Utbildning för hälso- och sjukvård vid katastrofer och i krig betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

Utbildning

för hälso- och

sjukvård

»

vid

katastrofer

cch

ikrig

Bet an k an deav ure t

dningen .

om u ik ri

5dkVd

å r

?ö ä l\3 IQ

/20

ä Statens

offentliga utredningar

ww 1982:42

%

Socialdepartementet

för hälso-

Utbildning

och vid

sjukvård

katastrofer och i

krig

Betänkande av om

utredningen

sjukvården i krig

Stockholm 1982

OnÅslag Johan Ogden

Jemström Offsettryck AB

ISBN 91-38-06999-7

ISSN 0375-250x Gotab, Stockholm 1982

ih . mv-

Till statsrådet Ahrland

Regeringen bemyndigade den 30 december 1976 dåvarande statsrådet Troedsson att tillkalla en kommitté med högst fem ledamöter för att utreda sjukvården i krig. Med stöd av bemyndigandet tillkallade statsrådet Troedsson den 8 februari 1977 som ledamöter riksdagsledamoten Per Petersson, tillika ordförande, riksdagsledamoten Lilly Hansson, landstingsrådet Ragnar Litzner, lands-

tingsledamoten Göte Nilsson och riksdagsledamoten Rune Ångström.

Till experter förordnades samma dag avdelningschefen Sture A Gyllö, departementsrådet Lars Hultstrand, generaldirektören S. Åke Lindgren, översten 1 gr Nils-Gunnar Lundgren, departementsrådet Sven-Erik Orrö, landstingsdirektören Sven-Åke Persson, avdelningschefen Gunnar Wennström och sektionschefen Bengt Wiktorin samt genom beslut den 4 mars 1977 projektledaren Börje Börjesson. Lindgren entledigades från uppdraget fr. o. m. den 30 november 1979 och ersattes fr. o. m. den 1 december 1979 av generalläkaren Bo Rybeck. Lundgren entledigades från uppdraget fr. 0. m. 25 mars 1980 och ersattes fr. o. m. den 26 mars 1980 av överstelöjtnanten Ragnar Söderberg. Till sekreterare förordnades den 8 februari 1977 sjukhusdirektören Caj Skoglund och den 14 januari 1980 utbildningschefen K-G Lundberg. Kommittén antog namnet utredningen om sjukvården i krig (USIK). Vi har tidigare avgivit följande betänkanden: EI Sjukvården i krig (SOU 1978:83), huvudbetänkande, och

E1 Skydd för sjukvården i krig (Ds S 1981:2).

Genom tilläggsdirektiv uppdrog regeringen den 23 augusti 1979 åt oss att utreda behov av och former för utbildning för hälso- och sjukvård vid katastrofer och i krig. Vi redovisar våra överväganden och förslag i detta betänkande. Härmed anser vi vårt uppdrag slutfört. Stockholm den 18 juni 1982

Per Petersson Lilly Hansson Ragnar Litzner Göte Nilsson

Rune Ångström /Caj Skoglund

K-G Lundberg

Innehån

Förkortningar och definitioner

Sammanfattning 13 Författningsförslag 25 1 Utredningsuppdraget 27

2 Hälso- och sjukvård i fred och i krig 29

2.1 Civil hälso- och sjukvård i fred 29 2.1.1 Den yttre strukturen 29

Personal . . . . . 36 2.2 Medicinsk katastrofberedskap i fred 37 2.2.1 Definition . 37 2.2.2 Mål 37 2.2.3 Organisation . . . . . . . . 38 2.2.4 Samverkan inom samhällets 39 räddningstjänst 2.3 Hälso- och sjukvård i totalförsvaret 2.3.1 Mål . . . 40 2.3.2 Planläggning 41 2.3.3 Beredskap 42 2.3.4 Organisation 43 2.3.5 Ledning - samverkan 46 2.3.6 Personalförsörjning . . . . . . . . 47 2.3.7 Försörjning med materiel, läkemedel m. m. 49 2.3.8 Skydd för sjukvården i krig 49 2.4 Personaltillgång . 50

3 Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård 53 3.1 Inledning . . . 53 3.2 Ny struktur 54

3.3 Förutsättningar 54 3.3.1 Praktikplatser 54 3.3.2 Lärare 54 3.3.3 Planering . . 55 3.4 Gymnasial vårdutbildning 55 3.4.1 Nuvarande utbildning 55 3.4.2 Reformarbete 56 3.5 Vårdutbildning i högskolan 59 3.5.1 Behörighet 59 3.5.2 Mål . . . . . . 60 3.5.3 Dimensionering och lokalisering 61 3.5.4 Organisation . . . . . . . . . . . . 62 3.5.5 Hälso- och sjukvårdslinjen med påbyggnadslinjer 64 3.5.6 Hörselvårdslinjen . . . . . . . . . . 65 3.5.7 Medicinska servicelinjen med påbyggnadslinjer 65 3.5.8 Arbetsterapeutlinjen och sjukgymnastlinjen 66 3.5.9 Sociala servicelinjen 66 3.5.1O Läkarlinjen 67 3.5.11 Tandläkarlinjen 67 3.5.12 Tandhygienistlinjen 67 3.5.13 . Vårdlärarlinjen 68 3.5.14 Apotekarlinjen 68 3.5.15 Veterinärlinjen . . . . . . . . . . 69 3.5.16 - 69 Forskningsanknytning omvårdnadsforskning

4 Utbildning i katastrofberedskap 71 4.1 Utbildningsansvar . . . . . . 71 4.2 Katastrofmedicin i reguljär vårdutbildning 71 4.2.1 Gymnasial vårdutbildning 71 4.2.2 Vårdutbildning i högskolan 72 Sjuksköterskelinjen v.: . . . . . . . 73

Övriga- : utbildningslinjer inom- den kommunala

högskolan . . . . 77 Vårdlärarlinjen 77 Läkarlinjen . . . . 77 4.3 Fortbildning i katastrofberedskap 79 4.3.1 Inledning 79 4.3.2 Socialstyrelsen . . 80 4.3.3 Civilförsvarsstyrelsen . . ; . . . 84 4.3.4 Riksnämnden för kommunal beredskap 87 4.3.5 Civilbefälhavama 88 4.3.6 Länsstyrelserna 89 4.3.7 Sjukvårdshuvudmännen 90 4.3.8 Svenska Röda Korset . . . . . 93 4.3.9 Sveriges Kvinnliga Bilkårers Riksförbund 95 4.3.10 Sjukvårdsutbildning inom försvarsmakten . . . 97 Principer för sjukvårdsutbildning inom försvarsmakten 97

All personal 98 Befäl . . . . . . . . . . 98 Läkare, tandläkare, apotekare och veterinärer 98 Kompanisjukskötare 102 Plutonsjukvårdare . . . . .. 102

4.3.11Övrigakursgivare . . . . . . . . . . . . 105

4.4 Forsknings- och utvecklingsarbete inom det katastrofmedicinska området 105

5 Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i-.krig 109

5.1 Inledning . . . . .. . . . . . . .- . . 109 5.2 Krav på sjukvården vid masskadesituationer i fred 109 5.3 Krav på hälso- och sjukvården vid konventionellt krig 111

5.3.2 Skadeutfall och skadepanorama vid stridshandlingan 112 5.3.3 Krigssjukvårdens medicinska grunder 115 Sjukvårdsstandard 115 Vårdprinciper i krig 116 Första hjälpen .. . . . 116 Kirurgisk operation och vård . . 117 5.3.4 Medicinska krav på sjukvårdsorganisationen . 117 5.4 Krav på hälso- och sjukvården vid insats av A-, B- och C»

Kemiska stridsmedel . . . . . . . . 123 5.4.4 Angriparens mål och metoder vid insats av B- och C-stridsmedel . . . . . . . . . . . 124 5.4.5- Statsmakternas inriktning av skyddet mot A-, B- och C-stridsmedel . . . . . . . . . . 125 5.4.6 Sammanfattning av kraven på sjukvården vid insats av A-, B- eller C-stridsmedel 126 5.5 Förutsättningar för svensk sjukvård i krig 126 I i 5.5.1 Första hjälpen 127 5.5.2 Sjuktransporter 127 5.5.3 Sjukhusresurser 128 5.5.4 Primärvård 128 5.5.5 Ledning och samverkan 129 . . . . . . . . 129 5.5.6 Försörjning . _. _. . . 5.5.7 Funktioner och personalkategorier, som utsätts för speciella påfrestningar i en krigssituation 131 5.6 Analys av verksamhetskrav och utbildningsbehov 131 5.7 Utvärdering av utbildning i katastrofberedskap 135 5.7.1 Allmänna synpunkter . . . . . . . 135 5.7.2 Katastrofmedicin i reguljär vårdutbildning 135

5.7.3 Fortbildning för medicinsk katastrofberedskap i fred samt hälso- och sjukvård i skrig . . . . . . . . . 137

6 Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . 141

6.1 Mål för utbildning i katastrofberedskap . i . . . . . . 141 6.2 Ansvar för utbildning i katastrofberedskap . . . . . . 142 6.2.1 Utbildningens struktur . . . . . . . . . . . 142 6.2.2 - . . . Programansvar produktionsansva . . . 143 6.2.3 Samordning - samverkan . . . . . . . . . . 147 6.3 - innehåll och Utbildning ikatastrofberedskap målgrupper, omfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 6.3.1 Katastrofmedicin i den reguljära vârdutbildningen . 148 6.3.2 . . . . . . . 150

Fortbildningikatastrofberedskap

6.3.3 Reaktivering av icke yrkesverksamma . . . . . 153 6.3.4 Utbildning av vapenfria inom hälso- och tjänstepliktiga sjukvårdsområdet . . . . . . . . . . . . 154 6.4 Utbildningsplikt i fred för hälso- och sjukvårdspersonal . . 155 6.4.1 Nuvarande bestämmelser om tjänste- och utbildningsplikt m. m. . . . . . . . . . . s. . . . 155

6.4.2 överväganden . . . . . . . . . . . . . 157

6.4.3 Förslag . . . . . . . . . . . . . . . . 159 6.4.4 Specialmotivering till författningsförslag . . . . . 162 6.5 Kostnader och finansiering . . ; . . . . . . . 162 6.6 Genomförande . . . . . . . . . . . . . . . . 164 6.7 Frågor som utreds av andra . . . . . . . . . . . 164

Bilagor Bilaga 1. Direktiv . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Bilaga 2. Beräknad åren tillgång på vissa kategorier vårdpersonal 1980-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Bilaga 3. Högskolans organisation . . . . . . . . . . . 171

Bilaga 4. Ärligt utbildningsbehov av värnpliktig sjukvårdspersonal 173

Bilaga 5. Utbildningsanstalter inom försvarsmakten, som bedriver sjukvårdsutbildning . . . . . . . . . . . . . 175 “

Bilaga 6. Referenser till avsnitt 5.3 och 5.4 . . . . . . . . 177

Bilaga 7. Försöksstudie I: Omhändertagande på skadeplats . . 179

Bilaga 8. Försöksstudie II: Ledning/samverkan primärvård a länssjukvård under krigsförhållanden . . . . . . . . 191

Bilaga 9. Krav på utbildning i katastrofmedicin i reguljär vårdutbild-

ning

Bilaga 10. Fortbildning «i katastrofberedskap, målgrupper, typ av utbi1dningm.m. . . . . . . . .- . . . 219

och definitioner

Förkortningar

1 Förkortningar

AMS Arbetsmarknadsstyrelsen CB Civilbefälhavare Cfs Civilförsvarsstyrelsen Fobef Försvarsområdesbefälhavare Fst Försvarsstaben HSU Hälso- och sjukvårdsutredningen HS 80 Socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-talet” LAC Länsalarmeringscentral Lf Landstingsförbundet Lsty Länsstyrelse Lt Landstingen och de landstingsfria kommunerna (=sjukvårdhuvudmännen) MB Militärbefälhavare RKB Riksnämnden för kommunal beredskap Sbrn Statens brandnämnd SKBR Sveriges Kvinnliga Bilkåjrers Riksförbund SN Sjukvårdsregional samverkansnämnd SoS Socialstyrelsen Spri Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut SRK Svenska Röda Korset

SjvS Försvarets sjukvårdsstyrelse

SÖ Skolöverstyrelsen UHÄ Universitets- och högskoleämbetet ÖB Överbefälhavaren

2 Definitioner

E1 central nivå: avser riket som helhet D regional nivå: avser militärområde, civilområde, sjukvårdsregion (motsv); består av två eller flera landstingsområden E1 lokal nivå. läns- eller landstingsnivå D landsting: begreppet avser huvudmännen för den offentliga hälso- och sjukvården, d v s såväl landstingen som de tre landstingsfria kommunerna

10 och definitioner

Förkortningar

Göteborg, Malmö och Gotland. Begreppet sjukvårdshuvudman används synonymt. D vårdstruktur: sambanden och relationerna mellan de olika beståndsdelarna i hälso- och sjukvårdssystemet. Beståndsdelarna är uppbyggda av personella och materiella resurser. Med yttre struktur avses författningsmässig reglering, funktionell och organisatorisk uppbyggnad (primärvård, länssjukvård, regionsjukvård) och administrativ ledning. Inre struktur avser vårdarbetets organisation, arbetsuppgifter, arbetsfördelning personalkategorier m m. D utbildning: sammanfattande begrepp, som inrymmer såväl teoretisk som praktisk undervisning, övning och information. D reguljär utbildning: utbildning inom det allmänna skolväsendet, som bygger på fastställda utbildningsplaner (motsvarande) och som bedrivs permanent inom grundskola, gymnasieskola och högskola (grund-, vidare- eller påbyggnadsutbildning) eller på annat sätt. Utbildningen syftari regel till någon form av behörighet - för fortsatt utbildning eller för yrkesutövning. D fortbildning: utbildning i form av (oftast relativt korta) kurser, övningar, spel, informationskonferenser etc med syfte att förmedla nyheter och bibehålla kunskaper eller färdigheter på aktuell nivå. Till fortbildning hänförs i detta sammanhang även sådan utbildning som ibland benämns kompletteringsutbildning eller efterutbildning. Dessutom redovisas försvarsmaktens och frivilligorganisationernas sjukvårdsutbildning under detta begrepp. Fortbildning ger i motsats till reguljär utbildning inte ändrad behörighet. D kompetensinriktad utbildning: utbildning som syftar till någon form av kompetens eller behörighet. - oftast i form av fortbildning - D befattningsinriktad utbildning: utbildning som riktar sig till personal i vissa befattningar och syftar till att befästa eller aktualisera kunskaper och/eller färdigheter av särskild betydelse för

dessa befattningar. (Ger inte ändrad formell kompetens eller behörig-

het). - D information: skriftlig eller muntlig förmedling av upplysningar genom trycksaker, videogram o s v. Informationen syftar till att sprida kännedom om förhållanden av betydelse för mottagaren. D utbildning i katastrofberedskap: sammanfattande benämning på all utbildning inför de extraordinära förhållanden som kan drabba sjukvården vid masskadesituationer i fredstid och under krig. Begreppet omfattar såväl medicinska frågor som lednings- och försörjningsfrågor rn m. Inom den reguljära vårdutbildningen ges utbildning i katastrofberedskap i ämnet katastrofmedicin. Fortbildning kan avse antingen hela ämnesområdet eller inriktas huvudsakligen mot medicinsk katastrofberedskap i fredstid eller mot hälso- och sjukvård i krig. D programansvar (för utbildningi katastrofberedskap): ansvar för analys av utbildningsmål och målgrupper för utbildning, övergripande planering, tillsyn, samordning, samråd och erfarenhetsutbyte med producerande myndigheter (motsvarande).

Förkortningar och definitioner 11

ansvar för C1 produktionsansvar (för utbildning i katastrofberedskap):

planering, genomförande utvärdering och »uppföljning av utbildning,

utvecklingsarbete, läromedelsproduktion m m.

Sammanfattning

Utredningsuppdraget (kapitel 1)

Utredningen om sjukvården i krig (USIK) har under arbetet med detta tilläggsuppdrag haft som främsta uppgift att utreda behov av och former för utbildning för hälso- och sjukvård vid katastrofer och i krig. Enligt direktiven avsåg uppdraget: El en översyn av hur den fredstida yrkesutbildningen för personalen inom hälso- och sjukvården bäst ska komma totalförsvaret tillgodo, D prövning av olika personalgruppers behov av särskild utbildning om de svårigheter som sjukvården utsätts för vid katastrofer eller krig samt EI prövning av möjligheterna att öka sjukvårdshuvudmännens medverkan i utbildningen för totalförsvarets hälso- och sjukvård i krig.

Kapitlen 2-4 i detta betänkande är i huvudsak beskrivande. Där redogörs för nuvarande situation och utvecklingstendenser inom hälso- och sjukvården, vårdutbildningen samt fortbildningen inom katastrofberedskapsområdet. I kapitel 5 analyseras de ökade krav och påfrestningar som hälso- och sjukvården utsätts för vid masskadesituationer i fred och i krig. Funktioner och personalgrupper som utsätts för speciella krav utpekas. I bilagor till kapitlet redovisas ett par exempel på metoder för analys av verksamhetskrav och utbildningsbehov, och i det sista avsnittet utvärderas nuvarande utbildning i katastrofberedskap. Kapitel 6 innehåller kommitténs överväganden och förslag, samt specialmotivering till föreslagen författningsändring.

Hälso- och i fred och i

sjukvård krig (kapitel 2)

Vårt nuvarande sjukvårdssystem har byggts upp successivt under lång tid. Akutsjukhusen har länge dominerat, såväl ifråga om öppen som sluten somatisk vård. Sedan några år pågår en omstrukturering. Den öppna vården utanför sjukhus primärvården - och långtidssjukvården byggs ut och den psykiatriska vården förändras i riktning mot mera öppna vårdformer. Utbyggnaden av den slutna somatiska akutsjukvården har avstannat. En ny hälso- och sjukvårdslag träder i kraft den 1 januari 1983. Den nya lagen, som är en målinriktad ramlag, ger landstingen stora möligheter att utforma vården utifrån lokala och regionala behov och förutsättningar.

Sammanfattning

Genom riksdagsbeslut överflyttades år 1981 ansvaret för ledningen av den civila hälso- och sjukvården i krig från länsstyrelserna till sjukvårdshuvudmännen. Samtidigt antogs en ny lag om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal. Hälso- och sjukvården i krig bygger i stor utsträckning på de fredstida resurserna. I takt med att dessa resurser förbättras ökar möjligheterna till en effektiv hälso- och sjukvård under krigsförhållanden. Tillgången på lokaler, personal och teknisk utrustning har avsevärt förbättrats under senare år. av primärvården och upprustningen av den fredstida medicin- Utbyggnaden ska katastrofberedskapen är av speciell betydelse. Även om situationen förbättrats i många avseenden kvarstår problem bl. a. i fråga om sjukvårdens försörjning - såväl teknisk försörjning, som försörjning med läkemedel och förbrukningsmateriel. För att möta ett starkt ökat vårdbehov kompletteras den civila hälso- och sjukvårdens fredsresurser med bl. a. operationsannex och vårdannex. Sjukvårdens försörjning förstärks genom beredskapslagring och reservsystem av olika slag. Akutsjukhusens kapacitet ökas bl. a. genom att patienter skrivs ut tidigare än normalt. Detta medför kraftigt ökad belastning för primärvården och den kommunala hemtjänsten. Med stöd av den lagstadgade tjänsteplikten för hälso- och sjukvårdspersonal kan de personella resurserna förstärkas högst avsevärt i en krigssituation. För att stå rustade inför en krigssituation måste sjukvårdshuvudmännen i fredstid i krig. Länsstyrelserna och civilbefälhaplanera för sin verksamhet varna planlägger för sina övergripande ledningsuppgifter. Socialstyrelsen leder, övervakar och samordnar planläggningsarbetet för hela landet samt ansvarar för den personella och materiella beredskapen. Det är angeläget att planeringen för medicinsk katastrofberedskap i fred och planeringen för hälso- och sjukvård i krig samordnas. I totalförsvarets hälso- och sjukvårdsorganisation ingår - förutom den civila hälso- och sjukvården: D försvarsmakten.: sjukvårdsorganisation, som i första hand omfattar resurser för omhändertagande, vård och behandling av stridsskadade (militärer och civilbefolkning). Kompanisjukskötare, plutonsjukvårdare och sjukvårdsmän finns vid alla förband. Vid bataljonsförbandsplatser, brigadförbandsplatser och rörliga fältsjukhus finns läkare och annan kvalificerad sjukvårdspersonal. Totalförsvarets behov av fjärrtransporter av sjuka och skadade organiseras av försvarsmakten, som disponerar transportmedel av olika slag för detta ändamål. El civilförsvarets undsättningsorganzlsation, i vilken ingår samaritgrupper för undsättning och akut omhändertagande. Grupperna förfogar över fordon

för akuttransporter. Civilförisvarets sjukvårdsplutoner kan med sina

medan deras sjukvårds-

bussarnbulanser utföra bl a terminaltransporter,

insatserna eller

V i grupper förstärker på skadeplatser, transportterminaler

sjukhusens akutintag.

Hälso- och sjukvården i krig måste ses som en gemensam funktion inom

totalförsvaret. De olika totalförsvarsgrenarna har ansvar och resurser för

olika delar i denna funktion. De måste samverka och utnyttja sina resurser samordnat för att uppnå maximal effektivitet.

Sammanfattning 15

för hälso- och

Reguljär utbildning sjukvård (kapitel 3)

av personal till hälso- och sjukvården - Utbildning sker dels i gymnasieskolan sjukvårdsbiträden, terapibiträden, skötare, undersköterskor, ambulanspersonal m. fl. - dels i högskolan - sjuksköterskor, assistenter, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, läkare, tandläkare, vårdlärare m. fl. Landstingen år huvudmän för gymnasial vårdutbildning och för de s. k. medellånga vårdinriktade utbildningslinjerna i högskolan. Staten är huvudman för bl. a. läkar-, tandläkar- och vårdlärarlinjerna. All vårdutbildning innehåller praktiska moment, som förutsätter att de studerande får delta i arbetet vid sjukhus eller andra vårdinrättningar. I många fall har tillgången på praktikplatser satt gränser för vårdutbildningens dimensionering. Under 1970-talet led vårdutbildningen brist på lärare. De senaste årens utbyggnad av sjuksköterske- och vårdlärarutbildningen har förbättrat lärartillgângen avsevärt. För att uppnå bästa möjliga balans mellan tillgång och efterfrågan på vårdpersonal måste såväl lokala som centrala organ medverka till en fortlöpande personal- och utbildningsplanering för hela vårdsektorn. Fr. o. m. 1 juli 1982 gäller en ny studieorganisation för den medellånga vårdutbildningen. De olika studievägarna har samordnats och getts en struktur. De berörda - hälsoenhetlig linjerna och sjukvårdslinjen, hörselvårdslinjen, medicinska servicelin j en, rehabiliteringslinjen och sociala omsorgslinjen (de tvâ senare införs 1 juli 1983) - inleds med en gemensam baskurs om 10 poäng. För linjer med olika inriktningar följer ytterligare en kurs (ca 30 poäng) med i huvudsak gemensamt innehåll. Varje studieväg avslutas med en yrkesinriktad kurs av varierande omfattning. Till hälso- och sjukvårdslinjen ansluter påbyggnadslinjer för utbildning av distriktssköterskor, barnmorskor, sjuksköterskor inom anestesi-, intensivvård och barnsjukvård samt ortoptister. Påbyggnadslinjer i klinisk cytologi och blodgruppsserologi ansluter till medicinska servicelinjen. Påbyggnadslinjer för arbetsterapeuter och sjukgymnaster kommer sannolikt att inrättas fr. o. m. läsåret 1986/87. Läkarlinjen omfattar 220 poäng (11 terminer). Efter läkarexamen följer vidareutbildning i form av så kallad allmäntjänstgöring (AT) under 21 månader, samt fortsatt vidareutbildning (FV) eller specialistutbildning under 4-5,5 år. AT är obligatorisk och krävs för läkarlegitimation. Specialistutbildning anordnas f. n. inom drygt 40 olika specialiteter enligt en av regeringen fastställd specialistförteckning. Läkarutbildningen i dess olika delar håller för närvarande på att ses över. . Även vårdlärarutbildningen håller på att ses över. Nuvarande vårdlärarlinje omfattar 60 poäng och förbereder för läraruppgifter i bl. a. gymnasieskola och kommunal högskola. Linjen har varianter för bl. a. sjuksköterskor, laboratorieassistenter, arbetsterapeuter och sjukgymnaster.

i

Utbildning katastrofberedskap (kapitel 4)

Ansvaret för att utbilda hälso- och sjukvårdens personal i katastrofberedskap är fördelat på flera olika myndigheter (motsv.). För den grundläggande

Sammanfattning

utbildning i katastrofmedicin, som ingår i den reguljära vårdutbildningen, ansvarar skolöverstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet. Fortbildning i katastrofberedskap ges av socialstyrelsen och ett flertal andra myndigheter eller organ. Igymnasieskolans vårdlinje, i skötar- och undersköterskeutbildningen och iden vårdinriktade kompletteringskurs, som ger särskild behörighet till vissa linjer i högskolan, ges ungefär 10 timmars utbildning i katastrofmedicin.

Övriga vårdinriktade studievägar i gymnasieskolan - bl. a. vårdbiträdesut-

bildningen - saknar föreskrifter om utbildning i ämnet. Många utbildningsplaner inom högskolans sektor för utbildning till vårdyrken saknade t. o. m. läsåret 1981/82 föreskrifter om utbildning i katastrofmedicin. Detta är en av orsakerna till att ämnet getts starkt varierande innehåll och omfattning på olika orter. En annan orsak är att de lokala linjenämnderna beslutar om de olika ämnenas detaljutformning. Läsåret 1980/81 varierade den tid som vid olika skolor ägnades åt ämnet katastrofmedicin i sjuksköterskelinjen från 10-40 timmar. Innehållet varierade i motsvarande grad. I många fall förekom ingen katastrofmedicinsk utbildning i sjuksköterskelinjens påbyggnadslinjer. Sex av sju skolor med medicinsk assistentlinje gav viss utbildning i katastrofmedicin. Samtliga undersökta skolor med operationsassistentlinje gav utbildning i ämnet (16-22 timmar). I vårdlärarlinjen togs ämnet upp endast sporadiskt. Läkarutbildningen ska - enligt gällande utbildningsplan - innehålla utbildning i katastrofmedicin. Den tid som läsåren 1979/80 och 1980/81 ägnades åt ämnet varierade mellan 27 och 45 timmar vid de sex lärosätena. Även i läkarutbildningen ägnades ämnets olika moment starkt varierande uppmärksamhet. Den fortbildning, som socialstyrelsen och övriga totalförsvarsmyndigheter anordnar för hälso- och sjukvårdens personal är avsedd som komplement till den utbildning och arbetserfarenhet, som personal inom olika funktioner skaffat sig före och under sin fredsmässiga yrkesverksamhet. Socialstyrelsen anordnar - i egen regi eller i samverkan med andra myndigheter (motsv.) utbildning av personal med planerings- och ledningsuppgifter inom administrativa, medicinska eller tekniska funktioner i krigsorganisationen. Socialstyrelsen har vidare att EI planlägga och organisera försvarsmedicinsk tjänstgöring för värnpliktiga läkare som krigsplacerats inom den civila hälso- och sjukvården, El utbilda vapenfria tjänstepliktiga för hälso- och sjukvård, D anvisa medel till Svenska Röda Korset för utbildning av bl. a. civilsamariter och till Sveriges Kvinnliga Bilkårers Riksförbund för utbildning av bl. a. förare av ambulanser.

Civilförsvarsstyrelsen utbildar personal för sin sjukvårdstjänst. Civilbefälhavarna och länsstyrelserna svarar för utbildning av personal i ledningsorgan på läns- och civilområdesnivå. Sjukvårdshuvudmännen genomför i egen regi eller i samverkan med andra myndigheter eller organ viss fortbildning av egen personal. Riksnämnden för kommunal beredskap svarar för viss utbildning av

Sammanfattning

planerare med ansvar för landstingens eller kommunernas beredskapsplanering. Inom försvarsmakten bedrivs sjukvårdsutbildning av ett flertal myndigheter. Försvarets sjukvårdsstyrelse ansvarar för det medicinska innehållet i denna utbildning. Civil utbildning och yrkeserfarenhet ska - så långt möjligt - tas tillvara vid uttagning och utbildning av värnpliktig för personal krigsplacering i försvarsmaktens sjukvårdsorganisation. Fast anställt befäl ges sådan sjukvårdsutbildning, att de kan leda sjukvårdstjänsten inom sitt ansvarsområde och ge de värnpliktiga den obligatoriska utbildningen i första-hjälp-insatser. Läkare, tandläkare, apotekare och veterinärer genomgår - förutom allmän militär utbildning specialutbildning vid trängförband och medicinalfackskola m. fl. utbildningsanstalter. Värnpliktiga, som har sjuksköterskekompetens, uttas för utbildning till kompanisjukskötare. De som har undersköterskekompetens uttas för utbildning till plutonsjukvårdare. Kompanisjukskötarna får centraliserad befattningsutbildning vid medicinalfackskola. Plutonsjukvårdarna får under sin grundutbildning två månaders befattningsutbildning vid (främst) trängregementen.

Övriga sjukvårdare och sjuktransportmän får huvuddelen av sin utbildning

vid den grundutbildningsmyndighet de tillhör. Två månaders befattningsutbildning ges regionalt vid (främst) trängregementen. [varje grupp finns en sjukvårdsman med viss utbildning i sjukvårdstjänst. Sjukvårdsmän utbildas vid alla förband. Fortbildning i säkerhetspolitik, totalförsvar m. m. bedrivs även vid

Försvarshögskolan, Militärhögskolan och av Stiftelsen Gällöfsta Kurscent-

rum. Statens brandnämnd och Svenska Brandförsvarsföreningen genomför fortbildning av brand-, skydds- och underhållspersonal. I denna fortbildning finns vissa inslag av akutsjukvård. Sveriges civilförsvarsförbund ger kurser i bl. a. Självskydd för allmänheten. All vård och utbildning är beroende av forskningsresultat och utvecklingsinsatser. Detta gäller i särskilt vård och hög grad för katastrofmedicinsk utbildning, eftersom de i flera avseenden är särpräglade. Försvarets forskningsanstalt (FOA) har nyligen utrett behovet av humanvetenskaplig forskning för försvarsändamål och formerna för hur detta behov kan tillgodoses. Syftet med den humanvetenskapliga försvarsforskningen är enligt utredningsmannen - ”att producera underlag för studier och långtidsplanering, ledning av totalförsvarets utveckling och för taktisktförfaranden operativa samt materielanskaffning och urvals- och utbildningsåtgärder”. Det är, enligt kommitténs uppfattning, att forskare och angeläget avnämare och att resultaten samarbetar, av på olika håll bedriven forskning görs tillgängliga för såväl civila som militära intressenter.

Sammanfattning

Krav hälso- och vid katastrofer och

på sjukvården i 5) krig (kapitel

För att sjukvården ska fungera effektivt i en masskadesituation krävs god planering, lämplig utrustning samt väl utbildad och övad personal. Brandförsvaret är samhällets räddningskår i fred. Brandchefen för befäl såväl över brandstyrkan som andra medverkande i en räddningsinsats. Han kallas räddningsbefälhavare. Förutom brand- och sjukvårdspersonal deltar i räddningsarbetet. Ett flertal andra räddningsorgan kan polis regelmässigt engageras om olyckans art eller omfattning ger anledning därtill. På skadeplatsen utses en sjukvårdsledare, som ska organisera och leda det medicinska arbetet, hålla kontakt med räddningsbefälhavaren samt rapportera till länsalarmeringscentralen och den medicinska ledningsgruppen. Särskilda skadeplatsgrupper - läkare, sjuksköterskor m. fl. - svarar för och prioritering av skadade inför avtransport, kvalificerad första sortering hjälp till skadade samt övervakning av skadade i väntan på avtransport. På akutsjukhuset leds arbetet av katastrofkansliet. Akutmottagningen reserveras för allvarligt skadade. Personal inkallas och utrustning plockas fram så snart katastroflarm gått. Operations- och intensivvårdsavdelningar, blodcentral, sterilcentral och röntgenavdelning utsätts ofta för stor belastning i masskadesituationer. vid konventionellt krig bland militär personal och Skadepanoramat civilbefolkning innebär - i jämförelse med den fredsmässiga sjukvården: E1 ett avsevärt ökat antal patienter, vilket medför åtminstone tidvis lokal eller regional överbelastning av sjukvårdsresurserna även om dessa förstärkts betydligt vid övergång till krigsorganisation,

D en särskilt besvärande överbelastning inom ”trånga sektorer”, som

intensivvård och brännskadevård, E! ett ökat antal svårt skadade och multipelt skadade med stora krav på snabbt insatt och resurskrävande första hjälp och sjukhusvård.

En stor del av de skador som uppkommer i krig är förhållandevis sällsynta i fred, och behandlingen måste ofta ske med bristande kontinuitet i en vårdkedja. Därför fordras att standardiserade behandlingsmetoder utarbetas, så att även läkare och övrig personal med begränsad erfarenhet kan genomföra behandlingen på ett fullgott sätt även då fredsmässiga resurser saknas. De viktigaste medicinska kraven på sjukvårdsorganisationen i krig kan sammanfattas på följande sätt: El Under krigs- och katastrofförhållanden kan väntetiderna på skadeplatsen lätt bli så långa, att många skadade i avsaknad av första hjälp dör till följd av akut andningshinder, blödning eller chock. Tillgång på kvalificerad första hjälp på olycksplatsen är därför av särskilt stor betydelse. E1 Primär kirurgisk operation bör för huvuddelen av de skadade med mjukdelsskador ske inom 6-8 timmar efter skadan - för de svårast skadade (ca 5 %) redan inom 2-4 timmar. E1 Sjuktransportorganisationen måste vara dimensionerad för att medge detta, såväl beträffande ledningsorgan som fordonsresurser. I många fall krävs tillgång till helikopter.

Sammanfattning

D De kirurgiska operationsresurserna är ofta begränsande för sjukvårdssystemets prestationsförmåga. Operationskapaciteten bestäms av tillgången på operationssalar, -bord, personal m. m. Kirurgiska operationsresurser måste kunna omfördelas och förflyttas inom landet. D Inom 3-7 dagar efter det primärkirurgiska ingreppet bör - för patienter med mjukdelsskador - ett sekundärt kirurgiskt ingrepp, utföras. För att undvika överbeläggning vid sjukhus nära stridszoner måste den sekundärkirurgiska behandlingen i stor utsträckning utföras vid sjukhus i andra delar av landet. Kapaciteten för fjärrsjuktransporter bör vara tillräcklig för att medge de stora patientförflyttningar som blir nödvändiga. D Genom att på olika sätt minska den fredsmässiga sjukvårdsefterfrågan kan resurser frigöras för att tillgodose det ökade sjukvårdsbehovet. En sådan minskning kan ske genom tidigare utskrivning av patienter och överförande av inneliggande patienter till andra sjukvårdsanläggningar, samt genom en hårdare intagningsprioritering till akut sjukhusvård. D Andra åtgärder för att öka sjukvårdskapaciteten i ett trängt läge är att delegera handläggningen av vissa fall till annan personal än den som vanligen tar hand om patienterna i fred.

Nödvändigheten att prioritera de svåra traumatiska skadefallen och omställning av sjukvården i övrigt medför en rad konsekvenser för vårdsektorn: D För att avlasta de somatiska akutsjukhusen måste primärvården svara för en stor del av den öppna vård som normalt utförs vid sjukhusen. Även hemsjukvården måste utökas kraftigt. D Behovet av rehabilitering blir stort under - och lång tid efter - ett krig. _ _ D Hälsovårdsnämnderna får en utökad arbetsbelastning i samband med utrymningar. D Bakteriologiska laboratorier (motsvarande) får en ökad belastning. D För att icke yrkesverksam sjukvårdspersonal ska kunna tas i anspråk i den utsträckning som behövs, måste barnomsorgen ordnas på ett tillfredsställande sätt.

Ett kärnvapenanfall skulle ställa sjukvården i en mycket svår situation, dels p. g. a. antalet patienter, dels p. g. a. de komplicerade skadorna. I den mån sjukvårdsinsatser överhuvudtaget kan göras, måste en hård prioritering ske av medelsvårt skadade, som har chans att överleva med de begränsade

resurser som finns tillgängliga. Det radioaktiva nedfallet skulle också orsaka

mycket stora skador på miljön - stora arealer skulle bli. obeboeliga under j mycket lång tid. Åven en massiv insats av biologiska stridsmedel skulle kunna ställa sjukvården inför en övermäktig uppgift. Vid de mer sannolika taktiska insatserna av biologiska eller framför allt kemiska stridsmedel är skadornas ovanlighet och svårighetsgrad faktorer som i hög grad försvårar sjukvårdens uppgift. På grund av ABC-vapnens säregna verkan är en utbyggnad av sjukvården för att ta hand om alla överlevande vid stora insatser orimlig. Såväl vid insats av A- som B- och C-stridsmedel kan dock skadorna reduceras -i vissa fall i betydande grad - genom skyddsåtgärder. Risken för att dessa stridsmedel ska sättas in synes vara beroende av motståndarens sårbarhet.

20 Sammanfattning

En god utbildning och tillgång till skyddsutrustning bör därför påtagligt minska risken för sådana anfall mot Sverige och öka möjligheterna till en meningsfull sjukvårdsinsats. Utbildningsstandarden är generellt sett låg bland sjukvårdspersonalen såväl i fråga om A-, B- och C-stridsmedlens verkningar som möjliga skyddsåtgärder och behandling. En förbättrad utbildning är särskilt angelägen inom detta område. En väl fungerande samverkan mellan olika nivåer och mellan olika huvudmän behövs för att totalförsvarets hälso- och sjukvård ska fungera effektivt. Också samverkan mellan hälso- och sjukvården och den kommunala socialtjänsten är viktig. Hemsjukvården och hemtjänsten måste gemensamt ta hand om de patienter som av prioriteringsskäl inte kan tas in på sjukhus. I bilagor till kapitel 5 redovisas två exempel på verksamhetsanalys. De verksamheter som analyserats är: omhändertagande på skadeplats och - under ledning/samverkan primärvård länssjukvård krigsförhållanden. Syftet med analyser av detta slag är att kartlägga arbetskrav, som kan ligga till grund för bedömning av utbildningsbehov och planering av utbildning. Kommittén har kartlagt den utbildning i katastrofberedskap, som bedrivits under de senaste åren (kartläggningens resultat redovisas i kapiel 4). I sin sammanfattande utvärdering konstaterar kommittén att litet utrymme ägnas åt denna utbildning såväl inom den reguljära vårdutbildningen som i sjukvårdshuvudmännens fortbildningsverksamhet. Ämnet katastrofmedicin upplevs vara svårt. Många av de lärare som ansvarar för det har otillräckliga kunskaper. Bristande stöd från skolledare och kollegor, brist på läromedel och anvisningar har lett till att ämnets innehåll och omfattning varierar högst väsentligt mellan olika utbildningsanstalter, trots att de tillämpar samma läroplaner eller utbildningsplaner. Den fortbildning som bedrivs av olika myndigheter (organ) på central, regional och lokal nivå lider av bristande samordning och bristande resurser.

och

Överväganden förslag (kapitel 6)

Kommittén föreslår att följande övergripande mål för utbildning i katastrofberedskap fastställs. E! Utbildningi katastrofberedskap ska syfta till att ge hälso- och sjukvårdens personal sådana kunskaper och färdigheter samt sådan beredskap, att den handlar adekvat vid masskadesituationer i fred och i krig. Förmågan att improvisera och att samverka med andra funktioner inom räddningstjänsten och totalförsvaret bör särskilt utvecklas.

Ur detta övergripande mål kan härledas mål för katastrofmedicinsk utbildning inom reguljär vårdutbildning resp. fortbildning för medicinsk katastrofberedskap och hälso- och sjukvård i krig. Kommittén föreslår följande mål: U Utbildningen i katastrofmedicin inom den reguljära vårdutbildningen ska ge de kunskaper och färdigheter, som kan ligga till grund för ett effektivt agerande av vårdpersonalen vid masskadesituationer i fred och i krig.

Sammanfattning

Sådana kunskaper och färdigheter utgör en värdefull för den grund befattningsinriktade fortbildning som senare måste ges främst till personal i befattningar med planerings-, lednings- och samverkansuppgifter inom den medicinska katastrofberedskapsorganisationen eller inom totalförsvarets hälso- och sjukvård. D Fortbildningen i katastrofberedskap ska ge personal, vars arbetsuppgifter i väsentlig mån förändras i en katastrof- eller krigssituation, kunskaper, färdigheter och handlingsberedskap för sina uppgifter i en sådan situation. Fortbildningen ska dessutom ge all hälso- och sjukvårdspersonal information om aktuell beredskap inför masskadesituationer i fred och i krig.

Kommittén anser att grundläggande utbildning i katstrofmedicin ska ingå i - - för all hälso- och den reguljära vårdutbildningen grundutbildningen sjukvårdspersonal. Fördjupad utbildning ska ingå i vidareutbildningen för personalgrupper, vars arbetsuppgifter kan bli väsentligt förändrade i en katastrof- eller krigssituation. - All hälso- och sjukvårdspersonal medicinsk, administrativ och teknisk personal - samt vissa förtroendevalda behöver fortbildning i katastrofberedskap. Av synnerlig vikt är att personal med ansvar för katastrof- och beredskapsplanering och/eller med krigsplacering på ledande befattningar inom hälso- och sjukvårdens krigsorganisation utbildas för sina uppgifter. - Socialstyrelsen bör - enligt kommitténs mening åläggas programansvaret för utbildning för den civila hälso- och sjukvården i krig. Produktionsansvaret måste fördelas på flera olika myndigheter (motsv.). D för den reguljära utbildningen ska produktionsansvaret åvila utbildningsmyndigheterna (dvs. främst skolöverstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet) D för fortbildningen fördelas ansvaret mellan socialstyrelsen, civilbefälhavarna och sjukvårdshuvudmännen. Sjukvårdshuvudmännen bör samordna sin verksamhet genom landstingsförbundet eller de sj ukvårdsregionala samverkansnämnderna.

Program och produktionsansvaret för utbildning av personal för försvarsmaktens hälso- och sjukvård i krig åvilar militära myndigheter. Kommittén föreslår inga förändringar av detta förhållande. Genom samverkan på olika nivåer bör en effektiv och ett arbetsfördelning effektivt resursutnyttjande eftersträvas. Utredningen föreslår att en myndighet på resp. nivå åläggs huvudansvar för att sådan samverkan kommer till stånd: D centralt: socialstyrelsen D regionalt: civilbefälhavarna D lokalt: länsstyrelserna

Varje myndighet (motsv.) ska ha det primära ansvaret för fortbildning av sin egen personal. Kommittén betonar vikten av samverkan - mellan civil och militär utbildning, mellan olika myndigheter inom den civila sektorn samt mellan reguljär vårdutbildning och personalfortbildning.

22 Sammanfattning

Kommittén redovisar synpunkter på den katastrofmedicinska utbildningens innehåll och omfattning i olika studievägar inom den reguljära vårdutbildningen (bilaga 9) samt en bedömning av vilka grupper som behöver fortbildning i katastrofberedskap (bilaga 10). Det är angeläget att såväl civilt som militärt krigsplacerad hälso- och sjukvårdspersonal kan utbildas i fredstid för sina uppgifter i krigsorganisationenpKommittén, som övervägt flera olika lösningar på detta problem, föreslår att utbildningsplikt för all hälso- och sjukvårdspersonal inskrivs i lagen om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m. Den tid som den enskilde med stöd av lagen kan kallas till utbildning maximeras till 60 dagar. Kostnaderna för fredstida utbildning för hälso- och sjukvård i krig ska mening - bäras av staten. Den som är anställd inom den enligt kommitténs civila hälso- och sjukvården och deltar i utbildning för sin befattning inom den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation föreslås få oavkortad lön under utbildningstiden. I övriga fall föreslås ersättning i form av dagpenning från försäkringskassan. Kommittén beräknar kostnaderna för fortbildningi katastrofberedskap till ca 10 miljoner kronor per år. Dessa kostnader kan inte täckas genom omdisponeringar inom socialstyrelsens fortbildningsanslag. Enligt kommitténs bestämda uppfattning är de förordade åtgärderna av sådan angelägenhet, att behovet av resurser bör beaktas vid fördelningen av totalförsvars- ” resurserna. Kommittén föreslår att ett schabloniserat statsbidrag ska utgå till

sjukvårdshuvudmännenå Bidraget bör utbetalas av socialstyrelsen, som

också åläggs tillsynsansvar för fortbildningen. Förslagen innebär förändrade uppgifter såväl för socialstyrelsen som sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsens medelsbehov för utbildningsverksamhet i. egen regi antas minska som följd av att fortbildningen för hälso- och sjukvård i krig decentraliseras i betydande utsträckning. Enligt kommitténs bedömning bör riksdagen kunna ta ställning till dess förslag under våren 1983. Statsbidrag bör utgå fr. o. m. budgetåret 1983/ 84.

Utbildningen i katastrofmedicin inom den reguljära vårdutbildningen bör

- enligt kommitténs mening - kunna förbättras på relativt kort sikt. De åtgärder, som i första hand behövs för att åtadkomma nödvändiga förändringar är

D fortbildning av vårdlärare

D rekommendationer rörande den katastrofmedicinska utbildningens innehåll och omfattning i olika studievägar, samt D produktion av läromedel som är anpassade till dessa rekommendationer.

Även för fortbildningen i katastrofberedskap behövs motsvarande åtgärder

D fortbildning av handledare

D rekommendationer om fortbildningens inriktning och innehåll

D produktion av läromedel

Sammanfattning 23

D samordning av olika - civila och militära - myndigheters (motsv.) insatser, samt D samverkan mellan fortbildning och reguljär vårdutbildning.

Kommitténs förslag i att-satser

Kommittén föreslår: D att ett övergripande mål för utbildning i katastrofberedskap samt mål för utbildning i katastrofmedicin inom reguljär vårdutbildning och mål för fortbildning i medicinsk katastrofberedskap fastställs, att grundläggande utbildning i katastrofmedicin ska ingå i den reguljära vårdutbildningen grundutbildningen - för all hälso- och sjukvårdspersonal. Utbildningens innehåll och omfattning ska anpassas till varje grupps behov, att fördjupad utbildning i katastrofmedicin ska ingå i den reguljära vårdutbildningen - vidare- eller påbyggnadsutbildningen - för personalgrupper, vars arbetsuppgifter kan bli väsentligt förändrade vid en fredstida katastrof eller i en krigssituation. Utbildningen ska anpassas till varje grupps behov, att all personal inom hälso- och sjukvården samt vissa förtroendevalda ska ges fortbildning i katastrofberedskap. Fortbildningens innehåll och omfattning ska anpassas till varje grupps behov, att socialstyrelsen åläggs programansvar för utbildning av personal inom den civila hälso- och sjukvården för uppgifter inom den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation, att produktionsansvaret för reguljär utbildning oförändrat ska åvila utbildningsmyndigheterna (dvs. främst skolöverstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet), att produktionsansvaret för fortbildning i katastrofberedskap fördelas genom samråd mellan berörda myndigheter (motsv.) utifrån de principer kommittén angett, att en myndighet på resp. central, regional och lokal nivå åläggs huvudansvar för att samverkan kommer till stånd: centralt: socialstyrelsen regionalt: civilbefälhavarna lokalt: länsstyrelserna, att socialstyrelsen i samråd med landstingsförbundet åläggs att fortlöpande bevaka behovet av reaktiveringsinsatser för icke yrkesverksamma och anställda som i fredstid tjänstgör inom andra vårdområden än de är krigsplacerade på, att utbildningsplikt i fred för all hälso- och sjukvårdspersonal skrivs in i lagen (1981:292) om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m., att kostnaderna för fortbildning för hälso- och sjukvård i krig ska bäras av staten, att sjukvårdshuvudmännens ersättning ges formen av schabloniserat statsbidrag, att den som är anställd inom den civila hälso- och sjukvården och deltari

24 Sammanfattning

utbildning för sin befattning inom den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation ska åtnjuta förmåner som vid tjänsteuppdrag, att den som utbildas för sin krigsbefattning hos myndighet utanför den civila hälso- och sjukvården ska uppbära ersättning i form av dagpenning från försäkringskassan samt att medel för fortbildning för hälso- och sjukvård i krig anvisas fr. o. m. budgetåret 1983/84.

Författningsförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1981:292) om tjänsteplikt för hälsooch sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m.

Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (1981:292) om tjänsteplikt för hälso-

och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m. skall ha nedan angivna

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 § Den som är behörig att här i riket Den som omfattas av tjänsteplikt

utöva läkaryrket eller som har avlagt under krig är skyldig att, i den svensk läkarexamen och som ej före utsträckning som det krävs för hans kalenderårets början fyllt 70 år är krigsbefattning och som hans skyldig, att i den utsträckning som kroppskrafter och hälsotillstånd hans kroppskrafter och hälsotillstånd medger, delta i utbildning och medger, under högst 60 dagar delta i övning, dock högst under 60 dagar. utbildning och övning för tjänstgöring som avses i 4 §. Är en tjänstepliktig som avses i första stycket Värnpliktig, får han åläggas att delta i utbildning och övning under den längre tid som han kunnat åläggas värnpliktstjänstgöring.

Denna lag träder i kraft den

1 Utredningsuppdraget

Utredningen om sjukvården i krig (USIK) tillsattes år 1977 med främsta uppgift att utreda ansvaret för och ledningen av sjukvården i krig. I huvudbetänkandet (SOU 1978:83) Sjukvården i krig, redovisades våra förslag. Dessa låg till grund för regeringens proposition 1980/81 :57 om hälso-

och sjukvården i krig m. m. Riksdagen biföll propositionen (SoU 1980/81 123,

rskr 1980/812216). I februari 1978 uppdrog regeringen åt oss att utreda hur ansvar och kostnader för sjukvårdens skydd i krig principiellt bör regleras. Resultatet av

detta utredningsarbete redovisades i delbetänkandet (Ds S 1981:2) Skydd för

sjukvården i krig, som i mars 1981 av regeringen överlämnades till 1978 års försvarskommitté för beaktande vid avvägningen av totalförsvarets fortsatta inriktning.

Genom tilläggsdirektiv (Dir 1979:100), bilaga 1, uppdrogs i augusti 1979 åt

oss att utreda behov av och former för utbildning för hälso- och sjukvård vid katastrofer och i krig. Vi redovisar i detta betänkande våra överväganden och förslag i dessa avseenden. Uppdraget är därmed slutfört.

vän. 3.321 ,üééáâráa i ?JU

2 Hälso- och i fred och i

sjukvård krig

2.1 Civil hälso- och i fred

sjukvård

2.1.1 Den yttre strukturen

Utveckling

Vårt nuvarande sjukvårdssystem har byggts upp successivt under lång tid. Nya medicinska och medicinskt-tekniska framsteg samt goda ekonomiska resurser har under de senaste decennierna möjliggjort en kontinuerlig utbyggnad för att tillgodose den ökade och förändrade vårdefterfrågan som varit en följd av samhällsutvecklingen. Den organisationsstruktur som växt fram har helt naturligt kommit att präglas av tidigare rådande förhållanden och förutsättningar. Särskilt påtagligt har organisationsstrukturen påverkats av det tidigare delade huvudmannaskapet. Staten var ansvarig för den offentliga öppna läkarvården utanför sjukhus och för mentalsjukvården. Landstingen ansvarade i huvudsak för den slutna somatiska akutsjukvården. d v s lasarettsvården. Den slutna somatiska akutsjukvården byggdes ut och rustades upp. Även den öppna vården vid akutsjukhusen byggdes ut successivt. Den öppna vården utanför sjukhusen och mentalsjukvården utvecklades betydligt långsammare. Akutsjukhusen kom genom denna utveckling att få en mycket dominerande roll i vårdorganisationen även i fråga om öppen vård. Under 1950- och 1960-talen samlades ansvaret för i princip all offentlig sjukvård till landstingen. Sjukvårdsorganisationen präglas dock alltjämt i hög grad av den historiska utvecklingen. Vi har en omotiverat skarp gräns mellan öppen och sluten vård och mellan somatisk och psykiatrisk vård. Under 1960- och 1970-talen genomfördes flera reformer som banade väg för omstrukturering av vårdorganisationen: D Det s k mentalvårdsavtalet skapade bl a förutsättningar för omdaning av den psykiatriska vården och en successiv utbyggnad av lasarettskliniker för psykiatrisk vård. D Regionsjukvårdsutredningen resulterade i en samordnad utbyggnad av den högspecialiserade vården inom sjukvårdsregionerna. E1 Den s k ”sjukronorsreformen - ett nytt avgiftssystem - syftade till att stimulera landstingen att bygga ut den öppna vården och göra den billigare för allmänheten.

30 Hälso- och i och i

sjukvård fred krig

D Det enhetliga huvudmannaskapet gav förutsättningar för en samlad och övergripande planering av sjukvården inom varje landsting. Sjukvårds-

planer med 10-15 års tidsperspektiv utarbetades och system för rullande

långtidsplanering utvecklades. D Socialstyrelsen, SoS, redovisade i sitt principprogram Hälso- och sjukvård inför SO-talet (HS 80) ett förslag till en vårdstruktur uppbyggd på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Detta förslag har legat till grund för den omstrukturering som genomförts. D I ett särskilt projekt om primärvård och äldreomsorg har SoS, Spri och de båda kommunförbunden gemensamt utarbetat principer och riktlinjer för samverkan mellan hälso- och sjukvård samt socialvård.

I 1970-talets sjukvårdsdebatt poängterades betydelsen av miljö- och individinriktade förebyggande åtgärder. I sin debattskrift Från sjukvårdspolitik till hälsopolitik och i några senare publikationer förordade landstingsförbundet en hälsopolitisk strategi som ett medel att förbättra befolkningens hälsotillstånd och därigenom minska sjukvårdens resursbehov. Detta synsätt kommer också till klart uttryck i Hälso- och sjukvårdsutredningens betänkande (SOU 1979:78), i regeringens proposition (1981/82:97) med förslag till hälso- och sjukvårdslag samt i den av riksdagen antagna

hälso- och sjukvårdslagen (SoU 1981/82:51, rskr 1981/82:381). Enligt 2 § är

målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I 3 § anges att den landstingskommunala hälso- och sjukvården ska 1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen 2. vara lätt tillgänglig 3. bygga på respekt för patientens_ självbestämmande och integritet

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

Den nya lagen ersätter fr. o. m. 1 januari 1983 nuvarande sjukvårdslag. Hälso- och sjukvården i krig byggeri huvudsak på de fredstida resurserna. I takt med att dessa resurser förbättras ökar möjligheterna till en effektiv hälso- och sjukvård under krigsförhållanden. Tillgången på lokaler, personal och teknisk utrustning har avsevärt förbättrats under senare år. Utbyggnaden av primärvården är_ speciellt betydelsefull. Även om resurstillgången förbättrats i många avseenden kvarstår problem bl a ifråga om sjukvårdens försörjning - såväl teknisk försörjning som försörjning med läkemedel och förbrukningsmateriel. Också ifråga om ledning och samverkan inom totalförsvarets hälso- och sjukvård samt utbildning i katastrofberedskap finns brister som måste avhjälpas för att högsta möjliga effektivitet ska uppnås.

Författningsreglering

Grundläggande bestämmelser för hälso- och sjukvården finns i sjukvårdslagen (1962:242) och sjukvårdskungörelsen (1972:676). sjukvårdslagen reglerar landstingens vårdansvar och SoS tillsyn över hälso- och sjukvården. I lagen finns även bestämmelser om sjukhus, sjukvårdsstyrelse, sjukhusdirektion, tjänstemän i sjukhusledningen, läkare och övrig personal rn m. I

Hälso- och sjukvård i och i 31

fred krig

sjukvårdskungörelsen finns mera detaljerade bestämmelser om bl a hälsooch sjukvårdens organisation. Regeringen beslutar - med stöd i sjukvårdslagen - om rikets indelning i sjukvårdsregioner. Folktandvårdslagen (1973:457) preciserar landstingens skyldighet att anordna tandvård. Tandvården står under SoS I folktillsyn. tandvårdskungörelsen (1973:637) finns bestämmelser om tandvårdens organisation m m. Ytterligare ett antal författningar innehåller bestämmelser om hälso- och sjukvårdens olika delar. Den nya hälso- och sjukvårdslagen är en målinriktad ramlag, som ger landstingen stora möjligheter att utforma vården utifrån lokala och regionala behov och förutsättningar. Regeringen eller SoS kan meddela föreskrifter om bl a behörighet till tjänster och tjänstetillsättning inom hälso- och sjukvården. Regeringen kan dessutom meddela särskilda förskrifter om hälso- och sjukvården i krig. 1978 års tandvårdsutredning föreslår i sitt huvudbetänkande Tandvården under 80-talet (SOU 1982:4) att nuvarande folktandvårdslag ska ersättas av en tandvårdslag. Bestämmelserna bör kunna inarbetas i hälso- och sjukvårdslagen.

Vårdnivåer

Primärvården ska ansvara för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett visst geografiskt område. När primärvårdens resurser inte räcker till för en viss patient kan ansvaret tillfälligt övergå till läns- eller regionsjukvården. Avsikten är dock att ansvaret ska återgå till primärvården så snart nödvändiga åtgärder vidtagits. Enligt SoS principprogram ”Hälso- och sjukvård inför SO-talet (HS 80) bör i framtiden 80-85 % av alla vårdbehov klaras av utanför sjukhusen. Möjligheterna till miljöanknytning av och kontinuitet i vården förbättras därigenom. Hälso- och sjukvården ska vara lättillgänglig för allmänheten. Primärvården ska samverka med bl a primärkommunala och statliga organ, tex skola, företagshälsovård, socialvård, arbetsvård, kriminalvård och försäkringskassa. Primärvård ska i första hand ges vid vårdcentraler och sjukhem. Länssjukvården ska ansvara för patienter med livshotande eller andra svåra sjukdomar eller skador som kräver tillgång till tekniska eller personella resurser, som av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett par sjukhus inom varje sjukvårdsområde. Inom länssjukvården finns dels D länssjukhus, som normalt har alla medicinska specialiteter (omkring 25) som förekommer inom sjukvårdsområdet, med undantag för allmänläkarverksamheten, dels D länsdelssjukhus, med en verksamhet av samma karaktär och kvalitet som länssjukhusens, men med betydligt färre specialiteter. Invärtesmedicin, allmän kirurgi, anestesiologi och röntgendiagnostik ska alltid finnas. Vissa andra specialiteter kan dessutom finnas.

Regionsjukvården. För vissa delar av hälso- och sjukvården krävs större befolkningsunderlag än ett enskilt landsting ger. Sådan verksamhet sköts

32 Hälso- och i och i

sjukvård fred krig

därför i samverkan mellan flera landsting. Landet är indelat i sex sjukvårdsregioner med ett eller flera regionsjukhus. Regionsjukvården ska enligt HS 80 ansvara för det fåtal patienter, som erbjuder speciellt svârbemästrade problem och som kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött. Till ansvarsområdet räknas även sjukdomstillstånd, som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör behandlas. Regionsjukvård finns i princip inom flertalet medicinska verksamhetsområden.

Planering Landstingens planering bedrivs numera enligt ett relativt enhetligt system: Flertalet landsting utarbetade i mitten av 1970-talet principplaner med 10-15 års perspektiv. Dessa planer hade i allmänhet 1985 som horisontår. Planerna utgick huvudsakligen från förhållanden inom hälso- och sjukvårdssektorn. Frågor om samhällsekonomi, personalförsörjning, sysselsättning m m beaktades i liten utsträckning. Detta berodde främst på att långsiktiga planer och prognoser saknades för dessa områden. I många fall bedömdes den ekonomiska utvecklingen alltför optimistiskt. De ambitiösa mål för - och utvecklingen av prioriterade områden primärvård, långtidssjukvård psykiatri - som sattes upp både av staten och landstingen har inte kunnat realiseras i avsedd takt. Femårsplaner revideras årligen och sammanställs i den s k LKELPredovisningen (Landstingskommunal ekonomisk långtidsplanering). Tidigare var femårsplanerna huvudsakligen finansiellt inriktade. På senare år har de dock i flertalet landsting fått ett djupare verksamhetsinnehåll. Femårsplaneringen samordnas också alltmer med årsbudgetarbetet. Principplaner och femårsplaner har haft stor betydelse för landstingens vidareutveckling av hälso- och sjukvården under 1970-talet.

Årsbudgeten har av tradition varit de förtroendevaldas medel för styrning

av landstingens verksamhet. Budgeten är viktig därför att den är föremål för bindande beslut. Den är det dokument genom vilket landstingets övriga

realiseras och resurserna fördelas. Årsbudgetens betydelse har

planer minskat något i takt med att landstingen infört långtidsplanering. Av sjukvårdshuvudmännens planer framgår att vårdpolitiken under det senaste decenniet i allt högre grad har inriktats mot en omstrukturering av hälso- och sjukvården. Den Öppna vården utanför sjukhus och långtidssjukvården ställs i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare. Den väl utbyggda slutna somatiska korttidsvården åläggs återhållsamhet. Även inom den vården prioriteras öppna vårdformer. Vården vid de f d psykiatriska mentalsjukhusen förutsätts minska radikalt. Omvårdnadsinsatserna betonas mer än tidigare inom samtliga vårdområden. Det finns en tydlig strävan att allt starkare profilera vården mot förebyggande insatser och att ge den en offensivt hälsopolitisk prägel. Hälsooch sjukvården ska inte bara ägna sig åt att utreda och behandla redan uppkomna sjukdomar och skador. Den ska även försöka påverka andra

Hälso- och i och i

sjukvård fred krig 33

samhällssektorer att ta bort eller minska de sjukdoms- och skaderisker som finns. Trots den tyngd som under hela 1970-talet lagts bakom dessa pritoriteringar har strukturförändringarna inom hälso- och sjukvården gått långsamt. Huvuddelen av den personal, som tillkommit under 1970-talet, har utbildats för sjukvård. De förebyggande insatserna är som tidigare begränsade. Det finns flera orsaker till denna skillnad mellan uppsatta mål och faktiska förändringar. Bland dessa kan nämnas: bristen på personal med utbildning för de prioriterade områdena (t ex allmänläkare, psykiatrer, sjukgymnaster och distriktssköterskor) och hälso- och sjukvårdens byggnader och utrustning, som inte utan vidare kan omdisponeras. Hälso- och sjukvårdens komplexitet kongör det svårt att överblicka sekvenserna av olika förändringar. Det är viktigt att i tid förutse nödvändiga förändringar och att långsiktigt anpassa verksamheten till nya krav. Enligt den nya hälso- och sjukvårdslagen ska landstingen planera hälsooch sjukvården utifrån befolkningens behov. Planeringen ska omfatta även hälso- och sjukvård som erbjuds av andra än landstingen. De ska samverka med andra myndigheter och organisationer, vars verksamhet kan ha betydelse för befolkningens hälsa. Enligt förslaget till tandvårdslag åläggs landstingen ansvar för att alla som är bosatta inom resp landsting erbjuds god tandvård. De ska i samverkan med bl a privattandläkarna planera all tandvård. Den nya hälso- och sjukvårdslagen ändrar inte ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Primärkommunernas yttersta ansvar för att den enskilde får det bistånd han behöver kvarstår oförändrat. Landstingens vårdgivaransvar är inom vissa områden begränsat: D Företagshälsovården ska - samtidigt som den ingår i hälso- och sjukvården - betraktas som en del av arbetarskyddet och ledas av arbetsmarknadens parter. Landstingen åläggs inte vårdgivaransvar- d vs de ska inte överta parternas ansvar att svara för företagshälsovården. I viss utsträckning kan det dock bli nödvändigt med kompletterande insatser från landstingens sida för att åstadkomma en tillfredsställande företagshälsovård. D Skolhälsovården ingår som en del i skolans elevvård. Skolhuvudmännen staten och vissa organisationer primärkommunerna, samt landstingen ansvarar således för Skolhälsovården vid sina skolor. Det är dock nödvändigt att landstingen samarbetar med skolhuvudmännen på detta område. Så sker redan i betydande utsträckning, bl a genom att landstingsanställd personal ofta fungerar som skolläkare eller skolsköterskor. D Studerandehälsovården är för närvarande knuten till Studentkårer (motsv). En särskild arbetsgrupp har utrett frågor om huvudmannaskap, organisation och uppgifter för studerandehälsovården. Förslag kan väntas under år 1982. D Sjuktransporter: Landstingens ansvar omfattar för närvarande endast vägbundna transporter. Samhällets räddningstjänst utreds av räddningstjänstkommittén. Kommittén har avlämnat ett principbetänkande (SOU 1981:82), som remissbehandlats. Kommittén ska i sitt fortsatta arbete bl a

34 Hälso- och i och i

sjukvård fred krig

se över ansvaret för sjuktransportverksamheten. El Hälso- och sjukvård av riksomfattande karaktär: Landstingen måste i sin planering beakta den verksamhet som bedrivs vid Riksförsäkringsverkets olika sjukhus och rekreations- och rehabiliteringsanläggningar, hälsobrunnar, kurorter och hälsohem som drivs av organisationer eller enskilda, samt de rättsmedicinska och rättspsykiatriska verksamheterna. D Försvarsmaktens sjukvårdstjänst: står under tillsyn av försvarets sjukvårdsstyrelse och leds regionalt av militärbefälhavaren. D Läkemedelsförsörjning genom sjukhusapotek omfattas av planerings-

ansvaret. Övrig läkemedelshantering som sköts av andra huvudmän

omfattas däremot inte.

Genom samverkan med övriga vårdgivare bör landstingen verka för bästa möjliga samlade utbud av hälso- och sjukvård.

