Sjukvårdens inre organisation

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

§jwiifdcâin§

Him

cnifgganüâaüümn

Betänkande av _ utredningen siukvardens om inre organisation 39W

Statens offentliga utredningar

@i§5_t] 1979:26

§35] Socialdepartementet

Sjukvårdens

inre

organisation

en

idépromemoria

Betänkande av utredningen om sjukvårdens inre organisation Stockholm 1979

Omslag Jan Bohman

ISBN 91-38-04798-5 ISSN 0375-250X Gotab, Kungälv 1979

Till Statsrådet Lindahl

Enligt regeringens bemyndigande den 17 februari 1977 tillkallade dåvarande statsrådet Ingegerd Troedsson en kommitté med uppdrag att utreda vissa frågor om sjukvårdens inre organisation. Till ledamöter i kommittén Förordnades regeringsrådet Bengt Wieslander, tillika ordförande, samt personalchefen Sewon Ekberg, landstingsrådet Bertil Göransson, docenten Thomas Ihre, förbundsordföranden Marianne Lundqvist, Förbundsordföranden Sigvard Marjasin och landstingsrådet Åke Pettersson. Till experter i kommittén förordnades t. f. överdirektören Sven Alsén, departementssekreteraren Birgitta Bratthall, professorn Bertil Gardell, sektionschefen Vanja Gavelin och förste sekreteraren Birgitta Pettersson. Den sistnämnda ersattes den 12 september 1978 med förste sekreteraren Gunilla Lamnevik. Till sekreterare hos kommittén utsågs den 2 juni 1977 sekreteraren Marianne Boivie. Kommittén har antagit namnet SIO-kommittén (Kommittén för utredning av vissa frågor rörande sjukvårdens inre organisation). Statsrådet Troedsson har till kommittén överlämnat betänkandet (Ds S 1978:1). De äldre och hälso- och sjukvården. SIO-kommittén har anlitat sjukvårdschefen Henric Hultin, som på kommitténs uppdrag utarbetat kapitel 3 i kommitténs betänkande. SIO-kommittén får härmed överlämna ett betänkande om sjukvårdens inre organisation. Betänkandet, som har karaktären av en idépromemoria, innehåller Förslag till riktlinjer för den framtida utvecklingen av sjukvårdens inre organisation och tillika Förslag om fortsatt utrednings- och utvecklingsarbete på området. Kommittén anser härmed sitt arbete slutfört. Stockholm i februari 1979

Bengt Wieslander

Sewon Ekberg Bertil Göransson Thomas lhre

Marianne Lundqvist Sigvard Marjasin Åke Pettersson

/Marianne Boivie

Innehåll

Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Utredningsuppdraget . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Kapitel l Samband mellan samhälle och sjukvård . . . . . . . 19 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Befolkningens storlek och åldersstruktur . . . . . . . . . . 20 Den allmänna utbildningsnivån . . . . . . . . . . . . . 22 Familjestruktur och förvärvsfrekvens . . . . . . . . . . . 24 Urbanisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Samhällsekonomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Kapitel 2 Hälso- och sjukvårdens utveckling . . . . . . . . . 27 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Hälso- och sjukvårdens struktur . . . . . . . . . . . . . 27 Huvudmannaskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Den medicinska utvecklingen och utvecklingen av vârdorganisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Vårdverksamhetens omfattning och inriktning . . . . . . . . 30 Administrationens utveckling . . . . . . . . . . . . . . 31 Utveckling av arbetsorganisationen . . . . . . . . . . . . 32 Vårdutbildningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Personalresurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Personalrörlighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Deltidstjänstgöring . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Sysselsättning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Byggnads- och utrustningsfrágor . . . . . . . . . . . . . 39 Kostnader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Kapitel 3 Den medicinska verksamheten och sjukvårdens inre organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Beskrivning efter funktionsomráden . . . . . . . . . . . . 42 Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

6 Innehåll

- . 61 Organisation planering . . . 64 Några andra beskrivningsmodeller från huvudmål . 64 Beskrivning med utgångspunkt med utgångspunkt från utvecklingsfas . . 66 Beskrivning Beskrivning med utgångspunkt från organisatoriska utvecklingstendenser 67

4 Hälso- och sjukvårdens intressenter . 79 Kapitel . . . . . . . . . . 79 Inledning Patientens krav på hälso- och sjukvården 79 kontakter . . . . . . . 30 Patientens med vårdsystemet tekniska och sociala Patienten och vårdavdelningens/mottagningens 32 inom hälso- Patienternas (allmänhetens) syn på olika förhållanden . . . . . . . . . . . . . . 33 och sjukvården

Sammanfattning av patientkrav . . 102 Personalens krav på hälso- och sjukvården och arbetstagargrupper . 103 Berörda fackliga organisationer för vårdarbetet . . 104 De fackliga organisationernas program med utgångspunkt i fackliga krav 107 Vårdarbetets inre organisation Sjukvårdshuvudmannens krav på hälso- och sjukvården 108 medel för påverkan . . . . . 109 Sjukvårdshuvudmannens mellan sjukvårdspolitiska ambitioner och Dålig överensstämmelse . . . . . . . . . 110 vad som sker i verkligheten Varför fungerar inte dagens sjukvårdspolitiska styrsystem? 111 krav på vårdens inre arbete 112 Sjukvårdshuvudmannens

5 Kommitténs överväganden ochförslag 113 Kapitel

Inledning . . . . . . . . . 113

Varför blev det som det är? . . . . . . 113 att förändra vårdorganisationen . 115 Förutsättningar och möjligheter till delegering . 115 Ansvarsfördelning Utveckling av omvårdnadsarbetet . 116 Personalutveckling i omvårdnadsarbetet 120 inom sjukvården 122 Lagarbete Hur är arbetet organiserat i dag? 122 Former för lagarbete . 123

Förändrade krav på avdelning, klinik och sjukhus/distrikt 129 Sjukvårdshuvudmannens roll i utvecklingen av arbetsorganisationen 132 Genomförande . . 132 . 135 Bilaga] Förteckning över vissa refererade intenyuundersökningar

Sammanfattning

SIO-kommittén är nu färdig med sitt arbete. Detta redovisas i föreliggande betänkande, som har karaktären av en idé-promemoria. I första kapitlet redogörs för sambandet mellan samhälle och sjukvård - hur samhällsutinneburit en kraftig förskjutning vecklingen i arbetsfördelningen mellan den enskilde och samhället och hur kraven på sjukvården ökat från den enskildes sida. Hälso- och sjukvårdens utveckling framgår i stora drag av kapitel 2. Där redogörs bl. a. för den strukturella inriktningen av hälso- och sjukvården idag och under överblickbar framtid, den yttre ramen med andra 0rd. Den medicinska verksamheten behandlas i kapitel 3, som också beskriver sjukvårdens inre organisation. För olika undersökningar om patienternas och personalens syn på vårdmiljön och deras krav redogörs i kapitel 4. Vidare redovisas krav och synpunkter från fackliga organisationer och från sjukvårdshuvudmännen. De två sistnämnda kapitlen utgör grundvalen för de överväganden, som kommittén gör i kapitel 5 och som mynnar ut i olika förslag. Kapitel 5 innehåller i huvudsak följande. Dagens hälso- och sjukvård präglas av vårdproblem som uppstod under l960-talet. Livslängden ökade, andelen äldre i befolkningen ökade. Missbrukarproblemen accentuerades, likaså skador och sjukdomar genom brister i miljön. Bättre utbildning och höjd levnadsstandard medverkade också till ökade krav på hälso- och sjukvården. För att klara denna situation gick strävandena inom sjukvården ut på att rationalisera verksamheten och höja effektiviteten. Man fäste stora förhoppningar vid att industrins teknologiska processer och metoder skulle kunna anpassas och överföras till sjukvårds området. För att motverka en tilltagande brist på välutbildad arbetskraft gick man in för att utbilda personal till snävt avgränsade uppgifter. Samtidigt med detta skedde minskningar av arbetstidens längd. Den enskilda patientens vård blev i allt större utsträckning resultatet av en ökad samverkan mellan olika medicinska specialister och experter. Detta medförde behov av samordning, vilket i sin tur ledde till en snabb utbyggnad av administrationen. g Den utveckling som inleddes på 1960-talet hade många positiva sidor såsom bättre diagnostik och effektivare behandling av sjukdomar för allt större grupper medborgare. Men samtidigt medförde den brister i den personliga omvårdnaden. Man klagade på kontaktlöshet - det var ständigt nya vårdande personer kring patienten. Den ökade specialiseringen har minskat möjligheterna till helhetssyn på patienten och samtidigt begränsat möjligheterna att anpassa uppgifterna till de anställdas förvärvade erfarenheter.

Sammanfattning

Antalet anställda inom sjukvården har fördubblats på tio år och uppgår Den genomsnittliga arbetstiden för landsnu till drygt 300 000 personer. semester, ökad uttingsanställda är idag 30 timmar per vecka. Förlängd bildning, Förbättrade möjligheter till Föräldraledighet - 85 procent av personalen är kvinnor - har ökat frånvaron, som dock inte är speciellt hög för landstingsanställda i förhållande till övriga områden. Utvecklingen har sålunda medfört att krav nu reses på bättre kontinuitet i kontakterna mellan patienter och personal, minskad specialisering av arinom omvårdnadsområdet, ökade möjligheter till helhetssyn betsuppgifterna i vårdarbetet, och en jämnare könsfördelning inom färre personalkategorier samt färre personer i arbetet med patienten, ökade de olika kategorierna för patienten att påverka sin vårdsituation, mer och bättre inmöjligheter förbättrad omvårdnad för formation till patienten och anhöriga, personlig och en mer aktiv rehabilitering av patienter i alla vårdformer. patienten Behovet inre organisation har understrukits av av översyn av sjukvårdens och av företrädare för sjukvårdshuvudmännen. Unfackliga organisationer der senare år har dessutom på många håll startats försök med ändrad arbetsorganisation och omfördelning av arbetsuppgifter. Kommittén konstaterar att gällande lagar och föreskrifter ger en betydande handlingsfrihet beträffande delegering av arbetsuppgifter och inte utgör något hinder för genomförande av kommitténs förslag. har traditionellt varit inriktad på att tillgodose de medi- Svensk sjukvård vårdbehoven och på dessa områden nått en ofta cinska och fysiologiska omvittnad hög nivå. Men även de emotionella, sociala och aktiveringsinriktade behoven måste tillfredsställas, betonar kommittén. Patientens hela av sjukvårdens inre Iivssituatiuon bör i ökad grad beaktas. Utvecklingen ett medicinskt kunnande organisation bör göra det möjligt att komplettera med bättre förutsättningar att bedöma patientens samlade behov. Kommittén beskriver hur patienten på sjukhus - förutom läkare, avdelningsföreståndare och annan vårdavdelningspersonal möter ett betydande antal andra ykeskategorier såsom ekonomibiträden, städerskor, badpersonal, fotvårdsspecialister, vaktmästare, arbetsterapeuter, terapibiträden, sjukgymkuratorer, laboratorieassistenter - i flera naster, gångassistenter, psykologer, fall yrkeskategorier med mycket specialiserade arbeten. finns kraven på god omvårdnad. är kraven I varje vårdsituation Självfallet olika i olika situationer, allt från ett tillfälligt besök hos en på omvårdnad distriktssköterska till intagning för en större operation. Omvårdnaden medicinsk är en viktig del - också i verksamheter präglade av avancerad teknik. Omvårdnaden får inte ställas i motsatsförhållande till den rent medicinska verksamheten. Kommittén ifrågasätter inte att en uppdelning i medicinska specialiteter behövs och är en förutsättning för en god vårdkvalitet. Det är istället så att kraven på utveckling av omvårdnadsarbetet är en följd av ökade kunskaper om patientens situation. Om miljön är stimulerande för att behandlingen ska ge effekt. Patientens medökar förutsättningarna verkan i vården är viktig. Initiativförmågan måste bevaras och individens En utveckling av omvårdnaturliga vilja att klara sig själv skall utnyttjas. naden kräver bl. a. att personalen har förmåga att leva sig in i patientens situation. Personalens ansvar i omvårdnadsarbetet måste omfatta att avgöra på vilket sätt patientens psykologiska och sociala behov skall mötas. Härför

Sammanfattning 9

fordras kännedom om patientens bakgrund och sociala situation. Det är viktigt att på alla sätt underlätta för patienten att behålla kontakten med livet utanför sjukhuset. För att klara detta måste en del praktiska frågor lösas, såsom möjligheter för anhöriga att övernatta på sjukhus, måltider för anhöriga och gäster, friare besökstider etc. Kultur- och fritidsverksamheter på sjukhusen är viktiga och bör så långt möjligt återspegla kulturlivet i samhället och ses som en naturlig del av den rehabiliterande verksamheten. Utveckling av omvårdnaden kräver ökade resurser för forsknings- och utvecklingsarbete. Omvårdnadsområdet är förhållandevis oprövat i forsknings- och utvecklingssammanhang trots att den allmänna debatten om sjukvården i hög grad hänger samman med brister i omvårdnaden. Därför anser kommittén att ökade resurser bör ställas till förfogande för forskning och utveckling rörande omvårdnadsarbetet. Kommittén betonar vidare bl. a. att omvårdnadsarbetets betydelse måste beaktas på alla nivåer i utbildningen av vårdpersonal. Den nuvarande arbetsorganisationen kännetecknas av långt driven specialisering, dålig spridning av nödvändig information om patienten och uppdelning av omvårdnadsarbetet i detaljerade moment. Specialiseringen av arbetsuppgifter, som innebär att så många personer samtidigt arbetar med patienten, gör bl. a. att möjligheterna till sociala kontakter försvåras. Den medför också risker för bristande information. En stor del av personalen får inte tillfälle att tala om patientens problem, vilket inte sällan medför att omvårdnadsarbetet uppfattas som tungt och meningslöst. Utveckling i arbetet är en förutsättning för att arbetet skall bli meningsfullt. Med hänsyn till patienters och personals krav på kontinuitet i kontakterna anser kommittén att arbetsutvidgning är den metod som i första hand bör prövas inom hälso- och sjukvården. För många betyder arbete i grupp en möjlighet till utveckling. De nuvarande arbetsförhållandena gör det svårt att lära känna varandra, förstå och utveckla arbetsformer som tar tillvara den enskildes förutsättningar. Varje större förändring i vårdorganisationen och arbetsorganisationen måste föregås av ett intensivt förberedelsearbete. Det finns många sätt att börja ett förändringsarbete på. Förslagen bör dock växa fram successivt sedan personalen fått den kunskap som är nödvändig för att gå in i en förändringsprocess. Kommittén hänvisar vidare till de försök som pågår när det gäller att utveckla omvårdnaden och att åstadkomma bättre arbetsmiljöer. Erfarenheterna från dessa försök bör utgöra en bra grund för ytterligare utveckling. I betänkandet redovisas olika sätt att organisera arbetet på en vårdavdelning. Det äldsta - salsystemet - innebar att en personalgrupp vårdade patienterna på en eller flera salar med stor beläggning. Detta system övergavs för rondsystemet, som inte har något samband med de olika typerna av läkarronder. Rondsystemet karakteriseras av att arbetet är nedbrutet i komponenter eller funktioner. De anställda är specialiserade - en mäter temperaturen, en annan hjälper patienterna med den personliga hygienen. Tanken bakom rondsystemet var att få större effektivitet i arbetet och att minska behovet av utbildning, arbetsledning och övervakning. En vanlig arbetsorganisation inom vården i dag är en kombination av

10 Sammanfattning

rond- och salsystemen. Ytterligare ett sätt att organisera vårdarbetet är att fördela arbetsuppgifterna på olika lag eller grupper. Den utveckling av arbetsformerna inom sjukvården som ägt rum under de senaste åren har just tagit fasta på behovet av ökat lagarbete, ett arbetssätt som även gör det möjligt för patienten att mer aktivt ingå som en del i laget. En form av lagarbete som prövats i försöksverksamhet är gruppvård. Patienter och personal indelas i grupper och vårdarbetet med varje patientgrupp utförs av en bestämd personalgrupp. I nära nog samtliga landsting och kommuner utanför landsting bedrivs i någon form. Det gäller främst inom långtidssjukvården men gruppvård också inom den somatiska korttidsvården har på senare tid intresse visats för gruppvårdstanken. Kommittén har funnit att en utveckling av arbetsorganisationen mot ökat lagarbete med personalen organiserad i vårdlag skapar de bästa förutsättningarna för kontinuitet i kontakterna mellan patient och personal, för information till och från patienten, för inflytande för patient och personal och for kontinuerlig fortbildning i arbetet. Kommittén föreslår därför att en organisation med lagarbete/vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälsooch sjukvården. Patienter och personal får därigenom ökade möjligheter att lära känna varandra. Samarbetet mellan olika personalgrupper förstärks, arbetsuppgifterna blir mer omväxlande och den individuella kompetensen kan höjas. Vidare förbättras informationen. De ökade möjligheterna att påverka den egna arbetssituationen medför sannollkt en ökad arbetstillfredsställelse. Det bör medverka till att minska personalrörligheten, att döma av erfarenheter från pågående gruppvårdsförsök. Vårdlag ger bättre förutsättningar för samarbete och kunskapsutbyte mellan olika yrkeskategorier. Arbetet blir mera varierat och medlemmarna i laget kan ge varandra handledning och utbildning varigenom kompetensen ökas. Kommittén förutser att vissa svårigheter kan uppstå vid övergång till vårdlag - samarbetsproblem mellan enskilda kan förstärkas i en mindre grupp, vårdtyngden kan vara olika stor för olika vårdlag. Vidare krävs en förändring av attityder som av vissa kan betraktas som besvärlig. I sluten vård exempelvis består ett vårdlag av minst 3-5 anställda som svarar för vård och behandling av ett visst antal patienter. Arbetsuppgifterna fördelas inom vårdlaget. En kontaktperson som vårdlaget utser inom sig, svarar för samordningen inom laget och kontakt med avdelningsföreståndare och vårdavdelningens läkare. Vid dagliga vårdkonferenser sker arbetsplaneringen och fördelningen av arbetsuppgifter. Vårdlaget har representanter i regelbundna avdelningskonferenser. Kommittén föreslår att vårdlagsorganisationen byggs ut successivt till att omfatta veckans alla dagar. För att åstadkomma fördag- och kvällstid bättringar för såväl patienter som personal under hela dygnet måste nattpersonalens situation bli föremål för särskild översyn. Kommittén anser att vårdlagets sammansättning måste variera med hänsyn till patienternas behov, verksamhetens inriktning och de arbetsuppgifter som laget skall utföra. Därför är det inte möjligt att precisera vilka yrkeskategorier som bör ingå i ett lag. Varje medarbetare i ett vårdlag bör ha en grundkompetens som på sikt lägst motsvarar undersköterskeutbild-

Sammanfattning 11

ningens respektive skötarutbildningens nivå. Antalet yrkeskategorier i arbetet med patienten bör minska. Vårdlaget skall i ökad omfattning medverka i rehabiliteringen och aktiveringen av patienten. Vårdlaget bör medverka i genomförande av ADL-program, delta i annan fysioterapi, svara för städuppgifter inom vårdavdelningen, utföra hygieniska bad. Det innebär att sjukgymnaster och arbetsterapeuter i ökad omfattning kommer att fungera som handledare inom vårdlaget. Arbetsuppgifter som f. n. utförs av gångassistenter, terapibiträden, badbiträden, Städpersonal och socioterapeuter bör i stor utsträckning utföras av vårdlaget och vissa av dessa tjänster kan därför överföras till vårdavdelningen. I det här sammahanget föreslår kommittén att den nuvarande undersköterskeutbildningen kompletteras i första hand inom arbetsterapins och fysioterapins område. Basen i vårdavdelningens vårdlag utgörs i regel av undersköterskor i somatisk vård och skötare i psykiatrisk vård. Sjuksköterskan blir ibland (lokala sjukhem) en för flera vårdlag gemensam resurs med ansvar för vissa medicinska bedömningar och åtgärder, metodutveckling inom omvårdnadsarbetet etc. Inom andra verksamhetsområden är sjuksköterskan medarbetare i vårdlaget och deltar i det direkta behandlings- och omvårdnadsarbetet. Vårdlagets kompetens kan öka genom att personal med specialkunskaper (läkare, arbetsterapeut, psykolog, sjukgymnast etc.) går in i vårdlaget och tillsammans med laget arbetar med patienterna. Avdelningsföreståndarens roll kommer att förändras vid införande av vårdlag. För den ändrade arbetsledarrollen krävs stöd genom utbildningsinsatser. Kommittén utvecklar närmare konsekvenserna av förslaget om höjningen av vårdlagets grundkompetens till underskötersksenivå. Förslaget kommer att ställa krav pâ framtida resurser, såväl ekonomiska som utbildningsmässiga. De verkliga kostnaderna per år för att på sikt uppnå den höjning av utbildningsnivån som följer av kommitténs förslag om vårdlagets grundkompetens är svåra att beräkna. Kostnaderna beror på den takt i vilken reformen genomförs och det sätt på vilket den genomförs. Reformen kornmer också att medföra betydande vinster som dock är svåra att beräkna rent siffermässigt. Det gäller här bättre vårdkvalitet, kortare vårdtider, minskad personalrörlighet och bättre arbetsmiljö. Möjligheterna att öka utbildningskapaciteten är f. n. begränsade. Kommittén anser att alla möjligheter bör tas till vara att öka vårdlinjens och specialkursernas kapacitet. Men också andra lösningar krävs. Utbildningar bör skapas som bättre än de nuvarande tar tillvara sjukvårdsbiträdenas erfarenheter och kunskaper. Sjukvårdsbiträden med lång yrkeserfarenhet torde inte vara i behov av 40 veckors gymnasial utbildning för att få undersköterskekompetens. Behovet av höjd utbildningsnivå är störst inom somatisk långtidssjukvård varför reformarbetet i första hand bör gälla denna del av vårdsektorn. Kommittén påpekar vidare att insatser i form av internutbildning kommer att krävas för att vårdlagen skall kunna genomföra vissa ADL-program, gångträning och andra rörelseterapeutiska uppgifter. Introduktion och inskolning av nyanställd och extra personal bör ägnas ökad uppmärksamhet. I fråga om personalbehov nämner kommittén att hos dem som redan

12 Sammanfattning

prövat gruppvård i någon form råder det delade meningar huruvida gruppvård skulle kräva mera personal, vilket tycks bero på den olika bemanning som finns inom skilda landsting. Kommittén understryker också det angelägna i att insatser sker i attitydpåverkande avseende för att få balans i könsfördelningen inom de olika personalkategorierna. En bättre vård- och arbetsmiljö innebär förändrade krav både på vårdavdelning, klinik och sjukhus. Den patientvårdande verksamheten på vårdavdelningen skall vara utgångspunkten för en diskussion om avdelningens och klinikens organisation. Det innebär bl. a. att vårdavdelningen skall ges ökade möjligheter att påverka omgivande serviceenheter och administrativa system. En mer personlig och individualiserad omvårdnad reser krav på flexibilitet i organisationen beträffande sänggående. mattider, besökstider etc. Här måste vårdavdelningens synpunkter tillmätas stor betydelse. Kommittén betonar avdelningsforeståndarens betydelse för en förbättrad kontinuitet och samordning mellan länssjukvård och primärvården, vid byte av institutioner eller utskrivning till hemmet. Läkarens arbete måste planeras och samordnas med den övriga vårdpersonalens eftersom läkarens beslut och ordinationer i hög grad påverkar omvårdnadsarbetet. Klinikens och avdelningens läkare måste vara fastare knutna till vårdavdelningen och i högre grad delaktig i vårdavdelningens arbetsorganistion. Patienten måste få ökade kunskaper om grundläggande biologiska förhållanden, sjukdomar och deras behandling, vårdorganisation och liknande. Det ställer pedagogiska krav på personalen. Läkaren och vårdpersonalen i övrigt måste få ökade möjligheter till individuella kontakter med patienterna. Personalrörligheten måste minska och omvårdnadsarbetet ombesörjas av stabila arbetslag. Kraven på kliniken kommer att öka till följd av kommitténs förslag. Klinikledningen måste i ökad omfattning kunna planera verksamheten på kort och lång sikt med hänsyn till personella, ekonomiska, och andra resurser. Ett förändringsarbete av det slag kommittén skisserat kan inte komma till stånd genom lagstiftning. Ansvaret för att arbetet kommer igång vilar på landstingen och de övriga sjukvårdshuvudmännen. Vidare krävs samverkan med de fackliga organisationerna. Kommittén anser att studiematerial bör utarbetas att användas i förändringsarbetet. Det är inom den somatiska långtidssjukvården som förutsättningarna for att på kort sikt genomföra förslagen är störst. Kommittén anser vidare att den sittande gymnasieutredningen och kommande utbildningsutredningar inom vårdsektorn bör beakta kommitténs forslag. Det bör också skolöverstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet göra, när de reviderar läro- och utbildningsplaner. Regeringen bör vidare pröva möjligheten att genom ekonomiska bidrag stimulera den försöksverksamhet som kommittén föreslår att sjukvårdshuvudmännen i samverkan med de fackliga organisationerna bör genomföra. Regeringen bör också stimulera omvårdnadsarbetet genom att tillföra medel för forsknings- och utvecklingsarbete. Kommittén föreslår vidare fortsatt utrednings- och utvecklingsarbete inom

Sammanfattning 13

området. Det gäller bl. a. arbetsorganisationen och vårdlagens sammansättning och arbetsuppgifter inom i första hand somatisk långtidssjukvård, allmän kirurgi, allmän psykiatri, barnmcdicin och primärvård. Ledningsfunktionerna på avdelnings- och kliniknivå bör studeras närmare. Formerna lör samverkan - bör närmare utredas likaså vårdavdelning serviceavdelningar samverkansformema - arbetssilänssjukvård primärvård. Nattpersonalens tuation bör undersökas närmare och slutligen bör utbildningsbehovet för sjukvårdsbiträden analyseras och alternativa vägar prövas för att ge alla i vårdlaget kompetens motsvarande lägst undersköterskenivâ.

Utredningsuppdraget

Direktiven

Dåvarande biträdande socialministern, statsrådet Troedsson, meddelade direktiv för utredningen i anförande till statsrådsprotokollet den 17 februari 1977:

Hälso- och sjukvården byggs f. n. ut kraftigt. Utbyggnaden inriktas främst mot öppna vårdformer, resurser för långtidssjukvård samt förebyggande åtgärder. Den del av hälso- och sjukvården som inte sker på sjukhusen får därmed allt större betydelse. l socialstyrelsens principprogram för sjukvårdens fortsatta utbyggnad (Häls0- och sjukvård inför 80-talet, SoS anser 1976:1) förordas en decentralisering av vårdresursema så att patienterna så långt möjligt skall kunna få den vård som behövs i närmiljön. Det innebär en fortsättning på den inriktning av sjukvårdens utbyggnad som sedan länge kännetecknat huvudmännens insatser. Den snabba medicinska och medicinskt tekniska utvecklingen har tillfört sjukvården nya möjligheter för diagnostik och behandling, som i sin tur har påverkat vårdarbetets innehåll och uppläggning. Vården har blivit alltmer specialiserad. Detta är ett resultat av en strävan att genom kvalificerad Specialistvård och bästa möjliga tekniska utmstning förbättra den medicinska vården. lnom den slutna akutsjukvården har vårdtiderna blivit allt kortare. Patienternas kontakter med sjukvården har blivit mer splittrade, samtidigt som anspråken på omvårdnad blivit allt större. Långtidssjukvården har speciella problem. lnom denna del av sjukvården måste man särskilt beakta patienternas behov av omvårdnad. Eftersom vårdtiderna är långa är det dessutom väsentligt med personalkontinuitet och mer personlig kontakt med patienterna, vilket ställer särskilda krav på bl. a. vårdens organisation. Vårdpersonalens insatser är avgörande för kvaliteten på vården. Detta gäller såväl medicinska och medicinskt tekniska insatser som omvårdnaden av patienterna. Utbildningen av sjukvårdspersonalen är därvid viktig. Kravet att snabbt bygga ut hälsooch sjukvården har bl. a. lett till att utbildningar har tillkommit i bristsituationer för att lösa trängande behov av personal. Ett samlat grepp på utbildningsfrågoma erfordras. En utredning inom utbildningsdepartementet (Vård 76) har nyligen avslutat sitt arbete med att se över och samordna de våndutbildningar som skall tillhöra den nya högskolan fr. 0. m. nästa budgetår. Arbetet har visat att det finns en rad angelägna frågor att behandla också i ett längre perspektiv. Hit hör en samlad översyn av studieorganisation för att anpassa berörda utbildningar till framtida krav på hälso- och sjukvården. En ny utredning kommer att tillkallas av regeringen för att behandla dessa frågor. I framtiden kommer det att finnas tillgång till fler läkare och sjuksköterskor. Dessutom kommer den pågående utbyggnaden av den gymnasiala skolan att positivt på-

16 Utredningsuppdrager

verka personaltillgången. Det tillkommer också personal med annan bakgrund och utbildning (t. ex. beteendevetare och tekniker) som direkt eller efter kompletterande utbildning kan vara lämpad för arbetsuppgifter inom vårdområdet. Den ökade tillgången på utbildad personal ger förutsättningar för en ändring av personalsamniansättningen inom vårdområdet. De traditionella yrkesrollerna kan förväntas bli ändrade. Det ökande intresset for arbetsmiljön kommer liksom anspråken på goda artetsförhållanden i övrigt också att påverka vårarbetets miljö. Utredningen (C 1970:29) om den kommunala demokratin behandlar frågor som berör de anställdas inflytande i kommuner och landsting. Den nya lagstiftnirgen om medbestämmande ger de anställda - med de begränsningar som följer av s_ukvårdslagen och andra författningar - rätt till ökat medinflytande, vilket måste byggas in i arbetsorganisationen. Frågor om sjukvårdens arbetsorganisation och personalstruktur som jag nu berört har under senare år debatterats livligt. Socialstyrelsen har uppmärksammat frågeställningarna i principprogrammet för hälso- och sjukvård inför 80-talet. Landstingsförbundet har tagit fram ett omfattande material och ägnade en stor del av 1976 års kongress åt dessa frågor. Försöksverksamhet pågår inom flera landsting med (lika former av ändrad arbetsorganisation som t. ex. gruppvård. Svenska kommunalarbetareförbundet har i skrivelse den 13 maj 1976 hemställt att en särskild utredning tillsätts med uppgift att se över sjukvårdens inre organisation och därvid beakta formerna för arbetsorganisation, personalstruktur, utbildningsvigar och utbildningsinnehåll. Skrivelsen har remissbehandlats. Flertalet remissinstaiser tillstyrker förslaget om utredning. Svensk sjuksköterskeförening har tillsammans med Sveriges sjuksköterskeeleøers förbund i skrivelse den 19 oktober 1976 framfört synpunkter på bl. a. frågor som rör vårdens inre organisation.

Statsrådet Troedsson drog därpå upp riktlinjerna for utredningsarbetet och anförde:

Kommittén bör i första hand utgå från patienternas behov av vård och behancling i vidsträckt bemärkelse. Patienternas möjligheter till eget engagemang i vården bör också belysas liksom frågan om hur största möjliga personliga omvårdnad och personalkontinuitet skall kunna erhållas. Kommittén bör lägga fram förslag om på vlket sätt detta skall kunna genomföras. Vidare bör kommittén överväga sjukvårdens framtida personalstruktur inom såväl öppen som sluten vård med utgångspunkt från en samlad bedömning av kvantitativa och kvalitativa krav på vårdorganisationen och fördelningen av arbetsuppgifter mellan olika personalkategorier. Därvid bör prövas möjligheterna att använda färre personalkategorier med bredare kunskaper. Kommittén bör uppmärksamma frågor som aktualiseras vid den praktiska tillämpningen av de nya lagarna på arbetslivets orrråde och undersöka om särskilda åtgärder krävs för att tillämpa dem inom sjukvården. Frågan om hur gruppvård eller lagarbete kan bedrivas bör beaktas liksom hur olika sjukvårdsenheter skall kunna utforma sin verksamhet inom vissa angivna riktlhjer. Det pågående forskningsarbetet angående sjukvårdspersonalens psyko-sociala arbetsmiljö bör också uppmärksammas. Handikapputredningen (S 1966:38) har i betänkandet (SOU 1976:20) Kultur åt alla, diskuterat vissa problem i kulturellt och socialt hänseende som uppkommer särskilt för de patienter som under lång tid vårdas på institution. Utredningen betona att de vägledande grundsatserna på handikappområdet om integration och normalisering så långt det är möjligt måste gälla även dem som vistas på institutioner. Den framlåller vidare att den socioterapeutiska verksamheten inom somatisk och psykiatrisk långtidsvård är betydelsefull för att motverka den isolering som institutionerna sktpat.

SOU 1979126 Utredningsuppdraget 17

Utredningen föreslår att socioterapiens ställning inom sjukvårdsorganisationen närmare klarläggs. Förslaget tillstyrks av remissinstanserna. Hithörande frågor bör övervägas av kommittén. Behoven inom sjukvården är stora. Samtidigt har kostnadsutvecklingen varit mycket snabb, vilket medfört en betydande höjning av den landstingskommunala utdebiteringen. Som redovisades i direktiven till utredningen om kommunernas ekonomi (1976-11-18) kommer de automatiska efterfrågeforändringarna under perioden 1974-1985 att särskilt beröra landstingen. Mot denna bakgrund bör utredningen noggrant redovisa de ekonomiska konsekvenserna av framlagda förslag och i första hand överväga möjligheterna att tillgodose behoven inom sjukvårdsområdet genom omprioriteringar och omdispositioner av befintlig verksamhet. Konsekvenserna för sjukvårdens inre organisation av vad jag här har anfört skall belysas, varvid formerna för organisationen och fördelningen av arbetet samt behovet av utbildningsinsatser skall beaktas. l detta sammanhang kan lörfattningsmässiga frågor behöva aktualiseras. Det är viktigt att detta sker i samråd med andra berörda utredningar,

Kommitténs arbete

Med utgångspunkt i de för kommittén meddelade direktiven har kommittén valt att i första hand beskriva i vilken riktning ett förändringsarbete inom sjukvården bör bedrivas. l enlighet med direktiven har en utgångspunkt varit patienternas behov och krav i olika vårdsituationer. En annan utgångspunkt har varit personalens krav på en i vid mening bättre arbetsmiljö och ökade möjligheter till inflytande. På uppdrag av kommittén har professor Casten von Otter och sektionschef Lars Svensson systematiserat tillgängligt material i form av utredningar, undersökningar, statistik, utvecklingsplaner, rapporter, debattskrifter etc. För kommitténs räkning har ett tiotal uppsatser med rubriken: Hur skulle sjukvårdens inre organisation kunna se ut 1990? skrivits av personer med olika erfarenheter av och synpunkter på hälso- och sjukvården. Elever från gymnasieskolans vårdlinje har också delgivit kommittén sina synpunkter på sjukvården. Kommittén har genom skrivelse till sjukvårdshuvudmännen inhämtat synpunkter och material i form av utredningar, planer m. m. rörande den socioterapeutiska verksamheten vid sjukvårdens institutioner. Kommittén har också genomfört studiebesök vid sjukvårdsinrättningar och kontinuerligt informerats om det utredningsarbete inom Spri, som har anknytning till frågor kommittén diskuterat. Kommittén har också följt projektet Sjukhusets psykosociala arbetsmiljö. Kommittén har mottagit skrivelser från bl. a. Handikappförbundens Centralkommitté “med synpunkter på sjukvårdens innehåll med anknytning till kommitténs direktiv” och från socialstyrelsen ”angående personalsituationen inom operationssjukvården”. Ett flertal rapporter och utredningar utarbetade inom landstingsförbundet, enskilda landsting, socialstyrelsen, psykotekniska institutet m. fl. har överlämnats för kännedom till kommittén. Sveriges läkarförbund har till kommittén överlämnat promemorian - Sjukvårdens inre organisation analys och förslag. Statsrådet Troedsson har till kommittén överlämnat ett antal skrivelser

18 Urredningsuppdraget

från enskilda och organisationer samt utredningen (Ds S 1978:1) Hälsooch sjukvård för äldre och (SOU 1977:66) Patienten i sjukvården, rapport från en expertgrupp inom medicinalansvarskommittén. Kommittén har haft fortlöpande kontakt och samråd med bl. a. hälsooch sjukvårdsutredningen (S 1975:04), medicinalansvarskommittén (S 1974:02), utredningen om vissa vårdutbildningar inom högskolan (Vård -77), (U 1977:06), lärartjänstutredningen (U 1977:04), gymnasieutredningen

(U 1976:10), kontinuitetsutredningen (S 1977:08) och utredningen beträff-

ande sjukvård i Iivets slutskede (S 1974:09).

1 Samband mellan samhälle och sjukvård

Inledning

Hälso- och sjukvård meddelas dels av staten, landstingen och kommunerna, dels av privata vårdgivare enskilt eller i sammanslutningar. Staten är huvudman för två undervisningssjukhus: Karolinska sjukhuset i Stockholm och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Vidare faller under statligt huvudmannaskap länsläkarorganisationen och kriminalvårdens och Försvarets sjukvård samt rättspsykiatriska organisationen. Landstingen och de tre landstingsfria kommunerna (Malmö, Göteborg och Gotlands kommuner) är huvudmän för sjukhusvård inkl. öppen vård vid sjukhus i allmänhet (lasarett, sjukstugor, sjukhem för långvarigt kroppssjuka, sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka, konvalescenthem), distriktsläkarvård, distriktsvård (distriktssköterskor), mödra- och barnhälsovård, psykisk barn- och ungdomsvård samt sjuktransportväsendet. För de landstingsfria kommunerna tillkommer Skolhälsovården, som står under primärkommunalt huvudmannaskap. Exempel på privata vårdgivare är föreningar, stiftelser, företag och enskilda yrkesutövare som dels kan meddela vård vid vissa specialsjukhus (reumatikersjukhus), dels vid mottagningar och enskilda vårdhem. Grundläggande bestämmelser för hälso- och sjukvården finns i kommunallagen, sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen. Hälso- och sjukvårdsverksamheten regleras även genom instruktioner, reglementen och cirkulär. Som exempel kan nämnas allmän läkarinstruktion, reglemente för sjuksköterskor och normalinstruktion för distriktssköterska. Socialstyrelsen har som central statlig förvaltningsmyndighet i ett antal Författningar erhållit bemyndigande att närmare meddela föreskrifter och anvisningar för hur verksamheten skall bedrivas. Mellan den allmänna samhällsutvecklingen och utvecklingen av hälsooch sjukvården finns en rad samband. Förändringar i samhället har medfört

nya krav på eller förändrade förutsättningar för sjukvården. Detta gäller

såväl i fråga om sjukvårdens struktur som dess inre organisation. De strukturella förändringar som haft och har avgörande betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvården kan i stor utsträckning härledas från utvecklingen och fördelningen av landets samlade resurser. Kunskapsbildningen och kunskapsspridningen har varit avgörande inte bara för den ekonomiska expansionen utan också för den kulturella och demokratiska utvecklingen.

20 Samband mellan samhälle och sjukvård

Samhällsutvecklingen har å ena sidan möjliggjort att den svenska hälsooch sjukvården i ett internationellt perspektiv framstår som välutvecklad såväl kvantitativt som kvalitativt. Å andra sidan har samhällsutvecklingen inneburit en kraftig förskjutning i arbetsfördelningen mellan den enskilde och samhället samt att allmänheten/ patienten kunnat ställa ökade krav på sjukvården. Kraven avser inte bara en medicinskt-tekniskt fullgod vård och behandling utan i ökad omfattning också ett individuellt hänsynstagande, personligt bemötande liksom information om och delaktighet i olika vårdsituationer. Dessa förutsättningar och krav präglar alltmer hela samhället, skolan, arbets- och fritidslivet och riktas nu med ökad tyngd mot hälsooch sjukvården. Av stor betydelse för sjukvårdens del har varit strävan att utveckla det medicinska kunnandet och snabbt tillgodogöra patienterna olika medicinska landvinningar. Detta har i sin tur förutsatt en koncentration och specialisering av den medicinskt-tekniskt avancerade vården, vilket påverkat möjligheterna till kontinuitet och helhetssyn på patienten och dennes miljö. För personalen har en alltmer komplicerad organisation medfört växande svårigheter för den enskilde att kunna överblicka eller förstå de allt mer standardiserade och specialiserade uppgifternas betydelse i ett samlat agerande för patientens bästa. Vårdpersonalens känsla av att arbeta trots och inte tack vare de tekniska och administrativa stödfunktionerna har tilltagit i takt med att också dessa vuxit i omfattning och blivit allt mer specialiserade. Parallellt med den naturvetenskapliga utvecklingen har nya och vidgade kunskaper inom det beteendevetenskapliga området fört in ytterligare dimensioner i diskussionen om vård- och arbetsmiljön inom hälso- och sjukvården. Kraven på helhetssyn på patientens inte bara medicinska utan också psykologiska och sociala behov gör sig allt mer gällande. I figur 1.1 beskrivs sjukvårdens inre organisation och dess beroende av sjukvårdens struktur och samhällsförhållandena i stort. I det följande redogörs for några av de faktorer som är av särskild betydelse för efterfrågan på hälso- och sjukvårdens tjänster.

