Kvalitetsmätning i kommunal verksamhet : rapport till Lokaldemokratikommittén

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Kvalitetsmätning i kommunal verksamhet

SHB 1993:74 Rapport till Lokaldemokratikommittén

§1 min

Statens offentliga utredningar

WW 1993:74

w Civildepartementet

Kvalitetsmätning

i

kommunal Verksamhet

Statskontoret

Rapport till Lokaldemokratikommittén

Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor, remissutsändningarav SOU och Ds.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

REGERINGSKANSLIETS oppsETcENTRAL ISBN 91-38-13416-0 Stockholm 1993 ISSN C375-250X

FÖRORD

Lokaldemokratikommittén, som tillsattes våren 1992, har som en övergripande uppgift att överväga olika åtgärder för att stärka den lokala demokratin. Kommittén har också till uppgift att följa den pågående utvecklingen på det kommunala området.

Kommitténs uppgift att stärka den lokala demokratin tillsammans med den kommunalekonomiska situationen samt de effekter som följer av decentralisering, överförande av drift i privat regi och ökad konkurrens fokuserar behovet att av kvaliteten i den kommunalt finansierade produktionen bevakas. För att öka kunskapen om var kvalitetsmätningen i kommuner och landsting står i dag har kommittén givit Statskontoret i uppdrag att göra en inventering av exempel kvalitetsmätning från social verksamhet, skola samt hålso- och sjukvård. Generella slutsatser utifrån dessa samt möjliga utvärderingsinstrument skall också redovisas.

I rapporten redovisas vissa teoretiska utgångspunkter, vissa modeller och metoder samt diskuteras de studeradeexemplen. Dessa redovisas noggrannare en i relativt omfattande bilagedel. Vidare förs en diskussion om kvalitetsmätningens roll i ett framåtblickande perspektiv, alltså med hänsyn tagen till utvecklingen mot ökad mångfald i den kommunala produktionen. Statskontoret svarar helt för innehållet.

Rapporten har skrivits av Inger Lindh, Magnus Medelberg, Sture Strömqvist och Eva Wallberg, den senare projektledare. De olika exempelbesltrivningama har kommunicerats med företrädare för respektive kommun eller landsting. Vidare har representanter för Socialstyrelsen och Skolverket beretts tillfälle att lämna synpunkter.

Rapporten ingår i en serie av skrifter som utgör underlag för kommitténs arbete.

Stockholm i juni 1993

Lokaldemokratikommittén

Sven Lindgren Kai Kronvall Ordförande Huvudsekreterare

Innehållsförteckning Sid

Metoder och angreppssätt inom den kommunala sektorn 24

Metoder och angreppssätt Exempel

6.2 Äldreomsorg 50

Metoder och angreppsssätt Exempel 6.3 Individ- och familjeomsorg 54 6.4 Sammanfattningsvis 55

7 Att mäta kvalitet inom hälso- och sjukvården 57

- 7.1 Metoder och angreppssätt 57 7.2 Exempel 62 Sammanfattande slutsatser 69 8.1 Var står kvalitetsmätningen idag 69 8.2 Kvalitetsmätningens roll i ett framåtblickande perspektiv 76

Bilaga 1: Direktiv 81 Bilaga 2: Exempel på kvalitetsmätningar inom skolan 85 Bilaga 3: Exempel på kvalitetsmätningar inom socialtjänsten 115 Bilaga 4: Exempel på kvalitetsmätningar inom hälso- 146 och sjukvården Bilaga 5: Principer för bedömning av primärvården 175

1 Inledning

1.1 Uppdraget

Lokaldemokratikommittén dir 1992: 12 uppdrog den 21 september 1992

åt Statskontoret att biträda kommittén med flera studier, bl a en avseende kvalitetsmätning. I en första etapp avsåg detta uppdrag det arbete med kvalitetsmätning som sker inom kommuner och landsting, i en andra etapp hur de lokala erfarenheterna kan transformeras till nationell nivå. I föreliggande rapport avrapporteras den första etappen av uppdraget.

Av uppdraget framgår att tyngdpunkten i studiens första etapp bör vara en inventering av exempel på kvalitetsmätning inom kommuner och lands-

ting, inklusive generaliseringar av erfarenheter utifrån dessa. Målsätt-

ningen anges också vara att beskriva möjliga utvärderingsinstrument för social verksamhet, skola och hälso- och sjukvård.

1.2 Utredningen

Rapportens analys och slutsatser bygger på en redovisning av befintlig teoribildning och aktuella modeller för kvalitetsmätning i delar av den kommunala sektorn, en genomgång av exempel på kvalitetsmätningar som kommit Lokaldemokratikommittén till del, intervjuer med nyckelpersoner samt inte minst på av projektet särskilt utvalda och studerade exempel. Huvudinriktningen har varit att studera exempel på kvalitetsmätningar initierade av den centrala kommunala nivån. Vissa beskrivningar av initiativ i enskild verksamhet finns dock representerade. Sambandet mellan det centrala kommunala initiativet och de verksamhetsanknutna aktiviteterna diskuteras också.

Då de i uppdraget definierade områdena är mycket omfattande har vissa avgränsningar gjorts beträffande de särskilt studerade exemplen. Dessa omfattar därför barnomsorg, äldreomsorg, individ- och familjeomsorg, grundskola samt primärvård. De generella slutsatserna har dock i stora delar bäring på de i uppdraget angivna områdena i sin helhet. De särskilt

studerade exemplen omfattar arbetet med att mäta, följa och utvärupp dera kvalitet inom

socialtjänsten i Nacka, Stockholm och Sundsvall, -

skolan i Vänersborg, Stockholm och Östhammar,

-

primärvården i Stockholms, Uppsala respektive Västmanlands läns landsting.

I samband med de intervjuer som genomförts med företrädare för de studerade exemplen har vikt lagts vid frågor om ansvarsfördelning t ex avseende vem som initierat mätningen, metod, återföring resultat, vidav tagna åtgärder m m. Beskrivningarna av dessa särskilt studerade exempel har kommunicerats med respektive kommun- eller landstingsföreträdare och redovisas i bilagorna 2-4. Värderingen av de olika ansatserna görs inte primärt i bilagorna. De utgör istället underlag för den diskussion som förs i rapporten. Det bör observeras att av utgångspunkterna vid valet en av de särskilt studerade exemplen har varit att finna exempel där mätningar faktiskt genomförts. Detta gör att urvalet inte är representativt.

I rapporten definieras mot bakgrund av den redovisade teoribildningen och de aktuella modellerna vissa generella och verksamhetsspeciñka kriterier mot vilka de studerade exemplen prövas. Resultatet av denna prövning leder fram till slutsatser som helt är Statskontorets.

Utredningen har bedrivits i projektform. Projektgruppen har bestått av Karin Bodell t o m november 1992, Inger Lindh, Magnus Medelberg, Sture Strömqvist och Eva Wallberg, den senare projektledare.

2 Kvalitetsmätning viktigare än någonsin

-

I en vid bemärkelse går alla insatser i verksamhet ut på att producera en en vara eller tjänst med så gott resultat som möjligt alltså med god kvalitet. Att mäta, följa upp och utvärdera att god kvalitet uppnås är en självklarhet inom många sektorer i samhället. Inom den offentliga tjänste-

produktionen har däremot kvalitetsuppföljning och utvärdering inte tidigare haft samma genomslag. För närvarande pågår dock utveckling en mot att allt fler kommuner och landsting arbetar med aktivt följa att mer upp och utvärdera kvaliteten hos de tjänster som produceras. Kvalitetsmätningen utgör en förutsättning för att denna uppföljning och utvärdering skall kunna komma till stånd.

Varför utvecklingen mot ett ökat kvalitetsmedvetande sker just och nu, varför den är viktigare än någonsin, kan bl förklaras den a av resursknapphet som är förknippad med dagens ekonomiska situation samt den ökade mångfald som kännetecknar dagens produktion offentligt finanav sierade tjänster. Dessa delvis nya förutsättningar behandlas nedan.

2.1 Resursknapphet

Den ekonomiska situation de flesta kommuner och landsting befinner som sig i innebär att krav på effektivitet ställs på produktionen. Detta nya innebär att tjänster inom såväl vård och skola produceras omsorg som med mindre resursinsatser idag än tidigare. Även framgent kommer krav att ställas på rationaliseringar.

Initialt har ofta rationaliseringen, på grund viss luft i organisaav tionerna, kunnat ske utan effekter på kvaliteten i de producerade tjänster-

na. Successivt innebär dock åtstramningen ökad risk för oönskade en effekter för de producerade tjänsternas kvalitet. Att detta risk ses som en har bl a tagit sig uttryck i ökade krav på staten fastställda minimikrav av för den kommunala produktionen. Oavsett sådana fastställs eller ej, om ställer den snävare ekonomiska situationen uppgiften att följa och upp ut

värdera kvalitet i fokus. Det är bl a ett sätt att kontrollera utvecklingen så att de rätta prioriteringarna de som ger minst oönskade effekter kan - göras.

2.2 Ökad mångfald

Utvecklingen mot ökad mångfald, såväl avseende form och innehåll i verksamheterna som ägarformer, fokuserar också behovet att utveckla de instrument som finns för att följa upp och utvärdera kvaliteten hos de producerade tjänsterna. Den ökade mångfalden kan både ses som ett resultat av den decentralisering som skett över en längre period, både från stat till kommun samt inom den kommunala organisationen, och av den valfrihetsrevolution som initierades efter valet 1991.

Decentraliseringen

Syftet med decentraliseringsprocessen var i initialskedet sannolikt i högre utsträckning att uppnå effektiva styrformer än att skapa mångfald. Icke desto mindre har denna utveckling ofta skett parallellt. Den decentralisering som skett från staten till kommuner och landsting har haft olika inslag. För det första har ansvar överförts från stat till kommun genom s k huvudmannaskapsförändring. Detta gäller inom skolans område. För det andra har staten tenderat att i mindre utsträckning detaljstyra den kommunala produktionen. Införandet av det generella statsbidragssystemet är ett exempel på detta. Den avreglering som på detta sätt skett ger kommuner och landsting större frihetsgrader att, på basis av den information som uppföljning och utvärdering kan ge, anpassa och förändra både prioriteringen mellan olika typer tjänster samt dessas form och inneav håll.

Parallellt med, och delvis som följd av, den avreglering som skett mellan staten och den kommunala sektorn har en motsvarande utveckling skett inom kommuner och landsting. Tydligast har denna utveckling uttryckts i införandet av olika former av resultatenheter. I vissa fall har detta endast inneburit ett marginellt utökat ansvar i verksamheterna, medan det i andra fall fört med sig ett självständigt lokalt ansvar för såväl intäkter och utgifter som val av arbetsmetoder. Framför allt i det senare fallet möjliggörs uppkomsten av en mångfald hos de producerade tjänsterna som har

många förtjänster också ställer nya krav på de uppföljnings- och men som utvärderingsinstrument som kommuner och landsting förfogar över.

Valfrihetsrevolutionen

Verksamheten inom såväl vård och omsorg som skola har traditionellt sett skett inom ramen för vissa givna former och i offentlig regi. Skolan är ett utmärkt exempel på detta. Detta både genom att kravet på en likvärdig skola tidigare uppfattats som ett krav på en mycket långt driven likformighet. Idag ses istället profilering, en planerad olikhet, som en kvalitet i sig. Möjligheten att starta fristående skolor var också begränsade. Idag har etableringsfriheten drivits mycket långt.

Ambitionen att möjliggöra en ökad valfrihet för både den enskilde konsumenten och den enskilde producenten gäller på samma sätt de övriga studerade tjänsterna. Brukaren blir konsument och skall ges möjlighet att välja mellan verksamheter med olika form och innehåll samt mellan olika producenter, såväl offentliga som privata. Producenten skall ges möjlighet att välja mellan flera uppdragsgivare eller att själv etablera sig som företagare.

I samband med den s k valfrihetsrevolutionen har framför allt valfriheten mellan producenter fokuserats. Det är dock viktigt att se att en verklig valfrihet för kunden inte automatiskt uppstår enbart genom att enstaka enskilda alternativ kommer till stånd, utan först när det också finns möjlighet att välja mellan olika form och innehåll i verksamheterna. Framväxten av enskilda alternativ kan utgöra en drivkraft för denna typ av differentiering. Detta har bl a visat sig i Danmark där den långa traditionen med alternativa pedagogiker inom den fristående skolan också har lett till att den offentliga skolan erbjuder alternativ. Samma utveckling kan idag skönjas inom barnomsorg och skola i Sverige.

Överförandet vissa verksamheter i enskild regi poängterar ytterligare av behovet av ökade möjligheter att följa och utvärdera kvaliteten hos de producerade tjänsterna. Det är viktigt att konstatera att kommuner och landsting har ansvaret för att medborgarna erbjuds tjänsterna med en godtagbar kvalitet, även om de produceras i enskild regi, vilket innebär att de också har ett behov av information för att kunna göra denna typ av bedömningar.

Organisatoriska lösningar

Såväl utvecklingen mot en ökad decentralisering som en ökad valfrihet har ställt den kommunala organisationen i fokus. Vissa kommuner och landsting har valt att skilja på beställare och producent. Detta för att skapa en tydlig rollfördelning mellan de beställande organen å ena sidan och de producerande å andra. Producenterna kan utgöras av egna resultatenheter men också av enskilda företag upphandlade som entreprenader. Lösningen skapar förutsättningar för en likformig behandling av dessa olika former producenter. Även i kommuner och landsting inte av som valt att införa en särskild beställarproducentorganisation innebär förändringarna krav på en ökad tydlighet i organisationen.

Den ökade valfriheten manifesteras inom vissa kommuner och landsting genom införandet av s k servicecheckar eller vouchers. Systemet innebär att den berättigade kunden ges möjligt att med sin check köpa tjänsten från ett antal godkända offentliga eller enskilda producenter. Hur producenterna blir godkända kan skilja sig åt. Idag är det vanligt att de enskilda producenterna hos vilka checken är inlösbar är upphandlade som entreprenörer av kommun eller landsting. Denna lösning innebär att kommunen eller landstinget fortfarande har kontroll såväl över de etableringar som görs och över de krav som ställs på de enskilda producenterna.

I en framtid kan bl a kravet på konkurrensneutralitet komma att leda till att godkännandet sker hos någon från kommunen eller landstinget fristående instans, t ex hos länsstyrelsen. En sådan utveckling innebär ett avsevärt minskat inflytande över produktionen för kommuner och landsting.

Varudeklaration

Den ökade mångfalden, såväl avseende form och innehåll som producenter, ställer helt nya krav på den information som den enskilde har behov av. Det kan diskuteras vem som bör ha ansvar för att den enskilde ges denna information. Det ligger enligt vår uppfattning nära till hands att kommunernas och landstingens ansvar för att medborgarna erbjuds dessa tjänster med god kvalitet också innebär att de bör stå för den grundläggande information om de alternativ som erbjuds.

Denna grundläggande och jämförande information bör omfatta vissa basdata rörande verksamheten. Det kan gälla storleksuppgifter, tex antal barn i en barnstuga eller antal elever i en skola, hur verksamheten är organiserad m m. Till detta bör fogas kvalitetsuppgifter som mer speglar det resultat som uppnås. Utöver den information som förmedlas på detta sätt står det alla producenter fritt att marknadsföra sin verksamhet.

Allmänhetens krav på information om de alternativ som står till buds ställer, om kommuner och landsting skall stå för denna information, krav på att dessa erhåller vissa uppgifter från de enskilda företagen. I de fall dessa är entreprenörer kan uppgiftsskyldigheten lösas via de avtal som sluts. Det är dock mycket svårt att idag hitta några riktigt goda exempel på hur detta har reglerats. Avtalen anger sällan några väl definierade redovisningskrav. I de fall inga avtal finns mellan kommunen eller landstinget och det enskilda företaget måste uppgiftsskyldigheten lösas på annat sätt. En möjlighet är en lagreglering. Vi återkommer till detta i kapitel 8 Sammanfattande slutsatser.

3 Vissa övriga utgångspunkter

g

3.1 Kvalitet i tjänsteproduktion

Enligt Standardiseringskommissionen är kvalitet alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger den dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underjörszádda behov. Denna definition klargör tydligt att kvalitet är ett relativt begrepp som kan ges olika innehåll för olika individer. Detta gör att det inte är lätt att följa upp och utvärdera kvalitet. Det gäller i hög grad för den typ av tjänster som denna rapport tar sin utgångspunkt

Karakteristiskt för en tjänst är att den är immateriell, att den kräver kundmedverkan samt att den utförsproduceras av personal längst uti linjen. Tjänster kan dessutom normalt sett inte lagras utan konsumeras i samma stund som de produceras. Det gäller i hög grad de områden som omfattas av denna studie omsorg, skola samt hälso- och sjukvård. Där- emot kan resultatet av tjänsten kvarstå över tiden. Skolan kan t ex ha förmedlat kunskaper och ett demokratiskt synsätt, hälso- och sjukvården kan ha förhindrat uppkomsten av eller hotat sjukdom. en

De tjänster som beskrivs i rapporten har delvis olika karaktär. Vissa omfattar i hög grad en ren serviceproduktion, efterfrågad av kunden, och kan ses som tjänsteproduktion i genuin bemärkelse. Det gäller hälso- och sjukvården samt barnomsorgen. Andra har mer karaktären av myndighetsutövning. Det gäller t ex för grundskolan som är obligatorisk eller i extremfallet för viss vård inom individ- och familjeomsorgen.

En annan skillnad som kan göras mellan de olika tjänsterna som beskrivs är i vilken utsträckning kunden kan göra bedömningar av tjänstens innehåll. Inom hälso- och sjukvården men också inom skolan och individ- och familjeomsorgen, finns aspekter som brukaren inte kan bedöma. Inom hälso- och sjukvården t ex kan det vara omöjligt för denne att bedöma valet av behandling av viss diagnos. Vad gäller myndighetsutövning kan det förekomma fall där brukaren inte överhuvudtaget skall bedöma verk-

samheten. Denna typ av skillnader har implikationer på hur kvalitet kan följas upp och utvärderas inom de respektive verksamhetsområdena.

Traditionellt sett har en gräns dragits mellan offentliga och privata tjänster. I och med den framväxt av enskilda driftsformer som beskrivits i föregående kapitel är denna indelning inte längre lika relevant. T ex gäller inte längre att offentliga tjänster är standardiserade och endast producerades av en producent. Gör man istället skillnad mellan offentligt och icke offentligt finansierad verksamhet särskiljs den offentligt finansierade verksamheten bl a av att den styrs av politiska överväganden. I övrigt gäller för båda formerna att verksamheten kan vara differentierad, konkurrensutsatt och kundorienterad.

Vad är då kvalitet i yänsteproduktion Kring detta ämne har det under de senaste årtiondet vuxit fram en forskning och teoribildning. Flera forskare har utvecklat modeller över vad som ingår i en tjänsts kvalitet. Christian Grönroos Marknadsföring i tjänsteföretag 1983 från Finland är i det här sammanhanget särskilt intressant eftersom hans modell ger en beskrivning av vad som ingår i en tjänsts totalkvalitet, nämligen

teknisk kvalitet, funktionell kvalitet, organisationsprofil. -

Med teknisk kvalitet avses vad som tillhandahålls, tex rummet och sängen på ett hotell, maten på en restaurang eller vårdinsatsen av en läkare. Med funktionell kvalitet avses hur tjänsten tillhandahålls. Det kan gälla hur tillgänglig tjänsten är, tex genom vilka öppettider man har eller hur framkomligheten är telefon. Även bemötandet är del den stor per en av funktionella kvaliteten.

En tjänsts tekniska och funktionella kvaliteter filtreras slutligen genom företagets eller organisationens profil som påverkar kundernas upplevda kvalitet. Organisationsproñlen styrs personalens kunskaper, attitya av der m m.

Grönroos modell kombinerar utgångspunkten i relativt objektiva egenskaper som den tekniska kvaliteten med en fokusering av den upplevda kvaliteten. Andra forskare vars modeller i högre grad har bäring på tillverkande industri fokuserar mer direkt källorna till kvalitet. Inom tjänstepro-

l6

duktionen är en ensidig fokusering på källorna till kvalitet mindre relevant eftersom det främst är i mötet med kunden som en tjänsts kvalitet avgörs, och kan mätas. Detta innebär att den upplevda kvaliteten av en och samma tjänst av olika skäl kan variera mycket mellan olika individer. T ex styrs den upplevda kvaliteten i hög grad av vilka förväntningar kunden har. Uppgifter om den upplevda kvaliteten bör dock kombineras med mer objektiva mått.

Skall kvalitet i offentlig tjänsteproduktion definieras kompliceras bilden genom att den styrs av politiska beslut samt att den utöver ren service till medborgarna kan omfatta myndighetsutövning. De ovan redovisade generella kvalitetskomponenterna kan, som ser det, appliceras även på kommunal tjänsteproduktion.

Med teknisk kvalitet avses då innehållet i tjänsterna, innebärande:

att ambitionsnivån är rimlig i förhållande till medborgarnas behov och tillgängliga resurser,

att beslut och åtgärder som vidtas överensstämmer med gällande be- stämmelser,

att tillämpning och tolkning av bestämmelserna sker med förnuft och med beaktande av omständigheterna i det enskilda fallet, kundanpassning.

Tjänsternas tekniska kvalitet har med andra ord såväl politiska som administrativa dimensioner. Den politiska nivån fastställer ambitionsnivån och anvisar resurser medan den administrativa nivån utför tjänsteproduktionen.

Med funktionell kvalitet beskrivs hur en tjänst tillhandahålls, t ex avseende:

tillgänglighet bemötande. -

Tillgänglighet i såväl tid som rum kan öppettider likaväl tillgängavse som lighet i fysisk mening som avstånd, handikappanpassning etc. Denna komponent bestäms ytterst av den politiska nivån som anger ambitionsnivån och resurser. Bemötande däremot styrs i hög grad av personalens kunnande, kompetens och attityder organisationens profil. Att påverka detta är främst en uppgift för den administrativa nivån som via rekrytering, utbildning och

l7

utveckling av personalen skapar förutsättningar för god kvalitet. Även de regler och föreskrifter som gäller för en viss verksamhet kan utformas så att en gott bemötande underlättas.

En klassisk modell för mätning kvalitet, delvis ansluter till Grönroos av som definition av kvalitet, skiljer på kvaliteten i input, process och output. För en analys av kvalitet inom vård, omsorg och pedagogik kan enligt en rad skrifter Socialstyrelsen, SPRI fl istället skiljas på struktur, process och m resultat.

Figur 3.1: Analysmodell för kvalitet i vård och omsorg

Struktur Process Resultat -------- -- -------- --

Med struktur avses med denna beskrivningsmodell de förutsättningar som ges av regelverk, resurser, möjlighet till kompetensutveckling m m, alltså rad yttre förutsättningar. Med process avses inre förutsättningar som en bl innehåll, arbetssätt, förhållningssätt, relationer, klimat. De kompoa nenter som ingår i struktur, process och resultat har ett samband med varandra. Om strukturkvaliteten är välförsörjd, t ex i fråga om välutbildad och kompetent personal, så medverkar den till att processen och resultatet blir god kvalitet. Socialstyrelsen konstaterar i sina kommenterar till modellen av

att resultatet av en verksamhet i det beskrivna fallet barnomsorg kan be-

dömas mycket olika. Detta leder till konstaterandet att man för att kunna bedöma resultatet först måste bestämma vilket målet är för verksamheten.

Skillnad bör göras mellan uppföljning och utvärdering av kvalitet. En

utvärdering är enligt Riksrevisionsverkets rapport Resultatanalys Rolf

Sandahl alltid omfattande insats uppföljning. Med uppföljning en mer än en menas normalt att mäta och beskriva prestationer, prestationsflöden och resultat, dock utan att orsakssamband beskrivs. Uppföljningen bygger ofta på verksamhetsstatistik och sker fortlöpande men kan också bygga på information insamlad via enkäter. En uppgift för uppföljningen är att fungera som ett varningssystem. Detta gäller särskilt kvalitetsinformation som när det gäller uppföljning kan omfatta olika typer av kvalitetsindikatorer som redovisas löpande. Avvikelse från det normala hos dessa kan föranleda

fördjupade studier som syftar till att förklara avvikelsen. Denna typ av förklarande analyser, som beskriver orsakssamband, benämns utvärdering. Denna är mer komplex och lägger tonvikten vid varför givna mål uppnåtts eller inte samt hur detta har skett. Utvärderingen ställer ofta krav på ett omfattande underlag, ofta insamlat särskilt för ändamålet.

Kvalitetsmätningar kan således utgöra underlag för både uppföljning och

utvärdering. De i föreliggande rapport redovisade exemplen visar prov på bägge formerna. Inom vissa verksamhetsområden är dock genomförda utvärderingar mindre vanliga. Detta är inte en slump, utan är sannolikt representativt för de sammanhang inom vilken kvalitet mäts idag inom den kommunala sektorn. Det bör dock konstateras att någon mycket tydlig skiljelinje mellan uppföljning och utvärdering är svår att dra.

Såväl uppföljning som utvärdering kan enligt definitionerna ovan utföras på central kommunal nivå och i den enskilda verksamheten. Att på en övergripande nivå värdera resultatet samt att fastställa de övergripande mål mot vilka dessa utvärderas är enligt vår uppfattning däremot en politisk uppgift.

3.2 Kvalitetsmätningens roll i planeringsprocessen

Dessa konstateranden leder osökt över till frågan om kvalitetsmätningens roll i planeringsprocessen. I boken Kvalitetsutveckling i privata och offent-

liga tjänsteföretag Hans Dertell anges kvalitetsmätningens roll i en dy-

namisk planeringsprocess på följande sätt:

Studier av kundernas och brukarnas behov och krav

Bestämning av mål och verksamhetsidé

Bestämning av delmål och kvalitetskomponenter

Verksamhetsplanering

A

Val av handlingslinje

Verksamheten Produktion av tjänster

Utvärdering Kvalitetsmätning

Modellen är traditionell och placerar kvalitetsmätningen i en process där den kunskap som denna ger bidrar till en ständig omprövning av verksamheten med det yttersta syftet att nå bättre resultat med givna resurser. Modellen bygger vidare på principen att övergripande mål bryts ned i delmål. Att på detta sätt uppnå en perfekt målhierarki, innebärande att summan av delmålen är lika med det övergripande, har ofta visat sig svårt. I boken Det går inte att styra med mål pekar Björn Rombach i sin kritik mot målstyrningsfilosofin bl a just på detta.

Den traditionella målstyrningsmodellen ovan spelar trots detta en viktig roll i många kommuners och landstings planeringsprocess. I de som valt en organisation med skilda beställar- och producentorganisationer eller med ett utvecklat kundvalssystem ges planeringsprocessen däremot delvis andra förtecken. Istället för att målen formuleras inom ramen för en traditionell planeringsprocess formuleras de i det första fallet som krav i en beställning gentemot entreprenörer och resultatenheter. Man kan säga att målstyrningsmodellen bytts ut mot en kontraktsmodell. I det andra fallet formuleras kraven på verksamheten genom det godkännande som år förutsättningen för att ett servicechecksystem skall fungera.

Oavsett vilken ram planeringsprocessen ges krävs enligt vår uppfattning tydliga mål eller krav. Detta synsätt framhålls också i den litteratur som studerats, a i de rapporter som publicerats av Svenska kommunförbun-

det inom ramen för projektet Effektivare kommuner. Att det skulle vara möjligt att följa upp eller utvärdera kvalitet utan fastställda mål eller krav bygger på den enligt vår uppfattning felaktiga förutsättningen att det existerar en absolut sett god kvalitet. Det är svårt att se hur den skulle kunna definieras, t ex inom barnomsorgen. Utan definierade målsättningar kan man där möjligen uttala sig om olika barnstugors relativa kvalitet, däremot inte huruvida verksamheten godtagbar eller inte. om

Det är i sammanhanget viktigt att skilja på den planering och den uppföljning och utvärdering som sker på central kommunal nivå och den som sker i verksamheten. På den centrala kommunala nivån formuleras de övergripande politiska målen för verksamheten. Där bör också initiativ till en övergripande uppföljning och utvärdering tas. Kvalitetsinformationen ingår, tillsammans med information om kostnader, produktivitet, politiska prioriteringar m, som en del av det beslutsunderlag på vilka de politiska bem dömningarna grundar sig. På den centrala politiska nivån fastställs vid vilken kvalitet och vid vilken resursinsats måluppfyllelse skall anses vara uppfylld. I ett politisk perspektiv, och även ur ett medborgarperspektiv, är det fullt möjligt att kvaliteten i en verksamhet kan vara för hög. Om den uppnådda kvaliteten har samband med insatta resurser kan den totala effektiviteten i kommunen eller landstinget öka genom att resurserna används på annat sätt.

Den mer verksamhetsanknutna planeringen, uppföljningen och utvärderingen bygger på nedbrutna Verksamhetsmål som formuleras lokalt, ofta i samverkan med kunderna. En viktig uppgift för den centrala nivån kan i det här sammanhanget vara att följa upp och stimulera till att ett kvalitetsutvecklingsarbete sker i verksamheterna lokalt.

Beroende på verksamhetsområde kan styrningen ges olika tyngdpunkt i framtiden. I vissa fall har den centrala, t 0 m nationella, nivån stor betydelse. I andra kanske brukarna får ett mer fullständigt inflytande över tjänsternas utformning och mål. Detta har i så fall till följd att de också ges ett tydligt ansvar för kvalitetsuppföljningen. Vi återkommer till detta i kapitel

4 Generella metoder och angreppssätt

Nedan beskrivs inledningsvis hur underlag för kvalitetsmätning kan fångas varefter några generella angreppsätt för kvalitetsmätning inom den kommunala sektorn redovisas. De är generella i det avseendet att de inte är särskilt utformade för ett specifikt verksamhetsområde. För att ge en referens utanför den kommunala sektorn redovisas också några ansatser från näringslivet varefter vissa grundläggande krav som bör ställas på en kvalitetsmätning redovisas.

4.1 Datainsamling

All kvalitetsmätning bygger på någon form av datainsamling. Denna kan ske antingen via totalundersökning eller urvalsundersökning. Olika aspekter på insamling och bearbetning av data redovisas i Statskontorets rapport Kan

bli bättre Att använda serviceundersökningar Statskontoret 1992:7.

-

Följande metoder för insamling av data kan i princip användas:

bearbetning av existerande underlag, enkäter, intervjuer, observationer och registreringar. -

Ofta måste olika typer av underlag kombineras. Bland existerande material kan som exempel hämtas uppgifter om förekomsten av klagomål, handläggningstider, svarstider etc. Annat redan existerande underlag kan röra personals utbildning, personalomsättning etc. Andra datainsamlingsmetoder används för att komplettera det underlag som kan erhållas via denna typ av underlag.

Inom de studerade sektorerna år enkätmetoden den vanligaste. Den används i samband med både medborgar- och brukarundersökningar

beskrivs nedan. Intervjuer är inte heller helt ovanliga, ibland som alter-

nativ till enkätmetoden eller för att fördjupa tidigare enkätundersökningar. Observationer och registreringar på plats används främst i samband med olika typer av fördjupade studier eller när studieobjektet har sådan

karaktär att det är svårt att erhålla svar via enkät eller intervju. Det gäller tex vid bedömningar av pedagogiska insatser.

Att använda alternativ till enkätmetoden bör enligt vår uppfattning inte bara ses som ett komplement eller nödlösning då enkätmetoden inte fungerar. Många gånger kan andra metoder, tex djupintervjuer med rätt personer, ge samma information på ett minst lika effektivt sätt.

4.2 Metoder och angreppssätt inom den kommunala sektorn

De metoder eller angreppsätt som finns redovisade inom områdena skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård kombinerar i olika hög grad en analys av uppgifter om struktur, process och resultat. Metoder för serviceundersökningar, ibland kombinerad med annan information, är mycket vanliga.

Serviceundersökningarna kan indelas i medborgarundersökningar och brukar-kundundersökningar. Medborgarundersökningar vänder sig till alla eller ett antal slumpvis utvalda hushåll och är av sin natur generella. De tillfrågade ges möjlighet att bedöma även verksamhet vars tjänster vederbörande själv inte nyttjar. Brukarundersökningar vänder sig däremot endast till de som direkt nyttjar tjänsten. Dessa kan antingen vara generellt användbara eller inriktade mot ett specifikt verksamhetsområde.

Medborgarundersökningarna genomförs oftast som urvalsundersökningar i samarbete mellan kommunen eller landstinget och t ex Kommunförbundet, Sifo eller SCB. I en helt renodlad medborgarundersökning ges samtliga tillfrågade möjlighet att besvara samtliga frågor. Det innebär t ex att en äldre manlig pensionär kan ges möjlighet att värdera barnomsorgen samtidigt som småbarnsmamman kan ges möjlighet att värdera äldreomsorgen. Det är möjligt att kombinera denna ansats med att låta vissa mer detaljerade frågeställningar kring specifika verksamhetsområden besvaras endast av dem som nyttjar tjänsten.

Ett välkänt exempel på den formen av medborgarundersökningar, senare och den enda särskilt utformade metoden för medborgarundersökningar som vi mött, är den k Kvalitetsbarometern som utarbetats i samarbete mellan s Kommunförbundet, konsultföretaget Kirstein-Walerud AB och några kom- Syftet med denna metod är främst att ge kommunledningen, såväl muner.

politiker som tjänstemän, hjälp med probleminventering, styrning och uppföljning av

kommunens totala verksamhet delar av kommunen delar av verksamheten olika kategorier i kommunen, tex vad gäller olika servicebehov. -

I Kvalitetsbarometern har kommunernas verksamhet delats upp i tolv områden, boende, trañk, miljö, fritid, kultur, näringsliv, sjukvård, barnomobligatorisk skola, frivillig skola, äldreomsorg och service. Baromesorg, tern kan användas regelbundet i syfte att följa kvalitetsutvecklingen över tiden. Metoden kombinerar uppgifter om de olika verksamheternas relativa betydelse med uppgifter om hur medborgarna uppfattar att kommunen genomför dessa uppgifter. Resultaten kan redovisas i en kvalitetsmatris:

Svaga sidor Starka sidor högre med hög vikt med hög vikt vikt

Svaga sidor Starka sidor lägre med lägre vikt med hög vikt vikt

sämre bättre

Matrisen skall underlag för en prioritering. Verksamheter som har hög ge relativ betydelse och som anses mindre väl genomförda prioriteras för åtgärder medan områden som visserligen anses mindre väl genomförda men som samtidigt har låg relativ betydelse kan ges en lägre prioritet o s v.

Kvalitetsbarometern är en ganska teknisk metod genom det sätt på vilket relativa vikter och index räknas fram. Som stöd för analysen av materialet finns en PC-baserad rapportgenerator. Den kritik som har riktats mot metoden hävdar att det underliggande materialet inte alltid håller för den kvalificerade analysen. Detta bör bedömas från fall till fall. Bl a är storleken på ett eventuellt urval och den teknik med vilket urvalet gjorts av betydelse för metodens bärighet.

Brukarnakunderna har naturliga skäl större direkt erfarenhet av olika av tjänster, varför en brukarundersökning avseende samma tjänst kan ge ett helt annat resultat än medborgarundersökningen. Brukarundersökningar genomförs ibland i samarbete med konsulter eller andra specialister, tex forskare. Ofta genomförs de dock av kommunen eller landstinget självt. De särskilda metoder eller angreppsätt som kan redovisas har sitt ursprung i forskarvärlden eller hos någon specialistorganisation.

De flesta dokumenterade metoder för brukarundersökningar riktas mot specifika verksamheter. Kvalitetsbarometern kombinerar dock som beskrivits ovan båda perspektiven, vilket gör att fördjupningar kan ges för såväl skola som barn- och äldreomsorg. Barometern kan också anpassad för specifika verksamhetsområden. Ett exempel för skolan beskrivs i kapitel 5.

En generell metodansats kan skönjas inom flera områden är att brusom karundersökningen kombineras med en undersökning av personalens attityder till arbetsklimat, arbetsledning Det gäller bl a de enkätunderm m. sökningar som tagits fram av REKO Utvecklings AB. Det gäller också den verksamhetsanpassade ansatsen av kvalitetsbarometern. Genom denna typ av ansats kombineras uppgifter om resultatet, t ex via brukarundersökningen, med uppgifter om processen via personalenkäten. Kombineras detta i sin tur med uppgifter om struktur, t ex personaltäthet, utbildning möjliggörs en utvärdering som ger underlag för förändm m, ringar.

Slutligen måste även de ökade möjligheterna till fritt val av producent ses ett angreppsätt för att följa upp kvalitet. Brukarna ges om valfriheten som verkligen är ett faktum möjlighet att redovisa sin uppfattning genom att rösta med fötterna, s k exit. Vissa förespråkare för servicechecklösningen hävdar att möjligheten till exit räcker som kvalitetsmått. Detta kan dock diskuteras. En förutsättning för att detta skall vara sant är att valfriheten verkligen finns, vilket inte alltid är fallet. Även med ett checksystem kan köer eller andra knapphetssituationer uppstå som förhindrar det fria valet. Det gäller särskilt i en situation med en kärv ekonomi. Utvecklade valmöjligheter kräver viss överproduktion, vilket i sig drar resurser.

Även verklig valfrihet existerar kan exit enda kvalitetsmått om en som diskuteras. Enligt vår uppfattning rör det sig snarast om en indikator på

kvalitet endast tar hänsyn till brukarnas uppfattning. I vissa fall kan som detta räcka. Det gäller möjligen barnomsorgen och kräver att informationen till brukarna är heltäckande och av god kvalitet. I andra fall kan det finnas kvalitetsfaktorer som inte brukaren omedelbart kan bedöma, t ex inom sjukvården eller individ- och familjeomsorgen. Som indikator är dock exit bra. Såväl de verksamheter som väljs bort som de som har en hög efterfrågan finns det skäl att särskilt studera. I det ena fallet för att söka lösa eventuella problem i verksamheten, i det andra för att lära av det goda exemplet.

4.3 Metoder och angreppssätt inom näringslivet

I samband med en analys av de kvalitetsmätningsaktiviteter som pågår inom den kommunala sektorn kan det vara av intresse att också studera några ansatser från näringslivet. Skillnader finns visserligen mellan sektorerna. Detta hindrar dock inte att det kan finnas något att lära av det som sker inom näringslivet. Vi har därför valt att här ge en kort beskrivning av ISO 9000, det arbete som bedrivs inom Institutet för kvalitetsutveckling SIQ, tillämpningen av Service Management begreppet samt den s k T50 modellen, bl a använd inom ABB.

Intresset för kvalitet inom såväl tillverkande företag som tjänsteföretag har som nämnts tidigare ökat under de senaste 10 åren. Inom tillverkningsindustrin har man konstaterat att kostnaderna för att rätta till fel i efterhand oftast är mycket höga jämfört med att via kvalitetssäkringsarbete förebygga fel. Den ökande konkurrensen, inte minst från Japan med dess satsning på kvalitet, har också medfört ökat intresse för kvalitet och kvalitetssäkring. Inom tjänstesektorn har ökad konkurrens tvingat fram ett intresse för kvalitetsfrågor. En missnöjd kund återkommer inte samt kan medföra att företagets rykte försämras.