2.1.2 Den inre strukturen

Arbetsorganisation

Arbetet på en vårdavdelning var länge organiserat enligt det s k salsystemet, vilket innebär att en grupp personal svarar för vården av patienterna på en eller två vårdsalar. Personalkategorierna var få och det mesta arbetet sköttes inom avdelningen. Denna övergavs under 1950- och 1960-talen för det s k organisation som karakteriseras av att vårdarbetet är nedbrutet i rondsystemet, komponenter eller funktioner. Utvecklingen påskyndades dels av bristen på vårdutbildad personal, dels av den vid samma tid pågående specialiseringen inom industrin. Arbetsuppgifterna specialiserades så att personal utan eller med mycket begränsad vårdutbildning snabbt kunde klara sina uppgifter tex: städning, tvättning, matning eller temperaturtagning. Rondsystemet ledde bl a till passivisering av patienterna, svårigheter att utnyttja personalresurserna flexibelt, minskad hos personalen, ensidiga och helhetssyn monotona arbetsuppgifter. ofta en kombination av rond- och salsystemen. Vissa Idag tillämpas utförs av samma person för hela avdelningen, medan andra arbetsuppgifter uppgifter delas upp salsvis. I sina planer för den framtida hälso- och sjukvården närmar sig landstingen och hennes behov. En förutsättning för denna en helhetssyn på människan helhetssyn - som innebär att hänsyn tas till sambanden mellan somatiska, psykiska och sociala förhållanden - är att arbetsorganisationen ger möjligoch utnyttjande av deras heter till samspel mellan olika personalkategorier kunskaper och erfarenheter. Under de senaste åren har därför olika former av lagarbete prövats inom sjukvården. En sådan arbetsorganisation ger patienterna större möjligheter att delta i och påverka vården. En form av lagarbete som prövats på olika håll är gruppvård. ”Kommittén för utredning av vissa frågor rörande sjukvårdens inre organisation (SIO-kommittén) redovisar i sitt betänkande Sjukvårdens inre organisation - en idépromemoria” (SOU 1979:26) erfarenheter av och

Hälso- och sjukvård i fred och i 35

krig

synpunkter på bl a gruppvård. Patienter och personal indelas i grupper. Patientgrupperna omfattar 10-20 patienter. Personalgrupperna - som kallas vårdlag omfattar 2-6 samtidigt närvarande personer. Ett visst vårdlag svarar för vården av en bestämd patientgrupp. Grupperna samordnas av avdelningsföreståndaren. Vårdlaget utser inom sig en kontaktperson som svarar för samordning inom laget och kontakter med avdelningsföreståndare och läkare. Vid dagliga vårdkonferenser planerar och fördelar vårdlaget sina arbetsuppgifter. Representanter för de olika vårdlagen deltar regelbundet i avdelningskonferenser. Vårdlagens sammansättning måste anpassas till aktuella arbetsuppgifter. Någon generell mall för hur ett vårdlag bör komponeras kan inte ges. I de vårdlag som prövats inom primärvården ingår vanligen distriktsläkare, distriktssköterskor och socialarbetare. Sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer, undersköterskor m fl knyts vid behov till vissa vårdlag. Vårdavdelningarnas vårdlag byggs i regel upp med undersköterskor (somatisk vård) och skötare (psykiatrisk vård) som basresurs. Inom långtidssjukvården vid lokala sjukhem kan vårdlagen bestå av enbart undersköterskor. Sjuksköterskan kan vara en för flera vårdlag gemensam resurs med ansvar för vissa medicinska bedömningar och åtgärder, metodutveckling osv. Inom andra vårdområden kan sjuksköterskan ingåi vårdlaget och delta i det direkta behandlings- och omvårdnadsarbetet. Vårdlagens kompetens kan höjas genom att olika specialister - läkare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer, kuratorer, dietister etc - går in och arbetar tillsammans med vårdlaget. Det är mycket viktigt att läkarnas arbete planeras i samråd med vårdlagen. Gruppvårdsorganisationen bör leda till att antalet personer som arbetar med varje patient minskar. Patienter och personal kan lära känna varandra. Detta bör underlätta ett förtroendefullt samarbete både mellan patienter och personal och mellan olika personalgrupper. Personalens arbetsuppgifter blir mer omväxlande. Den individuella kompetensen kan successivt höjas genom arbetsutvidgning och fortbildningi tjänsten. Arbetsuppgifter som idag utförs av städpersonal, badbiträden, terapibiträden, sjukgymnastikbiträden och socioterapeuter bör i stor utsträckning skötas av vårdlaget. En del av dessa specialisttjänster torde på sikt kunna tillföras vårdavdelningarna. För att gruppvården ska kunna fungera väl bör - enligt SID-kommittén -i framtiden varje medarbetare i vårdlaget ha en grundkompetens som lägst motsvarar undersköterskans eller skötarens. Gruppvården antas medföra de största fördelarna för patienter med långa vårdtider. Långtidssjukvården håller på att byggas ut. Såväl behov som förutsättningar för att snabbt införa gruppvård bedöms vara störst inom denna vårdsektor. SIO-kommittén anser dock att gruppvården leder till väsentliga förbättringar för patienter och personal även inom övriga vårdområden. Kommittén föreslår därför att en organisation med lagarbete/ vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälso- och sjukvården. Gruppvårdsorganisationen medför förändrade roller för personalen. Utvärderingar av pågående försök visar att sjukvårdsbiträden och undersköterskor har övervägande positiva erfarenheter. Avdelningsföreståndamas

36 Hälso- och sjukvård i fred och i krig

roll och arbetssituation förändras i ganska hög grad. De blir samordnare av vårdlagen och övriga resurser inom avdelningen. De medverkar i utveckling av omvårdnadsarbete, arbets- och vårdorganisation och i utbildning av personal och elever. Kontakter med läkare, patienter och anhöriga och samordning mellan länssjukvård och primärvård är andra mycket viktiga uppgifter. De flesta avdelningsföreståndare som medverkat i försök med gruppvård redovisar positiva erfarenheter. Sjukvårdshuvudmännen och de fackliga organisationerna är i stort sett överens om vilka nackdelar nuvarande arbetsorganisation medför. Enigheten är inte lika stor ifråga om vilka åtgärder som behövs för att förbättra situationen. Den av SIO-kommittén förordade utvecklingen i riktning mot gruppvård stöds principiellt av alla parter, men om detaljutformningen råder delade meningar. Betänkandet har överlämnats till berörda myndigheter / (motsvarande).

Personal

Vårdarbetet omfattar både medicinska åtgärder och mänsklig omvårdnad. Såväl vården som forsknings- och utvecklingsarbetet har hittills varit ganska ensidigt medicinskt och tekniskt inriktade. Under de senaste åren har omvårdnadens betydelse uppmärksammats alltmer och behovet av forsknings- och utvecklingsinsatser inom detta område har påtalats. Inom många vårdområden är arbetet idag uppdelat på en mängd mer eller mindre specialiserade funktioner. I detta avsnitt redovisas mycket kortfattat vilka personalkategorier som förekommer inom hälso- och sjukvården. Redovisningen omfattar vårdande och vårdadministrativ personal, men inte administrativ, teknisk eller ekonomipersonal. För den politiska och administrativa ledningen av hälso- och sjukvården är flertalet landstingsområden indelade i sjukvårdsdistrikt eller har någon motsvarande områdesindelning. Inom sjukvårdsdistriktet svarar sjukhusdirektören (motsvarande) för den administrativa ledningen av såväl primärvården som länssjukvården. Om sjukhusdirektören inte är läkare utses chefsläkare som ska biträda sj ukhusdirektören i medicinska angelägenheter. För ledning av primärvården biträds sjukhusdirektören av chefsläkare för öppen vård eller distriktsöverläkare. För planering och ledning av det praktiska sjukvårdsarbetet på sjukhus svarar vanligtvis en sjukvårdsföreståndare (sjuksköterska). Motsvarande arbetsuppgifter inom primärvården handhas under chefsläkaren för öppen vård eller distriktsläkaren av primärvårdsföreståndare. I de fall sjukhuset är indelat i block leds varje block av en blockchef och en blockföreståndare. På kliniknivå leds arbetet av en klinikchef och en klinikföreståndare. På avdelningsnivå leds arbetet av avdelningsläkare (underläkare) och avdelningsföreståndare (sjuksköterska, assistent, sjukgymnast, arbetsterapeut, skötare). I arbetet på vårdavdelningarna deltar sjuksköterskor, socioterapeuter, undersköterskor, sjukvårdsbiträden m fl. Såväl läkare som sjuksköterskor har specialutbildning för olika vårdområden. I den nya hälso- och sjukvårdslagen regleras inte det administrativa

Hälso- och i

sjukvård fred ochi krig 37

ledningsansvaret. Sjukvårdshuvudmännen får själva fördela detta ansvar på olika befattningshavare. Däremot regleras det medicinska ledningsansvaret. Sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer kan vara knutna till primärvården, till viss klinik eller avdelning eller tillhöra särskilda enheter för sjukgymnastik, arbetsterapi osv. Detsamma gäller för fysioterapibiträden, arbetsterapibiträden och badbiträden. Operationsassistenter arbetar vid operationsavdelningar, oftalmologassistenter och ortopister vid ögonmottagningar eller ögonavdelningar, hörselvårdsassistenter vid audiologiska eller hörcentraler avdelningar och logopeder vid foniatriska kliniker eller hörcentraler. Laboratorieassistenter arbetar vid laboratorier av olika slag samt vid blodcentraler. Cytologassistenter arbetar vid klinisk cytologiska laboratorier. Röntgenassistenter arbetar vid röntgenavdelningar och radioterapiassistenter vid onkologiska kliniker. Vissa sjukvårdshuvudmän bedriver sjuktransportverksamheten helt i egen regi. På många håll utför primärkommunernas brandkårer och/eller taxi Sjuktransporter enligt sjukvårdshuvudmännens uppdrag. På vårdcentralnivå leds arbetet av vårdcentralchefen Distrikts- (läkare). läkare, distriktssköterskor, distriktssjukgymnaster, distriktsarbetsterapeuter, undersköterskor och sjukvårdsbiträden medverkar i arbetet vid vårdcentraler, distriktsläkarmottagningar, distriktssköterskemottagningar och i hemsjukvården.

2.2 Medicinsk i fred

katastrofberedskap

2.2.1 Definition

Medicinalstyrelsens katastrofkommission gav -i sina 1966 utgivna Råd och anvisningar angående medicinsk i fredstid katastrofberedskap följande definition:

Med en medicinsk katastrof menas en akut inträffad situation där de lokala hälso- och sjukvårdsresurserna är otillräckliga för att förhindra eller begränsa uppkomna följder med hänsyn till liv och hälsa eller där tillgängliga resurser inte tillräckligt snabbt och effektivt kan utnyttjas.”

I vardagslag används begreppet katastrof som benämning på omfattande och/eller allvarliga olyckshändelser av olika slag (trafikolyckor, eldsvådor, explosioner, förgiftningsolyckor osv). I detta kapitel används begreppet masskadesituation som beteckning för olyckor med stort antal skadade människor.

2.2.2 Mål

Den medicinska katastrofberedskapen syftar till att eliminera eller minska risken för att en masskadesituation ska leda till medicinsk katastrof. De medel som kan användas för att nå detta mål är: D ökade resurser, dvs lämplig materiel och utrustning, som kan utnyttjas i

38 Hälso--och sjukvård i fred och i krig

masskadesituationer samt väl utbildad och övad personal, som snabbt kan inkallas till tjänstgöring. EI prioritering av resursbehoven under ett akutskede - förutsätter ett ändamålsenligt, accepterat och väl inövat prioriteringssystem.

I planeringsarbetet eftersträvas en lämplig kombination av dessa medel.

2.2.3 Organisation

Enligt sjukvårdslagen ska sjukvårdshuvudmannen svara för all sjukvård inom sitt verksamhetsområde, dvs även vid fredstida katastrofer. För planering och genomförande av medicinska räddningsinsatser finns särskilda organ på olika nivåer. Socialstyrelsen ger underlag för planering och övervakar den medicinska katastrofberedskapen i hela riket. Styrelsen utfärdade 1966 - på förslag av Medicinska katastrofkommissionen” anvisningar för sjukvårdshuvudmännens katastrofplanering. På landstingsnivå finns landstingets katastrofkommitté, som bl a ska upprätta katastrofplan för landstinget, samordna planeringen inom landstinget samt verka för utbildning och information i katastrofmedicinska frågor. Kommittén består av sjukvårdsadministratörer, medicinska experter samt ev företrädare för länsstyrelsen m fl räddningstjänstorgan. En medicinsk katastrofledningsgrupp - bestående av läkare, sjukvårdsadministratör och informationstjänsteman - ska vid större olyckshändelser svara för samordning av de medicinska insatserna inom landstinget. Gruppen, som i regel uppehåller sig i länsalarmeringscentralen (LAC), ska stå i förbindelse med skadeplatsgrupper, sjukhus och samhällets övriga räddningsorgan. På varje aktusjukhus finns en lokal medicinsk katastrofkommitté. Denna ska i samråd med landstingets katastrofkommitté upprätta katastrofplan för sjukhuset, leda och samordna sjukvårdsarbetet vid katastrof samt informera och öva sjukvårdspersonalen. Kommittén består av sjukhusdirektör (motsvarande), chefsläkare, sjukvårdsföreståndare och överläkare vid kirurg-, medicin- och infektionsklinikerna samt anestesiavdelningen. Vid beslut om katastrofberedskap träder ett särskilt i

katastrofkansli

funktion. Detta kansli, som består av medicinsk och administrativ ledningspersonal, ansvarar för sjukhusets verksamhet vid katastrofsituationer och svarar för information till den medicinska ledningsgruppen samt press och allmänhet. Särskilda skadeplatsgrupper kan vid katastrofsituationer snabbt sättas in för aktiva sjukvårdsinsatser på skadeplatsen. Gruppernas sammansättning varierar. I allmänhet ingår 1-2 läkare 1-2 sjuksköterskor 1-2 undersköterskor/sjukvårdsbiträden. Skadeplatsgrupperna rekryteras för närvarande främst från akutsjukhusen. De läkare som deltar är i allmänhet kirurger och anestesiologer. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har utbildning i och erfarenhet av aktumedicin. De arbetar vanligen vid aktumottagningar, operations- eller

Hälso- och sjukvård i fred och i krig 39

intensivvårdsavdelningar. inom primärvården. I I viss utsträckning organiseras skadeplatsgrupper distriktssköterskor och undersköterskor dessa grupper ingår distriktsläkare, eller sjukvårdsbiträden. - De två rekryteringsalternativen - som naturligtvis kan kombineras

förordas utifrån skilda utgångspunkter. kan rekrytera personal med större Sjukhusbaserade skadeplatsgrupper erfarenhet av att ta hand om svårt skadade. Relativt avancerade åtgärder kan

sättas in redan på skadeplatsen. av primärvården underlättar Den nu pågående snabba utbyggnaden

rekrytering av primärvårdsbaserade skadeplatsgrupper. Dessa grupper kan

Genom sin lokalkännedom samordnas med primärvårdens jourorganisation. ofta nå och närhet till skadeplatsen kan de - åtminstone i glesbygdsområdenut till de skadade snabbare än de sjukhusbaserade grupperna. De kan utföra

hjälpinsatser enligt ”ABC-principen” (se vidare avsnitt 5.2) samt sortera och prioritera de skadade för avtransport till sjukhus. Genom att hjälpinsatsen kan sättas in snabbt minimeras tiden från skadetillfället till dess kvalificerad En viktig förutsättning är att även vård vid akutsjukhus kan påbörjas. kan sättas in snabbt och ledas effektivt. sjuktransportresurser Om primärvårdens personal svarar för det akuta omhändertagandet på skadeplatsen kan sjukhusens resurser ägnas åt att ta emot och behandla de dit. Av stor vikt är att patienterna fördelas på patienter som transporteras vården. lämpligt sätt mellan de sjukhus som ska svara för den fortsatta Oavsett måste de ha tillgång till hur skadeplatsgrupperna rekryteras utrustning och medicinsk utrustning) och väl lämplig utrustning (personlig mellan och/eller katafungerande kommunikationer skadeplats, sjukhus och övning i akut omhändertagande, sortestrofledningsgrupp. Utbildning ring och prioritering av skadade är nödvändig för skadeplatsgruppemas

personal.

2.2.4 Samverkan inom samhällets räddningstjänst

- - i fredstid för s k Primärkommunerna ansvarar enligt 1 § brandlagen allmän räddningstjänst. Verksamheten omfattar åtgärder, som syftar till att vid brand, oljeutflöde, ras, översvämning eller annat nödläge under vissa i lagen angivna förutsättningar avvärja eller begränsa skada på människor, Sjuktransporter, ambulansmiljö eller egendom. Akutsjukvård, vägbundna och räddningsflygtjänst, fjällräddning, sjöräddning samt åtgärder vid atomolyckor regleras i andra författningar eller på annat sätt och benämns särskild

räddningstjänst. är samhällets Brandchefen för befäl såväl Brandförsvaret räddningskår. som andra medverkande i en räddningsinsats. Han kallas över brandstyrkan räddningsbefälhavare. Han kan utse en särskild chef för uppsamlings-

plats. Länsstyrelsen övertar ledningen för räddningsinstaser vid olyckor som är att särskilt behövs för samordning av räddså omfattande ledningsorgan eller för samordning av räddningstjänsten och annan verksamningstjänsten het. Insatserna leds i sådana fall av en av länsstyrelsen utsedd särskild leds räddningsarbetet av räddningsbefälhavare. Vid olycka i atomkraftverk

länsstyrelse.

40 Hälso- och sjukvård i fred och i krig

Polisen ska medverka i första hjälpen på olycksplats, svara för avspärrning av olycksplats och ev utrymning, trafikreglering, identifiering av skadade och döda, underrättelser till anhöriga, uppsamling, registrering och identifiering av gods samt utredning av olycksorsaken. Fjällräddning samt ambulans- och räddnignsflygtjänsten tillhör också polisens ansvarsområde. Sjukvårdshuvudmannen kan samverka med flera olika räddningsorgan. Vilka organ som behöver engageras bestäms av omständigheterna. Länsalarmeringscentralerna (LAC) fyller en viktig funktion i olika nödsituationer. Centralerna ger goda samordningsmöjligheter och kan bl a med ledning av olika organs åtgärdsplaner bidra till ett snabbt och väl organiserat räddningsarbete. I de fall länsstyrelse övertar ledningen för räddningsinsatser ställs LACs tekniska och personella resurser till dess förfogande. Bland övriga räddningsorgan kan nämnas: Luftfartsverket, som har brand- och räddningstjänst vid alla sina flygplatser. Statens järnvägar, som kan sätta in egen teknisk hjälpberedskap vid tågolyckor. Sjöfartsverket, som svarar för samordning av insatser vid olyckor till havs och i skärgårdsområden. I arbetet kan personal och utrustning från marinen, flygvapnet, kustbevakningen, sjöfarts-, luftfarts- och televerken samt polisen och sjöräddningssällskapet utnyttjas. Civilförsvaret, som kan bistå med räddningsmateriel, sambandsutrustning m m. Försvarsmakten, som kan lämna flyghjälp genom räddningscentralen (RCC, Rescue coordination centre) vid centrala flygtrafikledningen (CE- Försvarsmakten FYL). kan även hjälpa till med handbårtransporter på samt olycksplats terrängfordon och - i vissa fall - sjukvårdsutbildad personal. Svenska Röda Korset, som kan bistå med bl a handbårtransporter och Frivilliga radioorganisationen (FRO), som kan hjälpa till med radiokommunikationer. Ett effektivt utnyttjande av de många olika organens insatser förutsätter klar ansvarsfördelning och samordnad insatsplanering. Den fredstida räddningstjänsten -inklusive sjuktransportverksamheten utreds för närvarande av räddningstjänstkommittén. I avsnitt 5.2 diskuterar vi vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid masskadesituationer i fredstid.

2.3 Hälso- och i totalförsvaret

sjukvård

2.3.1 Mål

Socialstyrelsen säger i sin perspektivstudie, del 2, ”Hälso- och sjukvård i totalförsvaret. Utvecklingen efter 1982:

Hälso- och sjukvården i totalförsvaret bör ses som ett system, där insatser från olika totalförsvarsgrenar måste samordnas. Systemets totala effekt är därför starkt beroende av både de enskilda delarna i systemet och hur samverkan dem emellan

Hälso- och sjukvård i fred och i krig 41

ordnas. Utformningen av de olika delarna i sjukvärdskedjan måste samordnas. Det är därför mycket väsentligt att hälso- och sjukvården ses som en sammanhållen totalförsvarsfunktion.

Hälso- och sjukvården ska understödja den svenska säkerhetspolitiken. Den har avgörande betydelse för vår försvarsvilja och för totalförsvarets trovärdighet. De krav som ställs på hälso- och sjukvården varierar med konflikternas olika karaktär och tidsskeden: E1 fredskriser: god försörjningsberedskap - neutralitetsskede E1 krig i omvärlden - risk för avspärrning: god försöjningsberedskap - risk för epidemier p g a sänkt hygienisk standard, flyktingtillströmning m m: god epidemiberedskap - A-, B-, eller C-stridsmedel utnyttjas i omvärlden: effektivit skydd mot verkningarna av dessa stridsmedel D militärt angrepp mot vårt land - storanfall: en väl utrustad, och utbildad hälso- och organiserad sjukvårdsorganisation som har tillräckliga resurser och som kan anpassas till, följa och stödja de militära operationerna samtidigt som civilbefolkningens behov tillgodoses - överraskande inlett anfall: inledningsvis krävs god katastrofberedskap och mobiliseringsberedskap, därefter ställs samma krav som vid storanfall El efterkrigstiden: resurser för epidemibekämpning, rehabilitering av krigsskadade o s v.

Målet för totalförsvarets hälso- och sjukvård uttrycks i totalförsvarspropositionen (1981/822102) på följande sätt: Varje människa - civil eller militär som är i behov därav, ska få den vård som hennes tillstånd kräver inom ramen för de resurser som står till förfogande. Målet har gokänts av riksdagen (FÖU 1981/82:18 rskr 1981/82374). I planläggning och förberedelser för hälso- och sjukvård i krig förutsätts att alla parter respekterar de folkrättsliga reglerna, bl a Genevekonventionerna och dess tilläggsprotokoll angående behandling av särade, sjuka och krigsfångar samt skydd för civilbefolkningen under krig.

2.3.2 Planläggning

Planeringen för hälso- och sjukvården i krig utgår från vissa grundläggande principer: EI fredsorganisationen ska bibehållas och utnyttjas i så stor utsträckning som möjligt, men krigssituationens särskilda risker och behov ska beaktas EI sjukvårdshuvudmännens ledningsorganisation ska ändras så litet som möjligt EI vid omställning från freds- till krigsorganisation ska belastningen på sjukhusen minskas i möjlig mån genom hemskrivning av patienter och begränsad intagning EI personalen ska utnyttjas så effektivt som möjligt bl a genom lämplig krigsplacering och utökad arbetstid

42 Hälso- och sjukvård i fred och i krig

EI fredsorganisationen ska kompletteras med statlig utrustning så att kapaciteten kan höjas i en krigssituation.

Sjukvårdshuvudmännen ska - enligt bestämmelser i lagen (SFS 1964:63) om kommunal beredskap - ansvara för planering av hälso- och sjukvården i krig. Länsstyrelserna och civilbefälhavarna planlägger för sina övergripande ledningsuppgifter. SoS leder, övervakar och samordnar planläggningsarbetet för hela landet samt svarar för den personella och materiella beredskapen. Det är angeläget att planeringen för medicinsk katastrofberedskap och planeringen för hälso- och sjukvård i krig i möjlig mån samordnas. Planläggningen för försvarsmaktens sjukvård sker inom försvarsstahen, försvarsgrensstaberna, försvarets sjukvårdsstyrelse och på olika regionala nivåer medan civilförsvarets sjukvård planläggs av civilförsvarsstyrelsen och länsstyrelserna.

2.3.3 Beredskap

Sjukvården har redan genom sin dygnet-runt-verksamhet och sin jourorganisation en god beredskap för att möta plötsligt inträffade situationer med måttligt antal skadade. Den medicinska katastrofberedskapsorganisationen kan snabbt träda i funktion vid masskadesituationer i fredstid. Denna beredskap är en god grund för ytterligare höjning av sjukvårdens beredskap om det utrikespolitiska läget motiverar detta. Vid ett plötsligt angrepp eller under krigets första skede är den medicinska katastrofberedskapen av stor betydelse. Den är dock inte dimensionerad för annat än enstaka större fredsolyckor. I krig kan flera masskadesituationer inträffa samtidigt, vilket kräver avsevärt större insatsberedskap och uthållighet. Sjukvårdens beredskap för krig regleras på samma sätt som beredskapen inom totalförsvaret i övrigt, d v s genom regeringsbeslut. När det utrikespolitiska läget skärps bör beredskapsplaneringen ses över redan innan beslut om någon beredskapsgrad fattats. Personalutbildning, vissa installationsarbeten i planerade sjukvårdsanläggningar samt viss

materielanskaffning kan genomföras. Ökning av beredskapslagren förutsät-

ter i regel penningtillskott. Regeringen kan förordna om olika beredskapsgrader. Vid beredskapsgrad III ska nödvändiga byggnads- och installationsarbeten utföras, allmänheten ska - via massmedia - informeras om bl a första hjälpen och akutsjukhusen ska minska patientintagningen. Vid beredskapsgrad II fortsätter tidigare påbörjade åtgärder. Dessutom sker hemskrivning av patienter från framförallt akutsjukhusen. Vissa beredskapssjukhus och andra sjukvårdsenheter (t ex mikrobiologiska laboratorier och krigsblodcentraler) upprättas. sjukvårdspersonal kan inkallas. Beredskapsgrad I innebär fullständig krigsorganisering av den civila hälsooch sjukvården. Beredskapsgrad kan anbefallas såväl för hela landet som för vissa delar.

Hälso- och sjukvård i fred och i krig 43

Om beredskapslarm ges innebär detta att beredskapsgrad I ska intas direkt.

›2.3.4 Organisation

Riksdagen antog den 1 april 1981 regeringens proposition 1980/81:57 om hälso- och sjukvården i krig m m. (propositionen baserades på vårt huvudbetänkande Sjukvården i krig, SOU 1978:83). Genom beslutet överflyttades ansvaret för ledningen av sjukvården i krig från länsstyrelserna till sjukvårdshuvudmännen. Lagen om kommunal beredskap ändrades på vissa punkter och en ny lag om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal antogs. Den senare lagen medför att den personkrets som omfattas av tj änstplikti krig utvidgas till att omfatta - förutom medicinsk personal- även viss administrativ personal och ekonomipersonal. De nya bestämmelserna gäller sedan 1 juli 1981. Från samma tidpunkt har krigssjukvårdslagen upphört att gälla. Med stöd av de nya lagbestämmelserna har regeringen beslutat om förändringar i bl a den kommunala beredskapskungörelsen och i SoS instruktion. SoS arbetar för närvarande (juni 1982) med föreskrifter och allmänna råd rörande hälso- och sjukvården i krig. SoS informerade - 1981-05-26 - sjukvårdshuvudmännen, genom skrivelse länsstyrelserna m fl om konsekvenserna av riksdagens beslut. I skrivelsen fastslås, att den hittills tillämpade ledningsorganisationen ska bibehållas till dess en ny ledningsorganisation etablerats. sjukvårdshuvudmännen uppmanas att snarast möjligt revidera och komplettera sina planer för lednings- och förvaltningsorganisationen i krig. Detta bör göras med ledning av riksdagsbeslutet och förarbetena till detta, utan att SoS råd och

föreskrifter avvaktas. Övergången till ny ledningsorganisation bör vara

genomförd i hela landet senast vid årsskiftet 1982/83. I skrivelsen anförs - under rubriken förslag till arbetsinriktning” bl a följande:

Med utgångspunkt i en så långt möjligt bibehållen fredsorganisation mäste bl a beaktas ledningskraven på och samspelet mellan lokal, eventuell distrikts- samt central landstingsnivå liksom de speciella krav och den ändrade miljö som krig medför. Stora krav ställs på beslutsmässighet, allsidighet, uthållighet och anpassningsförmåga i hela lednings- och förvaltningsorganisationen för hälso- och sjukvård i krig. Vissa funktioner får då väsentligt ökad betydelse med hänsyn till behovet av att kontinuerligt kunna följa resurs- och belastningsläget inom sjukvården samt hantera de svårbemästrade försörjnings- och sjuktransportfrågorna. I samband med den förordade översynen bör ett samarbete etableras mellan landsting, länsstyrelse och försvarsområdesbefälhavare. Härvid bör man med utgångspunkt i de mellan länen varierande geografiska, organisatoriska, tekniska och andra förutsättningarna även förbereda smidiga samverkansformer mellan länsmyndigheterna i krig samt lösa grupperings-, sambands- m fl frågor.”

Totalförsvarets hälso- och sjukvård omfattar: E! den civila hälso- och sjukvården D civilförsvarets sjukvårdstjänst

44 Hälso- och sjukvård i fred och i krig

E1 försvarsmaktens hälso- och sjukvård

E1 veterinärtjänsten.

- I begreppet inryms förutom själva vården - såväl resurser (personal,

lokaler, materiel, läkemedel, Sjuktransporter) som planering och ledning av verksamheten.

Hälso- och sjukvården i krig bygger på de fredstida resurserna. Dessa

resurser måste kompletteras på olika sätt och utnyttjas annorlunda än i fred. I

figur 2.1 redovisas en sammanfattande skiss över den medicinska vårdmodell

som ska tillämpas i krig.

MEDlClNSK VÅRDMODELL

Militär organisation Civil organisation

SKADEOMRÅDEN Första hjälpen Militära och civila skadade

$ Kfffnpanisiuk SkadepIatsgr$ Lt Bataron

förbalndss_ Samaritgr Q Cf

;Ifoêaged

__ u V r sman platser Förstärknings-

BH_ enheteiA

\ Akut om. Uppsamlings- / “\\\ Vårdcentraler \\ händertagande Platser / bands_ X \\ / | platser l \\ \\ 1/ //

E

Kvalificerad \ \ \ /

i |

akutsjukvård | AKUTSJUKH us Kirurgisk | : operation u B d k l

- primärkirurgi l Fan .em s aps

- sjukhus slukhus sekundärkirurgi |

H

intensivvård |

Sluten akutvård E // \\

I / \ I , \ , / \ I / \

i x x i

Eftervård Depå. "" * Rehabilitering sjukhus

Primärvård Social- - vårdcentraler tiänst - sjukhem _ - hemsjukvård Figur 2.1 - dagsjukvård

De sjukvårdsresurser som ingår i försvarsmaktens krigsorganisation tillhör

främst vårdkedjans inledande delar. Kompanisjukskätare* (med sjuksköter-

skekompetens), plutonsjukvårdarel (med undersköterskekompetens) och

sjukvårdsmän ska svara för omhändertagande på skadeplatser. Vid batal-

jonsförbandsplatser finns bl a läkare som sorterar och prioriterar skadade

inför transport till kirurgisk behandling.

För primärkirugiska operationer finns rörliga fältsjukhus samt krigssjuk- hus. Regeringen har - i enlighet med förslag i vårt huvudbetänkande uppdragit åt statens förhandlingsnämnd att förhandla med de sjukvårdshu-

vudmän som avses ta över de krigssjukhus som inte ska göras om till rörliga 1 Under införande. enheter.

Hälso- och sjukvård i fred och i krig 45

Flertalet skadade förs till civila beredskapssjukhus för operation och vård. För sådana sjuka som beräknas tillfriskna inom en vecka finns brigadförbandsplatser. Militära patienter som efter utskrivning från sjukhus beräknas kunna återgå i tjänst inom två veckor kan ges viss efterbehandling m m vid depåsjukhus. Fjärrtransportresurser (tåg, motorvagnar, fartyg och flygplan för sjuktransporter) för totalförsvarets behov organiseras av försvarsmakten. I civilförsvarets undsättningsorganisation och i verkskydden ingår samaritgrupper för undsättning och akut omhändertagande. Grupperna förfogar över fordon för akuttransporter. Civilförsvarets sjukvårdsplutoner kan med sina bussambulanser utföra bl a terminaltransporter, medan deras sjukvårdsgrupper förstärker insatserna på skadeplatser, transportterminaler och sjukhusens akutintag. Riksdagen har beslutat att ansvaret för ledningen på lokal nivå av civilförsvarsverksamheten i krig ska föras över till kommunerna. Programansvaret för sjukvårdsplutonerna ska överföras från civilförsvarsstyrelsen, Cfs, till SoS. Tanken är att dessa enheter - efter organisering genom Cfs försorg - ska ställas till de civila sjukvårdshuvudmännens förfogande och ledas av dessa. Den civila sjukvården medverkar i det akuta omhändertagandet av sjuka och skadade genom att sända ut ambulanser och skadeplatsgrupper. Den slutna somatiska korttidssjukvården bedrivs vid beredskapssjukhus. Beredskapssjukhuset består av ett kärnsjukhus (= fredssjukhus) samt ett antal annex. Som annex utnyttjas dels fredssjukvårdsanläggningar dels skolor m fl lokaler som i fredstid förbereds och vid krigsorganisering utrustas för sjukvårdsändamål. För att förstärka resurserna för operationsverksamhet och krirugisk vård planeras 50 operationsannex. Operationsannexen ska kunna mobiliseras snabbt och användas flexibelt. Utrustning för 50 operationsannex ska beredskapslagras. 70 lokaler om c 3 500 m2 och med 175 vårdplatser ska förberedas. Av dessa planeras 30 som fasta lokaler medan övriga 40 ska utgöra alternativa lokaler för återstående 20 utrustningar. Dessa resurser ska enligt aktuell planering byggas upp under 1980 talet. Kärnsjukhuset ska kunna krigsorganiseras inom tre dygn, annexen inom fem till tio dygn. Beredskapssjukhusorganisationen får enligt regeringens beslut omfatta högst 124 000 vårdplatser. För närvarande omfattar planläggningen 123 000 vårdplatser fördelade på 101 beredskapssjukhus. Av dessa vårdplatser utnyttjas ca 40 000 redan i fredstid i huvudsak för sluten somatisk korttidsvård. Ca 70 % av vårdplatserna planläggs för kirurgisk och 30 % för medicinsk vård. Patienter intagna för somatisk långtidsvård hemskrivs i viss utsträckning eller överförs till annan inrättning, om långvårdsenheten måste användas för akutsjukvård. För den psykiatriska vården planeras i stort sett inga organisatoriska förändringar. Förlossningsvård ska bedrivas vid kärnsjukhus och huvudannex. Utöver beredskapssjukhusens 124000 vårdplatser planläggs ca 60000 vårdplatser vid s k sjukhärbärgen, som ska kunna upprättas vid behov. Dessa har mycket enkel utrustning och är främst avsedda för katastrofsituationer,

46 Hâlso- och sjukvård i fred och i krig

tex mera omfattande expidemier. Beredskapssjukhusen tar emot flertalet skadade - såväl civila som militärer - som måste opereras. För att klara den ökade belastningen inom aktutsjukvården måste sjukvårdshuvudmännen i fredstid vidta förberedelser (planering, beredskapslagring etc) för resurstillskott (personal, operationsutrustning, vårdplatser m m) och för omfördelning av uppgifter från akutsjukhusen till primärvården. Primärvården, d v s all hälso- och sjukvård som bedrivs utanför akutsjukhus, måste i krig hasådana resurser att den effektivt kan komplettera och i största möjliga utsträckning avlasta den slutna vården. Varje landsting är indelat i primärvårdsområden eller primärvårdsdistrikt. En distriktsöverläkare utövar den medicinska ledningen inom varje område (distrikt). Han ska samverka med kommunala organ (hälsovård, socialtjänst etc) och med civilförsvaret. Till primärvården hänförs även huvuddelen av den slutna somatiska långtidssjukvården (sjukhemsvården) samt hemsjukvården, som är av mycket stor betydelse i en krigssituation. De hygieniska förhållandena kan bli starkt försämrade i krig. Behovet av en god allmän hälsovård är därför mycket stort. Ansvaret för den allmänna hälsovården (eller hälsoskyddet, som verksamheten föreslås bli kallad enligt det förslag till hälsoskyddslag m m som nyligen överlämnats till riksdagen, prop 1981/82:219) åvilar primärkommunernas hälsovårdsnämnderlmiljöoch hälsoskyddsnämnden För skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar finns mikrobiologiska laboratorier och fältepidemiologiska grupper.

2.3.5 Ledning - samverkan

I en krigssituation måste totalförsvarets samlade resurser för hälso- och sjukvård ledas på ett sådant sätt att maximal effektivitet kan uppnås. Frågor om operationskapacitet, vårdplatsutnyttjande, Sjuktransporter, omfördelning av personal och utrustning m m måste lösas genom samverkan mellan berörda myndigheter (motsvarande). På central nivå utövar SoS under regeringen ledning av den civila hälsooch sjukvården. CB har befogenheter att omfördela resurser inom civilområdet, medan Lsty som högsta civila instans har det övergripande ansvaret för samordning av det civila totalförsvaret på länsnivå. Sjukvårdshuvudmannen har även i krig ledningsansvaret för hälso- och sjukvården inom sitt område. Denna ledning utövas under krigslandstinget av förvaltningsutskottets krigsdelegation. I varje sjukvårdsområde leds verksamheten av sjukvårdsdirektionens krigsdelegation och sjukhusdirektören. För den medicinska ledningen ansvarar överläkare och distriktsläkare på samma sätt som i fred. Försvarsmaktens sjukvård leds på central nivå under regeringen av ÖB, på regional nivå av MB, och lokalt av Fobef. Enligt tidigare gällande bestämmelser fanns på cental och regional nivå särskilda organ för samverkan mellan den civila hälso- och sjukvården och försvarsmaktens sjukvård. Dessa organ - centrala s jukvårdsledningen (CSL) och regionala sjukvårdsledningen (RSL) - ska inte längre finnas enligt nu gällande lagstiftning. De kvarstår dock tills vidare i avvaktan på att en ny

SOU Hälso- och sjukvård i fred och i 47 i

1982:42 krig

ledningsorganisation utformas. I figur 2.2 redovisas en enkel skiss över lednings- och samverkansorganisationen.

LEDNlNG OCH SAMVERKAN I KRIG MILITÄR SEKTOR CIVlLSEKTOR

ösa Samverkan -:SoS,A-boI,SLV,LBS,Cfs

MB--e- Samverkan -?--CB

l

Fobef a» Samverkan 4;- LT -- Lsty

l

l\\

Samverkan ___S|uten- Primär- Hälso-

güåf/âáfdgiâs vård vård värd

enheter Figur 2.2 A-bol = apoteksbolaget SLV= statens livsmedelsverk LBS=lantbruksstyrelsen

Denna ledningsorganisation tillämpas först sedan beredskapsgrad I förordnats. Vid ett överraskande inlett angrepp är den medicinska katastrofberedskapsorganisationen av särskilt stor betydelse. I ett sådant läge är det också angeläget att landstingets ledningsorganisation är decentraliserad, så att beslut kan fattas även om kontakterna med landstingsledningen är avbrutna. . En decentralisering av ansvaret för insatser på skadeplats medför fördelar, bl a genom korta beslutsvägar. Det är dock nödvändigt att också ha en sammanhållande ledning för hela landstingsområdet för att kunna omdisponera resurser inom detta och mellan sjukvårdsområdena.

2.3.6 Personalförsörjning

Personalplaneringen för den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation omfattar: EI tjänstepliktig hälso- och sjukvårdspersonal (fr 0 m 1981-07-01 omfattas såväl medicinskt utbildad personal som viss administrativ personal och ekonomipersonal av tjänsteplikt från 16 till 70 års ålder. Närmare föreskrifter om vilken personal som omfattas av tjänsteplikten meddelas av regeringen eller SoS.) EJ övrig personal.

SoS har det övergripande planläggningsansvaret för hälso- och sjukvårdspersonalen, arbetsmarknadsstyrelsen, AMS, för övrig personal. Detaljplanläggning verkställs av sjukvårdshuvudmännen.

i 48 Hälso- och i och i

sjukvård fred krig

Hälso- och sjukvårdspersonalen fördelas mellan krigssjukvårdens civila och militära sektorer genom fortlöpande samverkan mellan SoS och försvarsmaktens myndigheter. Den civila hälso- och sjukvården disponerar: kvinnlig hälso- och sjukvårdspersonal manlig hälso- och sjukvårdspersonal över värnpliktsåldern

DEJDD

vapenfria tjänstepliktiga och från värnplikt frikallade viss Värnpliktig hälso- och sjukvårdspersonal (efter särskild överenskommelse mellan socialstyrelsen och försvarsmakten).

Försvarsmaktens sjukvård disponerar: D inom försvarsmakten fast anställd hälso- och sjukvårdspersonal D Värnpliktig hälso- och sjukvårdspersonal El viss icke Värnpliktig hälso- och sjukvårdspersonal (efter samråd med socialstyrelsen).

SoS ansvarar för krigsplacering inom den civila hälso- och sjukvården samt för vissa befattningar i försvarsmaktens sjukvårdsorganisation. Krigsplaceringen styrs av vederbörandes fredsbefattning, utbildning, hemort och av krigsorganisationens behov. I princip gäller: G individuell placering till viss befattning för läkare inom sluten vård, vissa tandläkare och sjuksköterskor med speciell utbildning eller befattning D schablonmässig placering på fredsbefattning för läkare i öppen vård, flertalet sjuksköterskor och tandläkare (folktandvården) EI generell order om inställelse på närmaste sjukhus eller distriktssköterskemottagning för icke förvärvsarbetande sjuksköterskor.

Vid beredskapslarm ska inställelse ske automatiskt enligt i förväg utsända krigsplaceringsorder. I andra lägen kan personal inkallas genom särskild order från SoS eller Lsty eller genom meddelande via radio/TV. För beslut om omfördelning av personal mellan olika delar av landet och mellan totalförsvarsmyndigheter bör regionala samordningsgrupper bildas

på de håll där så inte redan skett. SoS föreslår att bemanningsansvaret för

hälso- och sjukvårdspersonal bör läggas på en enda myndighet, SoS. SoS betonar i sin perspektivstudie, del 2, att man vill förbättra mobiliseringssystemet. Vid mobilisering enligt nuvarande regler uppstår en betydande kapacitetsnedgång inom den civila sjukvården i inledningen av ett överraskande anfall samtidigt som den militära organisationen ännu inte är färdigorganiserad. En direkt mobilisering av medicinsk personal bör ske framförallt till stridande förband. Även chefer för sjukvårdsförband och

stabsläkare bör direktmobiliseras. Övrig civilt och militärt krigsplacerad

hälso- och sjukvårdspersonal bör inställa sig på sin fredsarbesplats. Den kan sedan förflyttas i en takt som bestäms av behoven inom olika delar av sjukvårdsorganisationen. Personal vid regionsjukvårdens specialkirurgiska kliniker undantas från militär krigsplacering. För att fredsresurserna ska kunna utnyttjas effektivt måste även viss administrativ personal, tekniker, maskinister och annan servicepersonal samt en del ambulansförare kvarstå i sin fredsbefattning.

Hälso- och sjukvård i fred och i krig 49

2.3.7 Försörjning med materiel, läkemedel m m

Den totala tillgången på vårdplatser i krig är relativt god. Resurserna för främst krirugiska operationer och intensivvård är dock åtminstone tidvis och inom vissa delar av landet otillräckliga. Det är nödvändigt att omfördelningstransporter kan genomföras för att undvika lokal eller regional överbelastning. Förutom tillräcklig transportkapacitet behövs en samordnad civil och militär transportledning för dirigering av såväl akuttransporter som omfördelningstransporter. Sortimentet av materiel och utrustning inom hälso- och sjukvården ökar. Materielförsörjningen blir alltmer specialiserad och differentierad. Industritillverkade engångsartiklar i stället för flergångsartiklar, vars skötsel

används

är personalkrävande. Utlandsberoendet ökar. Ungefär hälften av alla läkemedel som förbrukas i landet importeras. Merparten av de substanser

och råvaror som används för den inhemska produktionen är också

importvaror. Det är nödvändigt att genom olika åtgärder trygga tillgången på alla de nyttigheter och all slags service som sammanfattas i figur 2.3.

Läkemedel

l | Sera,vaccinerJ

#14

Sjukvårds- Siukvård Blod materiel o vid av- jnfusgons. utrustn for spärrning *i |ösningar - behandling eller krig Vätskor - diagnos - vård

EI Värme Livs- Tvätt Teknisk Vatten medel service Avlopp Figur 2.3 Sjukvårdens Med-Slam försörjning.

På många områden råder idag betydande brister i försörjningsberedskapen. Bl a gäller detta försörjningen med sjukvårdsmateriel av förbrukningskaraktär, vissa läkemedel samt el-, värme- och vattenförsörjningen. För att trygga försörjningen även i lägen där transportmöjlighetema är begränsade, bör beredskapslagren i största möjliga utsträckning decentraliseras.

2.3.8 Skydd för sjukvården i krig

Civilförsvarsstyrelsen har på regeringens uppdrag studerat lämpliga former för sjukvårdens skydd i krig. Resultatet av dessa studier redovisades i januari

1981. Vi har tidigare - i delbetänkandet Skydd för sjukvården i krig (Ds S

1981 :2) - lagt fram förslag till principiell reglering av ansvar och kostnader för anordnande av skydd för sjukvården i krig. Vårt arbete genomfördes i nära kontakt med Cfs. De båda rapporterna överlämnades till 1978 års försvarskommitté för beaktande.

krig

50 Hälso- och sjukvård i fred och i

Av det omfattande underlag som redovisats framgår att tillgången på skyddsrum inom sjukvården är relativt god för personer som kan (och

hinner) uppsöka skyddsrm på de 2-3 minuter som står till buds vid flyglarm.

Sängbundna, svårt sjuka patienter kan inte flyttas till skyddsrum på så kort i tid. Skyddsrum eller skyddade utrymmen för behandling och vård har hittills inte byggts. Försvarskommittén - som övervägt synpunkter framförda i ovan

nämnda rapporter och i SoS programplan - föreslår en försöksvis utbyggnad

av skyddet för vissa funktioner (operation m m) och förstärkt teknisk försörjning (el, värme, vatten, gaser m m). Statsrådet Ahrland uttalar i totalförsvarspropositionen (prop. 1981/ 82: 102) stöd för förslaget om e_n försöksutbyggnad. Statsrådet anser även att underlag för bedömning av i vilken utsträckning krigssjukvårdens krav reellt är tillägg till de krav som kan ställas upp för fredsverksamheten bör tas fram.

Erfarenheterna av försöksutbyggnaden och resultaten av dessa bedömningar

bör ligga till grund för kommande beslut om inriktningen av och ansvaret för sjukvårdens skydd. Riksdagen har lämnat dessa uttalanden utan erinran.

2.4 Personaltillgång

Antalet anställda inom hälso- och sjukvård ökade i snabb takt under 1960och 1970-talen. Av ökningen under l970-talet tillföll endast ca 25 % de prioriterade områdena primärvård, psykiatri och långtidssjukvård. Utbyggnaden av hälso- och sjukvården har hittills begränsats av brist på utbildad personal. Bristen har framförallt gällt läkare, tandläkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster. Tillgången på dessa och övriga personalgrupper är mycket ojämnt fördelad över landet. med detta avsnitt är att - utifrån - Syftet tillgängligt prognosmaterial redovisa förväntad tillgång på vissa kategorier hälso- och sjukvårdspersonal. Antalet läkare väntas öka från 19 500 i slutet av år 1980 till ca 23 500 år 1985, 27 000 år 1990 och 33 000 år 2000. Av speciellt intresse är de läkare som tjänstgör inom operationsverksamhet eller har utbildning för sådan verksamhet. Nedanstående tabell visar beräknad tillgång på. läkare med specialistkompetens inom anestesiologi, kirurgi, röntgen m fl områden.

i

Källa: Läkarfördelningsprogram 1983 (LP 83). .

Hälso- och sjukvård i fred och i krig 51

Den totala läkartillgången kommer alltså att avsevärt förbättras. Problem som måste lösas är rekryteringen till prioriterade verksamhetsområden och till mindre sjukhus i glesbygd. Genom beslut i socialdepartementets sjukvårdsdelegation i juni 1978 påbörjades ett arbete med ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren 1990-2000 (HS 90). I arbetet med HS 90 ingår bl a en analys av tillgång och efterfrågan på personal. Den framtida läkardimensioneringen har utretts med förtur. I rapporten Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbetskraft (SOU 1982:11) redovisas resultatet av denna utredning. I december 1980 fanns 75 000 sjuksköterskor (varav ca 3 000 män). År 1985 beräknas antalet till ca 90 000, år 1990 till 105 000 och år 2000 till 133 000. För närvarande motsvarar den samlade sjuksköterskekårens arbetsinsats i genomsnitt 50 % av heltidstjänstgöring. Sedan vidarutbildningssystemet infördes 1969 har (t o m 1979) sammanlagt 20 900 sjuksköterskor genomgått någon vidareutbildning, De största grupperna har inriktning mot medicin och kirurgi (8 800), psykiatri (2 200) och distriktsvård (2 750). Antalet vidareutbildade i anestesisjukvård var under samma tid 1 550, iintensiwård 1 440 och i operationssjukvård 880. Till dessa siffror kan läggas 5 460 sjuksköterskor med äldre utbildning inriktad mot operationssjukvård samt sjuksköterskor som genomgått kurs i anestesisjukvård (380), eller intensiwård (130) vid Statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor (SIHUS). Mindre än 20 % av de sjuksköterskor som har vidareutbildning (motsvarande) för operationssjukvård arbetar inom detta område. Drygt 12 % arbetar inom anestesisjukvård eller intensivvård och ungefär lika många

inom övrig sluten vård. Övriga arbetar som administratörer eller lärare

(12 %) eller inom olika former av öppen vård (21 %), medan drygt 21 % inte är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvårdssektorn. Av sjuksköterskor med vidareutbildning inom anestesisjukvård arbetar knappt 64 % inom sin specialitet, medan 42 % av de intensivvårdsutbildade arbetar inom intensivvården. Drygt 70 % av de sjuksköterskor som vidareutbildats i öppen hålso- och sjukvård arbetar inom någon del av den öppna vården, flertalet (50 %) inom distriktsvård. Den fredstida hälso- och sjukvården förväntas lida brist på vissa kategorier vidareutbildade sjuksköterskor även i mitten av 1980-talet. Tillgången på sjuksköterskor är ojämnt fördelad över landet. - I en krigssituation kan - som följd av tjänsteplikten sjuksköterskekapaciteten fördubblas (alla utbildade kan inkallas till tjänstgöring - alla tjänstgör på heltid). Antalet sjuksköterskor inom operationssjukvård, anestesisjukvård, intensivvård och distriktsvård kan utökas avsevärt. Detta förutsätter dock att reaktiverande utbildning kan sättas in. Tillgången på undersköterskor beräknas öka från 40 500 år 1980 till 50 000 år 1985 och 61 000 år 2000. I denna prognos har hänsyn tagits till den ökade avgång från undersköterskekåren till högskoleutbildning som de nya antagningsbestämmelserna väntas medföra. Yrkesverksamhetsgraden beräknas till ca 80 %. Tillgången på sjukvårdsbitrâden är starkt varierande mellan olika delar av landet. I storstäderna saknar många vårdbiträdesutbildning, medan situatio-

52 Hälso- och sjukvård i fred och i krig

nen är betydligt bättre på andra håll. Det är inte möjligt att med någon större säkerhet ange nuvarande och framtida tillgång på sjukvårdsbiträden. Detta beror bl a på att såväl behörighetsbestämmelser som central registrering saknas för denna yrkesgrupp. År 1981 fanns omkring 120 000 sjukvårdsbiträden (motsv) anställda i offentlig tjänst. Därtill kommer ett okänt antal icke yrkesverksamma med lämplig utbildning eller erfarenhet för arbete som sjukvårdsbiträde. Antalet operationsassistenter uppgick år 1980 till 875. Med ett beräknat nettotillskott av 55 per år väntas antalet år 2000 nå upp till 2 000. Andelen yrkesverksamma överstiger 70 %. För den fredstida verksamheten förväntas brist på operationsassistenter/operationssköterskor under hela 1980-talet. Röntgenassistenternas antal väntas öka från 2 150 år 1980 till 2 800 år 1985 och 4 800 år 2000. Yrkesverksamhetsgraden är nära 80 %. Under senare delen av 1980-talet beräknas visst överskott för fredstida behov. I december 1980 fanns 6 800 sjukgymnaster. Med ett beräknat årligt nettotillskott av i genomsnitt 325 skulle antalet uppgå till 8 300 år 1985 och 13 400 år 2000. Yrkesverksamhetsgrad: ca 70 %. Nuvarande bristsituation väntas bestå under hela 1980-talet. Antalet yrkesverksamma arbetsterapeuter väntas öka från 2 000 år 1980 till 3 300 år 1985 och 6 800 år 2000. Antalet tandläkare har ökat kraftigt under de senaste årtiondena. År 1960 fanns omkring 5 000 legitimerade tandläkare och år 1980 10 300, varav 8 300 yrkesverksamma. Av dessa var drygt 4 200 knutna till folktandvården. Tillgången på tandläkare är mycket ojämnt fördelad över landet. Samtidigt som storstadsområdena börjat få överskott råder brist i framförallt Norrlands glesbygdsområden. I bilaga 2 redovisas förväntad tillgång på vårdpersonal av vissa kategorier fram till år 2000. Beräkningarna bygger på nuvarande utbildningskapacitet. För den fredstida verksamheten kommer att råda brist på personal av flera kategorier under 1980-talet. För krigsorganisationen år situationen i detta avseende gynnsammare. Med stöd av tjänsteplikten kan de totala personalresurserna mobiliseras och arbetstidsuttaget ökas. Antalet tjänster, yrkesverksamhetsgrad och sysselsättningsgrad i fred är av underordnad betydelse. I krig kan alla som har utbildning och erfarenhet inom hälso- och sjukvård utnyttjas. En förutsättning är dock att barntillsynen kan ordnas på tillfredsställande sätt. Mot bakgrund av aktuella prognoser över tillgången på läkare inom kirurgi och anestesiologi, sjuksköterskor inom anestesi- och intensivvård samt operationssjuksköterskor och -assistenter kommer landets totala tillgång på dessa personalkategorier inte att vara gränssättande för hälso- och sjukvården i krig. Den omfördelning som måste ske för att tillgodose personalbehov i utsatta områden kommer att ställa stora krav på effektiv planering och ledning av totalförsvarets hälso- och sjukvård. Även om tillgången på medicinsk servicepersonal och ambulanspersonal för närvarande är otillräcklig för krigsorganisationen anses tillgången i framtiden - settgenerellt ge förutsättningar att klara en god sjukvårdsstandard under krig.

3 för hälso-

Reguljär utbildning

och

sjukvård

3.1 Inledning

Utbildning av läkare startade vid Uppsala universitet på 1620-talet. Barnmorskor har utbildats i landet sedan början av 1700-talet och sjuksköterskor sedan mitten av 1800-talet. Tandläkarutbildning startade i slutet av 1800-talet. I början av 1900-talet inleddes utbildning av mentalsjukvårdspersonal och sjukgymnaster. Tandsköterskeutbildning startades 1925. Undersköterskor och arbetsterapeuter har utbildats sedan 1940-talet sjukvårdsbiträden sedan 1957. Utbildning för laboratorieassistenter, medicinsk-tekniska assistenter, ambulansförare och tandhygienister tillkom under 1960-talet, som karakteriseras av omfattande utbyggnad och differentiering av såväl vård som vårdutbildning. S juksköterske-, barnmorske- och mentalsjukvårdsutbildning stod fram till 1968 under medicinalstyrelsens tillsyn. Detta år överfördes tillsynsansvaret till skolöverstyrelsen, SÖ. Utbildning för sjukvårdsbiträden och undersköterskor lydde först under Överstyrelsen för yrkesutbildning, KÖY. Detta ämbetsverk sammanslogs 1964 med SÖ. Sedan 1966 är SÖ tillsynsmyndighet för all gymnasial vårdutbildning. Den kommunala högskoleutbildningen (bl a sjuksköterskeutbildning) har sedan tillkomsten 1977 SÖ som tillsynsmyndighet. Universitets- och högskoleämbetet, UHÄ, är central myndighet för den statliga högskolan (bl a läkar- och tandläkarutbildning). UHÄ har ett övergripande ansvar för planeringen av all högskoleutbildning. Fr o m 1 juli 1982 har även den kommunala högskolan UHÄ som tillsynsmyndighet. Socialstyrelsen, SoS, meddelar legitimation för bl a läkare, tandläkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster. Vårdutbildningens många läroplaner (motsvarande) har reviderats flera gånger sedan de först konstruerades. I många fall har utbildningstiderna förlängts avsevärt. Utbildningskapaciteten har byggts ut och spritts till fler orter i landet. I det följande ges en kortfattad redogörelse för nuvarande, beslutad eller förväntad framtida utbildning för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården. För ytterligare historiska uppgifter hänvisas till den av SÖ skriften - kort historik” samt utgivna Vårdutbildningens utveckling läkartjänstutredningens betänkande ”Läkartjänster - konstruktion, behörighet, tillsättning m m” (SOU 1971:68) i vilket läkarutbildningens förändringar under 1900-talet redovisas.

hälso- och

54 Reguljär utbildning för sjukvård

3.2 Ny struktur

Under 1960-talet en omfattande utbyggnad av hälso- och genomfördes sjukvården. Vårdarbetet delades upp i en rad olika funktioner. Specialisedels av bristen personal dels av den ringen påskyndades på vårdutbildad medicinska och tekniska utvecklingen. för att avlasta personal med Flera nya personalkategorier tillskapades mera omfattande utbildning vissa arbetsuppgifter. Ett stort antal läroplaner För närvarande för utbildning av specialister på olika nivåer utarbetades. ca 50 generella läroplaner för vårdområdet. finns i SÖs läroplanskatalog Därtill antal läroplaner för kommunal vuxenutkan läggas ett betydande samt ca 25 utbildningsplaner för bildning och arbetsmarknadsutbildning vårdutbildning inom högskolan. Hälso- och sjukvården samt socialtjänsten håller nu på att omstruktureras. utbyggd långtidssjukvård och ökad Förebyggande vård, öppna vårdformer, samverkan mellan olika vårdgrenar karakteriserar utvecklingen. Arbetsor- Det är nödvändigt att ganisationen förändras i riktning mot gruppvård. förändra så att den underlättar en utifrån vårdpolitiska vårdutbildningen synpunkter önskvärd utveckling.

3.3 Förutsättningar

3.3.1 Praktikplatser

av läkare bedrivs för närvarande vid regionsjukhus. För Grundutbildningen utbildning av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, assistenter, undersköterskor, skötare o s v utnyttjas såväl regionsjukhus som länssjukhus momenten. Detta medför att ”elevtätheten” blir stor, för de praktiska speciellt inom vissa kliniker. I många fall är tillgången på praktikplatser gränssättande för vårdutbildningens dimensionering. till fler orter är önskvärd av flera skäl - En spridning av vårdutbildningen ökad tillgänglighet för eleverna, bättre utnyttjande av knappa praktikplatsförbättrade till vården etc. I takt med resurser, rekryteringsmöjligheter primärvårdens utbyggnad ökar förutsättningarna för en sådan spridning. Gruppvårdsorganisationen ger goda förutsättningar för fortlöpande utbildning. Eleverna kan ingå i vårdlag och får därigenom tillfälle att se helheten i vårdarbetet och under handledning praktisera olika vårduppgifter.

3.3.2 Lärare

Vid sidan om praktikplatsresurserna är lärartillgången en avgörande faktor att utbilda i önskvärd för möjligheterna vårdpersonal omfattning. Under större delen av 1970-talet led hela vårdutbildningsområdet brist på lärare. För att avhjälpa läkar-lärarbristen har speciella fördjupningskurser anordnats för vårdlärare (sjuksköterskor, sjukgymnaster m fl), så att de kunnat överta allt fler moment i den gymnasiala utbildningen och i de medellånga högskoleutbildningarna. De senaste årens utbyggnad av sjuksköterske- och vårdlärarutbildningen har förbättrat lärartillgången avsevärt.

Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård 55

På vissa orter råder dock alltjämt brist på lärare. Regeringen har uppdragit åt UHÄ att se över vårdlärarutbildningen. Förslag till reformerad vårdlärarutbildning kan väntas tidigast våren 1983.

3.3.3 Planering

Utbildningsplaneringen bör ses som en .del i en mera övergripande personalförsörjningsplanering för hälso- och sjukvården. Landstingen ska svara för planering och genomförande av viss grund- och vidareutbildning för att i första hand tillgodose lokala behov. Det är nödvändigt att landstingen samverkar regionalt för att tillgodose utbildningsbehov på sjukvårdsregional nivå. För att uppnå bästa möjliga balans mellan

tillgång och efterfrågan på vårdpersonal måste såväl _lokala som centrala

organ - SoS, UHÄ, SÖ och landstingsförbundet - medverka till en fortlöpande personal- och utbildningsplanering för hela vårdsektorn.

3.4 Gymnasial vårdutbildning

3.4.1 Nuvarande utbildning

Den tvååriga vårdlinjen för utbildning av baspersonal inom hälso-, sjuk- och âldringsvård samt barna- och ungdomsvård, infördes i samband med gymnasiereformen 1971.

Skiss över vårdlinjen I Gren för Gren för Variant för Gren för j Variant för hälso- och psykiatrisk omsorger barna- och j barnsjukvård Åk2 sjukvård samt vård i om psyk ungdomsvård j åldringsvård utv störda

g

vuxna ^ j Gren för hälso- och sjukvård samt åldringsvård Gren för barna- och Åkl ungdomsvård

13 veckors gemensamt utbildningsinnehåll för alla

Grenen för hälso- och sjukvård samt åldringsvård utbildar sjukvårdsbiträden, vårdbiträden och undersköterskor. För undersköterskekompetens krävs - utöver vårdlinjen - sex arbete som sjukvårdsbiträde.

månaders

Grenen för psykiatrisk vård utbildar skötare för arbete inom den psykiatriska vården. Grenen har en variant för arbete bland psykiskt utvecklingsstörda vuxna. Grenen för bama- och ungdomsvård ger utbildning för arbete inom olika former av barna- och ungdomsvård. Grenens variant för barnsjukvård

förbereder för arbete vid sjukhusens BB-avdelningar och barnavdelning-

ar.

56 Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård

Vid sidan om vårdlinjen finns ett stort antal specialkurser av varierande längd. Bland dessa märks: D Utbildning av vårdbiträden inom sjukvård och social service, 20 veckor. För den som arbetat inom sjukvård eller social service minst ett år finns en kurs om 10 veckor (enbart teoretisk utbildning). D Utbildning av undersköterskor, 40 veckor. För inträde krävs vårdbiträdesutbildning och minst ett års arbete inom hälso- och sjukvård eller social service. _ D Utbildning av skötare i psykiatrisk vård, tre terminer. D Utbildning av terapibiträden 20 veckor. För inträde krävs slutförd vårdbiträdesutbildning eller grundkurs för vård av psykiskt utvecklingsstörda samt minst ett års vårdarbete. D Grundkurs i sjukvård för ambulanspersonal, sju veckor. i D Utbildning av tandsköterskor, två år.

D Vårdinriktad kompletteringskurs för särskild behörighet till vissa linjer

inom högskolan, ett läsår (försöksversion fastställd 1980-12-15).

3.4.2 Reformarbete

I februari 1976 uppdrog regeringen åt SoS att - efter samråd med statens trafiksäkerhetsverk, SÖ, landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet - utreda ambulanspersonalutbildningens innehåll och omfattning samt avge förslag till kompetenskrav för ambulanspersonal. I november 1977 överlämnades förslag till föreskrifter om sjukvårdsutbildning för ambulanspersonal. Efter remissbehandling av detta förslag utfärdade SoS i maj 1978 föreskrifter om att ambulans ska bemannas med minst tvâ behöriga vårdare. Behörig vårdare är den som godkänts i grundkurs i sjukvård för ambulanspersonal enligt SÖs läroplan eller erhållit särskilt godkännande. I rapporten Ambulanspersonalens utbildning (Socialstyrelsen 1979) redovisas förslag till underlag för utformning av planer för grundutbildning av ambulanspersonal. Regeringen överlämnade i januari 1980 rapporten till SÖ, som fick i uppdrag att utarbeta en ny läroplan. SÖ har utarbetat förslag till dels kompletteringskurs för vårdare i ambulans, 20 veckor dels utbildning till ambulanspersonal, 40 veckor. De båda förslagen har - efter remissbehandling - i juni 1981 överlämnats till regeringen. I sin skrivelse till regeringen anför SÖ bl a följande om läroplanernas utformning: Förslaget till ny grundutbildning, 40 veckor, motsvarar innehållsmässigt kraven på

yrkeskunskaper enligt socialstyrelsens rapport. Det innehåller såväl grundläggande

ambulanssjukvård som akutsjukvård, sambands- och räddningstjänst samt körkunskap. Däremot är utbildningen specialinriktad mot ambulanssjukvård och kan därför inte anses inordnad i det övriga utbildningssystemet inom vårdområdet. För att nå en med undersköterskeutbildning jämförbar nivå krävs därför_ viss kompletterande utbildning. Förslaget till kompletterande utbildning, 20 veckor, bygger på tidigare utbildning, d v s grundkurs i sjukvård för ambulanspersonal eller utbildning till vårdbiträde inom

hälso- och sjukvård 57 Reguljär utbildning för

sjukvård och social service. Dessutom skall de studerande ha minst ett års erfarenhet Huvudmännens av ambulanstjänst. Körkunskap ingår inte i kompletteringskursen. interna utbildning förutsätts tillsammans med yrkeserfarenheten kompensera denna brist. Utbildningens innehåll inriktas mot aktusjukvård i ambulans.

I båda utbildningarna har införts ämnen som tidigare inte ingått i ambulansperso-

nalutbildningen, nämligen förutom körkunskap även svenska, psykologi, sambandstjänst, räddningstjänst, social servicekunskap, ergonomi och farmakologi. Amnena omfattar kunskaper och färdigheter som avser ambulanssjukvård. Dessutom har ämnet matematik införts för att ge repetition i vissa moment som anses nödvändiga som grund för farmakologiundervisningen. Vid bedömning av antalet timmar speciellt i ämnet vårdkunskap har SÖ utgått från att stor vikt bör i utbildningen läggas vid realistiskt anordnade praktiska övningar.

för vårdare i Regeringen har i april 1982 beslutat att kompletteringskurs ambulans, 20 veckor, får anordnas försöksvis under läsåret 1982/83. I juni 1979 avgav sakkunniga för översyn av brandförsvarsutbildningen

m m betänkandet (Ds Kn 1979:5) Brandförsvarsutbildningen. Många

remissinstanser ställde sig kritiska till utredningsförslaget. I december 1980 tillsattes därför en arbetsgrupp med företrädare för kommun-, försvars-, och utbildningsdepartementen för att överarbeta förslaget till budgetbrandförsvarsutbildning.

Arbetsgruppen framlade i december 1981 promemorian (Ds Kn 1981:24)

Utbildning i räddningstjänst m m. Arbetsgruppen föreslår att en samordnad - som leder till både ambulans- och brandmannaräddningstjänstutbildning yrket- anordnas. Utbildningen ska enligt detta förslag ges i form av en ettårig minst högre specialkurs i gymnasieskolan. För tillträde krävs tvåårig utbildningi gymnasieskola eller motsvarande äldre utbildning. Utbildningen vid ett brandförsvar och

bör enligt förslaget anordnas som inbyggd utbildning

hos sjukvårdshuvudmannen. Arbetsgruppen har inte preciserat vilka krav som bör ställas på ambulansyrkeskunskaper eller omfattningen av olika moment i utbildpersonalens ningen. Förslaget har remissbehandlats. Gymnasieutredningen, som tillsattes 1976 avgav i oktober 1981 sitt huvudbetänkande: En reformerad gymnasieskola (SOU 1981:96). Utredningen har dessutom publicerat ett antal specialbetänkanden och rapporter. Utredningen föreslår att begrepp som linjer, grenar och varianter utgår. I stället talar den om korta och långa studieprogram. De korta studieprogrammen omfattar två studieår och är i första hand yrkesförberedande. De långa studieprogrammen omfattar tre eller fyra studieår och är särskilt avsedda att förbereda eleverna för högskolestudier. Studieprogrammen grupperas i tre utbildningsområden: D det ekonomiska utbildningsområdet D det sociala utbildningsområdet, och D det tekniska utbildningsområdet.

Här ges endast en summarisk redovisning av de föreslagna studieprogram-

men inom det sociala utbildningsområdet:

Erfarenheterna av D Vård (2 år) - motsvarar närmast dagens vårdlinje.

58 Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård

vårdlinjen är i huvudsak positiva. Grenen för barna- och ungdomsvård förs till studieprogrammet barn och ungdom. D Hemvård och socialtjänst (2 år) - motsvarar delar av nuvarande sociala linje, sociala servicelinje och konsumtionslinje. Utredningen anser att tiden nu är mogen att ge det sociala området en utbildning som är klart profilerad mot dess behov. Den nya socialtjänstlagen har gjort det möjligt att bättre än tidigare beskriva yrkesområdet.