Befolkningens storlek och åldersstruktur År 1960 var folkmängden 7,5 miljoner. 1975 hade den ökat till 8,2 miljoner, dvs. med 9,5 %. Antalet personer i åldrarna under 18 år var i stort sett oförändrat (ca 2 miljoner) medan åldersgruppen 18-64 år ökade från ca 4,5 miljoner till ca 5 miljoner, dvs. med drygt 8 %. Den äldsta åldersgruppen (65 år och äldre) ökade med över 40 %. Det sammanlagda antalet personer i åldrarna över 65 år ökade under den aktuella perioden från ca 890000 till ca 1 250 000, dvs. från 12 % till 15 % av den totala folkmängden.

Ökningen i de äldsta åldersgrupperna framgår av tabell 1.1.

Samband

mellan samhälle och sjukvård 21

Socialvård Enskild Vård Medicinskt, psykologiskt, tekniskt och administrativt forsknings-/ut vecklingsarbete Utbildningsnivå

Befolkningens Kvant och Metoder och åldersfbrdelning kval behov av sjukvård

Befolkningens storlek

Sjukvårdens inre Grund-, fortorganisation och vidareutbildning av sjukvårdspersona Sjukvärdens Arbetsekonomiska insats i resurser sjukvården

Samhällsekonomisk Heltidldellid utveckling och resu rs fördelning

F örvârvsfrekvens

Figur 1.1

Tabell 1.1

Åldersgrupp 1960 1975 Ökning

Abs. 96

65-74 år 576 401 784 286 207 885 36 75-84 är 266 147 383 187 117 040 44 85-W år 45 838 83 312 37 474 82

Källa: SCB, befolkningsstatistik.

Befolkningssituationen i framtiden kommer enligt prognoserna att kännetecknas av att befolkningsökningen stagnerar och antalet äldre ökar. Er-

farenhetsmässigt kan konstateras att säkerheten i befolkningsprognoserna

är mycket hög när det gäller de äldsta åldersgrupperna, medan en betydande osäkerhet präglar prognoser lör det framtida antalet barn.

Källa: SCB, befolkningsstatistik.

Antalet barn och ungdom kommer att minska med ca 160 000, medan delen av befolkningen kommer att öka med ca 150 000 den yrkesverksamma invånare. Den från mest krävande gruppen - de äldre - kommer vårdsynpunkt i absoluta tal att öka mer än den totala befolkningen. Antalet personer i åldrarna över 65 år ökar med ca 15 000 per år eller med sammanlagt 220 000 mellan åren 1975 och 1990. År 1975 utgjorde gruppen 15,2 % och år 1990 kommer den att utgöra 17,5 % av hela befolkningen. Även inom den äldsta åldersgruppen, där vårdbehoven ökar snabbt, sker mot åldrar, vilket framgår av tabell 1.3. en förskjutning högre Tabell 1.3 Prognostiserad utveckling av antalet personer i åldrarna 65 år och äldre mellan åren 1975 och 1990 (l 000-tal)

Källa: SCB, befolkningsstatistik.

När det gäller könsfördelningen i åldrarna över 65 år är kvinnorna fler än männen i samtliga åldersgrupper. l de högsta åldersgrupperna är antalet kvinnor dubbelt så stort som antalet män. Enbart forskjutningen i befolkningens åldersmässiga sammansättning och därav följande förändringar i vårdbehoven skapar väsentligt ändrade förutsättningar för hälso- och sjukvården. 1 dag utgör kombinationen av minskade alternativa möjligheter till dygnetruntomvårdnad i hemmet och forskjutningar i befolkningens sammansättning en väsentlig förklaring till det ökade behovet av insatser från hälso- och sjukvårdens sida.

Den allmänna urbi/dningsnivän

År 1960 skaffade sig ca 40 % av l6-åringarna i riket utbildning efter den obligatoriska skolan. År 1970 hade andelen ökat till 90 %. Antalet personer med genomgången universitets- eller högskoleutbildning fordubblades från

Samband mellan samhälle och 23

.sjukvård

1000-tal

500-

400*

200-

1970-1975 1975-1980 1980-1985 1985-1990

- - - - - Gymnasie- :anno Högs 0a k| s 0a k| Figurl.2

mitten av 1960-talet till början av 1970-talet. Därefter har en viss nedgång skett. Det sammanlagda antalet utbildade vid gymnasium, fackskola, universitet och högskolor m. m. har mer än fördubblats under 1970-talet. Antalet utbildade i grundskola, gymnasieskola och högskola under perioden 1975-1900 redovisas i ovanstående figur 1.2.

Ökningen under 1980-talets båda femårsperioder är en följd av befolk-

ningsutvecklingen. De stora årskullarna från mitten av 1960-talet avslutar då sin skolgång och går ut på arbetsmarknaden. Av tabell 1.4 framgår att de äldre i dagens samhälle har betydligt kortare utbildning än de yngre.

24 Samband :ne/Ian samhälle och .sjukvård

Tabell 1.4 Utbildning Andel (%) av resp. åldersklass 16-24 år 25-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år Män

Högre utbildning 100 100 100 100 100 Kvinnor

Högre utbildning 100 100 100 100 100

Källa: SCB:s undersökning om levnadsförhållandena i samhället 1975 (ULF).

innebär att de ungdomar som nu Den kraftigt höjda utbildningsnivån söker sig till hälso- och sjukvården har större kunskaper än tidigare. Samtidigt har samhället fått ett ökat ansvar för att ge den äldre arbetskraften likvärdiga teoretiska kunskaper som komplement till förvärvad erfarenhet. Detta gäller inte minst inom hälso- och sjukvården. Vid sidan av de ändrade förutsättningarna for rekrytering innebär den utökade utbildningen också vidgade krav på hälso- och sjukvård, vilket bl. a. kommer till uttryck i att yngre genomgående är mer kritiska än äldre till dagens förhållanden inom hälsooch sjukvården.

F amiIjes/ruktur och jörvärvsfrekvens

Andelen ogifta män och kvinnor har ökat under perioden 1970-1976 efter Andelen skilda har ökat under att tidigare ha minskat ända sedan l920-talet. hela 1900-talet och särskilt kraftigt sedan år 1970. Antalet skilsmässor per år har ökat från 9000år 1960 till 26000 år 1975. Födelsetalen i Sverige har sjunkit kraftigt sedan mitten av 1960-talet. År 1965 var antalet levande födda barn närmare 123 000. Därefter har antalet och uppgick år 1977 till 96000. En internationell jämförelse ger sjunkit vid handen att utvecklingen i Sverige inte är unik. l stort sett alla länder i västvärlden har en motsvarande tendens. År 1945 forvärvsarbetade 10 % av de gifta kvinnorna. Under 1960-talet ökade denna andel till närmare 50 % och har därefter fortsatt att stiga. Den kraftigaste ökningen efter år 1965 redovisas för kvinnor med barn under 7 år, där andelen förvärvsarbetande ökat från 38 % till 67 % (1977). Även för äldre kvinnor har en betydande ökning skett under den senaste 10årsperioden. Beträffande förändringar i förvärvsfrekvensen räknar långtidsutredningen med en något minskad förvärvsfrekvens för män, från 80 % till 78,6 % För kvinnor räknar samma utredning med att under perioden 1975-1980. förvärvsfrekvensen skall öka från 59 % till 64,3 %.

Samband mellan samhälle och sjukvård 25

Ökningen är främst hänförlig till kvinnor med barn i förskoleåldern, där

man räknar med en ökning från 60 % till 72 96 och för kvinnor i åldern 45-54 år, där en ökning förväntas ske från 75 % till 85 96 under perioden 1975-1980. För hälso- och sjukvårdens vidkommande torde således den framtida utvecklingen vad gäller familjestruktur och förvärvsfrekvens innebära att efterfrågan på vård kommer att öka, därför att möjligheterna till vård i hemmet minskar.

Urbanisering Under 1960-talet växte storstadsområdena hastigt till följd av stor inflyttning. Medan omllyttningen mellan länen i stort sett upphört under 1970-talet har inflyttningen till tätorterna fortsatt. Omflyttningar gäller i mycket begränsad omfattning de äldre (ca 3 %). Ca 80 % av det totala antalet flyttningar över kommungränser under åren 1968-1974 företogs av personer som var yngre än 35 år. Totalt uppgick antalet invånare som bor i glesbygd (orter med mindre än 2000 invånare) till 1,4 miljoner år 1975, vilket motsvarade 17 % av totalbefolkningen. Motsvarande andel var år 1960 27 %. Andelen invånare 65 år och äldre har ökat något mer i glesbygd än i tätort och uppgick år 1975 till 21 % mot drygt 14 % i tätort. Andelen 80 år och äldre uppgick till 3,9 % mot 2,6% i tätort. Urbaniseringen under de senaste 15 åren kan i stort sägas ha inneburit följande förändringar av betydelse för hälso- och sjukvården och dess inre organisation. D Andelen äldre i glesbygdsbefolkningen har ökat. D Genom att de äldres barn flyttat från hemorten har bl. a. behovet av hemsjukvård och socialvård påverkats. D Möjligheterna att rekrytera sjukvårdspersonal i glesbygden har minskat. D Det uppbrutna sociala kontaktnätet har förstärkt kraven på en mera offensiv och uppsökande hälso- och sjukvård. D Storstadsmiljön och dess levnadsbetingelser gör det angeläget att bedöma vårdbehoven från såväl medicinska som psykologiska och sociala utgångspunk-ter. D Kraven på samverkan mellan hälso- och sjukvården och övriga samhälleliga vårdresurser har ökat.

Samhällsekonomin Tillväxttakten i samhällsekonomin har avtagit under 1970-talet. Bruttonationalprodukten har genomsnittligt ökat med mindre än 2 96 per år under den senaste 10-årsperioden. Resursutvecklingen har inte medgivit genomförda konsumtionsökningar utan en betydande upplåning har fått ske utomlands. samhällsekonomiskt var läget annorlunda under 1960-talet. Då var frågan hur de växande resurserna skulle fördelas mellan olika angelägna ändamål. I dag och framöver gäller frågan hur kvardröjande och nya problem skall kunna avhjälpas inom en snävare ekonomisk ram.

2 Hälso- och sjukvårdens utveckling

Inledning

Hälso- och sjukvården har sedan länge befunnit sig under stark utbyggnad. Samtidigt pågår en betydande omstrukturering med ökad satsning på förebyggande åtgärder, lättillgänglighet samt förbättrad omvårdnad. I den allmänna sjukvårdsdebatten betonas alltmer hälso- och sjukvårdens samlade ansvar för befolkningens hälsotillstånd. På hälso- och sjukvården ställs - liksom inom andra delar av den sociala sektorn - bl. a. krav på helhetssyn på individen liksom på ökad tyngd åt långsiktiga förebyggande åtgärder och medverkan i samhällsplaneringen.

Hälso- och sjukvårdens struktur

I ett principprogram Hälso- och sjukvård inför SO-talet” (HS 80) har socialstyrelsen skisserat en strukturmodell för verksamheten. Strukturmodellen är uppbyggd kring de tre komponenterna primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården - med bl. a. vårdcentraler, lokala sjukhem och hemsjukvård - skall enligt principmodellen primärt ansvara för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde. Tillfälligt, när primärvårdens resurser är otillräckliga för de åtgärder, som fordras för en viss patient, kan ansvaret för denne övergå till läns- eller regionsjukvården. Länssjukvårdens ansvar skall enligt HS 80 omfatta patienter med livshotande tillstånd och andra sjukdomstillstånd, som kräver tillgång till personella och tekniska resurser, vilka av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde. Länssjukvårdens somatiska och psykiatriska korttidsvård bedrivs vid länssjukhus och i viss utsträckning vid länsdelssjukhus. Endast en mindre del av långtidssjukvården faller inom länssjukvården. Regionsjukvården slutligen ansvarar för det fåtal patienter vars speciellt svårbemästrade problem kräver samverkan mellan högt utbildade specialister och eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött. I strukturmodellen läggs stor tyngd vid primärvården bl. a. för att erbjuda människorna en geografiskt lättillgänglig vård av god kvalitet. Detta kan nås bl. a. genom en förstärkning av allmänläkarvården och en decentra-

28 Hälso- och sjukvårdens utveckling

lisering av specialistvården. Primärvården ges ansvar för en decentraliserad långtidsvård. Ett ytterligare skäl för satsningen på primärvård är insikten om att det är nödvändigt att samordna hälso- och sjukvården med den socialvård, som bedrivs av primärkommuner samt med skolans, arbetsvårdens och försäkringskassans verksamhet. Den planerade utbyggnaden av primärvården kommer att medföra att huvuddelen av den öppna hälso- och sjukvården liksom långtidssjukvården på sikt kommer att bedrivas såsom decentraliserad närhetsservice i form av vårdcentraler, lokala sjukhem och hemsjukvård.

Huvudmannaskap

Successivt har landstingen och de landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland blivit huvudmän för praktiskt taget all sjukvård. Vården av kroniskt sjuka betraktades under förra hälften av 1900-talet som ett led i fattigvården i den mån inte anhöriga kunde svara för den sjuke. Successivt ändrades detta synsätt och som konsekvens av en beslutad reform av ålderdomshemsvården ålades landstingen år 1951 vården av kroniskt kroppssjuka, dvs. i stort sett vad som nu benämns långtidssjukvård. Landstingens skyldighet att bereda öppen vård lagfástes första gången år 1959. Den gällde då endast öppen vård vid sjukhus och begränsades till sådan vård som inte lämpligen kunde erhållas annorstädes än på sjukhus. År 1963 övertog landstingen ansvaret för öppen läkarvård utanför sjukhus. Den hade dittills bedrivits av staten genom provinsialläkare och av de större städerna genom stadsdistriktsläkare. Fullständigt reglerades huvudmannaskapsförändringen i 1972 års sjukvårdslag. Landstingen hade före år 1967 ansvar för vissa begränsade uppgifter inom den psykiatriska vården, men det fulla ansvaret för vården av psykiskt sjuka ålades inte landstingen förrän detta år. Då överfördes huvudmannaskapet för den av staten drivna mentalsjukvården till landstingen.

Den medicinska utvecklingen och utvecklingen av

vårdorganisationen

Medicinsk forskning bedrivs i hög grad på internationell bas. Det medicinska forsknings- och utvecklingsarbetet har ökat möjligheterna till diagnostiska och terapeutiska insatser samt inneburit stora förbättringar i fråga om resultaten av olika behandlingar. En förutsättning härför har tidigare många gånger bedömts vara en allt mer specialiserad vårdorganisation, där den enskilde patientens vård i allt större utsträckning kräver en vidgad samverkan mellan olika medicinska specialiteter och experter. Utvecklingen har ett direkt samband med nödvändigheten att systematiskt dela upp en växande kunskapsmassa, som inte bara gäller det medicinska området utan jämväl olika medicinskt-tekniska servicefunktioner. Detta har i sin tur lett till att olika organisatoriska lösningar, system och metoder måste samordnas. Den snabba tillväxten

Hälsooch sjukvårdens utveckling 29

av antalet anställda inom sjukvården har också medfört behov av samordning och en väl utbyggd personaladministration. Dessa faktorer kan bl. a. förklara utbyggnaden av en allt mer specialiserad administration. Denna har i sin tur medfört att avstånden ökat mellan den i vården verksamma personalen och den demokratiskt valda ledningen för verksamheten, varigenom en rad problem uppstått som rör det ömsesidiga informationsutbytet. År 1960 antogs riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m., vilka i allt väsentligt avsåg en plan för utbyggnad av och samarbete inom specialiserad sjukhusvård. Det medicinska forsknings- och utvecklingsarbetet har därefter resulterat i en långtgående inom medispecialisering samtliga cinska verksamhetsområden. F. n. finns 43 olika specialiteter med angränsande verksamhetsområden. Den snabba utvecklingen i medicinskt-tekniskt/ vetenskapligt avseende har utgjort den kanske drivkraften viktigaste bakom de organisatoriska förändringarna. Den år 1974 tillsatta regionsjukvårdsutredningen har nyligen lämnat ett betänkande vilket f. n. remissbehandlas. Utvecklingen har i vissa avseenden krävt en centralisering av vården och i andra avseenden möjliggjort en decentralisering. Tekniskt svårskött och dyrbar apparatur kräver vanligtvis såväl kontinuerlig användning för bibehållande av kunskaper och metodik hos användaren som ett förhållandevis stort upptagningsområde. På andra områden har den tekniska utvecklingen lett till att verksamheten kunnat decentraliseras beroende på att apparaturen förenklats och blivit förhållandevis billig samt kunnat ersätta mer svårgenomförbara undersökningar och därigenom kunnat användas på fler ställen. Kunskapsspridning sker också genom grund-, fort- och vidareutbildning samt genom att läkare efter utbildning på regionsjukhusen söker tjänst inom länssjukvården. Generellt kan således sägas att utvecklingen under de senaste decennierna inneburit ökade medicinskt-tekniska förutsättningar för en högspecialiserad vård i första hand på regionsjukhusen men även på länssjukvårdsnivån och i vissa fall genom ett ökat antal specialistläkare i öppen vård även på primärvårdsnivån. Den medicinska utvecklingen har också påverkat sjukvårds/sjukhusorganisationen. Ett flertal nya specialiserade arbetsenheter har inrättats. Dessa har delvis övertagit arbetsuppgifter som tidigare utfördes inom resp. klinik (motsv.). Sammantaget innebär utvecklingen att nya personalkategorier med specialiserade arbetsuppgifter tillförts klinikens (motsv.) arbetsområde. Klinikens kontaktytor utåt” har ökat. Den uppdelning av arbetsuppgifterna som skett har medfört ett gediget kunnande hos berörda men yrkeskategorier samtidigt har specialiseringen fått till följd att varje anställd arbetar inom ett snävare arbetsområde, vilket har minskat till resursommöjligheterna fördelning. Möjligheterna till en mer flexibel arbetsfördelning har också begränsats. Den medicinska utvecklingen och de ökade resurserna har också inneburit att medelvårdtiden reducerats trots att andelen kraftigt äldre patienter ökat. 1960 uppgick medelvårdtiden till 15,3 dagar på en allmänmedicinsk klinik

Hälso- och

30 sjukvårdens utveckling

och till 11,6 dagar på en allmänkirurgisk klinik. 1976 var motsvarande uppgifter l2,7 resp. 10,2 dagar. De förkortade medelvårdtidema har bidragit ökat oavbrutet under hela efterkrigstiden. Från till att antalet intagningar ca 620 000 intagningar år 1950 inom den akuta kroppssjukvården har antalet till 930000 år 1960, l 180000 år 1970 och 1310000 år 1976. stigit

Vårdverksamhetens omfattning och inriktning

Grunden för de vårdorganisatoriska förändringar som ägt rum på 60-talet och under första delen av 70-talet är sjukvårdspolitiska ställningstaganden som i sin tur baseras på olika faktorer i samhällsutvecklingen.

Tabell 2.1 Utvecklingen av antalet vårdplatser och intagna samt läkarbesök i öppen vård under perioden 1965-1976 framgår av följande tabell

Somatisk Somatisk lång- Psykiatrisk Sluten vård Läkarbesök akutvård tidssjukvård vård (sammanlagt) öppen vård

Vp lntagna Vp Intagna Vp lntagna Vp lntagna

Förändring +7,0 -0,5 +7,5 +1,3 +2,9 +5,5 i 96 per år -0,2 +2,3 +6,0 Förändring faktiska tal _4 +22S0O0 +l7000 +29000 -1800 +67000 +l4300 +35l000 +7,1 milj 1965-1975 -900

Källa: Allmän hälso- och sjukvård, LKELP, Vp = vårdplatser.

inom somatisk akutvård och Av tabell 2.1 framgår att antalet vårdplatser psykiatrisk vård minskat under perioden med 900 resp. l 800 platser samlångtidssjukvård har antalet tidigt som antalet intagna ökat. lnom somatisk ökat totalt med 17000 under perioden samtidigt som antalet vårdplatser intagna stigit med 29 000. Det kan konstateras att utbyggnadstakten för öppen vård varit betydligt vården. Antalet öppenvårdsbesök har ökat med högre än för den slutna 5,5 % jämfört med en ökning av slutenvårdsplatserna med 1,3 % och antalet med 2,9 %. Utbyggnaden av vårdplatsema faller helt inom långintagna medan akutsjukvårdens platsantal hållits i det närmaste tidssjukvården konstant. År 1970 vårdades i genomsnitt per dag 91 600 patienter inom den offentliga slutna hälso- och sjukvården, varav 37 % inom somatisk akutvård (somatisk 28 % inom somatisk långtidssjukvård och 35 % inom den korttidsvård), psykiatriska vården. Fram till år 1976 hade det genomsnittliga patientantalet i sluten vård stigit till 96 500, dvs. med i genomsnitt 0,9 % per år. Till följd av bl. a. utbyggnadens inriktning har den somatiska långtidssjukvården ökat sin relativa andel av samtliga vårdade medan motsvarande andelar för somatisk akutvård och psykiatri minskat. Förskjutningarna framgår av figur 2.1

Hälsooch sjukvårdens utveckling 31

Somatisk långtidssjukvård

Psykiatrisk

vård sâzjiatrisk

Somatisk Somatisk akutvård akutvård

1970 1976 (91 .600 pat.) (96.500 pat.) Källa: Allmän hälso- och sjukvård, LKELP. _ Figur 2.1

Det mest anmärkningsvärda i den aktuella utvecklingen av den slutna vården är att ökningstakten av antalet vårdade per dag inom långtidssjukvârden avtagit från 1974. Minskning av antalet vårdade inom somatisk akutvård (somatisk korttidsvård) och psykiatrisk vård har varit större än ökningen av antalet vårdade per dag inom långtidssjukvården. Detta innebär att det totalt vårdades färre patienter per dag åren 1975 och 1976 än under år 1974. För den öppna vården kan noteras en ”språngvis” tillväxt under perioden 1970-1976. Totalt har emellertid antalet läkarbesök per invånare (exkl. företagshälsovården) ökat endast från 2,4 till 2,5. Ett annat förhållande som bör uppmärksammas är de Förändringar som skett i ett längre perspektiv i fråga om patientstrukturen. För det första kan konstateras att medelåldern hos de intagna ökat kraftigt; för det andra har andelen äldre inom företrädesvis den allmänmedicinska och allmänkirurgiska vården ökat; for det tredje finns ett relativt ston antal “klinikfárdiga” patienter inom akutsjukvården. Slutligen bör nämnas den ökande andelen patienter i sluten vård som intas akut, vilket försvårar klinikemas intagningsplanering.

Administrationens utveckling

I början av 1970-talet genomfördes förändringar i sjukvårdsförfattningarna i syfte att skapa ökad frihet i organisatoriska frågor och främja den pågående integreringen mellan öppen och sluten vård. Bland de organisatoriska lösningar som flertalet sjukvårdshuvudmän valt när det gäller den övergripande organisationen kan i princip följande tre modeller urskiljas.

1. Geografisk distriktsindelning där sjukvårdsdistrikten leds av en distriktsdirektion. 2. Indelning efter verksamhetsområden, där en gruppering skett med utgångspunkt från olika medicinska verksamheter (s. k. blockorganisation). 3. Kombinerad geografisk indelning och verksamhetsområdesindelning. Bedömningen av alternativen sammanhänger med det enskilda landstingets

32 Hälso- och

sjukvårdens utveckling

situation bl. a. vad gäller dess storlek liksom geografiska och resursmässiga förhållanden. syftar till att skapa förutsättningar for samord- Organisationsmodellerna inom ett distrikt eller inom olika sektorblock med ning av vårdresurserna samma eller närliggande medicinska specialiteter.

Utveckling av arbetsorganisationen

Den äldsta organisationen av arbetet på en vårdavdelning var att några per- Denna organisation salsoner vårdade patienterna på en eller två vårdsalar. for det s. k. rondsystemet“, vilket innebär att vårdsystemet” övergavs arbetet är nedbrutet i specialiserade funktioner. l dag är det vanligt att arär en kombination av sal- och rondbetsorganisationen på en vårdavdelning systemen. av vårdavdelningens organisation under se- Den vanligaste utvecklingen nare tid kan sammanfattas i begreppet gruppvård. Gruppvård är ett samför vissa former av organisationsutveckling. Gemensamt är att lingsnamn avdelningens patienter och personal delas in i grupper och att vårdarbetet inom varje patientgrupp utförs av en bestämd personalgrupp. - ett alternativ?” kan f. n. skönjas Enligt Spri rapport 4/78 ”Gruppvård i gruppvården. Nedan redovisas en schematisk uppolika utvecklingsfaser ställning av dessa faser.

Fas 1 Personal och patienter indelas i grupper men de gamla rutinerna for arbetsledning, konferenser och rapportgivning bibehålls. Fas II Personalgruppen utser inom sig en ledare som övertar den dagliga arbetsledningen. Fas III Rappongivning och konferenser administreras av personalgrup-

pen. Fas IV Patientgruppen deltar bl. a. i att utveckla individuella vårdplaner.

bedrivs i en eller annan form i nära nog samtliga landsting och Gruppvård kommuner utanför främst inom långtidssjukvården. Under det landsting senaste året har allt fler avdelningar inom den somatiska akutsjukvården (somatisk korttidsvård) visat intresse for att utveckla vårdorganisationen på liknande sätt. lnom enskilda landsting har pågående forsöksverksamheter inom långutvärderats, främst med avseende på attityder till vården tidssjukvården direkt Av och arbetet hos de i gruppvården engagerade personalgrupperna. dessa utvärderingar framgår genom intervjuer med i forsta hand sjukvårdsbiträden, undersköterskor och avdelningsforeståndare bl. a. följande. För patienterna har förändringarna framförallt inneburit

av behovet av ex- El kontakt med färre personer bl. a. genom minskning trapersonal under dagtid El ökade möjligheter till information och påverkan av den egna vårdsituationen

Hälso- och sjukvårdens utveckling 33

För sjukvårdsbiträden och undersköterskor noteras i första hand Följande D ökad kontakt med och ökade kunskaper om patienterna D en jämnare arbetsdelning och en utökning av arbetsuppgifterna för många D ökat intresse för och krav på vidareutbildning D större möjligheter att förmedla egna synpunkter på arbetets innehåll D gemensamt ansvar D minskad kunskap om de övriga gruppernas patienter - en nackdel under de tider då gruppvård inte bedrivs D för stort individuellt ansvar. “Det är svårare att gömma sig i gruppvård. D svårigheter att anpassa sig till lagarbete För avdelningsföreståndaren konstateras Följande förändringar av betydelse. D mer tid att utveckla samordningsfunktionen och det praktiska vårdarbetet D bättre information via grupperna om samtliga patienter D osäkerhet i yrkesrollen när hon inte ingår i gruppen. Spri genomförde år 1978 en kartläggning av då pågående försöksverksamheter. Av denna framgår följande: Patientgruppernas storlek varierar från 10 till 20 patienter. Personalgruppen varierar från 2 till 6 personer. Till personalgruppen räknas då det antal personer som samtidigt arbetar i gruppen. Tar man också hänsyn till att en del av personalen är ledig eller periodvis arbetar utanför gruppen uppgår antalet gruppmedlemmar till mellan 5 och 10 personer. Eftersom en del av gruppmedlemmarna arbetar deltid motsvaras antalet gruppmedlemmar ofta av ett något mindre antal heltidstjänster. På praktiskt taget alla vårdavdelningar varierar personaltätheten under dagen och ofta även mellan olika veckodagar. Variationerna är stora och gruppvård bedrivs i dag på avdelningar med mycket skiftande bemanning. En hög personaltäthet synes inte vara ett absolut krav för att kunna organisera gruppvård, men svårigheterna att upprätthålla gruppvård efter kl. 16.00 har påtalats. Att man ofta genomför personalförstärkningar i samband med övergång till gruppvård under dagtid beror troligen på att man på detta sätt vill underlätta schemaläggningen och Iösandet av andra införandeproblem. Av denna kartläggning framgår vidare att de olika personalkategorier som ingår i grupperna återspeglar direkt avdelningens personalstat. Genomgående är sjuksköterska eller undersköterska gruppledare. I de fall man haft tillgång till tillräckligt antal sjuksköterskor har dessa i första hand valts till gruppledare. I något fall saknas gruppledare. Ambitionen vid införandet av gruppvård är på de flesta ställen att omvandla tjänster för badpersonal, ”gångassistenter“, städerskor till sjukvårdsbiträdestjänster för att på så Sätt tillföra gruppen mer personal och fler arbetsuppgifter. Hittills har man emellertid i stor utsträckning behållit särskild servicepersonal. En fortlöpande diskussion pågår på de flesta enheter om möjligheterna att genomföra förändringar härvidlag. Något slag av konferenser organiseras på alla enheter med gruppvård men med olika intervall. Konferenser med hela avdelningspersonalen förekommer allt ifrån en gång per vecka till en gång per kvartal. Konferenserna är i vissa fall avsedda för vissa representanter för avdelningen.

34 Hälso- och sou 197926

sjukvårdens utveckling

Inom de flesta grupper har man vårdkonferens en gång per dag, i enstaka innehåller främst diskussion om fall en gång per vecka. Vårdkonferensen vårdbehov. Individuella vårdplaner Förekommer på varje enskild patients vissa enheter. Inom långtidssjukvården förekommer att patienter fördelas på olika avmed hänsyn till behovet av medicinska insatser, exempelvis delningar klinik- resp. intagningsavdelning. Samgenom uppdelning på sjukhems-, av vårdpersonalen på de olika avdelningarna blir beroende mansättningen av vilka tillstånd ställer på medicinska kunskaper hos krav patienternas kan antingen vara gruppvård eller en vårdpersonalen. Arbetsorganisationen kombination av sal- och rondsystemen.

Vârdurbildningen

Tillgången på utbildad sjukvårdspersonal var genomgående mycket knapp under hela 60-talet då hälso- och sjukvården byggdes ut kraftigt. Vidgat och terapeutiskt kunnande medförde också krav på förbättrade diagnostiskt och nya utbildningar. Situationen medförde att ett flertal personalkategorier tillkom i syfte att avlasta personal med längre utbildning vissa arbetsuppkan nämnas av biträdespersonal och adgifter. Som exempel utbildning sjukgymnaster, arbetsministrativ personal för att avlasta sjuksköterskor, och utbildningen av medicinskt-tekniska terapeuter etc. vissa arbetsuppgifter assistenter. Parallellt med denna utveckling tillkom nya arbetsenheter inom varvid kan nämnas centraliserade laboratorieenheter, intensivsjukhusen, etc. Vidare centraliserades, sanvårdsavdelningar, sjukgymnastavdelningar nolikt av rationaliseringsskäl, vissa hotellfunktioner såsom viss städning och bäddning etc. av denna ökade specialisering har blivit att ett stort antal yr- Följden keskategorier med skilda arbetsuppgifter arbetar med en patient inom en klinik. inom sjukvården sammanhänger inte enbart med Specialiseringen den snabba expansionen och strävanden att minska bristen på viss personal. Den medicinska och tekniska utvecklingen i sig har i väsentlig omfattning bidragit till kunskaps- och arbetsspecialiseringen. med den expansion som under de senaste decennierna skett Samtidigt av resurserna för hälso- och sjukvård i vårt land har en betydande utbyggnad såväl kvantitativt som kvalitativt ägt rum av vårdutbildningarna. Antalet platser i de traditionella utbildningarna - såsom läkar-, tandläkar- och sjuksköterskeutbildningarna - har ökat starkt. Samtidigt har nya utbildningar tillkommit och tidigare utbildningar förändrats för att bättre svara dels mot dels mot vårdarbetets alltmer kvalificeutbildningssamhällets utveckling, rade krav. För att lösa personalbristen inom vårdområdet och samtidigt tillgodose kravet på differentiering och specialisering av vårdarbetet försökte man som med tidigare nämnts, under 1950- och 1960-talet införa nya personalgrupper i vissa fall isolerade och avgränsade utbildningsvägar. Detta är en av orsakerna till den starka splittring av personal- och utbildningsstrukturen som råder inom hälso- och sjukvården. Enbart i skolöverstyrelsens förteckning över läroplaner finns för närvarande ca 140 olika planer för vårdsektorn, fördelade på 80 generella läroplaner, 14 individuella läroplaner, 10 läroplaner

Hälso- och sjukvårdens utveckling 35

för kommunal vuxenutbildning och 33 läroplaner för arbetsmarknadsutbildning. Till dessa bör sedan läggas de läroplaner (motsvarande), som finns för vårdutbildningar inom det traditionella universitetsväsendet (läkar-, tandläkan, farmaceut-, sjukgymnast- och logopedutbildningar m. fl.) samt vid socionomutbildning m. fl. 1 detta sammanhang kan också nämnas de s. k. blandade utbildningar som tillkommit för verksamheter inom vårdområdet och som innehåller inslag från olika fakulteter (motsvarande), t. ex. medicinsk-teknisk utbildning, biomedicinsk utbildning och sjukvårdsadministrativ utbildning.

Persona/resurser Den offentliga sektorns andel av antalet sysselsatta på hela arbetsmarknaden har fördubblats mellan år 1960 och år 1975, från 12 % till 25 %. De nya arbetstillfállena inom kommuner och landsting utgör en dominerande del av den totala sysselsättningsökningen. Den totala arbetsinsatsen mätt i arbetstimmar har ökat relativt litet under perioden 1960 till 1975 trots den betydande ökningen av förvärvsfrekvensen. Orsaken är den genomsnittligt förkortade arbetstiden genom bl. a. generella arbetstidsförkortningar och en ökad deltidsfrekvens. Antal arbetstimmar per invånare och år minskade från 870 år 1960 till 774 år 1975. Antalet anställda inom hälso- och sjukvården har ökat från ca 115 000 år 1960 till ca 185000 år 1970 och till 300000 i mars 1977. Antalet arbetstimmar per vecka uppgår till ca 8 miljoner eller 6 % av totalantalet arbetstimmar på arbetsmarknaden. Inom sjukvården med 85 % kvinnlig personal ligger i dag den genomsnittliga arbetstiden per vecka på ca 30 timmar. Enligt Landstingskommunernas ekonomiska långtidsplaner (LKELP 76) fanns det år 1975 ca 150 000 tjänster inom den sjukhusanslutna hälso» och sjukvården och ca 13 000 tjänster inom hälso- och sjukvård utanför sjukhus (exkl. folktandvård) eller sammanlagt ca 165 000 tjänster. Antalet tjänster i öppen och sluten vård (exkl. folktandvård) år 1966 enligt Socialstyrelsens rullande prognos 1967 (RUPRO 67) uppgick till ca 110 000 tjänster. Under den aktuella IO-årsperioden har således tillkommit 55000 tjänster. 1 Exkl. tandvård och Den relativa fördelningen av antalet tjänster för vårdpersonal år 1975 omsorger om psykiskt framgår av tabell 2.2. utvecklingsstörda. Tabell 2.2

Källa: LKELP 76.

36 Hälso- och .sjukvårdens utveckling

Läkare I mars 1977 fanns det i landet totalt ca 14 300 yrkesverksamma läkare (inkl. läkare med enbart läkarexamen). Dessutom fanns 850 yrkesverksamma läkare med utländsk läkarexamen men utan svensk legitimation. Andelen helt vakanta tjänster för vidareutbildade läkare inom öppen vård utanför sjukhus var 16 â 17 % under våren 1977. Motsvarande uppgift för den slutna vården var ca. 9 %. Inom den senare förekommer stora variationer. Inom långtidssjukvården och psykiatrisk vård var drygt 16 % av tjänsterna helt vakanta medan vakansprocenten inom t. ex. vårdspecialiteten allmänkirurgi var ca 4 %.

Sjukgymnaster Vid utgången av år 1977 fanns det totalt 6 350 legitimerade sjukgymnaster. 3 900 av dessa var yrkesverksamma i september 1977, varav 2 800 var verksamma enbart i offentlig tjänst och drygt 200 i offentlig tjänst kombinerad med enskild tjänst. Våren 1978 var 300 sjukgymnasttjänster - omräknade till heltid - helt vakanta, vilket motsvarar drygt 14 %.

Arbetsterapeuter Våren 1977 fanns totalt 1835 utbildade arbetsterapeuter och år 1976 var antalet tjänster 1965. Av dessa var ca. 300 helt vakanta dvs. drygt 15 96.

Kuratorer I början av 1978 fanns ca. 2100 landstingsanställda kuratorer.

Sjuksköterskor

Vid utgången av år 1977 fanns det drygt 68 000 sjuksköterskor (inkl. barnmorskor). 50000 av dessa var verksamma under september 1977. Drygt År 1975 var 76,5 % yrkesverksamma. År 1977 var motsvarande siffra 77,4 %. Antalet arbetsmånader per registrerad sjuksköterska har under samma period stigit från 5,97 till 6,0. En av Landstingsförbundet och socialstyrelsen genomför undersökning (våren 1978) angående vakanssituationen visar bl. a. att ca 1620 tjänster (omräknade till heltid) av totalt ca 31 000 tjänster var helt vakanta (ledigförklarade utan att sökande erhållits eller tillträtt tjänsten), vilket motsvarar drygt 5 96. Dessutom var 1 050 tjänster (3 %) utan vikarie beroende på innehavarens semester, sjukledighet o. dyl. Stora variationer förekommer mellan olika medicinska verksamhetsområden och mellan olika regioner. Bristen på sjuksköterskor har bl. a. inneburit att nya långvårdsavdelningar inte kunnat öppnas eller att dessa bemannats med personal utan föreskriven utbildning. Våren 1977 uppehölls således ca. 12 % av sjukskötersketjänsterna inom långtidssjukvården av personal utan föreskriven utbildning. En under våren 1978 genomförd undersökning visar att de helt vakanta

Hälso- och 37

sjukvårdens utveckling

tjänsterna för sjuksköterskor inom sjukhusansluten hälso- och sjukvård har ökat från 4,2 % till 5,3 96 från år 1977 till år 1978. De tillfälligt vakanta tjänsterna har under motsvarande tidsperiod ökat från 2,3 % till 3,5 96.

Undersköterskor och sjukvårdsbiträden Även när det gäller undersköterskor råder obalans mellan tillgång på utbildad personal och antalet inrättade tjänster. Till skillnad från övriga personalkategorier är utbudet av personal med undersköterskekompetens större än antalet tjänster. Enligt en undersökning avseende förhållandena i maj 1977 var närmare 3 400 personer med undersköterskeutbildning verksamma som sjukvårdsbiträden (motsvarande). Antalet utbildade med undersköterskekompetens har ökat från 9 800 år 1970 till ca. 31000 år 1977. Härmed avses undersköterskor som antingen genomgått s. k. 32-veckorsutbildning eller gymnasieskolans vårdlinje gren for hälso-, sjuk- och åldringsvård. Antalet personer anställda som sjukvårdsbiträden inom landsting och primärkommuner (dvs. exkl. Karolinska sjukhuset i Stockholm och Akademiska sjukhuset i Uppsala) uppgick 1976 till ca. 85 000, varav 40 % var heltidsanställda. Tillgången på sjukvårdsbiträden varierar i landet beroende på utbildningsförhållandena och det allmänna sysselsättningsläget. Många anställda sjukvårdsbiträden saknar för verksamheten önskvärd utbildning.

Läkarsekreterare 1 början av år 1978 hade landstingen ca. 5000 läkarsekreterare anställda. Tillgången på utbildad personal varierar mellan olika delar av landet. Storstadsområdena befinner sig ofta i en bristsituation medan det i övriga delar av landet finns en viss överkapacitet.

Persona/rörlighet

Inom hälso- och sjukvården medför frånvaro och tillfälligt ökad arbetsbelastning att vårdavdelningarna ofta tillförs personal, som är mindre van vid vårdarbete. Det betyder att vårdkvaliteten blir sämre. Hälso- och sjukvårdens krav på flexibilitet, kontinuitet och säkerhet förutsätter goda kunskaper och samträning av personalen. Personalrörlighet är ett vidare begrepp än personalomsättning. Personalomsättningen redovisar hur många som slutat under året i förhållande till antal anställda eller befattningar. Personalrörligheten redovisar dessutom frånvaro, vikarier, extrapersonal och byte av arbetsställen. Med begreppet personalrörlighet avses således dels personalflödet i form av vikarier och extrapersonal, dels personalomsättning i den meningen att någon slutar en stadigvarande anställning på vårdavdelningen. Personalrörligheten kan sägas motsvara det antal nya personer en patient observerar från sjuksängen. Det är vikarier och extrapersonal som till allra största delen svarar för

Hälso- och utveckling

38 sjukvårdens

Endast var tionde extra den höga personalrörligheten på avdelningsnivå. anställd och var femte vikarie stannar mer än tre dagar i följd på samma avdelning. konstateras att I Spri rapport 5/78 Personalrörlighet på vårdavdelningar den dominerande orsaken till denna rörlighet är en bristande organisatorisk och planmässig anpassning till frånvarons utveckling. sålunda en sådan omfattning att den I många fall har personalrörligheten utgör ett av sjukvårdens verkligt stora problem. En hög personalrörlighet for angelägna mål i sjukvården. Kontinuiteten för patienten utgör hinder för personalen blir lidande. Alltför mycket tid och den stabila arbetsmiljön måste läggas ner på handledning och inlärning. En förutsättning for att utveckla den for hälso- och sjukvården så viktiga s. k. psykosociala miljön är att skapa en stabil personalstyrka.