Bland de mer generella metoderna för kvalitetsarbete återfinns de olika internationella standards för kvalitetsarbetet. ISO 9000 är en sådan generell standard som preciserar krav och riktlinjer för kvalitetskontroll i olika verksamheter. Standarderna ger riktlinjer för införandet och upprätthållandet av kvalitetssystem och syftar till en kontinuerlig kvalitetsutveckling. ISO 9000 erbjuder inga färdiga lösningar utan varje organisation måste skapa sitt eget kvalitetssäkringssystem.

ISO-standarderna skiljer sig åt sinsemellan. ISO 9001-9003 t ex innehåller kravstandarder för olika former av tjänster. ISO 9004, däremot, är en vägledning som innehåller allmänna riktlinjer för hur ett kvalitetssystem bör utformas. En organisation kan utfärda en s k leverantörsförsäkring om att den följer given ISO-standard, vilket innebär att organisationen en själv bedömer att kraven är uppfyllda. Om en kund vill få garantier för detta kan kunden antingen själv göra bedömning eller anlita en kvalien tetsrevisor. Detta innebär en s k leverantörsbedömning.

Den starkaste formen av knytning till systemet uppnås genom certifiering. Det kräver att tredje oberoende part bedömer att de krav som den aken tuella ISO standarden kräver uppfylls. Certifieringen utförs av godkända eller företag, t ex Standardiseringskommissionen eller vissa försäkorgan ringsbolag som Lloyds eller Det Norske Veritas.

År 1986 bildades Nationalkommitten för Svensk Kvalitet. Ett utflöde av denna är Institutet för Kvalitetsutveckling, SIQ, som började sin verksamhet 1991. SIQs medlemsantal uppgår fn till drygt ett förtital företag och några få myndigheter affärsdrivande verk huvudsakligen SIQs mest . uppmärksammade aktivitet är utmärkelsen Svensk Kvalitet som delas ut till det företag som enligt en domarkommittés bedömning av kvalitetsarbetet är det mest förtjänta. SIQs övriga aktiviteter rör utbildning och information samt visst stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. SIQ utbildar dessutom de examinatorer som skall genomföra de utvärderingar som ligger till grund för utmärkelsen Svensk Kvalitet.

De kriterier som ligger till grund för de bedömningar som görs i samband med urvalet till utmärkelsen Svensk Kvalitet omfattar områdena

ledarskap, information och analys, strategisk kvalitetsplanering, medarbetarnas utveckling, engagemang och delaktighet, kvalitet i verksamhetens processer, verksamhetsresultat, kundtillfredsställelse. -

SIQ vänder sig som nämnts såväl till näringsliv till offentlig ovan som verksamhet. Vad gäller den kommunala sektorn har än så länge bara vissa initiala steg tagits mot ett samarbete. En ambition att utveckla samarbetet finns dock.

Inom tjänstesektorn kan nämnas den svenska forskningen och tillämp-

ningen av Service Management begreppet. Den nordiska forskningen in-

om tjänsteområdet har i många avseenden varit världsledande. Detta har också medfört att många svenska tjänsteföretag tidigt arbetat med kvalitetsfrågor och kvalitetssäkring. Bland de mer kända exemplen kan nämnas SAS som inte endast såg till sig själva som transportörer av flygpassagerare, dvs en teknisk tjänst, utan också såg på kvaliteten i resenärens hela förflyttning och boende.

I arbetet med kvalitet i tjänsteverksamhet analyseras alltså tjänstens hela omfattning. Detta har a medfört att uppmärksamheten på den k fronts personalen har ökat. Frontpersonalen är de personer som kunden kommer i kontakt med. Dessa har oftast varit alltför hårt styrda och haft för litet handlingsutrymme och dessutom ofta saknat kunskaper den totala om tjänsten. Detta har medfört att möjligheten till flexibilitet och kundanpassning varit alltför liten. Ökad delegering och liksom bättre kunansvar skaper innebär en förutsättning för att åstadkomma bättre kvalitet. Uppföljning och mätning kvalitet inom tjänsteverksamhet bygger på befintav lig statistik, analyser av missnöjesyttringar, personalens uppfattningar samt kundundersökningar i form av enkäter och intervjuer.

Som exempel på kvalitetsprogram inom tillverkande industri kan tas ABB i Sverige sedan 1990 har arbetat med det k T50 programmet. Fokus som s för arbetet är tid, T, som givet kravet på kvalitet skall halveras, dvs 50 %. Syftet är att öka värdet för kunden produkten. Arbetet har av omfattat organisatoriska förändringar, en plattare organisation, ökad delegering, utbildning av alla berörda och inte minst uppbackning från leden ningen. T50 programmet omfattar ett flertal projekt. För att ett projekt skall ingå i T50 programmet måste projektet uppfylla vissa krav, klara mål vad gäller kundvärde och totala produktionstiden, omfatta större en enhet, plan för kompetensutveckling av medarbetarna, mätbara nyckeltal och fokus på tidiga resultat.

Sammanfattningsvis kan konstatera att intresset för kvalitet och kvalitetsarbete ökar snabbt inom näringslivet, såväl tillverkande som tjänste-

producerande företag. Syftet är naturligtvis ytterst att förbättra lönsamheten vilket också innebär att effekterna olika förändringar kan avläsas av på ett konkret sätt, nämligen i lönsamhetstermer. På detta sätt skiljer sig näringslivet från den offentliga sektorn. Även inom den offentliga sektorn går det dock att mäta resultat. Det har visats i ovanstående redovisa ning. Det dock främst kan lära från de ovan beskrivna ansatserna man eller modellerna för näringslivet är att de fokuserar det löpande arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i produktionen.

4.4 Generella krav som bör ställas på kvalitetsmätningen

I de återstående kapitlen redovisas verksamhetsanknutna modeller och metoder förs diskussion kvalitetsmätningen baserad a på de samt en om särskilt studerade exemplen redovisas i bilaga 2-4. Inför denna dissom kussion eller bedömning sammanfattas nedan vissa grundläggande krav vi bör ställas på kvalitetsmätningen oavsett vilket verksamsom menar hetsområde som studeras.

Oavsett kommunen eller landstinget valt traditionell målstyrning om eller kontraktsstyrning styrmodell är det viktigt att kvalitetsmätningsom en integreras i denna.

Kvalitetsmätningen bör utgöra ett led i kontinuerlig kvalitetssäken ringsprocess.

Mätningarna handlingsinriktade. Det räcker inte bör vara att veta något har brister. Det krävs också underlag för att vidta förändringar. att

Så långt möjligt bör därför totalkvaliteten struktur, process och resultat- omfattas mätningarna. Resultatkvaliteten är central det är av mot denna variabel de övergripande målen bör formuleras. Struktur som och utgör förklaringsvariabler ger en mer handlingsinriktad process som information.

Kvalitetsmåtning ställer, oavsett val av styr- eller organisationsform, krav på tydliga mål eller krav. Dessa kan beroende på område formuleras i kontinuerlig dialog med brukarna eller via en politisk en process.

Av de utnyttjade måtten krävs att de verkligen mäter det de utger sig för att mäta, att de är valida. Många mått är inte riktiga kvalitetsmått utan snarast indikatorer på kvalitet. Detta bör i så fall anges.

I perspektivet av den rådande resursknappheten är det viktigt att kvalitetsinformationen utgör ett underlag för prioriteringar, såväl inom en verksamhet mellan verksamheter. som

I perspektivet av den Ökade mångfalden bör informationen kunna

utgöra grund för den brukarinformation som krävs.

5 Att mäta kvalitet inom skolan

Målen för grundskolan finns uttryckta i skollagen och i läroplanen för grundskolan. Skollagens 1991: 1 l 1 2 l § säger att Utbildningen skall ge eleverna kunskaper och färdigheter samt, i samarbete med hemmen, främja deras harmoniska utveckling till ansvarskännande människor och samhällsmedlemmar.

Detta kan tolkas så att skolan dels har ett rent kunskapsförmedlande syfte, dels utgör en av medaktörerna för en mer allmän fostran av eleverna till goda samhällsmedborgare.

I läroplanen för grundskolan Lgr 80 sägs bl a följande om det kunskapsförmedlande syftet: Det är en huvuduppgift för skolan att eleverna får goda kunskaper... Genom tonvikt på grundläggande kunskaper skall skolan ge alla elever en god start...

När det gäller det mer fostrande syftet sägs bl a följande: Skolan skall fostra. Det innebär att skolan medvetet och aktivt skall påverka och stimulera barn och ungdomar till att vilja omfatta vår demokratis grundläggande värderingar och låta dessa komma till uttryck i praktisk vardaglig handling.

Nedan redovisas erfarenheter av kvalitetsmätningen i skolan. Inledningsvis redovisas några metoder eller ansatser särskilt anpassade för skolan

varefter de särskilt studerade exemplen noggrannare redovisade i bilaga

2 samt exempel som kommit oss till del via Lokaldemokratikommittén diskuteras. Exemplen utvärderas mot de generella utgångspunkter som redovisats i avsnitt 4.4. Som stöd för bedömningen av exemplen används också de mer verksamhetsanknutna ansatserna. Vi diskuterar också i vilken mán mätningarna är kopplade till de grundläggande målen för verksamheten.

5.1 Metoder och ansatser

Kommunförbundet presenterar i skriften Skolval, elevbidrag och utvär-

dering modell för uppföljning och utvärdering inom skolan. en

Kommunförbundet framhåller att skolans verksamhet är komplex och att

det därför inte räcker med ett angreppssätt, eller metod, för att fånga en

resultatet. Man föreslår därför en modell där de olika delarna sammanta-

get kan uppfattning resultatet. I modellen indelas uppföljning ge en om

och utvärdering i följande fem delar:

Modell for uppföljning utvärdering

3. Andra iakttagelser och

bedömningar.

Här utgör politiker själva det

t. Objektiv: och mer kanske viktigaste instrumentet. 5. Värdering hårda mått Genom regelbundna besök och

observationer skolorna,

genom samtal och 4. Forskning. subjektiva mått. och överläggningar med personal, speciulsludier mm uppfattning inställningar skolledning, elever och föräldrar

kompletteras bilden av skolornas

resultat. Politikernas arbete Besök, iakttagelser förskjuts något från tid med och utfrigningar mm sammanträden till att i större

utsträckning följa och utvärdera

objektiva och hårda resultatet ute i skolorna. Olika mer

mått 4. Specialstudier och Det kan exempelvis vara betyg och forskningsresultat inom provresultat i olika ämnen, antalet undervisningsområdet. faktiska undervisningstimmar för Det egentliga resultatet av varje elev, uppgifter om den sociala skolornas verksamhet ska framför sammansättning i klasser och allt ge effekt långt senare i livet elevgrupper etc. när elever har slutat skolan.

Genom forskning och andra

specialsmdier måste också 2. subjektiva och mjuka skolans långsiktiga resultat tas förhållanden. med helheten. i Med hjälp av enkäter kan attityder

och inställningar hos föräldrar, 5. Alla delar vägas samman. elever, personal m fångas. Ett Genom de samladeintrycken och exempel på metod inom detta område måtten från de olika delarna får är en Skolbarometer som utvecklas man en mer fullständig och ett företag tillsammans med nâgra av komplex bild över resultatet i

av kommunerna. skolorna.

Kommunförbundets modell är inte enbart inriktad på kvalitetsmått. I modellen finns mått som inte alls innehåller någon kvalitetsdimension medan andra är uppenbart kvalitetsinriktade. Ett exempel är kategorin objektiva och mer hårda mått där Kommunförbundet gjort en underindelning för olika typer av mått:

Olika kostnadsmått ställda i relation till olika prestationer: 0 totalkostnad per elev och stadier 0 läromedelskostnad per elev och stadier 0 totalkostnad per elevveckotimme 0 skollunchkostnad per serverad måltid 0 personalkostnad per elevveckotimme 0 etc

Olika standardmátt i relation till prestationer 0 antal undervisningstimmar per elev i olika ämnen 0 antal elever per lärarresurs 0 antal elever per andra personalresurser 0 lokalyta per elev 0 etc

Olika kvalitetsmått 0 faktiska undervisningstimmar per elev i förhållande till

teoretiskt möjliga ex hur många elever har fått mindre än

70% o resultat i form av genomsnitt och spridning från betyg, standardprov och exempelvis DN:s nutidsorientering o andelen elever som äter skollunch o etc

Övriga mått och uppgifter

o skoldagens längd o skolbarnsomsorg andel elever i lågstadiet o Skolskjutsar andel elever per stadium o uppgifter om skolans upptagningsområde som andel enfamiljshus, utbildningsnivå i området, andel invandrare etc

Exemplet visar att det inte är alldeles enkelt att avgöra vad som är kvalitetsmått. Att ett mått standardprovsresultat placeras i kategorin som kvalitetsmått är självklart även måste ta hänsyn till faktorer om man elevernas sociala bakgrund när resultatet tolkas. Att ge eleverna goda som kunskaper och färdigheter är ett av skolans viktigaste mål. Detta är exempel på att man faktiskt kan mäta resultatet av verksamheten.

Däremot kan tycka att måttet faktiska undervisningstimmar per elev man i förhållande till teoretiskt möjliga lika gärna kunde placeras i kategorin standardmått eller att måttet lokalyta per elev säger en hel del om strukturkvaliteten, d de yttre förutsättningarna att bedriva en god v s verksamhet, trots att det inte klassificerats som ett kvalitetsmått.

Vad är kvalitetsmått eller inte handlar ofta hur måtten används. som om I nedan vi exempel på att mått endast mäter kvaliteten intexten ger som direkt kan användas i kvalitetsuppföljande syfte.

Kommunförbundet framhåller i sin skrift att det inom de olika delarna i modellen inte handlar så mycket att utveckla nya metoder som att mer om samlat och strukturerat använda metoder redan finns. Modellen pekar som alltså inte ut exakt vilka metoder ska användas. Detta ger modellen som så generell prägel att den mycket väl skulle kunna användas inte bara en inom skolan utan även för de andra områden studerat. Det handlar bara att stoppa in andra slags mått i modellens olika delar. om

Kommunförbundet konstaterar också att det i allmänhet är nödvändigt att skapa referenspunkter för att bedöma resultatet. Dessa kan för den enskilda skolan utgöras tidigare mätningar men också av jämförelser med av andra skolor. Vidare pekar Kommunförbundet på den tidigare refererade effekten att valfrihet införs, nämligen att skolorna genom de val som av görs får signaler om verksamhetens kvalitet.

En typ forskning förtjänar att nämnas är den som handlar om av som framgångsrika skolor. från resultatet och undersöker Här utgår man istället vad det är utmärker de skolor är framgångsrika. Med som som framgångsrika skolor sådana där elevernas resultat avviker markant avses positivt i förhållande till skolor i allmänhet, med likartad social sammansättning. Definitionen resultat har varierat en del i de olika studierna. av Gemensamt är dock att de alltid innefattar något eller några mått på kun-

skapsnivån såsom betyg, examensresultat eller resultat på olika slags test Resultatvariabeln kan dessutom kompletteras med något eller och prov. några andra mått närvaro, uppförande och självkänsla. På detta sätt t ex försöker täcka in skolans båda huvudmål, dels att förmedla kunskaman dels att fostra eleverna till harmoniska människor. per,

I Sverige har Lennart Grosin bedrivit forskning kring framgångsrika skolor redovisas bl i rapporten Skolklimat, prestation och uppförande i som a åtta högstadieskolor Rapport 53, Pedagogiska institutionen vid Stockholms universitet. Som resultatmått används i denna rapport betygsmedelvärdena från årskurs nio samt uppgifter om elevernas uppförande. Eleuppförande mättes enkät till lärarna. Som mått på elevernas genom en sociala bakgrund användes hushållsförestándarens yrkestillhörigvernas het.

För att mäta skolklimatet användes ett instrument där lärare och elever via enkäter fick ta ställning till en mängd påståenden.

Lärarenkäten i faktorer; Förväntningar, Grundläggande delades upp 17 antaganden, Tid till undervisning, Undervisningsmetoder, Mål för undervisningen, Lärarnas ansvarstagande-undervisning, Lärarnas öppenhet för icke-akademiska kontakter, Lärarnas självförtroende och engagemang, Lärarnas samarbete och planering, Elevmiljön, Lärarnas ansvarstagandeuppförande, Lärarnas värderingar och normer, Lärarnas enhetlighet om mål och Skolledningen, Elevernas och initiativ, Lärarnas normer, ansvar miljö och resurser och Skola-hem.

Elevenkäten delades i åtta faktorer; Förväntningar, Lärarnormer, Läupp stöd, Undervisningen, Skolledningen, Elevmedverkan, Miljön i rares skolan, Skola-hem.

Påståendena har kopplingar till såväl strukturen, d v s de yttre förutsättningarna för verksamheten, som till processen.

Vissa påståenden gäller så konkreta faktorer att svaren skulle kunna kontrolleras med något slags objektivt mått:

Det finns goda arbetsutrymmen för lärarna i skolan Vi har klassråd minst en gång i månaden

Andra påståenden handlar om lärarnas och elevernas subjektiva uppfattning om skolklimatet:

Den absoluta majoriteten av lärarna på skolan är entusiastiska och engagerade i sitt arbete

Vår rektor och studierektor verkar väldigt intresserade av hur mycket lär oss i skolan

De mått som man fick fram på skolklimatet jämfördes med måtten på elevernas sociala bakgrund och skolans resultat i form av betyg och elevernas uppförande.

Grosin drar följande slutsats av studien: De beräkningar som gjorts visar en relativt entydig bild som tyder på att skolor med bra skolklimat kan uppnå relativt sett bättre eller lika bra resultat som skolor med högre social status men sämre skolklimat och att skolklimat tycks utöva ett av social bakgrund delvis oberoende inflytande på elevernas prestationer och uppförande i skolan.

Forskning i andra länder har kommit fram till liknande slutsatser. En viktig fråga är givetvis vilka faktorer som kännetecknar ett gott skolklimat och därmed ökade förutsättningar att nå goda resultat. Här är forskningsresultaten inte helt entydiga. Det är inte heller säkert att samma klimatfaktorer verkar positivt på resultatet i alla typer av skolor.

Ur vår synpunkt är forskningen kring framgångsrika skolor intressant därför att den ger indikationer på vilka faktorer som kan vara av värde att mäta i syfta att öka kunskapen om den process som leder fram till goda resultat. En mätning av ett antal klimatfakt0rer kan ge information som kan användas som underlag i en bedömning av hur resultatkvaliteten skall kunna ökas.

5.2 Exempel

Diskussionen nedan bygger främst på mätningar och intervjuer från de särskilt studerade exemplen Stockholm, Vänersborg och Osthammar. Vi har också tagit del av material och gjort vissa kortare intervjuer med andra kommuner. Eftersom en av utgångspunkterna var att välja kommu-

ner där mätningar faktiskt görs är urvalet inte representativt. Den bild ger redovisar därför läget i en grupp kommuner som hunnit längre än genomsnittet vad gäller att följa upp och utvärdera kvaliteten inom skolan.

En grundläggande skillnad mellan skolan och de andra undersökta verksamheterna är att möjligheterna att följa kvaliteten i termer av resultat är stor. Att mäta kunskapsnivåer är t ex ett helt naturligt inslag i skolans vardag. Även andra kvalitetsmått avseende resultat, frånvarofrekventex ser och andelen elever som lämnar skolan med ofullständiga betyg är relativt lätta att ta fram. Dessa mått täcker främst skolans kunskapsförmedlande mål även om t ex frånvarofrekvenserna säger hel del hur en om skolan lyckas i rollen som fostrare.

När det gäller skolans mål att främja elevernas utveckling till harmoniska människor är det svårare att finna objektiva mått. Här används, precis som inom de andra verksamheter studerat, oftast subjektiva mått insamlade med hjälp av enkäter, intervjuer och inspektioner.

De relativt goda möjligheterna att mäta kunskaper är ett skäl till att skolan har hunnit jämförelsevis långt när det gäller att mäta kvaliteten. Ett annat skäl är de stora förändringarna som genomförts de senaste två åren vad gäller relationerna stat-kommun. Staten skall införandet det genom av generella statsbidraget inte längre på samma sätt som tidigare i detalj påverka hur pengarna används så länge de mål man satt upp för verksamheten uppnås. Ansvaret för själva genomförandet har förts över till kommunerna. Det ökade ansvaret medför i sin tur att det blir viktigt för kommunerna att bevaka att verksamheten håller sådan kvalitet att de mål en man åtagit sig verkligen uppnås.

Ytterligare ett skäl till att intresset för kvalitetsmâtning ökar är elevernas rätt att välja vilken skola de skall gå Det räcker inte längre att följa kvaliteten internt inom skolförvaltningen, bör också kunna presentera man

något underlag som ger eleverna eller deras föräldrar

möjligheter att välja rätt skola.

De kommuner som studerats har i allmänhet en syn på uppföljning och utvärdering som stämmer väl med Kommunförbundets ansats, såtillvida att man anser att det behövs mer än ett angreppssätt för att kunna bedöma kvaliteten i skolan. Samtliga kommuner haft kontakt med använder, i högre eller mindre utsträckning både hårda och mjuka mått. Däremot

finns det skillnader i synen på vilka metoder som skall väga tyngst. Stockholm satsar t mycket på objektiva och mer hårda mått som ex diagnostiska och antalet undervisningstimmar, medan Vänersborg prov valt att satsa det mesta av utvärderingsresurserna på Skolbarometern, en enkätundersökning enligt Kommunförbundets modell tillhör kategorin som subjektiva mått och mjuka förhållanden.

När det gäller hårda kvalitetsmått är det vanligt att använda statistik som kan inhämtas från central nivå. Standardprovsresultat, betygsgenomsnitt och andelen elever med ofullständiga betyg jämförs, dels hur man ligger till jämfört med andra kommuner, dels följer man upp vilka skillnader som finns inom kommunen.

Olika former diagnostiska förekommer förmodligen i de flesta av prov kommuner. Dessa används dock främst på lägre nivåer, t ex enskilda skolor eller klasser, ett hjälpmedel för lärarna att studera vilka mosom ment undervisningen inom ett ämne som kan behöva förbättras. av

Stockholm har gått ett steg längre genom att den centrala förvaltningsnivån har satsat på diagnostiska Dessa har tagits fram med hjälp egna prov. Lärarhögskolan. Proven skall djupare kunskaper om elevernas färav ge digheter än Skolverkets standardprov, vars syfte egentligen är att ge en för betygssättningen. Erfarenheterna från arbetet med de diagnosnorm tiska har varit goda. Fler kommuner är nu intresserade av att på proven central förvaltningsnivå använda diagnostiska prov för utvärdera undervisningen.

De hårda kvalitetsmåtten kan gälla även annat än resultatet av skolans verksamhet. I Stockholm studeras tex hur antalet undervisningstimmar för olika elevkategorier utvecklas, alltså ett mått på strukturen eller de yttre förutsättningarna för verksamheten. Hur detta mått använts som en utgångspunkt för andra mätningar beskrivs nedan.

När det gäller mjuka kvalitetsmått är enkäter till elever och föräldrar det vanligast förekommande sättet att samla information. Enkäterna varierar i omfång från mycket ambitiösa mätningar görs med hjälp av konsulter som till egenproducerade enkäter med endast ett fåtal frågor. Ett gemensamt drag för enkäterna är att de innehåller frågor om flera olika klimatfaktorer t elevpåverkan, stöd från lärare och skolmiljö. som ex Några de intervjuat nämner också forskningen om framgångsrika av

skolor som en viktig utgångspunkt vid konstruktionen av enkäterna. I likhet med Grosins undersökning som refererats ovan är enkäterna mest in-

riktade på processen även om frågor om strukturen och

slutresultatet också förekommer.

Den tredje tårtbiten i kommunförbundets modell innehåller besök,

iakttagelser och utfrågningar m m. Att politiker eller tjänstemän besöker

och gör iakttagelser på skolorna torde förekomma i de flesta kommuner. I Stockholm finns t ex fyra kommunala skolinspektörer som har till uppgift följa arbetet på skolorna. I Östhammar fungerar politikerna i skolatt nämnden som faddrar för skolorna. Varje skola har två faddrar som regelbundet besöker skolorna. Detta är exempel på uppföljning och utvärdering som är mest inriktad på processen.

Ett intryck av kommunkontakterna, som sammanfaller med en av Kommunförbundets slutsatser är således att metoder för att mäta kvalitet redan

finns de kan dock behöva utvecklas. Kommunerna har dock ett behov av

att utveckla förmågan att på ett mer systematiskt sätt samordna metoderna. Mer kartläggande studier kan användas för att visa det finns var anledning att göra djupare utvärderingar. En attitydundersökning kan t ex peka ut vilka delar av verksamheten som bör analyseras mer ingående. Standardsprovsresultat kan visa inom vilka delar kommunen det finns av anledning att göra grundligare utvärderingar av hur undervisningen bedrivs o s v.

Ett exempel på hur en typ av mätning kan användas bas för som en annan mätning fann vi i Stockholm. Där gjordes en studie av hur resurserna för elever med särskilda behov utvecklats. Resultatet visade att resurserna för dessa elever minskade kraftigare än resurserna per elev totalt sett. Detta strukturmått säger egentligen ingenting om slutresultatet. Det är inte självklart att minskade resurser leder till sämre kvalitet på output. Däremot gav studien en indikation på att eleverna med särskilda behov antingen hade drabbats särskilt hårt av de besparingar skolorna gjorde under mätperioden eller att det tidigare funnits ett överskott på stödresurser. Ett av förslagen i studien blev att de kommunala skolinspektörerna skulle ges särskilda uppdrag att följa skolornas insatser för elever med särskilda behov.

En annan iakttagelse, som också stämmer med Kommunförbundets slutsatser, är att det behövs referenspunkter, d v s något att jämföra med, för

att måtten ska bli riktigt användbara. De mål som finns i kommunernas skolplaner är ofta alldeles för allmänna för att vara direkt avstämbara mot några resultatmått. Det finns två möjligheter till jämförelser. Dels kan göra jämförelser över tiden, dels kan man jämföra olika klasser, man skolor eller kommuner. För att få största möjliga informationsvärde är det viktigt att beakta möjligheterna till jämförelser redan när undersökningen planeras.

Vänersborg har använt Skolbarometern för att mäta kvaliteten inom som kommunens skolväsende en gång är ett exempel på detta. Man anser att värdet nästa mätning kommer att bli större genom att man då kan se i av vilken riktning verksamheten utvecklats. Dessutom kommer nästa barometer förmodligen att genomföras tillsammans med några grannkommu- Detta ökar informationsvärdet. Kommunen får besked om det finns ner. skillnader mellan kommunerna. Dessutom gör samarbetet att kostnaderna för de enskilda kommunerna blir lägre än om kommunerna genomför mätningen var för sig.

studerat är storleksmässigt väldigt olika. Öst- De kommuner som

hammar som Skolverket placerar i kategorin Normalkommun har

2800 elever i grundskolan, Vänersborg Mellanstor stad har 3900, och

Stockholm 49000. Även vad gäller social struktur

Storstad har t ex

och avstånd mellan skolorna är kommunerna olika. Dessa skillnader påverkar också valet metoder för att följa upp och utvärdera verksamheav ten. Därför är det också svårt att konkret ange hur kommunerna ska mer följa kvaliteten i skolan. Vad är den bästa uppsättningen metoder vasom rierar från kommun till kommun.

Skolpolitiker och tjänstemän i Östhammar har större möjligheter att t ex komma nära verksamheten än kollegorna i Stockholm. Därmed har de också möjligheter att utöva slags informell kvalitetskontroll som gör en behovet systematiserade mätinstrument blir mindre. Skolchefen att av mer i Östhammar är bekant med de flesta lärarna i kommunen. Politikerna har infört ett faddersystem där de regelbundet besöker sina skolor. En sådan närkontakt med verksamheten är svår att tänka sig i t ex Stockholm.

Nackdelen för liten kommun är att de totala resurserna för uppföljning en

och utvärdering blir små. Medan Vänersborg och Stockholm .har haft råd

att anlita experter utifrån för att genomföra mätningarna har Osthammar

planerat och genomfört sin attitydundersökning utan experthjälp. Detta ökar förmodligen risken för metodologiska missar. I Östhammars fall blev t ex Svarsfrekvensen i den enkät som skickades till föräldrar endast 35%, beroende på en tvivelaktig metod att samla in materialet. Naturligtvis lär man sig av sådana misstag. Nästa gång mätning genomförs blir bortfallet sannolikt mindre. Ett alternativ är annars att flera små kommuner slår sig samman och anlitar experthjälp för en gemensam mätning. Som redan tidigare nämnt blir detta billigare för den enskilda kommunen samtidigt som informationsvärdet ökar.

Även rätten att fritt välja skola påverkar kommunernas kvalitetsuppföljning på olika sätt. Det är inte förvånande att Stockholm, med korta avstånd mellan skolorna och därmed i praktiken större möjligheter för elever föräldrar att välja skola, hunnit längst när det gäller att informera om skolorna i kommunen. Stockholm inkluderar i sin informationsskrift Skolfakta en mängd hårda mått om varje skola. Där finns tex resultatmått som betygsmedelvärden och resultat från standardprov och kommunens egna diagnostiska prov.

Däremot har man inte utnyttjat möjligheten att låta skolinspektörerna komplettera bilden med något verbalt omdöme om skolorna. Anledningen är att sådana bedömningar skulle kunna försvåra skolinspektörernas arbete som förutom att de utvärderar verksamheten vid skolorna även ska stödja utvecklingen mot ökad måluppfyllelse. En skolinspektör som uttalat sig negativt om en skola skulle förmodligen svårare att samarbeta med skolan ifråga när det gäller att utveckla verksamheten. .

Detta indikerar ett problem som kan uppstå till följd av rätten att fritt välja skola. Hur får man skolorna att medverka till objektiva utvärderingar om de misstänker ett negativt resultat som i förlängningen kan leda till att de förlorar elever Det finns en risk att uppföljningar och utvärderingar försvåras av det fria skolvalet.

6 Att mäta kvalitet inom socialtjänsten

-

De övergripande målen för socialtjänsten är att främja människornas ekonomiska och sociala trygghet. För de studerade områdena uttrycks de dock olika. Målen för barnomsorgen fokuserar tillgången till barnomsorg. Verksamheten har förutom också pedagogiska mål förutom målet om service eller tillsyn. Om äldreomsorgen sägs att kommunen skall verka för att äldre skall kunna bo kvar och få en meningsfull tillvaro. I samband med den k Ädel-reformen fokuserades bl trygghet och valfrihet starkt. s a För familje- och individomsorgen, som i hög grad innehåller inslag av myndighetsutövning, poängteras att den enskilde har rätt till bistånd och att insatserna skall göras med hänsyn till den enskilde.

Olikheterna gör det svårt att applicera en generell modell för kvalitetsmätning och utvärdering av de olika verksamhetsområdena. Nedan följer därför exempel på modeller för kvalitetsmätning inom respektive barnoch äldreomsorgen. Någon generell modell för kvalitetsmätning av individ- och familjeomsorgen motsvarande slag har inte funnit. Exempel av diskuteras från samtliga områdena. De kommuner som studerats särskilt är Nacka, Stockholm och Sundsvall.

6.1 Barnomsorg

Metoder och angreppssätt

Socialtjänstlagen innehåller inga kvalitativa mål för barnomsorgen utan i lagen anges endast att kommunen skall genom planmässig utbyggnad tillhandahålla barnomsorg. Fokus i lagen kan sägas vara tillgänglighet. Det har därför gjorts olika försök att närmare definiera vad som är kvalitet i barnomsorg.

Ett av de första försöken till att utveckla en modell för kvalitetsmätning inom barnomsorg gjordes på uppdrag av Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, ESO. Arbetet redovisades i rapporten Ds 1988:1 och

utmynnade i dels lista kvalitetsindikatorer, dels i ett försök att analyen kvalitetsutvecklingen under perioden 1970-84. De kvalitetsindikatosera rer gruppen angav var följande:

barn kontinuitet, gruppstorlek, gruppsammansättning -

personal omfattning, sammansättning, motivation och engagemang, pe- -

dagogik, kontinuitet

föräldrar tillgänglighet, inflytande och medverkan, stöd i föräldrarol- len, kontinuitet

administrativ omgivning planering och utvärdering, fördelning av be- slutsansvar, fysisk miljö, konsultfunktioner, kontinuitet

social omgivning hänsyn till närområdets sociala, miljömässiga och kulturella karaktär.

Modellen fokuserar främst struktur- och processvariabler och i mindre grad resultatvariabler. I samband med ESO-studien användes modellen för att genomföra en analys av barnomsorgen på nationell nivå. Analysen byggde på tillgänglig statistik främst från SCB och pá Socialstyrelsens barnomsorgsundersökningar.

Sekreteraren i den expertgrupp som tagit fram modellen, Lars Farago, idag Stockholms universitet, har arbetat vidare med modellen. Den har utökats med ytterligare variabler barnens närvarotider under dagen, som närvarofrekvens, stämningen vid det enskilda daghemmet etc. Tanken bakom Faragos modell är att denna skall vara en maximimodell. Varje barnstuga, kommun e dyl kan sedan välja den del av modellen som är lämplig.

Modellen, i denna version bygger på föräldra- och personalenkäter som kombinerat med insamling av vissa administrativa uppgifter från förskolan, har prövats på lokal kommunal nivå. Modellen kombinerar genom detta såväl uppgifter om struktur, process och resultat. Ytterligare ansatpå detta sätt kombinerar föräldra- och personalenkäter finns på ser som marknaden, dock utan den mycket höga detaljeringsnivå som Faragos enkäter har.

Föräldraenkäten omfattar frågor om service, geografiskt avstånd från hemmet, inre och yttre miljö, den vikt som läggs vid olika aktiviteter, om aktiviteterna är givande, barngrupp och personal, föräldrasamarbete m m och behov av speciell service och stöd. Personalenkäten omfattar frågor om arbetsmiljö och arbetsklimat men också frågor om det pedagogiska innehållet, tex om man är nöjd med principer, regler och rutiner i olika sammanhang eller vilken vikt som läggs vid olika frågor. Frågor ställs också om olika verksamheter fungerar bra, om den är givande för de barn som deltar. Vidare ges personalen möjlighet att bedöma barngruppen, ledning m m. Frågorna i föräldraenkäten har i relevanta delar sin motsvarighet i personalenkäten.

Under varje område enligt ovan innehåller enkäterna ett stort antal delfrágor. Detta gör enkäterna mycket detaljerade. De är tänkta att utgöra ett smörgåsbord ur vilket relevanta frågor väljs. Erfarenheten visar dock att man inom den kommunala organisationen tenderar att vilja utnyttja max-formuläret. Detta har dock fått till resultat att många föräldrar inte har mäktat med att svara.

I Gunni Kärrbys bok Kvalitet i pedagogiskt arbete med barn Socialstyrelsen och Allmänna Förlaget behandlas också olika aspekter pä kvalitet i barnomsorg.

Kärrby skiljer på administrativ och pedagogisk kvalitet. Med administrativ kvalitet avses ledningspersonalens kunskap om vad som är god omsorg och pedagogisk verksamhet för barn, vad som krävs av de organisatoriska förutsättningarna för att det skall vara möjligt att driva en pedagogisk verksamhet med god kvalitet samt hur man motiverar och engagerar personalen struktur.

Med den pedagogiska kvaliteten menas den subjektiva upplevelsen av hur väl de pedagogiska behoven tillgodoses resultatet. Detta innebär att den pedagogiska kvaliteten till stora delar avgörs av vilka värderingar föräldrar och personal har.

Kärrby tar med stöd av detta upp följande kriterier på pedagogisk kvalitet för förskolan, i fallande skala:

hur personalen arbetar och förhåller sig till barnen, -

mål och planering för verksamheten, -

samarbete med föräldrarna, -

personalens kvalifikationer och utvecklingsmöjligheter, -

personaltätheten, -

administration, -

betingelser i närmiljön utrymme, fysisk omgivnng, material och - som kost,

utvärdering. -

Exempel

De exempel redovisas nedan omfattar såväl uppföljning som utvärsom dering. Inom projektet Effektivare kommuner redovisas hur man utvecklar olika nyckeltal för uppföljning av barnomsorgen. Dessa tal avser olika ekonomiska mått kostnader plats, intäkter per plats och mått som per på utnyttjandegrad, dvs antalet utnyttjade platser i förhållande till möjliga och budgeterade. Till detta kommer mått på faktisk närvarotid i förhållande till planerad. Denna typ av uppföljning med nyckeltal kan ge enkla nyckeltal underlag för fördjupad analys av kvaliteten i verksom en samheten.

Det finns andra exempel som visar hur man genom er bättre anpassning till föräldrarnas behov barnomsorg lyckats sänka såväl avgifter som av kostnaderna 38% med bibehållen kvalitet. Fokus på kvaliteten i detta fall är tillgängligheten. Denna till brukarnas krav och som bianpassas effekt erhålls sänkta kostnader.

I Nacka kommun har man genomfört såväl medborgzr- som brukarundersökningar. Medborgarundersökningarna sker med hjälp av Kvalitetsbarometern. Brukarundersökningen gjordes i form av enkäter. För barn-

gick enkäter ut till föräldrar med förskole- och skolbarn. Denna omsorg kompletterades med enkäter riktade till personalen inom verksamheten. Enkäterna bestod ett tjugotal frågor rörde behov, förväntningar, av som innehåll och kvalitet liksom frågor om föräldrars möjlighet till påverkan. Strävan i undersökningen är att fånga in flertalet aspekter av god kvalitet i barnomsorgen, dvs få helhetsbild. Man kan säga att ansatsen stämmer en överens med Kärrbys nämligen den subjektivt upplevda kvaliteten. syn, Ansatsen att fånga in totalkvaliteten innebär att såväl struktur, process resultat fångas in. Enkäterna riktades också till personalen för att gesom deras uppfattning få struktur- och processvariablerna ytterligare benom lysta.

I Stockholms kommun är socialtjänsten indelad i 17 socialdistrikt och tre statsdelsförvaltningar med eget verksamhetsansvar. Detta har medfört att vissa distrikt genomfört kvalitetsmätningar, andra inte. Bland de distrikt genomfört undersökningar återfinns Rinkeby och Vällingby-Hässelsom by. Undersökningarna uppvisar stora likheter. Metoden som valts är enkäter riktade till föräldrar med barn på daghemfamiljedaghem och till personalen inom verksamheten. Undersökningen i Rinkeby avsåg förälduppfattning verksamheten, t ex avseende personalen, informararnas om tion och möjlighet till påverkan samt dagis miljö. Fokus är på struksom tur- och processvariablerna, mindre på resultatvariablerna.

För personalens del omfattade frågorna främst ledningsfrågor, samverkan med föräldrar etc, d s även i detta avseende fokus på struktur- och prov cessvariablerna.