Utredarna betonar, att förslaget om två utbildningar- den ena riktad mot det sociala området och den andra mot hälso- och sjukvård syftar till att utveckla inbördes samverkan. Detta är ett viktigt motiv för förslaget om gemensam start för flertalet studieprogram inom det sociala utbildningsområdet. D Barn och ungdom (2 år). Utredarna anser att barnomsorgen bör ha ett eget” studieprogram med bred inriktning. Det ska -förutom att det ger kompetens för arbete som barnskötare - förbereda för lärarutbildning.

De här nämnda korta studieprogrammen förbereder för såväl yrkesarbete som högskolestudier inom vårdområdet. - D Naturvetenskap biologi (3 år). Detta program förbereder för högskolestudier inom bl a vårdområdet. D Humaniora resp samhällsvetenskap (3 år). Förbereder för högskolestudier inom det humanistiska eller samhällsvetenskapliga området.

För alla dessa studieprogram föreslås gemensam utbildning under de två

första terminerna. (Läsåret ska enligt förslaget bestå av tre terminer om ca 14

veckor). Efter den sammanhållna starten ska eleverna välja ett av de fem programmen. Viss samläsning ska kunna förekomma även i senare terminer, dock inte i kärnyrkesämnena. Praktisk utbildning ska ingå i samtliga studieprogram. Till det sociala utbildningsområdet hör enligt förslaget även fyra tvååriga

estetiska studieprogram: musik, dans, bild och form samt drama. Utform-

ningen av dessa program bör utredas vidare utifrån de allmänna principer som anges av gymnasieutredningen. Till området förs även vissa specialkurser, bl a inom vårdområdet. Förslaget remissbehandlas för närvarande (juni 1982). Riksdagen kan fatta principbeslut om en ny gymnasieskola under våren 1983. Efter kompletterande utrednings-, berednings- och planeringsarbete kan en reform - - i mitten av enligt utredningens bedömning genomföras 1980-talet. Gymnasieutredningen genomför fro m höstterminen 1981 i samverkan

med Östergötlands läns landsting försök med ny organisationsmodell för

vårdlinjen. Linjen ska delas upp i moduler som kan genomgås i olika ordningsföljd utifrån bl a elevernas individuella förutsättningar. Modellen innebär bl a: D möjlighet till kursstart vid flera tillfällen under läsåret (”kontinuerlig intagning), D möjlighet för vuxenstuderande att välja de moduler som passar in i en individuell studiegång,

Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård 59

D ökade möjligheter till etappavgångar och varvning av studier och arbete, D jämnare utnyttjande av praktikplatser, D möjlighet att öka utbildningskapaciteten utan att praktikplatsbehovet ökar.

Modellen avses skapa förutsättningar för samordning av ungdoms- och vuxenutbildning. Vissa specialkurser kan - om modellen visar sig generellt användbar upphöra.

3.5 i

Vårdutbildning högskolan

Högskolan omfattar sedan den 1 juli 1977 dels sådan utbildning som tidigare getts vid universitet och fackhögskolor (lantbruks- och skogshögskolorna, de tekniska högskolorna, socialhögskolorna mfl) dels viss utbildning som tidigare byggt på grundskola. Till den senare gruppen hör en rad specialkurser i gymnasieskolan - t ex utbildning till arbetsterapeut, laboratorieassistent och medicinsk-teknisk assistent. Till gruppen hör också sjuksköterskeutbildningen och viss lärarutbildning. Genom högskolereformen fick den eftergymnasiala utbildningen en mera enhetlig organisation. Den grundläggande högskoleutbildningen består av utbildningslinjer och enstaka kurser. Det finns olika slag av utbildningslinjer: D allmänna utbildningslinjer - för mera permanent utbildningsbehov, D lokala utbildningslinjer - för speciella behov på viss ort eller i viss region, D individuella utbildningslinjer - kan inrättas för enskild eller grupp av studerande, - D påbyggnadslinjer bygger på allmänna utbildningslinjer och utgör vidareutbildning eller specialisering.

Regeringen beslutar om inrättande av allmänna utbildningslinjer. Utbildningsplaner av ramkaraktär fastställs för dessa linjer av UHÄ. Lokala organ beslutar om detljinnehåll i och uppläggning av utbildningen. Enstaka kurs kan utgöra en del av en utbildningslinje eller vara helt fristående. De allmänna linjerna och påbyggnadslinjerna är grupperade i utbildningssektorer för D tekniska yrken D administrativa, ekonomiska och sociala yrken D vårdyrken D undervisningsyrken D kultur och informationsyrken.

I bilaga 3 redovisas högskolans organisation.

3.5.1 Behörighet

De regler om allmän behörighet, som sedan 1 juli 1977 gäller för den statliga

högskolan, ska fr o m 1 juli 1982 tillämpas även för den kommunala

60 Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård

högskolans vårdutbildning. Under en övergångstid t 0 m 1985 kommer dock vissa äldre utbildningsplaner att tillämpas. För dessa gäller särskilda behörighetsregler (grundskolekompetens). För all högskoleutbildning gäller dock senast fr 0 m läsåret 1985/86 följande regler: Allmän behörighet har den som ”antingen E! genomgått fullständig minst tvåårig utbildning i gymnasieskola (eller annan likvärdig utbildning), och EI har kunskaper i svenska motsvarande två årskurser på tvåårig linje i gymnasieskola, och D har kunskaper i engelska motsvarande två årskurser på tvåårig linje i gymnasieskola eller El uppnått 25 års ålder och har minst 4 års arbetslivserfarenhet (man får här räkna bl a vård av egna barn under 10 år eller anhörig samt värnpliktstjänstgöring), och CI har kunskaper i engelska motsvarande två årskurser på tvåårig linje i gymnasieskola eller E1 har minst 11-årig utländsk skolutbildning, som normalt avslutas tidigast då eleven är 17 år, eller på annat vis är behörig till högskolestudier i det land man fått skolutbildning i, och EJ har kunskaper i engelska motsvarande två årskurser på tvåårig linje i gymnasieskola, och El har vissa kunskaper i svenska.” Särskild behörighet

Utöver allmän behörighet krävs för många utbildningslinjer särskilda förkunskaper, som anges i utbildningsplanerna.

3.5.2 Mål

Utredningen för översyn av vissa vårdutbildningar i högskolan (Vård -77) 1977 delbetänkandet avgav i december Praktikfrågor åtgärder i ett kort perspektiv (SOU 1978:15) och i augusti 1978 huvudbetänkandet Ny vårdutbildning” (SOU 1978:50). I december 1979 fastställde riksdagen övergripande mål för all vårdutbildning inom högskolan samt riktlinjer för en ny samordnad studieorganisation för den kommunala högskolans vårdutbildning. Beslutet bygger på utredningens (Vård -77) förslag, remissyttranden över dessa samt regeringens proposition 1978/79:197 och utbildningsutskottets betänkande 1979/80:7. Riksdagens beslut om den framtida vårdutbildningen innebär bl a att sambanden mellan vård och vårdutbildning ska utvecklas och förstärkas. Sambanden avser såväl utbildningens innehåll som dess dimensionering och lokalisering. I proposition 1978/79:197 säger utbildningsministern bl a att de grundläggande målen för all högskoleutbildning . . . självfallet också gäller för vårdutbildningarna. Enligt dessa mål - intagna i högskolelagen - ska

utbildningen:

. hälso-

Reguljär utbildning för och sjukvård 61

D bygga på vetenskaplig grund, EI främja de studerandes förmåga att kritiskt bedöma olika företeelser, E1 främja de studerandes förberedelse för eller vidareutveckling inom olika yrken, EI ta tillvara erfarenheter från arbets- och samhällsliv, E1 främja de studerandes personliga utveckling och förståelsen för internationella förhållanden, EI anordnas så att sambanden mellan utbildning, forskning och utvecklingsarbete tryggas.

Riksdagen fastställde de av Vård -77 föreslagna övergripande målen för vårdutbildningssektorn. Det innebär att:

”Utbildningen inom högskolans sektor för utbildning för vårdyrken skall anordnas så att den studerande skaffar sig kunskaper och färdigheter som utgör grund för olika yrken och för fortsatt utbildning samt förbereder för forskning och utvecklingsarbete inom hälso-, sjuk- och socialvårdsområdena, skaffar sig en helhetsbild av människan grundad på förståelse för sambandet mellan den enskildes hälsotillstånd och ekonomiska, sociala och andra bakomliggande förhållanden, stimuleras att analysera och kritiskt bedöma information om viktiga samhällsfrågor för att i förebyggande syfte kunna medverka till förändring av sådana förhållanden i samhället som i vid mening påverkar människors hälsa, . utvecklar sin självkännedom och förmåga till inlevelse och därmed får beredskap att möta människor också i svåra situationer, skaffar sig breda baskunskaper som grund för flexibel yrkesfunktion och för en förnyelse av kunskaper och arbetsmetoder vid ändrade förutsättningar, skaffar sig beredskap att känna ansvar för att ta initiativ till förändring och utveckling av det egna framtida arbetsområdet och den egna arbetssituationen, utvecklar en yrkesroll som motverkar hierarkier och förbereder för lagarbete och samverkan med såväl patient/klient och anhöriga som medarbetare i det egna arbetslaget och med andra personalgrupper.

3.5.3 Dimensionering och lokalisering

För den statliga högskolan fastställer riksdagen planeringsramar per utbildningslinje eller grupp av utbildningslinjer och högskoleenhet. För den kommunala högskoleutbildningen fastställer riksdagen planeringsramar för allmänna utbildningslinjer och påbyggnadslinjer per landsting. Beslut om

lokalisering av en utbildningslinje inom landstinget samt fördelning på

varianter fattas av huvudmännen själva efter samråd med berörda länsmyndigheter. Regionstyrelserna beslutar om omfördelning av platser och statsbidrag mellan huvudmän inom resp region. Omfördelning mellan regioner beslutas av UHÄ.

62 hälso- och

Reguljär utbildning för sjukvård

Planeringsramar för vårdutbildning läsåret 1982/83 Utbildningslinje Poäng Antal antagningsplatser Statlig högskola Apotekarlinjen 160 80

Sjukgymnastlinjena Tandläkarlinjen 180 380 Utbildning i psykoterapi 90 64

Kommunal högskola

Sjukgymnastlinjen”

Tandhygienistlinjen Sjuksköterskelinjenb 65 22 Påbyggnadslinjer anslutna till - hälso- och sjukvårdslinjen 20- 50 4 387 - medicinska servicelinjen 6- 24 130

ü finns både inom statlig och kommunal högskola. Sjukgymnastutbildning b Utbildningen startade 3 maj 1982. Ingen ytterligare antagning till denna linje. Källa: Utbildningsutskottets betänkande 1981/8220.

3.5.4 Organisation

I figur 3.1 finns en schematisk bild över de nya utbildningslinjerna inom den kommunala högskolan. Dessa utbildningslinjer har - genom de beslut som fattats på grundval av Vård -77:s förslag - samordnats och getts en enhetlig struktur. är för samtliga linjer och inriktningar indelat i Utbildningsinnehållet kurser: EJ kurs A. omfattar en för alla berörda linjer gemensam baskurs om 10 poäng samt två alternativa baskurser om 10 poäng för de linjer som erbjuder alternativa tillträdesmöjligheter (dvs alla utom hälso- och sjukvårdslinjen), D kurs B: omfattar en kurs med i huvudsak gemensamt innehåll för inriktningarna inom respektive linje, El kurs C: omfattar en yrkesinriktad kurs med ett för varje inriktning specifikt innehåll.

hälso- och 63

Reguljär utbildning för sjukvård

Figur 3.1 Ny vårdutbildning från 1 juli 1982.

GYMNASIES KOLA HÖGSKOLA

?__Y_V_____› Öppen hälso- o 2 år sjukvård 40 p.

Vårdunjen 2 å, Allmän hälso- och VV_ Anestesi- o insiukvård 80 p. tensivv 40 p. sm

YVV Obstetrisk o gyn 6m Siv 50 D.

YV Hälso- och sjuk-

Gm vård f bam 40 p.

SOFiHIG Vårdinriktad Psykiatrisk v 80 p.

linjen kompmte. _ _ _ __ __________a YV (motsv) ringskurs 1 år ögonsjukv go p_ Ortoptik 40 p, _ _ _ _ ._ _ j_ 6 m

Operationssjv 80 p.

Diagn radiologi 90 p.

Onkologi 90 p.

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSLINJEN MED PÅBYGGNADSLINJER

GYMNASIESKOLA HÖGSKOLA

F-»I

Hörselvårdslinjen 80 p.

T

Vårdlinjen 2 år ._›

Histopatologi 24 p. Biokemi och V Medicinska service- - - ° MIkrObI0|09I linjen modgrqpps_ 9° P- Klinisk kemi s°°°9' 6 p

Sociala linjen 2 år (motsvarande) -F Klin fysiologi

^b°t“°°°i °° p

“Linjen inrättas sjuli 1983 _ ñehabmteüä_ __

Me 1) Sjukgymnastik 100 p.

.. _ _k _ app S°°iaa

ârlggårgoäråzândl _____ _ _ 2;:*a;e:;:$::::a*a*:23:a

7_- _S-oaalpedagogiskt bemen H handlingsarbete 100 p.

64 utbildning för hälso- och sjukvård S()lJ 1982:42 Reguljär

3.5.5 Hälso- och sjukvårdslinjen med påbyggnadslinjer

Hälso- och sjukvårdslinjen ersätter fr 0 m 1982-07-01 de tidigare sjuksköterske-, oftalmologassistent-, operationsassistent- och medicinska assistentlinjerna. Linjen rymmer sex studievägar med olika inriktning: El allmän hälso- och sjukvård, 80 poäng, motsvarar närmast en sammanslagning av tidigare sjuksköterskelinje och påbyggnadslinjen för vidareutbildning inom medicinsk och kirurgisk sjukvård. Denna studieväg förbereder för arbete som sjuksköterska inom allmän hälso- och sjukvård, innefattande långtidssjukvård, medicinsk och kirurgisk sjukvård samt delar av primärvården. Den förutsätts bli den studieväg inom hälso- och sjukvårdslinjen, som följs av flertalet studerande.

Till studievägen ansluter fyra påbyggnadslinjen öppen hälso- och sjukvård (utbildning till bl a distriktssköterska), 40 poäng anestesisjukvård och intensivvård, 40 poäng. obstetrisk och gynekologisk vård (barnmorskeutbildning), 50 poäng, samt hälso- och sjukvård för barn och ungdom, 40 poäng.

För tillträde till påbyggnadslinjerna krävs minst sex månaders yrkespraktik efter genomgången hälso- och sjukvårdslinje. För tillträde till påbyggnadslinjen inom öppen hälso- och sjukvård krävs minst två års yrkespraktik. EI psykiatrisk vård, 80 poäng, ersätter tidigare utbildning till sjuksköterska inom psykiatrisk vård och till förste skötare. Utbildningen förbereder för arbete inom olika former av psykiatrisk vård: uppsökande och förebyggande verksamhet, vård utifrån olika behandlingsideologier, medverkan vid psykiatriska bedömningar, vård enligt miljöterapeutiska principer, vårdprogramarbete samt samverkan med socialvården och andra näraliggande verksamheter. operationssjukvârd, 80 poäng, ersätter tidigare utbildning till sjuksköterska inom operationssjukvård och till operationsassistent. Utbildningen förbereder för arbete som operationsassistent dels vid allmän eller specialiserad operationsenhet dels vid mottagningsenhet av kirurgisk karaktär. ögonsjukvård, 80 poäng, ersätter tidigare oftalmologassistentlinje. Utbildningen förbereder för arbete vid oftalmologisk mottagningsenhet, vårdavdelning eller operationsenhet samt inom annan oftalmologisk verksamhet. Till denna studieväg ansluter påbyggnadslinjen i ortoptik, 40 poäng, som ersätter tidigare påbyggnadslinje för utbildning till ortoptist. För tillträde krävs minst sex månaders yrkespraktik efter genomgången hälso- och sjukvårdslinje, inriktningen mot ögonsjukvård eller oftalmologassistentlinje. onkologi, 90 poäng, ersätter tidigare readioterapiassistentutbildning inom medicinska assistentlinjen. Utbildningen förbereder för arbete vid onkologisk behandlingsenhet, onkologisk mottagning och isotopdiagnostisk avdelning.

hälso- och 65

Reguljâr utbildning för sjukvård

D diagnostisk radiologi, 90 poäng, ersätter tidigare röntgenassistentutbildning inom medicinska assistentlinjen. Utbildningen förbereder för arbete inom diagnostisk radiologi.

Påbyggnadslinjerna inrättas fr o m 1982-07-01. Riksdagen har beslutat om en successiv övergång till den nya studieorganisationen. För att det ska bli en jämn examination får studerande tas in till vidareutbildning i operationssjukvård, 40 poäng, och psykiatrisk vård, 20 poäng, t o m vårterminen 1983 resp höstterminen 1983. Sjuksköterskor som senare vill komplettera sin utbildning inom dessa områden bör kunna göra detta inom ramen för hälso- och sjukvårdslinjens olika inriktningar. Vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård, 20 poäng, får fortgåt 0 m läsåret 1985/86. UHÄ ska utarbeta förslag till kompletteringsutbildning för dem som senare vill komplettera sin utbildning inom detta område. För att behöriga sökande ska finnas får antagning till påbyggnadslinjerna första gången ske inför vårterminen 1984 för: - anestesi- och intensivvård - hälsooch sjukvård för barn och ungdom och - obstetrisk och gynekologisk vård och inför vårterminen 1985 för: - hälsoöppen och sjukvård.

Inom dessa områden får vidareutbildning enligt äldre utbildningsplaner anordnas övergångsvis, dock längst to m läsåret 1984/85.

3.5.6 Hörselvårdslinjen

Hörselvårdslinjen ersätter fr o m 1982-07-01 den tidigare hörselvårdsassistentlinjen. Utbildningen, som omfattar 80 poäng, förbereder för arbete som hörselvårdsassistent inom olika delar av samhällets hörselvård.

3.5.7 Medicinska servicelinjen med påbyggnadslinjer

Medicinska servicelinjen ersätter fr 0 m 1982-07-01 tidigare laboratorieassistentlinje. Utbildningen omfattar 90 poäng. Inom linjen anordnas inriktningar mot: D biokemi - medicinsk kemi för den som vill utbilda inom sig för arbete biokemisk - medicinsk kemisk laboratorieverksamhet. D histopatologi, som utbildar för arbete vid kliniskt laboratoripatologiskt um och inom närliggande forskningsverksamhet. D klinisk som utbildar för arbete inom klinisk fysiologi, fysiologisk laboratorieverksamhet. D klinisk för arbete inom klinisk kemisk kemi, och blodserologisk laboratorieverksamhet och forskning. D mikrobiologi, för arbete inom mikrobiologisk och blodserologisk laboratorieverksamhet.

Till linjen ansluter påbyggnadslinjer i blodgruppsserologi, 6 poäng (förutsätter slutförd utbildning inom medicinska servicelinjen med inriktning mot klinisk kemi, eller mikrobiologi

66 Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård

motsvarande). Utbildningen förbereder för arbete som laboratorieassistent inom blodgruppsserologisk verksamhet, på blodcentral samt inom transplantationsimmunologisk verksamhet och klinisk cytølogi, 24 poäng (förutsätter slutförd utbildning inom medicinska servicelinjen med inriktning mot histopatologi eller motsvarande). Utbildningen förbereder för arbete som cytologassistent.

3.5.8 Arbetsterapeutlinjen och sjukgymnastlinjen

Arbetsterapeutlinjen omfattar 120 poäng, sjukgymnastlinjen 100 poäng. Inom arbetsterapeutlinjen finns en alternativ studiegång för hjälppersonal till arbetsterapeuter, 80 poäng. De båda linjerna inleds med en grundkurs

(Kurs A) om 40 poäng.

Innehållet i denna kurs är till betydande del gemensamt för de båda linjerna. Kurs B (20 poäng) innehåller vissa gemensamma moment, men större delen består av arbetsteknik eller praktisk utbildning inom respektive linjes specialområde. Även i Kurs C (20 poäng) finns vissa gemensamma moment, men de båda linjernas innehåll är för övrigt ganska olika under senare delen av utbildningen. De avslutande kurserna (D och E - om vardera 20 poäng - i arbetsterapeutlinjen - och D - 20 poäng - i sjukgymnastlinjen) består av teoretisk och praktisk utbildning för arbetsterapi resp sjukgymnastik inom olika vårdområden. Enligt riksdagens beslut (april 1982) ska en rehabiliteringslinje, 100 poäng, med inriktningar mot sjukgymnastik och arbetsterapi inrättas fr o m den 1 juli 1983. Den nya arbetsterapeututbildningen ska förbereda för verksamhet som arbetsterapeut inom flera stora områden, bl a lângtidssjukvården. Utbildningsministern aviserade i budgetpropositionen (prop 1981/82:100) förslag om inrättande den 1 juli 1986 av påbyggnadslinjer för arbetsterapeuter med inriktning mot primärvård (20 poäng) resp somatisk och psykiatrisk sjukvård (20 poäng). Utbildningsutskottet säger i sitt betänkande 1981/82:20 att man inte har något att erinra mot att ett sådant förslag föreläggs riksdagen inför våren 1983. Utskottet anser att behov av och former för påbyggnadsutbildning för sjukgymnaster bör utredas och förslag läggas fram i sådan tid att denna utbildning kan starta samtidigt som påbyggnadsutbildning för arbetsterapeuter.

3.5.9 Sociala servicelinjen

Linjen omfattar 100 poäng. För studerande med vårdutbildning på gymnasial nivå finns en alternativ studiegång om 60 poäng. Utbildningens mål är - enligt den av UHÄ och SÖ den 30 juni 1978 fastställda utbildningsplanen - att ge kunskap och färdighet för tjänster på ledande nivå inom primärkommunal social servie. I utbildningen ingår ett vårdämnesblock, ett samhällsvetenskapligt ämnesblock och ett beteendevetenskapligt ämnesblock samt gerontologi, närings- och konsumentkunskap, miljö- och bostadskunskap, arbetsledning och administration samt utredningsmetodik, projektarbete och metodik för socialt arbete.

Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård 67

Den praktiska utbildningen omfattar ca 50 veckor. Omkring en tredjedel av denna tid ägnas åt hälso- och sjukvård, resten åt social service: barnomsorg, åldringsvård, social hemtjänst, serviceboende, hemsjukvård etc. Riksdagen har (i april 1982) beslutat att sociala servicelinjen fr o m 1 juli 1983 ska ersättas av en ny linje - sociala omsorgslinjen med inriktningar mot äldre- och handikappomsorg, 80 poäng, omsorger om psykiskt utvecklingsstörda, 80 poäng, och socialpedagogiskt behandlingsarbete, 100 poäng. Linjen ska förbereda för arbete med social omsorg om individer, oavsett ålder.

3.5.10 Läkarlinjen

Läkarlinjen omfattar 220 poäng. Vid Karolinska institutet i Stockholm anordnas sedan läsåret 1977/78 en variant av läkarlinjen om 180 poäng. För tillträde till varianten krävs sjuksköterskeutbildning och minst två års yrkesverksamhet som sjuksköterska. Utbildningen förbereder för arbete inom hela hälso- och sjukvårdsområdet. Den inriktas mot hälsofrämjande och förebyggande åtgärder, diagnostik och behandling samt rehabilitering och omvårdnad. Efter läkarexamen följer vidareutbildning i form av så kallad allmäntjänstgöring (AT). AT omfattar 21 månaders tjänstgöring som underläkare inom medicin (6 mån), kirurgi (6 mån), allmänläkarvård (6 mån) och psykiatri (3 mån). AT är obligatorisk och krävs för läkarlegitimation. Efter erhållen läkarlegitimation kan läkaren genomgå specialistutbildning inom någon av de ca 40 specialiteter som upptas i en av regeringen fastställd specialistförteckning. SoS och dess rådgivande nämnd för läkares vidareutbildning (NLV) svarar för vidare- och efterutbildning av läkare.

Läkarlinjen är för närvarande föremål för översyn. Översynsutredningen

3.5.1] Tandläkarlinjen

Tandläkarutbildningen, som totalt omfattar 180 poäng, innehåller relativt omfattande inslag av allmänt medicinska ämnen, bl a anatomi, fysiologi, farmakologi, medicinsk mikrobiologi, anestesi, allmän kirurgi och medicm. - För tandläkarlegitimation krävs -förutom genomgången tandläkarlinje ett års allmäntjänstgöring under handledning. De legitimerade tandläkarna kan vidareutbilda sig inom olika specialiteter.

3.5.12 Tandhygienistlinjen

Utbildningen avser att ge kunskap och färdighet för att kunna medverka vid undersökning och behandling samt förebyggande av tandsjukdomar genom individuellt och kollektivt inriktade åtgärder.” (Utbildningsplan 1978-06-30).

Utbildningen omfattar 40 poäng.

Vid sidan om detdominerande Odontologiska ämnesblocket (10 poäng)

68 Reguljär utbildning för hälso- och sjukvård

finns dels ett medicinskt ämnesblock (anatomi, fysiologi, mikrohistologi, biologi, allmän sjukdomslära, näringsfysiologi och farmakologi, totalt ca 6 poäng) dels inslag av psykologi, socialmedicin och röntgenkunskap. Halva utbildningstiden består av praktisk utbildning, som bl a omfattar information, instruktion, diagnostik och patientbehandling. För tillträde till tandhygienistlinjen krävs tandsköterskeexamen samt minst två års arbete som tandsköterska.

3.5 . 13 Vårdlärarlinj en

Vårdlärarlinjen omfattar 60 poäng. Den förbereder för läraruppgifter inom gymnasieskola, statlig och kommunal högskola, arbetsmarknadsutbildning, kommunal vuxenutbildning m fl sammanhang där linjens ämnen förekommer. Linjen omfattar varianter för bl a sjuksköterskor operationsassistenter laboratorieassistenter medicinska assistenter

mmnüümünü

arbetsterapeuter sjukgymnaster = tandsköterskor tandhygienister ålderdomshemsföreståndare

För tillträde till utbildningen krävs dels grundutbildning (i vissa fall även påbyggnadsutbildning) inom aktuellt yrkesområde dels minst två års yrkeserfarenhet. , Utbildningen består av 20 poäng ämnesutbildning och 40 poäng praktisk

pedagogisk utbildning. Ämnesutbildningen domineras av de olika varianter-

nas karaktärsämnen, d v s hälso- och sjukvård (10 poäng) för sjuksköterskor, operationssjukvård (10 poäng), för operationsassistenter o s v. För övrigt ingår socialmedicin och social servicekunskap, anatomi och fysiologi, mikrobiologi och hygien samt administration och arbetsledning i de flesta varianter. Efter fördjupningsutbildning inom olika specialområden kan vårdlärare ta över vissa undervisningsmoment som annars meddelas av läkare eller tandläkare. Vårdlärarlinjen håller på att ses över. Förslag till ny utbildningsplan kan väntas tidigast våren 1983.

3.5 . 14 Apotekarlinjen

Utbildningen, som omfattar 160 poäng, förbereder för verksamhet främst inom läkemedelsområdet, men också för vissa uppgifter inom gränsområdet mellan kemi och biologi, tex miljövård, arbetarskydd och hälsovård. I utbildningen ingår omfattande kemiska och biologiska moment som grund för de mera speciellt farmaceutiskt inriktade kurserna. Dessa senare ger bl a kunskaper om läkemedlens inverkan på organismen och deras

Reguljär hälso- och 69 utbildning för sjukvård,

praktiska användning vid behandling av sjukdomar samt om läkemedels och miljögifters skadeverkningar. Den sista (åttonde) terminen ägnas åt specialiserade studier i valfritt ämne. Apotekarna arbetar huvudsakligen med information om samt utveckling, tillverkning, kontroll och distribution av läkemedel.

3.5.15 Veterinärlinjen

Utbildningen, som omfattar 220 poäng, är en medicinsk med utbildning huvudsaklig inriktning på behandling av sjuka djur samt arbete inom laboratorie- och livsmedelshygienområdet. Utbildningen inleds med grundläggande studier av det friska djurets anatomi, kemi och funktion. Därefter studeras hur de sjukliga förändring-

arna ser ut och påverkar djuret samt grundläggande hälsovårdslära. Övriga

centrala ämnen är: livsmedelshygien, kirurgi, medicin samt obstetrik och gynekologi. Efter nio terminer delas de studerande upp i två grenar: - klinisk studier i de kliniska gren: fördjupade ämnena med tyngdpunkt i praktisk-klinisk färdighetsträning och - främst laboratorie-livsmedelshygienisk gren: laboratorieverksamhet inom livsmedelshygien, mikrobiologi, miljövård och toxikologi.

I utbildningen ingår viss praktisk tjänstgöring. Mer än hälften av de drygt 1 100 yrkesverksamma veterinärerna arbetar med djursjukvård.

3.5.16 -

Forskningsanknytning omvårdnadsforskning

Ett centralt inslag i högskolereformen är att all grundläggande högskoleutbildning ska vara forskningsanknuten. En närmare anknytning av utbildningar som hittills saknat forskningsanknytning till vetenskaplig verksamhet kommer också att påverka innehåll i och uppläggning av fortsatt högskoleutbildning och forskning. Forskningsanknytning av den grundläggande högskoleutbildningen bör kunna påverka utvecklingsarbetet inom vårdområdet och därmed vårdens innehåll och arbetsformer. Vård -77 anser att man lokalt bör pröva att samla möjligheterna utbildningsstoff i ett brett upplagt tvärvetenskapligt ämne - omvårdnadsarbete. Man bör även successivt bygga upp en organisation för omvårdnadsforskning. De nya utbildningslinjerna (hälso- och sjukvårdslinjen, hörselvårdslinjen, medicinska servicelinjen, rehabiliteringslinjen och sociala omsorgslinjen) och motsvarande äldre utbildningar ger allmän behörighet för tillträde till forskarutbildning. Resurser för omvårdnadsforskning håller på att byggas upp på olika håll i landet.

4 i katastrofberedskap Utbildning

Utbildningsansvar

Ansvaret för att utbilda hälso- och sjukvårdens personal i katastrofberedskap/katastrofmedicin är fördelat på flera olika myndigheter (motsvarande). För grundläggande utbildning i katastrofmedicin ansvarar utbildnings- - främst SÖ, och universitets- och myndigheterna skolöverstyrelsen, UHÄ, på central nivå. I grund- och vidareutbildning för högskoleämbetet, hälso- och sjukvårdspersonal ingår viss utbildning i katastrofmedicin. Denna utbildning redovisas kortfattat i avsnitt 4.2. Avsnitt 4.3 ägnas åt den fortbildning i katastrofberedskap, som bedrivs av socialstyrelsen, och ett flertal andra myndigheter eller organ. I avsnitt 4.4 behandlas forsknings- och utvecklingsarbete inom det katastrofmedicinska området kortfattat. Framställningen är huvudsakligen beskrivande. Vi ägnar avsnitt 5.7 åt utvärdering av den katastrofmedicinska utbildningen och i kapitel 6 redovisar vi våra förslag angående den framtida utbildningen i katastrofberedskap.

4.2 Katastrofmedicin i vårdutbildning reguljär

Den utbildning i katastrofberedskap, som förekommer inom den reguljära vårdutbildningen, har sin tyngdpunkt i de medicinska aspekterna. Även om organisation, administration och försörjning m m berörs i utbildningen finner vi det ändamålsenligt att använda begreppet katastrofmedicin för den katastrofförberedande utbildning som ges i grund- och vidareutbildning för hälso- och sjukvårdspersonal.

4.2.1 Gymnasial vårdutbildning

I läroplan för gymnasieskolan (Lgy 70) upptas katastrofmedicin som huvudmoment för följande utbildningsvägar: E1 Vårdlinjen, gren för hälso- och sjukvård samt åldringsvård och gren för psykiatrisk vård. Inom ämnet socialmedicin i årskurs 2 finns huvudmomentet katastrofmedicin med följande innehåll:

72 Utbildning i katastrofberedskap ,

Hälso- och sjukvårdens uppgifter vid katastrofer i fredstid. Hälso - och sjukvårdens uppgift i totalförsvaret. Undervisningen skall omfatta ca 10 lektioner. Orientering ges om hälso- och sjukvårdens verksamhet i samband med katastrofer i fredstid, tex olyckor i trafiken och inom industrin samt epidemier. Samhällets omställning till totalt försvar samt sjukvårdens uppgifter och organisation inom totalförsvaret behandlas översiktligt. Sjukvårdspersonalens tjänsteplikt, krigsplacering och utbildning presenteras. Beträffande sjukvård i samband med ABC-krigföring behandlas stridsmedlens spridningssätt och skadeverkningar samt förebyggande åtgärder och behandlingar vid skador. Katastrofpsykologin begränsas till psykiska störningar vid katastrofförhållanden.” ü till skötare Utbildning i psykiatrisk vård, tre terminer (alternativt två terminer): Utbildningen i katastrofmedicin har samma innehåll och omfattning som i vårdlinjen. E1 Utbildning till undersköterska, ett läsår. Mål för huvudmomentet katastrofmedicin inom ämnet sjukdomslära: Eleven ska genom undervisning skaffa sig. . .

kännedom om hälso- och sjukvårdens verksamhet i samband med medicinska katastrofer i fredstid, kännedom om samhällets omställning till totalt försvar, den civila hälso- och sjukvårdens ställning, uppgifter och organisation inom totalförsvaret, medicinalpersonalens tjänsteplikt och krigsplacering. EI Vårdinriktad för särskild kompletteringskurs behörighet till vissa linjer inom högskolan, ett läsår (försöksversion fastställd 1980-12-15). Mål för huvudmomentet katastrofmedicin inom ämnet sjukdomslära: Eleven ska genom undervisning skaffa sig. . . kännedom om hälso- och sjukvårdens verksamhet i samband med medicinska katastrofer i fredstid och vid samhällets omställning till totalt försvar”.

lvårdlinjen och skötarutbildningen ska - enligt läroplanen - undervisningen i katastrofmedicin omfatta ca 10 lektioner. För undersökterskeutbildningen och kompletteringskursen ges inga föreskrifter om momentets omfattning. Gymnasieskolans övriga vårdinriktade studievägar saknar föreskrifter om utbildning i katastrofmedicin.

4.2.2 Vårdutbildning i

högskolan

I avsnitt 3.5 redovisas ett antal utbildningslinjer inom sektorn för utbildning för vårdyrken. Denna redovisning avser de utbildningslinjer, som finns fr 0 m 1982-07-01. De uppgifter, som redovisas i det följande avser läsåren 1979/80 ochleller- 1980/81 och gäller därför i många fall utbildningslinjer som upphört 1982-06-30. Uppgifterna bedöms vara av värde för att belysa utgångsläget inför arbetet med lokala planer för de nya utbildningslinjerna. Framställningen koncentreras till utbildning i katastrofmedicin inom olika utbildningslinjer. Utbildningens detaljinnehåll fastställs av lokala linjenämnder och varierar såväl ifråga om omfattning som inriktning mellan olika utbildningsorter.

Utbildning i katastrofberedskap 73

För att få uppgifter om omfattning av och innehåll i den katastrofmedicinska utbildningen har vi dels tagit del av material avseende Sjuksköterske- 5 samt av vårdlärarkandidat Gunilla linjen, insamlat av SoS planeringsbyrå dels själva inhämtat information från vårdskolor och universitet för

Åberg,

övriga utbildningslinjer.

S juksköterskelinjen

Utbildningsmålet var gemensamt för sjuksköterskelinjens olika studiegångar. Innehållet varierade något med hänsyn till de studerandes olika bakgrund. I den utbildningsplan som tillämpades för sjuksköterskelinjen läsåren 1977/78 till 1981/82 fanns ingen föreskrift om utbildning i katastrofmedicin. Tillgänglig dokumentation tyder på att ämnet hade i stort sett samma innehåll och omfattning i de olika studiegångar som förekom vid samma skola. Däremot varierade ämnets innehåll och omfattning mycket starkt mellan olika skolor. Resultatet av SoS kartläggning redovisas i tabell 4.1. Uppgifterna avser läsåret 1979/80.

Tabell 4.1 Katastrofmedicinsk undervisning vid sjuksköterskelirtjen läsåret 1979/80

Moment Undervisning

Ingen ”Någon” 4-6 7 Spridn Mediantim tim tim värde tim Antal skolor

Medicinsk katastrofberedskap i fred - 22 5 6 1-12 3 Samhällets omställning till krigssituationen 6 25 2 - 0- 4 2 Sjukvårdens uppgifter och org inom totalförsvaret 4 25 4 - 0- 4 2 Internationell katastrofmed 14 17 2 - 0- 5 2 Behandl princ och skadetyper i fred och krig 9 15 6 3 0- 9 3 Praktisk Övn i ABC-vård 10 12 5 6 0-15 4 Psykologiska o psykiatriska problem under katastrofförhållanden i fred och krig 9 22 1 1 0- 8 2

Totalt 10-40 18

74 Utbildning i katastrofberedskap

Den tid som ägnades åt ämnet katastrofmedicin varierade från 10 till 40 timmar. Av tabellen kan utläsas stora variationer i ämnets innehåll. Medicinsk katastrofberedskap i fred togs upp vid samtliga 33 skolor. Sex skolor gav ingen information om samhällets omställning till krigssituationen och fyra skolor informerade inte heller om sjukvårdens uppgifter inom totalförsvaret. Nio skolor gav ingen undervisning om behandlingsprinciper och skadetyperi krig. Praktisk övning i ABC-vård saknades vid tio skolor. Psykologiska och psykiatriska problem under katastrofförhållanden berördes inte i sjuksköterskelinjen vid nio av landets vårdskolor. Av tabellen framgår att spridningen för samtliga moment är avsevärd. Materialet medger inte beräkning av medelvärden. De beräknade medianvärdena ger dock en viss uppfattning om momentens vikt vid flertalet skolor. SoS enkät bäddade för redovisning av antalet timmari ämnet totalt och per moment. I några svar angavs endast totalt antal timmar. I andra angavs timantal för två eller flera moment gemensamt. Några skolor uppgav andra moment (fredsforskning, näringsproblem, brandskydd, ABC-stridsmedel, fjällräddning, bistånds- och utvecklingsarbete), några rapporterade om praktiska katastrofövningar och några uppgav att ett eller flera moment behandlats i övrig undervisning. integrerat En skola uppgav att all utbildning i katastrofmedicin i olika ämnen integrerats och några skolor gav både integrerad utbildning och särskild kurs i katastrofmedicin. Den särskilda kursen ingick i regel i avslutningsterminen.

Gunilla Åberg utförde sin analys av studieplaner i katastrofmedicin vid

sjuksköterskelinjen i form av ett specialarbete under sin vårdlärarutbildnin g. Uppgifterna avser läsåret 1979/80. Av 23 tillfrågade vårdskolor deltog 19 i av dessa skickade undersökningen. Fjorton in studieplaner övriga fem saknade studieplan för ämnet katastrofmedicin. I tabell 4.2 redovisas en sammanställning över de olika momenten och deras omfattning.

Tabell 4.2 Katastrofmedicinsk undervisning vid sjuksköterskelirrien läsåret 1979/80

Studier av ett sjukhus katastrofplan 12 1- 4 3 Studier av Kamedorapporter 5 1- 4 2 Principer för prioritering av

a Antal timmar och mediantid för resp moment avser endast de skolor som lämnat specificerade uppgifter - antalet redovisas i kolumn l.

sou 1982:42 . Utbildning i katastrofberedskap 75

Antalet undervisningstimmar varierade från 9-30 med 18 timmar som mediantid. De båda undersökningarna - som utförts med olika metoder - ger underlag av och innehåll i ämnet katastrofmedicin i för påståendet: Omfattning sjuksköterskelinjen varierar anmärkningsvärt mycket mellan olika skolor.

Påbyggnadslinjer till sjuksköterskelinjen

Ide utbildningsplaner, som tillämpades för påbyggnadslinjerna under läsåret 1980/81 fanns inga föreskrifter om utbildning i katastrofmedicin. Genom besök vid tre vårdskolor och enkätsvar från ytterligare 15 vårdskolor med påbyggnadslinjer har vi inhämtat uppgifter om den katastrofmedicinska utbildningen läsåret 1980/81. I tabell 4.3 redovisas resultatet.

Tabell 4.3 Katastrofmedicinsk undervisning vid påbyggnadslinjer för vidareutbildning av sjuksköterskor, läsåret 1980/1981

Antal skolor Antal svarande sko- Antal tim Påbyggnadslinje lor som ger utb i katastrof- Som enl - Därav - Som i katastrofmedicin med (avser sina svar j? särskild kurs) AFS ge- som benomför ut- svarat berör resp I särskild Integrerat bildn 80/81 enkäten utb kurs

Medicinsk och kirurgisk sjukvård (20 p) 32 15 7 2 2 2 Psykiatrisk vård 11 8 2 - - - (20 p) Anestesisjukvård 15 9 6 2 1 6-12 (40 p) intensivvård (40 p) 17 11 6 2 1 2-12 Operationssjukvård (40 p) 10 8 5 l l 12 Hälso- och sjukvård för barn och ungd (40 p) 8 5 3 1 1 14 Obstetrisk och gyne- 8 4 2 1 - 8 kologisk vård (50 p) Öppen hälso- och 12 9 7 4 - 6-16 sjukvård (40 p)

Eftersom flera av de skolor som genomför vissa påbyggnadslinjer inte i sina svar berört dessa, blir materialet svårtolkat. Vi har utgått ifrån att de som inte berört en viss linje inte gett någon utbildning i katastrofmedicin på denna linje. Även om resultatet är osäkert speglar det tydligt att ämnet katastrofmedicin behandlas mycket olika vid olika skolor även inom vidareutbildningen av sjuksköterskor. Av tabellen kan utläsas att fyra av 15 skolor med påbyggnadslinjen i medicinsk och kirurgisk sjukvård gav viss utbildning i katastrofmedicin, medan övriga elva skolor inte berört ämnet. Ingen av de åtta skolorna med påbyggnadslinjen ipsykiatrisk vård tog upp katastrofmedicinska aspekter (katastrofpsykiatri). Påbyggnadslinjerna i anestesisjukvård, intensivvård och Operationssjuk-

76 Utbildning i katastrofberedskap

vård finns ofta vid samma skola. Sju av skolorna i detta material har alla tre linjerna. De ägnade lika mycket- eller litet - tid åt ämnet katastrofmedicin i samtliga linjer. Vid en skola var ämnet integrerat med övriga ämnen. Vid en skola ägnades ett par hela dagar åt genomgång av katastrofplaner och -utrustning samt katastrofövningar av olika slag tillsammans med brandkår, polis, sjukvårdspersonal och militär. Olika katastrofmedicinska moment behandlades i seminarieform. Fem av skolorna tog inte alls upp ämnet i någon av de här aktuella påbyggnadslinjerna. I den försöksutbildning med vidareutbildning av sjuksköterskor inom anestesisjukvård, intensivvård och operationssjukvård, 40 poäng, som genomförts vid en skola ingick sex timmar katastrofmedicin i en delkurs med rubriken integration. Delkursen till av syftar integrerad uppföljning kunskaper och erfarenheter inom anestesisjukvård, intensivvård och operationssjukvård. Vid två av fem skolor med påbyggnadslinjen i hälso- och sjukvård för barn och ungdom gavs utbildning i katastrofmedicin. Vid den ena skolan var ämnet integrerat i övriga ämnen, medan man vid den andra gav särskild utbildning i bl a akut omhändertagande och krigspsykiatri. I materialet ingick endast fyra skolor med påbyggnadslinjen i obsterrisk

och gynekologisk vård (barnmorskeutbildning). Vid en av dessa skolor gavs

viss utbildning i bl a krigspsykiatri. Fyra av nio skolor med påbyggnadslinjen i öppen hälso- och sjukvård

(distriktssköterskeutbildning) gav särskild utbildning i katastrofmedicin

under 6-16 timmar. Katastroforganisation, beredskapsorganisation, krigskirurgi, krigspsykiatri och praktiska övningar ingick i denna utbildning. Vid övriga tre skolor gavs ingen utbildning i katastrofmedicin.

Medicinska assistentlinjen

I materialet ingår sju skolor med medicinsk Vid sex av dessa assistentlinje. gavs utbildning i katastrofmedicin. Ämnets omfattning varierade mellan 10 och 22 timmar (med 20 timmar som mediantid) Innehållet varierade mellan skolorna; alla tog upp medicinsk katastrofberedskap i fred, flera gav information om civilförsvar, hälso- och sjukvård i krig, ABC-stridsmedel och deras skadeverkningar; två skolor informerade om totalförsvaret, två gav viss undervisning i kris- och krigspsykiatri och två skolor genomförde praktiska övningar. De skolor som tog upp ämnet katastrofmedicin inom medicinska assistentlinjen använde visserligen olika antal timmar, men variationen var avsevärt mindre för denna linje än för och dess sjuksköterskelinjen påbyggnadslinjer.

Operationsassistentlinjen

Vid skolor samtliga fyra som ingår i materialet gavs 16-22 timmars undervisning i katastrofmedicin. Utbildningens innehåll överensstämde i stor utsträckning med vad som redovisas för medicinska assistentlinjen. Utbildningen i katastrofmedicin vid operationsassistentlinjen var betydligt mera än motsvarande enhetlig utbildning vid sjuksköterskelinjen eller påbyggnadslinjen i operationssjukvård.

Utbildning i 77 katastrofberedskap

Övriga utbildningslinjer inom den kommunala högskolan

Fem skolor med laboratorieassistentlinje ingår i materialet. Ingen gav undervisning i katastrofmedicin. Ingen av de skolor som 4 redovisade arbetsterapeutlinje (3 skolor), sjukgymnastlinje (3 skolor), oftalmologassistentlinje (1 skola) eller social servicelinje (1 skola) gav undervisning i ämnet katastrofmedicin.

Vårdlärarlinjen

Utbildningsplanen för vårdlärarlinjen innehåller inte någon föreskrift om utbildning i katastrofmedicin. Någon systematisk i ämnet utbildning förekommer inte på någon av de fyra utbildningsorterna. Däremot tas vissa moment i ämnet upp när de studerande begär det. Sålunda förekommer t ex studiebesök vid militära förband, deltagande i katastrofövningar samt enstaka specialarbeten som ger inblick i katastrofmedicinska frågor. För att den katastrofmedicinska utbildningen i gymnasieskolan och den kommunala högskolan ska få tillfredsställande kvalitet, måste vårdlärarna utbildas så att de kan belysa katastrofmedicinska aspekter i sina olika ämnen. USIK har i skrivelse till UHÄ föreslagit att föreskrift om i utbildning katastrofmedicin införs i utbildningsplan för vårdlärarlinjen i samband med den översyn av linjen som nu pågår. I skrivelsen påtalas även behovet av fortbildning för yrkesverksamma vårdlärare. På något längre sikt - om och när de katastrofmedicinska inslagen i grundutbildningen för hälso- och sjukvårdspersonalen fått önskvärd omfattning och kvalitet « måste vårdlärarlinjens behandling av ämnet anpassas till då aktuellt behov.

Läkarlinjen

I utbildningsplan för läkarlinjen föreskrivs bl a att den studerande skall inhämta erforderliga kunskaper och färdigheteri . . . katastrofmedicin . . .. Linjenämnderna på de sju utbildningsorterna har med ledning av denna föreskrift utarbetat lokala planer med varierande innehåll. I tabell 4.4 redovisas den katastrofmedicinska utbildningens innehåll och omfattning vid de olika lärosätena. För varje moment anges omfattningen i timmar min-max och medianvärden. Redovisningen avser vårterminerna 1980 och 1981. Vi kan konstatera att den schemalagda tiden för ämnet katastrofmedicin varierade mellan 27 och 45 timmar, samt att tiden fördelats ganska olika mellan de olika momenten. Behandlingsprinciper och skadetyper vid katastrofer togs upp vid samtliga läroanstalter, men varierade i omfång från 3-15 timmar. Psykologiska och psykiatriska aspekter behandlades inte alls på vissa håll, medan man vid en läroanstalt ägnade 4 timmar åt detta moment. Internationell katastrofmedicin, U-landsmedicin varierade i omfång från 0-10 timmar, katastrofspel, demonstrationer och praktiska övningar från 0-13 timmar. Praktisk övning i ABC-vård varierade från 0-6 timmar och sjukvård i totalförsvaret från 0-8 timmar.

i

78 .Utbildning i katastrofberedskap

Tabell 4.4 Katastrofmedicin i läkarlinjen Undervisningstimmar per moment vt 1980 och vt 1981

Moment Antal timmar N

Min-max Median

Med katastrofberedskap i fred 2- 5 3 Behandlingsprinciper och skadetyper vid katastrofsituationer 3-15 8 Katastrofspel, demonstrationer och praktiska övningar 0-13 8 Praktisk övning i ABC-vård 0- 6 2 Psykologiska och psykiatriska aspekter 0- 4 1 Internationell katastrofmedicin, U-landsmedicin 0-10 3 Totalförsvaret, sjukvård i totalförsvaret 0- 8 4 Grupparbete, prov, slutdiskussioner 0- 6 2

Övrigt: - internmedicinska aspekter 0- 1 0 - 0- 2 0 epidemiologiska aspekter - 0- 2 0 näringsproblem vid katastrof - läkemedel, blod, vätska vid

Övriga moment upptar endast enstaka timmar och förekommer (bortsett

från medicinsk katastrofberedskap i fred) inte vid alla läroanstalter. Vår sammanställning av innehållet i den katastrofmedicinska kursen visar en ganska splittrad bild. För att skaffa oss ett säkrare underlag för bedömning av katastrofmedicinämnets ställning i läkarlinjen har vi intervjuat kursledarna i ämnet vid samtliga universitet. Kursledarna bekräftar att sammanställningen ger en tämligen korrekt bild av katastrofmedicinämnets innehåll och omfattning. Endast i undantagsfall tas katastrofmedicinska aspekter upp vid sidan om den särskilda kursen i katastrofmedicin. Flera kusledare uttalar önskemål om utökning av den katastrofmedicinska kursen (från en vecka till två veckor). Kurstiden är för kort, bl a därför att mycket tid måste ägnas åt baskunskaper, som egentligen borde vara inhämtade i andra ämnen. Om ABC-kunskaper (andning-blödning-chockbehandling) lyfts ur särskilda kursen och läggs in i början av läkarutbildningen och katastrof-medicin-kursen flyttas till avslutningsterminen (termin - 11) kan enligt kursledarna - en veckokurs vara tillräcklig. Kursledarna anser det önskvärt att katastrofmedicinska aspekter beaktas i andra ämnen i större utsträckning än hittills. De bedömer dock de praktiska möjligheterna för direkt avlastning av särskilda kursen som små:

Utbildning

i katastrofberedskap 79

- - i och/eller intresse många olika lärare många av dessa saknar kunskaper för katastrofmedicin alla ämnen växer - svårt få utrymme för katastrofmedicinska aspekter.

Kursledarna är positiva till ökad samordning och större enhetlighet i innehåll och uppläggning av katastrofmedicnska kursen. De vill att en klar och enhetlig målbeskrivning tas fram för ämnet, samt att ämnets ställning stärks genom att tjänsteutrymme tillskapas för kursledarskapet.

4.3 i

Fortbildning katastrofberedskap

4.3.1 Inledning

Socialstyrelsen, SoS, är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör bl a socialtjänst, allmän hälsovård, hälso- och sjukvård samt läkemedelsförsörjning. Häri ingår medicinsk katastrofberedskap i fred. SoS ska redan i fred övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvården samt den civila allmänna hälsovårdens krigsorganisation och utfärda sådana föreskrifter som behövs för att verksamheten ska få en samordnad inriktning i krig. SoS ska även sörja för utbildning av hälso- och sjukvårdens personal samt personal inom den allmänna hälsovården för att tillgodose krigsorganisationens krav. SoS utbildning för hälso- och sjukvård i krig presenteras i avsnitt 4.3.2. Civilförsvarsstyrelsen utbildar personal för sin sjukvårdstjänst (avsnitt 4.3.3). Riksnämnden för kommunal beredskap är centralt samordningsorgan för den kommunala sektorns beredskapsplanering. Nämnden har utarbetat och fastställt anvisningar för lokala och landstingskommunala ledningsövningar och svarar för viss utbildning av kommunala och landstingskommunala beredskapsplanläggare (avsnitt 4.3.4). Civilbefälhavarna och länsstyrelserna svarar för utbildning av personal i ledningsorgan på läns- och civilområdesnivâ (avsnitt 4.3.5 resp 4.3.6). Sjukvårdshuvudmännen genomför i egen regi eller i samverkan med andra myndigheter eller organ fortbildning av egen personal (avsnitt 4.3.7). Svenska Röda Korset och Sveriges Kvinnliga Bilkårers Riksförbund svarar för utbildning av bl a civilsamariter resp förare av ambulanser (avsnitt 4.3.8 resp 4.3.9). Inom försvarsmakten bedrivs sjukvårdsutbildning av ett flertal myndigheter (avsnitt 4.3.10). Försvarets sjukvårdsstyrelse ansvarar för det medicinska innehållet i denna utbildning. För planerings- och samordningsuppgifter på myndighetsnivå (motsvarande) bildades 1977 Samrådsgruppen för totalförsvarets utbildning för hälsooch sjukvård i krig” (STUSK). I gruppen ingår representanter för: socialstyrelsen (SoS) försvarets sjukvårdsstyrelse (SjvS) civilförsvarsstyrelsen (Cfs) p

EIDEIEIEID

riksnämnden för kommunal beredskap (RKB) landstingsförbundet (Lf) och civilbefälhavarna (CB)

80 Utbildning i katastrofberedskap

Representant för SoS fungerar som ordförande. Företrädrare för andra myndigheter (motsv) kan inbjudas till gruppens sammanträden. Den utbildning som SoS och övriga totalförsvarsmyndigheter anordnar för hälso- och sjukvårdspersonal är avsedd som komplement till den utbildning och arbetserfarenhet som personal inom olika funktioner skaffat sig före och under sin fredsmässiga yrkesverksamhet. Utbildningen har karaktär av fortbildning och syftar till att ge de kunskaper och färdigheter som personalen behöver med hänsyn till de särskilda krav som ställs på den i en katastrof- eller krigssituation. Den som deltar i de centrala myndigheternas (motsvarande) utbildning förväntas medverka i utbildning, information och planeringsarbete på hemmaplan.

4.3.2 Socialstyrelsen

SoS uppgifter ifråga om utbildning för hälso- och sjukvård i krig består i analys av utbildningsmål och målgrupper för utbildning, utveckling, planering, genomförande och utvärdering av utbildning, produktion av utbildningsmaterial samt samordning av egna utbildningsinsatser med de insatser som genomförs av andra myndigheter eller av landsting, kommuner och frivilligorganisationer. SoS utbildning riktar sig till personer med administrativa, medicinska och tekniska uppgifter, som är krigsplacerade inom hälso- och sjukvården. Eftersom resurserna inte räcker till att täcka hela utbildningsbehovet riktas utbildningen i första hand till personer med planerings- och ledningsuppgifter inom olika funktioner. Under femårsperioden 1975-07-01-1980-06-30 omfattade utbildningen totalt drygt 10 000 elevdagar. I flertalet kurser ges information om säkerhetspolitik och totalförsvar samt om den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation. Kurserna kan - med hänsyn till syfte och huvudsakligt innehåll - betecknas som medicinska kurser, hälsovårdskurser, ledningskurser eller försörjningskurser. De presenteras i det följande under dessa rubriker.

Medicinska kurser

Kursen i kirurgi under krigsförhållanden, 5 dagar, omfattar teoretisk och praktisk utbildning i behandlings- och operationsteknik vid skador orsakade av bl a högenergetiskt våld. Sedan samtliga klinikchefer inom allmänkirurgi numera genomgått kursen utökas målgruppen till allmänkirurger med lång erfarenhet i yrket (överläkare och biträdande överläkare). Syftet med kursen primärvård i krig, 5 dagar, är att ge distriktsläkare och distriktssköterskor kunskaper om de förutsättningar -i form av organisation, resurser, miljö och behandlingsprinciper - som kommer att råda inom främst primärvården under krig. Distriktsläkare och distriktssköterskor som deltagit i kursen omhändertagande på skadeplats, 5 dagar, ska kunna sortera och prioritera skadade inför avtransport från skadeplatsen. De ska dessutom ha fått ökade kunskaper i akut omhändertagande och god kännedom om den katastrofmedicinska organisation inom vilken räddningsarbetet utförs. Praktiska övningsmoment ingår i kursen.

Utbildning i 81 katastrofberedskap

En rad kurser i blodförsörjning, 4 dagar - A: för läkare, B. för avdelningsföreståndare vid mobila enheter och C: för avdelningsföreståndare vid krigsblodcentraler - har genomförts. Kurserna förbereder deltagarna för medverkan i planläggning organisering och ledning av blodförsörjningsverksamheten i krig. Kursen psykiatri under krigsförhållanden, 3 dagar, syftar till att öka - bitr chefläkare och klinikchefer deltagarnas chefläkare, vid psykiatriska sjukhus eller kliniker kunskaper om psykologiska reaktioner vid katastrofer och krig. Under kursen diskuteras vilken behandling som kan anses adekvat med hänsyn till tillgängliga resurser. Under de senaste åren har en rad ämneskonferenser om hälso- och sjukvârdi krig, 1-3 dagar, anordnats för vårdlärare. Konferenserna syftar till att öka lärarnas kunskaper och därigenom underlätta deras undervisning i katastrofmedicin. Vid konferenserna diskuteras innehåll, uppläggning, läromedel m m för undervisning i katastrofmedicin i gymnasieskola och kommunal högskola.

H älsovårdskurser

Syftet med kursen i hälsovårdsberedskap, 3 dagar, är att ge ledamöter och suppleanter i hälsovårdsnämnder samt hälsovårdsinspektörer ökade kunskaper om de speciella hälsovårdsproblem som kan uppstå under beredskap och krig och om hälsovårdsnämndernas uppgifter i detta sammanhang. Genom kursen i fältepidemiologi, 5 dagar, har infektionsläkare, bakteriologer, hälsovårdsinspektörer och veterinärer, som i krig vid behov bildar en fältepidemiologisk grupp i varje län, utbildats för sina uppgifter. På motsvarande sätt har mikrobiologer, infektionsläkare och viss kvalificerad laboratoriepersonal till sju mikrobiologiska laboratorier utbildats i kursen mikrobiologi, 5 dagar. För dessa funktioner behövs under de närmaste åren endast kompletterings- och repetitionsutbildning.

Ledningskurser

Kursen organisering av beredskapssjukhus, 3 dagar, vänder sig till administrativ, medicinsk och teknisk personal i ledande befattningar vid beredskapssjukhus. Kursen syftar till att ge ökade kunskaper om planläggning och krigsorganisering av beredskapssjukhus samt ökad medvetenhet om och handlingsberedskap inför olika slag av driftstörningar. Lokala s k beredskapskonferenser, vanligen 1 dag, anordnas av sjukvårdshuvudmännen och riktar sig till all personal med krigsplacering i första hand vid beredskapssjukhus. Kursen regional ledning, 3 dagar, för personal i beredningsorgan för hälsooch sjukvårdens ledning, genomförs av SoS i samarbete med annan civil eller militär myndighet.

Försörjningskurser

Kursen sjukvårdens försörjning under kriser och krig, 3 dagar, ska genom information och diskussion öka deltagande förtroendemäns- och inköpschefers m fl medvetenhet om vilka typer av försörjningsproblem som kan drabba

82 Utbildning i katastrofberedskap

hälso- och sjukvården samt om vilka åtgärder som ska vidtagas i skilda krissituationer. Främst diskuteras försörjningen med förbrukningsmateriel. Kursen genomförs i samarbete med Överstyrelsen för ekonomiskt försvar. Kursen i läkemedelsförsörjning, 3 dagar, för apotekare med krigsplacering vid civilbefälhavares kansli, militärområdesstab eller länsstyrelse planeras och genomförs av SoS i samarbete med försvarets sjukvårdsstyrelse och apoteksbolaget. Denna kurs omfattar information och diskussion om planerings-, lednings- och samverkansfrågor inom läkemedelsförsörjningens område. Kurserna genomförs i regel i SoS egen regi. Undantag är beredskapskonferenserna. Försökskurser och kurser av central karaktär leds av personal från SoS byrå för beredskapsärenden, FAP 5. För flertalet kurser som genomförs på olika platser i landet med lokal eller regional rekrytering engageras externa kursledningar. I många av kurserna ges olika totalförsvarsmyndigheter tillfälle att informera om sin verksamhet. Vissa kurser planeras och genomförs i direkt samverkan med andra totalförsvarsmyndigheter. Utvärderingsresultaten är för samtliga kurstyper mycket positiva. Kurserna har successivt reviderats med hänsyn till resultat av olika studier och utredningar samt deltagarsynpunkter. Tidigare var kurserna personinriktade - nu är de funktionsinriktade. Läkarna var tidigare en dominerande målgrupp. Idag är endast en sjundedel av kursdeltagarna läkare. Kurserna vänder sig alltmer till övrig medicinsk personal samt till administrativ och teknisk personal. För budgetåret 1982/1983 planeras 60 kurser av 12 olika typer och med totalt 1 800 deltagare. Deltagarna fördelas på kategorier enligt följande: - läkare 250 - 300 sjuksköterskor - i hälsovårdsnämnder 125 hälsovårdsinspektörer/ledamöter övriga (förtroendevalda administratörer, apotekare, tekniker, ekonomer, lärare) 1 125

I sin programplan - hälso- och sjukvård i krig -för perioden 1982-1987 anför SoS bl a:

På grund av för liten produktionskapacitet i förhållande till utbildningsbehovet bör under programplaneperiodens senare del möjligheter tillskapas för att utöka utbildningsvolymen, bl a genom att sjukvårdshuvudmännen tar på sig vissa utbildningsinsatser. I samband med de förändringar som föranleds av den ev ändrade lagstiftningen avseende utbildningsplikten bör finansieringen och formen för ev statliga bidrag undersökas.”

SoS planlägger och organiserar försvarsmedicinsk tjänstgöring för värnpliktiga läkare som krigsplacerats inom den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation. Tjänstgöringen omfattar den del av värnpliktstjänstgöringstiden som återstår vid tidpunkten för krigsplaceringen. I första hand fullgörs tjänstgöringen inom den civila sjukvården. Vissa läkare inkallas till SoS för medverkan i studie- eller utrednignsuppgifter rörande sjukvården i krig eller till länsstyrelser eller landsting för medverkan i beredskapsplanering m m.

Utbildning i katastrofberedskap 83

SoS har vidare att - under arbetsmarknadsstyrelsens, AMS, tillsyn utbilda vapenfria tjänstepliktiga för hälso- och sjukvård och bereda dem under den del av tjänstgöringstiden som inte tas i tjänstgöringsmöjligheter anspråk för utbildning. Den totala tjänstgöringstiden är 420 dagar, varav 320 dagar grundutbildning och 100 dagar repetitionsutbildning. Förmånssystemet är detsamma för vapenfri tjänstgöring som för värnpliktstjänstgöring. SoS har beräknat behovet av vapenfria tjänstepliktiga (vtp) inom den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation till ca 9 000. Omkring 2 000 av dessa ska utbildas för krigsplacering vid operationsannex. De övriga avses förstärka personalresurserna vid beredskapssjukhus, inom primärvård och sjuktransportverksamhet m m. Det totala antalet vtp var 1981 ca 27 000. Det årliga tillskottet beräknas till ca 3 000. För perioden 1982-1987 räknar SoS med en årlig tilldelning av minst 400 vtp för grundutbildning och 100 i repetitionsutbildning. Följande utbildning och tjänstgöring planeras:

Vårdbiträdesutbildning med efterföljande praktisk tjänstgöring 20 320 Utbildning och tjänstgöring inom omsorgs- och handikappvården 10 160 Ambulansutbildning med efterföljande praktik 5 80 Utbildning till förare av handikappbuss 50 Utbildning i sjukhusadministrativ tjänst med efterföljande tjänstgöring inom olika avdelningar vid landstingskanslier eller sjukhus 1 50 Kortare kontors- och tekniska kurser för tjänstgöring i expeditionseller specialtjänst vid SoS, andra statliga institutioner, landstingskanslier eller sjukvårdsinrättningar 25

Källa: SoS programplan 1982-87.

Uppgifterna avser åtgärder i alternativet Anbefalld ram”. I alternativet Socialstyrelsens förslag kan utbildningsvolymen fördubblas. medverkar i genomförandet av utbildning och Sjukvårdshuvudmännen tjänstgöring för vtp. Utbildning av vårdbiträden, omsorgs- och ambulanspersonal är av spciellt intresse i detta sammanhang. Vårdbiträdesutbildning förekommer för närvarande i Halmstad och Lycksele (20 veckorskurser) samt i Kalmar (10 veckorskurser). Utbildning för omsorgsvård ges i Göteborg (20 veckorskurser). Utbildning har tidigare bedrivits även på andra orter i landet. Utbildning för omsorgs- och ambulanspersonal genomförs endast på en ort vardera. Utbildningen organiseras antingen i form av separata kurser för vtp eller i

i

84 Utbildning i katastrofberedskap

form av kurser med såväl vtp som andra elever. SÖs läroplaner tillämpas. Efter utbildningen följer ca 6 månaders tjänstgöring inom vårdområdet. Enligt överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen och Svenska kommunalarbetareförbundet, SKAF, får vtp inte gå in på ordinarie personalstat eller på arbetsuppgifter så att de hämmar rekrytering av (ordinarie) personal. De lokala parterna ska komma överens om vilket antal vtp som ska tjänstgöra inom resp område. På vissa håll har SKAF motsatt sig placering av vtp. Vapenfria läkare ges möjlighet att delta i av SoS anordnad utbildning och fullgör därefter praktisk tjänstgöring inom resp specialitet. -Riksdagen har under våren 1982 beslutat att administrationen av ska föras över från AMS vapenfrifrågorna till en nyinrättad myndighet nämnden för vapenfriutbildning. Nämnden förläggs till Karlstad och ska i administrativt avseende samordnas med civilförsvarsstyrelsen. Omlokaliseringen avses vara genomförd till den 1 januari 1983. SoS anvisar medel från sitt utbildningsanslag till Svenska Röda Korset för utbildning av civilsamariter och administrativ personal till krigsblodcentraler samt till Sveriges Kvinnliga Bilkårers Riksförbund för utbildning av bl a förare av ambulanser (se vidare avsnitten 4.3.8 och 4.3.9).

4.3.3 Civilförsvarsstyrelsen

Enligt civilförsvarslagen (1960:74) är civilförsvarets uppgift i krig att på sätt som regeringen bestämmer skydda och rädda liv och egendom. I civilförsvarskungörelsens (1960:377) 3 § stadgas: Civilförsvarets verksamhet hänföres till särskilda tjänstegrenar, nämligen: D Iedningstjänst för planläggning och ledning av civilförsvarets verksamhet, för alarmering, för förvaltning av civilförsvarets anordningar samt för civilförsvarets försörjning med materiel och andra förnödenheter, D räddningstjänst för undsättning av dem som blivit innestängda vid byggnadsras eller eljest blivit i behov av hjälp för sin räddning, D brandtjänst för bekämpande av brand, D sjukvårdstjänst för omhändertagande av skadade samt för transport av skadade till sjukvårdsinrättning, D skyddstjänst för vidtagande av åtgärder till skydd mot stridsgas eller andra kemiska stridsmedel eller radioaktiv strålning, för utrymning samt inkvartering och annat bistånd åt dem som blivit i behov därav p g a utrymning eller genom att deras bostäder blir obeboeliga till följd av krigshandlingar, samt D ardnings- och bevakningstjänst för upprätthållande av ordning och för bevakning.”

