uppstår först efter en viss tid. Avgränsningen kan ses som ett konservativt antagande, vilket innebär att samhällskostnaderna av obesitas sannolikt underskattas.

Resultaten baseras på två olika simuleringar, där beräkningarna har genomförts för åren 2026–2040. Den första simuleringen utgår ifrån förekomsten av obesitas i dagsläget och antaganden om befolkningsutveckling och framtida förekomst av obesitas över den aktuella tidsperioden (fram till 2040). Den andra simuleringen genomförs kontrafaktiskt under antagandet om att ingen obesitas förekommer under samma tidsperiod. Differensen av antalet sjuka (antalet individer med kardiovaskulär sjukdom respektive cancersjukdom) och antalet döda mellan de två simuleringarna ger en uppskattning av de samhällsekonomiska konsekvenserna som kan tillskrivas obesitas.

Kostnader beräknades utifrån antalet patienter med kardiovaskulär sjukdom respektive cancersjukdom och information om kostnad per patient ur SKR:s KPP-databas. De kostnader som kan förknippas med produktionsbortfall omfattar dödsfall och sjukskrivningar före 65 års ålder.

Flöden för insjuknande beräknas utifrån epidemiologiska tillskrivningstal och personår inom varje kön- och ålderskategori bland ickesjuka. Dödsriskerna för både sjuka och icke-sjuka skattas utifrån individdata från SCB och Socialstyrelsen och i båda fallen avser dödsriskerna dödsfall oavsett dödsorsak.

De kompletterande beräkningarna avseende förlust av produktionsvärden till följd av förtida död genomfördes genom att beräkna de förlorade förväntade framtida produktionsvärdena för dödsfall i åldrarna 35–69 år.

Data och sjukdomsdefinitioner

Antalet prevalenta sjukdomsfall definieras enligt följande: 1. Antalet (stocken) cancerpatienter: antalet individer med minst en

registrerad malign primärtumör (med ICD-10-koder C00-C97, D00-D09) i cancerregistret under året, eller under något av de fyra föregående åren.

2. Antalet (stocken) hjärt-kärlpatienter: antalet individer med minst

ett sjukvårdsbesök registrerat i patientregistret (specialiserade öppenvården och slutenvården) med huvud- eller bidiagnos för någon av ICD-10-koderna B33, F01, I01-I09, I20-I26, I27 eller

I28-I73 under året, eller under något av de fyra föregående åren. 3. Stocken av individer utan cancer eller hjärt-kärlsjukdom: diffe-

rensen mellan det totala antalet individer i populationen enligt SCB (Registret över totalbefolkningen, RTB) och summan av punkterna 1 och 2 ovan.

Förekomst av obesitas i befolkningen

Förekomsten av obesitas (BMI>30), uppdelat på ålder och kön, har hämtats från den Nationella folkhälsoenkäten (Folkhälsomyndigheten).

I modellens huvudalternativ (nuläget) skrivs andelen personer med obesitas fram utifrån dagens fördelning av obesitas i befolkningen med avseende på ålder och kön i kombination med den demografiska utvecklingen. I det kontrafaktiska scenariot sätts andelen med obesitas till noll i hela befolkningen, från och med 2023. Den genomsnittliga obesitasprevalensen är 17 procent i åldrarna 16–85 år.

Relativa risker och tillskrivningstal

Överrisker för sjukdom förknippade med modellens riskfaktorer baseras på den epidemiologiska vetenskapliga litteraturen. Överrisker benämns som relativa risker, eftersom de visar överrisken för personer med en riskfaktor jämfört med personer utan riskfaktorn. Det totala bidraget till risken för insjuknande som kan tillskrivas en riskfaktor beror både på förekomsten av riskfaktorn och relativ risk

och sammanfattas av en så kallad tillskrivningsfaktor (på engelska population attributable fraction, PAF), enligt följande formel:

𝑝(𝑅𝑅 − 1)

𝑃𝐴𝐹 =

1 + 𝑝(𝑅𝑅 − 1)

Tillskrivningsfaktorerna avseende hjärt-kärlsjukdom respektive cancer för respektive riskfaktor beräknas separat för olika kombinationer av ålder och kön. De epidemiologiska tillskrivningstalen används sedan för att beräkna andelar av sjuklighet och död som kan tillskrivas förekomst av obesitas i basscenariot. Motsvarande beräkningar av sjuklighet och dödsfall kan genomföras utifrån alternativa antaganden om förekomsten av obesitas. Differensen mellan utfallen i dessa två beräkningar ger en uppskattning av vad en förändring av riskfaktorernas förekomst innebär för kostnaderna.

Beräkning av monetära kostnader

Effekterna av den nuvarande förekomsten av obesitas respektive av en ändring av förekomsten av obesitas beräknas dels som antalet patienter med kardiovaskulär sjukdom respektive cancersjukdom, och antalet dödsfall som kan tillskrivas obesitas, dels som kostnader.

För att beräkna kostnaderna behövs information om kostnaderna per enhet, såsom kostnad per patient inom hälso- och sjukvården, kostnaden per läkemedelsenhet som förskrivits på recept, och värdet av produktionsbortfall. Alla enhetskostnader antas vara konstanta över tid och kostnaderna diskonteras inte.

Direkta kostnader

Hälso- och sjukvårdskostnaden för respektive diagnosgrupp baseras på data från KPP hos SKR. Endast kostnader där diagnoser inom respektive sjukdomsgrupp anges som huvuddiagnos har inkluderats.

Läkemedelskostnader för förskrivningsläkemedel baseras på Socialstyrelsens prognosrapport. Totalkostnaden för cancerläkemedel baseras på TLV:s skattningar av totalkostnaden efter återbäringsrabatt (genom avtal mellan läkemedelsföretag och enskilda regioner). För övriga läkemedelsgrupper har återbäringsrabatten antagits för-

sumbar förutom för PCSK9-hämmare (inom gruppen kardiovaskulär sjukdom), vars kostnad också nedjusterats för återbäringsrabatt.

Indirekta kostnader

Det beräknade produktionsbortfallet värderas enligt humankapitalmetoden. Humankapitalmetoden är en metod för att beräkna de indirekta kostnaderna av skada eller sjukdom och syftar till att uppskatta värdet av det framtida produktionsbortfallet. Kostnaden beräknas som nuvärdet av de inkomster individen förlorar under den tid personen är frånvarande från arbetsmarknaden.

Produktionsbortfall vid sjukdom baseras på Försäkringskassans publika databas över antal nettodagar med utbetald sjuk- och rehabiliteringspenning efter diagnos. Statistiken innefattar endast sjukdomsfall som varar längre än 14 dagar och de sjukdagar för dessa fall som ersatts av Försäkringskassan. Åldersfördelningen inom respektive diagnosgrupp baseras på data över antal sjukdomsfall per åldersgrupp från Försäkringskassan. Uppgifter om genomsnittlig lön samt arbetsgivaravgifter per dag under 2023 för respektive åldersgrupp, justerat för sysselsättningsgrad, inhämtades från SCB:s publika databaser. Dessa uppgifter multiplicerades sedan med antalet nettodagar, för en skattning av produktionsbortfallet. Samma metod användes för beräkning av förlorade produktionsvärden till följd av mortalitet.

11.1.2¶Resultat

Sammanfattningsvis visar resultaten att: • Antalet nyinsjuknade per år i cancersjukdom och kardiovaskulär

sjukdom som kan tillskrivas förekomsten av obesitas beräknades

till ungefär 100 respektive 3 500 personer. • Antalet dödsfall per år till följd av cancersjukdom och kardio-

vaskulär sjukdom som kan tillskrivas förekomsten av obesitas beräknades till ungefär 700.

• Antalet förlorade förväntade levnadsår till följd av cancersjukdom

och kardiovaskulär sjukdom som kan tillskrivas förekomsten av obesitas beräknades till ungefär 7 000 årligen.

• De årliga direkta kostnaderna till följd av cancersjukdom och

kardiovaskulär sjukdom som kan tillskrivas förekomsten av obesitas beräknades till ungefär 800 miljoner kronor.

• De årliga indirekta kostnaderna (förlorade produktionsvärden)

till följd av cancersjukdom och kardiovaskulär sjukdom som kan

tillskrivas förekomsten av obesitas beräknades till ungefär 600 mil-

joner kronor.

Skattningarna visar på linjära effekter: en minskning av förekomsten av obesitas med 25 respektive 50 procent innebär en reduktion av de samhällsekonomiska kostnaderna med 25 respektive 50 procent.

Beräkningarna och därmed resultaten utgår från vissa avgränsningar och antaganden. Exempelvis antas prevalensen av obesitas vara konstant för varje ålder i simuleringsmodellen, vilket sannolikt inte stämmer över tid. Vidare är obesitas förknippat med ett större antal sjukdomar än de som har inkluderats i beräkningarna, såsom till exempel depression och ångestsjukdom, diabetes typ 2 och artros. Detta innebär att samhällskostnaderna med stor sannolikhet underskattas i denna beräkning.

Beräkningarna i nollmätningen skiljer sig från tidigare studier som skattar de årliga samhällsekonomiska konsekvenserna av obesitas, vilket kan bero på att: • Tidigare studier inte har tagit hänsyn till demografiska föränd-

ringar. • Beräkningarna i nollmätningen tar hänsyn till ett färre antal sjuk-

domar jämfört med tidigare studier. • Relativa risker för sjukdom är lägre i nollmätningen än i tidigare

studier. • Indirekta kostnader som en följd av minskad hushållsproduktion

är inte inkluderade i nollmätningen.

11.1.3¶Diskussion

Nollmätningen är ett exempel på hur simuleringsmodellen NCDSim kan användas för att beräkna samhällskonsekvenserna av obesitas kopplade till hjärt- och kärlsjukdomar och cancersjukdomar. Det är

viktigt att beakta att beräkningarna bygger på flera antaganden och inkluderar endast påverkan på hjärt-och kärlsjukdom och cancer, vilket medför en viss osäkerhet i resultaten och resultaten bör därmed tolkas med försiktighet. Tidigare skattning av samhällskonsekvenser av obesitas visar på andra nivåer av samhällskostnader. Detta beror bland annat på att andra och fler obesitasrelaterade diagnoser och att kostnadsposter för exempelvis omsorg och kommunal hälsooch sjukvård har inkluderats i tidigare studier.

Resultaten visar att cirka 3 500 fall av kardiovaskulär sjukdom och cirka 100 fall av cancer varje år beräknas kunna tillskrivas förekomsten av obesitas. De direkta kostnaderna – såsom vård, behandling och läkemedel – beräknas att uppgå till cirka 800 miljoner kronor per år medan de indirekta kostnaderna beräknas till cirka 600 miljoner per år. Resultaten indikerar att de samhällsekonomiska effekterna av obesitas är proportionella, det vill säga att en minskning av förekomsten på till exempel 20 procent ger motsvarande minskningar i sjukdomsbörda och kostnader. Nollmätningen visar på vikten av förebyggande insatser och riktade folkhälsoåtgärder mot obesitas.

11.2¶Real-world data för att följa samhällskostnaderna

Real-world data (RWD) avser data som samlas in löpande i ordinarie verksamhet, utanför kontrollerade forskningsstudier. Dessa data kan exempelvis omfatta information om individers hälsa, deltagande i insatser eller behandlingar samt olika observerbara resultat, såsom vårdkontakter, sjukskrivning, arbetsmarknadsutfall eller rättsliga beslut. Svenska registerdata är exempel på sådana data och utgör en värdefull källa till kunskap om sjukdomar, livsvillkor och levnadsvanor. Data från olika register kan sammanlänkas vilket möjliggör kontinuerlig och långsiktig uppföljning av både hälsa och kostnader.

Resultat från analyser som bygger på RWD kallas för real-world evidence (RWE), och används bland annat vid uppföljning och utvärdering av läkemedel, medicintekniska produkter, vårdinsatser och folkhälsopolitiska åtgärder. Ett exempel är de kompletterande

1 IHE 2025.

analyser som TLV har genomfört inom läkemedelsområdet , där bland annat forskare fått i uppdrag att följa läkemedelsanvändning i specifika patientgrupper och analysera faktiska utfall över tid.

RWD utgör en viktig resurs för att följa folkhälsan och utvärdera folkhälsoinsatser. Användningen av RWD kan fylla flera syften, exempelvis att följa individer och patientgrupper över längre tidsperioder än vad som är möjligt inom ramen för randomiserade kontrollerade studier. Dessa data kan även användas för att utvärdera olika insatser med hjälp av kvasi-experimentella metoder, vilket möjliggör mer tillförlitliga slutsatser om orsakssamband i frånvaro av randomisering. RWD kan också användas för att beskriva befolkningens ohälsa och analysera samhällsekonomiska konsekvenser genom att koppla samman individbaserade data om diagnoser med information om vårdkonsumtion, arbetsmarknadsutfall och nyttjande av sociala trygghetssystem.

Nedan ges ett exempel på hur registerbaserade data kan användas för att studera psykisk ohälsa och relaterade samhällskostnader. Exemplet nedan bör ses som en illustration av hur RWD kan användas för att belysa samhällskostnader kopplade till olika sjukdomar, men resultaten bör tolkas med försiktighet eftersom ytterligare analyser krävs för tillförlitliga och robusta slutsatser. Mer detaljerad information finns i underlagsrapporten i bilaga 5.

11.2.1¶Data och metoder

Data och urval

I analysen används data från Socialstyrelsens patientregister för slutenvård och den specialiserade öppenvården. Urvalet omfattar individer födda 1970–1975 som under perioden 2005–2015 har diagnostiserats med depression (depressiv episod eller recidiverande depression) inom den specialiserade öppenvården och/eller slutenvården. I analysen exkluderas personer som diagnostiserats med andra former av psykisk ohälsa, som ångest och missbruksproblem,

2 Det finns ett antal regeringsuppdrag hos TLV som är kopplat till RWD: Uppföljning med hjälp av alternativa datakällor med fokus på cancer – oktober 2022; Utvecklad uppföljning med hjälp av data från exempelvis nationella tjänsteplattformen; Uppföljning av cancerläkemedel och andra läkemedel via alternativa datakällor; Uppföljning av läkemedelsanvändning och behandlingseffekter i klinisk vardag. 3 TLV 2024.

innan det första diagnostillfället, samt personer som vårdats på sjukhus till följd av psykisk ohälsa under perioden före den första depressionsdiagnosen.

Kontrollgruppen består av individer som aldrig tidigare diagnostiserats samt individer som ännu inte fått en diagnos. Vidare begränsas urvalet av potentiella kontrollpersoner till dem som aldrig tidigare har dragits som kontroll. Dessa individer har sedan, i pseudonymiserad form, kunnat länkas till LISA-registret , som innehåller uppgifter såsom exempelvis inkomst, bostadsort, utbildningsnivå, födelseland, ålder, civilstånd och familjebildning.

De utfall som studeras omfattar antal vårdbesök per år inom slutenvård och specialiserad öppenvård, samt årliga uppgifter om förvärvsinkomst, disponibel inkomst, inkomster från sjukpenning och ekonomiskt bistånd. Utfallen är valda för att belysa samhällsekonomiska konsekvenser av psykisk ohälsa exempelvis i form av vårdnyttjande, produktionsbortfall och ökad belastning på socialförsäkringssystemen. Nedan presenteras endast effekter på förvärvsinkomst men samtliga utfall presenteras i bilaga 5.

Metoder

En kontrafaktisk ansats inspirerad av metoden i Schmieder m.fl. har använts, vilken undersöker orsakssamband genom att skapa en ”statistisk tvilling” till varje individ i den exponerade gruppen. Detta görs i två steg: först exakt matchning på vissa centrala variabler , och därefter benägenhetspoängmatchning (propensity score matching), det vill säga estimering av den betingade sannolikheten att få en diagnos givet observerade bakgrundsegenskaper, och sedan matchning baserat på denna benägenhet. Genom att använda information om bakgrundsvariabler och utfall före diagnos identifieras kontrollindivider som, så långt som möjligt, liknar de exponerade individerna (det vill säga individer som har diagnostiserats med depression eller ångestsyndrom).

4 Se mer information om LISA-registret i kapitel 8. 5 Schmieder m.fl. 2023. 6 Den exakta matchningen baserades på inkomstkvartil, ålder, kön och födelseland (Sverige eller utrikesfödd). 7 På följande variabler: utbildningsnivå, civilstånd, inkomst från arbetslöshetsförsäkringen, förvärvsinkomst, inkomst från sjukpenning, ekonomiskt bistånd och antal vårddygn på sjukhus samt föräldrarnas födelseland.

Därefter tillämpas en dynamisk eventstudiedesign baserad på difference-in-differences-metoden (DiD). Metoden möjliggör jämförelser både för individen över tid och gentemot den statistiska tvillingen. På så sätt kan man analysera förändringar före och efter diagnos och fånga både kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser av att diagnostiseras med depression eller ångestsyndrom.

Metoden har flera styrkor, bland annat möjligheten att, under det så kallade parallella-trend-antagandet, skatta kausala effekter. Samtidigt finns viktiga begränsningar, såsom svårigheten att säkerställa att antagandet om parallella trender är uppfyllt samt att diagnostidpunkten inte nödvändigtvis sammanfaller med sjukdomsdebut. Dessa begränsningar diskuteras mer utförligt i kapitel 10.

11.2.2¶Resultat

I figur 11.1 presenteras deskriptiva data över utvecklingen av förvärvsinkomster bland individer som diagnostiserats med depression och/ eller ångestsyndrom, i relation till tidpunkten för första diagnosen. För kontrollgruppen, bestående av de ”statistiska tvillingarna”, har ett pseudoår skapats som motsvarar det år när deras matchade individ i den diagnostiserade gruppen fick sin diagnos. På så sätt kan utvecklingen i utfall jämföras över tid mellan grupperna. Första diagnostillfället (eller pseudoår) markeras av den vertikala streckade linjen.

Figuren visar att förvärvsinkomsterna ökar över tid för både individer som diagnostiserats med depression eller ångestsyndrom (blå linje) och den matchade kontrollgruppen (röd linje). Vid år noll, det vill säga det första diagnostillfället, sker dock en tydlig minskning i inkomst bland de diagnostiserade med depression, medan kontrollgruppens inkomster fortsätter att öka stabilt. Efter diagnosåret ökar inkomsterna åter för individer med depression, men inkomstutvecklingen förblir varaktigt på en lägre nivå under de fem efterföljande åren jämfört med kontrollgruppen.

Figur 11.1 Förvärvsinkomst innan och efter första diagnostillfället fördepression

Källa: Chen m.fl. 2025 (bilaga 5).

Resultaten från den kontrafaktiska analysen redovisas i figur 11.2. Två år innan första diagnos är den jämförande kategorin. Figuren visar de skattade effekterna tillsammans med 95-procentiga konfidensintervall och illustrerar den skattade effekten av att diagnosticeras med depression på förvärvsinkomster, i relation till tidpunkten för diagnosen (markerad med den vertikala linjen vid år noll).

Analysen visar att förvärvsinkomsterna minskar i samband med diagnostillfället och förblir lägre under de efterföljande åren, både i jämförelse med den matchade kontrollgruppen och med individernas egen inkomstnivå före diagnos.

Figur 11.2 Effekten på förvärvsinkomst innan och efter första diagnostillfället

Källa: Chen m.fl. 2025 (bilaga 5).

Sammanfattningsvis är detta ett illustrativt exempel på hur svenska RWD kan användas för att belysa de samhällskostnader som är förknippade med olika sjukdomar. Som tidigare nämnts är detta en förenklad illustration av hur data och metoder kan tillämpas inom folkhälsoområdet. Resultaten bör därför tolkas med försiktighet och med insikten att ytterligare analyser krävs för att kunna dra tillförlitliga och robusta slutsatser.

11.2.3¶Styrkor och svagheter med metoden – vilka förutsättningar måste vara uppfyllda

Analysmetoden som beskrivs ovan förutsätter tillgång till omfattande registerdata, men kan genomföras med relativt begränsade resurser. Metoden kan tillämpas för att undersöka effekterna av olika tillstånd, riskfaktorer eller livshändelser. Kostnaderna i exemplet ovan redovisas separat för varje utfall, vilket möjliggör en transparent redovisning över tid.

Metoden vilar på ett antal centrala antaganden. Det mest centrala är antagandet om parallella trender. Antagandet förutsätter att i frånvaro av exponering (diagnos) skulle utfallen i studiegruppen utvecklats i samma takt som i kontrollgruppen. Difference-in-differences-

ansatsen (som beskrivs mer ingående i kapitel 10) tillåter nivåskillnader mellan grupperna, men kräver att trenderna är parallella. Om detta antagande är uppfyllt kan kausala effekter skattas. En metodologisk utmaning är att parallelltrendantagandet inte explicit kan testas. Däremot kan man undersöka om utvecklingen i utfall före diagnos följer samma mönster i båda grupperna.

Ytterligare utmaningar rör så kallad endogenitet det vill säga att tidpunkten för diagnos inte behöver sammanfalla med sjukdomsdebut, vilket gör det svårt att särskilja effekter av själva sjukdomen från effekter av insatt behandling.

En ytterligare begränsning är att denna analys endast ger en begränsad bild av de samhällskostnader som är förknippade med depression och ångestsyndrom. Detta beror dels på att uppgifter från primärvården saknas, dels på att flera viktiga utfall och aspekter av depression och ångestsyndrom, såsom påverkan på livskvalitet, inte inkluderas.

11.3¶Utredningens slutsatser och bedömningar

Det finns utmaningar med att skatta de samhällsekonomiska konsekvenserna av riskfaktorer, både vad gäller datatillgång för resursutnyttjande i hälso- och sjukvården och den andel av sjuklighet och förtida död som kan tillskrivas respektive riskfaktor och därmed den faktiska samhällskostnaden. Kunskap om detta kan dock generera viktig kunskap för beslutsfattare inför prioriteringar. Historiskt har uppskattade samhällskostnader för samma riskfaktorer varierat mycket beroende på vilka aspekter som beaktas, vilket kan försvåra för beslutsfattare vid prioritering mellan olika insatser.

Mot bakgrund av detta ser utredningen nyttan av att utveckla och använda en myndighetsgemensam simuleringsmodell för att möjliggöra jämförbara uppskattningar av samhällskostnader för olika riskfaktorer. Även om simuleringen inte är felfri ger den en uppskattning om var de största samhällskostnaderna finns, och kan därmed vägleda inriktningen av insatser för att kunna maximera nyttan.

Utredningen ser också ett stort behov av att tydligt redovisa vilka kostnadsposter som utgör de totala kostnaderna och rapportera dessa separat. Detta för att det ska vara transparent vad de olika kostnadsposterna består av – exempelvis bör alltid direkta kostnader inom

hälso- och sjukvården presenteras separat och kostnader i form av produktivitetsförluster vid sjukdom och död presenteras separat.

På liknande sätt bedömer utredningen att metoderna för att beräkna samhällskostnader, oavsett av kostnadspost, tydligt bör framgå vid rapportering av resultat. Detta för att undvika missförstånd för beslutsfattare i olika sektorer kring var exempelvis besparingar av minskad förekomst av en riskfaktor kan komma att uppstå, samt vad som kan ses som faktiska besparingar för samhället och vad som snarare utgörs av så kallade intangible costs.

Utöver simuleringsmodeller ser utredningen behov av att utforska och använda andra metoder, såsom metoder som baseras på RWE, för att följa samhällskostnaderna för ohälsa i befolkningen och riskfaktorer för ohälsa.

12¶Vilka ekonomiska analyser behövs för att stärka folkhälsan i Sverige?

I detta kapitel kartlägger utredningen vilka typer av ekonomiska analyser och effektutvärderingar av folkhälsopolitiska insatser som bedöms vara nödvändiga för att stärka folkhälsan i Sverige. Kapitlet innehåller även förslag på en vägledande inriktning för framtida studier, baserat på den behovsanalys som utredningen genomfört.

Inledningsvis ges en kort och översiktlig beskrivning av det aktuella folkhälsoläget i Sverige såsom sjukdomsbörda, identifierade riskfaktorer samt hur sjukdomsbördan och dess riskfaktorer fördelar sig mellan olika socioekonomiska grupper. Därefter presenteras resultatet av SBU:s inventering av vilka folkhälsoinsatser som har utvärderats ur ett hälsoekonomiskt perspektiv, med utgångspunkt i folkhälsopolitikens åtta målområden. I det efterföljande avsnittet redovisas utredningens behovsanalys, med utgångspunkt i enkätsvaren och de dialoger som förts med berörda aktörer. Slutligen presenteras resultaten av ett rundabordssamtal med forskare, berörda myndigheter och aktörer.

12.1¶Det aktuella folkhälsoläget – sjukdomsbörda, riskfaktorer och sjukfall

Detta avsnitt syftar till att ge en översikt av det aktuella folkhälsoläget i Sveriges befolkning. Syftet är att både att beskriva vilka sjukdomar och tillstånd som i dag orsakar störst sjukdomsbörda, både i form av förtida död och sjuklighet, dess riskfaktorer samt undersöka orsakerna bakom pågående sjukfall i den arbetsföra befolkningen.

I avsnittet beskrivs även skillnader i dessa utfall mellan olika grupper i samhället.

12.1.1¶Sjukdomsbörda och riskfaktorer enligt Global burden of disease (GBD)

GBD är ett internationellt forskningsprogram lett av Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) vid University of Washington. Syftet med GBD är att kvantifiera den globala sjukdomsbördan och identifiera relaterade riskfaktorer både inom och mellan länder.

I den senaste skattningen från 2021 identifierade GBD att nio av de av de tio vanligaste dödsorsakerna i Sverige beror på icke-smittsamma sjukdomar, däribland hjärt-och kärlsjukdom, Alzheimers sjukdom, stroke, lungcancer, KOL, cancer (kolorektal och prostata) och kronisk njursjukdom.

De tillstånd som bidrar mest till den totala sjukdomsbördan (mätt i funktionsjusterade levnadsår, DALY) i Sverige, både vad gäller förtida död och funktionsnedsättning var hjärt- och kärlsjukdom, kroniska smärttillstånd (exempelvis ländryggssmärta och huvudvärkssyndrom), stroke, diabetes, demens (till exempel Alzheimers sjukdom), KOL, fallolyckor och psykisk ohälsa (till exempel depression).

Det finns betydande skillnader i sjukdomsbörda, både vad gäller dödlighet och sjuklighet, mellan olika socioekonomiska grupper i Sverige. Enligt uppskattningar kan cirka 30 procent av sjukdomsbördan bland kvinnor och 37 procent bland män tillskrivas ojämlikheter i hälsa kopplade till socioekonomisk status. Bland kvinnor utgör hjärt- och kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och stroke de största bidragen till de socioekonomiskt relaterade hälsoskillnaderna. Motsvarande tillstånd för män är hjärt- och kärlsjukdomar, alkoholrelaterade sjukdomar samt skador.

De ledande riskfaktorerna för sjukdomsbördan i Sverige 2021 var bland annat högt blodtryck, högt BMI, tobaksbruk, kostrelaterade faktorer, högt blodsocker, hög alkoholkonsumtion, förhöjda kolesterolvärden, arbetsrelaterade orsaker, nedsatt njurfunktion samt narkotikabruk.

1 Covid-19 var den fjärde vanligaste dödsorsaken 2021 enligt IMHE, 2025. 2 Ljung m.fl. 2005. 3 IHE 2025.

12.1.2¶Hälsans samhälleliga förutsättningar

Resultaten från den nationella folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor” (HLV), som genomförs av Folkhälsomyndigheten vartannat år, visade att den självskattade hälsan i den svenska befolkningen generellt är god, men att det samtidigt finns tydliga och ihållande skillnader i hälsa och livsvillkor mellan olika socioekonomiska grupper.

HLV visar att psykisk ohälsa fortsätter att utgöra ett omfattande folkhälsoproblem, särskilt bland kvinnor. Allvarlig psykisk påfrestning är även vanligare bland utrikesfödda, personer med låg utbildningsnivå och individer i hushåll med låg inkomst.

Vidare uppskattas cirka 100 000 vuxna och 70 000 barn och unga leva i hushåll där inkomsterna under flera år inte räckt till grundläggande behov. Detta motsvarar 1,6 procent av alla vuxna och närmare 3 procent av alla barn och unga.

Uppemot 20 000 barn går årligen ut grundskolan utan gymnasiebehörighet. Dessa siffror belyser behovet av insatser för att stärka individers utbildnings- och försörjningsmöjligheter.

Resultaten från HLV visar att cirka fem procent av befolkningen under det senaste året har utsatts för våld eller hot om våld. Förekomsten av våldsutsatthet är högre bland personer i hushåll med lägre inkomster. En betydande andel kvinnor i åldrarna 16–29, ungefär hälften av de svarande, uppger att de någon gång har avstått från att gå ut ensamma på grund av rädsla.

HLV bekräftar även den väldokumenterade socioekonomiska ojämlikheten i ohälsosamma levnadsvanor. I linje med resultaten från GBD-studierna, visar HLV att personer med lägre socioekonomisk status i högre grad har riskfaktorer såsom daglig tobaksrökning, fysisk inaktivitet och ohälsosamma matvanor.

4 Folkhälsomyndigheten 2025d. 5 Ibid s. 40. 6 Ibid s. 24. 7 Ibid s. 21. 8 Ibid s. 31. 9 Ibid s. 8. 10

Ibid s. 26–28.

12.1.3¶Vilka sjukdomar och tillstånd orsakar pågående sjukfall i Sverige?

För att identifiera och följa folkhälsoutmaningar bland personer i arbetsför ålder (16 år och äldre) används indikatorer på ohälsa som belyser vilka sjukdomar och tillstånd som orsakar sjukfall som begränsar individers arbetsförmåga och delaktighet i arbetslivet, under förutsättning att individen mottagit ersättning från Försäkringskassan. Ett sjukfall definieras som en sammanhängande period med utbetalning av sjukpenning, rehabiliteringspenning eller arbetsskadesjukpenning. Alla varianter av dessa ersättningsformer ingår i måttet.

Statistik från Försäkringskassan visar att kvinnor i högre utsträckning än män har pågående sjukfall. Exempelvis visar statistiken från januari 2025, att kvinnor stod för cirka 65 procent av samtliga sjukfall. Psykiatriska diagnoser, det vill säga diagnoser kopplade till psykiska sjukdomar, syndrom och beteendestörningar, utgör den vanligaste orsaken till pågående sjukfall och står för nästan hälften av alla registrerade fall. Av dessa diagnoser är stressrelaterad psykisk ohälsa den dominerande orsaken, följt av sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven, rörelseorganens sjukdomar, som bland annat omfattar kroniska smärttillstånd som muskel- och ledvärk. Psykiatriska diagnoser och rörelseorganens sjukdomar står tillsammans för den största delen av sjukförsäkringens utgifter.

Även skador och förgiftningar är vanliga orsaker till sjukfall, tätt följt av tumörsjukdomar samt sjukdomar i nervsystemet.

Sammanfattningsvis utgör psykisk ohälsa, smärtsjukdomar, skador samt tumörsjukdomar och sjukdomar i nervsystemet några av de främsta orsakerna till pågående sjukfall. Vidare framträder tydliga könsskillnader i förekomsten av dessa sjukfall.

11 Att använda hälsoindikatorer baserade på sjukskrivningsdata innebär en begränsning, eftersom de inte omfattar hela befolkningen utan exkluderar grupper som barn, äldre och personer utanför arbetsmarknaden. Trots detta utgör dessa indikatorer en värdefull källa för att belysa hälsoutmaningar inom arbetsmarknads- och socialförsäkringsområdet. 12 Försäkringskassan 2025b. 13 Försäkringskassan 2025c. 14 Försäkringskassan 2011. 15 Försäkringskassan 2025d.

12.2¶Vad finns det för ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser i Sverige?

Utredningens uppdrag omfattar bland annat att kartlägga vilka hälsoekonomiska utvärderingar som kan behövas framöver för att kunna bedöma effekterna av olika folkhälsopolitiska insatser, samt att lämna förslag på en vägledande inriktning för framtida studier. För att kunna identifiera vilka utvärderingar som kan behövas framgent, krävs först en översikt av vad som redan finns på respektive målområde.

I syfte att inventera befintliga hälsoekonomiska utvärderingar inom folkhälsoområdet har utredningen gett SBU:s upplysningstjänst i uppdrag att kartlägga vilka folkhälsoinsatser i Sverige som har utvärderats ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Kartläggningen avser att täcka in folkhälsopolitikens åtta målområden, det vill säga: 1. Det tidiga livets villkor 2. Kunskaper, kompetenser och utbildning 3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 4. Inkomster och försörjningsmöjligheter 5. Boende och närmiljö 6. Levnadsvanor 7. Kontroll, inflytande och delaktighet 8. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

I bilaga 6 återfinns SBU:s underlag i sin helhet. Syftet med kartläggningen var att belysa vilka folkhälsopolitiska målområden som är mer respektive mindre beforskade än andra (i termer av ekonomiska utvärderingar), i syfte att identifiera områden där det finns behov av fler hälsoekonomiska underlag.

Frågeställning och avgränsningar har tagits fram i samarbete mellan utredningen och SBU:s upplysningstjänst. Följande frågeställning och avgränsning har formulerats enligt PICO-modellen, se tabell 12.1.

16

PICO står för: P = patient/population/problem, I = intervention (insats, behandling), C = jämförelseintervention (insats, behandling), och O = utfallsmått.

Tabell 12.1 Framtaget PICO för litteratursökningarna

PICO

Population Invånare i Sverige (hel befolkning eller särskild grupp). Riskgrupper tas

med men inte grupper med diagnostiserad sjukdom. Intervention Folkhälsoinsats inom något av de åtta folkhälsopolitiska målområdena.