I Vällingby inkluderades dessutom frågeställningar om kontinuitet, Öppettider och avgifter. Också här kan konstatera att den upplevda kvaliteman ten är det som mäts, kompletterat med vissa hårda data. Fokus är på remindre resultatvariablerna. Även här sultat- och processvariablerna, på omfattades personalen undersökningen, men med inriktning mot arav betssituationen.

Sundsvalls kommun har genomfört omfattande undersökning av soen cialtjänsten i kommunen. Man har gått ut till ett urval av brukare för att uppfattning hur dessa på tillgänglighet och kvalitet. Samtien om ser digt har samtliga anställda inom socialtjänsten fått frågor rörande socialtjänstens effektivitet, arbetsförhållanden, synen på ledningen och administrativa funktioner.

Därutöver har kommunen genomfört en kartläggning av brukarnas syn på barnomsorgen. Metoden har varit annorlunda än exemplen ovan. Man har arbetat med intervjuer och fallstudier. Intervjuerna har rört såväl föräldrar som personal. Målet med undersökningen är att bedöma hur daghemsverksamheten följer uppsatta mål, dess kvalitet och effektivitet samt föräldrasamverkan. Undersökningen kan sägas omfatta såväl struktur-, process- som resultatvariabler, d v s fånga totalkvaliteten i verksamheten. Till detta kommer en särskild undersökning av intresse för bildande av föräldrakooperativ samt synen på dygnet-runt dagis.

De kommuner studerat framhåller som en positiv effekt av kvalitetsundersökningarna och mätningarna att verksamhetsplaneringerrinom barnomsorgen blivit mer konkret liksom verksamhetsberättelserna. Verksamheten har blivit synlig på ett helt nytt sätt.

6.2 Äldreomsorg

Metoder och angreppsätt

Målen för äldreomsorgen är enligt socialtjänstlagen att ge de äldre möjlighet att leva och bo självständigt samt ha en meningsfull tillvaro. Dessa mål uttrycker främst rätten för den enskilde att få olika former av insatser. Lagen anger inga kvalitetsegenskaper. Det har dock på samma sätt som för barnomsorgen utvecklats modeller för vad som är kvalitet inom området.

Inom äldreomsorgen lät ESO en expertgrupp bedöma kvalitetsutvecklingen under perioden 1970-80. För att kunna göra detta utvecklade gruppen en modell för kvalitet i äldreomsorg i rapporten DsFi 1987:6 :

valfrihet möjlighet till val mellan olika alternativ för att självbestäm- -

mandet skall vara reellt

tillgänglighet tjänsterna tillhandahålls enligt den enskildes behov och önskningar

personalens kvalitet kompetens och bemötande -

kontinuitet i mötet med personalen -

Modellen har senare använts i andra sammanhang.

Gerontologiskt Centrum i Lund redovisar i rapport III:4, 1989, Kvaliteti social hemtjänst några svenska erfarenheter rad kvalitetsegenskaper - en som delvis ansluter till ESO s, nämligen:

brukaranpassning i vad mån hemtjänstens prestationer utformas utifrån brukarnas egna önskemål,

personalens kompetens och förhållningssätt personalens kompetens, kvalifikationer och attityder till den enskilde brukaren liksom deras intresse och fallenhet för arbetet,

kontinuitet hur stor utsträckning brukaren möter personal, - samma

personaltid per hemtjänstprestation tillräcklig tid för att kunna utföra prestationen på ett godtagbart sätt,

tillgänglighet tidpunkten då hjälpen utförs, avtalad tid hålls,

-

information och kommunikationsmöjligheter information tjänsternas - om innehåll och möjligheter till synpunkter.

Dessa kvalitetskriterier har tagits fram utifrån genomgång en av ett stort

antal undersökningar inom hemtjänsten. Man kan konstatera de kvali-

att tetsegenskaper som studeras främst struktur- och processvariabler. avser

P G Edebalk, docent i socialt arbete, Lunds universitet, har i artikel i en Nordiskt Socialt Arbete, 1993, beskrivit den k MAUT-tekniken, dvs s

Multiattribute Utility Technology, som använts för att kunna rangordna de olika kvalitetsegenskaperna inom äldreomsorgen. Man olika

vet genom

undersökningar vilka egenskaper som är viktiga men inte deras relativa

betydelse. Via MAUT-tekniken kan rangordna de olika kvalitetsman egenskaperna, dvs kontinuitet, tider, inflytande, personlig relation och personalens lämplighet. Studien visar att kontinuitet den viktianges som

gaste kvalitetsegenskapen. Därefter följde lämplighet, personlig relation,

5l

tillgänglighettider och sist inflytande. De viktigaste variablerna avsåg

processen.

Socialstyrelsen har vidare metod för mätning av kontinuitet presenterat en inom äldreomsorg. I SoS-rapport 1990:29, Kontinuitet och kvaliteti hemtjänsten kontinuiteten är viktig kvalitetskomponent. Den anges att en mätmetod innebär att såväl personalkontinuiteten, dvs som presenteras omfattningen den personal brukare mötte, tidskontinuiteten, av en som dvs given hjälp jämfört med planerad och tidspassning mättes.

Sammanfattningsvis kan konstateras att de olika modellerna och ansathar mycket Kvalitetskriterierna fokuserar i hög grad serna gemensamt. struktur och process.

Exempel

I Kommunförbundets projekt Effektivare kommuner finns exempel såväl uppföljning utvärdering. Som exempel på uppföljning kan ges som registrering och analys hur vårdbiträdenas arbetstid fördelade sig på av olika arbetsuppgifter. Denna form uppföljning syftar till att grepp av används inom äldreomsorgen. Uppföljningen kan sedan om hur resurserna utgöra ett underlag vid djupare analyser av kvalitet.

Bland utvärderingar finns enkätundersökningar riktade till äldre och deras rörande äldreomsorgens innehåll och kvalitet. Dessa undersökanhöriga ningar riktar in sig på områden trygghet, behov och bemötande. som Dessa undersökningar har inte omfattat alla kvalitetsegenskaper som de beskrivna modellerna omfattar. Även här är i fokus. processen

Nacka kommun, studerats särskilt, har genomfört såväl medborgarsom brukarundersökningar avseende äldreomsorgen. Medborgarundersom sökningen skedde inom för Kvalitetsbarometern. Brukarundersökramen ningen äldreomsorgen innehöll attitydfrågor som behandlade brukarav hemtjänstens inre och struktur, personlig omvårdnad, nas syn på yttre personalens kvalitet kontinuiteten i vården och avgiftsnivån. Strävan samt har varit fä total omdöme kvaliteten. Undersökningen har fångat att ett av in vissa centrala kvalitetsegenskaper kontinuitet och personalens som kvalitet, dvs centrala processvariabler, också centrala strukturvamen riabler.

I Stockholms kommun har distrikten Rinkeby och Vällingby-Hässelby genomfört brukarundersökning inom äldreomsorgen. Undersökningen i en Rinkeby har rört personalens kompetens och kontinuiteten i vården, liksom trygghetsaspekter, möjlighet till aktiviteter. Denna undersökning fångar in några av de viktigaste processvariablerna enligt modellerna

ovan. Det ingår också resultatvariabler, möjlighet till aktivitet, i under-

sökningen. Även personalen fick besvara frågor rörande den psykosociala miljön.

Undersökningen i Vällingby-Hässelby avsåg boende och personal på ett servicehus. Undersökningen rörde områden som överenskommen och utförd hjälp, aktiviteter och sociala kontakter, restaurangens standard samt trivseln med boendeformen. Undersökningen präglas av servicehusets särskilda karaktär och omfattar därför inte alla kvalitetsegenskaperna hos hemtjänsten, dock kan man konstatera att vissa resultatvariabler ingår.

I Sundsvalls kommun har ett flertal mätningar gjorts av kvaliteten inom äldreomsorgen. Den första undersökningen genomfördes 1987 och avsåg vardagsproblem inom äldreomsorgen. Undersökningen bestod av intervjuer av äldre med eget boende och rörde livssituation, service- och omsorgsbehov, tillgång till service, personalens kompetens och bemötande samt kontinuitet. Denna studie fångade in flertalet centrala kvalitetsegenskaper enligt Edebalk.

Fortsättningen på undersökningen bedrevs i studiecirkelform där man lyfte fram såväl de äldres som personalens gemensamma erfarenheter, kunskaper och åsikter. Ytterligare en undersökning genomfördes 1991 i form av intervjuer av äldre och deras anhöriga samt personalen. Undersökningen kan sägas vara den mest ambitiösa av de särskilt studerade.

Äldreomsorgen ställer särskilda krav på sättet att närma sig brukaren.

Ofta är en enkät, som så ofta används inom andra områden, inte en bra lösning. Enligt vår erfarenhet är det vanligt att man inom äldreomsorgen väljer att istället genomföra intervjuer. Det är inte heller ovanligt att dessa genomförs av pensionärer, aktiva i någon pensionärsorganisation. På detta sätt hoppas man skapa förtroende och komma närmare de äldres verkliga uppfattning om tjänsten. Mycket positiva omdömen är annars vanliga, kanske inte alltid helt sanningsenligt.

Vid en bedömning av vården av dementa tydliggörs mätproblemen än mer. En möjlighet är att vända sig till anhöriga. Dessa har dock ofta en mindre god insyn i verksamheten varför det inte kan anses som en bra metod. Att nyttja sig av iakttagelser på plats kan i brist på andra möjligheter visa sig vara den bästa metoden. Det finns exempel på att en initierad iakttagare har bott i ett gruppboende för dementa under en viss tid, i det här fallet en vecka. Metoden kan kritiseras för att iakttagaren påverkar verksamheten med sin närvaro. Denna påverkan bör dock kunna uppskattas varför metoden måste anses rimlig i brist på bättre alternativ.

6.3 Individ- och familjeomsorg

Målen enligt socialtjänstlagen för individ- och familjeomsorg uttrycker dels den enskildes rätt till bistånd dels att samhällets insatser skall ske med hänsyn till den enskilde. Man kan konstatera att detta område är mångfacetterat. Det omfattar såväl olika former av stöd som inslag av tvång. Det finns inga generella modeller för kvalitetsmätning inom området. Däremot kan man säga att varje plan för insatser riktade mot en individ eller en familj också innehåller möjlighet till utvärdering, eftersom ett mål bör anges för vad de planerade insatserna skall resultera Därutöver kan relationen mellan klienter och socialtjänsten utvärderas. Detta sker oftast i form av enkätundersökningar eller motsvarande.

Ett exempel på den förstnämnda ansatsen ges av Rinkeby som planerar att följa upp kvaliteten inom individ- och familjeomsorgen genom att vid varje öppnat ärende tillsammans med klienten fastställa ett individuellt anpassat mål inom en given tidsperiod. Det är sedan mot detta mål som resultatet av en eventuell behandling t ex bedöms.

I Nacka kommun har man, i enlighet med den andra ansatsen, genomfört en undersökning av socialbyråns kunder. Undersökningen har främst fokuserat kundernas uppfattning om kommunikationen med handläggarna på socialbyrån. Undersökningen skedde i form av enkät under en viss månad och riktade sig till ett urval av besökande på socialbyrån.

6.4 Sammanfattningsvis

De mål som anges i socialtjänstlagen för barn- och äldreomsorg rör främst tillgänglighet. Kommunerna skall bygga ut förskoleverksamhet och skall svara för tjänster som gör det möjligt för äldre att bo hemma. För individ- och familjeomsorg gäller dels rätt till bistånd och att olika insatser skall ske med hänsyn till den enskilde.

Det är mot denna bakgrund inte förvånande att de olika kvalitetsmätningar redovisats har haft struktur- och processvariabler som som fokus. Vi har funnit få exempel där resultatvariablerna har varit de dominerande. Detta beror på att dessa är svåra att definiera i denna verksamhet, och därmed mäta. Det beror också till vissa delar pá att processvariabler samtidigt kan sägas utgöra resultatvariabler. Exempel på detta är arbetssättet på en barnstuga eller kontinuiteten inom äldreomsorgen.

S5

7 Att mäta kvalitet inom hälso- och sjukvården

-

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet med verksamheten att den ska medverka till en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Lagen betonar även att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär att den skall särskilt vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vidare understryks att den skall vara lättgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, Hälsooch sjukvårdslagen 1982:763, 2-2a§§.

Redan i hälso- och sjukvårdslagen läggs således grunden för de kvalitetsundersökningar som först på senare år tagit fastare former för att utvärdera hälso- och sjukvårdens kvalitet utifrån ett kundperspektiv.

7.1 Metoder och angreppssätt

Den tidigare refererade klassiska modellen för att analysera kvalitet i vård och omsorg har stark bäring inom hälso- och sjukvården. Den skiljer som nämnts tidigare på tre aspekter struktur, process och resultat. -

Till strukturkvalitetet räknas här sådana faktorer som är basala förutsättningar för att kunna bedriva hälso- och sjukvård. Det gäller t ex personal och dess kompetens och utbildningsnivå. Det gäller också materiella förutsättningar som tillgång på lokaler och utrustning, liksom patienternas kunskapsnivå och hälsomedvetande.

Inom ramen för processkvaliteten granskas bl a i vilken utsträckning vidtagna ingrepp och åtgärder utförts på ett riktigt sätt och på rätt indikationer. Hur lång tid patienterna får vänta för att komma till vården och väntetider i vänterummen räknas också hit tillsammans med vårdpersonalens bemötande och omvårdnad.

Resultatkvaliteten uttrycks i termer av andel patienter som nått behandlingsmål, bl a avseende läkning och livskvalitet.

Vissa parameterar finns representerade inom flera av kvalitetsdimensionerna. Patienternas kunskapsnivå är t ex en viktig resurs samtidigt som den kan också ett resultat vården och den information som patienvara av ten fått från vårdpersonalen.

Hittills har processen stått i centrum för kvalitetsbedömningar och fokus har oftast legat på samspelet mellan vårdpersonal och patient. Samspelet kan delas upp i två beståndsdelar, dels en teknisk och en psykologisk sådan. Den tekniska kvaliteten bestäms av om det medicinska handlandet rent tekniskt är korrekt utfört och i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, den psykologiska av i vilken utsträckning relationen mellan patient och vårdpersonal fungerar tillfredsställande.

Ett centralt begrepp inom hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet är kvalitetssäkring. Med det avses såväl att kvaliteten mäts och värderas som åtgärder för att rätta till eventuella brister. Enligt SPRIs rapport om kvalitetssäkring SPRI-rapport nr 230, 1987 kan kvalitetssäkringsprocessen beskrivas enligt figuren nedan. Modellen överensstämmer i stora delar med den modell för planeringsprocess presenterats i kapitel 3. som

Kvalitetssäkring en process -

Problemidentifiering

2. Fatsställande av kriterier och standards

3. Studie mätning av Uppföljning av gärder-

faktisk kvalitet f effekter

nas genom ny studie

4. Värdering av mätresultatkvalitet samt Analys av orsaker till ev

kvaliftsbrister

Genomförande av åtgärder för att förbättra kvaliteten

Källa: SPRI s rapport 230, 1987.

Numera talas ofta om medicinsk revision i samband med kvalitetssäkring. Medicinsk revision innebär systematisk, kritisk analys kvaliteten i en av den medicinska vården, inklusive metoder för diagnostik och behandling, användningen av insatta resurser, resultatet av detta samt den livskvalitet

som patienten erhåller fritt Översatt Dep of Health: White

ur paper - Working for patients, London, HMSO 1989, citerad i Johan Calltorp och Michael Bergström: Medicinsk revision. Modellen omfattar således en analys av såväl struktur, process som resultat och syftet är inte bara att granska och värdera, utan i lika hög grad att förbättra den medicinska kvaliteten.

På sätt kvalitetssäkringen kan beskrivas med en cyklisk prosamma som gäller detta för den medicinska revisionen. I rapporten Medicinsk cess revision Calltorp och Bergström beskrivs denna s k auditcykel enligt nedan.

Auditcykel

Definiera kriterier och standards

Genomför Samla in data om förändringar det aktuella medicinska handlandet

Jämför och utvärdera handlandet med uppställda kriterier och standards

Källa: Calltorp och Begström, Medicinsk revision, 1992

Modellerna är generella och kan appliceras på hela hälso- och sjukovan vården. De särskilt studerade exemplen nedan har dock alla fokus pá primärvården. Vid mätningen olika aspekter inom primärvården är det av enligt professor Egon Jonsson SPK 1992: 13 viktigt att det finns konkret angivna målsättningar att relatera mätresultatet till. Följande sex principer bör fokuseras:

primärt ansvar, närhet, tillgänglighet, kontinuitet, kvalitet, samverkan i värden. -

För och dessa principer finns flera variabler som anses täcka in var en av vad som bör mätas. Dessa redovisas i bilaga Det kan konstateras att det finns stor samstämmighet mellan dessa variabler och de som reen

dovisats för äldreomsorgen och i viss mån barnomsorgen. Det gäller bl a kriterier som närhet, tillgänglighet och kontinuitet.

Genom verksamhetsberättelser redovisas ibland kvalitetsfaktorerna inom verksamheten. Verksamheten kan innehålla mått och indikationer på verksamhetens kvalitet från såväl medicinsk som omvårdnadsutgångspunkt liksom på service, tillgänglighet och patienttillfredsställelse.

Kvaliteten i hälso- och sjukvårdens olika komponenter kan fångas på en rad olika sätt. Viss information kan sökas inom ramen för existerande material offentlig statistik, personaluppgifter och bokslut. Att granska som journaler och praxis för omhändertagande olika tillstånd. Informaav tionsbaserad revision innebär att man använder rutindata i datorbaserade system. Det är t data dödlighet, vårdtider, väntelistor m m. Uppex om gifter fångas ofta via medborgar- och kundundersökningar om processen också att medicinsk och administrativ personal besöker vårdmen genom enheter för att göra iaktagelser på plats.

De metoder används för mätningar servicekvalitet i offentlig som av sektor och särskilt inom landstingen har granskats av Björn Rombach i flera publikationer från slutet av 1980-talet Kvalitet i offentlig sektor. Att mäta och förbättra kvaliteten i landstingets verksamhet, Norstedts 1990 och Mätningar servicekvalitet i offentlig sektor, en kritisk av granskning attitydundersökningar i sjukvården, Handelshögskolan i av Stockholm, 1989. Han framför i dessa kritik avseende ett flertal fakto- För det första pekar han på att de enkäter han granskat inte alls mätt rer. kvaliteten. Av redovisningen nedan framgår att den kritiken inte kan rikmot de studerade exemplen. Möjligen är kritiken trots allt giltig tas av oss då dessa är s k goda exempel.

Rombach kommenterar vidare tekniken för att samla in data med hjälp av enkäter och intervjuer. Genom enkäter når enligt Rombach en obman jektiv Standardisering, är till en fördel för att höja tillförlitligheten som och jämförbarheten mellan undersökningar. Den går förlorad när man använder sig intervjuer eftersom bristen på Standardisering ökar risken av för missförstånd. Rombach pekar också på skillnader som beror på i vilket sammanhang enkäterna har delats ut. En metod är att dela ut enkäten och låta kunden fylla i den på stället. En annan metod är att den överlämeller sänds till kunden som fyller i den hemma och som sänder tillbanas ka den till undersökaren. Rombach karakteriserar denna typ av enkät som

postenkäter. Vi menar att själva hanteringsproceduren inte bör påverka tillförlitligheten i svaren. Framför allt postenkäter bör dock vara klara och entydiga. De ska tex vara korta, språkligt enkla och inte innehålla dubbla negationer. Rombach framhåller att varje fråga endast skall avse en enda frågeställning.

7.2 Exempel

Nedan diskuteras de exempel på kvalitetsmätning inom primärvården som redovisas i bilaga 4. Exemplen beskriver primärvården i Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län och Landstinget Västmanland.

De tre landstingen har lagt tyngpunkten i arbetet med kvalitet inom primärvården på att mäta och värdera processen, ett förhållande som de har gemensamt med flera andra landsting. Arbetet med att följa sådana kvalitetsindikatorer har hos de särskilt studerade exemplen pågått sedan slutet av 1980-talet. Man genomför medborgar- och brukarundersökningar befolknings- och patientenkäter, granskar primärvårdenheternas lokaler, bl a ur patientperspektiv.

Till en början har undersökningarna varit inriktade på servicen i den

givna tjänsten och de yttre faktorerna kring denna. Överhuvudtaget har

arbetet med kvalitetsfrågor inom primärvården hitintills haft en stark tonvikt på patientperspektivet. Däremot har brukarna inte objektivt kunna bedöma innehållet i den givna tjänsten, dvs om vården, har varit av god eller dålig medicinsk kvalitet. Denna del av vårdens resultat värderas i den medicinska revisionen. Det pågår ett första arbete för att lägga grunden till en medicinsk revision inom primärvården.

I de vårdavtal som landstingen skriver mellan beställar- och utförarenheterna, så uppger de flesta landsting att någon redovisning av kvalitetsmått ska ingå i avtalen. På sikt betyder allt detta sammantaget att kvalitetsmätningar inom hälso- och sjukvården närmar sig att mäta den totala kvaliteten i vården. Vår uppfattning är dock att denna process är i sin begynnelse, även i primärvården där den dock kommit längst.

Serviceundersökningar

Det âr viktigt att skilja på de aktiviteter som pågår på den centrala och den lokala förvaltningsnivån inom landstingen samt hur den enskilda vården kommer in. Landstinget i Västmanland har genomfört en organisatorisk bodelning mellan den centrala landstingsnivån och den lokala sjukvårdsförvaltningen. Ansvaret för att mäta medborgarnas uppfattning om vården ligger bl a på den centrala förvaltningen. Detta sker via medborgar-befolkningsenkäter som bland mycket annat omfattar frågor som vänder sig till brukare inom primärvården. Undersökningen sker på urvalsbasis. Till detta kommer att kundundersökningar sker lokalt. Det finns en risk att brukarna genom mängden enkäter med ungefårligen samma innehåll påverkas så att tillförlitligheten i mätningarna påverkas.

Ett intryck är att det tillhör sällsyntheterna att primärvårdsenheterna gör egna kvalitetsmätningar, utöver de som initieras från centralt och lokalt håll. Vi har dock träffat på ett sådant fall. Det är Citypraktiken i Västerås, som sedan flera år använder sig av egna patientenkäter. Citypraktiken är en privat driven primärvårdsenhet som är ansluten till Praktikertjänst. Trots sin anspråkslöshet den omfattar bara ett 10-tal frågor medan landstingsenkäterna i ett extremfall omfattade ett 60-tal täcker den in huvuddelen av Jonssons sex principer.

I Citypraktikens verksamhetsberättelse redovisas utöver den egna undersökningen också resultaten av andra kvalitetsundersökningar, som mottagningens brukare har besvarat och som administeras av andra undersökare. Verksamhetsberättelsen innehåller även en enkel sammanställning över utfallet av fem frekventa diagnoser. Det ska naturligtis inte jämföras med de medicinska revisioner beskrivit ovan. Det är dock viktigt att peka på vikten av att redovisningen görs tillgänglig för kunderna. Detta talar för enkla mått, naturligtvis under förutsättningen att dessa är för sammanhanget relevanta.

Stockholms läns lansting har liksom de övriga exemplen en lång tratidion av befolknings- och patientundersökningar. Dessa benämns vårdvärderingsstudier. Landstinget kommer under 1993 att genomföra medicinska revisioner, i första hand inom den slutna sjukvården, även inom men primärvårdsenheter.

Vi har funnit att Jonssons variabler för primärvården, har mycket av sex vid faktorn tillgänglighet, både vad gäller utformningen arbete lagts ner enkäter och vad gäller åtgärder. Det handlar om patienternas svårigheav ter att komma fram till mottagningarna samt vilket bemötande dessa fått vid den första kontakten med mottagningen. I både Landstinget i Uppsala län och i Landstinget Västmanland har man företagit fördjupade studier tillgänglighetsfaktorn och gör bl a kontinuerliga uppringningar för att av därmed sätta på mottagningarna att förbättra den delen av servicepress kvaliteten.

Vi har granskat våra tre landstings, sjukvårdsförvaltningars och primärvårdsenheters enkäter utifrån det krav på enkelhet i formuleringarna som Rombach framhållit som viktigt. Frågeformuleringarna fyller dessa krav

och är semantiskt enkla och raka. Överlag har man lagt sig vinn om att

hålla språket på en mycket enkel och lättförståelig nivå. Det är i detta avseende ingen skillnad mellan de enkäter som görs av landstingen centralt, den lokala sjukvårdsförvaltningen och den enskilda primärvårdsenheten. Ett observandum kan dock vara värt att lyfta fram. Enkäten som Landstinget Västmanland använder till brukarna primärvården innehåller en av finfördelad attitydskala graderad från ett till tio. Enligt vår mening kan den alltför detaljerad för att fånga in attityderna till verksamheten. vara

Rombach tar även andra aspekter i frågekonstruktionen, bla att en upp hel del frågor handlar om hypotetiska förhållanden och beteenden som är svåra på. Vi har funnit exempel på denna ansats främst i medatt svara borgarenkâterna, men även i en kundundersökning.

Kritiken mot att använda sig patientundersökningar för att mäta hälsoav och sjukvårdens kvalitet beror enligt Rombach på de svagheter som finns med enkättekniken metod. Det går inte heller att i nuläget jämföra som resultaten från patientundersökningar mellan olika landsting. Det beror bl på att dessa har utformats olika. Dock börjar landstingen samarbeta och a hämta erfarenheter från varandra, speciellt inför den kartläggning som sker besök på vårdcentraler och kommer att beskrivas i megenom som dicinska guider riktade till brukarna. Vi beskriver denna del av kvalitetsgranskningen längre fram. Rombach har dock en poäng i sitt resonenär han att alla studier inte kan visa samma resultat. Den mang, menar stora frågan är var ribban ska ligga någonstans.

faktum kännetecknar samtliga kvalitets- Rombach pekar även på ett som och det är kunderna överlag är så nöjda. Därmätningar granskat, att arbeta så hårt på att förbättra kvaliteten för kan det verka omotiverat att perfekt. Det är också generellt konstaterande mött som nästan är ett och sjukvården, också för skolan och socialinte bara inom hälso- utan skall dock konstateras att målsättningen i samband med tjänsten. Det undersökningar inom hälso- och sjukvården ofta är att minst denna typ av tillfrågade skall de är nöjda eller mycket nöjda. 85 % av de ange att Ribban läggs alltså relativt högt.

erfarit för hälso- och sjukvården äe det inte så vanligt att man Vi har att politiskt håll väldefinierade och uttalade mål för patienternas från satt upp vård Det förekommer dock, tex i attityder till den service och som ges. Örebro landsting. I initialskede har det varit vikti- Uppsala och läns ett till stånd mätningar, än sätta någon gräns för godkänd och gare att få att icke godkänd vård.

Kvalitetsråd m m

Även metoder än enkätundersökningar används. Primärvården i andra

Uppsala sökar att föra in även andra aspekter i processgranskningen än

baseras på enbart enkätundersökningar. Denna del av arbetet bede som initiativ kvalitetsråd är knutet till primärvården. Likdrivs på av ett som

finns också vid några lokala sjukvårdsförvaltningar i Väst-

nande råd manslands läns landsting.

arbetar där bl fram medicinska guider. Samtliga primärvårdsen- Rådet a besöks sjukvårdskunnig personal samt personal med admiheter av av Man granskar mottagningarna enligt fastställd nistrativ kompetens. en sammanställs i guider kommer att vara tillchecklista. Resultaten som för allmänheten. I och med att använder samma mätmetod gängliga man för samliga mottagningar, så blir resultaten normerade och jämförbara. kommer även företa medicinska revisioner mottagningarna. Man att av

Landstinget Västmanland kommer också att tillsammans med landstingen Örebro Dalarna liknande arbete på centralt initiativ. Detta i och starta ett 1993. Syftet är brukarna så småningom ska kunna få en sker under att beskrivning hur vården enligt vissa parameterar fungerar i normerad av dessa landsting. För landstinget Västmanland inriktas arbetet också mot

medicinsk revision av andra områden barn- och mödravård som samt rehabilitering. Arbetet kommer även att inriktas granskning mot en av landstingets program för hjärt- och kärlsjuka.

Personalundersökningar

En betydelsefull komponent hos processkvaliteten är hur personalen upplever sin arbetssituation. Denna information bär på mycket kunskap som kan leda till åtgärder som förbättrar vårdens kvalitet i andra avseenden. Till skillnad från de andra områdena, skolan och socialtjänsten är det än så länge mindre vanligt att vårdpersonalen har tillfrågats hur de om upplever sin arbetssituation. Exempel finns dock från landstinget och primärvården i Uppsala, Stockholms läns landsting och från landstinget i Västerbotten.

Spridning av resultat

Trots att mätningar processkvaliteten ha pågått under några år finns av det ingen enhetlig syn på hur man hanterar resultatet genemot produktionsenheterna. Med andra ord, vilket har chefsöverläkaren i priansvar märvården för att utfallet blivit vad det har blivit och hur sker återföringen till den närmast ansvariga politiska nivån, den lokala sjukvårdsförvaltningen samt från denna nivå till landstinget.

Från en av de lokala sjukvårdsförvaltningarna utfallet menar man att avläses i verksamhetsberättelserna och att dessa återföring till den ger en lokalt politiskt ansvariga nivån. Från både central och lokal nivå i sjukvårdadministrationen överlämnas resultaten till chefsöverläkaren som anför den vidare hanteringen. Överläkaren resultatet svarar avgör om ska redovisas för personal och eventuellt brukare.

Våra intervjuer har gett vid handen att detta icke-normativa sätt ändå ger resultat. Det kan avläsas i verksamhetsberättelserna. Om mottagning en har låga värden på en parameter anges hur man ska förbättra verksamheten. Ett sätt är att starta studiecirklar som arbetar med frågeställningen.

Vi har vidare uppmärksammats på spridningen resultaten i högre att av grad än inom andra verksamhetsområden ägs den lokala förvaltav

ningen och chefsöverläkaren. Det gäller naturligtvis inte den typ av information som sammanställs till allmänheten, utan den typ av återföring som är mer landstingsintern.

Vissa generella frågeställningar

Hur komplicerade data ska man redovisa för brukarna Risken är att de . medicinska revisionerna ger så mycket information att det blir svårt för den enskilde att sovra och tolka. Arbetet med att standardisera frågeformulären så att man får normer för att kunna jämföra verksamheten på alla nivåer lägger hämsko på sådana mycket lokala initiativ som Citypraktiken är exempel på.

Citypraktikens egna mätningar fyller en informationsuppgift avseende den egna verksamheten samt för dess kunder. Det är dock viktigt, särskilt i perspektivet av den valfrihet som numera skall erbjudas kunden, att information ges som också är jämförbar mellan olika enheter. Att detta görs möjligt bör enligt vår uppfattning vara landstingets ansvar. För att detta skall möjliggöras måste dock idag överenskommelser ske med de enskilda vårdgivarna. Detta har inte varit något problem när det gäller Citypraktiken som t o m själv publicerar andras mätningar. En möjlighet att garantera att informationen görs tillgänglig kan annars, som nämnts tidigare i rapporten, vara att en grundläggande uppgiftsskyldighet lagstiftas varefter lokala överenskommelser kan göras. Denna lösning har valts i samband med husläkarreformen.

Mycket viktigt är att förvaltningsledningarna efterfrågar resultat och redovisar dessa. Problemet idag är att detta inte alltid är fallet. Det som inte efterfrågas kan inte heller redovisas. Det måste se som en ledningsfråga att initiera t ex samordnade kvalitetsmätningar som omfattar alla vårdgivare i en Verksamhetsgren, t ex alla vårdcentraler i ett landsting.

De mätningar som kommenterats ovan omfattar genomgående processkvaliteten. Detta är ingen slump, utan återspeglar en faktisk verklighet. Vissa faktorer som beskriver strukturkvaliteten kan dock omfattas av medborgare och kundundersökningar. Vårdpersonalens kompetens mäts tex indirekt genom serviceundersökningarna genom att brukarna anger hur nöjdamissnöjda de är med den vård och behandling som de har fått. Vi anser dock att man skulle kunna utveckla dessa mätningar och framför

allt standardisera redan befintliga data, tex personalstatistiken. Sedan kan data redovisas Öppet vad gäller både vårdpersonalens formella och reella kompetens. En intressant frågeställning i sammanhanget är om det fria kundvalet ställer krav på information om anmälningar, prickningar m m.

Resultatkvaliteten uttryckt som medicinska resultat, t ex andel patienter som när behandlingsmál mäts i mindre utsträckning inom ramen för de kvalitetssäkringsprogram som studerats. Möjligen sker denna uppföljning på annat sätt. En generell slutsats är dock att de tre delarna struktur, process och resultet ännu inte sammanlänkats i ett heltäckande utvärde- ringsprogram inom primärvården.

8 Sammanfattande slutsatser

Kvalitetsmätningen har fått och kommer att få en allt viktigare roll i den kommunala verksamheten. Detta till följd av de krav på prioritering som den samhällsekonomiska situationen ställer, men också på grund av nya decentraliserade styrformer, som ställer krav på bättre uppföljnings- och utvärderingsinstrument, samt på grund av överföringen av offentligt tinansierade verksamheter i enskild drift. Målet är att uppnå bästa möjliga kvalitet inom ramen för givna resurser. Nedan sammanfattas de intryck som de föregående kapitlen gett upphov till samt förs en diskussion om kvalitetsmätningens roll i ett framåtblickande perspektiv.

8.1 Var står kvalitetsmätningen idag

Totalkvalitet

I de inledande kapitlen markeras vikten av att söka bedöma totalkvaliteten. Detta innebär att inte endast en kvalitetsaspekt fokuseras utan att såväl struktur, process som resultat beskrivs. Genom att till resultatkvaliteten foga kunskap om de övriga aspekterna på kvalitet ges förklaringsvariabler som gör att kvaliteten kan utvärderas.

De beskrivna angrepssätten från näringslivet ger exempel på hur man genom att tillsammans med bedömningen av resultatet också bedömer en lång rad faktorer i processen. SIQ s beskrivningsmodell omfattar tillsammans med resultatet variabler som ledarskap, information, strategisk kvalitetsplanering, medarbetarnas utveckling, engagemang och delaktighet, kvalitet i verksamhetens processer samt kundtillsfredsställelse. Näringslivets modeller bygger ofta på en kontinuerlig kvalitetssäkringsprocess.

Av de studerade exemplen framgår att arbetet med kvalitetsmätning har kommit olika långt inom de studerade verksamhetsområdena. Skillna-

derna mellan verksamhetsområdena förklaras delvis av skillnader i förutsättningar. Detta gäller t i vilken utsträckning lyckats beskriva en ex man totalkvalitet. Inom skolans område samt inom hälso- och sjukvården finns goda förutsättningar till detta att resultatkvaliteten delvis går att genom bedöma. Detta på grund av att de yttersta målen för verksamheten är förhållandevis konkreta. Ett skolans centrala mål är att eleverna skall biav bringas kunskap. Hälso- och sjukvårdens mål är individens hälsa. Båda dessa mål är möjliga att följa och i kombination med andra mått utupp värdera. Det finns alltså goda förutsättningar för att totalkvaliteten skall kunna bedömas.

I praktiken finns goda ansatser till bedömning av totalkvaliteten bland en de studerade exemplen från skutan. Genom att kombinera resultat både i form betyg och diagnostiska prov med struktur- och processvariabler av så beskrivs både det faktiska resultatet och uppgifter om hur detta har uppkommit. Struktur- och processvariablerna fångas bl a genom enkäter, intervjuer och iakttagelser på plats. I vilken utsträckning skolan lyckats fostra goda demokratiska samhällsmedborgare är däremot svårare att följa Indikatorer på denna typ av kvalitet kan dock identifieras. Det upp. gäller mått i vilken utsträckning elever skolkar eller slutar skot ex som lan utan slutbetyg. Genom iakttagelser på plats kan också en bedömning göras huruvida arbetsmetoder stimulerar uppkomsten av demoom m m kratiska individer.

Inom hälso- och sjukvården finns många mycket ambitiösa ansatser. Framför allt inom sjukhusvården finns koncept som beskriver totalkvalitet. Inom primärvården som vi studerat särskilt saknas dock oftast kopplingen mellan resultat och process i den redovisning som görs. Primärvården tenderar för närvarande att i hög grad fokusera servicevariabler tillgänglighet och bemötande medan de medicinska resultaten tas för som givna. Stora möjligheter finns dock att uppnå en kvalitetsinformation av mer fullständig karaktär.

Inom socialtjänsten är de centrala målen för verksamheten inte lika tydliga som inom skolan och hälso- och sjukvården. Det gör att möjligheten att mäta resultatkvaliteten är mindre, därmed också totalkvaliteten. Resultatet tenderar dessutom att delvis sammanfalla med processvariablerna. Detta eftersom just processen är det centrala inom verksamheten. Inom äldreomsorgen prioriteras kontinuitet mycket högt av de äldre. Samtidigt

som denna variabel är en processvariabel blir den därigenom också en resultatvariabel.

Även de yttre förutsättningarna, strukturen, ges en central ställning inom delar av socialtjänsten. Det gäller för barnomsorgen inom vilken a yttre och inre miljö fokuseras något mer än inom andra områden, t ex skolan. Detta kan bero på att barnomsorgen, genom att den har en hög grad av serviceinnehåll, betraktas som en tjänst i genuin bemärkelse, för vilken en avgift tas ut. Grundskolan är gratis omfattas i stället ett som av tvång skolplikt. Det kan också bero på att de pedagogiska och sociala målen inom barnomsorgen har en närmare koppling till miljöfaktorer än de pedagogiska målen inom skolan.

Metod

Resultatkvaliteten fokuseras alltså i dagsläget i mindre grad än processkvaliteten. Detta avspeglar sig i valet metod att enkätunderav genom sökningar i form medborgarundersökningar eller brukarundersökningav ar har getts en mycket framskjuten roll i kommunernas och i viss mån landstingens arbete med att undersöka kvaliteten. Om ambitionen är att följa upp och utvärdera en totalkvalitet kan dessa undersökningar, genom att de främst fokuserar processen, endast utgöra ett underlag som kompletteras med andra variabler. Det gäller resultatvariabler, där detta är möjligt, samt strukturvariabler alltid är möjliga att fånga. som

Man kan ibland fråga sig om de enkätundersökningar genomförs som verkligen mäter kvalitet överhuvudtaget. Medborgarundersökningarna kan i högre grad ses som ett uttryck för medborgarnas prioritering, alltså en kompletterande demokratisk process, än en verklig kvalitetsmätning. Medborgaren som inte utnyttjar en tjänst kan knappast med någon träffsäkerhet bedöma dennas kvalitet. Däremot kan hon eller han ha en uppfattning hur viktig tjänsten är relativt andra tjänster. om

En risk med denna typ av prioritering är dock att smala tjänster, som vänder sig till svaga grupper, kan ges låg prioritet av gemene man och vice versa. Slutsatserna prioritering detta slag kan inte ta över av en av den målsättning för den kommunala verksamheten som fastställts i gällande lagstiftning. Vi menar därför att medborgarundersökningar måste anses som mindre lämpliga vid bedömningen tjänster den typ av av

studerats i denna rapport, framför allt gäller det tjänster av social kasom raktär. De lämpar sig däremot bättre för bedömningar av allmänna tjänster tillgängliga för alla. Det gäller t ex tjänster inom kultur- och fritidssektorn. Även i de fallen måste de dock ett trubbigt instruses som ment för kvalitetsmätning.