För sjukvårdstjänsten organiseras sjukvårdsplutoner, samaritgrupper i undsättningsplutoner och samaritgrupper i verkskydd. Organisation av och för civilförsvarets nuvarande - 80 personalbehov organisation organisation framgår av tabell 4.5.

i 85

Utbildning katastrofberedskap

Tabell 4.5 Sjukvårdsenheter och behov av sjukvårdspersonal enligt civilförsvarets organisation 80

Enhet Personalbehov per enhet w Antal Totalt personalbehov ?ej- enheter Be- Sama- Sum- Be- Sama- Sumfäl riter ma fäl riter ma

Sjukvârdspluton 10 23 33 350 3 500 8 050 11 550 Samaritgrupp i undsättn pluton 2 6 8 1 436 2 872 8 616 11 488 Samaritgrupp i verkskydd 2 3 5 850 1 700 2 550 4 250 Mobiliseringsreserv (15 %) 1 208 2 884 4 092

Summa 9 280 22 100 31 380

Rekryteringen till civilförsvarets krigsorganisation grundas på civilförsvarsplikten (alla svenska medborgare - som bor i landet - är civilförsvarspliktiga från 16 till 65 års ålder). För sj ukvårdst j ånst rekryteras personer som med hänsyn till utbildning och erfarenhet bedöms Hälso- och lämpliga. sjukvårdspersonal ingår dock inte i civilförsvaret. Mer än hälften av den krigsplacerade sjukvårdspersonalen är kvinnlig. Andelen kvinnor i befälsbefattningar är ca 30 procent. För övrigt rekryteras bl a inom försvarsmakten sjukvårdsutbildade män, som utträtt ur värnpliktsåldern eller dessförinnan ställs till civilförsvarets förfogande. Andelen personal med erfarenheter av sjukvård är dock mycket liten. Den som är inskriven i civilförsvaret kan inkallas till utbildning under högst 15 dagar - för befälsuttagen 25-50 dagar beroende på befälskategori. Därtill kommer högst 10 dagars övning per fyraårsperiod. I samtliga kurser informeras om civilförsvarets organisation, uppgifter och verksamhet. I fackkursen ges 58 timmars utbildning i sjukvårdstjänst medan befattningskursen för plutonchefer och avdelningschefer i sjukvårdspluton innehåller 33 timmar sjukvård och 25 timmar utbildning om sjukvårdsplutonens verksamhet på civilförsvarsbas. Verkskyddskursen innehåller 45 timmars sjukvårdsutbildning och 14 timmars utbildning i rollen som utbildare i sjukvård inom det egna företagets verkskydd. Försökskursen för vapenfria tjänstepliktiga innehåller 120 timmar sjukvård, 144 timmar brandtjänst och 98 timmar samt praktikräddningstjänst tjänstgöring inom fredsräddningstjänsten -inklusive ambulanstjänst - under sex månader. I speciella anvisningar för de olika kurserna finns detaljerade mål för varje kursmoment. I många fall ges dessutom särskilda metodanvisningar för utbildningen.

86 Utbildning i katastrofberedskap

Utbildningssystem 80: utbildning i sjukvårdstjänst

Kurs/målgrupp Antal timmar

Sjukvårds- Övrigt Summa tjänst

Fackkurs för blivande plutonchefer, avdelningschefer, gruppchefer och ställföreträdande gruppchefer i sjukvårdspluton, gruppchefer och ställföreträdande gruppchefer i undsättningsplutons samaritgrupp samt befäl i verkskyddens samaritgrupper 58 22 80 Befattningskurser - för plutonchef och avdelningschef i sjukvårdspluton 33 47 80 - för befäl i sjukvårdsgrupp och bussambulansgrupp i sjukvårds

Försäksutbildning för vapenfria tjänstepliktiga 120 292 362

Utbildning genomförs vid civilförsvarets utbildnings- och förrådsanlägg- - ningar CUFA i Revingeby, Katrineholm, Rosersberg, Sandö och Brännebrona. För budgetåret 1982/83 planeras totalt 57 kurser om vardera 24 elever. I tabell 4.6 redovisas planerad utbildning 1982/83.

Tabell 4.6 Utbildning budgetåret 1982/83 l 1 Kurs Antal Antal Elevdagar

i

kurser elever 1

Fackkurs 21 504 6 048 i

i

Befattningskurser: plutonchefer och avdelningschefer i sjukvårdspluton 4 96 1 152 - befäl i sjukvårdsgrupp och buss-

Övningssystem

Övningssystemet baseras på principen att all grundutbildad personal ska

delta i övning med egen enhet minst vart fjärde år. Prioriterade enheter övar all personal, övriga endast befäl. EI Enhetsövning (EÖ) - 3 dagar - genomförs med all personal och omfattar kompletterande utbildning med egna personella och materiella resurser samt träning i lösandet av enhetens huvuduppgifter.

Utbildning i katasrrofberedskap S

E1 Befälsövning (BÖ) - 3 dagar - genomförs med allt befäl t o m gruppchef och omfattar planering och genomförande av kompletterande utbildning Befäl från flera enheter övas och övning av enheten under beredskap. Personal ur en enhet genomför antingen EÖ eller BÖ. samtidigt. E! Särskild övning (SÖ) - 2 dagar - genomförs med högre befäl (t o m och nyckelpersonal och omfattar studium av planer för samt gruppchef) av enhetens verksamhet under mobilisering, beredskap och planering krig.

Övningarna genomförs vid ovan nämnda CUFA.

Verkskyddens samaritgrupper - befäl och samariter - övas en gång vart fjärde år under en dag vid enhetsövning tillsammans med övrig verkskyddsvid respektive Befälet övas dessutom vartannat år vid personal företag. särskild övning. Som (punkt 2.3.4) nämnts kommer sjukvårdsplutonerna i tidigare framtiden sannolikt att ledas av de civila sjukvårdshuvudmännen.

4.3.4 Riksnämnden för kommunal beredskap

- Kommunerna har - bl a enligt lagen om kommunal beredskap (1964:63) skyldighet att planera för sådan verksamhet som ska fortgå under beredskap och krig. Numera gäller denna lag även för landstingen. Riksnämnden för kommunal beredskap - RKB - inrättades 1967 som centralt samordningsorgan för den kommunala beredskapen. Kommunernas och landstingens krigsorganisation dokumenteras i särskilda beredskapsplaner. Krigsorganisationens personal indelas i tre kategorier: D Nyckelpersonal: har befattningar som bör upprätthållas av samma person i både fred och krig, d v s i första hand ledande förtroendemän och Kommunen/landstinget kan via länsstyrelsen utverka upptjänstemän. skov för nyckelpersonal som är krigsplacerad på annan plats i totalförsvaret. E1 Specialister: har befattningar som ställer särskilda krav på yrkeskunskaper eller i övrigt är av väsentlig betydelse för krigsorganisationen. Uppskov söks i vissa fall även för dessa.

EI Övrig personal: knyts som regel till organisationen först i ett verkställig-

hetsläge.

RKB har anordnat Kurser i beredskapsplanläggning, 4 dagar, för kommunernas och landstingens ledande förtroendemän och tjänstemän samt från berörda länsstyrelser. Under åren 1977-81 har samtliga tjänstemän sänt i genomsnitt fem deltagare till dessa kurser. RKB ämnar landsting fortsättningsvis anordna kurser (om 2-3 dagar) i revisionsteknik (d v s teknik vid revision av beredskapsplaner). Under åren 1976-1981 genomfördes lokala ledningsövningar, 1 1/2 dag, i omkring 200 kommuner. Syftet med övningarna är: att skapa former för samverkan och samordning - att informera om totalförsvarsmyndigheternas uppgifter, organisation, resurser och gruppering, samt att skapa personkontakter.

i

88 Utbildning i kagastrofberedskap sou 193242

I övningarna deltar kommunernas ledande förtroendemän och tjänstemän tillsammans med representanter för andra lokala totalförsvarsmyndigheter, bl a landstingen. Under hösten 1980 genomfördes försöksvis i två landsting landstingskommunala ledningsövningar. Syftet med dessa var i princip detsamma som med de lokala lednignsövningarna. Dessutom prövades former för samverkan och samordning dels internt- mellan olika fackområden, styrelser och nämnder, dels externt - mellan landstingens olika organ och andra myndigheter. I övningarna deltog förtroendevalda och tjänstemän med ledningsuppgifter i landstingens centrala krigsorganisation eller på distriktsnivå tillsammans med företrädare för länsstyrelser och försvarsområdesbefälhavare. Den ena övningen leddes av länsstyrelsens försvarsenhet, den andra av civilbefälhavarens kansli. RKB har 1981 fastställt allmänna råd för landstingskommunala ledningsövningar. Om möjligt bör sådana övningar genomföras vart tredje år med landstingens centrala lednings- och förvaltningsorganisation samt företrädare för sjukvårdsdistrikt (motsvarande). Landstingens primärvårdspersonal bör i ökad utsträckning delta i de lokala ledningsövningar, som genomförs i primärkommunerna. Samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst (främst hemsjukvård, social hemtjänst och barnomsorg) bör ingå i dessa övningar. Vid övningar på alla nivåer bör frågor rörande försörjning och medicinsk katastrofberedskap beaktas.

4.3.5 Civilbefälhavarna

Landet är indelat i sex civilområden, vilka sammanfaller med militärområdena. Ett civilområde omfattar flera län. En av landshövdingarna, civilbefälhavaren, CB, är chef för området. I fredstid är CBs uppgifter begränsade till samordning av civila försvarsåtgärder samt utbildning och övning av bl a personal i länsstyrelsens krigsorganisation. I krig ska CB i samråd med militärbefälhavaren, MB, samordna de civila försvarsåtgärderna och annan civil verksamhet med den militära verksamheten inom området. CB ska enligt sin instruktion bl a verka för att personal hos de civila myndigheterna inom civilområdet utbildas för sin verksamhet i krig samt själv anordna sådan utbildning”. Med stöd av instruktionen fastställde CB 1982 Civilbefälhavarnas riktlinjer för utbildning av personal i civila regionala myndigheters krigsorganisation. CBs utbildning omfattar: E! personal krigsplacerad hos CB och länsstyrelserna EI personal krigsplacerad vid vissa regionala myndigheter och organ samt samgrupperad med CB resp länsstyrelse.

Utbildningen genomförs dels som grundläggande utbildning, dels som repetitionsutbildning. Den grundläggande utbildningen syftar till att skapa erforderligt kunskapsunderlag för att krigsplacerad personal ska kunna fullgöra sina uppgifter i krig. Den grundläggande utbildningen består av: El totalförsvarskurs, 3 dagar, för (i princip) all personal inom CBs och

Utbildning i katastrofberedskap 89

länsstyrelsernas krigsorganisation samt samgrupperad personal vid samverkande civila myndigheter. Utbildningen syftar till att ge nya befattningshavare information om totalförsvaret, grundläggande utbildning i arbetsmetodik på gemensam stabsplats samt orientering om den egna befattningens uppgifter vid beredskap och krig. Utbildningen planläggs och leds (med vissa undantag) av CB.

E! fackkurser för personal inom olika verksamhetsområden: civilförsvar,

hälso- och sjukvård, allmän hälsovård, veterinärverksamhet, psykolopolisverksamhet, transportverksamhet, försörjning, arbetsgiskt försvar, marknad, vägväsen, social verksamhet, kameral verksamhet, taxering och uppbörd, ransonering samt lantmäteriverksamhet. Kurserna syftar till att göra personalen förtrogen med de författningar, resurser och andra speciella förhållanden, som utgör grunderna för resp myndighets/sektions (motsvarande) verksamhet vid beredskap och krig. Kurserna anordnas och leds i regel av resp centrala myndigheter. E1 specialkurser för personal i funktioner, som inte har någon direkt motsvarighet i fred. Kurserna ska ge deltagarna de kunskaper som de behöver för att lösa sina uppgifter i krig. Specialkurser anordnas inom områdena: alarmering, skyddstjänst, sambandstjänst, signalskyddstjänst, lägestjänst och länsflygtjänst.

Specialkursen i lägestjänst anordnas av CB. Övrig specialutbildning

anordnas och leds av resp centrala fackmyndigheter. Repetitionsutbildning - 2-3 dagar per fyraårsperiod - meddelas i princip all personal som genomgått grundläggande utbildning. Utbildningens syfte är att vidmakthålla, och komplettera tidigare utbildning. Aktuell fördjupa totalförsvarsorientering, information om nyheter inom de olika funktionerna samt försvarsspel, grupparbeten och diskussioner ingår regelmässigt i repetitionskurserna. Kurserna planläggs och leds i regel av CB. CB genomför repetitionskurser för hälso- och sjukvård vart fjärde år. I kursen ledningi krig, som genomförs länsvis vart fjärde år, ingår också viss sjukvårdsutbildning. De regelbundet återkommande ledningsövningarna med krigslänsstyrelserna omfattar även hälso- och sjukvårdsfunktionen.

Företrädrare för andra myndigheter, t ex AMS, Cfs, MB, SoS och

för ekonomiskt försvar, medverkar ofta vid genomförande av Överstyrelsen CBs kurser.

4.3.6 Länsstyrelserna

Länsstyrelsen, Lsty, är den högsta civila totalförsvarsmyndigheten inom länet. Under krig ska den - enligt sin krigsinstruktion - överta vissa statliga länsorgans arbetsuppgifter. Uppgiften att ”särskilt leda den allmänna civila hälso- och sjukvården under krig upphörde den 30 juni 1981. Denna uppgift har genom riksdagens beslut på grundval av USIKs förslag överförts till sjukvårdshuvudmännen. Ansvaret för beredskapsplaneringen på länsnivå inom totalförsvarets civila sektor åvilar till stor del Lsty, Lstys egen krigsorganisation, civilförsvar, kommunal beredskap, veterinärtjänst, psykologiskt försvar, säkerhet och bevakning, räddningstjänst och ekonomiskt försvaromfattas av detta

90 Utbildning i katastrofberedskap

ansvar. Lsty ska se till att totalförsvarsverksamheten - inklusive hälso- och sjukvården - samordnas och att personal till krigsorganisationen rekryteras och utbildas. Lstys uppgifter inom räddningstjänsten har berörts i avsnitt 2.2.4. De i avsnitt 4.3.3 nämnda lokala ledningsövningarna genomförs av Lsty och försvarsområdesbefälhavare gemensamt. Lsty har genomfört eller medverkat i utbildning, övningar och informationskonferenser inom många olika verksamhetsområden. En del av dessa aktiviteter tas upp i sjukvårdshuvudmännens redovisning av utbildning i säkerhetsfrågor (se avsnitt 4.3.7).

4.3.7 sjukvårdshuvudmännen

I samarbete med landstingsförbundet har vi under våren 1981 försökt kartlägga den fortbildning i säkerhetsfrågor, som under de senaste tre åren anordnats för förtroendemän och anställda. Begreppet ”landstingens omfattar - som används i undersöksäkerhetsfrågor enligt den definition ningen: brandskydd - våld personskydd: skydd mot fysiskt och psykiskt - Stöldskydd: bl a för mediciner, sprutor, data skydd mot sabotage strålskydd - ITV skydd för kommunikationer: telefon, radio, - medicinsk katastrofberedskap försörjningssäkerhet: el, vatten, värme, medicinska gaser totalförsvarsuppgifter.

Genom enkät till sjukvårdshuvudmännen har vi inhämtat om uppgifter

utbildning som genomförts i deras egen regi eller av andra kursgivare. (SoS

kursverksamhet har undantagits, eftersom den är väl dokumenterad. Bl a finns uppgifter om deltagare från olika huvudmän.) Svar har avgivits av 21 landsting, två landstingsfria kommuner samt ett statligt sjukhus. Svarsfrekvensen är således mycket tillfredsställande. Trots den höga Svarsfrekvensen är det nödvändigt att omge resultatet med vissa reservationer: Det område vi begärt uppgifter om är mycket omfattande. Hos de flesta huvudmän finns inte någon befattningshavare eller enhet som har grepp om hela detta område. Vi föreslog i den skrivelse som utsändes till sjukvårdshuvudmännen att såväl personalutbildare som beredskapsplanläggare skulle engageras i besvarandet av enkäten. Så har inte skett på alla håll. Underrepresentationen gäller främst personalutbildarna, vilket i sin tur torde innebära att t ex utbildning rörande personskydd och Stöldskydd inte redovisats i lika stor utsträckning som utbildning rörande medicinsk katastrofberedskap, försörjningssäkerhet och totalförsvarsuppgifter. Totalt redovisas 113 olika kurstyper. 91 av dessa förekommer bara hos en huvudman. Bara tio av kurstyperna redovisas av minst fem huvudmän. Ingen rapporterar kurser inom alla de omrden som omfattas av enkäten. Resultatet presenteras och kommenteras i det följande under de rubriker som användes i enkäten:

i katastrofberedskap 91 Utbildning

Brandskydd

rapporteras från flertalet huvudmän Någon form av brandskyddsutbildning (förekommer troligen hos alla . . .). Det vanligaste är att all personal får två till fyra timmars utbildning. Viss information om brandskydd ingår vanligen i som alla nyanställda Vissa huvudmän de introduktionsprogram genomgår. rapporterar regelbundet återkommande utbildning för all personal. Utbildofta av huvudmannen i samarbete med brandpersonal. ningen genomförs Speciella kurser för brandförsvarsledare, skyddsombud, driftpersonal, elektriker m fl anordnas av vissa huvudmän eller av Svenska reparatörer, brandförsvarsföreningen.

Personskydd

i bemötande i konfliktsituationer, (5 dagar), ”humant själv- Utbildning försvar”, (16-20 timmar), eller praktiskt självförsvar”, (6-10 timmar), i huvudmännens regi, rapporteras från många håll. Utbildningen genomförs men under medverkan av instruktörer från Svenska självförsvarsskolan, Svenska jiujitsuförbundet eller polisen. Utbildningen riktas främst till personal vid akutmottagningar och jourcentraler, inom psykiatrisk vård, omsorgsvård och sjuktransportverksamhet.

Stöldskydd

rapporterar om en till två timmars stöldskyddsinformation Några huvudmän av huvudmännen under medvertill all personal. Informationen genomförs kan från polisen.

S jukhussäkerhet

99 n Under denna rubrik redovisas information om ”säkerhetsfrågor , säker- ”sjukhussäkerhet” etc. hetsplanering”, ”brottsförebyggande åtgärder, Dessa aktiviteter, som ofta riktas till såväl förtroendevalda som administraöver flera olika riskområden. tiv, teknisk och vårdpersonal, spänner Informationen i huvudmannens av genomförs regi- ibland under medverkan som tillverkar tekniska för säkerhetstjänsten, bevakföretag hjälpmedel ningsföretag, SPRI-konsult eller Yrkesförbundet Svenska Sjukvårdstjänstemän (SST).

Försörjning

Ett landsting rapporterar en endagskonferens om försörjningsberedskap. Försörjning med förbrukningsmateriel diskuterades av inköps- och förrådsansvariga från landstinget samt företrädare för SoS, Lsty och milostaben. En endagskurs om blodförsörjning i krig för personal vid krigsblodcentraler rapporteras från ett landsting. Representanter för Lsty och Svenska Röda Korset medverkade. vid maskincentraler) till Ett par landsting har sänt deltagare (driftpersonal en av SIFU anordnad kurs om reservkraftanläggningar. för startplanering av BRB Ett landsting har genomfört en endagskonferens

92 Utbildning i katastrofberedskap

(byggnads- och reparationsberedskap) med deltagande av ledningspersonal från landstinget och representanter för BRB-företag.

Försörjning - teknisk beredskap

Under denna rubrik redovisas en kurs om fastighetsunderhåll under krig. Kurser rörande vid elinstallationer säkerhetsfrågor och reparationer (1-4 dagar) för elektriker och reparatörer, elsäkerhet (4 tim) för sjukvårdspersonal, besiktning och skötsel av medicinska gasanläggningar (2-5 dagar) och styr- och reglerteknik (4-6 dagar) för tekniker samt handhavande av kylanläggningar (4 dagar) för reparatörer redovisas också här. Flertalet kurser genomförs i huvudmännens regi, ibland under medverkan av externa konsulter.

Totalförsvar

Ett par landsting rapporterar om informationsinsatser (2--3 tim) riktade till all personal. Förtroendevalda och ledande tjänstemän har deltagit i totalförsvarsutbildning anordnad av Lsty (1 dag) eller CB (4 dagar). Viss administrativ personal har deltagit i RKBs kurser i beredskapsplanläggning (3 dagar).

Strålskydd

De utbildningsaktiviteter som redovisas under denna rubrik är av två olika slag. Några huvudmän särskilda kurser rapporterar för röntgenpersonal, medan andra rapporterar kurser för läkare, sjuksköterskor m fl rörande omhändertagande av strålskadade patienter, och samarkatastrofberedskap bete med kärnkraftverk. I den senare kurstypen medverkar representanter för kärnkraftverk, Lsty och olika räddningstjänstorgan.

Skydd mot sabotage

Under denna rubrik finns inga aktiviteter att redovisa. Visst sabotageskydd behandlas i de aktiviteter som redovisas under rubriken sjukhussäkerhet.

Skydd för kommunikationer

Under denna rubrik redovisas endast en kurs: kommunikationsradioutbildning för transportpersonal.

Medicinsk

katastrofberedskap

Någon form av utbildning rörande katastrofplanen och dess tillämpning (test, övning, spel) rapporteras från många huvudmän. De informerande kurserna genomförs i regel i egen regi, medan övningar och spel genomförs i samverkan med myndigheter och räddningstjänstorgan. Förtroendevalda, administrativ, teknisk och vårdpersonal med ledningsuppgifter deltar i dessa aktiviteter. Utbildning i katastrofmedicin med varierande innehåll och omfattning ges personal i skadeplatsgrupper, vid akutmottagningar, röntgen-, intensiv-

Utbildning i katastrofberedskap 93

vårds- och operationsavdelningar m fl. Sådan utbildning genomförs i regel i huvudmannens egen regi. Olika former av fortbildning för sjuktransportpersonal rapporteras från några huvudmän. En endagskonferens om ambulanshelikopterverksamheten rapporteras från ett landsting. I konferensen deltog förtroendevalda, administratörer och sjukvårdspersonal från landstinget samt företrädare för barndkåren, polisen, televerket och kustbevakningen. Många huvudmän rapporterar de beredskapssjukhuskonferenser (1 dag) som genomförts med deltagande av förtroendevalda och personal med vid Vissa huvudmän har dessutom krigsplacering beredskapssjukhus. genomfört konferenser (2 dagar) för förtroendemän och nyckelpersoner inom beredskapsorganisationen. I en av CB i södra civilområdet anordnad tredagarskonferens om i krig deltog förtroendevalda, administratörer, chefläkare och sjukvården överläkare från landstingen. Ett par landsting har sänt deltagare (administrativ personal) till av Lsty anordnade övningar i totalförsvar (2 resp 4 dagar). Utbildning och övning av personal krigsplacerad vid Lsty eller CB kansli dagar) rapporteras från flera landsting. Dessa aktiviteter har genom- (1-5 förts av Lsty, CB och militära myndigheter var för sig eller i samverkan. Förtroendevalda och ledande tjänstemän från samtliga landsting (1-5 har deltagit i någon av försvarshögskolans kurser. personer per landsting) Dessa kurser information om totalförsvar och försvarsberedger bred skap. Verkskyddsutbildning- befälsövningar, enhetsövningar och specialkurser - från flera landsting.

för befäl inom verkskyddet rapporteras Övningarna

har genomförts med övningsledare från Lsty eller civilförsvaret. på utbildning i säkerhetsfrågor varierar Sjukvårdshuvudmännens satsning Landstingsförbundet har därför under 1981 initierat ett mycket kraftigt. projekt, som syftar till El ”ökad riskmedvetenhet bland landstingens förtroendevalda och anställda D produktion och praktisk prövning av material och metoder för fortbildning i säkerhetsfrågor”.

Under våren 1981 genomfördes regionala konferenser om säkerhetsfrågori Vid konferenserna informerades om landstingens ansvar och landstingen. inhämtades synpunkter på den planerade utbildningssatsningen. Under våren 1982 har landstingsförbundet i samarbete med vissa landsting genomfört försökskurser, vid vilka en preliminär utbildningsmodell har prövats.

4.3.8 Svenska Röda Korset

Svenska Röda Korsets - SRK - uppgift inom katastrofberedskapsområdet är att utbilda i sjukvård för att de ska kunna göra insatser vid frivilliga katastrofer (olyckor) i fredstid och i krig. Av SRKs 500 000 medlemmar är ca 50 000 verksamma inom totalförsvarets hälso- och sjukvård i krig. Omkring 750 instruktörer svarar för

94 Utbildning i katastrofberedskap

genomförande av SRKs utbildning inom hälso- och sjukvård - ca 200 av dessa arbetar med utbildning för totalförsvaret. finansieras Utbildningen genom statsbidrag via ÖB, SoS och Cfs. För budgetåret 1981/82 uppgår det totala statsbidraget till 7,1 miljoner kronor. Rekrytering och utbildning av totalförsvarspersonal genomförs inom ramen av tilldelade medel. Av tillgängliga medel används 80 % till rena” utbildningskostnader och 20 % till rekryterings- och administrationskostnader. Inom varje hemvärnsområde finns en (i undantagsfall mer än en) av SRK och utbildad bestående organiserad sjukvårdsgrupp av 12 personer hemvärnssamariter. Gruppen kan förstärkas med ett eller flera bårlag om tre personer. Grupperna förfogar över sjukvårdsmateriel som finns i hemvärnsområdets förråd. På vissa större orter finns speciella s k larmberedskapskårer om 10-20 personer. Kårernas utrustning varierar från sjukvårdsväskor, filtar och bårar till ambulanser, katastrofkärror, tält och belysningsmateriel. Utöver SRKs vägsamariter finns på vissa orter privatradioklubbmedlemmar, som utbildats till vägsamariter. Bilförbandskuddar ingår i vägsamariternas utrustning. I tabell 4.7 redovisas behov och tillgång 1981-07-01 för SRK-personal inom totalförsvaret.

Tabell 4.7 Personalbehov och personaltillgång 1981-07-01

Kategori Behov Tillgång Brist %

Försvarsmakten Sjukhussamariter 643 405 37 Hemvärnssamariter 17 364 11 939 32 Civila krigssjukvården Civilsamariter 12 000 11 835 I 1982-07-01.

Den stora brist som redovisas i tabellen kan sägas vara av tillfällig natur. SRK arbetar sedan 1978 med uppföljning av tecknade avtal. Uppföljningen har lett till att många avtal sagts upp på grund av att avtalsbundna personer bedömts icke lämpliga för fortsatt krigsplacering inom krigssjukvården. De orsakerna vanligaste är hög ålder och fysiska skador. Nyrekrytering och utbildning pågår med gott resultat. SRK räknar med att inom ett par år uppnå 80-procentig behovstäckning i hela riket. På vissa håll är personalbehovet väl tillgodosett redan nu, medan bristen är stor i glesbygdsområdena. Utbildningen för sjukhussamariter, 126 timmar, förbereder för tjänstgöring som vårdbiträde på vårdavdelning inom krigssjukhus samt för övervakning av transporter inom krigssjukhus. Gruppcheferna utbildas under ytterligare 126 timmar för att under avdelningssköterska leda arbetet på vårdavdelning vid krigssjukhus. Såväl meniga som gruppchefer deltar vart fjärde år i 60 timmars repetitionsutbildning. Hemvärnssamariterna får 65 timmars grundutbildning omfattande första hjälpen på skadeplats och vård av skadade i avvaktan till på transport sjukvårdsinrättning. Gruppchefer och ställföreträdande gruppchefer får

r 95

Utbildning i katastrofberedskap

ytterligare 42 timmars gruppchefsutbildning. Under varje fyraårsperiod ges 40 timmars repetitionsutbildning - främst i form av övningar. Även civilsamariterna utbildas under 45 timmar för att under distriktssköterskas ledning kunna vårda skadade och sjuka i hemmet. De repetitionsutbildas under 24 timmar per fyraårsperiod. Repetitionsutbildningen är huvudsakligen teoretisk. Föreståndare utbildas under 16 timmar för att för blodgivarexpeditioner kunna och kalla enligt anvisningar av chef för registrera blodgivare samt medverka i rekrytering av blodgivare. Även denna krigsblodcentral kategori repetitionsutbildas vart fjärde år. utbildning är av varierande omfattning. Alla Larmberedskapskårernas deltagare utbildas i första hjälpen på skadeplats. Många kårer ger ytterligare utbildning. I vissa fall ges utbildning motsvarande brandmannakurs. medverkar i utbildningen. Larmberedskapskårerna samövar Brandpersonal i regel några gånger per år med kommunens katastrofberedskapsstyrkor. Vägsamariterna utbildas under 20 timmar. Första hjälpen på skadeplats är det viktigaste momentet i denna utbildning. i självskydd, 6 timmar, riktar sig till allmänheten. Den som Utbildningen genomgått utbildningen ska kunna plancera skadad i framstupa sidoläge ge andningshjälp genom mun-till-mun-metoden lägga tryckförband - skadechock. förebygga

SRKs totalförsvarsutbildning, budgetåren 1979/80-1981/82 redovisas i tabell 4.8.

Tabell 4.8 Antal deltagare i SRKs totalförsvarsutbildning budgetåren 1979/80-1981/82

Utbildning för tjänstgöring inom

Försvarsmakten Civila krigssjukvården Civilförsvaret (Självskydd)

79/80 80/81 81/82” 79/80 80/81 81/8211 79/80 80/81 81/82

Grundutbildn 1 09017 1 416 1 500 591 655 600 61 411 67 705 61 600 7 954 12 016 8 650 361 647 600 - - - Rep utbildn 154 400 0 - - - - - Kompl utbildn 329

Summa 9 373 13 586 10 550 952 1 302 1 200 61 411 67 705 61 600

“ Planerad utbildning. b Därav 93 sjukhussamariter.

inom SRK håller medverkan i En arbetsgrupp på att se över SRKs i fred och olycksfallsberedskap. Gruppen ska även katastrofberedskap utarbeta utbildningsplaner för dessa verksamhetsområden.

4.3.9 Sveriges Kvinnliga Bilkårers Riksförbund

- SKBR är en frivillig försvarsorganisation med omkring 13 000 medlemmar bilkårister. SKBR utbildar kvinnliga bilförare, som ska kunna ersätta manlig

96 Utbildning i katastrofberedskap

personal inom totalförsvarets transportverksamhet. Bilkårister utbildas för tjänstgöring inom: D försvarsmakten - som bilförare inom armén, marinen och hemvärnet, D ekonomiska försvaret - som bil- eller bussförare inom det civila transportväsendet, samt D civil krigssjukvård - som förare av ambulanser vid beredskapssjukhus och ambulanscentraler.

Utbildningen finansieras genom statsbidrag via ÖB, AMS och SoS. För budgetåret 1980/81 uppgår det totala statsbidraget inklusive reservationer till något över 6 miljoner kornor. Drygt 70 % av tillgängliga medel används till utbildningsverksamhet. I tabell 4.9 redovisas behov och tillgång för aktuella personalkategorier 1980-01-01.

Tabell 4.9 Behov av och tillgång på bilkårister 1980-01-01

Kategori Behov Tillgång Brist

Förare av personbil eller

1 För denna kategori finns regionalt överskott om 195 bilkårister.

Iden plan för utbildning av SKBR-personal, avsedd för den civila hälsooch sjukvårdens krigsorganisation”, som gäller fr o m 1981-06-01 anges följande utbildningsmål för de olika kurserna: D Grundkurs, 115 timmar: efter avslutad grundkurs skall bilkåristen kunna krigsplaceras vid beredskapssjukhus som förare av personbil/lätt lastbil med bårinredning. D Fortsättningskurs, 141 timmar: (96 timmar sommar, 45 timmar vinter): Efter avslutad fortsättningskurs skall bilkåristen kunna krigsplaceras vid beredskapssjukhus som förare av ambulans. D Repetitionsutbildning, 60 timmar per fyraårsperiod. Repetitionsutbildningen avser att vidmakthålla de kunskaper och färdigheter som ingår i vederbörandes krigsbefattning.

Grundkurser genomförs lokalt, regionalt eller centralt; fortsättningskurser företrädesvis centralt eller regionalt. Utbildningen i sjukvårds- och sjuktransporttjänst omfattar: D i grundkursen, 30 timmar: andnings-, cirkulations- och rörelseapparaterna, åtgärder på skadeplats, bränn- och kylskador, förgiftningar, skadechock m m D i fortsättningskursen, 71 timmar: fördjupning av de moment som ingår i grundkursen samt lung- och hjärträddning, chockförebyggande åtgärder, skallskador, skador på ryggraden, buk- och bröstskador, bränn- och elskador, psykiska sjukdomstillstånd, omhändertagande på skadeplats, vård under transport m fl moment.

i 97

Utbildning katastrofberedskap

I båda kurserna ingår tillämpningsövningar. SKBR strävar efter att så snart som möjligt kunna täcka behovet av förare av ambulanser i krig. Ett problem är att många intresserade kvinnor har eller har haft arbete inom sjukvården. De är redan placerade i sjukvårdens krigsorganisation och alltså förhindrade att teckna avtal om tjänstgöring som ambulansförare i krig. Även bristen på ambulanser för utbildningsändamål är ett problem. Antalet deltagare i SKBRs utbildning budgetåren 1978/79-80/81 framgår av tabell 4.10.

Tabell 4.10 Deltagare i SKBRs utbildning 1978/79-80/81

Sjukvårdsutbildning

Programansvaret för sjukvårdsutbildningen inom försvarsmakten ingår som en del i ÖB:s och försvarsgrenschefernas totala programansvar. Produktionsansvaret är uppdelat på olika myndigheter på såväl central som regional och lokal nivå. Försvarets sjukvårdsstyrelse - SjvS - är centralt ämbetsverk inom försvarsmakten och därmed underställt regeringen (försvarsdepartementet).

Enligt sin instruktion har SjvS ansvar för det medicinska innhållet i studie-,

planerings- och utbildningsverksamhet inom försvarsmakten. En huvuduppgift är att klarlägga krigssjukvårdens medicinska krav på förbandens uppträdande, organisation och utbildning. I detta avsnitt redovisas dels grundläggande sjukvårdsutbildning inom försvarsmakten, dels den fortbild-

ningsverksamhet som SjvS och Medicinalkåren - Medk - bedriveri egen regi

eller i samverkan med andra organ.

SjvS tillhandahåller underlag för och krav på utbildning inom försvarsmak-

ten. För att lösa sina uppgifter samverkar den bl a med FOA (försvarets forskningsanstalt), SoS, Cfs, MHS (militärhögskolan), försvarsgrensstaberna och förband/skolor som har mer omfattande

de sjukvårdsutbildning.

Principer för Sjukvårdsutbildning inom försvarsmakten

Den grundläggande principen är att civil utbildning och yrkeserfarenhet inom hälso- och sjukvården ska tas till vara vid försvarsmaktens uttagning och utbildning av Värnpliktig personal för krigsplacering som medicinalper-

_ v.98 Utbildning i katastrofberedskap sou 1932:42

sonal. = civilt utbildad som omfattas av (Medicinalpersonal personal bestämmelser i förordningen om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal m m, SFS 1981:642). Den militära utbildningen för medicinalpersonal omfattar allmän militär utbildning, för befattningen och nivån nödvändiga delar av taktik och organisation samt viss kompletterande utbildning i sjukvårdstjänst. Militär sjukvårdspersonal (benämning på den personal som - utan att vara medicinalpersonal - har sjukvårdande befattningar) ges nödvändig sjukutom i förekommande fall civil sjukhustjänstgöring -inom vårdsutbildningförsvarsmakten. - utom befattningsutbildning - vid flertalet Utbildning genomförs grundutbildningsförband. Nödvändig befattningsutbildning för vissa personalkameddelas vid central utbildningsanstalt och för huvuddelen av tegorier sjukvårdspersonalen genom regional utbildning vid ett mindre antal grundutbildningsförband. Utbildningen av utbildare i sjukvårdstjänst m fl personalgrupper genomförs centraliserat. I bil 4 redovisas det årliga utbildningsbehdvet av Värnpliktig sjukvårdspersonal.

All personal

All personal ges utbildning i första hjälpen. Utbildningen omfattar ca 20 timmar och bedrivs inom ramen för grundutbildning av värnpliktiga.

Befäl

Utbildning i sjukvårdstjänst av fast anställt befäl inordnas i den ordinarie militära skolutbildningen och bedrivs vid olika utbildningsmyndigheter. Fast anställt befäl ges sådan sjukvårdsutbildning att de självständigt kan ge värnpliktiga utbildning i första hjälpen. De ges vidare utbildning i utnyttjande av sjukvårdsenheter m m så att de kan leda sjukvårdstjänsten inom sitt ansvarsområde samt i folkrätt. Värnpliktigt befäl ges motsvarande utbildning i förhållande till krigsbefattningens krav.

Läkare, tandläkare, apotekare och veterinärer

För de läkare, tandläkare och apotekare som före den militära grundutbildningen har påbörjat sin civila utbildning eller bedöms bli antagna till respektive faktultet genomförs allmän militär utbildning lokalt eller regionalt, sjukvårds-/apotekarbefälskola regionalt och fackutbildningen centralt. På grund av det nya systemet för antagning till universitetsstudier påbörjar de flesta värnpliktiga utbildning till läkare, tandläkare, apotekare eller veterinär först efter avslutad militär grundutbildning. Dessa ges centraliserad utbildning under 43 dagar (flygvapnet 23 dagar) innan de krigsplaceras i befattning för medicinalpersonal. All Värnpliktig personal med här redovisade krav genomgår denna utbildning. Detta innebär att försvarsmakten i dagsläget utbildar mer

i -

Utbildning i katastrofberedskap 99

personal av dessa kategorier än vad krigsorganisationen kräver.

I det följande redovisas främst utbildningen vid sjukvårds-/apotekarbefälskola och fackutbildningen inom armén. Vissa avvikelser förekommer inom marinen och flygvapnet.

Läkare

Utbildningsgång, utbildningsmål m m för värnpliktiga läkare kan sammanfattas enligt följande:

Grundutbildning av läkare

Utbilding Målsättning i stort Plats Längd Inpassning med hänsyn till i dgr civila studier (kompetens) och militär utbildning

Allmänmilitär Förmåga till självförsvar. lnfanteri- eller 60 Efter avslutad gymnasieskola utbildning Försvarsinformation. Förståelse pansarregemente och bedömd antagning till för krigets krav. medicinsk fakultet

Sjukvårds- Ledarskapsutbildning. Tjänsten T l-T 4 60 Snarast efter sjätte terminen befälskola vid bataljonsförbandsplats. för dem som börjar med Kunskap om sjukvårdstjänst studier på höstterminen inom skyttebataljoner och snarast efter femte terminen för dem som påbörjat studierna på vårterminen.

Låkarfack- Förmåga att tjänstgöra som Medicinalfack- 60 Senast sex mån efter allmänskola chef för sjukvårdsplutlför- skola tjänstgöring. bandsplatsgrp i trosskomp och som bataljonsläkare i skyttebataljonsstab. i Fredssjuk- Kunskap om eget krigsförbands Vissa foreg 30 Senast ett år efter läkarfackvårdstjänst organisation, utrustning och För vpl vid skola uppgifter om sjukvården vid flygvapnet: understödjande förband och centraliserad närliggande beredskapssjukhus. miljöutbildning Förmåga att utbilda i sjuk- vid F14 och vårdstjänst. Förmåga genomföra förbandstjänstläkaruppgifter på förband göring vid flottilj och delta i granskningsnåmnd.

Vinterut- Överlevnadsproblematiken i Förband i milo 15 Snarast dock senast tre år bildning sträng kyla och djup snö. ÖN efter läkarfackskola Sjukvårds-, sjukvårdsmaterieloch läkemedelstjänsten under vinterförhållanden.

Summa grundutbildningsdagar 225

Läkarassistenter (tandläkare)

Utbildningen vid sjukvårdsbefälskola är lika med utbildningen för läkare Utbildningstiden vid fackkurs för läkarassistenter (tandläkare) fördelas i

100 Utbildning i katastrofberedskap

stort som vid läkarfackskolan även om innehållet i vissa avsnitt är annorlunda.

Grundutbildning av läkarassistenter (tandläkare)

Utbildning Målsättning i stort Plats Längd Inpassning med hänsyn till i dgr civila studier (kompetens) och militär utbildning

Allmän - Förmåga till självförsvar. Infanteri eller 60 Efter avslutad gymnasieskola militär Försvarsinformation. Förståelse pansarregemente och bedömd antagning till utbildning för krigets krav. odontologisk fakultet

Sjukvårds- Ledarskapsutbildning. Tjänsten T l-T 4 60 Snarast efter sjätte terminen befälskola vid bataljonsförbandsplats. för dem som påbörjat Kunskap om sjukvårdstjänst odontstudier på höstterminen inom skyttebataljoner. och snarast efter femte terminen för dem som påbörjat studierna på Vänerminen i Assistent- Medicinska kunskaper för att Milostab och 60 Mellan sjukvårdsbefälskola tjänstgöring kunna tjänstgöra som ass på civilt sjukhus och fackkurs för läkarassistenförbandsplats och i operations- ter. lag.

Fackkurs Förmåga att tjänstgöra som Medicinalfack- 60 Inom ett år efter avlagd tandför läkaras- läkarassistent/ställföreträdande skola läkarexamen sistenter chef för förbandsplatsgrupp och som läkarassistent i operationslag.

Vinter- Överlevnadsproblematiken i Förband i milo 15 Snarast dock senast tre år utbildning sträng kyla och djup snö. ÖN efter fackkurs för läkarassis- Sjukvårds-, sjukvårdsmateriel- tenter och läkemedelstjänsten under vinterförhållanden

Summa grundutbildningsdagar 255

Apotekare

Utbildningen vid apotekarbefälskola består av befattnings- och ledarskapsutbildning samt förbandsutbildning. I den första ingår 67 timmars fackutbildning omfattande bl a läkemedelstillverkning m m, sterilisering, tvätt- och vattentjänst. Utbildningen vid apotekarfackskola fördelas på avsnitt som till stora delar är lika med utbildningen vid läkarfackskola. Tillkommande utbildningsavsnitt är klinisk laboratoriekunskap m m. Dessutom är avsnittet sjukvårdsmateriel- och läkemedelstjänst betydligt utvidgat.

katastrofiberedskap

Utbildning i 101

Grundutbildning av apotekare

Utbildning Målsättning i stort Plats Längd Inpassning med hänsyn till i dgr civila studier (kompetens) och militär utbildning

Allmän - Förmåga till självförsvar. Infanteri- eller 60 Efter avslutad gymnasieskola militär Försvarsinformation. Förståelse pansarregemente och bedömd antagning till utbildning för krigets krav. farmaceutisk fakultet.

Apotekar- Ledarskapsutbildning. Tjänsten T 4 60 Efter avslutade studier i befälskola vid teknisk pluton galenisk farmaci

Apotekar- Förmåga att tjänstgöra i Medicinalfack- 60 Inom ett år efter avlagd fackskola befattning för apotekare inom skola apotekar- eller farmmagexabrigad, etappbat och fo- men underhållskomp samt inom marinen.

Utbildning Fördjupade kunskaper i ämnen Vid sjukhus, 30 Inom två år efter examen vid sjukhus av betydelse för blivande Iäkemedelscen- enligt ovan regional krigsplacering. traler, staber, stab m m industrier, kurser m m enl C MedK best

Vinterut- Överlevnadsproblematiken i 15 Snarast dock senast 3 år Förband i milo bildning sträng kyla och djup snö. ON efter Apotekarfackskola Sjukvårds-, sjukvårdsmaterieloch läkemedelstjänsten under vinterförhållanden.

Summa grundutbildningsdagar 225

a Teknisk pluton ersätts i etappsjukhuskompani 80 av medicinsk servicepluton.

Veterinärer

Utbildningen vid veterinärfackskola genomförs på två linjer, och stabstjänst blodtjänst. Total utbildningstid är 200 timmar. har olika Utbildningen inriktning på de båda linjerna.

Utbildning av veterinärer

Utbildning Målsättning i stort Plats Längd Inpassning med hänsyn till i dgr civila studier (kompetens) och militär utbildning

Veterinär- Förmåga att tjänstgöra i Medicinalfack- 32 Senast två år efter avlagd fackskola befattningen som stabsveterinär skola = veternärexamen och efter stabstjänst i högre stab, veterinär vid en KFÖ) avslutad grundutbildning livsmedelsproducerande förband eller bakteriologisk laboratoriepluton.

Veterinär- Förmåga att tjänstgöra i Medicinalfack- 32 Senast två år efter avlagd fackskola befattningen som ställföreträ- skola, Iabo- veterinärexamen och efter (= blodtjänst dande chef för blodtjänstgrupp rantskola och en KFÖ) avslutad grundutbildning blodcentral

102 i

Utbildning katastrofberedskap

Kompanisjukskötare

För utbildning till kompanisjukskötare inom armén, marinen och flygvapnet uttas som avlagt sjuksköterskeexamen. Målet är att alla värnpliktiga kompanier ska ha sjukskötare med denna kompetens. Inledningsvis prioriteras kompanier med strid som huvuduppgift. ges centraliserad befattningsutbildning under 43 Kompanisjukskötarna dagar (flygvapnet 26 dagar) i form av fackövning (en KFÖ + en SÖ). senast två år efter erhållen legitimation och avslutad Utbildningen genomförs grundutbildning. Eleverna bibringas de militära och medicinska kunskaper som krävs för krigsplacering som sjukskötare vid kompani med strid som huvuduppgift. Utbildningen koncentreras till praktiska moment främst akut omhändertagande av stridsskadade. Kompanisjukskötarens militära uppgifter är främst att: E1 Vara kompanichefens rådgivare i sjukvårdsfrågor och härvid föreslå order och anvisningar för förebyggande åtgärder för hälso- och sjukvård - och sjuktransporttjänsten vid kompaniet organisation av sjukvårds- - och ersättning av sjukvårdsmateriel och läkemedel fördelning D Leda verksamheten vid kompanisamlingsplatsen för skadade.

Utbildningen omfattar 268 timmar.

Plutonsjukvårdare

För utbildning till plutonsjukvårdare uttas värnpliktiga, som före inryckning genomgått sådan utbildning att de erhållit undersköterskekompetens (motsvarande). I första hand uttas befälsvärnpliktiga. Plutonsjukvårdarna ges huvuddelen av sin utbildning vid den grundutbildningsmyndighet de tillhör. Regional befattningsutbildning genomförs under ca två månader. Plutonsjukvårdarna utbildas tillsammans med plutonen i övrigt fram till den regionaliserade utbildningen. Efter genomförd regionaliserad utbildning genomgår de främst förbandsutbildning på befattning i sitt ordinarie förband. Den medicinska utbildningen syftar till att överföra de civila kunskaperna till fältmässiga förhållanden. Plutonsjukvårdarna ska kunna: - sortera för behandling och eventuell enligt schema och på enkla grunder transport, - vidta fri luftväg och ge andningsbefrämjande åtgärder, upprätthålla konstgjord andning med andningsapparat och enligt mun-mot-munmetodem samt behärska användning av enkel sug, stilla synlig blödning, - och behandla chock säkerställande av intravenös förebygga genom infusionsväg och perifer venkateter utan friläggning, - fixationsförband av frakturer liksom lägga tryckförband, provisoriska andra typer av förband, - övervaka bl. a. medvetslösa samt skall- och ryggmärgsskadade, - förbereda av skadade så att risk för komplikationer under avtransport

katastrafberedskap

Utbildning i 103

transport minimeras samt - för och kontrollera ge anvisningar plutonens hygienanordningar.

Den regionaliserade utbildningen omfattar 250 timmar.

Sjukvårdare och sjuktransportmän

För uttagning till sjukvårdare och sjuktransportmän finns inga krav på civil sjukvårdsutbildning. Gruppbefälsvärnpliktiga och värnpliktiga med något längre utbildningstid än värnpliktiga i allmänhet uttas i första, hand. Sjukvårdare och sjuktransportmän ges huvuddelen av sin utbildning vid den grundutbildningsmyndighet de tillhör. De får -i likhet med plutonsjukvårdarna - under ca två månader. regional befattningsutbildning Civil sjukhuspraktik om ca 4 veckor ingåri utbildningen för de sjukvårdare, som ska krigsplaceras inom sjukvårdsenheter med sjukhusliknande vårdmiljö. Sjuktransportmän tjänstgör om möjligt två veckor vid civil akutambulans. Flygvapnets sjukvårdare utbildas centralt vid F 4 under tre månader. De får en månads sjukhuspraktik och tjänstgör därefter vid förband. Den medicinska utbildningen ges i huvudsak under den regionaliserade utbildningen. Efter denna utbildning genomförs främst förbandsutbildningpå befattningar i ordinarie förband. Efter genomförd medicinsk utbildning ska sjukvårdare och sjuktransportmän kunna: efter enkelt schema sortera för behandling och ev transport, vidta andningsbefrämjande åtgärder, upprätthålla fri luftväg, ge konstgjord andning med andningsapparat och enligt mun-mot-mun-metoden samt behärska användning av sug, stilla synlig blödning, förebygga chock genom bl a övervakning och byte av dropp, lägga tryckförband, enklare provisoriska fixationsförband, enklare typer av andra förband, - övervaka bl a medvetslösa samt skall- och ryggmärgsskadade.

Sjuktransportman ska dessutom kunna: - utföra sanering av personal, fordon och materiel, - övervaka skadad under transport.

Sjukvårdare ska dessutom kunna: vårda skadade och sjuka i förläggning av provisorisk art under begränsad tid.

Den medicinska utbildningen koncentreras till akut omhändertagande av stridsskador. Den regionaliserade sjukvårdsutbildningen omfattar 250 timmar.

Sjukvårdsmän

I varje grupp finns en sjukvårdsman, vars huvuduppgift är att vara stridande soldat. Han har en tillikautbildning om 160 timmar i sjukvårdstjänst. Han ska kunna ge första hjälpen i avvaktan på att plutonsjukvårdare eller annan

104 i

Utbildning katastrofberedskap

tar över ansvaret för den skadade. Sjukvårdsmän utbildas sjukvårdspersonal

på alla förband och får hela sin utbildning vid egetåförband.

Utbildningsanstalter

Vid utbildningsanstalter för ordinarie utbildning av befäl genomförs utbildning i sjukvårdstjänst för att nå det mål som anges på sid 98. Utbildningen är av varierande längd och omfattar främst sjukvårdstaktik inom ramen för utbildning i underhållstjänst. I bil 5 lämnas en kortfattad redovisning av olika utbildningsanstalter inom försvarsmakten vid vilka sjukvårdsutbildning bedrivs.

Övrig utbildning

Utöver redovisad anordnar - eller sänder

tidigare utbildning SjvS (C Medk)

deltagare till - bl. a. följande kurser: - stabskurs I och II (2 veckor) Grundläggande - Stabs- av olika och SoS (5 och sambandsövningar slag vid MHS veckor) - under vinterförhållanden Kurs i krigssjukvård (2 veckor) - Kurs för lärare i krigskirurgi (1 vecka) - Brigadstabsläkarkurs (1 vecka) - Förbands- och tjänsteläkarkurs (1 vecka) - Flygkurs för läkare (4 veckor) - Dykläkarkurs (3 veckor) - Kurs i idrottsmedicin (1 vecka) - Stabsapotekarkurs (1/2 vecka) - F0- och fördelningsläkarkurs (1 vecka). - Kurs för flygbasstabsläkare (2 veckor) - Kurs för marinstabsläkare (2 veckor) - Kurs för nyanställda instruktionssköterskor (1 vecka) - Kurs för instruktionssköterskor (1 vecka) - Kurs för nyanställda förbandssjuksköterskor (1/2 vecka) - Kurs för förbandssjuksköterskor (1/2 vecka) - Kurs för hälsovårdspersonal - Kurs för förvaltningsgrenschefer - Kurs för förrådschefer - 1 vecka) Kurs för förrådspersonal (TELUB, - Kurs för arbetsledare, förråd - Kurs för tekniker.

Sammanlagt för SjvS (C Medk) beräknas antalet elevdagar budgetåret

1980/81 till mellan 4 000 och 4 500.

Delar av SjvS (C Medk) utbildning samordnas med den utbildning som

anordnas av försvarsgrenscheferna, militärhögskolan och SoS. Ökad samsåväl inom försvarsmakten som med civila myndigheter eftersträordning vas.

Utbildning i katastrofberedskap 105

4.3.11 Övriga kursgivare

Flera myndigheter (motsvarande) utöverovan nämnda bedriver utbildning som förbereder för insatser av olika slag i samband med fredstida katastrofer och krig. Bland dessa kursgivare märks: E1 Statens brandnämnd, Sbrn, genomför vid sin utbildningsenhet i Solna utbildning av brandmän, brandförmän och brandmästare. Vid sidan om huvudämnet räddningstjänst ingår i brandmännens utbildning bl a akutsjukvårdens grunder, 22 timmar. Enligt de kommunala brandordningarna förutsätts heltidsanställda brandmän få 100 timmars övning per år (deltidsanställda får 50 timmar per år). Sbrn har rekommenderat att 4 (2) timmar av den årliga övningstiden ska ägnas åt akutsjukvård. EJ Svenska Brandförsvarsföreningen, SBF, genomför fortbildning för bl a sjukvårdshuvudmännens skydds- och underhållspersonal. Utrymningsoch brandförsvarsplanering, elektriska brandorsaker samt automatiska brandlarmanläggningar är ämnesområden som behandlas i olika kurser och konferenser. E1 Sveriges civilförsvarsförbund är en frivillig försvarsorganisation med uppgift att genom upplysnings- och utbildningsverksamhet främja det civila försvaret. Verksamheten bedrivs främst genom länsförbunden och civilförsvarsföreningarna i samverkan med olika myndigheter, organisationer och företag. Med hjälp av särskilda instruktörer genomförs bl a kursen Personligt skydd” (4 timmar), som syftar till att utbilda allmänheten i självskydd. Under budgetåret 1980/81 deltog 70 000 personer i denna utbildning. D Statens institut för färetagsutveckling, SIFU, ger kurser om bl. a. reservkraftanläggningar och medicinska gasanläggningar. D Försvarshögskolan bedriver i olika kursformer kvalificerad utbildning i säkerhetspolitik och totalförsvarsfrågor. Ett hundratal förtroendevalda och chefstjänstemän inom landstingen har deltagit i försvarshögskolans allmänna, special- eller chefskurser.

EI Stiftelsen Gällöfsta Kurscentrum genomför - under medverkan av

personal från försvars- och utrikesdepartementen, civilförsvarsstyrelsen, Överstyrelsen för ekonomiskt försvar, beredskapsnämnden för psykologiskt försvar och arméstaben - kurser i säkerhetspolitik och totalförsvar.

4.4 och inom det

Forsknings- utvecklingsarbete

katastrofmedicinska området

All vård och utbildning är beroende av forskningsresultat och utvecklingsinsatser. Detta gäller i särskilt hög grad för katastrofmedicinsk vård och utbildning, eftersom de i flera avseenden är särpräglade. Vi har inte gjort någon egen kartläggning av det katastrofmedicinska forskningsområdet. Försvarets forskningsanstalt (FOA) har utrett försvarsforskningens framtida roll och inriktning. Utredningsmannen, professor Gunnar Ström, har övervägt behovet av humanvetenskaplig forskning för försvarsändamål och

i

106 Utbildning i katastrofberedskap sou 1932:42

formerna för hur detta behov kan tillgodoses. I utredningsrapporten: Humanvetenskaplig forskning för totalförsvaret (FDA-rapport, maj 1982) sägs bl. a. att syftet med den humanvetenskapliga försvarsforskningen är: att producera underlag för studier och långtidsplanering, ledning av totalförsvarets utveckling och för taktiskt-operativa förfaranden samt materielanskaffning och urvals- och utbildningsåtgärder. l rapporten betonas betydelsen av samverkan mellan avnämare och forskare och av samarbete mellan de olika forskningsinstitutionerna. Den tillämpade humanvetenskapliga forskningen för totalförsvaret måste i de flesta fall bedrivas som tvär- eller mångvetenskapliga projekt. Den humanvetenskapliga forskningen för totalförsvaret kan - med hänsyn till vetenskaplig inriktning - indelas i följande huvudområden: D Bioteknologisk forskning, i allmänhet knuten till forskning och utveckling av tekniska system. D Allmän beteendevetenskapligforsning, som för närvarande främst inriktas mot avnämarnas problem. Forskningen bedrivs i nära samarbete med avnämarna under utveckling av förbands- och utbildningssystem. EI Forskning om människans prestationsförmåga i olika klimat och miljöer är oftast starkt inriktad mot lösandet av praktiska problem hos avnämarna. Forskningen är relativt teknikinriktad med såväl medicinska/fysiologiska som psykologiska moment. El Flyg- och navalmedicinsk forskning, inriktad dels mot grundläggande tillämpad verksamhet för allmän kunskapsuppbyggnad, dels mot mera problemlösande verksamhet i nära anslutning till avnämarnas utveckling av tekniska system. U A-, B- och C-skyddsanknuten medicinsk och medicinskt inriktad naturvetenskaplig forskning. Denna forskning är dels grundläggande, områdesbevakande och kunskapsuppbyggande, dels problemlösningsinriktad. Inom detta område bör i framtiden bl. a. följande problemområden studeras: - Den biomedicinska forskning, som sker i anslutning till forskning om skydd mot kärnvapen samt biologiska och kemiska stridsmedel bör

inriktas mot framtagning av underlag för bedömning av olika hot och

deras medicinska konsekvenser. - Den medicinska forskningen inom A-området bör inriktas mot metoder för tidig diagnostik av strålskador och deras omfattning samt preventiva åtgärder mot och behandling av sådana skador. - Inom B-området bör den humanvetenskapliga forskningen samordnas med bl. a. den forskning som statens bakteriologiska laboratorium bedriver. Utveckling av metoder för snabb indikering och diagnostik bör prioriteras. -Forskning avseende förebyggande och behandling mot C-stridsmedel. EI Allmän försvarsmedicinsk forskning har hittills huvudsakligen bedrivits vid universiteten. Den har i första hand varit kunskapsinitierad. Krav om mera riktade forskningsinsatser och vetenskaplig har områdesbevakning framförts. Avnämare för denna forskning är i första hand SoS och SjvS. Det helt dominerande tillämpningsområdet är underlag för utformning

Utbildning i katastrofberedskap 107

och dimensionering av sjukvården i krig samt utveckling av behandlingsoch hygienföreskrifter. Viktiga forskmetoder, utbildningsanvisningar ningsuppgifter: - vid främst konventionella vapen: skadornas typ och Skadepanorama frekvens av multipelskador, antal skador per individ, olika omfattning, skydds (befästningar, pansar, skyddsvästar m. m.) påverkan på skadeoch skadetyper, olika taktiska principers påverkan av skadepanorama panorama och skadetyper. - -främst effekter av konventionel- Skadepanorama på civilbefokningen la vapen vid strid i ort. - av masskadeproblem. Kartläggning - för olika typer av vapen- Framtagning och värdering av kroppsskydd verkan. - för behandling av stridsskador, främst studier av effekten av Underlag trauma samt av tryck-/stötvågors effekter på multipla penetrerande Dessa studier bör främst inriktas mot att: kroppens olika organsystem. tidsfaktorer med avseende på skadeutveckling, såväl vad klarlägga avser lokal vävnadsskada som reaktionssyndrom, - svarsreaktionernas samt för klarlägga upphov, förlopp betydelse skadans utveckling och slutliga omfattning, ° i vilken det finns kvalitativa skillnader med klarlägga utsträckning avseende på resulterande skada mellan olika energiformer, fastställa eventuella energigränsvärden för uppkomst av olika systemreaktioner, - ta fram underlag för utformning av behanding i olika stridsmiljöer av olika sjukdomar och skador. Särskild uppmärksamhet bör ägnas kombinationsskador såsom värme- och stötvågsskador, mekaniska och toxiska skador, strålskador och infektioner. E! Humanvetenskapligt inriktad systemforskning, systemstudier samt översiktliga långtids- och systemstudier. Inom detta område bör framtagning av underlag för funktionen ”sjukvård i krig” prioriteras.

bör möjligheterna att engagera värnpliktiga läkare Enligt vår uppfattning med forskningskompetens för humanvetenskaplig forskning av intresse för totalförsvaret förbättras. De formella hinder som f. n. finns bör undanrö-

jas.

5 Krav hälso- och vid

på sjukvården

katastrofer och i

krig

Inledning

I kapitel 2 har vi redogjort för mål, planering, organisation m. m. för hälsooch sjukvård vid masskadesituationer i fredstid och under krig. I avsnitten 5.2-5.5 beskriver vi de speciella krav som ställs på hälso- och sjukvården och dess personal under sådana extraordinära förhållanden. I avsnitt 5.6 och bilagorna 7 och 8 ger vi ett par exempel på metoder för analys av utbildningsbehov inom olika delar av vårdkedjan. Avsnitt 5.7 ägnas åt en sammanfattande värdering av de olika utbildningsinsatser inom området katastrofberedskap, som redovisats i kapitel 4.

5.2 Krav vid masskadesituationer i fred

på sjukvården

Vilka resurser- personal, material, transportmedel osv. - som måste sättas in på en olycksplats är naturligtvis beroende av olyckans art och omfattning, olycksplatsens belägenhet, väderleksförhållanden m. m. Med smärre lokala avvikelser ifråga om organisation och terminologi gäller dock följande generellt. Oavsett olyckans art är det i masskadesituationer nödvändigt att sjukvårdspersonal och -utrustning snabbt kan föras till olycksplatsen. Skadeplatsgruppernas uppgifter är: E1 sortering och prioritering av skadade inför avtransport E! kvalificerad första hjälp till skadade

EI övervakning av skadade i väntan på avtransport. (Vid behov kan

omprioritering ske med hänsyn till inträffade förändringar).

På skadeplatsen utses en sjukvårdsledare som ska stå i förbindelse med räddningsbefälhavaren och/eller skadeplatschefen. Han ska organisera det medicinska arbetet på skadeplatsen samt rapportera till LAC och medicinska katastrofledningsgruppen. Skadeplatsgruppen ska ställa i ordning uppsamlingsplats och ilastningsplats. På själva olycksplatsen görs vissa livräddande åtgärder, t. ex. för att uppnå fri luftväg eller stoppa blödning. De skadade prioriteras inför transport till uppsamlingsplats. Patienter med andningshinder, större blödningar eller chocksymtom ges hög prioritet. Någon form av skadekort bör användas.

110 Krav hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

på

Tyvärr finns ännu inget enhetligt system för utmärkning av skadades turordning för avtransport. Inte heller personlig, medicinsk och övrig utrustning för räddningsarbetet är enhetlig. Detta försvårar samarbetet mellan olika huvudmän. Spri har - i samarbete med flera andra organ - år 1982 startat ett projekt om utrustning m. m. för insatser på skadeplats. Uppsamlingsplatsen bör ordnas på en skyddad och varm plats, dvs. inomhus eller i tält och så nära väg som möjligt. Närheten till väg möjliggör direkt ilastning från uppsamlingsplats till ambulans. Ev. helikopterlandningsplats bör förläggas 50-100 meter från uppsamlingsplatsen. På uppsamlingsplatsen ges akutbehandling enligt ABC-principen” dvs D andningsfunktionen säkras D blödningar stoppas D chockbehandling påbörjas.

På akutsjukhuset leds arbetet av katastrofkansliet. Så snart katastroflarm gått inleds förberedelserna för mottagning av de skadade. Akutmottagningen måste reserveras för de allvarligt skadade. Utrustning plockas fram, personal inkallas osv. enligt katastrofplanens anvisningar. Vid flertalet masskadesituationer blir belastningen på operations- och intensivvårdsavdelningarna särskilt stor. Patienter som inte är akut sjuka skickas hem från olika mottagningar. Inneliggande patienter flyttas, så att utrymme för skadade tillskapas, framförallt på intensiwårds- och kirurgiska avdelningar. Ev måste vissa patienter hemskrivas för att lämna plats för svårt sjuka eller skadade. Blodcentral, sterilcentral, röntgenavdelning m. fl. enheter inom sjukhuset förbereder sig för att klara de påfrestningar som en anhopning av svårt skadade patienter medför. Ifråga om omhändertagande på skadeplats, Sjuktransporter och operakan situationen vid en fredstida masskadesituation i större tionsprinciper eller mindre utsträckning likna den som i avsnitten 5.3-5.5 redovisas för krigssituationer. De personalkategorier som i första hand berörs av planering för medicinsk katastrofberedskap är D politiker i ledande ställning D sjukvårdsadministratörer i ledande ställning D läkare: chefsläkare, vissa klinikchefer, distriktsöverläkare, vårdcentralchefer D sjukvårdsförståndare.

För insatser i samband med inträffade olyckor svarar främst D läkare: kirurger, anestesiologer, röntgenologer samt distriktsläkare D sjuksköterskor: operations-, anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor samt distriktssköterskor operationsassistenter röntgenassistenter laboratorieassistenter

DDDEIEIE]

undersköterskor, sjukvårdsbiträden ambulanspersonal administrativ personal (i ledningsorgan).

hälso- och vid katastrofer och i 111

Krav på sjukvården krig

5.3 Krav hälso- och sjukvården vid på konventionellt krigl

5.3.1 Historik

Den historiska utvecklingen har inneburit en ökande insats av människor i de väpnade konflikterna samt en vapenutveckling som medfört en kontinuerligt ökande skadepotential för det enskilda vapnet. Stegringen av vapeneffekterna har inneburit dels att skadorna har blivit kvalitativt svårare, dels ökat i antal. Det är välkänt att under historisk tid fler dödsfall under krig inträffat till följd av sjukdomar och olycksfall än genom direkta stridsskador. Några exempel kan belysa detta förhållande. Under 30-åriga kriget på 1600-talet beräknas Centraleuropas befolkning ha decimerats från 30 till 13 miljoner. 500 000 dog av skador, medan resten blev offer för sjukdomar. Under Krimkriget (1853-1856) förlorade fransmännen ca 75 000 soldater i olika sjukdomar, medan antalet döda genom stridsskador uppgick till ca 20 000. Under 1900-talet har för första gången stridsskador kommit att dominera som dödsorsak. Andra världskriget innebar en vändpunkt i krigshistorien. Från och med detta krig har civilbefolkningen kunnat drabbas inte endast av sjukdomar utan också av skadegörelse inom vidsträckta områden även på långt avstånd från de egentliga militära operationerna. Detta har möjliggjorts främst genom utvecklingen av flyg- och robotteknik. Under andra världskriget användes sådana metoder i stor skala för att genom terroranfall mot civilbefokningen försöka bryta viljan till motstånd. På så sätt uppstod stora förluster bland civilbefolkningen. Av de civila dödsfallen under andra världskriget orsakades emellertid sannolikt minst hälften av politisk förföljelse eller svält och andra umbäranden. Samtidigt som arbetet har pågått på det militärtekniska området har under de senaste hundra åren internationella politiska förhandlingar pågått etappvis. Förhandlingarna har syftat till att genom internationella rättsliga överenskommelser skapa skydd för civilbefolkningen och så långt möjligt minska lidandet för de stridande. Bland de överenskommelser som nåtts kan nämnas 1856 års Parisdeklaration som förbjöd kaperiet, Szt Petersburgsdeklarationen 1868, som införde begreppet onödigt lidande, 1899 års Haagdeklaration, i vilken dumdumkulor förbjöds, 1907 års Haagkonvention och 1925 års Genéveprotokoll, som förbjöd användningen av kemiska och bakteriologisi ka stridsmedel och 1949 års Genévekonvention, där inte endast militära skadade, sjuka och krigsfångar, utan också civilbefolkningen tillförsäkrades skydd. 1977 års tilläggsprotokoll ger skydd även åt bl. a. civil sjukvårdspersonal samt s. k. kombattanter såsom medlemmar _av motståndsrörelser. År 1981 fastställde FN regler för användning av vissa vapen med onödigt grymma verkningar eller indiskriminerande effekter. Beträffande innehållet lFör innehållet i detta i nu gällande folkrättsliga konventioner aktuella under krig m. m. hänvisas avsnitt svarar docenten w till (SOU 1979:73) Krigets lagar. Karl-Axel Norberg och Erfarenheter från 1900-talets krig visar att de krigförande staterna i experten Bo Rybeck.