Deltidsüänstgöring

Antalet deltidsarbetande i hälso- och sjukvården har ökat under de senaste åren. Utvecklingen beskrivs i tabell 2.3.

Tabell 2.3 Anställningsformernas fördelning för sjukvårdspersonal (exkl. läkare)

Deltidsarbetet har nu en sådan omfattning att det utgör ett problem i Skälen till att andelen deltidsanställda ökat dagens hälso- och sjukvård. under senare år är många. Man kan i detta sammanhang peka på svårigheterna att ordna barntillsyn, krävande arbetsbelastning, och ofta återkommande kvälls- och helgtjänstgöring. Andelen deltidsanställda är dock störst bland nattpersonal. År 1978 hade i genomsnitt inte fullt 10 % av nattpersonalen heltidstjänstgöring.

Sysselsätming

att tillgodose hälso- och sjukvårdssektorns behov av personal Möjligheterna till stor del med faktorer som inte är påverkbara inifrån sammanhänger utan är kopplade till samhällsutvecklingen i stort. systemet, att ett större antal kvinnor skall kunna komma För att bl. a. möjliggöra ut på arbetsmarknaden har den kommunala barnomsorgen byggts ut i ökad takt, men den täcker inte behovet. År 1977 hade minst 320 000 barn under 7 år föräldrar som forvärvsarbetade halvtid eller mer. Men det fanns endast 165000 platser i kommunala daghem och familjedaghem. I dag arbetar dubbelt så många - drygt 300000 - inom hälso- och sjuk-

vården som for 10 år sedan. Av dessa är ca. 85 % kvinnor. män och 1,8 miljoner kvinnor. Av I Sverige förvärvsarbetar 2,3 miljoner kvinnor i åldern 1665 år forvärvsarbetar 70 %. Av kvinnor med barn under 7 år arbetar 63 %. Av kvinnorna arbetar 45 % deltid, mot endast 5 % av männen. De deltidsarbetande har ökat kraftigt under senare år.

Hälso- och sjukvårdens utveckling 39

Byggnads» och utrusrningjrâgor

Mellan åren 1963 till 1976 ökade landstingens byggnadsinvesteringar från ca. 325 miljoner kr./år till ca 630 miljoner kr./år i fasta priser. Omkring år 1970 inträffade en stagnation, därefter har utvecklingen kännetecknats av en sjunkande tendens. Vad gäller de prioriterade objektens fördelning på olika vårdområden kan nämnas att långtidssjukvård och offentlig öppen vård utanför sjukhus år 1971 svarade för sammanlagt 40 96 av sjukvårdsinvesteringarna. För år 1978 beräknas motsvarande vara ca. 75 96. i uppgift Utvecklingen inom den öppna vården under 70-talet har bl. a. inneburit en förskjutning mot lättillgänglig vård i patientens närmiljö. Även när det gäller utbyggnaden av långtidssjukvården finns en strävan efter närhet till patientens normala miljö, vilket innebär en tendens till en minskad storlek på anläggningarna. Vidare kan noteras en klar inriktning under 70-talet mot en allt större andel en-patientrum i de nya sjukhemmen.

Kostnader År 1960 utgjorde kostnaderna för hälso- och sjukvården 2,5 miljarder kr. År 1976 var motsvarande uppgift 19,2 miljarder kr. Hälso- och sjukvården gör numera anspråk på ca. 8,8 % av BNP mot 2,5 % år 1960. Hälso- och sjukvårdskostnaden utslagen per invånare och inkomsttagare uppgick år 1976 till 2340 kr. resp. 4390 kr. En snabb tillväxt i samhällsekonomin underlättari hög grad sjukvårdshuvudmännens möjligheter att bygga ut sin verksamhet. Sedan början av 1970talet har tillväxttakten i samhällsekonomin trendmässigt avtagit. För närvarande finns inte förutsättningar att göra säkra bedömningar av utvecklingen på längre sikt vare sig när det gäller den samhällsekonomiska utvecklingen i stort eller utrymmet för den landstingskommunala verksamheten. Sannolikt kommer möjligheterna framöver till ökad såväl privat som offentlig konsumtion att vara starkt begränsade. Mot denna bakgrund kommer också kraven att skärpas på prioriteringar inom sjukvården och på effektivitet i vid mening.

3 Den medicinska verksamheten och

sjukvårdens inre organisation

Inledning

I detta kapitel ges en beskrivning av vilka krav som från medicinsk synpunkt finns i dagens sjukvårdsverksamhet och på vad sätt dessa krav påverkar dagens inre organisation inom sjukvården. Försök göres också att belysa i vilken utsträckning dagens inre organisation kan tillmötesgå dessa medicinska krav. De medicinska kraven sätts i detta kapitel i centrum, medan krav från patienter, fackliga organisationer och sjukvårdshuvudmän sätts i centrum i kapitel 4. Begreppet “den medicinska verksamheten” kan ges ett begränsat innehåll t. ex enbart läkarnas diagnostiska och behandlande åtgärder i Förhållande till enskilda patienter eller enbart medicinalpersonalens motsvarande åtgärder. Begreppet används emellertid i detta kapitel mera övergripande och innefattar allt handlande inom avdelningen (kliniken/sjukhuset) som sker i avsikt att direkt bidra till uppnående av sjukvårdens mål för den enskilde patienten eller för patienterna. Den medicinska verksamhetens krav kan ytterst inte vara något annat än de samlade kraven på den medicinska verksamheten från befolkningen i dess egenskap av nyttjare och betalare av verksamhetens tjänster. Dessa senare krav kan emellertid bli motstridiga eller konkurrerande. De beskrivs heller inte primärt i användbara handlingstermer. Varje samhällssektor måste utifrån sin professionella kunskap och överblick av krav på sektorn göra en sammanvägning av på vilket sätt, med vilka medel och i vilka arbetsformer de utifrån ställda kraven på sektorn i största möjliga utsträckning kan motsvaras. Många olika politiska, fackliga och professionella organ deltar i sammanvägningen av de olika kraven på sjukvården och sjukvårdens möjligheter att motsvara dessa. Regering och riksdag ansvarar på riksplanet for att sjukvårdens krav kommer fram och blir rimligt tillgodosedda i förhållande till andra intressen i samhället. Socialstyrelsen medverkar därvid som centralt expertorgan och har som tillsynsmyndighet att bevaka att kraven tillgodoses i den löpande verksamheten. På landstingsplanet åvilar motsvarande ansvar landstingens sjukvårdsstyrelser, på distrikts- och sjukhusplanet direktion och distrikts- och sjukhusledningar, på klinikplanet klinikledningen och på avdelningsplanet vårdansvariga läkare (överläkare eller bitr överläkare) tillsammans med avdelningsforeståndarna. Målet för den medicinska verksamheten kan i förenklad form sägas vara

42 Den medicinska verksamheten. . .

att förebygga, bota och lindra sjukdom eller följder av sjukdom (eller befarad sjukdom). Definition av sjukdomsbegreppet kan ibland vålla vissa svårigheter. Uppfattningarna härom modifieras successivt av förändrade medicinska uppfattningar eller forskjutningar i de allmänna värderingarna i samhället. Ibland förändras de på ett mer påtagligt sätt genom sjukvårdspolitiska beslut. I det löpande sjukvårdsarbetet bedrivs en stor mängd aktiviteter av skilda slag med gemensamt syfte att bidra till att uppfylla målet i förhållande till enskilda patienter eller till patienterna gemensamt. Ett stort antal personer med olika utbildnings- och erfarenhetsbakgrund deltar och kvaliteten på den enskildes bidrag i vårdinsatserna liksom samordningen av de olika bidragen är av avgörande betydelse för vårdresultat och för effektivitet i verksamheten. De olika aktiviteterna och organisationen av sjukvårdsarbetet beskrivs i följande fem funktionsområden: information behandling omvårdnad utbildning organisation planering. Dessa fem funktionsområden kan inte betraktas oberoende av varandra. De bedrivs inte bara med gemensamt syfte utan varje aktivitet inom ett av funktionsområdena innehåller mycket ofta inslag av ett eller flera av de andra funktionsområdena. Varje i vården deltagande individ och varje personalgrupp gör också rutinmässigt insatser inom alla eller flera av funktionsområdena.

Beskrivning efter funktionsområden

Information

Den valda struktureringen innebär att diagnostik inte angivits som särskilt funktionsområde utan beskrives som en del av informationsavsnittet. Häri ingår alltså även sådan information som erhålles t. ex genom avancerade medicinska undersökningsmetoder och bearbetning av sådan information. Med informationsbegreppet avses inte bara enkelriktad muntlig eller skriftlig informationsgivning eller informationsinhämtande utan även den process som sker hos ”sändare - under dubbelriktad kommunikation. mottagare” Inom ramen för medicinalansvarskommitténs (MAK) arbete har en expertgrupp avgivit en rapport ”Patienten i sjukvården - kontakt och information” (SOU 1977:66). Denna rapport innehåller en omfattande genomgång av bakgrund, nuläge och aktuella diskussioner kring infomtationsfrågoma i sjukvården. Det finns därför ingen anledning att här försöka göra någon total belysning. Som ett komplement till rapporten belyses informationsfrågorna ,här betraktade mera renodlat från vårdavdelningens (motsv) synpunkter. Med det innehåll informationsbegreppet här givits så är kraven på information inom den medicinska verksamheten utomordentligt omfattande.

Den medicinska verksamheten. . . 43

Här göres ett försök att i funktionell följd med hänsyn till den enskilda patienten belysa informationsaktiviteter sedda från vårdavdelningens/ mottagningens horisont och med särskild tonvikt på de medicinska kraven.

Information om sjukvårdsapparaten

Allmänhetens kunskap om sjukvårdens organisation och arbetssätt har stor betydelse för medborgarnas möjligheter att ta de rätta kontakterna då man behöver hjälp av sjukvården. Denna kunskap och förståelse är också avgörande för de enskilda hjälpsökande individernas förväntningar och inställning, när de i egenskap av patienter kommer i direktkontakt med den enskilda sjukvårdsenheten. Otillräcklig eller missledande information måste då fyllas ut av representanter för avdelningen/kliniken. Utgångsläget kan då försvåra en positiv inledning på en individuell vårdkontakt. Förbättringar i denna information till allmänheten kan sägas vara ett medicinskt krav i den meningen att möjligheterna att uppnå goda vårdresultat inom ramen för tillgängliga resurser därigenom underlättas. De befattningshavare inom kliniker, mottagningar och avdelningar, som dagligen har dessa kontakter med patienterna kan säkert bidra mera än nu till att klargöra vilken information som behöver föras ut till allmänheten. Det är också viktigt att de befattningshavare inom avdelningen (mottagningen), som patienterna har dessa kontakter med, inte bara känner till avdelningens eller klinikens interna förhållanden, utan även sjukvårdsorganisationen i vidare mening. Historiskt har sjukvården inte ansetts behöva eller kunna vara kontaktsökande eller i högre grad spontant informationsgivande i förhållande till allmänheten. En relativt fast tradition har utbildats att sjukvårdens uppgift enbart är att ta sig an de medborgare, som själva söker information och hjälp. Först på senare år har märkts en tydlig förändring i inställningen i detta avseende. Inom vissa enheter (t. ex vårdcentraler och akutmottagningar) för vilka denna typ av primära kontakter med allmänheten är en stor del av arbetet, har detta redan börjat få genomslag i den inre organisationen (t.ex med särskild sjukvårdsupplysningsfunktion). En sådan vidgning av målsättningen kräver uppmärksamhet när man diskuterar förändringar i arbetsformerna.

Information om befolkningen och upptagningsområdet

Historiskt har det funnits ett allmänt känt och accepterat primärvårdsansvar genom det gamla provinsialläkarväsendet (och sedermera distriktssköterskorna). Dessa kunde antingen ge den begärda sjukvårdsservicen eller förmedla hjälp på lasarett eller andra speciella vårdinstitutioner genom remiss. Denna primärvård hade, genom den rent fysiska närheten och den begränsade storleken på ”upptagningsområdet”, god information om många förhållanden (t. ex. miljömässiga, sociala mm) som är viktiga för bedömning av sjukdomsorsaker, vårdbehov och vilka behandlingsformer som är genomförbara för de enskilda patienterna. Av olika anledningar (medicinsk ut-

44 Den medicinska verksamheten. . . sou 1979:25

“provinsialläkarkris”) har detta enhetliga mönster veckling, specialisering, beträffande vårdansvaret blivit mera splittrat. Utvecklingen är tydligt på det tidigare primärvårdsansvaret om än i annorlunda forväg att återinföra mer. Vissa konventionellt sjukhusbundna verksamheter har emellertid fått och kommer att ha ett ansvar utanför sjukhusen och dess patienter. En ökad tonvikt vid betydelsen av miljöförhållanden och sociala faktorer för insjukdomar och behandlingsresultat gör också att sjukhusspecialiteternas formation och kunskap samt initiativ till åtgärder ute i samhället måste öka. Dessa krav på utåtriktad kontakt kommer att ha betydelse för den inre organisationen av arbetet vid många sjukvårdsenheter.

Information om och till enskilda patienter Den inledande kontakten sker ofta i form av ett telefonsamtal från patienten till vårdenheten (vårdcentralen, mottagningen). Även om samtalet inleds från patientens sida med en direkt begäran om att få beställa tid för konsultation måste i princip varje sådan kontakt primärt uppfattas som en begäran om hjälp i en form som ännu icke är preciserad. Det fortsatta förloppet (och ytterst vårdresultatet för patienten) är starkt beroende av hur kontakten besvaras. Förmågan att initialt skapa förtroende för sjukvårdsenhetens vilja och förmåga att ge den ”rätta” hjälpen är avgörande för patientens villighet att acceptera de resultat, som man sedan kommer fram till, även om det inte skulle vara vad patienten inledningsvis begärt eller tänkt sig. Enhetens kontaktperson måste ha nödvändig medicinsk sakkunskap och erfarenhet, vara tillräckligt säker på vilka besked som skall lämnas under skilda förhållanden i ovanliga eller svåra och ha tillgång till konsultationsmöjlighet överväganden. Ofta betyder detta att kontaktpersonen måste vara en erfaren sjuksköterska och dessutom som underlag for sitt handlande ha ett åtgärds-

program för de vanligast förekommande situationerna. Åtgärdsprogrammet

är mottagningens/klinikens medicinska policy i givna situationer och måste konsekvent och solidariskt tillämpas av alla inom enheten som har denna typ av kontakter. Framtagningen av ett sådant handlingsprogram och förankringen härav såväl hos den egna personalen som hos av samarbete berörda kliniker är en central uppgift för klinikens/vårdcentralens chef. Mycket goda erfarenheter av tillämpningen av detta synsätt på de initiala patientkontakterna har utförligt redovisats t. ex inom öppenvårdsprojektet i Lerum (SPRI rapport nr 3/77). Av intresse i sammanhanget är också att man under vissa betingelser kan göra det möjligt för personal utan någon avancerad medicinsk grundutbildning att fullgöra uppgiften som “kundmed en hög grad av medicinsk säkerhet. Inom projektet ”Plamottagare” nering av öppen öron-, näs- och halssjukvård i Göteborg” (SPRI rapport nr 11/72) kunde man på relativt kon tid lära läkarsekreterare/kontorister att med hög grad av precision bedöma vilken typ av omhändertagandebehov som förelåg enligt ett motsvarande handlingsprogram. Förutsättningarna härför är ovanligt goda inom öronspecialiteten där akutfallens symtombild och tillhörande vårdbehov är förhållandevis lätta att beskriva i enkla termer. En annan form av inledande information om en enskild patient är remiss från en annan sjukvårdsinstitution. Även när det finns läkarremiss för vård eller intagning vid en mottagning/klinik kan det förekomma att den ade-

Den medicinska verksamheten. . . 45

kvata åtgärden inte är att ge tid för besök eller intagning. Denna kan istället under vissa betingelser vara ett auktoritativt besked från en specialklinik att den gjorda bedömningen och insatta behandlingen från t. ex. distriktsläkarens sida är helt i enlighet med specialklinikens handlingsprogram, eller att man istället för tid för läkarbesök remitterar patienten till exempelvis sjukgymnast.

Viss administrativ information om patienten krävs vid besök på mottagning eller inläggning. Det gäller identifikationsdata, adress och telefonnummer, uppgifter om närmast anhöriga, sjukförsäkringsuppgifter m. m. För inhämtande och registrerande av dessa uppgifter krävs ingen medicinsk utbildning. Det är emellertid ett medicinskt krav att uppgifterna registreras med tillfredsställande säkerhet med tanke på betydelsen av att återfinna journalhandlingar, att provförväxlingar inte sker m. m. Förutom allmän förtrogenhet med gällande rutiner krävs också ett medvetande om betydelsen av säkerhet i dessa registreringar för att allt skall fungera tillfredsställande.

Anledningen till att patienten behöver vård är en viktig information för sjukvården oberoende av om det är patienten själv som söker eller det finns remiss. Rätt uppfattning om vilket problem det är patienten önskar eller behöver hjälp med av vårdenheten styr uppfattningen om i vilken vårdform (t. ex. öppen - sluten vård) som patienten behöver bli undersökt, vilka åtgärder som skall planeras in till dess patienten kommer (blodprover, röntgenundersökningar m. m.) och vilka förberedelser patienten själv behöver vidta (t. ex. komma fastande, ta med morgonurin). För de vanliga och banala fallen vid en mottagning eller vårdavdelning är detta inget bekymmer. Väl etablerade rutinförfaranden finns utarbetade och kan tillämpas av anställda utan alltför omfattande medicinsk utbildning. För de ovanligare eller svårare fallen är det nödvändigt att läkare och/eller sjuksköterska tar in denna information för adekvat planering av den avsedda konsultationen eller inläggningen. Återinformationen till patienten om vad som planeras är givetvis viktig så att patienten har rätt förväntningar och vidtagit rätt förberedelser. I de flesta verksamheter finns utvecklat blankettrutiner för kallelse eller bekräftelse av bokad tid där man försöker lämna sådan information.

Information om de aktuella besvären och ev tidigare sjukdomstillstånd inhämtas som inledning på den egentliga utredningen. Dessa uppgifter utgör grunden för hela den fortsatta utredningen och behandlingen. Väl nyanserade uppgifter om sjukdomstecken, hur länge och under vilka omständigheter de framträtt och hur tillståndet förlöpt behövs och dessutom krävs information om den sociala, fysiska och psykiska miljö och bakgrund som påverkar patienten. Noggranna uppgifter om tidigare sjukdomar hos patienten och sjukdomar i patientens närmaste släkt eller omgivning (med tanke på ärftliga eller smittsamma sjukdomar) är också viktiga komplement. Reaktioner av allergisk natur måste efterfrågas och registreras. Denna information inhämtas som regel av läkare i form av en strukturerad muntlig intervju med patienten. Den inhämtade informationen sammanställes sedan under beteckningen ”anamnes” och utgör inledningen på den medicinska journalen över patienten. Det krävs en hög grad av såväl medi-

verksamheten. . . 46 Den medicinska

cinsk utbildning, personlig känslighet och vana vid ledning av intervjuer för att få fram och registrera adekvat information. Patienten är naturligen ofta ”spänd” i denna situation och kan heller inte själv alltid veta vilken information som är viktig. Man har gjort försök på en del håll att ge patienten möjligheter att i lugn och ro i förväg fundera över de uppgifter som kommer att sända eller lämna ut intervjuformulär av olika att efterfrågas genom kan inte ersätta den muntliga men kan slag. En sådan skriftlig intervju för den. Inom vissa medicinska områden är utgöra ett värdefullt underlag erfarenheterna härav goda men något allmänt genomslag i rutinverksamhet har metoden ej fått. Den allmänna informationen beträffande bakgrunden till patientens sjuki domstillstånd måste sedan kompletteras på olika sätt. Om bakgrunden ett visst avseende (socialt eller relationsmässigt) förefaller svåranalyserad och viktig för den aktuella situationen kan befattningshavare med speciell utbildning (exempelvis kuratorer, psykologer) anlitas för att göra fördjupade och bedömningar inom dessa specialområden. Detta dokumenintervjuer i särskilda patientkort hos vederbörande och en sammanteras då vanligen förs in i joumalen. En viktig komplettering av fattning av bedömningen informationen i den inledande läkarintervjun är de upplysningar patienten lämnar löpande under vårdperioden. När den inledande spänningen släppt med och patienten for sig själv funderat på vad läkaren egentligen menade ofta spontana tillägg som inte alltid framförs av vissa frågor så kommer direkt till läkaren. De kan istället lämnas till sjuksköterskan eller patienten som kommentarer i samband med andra samtal med sjukvårdspersonal eller medpatienter.

Här beskriven information kan behöva kompletteras och nyanseras genom från anhöriga eller personer i patientens normala omgivning. Detta uppgifter kan dels ske genom att sjukvården (t. ex. läkare, kurator) tar kontakt med vederbörande direkt i detta syfte, dels genom de underhandsupplysningar som kan komma fram vid anhörigas (motsv) besök och förfrågningar.

Patientens tillstånd allmänt, Åzsiskt och psykiskt är nästa viktiga information som måste insamlas och registreras vid inkomsten för att sedan tillsammans med anamnesen utgöra grundval för fortsatt utredning och behandling. under den ovan karen skaffar sig denna information genom observationer beskrivna inledande intervjun och fullföljer intervjun med en allmän kroppsdokumenteras under rubriken ”status”. Denundersökning som i joumalen fokuseras till de kroppsfunktioner som har na undersökning naturligtvis omedelbart samband med patientens angivna besvär. Observationerna i samband med undersökningen vid intagningen kan sjukdomstillstånd som allmänbara gälla tillståndet just då. Såväl specifika tillstånd kan förändra sig relativt snabbt och det är viktigt att sådana föroch dokumenteras. Den onormala situationen ändringar uppmärksammas för patienten vid den inledande läkarundersökningen kan också göra att som inte tillhör patientens normala tillstånd observeras kroppsreaktioner svettning). Om iakttagelser och regi- (t. ex. puls- och blodtrycksstegring, av patientens tillstånd i sjukvårdsarbetet uppfattas enbart som en strering så kan avvikelser jämfört med registrerad status lätt förbises. läkaruppgift

Den medicinska verksamheren. . . 47

Läkarens intresse och observationer i den fortsatta vården koncentreras naturligen på hur själva sjukdomstillståndet utvecklar sig. Läkarens bedömning av patienten vid den inledande undersökningen måste också (framför allt i sluten vård) kompletteras med observationer och bedömningar av en sjukvårdserfaren person med omvårdnadsaspekter i fokus. Denna bedömning blir avgörande för i vilken utsträckning avdelningens sätt att ta hand om patienten anpassas till patientens psykiska och fysiska tillstånd, vanor beträffande livets vardagligheter, speciella hjälpbehov m. m. Denna bedömning kräver både medicinsk utbildning, erfarenheter av den aktuella vården och medmänsklig blick för personlighetsskillnader hos olika individer.

Vad kommer att hända härnäst? behöver patienten få svar på av både läkaren och avdelningsföreståndaren i direkt till de inledande anslutning samtalen och undersökningarna. Denna information till patienten är inte bara en allmän hövlighetsfråga utan också avgörande för patientens möjligheter att anpassa sig till de fortsatta åtgärderna och finna sig tillrätta i vårdmiljön. Patienten behöver också tidigt (även från medicinsk synpunkt) en ordentlig information om allmänna förhållanden och regler inom avdelningen: tider och former för måltider, tvätt och toalettfrågor, kläder, besökstider, in- och utgående telefonsamtal o. s. v. En hel del av denna information kan ges i någon form av patientbroschyr, men måste vara kombinerad med möjlighet till muntliga förklaringar vad gäller både organisatoriska och medicinska bakgrunder till anvisningarna. För denna del av patientens allmänna ”introduktion” på vårdavdelningen krävs ingen avanserad medicinsk utbildning, men väl stor förtrogenhet med sammanhangen i sjukvårdsarbetet och den egna avdelningens speciella förhållanden. För att kunna fullgöra sin del av lagarbetet måste övrig personal inom avdelningen tidigt ha information om vårdanledningen, patientens tillstånd och speciella förhållanden samt planer for fortsatta åtgärder med patienten. Detta är viktigt också därför att det från patienten kommer att dyka upp många ”varförii” under den fortsatta vården till alla som deltar i vårdarbetet, och patientens förtroende för vårdlaget är beroende av upplevandet av en gemensam målinriktning med alla olika åtgärder. Denna information till övrig personal lämnas i sluten vård vanligen i samband med rapportering och instruktioner vid byte mellan olika ”skift”. Störst behov av detaljerad information om vad som avses ske närmast med patienten har givetvis avdelningsföreståndaren (modifieringen i utvecklad gruppvård berörs senare).På denna vilar ansvaret att planera in och delvis verkställa de avsedda undersökningarna och behandlingarna som läkare begär. Hon skall vid behov komplettera läkarordinationerna med uppgifter om den allmänna omvårdnaden (t. ex. ev. dietföreskrifter, ev. restriktioner beträffande fysisk aktivitet, såromläggningar, smittrisker och ev. isoleringsåtgärder osv.) så att det blir ett komplett handlingsprogram beträffande vården av den enskilda patienten. Detta program utgör underlag för instruktioner till övrig personal. Detta handlingsprogram måste finnas skriftligt dokumenterat på avdelningen i de mest väsentliga punkterna så att alla i vården inblandade vid varje tidpunkt under dygnet och veckan kan kontrollera att man uppfattat intentionerna och instruktionerna rätt. Denna do-

48 Den medicinska verksamheten. . .

kumentation justeras allt eftersom nya bedömningar görs men måste samtidigt göra det möjligt att i efterhand klarlägga vilka instruktioner som gällt vid varje tidpunkt tidigare under vårdtillfallet. De inledande läkarundersökningarna och bedömningarna görs som regel av läkare i underordnad ställning. En justering, komplettering eller bekräftande av uppgjort handlingsprogram från medicinsk synpunkt görs av den vårdansvarige läkaren (överläkare eller bitr. överläkare) vid någon form av “överläkarrond inom någon eller några dagar.

Insamlande av diagnostisk information inom avdelningen. [nom avdelningen insamlas medicinsk information dels av mera allmänt slag (exempelvis temperatur, puls), dels av sådant slag som är direkt riktat för att ge speciell information om det konstaterade eller misstänkta sjukdomstillståndet (registrering av medvetandegrad, andningsfrekvens, blodtryck). All personal inom avdelningen är på ett eller annat sätt inblandad i denna insamling av information. Vissa sådana registreringar kräver ringa medicinsk utbildvana (temperaturmätning, pulskontroll). Sådan ning men däremot praktisk är också oftast så vanligt förekommande i rutinverksamheten registrering snabbt förvärvar nödvändig erfarenhet och vana. Andra att all vårdpersonal är såpass ovanliga i verksamheten och/eller så komplicerade registreringar i utförandet inom vissa specialiteter) att de kräver (t. ex. EKG-registrering med detaljer i utförandet. Andra löpande inforen ansenlig förtrogenhet mationer innehåller ett starkt inslag av undersökarens egen bedömning bukkontroll under vård av akut buk”, kontroll av moder- (exempelvis munnens under förlossningsarbete) att det krävs avsevärd öppningsgrad medicinsk och erfarenhet inom området. Åter andra obspecialutbildning servationer eller registreringar innehåller sådana moment av risker för patienten att de av säkerhetsskäl endast bör utföras av eller under direkt överinseende eller läkare (t. ex. blodprovstagning ur central av sjuksköterska venkateter, provokationstest vid allergier). Det bör observeras att en och samma registreringsåtgärd kan vara en banal rutinåtgärd inom en verksamhet men samtidigt en ovanlig och kräverksamhet. Betydelsen av detta vande åtgärd inom en annan medicinsk förhållande för sjukvårdens inre organisation diskuteras i samband med

specialiseringsproblematiken.

Insamlande av diagnostisk information utom avdelningen. För en stor del av av viktig medicinsk information krävs medverkan registrering och tolkning och kliniker utanför den egna avdelningen. Detta beror på

frånavdelningar

eller omgivning resp specialkunnande som att det krävs teknisk utrustning bara kan finnas inom speciella avdelningar. Sådana funktioner brukar ibland

med “medicinsk service. Inom viss del av

betecknas samlingsbegreppet medicinsk service sker undersökningarna direkt på patienten (röntgen, klitill specialavdelningen för nisk fysiologi m. m.) varvid patienten överflyttas de aktuella undersökningarna. Ibland förflyttar istället dessa specialavdel- Inom andra sektorer av mediningar apparatur och personal till patienten. cinsk service översändes endast prover från patienten till specialavdelningen (klinisk kemiska laboratorier, histopatologiska laboratorier, bakteriologiska laboratorier m. m.). I fall är specialavdelningens möjligheter att bidraga

dessa

Den medicinska verksamheten. . . 49

med sitt kunnande helt beroende av att proverna är tagna exakt på det sätt och under de betingelser de angivet som krav, samt att specialavdelningen får nödvändiga upplysningar om patienten. Beträffande ytterligare andra specialavdelningar är informationsinsamlandet så direkt sam manhäng ande med behandlingsåtgärder av särskilt slag att hela omhändertagandet av patienten för viss period måste överlåtas på specialavdelningen (operationsavdelning, intensivvårdsavdelning, förlossningsavdelning m. m.). Vid sådana Överlämningstillfállen ställs speciella krav på överforande av muntlig och skriftlig information om patienten. Det är i svensk sjukvård en utbredd ambition att den skriftliga informationen om patienten vid sådant överlämnande skall kompletteras med muntlig information direkt mellan sjuksköterska (motsv.), som haft hand om patienten på den avlämnande avdelningen till sjuksköterska som skall ha hand om patienten på den mottagande avdelningen. På grund av stora transportavstånd har man, framför allt på stora sjukhus, måst acceptera överlämnanderutiner som ej möjliggör detta.

Sammanställning och sammanvâgning av information om patienten är en viktig del av informationshanteringen och utgör grunden för diagnostiken, vilken i sin tur utgör grunden for val av behandling. Denna process kan vara kort och komprimerad (exempelvis inom akut kirurgi) eller långdragen och indelad i flera steg (vanligt exempelvis inom invärtesmedicin och re- habilitering Iångtidssjukvård). Gemensamt är emellertid att det är den utvecklingstendens som olika typer av information från olika tidpunkter visar på när de sammanställs som är av avgörande betydelse mera än enstaka isolerade observationer. Stora informationsmängder strömmar in från olika håll (röntgenutlåtanden, provsvar på laboratorieanalyser, nattrapporter. uppgifter från besökande anhöriga, iakttagelser under såromläggning och gångövningar m. m.). Det är lätt hänt att viktig information dränks eller aldrig kommer fram i detta stora informationsflöde. Ett ständigt urval måste ske beträffande vilka data man tar fasta på såsom särskilt betydelsefulla. De viktiga avgörandena kan i en verksamhet (exempelvis intensivvård) behöva ske flera gånger per timma i samverkan mellan specialutbildad läkare och sjuksköterskor och i andra verksamheter ske vid mindre konferenser kanske en gång per vecka (teamkonferenser inom rehabiliteringsverksamhet) under medverkan av många olika specialistkategorier. Sjukvårdsarbetets organisation måste anpassas till de speciella krav som gäller i den egna verksamheten men samtidigt måste improvisationer kunna nubryta igenom

tinerna orn ny eller oväntad information ger anledning hänill.

Även den rent fysiska hanteringen av informationsmassan ger organisatoriska bekymmer. Det krävs ingen egentlig medicinsk för att utbildning per telefon eller post mottaga och i journalen införa olika provsvar och informationer utifrån. Däremot krävs det ibland stor medicinsk kunskap for att veta om den nykomna informationen skall ge anledning till revidering av planerade eller påbörjade åtgärder. Någon enhetlig lösning torde inte finnas för alla de olika medicinska verksamhetsområdena vare sig beträffande organiserandet av insamling och bearbetande av information eller beträffande de formella utbildningskraven for de medagerande. Journalen skall utgöra en slags loggbok eller protokoll över utrednings-

50 Den medicinska verksamheten. . .

och behandlingsgången för patienten. Av den måste i komprimerad form man under skilda delar av vårdperioden handlat framgå vilken arbetshypotes efter, viktigare information som tillkommit, på vilka grunder man reviderat arbetshypotesen eller beslutat om viktigare diagnostiska åtgärder eller be- I bilageform måste den innehålla detaljerad information om handlingar. utomstående enheters bidrag till informationen om patienten (provsvar, röntkonsultsvar). Journalen måste också vara överskådlig och otvegenutlåtande, tydig för utomstående medicinska instanser, så att inga missuppfattningar uppstår vid överflyttning av patienter till annan avdelning/klinik/sjukhus eller vid konsulterande av andra specialiteter. Patienten själv måste också kontinuerligt hållas informerad om hela förloppet i för individen anpassade och begripliga former. Detta är nödvändigt dels för att patienten har rätt att kräva det, dels därför att det är en nödvändighet för att stilla onödig oro och få behövlig medverkan från patientens sida, dels för att göra det möjligt för patienten att utnyttja sin principiella rättighet ställning till vilka undersökningar och behandlingar

att självta

han/hon vill eller inte vill vara med på. En förbättring av detta inforrnatillhör de mest angelägna förändringarna inom sjukvården. Fortionsutbyte merna måste anpassas noga till olika former av medicinsk verksamhet och måste även starkt individualiseras efter den enskilde patienten. Förutsättningen för att kunna avsevärt förbättra sjukvården på detta område är emellertid framför allt att det finns tid.

med anhöriga och massmedia. Betydelsen av informa- Informationsutbyte tion från anhöriga om patienten har tidigare betonats. Anhöriga efterfrågar Denna måste lämnas med stor också löpande information om patitenten. samlad kunskap om patientens totala situation men samtidigt med vetskap och känsla för vilka uppgifter som med tanke på sekretess och patientens integritet inte bör utlämnas. Oftast brukar gälla att anhöriga vid förfrågningar hänvisas till avdelningsföreståndaren eller annan tjänstgörande sjuksköter- Vid mer ingående diskussioner om medicinska ska inom avdelningen. förhållanden hänvisar ofta till direkt kontakt med den vårsjuksköterskan kan naturligtvis behöva bli olika inom t. ex. dande läkaren. Gränsdragningen och inom psykiatri. Viktigast är att det råder klarhet bland olycksfallskirurgi all vårdpersonal om vilken sorts information som lämnas av vem. Under förutsättning att information alltid lämnas på basen av säker egen kunskap att ansvarsfullt bedöma vilken information patienten och med möjlighet få förd vidare till anhöriga så finns en betydande frihet att själv önskar inom den egna organisationen komma överens om hur och av vem information lämnas till anhöriga. Information till massmedia om enskilda patienter kan vara en mycket svår och känslig fråga. Inom nästan varje sjukhus eller sjukvårdsområde har man under 70-talet i samverkan med lokala massmediarepresentanter försökt skapa enhetliga regler härför. För det inre arbetet på en vårdavdelning punkten vara att klarhet råder om torde även i detta avseende viktigaste vem som lämnar sådan information.

vid utskrivning. Vid slutet av ett vårdtillfälle skall den insamlade

Information

informationen inkl. resultatet av insatt behandling summeras.

Den medicinska verksamheten. . . 51

För patienten sker detta som regel i form av ett enskilt samtal med den behandlande läkaren där skälen för den antagna diagnosen beskrives, där betydelsen och avsikten med insatt behandling ytterligare kan förklaras och där det långsiktiga behandlingsprogrammet diskuteras. Frågor om medicinering, föreskrifter om diet och allmän livsföring, sjukskrivningsfrågor och former för fortsatta kontroller gås igenom. Ofta är tiden knapp vid dessa tillfällen, det är svårt för patienten att både ta emot all information och hinna formulera alla sina funderingar och oklarheter i direkta frågor. Dessutom saknar läkaren ofta full inblick i vilka problem och svårigheter patienten haft i det dagliga livet på avdelningen. Dessa frågor dyker inte upp förrän vid avskedstagandet från avdelningsföreståndare och övrig personal pâ vårdavdelningen. ljournalen skriver läkaren en ”slutanteckning” eller ”epikris“, som summerar och värderar den insamlade informationen och förloppet under vården, anger den diagnos man stannat för och skälen härför, insatt behandling och patientens tillstånd vid utskrivningen samt planer för fortsatt behandling och kontroll. Information till primärvården eller annan inremitterande läkare är också viktig i samband med utskrivningen. Ofta sker den genom att en kopia på slutanteckningen sändes till distriktsläkaren eller motsvarande. Ofta är även distriktssköterskan inblandad direkt i fortsatta kontroller på hemorten. lnfonnationen mellan sjukhusen och primärvården fungerar ofta otillräckligt och kräver fortsatt uppmärksamhet.

Långsiktigt vårdresultat - kvaliretskontroll. Bristerna när det gäller långsiktig uppföljning av vårdresultat inom sjukvården är föremål för mycket uppmärksamhet i den allmänna sjukvårdsdebatten. Även om detta för dagen endast i mindre grad berör sjukvårdens inre organisation kan konstateras att insamling, sammanställning och värdering av långsiktiga vårdresultat torde komma att bli en allt viktigare del av sjukvårdsinstitutionernas arbete.

Information om medicinsk utveckling. Enligt allmänna läkarinstruktionen åligger det varje läkare “att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, så vitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar”. Enligt sjukvårdskungörelsen åligger det överläkare resp distriktsläkare att “ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande” inom sitt verksamhetsområde. Enligt sjukvårdskungörelsen åligger det klinikchef (distriktsöverläkare) bl. a. att svara för att ”personal och utrustning utnyttjas effektivt och att föreslå åtgärder som behövs för att främja klinikens verksamhet och utveckling (resp ...den verksamhet som är underställd honom”). Klinikens/avdelningens medicinska ledning har bl. a. ansvar för att de metoder och rutiner som tillämpas inom enheten kontinuerligt anpassas till den medicinska utvecklingen. Tidigare har understrukits nödvändigheten att alla medarbetare inom enheten har en grundläggande förståelse för de medicinska och konsekvenserna sammanhangen av alla olika diagnostiska, terapeutiska och omvårdnadsmässiga åtgärder för patienterna. Detta är en nödvändig förutsättning för att var och en skall kunna ge sitt bästa och bidra till största möjliga uppfyllande av målen for vården av patienterna.

52 Den medicinska verksamheten. . .

förutsättning för att den enskilde medarbetaren Det är också en nödvändig skall kunna veta vilka egna iakttagelser som är angelägna att föra vidare till de i mera strikt mening medicinskt ansvariga. av de tillämpade medicinska metoderna påverkar och förändrar Förändring för alla dem som deltar i vården av patienterna. För ofta arbetssituationen skall kunna innebära den avsedda förbättringen av vården att förändringarna förståelse ha skapats hos alla medarbetare för varför måste en grundläggande förändringen görs. Det är alltså ett medicinskt krav (förutom de fackliga,

som ej skall behandlas här) att alla medarbeare inom enheten kontinuerligt orienterade om den medicinska utveckhar möjlighet att vara översiktligt lingen inom det egna arbetsområdet och följa de nödvändiga ständiga överom ändringar och justeringar i tillämpade rutiner och därvid vägandena bidra med sitt kunnande och sina erfarenheter. Detta måste givetvis påverka den inre organisationen av sjukvårdsarbetet. Motsvarande informationskrav beträffande den medicinska utvecklingens konsekvenser för medicinska rutiner inom en verksamhet gäller också i förhållande till primärvård och andra samarbetande sjukvårdsorganisationer. och landstingsledning. Det gäller också i förhållande till massmedia sjukhusoch allmänhet.

Behandling

skall understrykas att inte heller funktionsområdet “behand- Inledningsvis kan ses fristående från övriga funktionsområden. Beslut om och utling” förutsätter att behandlaren både förande av behandlingar inom sjukvården av den information som beskrivits tidigare. Ibland har och kan ge mycket och behandling omöjlig att dra är gränsen mellan informationsinsamlande av vätskeansamlingar, bukoperationer vid oklara (exempelvis provpunktion buksmärtor). Sortimentet av behandlingsåtgärder inom sjukvården är synstort alltifrån de mest banala såromläggningar till omfattande åtnerligen mot stora risker för patienten (cellgärder där man hela tiden balanserar vid tumörer, strålbehandling med koboltkanon, hjärtoperagiftbehandling l omvårdnadsomrâdet ingår rutinmässigt betioner med hjärt-lungmaskin). (liggsårsbehandling, rörelsebehandling, skötsel av blåskahandlingsåtgärder teter). Inom ramen för denna utredning kan inte göras en fullständig belysning av de medicinska kraven vid alla olika sorters behandlingar. Som ett försök att mera principiellt analysera de medicinska kraven med hänsyn till sjuk-

vårdens inre organisation skall följande strukturering användas;

El val av behandlingslinje El behandlingsbeslut D utförande av behandling.