Insatsen ska syfta till att främja hälsa och/eller förebygga sjukdom. Behandlingar/insatser mot redan existerande sjukdom exkluderas. Hypotetiska interventioner exkluderas.

Control Ingen eller annan insats. Outcome Kostnad per effekt, där den senare är mätt i termer av hälsa/livskvalitet

eller dylikt, samt där effekterna uttrycks i monetära termer och analysens resultat presenteras som en nettokostnad (cost benefit).

SBU har genomfört litteratursökningar i databasen Scopus. Sökningen omfattade både systematiska översikter och primärstudier. Så kallad grå litteratur, det vill säga vetenskapligt icke-publicerat eller informellt publicerat material, har inte inkluderats i sökningen, eftersom det inte varit möjligt att identifiera sådana källor på ett systematiskt sätt inom ramen för detta uppdrag. Därmed omfattas inte ekonomiska utvärderingar som enbart publicerats av myndigheter men som inte förekommit i den vetenskapliga litteraturen. Detta innebär att analysen ska betraktas som en beskrivande och begränsad kartläggning av omfattningen av ekonomiska utvärderingar per målområde, baserad på studier publicerade i vetenskapliga tidskrifter.

Litteratursökningen omfattade enbart vetenskapliga artiklar publicerade från år 2010 och framåt. Endast artiklar där Sverige nämns i titel, abstract eller som nyckelord inkluderades. Eftersom syftet med arbetet är att inventera befintlig forskning inom respektive målområde har SBU inte bedömt studiernas metodologiska kvalitet, och inga resultat har analyserats eller redovisats.

SBU:s litteratursökning resulterade i totalt 3 090 artikelsammanfattningar. Två hälsoekonomer vid SBU granskade samtliga sammanfattningar oberoende av varandra. Efter genomgång följde diskussioner för att nå en gemensam bedömning av relevans i förhållande till frågeställningen. Sökningen omfattade såväl systematiska över-

17 Detta innebär att vi kan missa att identifiera relevanta källor. 18 Ett flödesschema för urvalsprocessen visas bilaga 6.

sikter som primärstudier. Totalt identifierades sju systematiska översikter och 81 primärstudier som relevanta för utredningens syfte. Sammanställningen av relevanta källor presenteras i tabell 12.2 och visar att forskningsunderlaget av ekonomiska utvärderingar är särskilt begränsat inom målområdena:

• Målområde 3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö

• Målområde 4. Inkomster och försörjningsmöjligheter

• Målområde 7. Kontroll, inflytande och delaktighet i samhället.

Det begränsade underlaget kan ha flera orsaker, såsom brist på tillgängliga data eller frånvaro av väletablerade utfallsmått för att mäta utfall inom exempelvis områden såsom försörjningsmöjligheter eller samhällelig delaktighet. Inom vissa områden, såsom insatser på arbetsmarknadsområdet, är det vanligare att effektutvärderingar genomförs snarare än fullständiga kostnadseffektivitetsanalyser. Brist på kostnadsdata över insatser utgör också ett hinder.

Tabell 12.2 Sammanställning av vilka folkhälsoinsatser i Sverige som har utvärderats ur ett hälsoekonomiskt perspektiv inom folkhälsopolitikens målområden

Målområde Systematiska Primär- Mest vanligt förekommande översikter studier ämnesområden

1 Det tidiga livets villkor 0 19 Prenatalvård, föräldrastöd,

barntandvård, vaccinationer,

övervikt 2 Kunskap, kompetenser 1 5 Suicidprevention och psykisk

och utbildning ohälsa, antimobbning, drog-

prevention 3 Arbete, arbetsförhållan- 0 1 Sjukskrivning, arbetsmiljö-

den och arbetsmiljö insatser 4 Inkomster och för- 0 0

sörjningsmöjligheter 5 Boende och närmiljö 0 8 Fallprevention, luftkvalitet,

aktiv transport 6 Levnadsvanor 2 14 Tobak-, alkohol- och drog-

prevention, fysisk aktivitet,

kost, övervikt/obesitas

SOU 2018:79 s. 175.

Ibid.

Målområde Systematiska Primär- Mest vanligt förekommande översikter studier ämnesområden

7 Kontroll, inflytande och 0 0

delaktighet 8 En jämlik och hälso- 31 34 Cancerscreening, STI, vaccina-

främjande hälso- och tioner, tandhälsa, psykisk

sjukvård ohälsa, suicidprevention

Ej kategoriserade 1 0 Insatser för äldre i kommunal

kontext

SBU:s inventering visar att det saknas såväl primärstudier som systematiska översikter för de flesta målområdena. Det finns därför ett behov av ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser på samtliga målområden men särskilt av insatser med bäring på målområden som berör arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö, inkomster och försörjningsmöjligheter, samt kontroll, inflytande och delaktighet i samhället.

12.3¶Identifierade behov av ekonomiska analyser utifrån utredningens dialoger, enkäter och workshops

För att identifiera behov av ekonomiska analyser på folkhälsoområdet har utredningen fört dialoger med berörda myndigheter och andra aktörer, genomfört en enkätundersökning samt deltagit på konferenser och anordnat en workshop.

12.3.1¶Dialoger med berörda aktörer inom den idéburna sektorn

Utredningen har bland annat träffat flera idéburna aktörer som arbetar för att motverka några av samhällets största folkhälsoutmaningar, däribland cancer, hjärnans sjukdomar, hjärt- och lungsjukdomar, våld i nära relationer, alkohol- och narkotikarelaterade skador.

I dialogerna har dessa aktörer lyft behovet av ekonomiska utvärderingar av insatser som syftar till att främja hälsa på samhällsnivå, särskilt genom att främja individers levnadsförhållanden och förebygga ohälsosamma levnadsvanor.

Prioriterade ekonomiska utvärderingar rör insatser inom områden som fysisk aktivitet, matvanor, tobaksanvändning, alkoholbruk, upplevd ensamhet, försörjningsmöjligheter samt ett liv fritt från våld och hot. Exempelvis lyfts behov av att utvärdera betydelsen av lagstiftning mot marknadsföring av ohälsosam mat och dryck till barn och unga samt insatser för att motverka användande av nikotinprodukter.

Flera aktörer understryker även vikten av att särskilt uppmärksamma både barn och unga samt den äldre befolkningen (65 år och äldre) i dessa sammanhang.

12.3.2¶Dialoger med representanter från kommuner och regioner

Utredningen har under hösten 2024 haft möte med huvudmannagruppen till Rådet för styrning med kunskap (RSK) samt fört dialoger med representanter från utvalda kommuner och regioner. Utifrån dessa samtal har ett behov av fördjupade ekonomiska analyser inom flera områden identifierats, särskilt med koppling till det tidiga livets villkor. Detta omfattar bland annat ekonomiska analyser och effektutvärderingar av insatser som syftar till att främja barns och ungas psykiska hälsa, etablera goda levnadsvanor samt stärka föräldraskapet. Mer specifikt efterfrågas ett fördjupat nationellt kunskapsunderlag inom exempelvis områdena föräldrastödsprogram, familjerådgivning samt elevhälsoinsatser och andra psykosociala insatser i skolmiljö.

12.3.3¶Enkätundersökning om behov av data

Från den enkätundersökning som utredningen genomförde under våren 2025 om datatillgång och databehov framkommer ett flertal områden där det finns behov av ekonomiska analyser och utvärderingar.

Det efterfrågas ekonomiska analyser samt effektutvärderingar av hälsofrämjande insatser för att öka fysisk aktivitet, förbättra matvanor och interventioner för att motverka användningen av nikotinprodukter. Även insatser för att motverka skolavhopp och utebliven gymnasieexamen lyfts fram, liksom behovet av att följa upp insatser inom

barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), särskilt med avseende på hur det går för barn över tid vad gäller skolgång, arbetsmarknadsdeltagande och hälsa.

Vidare efterfrågas ekonomiska analyser och effektutvärderingar av familjerådgivning och öppna socialtjänstinsatser, samt hur föräldraskapsstödjande insatser påverkar barn i skolmiljö. Behovet av bättre uppföljning av insatser som ges utan biståndsbeslut lyfts också fram, liksom analyser av äldres försörjningsförmåga och hälsoeffekterna av ekonomisk utsatthet bland äldre.

Slutligen framhålls behovet av utvärderingar av kommunala arbetsmarknadsinsatser, särskilt för grupper som står långt från arbetsmarknaden.

12.3.4¶Rundabordssamtal

Var finns det stora hälsoutmaningar i samhället?

Hälsoutmaningar i termer av sjukdomsbörda, sjuktal och påverkbara bestämningsfaktorer:

För att identifiera relevanta områden föreslogs att utgå från sjukdomsbörda, sjuktal och utvecklingen i de påverkbara bestämningsfaktorerna. Som ett exempel lyftes psykisk ohälsa, bland unga, som ett område av särskild betydelse med oroande utveckling och omfattande samhällskostnader.

Framtida utmaningar inom vården:

Kompetensförsörjning och behovet av jämlik tillgång till god vård över hela landet identifierades som centrala utmaningar. Förebyggande och hälsofrämjande insatser mot folksjukdomar som cancer och hjärt-kärlsjukdomar framhölls som särskilt viktiga att studera, särskilt i ljuset av en åldrande befolkning. Även utvärderingar av sjukvårdssystem och modeller för att öka produktiviteten inom primärvården lyftes som angelägna.

Socioekonomiska skillnader och kompensatoriska insatser:

De hälsoklyftor som finns mellan socioekonomiska grupper diskuterades som ett stort hinder för jämlik hälsa. Tidiga insatser i livet lyftes fram som särskilt viktiga för att minska dessa klyftor. Det betonades att samhället behöver skapa förutsättningar som främjar goda livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor.

Bredd i analysområden:

Det framhölls att ekonomiska analyser och utvärderingar inte bör begränsas till levnadsvanor, utan omfatta insatser inom samtliga folkhälsopolitiska målområden. Betydelsen av breda och kontinuerliga välfärdsinsatser, såsom tillgång till utbildning av hög kvalitet och sociala trygghetssystem, lyftes som avgörande för att främja jämlikhet och motverka ekonomisk utsatthet.

Goda erfarenheter av projekt med ekonomiska analyser

Etablerade områden med frekvent användning:

Ekonomiska analyser används regelbundet inom områden som vaccinationer, screeningprogram och läkemedel, där de ofta utgör underlag för beslutsfattande. Dessa områden har etablerade strukturer för utvärdering och metodstöd.

Kommunala och regionala initiativ:

Det finns flera goda exempel från kommuner och regioner där utfallsfokuserade arbetssätt har testats. Sju regioner och 110 kommuner har använt eller använder utfallsfokuserade arbetssätt. Det finns stor erfarenhet i regioner och kommuner att genomföra behovsanalyser, identifiera riskgrupper, avsätta resurser och genomföra utvärderingar. Dessa insatser har i vissa fall legat till grund för beslut om fortsatt finansiering eller förändrade arbetssätt.

Långsiktiga uppföljningar: Västernorrland lyftes som ett exempel på en region som följt upp och utvärderat projekt under lång tid. Sådana långsiktiga satsningar ger möjlighet att studera effekter över tid och skapa lärande strukturer.

Goda exempel på samverkan mellan kommun och akademin: Ett aktuellt exempel är ett projekt som leds av forskare vid Karolinska Institutet och Stockholms stad, där skolgårdar utformas för att främja fysisk aktivitet. Projektet använder randomisering för att möjliggöra effektutvärdering.

Metodologiska utmaningar: Trots goda exempel kvarstår utmaningar, särskilt kring extrapolering av effekter från folkhälsoinsatser. Dessa insatser har ofta breda och indirekta effekter, vilket gör det svårt att isolera och kvantifiera deras påverkan. Pandemin illustrerade detta tydligt, eftersom flera insatser genomfördes samtidigt och effekterna var svåra att knyta till en viss insats.

Vägledande inriktning för kommande studier

Prioriterade områden: Flera deltagare lyfte behovet av att fokusera på områden med stor sjukdomsbörda och samhällskostnad, såsom: • psykisk ohälsa, • våld i nära relationer, • livsstilsrelaterade sjukdomar, och • barn och ungas hälsa. Obesitas nämndes särskilt som ett växande problem med tydliga kopplingar till ökande sociala klyftor. Framför allt obesitas bland barn och unga betonas som särskilt angeläget.

Universella och riktade insatser:

Det framhölls att både universella och riktade insatser behöver utvärderas. Universella och riktade insatser är viktiga komplement till varandra. Proportionell universalism lyftes som ett ramverk för att kombinera breda insatser med extra resurser till riskgrupper. Exempelvis föreslogs att ungdomar med flera riskfaktorer (till exempel psykisk ohälsa, kriminalitet, narkotikabruk) kan vara en relevant målgrupp för riktade insatser.

Folkhälsa inom alla sektorer:

Flera deltagare betonade vikten av att inkludera folkhälsoperspektiv i insatser utanför hälsoområdet, såsom förändringar i matmoms, bullerregler eller mobilförbud i skolor. Det efterfrågades resurser för vetenskapliga utvärderingar av sådana policyförändringar.

Skolans roll är särskilt viktig:

Utbildning av hög kvalitet är en av de allra mest centrala förutsättningarna för individers hälsa och välbefinnande under hela livsloppet. Inom skolan sker även förebyggande och hälsofrämjande arbete genom bland annat elevhälsan. Hälsosamtal och andra insatser inom skolans ordinarie verksamhet bör prioriteras, snarare än att lägga fokus på externa insatser. Vidare framkom att Skolverket och andra myndigheter med indirekta folkhälsouppdrag bör involveras mer aktivt.

Arbetsliv och sjukskrivning:

Insatser för återgång i arbete lyftes som ett prioriterat område. Evidens saknas ofta trots att sjukskrivningar innebär stora samhällskostnader. Det finns få kostnadseffektivitetsanalyser inom detta fält, och metoderna behöver utvecklas.

Policyinsatser och beteendeförändring:

Studier av effekter av policyinsatser som påverkar beteenden och normer, såsom rökfria miljöer, efterfrågades. Dessa kan ha breda effekter på beteenden och hälsa, och bör inkluderas i framtida utvärderingar.

Ökad användning av effektutvärderingar:

Det finns ett stort behov av att systematiskt utvärdera effekterna av genomförda folkhälsoinsatser inom hela det breda folkhälsoområdet. Effektutvärderingar är centrala för att bedöma insatsers kostnadseffektivitet. Sådana utvärderingar kan genomföras genom att kombinera registerbaserade data med kvasi-experimentella metoder, vilket möjliggör mer robusta slutsatser om orsakssamband. Det är även viktigt att insatser implementeras på ett sådant sätt att de möjliggör efterföljande utvärdering.

Metodutveckling:

Det finns ett tydligt behov av att vidareutveckla metoder för att bättre fånga effekter av preventiva insatser. Exempelvis diskuterades problematiken kring diskontering av framtida vinster, där flera ansåg att nuvarande praxis riskerar att undervärdera långsiktiga effekter. Frågan om tröskelvärden för kostnadseffektivitet lyftes också som viktig att vidareutveckla, särskilt i relation till prevention och livskvalitet.

Implementering och nyttiggörande:

Flera deltagare betonade att hälsoekonomiska analyser bör inkludera stöd för implementering. Det saknas i dag strukturer för att följa upp hur insatser faktiskt genomförs och sprids. Kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården nämndes som en möjlig plattform för att testa och skala upp utvärderingsmodeller.

12.3.5¶Slutsatser och diskussion

Sammantaget visar data från GBD-studierna, den nationella folkhälsoenkäten HLV samt Försäkringskassans statistik att det finns tydliga skillnader i hälsa mellan olika grupper i den svenska befolkningen, bland annat utifrån kön, ålder och socioekonomisk status. Skillnaderna gäller både hälsorelaterade utfall, livsvillkor och levnadsvanor.

Psykisk ohälsa, kroniska smärttillstånd, tumörsjukdomar och kardiovaskulära sjukdomar är några av de mest framträdande folkhälsoutmaningarna. En betydande andel av dessa sjukdomar är möjliga att förebygga.

Ohälsa och dess riskfaktorer har en tydlig inkomst- och socioekonomisk gradient, och könsskillnaderna är fortsatt stora. Förutsättningarna för god hälsa varierar kraftigt mellan olika grupper i sam-

21 22 hället, och faktorer som utbildning , försörjningsmöjligheter och delaktighet i samhället har en avgörande betydelse. Exempelvis visar en studie att inkomstgradienten i förväntad livslängd i Sverige har ökat mellan 1960 och 2021. Detta trots en minskad inkomstojämlikhet och ökade sociala utgifter i Sverige under perioden 1960–1990. Den ökade skillnaden i livslängd förklaras i hög grad av sjukdomar som anses möjliga att förebygga.

Slutsatserna från rundabordssamtalen berör vikten av ekonomiska utvärderingar för insatser om exempelvis psykisk ohälsa, livsstilsrelaterade sjukdomar med betoning på samhälleliga förutsättningar för goda levnadsvanor, samt våldsutsatthet och ekonomisk utsatthet. Utmaningar med att möta framtidens vårdbehov lyftes också som ett prioriterat område.

För kommande studier behövs ett fokus både på riktade och universella insatser. Den generella välfärdens betydelse för folkhälsan betonas särskilt. Barns och ungas hälsa, livsvillkor och levnadsvanor ska vara en utgångspunkt för kommande studier, men även äldres hälsa lyfts fram.

21

Lager & Torssander 2012. 22

Finkelstein m.fl. 2022. 23

SOU 2016:55 s. 137. 24

Hagen m.fl. 2025.

13¶Utredningens förslag och bedömningar

Utredningen har haft i uppdrag att komplettera det folkhälsopolitiska ramverket med hälsoekonomiska analyser för att bättre kunna identifiera insatser som främjar en god och jämlik hälsa i befolkningen. Mot denna bakgrund lämnar utredningen flera förslag som syftar till att stärka uppföljningen av folkhälsan och utvärderingen av folkhälsopolitiken. Om förslagen genomförs bedöms de kunna leda till mer effektiva och kostnadseffektiva folkhälsoinsatser och därigenom bidra till målet om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Förslagen om förbättrad datatillgång kan dessutom stärka forskningen och Sveriges ställning som life sciencenation.

13.1¶Utredningens förslag i korthet

I tabell 13.1 sammanfattas utredningens förslag. Det första förslaget handlar om att Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag att vidareutveckla och förvalta det föreslagna hälsoekonomiska ramverket för folkhälsopolitiken. Förslaget innebär bland annat att myndigheten ska göra både ex-post- och ex-ante-utvärderingar inom den breda folkhälsopolitiken. Simuleringsmodeller, registerdata och kvasiexperimentella metoder ska användas för att följa folkhälsan, uppskatta samhällskostnader förknippade med ohälsa och utvärdera folkhälsopolitiken. Förslaget omfattar även ett utökat forskningsuppdrag om hälsoekonomisk metodik för att bygga upp, stärka och bibehålla kompetensen på området.

Folkhälsomyndigheten föreslås dessutom få i uppdrag att, tillsammans med SBU och Socialstyrelsen, stärka sitt stöd till regeringen, andra myndigheter och kommuner och regioner genom att bygga

upp en kunskapsbank om effektiva folkhälsoinsatser. Detta arbete ska även synliggöra områden där evidens saknas och där ytterligare forskning behövs. Folkhälsomyndigheten föreslås också få i uppgift att, tillsammans med andra berörda aktörer, ge tillämpat och praktiskt stöd till kommuner och regioner i att använda hälsoekonomisk metodik. Folkhälsomyndigheten ska även ge stöd till samtliga förvaltningsnivåer i att utforma insatser så att de går att utvärdera i efterhand. Slutligen föreslås myndigheten få i uppdrag att skapa en förteckning över relevanta datakällor på folkhälsoområdet.

Utredningen föreslår också att regeringen inrättar en myndighetsövergripande samverkansfunktion för metodval och överväganden vid ekonomiska analyser på folkhälsoområdet. Samverkansfunktionen föreslås få i uppgift att ta fram riktlinjer för ekonomiska analyser på folkhälsoområdet. Riktlinjerna bör exempelvis omfatta terminologi, metodval, diskonteringsränta, etiska överväganden, hantering av osäkerhet och indirekta kostnader samt tröskelvärden för rimliga kostnadseffektivitetsnivåer. Funktionen föreslås ledas av ESV (från och med 1 januari 2026 byter ESV namn till Statskontoret).

Ett annat förslag gäller stöd för att utveckla metoder som hanterar bortfall i urvalsundersökningar, både genom att öka svarsfrekvensen och kompensera för bortfall, samt att samordna urvalsundersökningar för ökad effektivitet. Statistiska centralbyrån har omfattande erfarenhet på området och föreslås därför få ett utökat uppdrag att stödja och samordna undersökningar bland myndigheter och andra relevanta aktörer.

Utredningen föreslår också att datatillgången och datakvaliteten bör stärkas inom flera områden. Dessa områden rör bland annat: • utökade uppgifter om primärvården • elevhälsodata • skolfrånvaro • vaccinationer.

Utredningen bedömer att dessa områden bör prioriteras. Utredningen föreslår även utökad insamling av uppgifter till exempel patientregistret, medicinska födelseregistret och tandhälsoregistret, för att öka möjligheterna att följa befolkningens livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor. Exempelvis bedöms det som prioriterat att

Socialstyrelsen återupptar registreringen av olika typer av våld i nära relationer.

Dessutom föreslår utredningen att utökade uppgifter om kostnad per patient ska prioriteras och att dessa data ska samlas in på nationell nivå med en statlig myndighet som huvudman. Utredningen föreslår även att det hälsorelaterade livskvalitetsmåttet EQ-5D ska samlas in som en del av den nationella folkhälsoenkäten.

Utredningen konstaterar att det saknas uppgifter om vård- och omsorgsinsatser inom viktiga områden, bland annat den statliga vård som bedrivs inom exempelvis Statens institutionsstyrelse (SiS). Uppgifter om vårdinsatserna inom SiS ingår i dagsläget inte i något register och kan därför inte följas på gruppnivå. Utredningen lyfter även att andra viktiga uppgifter saknas på nationell nivå, till exempel uppgifter om korttidssjukfrånvaro och arbetade timmar samt uppgifter från företagshälsovården.

Det finns ett behov av effektutvärderingar av folkhälsoinsatser inom hela det breda folkhälsoområdet. Effektutvärderingar är en förutsättning för att kunna bedöma kostnadseffektiviteten hos olika folkhälsopolitiska insatser. Vidare bedömer utredningen att det behövs kostnadseffektivitetsanalyser av både generella och riktade insatser inom samtliga folkhälsopolitiska målområden. Utredningen bedömer att det är särskilt prioriterat med ekonomiska utvärderingar av insatser som rör barns och ungas livsvillkor och insatser som främjar äldre individers hälsa. Dessutom är det viktigt med ekonomiska utvärderingar av insatser som syftar till att främja och förebygga övervikt och fetma, psykisk ohälsa och negativa effekter av sociala medier.

Slutligen konstaterar utredningen att det behövs fördjupade studier om metodologiska och etiska överväganden vid ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet.

Tabell 13.1 Sammanfattning av förslagen

Förslag Kapitel Kort beskrivning

Ett samlat uppdrag till 13.2 Förslaget handlar om att vidareutveckla och Folkhälsomyndigheten förvalta det föreslagna hälsoekonomiska ramom stärkt uppföljning verket på folkhälsoområdet. Det omfattar även och utvärdering av en översyn av indikatorsystemet, utvärderingar folkhälsan och inom hela folkhälsopolitiken, metodstöd till stat, folkhälsopolitiken region och kommun, vidareutveckling av simu-

leringsmodeller samt användning av registerdata och kvasiexperimentella metoder för att

följa folkhälsan och skatta samhällets kostnader

för ohälsa. Dessutom föreslås ett utökat forskningsuppdrag för att stärka kompetensen inom hälsoekonomiska metoder.

Myndighetsövergripande 13.3 Förslaget handlar om att inrätta ett hälsosamverkan om metodval ekonomiskt sekretariat för att utveckla och för ekonomiska analyser förvalta myndighetsgemensamma riktlinjer för

ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet.

Riktlinjerna bör till exempel omfatta terminologi,

metodval, diskonteringsränta, etiska övervägan-

den, hantering av osäkerhet och indirekta kostnader samt tröskelvärden för rimliga kostnadseffektivitetsnivåer.

Metodhubb för bättre 13.4 Förslaget handlar om att inrätta en nationell datakvalitet, metodhubb för att stärka kompetens och driva svarsfrekvenser och metodutveckling inom urvalsundersökningar och extrapolering annan uppgiftsinhämtning. Stärkt tillgång till data 13.5 Förslaget handlar om att stärka datatillgången för ekonomiska analyser och datakvaliteten inom samtliga folkhälsooch utvärderingar politiska målområden. Det gäller till exempel

data om kostnader per patient samt uppgifter från elevhälsa, företagshälsovård och statlig hälso- och sjukvård eller sjukvård av primär-

vårdskaraktär. Analysen tydliggör vilka specifika

databrister som finns och utredningen ger förslag på uppdrag för att åtgärda dem.

Vägledande inriktning för 13.6 Förslaget belyser behovet av ekonomiska utkommande studier värderingar av generella och riktade insatser

inom alla folkhälsopolitiska områden. Särskilt prioriterade är bland annat insatser som rör barns och ungas livsvillkor och insatser som främjar äldre individers hälsa.

13.2 Ett samlat uppdrag till Folkhälsomyndigheten om stärkt uppföljning och utvärdering av folkhälsan och folkhälsopolitiken

Förslag från utredningen

Utredningen föreslår ett dynamiskt hälsoekonomiskt ramverk för att möta den komplexitet som präglar ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet. Ramverket består av en rad olika metoder för ekonomiska analyser och effektutvärderingar och kräver en tvärsektoriell samordning. Ramverket ska bidra till att stärka beslutsunderlag för insatser inom det breda folkhälsoområdet och främja en mer effektiv resursanvändning inom samtliga områden och sektorer.

Folkhälsomyndigheten är den expertmyndighet som har ett samlat ansvar för folkhälsofrågor. Myndigheten har en central roll i att sammanställa, analysera och kommunicera kunskap som ligger till grund för evidensbaserade beslut inom folkhälsoområdet. Utredningen bedömer därför att det är ändamålsenligt att Folkhälsomyndigheten får huvudansvaret för att förvalta och vidareutveckla ett hälsoekonomiskt ramverk för folkhälsoarbetet. Ramverket bör vidareutvecklas i nära samverkan med andra myndigheter som verkar inom de folkhälsopolitiska målområdena.

13.2.1¶Utgångspunkter i direktiven

Utredningen har i uppdrag att • analysera och lämna förslag på hur nuvarande system för upp-

följning av folkhälsopolitiken kan kompletteras med ett hälsoekonomiskt ramverk för att kunna beskriva och analysera sam-

hällskostnaderna för olika påverkbara riskfaktorer för ohälsa samt

genomföra hälsoekonomiska utvärderingar av folkhälsopolitiska

insatser, • om det bedöms lämpligt, genomföra en så kallad nollmätning av

de samhällsekonomiska kostnaderna inom ett eller flera områden

som kan vara en utgångspunkt för jämförelse med kommande analyser,

• analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, föreslå hur

förutsättningar kan skapas för en långsiktig och jämförbar uppföljning av och prognoser över samhällskostnader för påverkbara riskfaktorer för ohälsa samt hälsoekonomiska utvärderingar,

• analysera och föreslå vilken eller vilka myndigheter som är lämp-

liga för att komplettera det nuvarande systemet med hälsoekonomiska analyser,

• analysera och föreslå hur samordning och samverkan ska ske med

berörda myndigheter och övriga aktörer, och • analysera och föreslå hur hälsoekonomiska utvärderingar av folk-

hälsoinsatser och långsiktiga och jämförbara uppföljningar av och

prognoser över samhällskostnader för påverkbara riskfaktorer

för ohälsa löpande kan kommuniceras till olika samhällsaktörer,

på ett lättillgängligt och målgruppsanpassat sätt.

13.2.2 Folkhälsomyndigheten föreslås som ansvarig myndighet för att vidareutveckla och förvalta ett hälsoekonomiskt ramverk

Förslagen som presenteras nedan syftar till att stärka uppföljningen av hälsan i befolkningen och hälsans påverkbara bestämningsfaktorer, främja tvärsektoriell samverkan och bredda användningen av ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom hela folkhälsoområdet.

I Sverige är det flera aktörer som utför hälsoekonomiska och närliggande analyser inom folkhälsoområdet. Det finns ingen central funktion med ansvar för att samordna ekonomiska analyser på hälsoområdet eller att utveckla analysmetoderna. I kapitel 7 redovisas utredningens kartläggning av hur olika myndigheter och offentliga aktörer utför och utvecklar ekonomiska, eller närliggande, analyser inom folkhälsoområdet. Bland aktörerna finns TLV, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, SBU, regionala enheter för medicinsk utvärdering (Health Technology Assessment, HTA-enheter) och forskningsmiljöer.

Utredningens kartläggning visar att kostnadseffektivitetsanalyser är särskilt vanliga inom områden där det finns juridiska krav på att bedöma kostnadseffektivitet, exempelvis på läkemedelsområdet, vaccinationsområdet och i viss mån inom hälso- och sjukvården.

Däremot saknas en särskild rättslig reglering av det samlade folkhälsoarbetet, till skillnad från i exempelvis Norge där det finns en specifik folkhälsolag (se kapitel 7). I Sverige styrs folkhälsoarbetet i stället genom flera områdesspecifika lagar, förordningar och riksdagsbeslutade mål.

Mot den bakgrunden bedömer utredningen att Folkhälsomyndigheten bör få huvudansvaret för att folkhälsan och folkhälsopolitiken systematiskt utvärderas och följs upp ur ett ekonomiskt perspektiv samt för att samordna detta arbete. Vidare bör ansvarsfördelningen mellan berörda aktörer tydliggöras i relation till det föreslagna uppdraget.

Folkhälsomyndigheten har bland annat i uppdrag att främja en god och jämlik hälsa, förebygga sjukdomar och samordna det nationella folkhälsoarbetet samt bidra till att folkhälsoarbetet bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningen anser därför att det är ändamålsenligt att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att bredda och vidareutveckla sin verksamhet genom hälsoekonomiska metoder för att följa folkhälsan och utvärdera folkhälsopolitiken.

Nedan presenteras konkreta förslag på hur det befintliga folkhälsopolitiska ramverket och den stödstruktur som Folkhälsomyndigheten utvecklat kan kompletteras med ekonomiska och andra relaterade metoder.

13.2.3¶Stärkt uppföljning av folkhälsan

Förslag från utredningen

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att se över indikatorsystemet och säkerställa att utvalda kärnindikatorer är ändamålsenliga för att följa utvecklingen av folkhälsan, baserat på tillgängliga data, samt säkerställa att alla kärnindikatorer har ett samband med det utfall som avses. Det bör även vara möjligt att följa kärnindikatorer över tid och bryta ned dem utifrån kön, ålder, socioekonomisk bakgrund och geografi (när sådan uppdelning är relevant och möjlig utifrån indikatorns definition).

Folkhälsomyndigheten bör även ansvara för att formulera specifika målsättningar för ett urval av kärnindikatorer för hälsa. På så sätt ska det bli möjligt att årligen mäta utvecklingen mot målet om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation,

vilket är en del av det övergripande målet för folkhälsopolitiken i Sverige.

Utredningen föreslår också att regeringen utser sektorsansvariga myndigheter för målområdena inom folkhälsopolitiken och dess kärnindikatorer.

Slutligen föreslår utredningen att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att utveckla och förvalta simuleringsmodeller och använda befintliga longitudinella dataregister för att kontinuerligt följa utvecklingen av hälsan i befolkningen samt bedöma samhällsekonomiska konsekvenser av ohälsa.

Skäl till förslagen

Regeringens direktiv uttrycker att det folkhälsopolitiska ramverket ska kompletteras med hälsoekonomiska analyser, till exempel – deskriptiva analyser som ger en nulägesbild av de övergripande

samhällskostnaderna för olika påverkbara riskfaktorer för ohälsa – prognoser över utvecklingen av de övergripande samhällskost-

naderna för olika påverkbara riskfaktorer för ohälsa.

Ekonomiska analyser kan ge värdefull kunskap om samhällskostnader som är kopplade till ohälsa och riskfaktorer för ohälsa, och vara ett viktigt stöd till beslutsfattare i arbetet med att utforma en träffsäker och effektiv folkhälsopolitik. I enlighet med sitt uppdrag bedriver Folkhälsomyndigheten redan ett omfattande arbete med att förmedla kunskap om folkhälsans bestämningsfaktorer, utveckla främjande och förebyggande metoder och utveckla hälsoekonomisk metodik inom folkhälsoområdet. Utredningen bedömer att detta arbete har stor betydelse för myndighetens förmåga att vidareutveckla och förvalta ett hälsoekonomiskt ramverk på folkhälsoområdet.

Utredningens analyser och kartläggningar, som presenteras i kapitel 12, visar att det finns en stor efterfrågan på ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet från myndigheter, regioner och kommuner. Samtidigt framgår det att det behövs bättre förutsättningar vad gäller tillgång till data, kunskapsunderlag och, i vissa fall, hälsoekonomisk kompetens. Utredningens analyser visar att det finns ett

1 Dir. 2024:21 s. 4.

fortsatt behov av att kunna följa hälsan och dess påverkbara bestämningsfaktorer på nationell, regional och lokal nivå.