112 Krav hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

på

huvudsak följt de konventioner de godkänt, även om talrika exempel på motsatsen skulle kunna nämnas. Den svenska försvarsplaneringens grundläggande förutsättning är att såväl egna som angriparens styrkor följer Genévekonventionerna. Sjukvårdsmässiga insatser i syfte att hjälpa offren för stridshandlingar finns dokumenterade långt tillbaka i tiden. På grund av bristande kunskaper torde dessa insatser under lång tid ha varit av begränsat värde och har till sin natur varierat från kultur till kultur. I de fall då utgången för den skadade blev lycklig torde detta i många fall ha berott på människans naturliga läkkraft och oftast trots meddelad behandling. Redan i mitten av 1500-talet togs det första steget mot nu gällande behandlingsprinciper. De största framstegen har dock i huvudsak gjorts under de senaste 100 åren. De skadades chanser till överlevnad och tillfrisknande har successivt förbättrats, trots att vapenutvecklingen medfört allt svårare skador. Även om stridsskador orsakat de flesta dödsfallen i senare tiders krig, är sjukdomar den dominerande orsaken till bortfall av tjänstgöringsdagar. Sjukdomarna har - med undantag för vissa epidemier -till övervägande del varit lindriga och krävt kort vårdtid (i medeltal ca 1 vecka). Ett stort antal patienter har lindriga, psykiska sjukdomar (stridsutmattning). Stridsskadornas krav på snabbt och tekniskt kvalificerat omhändertagande såväl på förstahjälpnivå som på sjukhusnivå gör dock att de -tillsammans med olycksfallsskadorna blir organisationsbestämmande för krigssjukvården. Den förebyggande hälsovården ställs inför stora påfrestningar under krigstillstånd. Människor tvingas leva under mera primitiva förhållanden bl. a. beroende på utrymning av vissa tätbebyggda områden samt evakuering från stridszoner. Till detta kommer de skador på infrastrukturen som ñentliga stridshandlingar kan ge upphov till. Dessa förhållanden skapar stor risk för uppkomst av epidemier. Till detta kommer sedan risken för biologisk krigföring, främst förtäckt sådan. För sjukvårdens del betyder krig dels förändring i sjukdomspanoramat, dels tidsmässiga och regionala anhopningar av skadefall med en karaktär som inte finns i fredssamhället eller som är ovanliga i detta.

5.3.2 Skadeutfall och skadepanorama vid stridshandlingar

Erfarenhetsvärden från tidigare krig är en viktig utgångspunkt för kvalificerade bedömningar och extrapolering när det gäller det militära skadeutfallet i ett framtida konventionellt krig. Vissa statistiska värden har varit konstanta under en rad krig. Dit hör förhållandet mellan de stridsskadade som avlidit innan de kunnat omhändertas av sjukvårdsorganisationen och antalet Omhändertagna stridsskadade. Den del av de stridsskadade som avlider på skadeplatsen utgör från början av 1700-talet och till våra dagar en förvånansvärt konstant andel, ca 20 % av samtliga stridsskadade. Under Vietnamkriget lyckades den amerikanska krigsmakten reducera denna andel

till ca 16 % genom en snabbt insatt och effektiv första hjälp och snabb

transport med helikopter till kvalificerad sjukhusvård. Skadornas fördelning på olika kroppsdelar har också varit relativt konstant från det ena kriget till det andra. Närmare 60 % av stridsskadorna drabbar

Krav hâlso- och vid

på sjukvården katastrofer och i krig 113

extremiteterna. Vid ett konventionellt krig förväntas under överskådlig tid tre huvudtyper av stridsskador komma att dominera skadepanoramat, nämligen: skador orsakade av penetrerande (genomträngande) projektiler, skador orsakade av stöt- och tryckvågor samt brännskador. Den inbördes fördelningen mellan de olika skadetyperna är beroende av ett flertal olika faktorer. Projektilerna har hittills helt dominerat. De utgörs av projektiler från finkalibriga vapen som handeldvapen och kulsprutor samt från splitter artilleriprojektiler eller flygfällda bomber. Artilleriprojektiler och flygbomber har successivt svarat för en allt större andel av de fysiska stridsskadorna. Skador orsakade av tryck- och stötvågor har varit relativt få. Genom tillkomsten av s. k. Fuel Air kan Explosives frekvensen tryck- och stötvågsskador förväntas öka avsevärt i framtiden. Andelen brännskador har varierat starkt mellan olika men har bland krig, militär personal knappast överstigit 10 %. Skador från penetrerande projektiler kräver undantagslöst kirurgisk behandling. Skador från och stötvågor torde endast tryck- i undantagsfall kräva kirurgisk behandling, men kan i stället belasta intensiwårdsresurser under kortare eller längre tid. Landminor ger upphov till en speciell typ av skador som oftast orsakas av en kombination av splitterpenetration och Det tryckvågor. är allvarliga skador, som ofta leder till amputation och har en proportionellt sett hög dödlighet. Liksom i fredssjukvården intar brännskadorna även i krig en särställning med avseende på behandlingsresurser. Utöver de fysiska skadorna genererar också stridshandlingama psykiska utmattningstillstånd, s. k. stridsutmattningar, vilka erfarenhetsmässigt har en mycket god prognos om de behandlas tidigt och långt fram i sjukvårdskedjan. Det kvantitativa skadeutfallet i samband med stridshandlingar är beroende av ett ännu större antal faktorer. Den största betydelsen, när det gäller belastningen med stridsskador på sjukvårdsorganisationen, har flygbekämpningen. För den part, som inte behärskar luftrummet, kan förlusterna från flygbekämpning bli avsevärt större än de som är orsakade av markstrider och artilleribekämpning. Flygbekämpning kan dessutom förväntas i stor utsträckning drabba grupper, som inte är invecklade i direkt strid, t. ex. i utgångsgrupperingar eller under förflyttning. försvåras Härigenom möjligheterna att förutsäga den geografiska belastningen av sjukvården. Vapenutvecklingen pekar mot att antalet skador hos en och samma individ kommer att öka avsevärt i frekvens. Belastningen på sjukvårdsorganisationen ökar härigenom, dels genom att flera skador genomsnittligt ger en större allmänpåverkan och därför fordrar snabbare och intensivare första hjälp och chockbehandling, dels genom att flera organ eller måste kroppsdelar opereras, vilket ökar narkos- och operationstider och ställer högre kvalitativa krav på personal och materiel. Statistiken rörande civila förluster i de många krig som under 1900-talet utkämpats i världen, är genomgående bristfällig och svårtolkad. Stridsmedlens och stridsteknikens har medfört utveckling att krigen ändrat karaktär och att berörda samhällen drabbats - har blivit totalt. I på stor bredd kriget

114 Krav hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

på

vissa fall har kommit att drabbas i t. o. m. större civilbefolkningen utsträckning än militära styrkor. Variationen har emellertid varit mycket stor och någon entydig tendens kan inte spåras. Senare års krigserfarenheter är koncentrerade till krig i tredje världen, ofta med inslag av gerillakrigföring. Detta kan vara en orsak till de höga värden som rapporterats för de civila förlusterna. I många fall är vidare höga civila förlustsiffror inte en direkt effekt av vapenverkan utan huvudsakligen beroende på indirekta verkningar som svält, epidemier, massavrättningar etc. att Statistik från flygbombardemang under 1900-talets krig per möjlighet jämföra insatsens storlek, i form av antal ton bomber, med verkan uttryckt i antal dödade civila. Några exempel framgår i tabell 5.1.

Tabell 5.1 Antal döda i relation till insats, uttryckt i ton flygbomber, vid olika krigstillfâllen

År Insats i Antal Döda/ton Angreppsmål ton bomber döda

1914-18 290 l 500 5 England London 1940 18 000 20 000 1 1943 9 000 30 000 3 Hamburg

Terrorbombningarna under första och andra världskriget gav varierande konsekvenser. Verkningarna under andra världskriget kunde i England reduceras med hjälp av ett gott civilförsvar. Synnerligen allvarliga konsekvenser fick bombningarna av Dresden och Tokyo, där skyddsförutsättningarna var exceptionellt dåliga och bebyggelsen gav upphov till svåra brandsituationer, samtidigt som vapeninsatserna var mycket stora. I Nordvietnam fick samhället tid att förbättra luftförsvar, befolkningsskydd och ekonomiskt försvar och därmed anpassa sig till den långsamma ökningen av flygtrycket. Civilförsvaret fungerade bra. Bombningarna hade heller inte ren terrorkaraktär, till skillnad från övriga exempel. Sammantaget resulterade dessa förhållanden -i jämförelse med t. ex. andra världskriget -i små civila förlusttal, mindre än 5 % av första världskrigets värden, uttryckt i antal döda per ton bomber. Medan det militära skadeutfallet och skadepanoramat varit förhållandevis konstant vid jämförbara stridssituationer under de senaste årtiondenas krig, inte endast skadeutfallet utan också skadepanoramat bland uppvisar civilbefolkningen stora variationer. Skadefördelningen bland civilbefolkning som skadas under markstrid mellan militära förband kan emellertid antas likna de militära förbandens. Bombningar av vissa befolkningscentra under andra världskriget resulterade å andra sidan i nedan redovisad skadefördelning (tabell 5.2). Statistiken är dock behäftad med betydande osäkerhet. Multipla skador (dvs. flera skador hos samma individ) är regel, varför summan av procenttalen blir över 100.

Krav på hälso- och sjukvården vid och i 115

katastrofer krig

Tabell 5.2 Fördelning av personskador vid bombningar under andra världskriget

. Yttre skador % Inre skador %

Krosskador 60 Koloxidförgiftning 70 Brännskador 60 Värmeslag 50 Skärskador 10 Brännskador i andningsvägar 40 Slutna benbrott 10 Tilltäppning av andningsvägarna 15 Bombsplitterskador 5 Detonationsskador, lungskador 10 Drunkningshot genom skadade vattenledningar l Gasförgiftning genom skadade gasledningar 1

Statistiken i tabell 5:2 är främst hämtad från mycket omfattande bränder av typ eldstorm, vilket förklarar det höga antalet brännskador. Uppgiften om det höga antalet brännskador i andningsvägarna förefaller inte sannolik. Tabellen visar dock att Skadepanoramat väsentligt skiljer sig från det militära skadeutfallet - antal kross- och brännskador huvudsakligen genom ett större samt multipla skador men ett mindre antal huvud- och blödningar, ansiktsskador samt öppna bukskador. Skadepanoramat vid konventionellt krig bland militär personal och civilbefolkning innebär - i jämförelse med den fredsmässiga sjukvården sammanfattningsvis: D ett avsevärt ökat antal patienter, vilket medför åtminstone tidvis lokal eller regional överbelasning av sjukvårdsresursema även om dessa förstärkts betydligt vid övergång till krigsorganisation, EI en särskilt besvärande överbelastning inom trånga sektorer, som intensivvård och brännskadevård, D en ökad andel svårt skadade och patienter med flera skador med stora krav på snabbt insatt och resurskrävande första hjälp och (främst) v kirurgisk sjukhusvård.

5.3.3 Krigssjukvårdens medicinska grunder

Sjukvårdsstandard

Sjukvårdsstandarden bör även i en krigssituation hållas på hög nivå. För att undvika överbelastning inom de mest kvalificerade delarna av sjukvårdsorganisationen får ingen patient belasta en kvalitativt högre vårdnivâ än skadan eller sjukdomen kräver. Regional eller lokal överbelastning av sjukvårdsresurserna bör mötas med omdisposition av resurser och/eller genom

förflyttning av patienter. Först i sista hand bör en sänkning av sjukvårds-

standarden tillgripas. Ansamlingen av svårt skadade gör att det kan uppkomma prioriteringsproblem som är sällsyntai fred. De principer som brukar rekommenderas för sådana situationer är att de kvalificerade medicinska insatserna ska koncentreras på den grupp skadade som kan räddas till livet, medan lätt skadade och döende får lägre prioritet. Denna kräver prioritering mycket

11:6 Krav på hälso» och sjukvården vid katastrofer och i krig

hög kompetens och erfarenhet och är trots detta ibland omöjlig att genomföra med ett riktigt resultat. En viss sänkning av sjukvårdens materiella standard kan förutses vid avspärrning, som leder bl. a. till brist på läkemedel och förbrukningsmateriel. En ytterligare sänkning av standarden kan inträffa vid mobilisering, då provisoriska sjukhusenheter upprättas i t. ex. skolor eller tält. Denna materiella standardsänkning bör kunna genomföras på ett sådant sätt att behandlingsresultaten inte försämras påtagligt. En lokal akut brist på viktig material eller inflöde av ett mycket stort antal patienter - eventuellt som en eller insats av A-, B- eller C-stridsmedel följd av epidemier skulle emellertid kunna medföra en sådan åtminstone lokal eller regional överbelastning av resurserna att behandlingsresultaten inte kan bibehållas på en nivå med den fredstida I en sådan situation måste resurserna omprioriteras så att de livräddande och invaliditetsförebyggande insatserna kommer största möjliga antal patienter till godo.

Vårdprinciper i krig

En stor del av de skador som uppkommer i krig är förhållandevis sällsynta i fred, och behandlingen måste ofta ske med dålig kontinuitet i en vårdkedja. Därför fordras att rationella, enhetliga och standardiserade behandlingsmetoder utarbetas, så att även läkare och övrig personal med begränsad erfarenhet kan genomföra behandlingen på bästa sätt även då fredsmässiga resurser saknas.

Första hjälpen

Under 1900-talet har av sjukvården Omhändertagna stridsskadades möjligheter att överleva förbättrats avsevärt. Vid Vietnamkrigets slut (på den amerikanska sidan) och under Israels oktoberkrig 1973 överlevde ca 98 %. De förbättrade behandlingsresultaten har möjliggjorts genom mycket stora satsningar på kvalificerade förstahjälpsinsatser på skadeplatsen, god ledning och snabba transporter - främst med helikopter - och genom framflyttning av kvalificerade kirurgiska sjukhusenheter till nära stridsområdet. Fortfarande är det dock så, att nära 90 % av det totala antalet som avlider till följd av stridsskador, dör innan de hunnit tas om hand av sjukvården. Från medicinsk synpunkt skulle det sannolikt vara möjligt att rädda många av dessa till livet genom förebyggande åtgärder, t. ex. användande av skottsäker väst, och genom en maximal satsning på kvalificerad första hjälp och tidig sjukhusvård. Gränssättande för de livräddande åtgärderna i ett framtida konventionellt krig är alltså inte främst medicinsk-tekniska faktorer utan samhällets förmåga och vilja att tillskjuta resurser. De viktigaste åtgärder som kommer ifråga inom ramen för första hjälpen inriktas mot att D säkerställa andningsfunktionen genom dränageläge samt eventuellt mun till munandning eller annan metod för assisterad andning, D stoppa yttre blödning med förband och högläge, D säkerställa allmän och lokal cirkulation. genom chockbehandling

Krav på hälso- och sjukvården vid och i 117

katastrofer krig

Kirurgisk operation och vård

Liksom första hjälpen är av avgörande betydelse för patientens möjligheter att överleva i det första skedet efter skadan, är det primära kirurgiska för chanserna till överlevnad ingreppet avgörande på sikt, bl. a. genom minskad risk för lokal infektion och allmän blodförgiftning. Under fredsförhållanden slutbehandlas som regel en skada i fysisk samband med det första operativa ingreppet, vilket bl. a. innebär att huden genom suturering slutes över skadan. För svårt nersmutsade skador uppdelas emellertid den kirurgiska behandlingen av en öppen skada i flera operationer, skilda åt i tiden. Slutning av såret vid det första operationstillfället innebär en stor risk för efterföljande infektioner. Under krigsförhållanden måste tvåfas-behandling genomföras konsek-

vent. Öppna skador orsakade av t. ex. penetrerande är alltid

projektiler grovt nersmutsade. Taktiska förhållanden och andra yttre omständigheter medför vanligen att patienterna efter det första operativa ingreppet dessutom måste förflyttas till annat sjukhus och därför inte kan få samma uppföljning och övervakning som under fredsmässiga förhållanden. Syftet med det första kirurgiska ingreppet är att innan infektionen hunnit spridas avlägsna död vävnad, stilla blödning samt att vid behov återställa blodcirkulationen. Den första operationen skapar goda läkningsbetingelser om den utförs inom 6-8 timmar efter skadan. Vid ett senare tillfälle (efter 4-7 dagar) slutes skadan. Tvåstegsförfarande innebär minskad infekväsentligt tionsrisk utan att läkningstiden förlängs. Däremot förutsätter den två operationstillfällen. Vid behov kan efter ytterligare tid tillkomma en eller flera operationer av rekonstruktiv karaktär. Försök att t. ex. under Vietnamkriget operera stridsskador vid endast ett tillfälle resulterade så gott som alltid i sårinfektion eller ännu allvarligare komplikationer. Varje operation innebär en ytterligare belastning för patienten. Efter den inledande operationen behöver patienten en tids vård för att kunna stabilisera sitt tillstånd innan han kan vidaretransporteras. han Transporteras för tidigt innebär detta en avsevärd medicinsk risktagning. Hur lång vårdtid som behövs före transport beror på skadans och operationens art. För - ca 75 % - är den mindre än fyra dygn. För huvuddelen av de stridsskadade de resterande ca 25 % varierar tiden upp mot 10 dagar. För en liten grupp, ca 2-3 %, bör evakuering inte ske förrän efter ca tre veckor.

5.3.4 Medicinska krav på

sjukvårdsorganisationen

De viktigaste medicinska kraven på sjukvårdsorganisationen i krig kan sammanfattas på följande sätt: E1 Under krigs- och katastrofförhållanden kan väntetiderna på skadeplatsen lätt bli så långa, att många skadade i avsaknad av första hjälp dör till följd av akut andningshinder, blödning eller chock. Dessa problem aktualiseras redan vid katastrofsituationer i fred, men ökar i krig till följd av det stora antalet skadeplatser och skadade. Tillgång på kvalificerad första hjälp på olycksplatsen är därför av särskilt stor betydelse i en krigssituation. D Primär bör- för huvuddelen av de skadade med kirurgisk operation

118 Krav hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

på

mjukdelsskador - ske inom 6-8 timmar efter skadan, för de svårast skadade (ca 5 %) redan inom 2-4 timmar. Sjuktransportorganisationen måste vara dimensionerad för att medge detta, såväl beträffande ledningsförmåga som transportresurser. För att detta ska kunna tillgodoses krävs i många fall tillgång till helikopter. E1 De kirurgiska operationsresurserna, såväl personal som materiel, häri inbegripet anestesiresurser, är ofta gränssättande för sjukvårdssystemets prestationsförmåga. Operationskapaciteten begränsas av tillgången på operationssalar och operationsbord samt för verksamheten erforderlig och kringresurser. Kirurgiska operationsresurser måste kunna personal omfördelas och förflyttas inom landet så att kravet på tidig operation kan uppfyllas. Även vissa vårdresurser måste kunna omfördelas. Speciellt resurskrävande är intensivvårdsfunktionen. EI Inom 4-7 dagar efter det primärkirurgiska ingreppet bör - för patienter med mjukdelsskador - ett sekundärt kirurgiskt ingrepp, fördröjd primärsutur eller hudtransplantation, utföras, medan andra patienter behöver inom t. ex. thorax- eller neurokirurgi. För att undvika specialistresurser överbeläggning och minska belastningen på den kirurgiska funktionen vid sjukhus nära stridszoner måste den sekundärkirurgiska behandlingen eller specialistoperationer i stor utsträckning utföras vid sjukhus i andra delar av landet, där strider inte pågår. Kapaciteten för fjärrsjuktransporter bör vara tillräcklig för att medge de stora patientförflyttningar som blir nödvändiga. EI Genom att på olika sätt minska den ”fredsmässigw” sjukvårdsefterfrågan kan resurser frigöras för att tillgodose det ökade sjukvårdsbehovet i en krigssituation. En sådan minskning kan ske genom tidigare utskrivning av patienter och överförande av inneliggande patienter till andra sjukvårdsanläggningar, samt genom en hårdare intagningsprioritering till akut sjukhusvård. En vårddygnsreduktion om genomsnittligt 65 % för såväl icke opererande som opererande specialiteter samt en 35 % minskning av antalet operationer har bedömts rimlig under förutsättning att krigstillståndet varar högst 3 månader. En stor del av vårdbehovet kommer därvid att kunna överföras till primärvård och långtidssjukvård. E! Andra åtgärder för att öka sjukvårdskapaciteten i ett trängt läge är att*

delegera handläggningen av vissa fall till annan personal än den som

vanligen tar hand om patienterna i fred, t. ex. låta sjuksköterskor i ökad utsträckning slutbehandla mindre sårskador etc. Betydligt fler patienter måste slutbehandlas inom primärvården eller hänvisas till att klara sig själva (egenvård).

Nödvändigheten att prioritera de svåra fysiska skadefallen och omställning av sjukvården i övrigt medför en rad konsekvenser för vårdsektorn i övrigt: D För att avlasta de somatiska akutsjukhusen måste primärvården svara för en stor del av den öppna vård som normalt utförs vid sjukhusen. Även hemsjukvården och den sociala hemtjänsten - inte långtidssjukvården, minst för äldre - måste utökas kraftigt. Cl Behovet av rehabilitering blir stort under - och lång tid efter - ett krig.

Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig 119

E! Hälsovårdsnämnderna får en utökad arbetsbelastning i samband med utrymningar. , D Bakteriologiska laboratorier (motsvarande) får en ökad belastning. E! För att icke yrkesverksam sjukvårdspersonal ska kunna tas i anspråk i den utsträckning som behövs, måste barnomsorgen ordnas på ett tillfredsställande sätt.

5.4 Krav hälso- och sjukvården vid insats på

av A-, B- och C-stridsmedel*

5.4.1 Historik

De moderna A-, B- och C-stridsmedlenz är massförstörelsevapen med skadeverkningar av en helt annan dimension än de konventionella vapnen. Medan krigssjukvårdens utveckling vid konventionellt krig gått parallellt med den fredliga medicinens landvinningar, och behandlingsresultaten under flera senare krigssituationer varit väl så goda som inom fredsmässig kirurgi, är sjukvårdens situation vid en stor insats av A-, B- eller C-stridsmedel i klart underläge. Genom dessa stridsmedels karaktär av terrorvapen skulle den civila befolkningen, inte minst barn, kvinnor och åldringar drabbas i en hittills okänd omfattning. Stormakternas intensiva utvecklingsarbete på detta område under tiden efter andra världskriget har medfört att en nästan ofattbar förstörelsepotential har byggts upp. Tekniska förutsättningar ser ut att finnas för stormakterna till ett nästan totalt ömsesidigt utplånande av varandras samhällen - främst genom insats av kärnvapen. Trots att över 100 krig har utkämpats i världen sedan andra världskriget har kärnvapen inte kommit till användning igen, och även om osäkra rapporter om insatser av B- och C-stridsmedel har noterats, har dessa varit av begränsad omfattning. Under mellankrigstiden behandlades biologisk krigföring av internationella organ, och ett förbud mot användning (men ej tillverkning och lagring) av biologiska stridsmedel medtogs i Genéveprotokollet 1925. Konventionen 1972 vid nedrustningskonferensen i Geneve (som trädde i kraft 1975) omfattar förbud mot utveckling, framställning och lagring av bakteriologiska (biologiska) vapen och toxinvapen samt regler för deras förstoring. Kemiska stridsmedel användes i stor skala för första gången under första världskriget. Detta innebar en ökad belastning på sjukvården. Mellankrigstiden kännetecknades av en stark opinion mot kemiska stridsmedel, och användningen (men ej tillverkning och lagring) av sådana förbjöds i 1925 års Genéveprotokoll. Trots detta användes senapsgas i 1 ,_ , , , , , , , , __ , For innehållet 1 detta Abessmien 1936-37 och 1 Jemen 1963-67. Targas och herbicider användes l avsnitt Svarar docenten stor skala av amerikanarna i Vietnam 1965-74. Under de senaste åren har xarpAxej Norberg och rapporter publicerats i pressen att kemiska stridsmedel skulle ha använts i experten Bo Rybeck. Laos, Kampuchea och Afganistan. Några bevis i form av provtagning,

säkra 2 A = kärnvapen

ammunitionsfynd o. dyl har dock inte funnits. År 1981 rapporterades att

B = biologiska sáidsme_

amerikanska analyser av markprov från Kampuchea innehållit höga halter av del, C __.kemiska smdsen typ av mykotoxiner, som bildas av mögelsvampar. medel.

120 Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

Under 1930-talet pågick i Tyskland forskning för att med utgångspunkt i insektsbekämpningsmedel finna effektivare substanser för kemisk krigföring. Den första nervgasen - tabun - framställdes år 1936 och började produceras år 1939. Ytterligare två nervgaser, sarin och soman, tillverkades av tyskarna under kriget. Under efterkrigstiden utvecklades nya typer av nervgaser (V-ämnen) som år stabilare och tränger igenom huden snabbare än de tidigare kända substanserna. De är dessutom ca 10 gånger giftigare än sarin, och utgör därmed några av de giftigaste substanser som framställts på syntetisk väg.

5.4.2 A-stridsmedlens verkan

Vid en kärnladdningsexplosion avges energi antingen genom kärnklyvning (fission) eller en termonukleär reaktion (fusion) varvid atomkärnor förenas. Vid en sådan explosion uppstår stötvåg, värmestrålning och joniserande strålning samt en elektromagnetisk puls. Vidare bildas radioaktiva klyvningsprodukter, som vid en explosion nära markytan ger upphov till kvaravarande joniserande strålning från lokalt radioaktivt nedfall. Vid detonation på hög höjd sprids dessa radioaktiva ämnen i stratosfären för att sedan under flera år återbördas till jorden. I området närmast detonationsplatsen uppstår ett s. k. eldklot, som med en yttemperatur på upp till 10 000 ° C förbränner allt i den närmaste omgivningen. Med ökande sprängkraft ökar stötvågen - och än mer värmestrålningen - i större utsträckning än den joniserande strålningen. Sålunda dominerar värmestrålningen över stötvåg och initialstrålning vid explosion av laddningar med stor sprängkraft (t. ex. vätebomben), medan insats av små laddningar - under ett kiloton - skulle resultera i flera skadefall till följd av den radioaktiva initialstrålningen än av stötvåg och värmevåg. Denna effekt kan ytterligare renodlas genom användande av termonukleär teknik med liten sprängkraft (neutronbomben). En mycket stor del av avgiven energi utsänds härvid som neutronstrålning. Detta kan ge dödliga stråldoser utan att nämnvärda materiella skador uppstår. Utvecklingen under kärnvapenkapprustningen har medfört att sprängverkan ökat upp till 1 000 gånger jämfört med de bomber som år 1945 fälldes över Japan. De biologiska effekterna är dramatiska. stötvågen kan redan vid en japanbomb (20 kt) förorsaka sprängning av öronens trumhinnor på flera kilometers avstånd från nollpunkten. De indirekta effekterna av kringflygande föremål bedöms som allvarligare. Rasering av byggnader, blockering av gator etc. ger mycket stora effekter inom en radie om flera kilometer. Vârmestrâlningen ger (vid 20 kt) direkta effekter i form av svåra brännskador och långvarig bländning flera kilometer från nollpunkten samt indirekta effekter i form av svåra bränder, ev. med eldstormar av samma typ som i Hamburg efter brandbombsanfall 1943. Den joniserande strålningen (initialstrålning) utgöres av neutron- och gammastrålning som ger strålsjuka av olika svårighetsgrad i relation till erhållen dos. Efter en initialreaktion med illamående och kräkningar följer en latensperiod på upp till några veckor varefter symptomen ökar igen hos dem som fått en mer allvarlig stråldos. Nu utvecklas under några veckor den

Krav på hälso- och sjukvården vid och i 121

katastrofer krig

s. k. huvudfasen med hög feber, viktminskning, diarréer samt blodiga blödningar i hud och tandkött. Vita blodkroppar och blodplättar minskar i antal med sämre infektionsförsvar och ökad blödningstendens som följd. Infekterade sår uppstår i mun och mag-tarmkanal. Håravfall följer även. De som överlever tillfrisknar så småningom under en period av månader-år. Vid mycket stora stråldoser uppträder även symptom från mag-tarmkanalen och det centrala nervsystemet, och överlevnadstiden minskas till ett par veckor respektive ett par dagar. Utom det akuta strålsjukesyndromet bedöms strålningen medföra ökad risk för cancer och grumling av ögats lins (katarakt). Gravida kvinnor riskerar spontant avbrytande av graviditeten. Ökad spädbarnsdöd och ökad förekomst av mental retardation hos barnen samt missbildningar kan också väntas. Kvardröjande strålning. Det radioaktiva stoftet som bildas av klyvningsprodukter och rester av det klyvbara materialet i kärnladdningen kan på olika vägar komma in i människokroppen och där genom inre bestrålning åstadkomma skador. Man kan t. ex. få inre bestrålning genom att inandas uppvirvlat radioaktivt stoft, dricka vatten från en kontaminerad (radioaktivt nedsmutsad) vattentäkt eller dricka mjölk från kor som betar i kontaminerat område. Om radioaktiviteten har omsatts i en eller flera organismer innan den når människan (en livsmedelskedja) sållas flertalet av atomslagen i kärnladdningsstoftet bort. De återstående ämnen som sedan utgör en påtaglig risk är jod, strontium och Cesium. Den för katastrof- och krigssituationen karakteristiska höga andelen multipla skador och brännskador kompliceras vid kärnvapeninsats av stråleffekterna. De härvid uppkommande kombinationsskadorna medför att de skadades allmäntillstånd försämras och deras förmåga att överleva minskar. De medicinska skadeverkningarna kan sammanfattas på följande sätt: D Prognosen för brännskadade och på annat sätt skadade försämras betydligt genom den joniserade strålningen. D Strålskadan centralnervösa ger inledningsvis symtom och symtom från magsäck och tarmkanal (gastrointestinala symtom) som försvårar diagnostiken av övriga skador. D Strålsjukan inträffar efter ett intervall på upp till två veckor och innebär försämrat infektionsförsvar och ökad blödningstendens genom skador på de blodbildande systemen. D Den erhållna stråldosen kan i praktiken inte mätas på patienten, utan kan först i efterhand uppskattas beroende på det kliniska om inte förloppet, andra uppgifter om strålningen på skadeplatsen finns att tillgå. Därigenom försvåras sortering och ställningstagande till behandling. Sortering och behandlingsprioritering är särskilt viktiga i masskadesituationer.

Följande huvudprinciper bör gälla för behandling av misstänkt strålskadade patienter med samtidiga andra skador: D Kirurgiska operationer utförs så tidigt och enkelt som möjligt. D Chock- och infektionsprofylax, vätskeinfusion, antibiotika och vila. D Ingen planerad kirurgi under strålsjukans huvudfas (6-8 veckor).

122 Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

Ingen specifik terapi, möjligen med undantag av benmärgstransplantation, finnsi dag mot strålsjukan som sådan. Efter behov och i mån av tillgång hör strålsjuka patienter, även om de inte fått fysiska skador, behandlas med blod, plasma, vätskeinfusion och antibiotika. Benmärgstransplantation torde i detta sammanhang knappast vara praktiskt genomförbar. Skyddsrum och andra skyddande utrymmen, t. ex. källare, erbjuder på ett avstånd från nollpunkten som varierar med laddningens storlek ett visst skydd mot såväl stötvåg som värmestrålning och joniserande initialstrålning. Även mot radioaktivt nedfall utgör sådana skyddade utrymmen visst skydd, under förutsättning att det radioaktiva stoftet inte kan tränga in, t. ex. genom ventilationssystem. Med indikeringsutrustning kan kvarvarande strålning kartläggas och sanering planeras. Sanering av personer och föremål kan ske. Större problem erbjuder marksanering. Det kan bli nödvändigt att ta bort det översta jordlagret genom bortschaktning eller nedplöjning, något som endast torde vara möjligt i speciella fall. Många radioaktiva ämnen är emellertid kortlivade och aktiviteten avtar relativt snabbt. Även vid stora kärnvapeninsatser kan således enkla skyddsåtgärder ha stor verkan på kort sikt. De sekundära effekterna (t. ex. bränder, radioaktivt nedfall, försörjnings- och undsättningsproblem) har emellertid inte närmare studerats.

5.4.3 Verkan av B- och C-stridsmedel

Biologiska stridsmedel

Teoretiskt är flertalet kända smittämnen och deras i laboratorier avsiktligt förändrade stammar - däribland genmanipulerade smittämnen - samt vissa toxiner tänkbara som biologiska stridsmedel. Möjligheten till framställning och lagring liksom stabilitet vid utspridningen och taktiska krav begränsar dock urvalet avsevärt. Infektionen kan ske via andningsorganen eller via matsmältningsorganen. Smittämnesaerosoler (aerosoler = smittämnen burna av mycket små vätskedroppar som sprids i luften) kan via inandning eller nedsväljande orsaka insjuknande i de flesta kända infektionssjukdomar, alltså även i sådana som normalt endast sprids via stick av fästningar, myggor etc., t. ex. gula febern, dengue-feber och andra tropiska virusencefaliter (hjärninflammationer orsakade av virus). Vid spridning av dessa sjukdomar insjuknar endast de som primärt inandats aerosoler. Detta utesluter epidemisk vidareutbredning av sjukdomen och målområdet kan riskfritt ockuperas. Spridning via mat och dryck kan ske framför allt av sådana smittämnen som orsakar epidemiska tarmsjukdomar såsom kolera och andra diarrésjukdomar. Risken för okontrollerbar vidarespridning begränsar dessa medels användbarhet. De viktigste skyddsåtgärderna är E1 Information och utbildning E1 Tidig upptäckt genom underrättelsetjänst, påvisande av sjukdomsalstrare, epidemiövervakning av militärförband och civilbefolkning E1 Vaccination

Krav hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig 123

på

Isolering, desinfektion och vaccinering av kontaktpersoner av främst bakteriesjukdomar med antibiotika Behandling

DDDEI

God vatten- och livsmedelshygien Användande av skyddsmask och skyddsbeklädnad i kontaminerat område.

Kemiska stridsmedel

Bland de tusentals giftiga kemiska ämnen som idag är kända, kan endast ett fåtal anses lämpliga för kemisk krigföring. Man talar om försvinnande ämnen, som är lättflyktiga och främst kontaminerar luften och kvarliggande ämnen som sär svårflyktiga och framför allt kontaminerar ytor. binds till enzymet acetylkolinesteras, som då hämmas i sin Nervgaserna verkan att bryta ner signalsubstansen acetykolin. Härigenom uppstår symtom från nervsystemet, såsom astmasymtom, synrubbningar, kolik, diarré, långsam puls, salivsekretion m. m. Allvarligare är att nervimpulsernas överförande till skelettmuskulaturen blockeras med förlamning och andningsstillestånd som följd. Dödsorsaken är andningsförlamning. Cyanväte är ett av de mest snabbverkande gifterna. Inandring orsakar förgiftning och ev. död inom några minuter genom blockering av enzymer som är av betydelse för den s. k. cellandningen. Toxiner är gifter som produceras av levande organismer. Botulinustoxin som kan bildas i t. ex. korv och konserver är det giftigaste kända ämnet. Efter några timmar till något dygn förlamas muskulaturen med kvävning som följd. Stafylokock-enterotoxin B bildas av en bakterie och orsakar ofta matförgiftsommartid, med kräkningar och diarréer. Ricin som bildas av ningar ricinoljeväxten, Saxitoxin som bildas av en alg samt mykotoxiner som bildas av svampar - t ex tricothecener som år 1981 påträffats i Kampuchea utgör exempel på andra giftiga ämnen, som kan tänkas bli använda som kemiska stridsmedel. De viktigaste hudskadande kemiska stridsmedlen är senapsgas, kvävesenapsgas och levisit som ger brännskadeliknande sår och ögonskador. Tårgaser orsakar sveda i ögonen, tårflöde och svårighet att hålla ögonen öppna. De ingår i polisens utrustning i många länder, även i Sverige. Bland psykotomimetiska (hallucinogener) har LSD och liknande ämnen ansetts ha intresse som kemiska stridsmedel vid sabotage mot begränsade kvalificerade mål. Förändrad verklighetsupplevelse m. m. skulle kunna få förödande konsekvenser vid insats t. ex. mot staber. Herbicider sattes in i stor omfattning av USA under Vietnamkriget för avlövning och skördeförstörning. Erfarenheterna från Sydostasien är inte direkt tillämpliga i Sverige där barrskog dominerar, men herbicider skulle kunna komma till användning t. ex. för röjning lokalt för att upptäcka dolda enheter och transporter. Redan i fredstid utgör de stora mängder giftiga kemikalier som hanterasi fabriker och framför allt transporteras på vägar och järnvägar en stor risk. Okontrollerat utsläppi samband med krigshandlingar skulle kunna öka dessa risker betydligt. Klor och fosgen tillhör de farligaste av dessa gifter. Båda kom till användning som kemiska stridsmedel under första världskriget, men saknar nu aktualitet i detta sammanhang. Båda ger slemhinneretning och lungödem dvs. abnorm vätskeansamling i lungorna, samt vid hög koncen-

124 Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

tration kramp i luftvägarna. Angrepp med kemiska stridsmedel upptäcks sannolikt i de flesta fall genom direkta observationer av förgiftningsfall. Vid varje misstanke om av C-stridsmedel måste indikering användning utföras, för att typ och koncentration ska kunna bestämmas. Indikeringsutrustning finns för olika substanser och spridningssätt. Det viktigaste personliga skyddsmedlet mot kemiska stridsmedel är skyddsmasken. Denna ger ett gott skydd mot inandning av kemiska stridsmedel, om den är väl inpassad och väl fungerande, och om den påsättes tillräckligt snabbt. Regnskydd eller liknande ger visst skydd mot vätskeformiga C-stridsmedel. Personal som måste röra sig i kontaminerad miljö måste ha fullständig skyddsdräkt. Civilbefolkningen liksom stabspersonal måste i första hand förlita sig på kollektivt skydd i form av skyddsrum men även täta byggnader, tält och fordon ger visst skydd under kortare tid. Personliga skyddsmasker kan utnyttjas ner till 6-8 års ålder vid utomhusförflyttningar. För mindre barn har försök gjorts med skyddsjackor och skyddskåpor. Klart är emellertid att barnen är mycket svårskyddade och därför skulle drabbas särskilt hårt. Sanering av kemiska stridsmedel kan ske genom kemisk destruktion, avlägsnande eller fysisk avskärmning. Behandling vid nervgasförgiftning kan ske med t. ex. med atropin autoinjektor och oximer (t. ex. toxogonin). Behandlingen är dock osäker och torde vara av värde främst vid måttlig förgiftning. Speciella behandlingsåtgärder finns även vid insats av några av de övriga nämnda kemiska stridsmedlen. Betydande svårigheter kan dock uppstå att genomföra dessa i en masskadesituation.

5.4.4 Angriparens mål och metoder vid insats av B- och

C-stridsmedel

Biologiska och kemiska stridsmedel kan användas som alternativ eller komplement till såväl konventionella vapen som kärnvapen. Biologiska stridsmedel skulle kunna användas på flera olika sätt. Massinsatser med smittspridning mot befolkning, kreatur eller växtodling via aerosolspridning skulle kunna syfta till att försvaga motståndarens fysiska och psykologiska motståndskraft och försvarsförmåga. Punktinsatser t. ex. via sabotörer skulle kunna riktas mot staber, fabriker, etc. tunnelbanesystem Insatserna skulle kunna göras öppet eller förtäckt. Insats av kemiska stridsmedel skulle kunna ske med olika syften: - att försätta motståndaren ur stridbart skick genom att döda eller skada honom, att för längre eller kortare tid förhindra eller fördröja viss verksamhet inom begränsade områden, eller att störa eller trötta ur personal inom stora områden genom att tvinga den att under lång tid bära skyddsmask eller vistas i gastäta rum.

Flyktiga C-stridsmedel kan användas för att en angripare utan risk ska kunna rycka in i det bekämpade området strax efter anfallet. Huvuddelen av insatsen bildar då ett gas/aerosolmoln som kan skada den bekämpade truppen, men också sekundärt drabba civilbefolkningen. Gasmoln, som

Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i 125

krig

driver okontrollerat kan undvikas genom att man använder ämnen som snabbt inaktiveras. Stabila och svårflyktiga ämnen kan användas i kombination med konventionell bekämpning för att försvåra och fördröja verksamheten i kritiska områden, t. ex. flygbaser, eller blockera t. ex. broar. Kemiska vapen lämpar sig främst för taktiska insatser, eftersom strategiska massinsatser är mycket resurskrävande och dessutom beroende av speciella väderförhållanden. Kemiska stridsmedel kan spridas med artilleriammunition, minor och handgranater, markrobotar, bomber eller flygburna spraytankar. Utveckling pågår av s. k. binära C-stridsmedel, t. ex. nervgas, där tvåi och för sig inaktiva substanser blandas till en aktiv substans i samband med utspridningen. Härigenom underlättas lagring och hantering, vilket i sin tur: kan öka risken för att de kommer till användning. Risken för att biologiska och kemiska stridsmedel ska sättas in synes vara beroende av motståndarens sårbarhet. God utbildning av både militära förband och civilbefolkning och tillgång till skyddsmasker och andra skyddsmedel bör således påtagligt minska risken för anfall mot Sverige med biologiska och kemiska stridsmedel.

5.4.5 Statsmakternas inriktning av skyddet mot A-, B-

och C-stridsmedel

1978 års försvarskommitté säger i sitt slutbetänkande år 1981: ”De speciella krav på sjukvårdsinsatser som verkan av A-, B- eller C-stridsmedel kan innebära, kräver särskilda åtgärder. Försvarskommittén förutsätter att socialstyrelsen fortlöpande beaktar detta i planeringen. Försvarskommittén bedömer det: troligt att ett krig i Europa åtminstone inledningsvis kommer att föras med konventionella stridsmedel. Det är inte möjligt att göra några bestämda uttalanden om troligheten att kärnvapen sedan sätts in. Vi måste därför i vår planering beakta risken för att det kan komma att ske. Om Sverige lyckas hålla sig utanför ett krig i dess konventionella fas är det e mindre troligt att landet blir angripet sedan en upptrappning till kärnvapenkrig skett. Däremot måste vi räkna med att drabbas av verkningarna av kärnvapen insatta mot mål utanför våra gränser. Dessa verkningar bör med rimliga skyddsåtgärder kunna starkt begränsas. En angripare kan med hot om insats av kärnvapen söka tvinga Sverige till eftergifter. skyddsåtgärder kan öka statsmakternas möjligheter att stå emot hotet. Regeringen har i proposition 1981/82:102 angivit: åtgärder bör redan i fred vidtas eller förberedas för att sprida ut eller skydda tillgångar och försörjningsfunktioner av särskild betydelse för våra försvarsansträngningar, samhällets försörjning och vår långsiktiga överlevnad.” ”För sjukvården gäller särskilt att den möjliga extrema omfattningen i tid och rum och delvis speciella karaktären av behandlings- och vårdbehovet efter insatser av kärnvapen samt biologiska och kemiska stridsmedel bör beaktas vid planeringen. Härigenom ställs särskilda krav på sjukvården i jämförelse med övriga totalförsvarsdelar. Riksdagen har lämnat dessa uttalanden utan erinran.

126 Krav hälso- och vid katastrofer och i krig

på sjukvården

5.4.6 Sammanfattning av kraven på sjukvården vid insats

av A-, B- eller C-stridsmedel

Ett kärnvapenanfall skulle ställa sjukvården i ett mycket svårt underläge såväl p. g. a. antalet patienter som p. g. a. de komplicerade skadorna. I den mån sjukvårdsinsatser överhuvudtaget kan göras, måste en hård prioritering ske på medelsvårt skadade, som hagen chans att överleva med de begränsade resurser som finns tillgängliga. Det radioaktiva nedfallet skulle också orsaka mycket stora skador på miljön - stora arealer skulle bli obeboeliga under mycket lång tid. Även en massiv insats av biologiska stridsmedel skulle kunna ställa sjukvården inför en övermäktig uppgift. Vid de mer sannolikta taktiska insatserna av biologiska eller framför allt kemiska stridsmedel är skadornas ovanlighet ur-fredsmässig synvinkeloch svårighetsgrad faktorer som i hög grad försvårar sjukvårdens uppgift. På grund av ABC-stridsmedlens säregna verkan är det orimligt att bygga ut sjukvården för att ge alla överlevande vid stora insatser en med fredsförhållanden kvalitativt jämförbar vård. Såväl vid insats av A- som B- och C-stridsmedel kan dock skadorna reduceras - i vissa fall i betydande grad genom skyddsåtgärder. Risken för att dessa stridsmedel ska sättas in synes vara beroende av motståndarens sårbarhet. En god utbildning och tillgång till skyddsutrustning bör därför påtagligt minska risken för sådana anfall mot Sverige och öka möjligheterna till en meningsfull sjukvårdsinsats. Utbildningsstandarden är generellt sett låg bland sjukvårdspersonalen såväl i fråga om A-, B- och C-stridsmedlens verkningar som möjliga skyddsåtgärder och behandling. En förbättrad utbildning är särskilt angelägen inom detta område. I bilaga 6 finns referenser till avsnitten 5.3 och 5.4.

5.5 för svensk i

Förutsättningar sjukvård krig

Studier och utredningar har visat att sjukvården i Sverige kan bli den del av totalförsvaret som sätter gränsen för vår försvarsförmåga. En upprustning och omorganisation av krigssjukvården har därför påbörjats med sikte på att såväl militära som civila patienter ska beredas kvalificerad sjukhusvård vid civila sjukhus, medan försvarsmakten organiserar rörliga sjukvårdsenheter, som huvudsakligen ska svara för första hjälp och primär kirurgi för militär personal, men även kan användas i områden med anhopning av civila skadade. Samhällets totala kirurgiska sjukvårdsresurser i form av operationsresurser och vårdplatser kan efter genomförd mobilisering väntas räcka till även för behovet under ett konventionellt krig med stor omfattning och intensitet - under förutsättning att den har tillräcklig flexibilitet och leds adekvat med hänsyn till de ändrade medicinska kraven. Redan begränsade krigshandlingar kan medföra en regional eller tidsmässig överbelastning trots att man vid en mobilisering förlägger extra resurser till de delar av landet där en brist kan förväntas uppkomma (övre Norrland och Gotland). Vid ett överraskande anfall, då mobilisering inte hunnit

Krav hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig 127

på

måste inledningsvis lita enbart till den fredsmässiga vidtas, sjukvården medicinska katastrofberedskapen. Sjukvården kan då ställas inför betydande problem redan vid ett begränsat angrepp.

5.5.1 Första hjälpen

Inom den svenska försvarsmakten finns en effektiv första-hjälp organisation inom bataljon och brigad. Hittills har det saknats en fullgod kompani, härtill sidan. Civilförsvarets samaritgrupper och motsvarighet på den civila förbandsstationer ett materiellt resurstillskott men saknar sjukvårdsutgör personal. Den pågående kraftiga utbyggnaden av primärvården öppnar nya möjligheter. Distriktsläkare och distriktssköterskor, vid större skadeplatser »förstärkta med äktitvårdspersonaTñån sjukhusen, bör kunna ingå i en för att tillförsäkra civilbefolkningen adekvat första hjälp. organisation

5.5.2 Sjuktransporter

Försvarsmakten har egna resurser för transport av skadad och sjuk militär personal till kvalificerad vård. Försvarsmakten ska också tills vidare svara för fjärrsjuktransporter. Även civilförsvaret har fordon för transport av skadade från skadeplats till sjukhus. ska - enligt nuvarande lagstiftning - svara för de Sjukvårdshuvudmännen Ambulansverksamheten ombesörjs till stor vägbundna sjuktransporterna. del av kommunala brandkårer och taxi enligt avtal med landstingen. om för för Frågan användning av helikoptrar Sjuktransporter prövas närvarande av räddningstjänstkommittén. Försök med helikoptertransport har genomförts. Totalförsvarets sjuktransportmedel redovisas i tabell 5.3.

Tabell 5.3 Totalförsvarets sjuktransportmedel

Transport- Transportmedel Ansvarig/disponerar resurser system

Landsväg Ambulanser Landsting Sjukbilar” (motsv.) Civilförsvaret, Landsting Sjuktransportbilan* Försvarsmakten Bussambulanser Civilförsvaret, Försvarsmakten Handikappfordon Primärkommuner Järnväg Sjuktransporttåg Försvarsmakten” (SJ) Sjuktransportmotorvagnar Flyg Flygplan och heli- Försvarsmakten” (Luftfartskoptrarf verket) Civila trafikflygplan Luftfartsverket Sjö Sjuktransportfartyg Försvarsmakten” (Sjöfartsverket)

i I sjuktransportbil kan patienten få tillsyn och vård under transport, vilket ofta inte är möjligt i sjukbil. ”SJ tillhandahåller tåg/motorvagnar. Luftfartsverket respektive fartygsuttagningskommissionen fördelar dispositionsrätten till flygplan respektive fartyg. För närvarande anskaffar försvarsmakten utrustning och bemannar transportmedlen med sjukvårdspersonal. C är exklusivt avsedda för Sjuktransporter. Inga flygplan eller helikoptrar

128 Krav på hälso- och sjukvården vid

katastrofer och i krig

Vid överraskande inlett anfall finns, förutom de militära fredsambulanser, fredsförbandens sjuktransportfordon och helikoptrar omedelbart tillgängliga. Det är angeläget att för andra t. ex. mobiliseringstiden fordon, färdtjänstfordon, förkortas genom att anskaffas och förare utrustning säkerställs redan i fredstid. För att klara de medicinska tidskraven är det nödvändigt att helikoptrar kan disponeras för vissa sjuktransporter. För snabb och effektiv dirigering av akuttransportfordonen behövs en samordnad civil och militär samt radioförbindelse med transportledning fordonen. Omfördelningstransporter (fjärrtransporter) måste kunna genomföras för undvikande av lokal eller regional En stor total överbelastning. kapacitet måstesäkerställasföLatt helalandets

akutvårdsresurser.skakunnautnyttjas

.ationellt. av dessa fjärrtransporter Ledningen är synnerligen viktig, dels för att tillgodose patienternas transportbehov, dels för att fördela dem till sjukhus med rätt kapacitet med hänsyn till den individuella skadan.

5.5.3 S jukhusresurser

Sjukvården i krig grundas på fredssjukvårdens resurser: D de

fredstida akutsjukhusen (ca 100 st.) kompletteras vid övergång till

krigsorganisation med extraresurser, D civila vardera operationsannex, med tre operationssalar, ca 175 vårdplatser och 13 intensiwårdsplatser ska anskaffas (50 st.). Det totala antalet vårdplatser inom akutsjukvården tredubblas genom inrättande av vårdannex och ianspråktagande av vårdcentraler, skolor och icke-kirurgiska vårdavdelningar på fredssjukhusen. Personaltillgången ökas genom att icke tas i anspråk samt yrkesverksam personal genom en ökning av arbetstidsuttaget.

Vid mobilisering bygger dessutom försvarsmakten upp: D fasta - - i vissa områden Norrland sjukhus krigssjukhus (övre och Gotland) där den civila beredskapssjukhusorganisationen bedöms otillräcklig (krigssjukhusen ska beslut enligt riksdagens proposition 1980/81:57 - överföras till sjukvårdshuvudmännen) samt D rörliga sjukhus -fältsjukhus - som vid behov kan förstärka sjukhuskapaciteten främst inom områden med ett i förhållande till stridsaktiviteten för litet antal fasta sjukhus.

Huvudansvaret för den kvalificerade hälso- och sjukvården åvilar den civila hälso- och sjukvårdsorganisationen. De tillgängliga operationsresurserna, främst utbildad personal, lokaler och utrustning, blir för gränssättande sjukvårdens förmåga att klara den ökade belastningen i krig.

5.5.4 Primärvård

Primärvården kommer att utsättas för avsevärt ökad i en belastning krigssituation. Utöver den vanliga fredsverksamheten måste primärvården i stor utsträckning ta hand om

Krav på hälso- och vid och i 129

sjukvården katastrofer krig

E! vissa patienter som i fredstid skulle remitteras till sluten vård, E! patienter som utskrivs från sjukhus tidigare i sjukdomsförloppet än under fredstid, D patienter med traumatiska skador, som efter utskrivning från sjukhus har behov av eftervård och rehabilitering, D patienter med psykiska åkommor, hygien- och infektionsproblem eller näringsbrist.

Under krig kan vidare masskadesituationer inträffa dagligen. Det kan därför bli nödvändigt att rycka ut till ett stort antal skadeplatser samtidigt. En väsentlig uppgift för primärvården blir därför att organisera skadeplatsgrupper, som med kort varsel kan bistå civilförsvarets undsättningsenheter. Primärvårdens personal kan ofta - i synnerhet i glest befolkade områden - nå fram till skadeplatserna snabbare än sjukhusens personal. Det är dessutom angeläget att sjukhusens personal inom akutvård, operation etc. kan ägna sig åt de patienter, som från olika skadeplatser transporteras till sjukhusen. Denna, med hänsyn till krigets krav, nya uppgift för primärvår- . den kräver att dess personal får speciell utbildning.

5.5.5 Ledning och samverkan

av hälso- och sjukvården Anpassningen till en krigs- eller krissituation kommer att innebära åtgärder som engagerar hela landets sjukvård och därigenom ställa krav på samverkan över gränserna för landsting och sjukvårdsregioner och även berör försvarsmaktens sjukvård. Personal, materiella resurser och patienter måste snabbt kunna förflyttas både inom och mellan landsting och sjukvårdsregioner. För detta behövs en effektiv samordnad civil/militär ledningsorganisation som kan fatta snabba beslut. Detta innebär ingen ändring av den fredstida driftsledningen inom sjukvården, utan ett behov av samordning av sjukvårdens anpassning till krigsförhållanden som saknar direkt i fred. En sådan samordnad motsvarighet operativ ledningsfunktion behövs på såväl central som regional och lokal nivå. En väl fungerande samverkan mellan olika nivåer och mellan olika huvudmän behövs för att totalförsvarets hälso- och sjukvård ska fungera effektivt. Också samverkan mellan hälso- och sjukvården och den kommunala socialtjänsten är viktig. och måste Hemsjukvården hemtjänsten gemensamt ta hand om de patienter som av prioriteringsskäl inte kan tas in på sjukhus.

5.5.6 Försörjning

Sjukvården har under de senaste årtiondena - liksom många områden i samhället i övrigt - genomgått en snabb utveckling från små i hög grad självförsörjande enheter till högspecialicerade anläggningar. Konsekvenserna av en internationell kris som minskar eller förhindrar import kan redan efter en kort tid bli förödande. Sjukvården intar en särskilt utsatt ställning genom sin ökande komplexitet och specialisering samt genom att förbrukningsmateriel och läkemedel som är av avgörande betydelse för

130 Krav hälso- och vid katastrofer och i krig

på sjukvården

sjukvårdens kvalitet i allt större utsträckning importeras. Genom från flergångsmateriel till engångsartiklar i form av övergång och liknande har sjukvården blivit beroende av plastsprutor, omläggningsset omfattande leveranser från producenter såväl inom som utom landet. Detsamma gäller förbrukningsartiklar som gips, röntgenfilm och gummimateriel, samt läkemedel och infusionslösningar. Som exempel kan nämnas till stor del importeras från Malaysia, underatt våra operationshandskar från Hongkong och plastsprutor från Irland. sökningshandskar Sjukvårdens lagerhållning av förbrukningsmateriel begränsas av företagsekonomiska skäl. Även leverantörers och producenters lager av sådana artiklar hålls på låg nivå. och läkemedel tillverkas inom landet är Även i de fall sjukvårdsmateriel den svenska industrin i hög grad beroende av råvaruförsörjning från utlandet. av läkemedel och materiel kan i viss utsträckning minskas Förbrukningen Produktion av vissa läkemedel och viss materiel kan genom ransonering. inom landet under en kris. Det är också av stor betydelse att påbörjas produktion av för sjukvården vitala produkter i största möjliga utsträckning bibehållsi Sverige. Förbrukningen av engångsmateriel kan minskas betydligt genom övergång till flergångsmateriel eller återanvändning (rekonditionering) av engångsmateriel. Detta skulle emellertid kraftigt öka belastningen på steriliserings- och transportresurserna. I många fall skulle dessa åtgärder också vara otillräckliga. Det är därför nödvändigt att utöver dessa åtgärder i viss utsträckning lagra färdigprodukter och råvaror för längre tids förbruki ning. beredskapslagring av förbrukningsmaterial har hittills Någon konsekvent inte förekommit. De lager som finns för den rutinmässiga driften är av varierande storlek och motsvarar högst tre månaders normal mycket med stora variationer mellan olika artiklar och olika delar av förbrukning, landet. På de flesta sjukhus torde lagren av t. ex. infusionsaggregat inte räcka mer än någon vecka. För att förbättra av beredskapslager av uthålligheten pågår uppbyggnad läkemedel och försöksverksamhet med beredskapslagring av viss förbruki landstingens regi. Regeringen har vidare i proposition ningsmateriel 1981/82:102 förordat buffertlagring av vissa oundgängliga varor genom att avtal sluts med sjukvårdshuvudmännen. Alla dessa åtgärder kräver omfattande planering och noggranna förberedelser. Genomförandet till ökad självhushållning har av en omställning under senare år försvårats -förutom genom ökat importberoende - som följd av produktion och service, till centraltvätt, av centralisering övergång centralsterilisering etc. Som tidigare (punkt 2.3.8) nämnts har sjukvårdens skydd i krig utretts. 1978 års försvarskommitté har bl. a. föreslagit en försöksvis utbyggnad av för vissa funktioner (operation m. m.) och förstärkt teknisk skyddet försörjning (el, värme, vatten, gaser etc.).

Krav hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig 131

på

5.5.7 Funktioner och som utsätts för

personalkategorier,

i en krigssituation

speciella påfrestningar

Politiker i förvaltningsutskott, sjukvårdsstyrelser och sjukvårdsdirektioner - för den civila hälso- och bär det yttersta ansvaret - huvudmannaansvaret såväl i krig som i fred. Det är angeläget att politikerna leder och sjukvården medverkar i den fredstida för hälso- och sjukvården vid planeringen katastrofer, kriser och krig. I en krigssituation måste de medverka i de och samverkansorgan som har att besluta om bl. a. hälso- och ledningsmed personal, utrustning och materiel. sjukvårdens försörjning Administratörer av olika kategorier ska bistå politikerna i planerings-, lednings- och samverkansuppgifter. distriktsöverläkare och sjukvårdsförståndare ska dels medver- Chefläkare, ka i administrativ planering, ledning och samverkan dels ansvara för den medicinska planeringen och ledningen inom beredskapssjukhus respektive primärvård. Läkare, framförallt inom kirurgi, anestesi, röntgen, blod och primärvård utsätts antal svåra skador och för speciella påfrestningar p. g. a. ökat förändrade behandlingsprinciper. och assistenter inom motsvarande specialiteter utsätts Sjuksköterskor också för stora påfrestningar. Det torde bli nödvändigt att delegera som normalt utförs av läkare, till sjuksköterskor och arbetsuppgifter, assistenter. Undersköterskor och sjukvårdsbiträden får mera krävande arbetsuppgifter och arbetssituationen blir mera påfrestande. De måste ta över en del som normalt utförs av sjuksköterskor, sjukgymnaster arbetsuppgifter m. fl. Ambulanspersonalens arbetssituation kan bli mycket påfrestande. Sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer får omfattande och svåra uppgifter inom den fysiska och psykiska rehabiliteringen av

krigsskadade. Apotekarna är nyckelpersoner inom läkemedelsförsörjningen i krig. De måste även medverka i det fredstida planläggningsarbetet. Tandläkare -i synnerhet de som har oralkirurgi som specialitet- får under

krig ett ökat antal svåra skador att behandla. Teknisk personal och servicepersonal av alla kategorier kommer att ställas inför många praktiska problem för att klara hälso- och sjukvårdens försörjning i en krigssituation. Det är nödvändigt att all hälso- och sjukvårdspersonal får grundläggande utbildning i katastrofberedskap. De personalgrupper som i en krigssituation behöver dessutom och får väsentligt förändrade arbetsuppgifter fördjupad utbildning. Utbildningsbehoven diskuteras i kapitel 6. befattningsinriktad

5.6 av verksamhetskrav och utbildningsbehov Analys

I avsnitt 6.3 redovisar vi en grov bedömning av olika gruppers utbildningsbehov. En sådan metod är givetvis bristfällig. På längre sikt bör behovet av utbildning för hälso- och sjukvård vid masskadesituationer i fred och i krig

132 Krav på hälso- och sjukvården vid och i

katastrofer krig

analyseras på ett betydligt mera ingående och systematiskt sätt. De grundläggande frågorna är: E! Hur förändras - administrativa etc - och arbetsuppgifter medicinska, arbetsförhållanden för olika funktioner inom hälso- och sjukvården vid masskadesituationer i fred, i krissituationer, i krig? E! Vilka personalkategorier- medicinsk, administrativ, teknisk personal osv - och vilka förtroendevalda får väsentligt förändrade arbetsuppgifter eller arbetsförhållanden i sådana situationer? E1 Vilken behöver olika berörda utbildning för att klara sina uppgifter? E1 Hur ska de få denna utbildning? Vad bör ingå i den reguljära vårdutbildningen? Vad ska fortbildningen för förtroendevalda och olika grupper av anställda innehålla? Hur stora är de grupper som måste fortbildas? Vem ska svara för denna fortbildning? Hur ska den finansieras?

Vi utgår i våra resonemang ifrån att såväl de förtroendevalda som hälso- och sjukvårdspersonalen har de kunskaper och erfarenheter de behöver för att klara sina uppgifter vid normal fredstida verksamhet. Vår uppgift är att föreslå metoder för analys av de tilläggskrav som ställs på dem som ska planera och genomföra hälso- och sjukvård under extraordinära förhållanden. För att praktiskt pröva tanken med arbetskravsanalyser har vi- med hjälp av sakkunniga utanför kommittén genomfört studier med syfte att: E! pröva olika metoder för arbetskravsanalys D närmare belysa behovet av utbildning inom ett par funktioner inom hälsooch sjukvården.

De funktioner som på detta sätt analyserats är: omhändertagande på skadeplats, - ledning/samverkan primärvård länssjukvård under krigsförhållanden,

Dessa båda försöksstudier redovisas i bilagorna 7 och 8. Här presenteras kortfattat försöksstudiernas uppläggning och huvudsakliga resultat. Dessutom redovisas resultaten av en särskild studie rörande från utskrivning länssjukvård vid krig eller krigsfara. Denna senare studie har genomförts på uppdrag av SoS.

Försöksstudie I: Omhändertagande på skadeplats

Studien har utförts av docenten Bo Brismar. I rapporten redovisas sjukvårdens organisation för insatser vid katastrofer i fred och i krig. Sambandet mellan fredstida katastrofplanering och beredskapsplanering betonas starkt. Olikheter i organisation, utrustning, nomenklautur m. m. försvårar samarbetet mellan olika huvudmän. Brister i planering, utbildning och övning påtalas. I sin sammanfattning redovisar docenten Brismar vilka kunskaper och färdigheter som deltagande sjukvårdspersonal bör ha. Dessa är bl. a.:

A. Sjukvårdspersonalens uppgifter på skadeplats D sortering och prioritering av skadade

Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig 133

Cl första hjälp enligt ABC-principen D omhändertagande av skadade med olika slag av skador

B. Ledning och samverkan D organisatoriska förändringar av sjukvården i en krigssituation D ledningsfunktionen på skadeplats D samverkan på skadeplats

C. Krigsmiljön D skadeplatsernas förväntade antal och spridning vid olika typer av krigföring D skyddsaspekter (skydd för sjukvård i krig) D vapeneffekter

D. Krigsskadepanorama D skadepanorama vid olika typer av krigföring D speciella behandlingsmetoder vid biologisk, kemisk och kärnvapenkrigföring D alternativa behandlingsmetoder vid masskadesituationer med brist på personal, materiel och transportresurser.

Utbildning i första-hjälp-insatser enligt ABC-principen bör ges i grundskola och gymnasieskola samt i körkortsutbildningen.

II: -

Försöksstudie Ledning/samverkan primärvård länssjukvård under krigsförhållanden

Studien har utförts av sekreteraren Lennart Carlsson. I rapporten redogörs för ledning och samverkan i fred inom primärvård och länssjukvård samt fredstida samverkan mellan dessa vårdnivåer. Viktigare skillnader mellan freds- och krigssjukvård ifråga om verksamhet, personalförsörjning och ledning redovisas. I studien medverkade främst vård- och personaladministrativ personal från två sjukvårdsdistrikt. De medverkande fick ett diskussionsunderlag, som innehöll såväl fakta om hälso- och sjukvård i krig som frågor om bedömde sig ha tillräckliga kunskaper och erfarenheter för att mottagarna klara sina lednings- och samverkansuppgifteri en krigssituation. Efter en tid genomfördes gruppsamtal med samtliga medverkande samt personliga intervjuer med några nyckelpersoner inom den undersökta gruppen.

Resultaten kan sammanfattas på följande sätt: D Ledningspersonalen behöver grundläggande information om beredskapsplanering i allmänhet och personalförsörjningsplanering i synnerhet D En studie av utskrivningsprocessen under ett krigsorganiseringsskede bör genomföras D De fredstida samverkansrutinerna bör analyseras. I samband därmed bör bedömas vilka förändringar som måste ske i krigssituationen D Personaladministrationen under krigsorganiseringsskedet och totalförsvarets rapporteringsrutiner bör studeras närmare.

134 Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

Utskrivningsstudie

Studien har enligt uppdrag av SoS utförts av distriktsläkaren Leif Carlsson. Som studieobjekt valdes östra sjukvårdsdistriktet i Värmlands län. I distriktet finns ett länsdelssjukhus i Kristinehamn. Studien syftade till att belysa utskrivningsförloppet från den slutna vården till primärvården samt omhändertagandet av de utskrivna under krigsorganiseringsskedet och den följande veckan. Resultaten av studien tyder på att primärvården kan motsvara de krav som ställs på den i en krigssituation.

Dr Carlsson anser att: D indelningen i primärvårdsområden bör sammanfalla med primärkommunala gränser, D sjukvårdshuvudmännens katastrof- och beredskapsplanering bör samordnas och göras likartad över hela landet, D beredskapsplaneringen bör utgå från den medicinska katastrofplaneringen, D rationella blanketter och rutiner för utskrivning bör införas. Han har utarbetat förslag till utskrivningsbesked, som bör användas såväl i fred som i krig, D särskilda mottagningsteam, med distriktssköterska eller primärvårdsföreståndare och hemvårdsinspektör eller hemvårdsassistent bör ta emot alla utskrivningsbesked från den slutna vården, D distriktsläkarna i större utsträckning än f. n. bör krigsplaceras på sina fredsbefattningar, D primärvården redan i fred bör ta aktiv deli det första omhändertagandet på skadeplats, D distriktsläkarna behöver en förstärkt utbildning i kirurgi, D all personal som ska ingå i skadeplatsgrupper behöver utbildning för detta, D all personal inom primärvården och den primärkommunala socialtjänsten bör informeras om primärvårdens roll i krig.