Även brukarenkäterna är, genomsnittligt sett, ofta alltför trubbigt konstruerade för de skall utgöra ett verkligt underlag för en kvalitetsbeatt dömning. De har ibland låg validitet. Björn Rombach har i ett par en i från slutet 1980-talet pekat på denna typ av brister, främst rapporter av med hälso- och sjukvården exempel. De exempel vi studerat från som just denna sektor har dock inte bekräftat att Rombach kritik skulle vara relevant i dessa fall. Det bör dock i detta sammanhang observeras att de beskrivna exemplen k goda exempel och alltså inte är representativa är s för genomsnittet kommuner och landsting. Mycket vida och oprecist formulerade frågor innebär små möjligheter att dra tydliga slutsatser. Allmänna frågeställningar endast mäter i vilken utsträckning brukaren som är nöjd inte heller någon handlingsinsriktad information. De svarar ger helt enkelt inte på frågan vad skall förändras för att brukarens insom ställning skall ändras.

Ytterligare iakttagelse gjort, och som även Rombach pekat på, en som de frågor ställs i många enkät- eller intervjuundersökningar reär att som dovisar så genomgående goda resultat. Rombach gör reflexionen att detta gör det omotiverat arbeta för att förbättra kvaliteten. Man kan också att fråga sig varför resultaten är så genomgående positiva. Beror det på att brukarna är mycket positiva, eller möjligen på att de är rädda att negativa skall påverka tjänsten Det skälet har ibland framförts när det svar senare gäller enkätundersökningar avseende barnomsorg. Föräldrar är helt enkelt rädda att negativa skall få negativa effekter för behandlingen av svar deras barn. Det är därför viktigt att insamlingen av enkäter sker med så stort anonymitetsskydd som möjligt.

Att frågorna ställs så att genomgående positiva ges är ett metodsvar problem kan lösas, eventuellt med professionellt stöd. Vissa undersom sökningar dock intryck att genomföras i syfte att motivera en ger av verksamhet. Det inträffar bl när tidigare icke konkurrensutsatt offentlig a för konkurrens enskilda alternativ. Å andra sidan produktion utsätts av finns exempel alltför goda resultat medvetet har undanhållits på att politikerna på grund av oro för nedskärningar.

För att öka det handlingsinriktade inslaget hos kvalitetsstudie kan en en kombination av uppgifter om kvalitetuppfattningen och brukarnas prioritering vara användbart jmfr Kvalitetsbarometerns ansats. På detta sätt ges brukarna indirekt delaktighet i målformuleringen för verksamheten. Inriktningen på det förändringsarbetet bör följdakligen att prioritera vara faktorer som uppfattas som viktiga har låg kvalitet. men som

En annan metod att öka inslaget av handlingsinriktad information är att kombinera övrig information med personalenkäter som ger underlag för bedömning om huruvida de kvalitetsbrister som kan identifieras i verksamheten härrör från problem i den inre organisationen, tex vad gäller ledningen av verksamheten. Inom skolan t ex har det visat sig att ledningensfunktionen har en avgörande betydelse för möjligheten att uppnå god kvalitet, såväl avseende de konkreta resultaten som avseende arbetsklimat och process i övrigt.

Enkäter och intervjuer kan genomföras heltäckande studier eller som som urvalsstudier. Urvalsstudier är vanliga när det gäller intervjuundersökningar och medborgarenkäter som vänder sig till stor population, en medan brukarundersökningar ofta riktas till samtliga brukare. Det gäller t ex inom barnomsorgen. Beroende på vad resultaten skall användas till kan urvalsmetoden vara mer eller mindre lämplig. Det beror på hur långt materialet skall brytas ned. Sannolikt skulle urval användas i större omfattning ân idag. Det ställer krav på mindre resursinsatser att genom mängden enkäter som skall hanteras blir mindre. Det innebär också en mindre belastning på brukarna.

Många medborgar- och brukarundersökningar är tänkta att nyttjas återkommande med ett eller två års mellanrum. Detta kan fylla ett syfte, särskilt om målet är att kunna uttala sig kvalitetsutvecklingen. Eftersom om det ofta är diskutabelt undersökningarna täcker ett fullständigt kvaliom tetsbegrepp kan förbättringar hos de variabler mäts samtidigt innebäsom ra försämringar hos variabler inte mäts. Om målet för kvalitetssäksom ringsarbetet är att uppnå bättre kvalitet totalt sett kan det bättre vara en ansats att löpande ändra fokuseringen hos undersökningarna till områden där det för stunden finns anledning att misstänka att det finns problem och identifiera orsakerna till detta. Det går också att kombinera mer generella ta tempen mått följs löpande med att tillfälligt fokusera särsom skilda områden.

En risk med all kvalitetsmätning är att man mäter det mätbara. Det innebär att den typ Verksamhetsmål är lätt mätbara tenderar att av som prioriteras medan Verksamhetsmål är svårare att följa upp och utvärsom dera mindre framskjuten ställning. Mätningarna kan alltså ha en ges en styrande effekt på verksamheten. Om resultatet fokusering på betyg av en och innebär att eleverna går ut skolan som kunskapsspäckade våldsprov verkare så har skolan inte fyllt sin uppgift. På samma sätt kan vården knappast ha uppfyllt sitt mål tillgängligheten var hög och persoanses om nalen vänlig men behandlingen fel.

Presentation av resultaten

Vilken form presentationen genomförda kvalitetsstudier ges samt till av vilka denna riktas har avgörande betydelse för hur arbetet med att utveckverksamheternas kvalitet lyckas. Det är central betydelse att rätt av information når den målgrupp kan påverka förutsättningarna för som eller innehållet i viss tjänst. De iakttagna verksamhetsområdena visar en något olika tradition avseende hur informationen sprids. upp

Inom hälso- och sjukvården tenderar t ex återföringen från centralt initierade undersökningar ske till chefsläkarnivå. Denne har sedan att ta ställning till och hur informationen sprids vidare. Hon eller han betraktas om ägare informationen. Inom socialtjänsten, och i viss mån skosom av lan, återförs informationen på den centrala förvaltningens initiativ på ett helt sätt direkt till hela personalen. Detta tvingar på ett annat sätt de annat verksamhetsansvariga att arbeta aktivt med de frågeställningar som undersökningarna väcker. Ofta förknippas också återföringen med konkreta frågeställningar skall besvaras. Det kan gälla hur vissa påvisade som brister skall åtgärdas.

Ett exempel på hur kvalitetsinformationen kan redovisas är de verksamhetberättelser är på väg att bli vanliga inom primärvården. Dessa som informerar främst uppåt i den administrativa hierarkin om hur vissa givna kvalitetskriterier uppfylls. För verksamhetens personal innebär de naturligtvis också informationskälla. Frågan är dock om de inte har störst en betydelse att de uppmärksammar vissa kriterier. genom

Ett generellt intryck är att återföringen av resultaten från uppföljning och utvärdering av kvalitet tenderar att vara en fråga antingen mellan förvaltningsledning och personal, mellan personal och brukarna eller mellan den politiska ledningen och brukarna. Det är enligt vår uppfattning viktigt att relevanta reultat ges en allmän spridning till medborgarna i kommunen eller landstinget. Det är ett viktigt ansvar för den politiska ledningen att föra ut resultaten från den kommunala verksamheten.

Behov av stöd

Sammanfattningsvis kan konstateras att det pågår en utveckling som fokuserar kvaliteten hos de tjänster som traditionellt ses som offentliga. Det finns också goda exempel på kvalitetssäkringsinitiativ exempel som fo- kuserar hur organisationen i sin helhet bidrar till uppkomsten totalav en kvalitet. Det finns också exempel på hur kvalitetsuppföljningen och -utvärderingen ges en central roll i ett kontinuerligt kvalitetssäkringsarbete. Det vanligaste är dock, enligt vår uppfattning, att kvalitetssäkringen ännu inte getts denna utvecklade roll i de kommunala organisationerna. Initiativen är än så länge litet trevande både vad gäller sammanhang och metod.

Flera av de studerade goda exemplen har uppkommit i samarbete med forskare eller konsulter specialiserade på området. Detta pekar på att arbetet med kvalitetsfrågor är svårt och kan ställa krav på specialistkompetens. Samtidigt är det viktigt att insatserna är integrerad del i den en kommunala processen. Både behovet av professionellt stöd och av delaktighet finns alltså. En slutsats kan att det professionella stödet är vara viktigt när en modell eller metod för kvalitetssäkring skall sjösättas för första gången. Det ger dessutom viss legitimitet till modell eller metod, vilket annars kan visa sig vara ett problem. Målsättningen bör sedan vara att så fort som möjligt ta över ansvaret i den organisationen. egna

Det som främst beskrivits i denna rapport är det kvalitetssäkringsarbete som initieras av den centrala kommunala nivån. På lokal nivå bedrivs ofta en egeninitierad kvalitetssäkringsarbete det är viktigt att ta som vara på. Bland annat kan erfarenheter från denna utgöra grund för de centrala initiativ som tas. Att låta dessa erfarenheter brytas mot specialistkompetensen kan vara fruktbart.

Att alla inte skall behöva uppfinna hjulet på egen hand kan verka självklart. Ändå sker mycket arbetet med att följa och utvärdera kvaliav upp tet på just detta sätt. Det finns alldeles avgjort ett stort behov av stöd och av exempel på modeller för kvalitetssäkringsarbetet, metoder för att mäta samt inte minst valida frågeställningar som ger en handlingsinrktad information. Kommunförbunden, m arbetar redan idag med med denna typ av insatser. Sektorsmyndigheterna har enligt vår uppfattning också en roll att fylla vad gäller spridandet av goda exempel och modeller, metoder och frågeställningar. Däremot överensstämmer det inte med deras roll att lämna direkta råd till enskilda projekt. Ett sådant stöd, som kan handla om lokala anpassningar, bör klaras av marknaden.

8.2 Kvalitetsmätningens roll i ett framåtblickande perspektiv

Om vissa av dagens trender skrivs fram är det rimligt att förvänta sig en fokusering på kvaliteten i det idag traditionellt ses som kommunal som produktion. Utöver att den kärva ekonomiska situationen fokuserar att kvaliteten uppnår vissa minimikrav så kommer sannolikt övriga trender att göra kvaliteten till ett tydligt konkurrensinstrument. Starkaste drivkraften bakom utvecklingen mot kvalitetskonkurrens är sannolikt effekterna av individens Ökade valfrihet som konsument men också de förändringar som arbetslivet genomgår mot ett ökat individuellt ansvarstagande. Båda dessa faktorer leder fram till brukare eller konsumenter som ställer krav, inte bara på god kvalitet, utan också på underlag för att göra sitt val.

Det kommunala inflytandet

Individens inflytande över tjänsternas utformning för med sig ett ökat krav på kvalitetsinriktad brukarinformation. Detta är en självklar utvecklinglinje utifrån dagens situation. Kommunernas och landstingens roll i sammanhanget är inte lika enkel att förutsäga. Som framgår av kapitel två kan två utvecklingslinjer skönjas en som främst sätter den kommunala organisationen i centrum och sätter brukaren i centrum. Båda en som dessa finns representerade redan idag.

I det första fallet kommunen eller landstinget rollen av beställare ges gentemot egna organisatoriska enheter, resultatenheter, samt gentemot enskilda driftsenheter. Detta innebär en form av kontraktsstyrning som ger den kommunala organisationen stort inflytande över de krav mål som ställs på verksamheterna. Stort utrymme att specificera relativt detalges jerade krav på verksamheten. Man kan säga att systemet innebär valfrihet för kommunen eller landstinget i sin roll som beställare. Det kommunala politiska inflytandet stark roll. Graden av valfrihet för konsuges en menten avgörs i detta system den kommunala organisationen. Systemet av kan kombineras med servicecheckar.

I det andra fallet kan brukarna ges ett starkare direkt inflytande genom att de rollen beställare med ett direkt inflytande över tjänsternas utges av formning. Det är fallet då fullständig etableringsfrihet införs. Detta en kan ske att brukarna garanteras en servicecheck som berättigar till genom viss tjänst. Producenterna tjänsten godkänns i detta fall, till skillnad en av från fallet då kommunen eller landstinget är beställare, av en fristående instans som t ex länsstyrelsen. Detta system möjliggör fortfarande en stark politisk styrning, dock på nationell nivå, men möjliggör också att tjänsten i hög grad definieras i dialogen mellan brukare och producent.

Sannolikt kommer båda dessa former av valfrihetssystem att finnas även i framtiden. Olika typer av kommunala tjänster idag lämpar sig för olika typ styrning. I de fall det rör sig om en tjänst i genuin bemärkelse, av med hög grad serviceinnehåll, kan tänka sig att den politiska en av man styrningen innehållet i verksamheten minimeras. Detta skulle kunna av gälla barnomsorgen i hög grad kan styras på basis av ett utvecklat som brukarinflytande. Kvalitetssäkringsarbetet skulle å så fall i hög grad vara ett ansvar för de enskilda verksamheterna i samverkan med förädrarna och utgöra ett led i kontinuerlig utveckling av tjänsten. Till detta en kommer ett behov underlag för eventuell varudeklaration som kan av en utgöra underlag för brukarnas val.

Inom skolan har redan etableringsfriheten enligt ovanstående modell etablerats. Kommunerna kan inte på basis av tex behovskriterier neka en privat skola att etablera sig eller ställa några särskilda villkor för dennas existens. Godkännandet ges av Skolverket. Till skillnad från den skiss getts för barnomsorgen kan dock inte tjänsten förväntas bli helt brusom karstyrd eftersom skolan omfattas av och sannolikt kommer att omfattas av nationella mål. Brukarnas valfrihet begränsas alltså av de givna förut-

sättningar som den nationella nivån fastställer. Givet detta kan valfrihet för brukarna införas. Detta har också skett i en rad kommuner.

För skolans del har kvalitetssäkringsarbetet således både en verksamhetsanknuten, en kommunal och en nationell dimension. Lokalt i verksamheten är det viktigt att kvalitetssäkringsarbetet sker i nära samarbete med

brukarna elever och föräldrar och innebär en kontinuerlig utveckling av

verksamheten. Kommunen bör följa upp att detta sker i de kommunalt drivna skolorna samt har också anledning att följa och utvärdera kvaliteten. Eftersom de nationella målen är centrala har även denna nivå en given roll.

Andra områden, tex delar av äldreomsorgen samt individ- och familjeomsorgen, lämpar sig mindre för rena valfrihetssystem. Detta bl a för att brukarna inte har samma förutsättningar att göra egna val. Det innebär att den kommunala organisationen i viss utsträckning får ta på sig rollen som ombudsman eller företrädare för brukaren. Det innebär också att ansvaret för att följa upp och utvärdera kvaliteten i denna typ av verksamhet vilar tungt på den kommunala organisationen.

Genom husläkarreformen kommer primärvården att förändras framöver. Förslaget lägger mycket stor vikt vid valfrihet för brukaren och kommer därför att stärka relationen vårdgivare och brukare. Eftersom hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på god kvalitet i rent medicinsk bemärkelse innebär detta dock inte att en kvalitetsuppförljning eller utvärdering på nationell nivå kan avvaras. Den har en direkt koppling till det tillsynsansvar som Socialstyrelsen har över hälso- och sjukvårdens personal.

Varudeklaration

Redan i kapitel två konstateras att ett behov av varudeklaration föreligger samt att vi uppfattar det som ett naturligt ansvar för kommunerna och landstingen att stå för denna information, omfattande även de enskilda alternativen. Information bör omfatta vissa grundläggande verksamhetsuppgifter samt kvalitetsuppgifter som speglar det resultat som uppnås. Utöver den information som förmedlas på detta sätt står det alla producenter fritt att marknadsföra sin verksamhet.

I vilken utsträckning det verkligen går att låta denna information typ av omfatta mer än strukturuppgifter, som resurser, personaltäthet, uppgifter om lokaler m m, samt vissa processvariabler skiljer sig åt mellan de studerade områdena. Detta har delvis att göra med i vilken mån resultatvariablerna överhuvudtaget är mätbara. Detta gäller som beskrivits ovan i mindre utsträckning inom socialtjänsten än inom skola samt hälso- och sjukvård. Uppgifter om kontinuitet t ex kan dock sägas ligga mycket nära resultatkvaliteten när det gäller barnomsorg och framför allt äldreomsorgen.

När det gäller individ- och familjeomsorgen är det överhuvudtaget svårt att tänka sig klientens fria val varför en varudeklaration inte är relevant. Det är dock viktigt att klienten inflytande så långt det går över de val ges som görs samt inte minst att även denna verksamhet följs upp och utvärderas i kvalitetstermer.

Inom skolan är en fullständigare varudeklaration fullt möjlig. Stockholm kommer t ex hösten 1993 att förmedla sådan till de elever och förälden rar som skall välja skola. Informationen innehåller utöver grundläggande uppgifter om vilka årskurser skolan omfattar, antal elever, profilering ev m m också uppgifter om elevernas medelbetyg och resultat på diagnostiska prov. Redovisningen är dock ofullständig i den bemärkelsen att endast de kommunala skolorna redovisas.

Inom hälso- och sjukvården är resultatmåtten fullt möjliga att följa upp och utvärdera. Detta innebär inte att det är enkelt att åstadkomma en relevant patientinformation om man syftar till någon fullständighet. För detta är hälso- och sjukvården alltför komplicerad och måtten alltför många. Exempel finns dock på att utfallet för vissa frekventa symptom redovisas jmfr Citypraktiken. Detta kan ske tillsammans med andra uppgifter av servicekaraktär, tex tillgänglighet, jourverksamhet m m.

Införandet av husläkare ställer informationsfrågan på sin spets. Beroende på hur dessa kommer att organisera sig som ensamma läkare eller troli- gare i husläkarkollektiv liknande dagens vårdcentraler kan kvalitetsin- formationen till brukarna olika form. Frågan är det är realistiskt ges om att tänka sig en fullständig information över samtliga husläkare inom ett område omfattande även kvalitetsinformation, även om detta är önskvärt. Ett alternativ är att husläkarna ges vissa givna uppgifter, kvalitetsindikatorer, som skall presenteras för brukarna på ett lätt tillgängligt sätt.

Ett generellt problem lyfts fram i kapitel 5 kvalitetsmätning i som om skolan är att de enskilda verksamheterna inte alltid har intresse av att medverka till objektiva utvärderingar. Om kommuner och landsting skall kunna erbjuda heltäckande brukar- eller konsumentinformation är en därför central fråga vilken informationsskyldighet de enskilda produen centerna har gentemot dessa. I dagsläget styrs denna helt av om det finns klausuler reglerar informationsskyldigheten inskrivna i de eventuella som avtal upprättats mellan producenten och kommunen eller landstinget. som i Att förlita sig på att informationsskyldigheten skall fastställas i avtal är förknippat med två problem. För det första innebär det att olika producenter riskerar att möta olika krav, sannolikt t 0 m inom samma kom- Detta strider mot önskemålet om konkurrensneutralitet, särskilt mun. eftersom det i detta fall är kommunen eller landstinget som formulerar kraven mot sina egna konkurrenter.

För det andra omfattas inte all enskild produktion av avtal idag. Det är inte heller sannolikt att den kommer att göra det i framtiden. Frånvaron avtal beror i vissa fall i dagsläget på rena förbiseenden. De kommuav nala tjänstemännen är helt enkelt inte medvetna om att de upphandlar en tjänst. Det kan gälla när enstaka vårdplatser upphandlas på enskilda t ex vårdhem. I andra fall kommer frånvaron av avtal mellan företag och kommun eller landsting att planerad. Det gäller om den enskilde vara mer servicecheck med vilken han eller hon kan upphandla tjänsten från ges en tex länsstyrelsen godkänd vårdgivare. I detta fall kan möjligen en av uppgiftsskyldigheten fastslås i samband med godkännandettillståndet.

En möjlighet att lösa de enskilda företagens uppgiftsskyldighet, både gentemot kommun eller landsting och gentemot staten, är att lagstadga denna skyldighet. En sådan lagreglering kan antingen begränsa sig till om generell uppgiftsskyldighet eller omfatta mer specifiserade krav på en uppgifter. Friskolelagen ett exempel på en lagregelrad uppgiftsskylger dighet. Den regleras i Sk0lFS 1992:8 och innebär att fristående skolor rapporterar uppgifter de kommunala. I skolan fall sker samma som rapporteringen till Skolverket, vilket gör att kommunen inte har omedelbar tillgång till alla uppgifter kan behövas för en fullständig som varudeklaration. Inom socialtjänsten diskuteras också en lagreglering uppgiftsskyldigheten relativt den statliga nivån. Sannolikt kommer om informationen i detta fall till övervägande del insamlas av kommunerna, vilket innebär en skillnad jämfört med skolan.

1992-09-21 CIVILDEPARTEMENTET Lokaldemokratikommittên

Statskontoret Utredningsavdelning 1

Box 34 107 lO0 26 STOCKHOLM

Lokaldemokratikommittén Biträde till

tidigare skriftväxling och diskussion i Med referens till september uppdras härmed till samband med mötet den 8 biträde till kommittén på följande Statskontoret att lämna

områden:

Alternativa driftformer kommunala bolag 1. - Konkurrens genom valmöjligheter 2. 3 Kvalitetsmätning

uppläggning arbetet som Statskontoret De förslag till av promemorier översänts tillsammans med brev redovisat i som 1992-03-23 ligger till grund för de nämnda daterat problemställningar allmänna inriktning och vilka uppdragens behandlas. Uppdragen preciseras i bilagda som skall avvikelser från Statskontorets förslag dokument, i vilket gäller vad som sagts i Där inget annat anges anges. förslagen.

Sekretariatets kontaktpersoner är

övergripande frågor; Kai Kronvall tfn 763 42 11 betr. Boris Preijde 763 42 91 betr. uppdrag 1; 763 41 36 betr. uppdrag 2 och 3. Gunilla Sterner

Med änlig hälsning

/ify /T

K ,V ruet,.- 4.7 .

s

2 .ørp

Kai Kronvall

1992-09-15 CIVILDEPARTEMENTET

Lokaldemokratikommittén

c 1992:01

biträde till lokaldemokratikommittén Statskontorets

Alternativa driftformer kommunala bolag 1. -

inriktning: Enligt förslag med betoning av Allmän och den komparativa ansatsen,dvs. effektivitetsaspekterna med regi-verksamhet. jämförelser egen

skall studeras bör vara minst fem med en Antal fall som gäller verksamhetsområdet. viss variation vad

studeras punkterna längst ned Problemställnincar som skall på lokalanvändning, bemanning och på sid. 3: koncentration

administation; övriga punkter tas inte upp.

Tillägg följande problemställningar: av

resultatprestation småt

s attemedel för att få verksamheten m ev. tillskott av :x

gå runt påverkan på den lokala marknaden bl.a. bolagets beträffande underprissättning o. dyl. ev. påverkan på villkoren för bolagets insynsreglernas

verksamhet användningen eventuellt driftöverskott av

Övriga utredninosområden sid. 4 tas inte upp.

Avrapportering uppdraget skall Tid för avraooorterinc: av delrapportering skall ske ske senast den 3; mars 1993. En

senast i januari 1993.

genom valmöjligheter 2. Konkurrens

enligt förslag. Dock bör den allmänna Allmän inriktning:

dokumenterade erfarenheter - tonas ned

delen redan - konkurrenskommitténs insatser pa bl.a. mot bakgrund av

området.

Problemställninoar: enligt förslag.

________________

Tillkommande problemställningar;

brukarinflytandekonsumentpåverkan, inte minst problemet

äldre och handikappade med svaga grupper som

tekniskadministrativ

initialsvârigheter och problem av

sedan verksamheten etablerats natur för att starta eget; ev. problem motivdrivkrafter vid överförande av beträffande anställningsvillkor 0. dyl.

personal

innehållsmässig förändring verksamheten till följd av av konkurrensutsättning prissättning, prisdifferentiering kostnadspressande och kvalitetspåverkande inslag av i systemet med skol- och barnomsorgspeng o.dyl element

avrapoorterinoz Preliminär rapportering i början av Tid för 1993, slutrapport senast den 31 mars 1993.

3. Kvalitetsmätning

Allmän inriktning: I stort sett enligt förslag men med i inventering av exempel på tyngdpunkten en kvalitetsmätning på lokalregional nivå kommuner och landsting inklusive generaliseringar av kommunernas och

landstingens erfarenheter. Transformeringen av dessa till nationell nivå sker i en andra etaPP. för erfarenheter vilken inriktningen och ambitionsnivån bestäms senare.

Huvudoroblemställnindz kan utifrån erfarenheterna i Hur man och landsting vad gäller främst social verksamhet, kommuner hälso- och sjukvården beskriva möjliga skolan samt utvärderingsinstrument

avraooorterinc: Avrappcrtering av studiens första Tid för skall ske vid månadsskiftet februarimars 1993. Den del bör avrapporteras vid månadsskiftet majjuni andra delen

1993.

BILAGA 2

KVALITETSMÄTNING SKOLAN PÅ LOKALA NIVÅN INOM DEN

Inledning

I detta ansnitt skall redovisa några exempel på kvalitetsmätning inom grundskolan.

Vi har valt tre kommuner som följer kvaliten med olika metoder. Här finns flera vitt skilda angreppssätt representerade t ex enkätundersökningar och intervjuer, inspektioner, resursfördelningsmått och diagnostiska prov.

En av våra utgångspunkter att finna kommuner där mätningar faktiskt var görs. Urvalet är alltså inte representativt. Kommunerna i exemplen använder kvalitetsmått i högre grad en snittkommunen. De kommuner vi be-

skriver är Östhammar, Vänersborg, och Stockholm.

Östhammar:

Bakgrund

Östhammar är enligt skolverkets klassificering normalkommun med en 2800 elever uppdelade på fem rektorsområden.Elevernas sociala bakgrund är ungefär densamma i de olika skolorna. Avståndet mellan skolorna år relativt stort. Trots rätten att fritt välja skola valde endast elever sex 0,2 % en annan skola än den de hamnat i automatiskt inför läsåret 199293. Man har från skolförvaltningens sida heller inte lagt ned några större resurser på att informera eleverföräldrar de olika skolorna. om

Kommunen har ännu inte hunnit decentralisera skolverksamheten på samma sätt som i de andra exemplen. Kommunfullmäktige väntas dock besluta om att införa en bestållar-producent modell med sjävstyrande resultatenheter fro m läsåret 199495.

Initiering

Östhammar har ökat insatserna vad gäller kvalitetsuppföljning de senaste åren. Som viktigaste skäl anges kommunernas ökade ansvar för skolverksamheten. När kommunerna själva fått ansvaret för att förverkliga de nationella målen för skolan följer det nästan automatiskt att de också måste kontrollera att verksamheten håller den kvalitet de åtagit sig att producera.

Ett annat viktigt skäl till att intresset för kvalitetsuppföljning ökat är att delegeringen av ansvar också givit kommunerna en ökad frihet att utforma skolan de själva önskar. I Östhammar säger inte längre som man att man känner sig omyndigförklarade utan kan förverkliga den skola man tror på. Därför blir det också viktigare att följa upp att verksamheten utvecklar sig på det sätt man önskar.

I Östhammar kommuns skolplan för l99l 1994 finns särskilt avsnitt ett om utvärdering. Där anges vilka delar av verksamheten som ska utvärdehur ofta detta skall ske och vilken nivå som har huvudansvaret. Här ras, ska vi i första hand koncentrera oss på de utvärderingar Skolstyrelsen och skolförvaltningen för. Men ska också kommentera en underansvarar sökning utförd Komrev på uppdrag de förtroendevalda kommunreviav av sorerna.

Skolplanen tas fram Skolstyrelsen och fastställs av kommunfullmäktige. av Det är således politikerna som pekar ut vad som skall utvärderas. När det gäller vilka instrument skall användas och hur dessa skall utformas är som både politiker och tjänstemän med i diskussionerna.

Skolplanen innehåller även mål för verksamheten. Här följer några exempel:

Att eleverna lämnar grundskolan med sådana kunskaper och färdigheter att de har en varaktig grund för fortsatt utbildning och yrkesverksamhet

Att elever med särskilda behov får det stöd och den stimulans som deras behov motiverar

Att eleverna tar eget ansvar och initiativ i det dagliga skolarbetet -

Att motverka fördomar och främlingsfientlighet -

Målen är således inte skrivna på ett sådant sätt att de direkt kan stämmas av mot några mätresultat. Målen anger snarare verksamhetens inriktning i stora drag.

Mer konkreta mål för verksamheten kan istället finnas i de lokala arbetsplaner som varje rektorsområde upprättar. I den kommunala skolplanen uttrycks detta på följande sätt: För att utveckling skall bli möjlig krävs att

de kommunala min anm målen diskuteras inom den enskilda skolenhe-

ten, att personalen tar personlig ställning samt att lärare och elever söker efter lämpliga tillämpningar av målen.

Mätinstrument

Liksom de övriga kommunerna i exemplen har Östhammar valt flera olika angreppssätt för att följa kvaliten. Det är svårt att finna enskild metod en som tillfredsställer kommunens behov. De olika metoderna kompletterar varandra.

Skolchefen i Östhammar framhåller utvärderingen till att måste anpassas kommunens storlek. Osthammar är liten kommun och sig därför en anser inte ha råd att exempelvis konsulter för att genomföra stora engagera en-

kätundersökningar. Man att det går att utvärdera ganska mycket anser med relativt små De små kommunerna har dessutom en fördel i resurser. att skolpolitikerna och tjänstemännen i skolförvaltningen kan komma närverksamheten och på så sätt få en god bild av verksamheten utan att mare mätningar. Skolchefen i Östhammar säger göra några mer avancerade tex att han känner till nästan samtliga lärare i kommunen och att han närmare bekant med många. I liten kommun kan förmodligen denna en informella uppföljning fungera slags kvalitetskontroll. som en

I Östhammar är de viktigaste instrumenten för att följa kvaliten följande:

Egen producerad enkät till elever och föräldrar Utvärderingssamtal med personal och skolledning Faddersystem med politiker

Enkätundersökning:

I Östhammar enkätundersökning riktad till elever och föräldrar ett är en instrumenten för att följa kvaliten i verksamheten. Enkätundersökningav genomfördes för första gången hösten 1992. Man har för avsikt att geen nomföra undersökningen varje år för att belysa hur verksamheten utveck-

las.

Ett viktigt skäl för att välja attitydundersökningen som ett uppföljningsin-

strument är att att det när det gäller skolan finns ett mycket man anser starkt samband mellan nöjda intressenter och bra resultat. Bl a hänvisas till forskningen vad kännetecknar framgångsrika skolor som visat att om som elevernas är viktig faktor för goda undervisningsresultat. engagemang en

Östhammar har valt genomföra enkätundersökningen utan hjälp av att metodexperter. Detta är främst en resursfråga men man anser också att kan få ett bättre materialet än om man bara serveras de man grepp om färdiga siffrorna.Syftet med undersökningen är enligt skolplanen att starta utvecklingsprocess. Med hjälp enkäten skall man finna de områden en av

är särskilt angelägna att utveckla för att uppnå en högre grad av målsom uppfyllelse.

Både elevenkäten och föräldraenkäten är kortfattade och lätta att besvara. Elevenkäten består åtta flervalsfrågor om arbetsklimat, delaktighet och av hur undervisningen bedrivs. Exempel på fråga:

I vilken utsträckning får du elev delta i planeringen av studierna - som innehåll, arbetssätt etc och verksamheten i skolan i övrigt

inte alls i liten omfattning ganska ofta regelmässigt

Föräldraenkäten är mer allmänt hållen där det förutom några flervalsfrågor finns öppna frågor, tex efterlyses förslag på hur skolan kan bli bättre.

Elevenkäten skickades till 102 elever. Slumpmässigt valdes samtliga elever ur fyra högstadieklasser i olika skolor. Föräldraenkäten skickades till 160 föräldrar. Dels föräldrar från två av högstadieklasserna i elevenkäten, dels föräldrar till några klasser i låg- och mellanstadiet.

Ur lätt kritisera urvalet. Att, Östmetodologisk synpunkt är det att som hammar gjort, slumpmässigt välja några få klasser ger egentligen bara en bild just dessa klasser. Ett urval med några elever ur varje klass skulle av göra att det blev lättare att dra slutsatser om kommunen totalt sett eller verksamheten i hela skolor. Skolchefen i Östhammar är medveten att om urvalet kan ifrågasättas. Eventuellt kommer urvalsprinciperna att ändras till nästa mätning.

Svarsfrekvensen blev för elevenkäten 92% och för föräldraenkäten 35%. De stora skillnaderna förklaras att svaren samlades på olika sätt. av Eleverna fick besvara enkäten i skolan och lämna svaren till lärarna. Föräldrarna fick enkäten via posten och uppmandes skicka svaren till skolkontoret. Något svarskuvert bifogades inte. Man hoppades att föräldrarna var tillräckligt intresserade för att besvara enkäten ändå. Inte heller skickades någon påminnelse till dem inte svarat. Föräldrarnas svar anonymisesom

rades på ett sådant sätt att det var omöjligt att se vilka som inte svarat. För att minska bortfallet bland föräldrarna kommer Skolförvaltningen förmodligen att ändra principerna för enkätinsamlingen till nästa år.

Problemen kring urvalet och det stora bortfallet bland föräldrarna gör att resultatet av undersökningen blir svårtrolkat. Att en egenproducerad enkätundersökning innehåller vissa metodologiska tveksamheter första året den genomförs är kanske priset för att inte anlita någon expertkunskap.

De som besvarade enkäterna var i stort sett nöjda med verksamheten. Enligt skolchefen finns dock även mindre positiva resultat som att eleverna inte känner sig tillräckligt delaktiga i utformningen av undervisningen. Även Skolstyrelsen har tagit fasta på detta. Skolstyrelsen har beslutat att elevinflytande och medbestämmande är en av de frågor som ska diskuteras på den s k rektorskonferensen, ett tvådagarsmöte i oktober med skolstyrelse, skolförvaltningen och rektorer. Då ska rektorerna redovisa sina handlingsplaner för hur elevinflytandet ska stärkas. Framtida enkätundersökningar får visa om man lyckats. På detta sätt kan mätningen användas för att stämma mål. Detta är dock möjligt först andra året efter av att man genom det första årets mätning fått ett utgångsläge att stämma av mot.

Utvärderingssamtal med skolledare och skolpersonal

En annan form av utvärdering är de samtal som skolstyrelseledamöter och skolchefen genomför på skolorna. Även detta uppföljningsinstrument ute användes första gången 1992 och ska vara årligen återkommande. Mål-

grupp är i detta fall dels ledningen för skolan t ex rektor dels skolans personal t ex lärare, vaktmästare, kurator. Samtalen förs med hjälp av

en intervjuguide som innehåller ett antal frågor uppdelade på olika underrubriker. Frågorna till skolledningen omfattar i huvudsak följande verksamhetsområden; ledningsorganisation, utvecklingsarbete, samarbete hem skola, elevmedverkan och resursanvändning. Exempel på frågor:

På vilket sätt har du arbetat för pedagogisk utveckling undervisningen av under höstterminen 1992.

Vad gör skolan för att förebygga att elever får skolsvårigheter

Frågorna till skolpersonalen handlar hur de tycker att skolledning och om personalutveckling fungerar:

Vilken fortbildning har du fått under året Hur stämmer den med de behov du uppleveri din arbetssituation

Samtalen med skolledare och skolpersonal bekräftade bilden att skolverksamheten i Östhammar fungerar relativt bra. När det gäller den nyligen genomförda integrationen av skola och fritidshem ansåg dock de intervjuade att ytterligare utveckling angelägen. var

En synpunkt som framkommit på själva utvärderingsmetoden är att intervjuerna, på ett bättre sätt, borde sammankopplas med enkäterna till elever och föräldrar. Om resultaten enkäterna fanns redovisade i av sammanställd form när samtalen gjordes skulle resultaten kunna användas för att styra in samtalen på de områden är särskilt angelägna utveckla vid som att respektive skola.

Att mäta kunskapsnivåer

När det gäller att följa upp undervisningsresultat och kunskapsnivåer görs det mesta arbetet lokalt på rektorsområdena. Här förekommer olika typer av diagnostiska prov kontinuerligt. Skolförvaltningen följer inte resulupp tatet av dessa på något systematiskt sätt.

Ett sätt att få information utbildningsnivån för kommunen totalt sett är om acceptabel, och även vilka skillnader det finns mellan skolor och rektors

områden i kommunen, är studera resultaten från de standardprov Skolatt verket genomför i samarbete med SCB.

Dessa för hela landet och gäller ämnena matematik, prov är gemensamma 8 och I Östhammar används resultasvenska och engelska i årskurserna från standardproven i första hand för att kontrollera betygssättningen. ten Detta är också syftet med Genomsnittsbetyget i en klass ska motproven. klassens genomsnittsbetyg på standardprovet. svara

Men samtidigt naturligtvis möjligheten att jämföra kunskapsnivån i ges snittet i övriga landet. I Östhammar används dock kommunens skolor med detta endast slags larmklocka. Det finns endast anledning att reasom en standarden i kommunen, totalt sett eller i delar av verksamheten, gera om skulle avvika på ett negativt sätt från övriga landet. Hittills har dock inga

sådana alarmerande resultat förekommit.

Skolstyrelsen arbetar nära verksamheten.

I Östhammar har genomfört ett åtgärdsprogram för att minska avman ståndet mellan politikerna i Skolstyrelsen och den personal och de brukare, i form elever och föräldrar, dagligen kommer i kontakt av som med verksamheten. De åtgärder vidtagit innebär samtidigt ökade man möjligheter för Skolstyrelsen att följa upp kvaliten.

En åtgärderna är ett faddersystem där varje skola har två kontaktpersoav i skolstyrelsen. Dessa kontaktpersoner besöker sina skolor med ner jämna mellanrum. De diskuterar med personal och elever och följer ibland

även undervisningen.

En åtgärd är att Skolstyrelsen numer förlägger sina sammanträden annan i någon skolorna. I samband med sammanträdena anordnas träffar ute av med personal och elevråd.

Undersökningar har visat att åtgärdsprogrammet lyckats såtillvida att skol-

politikerna status hos brukarna höjts. Möjligheterna för skolpolitikerna att

arbeta nära verksamheten och på så sätt information om kvaliten är säkert större i en liten kommun som Osthammar än i de andra kommuner vi studerat.