I kapitel 5 redogör utredningen för Folkhälsomyndighetens arbete med stödstrukturen och det tillhörande indikatorsystemet. Utredningen bedömer dock att det finns ett behov av att förtydliga och stärka uppdraget för myndigheten om att följa: • hälsans utveckling i befolkningen • utvecklingen av hälsans bestämningsfaktorer • samhällsekonomiska konsekvenser av ohälsa (och hälsa), inklu-

sive kostnader för utebliven hälsa.

Ett sådant uppdrag bör även innefatta att vidareutveckla det befintliga ramverket och stödstrukturen. I avsnitten nedan finns en mer detaljerad beskrivning av förslagen.

Förslag om uppdaterat indikatorsystem

För att kunna bedöma om samhället rör sig mot det nationella folkhälsopolitiska målet om god och jämlik hälsa, behöver indikatorerna vara både tillgängliga och tillräckligt detaljerade för att brytas ned på regional och lokal nivå. Möjligheten att följa hälsans utveckling är avgörande för beslutsfattare på samtliga förvaltningsnivåer.

Det pågår ett utvecklingsarbete inom Folkhälsomyndigheten med framtagandet av indikatorer. I dagsläget saknas data på myndigheten, eller etablerade definitioner, för kärnindikatorer inom fem områden, vilket beskrivs i kapitel 9. För vissa indikatorer saknas en beslutad definition, till exempel det samlade måttet på sjuklighet. För andra indikatorer saknas däremot nödvändiga data hos myndigheten, som uppgifter om andelen förskolelärare med pedagogisk högskoleexamen eller om överskuldsättningen.

Mot den bakgrunden bedömer utredningen att Folkhälsomyndigheten bör få i uppdrag att se över indikatorsystemet och säkerställa att kärnindikatorer kan mätas och följas över tid samt brytas ner på regional och lokal nivå. Detta bör myndigheten göra i samverkan med kommuner och regioner. I relevanta fall bör indikatorerna även kunna brytas ned utifrån kön, åldersgrupper och socioekonomisk

bakgrund, för att få en mer detaljerad analys av folkhälsan och hälsans fördelning i samhället.

Indikatorsystemet kan även användas som utgångspunkt för att följa samhällskostnader som är förknippade med ohälsa samt olika påverkbara risk- och skyddsfaktorer (vilket beskrivs närmare i kapitel 9).

Vidare anser utredningen att det finns behov av att kvantifiera vad som krävs för att nå det övergripande målet om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna i befolkningen inom en generation (likt arbetet med Agenda 2030 och de globala målen). Att kunna kvantifiera framstegen är ett viktigt för beslutsfattare för att kunna bedöma hur långt samhället har kvar till måluppfyllelse. Sammanfattningsvis föreslår utredningen följande: • Folkhälsomyndigheten ska samverka med Statistiska centralbyrån

(SCB) och andra aktörer för att förbättra datatillgången och uppföljningsmöjligheterna.

• I de fall data inte är tillgängliga bör Folkhälsomyndigheten välja

en annan indikator. • I översynen bör myndigheten ta ställning till om de valda indi-

katorerna är de bäst lämpade för att beskriva hälsans påverkbara bestämningsfaktorer, eller om det finns andra eller ytterligare indikatorer som bör användas.

Förslag om tvärsektoriell samverkan och tydlig ansvarsfördelning

Folkhälsopolitiken är tvärsektoriell och kräver samordning mellan olika myndigheter och andra aktörer. I dagsläget är ansvarsfördelningen mellan myndigheter inte tydlig, vilket gör det svårt att effektivt genomföra och följa upp folkhälsopolitiken. Därför ser utredningen ett stort behov av att skapa en mer aktiv och samordnad folkhälsopolitik genom att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan de berörda myndigheterna. Utredningen föreslår därför att regeringen utser ansvariga myndigheter för varje målområde inom folkhälsopolitiken.

Syftet med förslaget är att varje målområde inom folkhälsopolitiken, och dess kärnindikatorer, ska ha en eller flera tydligt utsedda

kärnmyndigheter. En tydlig ansvarsfördelning möjliggör bättre uppföljning och styrning och gör det dessutom lättare att genomföra och utvärdera insatser. De utsedda myndigheterna bör få ett aktivt ansvar för att följa upp och genomföra den del av folkhälsopolitiken som rör respektive myndighets verksamhetsområde. För att tydliggöra ansvarsfördelningen föreslår utredningen att ansvaret preciseras i myndighetsinstruktionerna.

Folkhälsomyndigheten har sedan tidigare ansvar för att samordna folkhälsoarbetet, men får enligt förslaget i uppdrag att samordna det förstärkta tvärsektoriella arbetet med stöd i ett utökat folkhälsouppdrag för utvalda kärnmyndigheter. Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att etablera strukturer för samverkan, följa upp och stödja kärnmyndigheternas arbete och sprida kunskap och erfarenheter mellan de berörda aktörerna.

Utredningen bedömer att följande är relevanta kärnmyndigheter: 1. Arbetsförmedlingen 2. Arbetsmiljöverket 3. Boverket 4. Brottsförebyggande rådet 5. Försäkringskassan 6. Livsmedelsverket 7. Naturvårdsverket 8. Skolverket 9. Socialstyrelsen 10.Trafikverket 11.Tillväxtverket.

Förslaget om kärnmyndigheter syftar till att folkhälsopolitiken ska kunna integreras i olika sektorer på ett mer strukturerat och effektivt sätt. Utredningen bedömer att en integrering av folkhälsoperspektivet är en förutsättning för att utveckla ett hälsoekonomiskt ramverk inom folkhälsoområdet, och därigenom stärka uppföljningen och utvärderingen av folkhälsopolitiken. Ett effektivt folkhälsoarbete är betydelsefullt för att förbättra befolkningens hälsa, och

därmed viktigt för att öka samhällets motståndskraft vid kriser och andra påfrestningar. Förslaget bedöms också kunna bidra till att stärka det svenska systemet för civilberedskap.

Förslag om simuleringsmodeller och real-world-data

Simuleringsmodeller är användbara verktyg för att utvärdera effekter av hälsofrämjande och förebyggande insatser på befolkningsnivå. Modellerna gör det möjligt att ta fram scenarier och prognoser av framtida folkhälsoutfall, för att uppskatta framtida resursbehov inom hälso- och sjukvården och andra samhällssektorer samt beräkna indirekta kostnader till följd av produktionsbortfall.

Sedan 2018 bedriver Folkhälsomyndigheten ett omfattande arbete med att utveckla simuleringsmodeller, i synnerhet SESIM och NCDsim. Simuleringsmodeller används för att analysera den långsiktiga utvecklingen av riskfaktorer för ohälsa och uppskatta effekterna av olika folkhälsopolitiska åtgärder.

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att ansvara för förvaltning och vidareutveckling av simuleringsmodeller, som SESIM och NCDsim, i syfte att följa utvecklingen av ohälsa i befolkningen och de samhällskostnader som är förknippade med ohälsan. Arbetet ska ske i samverkan med andra berörda myndigheter och akademin, och särskilt aktörer med erfarenhet av liknande modeller, för att säkerställa att modellerna är transparenta och relevanta och håller hög kvalitet.

Vidare föreslår utredningen att Folkhälsomyndigheten bör nyttja befintliga longitudinella detaljerade registerdata för att följa samhällskostnader som är förknippade med ohälsa, med både en deskriptiv och en kontrafaktisk ansats (genom exempelvis kvasi-experimentell studiedesign).

För att säkerställa fortsatt utveckling och användning av dessa modeller krävs ett tydligt förvaltningsuppdrag och resurser. Det innefattar • kompetensförsörjning för metodutveckling, genomförande av

analyser, validering samt dokumentation av modellerna. • god tillgång till data, med möjlighet till kontinuerlig uppdatering.

2 Se kapitel 10.

Sammanfattningsvis bedömer utredningen att Folkhälsomyndighetens arbete med simuleringsmodeller och andra metoder skulle kunna bidra till mer jämförbara och transparenta skattningar av de samhällsekonomiska konsekvenserna av ohälsa över tid. Detta bedöms ha stor betydelse för att identifiera prioriterade områden inom folkhälsan och synliggöra värdet av insatser som främjar en god och jämlik hälsa i befolkningen.

13.2.4 Folkhälsomyndigheten föreslås få utökat uppdrag om ekonomisk utvärdering och effektutvärdering av insatser inom hela folkhälsoområdet

Förslag från utredningen

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndighetens får i uppdrag att

utföra ex-ante- och ex-post-utvärderingar för samtliga målområden

inom folkhälsopolitiken. Ex-ante-utvärderingar bör inkludera

insatser inom hela folkhälsoområdet, oavsett målområde. Vidare

föreslås att myndigheten gör arbetet med ex-post-utvärderingar till en del av sin verksamhet (och stärker sin analyskompetens inom detta område). Folkhälsomyndigheten kan med fördel in-

spireras av tidigare forskning som belyser hur samhällsreformer

påverkar hälsa. Myndighetens nuvarande verksamhet ska breddas till att täcka samtliga målområden inom folkhälsopolitiken. Ex-ante-utvärderingar ska omfatta insatser på hela folkhälsoområdet.

Utredningen föreslår även att Folkhälsomyndigheten får i upp-

drag att stödja pilotverksamheter inom folkhälsoområdet genom

att erbjuda stöd till regeringen, regionerna och kommunerna i hur insatser kan utformas och implementeras för att kunna utvärdera insatsen i efterhand.

Slutligen föreslås att myndigheten får fortsatt uppdrag att främja utfallsfokuserade arbetssätt och investeringsmodeller.

3 Se exempelvis Fischer m.fl. 2013 s. 3596–3618, Seblova m.fl. 2021, Fischer m.fl. 2021 s. 3–49, Karlsson & Nilsson 2018, Van den Berg & Siflinger 2022.

Skäl till förslagen

I syfte att skapa en mer kunskapsbaserad folkhälsopolitik bedömer utredningen att det finns skäl att utveckla arbetet med att utvärdera folkhälsoinsatser inom folkhälsopolitikens samtliga målområden. En effektiv folkhälsopolitik förutsätter kunskap om insatsers effekter, kostnader och kostnadseffektivitet. För detta krävs både utvärderingar inför beslut om investeringar och uppföljningar efter att insatser har genomförts.

Effektutvärderingar är en central komponent för kostnadseffektivitetsanalyser och utgör viktiga underlag för beslut om fortsatt implementering, justering eller avveckling av insatser (se kapitel 10). I kapitel 10 redogörs även för de förutsättningar som behöver vara uppfyllda för att insatser ska kunna utvärderas. Det handlar bland annat om att utforma och implementera insatser på ett sådant sätt som gör dem utvärderingsbara.

Ekonomiska utvärderingar och effektutvärderingar kan synliggöra samhällsvinsterna av effektiva folkhälsoinsatser, liksom de situationer där förväntade effekter uteblir. Ekonomiska analyser kan visa när och inom vilken sektor olika kostnader och effekter av alternativa investeringar uppstår samt hur de fördelas mellan olika sektorer och grupper.

Förebyggande och hälsofrämjande insatser kännetecknas ofta av att kostnader uppstår omedelbart, medan effekterna visar sig först långt senare och i flera olika sektorer. Detta innebär att det krävs en samlad kompetens för att utveckla och tillämpa ekonomiska analyser på folkhälsoområdet och en medvetenhet om att evidens om effekt tar tid att bygga upp. För att säkerställa jämförbarhet, kvalitet och systematik är det önskvärt att en expertmyndighet får ett tydligt uppdrag och ansvar för detta arbete.

Mot denna bakgrund föreslår utredningen att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att ansvara för att genomföra och utveckla ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom samtliga målområden inom folkhälsopolitiken. Förslaget bedöms som ändamålsenligt med myndighetens instruktion om att utveckla hälsoekonomisk metodik inom folkhälsoområdet och metoder för att beakta folkhälsoaspekter i konsekvensbedömningar och uppföljningar.

4 Förordning 2021:248, 8 §.

Folkhälsomyndigheten föreslås även få en mer aktiv roll i att stötta det praktiska arbetet med ekonomiska analyser, på folkhälsoområdets samtliga målområden, i landets regioner och kommuner. Behovet bland regioner och kommuner berör implementeringsstöd och stöd för prioriteringar inom folkhälsoarbetet, och redogörs närmare för i kapitel 4 och 12. Det finns även beskrivet i tidigare kartläggningar och regeringsuppdrag.

Förslagen har bäring på flera pågående uppdrag, exempelvis verksamheten inom ramen för Rådet för styrning med kunskap , och regeringsuppdrag om en nationell funktion för att stötta utfallsfokuserade arbetssätt.

Förslag om utökat uppdrag kring ex-ante-utvärderingar

Folkhälsomyndigheten använder redan ex-ante-utvärderingar, till exempel kostnadseffektivitetsanalyser, på ett systematiskt sätt inom flera delar av sin verksamhet. Detta arbete är särskilt etablerat inom vaccinationsområdet, men tillämpas även vid insatser för att minska smittspridning vid epidemier och pandemier samt vid folkhälsoinsatser som syftar till att minska förekomsten av icke-smittsamma sjukdomar.

Folkhälsomyndigheten har gedigen expertis och erfarenhet inom detta område. Utredningen bedömer dock att det finns potential att vidareutveckla arbetet med ekonomiska analyser och utvärderingar av insatser på alla folkhälsopolitikens målområden. Analyserna bör i högre utsträckning omfatta alla målområden i folkhälsopolitiken, inklusive insatser inom exempelvis skola, arbetsliv, inkomster och samhällelig delaktighet.

Förslag om utökat uppdrag kring ex-post-utvärderingar

Att följa upp insatser i efterhand är avgörande för att säkerställa att insatser ger önskad effekt och att resurser därmed används effektivt. Utredningen ser därför ett behov av att Folkhälsomyndigheten i högre utsträckning bedömer effekter av och kostnader för genom-

5 Folkhälsomyndigheten 2023c s. 13. 6 Ett stödmaterial kommer att publiceras på Folkhälsomyndighetens hemsida under 2026. 7 Regeringsbeslut S2025/00940.

förda insatser, och föreslår att detta blir en etablerad del av myndighetens verksamhet. Arbetet med ex-post-utvärderingar kan vara till stöd för både regeringen och regioner och kommuner.

Införandet av omfattande och resurskrävande insatser, där konsekvenser och kostnadseffektivitet ännu inte är kända, bör i regel föregås av en analys av hur uppföljning och utvärdering kan säkerställas. Det är inte alltid möjligt att utvärdera varje enskild insats, men ofta finns goda möjligheter att utforma och genomföra insatser på ett sätt som möjliggör systematisk uppföljning. Det är viktigt att redan i planeringsfasen skapa förutsättningar för att följa upp både effekter och kostnader.

Kvasiexperimentella metoder (beskrivs mer ingående i kapitel 10 och 11) kan tillämpas för att utvärdera genomförda insatser inom folkhälsoområdet, och de möjliggör jämförelser mellan grupper som har och inte har tagit del av en insats. Kvasiexperimentella upplägg är ofta mer praktiskt genomförbara och kostnadseffektiva än fullskaliga experimentella studier, särskilt i komplexa samhällskontexter där randomisering kan vara etiskt eller logistiskt utmanande.

Genom att använda befintliga registerdata och dra nytta av naturliga experiment, exempelvis stegvis implementering, kan kvasiexperimentella metoder ge användbara underlag för beslut. Utredningen ser därför ett behov av att Folkhälsomyndigheten stärker sin kapacitet att tillämpa sådana metoder, som ett komplement till både exante-utvärderingar och andra typer av analyser.

Erbjuda stöd kring hur insatser kan utformas och implementeras för att kunna utvärdera insatsen i efterhand

Utredningen anser att det inom folkhälsoområdet behövs mer pilotverksamhet, med väldefinierade kontrollgrupper, inför en bred implementering av omfattande insatser. Genom att låta vissa individer eller grupper ta del av en insats, medan andra inte gör det, går det att på ett strukturerat sätt utvärdera insatsens effekter. Detta kan exempelvis ske genom randomisering och stegvis implementering, där olika grupper får tillgång till insatsen vid olika tidpunkter. Sådana upplägg är särskilt relevanta för insatser med stor budgetpåverkan, eftersom behovet av evidensbaserade beslut är särskilt stort.

8 I underlagsrapporten, bilaga 3, ges exempelvis en lathund för hur folkhälsopolitiken kan utvärderas.

Mot denna bakgrund föreslår utredningen att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att initiera, designa, utforma och stödja implementeringen samt utvärdera pilotprojekt avseende både nationella, regionala och lokala insatser.

Förslag om utfallsfokuserade arbetssätt

Folkhälsomyndigheten har sedan 2024 ett regeringsuppdrag om att utforma och genomföra ett långsiktigt nationellt stöd för att främja användningen av innovativa, utfallsfokuserade arbetssätt och investeringsmodeller såsom sociala utfallskontrakt. Regeringsuppdraget ska pågå till 31 mars 2027.

Utredningen bedömer att detta arbete har potential att både bidra till och utveckla folkhälsoarbetet. Utredningen föreslår att arbetet med utfallsbaserade arbetssätt ska följas upp löpande och ges möjlighet att fortsätta när det nuvarande regeringsuppdraget avslutas 2027. Utredningen betonar vikten av att utvärdera utfallsfokuserade arbetssätt i relation till andra arbetssätt och att beakta exempelvis långsiktiga incitament i finansieringen och utformningen av folkhälsopolitiken. Utredningen betonar även att dessa arbetssätt och modeller bör utformas och implementeras i samverkan med kommuner och regioner eftersom de ofta utgör aktörer i arbetssätten.

Dessutom föreslår utredningen att ekonomiska utvärderingar och effektutvärderingar bör utgöra en central del i de utfallsfokuserade arbetssätten.

13.2.5¶Spridning och kommunikation

Förslag från utredningen

Folkhälsomyndigheten, tillsammans med SBU och andra berörda aktörer, föreslås löpande ta fram sakområdesspecifika kunskapsunderlag i form av kunskapsstöd (exempelvis kunskapsbanker) för insatser som syftar till att minska de påverkbara hälsoklyftorna på både lokal, regional och nationell nivå.

Folkhälsomyndigheten föreslås leda en tvärsektoriell arbetsgrupp för att stötta kommuners och regioners arbete med ekonomiska analyser och utvärderingar inom folkhälsoområdet. En viktig del i detta är att målgruppsanpassa stöd och material.

Skäl till förslagen

Utredningen bedömer att nationella kunskapsunderlag med praktisk vägledning kan spela en viktig roll i arbetet med att nå det övergripande folkhälsopolitiska målet. Behovsanalysen (se kapitel 12) och tidigare kartläggningar visar att det behövs nationella kunskapsunderlag om samhällskostnader som är förknippade med ohälsa och om insatser som har potential att minska de påverkbara hälsoklyftorna i samhället. Sådana underlag kan utgöra ett värdefullt stöd för regering, regioner och kommuner i deras strategiska arbete. Förslag på tematisk inriktning ges i kapitel 12.

För att säkerställa att kunskapsunderlagen är användbara och relevanta för användarna är det viktigt att de utformas med hänsyn till målgruppernas behov (se kapitel 10). Utredningen bedömer att detta förslag är förenligt med Folkhälsomyndighetens instruktion om att stödja de berörda aktörerna i att genomföra och följa upp arbetsformer, metoder, strategier och insatser på folkhälsoområdet och dess effekter. Myndigheten ska även vägleda och stödja utvecklingen av folkhälsoarbetet och implementeringen av insatser inom folkhälsoområdet på lokal och regional nivå.

Regioner och kommuner har även önskemål om metodstöd och kunskap kopplat till ekonomiska analyser och modeller av förebyggande och hälsofrämjande insatser. Det finns också ett behov av stöd

9 Folkhälsomyndigheten 2024.

i att analysera och använda data i det lokala folkhälsoarbetet. Behovet av stöd ser olika ut och exempelvis mindre kommuner kan behöva mer stöd. Utredningen föreslår därför flera uppdrag som syftar till att möta dessa behov.

Uppdrag att sammanställa kunskapsunderlag och rekommendationer

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att löpande sammanställa kunskapsunderlag och rekommendationer om samhällskostnader som är förknippade med ohälsa och om de insatser som har potential att minska de påverkbara hälsoklyftorna i samhället, i form av nationella kunskapsstöd som är riktade mot både regering, kommuner och regioner. Folkhälsomyndigheten lämnar varje år underlag till regeringen om folkhälsans utveckling och förutsättningar, och om Sverige närmar sig det övergripande folkhälsopolitiska målet om en god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Dessa underlag ska kompletteras med deskriptiva analyser av och prognoser över samhällskostnader som är förknippade med ohälsa samt skattningar av riskfaktorernas betydelse. Syftet är att bistå regeringen med kunskap om vilka områden som orsakar stora kostnader genom försämrad hälsa, förlorade liv och produktivitetsförluster och inom vilka det behövs nationella insatser. Resultaten bör om möjligt även kunna brytas ner på regional och lokal nivå för att ge vägledning till beslutsfattare i regioner och kommuner.

Dagens kunskapsunderlag bygger på data från den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor (HLV) och uppföljningen av kärnindikatorerna (som visar om vi rör oss mot målet eller inte). För att belysa områdena med störst behov föreslår utredningen att de ska kompletteras med analyser av samhällskostnaderna, vilka kan baseras på simuleringsmodeller och ”real-world evidence” (RWE).

Vidare föreslår utredningen att Folkhälsomyndigheten, tillsammans med SBU, Socialstyrelsen, SKR och andra berörda myndigheter och aktörer, ska få i uppdrag att sammanställa kunskapsbanker om insatsers effekter och effektivitet, på samtliga folkhälsopolitiska målområden, som stöd till beslutsfattare på samtliga nivåer. De bör även få i uppdrag att kartlägga områden där det saknas evidens. Syftet med kunskapsbankerna är att stimulera användningen av vetenskapligt utvärderade och effektiva insatser på folkhälsoområdet. Det statliga

forskningsinstitutet RISE arbetar med att utveckla ett verktyg för evidensbaserade välfärdsinvesteringar, och inom ramen för det arbetet har de föreslagit en kunskapsbank. Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att undersöka hur ett sådant verktyg kan vidareutvecklas och kvalitetssäkras, för att stödja kunskapsstyrning och strategisk resursanvändning inom folkhälsoområdet.

Utredningen föreslår att SBU och Socialstyrelsen bistår Folkhälsomyndigheten i arbetet med att inventera effektiva folkhälsoinsatser. Både effektutvärderingar och kostnadseffektivitetsanalyser av folkhälsoinsatser bör stå i centrum för kunskapsunderlagen, eftersom de är viktiga när beslutsfattare gör prioriteringar. Vidare kan SBU bistå med att bedöma resultatens överförbarhet till andra kontexter och över tid.

En inventering av befintliga insatser med vetenskapligt stöd visar även vilka områden som saknar evidens. Genom att kartlägga kunskapsluckor kan Folkhälsomyndigheten ge förslag på inriktningen för kommande studier. Detta arbete kan på så vis komplettera SBU:s arbete med att kartlägga kunskapsluckor samt Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (FORTE:s) uppdrag att finansiera forskning som ska fylla dessa luckor. Med en sådan inventering går det också att undvika överlapp i uppgifter mellan myndigheter. Kunskapsunderlag och rekommendationer bör sammanställas i nära samverkan med Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård och Nationell kunskapsstyrning inom socialtjänsten samt med SKR.

Metodstöd till regioner och kommuner

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får ett samlat uppdrag att etablera en permanent nationell och myndighetsövergripande stödfunktion liknande den som finns under RSK. Syftet med stödfunktionen är att stödja kommuner och regioner i deras arbete med att följa upp och utvärdera folkhälsan samt bistå med metodkunskap vid genomförandet av ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser. Utredningen föreslår att stödfunktionen tar avstamp i det material om ekonomiska analyser som tagits fram av RSK och

10 Rådet för styrning med kunskap (RSK), se kapitel 1. 11 Ett stödmaterial kommer att publiceras på Folkhälsomyndighetens hemsida under 2026.

i den checklista som utredningen har tagit fram som redovisas i kapitel 10.

Den nationella stödfunktionen bör ha kompetens inom samtliga folkhälsopolitiska målområden, och ska därför bestå av experter från de kärnmyndigheter som identifierats ha en viktig roll för det samlade folkhälsoarbetet.

Utredningen föreslår att stödfunktionen samverkar med det nyligen etablerade nätverket för hälsoekonomer som arbetar vid myndigheter, och med representanter för regioner (inklusive regionala HTA-enheter) och kommuner som arbetar med ekonomiska analyser. Folkhälsomyndigheten föreslås vara sammankallande samt ansvara för att leda och fördela arbetsuppgifterna inom arbetsgruppen.

Den nationella stödfunktionen ska verka för att stödja kommuner och regioner i arbetet med – uppföljning av folkhälsan, – genomförande av ekonomiska analyser, samt – utvärderingar av folkhälsoinsatser.

För att främja ett mer kunskapsbaserat och systematiskt folkhälsoarbete på lokal och regional nivå ska stödfunktionen även – stärka kompetensen kring metodval, genomförande och tolk-

ning av ekonomiska analyser och utvärderingar, – erbjuda praktiskt och tillämpat metodstöd, – sprida information om pågående ekonomiska analyser och utvär-

deringar inom region och kommun, – främja erfarenhets- och kunskapsutbyte mellan regioner och

kommuner, samt – öka tillgången till och användningen av data.

Vidare föreslår utredningen att stödfunktionen kartlägger vilka beräkningsverktyg som finns inom folkhälsoområdet, om och hur dessa verktyg används av regioner och kommuner i beslutsfattande, samt om det finns behov av att utveckla och förvalta nya nationella beräkningsverktyg.

Utredningen kan konstatera att det i dag finns en rad olika beräkningsverktyg och beräkningsmodeller framtagna på folkhälsoområdet. Ett exempel är det beräkningsverktyg som Socialstyrelsen har utvecklat för att uppskatta kostnader för insatser som föranletts av våld i nära relationer. Vidare har forskare vid Uppsala universitet tillsammans med Regionalt cancercentrum (RCC) tagit fram ett verktyg för att beräkna hur förändringar i levnadsvanor påverkar insjuknandet i cancer och samhällets samlade kostnader för cancer. Det finns även ett beräkningsverktyg för sociala investeringar för barn och unga, som tagits fram av Uppsala universitet i samarbete med Idéer för livet Skandia. Syftet med verktygen är att göra långsiktiga prognoser av insatser med hänsyn till både effekt och kostnad.

Utredningen bedömer att olika beräkningsverktyg svarar mot olika frågeställningar inom folkhälsoområdet. Utredningen anser därför att det finns anledning att utveckla flera olika beräkningsverktyg parallellt, eftersom det inte finns ett verktyg som kan tillgodose alla frågeställningar eller täcka hela folkhälsoområdet.

13.2.6¶Utökat forskningsuppdrag inom hälsoekonomi

Förslag från utredningen

Folkhälsomyndigheten föreslås få ett utökat uppdrag att bedriva forskning avseende ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet. Ett utökat forskningsuppdrag bedöms kunna bidra till hög kvalitet i myndighetens analyser, stärkt metodkunskap och metodutveckling inom hälsoekonomi samt samverkan med akademin. Förslaget berör hälsoekonomiska metoder inom hela det breda folkhälsoområdet. Detta skulle även bidra till ett fortsatt högt förtroende för myndighetens rekommendationer och underlag.

12 Socialstyrelsen 2020. 13 Regionalt cancercentrum Syd 2022 s. 9. 14 Uppsala universitet & Skandia Idéer för livet 2024.

Skäl till förslagen

Enligt 8 § förordning (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyndigheten har myndigheten uppdrag som rör: – kunskapsförmedling om folkhälsans bestämningsfaktorer – utveckling av främjande och förebyggande metoder – utbildning i kunskapsbaserat folkhälsoarbete – utveckling av hälsoekonomisk metodik inom folkhälsoområdet – metoder för att beakta folkhälsoaspekter i konsekvensbedöm-

ningar och uppföljningar.

För att stärka arbetet och skapa goda förutsättningar för Folkhälsomyndighetens uppdrag inom hälsoekonomi föreslår utredningen ett utökat forskningsuppdrag med särskilt fokus på ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet.

Det finns flera skäl till detta förslag. För det första är ett forskningsuppdrag förenligt med myndighetens befintliga verksamhet, och bidrar till att utveckla och fördjupa den expertkompetens som krävs för att analysera komplexa folkhälsofrågor. För det andra kan ett forskningsuppdrag öka förutsättningarna för metodutveckling och stärka den datainfrastruktur som behövs för att göra kvalificerade analyser.

Ett forskningsuppdrag skulle underlätta tillgången till registerdata, vilket utredningen bedömer som särskilt viktigt för att göra ekonomiska analyser och effektutvärderingar av folkhälsoinsatser. Det skapar även bättre förutsättningar för samverkan med akademin och ökar möjligheten att rekrytera experter, vilket bidrar till långsiktig kompetensförsörjning.

Förslag om utökat forskningsuppdrag avseende hälsoekonomi

Folkhälsomyndigheten får bedriva den forskning som är nödvändig för att fullgöra sitt uppdrag inom smittskyddsområdet. Ett liknande uppdrag saknas för övriga folkhälsoområden, det vill säga det som omfattar icke-smittsamma sjukdomar.

15

Förordning 2021:248, 37 §.

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får möjlighet att bedriva forskning om ekonomiska analyser och effektutvärdering på folkhälsoområdet. Utredningen bedömer att ett utökat forskningsuppdrag om ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet är viktigt för att stärka myndighetens arbete med hälsoekonomi.

Mer specifikt bedömer utredningen att förslaget om utökat forskningsuppdrag är en förutsättning för att myndigheten ska kunna rekrytera och behålla spetskompetens på området. Ett forskningsuppdrag gör det enklare att få tillgång till registerdata, bidrar till att utvärderingarna håller hög kvalitet och underlättar samverkan och löpande utbyte med akademin. Ett utökat forskningsuppdrag skulle även stärka myndighetens möjligheter att knyta till sig doktorander, postdoktorer och seniora forskare, vilket i sin tur bidrar till en långsiktig kompetensförsörjning. Givet Folkhälsomyndighetens roll som expertmyndighet har detta betydelse för att säkerställa att myndigheten har tillgång till aktuell och vetenskapligt förankrad metodkunskap som grund för sitt arbete inom hälsoekonomi. Det finns även effektivitetsvinster med att bygga upp sådan kompetens inom myndigheten. Slutligen bedömer utredningen att ett utökat forskningsuppdrag skulle bidra till ökad tillit till myndighetens underlag och rekommendationer.

Mot den bakgrunden föreslås Folkhälsomyndigheten få resurser avsatta för ändamålet (se kapitel 19 för detaljerad konsekvensanalys) samt möjlighet att förvalta forskningsmedel från statliga forskningsfinansiärer.

13.2.7¶Förteckning över datakällor med relevans för folkhälsan

Utredningen föreslår att det ska upprättas en samlad och tillgänglig förteckning över datakällor med relevans för folkhälsan, som förslagsvis ska förvaltas och utvecklas av Folkhälsomyndigheten tillsammans med SCB. En fullständig och uppdaterad översikt skulle stärka förutsättningarna för att följa upp och utvärdera folkhälsopolitiken, bland annat genom förbättrade möjligheter till ekonomiska analyser. Den skulle även underlätta forskning, policyutveckling och innovation på folkhälsoområdet. I dagsläget pågår projekt för att bygga upp

en nationell datasetskatalog vid Vetenskapsrådet. Denna katalog är ännu inte fullständig.

Vidare bedömer utredningen att de krav på kategorisering av elektroniska hälsodata som anges i artikel 51 i Europeiska hälsodataområdet (European Health Data Space, EHDS) kommer att underlätta ekonomiska analyser på folkhälsoområdet. Samtidigt betonar utredningen att det kan finnas ytterligare behov av att löpande inventera och sammanställa datakällor med bäring på folkhälsoområdet.

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten, tillsammans med SCB, får i uppdrag att upprätta en sådan förteckning. Förteckningen föreslås omfatta både urvalsundersökningar och register med bäring på folkhälsa.

13.3¶Myndighetsövergripande samverkan gällande metodval för ekonomiska analyser

Förslag från utredningen

Utredningen ser ett behov av myndighetsgemensamma riktlinjer för ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet. Riktlinjerna bör baseras på betänkandets analyser, kartläggningar, slutsatser och rekommendationer samt tillhörande antologi.

Riktlinjerna bör bland annat omfatta terminologi, metodval, applicerad diskonteringsränta, tillämpning av den etiska plattformen, hantering av osäkerhet och indirekta kostnader, samt tröskelvärden för vad som anses vara en rimlig relation mellan kostnader och effekter för att förbättra hälsa eller förlänga liv. Riktlinjerna bör även inkludera rekommendationer för en tydlig redovisning och motivering av metodval och osäkerheter i analyserna. Riktlinjerna bör uppdateras regelbundet.

Ett hälsoekonomiskt sekretariat under ESV föreslås samordna arbetet med riktlinjerna med berörda myndigheter och aktörer: Folkhälsomyndigheten, TLV, SBU, Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten samt representanter för de regionala HTA-enheterna, akademin, kommunerna och regionerna.

Utredningen föreslår att en referensgrupp bör inrättas till stöd för det hälsoekonomiska sekretariatet, med representanter från

16

Vetenskapsrådet 2025b.

utbildningssektorn, trafiksektorn, miljösektorn, kultursektorn och arbetsmarknads- och socialförsäkringsområdet. Gruppen bör verka för ett tvärsektoriellt tillvägagångssätt.

