Kvalitet i kommunal verksamhet : nationell uppföljning och utvärdering : rapport till Lokaldemokratikommittén

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Kvalitet i kommunal verksamhet - nationell uppföljning och utvärdering

1994:18 Rapport till L.0kaldemokratik0mmittén

grå offentliga utredningar

Statens ME 1994:18

w Civildepartementet

Kvalitet i kommunal

Verksamhet

nationell uppföljning och utvärdering

-

Rapport till Lokaldemokratikommittén Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag av Regeringskanslietsförvaltningskontor

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 9 -38- 3566-3 l 1 Stockholm 1994 ISSN 0375-250X

FÖRORD

Lokaldemokratikommittén, som tillsattes våren 1992, har som en övergripande uppgift haft att överväga olika åtgärder för att stärka den lokala demokratin. Kommittén har också haft till uppgift att följa den pågåendeutvecklingen på det kommunala området.

Kommitténs uppgift att stärka den lokala demokratin fokuserar behovet av att kvaliteten i den kommunala verksamheten bevakas, särskilt mot bakgrund av den rådande kommunalekonomiska situationen samt de effekter som följer av decentralisering, överförande drift i privat regi av och ökad konkurrens.

För att bidra till att öka kunskapen om hur kvalitetskontroll av kommunal verksamhet sker i dag, har kommittén gett Statskontoret i uppdrag att kartlägga dels kvalitetsmätningen på lokal nivå, dels uppföljning och utvärdering av kommunal verksamhet på nationell nivå. Den första delen av uppdraget har redovisats i rapporten Kvalitetsmäming i kommunal verksamhet SOU 1993:74. Den andra delen av uppdraget redovisas i föreliggande rapport.

Rapporten har skrivits av Margareta Axén Andersson, Inger Lindh och Eva Wallberg, den senare projektledare. Till arbetet har en referensgrupp med representanter från Skolverket och Socialstyrelsen knutits. De slutsatser som dras i rapporten svarar Statskontoret för.

Stockholm i februari 1994

Lokaldemokratikommittén

Sven Lindgren Kai Kronvall Ordförande Huvudsekreterare

Innehållsförteckning

Sid

Inledning

Uppdraget Utredningen

Vissa utgångspunkter

2.1 Vissa teoretiska utgångspunkter O 2.2 Motiv för en nationell uppföljning och utvärdering av kvalitet

Skolan 15 3.1 Den nationella uppföljningen och utvärderingen 15 3.2 Kvalitetssäkring 20 3.3 Internationella program 21 3.4 Bedömningar 24

Socialtjänsten 27

4.1 Den nationella uppföljningen och utvärderingen 27 4.2 Internationella program m m 39 4.3 Bedömningar 41

Hälso- och sjukvården 43

5.1 Den nationella uppföljningen och utvärderingen 43 5.2 Internationella program 56 5.3 Bedömningar 57

6 Sammanfattande slutsatser 61 6.1 Den nationella uppföljningen och utvärderingen idag 61 6.2 Bedömning av dagsläget 6.3 Utvecklingsbehov 70

Bilaga Direktiv 73 Bilaga 2: OECD:s internationella utbildningsindikatorer 77 Bilaga 3: Internationella program inom hälso- och sjukvården 79

l Inledning

1.1 Uppdraget

Lokaldemokratikommittén dir 1992: 12 uppdrog den 21 september 1992

åt Statskontoret att biträda kommittén med flera studier, bl avseende a en kvalitetsmätning. I en första etapp avsåg uppdraget kvalitetsmätningen i kommuner och landsting, i en andra etapp hur de lokala erfarenheterna kan transformeras till nationell nivå. Uppdraget avsåg såväl socialtjänst, skola som hälso- och sjukvård.

Resultatet av den första etappen avrapporterades 1993 sommaren genom rapporten SOU 1993:74 Kvalitetsmätning i kommunal verksamhet. Föreliggande rapport innebär att även uppdragets andra etapp är avrapporterad.

1.2 Utredningen

Efter samråd med Lokaldemokratikommitténs sekretariat har arbetet inriktats på att bedöma såväl den nationella kvalitetsuppföljningen och var utvärderingen står idag som områdets utvecklingsmöjligheter. Analysen har genomförts mot bakgrund av vissa grundläggande teoretiska utgångspunkter samt de olika behov av kvalitetsuppföljning och utvärdering som kan härledas på nationell nivå. Vissa jämförelser mellan de respektive områdena har gjorts. Som underlag för analysen redovisas läget för den nationella kvalitetsuppföljningen och utvärderingen inom respektive verksamhetsområde. Då en samlad beskrivning detta slag inte tidigare av presenterats har denna gjorts relativt omfattande. Vissa internationella utblickar redovisas också. Rapportens beskrivningar baseras på befintliga rapporter m m inom respektive område samt på intervjuer.

Till arbetet har referensgrupp med representanter från Skolverket och en Socialstyrelsen knutits. Skolverket har representerats av Göran Isberg,

Carina Legerius, Birgit Skjönberg och Oskar Öqvist medan Socialstyrel-

har representerats Bo Jordin, Lars-Erik Lundmark och Siv sen av Thorsell. Referensgruppen har tillsammans med andra representanter för de båda myndigheterna bistått med värdefull hjälp, bl a med sakgranskning. Rapporten har skrivits av Margareta Axén Andersson, Inger Lindh och Eva Wallberg, den senare projektledare. De slutsatser dras i rapporten svarar Statskontoret för. som

2 Vissa utgångspunkter

Nedan redovisas kort några grundläggande teoretiska utgångspunkter för rapporten. Vidare redogörs för olika motiv för kvalitetsuppföljning och utvärdering på nationell nivå. Redovisningen av de teoretiska utgångspunkterna gör inte anspråk på att vara fullständig utan är endast ämnad att ge en grund för rapportens fortsatta analys. För en fullständigare teorigenomgång hänvisas till rapporten SOU 1993:74 Kvalitetsmätning i kommunal verksamhet, som utgör avrapportering av uppdragets första etapp, samt till övrig litteratur inom området.

2.1 Vissa teoretiska utgångspunkter

I ovan nämnda rapport konstaterades vikten av att bedöma tjänsternas totalkvalitet. Denna beskrivs på något olika sätt av olika författare. En

modell Grönroos 1983 skiljer på teknisk kvalitet, funktionell kvalitet och

organisationsprofil, en annan 4 K-modellen, Gummesson 1991 på konstntktionskvalitet, tiänsteproduktiønskvalitet, processkvalitet och slutkvalitet. Grönroos modell behandlar i mindre utsträckning den interna kvalitetsstyrningen medan den s k 4K-modellen är inriktad både på den interna och externa kvaliteten.

Institutet för kvalitetsutveckling SIQ introducerade 1991 kvalitetskriterier som är avsedda för kvalitetsvärdering inom den privata sektorn. Ett utvecklingsarbete har nu kommit igång i syfte att modellen till anpassa olika offentliga verksamheter. SIQ:s modell indelar kvalitetskriterierna i ledarskap, system, verksamhetens resultat och kundtillfredsställelse.

Systemkriteriet indelas i sin tur i information och analys, strategisk plane-

ring, medarbetarnas utveckling, engagemang och delaktighet samt verksamhetens processer. Modellen framgår figur 2.1. av

Figur 2.1 Kvalitetskriteriernas samverkan

Organisation

Information och analys

Strategisk planering

Medarbetarnas

Ledarskap

äVerksamhets

utveckling, Kundtill- och fredställelse

engegamang resultat

delaktighet

Verksamhetens processer

Källa: Utmärkelsen Svensk Kvalitet, SIQ 1993

Det pågår följaktligen intensiv utveckling inom området. Denna leder en till att allt sofistikerade modeller utvecklas för arbetet med kvalitetsmer säkring. Dessa är dock i de flesta fall väl komplicerade för att användas instrument för att analysera det pågående arbetet med kvalitetsuppsom följning och utvärdering på nationell nivå. För den uppgiften har därför här valts den något enklare och klassiska analysmodellen för kvalitet inom vård, och pedagogik som skiljer på struktur, process och resultat omsorg figur 2.2. Flera de komplicerade modellerna har sin grund i

se av mer

denna.

Figur 2.2 Analysmodell för kvalitet

Struktur Process Resultat -------- -- -------- --

Källa: Socialstyrelsen, SPRI m

Med struktur avses med denna beskrivningsmodell de förutsättningar som ges av regelverk, resurser, möjligheter till kompetensutveckling m m, således en rad yttre förutsättningar. Med inre förutprocess avses sättningar som bl a innehåll, arbetssätt, förhållningssätt, relationer, klimat. De komponenter som ingår i struktur, och resultat har process ett samband. Om strukturkvaliteten är välförsörjd, tex i fråga välutom bildad och kompetent personal, så medverkar det till god kvalitet hos en process och resultat.

Att information om såväl struktur, process som resultat är lätt tillgänglig är ovanligt. I de flesta fall är strukturvariablerna de mest tillgängliga varför uppföljning kvalitet ofta baseras på uppgifter t personalav om ex täthet, antal kvadratmeter lokalyta m m. Denna typ variabler är, de av om inte kombineras med annan information, snarast att indikatorer pá se som kvalitet. Uppföljning kan också baseras på enkla resultatvariabler, tex betyg. Utvärdering av kvalitet kräver, till skillnad från uppföljning, en mer fullständig information som möjliggör analys orsakssamband. av

2.2 Motiv för nationell uppföljning och

en

utvärdering av kvalitet

Motiven för att på nationell nivå följa och utvärdera kvaliteten hos de offentligt finansierade tjänsterna socialtjänst, skola samt hälso- och - som sjukvård är flera. -

Uppföljning och utvärdering genererar inledningsvis generell kunen

skapsuppbyggnad som har ett värde i sig. Dessutom kan den utgöra ett

stöd för den statliga tillsynen av såväl socialtjänst, skola som hälso- och sjukvård. Målet för denna är bl att garantera att tjänsterna håller a en

ll

godtagbar kvalitet. Ansvaret för den centrala statliga tillsynen åligger de k sektorsmyndigheterna Socialstyrelsen och Skolverket. s -

Arbetet med att säkra kvaliteten hos respektive tjänster kan bestå i att statliga myndigheter utövar tillsyn över att kommuner och landsting själva har tillfredsställande kvalitetssäkringsprogram. Det kan också bestå i att föra ut information modeller och angreppsätt för kvalitetssäkring. om Slutligen kan arbetet bestå i att identifiera och påtala uppenbara brister. Den nationella uppföljningen och utvärderingen av kvalitet utgör en viktig grund för detta arbete.

Motivet för utvecklad tillsyn kvalitet stärks idag ytterligare av uten av vecklingen mot att ökad andel vård, och skola drivs i enskild en omsorg regi. Den omedelbara statliga verksamhetstillsynen av enskilda objekt sker i första hand på regional nivå. Detta minskar dock inte vikten av att på övergripande sektorsnivå följa och utvärdera effekterna på kvaliteten av de förändringar som sker.

Uppföljning och utvärdering kan vidare utgöra ett grund för sektorsmyndigheternas bedömningar verksamheternas efektivitet. av

Även på sektorsövergripande nivå kan resultaten användas för att uten värdera hur de offentliga medlen prioriteras. Det föreligger ett behov av att, med hjälp olika kvalitetsindikatorer, kunna göra denna typ av beav dömningar. Oavsett den samhällsekonomiska situationen bör alltid de offentliga utgifterna prioriteras och styras dit där de gör störst nytta. I dagsläget är behovet denna typ prioriteringar ytterligare förstärkt av av genom den samhällsekonomiska situationen.

De redovisade motiven utgår från statens behov. Till detta kommer ovan att kommuner och landsting har ett eget intresse av att kunna göra jämförelser sin verksamhet med andras. Slutligen ligger det också i medav borgarnas intresse att det finns ett underlag som möjliggör jämförelser och andra kommuner och landsting. mellan den egna

Det finns således olika motiv för på nationell nivå sektorsvis mäta,

att följa och utvärdera kvaliteten hos socialtjänst, skola samt hälso- och sjukvård. Olika synsätt på hur den nationella kvalitetsarbetet skall gå till bryts

mot varandra. Framför allt omfattningen och tyngdpunkten i arbetet diskuteras. I vilken utsträckning den nationella nivåns synsätt och behov av information skall styra den lokalas och regionalas diskuteras. Dessa frágor berörs i kapitel 6.

3 Skolan

Nedan beskrivs främst Skolverkets arbete med nationell uppföljning och utvärdering av skolan. Det sker inom ramen för två av Skolverkets huvudprogram, uppföljnings- respektive utvärderingsprogammen. Skolverkets verksamheter omfattar också tre andra huvudprogram nationell utveckling, forskning och tillsyn. Verket har också, vilket än så länge skiljer myndigheten från Socialstyrelsen, det formella ansvaret för den offentliga statistiken avseende skolan.

Svenska Kommunförbundet bedriver också projekt som inriktas mot kvalitets- och metodutveckling vilka beskrivs nedan. Slutligen beskrivs vissa internationella jämförelser både vad gäller kvalitet och mätning av resultatet av skolarbetet.

3.1 Den nationella uppföljningen och utvärderingen

Inom ramen för huvudprøgrammet för uppföljning ger Skolverket en samlad bild av skolans verksamhet, inte bara vad avser resultat, utan även med avseende på villkoren för verksamheten. Uppföljningsprogrammet består av tre informationssystem,

nationell uppföljning tillståndsbeskrivningar nationella prov. -

Skolverkets nationella uppföljningssystem baseras på information som samlas in från skolhuvudmännen och från enskilda skolor. Uppföljningen omfattar utöver traditionella kommunala och landstingskommunala skolor även sameskolor, specialskolor, riksinternatskolor, fristående skolor och internationella skolor med statsbidrag. Det ger en kvantitativ beskrivning

hur skolverksamheten är organiserad och hur resurserna används, av exempelvis antalsuppgifter lärare och elever på olika utbildningsom nivåer samt uppgifter skolornas kostnader och intäkter. Systemet baom på uppgifter erhållna olika administrativa system. seras ur

Inom för den nationella uppföljningen följer Skolverket också upp ramen resultatet skolarbetet bl avgångsbetyg och nationella prov som av a genom mäter elevernas kunskaper och färdigheter. Sverige har till skillnad från många andra länder i Europa inget nationellt examinationssystem. Det huvudsakliga syftet med de nationella proven standardprov och 3 centrala betygssättning. I och med prov - är att normera lärarnas att dagens betygssystem är relativt ger dessa prov inte någon bra grund för uppföljning eller utvärdering kunskapsutvecklingen över tiden. Om ett av målrelaterat betygssystem införs ökar möjligheterna att använda betygen utvärderingsinstrument, även longitudinellt. Den nationella uppföljsom ningen innehåller vidare uppgifter ofullständiga betyg, övergång från om grundskolan till gymnasieskolan och från gymnasieskolan till högskolan. Dessutom finns uppgifter i vilken utsträckning elever avbryter, byter om eller fullföljer påbörjad gymnasieutbildning.

Den nationella uppföljningen omfattar också k tillståndsbeskrivningar s samlas in verkets fáltorganisation och dess undervisningsråd som av lokalt. Insamlingen görs med strukturerade intervjuer och omfattar till övervägande del information kvalitativ karaktär. Tillståndsbeskrivav ningarna beskriver situationen i skolan inom olika områden, tex den kommunala organisationen för skolan, kommunens styrdokument samt skolans personalsituation. Det finns också beskrivningar som rör elevoch föräldrafrågor. Tillståndsbeskrivningarna skall kunna jämföras över

tid och mellan kommuner.

Skolverket publicerar det bearbetade materialet från uppföljningssystemet i olika nationella rapporter. Redovisningen sker efter skolhuvudman och på kommunnivå. Under hösten 1993 har t ex en årsrapport utkommit där uppgifter huvudmännens kostnader för skolan redovisas Skolan, om Jämförelsetal för skolhuvudmännen, Organisation Resurser Resultat, - -

Årsrapport, augusti 1993. Där beskrivs dessutom hur skolverksamheten

är organiserad, hur kommunerna styr verksamheten och vad den kostar. Kostnaderna redovisas dels på skolform, dels för speciella grupper, tex

för deltagare i svenskundervisningen för invandrare. Årsrapporten inne-

håller också data över strukturella faktorer för kommuner, bl a andel barn och ungdomar i skolåldern, invånarnas utbildningsnivå, den politiska majoriteten i kommunen och utbildningskostnad per invånare. I Skolverkets fördjupade anslagsframställning till regeringen för den närmaste treårsperioden, 199494-199697, Bilden av skolan 1993, finns också en fyllig beskrivning skolans personal och kommunernas skolorganisation. av

Den nationella uppföljningen är uppbyggd i syfte att följa upp de mål som är formulerade för skolan enligt Skollagen. Den ger främst en kvantitativ beskrivning av den svenska skolans förutsättningar, organisation och användning av resurser och även indikatorer på utbildningsresultat. Den kan därigenom utgöra del kvalitetsanalys. Redovisning av data från en av en uppföljningssystemet sker årligen för bl a regeringen som är uppdragsgivare. Tillståndsbeskrivningarna genomförs på initiativ av Skolverket och bidrar till både den nationella uppföljningen och utvärderingen. Den framtida utformningen av tillståndsbeskrivningarna är föremål för en översyn av Skolverket som verket väntas ta ställning till under våren 1994.

Uppföljningssystemet, tillståndsbeskrivningarna och provsystemet ger sammantaget en beskrivning av skolverksamhetens olika delar och av olikheter, variationer, förändringar och utvecklingstendenser dels mellan kommuner, dels mellan skoltyper av olika slag, dels över tid. Till övervägande delen innehåller den nationella uppföljningen uppgifter som beskriver skolans struktur samt enklare resultatmått.

Huvudprøgrammetför utvärdering ger regering och riksdag en samlad beskrivning för att bedöma om uppsatta mål för skolverksamheten nås och om verksamheten bedrivs enligt de riktlinjer som lagts fast.

En av utgångspunkterna för utvärderingsprogrammet är de grundläggande målen för skolväsendet. Programmet har avgränsats genom att tre perspektiv på verksamheten urskiljts. Det ena är elevperspektivet som avser resultat och effekter av skolarbetets innehåll och verksamhetsformer med avseende på eleverna. Det andra är samhällsperspektivet som avser skolans resultat och effekter med avseende på samhällets behov och krav. Det tredje är organisationsperspektivet, d v s skolans sätt att arbeta och

utvecklas organisation. Dessa perspektiv år utvärderingsprogrammets som allmänna inriktning och de knyter till vad som sägs i skollag och läroan planer skolväsendets grundläggande mål, värdegrund och uppgifter. om Den arbetsmetodik används i utvärderingsprogrammet för att få fram som data, är fördjupade studier inom avgränsade områden.