Val av behandlingslinje

Det är vanligt i sjukvården att man vid ett och samma sjukdomstillstånd kan välja mellan principiellt olika behandlingslinjer. Man kan välja mellan att under observation avvakta sjukdomens naturliga läkning eller sätta in

Den medicinska verksamheten. . . 53

behandling som aktivit påverkar förloppet (exempelvis penicillinbehandling vid halsinfektion). Man kan välja mellan att angripa utlösande faktorer i patientens omgivning eller att aktivt påverka patientens reaktion på dessa faktorer (miljösanering resp hyposensibilisering vid allergi). Man kan välja principiellt olika sätt att påverka patientens reaktion på faktorer i omgivningen eller kombinera dessa metoder (behandling med psykofarmaka eller/och psykoterapi vid psykiska insufñcienstillstånd). Man kan välja en huvudsakligen medicinsk eller en huvudsakligen kirurgisk behandlingsmetod (exempelvis diet + läkemedel som hämmar magsaftsproduktionen eller avskärning av nervtrådarna till de magsaftsproducerande körtlarna vid recidiverande magsår). De medicinska kraven på den eller de som skall välja vilken behandlingslinje man skall rekommendera patienten är följande D kunskap om vilka behandlingslinjer som står till buds D kunskap om de olika behandlingslinjernas speciella risker/chanser och följdverkningar D möjlighet att värdera säkerheten i den antagna diagnosen D kunskap om patientens tillstånd och möjlighet att värdera speciella komplikationsrisker hos patienten och patientens möjligheter/svårigheter fysiskt, psykiskt och socialt att fullfölja viss behandlingslinje. Dessa samlade medicinska krav innebär vanligen i sjukvården att det är den behandlande läkaren som måste välja behandlingslinje. l många fall kan emellertid läkaren ensam inte motsvara alla dessa krav utan behöver aktiv medverkan både från andra medicinska specialiteter och från medarbetare inom den egna verksamheten. Under förutsättning att patienten kommit till “rätt” specialitet bör den behandlande läkaren i huvudsak själv motsvara de två forsta kraven, men beträffande säkerheten i diagnosen kan t. ex. kirurgen behöva ingående diskussioner med laboratorieläkare, röntgenläkare och patolog. I kirurgexemplet kan medverkan från narkosläkare och invärtesmedicinare krävas för att värdera de medicinska komplikationsriskerna for den enskilda patienten. För att bedöma patientens möjligheter eller särskilda svårigheter att fullfölja en viss behandlingslinje krävs i vissa fall tillgång till nyanserade omdömen från sjuksköterska och övrig vårdpersonal, som följt patientens beteende på nära håll under vårdperioden, och från sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator eller psykolog. För att tillgodose de medicinska kraven i här beskrivna valsituationer måste sjukvårdens inre organisation möjliggöra enkla och snabba beslutsgångar i de okomplicerade fallen men ge tillfälle till omfattande samråd i de mer komplicerade och svåranalyserade fallen.

Behandlingsbeslut

Även sedan man valt en viss behandlingslinje uppstår en serie beslut om behandlingen. En behandlingslinje innebär ofta en kombination av olika behandlingar som skall kombineras mer eller mindre ”skräddarsytt” för den individuella patienten. Självklart finns inom varje medicinsk verksamhet en viss basrutin för alla vanligt förekommande behandlingar men ibland

54 Den medicinska verksamheten. . .

måste val träffas mellan parallellt förekommande rutiner eller beslut tas om skäl föreligger i det individuella fallet för att göra undantag från gällande rutin. De flesta behandlingar kräver dessutom inte bara ställningstagande till metod och medel utan även till kvalitativa och kvantitativa frågor. Väljer man exempelvis att behandla ett tillstånd med antibiotika skall dessutom ställning tas till vilket antibiotikum som skall väljas, i vilken beredningsform (injektion på visst sätt, i tablettform eller flytande via munnen), i vilken mängd det skall ges, vid villka tider på dygnet de olika mängderna skall ges och under hur lång tid behandlingen skall pågå. De medicinska kraven på den eller de som beslutar om den enskilda behandlingen kan allmänt sägas vara kunskap om följande:

D alternativa metoder att uppnå samma resultat D alternativa sätt att utföra en och samma behandling D den individuella patientens tillstånd och dess påverkan på val av alternativa sätt att utföra behandlingen D behandlingens normala effekter D förekommande biverkningar eller risker med den överväga behandlingen eller utförandealtemativen. [fråga om vissa behandlingar ger gällande författningar och anvisningar klara besked om vilken formell behörighet eller befattning som krävs för rätten till beslut (ordination) om viss behandling och om vilka detaljanvisningar beslutet måste innehålla. l det ovan givna exemplet med antibiotikabehandling är de formella reglerna enkla då det endast är läkare (under vissa förhållanden tandläkare) som får lov att ordinera sådan behandling till patient. läkaren l författningen (SOS FS (M) 1965: 100) anges även att den ordinerande själv måste ta ställning till val av antibiotikum, beredningsform, dosering och fördelning över dygnet. Även i ett så enkelt exempel finns emellertid organisation. Avnyanser att ta hänsyn till med tanke på sjukvårdsarbetets delningsföreståndaren, eller annan sjuksköterska, som har hand om avdelningens läkemedelsförråd kan behöva informera läkaren om olika tillgänglighet hos antibiotika som kan övervägas. Valet av beredningsform kan vara starkt beroende av hur pass lätt patienten har att svälja tabletter eller blodkärl är efter tidigare injektioner. Förhur pass sönderstuckna patientens delningen av läkemedelsgivningen över dygnet måste, såvida inte särskilda medicinska skäl föreligger, vara anpassad till avdelningens aktuella arbetsordning. Även när den formella beslutskompetensen är helt klar måste sjukvårdsarbetets organisation ge möjlighet för bidrag och påverkan på besluten för många. Även i fråga om behandlingar, där beslutsrätten är författningsreglerad, måste praktiska anpassningar ske av de individuella besluten. Så kan t. ex. “rambeslut” tas av vårdansvarig läkare med möjlighet för sjuksköterska, annan bland vårdpersonalen eller för patienten själv att bestämma om verkställande inom givna ramar. Vanligt är exempelvis att vissa typer av smärtstillande mediciner eller sömnmediciner är ”behovsordinerade”. Som regel så vanligt förekommande och med vederbörande gäller detta emellertid tillstånd och såpass lågpotenta läkemedel att de tidigare genomdiskuterade angivna medicinska kraven kan anses uppfyllda.

Den medicinska verksamheten. . . 55

Långtifrån alla behandlingsbeslut är författningsreglerade, utan det ges en betydande handlingsfrihet för sjukvården. Vissa sådana ställningstaganden ingår som ett naturligt led i det löpande vårdarbetet. Principiellt torde dock kunna sägas att de tidigare uppställda kraven for behandlingsbeslut måste vara uppfyllda i varje enskild situation. Beroende på de vitt skilda förhållandena inom olika medicinska verksamheter kan ett och samma behandlingsbeslut ställa helt skilda krav på den beslutandes formella befattning eller behörighet. Ingen torde ifrågasätta det berättigade i att en narkos- eller intensivvårdssköterska ofta själv beslutar inleda intravenös vätskebehandling på en patient utan att invänta ordination från narkosläkare eller kirurg. Samma behandlingsbeslut kan te sig helt otänkbart för en överskötare (eller sjuksköterska) inom allmän psykiatri.

Utförande av behandling Det är inte självklart att de medicinska kraven är desamma på den som skall/kan utföra en behandling som på den som enligt ovan beslutar om behandlingen. Tidigare har påpekats det stora sortiment av behandlingar som ingår i det löpande sjukvårdsarbetet. Här finns skäl att dessutom påpeka att en och samma behandlings genomförande kan ställa vitt skilda krav

på den som skall utföra den. Övervakning av vakenhetsgrad hos en patient

kan i viss situation vara en normal arbetsuppgift för ett sjukvårdsbiträde. I en annan situation kan samma arbetsuppgift vara så svår och kräva observation av sådana nyanser att det krävs meverkan från specialutbildad läkare. Vändning av patient kan ien situation synas inte innehålla egentligen några medicinska krav medan den i ett annat fall (exempelvis hos en nyopererad scolios-patient) kan ställa stora medicinska krav. Venprovstagning kan vara en väl intränad rutin för ett laboratoriebiträde eller ställa krav på specialutbildad läkare (t. ex. hos spädbarn). En intravenös narkos och/eller införande av narkostub i luftstrupen kan i en viss situation på ett betryggande sätt utföras av en tränad sjuksköterskeelev eller medicine kandidat medan samma åtgärd i en annan situation kan kräva det yttersta av vad en erfaren överläkare förmår. Exemplen på bredden i kompetenskrav ifråga om arbetsuppgifter som betecknas med ett och samma ord kan naturligtvis mångfaldigas i det oändliga. De principiella medicinska kraven som skall vara uppfyllda hos den som utför en behandling är kunskap om El alternativa utföranden av behandlingen (for att vid behov kunna avgöra eller efterfråga vilket alternativ som skall väljas) utförandet i detalj behandlingens normala effekter eller följder

DEIUD

behandlingens biverkningar eller risker handlande vid onormala förlopp. Som alltid vid delegation av arbetsuppgifter inom sjukvården åligger det den som ger uppdraget att säkerställa att både de individuella förhållandena hos den som skall utföra uppdraget och de individuella förhållandena hos patienten innebär att ovanstående krav är tillgodosedda. I vissa situationer

56 Den medicinska verksamheten. . .

ger författningsreglerade legitimationer och behörigheter uppdragsgivaren stöd i sin bedömning om vilket kunnande som kan forutsättas hos medarbetaren. l det praktiska vardagsarbetet är den personliga kännedomen om medarbetarens erfarenhet, kunnande och individuella personlighet dock betydligt viktigare for att helt kunna utnyttja de delegationsmöjligheter som författningarna medger.

Omvårdnad

Omvårdnadsbegreppet Vanligen torde man inom sjukvården uppleva begreppet omvårdnad synonymt ungefär med “praktisk patientvård“ eller “allmänt omhändertagande och skötsel av patienter. Söker man efter en mera klargörande definition brukar hänvisas till den definition Virginia Henderson gav 1961 för “Nursing” eller “Nursing care“:

att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa eller tillfrisknande (eller fridfull död); åtgärder som individen själv skulle kunna utföra om han hade erforderlig kraft, vilja eller kunskap. Denna arbetsuppgift skall utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende”. Denna definition har även tagits som utgångspunkt för analyser av omvårdnadsarbetet inom WHO (Världshälsoorganisationen). Även beträffande funktionsområdet omvårdnad måste konstateras att detta inte kan ses fristående och välavgränsat från övriga beskrivna funktionsområden. Ledning och genomförande av omvårdnadsarbete kräver mycket av den information som beskrivits tidigare. Det är också genom omvårdnadsarbetet som en del av den nödvändiga informationen insamlas. l omvårdnaden ingår många aktiviteter som, sedda som enstaka åtgärder, kan beskrivas som behandlingar eller är omedelbar förberedelse för behandling. Även om omvårdnadsbegreppet enligt definitionen ovan kan synas gälla enbart vården av den enskilda individen så inbegripes i omvårdnadsbegreppet oftast de delar av sjukvårdens underhållssystem som är direkt kopplade till och påverkande patientens närmiljö under vården. l den följande genomgången väljes därför följande strukturering: E] miljöcentrerad omvårdnad El individcentrerad omvårdnad.

Miljöcentrerad omvårdnad Den miljöcentrerade omvårdnaden inbegriper sådana funktioner som allmän hygien och städning, desinfektion och rengöring, sterilisering, hantering av riskavfall, distribution och hantering av läkemedel och sjukvårdsmaterial, distribution av mat m. m. Att miljön inom sjukvården är betydelsefull och kräver stor uppmärksamhet är allmänt omvittnat. Det är inte bara en trivselfråga för patienterna när de, på ena eller andra sättet handikappade, söker hjälp i en för dem främmande miljö. Det kan även sägas vara ett i allmän mening medicinskt krav att miljön och aktiviteterna runtomkring patienten i så liten grad som

Den medicinska verksamheten. . . 57

möjligt skapar främlingskap och passiverar patienterna. Alla aktiviteter i sjukvården avser att på olika sätt hjälpa patienten att fungera självständigt i sin normala omgivning. Det är då angeläget att man under pågående vård så mycket som möjligt kan studera i vilken utsträckning insatta behandlingsåtgärder leder till detta resultat. Självklart måste man försöka undvika att vårdmiljön i sig skapar nya handikapp och svårigheter för patienten. Förhållandena i patientens närmaste under vård måste naomgivning turligtvis också formas efter sjukvårdens krav. Det är naturligt att möjligheten att klara hygien och smittförebyggande åtgärder är helt annorlunda på en vårdavdelning än i ett hem. Nyopererade patienter behöver en annan närmiljö. Kommer patienten till sjukhuset för att få en njurdialys så måste patientens omgivning på vårdavdelningen få präglas av de tekniska krav som behandlingen medför. Dessa medicinska och tekniska krav måste utformas under medverkan från såväl medicinsk expertis (t. ex. sjukhushygieniker, bakteriologer och läkare från resp. vårdande specialitet) som från sakkunniga inom omvårdnadsarbetet. Ju kortvarigare vårdtillfällen det rör sig om och ju mer påtagligt det är att patienten vårdas på sjukhus just för att genomföra en viss behandlingsåtgärd. dess lättare har patienten för att acceptera att vårdmiljön är speciellt anpassad till den vård som skall bedrivas. Riskerna är under sådana förhållanden också betydligt mindre att vårdmiljön påverkar patienten negativt (passiverande, hospitaliserande). Ju längre vårdperioder det rör sig om och ju mindre “dramatiskt” behovet av specifika behandlingsåtgärder är, desto angelägnare är det att den patientnära vårdmiljön avviker så lite som möjligt från den miljö vården avser att hjälpa patienten att återanpassa sig till. Det senare är särskilt aktuellt inom somatisk och psykiatrisk långtidssjukvård.

Individcentrerad omvårdnad

Den individcentrerade omvårdnaden upplevs sannolikt av de flesta i sjukvården som det centrala i omvårdnadsarbetet. Den innehåller ett brett register av stödjande och behandlande åtgärder som individen själv skulle kunna utföra om han hade erforderlig kraft, vilja eller kunskap” och syftar till att hjälpa individen “att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende”. Som tidigare antytts ingår i omvårdnadsbegreppet åtskilliga behandlingsåtgärder, som man kanske aldrig kan räkna med att patienten skulle kunna utföra själv, men som hela vården syftar till att för patientens räkning eliminera behovet av. Genomförandet av åtgärderna måste hela tiden göras på ett sådant sätt och i sådan kontakt med patienten att denne kan bevara sin integritet och samtidigt stimuleras och uppmuntras att själv medverka och bli oberoende. Ett försök att göra en komplett uppräkning av moment som ingår i den individcentrerade omvårdnaden skulle, även om den gjordes mycket lång, sannolikt bli ofullständig och framför allt lätt få en alltför teknisk karaktär. Några exempel kan kanske ändå vara av värde som belysning: - munvård för medvetslös resp käkskadad patient övre och nedre toalett, helavtvättning av sängliggande patient

58 Den medicinska verksamheten. . .

- omhändertagande av nyforlösta mödrar speciellt - till nyförlösta mödrar vid utskrivning rådgivning - på nyfödda magsköljning - för urinodling hos barn provtagning - med dagsljuslampa av nyfödda behandling - beträffande infekterad patient isoleringsteknik syrgasbehandling - i övre eller nedre Iuftvägar sugning - av urinblåsa, kateterskötsel kateterisering blåssköljning - trycksårsprofylax trycksårsbehandling, - tvättning och rakning preoperativ - och skötsel av intravenös infusion anläggning - förberedelse och assistans vid inläggning av central venkateter

Beträffande de direkta kunskapskraven i utförandet av omvårdnadsarbetets alla olika moment är variationen stor. Skalan sträcker sig alltifrån ganska enkla och riskfria som från teknisk synpunkt endast kräver en åtgärder, manuell vana förvärvad i praktisk verksamhet, till åtgärder (t. ex. inom som kräver avsevärd teknisk träning, kunskap om de mediintensivvård), cinska sammanhangen och bereskap att möta komplikationer. I princip torde kraven på utbildning och erfarenhet är dekunna sägas att de medicinska samma for de olika momenten i omvårdnadsarbete som för behandlingar enligt beskrivningen i föregående avsnitt. och erfarenheten inom omvårdnadsarbetet finns Den största kunskapen samlad hos den personal (sjuksköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbi-

träden), som har sin utbildning inriktad härpå och som har sin dagliga gärning i omvårdnasarbetet. Förutsättningen för dessa gruppers möjlighet att med bästa verkan bidra med sitt kunnande är, som tidigare påpekats, att de att sätta in sina insatser i ett helhetssammanhang i vården får möjlighet av den enskilda patienten. Svensk sjukvård har internationellt ett mycket och terapeutiska fältet. Man har inom gott anseende inom det diagnostiska dessa områden lämnat och fortsätter att lämna viktiga bidrag till den medi- Standarden i den svenska rutinsjukvården är i detta cinska utvecklingen. inom den svenska avseende påfallande hög och jämn. Omvårdnadsarbetet och forskningen och vidareutvecklingen har inte samma status sjukvården vid internationell jämförelse. Jämfört med de diagnostiska och terpeutiska områdena vet vi inom omvårdnadsområdet förhållandevis lite om vad som är bra och mindre bra tillvägagångssätt. Uppmuntrande tendenser till utveckling och forskning inom området finns dock under senare _år (se t. ex. Elisabeth Hamrin: “Omvårdnadsforskning i Sverige - en ung vetenskap i tiden”, Nordisk Medicin 93/1978).

Utbildning

Inom de flesta vårdavdelningar/ vårdcentraler inom sjukvården pågår en omfattande utbildningsverksamhet parallellt med och inflätat i det löpande Ett stort antal personer av olika kategorier, som inte tillhör sjukvårdsarbetet. enhetens ordinarie och förvärva personal, skall pá olika sätt ha handledning

Den medicinska verksamheten. . .

praktisk erfarenhet av olika delar av det löpande arbetet. Detta påverkar givetvis också hur det löpande vårdarbetet kan och bör organiseras. Antalet samtidigt närvarande av dessa olika kategorier kan variera från tid till annan och uppläggningen av deras praktiktider styrs och påverkas från många olika håll. Denna kliniska praktik skall passas in i den totala kursuppläggningen för många olika utbildningsvägar och denna planering måste ta hänsyn till många andra intressen än avdelningens. Dessutom pågår på de flesta avdelningar en mer eller mindre programmerad intern fortbildning av avdelningens egen personal med huhjälp vudsakligen av avdelningens eller klinikens egna medarbetare. Särskilt på vissa enheter (t. ex. olika typer av intensivvårdsavdelningar) ges i dessa former en mycket avancerad utbildning. Sådana är utbildningsaktiviteter utomordentligt betydelsefulla som grund för informationsutbytet och förståelsen såväl beträffande vården av enskilda patienter som beträffande diskussioner om metodändringar. Den interna utbildningen inom avdelningens ram är också mycket betydelsefull för skapande av “laganda och gemensam målsättning. I den fortsatta beskrivningen inom utbildningsavsnittet diskuteras enbart utbildning och handledning av sådana individer som tillfälligt finns på avdelningen för någon form av klinisk praktik utan att tillhöra avdelningens egen personal.

Utbildningens omfattning

Inom vårdutbildningarna finns en rad utbildningslinjer, som innehåller klinisk praktik av olika omfattning och med olika innehåll. Eftersom olika vårdutbildningars teoretiska delar framför allt är koncentrerade till länssjukhusorter kommer den kliniska praktiken naturligtvis att framför allt förläggas till vårdavdelningar och vårdcentraler på eller i anslutning till länssjukhus. De specialiteter som finns representerade på länsdelssjukhus och vissa specialsjukhus utnyttjas också i hög grad för den kliniska praktiken, varför beskrivningen har aktualitet för i stort sett all sjukvård. Det dominerande praktikplatsbehovet finns inom följande utbildningslinjer och har ungefär nedanstående krav på klinisk praktik:

Grundutbildning för sjuksköterskor (S-terminers): ca 70 veckor under grundutbildning inom långtidssjukvård, medicin, och förkirurgi, barnsjukvård lossningsvård, psykiatri och distriktsvård.

Vidareutbildning/ör sjuksköterskor: 1-2 terminer, varierande efter utbildningslinje.

Röntgenassisten:utbildning: 10 veckor inom medicin och kirurgi, samt 14 veckor akutsjukvård (förutom 27 veckor röntgendiagnostik). Radiorerapiassistenutbildning: 10 veckor inom medicin och kirurgi (förutom 27 veckor radioterapi).

Laboratorieassistenturbildning: 8 veckor inom medicin och kirurgi (förutom 40 veckor inom laboratorium).

60 Den medicinska verksamheten. . .

Operarionsassistentutbildning: 10 veckor medicin eller somatisk långtidssjukvård, 7 veckor akutsjukvård (förutom 40 veckor operationssjukvård). Ofralmologassisren:utbildning: 12 veckor allmän hälso- och sjukvård och 30 veckor ögonsjukvård. Orroptisrutbi/dning: 20 veckor oftalmologisk klinik med ortoptistavdelning. Hörselvârdsassisteniuibildning: 5 veckor vårdavdelning och ca 40 veckor audiologisk avdelning eller hörcentral. Vârdbirrädesu:bildning: 10 veckor inom långtidssjukvård, kirurgi, öppenvård. Undersköterskeurbildning: 10 veckor inom långtidssjukvård, kirurgi och öppen vård. Skötare i psykiatrisk vård: (3-termins grundutbildning): 12 veckor inom + 14 veckor psykiatri, 2-årig vårdlinje: 30-40 akutsjukvård (kirurgi-medicin) veckor inom akutsjukvård (kirurgi-medicin), psykiatri och långtidssjukvård.

Grundutbildning i sjukvård för ambulansförare: 4 veckor inom akutsjukvård (anestesi-intensivvård, kirurgi, medicin). .Sjukvârdsutbildning för värnpliktiga sjukvârdare, befälsutbildning samt sjukvârdsyänsrgöring jör vapenfria värnpliktiga: varierande omfattning. PR YO-ungdøm: lokala variationer men i kraftigt ökande. Ungdom under s. k. kortare kurser inom arbetsmarknadsuibildning och i beredskapsarbere.

Det är inte ovanligt att man på en vårdavdelning inom kirurgi, invärtesmedicin, barnsjukvård, somatisk långtidssjukvård eller psykiatri har sammanlagt 10 individer av dessa olika ”elevkategorier” varav flertalet är sam- PRYO och ungdom i betidigt närvarande under vardag dagtid (förutom Det bör observeras att dessa praktikelever dels är många. redskapsarbete). vilket medför ständigt dels har korta praktikperioder på varje avdelning, nya ansikten och ständiga krav på introduktion i någon form förutom handledning under praktiktiden.

Ansvar för utbildning - handledning

och konkret har ansvaret för omhänder- Frågan om vem som praktiskt tagande, utbildning och handledning av alla dessa olika kategorier elever ute på vârdavdelningarna/ motsvarande upplevs något oklart. Inom många förekommer praktiska utbildningsavsnitt förgymnasiala utbildningslinjer lagda till vanliga arbetsplatser utanför skolorna. För linjerna utanför vårdutbildningen är det helt klan att det är de ordinarie befattningshavarna i den verksamhet där de praktiska utbildningsavsnitten är förlagda, som har handledningsansvar. På grund av den belastade arbetssituationen ute att för vårdutbildningen inrätta i sjukvården har det visat sig nödvändigt

Den medicinska verksamheten. . . 61

lärartjänster (upp till l tjänst per 15 elever) i hälso- och sjukvård med handledningsuppgifter i klinisk praktik för att hjälpa den ordinarie vårdpersonalen med utbildning och handledning av praktikanterna inom de gymnasiala vårdutbildningarna. En sådan lärare har elevgrupper samtidigt på flera olika vårdavdelningar eller kliniker och kan inte räcka till for att ta hand om den kontinuerliga handledningen på varje avdelning. Deras uppgift är att ute på fältet samordna handledningen, vara pedagogiskt stöd for vårdpersonlaen och leda särskild demonstrationsundervisning vad gäller vissa enskilda omvårdnadsmoment. Som så ofta, när en ny speciell befattningsgrupp tillskapas, finns det risk att det av omgivningen uppfattas som om den helt och hållet skall ombesörja aktiviteterna inom sitt omrâde. Om utbildning och handledning for alla dessa elevkategorier skall fungera så är det uppenbart att det måste ingå i den ordinarie arbetsledningen på avdelningen att även leda och samordna detta “funktionsområde” inom avdelningen.

Sjukvårdsverksamhetens krav i samband med klinisk praktik Alla kategorier av den ordinarie sjukvårdspersonalen är mer eller mindre inblandade som handledare for några eller flera av de beskrivna kategorierna praktikanter inom olika delar av det löpande vårdarbetet. Huvudverksamheten, vården av patienterna, ställer delvis motstridiga krav som tvingar personalen till en ofta delikat avvägning. Sjukvården kräver att patienterna i de olika omvårdnadsmomenten skall bli kompetent och professionellt omskötta, men samtidigt måste de ovana eleverna få ”lära sig genom att göra, eftersom de måste behärska sina arbetsuppgifter när de är färdiga med sin vårdutbildning. Sjukvården kräver att patienterna skall kunna känna sig trygga i omvårdnadens olika känsliga och betydelsefulla moment och slippa uppleva känslan av att vara forsökskanin. Samtidigt kräver sjukvården att den kliniska praktiken skall innehålla verklig övning under realistiska förhållanden for att ge önskat resultat. Sjukvården ställer krav på att den ordnarie personalen skall hinna med stora kvantiteter arbetsuppgifter. Med täta byten av elever blir den situationen allt vanligare att det går betydligt fortare for den ordinarie befattningshavaren att utföra uppgiften själv och den studerande får titta på. Detta är ett dilemma i dagens sjukvård.

-

Organisation planering

Med begreppen organisation-planering menas i detta inte de sammanhang övergripande aktiviteter som speciella administrativa avdelningar inom landstingskansliet eller motsvarande sysslar med. Den aktivitet som här skall belysas är den marknära konkreta samordnande av hela akledning tiviteten inom de olika beskrivna funktionsområdena, som också måste bedrivas inom vårdavdelningen/motsvarande. För att få en form av grepp på detta mångfacetterade funktionsområde används följande strukturering:

El Individuell vårdplanering for patienter

62 Den medicinska verksamheten . . .

Cl Planering av avdelningens inre dagliga arbetsuppgifter El Samverkan med andra medicinska enheter El Långsiktig planering.

Individuell vårdplanering för patienterna Inom informationsavsnittet har beskrivits de handlingsprogram som måste finnas för varje enskild patient och som kontinuerligt måste justeras enligt nytillkomna informationer och beslut. Arbetsuppgiften kräver en kombination av avancerat medicinskt kunnande och Förståelse för de medicinska problemställningarna. Olika provtagningar och undersökningar står i ett visst logiskt samband från utredningssynpunkt, men måste också samordnas i förhållande till varandra och till behandlingar så att de inte stör varandra (exempelvis jodhaltiga hostmediciner vid ämnesomsättningsundersökningar, kvarliggande kontrast efter tarmröntgen). Uppgörande av handlingsprogrammet förutsätter också stor kunskap om omvårdnadens hela register och om den totala arbetssituationen inom avdelningen. Det är idag en naturlig uppgift för avdelningsföreståndaren eller dennes ersättare. I tidigt skede i den individuella vårdplaneringen måste även ingå utskrivningsplanering för att man i god tid skall kunna förbereda patienten, anhöriga. eventuellt nödvändiga insatser från distriktssköterska eller kommunal socialvård. Beskrivningen hänför sig huvudsakligen till den slutna vårdens förhållanden. I huvudsak samma planering måste göras även i öppen vård, även om det där handlar om ett mindre antal aktiviteter komprimerade under ett kort besök och sådana fortsatta undersökningar som blir följd av besöket. Planeringshjälpmedel i form av strukturerade blankettsystem finns utvecklade och dokumenterade för såväl öppen som sluten vård.

Planering av avdelningens inre dagliga arbetsuppgifter

Avdelningspersonalen har varje dag en stor mängd av arbetsuppgifter som skall utföras inom vårdavdelningen. Vissa av dessa är av ständigt återkommande och rutinmässig karaktär och kräver inte särskild detaljplanering för den enskilda dagen. Många arbetsuppgifter är emellertid helt beroende av den dagsaktuella beläggningen och påverkas av snabba variationer i patienternas vårdbehov. Även de tillgängliga personalresurserna varierar, ibland med en ringa möjlighet till förutseende (t. ex. sjukdom, vård av sjukt barn, fackliga uppgifter m. m.). Denna planeringsuppgift är en självklar del av arbetsledningen. En utveckling i riktning mot gruppvård är märkbar inom den slutna vården. resultat finns redovisade från försök på olika håll i Uppmuntrande landet, framför allt inom områdena långtidssjukvård och psykiatri: Under den verksamhetsintensivaste delen av dagen delas då vårdavdelningar av konventionell storlek upp i mindre enheter såväl vad gäller patienter som personal. Arbetsledningen och planeringen av dagens arbetsuppgifter flyttar då i stor utsträckning ut i dessa mindre personalgrupper och kan utövas i gruppgemenskapen i den mindre arbetsgruppen. I långt driven gruppvård

Den medicinska verksamheten. . . 63

kan även stora delar av den individuella vårdplaneringen för patienterna enligt ovan utföras i den mindre personalgruppen. En färsk lägesrapport beträffande gruppvårdsförsök i Sverige finns bl. a. i SPRI rapport 4/78 ”Gruppvård - ett alternativ?”

Samverkan med andra medicinska enheter

Såväl vårdavdelningar inom de vanligaste specialiteterna som vårdcentraler i primärvården har en stor mängd kontakter med andra medicinska enheter (givetvis även med förråd, kök m. m.). Röntgenundersökningar och konsultationer i andra specialiteter skall beställas, patienter skall iväg till operationsavdelningen eller hämtas från intensivvårdsavdelningen, nya patienter behöver hjälp från sjukgymnastik och arbetsterapi, tekniska hjälpmedel skall utprovas osv. Å ena sidan behövs det i denna samplanering med andra enheter en kunskap om de enskilda patienternas förhållanden, medicinska sammanhang och avdelningens arbetssituation, å andra sidan innehåller dessa planeringskontakter en myckenhet av rent praktiskt arbete som inte behöver belasta och blockera avdelningsföreståndaren. På många håll har man prövat införande av en avdelningssekreterarfunktion på hel- eller deltid. Under förutsättning att vederbörande är väl insatt i de löpande rutinerna och har sin placering i nära kontakt med avdelningsföreståndaren så kan detta vara en mycket god avlastning. I en utvecklad gruppvårdsorganisation kan, särskilt i verksamheter med mindre intensiva kontakter utåt, en del av dessa planeringsaktiviteter och kontakter ombesörjas av gruppen ute i det enskilda gruppområdet.

Långsiktig planering

Mitt i all den intensiva vardagliga verksamheten riskerar långsiktiga planeringsuppgifter att bli dränkta eller ständigt undanskjutna. Några exempel på sådana långsiktiga planeringsuppgifter som ändå måste ges tillfredsställande tid och arbetsformer är: D förråds- och utrustningskomplettering, underhåll inom avdelningen El personalplanering El väntelisteplanering EI metoddiskussioner, målsättningsfrågor.

Ansvaret för både kort- och långsiktig planering av förråds- och utrustningskomplettering och underhåll kan säkert med fördel delegeras på annan inom avdelningen än avdelningsföreståndaren eller sjuksköterska. Det är relativt vanligt att en av undersköterskorna inom har detta avdelningen särskilda ansvar. Personalplaneringsaktiviteterna innehåller en rad olika och viktiga delar. Det gäller planering av ledigheter, utbildning, planering av den viktiga introduktionen av både ny personal och nya elever. Utvecklingssamtal med medarbetare och övriga individuella personal kontakter kräver också särskild uppmärksamhet. Enskilda delar av dessa aktiviteter kan givetvis läggas ut

64 Den medicinska verksamheten. . . sou 197925

på annan än arbetsledaren (exempelvis utbildningsplanering och introduktion). Andra delar av personalplaneringen är däremot naturliga och nödvändiga element i arbetsledarfunktionen, men måste bedrivas under öppen kontakt och medverkan från alla medarbetare. Väntelisteplaneringen är en medicinskt sett viktig del av avdelningens sätt att motsvara de medicinska kraven och samtidigt ett viktigt styrinstrument En aktiv vännär det gäller arbetssituationen på avdelningen. telistehantering i nära samarbete mellan vårdansvarig läkare och avdelningsföreståndare (och avdelningens övriga personal) kan betyda mycket både när det gäller avdelningens medicinska effektivitet i förhållande till yttre krav och när det gäller en anpassning av de kvalitativa kraven på insatser i vårdarbetet från de olika samtidigt inneliggande patienterna. Att diskussioner kring utveckling av metoder och delmål i den medicinska verksamheten är mycket betydelsefulla för motivationen i arbetet torde vara uppenbart. Det samordnade ansvaret för att dessa diskussioner blir av och att

sedan resultaten omsätts i verkligheten vilar huvudsakligen på avdelnings-

föreståndaren. Diskussionerna måste dock, för att få den beskrivna effekten och för att vara baserade på de vardagliga realitetenla i avdelningens arbete, aktiv medverkan krävs från föras gemensamt i personalgruppen. Mycket vårdansvarig läkare, klinikföreståndare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m. fl.

Några andra beskrivningsmodeller av den medicinska verksam- I det föregående har lämnats en beskrivning med utgångspunkt från det konkreta heten i dagens hälso- och sjukvård utförandet av arbetsuppgifterna och de medicinska krav dessa ställer på sjukvårdens inre organisation. Denna beskrivningsmodell ger en belysning som grund för diskussioner och analys av önskvärda och möjliga förändringar av den inre organisationen i sjukvården. Det har emellertid bedömts värdefullt att antyda några andra sätt att från andra utgångspunkter belysa samma verksamhet.

Beskrivning med utgångspunkt från huvudmål

Istället för en strukturering efter verksamhetens olika funktionsområden kan man välja att ta den principiella avsikten med de olika aktiviteterna till utgångspunkt för beskrivningen. Indelningen blir då följande:

El förebyggande El sjukdomsbehandlande El rehabiliterande

Den förebyggande (prevent/va) verksamheten kan ytterligare delas upp i

O primär prevention, som syftar till att identifiera och minska miljöinriktad sjukdoms(skade-)framkallande påverkan på befolkningen O individinriktad primär prevention, som syftar till förebyggande effekt

Den medicinska verksamheten. . . 65

genom åtgärder direkt på den enskilda individen t. ex. vaccinationer O sekundär som syftar till att upptäcka och åtgärda redan uppprevention, kommen påverkan (sjukdom) innan den givit sådana symtom, som av individen som skäl för att söka sjukvård (respektive att på uppfattas motsvarande sätt kontrollera resultatet av insatt behandling/sjukvård).

Den sjukdomsbehand/ande verksamheten syftar till att identifiera orsaken till

uppkomna symtom/ohälsa (diagnostik) hos individen och att vidta åtgärder for att begränsa - upphäva den negativa effekten på individen (behandling).

Den rehabiliterande verksamheten syftar till att begränsa individens handi-

kapp av en uppkommen och behandlad sjukdom/skada och kan delas in

i

O individinriktad handikappbegränsande rehabilitering genom att hjälpa individen att på ett optimalt sätt förbättra och utnyttja den behållna funktionen (t. ex. gångträning vid bestående muskelförlamningar, afasiträning efter hjärnblödning, protesträning efter amputation)

O omgivningsinriktad handikappbegränsande rehabilitering genom att anpassa individens omgivning så, att en given hos

funktionsinskränkning

individen hinder utgör ett mindre for ett självständigt normalt liv.

Schematiskt indelas den medicinska verksamheten i figur 3.1.

_ Insjuknande/sjuk Fmk g subj. frisk Hadk°°°ad sjuk

Allm. före- Individin- Hälso- i

Diagnostik Behandl. lndividin- Anpassn. av byggande riktade fö- kontroller som grund för att riktad : omgivn. till åtg. t.ex. rebyggande för behand- eliminera I handikapps- individens omgivnings- åtg. t.ex. ling I eller be- begr. t.ex. handikapp hygien vaccination | gränsa muskelträn. | sjukdom/ afasiträning l handikapp protesl träning 1 1. Miljöin. 2. Individriktad pri. inriktad pri- 3. Sekundär 4. Diagnostik/behandl. 5. Individ- 6. Omgivn. mär preven- mår preven- prevention inriktad inriktad tion i tion rehab. rehab.

Förebyggande hälsovård Sjukdomsbehandling Rehabilitering

Figur 3.1

Den schematiska beskrivningen får inte uppfattas så, att man kan ange

skarpa gränser mellan de olika verksamheterna. Område 3 är t. ex. ett gräns-

område där verksamheterna inom områdena 2 och 4 möts. Område 4 och

5 innehåller många aktiviteter, som inte kan avskiljas från varandra. Forsk-

ning och utvecklingsverksamhet inom varje område är beroende av kunskap från de andra områdena.

Den här antydda modellen for beskrivning kan emellertid i viss mån

underlätta överväganden beträffande olika inre organisationskrav i den medi-

cinska verksamheten.

Primärvården torde idag upplevas ha sina huvuduppgifter inom områdena

Den medicinska verksamheten. . . S6

3 och 4. Insatserna begränsas emellertid av kapacitetskäl. När primärvårdens ökar kommer kraven på organisatoriska lösningar som underlätta kapacitet mellan specialklinikernas/sjukhusens insatser inom dessa omsamspelet råden och primärvårdens att öka. Samtidigt är avsikten uppenbar att primärvården skall ha ett huvudansvar (på det lokala planet) for den föreverksamheten även inom områdena 1 och 2 och att de totala byggande insatserna inom förebyggande verksamhet skall öka. Detta leder till krav lösningar som ökar samverkansmöjligheterna framför allt på organisatoriska mellan landsting och primärkommuner. Det foöver huvudmannagränsen refaller också klart att en omfattande fortsatt utbyggnad av såväl individinriktad som omgivningsinriktad rehabiliterande verksamhet i både öppen och sluten vård kommer att ske inom primärvårdens ram (Se “Primärvården - innehåll och utveckling”, SPRI S101 1978). Detta medför krav på orlösningar där primärvården kan ta ansvar for dessa områden ganisatoriska med konsultstöd från specialiserade (och i viss utsträckning centraliserade) funktioner, t. ex. långvårds- och rehabiliteringskliniker, hjälpmedelscentraler, ortopedkliniker, psykiatriska kliniker m. m. Även här kräver de organisatoriska med avseende på samarbete över lösningarna uppmärksamhet - huvudmannagränserna dels landsting primärkommun, dels landsting statlig verksamhet (t. ex. försäkringskassor). Verksamhet inom områdena 5 och 6 dominerar långvårdsmedicinen. Från synpunkt måste på Iångvårdsklinikerna förutom de ovan påorganisatorisk med primärvården, särskilt uppmärksammas samarbetspekade sambanden specialiteter, medicinsk-tekniska servicefrågor mellan en rad medicinska funktioner och mellan olika Långvårdsklinikerna måste personalgrupper. kunna och rehabilitering, de är beroende integrera diagnostik/behandling av intim samverkan med kliniska specialiteter såsom ortopedisk kirurgi, och urologi, samt med medicinska servicefunktioner som klineurokirurgi och ortopedtekniska verkstäder. De skall i sig nisk fysiologi, neurofysiologi själva finna integrationsformerna mellan diagnostik/behandling, sjukgymnastik och arbetsterapi och omvårdnadsarbete, som skär tvärs igenom hela verksamheten. måste också uppmärksammas att rehabi- Från organisatorisk synpunkt literande verksamhet av både individinriktat och omgivningsinriktat slag förekommer i alla de andra sjukhusbundna medicinska specialiteterna.