13.3.1¶Utgångspunkter i direktiven

Utredningen har till uppdrag att • analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, föreslå hur

förutsättningar kan skapas för en långsiktig och jämförbar upp-

följning av och prognoser över samhällskostnader för påverkbara

riskfaktorer för ohälsa samt hälsoekonomiska utvärderingar, • analysera och föreslå vilken eller vilka myndigheter som är lämp-

liga för en sådan uppgift, • analysera och föreslå hur samordning och samverkan ska ske med

berörda myndigheter och övriga aktörer.

Utredningen föreslår att ett tvärsektoriellt hälsoekonomiskt sekretariat inrättas, som en del i arbetet med det föreslagna hälsoekonomiska ramverket. Sekretariatet bör ha i uppdrag att ta fram och uppdatera myndighetsgemensamma riktlinjer för ekonomiska analyser och utvärderingar. Syftet är att skapa en gemensam metodgrund som kan bidra till ökad kvalitet, transparens och jämförbarhet av de analyser som olika aktörer gör.

13.3.2¶Skäl till förslagen

Beslutsfattare behöver goda underlag för att uppnå största möjliga måluppfyllelse per satsad krona, och därmed få en effektiv folkhälsopolitik. Flera aktörer bidrar med beslutsunderlag inom folkhälsoområdet, däribland Folkhälsomyndigheten, TLV, SBU och Socialstyrelsen och även akademin och privata aktörer. Aktörer inom till exempel transport, miljö, utbildning och arbetsmarknad spelar också en viktig roll för folkhälsopolitikens målområden.

Som betonats i regeringens direktiv förekommer stora skillnader i de uppskattade samhällskostnaderna för olika sjukdomar. En fördjupad analys av metoder och antaganden (se kapitel 7 och 10) visar

också stora skillnader i hur ekonomiska analyser tillämpas inom folkhälsoområdet. I kapitel 7 redovisas skillnaderna i hur ekonomiska analyser tillämpas på folkhälsoområdet. Ett exempel är valet av diskonteringsränta, där framtida hälsa och kostnader värderas olika beroende på vilken sektor den analyserande myndigheten tillhör. Detta försvårar jämförelser av insatsers kostnadseffektivitet mellan sektorer och därmed minskar möjligheten att prioritera insatser på ett optimalt sätt. Att metodval anpassas efter frågeställning är i grunden önskvärt, men samtidigt behövs harmonisering av flera centrala aspekter av ekonomiska analyser på folkhälsoområdet – inte minst vilka kostnader som bör inkluderas, hur osäkerhet kan hanteras och hur de etiska principerna ska tillämpas.

13.3.3¶Förslag om ett sektorsövergripande sekretariat för hälsoekonomiska analyser

Utredningen föreslår att ett hälsoekonomiskt sekretariat upprättas med syfte att utarbeta och förvalta riktlinjer som stödjer arbetet med ekonomiska analyser och utvärderingar inom folkhälsoområdet. Sammantaget syftar riktlinjerna till att stärka kvaliteten, transparensen och jämförbarheten i ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom folkhälsoområdet.

Utredningen föreslår att riktlinjen bör ha betänkandet som utgångspunkt, med de fördjupade analyser som redovisas i kapitel 10 och bilaga 3. Dessa analyser ger vägledning i bland annat terminologi, metodval, diskonteringsränta, tillämpning av etiska principer och hantering av osäkerhet samt praktiska förslag om hur resultaten ska redovisas, kommuniceras och målgruppsanpassas. Utredningen redovisar även förslag på frågor som bör föregås av fördjupade studier i kapitel 12.

Inom transportområdet finns Trafikverkets styrdokument ASEK (Analysmetod och samhällsekonomiska kalkylvärden för transportsektorn). ASEK utgör ett etablerat ramverk för samhällsekonomiska analyser inom transportområdet och innehåller vägledande principer för metodval, kalkylvärden och etiska överväganden. Utredningen föreslår att sekretariatet bör utveckla en motsvarande struktur inom folkhälsoområdet, med harmoniserade begrepp, tydliga metodrekommendationer och enhetliga antaganden, exempelvis för diskonteringsränta.

Mer specifikt föreslår utredningen att riktlinjerna ska erbjuda vägledning i • terminologi • metodval • diskonteringsränta • tillämpning av etiska principer • hantering av indirekta kostnader • hantering av osäkerhet i ekonomiska analyser • tröskelvärde för samhällets betalningsvilja för olika hälsoeffekter.

Riktlinjerna bör även ta upp • hur betalningsviljan påverkas av tillståndets svårighetsgrad • hur resultaten från ekonomiska analyser bör kommuniceras till

beslutsfattare och andra användare • vilka krav som bör ställas på transparent redovisning av metod-

val och osäkerheter för att främja tydligare kommunikation av antaganden i analyser genom bland annat checklistor för ekonomiska analyser (se kapitel 10).

Riktlinjerna bör revideras löpande, förslagsvis med mindre uppdateringar vartannat år och större revideringar vart fjärde år.

Utredningen bedömer att ESV är en lämplig myndighet att leda sekretariatet, eftersom myndighet inte har något direkt verksamhetsansvar inom området och därmed kan bidra med ett oberoende perspektiv. Sekretariatet föreslås bestå av representanter för berörda myndigheter och aktörer som Folkhälsomyndigheten, SBU, TLV och Socialstyrelsen, regionala HTA-enheter, representanter för akademin och representanter för kommuner och regioner.

En referensgrupp bestående av representanter för de berörda sektorerna föreslås inrättas för att bistå det hälsoekonomiska sekretariatet. Gruppen kan exempelvis inkludera representanter för Livsmedelsverket, Brå, Trafikanalys och Naturvårdsverket samt utvärderings- och analysmyndigheter som Inspektionen för socialför-

säkringen (ISF), Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU) och Myndigheten för kulturanalys.

13.4¶Metodhubb för bättre datakvalitet, svarsfrekvenser och extrapolering

Förslag från utredningen

Utredningen föreslår att en nationell metodhubb utvecklas i syfte

att stärka kompetens och metodutveckling inom urvalsundersökningar, och annan uppgiftsinhämtning, för att hantera bortfallshantering och extrapolering samt öka svarsfrekvensen. Metod-

hubben bör även samordna undersökningar för att minska dubbel-

arbete och verka för att, när det är relevant, öka jämförbarheten

mellan olika undersökningar. Utredningen föreslår att SCB får i

uppdrag att samordna en sådan funktion tillsammans med exem-

pelvis Folkhälsomyndigheten, Brå, CAN och forskningsmiljöer

inom akademin. Metodhubben kan med fördel bygga på befintliga initiativ.

13.4.1¶Utgångspunkter i direktiven

Utredningen har i uppdrag att • analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, föreslå hur

förutsättningar kan skapas för en långsiktig och jämförbar upp-

följning av och prognoser över samhällskostnader för påverkbara

riskfaktorer för ohälsa samt hälsoekonomiska utvärderingar • analysera och föreslå vilken eller vilka myndigheter som är lämp-

liga för en sådan uppgift • analysera och föreslå hur samordning och samverkan ska ske

med berörda myndigheter och övriga aktörer.

13.4.2¶Skäl till förslagen

Urvalsundersökningar möjliggör insamlande av detaljerade uppgifter om bland annat livsvillkor och levnadsvanor. Data från urvalsundersökningar utgör ett viktigt komplement till registerdata. Dessa undersökningar möjliggör mätning av aspekter som annars är svåra att fånga, exempelvis delaktighet i samhället, social och ekonomisk utsatthet, matvanor och fysisk aktivitet och andra levnadsvanor som är centrala för hälsan och hälsans förutsättningar.

I Sverige finns en mängd olika högkvalitativa urvalsundersökningar, som exempelvis HLV och ULF/SILC, se kapitel 8. Flera av dessa undersökningar genomförs av SCB. Under de senaste decennierna har dock svarsfrekvensen minskat markant (vilket redogörs för i kapitel 8). Orsakerna är flera, bland annat övergången från fast telefoni till mobiltelefoni och en allmänt minskad benägenhet att delta i undersökningar. Låga svarsfrekvenser innebär att resultaten från urvalsundersökningar präglas av osäkerhet, eftersom det finns risk för att de svarande inte speglar den faktiska populationen. Att öka svarsfrekvensen, och utveckla metoder för att hantera bortfall, är avgörande för att kunna fortsätta att följa folkhälsan och de aspekter som inte kan mätas genom registerdata. För detta krävs både metodutveckling och innovation, som exempelvis bättre metoder för att hantera bortfall och extrapolering. Det behövs även alternativa sätt att inhämta kunskap om befolkningens hälsa, attityder och beteende.

Det finns en rad olika samverkansformer för urvalsundersökningar: nationella enkätgruppen, enkätgruppen inom Rådet för styrning med kunskap och andra initiativ som den ideella Surveyföreningen. Det finns även en permanent arbetsgrupp, under Rådet för den officiella statistiken, som ska verka för ett samarbete mellan de statistikansvariga myndigheterna samt utgöra en stödfunktion för SCB. Arbetsgruppen ska även förvalta en förteckning över statistikansvariga myndigheters statistikprodukter.

Gällande samverkansformer för urvalsundersökningar med bäring på folkhälsa finns det behov av ytterligare samverkansformer. Mot

17 Wadensjö 2013 s. 8. 18 Se exempelvis SCB 2000. 19 Det finns även ett flertal internationella föreningar, till exempel: European Survey Research Association, QUEST och International Qualitative Forum. 20 Rådet för den officiella statistiken.

denna bakgrund bedömer utredningen att det behövs en nationell funktion för att främja myndighetsgemensam metodutveckling, samordning av undersökningar och, i vissa fall, ökad jämförbarhet mellan undersökningarna. En sådan metodhubb kan fungera som en plattform för kunskapsutbyte, gemensam analyskapacitet och samordning av datakällor.

13.4.3¶Förslag om en nationell metodhubb för bättre datakvalitet, svarsfrekvenser och extrapolering

Utredningen föreslår att en nationell metodhubb för urvalsundersökningar inrättas i syfte att förbättra datakvaliteten, höja svarsfrekvenser och förbättra metoderna för extrapolering. Denna nationella stödfunktion bör rikta sig till aktörer inom offentlig förvaltning som arbetar med urvalsundersökningar och data från sådana undersökningar.

Syftet med funktionen är att stärka kompetens och färdigheter för att – utveckla nya metoder för datainhämtning (i de fall traditionella

enkäter inte fungerar) och metoder för att hantera bortfall – skapa gemensamma rutiner för validering.

Vidare föreslår utredningen att den nationella funktionen bör samverka om urvalsundersökningar genom att se över alla urvalsundersökningar på folkhälsoområdet och samordningen av dem. Utredningen föreslår att SCB får i uppdrag att fortsätta arbetet med att utveckla en sådan funktion, tillsammans med aktörer som Folkhälsomyndigheten, Brå, CAN och representanter för forskarmiljöer som genomför urvalsundersökningar och använder data från dessa.

13.5¶Stärkt tillgång till data för ekonomiska analyser och utvärderingar

Förslag från utredningen

Sammantaget bedömer utredningen att det finns behov av att stärka tillgången till data på nationell nivå inom samtliga folkhälsopolitiska målområden. Utredningen konstaterar att det i många fall finns upparbetade strukturer och tillvägagångsätt för att samla in individbaserade data på nationell nivå och att dessa med fördel kan beaktas vid insamling av ytterligare data. Som ett komplement till nationella register finns det många register på regional och lokal nivå som samlar in värdefulla data. Trots detta betonar utredningen att det råder brist på nationella rikstäckande individdata som skulle möjliggöra en mer effektiv uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken.

13.5.1¶Utgångspunkter i direktiven

När det gäller data har utredningen i uppdrag att • analysera och redogöra för vilka data som behövs för att kunna

genomföra analyserna, • kartlägga och redogöra för de data som behövs samlas in på natio-

nell nivå i dag och föreslå hur de skulle kunna samlas in på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt med hänsyn tagen till myndigheters och regioners administrativa börda.

Mot den bakgrunden har utredningen analyserat behovet av data genom enkätundersökningar och dialoger med olika expertmyndigheter, kommuner och regioner samt företrädare för andra pågående och avslutade statliga utredningar. Nedan beskrivs de områden som utredningen anser det centralt att stärka datatillgången för. I uppdraget ingår inte att analysera frågor som berör offentlighet och sekretess samt personuppgiftsbehandling eller att lämna författningsförslag.

21 Dir 2024:21 s. 6.

13.5.2¶Utökade uppgifter om livsvillkor och levnadsvanor till befintliga hälsodataregister

Förslag från utredningen

Strukturerad och enhetlig dokumentation av livsvillkor och lev-

22 23 nadsvanor i befintliga hälsodataregister som PAR och MFR behöver stärkas.

Svenska hälsodataregister utgör viktiga källor till uppgifter om livsvillkor och levnadsvanor. Utredningen bedömer dock att dessa data kan behöva stärkas inom ramen för befintliga register.

Patientregistret (PAR)

Enhetlig dokumentation inom hälso- och sjukvården om patienters livsvillkor och levnadsvanor utgör enligt utredningen en nödvändig förutsättning för att kunna genomföra hälsoekonomiska utvärderingar av förebyggande och hälsofrämjande insatser och bör ses som prioriterat.

Socialstyrelsen utvärderade vården vid ohälsosamma levnadsvanor 2014 och konstaterade att endast en liten andel av patienterna får åtgärder för att förbättra sina levnadsvanor, och att det finns skillnader mellan regionerna. Myndigheten lyfte också behovet av bättre dokumentation. Det finns pågående uppdrag om enhetlig dokumentation av patienters levnadsvanor, exempelvis när det gäller tobak, alkohol, kost och fysisk aktivitet.

Utredningen ser positivt på detta arbete, men bedömer att efterlevnaden av riktlinjerna för dokumentation bör följas upp. Utredningen föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och stärka enhetlig dokumentation av förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor samt bättre dokumentation av åtgärder för att främja goda levnadsvanor. Detta är en förutsättning för att kunna genomföra ekonomiska utvärderingar av hälsofrämjande och förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården.

22

Socialstyrelsen 2025a. 23

Socialstyrelsen 2025c. 24

Socialstyrelsen 2015. 25

SKR 2025b & Socialstyrelsen 2024a.

Vidare föreslår utredningen att regeringen utreder och klargör de juridiska förutsättningarna för att Socialstyrelsen ska kunna återuppta registreringen av livsvillkor och levnadsförhållanden, till exempel typ av våldsutsatthet. Utredningen bedömer det som prioriterat att kunna studera livsvillkor och levnadsförhållanden såsom olika former av våldsutsatthet med hjälp av registerdata.

Medicinska födelseregistret (MFR)

År 2022 lämnade Socialstyrelsen förslag på de författningsändringar som krävs för att utöka datainsamlingen till MFR med uppgifter om exponering för substanser som kan vara skadliga för foster. Utredningen föreslår att regeringen genomför de föreslagna ändringarna, i syfte att inkludera sådana uppgifter i MFR. En utökning av uppgifter till registret skulle bland annat möjliggöra hälsoekonomiska utvärderingar av insatser som syftar till att minska användningen av skadliga substanser under graviditet.

13.5.3¶Utökade uppgifter om primärvård

Förslag från utredningen

Utredningen välkomnar att Socialstyrelsen förbereder för att utöka insamlingen av uppgifter från hälso- och sjukvården med uppgifter från primärvården (regeringsbeslut S2025/00940).

Utredningen bedömer att insamling av uppgifter från primärvården bör prioriteras, särskilt sådana som rör insatser för barn och unga.

Tillgången till heltäckande hälso- och sjukvårdsdata, inklusive uppgifter av primärvårdskaraktär, är central för att följa individers vårdkonsumtion, studera, utveckla och utvärdera hälsofrämjande och förebyggande insatser samt identifiera riskfaktorer för olika sjukdomar. Insamlade uppgifter är viktiga underlag om hur resurser har använts, vilka behandlingar som har satts in och vilka resultat som har uppnåtts. Utredningen välkomnar därför det påbörjade arbetet med att förbereda för en utökad insamling av uppgifter från hälsooch sjukvården, vilket regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att

genomföra. Vidare styrker utredningen att både offentliga och privata aktörer ska omfattas av förslagen.

Utredningen anser att det är särskilt viktigt att utökade uppgifter från primärvården omfattar hälso- och sjukvårdsinsatser för barn och unga, det vill säga uppgifter från barnhälsovård, mödrahälsovård, vårdcentraler och ungdomsmottagningar. Genom tillgång till data om barn som har fått tidiga insatser kan ekonomiska analyser genomföras för att beräkna insatsernas långsiktiga effekter och kostnadseffektivitet, exempelvis i form av minskade vårdutgifter och ett reducerat behov av sociala insatser.

13.5.4¶Insamling av uppgifter från elevhälsan

Utredningens bedömning

Utredningen bedömer att rikstäckande och individbaserade uppgifter från elevhälsan skulle stärka möjligheterna till systematisk uppföljning av barns och ungas hälsa samt möjligheterna att kunna genomföra effektutvärderingar och ekonomiska analyser av insatser inom elevhälsan. Utredningen välkomnar den utredning som har i uppdrag att analysera förutsättningar för att följa upp barns och ungas hälsa och hälsoutveckling. Utredningen bedömer att ett nationellt elevhälsodataregister kan utvecklas och förvaltas av Socialstyrelsen.

Utredningen anser att det finns ett stort behov av nationellt insamlade individbaserade data från elevhälsan för att möjliggöra utvärderingar och ekonomiska analyser av både medicinska och hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn och unga. Uppgifterna är viktiga för att följa barns och ungas utveckling och för att prognostisera framtida hälsoutmaningar. I dagsläget finns ett Nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insatser (EMQ) , men endast 11 av landets 290 kommuner är anslutna.

Elevhälsodata kan användas för att synliggöra skillnader mellan skolor, geografiska områden och socioekonomiska grupper, och för att identifiera var behovet av riktade folkhälsoinsatser är störst.

26

Regeringsbeslut S2025/00940. 27

Bilaga till regeringsbeslut 2025-09-17 § 200. 28

EMQ 2022.

Elevhälsodata kan även användas för att utvärdera hur effektiva olika insatser är och sätta kostnaden i relation till insatsens effekt.

Det pågår flera initiativ för att stärka elevhälsan, bland annat genom den statliga utredningen om förbättrad elevhälsa (U 2024:01). Dessutom finns ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, SBU och Skolverket om att ta fram ett nationellt hälsoprogram för barn och unga, där elevhälsan är en av kärnverksamheterna. I september 2025 beslutade regeringen att utreda förutsättningarna för att följa upp barns och ungas hälsa och hälsoutveckling. Utredningen välkomnar detta initiativ, som bland annat syftar till att klarlägga vilka kategorier av uppgifter som bör samlas in, ta ställning till behovet av ett nytt hälsodataregister, ge förslag på ansvarsfördelning och lämna nödvändiga författningsförslag.

Utredningen bedömer att insamlingen av rikstäckande individbaserade data från elevhälsan bör omfatta följande information: • hälsoinsatser (antal besök, återbesök och remittering) • psykisk och fysisk hälsa inklusive sexuell och reproduktiv hälsa • våldsutsatthet (inklusive våld som utövas av föräldrar och syskon,

våld i nära relation, hedersrelaterat våld och könsstympning) • behov av stödinsatser (medicinska, psykologiska, psykosociala

och specialpedagogiska) • tillväxtkurvor (vikt och längd), syn och hörsel

• levnadsvanor • fysisk och social miljö, till exempel skolgård, bibliotek och andra

resurser.

Utredningen bedömer att ett elevhälsodataregister är högt prioriterat eftersom det skulle göra det möjligt att utvärdera och följa upp elevers hälsa och insatser för att stärka hälsan. Ett sådant register skulle också ge möjlighet att utvärdera och synliggöra nyttan med olika satsningar inom området, exempelvis de extra medel som till-

29 Regeringsuppdrag S2023/02379. 30 Bilaga till regeringsbeslut 2025-09-17 § 200. 31 Bilaga till regeringsbeslut 2025-09-17 § 200 s. 2.

sätts av regeringen 2026 för att stärka elevhälsan. Detta skulle även vara i linje med regeringens förslag om att stärka arbetet med en mer tillgänglig elevhälsa.

Utredningen bedömer att Socialstyrelsen är en lämplig huvudman för att utveckla ett nationellt elevhälsodataregister. Detta bör ske i samråd med EMQ, Folkhälsomyndigheten, Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor, Skolverket, Specialpedagogiska skolmyndigheten samt kommuner och regioner. Vidare bedömer utredningen att elevhälsodataregistret bör vara ett separat register.

Utredningen konstaterar att ett elevhälsodataregister har stor betydelse för uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken och är särskilt angeläget för att kunna genomföra ekonomiska utvärderingar av insatser för barn och unga. Det skulle även utgöra ett viktigt underlag för verksamhetsutveckling, forskning och kunskapsstyrning inom hälsovården och utbildningsområdet samt angränsande områden.

13.5.5¶Utökade uppgifter om tandhälsovård

Förslag från utredningen

Utredningen föreslår att skyldigheten att lämna uppgifter till tandhälsoregistret utökas till att omfatta samtliga tandvårdstillfällen för barn och unga inom den avgiftsfria tandvården som finansieras av regionerna. Förslagsvis bör registret utvidgas till att omfatta liknande variabler som för vuxna, till exempel ålder, kön, åtgärdskoder och behandlingsdatum.

Vidare ställer sig utredningen bakom Socialstyrelsens motivering (dnr. 5.3-19123/2016) om att insamling av uppgifter för barn och unga samt asylsökande skulle vara ett viktigt stöd i arbetet för en jämlik, säker och evidensbaserad tandvård.

Utredningen välkomnar den utredning som ska utreda förutsättningarna för att följa upp barns och ungas hälsa och hälsoutveckling.

32

Prop. 2025/26:1. s. 32. 33

Bilaga till regeringsbeslut 2025-09-17 § 200.

Utredningen bedömer att tandhälsoregistret behöver inkludera individbaserade rikstäckande uppgifter om tandvårdbesök inom ramen för den avgiftsfria tandvården som finansieras av regionen, vilket avser alla tandvårdstillfällen för barn och unga. Tandvården är en viktig aktör som träffar många barn och unga i regelbundna kontroller, eftersom förebyggande insatser är viktiga för att minska framtida vårdbehov. Vidare uppmärksammar utredningen ett behov av att utveckla och implementera fler tandhälsomått i befintliga register, för att få en långsiktig och jämförbar uppföljning.

Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att utreda och föreslå relevanta tandhälsomått som ska ingå i det befintliga tandhälsoregistret samt utreda om det behövs ytterligare författningsändringar för att samla in de föreslagna uppgifterna.

13.5.6¶Insamling av uppgifter om vaccinationer utanför vaccinationsprogrammet

Förslag från utredningen

Utredningen föreslår att det nationella vaccinationsregistret utökas till att omfatta samtliga vaccinationer, med undantag för resevaccinationer.

Nationella vaccinationsregistret (NVR) omfattar i dagsläget endast uppgifter om vaccinationer inom ramen för de nationella vaccinationsprogrammen samt vaccination mot covid-19. Utredningen bedömer att det behövs rikstäckande information om vaccinationer mot fler sjukdomar. Sådan heltäckande information skulle underlätta arbetet med att följa smittspridning och analysera folkhälsorelaterade aspekter, till exempel ojämlikhet i vaccinationstäckning – särskilt i avsaknad av nationella eller regionala vaccinationsprogram. Det skulle även möjliggöra fler och bättre ekonomiska analyser och utvärderingar inom vaccinationsområdet, vilket kan bidra till ett mer effektivt vaccinationsarbete.

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att utreda behovet av ytterligare författningsförslag för att det ska vara möjligt att samla in dessa uppgifter.

Utredningen förordar förslagen i SOU 2024:2 om att NVR även ska omfatta data över regionala vaccinationsprogram. Utredningen bedömer att NVR även bör omfatta samtliga vaccinationer med undantag för resevaccinationer. Vidare är det viktigt att undersöka hur tillgången till vaccinationsdata behöver stärkas för den enskilda individen, för vårdgivare och för forskningsändamål.

E-hälsomyndigheten har fått ett uppdrag att utöka Nationella läkemedelslistan med alla givna vaccinationer för att ge både individen och hälso- och sjukvården tillgång till informationen. Utredningen anser att myndighetens författningsförslag för att möjliggöra en sådan listningstjänst innebär ett betydande steg i rätt riktning.

13.5.7¶Insamling av uppgifter om statlig vård

Förslag från utredningen

Utredningen bedömer att hälso- och omsorgsdata från vårdgivare med statlig huvudman, till exempel Kriminalvården, Statens institutionsstyrelse (SiS) och universiteten (studenthälsan), bör omfattas av uppgiftsskyldighet till hälsodataregister.

Utredningen föreslår en utredning av förutsättningarna för att utöka befintliga hälsodataregister med uppgifter från statliga vård- och omsorgsgivare, eftersom det i dagsläget saknas ett rättsligt ramverk för ändamålet.

För att få en mer heltäckande bild av hela hälso- och sjukvården och omsorgsinsatserna för samhällets mest utsatta individer (inom ramen för SiS och Kriminalvården) bedömer utredningen att de befintliga hälsodataregistren behöver inkludera hälso- och omsorgsdata från vårdgivare med statligt huvudmannaskap.

34

SOU 2024:2 s. 39. 35

Se även SOU 2025:71. 36

SOU 2024:57 s. 165.

13.5.8¶Insamling av uppgifter om företagshälsovård

Förslag från utredningen

Utredningen bedömer att företagshälsovårdens verksamhet bör omfattas av samma uppgiftsskyldighet som övrig vård. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen, i samverkan med berörda myndigheter, SKR och representanter för näringslivet, får i uppdrag att utreda och föreslå ett tillvägagångsätt för att samla in data från företagshälsovården samt utreda och föreslå vilka data som bör omfattas.

Utredningen föreslår att Socialstyrelsen, i samverkan med till exempel Försäkringskassan, Arbetsmiljöverket, SKR och representanter för näringslivet, får i uppdrag att utreda och föreslå hur data från företagshälsovården kan samlas in.

Som tidigare nämns finns inget rikstäckande individbaserat register med uppgifter från företagshälsovården, men det finns en databas med ett urval av genomförda hälsokontroller, vilken förvaltas

37,38 av en privat aktör. Uppgifter från företagshälsovården bedöms av utredningen som viktiga för att dels få en heltäckande bild av individers hälsa, dels få mer kunskap om hur sjukskrivningar kan förebyggas och förkortas.

Utredningen anser att det behövs rikstäckande individbaserade data för att stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet när det gäller att motverka sjukskrivningar och arbetsplatsolyckor. Flera åtgärder tillhandahålls av andra professioner än läkare, till exempel psykolog, arbetsterapeut och sjukgymnast, och därför bör data om dessa vårdtillfällen också ingå. Utredningen bedömer att sådana uppgifter bör samlas in på nationell nivå med staten som huvudman.

Försäkringskassan för register över det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet, som innefattar bidrag till arbetsgivare för att till exempel anlita företagshälsovård för att förebygga sjukfrånvaro. Samtidigt är företagshälsovård i många fall av primärvårdskaraktär och data skulle därmed kunna samlas in och förvaltas av Socialstyrelsen.

37 Se exempelvis Ekblom-Bak m.fl. 2024. 38 HPI 2025.

Utredningen bedömer att det kan finnas lärdomar att hämta från Finland, där ett nytt nationellt register om förebyggande företagshälsovård bedöms vara heltäckande från och med 2023.

13.5.9¶Upprättande av register om skolfrånvaro

Förslag från utredningen

Utredningen stödjer förslagen i betänkandet av Utredningen om stärkt trygghet och studiero i skolan om att inrätta ett nationellt frånvaroregister, som ska utvecklas och förvaltas av Skolverket. Registret bör omfatta förskoleklass, grundskolan, anpassade grundskolan, specialskolan, sameskolan, gymnasieskolan och anpassade gymnasieskolan.

Skolfrånvaro utgör en betydande riskfaktor för ohälsa. Baserat på den enkätundersökning och de dialoger som genomförts inom uppdraget bedömer utredningen att skolfrånvaro (både giltig och ogiltig) är ett viktigt utfallsmått i hälsoekonomiska analyser och att det behöver vara möjligt att följa skolfrånvaron över tid.

Utredningen betonar därför vikten av att inrätta ett nationellt register med individbaserade uppgifter om skolfrånvaro. Utredningen stödjer därmed de förslag som lagts fram i betänkandet av Utredningen om stärkt trygghet och studiero i skolan om definitionen av frånvaro och om inrättandet och huvudmannaskapet för ett sådant register.

39

THL 2025. 40

SOU 2025:8 s. 196. 41

SOU 2025:8 s. 196.

13.5.10¶Insamling av uppgifter om sjukfrånvaro, arbetade timmar, arbetslöshetsförsäkringar och arbetsmarknadsinsatser

Förslag från utredningen

Utredningen föreslår utökad nationell insamling av individbaserade data om arbetsmarknadsutfall och sjukfrånvaro. Befintliga data behöver kompletteras med uppgifter om korttidssjukfrånvaro, arbetade timmar, deltagande i arbetsmarknadsinsatser och utbetalningar av privata arbetslöshetsförsäkringar.

För att möjliggöra mer träffsäkra och heltäckande ekonomiska utvärderingar inom folkhälsoområdet bedömer utredningen att det behövs uppgifter om korttidssjukfrånvaro (dag 1–14) och arbetade timmar. Uppgifter om korttidssjukfrånvaro skulle kunna samlas in genom att komplettera arbetsgivardeklarationer till Skatteverket med denna information. Samtidigt är arbetsgivardeklarationens primära syfte att tillgodose behovet av uppgifter för beskattning, så en sådan komplettering skulle kunna medföra ökad administrativ börda för arbetsgivarna, vilket riskerar att påverka beskattningen negativt. Därför bedömer utredningen att regeringen bör överväga andra sätt att samla in uppgifterna. Utredningen bedömer att Försäkringskassan skulle kunna vara en lämplig huvudman för att utveckla och förvalta sådana uppgifter.

13.5.11¶Insamling av EQ-5D-data på nationell nivå

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten ska använda det hälsorelaterade livskvalitetsinstrumentet EQ-5D för att samla in data om hälsorelaterad livskvalitet på nationell nivå. Detta kan till exempel ske genom att EQ-5D inkluderas i den nationella folkhälsoenkäten HLV. Utredningen föreslår att versionen EQ-5D-5L, som har fem svarsalternativ för varje dimension, används. Syftet är att undvika så kallade tak- och golveffekter, det vill säga att en stor andel av respondenterna väljer det bästa eller det sämsta svarsalternativet.

Insamling av EQ-5D-5L-data på nationell nivå skulle skapa förutsättningar för att göra ekonomiska analyser inom folkhälsoområ-

det och att följa jämlikhet och effektivitet i folkhälsopolitiken. Vidare skulle tillgången till EQ-5D-5L-data möjliggöra jämförelser av hälsorelaterad livskvalitet över tid och mellan grupper i befolkningen. EQ-5D används inom hälso- och sjukvården och i de nationella kvalitetsregistren för uppföljning och därför är det viktigt med normdata från återkommande befolkningsundersökningar för att möjliggöra jämförelser över tid.

För att använda EQ-5D i hälsoekonomiska utvärderingar krävs en värdering av de hälsoprofiler som genereras genom instrumentet. Dessa värderingar ligger till grund för att beräkna kvalitetsjusterade levnadsår (QALY), vilket är ett vanligt förekommande utfall för att bedöma kostnadseffektivitet av insatser inom hälso- och sjukvården. Det finns både metodologiska och normativa ställningstaganden i valet av värderingssystem. Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten, i samverkan med akademin, får i uppdrag att närmare utreda denna fråga.

13.5.12¶Utökade uppgifter om kostnader för insatser

I ekonomiska analyser och utvärderingar är kostnader en central komponent för att bedöma resursanvändningen kopplat till en insats. I dag är SKR:s databas för kostnad per patient (KPP) den mest omfattande nationella databasen där vårdkostnader per patient sammanställs. KPP-databasen ger dock inte en fullständig kostnadsbild eftersom alla regioner inte rapporterar in data till KPP för alla vårdområden och för att privata vårdgivare inte omfattas. Avsaknaden av data från privata vårdgivare kan leda till en missvisande kostnadsbild.

Utredningen föreslår att staten ska ansvara för att sammanställa kostnadsdata för vårdkontakter på nationell nivå, samtidigt som regioner och kommuner ska få möjlighet att använda dessa data. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får ansvar för att utveckla en nationell databas över vårdkostnader per patient, i samverkan med SKR. Det är viktigt att privata och offentliga vårdgivare omfattas av samma inrapporteringskrav för att säkerställa en så verklighetsnära bild som möjligt. Insamling och tillgång till kostnadsdata på individnivå i ett register skulle möjliggöra koppling till exempelvis PAR, vilket skulle

42

Burström m.fl. 2010.

skapa förutsättningar för mer precisa hälsoekonomiska utvärderingar av insatser inom hälso- och sjukvården.

Det är även viktigt att kunna identifiera relevanta kostnadsdata för insatser inom kommunerna. Databasen Kolada bygger på data från SCB och innehåller en stor mängd nyckeltal, till exempel kostnad per brukare och kostnad per elev. Det möjliggör analys av data på aggregerad nivå.

En nationell databas med individdata skulle kunna ge kunskap om fördelning av kostnader inom kommunal verksamhet, kostnadsutveckling över tid och kostnadsutveckling per brukare eller per elev. Den skulle även göra det möjligt att väga kostnader mot effekter i ekonomiska utvärderingar av specifika insatser. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen eller Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, i samråd med relevanta aktörer, får i uppdrag att utreda möjligheterna att upprätta en nationell databas med individuppgifter.