Så studeras t elevernas resultat inom för en nationell utvärdeex ramen

ring den svenska grundskolan inom det k NU-projektet Den natio-

av - s

nella utvärderingen grundskolan våren 1992, Syfte Genomförande

av Metoder, Skolverket 1992 Skolverket har genomfört under våren som 1992. Projektet initierades Skolöverstyrelsen, som upphörde med sin av verksamhet den 30 juni 1991 då Skolverket tillkom. Syftet med utvärderingen är att helhetsbild hur grundskolan fungerar och samtidigt ge en av få till stånd diskussion skolans synsätt på kunskaper och en om t ex arbetssätt. Utvärderingen grundskolan är brett upplagd och är en av urvalsstudie. Totalt har ett hundratal skolor med drygt 10 000 elever undersökningen i årskurs 9. Även elever i årskurserna 2 och 5 berörts av har deltagit. Tyngdpunkten ligger på att ta reda på vilka kunskaper och färdigheter eleverna har gått ut årskurs Utvärderingen syftar till som samlad bild skolans resultat efter nio års skolgång. De uppatt ge en av gifter ingår i utvärderingen har konstruerats av pedagogiska institusom tioner. Resultaten är publicerade i ett 20-tal nationella rapporter och finns också beskrivna i Bilden skolan 1993 Fördjupad anslagsframställning av - 199495-199697.

Den nationella utvärderingen innehåller uppgifter är att hänföra till som

och resultat samt i viss mån struktur se kapitel 2. Uppgifter av

process processkaraktär samlas in via enkäter. Sådana uppgifter låter sig inte fångas i administrativa system på sätt som uppgifter som rör samma strukturen. Enkäter besvaras av lärare, elever och föräldrar. Lärarna redogör för sin tjänstgöring och arbetssituation samt för sin uppfattning skolan och verksamheten i övrigt. Elevenkäten tar bl a upp skolans om

sociala och personlighetsutvecklande mål samt ställer frågor om elevernas

attityder och värderingar till skolan och undervisningen. Föräldrarna, slutligen, besvarar enkäter sina föreställningar om och attityder till om skolan hur de upplever sina barns skolgång. Enkäten till föräldrarna samt har översatts till de sju vanligaste hemspråken. Dessutom gör undervisningsråden bedömning skolornas kultur och klimat. Skolledningen en av

besvarar enkäter som rör skolans storlek, dess organisation, personalresurser, elev- och läraromsättning. Det är företrädesvis uppgifter av strukturkaraktär.

Inte bara rena kunskapsvariabler är viktiga kvalitetsvariabler. Förekomsten av frånvaro är exempel på en annan enkel, men viktig signal på hur eleverna uppfattar undervisningen. Avbruten skolgång föregås i allmänhet av hög frånvaro. Hög frånvaro kan således ses som en kvalitetsindikator i sig, men också som en varningssignal om framtida avhopp. Att frånvaron är en viktig variabel har också Riksdagens revisorer pekat på i en granskning Gymnasieskolan. Resurser, resultat och utveckling. Riksdagens revisorer l99293zRR4. Revisorernas slutsats är att frånvaromönstret bör uppmärksammas både avseende dess orsaker och fördelning på olika undervisningsgrupper. Uppgifter om frånvaron i gymnasieskolan kommer att redovisas i nästa rapport från det nationella uppföljningssystemet våren 1994. För närvarande övervägs vidare om det nationella uppföljningssystemet fortsättningsvis löpande skall omfatta vissa uppgifter om frånvaron i gymnasieskolan och möjligen i grundskolan. Uppgifts- insamlingen skulle i så fall ske på urvalsbasis.

Skolverkets arbete med att verka för en nationell utveckling sker också inom ramen för huvudprogrammet för utveckling där man bl utarbetat a strategiska insatser och kompetensutvecklingsinsatser för vissa i grupper skolan. På olika sätt stöds den lokala utvecklingen. Det är dock skolhuvudmännen som ansvarar för och själva driver sådant arbete lokalt.

Skolverket arbetar också med andra utvärderingsprojekt inriktas på som processen i skolan. Processkvaliteten i skolan studeras även inom den

forskningsgenre som kallas forskning om framgångsrika skolor School

Effectiveness.

Sammanfattningsvis kan konstateras att Skolverkets nationella uppföljnings- och utvärderingssystem omfattar de tre faserna struktur, process och resultat. Processbeskrivningarna är under utveckling både vad gäller de delar som samlas in genom tillståndsbeskrivningar och olika genom enkätundersökningar.

å

i Svenska Kommunförbundet bedriver vidare flera projekt i samarbete med

kommunerna, bl med inriktning mot struktur- och styrfrågor, målstyra ning samt kvalitets- och metodutveckling av skolverksamheten. Syftet är att utveckla, stödja och sprida goda exempel som bidrar till ökad effektivitet minskade kostnader och ökad kvalitet på den kommunala nivån. - Arbetet är främst inriktat på att utveckla den lokala nivåns insatser, men har att det söker identifiera instrument för kvalitetssäkring också genom ett intresse på nationell nivå.

för mälstyrning studeras vilka utvärderings- och uppfölj- Inom ramen ningsmetoder beslutsfattarna använder, liksom hur de använder sig av utvärderingsresultaten. Tio kommuner deltar i detta projekt. I samarbete med Institutet för kvalitetsutveckling SIQ prövar Svenska Kommunförbundet för närvarande Utmärkelsen svensk kvalitet som ett hjälpmedel för skolorna att själva analysera och utveckla sin verksamhet. Ett tiotal skolor från olika delar av landet deltar i försöksomgången genom att arbeta fram utvärderingsunderlag, kommer att ligga till grund för en som examination. Alla skolformer är representerade grundskola, typer av gymnasieskola och kommunal vuxenutbildning samt även en skolförvalt-

ning.

3.2 Kvalitetssäkring

Både den nationella uppföljningen och utvärderingen har inbyggda kvalitetssäkringssystem och -kontroller i sina respektive huvudprogram.

Skolverket har lagt ett omfattande arbete på att precisera och definiera ner de uppgifter samlas in för uppföljningssystemet så att den insamlade som informationen skall jämförbar. Inom det nationella uppföljningsvara systemet ingår kvalitetssäkring och kvalitetskontroll av insamlade uppgifter. Det sker inom för ett särskilt kvalitetsprojekt. En av utramen gångspunkterna är att helhetsbild skall erhållas av kvalitetsarbetet. en Specifika projekt planeras enbart skall inriktas mot kvalitetskontroll. som Principer för hur kan utvärdera hela innehållet i det nationella uppman följningssystemet skall också tas fram.

Det finns även kvalitetsprojekt för huvudprogrammet för utvärdering. Så arbetar t ett projekt med att utarbeta plan för långsiktig metodutex en veckling inom området. Det sker i två steg, varav det första skall ge en kunskapsbas för det fortsatta arbetet. Det innebär bl a att Skolverket sammanställer och analyserar de metoder som använts i de hittills genomförda centrala utvärderingsprojekten. Dessutom inventerar verket i samarbete med tältorganistionen vilka metoder har använts för lokala utsom värderingsprojekt. Syftet med att involvera den lokala nivån är bl a att finna former för stöd till sådana projekt i framtiden och att det också skall generera nya lokala projekt. Det andra steget innebär att frågeställningar formuleras skall styra arbetet med att ta fram en långsiktig plan för som verkets metodutveckling. Ett annat projekt rör en metautvärdering som bl a studerar hur resultaten av den nationella utvärderingen tas emot av olika intressenter och vilka effekter det får för skolverksamheten.

3.3 Internationella program

Den svenska skolan jämförs i olika sammanhang med skolan i andra länder. Inom ramen för de s k IEA-studierna genomförs jämförelser mellan svenska elevers kunskaper i vissa ämnen och elevers kunskaper i andra länder. OECD genomför också med jämna mellanrum examinationer av hela utbildningsväsendet. Båda formerna för granskningar har betydelse för diskussionen av hur man mäter kvaliteten i skolan och beskrivs därför nedan.

IEA-studier

Inom ramen för de s k IEA-studierna, International Association for the Evaluation of Educational Achievement, jämförs resultatkvaliteten för elever i olika länder. Sverige har deltagit i flertalet av mätningarna som har genomförts sedan l960-talet. Vid det första mättillfället som inföll 1964 placerade sig de svenska 13-åringarna i bottennivå vad gäller matematikkunskaper medan gymnasieskolans avgångsklasser placerade sig på medelplats. Likartade resultat uppnåddes efter den andra mätningen 1980. Den politiska reaktionen på publiceringen av resultaten ledde till att förvaltningsmyndigheten fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att förbättra

matematikresultaten i grundskolan. Detta bidrog sannolikt till de förbättrade resultaten 1982 då mätningen skedde inom ramen för den nationella utvärderingen.

Mätningar elevernas kunskaper i naturorienterande ämnen har placerat av Sverige i den länder som har genomsnittliga resultat. De bästa grupp av eleverna i Sverige hävdar sig dock väl i förhållande till eleverna i många andra länder har segregerade skolsystem. Det visar sig att variasom mer tionen mellan elevresultaten från olika skolor är mycket liten i Sverige. För att förbättra elevernas resultat i naturorienterande ämnen, så har bl a lärarutbildningen förändrats så att resurser satsas på att öka lärarnas egna kunskaper i dessa ämnen. Dock tyder den senaste nationella utvärderingen elevernas kunskaper i årskurs 9 på att eleverna fortfarande har kunav

skapsbrister Bilden skolan 1993, Fördjupad anslagsframställning

av 199495- 199697.

I den IEA-studien undersökte elevernas läsfárdigheter i svensenaste som ska språket i årskurserna 3 och 8 hävdade sig Sverige mycket väl liksom vid tidigare undersökningar. Ett 20-tal länder deltog i undersökningen. Det är endast Finland och USA som har visat bättre resultat.

0ECDzs kvalitetsarbete

OECD granskar med jämna mellanrum utbildningssystemen i olika länder, däribland Sveriges. Den senaste granskningen ägde rum 1992. OECD-granskarna gör personliga besök i skolor, på universitet och högskolor. Dessutom intervjuas politiker, ansvariga tjänstemän och administratörer på olika nivåer. Gruppen tar också del av skriftlig dokumentation, både politisk och administrativ karaktär. OECD:s granskning av av educational policy har tyngdpunkten på indikatorer som rör beslutspro- och styrningen av verksamheten. cessen

Samtliga OECD-länder har lång tradition att på nationell nivå samla in en statistiska uppgifter undervisningen. I allmänhet är dessa inriktade på om strukturuppgifter t tillgången på lärare och studerande. Det har som ex dock varit svårt att få data är jämförbara mellan länder. OECD har som därför initierat ett projekt för att ta fram indikatorer för att jämföra län-

ders utbildningssystem. Arbetet har bedrivits av CERI Centre for Educa-

tional Research and Innovation.

En av utgångspunkterna för arbetet har varit att indikatorerna skall vara valida, d v s verkligen mäta det som de ger sig ut för att mäta. Vidare skall de ha en praktisk ansats och rikta sig till beslutsfattare. Indikatorerna skall dessutom ta hänsyn till respektive lands policy i utbildningsfrågor. De indikatorer som OECD tar upp återfinns inom tre huvudområden

kostnader, resurser och processer i skolan, utbildningens demografiska, ekonomiska och sociala miljö, utbildningens resultat. -

OECD:s indikatorer, som redovisas mer i detalj i bilaga innebär en blandning av produktivitetsmått samt uppgifter över stock och flöde av lärare och studerande på olika undervisningsnivåer, de senare strukturvariabler. Det föreligger också ansatser till att mäta kvaliteten i processfasen genom att OECD har utvecklat indikatorer för den del som berör besluten, d v s styrningen av verksamheten. Andra faktorer som hör till processfasen är de uppgifter som OECD beskriver under rubriken undervisningens demografiska, ekonomiska och sociala miljö. Det finns däremot inga ansatser till hur brukarnas uppfattning om kvaliteten i processen skall kartläggas. Allmänhetens uppfattning kommer att presenteras i rapporten Education at a Glance som utkommer under våren 1994.

Vissa av de indikatorer som OECD föreslår i syfte att mäta resultatkvaliteten har ett mer långsiktigt perspektiv än de traditionella resultatvariablerna som betyg m m. Det gäller t ex elevernas status efter avslutad skolgång.

3.4 Bedömningar

Inom skolans område ligger tonvikten både nationellt och internationellt på att studera struktur- och resultatvariabler, vilket överensstämmer med det uppdrag riksdag och regering gett Skolverket. Myndigheten har som dock på eget initiativ lagt grunden för systematiserad insamling av data en rör processvariabler. Det sker bl a inom ramen för fältorganisasom tionens arbete. Skolverket bedriver ett utvecklingsarbete för att finna lämpliga metoder och möjligheter att redovisa processvariabler. De svenska eleverna befinner sig normalt sett i skolan under hela 12 år. Detta innebär enligt vår bedömning att det bör finns mycket goda möjligheter och argument för att ytterligare utveckla instrumenten för att stadigvarande följa och utvärdera även processkvaliteten.

Mätningar processkvaliteten kan dock inte, som gäller för struktur- och av resultatkvaliteten, huvudsakligen ske löpande. Vissa processvariabler kan täckas den typ enkäter Skolverket nu genomför. För att ge genom av som bredare kunskap i skolan krävs dock företrädesvis fören om processen djupade studier urvalskaraktär. Skolverket arbetar också med denna av typ ansats. Innehåll och uppläggning av tillståndsbeskrivningarna utav reds för närvarande inom Skolverket.

Kvaliteten hos de enkla resultatmåtten kommer framgent att kunna förbättras till följd att målrelaterade betyg planeras att införas i de av svenska skolorna. Detta kommer bl att möjliggöra en longitudinell a uppföljning inte är möjlig med dagens relativa betyg. Om målen för som de olika betygsnivåerna definieras väl kommer de målrelaterade betygen sannolikt också innebära generellt sett förbättrad kvalitet hos betygen en som resultatmått.

Den avvägning Skolverket gör mellan den löpande uppföljningen och som den fördjupade utvärderingen kan diskuteras. Vår uppfattning är att uppföljningen och utvärderingen skulle vinna kvalitativt på en kraftigare fokusering på samt på att Skolverket i samverkan med kommuprocessen utvecklar instrument för detta. Det är liksom övriga sektorer nerna granskat viktigt att alla tre komponenterna finns struktur, process och -

resultat för att ska kunna få samlad bedömning av verksamhe- - man en tens totalkvalitet.

Vad vi kan lära OECD:s ansats är vidare att inte bara se till det korta av utan även till det längre perspektivet. Det kan innebära att man inte enbart nöjer sig med att studera i vilken utsträckning elever går ut skolan med ofullständiga betyg, hoppar av i förtid 0 s v, utan att man också i ökad utsträckning följer och analyserar om eleven efter viss tid efter avsluupp tad utbildning har gått vidare till högre utbildning eller, för de mer yrkesinriktade linjerna, fått arbete inom relevanta yrken. Det vore också intressant att med vissa mellanrum sammanfatta avnämarnas den högre utbildningens och arbetslivets syn på den kompetens som eleverna be- sitter. Skolverket planerar att genomföra sådana studier. Denna typ av utvärderingar bör kunna ge underlag för de bedömningar som med jämna mellanrum måste göras avseende hur skolans slutprodukt den färdig- utbildade eleven bör se ut. En mer långsiktigt och brett inriktad upp- följning bör således kunna ge underlag för t ex förändringar avseende linjernasprogrammens utformning i gymnasieskolan.

4 Socialtjänsten

Socialstyrelsen svarar för den centrala nationella uppföljningen och utvärderingen av verksamheten inom socialtjänstområdet. På regional statlig nivå är det länsstyrelsens uppgift att närmare följa kommunernas arbete med dessa frågor samt att utöva tillsyn över verksamhet i enskild drift.

Kvalitetsmätning på den nationella nivån kan ses som ett arbete i flera steg. Ett är att utforma den löpande nationella statistiken för att få en snabb överblick över utvecklingen inom barnomsorg, individ- och familjeomsorg samt omsorgen om äldre och handikappade. Till detta kommer ett behov av fördjupade studier. Det kan inledningsvis konstateras att arbetet med att följa och utvärdera kvalitet på nationell nivå ännu är i sin linda men att ett utvecklingsarbete har inletts.

4.1 Den nationella uppföljningen och utvärderingen

Socialstyrelsen har inom ramen för sitt tillsynsansvar till uppgift att övervaka den sociala verksamhetens kvalitet bl a genom att övervaka att lagstiftningens intentioner fullföljs, följa och utvärdera sociala insatser upp och vid behov genomföra särskilda undersökningar eller fördjupade studier. Hittills har arbetet med att följa upp kvaliteten i huvudsak gällt de rättsliga aspekterna vid tillämpning av Socialtjänstlagen. Inom äldreomsorgen sker sedan drygt ett år tillbaka en systematisk uppföljning av ÄDEL-reformen. Socialstyrelsen skall bl studera hur reformen har påa verkat kvaliteten i äldreomsorgen. Bl a följer man upp hur målsättningen avseende bostadsstandarden inom det särskilda boendet uppfylls.

Regeringen och riksdagen har också behov av att kunna följa upp och utvärdera hur statsbidragen kommer till användning i kommunernas verksamhet.

Socialstyrelsens roll centralmyndighet följa det lokala kvaliär att som tetsmätnings- och kvalitetssäkringsarbetet samt resultatet därav. Socialstyrelsen skall vidare verka för att forsknings- och utvecklingsarbete kommer till stånd och för kunskapsförmedling inom området. även svara

Aktiv uppföljning

Socialstyrelsen bedriver sedan år tillbaka länsvis aktiv uppföljning. ett par Inom programmet Aktiv uppföljning genomför Socialstyrelsen en samtidig granskning ett flertal verksamhetsområden inom ett län för att få en av samlad bild hur verksamheterna fungerar i lånet. De huvudområden av undersöks är hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. som

Under 1993 har granskning genomförts Uppsala och Gotlands län en av och granskning Stockholms län har inletts under hösten 1993. Tidien av har Aktiv uppföljning genomförts i ytterligare nio län. Aktiv uppgare följning inom socialtjänstens verksamhetsområden syftar till att skapa underlag för bedömning hur målen i Socialtjänstlagen uppfylls samt en av vilka hinder föreligger för att uppnå målen och att skapa förutsättsom ningar för centrala åtgärder avlägsnar hinder för god kvalitet i vård som Aktiv uppföljning skall därutöver stimulera till bättre och omsorg. resursutnyttjande hos huvudmännen och stödja lokal uppföljnings- och utvärderingsverksamhet.

Aktiv uppföljning genomförs i sammanlagt ett 20-tal projekt för hälsooch sjukvården och socialtjänsten. Vilka projekt skall genomföras som inom socialtjänstområdet i länet beslutar Socialstyrelsen efter diskussion med berörda kommuner och den sociala enheten vid länsstyrelsen. De fältstudier sedan genomförs i projekten sker i samverkan med länssom styrelsen och de enskilda kommunerna. De verksamhetsområden inom socialtjänsten granskas varierar från län till län. Uppföljningarna blir som således inte rikstäckande för varje område. Studierna har däremot under årens lopp ändrat karaktär vad gäller syftet med de olika projekten och fokuseras alltmer på kostnadseffektivitet och därmed också kvalitetsfrå-

gor.

för Aktiv uppföljning genomfördes 1992 i Västmanlands län Inom ramen exempelvis studien Vad menar man med kvalitet och hur bedömer man kvalitet i barnomsorgen. Vidare genomfördes studie om daghemmens en

kostnader och kvalitet i två kommuner nämligen Degerfors och Skinnskatteberg.