Utvärdering av studierna

De tre studierna har utförts på olika sätt. Varje studie belyser en tämligen begränsad funktion i den komplicerade helhet, som hälso- och sjukvården i krig utgör. Enligt vår bedömning kan dessa studier tjäna som exempel inför den systematiska och fortlöpande analys av hälso- och sjukvården (och socialtjänsten), som vi föreslår att SoS ska ansvara för (se avsnitt 6.2). För att få underlag för preciserade verksamhetskrav/arbetskrav för olika funktioner/befattningar behövs såväl ytterligare studier av här berörda funktioner eller processer som studier av andra funktioner i vårdkedjan.

Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig 135

5.7 av utbildning i katastrofberedskap Utvärdering

I kap 4 har vi redogjort för den katastrofmedicinska utbildningen inom den vårdutbildningen och försökt spegla fortbildningen i katastrofbereguljära redskap. Detta avsnitt ägnas åt en sammanfattande bedömning av utbildningens omfattning, innehåll och kvalitet i förhållande till behoven.

5.7.1 Allmänna synpunkter

Generellt sett ägnas litet utrymme åt utbildning i katastrofberedskap såväl inom reguljär vårdutbildning som i sjukvårdshuvudmännens fortbildningsverksamhet. Ämnet katastrofmedicin betraktas ofta som svårt. De vårdlärare som ansvarar för det har i många fall otillräckliga kunskaper. De saknar ofta stöd från och skolledare. Bristen på läromedel vållar ytterligare kollegor Ämnets innehåll och omfattning varierar högst väsentligt mellan problem. olika trots att de tillämpar samma läroplaner eller utbildningsanstalter, utbildningsplaner. Den fortbildning som bedrivs av olika myndigheter (organ) på central, regional och lokal nivå lider av bristande samordning. Hälso- och sjukvårdsfortbildning i katastrofberedskap varierar starkt såväl ifråga om personalens omfattning och innehåll som kvalitet mellan olika sjukvårdshuvudmän. Som utgångspunkt för att förbättra situationen bör ett övergripande mål för utbildningen i katastrofberedskap fastställas. Ur detta övergripande mål bör härledas mål för utbildning/fortbildning på olika nivåer. Vi återkommer av lärare, produktion av läromedel till dessa frågor i avsnitt 6.1. Utbildning och rekommendationer om ämnets innehåll i olika studievägar eller för olika målgrupper är andra angelägna medel för att nå målet.

5.7.2 Katastrofmedicin i reguljär vårdutbildning

I gymnasieskolan ges utbildning i katastrofmedicin inom följande studievägar: EI vårdlinjen, gren för hälso- och sjukvård samt åldringsvård och gren för psykiatrisk vård, två läsår, D utbildning till skötare i psykiatrisk vård, tre terminer, D utbildning till undersköterska, ett läsår samt D vårdinriktad kompletteringskurs för särskild behörighet till vissa linjer 4 inom högskolan, ett läsår.

I vårdlinjen och skötarutbildningen ingår katastrofmedicin som ett huvudmoment i ämnet socialmedicin, medan det i undersköterskeutbildningen och utgör ett huvudmoment i ämnet sjukdomslära. kompletteringskursen Huvudmomentets innehåll i samtliga läroplaner. För uttrycks ganska likartat och skötarutbildningen anges dess omfattning till ca 10 lektioner. vårdlinjen Detta är visserligen men kanske tillräckligt under utrymme knappt, att katastrofmedicinska aspekter behandlas i de olika ämnen förutsättning där de naturligen kan och bör aktualiseras (t. ex. psykologi, psykiatri, mikrobiologi och hygien, kirurgisk sjukvård och rehabilitering samt under

136 Krav på hälso- och sjukvården vid och i

katastrofer krig

den praktiska utbildningen). Vi har inte gjort någon ingående kartläggning av hur den katastrofmedicinska utbildningen går till i gymnasieskolan. Vi utgår ifrån att skolledare och lärare försöker uppfylla de krav som ställs i läroplanerna. Dessa är ganska diffusa, och ger stort utrymme för lokala variationer i innehåll och uppläggning. De största problemen är - enligt vår bedömning - att vårdlärarna i många fall inte har tillräckliga kunskaperi ämnet, att ämnet ofta ges en undanskymd plats och att katastrofmedicinska aspekter inte tas upp i de ämnen där de borde beaktas. Vi bedömer det lämpligare att hänföra huvudmomentet katastrofmedicin till ämnet sjukdomslära än till ämnet socialmedicin. De lärare som undervisari socialmedicin har oftast social utbildning (ålderdomshemsföreståndare, socionom) - inte akutmedicinsk. Eftersom ämnet bör innehålla åtskilligt av akutmedicin anser vi att en lärarutbildad sjuksköterska har goda förutsättningar att undervisa i ämnet. Det är enligt vår mening en brist att utbildning i katastrofmedicin inte föreskrivs i m. fl. vårdinriktade

vårdbiträdesutbildningen studievägar i

gymnasieskolan. Många utbildningsplaner inom högskolans sektor för till utbildning vårdyrken saknade t. o. m. läsåret 1981/82 föreskrifter om utbildning i katastrofmedicin. Detta torde till en del förklara de mycket stora skillnader i ämnets innehåll och omfattning som framgår av vår redovisning i kap 4. Kartläggningen tyder på att alla som utbildades till sjuksköterskor fick en viss utbildning i katastrofmedicin. Antalet timmar som ägnades åt ämnet varierade dock mycket kraftigt (från 10 till 40 timmar). Eftersom många

påbörjat sjuksköterskeutbildning utan att först ha gått gymnasieskolans

vårdlinje finns alltså legitimerade sjuksköterskor med endast tio timmars utbildning i katastrofmedicin. Detta är inte tillfredsställande. Medicinska assistentlinjens studerande (blivande och radioteraröntgenpiassistenter) fick i allmänhet 10-20 timmars i katastrofmedicin. utbildning Vid en skola gavs dock ingen utbildning alls i ämnet. Inte heller för denna linje är situationen tillfredsställande. De blivande operationsassistenterna fick 16-22 timmars i utbildning katastrofmedicin. Även om den använda tiden var knapp, så konstaterar vi att operationsassistenterna i genomsnitt är bättre grundutbildade för sina vid katastrofer uppgifter och i krig än sjuksköterskor och medicinsk-tekniska assistenter. Vid övriga linjer förekom ingen utbildning i katastrofmedicin. Det är inte tillfredsställande att laboratorieassistenter, arbetsterapeuter och sjukgymnaster helt saknar utbildning i katastrofmedicin. Även de som efter genomgången social servicelinje (från 1 juli 1983: social omsorgslinje) ska ägna sig åt olika arbetsuppgifter inom socialtjänsten behöver viss utbildning i katastrofmedicin. Inom påbyggnadslinjerna ägnades starkt varierande uppmärksamhet åt katastrofmedicinska frågor. (Jfr tabell 4:3). Vi nödgas konstatera att många vidareutbildade sjuksköterskor inom saknar annan samtliga specialiteter utbildning i katastrofmedicin än den - ofta mycket bristfälliga - de fått under v grundutbildningen.

Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i 137

krigi

Vid vårdlärarlinjen förekommer utbildning i katastrofmedicin endast sporadiskt. För att den katastrofmedicinska utbildningen i gymnasieskolan och den kommunala högskolan ska få tillfredsställande kvalitet måste vårdlärarna utbildas i ämnet. Som framgår av avsnitt 4.2 varierade även läkarnas utbildning i katastrofmedicin kraftigt, såväl ifråga om undervisningstid som innehåll. För samtliga moment inom ämnet kan vi konstatera mycket stora skillnader - i undervisningstid. Eftersom enligt kursledarnas uppgifter utbildningen i katastrofmedicin i allt väsentligt sker inom den särskilda kursens ram rör det sig alltså om reella skillnader i innehållet mellan olika lärosäten. Vissa lokala variationer är acceptabla-ellen. 0. m. naturliga med hänsyn bl. a. till olika förekomst av riskfaktorer - men de stora variationer som framgår av vår sammanställning ter sig inte motiverade. Kursledarna är medvetna om variationerna och beredda att arbeta för större enhetlighet. Det är mycket svårt att bedöma kvaliteten på utbildningen i katastrofmedicin. Den är sannolikt starkt varierande. Eftersom vårdlärarna i allmänhet inte har någon särskild utbildning i ämnet och tillgången på läromedel är knapp måste vi konstatera att förutsättningarna att ge utbildningen hög och jämn kvalitet är dåliga. I läkarutbildningen medverkar väl utbildade och erfarna läkare. Detta borgar för god kvalitet i flertalet moment. Den största bristen är här avsaknaden av enhetlighet i innehåll mellan lärosätena. I avsnitt 6.3 redovisar vi våra synpunkter rörande den katastrofmedicinska utbildningens innehåll och omfattning i olika studievägar inom den reguljära vårdutbildningen.

5.7.3 Fortbildning för medicinsk katastrofberedskap i fred samt hälso- och sjukvård i krig

Eftersom den katastrofmedicinska utbildningen inom den reguljära vårdutbildningen är bristfällig saknas i många fall de grundläggande kunskaper och färdigheter som fortbildningen avses bygga vidare på. Detta har lett till att fortbildningen i betydande utsträckning måste ägnas åt förmedling av sådana grundläggande kunskaper och färdigheter. Fortbildningen bedrivs idag i stor utsträckning av centrala myndigheter. Dessa saknar ekonomiska och personella resurser att bedriva fortbildning i den utsträckning som vi bedömer nödvändig. Den fortbildning för hälso- och sjukvård i krig som SoS och övriga totalförsvarsmyndigheter anordnar för hälso- och sjukvårdens personal är främst avsedd som komplement till den utbildning och arbetserfarenhet som personalen skaffat sig före och under sin fredsmässiga yrkesverksamhet. Fortbildningen är befattningsinriktad och syftar till att ge de kunskaper och färdigheter som personalen behöver med hänsyn till de särskilda krav som i ställs på den i en krigssituation. SoS fortbildning för hälso- och sjukvård i krig riktar sig till personer med administrativa, medicinska och tekniska uppgifter, som är krigsplacerade inom hälso- och sjukvården. Eftersom resurserna inte räcker till att täcka hela behovet utbildas i första hand personer med planerings- och lednings-

LD_

138 Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig

uppgifter inom olika funktioner. kvalitet - Utbildningens är - att döma av ett stort antal kursvärderingar mycket god. Högt kvalificerade handledare medverkar vid SoS kurser och konferenser. Huvudproblemet är, att målgrupperna för många av kurserna (t. ex. primärvård i krig, omhändertagande på skadeplats och organisering av beredskapssjukhus) är så stora, att utbildning på central nivå knappast någonsin kan täcka utbildningsbehoven. Civilförsvarsstyrelsens utbildning av personal för sjukvårdstjänst genomförs huvudsakligen vid civilförsvarets fem utbildningsanläggningar i landet. För utbildningen finns detaljerade kursplaner. Av vår redovisning i avsnitt 4.3.3 framgår att den sjukvårdsutbildning som civilförsvarets personal får är mycket begränsad. Detta beror framförallt på otillräckliga ekonomiska resurser. Civilbefälhavarnas och länsstyrelsernas fortbildning vänder sig till ett relativt begränsat antal personer med speciella ledningsuppgifter. Sjukvårdshuvudmännen bedriver viss fortbildning i katastrofberedskap. Vår kartläggning visar att omfattningen och inriktningen av denna fortbildning varierar starkt mellan olika huvudmän. Tillgången på intresserade och kunniga handledare varierar. Enligt vår bedömning är också kvaliteten på den fortbildning som ges varierande. Under krigsförhållanden blir det ofta nödvändigt att flytta många patienter mellan olika regioner. Behandling som påbörjats vid ett sjukhus kan då behöva slutföras på annat sjukhus i annan region. Avsteg från fredstida behandlingsprinciper kan bli nödvändiga under dessa omständigheter. Om avsett behandlingsresultat då ska kunna säkerställas måste varje berörd personalkategori ha fått en tillräcklig och över hela landet likvärdig utbildning. Utbildning av handledare och utveckling av samarbete mellan personalutbildning och reguljärutbildning är angelägna åtgärder för att förbättra fortbildningens kvalitet. Frivilligorganisationernas utbildning av civilsamariter, hemvärnssamariter och förare av ambulanser utgör ett värdefullt komplement till övrig utbildning för totalförsvarets hälso- och sjukvård i krig. Verksamheten bör som hittills bedrivas av frivilligorganisationerna, men möjligheterna till lokal och regional samverkan med sjukvårdshuvudmännen och primärkommunerna bör tas tillvara. Sjukvårdsutbildningen inom försvarsmakten är i huvudsak ett komplement till den civila utbildningen. Civil utbildning och yrkeserfarenhet inom hälso- och sjukvården ska utgöra grunden vid försvarsmaktens uttagning och utbildning av personal i sjukvårdstjänst. Utbildningen styrs av värnpliktslagen. Detta leder bl. a. till att försvarsmakten utbildar alla manliga läkare och blivande läkare. Dessa är fler än vad som behövs i försvarsmaktens krigsorganisation. Samtidigt finns inte tillräckligt antal värnpliktiga med sjuksköterskekompetens för utbildning och krigsplacering i olika sjukvårdsförband. Det är angeläget att skapa förutsättningar för att rätt antal människor med rätt civil utbildning kan utbildas för försvarsmaktens krigsorganisation. Inom vissa delar av militär och civil utbildning bedöms en ökad samordning kunna ge ökad effektivitet. Detta torde gälla utnyttjande av

Krav på hälso- och sjukvården vid katastrofer och i krig 139

utbildningshjälpmedel, lärarpersonal m. m. I vissa fall bör dessutom civil och militär ledningspersonal kunna utbildas gemensamt. Vi återkommer till frågor om samordning och samverkan i avsnitt 6.2.

överväganden

och

förslag

6.1 Mål för i

utbildning katastrofberedskap

Utbildningen i katastrofberedskap syftar till att möjliggöra uppfyllande av det mål som gäller för den medicinska katastrofberedskapen i fred: att förebygga risken för att en masskadesituation ska leda till medicinsk katastrof. Utbildningen ska också bidra till att uppfylla målet för totalförsvarets hälso- och sjukvård i krig: att varje människa - civil eller militär- som äri behov därav, ska få den vård som hennes tillstånd kräver inom ramen för de resurser som står till förfogande. Det övergripande målet för utbildningi katastrofberedskap bör, enligt vår mening, formuleras på följande sätt: EI Utbildningi katastrofberedskap ska syfta till att ge hälso- och sjukvårdens personal sådana kunskaper och färdigheter samt sådan beredskap, att den handlar adekvat vid masskadesituationer i fred och i krig. Förmåga att improvisera och att samverka med andra funktioner inom räddningstjänsten och totalförsvaret i övrigt bör särskilt utvecklas.

Ur detta övergripande mål kan härledas mål för katastrofmedicinsk utbildning inom reguljär vårdutbildning respektive fortbildning för medicinsk katastrofberedskap och hälso- och sjukvård i krig. i Vi föreslår följande mål: E! Utbildningen i katastrofmedicin inom den reguljära vårdutbildningen ska ge de kunskaper och färigheter, som kan ligga till grund för ett effektivt agerande av vårdpersonalen vid masskadesituationer i fred och i krig.

Sådana kunskaper och färdigheter utgör en värdefull grund för den befattningsinriktade fortbildning som senare måste ges främst till personal i befattningar med planerings-, lednings- och samverkansuppgifter inom den medicinska katastrofberedskapsorganisationen eller inom totalförsvarets hälso- och sjukvård. ü Fortbildningen i katastrofberedskap ska ge personal, vars arbetsuppgifter i väsentlig mån förändras i en katastrof- eller krigssituation, kunskaper, färdigheter och handlingsberedskap för sina uppgifter i en sådan situation. Fortbildningen ska dessutom ge all hälso- och sjukvårdspersonal information om aktuell beredskap inför masskadesituationer i fred och i krig.

142 Överväganden och förslag sou 193242

6.2 Ansvar för utbildning i katastrofberedskap

Vi ska enligt direktiven göra

en översyn av hur den fredstida yrkesutbildningen för personalen inom hälso- och bäst skall komma totalförsvaret --- En utgångspunkt för sjukvården tillgodo. utbildningen för totalförsvarets hälso- och sjukvård bör vara att den i så stor utsträckning som möjligt förankras i och bedrivs som en del av den reguljära utbildningen för fredssjukvården.

Vår huvuduppgift är således att lägga fram förslag som kan leda till att den katastrofmedicinska utbildningen inom den reguljära vårdutbildningen förbättras. Dessutom ska vi pröva behovet av utbildning för de grupper, vars yrkesutbildning inte förbereder för de svårigheter som hälso- och sjukvården utsätts för vid katastrofer och krig.

En utgångspunkt bör därvid vara, att utbildningen skall ha en naturlig anknytning till fredssjukvården och i så stor utsträckning som möjligt bedrivas regionalt och lokalt. Kommittén bör vidare ange hur sjukvårdshuvudmännens medverkan i utbildningen för totalförsvarets hälso- och sjukvård skall kunna öka.

Direktiven ger tydliga anvisningar om D att de katastrofmedicinska inslagen i den reguljära vårdutbildningen bör förstärkas EI att fortbildningen i katastrofberedskap i största möjliga utsträckning bör bedrivas regionalt och lokalt, samt E1 att sjukvårdshuvudmännens medverkan i sådan fortbildning bör ökas.

6.2.1 Utbildningens struktur

För att diskussionen om utbildningsansvar ska bli begriplig måste vi skilja på D utbildning inom det reguljära utbildningsväsendet och E1 utbildning (fortbildning) som riktar sig till personer som ingår i hälso- och katastrof- och/eller krigsorganisation.

sjukvårdens

Vi använder i fortsättningen begreppen kompetensinriktad utbildning resp. befattningsinriktad utbildning för de båda huvudgrupperna

_Våra förslag bygger på följande grundprinciper:

A. Kompetensinriktad utbildning

1. Grundläggande utbildning i katastrofmedicin ska ingå i den reguljära - -för vårdutbildningen grundutbildningen all hälso- och sjukvårdspersonal. Utbildningens innehåll och omfattning ska anpassas till varje grupps behov. 2. Fördjupad utbildning i katastrofmedicin ska ingå i den reguljära vårdutbildningen - vidare- eller påbyggnadsutbildningen - för personalvars arbetsuppgifter kan bli väsentligt förändrade vid en grupper, fredstida katastrof eller i en krigssituation. Utbildningen ska anpassas till varje grupps behov.

Överväganden och förslag 143

B. Befattningsinriktad utbildning

3. All hälso- och sjukvårdspersonal - medicinsk, administrativ och teknisk personal - samt vissa förtroendevalda ska ges fortbildning i katastrofberedskap. Fortbildningsbehovet varierar starkt beroende på i vilka funktioner personalen ska arbeta vid fredstida katastrofer och i krig. Av synnerlig vikt är att personal med ansvar för katastrof- och beredskapsplanering och/eller med krigsplacering på ledande befattningar inom hälso- och sjukvårdens krigsorganisation utbildas för sina uppgifter.

6.2.2 -

Programansvar produktionsansvar

Ansvaret för utbildning i katastrofberedskap är idag fördelat på många olika myndigheter (organ). De olika myndigheternas uppgifter redovisas i kap 4. I diskussionen om ansvar för den framtida utbildningen för hälso- och sjukvård i krig utgår vi från följande begrepp: EI programansvar. ansvar för analys av utbildningsmål och målgrupper för utbildning, övergripande planering, tillsyn, samordning, samråd och erfarenhetsutbyte med producerande myndigheter (motsv) och D produktionsansvar: ansvar för planering, genomförande, utvärdering och uppföljning av utbildning, utvecklingsarbete, läromedelsproduktion m. m.

Program och produktionsansvar kan fördelas på många olika sätt. Förutom de ”rena” alternativen samma myndighet har både program- och produktionsansvar, och den programansvariga myndigheten överlåter allt produktionsansvar på annan/andra myndigheter (motsvarande)

kan mellanformer tänkas, dvs. att den programansvariga myndigheten ansvarar för viss produktion t. ex. utbildning riktad till små målgrupper, handledarutbildning eller försöksutbildning, viss läromedelsproduktion samt forsknings- och utvecklingsarbete.

Den programansvariga myndigheten bör även engagera produktionsansvariga myndigheter för medverkan i mål- och målgruppsanalys, samordning m. m. SoS är central myndighet för den civila hälso- och sjukvården. SoS tar fram underlag för planering och utövar tillsyn över den medicinska katastrofberedskapen i fred och den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation. Programansvaret för utbildning av personal för den civila hälso- och sjukvården i krig bör åläggas SoS. Programansvaret för sjukvårdsutbildningen inom försvarsmakten ingår som en del av ÖB:s och försvarsgrenschefernas totala programansvar. Det behandlas inte vidare här. Produktionsansvaret måste fördelas på flera olika myndigheter (motsva- rande). För den reguljära - kompetensinriktade utbildningen (punkterna 1 _ och 2) bör produktionsansvaret åvila utbildningsmyndigheterna (dvs. främst sö och UHÄ).

144 Överväganden och förslag g

I sin egenskap av tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvårdspersonalen bör SoS fortlöpande ge underlag för utbildningsplaner (motsvarande) i form av verksamhetsbeskrivningar och kunskapskrav (arbetskrav, funktionskrav). Kravspecifikationer och utbildningsplaner (motsvarande) behövs inte bara för den fredstida utbildningen. Det är angeläget att konkreta planer utarbetas för: - reaktivering av personal - t. ex. operations- och anestesisjuksköterskor som i fred inte arbetar inom dessa specialiteter, snabbutbildning av personal till bristområden eller uppskolning” av personal med kortare utbildning, så att de kan ta över arbetsuppgifter som i fredstid utförs av t. ex. läkare och sjuksköterskor.

Det är nödvändigt att de centrala myndigheterna - SoS, SÖ, UHÄ, AMS utarbetar konkreta planer för här aktuell utbildning för bristtäckning inom olika områden. I en beredskaps- eller krigssituation bör de lokala utbildnings- och sjukvårdshuvudmännen kunna starta sådan utbildning utan att först ta itu med tidsödande kursplanearbete. För fortbildningen (punkt 3), den befattningsinriktade utbildning, som behövs för förmedling av nyheter och för att bibehålla personalens kunskaper och färdigheter på aktuell nivå samt för tjänstgöring i andra totalförsvarsgrenars sjukvårdsorganisation, bör produktionsansvaret fördelas efter samråd mellan berörda myndigheter (motsvarande). Följande principer bör vara vägledande för ansvars- och arbetsfördelningen: SoS genomför i egen regi eller i samverkan med andra totalförsvarsmyndigheter, högskolor etc viss central fortbildning t. ex.: D lednings- och samverkansutbildning för förtroendemän och administratörer med ansvar för planering, ledning och samverkan inom den medicinska katastrofberedskapen i fred samt hälso- och sjukvården i krig E1 viss medicinsk specialistutbildning - för t. ex. överläkare inom kirurgi, anestesiologi, intensivvård, psykiatri, blodtjänst, smittskydds- och infektionsverksamhet E! handledarutbildning för läkare, vårdlärare, personalutbildare m. fl. som ska medverka i lokal eller regional fortbildning D försöksutbildning - för utveckling av nya fortbildningsmodeller eller - materiel. Dessa kan efter den centrala prövningen lokalt genomföras eller regionalt.

Civilbefälhavare och sjukvårdsregionala samverkansnämnder ansvarar i samverkan med bl. a. militärbefälhavare för fortbildning på regionalnivå. Fortbildningen på denna nivå bör främst bestå av konferenser och övningar som syftar till samordning mellan huvudmän inom regionen, mellan akutsjukvården och annan räddningstjänst samt mellan civila, militära och civilförsvarsenheter. Fortbildningen för hälso- och sjukvård i krig riktas främst till förtroendevalda och administratörer krigsplacerade i ledande befattningar. Sjukvårdshuvudmännen genomför själva eller i samverkan med andra myndigheter inom räddningstjänst eller totalförsvar fortbildning av anställd personal:

Överväganden och förslag 145

- konferenser och ledningsövningar för förtroendevalda och administratörer; frågor om ledning, samverkan, försörjning m. m. diskuteras med företrädare för civil- och militärbefälhavare, länsstyrelse, försvarsområdesbefälhavare, primärkommuner m. fl. beredskapskonferenser för personal med ledningsuppgifter inom beredskapssjukhus och primärvård. Företrädare för primärkommunerna (räddningstjänst, socialtjänst) bör delta fortbildning av personal, vars arbetsuppgifter i väsentlig mån förändras i en katastrof- eller krigssituation. - information om katastrofplanering och om hälso- och sjukvård i krig bör på olika sätt ges till all personal.

Utbildning som rör hälso- och sjukvård i krig bör i fredstid främst ges till personal i befattningar med planerings-, lednings- och samverkansuppgifter inom totalförsvarets hälso- och sjukvård i krig.

För övriga förbereds fortbildnings- och informationsinsatser,,som kan

sättas in när krigshotet ökar. Försvarskommittén har påpekat, att risken för överraskande angrepp ökar. Den tid som står till förfogande för fortbildning och information kan således bli mycket knapp. Den del av den fredstida fortbildningen inom den civila hälso- och sjukvården, som vänder sig till stora grupper av hälso- och sjukvårdspersonal, bör i första hand avse fredsförhållanden (katastrofberedskap, försörjningsberedskap m. m.). Som motiv för denna prioritering vill vi anföra: EI det är av ekonomiska skäl nödvändigt prioritera nyckelgrupper D det är lättare att motivera personalen att utbilda sig för fredssituationen än för krigssituationen D om personalen är väl utbildad och övad för fredskatastrofer och försörjningskriser finns en stabil grund att bygga på om/när utbildning för krigssituationen måste sättas in.

Den satsning på utbildning i säkerhetsfrågor, som på landstingsförbundets initiativ satts igång i landstingen, bör kunna ge förtroendemän och anställda ökade kunskaper om sjukvårdshuvudmännens ansvar för bl. a. den medicinska katastrofberedskapen och hälso- och sjukvården i krig. Produktionsansvaret för utbildning av personal för försvarsmaktens hälsooch sjukvård i krig är uppdelat på olika myndigheter på såväl central som regional och lokal nivå. Fackansvaret åvilar försvarets sjukvårdsstyrelse. Vi anser att dessa ansvarsförhållanden bör gälla även i framtiden. Eftersom den militära utbildningen i huvudsak är ett komplement till den civila utbildningen, vill vi dock påpeka nödvändigheten av att den anpassas till aktuell reguljärutbildning bl. a. med hänsyn till de övriga förändringar vi föreslår. Vi anser det angeläget att möjligheterna till samverkan mellan försvarsmaktens och- den civila hälso- och sjukvårdens utbildning för hälso- och sjukvård i krig tillvaratas. SoS bör -i sin egenskap av programansvarig för den civila hälso- och sjukvården i krig- ansvara för en samordning som syftar till maximal effektivitet i totalförsvarets hälso- och sjukvårdsorganisation. Samordningsfrågorna behandlas mera ingående i avsnitt 6.2.3.

146 Överväganden och förslag sou 193242

_

Reguljär vårdutbildning ------- -- - gymnasieskola -| - högskola i

Fortbildning av yrkesverksam personal inom

f---

hälso- och sjukvården - Lt, CB, MB, SN, Lf, \ SoS, m fl \ y \ I \ l \\ l HÄLSO- OCH SJUKVÅRD l \\ - normal fredsverksamhet l \\ - vid masskadesituationer _ _ _ i fredstid Reaktivenng av icke .» Kursplaner . .. .. . . . _ yrkesverksam hälso- och l -

t/d ,forsonnlngskrls

i

Utbildningsplaner sjukvårdspersonal SoS, SÖ - UHA m9 AMS, SÖ, UHÄ, Lf, Lt

m

\ Analys av verksamhetskrav/arbetskrav SoS

---avser samarbete, gemensamt resursutnyttjande etc; normal feedback i form av kursvärderingar tillkommer

Förkortningar som används i figuren

- AMS = Arbetsmarknadsstyrelsen CB = Civilbefälhavare Lf ll Landstingsförbundet Lt II kommunerna Landstingen och de Iandstingsfria (= sjukvårdshuvudmännenl MB = Militärbefälhavare SN = samverkansnämnd Sjukvårdsregional SoS = Socialstyrelsen Sö = Skolöverstyrelsen UHÄ = Universitets- och högskoleämbetet

Figur 6:1

Den ansvarsfördelning som vi förordar illustreras i figur 6:1. Vårt förslag kan sammanfattas på följande sätt: Den programansvariga myndigheten SoS, ansvarar för fortlöpande analys av befattningskrav och inom hälso- utbildningsbehov och sjukvården. Resultaten av analyserna verksamhetskrav/arbetskrav - SÖ delges utbildningsmyndigheterna (främst och UHÄ), som ansvarar för utarbetande och revision av kursplaner/ utbildningsplaner. Utbildningshuvudmännen genomför reguljär vårdutbildning i enlighet med dessa kursplaner/utbildningsplaner. Eftersom de lokala linjenämnderna har att besluta om högskoleutbildningens detaljinnehåll är det- mot bakgrund av de stora variationer som f. n. råder både ifråga om använd tid för och innehåll i den katastrofmedicinska - att SÖ och UHÄ utfärdar rekommendationer utbildningen nödvändigt rörande ämnets innehåll och omfattning m. m. i olika utbildningslinjer. SoS analysresultat delges även de myndigheter (motsvarande) som ansvarar för genomförande av fortbildning och reaktiveringsutbildning, så att också dessa kan ta hänsyn till nya rön och inrikta sin verksamhet mot prioriterade funktioner.

Överväganden och förslag 147

6.2.3 Samordning - samverkan

Vi har på flera ställen i detta betänkande talat om behov av samordning och samverkan ifråga om utbildning i katastrofberedskap. Om den av oss förordade ansvarsfördelningen (se avsnitt 6.2.2) tillämpas blir det naturligt för berörda myndigheter (motsvarande) att samverka. Vi föreslår inte att nya organ inrättas för denna samverkan. Däremot vill vi föreslå att ansvaret för att samverkan kommer till stånd preciseras. Vi föreslår att en myndighet på resp. central, regional och lokal nivå åläggs huvudansvar för att samverkan kommer till stånd. Detta ändrar inte den grundläggande ansvarsfördelningen, som innebär att varje totalförsvarsmynav dighet eller räddningst j änstorgan har det primära ansvaret för fortbildning sin egen personal. På central nivå bör SoS ansvara för samverkan med såväl utbildningsmyn-

SÖ och UHÄ) som räddningstjänstorgan (Statens brand-

digheter (främst nämnd) och totalförsvarsmyndigheter/-organ (ÖB, SjvS, Cfs, RKB, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och frivilligorganisationerna). Samverkan på central nivå bör syfta till bl. a. följande konkreta resultat: D rekommendationer om innehåll i och omfattning av den katastrofrnedicinska utbildningen inom olika studievägar i gymnasieskola och högsko- . la, l D rekommendationer om fortbildningens inriktning (prioriterade funktioner) och fördelning av ansvar för genomförande av fortbildningen, D spridning av information om forsknings- och utvecklingsarbete av betydelse för utbildningen i katastrofberedskap, D samordning av vissa utbildningsresurser (lärare, utrustning m. m.)

V u. har bl. a. övervägt behovet av en för hela totalförsvaret gemensam utbildningsanstalt för främst fortbildning. Även om vissa positiva effekter torde kunna uppnås, har vi inte funnit tillräckligt starka skäl att föreslå en sådan utbildningsanstalt. Om våra förslag genomförs kommer all vårdpersonal att få grundläggande katastrofmedicinsk utbildning inom ramen för den reguljära vårdutbildningen. Vi bedömer att samverkan mellan berörda myndigheter enligt här angivna principer kan ge lika god effekt som en gemensam enhet för fortbildning. Viss samordning av utbildningsresurser är dock - enligt vår uppfattning nödvändig. På regional nivå bör CB ansvara för samverkan med i första hand MB och SN. Samverkan bör syfta till bl. a.: D fördelning av ansvar för genomförande av fortbildning D gemensamt resursutnyttjande

På lokal nivå bör Lsty ansvara för samverkan med civila och militära organ inom räddningstjänst och hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Genom fortlöpande samverkan mellan berörda myndigheter (motsvarande) på alla nivåer tror vi att man kan uppnå - ökad enhetlighet i utbildningen

148 Överväganden och förslag

bättre resursutnyttjande (t. ex. genom gemensam planering, utbyte av erfarenheter, gemensamma övningar och samordnad utbildning) ökad utbildningseffekt - som resultat av en mera systematisk uppläggning av all utbildning i katastrofberedskap.

Fortbildningen bör genomföras så decentraliserat som möjligt. utan att kraven om enhetlighet och lärarkompetens eftersätts. Sjukvårdshuvudmännen måste - i egen regi eller i samverkan med andra räddningstjänstorgan eller totalförsvarsmyndigheter genomföra en stor del av den nödvändiga fortbildningen. Genom samverkan på olika nivåer bör såväl risken för dubbelarbete som - mellan reguljär vita fläckar kunna undvikas. Samverkan på lokal nivå vårdutbildning och personalutbildning är viktig både för att uppnå rationellt resursutnyttjande och för att skapa realistiska övningssituationer.

6.3 i -

Utbildning katastrofberedskap målgrupper,

innehåll och

omfattning

6.3.1 Katastrofmedicin i den

reguljära vårdutbildningen

Vi har tidigare (avsnitt 6.2) redovisat de grundprinciper, som våra förslag bygger på. Vi anser att framtidens gymnasiala vårdutbildning ska ge baskunskaper i katastrofmedicin. Dessa baskunskaper ska dels motsvara behoven hos dem som efter gymnasieskolan börjar arbeta som vårdbiträden eller undersköterskor dels utgöra grund för den fördjupade och differentierade utbildning som ska ges inom högskolans olika utbildningslinjer. De utbildningslinjer i högskolan som rekryterar från gymnasial vårdutbildning ska bygga vidare på de baskunskaper som inhämtats i gymnasie-

skolan. Övriga

utbildningslinjer måste ge såväl grundläggande som - vid behov - fördjupad utbildning i katastrofmedicin. Vi ser det inte som vår uppgift att utarbeta detaljerade förslag till kursplaner (motsvarande). Våra förslag avses vara principiella och därmed inte föregripa

nödvändigt detaljarbete (arbetskravsanalyser, förändrad

arbetsfördelning/personalstruktur och kursplanearbete), men samtidigt konkreta tillräckligt för att ligga till grund för en omedelbar förbättring av utbildningen i katastrofmedicin i avvaktan på tidskrävande Vi detaljarbete. föreslår att det framtida och kursplanearbetet utbildnings- i SÖ (gymansieskolan) resp. UHÄ och linjenämnderna sker utifrån de (högskolan) principer vi redovisar. Utbildningsmyndigheterna (SÖ och UHÄ) bör - på grundval av de arbetskravsanalyser som SoS enligt vårt förslag ska genomföra - utfärda rekommendationer rörande den katastrofmedicinska innehåll och omfattning utbildningens i olika studievägar. Ämnet katastrofmedicin är komplicerat. Det kan inte lätt avgränsas från övriga ämnen- det är snarast fråga om en aspekt som måste beaktasi flertalet medicinska ämnen. Det gäller att kunna tillämpa de medicinska kunskaperna i katastrofsituationer. Utbildningen i katastrofmedicin syftar till: D kunskaper: komplettering och synkronisering av kunskaper som inhäm-

Överväganden och förslag 149

tats i olika ämnen, D färdigheter: praktisk tillämpning, övning av färdigheter som inhämtats i olika ämnen samt övning av speciella eller alternativa metoder/tekniker som aktualiseras i masskadesituationer, E1 attityder: förståelse för behovet av förenklade rutiner, behandlingsmetoder och delegeringsprinciper, fantasi - initiativ - flexibilitet- improvisation, förmåga att arbeta under pressade och primitiva förhållanden och att växa med uppgifterna. I våra direktiv sägs:

”Som ett alternativ till nuvarande förhållanden bör kommittén överväga om försvarsoch katastrofmedicinska aspekter kan beaktas i samband med tillämpliga undervisningsmoment i den fredstida yrkesutbildningen i stället för att bedrivas i form av särskilda kurser.

Vi har intervjuat kursledare, lärare och studerande vid olika studievägar i gymnasieskola och högskola för att få del av deras erfarenheter och synpunkter. Deras uppfattning är praktiskt taget enhällig - katastrofmedicinsk utbildning bör ges såväl i form av aspekter inom ett flertal ämnen som i en särskild kurs i slutet av resp. studieväg. ”Den särskilda kursen vänder - det finns inget annat tillfälle under läkarutbildningen tankarna på folk då den totala bilden, ensamheten med de akuta problemen och avsaknaden av resurser kan övas”, säger en erfaren kursledare. Vi föreslår att den katastrofmedicinska inom utbildningen samtliga berörda studievägar i framtiden ges dels på så sätt att katastrofmedicinska beaktas aspekter i många olika ämnen (t. ex. anestesiologi, farmakologi, hygien, kirurgi, psykologi, psykiatri, näringslära och sjukdomslära) dels i form av en avslutande och sammanfattande kurs, som bör ligga så sent som möjligt i studiegången. Praktiska övningar gärna tillsammans med räddningstjänstorgan och sjukvårdspersonal - bör ingå i utbildningen. Utbildning i katastrofmedicin bör ges inom alla sjukvårdsinriktade studievägari gymnasieskolan. Enligt vår uppfattning böri princip samma mål gälla för såväl vårdlinjen som vårdbiträdes- och undersköterskekurserna samt den vårdinriktade kompletteringskursen. I framtiden bygger all medellång vårdutbildning i högskolan på genomgången gymnasial utbildning. De elever som inte rekryteras från vårdlinjen eller kompletteringskursen ska gå en vårdinriktad baskurs (10 p) i början av utbildningen. Det bör ge möjlighet att bygga vidare i stället för att börja från början även i katastrofmedicin. Differentieringen är större på denna nivå än i gymnasieskolan. Detta medför behov av viss differentiering av mål, innehåll och omfattning för katastrofmedicinutbildningen inom olika studievägar. I bilaga 9 redovisas utbildningsplanernas föreskrifter om utbildning i katastrofmedicin på vissa studievägar. I samma bilaga redovisar vi våra synpunkter rörande de krav som bör ställas på dem som genomgått de olika studievägarna. Omfattningen av den katastrofmedicinska utbildningen - mätt i undervis- ningstimmar på de olika studievägarna kan (och bör) inte preciseras i detta sammanhang. Behovet av utrymme för en särskild kurs i ämnet är bl. a. beroende av i hur stor utsträckning katastrofmedicinska aspekter beaktas i övriga ämnen.

l

150 och

Överväganden förslag

Enligt vår bedömning torde ett utrymme om 10-15 timmar vara rimligt i de gymnasiala studievägarna och i den vårdinriktade baskurs, som ingår i vissa studievägar i högskolan. I hälso- och sjukvårdslinjen samt medellånga läkarlinjen bör ett utrymme motsvarande ca en poäng (= en veckas kunna anslås till den avslutande och sammanfattande kursen i heltidsstudier) katastrofmedicin. Påbyggnadslinjen för öppen hälso- och sjukvård måste ha utrymme för relativt omfattande fördjupning i ämnet, medan behovet är mindre för Övriga studievägar. Det är viktigt att katastrofmedicinska aspekter beaktas i läkarnas vidareutbildning. Vi anser att utbildning om de speciella krav och medicinska behandlingsmetoder som katastrofer och krig medför ska ingå i kurser för blivande kirurger, psykiatrer, infektions- och blodläkare m. fl. Vi anser även att viss information om katastrofberedskap samt utbildning i bör ges redan i grundskolan samt i körkortsutbildförsta-hjälpen-åtgärder I gymnasieskolan bör på samtliga linjer orienteras om samhällets ningen. räddningstjänst och totalförsvaret i övrigt. Det faller dock utom ramen för vårt uppdrag att avge förslag i dessa frågor.

6.3.2 Fortbildning i katastrofberedskap

Om de katastrofmedicinska inslagen i reguljärutbildningen utökas kan utnyttjas för befattningsinriktad utbildning. Det är fortbildningsresurserna angeläget att fortbildningen når alla som har behov av den. För att detta ska bli möjligt måste ansvarsfördelningen mellan de myndigheter (motsvarande) som bedriver fortbildning klarläggas. I bilaga 10 redovisar vi en sammanställning över vilka grupper som behöver fortbildning i katastrofberedskap. Sammanställningen bygger på en grov bedömning - inte på arbetskravsanalyser. För att få en konkret uppfattning om målgruppernas storlek i ett genomsnittslandsting har vi använt Värmlands läns landsting som exempel. 1 Vi har diskuterat behovet av fortbildning utifrån följande förutsättningar: El Den som genomgått gymnasial vårdutbildning har fått en grundläggande i katastrofmedicin. Detta markeras i sammanställningen med utbildning G. ü Den som genomgått högskoleutbildning inom vårdområdet har fått såväl som för yrkeskategori fördjupad utbildning i grundläggnade resp. katastrofmedicin. Detta markeras i sammanställningen med H. D Den som anställts inom offentlig hälso- och sjukvård har fått en introduktion, som bl. a. innehåller information om aktuell katastrofplan. E! Den som berörs av katastrofplaneringen deltar regelbundet i katastrof- I övningar.

Förtroendevalda samt teknisk, administrativ och servicepersonal får i allmänhet ingen utbildning i katastrofberedskap under sin yrkesutbildning. Många av dem har behov av särskild utbildning för att klara sina uppgifter ; inom den medicinska katastrofberedskapen i fred eller inom hälso- och i i krig. Här behövs befattningsinriktad fortbildning. Sådan sjukvården

él

Övervâganden och förslag 151

fortbildning behövs även för den medicinska personal, som fått katastrofmedicinsk utbildning i gymnasieskolan eller högskola. Den medicinskt inriktade fortbildningen för fredstida katastrofberedskap och hälso- och sjukvård i krig torde med fördel kunna samordnas i betydande utsträckning. Även vissa delar av den fortbildning som rör ledning, samverkan och försörjning m. m. torde kunna samordnas. Fortbildningens innehåll och omfattning för olika kategorier samt ansvarsoch arbetsfördelningen mellan olika myndigheter och organ bör fortlöpande diskuteras av företrädare för de olika intressenterna, centralt, regionalt och lokalt. . I sammanställningen (bilaga 10) upptas endast fortbildningsbehov utöver dem som förutsätts täckta genom introduktionsutbildning och regelbundna katastrofövningar.

Central fortbildning och försöksutbildning

Av sammanställningen framgår att vi ser behov av central fortbildning för vissa kategorier: D Förtroendevalda i ledande ställning: ordförande i förvaltningsutskott och sjukvårdsstyrelser (motsv) bör vart tredje år (år efter valår) samlas till konferenser, för att med företrädare för civila och militära myndigheter diskutera räddningstjänst, medicinsk katastrofberedskap i fred, hälsooch sjukvård samt omsorger om psykiskt utvecklingsstörda i krig. Sådana konferenser är viktiga från bl. a. policy-synpunkt. D Administratörer, som på olika nivåer leder eller medverkar i planering för medicinsk katastrofberedskap i fred och hälso- och sjukvård i krig, bör regelbundet samlas till centrala konferenser för informationsutbyte med de centrala myndigheterna (motsv). Dessa konferenser bör samordnas med konferenserna för förtroendevalda de år då dessa senare anordnas. E! Vissa medicinska specialister: t. ex. överläkare i kirurgi, anestesiologi, intensivvård och psykiatri samt överläkare med ansvar för blodtjänst, smittskydds- och infektionsverksamhet bör få central fortbildning för sina uppgifter inom katastrof- och krigsorganisationen. De kan sedan medverka i lokal och regional fortbildning eller information. E1 Apotekare med krigsuppgifter vid CB-kanslier och militärområdesstaber bör delta i konferenser ang. läkemedelsförsörjningen i krig. ü Veterinärer med krigsplacering inom försvarsmaktens sj ukvårdsorganisation bör som tidigare fortbildas i Sjvszs regi. E! Handledare: för att en långtgående decentralisering av fortbildningsverksamheten ska bli möjlig bör SoS, Lf m. fl. centrala organ genomföra utbildning av handledare. Behovet av handledare är stort bl. a. för utbildning av primärvårdens personal. D Ledamöter ihälsovårdsnämnder samt tjänstemän vid dessa, som har sådan krigsplacering, att de kan medverka i hälsovårdsnämnds arbete under beredskap och krig, bör genom SoS försorg ges fortbildning om de speciella hälsovårdsproblem som kan uppstå i sådana situationer.

För att utveckla nya fortbildningsmodeller och -material bör de centrala organen anordna olika slag av försöksutbildning. Efter sådan utveckling kan

152 Överväganden och förslag

fortbildningen genomföras lokalt eller regionalt. Att fortbildning bedrivs av centrala myndigheter (motsvarande) behöver givetvis inte innebära att den alltid genomförs centralt (dvs med riksrekrytering). I vissa fall kan genomförande ske regionalt eller lokalt i samarbete med myndigheter (motsvarande) på dessa nivåer.

Regional fortbildning

Regional fortbildning behövs för förtroendevalda och administratörer i ledande befattningar. De regionala aktiviteterna bör i första hand syfta till samordning mellan huvudmän inom regionen, mellan sjukvården och räddningstjänsten och mellan civila, militära och civilförsvarsenheter. Civilbefälhavare, militärbefälhavare och sjukvårdsregionala samverkansnämnder bör ansvara för den regionala fortbildningen. Naturligtvis kan även andra myndigheter (motsv) från olika nivåer medverka. Deltagare: ordförande i förvaltningsutskott och sjukvårdsstyrelser (motsv), ledamöter i samverkansnämnder, planerare med ansvar för beredskapsplanering, sjukvårdsdirektörer (motsv), kanslichefer, personalchefer, ekonomi-, utbildnings-, inköps- och byggnadschefer samt personal i sjukvårdsledningen inom resp. län. Ledamöter i samverkansnämnder med krigsplacering i CB-kansli bör regelbundet samlas till konferenser. För vårdlärare och utbildningsledare bör enstaka kurser i katastrofmedicin anordnas vid universitet eller lärarhögskolor.

Lokal fortbildning

CI Konferenser och ledningsövningar av olika slag bör anordnas för

förtroendevalda och administratörer i ledande befattningar. Vid sådana konferenser bör frågor om planering, ledning, samverkan, försörjning m. m. diskuteras med företrädare för civil- och militärbefälhavare, länsstyrelse, försvarsområdesbefälhavare, primärkommuner m. fl. EJ Beredskapskonferenser bör anordnas för personal med ledningsuppgifter inom såväl beredskapssjukhus som primärvård. Konferenser genomförs lämpligen distriktsvis (motsvarande) med deltagande även från berörda primärkommuner (räddningstjänst, socialtjänst). D Befattningsinriktad fortbildning till personal, vars arbetsuppgifter i väsentlig grad förändras i en katastrof- eller krigssituation. För denna fortbildning kan centralt utbildade handledare och centralt producerat basmaterial vara av stort värde - i synnerhet i ett uppbyggnadsskede. Till betydande del torde denna fortbildning kunna genomföras i form av befattningsinriktad instruktion/information till medicinsk personal genom överläkare m. fl. som deltagit i central eller regional fortbildning. El om katastrofplanering

Information och om hälso- och sjukvård i krig bör

på olika sätt ges till all personal. För dessa insatser kan hjälpmedel i form av videogram, broschyrer, informationshandledningar etc. vara av stort värde.

Överväganden och förslag 153

Prioritering

Den fortbildning, som enligt vår skiss bör genomföras centralt eller regionalt, riktar sig till förtroendevalda och anställda med ledande uppgifter inom planering, ledning, samverkan, försörjning eller utbildning. Denna fortbildi fredstid ning måste bedrivas om vår beredskap ska kunna hållas på rimlig nivå. Många av de insatser, som enligt vår skiss kan genomföras lokalt, bör bedrivas regelbundet i fredstid. Detta gäller framförallt fortbildning/övning av personal med planerings-, lednings- och samverkansuppgifter inom medicinsk katastrofberedskap i fred eller hälso- och sjukvård i krig. För flera stora personalgrupper bedöms fortbildnings- eller informationsbehovet vara mycket måttligt. Dessutom torde effekten av fortbildning i fredstid för dessa grupper vara tämligen begränsad. Enligt vår mening bör planer för fortbildning utarbetas, utbildnings- eller informationsmaterial produceras och handledare/informatörer utses - och vid behov utbildas - i fredstid. Om en sådan beredskap finns kan nödvändig fortbildning snabbt sättas in i ett skymnings- eller beredskapsläge. Som tidigare påpekats kan tiden för fortbildning bli mycket knapp.

Fortbildningsvolym

Med stöd av uppgifter i sammanställningen (bilaga 10) kan vi göra grova beräkningar av målgruppernas storlek och årlig fortbildningsvolym. För Värmlands läns landsting är ca 60 personer aktuella för centrala aktiviteter (konferenser, specialistutbildning eller handledarutbildning) under en treårsperiod. Om det genomsnittliga antalet fortbildningsdagar per person antas vara tre behövs årligen ca 60 fortbildningsdagar på central nivå. Omkring 40 personer antas delta i konferenser på regional nivå under en

treårsperiod. Genomsnittlig konferenstid: två dagar. Årlig fortbildningsvo-

lym = 25-30 dagar. På lokal nivå beräknas 300-400 personer delta i konferenser, övningar m. rn. som omfattar minst en dag under en treårsperiod. Genomsnittlig

konferenstid en och en halv dag. Årlig fortbildningsvolym: 150-200

dagar. Korta inslag i annan fortbildning och korta informationstråffar på arbetsplatser tillkommer. Den totala årliga fortbildningsvolymen blir - enligt vår grova beräkningsmetod - 250-300 fortbildningsdagar för Värmlands läns landsting.

6.3.3 Reaktivering av icke yrkesverksamma

Hälso- och sjukvårdspersonalen är - enligt lagen (1981:292) om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m. - skyldig att tjänstgöra inom hälso- och sjukvården i en beredskaps- eller krigssituation. För dem som har vårdutbildning kvarstår denna tjänsteplikt även om de inte är sysselsatta inom hälso- och sjukvårdsområdet. (Bestämmelserna presenteras närmare i avsnitt 6.4). För vissa personalkategorier - t. ex. sjuksköterskor inom operations, anestesi- och intensivvård samt distriktssköterskor - vår bör, enligt

154 Överväganden och förslag

uppfattning, någon form av reaktiveringsutbildning kunna sättas in om krigshotet ökar. Utbildningens innehåll och omfattning bör bestämmas med ledning av de verksamhetskrav, som SoS enligt vårt förslag ska ta fram. För genomförande av utbildningen kan olika former tänkas: utbildning vid vårdskola, fortbildning i sjukvårdshuvudmannens regi eller auskultation inom resp. vårdområde. Motsvarande reaktivering kan i viss utsträckning behövas även för anställda, som tjänstgör inom annat vårdområde än de är specialutbildade för (t. ex. operationssjuksköterskor eller distriktssköterskor som arbetar på vårdavdelningar). Det är svårt att bedöma hur stora grupper som behöver reaktiveras. Detta beror bl. a. på den totala tillgången på personal inom resp. kategori hur lång tids frånvaro från arbete inom resp. vårdområde som bedöms medföra behov av reaktivering.

Vår allmänna bedömning är dock att omfattningen av reaktiveringsutbildningen kan bli mycket måttlig. Denna bedömning grundas bl. a. på uppgiften att det i Värmlands län i december 1981 fanns 20 icke yrkesverksamma sjuksköterskor inom här aktuella specialiteter. Vi föreslår att SoS i samråd med landstingsförbundet fortlöpande bevakar behovet av reaktiveringsinsatser för icke yrkesverksamma och anställda som i fredstid tjänstgör inom andra vårdområden än de är krigsplacerade på. Ansvaret för det praktiska genomförandet av reaktiveringsåtgärderna bör läggas på sjukvårdshuvudmännen. Dessa kan och bör samverka med vårdskolorna.

6.3.4 Utbildning av vapenfria tjänstepliktiga inom hälsooch sjukvårdsområdet

Utbildningen av vapenfria tjänstepliktiga (vtp) inom hälso- och sjukvårdsområdet har kortfattat redovisats i avsnitt 4.3.2. Vi har inte gjort någon omfattande kartläggning av vtp-utbildningen. Vid sammanträde med företrädare för AMS, SoS och Lf uppmärksammades vi på vissa problem, som finns inom verksamheten; E! Ekonomiska: dagens vtp-utbildning är dyr både för staten och för de landsting som genomför utbildningen. Sannolikt kan en decentralisering av genomförandet medföra så stora besparingar (resekostnader, boendekostnader m. m.) att de väger upp de merkostnader som ett kostnadstäckande statsbidrag skulle medföra. EI Sociala: vårdutbildning för vtp förekommer för närvarande inom tre av de sju (i framtiden sex) sjukvårdsregionerna. Många vtp vistas långt hemifrån under sin utbildning/tjänstgöring. De skolor som genomför utbildningen måste tillhandahålla bostäder och kost (eller kostbidrag). Hemreseadministrationen är betungande. Decentralisering av verksamheten skulle medföra att fler vtp kunde bo i sina ordinarie bostäder övriga så nära hemorten, att de kunde åka hem över veckosluten (utan extra ledighet). Flertalet skulle kunna få praktik och tjänstgöring på hemorten.

z

sou 193242 Överväganden och förslag 155

Vi bedömer vårdutbildning av vtp angelägen: - för hälso- och sjukvården i den skapar ett värdefullt personaltillskott krig, - för vtp att göra humanitära insatser i en den öppnar möjligheter krigssituation.

Vi anser att: D Berörda myndigheter (Nämnden för vapenfriutbildning, SoS, SÖ) bör ges i uppdrag att -i samråd med landstingsförbundet skyndsamt göra en översyn av de bestämmelser som reglerar vtp-utbildningen inom grundlig vårdområdet. Alla möjligheter till förenkling av administrationen bör prövas. CI Statsbidraget till utbildningshuvudmännen måste ökas. Eftersom det rör sig om utbildning för försvarsändamål bör principen om full kostnadstäckning tillämpas. El Möjligheterna att bedriva vtp-utbildning i samtliga sjukvårdsregioner bör undersökas.

6.4 i fred för hälso- och

Utbildningsplikt sjukvårdspersonal

6.4.1. Nuvarande bestämmelser om tjänste- och utbildningsplikt m. m.

Lagen (1981:292) om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m. föreskriver:

4 § Den som är sysselsatt inom hälso- och sjukvården eller veterinärverksamheten är skyldig att efter anvisning av den myndighet regeringen bestämmer fullgöra sådan tjänstgöring inom verksamhetsområdet, som hans kroppskrafter och hälsotillstånd medger. Detsamma gäller den som inom den allmänna hälsovården tjänstgör som hälsovårdsinspektör eller i därmed jämförlig befattning. Detsamma gäller personer som har tidigare yrkeserfarenhet inom något av dessa verksamhetsområden och som har legitimation för yrket, har erhållit en kvalificerad behörighet inom yrket eller har avslutat sin tjänstgöring inom verksamhetsområdet en kortare tid före den tidpunkt då tjänsteplikten görs gällande.

Tjänsteplikten, som inträder om riket kommer i krig eller under vissa andra i lagen angivna omständigheter, gäller från och med det kalenderår då 16 års ålder uppnås till och med det kalenderår då 70 års ålder uppnås. I förordning (1981:642) om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal m. m. preciseras vilka personalkategorier, som omfattas av tjänsteplikt även om de inte är sysselsatta inom hälso- och sjukvård eller veterinärverksamhet:

l. läkare, tandläkare, apotekare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och glasögonoptiker, 2. arbetsterapeuter, farmacie kandidater, kuratorer, legitimerade psykologer, logopeder, receptarier, sjukhusfysiker samt de som är hälsovårdsinspektörer eller har

156 Överväganden och förslag .

därmed jämförliga befattningar under en tid av högst tio år efter tjänstgöringens upphörande, 3. ambulanspersonal, apotekstekniker, bandagister, bandagearbetare, barnsköterskor, cytologassistenter, laboratorieassistenter, laboratoriebiträden, medicinsktekniska assistenter, ortoptister, röntgenbiträden, sjukvårdsbiträden, skötare inom psykiatrisk vård, tandhygienister, tandsköterskor, tandtekniker, terapibiträden och undersköterskor under en tid av högst fem år efter tjänstgöringens upphörande.

I lagen om tjänsteplikt regleras även läkarnas utbildningsplikt:

6 § Den som är behörig att här i riket utöva läkaryrket eller som har avlagt svensk läkarexamen och som ej före kalenderårets början fyllt 70 år är skyldig att, i den usträckning som hans kroppskrafter och hälsotillstånd medger, under högst 60 dagar delta i utbildning och övning för tjänstgöring som avses i 4 §. Är en tjänstepliktig som avses i första stycket även Värnpliktig, får han åläggas att delta i utbildning och övning under den längre tid som han kunnat åläggas värnpliktstjänstgöring.

I civilförsvarslagen (SFS 1960:74) stadgas civilförsvarsplikt för svensk medborgare från och med det kalenderår han fyller 16 år till och med det kalenderår han fyller 65 år. I lagens 12 § 2m0m sägs:

Civilförsvarspliktig som . . . är inskriven i civilförsvaret, må för utbildning tagas i anspråk under högst trettio dagar; dock må utbildningstiden för civilförsvarspliktig som krigsplacerats i högre befälsbefattning eller i annan befattning, vilken kräver särskilda insikter eller färdigheter, utsträckas till högst sextio dagar. Envar civilförsvarspliktig är skyldig att under varje följd av fyra kalenderår deltaga högst tio dagar i övning, som anordnas av civilförsvarsmyndighet . . .”

Den som fullgör civilförsvarsplikt är berättigad till dagpenning, fri resa, fritt vivré och fri sjukvård m. fl. förmåner. Dagpenningen, som utbetalas genom försäkringskassa, utgår med samma belopp som sjukpenning. SoS ska - enligt förordningen om tjänsteplikt - ansvara för den utbildning för läkare som föreskrivs i 6§ lagen om tjänsteplikt. Läkare har alltså utbildningsplikt i fredstid. SoS ansvarar för att de får den utbildning de behöver för sin krigsbefattning, registrerar genomgången utbildning och utbetalar ersättning för mistade löneförmåner under utbildningstiden. Endast en mindre del av tillgängliga 60 dagar tas i anspråk för här aktuell Ett antal dagar sparas för utnyttjande utbildning. i ett ”skymningsläge”. Redan idag deltar andra personalgrupper än läkare i betydande utsträckning i SoS kurser. Det har gått bra att rekrytera frivilliga deltagare, såväl förtroendevalda som medicinsk personal (främst adminissjuksköterskor), trativ och teknisk personal, vårdlärare m. fl. För dessa kategorier finns inget krav om registrering av deltagande eller ersättning för den lön som deras huvudmän utbetalar för kurstiden. SoS för dock noggrann statistik över kursverksamheten. En förklaring till att sjukvårdshuvudmännen välvilligt låtit sin personal delta i SoS kurser utan att kräva löneersättning torde vara, att de finner utbildningen värdefull även för den medicinska i fred katastrofberedskapen (bonuseffekter).

och

verväganden förslag 157

6.4.2 överväganden

De kategorier som berörs av vår diskussion om utbildningsplikt i fredstid är: a) civilt krigsplacerad hälso- och sjukvårdspersonal b) militärt krigsplacerad icke Värnpliktig hälso- och sjukvårdspersonal.

- Det är nödvändigt att civilt krigsplacerad personal speciellt personal i nyckelbefattningar -i fredstid utbildas för sina uppgifter i krigsorganisationen. Det är också angeläget att den militärt krigsplacerade personalen kan kallas till övningar tillsammans med Värnpliktig personal (t. ex. fältsjukhusen). Den militärt krigsplacerade hälso- och sjukvårdspersonalen till uppgår omkring 10 500 personer, därav 4 500 läkare. I första hand krigsplaceras värnpliktiga inom försvarsmaktens sjukvårdsorganisation, men viss civil personal behövs för att klara bemanningen. De största yrkesgrupperna icke värnpliktiga är sjuksköterskor och undersköterskor, men även vissa tandsköterskor, tandtekniker, receptarier, apotekstekniker, sjukgymnaster och laboratoriebiträden ska tjänstgöra vid fältsjukhus och brigadförbandsplatser, samt vid vissa lokalförsvarsförband eller inom sjuktransporttjänsten. Som tidigare påpekats utbildar försvarsmakten fler läkare än som behövs för krigsorganisationen. Detta är inte rationellt. Vi anser att möjligheter bör skapas att anpassa läkarnas värnpliktsutbildning till krigsorganisationens faktiska behov. De läkare som inte behövs i försvarsmaktens krigsorganisation bör genomgå vanlig värnpliktsutbildning och sedan utbildas för och krigsplaceras inom den civila hälso- och sjukvården. Den militärt krigsplacerade icke värnpliktiga sjukvårdspersonalen skulle behöva kallas till utbildning under två till tre veckor vart fjärde år. För att dessa utbildningsbehov ska inrymmas behövs utbildningsplikt under högst 60 dagar (dvs. samma utrymme som f. n. gäller för läkare). Även den personal som ska tjänstgöra inom den civila hälso- och sjukvården i krig - t. ex. vid operationsannex eller inom primärvården - bör kunna kallas till utbildning/övning i fredstid.

Fem alternativa lösningar har övervägts:

1. Utbildningsplikt för all hälso- och sjukvårdspersonal inskriven i lagen om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal. 2. Utbildningsplikt för all hâlso- och sjukvårdspersonal inskriven i Civilförsvarslagen - ev. en generell folkskyddslag“. 3. Utbildningsplikt för läkare samt för övrig hälso- och sjukvårdspersonal krigsplacerad inom försvarsmakten eller civilförsvaret, inskriven i lagen om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m. Den civilt krigsplacerade personalen omfattas av sjukvårdshuvudmännens ansvar för hälso- och sjukvård i fred och krig; i detta ingår ett ansvar för personalens utbildning. 4 Ingen utbildningsplikt för den enskilde - utan i stället skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att ansvara för nödvändig utbildning. Detta alternativ kan för militärt krigsplacerad icke Värnpliktig personal kompletteras med kontrakt om tjänstgöring inom försvarsmaktens hälsooch sjukvård, dvs. deltagande i utbildning (och övningar) i fredstid samt

la,,

158 och

Överväganden förslag

tjänstgöring under beredskap och krig. 5. Bemyndigande för regeringen att- i samband med ett krisläge och utan att landet befinner sig i krig eller utomordentlig krigsfara - besluta att en lag om utbildningsplikt för hälso- och sjukvårdspersonal ska träda i tillämpning. En sådan lag skulle ge möjligheter att sätta in utbildning utan att hela krigsorganisationen mobiliseras och utan att någon beredskapsgrad fastställs. Vi har av olika skäl beslutat att inte förorda alternativen 2-5: Alternativ - 2 - utbildningsplikt för all hälso- och sjukvårdspersonal inskriven i civilförsvarslagen, eller i en ny lag om folkskydd - är mycket tilltalande. Det skulle vara praktiskt och konsekvent att i en lag samla alla bestämmelser om tjänste- och utbildningsplikt för främst humanitära insatser i krig. Detta alternativ kan dock inte närmare utvecklas inom ramen för vårt uppdrag. Alternativ 3 - utbildningsplikt för läkare samt för militärt krigsplacerad hälso- och sjukvårdspersonal- avvisas, eftersom det skulle innebära fortsatt särbehandling av läkare och dessutom nya särbestämmelser för en mindre grupp övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Alternativ 4 - för den enskilde - utan i stället ingen utbildningsplikt skyldighet för s jukvårdshuvudmännen att ansvara för nödvändig utbildning. Detta alternativ måste kompletteras med ett speciellt system för rekrytering till försvarsmaktens hälso- och sjukvård. Det skulle med en sådan ordning kunna bli naturligt att integrera fortbildning för medicinsk katastrofberedskap i fred och hälso- och sjukvård i krig och på så sätt åstadkomma en rationell och effektiv utbildning och samordning av beredskapen för fredstida katastrofer och krig.

För att detta alternativ ska fungera väl krävs att sjukvårdshuvudmännen vill och kan ta ansvar för personalens utbildning för uppgifter inom den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation, och att de får statsbidrag, som täcker utbildningskostnaderna den enskilde deltar i utbildning för sin krigsbefattning även om han inte har lagstadgad skyldighet därtill (skyldighet kan skrivas in i befattningsbeskrivningar) « att icke yrkesverksam hälso- och sjukvårdspersonal vid behov kan rekryteras till reaktiveringsutbildning (för att detta ska vara möjligt är det viktigt att de får ersättning för förlorad inkomst, säkert anställningsskydd etc.) - de som tecknar kontrakt för tjänstgöring inom försvarsmaktens hälso- och sjukvård får ekonomisk kompensation samt att sjukvårdshuvudmännen respekterar kontrakten.

Vi förordar inte detta alternativ bl. a. därför att det skulle bli svårt att rekrytera hälso- och sjukvårdspersonal till försvarsmakten utan stöd av en pliktlag. Ett system med kontrakt för tjänstgöring inom försvarsmakten skulle kunna leda till konkurrens om viss personal mellan försvarsmakten och den civila hälso- och sjukvården. Detta skulle t. ex. kunna gälla om en läkare som tecknat kontrakt och fått utbildning för uppgifter inom försvarsmakten senare blir chefläkare eller klinikchef inom den civila hälsooch sjukvården.

i

Överväganden och förslag 159

Det avgörande skälet till att detta alternativ avvisas är vår bedömning, att det behövs en lagstadgad utbildningsplikt för att möjliggöra en effektiv utbildning av hälso- och sjukvårdspersonalen för dess uppgifter inom såväl den militära som den civila hälso- och sjukvården i krig. Alternativ 5 - bemyndigande för regeringen att besluta att en lag om utbildningsplikt för hälso- och sjukvårdspersonal ska träda i tillämpning (fullmaktslag) - avvisas av bl. a. följande skäl: beslut om utnyttjande av en fullmaktslag väcker uppmärksamhet såväl inom som utom landet (psykologiska skäl) i ett ”skymningsläge” är det troligen inte svårt att motivera hälso- och sjukvårdspersonal att delta i utbildning stor risk att ”skymningslägef” blir så kortvarigt att inga utbildningsåtgärder hinner sättas in.

6.4.3 Förslag

Efter omfattande diskussioner inom kommittén, kontakter med berörda myndigheter och med civilmilitärutredningen har vi beslutat förorda alternativ 1 -lagstadgad utbildningsplikt för all hälso- och sjukvårdspersonal. Detta alternativ innebär att den enskilde är skyldig delta, vilket säkerställer rekryteringen till utbildningen. Det är dessutom relativt lätt att administrera. För att detta alternativ ska fungera utan alltför omfattande byråkrati, måste det i vissa avseenden ges en annan utformning än det system som f. n. gäller för läkare. De problem, som måste lösas gäller registrering av genomgången utbildning, eventuell maximering av det antal utbildningsdagar som den enskilde kan tas i anspråk för samt finansiering av utbildningen. Dessa frågor hör ihop och måste diskuteras i ett sammanhang. Det är dock nödvändigt att i denna framställning behandla dem var för sig. Den centrala registrering av fortbildning för hälso- och sjukvård i krig, som SoS f. n. ombesörjer, är betungande redan med den relativt måttliga population läkare (drygt 15 000). Om all hälso- och sjukvårdspersonal (omkring 400 000) skulle registreras skulle systemet bli svårhanterligt. Vi anser dock att utbildning av betydelse för en persons krigsplacering på något sätt måste registreras.