13.5.13¶Förslag om stärkt tillgång till data för regioner och kommuner

För att kommuner och regioner ska kunna utveckla sin verksamhet inom folkhälsa behöver de ökad tillgång till befintliga hälsoregister och andra relevanta datakällor. I dagsläget kan regioner använda data från hälso- och sjukvården för att förbättra kvaliteten i vården, men inte för att utveckla folkhälsoinsatser som ligger utanför hälso- och sjukvården.

Mot denna bakgrund bör möjligheten att utöka tillgången till hälso- och sjukvårdsdata och andra relevanta mikrodata för kommuner och regioner utredas. Syftet är att möjliggöra ett mer kunskapsbaserat och datadrivet utvecklingsarbete inom folkhälsoområdet.

13.6¶Förslag på en vägledande inriktning för kommande studier

Förslag från utredningen

Behovet av ekonomiska utvärderingar berör många olika insatser, både generella och riktade, och omfattar samtliga folkhälsopolitiska målområden. Bättre ekonomisk uppföljning och utvärdering behövs även när det gäller insatser för att förstärka det generella välfärdssystemet (till exempel tillgång till BVC eller skola av hög kvalitet).

Utredningen bedömer att ekonomiska utvärderingar av insatser som rör barns och ungas livsvillkor och insatser som främjar äldre individers hälsa, är särskilt prioriterade. Det är även angeläget med ekonomiska utvärderingar av insatser som syftar till att främja och förebygga övervikt och fetma, psykisk ohälsa och negativa effekter av sociala medier.

Vidare bedömer utredningen att det behövs fördjupade studier om hur olika metodologiska och etiska överväganden bör hanteras vid ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet.

Slutligen föreslår utredningen att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att, i samverkan med SBU, sammanställa och kvalitetsgranska både vetenskaplig och grå litteratur som underlag för framtida kunskapsstöd om folkhälsoinsatsers effekter och kostnadseffektivitet.

13.6.1¶Utgångspunkter i direktivet

Utredningen har i uppdrag att • kartlägga vilka hälsoekonomiska utvärderingar som kan behövas

för att utvärdera olika folkhälsopolitiska insatser och redovisa för-

slag på en vägledande inriktning för kommande studier.

Därför har utredningen kartlagt de typer av ekonomiska analyser och effektutvärderingar av folkhälsopolitiska insatser som bedöms vara nödvändiga för att stärka folkhälsan i Sverige.

13.6.2¶Skäl till förslagen

I kapitel 12 redogör utredningen för behovet av ekonomiska analyser och effektutvärderingar av folkhälsopolitiska insatser i Sverige framgent. Med utgångspunkt i folkhälsopolitikens åtta målområden har utredningen bett SBU att inventera vilka folkhälsoinsatser som hittills har utvärderats ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Utredningen har även fört dialog med berörda myndigheter och andra aktörer, genomfört en enkätundersökning, anordnat en workshop och ett rundabordssamtal (med representanter för myndigheter, regioner, kommuner och idéburna organisationer samt representanter för akademin) och deltagit vid konferenser.

Det behövs mer kunskap om effekt och kostnadseffektivitet av både riktade och universella insatser för att minska hälsoklyftorna i befolkningen. I dag saknas sådan kunskap inom samtliga folkhälsopolitiska målområden. SBU:s inventering visar en särskild brist på ekonomiska utvärderingar av insatser som rör arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö, inkomster och försörjning samt kontroll, inflytande och delaktighet.

Utredningens analys visar att psykisk ohälsa är en av de största folkhälsoutmaningarna. Psykisk ohälsa är vanligt förekommande bland barn och unga samt äldre personer, och är generellt vanligare bland kvinnor, även om suicid är vanligare bland män. Vidare visar analysen att övervikt och obesitas utgör växande utmaningar för samhället och hälso- och sjukvården (se kapitel 11 och 12).

Slutligen konstateras att det finns betydande socioekonomiska skillnader i både hälsa och medellivslängd mellan olika grupper i befolkningen (se kapitel 12). Skillnaderna gäller även riskfaktorer för ohälsa, som högt blodtryck, tobaksbruk, ohälsosamma kostvanor, högt BMI och alkoholkonsumtion. Livsvillkoren varierar kraftigt, och de samhälleliga förutsättningarna för goda levnadsvanor skiljer sig därmed påtagligt mellan olika grupper.

43 Folkhälsomyndigheten 2025e.

13.6.3¶Vilka hälsoekonomiska utvärderingar som behövs framgent samt förslag på en vägledande inriktning

Kartläggning baserat på genomförda dialoger, rundabordssamtal och enkäter

Det finns ett stort behov av ekonomiska analyser och effektutvärderingar inom folkhälsopolitikens samtliga målområden. Det kan handla om riktade insatser till utsatta grupper men givetvis även breda befolkningsinriktade insatser. Två teman berördes särskilt i utredningens kartläggning. Det ena temat handlar om barns och ungas livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor. Det andra temat handlar om äldre individers hälsa och välbefinnande.

Tidiga livets villkor

Folkhälsopolitiken syftar till att utjämna skillnader i barns livsvillkor genom bland annat tillgång till förskola och skola, stöd till familjer i ekonomisk utsatthet och tillgång till en god och nära vård. Utredningen bedömer att ekonomiska utvärderingar av insatser som berör tidiga livets villkor är prioriterat, bland annat eftersom det finns mycket forskning som visar att investeringar i barns och ungas humankapital ger högre avkastning än motsvarande satsningar senare i livet. En omfattande forskningslitteratur visar att tidiga insatser stärker barns kognitiva och socioemotionella färdigheter, vilket leder till bättre utbildnings- och arbetsmarknadsutfall. Investeringar i tidiga livsvillkor bidrar dessutom till minskade ojämlikheter och skapar långsiktiga vinster i form av bättre hälsa, högre utbildningsnivå och ökad produktivitet sett till hela livscykeln. Det finns även forskning som visar att investeringar i tidiga insatser för barn som växer upp i utsatta miljöer ger hög avkastning för både individen och samhället. Utvärderingar av insatser i den svenska kontexten kan bidra till att motivera beslutsfattare att investera i barns och ungas hälsa.

Framtida ekonomiska utvärderingar skulle kunna omfatta insatser om samhälleliga förutsättningar för hälsa och jämlikhet, bland

44

I kapitel 12 finns en detaljerad redogörelse för utredningens dialoger, rundabordssamtal och enkätundersökning. 45

Heckman 2011 s. 31. 46

Heckman 2006.

annat åtgärder för att motverka övervikt och obesitas eller psykisk ohälsa. Sådana insatser skulle till exempel kunna handla om att fler ska fullfölja skolgången, men även insatser för att begränsa marknadsföring av ohälsosamma livsmedel och levnadsvanor, främja fysisk aktivitet i förskola, skola och fritidsverksamhet samt minska barns och ungas exponering för sociala medier. Det vore även särskilt värdefullt med ekonomiska analyser av satsningar på bland annat utökade hembesök i socialt utsatta områden och en allmänt ökad tillgång till förskola eller ett stärkt elevhälsoprogram.

Äldre individers hälsa och välbefinnande

Det andra temat handlar om äldre personer, en grupp som generellt har sämre hälsa jämfört med yngre, men som samtidigt tenderar att få begränsat utrymme i samhällsdiskussionen. Utredningen bedömer att ekonomiska utvärderingar av insatser som syftar till att främja hälsa och förebygga ohälsa bland äldre bör prioriteras. Sådana utvärderingar vore särskilt värdefulla för exempelvis insatser som rör psykisk ohälsa, försörjningsmöjligheter och ekonomisk utsatthet, social delaktighet och ofrivillig ensamhet samt riskbruk av alkohol.

Kartläggning baserad på SBU:s litteratursökning

Den kartläggning som SBU har genomfört på uppdrag av utredningen visar att det finns begränsat med hälsoekonomiska utvärderingar, både primärstudier och systematiska litteraturstudier (se kapitel 12). Betydande kunskapsluckor om folkhälsoinsatser finns bland annat inom områdena • arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö • inkomster och försörjning • kontroll, inflytande och delaktighet.

Den systematiska litteraturgenomgång som genomförts av SBU var begränsad till att omfatta vetenskapliga studier av ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser vilket exkluderar så kallad grå litteratur som till exempel myndighetsrapporter.

För att få en tydligare bild av vilka ekonomiska utvärderingar som har gjorts av folkhälsoinsatser anser utredningen att det även behövs en sammanställning av grå litteratur. Utredningen föreslår därför att regeringen ger Folkhälsomyndigheten i uppdrag att, i samarbete med SBU, sammanställa tidigare vetenskapliga studier och grå litteratur. Uppdraget bör även inkludera att en kvalitetsgranskning av litteraturen genomförs. Utredningen ser detta som ett viktigt underlag för de kunskapsstöd som Folkhälsomyndigheten föreslås få i uppdrag att sammanställa.

Inriktning för fortsatt kunskapsutveckling

Utredningen bedömer att kommande studier bör inriktas på att genomföra fler och bättre effektutvärderingar av folkhälsopolitiska insatser. Det kan bland annat innebära ökad användning av registerbaserade data och kvasiexperimentella metoder för att skatta insatsers effekter, och därigenom bygga upp en mer omfattande kunskapsbas. Dessa studier är viktiga för att i nästa steg bedöma kostnadseffektiviteten i olika folkhälsoinsatser.

Det behövs fördjupade metodologiska överväganden för att främja utvecklingen och förvaltningen av de sektorsövergripande riktlinjerna för ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet som utredningen föreslår i avsnitt 13.3. Det gäller särskilt frågor om hur framtida hälsoeffekter bör diskonteras, vilket tröskelvärde som kan anses vara rimligt för relationen mellan kostnader för, och hälsoeffekter av, förebyggande och hälsofrämjande insatser, och hur osäkerhet och svårighetsgrad ska hanteras i analyserna. Utredningen bedömer också att de etiska principer som ska vägleda prioriteringar inom folkhälsoområdet behöver studeras mer ingående.

47

Se kapitel 14. 48

Dessa överväganden behandlas mer utförligt i kapitel 10 och bilaga 3.

14¶Konsekvensbeskrivningar

Detta kapitel innehåller en konsekvensbeskrivning i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474), vilken föreskriver att konsekvenserna av utredningens förslag ska redovisas i betänkandet.

Inom ramen för konsekvensbeskrivningen redogör utredningen för både kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser av förslagen. Därtill bedöms konsekvenserna för barn och unga, för män och kvinnor, för arbetet med jämlik och jämställd hälsa samt konsekvenser för företag. Däremot görs ingen fullständig analys av samtliga konsekvenser som förordningen hänvisar till eftersom utredningen lämnar bedömningar och förslag och inte författningsförslag. I stället finns en sammanställning av kostnader för de olika bedömningarna och förslagen, under antagandet att de genomförs. Syftet är att ge en bild av de resursmässiga konsekvenserna.

Konsekvensbeskrivningen omfattar de förslag som utredningen lämnat om att stärka Folkhälsomyndighetens uppdrag om uppföljning och utvärdering av folkhälsan och folkhälsopolitiken. Konsekvensbeskrivningen omfattar även förslag om att inrätta ett hälsoekonomiskt sekretariat och en nationell metodhubb, samt att förbättra tillgången till individbaserade data på nationell nivå i syfte att stärka arbetet med ekonomiska analyser och utvärderingar. Tabell 14.1 visar de uppskattade ekonomiska kostnaderna för dessa förslag.

Tabell 14.1 Sammanställning av uppskattade ekonomiska kostnader för förslagen som berörs i konsekvensbeskrivningen

Förslag Kapitel Uppstartskostnad Kostnad, kronor år 1, kronor

Stärkt uppdrag 14.1.1– Folkhälsomyndigheten 14.1.2

– Datalager, datatillgång 3 mkr per år*

– Indikatorer 3 mkr 1 mkr per år

– Modeller 3 mkr per år

– Utvärderingar 6 mkr per år

– Kunskapsunderlag 3 mkr per år SBU, kunskapsunderlag 14.1.2 3 mkr per år Hälsoekonomiskt sekretariat 14.2 5 mkr 1 mkr per år Metodhubb 14.3 4 mkr 1,5 mkr per år Socialstyrelsen, regeringsuppdrag 14.4 om PAR 5 mkr

a a Socialstyrelsen, data från 14.4 elevhälsan

a a Data skolfrånvaro 14.4

b b Socialstyrelsen, data tand- 14.4 hälsovård Folkhälsomyndigheten, regerings- 14.4 uppdrag om vaccinationer 2,5 mkr

b b Socialstyrelsen, E-hälso- 14.4 myndigheten m.fl., data företagshälsovården

b b Data statlig hälso- och sjukvård 14.4 Försäkringskassan, regerings- 14.4 uppdrag om sjukfrånvaro 5 mkr Folkhälsomyndigheten, EQ-5D i HLV 14.4 2,5 mkr 0,5 mkr per år

b b Uppgifter om kostnader för insatser 14.4

Summa 14,5 miljoner 34,5 miljoner kronor kronor

* Varav 500 000 kronor per år finansieras inom ramen för Folkhälsomyndighetens befintliga anslag. a Förslaget omfattas av annan utredning. b Kostnader behöver analyseras vidare i samband med fortsatt beredning av förslaget.

14.1¶Ekonomiska konsekvenser av ett stärkt uppdrag till Folkhälsomyndigheten

Förslagen innebär att Folkhälsomyndigheten får ett samlat och förstärkt uppdrag att vidareutveckla ett hälsoekonomiskt ramverk och metodstöd, genom följande funktioner: • Stärka indikatorsystemet och uppföljningen av folkhälsan. • Främja tvärsektoriell samverkan. • Förvalta simuleringsmodeller och använda real-world-data (RWD)

för att följa utvecklingen av hälsa i befolkningen och samhällets kostnader för ohälsa.

• Genomföra och utveckla ex-ante- och ex-post-utvärderingar av

folkhälsoinsatser. • Sammanställa kunskapsstöd (kunskapsbanker). • Verka som en stödfunktion till regioner och kommuner. • Stödja utfallsfokuserade arbetssätt. • Ett utökat forskningsuppdrag inom området hälsoekonomi.

Förslagen bedöms medföra positiva konsekvenser i form av förbättrad datakvalitet, snabbare tillgång till analysunderlag och bättre möjligheter att prioritera effektiva hälsofrämjande och förebyggande insatser samt bidra till långsiktig kompetenshöjning. Dessutom finns betydande fördelar ur ett life science- och forskningsperspektiv, eftersom tillgång till högkvalitativa och detaljerade data är avgörande för att Sverige ska kunna ha en internationellt ledande roll inom dessa områden.

Nedan redogörs för de konsekvenser och kostnader som är förknippade med varje förslag. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att många förslag innebär ett behov av stärkta resurser, antingen genom ökade anslag eller genom en omfördelning av befintliga resurser. De potentiella nyttorna med förslagen bedöms överväga de potentiella kostnaderna.

14.1.1¶Ekonomiska kostnader för ökad tillgång till data för Folkhälsomyndigheten

Hälsodata (från både register och urvalsundersökningar) är nödvändiga för att följa och analysera utvecklingen av folkhälsan och för att modellera framtida sjuklighet och vårdbehov och relaterade kostnader. För att komplettera Folkhälsomyndighetens data från Sminet, NVR och befolkningsundersökningar behöver myndigheten få tillgång till löpande leveranser av hälsodata från Socialstyrelsen. Myndigheten behöver också olika registerdata från exempelvis SCB, Kronofogdemyndigheten, Brå och Försäkringskassan.

För att hanteringen av dessa data ska vara så effektiv och ändamålsenlig som möjligt behöver uppgifterna finnas tillgängliga i ett datalager på myndigheten. En särskild databas behöver därför upprättas på myndigheten, och kodnycklar behöver förvaras (hos de myndigheter som förvaltar data) så att data löpande kan uppdateras hos Folkhälsomyndigheten.

Utredningen anser att en sådan databas är absolut nödvändig för snabbare framtagning av lägesbilder och fördjupade analyser av befolkningens hälsa, samtidigt som den skulle ge bättre förutsättningar för ekonomiska analyser och effektutvärderingar. Det är också angeläget att dessa data finns tillgängliga och kan användas för att skapa scenarier eller prognoser med simuleringsverktyg, som exempelvis NCDSim eller SESIM. Genom att simulera insatsers effekter mot olika riskfaktorer blir det lättare att prioritera effektiva hälsofrämjande och förebyggande insatser.

Ett stärkt forskningsuppdrag om hälsoekonomi och effektutvärdering av folkhälsoinsatser kan underlätta tillgången till dessa data.

Kostnaderna för att etablera och förvalta ett datalager vid Folkhälsomyndigheten, inklusive inköp och bearbetning av data, beräknas uppgå till cirka 3 miljoner kronor per år. En mindre del av kostnaden, cirka 500 000 kronor, bedöms kunna finansieras inom ramen för Folkhälsomyndighetens befintliga anslag. Om regeringen bedömer att den resterande kostnaden inte ryms inom nuvarande ramar bör den i stället särskilt beaktas i samband med kommande budgetprocesser och regleringsbrev. För uppstart och etablering av ett datalager föreslås att tillfälliga medel tillförs under två år via anslagspost för utvecklingsprojekt inom Regeringskansliet och att permanenta medel sedan tillförs inom utgiftspost 9.

14.1.2¶Ekonomiska kostnader för kompetensförsörjning på Folkhälsomyndigheten

Samordna indikatorer och uppföljning av folkhälsan

Folkhälsomyndigheten har redan ett omfattande arbete med att utveckla och följa upp indikatorer för folkhälsans utveckling. Förslagen i utredningen går ut på att stärka och samordna arbetet med uppföljning av folkhälsan. Utredningen bedömer att förslagen till viss del kan finansieras inom ramen för Folkhälsomyndighetens befintliga anslag, även om ytterligare medel troligen behövs. Uppbyggnaden, inklusive att etablera arbetet med kärnmyndigheter, bedöms kosta 3 miljoner kronor under det första året samt innebära en permanent ökning om 1 miljon kronor per år.

Utökat forskningsuppdrag inom området hälsoekonomi

Förslaget om utökat forskningsuppdrag är sammanflätat med förslaget om metodutveckling och innovation inom ekonomiska analyser och effektutvärderingar på folkhälsoområdet.

Förvalta simuleringsmodeller och använda RWD

Utredningen föreslår att arbetet med simuleringsmodeller, till exempel SESIM och NCDsim, ska stärkas och vidareutvecklas. Utredningen föreslår även att myndigheten ska använda RWD och RWE för att följa utvecklingen av ohälsa och samhällets kostnader för ohälsa. Dessa förslag kräver både ökad tillgång till relevanta datakällor och förstärkta personalresurser.

För att möta dessa behov uppskattar utredningen att personalkostnaderna kan komma att öka med cirka 3 miljoner kronor per år. Kostnaden avser kompetensförsörjning inom områden som datadriven analys, modellutveckling, epidemiologi och hälsoekonomi. På kort sikt innebär detta ett behov av rekrytering och kapacitetsuppbyggnad, men på längre sikt förväntas insatserna bidra till mer träffsäkra analyser och bättre underlag för prioriteringar inom folkhälsopolitiken.

Genomföra och utveckla ex-post- och ex-ante-utvärderingar av folkhälsoinsatser

Folkhälsomyndigheten har redan ett väl etablerat arbete med exante-utvärderingar, särskilt inom vaccinationsområdet, där kostnadseffektivitetsanalyser utgör en viktig del av beslutsunderlaget. Utredningens förslag syftar till att förstärka arbetet med ekonomiska analyser genom att bredda det till att omfatta samtliga målområden inom folkhälsopolitiken. Utöver detta föreslås att ex-post-utvärderingar blir en integrerad del av Folkhälsomyndighetens verksamhet.

Dessa förslag skulle leda till att personalkostnaderna ökar med uppskattningsvis cirka 6 miljoner kronor per år. Även här avser kostnaderna kompetensförsörjning inom områden som datadriven analys, modellutveckling, epidemiologi och hälsoekonomi.

Övriga förslag om att sammanställa kunskapsstöd, erbjuda stöd till regioner och kommuner och stödja utfallsbaserade arbetssätt

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten löpande tar fram områdesspecifika kunskapsunderlag i form av kunskapsstöd och kunskapsbanker, upprättar en nationell stödfunktion för regioner och kommuner när det gäller att tillämpa hälsoekonomiska analyser på folkhälsoområdet, och stödjer utfallsfokuserade arbetssätt. Dessa insatser ska stärka det lokala och regionala folkhälsoarbetet genom ökad tillgång till evidensbaserad vägledning och stöd i implementeringen av effektiva insatser. Utredningen bedömer att dessa förslag till viss del kan finansieras inom myndighetens befintliga budget, men extra resurser för till exempel personal beräknas till cirka 3 miljoner kronor per år.

Förslaget involverar även SBU och deras verksamhet, vilket uppskattas kosta 3 miljoner kronor per år.

Konsekvenser för regioner och kommuner samt andra myndigheter

Förslagen innebär att regioner och kommuner får mer stöd i sitt folkhälsoarbete, både kunskapsstöd och metodstöd. Även andra myndigheter kan få nytta av Folkhälsomyndighetens arbete med

simuleringsmodeller, RWD och RWE. På kort sikt innebär förslaget ett behov av kapacitetsuppbyggnad inom Folkhälsomyndigheten, men på längre sikt förväntas det bidra till mer träffsäkra och kostnadseffektiva folkhälsoinsatser.

14.2¶Ekonomiska konsekvenser av inrättande av ett hälsoekonomiskt sekretariat

Utredningen föreslår att myndighetsgemensamma riktlinjer för ekonomiska analyser inom folkhälsoområdet tas fram, i syfte att skapa en mer enhetlig, transparent och kvalitetssäkrad praxis för hur sådana analyser ska genomföras. Ett hälsoekonomiskt sekretariat föreslås samordna arbetet. Sekretariatet ska verka i nära dialog med berörda myndigheter, däribland Folkhälsomyndigheten, TLV, SBU, Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten samt representanter för regionala HTA-enheter och akademin. Sekretariatet föreslås ledas av ESV och ha en bred och tvärsektoriell referensgrupp.

Förslaget bedöms kunna bidra till ökad jämförbarhet, samordning, kvalitet och transparens i de ekonomiska analyser som ligger till grund för beslut om folkhälsoinsatser. Genom att inkludera flera myndigheter och sektorer främjas också kunskapsutbyte. På kort sikt innebär förslaget ett behov av resurser för att etablera sekretariatet och referensgruppen och för att utveckla riktlinjer. På längre sikt förväntas det bidra till effektivare användning av offentliga medel.

Utredningen uppskattar uppstartskostnaden till 5 miljoner kronor under det första året, och sedan en löpande kostnad på cirka 1 miljoner kronor per år.

14.3¶Ekonomiska konsekvenser av inrättande av metodhubb

Data som ger en rättvisande bild av befolkningens hälsa är en förutsättning för välgrundade beslut om insatser på nationell, regional och lokal nivå. Mycket av de data som behövs för arbetet med att förhindra sjukdom och ohälsa finns inte i register utan kräver alternativa datakällor och metoder. Det har också blivit allt svårare att inhämta hälsodata via urvalsundersökningar, på grund av sjunkande

svarsfrekvenser. Storleken på bortfallet varierar dessutom mellan grupper, vilket gör att konventionella korrigeringsmetoder inte alltid fungerar. Det finns även grupper som är särskilt svåra att nå, men extra viktiga att följa eftersom de löper särskilt hög risk att drabbas av ohälsa. Därför är det viktigt med nya metoder för att hantera bortfall och låga svarsfrekvenser.

Utredningen föreslår att SCB får i uppdrag att vidareutveckla en metodhubb, tillsammans med berörda aktörer. Utredningen uppskattar att uppstartskostnaden blir cirka 4 miljoner kronor under det första året och sedan 1,5 miljon kronor per år. Det finns många aktörer, inklusive SCB, som redan jobbar med dessa frågor och utredningen föreslår att resurserna främst ska användas för att samordna befintliga uppdrag, men även till att stärka arbetet med att utveckla metoder för urvalsundersökningar.

14.4¶Ekonomiska konsekvenser av att stärka tillgången på data

Patientregistret

Utredningen har föreslagit att Socialstyrelsen ska få ett regeringsuppdrag om enhetlig dokumentation av levnadsvanor, inklusive insatser mot ohälsosamma levnadsvanor, samt möjlighet att återuppta registrering av livsvillkor såsom typ av våldsutsatthet. Kostnaden beräknas till 5 miljoner kronor, utifrån kostnader för schablonmässiga regeringsuppdrag till Socialstyrelsen.

Uppgifter av primärvårdskaraktär och från elevhälsan

Utredningen lämnar en rad bedömningar och förslag (kapitel 13) om att utöka uppgiftslämnandet från primärvården och inrätta ett elevhälsodataregister. Arbetet med att samla fler uppgifter från primärvården hanteras inom ett befintligt uppdrag till Socialstyrelsen , och en utredning har fått i uppdrag att föreslå förutsättningar för att inrätta ett nationellt elevhälsodataregister . Därför lämnas ingen

1 Regeringsbeslut S2025/00940. 2 Bilaga till regeringsbeslut 2025-09-17 § 200.

separat konsekvensbeskrivning av dessa förslag i denna utredning, eftersom de redan omfattas av annan beredning.

Uppgifter om skolfrånvaro

Utredningen bedömer att det finns ett behov av data om skolfrånvaro (se kapitel 13). Utredningen hänvisar till konsekvensbedömningen i betänkandet från utredningen om stärkt trygghet och studiero i skolan , där inrättandet av ett nationellt frånvaroregister föreslås. Därför lämnas ingen separat konsekvensbeskrivning av detta förslag.

Tandhälsovård

Utredningen har föreslagit att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att utreda om det behövs ytterligare författningsändringar för att samla in ytterligare uppgifter om tandhälsovård, se kapitel 13 Utredningen föreslår att 5 miljoner kronor avsätts för uppdraget. Eventuella framtida konsekvenser av en faktisk datainsamling behöver analyseras i samband med den fortsatta beredningen av förslaget, men det kommer troligtvis innebära ökade kostnader och administrativa konsekvenser för bland annat regionerna.

Vaccinationer

Utredningen har föreslagit att Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag att utreda om det behövs ytterligare författningsändringar för att samla in ytterligare uppgifter om vaccinationer (kapitel 13). Ett sådant uppdrag uppskattas kosta 2,5 miljoner kronor. Utredningen bedömer att det också kan tillkomma kostnader för E-hälsomyndigheten, samt kostnader för uppgiftslämnande för regioner och privata aktörer. Slutligen kan förslaget innebära en kostnadsökning för Folkhälsomyndigheten som ska hantera och förvalta nya data (implementering, anpassning och utveckling).

3 SOU 2025:8 s. 215.

Företagshälsovården

Utredningen har föreslagit att Socialstyrelsen eller någon annan myndighet ska få i uppdrag att utreda om det behövs ytterligare författningsändringar för att samla in uppgifter från företagshälsovården (se kapitel 13). Ett sådant uppdrag innebär inte bara att föreslå författningsändringar utan även att kartlägga vilka uppgifter som primärt bör samlas in. Detta uppdrag beräknas kosta 5 miljoner kronor. Utredningen bedömer att det också kan tillkomma kostnader för E-hälsomyndigheten, samt kostnader för uppgiftslämnande för regioner, kommuner och privata aktörer. Slutligen kan förslaget innebära en kostnadsökning för Socialstyrelsen som ska hantera och förvalta nya data. Eventuella framtida konsekvenser av att faktiskt införa datainsamlingen kommer att behöva analyseras vidare i samband med den fortsatta beredningen av förslaget.

Statlig hälso- och sjukvård

Utredningen föreslår att hälso- och omsorgsdata från vårdgivare inom statliga myndigheter, som Kriminalvården, SiS och universitet (studenthälsan), ska samlas in till hälsodataregister och andra relevanta nationella register. Syftet är att förbättra möjligheterna att följa upp och analysera hälsan i befolkningen, inklusive exempelvis placerade barn och ungdomar som i dag inte fullt ut omfattas av den nationella datainsamlingen. Eftersom förslaget kräver ytterligare utredning lämnas ingen fullständig konsekvensbeskrivning i detta betänkande. Konsekvenserna av att faktiskt införa datainsamlingen behöver analyseras vidare i anslutning till en sådan utredning.

Sjukfrånvaro och arbetade timmar

Utredningen föreslår att Försäkringskassan får i uppdrag att utreda hur uppgifter om korttidssjukfrånvaro och arbetade timmar kan samlas in på ett ändamålsenligt sätt, samt ta fram förslag på nödvändiga författningsändringar. Förslaget bedöms främst påverka Försäkringskassan och arbetsgivare inom offentlig och privat sektor. Kostnaden beräknas till cirka 5 miljoner kronor, utifrån kostnader för schablonmässiga regeringsuppdrag till myndigheten.

Förslaget avser ett tidsbegränsat uppdrag och innebär inte att nya uppgifter omedelbart ska lämnas in, och därför bedöms inga ytterligare konsekvenser för andra aktörer i detta skede. Eventuella framtida konsekvenser av att faktiskt införa datainsamlingen kommer att behöva analyseras vidare i samband med den fortsatta beredningen av förslaget.

EQ-5D

Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att samla in data om hälsorelaterad livskvalitet på nationell nivå med hjälp av instrumentet EQ-5D. Enligt förslaget ska detta göras genom att EQ-5D inkluderas i folkhälsoenkäten HLV. Syftet är att förbättra möjligheterna att följa befolkningens hälsorelaterade livskvalitet över tid och få bättre underlag för hälsoekonomiska analyser inom folkhälsoområdet.

Förslaget bedöms främst påverka Folkhälsomyndigheten, som ansvarar för att genomföra HLV. Förslaget innebär att myndigheten behöver utveckla metoder och anpassa enkäten samt analyskapacitet för att bearbeta och tillgängliggöra resultaten.

Utredningen beräknar uppstartskostnaden till 2,5 miljoner kronor under det första året. För kommande undersökningar bedöms den årliga merkostnaden för insamling och analys av EQ-5D-data inom HLV till 500 000 kronor. Den exakta kostnaden beror på valet av metod för datainsamling och urval. Utgångspunkten är att HLV, som i dag finansieras med rammedel, fortsatt kan genomföras vartannat år enligt befintlig planering.

Utökade uppgifter om kostnader för insatser

Utredningen föreslår att uppgifter om vårdkostnader på individnivå, i form av kostnad per patient, ska samlas in på nationell nivå av Socialstyrelsen. Syftet är att skapa en mer heltäckande och jämförbar databas över vårdens kostnader, som kan användas för analys och uppföljning inom både hälso- och sjukvårdsområdet och folkhälsoområdet. Utredningen bedömer att dessa data bör vara löpande tillgängliga för regioner och kommuner, i syfte att stödja verksam-

hetsutveckling och förbättra möjligheterna till jämförelser och prioriteringar.

Förslaget bedöms medföra ökade kostnader för regionerna, främst kopplat till uppgiftslämnande och anpassning av befintliga system för att överföra individbaserade kostnadsdata. Samtidigt bedöms nyttan vara betydande, eftersom en nationell databas för kostnad per patient kan bidra till en mer rättvisande och effektiv jämförelse av vårdkostnader mellan regioner, vilket i sin tur kan främja en mer jämlik och kostnadseffektiv vård. Förslaget innebär att Socialstyrelsen behöver utveckla och förvalta ett nytt nationellt register. Detta medför ökade kostnader för myndigheten, både initialt i form av utvecklingskostnader och löpande för drift och förvaltning. Det är viktigt att registret utvecklas i nära samverkan med regionerna, exempelvis genom SKR. Eftersom detta förslag uppskattas medföra ökade kostnader för regionerna kan statliga medel behöva tillföras till regionerna enligt finansieringsprincipen.

Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag av regeringen att, i samråd med SKR, utreda förutsättningarna för att upprätta ett sådant register (inklusive förväntade kostnader och nödvändiga författningsförslag). Eftersom förslaget kräver ytterligare utredning lämnas ingen fullständig konsekvensbeskrivning i detta betänkande. Konsekvenserna av att faktiskt införa datainsamlingen från dessa aktörer behöver analyseras vidare i anslutning till en sådan utredning.

14.5¶Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Utredningen har lämnat förslag på hur folkhälsopolitiken kan stärkas genom ekonomiska analyser och effektutvärderingar. Förslagen omfattar hur samverkan mellan regioner, kommuner och myndigheter kan stärkas. Förslagen baseras på en ökad nationell samordning som syftar till att bistå både regering, regioner och kommuner i deras folkhälsoarbete. Exempelvis föreslås Folkhälsomyndigheten få i uppdrag att: 1. inrätta en nationell stödfunktion för hälsoekonomisk metod-

kunskap 2. med hjälp av SBU, ta fram kunskapsstöd om befintlig forskning

och beprövad erfarenhet.

Utredningen föreslår att kommuner och regioner ska få bättre tillgång till data för att utveckla sin verksamhet inom folkhälsoområdet, och att indikatorsystemet ska stärkas med uppgifter som kan brytas ned på regional och lokal nivå. Utredningen bedömer att inget av dessa förslag inkräktar på det kommunala självstyret, utan tvärtom bedöms förslagen stötta regioners och kommuners behov.

Dessutom föreslår utredningen en nationell insamling av kostnadsdata från vården. Detta förslag bedöms medföra en ökad kostnad och administrativ börda för regionerna och kommunerna, men den potentiella nyttan bedöms samtidigt som stor. För att säkerställa att ett sådant register kommer regionerna tillgodo ska förberedelserna involvera regionerna, genom exempelvis SKR. Eftersom detta förslag uppskattas medföra ökade kostnader för regionerna kan statliga medel behöva tillföras till regionerna enligt finansieringsprincipen.