Trots att de länsvisa aktiva uppföljningarna således blir rikstäckande för specifik verksamhet bygger Socialstyrelsen upp en erfarenhet som en utvecklingen arbetet med kvalitetssäkring och kvalitetsmätning gagnar av på såväl lokal som nationell nivå.

Informationsstruktur för socialtjänsten Ifs

Socialstyrelsen avlämnade i januari 1993 till regeringen en slutrapport från den s k Ifs-utredningen om en Informationsstruktur för socialtjänsten. Arbetet genomfördes på uppdrag av regeringen i samråd med SCB, Statskontoret, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet.

Utredningen syftade till att utforma en för kommunerna och staten geinformationsstruktur för såväl den löpande statistiken som för mensam fördjupade studier. Detta för att förbättra möjligheterna till uppföljning av socialtjänsten för både kommunerna och staten samt att möjliggöra bättre jämförelser mellan kommunerna än vad dagens statistik medger. Utredningens förslag övervägs för närvarande inom Socialdepartementet och kommer att behandlas i kommande budgetproposition.

Under hösten 1993 har vidare den s k genomförandekommittén avrapporterat sin syn på hur statistikutredningens förslag skall genomföras och hur stort anslag som skall överföras från SCB till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen kommer därmed att, på motsvarande sätt som Skolverket redan gjort, överta beställaransvaret från SCB för huvuddelen av socialstatistiken. Genomförandekommitténs förslag bygger till övervägande del på förslagen från den s k Ifs-utredningen. Socialstyrelsen får därmed de ekonomiska förutsättningar att driva utredningens idéer vidare. När det gäller användning av personregister samt uppgiftsplikten för såväl enskilda vård- och omsorgsgivare som kommunerna vill departementet, före ett slutligt ställningstagande till förslagen, avvakta Socialtjänstkommitténs överväganden i dessa frågor.

Socialstyrelsen har under arbetet med att utreda frågan om en informa-

tionsstruktur för socialtjänsten Ifs till viss del behandlat frågan om kvali-

tetsmätning inom socialtjänsten. I delrapporten Att beskriva social-

tjänsten SoS 1991:2 skissas ett kvalitetssäkringssystem för social-

tjänsten i huvudsak med utgångspunkt från det motsvarande system m m är under utveckling inom hälso- och sjukvården. I rapporten beskrivs som kvaliteten uttryck för i vad mån socialtjänsten m m arbetar i översom ett ensstämmelse med preciserade målsättningar och uppställda krav i Soci-

altjänstlagen. Enligt förarbetena till Socialtjänstlagen ligger följande prin-

ciper kvalitativa egenskaper till grund för de insatser som socialnämn-

den motsvarande skall utföra

helhetssyn, normalisering, kontinuitet, flexibilitet, närhet. -

I utredningens slutrapport 1993:1 Statistik för uppföljning och utvärde- Socialtjänsten framför Socialstyrelsen följande vad gäller kvaliring av tetsmätning och kvalitetssäkring:

- Det är angeläget att system för kvalitetsmätning och kvalitetssäkring

utvecklas, introduceras och tillämpas även inom socialtjänsten.

Utveckling och tillämpning sådana system måste baseras på forskav nings- och utvecklingsarbete, samt

Socialstyrelsen bör ha viktig roll vid utveckling och introduktion av en för kvalitetsmätning och kvalitetssäkring inom socialtjänsten. system

Hittills har mätning och värdering av kvalitet i den sociala omsorgen främst skett i forskningsprojekt. Något system för att på ett bredare sätt följa och värdera kvaliteten inom socialtjänsten utifrån de olika kunna kriterier, i lagstiftning eller i förarbetena till denna, finns dock som anges inte. Inte heller finns särskilda mått framtagna för de olika kvalitetsännu egenskaper gäller de olika sociala insatserna. som

Utredningen framför vidare i sin slutrapport att behovet av att följa kvalioch dess utveckling ökar i samband med att allt fler nya styr- och protet

duktionsformer kommer i bruk inom socialtjänsten. Nya produktionsfor-

skärper kravet på kvalitetskontroll för att garantera att högt ställda mer sociala ambitioner upprätthålls. Socialstyrelsen påpekar i utredningen det

angelägna i att för den centrala nivån konstruera modeller för kvalitetsmätning och kvalitetssäkring inom socialtjänsten. Därvid är det viktigt att ta tillvara kommunernas arbete och erfarenheter.

Socialstyrelsen var dock i ovannämnda slutrapport beredd att framlägga några konkreta förslag om införande av ett system för kvalitetsmätning och kvalitetssäkring inom socialtjänsten. En fortsatt prövning och övervägning av former för kvalitetsmätning och kvalitetssäkring ansågs nödvändig. Vidare ansåg Socialstyrelsen att det var nödvändigt med forsknings- och utvecklingsarbete inom i första hand universiteten och socialhögskolorna. Det var angeläget att FoU-insatser snabbt kunde användas för att förbättra statistiken så att denna även kunde belysa kvalitetsförhållanden och förändringar inom social omsorg och service. -

Socialstyrelsen föreslog vidare att myndigheten själv ges huvudansvaret för att tillsammans med SCB, Svenska Kommunförbundet och forskare överväga och förbereda system för kvalitetsmätning och kvalitetssäkring. Kvalitetssäkring i sammanhanget omfattar såväl mätning och värdering av kvaliteten som olika åtgärder för att rätta till och förbättra kvaliteten.

Mer konkret lämnades i utredningens slutrapport förslag på både uppgifter som skall ingå i den årliga statistiken och uppgifter som skall ingå i fördjupade total- eller urvalsundersökningar, vilka är tänkta att ske med

några års mellanrum se nedan.

De kvalitetsuppgifter som skall tas fram bör vara lätt tillgängliga och accepterade av dem som arbetar inom den aktuella verksamheten. De bör i första hand kunna användas på lokal nivå för den egna kontrollen men också i aggregerad form kunna förmedlas till regional och central nivå och därvid kunna utnyttjas av Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet i den regelbundna nationella statistiken.

Som en följd av utredningen har Socialstyrelsen inlett ett arbete med att utforma en kommunpanel bestående av 50-70 kommuner där syftet är att ventilera för staten och kommunerna gemensamma frågeställningar vad gäller uppföljning m m inom socialtjänsten. Socialstyrelsens avsikt är också att tillsammans med kommunpanelen utveckla kvalitetsmått inom socialtjänsten som är användbara på såväl lokal som nationell nivå.

Utredningen föreslår ett antal jämförelsetal för den nationella regelbundna uppföljningen socialtjänstens olika verksamhetsområden. Dessa tal av skall belysa omfattningsmått, prestationsmått, kostnads-produktionsmått service- och kvalitetsmått. Med regelbunden avses huvudsakligen samt årlig statistik även tätare och glesare tidsperioder förekommer. men

Inom barnomsorgen föreslås kvalitetsmått andel anställda med forsom mell utbildning i olika verksamhetsformer, uppdelade på förskollärare, fritidspedagoger och barnskötare. Dessa uppgifter föreslås insamlas intermittent, exempelvis tredje år. Vidare föreslås kostnads-produkvart som tivitetsmått att uppgifterna antal inskrivna barn per årsarbetare insamom las årligen. Detta personaltäthetsmått kan möjligen tjäna som en grov kvalitetsindikator.

Inom äldreomsorgen föreslås ett flertal service-och kvalitetsmått både vad gäller standard i särskilda boendeformer och personaltäthetsmått.

Redan 1992 har SCB:s statistik inom äldreomsorgen kompletterats o m med uppgifter boendestandard, bl antal rumsstorlek, köks- och om a rum, hygienstandard i de särskilda boendeformerna. Avsikten är att dessa uppgifter under ett antal år skall samlas in årligen. Därefter skall uppgifsamlas in med längre tids mellanrum. I övrigt föreslås att kvalitetsterna mätning bör göras i form fördjupade studier och urvalsundersökningar. av

Socialstyrelsen att, med hänsyn till vissa kritiska företeelser, angeanser lägna områden för att starta tillämpningen kvalitetssystem är omhänav dertagande barn, missbrukare, äldre och personer med av omsorg om funktionshinder samt vård i familjehem och i hem för vård och boende.

Nedan redovisas verksamhetsområde utredningens förslag till fördjuper pade studier, urvalsundersökningar på nationell nivå som har anknytning

till kvalitetsfrågor.

Bamomsøtgen delas utredningen in i förskola, öppen förskola, skolav barnomsorg, öppen fritidsverksamhet för skolbarn, familjedaghem. Socialstyrelsen föreslår i utredningens slutrapport att urvalsundersökningar på nationell nivå med följande indikatorer på kvalitet bör över-

vagas

personalens kompetens, -

barngruppens storlek och sammansättning, -

personalomsättning och personalkontinuitet, -

personalens sjukfrånvaro, -

fortbildningsinsatser, -

pedagogisk målsättning och inriktning, -

organisatoriska modeller t ex för 6-åringar och innehållet i 6-årsverk- samheten,

lokalyta för olika barnverksamheter. -

De kvalitetsindikatorer som föreslås är främst strukturvariabler och i viss mån processvariabler.

Vidare föreslås att instrument utvecklas för att kunna förmedla resultat av kommunernas enkätundersökning till föräldrar och personal.

Individ- och familjeomsorgen omfattar insatser i öppen vård d v s före-

byggande, uppsökande och avhjälpande insatser, insatser för barn och unga, insatser för vuxna missbrukare m ekonomiskt biståndsocialbidrag, introduktionsersättning för flyktingar, samt insatser inom familjerättsområdet.

Socialstyrelsen föreslår att kvalitetsmätning av institutionsplaceringar bör göras för såväl barn- och ungdomar som för vuxna missbrukare. Det är ett angeläget men omvittnat svårt område att följa upp.

Inom Socialstyrelsen planeras i dagsläget följande insatser som har med kvalitetsmätning att göra.

För att få fram resultatmátt utarbetas ett underlag med ett antal indikato- rer inom socialtjänsten som är tänkt att användas i den primära tillsynen för värdering av insatsernas kostnad och kvalitet. I ett första skede görs en sammanställning av befintligt material som därefter kompletteras med

ytterligare indikatorer. Arbetet utförs Socialstyrelsen under medverkan av av ett antal länsstyrelser.

I samband med utveckling informationsstruktur och informations-

av har Barn- och familjeenheten ett samarbete med SCB som syftar system till förbättra statistiken inom såväl barn- och ungdomsområdet som för att i vård. Syftet är sortera ut uppgifter med låg relevans för socialvuxna att tjänsten och få in uppgifter har större betydelse för behovsutveckling som och resultat i det förändringsarbete som sker.

En modellett instrument för hur utredningar inför val vårdform inom av barn- och ungdomsvärden skall grundas på tydliga kvalitetsindikatorer

kommer utarbetas. Här ingår också att beskriva förändringar i vårdatt

formerna och dess konsekvenser.

I Socialstyrelsens arbete med att följa missbrukarvárdens utveckling in- går bl utveckla indikatorer för mätning kvalitet inom olika delar a att av narkomanvården. Kommuner, behandlingshem och organisationer av kommer att involveras i arbetet.

Inom för regeringsuppdraget att studera bams villkor i förand- - ramen ringstider redovisas resursförändringar och dess effekter för den pro-

fessionella organisationen och för berörda Tyngdpunkten i arbegrupper. är vad beträffar individ- och familjeomsorgen att genom enkäter och tet intervjuer få fram mått på servicenivån och förändringar i denna.

Äldreomsorgen delas in i särskilda boendeformer, stöd och service i ordi-

närt boende, öppen social service och färdtjänst.

För intermittenta urvalsundersökningar föreslår Socialstyrelsen i utred-

exempelvis uppgifter belyser kvaliteten i arbetets utförande ningen att som

samlas in. Det gäller exempelvis uppgifter om

personalens utbildning och erfarenhet, personalomsättning och personalkontinuitet, service och omvårdnad givits i den tid och mängd som utlovats, möjligheten att utforma hjälpen individuellt. -

Vidare föreslås uppgifter belyser kvaliteten i organisation och att som styrning också bör övervägas för intermittenta urvalsundersökningar.

Dessa undersökningar från central nivå är tänkta att till övervägande del ske med hjälp av enkäter till såväl kunder som producenter. Uppgifterna gäller exempelvis

graden av valfrihet; t ex omfattningen av alternativa driftformer, den en- skildes inflytande över vem som skall ge hjälpen; hjälptagamas möjlighet att flytta mellan distrikt eller kommuner,

rättssäkerhet, -

förekomsten av uppsökande verksamhet, -

planering av äldre- och handikappomsorgen enligt 20 och 21 § SoL. -

De kvalitetsmått som föreslås är främst fokuserade på struktur- och processkvalitet. Det bör dock påpekas att det är svårt att skilja på resultatoch processkvalitet inom äldreomsorgen, särskilt inom hemtjänsten.

Uppföljning och utvärdering ÄDEL-reformen av

I samband med att ÄDEL-reformen genomfördes regeringen Socialgav styrelsen i uppdrag att under fem år årligen följa upp och utvärdera reformen med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, kostnader och genomförande. De huvudsakliga syftena med Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsarbete gäller

kontroll av hur reformens mål uppfylls, -

uppföljning av hur effektiviteten utvecklas, -

förmedling av kunskaper, -

att påverka utvecklingen i överensstämmelse med reformens intentioner. -

Socialstyrelsen har tagit fram ett ramprogram för uppföljning och utvär-

dering av ADEL-reformen. Ramprogrammet innefattar ett 20-tal projekt och aktiviteter som tillsammans skall utgöra grunden för en allsidig uppföljning och utvärdering ÄDEL-reformen och skall omfatta såväl av nationell uppföljning som temastudier och lokalt utvärderingsarbete.

Den modell Socialstyrelsen valt för arbetet med ÄDEL-uppföljningen tar

fasta på fem aspekter i produktionskedjan för äldre- och handikappomsorg, nämligen

kommunens struktur befolkning, näringsliv, ekonomi, -

personal, lokaler, utrustning, service, avsatta medel, - resurser

organisation, samordning, utbildning, - process

resultat gruppboende, enkelrum, väntetider, utbud av vård- och om- sorgsformer, mottagare värd, omsorg, service, av

effekter, måluppfyllelse trygghet, valfrihet, integritet, infly- - graden av tande, kostnader.

Indelningen är något detaljerad än, överensstämmer i huvudsak mer men

med, den klassiska modell beskrivs i avsnitt 2.

som

Den nationella uppföljningen riktar sig mot samtliga kommuner och byg-

på systematisk insamling av ett antal strategiska nyckeluppgifter

ger en

indikatorer i huvudsak hämtas från reguljär statistikproduktion. In-

som dikatorerna skall sammantaget löpande beskriva kommunala egenskaper och förutsättningar, inriktning och kostnader för äldre- och handikappomverksamhetsresultat. Det nationella uppföljningssystemet för sorgen samt ÄDEL-reformen kan även liknas vid ett signalsystem som kan indikera studier. Den nationella uppföljningen har till uppgift behov av fördjupade beskriva det i produktionskedjan ovan anges som kommunal att som struktur, resurser och resultat.

Ansvarig för uppföljnings- och utvärderingsprogrammet är det inom Socialstyrelsen inrättade ÄDEL-kansliet. Socialstyrelsen har under oktober månad 1993 i Socialstyrelsen följer och utvärderar 1993:8 avupp lämnat den andra årsrapporten uppföljnings- och utvärderingsverksamav heten.

Jämförelsetal för socialtjänsten

Svenska Kommunförbundet, Socialstyrelsen och SCB producerar tillsammans sedan ett antal år tillbaka en publikation över socialtjänsten benämnd Jämförelsetal för socialtjänsten. Publikationen innehåller statistik på kommunal nivå för barnomsorgen, individ- och familjeomsorgen samt äldre- och handikappomsorgen. I publikationen ingår vissa kvalitetsindikatorer såsom personaltäthet och andel utbildad personal förutom kostnads- och prestationsuppgifter för de olika områdena.

Publikationen utvecklas hela tiden för att alltmer kunna användas för analys av verksamheten och skillnader mellan kommunerna. Socialstyrelsen kommer tillsammans med Svenska Kommunförbundet att under våren 1994 genomföra en seminarieserie kring publikationens användningsområde och utvecklingsmöjligheter.

Årsbok socialtjänsten i Sverige över

Denna publikation har hösten 1993 utkommit en första utgåva och planeras att utkomma regelbundet. Publikationen år en del av Socialstyrelsens arbete med uppföljning och utvärdering på nationell nivå. Socialtjänsten i Sverige är i första hand en samlad deskriptiv redogörelse för omfattning och inriktning av socialtjänstens insatser samt insatser inom omsorgerna om utvecklingsstörda och bygger framförallt på den befintliga SCB-statistiken. Avsikten är att publikationen framgent skall innehålla mer av analyser av bl a effekter och resultat. Publikationen utformas i samarbete med SCB.

Centrum för utvärdering socialt arbete CUS av

För närvarande byggs ett Centrum för utvärdering socialt arbete CUS av upp inom Socialstyrelsen. Initialt skall utvärdering verksamheten inom av

individ- och familjeomsorgen prioriteras. Det inre arbetet processen eller det direkta klientarbetet och dess värde resultatet skall stå i fokus

för CUS utvärderingar.

Under det kommande budgetåret kommer CUS:s insatser koncentreras på

följande uppgifterprogram

Program för utvärdering av svensk missbruksvård

2. Program för utvärdering individ- och familjeomsorgens insatser för av barn och unga.

Utvärderingsinsatser inom äldre- och handikappområdet.

4. CUS utvärderingsprogram.

De två förstnämnda stämmer väl överens med de förslag till programmen kvalitativ uppföljning Ifs-utredningen lade fast. Inom programmet för som utvärdering svensk missbruksvård kommer även ett kvalitetssystem av för samtidig dokumentation insatsernas kostnader och värde inom av socialtjänstens öppna missbrukarvård att prövas och utvärderas lokalt. Detta finansieras delvis med stöd utvecklingspengar som förvaltas av av Socialstyrelsen. Publikation resultatet sker inom CUS utvärderingsav program.

Utvärderingsprogrammet är löpande verksamhet inom CUS som bl a en omfattar sammanställning utvärderingsinstrument inom missbruksproav barn- och ungdomsprogrammet samt för äldre- och handikappgrammet, området. Syftet med programmet är att relativt snabbt kunna sprida mer kvalificerat kunskapsunderlag för det k kvalitetssäkringsarbete som i s ökad utsträckning efterfrågas lokalt samt av nationella myndigheter som Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket.

Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukar-vården IKM

Detta institut är liksom CUS knutet till Socialstyrelsen. Institutet bilovan dades 1991 följd ett regeringsuppdrag. lKMzs arbete är inriktat på som av fortbildningsfrâgor för personal inom missbrukarvården, bl a avseende uppföljnings- och utvärderingsfrågor. Syftet är att öka personalens kom-

för självutvärdering. Inom för detta arbete har IKM utar-

petens ramen betat formulär för beskrivning klienter och insatser. Ett formulär för av beskriva graden måluppfyllelse är under utarbetande. Formulären att av har utarbetats i samarbete med behandlingsforskare och praktiker. Formu-

låren skall inom kort prövas på ett urval vårdställen såväl den öppna vården, den frivilliga institutionsvården som tvångsvården. Tanken år att utveckla ett dokumentationssystem som kan ligga till grund för utvärdering på enskilda vårdställen, möjliggöra jämförelser och samtidigt ge vissa epidemiologiska data på nationell nivå. Arbetet sker i samarbete med Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning CAN och

Statens institutionsstyrelse se nedan.