Beskrivning med utgångspunkt frân urvecklingsfas

På motsvarande sätt kan det vara befogat att välja en tredje utgångspunkt av den medicinska verksamheten, nämligen vilken utför beskrivningen vecklingsfas de olika delverksamheterna just nu befinner sig i. Det särskilda skälet för att även använda en sådan utgångspunkt är att

det inom verksamheter, som befinner sig i en kraftig utveckling, kan finnas

särskilt starka behov av översyn och modifiering av arbetets inre organisation. Med den här valda utgångspunkten kan man konstatera att den specialiserade och länssjukhus har genomgått en akutsjukvården på länsdelsutveckling under de senaste decennierna och i huvudsak mycket kraftig

Den medicinska verksamheten. . . 67

synes ha funnit sina arbetsformer. Med hänsyn till utvecklingsfasen finns inte skäl att speciellt uppmärksamma dessa verksamheters inre organisation. Möjligen finns skäl att nämna två undantag. Det ena är kommande utveckling av yrkesmedicinens utveckling i förbindelse med företagshälsovårdande och arbetsmiljökontrollerande verksamheter utanför sjukhusen. Det andra är den utveckling som påbörjats beträffande utvidgad samverkan inom sjukvårdsregionerna, som kan komma att få betydelse för den inre organisationen inom de etablerade sjukhusspecialiteterna. Här avses dels regional samverkan i utveckling av vårdprogram, dels utökning av bitvis redan fungerande konsultverksamhet av regionspecialister utan överllyttning av patienter till regionskliniker. lnom båda de nämnda områdena pågår emellertid utredningar på riksplanet, och det är för tidigt att nu diskutera konsekvenserna för dessa verksamheters organisation. Det är emellertid tydligt att primärvården är i en mycket kraftig utveckling såväl beträffande den öppna vården som långtidssjukvården vid lokala sjukhem. Långtidssjukvården vid lokala sjukhem kommer även vid granskning med utgångspunkt från utvecklingsfasen att kräva stor uppmärksamhet. En mycket kraftig expansion är inledd i alla sjukvårdsområden inom landet och en febril byggnadsverksamhet pågår. Genom byggnadernas utformning påverkas såväl vårdmiljön för ett stort antal patienter och arbetsmiljön för ett stort antal anställda inom sjukvården. Omvårdnadsarbetet har en helt annan dominans inom denna verksamhet än inom de flesta andra medicinska verksamhetsområden. Från många håll omvittnas att långtidsvården särskilt inom sjukhemsverksamheten i allt för hög grad ärvt “akutvårdsmodellen” för arbetets inre organisation. Detta utgör ett starkt skäl att med särskild uppmärksamhet överväga behovet av förändrad inre organisation inom långtidssjukvården.

Beskrivning med utgångspunkt frân organisatoriska utvecklingstendenser

I det följande belyses översiktligt dagens medicinska verksamhet även utifrån några för sjukvården viktiga övergripande organisatoriska problemställningar. Därvid inbegripes den förskjutning av förändringsmetoderna i samhället och i sjukvården som allmänt skett i riktning mot vad som brukar kallas organisationsutveckling (OU). Förskjutningen innebär en övergång från ti» digare tonvikt vid i tiden välavgränsad och expertstyrd utiedningsfas, lösningsförslag och genomförandefas till en betoning av den kontinuerligt pågående processen med de av förändringen berörda individerna själva som huvudagerande och påverkande varandra. I denna belysning skall göras ett försök att inom varje granskad problemställning vinkla granskningen något från tre utgångspunkter: Cl ””organisationsteoretisk” E] professionell (yrkesmässig) E] facklig

När förändringsmetoderna inom det arbetsorganisatoriska området genom-

68 Den medicinska verksamheten . . . sou 197925

gått den ovan angivna förskjutningen mot (OU), så anpassas de organisationsteoretiska aspekterna automatiskt i högre grad till den berörda verksamhetens faktiska förhållanden. De organisationsteoretiska Synpunkterna kommer därigenom ofta att närma sig de krav, som verksamhetens utövare har i sin egenskap av ”experter” och Företrädare for en viss yrkesverksamhet (”professionella“ krav). De fackliga bedömningarna exkluderar inte vare sig de organisationsteoretiska aspekterna eller de professionella kraven. Tvärtom brukar de fackliga organisationerna traditionellt eftersträva att i sina bedömningar ta hänsyn till och integrera båda dessa aspekter med de mer renodlat fackliga kraven för “sina” personalgrupper. De organisationsteoretiska, professionella och fackliga kraven kommer därigenom ofta att ligga nära varandra utan att de fördenskull blir identiska. Inom en och samma medicinska verksamhet kan naturligen de olika typerna av krav konkurrera med varandra. Sådan konkurrens kan uppstå både mellan kraven från skilda fackliga organisationer och mellan/ inom olika grupper inom en och samma fackliga organisation. Ett exempel på det senare är kontinuitetsproblemen i samband med gruppvård, där individernas krav på sammanhållning av den enskilda arbetsgruppen konkurrerar med det övergripande önskemålet om kontinuitet i vården, när olika vårdlag avlöser varandra.

-

specialisering ”rondsystem”

specialisering är ett i och for sig naturligt sätt att möta en ökande kun- När kunskapsmassan börjar överstiga den faktiskt möjliga kunskapsmassa. skapsnivån hos flertalet av utövarna inom ett verksamhetsområde måste man välja ettdera av två alternativ. Antingen accepterar man en lägre kunän den teoretiskt möjliga i utövandet av verksamheten, eller också skapsnivå delar man in verksamhetsområdet genom specialisering i ”smalare” delar. Inom sjukvården, liksom inom alla vetenskapsgrenar och yrkesverksamheter, ökar kunskapsmassan kontinuerligt. I ett skede (sent 50- och tidigt 60-tal) av starka krav och möjlighet till av sjukvården fanns inte tillgång till tillräckligt många kraftig expansion sjukvårdsutbildade personer. Man ansåg sig inte kunna (eller behöva?) låta ske i takt med ökad kapacitet för sjukvårdsutbildning. Man expansionen måste ta hjälp av ökande grupper av icke sjukvårdsutbildad personal, och måste reserveras för arbetsuppgifter som den sjukvârdsutbildade personalen i särskilt krävde deras kunnande. Det enklaste sättet att klara hög grad detta var att specialisera arbetsuppgifterna i det dagliga vårdavproblem så att personal utan sjukvårdsutbildning efter snabb och delningsarbetet, kort instruktion direkt i arbetet skulle kunna klara var och en sin del. Detta är bakgrunden till ”rondsystemet” i den slutna sjukvården. En forstärkande effekt hade sannolikt den samtidigt starka påverkan på sjukvården från det industriella området, där specialisering och renodling av arbetsuppgifter ansågs vara en framgångsrik utveckling. Som en del i samma utvecklingsmönster slutade sjukvården att uppmuntra och kräva av patienterna att själva sköta och aktivt deltaga i den basala vården av sig själva. Istället

Den medicinska verlcsamheren. . . 69

började sjukvården mera begära av patienterna ett passivt underordnande. Nackdelarna med en specialisering är framför allt D minskad flexibilitet i utnyttjandemöjligheterna D minskad helhetssyn hos utövarna D känsla av instängdhet i en begränsad arbetsuppgift. Specialisering i medicinska verksamhetsområden (specialiteter) i svensk sjukvård har säkerligen kommit för att stanna. Inga tecken tyder på att man (medborgarna, patienterna eller sjukvårdens olika Företrädare) vill ge upp kraven på lättillgängligt medicinskt kunnande av hög internationell klass inom de olika medicinska specialiteterna. Men man måste överväga vilka organisatoriska åtgärder som krävs för att förebygga eller minska nackdelarna av en långt driven specialisering i rutinverksamheten. Minskad flexibilitet i möjligheterna att utnyttja den högspecialiserade sjukvårdsapparaten ären realitet i svensk sjukvård. Närbesläktade specialiteter har en tendens att sätta upp vattentäta En hög belastning

skott sig emellan.

under viss period på en specialitet kan inte sugas upp av ett samtidigt kapacitetsöverskott i en närbesläktad specialitet. Detta beror dels på känslan av att “det är inte mitt bord”, dels på grund av en uppfattning bland medarbeare av alla slag inom specialiteten att man inte längre behärskar de kvalitativa kraven på vård inom den andra specialitetens område. Minskad helhetssyn hos utövarna av de medicinska verksamhetsområdena vid långt driven specialisering är också ett existerande problem i svensk sjukvård. Kikarseendet” medför en risk att detaljer i det egna blickfältet uppförstoras i betydelse och att vidare orsakssammanhang förbises och blir obearbetade. Känslan av instängdhet i en begränsad arbetsuppgift hos utövarna själva vid specialisering i medicinska verksamhetsområden är inget stort problem for de långtidsutbildade grupperna i sjukvården. Den ökade möjligheten att följa med i utvecklingen, ha kontakt med den internationella forskningsfronten och att kunna förfina sina undersöknings- och behandlingsmetoder upplevs vanligen snarast som en förmån. Problemet har dock visat sig t. ex. inom vissa av de assistentutbildningar, som introducerades under 60-talet.

De organisatoriska âtgärdena måste sikta på att ta tillvara fördelarna i specialisering i medicinska verksamhetsområden och samtidigt minska nackdelarna. Sådana möjligheter ligger i accepterandet av att vården av alla vanliga och enkla sjukdomsfall inte kräver det maximala specialitetskunnandet, och att det hos specialitetsutövarna (både läkare och övrig vårdpersonal) kan finnas bevarat ett baskunnande som är av utomordentligt stort värde för patienter med vårdbehov i gränsområdena mellan de olika specialiteterna. En återuppbyggnad av primärvårdsfunktionen baserad på allmänläkare, men med nära tillgång till specialkunnande inom olika medicinska verksamhetsområden har givit uppmuntrande erfarenheter på de platser där en sådan satsning med tillräckliga resurser redan nu kunnat omsättas i verklighet. Svensk Internmedicinsk Förenings förslag om grenspecialiteter med bevarande av ett basalt gemensamt allmänmedicinskt vårdansvar är ett annat sätt att förena tillgänglighet av specialistkunnande och före-

70 Den nzedicinska verksamheten. . . sou 197925

nackdelar. i byggande av specialiseringens potentiella Påbörjad utveckling mot “onkologiska centra” på regionsjukhusnivån illustrerar ytterriktning ligare ett försök att tillgodose de kombinerade kraven på tillgång till maximalt specialkunnande inom skilda medicinska specialiteter och kraven på samlat grepp och helhetssyn i förhållande till patienten. Skillnader i uppfattningar från olika långtidsutbildade grupper sjukvårdspersonal har framkommit. lnom sitt eget yrkesområde har yrkesutövare själva svårt att släppa kravet på “maximal kvalitet, och inom sjukvården har denna inställning ovanligt starkt stöd av nyttjarna av verksamhetens tjänster.

av arbetsuppgifter inom vârdavde/ningar/ motsvarande har skett Specialisering av arbetsuppgifter från i två steg: dels specialisering genom överflyttning vårdavdelningen till centraliserade funktioner, dels specialisering inom vårdavdelningens personal beträffande de gemensamma kvarvarande arbetsuppgifterna. Långtgående centralisering innebär en avsevärd minskning av möjligheterna att flexibelt utnyttja avdelningspersonalens kapacitet efter varierande behov. Det direkt patientvårdande arbetet varierar starkt med de enskilda växlande behov. Om vårdavdelningspersonalen “bara” har kvar patienternas (och är dimensionerad efter) dessa arbetsuppgifter, så minskas möjligheterna att inom den egna gruppen absorbera belastningsvariationerna. Motsvarande effekt blir också följden av specialisering inom kvarvarande uppgifter. Om man inte är van vid och behärskar varandras arbetsuppgifter, så finns en mindre och beredvillighet att hjälpa varandra vid varierande arförmåga betsbelastning. Minskad möjlighet till helhetssyn på patientens totala behov av vård och hjälp liksom känslan av instängdhet i en begränsad arbetsuppgift utan möjlighet att vidareutveckla sig i ett bredare register följer med. Sammanhanget och betydelsen av de egna insatserna i förhållande till andras i det totala omhändertagandet av patienten är svårt att känna.

Organisatoriska utvecklingsmöjligheter finns idag redan genom att tillgången personal stadigt ökar. De förutsättningar som på basalt sjukvårdsutbildad enligt tidigare beskrivning drev fram specialisering inom vårdavdelningarna föreligger inte längre i samma grad. Nackdelarna med specialisering och av arbetsuppgifterna har alltmer uppmärksammats i samhället. renodling Både bland patienter och sjukvårdspersonal har alltmer betonats värdet av helhetssyn i vårdarbetet jämfört med värdet av teknisk forfining i fullgörandet av enskilda arbetsuppgifter. En successiv omprövning har också inletts beträffande lämplig grad av centralisering av arbetsuppgifter i sjukvårdsapparaten. Återforande av en del av arbetsuppgifterna (och därmed även personalresurserna) till vårdavdelningarnas egen personal i kombination med en minskad specialisering av arbetsuppgifterna inom vårdavdelningen är idag möjlig. En utveckling från rondsystemet i riktning mot gruppvårdsmodellen är på gång inom många delar av sjukvården. Andra försök att organisatoriskt underlätta balans mellan tillgänglig personalkapacitet inom vårdavdelningen och variationer i patienternas individuella vårdbehov har gjorts. Exempel på allmänt accepterade sådana lös-

Den medicinska verksamheten. . . 71

ningar är särskilda intagningsavdelningar för temporärt omhändertagande av akuta inläggningsfall under kvällar och nätter. Inrättande av personalpooler” för ersättning vid frånvaro, för personalförstärkning och “extravak prövas på de flesta sjukhus. Stora, för hela sjukhus gemensamma, sådana personalpooler leder ofta till otillfredsställande arbetsförhållande för de pooltjänstgörande och till arbetslednings- och kontinuitetsproblem på vårdavdelningarna. På många håll i landet prövas möjligheterna att dela upp de stora poolerna i mindre delar och organisatoriskt knyta dem till var sin del av sjukhusorganisationen. Samtidigt prövar man om man genom tidigare beskrivet återförande av arbetsuppgifter till vårdavdelningen kan bygga in en del av personalpoolernas buffertfunktion direkt i vårdavdelningarnas fasta personalstat. Även om de praktiska lösningarna inte är fardigutvecklade synes de organisationsteoretiska, professionella och fackliga intressena här vara ganska samstämmiga.

Patientens självbestämmande och medverkan Såväl allmänhet, patienter, politiker och sjukvårdspersonal av alla slag ställer sig bakom principen om patientens rätt att själv bestämma om vård och behandling av sig själv (de speciella betingelser, då samhället förbehållit sig rätten till vårdtvång, lämnas här utanför diskussionen). Principen som sådan är inte någon nyhet i svensk sjukvård, även om den fått ökad aktualitet i den allmänna debatten och även i andra utredningar inom sjukvården (t. ex. HSUJ MAK? och Vård J73). Att omsätta principen till verklighet är emellertid inte lika enkelt och problemfritt. För att patienten skall kunna få ett verkligt självbestämmande över vården och behandlingen av sig själv måste han/hon få möjlighet att ta ställning på basen av ett rimligt beslutsunderlag. Detta kräver att flera förutsättningar är uppfyllda i högre grad än idag:

Ökad kunskap hos patienten om basala biologiska förhållanden, sjukdomar och deras behandlingsmöjligheter samt om sjukvårdsorganisatoriska förhållanden. Utvecklingen av den allmänna utbildningen och samhällsdebatten ger värdefullt stöd, men det kommer att ställas ökade krav på utbildningsoch upplysningsengagemang från sjukvårdens sida.

Sjukvården måste erbjuda alternativa behandlingsmöjligheter i högre grad än vad som i dag är vanligt. Tillspetsat kan sägas att dagens svenska sjukvård ofta erbjuder patienten ett behandlingsalternativ och patientens självbestäm- 1 Hälso- och sjukvårdsutmande består huvudsakligen i möjligheten att acceptera erbjudandet eller redningen. avböja det. Det rekommenderade tillvägagångssättet har ofta föregåtts av 2 Medicinalansvarskommycket noggrant övervägande av för- och nackdelar mellan olika möjliga mittén. alternativ men patienten har ringa möjlighet att skapa sig en egen uppfattning 3 Utredningen om vissa om konsekvenserna av den föreslagna behandlingen och att jämföra detta vårdutbildningar i högmed konsekvenserna av andra tänkbara tillvägagångssätt. skolan.

72 Den medicinska verksamheten. . .

Der krävs _fi-am/ör allt tid för de individuella kontakterna mellan patienten och sjukvårdens företrädare. Denna tid måste tas från annan verksamhet inom sjukvården. Kravet på ökade tidsinsatser i de individuella patientkontakterna behöver dock inte vara enbart konkurrerande med andra krav på sjukvårdsinsatser. En längre och fördjupad kontakt med patienten vid första besöket på en mottagning kan ofta medföra att antalet nödvändiga återbesök minskar. På motsvarande sätt kan en patients slutenvårdsbehov reduceras eller i vissa fall helt elimineras. Å andra sidan måste man då avstå från att uppfylla vissa målsättningar i kvantitativa termer, som ej har ett entydigt kvalitetsinnehåll (t. ex. antal besök, antal vårddagar). En utveckling i denna riktning synes vara helt i överensstämmelse med professionella och fackliga värderingar och väl förenliga med dagens organisationsteoretiska synpunkter på sjukvårdens bedrivande. Svårigheten ligger närmast i att hitta andra utformningar av övergripande sjukvårdspolitiska målsättningar än de angivna kvantitetsmåtten. Självklart rymmer frågan i sin förlängning även problem från professionell synpunkt: i vilken utsträckning skall sjukvårdens yrkesutövare medverka i behandlingar, som från medicinsk synpunkt är mindre tillrådliga eller onödigt riskfyllda.

i vården - Medmänsklighet patient/personalrelationer Såväl bland sjukvårdspersonal som hos allmänhet finns en gemensam uppfattning att sjukvården blivit mindre personlig, mindre medmänsklig och alltför professionellt teknisk. Man är också överens om det önskvärda i att hitta arbetsformer och organisatoriska lösningar som medger en mera personlig medmänsklig naturlig relation. Tidigare har beskrivits ett flertal faktorer, som bidragit till denna utveckling. Ytterligare några förhållande av betydelse skall nämnas.

Palienlrollen: redan att patienten blivit patient innebär en onormal situation för honom/henne. Oron för att det kan vara en allvarlig sjukdom och hur det skall gå skapar en ökad känslighet för tonläge, ordval, gester och uppträdande i kontakterna. Smärta och olika typer av handikapp medför hjälpbehov och beroendeförhållande. Ovana vid miljö och gällande rutiner i sjukvården skapar en underlägsenhetskänsla i förhållande till sjukvårdens olika befattningshavare. Det räcker inte med att betrakta patienten som en “vanlig människa”. Patienten är inte samma människa och reagerar inte på samma sätt som samma individ göri friskt och oberoende tillstånd. ”Patienten” är dessutom alla sorters människor med de stora individuella variationer som finns.

Personalens yrkesroller: sjukvårdspersonalen är inte heller enbart en sam- Den består av ett antal individer som oftast hemvant ling vanliga människor. och utför det arbete man är utbildad för rör sig i sin normala yrkesmiljö och rutinerad och svårbegripliga för på. Massor av saker, som är ovanliga andra människor, är för sjukvårdspersonalen fullständigt naturliga och självklara. Man har ett tungt och svårt arbete att utföra. Mycket skall hinnas med,

Den medicinska verksamheten. . . 73

och man har lärt sig ett sätt på vilket det går lättast och effektivast att utföra arbetet. Nya oplanerade arbetsuppgifter hotar ständigt att dyka upp i sjukvårdspersonalens dagliga arbete, och man måste göra undan de pågående arbetsuppgifterna för att vara beredd på det oförberedda. Släpper man till sig själv som medmänniska, så är behoven obegränsade och det ”riktiga” blir försummat. Vanlig människa kan man bara vara i särskilda därför avsedda lokaler dit patienter inte har tillträde.

Sjultvårdsmässig och facklig tradition: sjukvården har försökt att bemästra de ovan beskrivna problemen genom att successivt utveckla ett mönster för ”hur det går till i sjukvården. Man har skapat ordning och reda och kontroll över situationen genom att inte bara sköta sådana saker som patienten måste ha hjälp med, utan också genom att ta hand om även sådana angelägenheter, som patienterna är vana att klara själva och skulle kunna göra även på sjukhuset, men som de då skulle utföra var och en på sitt sätt. Detta mönster innebär naturligtvis en speciell form av trygghet för både patienter och personal, men medför samtidigt en passivering av patienten, en stelhet i rutinerna och en mindre möjlighet for personlig och medmänsklig kontakt i vården. l ett hårt och ansträngande sjukvårdsarbete blir naturligen en av uppgifterna för fackliga organisationer att hjälpa sina medlemmar att skydda sig mot överbelastning. l och med att det professionella arbetsmönstret fått relativt väldefinierade former har dessa också utgjort utgångspunkt för vad man har rätt att kräva av de anställda i jobbet. När man inte utför sådana arbetsuppgifter, när man tar en välbehövlig paus för att andas ut eller dricka kaffe, de korta stunder man överhuvud taget har för att slappa av och vara sig själv, då upplever man det nödvändigt att få göra detta utan direktkontakt med patienter.

UIveckIingsmoj/igherer: När man diskuterar önskvärda och möjliga förändringar av rollupplevande och arbetstradition inom sjukvården så måste några viktiga utgångspunkter understrykas. sjukvårdsarbetet kan inte organiseras enbart utifrån vad som är önskvärt från patientsynpunkt. Man kan inte förutsätta att de anställda skall ställa sig till förfogande för en ideell verksamhet med uppgivande av berättigade egna krav på acceptabla arbetsförhållanden. De återkommande och ofta långa intensiva arbetspassen i sjukvårdsarbetet förutsätter till kortare möjligheter pauser, som verkligen medger återhämtning. Huruvida sådan återhämtning kan ske i positiv medmänsklig direktkontakt med patienter är beroende av flera förhållanden. Spännvidden mellan olika arbetssituationer och mellan olika patientgrupper är stor inom sjukvården. Inom vissa delar är variationen i arbetet stor och den personliga kontakten med vitala patienter berikande och stimulerande i sig själva. Inom andra delar blir arbetsuppgifterna på grund av verksamhetens karaktär mera tungt monotona och de personliga kontakterna med patienterna mera krävande än givande för personalen. Under sådana förhållanden är det få individer förunnat att kunna uppleva samvaron (t. ex. med senildementa patienter) som ett tillfälle till återhämtning från ansträngande arbetspass. Önskemålen om att låta patienterna själva delta så mycket

74 Den medicinska verksamheten. . .

som möjligt i vården av sig själva för att undvika passiverande ”övervård” måste naturligtvis också balanseras mot personalens berättigade krav på en rimlig arbetssituation. Även i detta avseendet är spännvidden stor mellan möjligheterna till förändringar inom olika vårdområden. Aspekterna på medmänsklighet i vården berör inte bara relationer mellan vårdpersonal och patienter. Det handlar också om relationer mellan patienter, mellan patienter och anhöriga, mellan personal och anhöriga samt sjukvårdspersonalen inbördes. Svårigheter i ett av dessa relationsled projiceras över på de andra relationerna och ökar kraven och påfrestningarna där. Möjligheterna att upprätta och vidmakthålla goda medmänskliga relationer är dessutom beroende av andra förhållanden såsom pålagda hygieniska rufysiska utformning m. m. tiner, vårdlokalernas Utbildningsförhållanden påverkar också möjligheterna att utveckla medmänsklighet i sjukvården. Osäkerhet hos personalen beträffande den egna “sjukvårdstekniska kompetensen kan leda till att man ikläder sig en mera uttalad yrkesroll som ett slags skydd. I den för varje vårdområde specialinriktade utbildningen utgör också utbildning om den egna patientgruppens speciella förhållanden och reaktioner (t. ex. barn resp. åldriga patienter) en viktig grund för ett uppträdande i vårdarbetet som av patienterna upplevs som medmänskligt. En ökad utbildningsinsats och stöd i den löpande sjukvårdsverksamheten för personalen när det gäller bearbetning av mellanmänskliga relationsfrågor är också angeläget som komplement till (men ej på bekostnad av) den medicinska och ”sjukvårdstekniska” utbildningen. En utveckling av organisationen av sjukvårdens inre arbete i riktning mot större medmänsklighet förutsätter en viss uppmjukning av det ovan beskrivna - och fackligt förankrade mönsjukvårdsmässigt professionellt stret. En sådan beredvillighet synes emellertid föreligga under förutsättning att hänsyn tages till de ovan angivna förhållandena. En sådan förändring måste emellertid få ta tid och kan inte genomföras i forcerad takt genom direktiv Handlingsutrymmet och medlen att åstadkomma den önsuppifrån. kade förändringen diskuteras i följande kapitel.

Samverkansformer i sjukvårdsarbetet I försöken att vidareutveckla samverkans- och arbetsformerna inom sjukvården är det många olika krav som skall tas hänsyn till och balanseras mot varandra.

betecknar en arbetsform, som under senare år successivt till- Gruppvård dragit sig alltmer intresse och upplevs rymma stora förbättringsmöjligheter. Det kan beskrivas som ett försök att kombinera det bästa såväl av tidigare använt ”salssystem” som “r0ndsystem“. En grundläggande förutsättning är därvid den påtalade förbättrade sjukvårdsutbildningen hos olika grupper av sjukvårdspersonal. Gruppvård kan i sin detaljerade utformning tillämpas mycket olika inom olika medicinska verksamheter och på olika platser. Gemensam grundläggande idé är att vårdavdelningens (eller mottagningens i t. ex. viss öppen psykiatrisk vård) patienter och personal delas in i grupper och att vårdarbetet

Den medicinska verksamheten. . . 75

inom varje patientgrupp utförs av en och samma bestämda personalgrupp. Denna grupp utför själv så stor del som möjligt av de arbetsuppgifter som krävs i vården för och omkring gruppens patienter och ansvarar själv för den direkta arbetsledningen härav. För mer detaljerad beskrivning av gruppvård och erfarenheter härav hänvisas till exempelvis Karen Mölgaard-Sörensen: “Gruppvård” eller SPRI rapport 4/78: “Gruppvård - ett alternativ?” och för mer populärt och lokalt anknyten belysning exempelvis Y-landstingets personaltidning Y-nytt nr 1/78: ”Jobba i grupp”. Gruppvårdsidén rymmer möjligheter att vinna många önskvärda fördelar. För patienten innebär den att antalet individer i direktkontakt med patienten i vården minskar med ömsesidigt ökade möjligheter att lära känna varandra. Patientens vetskap om att de, som närmast sköter om en, känner ens speciella problem och behov ger ökad trygghet, och personalen får ökad möjlighet till helhetssyn i omvårdnaden och att ställa hela sitt kunnande till patientens förfogande. Samarbetet i den lilla gruppen ökar också möjligheterna att bygga upp en laganda och inom laget aktivt kunna påverka sin egen arbetssituation. För alla tidigare nämnda elevgrupper möjliggör denna arbetsform en bättre individualisering och kontinuitet i handledningen. För avdelningens medicinska ledning och arbetsledning innebär den bättre möjligheter att få en samlad information om patienternas situation utan långa rapporteringskedjor och en avlastning beträffande detaljinformation och instruktion. Gruppvårdsmodellen inrymmer naturligtvis också vissa problem och svårigheter. Samarbetssvårigheter mellan enskilda individer kan förstärkas i den lilla gruppen, och man har inte den större gruppens möjlighet att ”späda ut sådana konfrontationer. Den minskning av flexibiliteten i utnyttjandemöjligheterna av resurserna, som beskrivits i samband med specialisering, kan i gruppvårdsmodellen riskera att bli utbytt mot en annan form. Den ”geografiska” gränsen för gruppens arbetsområde kan bli en front mot omfordelning av personalresurser vid variationer i arbetslastning mellan de olika gruppernas arbetsområden. Vid långt driven gruppvård kan det i praktiken fungera såsom avdelningen helt var uppdelad i två eller flera små avdelningar. Vissa samordningsvinster beträffande ”tvärfunktioner” kan gå förlorade och kontakterna för samordnande medicinsk ledning, konsultfunktioner och nattpersonal kan bli försvårade. Sammantaget torde det emellertid vara klart att gruppvårdstanken rymmer avsevärda möjligheter att både förbättra vården och arbetstillfredsställelsen inom stora delar av sjukvården.

Medicinskt medbestämmande: tidigare har beskrivits betydelsen för den medicinska verksamheten av aktiva bidrag från alla i vårdarbetet deltagande kategorier och individer. Det har också understrukits att förutsättningen för att alla dessa bidrag skall kunna ges är en gemensam förståelse och uppslutning kring mål och medel i det totala omhändertagandet av såväl den enskilde patienten som olika grupper av patienter (t. ex. vårdprogram för viss sjukdom). En vidareutveckling av systematisk intern utbildning inom vårdavdel-

76 Den medicinska verksamheten. . .

ningens och/eller klinikens ram är en viktig grund härför. l naturlig koppling därtill måste diskussion och förankring ske av avdelningens/klinikens medicinska policy i direkt kontakt med de olika gruppernas medarbetare. På motsvarande sätt måste vårdplanen for den enskilde patienten byggas upp i direktkontakt mellan vårdansvarig läkare, sjuksköterska och den grupp medarbetare. som har den största direktkontakten med patienten under utförandet av den kontinuerliga kroppsnära omvårdnaden. Den gamla storronden är inte en tillräcklig och tillfredsställande form for sådant utbyte av information och synpunkter. Inom många medicinska verksamhetsområden har man med god erfarenhet prövat olika typer av “sittrond“, där man tillsammans kan fördjupa sig i bedömning av de patienter, vars tillstånd just vid det aktuella tillfället kräver detta. Modellen torde vara utvecklingsbar inom de flesta specialiteter med eller utan utvecklad gruppvård. Drivkraften bakom den beskrivna utvecklingen av samverkansformer i sjukvårdsarbetet är inte en uppfattning att allas ord skall väga lika tungt i de olika bedömningarna och ställningstagandena beträffande vård av patienterna. Tvärtom ligger bakom en medvetenhet och respekt for att de olika medarbetarna besitter olika typer av kunskaper och har olika information om patienterna att bidraga med. I en sådan arbetsform får var och en också ökad möjlighet att placera in sin speciella arbetsuppgift med patienten i det gemensamma sammanhanget. Även beträffande patientens “medicinska medbestämmande är den gamla storronden en otillräcklig och olämplig kontaktform. Även här måste utvecklas former for direktkontakt just for detta ändamål vid de tillfällen då särskilt betydelsefulla sammanvägningar och ställningstaganden skall göras. Läkarronden har utsatts för mycken kritik. Orsaken är sannolikt att den på en gång fått tjäna (eller uppfattats tjäna) alltför många syften med skilda krav. Läkarronden har sitt värde under förutsättning att personalen känner att den inte ersätter intern utbildning och behandlingskonferenser, och patienterna känner att den inte ersätter de nödvändiga inträngande och personliga direktkontakterna. Som översiktlig medicinsk kontroll av tillståndet hos de patienter, som man just for tillfället inte behöver fördjupa sig i, och för snabbrapportering om utvecklingen hos vissa patienter förlöper enligt förväntningar eller ej. är läkarronden ofta ett effektivt och viktigt medel.

Medbesrämmande enligt MBL i det praktiska gukvârdsarbeIer: De författningar som blir resultatet av HSU, och kommande medbestämmandeavtal kommer att ange de formella gränserna och formerna for de fackliga organisationernas och sjukvårdspersonalens medbestämmande i sjukvårdsarbetet. Här skall enbart göras vissa allmänna kommentarer om hittillsvarande erfarenheter och deras betydelse for övriga diskuterade frågor beträffande sjukvårdens inre organisation. På många håll inom sjukvården har såväl på arbetsgivarsidan som på den fackliga sidan befogenheterna att ge/ motta information och förhandla enligt MBL behållits relativt centraliserade (ofta på sjukhusnivån och på Detta är i och for sig forklarligt när vissa håll t. o. m. på landstingsnivån). man befinner sig i tidigt skede av tillämpning av en ramlag som MBL och det samtidigt pågår centrala förhandlingar om kompletterande

Den medicinska verksamheten. . . 77

medbestämmandeavtal. De nödvändiga utbildningsinsatserna på båda sidor har hellker inte ännu kunnat fullföljas. Det finns också exempel på att man redan nu prövat förläggning av både information och förhandling enligt MBL till kliniknivån (t. ex. Malmö, Norra

Älvsborg).

Redan i detta sammanhang kan konstateras det angelägna i att MBLbehandlingen av frågor i det praktiska sjukvårdsarbetet sker så integrerat som möjligt med ordinarie arbetsledning och dagliga beslut. Ju mer man kan bygga samman hanterande av avdelnings- och klinikinterna frågor enl. MBL med de samråds- och ledningsfunktioner som ovan angivits, dess större synes möjligheterna vara att kliniker och avdelningar verkligen kan utforma sin egen verksamhet efter sina förhållanden och att sjukvårdspersonalen kan känna det personliga engagemang som upplevandet av påverkningsmöjligheter och medansvar medför. Idag upplever man sig på många håll inom de små arbetsenheterna låsta av att vara en liten del i en stor organisation, där även detaljer styrs genom regler, som skall vara enhetliga i hela organisationen. En sådan känsla hämmar naturligtvis engagemanget och viljan att ta ansvar. En utveckling i den beskrivna önskade riktningen förutsätter politiska beslut om delegation av beslutsbefogenheter på arbetsgivarsidan och i viss mån motsvarande beslut på den fackliga sidan. Att man ibland är betänksam mot att fatta sådana delegationsbeslut är naturligt med hänsyn till risken att lokalt fattade beslut kan få prejudicerande betydelse långt utanför den lokala enheten. Just genom det MBL-reglerade samrådet och medbestämmandet kan möjligheter öppnas för ett decentraliserat beslutsfattande, som inte uppfattas ha prejudicerande betydelse.

Behörighetsfrågor och delegation: Tidigare har beskrivits och exemplifierats vilka vitt skilda kompetenskrav ställningstagande till och utförande av en åtgärd ställer inom olika medicinska verksamhetsområden eller vid olika tillstånd hos patienten, även om åtgärden som sådan betecknas på ett och samma sätt. Den individuella variationsbredden ifråga om kunskap och erfarenhet hos individer tillhörande samma befattningsgrupp eller med samma formella utbildning är också mycket stor. En mer eller mindre centralt formad detaljreglering av vem som kan, får och är skyldig att göra vad måste i stor utsträckning bli något av ”minsta gemensamma nämnare” för alla individer i gruppen med viss befattning eller med viss formell utbildning. Inom sjukvården har man en betydande handlingsfrihet beträffande delegering av olika arbetsuppgifter. Detta illustreras bland annat i socialstyrelsens cirkulär MF 38/1968 i samband med upphävande av detaljreglering om intravenösa injektioner. I detta cirkulär konstateras att ”enligt allmänna regler för delegering av arbetsuppgifter kan envar ges de befogenheter som följer av den kompetens som hon/han med hänsyn till utbildning och erfarenhet besitter”. Om man i utvecklingen av arbetsformerna i sjukvårdens inre arbete lyckas skapa en ökad personlig kontakt och medvetenhet om olika medarbetares individuella kunskaper och erfarenhet, så får man sannolikt en mera långtgående delegering utan detaljreglering än med. Erfarenheterna från arbetsplatser inom sjukvården där samarbetsklimatet varit särskilt förmånligt talar också härför.

4 Hälso- och intressenter

sjukvårdens

Inledning

De flesta människor i samhället är mer eller mindre beroende av hur hälsooch sjukvården sköter sina uppgifter. Många är under kortare och längre perioder i livet patienter eller anhöriga till patienter. Många är under hela eller delar av sitt yrkesverksamma Iiv knutna till hälso- och sjukvården som arbetsplats. Hur hälso-och sjukvården möter de krav som elever av olika kategorier ställer kan antas ha betydelse för de värderingar och attityder med vilka de börjar sitt arbete i vården. Som skattebetalare har de flesta ett intresse av att hälso- och sjukvården verkar i rationella och effektiva former och från huvudmannahåll betonas att de politiska besluten måste återspeglas i det praktiska arbetet. Från statsmakternas sida gäller att med olika medel, lagstiftning, rekommendationer, ekonomiska bidrag, utbildningsresurser etc. skapa Förutsättningar för en hälso- och sjukvård som genomgående håller en hög och jämn standard och som är jämnt fördelad över landet.

Patientens krav på hälso- och sjukvården

Kommittén känner inte till, någon vetenskapligt underbyggd metod att representativt och allsidigt undersöka och beskriva hur patienterna uppfattar vården. För kommittén är det viktigt att patienternas synpunkter kan relateras till olika förhållanden i vårdens inre organisation. Kommittén har inte genomfört några egna undersökningar, men för kommitténs räkning har en utanförstående expert systematiserat tillgängligt utredningsmaterial En utgångspunkt för expertarbetet har varit den politiska och fackliga debatt som förts om olika förändringar i vårdens inre organisation och som speglas i kommitténs utredningsdirektiv. Den valda uppläggningen innebär Vissa refererade underdärför helt naturligt att de kritiska Synpunkterna blir överrepresenterade. sökningar följs av en siffra För att i någon mån balansera detta förhållande redovisas inledningsvis inom parentes. I bilaga l där allmänhetens inställning till hälso- och återfinns en förteckning några bredare undersökningar över dessa undersökningsjukvården rent allmänt kartlagts. ar. l de fall hänvisning Vid en bedömning av de synpunkter som i olika sammanhang framförts görs till andra utredningar av patienter eller anhöriga måste beaktas att förutsättningarna att uppfatta m. m. har dessa namngioch förstå olika insatser eller åtgärder från hälso- och sjukvårdens sida va- vits i texten.

80 Hälso- och sjukvårdens intressenter

rierar starkt. För lekmannen är det således lätt att överbetona praktiska, sociala och psykologiska aspekter på grund av svårigheterna att uppfatta och bedöma kvaliteten i det medicinska handlandet. Att det t. ex. kan kännas tryggt med en doktor man lärt känna är uppenbart medan det kan vara svårare att inse värdet av specialistens eller det stora sjukhusets särskilda kunnande och utrustning. Det är också uppenbart att människors attityder till olika vårdformer och vårdinstitutioner bestäms av de vårdbehov som organisationen skall tillgodose. Det torde t. ex. vara ofrånkomligt att långtidssjukvården ger ett annat intryck än t. ex. foretagsläkarmottagningen. Kraven på hälso- och sjukvården varierar också beroende på den situation man befinner sig i och har praktisk erfarenhet av. Patienternas möjligheter att kritiskt granska och framföra sina synpunkter varierar starkt beroende på sjukdomens karaktär, omfattning och varaktighet.

Patientens kontakter med vårdsystemet

Allmänhetens kontakter med hälso- och sjukvården är omfattande och med ett varierande innehåll. I det följande lämnas en kortfattad redogörelse för omfattningen av patienternas olika kontakter med vårdsystemet samt ges exempel på dess skiftande karaktär. Statistikuppgifterna avser i huvudsak den offentliga hälso- och sjukvårdensverksamheten under år 1976.

Öppen vård

Antalet läkarbesök i offentlig regi uppgick till ca 17 miljoner, varav l0 miljoner vid sjukhus och 7 miljoner utanfor sjukhus. Av besöken avsåg knappt två tredjedelar Specialistvård, och en dryg tredjedel allmänläkarvård och övrig vård (akutmottagningar, personalmottagningar etc.). l genomsnitt foretogs 2,1 läkarbesök per invånare inom den offentliga vården. Motsvarande uppgift inom enskild vård var 0,4 besök. Enligt socialforskningsinstitutets levnadsnivåundersökning år 1974 uppgav 60 % av befolkningen i åldrarna 15-75 år att de besökt eller talat med läkare under de senaste 12 månaderna. Här ingår då även hälsoundersökning, vaccination m. m. Motsvarande andel 6 år tidigare uppgick till 54 %. Av Statistiska Centralbyråns (SCB:s) undersökningar om levnadsförhållandena i samhället framgår att inte mindre än 49 % av drygt 12000 intervjuade personer i åldrarna 16 år och däröver har en bestämd läkare som man vänder sig till. Andelen personer med fast läkare ökar med stigande ålder: från ca 30 % for åldrarna 16-24 år till ca 60 % för dem som är mellan 65 år och 74 år. Vidare kan noteras att kvinnor i något större utsträckning än männen har en bestämd läkare. Av intresse vid en patientorienterad beskrivning av kraven på hälso- och sjukvården är att se hur patientströmmarna går inom de olika vårdgrenarna. Enligt en undersökning i Stockholms läns landsting baserad på 1973 års diagnosstatistik intas sju av tio patienter akut i den slutna internmedicinska vården medan tre intas från vårdplaneringslistan. Motsvarande uppgifter

Hälso- och intressenter 81

sjukvårdens

för den psykiatriska vården är sex resp. fyra patienter. Till den kirurgiska vården sker ca hälften av intagningarna akut och hälften via vårdplaneringslista. När det gäller den somatiska långtidssjukvården sker praktiskt tagit samtliga intagningar (99 %) via vårdplaneringslistan. Av de patienter som vårdas inom den slutna somatiska långtidssjukvården skrivs ungefar hälften ut till det egna hemmet eller till ålderdomshem medan en fjärdedel överförs till annan klinik/institution och en fjärdedel avlider. Från både den internmedicinska och den psykiatriska vården skrivs ca 80 % av patienterna ut till det egna hemmet. Motsvarande uppgift for den kirurgiska vården överstiger 90 %. Sjukvårdens s. k. prestationsmått speglar inte insatsernas omfattning och möjliggör inte någon särredovisning av de medicinska, psykologiska och sociala kontakt- och vårdinsatserna, vilka varierar starkt inte bara mellan olika delar av hälso- och sjukvården utan också mellan de enskilda fallen. Tabell 4.1 Procentuell andel av befolkningen i resp åldersgrupper som besökt läkare eller legat på sjukhus eller sjukhem under en tremånadersperiod (1975)

Källa: SCB:s undersökning om levnadsförhållanden i samhället 1975 (ULF).