Slutligen kan utredningen konstatera att det i dag finns väletablerade strukturer för att samla in individbaserade hälsodata på nationell nivå, men att de ofta inte är utformade för att enkelt kunna utökas med nya variabler. Dessutom varierar förutsättningarna för uppgiftslämnande mellan regioner och kommuner. Att utöka uppgiftslämnande till befintliga register kräver ofta omfattande förarbete och nära dialog med de berörda myndigheterna samt regionerna och kommunerna.

Det finns en nationell samverkansgrupp för hälsodata som verkar för att skapa gemensamma strukturer för att tillgängliggöra, kvalitetssäkra och juridiskt hantera vårddata. De ökade statliga kraven på datadelning i och med EHDS innebär omfattande arbete, och därmed kan olika aktörer behöva samverka och regionerna kan behöva ökade resurser.

14.6¶Konsekvenser för barn och unga, män och kvinnor

Förslagen i detta betänkande har ett tydligt fokus på barn och unga samt på könsskillnader i folkhälsan. Flera av förslagen syftar till att förbättra möjligheterna att följa upp och analysera insatser som är riktade till barn och unga, bland annat genom förstärkt och utökad insamling av data om elevhälsa, tandvård, skolfrånvaro, vaccinationer och statlig hälso- och sjukvård. Dessa uppgifter är viktiga för att

kunna följa barns och ungas hälsa över tid samt analysera långsiktiga effekter av insatser under barndomen och tonåren.

Vidare gör den föreslagna utökade datainsamlingen det möjligt att analysera könsskillnader i hälsa och i tillgång till och effekter av olika insatser.

Referenslista

Almond, D., Currie, J. & Duque, V. (2018). ”Childhood circum-

stances and adult outcomes: Act II.” Journal of Economic Literature, 56(4), s. 1360–1446.

Angrist, J. D. & Pischke, J.S. (2009). Mostly harmless econometrics:

An empiricist’s companion. Princeton, NJ: Princeton University

Press. Arbetsmiljöverket (2022). Arbetsmiljöstatistik Rapport 2022:2:

Arbetsmiljön 2021. Tillgänglig på: https://www.av.se/globalassets/filer/statistik/arbetsmiljon-

2021/arbetsmiljostatistik-arbetsmiljon-2021-rapport-2022-2.pdf

[hämtad 25 mars 2025]. Asaria, M., Griffin, S. & Cookson, R., Distributional cost-effective-

ness analysis: a tutorial, Medical Decision Making, vol. 36, nr 1 (2016), s. 8–19.

Becker, G.S. (2007). ”Health as human capital: synthesis and exten-

sions.” Oxford Economic Papers, 59(3), s. 379–410. Bergfors, S., Åström, M., Burström, K. & Egmar, A.C. (2015).

”Measuring health-related quality of life with the EQ-5D-Y

instrument in children and adolescents with asthma.” Acta

Paediatr, 104(2), s. 167–173.

Bet. 2002/03:SoU7 Mål för folkhälsan. Bet. 2012/13: SoU7 Folkhälsopolitik. Riksdagen. Stockholm: Social-

utskottet, 2013. Bet. 2017/18: SoU26 Folkhälsopolitik. Riksdagen. Stockholm: Social-

utskottet, 2018.

Briggs, A.H., Weinstein, M.C., Fenwick, E.A.L., Karnon, J., Sculpher,

M.J. & Paltiel, A.D. (2012). ”Model Parameter Estimation and

Uncertainty Analysis: A Report of the ISPOR-SMDM Modeling

Good Research Practices Task Force Working Group–6.” Med

Decis Making, 32(5), s. 722–732.

Browning, M. & Heinesen, E. (2012). ”Effect of job loss due to

plant closure on mortality and hospitalization.” Journal of

Health Economics, 31(4), s. 599–616.

Brownson, R.C., Chriqui, J.F. & Stamatakis, K.A., Understanding

Evidence-Based Public Health Policy, American Journal of

Public Health, vol. 99, nr 9 (2009), s. 1576–1583.

Burström, B., Hemmingsson, M., Burström, K., Corman, D., m.fl.

(2010). Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i Stockholms län –

öppna jämförelser 2010. Rapport 2010:4. Stockholm: Karolinska

Institutets Folkhälsoakademi. Burström, K., Teni, F.S., Gerdtham, U.G., mfl. (2020).

”Experience-Based Swedish TTO and VAS Value Sets for EQ-5D-5L Health States.” PharmacoEconomics 38, s. 839–856.

CAN, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.

Undersökning: Vanor och konsekvenser. Tillgänglig på: https://www.can.se/undersokningar/vanor-och-konsekvenser/ [hämtad 25 mars 2025].

Dahlgren, G. & Whitehead, M. (2021). ”The Dahlgren-Whitehead

model of health determinants: 30 years on and still chasing rainbows.” Public Health, 199, s. 20–24.

DFØ (2023), Direktoratet for forvaltning og økonomistyring.

Veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Oslo. Tillgänglig på: https://dfo.no/fagomrader/utredning-og-analyse-av-statligetiltak/samfunnsokonomiske-analyser/veileder-isamfunnsokonomiske-analyser [hämtad 29 juni 2025].

Dir. 2023:177 Samordnare för en nationell digital infrastruktur i

hälso- och sjukvården. Dir. 2024:13 Bättre förutsättningar för att utveckla en kunskaps-

baserad socialtjänst. Dir. 2024:21 Effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska

analyser.

Dir. 2024:30 En förbättrad elevhälsa och ger en särskild utredare i

uppdrag att analysera och föreslå hur elevhälsan kan stärkas samt hur stödinsatser i skolan kan regleras och samordnas.

Dir. 2024:41 Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälsodataregister

(S 2023:02). Drummond, M.F., Sculpher, M.J., Claxton, K., Stoddart, G.L. &

Torrance, G.W. (2015). Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford university press.

Edwards, R.T., Charles, J.M., Lloyd, Williams, H. (2013). ”Public

health economics: a systematic review of guidance for the economic evaluation of public health interventions and discussion of key methodological issues.” BMC Public Health, 13:1001.

eHälsomyndigheten (2023). Förslag till övergripande färdplan för

genomförandet av en nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvården: Delredovisning S2023/02108. Tillgänglig på: https://www.ehalsomyndigheten.se/globalassets/ehm/3_omoss/rapporter/rapporter_regeringsuppdrag/forslag-tillovergripande-fardplan-for-genomforandet-av-en-nationell-

digital-infrastruktur-for-halso--och-sjukvarden---delrapport.pdf

[hämtad 20 mars 2025]. Ekblom-Bak, E., Lindwall, M., Eriksson, L., Stenling, A., Svartengren,

M., Lundmark, R., Kallings, L., Hemmingsson, E. & Väisänen,

D. (2024). ”In or out of reach? Long-term trends in the reach of

health assessments in the Swedish occupational setting.”

Scand J Work Environ Health, 50(8), s. 641–652.

Eliason, M. & Storrie, D. (2009). ”Job loss is bad for your health –

Swedish evidence on cause-specific hospitalisation following in-

voluntary job loss.” Social Science & Medicine, 68(8), s. 1396–1406. EMQ (2022), Elevhälsans Medicinska kvalitetsregister. Verksam-

hetsberättelse 2022. Tillgänglig på: https://www.emq.nu/media/hn5ihmjm/verksamhetsber%C3% A4ttelse-2022-emq.pdf [hämtad 25 mars 2025].

ESO (2011), Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.

2011:4: Välfärdstjänster i privat regi – framväxt och drivkrafter. Stockholm: Finansdepartementet, 2011.

ESO (2020), Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.

2020:1: Med framtiden för sig – en ESO-rapport om sociala

investeringar. Stockholm: Finansdepartementet, 2020.

Finansdepartementet, Norge (2014). Rundskriv R-109/2014.

Tillgänglig på:

https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/fin/vedlegg/ok

styring/rundskriv/faste/r_109_2014.pdf [hämtad 29 juni 2025]. Finansdepartementet, Norge (2021). Rundskriv R, nr. R-109:

Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske

analyser. Tillgänglig på:

https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/fin/vedlegg/ok

styring/rundskriv/faste/r_109_2021.pdf [hämtad 29 juni 2025]. Finansdepartementet, Norge (2024). Utredningsinstruksen.

Tillgänglig på: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/utredningsinstruk sen/id3060944/ [hämtad 29 juni 2025].

Finkelstein, D.M., Harding, J.F., Paulsell, D., English, B., Hijjawi,

G.R. & Ng’andu, J. (2022). ”Economic Well-Being And Health:

The Role Of Income Support Programs In Promoting Health

And Advancing Health Equity: Study examines income support

programs and their role in promoting health and advancing health equity.” Health Affairs, 2022:41(12), s. 1700–1706.

Fischer, M., Gerdtham, U.G., Heckley, G., Karlsson, M., Kjellsson,

G. & Nilsson, T. (2021). ”Education and health: long-run

effects of peers, tracking and years.” Economic Policy, 36, (105),

s. 3–49. Fischer, M., Karlsson, M., & Nilsson, T. (2013). Effects of

Compulsory Schooling on Mortality: Evidence from Sweden.

International Journal of Environmental Research and Public

Health, 10(8), s. 3596–3618.

FN (1948), Förenta nationerna. Allmän förklaring om de mänskliga

rättigheterna, artikel 25. Paris: United Nations, 1948.

FN (1992), Förenta Nationerna. United Nations Conference on

Environment and Development. UN Doc. A/CONF.151/26/Vol.I.

FN (2000), Förenta Nationerna. Millennium Poll, 2000. New

York: United Nations, 2000.

FN (2011), Förenta Nationerna. General assembly. Political

declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. A/66/L.1. Tillgänglig på:

https://www.emro.who.int/images/stories/ncds/documents/un

pd_2011_en.pdf [hämtad 29 mars 2025]. Folkhälsomyndigheten (2017). Samråd och dialog med nationella

minoriteter och urfolk i syfte att förbättra förutsättningarna för gruppernas hälsa: Redovisning av ett regeringsuppdrag, november 2017. Artikelnummer: 02258–2017.

Folkhälsomyndigheten (2018). Hälsoekonomisk analys av TBEvaccination i Stockholms läns landsting (SLL). Framtagen på

uppdrag av SLL. Artikelnummer 18125.

Folkhälsomyndigheten (2019). Översyn av politikområdesmål,

bestämningsfaktorer och indikatorer. Uppdrag i Folkhälso-

myndighetens regleringsbrev för 2019.

Folkhälsomyndigheten (2020a). Hälsoekonomiska utvärderingar av

förebyggande insatser inom områdena alkohol, narkotika, dopning,

tobak och spel om pengar (ANDTS): Litteraturöversikt om kostnadseffektivitet. Artikelnummer 20173.

Folkhälsomyndigheten (2020b). Hälsoekonomiska konsekvenser av

användning av anabola steroider i Sverige. Publicerad: 17 novem-

ber 2020. Folkhälsomyndigheten (2022a). Folkhälsans utveckling: Årsrapport

2022. Artikelnummer 22026. Folkhälsomyndigheten (2022b). På väg mot en god och jämlik hälsa

– stödstruktur för det statliga folkhälsoarbetet. Artikelnummer: 20121. Tillgänglig på: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-ochmaterial/publikationsarkiv/p/pa-vag-mot-en-god-och-jamlikhalsa--stodstruktur-for-det-statliga-folkhalsoarbetet/ [hämtad 25 mars 2025].

Folkhälsomyndigheten (2023a) och Umeå universitet. Hur mår

samer i Sverige? – Resultat från en enkätundersökning om hälsa,

livsvillkor och levnadsvanor bland samer. Artikelnummer 23011.

Folkhälsomyndigheten (2023b). Vaccinationstäckning per födelse-

land, inkomst- och utbildningsgrad (uppföljning av vaccination mot covid-19). Tillgänglig på: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapporteringstatistik/statistikdatabaser-och-

visualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for-vaccination-mot-

covid-19/uppfoljning-av-vaccination/vaccinationstackning-per-

fodelseland-inkomst-och-utbildningsgrad/ [hämtad 25 mars 2025].

Folkhälsomyndigheten (2023c). Folkhälsoarbetet i Sverige: En natio-

nell kartläggning av kommuners, regioners och länsstyrelsers folkhälsoarbete 2022–2023. Artikelnummer: 23196.

Folkhälsomyndigheten (2024). Folkhälsoarbetet i Sverige – En natio-

nell kartläggning av kommuners, regioners och länsstyrelsers folkhälsoarbete 2022–2023.

Folkhälsomyndigheten (2025a). Lagar inom folkhälsoområdet.

Tillgänglig på: https://www.folkhalsomyndigheten.se/omfolkhalsa-och-folkhalsoarbete/tema-folkhalsa/vad-styr-

folkhalsopolitiken/lagar-inom-folkhalsoomradet/

[hämtad 31 januari 2025].

Folkhälsomyndigheten (2025b). Delredovisning av regeringsupp-

drag. Ärendenummer 03797–2024. Solna. Folkhälsomyndigheten (2025c). Nationella folkhälsoenkäten 20 år:

Så har resultaten använts. Artikel 24194. Folkhälsomyndigheten (2025d). Folkhälsan i Sverige: Årsrapport

2025. Artikelnummer: 25037. Folkhälsomyndigheten (2025e). Statistik om suicid. Tillgänglig på:

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkorlevnadsvanor/psykisk-halsa-och-

suicidprevention/suicidprevention/statistik-om-suicid/ [hämtad

30 oktober 2025]. Förordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket.

Stockholm: Infrastrukturdepartementet, 2010. Förordning (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyndig-

heten. Stockholm: Socialdepartementet, 2021. Förordning (2024:705). Stockholm: Socialdepartementet, 2024.

Förordning 2007:1233 med instruktion för Statens beredning för

medicinsk och social utvärdering. Stockholm: Regeringskansliet, 2007.

Försäkringskassan (2011). Vad kostar olika sjukdomar i sjukförsäk-

ringen? Socialförsäkringsrapport 2011:4. Försäkringskassan (2025a). Beställning av individdata för forskning.

Tillgänglig på: https://www.forsakringskassan.se/statistik-ochanalys/bestallning-av-individdata-och-statistik/bestallning-avindividdata-for-forskning [hämtad 25 mars 2025].

Försäkringskassan (2025c). Statistikdatabas. Hämtad 29 oktober

2025 från: https://www.forsakringskassan.se/statistik-ochanalys/statistikdatabas#!/sjuk/sjp-startade-diagnos

Försäkringskassan. (2025b) Tema psykisk ohälsa. Hämtad 29 okto-

ber 2025 från: https://www.forsakringskassan.se/statistik-ochanalys/tema-psykisk-ohalsa

Försäkringskassan. (2025d). Antal och andel pågående sjukfall.

Månadsstatistik januari 2025. Hämtad 29 oktober 2025 från: https://www.forsakringskassan.se/statistik-ochanalys/statistikdatabas

Forslund, A. & Öckert, B. (2018). Lathund – att tänka på när politik ska utvärderas. Stockholm: IFAU – Institutet för

arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering.

FORTE (2021). Svenska effektutvärderingar av beteendemässiga,

psykologiska och sociala insatser 1990–2019. ISBN: 978-91-88561-38-1.

Gerard, J., van den Berg, G. & Siflinger, B.M. (2022). ”The effects

of a daycare reform on health in childhood – Evidence from Sweden.” Journal of Health Economics, 81, 102577.

Grossman, M. (1972). ”On the Concept of Health Capital and the

Demand for Health.” Journal of Political Economy, 80(2), s. 223–255.

Gruneau, L., Svensson, M., Henriksson, M. (2022). Precision i hälso-

ekonomiska utvärderingsresultat och osäkerhet i prioriteringsbeslut.

CMT Rapport 2022:1, ISSN 0283 1228, E ISSN 1653 7556.

Hagen, J., Laun, L., Lucke, C. & Palme, M. (2025). ”The rising

income gradient in life expectancy in Sweden over six decades.”

Proceedings of the National Academy of Sciences, 2025:122(14),

p.e 2418145122. Hall, C., Liljeberg, L., Kotakorpi, K. & Pirttilä, J. (2024).

Hälsoeffekter av jobbgarantin för ungdomar. Rapport 2024:16. Uppsala: Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU). Tillgänglig på: https://www.ifau.se/globalassets/pdf/se/2024/2024-16halsoeffekter-av-jobbgarantin-for-ungdomar.pdf [hämtad 25 mars 2025].

Heckman, J.J. (2006). ”Skill Formation and the Economics of

Investing in Disadvantaged Children.” Science, 312,5782, s. 1900–1902.

Heckman, J.J. (2011). ”The economics of inequality: The value of

early childhood education.” American Educator, 35(1).

Heckman, J.J. (2012). ”The developmental origins of health.”

Health Economics, 21(1), s. 24. Helsedirektoratet (2025). Strategi for Helsedirektoratet. Oslo:

Helsedirektoratet. Hämtad 29 juni 2025 från: https://www.helsedirektoratet.no/om-oss/strategi-forhelsedirektoratet [hämtad 29 juni 2025].

HPI (2025), Health Profile Institute. Om HPI. Tillgänglig på:

https://www.hpi.se/ [hämtad 29 oktober 2025]. Hultkrantz, L. (2020). ”Värdet av ett statistiskt liv och covid-19.”

Ekonomisk Debatt, nr 8, årgång 48. Tillgänglig på: https://www.nationalekonomi.se/wp-

content/uploads/2020/12/48-8-lh.pdf [hämtad 31 januari 2025]. IHE (2025), Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi.

Samhällsekonomiska kostnader för övervikt och obesitas i Sverige.

IHE RAPPORT 2025:7. Tillgänglig på: https://ihe.se/app/uploads/2025/06/IHE-RAPPORT- 2025_7_.pdf [hämtad 29 oktober].

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), Sweden

– Country Profile 2025. Hämtad 29 oktober 2025 från: https://www.healthdata.org/research-analysis/health-bylocation/profiles/sweden#main-content

ISPOR. CHEERS: Consolidated Health Economic Evaluation

Reporting Standards. Tillgänglig på: https://www.ispor.org/heor-resources/good-practices/cheers [hämtad 25 mars 2025]. ITPS (2008). Nya ansatser för att utvärdera den regionala tillväxtpolitiken: Ett första underlag, Regleringsbrevsuppdrag nr 6. Stockholm: ITPS.

Jämställdhetsmyndigheten (2022). Ekonomisk jämställdhet: en

uppföljning av senare års utveckling av det jämställdhetspolitiska delmålet. Rapport 2022:2. Tillgänglig på: https://jamstalldhetsmyndigheten.se/media/2rdiwo0s/rapport- 2022-2-ekonomisk-jamstalldhet-2022-02-08.pdf [hämtad 28 mars 2025].

Karlsson, M & Nilsson, T. SNS Analys nr 49. Den allmänna och

fria spädbarnsvårdens betydelse för hälsa, utbildning och inkomster. Tillgänglig på: https://wwwsnsse.cdn.triggerfish.cloud/uploads/2018/04/snsanalys-nr-49.-den-allmanna-och-fria-spadbarnsvardensbetydelse.pdf [hämtad 15 mars 2025].

Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2024). Vägledning för enhetlig dokumentation av en persons levnadsvanor: Nationell arbetsgrupp (NAG) för enhetlig dokumentation avseende levnadsvanor. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner

(SKR). Tillgänglig på: https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrningvard/progra momradenochsamverkansgrupper/nationellaprogramomraden/n polevnadsvanor/dokumentationavlevnadsvanor.91610.html [hämtad 23 mars 2025]. Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2025). Nationella kvalitetsregister. Tillgänglig på: https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrningvard/kvalitet sregister.66155.html [hämtad 25 mars 2025]. Lager, A. & Torssander, J. (2012). ”Causal effect of education on

mortality in a quasi-experiment on 1.2 million Swedes.”

Proceedings of the National Academy of Sciences, 109(22), s. 8461–8466.

Livsmedelsverket (2012). Riksmaten – vuxna 2010–11: Livsmedels-

och näringsintag bland vuxna i Sverige. Uppsala: Livsmedels-

verket, 2012. ISBN 978-91-7714-216-4.

Livsmedelsverket (2024). Swedish Market Basket Study 2022.

L 2024 nr 08. Uppsala: Livsmedelsverket, 2024. Ljung, R., Peterson, S., Hallqvist, J., Heimerson, I. & Diderichsen,

F. (2005). ”Socioeconomic differences in the burden of disease in Sweden.” Bull World Health Organ, 83(2), s. 92–99.

Lopez, A.D. & Murray, C.C. (1998). ”The global burden of

disease, 1990–2020.” Nature Medicine 4(11), s. 1241–1243. Ludvigsson, J.F., Berglind, D., Sundquist, K., Sundström,

J., Tynelius, P. & Neovius, M. (2022). ”The Swedish military conscription register: opportunities for its use in medical

research.” European Journal of Epidemiology, online 9 juli 2022. Madi, H.H. & Hussain, S.J. (1995). Health Protection and Promo-

tion. Information for Authors, vol. 1. Magnusdottir, K., Ghani, Z., Heintz, E., Zethraeus, N., Sparring,

V. & Nystrand, C. (2023). Budgetpåverkansanalys av vaccinationsprogram för äldre. Rapport 2023:3. Stockholm: Stockholm

centrum för hälsoekonomi / StoCHE (Region Stockholm).

Marmot, M. m.fl. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot

Review. Strategic review of health inequalities in England post- 2010. Institute of Health Equity. Tillgänglig på:

https://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-

society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthylives-full-report-pdf.pdf [hämtad 5 mars 2025].

McKie, J. & Richardson, J. (2003). ”The rule of rescue”. Social

Science & Medicine, 56(12), s. 2407–2419. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022). Riktade vacci-

nationsinsatser: Lärdomar från regionernas arbete för en hög och jämlik vaccinationstäckning mot covid-19. Rapport 2022:5. Stockholm: Vårdanalys. Tillgänglig på: https://www.vardanalys.se/wpcontent/uploads/2022/10/Rapport-2022-5-Riktadevaccinationsinsatser.pdf [hämtad 25 mars 2025].

NCK (2014), Nationellt centrum för kvinnofrid. Våld och hälsa:

En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet

samt kopplingen till hälsa. Uppsala universitet. NCK-rapport

2014:1. Tillgänglig på: https://www.uu.se/centrum/nck/nck-

forskning/befolkningsundersokningen-vald-och-halsa [hämtad

25 mars 2025]. NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser.

Oscarsson, H. & Bergström, A. (red.) (2017). Svenska trender 1986–2016. SOM-undersökningen 2016 (Göteborg: SOM-

institutet 2017).

Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prop. 2002/03:35 Mål mot folkhälsan. Prop. 2011/12:23 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram. Prop. 2012/13:116 En mer samlad myndighetsstruktur inom folk-

hälsoområdet. Prop. 2017/18:249 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälso-

politik. Prop. 2023/24:1 Budgetpropositionen för 2024. Prop. 2025/26:1 Budgetpropositionen för 2026. Puig-Barrachina, V., Malmusi, D., Artazcoz, L., Bartoll, X., Clotet,

E., Cortès-Franch, I., Ventura, L., Daban, F., Díez, È. & Borrell,

C. (2020). ”How does a targeted active labour market program

impact on the well-being of the unemployed? A concept mapping

study on Barcelona ’Employment in the Neighbourhoods’.” BMC Public Health, 17;20(1), s. 345.

Rådet för den officiella statistiken, SCB. Arbetsbeskrivning för

Rådet för den officiella statistiken. Tillgänglig på: https://www.scb.se/om-scb/scbs-verksamhet/rad-och-

namnder/radet-for-den-officiella-statistiken/arbetsbeskrivning-

for-radet-for-den-officiella-statistiken/ [hämtad 15 oktober 2025]. Regeringsbeslut 2025-09-17 § 200 Bättre förutsättningar för att följa

upp barns och ungas hälsa och hälsoutveckling. 2025. Regeringsbeslut S2024/01659 Uppdrag till Folkhälsomyndigheten

och Vinnova att förbereda, utforma och implementera ett långsiktigt nationellt stöd. Stockholm: Regeringskansliet, 2024.

Regeringsbeslut S2025/00940 Uppdrag till Socialstyrelsen att förbe-

reda för utökad insamling av uppgifter från hälso- och sjukvården. Regeringsbeslut S2025/00940 Uppdrag till Socialstyrelsen att förbe-

reda för utökad insamling av uppgifter från hälso- och sjukvården. Regeringsuppdrag S2023/02379 Uppdrag att ta fram ett nationellt

hälsoprogram för barn och unga. Regeringsuppdrag S2024/01875 Uppdrag till Socialstyrelsen att för-

bereda för att betala ut medel till regioner för arbetet med nationella kvalitetsregister.

Regeringsuppdrag S2025/00402 Uppdrag att bistå nationella kvali-

tetsregister med stöd i juridiska frågor. Region Stockholm (2023). VAL databaserna: Datalager för uppfölj-

ning av vårdhändelser i Region Stockholm. Tillgänglig på:

https://www.regionstockholm.se/49062d/contentassets/42b155

a7bb7b40a3ba639d84e180be9d/val-databaserna.pdf [hämtad 25 mars 2025].

Region Stockholm (2024a). Hälsoekonomiska konsekvenser av en utvidgad egenprovtagning för klamydia och gonorré i Region

Stockholm. Del 2 – analys av kostnadseffektivitet med en dynamisk epidemiologisk modell.

Region Stockholm (2024b). Karies bland barn och ungdomar i Stockholms län 2023. Tandhälsorapport. Stockholm: Karolinska

Institutet / Akademisk barntandvård. Tillgänglig på: https://akademiskbarntandvard.ki.se/wpcontent/uploads/sites/141/2024/05/Karies-bland-barn-ochungdomar-i-Stockholms-lan-2023-Tandhalsorapport.pdf [hämtad 25 mars 2025].

Regionalt cancercentrum Syd (2022). Cancerplan för Södra sjuk-

vårdsregionen 2023–2025. Tillgänglig på:

https://cancercentrum.se/download/18.7df1d5341961de0462c3

3f3/1744379347888/cancerplanen-sodra-sjukvardsregionenwebb-2023-2025.pdf [hämtad 15 september 2025].

Regjeringen Norge (2011). Prop. 90 L (2010–2011) Lov om

folkehelsearbeid. regjeringen.no. Tillgänglig på: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop-90-l- 20102011/id638503/ [hämtad 29 juni 2025].

Regjeringen Norge (2016). Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i

pasientens helsetjeneste: Melding om prioritering. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Tillgänglig på: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34- 20152016/id2502758/ [hämtad 29 juni 2025].

Regjeringen Norge (2021). Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs

og alvorlighet: Prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hämtad 29 juni 2025 från: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-38- 20202021/id2862026/ [hämtad 29 juni 2025].

Regjeringen Norge (2024). Utvalg om prioritering av folkehelse-

tiltak. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Tillgänglig på: https://www.regjeringen.no/no/dep/hod/organiseringen-avhelse-og-omsorgsdepartementet/styrer-rad-og-utvalg/tidligerestyrer-rad-og-utvalg/utvalg-om-prioritering-avfolkehelsetiltak/id3045205/ [hämtad 29 juni 2025].

Regjeringen Norge (2025). Regelverk på folkehelseområdet.

regjeringen.no. Tillgänglig på: https://www.regjeringen.no/no/tema/helse-ogomsorg/folkehelse/folkehelselova/regelverk-pafolkehelseomradet/id2527744/ [hämtad 29 juni 2025].

Rskr. 2002/03:145. Regeringen, Socialdepartementet. ”Med över-

lämnande av socialutskottets betänkande 2002/03:SoU7 Mål för

folkhälsan får jag anmäla att riksdagen denna dag bifallit utskottets förslag till riksdagsbeslut.”

Rskr. 2012/13:280 En mer samlad myndighetsstruktur inom folkhälso-

området. Stockholm: Riksdagen, 2013. SBU (2023), Statens beredning för medicinsk och social utvär-

dering. Utvärdering av insatser i hälso- och sjukvården och

socialtjänsten: En metodbok. Stockholm. Tillgänglig på: https://www.sbu.se/metodbok [hämtad 31 januari 2025].

SBU (2025), Statens beredning för medicinsk och social utvär-

dering. Hälsoekonomi: Granskningsmall. Tillgänglig på: https://www.sbu.se/sv/metod/halsoekonomi/ [hämtad 26 mars 2025].

SCAPIS. Swedish CArdioPulmonary bioImage Study. Tillgänglig på:

https://www.scapis.org/ [hämtad 28 mars 2025].

SCB (2000), Statistiska centralbyrån. Minska bortfallet. Tillgänglig på:

https://www.scb.se/contentassets/d62df838f1ac40648b3c29f79f

a88c7c/minska-bortfallet.pdf [hämtad 29 oktober 2025]. SCB (2025a), Statistiska centralbyrån. Det statistiska registrets fram-

ställning och kvalitet: Flergenerationsregistret 2024. Stockholm: SCB, 2025.

SCB (2025b), Statistiska centralbyrån. Officiell statistik. Tillgänglig

på: https://www.scb.se/sam-forum/hem/officiell-statistik/ [hämtad 29 juni 2025].

SCB (2025c), Statistiska centralbyrån. Supplement to appendix 15.

Stockholm: SCB, 2025. Tillgänglig på: https://www.scb.se/contentassets/0d073cdda6a345ac8edc975fa 20ad5cb/supplement15.pdf [hämtad 27 mars 2025].

SCB (2025d), Statistiska centralbyrån. Kvalitetsdeklaration för

Arbetskraftsundersökningarna (AKU), AM0401. Stockholm: SCB, 2025. Tillgänglig på: https://www.scb.se/contentassets/c12fd0d28d604529b2b4ffc2e

b742fbe/am0401_kd_2025_20250217.pdf [hämtad 25 mars 2025]. SCB A2023/1960, Statistiska centralbyrån. Förutsättningar för att

samla in nya skoldata från systemleverantörer, återrapportering enligt regeringsuppdrag. Diarienummer A2023/1960.

Schmieder, J., von Wachter, J. & Heining, J. (2023). ”The Effects

of Unemployment Benefits on Job Match Quality and Labor Market Outcomes.” Journal of Labor Economics, 41(1), s. 55–106.

Schultz, T.W. (1962). Investment in Human Beings. National Bureau

of Economic Research. Seblova, D., Fischer, M., Fors, S., Johnell, K., Karlsson, M., Nilsson,

T., Svensson, A.C., Lövdén, M. & Lager, A. (2021). ”Does Prolonged Education Causally Affect Dementia Risk When Adult Socioeconomic Status Is Not Altered? A Swedish Natural

Experiment in 1.3 Million Individuals.” American Journal of

Epidemiology, 190(5), s. 817–826.

SKR (2015), Sveriges kommuner och regioner. Personalnyckeltal

i kommuner och landsting. ISBN: 978-91-7585-271-3.

SKR (2018), Sveriges kommuner och regioner. Uppdrag Psykisk

Hälsa. Förbättrad samverkan för minskad sjukskrivning. Tillgänglig på: https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/wpcontent/uploads/2018/10/F%C3%B6rb%C3%A4ttradsamverkan-f%C3%B6r-minskad-sjukskrivning.pdf [hämtad 25 mars 2025]. SKR (2025a), Sveriges kommuner och regioner. Riksavtal förutomlänsvård 2025. ISBN: 978-91-8047-340-8. SKR (2025b), Sveriges kommuner och regioner. Nationellt system för kunskapsstyrning. Vägledning för enhetlig dokumentation av

en persons levnadsvanor: Nationell arbetsgrupp (NAG) för

enhetlig dokumentation avseende levnadsvanor. Tillgänglig på: https://extra.skr.se/download/18.1f3996a119993cb793e33402/1 759479077155/Dokumentation-av-en-persons-levnadsvanorvagledning-2025-10-03.pdf [hämtad 31 januari 2025)]. Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer – Utvärdering 2014 –

Sjukdomsförebyggande metoder – Rekommendationer, bedöm-

ningar och sammanfattning. Artikelnummer: 2015-1-1. Socialstyrelsen (2020). Beräkningsverktyg för att uppskatta kostnader för insatser som föranletts av våld i nära relationer – uppdaterad 2022-10-20. Artikelnummer: 2020-6-6853. Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/publikationer/berakningsverkty g-for-att-uppskatta-kostnader-for-insatser-som-foranletts-avvald-i-nara-relationer--uppdaterad-2022-10-20-2020-6-6853/ [hämtad 15 oktober 2025]. Socialstyrelsen (2021a). Metodbeskrivning för arbetet med nationella riktlinjer. Stockholm: Socialstyrelsen, 2021. Hämtad 31 januari 2025 från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepointdokument/dokument-webb/nationella-riktlinjer/nationellariktlinjer-metodbeskrivning.pdf. Socialstyrelsen (2021b). Det statistiska registrets framställning och kvalitet: Registret över heldygnsinsatser till barn och unga. Artikelnummer: 2021-12-7710. Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/barnoch-unga/framstallning-och-kvalitet/ [hämtad 25 mars 2025].

Socialstyrelsen (2021c). Det statistiska registrets framställning och

kvalitet: Registret över tvångsvård av vuxna missbrukare. Artikelnummer: 2022-3-7796. Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-ochdata/register/tvangsvard-av-missbrukare/framstallning-ochkvalitet/ [hämtad 25 mars 2025].

Socialstyrelsen (2021d). Registret över socialtjänstinsatser till äldre

och personer med funktionsnedsättning. Tillgänglig på:

https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/aldre-

och-personer-med-funktionsnedsattning/ [hämtad 25 mars 2025]. Socialstyrelsen (2022a). Det statistiska registrets framställning och

kvalitet: Dödsorsaksregistret. Artikelnummer: 2022-5-7909. Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-ochdata/register/dodsorsaksregistret/ [hämtad 25 mars 2025].