Fortsatt utvecklingsarbete

I regeringens regleringsbrev till Socialstyrelsen för innevarande budgetår anges att Socialstyrelsen skall följa utvecklingen av nya ekonomiska styrsystem inom socialtjänsten, bl a skall socialtjänstens kvalitet beaktas. Socialstyrelsen skall vidare enligt regleringsbrevet i samarbete med berörda myndigheter och huvudmän utveckla kvalitetsindikatorer och metoder för lokal uppföljning och utvärdering. Vidare påbörjas under innevarande budgetår en uppföljning på nationell nivå kostnader och kvalitet inom av barnomsorgen.

Dessa verksamhetsinriktningar ligger väl i linje med vad Socialstyrelsen själv föreslagit i bl a Ifs-utredningen.

Statens institutionsstyrelse

Statens institutionsstyrelse bildades den l juli 1993. Institutionsstyrelsen är ansvarig för planering och uppföljning missbrukarvården vid insti-

av tutioner för tvångsvård som staten har tagit över huvudmannaskapet för. Till den nya myndigheten har knutits forskare bl arbetar med en som a metoder för uppföljning och utvärdering missbrukarvården vid de statav liga institutionerna.

4.2 Internationella program m m

Inom CUS verksamhet kommer inom de närmaste åren att ske en genomgång av internationella erfarenheter av uppföljning och utvärdering inom socialtjänsten vilket i olika delar även kommer att innebära samarbete med andra länder.

fm

Det Socialstyrelsen hittills funnit är att man även i andra länder fortfarande är i forsknings- och utvecklingsstadiet när det gäller kvalitetsmäming och kvalitetssäkring. När det gäller socialtjänsten skiljer sig Sverige från de allra flesta länder att ha för hela landet gemensam lag, Sogenom en cialtjänstlagen, målsättning och en ram för verksamheten. som ger en Detta internationellt sett unik möjlighet till en nationellt enhetlig ger en uppföljning.

I Finland har omvandlat den tidigare Socialstyrelsen till en forskman nings- och utvecklingsorganisation STAKES verksamhet inriktats vars på olika forskningsprojekt för uppföljning, utvärdering och utveckling inom socialtjänstområdet.

För missbrukarvárden kommer Socialstyrelsen inom ramen för CUS att under det närmaste året påbörja genomgång och sammanställning av en internationella erfarenheter av utvärderingsinstrument.

CUS för utvärdering individ- och familjeomsorgens insatser program av för barn och kommer till vissa delar att genomföras, eventuellt i unga samarbete mellan CUS och Barnevernets utviklingssenter i Oslo. Under innevarande budgetår planeras att CUS expertgrupp inom området skall sammanställa kunskapsläget avseende värde och resultat av den typ av insatser för barn och förekommer inom individ- och familjeomunga som En genomgång och sammanställning internationella erfarensorgen. av utvärderingsinstrument inom området planeras även inom detta heter av område. Detta arbete innefattar såväl samarbete med Barnevernets utviklingssenter organisationer i England och Tyskland. som

Inom äldre- och handikappomrádet planeras vidare ökade internationella kontakter med forskargrupper, institut och officiella organ för att i ett första skede studera utvärderingsinstrument av relevans.

Svenska Kommunförbundet har i promemoria från 1992 Kvalitet inen äldre- och handikappomsorgen en kunskapsinventering refererat om flertal artiklar från utländsk litteratur behandlar frågan om kvalitet som inom äldreomsorgen. I flertal dessa referat framkommer att den av intressanta processkvaliteten i om de äldre, d v s vad som händer omsorg i mötet mellan personal och vård- och omsorgskonsumenten, är dåligt utvecklad och svår att mäta. I sammanställningen år Kommunförbundet kri-

tiskt till de kvalitetsindikatorer och standards som utvecklas av professio- 3 nella organisationer och statliga myndigheter i olika länder. Man riktar även kritik mot de modeller som används för att säkra kvalitet. Av detta kan möjligen slutsaten dras att arbetet med att på nationell nivå följa och utvärdera kvalitet inom socialtjänsten befinner sig i ett tidigt utvecklingsskede även internationellt.

4.3 Bedömningar

I och med genomförandet utredningen om en informationsstruktur för av

socialtjänsten Ifs kan sägas att Socialstyrelsen har tagit ställning för en

decentraliserad på informationsinsamling, uppföljning och utvärdering syn inom socialtjänsten. De uppgifter som staten behöver för att följa upp den verksamhet kommunerna ansvarar för inom socialtjänsten skall till som övervägande del bygga på sammanställda kommunuppgifter.

För att den nationella uppföljningen skall uppnå god kvalitet krävs dock att de sammanställda uppgifterna från kommunerna är jämförbara och att uppgifter är definierade på samma sätt över hela landet. Detta ställer krav på den kommunala redovisningen som inte till alla delar uppfylls idag. Detta förhållande har uppmärksammats i rad olika sammanhang, bl ai en samband med den ovan nämnda utredningen. Möjligen kommer dessa frågor att lösas i det fortsatta utvecklingsarbete som bl a har initierats till följd av denna.

De kvalitetsmått som fångas i den löpande rikstäckande socialtjänststatistiken återfinns inom barnomsorgen och inom äldreomsorgen och omfattar strukturella kvalitetsindikatorer såsom personaltäthet, personalens utbildning och inom äldreomsorgen även boendestandard. Vidare fångas vissa indikatorer på kostnadseffektivitet upp, vilket också är av stor vikt för analysen av kvalitetsindikatorer. Inom individ- och familjeomsorgen fångas i dagsläget inga kvalitetsindikatorer i den löpande statistiken. Kvalitetsmätning av processen och i vissa fall resultatet är svårfångad för alla verksamhetsområdena. Det innebär att det oftast är rimligt att söka denna typ av information via fördjupade urvalsstudier.

Ett speciellt förhållande innebär det att barnomsorgen idag är organisatoriskt integrerat med skolverksamheten i vissa kommuner. Om detta innebär att också uppföljningen och utvärderingen samordnas kan det leda till

att uppföljningen och utvärderingen barnomsorgen ges en något annan av karaktär. Möjligen kan det föra in typ av resultatmått i barnomen annan sorgen än idag.

Individ och familjeomsorgen är generellt sett svår att följa upp och utvärdera på nationell nivå. Missbrukarvården kan dock ses som en med hälsooch sjukvården jämförbar verksamhet där även resultatkvalitet kan bli tänkbart att ta fram. Inom missbrukarvården kan man t ex mäta antal perhar fullföljt behandling, antal nyktra viss tid efter genomsoner som en gången behandling, antal återgått i arbetslivet, etc. För mer fördjusom pade utvärderingar de resultat uppnås inom individ- och familjeav som krävs ofta forskningsinsriktade ansatser. Att följa upp och omsorgen mer utvärdera olika förebyggande insatser ställer t ex särskilda krav på in-

strumenten.

Socialstyrelsens roll bör att på olika sätt stimulera utvecklingen av vara kvalitetsmätning och kvalitetssäkring, såväl för lokalt centralt bruk. som Sammantaget utgör de insatser utredning en informationsstruktur som om för CUS ÄDELför socialtjänsten Ifs initierat, arbetet inom ramen samt uppföljningen viktiga delar i detta arbete. Vidare bör den länsvisa Aktiva uppföljningen kunna utnyttjas för att fokusera på kvalitetssäkrings- och

kvalitetsmätningsfrågor.

Olika former för tillståndsgivning eller legitimation inom socialtjänsten kan utgöra ett stöd för den nationella kvalitetssäkringen inom socialtjänsten. I dagens tillståndsgivning för barnstugor i enskild regi, hem för vård och boende, hemtjänst ingår kvalitetsbedömning som omm m en fattar vissa krav personalen. Jämfört med kraven på legitimering på t ex och tillsyn personalen inom hälso- och sjukvården samt även jämfört av med den krävs de flesta lärare innebär tillståndsgivningen examen som av inom socialtjänsten mycket begränsad kvalitetsstyrning. Enhetliga väl en definierade kvaliñkationskrav, t att även grupper inom socialex genom tjänsten i högre grad godkänns eller legitimeras skulle kunna bidra till tydligare enhetlig kvalitetsstyrning. Det skulle också underlätta uppen följning och utvärdering.

5 Hälso- och sjukvården

Nedan beskrivs det nationella arbetet med kvalitetsutveckling inom hälsooch sjukvården. Det bedrivs av Socialstyrelsen som har tillsynsansvaret för hälso- och sjukvården samt vissa andra organ som bedriver metodutveckling, tex Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut Spri och Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU. En internationell utblick ges också.

5.1 Den nationella uppföljningen och utvärderingen

Socialstyrelsen och Spri arbetar med frågor som rör kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården från delvis olika utgångspunkter. Socialstyrelsens huvuduppgifter är att utöva tillsyn samt att utifrån ett nationellt perspektiv utveckla hälso- och sjukvården samt förmedla kunskap till denna. Inom ramen för sin tillsynsfunktion följer myndigheten systematiskt upp och utvärderar kommunernas och landstingens verksamhet. Socialstyrelsen har även ett nationellt beställaransvar för statistik som rör folkhälsan, hälsooch sjukvården samt socialtjänsten.

Sprizs uppgift är att i sin tur utveckla metoder och hjälpmedel som möjliggör att följa upp vårdens kvalitet lokalt på sjukhus, i primärvården, på basenheter etc men även på nationell nivå. Spri publicerar rapporter och metodhandledningar som rör kvalitetssäkring. Dessa utarbetas i samverkan med olika myndigheter, sjukvårdshuvudmän och yrkesutövare som skall arbeta med de olika instrumenten. Spri initierar även projekt som rör olika administrativa nivåer och verksamheter inom hälso- och sjukvården.

SBU som arbetar utifrån en strikt vetenskaplig ansats gör kunskapssammanställningar och utvärderingar av metoder för diagnos och behand-

ling inom hälso- och sjukvården. SBU:s arbete bedrivs i projektform och resultaten presenteras i rapporter.

I Sprizs rapport Kvalitetssäkring, Att mäta, värdera och utveckla sjukvårdens kvalitet rapport 230, 1987 definieras begrepp, beskrivs metoder nr diskuteras problem och möjligheter. Den har påverkat det nationella samt arbetet med kvalitetssäkring. Sprizs expertgrupp för kvalitetssäkring har i rapport Spri-rapport 287, Kvalitetssäkring i svensk sjukvård en senare nr förslag till nationell strategi, 1990 föreslagit nationella strategier för att få igång kvalitetssäkringsarbetet. Det övergripande målet för kvalitetssäkringen är enligt rapporten att inom ramen för tillgängliga resurser förbättra sjukvårdens kvalitet. Den lokala nivån bör ha ansvar för kvalitetssäkringsarbetet vilken bör integrerad del i det dagliga arbetet. vara en En betydelsefull faktor är att de erfarenheter som dras vad gäller mått och indikatorer dokumenteras, lämpligen i verksamhetsberättelser. I en senare rapport Spri har gjort på uppdrag Socialstyrelsen Spri-rapport nr som av 352, Kvalitetssystem för sjukvården, 1993 framkommer att Spri och Socialstyrelsen delar uppfattningen att det, på grund av att de lokala förhållandena varierar, inte finns någon bestämd modell för hur ett kvalitetssäkringssystem bör utformas. Varje vårdgivare bör utforma sin modell efter de lokala förutsättningar som råder.

Arbetet med kvalitetsfrågor pågår ständigt både på nationell och lokal nivå och är fortlöpande Under det senaste året har Spri därför en process. på uppdrag Socialstyrelsen utvecklat och prövat metoder för kvalitetsav säkring och kvalitetsutveckling, bl på fyra sjukhus Spri-rapport 352. a Liksom den internationella utvecklingen går även arbetet i Sverige mot att ta fram ett systern omfattar den k totalkvaliteten, d v s rymmer som s indikatorer rör struktur även med avseende på ledning och styrning som verksamheten, process och resultat. Beställaren kan också behöva av följas med hjälp av extern revision. Som exempel kan nämnas de upp

ackrediteringssystem finns i andra länder se nedan. En samar-

som betsgrupp mellan sjukvårdshuvudmånnen, Spri och Socialstyrelsen prövar det är möjligt att använda några av de utländska systemen för om kvalitetsgranskning av svensk hälso- och sjukvård.

Ett projekt har initierats den Nationella samrådsgruppen för kvalitet av

och säkerhet i hälso- och sjukvården gruppen är ett samrådsorgan för

Spri, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Läkaresällskapet. Gruppen har givit en projektgrupp i uppdrag att granska om de kriterier som utvecklats av Institutet för kvalitetsutveckling SIQ också kan användas för den svenska hälso- och sjukvården. Praktiska försök pågår under 1993 på tre sjukhus och på en primärvårdsenhet.

Socialstyrelsen ansvarar för tillsynen inom hälso- och sjukvården. Tillsynen av såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst sker bl a inom ramen för Aktiv uppföljning. Detta arbete innebär att ett läns verksamhet inom såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten granskas. Granskningen inleds med att Socialstyrelsen träffar företrädare för länsstyrelse, landsting och kommuner bl a för att få synpunkter på teman inför granskningen. Aktiv uppföljning tar ett brett och kan omfatta såväl strukgrepp tur, process som resultat. Socialstyrelsens iakttagelser och slutsatser diskuteras med företrädare för huvudmännen varefter en slutrapport tas fram till regeringen med förslag till åtgärder för att förbättra hälso- och sjukvården. Aktiv uppföljning beskriver läget för respektive län, men ut-

gör egentligen inte grund för slutsatser för riket som helhet.

Socialstyrelsen har uppmärksammat vissa problem i de granskade länen. Man har bl a noterat att ledarskapet i vid mening är oklar, att resultaten från verksamheten sällan analyseras, att målen för verksamheter och insatser är oklart formulerade och att informationssystemen är bristfälliga. En effekt av granskningar i några län är att ett samarbete initierats mellan några landsting. Så arbetar Landstinget Västmanland och Örebro läns t ex landsting efter granskningarna med ett samordnat program för uppföljning. Tonvikten i uppföljningen ligger på att dessa landsting skall kunna redovisa data över resultat från hålso- och sjukvården.

Socialstyrelsens bevakar således att landstingen har kvalitetssäkringsprogram. Det är dock varje huvudman och då närmast klinikledningen som utformar innehållet i dessa.

På den nationella nivån finns register för uppföljning och utvärdering. Registeransvaret har Socialstyrelsen. Exempel på sådana register år cancer-registret, slutenvårdsregistret och dödsorsaksregistret. Socialstyrelsen har också enligt regleringsbrevet för budgetåret 199394 fått regeringens uppdrag att redovisa myndighetens framtida beställaransvar för

den nationella statistiken för folkhälsan, hälso- och sjukvården samt socialtjänsten.

Många landsting bedriver också sedan flera år ett utvecklingsarbete med kvalitetssäkring. Allteftersom kunskaper och erfarenheter vinns inom området så sprids olika metoder till basenheterna. Erfarenhetsutbytet av kvalitetssäkringsarbetet mellan landsting och basenheter har blivit alltmer betydelsefullt och bidrar till att metodik och kvalitetsindikatorer utvecklas. Arbetet har under de senaste åren fått ökad tyngd bl a mot bakgrund styrningen verksamheten delas i beställar- och utförarenheav att av upp Inom många landsting har kvalitetsarbetet formaliserats så att i de ter. avtal upprättas mellan landstingsstyrelse och sjukvårdsdirektör bl a som vilka kvalitetsindikatorer som skall följas upp. anges

Flera utredningar har granskat den nationella informationsstrukturen för hälso- och sjukvården, bl utredningen gemensam informaa om en tionsstruktur för hälso- och sjukvården INFHOS, S 88:02 som avslutade sitt arbete under 1991. I enlighet med förslagen från utredningen ett av genomför Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet och Svenska Läkaresällskapet rapportering till nationell nivå från den öppna verken samheten vid sjukhus och inom primärvården. Socialstyrelsen har vidare regeringens uppdrag att i samarbete med Landstingsförbundet, SCB och Spri utveckla regelbunden rapportering till regering och riksdag om en förhållandena i hälso- och sjukvården.

SBU:s uppgift är att göra utvärderingar medicinska metoder genom att av kritiskt granska och sammanställa vetenskapliga studier. Förslag till utvärderingsområden kommer från SBU:s styrelse och expertgrupp, t ex från andra sjukvårdsföreträdare eller från regeringen. Särskilda kriterier har formulerats för vilka områden i första hand bör komma ifråga för som utvärdering. En grundförutsättning är att metoden som undersöks är utvärderingsbar. Det innebär att det måste finnas tillräckliga kunskaper om metoden för att vetenskaplig utvärdering skall vara möjlig att göra. en Ämnet utvärderas skall ha stor potentiell betydelse för människors liv som och hälsa. Vidare beaktas det berör många människor eller är vanligt om förekommande medicinska hälsoproblem. Om metoden har betydande ekonomiska konsekvenser, omfattande etisk betydelse eller medför stora konsekvenser för vårdorganisation och personal beaktas också.

I ett antal rapporter presenteras inte bara utvärderingar metoder, resulav tat och kostnadseffektivitet av hälso- och sjukvårdens insatser, utan också förutsättningar för verksamheten och dess utförande. Det är faktorer som hör till struktur och Därigenom kan säga att SBU i vissa fall process. man behandlar de utvärderade områdena utifrån perspektivet att granska av totalkvaliteten.

SBU bedriver i allmänhet inget eget forskningsarbete, utan de slutsatser som arbetet utmynnar i bygger på en noggrann genomgång och kritisk granskning av publicerade vetenskapliga artiklar. Ofta innefattar projekten också en kartläggning av medicinsk praxis i Sverige inom de områden som är i fokus för utvärderingen. För varje utvärderingsprojekt anlitar SBU svenska och ibland även internationella experter. Projekt- - grupperna har en tvärvetenskaplig sammansättning där olika relevanta medicinska specialistområden är företrädda, liksom epidemiologisk och ekonomisk expertis.

I SBU:s uppdrag ingår som en väsentlig del att sprida resultaten utvärav deringarna till vårdgivare och beslutsfattare inom sjukvården. Det sker tex via SBU:s Lyhetsblad och på föreläsningar, seminarier och symposier. Innehållet refereras också i svenska och internationella vetenskapliga tidskrifter. SBU anordnar även konferenser kring aktuella projekt. SBU:s kunskapssynteser kan ligga till grund för fortsatt arbete med kvalitetsutveckling inom sjukvården.