Vi föreslår att försvarsmakten för register över utbildning för personal som är krigsplacerad inom försvarsmakten (som tidigare) att sjukvårdshuvudmännen registrerar den utbildning som den inom resp. huvudmans verksamhetsområde krigsplacerade personalen får för sina krigsuppgifter inom den civila hälso- och sjukvården att sjukvårdhuvudmännen för register över den utbildning, som inom området bosatta och krigsplacerade privatpraktiker och icke yrkesverksam-

ma får för sina krigsuppgifter inom den civila hälso- och sjukvården. (SoS och

andra kursgivare rapporterar till huvudmännen), samt att den centrala registrering av fortbildning för hälso- och sjukvård i krig som SoS hittills handlagt ska upphöra. SoS kan infordra uppgifter om genomförd utbildning för att få underlag för

i

Överväganden

och förslag .

riksomfattande statistik. Sjukvårdshuvudmännen kan även åläggas skyldighet att till SoS rapportera om genomförd fortbildning. Det torde vara av intresse för sjukvårdshuvudmännen att fortlöpande kunna följa den krigsplacerade personalens utbildning för sina krigsuppgifter. Kostnader för fredstida beredskapsåtgärder för hälso- och sjukvård i krig bärs av staten. Därav följer att även utbildning i fredstid för hälso- och

sjukvård i krig ska finansieras av staten.

SoS utbetalar f. n. viss maximerad ersättning för lön under utbildningstiden till de läkare som utbildar sig för sin krigsbefattning. Om motsvarande system skulle tillämpas för all hälso- och sjukvårdspersonal skulle systemet bli otympligt. Andra tänkbara former för ersättning till den enskilde kursdeltagaren eller hans arbetsgivare är: D dagpenning via försäkringskassa U schabloniserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen, som i sin tur svarar för den enskildes lön m. m. under kurstiden.

Kostnaderna för utbildningen är av olika slag: löner för deltagare - resor och traktamenten för deltagare - direkta kurskostnader resor och traktamenten för (dvs. arvoden, medverkande, kostnader för lokaler, apparatur och utbildningsmateriel m. m.) - administration resor och traktamenten för utbildare, kostnader (löner, för registrering m. m.)

Ifråga om ersättning för deltagarnas löner kan olika ersättningsnormer tänkas: V E! utbildningen betraktas som tjänsteuppdrag och den enskilde får sin vanliga lön av sjukvårdshuvudmannen. Sjukvårdshuvudmannen ersätts genom schabloniserade statsbidrag. (Privatpraktiker och icke yrkesverksamma kan ersättas med dagpenning från försäkringskassan) EJ den enskilde är tjänstledig från sitt arbete och får dagpenning från försäkringskassan.

För att dagpenning-alternativet ska kunna tillämpas för utbildning av anställda krävs en entydig definition av vad som är utbildning för hälso- och sjukvård i krig. Olika utgångspunkter för en sådan definition kan tänkas: a) innehåll Det är knappast möjligt att avgränsa fortbildning för hälso- och sjukvård i krig från fortbildning för medicinsk katastrofberedskap i fred eller från hälsooch sjukvård under försörjningskriser. b) genomförandenivå: central, regional, lokal Eftersom de flesta fortbildningsinsatser principiellt kan genomföras på olika nivåer är denna avgränsningsprincip knappast användbar. c) kursgivare

Överväganden och förslag 161

Inte heller denna avgränsningsprincip är godtagbar, eftersom kurser med samma innehåll i princip kan ges av SoS, sjukvårdshuvudmannen eller annan kursgivare. Fortbildning av betydelse för tjänsten sker inom landstingssektorn normalt på arbetstid och ersätts med full lön. Om fortbildning för hälso- och sjukvård i krig ska ske med sämre ersättning kan man riskera försämrad motivation hos deltagarna. Dessutom försvåras en önskvärd integration av denna fortbildning och t. ex. fortbildning för medicinsk katastrofberedskap i fred. Praktiska, pedagogiska och psykologiska skäl talar för att den enskilde bör få full lön när han deltar i utbildning för sin uppgift inom den civila hälso- och sjukvården i krig. För den som med stöd av värnpliktslagen utbildas för uppgifter inom försvarsmaktens sjukvårdsorganisation gäller speciella ersättningsnormer. Icke värnpliktiga som fortbildas för uppgifter inom försvarsmaktens sjukvårdsorganisation bör få dagpenning från försäkringskassan. Att den enskilde ska få full ersättning för resor och avtalsenligt

traktamente (eller fritt vivre) är självklart. Den enklaste lösningen synes vara

att den som svarar för lönen också ersätter kostnader för- resor och uppehälle. Vi föreslår att: E! Den som är anställd inom den civila hälso- och sjukvården och deltar i utbildning för sin befattning inom den civila hälso- och sjukvårdens krigsorganisation ska uppbära oavkortad lön samt rese- och traktamentsersättning som vid tjänsteuppdrag. Ersättningen utbetalas av sjukvårdshuvudmannen/arbetsgivaren. D Den som är privatpraktiker eller icke yrkesverksam inom den offentliga hälso- och sjukvården ska uppbära dagpenning från försäkringskassa under de dagar han deltar i utbildning för sin krigsbefattning.

Det föreslagna ersättningssystemet överensstämmer med det som tillämpas inom bl. a. försvarsmakten och brandväsendet. Direkta kurskostnader bör bestridas av kursarrangörenl-arrangörerna. Kostnader för anställda utbildningsfunktionärer bör bäras av den myndighet (motsvarande) som anställt dem. Vi föreslår att statens ersättning till sjukvårdshuvudmännen ska utgå i form av schabloniserade bidrag, som i princip inrymmer samtliga kostnader som är förenade med fortbildning för hälso- och sjukvård i krig. Staten bör genom SoS - utöva tillsyn över sjukvårdshuvudmännens. insatser på detta område.

Maximering av antal fortbildningsdagar: ., Vi föreslår att den som enligt lagen om för hälso- och

tjänsteplikt

sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m., 4 §, omfattas av tjänsteplikt under beredskap och krig ska vara skyldig att i fredstid delta i utbildning

eller övning anordnad av annan än den egna arbetsgivaren under högst 60

dagar.

162 och

Överväganden förslag

6.4.4 Specialmotivering till författningsförslag

Förslag till lag om ändring i lagen (1981:292) om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m. m. F. n. föreligger skyldighet att delta i utbildning och övning för krigsuppgifterna endast för läkare. Skyldigheten omfattar högst 60 dagar. Vårt förslag innebär att skyldigheten att delta i sådan utbildning och övning vidgas till att omfatta all hälso- och sjukvårdspersonal som omfattas av tjänsteplikt i krig. Det största antalet dagar som ska kunna uttas har bibehållits vid 60 dagar och ska vara lika för alla. SoS kan mera i detalj föreskriva vilka grupper och i vilken utsträckning personalen ska vara skyldig och övning. Avgörande för styrelsens bedömning är att delta i utbildning de tillkommande krav som krigsbefattningen medför samt naturligtvis tillgången till utbildnings- och övningsresurser. Även i fortsättningen är den enskilde befriad från dessa skyldigheter om hans kroppskrafter och hälsotillstånd inte medger att han deltar. Att behålla nuvarande särskilda begränsning till 70 års ålder har ansetts onödigt med hänsyn till att då ändå upphör. Under normala fredsförhållanden torde den tjänsteplikten aktuella utbildnings- och övningsplikten komma att utnyttjas i relativt begränsad omfattning. 10§ i förordningen (1981:642) om tjänsteplikt för hälso- och Enligt sjukvårdspersonal m. m. ansvarar SoS för den utbildning som avses i 6§ för hälso- och sjukvårdspersonal m. fl. Utbildningen avser tjänstepliktslagen som nyss sagts endast läkare. Sjukvårdshuvudmännen ansvarar för hälso- och sjukvården även i krig. omfattar för Ansvaret naturligen bl. a. att ge befattningsinriktad utbildning i krig. SoS bör emellertid även i fortsättningen kunna bedriva .tjänstgöring SoS kommer också att ha ett ansvar för innehållet i sådan utbildning. utbildningen. Mot denna bakgrund har vi inte funnit skäl föreslå någon ändring i förordningen.

6.5 Kostnader och finansiering

Enligt direktiv utfärdade den 13 mars 1980 (Dir 1980:20) ska alla kommittéer

arbeta utifrån förutsättningen att alla förslag som läggs fram ska kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser inom det område som förslagen avser. Den 25 juni 1981 gav regeringen generella direktiv till berörda kommittéer angående begränsning av statlig normgivning till kommuner och landstings-

kommuner (Dir 1981:42). Enligt dessa direktiv ska utredningsarbetet

inriktas på åtgärder som leder till ökad kommunal självstyrelse och den kommunala verksamheten. Olika möjligheter till kostnadsbesparingari besparingar, förenklingar och samordning bör övervägas. - De förslag vi presenterat i detta kapitel innebär - enligt vår uppfattning inte sådana förändringar som står i strid med direktiven. Vi föreslår att utbildningen i katastrofmedicin inom den reguljära utbildningen förstärks. Detta medför inga ökade kostnader för kommuner eller landsting. De medför däremot att fortbildningen i framtiden kan bygga

Överväganden och förslag 163

på en stabilare bas. Detta bör leda till en väsentligt förbättrad kunskapsnivå hos den medicinska personalen inom ramen för oförändrade ekonomiska resurser. Även för andra personalgrupper kan betydande förbättringar av kunskaper, färdigheter och beredskap inför katastrof- och krigssituationer åstadkommas genom att utbildningsinsatserna samordnas enligt våra förslag. Decentralisering av fortbildningsverksamheten leder till att avsevärt fler individer kan fortbildas utan att de totala kostnaderna ökar. Rese- och traktamentskostnader för deltagare sjunker kraftigt om verksamheten decentraliseras. Sjukvårdshuvudmännen har redan tidigare ansvar för den medicinska katastrofberedskapen i fred och den fortbildning som behövs för denna. Våra undersökningar tyder på att huvudmännens satsning på sådan fortbildning varierar kraftigt. Vår förhoppning är, att medvetenheten om behovet av sådan fortbildning ska öka bl. a. genom vårt artbete och utan någon ny normgivning till sjukvårdshuvudmännen. Vi föreslår att fortbildning i fredstid för hälso- och sjukvård i krig ska finansieras av staten. För att undvika omfattande byråkrati bör statens ersättning till sjukvårdshuvudmännen ges formen av schabloniserade bidrag, som i princip inrymmer samtliga kostnader för fortbildningen. Vi har beräknat behovet av fortbildning inom ett normallandsting (se avsnitt 6.3.2) och funnit att 250-300 fortbildningsdagar per år är en rimlig ambitionsnivå. För hela riket behövs enligt våra beräkningar 8 000-10 000 fortbildningsdagar per år. Enligt våra beräkningar skulle en sådan fortbildningsvolym kunna finansieras genom ett statsbidrag om ca 10 miljoner kronor per år. Inom det område som förslagen avser” finns för närvarande i första hand de anslag som disponeras för SoS fortbildningsverksamhet. Budgetåret 1981/82 uppgick detta anslag till 2,7 miljoner kronor. Även om den centrala fortbildningen minskas i enlighet med våra förslag kvarstår behov av medel för viss central fortbildning och för utvecklingsarbete av olika slag. Enligt vår bedömning behövs för SoS uppgifter inom detta område även fortsättningsvis 1,5-2 miljoner kronor per år. Under de senaste åren har avsevärda belopp investerats i utrustning, läkemedel m. m. för hälso- och sjukvården i krig. Denna satsning planeras fortsätta under överskådlig tid. För att få önskvärd effekt måste den - enligt vår bestämda uppfattning - kombineras med adekvat utbildning av den personal som ska planera och genomföra hälso- och sjukvården i krig. Den fortbildning som vi föreslår kan inte finansieras inom ramen för oförändrat anslag till fortbildning för hälso- och sjukvård i krig. Vi anser att fortbildningen har grundläggande betydelse för möjligheterna att bedriva en effektiv vård under krigsförhållanden. Vi föreslår därför att behovet av fortbildningsinsatser beaktas vid fördelningen av totalförsvarsresurserna. Vi föreslår att ett schabloniserat statsbidrag utgår till sjukvårdshuvudmännen. Bidraget bör utbetalas av SoS, som också åläggs tillsynsansvar för fortbildningen. Bidraget föreslås utgå med 25 000 kronor per fullt tusental årsarbetarel lDetta begrepp används inom hälso- och sjukvården. En huvudman med 10000 årsarbetare kan bl_ a_ i LES årliga peso_ finansiera minst 250 utbildningsdagar per år inom ramen för sitt statsbidrag. nalredovisning.

i 164 och

Överväganden förslag

Ju mer fortbildning som anordnas lokalt, desto fler utbildningsdagar täcks av bidraget. Våra förslag innebär förändrade uppgifter för SoS: övergripande planering, tillsyn, samordning, samråd och erfarenhetsutbyte med de myndigheter (motsvarande) som ansvarar för genomförande av utbildningen. Dessutom ska SoS - enligt vårt förslag - även fortsättningsvis bedriva viss central fortbildning (för förtroendevalda, vissa specialister, handledare m. fl.) samt produktion av läromedel. För sjukvårdshuvudmännen medför våra förslag ökade insatser för fortbildning för hälso- och sjukvård i krig. Vi bedömer dock att såväl SoS som sjukvårdshuvudmännen ska kunna genomföra sina uppgifter utan att de fasta personella resurserna förstärks.

6.6 Genomförande

Utbildningen i katastrofmedicin inom den reguljära vårdutbildningen bör på relativt kort sikt kunna förbättras i enlighet med våra förslag. I många fall kan förbättringar ske utan att kursplaner eller utbildningsplaner förändras. De åtgärder som i första hand behövs för att åstadkomma de förändringar vi föreslår är E1 fortbildning av de vårdlärare som undervisar i ämnet katastrofmedicin och i ämnen där katastrofmedicinska aspekter bör beaktas D rekommendationer rörande den katastrofmedicinska utbildningens innehåll och omfattning på olika studievägar samt EI produktion av läromedel som är anpassade till dessa rekommendationer.

Även för fortbildningen i katastrofberedskap behövs motsvarande åtgärder: fortbildning av handledare rekommandationer om fortbildningens inriktning och innehåll produktion av läromedel

EIUEIDE!

samordning av olika myndigheters (motsvarande) insatser samt samverkan mellan fortbildning och reguljär vårdutbildning.

Beslut om genomförande av våra förslag bör kunna fattas av riksdagen under våren 1983. Statsbidrag enligt den föreslagna modellen bör utgå fr. o. m. budgetåret 1983/84.

6.7 som utreds av andra

Frågor

Vissa frågor av betydelse för den verksamhet vi berört utreds för närvarande i annan ordning: EI Utredningen om kategoritillhörighet, rekrytering och utbildning för viss civilmilitär personal m. m. - civilmilitärutredningen (CMU) - ska enligt

sina direktiv (Dir 1978:49) bl. a. överväga om det finns behov av att

behålla den civilmilitära ställningen för bl. a. medicinalpersonal som tjänstgör inom försvarsmakten. Underhandskontakter med utredningens sekretariat har bl. a. gett vid handen att CMU kommer att förorda

Överväganden och förslag 165

utbildningsplikt för hälso- och sjukvårdspersonal som är krigsplacerad inom försvarsmakten. Utredningens betänkande kan väntas under hösten 1982. D Räddningstjänstkommittén avgav i oktober 1981 sitt principbetänkande Samhällets räddningstjänst (SOU 1981:82). Kommittén arbetar vidare med bl. a. frågor om huvudmannaskap för olika former av särskild räddningstjänst och sjuktransportverksamhet. CI En särskild utredare har utsetts för att utreda frågan om SoS beredskapsuppgifter m. m. Riksdagens beslut med anledning av prop. (1979/80:6) om SoS uppgifter och organisation och prop. (1980/81:57) om hälso- och sjukvården i krig samt den av regeringen fastställda nya organisationen för SoS ska ligga till grund för arbetet. Enligt direktiven bör uppdraget slutredovisas i början av år 1983.

sou 1982:42 167

1 Direktiv

Bilaga

till 1976:05) om Tilläggsdirektiv utredningen (S sjukvården i krig

Dir 1979:100 Beslut vid regeringssammanträde 1979-08-23

Statsrådet Lindahl anför. Genom beslut den 30 december 1976 bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet Troedsson att tillkalla en kommitté för att utreda frågan om sjukvården i krig. Kommittén har antagit namnet utredningen om sjukvården i krig (USIK). Den 12 december 1978 har kommittén överlämnat betänkandet (SOU 1978:83) Sjukvården i krig. Frågor rörande utbildning av medicinalpersonal för uppgifter i krig har inte ingått i kommitténs uppdrag. Kommittén har mot denna bakgrund i skrivelse den 14 november 1978 hemställt om att kommitténs uppdrag utvidgas till att omfatta även dessa frågor. Kommittén har i betänkandet bl a framhållit att fredssjukvårdens personella och materiella resurser utgör grunden för hälso- och sjukvården i krig. Den kunskap och erfarenhet som hälso- och sjukvårdens personal förvärvat genom yrkesutbildning och genom ordinarie fredsverksamhet är därmed en mycket viktig tillgång för samhället vid katastrofer och i krig. Jag delar kommitténs uppfattning att en översyn bör göras av hur den fredstida yrkesutbildningen för personalen inom hälso- och sjukvården bäst skall komma totalförsvaret till godo. Till ledning för det vidare arbetet vill jag anföra följande. En utgångspunkt för utbildningen för totalförsvarets hälso- och sjukvård bör vara att den i så stor utsträckning som möjligt förankras i och bedrivs som en del av den reguljära utbildningen för fredssjukvården. Som ett alternativ till nuvarande förhållanden bör kommittén överväga om försvars- och katastrofmedicinska aspekter kan beaktas i samband med tillämpliga undervisningsmoment i den fredstida yrkesutbildningen i stället för att bedrivas i form av särskilda kurser. Flertalet anställda inom sjukvården får under sin yrkesutbildning inte någon särskild utbildning om de svårigheter som sjukvården utsätts för vid katastrof eller krig. Det bör ankomma på kommittén att pröva behovet av särskild utbildning för dessa grupper samt ange hur den i princip bör

168 Bilaga 1

organiseras. En utgångspunkt bör därvid vara, att utbildningen skall ha en naturlig anknytning till fredssjukvården och i så stor utsträckning som möjligt bedrivas regionalt och lokalt. Kommittén bör vidare ange hur sjukvårdshuvudmännens medverkan i utbildningen för totalförsvarets hälso- och sjukvård skall kunna öka. Kommittén skall samråda med 1978 års försvarskommitté (Fö 1978:02) samt hålla sig underrättad om det utredningsarbete som pågår i fråga om försvarsmaktens sjukvårdsutbildning. Kommitténs förslag bör redovisas i sådan tid att det- efter remissbehandling - kan ingå i underlaget inför 1982 års försvarsbeslut. Jag erinrar om regeringens tilläggsdirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående finansiering av förslag m m (Dir 1978:40). Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen utvidgar det uppdrag som tidigare har lämnats kommittén i enlighet med vad jag har anfört.

* sou 1982:42 \

2 Bilaga

Beräknad tillgång på vissa kategorier vårdpersonal åren 1980-2000”

Arbetsterapeuter

7 Källa: Vårdpersonalprogram, socialstyrelsen 1981. bKälla: SOU 1982:11 Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbetskraft. CKälla: SOU 1982:4, Tandvården under SO-talet.

3 Bilaga Högskolans organisation

Efter högskolereformen 1977-07-01 finns såväl statlig som kommunal högskoleutbildning. I många fall finns såväl statliga som kommunala högskoleenheter på samma ort. Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) är fr o m 1982-07-01 central myndighet för all högskoleutbildning. Den kommunala högskolan har tidigare stått under skolöverstyrelsens (SÖ) tillsyn. Regionstyrelserna svarar för viktiga samordningsuppgifter inom var och en av de sex högskoleregionerna. De ska bl a verka för allsidigt utbildningsutbud och svara för fördelning av medel till lokala utbildningslinjer och enstaka kurser. Omkring 2/3 av ledamöterna företräder allmänna intressen och 1/3 representerar anställda och studerande inom högskolan. För den kommunala utbildningen är kommunernas skolstyrelser och landstingens utbildningsnämnder styrelser. Högskolestyrelserna vid de statliga högskoleenheterna består till 2/3 av företrädare för anställda och studerande och 1/3 företrädare för allmänna intressen. Högskolereformen har gett de lokala styrelserna avsevärd frihet att besluta om enheternas inre organisation och fördelning av resurser. Också ifråga om utbildningens innehåll och uppläggning har den lokala beslutsrätten ökat väsentligt. De viktigaste organen för tillvaratagande av detta inflytande är linjenämnderna. En linjenämnd har planeringsansvar för en eller flera utbildningslinjer. Nämnden ska pedagogiskt och studieorganisatoriskt samordna de olika kurser som ingåri en utbildningslinje. I linjenämnderna representeras lärare, studerande och arbetslivet inom den sektor som linjen eller linjerna anknyter till med lika antal ledamöter. Inom den kommunala högskolan ingår vanligen också representant för skolstyrelse eller utbildningsnämnd i linjenämnderna. För planerings- och ledningsuppgifter ifråga om forskning och forskarutbildning svarar fakultets- eller sektionsnämnder. I dessa nämnder sitter representanter för forskande lärare, övriga anställda och studerande. Varje institution inom den statliga högskolan leds av en institutionsstyrelse, bestående av prefekten samt representanter för anställda och studerande vid institutionen.

Ärligt

4 Bilaga utbildningsbehov

av

Värnpliktig sjukvårdspersonal

Armén Marinen Flygvapnet

Tandläkare/Käkkirurg Veterinär 10 1 15 4 - Apotekare Kompanisjukskötare 160 40 24 S 2 - Kompanisjukskötare (blodutb) 15 - - Sjuktransportman (kompanisjukskötare) 10 3 - Hälsovårdsass (-insp)

Sjukvårdare/E 120 - - Sjukvårdare/GB Hälsovårdsbiträde/E 10 3 590 63 - Sjuktransportman/F Laboratoriebiträde/F 15 3 -

2 100 - -) (Sjukvârdsmanb

“ Avser beslutad organisation 1980-talet.

b Sjukvårdsman är inte sjukvårdspersonal i egentlig bemärkelse.

5 inom

Bilaga Utbildningsanstalter

försvarsmakten, som bedriver

sjukvårdsutbildning

Utbildnings- Utbildningens omfattning i stort Lärarpersonal anstalt

Armén Samtliga reg Första hjälpen för all personal. Instruktionssköterska, Utb av egna sjukvårdsmän befäl med särskild (tillikabefattning) Sjukvârdstjänst sjukvårdsutbildning inom ramen för ordinarie förbandsutbildning Trängreg Regionaliserad utbildning av Läkare, veterinär (del- (T1-T4) plutonsjukvårdare, sjukvårdare tid), 2-3 instruktionsskö- I2/Fo 52, och sjuktransportmän tcrskor, befäl med sär- P6/Fo 14, skild sjukvårdsutbildning I19/P 5

Trängreg Sjukvårdsbefäls- och Läkare, apotekare, (T1-T4) apotekarbefälsskola för läkare, instruktionssköterska/30 läkarassistenter (tandläkare) och elever, befäl med apotekare. Vid T4 dessutom utb särskild sjukvårdsutav fast anställt befäl som tjänstgör bildning som utbildare vid sjukvårdsenheter. (Flyttas till Medicinalfackskolan fr. o. m. 1983/84 Medicinal- Läkar-, apotekar- och Läkare, instruktionsfackskola veterinärfackskola för läkare, sköterskor och befäl med apotekare och veterinärer samt särskild sjukvårdsutfackkurs för läkarassistenter och bildning. Dessutom delkompanisjukskötare tidslärare och föreläsare

Marinen Kustflottan Första hjälpen för all personal. Läkare, instruktions- Samtliga KA- Sjukvârdstjänst inom ramen för sköterska och/eller befäl reg, Karls- ordinarie förbandsutbildning med särskild sjukvårdskrona örlogs- utbildning (i vissa fall skolor sjuksköterskeutbildn.) Berga Hälso- och sjukvårdsutbildning Befäl med särskild örlogsskolor för samtliga skolor vid Berga sjukvârdsutbildning (Stridssjuk- (sjuksköterskeutbildn.) vårdsskola)

176 5

Bilaga

Utbildnings- Utbildningens omfattning i stort Lärarpersonal anstalt

Marinens Utb för all fast anställd och vpl Läkare, instruktionssjukvårdsskola sjukvårdspersonal vid marinen. sköterskor, befäl med Delar av utb för läkare, särskild sjukvårdsutbildtandläkare och apotekare. ning (sjuksköterskeut- Kortare kurser för befäl bildn.)

Flygvapnet Samtliga Första hjälpen för all personal. Sjuksköterska, befäl flottiljer Sjukvårdstjänst inom ramen för med särskild ordinarie förbandsutbildning sjukvårdsutbildning Flygvapnets Centraliserad utbildning av Instruktionssköterska, sjukvårds- sjukvårdare och befäl med särskild skola F4 plutonsjukvårdare inom sjukvårdsutbildning flygvapnet. Ev fackkurs för komapanisjukvårdare

Läkare och läkarassistenter (tandläkare) som ska krigsplaceras vid grundutbildas i huvudsak inom armén. Miljöutbildning om två flygvapnet veckor genomförs centraliserat vid F14 följt av två veckors förbandstjänstgöring vid flygflottilj (motsv)

6 Bilaga

Referenser till avsnitten 5.3 och 5.4

1. Clemedson, Carl-Johan, Nelson, Arne: Atomvapenskador Almqvist & Wiksell, Stockholm 1956

von Greyerz Walo: Översiktlig medicinsk analys av personskador vid

anfall med expolosiva stridsmedel. PM 1954-03-24, Civilförsvarsstyrelsen 1954 . Lanz, Rolf, Rosetti, Mario: Katastrophenmedizin. Ferd. Enke, Stuttgart 1980 Lennqvist, Sten (ed): Katastrofmedicin, Liber, Stockholm 1982 Lindström, Åke: Civila förluster under krig. PM 1981-10-05, Civilförsvarsstyrelsen 1981 Messerschmidt, O: Medical Procedures in a nuclear disaster. Verlag Karl Thimig, München 1979 Norberg, Karl-Axel, Zetterström, Björn: Krav på svensk krigssjukvård. Läkartidn. 74:3741-3744, 1977 Walinder, Gunnar: Radiologisk katastrofmedicin. Försvarets forskningsanstalt 1981 Schildt, Evert: Nuclear explosions casualties. Almqvist & Wiksell, Stockholm 1965 ›-A .O A-, B- och C- skyddsåtgärder med hänsyn till förbands uppgifter och kostnader. FOA Rapport AH 40015-C 1 (A 3, B 1) Försvarets forskningsanstalt 1980 Atomstridsmedel, kärnladdningar. FOA orienterar om . . . nr 4, 1965 BC-stridsmedel. FOA orienterar om . . . nr 2, 1964

›-d›-»-a›-A›d›-a

C-stridsmedel. FOA orienterar om . . . nr 13, 1981

P*.°P$^*!°!“

Grundsyn ABC. Civilförsvarsstyrelsen 1981 Hälso- och sjukvård i totalförsvaret. Socialstyrelsen 1980 SIPRI: Nuclear Radiation in Warfare. Taylor & Francis Ltd, London 1981 Sjukvårdeni krig. SOU 1978:83

›-d›-d›-a §°9°.\

Sjukvårdens skydd i krig (SSIK). Cfs publ 1.07 80 FK ÖB Grundsyn ABC-skydd och andra hänsynstaganden till A-, B- och Cstridsmedel. OPL 2 H 705, 1979-09-24 N .O Totalförsvaret 1982/1987. slutbetänkande från 1978 års försvarskommitté. Ds Fö 1981:14

sou 1982:42 179

7 Försöksstudie

Bilaga

I:

Omhändertagande på skadeplats*

Fredskatastrof/olycka

Definition

Begreppet medicinsk katastrof har av dåvarande medicinalstyrelsen i råd och anvisningar 1966 definierats som en akut inträffad situation där hälsooch sjukvårdsresurserna är otillräckliga för att förhindra eller begränsa uppkomna följder med hänsyn till liv och hälsa eller där tillgängliga resurser inte tillräckligt snabbt och effektivt kan utnyttjas”. Målsättningen vid sjukvårdshuvudmannens katastrofplanering skall vara att en inträffad masskadesituation ej leder till en medicinsk katastrof”.

Ledning

Enligt Brandlagen 1.7.1974 föreskrivs att allmän räddningstjänst åligger kommunens brandförsvar. Detta innebär bland annat att brandchefen är räddningsledare. Om läget så påkallar kan länsstyrelsen överta ansvaret för en räddningsaktion. Detta sker om en katastrof är av sådan omfattning att regional ledning krävs. Polisens huvuduppgifter är trafikreglering, bevakning, information, identifiering m m. Vid större katastrofer kan militära resurser ställas till förfogande huvudsakligen för transport av skadade (bårbärarlag, terrängfordon, helikoptrar). Det sjukvårdsmässiga ansvaret åvilar landstinget. Inom flertalet landsting svarar en medicinsk katastrofkommitté för planläggning och samordning av sjukvårdsinsatserna vid en katastrof. Vidare svarar den för utbildningsprogram och katastrofövningar. Vid varje akutsjukhus finns en katastrofkommitté med ansvar för en katastrofplan, som ständigt hålls aktuell. Katastrofplanen anger agerandet inom sjukhuset då det belastas med ett stort antal skadade.

Akutsjukhus

Vissa akutsjukhus skall enligt landstingens/sjukhusens katastrofplaner lFör innehållet i denna kunna utsända skadeplatsgrupper för kvalificerat omhändertagande på bilaga ansvara, døcenten katastrofplats. Sådana grupper består oftast av 2 läkare (anestesiolog och Bo Brismar.

180 Bilaga 7

kirurg) samt 2-3 sjuksköterskor (med akut-, narkos- eller intensivvårdsutbildning). Det är i huvudsak denna personal från akutsjukhusen som erhåller kompletterande utbildning i katastrofmedicin och som tillsammans med räddningstjänstens personal (polis och brandkår) deltar i landstingens katastrofövningar.

Primärvård

Hittills har endast i undantagsfall primärvårdens befattningshavare (distriktsläkare och distriktssköterskor) varit engagerade i den medicinska katastrofberedskapen. Anledningen till detta är att katastrofberedskapen måste repliera på akutsjukhuset, som har ständig tillgång till personella resurser genom sin jourberedskap. Härtill kommer att primärvårdens befattningshavare har bristande utbildning (såväl grundutbildning till läkaroch sjuksköterskeexamen som vidareutbildning till allmänläkar- och distriktssköterskekompetens), bristande träning - akuta sjukdomsfall och olycksfall förs som regel direkt till akutsjukhus-, och även i viss mån bristfällig utrustning (ej avpassad för ingripande på olycksplats katastrofplats). Hälso- och sjukvården är dock f n föremål för en genomgripande omstrukturering. Därvid pågår en omfattande utbyggnad av primärvården som kan vara av stor betydelse i detta sammanhang. Detta kan medföra att krav ställs på ökad medverkan från primärvården vid akuta sjukdoms- och olycksfall - framförallt med insatser i form av kvalificerad första hjälp. Jouransvaret för det egna upptagningsområdet förstärks. Remisstvång för patienter till akutsjukhus kan bli aktuellt. Landstingens Övertagande av ambulansväsendet har på flera orter inneburit att ambulanser börjat baseras på sjukhus och vårdcentraler. En sådan utveckling kommer ytterligare att förstärka kravet på medverkan från primärvårdens anställda (läkare, distriktssköterskor) vid olycksfall och katatstrofsituationer. En ökad medverkan vid olycksfall och katastrofsituationer kräver att vårdcentralerna förstärks med lämplig akutvårdsutrustning. Denna bör liksom landstingens katastrofplanering vara enhetlig för riket i sin helhet. Lämpligen bör ett modulsystem framtagas med utbytbara akutvårdsenheter för akutmottagning, vårdcentraler, ambulanser, helikoptrar och katastrofförråd.

Ambulanser

Vid det primära omhändertagandet på olycksplats eller katastrofplats är ambulansmännens insatser av väsentlig betydelse. Under det senaste decenniet har ambulanssjukvården genomgått en snabb utveckling. Flera landsting har nu övertagit driften av ambulansverksamheten och sökt integrera denna med den övriga akutvården. Ambulansmännens utbildning har förbättrats. En rekrytering av ambulanspersonal från gymnasieskolans vårdlinje (undersköterskekompetens) blir allt vanligare. Ambulansernas utrustning och utrymme har samtidigt förbättrats. Denna utveckling har på ett avgörande sätt ökat landstingens möjligheter till snabba och mer effektiva

7 181

Bilaga

insatser vid katastrofsituationer. Ambulanserna kan här tjänstgöra som sjukvårdens förlängda arm.

Helikoptrar

Under de senaste åren har försöksverksamhet med ambulanshelikoptrar bedrivits inom flera landsting. Helikopterverksamheten har utförts i samarbete mellan i egenskap av sjukvårdsansvariga landstingen och polis eller militärmyndigheter som resursansvariga. Helikoptern har även kommit till användning i katastrofsammanhang - dels för snabb framtransport a_v kvalificerad och utrustning, personal men också för snabb avtransport av skadade till specialkliniker (ex brännskadeenheter). som Helikoptern sjuktransportmedel är föremål för räddningstjänstkommittens övervägande. Ett ökat utnyttjande av helikoptrar för akuttransport vid olycksfall och katastrofer kan dock förväntas i likhet med vad som skett i USA och flera

västeuropeiska länder (Frankrike och Västtyskland m fl). En sådan utveck-

ling skulle även kunna bidra till att akutsjukvården ytterligare centraliseras och specialiseras till ett mindre antal större välutrustade enheter. Ett ökat utnyttjande av helikoptrar för ambulansändamål kan vara av stor betydelse vid katastrofsituationer - såväl genom möjligheten att snabbt föra ut kvalificerad personal och utrustning som genom den ökade transportkapaciteten.

Larmcentraler

De förändringar som sjuktransportverksamheten genomgått med en differentiering av ambulanssjukvården till specialutrustade akut-ambulanser och standardutrustade sjuktransportambulanser samt utnyttjandet av ambulanshelikoptrar har ökat kravet på ledningsfunktionen inom larmcentralerna. Larmoperatörerna måste på ett snabbt och korrekt sätt kunna bedöma inkommande larm och prioritera dem i angelägenhetsgrad till rätt transportresurs. I samband med tillkomsten av länsalarmeringscentraler genom SOS-Alarmering AB har kravet förstärkts på medicinsk av utbildning larmoperatörer. Detta krav har även till viss del kunnat beaktas. Larmoperatörernas medicinska status har vidare varit föremål för socialstyrelsens utredning 1981, men har inte avgjorts i avvaktan på räddningstjänstkommittens betänkande. Länsalarmeringscentralerna har vid katastrofsituationer en nyckelroll genom sitt ansvar för samordning av samhällets samlade räddningstjänst (sjukvårdsinsatser, ambulans/helikoptertransport, brand/ räddningsstyrkor). De i fred verksamma ””sjukvårdsupplysningarna som organiserats i många landsting bör beaktas och bör kunna utnyttjas för medicinsk rådgivning även i katastrofsituationer. En förutsättning för detta är dock att sjukvårdsupplysningarnas verksamhet redan i fredstid integreras med larmcentralernas.

Allmänheten

En snabbt insatt första hjälp är av avgörande betydelse för skadades chans till överlevnad och tillfrisknande utan komplikationer efter olycksfall och

182 Bilaga 7

katastrofer. Endast genom adekvataiinsatser från närvarande vid olycksplatsen kan andningshinder och större yttre blödningar undanröjas i väntan på kvalificerad hjälp. Genom råd och anvisningar från medicinskt skolad personal på larmcentralerna kan sådan hjälp initieras. Förutsättningen är dock att allmänheten besitter vissa baskunskaper vad gäller första hjälp enligt ABC-principen (andning-blödning-chock-behandling).

Krigskatastrof

Definition

I en krigssituation kan vid exempelvis luftangrepp mot en ort samtidigt ett flertal - Antalet skadade uppkomma skadeplatser katastrofplatser. kommer också att vara väsentligt större än vid fredstida katastrofer. På grund av störningar i sambandsfunktionerna (bombade vägar och broar, skadat el-

och telefonnät) kommer härutöver transport- och sambandsmöjligheterna

att kunna vara reducerade. Vid krigsförhållanden kan därför väntetiderna på skadeplatserna bli så långa att många patienter vid avsaknad på kvalificerad första hjälp avlider till följd av akuta andningshinder, blödning eller chock. Stora krav kommer att ställas på en adekvat prioritering vid första omhändertagande och inför avtransport till definitiv behandling. Prioriteringsprinciperna kommer att variera från den ena skadeplatsen till den andra beroende på skadeorsak (explosion, ras, brand, gas etc), skadepanorama (antal skadade och skadornas karaktär) och skadeplatsens belägenhet (tillgång till kvalificerad personal för första omhändertagande, transportresurser och transportavstånd till akutsjukhus för definitiv behandling). Redan vid en fredstida katastrof (tågolycka, flygolycka) skiljer sig agerandet på skadeplatsen från det vid olyckshändelser av mindre omfattning. En god samverkan mellan sjukvårdspersonal och övrig räddningspersonal såsom polis, brandkår, ambulanspersonal är nödvändig för att de skadade så snabbt som möjligt skall kunna erhålla adekvat hjälp och för att undvika att redan skadade får sina skador förvärrade och att räddningspersonalen utsätts för skaderisker. Dessa samverkanskrav kommer att bli ännu mer uttalade i en krigssituation, tex explosioner samt rasrisker kan komma att innebära att angelägna medicinska hjälpinsatser måste vänta tills nödvändiga röjningsåtgärder gjorts. Vid en krigssituation tillkommer dessutom nya personalkategorier vid räddningsarbetet såsom civilförsvarsstyrkor och även viss militär personal med vilken samverkan måste ske. Skadepanoramat kommer att bestämmas av krigföringens karaktär. Vid konventionellt krig kommer civilbefolkningen att drabbas framförallt av skador på grund av bombexplosioner, bränder och ras. Samtidigt kommer antalet övriga olyckshändelser, såsom trafikolycksfall, att öka på grund av omfattande civila och militära transporter av personal och förnödenheter mellan olika landsdelar. Med utgångspunkt från krigserfarenheter från Israel och Vietnam kan ett skadepanorama framräknas visande den totala belastningen på akutsjukhusen i en krigssituation. Detta skadepanorama kan

sou 17982242 Bilaga 7 183

jämföras med skadepanoramat vid bombexplosionen på centralstationen i Bologna 1980 och tågolyckan vid Upplands-Väsby 1980. En sådan jämförelse visar att skadepanoramat vid flertalet fredskatastrofer (såsom tågolyckor) i flera avseenden skiljer sig från krigskatastrofens medan t ex bombexplosioner med ras och bränder uppvisar flera likheter. Många av de skadade kommer således i en krigssituation att drabbas av mycket omfattande skador med små chanser till överlevnad. En stor andel av patienterna drabbas dessutom av multipla skador med flera organsystem engagerade och antalet brännskadade patienter blir ofta stort. Utnyttjande av speciella vapentyper såsom höghastighetsvapen, FAE-bomber och stridsgaser ger upphov till skadebilder av för fredstida förhållanden okänd karaktär. (Enligt internationella konventioner skall dock den sistnämnda vapentypen inte komma till användning vid ett kommande krig). Nya skadebilder blir det också vid utnyttjande av atomvapen, biologisk eller kemisk krigföring. Detta ställer krav på specialkunskaper inom hela vårdkedjan inklusive vid det första omhändertagandet. De medicinska grundprinciperna vid det första omhändertagandet kommer dock att följa gängse fredstida principer med inriktning på andning-blödning-chock-behandling.

Den civila sjukvården

Det stora antalet skadade i en krigssituation kommer att hårt belasta akutsjukhusens krirugiska och anestesiologiska resurser. Det är därför orealistiskt att tänka sig att endast akutsjukhusen skall svara för att skadeplatsgrupper sänds ut till de olika katastrofplatserna. En arbetsgrupp från civilförsvarsstyrelsen, landstingsförbundet och socialstyrelsen har därför föreslagit (1980-08-28, publikation No 2.01-25) att primärvården skall kunna organisera sådana skadeplatsgrupper i krig. Dessa skall kunna biträda civilförsvaret i arbetet på skadeplatserna.

i

Civilförsvaret

I krig förstärks räddningstjänsten beträffande sjukvårdsinsatser av enheter från civilförsvaret och försvarsmakten. Civilförsvaret förfogar över sjukvårdsplutoner (sjukvårdsavdelningar och bussambulansplutoner), samaritgrupper i undsättningsplutoner och samaritgrupper i verkskydd. Till civilförsvaret uttas och inskrivs emellertid ingen medicinalpersonal. En viktig rekryteringskälla utgörs av värnpliktiga som utträder ur Värnpliktsåldern och som inom försvarsmakten fått sjukvårdsutbildning. Cheferna inom sjukvårdspluton erhåller i fredstid en sjukvårdsutbildning fördelad på två veckors fackkurs och två veckors befattningskurs medan samariterna ej får någon utbildning. Befälen i sjukvårdsorganisationen inkallas vart 4:e år till en tredagarsövning. Enligt civilförsvarsstyrelsens perspektivplan 1980- 09- 1.0 avses kvaliten på sjukvårdsorganisationen höjas genom dels utbildning av vapenfria tjänstepliktiga, dels krigsplacering av kvalificerad sjukvårdspersonal inom civilförsvarsorganisationen.

184 Bilaga 7

Försvaret

Försvarsmaktens sjukvårdstjänst har egen sjukvårdsutbildad personal.

Kompanisjukskötare (med

sjuksköterskekompetens), plutonsjukvärdare (med undersköterskekompetens) och sjukvårdsmän

skall svara för omhän-

dertagandet på skadeplatsen. Vid

bataljonsförbandsplatser finns dessutom

läkare som sorterar och prioriterar skadade inför transport till kirurgisk

behandling.

Då den militära sjukvårdspersonalen ingår i de stridande förbanden

kommer insatserna att gälla militär skadad personal (stridshuvudsakligen och Vid

olycksfallsskadade). ”blandat” skadeutfall och

(militärpersonal civila) kommer självfallet insatserna även

civilbefolkningen till del.

Sjuktransporter

Det stora antalet skadeplatser, mängden skadade, störda transportvägar och

långa transportavstånd medför krav på en effektiv transportorganisation med stor kapacitet och god ledning. Landstingens sjuktransportresurser

(ambulanser, sjukbilar och handikappfordon) kommer att förstärkas med

civilförsvarets ambulans- och

bussambulansgrupper. I vissa fall (huvudsak-

ligen för skadad kommer

militärpersonal) helikoptrar att utnyttjas för sjuktransport från skadeplats. Länsalarmeringscentralerna kommer

så länge de kan verka att leda de civila Detta akuttransporterna. förutsätter dock radioutrustade fordon medan icke radioutrustade fordon leds genom order

på fältet eller från sjukhusen.

Omhändertagande på skadeplats i krig

Grundförutsättning

Den fredstida

katastrofplanläggningen bygger på att personalens

agerande i en katastrofsituation så lite som möjligt skall skilja sig ifrån det invanda

handlandet inom rutinsjukvården. Personalen tjänstgör i ordinarie befatt-

ningar. Rutinerna (journalföring, diagnostik, behandling etc) följs i största

möjliga utsträckning. Planerna syftar till

huvudsakligen att genom en

samordning utnyttja resurser på bästa möjliga sätt- belastningen befintliga fördelas mellan och inom sjukhusen för undvikande av onödiga proppbildningar med väntetider

som följd. Genom omdispositioner (överflyttningar

eller utskrivning av patienter) kan även vissa resurser frigöras.

En motsvarande princip måste gälla i en krigssituation. Den fredstida

sjukvårdsorganisationen och katastrofplanläggningen

utgör här den naturliga grunden för verksamheten. På samma sätt som rutinverksamhet i fred

skall ställas om vid en fredskatastrof skall en omställning kunna göras från

fredskatastrof till krigskatastrof. Det är således väsentligt att befattningsha-

varna inom sjukvården så långt som möjligt kan verka inom sina ordinarie

befattningar efter invanda rutiner. Vissa omdispositioner måste dock nödvändigtvis ske.

Bilaga 7 \185

Omställningsproblem

1. Försvarsmakten tar vid mobilisering viss sjukvårdspersonal i anspråk för sin sjukvårdstjänst med besvärande vakanser för den civila sjukvården som följd. 2. Akutsjukhusen omdisponeras för att kunna omhänderta ett stort antal skadade och ett ökat antal epidemiologiska fall. Del av sjukvårdspersonalen kommer att få tas i anspråk för uppgifter de normalt ej utför. Den kirurgiska och anestesiologiska personalen kommer huvudsakligen att verka inom sjukhusen och skadeplatsgrupper kommer endast i undantagsfall att utgå från sjukhusen. Förändrade behandlingsprinciper kom-

mer att införas (primär/sekundär kirurgi, brännskadevård etc).

3. Primärvården (inklusive hemsjukvården) belastas med patienter som tidigare utskrivits från sjukhuset. Dessutom kommer primärvården att belastas med ett stort antal skadade och sjuka som under fredstid skulle ha omhändertagits på sjukhus. Vidare kommer personalen att få tjänstgöra i skadeplatsgrupper för insatser på katastrofplats. Det akuta omhändertagandet på skadeplats kommer att följa gängse fredstida principer. Beroende på belastningen kommer dock större krav att ställas på prioritering inför omhändertagande och avtransport. Krigsmiljön kommer att upplevas som främmande och vid krigföring med atomvapen, biologiska eller kemiska stridsmedel kommer helt nya skadepanorama med krav på speciellt handlande att gälla. Samverkan kommer att krävas med räddningsstyrkor från i första hand civilförsvaret men också från försvarsmakten. 4. Icke yrkesverksam medicinalpersonal kommer att tas i anspråk för uppgifter motsvarande dess utbildning och kompetens. Dock kommer den i stor utsträckning att sakna träning för sina uppgifter.

Åtgärder i fred

För att undvika omställningsproblem i en krigssituation kan redan i fred vissa åtgärder vidtas.

Landstingens/sjukhusens katastrofplaner

Landstingens katastrofplaner har framtagits regionalt inom respektive landsting. Något enhetligt system för agerandet vid katastrofsituationer föreligger därför ej. Skillnader råder såväl vad beträffar organisation, nomenklatur, utrustning som utbildning och övningsinnehåll. Om beredskapsplaner och krigskatastrofinsatser skall kunna bygga på fredssjukvårdens katastrofplanering måste denna bli mera enhetlig inom landet. Vidare bör erfarenhetsmaterial från insatser vid katastrofer inom och utom landet kontinuerligt insamlas och utvärderas och utvecklingen vad beträffar utrustning och utbildningsbehov följas.

Katastrofmedicinsk utbildning

Om man utgår från att den fredstida sjukvårdsorganisationen och katastrofplanlägghingen utgör grunden för krigskatastrofinsatserna måste den katastrofmedicinska utbildningen vara inriktad i första hand på agerandet i

186 Bilaga 7

fredstid. Det är ett välkänt faktum att utbildning för funktioner och situationer som inte upplevs som aktuella i det dagliga arbetet är av mycket litet värde. Omvänt kan en noggrant avpassad fredsutbildning till väl valda målgrupper ge stora bonuseffekter i en krigssituation. Det är mot samma bakgrund av stor betydelse att fredsbefattningarna inom sjukvården i största möjliga mån upprätthålls även i en krigssituation. Den katastrofmedicinska för läkare och sjuksköterskor grundutbildningen bör ses över och göras enhetlig för hela landet.

Primärvårdens ändrade roll

Katastrofplaneringen i fred bygger bland annat på att skadeplatsgrupper skall utsändas från akutsjukhus till katastrofplatser medan primärvården engageras mera sällan. Denna princip har ansetts naturlig mot bakgrund av att man inom sjukhusen har akutmedicinsk expertis och ständig jourberedmedan allmänläkarna skap som regel saknar kirurgisk-anestesiologisk utbildning och träning och är inordnade i ett joursystem som inte alltid möjliggör tillräckligt snabb insats. I en krigssituation måste emellertid de kvalificerade första hjälpinsatserna på skadeplats utföras av huvudsakligen skadeplatsgrupper från primärvården och jourverksamhet m m måse anpassas till dessa krav. Även om dessa gruppers akutmedicinska träning är mindre än vad gäller grupperna från akutsjukhusen kommer de genom sin närhet till skadeplatserna och genom sin lokalkännedom att kunna göra betydande insatser tillsammans med civilförsvarsstyrkorna. AT-läkare med placering vid vårdcentraler skulle i detta sammanhang vara en viktig resurs. De har nyligen i sin grundutbildning genomgått katastrofmedicinsk kurs och tjänstgöring i kirurgi, medicin och anestesiologi. Genom krigsplacering av AT-läkare inom primärvården kvarstår denna resurs i krigstid och därmed underlättas också möjligheten för primärvården att delta i skadeplatsgrupper. I gruppen bör vidare ingå sjuksköterska med akutmedicinsk utbildning/träning, som därför krigsplaceras vid vårdcentral. Denna resursförstärkning torde också vara nödvändig med tanke på det förändrade patientklientelet (fler traumatologiska fall i en krigssituation).

Civilförsvaret

Civilförsvarets och samaritgrupper sjukvårdsplutoner kan i viss utsträckning förstärkas med icke yrkesverksam hälso- och De sjukvårdspersonal. kvalificerade första hjälpinsatserna på skadeplats kommer dock att utföras av primärvårdens skadeplatsgrupper medan civilförsvarsenheterna ger första hjälp insatser av samaritkaraktär och kompletterar landstingens sjuktransmed ambulans portresurser och bussambulansgrupper. Civilförsvaret kan komma att få förfoga över inkallad icke yrkesverksam hälso- och sjukvårds- Denna kommer personal. huvudsakligen att utnyttjas för övervakningsuppgifter i väntan på och under transport till sjukhus.

Katastrofövningar

Ett ökat utnyttjande av primärvården i olycksfalls- och katastrofsituationer kräver att vid landstingens katastrofövningar samverkan mellan akutsjukhus

Bilaga 7 187

primärvård tränas. Likaså bör vid dessa övningar förutom LAC, brandkår och polis om möjligt även civilförsvaret delta med enheter. Det senare är viktigt då i en krigssituation civilförsvarspersonalen kommer att få verka i andra arbetsuppgifter än de normalt utför i fredstid. De lokala katastrofplanerna vid sjukhusen och de regionala vid landstingen bör vidare kompletteras med någon eller några sidor angående beredskapsplaner och de speciella förhållanden som råder vid en krigssituation.

Allmänheten

Möjlighet till överlevnad och minsta möjliga invaliditet vid olycksfall/ katastrof förutsätter en tidigt insatt adekvat första hjälp. Den hjälp anhöriga eller på skadeplatsen närvarande kan ge är av stor betydelse. Detta gäller såväl i fred som vid en krigssituation. Allmänheten måste därför besitta vissa grundläggande kunskaper. Genom utbildningsmoment i grundskolan, gymnasieskolan, vid körkortsutbildning och under värnplikten kan en god kunskapsnivå upprätthållas. Det är i detta sammanhang förvånande att televisionen inte i större utsträckning utnyttjas för hälso- och sjukvårdsupplysning. Genom återkommande programinslag skulle kunskapsnivån vad gäller första hjälp kunna upprätthållas med stor betydelse såväl i fred som krigssituationer. Likaså skulle befolkningen kunna stimuleras till ökad egenvård - en vårdform som redan i fred, men framförallt i en krigssituation kommer att bli nödvändig på grund av de ansträngda sjukvårdsresurserna. En annan informationskälla som märkligt nog inte heller utnyttjats är telefonkatalogen. I anslutning till telefonnummer till brandkår, polis och ambulans kunde efter telefonkatalogens pärmblad några sidor med råd och anvisningar för första hjälp sättas. Eventuellt kunde dessa kompletteras med katastrof någon sida beträffande krigssituationer.

Sammanfattning

Kunskapskrav

Omhändertagande på skadeplats i krig kräver att deltagande sjukvårdspersonal har kunskaper rörande:

A. Sjukvårdspersonalens uppgifter på en skadeplats. D sortering och prioritering av skadade (såväl vid första omhändertagande som inför avtransport till definitiv behandling). D första hjälp andning (fri luftväg, framstupa sidoläge) blödning (stillande av yttre blödning) chockbehandling E1 omhändertagande av skadade med skallskador ansiktsskador thoraxskador

188 Bilaga 7

bukskador ryggskador extremitetsskador brännskador D behandling av skadade i avvaktan på och under transport (behandlingsmöjligheter vid transport med olika typer av transportfordon såsom ambulans, helikopter, flyg etc).

B. Ledning och samverkan D organisatoriska förändringar av sjukvården i en krigssituation (förändrad vårdstruktur inom akutsjukvård och primärvård)

D ledningsfunktionen på skadeplats (räddningsledning respektive medi-

cinsk ledning) och samband med övriga sjukvårdsenheter (andra skadeplatsgrupper, sjuktransportenheter och sjukvårdsenheter såväl militära som civila) D samverkan på skadeplats med räddningspersonal från militära, civilmilitära, brand- och polisenheter

C. Krigsmiljön D Iskadeplatsernas förväntade antal och spridning vid olika typer av krigföring D skyddsaspekter (skydd av sjukvård i krig) D vapeneffekter (ex höghastighetsvapen, FAE-bomber, minering, stridsgaser, biologisk och kemisk krigföring, kärnvapen).

D. Krigsskadepanorama D skadepanorama vid olika typer av krigföring D speciella behandlingsmetoder vid biologisk, kemisk och kärnvapenkrigföring D alternativa behandlingsmetoder vid ex masskadesituation med resursbrist såväl vad beträffar personal, materiel, som sjuktransport.

Utbildningsbehov

Utbildningsbehovet av personal som skall agera vid omhändertagande på skadeplats kan kraftigt minskas om: 1. Katastrofplaneringen i krig bygger på fredskatastrofplaneringen. 2. samordnas Landstingens katastrofplanering och görs mera enhetlig över hela landet. Sjukvårdspersonalen stannar i största möjliga utsträckning i sina befattningar. Primärvården tar redan i fred en aktivare del vid första omhändertagandet på olycksplats. . AT-läkare och sjuksköterska med akut medicinsk utbildning krigsplaceras på primärvårdsenheter för att bl a ingå i skadeplatsgrupper.

En utveckling enligt punkt 1-5 kommer att medföra att kunskapskraven beträffande sjukvårdspersonalens uppgifter på en skadeplats (kunskapskrav, punktA) kan tillgodoses genom fredstida utbildning för fredstida tjänsteuppgifter. Genom kontinuerlig träning under fredstida förhållanden kan

Bilaga 7 189

personalens kunskapsnivå upprätthållas varför utbildningsvärdet blir stort. Utbildning i agerande på skadeplats bör i första hand ges till sjukvårdspersonal som kommer att ingå i skadeplatsgrupper dvs till: 1. AT-läkare genom undervisning vid medicinarutbildning (katastorfmedicinsk kurs) 2. Läkare under utbildning till specialistkompetens inom kirurgi, anestesi eller primärvård (NLV-kurs) 3. Sjuksköterska under vidareutbildning till kompetens inom operation, anestesi, intensivvård eller primärvård.

Undervisning för att täcka kunskapskrav enligtpunkt B, C och D bör under fredstid ges endast till personal med nyckelbefattningar i krigsorganisationen (sjukvårdshuvudmän och chefsläkare) då utbildningsvärdet annars blir mycket begränsat. Skulle all på skadeplatsen engagerad sjukvårdspersonal i fredstid skulle utbildningsvärdet ges nämnda utbildning bli lågt p g a 1. för stort antal deltagare minskar till möjligheterna hög kvalitet på undervisningen och möjlighet till repetetionsutbildning 2. hög personalomsättning inom sjukvården 3. utbildning för uppgifter som ej är aktuella i fredstid och därför ej kontinuerligt tränas har lågt bestående utbildningsvärde.

Kursinnehållet bör framtagas genom socialstyrelsens försorg. Socialstyrelsen bör också övervaka kursernas genomförande. I en bredskapssituation ges genom respektive nyckelpersoners försorg utbildning till berörd personal med utnyttjande av framtagna utbildningspaket/bildband, vilka då kan tjäna som till den påbyggnadsutbildning katastrofutbildning personalen redan erhållit i fredstid. Banden ansluter till de beredskapsplaner som finns bilagda till katastrofplanerna vid de olika vårdinrättningarna.

Utbildning av allmänheten

Resultatet av sjukvårdsinsatserna på en skadeplats i krigstid kommer liksom i fred att vara beroende av de första hjälpåtgärder eller anhöriga på skadeplatsen närvarande kan ge i väntan på att ambulans/sjukvårdspersonal anländer. Inom grundskolans/gymnasieskolans bör därför utbildningsplaner utrymme ges för undervisning (såväl teoretisk som praktisk) i första hjälp på skadeplats omfattande: 1. andning: fri luftväg, framstupa sidoläge, mun-mot-mun-metoden 2. blödning: stillande av yttre blödning genom kompression, högläge 3. chock: chockläge, värme 4. återupplivning: hjärtkompression.

8 Försöksstudie

Bilaga

II:

Ledning/samverkan primär-

under

vård-länssjukvård

krigsförhållandenl

Inledning

I olika krissituationer, såväl fredstida medicinska katastrofer som den - komma att svåraste av katastrofer kriget- kan hälso- och sjukvårdspersonal ställas inför delvis andra uppgifter och arbetsförhållanden än i normal, fredstida verksamhet. Detta gäller såväl medicinska uppgifter som uppgifter av lednings- och samverkanskaraktär. Många arbetsuppgifter blir volymmässigt större utan att fördenskull förändras till karaktär och innehåll. Då förändras inte heller kunskapskraven. Hur man klarar en sådan förändring av arbetsvolymen beror i hög grad på den enskildes förmåga att ”växa med uppgiften. Utbildningsinsatser kan bara delvis kompensera bristande sådan förmåga. Andra uppgifter förändras till sitt innehåll: blir svårare, nya moment tillkommer. invanda rutiner måste ändras eller helt frångås. I sådana fall är fredstida utbildning och kunskap inte alltid tillräcklig för att personalen skall kunna bemästra den nya situationen.

2 Studiens syfte

Föreliggande studie har haft två syften. Ett syfte har varit att studera hur lednings- och samverkansfunktionerna förändras vid övergång till krigsorganisation. Därvid skulle särskilt studeras om förändringarna var av sådan art, att personalens fredstida kunskap måste kompletteras för att tillgodose krigsorganisationens krav. Ett andra syfte har varit att bedöma lämpligheten av vald studiemetod och dess användbarhet i liknande sammanhang.

3 Studiens avgränsning

Studien har begränsats till att omfatta de lednings- och samverkansuppgifter, som finns inbyggda i samarbetet mellan primärvård och länssjukvård. Beskrivningen av skillnaderna mellan fredssjukvård och krigssjukvård (kap 9) har därför begränsats. Miljö, skadepanorama, medicinskt innehåll ipö, innehållet i denna m. fl. grundläggande skillnader har behandlats i andra sammanhang och det bilaga ansvarar sekreteare Lenmrt Camslmhar därför inte ansetts befogat att belysa dessa frågor i förstudie_n.

192 Bilaga 8

4 Studiens

genomförande

Studien har genomförts på följande sätt: a) Företrädare för personalgrupper med lednings- och samverkansansvar har tillställts underlag för läsning, vilket redovisas i underbilaga 1. b) Personalen har därefter kallats samman för att dels redovisa hur de bedömde sina möjligheter att utan kompletterande information och/eller utbildning fullgöra lednings- och samverkansuppgifteri krigsorganisationen, dels ge synpunkter på underlaget och vald studiemetod.

5 Definition av begreppet primärvård

Med primärvård avses i detta sammanhang den hälso- och sjukvård som bedrivs vid vårdcentraler, distriktsläkarmottagningar och distriktssköterskemottagningar. Dessutom ingår det vårdansvar, som åvilar distriktsläkare och distriktssköterskor för patienter på sjukhem, ålderdomshem och i hemsjukvården.

6 och samverkansansvar i fred

Lednings-

Ansvaret för ledning och samverkan är fördelat på olika befattningar. Av intresse för den här studien är följande.

6.1 Övergripande

Ledningen av sjukhus och annan verksamhet inom sjukvården, som är underställd direktionen, utövas av sjukhusdirektören. Om sjukhusdirektören inte är läkare, skall en läkare vid sjukhuset såsom chefsläkare biträda sjukhusdirektören i medicinska angelägenheter. Chefsläkaren är den medicinska experten i sjukhusledningen.

6.2 Inom den slutna vården

Klinikchef åligger bl. a. att leda, planera och samordna verksamheten inom en klinik samt att svara för att klinikens vårdplatser, personal och utrustning utnyttjas effektivt. I den första uppgiften finns det medicinska ledningsansvaret inbyggt. Sjukvårdsföreståndaren är direkt underställd sjukhusdirektören och skall under denne samordna, planera och utveckla omvårdnadsarbetet. Sjukvårdsföreståndaren är således vårdadministrativt ansvarig. Klinikföreståndaren är direkt underställd sjukvårdsföreståndaren och har alltså ett vårdadministrativt ansvar. Som en följd härav har klinikföreståndaren ett personalansvar som bl. a. innebär att bevilja olika former av ledighet, skaffa ersättare, bedöma personalens kompetens m. m. Inte minst den sistnämnda uppgiften blir viktig under krigsorganiseringskedet, då man

måste flytta om personal och också får in icke yrkesverksam personal, vars

kompetens man inte alltid känner till.

8 193

Bilaga

6.3 Inom den öppna vården

Distriktsöverläkare åligger bl. a. att leda, planera och samordna distriktsläkarnas verksamhet samt att verka för samordning av distriktsläkarnas och sjukhusens verksamhet. Primärvårdsföreståndaren har inom sitt område i princip samma uppgifter som sjukvårdsföreståndaren inom den slutna vården. Primärvårdsföreståndaren skall dessutom medverka till att kontinuiteten i den sjukes vård och behandling bibehålls vid övergången till annan vårdform (med bl. a. meddelanderutiner). Denna uppgift har stor betydelse under krigsförhållanden, då fler och mer vårdkrävande patienter förs över till primärvården.

7 Samverkan i fred

primärvård-länssjukvård

Samverkan mellan primärvård och länssjukvård av betydelse under krissituationer förekommer i bl. a. följande hänseenden: medicinsk service konsultläkarinsatser specialistläkarinsatser vid intagning av patienter vid överföring av patienter från akutsjukhus till primärvård

DDDDDDDDDD

vårdprogram vårdplanering fördelning av personal jourtjänst Sjuktransporter

Det övergripande målet för samverkan är att patienterna tas om hand på rätt vårdnivå vid rätt tidpunkt. Detta är särskilt viktigt under krigsförhållanden, då patienterna inte bör belasta en kvalitativt högre vårdnivå än nödvändigt.

8 Medicinsk i fred

katastrofberedskap

På landstingsnivå finns i regel en landstingets katastrofkommitté för samordning av planeringen inom landstinget m. m. En medicinsk katastrofledningsgrupp skall vid större olyckshändelser samordna de medicinska insatserna. På varje akutsjukhus finns en lokal medicinsk katastrofkommitté. Denna skall upprätta katastrofplan för sjukhuset, leda och samordna Sjukvårdsarbetet vid katastrof samt informera och öva sjukvårdspersonalen. Vid beslut om katastrofberedskap träder ett särskilt katastrofkansli i funktion. Detta kansli, som består av medicinsk och administrativ ledningspersonal, ansvarar för sjukhusets verksamhet vid katastrofsituationer och svarar för information till den medicinska samt till ledningsgruppen massmedia och allmänhet.

194 Bilaga 8

Särskilda skadeplatsgrupper kan vid katastrofsituationer snabbt sättas in för aktiva sjukvårdsinsatser på skadeplatsen. Gruppernas sammansättning varierar. I allmänhet ingår El 1-2 läkare E! 1-2 sjuksköterskor D 1-2 undersköterskor/sjukvårdsbiträden

Skadeplatsgrupperna rekryteras främst från akutsjukhusen. De läkare som deltar är i allmänhet kirurger och anestesiologer. De sjuksköterskor och undersköterskor, som deltar i skadeplatsgrupper, har vanligtvis utbildning i och erfarenhet av akutmedicin. I viss utsträckning organiseras skadeplatsgrupper också inom primärvården.

9 skillnader mellan fredssjukvård Viktigare och krigssjukvård

Utöver de förändringar, som betingas av ändrad miljö, skiljer sig sjukvård i krig i en rad avseenden från sjukvård i fred. Här berörs några skillnader som är relevanta i försöksstudien.

9.1 Allmänt

Även sjukvården kommer att beröras av de restriktioner, ransoneringar, administrativa förändringar m m som drabbar ett samhälle under krigsförhållanden. - - Brister i sjukvårdens försörjning speciellt vad gäller sjukvårdsmateriel kan förutses. Personalen måste därför kunna improvisera och vid behov återgå till tidigare tillämpad metodik. Den tekniska försörjningen - el, värme, vatten, tele - kan komma att störas i betydande omfattning. Ökad samverkan mellan länssjukvård och primärvård kommer att behövas bl. a. för att klara jourtjänsten.

9.2 Inom länssjukvården

Intagning på akutsjukhus av vanliga patienter begränsas. Endast patienter, som oundgängligen kräver akutsjukhusets resurser och som bedöms behöva

kort vårdtid, tas in. Övriga patienter hänvisas till primärvården.

Verksamheten vid akutsjukhusen skall i första hand inriktas på kirurgi. Akutsjukhus, som inte ligger i stridsdrabbade områden, skall vara beredda att ta emot patienter från drabbade områden för sekundär kirurgi och eftervård. På akutsjukhus med hög andel primärkirurgi beräknas medelvårdtiden till 4-5 dygn. Därefter måste patienten föras över till annat sjukhus för sekundär kirurgi eller till vårdannex för eftervård. Även primärvården kan komma att belastas. Många patienter kommer att vårdas i annat län än det egna. Detta ställer

Bilaga 8 195

betydligt större krav än i fred på kurators- och andra sociala insatser. Utökningen på akutsjukvårdssidan med vårdannex kommer att ställa krav på avsevärt fler interntransporter, såväl med patienter som med förnödenheter. Långtidssjukvården berörs genom att viss omflyttning mellan långvårds-

kliniker och sjukhem inte kan undvikas. Överbeläggning måste också

tillgripas. Viss överflyttning av patienter till skolor måste sannolikt göras. Psykiatrin kommer att belastas genom en ökning av psykiska spänningstillstånd. Krigspsykoser tillkommer.

9.3 Inom primärvården

Ändrade kriterier för intagning på akutsjukhus medför en ökad tillströmning av akutpatienter till primärvården. Patienter med skador inom ramen för den s. k. “lilla kirurgin” skall kunna tas om hand. Försvarsmaktens förband kan helt eller delvis vara hänvisade till primärvården. Motsvarande gäller även för civilförsvarets enheter. Patienter kommer att överföras till primärvården från akut, somatisk sluten vård somatiska sjukhusens öppenvårdsmottagningar sluten psykiatrisk vård

DDDDDD

psykiatrisk öppen vård sluten lângtidssjukvård långtidssjukvårdens öppenvård De privatpraktiserande läkarna - utom kirurger - är krigsplacerade i primärvården. Det blir en tillkommande administrativ uppgift i samband med krigsorganiseringen att på bästa sätt inordna denna resurs i primärvården. Det bör uppmärksammas att privatpraktiserande läkare är starkt koncentrerade till större tätorter. Även företagshälsovården förs administrativt över till primärvården. Belastningen på de lokala sjukhemmen kommer att öka, bl. a. för att avlasta hemsjukvården. Hemsjukvården kommer att få en kraftigt ökad belastning. Behovet av samverkan med kommunerna kommer därför att öka. Hälso- och sjukvårdspersonal från primärvården skall kunna ingå i skadeplatsgrupper och biträda civilförsvaret på skadeplatser. Antalet remisser till akutsjukhusen måste minskas.