Om den nationella uppföljningen:

Skolchefen i Östhammar är skeptisk till omfattningen Skolverkets av uppföljning som man anser leder till ett massivt insamlingsarbete hos kommunerna. Det finns en risk att Skolverkets krav på uppgifter tränger ut kommunens resurser för egna utvärderinger. Man menar att nu när ansvaret för verksamheten delegerats till kommunerna är det viktigt att den centrala nivån noggrant överväger vilka uppgifter som behövs för den nationella uppföljningen. Det som är viktigt att följa på den nationella nivån är upp att utbildningsstandard och utbildningsvillkor är likvärdiga i olika kommuner. Därutöver bör den centrala nivån ägna sig åt forskning för att göra skolan bättre.

Komrevs skolgranskning

I Östhammar hittade vi också exempel kommunal uppföljning ett på av skolan där initiativet tagits utanför skolsektorn. Enligt kommunallagen ska kommunens förtroendevalda revisorer granska kommunens nämna om der och styrelser bedriver verksamheten på ett ändamålsenligt sätt. Komrev AB är ett företag som genomför sådana granskningar på uppdragsba- SlS.

I detta fall kommunrevisorerna i Östhammar och Tierp gav gemensamt Komrev uppdraget att granska skolverksamheten i de båda kommunerna. Någon särskild orsak till att just skolan valdes detta år är svär att finna. Olika verksamhetsområdena i kommunen granskas med skilda intervall och nu var turen kommen till skolan..

Syftet med granskningens beskrivs på följande sätt i Komrevs revisionsrapport: Granskningens syfte är att mäta resursinsatsen och bedöma

kvaliten i skolan ett elevperspektiv. Rapporten ska ses som en bedömur ningutvärdering vissa förutsättningar och faktorer som kan ligga till av grund för att bedriva effektiv skola. Granskningen har således inte riken studera skolans grundläggande mål dvs elevernas tillägnade tats mot att kunskaper, fostran, personliga utveckling etc.

Skolans kvalitet fångades med hjälp enkätundersökning. Frågorna av en utformades i samråd med de förtroendevalda revisorerna, skolförvaltningen och de deltagande skolorna. Samtliga elever i årskurs åtta i de två kommunerna fick besvara enkäten. Enkäterna fylldes i vid ett besök i varje klass. Svarsfrekvensen i de sammanlagt sex skolorna varierar mellan 87% och 97%.

Enkäten består trettio flervalsfrågor och en öppen fråga där eleverna av får vad är bra och dåligt i den skola de går Frågorna behandange som lar flera kvalitetsfaktorer; Trivsel, Miljö, Undervisning, Läroböcker, Hjälp lärare, Skolmaten, Elevinflytande, Känslor inför skoldagen och av Mobbing.

Några exempel på frågor:

Hur trivs du på din skola Hur tycker du maten är Mycket bra Bra Varken bra eller dålig Dålig Mycket dålig - - - -

Får du den hjälp av lärarna som du behöver Ja, alltid För det mesta Ibland Nej sällan Nej aldrig - - - -

Har du blivit mobbad under högstadietiden Ofta Ibland Aldrig - -

ligger fyra i Östhammar. Resultatet visar inte på några Av de sex skolorna generella skillnader mellan kommunerna. Däremot finns det stora skillnader mellan de olika skolorna. I Osthammar ligger t ex två av skolorna

bättre till nästan samtliga områden än de två övriga och särskilt en av skolorna ligger dåligt till nästan samtliga områden.

Jämför man Komrevs enkätundersökning med den skolförvaltningen själva gjorde är det uppenbart att skillnaderna i urval gör att fler intressanta slutsatser kan dras från Komrevs undersökning. Dels kan man jämföra verksamheten med en annan kommun, dels blev skillnaderna mellan olika skolor i Östhammar tydligare. Att skolorna avvek negativt kunde en av visserligen skönjas även i Skolförvaltningen undersökning eftersom men urvalet bestod av en hel klass var det svårt att avgöra om missnöjet var begränsat till just den klassen eller gällde större delar skolan. av

Komrevs rapport har nu tillställts de förtroendevalda revisorerna efter som att de studerat resultatet vänt sig till Skolstyrelsen med de frågor som resultatet ger upphov till. Skolstyrelsen har i sin tur uppmanat rektorerna att upprätta handlingsplaner utifrån vad som framkommit i resultatet. Handlingsplanerna ska diskuteras vid den tidigare nämnda rektorskonferensen i oktober. Skolstyrelsen har inte direkt pekat ut den skola avviker som negativt, men enligt skolchefen är det underförstått att rektorn för skolan bör ta hänsyn till det dåliga resultatet i handlingsplanen.

Vänersborg:

Vänersborg är klassad som medelstor stad och har ca 3900 elever i grundskolan. De sociala skillnaderna mellan skolorna är små. Inför läsåret 199293 valde 70 elever 1 ,8% än skola än den de automatiskt haannan de hamnat bl a startades en fristående skola. Utbildningsförvaltningen har tagit fram en broschyr som informerar om de olika skolorna. Där finns idag inga kvalitetsmått. Utbildningschefen kan tänka sig att ta med

resultat från skolbarometern se nedan men är skeptisk till att här redovi-

sa t ex genomsnittsbetyg eller resultat från standardprov. Utbildningschefen tror att valmöjligheten kan få en stor praktisk betydelse i centrala Vänersborg där det finns flera skolor. Däremot är det mindre troligt att

elever går i någon glesbygdsskolorna väljer en annan skola om avsom av stånden blir för långa.

Den l juli 1992 genomförde Vänersborgs kommun en decentralisering av verksamhetsansvar, ekonomi, och personalfrågor inom skolan. Under utbildningsnämnden finns beställarenhet som beställer verksamhet från en de fyra skoldistrikt som inrättades. Varje distrikt omfattar en högstadieskola och ett antal mellan- och lågstadieskolor.

I beställningarna till distrikten finns inte några konkreta kvalitetskrav annat än att man hänvisar till de nationella målen för skolan samt kommunfullmäktiges mål. Dessa mål är av övergripande natur och är svåra att direkt stämma av mot några resultatmått.

Några exempel på kommunfullmäktiges mål:

att alla elever ska lämna grundskolan med fullständiga betyg och goda grundläggande färdigheter

att elevernabarnen ska ha ett verkligt inflytande på planering, under- visning och utvärdering. Genom deltagande i skötsel av lokaler och mateför sig själva, sina medmänniskor och sin rial skall de lära sig att ta ansvar miljö...

att varje barnelev deltagande i och utövande av olika kulturak- - genom tiviteter stimuleras till i kulturutbud som gynnar dess perengagemang sonliga och sociala utveckling

Att Vänersborg kommun haft för avsikt att gå över till beställar utföen modell och infört målstyrning torde vara det viktigaste skälet till att rar uppföljning och utvärdering inom skolan Ökat de senaste åren. Hår har politikerna verkat pådrivande då de i samband med att fullmäktige beslutade att införa beställar utförar modellen mycket starkt betonade vikten av uppföljning och utvärdering i den nya organisationen. Beställar-utförar

modellen håller nu på att modifieras, bl a kommer antagligen de fyra skoldistrikten att avskaffas.

Liksom de andra kommunerna i exemplen anser Vänersborg att det behövs flera olika instrument för att följa kvaliten. Den mest genomgripande mätningen hittills är Skolbarometern. Man framhåller att den genomförda mätningen år ett pilotprojekt och att man avser att även utveckla andra instrument för att följa upp och utvärdera verksamheten. Ett sådant instrument är politikernas utvärderingsenkät genomförts nu som under våren 1993.

Att Vänersborg valt att, åtminstone till en början, satsa på en brukarundersökning som Skolbarometern för att följa kvaliten är i linje med skolchefens åsikter att brukarnas upplevelser säger kvaliten än hårda mer om mått som t ex standardsprovsresultat och betyg där andra faktorer än undervisningens kvalitet är viktiga för vilka resultat eleverna uppnår. En annan fara med att överbetona kunskapsmåtten vid uppföljning är att man riskerar att glömma att skolan har andra viktiga mål än att bara förmedla kunskaper. Detta hindrar dock inte att Vänersborg även använder de hårddata Skolverket producerar i form av t ex genomsnittsbetyg och andel elever lämnar skolan med ofullständiga betyg.

Skolbarometern

Skolbarometern bygger metodik Kvalitetsbarometern på samma som men är koncentrerad till barnomsorg, grundskola och gymnasieskola. Undersökningen genomförs tillsammans med konsultföretaget Kirstein-Walerud AB som också ligger bakom Kvalitetsbarometern.Den första mätningen genomfördes under hösten 1992. Man planerar att fortsättningsvis genomföra mätningen vartannat år.

Skolbarometern är enkätundersökning där nyttjarna, elever och en vårdnadshavare, får besvara ett femtiotal kryssfågor om skolans verksamhet. Svaren bearbetas med hjälp av avancerade statistiska metoder. För-

utom ett övergripande kvalitetsmått får på vilka delområden som man svar fungerar mer eller mindre bra och vilka delområden som upplevs som mer eller mindre viktiga.

Vilka delområden ska ingå och hur frågorna ska utformas planeras i som samråd mellan konsultföretaget och de beställt undersökningen. I Våsom nersborg politikerna huvudinriktningen såtillvida att undersökningen angav skulle anpassas till verksamhetsmålen. I övrigt var det tjänstemännen som svarade för den praktiska planeringen med konsultföretaget.

Mätningen inriktades på följande delområden; elevpåverkan, föräldrapåverkan, skoldagen, pojkarflickor, Skolmåltider, skolmiljön, arbetsklimatet och undervisningen.

Syfte med mätningen beskrivs på följande sätt av utbildningsförvaltningen:

Skolbarometern skall:

ge en bred nulägesbeskrivning av hur elever och föräldrar upplever kvaliteten

utgöra ett övergripande underlag för beställarenheten för strategisk styr- ning av verksamheten

utgöra en start och utgångspunkt utifrån vilka fortsatta regelbundna mätningar av skolverksamheten kan genomföras

ses som ett första steg mot att utveckla flera instrument för utvärdering inom den nya skolorganisationen

användas utbildningsnämnden och beställarenheten i det kontinuerliga - av målarbetet i verksamheten

Undersökningsdeltagarna valdes slumpmässigt. Datainsamlingen skedde på respektive skola. Eleverna fick fylla i enkäterna i klassrummen. Vård-

nadshavarna fick frågeformulär, ett förklarande brev samt ett svarskuvert hemsänt till sig barnen. Svaren lämnades till skolan via barnen. genom

Resultatet bygger på från 400 elever i årskurs 6 och högstadiet svar ca samt ca 700 vårdnadshavare till barn i alla stadier. Svarsfrekvenserna är genomgående höga, ca 95% bland eleverna och ca 85% bland vårdnadshavarna.

Enligt utbildningschefens tolkning visar resultatet Skolbarometern att av verksamheten totalt sett får godkänt. Men det är först när studerar man delresultat som de riktigt intressanta slutsatserna kan dras och det där man kan få besked om vad som är mest angeläget att förändra och vad som fungerar bra redan idag.

Ett av de tydligaste resultaten är att både föräldrar och elever tycker att undervisningen är det verksamhetsområde är allra viktigast. Kvalisom tetsmässigt placerar både föräldrar och elever undervisningen någonstans i mitten jämfört med de andra undersökta verksamhetsområdena. Detta tolkar skolchefen som att undervisningen är ett område bör prioriteras. som Ett idealresultat i skolbarometern är att de områden brukarna som anser viktigast också ligger i topp kvalitetsmässigt.

Resultatet visar vidare att det inte är självklart att politikernas mål sammanfaller med brukarnas åsikter. Utbildningsnämnden nämner elevmedverkan, elevdem0krati och elevaktiva arbetsformer som viktiga mål. I skolbarometern föräldrarna att elevpåverkan är ett anser av de minst viktiga områdena. Inte oväntat tycker eleverna att elevpåverkan är viktigare placerar området kvalitetsmässigt bland men de sämsta.

Att eleverna upplever att elevpåverkan inte fungerar är ett resultat som skolchefen tagit fasta på och närmare tänker undersöka. Är som man

elevinflytandet så dåligt som eleverna upplever det Vad kan göras för att

öka elevinflytandet Vilken roll spelar föräldrarnas ointresse Vilken me-

tod ska användas för denna utvärdering har inte hunnit ta ställsom man ning till.

Resultatet skolbarometern har distribuerats till rektorerna. Förvaltav ningen har också diskuterat resultatet med rektorerna och bland annat på pekat att elevinflytandet totalt sett ligger för lågt.

Det är dock till rektorerna själva att tolka resultatet och bestämma upp vilka områden ska satsa särskilt på att utveckla vid den egna skolan. I man det första försöket med Skolbarometern valdes nämligen en detaljeringsgrad motsvarande distriktsnivän. Eftersom varje distrikt består av flera skolor är det inte säkert att de generella slutsatserna också gäller den enskilda skolan. Inför nästa Skolbarometer förvaltningen att öka detalavser jeringsgraden så att man kan avläsa resultaten även på enskilda skolor.

En förändring planeras är att genomföra Skolbarometern tillannan som med grannkommunerna Uddevalla, Trollhättan och Lysekil som sammans redan samarbetar med i andra frågor. Möjligheterna attjämföra man mellan kommuner ökar värdet av den information Skolbarometern ger samtidigt kostnaderna blir lägre än om varje kommun genomför basom rometern var för sig.

Informationsvärdet nästa Skolbarometer ökar dessutom genom möjligav heterna att göra jämförelser över tiden. Utbildningschefen tycker det ska bli särskilt intressant att avläsa hur brukarnas attityder påverkas av de stora besparingar måste göras i verksamheten. som

Politikernas utvärderingsenkät

Under våren 1993, i samband med att detta skrivs, har en grupp politiker i Utbildningsnämnden i enkätform ställt frågor till lärare och rektorer i kommunen. Svaren har precis sammanställts av utbildningsförvaltningen någon närmare analys har inte gjorts. De flesta frågorna är men av svaren öppna, d inga särskilda svarsalternativ finns. Frågorna är i allmänhet v s klart processinriktade. Valet frågor är delvis kopplat till de mål politiav

kerna satt upp. Däremot är det svårare att finna nån koppling till resultatet av skolbarometern även om samma delområden naturligtvis förekommer.

Några exempel på frågor:

Har arbetssättet för specialundervisningen förändrats något de senaste åren

Har man inom arbetsenheterna under sista läsåret kunnat utöka tiden för elevaktiva och undersökande arbetssätt

På vilket sätt får eleverna för sin skolmiljö ta ansvar

Nationell uppföljning

Vänersborg utnyttjar möjligheten att analysera de nyckeltal Skolversom ket sammanställer. Den nyligen publicerade Skolan jämförelsetal för skolhuvudmän där samtliga kommuner jämförs visar bl att Vänersborg a ligger över riksgenomsnittet vad gäller medelbetyg i årskurs 9 och under riksgenomsnittet vad gäller andelen elever med ofullständiga slutbetyg. Men gäller denna positiv bild överallt i kommunen eller är variationen mellan skolor stor Det är detta utbildningsförvaltningen ska analysera när man nu går vidare och studerar resultaten på de enskilda skolorna inom kommunen.

Utbildningschefen att Skolverkets ambitioner är goda och att det är anser bra att de inte bara tar fram nyckeltal utan även studerar Både processen. stat och kommun bör ha intresse av att analysera varför t ex skolor är olika framgångsrika. Ett exempel på processinriktad studie är en mer Skolverkets nationella utvärdering 199192 där två skolor i Vänersborg ingick i urvalet. Studien visade att det fanns klara skillnader både vad gäller arbetssätt och bakgrundsvariabler som tex socioekonomisk struktur och lärarnas genomsnittsålder. Resultaten har diskuterats i utbildningsnämnden.

l0l

Stockholm:

Bakgrund

Stockholm är storstadskommun med ca 49000 elever i grundskolan. en Avstånden mellan skolorna är så små att elevernas rätt att fritt välja skola får praktisk betydelse på ett annat sätt än i mindre kommuner. Inför en läsåret 199293 valde 1500 elever 3,1 % en annan skola än den de automatiskt skulle hamna De sociala skillnaderna mellan skolorna är stora. Det finns tex klasser med 95% invandrarbarn och skolor där eleverna har över 30 olika hemspråk.

Skolstyrelsen i Stockholm beslutade inför läsåret 199192 att kraftigt decentralisera verksamheten. Rektorsområdena blev flera. I princip finns nu ett rektorsområde skola. Varje skolenhet tilldelas en budget och ett per uppdrag innehåller kvantitativ del t att sörja för ett visst antal som en ex elever och kvalitativ del t realiserande av läroplanens mål och en ex skolstyrelsens riktlinjer för verksamheten. Några mer konkreta kvalitetskrav finns inte.

Samtidigt reducerades personalstyrkan på skolförvaltningen kraftigt. Där finns avdelning för grundskolan som har två uppgifter. Dels att förnu en dela uppdrag och resurser till rektorsområdena, dels att följa upp och utvärdera verksamheten.

Initiering

Att kvalitetsuppföljningen ökat de senaste åren år inte förvånande mot bakgrund den kraftiga decentraliseringen inom kommunen. Men Stockav holm hade redan tidigare jämförelsevis avancerad uppföljning. Detta är en helt naturligt med tanke på kommunens storlek. Givetvis är verksamheten mycket överblicka än i Östhammar eftersom elevantalet är svårare att t ex ca 15 ggr större i Stockholm.

Förutom decentraliseringen också det fria valet skäl till anges som ett att det blivit viktigare att följa kvaliteten. Eftersom valmöjligheterna blir en realitet på ett annat sätt än i mindre kommuner är det viktigt kommuatt nen kan presentera ett relevant beslutsunderlag de olika skolorna för om elever och föräldrar.

När det gäller initiering av uppföljning har både politiker och tjänstemän varit drivande. Ett skäl till att Stockholm redan för flera år sedan införde en förhållandevis avancerad uppföljning sägs att skolchefen, vara som kom från utbildningsdepartementet, medveten utvecklingen mot var om ökad decentralisering och därmed ökade behov av uppföljning. Ett exempel på politikerinitierad uppföljning är de kommunala skolinspektörerna som är direkt underställda skolstyrelsen.

Stockholms kommun har antagit skolplan för åren 1992 1994. Där en fastslås bl a att övergången från regelstyrning till målstyrning ställer nya krav på utvärdering av skolväsendet: Verksamheten måste följas och upp utvärderas från såväl ett kvalitativt, kvantitativt ett ekonomiskt som perspektiv. Särskild vikt fästes vid kvalitativa värderingar och utvecklingsprocessen i skolan

Skolplanen innehåller inga direkta mål för verksamheten ute på skolorna utan är mer inriktad på skolstyrelsens roll. Några exempel: Inom skolstyrelsens ram bör större medel anslås för personalens fortbildning än för närvarande för att främja aktualitet i kunskaper och insikter i undernya visningsområden. Skolstyrelsen ska verka för att antalet proñlskolor ökar så att föräldrar i större utsträckning får möjlighet att välja det alternativ som bäst barnet. passar

Mätinstrument

Liksom de övriga kommunerna i exemplen har Stockholm valt flera olika angreppssätt för att följa kvaliten. De olika metoderna kompletterar varandra.

Trots att Stockholms skolverksamhet är svår att överblicka har man inte på några stora enkätundersökningar typ skolbarometern. Chefen för satsat grundskoleavdelningen framhåller det svåra i att ställa frågor som ger svar verkligen kan användas för att utveckla verksamheten och att attitydsom undersökningar säger alltför lite kvaliten i själva undervisningen. Man om har istället satsat på uppföljningsinstrument som man tycker säresurserna förtjänster och brister i hur undervisningen bedrivs och som ger mer om kan användas för att förbättra verksamheten.

De viktigaste instrumenten för kvalitetsuppföljning i Stockholm är:

Diagnostiska prov Kommunala skolinspektörer Statistiska serier

Diagnostiska prov

Stockholm satsar mycket på att följa kvaliten i undervisningen via prov. Man studerar resultaten från Skolverkets standardprov trycket noga. t ex jämföra kommunens skolor med övriga landet och få ett Där kan man hur kommunens skolor utvecklas över tiden. grepp om Men Standardproven inte tillräcklig information. Standardproven omger fattar endast årskurs 8 och Dessutom de bara ett snittresultat i ett ger ämne, de säger ingenting vilka delar undervisningen sam är bra och om av vilka som skulle behöva förbättras.

Detta är två orsaker till att Stockholm, med Lärarhögskolans hjälp, satsat på att själva ta fram k diagnostiska Sedan läsåret 198587 genoms prov. förs årligen diagnostiska i matematik för årskurserna 4 6 och 7 prov , också årskurs 9. Man planerar genomföra liknande i

numera att prov

svenska och engelska.

Vi skall här närmare beskriva matematikproven och hur dessa används:

Diagnostiska är utformade så att de skall ge diagnos på vilka

prov en delar av matematikundervisningen fungerar bra och vilka skulle som som behöva förbättras.

I rapporten 1989:3 från Stockholms skolor central förvaltning beskrivs provens syfte:

att ge en kunskap om var eleverna befinner sig i den kunskapsstruktur läroplanen anger

att ge underlag för styrning fortbildning, - av resurser, o s v

att ge lärarna ett diagnostiskt underlag för planeringen och styrningen - av undervisningen

att ge underlag för mätningar av effekter av utvärderingen och insatta åt- gärder

att ge underlag för studier av läromedel för att därigenom kunna utforma specifika krav på läromedlen

De diagnostiska genomförs totalundersökning, d proven som en v s samtliga kommunala skolor ingår. Proven genomförs årligen och är uppdelade i ett aritmetiktest årskurserna 3 och 6 och ett problemlösningstest årskurserna 4 och 7.

Proven skickas ut till skolorna där lärarna genomför och rättar De proven. fyller sedan i blankett med klassens resultat där de även besvarar vissa en bakgrundsfrågor tex vilka läromedel som använts. Blanketten skickas som sedan till lärarhögskolan där resultaten sammanställs och analyseras. Analysen presenteras i rapport till Skolförvaltningen. Dessutom delges en lärarna klassens resultat i förhållande till genomsnittet analys samt en av

l05

felresultaten, d v s vilka moment som behöver förbättras. Ett sätt att återföra resultaten från är de resultatåterföringsträffar som Skolförproven valtningen anordnar. Där kan matematiklärare diskutera både de diagnostiska testen och matematikundervisningen i allmänhet med Skolförvaltningen och de som konstruerat testen.

Proven kan användas både för jämförelser över tiden och för jämförelser mellan klasser och skolenheter. Två typer av jämförelser över tiden är möjliga:

Hur kunskaper i årskurs förändras mellan åren: Har matematikkunen skaperna i årskurs 3 blivit bättre eller sämre än förra året

När det gäller denna jämförelse är det förstås en osäkerhetsfaktor att prointe görs individer de olika åren. Det blir svårt att avgöra ven av samma resultatskillnaderna beror på förändrad kvalitet i undervisningen eller om förändrad kvalitet på elevunderlaget.

Hur kunskapsnivån i årskull utvecklas mellan årskurserna 3 samma och 6 aritmetik och 4 och 7 problemlösning: Vad har eleverna lärt sig under de senaste tre åren .

Här studeras utvecklingen av kunskaper hos samma elevunderlag i stort sett. Därigenom undviker de osäkerheter som uppstår då kunskapsman nivån hos olika jämförs. Observera att denna jämförelse blir möjgrupper lig först när proven genomförts fyra läsår i följd.

Resultaten proven kan användas på samtliga nivåer. Den enskilde läraav får kunskap vilka moment av undervisningen som just hanhon kan ren om behöva förbättra. I instrumentet ingår också en lärarhandledning med förslag på hur läraren kan öva upp elevernas förmåga i de moment där kunskaperna är dåliga. Den centrala skolförvaltningen får t ex besked om det finns oacceptabla skillnader mellan olika rektorsområden eller om det finns generella brister vad gäller vissa moment i undervisningen.

Vi skall här ge några exempel på hur resultaten använts:

Efter den första utvärderingen 198687 konstaterades aning oväntat att en det räknesätt eleverna hade svårast för subtraktion. Resultaten vad var gäller subtraktion har numera förbättras. Detta tolkas att funsom proven gerar bra på mikronivån. Lärarna reagerade på signalerna från den första utvärderingen och lägger nu större vikt vid att öva eleverna i subtraktion.

Skolförvaltningen använder testresultaten ett underlag vid diskussio-

som ner på rektorskonferenserna. Testerna har visat ganska stora skillnader såväl mellan skolor mellan olika klasser i skola. De olika som samma skolornas resultat redovisas också i Skolfakta, förvaltningens informa-

tionsskrift till föräldrarelever se nedan.

I början var bortfallet i de diagnostiska stort. Hela klasser föll bort proven eftersom många lärare helt enkelt vägrade att delta. Liknande problem har också förekommit vid skolverkets standardprov. De lärare är negativt som inställda menar ofta att centrala styr innehållet i undervisningen pä prov ett oönskat sätt. Bortfallen i de diagnostiska proven är fortfarande ett problem men har minskat sedan den centrala förvaltningen gått ut med direktiv som betonat att proven är obligatoriska.

Kommunala skolinspektörer

De diagnostiska proven är inriktade på att mäta kunskapsnivåer och att analysera brister i själva kunskapsförmedlingen. Däremot säger de ingenting om den allmänna miljön ute på skolorna och andra viktiga mål för skolan t elevinflytande. Detta är saker de kommunala skolinsom ex som spektörerna kan fånga förutom att de givetvis studerar själva underupp visningen.

Skolinspektörerna arbetar på direkt uppdrag av Skolstyrelsen och är såle-

des inte underställda skolförvaltningen. De samarbetar del med fören

valtningen det är politikerna styr deras arbete.I skolinspektörermen som arbetsinstruktion framhålls att de både skall utvärdera skolornas verknas samhet och stödja utvecklingen mot en ökad måluppfyllelse.

Systemet med skolinspektörer infördes läsåret 199192. Stockholms skolor är indelade i fyra geografiska områden med varsinskolinspektör.

De fyra skolinspektörerna arbetar lite olika men i huvudsak går ett besök till på följande sätt. Skolinspektören förvarnar skolan om att han skall komma på besök. Han tar redan före besöket del av skriftlig dokumentation från skolan såsom arbetsplaner och eventuella utvärderingar. Ibland genomförs också ett kort orienterande besök i förväg där skolinspektören t ex rektor informeras om verksamheten. av

Under besöket följer inspektören undervisning och övrig verksamhet under någon eller några dagar. Han samtalar med elever, lärare och Övrig personal. Någon tid efter besöket träffar inspektören rektor eller hela skolledningen och diskuterar de intryck han har fått. Tillsammans diskutede hur skolan skall arbeta för att bli ännu bättre. rar

De fyra skolinspektörena har träffats fjortonde dag för att diskutera de var iaktagelser de gjort. Efter läsåret redovisar varje skolinspektör sitt utvärderingsuppdrag i rapport ställd direkt till skolstyrelsen. en

Inför läsåret 199192 beslutade skolpolitikerna att inspektörerna särskilt skulle studera följande frågor:

Skolornas arbetsplanearbete

2. Skolornas förmåga att eleverna och medinflyengagera genom ansvar tande

Läsförmågans utveckling över stadierna

4. Närvarokontroll

Detta visar att inspektörernas arbete syftar till att fånga än kvaliupp mer ten i själva undervisningen. På detta sätt kan inspektörernas iaktagelser komplettera den bild resultaten från standardprov och diagnostiska prov ger.

Samtidigt år hårddata från proven viktig input i inspektörernas arbete. en När det gäller läsförmågans utveckling är det t ex intressant att notera att inspektörerna noggrant studerade resultaten läsförståelsetesten i stanav dardproven för årskurs nio.

Ur rapport från inspektörsområde 4: Under året har samlat in resultaten på det obligatoriska standardprovet i läsförståelse för alla klasser i åk 9. Det visar med önskvärd tydlighet att alla elever kan läsa hyggligt Men när man studerar klassernas medelvärden ser man stora skillna-

en elever med annat modersmål än svenska. Det råder alltså helt andra förutsättningar... Behoven av extra resurser är stora..

Bakgrunden till skolstyrelsens fråga om närvarokontrollen att var man misstänkte att bristande närvarokontroll orsak till hög skolkfrevar en kvens. De skolinspektörer kommenterar närvarokontrollen i som rapporten håller inte med:

Skolinspektörsområde ...misstanke bristande närvarokontroll om som orsak till hög frekvens av skolk måste betraktas överdriven. De som sam-tal jag haft med lärare och skolledare ger vid handen att man under årens lopp jobbat mycket seriöst med denna fråga och skapat goda rutiner för sin närvarokontroll.

Skolinspektörsområde 2: ... Många skolor skickar även hem ett medde-

lande om elevs frånvaro varje vecka, för att undertecknas föräldrar. av genom

förefaller närvarokontrollen inte rimligen kan genomföras på ett som om mer omsorgsfullt sätt än som nu sker.

Ett exempel på att skolinspektörernas rapporter kan ge nästan omedelbar effekt är deras iaktagelse att det talades alldeles för lite engelska under engelskalektionerna. Skolinspektörernas intryck är att det numera, mindre än ett år efter att rapporten publicerats, talas betydligt mer engelska under lektionerna. Denna förändring antas dels bero på att lärarna tog direkt intryck rapporten och kraft ändrade undervisningsmetod, dels på av av egen att förvaltningen beslutade att satsa extra på fortbildning i engelska, bl a intensivkurser låg- och mellanstadielärare.

När systemet med skolinspektörer infördes fanns viss misstänksamhet skolorna att det bara handlade ett kontrollorgan. Men enligt skolinom spektörerna har detta inte blivit fallet. Personalen på skolorna är i allmänhet glada över att någon bryr sig dem och uppfattar i de flesta fall om skolinspektören som ett bra bollplank. Detta gäller speciellt rektorerna. Den omfattande decentraliseringen av ansvar gör att det nu finns många färska rektorer i kommunen är tacksamma för det stöd inspektösom rerna utgör.

En förklaring till att systemet med skolinspektörer fungerar så bra torde vara att inspektörerna aldrig i officiella sammanhang pekar ut enskilda skolor på ett negativt sätt. Att skolpersonalen känner ett förtroende för inspektörerna är förmodligen nödvändigt för att en skolinspektörsverksamhet som både syftar till utvärdering och utveckling skall fungera.

Statistiska serier

En viktig del uppföljningen i Stockholm är att studera statistiska serier av olika slag. Att bevakar utfallet standardproven är ett exempel vi av man av redan nämnt.

annat exempel är Skolförvaltningens undersökning DE STORA små FORLORARNA där studerat hur resursinsatserna för elever med man ll0

särskilda behov utvecklats. Att studera resursinsatser är ett indirekt sätt att mäta kvalitet. Det är inte alls självklart att ökade resurser leder till ökad kvalitet eller tvärtom. Däremot kan studier av resursinsatser tjäna som en kvalitetsindikator kan användas underlag för bör titta som som om man närmare på vissa områden.

I Stockholm är det f o m läsåret 199192 skolornas rektorer som dispone-

rar undervisningsresurserna. Denna förändring har skett under en period

då de totala resursramarna för skolan minskat. Syftet med Skolförvaltningens undersökning var att studera i vilken utsträckning de snävare resursramarna slagit mot elever med särskilda behov. I nu gällande läroplan för grundskolan framhålls vikten av att elever med särskilda behov först och främst tillgodoses innan skolans resurser används till andra ändamål.

Själva huvudundersökningen genomfördes utan några kontakter med skolenheterna. Endast data som skolförvaltningen redan hade tillgång till användes. I kompletterande syfte genomfördes intervjuer med ett mindre antal skolor.

I undersökningen studerades hur grundskolans samtliga lll skolenheter använt undervisningsresurserna under läsåren 199091, 199192, och 199293.

Resultatet var entydigt. De resurser som satsas på elever med särskilda behov minskade kraftigt under perioden. Detta gäller samtliga parametrar som undersöktes, tex antalet speciallärartimmar, antalet talpedagogtimmar och antalet särskilda undervisningsgrupper. Visserligen sjönk även antalet lärartimmar per elev totalt sett men resurserna för elever med särskilda behov sjönk mycket snabbare.

Skolförvaltningen drog följande slutsats av studien Många skolor lever inte upp till lagens starka markering av att elever med svårigheter först skall tillgodoses innan resurser används till andra ändamål.

lll

slutsatserna de kompletterande intervjuerna var att medvetenheten om av de ekonomiska realiteterna ofta var låg bland skolornas personal medan rektorerna, med växlande framgång, försökte att hitta vägar för att stödja elever med särskilda behov trots krympande resurser.

Skolförvaltningens rapport avslutas med ett antal förslag som syftar till att förbättra situationen för elever med särskilda behov. Här sammanfattas några av dessa:

Utveckla arbetslagstanken. Arbetslag som präglas av en gemensam helhetssyn möjligheter till uppläggning det pedagogiska arbeger en annan av tet än vad som är möjligt i ensamlärarens situation.

Skolpersonalens intresse och kompetens för skolans ekonomi måste öka så att de konstruktivt kan delta i utvecklingen av den framtida skolan.

Ett särskilt utvecklingsprogram bör initieras för att utformningen av de framtida pedagogiska insatserna för elever med särskilda behov.

Kraven på att elever med särskilda behov har förtur vid fördelningen av bör ägnas stor uppmärksamhet vid skolledarfortbildningen. resurser

Rutinerna för tilldelning centrala medel till elever med särskilda beav hov bör effektiviseras.

Skolinspektörerna bör särskilda uppdrag att följa skolorna insatser ges för elever med särskilda behov.

Stockholms skolförvaltnings undersökning visar att även hårddata som endast indirekt fångar kvalitetsaspekter kan användas i kvalitetsuppfölupp jande syfte. En fördel med denna typ av studier är att de kan genomföras utan några resurskrävande kontakter med kunderna. Ofta kan resultaten användas för att utröna behovet av fördjupade kvali

ll2

tetsstudier. I detta fall år också en av slutsatserna att skolinspektörerna särskilt bör studera hur eleverna med särskilda behov drabbats av neddragningarna.

Skolfakta

I Stockholm är avstånden mellan skolorna så små att elevernas rätt att fritt välja skola får en mycket störrre praktisk betydelse än i mindre kommuner. Inför lå 199293 valde 1500 elever en annan skola än den de automatiskt skulle ha hamnat

Detta är en orsak till att Stockholm kommit längre än andra kommuner när det gäller att ta fram material som eleverföräldrar kan använda när de väljer skola.

I ett informationsskrift som kallas Skolfakta redovisas uppgifter om de kommunala skolorna. Där finns hårddata vad gäller resursanvändning som tex antal elever, genomsnittlig klasstorlek, lokalyta per elev o s v. Men där finns också uppgifter genomsnittsbetyg och resultat från standardom prov och kommunens egna diagnostiska prov.

Skolfakta kommer att kompletteras med kortfattade verbala beskrivningar av verksamheten vid varje skola. Där ges rektorerna möjlighet att kommentera uppgifterna i Skolfakta, t ex att låga Snittbetyg och dåliga provresultat beror på att skolan har en hög andel elever med annat modersmål än svenska eller att man satsat på att ta han om elever med särskilda behov.

Skolvalet kan i sig sägas vara ett ett slags kvalitetsmått, s k exit. Skolor där kvaliteten är låg riskerar att förlora sina elever. I Stockholm har man redan blivit varse en risk med detta system. Det finns en tendens att elever med svenska som modersmål väljer bort skolor med en hög andel invandrarelever. Detta leder till att de invandrartäta skolorna får ännu färre elever med svenska som modersmål och att dessa elevers förutsättningar att lära det svenska språket försämras ytterligare.

ll3

Synen på den nationella uppföljningen

Chefen för grundskoleavdelningen tycker att de har en bra dialog med Skolverkets inspektörer. Det har inträffat att Skolverkets inspektörer upptäckt problem kommunens uppföljning missat. På så sätt kompletterar som de två nivåerna varandra.

Däremot chefen för grundskoleavdelningen att Skolverkets insamanser ling fakta från kommunerna är lite väl ambitiös. Ett annat problem är av att det ibland varit svårt att fram statistik från SkolverketSCB speciellt bakåt i tiden. Att studera sifferserier, t resultat standardprov, är som ex av nämnts ett viktigt instrument i kommunens kvalitetsuppföljning. som

Chefen för grundskoleavdelningen att det är särskilt viktigt att Skolanser verket följer friskolornas verksamhet. När det gäller friskolorna följer upp kommunen bara att de grundläggande förutsättningarna för undervisupp ning finns, t ex att lokaler och annan utrustning håller en acceptabel standard och att det finns behöriga lärare. Däremot utvärderas inte resultaten av friskolornas verksamhet på samma sätt som i de egna skolorna.

BILAGA 3

NÅGRA EXEMPEL

SOCIALTJÄNST

Inledning

Vi har valt tre kommuner, som får konkretisera hur långt man kommit i kvalitetsundersökningar riktade till medborgare och till brukare inom socialtjänsten. Motivet till att vi valt just dessa kommuner är flera.

En av våra utgångspunkter var att finna kommuner där föreman tagit sådana mätningar riktade direkt till brukarna, dvs föräldrar som har barn på dagis, pensionärer som nyttjar kommunens äldreomsorg och personer som kommit i kontakt med dess individoch familjeomsorg. En annan utgångspunkt var att man skulle ha kommit olika långt med att ta reda kommuninvånarnas och brukamas uppfattning om servicen.

Våra kommuner respresenterar även olika typer av det förändringsarbete, präglar den kommunala verksamheten. Stockholms som kommun är exempel en kommun, där man införtbeställar-uttörarmodellen för den kommunala organisationen. Några andra orsaker till att vi valt Stockholm, är att många socialkontor har genomfört kundundersokningar.

Nacka kommun har infört ett system med kundval. Det innebär att komuninvånama tilldelas check, med vilken de själva disponeen rar de kommunala tjänster de efterfrågar. Vi har även valt Nacka kommun som studieobjekt för att man där tydligt kan genomslase get av en långtgående mål- och resultatstyming kopplat till en systematisk kvalitetsuppföljning. Kommunen har nämligen under flera år genomfört kvalitetsmätningar inom socialtjänstens verksamhetsområden.

Sundsvalls kommun representerar den tredje gruppen av kommunämligen de inte infört någon annan modell än den gängner, som långtgående besluts- och budgetdelegering av förvaltningar se; en och distriktsorganisation. Kommunen har också valts mot bakgrund den representerar medelstor kommun och har av det av en skälet karaktär än de två storstadskommunerna. en annan

Gemensamt de utvalda kommunerna är att en majoritet av kommuninvånama arbetar inom tjänstemannayrken. Andelen som arbetar inom dessa näringsgrenar i Sundsvall, ansluter sig väl till andelen för riket. Både vad gäller befolkningsstruktur och näringsgrentillhörighet förefaller just Sundsvalls kommun att ligga nära ett riksgenomsnitt.

NACKA KOMMUN

Bakgrund

Nacka kommun förortskommun till Stockholm. Kommunen är en har 66 000 invånare. Åldersstrukturen bland kommuninvånarna skiljer sig i vissa avseenden från den som gäller för riket. En något högre andel mellan 25-64 år gamla jämfört med i riket. Åldersär sammansättningen bland de dvs för dem är 15 år eller yngre, som ligger på nivå som för riket. Andelen invånare som yngre, samma är 65 år och äldre är däremot betydligt lägre. 13 procent tillhör dessa åldersgrupper jämfört med 18 procent i riket.