Krav på och underlag för kvalitetssäkring

Föreskrifter om kvalitetssäkring

Fr o m den 1 januari 1994 träder Socialstyrelsens föreskrifter kvaliom tetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård, SOSFS 1993:9, i kraft. De tar upp följande moment i kvalitetssäkringen

målbeskrivning, -

uppföljning OC] värdering av verksamheten, -

åtgärder för minska negativa målavvikelser och ta tillvara positiva att erfarenheter,

uppföljning och utvärdering kvalitetssäkringsarbetet. - av

föreskrifterna konstateras bl arbetet med kvalitetssäkring kan på- I a att börjas avvakta nationella eller internationella normer och jämutan att förelsetal. Socialstyrelsen betonar vidare att det är viktigt att utfallet av kvalitetssäkringsarbetet kontinuerligt återförs till dem deltar i vårdsom behandlingsarbetet. För att kvalitetssäkringen skall utvecklas, måste och således betraktas integrerad del i vårdarbetet och behandden som en

lingen patienterna. Det är inte minst viktigt att även patientperspektivet

av med i kvalitetsarbetet. Kvalitetssäkringen kan således inte åläggas finns vårdpersonalen från någon central myndighet. För att kvaliteten skall följas förutsätts definierade mål uppställs för verksamheten. kunna upp att

föreskrifterna även styrningen och då närmast den som utövas av I tas upp klinikledningen. Ett framgångsrikt arbete med kvalitetssäkring förutsätter klinikledningen stimulerar medarbetarna till ett kvalitetstänkande i det att arbetet. Klinikledningsansvaret innebär både ett övergripande andagliga för kvalitetssäkringen, att informera personalen om system, metoder svar liksom följa hur personalen utför sina delar av kvalitetssäkm m, att upp betonas utfallet kvalitetssäkringsarbetet kontiringsarbetet. Det att av återförs till dem arbetar i vård- och behandlingsarbetet. En nuerligt som helhetssyn krävs också att den verksamhetens kvalitetssäkgenom egna ring måste beakta andra verksamhetsområden med vilken hälso- och sjuk-

vården samverkar.

Kvalitetsindikatorerför olika verksamhetsområden

Den medicinska professionen och myndigheter på nationell nivå är intresserade få fram uppföljningsbara kvalitetsindikatorer för den av att medicinska vården. Spri föreslog redan 1990 att för varje medicinskt verksamhetsområde borde rikstäckande överenskommelser träffas om de kvalitetsindikatorer bör följas kontinuerligt. Den Nationella samsom upp rådsgruppen för kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården har se-

dan 1991 arbetat med kvalitetsfrågor inom hälso- och sjukvården. Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet har på uppdrag av samrådsgruppen samordnat arbetet via läkarorganisationernas gemensamma kvalitetsorgan, det Medicinska kvalitetsrådet.

Arbetet med att utveckla nationella kvalitetsindikatorer för olika yrkesgrupper har kommit längst för läkarnas del. Det Medicinska kvalitetsrådet har föreslagit medicinska kvalitetsindikatorer för vissa sjukdomar och symptom. För sjuksköterskornas del har arbetet med att ta fram generella omvårdnadsindikatorer nyligen påbörjats. För sjukgymnasternas finns förslag till arbetsmetodik med kvalitetssäkring.

Det Medicinska kvalitetsrådet har tagit fram medicinska kvalitetsindikatorer för läkare för elva specialiteter. Utgångspunkten är att kvalitetssäkringen skall inriktas mot sådana sjukdomar som förekommer frekvent och där behandlingen av patienterna kan medföra risker. Vidare skall kvalitetssäkringsarbetet inriktas mot diagnoser och behandlingsrutiner där variationen år stor mellan olika vårdinråttningar. Kvalitetsindikatorerna rör sjukdomar och symptom för vilka patienterna behandlas och får vård inom både den slutna och den öppna sjukvården och inom primärvården. Kvalitetsindikatorerna är indelade efter tre grunder struktur, och - process resultat. Vilka dessa är framgår rapporten Förslag till medicinska av kvalitetsindikatorer, Svensk medicin 38, 1993. nr

Vi har granskat kvalitetsindikatorerna med utgångspunkt från den teroretiska ansats vi valt för vår nationella analys för hälso- och sjukvården struktur, process och resultat- vi har beskrivit i kapitel 2 Vissa utsom gångspunkter. Det är således samma indelningsgrunder som det Medicinska kvalitetsrådet använder sig av. Våra slutsatser är att kvalitetsindikatorerna för de olika specialiteterna sinsemellan har vissa gemensamma drag, men att det även finns stora variationer dem emellan.

Patientflöde och -stock bedöms som en strukturindikator för samtliga specialiteter. För de specialiteter där det finns ett vårdprogram för den aktuella diagnosen betraktas den som en strukturfaktor. Personalen och dess kompetens strukturindikator för specialiteter tas upp som en som geriatrik, pediatrik, psykiatri, medicinsk radiologi samt anestesi- och intensivvård. Karakteristiskt för dessa specialiteter är att de antingen riktar sig

till patienter behöver personlighetsmässigt stöd eller är mycket tek-

som niskt inriktade och där ett dåligt resultat kan få förödande konsekvenser. övriga specialiteter nämns inte personalen någon faktor överhu- För som vudtaget.

Att gå in i detalj på vilka enskilda indikatorer som ingår i processen mer och resultatet skulle föra för långt. Vi gör här endast några konstateran-

den.

Kvalitetsmätning i kommunal verksamhet SOU 1993:74 I rapporten pekade vi på att bl servicemätningar undersöker patienternas uppa som fattning bl basenheternas tillgänglighet har stor betydelse för att om a processkvaliteten inom primärvården. De medicinska indikatorerna mäta för allmänmedicin, har utarbetats det Medicinska kvalitetsrådet, som av inte denna ett mått för att avläsa kvalitet. För övnämner parameter som riga specialiteter, så är det endast för psykiatri tillgänglighet tas upp som kvalitetsfaktor. Patienttillfredsställelse tas bara upp för psykiatri som en och preanestesivård, då som ett mått på resultatet.

Riksdagens beslut husläkare innebär att enskilda husläkare förbinder om sig redovisa resultatet sin verksamhet. Det kan t ex ske i verksamatt av hetsberättelsen. Den proposition ligger till grund för beslutet lyfter som fram några principiella frågor gäller kvalitetsaspekterna. Det gäller som

patientperspektivet, omhändertagande och bemötande liksom vårdens

bl a tillgänglighet och kontinuitet. Vidare skiljs på de formella system som finns för kvalitetssäkring. Det gäller bl legitimations- och behörighetsa bestämmelser samt Socialstyrelsens tillsynsfunktioner. Det finns också en betydande informell kvalitetskontroll. Regeringen framhåller att det är viktigt sådant informellt kvalitetsarbete tas tillvara i samband med att ett att nya system byggs upp.

Inför regeringens proposition husläkare proposition 199293: 160 har om Socialstyrelsen och Spri gemensamt bedrivit ett arbete med ett kvalitetssäkringssystem för husläkare. Det redovisas i delrapporterna Kvalitetssäkring i samband med införande husläkarssystem, september 1992 av och Kvalitetssystem för husläkarverksamhet, januari 1993. Slutrapporten

förväntas komma under 1994.

Tyngdpunkten i kvalitetssäkringen för husläkarna såväl för övrig som hälso- och sjukvård skall ligga på den lokala nivån och integrerad vara en del av det dagliga arbetet. Det krävs särskilda metoder och arbetssätt för att komma till rätta med eventuella kvalitetsbrister. Sjukvårdshuvud-

männen har här en stor roll visavi basenheterna, bl skall de medverka a till att formulera konkreta, mätbara mål inklusive kvalitetsmål för uppföljning och kvalitetssäkring. Det är beställarens uppgift granska att om åtagandena fullföljs och således inte primärt ett myndighetsansvar.

Det är troligt att husläkarna kommer att konkurrera med varandra. Det är

därför viktigt att en systematisk kvalitetsuppföljning genomförs så att uppgifter som medger jämförelser mellan enheter slag görs tillav samma gängliga. Det ligger även i vårdgivarnas intresse att ta fram metoder och indikatorer för en systematisk kvalitetsuppföljning.

Spri och Socialstyrelsen föreslår att några indikatorer skall gemensamma gälla för kvalitetssäkringen för husläkarna. De indikatorer föresom man slår speglar till största delen struktur- och processvariabler. Det gäller

servicekvalitet, d tillgänglighet, kontinuitet i patientkontakter - v s o s v,

den medicinska kvaliteten eller resultatkvaliteten, d lämpliga kvali- - v s tetsindikatorer och metoder exempelvis följer diagnoser, patientsom upp grupper och hälsoresultat,

kvalitetsindikatorer utifrån ett bestållarperspektiv, d indikatorer - v s som lyfter fram kvaliteten i den totala vårdkedjan; inte minst för beställarna är

det viktigt att få ett underlag utifrån vilket kan bedöma behovet man av förändringar i vårdens övergripande struktur- och resursfördelning,

personalens kompetens, t ex krav på kontinuerlig efterutbildning och fortbildning,

ekonomin; det är viktigt för sjukvårdshuvudmännen att ha tillgång till data som indikerar vad olika vårdinsatser kostar.

Regeringens är enligt propositionen husläkarna 199293: 160 syn om att det är viktigt att lyfta fram sådana indikatorer gör det möjligt för husom

vudmännen följa verksamhetens innehåll och kvalitet. Satsningen på ett att kvalitetssäkringssystem tar fasta på totalkvalitet betonas således. som en Vidare bör kvalitetsarbetet knutet till ett sanktionssystem mot de vara husläkare uppvisar allvarliga brister. Ett stort ansvar ligger således som på sjukvårdshuvudmännen att granska husläkarna fullgör sina om uppgifter enligt de överenskommelser har träffats dem emellan. som

Svensk Sjuksköterskeförening och Svenska Hälso- och Sjukvårdens

Tjånstemannaförbund har under 1993 börjat att utarbeta kvalitetsindikatoför omvårdnaden. Det gäller främst sjuksköterskorna insatser. De rer arbetar på uppdrag den Nationella samrådsgruppen för kvalitet och av säkerhet i hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen har vidare under 1993 avslutat ett nationellt projekt för kvalitetssäkring inom sjukgymnastiken Socialstyrelsens nationella projekt för sjukgymnastik, Kvalitetsutveckling i vården, SoS-rapport 1993:4. Målet för projektet har varit att starta för att öka kvalitet och en process säkerhet i sjukgymnastisk behandling att ta fram modeller för genom kvalitetsarbete. Ett mål inom för projektet har varit att pröva annat ramen och sprida metoder och verktyg för att mäta och värdera kvalitet i den

sjukgymnastiska verksamheten.

Projektet har inte uppgift att ta fram nationella kvalitetsindikatorer. som kunskaperna de förutsättningar under vilka sjukgym- Det beror på att om nastikarbetet bedrivs ännu är bristfälliga. Det råder också en tveksamhet det lämpliga i att använda sig nationella indikatorer. Först måste om av fram och kvalitetsmål på lokal nivå och dessa kan vara en utman ta testa gångspunkt för att ta fram indikatorer på nationell nivå.

Övrigt

Det finns några formella nationella vilken strukturkvalitesystem genom i hälso- och sjukvården säkerställs. Det är bl utbildningar för ten a genom

olika vårdprofessioner, lagstiftning och genom att yrkesutövandet

genom knyts till krav på legitimation och behörighet. Samtliga system av detta slag syftar till vidmakthålla god kvalitet skall vara likvärdig och att som oberoende av patientens bostadsort.

Socialstyrelsen sammanställer årligen data över de medicinska yrkes-

grupper som söker legitimation. Aggregerade uppgifter finns kön, om ålder och specialitet. Dessutom görs vid enstaka tidpunkter särskilda nationella specialundersökningar. Så har exempelvis primärvårdsuppen följning genomförts under 1989 PVU 89. Resultatet publiceras i Social-

styrelsens rapportserie Primårvårdsuppföljning 1989, Personal i primär-

vård Lokala sjukhem Sjukvård i hemmet, 1990. Redovisningen - - av en uppföljning från 1992 är under utarbetande. Uppgifterna samlas in från landets samtliga vårdcentraler. Strukturindikatorer redovisas, t ex avseende tillgång på läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal fördelat på

huvudmän, uppgifter om specialiteter och invånare inrättad befattning per

för olika yrkesgrupper. Primärvårdsuppföljningarna

består således av enhetligt definierade och på nationell nivå redovisade indikatorer. Struktur-

frågor behandlas även inom för den Aktiva uppföljningen. Då beramen skrivs bl a skillnader som finns mellan länen och variationer föresom kommer vad gäller resursanvändning.

Andra data som rör den landstingskommunala verksamheten framgår av Statistisk årsbok för landsting. Uppgifterna samlas in och ges ut av Landstingsförbundet. I årsboken finns bl uppgifter ekonomi, a om personal och verksamhet. Statistiska centralbyrån publicerar vidare årligen en Hälsostatistisk årsbok, vari uppgifter redovisas bl och kostom a resurser nader för hälso- och sjukvården. Fr budgetåret 199495 kommer o rn Socialstyrelsen att lämna hålsostatistiska årsrapporter till regeringen.

Nationella uppföljningar och utvärderingar hälso- och sjukvårdens av re-

sultat görs dels av Socialstyrelsen, dels SBU. Vi beskriver nedan

av ur vilka register Socialstyrelsen hämtar informationen. Det är de k ena s nationella registren för kvalitets- och produktkontroll för närvarande som omfattar ett femtontal register och successivt har byggts sedan som upp 1975 framförallt professionen. av

I princip innehåller registren individbundna data, d uppgifter kön, v s om ålder, diagnos, medicinska åtgärder och resultat. Registren används till

periodiska uppföljningar av resultatet insatt åtgärd. Täckningsgraden är av så gott som IOO-procentig, d i stort sett samtliga kliniker inom berörd v s grupp anmäler uppgifter till registren.

Sedan 1989 får de sjukvårdshuvudmän åtar sig att svara för samordsom ningen dessa register statsbidrag för detta. Registrens framav något av har i flera fall skett på lokala initiativ i enskilda landsting. I en del växt fall har deras existens varit helt obekant för landstingsledningen och uppmärksammats i samband med Socialstyrelsens tillsyn. I andra fall har sjukvårdshuvudmännen införlivat registren i sin beställarfunktion som en garanti för kvalitet i vården. Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har i juni 1993 gemensamt skrivit till Socialdepartementet och pekat på att en lag bör tillkomma för att skydda den enskildes integritet. En lag skall registren bibehåller hög kvalitet och tillförlitlighet. För garantera att en närvarande pågår utvärdering initierad Socialstyrelsen och Landsen av tingsförbundet registrens utnyttjande och innehåll. Utredningen beom klar under december 1993. räknas vara

Ett nationellt register säger något sjukvårdens resultat är slutensom om vårdsregistret Socialstyrelsen för. Registret innehåller bl a som svarar uppgifter diagnoser. Registret kan användas för resultatuppföljningar om samkörningar med exempelvis cancerregistret och dödsorsaksgenom t ex registret.

Ett ytterligare register framöver bör kunna användas vid kvalitetssom uppföljning på nationell nivå är den riskdatabas som för närvarande är regionala enhet i Örebro har under uppbyggnad och som Socialstyrelsens för. Riskdatabasen skall omfatta uppgifter enligt Lex Maria, ansvaret d olyckshändelser, risker och allvarliga tillbud inom sjukvården som v s anmäls legitimerad sjukvårdspersonal. Uppgifterna hämtas ur de regioav nala databaserna. Avsikten är att skapa rikstäckande databas som skall en kunna impulser till konkreta förebyggande insatser systematisk ge genom återföring till relevanta målgrupper inom hälso- och sjukvården. Databasen skall dessutom kunna utgöra ett underlag till forskning och utveckling inom området underlag för Socialstyrelsens interna arbesamt ge med tillsynspraxis. Inom för arbetet med riskdatabasen planeras te ramen också i framtiden integrera de ärenden prövas av Hälso- och sjukatt som vårdens ansvarsnämd HSAN. Riskdatabasen kommer troligtvis även att

utvidgas till att omfatta uppgifter hämtade från patientförsäkringen.

Regeringen har för reservationsanslaget E 20. Bidrag för att öka tillgängligheten och kapaciteten inom hälso- och sjukvården ställt medel till

Socialstyrelsens disposition, vilket innebär att Socialstyrelsen beslutar

om medlens användning i samråd med Landstingsförbundet och efter samråd med Spri. Medlen kommer bl a att användas för att utveckla mått och mätmetoder på såväl lokal som central nivå. För närvarande utreds förutsättningarna för att bygga medicinsk faktadatabas. Denna skall bl upp en a basera sig på de register som redogjorts för Uppgifterna i databasen ovan. kommer att kumia ge information det medicinska handlandet och dess om praxis liksom om sjukdomars förekomst i samhället och dess medicinska, sociala och ekonomiska konsekvenser. Vidare kommer basen att ge svar på vilket resultat vården Data därifrån kan användas för att kontiger. nuerligt beskriva tillgången till hälso- och sjukvård och för att göra verksamhetsstatistik. Socialstyrelsen har i anslutning till uppbyggnaden av en medicinsk faktadatabas inrättat en metodgrupp består vetenskapsom av liga företrädare. De skall systematiskt granska de nuvarande registrens användningsområden för resultatuppföljning och de kan fungera om som stöd för klinikerna och sjukvårdshuvudmännen för att följa kvaliteten i hälso- och sjukvården.

Vissa grundläggande förutsättningar måste uppfyllas för att mätningar av kvaliteten inom hälso- och sjukvården skall kunna genomföras. Bl måste a de register från vilka uppgifter hämtas enhetliga, d de data vara v s som har samlats in skall ha deñnierats på ett entydigt sätt och därmed vara jämförbara både mellan olika medicinska professioner och olika geografiska delar av landet. Informationen måste byggas från grunden. upp Vilka behov av uppföljningsinstrument basenheterna har bör som vara styrande i ett sådant uppbyggnadsskede. Målsättningen för framtiden är att man har tillgång till ett system baserat på datorjournaler. Inom ramen för en del av Socialstyrelsens nationella register, för mödravården t ex finns redan ett system för snabb utbyggnad resultatuppföljning. Inom av en del av den medicinska vården, primärvården, pågår för närvarande ett

utredningsarbete på initiativ Socialstyrelsen för att timma bra former för

av hantering av datorjournaler. Av landets cirka 850 vårdcentraler är det för närvarande ett IOO-tal eller drygt 10 procent använder datorjournasom ler.

Enligt rapporten Förslag till medicinska kvalitetsindikatorer Svensk Me-

dicin, 1993 är de krav måste ställas på de indikatorer ska ligga som som till grund för en systematisk kvalitetsuppföljning att

de förekommer tillräckligt ofta, -

de är enkelt mätbara; de data söks bör finnas i de registreringar som utförs; måste lägga register enbart för kvalitetssom om man upp nya mätningen bör registreringsrutinerna vara enkla,

de bör oberoende yttre faktorer, t ex klinikstorlek, geografiska

- vara av faktorer m m,

de bör allmänt accepterade professionen och väldefinierade; vara av professionen måste överens att de mått används mäter resulvara om som tatkvaliteten.