Inom distriktsvården avser besöken mödra- och barnhälsovård, sjukvård m. m. vid distriktssköterskemottagningar etc. Det sammanlagda antalet besök uppgick till ca 10 miljoner, varav ca 5,5 miljoner avsåg sjukvård, 1,5 miljoner barnhälsovård, 1,25 miljoner mödrahälsovård. Inom mödrahälsovård företogs ca 16 besök per barnaföderska och inom barnhälsovården 1,9 besök per barn i åldersintervallet 0-7 år. Inom hemsjukvården fanns ca 37 000 bidragstagare. Av dessa vårdades ca 22 000 av anhörig och 15000 av hemsamarit. Antalet bidragstagare per 1000 invånare 70 år och äldre utgjorde ca 45.

Sluten vård Inom den slutna offentliga vården fanns under år 1976 omkring 120000 vårdplatser. Antalet vårddagar uppgick sammanlagt till ca 35 miljoner med följande fördelning per vårdgrensgrupp.

I den slutna vården fanns i medeltal per dag under år 1976 sammanlagt ca 96 000 patienter, varav ca 36 000 inom somatisk långtidssjukvård, 32 000 inom somatisk akutvård och 28000 inom psykiatrisk vård.

82 Hälso- och sjukvårdens intressenter

Patienten och tekniska och

vårdavdelningens/mottagningens

sociala systern

Vårdmiljön är en produkt av personella, tekniska och sociala faktorer/förhållanden. Hur de personella faktorerna påverkar _vårdmiljön beror på personaltätheten och personalens utbildning, erfarenhet, motivation och engagemang. De tekniska faktorerna utgör den fysiska miljön medan sociala faktorer kan exempliñeras med integritets-och trygghetsupplevelser. Traditionellt organisationstänkande och utredningsarbete avseende vårdavdelningarnas organisation har tidigare i stor utsträckning kretsat kring det tekniska systemet med begränsat beaktande av sociala och psykologiska faktorer. Samtidigt finns anledning konstatera att det föreligger stora skillnader i patienternas krav på den inre organisationen. I vissa fall ställs krav på snabba medicinskt-tekniska insatser och behov av självbestämmande, aktivering etc. får komma i andra hand. l andra fall t. ex. inom psykiatrisk vård och långtidssjukvård är omvårdnadsbehovet dominerande. Vårdavdelningen påverkas av bl. a. följande faktorer: vårdens karaktär den fysiska miljön personalresurserna arbetsfördelning

DDEIEIEIDDD

dagordning arbetstidens förläggning arbetsledning vårdplanering När det gäller vårdavdelningens organisation och sociala system förekommer olika termer och uttryckssätt för att definiera målen många tankegångar, för en förbättrad patientsituation. I rapporten Patienten i sjukvården - kontakt och information (SOU 1977:66) sammanfattas huvudpunkterna på följande sätt.

Helhetssyn En bedömning av patientens hela situation och inte bara en symptominriktad medicinsk behandling bör eftersträvas. Bedömningen ställer krav på samverkan och kommunikation mellan sjukhusets olika enheter och i många fall med organ utanför sjukvårdsorganisationens ram, t. ex. socialvård, arbetsplats. Kontinuitet Önskemålen om kontinuitet i kontakterna patient/personal gäller framför allt vid samma vårdsituation men även vid nya vårdkontakter med andra eller samma problem. Kravet på kontinuitet förutsätter också att delar av det vardagliga vårdarbetet uppfattas som en helhet, som inte får sönderstyckas onödigt genom i och för sig nödvändig specialisering. Kontinuitet bidrar till att minska patientens känsla av främlingsskap och gör det lättare för honom att kommunicera. Normalisering Vårdmiljön och det dagliga livets innehåll på sjukhuset med avseende på t. ex. kost, kläder och kulturutbud bör i möjligaste mån överensstämma med normalt vardagligt liv och miljö utanför sjukhuset.

Hälso- och sjukvårdens intressenter 83

självbestämmande Möjligheten att själv få fatta beslut i olika valsituationer innebär stärkt självförtroende och ger känslan att behandlas som ett subjekt och inte som ett objekt.

Medin/Iytande Möjligheter att framföra synpunkter och förslag på olika delar av verksamheten i stort. Dessutom möjlighet att påverka sin egen vård och behandling. Integritet Har starkt samband med möjligheterna till självbestämmande och medinllytande och rör kravet på att bli bemött med hänsyn, aktning och respekt. A ktivering Man bör stimulera patienten till att själv ta initiativ och utföra vissa saker inom ramen för sin vårdplan och sin dagliga livsföring. Patienten måste komma bort från passivitet, maktlöshet och övervård“. Ovannämnda huvudpunkter utgör komponenter i det sociala systemet på

avdelningen/mottagningen._ Såväl Förutsättningarna för som kraven på att

dessa mål skall tillmötesgås varierar inom olika delar av vårdorganisationen. I en akut vårdsituation får exempelvis kravet på medinflytande stå tillbaka för en renodlad medicinsk teknisk Med bedömning. dessa utgångspunkter pågår försök inom olika områden (psykiatrisk vård, långtidssjukvård, so-

cialvård etc.) att tillämpa ovan redovisade principer. Brister i det sociala

systemet kommer till uttryck i de patientsituationer som redovisas i det följande.

Patienternas (allmänhetens) syn på olika förhållanden inom

hälso- och sjukvården

Kommittén har valt att referera ett antal undersökningar i syfte att belysa patienternas syn på olika förhållanden inom hälso- och sjukvården. Någon samlad och heltäckande bild är inte möjlig att ge. Intervjuundersökningar exempelvis är ofta inriktade på att åskådliggöra problem och för sjukvårdens del kan bilden därför bli alltför kritisk. Vidare har enkäterna genomförts i olika sammanhang och var och en täcker enbart en mindre del av verksamheten. Enligt en undersökning (l) i Skaraborgs läns landsting var ca 47 % av närmare 600 tillfrågade villiga att betala mera skatt för att få en bättre sjukvård. 39 % var ej beredda betala mera och 14 % svarade Vet ej. Vid undersökning (2) år 1976 kartlade Sifo (på begäran av Dagens Nyheter) hur allmänheten upplevde sina kontakter med sjukvården. Ca 1 000 personer intervjuades. En stor majoritet (71 %) ansåg att den rent medicinska behandlingen vid senaste läkarbesöket var ”bra” eller mycket bra. De som legat på sjukhus nyligen var mest positiva. Över hälften av de intervjuade (54 %) ansåg att sjukvården ”väl” eller ”mycket väl motsvarade de förväntningar man hade på vänlighet, omtanke och trygghet, dvs. företeelser utanför den rent medicinska behandlingen. 26 % tyckte att sjukvården mötte dessa förväntningar ”något så när” och 14 % tyckte att den gjorde det då-

84 Hälso- och sjukvårdens intressenter

ligt eller mycket dåligt”. Den positiva inställningen var mest markant hos de äldre. Den yngre generationens mesta klagomål gällde ovänlighet och otrygg behandling. Sifo har gjort följande kommentar. ”I byråkratier upplevs ofta personalens tidspress som ohövlighet och brist på intresse från den hjälpsökande allmänhetens sida. På frågan har ni någon gång blivit felaktigt eller orättvist behandlad av sjukhus eller läkare? svarade 16 96 ”Ja”. 79 % Nej, och 5 96 var tveksamma eller visste inte hur de skulle svara. Uppfattningen att man fått fel eller orättvis behandling var vanligast bland de yngre. Sifozs kommentar: ”När 16 96 tycker att de blivit felaktigt eller orättvist behandlade kan det betyda att läkare och andra faktiskt gjort fel. Men det kan också betyda att patienten inte fick tillräcklig information och därför förväntade en annan behandling eller behandlingsresultat än vad han fick och därför tycker sig vara illa behadlad.” Stockholms läns landsting har under medverkan av socialmedicinska institutionen vid Karolinska institutet år 1977 genomfört en enkätundersökning om hälso- och sjukvårdsinformation. De områden som kartlades var bl. a. människors vårdsökarbeteende, attityder till information om hälsooch sjukvård, informationens innehåll samt lämpliga informationsmedia. Materialet omfattar ca 800 personer (4). Undersökningens resultat kan sammanfattas i följande punkter: D var osäkra på vart man skall vända sig inom sjukvården. Särskilt Många detta personer som sällan besöker läkare. gäller yngre D Totalt 65 % av deltagarna hade en bestämd läkare eller mottagning som de brukade vända sig till vid sjukdom. D icke förvärvsarbetande personer var oftare än andra utan bestämd Yngre läkare. D För om hälso- och sjukvård togs i de flesta fall kontakter rådgivning med läkare. D Vid nervösa besvär kontaktades anhöriga och bekanta i första hand. Samma gäller då sociala problem uppstår. D Utländska hade i större utsträckning än andra upplevt svåmedborgare righeter att få tid hos läkare. D Bland icke var mer benägna än äldre att söka långvarigt sjuka yngre läkare. Undersökningen visar på ett stort behov av information om människokropde vanligaste sjukdomarna och deras behandling. pen och dess funktioner, Vidare är man mycket positiv till ökad kunskap om hur man på egen hand behandlar enklare åkommor. Förbättrad information om medicin och medicinering var önskvärd. Totalt 82 % av deltagarna ansåg det vara nödvändigt med beskrivningar av preparatens verkningar och biverkningar i varje medi- Den muntliga sjukvårdsinformationen behövde förbättras. cinförpackning. Bristande förståelse uppgavs ofta av yngre och av utländska medborgare. Läkarnas tidsbrist och krångliga språk framhölls som orsaker. Sveriges läkarförbund har genom SIFO genomfört en intervjuundersökallmänhetens erfarenheter av offentlig och privat läkarvård. ning (5) kring utfördes våren 1974 och omfattade ca 1000 personer. Undersökningen Av dem som under de senaste tre åren hade besökt sjukhusmottagning

Hälso- och intressenter

sjukvårdens 85

var 82 % nöjda och l7 % missnöjda, medan 85 % av dem som hade besökt provinsial/distriktsläkare var nöjda och 14 % missnöjda. Motsvarande uppgifter för besök hos privatläkare var 90 96 resp. 8 %. Kvinnor var på det hela taget mer nöjda än män och äldre mer nöjda än yngre. Tabell 4.2 De vanligaste anledningarna till missnöjet vid olika slags läkarmottagningar redovisas i tabell 4.2

Sjukhus- Provinsial-/ Privatmottagning distrikts- läkareläkarmot- mottagning tagning Lång väntetid på mottagningen 9 96 4 96 2 96

Källa: Läkartidningen nr 27/1974.

Någon större skillnad att utnyttja privatläkare Föreligger inte mellan olika inkomstgrupper. l den lägsta inkomstgruppen (hushållsinkomst under 30 000 kr. per år) hade 42 % besökt privatläkare under de tre senaste åren. l inkomstlägen mellan 30000 - 45 000 kr. var motsvarande uppgift 39 96 och i inkomstlägen över 45000 kr. hade 49 % besökt privatläkare. När en läkare börjat ta hand om en patient vill patienten inte tvingas att byta läkare. Sifo frågade: Tycker ni att det är viktigt eller oviktigt att ni får träffa samma läkare vid återbesök for er sjukdom? 85 % svarade att det är “mycket viktigt att de får träffa samma läkare vid återbesöket och l3 % sade att detta är ”ganska viktigt”. Två procent tyckte att det var ganska oviktigt och inte en enda svarade att det var mycket oviktigt eller var tveksam.

Information inom sjukvården

Landstingsförbundet och Spri har i skriften ”Vem får sjukvård?” ställt frågorna: ”Vad händer vid mötet mellan den gamle, livserfarne patienten och den unga teoretiskt välutbildade vårdpersonalen? Kan de förstå varandra? Lyhört diskutera på lika villkor?” Den genomsnittliga slutenvårdspatienten är 70 år med 7 års ungdomsutbildning. Sjukvårdspersonalen har en medianålder på 32 år och den genomsnittliga är 35 år. l utlandstingsläkaren redningen återges resultaten av t.ex. en undersökning från år 1975 som visade att bara 40 procent av en grupp diabetespatienter och 27 procent av hjärtpatienterna tog de läkemedel som ordinerats. l en undersökning år 1976 visade det sig att 80 procent av en patientgrupp inte hade någon uppfattning om vilka besvär som kan följa av överdosering av medicin. En annan undersökning, redovisad vid 1977 års läkarstämma, visar att vid två medicinavdelningar i Stockholm lades ungefär var sjunde patient in på grund av misstanke om läkemedelsbiverkningar eller felaktig medicinering. Det är främst information av typen ”Vart skall man vända sig för att

86 Hälso- och intressenter

sjukvårdens

föremål för enkätundersökning bland allmänheten, få sjukvård” som varit dvs. hur de uppfattar dylik information. Enligt Skaraborgsundersökningen (l) ansåg ca 67 % av de tillfrågade att informationen var mycket bra eller ca 29 % ansåg att den varken var bra eller dålig. 4 % ganska bra, medan inte med informationen. Över hälften av allmänheten vill ha var nöjda information genom vårdkatalogen. l en motsvarande undersökning (3) i Stockholms läns landsting under åren 1974 framkom bl. a. att ca 85 % hade sparat “landstingskatalogen“. Hälften av dessa uppgav också att den kommit till användning. Det sätt man i första hand vill bli informerad på är “tryckt information i brevlådan att ringa en “central upplysning” i andra hand (24 %) (67 %), möjlighet och i tredje hand genom “annonsering i dagspressen. bredare enkätmaterial som inl avsaknad av tillgång på något belyser formations-/kommunikationsaspekten mellan patienter och personal redoett avsnitt i rapporten “Patienten i sjukvården - kontakt visas i det följande och information” (SOU 1977:66). Vi har funnit att förbättrade kontakt- och informationsförhållanden ingår som för att förbättra den i de mål av grundläggande betydelse, uppställs vårdsökandes och patientens situation såsom helhetssyn, kontinuitet, normalisering, medinflytande och aktivering. Ett och ofta uppmärksammat problem är patientens reaktion speciellt Här är s. k. regression kanske det vanligaste. Är på en sjukhusvistelse. själva sjukhusatmosfären dessutom auktoritär så att patienterna behandlas och osjälvständiga, som skall och som oansvariga lyda utan att veta varför som man t. ex. under ronden talar över huvudet på, förstärks tendensen till regression. För att motverka detta behövs en aktivering av patienten, vilket i sin tur starkt ökar behoven av kommunikation. Detta förutsätter för att öka informationen inte bara mellan läkare och annan vårdåtgärder utan också mellan denna personal och patienten. personal Ett är ett socialt system med ett nät av relationer mellan de sjukhus olika individerna där personal och patienter har bestämda roller. Det är främst tre typer av sociala relationer som är aktuella, nämligen mellan personalen och patienterna, mellan patienterna inbördes och mellan personalen inbördes. Samtliga dessa relationer är betydelsefulla i detta sammanhang eftersom de påverkar patientens totala situation. Ju större statusskillnader mellan individerna desto mer formella blir relationerna mellan dem. Detta innebär minskad kommunikation, att informationen stoppas eller förändras på vägen. För att förändra det sociala mönstret fordras bl. a. utbildning t. ex. i patientpsykologi och sjukhussociologi. För att kunna genomföra förändringar av kommunikationsförhållanden i vidare bemärkelse krävs ändringar, som rör den sociala och arbetsorganisatoriska strukturen.”

Väntetider, tillgänglighet etc.

Väntetiden inom är ett ständigt aktuellt problem, såväl när det sjukvården på att få besöka läkaren (motsvarande) efter det man beställt gäller väntan 1 tid, som väntan på mottagningen. Regression -tillbakagång. I Skaraborgsundersökningen (1) ansåg 60 % att de fått vänta mycket

Hälso- och intressenter 87

sjukvårdens

kort” eller “ganska kort tid till dess de fått besöka läkaren från det att de beställt tid. Över 1/ 3 ansåg att de fått vänta mycket länge” eller “ganska länge”. Många framhöll att telefontiderna var besvärliga. Dels ansåg man tidpunkten olämplig, dels att telefontiden var för kort. När det gäller tillgången på läkarvård ansåg ca 42 % att tillgången på läkare var “mycket dålig” eller ”dålig“, ca 38 % tyckte att den var ”mycket bra eller ”ganska bra”, medan ca 20 % ansåg den vara varken bra eller dålig. Enligt undersökningen i Stockholms läns landsting (3) ansåg allmänheten att väntetiderna var för långa. När det gäller väntetider på mottagningarna framgår det av Skaraborgsundersökningen (1) att 75-80 % ansåg sig behöva vänta mycket eller ganska kort tid medan 17-18 % ansåg sig behöva vänta för länge. Uppgifterna var desamma for läkarmottagning, sjukhusmottagning och jourcentral. Även i denna fråga avspeglas att de yngre var mer kritiska än de äldre. Enligt Skaraborgsundersökningen (1) var de flesta nöjda med mottagningarnas öppethållandetid. Ca 83 % svarar att de var nöjda, 9 % ville ha mera kvällsöppet, 4 % ansåg att det var för kort öppethållande.

Sjukhusmiüön och patienternas trivsel

Spri genomförde åren 1971 och 1972 en undersökning (6) i syfte att ta reda på hur personal och patienter upplever arbets- resp. vårdmiljön i sjukhusbyggnader med olika teknisk standard. Sammanlagt utfördes ca 9 000 intervjuer med patienter (4 500) och personal (4 500). Pâ en fråga om vad som är viktigast for att man skall ha det behagligt på sjukhus svarade 78 % att relationer till personal och medpatienter var det mest avgörande. Därnäst kom utrustning och lokalstandard (8 %) och sysselsättning/service (7 %). På frågan hur trivs ni här på avdelningen fördelade sig svaren enligt figur 4.1:

% 51 5a..

40-7

30-4

20-

2 1 I l E-l _ Figur 4.1 Mycket Bra Varken Dåligt Mycket bra bra el. dåligt Källa: Spri rappon dåligt 13/9174.

88 Hä/so- och sjukvårdens intressenter

Av olika kliniktyper var det främst långvårdskliniker och gruppen övriga kirurgiska kliniker som skilde sig från genomsnittet. Av långvårdspatienterna svarade 33 % ”mycket bra” medan 13 % svarade “varken bra eller

dåligt” och 6 % uppgav att de inte trivdes. l gruppen Övriga kirurgiska

kliniker” trivdes 98 % av patienterna bra och l % dåligt. Patienter med långa vårdtider, vilka till stor del finns på långvårdskliniker, trivdes sämre än andra patienter. Av patienter med vårdtider “mer än l månad” trivdes 4,5 % ”dåligt” och 11 % “varken bra eller dåligt”. Av dem som uppgav att de trivdes dåligt harjämforelsevis många angett att sysselsättning, service” eller utrustning, lokalstandard” orsakat den dåliga trivseln. Långvårdspatienter betonar vikten av sysselsättning och service i något större utsträckning än genomsnittspatienten. Personalen uttalade sig också om hur de trodde att patienterna på deras avdelning trivdes. Den totala svarsfordelningen for denna fråga visade stor överensstämmelse med åsikterna om den egna trivseln. Alternativet bra“ dominerade med 60-65 % av svaren. Även på individuell nivå fanns ett klart samband som uttrycks i att de anställda som själva inte trivdes bra i regel inte heller trodde att patienterna trivdes. 4/5 av personalen trodde att “relationer till personal och medpatienter” var det främsta skälet till om patienterna trivdes. Omkring 45 % av personalen uppgav att de inte hade hört något klagomål från någon patient under den senaste månaden. De olika befattningskategorierna skiljer sig åt betydligt. Avdelningssköterskorna får höra klagomål från patienter oftare än övriga anställda. Även undersköterskor låg över genomsnittet. “Vad har dessa klagomål oftast rört sig om?” ställdes som följdfråga till dem som hört klagomål. Alternativet “relationer” fick även här flest svar (ca 35 %). Bullerklagomål var vanligast i drygt 20 % av fallen och svar hänförliga till gruppen utrustning, lokalstandard” i ungefär lika många. ”Luftstandard” fick ca 13 % av svaren. Med hänvisning till ovan refererade undersökningar kan sammanfattningsvis konstateras: att sjukhusmiljön i stort upplevs som positiv av patienterna, att relationerna till personal och medpatienter på avdelningen spelar stor roll, att de yngre patienterna överlag är mera kritiska än de äldre att - relativt sett - trivs sämre än patienterna på långvårdsavdelningar patienter på andra avdelningar.

Patienternas behov och krav i några olika vårdsituationer

I syfte att ge en bild av patienternas behov och krav beskrivs några olika vårdsituationer. Patientsituationerna som valts - från födelse till död - speglar spännvidden i hälso- och sjukvårdens insatser. Beskrivningen bygger på fakta från en rad undersökningar, vilka hänvisas till i texten.

Hälso- och intressenter 89

sjukvårdens

De vårdsituationer som beskrivs är

forlossningsvård vård av sjuka barn

ElElElElDD

somatisk akutvård psykiatrisk vård somatisk långtidssjukvård vård i livets slutskede

F örlossningsvârd

År 1920 födde ungefär 10 % av kvinnorna barn och ända in på anstalt på mitten av 1930-talet dominerade hemforlossningarna. Därefter skedde en hastig förändring. Sedan år 1960 har mindre än en procent av förlossningarna skett i barnaföderskornas hem. År 1970 uppgick antalet hemförlossningar till 25 av totalt ca 110000. Parallellt med denna utveckling har anstaltsförlossningarna först flyttats från förlossningshem till sjukhus, sedan från små sjukhusavdelningar utan specialister till större avdelningar vid kvinnokliniker och slutligen till stora kvinnoklinikavdelningar med tillgång både till narkosläkare och barnläkare. Ungefär 3/4 av alla förlossningar i Sverige sker f. n. på avdelningar av det sistnämnda slaget. Utvecklingen mellan åren 1950-1975 har inneburit att spädbarnsdödligheten (under forsta levnadsmånaden nedbringats kraftigt, nämligen från ca 14 °/0o till ca 6,5 °/oo, att resurserna koncentrerats till hälften så många (från ca 210 till ca 90) och dubbelt så stora förlossningsenheter (från i genomsnitt 18 till 34 vårdplatser), att resurserna för mödra- och barnhälsovård samt forlossningsvård utökats och medelvårdtiderna sjunkit (från 8,4 till 6,8 dagar).

Antalet förlossningar uppgår f. n. till 95 å 100 000 per år. Väsentliga utgångspunkter för förlossningsvårdens organisation är kraven på medicinsk säkerhet och närhet. En av landstingsförbundet genomförd undersökning visar att spädbarnsdödligheten (under första levnadsmånaden), som under åren 1971-75 uppgick till i genomsnitt 7,9 °/oo för riket i sin helhet, var 1 °/o0 lägre (7,4 °/oo) i län med koncentrerad forlossningsvård än i övriga län (8,4 °/o0). Antalet levande födda uppgick till 325 000 resp. 225 000. Om man helt teoretiskt antar att högt specialiserade medicinska och tekniska resurser är den enda orsaken till den lägre spädbarnsdödligheten, vilket naturligtvis inte är korrekt, kan man konstatera att ytterligare 50 spädbarn per år skulle överleva om alla blivande mödrar hade samma tillgång till det stora akutsjukhusets koncentrerade förlossningsresurser. Detta är emellertid for många omöjligt av geografiska skäl. När det gäller mödrarnas inställning kan konstateras att vi vet väldigt lite om vad de själva anser vara mest avgörande för trygghetsupplevelser. I en intervjuundersökning (7) av 160 nyförlösta mödrar vid Huddinge sjukhus framkom att inte mindre än 86 % av de tillfrågade mödrarna för-

90 Hälso- och sjukvårdens intressenter

ordade en centralisering av förlossningsverksamheten för att möjliggöra förlossningar i anslutning till barnklinik. Resultatet, som avviker från det ofta framförda påståendet att mödrar önskar bevara små förlossningsenheter utan anslutning till barnklinik, skall ses mot bakgrund av att mödrarna hade förlösts på Huddinge sjukhus. En motsvarande undersökning avseende nyförlösta mödrar på en liten förlossningsenhet hade måhända givit ett annat resultat. Att det inte bara är en fråga om närhet till ett ”ombonat” förlossningshem eller tillgång till ett välutrustat sjukhus som bestämmer hur kvinnorna upplever Förlossningen har belysts bl. a. i en undersökning (8) rörande förstföderskors upplevelser av graviditet, Förlossning och moderskap. Materialet omfattar intervjuer med 33 förstföderskor. Av dessa framgår

att 13 kvinnor genomgått den typ av graviditetskris som utmärks av ett tidigt medvetet upplevande av konflikter samt egna aktiva och konstruktiva bearbetningar och åtgärder med anledning av det väntade barnet, att 9 kvinnor inte medvetet eller bara delvis upplevde kriser, ångest och konflikter att ll kvinnor upplevde svåra kriser med många psykiska symptom ångest, depression, uttalad trötthet och tvångstankar. Konflikter från barndom och uppväxt och påfrestningar i den psykosociala nu-situationen accentuerades i så hög grad att kvinnornas egna resurser att bearbeta dem inte räckte till. Ca en tredjedel av kvinnorna upplevde förlossningen som en till övervägande del positiv eller starkt lyckosam upplevelse. Ungefär lika många kvinnor hade en starkt negativ eller traumatisk helhetsupplevelse av förlossningen med stark ångest, smärta och panik. För dessa hade smärtupplevelsen många dimensioner: paniken och hjälplösheten i ett kroppsligt förlopp som kunde leda till kroppslig skada eller t. 0. m. döden, att omgivningen inte förstod och inte ville eller kunde ge hjälp, känslor av övergivenhet, ensamhet och utsatthet m. m. I en kommentar till undersökningen framhålls att det förefaller ha varit mycket betydelsefullt om graviditeterna varit planerade och välkomna. Kvinnor som medvetet planerat och önskat barnet och kvinnor som inte medvetet planerat men haft en välkomnande attityd, hade till övervägande del upplevt positiva känslor vid graviditetsbeskedet. Kvinnor som blev gravida oplanerat och starkt oönskat erfor så gott som samtliga starkt negativa eller chockartade känslor vid graviditetsbeskedet. Av de sammanlagt 33 graviditeterna i undersökningen redovisas 12 som planerade, 10 som ej planerade men välkomna samt ll, dvs. en tredjedel, som oplanerade. Undersökningsresultatet kan bl. a. tolkas så att kvinnor som blir gravida oplanerat och starkt oönskat löper stor risk att få svåra krisartade graviditeter och förlossningar. Kvinnornas upplevelser av samhällets insatser och stödet i den personliga omgivningen var mycket varierande. Vissa kvinnor sökte och förklarade sig ha fått sympati från omgivningen - mannen, modern och vännerna. Samtidigt deltog dessa kvinnor i kurser (mödraundervisning och barnavårdskurs). Det framgick att dessa givit dem förutom kunskaper också käns-

Hälso- och sjukvårdens intressenter 91

lomässig kontakt med andra kvinnor i samma situation och ibland med läkarna. De levde i en forstående och stödjande omgivning. Andra kvinnor upplevde att de fått litet eller inget stöd i sin personliga omgivning och de kände sig ensamma. Många av dem ansåg att mannen försvårat deras känslomässiga anpassning genom för stora krav, svartsjuka eller bristande inlevelseförmåga. Vid genomgång av anteckningarna från mödravårdscentralerna fann man att medeltalet för deras besök var sex till skillnad från de förstnämnda kvinnorna, som genomsnittligt hade gjort tio besök. De hade inte heller deltagit i kurser eller i någon gruppverksamhet. l en senare undersökning har barnen följts till l 1/2 års ålder. Härvid konstateras att de mödrar som under sjukhusvistelsen visade en negativ känslomässig inställning till barnen hade dålig kontakt med barnen under hela observationstiden och att dessa barn fick genomgående sänkt utvecklingsnivå både psykiskt och fysiskt jämfört med de övriga barnen. De ovan refererade undersökningarna får tjäna som illustration till dels de individuellt varierande kraven på förlossningsvården och därmed också upplevelsen av hur vården fungerar, dels att en mängd bakomliggande orsaker kräver ökade kunskaper för en individorienterad helhetssyn samt dels att kvinnornas känslomässiga inställning till barnet påverkar dess psykiska och fysiska utveckling.

Värden av sjuka barn Bland de “inre” organisationsfrågor som är utmärkande för vården av sjuka barn kan bl. a. nämnas vissa avgränsningsfrågor samt barnens reaktioner på en sjukhusvistelse liksom de fysiska, psykiska och sociala behoven hos det långvarit sjuka barnet och dess familj. Ungefär hälften av alla barn under 15 år har någon gång legat på sjukhus. Ca 50 % vårdas på speciella barnavdelningar medan 50 % vårdas på vuxenavdelningar. Antalet vårdplatser inom den särskilda barnsjukvården uppgår till ca 3 700. Under ett år sker ca 117 000 intagningar till dessa platser, varav ca 100 000 till den barnmedicinska och 13000 till den barnkirurgiska samt ca 4000 till den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Inom den barnmedicinska vården avser ca 45 % av vårddagarna spädbarn (0-11 månader), ca 40 % barn i åldern 1-9 år och ca 15 % barn som är 10 år och äldre. När det gäller sluten vård av kirurgisk karaktär förekommer stora variationeri landet. l Stockholms läns landsting svarar de båda barnkirurgiska klinikerna för ca 90 % av den allmänkirurgiska vården av barn och länssjukhusens allmänkirurgiska kliniker för ca 10 %. 1 Malmöhus läns landsting vårdas 50 % av kirurgfallen på länssjukhus och 50 96 på barnkirurgisk klinik. I andra områden - med större avstånd till barnkirurgisk klinik - torde andelen barn som vårdas på allmänkirurgiska kliniker vara ännu högre.

Åldersgränserna för barnsjukvården varierar och är flytande. Detta kan

försvåra informationen om sjukhus-/kliniktillhörigheten till allmänhet/ föräldrar men också for inremitterande läkare. Vidare kan problem uppstå särskilt i situationer med hårt vårdtryck - vad gäller fördelningen av vårdansvaret mellan barnsjukvårdens och vuxensjukvårdens kliniker. En annan fråga som avser barnsjukvården på företrädesvis regionsjuk-

92 Hälso- och sjukvårdens intressenter

husen är var barnen som är i behov av högspecialiserad vård, skall vårdas, dvs. på resp. specialklinik eller sammanhållna på barnkliniker inom sjukhuset. För barnet kan sjukhusvistelsen innebära matning, tvättning, smärtsamma ingrepp som inte bara ter sig meningslösa utan även kan uppfattas som elakhet från personalens sida. Den kan också innebära sängläge dygnet runt, något som upplevs som ett ytterligare tvång. l en undersökning som under år 1970 genomfördes vid Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus och vid barnkliniken på Karolinska sjukhuset intervjuades mödrarna till 107 barn i åldersgrupperna 6 månader till 6 år en vecka efter barnets hemkomst från sjukhuset. Omkring 60 % hade vårdats mindre än en vecka och ll % längre än två veckor. Ungefär hälften hade legat på isoleringsrum, de övriga på salar av varierande storlek. Besökstiderna varierade från l timme/dag på vissa avdelningar till 5-6 timmar på andra. De flesta barnen fick besök dagligen. l intervjun uppgav 49 av 107 tillfrågade mödrar att ”barnet var sig olikt” efter sjukhusvistelsen, 45 att det var sig likt”, övriga 13 var osäkra. På frågor om förekomst av nervösa symptom angav 86 mödrar förändringar. Barnen mellan l och 41/2 år visade oftare än övriga nervösa symptom. Frågan om de psykologiska konsekvenserna av en sjukhusvistelse har varit föremål för en hel del forskning. Resultatet har blivit en barnvänligare miljö på de flesta barnavdelningar. Lek- och sysselsättningsterapi har införts. Skolundervisning är obligatorisk för barn i skolåldern. Besökstiderna har i många fall förlängts. På vissa barnavdelningar uppmanas föräldrarna att inte bara besöka sina barn ofta utan även att delta i deras personliga omvårdnad. Många barn vårdas emellertid inte på barnavdelningar utan på specialkliniker för vuxna. Systematiska undersökningar finns som bekräftar att

barn kan råka ut for svåra frustrationer under sjukhusvistelser efter relativt

kort tid, men att dessa reaktioner minskar i frekvens och svårighetsgrad om miljön är anpassad till barnets behov. I början av 70-talet genomfördes en undersökning i syfte att ge en bild av barnpatienternas situation på regionsjukhuset i Linköping (39 kliniker) och - som jämförelse - vissa sjukhus i övriga landet (33 kliniker). Resultatet pekar på att vid flertalet barnkliniker har hänsyn tagits till barnpatienternas speciella behov vad avser föräldrakontakt, sysselsättning och miljö. Vid övriga tillfrågade kliniker där barn vårdas har däremot i mer än hälften av alla fall sådana hänsyn inte kunnat tas. Av det totala antalet svenska barn under 15 år (ca 1,6 miljoner) har 3-3,5 % en långvarig sjukdom eller permanent handikapp. Antalet barn inom några 1 Besvikelser. stora sjukdomsgrupper framgår av tabell 4.3.

Hälso- och

sjukvårdens intressenter 93

Tabell 4.3

Psykisk utvecklingsstörning 13 500 Cerebral paresa 2 500 - 3000 Ryggmärgsbråck ca l 000

Källa: Läkartidningen nr 37/1976. Hjärnskador som har det gemensamt att de medför en störning av musklernas funktion. b Körtelrubbning som påverkar lungor och matsmältningsorgan.

Siffrorna gör inte anspråk på fullständighet eller exakthet utan ger bara problemets storleksordning. Det totala antalet barn är mindre än summan av dessa grupper, eftersom samma barn kan förekomma i mer än en sjukdomsgrupp. Å andra sidan är t. ex. trafikskador, reumatoid artritz hemofili3 njursjukdomar och många andra inte alls med.

Sammanfattningsvis kan konstateras: E] För det korttidssjuka barnet kan sjukhusvistelsen innebära förhållanden som står i stark motsats till barnets inneboende behov och därför är möjligheten att känna trygghet i kontakterna med personalen av utomordentligt stor betydelse. D Ett stort antal barn vårdas på kliniker avsedda och organiserade för vuxensjukvård. Barnets situation på dessa kliniker bör särskilt uppmärksammas. Cl Det långtidssjuka barnet och dess familjs situation måste - med hänsyn till de fysiska, psykiska och sociala behoven - bedömas i ett sammanhang. El Kontinuiteten mellan barn/föräldrar å ena sidan och personalen å andra sidan är viktig såväl inom den slutna korttidsvården som vid behandling i öppen vård av långvarigt sjuka barn.

Somatisk akurvärd

Som exempel på vårdsituationer i den somatiska akutvârden lämnas i det följande en redogörelse avseende verksamheten inom den internmedicinska och allmänkirurgiska vården som tillsammans svarar för något över hälften av den somatiska akutvården. Beskrivningen torde i viss utsträckning äga tillämpning även inom de medicinska resp. kirurgiska subspecialiteterna. Den slutna internmedicinska vården omfattar ca 10 800 vårdplatser. Antalet intagna patienter uppgår under ett år till ca 300 000. Det sammanlagda antalet vårddagar är i storleksordningen 3,5 miljoner per år. Motsvarande uppgifter för den allmänkirurgiska vården är 9 600 vårdplatser, 295 000 intagna patienter och 2,7 miljoner vårddagar. Inom ramen för forskningsprojektet ”Sjukhusets psykosociala arbetsmiljö har genomförts en intervjuundersökning med tyngdpunkten lagd på 2 vårdavdelningspersonal vid ett länsdelssjukhus. I en preliminär samman- Kronisk ledgångsreumatrsm. ställning (9) av intervjuundersökningen har forskargrupper utifrån patientens situation bl. a. behandlat 3 frågan om hur ”akutvårdsmodellen” fungerar inom Blödarsjuka.

94 Hälso- och intressenter sou 197925

sjukvårdens

akutvården. I anslutning härtill har lämnats en redogörelse for medicinoch kirurgpatientens situation och vårdavdelningens organisation. l det föli starkt koncentrerad form vissa avsnitt som belyser patijande återges entsituationen. Patienterna avdelningarna är genomsnittligt äldre och på de medicinska än patienterna Patienterna har något längre vårdtid på kirurgavdelningarna. har vanligtvis en fastställd diagnos och vet ungepå de senare avdelningarna fär hur länge de skall stanna kvar på sjukhuset. På medicinavdelningen vet patienterna mindre om sin sjukdom och sjukdomens vilket oro och nedstämdhet. Man vågar ofta inte förlopp, skapar vilken man lider av eftersom sjukdomen kan vara fråga öppet sjukdom eller kan ha uppfattats som symtom på sociala svårigheter, som obotlig man inte gärna vill diskutera. får denna ofta hänvisa till doktorn, efter- Frågar patienten vårdpersonalen inte vet vad man kan säga till patienten och hur läkaren som vårdpersonalen tolkar informationen om patienten och hans sjukdom. Patienten blir många av läkarnas svar på frågorna. De förstår inte riktigt gånger inte tillfredsställd vad doktorn menar eller också hör de inte riktigt vad doktorn säger och

törs inte fråga om. ovannämnda är kirurgpatienterna aktivare och mera in- Enligt rapport tresserade av varandra än vad patienterna på medicinavdelningarna är. Det sociala samspelet på kirurgavdelningarna är avsevärt mycket intensivare än på medicinavdelningarna. En annan iakttagelse som redovisas i rapporten är att medicinpatienterna hela tiden går och väntar på vad som skall hända och oroar hur det skall bli. De är fullt sysselsatta med sina egna sig över tankar och upplever inte bristen omkring den egna situationen på sysselsättning lika kraftigt som patienterna på kirurgavdelningen. menar att den situation som medicinpatienten befinner Forskargruppen enbart som ett resultat av karaktären hos den sjukdom sig i inte uppstår lider av utan att det finns ett samband mellan patientens som patienten situation och den organisatoriska strukturen. Ur rapporten citeras följande:

Trots att de medicinska utredningarna i mindre utsträckning än vad gäller kirurgavdelningen leder till att man hittar avgränsade sjukdomar som är möjliga att bota, så utförs dock utredningarna på liknande sätt både på medicin- och kirurgavdelningarna. Med andra ord: Det är inte bara sjukdomen i sig som avgör hur patienten mellan känner sig och beter sig. Patientens situation uppstår genom växelverkan sjukhusmiljön (bl. a. arbetsorganisationen) och sjukdomen patienten lider av. Läkarna på medicinavdelningen befinner sig ofta i en helt annan situation under diagnostiseringsprocessen än vad läkarna på kirurgavdelningarna gör. Behandlingsandra konsekvenser för medicinplanerna som utarbetas får också många gånger med patienten på kirurgavdelningen. Trots detta informeras papatienterna jämfört Vi menar att detta tienterna på i stort sett likanat sätt vid båda dessa avdelningar. inte medger den flexibilitet som kan tas som uttryck för att “akutvårdsmodellen” skulle behövas i samspelet mellan vårdad och vårdare (alternativt vårdad och vård-

STUDPÖYU

är det troligt att medicinpatientens symptom ofta kan vara Enligt rapporten tecken i den totala livssituationen. Det sociala samspelet med på svårigheter andra människor, kanske arbetets krav, kan många gånger vara den hu-

Hälso- och sjukvårdens intressenter 95

vudsakliga orsaken till varför patienten befinner sig på sjukhuset och ber om hjälp. Att utestänga patienten från behandlingsarbetet i ett sådant fall kan få negativa följder för behandlingsresultatet. En annan illustration till ”akutvårdsmodellens” följder är att patienterna uppmärksammas mest när deras medicinska status drastiskt förändras. Då intensifieras de olika personalkategoriernas arbete och läkaren tillkallas. vårdbehov - Medicinpatientens anses - enligt rapporten många gånger handla om den omvårdande, lindrande och omhändertagande av aspekten sjukvården. Behandlingsinsatsernas inriktning blir då att lindra smärta, ge stöd, uppmuntra och kanske främst att tillsammans med patienten och eventuellt dennes anhöriga uttolka och ge förklaringar på vari lidandet eller störningen består, hur det har uppkommit samt att förklara för patienten och de anhöriga hur sjukdomsförloppet kommer att se ut men även på vilket sätt det eventuellt kommer att reducera livsföringen. Med ovanstående som exempel framhålls att det föreligger en fara för att medicinavdelningarnas patienter inte får en vård som är tillräckligt helhetsorienterad. Sjukhusvistelsen för kirurgpatienterna ter sig mindre problematisk än vad som gäller för medicinpatienterna. På en kirurgavdelning stämmer personalen och patienternas av vårdbehovet bättre överens bedömning än på medicinavdelningen. Det ställs en diagnos, ett ingrepp görs och efter en tids konvalescens är patienten ofta botad. Patienten har förväntningar på vad som skall hända och dessa stämmer överens med vad patienten möter på sjukhuset. Sjukhusvistelsen blir ett kort mellanspel i livet. Utgångspunkten - för ovan högst summariskt återgivna resonemang har enligt rapporten varit patientens situation på de avdelningar som besökts vid intervjutillfállet. Sammanställningen av intervjuerna syftar inte till att ge en medicinsk eller psykologiskt/socialt heltäckande bild. l en kommentar till beskrivningen framhålls även att det finns variationer såväl från dag till dag som mellan olika patienter men att redogörelsen kan tjäna som en allmän karaktärisering av patientens situation. Ovanstående bedömning av kirurgpatienternas situation avser den enklare ”vardagskirurgin” vilket också påpekas i rapporten. Vid större operativa ingrepp eller plötsliga invaliditetstillstånd blir bilden en annan. Långvariga psykiska följder är där inte ovanliga och sammanhänger med vilken betydelse ingreppet haft för individens egen indentitet och dennes sociala roll.