Mer än hälften de sysselsatta arbetar på banker, försäkringsboav lag, inom offentlig förvaltning och med andra tjänster. Kommunen har därmed högre andel arbetar i tjänstemannayrken än vad en som är fallet för riket. Något högre andel förvärvsarbetande finns som också inom handel, restaurang och hotell jämfört med riket. Andelen arbetar inom tillverkningsindustri ligger däremot på en som lägre nivå än i riket.

[Nacka kommun har ett förnyelsearbete pågått under längre tid. Fömyelsearbetet har medfört att a formerna för styrningen av kommunens verksamhet ändrats liksom förvaltningsorganisationen. Ansvar och befogenheter för olika verksamheter har delegerats och beslutsordningen har decentraliserats. Politikerna har också ambi-

[16

tionen att förbättra servicen till kommuninvånama. Kommunen har

även infört ett system av kundval checkar vad gäller skola och

- äldreomsorg. Aven inom barnomsorgen kommer dessa att införas.

De politiska organens uppgift är att tydligare ange de mål, som ska gälla för olika kommunala verksamheter. Målstymingen innebär att politikerna preciserar vilka mål som ska uppnås. Politikerna anger också vilka ekonomiska ramar de verksamhetsansvariga har att röra sig inom för att uppnå målen. Politikerna överlåter med andra ord till de anställda att själva finna de lämpligaste metoderna för att uppnå målen.

Kommunens lokala nämnd- och förvaltningsorganisation ändrades från den 1 januari 1989. Fyra områdesstyrelser har inrättats och till dessa har områdesförvaltningar knutits. Dessa leds av områdeschefer, som är direkt underställda kommunfullmäktige. Inom områen desförvaltning handläggs alla frågor förekommer inom socialsom tjänsten. Förvaltningarna även för den verksamhet ansvarar som riktar sig till barn och ungdom, dock inte den del skolan. som avser

I vår kartläggning av vilka kvalitetsmätningar som har genomförts på central och lokal nivå inom kommunen, har vi intervjuat tjänstemän på kommunkansliet, en Områdeschef och en förståndare på en Pysslingförskola.

Initiering

Nacka kommun har gjort kvalitetsundersökningar som riktar sig till kommuninvånama i största allmänhet, s k medborgarenkäter, och till dem som är brukare vissa kommunens tjänster. av av

Undersökningarna är ett led i den politiska processen att följa upp den mål- och resultatstyrda verksamheten. Därigenom får politikerna reda på vad kommuninvånama anser om den kommunala servicen och myndighetsutövningen. I Mål och buget, som kommunfullmäktige antagit för åren 1992-94, anges inriktnings- och effektmålen för nämnderna och styrelserna.

Initiativet till mätningar har också tagits vissa verksamhetsav chefer. Så tillkom tex undersökningar inom barnomsorgen samt

individ- och familjeomsorgen efter önskemål från områdescheferna.

Även det lokala planet finns ett behov av att mäta den egna verksamheten. Förståndaren for Pysslingförskola ville t ex unen dersöka vad föräldrarna tycker barnomsorgen inom just denna om förskola.

Angreppssätt

De kvalitetsmätningar kommunen använt sig av är uppbyggda som i två steg. Steg ett är medborgamndersökningar, som vänder sig till kommuninvånarna i största allmänhet. I dessa undersökningar har har även tillfrågat vissa brukare på ett allmänt övergripande man plan hur de upplever servicen. I brukar- och personalunderom sökningar, är steg två, tränger man djupare ner och preciserar som frågeställningarna.

Medborgarundersöknin gar

Nacka kommun har under några års tid genomfört mätningar som dels riktar sig till kommuninvånarna i största allmänhet, s k medborgarundersökningar. Det sker i kvalitetsbarometern. Den har använts vid två mättillfällen, med ett års intervall. I kapitel 4 Generella metoder och angreppssätt har vi beskrivit metodiken bakom barometern.

Frågeformuläret till kvalitetsbarometern består av två delar. Den delen spänner över 10 områden med närmare 80 påståenden, ena vänder sig till alla hushåll fått fomuläret. Den andra delen som som omfattar ytterligare 35 frågor och vänder sig till brukare inom socialtjänstens område. Frågorna ligger en ganska övergripande nivå.

Frågorna inom barnomsorgen riktar sig till föräldrar som har förskolebarn och skolbarn. Frågorna fokuserar sig på brukamas uppfattning innehåll och kvalitet i omsorgen, deras uppfattning om om lokaler och utrustning. Man har även undersökt om föräldrarna har några alternativ till och deras totalomdöme om tillsynen. omsorgen Tonvikten i frågorna ligger vid att fram en totalbedömning av kvaliteten i barnomsorgen.

H8

Brukare av äldre- och handikappomsorgen har i barometern besvarat frågor om utbud och tillgång, information om servicen samt vad de tycker om nivån på avgifterna. Brukarna har även gett ett totalomdöme om kommunens sätt att sköta äldre- och handikappomsorgen.

Frågorna i barometern består ett antal påståenden. Den av som svarar markerar på en attitydskala om vederbörande instämmer eller inte instämmer i respektive påstående. Frågorna har varit desamma vid de olika mättilltållena. Detta för att jämförelser ska kunna göras över tiden. En konsultfirma har utarbetat frågorna i samarbete med tjänstemän från kommunen.

Urvalet till kvalitetsbarometern har stratifierats för skulle att man kunna anlysera svaren for kommunens geografiska områden. Enkätformuläret skickades hem till de hushåll kommit med i som urvalet. När respondenterna svarat det, sändes det till företaget som skulle bearbeta det.

Resultatet från kvalitetsbarometern har bearbetats och analysererats av konsultföretaget. Data har redovisats for kommunen i dess helhet. Nedbrytning har också gjorts forvaltningsnivå, både för kommunen totalt och områdesförvaltningarna, dvs kommunens geografiska och administrativa områden för socialtjänsten. Resultaten har sammanställts i rapporter.

Grundmaterialet har förts över disketter, så att kommunens centrala förvaltningar och områdesförvaltningar kan göra ytterligare bearbetningar och analyser. Till disketten finns rapportgeen nerator som har tagits fram av konsultforetaget.

Resultaten kvalitetsbarometern har presenterats muntligt och av skriftligt- för beställarna, dvs ansvariga politiker inom kommunens centrala och lokala ledningsnivå. Dessutom har ansvariga tjänstemän inom kommunkansliet fått muntliga föredragningar resulav taten.

För att allmänheten skulle reda på resultaten, anordnade kommunledningen en presskonferens, där journalister från lokalpressen och från några dagstidningar deltog.

Brukar- och personalundersökningar

Kommunen har gjort del särskilda brukarundersökningar och i en något fall även tagit reda personalens uppfattning om -

barnomsorgen hemtjänsten socialbyråns tjänster.

Kommunens konsultenhet har utarbetat enkäter till brukare av

familjedaghem, daghemföräldrakooperativ, dagbarnvårdare och personal daghemföräldrakoopertiv. Frågeunderlaget har tagits

fram i samarbete med ansvariga barnomorgschefer. Frågorna har precisare och konkretare innehåll än dem som ställts i kvalitetsett barometem.

Enkätema innehåller ett 20-tal påståenden som brukare och personal besvarat med avseende behov och förväntningar på omsordess innehåll och kvalitet. Vidare har frågat föräldrarna gen, man de att de får information personalen och har möjligheom anser av påverka arbetet vid förskolan. De har även gett sin syn på ter att kvaliteten i personalens arbete.

Då kommunen började med mätningarna 1990, var processen och innehållet i verksamheterna det mest västentliga att undersöka. För att kunna göra jämförelser över tid, så innehåller kommunens personalenkäter inga frågor arbetsmiljön och synen på arbetsledom ningen inom förskolan. Personalens arbetsmiljön har ändå syn kommit fram i kommentarer som personalen gjort i den senaste undersökningen.

Mätningarna är totalundersökningar. Enkäten till brukare och personal, har delats ut vid respektive arbetsställe. Formulären har lämnats i förseglade kuvert och har sänts till en tjänsteman vid kommunens konsultenhet som har bearbetat och analyserat svaren.

Vi har även varit i kontakt med en Pysslingförskola inom kommubedriver verksamheten entreprenad. Brukama har nen, som vi sagt tidigare lämnat synpunkter kvaliteten i bamomsorsom i både kvalitetsbarometern och den specialstudie som gjordes gen

på uppdrag av barnstugecheferna. Förståndaren ville trots det göra en egen mätning till föräldrar som har barn på detta dagis. En undersökning planeras också för den personal arbetar inom försom skolan.

En konsult inom Pysslingkoncernen har hjälpt till med att ta fram frågorna. Konsulten har arbetat fram frågorna tillsammans med samtliga föreståndare inom koncernen. Man kommer att använda samma arbetsmetodik för att ta fram frågorna riktar sig till som personalen.

Föräldrarna har i det här fallet besvarat ett 20-tal frågor. Tonvikten i frågorna ligger att ta reda föräldrarnas behov och önskemål och i vilken utsträckning de anser att de aktivt kan delta i förskolans arbete. Enkäten har bearbetats och analyserats av förståndaren.

Föreståndarna förskolorna både de är kommunala och - som Pysslingförskolan har gått igenom resultaten med dem har - som svarat enkäterna. Det gäller för såväl brukare personal. som Dialogformen gör att resultaten kan diskuteras och smidiöppnare gare. De som svarar har möjligheter att diskutera vad utfallet beror på och hur man ska kunna förbättra resultaten: om det skulle var mindre gynnsamt. Pysslingförskolans föreståndare att det är menar viktigt att personalen får återföring sina eftersom det år de svar, konkreta och vardagsnära sakerna ska åtgärdas och förbättras. som

En särskild enkät har också gjorts till brukare hemtjänsten inom av kommunens fyra områdesförvaltningar. Enkäten innehåller attitydfrågor, 35 påståenden, tränger djupare än vad kvalitetsbasom ner rometern gör. Det handlar om brukarnas hemtjänstens inre syn och yttre struktur, personlig omvårdnad och personalens kvalitet och kontinuitet i vården.

Inom individ- och familjeomsorg finns enkät undersöker en som vad socialbyråns kunder anser om servicen. Den har gjorts ett urval av brukare som under en mätmånad vände sig till byrån. Enkätformuläret omfattar ett fåtal frågor. Tonvikten i frågorna ligger på att ta reda på hur brukarna uppfattar kommunikationen mellan sig och handläggaren.

Erfarenheter

viktigaste målen med kvalitetsmätningama är att kom- Ett av de munledningen och tjänstemännen fortlöpande ska kunna följa kommuninvånamas och brukamas uppfattning kvaliteten på om kommunens sevice har ändrats över tid. Det visade sig att utfallet den andra kvalitetsbarometem negativt. Invånarna och bruav var karna tyckte att servicens kvalitet hade sjunkit jämfört med det första mättillfâillet. Det gäller dock inte för barnomsorgen.

När politikerna lade fast riktlinjerna med mål- och resultatstymingavsikten skulle årliga mätningar, för att kontien, var att man göra nuerligt kunna följa utfallet de olika verksamheterna. Politikerna av beslöt emellertid att inte göra mätning år tre från starten, efteren resultaten från år två inte varit Ett annat skäl för som gynnsamma. ställningstagandet är att politikerna anser att mätningen är kostsam.

Nacka kommun har planer på att införa servicecheckar inom a barnomsorgen. Dessa finns redan inom skola och äldreomsorg. Det politiska beslutet att införa checkar, har dock inget samband om med kvalitetsmätningama. I kvalitetsbarometern har kommunivåinte heller fått ta ställning till sådana förslag. Det primära nama syftet med mätningarna har varit att granska kommuninvånamas uppfattning den kommunala servicen relativt de effektmål man om angett från polititiskt håll. Mätningarna ska även ge kunskap om verksamheten och kunna bidra till färändring och utveckling. Därför har varje verksamhetsansvarig fått tillbaka sitt eget resultat och förväntas vidta åtgärder inom de områden, där resultaten kan förbättras. I nästa led avläses de vidtagna förändringarna i verksamhetsplanema. Och nästa gång mäter brukamas uppfattning om man kvaliteten borde således de nöjda med den verksamhet de vara mer använt sig av.

Den föreståndare vi intervjuat Pysslingförskolan tycker att det inte är befogat att årligen göra kvalitetsmätningar, eftersom verksamheten inte förändrar sig i sådan takt. Om det är förändringar av djupgående karaktär behöver vidtas, så tar det tid innan mer som dessa slår igenom i verksamheten och följaktligen får de inte genomslag i brukamas uppfattning en gång.

Förändringar

Det allmänna intrycket är att det i första hand politiker på den var centrala nivån, som vidtog en hel del förändringar efter första årets utfall av kvalitetsbarometern.

Allmänheten noterar i första hand sådana förändringar berör som de tekniska nämndernas verksamhet. Det är lättare för kominuninvånama att tex lägga märke till en förbättring av utomhusmiljön i kommunen än att observera förändringar inom kommunens mjuka områden, såsom tjänsteservicen inom socialtjänsten.

På den lokala kommunnivån, dvs inom inom områdesförvaltningarna, har mätningarna lett till en del förändringar.

En av områdescheferna uppger att en av de påtagligaste förändringarna av mätningarna är, att verksamheten ute på framförallt barnstugorna har tydliggjorts. Det kan avläsas i att verksamhetsplaner och -berättelser har blivit konkretare.

Undersökningarna visar att det har funnits stora skillnader i brukarnas uppfattning om kvaliteten i barnomsorgen. Det kan förklaras av att området består av två delar, som sinsemellan har mycket olika socioekonomisk karaktär.

En av konsekvenserna av mätningarna har därför varit att resurserna har omprioriterats mellan olika barnstugor. Det pedagogiska arbetet på förskolorna har också förstärkts. Det har skett genom att a inrätta tjänster som resurspedagoger. Det är förskollärare, som arbetar inom områdets samtliga förskolor, och där hjälper till med att förstärka förskollärarnas roll. Man har på att även satsat resurser vidareutbilda förskolepersonalen.

Det förändringar som man har gjort inom barnomsorgen efter den första kvalitetsundersökningen slog igenom i nästa mätning, som gjordes påföjande år. märkbar förbättring för barnom- Det var en sorgen för kommunen totalt sett.

STOCKHOLMS KOMMUN

Bakgrund

I Stockholms kommun bor cirka 685 000 invånare. Jämfört med åldersstrukturen i riket, så finns det överrepresentation av peren är mellan 25-64 år. Var femte kommuninvånare är 65 år soner som eller äldre. Det något högre andel än i riket. I kommunen bor är en däremot lägre andel personer de som är 15 år eller yngre en yngre jämfört med i riket. -

En majoritet kommuninvånama arbetar i tjänstemannayrken,

av dvs inom banker, försäkringsbolag, offentlig förvaltning och andra tjänster. Jämfört med andelen sysselsatta i riket inom dessa näringsgrenar så ligger Stockholms kommun nio procentenheter över

riksgenomsnittet. Kommunen karakterisieras således av att den har

sin tonvikt i sysselsättningen på tjänstemannagruppema. Det återverkar på andra verksamheter. Så arbetar endast var 10:e kommuninvånare inom tillverkningsindustrin jämfört med var femte i riket. Karakterisktiskt är även att kommunen har högre andel sysselen inom handel, restaurang och hotell än vad är fallet med satta som riket.

Under 1992 ändrades den centrala förvaltningens organisation. Dess uppgifter koncentreras på övergripande planering, policyfråuppföljning verksamheten och viss samordning av den. Det gor, av

har medfört att fler frågor övergripande karaktär har delegerats

av till den lokala organisationen. Den politiska målsättningen för socialtjänsten är att öka valfriheten för brukarna och att bygga ut a omvårdnaden för de äldre.

Stockholms kommun arbetar med en beställar-utförarmodell för hela sin kommunala organisation. Dessutom har man ett kundvalssystem inom skolan och barnomsorgen. Ett sådant system planeras även att införas inom äldreomsorgen. Under 1993 kommer man att ta första stegen att bygga upp ett system med sevicecheckar genom för enklare uppdrag.

Socialtjänsten i Stocksholms stad är indelad i 17 socialdistrikt och inom varje distrikt finns ett socialkontor, dit man vänder sig i frå-

gor som rör barnomsorg, hemservice, socialbidrag mm. Dessutom finns det tre Stadsdelsförvaltningar har motsvarande uppgifter. som

Det visar sig att socialkontoren har kommit olika långt vad gäller kvalitetsmätningar inom socialtjänstens område. En kartläggning inom äldreomsorgen visar att vid hälften av socialkontoren har mätningar förekommit, fastän inga regelbundet återkommande. För

äldreomsorgens del har socialdirektören därför tillsatt en arbets-

grupp som ska lämna förslag till kvalitetsmätningar.

Vi redovisar här de uppföljningar som har gjorts av verksamheten. Forsknings- och utvecklingsbyrån vid Stockholms socialförvaltning bedriver dessutom en omfattande utvärderingverksamhet.

I vår kartläggning av vilka kvalitetsmätningar som har genomförts i kommunen, har vi intervjuat tjänstemän på central nivå, på distriktsnivå och i en stadsdelsförvaltning.

Initiering

Socialnämnden i Stockholms stad fattade i slutet av 1992 ett principbeslut om att göra kvalitetsmätningar inom äldreomsorgen och handikappomsorg under 1993 inom samtliga socialkontor.

Några av skälen till beslutet är att vill ta reda på hur brua man karna uppfattar servicen inom de socialkontor, som inte har gjort några kvalitetsmätningar. Ytterligare ett skäl är, att nämnden anser att sådana undersökningar kommer att vara ett komplement till att också ta reda på utfallet av en ändrad administrativ klassificering av hjälpbehoven inom äldreomsorgen.

Tjänstemän på socialförvaltningens programstaber för barnomsorg respektive individ- och familjeomsorg, har planer att genomföra någon form fördjupade studiermätningar inom sina områden. av

På den lokala nivån har både politiker och tjänstemän intitierat un-

dersökningarna. Politiker vill tex inför ett beslut om en ändrad

huvudman for driften av en verksamhet kartlägga brukamas syn på kvaliteten. Tjänstemännens motiv till att göra undersökningar, är att man vill veta vad brukare och personal tycker om den bedrivna verksamheten.

Inom socialdistriktet i KatarinaSofia har både politiker och tjäntemän initierat undersökningarna.

Bakgrunden till kvalitetsmätningarna i Rinkeby, är ett politiskt beslut i stadsdelsnämnden att följa utvecklingen kvaliteten och om av effektiviteten inom äldreomsorgen. Beslutet har resulterat i ett omfattande förbredelsearbete. Personalen som arbetar inom hemservice har diskuterat igenom vilka styrinstrumenten är för arbetet och hur det ska överföras i det praktiska arbetet. Diskussionerna har utmynnat i ett policyprogram i vilket man fast vad som ska mätas. Rinkeby stadsdelsnämnd har även beslutat att samma typ av kvalitetsmätningar också ska genomföras inom barnomsorgen.

Politikerna vid den sociala distriktsnämnden i Vällingby-Hässelby har beslutat att genomföra mätning på ett servicehus, eftersom en del av verksamheten skulle läggas på entreprenad. Politikerna en ville därför ha ett ingângsvärde om hur servicen fungerat, när den drevs i kommunal regi. För att kunna följa upp om servicen har förändrats efter det att den lagts entreprenad, kommer en ny kvalitetsundersökning att göras, innan kontraktstiden går ut för entreprenören. Kvalitetsmätningar har även gjorts inom bamomsor- Det är chefen för verksamheten som har initierat dessa. gen.

Angreppssätt

Beskrivningen vilken metod kontoren har använt sig, hur geav nomförandet har gått till, vart mätningen lämnats osv, är gemenoch behandlas därför samlat i detta avsnitt. samma

De socialkontor vi varit i kontakt har använt sig av enkäter. Dessa har riktat sig dels till brukarna den service som man ska underav söka, dels till den personal som arbetar inom verksamheten.

Kvalitetsmätningar på socialkontoren har hittills genomförts en gång. Man planerar att kontinuerligt genomföra kvalitetsmätningar, som riktar sig till både brukare och personal.

För att få fram frågeinnehållet har man i allmänhet tillsatt arbetsantingen har varit aktiva med att utarbeta frågor eller grupper, som så har de varit referensgrupper till tjänstemännen. Arbetsgrupperna

eller referensgrupperna har varit sammansatta av dels tjänstemän från socialkontoren, dels har det funnits representanter för personal inom de områden man ska kartlägga. Dessutom har brukarna för- äldrar till barn inom förskolan eller pensionärer varit represente- rade. Det är dock tjänstemännen har gjort det konkreta arbetet som med att ta fram frågorna till mätningarna.

Socialkontoren har antingen skickat hem enkäterna till brukarna inom äldreomsorgen eller så har de delats ut till dem bor på som servicehus. Enkäterna till brukarna inom barnomsorgen, delades ut på förskolorna. Enkäterna till personalen har delats ut på arbetsställena.

Inlämnandet av enkäterna har gått olika till. Inom äldreomsorgen har enkäten sänts till det socialkontor, som genomfört undersökningen. Inom barnomsorgen har föräldrar och anställda lämnat den i en brevlåda förskolan.

För att underlätta för de brukare, har behövt hjälp med att fylla som i formulären, har socialkontoren använt eller köpt administrativ personal från andra delar förvaltningen eller distrikten. Detta för av att understrycka objektiviten i undersokningsförfarandet.

Mätningar i Katarina-Sofia socialdistrik Socialdistriktet har gjort mätningar inom barnomsorg, äldreomsorg samt inom individ- och familjeomsorg.

Inom barnomsorgen har distriktet genomfört brukar- och en personalundersökning bland ett slumpvist urval resultatenheter besom driver barnomsorg i kommunal regi.

Frågorna till brukarna handlar deras bedömning olika kvaliom av tetsaspekter, såsom hur föräldrarna uppfattar att barnet trivs med förskolan, öppetider och vilken uppfattning har man om personalens kompetens. Vidare handlar del frågor innehållet i den en om pedagogik som förskolan bedriver Frågorna till personalen har samma innehåll som brukarfrågorna, sedda utifrån deras men perspektiv.

Antalet frågor till brukare är ett 40-tal och till personalen ett 30-tal. Frågorna innehåller rad påståenden och de svarande markerar på en

attitydskala i vilken grad de instämmer eller inte i påståendet. en Socialdistriktet har anlitat socialtjänstens forsknings- och utvecklingsbyrå har tagit fram frågorna och genomfört undersöksom ningen.

Efter bearbetning och analys har bamomsorgschefen fört

av svaren dialog med både personal och föräldrar på de undersökta barnen vilka delar verksamheten som kan förbättras ytterstugoma om av ligare. Avrapportering har också skett till den sociala distriktsnämnden. Det är meningen att i fortsättningen ska genomföra man liknande mätningar varje år. För att kunna göra jämförelser över tid, kommer frågorna att vara desamma. Vid nästa mätning kommer föräldrar och personal vid barnstugor bedrivs i även som föräldrakooperativ och i privat regi att tillfrågas.

Inom äldreomsorgen har tillfrågat brukare och deras anhöriga man deras på vården. Brukarna deltog i en dagverksamhet för om syn glömska och förvirrade. Frågorna till brukarna och deras anhöriga handlar alldagliga aktiviteter och hur brukarna och deras anhöom riga uppfattar vården.

Undersökningen genomfördes i samarbetade med vårdpersonal och

pensionärsorganisationer. Pensionärer från dessa organisationer har

intervjuat brukare och deras anhöriga.

Den personalen i hemtjänsten hade hand om brukarna i deras som hem och personalen i dagverksamheten fick även besvara en enkät. Frågorna handlar dagverksamheten ändrat brukarnas sinnesom stämming och behovet hemtjänsten förändrats. om av

Frågorna till ovanstående mätning har tagits fram chefen för äldav Antalet frågor är ett lO-tal. Resulatet har presenterats reomsorgen. för distriktets socialnämnd. En liknande undersökning har före-

kommit vid ett tidigare tillfälle.

I undersökning har man också vänt sig till brukare som en annan vistas på ett sjukhem för senildementa och undersökt de anhörigas på den vård Man har tillfrågat dem om deras uppsyn som ges. fattning boendemiljö, omvårdnad, delaktighet i omvårdnaden, om

hur uppfattar kontakter med vårdpersonal och om man anser

man sig ha möjlighet till inflytande i omvårdnaden. Det är en enkätun-

dersökning som innehåller ett 45-tal frågor. Distriktet har använt sig av ett formulär som utarbetats SPRI. Frågorna innnehåller av fasta svarsalternativ.

Resultatet av undersökningen har presenterats för distriktets socialnämnd liksom för personalen. Undersökningen kommer att upprepas efter ett år.

Distriktet har en stor projektverksamhet inom individ- och familjeomsorg. Vi nämner här några exempel mäter brukarnas som uppfattning om kvaliteten i den givna vården.

Till skillnad från många andra socialkontor varit i kontakt med, har man som rutin att brukare och socialsekreterare gemensamt skriver en handlingsplan, som följs kontinuerligt. Därutöver upp kommer man att utvärdera vissa behandlingsmetoder, tex Minnesotamodellen. Det sker att brukaren får fylla i genom en enkät som består av ett 50-tal frågor. Förutom frågor brukarens om bakgrund, innehåller den frågor resultatet behandlingen. om av

Erfarenheter i Katarina-Sofia

Distriktet har en långvarig erfarenhet att bedriva utvecklingsarav bete inom äldreomsorgen. Det är mot bakgrund av sina erfarenheter av både praktiskt arbete och uppföljningar av äldresomsorgen som distriktets arbetsformer har blivit intressanta för vidare en krets. Man deltar i ett nordiskt projekt äldreomsorgen. Syftet är om att undersöka om man kan öka det nordiska samarbetet inom äldreomsorgen och delge varandra erfarenheter av alternativa former och ge tips om utvecklingsarbete. Chefen för socialdistriktet och

åldreomsorgschefen deltar i projektet.

Distriktet har lagt ett omfattande kartläggningsarbete att ta ner reda på vilken typ adminstrativt stöd cheferna resultatenheav tema behöver. Bakgrunden är att om ledningspersonalen har bristande kunskaper om tex personal-sociala frågor, så återverkar det verksamhetens innehåll. Brukarna kan därmed uppleva att den erbjudna tjänsten har bristande kvalitet.

Förändringar i Katarina-Sofia

Både undersökningarna till brukare och personal inom barn- och äldreomsorgen kommer att medföra förändringar. Det sker a gediskuterar resultaten ute i verksamheten. Efter disnom att man kussioner på arbetsplaster, kommer förändringar att vidtas. Prohar kommit olika långt och längst har nått inom äldcessen man Där har olika försök pågått, som har följts a genom reomsogen. enkäter varefter ytterligare förändringar har gjorts i verksamhetens innehåll för att förbättra den för brukarna.

Mätningar i Rinkeby stadsdelsförvaltning

Stadsdelsförvaltningen har gjort mätningar inom barn- respektive äldreomsorgen. En undersökning planeras även inom individ- och familjeomsorgen.

Inom barnomsorgen har kvalitetsmätningar gjorts på föräldrar som har barn på daghem och i familjedaghem och på personal.

Frågorna till brukarna handlar hur de uppfattar dagisverka om samheten miljö, vad de tycker kontakter och information som om från personal och sina möjligheter till inflytande över verksamheten. De har även besvarat frågor om de är intresserade av en annan tillsynsform och gett ett helhetsomdöme om tillsynsformen.

Frågorna till personalen koncentreras att fånga de psykosociala aspekterna i arbetet. Frågor ledarskap och om det finns om klara verksamhetsmål täcks också in. De tillfrågas även om sin syn på den debatt förs barnom-sorgens framtid och om behosom om vet av neddragningar i verksamheten.

Antalet frågor till föräldrar är ett 20-talet. Frågebatteriet, riktat till personalen omfattade. Frågorna är uppbyggda kring en attiär mer tydskala. Frågorna har tagits fram i samarbete med ett företag, som också stod för databearbetning materialet. Det är samma företag av har hjälpt äldreomsorgen med deras upplägg av en undersöksom ning, se nedan.

När bearbetningen resultaten varit klara, har chefen för bamomav besökt varje enskild förskola för att delge personalen resulsorgen

taten. Man har dock haft policyn att inte presentera utfallet för personal eller föräldrar, antalet från någon om svar av grupperna un-

derstigit 10.

Chefen för barnomsorgen har också presenterat resultaten för allmänheten genom att skriva om det i lokaltidningen. Det har lett till att både allmänheten och speciellt föräldrar frågar efter nästa kvalitetsmätning.

Inom socialkontoret skulle verksamheten inom äldreomsorgen effektiviseras. Chefen för äldresomsorgen startade ett utvecklingsarbetet för att ta fram metoder för att mäta kvaliteten bland brukarna. Ett omfattande arbete las ner på att lyfta fram personalens syn på mål och visioner inom äldresomsorgen. Utifrån de mål som formulerades togs frågorna fram till brukare och personal. Frågorna syftar till att mäta hemservicebyrån klarar att nå uppsatta om av Verksamhetsmål.

En enkät har sänts till ett urval brukare som bor i servicehus eller i egna lägenheter. Dessa har besvart frågor om personalens kontinuitet och kompetens trygghetsaspekten i vården. De har även besvart

frågor om mat och möjligheter till aktivering.

Till personalen ställdes frågor som huvudsakligen handlar den om psykosociala arbetsmiljön.

Bearbetning av frågorna har gjorts av ett dataföretag efter hemser-

vicebyråns instruktioner. De olika dataprogrammen som man valt

inom barnomsorgen respektive äldreomsorgen har varit flexibla. Det är en medveten strategi från tjänstemännen, att materialet ska kunna bearbetas och analyseras ytterligare eller användas för andra syften, är det det ursprunliga motivet till att den aktuella som var mätningen gjordes.

Under intervjuerna har vi också fått ta del stadsdelsförvaltnings av planer på att göra kvalitetsmátningar inom individ- och familjeomsorgen. Sådana mätningar kommer att läggas upp ett annorlunda sätt, än undersökningarna inom barn- och äldreomsorgen.

Inom Rinkeby arbetar socialsekreteraren och den blir behandsom lad, så att de gemensamt lägger behandlingsplan och skriver upp en

l3l

kontrakt vilka åtgärder ska sättas för att nå resultat. ett om som Det utfallet de åtgärder, i kontraktet, som föreår a av som anges slås resultatindikatorer. Man kommer att mäta hur många av vara de behandlade, fått återfall viss tid efter det att behandsom en lingen har avslutats. Den styrande resultatvariabeln kommer att bli pågått och kostnaden för den. den tid som behandlingen har

Erfarenheter i Rinkeby

Karakteristiskt för Rinkeby Stadsdelsförvaltningen är dess höga invandrartäthet. Man kan anta att det i sig skulle vara ett hinder för brukarna att besvara enkätema. Både politiker och tjänstemännen har varit att enkäterna till brukarna inom barn- respektive ense om äldreomsorgen skulle utformas och besvaras svenska. Enkätema har också utformats med fasta svarsalternativ. Det har underlättat för de invandrare, skulle besvara frågorna. som

Man har antagit att vissa brukare skulle svårigheter att förstå enkäten. Det löstes kommit överens med andra samgenom att man hällsinstitutioner, bla posten, vårdcentraler etc, att invandrarna skulle hjälp personalen arbetar där med att tolka frågorav som För de brukare inom äldreomsorgen, har behövt tillgång na. som till tolkhjälp, ordnade socialkontoret med tolk, inte har varit en som knuten till kontorets ordinarie verksamhet.

Förändringar i Rinkeby

Resultaten från mätningarna har över lag har varit synnerligen positiva. Politikerna har satt en lägsta nivå, för vad som anses var acceptabel nöjdhet med servicen. Samtliga en grad av brukamas mätningar har nått till de politiskt satta målen. upp

Det finns ett område märkbart har påverkats av resultaten. Det som är sättet att skriva och tydliggöra innehållet i den verksamhet som bedrivs, till uttryck i verksamhetsplanema. och som den kommer Dessa har blivit konkreta mot vad de var tidigare. Arbetslemer dama har efter kvalitetsmätningarna lärt sig att sätta tydliga och konkreta och därmed mätbara mål för verksamheten.

Ett annat påtagligt resultat mätningarna, är att har fördelat av man de administrativa arbetsuppgifterna mellan bamstugeförvaltom

ningen och barnstugorna. Mer administration las ut förskolorna. Därmed har den centrala administrationen minskat med drygt 70 procent. Barnstugeassistenterna på socialkontoret har flyttats ut till bamstugoma, där de blivit föreståndare i stället för dem lämsom nat verksamheten.

Ett annat resultat är att rollerna mellan personalgrupperna på barnstugoma har tydliggjorts. Chefsrollen har stärkts. Barnomsorgschefen har aktivt arbetat med att lyfta fram innehållet i föreståndarrollen. I den nya rollen ingår a att föreståndarna ska bra på vara administration.

De föreståndare ansåg att de inte kunde arbeta under det som nya konceptet har blivit förskollärare eller bytt verksamhetsområde.

I och med att chefsrollen renodlats, har även det pedagogiska ansvaret för verksamheten tydliggjorts. Tidigare har det varit föreståndama som haft hand om utveckling och förnyelse den pedaav gogiska verksamheten. Efter mätningarna sådana uppgifter delegerats till de avdelningsansvariga.

För att understödja denna funktion har tjänst inrättats en som pedagogisk controller. Det förskollärare, hjälper till är en som a med den pedagogiska utvecklingen på barnstugorna. De iakttagelser som de gör i samband härmed, dokumenteras skriftligt och muntlig avrapportering sker direkt till chefen för barnstugeverksamheten och till berörd föreståndare.

Bamomsorgschefen har även tagit fram ett arbetshäfte, syftar som till att samtlig personal gemensamt ska skapa ett proñlprogram för sin barnstuga. Häftet innehåller rad frågor, personalen ska en som diskutera gemensamt. Målet är att de ska strategi för enas om en att förbätta verksamheten.

Konsekvensen av kvalitetsmätningen inom barnomsorgen är således att en omfördelningen har gjorts från den lokala av resurserna centrala nivån ut till verksamheten, till barnstugorna.

Chefen för äldreomsorgen har efter mätningen åtgärdat de frågor, som brukarna varit missnöjda med. Seminarier har också hållits för samtlig personal, där man har fastlagt ett åtgärdsprogram för att

l33

mot brukarnas krav och behov service. Även utfallet svara upp av enkäten till personalen rörande deras psykosociala arbetsmiljö av visade på del brister, har föranlett rad åtgärder. Vid seen som en minarierna har personalen fastställt målen för hur mycket bättre ska vara till nästa mätning. man

Mätningar i Vällingby-Hässelby

Socialkontoret har gjort mätningar inom såväl barnomsorgen som äldreomsorgen.

Frågor till personal och brukare inom barnomsorgen har varit identiska, vinklade utifrån de olika gruppernas perspektiv. De tar men sådana aspekter som service, dvs information om barnen, samupp arbete med föräldrar och bemötande till dem, öppettider och avgifter. Vidare behandlas tryggheten, a personalens kontinuitet : om- Brukare och personal får även lägga sin syn förskolans sorgen. utveckling barnen. Antalet frågor har varit omfattande. Bägge av har besvarat ett 40-tal frågor. Frågorna är konstruerade grupperna så att den i vilken utsträckning vederbörande insom svarar anger stämmer eller inte i påståendena.

Förskolecheferna på de undersökta barnstugoma har manuellt sammanställt resultaten av enkäten. Därefter har chefen för barndiskuterat utfallet med varje förskolechef Det ger rröjomsorgen ligheter till dialog mellan den ansvariga tjänstemännen på soen cialkontoret och de som arbetar i verksamheten.

Kontoret har även frågat brukare och personal ett servicehus vad de hemtjänsten, vid undersökningstillfallet bedrevs i anser om som kommunal regi.

Frågorna är konstruerade efter samma princip som inom barnc-mdvs frågeinnehåll till bägge grupperna. De områden sorgen, samma behandlas är överenskommelse om hjälp och utförandet av som den, aktiviter och sociala kontakter på servicehuset, restaurangens standard och trivsel med boendeformen. Samtliga boende och personal på servicehuset har fått enkäten. Varje formulär innehåller ett 20-tal frågor. På socialkontoret finns det en anställd som arbetar med ADB och administrativ utveckling. Tjänstemännen har bearbetat och analyserat enkäter till brukare och personal svaren

inom äldreomsorgen med ett statistikprogram och skrivit en rapport om utfallet.

Vi har bara hittat ett exempel på, att de som besvarat enkäterna har fått reda på utfallet genom en skriftlig rapport, som har gjorts av ett socialkontor, och det är undersökningen i Vällinby-Hässelby. Även personalen på servicehuset har fått samma skriftliga rapport som brukarna.

Erfarenheter i Vällingby-Hässelby

Det finns en grupp inom äldreomsorgen, har vållat problem, som och det är brukare är senildementa. Det många anhöriga som var som har fyllt i deras enkäter. Man har gjort en särskild analys av utfallet dessa och funnit att sådana enkätsvar varit kriav svar mer tiska, än vad som är normalt för den undersökta gruppen.

Inom servicehuset jobbar många extranställda. Den gruppen har varit mer kritisk till verksamheten än den personal som är fast anställd. En särredovisning av svaren från dem, visar att de dragit ner resultaten totalt för all personal.

Förändringar i Vällingby-Hässelby

Under våra intervjuer och genomgång av material, har bara stött på ett exempel med ett klart negativt utfall. Både brukarna och personalen har varit sammstämmiga i att en service inte fungerat. Chefen för äldreomsorgen har omedelbart åtgärdat missförhållandena.

Mätningar i Stockholms kommun

Den undersökning som under 1993 planeras inom äldreomsorgen, kommer antingen att genomföras enkät- eller intervjusom en en undersökning.

Enkäten som utarbetas initiativ av den centrala socialförvaltningen kommer att innehålla ett 20-tal frågor. Socialkontoren kommer dessutom att kunna göra tilläggsfrågor, som belyser lokala behov. Vissa bakgrundsdata hämtas från ett stordatorsystem, som

gör det möjligt att matcha utfallet av frågorna mot vissa bakgrundsvariabler.

Resultaten från undersökningen kommer att databearbetas, vilket innebär att samtli socialkontor kan göra sina egna bearbetningar ga och utifrån resultaten dra slutsatser vilka åtgärder som beegna om höver vidtas, för att förbättra verksamheten.

Kvalitetsmätningen initierats den centrala sociala förvaltsom av ningen kommer göras årligen. Resultat och åtgärdsprogram för att verksamheten kommer att redovisas i verksamhetsberättelse och verksamhetsprogram.