5.2 Internationella program

länder skiljer sig sjukvårdens struktur och organisation liksom I andra arbetet med kvalitetssäkring i flera avseenden från förhållandena i Sverige. Den vanligaste skillnaden är att hälso- och sjukvården bedrivs av

privata vårdgivare. En skillnad är att hälso- och sjukvården inte annan under statlig tillsyn och kontroll på sätt i Sverige. För att står samma som ändå upprätthålla kvaliteten finns det andra kontrollmekanismer för att god vård och omvårdnad. Den vanligaste metoden som flera garantera engelsktalande länder använder sig är att tillämpa ett system med ackav, kvalitetsrevision eller i Nederländerna införa legalireditering, som en tetsprincip kvalitetssäkring. I bilaga 3 finns utförligare beskrivning om en kvalitetssäkring i några länder. av

En ackreditering är formell bekräftelse på att värdgivarna uppfyller en krav enligt standard eller andra kriterier reglerar verksamheten. en som Oftast omfattar ackrediteringen granskning delar av den sjukvårdande av verksamheten och har till del koncentrerat sig på en revision av sjukstor vården organisation. Någon jämförelse av sjukvårdens resultat som mellan olika vårdgivare förekommer sällan. Ackrediteringen föregås av granskning görs oberoende och fristående organisation som en som av en är skild från professionen och verksamheten. Standarderna har i allmän-

het utarbetats i samarbete med professionen och den organisation som

utför granskningen. De omfattar sådana parametrar som hör till struktur, process och resultat.

Ackrediteringsförfarandet utformas så att en dialog uppstår mellan examinator och de som är föremål för granskningen. I samtliga länder är man angelägen om att dokumentera de erfarenheter görs under granskom ningen och har metoder för att dokumentera de goda exemplen.

Några av nackdelarna med ackrediteringen är att den år resurskrävande, bl a krävs ett omfattande förberedelsearbete. Det medför dock att vårdgivaren redan i initialskedet lägger vikt vid att analysera den verkegna samheten och bedöma om egna data överensstämmer med uppställda kriterier. En av de viktigaste vinsterna med ackrediteringsarbetet år att få igång denna utvecklingsprocess. Den externa granskningen innebär således att en extern organisation bedömer effektiviteten i detta arbete. Ackrediteringen är tidsbegränsad och vårdinrättningen kan begära att den förnyas, men först sedan en ny granskning genomförts.

I många länder pågår ett arbete med att fram metoder granskar totalsom kvaliteten. Det inriktas alltmer mot att utgå från patienten och sätta in denne i ett helhetsperspektiv, så att man följer patientens väg genom vårdkedjan. Man är därigenom på väg att lämna granskningen basesom rar sig på var och en av faktorerna struktur, process och resultat, utan ser till hur de samverkar till en helhet.

5.3 Bedömningar

Kvalitetssâkringsarbetet har både nationellt och internationellt mycket en decentraliserad prägel. I de föreskrifter kvalitetssäkring för hälso- och om sjukvård och som gäller o den l januari 1994 betonas att kvalitetsm säkringsarbetet skall betraktas integrerad del vårarbetet och som en av behandlingen av patienter. I föreskrifterna framhålls arbetet med kvaliatt tetssåkringen kan påbörjas utan att nationella och jämförelsetal normer har tagits fram. Den statliga nivån föreskriver således i liten utsträckning vad som skall mätas och hur kvalitetssäkringen skall gå till. Orsaken till detta är sannolikt att verksamheten har en sådan karaktär att kvalitetssäkring alltid har varit relativt självklar. I Sverige ligger tyngdpunkten i

Socialstyrelsens arbete också på att följa att huvudmännen har kvaliupp tetssäkringssystem.

Hälso- och sjukvården har, framförallt genom de krav som ställs på personalen, höga kvalitetskrav. Personalen har ett långt gänget individuellt tydliggörs k Tillsynslagen 1980:l1. Det är faktorer ansvar som i den s hör till strukturen för hälso- och sjukvården. Vad gäller processen som har Socialstyrelsen förordningen kvalitetssäkring inom hälsogenom om och sjukvården inklusive tandvården liksom de praktiska försök som pågår bl lyft fram processtänkandet ingår som en del i att granska toa som talkvaliteten. I förarbetena till riksdagsbeslutet att införa husläkare om lyfts bl patientperspektivet fram. Det är de få skriftliga dokument a ett av där på nationell nivå särskilt betonar vikten att beakta faktorer man av hör till De medicinska kvalitetsindikatorer som finns för som processen. läkare för närvarande inom elva specialiteter har trots att de sins- - emellan är olika också vissa gemensamma drag, nämligen att indikatoomfattar struktur, process och resultat. rerna

Idag läggs inom Socialstyrelsen allt större vikt vid att följa upp resultatkvaliteten. Att följa såväl struktur, som resultat bedöms i upp process vissa fall väl resurskrävande. Detta fokuserar de resultatmått som besom skriver vad patienten verkligen får hälso- och sjukvården. Socialut av styrelsen bedriver därför, tillsammans med användarna, ett utvecklingsarbete för skapa medicinsk faktadatabas, gör det möjligt att om att en som några år fram utvecklade uppgifter resultatkvaliteten. Det är mer om tillfredsställande eftersom de resultatuppgifter som redan finns hittills enprofessionen och i mindre utsträckning utgjort underlag bart använts av för landstingens styrning verksamheten. Den utvärdering som görs av av SBU har i vissa projekt inriktats mot att granska totalkvaliteten. - -

Vi att dagens situation, med krympande ekonomiska resurser samt menar ökad andel enskild drift, ställer krav på den nationella uppföljen nya ningen och utvärderingen. Frågan behovet av att studera totalkvalitet om diskuteras vidare i kapitel 6 Sammanfattande slutsatser. Om strukturkvaliteten skall följas återstår enligt vår uppfattning fortfarande ett utvecklingsarbete för att strukturuppgifterna skall kunna integreras i system som medger att totalkvaliteten inom hälso- och sjukvården kan avläsas.

En intressant och debatterad frågeställning är huruvida Sverige bör introducera den ackrediteringssystem finns i många andra länder. typ av som Systemen har sina fördelar, bl att de tydligt vilka krav a genom anger som ställs på verksamheten. De har också nackdelar, bl a genom att de är resurskrävande. För att de skall fungera väl krävs att de är heltäckande. Annars riskerar verksamheten att inriktas på det systemen fokuserar som medan andra områden inom hälso- och sjukvården ges en lägre prioritet. Enligt vår bedömning är det idag för tidigt att bedöma frågan ackrediom tering. Detta beror i hög grad på hur hälso- och sjukvården kommer att organiseras och finansieras i framtiden, fråga för närvarande uten som reds av kommittén S 1992:30 om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering HSU 2000.

Om riksdagen slutligen väljer en lösning baserad på offentlig försäken ring i kombination med hög andel privat hälso- och sjukvård, även vad en gäller sjukhusen, så är det möjligt att ackrediteringen får viktig roll. en Med ett system mer liknande dagens kan säkringen de nationella kvaliav tetskraven ske med stöd av ackreditering också med fördel på annat men sätt. Frågan är också vem som skulle fastställa kraven i ett ackrediteringssystem. Med ett försäkringssystem kan möjlighet att det sker i en vara samarbete mellan försäkringsgivarna och professionen.

Det är viktigt att konstatera att ackrediteringssystem inte kan övertas från andra länder och införas över natt. Det kräver istället omfattande en en anpassning till den nationella lagstiftningen, både för hälso- och sjukvården och andra områden som t ex arbetsmiljön.

6 Sammanfattande slutsatser

I de tre föregående kapitlen har vissa verksamhetsspecifika slutsatser dragits. Här diskuteras istället mer generella aspekter på den nationella uppföljningen och utvärderingen av kvalitet samt görs jämförelser mellan inriktningen av kvalitetsmätningen och kvalitetssäkringen för de olika verksamheterna.

6.1 Den nationella uppföljningen och utvärderingen idag

Det framgår av rapportens tidigare beskrivning att uppföljning och utvärdering av kvalitet på nationell nivå befinner sig i ett utvecklingsskede inom här beskrivna verksamhetsområden. Vissa skillnader i det grundläggande förhållningssättet till uppföljningen och utvärderingen kan också skönjas.

Systemet för kvalitetsuppföljning och utvärdering inom skolans område har en mer centralistisk prägel än inom de båda övriga verksamhetsområdena. Skolverket samlar för sin uppföljning in ett stort antal relativt detaljerade och väl definierade uppgifter från kommunerna. Ett flertal uppgifter samlas per skolenhet. Uppgifterna sammanställs Skolverket och av görs tillgängliga för olika intressenter, bl a via olika publikationer. Inom skolan ligger tyngdpunkten hos den nationella uppföljningen och utvärderingen på struktur- och resultatkvalitet. Arbete med att utveckla utvärderingsinstrument pågår, bl a för att fördjupa beskrivningen av processen.

Bakom den relativt detaljerade uppföljningen skolans verksamhet ligger av sannolikt den omfattas relativt tydliga nationella målsättningar och att av därför i motsvarande mån är detaljreglerad. Vidare är den bl a obligatorisk, vilket bl bidrar till verksamhetens målgrupp enkelt kan a att avgränsas. Detta har skapat förutsättningar för enhetlig och detaljerad en uppgiftsinsamling på nationell nivå.

Enligt Skolverkets Bilden skolan 1993 fördjupad anslagsrapport av framställning 199495 199697 har denna detaljerade och omfattande uppgiftsinsamling inte sin motsvarighet på kommunal nivå. Endast var tredje kommun har någon form för uppföljning och utvärdeav program ring skolans verksamhet. Tre fjärdedelar de 230 kommuner som har av av skolplaner planerar någon form uppföljnings- eller utvärderingsinsatav Huruvida de relativt begränsade aktiviteterna på lokal nivå beror på ser. Skolverkets kraftfulla agerande eller den omfattande centrala uppgiftsom insamlingen istället på sikt kommer att stimulera kommunerna är osäkert.

Den mest decentraliserade ansatsen representeras av hälso- och sjukvården. Tyngdpunkten i Socialstyrelsens arbete med kvalitetsfrågorna ligger här på följa att huvudmännen har tillförlitliga kvalitetssäkringsatt upp Instrumenten för utvärdering kvalitet i vården är också relativt system. av väl utvecklade. Den systematiserade statliga nationella uppföljningen och utvärderingen har här mindre uttalad roll men består bl a av olika en nationella register, t slutenvårdsregistret eller den s k riskdatabasen ex över olyckshändelser och tillbud inom sjukvården. Den senare är under uppbyggnad. Vissa insatser för att åstadkomma enhetliga nationella uppföljnings- och utvärderingssystem för hälso- och sjukvården pågår vidare i samarbete mellan Socialstyrelsen och andra aktörer som Spri, Landstingsförbundet och Svenska Läkaresällskapet. Bl a pågår ett arbete syftande till informationsstruktur för hälso- och sjukvården. en gemensam

Att det grundläggande synsättet för hälso- och sjukvården är så pass decentralistiskt beror sannolikt bl på det tydliga ansvar som varje a yrkesutövare har. Detta är t fastslaget i den s k Tillsynslagen. ansvar ex Det enskilda yrkesansvaret innebär att hälso- och sjukvården sedan länge

arbetat med olika lokala kvalitetssäkringssystem. Utvecklingen har gått mot att dessa givits en successivt mer systematiserad karaktär. Den relativt utvecklade lokala kvalitetssäkringen kan således vara en förklaring till att behovet av systematiserade nationella uppföljnings- och utvärderingssystem inte har ansetts påtagligt.

För Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering hälso- och sjukvården

av synes vidare en förskjutning pågå mot en mer enhetlig fokusering på resultatmått. Bakom denna utveckling ligger att uppföljning och utsynen värdering av resultat räcker för de nationella behoven ett synsätt - som understryker den decentraliserade prägeln i övrigt. Att följa och utupp värdera hur resultaten kan uppnås ses däremot huvudsakligen ett som ansvar för huvudmännen. Man pekar också på att fullständig kvalitetsen uppföljning och -utvärdering på nationell nivå omfattande struktur, process och resultat är resurskrävande.

Socialtjänstens ansats befinner sig mellan de båda andra sektorerna. I arbetet med att ta fram en för staten och kommunerna informagemensam

tionsstruktur Ifs var det grundläggande synsättet att förslaget skulle ba-

seras på för de båda nivåerna gemensamma behov. Detta bl a därför att de nationellt insamlade uppgifterna förväntades uppnå högre kvalitet de om också utgjorde underlag för den lokala nivån. Den informationsstruktur som utredningen föreslår bygger på kommunerna insamlade och av aggregerade uppgifter. Tonvikten i den löpande nationella uppföljningen av kvalitet ligger på strukturuppgifter medan utvärderingen av process och resultat främst föreslås ske genom fördjupade studier. Utvärderingen på nationell nivå är dock, som för de övriga områdena, relativt outvecklad i dagsläget. Utredningen, som var ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen, bedrevs i samråd med SCB, Statskontoret, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet.

Den systematiska uppföljningen och utvärderingen av kvalitet inom socialtjänsten måste ännu ses som jämförelsevis outvecklad, såväl på central som på lokal nivå. Detta kan förklaras av att socialtjänstens verksamheter är svåra att avgränsa samt att de är relativt sett mindre reglerade än t ex

Socialtjänsten omfattas dessutom, bortsett från tvångsvården, inte skolans. obligatorium för den enskilde. De tjänster socialtjänsten av något som erbjuder den tidigare styrningen via statsbidragssystemet, har, trots utvecklats i större frihet och är därför mångfacetterade. Olikheter mer finns såväl mellan olika kommuner som inom desamma. Detta gör att möjligheterna direkt från staten samla in ett enhetligt underlag är att Jämfört med hälso- och sjukvården finns dessutom inte samma svårare. lokala tradition följa utvärdera och säkra kvalitet. att upp,

Sammanfattningsvis har de studerade verksamhetsområdena kommit olika med utveckla nationell uppföljning och utvärdering av långt i arbetet att en kvalitet. De har också delvis olika ansatser, vilket sannolikt beror på såväl skilda traditioner skillnader i graden statlig styrning mellan som av områdena. Totalkvaliteten bedöms inte fullt ut inom något av områdena. Detta beror främst på olika aspekter är lättare att beskriva inom en att sektor än inom För hälso- och sjukvården är inriktningen på att en annan. följa resultatkvaliteten medveten prioritering. Inom skolan och upp en socialtjänsten finns uttalad önskan att mäta totalkvaliteten. Det en mer även utvärderas. Detta sker också dock främst i kräver att processen -

form enskilda studier, däremot i mindre utsträckning systematiskt.

av

6.2 Bedömning av dagsläget

Med utgångspunkt i det ovanstående kan det diskuteras vad som är en för nationell uppföljning och utvärdering kvalitet i rimlig ansats en av kommunal verksamhet. Kan olikheterna mellan områdena anses motive-

rade Hur mycket bör lämnas till den lokalaregionala nivån Behövs en

analys av totalkvalitet

Enligt vår bedömning finns det inga principiella skäl att eftersträva en enhetlighet mellan de olika områdena vad omfattning långt driven avser

eller detaljeringsgrad hos den insamlade informationen. De olikheter som

redovisats mellan de olika verksamheternas karaktär motiverar vissa skill-

nader mellan områdena. Grundläggande är dock vad den nationella uppföljningen syftar till.

Syftet med en nationella uppföljning och utvärdering

I kapitel 2 angavs flera möjliga skäl för kvalitetsuppföljning och utvären dering på nationell nivå. Utöver att de rent allmänt bidra till ökad avses en kunskapsnivå utgör uppföljningen och utvärderingen ett instrument inom ramen för statens styrning av den kommunala verksamheten.

De styrinstrument som staten förfogar över är främst ekonomiska styrinstrument och regleringar. Regleringarna består både av en direkt verksamhetsinriktad lagstiftning och regler för tillsyn, överklagande rn m. Uppföljningen och utvärderingen kan i detta avseende utgöra ett direkt stöd för tillsynen. Den ekonomiska styrningen sker främst via den statliga budgetprocessen. Uppföljningen och utvärderingen kan i detta avseende ge regering och riksdag underlag för att bedöma effektiviteten inom respektive sektor samt att på en mer sektorsövergripande nivå utvärdera hur de offentliga resurserna används.

Enligt vår uppfattning bör uppföljningen och utvärderingen med rimlig en ambitionsnivå söka uppfylla samtliga dessa syften. För det första, vilket redan konstaterats, har riksdagen fastslagit nationella mål för de respektive verksamheterna. Det är självklart att dessa bör följas och utvärderas. upp För det andra bidrar staten med finansiering till de olika verksamheterna, vilket enligt vår uppfattning staten ett berättigat intresse att även ger av följa upp hur resurserna används. De generellt sett ökade kunskaperna stödjer de övriga målsättningarna.

Mot detta kan ställas argument som att staten längre tids delegenom en geting av ansvar samt genom införandet det generella statsbidraget har av poängterat det lokala ansvaret, vilket innebär att den kommunala sektorn givits ett successivt större handlingsutrymme vad gäller utformningen av enskilda tjänster. Detta motiverar dock, enligt vär uppfattning, natioen

uppföljning och utvärdering kvalitet i än högre grad än tidigare. I nell av Kommunalekonomiska kommitténs betänkande poängterades också att ett införande ett generellt statsbidrag ställer krav på tydligare mål samt på av utvecklad uppföljning och utvärdering. en mer

Införandet enskild drift inom vård, och skola, ställer också helt av omsorg krav på uppföljnings- och utvärderingssystemen. Grunden för valfrinya tidigare ganska standardiserade tjänsterna i framtiden heten är att de kommer olika former, både avseende driftsansvar men kanske att ges framför allt vad gäller verksamhetens inriktning. Givet att det samtidigt finns nationella mål för verksamheterna innebär detta att kraven på uppföljningen och utvärderingen stärks.

Slutligen medför den samhällsekonomiska situationen att de olika verksamheterna allt snävare budgetramar. Detta har lett till krav på effekges tiviseringar inom de studerade verksamheterna. I ett första skede har dessa effektiviseringar kunnat genomföras utan att det på något mer genomgripande sätt har hotat kvaliteten i de studerade verksamheterna. I längre perspektiv understryker dock fortsatta krav på effektivisering ett behovet utvecklad nationell uppföljning och utvärdering. Detta av en mer både för kontrollera konsekvenserna de nödvändiga nedskärningarna att av underlag för de prioriteringar som sannolikt kommer att krävas. samt som

Sammanfattningsvis finns således rad argument för en utvecklad en nationell uppföljning och utvärdering kvaliteten inom de studerade av verksamheterna. Den ökade mångfald följer av den kommunala som sektorns ökade handlingsutrymme samt överförandet verksamheter i av enskild drift ställer krav på sådan uppföljning och utvärdering som en också kan understödja möjligheterna att uppnå samhällsekonomiskt effektiva lösningar. Denna nationella uppföljning och utvärdering bör enligt vår uppfattning inte stå i konflikt med den kvalitetssäkring-utveckling som sker på den lokala och regionala nivån. Tvärtom är t ex arbetet med att utveckla ett för kommunerna och staten gemensamt informationssystem

för socialtjänsten Ifs ett bra exempel på att det går att hitta modeller som

svarar mot båda nivåernas önskemål.