Socialstyrelsen (2022b). Det statistiska registrets framställning och

kvalitet: Registret över insatser enligt lagen om stöd och service till

vissa funktionshindrade. Artikelnummer: 2022-10-8152. Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-ochdata/register/insatser-enligt-ss/framstallning-och-kvalitet/ [hämtad 25 mars 2025].

Socialstyrelsen (2022c). Förslag på författningsändringar för medicin-

ska födelseregistret. Artikelnummer: 2022-4-7868. Tillgänglig på:

https://www.socialstyrelsen.se/contentassets/8319ec075e0340a

db55fc735e6d85032/2022-4-7868.pdf [hämtad 25 mars 2025]. Socialstyrelsen (2023). Det statistiska registrets framställning och

kvalitet: Cancerregistret. Artikelnummer: 2023-3-8448. Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-ochdata/register/cancerregistret/ [hämtad 23 mars 2025].

Socialstyrelsen (2024a). Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälso-

samma levnadsvanor: Prioriteringsstöd till dig som beslutar om

resurser för sjukdomsprevention och behandling. Artikelnummer:

2024-11-9272. Socialstyrelsen (2025a). Patientregistret (PAR). Tillgänglig på:

https://www.socialstyrelsen.se/statistik-ochdata/register/patientregistret/framstallning-och-kvalitet/ [hämtad 30 oktober 2025].

Socialstyrelsen (2025b). Kunskapsunderlag för Nationellt bas-

program för graviditetsövervakning: Graviditet, förlossning och tiden efter. Artikelnummer: 2025-3-9442. Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/publikationer/nationella-

riktlinjer-2025--graviditet-forlossning-och-tiden-efter--2025-3-

9442/ [hämtad 23 mars 2025]. Socialstyrelsen (2025c). Medicinska födelseregistret (MFR).

Tillgänglig på: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-

data/register/alla-register/medicinska-fodelseregistret/ [hämtad

30 oktober 2025]. Socialstyrelsen. (2025c) Det statistiska registrets framställning och

kvalitet – Register över ekonomiskt bistånd. Stockholm: Socialstyrelsen, 2022. Hämtad 25 mars 2025 från: Det statistiska

registrets framställning och kvalitet – Registret över ekonomiskt

bistånd – Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. Det statistiska registrets framställning och kvalitet.

Stockholm: Socialstyrelsen, 2025. Hämtad 23 mars 2025 från: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/

Socialstyrelsen. Det statistiska registrets framställning och kvalitet:

Registret över insatser enligt lagen om stöd och service till vissa

funktionshindrade. Stockholm: Socialstyrelsen, 2021. Hämtad

25 mars 2025 från: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-

data/register/ Söderqvist, T. & Wallström, J. (2017). Bakgrund till de samhälls-

ekonomiska schablonvärdena i miljömålsmyndigheternas gemen-

samma prisdatabas. Rapport 2017:8. Anthesis Enveco AB, Stockholm.

SOFI (2024), Institutet för social forskning. Levnadsnivåunder-

sökningen (LNU). Stockholms universitet. Tillgänglig på: https://www.su.se/institutet-for-socialforskning/forskning/infrastruktur/levnadsniv%C3%A5unders %C3%B6kningen-lnu-1.616100 [hämtad 26 mars 2025].

SOU 1999:137 Hälsa på lika villkor – del 3, underlagsrapport nr 16. SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan. SOU 2004:113 Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning

och andra åtgärder.

SOU 2016:55 Det handlar om jämlik hälsa – delbetänkande av Kom-

missionen för jämlik hälsa. SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag

för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. SOU 2018:79 Analyser och utvärderingar för effektiv styrning. SOU 2020:47 Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag. SOU 2021:103 Totalförsvarsanalys – en oberoende myndighet för

uppföljning och utvärdering.

SOU 2021:34 Börja med barnen! En sammanhållen god och nära

vård för barn och unga. SOU 2024:2 Ett samordnat Vaccinationsarbete – för effektivare

hantering av kommande vacciner. SOU 2024:29 Goda möjligheter till ökat välstånd. SOU 2024:57 Ett nytt regelverk för hälsodataregister. SOU 2025:15 Stärkta drivkrafter och möjligheter för bistånds-

mottagare. SOU 2025:8 Bättre förutsättningar för trygghet och studiero i skolan. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).

Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2020, hämtad 13 oktober 2025 från: https://www.sbu.se/contentassets/c2b7c0c8ccd045b1b741b8b7 58abb1af/sbu_s_metodbok_version201015.pdf.

Sullivan, D. & von Wachter, T. (2009). ”Job Displacement and

Mortality: An Analysis Using Administrative Data.” The

Quarterly Journal of Economics, 124(3), s. 1265–1306.

Sun, S., Chuang, L.H., Sahlén, K.G., mfl. (2022). ”Estimating a

social value set for EQ-5D-5L in Sweden.” Health and Quality

of Life Outcomes 20, 167.

Sveriges kommuner och regioner (SKR). 2024/25:90. Nordiskt

samarbete 2024. Regeringen, 2025. Sveriges rikes lag (1974:152) Regeringsformen. Stockholm: Norstedts

Juridik.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Introduktion till

hälsoekonomisk utvärdering (Stockholm: TLV, 2024), hämtad

31 januari 2025 från https://www.tlv.se/lakemedelsforetag/halsoekonomi.html.

THL (2025), Institutet för hälsa och välfärd, Finland. Avohilmo-

rapporter – vårdbesöksstatistik inom primärvården. Tillgänglig på: https://thl.fi/tilastot-ja-data/ohjeet-tietojentoimittamiseen/perusterveydenhuollon-avohoidonhoitoilmoitus-avohilmo/raportit [hämtad 30 oktober 2025].

TLV (2003), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Allmänna

råd (TLVAR 2003:2) om ekonomiska utvärderingar. Stockholm.

TLV (2017), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Allmänna

råd (TLVAR 2017:1) om ekonomiska utvärderingar. Stockholm:

TLV, 2017. TLV (2023), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Stärkt till-

gång till läkemedel vid sällsynta hälsotillstånd – till långsiktigt hållbara läkemedelskostnader. Stockholm.

TLV (2024), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Tillgänglig-

görande av data för utvärdering av läkemedelsanvändning och

läkemedelseffekt. Rapport från regeringsuppdrag 2024. Tillgänglig på: https://www.tlv.se/download/18.612d018718f378fe9c1789/171

4631552558/tillgangliggorande_av_data_for_uppfoljning_maj_2

024.pdf [hämtad 25 mars 2025]. Trafikverket (2024). Analysmetod och samhällsekonomiska kalkyl-

värden för transportsektorn ASEK 8.0. Stockholm. Uppsala universitet & Skandia Idéer för livet (2024). Sociala inve-

steringar: Ett beräkningsverktyg för sociala investeringar för barn

och unga. Tillgänglig på: https://ideerforlivet-

prod.s3.amazonaws.com/uploads/2024/07/Socialainvesteringar-lonar-sig_240704.pdf [hämtad 30 oktober 2025].

van den Berg, G., Lindeboom, M. & Dolton, P. (2006). ”Survey

Non-Response and the Duration of Unemployment.” Journal of

the Royal Statistical Society, Series A, 169(3), s. 585–604.

Västra Götalandsregionen (2023). Regional vårddatabas, Vega.

Koncernkontoret: Regional Vårdanalys, avdelning data och analys, koncernstab digitalisering. Tillgänglig på: https://mellanarkivoffentlig.vgregion.se/alfresco/s/archive/stream/public/v1/sourc e/available/sofia/rs7897-268913469- 880/surrogate/Variabelf%C3%B6rteckning%20Vega.pdf [hämtad 28 mars 2025].

Vedung, E. (1997). Utvärdering och implementering. Uppsala:

Uppsala universitet, Institutet för bostadsforskning. Vetenskapsrådet (2025a). Dataguiden.se och RUT – Register Utiliser

Tool: En tjänst från Vetenskapsrådet. Vetenskapsrådet, 2025. Tillgänglig på: https://www.dataguiden.se/ [hämtad 29 juni 2025].

Vetenskapsrådet (2025b). RUT: Register utilisar tool. Tillgänglig på:

https://rut.registerforskning.se/ [hämtad 15 september 2025]. Wadensjö, E. (2013). Övertäckning och bortfall. Rapport 2013:3,

Institutet för social forskning (SOFI), Stockholms universitet. Tillgänglig på: https://su.divaportal.org/smash/get/diva2:822064/FULLTEXT 01.pdf [hämtad 15 september 2025].

Wang S, John R. Moss, Janet E. Hiller, Applicability and transfer-

ability of interventions in evidence-based public health, Health Promotion International, Volume 21, Issue 1, March 2006, s. 76–83.

WHO (1948), Världshälsoorganisationen. Konstitution för Världs-

hälsoorganisationen, antagen 1946. Genève. WHO (2008), Världshälsoorganisationen. Commission on Social

Determinants of Health and World Health Organization.

Closing the gap in a generation: health equity through action on the

social determinants of health: Commission on Social Determinants

of Health final report. Geneva.

WHO (2008), Världshälsoorganisationen. Commission on Social Determinants of Health and World Health Organization. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health: Final report of the commission on social determinants of health. Tillgänglig på: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IER-CSDH- 08.1 [hämtad 25 mars 2025]. WHO (2011). Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. World Conference on Social Determinents of Health. Rio de Janeiro, Brazil. Tillgänglig på: https://cdn.who.int/media/docs/defaultsource/documents/social-determinants-ofhealth/rio_political_declaration.pdf?sfvrsn=6842ca9f_5&downl oad=true [hämtad 20 mars 2025]. WHO (2013), Världshälsoorganisationen. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013–2020. ISBN 978-92-4-150623-6. Tillgänglig på: https://www.who.int/publications/i/item/9789241506236 [hämtad 20 mars 2025]. Winroth, J. (2014). Hälsopromotion som idé, kunskapsområde och praktik. Trollhättan: Högskolan Väst. Åström, M., Persson, C., Lindén-Boström, M., Rolfson, O. & Burström, K. (2018). ”Population health status based on the EQ-5D-Y-3L among adolescents in Sweden: Results by sociodemographic factors and self-reported comorbidity.” Qual Life Res, 27(11), s. 2859–2871.

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2024:21

Effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser

Beslut vid regeringssammanträde den 8 februari 2024

Sammanfattning

En särskild utredare ska lämna ändamålsenliga förslag på hur nuvarande uppföljningssystem av folkhälsopolitiken kan vidareutvecklas genom att kompletteras med hälsoekonomiska analyser. Syftet är att kunna följa utvecklingen av samhällets kostnader för påverkbara riskfaktorer för ohälsa samt att kunna utvärdera större satsningar inom folkhälsopolitiken och kunna påvisa nyttan av dessa för både den enskilde och samhället. Vidare omfattar uppdraget att utvärdera alkoholpolitikens olika styrmedel i förhållande till det folkhälsopolitiska målet om att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar.

Utredaren ska bl.a. • analysera och föreslå ett ändamålsenligt komplement till folkhälso-

politikens uppföljningssystem genom hälsoekonomiska analyser, • analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, föreslå hur för-

utsättningar kan skapas för en långsiktig och jämförbar uppfölj-

ning av och prognoser över samhällskostnader för påverkbara risk-

faktorer för ohälsa och hälsoekonomiska utvärderingar, och • utvärdera effekterna av alkoholpolitikens olika styrmedel och be-

döma hur väl dessa har uppfyllt sitt syfte.

Uppdraget ska redovisas senast den 31 oktober 2025.

Hälsa går att främja och ohälsa kan förebyggas

Målet för folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation (dvs. till år 2048). Av Folkhälsomyndighetens rapport Folkhälsan i Sverige 2023 framgår att hälsan i befolkningen generellt sett är god, men att den inte är jämlik och att den skiljer sig åt både inom och mellan olika grupper. Om hälsan i befolkningen fortsätter att utvecklas i nuvarande takt, kommer det folkhälsopolitiska målet inte att uppnås. Ohälsa kan orsaka lidande för den enskilda personen och i värsta fall bidra till förtida död. Omfattande ohälsa i befolkningen kan bidra till ökade samhällskostnader, t.ex. till följd av minskat arbetsutbud och ett större behov av hälso- och sjukvård eller ekonomisk ersättning vid sjukskrivning. Av en rapport från Forska Sverige framgår att år 2020 uppgick de offentliga kostnaderna för hälso- och sjukvård till cirka 573 miljarder kronor, vilket motsvarade 11 procent av bruttonationalprodukten (BNP). Enligt en rapport från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) var de indirekta kostnaderna för sjukdom i Sverige (produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och förtida död) 367 miljarder 2017.

Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys står personer med kronisk sjukdom för 80–85 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna (rapport 2018:3). Det är en stor del av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård, och kroniska sjukdomar kan påverka livet i stor utsträckning för dem som berörs. Många av vanligt förekommande kroniska sjukdomar påverkas av våra levnadsvanor. Hälften av alla kvinnor och två tredjedelar av alla män har minst en ohälsosam levnadsvana. Ohälsosamma levnadsvanor är bl.a. tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet. Denna typ av ohälsosamma levnadsvanor utgör riskfaktorer för flera av vår tids stora folksjukdomar, t.ex. hjärt-kärlsjukdom, cancer och typ 2-diabetes. Ohälsosamma levnadsvanor bidrar till cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Dessa levnadsvanor och hälsobeteenden påverkas i hög grad av de levnadsförhållanden, livsvillkor och miljöer som människor lever i.

Att hälsa påverkas av såväl levnadsvanor som de livsvillkor och miljöer som människor lever i tydliggörs bl.a. genom de åtta målområden som finns inom det folkhälsopolitiska ramverket. Mål-

områdena är: det tidiga livets villkor; kunskaper, kompetenser och utbildning; arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö; inkomster och försörjningsmöjligheter; boende och närmiljö; levnadsvanor; kontroll, inflytande och delaktighet samt en jämlik och hälsofrämjande hälsooch sjukvård. Det finns ett starkt samband mellan t.ex. sysselsättning och hälsa. Ohälsa påverkar en persons arbetsförmåga och kan leda till arbetslöshet eller långvarig sjukskrivning, samtidigt som en person som inte har en sysselsättning riskerar ohälsa. Utöver levnadsvanor finns det således andra faktorer som påverkar hälsa och ohälsa i befolkningen och som kan antas vara påverkbara. Tillsammans utgör de hälsans bestämningsfaktorer.

Vidare tydliggör målområdena att tvärsektoriell samverkan krävs mellan aktörer på bl.a. nationell, regional och lokal nivå. Regionerna ansvarar bl.a. för hälso- och sjukvården, som har en viktig förebyggande och hälsofrämjande roll. En stor del av folkhälsoarbetet sker också inom kommunerna där utformningen av exempelvis socialtjänst, skola, förskola och boende- och fritidsmiljöer har stor betydelse för hälsan och möjligheten att utjämna de påverkbara hälsoklyftorna i befolkningen. Därtill har ett stort antal andra aktörer, utöver de offentliga aktörerna, viktiga roller inom ramen för folkhälsopolitiken såsom privata aktörer, ideella organisationer och föreningar samt enskilda personer.

Hälsan är ojämlikt fördelad men hälsofrämjande insatser kan minska ojämlikheten

I dag förekommer det systematiska skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper (dvs. skillnader mellan yrkeskategorier, utbildningsnivåer och inkomstnivåer). Men det finns också ojämlikhet i hälsa mellan andra grupper, t.ex. män och kvinnor, inrikes födda och utrikes födda, åldersgrupper och mellan personer som bor i olika delar av landet. Det finns därutöver vissa samhällsgrupper som på grund av särskild utsatthet kan ha ett sämre hälsoutfall, det gäller t.ex. etniska grupper, personer med funktionsnedsättningar, nationella minoritetsgrupper och grupper av hbtqi-personer.

Ojämlikhet i hälsa kan betraktas som ett samhällsproblem. Ojämlikhet i hälsa kan mätas på en mängd olika sätt. Absolut ojämlikhet handlar om skillnader mellan grupper i fråga om hur många personer som är drabbade och ger en bild av hälsan och ohälsans omfattning i

olika grupper. Relativ ojämlikhet beskriver hur många gånger större förekomsten av hälsa och ohälsa är i en grupp jämfört med i en annan och ger en bild av ojämlikheten mellan grupper utan att ta hänsyn till det faktiska antalet individer med olika tillstånd. När den totala sjukdomsbördan minskar i samhället, minskar ofta även den absoluta ojämlikheten, medan den relativa ojämlikheten kan minska, vara konstant eller öka. Enligt Folkhälsomyndighetens rapport ”Folkhälsan i Sverige 2023” finns det inga tecken på en minskad relativ ojämlikhet i hälsa.

Skattemedel ska användas på ett effektivt sätt som ger största möjliga värde för medborgarna. Insatser för att främja hälsa och att förebygga ohälsa kan bidra till både minskad ojämlikhet i hälsa och att ohälsa och sjukdom i hela befolkningen minskar. Det skulle kunna innebära att kostnader för samhället till följd av ohälsa kan minska, t.ex. inom hälso- och sjukvården eller socialförsäkringssystemet. I delbetänkandet Det handlar om jämlik hälsa (SOU 2016:55) förs det fram att systematiska hälsoskillnader mellan olika sociala grupper i princip är påverkbara. Enligt utredningen kan det tolkas som att flera av de faktorer som bidrar till hälsoskillnaderna i samhället i någon mån är påverkbara. De insatser som vidtas för att påverka hälsa i positiv riktning behöver vara både ändamålsenliga och kostnadseffektiva.

Uppdraget att föreslå ett komplement till folkhälsopolitikens uppföljningssystem genom hälsoekonomiska analyser

Hälsan i befolkningen kan förbättras och bli mer jämlik genom insatser som främjar hälsa och förebygger ohälsa. Samtidigt är samhällets resurser begränsade. Det innebär att prioriteringar behöver göras mellan olika insatser. En förutsättning för att kunna prioritera mellan olika insatser när resurserna är begränsade är kunskap om vilka insatser som ger störst samhällsnytta. För att kunna genomföra ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser inom folkhälsoområdet bedömer regeringen att systemet för uppföljning av folkhälsopolitiken behöver kompletteras med ett hälsoekonomiskt ramverk. Hälsoekonomiska analyser kan indikera var man får störst måluppfyllelse per satsad krona.

Folkhälsomyndigheten är nationell kunskapsmyndighet med uppdraget att verka för en förbättrad folkhälsa, och myndigheten tillhandahåller en stödstruktur för att stödja det statliga folkhälsoarbetet.

Vidare har myndigheten identifierat kärnindikatorer: trettio indikatorer för att följa de åtta folkhälsopolitiska målområdena och fem indikatorer som sammanfattar de fysiska och psykiska hälsotillstånden. Dessa indikatorer belyser förutsättningarna för en god och jämlik hälsa i befolkningen och olika hälsoutfall samt möjliggör att hälsotillståndet i befolkningen kan sammanfattas och arbetet mot det övergripande folkhälsopolitiska målet kan följas upp. Uppföljningen presenteras årligen i en rapport av myndigheten.

Det hälsoekonomiska ramverket är avsett att komplettera det befintliga folkhälsopolitiska ramverket med underlag för prioriteringar genom olika typer av analyser: – deskriptiva analyser som ger en nulägesbild av de övergripande

samhällskostnaderna för olika påverkbara riskfaktorer för ohälsa, – hälsoekonomiska utvärderingar av genomförda folkhälsoinsatser,

och – prognoser över utvecklingen av de övergripande samhällskostna-

derna för olika påverkbara riskfaktorer för ohälsa.

I dessa analyser bör skillnader mellan samhällsgrupper baserade på exempelvis kön, ålder, socioekonomisk position, boendeort och härkomst beaktas. Vidare bör det i analyserna beaktas att förbättrad hälsa i befolkningen generellt och minskad ojämlikhet i hälsa inte alltid uppnås genom samma insats.

Sammantaget bedömer regeringen att ett hälsoekonomiskt ramverk kan leda till mer kostnadseffektiva och träffsäkra folkhälsoinsatser som bidrar till att förbättra befolkningens hälsa och till att hälsoklyftorna i samhället på sikt minskar. För att kunna göra sådana analyser krävs även tillgång till relevanta och högkvalitativa data. Beräkningar av samhällskostnader för olika påverkbara riskfaktorer förutsätter tillgång till olika typer av uppgifter, exempelvis uppgifter om förekomsten av en viss riskfaktor i befolkningen, uppgifter om vilka sjukdomar som orsakas av riskfaktorn och om de totala samhällskostnaderna för dessa sjukdomar. Om skillnader mellan samhällsgrupper ska kunna redovisas, behövs dessutom data som kan särredovisas för grupperna, t.ex. olika förekomst av riskfaktorn, olika behandlingskostnader och olika kostnader för produktionsbortfall. För att göra det möjligt att utvärdera specifika folkhälsoinsatser krävs ytter-

ligare uppgifter om t.ex. insatsernas kostnad och uppskattade hälsoeffekt.

Utredaren ska därför • analysera och lämna förslag på hur nuvarande system för upp-

följning av folkhälsopolitiken kan kompletteras med ett hälso-

ekonomiskt ramverk för att kunna beskriva och analysera sam-

hällskostnaderna för olika påverkbara riskfaktorer för ohälsa samt

genomföra hälsoekonomiska utvärderingar av folkhälsopolitiska

insatser, • analysera och redogöra för vilka data som behövs för att kunna

genomföra analyserna, • kartlägga och redogöra för om och hur de data som behövs samlas

in på nationell nivå i dag, och om de inte samlas in föreslå hur de

skulle kunna samlas in på ett ändamålsenligt och kostnadseffek-

tivt sätt med hänsyn tagen till myndigheters och regioners admi-

nistrativa börda, • om det bedöms lämpligt, genomföra en så kallad nollmätning av

de samhällsekonomiska kostnaderna inom ett eller flera områden

som kan vara en utgångspunkt för jämförelse med kommande

analyser, och • kartlägga vilka hälsoekonomiska utvärderingar som kan behövas

framgent för att kunna utvärdera olika folkhälsopolitiska insatser

och redovisa förslag på en vägledande inriktning för kommande

studier.

I uppdraget ingår inte att analysera frågor om offentlighet och sekretess och personuppgiftsbehandling eller att lämna författningsförslag.

Uppdraget att föreslå uppföljning av samhällskostnader för påverkbara riskfaktorer för ohälsa samt hälsoekonomiska utvärderingar

Folkhälsomyndigheten ansvarar för den samlade uppföljningen av befolkningens hälsa och faktorer som påverkar denna samt för sektorsövergripande uppföljning av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer med utgångspunkt i folkhälsopolitikens målområden. Vidare

ska myndigheten bidra till utvecklingen av hälsoekonomisk metodik inom folkhälsoområdet.

Vissa analyser av samhällets kostnader för ohälsa genomförs i dagsläget av olika aktörer. På grund av skillnader i bl.a. genomförande förekommer det ofta stora skillnader mellan analysernas utfall. Att olika metoder kan medföra olika resultat är en grundläggande del av vetenskapliga processen och inte nödvändigtvis ett problem. Men analyser som i så hög grad som möjligt är jämförbara gör både tolkningen av nulägesbilden enklare och är en förutsättning för att kunna analysera hur utvecklingen sett ut över tid och varför. Ett exempel gäller fetma, där Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket 2017 rapporterade att den totala årliga kostnaden för fetma uppgår till 70 miljarder kronor. Uppgiften baserades på beräkningar i en rapport från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) från 2011 samt på en justering av prevalensen av fetma för 2017 till drygt en miljon personer i åldrarna 16–84 år. IHE beräknade dock samhällskostnaderna för fetma i en rapport 2018 och estimerade i stället dessa till 25 miljarder kronor per år. Exemplet tydliggör behovet av förutsättningar för en långsiktighet i valet av analysmetoder och ett aktivt deltagande i det mer övergripande vetenskapliga samtalet om olika perspektiv på och metoder för att studera samhällets kostnader för ohälsa och riskfaktorer för ohälsa.

Hälsoekonomiska utvärderingar av olika folkhälsopolitiska insatser genomförs i dagsläget framför allt vid universitet och högskolor och i viss mån av Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndighetens publicerade utvärderingar är huvudsakligen inriktade på olika typer av vaccinationsinsatser. Myndigheten publicerade dock en litteraturöversikt över hälsoekonomiska utvärderingar av svenska och utländska insatser inom ANDTS-området (alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel om pengar) 2020. I rapporten konstateras att det behövs ”fler hälsoekonomiska utvärderingar som är utförda i Sverige, för att beslutsfattare, samordnare och andra aktörer inom ANDTS-området ska få mer konkret vägledning om kostnadseffektiviteten i det förebyggande arbetet”.

Sammantaget ser regeringen att det kan finnas ett behov av en samlad kompetens för långsiktig uppföljning av och prognoser över samhällskostnader för påverkbara riskfaktorer för ohälsa, samt hälsoekonomisk utvärdering av insatser på folkhälsoområdet.

Utredaren ska därför • analysera behovet av och, om det bedöms lämpligt, föreslå hur

förutsättningar kan skapas för en långsiktig och jämförbar upp-

följning av och prognoser över samhällskostnader för påverkbara

riskfaktorer för ohälsa samt hälsoekonomiska utvärderingar, • analysera och föreslå vilken eller vilka myndigheter som är lämp-

liga för en sådan uppgift, • analysera och föreslå hur samordning och samverkan ska ske med

berörda myndigheter och övriga aktörer, och • analysera och föreslå hur hälsoekonomisk utvärdering av folk-

hälsoinsatser samt långsiktig och jämförbar uppföljning av och

prognoser över samhällskostnader för påverkbara riskfaktorer för

ohälsa löpande kan kommuniceras till olika samhällsaktörer på ett

lättillgängligt och målgruppsanpassat sätt.

Vid bedömningen av vilken eller vilka myndigheter som är lämpliga för dessa uppgifter ska följande särskilt beaktas: behovet av kunskap om hälsoekonomiska analyser, att uppgiften ska vara förenlig med befintliga uppgifter och uppdrag och att det ska finnas förutsättningar för att arbeta långsiktigt och uthålligt med uppgiften. Vidare ska förslagen ha sin utgångspunkt i regeringens förvaltningspolitiska inriktning. Det innebär bl.a. att myndighetsformen bör vara huvudregel för statlig verksamhet och att nya uppgifter i första hand ska utföras av befintliga myndigheter.

Uppdraget att utvärdera alkoholpolitikens olika styrmedel

Alkoholkonsumtionens skadlighet, om vilken kunskapen ökar i takt med ökad forskning på området, har i Sverige ansetts vara en samhällsfråga och är en anledning till att Sveriges riksdag har antagit det alkoholpolitiska målet att främja folkhälsan genom att minska alkoholens medicinska och sociala skador. I praktiken har detta omsatts till bl.a. ett mål om att minska totalkonsumtionen av alkohol. Vidare har den svenska alkoholpolitiken som utgångspunkt att tillgängligheten till alkohol har betydelse för utvecklingen av totalkonsumtionen och för alkoholskadornas omfattning. Ett centralt instrument i alkoholpolitiken är således detaljhandelsmonopolet för alkoholdrycker,

som bl.a. innebär att staten genom Systembolaget AB kan begränsa tillgängligheten till alkohol genom butiksetableringar, öppettider och ålderskontroller. Den ekonomiska tillgängligheten begränsas genom skatter och Systembolagets prissättningsmodeller. Sverige har också valt att införa särskilda regler för restauranger och barer om hur och när samt till vilka personer alkoholdrycker får serveras samt restriktioner för hur alkoholdrycker får marknadsföras.

Under 2021 var den totala alkoholkonsumtionen i Sverige 8,67 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre. Det motsvarar en minskning om cirka 18 procent sedan år 2004, då konsumtionen var som högst (CAN rapport 212). Nedgången kan förklaras av att alkoholvanorna ändrats under de senaste åren så att volymen alkohol per tillfälle minskat (CAN rapport 186). Samtidigt har, enligt Folkhälsomyndigheten, antalet stadigvarande serveringstillstånd ökat under samma period, både i absoluta tal och per capita, och den ekonomiska tillgängligheten till alkohol har i stort sett varit oförändrad. Även Systembolagets tillgänglighetsbegränsningar i form av öppettider och åldersgränser har varit oförändrade under den aktuella perioden.

Riksdagen har tillkännagett för regeringen att en bred och gedigen utvärdering av alkoholpolitiken behövs för att söka svar på hur effektiva politikens olika styrmedel är och hur dessa sammantaget fungerar samt i vilken utsträckning de alkoholpolitiska målen nås (bet. 2021/22:SoU10 punkt 2, rskr. 2021/22:150). En sådan utvärdering bör ske bl.a. mot bakgrund av att alkoholkonsumtionen minskat sedan 2004, utan att tillgängligheten till alkohol har begränsats och att forskningen om alkoholens skadeverkningar utvecklas. I fokus för en sådan utvärdering bör dels olika aspekter av detaljhandelsmonopolet, dels alkoholskatten stå, eftersom dessa är två helt centrala verktyg i nuvarande politik. En sådan utvärdering är grundläggande för möjligheten att utveckla alkoholpolitiken utifrån flera perspektiv.

Utredaren ska därför • undersöka och utvärdera effekterna av alkoholpolitikens olika

styrmedel ur ett folkhälsopolitiskt och samhällsekonomiskt per-

spektiv, och • bedöma hur effektiva dessa styrmedel är samt hur väl de har upp-

fyllt sitt syfte, som är att uppnå det alkoholpolitiska målet om att

främja folkhälsan genom att minska alkoholens medicinska och

sociala skadeverkningar.

Konsekvensbeskrivningar

Utredaren ska utöver vad som följer av kommittéförordningen (1998:1474) belysa de kortsiktiga och långsiktiga konsekvenserna av de förslag som lämnas samt bedöma förslagens konsekvenser för barn och unga, män och kvinnor. Utredaren ska göra en samhällsekonomisk analys av problem och syfte samt analysera de samhällsekonomiska effekterna av olika alternativ, och beakta detta i de förslag som läggs. Omfattningen av dessa analyser ska anpassas efter förslagens karaktär och de bör kvantifieras i den mån och i de delar det är möjligt. Om förslagen kan förväntas leda till kostnadsökningar för det allmänna, ska utredaren föreslå hur dessa ska finansieras.

Kontakter och redovisning av uppdraget

Vid genomförandet av uppdraget ska utredaren samverka med berörda myndigheter. Utredaren ska vidare föra dialog med Sveriges Kommuner och Regioner, kommuner och regioner samt med andra aktörer som är relevanta för uppdragets genomförande. Utredaren ska hålla sig informerad om och beakta relevant arbete som bedrivs inom utredningsväsendet och på berörda myndigheter. Utredaren ska också hålla sig informerad om och ta hänsyn till relevant arbete som pågår inom Regeringskansliet, myndigheter och kommittéväsendet samt till Sveriges internationella åtaganden, bl.a. inom ramen för Världshälsoorganisationen (WHO).

Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 oktober 2025.

(Socialdepartementet)

Bilaga 2

Kommittédirektiv 2025:38

Tilläggsdirektiv till Utredningen om förstärkt uppföljning och utvärdering av folkhälsopolitiken (S 2024:02)

Beslut vid regeringssammanträde den 10 april 2025

Förlängd tid för uppdraget

Regeringen beslutade den 8 februari 2024 kommittédirektiv om effektivare folkhälsoinsatser genom hälsoekonomiska analyser (dir. 2024:21). Enligt de ursprungliga direktiven ska betänkandet lämnas senast den 31 oktober 2025.

Utredningstiden förlängs. Uppdraget ska i stället redovisas senast den 30 januari 2026.

(Socialdepartementet)

Bilaga 3

Hälsoekonomisk antologi

Kapitel 1 Ett enhetligt ramverk för utvärderingar inom

folkhälsa: Utmaningar och metodologiska över väganden – Lärdomar från hälsoekonomi

och utvärderingar inom hälso- och sjukvården . . . s. 361 Kapitel 2 Lathund – att tänka på när folkhälsopolitik

ska utvärderas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s. 385 Kapitel 3 Om diskontering vid ekonomiska

utvärderingar av folkhälsoinsatser . . . . . . . . . . . . . s. 423 Kapitel 4 Etiska principer för folkhälsoprioriteringar . . . . . s. 443 Kapitel 5 Ekonomiska utvärderingar

med fördelnings fokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s. 489

Bilaga 3 | Kapitel 1

Ett enhetligt ramverk för utvärderingar inom folkhälsa: Utmaningar och metodologiska överväganden

-Lärdomar från hälsoekonomi och utvärderingar inom hälso- och sjukvården

1 2 Martin Henriksson och Mikael Svensson

Enheten för hälso- och sjukvårdsanalys, Institutionen för hälsa medicin och vård, Linköpings universitet Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Institutionen för medicin, Göteborgs universitet

1. Introduktion

Bör regioner subventionera ett vaccin mot sjukdomen TBE? Eller är det mer rimligt att satsa de resurserna på ett program för att minska antalet fallolyckor i stadsmiljö? Det finns en närmast oändligt lång lista av potentiella investeringar som kan genomföras med förhoppning om att förhindra nya sjukdomsfall, lindra konsekvenser av sjukdom, eller stärka folkhälsan mer generellt. Samtidigt är våra gemensamma resurser begränsade och prioriteringar mellan alternativa åtgärder måste därför ske.