Inom barnomsorgen vill från centralt håll stimulera kvalitetsman uppföljningar att erbjuda distriktenstadsdelsförvaltningama genom olika utvärderingsmodeller. Enkätmetoden är inte tillräcklig för att följa det inre arbete sker på avdelningar och i barnupp som Därför erbjuds distrikten andra metoder och modeller som grupper. tas fram i samarbete med universitet och högskolor driva på sina förskolor. Inom individ- och familjeomsorgen finns planer på att utifrån handlingsplanema, som brukare och personal, gör upp gemensamt, göra utvärdering av socialt arbete. en

Generella erfarenheter

Den allmänna uppfattningen och erfarenheten bland tjänstemännen vi intervjuat, är att antalet frågor inte får vara för många. Det a verkar avskräckande de svarande. För många frågor leder också till omfattande bearbetning av råmaterialet. en

SUNDSVALLS KOMMUN

Bakgrund

I Sundsvalls kommun bor cirka 95 OOO invånare. Hälften av befolkningen är mellan 25-64 år. Var femte kommuninvånare är över 65 år. Lika stor andel är 15 år eller Kommunens åldersstrukyngre. tur överensstämmer med den som gäller för riket.

Den andel de förvärvsarbetande som i Sundsvall arbetar av bank, försäkringsbolag, inom offentlig förvaltning och med andra

tjänster ligger på nivå för riket. Detsamma gäller för samma som servicenäringar som handel, hotell och restauranter. Däremot arbetar en något lägre andel inom tillverkningsindustri jämfört med riket.

Kommunledningen har fört en diskussion om att införa beställarutförarrnodellen för de kommunal tjänster riktar sig till komsom muninvånama. Man har beslutat att inteinföra någon sådan modell. Kommunen har däremot en långtgående delegering ifråga beom slut och ekonomi, som innebär att förvaltningarna och distrikten fungerar som självständiga resultatenheter.

Socialtjänsten i Sundsvalls kommun är indelad i distrikt med sex egna disktriktskontor. Inom distriktskontoren handläggs frågor som rör barnomsorg, äldreomsorg samt individ- och familjeomsorg. Till distriktsorganisationen räknas även två enheter. Den sysslar ena med kommunövergripande frågor i individ- och familjeomsorgen. Den andra handlägger frågor inom vård- och handikappområdet, främst till följd ÄDEL-refonnen. av

Sundsvalls kommun har sedan flera år genomfört kvalitetsmätningar av medborgarnas och brukarnas uppfattning om kommunens service inom olika områden. Mätningarna har rört allt från tillstånd för avloppshantering till vad eleverna tycker om skolmaten.

De undersökningar som genomförts inom socialtjänstens område har enligt politikernas önskemål enbart vänt sig till brukare och personal. Inom andra områden har enkätema riktat sig till kommuninvånare.

Beskrivningen nedan bygger på intervjuer med tjänstemän på både central nivå och distriktsnivå.

Initiering

Beslutet om att göra kvalitetsmätningar har hañ olika motiv. I ett fall har effekten studerats genomförd organisationsförändring av en inom socialförvaltningen för både personal och brukare.

Ett flertal utvärderingar har gjorts om barnomsorgen. Inom äldreomsorgen har flera undersökningar genomförts initiativ av

Socialnämnden. Mätningarna inom äldreomsorgen har bedrivits i projektfomi.

De exempel kvalitetsmätningar vi har berättat om, har inisom politiska nivån. Många undertierats av Socialnämnden, alltså den sökningar har också initierats av tjänstemän.

Vi har fått några sådana exempel, bl mätning ett distrikt av a en barnomsorgen. På uppdrag Socialtjänstens enhet för individav och familjeomsorg har vidare utvärdering gjorts av ett behanden lingshem nedläggningshotat. Innan ett politiskt beslut som var fattades verksamhetens fortsatta framtid, gjordes en underom sökning bland brukarna.

Slutligen planeras undersökning individ- och familjeomsoren av Inititativet har tagits distriktscheferna inom sogen. av a en av cialtjänsten. Undersökningen ingår ett delprojekt i ett utvärsom deringsprogam, som syftar till att utveckla metoder för att kunna följa och utvärdera denna verksamhet. upp

Angreppssätt

Kommunen har i huvudsak använt sig enkäter samt intervjuer av och fallstudier för att genomföra sina kvalitetsundersökningar. Av de undersökningar vi har fått ta del inom socialtjänsten och framförallt inom barnomsorgen, så dominerar intervjun mätmetod. som Det är en medveten strategi från kommunernas sida att genomföra kvalitetsmätningar det sättet. Man anser att kvalitetsaspektema bättre kan fångas genom denna undersökningsmetod.

Det är i allmänhet ansvariga arbetsledare i verksamheten som har kontaktat brukare, personal och anhöriga, för att i förväg avisera att sådana mätningar kommer att ske.

Intervjuer med brukare och personal görs av tjänstemän som deltagit i de arbetsgrupper, som har utarbetat undersökningarna.

Ibland har det insamlade materialet sammanställts av föreståndama i verksamheten, har skickat det vidare till tjänstemän sosom cialkontorets utvecklingsenhet. Dessa har därefter bearbetat och

analyserat det. Ibland har brukarnas sänts direkt till utvecksvar lingsenheten.

Generellt gäller också att de tjänstemän har bearbetat undersom sökningarna har diskuterat utfallet bearbetade data tillsammans av med de arbetsgrupper som bildats kring varje mätning.

Enkätundersökningar

Metoden har använts för att kartlägga brukarnas och personalens uppfattning om socialtjänstens organisation. Undersökningen las upp mycket brett och vänder sig till flera målgrupper. Det är

central ledningspersonal inom socialtjänsten, dvs de handsom lägger dessa frågor inom kommunen centralt och på distriktskontoren samt föreståndare inom socialtjänsten

annan personal inom socialtjänsten än de som angetts ovan

brukarna, dvs de som haft kontakt med socialtjänsten under de senaste två åren.

Dessutom har intervjuer gjorts med några myndigheter, ledningspersonal, olika yrkesgrupper och fackliga organisationer.

Mätningen kartlägger a personalens uppfattning socialom tjänstens effektivitet, arbetsförhållanden, på ledning och synen administrativa funktioner. Brukarna har besvarat frågor tillom gängligheten och kvaliteten i servicen och om omorganisationen har medfört någon förändring för deras del.

Enkäten består av ett antal attitydfrågor den svarande markerat som om de instämmer i eller inte. Antalet frågor till personal hör som till gruppen centralförvaltning är omfattande, cirka ett 60-tal. mm De andra har besvarat ett 20-tal frågor.

Frågeunderlaget har tagits fram av tjänstemän till sin hjälp har som haft referensgrupp. I den har ingått representanter för socialen distrikt, centralförvaltning och fackliga organisationer.

Enkätema till personalen har sänts till de anställda deras arbetsplatser. Samtliga anställda har tillfrågats. Bland brukarna har ett slummässigt urval gjorts. Enkäterna har skickats till deras bostadsadresser.

Vi har även fått exempel på undersökning har genomförts en som inom individ- och familjeomsorgen. Den vänder sig till dem som varit inskrivna vid ett behandlingshem för alkoholmissbrukare. I en enkät har de bl tillfrågats sin behandlingen, kontakter a om syn med andra behandlingsmetoder och de anhöriga medverkat i om behandlingen. Frågorna är konstruerade med fasta svarsalternativ. Det totalundersökning. Enkäten har sänts till samtliga, som är en varit inskrivna vid hemmet under en viss tidsperiod. e- i

Intervjuer och fallstudier

Kommunen har satsat mycket att kartlägga brukamas resurser och även personalens uppfattning hur barnomsorg en fungerar. om Man har undersökt

daghemsverksamhetens följsamhet mot mål m m och verksamhetens kvalitet och effektivitet

föräldrasamverkan

föräldrarnas intresse att driva ett föräldrakooperativ av

föräldrars, förskolepersonalens och den administrativa personaförskolor. lens syn på dygnet-runt-öppna

För nämda undersökningar har företrädesvis använt sig ovan man intervjuer och fallstudier. Samma metodik har även använts för av undersökningar inom äldreomsorgen.

Fallstudier inom barnomsorgen innebär a att de materiella villkoren för ett urval förskolor beskrivs. Det är t ex standard lokaler, personalens utbildning och öppettider. När fallstudien använts, betyder det att urvalet förskolor kommit med för fallstuden, som också har varit styrande för urvalet föräldrar och personal. av

H0

Undersökningen om daghemsverksamhetens följsamhet målen mot mm vänder sig till flera målgrupper. Det är föräldrar, föreståndare, daghemspersonal och administratörer. För denna undersökning har fallstudier och intervjuer använts.

De intervjuer som har genomförts med föräldrar för undersökning-

en, behandlar a deras förväntningar barnomsorgen och hur förskolan lever till den. Vidare har tagit reda på i vilken

upp man utsträckning föräldrarna att de kan påverka verksamheten och anser om de samverkar med personalen. Intervjuerna har gjorts i föräldrarnas hem eller på deras arbetsplatser. Först fick de besvara en en-

kät med ett 30-tal frågor. Därefter gjordes intervjun, består

som av ett 40-tal frågor.

Föreståndare och daghemspersonal har i intervjuer sin gett syn

verksamheten att besvara ett 20-tal frågor,

genom a om styrning

såsom målen för verksamheten och verksamhetsplanernas roll och

betydelse. Vidare har de tillfrågats samverkan med föräldrar.

om hur de ser på möjligheterna att tillgodose föräldrars och barns behov och om det finns några hinder för det.

Man har också intervjuat administatörer för barnomsorgen.

Tonvikten i kartläggningen ligger i styrningen verksamheten, av Dessutom har de fått ge sin i vilken mån de att bamsyn anser

omsorgen kan tillgodose föräldrars och barns behov. Antalet frågor

är ett lO-tal.

Förutom ovanstående undersökning har kommunen dessutom gjort

specialstudier inom barnomsorgen föräldrasamverkan, föräldom rarnas intresse av at driva ett föräldrakooperativ och brukares om och personalens syn på dygnet-runt-öppna förskolor.

Frågorna i studierna har ett avgränsat innehåll, jämfört med mer undersökningen daghemsverksamhetens mål. Gemensamt för om dessa är att tonvikten ligger vid att ta reda hur föräldrarna uppfattar förskolans vardag, d hur inskolning fungerar, daglig v s kontakt med personalen och föräldrarna har möjligheter om att delta i och kan påverka verksamheten.

Frågorna i studien föräldrarnas intresse att driva föräldom av ett rakooperativ och att ha barntillsynen ordnad dygnet-runtgenom

l-tl

förskolor, har koncentrerats att ta reda föräldramas öppna behov av dessa tillsynsfonner.

Vi har fått del undersökning, som har utarbetats av även ta av en bamomsorgschefen socialdistrikt. Föreståndarna inom distriki ett bamstugor har lämnat förslag till frågor. Enkäten omfattar ett tets 40-tal frågor.

belyser förskolans roll, serviceaspekter lokaler, utemiljö, De som öppettider och Föräldrarna har vidare tillfrågats om vad de mat. personalens kontinuitet och kvalitet i barnomsorgen och tycker om i vilken utsträckning verksamheten bygger föräldrasamverkan.

Frågorna består antal påståenden föräldrarna har markeav ett som de instämmer i eller inte. Enkäten har sänts hem till föräldrat om Efter att ha svarat har formuläret returnerats till bamomrarna. sorgschefen, har bearber och analyserat Chefen har som tat svaren. sedan åkt runt distriktets förskolor och presenterat och diskuteresultaten med föreståndare och personal. Däremot har utfallet rat inte presenterats i den sociala nämnden.

Inom äldreomsorgen har flera mätningar gjorts av kvalitet, effektivitet och kostnader. Gemensamt för undersökningarna är att de

har genomförts i projektform.

Undersökningen vardagsproblem inom äldreomsorgen gjordes om under 1987 kommunalt forsknings- och utvecklingsprojekt. som ett Det består av två delar.

En del består antal interjvuer med pensionärer, som bor i av ett boende, sin livsituation, vilken service och omsorg de eget om a får, hur de uppfattar mötet med vårdbiträdena, vad de tycker om deras kvalitet och kontinuitet i arbetet. Denna del projektet syfav tar till att kartlägga de faktiska förhållandena.

De pensionärer har intervjuats, har tagits från ett statistiskt ursom har fått någon hjälp från hemtjänsten. Intervjuerna har val, som gjorts andra pensionärer, som har utvalts av sina pensionärsorav ganisationer.

H2

Den andra delen av projektet har bedrivits i cirkelverksamhet bland pensionärer, vårdbiträden och anhöriga. Deltagarna hade frivilligt anmält sig till studiecirkeln. Resultaten från den är, att deltagarna bl har gjort arbetsböcker innehåller förslag till förbättringar. a som Det har tex rört sig mat och vårdbiträdenas brådska. om

Att i en studiecirkel arbeta med arbetsböcker innebär lyfter att man fram vårdbiträdenas och pensionärernas vardagserfagemensamma renheter, kunskaper och åsikter. De krav förändringar brusom kare och personal har, riktas uppåt i organisationen. Denna del av projektet syftar till att fram förslag till förbättringar verksamav heten.

Metoden med arbetsböcker kommer från norsk planeringsforsk-

ning. Syftet är att åstadkomma demokratisk planering i lo-

en mer kalsamhället. Den metod har använts inom Sundsvalls komsom mun, har hämtat sin erfarenhet från ett projekt som pågått i Falu kommun, när Sundsvalls påbörjade projektet. l projektledningen har funnits representanter för både brukare och personal.

Ett annat projekt inom äldreomsorgen har genomförts under 1991. Då har brukare och personal inom ålderdomshem, servicehus och hemtjänsten intervjuats liksom de anhöriga.

En hel del av frågorna är gemensamma för dessa Det är grupper. frågor om omvårdnad, inflytande, kontinutitet Därutöver har m m. brukarna tillfrågats kvalitet och kontinuitet i servicen och om om personlig omvårdnad. De anhöriga har gett sin på information syn från personalen och inflytandet över vården.

Kvalitetsmätningen till brukare och personal har gjorts med hjälp

av strukturerade intervjuer med ett 15-tal frågor. Intevjuerna har gjorts av en neutral pensionärsvärd i brukarnas hem. De anhöriga har fått besvara en enkät med ett 15-tal frågor.

Personalen har utöver de frågorna tillfrågats sin gemensamma om aktuella utbildning och behov fortbildning. De har besvarat av omkring 25 frågor.

Den planerade mätningen brukarnas uppfattning socialsekreav om tarnas arbete, kommer att använda sig de arbetsplaner a av som

socialsekreterama och de behandlade gemensamt gör upp. I planen vilka mål galler för behandlingen och vilka medel som anges som används för att uppnå dessa. Efter viss tid görs en bedömning av en vilka resultat uppnåtts. Enkäter och intervjuer kommer även som att användas.

Erfarenheter

En erfarenheterna undersökningen inom äldreomsorgen från av av

slutet 1980-talet är att pensionärsorganisationema efter projek-

av avslutande blivit mindre kritiska mot hemtjänsten. Det föklaras tets att intervjuerna gett dem ökade kunskaper om pensionåremas av livsvillkor och deras syn vårdbiträdena.

För dokumentera intervjuarnas erfarenheter, spelades en viatt deofilm in, där de har berättat sina syn fåltarbetet. om

Intervjuerna inom äldreomsorgen, genomförts under 1991, har som utförts pensionärsvärdar. Efteråt frågar sig undersökama om det av varit så lämpligt, eftersom värdarna kan ha påverkat de svarande att

svara i en viss riktning.

Svaren från de anhöriga deras uppfattning om personalen kan om enligt undersökama indikera att ett beroendeförhållande förelig- därför är tveksam tillförlitligheten i den delen av de ger, man om anhörigas svar.

Förändringar

Undersökningen socialtjänstens organisation har lett till att om politiker och ansvariga tjänstemän har vidtagit olika åtgärder för att ändra sådant inte fungerat. Förändringarna berör dels styrsom ningen, dels konkreta åtgärder i servicen för att tillgodose brukarönskemål. Några de åtgärder, socialnämnden beslutat nas av som om för socialkontorens del, handlar om att

tydliggöra roller och mellan olika ledningspersoner ansvar

minska antalet chefsnivåer

öka delegeringen

öka socialsekreteramas tillgänglighet för brukarna

satsa några miljoner kronor i ett utvecklingsanslag inom individoch familjeomsorgen

genomföra en arbetsmiljöundersökning bland socialsekreterama.

Kvalitetsmatningama inom barnomsorgen har resulterat i att den

arbetsgrupp som ansvarat för undersökningen också har utarbetat ett diskussionsunderlag som har använts barnstugoma. En

annan konsekvens ar att den centrala ledningen för barnomsorgen har omarbetat mål och riktlinjer för verksamheten.

Undersökningen inom ett av socialdistriktet dess barnomsorg, om har startat på bamstugorna där dialogen mellan föreen process ståndare och föräldrar de viktigaste resultaten. Kommuniär ett av kationen har aven ökat mellan förståndare och personal.

BILAGA 4

NÅGRA EXEMPEL

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN

Inledning

Vi har valt tre landsting som får konkretisera hur långt man kommit i kvalitetsmätningar vad gäller medborgarnas och brukarnas uppfattning av primärvårdens hälso- och sjukvård. Motivet till att valt just dessa landsting är flera.

En av våra utgångspunkter har varit att hitta landsting där mätningar förekommer på alla tre verksamhetsnivåer, dvs på den centrala, den lokala och basenheten. Vi har även försökt att ta med landsting som tillämpar olika former styrning verksamheten. av av

Stockholms läns landsting arbetar efter beställar- och utföraren modell. I beställarorganisationen för hälso- och sjukansvarar man vården och finansierar den. En annan organisation producerar vårdtjånster akutsjukhusen och privata vårdgivare med avtal med

landstinget. Stockholmsmodellen har tonvikt på patientperspekti-

vet. Det innebär att patienten sätts i centrum att utöka genom dennes rättigheter, a genom valfrihet och att garantera vård för vissa symptom och sjukdomar. Därmed blir det också naturligt att man ta fram modeller och metoder som mäter kundenspatientens uppfattning om vad som är god kvalitet.

Landstinget i Uppsala län kommer successivt att införa been ställar- och uförarorganisation. Inom ett av landstingets sjukvårdsdistrikt tillämpas detta system. Av det skälet har det varit av intresse att ta med ett exempel på den lokal nivå där betonar man kundperspektivet och där brukarenkäter är ett instrument för att följa upp vårdens kvalitet.

Landstinget Västmanland arbetar efter en organisation med måloch resultatstyrning. Det innebär att de ekonomiska styrinstrumenten delegerats till distriktsstyrelser som ska dels producera hälsooch sjukvård, dels köpa sluten sjukvård av andra producenter.

Gemensamt för de valda landstingen är att dessa sedan flera år gjord kvalitetsundersökningar riktade till medborgare och till brukare inom primärvården.

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING

Bakgrund

Landstingets hälso- och sjukvård är organisatoriskt indelad i för närvarande nio sjukvårdsområden. Dessa leds av politiskt valda styrelser och för primärvård, psykiatrisk vård och geriatansvarar risk vård. Det finns ett 10-tal akutsjukhus. Primärvårdsenheterna och därmed jämställda mottagningar uppgår till cirka 130. För närvarande sker intensiv avknoppning av primärvårdsenheter en från landstinget i och med del enheter läggs på entreprenad. att en

Under 1991 gjordes nära 5.8 miljoner besök i öppen vård, av dessa 3.7 miljoner läkarbesök. Av dessa läkarbesök i var något mer än öppen vård svarade primärvården för drygt 40 procent.

Som jämförelse kan nämnas att antalet intagna patienter har varit 285 000. Medicinsk och kirurgisk vård för drygt 75 procent svarar av patientunderlaget.

Upphovet till kvalitetsmätningar var en motion som väcktes 1988. I den föreslogs att landstinget borde utarbeta ett policyprogam för kvalitetsmätningar. Motionen bifölls och landstinget beslutade 1989 att avsätta på att utveckla metoder och mätinstrumet resurser för dessa frågor. Arbetet leds sedan 1992 av ett kvalitetsutskott, är knutet till hälso- och sjukvårdsnämnden. som

Landstinget tillämpar även sedan 1992 modell med beställaren och utförarorganisation, som kallas Stockholmsmodellen, också se beskrivningen i kapitel OO. Ett av syftena med att införa modellen är att den ska ge mer och bättre hälso- och sjukvård för pengarna. Men det handlar även om kvalitet för patienterna. Kvalitetsbegreppet är ett centralt begrepp för de förändringar pågår inom som landstinget. En annan utgångspunkt inför förändringarna harvarit att ge patienterna största möjliga valfrihet.

Karakteristiskt för Stockholmsmodellen är att prestationsmátt och priser styrs från centralt håll. Beställarstyrningen omfattade t.o.m, år 1992 4.5 specialiteter. Det varallmänkirurgi, Ortopedi, urologi, kvinnosjukvård och gråstarroperationer. 1993 utökades systemet till all akutsjukvård. För dessa specialiteter finns normerade beskrivningar som mäter prestationer. Vidare värderas utfördaprestationer i förhållande till varandra i ett gemensamtpoängsystem som är kostnadsrelaterat. Modellen innehåller även frågor bl om a uppföljning, kvalitet och samverkan. I detta avseende kan modellen således betraktas som ett sätt att mäta vårdtagarnas uppfattning om sjukvårdens kvalitet.

I Stockholmsmodellen finns inbyggda incitament för effek-tivisering av verksamheten. En resultatstyrd modell bidrar till ökad en effektivitet och produktivitet hälso- ochsjukvården. av

I vår kartläggning vilka kvalitetsmätningar har genomförts av som av landstinget, har intervjuat politiker och tjänstemän inom landstinget.

Initiering

Sedan 1989 har landstingets regionplane- och trafikkontor utfört mätningar inom hälso- och sjukvården. Mätningargörs på uppdrag av landstingspolitikerna. Skälet till att undersökningar görs, är att dessa ska ge en systematisk och samlad information medborom garnas och brukarnas uppfattning vården. Till att börja med om har sådana mätningar enbart tagit fasta på serviceaspekterna.

Arbetet med kvalitetsfrågor har ytterligare betonats genom att landstinget 1992 fast vilken policy och handlings plan som ska gälla för arbetet med kvalitetsutveckling och i samband därmed inrättade ett kvalitetsutskottet för dessa frågor.

De utvärderingar görs inom vården, har således tillkommit på som initiativ av politiker.

Angreppssätt

Kvalitetsutskottet ska verka för att man får ett system för kvalitetssäkring och resultat inom landstingets hela hälso- och sjukvård. Arbetet med kvalitetssäkring syftar a till se över de ekonomiska styrsystemen, så att dessa icke avsätter oönskade kvalitetseffekter. Vidare ska upphandla och initiera externa revisioner av sjukman vårdsområdenas och sjukhusens kvalitetsarbete. Med andra ord lägga ett system för kvalitetssäkring och resultat. Kvalitetsupp säkringen ska även tillämpas för externa vårdgivare som arbetar för landstingets pengar.

Kvalitetsindikatorer för den medicinska vården inom landstinget finns redan rutiner för att göra service mätningar. Därför har kvalitetsutskottet till en början inriktat kvalitetsarbetet mot att ta fram förslag till kvalitetsindikatorer för den medicinska vården. Det är i första hand inom allmän kirurgi, urologi, kvinnosjukvård, ortopedi och grå starr. Under våren 1993 pågår ett arbete med att även ta fram ytterligare några kvalitetsindikatorer inom kirurgi och medicin. Dessutom pågår ett arbete med att precisera sådana indikatorer för omvårdnad, primärvård, psykiatri och geriatrik. Denna del kvalitetsarbetet sker i samarbete med dem som är specialav och vårdsakkunniga.

Mot bakgrund att befolkningsstruktur, sjukdomsbild osv har i av grunden så olika utgångspunkter inom olika vårdformer och sjukvårdsområden, kommer de rådata som man får fram om den medicinska vårdens kvalitet att bearbetas ytterligare, innan det presenteras för läkarna. Dessa förfogar över resultatet av de medi-

cinska kvalitetsindikatorerna och kan delge brukarna, dvs patienterna, information om utfallet.

Arbetet med att ta fram parametrar för de medicinska indikatorerna förutsätter ett ökat utnyttjande av befintliga databaser och interna register, tex register över vårdtider, rikshöft och riksknä mm. Det diagnosrelaterade registret kommer även att användas som ett av flera uppföljningsinstrument i kvalitetsarbetet.

Vårdvärderingsstudier

Sedan 1989 har på initiativ av landstinget, utredningsavdelningen på landstingets regionplane- och trañkkontor gjort kontinuerliga och systematiska mätningar, serviceundersökningar eller vårdvärderingsstudier. Det är både medborgarnas och brukarnas uppfattning om bl a primärvården som man har tagit reda på.

Ett urval medborgare som år 18 år eller äldre och brukare av Öppen och sluten vård har i enkäter tillfrågats om sin syn på vården.

Frågeformuläret till bade medborgare och brukare består avvissa gemensamma delar. Dessa tar reda på de svarandes hälsotillstånd, vilka sjukdomar de har och antalet läkarbesök under de senaste sex månaderna. Dessutom har medborgarna fått ge sin syn på bemötandet de fått av någon vårdinrättning. De har också tillfrågats om vilket förtroende de ha för den vård bedrivs landsting, prisom av vatlåkare och företagshälsovård. Antalet frågor har varit ett SO-tal. De innehåller ett antal påståenden har fasta svarsalternativ och som andra påståenden som den svarande markerar om vederbörande instämmer eller inte

Brukarna inom primärvården har besvarat frågor vårdens tillom gänglighet. Med det avses bl a möjligheten att kommafram på telefon, att inom en inte alltför avlägsen tid en besökstid, kunskap om byte av läkare och vårdcentral. Andra frågor berör brukarnas uppfattning om kvaliteten i mötet med vården. De har fått gett sin syn på personalens bemötande, att sina egna frågor besvarade,

l5l

att få träffa läkare. Till sist har de tillfrågats om sin uppsamma fattning vården och behandlingen. Antalet frågor är ett60-tal. om De är konstruerade enligt metodik som gäller för medborsamma garenkäten.

I vårdvärderingsstudien finns det del svarande, som har haft en svårigheter förstå svenska språket. Tillsammans med enkätforatt muläret har särskild bilaga bifogast där man förklarar bakgrunen den till undersökningen. För de invandrare som inte har förstått frågorna, har sjukhustolk ringt och översatt frågorna. en upp

Enkäterna till medborgare och brukare har utarbetats av region- A plane- och trafikkontoret i samarbete med andra berörda organ Ett opinonsinstitut har genomfört undersökningen.

Urvalet gjordes så att länets upptagningsområden för vårdcentraler delades in i utifrån ålderssammansättning och sjuksex grupper skrivningsfrekvens. Ur varje sådan har ett slumpmässigt grupp val dragits. För varje område har 600 medborgare tillfrågats och dessutom 100 brukare på varje vårdcentral.

Det är 50 länets vårdcentraler ingår i urvalet. Undersökav som ningen är omfattande. Därför har den delats upp på tre år. Materialet är representativt för hela länet och jämförelser kan göras mellan olika områden och vårdcentraler.

Erfarenheter

Regionplane- och trafrkkontorets rapporter och presentationer av resultaten serviceundersökningarna, har mottagits väl av de unav dersökta vårdcentralerna. De har nått sitt syfte, nämligen att vara ett underlag för att verk-samheten ska förbättras och förnyas.

Sedan de första data presenterats för primärvårdsenheterna, har flera dessa bett ytterligare analyser av data, som ska vara ett av om underlag inför deras fortsatta förändringsarbete. En del vårdcentraler har också efterfrågat ytterligare hjälp med att lägga upp rutner för att följa förändringar man genomfört. upp

Än så länge är det fåtal genomfört ett vårdcentraler som har egna mätningar. Möjligen kan en förklaring till detta vara att arbetet med kvalitetsfrågor har initierats av den politiska ledningen. Med andra 0rd har efterfrågan på sådana mätningar inte uppkommit från de verksamhetsansvariga.

Efter den 1 juli 1993 kommer lokala vårdvärderingsstudier att initieras av primärvårdsenheterna. Regionplane- och trafikkontoret kommer att bistå enheterna med metodologisk och teknisk sakkunskap.

Det omfattande material som landstinget har fått om både medborgarnas och brukarnas uppfattning om primärvården, har infogats i en databank som är unik. Data därifrån är användbara i andra sammanhang för att planera hälso- och sjukvården. Genom att materialet är statistiskt representativt kan det tex användas för att studera mindre aggregat, tex bostadsområden och se vilka skillnader som beror på flera samverkande faktorer.

En av fördelarna med att dela serviceundersökningarna på upp flera år är att man kan studera effekten förändringar i vårdorav ganisationen, tex hur brukarna fritt väljer vårdcentral eller sjukhus.

Förändringar

Syftet med kvalitetssäkringsarbetet är att de ska medverka till att de ekonomiska styrsystemen blir bättre. Om lyckas fånga man upp kvalitetsaspekterna genom dessa system kompletterat med andra mätningar, förutses latenta ekonomiska vinster för landstingets hela hälso- och sjukvård.

Syftet med att få fram ett heltäckande kvalitetssäkringsprojekt är också att underlätta för brukarna att uppfylla målen om valfrihet ifråga om sjukhus, vårdcentral, husläkare och att kunna tillgodose vårdgarantin.

Hälso- och sjukvårdsnämnden har från och med 1993 gett varje sjukhus och sjukvårdsområde i uppdrag att utarbeta en lokal kvalitetspolicy. I den lokala mål och aktiviteter för att uppnå måanges len. Det är meningen att sådana förbättringar ska ingå som en naturlig del i hälso- och sjukvårdens dagliga arbete.

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN

Bakgrund

Landstinget har organiserat hälso- och sjukvården i tre sjukvårdsdistrikt. Inom dessa finns det totalt emot ett 30-tal primärupp vårdsenheter. Distriktet i Uppsala är i första hand inriktat på primärvården. Inom övriga sjukvårdsdistrikt organiseras såväl primärvård, sluten sjuk vård akutsjukvård. Inom landstingets som upptagningsområde finns tre sjukhus.

Under 1992 har den öppna vården haft 0.6 miljoner läkarbesök. Av dessa läkarbesök i öppen vård svarar primärvården för drygt 55 procent. Som jämförelse kan nämnas att antalet intagna patienter har varit 66 000.

Landstinget kommer successivt att införa beställar- och utföraren organisation inom hälso- och sjukvården. För närvarande tillämpas systemet fullt ut inom ett sjukvårdsdistrikt. Inom övriga distrikt arbetar på traditionellt sett med ett resultatsystem som baseras man på befolkningstalen, vilket är styrfaktor för hur mycket pengar som till driften till primärvårdsenheterna. Så fungerar tex sjukges vårdsnämnder för Primärvården i Uppsala med den dubbla funkbåde beställare och producent hälso- och sjuktionen att vara av vård.

Landstinget har olika rutiner för att följa upp kvaliteten i primärvården. Medborgarundersökningar, brukar- och personalenkäter är några de systematiska metoderna. Andra är verksamhetsav mer uppföljningar, bugetuppföljningar m m.

I vår kartläggning av vilka kvalitetsmätningar som har genomförts på central och lokal nivå, har utgått från Primärvården i Uppsala, som har kommit längst av distrikten vad gäller att systematiskt genomföra kvalitetsmätningar. Vi har intervjuat en biträdande sjukvårdschef, en primärvårdsföreståndare och en chefssjukgymnast.

Initiering

Inom Landstinget finns en lång tradition av att mäta kvaliteten av brukarnas uppfattning om primärvården. Förvaltningsutskottet uppdrog 1988 till hälso- och sjukvårdsavdelningen att utarbeta sådana enkäter.

Syftet med patientenkäterna är att de ska mäta om servicen motsvarar brukarnas förväntningar. De ska vidare kunna ge en snabb indikation till förbättringar för brukarna, ett underlag för kvalige tetshöjande åtgärder inom primärvården och ge personalen direkt återkoppling till arbetet. Vidare ska de vara ett komplement för ledningen i dess kostnadsuppföljning och information för att anpassa styrningen av verksamheten.

Mätningarna har skett mot de mål som gäller för primärvården, nämligen att den ska vara tillgänglig för brukarna. Vårdgivaren ska visa kontinuitet i den givna vården och ha kompetens för den.

Ett av sjukvårdsdistrikten, Primärvården Uppsala, har dessutom utarbetat program för kvalitetssäkring inom barnrespektive mödrahälsovården. Syftet med dessa är att garantera en god kvalitet inom den förebyggande hälsovården för dessa grupper. Dessutom finns

ett kvalitetssäkringsprojekt för sjukgymnastiken.

Primärvården Uppsala har under 1992 tillsatt ett kvalitetsråd, vars huvuduppgift är att utarbeta, pröva ochvärdera modeller för kvalitets- och resultatuppföljningar. Rådet ska vidare sammanställa och samla in material om pågående kvalitetsarbete och att samordna detta arbete mellan vårdens olika verksamhetsområden. Rådet består av anställda inom primärvården som har medicinsk kompetens

l55

både vad gäller vård och sjukgymnastik samt personal med administrativ kompetens.

Angreppssätt

Landstinget i Uppsala län har genomfört servicemätningar till ett urval länsinvånare, medborgarundersökningar, och till brukare av och personal inom primärvården. Undersökningarna har genomförts med hjälp av enkäter och i något fall i form av telefonintervjuer. Dessa undersökningar är att betrakta som steg ett i ett system kvalitetsmätningar. En fördjupning sevicemätningar sker av av det arbete kvalitetsgrupp gör genom personliga begenom som en sök på vårdcentraler. Denna del av kvalitetsarbetet kallas Guide Médecine.

Vad gäller arbetet med att mäta kvalitetsindikatorer för den medicinska vården eller medicinsk revision, så hardet påbörjats under 1993.

Servicemätningar

Medborgarundersökningar

Landstinget har sedan 1989 genomfört flera brukarundersökningar. 1991 beslöt därför att göra medborgarundersökning, vars man en syfte är att ta reda på hur hela befolkningen använder och upplever hälso- och sjukvården.

Ett urval länsinvånare har fått besvara frågor om sitt subjektivt upplevda hälsotillstånd, den vårdkonsumtion de haft under det senaste året, vilka val vårdgivare de gjort tidigare och tänker göra av i framtiden. Man har även frågat dem vad de anser om vårdens tillgänglighet och om den har kontinuitet mm.

Undersökningspopulationen består ett urval länsinvånare, 8 av av 500 Det är ett systematiskt urval av alla invånare födda personer. viss dag i månaden. Urvalet år således representativt för länsbeen folkningen. Invånarna har besvarat enkät, som består av ett 20en

tal frågor som har fasta svarsalternativ. Undersökningen har genomförts vid ett tillfällen.

Frågeformuläret har tagits fram av en arbetsgrupp där läkare, sjukvårdspersonal och administrativ personal ingått.

sjukvårdsnämnden för Primärvården Uppsala har under 1992 initierat en medborgarundersökningar bland boende inom distriktets upptagningsområde. Syftet med undersökningen har varit att ta reda på vad ett urval av uppsalabor har för tankar sjukvården. om

Därför lät man ett konsultföretag telefonintervjua 1 000 slumpmässigt utvalda Uppsalabor. Före förändringen har haft man en intensiv marknadsföring för att informera invånarna den ändom rade distriktsindelningen. Även i denna undersökningen har har

uppdragsgivaren, Primärvården i Uppsala, ansvarat för frågeformulär, analys och rapportering. Medan genomförande och dataregistering har gjorts ett konsultföretag. av

Uppsalaborna har bl a tillfrågats hur de uppfattat marknadsföom ringen. I samband med intervjuerna har de vidare tillfrågats om vilken typ av läkarkontakter de har och för vilken typ sjukdoav mar de vänder sig till olika vårdinrättningar. Avsikten med del en frågor är att närmare kartlägga varför så stor andel cirka 30 som procent av boende inom Primärvårdens upptagningsområde anlitar

privatläkare. Det har nämligen framkommit tidigare medbor-

av garundersökningar.

Brukar- och personalundersökningar

De fyra brukarenkäter som har genomförts med start 1989 på uppdrag av Landstinget. Från början den politiska ambitionen att var

sådana undersökningar skulle genomföras två gånger år. Se-

per dermera har man enats om att undersökning är tillräcken per ligt.

Frågeformuläret har tagits fram av en arbetsgrupp, som har bestått representanter för läkare, sjukvårdspersonal och administrativ av personal ingått för landstingets olika sjukvårdsdistrikt.

Frågorna har varit identiska i de första undersökningarna. Brukarhar tillfrågats bl tillgänglighet, väntetider, bemötande av na om a personal, hur upplever läkarkontakten och tidsåtgång för den man tid de tillbringat på vårdcentralen. Förutom dessa frågor har vissa tillägg gjorts i års enkät, bl vilket förtroende brukarna har senare a för vårdcentralen och vilka handlingsalternativ som upplevs som viktiga vid planerade ocheller akuta läkarbesök.

Antalet frågor har uppgått till ett 20-tal och har fasta svarsalternativ. Enkäten har besvarats samtliga patienter som under en mätav vecka har besökt distriktsläkare på någon av länets vårdcentraen ler, distriktsläkarmottagningar eller akutmottagningar i Enköping, Tierp eller Östhammar.

1992 års brukarenkäter har utvidgats till att omfatta fyra olika mål- Det är förutom besökare på distriktsläkarmottagning, grupper. även brukare på distriktssköterskemottagning barnavårdscentral, mödravårdscentral och sjukgymnatisk. Det är första gången som vänder sig till vidare målgrupp än den gängse, som brukar man en vara distriktsläkarmottagning.

Alla brukare besökt vårdcentral under viss mätvecka har som en en besvarat enkät. Den består av några bakgrundsfrågor, som fylls en i av vårdcentralens personal. Ett 20-tal frågor fylls i av brukarna. Frågorna innehåller dels frågor med fasta svarsalternativ, dels finns ett antal attitydfrågor.

Frågorna vänder sig som sagt till ett stort antal brukare. Trots det har formuläret i stort sett samma struktur. Det innehåller frågor orsak till besöket, hur man kontaktat vårdcentralen och om om man är nöjd med tillgängligheten per telefon. Vidare har brukarna tillfrågats om väntetider när de väl kommit till vårdcentralen, bemötandet från vårdpersonalen, om de är nöjda med den behandling de fått och de att de fått tillräcklig information i samband om anser

med besöket. Till sist har brukarna fått ge sitt helhetsintryck av den mottagning de besökt.

På varje enkätformulär finns även frågor riktade till dem bor i som Uppsala kommun. Skälet till det är att man vill följa upp om urvalet brukare läst den folder som skickats ut om den ändrade geografiska indelningen av vårdcentraler och presentation av deras uppgifter.