Vilka krav ställs på det sektorsvisa underlaget

För en uppföljning och utvärdering som begränsas till att stödja tillsynen är en inriktning på resultatkvalitet fullt tillräcklig. Resultatanalysen kan fokusera brister i en viss verksamhet som i nästa steg blir föremål för mer direkta tillsynsaktiviteter. Med en renodlad målstyrningsfilosofi räcker det sedan att ange vad som skall förbättras och låta den lokala och regionala nivån finna de lämpliga lösningarna.

För att utvärdera effektiviteten i de respektive verksamheterna krävs till resultatanalysen även uppgifter om struktur, t ex om insatta resurser. Om den centrala nivån dessutom har ambition att kunna bidra med råd, lyfta fram goda exempel m m i syfte att stödja de lokala och regionala aktörerna att ge mer kvalitet för pengarna så krävs en mer fullödig analys omfattande såväl struktur, process som resultat.

Om ambitionsnivån är att kunna svara mot samtliga de syften som ovan förordats för sektorsmyndigheternas uppföljning och utvärdering krävs således en analys av totalkvaliteten struktur, process och kvalitet. Förut- sättningarna att följa och utvärdera totalkvalitetens olika delar är dock mycket olika.

Strukturen, input, är i de flesta fall relativt enkel att mäta i en löpande uppföljning. Det leder till att mått som personaltäthet, kvadratmeter lokalyta m m ofta får tjäna som kvalitetsindikatorer. Det är t ex vanligt i samband med löpande uppföljning där det ofta är svårt att komma längre. Det gäller t ex för socialtjänsten.

För en bedömning av processkvaliteten krävs i de flesta fall att intervjuer, enkäter eller iakttagelser görs på plats. Det innebär att uppgifterna normalt sett inte kan hämtas ur en löpande uppföljning utan kräver olika former av urvalsundersökningar. Dessa kan ha karaktären av enklare uppföljning

eller fördjupad utvärdering. Systematiskt genomförda kvalitetsstudier av

denna typ är än så länge ovanliga.

Resultatkvaliteten är relativt enkel att beskriva för skolan, åtminstone om beskrivningen begränsas till betyg, provresultat m lätt mätbara uppgifter, medan resultaten inom socialtjänsten ofta är mycket svårfångade i samband med löpande uppföljning. För att överhuvudtaget mäta resulen tatkvalitet inom socialtjänsten krävs normalt sett en mer födjupad utvärdering, ofta med forskningsansats. Bilden försvåras för socialtjänsten en delvis sammanfalla. Även för bl att resultat och process tenderar att a av skolans del krävs fördjupad utvärdering av resultaten t ex om en mer eleverna de krav ställs skolans olika avnämare eller om svarar mot som av läroplanens mål uppfylls kvalificerade utredningsinsatser. - mer

Sammanfattningsvis är inriktning på att bedöma totalkvaliteten önsken värd. Kostnaderna för samla denna typ heltäckande information att av måste dock vägas mot nyttan. Vår bedömning är att de möjliga intäkterna ökad kunskap förbättra effektiviteten i de olika verksamheav att genom kan motivera Ökad satsning på att följa och utvärdera verksamterna en heten på nationell nivå. Strukturmått och enkla process- respektive resultatmått kan följas i löpande uppföljning. Fördjupade analyser måste däremot ske via fördjupade studier, ofta av urvalskaraktär.

Vilka krav ställs på det sektorsövergripande underlaget

Behovet med stöd kvalitetsmått kunna sektorsövergripande utav att av värdera hur de samlade offentliga utnyttjas är sämre tillgodosett resurserna än de sektorvisa behoven. Det finns t ett behov att på en sektorsex av övergripande nivå utvärdera fördelningen och storleken av det generella statsbidraget till kommunerna. För detta ändamål finns tillgång till finansiella nyckeltal. För att veta vad dessa står för krävs dock även nyckeltal vad gäller verksamheten och dess kvalitet. En kommuns finansiella ställning kan bero den kvalitet valts för de olika tjänsterna. av som

Det är tveksamt om denna typ av sektorsövergripande analys i första skedet ställer krav på mer komplicerade mått, tex av processkaraktär. Önskvärt naturligtvis enkla resultatmått funnes inom samtliga de vore att studerade områdena. Det är dock svårt att se att det är möjligt att åstadkomma inom överskådlig tid. För skolans del är det, om man nöjer sig med betyg och provresultat, fullt möjligt. Inom hälso- och sjukvården pekar utvecklingen mot att det skall vara möjligt i en framtid. För socialtjänsten däremot är det idag svårare att se det som realistiskt.

I avsaknad på resultatmått måste analysen istället baseras på strukturvariabler, bl a avseende insatta resurser. Dessa bör då ses som indikatorer på kvalitet och ibland leda till att fördjupad information söks. Ett samband mellan en svag finansiell ställning i en kommun och t ex onormalt hög personaltäthet bör föranleda fördjupad analys. I ett andra skede bör då kunna undersökas om denna höga personaltähet är ett uttryck för hög kvalitet eller beror på strukturella faktorer.

Ett syfte med att följa kvaliteten på den sektorsövergripande nivån är också att kunna följa kommunernas prioriteringar mellan olika utgifter inom ramen för det generella statsbidraget. I båda fallen handlar det om att löpande utvärdera om den strukturella fördelningsnyckel som är en del av statsbidragssystemet styr resurserna dit de bäst behövs. Om Strukturkostnadsutredningens förslag SOU 1993:53 till strukturkostnadsutjämning genomförs kommer en sektorsövergripande analys av detta slag att utgöra ett stöd för att löpande utvärdera fördelningsnycklarna för respektive område.

Att även i övrigt kunna utvärdera de prioriteringar som görs på statsbudgeten är naturligtvis också intressant. Att uppföljningen och utvärderingen har olika karaktär inom de respektive verksamhetsområdena är i det perspektivet något bekymmersamt, men samtidigt motiverat av andra skäl

se ovan. Möjligheterna att med dagens underlag kunna göra jämförelser

mellan de olika verksamhetsområdena är därför begränsade.

Sammanfattningsvis är möjligheterna att med stöd av olika kvalitetsmått genomföra sektorsövergripande analyser mycket begränsade idag. Endast enklare resultatmått eller kvalitetsindikatorer kan presteras på denna nivå. Dessa baseras på den sektorsvisa uppföljningen och utvärderingen och bär i därför med sig de olikheter finns mellan de olika verksamhetsområ- i som denas ansatser.

6.3 Utvecklingsbehov

Det pågår idag ett intensivt utvecklingsarbete vad gäller den nationella uppföljningen och utvärderingen kvalitet. Vi vill här peka på några av områden vi har funnit särskilt viktiga att fokusera i detta arbete. som

Den systematiska uppföljningen skolan är redan idag långt driven varav för utvecklingsbehovet måste mindre i denna del. För framför allt anses socialtjänsten, också hälso- och sjukvården, återstår uppgiften att om men möjligt utveckla enklare och resultatmått. För att möjliggöra en processsystematiskt utvärdering kvaliteten i de studerade verksamheterna av krävs omfattande insatser för att utveckla olika utvärderingsinstrument. Arbetet med utveckla instrument för att utvärdera bör enligt i att processen vår uppfattning prioriteras. Detta är särskilt viktigt då process och resultat i hög grad sammanfaller, vilket är fallet i flera de studerade verksamav heterna. Uppföljningen och utvärderingen av kvaliteten i verksamheterna bör överhuvudtaget framgent i högre grad än idag fokusera brukarkundperspektivet.

Den komparativa ansatsen, bl omfattande kommunjämförelser, bör a kunna utvecklas vidare. Det gäller den enklare uppföljningen, men inte minst den fördjupade utvärderingen. I det senare fallet rör det sig inte mer främst löpande utvärdering utan i första hand om specialstudier. om en

Möjligheterna att genomföra sektorsövergripande analyser av bl a kvaliteten mellan olika verksamhetsområden bör undersökas ytterligare. Här pågår ett arbete inom regeringskansliet. Utgångspunkten är att den sektorsvisa uppföljningen inte bygger på likartade ansatser. Frågan är bl a

vilket genomslag de sektorsövergripande behoven bör ha på uppföljningen på sektorsnivå.

Uppföljning och utvärdering underlättas av väl uttryckta mål. Dagens nationella regelverk har inte till alla delar denna karaktär. För att gå vidare i arbetet med att följa upp och utvärdera kvaliteten finns därför ett behov av en mer genomgripande målanalys. Resultatmål bör bl a deñneras mer direkt för de målgrupper tjänsterna riktar sig till. För som att åstadkomma en mer utvecklad målanalys krävs en dialog mellan proffessionen och den politiska nivå uttryckt de övergripande mål som som återfinns i lagstiftningen. Sektorsmyndigheterna bör kunna utgöra navet i denna dialog.

Utvecklingen av den nationella uppföljningen och utvärderingen av kvaliteten i den kommunala verksamheten bör ske i nära samverkan med den lokala nivån. Enligt vår uppfattning leder ett sådant samarbete till ett mervärde för båda parter. Kvaliteten i de centrala systemen år direkt beroende av att de uppgifter som redovisas i sin tur håller god kvalitet. Detta uppnås bäst om de uppgifter som samlas till den centrala nivån även fyller en funktion på den lokala. För den lokala nivån innebär ett väl utvecklat samarbete, utöver möjligheter att påverka, ett stöd i den egna utvecklingen av uppföljnings- och utvärderingssystem.

Bilaga 1

92 09 23 CIVILDEPARTEMENTET 1992-09-21

Lokaldemokratikommittén ll 4 ga 4

L..-a...,

Statskontoret Utredningsavdelning 1 Box 34 107 100 26 STOCKHOLM

Biträde till Lokaldemokratikommittên

Med referens till tidigare skriftväxling och diskussion i samband med mötet den 8 september uppdras härmed till Statskontoret att lämna biträde till kommittén på följande områden:

1. Alternativa år kommunala bolag - 2. Konkurrens g ligheter 3. Kvalitetsmät

De förslag till uppläggning av arbetet som Statskontore redovisat i promemor r som översänts tillsammans med b daterat 1992-OS-28 1 r till grund för de namnda uppdragens allmänna ktning och vilka problemställningar som skall behandlas. dragen preciseras i bilagda dokument, i vilket avi elser från Statskontorets förs anges. Där inget anna rges gäller vad som sagts i förslagen.

Sekretariatets kontaktpersoner är

Kai Kronvall tfn 76 42 ll betr. övergripande frågor; Boris Preijde 763 4 1 betr. uppdrag 1; Gunilla Sterner 76 L f um U D H uppdrag 2 och 3. r .

Kai Kronvall

CIVILDEPARTEMENTET 1992-09-15 Lokaldemokratikommittén c 1992:01

Statskontorets biträde till lokaldemokratikommittên

l. Alternativa driftformer - kommunala bolag

Allmän inriktning: Enligt förslag med betoning av effektivitetsaspekterna och den komparativa ansatsen,dvs. jämförelser med egen regi-verksamhet.

Antal fall som skall studeras bör vara minst fen med en viss variation vad gäller verksamhetsområdet.

ll studeras punkterna längst pa . lokalanvandninç, .. . bemanning . oc nkter tas inte upp.

resultatprestatiorsmått ev. tillskott av s a te gå runt bolagets påverkan på d en lokala marknaden bl.a. beträffande ev. underp r ssättning 0. dyl. insynsreglernas påve rkan på villkoren för bolagets verksamhet användningen av eventuellt driftöverskott

Övriga utrednincsområden sid. 4 tas inte upp.

Tid för avraooorterinc: Avrapportering av uppdraget skall ske senast den 3; mars 1993. En delrapporterinç skall ske senast i januari 1993.

2. Konkurrens genom valmöjligheter

Allmän inriktnina: enligt förslag. Dock bör den allmänna delen redan dokumenterade erfarenheter tonas ned - bl.a. mot bakgrund konkurrenskommitténs insatser på av omradet. .. b

Problemställninoar: enligt förslag.

Tillkommande problemst

brukarinflytandekonsumentpåverkan, inte minst problemet med svaga grupper som äldre och handikappade initialsvårigheter och problem tekniskadministrativ av natur sedan verksamheten etablerats motivdrivkrafter för att starta eget; ev. problem beträffande anställninçsvillkor dyl. vid överförande av 0. personal

innehållsmässig förändring verksamheten till följd av av konkurrensutsättning prissättning, prisdifferentiering kostnadspressande och kvalitetspåverkande inslag av i systemet med skol- och barnomsorgspeng o.dyl element

avranoorterina: Preliminär rapportering i början av Tid för 1993, slutrapport senast den 31 mars 1993.

3. Kvalitetsmätning

inriktning: I stort sett enligt förslag men med Allmän i inventering av exempel på tyngdpunkten en kvalitetsmätning på lokalregional nivå kommuner och

landsting inklusive generaliseringar av kommunernas och

landstingens erfarenheter. Transformeringen av dessa till nationell nivå sker i en andra etapp, för erfarenheter vilken inriktningen och ambitionsnivån bestäms senare.

Huvudoroblemställningz Hur kan utifrån erfarenheterna i man landsting vad gäller främst social verksamhet, kommuner och samt hälso- och sjukvården beskriva möjliga skolan utvärderingsinstrument

avraooorterinc: Avrapportering av studiens första Tid för skall ske vid månadsskiftet februarimars 1993. Den del avrapporteras vid månadsskiftet majjuni andra delen bör

1993.

BILAGA 2

OECD:s internationella utbildningsindikatorer

r T

Figure 1: Sct of international education indicators proposedby the OECD

C resources s and hool processes .

Expenditureeducation on PI.Expencsture cn ecucanon csa pevcehtage ot GCD P7aøäfidlmle :n education a:a peøcentcçe otstct :L::c etcendimta P3Shcres ofeducational expeødvmrø PámSource; clsubløc evpendimre on education P5Current anc iiclexpencitue PaExoencxmre e: ;fn-cent P7National ericaeducation rn PBReacnve exçencrmve :ev smcenr Humanresouices PweSIGN en-.clcyed n eomcanon P10 FMc-ttecchettmc Participation andstudent flows PIG: Dcmc øcncn n formal ecuccmcn PEIPve-compuisarv enon P12 Upcev seconccry education P13 Entry rahovemcry o education PMNonunwelsfy eemorv ecucancn P15. Hvçhel ecucancn unNewW Decision-making Characteristics mer Locus orcecmcnmolmq PiasDecision-avdrag by:chock PmerDemens oaecmonmamg me: Modes ocecsonmdmg P2 19:samer auvonomy n døcsion-Iwckng

Demographic factors Educational attainment - C Geneva educational anamment 121- Uccev seccnacry compietion C2: Gender difference: in education R2. Hade: education glaauanon C3: Lcbow force oomcioanan ond unemoiovmeni rara Hiçhev education sunNol CA. Youth ondpcaulanon R4: Science md eng-neon degrees Economic factors nsmScenes end angvneeøng eller cs.cow pel capita Learning outcomes Ofta,Mercenaries achøevemenr MmScnocl citleøeoce: inacmsvemenl RJEKG. StLCen :awareness inachøevelnen Status afterschooling Rc: Unemcicymem anaeducation R7- Eur-w; and eauccmon

Anm: e betyder att dessa data betraktas tentativa, bl mot bakgrund som a

av att det är osäkert med validiteten och tillämparheten. Sá har exvis

insamlingen inte skett enbart för OECD-publikationen och därför är

definitionerna för just dessa indikatiorer inte entydiga.

Källa: Education at Glance, OECD Indicators, OECD Paris 1992 a

BILAGA 3

Internationella program inom hälso- och sjukvården

Inom den svenska hälso- och sjukvården pågår en utveckling mot att föra in kvalitetssäkringsprogram efter modeller används i andra delar som av världen. Det finns en hel del skriftligt material hur dessa system är om uppbyggda. Så har t ex Spri kartlagt kvalitetssystem i andra länder kan som vara intressanta att utveckla för svenska förhållanden. De internationella erfarenheterna redovisas i Sprizs rapport 328, Kvalitetssystem i sjuknr vården, 1992. Johan Calltorp och Michael Bergström beskriver i Medicinsk revision, 1992, bl a några internationella erfarenheter. Ernst Jonsson har vidare i en Spri-rapport nr 350, Konkurrens inom sjukvåren, 1993, bl a beskrivit hur några länder mäter resultatkvaliteten.

Faktaunderlaget till beskrivningen i det här avsnittet kommer förutom från dessa rapporter också från tidningsartiklar och samtal med personer som har kunskap om internationell kvalitetssäkring. Vi redovisar sådana faktorer och system som har betydelse för den pågående kvalitetsutvecklingen inom svensk hälso- och sjukvård.

Ackreditering

Ackrediteringssystemet i USA tillkom i början av seklet och utvecklades

från början inom kirurgin. Systemet har förändrats och utvecklats åtskilligt sedan dess. Numera innebär ackreditering att sjukhusen ansöker hos en oberoende kommission, Joint Commission Accreditation of Health Care on Organisation JCAHO om att få genomgå ackreditering. Ackreditering en

är ett krav för att ersättning från sjukförsäkringssystemen Medicare och Medicaid. I ett sjukvårdssystem innehåller inslag konkurrens be-

som av traktas ackrediteringen ett försäljningsargument. som

Ackrediteringsförfarandet är mycket resurskrävande både vad gäller att ta för kommissionen och fullfölja granskningen. Det finns fram underlag att olika granskningar. Den vanligaste är att J CAHO granskar också typer av flera ackrediteringsprogram. S k skräddarsydda granskningar bara ett av sig till både sjukhus och till dess långvårdsklinik. Anpassade kan rikta ett vänder sig till organisationer omfattar flera institutioner. granskningar som

ackreditering innebär formell bekräftelse på att organisationen upp- En en enligt standard eller något annat dokument som innehåller fyller kraven en för verksamheten. Det finns särskilda manualer i vilka standarderna regler definierade och vårdgivaren måste uppfylla för att bli godkänd är noga som ackrediteringsförfarandet. Standarden inriktas i första hand på att granska i struktur under vilken hälso- och sjukvården bedrivs, men tittar också den processfasen. Tonvikten ligger alltså på att studera förutpå vissa delar av för vårdinrättningen bedriva hälso- och sjukvård av god sättningarna att Ackrediteringen för dem godkänns på tre år och kan kvalitet. som ges därefter förlängas efter förnyad prövning.

Utvecklingen i USA har sedan slutet 1980-talet inriktats på att hitta av och verktyg för direkt mäta vad görs i behandlingen och metoder att som resultatet insatta åtgärder. Granskningen inriktas således alltmer på av skeendet i både och utfallet den, d s tonvikten glider över processen av v granskning resultatkvaliteten. För att granska processen, insatta mot en av finns särskilda indikatorer utarbetade. De är väldefinierade och åtgärder, kan följas kontinuerligt med hjälp datorbaserade informationsupp av Det finns planer på att på delstats- och nationell nivå göra jämsystem. förande studier resultatindikatorer framtagna med hjälp av datoriserade av journaler.