Psykiatrisk vård

Med nuvarande omfattning på den psykiatriska vården kommer ungefär hälften av befolkningen vid något tillfälle under sitt liv att anlita psykiatrisk specialisthjälp. Psykiska problem och besvär utan sådan specialkontakt är vanliga och finns i stor omfattning hos patienter på allmänläkamas mottagningar. De helt dominerande psykiatriresurserna är i dag knutna till den slutna vården. Det genomsnittliga antalet patienter uppgår per dag till ca 28 000. Under 1970-talet har kunnat registreras en reduktion på ca l % av antalet vårdade patienter per dag medan medelvårdtiderna reducerats med 32 %. Antalet intagningar har stigit med 28 96. Antalet besök i öppen psykiatrisk

och intressenter

96 Hälso- sjukvårdens

vård har under 1970-talet ökat med 20 96. Tillgänglig statistik medger inte någon närmare analys av vilka förändringar som skett i psykiatrins avmot andra vårdformer. Det förefaller dock sannolikt att missbrugränsning ökat sin andel medan en grupp dementa patienter överförts kargrupperna till den somatiska långtidssjukvården. För patienter med psykiska problem och sjukdomar är vårdens tillgängliksom möjligheterna till kontinuitet i kontakterna lighet av största betydelse mellan och vårdpersonal. Av största vikt är också att vården kan patienter ges med så små ingrepp i den normala livsföringen som möjligt med hänsyn till som påvisats i en rad olika underde betydande hospitaliseringsrisker

sökningar. Den nuvarande psykiatriska vårdens struktur är föga lämpad att tillgodose kraven och kontinuitet. Konde angivna på en helhetssyn, lättillgänglighet centrationen till sluten vård vid stora isolerade institutioner med hög peroch specialisering ger inte vårdpersonalen en rimlig chans sonalrörlighet att motsvara kraven från patienter och anhöriga. har tillsammans med Spri drivit en försöks- Stockholms läns landsting verksamhet med en förändrad psykiatrisk vård i det s. k. Nacka-projektet. att försöket skall omfatta all psykiatrisk vård för Utgångspunkten har varit (Nacka och Värmdö komen geografiskt avgränsad del av länets befolkning och Av praktiska skäl

muner) inkl. jour-, konsult- rådgivningsverksamhet.

inte omfattat sluten vård eller vissa missbruhar försöket inledningsvis har under en tvåårsperiod mött 5,9 % av den kargrupper. Nacka-projektet Inräknas samtliga kontakter vid familvuxna befolkningen som patienter. varit i kontakt med företrädare jebesök etc. har ca 9 96 av totalbefolkningen för projektet. från försöket visar bl. a. att intensifierade tidiga insatser Erfarenheterna avsevärt kan reducera behovet av slutenvårdsunder sjukdomsforloppet insatser. Med en i det närmaste fördubblad öppenvårdsverksamhet per till sluten vård reducerats med 32 % varvid medinvånare har intagningarna under försöket och som utskrivits inom tre räknats samtliga som intagits månader efter periodens utgång. Den “stationärt” intagna gruppen ingår

således inte. Av särskilt intresse är den förändrade arbetsfördelning som Nacka-proinneburit med ett utpräglat lagarbete och en “inbyggd” utbildningsjektet för personalen. Nacka-projektet har arbetat i tre och rådgivningsfunktion och ett bestått av en överläkare och en underläkare, två team som vart två sjuksköterskor, tre konkuratorer, två mentalskötare, två psykologer, torister samt ett ekonomibiträde på halvtid. Ytterligare en underläkare tjänst-

gör som jourkompensationsvikarie.

Teamen har arbetat med dagliga konferenser på 1-1 l/ 2 timma där man dels behandlat olika verkhaft dels en genomgång av dygnets jourkontakter, verksamhet, administrativa fråsamheter såsom konsultation, förebyggande gor och liknande, dels bedrivit handledning och genomgång av pågående har utövats klinikkonferenser en behandlingar. Ledningsfunktionen genom en gång per vecka. Härutöver gång per månad och koordinationskonferenser ett antal för t. ex. forskningsfrågor och vård har det funnits arbetsgrupper av alkoholister. I och med den intensiva internutbildningen och handledningen har läkar-,

Hälsooch sjukvårdens intressenter 97

psykolog- och kuratorsgruppernas dominerande ställning i behandlingsarbetet blivit mindre uttalad. De fortlöpande kontakterna med patienterna fördelar sig med en fjärdedel på läkare (25 96), en tredjedel på psykologer och kuratorer (36 %) samt en dryg tredjedel och menpå sjuksköterskor

talskötare (39%).

Inom såväl den psykiatriska vården som den somatiska långtidssjukvården vårdas ett stort antal åldersdementa patienter. Vissa beräkningar pekar på storleksordningen 30 000. Härutöver återfinns personer med åldersdement beteende på ålderdomshem (ca 12 000) och i egna hem eller serviceboende av olika slag (ca 20 000). Inom ramen för landstingsforbundets, Svenska sokommunförbundets, cialstyrelsens och Spris samarbetsprojekt Omhändertagande av åldersdementa - har genomförts en fältstudie bl. a. i syfte att kartlägga vårdpersonalens uppfattning om och inställning till åldersdementa I stupatienter. dien ingick 12 enheter (fem vårdavdelningar inom vardera somatisk långtidssjukvård och psykiatrisk vård samt två ålderdomshem). Delar av undersökningsresultatet redovisas i det följande. De förbättringsförslag av vården för de åldersdementa som av personalen främst framfördes var mer hemlik miljö, fler till möjligheter meningsfull sysselsättning, fler möjligheter till kontakter utanför vårdinstitutionen och mer tid för personalen att umgås med patienterna och ha dem med i det dagliga rutinarbetet. Beträffande arbetsterapi för dessa patienter var personalen inom alla vårdformerna överens om att den åldersdemente patienten/ behövde pensionären mer individuellt anpassad handledning än som i dag är möjlig på de flesta ställen. Ett ofta uttalat önskemål var att man ville utnyttja arbetsterapeutresurserna i form av handledning till Detta var ett avdelningspersonalen. uttalat önskemål även för andra typer av expertsamarbete, t. ex. sjukgymnast, psykolog. läkare m. fl. På de flesta av de besökta avdelningarna ansåg man sig inte behöva fler specialutbildade experter i vården av de åldersdementa, än vad man redan hade. På några avdelningar poängterade man att det behövdes mer utbildad avdelningspersonal, och på några avdelningar ville man ha samarbete med psykolog. Samarbetet med anhöriga betraktades av vårdpersonalen som otillräckligt på de flesta av de besökta avdelningarna. Man ville ha bättre kontakt med de anhöriga och möjlighet att ge dem mer information om arbetet på respektive avdelning. Anhörigträffar hade prövats med positivt utfall på några ställen och på flera andra ställen planerade man sådana kontakter. Målsättningen med omvårdnaden av de åldersdementa patienterna kan - oberoende av vårdform sägas bestå i att dels så långt möjligt reducera de negativa följderna av ”sjukdomstillståndet” för den enskilde, dels att ta vara på och stimulera de bevarade psykiska och fysiska funktionerna. Av grundläggande betydelse härför är tillgodoseendet av en trygg/stationär och tillika individorienterad och aktiverande miljö. Med stigande ålder normalt vissa följer svårigheter att anpassa sig till förändringar av olika slag. Behovet av en stationär och trygg miljö är därför särskilt stort hos de åldersdementa patienterna och bör kunna åstadkommas genom bättre vårdkontinuitet mellan patienter och personal, en minimering

intressenter

98 Hälso- och sjukvårdens

av flyttningar mellan olika vårdavdelningar och institutioner, arrangemang samt i den fysiska miljön som underlättar patienternas orienteringsförmåga arbetsorganisation bifasta dagliga rutiner. Någon form av grupporienterad drar till att patienten inte konfronteras med alltför många nya ansikten. av de erfarenheter som inhämtats i samband med fältkon- På grundval takter har den ovannämnda projektgruppen gjort den bedömningen att det inte krävs någon speciell psykiatrisk sjukvårdsutbildning för att kunna åstadkomma en gynnsam miljö för de åldersdementa patienterna, med undantag inom den psykiatriska vårdav de patienter som anses böra omhändertas organisationen. Vad som däremot behövs är relativt massiva insatser av fortbildning i syfte att bl. a. skapa engagemang, förståelse, känsla och intresse för dessa patienter.

Somatisk Iângtidssjukvârd

och långtidssjukvården. Som I följande avsnitt behandlas de långtidssjuka för beskrivningen har beaktats den av utredningen Hälsoutgångspunkt och sjukvård för äldre genomförda problemanalysen. krävs insatser inte bara för att förebygga, bota och lindra Av sjukvården utan även för att så långt möjligt reducera de sekundära verksjukdomarna för den enskilde patienten. Att vara långtidssjuk innebär inte bara ningarna att ha en sjukdom länge. Med svårartad långvarig sjukdom följer automatiskt ökade risker för andra sjukdomar, social isolering och ett beroendeförhällande till andra, som kan vara förödande för den enskildes självkänsla, engagemang och möjligheter till olika aktiviteter. Karakteristiskt för patienten i långär de medicinskt, socialt och psykologiskt sammansatta och tidssjukvården tunga vårdbehoven, där olika insatser måste grundas på en helhetsbedömsituation, vilket förutsätter ett brett kunnande hos perning av patientens sonalen. Förskjutningen i befolkningen mot en större andel äldre har stor betydelse för behovet av hälso- och sjukvård. En undersökning, som landstingsförbundet genomförde tillsammans med kommunalekonomiska utredningen och som utgick från förhållandena år 1970, visade bl. a. att ca 50 % av all sluten vård ges åt den tiondel av befolkningen som är äldst. Knappt 3 % av befolkningen var 80 år eller äldre men den tog i anspråk ca 25 96 i hälso- och sjukvården. Sambandet mellan av det totala antalet vårddagar ålder och sjukvårdskonsumtion är mest påtagligt inom långtidssjukvården akutvård och psykiatrisk vård. men gäller även somatisk Sluten vård av långtidssjuka patienter förekommer inte bara inom den somatiska utan även inom den somatiska akutvården långtidssjukvården (Somatisk korttidsvård) och den psykiatriska vården. Härtill kommer långi hemsjukvård, vid ålderdomshem och enskilda sjukhem (vårdtidssjuka inom den psykiatriska vården består till viss del hem). De långtidssjuka av åldersdementa patienter. Såväl av mänskliga som av resursskäl är det av fundamental betydelse att den aktuella vårdformen svarar mot patientens behov. Detta gäller både i kvantitativ och kvalitativ mening. Akutsjukvårdens stora och specialiserade diagnostiska och terapeutiska resurser innebär för de flesta långtidssjuka

Hä/sø- och sjukvårdens intressenter 99

ett alternativ, som under en längre vårdtid dåligt stämmer med vårdbehoven och kan medföra inskränkningar i den normala livsforingen som förstärker i stället for reducerar sjukdomens effekter. Samma risker finns for de långvårdspatienter, där dagvård eller hemsjukvård inte är ett tillgängligt alternativ liksom där den slutna långtidssjukvården har otillräckliga resurser for rehabilitering och aktivering. Kännetecknande for de långtidssjuka inom den somaliska och psykiatriska långtidssjukvården är bl. a. hög ålder och stor vårdtyngd. Inom den somatiska långtidssjukvården är inte mindre än 55 % av patienterna 80 år och äldre. Motsvarande uppgift for hela den psykiatriska vården är ca 15 %. Inom psykiatrin har andelen patienter i åldern 80 år och äldre mer än fordubblats under de senaste 15 åren. Närmare 85 % av de somatiskt sjuka och 35 % av de som vårdas inom den psykiatriska vården måste ha hjälp av en eller flera personer med sänggående. lnom den somatiska långtidssjukvården måste var 3:e patient matas, mer än varannan är rullstolsbunden och hälften av patienterna har kombinerade psykiska och fysiska vårdbehov. Närmare hälften av dagens långvårdspatienter har en vårdtid på mer än två år. Tre av fem patienter har vårdats mer än ett år. Den genomsnittliga vårdtiden kan uppskattas till ca två år för samtliga patienter inom långtidssjukvården. Mot denna bakgrund är det viktigt att tona ner sjukhusets karaktär av akutvård. Verksamheten bör inte bara inriktas på rehabilitering av olika funktioner utan också på att ge livet i övrigt mening och innehåll. Att ta vara på det friska hos patienten och utveckla detta är en viktig målsättning. En intervjuundersökning, som avser att ge information om hur patienter vid ett långvårdssjukhus upplever sin situation redovisas i Psykotekniska institutets rapport “Långvårdspatienten talar” (lO). Patienterna får komma till tals om sin tillvaro på sjukhuset, får beskriva dagens innehåll, sina kontakter med medpatienter och vårdpersonal, anhöriga och bekanta, berätta om sina aktiviteter, såväl när det gäller träning och behandling som ”fritids-sysselsättning. Undersökningen, som omfattar 40 patienter, har inte haft till syfte att belysa de statistiskt mest foreträdda åsikterna (motsv.) utan att redovisa bredden i det material som framkommit. Forskargruppen framhåller bl. a. att i och med att vårdtiden för de långtidssjuka blir lång övergår sjukhusvistelsen till att bli en “livsform” där de rent medicinska vårdbehoven minskar medan behovet av kontakt, aktivitet, stimulans och personlig integritet ökar. Av en undersökning (ll) om hur långvårdspatienterna upplever sjukhemsmiljön, som gjordes av Värmlands läns landsting år 1973 framgår bl. a. att 4 av 10 vill ha eget rum men bara 2 har det 3 av 10 vill välja rumskamrat men bara var 20:e får det 6 av 10 sällan eller aldrig träffar gamla bekanta eller unga människor. För långtidssjukvården gäller att vårdarbetet har en delvis annan inriktning än motsvarande arbete inom andra vårdverksamheter. Inom långtidssjukvården har omvårdnad och rehabilitering stor betydelse. De ofta starkt specialiserade diagnostiska och behandlande funktioner, som präglar

100 Hälso- och intressenter

sjukvårdens

akutsjukvården, spelar en mer begränsad roll inom långtidssjukvården. Attityderna till omvårdnad och rehabilitering är emellertid inte lika positiva som attityderna till diagnostik och terapi. Men hänsyn härtill men också till att arbetet inom långtidssjukvården ibland är tungt och psykiskt påfrestande anses detta verksamhetsområde av många ha en låg status. En av orsakerna till dessa attitydskillnader torde vara att dagens vårdutbildningar är starkt präglade av akutsjukvårdens - och då framför allt den slutna akutsjukvårdens värderingar.

Vård i livets slutskede

Förskjutningen i befolkningen mot allt högre åldrar innebär att det årliga antalet dödsfall i landet ökar. År 1950 dog ca 70 300 personer mot ca 88 200 kommer att fortsätta och för år 1990 kan förutses ca

år 1977. Ökningen

105 000 dödsfall För hälso- och sjukvårdens del enligt gällande prognoser. ökar anspråken också till följd av en fortgående omfördelning av uppgifter från anhöriga till samhället. Överslagsmässiga beräkningar tyder på att mellan 75 och 85 96 av samtliga dödsfall inträffar på sjukhus. Av dödsfall inom för medicinska specialiteter, ca 20 % sjukvården äger 45 % rum på kliniker kliniker, 25-30 % inom långtidssjukvården och l-2 % vid på kirurgiska kliniker (enligt en undersökning av Feigenberg och Fulton). onkologiska rö- Genom tre expertrapporter (SOU 1977:81, 82 och 85) har Utredningen rande vissa frågor i livets slutskede” belyst behoven av och möjligheterna till en bättre utbildning inom området. I det följande ställs bl. a. på grundval av dessa rapporter - några vårdorganisatoriska frågor som inte är specifika för vård i livets slutskede men tveklöst har en särskild tyngd i dessa sammanhang. D Har i den praktiska sjukvården en rimlig avvägning gjorts mellan insatser för att å ena sidan bota sjukdomar och å andra sidan lindra dess effekter? Har sjukvården en förnekande eller överslätande attityd till det psykologiska förloppet under döendet? D Får all den personal som svarar för patientkontakterna den erforderliga informationen? D Varför uppfattas patient- och anhörigkontakter inte som fullvärdigt” arbete av många sjukvårdsanställda? D Kan personalens behov av att bearbeta sin egen rädsla och ångest inför svår sjukdom och död bättre beaktas i vårdorganisationen? D Vilka vårdorganisatoriska åtgärder kan vidtas för att stödja anhöriga och underlätta deras situation? D Vilka problem i vård- och arbetsmiljön innebär utnyttjandet av extravak utanför arbetsgemenskapen och ofta med begränsade kunskaper och erfarenheter? D Kan vi få en arbetsfördelning som bättre tar till vara och utvecklar all personals kunskap och erfarenhet?

Den refererade undersökningen tyder på att avlidna patienter haft längre vårdtider än övriga patienter. För majoriteten av de avlidna patienterna även vid akutsomatiska kliniker gäller att vårdtiden är så lång att tidsmässiga

Hälso- och intressenter 101

.sjukvårdens

förutsättningar finns för att kontakt skall kunna etableras mellan patient, personal och anhöriga. Till detta bidrar att en stor del av patienterna tidigare har vårdats vid samma klinik. Den övervägande delen av patienterna är också helt eller delvis klara och kan samtala med personal och anhöriga under den sista levnadstiden. En mycket stor del lider av smärta och ångest, andnöd eller andra besvär som man inte alltid kan behandla med framgång. Enbart for ett relativt litet antal patienter pågår intensiva undersökningar och behandlingar ända fram till dödstillfállet. Men även övriga patienter har i stor utsträckning haft vad som i dagligt tal kan betecknas som slangar, dvs. patienten har haft vätskeinfusion, ventrikelsond, urinvägskateter, syrgasbehandling etc. Följande citat får illustrera patientens utlämnade situation. “De döende patienterna är på grund av sitt påverkade tillstånd och mängden av sjukdomssymptom hänvisade till personalen för hjälp med de fundamentala mänskliga behoven. Den basala omvårdnaden är en viktig del av vården - att ligga skönt, att vara ren, att få hjälp med att sköta sina naturbehov - och innebär också en grund för den kontakt patienten har med andra människor under sin sista tid.”

Undersökningen visar att de patienter som varit vid klart medvetande under sin sista levnadsvecka samtalat med personalen om såväl sitt allvarliga sjukdomstillstånd som om mer allmänna frågor. I det förra fallet har kontakterna oftast skett mellan läkare och patient medan kontakterna i det senare fallet främst riktat sig mot övrig vårdpersonal. Ett betydande problem som ofta framhålls av vårdpersonalen är den otillräckliga kännedom om patientens sjukdomstillstånd och osäkerheten om vad man “får” och bör ge för information. Personalen är i stor utsträckning osäker om patientens insikt om sin egen situation. Den refererade undersökningen visar att patienterna hade ett stort antal anhöriga som direkt eller indirekt hade kontakt med vårdavdelningen. Ungefär en tredjedel av patienterna hade en anhörig som vakade hos dem och ungefär hälften av dessa deltog i vården av den döende. De anhöriga hade i ungefär 30 % av fallen möjlighet att övernatta och få mat på sjukhuset. I närmare 80 % av fallen hade anhöriga personlig kontakt med vårdpersonalen under patientens sista levnadsdygn. Ca 70 % av de döende hade besök tre gånger eller mer av anhöriga under sin sista levnadsvecka. Mycket tyder på att den resurs som de anhöriga utgör kan tas till vara på ett bättre sätt. I vården av döende patienter accentueras många av de generella problem som dagens sjukvård har att brottas med. Den grundläggande respekten för den enskilda människans personlighet och behov av gemenskap medför krav på en kontinuitet i vården som äventyras vid specialisering och uppdelning av patientkontakterna på en rad olika personalgrupper. En personlig och förtrolig kontakt mellan patient, anhöriga och vårdare förutsätter att de får möjligheter att lära känna varandra och successivt bygga upp ett förtroendeförhållande, som kan ge värme och tröst i en svår situation.

102 Hälso- och intressenter s0u1979;25

sjukvårdens

Sammanfattning av patientkrav

kan konstateras, att från patientens utgångspunkt bör Sammanfattningsvis inre organisation bla. syfta till utvecklingen av sjukvårdens

D Bättre kontinuitet i kontakterna mellan personal och patienter. D En reduktion av personalrörligheten. D Bättre information till och ökat samråd med patienten om vederbörandes behandlingsmöjligheter, medicinering etc. sjukdomstillstånd, D En minskad av arbetsinsatserna inom omvårdnadsområdet. specialisering inom vårdenheten som minimerar antalet befatt- D En arbetsfördelning ningshavarare kring varje patient. om förekommande behov inom olika vårdom- D Ökad kunskapsspridning samt möjligheter att på ett mer adekvat råden och patientsituationer sätt möta patienternas psykologiska och sociala behov. av den långtidssjukes “friska” funk- D Ökad aktivering och utveckling tioner. som underlättar avskildhet för den som önskar men D En fysisk vårdmiljö i övrigt främjar gemenskap och samvaro. D En hemliknande miljö med möjligheter att vid långvariga sjukhus/sjukhemsvistelser tillgodose individuella önskemål om sovtider, måltider, möblering av vårdrummet, användning av egna kläder etc. D En vårdutbildning som i större utsträckning tar hänsyn till det ökade antalet äldre och deras speciella behov och problem och en ökad tonvikt på omvårdnadens betydelse.

Personalens krav på hälso- och sjukvården

l redovisningen nedan av de fackliga organisationernas krav har frågeställkoncentrerats till vad som kan anses väsentligt för en diskussion ningarna om vårdarbetet i framtiden mot bakgrund av de frågor kommittén enligt skall överväga. Tyngdpunkten i redovisningen har. utredningsdirektiven bl. a. beroende på tillgången av material, kommit att ligga inom den slutna Ett annat skäl är att arbetsorganisationen i den slutna vården sjukhusvården. i särskilt hög grad har diskuterats och kritiserats från personalens utgångs-

punkter. för den följande diskussionen är En utgångspunkt dels att arbete grundar rätt till inflytande över den egna arbetssituationen insatser är avgörande för vårdkvaliteten. dels att vårdpersonalens

Grunden för arbetstillfredsställelse och en god arbetsmiljö är en yrkesstruktur där ansvar och uppgifter är fördelade så att var och en får tillfälle att utföra ett meningsfullt arbete, att utveckla sitt yrkeskunnande och känna yrkesstolthet. Arbetsorganisationen inom sjukvården är inte uppbyggd på om allas lika rätt och möjligheter till tillfredställelse i arbetet. principen Tvärtom på två principer som båda kan verka bygger arbetsorganisationen i motsatt riktning. Den ena. arbetsförenkling, bygger på att arbetsuppgifter brutits ner till enahanda sysslor som lätt kan läras in och där individen

Hälso- och .sjukvårdens intressenter 103

oftast är lätt utbytbar. Den andra principen, specialisering, har sin grund i den utveckling av kunskapsmassan som omöjliggör for en enskild individ att behärska all relevant kunskap. En allt vanligare uppfattning är att dessa principer för arbetsdelning inte längre kan anses ändamålsenliga ens ur produktivitetssynpunkt. Arbetsförenklingen motverkar sitt syfte genom att människorna i dag har kunskaper och ambitioner som går vida utöver vad som krävs för att utföra de tilldelade arbetsuppgifterna. Om endast en liten del av människans resurser utnyttjas i arbetet minskar arbetstillfredsställelsen vilket skapar problem av olika slag. Specialiseringen utgör dock ett svårare problem. Den medicinska kunskapsmassan fortsätter att växa vilket gör den alltmer svårgripbar för den enskilde och kräver en specialisering i medicinska verksamhetsområden. Härtill kommer en arbetsspecialisering som har sin grund i att arbetsuppgifterna inom ett medicinskt verksamhetsområde måste delas mellan de anställda med hänsyn till vederbörandes kompetens i form av utbildning och erfarenheter samt kunskaper och intresse i övrigt.

Berörda fackliga organisationer och arbetstagargrupper

Ett stort antal fackliga organisationer och personalgrupper är verksamma inom hälso- och sjukvårdssektorn. De största var vid årsskiftet 1978/79 följande: (uppgifterna lämnade av resp. organisation)

Antal medlemmar Antal medlemmar inom hälso- och totalt sjukvård

LO Svenska komnmnalarbetarjörbunder (SKAF) ca 195 000 ca 457 000 organiserar bl. a. undersköterskor, sjukvårdsbiträden, ekonomipersonal inom landstingskommunalt och kommunalt avtalsomráde Srarsansrä/ldas förbund ca 2 900 ca 190 000 organiserar motsvarande grupper inom det statliga avtalsområdet TCO Svenska hälso- och sjukvårdens Uänsremannaförbund (S1-lSTF) ca 59 000 ca 61 000 organiserar sjuksköterskor, barnmorskor. labass., med.tek.ass. inom sjukvårdens samtliga avtalsområden Sveriges kommuna/Uänstemannajärbund (SKTF) ca 9000 ca 121000 organiserar, bl. a. administrativ personal, arbetsterapeuter. kuratorer inom landstingskommunalt och kommunalt avtalsområde Starsljänsremannaförbundel (ST) ca 1 800 ca 110000 organiserar motsvarande tjänstemannagrupper inom det statliga avtalsomrádet Svenska facklärarfdrbunder ca 2 000 ca 50 0()0 organiserar bl. a. yrkeslärare och förskollärare

104 Hä/so- och sjukvårdens intressenter

Antal medlemmar Antal medlemmar inom hälso- och totalt sjukvård

SA C0/ SR ca 17 000 ca 17000 Sveriges Läkarförbund Sver/ges,Legitimerade Sjukgymnasters R iksjörbund ca 5 000 ca 5 000 Sveriges Socionomers Riksförbund (SSR) ca 3 000 ca 10 000 Sveriges Tand/äkaij/örbzind ca 8 500 ca 8 500 Sveriges Farmacevi/örbzmd ca 4 800 ca 4 800 Sveriges Psykolog/örbunt/ ca 2 000 Ca 5 000 Förbundet Sveriges Arbetsrerapeurer ca l 400 ca 2 300 lnom hälso- och sjukvården finns yrkesverksamma. som är medlemmar i andra fackliga organisationer. exempelvis Sveriges Arbetsledarforhund (TCO) och Jurist- och samhällsvetarförbundet (SACO/SR).

De fackliga organisationernas program för vårdarbetet

De hälso- och sjukvårdsanställdas fackliga organisationer har på olika sätt redovisat krav på vårdarbetet, Önskemål om förändringar kan inte enbart härledas ur de problem och svårigheter som är förknippade med själva vårdarbetet, utan sammanhänger med en ändrad syn på arbetet och arbetsorganisationen som inte är specifik för hälso- och sjukvårdssektorn. De fackliga kraven i fråga om medbestämmande, arbetsmiljö och arbetslivets övriga centrala frågor är desamma för hela arbetsmarknaden och har sin grund i en strävan till demokratisering av arbetslivet. Nedan redovisas i korthet Svenska kommunalarbetarförbundets, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbunds samt Sveriges läkarförbunds och övriga berörda SACO/SR-förbunds synpunkter var för sig så som de kommit till uttryck i diskussionsskrifter, avtalsförslag, medbestämmandeprogram etc.

Svenska kommunalarberaijörbundet (SKAF)

För att förverkliga samhällets hälso- och sjukvårdspolitik krävs att hänsyn tas till den personal som skall utföra vården. En modern hälsopolitik kan inte genomföras utan att den hierarkiska ordningen bryts ner, vilket forutsätter en ändrad vård- och personalstruktur. En utvecklad personalpolitik krävs för att komma till rätta med bristen på personal och för att kunna ta tillvara den resurs som de anställdas intresse och erfarenhet utgör. För att kunna anställa och behålla personal behövs ökade personaladministrativa resurser i form av introduktion, utbildning, information etc. Arbetet bör bedrivas i nära samverkan med de lokala fackliga organisationerna. Ett vidgat personalinflytande i frågor som gäller personalrekrytering, urval och befordran är ett annat krav. Vidare måste personalens inflytande stärkas i frågor som gäller bemanning, personaltäthet och personalutbildning. Ny teknik och nya behandlingsmetoder bör leda till att sjukvårdsbiträden, underskö-

Hälso- och intressenter 105

sjukvårdens

terskor och psykiatrisk skötarpersonal får mer meningsfulla arbetsuppgifter, vilket är en förutsättning för tillfredsställelse i det dagliga arbetet. Patientkontakten är en naturlig utgångspunkt för att diskutera arbets- och ansvarsfördelningen i vården. Lagarbete är en arbetsform som kan förbättra patientmiljön. Sjukvårdsbiträden, undersköterskor och psykiatrisk skötarpersonal har unika erfarenheter som är baserade på vardagliga och nära kontakter med patienterna och som måste tas tillvara i organisationen på ett systematiskt sätt. Arbetsuppgifterna för de olika personalgrupperna i den slutna somaliska vården är i hög grad överlappande. Sjuksköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden har i många avseenden gemensamma arbetsuppgifter, vilket anses bero på att fördelningen av uppgifter inte är en följd av planmässig analys av yrkeskraven utan av att sociala och andra värderingar av yrkesrollerna fått stor betydelse. Sjuksköterskor inom vissa områden kan i högre grad än hittills ersättas av undersköterskor. Sammanfattningsvis krävs följande förändringar i sjukvårdens inre organisation. D En demokratisk arbetsorganisation D En personalstruktur grundad på rationell arbetsfördelning D En systematisk personalplanering i samverkan med de fackliga organisationerna D Förändringar i utbildningarna

Svenska hälso- och sjukvårdens Ijänstemannajörbund (SHS TF) Omvårdnaden om patienten är en verksamhet som förutsätter insatser av sjuksköterskor. undersköterskor och biträden. Läkaren måste i sitt behandlingsarbete vara observant på den sidan av patientens välbefinnande. En god omvårdnad förutsätter att människans hela situation blir beaktad i vårdarbetet. Ökade resurser måste satsas på omvårdnad. Svensk sjukvård tenderar att ensidigt främja de medicinskt-tekniska aspekterna även i situationer där dessa kan vara tämligen verkningslösa. För att patienten skall kunna beredas bästa möjliga omvårdnad är det angeläget att en rimlig personalkontinuitet kan upprätthållas och att antalet personalkategorier runt patienten begränsas. Samtidigt är det viktigt att alla som arbetar nära patienten har förståelse för och utbildning i dessa frågor. För att kunna hävda omvårdnadskraven i vårdarbetet ses utvecklingen av vårdprogram som ett tänkbart medel. Sjuksköterskan såväl som andra med särskild kompetens måste ges möjlighet till inflytande på vårdprogrammens utformning. Utgångspunkten i diskussionen om personalstruktur och personaltäthet skall vara patientens behov. Gruppvård är en form att göra vårdmiljön mer demokratisk. I gruppvårdsorganisationen skall kunskap och erfarenhet tas tillvara. För att nå ett gott resultat måste gruppvård tillämpas inte bara under dagen utan också på kvällstid. Det är också viktigt att läkarna på ett naturligt sätt inlemmas i arbetsorganisationen. I vårdarbetet har sjuksköterskan normalt en arbetsledande roll. Det är oklart hur denna kommer att utformas i framtiden. Allt tyder på att arbetsledarrollen kommer att förändras och att arbetsledaren i likhet med övriga anställda i första hand kommer att vara ansvarig inför medlemmarna i arbetsgruppen.

106 Hälso- och intressenter

sjukvårdens

blir således en fråga för hela gruppen. Det finns dock Arbetsledningen inom medlemmar som enligt medicinalförfattningarna har ett särgruppen skilt ansvar i fråga om patienternas medicinska behandling. Detta ansvar, nu har, kan inte gruppen ta över. Detta utesluter dock som sjuksköterskan kan vara med om utformningen av underlaget också för inte att gruppen sådana beslut. fattar således beslut om arbetets ledning och för- Gruppen delning. blir främst ansvarig för planering och samord- Avdelningsföreståndaren verksamhet. Hon svarar bl. a. för utbildning och ning av hela avdelningens och elever. Hon samordnar sjukhusets resurser handledning av personal vårdbehov och håller kontakt med den öppna för att tillgodose patienternas vården. krävs förändringar i sjukvårdens inre or- Sammanfattningsvis följande ganisation.

D En arbetsorganisation som ger varje anställd stimulerande arbetsuppgifter och möjligheter att utveckla sin personlighet D En som grundas på patienternas behov personalstruktur D Ökade möjligheter att påverka arbetstidens förläggning och frågor som

sammanhänger därmed D Bättre planering av fortbildning och andra personalutvecklande åtgärder D Förbättrad utbildning för avdelningsföreståndare.

och övriga berörda förbund inom SA CO/SR

Sveriges läkarförbund

läkarförbund måste det på grund av svårigheterna att av- Enligt Sveriges gränsa medicinska frågor från vårdorganisatoriska finnas ett samlat ledningsansvar på kliniknivå(motsvarande). Denna funktion bör utövas av en läkare. beslut. Det är inte möjligt att i generella termer ange gränsen för medicinska får inte inkräkta på det medicinska beslutsområdet. Innehållet Förhandlingar i och formerna för fastställande av vårdprogram kan inte bli föremål för avtal utan måste förbehållas den medicinskt ansvarige läkarens beslutanderätt. enligt medbestämmandelagen kan föras inom ramen Förhandlingarna för en kliniknämnd, vilket är en organisatorisk fråga som måste lösas i samförstånd Klinikcheferna behöver förmed de fackliga organisationerna. bättrade kunskaper i administrativa frågor och bättre sekretariatsresurser. Klinikkonferenserna riskerar att bli satta på undantag. De bör inte ersättas av kliniknämnder eller andra organ som tillskapas som medbestämmande organ. Sjukvårdsarbetet kan allmänt sett ses som ett lagarbete och förbundet har en markerat positiv inställning till gruppvård. SACO/SR-grupper med paramedicinsk kompetens (psykologer, sjukgymär angelägna om att deras specialistkunskaper skall bevaras naster, kuratorer) och tillföras vården. får således inte innebära att alla skall ha Gruppvård samma och utföra samma arbetsuppgifter utan att olika prokunskaper fessioner utvecklar och fördjupar sitt samarbete. Gruppvård ger möjligheter till och motverkar reutbildning i det dagliga arbetet, informationsutbyte mellan vårdens olika yrkesgrupper. Vården skall präglas av helvirgränser Vid planeringen av den enskilde patientens vård måste hetssyn på patienten. all den erfarenhet och kunskap som representeras av olika yrkeskategorier

Hälso- och intressenter 107

sjukvårdens

tas tillvara. Diskussionerna vid t. ex. vårdkonferenser(sittronder) anses alltför präglade av vårdhierarkin och sociala och psykologiska aspekter blir vid exempelvis utskrivning av patienter inte tillräckligt beaktade. Sammanfattningsvis kan följande krav på sjukvårdens inre organsiation formuleras. El Förhandlingar får inte inkräkta på det medicinska beslutsområdet. El Förhandlingar enligt medbestämmandelagen är en organisatorisk fråga som måste lösas i samförstånd med de fackliga organisationerna. El Ett samlat ledningsansvar på kliniknivån (Sveriges Läkarförbund anser, att funktionen bör utövas av en läkare, Sveriges Psykologforbund och Sveriges Socionomers Riksförbund anser det inte självklart att läkaren ges en överordnad funktion i icke-medicinska frågor). E] Ökade möjligheter till utbildning och utveckling i arbetet.

Vårdarbetets inre organisation med utgångspunkt i

fackliga

krav

Hos de fackliga organisationerna finns i stora drag en gemensam syn på problemen i sjukvårdens inre organisation. Uppfattningarna om hur problemen skall angripas går i vissa fall isär. En utgångspunkt för varje diskussion om förändringar i sjukvården måste vara att kvalitén i vården och vårdkapaciteten inte får försämras. Samtidigt är det väsentligt att diskutera den process varigenom konkreta modeller kan tas fram och genomföras. Med hänsyn till att olika organisatoriska modeller måste anpassas efter olika lokala förhållanden är det naturligt att låta själva förändringsprocessen få en central betydelse. Vårdsektorn kännetecknas i likhet med andra stora arbetsområden av en tröghet i fråga om förändringar avseende yrkesroller, personalstruktur, sociala relationer etc. Ett reformarbete som inriktas på att skapa en i vid mening bättre vård- och arbetsmiljö måste få stöd i utvecklingen av organisationen. Kommittén återkommer till dessa frågor i kapitel 5. Från fackliga utgångspunkter är en viktig fråga hur information och förhandlingar enligt medbestämmandelagen skall kunna byggas in i organisationen. Känt är att dessa frågor i dag hanteras olika på olika ställen. Klinikorganisationen är en annan central fråga från fackliga aspekter. En decentralisering av beslutsfunktioner som antyds i kommitténs utredningsdirektiv kommer att ställa höga krav på en effektiv klinikledning. Klinikledningen måste kunna påverka de centrala besluten, planera verksamheten på kort och lång sikt i överensstämmelse med klinikens allmänna policy och med hänsyn till ekonomiska, personella och andra resurser. Vidare måste klinikledningen stödja en utveckling av arbetsmetoder och tekniker, medverka i uppläggningen av olika rutiner i vårdarbetet och delta i personalplaneringen och personalutvecklingen samt slutligen samordna klinikens totala resurser i syfte att åstadkomma en hög effektivitet. Klinikledningen måste vara lyhörd för krav och förslag som kommer från klinikens olika personalkategorier.

108 Hälso- och sjukvårdens intressenter

Ur facklig synvinkel tilldrar sig avdelningsorganisationen stort intresse. Det är på avdelningen som en stor del av undersöknings- och behand- Iingsarbetet äger rum och det är där man sörjer för patientens omvårdnad. Det är också mot avdelningen som patientens krav i forsta hand riktas. Mycket talar för att vårdavdelningen bör sättas i centrum vid utformningen av klinik- och sjukhusorganisationen. Avdelningen är i dag en organisatoriskt sett svag enhet som inte förmår att samla in och uttrycka sina krav eller hävda sina anspråk gentemot andra intressen inom sjukhuset. Ledningsfunktionen är naturligtvis av stor betydelse. Hur denna funktion konkret år utformad i dag varierar med en rad förhållanden, såsom förekomst av gruppvårdsorganisation, permanenta vårdkonferenser etc. På avdelningens ledning ställs krav att utveckla verksamheten och samordna insatserna for patienten samt att tillvarata och utveckla vårdpersonalens kunskaper och erfarenheter. Formerna för yrkesmässiga samråd och kollegiala beslutsfunktioner år från fackliga utgångspunkter centrala. Väl utvecklade sådana skulle inte bara möjliggöra en annan personalstruktur utan också skapa utvecklingsmöjligheter och inflytande för alla som arbetar i vården. Det är angeläget påpeka att arbetssituationen för stora grupper av ekonomipersonal och administrativ personal inte blivit belyst i detta sammanhang bl. a. beroende på svårigheten att finna relevant material. Problemen for dessa grupper bör dock i framtiden uppmärksammas i högre utsträckning.

Sjukvårdshuvudmannens krav på hälso- och sjukvården

Kraven på hälso- och sjukvården har i tidigare avsnitt beskrivits dels från patientens, dels från personalens utgångspunkter. Det finns enligt sjukvårdshuvudmännen i princip ingen motsättning mellan dessa krav och dem som sjukvårdshuvudmännen ställer. Sjukvårdspolitiken har ett totalansvar för sjukvården som i första hand inbegriper ett långtgående ansvar för patienten. Däri inryms bl. a. kraven på kontinuitet, trygghet, integritet, självbestämmande. Ansvaret mot de anställda avser inte enbart trygghet i arbetet i betydelsen ett fast och säkert jobb utan också att ta till vara och utveckla de anställdas kunskaper och erfarenheter. En kursändring med större inriktning på omvårdnad och en bättre psykosocial miljö är på gång. Den kommer bl. a. att kräva förändrade organisationsformer. Sjukvårdshuvudmannen delar därför övriga intressegruppers krav på ett reformarbete för att åstadkomma en bättre vård/arbetsmiljö. Vid sidan av önskemålen ”inifrån” - från patienter och personal - ställs emellertid sjukvårdshuvudmannen också inför en mängd andra krav och förväntningar. Lagstiftningen reglerar sjukvårdspolitikernas agerande på längre sikt. Kommunallagen anger de formella gränserna för sjukvårdspolitikernas ansvar och sjukvårdslagen reglerar samspelet mellan det demokratiska och professionella ansvaret. Från centralt håll ställs också andra övergripande krav på hälso- och sjukvården. Samhällsekonomins krav på restriktivitet ställer för närvarande mer än någonsin det “samhälleliga” ansvaret i centrum. Andra sådana områden är sysselsättningen och regionalpolitiken.