Landstinget och Primärvården Uppsala har utformat frågor och gjort uppläggningen undersökningarna. Det har även föreav kommit enkäter, som har gjorts enskilda vårdcentraler. Så har av tex en mödravårdscentral gjort en brukarenkät. Den innehåller frågor om väntetider, om brukarna fått en passande besökstid, tillgänglighet, personalens kompetens och bemötande, deras önskan att delta i föräldragrupp. Till sist har brukarna tillfrågats sitt om helhetsintryck av mödravården. Antalet frågor är ganska få.

Sjukgymnastiken inom Primärvården Uppsala har under l992genomfört undersökning bland sina brukare. Frågorna är en identiska med dem som Landstinget utarbetat till den brukarundersökning som relaterats ovan.

På vårdcentralerna i Uppsala har sjukgymnasterna dessutom en av gått igenom hur journalerna är utformade för brukare med en speciell åkomma. Syftet är att a föreslå förbättringar i sjukgymnasternas sätt att skriva journaler och granska vilka behandlingsmetoder som getts för den speciella åkomman.

Primärvården Uppsala har dessutom gjort personalenkät bland en all personal som arbetar inom primärvården. Hälften av de anställda har besvarat en fråga, den om sin arbetssituation. På en primärvårdsenhet har dessutom fördjupad personalenkät en genomförts. Det har skett på initiativ av ledningen vid den arbetsenheten.

Landstinget planerar att under 1993 genomföra en enkät till ett urval anställda. Under 1989 gjordes motsvarande undersökning. en Några av de områden som enkäten behandlar är de anställdas triv-

sel och på sin arbetsmiljö, vilken framtidstro man har i sitt arsyn bete och bedömning den närmaste arbetsledningen. Enkäten en av omfattar ett 40-tal frågor. Uppläggningen har diskuterats med landstingets ledningsgrupp.

Resultaten 1993 års enkät kommer att presenteras i personalav tidningen. Varje förvaltnings resultat ges till förvaltningschefen för den vidare spridningen inom organisationen. som ansvarar

Guide Médecine

Ett kvalitetsråd har nyligen knutits till Primärvården Uppsala. Som sina uppgifter kommer rådet att under 1993 genomföra en en av form fördjupade servicemätningar, kallade Guide Médecine. av Primärvården Uppsala lägger granskningen så att samtliga upp vårdcentraler och mottagningar inom upptagninsområdet kommer att få personliga besök sjukvârdskunniga från andra mottagav ningar. Uppläggningen fáltarbetet och de intervjuformulär som av används har utformats kvalitetsrådet. Rådet har samarbetat med av andra landsting har genomfört liknande granskningar. Avsiksom är att Primärvården Uppsala ska kunna jämföras med dessa. ten

Granskningen består två delar. Den ena är en allmän guide, av tex innehåller uppgifter vårdcentralen är utsatt på telefonsom om katalogkartan och det står vilken service vårdcentralen ger. om

Kvalitetgruppen gör också del praktiska mätningar. Man ringer en mottagningen och i ett testprotokoll hur man blivit beupp anger mött. Man besöker även mottagningen och bedömer bl a hur lätttillgänglig den år för tex har rörelsehinder. Guiden grupper som kommer med andra ord att svar många praktiska frågor som ge brukarna har nytta Denna del granskningen omfattar ett 45av. av tal punkter.

Den andra delen granskningen omfattar ett antal frågor som av ställs till vårdcentralenmottagningen vid personliga besök. Man kan säga att denna del fördjupar många av de frågeställningar som

man ställt till brukarna i de tidigare undersökningar referesom rat.

Under besöken samlas bl a uppgifter vissa strukturförhållanom den för upptagningsomrádet. Det gäller boende, omflyttning och sociala problem. Mottagningarna redovisar även data om personalsammansättning, vilka öppettider man har och pä vilka tider man behandlar patienter. Mottagningarna tillfrågas även om de marknadsfört sig inom sitt upptagningsområde. En hel del frågor handlar om tillgängligheten per telefon. Denna del granskningen av omfattar ett 40-tal frågor.

Resultaten av granskninen kommer att sammanställas i guide, en som kommer att vara tillgänglig för brukare.

Kvalitetsindikatorer för den medicinska vården

Kvalitetsrådet har även kontakter med Svenska föreningen för allmän medicin. Föreningen har utarbetat ett förslag till att mäta de medicinska utfallet inom de vanligaste och mest frekventa allmänmedicinska diagnoser som läkaren möter på en vårdcentral.

Med kvalitetsindikatorer menar Svenska föreningen för allmänmedicin ett kvalitetsmått för en viss diagnos eller åtgärd, har som hög validitet med avseende på kvalitet och som kan användas för screening av kvalitet i vården.

En av förutsättningarna för ska kunna genomföra sådan att man kvalitetsgranskning, är att man har tillgång till aktuell databas. en Inom Primärvården i Uppsala är ett datorbaserat journalsystem under uppbyggnad varför en sådan granskning kan vara genomförd kring 19931994.

En annan förutsättning är att mätningarna endast är meningsfulla för diagnoser som har relativt stor frekvens. Man har därför enats om att i första hand granska diabetes, hypertoni, astma, akut öroninflammation och urinvägsinfektioner.

Inom vårdcentralerna hör till Primärvården Uppsala genomsom förs under 1993 medicinska revisioner. I fråga om diabetes samarbetar Primärvården Uppsala med Socialstyrelsen i ett projekt som handlar Aktiv uppföljning i hela länet. Vad gäller granskningen om sker utvärderingen i samarbete med arbetsmedicinska av astma institutionen vid Uppsala universitet. För akut Öroninflammation kommer att göra retrospektiv studie bland patienter på de man en mottagningar för nävarande har ett journalbaserat datorsyssom Granskningar hypertoni och urinvägsinfektioner befinner tem. av sig än så länge på planeringsstadiet.

Erfarenheter

Landstinget i Uppsala län och Primärvården Uppsala har en relativt lång erfarenhet att använda sig brukar undersökningar. av av Till början har dessa enbart varit inriktade på att fråga efter den en funktionella kvaliteten i hälso- och sjukvården. Brukarna har bedömt servicen i både den givna tjänsten sjukvården och - som ges faktorerna kring dess tillhandahållande, såsom tex tillde yttre gängligheten telefon Däremot har brukarna inte objektivt per mm. kunna bedöma innehållet i den givna tjänsten, dvs om sjukvården och vården, har varit god eller dålig kvalitet. Denna del av vårav dens resultat värderas i den medicinska revisionen som bedrivs parallellt med den serviceinriktade delen kvalitetsmåtningar till av brukarna.

Landstinget har även i flera år arbetat med en planeringsteknik, LOTS LOgiskt Tillvägagångssätt, vilket gör att man har inplanterat teknik och tänkande som har varit till stor nytta inför arbeen tet med servicemâtningar.

Primärvården ha under år kraftigt förändrat sin image. Det senare förefaller brukarna inte har uppfattat det. Därför kommer som om Primärvården i Uppsala att bl a annonsera att vårdcentralerna har korta väntetider. Mottagningarna kommer också att ordna öppet hus-dagar för att bättre kunna marknadsföra sina tjänster.

l2

Ett av resultaten av brukarundersökningarna är att öppettider på kvällar anpassas efter brukarnas behov.

Sjukgymnastikens arbete med kvalitetsfrågor har lett till att man har startat en studiecirkelverksamhet bland personalen. I dessa diskuterars bl a effektivitet, utbildningsfrågor och behandlingsmetoder.

Förändringar

Landstinget har genomfört servicemätningar sedan flera år tillbaka. Därför har man ganska lång erfarenhet vilket resultat dessa gett. av

sammanställningar av resultaten till varje chefsöverläkare på ges vårdcentralerna som själva förfogar över materialet och bestämmer på vilket sätt det ska delges övrig personal och brukare. På del en vårdcentraler inom Primärvårdens i Uppsalas område, har kurser anordnats i kundvård och hur man förbättrar tillgängligheten per telefon.

Den politiska ledningen har lagt tonvikten vid att göra primära vården lika konkurrensmässig som privatmottagningar. Ett av styrinstrumenten är ekonomistyrningen verksamheten. Ju fler av besökande den vårdcentralen har, desto större blir incitamenegna ten för att höja kvaliteten för den verksamheten. En metod i egna styrningen är också att göra kvalitetsmätningar. Det har tex framkommit att vårdcentralernas tillgänglighet är betydelsefull faktor en sett ur brukarnas perspektiv.

Att kvalitetsmätningarna har effekt, framgår av verksamhetsplanerna. Dessa har över tiden blivit konkretare och mer resultatinriktade. Numera tex strategier för vad kännetecknar prianges som märvårdens verksamhet; att den ska vara tillgänglig, kontinuerlig och att personalen ska ha kompetens. Målen för verksamheten börjar även att sättas i volymmässiga termer. Så anges tex inom flera områden vilka de lägsta nivåerna ska vara vad gäller brukarnas nöjdhet med den vård och vad dessa motsom ges anser om tagningens tillgänglighet.

l63

Inom sjukgymnastiken pågår även ett arbete med att utarbeta manualer för verksamhetsuppföljningar.

LANDSTIN GET VÄSTMANLAND

Bakgrund

Landstinget har organiserat hälso- och sjukvården i fyra sjukvårdsförvaltningar och en leds av en distriktsstyrelse. Inom som var

dessa finns ett drygt 30-tal familjelåkarenheterprimärvårdsenheter.

Inom landstingets upptagningsområde finns också fyra sjukhus.

Under 1992 har den öppna vården haft 0.6 miljoner läkarbesök. Av dessa läkarbesök i den öppna vården svarar primärvården för 44 procent. Som jämförelse kan nämnas att antalet intagna patienter har varit 44 000.

Landstinget beslutade 1987 att införa en organisation som bygger på mål- och resultatstyrning och att modellen ska gälla för all verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det innebär a att varje distriktsstyrelse får egen budget, som är baserad på befolkningsunen derlaget i upptagningsområdet. För de tilldelade medlen det egna ska distriktsstyrelsen dels producera hälso- och sjukvård, dels köpa sluten sjukvård av andra producenter.

För att ha ett uppföljningsbart instrument i mål- och resultatstyrningen, beslutade landstingsledningen redan 1988 att göra kvalitetsmätningar till länsinvånare och vårdens brukare.

Inom hälso- och sjukvården i Västmanlands län finns således en lång erfarenhet sådana undersökningar. Mätningar har admiav nistrerats från samtliga nivåer i organisationen, dvs från landsting, sjukvårdsförvaltningar och någon vårdcentral.

I vår kartläggning av vilka kvalitetsmätningar som har genomförts, har intervjuat tjänstmän på landstinget och på en sjukvårdför-

valtning. Vi har också intervjuat läkare på vårdcentral en som drivs på entreprenad.

Initiering

Starten till kvalitetsundersökningar var förvaltningsutskottets beslut 1988 om att uppdra till landstingets kansli att utarbeta enkäter.

Mätningar sker mot mål som finns för den hälso- och sjukvård som bedrivs i länet. Det finns två övergripande mål för vården. Det ena är att vården ska ge bra service, ha hög kvalitet och effektiv. vara Det andra är att förbättra folkhälsan och att uppnå ökad jämlikhet vad gäller hälsans fördelning.

De övergripande målen har också konkretiseras på rad punkter. en Det handlar dels om faktorer som rör vårdens service gentemot brukare, dels om sådant rör dess inre såsom tex som resurser, effektivitet. De målvariabler som vänder sig till brukare berör vårdens tillgänglighet, trygghet, kvalitet, kontinuitet, helhetssyn, respektfullt bemötande, information och valmöjligheter.

Landstingspolitiker har enats att den centrala nivån gör medom borgarundersökningar, den lokala förvaltningsnivån genomför brukarundersökningar. Vi har också funnit vårdcentral gör båen som

de brukarundersökningar och kvalitetsvalidering den medi-

en av cinska behandlingen för vissa frekventa sjukdomar.

Landstinget Västmanland arbetar på bred basis med kvalitetsen frågor. Det sker bl i ett Socialstyrelsens projekt för nationell a av kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. I ingår gruppen respresentanter för tre landsting, nämligen Dalarnas, Västmanlands och

Örebros. I ingår från Landstinget Västmanland anställda

gruppen inom hälso- och sjukvården som har medicinsk och administrativ kompetens. Arbetet i Västmanlands län inriktas i första hand mot att arbeta fram ett kvalitetssäkringsprogram för familjeläkarverksamheten i länet.

Inom sjukvårdsförvaltningarna finns även kvalitetstvå av de fyra råd arbetar med kvalitetsfrågor för det egna upptagningsomsom rådet. För Sjukvårdsförvaltningen i Västerås består rådet av personal företräder flera medicinska specialiteter, men även sjuksom gymnastik och psykologi samt administrativ kompetens. Syftet med arbete är att stimulera, initiera och bedriva kvalitetssäkgruppens ringsarbete.

Skälet till att brukarenkäter görs av vårdcentralen som bedrivs på entreprenad, är att läkarna vill hur utfallet på deras egen enkät se är jämfört med de enkäter som brukarna besvarat och som har konstruerats av andra. tex SPRI och Landstinget Västmanland. Utfallet är vidare en grund för att ytterligare förbättra den egna verksamheten.

Angreppssätt

Landstinget Västmanland har genomfört servicemätningar till ett stort urval länsinvånare, medborgarundersökningar, och till av brukare inom primärvården. Undersökningarna har genomförts med hjälp av enkäter. Dessa mätningar är att betrakta som steg ett i ett system kvalitetssäkring. En fördjupning av sevicemätningar av sker det arbete som bedrivs av landstinget, och av sjukgenom vårdsförvaltningen i Västerås, alltså den lokala nivån. Denna del av kvalitetssåkringsarbetet är i sin begynnelse, men man planerar att göra personliga besök på vårdcentraler. I samband med a därmed kommer man även att mäta kvalitetsindikatorer för den medicinska vården eller utföra medicinsk revision.

Servicemâtningar

Medborgarundersökningar

Landstinget har sedan 1990 genomfört flera medborgarundersökningar. Dessa har vänt sig till tre målgrupper. Den ena är ett urval länsinvånare, 12 000 Ett urval om 20 000 Västmanav personer. länningar har också under 1992 fått sin på primiärvården i ge syn bred upplagad enkätstudie. Den andra målgruppen är ett urval en

av befolkningen, som ingår i underlaget till en beskrivning av folkhälsan och den tredje är ett urval boende i Västerås gruppen - 5 000 personer som har tillfrågats om sin uppfattning om servicen på primårvårdsenheterna.

Undersökningarna är gjorda bland ett urval länsinvånare som är 18 år eller äldre. Urvalsstorleken har varit tillräckligt stor så att nedbrytningar kan göras på varje kommun.

Enkätformuläret är detsamma till samtliga målgrupper, undantaget de som bor i Västerås och som har tillfrågats om sin syn på primärvården.

Frågorna i formuläret består av en del som besvaras av alla, och en annan del som besvaras av vissa brukare. Vi behandlar denna del av enkätformuläret under avsnittet Brukarundersökningar.

Samtliga tillfrågade har besvarat frågor om vissa bakgrundsdata, om hälsotillstånd och om sin inställning till hälso- och sjukvården i länet. Det är i det senare avsnittet man även har fört en del kvalitetsparametrar. De handlar inställning till vårdens kvalitet, om väntetider och information. Antalet frågor i denna del uppgår till ett 30-tal.

Oberoende av vilken målgrupp har tillfrågats, så är frågorna som konstruerade som attitydfrågor och den svarande markerar på en skala i vilken utsträckning vederbörande instämmer i påståendet eller inte.

Undersökningen har lagts genomförts, bearbetats och analyupp, serats av tjänstemän inom landstinget.

Resultaten har presenterats i rapporter, som har tillstållts varje sjukvårdsförvaltning. Dessa har även haft tillgång till disketter på vilket varje distrikts rådata är inlagt. Materialet kan således bearbetas och analyseras ytterligare av distrikten.

Allmänheten har fått ta del utfallet, genom en artikel i landsav tingets tidning. Korta glimtar resultaten har presenterats i lokalav radion. Resultaten har också presenterats på mässa, som anorden i Västerås och där ett ämnet sjukvårdens kvalitet. nats av var

Brukarundersökningar

Ett resultaten från medborgarundersökningarna är bl a att bruav karna klagat på att det är svårt att komma i kontakt med vårdcentralerna telefon. Därför har landstingsledningen beslutat att per

följa detta att göra kontinuerliga specialundersökningar

upp genom på basenheterna, dvs mottagningarna. Samtliga läkarmottagningar inom primärvården rings kontinuerligt vid olika tidpunkter på upp dagen. Man kan säga det är ett speciellt sätt att undersöka vårdatt centralernas tillgänglighet. Annars har det varit sjukvårdsförvaltningarna som har gjort brukarundersökningar.

Den del frågeformuläret Landstinget Västmanland sänder av som till medborgarna, består även del riktar sig till brukare av en som inom primärvården. De har besvarat frågor om tillgänglighet, a bemötande, kontinuitet och information i hälso- och sjukvården. De har även fått ett totalomdöme den vård och behandling ge om de fått. Antalet frågor är ett 30-tal. Den länsenkät som genomförts landstinget under hösten 1992, vänder sig till bl a brukare inom av primärvård. De tillfrågas sin på tillgänglighet, bemötande om syn g och väntetid för att träffa läkare. Till sist har de fått ge ett sammanfattande intryck den vård och behandling de fått. Antalet av frågor uppgår till ett l5-tal.

Vi har varit i kontakt med Sjukvårdsförvaltningen i Västerås och har därifrån fått exempel på brukarenkäter. Bl a har brukare inom primärvården fått besvara enkäter. Den består av ett 15-tal frågor. Det är ett antal attitydfrågor och några frågor med fasta svarsalter-

nativ.

Brukarna har tillfrågats antalet besök på mottagningen, om om vårdens kontinuitet, tillgänglighet, väntetider före besöket och när

brukaren väl är där, bemötande av personal och upplevelsen av den information man fått.

Sjukvårdsförvaltningen har gjort denna typ av brukarenkäter vid tvâ tillfällen. Det är meningen att sådana mätningar ska göras årligen.

Frågeunderlaget har tagits fram av en tjänsteman inom förvaltningen. Enkäterna har delats ut på mottagningarna. Varje mottagning har delat ut den till 100 brukare. Det ifyllda formuläret har lämnats till personal på mottagningen. Bearbetning och analys av resultaten har gjorts med hjälp av landstinget.

Resultaten har delgetts sjukvårdsförvaltningens sjukvårdsnämnd. Varje överläkare på primärvårdsenheterna har också fått en sammanställning för sin mottagning. Resultaten har också presenterats i förvaltningens budget, verksamhetsberättelse och bokslut.

Vi har även varit i kontakt med vårdcentral Citypraktiken en - som bedrivs på entreprenad. Mottagningen har sedan starten mått servicekvaliteten genom brukarundersökningar. Detta kvalitetsmått kombineras andra kvalitetsindikatorer och med ett medicinskt utvärderingssystem.

Citypraktiken har ett kvalitetssäkringsprogram består som av

patientenkäter av oss kallade brukarenkäter

kvalitetsmátt enligt SPRIs projekt Verksamhetsberättelser i primärvârd. Det är parametrarna

kontinuitet telefonframkomlighet väntetider vid några diagnoser -

medicinsk redovisning av diabetes, högt blodtryck och rökvanor.

Enkäten tar bl brukarnas nöjdhetmissnöjdhet med mottaga upp ningens tillgänglighet, hur personalen informerat om jukdom och behandling. Dessutom ställs en del frågor om personalens bemötande.

Frågorna har tagits fram av en läkare som arbetar på mottagningen. Bearbetning denne. Antalet frågor är och analys görs av ett IO-tal. Det är konstruerade med ett antal påståenden. På en attitydskala markerar de svarande graden av instämmande i påståendet. I stort sett har man använt samma frågor sedan 1987.

Citypraktiken planerar att utarbeta enkäter som ges till brukare på vårdcentralens barnavårdsmottagning och till nyblivna föräldrar.

Resultatet av brukarenkäten redovisas i Citypraktikens verksamhetsberättelse. I den presenteras även övriga parameterar som ingår i kvalitetetsäkringsprogrammet. Den egna mottagningens resultatjämförs också med värdena enligt SPRI-undersökningarna.

Kontinuiteten mäts att granska hur många brukare som har genom gjort minst tre läkarbesök på mottagningen och i vilken utsträckning de behandlats av samma läkare. Telefonframkomligheten mäts de uppringningskontroller som en utanförstående pergenom son gör och resultat redovisas i verksamhetsberättelsen. En annan kvalitetsparameter är väntetider för några symptom.

Den medicinska redovisningen diabetes, högt blodtryck och av rökvanor sker i statistisk form, där man anger hur många personer har ovannämnda sjukdomarsymptom och den medicinska besom handlingen för dessa.

Verksamhetsberättelsen avslutas med en sammanfattande kommentar över vårdkvaliteten och vad skulle kunna förbättras ytterlisom gare.

Verksamhetsberättelsen kommer att finns tillgänglig i mottagningväntrum och således kan de brukare som är intresserade ta del ens av mottagningens resulat.

Kvalitetetsarbetet på vårdcentraler

Ett brett upplagt kvalitetsarbete har nyligen startat av Landstinget Västmanland och bedrivs tillsammans med Landstinget Dalarna och Landstinget i Örebro län. Vi har valt med redovisningen att ta här, eftersom denna del av kvalitetsarbetet använder sig av flera angreppssätt, vilket framgår av beskrivningen nedan. Dessutom pågår ett kvalitetsarbete inom två av landstingets sjukvårdsförvaltningar.

Vi har tolkat uppdelningen av kvalitetsarbetet mellan den centrala och lokala nivån, så att landstinget granskar mottagningarnas vårdarbete sett ur ett helhetsperspektiv. Underlaget till kvalitetssäkring för familjeläkarverksamheten utgår från att man granskar och värderar sådana data som redan finns. Arbetet har delats upp på en rad områden, som är

vårdcentralens profil, bl a dess tillgänglighet, kontinuitet, trygghet och respektfullt bemötande. Allt detta sett ur ett brukarperspektiv.

optimal omvårdnad, bl a mottagning och akuten och geografisk

fördelning av sjukvårdsbesök

kompetensutveckling, tex kurser och seminarier

samverkan med vårdgrannar, tex kommun, sluten vård, psykiatri och försäkringskassa

medicinsk revision enligt de normer som har utarbetats av Svenska föreningen för allmänmedicin vad avser astma och akut öroninflammation. Denna del av kvalitetssäkringen görs av medinciskt sakkunniga.

mödra-och barnavårdscentralernas del i primärvårdsarbetet

utfall av hjärt- och kärlprogrammet

l7l

rehabilitering, tex sjukskrivningsmönster och paramedicinska resurser

listning invånare till familjeläkare och förekomst av byten av

smittskydd, bl a clamydiaprov.

Kvalitetsarbetet inom Västerås sjukvårdsförvaltning befinner sig i ett intialskede och målet är att utarbeta ett heltäckande kvalitetssäkringsprogram. Gruppen som arbetar med dessa frågor har knutit till sig experter från andra landsting, som har kommit läng- För att implementera angreppssättet kommer man att anordna re. studiedagar för medicinsk personal där bl a tankarna bakom medicinsk revision presenteras.

I ett första skede kommer förvaltningens kvalitetsarbete att bl a inriktas mot att inventera hur vårdcentralerna ser ut inom det egna upptagningsområdet. Detta sker genom personliga besök på basenheterna av personer i förvaltningens kvalitetsråd.

Arbetet bedrivs också att vårdpersonalen diskuterar resultagenom ten brukarenkäterna och vad den egna mottagning en är bra och av dålig på. Denna del av arbetet kommer senare att redovisas i en kvalitetsplan för mottagningen.

Erfarenheter

Politikerna har beslutat att kvalitetsmätningar ska genomföras. Däremot har man från politiskt håll inte angett vad som kan betraktas som lägsta acceptansnivå för de olika kvalitetsindikatorerna. Dock har mätningarna haft effekt. Det syns bl a på den kontinuerliga mätning som sker om vårdcentralernas tillgänglighet per telefon. Från mätning till nästa sker stadigt kvalitetshöjningar. en

Vid analysen har utredarna funnit att det finns ett samav svaren band mellan hur brukaren uppfattat informationen om behandlingen med hur vårdcentralen helhet har fungerat ur servicesom

synpunkt. Om brukaren varit nöjd med läkarens information, så har vederbörande även uppfattat att vårdcentralen som helhet fungerat mycket bra.

Presentationen av Landstingets medborgarundersökningar sker till förvaltningscheferna inom respektive sjukvårdsområde. Det är sedan sjukvärdsdistrikten som avgör hur materialet ska hanteras visavi den ansvariga överläkaren på vårdcentralen. I allmänhet har primärvården fått resultaten och det är upp till varje överläkare att hanteradet. Resultaten av brukarundersökningarna har även delgivits överläkarna inom primärvården, som själva avgör hur de presenterar resultaten för personal och brukare. På några vårdcentraler anges i budgeten visst utfall av brukarundersökningen.

Den lokala sjukvårdsförvaltningens administrativa nivå får också återkoppling av brukarenkäterna genom att mottagningarnas verksamhetsplaner sätter upp mål för vilka verksamheter man ska åtgärda.

Vi har varit i kontakt med en vårdcentral Citypraktiken och - därifrån fått del av deras erfarenheter av en lång serie mätningar. Eftersom resultaten på just denna mottagning har varit mycket positivt, har det varit svårt att ytterligare förbättra servicen gentemot kunderna. Dock har brukarnas positiva uppfattning om verksamheten, varit ett starkt incitatment till att även fortsättningsvis ligga kvar på samma höga kvalitetsnivå.

En annan erfarenhet av mätningarna är av metodmässig natur. Ju fler undersökningar som har gjorts, desto färre har antalet frågor blivit. I de senaste årens medborgarundersökningar har de minskat med drygt en tredjedel.

Förändringar

Ett av de övergripande målen för landstingets hälso- och sjukvård är att för bättra folkhälsan. Medborgarundersökningarna har bl a visat att västmanlänningarna har högre dödlighet än riksgenomsnittet. Resurser har därför avsatts för att inom landstingets hela

hälso- och sjukvård arbeta med ett program för att sänka dödligheten bland vissa grupper som ligger i riskzonen, a hjärt- och kärlsjuka. Programmet har tillkommit som ett av resultaten av kvalitetsmätningarna.

199 3-05-10

Principer för bedömning av primärvården källa Egon Jonsson -

Primärt ansvar

Andelen av totalbefolkningen utnyttjar resp. vårdcentral, - som andelen av det totala vårdutnyttjandet inom sjukvårdsområdet som resp. vårdcentral svarar för,

- vårdcentralernas förmåga att avlasta sjukhusen i området,

andelen Omhändertagna i vissa väl definierade patientampper och totalt tillgängliga personella och materiella resurser vid resp. vårdcentral.

Närhet

geografiskt avstånd och - Beskrivning av

restider för patienter och anhöriga -

Tillgänglighet

Mottagningstider såväl under arbetstid före och efter den som normala arbetsdagens slut, tillgängligheten under veckans alla dagar inkl. helger och under semester, telefon: telefontider, upptagenhet, väntetider, - tillgänglighet per

telefonsvarare, hos de telefonrådgivning, beskrivning av kompetens personer som ger jourverksamhets omfattning vid vårdcentralerna, väntetider vårdcentralerna, rutiner för återbesök, - förekomst av hänvisningar vid överbelastning eller stängtider, omhändertagande eller hänvisning av patienter från andra upptag- ningsområden,

eventuella medicinska prioriteringar som mer - beskrivning av vilka

eller mindre rutinmässigt görs och

vårdcentraler och dess vårdutbud. - befolkningens kunskaper om

Kontinuitet

beskrivningar kontinuiteten med hjälp av kontinuitets- Kvantitativa av -

besökskontinuitet, individkontinuitet, populationskontinuitet,

index: patienter efter sjukhusvistelse både vid förmåga till uppföljning av vårdcentral och i hemsjukvård, skilda vårdbehov vid samma tillfälle och grad av omhändertagande av planering av specialistkonsultationer. -

Kvalitet

egenupplevelse mottagning och behandling, Patientens av objektivt behandlingsresultat, personalens utbildning, erfarenhet och kompetens, aktiviteter för vidareutbildningintemutbildrting, - Specialistvård vid sjukhus, erfarenhetsutbyte mellan primärvård och tillgänglig teknologi vid vårdcentralema, utvecklingsarbete vid vårdcentralerna, forsknings- och och riktlinjer för deñnerade patientgrupper, adekvata rutiner ansvarsärenden och liknande och remitteringsfrekvens relaterade till problem eller diagnos

-

Samverkan

riktlinjer för arbetsfördelning mellan - Förekomst av gemensamma

vårdcentralerna och andra vårdgivare,

patienter från och till rutiner för överförande av - förekomst av vårdformer den slutna vården, vårdcentralema respktive andra som

företagshälsovården, privatpraktiker, sjukgymnaster, herrtsjukvården,

arbetsterapeuter,

läkemedelskomrrtitteer, arbete i gemensamma - och kommunerna samrådsformer mellan vårdcentralema - grad av försâkringskassa och apotek och arbetsförmedling, skola, samt arbete för förebyggande vård. gemensamt -

viktig princip och data som kan Helhetssyn patienten är dessutom en

är enligt professor Jonsson beskriva helhetssynen

kontinuitet och kvalitet och kombinationer av data om - problem eller relaterade till patientens insatser vid sidan av men diagnos.

l

Statens offentliga 1993

utredningar

f

Kronologisk förteckning

1.Stymings- ochsantarbetsfonner i biståndet. UD 36.Lag om totalförsvarsplikt. Fö. 2.Kursplaner för grundskolan. U. 37Justitiekanslem. En översynav JK:sarbetsuppgifter 3.Ersättning för kvalitetocheffektivitet. m.m. Ju. - Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem för 38. Hälso-ochsjukvården i framtiden tre modeller.S. grundläggande högskoleutbildning. U. 39.En gräns för filmccnsuren. Ku. 4.Statligtstödtill rehabilitering tortyrskadade av 40.Fri-ochrättighetsfragor. DelA ochB. Ju. flyktingar m. fl. S. 41.Folk-ochbostadsräkrting år 1990och framtiden. i Bensodiazepiner - beroendeframkallande psykofar- Fi. maka.S. 42.Försvarets högskolor.Fö. Livsmedelshygien ochsmåskalig livsmedelsproduk-43.Politik mot arbetslöshet. A. tion. Jo. 44. Översyn av tjänsteinkomstbeskattningen. Fi. Löneskillnader ochlönediskriminering. 45.Trosabrytersigloss.Bytânkande ellerdemokratins Omkvinnoroch man påarbetsmarknaden. Ku. räddning. C. Löneskillnader ochlönediskriminering. Omkvinnor 46.Vissakyrkofrågor.C. och man påarbetsmarknaden. Bilagedel. Ku. 47.Konsekvenservalmöjligheter av inomskola, Postlag.K. barnomsorg, äldreomsorg ochprimärvård.C. 10.En ny datalag.Ju. 48.Kommunala verksamheter i förvaltningochi egen l Socialforsâkringsregister. S. kommunala aktiebilag.Enjämförande studie.C. 12.Vårdhögskolor 49.Ettår medbetalningsansvar. S. - kvalitet utveckling huvudmannaskap. - U. 50.Serveringsbestämmelser. S. l3.Ökadkonkurrens påjåmvägen.K. 5l.Naturupplevelser buller utan kvalitet värna. att - en 14.EGochvaragrundlagar. Ju. M. l5.Svenska reglerför internationell omfördelning av 52.Ersättning vid arbetslöshet. A. oljavid en oljekris.N. 53.Kostnadsutjämning mellankommuner. Fi. 16.Nyavillkor för ekonomiochpolitik ekonomi- 54.Utvisning grund brott.Ku. av kommissionens förslag.Fi. 55.Detallmännas skadeståndsansvar. Ju. 16.Nyavillkor för ekonomiochpolitik ekonomi- 56.Kontrollenöver exportav strategiskt känsliga - varor. kommissionens förslag.Bilagor.Fi. UD. I7.Ägandet radioochtelevisioniallmänhetens av 57.Beskattning av fastigheter, delI tjänst.Ku. Schablonintäkt ellerfastighetsskatt Fi. - 18.Acceptans ToleransDelaktighet. M. 58.Effektivareledningi statligamyndigheter. Fi. 19.Kommunerna ochmiljöarbetet. M. 59.Nymarknadsföringslag. C. 20.Riksbanken ochprisstabiliteten. Fi. 60.Polisens rättsligabefogenheter. Ju. 2l.Ökatpersonval. Ju. 6l.Överföring av HIV-smitta genom läkemedlet 22.Vadår ett statsråds arbetevärt Fi. Preconativ. S. 23.Kunskapens krona.U. 62.Rättssäkerheten vidbeskattningen. Fi. 24.Utlänningslagen partiell - en översyn. Ku. 63.Person och parti Studieri anslutning till - 25.Socialaåtgärderförjordbrukare.Jo. Personvalskommitténs betänkande 26.Handlåggningen av vissasåkerhetsfrågor. Ju. Ökat personval sou 1993:21.Ju. 27.Miljobalk.Del och 1 M. 64.Frågorför folkbildningen. U. 28.Bankstödsnämnden. Fi. 65.Handlingsplan buller. mot 29.Fortsattreformering företagsbeskattningen. av Handlingsplan mot buller.Bilagedel. M. Del Fi. 66.Lag om införande miljöbalken. av M. 30.Rättentill biståndinomsocialtjänsten. 67.Slutförvaring av använt kärnbränsleKASAMs - SLKommunernas roll alkoholområdet ochinom yttrande över SKBs FUD-program 92.M. missbmkarvården. 68.Elkonkurrens mednätmonopol. N. 32.Ny anställningsskyddslag. A. 69.Revisorenta ochEG.N. 33. Åtgärder för att förbereda Sveriges jordbruk och 70.Strategiför småföretagsutveckling. N. livsmedelsindustri för EG.Jo. 7 Organisationemas l bidrag.C. 34.Förarprövare. . K. 72.Attinhämtasynpunkter frånmedborgarnaDet - 35.Reaktion mot ungdomsbrott. DelA ochB. Ju. kommunala omröstningsinstitutet i tillämpning.C.

1993 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

73. Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting.C. 74.Kvalitetsmäming i kommunal verksamhet. C.

Statens 1993

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Bankstödsnämnden. [28]

Fortsatt reformering av foretagsbeskattningen. En ny datalag.[10] Del2. [29] EGochvåragrundlagar.[14] Folk-och bostadsräkning år 1990ochi framtiden. [41] Ökatpersonval.[21] Översyn tjänsteinkomstbeskattningen. av [44] Handläggningenvissa av säkerhetsfrågor. [26] Kostnadsutjämning mellankommuner. [53] Reaktion mot ungdomsbrott. DelA ochB. [35] Beskattning fastigheter. av del1 Justitiekanslern. Enöversynav JK:s arbetsuppgifter Schablonintäkt eller fastighetsskatt [57] m.m. [37] - Effektivare ledningi statligamyndigheter. [58] Fri- ochrättighetsfrágor. A Del ochB. [40] Rättssäkerheten vidbeskattningen. [62] Detallmännas skadeståndsansvar. [55]

Polisens rättsligabefogenheter. [60] Utbildningsdepartementet Personochparti- Studieri anslutning till Kursplaner för grundskolan. [2]

Personvalskommitténs betänkande Ökat Ersättning för kvalitet ocheffektivitet. personval SOU 1993:21.[63] Utformning ettnytt av resurstilldelningssystem för - Utrikesdepartementet grundläggande högskoleutbildning. [3]

Vardhögskolor Styrnings- och samarbetsformer i biståndet. [1] kvalitet utveckling huvudmannaskap. [12] Kontrollen överexport av strategiskt känsliga varor. [56] - - - Kunskapens krona.[23]

Försvarsdepartementet Frågorför folkbildningen. [64]

Lag om totalförsvarsplikt. [36] Jordbruksdepartementet

Försvarets högskolor.[42] Livsmedelshygien och småskalig livsmedelsproduktion.

Socialdepartementet [61

Socialaåtgärder förjordbrukare. [25] Statligt stödtill rehabilitering tortyrskadade av Åtgärder jordbrukoch för att förbereda Sveriges flyktingar m. fl. [4] livsmedelsindustri för EG.[33] Bensodiazepinerberoendeframkallande psykofarmaka. - [5] Arbetsmarknadsdepartementet

Socialförsäkringsregister. Ny anställningsskyddslag. [32] Rätten biståndinomsocialtjänsten. till [30] Politikmot arbetslöshet. [43] Kommunernas roll påalkoholomrádet ochinom Ersättning vid arbetslöshet. [53] missbrukarvården. [31]

l-lälso- och sjukvården i framtiden tre modeller.[38] Kulturdepartementet - Ett år med betalningsansvar. [49] Löneskillnader och lönediskriminering. Serverlngsbestämmelser. [50] Om kvinnoroch män arbetsmarknaden. [7] Överföring HIV-smitta av genom läkemedlet löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor Preconativ.[61] ochmän arbetsmarknaden. Bilagedel.[8]

Kommunikationsdepartementet Ägandet av radio ochtelevision i allmänhetens tjänst.

1171 Postlag.[9] Utlänningslagen en partiell översyn. [24] Ökad konkurrens järnvägen. [13] - Engräns för ñlmcensuren. [39] Förarprövare. [34] Utvisning grund av brott.[54]

Finansdepartementet Näringsdepartementet

Nyavillkor för ekonomi ochpolitik ekonomi- - Svenska reglerför internationell omfördelning av olja kommisionens förslag.[16] vid en oljekris.[15] Nyavillkor for ekonomiochpolitik ekonomi- - Elkonkurrens med nätmonopol. [68] kommisionens förslag.Bilagor. [16] Revisorerna och EG.[69] Riksbanken ochprisstabiliteten. [20] Strategiför smáföretagsutveckling. [70] Vad är ett statsråds arbete värt [22]

Statens 1993]

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Civildepartementet Trosabrytersigloss.Bytänkande ellerdemokratins räddning.[45] Vissakyrkofrågor.[46] Konsekvenservalmöjligheter av inomskola barnomsorg. äldreomsorg ochprimärvård.[47] Kommunala verksamheter i egen förvaltning ochi kommunala aktiebilag.Enjämförande studie.[48] Ny marknadsföringslag. [59] Organisationemas bidrag.[71] Att inhämta synpunkter frånmedborgarnaDet kommunala omröstningsinstitutet i tillämpning.[72] Radikalaorganisationsförändringar i kommuner och landsting.[73] Kvalitctsmätning i kommunal verksamhet. [74]

Miljö- och naturresursdepartementet Acceptans ToleransDelaktighet. [18] Kommunema ochmiljöarbetet. [19] Miljöbalk.Del l och2. [27] Naturupplevelser buller utan - en kvalitet väma. att [51] Handlingsplan buller. mot Handlingsplan buller.Bilagcdel.[65] mot Lag om införande miljöbalken. av [66] Slutiörvaring av använt kämbränsleKASAMs yttrande över SKBsFUD-program 92.[67]