Vi kommer i detta kapitel fokusera på hur ekonomiska utvärderingar kan användas för att ge den relevanta beslutsfattaren ett kunskapsunderlag för att bedöma effekter på kostnader såväl som nyttor av alternativa investeringar. Vi kommer särskilt att beakta hur dessa utvärderingar kan konstrueras på olika sätt beroende på beslutsfrågan och vilka delar av samhället som kan tänkas påverkas. Finns det en ekonomisk utvärderingsmetod som ”fits all sizes”?

I detta kapitel fokuserar vi också primärt på ekonomiska utvärderingar som används ex ante snarare än ex post. Metoder och tillvägagångssätt för en ekonomisk utvärdering som utförs för att ge kunskapsunderlag innan ett investeringsbeslut fattas (ex ante) och ekonomiska utvärderingar som utförs efter att en investering genomförts (ex post) skiljer sig ofta åt på betydande sätt vad gäller analysmetoder. I kapitel 2 i denna antologi beskrivs mer utförligt olika tillvägagångssätt som kan användas för att utvärdera effekterna av genomförda investeringar.

I svensk offentlig sektor har formella ekonomiska utvärderingar (ex ante) använts för att ge stöd till beslutsfattare inför olika investeringsbeslut sedan åtminstone 1960-talet. Mest uttalat har detta gjorts inom infrastrukturpolitiken, där dåvarande Vägverket på 1960-talet började använda samhällsekonomisk kostnadsintäktsanalys (på engelska, Cost-Benefit Analysis,

1 2 CBA) som kunskapsunderlag för investeringsbeslut. Efter ett riksdagsbeslut år 1978 har kostnadsintäktsanalys använts som underlag för den nationella infrastrukturplaneringen och idag använder Trafikverket kostnadsintäktskalkylen som ett av flera beslutskriterier inför de tioåriga investeringsplanerna. Inom hälso-och sjukvården har ekonomiska utvärderingar en något nyare roll, och framför allt har de använts på ett systematiskt sätt inom läkemedelspolitiken. Sedan tidigt 2000-tal används ekonomiska utvärderingar för att fatta beslut om implementering av receptläkemedel i läkemedelsförmånen, idag inom ramen för arbetet hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). I övrig hälso- och sjukvård och folkhälsopolitik används ekonomisk utvärdering som kunskapsunderlag i mer begränsad utsträckning och sällan med samma systematik. Inom hälso-och sjukvården har typen av ekonomisk utvärdering sällan varit av formen kostnadsintäktsanalys utan istället används metoden kostnadseffektivitetsanalys (på engelska,

I enlighet med övriga texter i den här antologin översätter vi Cost-Benefit Analysis eller CBA till kostnadsintäktsanalys. Ibland används även begreppet nyttokostnadsanalys. Hultkrantz, L. and Vimefall, E. (2020), Samhällsekonomisk nyttokostnadsanalys (Lund: Studentlitteratur). Svensson, M. and Hultkrantz, L. (2015), 'Ekonomiska utvärderingar i svensk offentlig sektor – likheter och skillnader', Ekonomisk debatt, 43 (3), 40-50.

Cost-Effectiveness Analysis, CEA). Skillnaden mellan kostnadsintäktsanalys och kostnadseffektivitetsanalys kan något förenklat sägas vara hur nyttor med alternativa investeringar mäts och värderas. Inom hälso- och sjukvården har användningen av ekonomiska utvärderingar ofta gått under terminologin hälsoekonomiska utvärderingar, vilket därför är den terminologi vi kommer att använda i detta kapitel.

Hälsoekonomiska utvärderingar och då framför allt kostnadseffektivitetsanalyser utgör idag en viktig del av de underlag som används vid prioriteringsbeslut om hur hälso- och sjukvårdens knappa resurser skall fördelas. Rollen för kostnadseffektivitetsanalys som underlag för prioriteringar har definierats lagstiftningsmässigt inom den så kallade etiska plattformen (se mer i kapitel 4 i denna antologi). När en hälsoekonomisk utvärdering skall genomföras behöver ett stort antal analytiska överväganden göras. Det handlar om allt ifrån att definiera beslutsproblemet och avgöra vilka kostnader och utfall som är lämpliga att beakta till att göra antaganden om insatsers långsiktiga effekter baserat på data från studier med (oftast) kort uppföljningstid. Både teoretiska och praktiska avvägningar kan ligga till grund för hur en utvärdering slutligen utformas. Litteraturen inom hälsoekonomisk utvärdering är talrik och vad som kan anses vara en ”korrekt” ansats debatteras fortfarande och kan som antytts ovan också bero på frågeställningen. Vi vill i det här kapitlet introducera grunderna till hälsoekonomiska utvärderingar, redogöra för den teoretiska och metodologiska diskussion som förts under lång tid samt analysera vilka eventuella lärdomar som kan stödja ett ramverk för ekonomiska utvärderingar vid folkhälsoinsatser. I avsnitt 2 beskriver vi olika ansatser för ekonomiska utvärderingar med fokus på kostnadsintäktsanalys och hälsoekonomiska utvärderingar i termer av kostnadseffektivitetsanalys. I avsnitt 3 följer sedan enkla räkneexempel som illustrerar hur olika utgångspunkter och metodval kan påverka vilka resultat som erhålls och hur de kan tolkas. Vi avslutar med en kortare diskussion i avsnitt 4.

2. Ekonomiska utvärderingar

2.1¶Kostnadsintäktsanalys

Anta en svensk region där vaccination mot TBE-viruset idag inte är inkluderat i det offentliga utbudet av hälso- och sjukvård. Om vi tänker oss att denna region nu funderar på att höja skatten med några ören för att avgiftsfritt kunna erbjuda detta vaccinationsprogram inom det offentliga åtagandet, hur ska vi då kunna avgöra om denna åtgärd har en positiv eller negativ effekt på samhället? Detta är den principiella frågan som en ekonomisk utvärdering i form av en kostnadsintäktsanalys är tänkt att kunna ge vägledning åt. För att göra det krävs någon form av definition vad som menas med bättre och sämre. I konventionell nationalekonomisk teori brukar hänvisas till Paretokriteriet, namngivet från ekonomen Vilfredo Pareto, för att avgöra om en viss åtgärd leder till en samhällelig förbättring eller försämring. Enligt Paretokriteriet leder en åtgärd till en förbättring om nyttan ökar för någon person i samhället utan att den samtidigt minskar för någon annan. Det är denna definition av förbättringar man hamnar i när det antas att nytta är ett ordinalt mått och inte går att direkt jämföra mellan olika personer. Att nytta är ordinalt innebär att personer kan rangordna olika åtgärder utifrån vad som anses vara bättre och sämre, men däremot inte att

det är möjligt att kvantifiera hur mycket bättre eller sämre med någon universellt accepterad enhet. Det blir ganska snabbt uppenbart att Paretokriteriet är mycket begränsande för att utvärdera offentliga investeringar eftersom det i princip alltid finns någon som får det sämre av en viss åtgärd. I exemplet ovan får alla skattebetalare vara med och finansiera vaccinationerna mot TBE-viruset, men det finns säkerligen flertalet personer som redan är vaccinerade och inte vill vara med och finansiera ett sådant offentligt åtagande. Åtgärden kan därför inte sägas vara en förbättring enligt Paretokriteriet, och det blir närmast omöjligt att identifiera en endaste åtgärd som kan sägas vara en förbättring enligt Paretokriteriet.

Kostnadsintäktsanalys, och tillämpade välfärdsekonomiska utvärderingar, har därför istället historiskt motiverats utifrån Kaldor-Hicks-kriteriet som härrör från två andra 1900talsekonomer (Nicholas Kaldor och John Hicks). Kaldor-Hicks-kriteriet säger att en åtgärd leder till en samhällelig förbättring om de vars nytta av en åtgärd ökar (”vinnarna”) kan kompensera de vars nytta minskar (”förlorarna”) och vinnarna fortfarande önskar att åtgärden genomförs. Skulle kompensationen utföras i praktiken skulle det leda till att Paretokriteriet uppfylls. Att styra prioriterings- och investeringsbeslut utifrån Kaldor-Hicks-kriteriet innebär att alla åtgärder med ett positivt nettonuvärde, nuvärdet av alla fördelar minus alla kostnader, bör genomföras. Detta kan sägas vara mycket praktiskt eftersom det innebär att det är möjligt att använda kostnadsintäktsanalys, som just handlar om att beräkna nuvärdet av alla fördelar och kostnader, för att ge underlag om samhällseffekter av olika åtgärder och investeringar.

I en kostnadsintäktsanalys är uppgiften således att försöka identifiera och mäta alla tänkbara konsekvenser med en åtgärd och dess alternativ. För att värdera konsekvenserna på ett enhetligt sätt uttrycks de i monetära enheter (kronor, Euro, etc.). Värderingen bygger på betalningsviljeansatsen (eller betalningsacceptans), vilket syftar till att fånga hur de olika konsekvenserna kan översättas i monetära termer. För att återgå till exemplet med universell vaccination mot TBE-viruset; den maximala betalningsviljan för åtgärden kan värderas som den summa pengar en person är beredd att ge upp för åtgärdens införande utan att nyttan minskar. För varor och tjänster som handlas på en vanlig marknad kan marknadspriset användas som en approximation på detta värde (om marknaden är rimligt effektiv). Men många åtgärder som ligger under det offentliga åtagandet i Sverige har konsekvenser där det saknas marknadspriser. En större väginvestering kan exempelvis innebära effekter på liv och hälsa (trafikolyckor), miljön (utsläppsmängder) och tidsanvändning (restider). Detta är alla saker vi bryr oss om i varierande grad men där det saknas marknadspriser att använda i en kostnadsintäktsanalys. Sättet det hanteras på är att forskare och utredare då skattar betalningsviljor för dessa konsekvenser med olika direkta eller indirekta värderingsmetoder. Arbetet med kostnadsintäktsanalys inom svensk infrastrukturpolitik har exempelvis inneburit att Trafikverket idag har en katalog av skattningar på det monetära värdet av konsekvenser som minskade olyckor, utsläpp och restid.

Hultkrantz and Vimefall (2020). ASEK (2024), 'Analysmetod och samhällsekonomiska kalkylvärden för transportsektorn ASEK 8.0 (2024-04-02) https://bransch.trafikverket.se/contentassets/0e5777a6301e4134a6e8365fc20c0e0e/asek- 8.0-2-april-2024.pdf'

Genom att identifiera åtgärden som ska utvärderas, och det relevanta jämförelsealternativet, beräknas nettonuvärdet med en investering på följande sätt:

𝑛𝑛𝑛𝑛

(∆𝐵𝐵𝐵𝐵𝑡𝑡𝑡𝑡 − ∆𝐶𝐶𝐶𝐶𝑡𝑡𝑡𝑡)

� 𝑡𝑡𝑡𝑡

(1 + 𝑟𝑟𝑟𝑟)

𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 Där ∆𝐵𝐵𝐵𝐵𝑡𝑡𝑡𝑡 fångar hur mycket fördelarna ökar med åtgärden jämfört med jämförelsealternativet i varje respektive år t och ∆𝐶𝐶𝐶𝐶𝑡𝑡𝑡𝑡 visar hur kostnaderna förändras med åtgärden jämfört med jämförelsealternativet i varje respektive år t. I nämnaren är r den samhälleliga diskonteringsränta som används. Diskonteringsräntan är ett mått på hur mycket framtida fördelar och kostnader nedvärderas i relation till nutiden, och brukar oftast sättas mellan 3–5 procent i ekonomiska utvärderingar (se en mer utförlig diskussion om diskonteringsräntan i avsnitt 3 i antologin). När alla fördelar och kostnader summerats över alla år innebär ett värde över noll att åtgärden uppfyller Hicks-Kaldor-kriteriet.

När kostnadsintäktsanalys används som underlag för prioriterings- och investeringsbeslut ex ante innebär det att många av fördelarna och kostnaderna baseras på uppskattningar och modelleringar av vad som är mest sannolikt att ske i framtiden. Typen av data och metodval för att identifiera, mäta och värdera fördelar och kostnader för en ekonomisk utvärdering ex ante och ex post skiljer sig ofta åt, och i kapitel 2 i denna antologi beskrivs mer utförligt olika tillvägagångssätt som kan användas för att utvärdera konsekvenser av en investering som faktiskt utförts. Utvärderingar som utförs för att bedöma konsekvenser av alternativa investeringar innan de utförts innebär nödvändigtvis att det krävs olika antaganden och modelleringar om de mest sannolika konsekvenserna med de alternativa investeringarna. För utvärderingar inom infrastrukturpolitiken kan man tänka sig att vissa antaganden kan göras med god precision (det finns t.ex. många studier som visar hur en sänkning av medelhastigheten påverkar antalet olyckor) medan det för många andra typer av konsekvenser kan finnas stora osäkerheter med skattningarna. Därför är det också ofta meningsfullt att komplettera och följa upp en ex ante- med en ex post-utvärdering för att dra lärdomar inför framtiden. I exempelvis infrastrukturpolitik har internationella studier visat att utvärderingar som genomförs innan investeringsbeslut ofta systematiskt underskattar kostnaderna, vilket kan användas för att över tid justera och förbättra modellantaganden om olika kostnader. Ett annat exempel är inom läkemedelsutvärderingar där viss evidens tyder på att överlevnadsvinsterna med nya cancerläkemedel systematiskt överskattats inom ramen för TLVs hälsoekonomiska utvärderingar.

Kaldor-Hicks-kriteriet handlar om att effektiviteten i samhället, men tar inte på något direkt sätt hänsyn till fördelningsaspekterna, dvs vem blir ”vinnare” och ”förlorare” av varje enskild åtgärd. Ett argument för att förlita sig på Kaldor-Hicks-kriteriet är att den offentliga sektorn genomför en lång rad offentliga investeringar och den som är vinnare av en enskild åtgärd kommer vara förlorare av en annan åtgärd – på lång sikt är det därför i allas våra intressen att

Flyvbjerg, B. , Holm, M. , and Buhl, S. (2002), 'Underestimating Costs in Public Works Projects: Error or Lie?', Journal of the American Planning Association, 63 (3), 279-95. Bjornerstedt, J., et al. (2024), 'Validation of overall survival extrapolations made by TLV in the assessment of cost-effectiveness of oncology drugs in Sweden - A pilot study comparing extrapolated and observed life-years gained', J Med Econ, 27 (1), 193-200.

prioritera åtgärder med positivt nettonuvärde. Ett annat argument är att fördelningspolitik mest effektivt hanteras via skatte- och socialförsäkringssystem, och inte genom att styra enskilda investeringsbeslut. Det finns också kritik mot dessa perspektiv, och det finns ett växande intresse för ekonomiska utvärderingsmetoder som direkt försöker modellera fördelningskonsekvenser (se kapitel 5 i denna antologi).

Som nämndes i inledningen har kostnadsintäktsanalys som beskrivet här använts som beslutsunderlag på ett systematiskt sätt inom svensk infrastrukturpolitik under årtionden, och i mindre utsträckning även inom områden som samhällsskydd och beredskap och miljöpolitiken. Däremot har kostnadsintäktsanalys inte fått ett stort genomslag som ekonomisk utvärderingsmetod inom hälso- och sjukvården eller folkhälsopolitiken. I stället har det inom dessa områden framför allt varit kostnadseffektivitetsanalys som använts som ekonomiskt beslutsunderlag.

2.2¶Kostnadseffektivitetsanalys

Som nämnts ovan skiljer sig kostnadseffektivitetsanalys som grund för hälsoekonomisk utvärdering från kostnadsintäktsanalys framför allt med avseende på hur fördelar/nyttor med alternativa åtgärder mäts och värderas. Vissa komponenter av hälsoekonomiska utvärderingar som är viktiga för den analytiska diskussionen senare i rapporten repeteras kortfattat i detta avsnitt. Men även de teoretiska och normativa modellerna kan i vissa avseenden skilja sig åt, vilket diskuteras i nästföljande avsnitt.

En central del i alla ekonomiska utvärderingar är att själva beslutsproblemet som skall analyseras tydligt definieras. Vilka åtgärder är det som skall jämföras och vilka grupper är det som berörs av åtgärderna? I Figur 1 visas en enkel skiss av ett beslutsproblem där en behandling jämförs med en kontrollbehandling (vilket i hälso-sjukvårdssammanhang oftast innebär nuvarande standardbehandling i klinisk rutinsjukvård) för en väldefinierad patientpopulation.

Behandling Kostnad(behandling)

Effekt(behandling)

Patient-

population

Kostnad(kontroll)

Kontroll

Effekt(kontroll)

Figur 1. Illustration av beslutsproblem och kostnadseffektivitetsanalys

Beräkningstekniskt är det vanligast att uttrycka en kostnadseffektivitetsanalys i termer av kostnadseffektivitetskvoten (på engelska, Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER):

𝑛𝑛𝑛𝑛 𝑛𝑛𝑛𝑛

∆𝐶𝐶𝐶𝐶𝑡𝑡𝑡𝑡 ∆𝐼𝐼𝐼𝐼𝑡𝑡𝑡𝑡

𝐼𝐼𝐼𝐼𝐶𝐶𝐶𝐶𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 = � 𝑡𝑡𝑡𝑡�� 𝑡𝑡𝑡𝑡

(1 + 𝑟𝑟𝑟𝑟) (1 + 𝑟𝑟𝑟𝑟)

𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡

Där förändringen av fördelarna (∆𝐼𝐼𝐼𝐼𝑡𝑡𝑡𝑡) respektive år t nu värderas med ett icke-monetärt effektmått, som t.ex. minskade dödsfall, färre fallolyckor eller vilket effektmått som kan tänkas vara rimligt att använda i olika utvärderingssituationer. Vi kommer senare i detta avsnitt att diskutera olika typiska mått som kan vara relevanta för att använda vid utvärderingar av åtgärder med effekter på liv och hälsa, såsom kvalitetsjusterade levnadsår (på engelska, Quality Adjusted Life-Years, QALYs).

Resultaten uttryckt som en kvot (ICER) kan tolkas som prislappen för att vinna ytterligare en enhet av det effektmått som används. Om antalet fallolyckor är det som används som effektmått skulle exempelvis resultatet kunna tolkas som kostnaden för att med den utvärderade åtgärden förhindra en fallolycka.

En begränsade faktor jämfört med kostnadsintäktsanalys är således att resultaten från en kostnadseffektivitetsanalys inte direkt kan användas för att säga om åtgärden är en samhällelig förbättring eller inte. För att kunna avgöra om en åtgärd kan anses vara en kostnadseffektiv användning av resurser behövs därför någon beslutsregel för att avgöra vad som är en rimlig kostnad för att förhindra en fallolycka (så kallade ”tröskelvärden”, vilka diskuteras mer utförligt i avsnitt 2.3.2). Grundprincipen för kostnadseffektivitetsanalys är i likhet med kostnadsintäktsanalys att alla konsekvenser, oavsett var i samhället de inträffar, bör beaktas. Kostnader för sjukhusinläggningar, besök i öppen- och primärvård samt läkemedel belastar i regel regionernas budgetar och brukar benämnas sjukvårdskostnader. Omsorg och rehabiliteringskostnader kan rimligtvis också ses som sjukvårdkostnader och faller med dagens organisation till stor del på kommunernas budgetar. Kostnader kan också bäras av individer själva, anhöriga eller andra delar av samhället genom påverkan på funktions- och arbetsförmåga. I avsnitt 2.3.3 diskuterar vi implikationerna för hälsoekonomiska utvärderingar när effekter i flera sektorer behöver beaktas. Hälsoekonomiska utvärderingar fokuserar främst på att undersöka hälsoeffekter med QALYs som utfallsmått (mer om detta i avsnitt 2.3.1). Med en sådan utgångspunkt kan vi också beräkna kostnaden per hälsoeffekt uttryckt i QALYs som:

𝑛𝑛𝑛𝑛 ∆𝐶𝐶𝐶𝐶𝑡𝑡𝑡𝑡 𝑛𝑛𝑛𝑛 ∆𝑄𝑄𝑄𝑄𝑡𝑡𝑡𝑡

𝐼𝐼𝐼𝐼𝐶𝐶𝐶𝐶𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 = ∑𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 𝑡𝑡𝑡𝑡�∑𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 𝑡𝑡𝑡𝑡.

(1+𝑟𝑟𝑟𝑟) (1+𝑟𝑟𝑟𝑟) Där förändringen av fördelarna (∆𝑄𝑄𝑄𝑄𝑡𝑡𝑡𝑡) nu representeras av QALYs. Fortsättningsvis kommer vi primärt använda oss av denna notation i framställningen.

Avslutningsvis kan det vara på sin plats att kort nämna något om utvärderingshanterverket när det gäller kostnadseffektivitetsanalys. I litteraturen brukar det listas ett antal krav som behöver ställas på utvärderingarna för att de skall anses relevanta för att understödja beslut. Här nämns aspekter som relevanta jämförelsealternativ, all relevant evidens samt en korrekt tidshorisont. För att kunna tillmötesgå de kraven krävs ofta en metodologisk ansats som bygger på simuleringsmodeller för att skatta kostnader och QALYs på lång sikt med olika handlingsalternativ (inom sjukvården ofta olika behandlingar). I den fortsatta framställningen är det huvudsakliga syftet inte att i detalj visa hur detta görs i praktiken; när vi refererar till en

Sculpher, M. J., et al. (2006), 'Whither trial-based economic evaluation for health care decision making?', Health Econ, 15 (7), 677-87.

ICER, kostnader eller QALYs som resultat av hälsoekonomiska utvärderingar utgår vi ifrån att de är skattade med väletablerade metoder.

2.3¶Teoretiska utgångspunkter för kostnadseffektivitetsanalys

Generellt har det funnits en skiljelinje mellan mikroekonomisk utgångspunkt för CBA (welfarism) och någon form av mer pragmatisk ansats som fokuserar på att maximera hälsa givet en begränsad budget (extra welfarism). Den förra söker helt enkelt att definiera effektiv resursfördelning utifrån ett mikroekonomiskt välfärdsteoretiskt synsätt (se avsnitt 2.1) medan den senare är mer modest i de normativa utgångspunkterna med en ansats om budgetbegränsad optimering där utgångspunkten är att demokratiska processer signalerat storleken på de budgetar som finns tillgängliga för att uppnå specifika mål (exempelvis så mycket hälsa som möjligt givet budgeten för preventiv och behandlande hälso- och sjukvård). Vår ansats här är inte att reda ut den något spretiga begreppsanvändningen i litteraturen utan att fokusera på tre frågeställningar som ofta blir aktuella för val av metodik i praktiska utvärderingar: val av utfallsmått, sektorspecifika mål och budgetar samt effekter som uppstår i olika sektorer.

2.3.1¶Val av utfallsmått

Vad som utgör ett relevant utfallsmått för hälsoekonomiska utvärderingar är en av de mest debatterade frågorna inom hälsoekonomi. Inte minst frågan om vem som skall avgöra vad som är en korrekt målfunktion för en samhällelig sektor, vilket i sin tur kan avgöra för analytikern vad det är som bör utvärderas. De två huvudspåren i diskussionen kan förenklat sägas leda till att det är antingen nytta, som ofta mäts med betalningsviljeansatsen, eller hälsa som är målen som investeringar bör söka efter att maximera. Teoretiska och praktiska argument kan leda till både olika utfallsmått och olika metoder för att mäta dem. Vi utgår här från det som blivit den dominerande tillämpningen för hälsoekonomiska utvärderingar inom akademisk litteratur såväl som i myndigheters och organisationers utvärderingar; vilket är att utgå från att frågeställningen är hur en begränsad budget kan användas för att maximera hälsa i den relevanta populationen, och där hälsa oftast mäts med QALYs. Vi utgår också ifrån att QALYs primärt representerar ett hälsoutfall även om de under vissa strikta antaganden skulle kunna sägas vara mått på nytta. Att mäta hälsa med QALYs bygger på att

Briggs, Andrew H., Claxton, Karl, and Sculpher, Mark J. (2006), Decision modelling for health economic evaluation (Oxford handbooks in health economic evaluation; Oxford: Oxford University Press). Drummond, M., et al. (2015), Methods for the economic evaluation of health care programmes fourth ediiton (Oxford/New York: Oxford university press). Svensson, M. (2019), Hälsoekonomisk utvärdering - metod och tillämpningar (Lund: Studentlitteratur).

Brouwer, W. B., et al. (2008), 'Welfarism vs. extra-welfarism', J Health Econ, 27 (2), 325-38. Brouwer et al. (2008). Culyer, A. J. and Evans, R. G. (1996), 'Mark Pauly on welfare economics: normative rabbits from

positive hats', J Health Econ, 15 (2), 243-51..

Johannesson, M., Jonsson, B., and Karlsson, G. (1996), 'Outcome measurement in economic evaluation', Health Econ, 5 (4), 279-96.

ta hänsyn både till livslängd (tid) och hälsorelaterad livskvalitet under denna livslängd. Livslängden mäts i år och hälsorelaterad livskvalitet mäts med ett index där 0 anses vara likvärdigt med död och 1 är bästa möjliga hälsotillstånd. Figur 2 illustrerar QALY-begreppet.

Figur 2. Illustration av QALY som värde på hälsoförbättringar

I figur 2 ses två olika tänkbara utvecklingar för en patient; en med nuvarande vård och en med en potentiell investering i en ny behandling som leder både till en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet och längre livslängd. QALYs kan beräknas genom att mäta arean under respektive kurva för nuvarande vård (1,2 QALYs) och den nya behandlingen (2,7 QALYs), i detta exempel med det förenklande antagandet att ingen diskontering görs. Vinsten uttryckt i QALYs med den nya behandlingen kan således värderas till 1,5 QALYs (vilket motsvarar ett och ett halvt fullt friska levnadsår).

I litteraturen finns också en kritik mot att värdera hälsa i QALYs, t.ex. utifrån argument att personer värderar 1 QALY olika beroende på om det primärt drivs av livskvalitets eller livslängdförbättringar, att värdet bör bero på utgångspunkten i livskvalitet, och att det i termer av åtgärder som förlänger livslängden kan vara diskriminerande mot grupper med sämre ursprunglig livskvalitet (t.ex. svårare sjukdomstillstånd). Det har dock visat sig vara mycket

Lakdawalla, D. N. and Phelps, C. E. (2020), 'Health technology assessment with risk aversion in health', J Health Econ, 72, 102346.

svårt att formulera alternativa mått till QALYs som löser kritiken utan att samtidigt skapa nya inkonsekvenser och antaganden som strider med rimliga prioriteringsgrunder. Ibland används därför, parafraserat från Winston Churchills kommentar om demokrati, uttrycket att ”QALYs is the worst form of metric for health, except for all those other metrics that have been tried from time to time”.

2.3.2¶Budgetbegränsade sektorer och tolkning av kostnadseffektivitet

Det går som diskuterat att ha olika uppfattningar om vad som är ett relevant utfallsmått för en specifik sektor. Men när ett utfallsmått väl definierats går det att närma sig en definition av kostnadseffektivitet för att tolka resultaten från en kostnadseffektivitetsanalys. En vanlig utgångspunkt vid hälsoekonomiska utvärderingar är att QALYs anses representera hälsa på ett acceptabelt sätt och hälso- och sjukvårdens primära uppgift är att generera mesta möjliga hälsa med en fast budget. I denna situation kan alternativkostnaden för att investera i en ny behandling uttryckas som den hälsa som förloras när annan vård inte blir av på grund av att resurserna istället läggs på den nya behandlingen.

Om vi på marginalen vet kostnaden för att producera ett QALY i sjukvårdssystemet kan den representera ett tröskelvärde för kostnadseffektivitet, vilket ibland benämns k eller marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn. Utgångspunkten för detta synsätt är som antytts ovan att man behöver veta marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn för att kunna avgöra om en ny behandling faktiskt genererar mer QALYs än den insats som på marginalen måste tas ur systemet för att ge plats åt den nya. Med denna ansats brukar resursfördelningen mellan sektorer inte anses vara rörlig på kort sikt vilket innebär att om en ny behandling skall implementeras i hälso- och sjukvården sker det på bekostnad av andra insatser i systemet.

En viktig implikation av att känna till marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn är att vi kan uttrycka både kostnader och effekter i termer av hälsa. Denna enkla omskrivning av uttrycket för ICER brukar benämnas nettohälsoeffekt, eller NHB efter engelskans ”Net Health Benefit”, i litteraturen. När både kostnader och effekter uttrycks i hälsa blir det tydligt hur mycket hälsa som går förlorad när nuvarande insatser måste skalas ner eller tas ut ur systemet till förmån för en ny behandling. Alternativkostnaden för att implementera den nya interventionen uttrycks alltså i hälsa och beslutsproblemet kan underbyggas med information om hur stor hälsovinsten är i förhållande till hälsoförlusten. En definition av kostnadseffektivitet kan då uttryckas som:

∆𝐶𝐶𝐶𝐶

𝐼𝐼𝐼𝐼𝐶𝐶𝐶𝐶𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 = < 𝑘𝑘𝑘𝑘,

∆𝑄𝑄𝑄𝑄

Paulden, M., et al. (2024), 'Logical Inconsistencies in the Health Years in Total and Equal Value of Life-Years Gained', Value Health, 27 (3), 356-66.

Brouwer, W., et al. (2019), 'When is it too expensive? Cost-effectiveness thresholds and health care decision-making', Eur J Health Econ, 20 (2), 175-80. Claxton, K., et al. (2010), 'Appropriate perspectives for health care decisions', CHE Research Papers (CHE Research Paper 54: Centre for Health Economics).

där vi förenklat uttrycket från tidigare så att ∆𝐶𝐶𝐶𝐶 och ∆𝑄𝑄𝑄𝑄 nu representerar summan av kostnader och QALYs över en relevant tidshorisont och k är marginalproduktiviteten i hälso- och sjukvårdssektorn. Om ICER<k kommer en ny behandling medföra positiva nettohälsoeffekter och skulle därmed kunna definieras som kostnadseffektiv. En omskrivning av uttrycket ger villkoret för kostnadseffektivitet:

∆𝐶𝐶𝐶𝐶

𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝐵𝐵𝐵𝐵 = ∆Q − > 0,

𝑘𝑘𝑘𝑘 där den första delen av uttrycket visar vinsten i QALYs med en ny behandling och den andra delen av uttrycket visar kostnaden för den nya behandlingen uttryckt i termer av förlorade QALYs. Om en ny behandling vinner 1 QALY och medför en inkrementell kostnad på 750 000 kronor jämfört med klinisk praxis i ett sjukvårdssystem där marginalproduktiviteten (k) är skattad till 500 000 per QALY får vi följande räkneexempel:

∆𝐶𝐶𝐶𝐶 75𝑡𝑡𝑡𝑡

𝐼𝐼𝐼𝐼𝐶𝐶𝐶𝐶𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 = = = 750 000.

∆𝑄𝑄𝑄𝑄 1 ICER>k vilket innebär att nettohälsoeffekten är negativ om vi skulle införa den nya behandlingen. Används formeln för NHB framgår det att nettohälsoförlusten av att införa behandlingen är 0,5 QALYs per behandlad patient:

75𝑡𝑡𝑡𝑡

𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝐵𝐵𝐵𝐵 = 1 − � � = −0,5.

5𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡

1 vunnet QALY med ny

För att betala för den nya behandlingen

behandling. krävs 750 000 =1,5 QALYs.

Om syftet med hälso- och sjukvård är att generera hälsa, budgeten kan anses som fast samt att QALYs mäter hälsa på ett adekvat sätt finns det goda skäl att luta sig mot ovanstående analys vid prioriteringar av sjukvårdens knappa resurser. I sammanhanget kan det vara viktigt att påpeka att tröskelvärden för kostnadseffektivitet inte skall blandas ihop med vad som kan anses vara en acceptabel kostnad per QALY i ett enskilt beslut. I exemplet ovan skulle det kunna vara fallet att den QALY som vinns tillfaller patienter med en låg hälsonivå och att de 1,5 QALYs som förloras ”betalas” av patienter med en relativt hög hälsonivå. I ett sådant fall kan det ibland anses rimligt att trots en negativ nettohälsoeffekt implementera den nya behandlingen eftersom den också påverkar fördelningen av hälsa. Vi skulle i så fall implementera en kostnadsineffektiv behandling av rättviseskäl och 750 000 kronor kan i så fall tolkas som en beslutströskel snarare än en kostnadseffektivitetströskel (se vidare kapitel 4 i antologin om avvägningar mellan behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen). Notera att vi i analyserna ovan antagit en fast budget för hälso- och sjukvård. Om budgeten inte anses vara fast kan man tänka sig en annan definition av kostnadseffektivitet. Resurserna som läggs på en ny behandling antas då inte tränga undan andra insatser i vården utan i stället något annat som kan ge nytta för medborgarna, exempelvis privat konsumtion eller någon nyttighet från en annan offentligt finansierad sektor. Om privat konsumtion (via skattsedeln) får stå tillbaka när en ny behandlings skall implementeras (som i fallet med TBE som beskrevs i inledningen till detta kapitel) kan istället betalningsviljan för hälsa, ibland också

Brouwer, W., et al. (2019) och Claxton, K., et al. (2010).

kallad konsumtionsvärdet av hälsa, användas som ett mått på kostnadseffektivitet. Detta uttrycks ibland som v i litteraturen. Om vi känner till v kan kostnadseffektivitet definieras som:

∆𝐶𝐶𝐶𝐶

𝐼𝐼𝐼𝐼𝐶𝐶𝐶𝐶𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 = < 𝑣𝑣𝑣𝑣.

∆𝑄𝑄𝑄𝑄 Om ICER<v så kommer en ny behandling medföra positiva monetära nettoeffekter, eller NMB efter engelskans ”net monetary benefit”. En omskrivning av uttrycket ovan ger villkoret för kostnadseffektivitet:

𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝐵𝐵𝐵𝐵 = ∆Q∗ v − ∆C > 0,