9.4 Personalförsörjning

Genom att många läkare och sjuksköterskor - företrädesvis inom kirurgi och anestesi - har en militär krigsplacering kommer personalsituationen inom den civila hälso- och sjukvården att kraftigt förändras. Många distriktsläkare är också krigsplacerade inom försvarsmakten. I fred icke yrkesverksam personal har tj änsteplikt under olika lång tid efter Läkare och sjuksköterskor har tjänsteplikt till tjänstgöringens upphörande. och med det kalenderår då 70 års ålder uppnås, undersköterskor och

196 8

Bilaga

sjukvårdsbiträden under en tid av högst fem år efter tjänstgöringens Denna personal skall således anmäla sig till tjänstgöring i upphörande. samband med krigsorganisering. Röda korset utbildar civilsamariter som skall tjänstgöra inom primärvården. Pågående vårdutbildning kan under krig komma att läggas ned och eleverna i stället användas som arbetskraft inom sjukvården. Utbildningsresurserna kan då i stället användas för exempelvis reaktiveringsutbildning av i fred icke yrkesverksam personal. Möjligheterna att öka arbetstidsuttaget bör uppmärksammas.

9.5 Behörighets- och kompetensfrågor

I samband med krigsorganisering aktualiseras behörighets- och kompetensfrågor. Detta gäller för såväl fredstjänstgörande personal, som måste sättas in på andra arbetsuppgifter, som för tillkommande, i fred icke yrkesverksam personal och elever under utbildning. Det är viktigt att man redan under fredstid så långt möjligt klarar ut vilka avsteg som under beredskaps- och krigsförhållanden kan göras när det gäller behörighets- och kompetenskrav.

9.6 Ledning

För sjukvårdsledningen tillkommer i krig samverkan med försvarsmakten, länsstyrelsen och civilförsvaret. Behovet av samverkan med kommunerna ökar. Under krigsförhållanden tillämpas speciella rapporteringsrutiner, som saknar motsvarighet i fredssjukvården. Lägesrapporter kommer att sammanställas dygnsvis om bl. a. operationskapacitet vårdplatsbeläggning primärvårdens situation

DDCIEIEID

försörjningen med förbrukningsmaterial, blod, vätskor personalförsörjningen Sjuktransporter (avtransportbehov)

En del av denna information skall sändas vidare till samverkande och högre myndigheter. Skadepanoramat och patienternas sammansättning är styrande för behovet av ledning i krig. Sjukvårdsledningen måste vara starkt inriktad på att D ta fram aktuell information om egna resurser D snabbt kunna fatta beslut om omfördelning av resurser, exempelvis för att kunna möta krav från försvarsmakten och civilförsvaret D genom samverkan med länsstyrelsen och försvarsmakten följa händelseutvecklingen och bedöma de egna resursernas tillräcklighet även i ett längre tidsperspektiv.

8 197

Bilaga

10 Erfarenheter av studien

10.1 Val av studiemetod

Enda möjligheten att få en uppfattning om hur olika befattningshavare tror sig kunna klara sina krigsuppgifter är att på något sätt fråga dem. Man bör då kunna beskriva den miljö som kan bli verklighet översiktligt och något beskriva de problem som personalen skall kunna klara. Den personal, som tillfrågats i försöksstudien, är arbetstyngd och ofta upptagen av sammanträden, har material som skall läsas in, uppgifter som skall lämnas m. m. Mot den bakgrunden bedömdes den vanliga enkätmetoden - med svar före en viss tidpunkt- som mindre lämplig. Istället valdes den metod som redovisas i avsnitt 4. En alternativ metod, som inte har hunnit prövas, kan vara att ge en inledande och samlad presentation av frågeställningarna till berörd personal, därefter lämna ett skriftligt underlag för läsning, ge tid för egna funderingar och diskussioner med kolleger och därefter återsamla för en personalen avslutande diskussion.

10.2 Personalens synpunkter på metodval och underlag

Den personal, som deltagit i försöksstudien, ansåg att E! den valda metoden var tillräcklig för att bedöma den egna situationen under krigsförhållanden och möjligheten att klara krigsuppgiften. D underlaget var värdefullt och nödvändigt för att kunna sätta sig in i och förstå de väsentligaste skillnaderna mellan freds- respektive krigssjukvård och för att få en bild av den miljö som kan bli verklighet under krigsförhållanden.

10.3 Diskussionens förlopp

Det visade sig svårt att konkret diskutera ledning och samverkan med hänsyn till den något heterogena sammansättning som personalgruppen hade i försöksstudien. Man kom i stället in på olika praktiska problem av betydelse för om man skulle klara sina krigsuppgiftereller inte. Det var frågor som rörde personal, utrustning, förbrukningsmateriel, behovet av ändrad arbetsmetodik etc. som upplevdes som mera näraliggande. Det är uppenbart att behovet av kunskap för att leda och samverka inom det område studien avser skiftar betydligt beroende på funktion. Sjukhusdirektör, chefsläkare och distriktsöverläkare behöver en sorts kunskap. De behöver veta vilka andra måste myndigheter sjukvården samverka med (civilförsvaret och försvarsmakten) och vilka krav på sjukvården inom distriktet som kan komma ifrån dessa myndigheter. De behöver vara insatta i de speciella rapporteringsrutiner som skall tillämpas i krig. De måste kunna bedöma behovet av sjukvårdsinsatser på både kort och lång sikt. De måste också kunna bedöma de egna resurserna i förhållande till behovet och i tid vidta åtgärder för att förstärka resurserna om så erfordras.

198 Bilaga 8

och klinikföreståndar- För personalavdelningen, sjukvårdsföreståndaren Har na är det i första hand fråga om att ha ett grepp om personalsituationen. man det skapas också möjlighet att organisera verksamheten allt efter lägets krav. För kuratorerna är det viktigt att kunna bedöma behovet av kurators- och andra sociala insatser under krigsförhållanden. Kan fredstida rutiner förenklas? Kan annan personal förstärka kuratorsfunktionen? I det följande tas några av de frågor upp, som kom att dominera diskussionerna med personalen.

Personalsituationen

betonades vikten av att få ett bättre om Från sjuksköterskehåll grepp Utöver att det uppdagades bristande kunskap om personalsituationen. befintlig beredskapsplanering underströks osäkerheten om personalsituationen under krigsorganiseringsskedet: EI vilken personal disponeras? i fred verksam i fred icke yrkesverksam kompetensen hur ordnas barnomsorg? hur använda elever under vårdutbildning? E! informations- och utbildnings- (reaktiverings-) behov?

Primärvården kan temporärt behöva förstärkas med personal från länssjukvården i samband med utskrivning av patienter. I första hand med läkare, sjuksköterskor och undersköterskor från medicinkliniken. Användningen av de privatpraktiserande läkarna i primärvården berördes. Distriktssköterskorna har bristfällig information om att primärvården kommer att tilldelas civilsamariter under krigsorganiseringsskedet. För berörda distriktssköterskor kommer detta dessutom att innebära en personaladministrativ belastning.

Utskrivning av patienter

Om den situationen skulle inträffa att man från akutsjukhuset behöver skriva - och detta ut en stor del av inneliggande patienter på kort tid (1-3 dygn) behöver ske vid inledningen av krigsorganiseringsskedet uppstår en rad praktiska problem. Kraven på samverkan mellan akutsjukhuset och primärvård/hemsjukvård/kommun Ökar. En del av personalen framhöll denna fråga som central under krigsorganiseringsskedet och ansåg att en särskild studie borde göras för att kartlägga hela utskrivningsprocessen under ett sådant, tänkt skede. Under diskussionen berördes bl. a. frågan om vilken form av remisser som det skulle vara möjligt att ta fram. Skulle läkarna hinna skriva remisser eller måste telefonremisser tillgripas? Behovet av behandlingsmål för varje patient togs upp liksom primärvårdens behov av att veta vilka utredningar och behandlingsinsatser som är gjorda för varje patient.

Bilaga 8 199

Det framhölls att/man i fred på akutsjukhuset har en mycket oklar bild av patientens sociala situation. Sådana uppgifter inhämtas först i samband med utskrivningen, om det är nödvändigt.

samverkansrutiner

Under diskussionen om utskrivning av patienter kom också frågan om samverkansrutiner upp. Från primärvårdspersonal ställdes krav på bättre fungerande samverkansrutiner i fred. Framtagna rutiner följs inte alltid, vilket gör att primärvården ibland får bristfällig information om utskrivna patienter. Särskilt under förhållanden, då fler patienter än vanligt flyttas över till primärvården, är det viktigt med väl fungerande informationsrutiner. Man kan behöva analysera de fredstida samverkansrutinerna för att se vilka som är användbara i en pressad situation och vilka, som kanske behöver förenklas eller helt läggas åt sidan.

Förutsättningar för verksamheten

Förutsättningarna för verksamheten under krigsförhållanden togs upp. Bl. a. efterlystes information om i vilken miljö man skall arbeta större skillnader mellan fredssjukvård och krigssjukvård

BEIGE]

personalförsörjningen vilket stöd den civila sjukvården kan få från försvarsmakten och civilförsvaret El vilken som kommer lagstiftning att gälla eller inte gälla D ansvarsförhållanden

11 Särskild studie av av i

utskrivning patienter

samband med

krigsorganisering

Det har inte varit möjligt att inom ramen för förstudien närmare analysera olika praktiska m. fl. problem som kan komma att aktualiseras vid utskrivning av inneliggande patienter i större skala. Förstudien har emellertid visat på behovet av att särskilt studera genomförandet av en mer omfattande och snabb utskrivning av patienter. Därför föreslås att en sådan studie genomförs i annat sammanhang. Syftet med en sådan studie bör vara att pröva ledning och samverkan under utskrivningsskedet samt att analysera olika praktiska problem, särskilt belastningen på primärvården. En del av utskrivningsstudien skulle behöva avse en granskning av vilken personal som behövs för att klara många utskrivningar på kort tid: D vilka funktioner blir mest belastade? D vilka samråd måste tas? D är fredstida rutiner användbara? D hur är ansvarsfördelningen inom akutsjukhuset?

200 Bilaga 8

Utskrivningsstudien bör i övrigt belysa bl. a. följande frågor: EI hur många akutpatienter kan på medicinska grunder skrivas ut från sjukhuset under krigsorganiseringsskedet? E! för hur många patienter försvåras/förhindras utskrivning av sociala skäl? ü hur lång tid tar det att få fram en fullständig bild av situationen för varje patient beträffande medicinsk status social situation fortsatt vårdbehov (vårdprogram) sammanställning av information till primärvården ü vilka funktioner inom sjukhuset blir hårdast belastade och kan behöva förstärkas personellt? vem leder utskrivningsprocessen? vem följer upp primärvårdens förutsättningar att ta över vårdansvar?

DDDD

hur kan kuratorsfunktionen vid behov förstärkas? hur många av de utskrivna patienterna kräver ambulanstransport (m0tsvarande)? El innebär utskrivning i stor skala sådana påfrestningar för primärvården att primärvården behöver förstärkas med resurser?

De undersökningar, som tidigare gjorts av möjligheten att i samband med krigsorganisering skriva ut inneliggande patienter, visar, att ca 50 procent skulle kunna skrivas ut under det första krigsorganiseringsdygnet. Det skall då observeras, att resultatet av undersökningarna grundar sig på enbart en medicinsk bedömning. Hur patientens sociala situation samt primärvårdens, hemsjukvårdens och även den sociala hemtjänstens förutsättningar att överta vård- och omvårdnadsansvaret påverkar utskrivningsmöjligheten har inte studerats.

12 Slutsatser

12.1 Studiemetodens lämplighet

Samtalsformen i stället för den mer anonyma enkätformen som studiemetod har i den här förstudien givit ett mycket positivt resultat. Det är naturligtvis inte någon sensationell slutsats, men mot bakgrund av hur svårt det många gånger kan vara att få sjukvårdspersonal att aktivt diskutera beredskapsfrågor år det ändå värt att notera. Den slutsatsen torde också kunna dras, att kombinationen miljöbeskrivning-frågeställningar-diskussioner har haft en inlärningseffekt och är en bra undervisningsmetod. Genom förberedelser för och deltagande i diskussionerna har kunskapsnivån höjts. Att metoden kan ge ett bra utbyte visar också de exempel på frågor som togs upp under de ganska korta diskussionstillfällena. Ett syfte med studien var att få deltagarna att ge synpunkter på hur de bedömde sina möjligheter att klara sina krigsuppgifter utan kompletterande utbildning.

Bilaga 8 201

Något direkt svar på den frågan kom inte fram under diskussionerna. Dessa visade emellertid punkt för punkt på en bristande kunskap hos personalen - en kunskapsbrist som personalen själv inte kunde upptäcka eller precisera. Detta kan konstateras genom att analysera de frågor som togs upp under diskussionerna och den information som efterlystes. Slutsatsen blir att den här använda studiemetoden också är lämplig när det gäller att fånga upp kunskaps- och informationsbehov hos olika personalkategorier.

12.2 Informationens inriktning

Studien har visat, att när informationen inriktas på förändringar, problem m. m. som nära anknyter till personalens fredsuppgifter, skapas intresse och motivation för att fundera över och diskutera de egna uppgifterna i krig. Hos en stor del av den personal, som i krig skall organisera och leda sjukvårdsverksamhet, finns en mer eller mindre uttalad brist på kunskap om den miljö, de förändringar och de problem som man kan komma att ställas inför. De flesta kan inte precisera om de har en kunskapsbrist och/eller vari denna består. För det är väl så - paradoxalt nog - att man behöver veta ganska mycket för att kunna bedöma vad det är man inte vet. Det är då viktigt att på ett relativt enkelt sätt kunna ta reda på vilka kunskapsbrister av betydelse för krigsuppgiften som olika personalkategorier kan ha. Vetskap om dessa kunskapsbrister är ju grundläggande för att kunna inrikta informations- och utbildningsinsatser på ett sådant sätt att kunskapsnivån höjs. [förstudien har använts en metod som av resultatet att döma kan tillämpas för att upptäcka områden, där informations- och kanske också utbildningsinsatser behöver sättas in. Två speciellt viktiga slutsatser: ü kunskapsbristen behöver inte nödvändigtvis avhjälpas med kurser; väl genomtänkt, så långt möjligt probleminriktad information torde i många fall ge tillräckligt gott resultat EJ det är viktigt, att den kunskap som skall förmedlas, kan kopplas till personalens uppgifter i fred; personalen måste kunna identifiera sig och sina uppgifter i krigsorganisationen.

13 Behov av studier i särskilda frågor

Under förstudien har uppmärksamheten fästs på behovet att närmare studera ytterligare några frågor, som vid övergång till krigsorganisation kan skapa en del praktiska problem. De frågor som därvid nämnts är

EI utskrivningen av inneliggande akutpatienter i samband med krigsorgani-

sering D personaladministrationen under krigsorganiseringsskedet D totalförsvarets rapporteringsrutiner av betydelse för landstingets sjuki vårdsledning

202 Bilaga 8

Den första - frågan utskrivningen av patienter har berörts i det föregående. En studie av personaladministrationen under krigsorganiseringsskedet borde bl. a. syfta till att D klarlägga ansvarsförhållanden D analysera olika praktiska problem D ta fram viktigare principer D avhjälpa brister i gällande beredskapsanläggning

En studie av rapporteringsrutinerna borde bl. a. syfta till att D klara ut vilken sjukvårdsverksamhet rapporteringen skall omfatta D vilken organisation som behövs inom landstinget för att klara rapportefrån ringen primärvård, länssjukvård via distriktsförvaltningarna till landstingets sjukvårdsledning D klara ut vilken information som skall sändas vidare till samverkande respektive överordnade myndigheter D ta fram underlag för utbildning och övning

i

Bilaga 8 203

1 till bilaga 8 Underbilaga

Ledning/samverkan primärvård-länssjukvård: underlag för

diskussion

Inledning

i en befattning som bl. a. innebär inom Du är krigsplacerad ledningsansvar och/eller Du har också ett ansvar för att primärvård akutsjukvård. samverkan mellan primärvården och akutsjukvården fungerar på ett sådant sätt, att vårdresurserna kan utnyttjas maximalt under pressade förhållanden.

Definitioner ledning/samverkan

Med ledning avses här främst D administrativ ledning i allmänhet El organisatorisk ledning i synnerhet D vårdadministrativ ledning D medicinsk ledning

Med samverkan avses främst D samverkan vid intagning av patienter D samverkan när patienter skall överföras från akutsjukhus till primärvård samverkan i fråga om medicinsk service samverkan om vårdens behöriga gång

DEIEID

samverkan om fördelning av personal samverkan med kommunen

Skillnader fred -

krig

i fred. Sjukvård i krig skiljer sig i en rad avseenden från verksamheten som är relevanta för den här undersökningen, är i första hand Faktorer, följande.

Vårdstruktur

a) Vid krigsorganisering kommer ca hälften av inneliggande akutsjukvårdspatienter att skrivas ut. Inom en vecka kan ytterligare ca 20 procent skrivas ut. Behov av fortsatt vård måste tillgodoses i primärvården b) Den slutna akutsjukvården, främst kirurgin, måste prioriteras i krig som inte kräver akutsjukhusets kvalificerade resurser, c) Akut sjuka, hänvisas till primärvården skall kunna tas om hand d) Skadade inom ramen för den s. k. ”lilla kirurgin” i primärvården e) Ökad belastning också genom att sjuka och skadade från försvarsmaktens enheter hänvisas till primärvården speciellt under krigsorganiseringsskedet

i

204 Bilaga 8

f) Medicinalpersonal från primärvården skall kunna ingå i skadeplatsgrupper, som skall biträda civilförsvaret på skadeplatser

Medicinsk service

g) Akutsjukhusets resurser i fråga om medicinsk service måste i första hand förbehållas akutsjukhusets egna behov h) Primärvården måste därför i högre grad än i fred klara det egna behovet av medicinsk service. Detta kan ske genom förstärkning med personal och utrustning

Vårdtid

i) När akutsjukhuset utnyttjas maximalt beräknas medelvårdtiden till 4-5 dygn på akutsjukhuset. Därefter förs patienten över till vårdannex eller primärvård för fortsatt behandling

Personalförsörjning

j) Vid krigsorganisering lämnar de värnpliktiga läkarna sina befattningar och inställer sig till tjänstgöring i försvarsmakten (utom i de fall sjukvårdshuvudmannen erhållit dispositionsrätt) k) En del sjuksköterskor - framför allt inom kirurgi och anestesi- har också militär krigsplacering l) Privatpraktiserande läkare skall förstärka primärvården m) I fred icke yrkesverksamma sjuksköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden kommer att anmäla sig till tjänstgöring vid sjukhus och primärvårdsmottagningar n) Arbetstiden kommer att förlängas per dag och per vecka. Man får räkna med 10-12 timmars arbetsdag och 6-dagarsvecka o) Deltidsarbetande måste i så stor utsträckning som möjligt arbeta heltid, vilket bl. a. ställer krav på att barnomsorg kan ordnas p) Civilsamariter inställer sig till tjänstgöring i primärvården

Förbrukningsmateriel

q) Brist kommer att råda när det gäller en rad sjukvårdsförnödenheter

Samverkan med kommunerna

r) Den ökade belastningen på primärvården och hemsjukvården ställer också stora krav på den kommunala socialtjänsten.

Kompletterande underlag

Jag vill särskilt framhålla kraven på organisatorisk förmåga och ledning under krigsorganiseringsskedet och tiden närmast därefter, till dess organisationen stabiliserat sig. Det är framförallt två situationer som ställer krav: D utskrivningen av patienter E1 personalrörligheten

Bilaga 8 205

Utskrivning av patienter

Jag har tidigare pekat på att ca 50 procent av inneliggande akutsjukvårdspatienter kan behöva skrivas ut från sjukhuset inom loppet av ett a två dygn. Denna utskrivning får ju då inte gå till så, att patienterna bara ställs utanför

sjukhusdörren. I stället måste utskrivningen fungera hela vägen” från

sjukhussängen till dess patienten är omhändertagen i primärvården. Detta innebär att alla kontakter inom sjukhuset och mellan sjukhuset och primärvården måste hinnas med även i den här pressade situationen. Primärvården måste få all nödvändig information för att kunna ta över och ge patienten fortsatt vård med så långt möjligt bibehållen vårdstandard. Vad primärvården måste få veta är bl. a.: hur många patienter? när kommer de? hur?

EIEJDDEJ

var bor de? om de skall ha hembesök: vad innebär det i tidsåtgång för distriktssköterskan (eller annan)? El vilken behandling skall de ha?

Detta måste man alltså från akutsjukhusets sida tala om för primärvården. Det stället krav på vårdplanering och vårdprogram för varje patient även i denna pressade situation. Med det här sagda som underlag måste man ställa sig frågan: vilken personalinsats krävs för att klara utskrivningsproceduren? vilken personal skall medverka?

DEIEIEI

räcker den till? svaga punkter? I detta skede har också personal börjat försvinna från sjukhuset.

Personalrörligheten

Under hela krigsorganiseringsskedet, som kan vara en vecka - 10 dygn, är det en stor personalrörlighet. Personal med annan krigsplacering försvinner, luckor skall fyllas, ny personal inmönstras, tas om hand, informeras, utbildas, handledas, sättas i arbete. Arbetstiden förlängs, deltid går över till heltid, barnomsorg skall ordnas, nya scheman läggas och kanske ändras flera gånger. Under krigsorganiseringsskedet flyter verksamheten i hög grad. Personalsituationen har därvid en central roll. Den personal, som har till uppgift att leda och organisera verksamheten, sätts på särskilt stora prov genom nödvändigheten att hela tiden parera förändringarna. Särskilt viktigt är att upptäcka brister och göra nödvändiga omdispositioner, också mellan akutsjukvård och primärvård. Inom primärvården kan distriktssköterskor drabbas speciellt eftersom det där kan inträffa flera, sinsemellan motverkande saker: E1 ökad patienttillströmning EI temporär utglesning på läkarsidan

206 8

Bilaga

D administrativ belastning att ta hand om icke yrkesverksam medicinalpersonal och civilsamariter

Jag tror, att under det inledande skedet är ledning och samverkan i hög grad en fråga om att kunna - organisatoriskt och ledningsmässigt - ”hantera” personalsituationen.

Kompetensfrågor, ansvar

Särskilda frågor inom personalförsörjningen, där förändringar gentemot fredsverksamheten säkerligen måste göras, är bl. a. El kompetensfrågor E] delegering D ansvar D hur använda sjuksköterskeelever?

Frågor

I Din krigsbefattning ingår lednings- och samverkansansvar. Grundfrågan är: tror Du att Din fredstida kunskap, erfarenhet och utbildning räcker för att Du skall kunna klara Din lednings- och samverkansuppgift under de förhållanden, som här kortfattat beskrivits? Om Du inte tror det - eller är tveksam - vad beror det på? D osäkerhet om vad den förändrade situationen innebär? D bristande kunskap i något avseende?

Vad kan göras i fred för att ge Dig den ytterligare kunskap som Du tycker att Du saknar? D information: om vad? D utbildning: i vad? EI övning? D andra förberedelser?

i sou 1982:42 207

9 Krav i

Bilaga på utbildning

katastrofmedicin i

reguljär

Vårdutbildning

1 föreskrifter

Utbildningsplanernas

D Hälso- och sjukvårdslinjen Mål: Utbildningen ska anordnas så att den studerande - ”skaffar sig beredskap för de speciella arbetsuppgifter och de särskilda påfrestningar som kan föranledas av katastrofer i fredstid och under krig Innehåll: Kurs B - i samband med katastrofer i fredstrid åtgärder och under krig”.

El Hörsel vårdslinjen

D Medicinska servicelinjen Mål: = hälso- och sjukvårdslinjen Innehåll: Kurs B I kursen skall också ingå momenten försvars- och katastrofmedicin.

E! Rehabiliteringslinjen (Förslag) Mål: Utbildningen ska anordnas så att den studerande - skaffar sig beredskap för de arbetsuppgifter som kan föranledas av katastrofer i fredstid eller under krig”.

EI Sociala omsorgslinjen (Förslag)

E! Påbyggnadslinjerna för öppen hälso- och sjukvård, anestesisjukvård och intensivvård samt hälso- och sjukvård för barn och ungdom Mål: - vidta åtgärder i samband med katastrofer i fredstid och under krig Innehåll: Utbildningen ska bl. a. behandla: - de speciella arbetsuppgifter och de särskilda påfrestningar som kan föranledas av katastrofer i fredstid och under krig”

E! Påbyggnadslinjen för obstetrisk och gynekologisk vård Mål: - vidta speciella åtgärder i samband med katastrofer i fredstid och under krig

208 Bilaga 9

Påbyggnadslinjen i ortoptik

Påbyggnadslinjen i klinisk cytologi

Påbyggnadslinjen i blodgruppsserologi Innehåll: Utbildningen ska bl. a. omfatta: - ”förberedelse för de speciella arbetsuppgifter och de särskilda påfrestningar som kan föranledas av katastrofer i fredstid och under krig.

Läkarlinjen ”Den studerande skall inhämta erforderliga kunskaper och färdigheter i kunskapsområdena - - - katastrofmedicin - - -.

2 Kommitténs

synpunkter

På följande sidor redovisar vi våra synpunkter rörande de krav som bör ställas på dem som genomgått de olika studievägarna. Vi använder följande kravnivåer: - 1. Grundläggande kunskaper/färdigheter anpassade till aktuell utbildningsnivå Kunskaper/färdigheter för självständigt handlande samt instruktion av medarbetare anpassade till aktuell utbildningsnivå Kunskaper/färdigheter för självständigt handlande samt särskild instruktion av medarbetare i katastrof- eller krigssituationer. Kunskaper om de speciella krav och förutsättningar som gäller för den egna specialiteten i nödsituationer (t. ex. ökad delegering, kontakter med räddningstjänstorgan och totalförsvarsmyndigheter).

Följande symboler används för de olika studievägarnas nivå:

Påbyggnadslinje i högskolan

Allmän linje i högskolan

Gymnasieskolan

Med hjälp av dessa symboler kan vi illustrera de nya krav som enligt vår tillkommer när den som tidigare bedömning genomgått en gymnasial vårdutbildning går vidare genom högskolan.

9 209

Bilaga

Gymnasieskola

m2

CG;V_

10 11 12 13 14 15

Hälso- och sjukvårdslinjen - allmän hälso- och sjukvård

m_c>m.v_

10 11 12 13 14 15

Hälso- och sjukvårdslinjen - psykiatrisk vård

W_C>N..V_

10 11 12 13 14 15

Hälso- och sjukvårdsiinjen - operationssjukvård

W_C>N._V_

10 11 12 13 14 15

›m m m

.Ãxåa

...ozmåmx

._m

mcfwxütow

2x

_aovuxw 92x3

-mmc_cuum.

.umE man:

0.28.85 039.020 098.85

:wcEm

.mäxzmå

_nøumxm 35.::

_

LmUCWCEO

main.:

.äucmsEo

;oo

.se

mcovöö_

ä...

Snaoöøâåumumx amxmumäntvamuumx

k: ma

.oäbmåmxuc

:oo _

ma

E0395

mo_

.ogmtwoäâumx mcmuxmEøzåøsvu

:oo

.§2

.öuobmmpmz .oaoåømpmz .êobmmumx mEESEEm mäzmcêøm mao.mø5:._>_0 mcou._mv.:_w wxzmcövâmm

oucmmmw 2630:0.:

.ocozmazw

233.,... .massa mucmömm tmEtm tmEtn_ anamma» ...tm mxaêmv_ cmcEm »main Ensam ._20 .SEZ §0.: Sv:

210 Bilaga 9 SÖU 1982:42

Pâbyggnadslinjen i öppen hälso- och sjukvård

m_c>m._v.

10 11 12 13 14 15

Påbyggnadslinjen i anestesi- och intensiwård

?_2222

10 11 12 13 14 15

Påbyggnadslinjen i obstetrisk och gynekologisk sjukvård

x

mzcäüv_

4111111111151.

10 11 12 13 14 15

Påbyggnadslinjen i hälso- och sjukvård för barn

G2

PSN..

v_

10 11 12 13 14 15_

m w m

.wmiåa

.wotøåmx

mcrzcotoc

im

mxaxoo

-mmEcuumc

_m

man:

_nøumxm

onmxwüo oumxmm._o oumxwâo cøcEm

.mumxzmam

.UOS

_awumä 353?

mc_:_w.5m

_

.._ou:w:Eo

:oo

.äocmzøco

;oo

as.

mcmucmê_

.oaobmaumx

»oaaocmønwobmmumz omxøuåopcocpmmpmx

k.: ma _

m.. ma :oo

E0305

.oxrtotømpwx mcouxmEmcmåcou_

:oo

.oxå

a

oucmcomm 53952302 .mwozumwmz .owobmümx mEESEEm mumzmcEmw mum.mm..©:_>_o mcobåiawm mxmåâoxäm .ocozmazm

u:

_mSx/x Cmøctn_ ovcømmw rñêvx.. Em cmcEm Sen? ._20 ...aamz .§05 nå:

9 211

Bilaga

Medicinska serviceiinjen - mikrobiologi

W._C>N._V_

10 11 12 13 14 15

Medicinska serviceiinjen - klinisk kemi

W_C>N._V_

10 11 12 13 14 15

Påbyggnadsiinjen i blodgruppsserologi

m_:>m.v.

10 11 12 13 14 15

Sociala omsorgslinjen

10 11 12 13 14 15

m m m

.umiån

.woåømamx

in

mcErmwöv

mxaxou

än

man:

_auunxw

.mmc_cuum._

.ncE

oumxmüo 0338.5 øumxmøö -mumxzwå

mEEFam

:ucêm

_aoumxu 55.37

_

Lwucmsêo ...mucmcêo

:8

E2963_

H2...

.mwobmmamx

Saamåøeotøwuwv_ amxmufønwotøwuwv_

.må un_

ma_ aa :oo _

coohxzoâoxåm

mcmuxmEtmåöu_

.oxwteåamumx

...oo

.oxå

s

530535! .mwobømäx .owotøâmz mEESEEm mäzmcEmm maø._mm._©:_>_0 mcmnrñözám

.onñctm mvcmtwmm ovcmmmw _§mo_vm. .mcoümazm

UC

f_w.E_.._n. tmEtm oucmmä mxnEøx uåiam

_mu3_ mom cmcEm gwen: ___.0 ...382 .mäta mxø:

212 9

Bilaga

Vi vill betona, att vi talar om kravnivåer för olika studievägar och huvudmoment. Avsikten är inte att utbildningen i gymnasieskolan ska vara lika omfattande i alla moment, utan att den ska ge de grundläggande och färdigheter som vårdbiträden och undersköterskor behöver kunskaper inom resp. moment. Utbildningen ska alltså anpassas till de krav som de flesta som genomgått utbildningen kan ställas inför i en katastrof- eller krigssituation. De som ska ingå i skadeplatsgrupper eller ha andra speciella uppgifter förutsätts få fördjupad utbildning för dessa uppgifter (befattningsinriktad fortbildning) av arbetsgivaren. I vissa fall kvarstår - vår uppfattning - kravnivå 1 även under enligt Detta innebär inte att momentet är slutgiltigt avklarat i högskoleutbildning. gymnasieskolan. Rollen som sjuksköterska (motsvarande) medför automatiskt andra krav än rollen som vårdbiträde eller undersköterska. Sjuksköterskan ska bl. a. fungera som arbetsledare. Detta måste givetvis beaktas i utbildningen. För flertalet moment sker - enligt vår bedömning - en generell för dem som ska arbeta på sjuksköterskenivå. På denna höjning av kravnivån nivå inträffar dessutom en specialisering som föranleder användning av samtliga steg i den skala som vi arbetar med. Den som genomgått en gymnasial vårdutbildning bör ha grundläggande kunskaper och färdigheter inom samtliga moment av ämnet. Utbildningen kan och bör i betydande utsträckning ske integrerat i olika ämnen t. ex. och psykologi. Utbildningen om katastrofrisker bör ges lokal sjukdomslära anknytning. - i I hälso- och sjukvårdslinjen ska - enligt utbildningsplanen utbildning katastrofmedicin ges under kurs B, som är gemensam för alla inriktningar inom linjen. En stor del av utbildningen bör kunna integreras i olika ämnen. Under senare delen av utbildningen - kurs C - måste vissa moment tas upp och behandlas utifrån de olika inriktningarnas särskilda behov (profileras). Den avslutande kursen i katastrofmedicin bör innehålla övningsmoment, i vilka studerande från olika inriktningar och utbildningslinjer deltar. mot allmän hälso- och sjukvård förbereder för arbete inom Inriktningen många vårdområden. Den förbereder dessutom för fyra olika påbyggnads- Denna inriktning bör ges en måttlig fördjupning inom flertalet linjer. moment, men ingen skarp profilering. mot psykiatrisk vård bör förbereda för kvalificerade insatser Inriktningen inom specialiteten såväl på skadeplats som vid sjukhus. I en masskadesituation är det väsentligt att skadades och anhörigas psykiska problem kan bearbetas i ett tidigt skede. - - endast Inriktningen mot ögonsjukvård skiljer sig enligt vår uppfattning obetydligt från inriktningen mot allmän hålso- och sjukvård. bör ge förberedelse för kvalificerade Inriktningen mot operationssjukvård i masskadesituationer. I insatser inom akutsjukvård och operationssjukvård fredstid medverkar operationsassistenter/-sköterskor ofta i skadeplatsgrupblir operationsverksamheten mycket hårt belastad. per. I krigssituationer Utbildning bör ges i de operationsmetoder som ska tillämpas och om den utrustning som ska användas. Inriktningen mot onkologi bör förbereda för omhändertagande på sjukhus av patienter som skadats av radioaktiv strålning. Inriktningen mot diagnostisk radiologi bör förbereda för insatser inom

Bilaga 213

akutsjukvårdens katastrofberedskap. Utbildning om den röntgenapparatur m. m. som ska användas i krig bör ges inom denna inriktning. Påbyggnadslinjen för öppen hälso- och sjukvård måste ge fördjupad utbildning inom flertalet moment. Distriktssköterskorna är en av de personalgrupper, som utsätts för de allra största i en påfrestningarna krigssituation. De ska ingå i skadeplatsgrupper, de ska ta hand om vårduppgifter som i fredstid sköts vid akutsjukhus, de ska samverka med en rad olika myndigheter (motsvarande) och leda personal- bl. a. frivilligpersonal - som tillförs primärvården i en krigssituation. Påbyggnadslinjen för anestesi- och intensivvård måste ge fördjupad utbildning i akutsjukvårdens katastrofberedskap samt i omhändertagande och behandling av skadade med olika slag av skador såväl på skadeplats som

vid sjukhus. Utbildning om den utrustning som ska användas i krig är ett

viktigt inslag i denna linje. Påbyggnadslinjen för obstetrisk och gynekologisk sjukvård ska förbereda för barnmorskans uppgifter i katastrof- och krigssituationer. Fördjupad utbildning om näringsproblem samt psykologiska och psykiatriska problem bör ingå. Påbyggnadslinjen för hälso- och sjukvård för barn och ungdom måste ge fördjupad utbildningi akutvård, primärt omhändertagande av skadade barn på sjukhus, katastrofer orsakade av kemiska, toxiska eller smittsamma ämnen samt näringsproblem, psykologiska och psykiatriska problem. Påbyggnadslinjen i ortoptik, som rekryterar studerande som genomgått hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot ögonsjukvård, förutsätts inte innehålla fördjupad utbildning i katastrofmedicin. De ovan presenterade studievägarna rekryterar studerande som genomgått vårdutbildning i gymnasieskolan och där fått baskunskaper i katastrof-

medicin. Övriga s. k.

medellånga studievägar i högskolan rekryterar studerande från såväl vårdinriktade som socialt inriktade linjer i gymnasieskolan. De studerande som gått socialt inriktade linjer har inte fått någon särskild utbildning i katastrofmedicin. Denna brist bör avhjälpas på så sätt att det i den alternativa baskurs som dessa studerande

medivårdinriktning, ska

delta i, ges utbildning i katastrofrnedicin motsvarande den som ges på gymnasieskolans vårdlinje. Detta ger en likartad bakgrund i ämnet inför kurs B, där ytterligare katastrofmedicinsk utbildning ska meddelas. Hörselvårdslinjen förutsätts inte innehålla utbildning i katastrofmedicin. Dock anser vi att den vårdinriktade baskursen bör innehålla katastrofmedicin även för hörselvårdslinjens studerande. Medicinska servicelinjen ska innehålla viss katastrofmedicinsk utbildning för samtliga studerande i kurs B. Dessutom bör - enligt vår uppfattning inriktningarna mot mikrobiologi och klinisk kemi förbereda för insatser i samband med katastrofer orsakade av smittsamma ämnen respektive kemiska och toxiska ämnen. Sjukvårdens försörjning - bl. a. laboratorieutrustning och -materiel samt blodservice - är viktiga moment för dessa båda inriktningar. Påbyggnadslinjen i blodgruppsserologi, som rekryterar studerande som genomgått medicinska servicelinjens inriktningar mot mikrobiologi eller klinisk kemi, ska ge ytterligare förberedelser för arbete inom blodtjänsten i i krig.

214 9

Bilaga

i cytologi, som rekryterar studerande som genomgått Påbyggnadslinjen medicinska inriktning mot histopatologi, förutsätts inte servicelinjens innehålla fördjupad utbildning i katastrofmedicin. Rehabiliteringslinjen ska förbereda för de arbetsuppgifter, som arbetstekan drabbas av i samband med katastrofer eller rapeuter och sjukgymnaster bör psykologiska och psykiatriska i krig. Enligt vår bedömning problem katastrofsituationer särskilt och praktiska rehabilitebelysas. De tekniska avviker inte särskilt från vardagsrutinerna, medan ringsåtgärderna mycket däremot motivationsproblemen kan vara avsevärt svårare. Rehabiliteringsinsatserna måste skötas under mera primitiva förhållanden och med hjälp av mindre erfaren biträdespersonal. Behov av rehabilitering kan kvarstå lång tid efter en katastrof- eller krigssituation. Sociala omsorgslinjen ska utbilda personal med arbetsledande uppgifter inom äldre- och handikappvård, vård av psykiskt utvecklingsstörda och flerhandikappade samt inom socialpedagogiskt behandlingsarbete. Många av de studerande kommer att tjänstgöra som föreståndare vid institutioner av olika att de kan handla adekvat om institutionerna slag. Det är viktigt drabbas av t. ex. brandkatastrofer eller krigshandlingar. De bör kunna - av medverka i - och leda egen personal under primärt omhändertagande skadade. De måste vara väl förtrogna med hälso- och sjukvårdens och funktioner om socialtjänstens i krig och de behöver gedigen kunskap psykologiska och psykiatriska problem i katastrofsituationer. för läkarlinjen ska de studerande ”inhämta Enligt utbildningsplan och färdigheter” i kunskapsområdet katastrofmedierforderliga kunskaper cin. Vi anser att alla läkare behöver sådana kunskaper, att de kan handla och leda annan sjukvårdspersonal i en masskadesituation. självständigt Utbildningen i katastrofmedicin bör ges dels på så sätt att katastrofmedifarmakocinska aspekter beaktas i många olika ämnen (t. ex. anestesiologi, psykiatri och näringslära), dels i form av en logi, hygien, kirurgi, psykologi, särskild kurs, som bör ligga så sent i utbildningen som möjligt (termin 11).

Utbildning i ABC (andning-blödning-chock-behandling) bör läggas in i

av läkarutbildningen och genom praktiska övningar hållas aktuell början under hela studietiden. I läkarnas specialistutbildning bör ingå för respektive specialitet anpassad fördjupningsutbildning i katastrofmedicin. Det är angeläget att blivande infektionsläkare, blodläkare m. fl förbereds för de kirurger, psykiatrer, speciella krav som ställs på dem i masskadesituationer i fred eller i krig. Eftersom primärvården åläggs uppgiften att organisera skadeplatsgrupper bedriva viss akutsjukvård är det mycket att samt att i krigstid viktigt allmänläkarna utbildas i akutsjukvård. Nuvarande för vårdlärarlinjen ger inga föreskrifter om utbildningsplan utbildning i katastrofmedicin. Detta är enligt vår uppfattning en allvarlig brist. För att den katastrofmedicinska utbildningen i gymnasieskolan och den kommunala högskolan ska få tillfredsställande kvalitet, måste vårdlärarna utbildas så att de kan undervisa i ämnet. ses över för närvarande. Vi anser att utbildning i Utbildningsplanen katastrofmedicin bör bli obligatorisk i vårdlärarlinjen. På något längre siktnär de katastrofmedicinska vårdutbildningarna fått inslagen i de medellånga

9 215

Bilaga

- måste vårdlärarlinjens önskvärd omfattning och kvalitet av behandling ämnet anpasss till då aktuellt behov. Omfattningen av den katastrofmedicinska utbildningen - mätt i undervis- ningstimmar på de olika studievägarna kan (och bör) inte preciseras i detta sammanhang. Behovet av utrymme för en särskild kurs i ämnet år bl. a. beroende av i hur stor utsträckning katastrofmedicinska beaktas i aspekter övriga ämnen. Enligt vår bedömning torde ett utrymme om 10-15 timmar vara rimligt i de gymnasiala studievägarna och i den vårdinriktade baskurs som ingår i vissa medellånga studievägar i högskolan. I hälso- och sjukvårdslinjen samt läkarlinjen bör ett utrymme motsvarande ca 1 poäng (= en veckas heltidsstudier) kunna anlås till den avslutande och sammanfattande kursen i katastrofmedicin. Påbyggnadslinjen för öppen hälso- och sjukvård måste ha utrymme för relativt omfattande fördjupning i ämnet, medan behovet är mindre för övriga studievägar.

Underbilaga 1 till 9 bilaga

Behov av utbildning i katastrofmedicin i

reguljär vårdutbildning

I denna underbilaga redovisar vi våra synpunkter rörande de krav som bör ställas på dem som genomgått de olika studievägarna. Vi använder samma kravnivåer som redovisas på sid. 208. Uppgifterna i matrisen ligger till grund för de kravproñler m. m. som redovisas i bilaga 9.

216 9

Bilaga

._0205 av...? :PE:

:om N N N N N N N N N N N N N N N

NNNNNNotO

:cv N N N N N N N N N N N N N N N

:oo

:än

.SRI v.45...? m3

.Nå N m N N m N m N m N N N N m m

âN==mENzN=Nm .oxuiw

?Nm

xmCNoNmDO

.

.NS :oo Name_ :om N n N N N N N N N N N N N m m .sig

NNN. :SE

.Nmoumu: 0.533 mo..

:oo N m m N N m m m N m N N N N N

.Noäzmvaâmääm

ä:

:oo

:SEO vänt...? nov

.ca N N m N N m m m m m n m N m m

xmzwoåaNnN E229:

.Nam N m N N N N N N N N N N N N N

:a: N N N N N N N m N N N N N N N

.EXC .Eau v.55...? men

N m m m N N N N N N N N n N n

:away våt...? :cm

N N N N N N N N N N N N N N N

=o.N_._NmE...a_=.Nm

NNmtNaNNNNmN

N...? :om N N m N N N N N N N N N N N m

.Nä .N00

.Sam :mENNcN :Om-w: Emin?

:om N N N N N N N N N N N N N N N

.oNmNENFNO :aNoNNm

N N N N N N N N N N N N N N N

535535_

.PN

.EuNuuE

mNaNmovüNm

§3_ EEENN

.mtNwNåmn

N

aNNNEONNmmNNNNN

ä ›u

.NENmNPNNmSNNNN

UN4x=T

mNaNmüNobo :uvNgxFNm

.NOwONNw-NNNNCGNG

uEovoE

GONNWNNNN_

ovENmuNNoNEaNNEo uvnåacouågEo

_äwøøäauum_

masa: .nämnas

äaronø_

N Nov

ovaxnüo

82.8.

»vuxnas ouuxnüo

an_

:SEN

:oo Nov EN a.. å _

.NoNEoNmuêoNNmaNuM

?E35

N m5

5:20

.uNoNNmaNåNvnuNm

_.

mNNUNv=wEmNNE©L

än...

:oo

m:ovN«›uN=_mN=«_

Novåtuma

:U0

22a›uo=__0 äoENzsNm =u:oNNm:.NvN:N NNNmNNONoNNNmNN

ovana: annas: E050.:

NNEomNuENm .NoNoNNmuNnvN NoNozmaNnvN .NuNoNNmmNavN

:u:

.Noxmrcozw NuNNmNNEum mNuNNüNEnm

:S323 _NEESNNNE ?Naim

EuEoEvNSNNI

EwEIm :wåra ...NEEBN

ä

:ENS: 5:0:

m5_

S: ä ä .Emm _ JNBNNZ nu_

5.0: Nmâaâm

N .m .v .w .e .N .w .o NN vu mN .oN .NN .NN

sou 1982:42 219 g

10 i katastrof-

Bilaga Fortbildning

beredskap, målgrupper, typ

av

utbildning

m. m.

I denna bilaga presenteras en skissartad sammanställning av utbildningsbehov för förtroendevalda och hälso- och sjukvårdspersonal. Sammanställning- en är baserad på grova bedömningar -inte på ingående arbetskravsanalyser och bör därför betraktas som preliminär. Följande beteckningar används i sammanställningen:

Nivå:

Central: fortbildning genom SoS eller annan central myndighet Regional: fortbildning genom sjukvårdsregionala samverkansnämnder (SN), Civilbefälhavare (CB) eller andra organ Lokal: fortbildning genom länsstyrelser, sjukvårdshuvudmän, primärkommuner eller andra organ (I totalförsvarssammanhang används ofta beteckningen ”lägre regional för länsnivån. Vi använder här den terminologi som är bruklig inom landstingen)

Typ av fortbildning:

: Allmänt om säkerhetspolitik : Hälso- och sjukvårdens roll i totalförsvaret

mUOW

z Hälso- och sjukvård i krig: planering, ledning, samverkan : Hälso- och sjukvårdens uthållighet under kriser och krig : Handledarutbildning för dem som ska medverka i regional eller lokal fortbildning Specialistutbildning : Konferenser för samordning, informationsutbyte etc.

: Lokal fortbildning/information Enstaka kurs i katastrofmedicin för vårdlärare

Prioritet: 1 = fortbildning i fredstid nödvändig 2 = fortbildning i fredstid önskvärd 3 = fortbildning i skymnings- eller beredskapsläge.

Medverkande myndigheter/organ

CB Civilbefälhavare Fobef Försvarsområdesbefälhavare Fst Försvarsstaben

220 10

Bilaga

Lf Landstingsförbundet Lsty Länsstyrelse Lt Landsting (= sjukvårdshuvudman) MB Militärbefälhavare SN Sjukvårdsregional samverkansnämnd

S jvS Försvarets sjukvårdsstyrelse

SoS Socialstyrelsen

används S lt för Värmlands läns I sammanställningen beteckningen landsting. Sammanställningen presenteras i två olika versioner; den ena utgår från kategori, den andra från funktion. Innehållet är i huvudsak detsamma i de två versionerna.

Bilaga 10 221

H. H. H. H. H.

N|H m|H muH muH mnH

u H. H. H. n

HuH HuH 5 5 :H3 5

mHHHHHHHäEo

v

H5 H. wuH H. H. muH maH m m|H muH

.Honom ,Honom .Honom .Honom .Honom

Hu N|H muH H. H. mnH

Honom Honom Honom

mmEuHoEmmv

.FH WH

Hanen_

H. H.

miH mnH H muH

5 »H5 §5 man 55 55

.Em

.Hama .H03 :så .§5 ,H93

,wHHmHHmcm

H4

m2 :G5 §5 .ämuH m2 m2 :G3

AmHHoHuHHHOxHHuHHOQ

.mo .m0 .m0 mHU :m0 U .mo

.mom .m2 .m2 .m2 .m2 .mom .m2 .mHU .mo wum .mo

HmHHHHHÅ..

Háömmicvo_ wâoømaauo_ wâcwmsauo_

wow

Háåmmicvu_

,zm .mU .m0 .mo .zm .m0 .zm .mo

HHEHEHHHmm=EBH

:HHEBHSH ?HHEEQH AHHHHEEOH_

ums=owm=auo_ Hmssámmeøoo_ Hmicåmmizvu_ HmHHEPommEHHno_

äeacoHHeHom Hä2uH=ovH§HoH

uoE

åaoáom äcuHoHcovH HmHHoHoHHHoM Mâeeaom .âeoäoz mâeoHaovH äaoâox HHHoHoHHHovH åeaaom äøêcoz

å .Hm

.32 an:

9C. 5 HSHoH 5 5 H33 c .§04 c 5 Pm 5 :§04

2.5 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H

=mHoEH

.Hm

.m .Hm .HW .w .w .w .Hm .w :H .Hw .Hm .Hm .w .HW ...w .Hw :m .w

m m m m m m m m m m m m m m NsH m m m m

U U U o U

Häxoa

Q a Q a Q o o Q o Q Q a

U o U o U o 0 U 0 U U 0

ma:

.E | Q

.HmcoHmowH

.E U U U U

Q m Q Q

U U U

oHHosmm=EuHHnHHonH

uEHHEEH:

n_ Q Q

o U U

HHEHHHoU

N m m m

nä

.uäñ-:M-ME

.ED

I

.U

.naxnvøuoeøuemåax

HH

HmH= Sá

N o u m mm H

QH

HuHwZvH -HEoHHoHHo

H

.WnHwHSHHHHm

.ös

-wvnsmmaa

Hmåca

-awoHoUmMHHHH

?noê

mU

.HoHHomMHHHHHnHHnHHH

HoHHuHHESH

HaHEEoHHHoHHnHu§H=Hm

.mwHHHHHHHSCE

H

ø5<mozmomemom

zm

HHEmmmmxmvoHua

âozoxüzwmcHczmiom mmmobxmemHzHzaø.

MEEHHEH:

.mEmaHäHm

55.95 H

UUE

mkmozimøzøi .osHuzHuHzwaäHm

:oo

coammsoumy; HoHHoHsHoHHc MHHHHumEmwHbH .HosuHmHHomHoa .HosommmxcH

.å H H

.eoewuouH

^.mHoEv

.Hogaiax oHmHoHHuE

?sons

_HomoHavH

250m 59.3: ozobâm HHmHHSH ,Hugo Hugo

:o:

.H20 .HEO

HE

222 Bilaga 10 sou 1982:42

v v v 5

v

NIH mnH v v NaH

v v n v

5 5 N|H N|H min 5

Hcozmêâø_

maH muH v mnH maH

mcHøtâåo

v u H. 5 5 v

.Honom .Honom .Honom

v v

v mnH

Honom :som Honom

M=H=HHoeoH2ouUESHHHH

mnH Hugo»

NIH N|H m4

Howâonmxoucmxx.

N|H muH mnH

758:;

?m5

.35 .§5 H5 :§5 H3 HSZOEV 55 mom

5 5

.minä

.wrââan

m2 ;C5 .§5 §3 ;G5

,DU

,DU .DU .DE .mo .m2 .mo .m2

.mPHm

mHHoHoHcoxmmmxmvouom äcoHoHsoxmmmxmvuHom mmcoHowaoxmamxwvoHom

wâommssuo_

mcuHuwaoxmmmxmvoHom

wâowmscvu_ wcâvwmscvo_

.dvHBHHoD

vgomwcävo_

92:59_

.micvzntâ

,zm .DU .DU .DU

Hwicviüauvnxvcnm

E0

AEHEES_

vcåvmwcEvu_ w=©mm=au2 wsáwmsauo_ Hwâsowmaeuo_

.mom

Häeoâov_ äeuHaovH äeecov_ äeoâox äeeaoz

N

dä: .33 TE

9C. 5 5 5 .§05 U .§05 c HmxouH .E 5 .§5 _§01_

orm H N|H H H H H H H H H mIH H H H H H H H H

:nivå:

.w .Hm .w .m .w :H .Hm Hm :m Hm :m :m .m .m .Hm Hm :M

m m m m m m m m m m m m m m m m m.

O 0 O

D n D o D D D D D D D a D D D

:§35

D

U U o U o U U U U U U U u U U U

Får_

|

O

:ucoüoz

D

U

OSUDwWEmEU=DCOnm

.U

:PHEoU

U

m m

I I I I

HH

.SD .D

HmE

H_ H m

m om mH mH HH HH »H

DD

:o

vb?

-cwäuaüxuncm

-ha vb? E?

?H23

H

.HåmcmEêamv

A.: -..ä

.us

.Z.H.\HNHO..Dm.H.vHHwH,D.mDD

.HoHvHaHHmHHHHEva

.H

-..sagan

930cc :Bim Sån :väv

mmmoäxmemHzHåaxx 8mu=ma8oHmu.w§=.Hm

Hm=HHHomm

.M._.wDZDH_D<Dm<> ^o.mv_m:oomHH§HuU

.wmmzwuoøtm

Hoêza.uomuv_ca_nv

mvoäs

.Hâxuzumøcgaw

H

,Hazaumscazw

Sv

mmmmeom<

:ovuåvmmcx

Ho_§.o:m›h

comcivo_ .ossmcom

mmmoe oaåaugo »äxwaozo 0:22:50

:oo

tomoävH .nämna .sasse

semi: måvcm

“M30

E? m väv

Bilaga 10 223

Awom

mcEcmwEo MCOSNFECuE

UOS n u

u u u

Eocow

NL u mi_

mig man u n mi_

5 E.” 5 5

Eo_noEwo:mm.mx

wow

5 ?m NL

.wcmåam

mom .W550

_

mom

Sov .sauna

micxöhcmcv=nuuow

_ As

:oäuxøwcoxmmnxmnoaom uumcuuømcoxwmmxmuåom

mmicvzneâw

3:0

.micuzatøw

:avspänd

mmcohücoxmamxwuäom ”w=_=u__e=§.o=.=a:

s

wsuzeauuoa=am

E3_

äniâzzzüauam

:Nääs: .awmvuxvåm uäxwtoå

m

9C. nxåmcm _när_ .§05 _axon_

ma..

-

osonmmsê=nrom

I

.SD .O

=

_S= w om hm m-.

i...? 2=.:

-E

;muäucm

.mwsauâza

.zsauvuxm

49:5_

.så

_§32_ .Emxmc

_mcomyommmEczmuwu

...oxâovcø

_m=o2oav.m

.nuiwäew

ozn=wHmo.a:_=__z -mmmmoêzqzmea qzommwmøm<

.EE _

.nugzmcoui Acuuwänmnê

.oaxxuêø HDHNxEuQøG ._m:om._oa.U5

.Ezom

,cozxow Eâåm

towoäv_ _wcomüm

okmuo_

ändan_

.nos :öv: 3.50

224 Bilaga 10 SOU 1982 :42

Gm

alm 87m»

.

.S= m m . oøøom av

:oo

.EBS -såna

w

äåcw 22:3.

.Eocoxo

.måna

S

-EEE

-âaåaw A532.:

a?? a...?

-mvacmman

m

m0 L...?

.xo...nm.u._mu.=..w

w=.._u=m.n.mmmv.mvo.on

.

A539.:

m0

oäxmcocu

un.:

.o:.o:umv._wu.=..m

.zâmmnmxwvoâun

oumxmuuso

qucocmwnzovmmtu.

:oo ...oo .öE :oo

uosoøcocoxo

.wciocmñmamxwnohoo

E

.än

.5U.o...um=_.u.=..m

qozomvacwm?

“=om=.=.uo.m.:mv.=.w

m:coom.mmm.b.

.

4020:3020..

0:20.22..

oanuocmñ uosommoxs.

.o=o_§2_§:wa_=.m

wc.uuu.mn._mu.z..w

A589...

.5U.o._.nmu._mx=.?

:ox8=mw=.=:w5. :ov.8=mw=._=.w.â :ov.$:mm=.=:m._o.

.uaaaaämñ

&

ö. E.

oucmöäzo

...oåaxou

.5s_o:_.m=e_=.m

.En

AáäoEv

...osoäcowöm

.Såna

öåuoEv

UOS

.

.måna

5.

ASEGEV

qonumaoxc.

.mcioøm.mmmav.wvo.on

qozozmcuv.

.

wctuåxmmamxmvøuon

nåmwovwuEoawåwn

ducuwmazcaxiz:

.osuäcoäoa

Zw

ma.:o=o.t.o:uwv.mx=.w

AsäoEv

. . . .

äâcm

UOS .

3:082..

nu.: un.:

.mzomäm

.cozamuwwvmwcx ...c.u.o..vm=..u.=._m

ASEOEV

owöbâmmuuw., om.o:0mmu.=m oxobâmwuuwå Adåmwiavu.

v05

ovcuöärö 0.5.8272. 2580.90 _oöêmvøq ouâuâvuo uosuzwiü. desamma.: a2§s..wz onasørxo

o

aaaêwz Emöcmi A529... dogo ,.05 22:3. .E58 8805.1. .osoäc

5. :oo ko.. :o: 88 :oo

Jm.. m:

.upon

.q .mäm .mo .m2 öm..

..on..oa anno...

§â .wow mom .mom .zm m0 .m0 .m0 Saw.

.änñuas

oc.. . _ . . . a . a.: m-.

...2..â.=v=a.=

hu..

.EESE

:m :m ...w :m :m h.. ...w

m mr. m m m m m m

.agozøiå ._25 .mwnn

. m|m mum m-. møm mi. m... m-.

Ewamvøuøeøuømâaz

.E

...og

mizåmmicvo.

.Så

.E

._..©m:..dm.unoEov.w.

va.:

.w

.

62.29,5

0222050...

Pm

mEEøcmmcEvo.

t?

âamc_au._n.a.zoimzam

9:52.22...

.ucøêêoxwwccmvsmq

E0

mcovaacoxaozom

.E

mmcnöâmm. ?umcuhücoxxo

.E

28023. 3802.3. 220.55. 25.023. mcuöäov.

.oêmmzåm

å

13.01.

.Zv.mm

ma.:

.Scam

U U U m m u. u. u.

Bilaga 10 225

HaE omHummH

H

m maa oi muH mm um

Ö5

-väns

m S:

-..om

-arrow

...m

.E905

-nåwsnñoumxw

§0

.åmmuuøgxim

Eon

.ocñmmzäonum

.E

MHUGM

oäxmcoso

se .to

...oxäoöxmuovcø

.ummcHcwåuoEazxm

.HH

;oxâouoxwuuncz

:OEaHHHEmwTHx

av_

ämm

.5s_o__om=.t_=.w

w

ia

.E

:oo H :wa

w :oo

.v03 amma_

öäxwzoiw

E?

.Eon

,_0552

5050?_ 3258:

:o

oumncmamnzoHmHzmxsHm

...auo_mm=_=u=e= oumnoamczzânun oauuam=_=o__e=

.cm

Hacoâoamwnizmnwa

H

Eom

+H

E

.En

_Hoxwämmiøzuñâ

.E

oumucwumuöwmHrzwñäHm

_mcoøöamwinzmnm_

...oxäoxvxwxøw

...ouogmbiaizvm ...oxmuouoxwxzw

55.95 .E3529

A

_§0_

...UH

.ouâuêsw ÖERHMHHHSHHH

coumaznmcbmxzw cuvmuznmvbmxsw

H

.oumncwummzotznzx Hmcomaoawcuänie.

ASSoEV

;oiuhumznxsñ

öäamvzåO

H

wauucwxx .o.em=:m wu-.HOZUUE .ubüwHuumxø .o=E=Ew

aaøumäå Hossmcow

§0

§0 09:: 020 :oo .H63 .Hacom mwi›0 28.5 0:325 En.: .oumxmuH .Hazoåoa

.ä

.5

.am= 2812..: :C5 uwxuømum

5 5 mom 5 wow 5 5 mom

ei H muH H H ms_ H H H H H

,

:M :w

:aint:

a :M

m H muH mnH

Hmä .amg muH ?N w muH m4 mnH mlH mun

I

-..SE

-uvmxm H

nm»HmzmezH

:HoHnoEHoHHmNHaH

.md .

.SH

zmzöHamz

.HuHmHHaHooQm

.MCFSO

.2

_ncoâom

.Dm

abmm=_=n=g5\z0HexzDm

H

WQZO<HMMOZ<IZO

.mzHcvzntoH

å

“Ezmammmmuomemäøxm

H å

.uânzuäoxwaøxwuomum

|

mmemommzmezsHm

m=_=_.__e=sno==_m: mceuäâzmuoaaø:

23_

OZHZOHFO2HDM<

.mmâmáuam micvznuuom .uamåmmzxa wiøuznzom

OZHZQåmHD wüxqmmnâaw mmHOmDmHx

.HwmEC©

:§05 EES: nxåmcm .EMEHSO

5 5 U m 4 U 5 5 5 U

226 Bilaga V10

a

_S= m S m;

:u _

mmkwcmuøw

.z

.E

mm..u=wx.a

.oåmmmsâonuww

.ogeaoxmmwäzau

^o.av_m_.o›oms_:§nv

_m=o8oau.w

cozmnzwmwtx .uåmmazmuonuw

å_

9:3

Ȥ6

:onuwåmâim

avgå:

© :o

_ m...?

:oo

.o.av_m_mc_cz_a ;wcomaomunwq cosmszmmmvü_

aaåmäå 0:334 »såâoau maxbud .måcomwrø ;mcoäom

Eos_

ä›m: mom wow

S. 5 5 5

ei mi_ g m; _ mi_ mun

_EESE

.så .ännu m4 ?m

©

3:_ I 8:_

n

måga mååånga

minä..

8=_

mmzoñmzam

BE

| ä | u

abmma_=u__g.a\zoizzam

m=_=u=n::uuo=am:

m5

w=_:w=nr_om ussånzom .mssxxäom mc_=u=g:om micuznröm

nmwåâåmm Emvwziv.

O_MO.

q U 4 U a_ _ . __ n u: __ ..

Statens offentliga utredningar 1982

Kronologisk förteckning

1. Real beskattning. B. Z. Real beskattning. Bilaga 1-3. B. 3. Real beskattning. Bilaga 4-6. B. 4. Tandvården under 80-talet. S. 5. De förtroendevalda i kommuner och Iandstingskommunar. Kn. 5. Sockernäringen. Jo. 7. Talböcker-utgivning och spridning. U. 8. Videoraklamfrågan. Ju. 9. Ny plan- och bygglag. Remissammanställning. Bo. O. Sanering efter industrinedläggnlngar. Bo. 1. Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbetskraft. S. 12. Statlig fondförvaltning m. m. E. 13. Kommunalföretaget. Kn. 14. Tillväxt eller stagnation. E. 15. Internationella företag i svensk industri. l. 16. Skatt på energi. B. 17. Skatt på energi. Bilagor. B. 18. Förvärvsarbete och föräldraskap. A. 19. Handikappade elever i det allmänna skolväsendet. U. 20. Kommunerna och näringslivet. Kn. 21. Ett effektivare vite. Ju. 22. Svensk amatörboxning och skadeverkningarna. Jo. 23. Fritidsboende. Bo. 24. Vidgad Iänsdemokrati. Kn. 25. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen itingsrått. Del A. Lagtext och sammanfattning. Ju. 26. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen i tingsrätt. Del B. Motiv m. m. Ju. 27. Svensk industri i utlandet. l 28. Löntagarna och kapitaltillvâxten 9. E. 29. KOMVUX-kommunal utbildning för vuxna. U. 30. Information om arbetsmiliörisker. A. 31. Information om arbetsmiljörisker. Bilaga 1. Värdering av risker i arbetsmiljön. A. 32. Information om arbetsmiljörisker. Bilaga 2. Arbetsmiljöinformation-påverkan, behov och utbud. A. 33. lnformation om arbetsmiljörisker. Sammandrag. A. 34. Prisutveckling inom bostadsbyggandet och dess orsaker. Del 1. Bo. 35. Prisutveckling inom bostadsbyggandet och dess orsaker. Del 2. Bilagor. Bo. 36. Enklare föräldraförsäkring. S. 37. Kommunal planering i förändring. Kn. 38. Fakta för konsumenter. H. 39. Stöld i butik. Ju. 40. Ägarlägenheter. Ju. 41. Överklagande av kommunala beslut. Kn. 42. Utbildning för hälso- och sjukvård vid katastrofer och i krig. S.

Statens 1982

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Bostadsdepartementet Videoraklamfrågan.[8] Ny plan-och bygglag.Remissammanstâllning. [9] Ett effektivarevite. [21] Saneringefter industrinedläggningar.[10] Rättegangsutredningen.l. Översyn av rättegångsbalken1. Fritidsboende.[23] Processeni tingsrätt. DelA. Lagtextoch sammanfattning.[25] Byggprisutredningen.1.Prisutvecklinginombostadsbyggandet 2. Översynav rättegångsbalken1. Processeni tingsrätt. DelB. ochdessorsaker.Del 1.[34]2. Prisutvecklinginom bostadsbyg› Motiv m. m. [26] gandetoch dessorsaker.Del 2. Bilagor.[35] Stöld i butik. [39] Ägarläganheter.[40] Industridepartementet Direktinvesteringskommittén. 1.Internationellaföretagi svensk Socialdepartementet industri.[15]2. Svenskindustri i utlandet.[27] Tandvården under 80-talet.[4] Den långsiktigatillgången och efterfråganpå läkararbetskraft. [11] Kommundepartementet Enklareföräldraförsäkring.[36] Deförtroendevaldai kommuneroch landstingskommuner.[5] Utbildning för hälso- och sjukvård vid katastroferoch i krig. Kommunalföretaget.[13] [42] Kommunernaoch näringslivet.[20] VidgadIänsdemokrati.[24] Kommunalplaneringi förändring.[37] Ekonomidepartementet Överklagandeav kommunalabeslut.[41] Statlig fondförvaltning m. m. [12] Tillväxt eller stagnation.[14] Löntagarnaoch kapitaltillväxten9. [28]

Budgetdepartementet Realbeskattningsutredningen.1. Real beskattning.[1] 2. Real beskattning.Bilaga 1-3. [2] 3. Realbeskattning.Bilaga4-6. [3] ›Energiskattekommittén.1.Skattpåenergi.[16]2.Skattpåenergi. Bilagor. [17]

- Utbildningsdepartementet Talböcker-utgivningoch spridning.[7] Handikappadeeleveri det allmännaskolväsendet.[19] KOMVUX-kommunalutbildning för vuxna.[29]

Jordbruksdepartementet Sockernäringen.[6] Svenskamatörboxningoch skadeverkningarna.[22]

Handelsdepartementet Faktaför konsumenter.[38]

Arbetsmarknadsdepartementet Förvärvsarbeteoch föräldraskap.[18] Utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön.1. Information om arbetsmiljörisker.[30]2.Informationom arbetsmiliörisker. Bilaga 1.Värderingav riskeri arbetsmiljön.[31] 3. Informationom arbetsmiljörisker.Bilaga2.Arbetsmiljö-information-påverkan,behovoch utbud. [32]4. Informationom arbetsmiljörisker. Sammandrag.[33]

Anm. Siffrorna inom klammerbetecknarutredningarnasnummeri denkronologiskaförteckningen.

Liber Allmänna Förlaget