år har kommissionens arbete inriktats mot att ta fram metoder Sedan något granska totalkvaliteten. Utvecklingen går således mot att skapa ett för att för kontinuerlig kvalitetsutveckling framför att kontrollera de parasystem ingår i struktur, och resultat. Det innebär att under metrar som process 1994 kommer JCAHO:s granskning att inriktas mot att sätta in patienten i

helhetsperspektiv och kommer att följa patientens väg genom sjukett man Man granskar med andra ord hur patienten tas om hand i vårdsapparaten. hela vårdkedjan och det oavsett är huvudman för verksamheten. vem som

Det finns även en form av medicinsk granskning som genomförs av sårskilda granskningsenheter Peer Review Organisations PRO, som är från professionen fristående organisationer. Dessa följer upp hur sjukhusen utför sina uppgifter och vilka resultat de uppnår. Granskning görs för att kontrollera att patienterna inte utsätts för underbehandling och att vårdkvaliteten inte sänks.

Det kanadensiska ackrediteringssystemet år i många avseende uppbyggt enligt samma principer som det amerikanska. Den organisation, The Canadian Council of Health Facilities Accreditation CCHFA som utfärdar intyg om ackreditering är en icke kommersiell organisation. Den startade sin verksamhet på 1950-talet tillsammans med den amerikanska organisationen JCAHO. Målet är att alla sjukvårdsinrättningar skall bli ackrediterade. Det finns, med undantag av undervisningssjukhusen, ännu inget tvång på att sjukhusen måste vara ackrediterade. Ackrediteringen är med detta undantag således frivillig och den år tidsbegränsad, från två till fyra år. Än så länge har den inte använts offensivt i marksom argument nadsföringen av sjukvården. Den kvalitetsstämpel som godkänd ackreditering trots allt innebär, har medfört att den ger en viss status åt verksamheten och att sjukhusen därigenom lättare kan rekrytera kompetent personal.

I Kanada arbetar CCHFA med att granska vården enligt fastställda standarder. Kraven är olika för de olika typer av sjukvård som bedrivs. Nyligen har standarder utvecklats för primärvården. Standarderna är inte statiska utan utvecklas och förändras över tid. De beskriver parametrar som hör till struktur- och processkvaliteten. Vilka dessa är redovisas i slutet av denna bilaga. Ett utvecklingsarbete bedrivs för att få fram kriterier på resultatkvalitet och för att kunna bedöma om de standarder och indikatorer som man satt upp, verkligen har ett samband med vårdens kvalitet.

I Australien har den fristående privata organisationen The Australian Council on Healthcare Standards ACHS bearbetat och förenklat det amerikanska ackrediteringsprogrammet och gjort det mer praktiskt inriktat. ACHS stödjer vårdinrättningarnas egen uppföljning vårdens kvalitet av genom att stötta dem med ett frivilligt granskningsprogram och ackreditering. När ackrediteringen är genomförd får sjukhuset ett certifikat som

gäller för år. Det kan förlängas ytterligare efter en förnyad granskning. tre Inga lagar eller ekonomiska incitament är förknippade med att bli ackrediterad. I några delstater har dock de delstatliga hälsovårdsdepartementen skrivit in i kontrakten med sjukhusen att dessa måste genomgå regelbunden

ackreditering.

syftena med ackrediteringsförfarandet är att ACHS:s stöttar vården i Ett av deras ambitioner att höja kvaliteten. Poängen med det australiska systemet är stöttar sjukvårdspersonalen i deras egen uppföljning och utväratt man dering verksamheten. En stark tonvikt ligger vid att personalen engageav ras i kvalitetssäkringsarbetet.

Det är ACHS utvecklar enhetliga och alla yrkesutövare inom hälsosom av och sjukvården accepterade vårdstandarder gäller för hela Australien som och till att dessa tillämpas i landet. När de grupper som tar fram stanser darderna sitt arbete, så utgår de från vissa principer. Några handlar startar vårdens kvalitet och effektivitet, andra handlar om patienternas förom väntningar att få god vård och bli värdigt bemött. Standarderna har om en tagits fram oberoende, erfarna och praktiskt verksamma experter och av prövas åtskilliga gånger innan de blir godkända. Standarderna omfattar hör till struktur, och resultat och varje standard parameterar som process bedöms utifrån dessa tre aspekter. I slutet av denna bilaga framgår det vilka standardområdena är.

Några kliniker vid svenska sjukhus har vid granskningar sin verksamhet av använt sig modifierad version den australiska modellen. Det är av en av anestesiklinikerna vid Nacka sjukhus, Mölndals sjukhus och Ryhovs sjukhus. Det har skett inom för ett samarbetsprojekt mellan Spri och ramen Socialstyrelsen kvalitetssäkringsaktiviteter. Dessa redovisas i Kvalitetsom för sjukvården. Med exempel från fyra sjukhus, 1993 Spri-rapport system 352.

Kvalitetsrevisian

Den oberoende organisationen Organisational Audit, Kings Fund Centre i Storbritannien arbetar sedan slutet 1980-talet med att utveckla standarav

der för kvalitetsrevision inom hälso- och sjukvården. Kings Fund har hämtat tankar och idéer från det australiska ackrediteringsförfarandet.

Standarderna har tagits fram med hjälp av en grupp, vari företrädare för olika specialiteter har ingått. Samtliga specialistföreningar ställer sig bakom de standarder som ingår i kvalitetssäkringen. Standarderna gäller för såväl offentlig som privat sjukvård i hela landet. De är således nationella till sin karaktär. Sedan 1992 pågår ett arbete med att utveckla standarder för primärvård, långtidsvård och hemsjukvård.

Det är inte Kings Funds uppgift att godkänna eller underkänna sjukhusen och vårdinrättningarna. På sikt kommer dock revisionen att medföra att köparna av sjukhusets tjänster vill veta om de kvalitetsmål som uppställts av Kings Fund är uppfyllda.

Ur rapporteringen som är konfidentiell framgår bl hur framgångsrikt a sjukhuset varit för att uppnå de standarder som finns. Det är sjukhusledningen som bestämmer hur de vill använda resultatet granskningen och av hur det skall återföras till berörd personal.

I samband med att verksamheten genomgår en kvalitetsrevision del ges en positiva spinn-off-effekter. Genom den systematiska genomgången kan goda idéer och förslag samlas och spridas mellan sjukhusen. De goda exemplen sammanställs och finns tillgängliga i en databas. Sjukhusledningarna får också reda på vilka problem förekommer mest frekvent i som sjukvården.

De parametrar som ingår i standarderna är liksom de övriga redovisat hänförbara till struktur- och processkvaliteten. Dessa beskrivs i slutet av bilagan. Ett av skälen till att Storbritannien valt denna ansats är att man därigenom får fram metoder som gör det möjligt att undersöka resultatkvaliteten. Generellt gäller att att kvalitetsrevisionen bara är man anser en del i processen med att utveckla metoder för att mäta totalkvaliteten.

Kings Fund har uppmärksammat att kvalitetsmålen inte är tillräckligt patientrelaterade. Organisationen har därför publicerat guide en som ger klinikens personal möjlighet att bedöma hur vården fungerar under hela

patientperspektiv. Det är utvecklingstendens som alltvårdtiden ur ett en vinner insteg även i andra länders ackrediteringsförfarande. mer

Arbetet med kvalitetsrevisionen har bl medfört att när nya kontrakt skrivs a mellan primärvården och sjukhusen, så inskrivs i dessa ett krav på att vården ska bli föremål för kvalitetsrevision. Kings Funds arbetsmetodik har därigenom indirekt kommit fungera riktlikare på nationell basis. att som

Sedan den 1 april 1991 finns dessutom lagstadgad skyldighet för sjuken vården arbeta med medicinsk revision. Den ligger utanför ramen för att den revision görs King s Fund. Den medicinska verksamheten som av bakgrund den överensstämmer med vetenskap och begranskas mot av om Skillnaden mellan sådan revision och den vi beskrivit prövad erfarenhet. en den medicinska revisionen görs professionen självt, d v s ovan, är att av medicinska kollegor granskar varandras verksamheter utifrån vissa fast-

ställda medicinska indikatorer.

I Sverige prövar Lunds lasarett King s Funds manual på svenska förhar visat sig manualen inte beaktar det är unikt för hållanden. Det att som svenska förhållanden, bl samverkan över enhetsgränser och mellan a vårdnivåer. Arbetsrättsliga frågor gör också att den inte kan användas utan omarbetningar inom svensk hälso- och sjukvård.

I Nederländerna har kvalitetssäkringen lång tradition. Det började reen

1976 då den nationella specialistföreningen deklarerade att kvalitets-

dan säkring uppgift för den medicinska professionen. Specialistär en föreningarna enades redan från början att syftet med kvalitetssäkringen om stödja och hjälpa varandra, inte att kontrollera och utvärdera den är att medicinska vården.

Nederländerna har inget system med ackreditering. Den nationella myndigheten Netherlands Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs publicerade 1991 policydokument gäller för arbetet med kvalitetsett som frågor på nationell basis. I det bl att det ligger i regeringens anges a intresse att understödja utvecklingen kvalitetssystem. Policydokumentet av utgår från några legalitetsdokument antagits i parlamentet. Man betosom

med andra ord starkt patientens perspektiv som ett av motiven till att

nar arbetet har initierats på nationell nivå.

Syftet med kvalitetssäkringen är att granska totalkvaliteten. En utgångsav punkterna år att man tittar på patientens väg genom hela vårdkedjan, alltså samma ansats som USA är på väg att introducera. En annan utgångspunkt är att granska hur vål ledningens mål för verksamheten slår igenom i det dagliga arbetet.

Varje vårdgivare utformar själv innehållet i kvalitetssäkringsprogrammet. Det finns dock ett krav på att varje vårdgivare skall ha ett kvalitetsråd som ansvarar för programmet. I lagen finns inga bestämmelser om sanktioner för dem som inte är tillräckligt aktiva med att utforma för kvaliprogram tetssäkring.

De standarder som vårdinrâttningarna utvecklar omfattar alla typer av verksamhet, allt från ledningens roll till hur patienten uppfattar sin första kontakt med vårdinstansen. Standarderna vidarebefordras till en databank som finns hos en central stödorganisation för kvalitetssäkring, Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing CBO vars huvuduppgift är att stödja det lokala utvecklingsarbetet och kvalitetsråden i deras arbete. Organet skall bl a utvärdera kvalitetssäkringen. CBO ger vidare ut handböcker om metodfrågor i den inomvetenskapliga granskningen. Konsensuskonferenser anordnas för att normera vilka standarder som skall användas. Sådana konferenser ges för både medicinare och för sjuksköterskor.

I Nederländerna ligger tonvikten således vid att få igång det lokala utvecklingsarbetet. Man har inte något centralistiskt synsätt om att sträva mot en nationell enhetlighet. Konsensuskonferenserna har dock fyllt en funktion att delvis vara normerande, eftersom CBO har funnit att det finns en del problem med den lokala granskningen. Några generella problem är t ex att vårdinrättningar haft svårigheter att bedöma resultatkvaliteten. De medicinska kriterierna som fastställs lokalt måste genomgå en vetenskaplig bedömning för att optimera kvaliteten.

Professiønens arbete med kvalitetssäkring

Sedan 1988 har Europeiskt forum för nationella läkarförbund och Världshälsovårdsorganisationens WHO europeiska sektion bl a diskuterat frågor kvalitetssäkring eller kvalitetsutveckling. Fortfarande utvärderas den om medicinska vårdens resultat och egenkontroll genom de insatser som sker på initiativ den enskilde läkaren. Det finns ännu inget land som har av etablerat generell nationell databas för resultat och inte heller tagit fram en heltäckande uppsättning strategiska kvalitetsindikatorer. en av

Det Europeiska forumet för nationella läkarförbund och den europeiska sektionen WHO har samarbetsprojekt för att av startat gemensamma utveckla strategier i kvalitetsutveckling. Det är läkarförbunden i Nederländerna, Norge, Portugal, Sverige och Storbritannien som deltar.

I ett strategipapper WHO:Strategi för utveckling av vårdkvalitet, 1993 - har läkarförbunden bl angett mål för kvalitetsutvecklingen. Det innebär a att år 2000 skall det finnas strukturer och processer i alla medlemsstater för att garantera kontinuerlig förbättring i hälsovårdens kvalitet och utveckling och användande av hälsoteknologi. Det betonas att kvalitetsutvecklingen viktigaste verktygen för läkarkåren för år ett av de att därigenom visa sina insatser och aktivt delta i beslut och vara med att formulera hälsostrategier och speciellt sådana där tonvikten ligger på resultat ocheller resursanvändning.

I strategipappret tas även ansvarsfrågan upp. Den kan inte knytas till enbart nivå i vårdhierarkin, utan ligger på alla nivåer allt från patienter till en politiker. Den bästa förutsättningen för att kvalitetsutvecklingen skall nå maximalt resultat är att läkarna tillsammans med annan vårdpersonal och patienter samverkar i dessa frågor. Tonvikten bör alltså ligga på egenkontroll, verksamheten måste självt finna korrigeringsinstrument. Lagd v s stiftningen skall enligt rapporten endast användas för de områden där allmänhetens intressen fordrar någon typ av reglering. Således skulle t ex lagstiftning användas för den formella proceduren för klagomål och frågor som reglerar patientens rättigheter.

Sammanfattningsvis kan konstateras att av de utländska systemen är det endast i Nederländerna som det finns ett nationellt intresse av att införa en legalitetsprincip för granskningen. Det nederländska parlamentet har stiftat lag om att kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården är av nationellt en intresse. Hur den däremot utformas är en uppgift som överlämnas åt professionen att hantera.

WHO:s europeiska sektion och det Europeiska forumet för nationella läkarförbundet betonar även professionens ansvar för kvalitetssäkringen. Om man därigenom uppnår en hög grad av kvalitet i hälso- och sjukvården, kan lagstiftningen stanna vid ett minimum.

För övriga beskrivna länder är kvalitetssäkringen inte baserad på en central myndighets krav på den operativa verksamheten. Det är istället de professionella organisationerna som bildat ackrediteringssinstituten som verkar på ett nationellt plan genom ackrediteringenkvalitetssäkringen. De standarder och indikatorer som används i granskningen är också i allmänhet enhetliga både nationellt och lokalt.

Systemet med ackreditering varierar mellan de beskrivna länderna. I vissa fall har ackrediteringen fungerat i nästan 100 år, som är fallet med det amerikanska systemet, och genomgår en ständig utveckling och förnyelse. Kännetecknande för de utländska systemen är att samtliga arbetar mycket med kriterier som hör hemma under struktur- och processkvaliteten. I främst USA och Australien pågår en utveckling mot att utarbeta kriterier tar hänsyn till resultatkvaliteten. USA befinner sig även i en fas då som man utvecklar kriterier för totalkvalitet Eftersom . alla systemen ursprungligen baserar sig på det amerikanska och ett fortlöpande erfarenhetsutbyte sker mellan länderna har de samma utveckling på gång, fastän det sker som kedjereaktioner och vid olika tidpunkter.

Exempel på standarder i några internationella ackrediteringssystem

USA

manual redovisas över 2 000 standarder är fördelade på 25 I 1992 års som

funktioner, nämligen

vård för alkoholister och andra drogberoende patienter diagnostisk radiologisk vård -. dietvård katastrofvård sjukhusets styrning och ledning ambulatorisk vård infektionskontroll lednings- och administrativa tjänster lagring av medicinska data läkarpersonal radiologiska-medicinska tjänster sjuksköterskepersonal patologiska- och kliniska laboratorietjänster patienträttigheter apotekartjânster rehabiliteringstjänster anläggning, teknik och säkerhet medicinska bibliotekarie- och informatörstjänster kvalitetsanalys och -förbättring radioonkologiska tjänster respiratorvård socialarbetartjänster - Specialistvård kirurgiska- och anestesitjänster utvärdering resursutnyttjandet. - av

Kanada

De sju standardområdena är

verksamhetsidé och mål organisation och ledning policy och rutiner personal, lokaler och utrustning personalutveckling och -fortbildning -

vård för enheter med patientvårdande verksamhet

kvalitetssäkring -

Australien

De sex standardomrádena är

organisation och administration bemanning och ledning policyverksamhetsplaner och rutiner personalutveckling och -utbildning lokaler och utrustning kvalitetssäkringsprogramaktiviteter. -

Storbritannien

Standarderna delas in i tre huvudområden som vart och ett innehåller flera

underområden. Huvudområdena är

lednings- och stödresurser

professionell ledning

avdelningsledning.

Varje underomráde innehåller alltid följande parametrar

verksamhetsidé och mål organisation och ledning

g -

i personalutveckling och -fortbildning policy och rutiner lokaler och utrustning utvärdering och kvalitetssäkring. -

Statens offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

Ändradansvarsfördelning för denstatliga . statistiken. Fi.

Kommunerna Landstingen och Europa

+ Bilagedel.C.

Mänsföreställningar om kvinnoroch Chefskap. S. . Vapenlagen ochEG.Ju. . Kriminalvårdoch psykiatri. Ju. . SverigeochEuropa.Ensamhällsekonomisk . konsekvensanalys. Fi.

EU,EESoch miljön. M. . Historisktvägval FöljdemaförSverigeiutrikes- -

och säkerhetspolitiskt hänseende av att bli,

respektive intebli medlemiEuropeiska unionen. UD.

D Förnyelse ochkontinuitet- om konstochkultur . i framtiden. Ku.

Anslutning till EU Förslag w till övergripande

lagstiftning. UD.

Omkrigetkommit...Förberedelser förmottagande . av militärtbistånd 1949-1969 + Bilagedel. SB.

l2 Suveränitet ochdemokrati . + bilagedel med expertuppsatser. UD.

13.JlK-metoden, m.m. Fi.

14. Konsumentpolitik i enny tid. C.

.På väg. K.

16.Skoterköming påjord-ochskogsbruksmark

Kartläggning åtgärdsforslag. och M. - Års-ochkoncemredovisning enligtEG-direktiv. . Del och l ll. Ju.

Kvalitet kommunal i verksamhetnationell . uppföljningochutvärdering. C.

1994 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande av militärt bistånd1949-1969 + Bilagedel.

Justitiedepartementet vapenlagen ochEG [4] Kriminalvårdoch psykiatri.[5] Års- och konceniredovisning enligt EG-direktiv. Del och11.Ju. 1 [17]

Utrikesdepartementet Historiskt vägval Följdema för Sverigeiutrikes-och säkerhetspolitiskt hänseende av att bli,respektive intebli medlemi Europeiska unionen. [8] övergripande Anslutningtill EU- Förslag till lagstiftning. [10] Suveränitet och demokrati + bilagedelmedexpertuppsatser. [12]

Socialdepartementet Mäns föreställningar om kvinnoroch chefsskap. [3]

Kommunikationsdepartementet Påväg. [15]

Finansdepartementet Ändrad ansvarsfördelning förden statliga statistiken. [1] SverigeochEuropa. En samhällsekonomisk konsekvensanalys. [6] JIK-metoden, m.m. [13]

Kulturdepartementet Förnyelse och kontinuitet- om konst ochkultur i framtiden.[9]

Civildepartementet Kommunerna, Landstingen Europa. och + Bilagedel. [2] Konsumentpolitik i enny tid.[14] Kvalitet i kommunal verksamhet nationell uppföljning ochutvärdering. [18]

Miljö- och naturresursdepartementet EU,EES och miljön.[7] Skoterköming påjord- och skogsbruksmark Kartläggning och åtgärdstörslag. [16] -