Hälso- och .sjukvårdens intressenter 109

“Allmänheten” kan ha många skepnader i sin roll gentemot sjukvården. Den uppträder som patient, som skattebetalare, som väljare, som anhörig. Allmänheten i dessa olika roller har ofta motstridiga krav och förväntningar på hur sjukvård bör organiseras och bedrivas. Som ”ensam” ansvarig åligger det sjukvårdshuvudmannen att i ljuset av de övergripande målen göra nödvändiga avvägningar mellan olika intressen. Följande punkter kan tjäna som exempel på vanliga motsättningar: D Statsmakternas krav på en dämpad utvecklingstakt överensstämmer inte med den allmänna opinionens önskemål om en förbättrad och utbyggd sjukvård. D Kraven på medicinsk säkerhet och tillgång till Specialistvård är ibland svåra att förena med önskemål om närhet och helhetssyn i kontakten med patienten. D De fackliga önskemålen om löneutjämningar och Förbättrade lönevillkor är svåra att förena med kraven på ekonomisk restriktivitet. D Allmänheten som skattebetalare ser gärna att kostnaderna för sjukvården hålls nere. Som patient eller anhörig kräver den samtidigt utbyggda och bättre resurser.

Sjukvårdshuvudmannen är centralgestalten i ett växelspel mellan dessa skilda intressen: samhälleliga, fackliga, individuella. De måste alla vägas samman och utmynna i beslut som styr utvecklingen mot de övergripande sjukvårdspolitiska målen.

Sjukvårdshuvudmannens medel för påverkan

Det är i stor utsträckning med generella hjälpmedel, som sjukvårdspolitikerna utvecklingen inom sjukvården. Personalpolitiken och utpåverkar bildningspolitiken utgör sådana hjälpmedel. Dit hör också avtalssystemet och ansvars- och befogenhetsregler av olika slag. Forskning och vårdorutvecklingsarbete är andra hjälpmedel som ligger till grund ganisatoriskt för sjukvårdspolitikernas avvägningar. Gemensamt för alla dessa generella hjälpmedel är att de inte är direkt anpassade till förhållandena vid en speciell arbetsenhet. De innefattar i stället regler som är gemensamma för sjukvården som helhet inom en region. Sjukvårdshuvudmannens viktigaste hjälpmedel för att påverka arbetet vid olika driftenheter är flerårsplanen och ettårsbudgeten. l planarbetet sker den avvägning mellan olika intressen som beskrivits tidigare. Där slås det fast, vilken verksamhet, som skall bedrivas. l flerårsplanen specificeras exempelvis hur många vårdplatser som finns tillgängliga i utgångsläget, vilka resurser som dessa kräver, vilka ändringar i antalet vårdplatser som skall ske under planperioden, vilka investeringar som måste göras i dessa sammanhang, hur mycket personal som måste rekryteras, hur verksamheten skall finansieras, önskad personaltäthet.

Årsbudgeten är ännu mer detaljerad när det gäller prestationsmål etc.

Där fastställs också de ekonomiska resurser som olika institutioner får till sitt förfogande under budgetåret. I vissa fall spaltas också budgeten upp

110 Hälso- och sjukvårdens intressenter sou 197926

på olika kostnadsställen - exempelvis kliniker. l form av anslag specificeras institutionens/kostnadsställets medel for personalkostnader. material etc. Men inte ens denna sträcker sig så långt in i den inre orgastyrning nisationen som till avdelningsnivån. Politikerna anger i budgeten och planer for arbetet klinik/institutionsnivå. Men Förutsättningarna på exempelvis sjukvårdshuvudmannens direkta inflytande i det dagliga arbetet i övrigt är inte omfattande. Detta leds i stället av administratörer och medicinskt och dess inriktning utformas bl. a. i samverkan med fackansvarig personal liga representanter.

mellan ambitioner

Dålig överensstämmelse sjukvårdspolitiska

och vad som sker i verkligheten

Det finns i dag en klyfta mellan sjukvårdspolitikernas ambitioner i planer och budgeter och vad som inträffar i verkligheten. Det visar bl. a. en undersökning av landstingens flerårsplaner, som gjorts av landstingsforbundet. Planer och faktisk utveckling har jämförts under åren 1973-76, bl. a. med utgångspunkt i de övergripande målen for sjukvårdspolitiken. har under senare år riktats in mot en utbyggnad av Sjukvårdspolitiken i forsta hand och långtidssjukvård. Det är en prioritering som primärvård varit eniga om över partigränserna och den har också sjukvårdspolitikerna haft stöd från centrala politiska instanser. Avsikten har också varit att kunna minska antalet vårdplatser inom den slutna vården i övrigt (akutvård. psykiatri). Resultaten av undersökningen visar, totalt sett. att landstingens verksamhet utvecklats åtskilligt snabbare i verkligheten än som forutsetts i planerna. Genomsnittligt överstiger den faktiska volymökningen den planerade med nära en femtedel. Samtidigt gäller. att den större delen av volymöksom inte - i huvudsak till forningen gått till verksamheter prioriterats inom (korttidsvården). Enbart en tredjedel av vobättringar akutsjukvården lymökningen har gått till långtidssjukvård och öppen vård. Undersökningen visar, att utvecklingen fått följande konsekvenser.

U Den öppna vården har ökat i betydligt långsammare takt än planerat. den öppna vård som bedrivs utanför sjukhusen. Där Det gäller främst har den faktiska ökningen av antalet besök endast uppgått till en fjärdedel av den planerade. El Antalet har totalt sett blivit mindre än beräknat. Det nya vårdplatser har två förklaringar. Å ena sidan har långtidssjukvårdens platser ökat än planerat. Samtidigt har antalet platser inom övrig något långsammare sluten vård ner i en snabbare takt. Det gäller främst den psydragits kiatriska vården.

Sammanfattningsvis gäller att sjukvårdens resurser, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, inte har kunnat byggas ut i den omfattning som planerats. Trots detta har utvecklingen av antalet tjänster vida överstigit planerna. Den verkliga ökningen av personaltätheten (antal heltidstjänster per vårdplats) har legat 60 procent över den planerade. Huvuddelen av expansions-

Hälso- och sjukvårdens intressenter 111

utrymmet har därmed gått till förbättringar av den verksamhet som redan är i drift. Det innebär att personaltätheten inom den slutna vården har blivit ansevärt högre än beräknat. Personaltätheten har ökat mest inom somatisk korttidsvård. Planerade satsningar på ny och prioriterad verksamhet har å andra sidan i viss mån fått skjutas på framtiden. Undersökningen visar sålunda att det varit svårt att ge de sjukvårdspolitiska målen ett praktiskt genomslag. Det finns en klyfta mellan ambitionerna för sjukvårdens utveckling och vad som inträffar i verkligheten. Förklaringarna härtill kan vara flera. Till en del kan det vara så, att de vårdpolitiska prioriteringarna inte tillräckligt har anpassats till en föränderlig verklighet. De uppsatta målen kan då i viss mån vara orealistiska. Det har också varit så, att de politiska besluten inte nått ut i sjukvårdsorganisationen. Huvudmännens målsättningar och riktlinjer har sålunda aldrig blivit förankrade i det praktiska arbetet.

Varför fungerar inte dagens sjukvårdspolitiska styrsystem?

Att prioriterade områden i praktiken blir “oprioriterade” kan delvis höra samman med läkarutbildningens utformning och forskningsinriktning. Men orsakerna till den bristande samstämmigheten mellan ambitioner och verklighet i övrigt måste till stor del sökas inom sjukvården, i samspelet mellan politikerna och dem som har ansvaret för det praktiska arbetet på kliniknivâ. Kommunikationsvägarna har inte fungerat tillfredsställande. Politikerna har inte att aktivt engagera sig i vårdarbetet utan måste i stor utmöjlighet sträckning lita till råd från medicinska och administrativa experter. Administratörer och planerare svarar i de flesta fall för huvuddelen av det praktiska arbetet med att utarbeta olika planer. De finns på institutionsnivå eller ännu “högre upp i organisationen. De har ofta ingen naturlig anknytning till det dagliga arbetet på kliniknivå och det är risk för att samarbetet inte fungerar tillfredsställande. Vårdpersonalen håller samman i grupper med professionell intressegemenskap. De är starka förespråkare för förbättringar inom den egna enheten och de har lätt att finna argument härför utifrån sin medicinska fackkunskap. l det fallet har läkarna en särställning. De befinner sig organisatoriskt närmare beslutsfattarna än den övriga vårdpersonalen och har bättre möjligheter att föra fram sitt budskap. Landstingsförbundets undersökning visar, att det är den högt specialiserade sjukvården som även under senare år har tagit i anspråk merparten av de nya resurserna. Det kan vara en följd av att det politiska inflytandet inom delar av sjukvården snarare varit formellt än reellt. Fältet har legat öppet för en alltför ensidig påverkan från medicinskt ansvariga grupper. Önskemål om en utveckling mot ökad medicinsk säkerhet och precision inom relativt “smala” vårdsektorer har kunnat tillfredsställas på bekostnad av den utbyggnad av långtidssjukvård och öppen vård, som det råder en bred politisk enighet om. Verksamheten styrs i budget och flerårsplaner med hjälp av tekniska mått - antal vårdplatser, antal vårddagar, antal besök. Dessa mått säger en del om vårdens omfattning, men inget om dess innhåll. Frågorna om ”vård-

112 Hälso- och sjukvårdens intressenter 5011197915

kvaliteten” lämnas därmed i stor utsträckning öppna. I löpande beslut, som fattas på de enskilda vårdenheterna, avgörs därmed ofta frågor om behandlingsmetoder och grad av specialisering. Var för sig kan dessa beslut vara av mindre räckvidd, men tillsammans medför de förändringar i sjukvården, som i stor utsträckning påverkar resursbehovet. Att personalökningen inom sjukvården vida överstigit planerna är Förmodligen i stor utsträckning ett resultat av dessa löpande beslut. Nya undersökningsmetoder och ändrade arbetsrutiner har successivt medfört krav på mer personal.

krav på vårdens inre arbete

Sjukvårdshuvudmannens

haft Den genomgång, som gjorts ovan visar, att de medel som politikerna för att påverka sjukvårdens utveckling inte fungerat tilltill sitt förfogande fredsställande. Verksamheten har i stor utsträckning levt sitt eget liv vid Men som ytterst ansvariga för sjukvården måste sidan av planeringssystemet. ha styrmedel som länkar in utvecklingen på alla sjukvårdshuvudmännen nivåer mot angivna mål. De politiska besluten måste tränga ner och utgöra rättesnöre för den praktiska verkligheten. Styrmetoderna måste bli bättre. Det krävs mer realistiska och lättförståeliga planer. Det krävs bättre samarbete politiker - administratörer - driftansvariga. Arbetet med och budget måste ske på samtliga nivåer inom flerårsplan och det är viktigt att de olika personalgrupperna aktivt är med sjukvården i planeringsarbetet. Det är de många dagliga besluten, som i stor utstäckning att personalen är införstådd med styr utvecklingen och det är nödvändigt förutsättningarna for planerna. En starkare av omvårdnaden och den psykosociala miljön kombetoning mer att medföra förändrade yrkesroller för sjukvårdspersonalen. Det nya arbetssättet kräver en mer flexibel organisation. Den hierarkiska strukturen och den långtgående specialiseringen i arbetsfordelningen, som finns i dag, måste mjukas upp. Organisationen måste utformas så att personalens kompetens tas till vara och att den höjda utbildningsnivån utnyttjas på ett effektivt sätt. Traditionella organisationsformer och ansvarsprinciper får inte lägga hinder i vägen för ett genomförande av den vårdpolitik/utsom politikerna bestämt sig för. Även framöver måste det bildningspolitik vara med av administrativa styrsystem, som politikerna skall styra hjälp verksamheten. Men dessa styrsystem måste få en större genomslagskraft än de har i dag.

sou 1979:26 113

5 Kommitténs överväganden och

förslag

Inledning

Hälso- och sjukvårdens utveckling bestäms i ett växelspel mellan vårdorganisation och samhälle. Den allmänna samhällsutvecklingen påverkar och bestämmer väsentligen kraven på och förutsättningarna för hälso- och sjukvården. Personalens kunnande och de materiella resurser som hälso- och sjukvården har att arbeta med påverkas både kvantitativt och kvalitativt av faktorer som samhällsekonomisk utveckling, forskning och utbildning. Vårdorganisationen måste anpassas till verksamhetens inriktning och målen för hälso- och sjukvården, samtidigt som den måste ge möjlighet till en individanpassad vård, som i första hand kan bedrivas på patienternas och inte på vårdorganisationens villkor. Den direkt patientvårdande verksamhetens krav bör i allt större utsträckning prägla vårdorganisationen och utbyggnaden av olika servicefunktioner och system.

Varför blev det som det är? Uppbyggnaden av och innehållet i dagens hälso- och sjukvård präglas av 1960-talets vårdproblem och sjukvårdspolitik, som i viss utsträckning innebar en Förändrad syn på vilka behov sjukvården skulle tillgodose. Sjukdomspanoramat förändrades bl. a. genom att sjukvården framgångsrikt kunde bekämpa olika infektionssjukdomar. Den ökade livslängden och den allt större andelen äldre i befolkningen ledde till att sjukdomar som är vanliga i högre åldrar kom att prägla sjukdomsmönstret. En allt större uppmärksamhet ägnades också skador och sjukdomar som uppkommer genom brister i människors omgivning och genom missbruk. Trafiken, arbetsmiljön, missbruket av alkohol, narkotika och tobak spelade här en stor roll. Den allmänt höjda utbildningsnivån och den stigande levnadsstandarden förändrade också kraven på sjukvården. Massmedias uppmärksamhet på olika samhällsförhållanden medverkade till ökade och förändrade krav på hälso- och sjukvården. Befolkningens krav på sjukvårdsresurser- inte minst specialiserade sådana - ökade. Köema till både öppen och sluten vård växte, vilket i sin tur ledde till krav på rationaliseringsåtgärder och höjd effektivitet. Mönstret överensstämde i huvudsak med industrins strukturrationaliseringar med dess inriktning på stordriftsfördelar. Stora förhoppningar fästes också vid att industrins teknologiska processer och metoder skulle kunna anpassas och överföras till sjukvårdsområdet.

114 Kommitténs överväganden och förslag

1960-talet var också det decennium då kraven på god teknisk vårdstandard ledde till en snabb utbyggnad av den medicinskt sett avancerade, slutna akutsjukvården (korttidsvården). Läkekonstens landvinningar slog igenom med full styrka trots en tilltagande brist på välutbildad arbetskraft. De långa utbildningstiderna för flera personalkategorier medförde att omedelbara insatser för att öka utbildningsplatserna inte kunde få det snabba genomslag som krävdes. Bristen på kliniska utbildningsplatser var ytterligare ett hinder för att fylla personalbehoven i takt med det ökade trycket på sjukvården. För att klara personalförsörjningen på kritiska punkter gick man in för att utbilda personal med klart avgränsade spcecialuppgifter och därför kortare utbildningstider. Dessa utbildningar blev oftast specialiserade mot ganska snäva funktioner i vården och inriktade mot ett högt tekniskt kunnande. Behovet av mer personal och splittringen av vårdarbetet förstärktes av att arbetstidsförkortningarna fick till följd att vårdinsatserna successivt måste fördelas på flera anställda, samtidigt som allt fler började arbeta deltid. Den enskilda patientens vård blev i allt större utsträckning resultatet av en ökad samverkan mellan olika medicinska specialister och experter. Dessa faktorer medförde att behovet av samordning ökade, vilket i sin tur ledde till en snabb utbyggnad av administrationen, inte minst på det personaladministrativa området. Den utveckling, som inleddes på 1960-talet, hade många positiva sidor, såsom bättre diagnostiska och terapeutiska möjligheter, ökad medicinsk säkerhet, bättre hygieniska förhållanden och sänkta vårdtider. Många undersökningar som gjorts vittnar också om uppskattning av den vård som ges. Samtidigt har under de senaste åren brister i sjukvårdens sätt att tillgodose kraven på personlig omvårdnad uppmärksammats. Många patienter och även sjukvårdspersonalen klagar över bristande personalkontinuitet och därav följande kontaktlöshet inom vården. Även från personalens sida har framhållits, att den ökade specialiseringen har minskat möjligheterna till helhetssyn på patienten. Samtidigt har möjligheterna att anpassa uppgifterna till de anställdas förvärvade erfarenheter varit begränsade. I dag arbetar drygt 300000 personer inom hälso- och sjukvården. Det är dubbelt så många som för 10 år sedan. Av dessa är ca 85 % kvinnor.

Personalrörlighetenl har nu i många fall fått en sådan omfattning att

den utgör ett stort problem i sjukvården. En alltför hög rörlighet äventyrar vårdkvaliteten och personalens arbetsmiljö blir lidande. 1Med personalrörlighet Den genomsnittliga arbetstiden for landstingsanställda är i dagens läge avses inte endast att ange 30 timmar per vecka. Frånvaron, som inte är speciellt hög for landstingsanhur många som under ett år slutat sin inställning. ställda - for samtliga sjukfrånvaron var år 1976 lägre än riksgenomsnittet Begreppet inrymmer sjukpenningsförsäkrade - har ökat kraftigt under 1960-talet och hittills under därutöver personalflödet i 1970-talet. Detta sammanhänger väsentligen med sådana förändringar som form av vikarier och extra förlängd semester, ökad utbildning samt förbättrade möjligheter till forpersonal samt byte av arbetsställe. äldraledighet m. m.

Kommitténs överväganden och förslag 115

Förutsättningar att förändra vârdorganisationen

Sjukvårdsplaneringen har till i början av 1970-talet huvudsakligen präglats av frågor som rört sjukvårdens yttre struktur. Såväl i landstingen som på riksplanet har utredningar om 1980-talets vårdstruktur genomförts. Resultatet av den omfattande diskussionen har blivit en bred samstämmighet i synen på den struktur, i vilken vården skall bedrivas: en utbyggd decentraliserad och lättillgänglig öppen vård, utbyggd långtidssjukvård och en mer aktiv psykiatrisk vård samt bibehållen kvalité på den specialiserade korttidsvården. Frågorna om den yttre strukturen är sålunda i sina grunddrag avgjorda och intresset har sedan mitten av 1970-talet alltmer kommit att riktas mot den inre organisationen. Närmiljön och den personliga tryggheten i kontakterna med personal och medpatienter har alltmer satts i centrum för diskussionen. Det har ofta pekats på att jämsides med den fortlöpande utvecklingen av den medicinskt-tekniska standarden borde större insatser kunna göras för en mänskligare omvårdnad och en i vid mening bättre vårdmiljö. Man måste undvika att enbart se på individen i ett tekniskt perspektiv och i stället försöka sätta in patienten i hans sociala sammanhang. Utvecklingen har sålunda medfört att krav nu reses på bättre kontinuitet i kontakterna mellan patienter och personal minskad specialisering av arbetsuppgifterna inom omvårdnadsområdet

EIDDD

ökade möjligheter till helhetssyn i vårdarbetet farre personalkategorier och en jämnare könsfördelning inom de olika kategorierna samt färre personer i arbetet med patienten ökade möjligheter för patienten att påverka sin vårdsituation mer och bättre information till patienten och anhöriga

EIEIEIE]

förbättrad personlig omvårdnad for patienten en mer aktiv rehabilitering av patienter i alla vårdformer Behovet av översyn av sjukvårdens inre organisation har understrukits av många enskilda anställda inom sjukvården och av fackliga organisationer. Svenska kommunalarbetarförbundet formulerade sina krav i skriften Se över sjukvårdens inre organisation”. Svensk sjuksköterskeförening och Sveriges sjuksköterskeelevers förbund redovisade sina synpunkter i ”Vård till varje pris?” Man har hävdat att ett ökat personalinflytande ger en ur patientens synvinkel bättre vårdmiljö. Landstingsförbundet har i ett flertal skrifter till de senaste årens förbundskongresser belyst vårdens inre arbete från olika utgångspunkter. Flera utredningar har också försökt belysa arbetsmiljön från psykosociala utgångspunkter för att ge en grund för det utvecklingsarbete, som måste till för att förändra vårdens innehåll i den riktning som många eftersträvar. På många håll pågår försök med ändrad arbetsorganisation och omfordelning av arbetsuppgifter mellan olika enheter och yrkeskategorier. Hälso- och sjukvårdens tillgång till en kunnig, intresserad och engagerad personal bestämmer i hög grad de insatser som kommer den enskilde patienten till del. Av största betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling är därför att personalens erfarenheter och synpunkter tillvaratas.

116 Kommitténs överväganden och förslag

Ansvarsfordelningen och möjligheter till delegering l den nuvarande sjukvårdslagstiftningen kan tre olika typer av ansvar urskiljas, nämligen medicinskt yrkesansvar (medicinskt-professionellt ansvar), medicinskt ledningsansvar och administrativt ansvar. Det medicinska yrkesansvaret är ett självständigt ansvar, som personalen inom hälso- och sjukvården har för sitt yrkesmässiga handlande, var och en inom sitt kompetensområde. Det medicinska yrkesansvaret åvilar all medicinalpersonal och innebär en skyldighet för medicinalpersonalen att följa gällande lagstiftning på området och socialstyrelsens föreskrifter. Det medicinska ledningsansvaret ger den vårdansvarige läkaren (överläkare, biträdande överläkare, distriktsläkare), som i sista hand är ansvarig för den enskilde patientens vård och behandling, rätten att inom ramen för vad sjukvårdshuvudmannen (sjukvårdsstyrelsen) bestämmer ge direktiv angående den medicinska verksamheten och skyldighet för underställd personal att följa direktiven. Det innebär också att underställd personal alltid har rätt att vända sig till vårdansvarig läkare för att få direktiv för verksamheten. Det administrativa ansvaret, som regleras i sjukvårdslag och sjukvårdskungörelse, innefattar disposition av personella och materiella resurser. Ansvarsregleringen i sjukvårdslagstiftningen syftar i första hand till att garantera den medicinska kvaliteten och säkerheten i vården. Frågan om fel och försummelse i den medicinska yrkesutövningen är inte enbart en intern angelägenhet mellan vårdpersonal och arbetsgivare utan möjliggör för patienten att själv ta aktiv del i processen om ansvarets utkrävande. För all hälso- och sjukvårdspersonal gäller att det ansvar som följer av själva anställningsförhållandet regleras genom föreskrifter grundade på avtal mellan arbetsmarknadens parter. Hälso- och sjukvården skiljer sig inte härvidlag från övriga sektorer av arbetsmarknaden. Arbetsgivaren bestämmer, inom ramen för gällande lagstiftning och anställningsavtalets villkor, om verksamhetens organisation, arbetets ledning och fördelning etc. Arbetsgivarens bestämmanderätt kan begränsas genom avtal. Förutsättningarna härför ges i MBL (lagen om medbestämmande i arbetslivet) och LOA (lagen om offentlig anställning). Gällande lagar och föreskrifter ger en betydande handlingsfrihet beträffande delegering av arbetsuppgifter och utgör inget hinder för genomförande av kommitténs förslag. Sammanfattningsvis anges sålunda i gällande sjukvårdslagstiftning ramarna för verksamheten och inom dessa kan arbetet sedan organiseras och fördelas på många olika sätt. En långtgående delegering av arbetsuppgifter är möjlig och önskvärd. En utveckling av arbetsformerna inom hälso- och som innebär ett bättre tillvaratagande av vårdpersonalens kunsjukvården skaper bör medföra ett bättre utnyttjande av möjligheterna till delegation.

Utveckling av omvårdnadsarbetet

Möjligheterna att förebygga, bota och lindra sjukdomar beror i hög grad man i vården tillämpar en helhetssyn på människan och miljön. på om En aktuell strävan är att komplettera och vidga vårdens syn på människan

Kommitténs övetväganden ochjörs/ag 117

som enbart en biologisk varelse, som mekaniskt kan repareras vid “konstruktionsfel” eller förslitning. Blir kroppen förlamad leder detta ofta till att omgivningen tror att också förståndet är avtrubbat. Krånglar leder, njurar eller galla idintiñeras patienten lätt med sin sjukdom och blir anonym. För oro, rädsla, glädje, fantasi och livslust liksom för behov av gemenskap och meningsfull aktivitet finns alltför liten plats i en hårt inrutad sjukvårdsrutin, som är inriktad på det sjuka hos patienten. Få människor är förunnade sådan personlig styrka att de under längre tid kan fungera med bibehållen initiativkraft i en passiverande vårdmiljö. Det “sjuka” sprider sig snabbt och präglar hela personligheten med ett växande beroende av insatser från anhöriga och samhället. är att Uppenbart de äldre av olika skäl utgör en speciellt sårbar grupp. Orsakerna är bl. a. de mer sammansatta vårdbehoven både medicinskt och socialt, de längre vårdtiderna och det reducerade sociala kontakt- och skyddsnätet. Kommittén konstaterar också att akutvården hittills fått bilda skola och stå modell för all sjukvårdsverksamhet. Personalen är också i första hand utbildad för akutvården. Svensk sjukvård har traditionellt varit inriktad på att tillgodose de medicinska och fysiologiska vårdbehoven och har på dessa områden nått en ofta omvittnad nög nivå. Men när de organiskt och fysiologiskt betingade behoven blivit tillgodosedda ökar kraven på att få även de emotionella, sociala och aktivitetsinriktade behoven tillfredsställda. Dessa behov kan dock inte ses åtskilda från varandra. Vid tillgodoseendet av ett fysiologiskt behov - exempelvis hjälp med matning - kan även olika delar av andra behov tillfredsställas exempelvis kontakt och aktivering. Omvårdnadsarbetets innehåll kan därför sägas bestå i att man vid tillgodoseendet av ett behov beaktar hur man samtidigt kan möta hela skalan av behov. Detta blir inte minst inom viktigt långtidssjukvården. Undersökningar av hur patienterna upplever olika åtgärder från sjukvårdens sida samt i vad mån man tar kontakt och följer olika ordinationer pekar på ett stort behov av att i ökad grad beakta patientens hela livssituation. Utvecklingen av sjukvårdens inre organisation bör göra det möjligt att komplettera ett medicinskt kunnande med bättre förutsättningar att bedöma patientens samlade behov och förutsättningar. Huvuddelen av de arbetsuppgifter som i dag hänförs till omvårdnaden utförs av sjukvårdsbiträden, undersköterskor, psykiatrisk skötarpersonal och sjuksköterskor. Läkarna deltar i allmänhet inte aktivt i omvårdnaden, men deras bedömningar och beslut i medicinska frågor är starkt styrande för omvårdnadsarbetet framför allt inom akutsjukvården. En vanlig organisation av läkararbetet på sjukhus innebär att den enskilde läkaren inte har en avdelning/ motsvarande som daglig arbetsplats utan flera. En kirurg exempelvis har arbetsuppgifter på vårdavdelning, operationsavdelning och mottagningsavdelning och ronder och konferenser på serviceavdelningar (röntgen, intensivvårdavdelning). Vissa arbetsdagar tjänstgör kirurgen på särskild akutmottagning eller deltar i för kliniken gemensamma utbildningsaktiviteter. Inom andra specialiteter kan antalet arbetsplatser för den enskilde läkare vara färre, men han har alltid flera arbetsplatser. Även inom primärvården finns något av samma organisation med frekvent åter-

118 Kommitténs överväganden och förslag sou 1979:26

kommande arbetspass utanför den egna mottagningen: sjukhemsronder, mödra- och barnavårdscentralsmottagningar m. m. Under sådana förhållanden kan man inte räkna med samma personliga bindning och kontinuerliga för läkaren som för avdelningsföreståndare och närvaro på vårdavdelningen övrig vårdavdelningspersonal. Patienten möter ofta även ett betydande antal andra yrkeskategorier: ekofotvårdsspecialister, vaktmästare arnomibiträden, städerskor, badpersonal, betsterapeuter, terapibiträden, sjukgymnaster, gångassistenter, psykologer, kuratorer, laboratorieassistenter etc. För flera av dessa yrkeskategorier gäller att arbetsuppgifterna kan vara mycket specialiserade och enahanda. I varje vårdsituation finns kraven på god omvårdnad. I kap. 4 har beskrivits patienternas behov och krav med utgångspunkt i några olika vårdsituationer. är kraven olika i olika situationer. Patienten Naturligtvis på omvårdnad besök hos distriktsläkaren eller distriktssköterskan har som gör ett tillfälligt inte samma förväntningar på omvårdnad som den patient som skall genomgå ett större operativt ingrepp. I varje vårdsituation gäller emellertid att patientens krav på självbestämmande, integritet, kontinuitet, medmänsklighet, trygghet etc. så långt möjligt skall tillgodoses. Enbart att vara patient innebär en annorlunda situation. Oron för att det skall röra sig om en allvarlig sjukdom skapar hos patienten en ökad känslighet för tonlägen, ordval, gester och uppträdande i övrigt. Smärta och olika typer av handikapp skapar beroendeförhållanden. Ovana vid miljön och rutinerna i sjukvården kan förberoendeförhållande till sjukvårdens personal. Patienten stärka patientens kan känna osäkerhet inför sjukvårdens komplexa organisation. Omvårdnaden är en viktig del i allt arbete med patienten, också i verksamheter präglade av avancerad medicinsk teknik typ intensivvårdsavdel- Betoningen av omvårdnadens betydelse får inte tolkas så att den ningar. till den rent medicinska verksamhten. Komskulle stå i motsatsförhållande mittén inte heller att en uppdelning i medicinska specialiteter ifrågasätter verksamheter behövs och är en förutsättning för och andra specialiserade en god vårdkvalité. För att bibehålla eller höja kunskaperna hos yrkesav arbetsuppgifter nödutövama inom specialiteten är också en uppdelning vändig. Kraven på utveckling av omvårdnadsarbetet är en följd av ökade kunom patientens situation. Genomförda unskaper och ökad medvetenhet för att ett behandlingsprogram skall dersökningar visar att förutsättningarna är större, om patienten vistas i en aktiverande och stige önskat resultat mulerande att påverka inriktningen och utmiljö och själv har möjligheter formningen av behandlingen. Den totala vårdmiljön och komponenterna som utmärker denna har alltså stor betydelse inte bara för hur patienten upplever sin situation utan också för effekterna av insatt behandling. En utveckling av omvårdnaden förutsätter att patientens självbestämmande och medverkan i vården eftersträvas och uppmuntras. Den kräver villkor. Den vidare ett fysiskt och psykiskt omhändertagande på individens fordrar att patientens initiativförmåga bevaras och att sjukvården utnyttjar av omvårdvarje individs naturliga vilja att klara sig själv. En utveckling naden kräver vidare av personalen, förutom kunskaper om patientens egna i patientens situation, möjligheter att skapa resurser, förmåga till inlevelse ett förtroendefullt förhållande till patienten och ett intresse och engagemang i omvårdnadsarbetet.

Kommitténs övezväganden och förslag 119

Läkaren får information om patienterna på olika sätt. Ronderna är ett sätt att inhämta underlag för medicinska beslut och skapa möjligheter till kontakt med patienten. Läkarens ronder och intagningssamtal ger inte alltid tillräcklig information om patientens situation. Det är därför viktigt att uppgifter och iakttagelser från vårdpersonalen kompletterar den inledande läkarintervjun. I vissa fall kan det vara av värde att psykolog eller kurator anlitas för att med hänsyn till sina speciella kunskaper fördjupa intervjun med patienten och eventuella närstående. Alla som har kontakt med patienten har också skyldighet att se till att man är informerad om patientens speciella behov och önskemål och att man för informationen vidare till andra som arbetar med patienten. Till den samlade kunskapen om patientens totala situation bidrar alla som arbetar med patienten. Patientens situation innebär ofta svårigheter att själv tillgodose psykologiska och sociala behov. Personalens ansvar i omvårdnadsarbetet måste därför omfatta att avgöra på vilket sätt dessa behov skall mötas. För att kunna förverkliga detta krävs kännedom om varje patients bakgrund och sociala situation. Detta är inte minst viktigt inom långtidsvården. Omvårdnadsarbetet innebär också svåra avvägningar när det gäller att ta vara på patientens egna initiativ och ge hjälp som inte hämmar patientens egen förmåga eller tvingar patienten till något hon inte själv önskar. Patienten har genom sitt omvårdnadsbehov en beroendeställning till vårdpersonalen. Det stora ansvaret för patientens psykologiska och sociala miljö vilar på personalen, som genom sina attityder till vården och patienten och sitt sätt att arbeta utformar denna. Patienten kan uppleva en social och kulturell isolering, som det krävs betydande insatser för att bryta. Så långt det är möjligt bör patienten fortsätta sitt liv i naturlig social gemenskap med anhöriga, vänner och arbetskamrater. Det är därför viktigt att på alla sätt underlätta för patienten att behålla kontakten med livet utanför sjukhuset/ institutionen. Detta kräver lösningar av en del praktiska frågor såsom möjligheter till övernattning på sjukhus, måltider for anhöriga och gäster, friare besökstider etc. För patienten är möjligheterna att delta i kultur- och fritidsaktiviteter av stort värde. Patienter som kan delta i aktiviteter som tidigare varit värdefulla för dem bör så långt möjligt hjälpas att fortsätta med dessa. För patienter som av olika skäl inte kan lämna sjukhuset utgör sammankomster, studiecirklar och annan kulturell verksamhet väsentliga inslag i rehabili teringen. Studieförbunden är sedan länge väl etablerade i sjukvården, framförallt inom det psykiatriska området. Deras arbete på sjukhusen bör stödjas och uppmuntras. Sammanfattningsvis kan sägas att kulturverksamheten på vårdinstitutionen bör så långt möjligt återspegla kulturlivet i samhället och ses som en naturlig del av den rehabiliterande verksamheten. Kommittén noterar också att utredningen om andlig vård nyligen lämnat ett betänkande (Ds Kn 1979:2) Andlig vård vid sjukhus, kriminalvårdsanstalter m. m. Ovan redovisade synpunkter på omvårdnadsarbetets betydelse för patienten och svårigheterna att tillgodose kraven på god omvårdnad måste, enligt kommitténs bedömning, beaktas på alla nivåer i vårdutbildningen. En utveckling av omvårdnaden kräver ökade resurser för forsknings- och

120 Konmiizréizs öve/väganden och _förslag

utvecklingsarbete. l den svenska sjukvårdsorganisationen har den medicinska forskningen en självklart stark ställning sedan lång tid tillbaka. Omvårdnadsområdet däremot är förhållandevis oprövat i forsknings- och utvecklingssammanhang trots att den allmänna debatten om innehållet i och utvecklingen av sjukvården i hög grad sammanhänger med upplevda brister i omvårdnaden. Kommittén finner det angeläget att kraven på utveckling av omvårdnadsarbetet möts med ökade resurser för forsknings- och utvecklingsarbete på såväl central som lokal nivå. Ett annat sätt att stimulera utvecklingen av omvårdnaden kan vara att i högre grad än hittills integrera omvårdnadsaspekterna i vårdprogramarbetet. För att öka kunskaperna om omvårdnadens innehåll kan någon form av vårdutvecklingsgrupp inrättas. I dessa grupper bör alla i patientvården engagerade yrkeskategorier vara representerade liksom företrädare för vårdutbildningen. Grupperna - som kan vara knutna till sjukvårdsforeståndarfunktionen (motsvarande) - bör ha till uppgift att följa utvecklingen inom omvårdnadsforskningen och se till att forskningsresultaten får en praktisk tillämpning. Grupperna kan också ges ansvar för kurs- och konferensverksamhet. Kommittén har funnit att målen för omvårdnadsarbetet är: att i vårdsituationen så långt som möjligt tillfredsställa patientens krav på fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, att patientens krav på självbestämmande, integritet, kontinuitet, medmänsklighet, trygghet etc. skall tillgodoses, att patientens initiativförmåga bevaras. Kommittén anser att förutsättningarna att nå dessa mål är: att resurser för rehabilitering och aktivering av patienten ökar, att kultur- och fritidsaktiviteter underlättas och ges en sådan utformning att de stöder och kompletterar den rehabiliterande verksamheten, att omvårdnadsarbetets betydelse beaktas på alla nivåer i utbildningen av vårdpersonal, och att omvårdnadsarbetet tillförs resurser för forsknings- och utvecklingsarbete.

Personalutveckling i omvårdnadsarbetet

Den nuvarande arbetsorganisationen kännetecknas framför allt av en långt driven specialisering, en dålig spridning av för vården nödvändig information om patientens situation samt en uppdelning av omvårdnadsarbetet i detaljerade moment. Specialiseringen av arbetsuppgifter på en vårdavdelning medför att patienterna inte enbart är beroende av den personal, som fortlöpande arbetar på avdelningen och svarar för omvårdnaden. Runt patienten finns dessutom ett antal andra personer. Deras insatser medför en begränsning av uppgifterna för den personal som arbetar på avdelningen. Genom att så många personer samtidigt arbetar med patienten har möjligheterna till sociala kontakter dels mellan olika personalkategorier, dels personal och patienter försvårats. Specialiseringen medför också risker för bristande information. En stor

Kommitténs överväganden och förslag 121

del av personalen får inte tillfälle till samtal om patientens problem och vad man kan göra åt dem. Detta bidrar till att omvårdnadsarbetet ofta uppfattas som tungt och meningslöst. Man får förlita sig till regler, som i detalj anger hur arbetet skall utföras men får sällan veta varför. Personalen på avdelningen får därför svårt att anpassa vad de gör till den enskilde patientens behov och förutsättningar. Utveckling i arbetet är därför, enligt kommitténs bedömning, en förutsättning för att arbetet skall bli meningsfullt. Med utveckling avses både att öka den enskildes kunskaper och färdigheter och därigenom skapa förutsättningar för att utföra flera och mer krävande arbetsuppgifter och utveckling av samarbetsförmågan arbetskamrater emellan. Utvecklingen måste också syfta till att möjliggöra ett aktivt deltagande i utformningen av arbetsorganisationen och vårdorganisationen. Hur arbetet är organiserat påverkar möjligheterna att ta eget ansvar och egna initiativ inom kompetensområdet samt graden av specialisering och variationer i arbetsuppgifterna. Kommittén anser att personalutvecklingen i omvårdnadsarbetet måste relateras till arbetsuppgifterna, arbetsorganisationen och vårdorganisationen. Med dagens arbetsorganisation tillgodoses den enskildes önskemål om utveckling i arbetet i första hand genom byte av arbetsenhet och därmed arbetsuppgifter. Men utveckling är inte bara att lära sig ett nytt arbete utan kan lika gärna vara att förändra och utveckla det arbete man redan har. En möjlighet till utveckling i arbetet kan ligga i att utföra arbetsuppgifter som ställer varierande krav på individen. De metoder som då vanligen kommer i fråga är arbetsrotation eller arbetsväxling, tillfälliga arbetsbyten, arbetsutvidgning etc. Kommittén anser, med hänsyn till patientens och personalens krav på kontinuitet i kontakterna, att arbetsutvidgning är den metod som i första hand bör prövas inom hälso- och sjukvården. För många betyder arbete i grupp en möjlighet till utveckling. l gruppen måste då arbetsuppgifterna, arbetsmetoderna, arbetsorganisationen, planeringen av arbetet, behovet av samordning etc. diskuteras och möjligheter till påverkan finnas. I diskussionen måste också klargöras vilka behov av utvecklingsinsatser som föreligger och på vilket sätt de skulle kunna tillgodoses. Kraven på bättre möjligheter till personalutveckling i omvårdnadsarbetet är i mycket liktydigt med en arbets- och vårdorganisation som bättre förmår stimulera och ta till vara de anställdas kunskaper och erfarenheter i en demokratisk arbetsgemenskap, som omfattar såväl patienter som personal. En grundläggande förutsättning för detta är ett rimligt mått av kontinuitet både i arbetsförhållandena och patientrelationerna. De nuvarande arbetsförhållandena gör det svårt att lära känna varandra, förstå och utveckla arbetsformer som tar till vara den enskildes förutsättningar. Varje större förändring i vårdorganisationen och arbetsorganisationen måste föregås av ett intensivt förberedelsearbete. Det finns troligen lika många sätt att börja ett förändringsarbete inom sjukvården som det finns avdelningar och sjukhus. Förslagen bör växa fram successivt och den berörda personalen måste få tid och kunskaper för att fungera i en ny organisation och i nya yrkesroller. All personal måste vara delaktig i förändringsarbetet och motiverad för en ny arbetsorganisation. Personalen måste få utbildning för att överhuvud taget kunna gå in i en förändringsprocess och där bidra

122 Kommitténs och förslag

överväganden

med konstruktiva förslag. På många håll inom sjukvården pågår i dag ett förändringsarbete. Erfarenheter från redan pågående försök utgör en god grund för ytterligare utveckling av omvårdnaden och för att åstadkomma förbättrade arbetsmiljöer. Förändringsprocessen kommer sannolikt att leda till att intresse och aktivitet bland de anställda mobiliseras och att Förväntningar på åtgärder stegras. I en lokalt förankrad förändringsverksamhet är det av betydelse att vissa principer för förändringsarbetet fastställs från början. Detta gäller exempelvis målen för förändringsarbetet, hur besluten om förändringar skall fattas, vilka kriterier för utvärdering som skall tillämpas och vad som skall ske om en försöksvis genomförd förändring inte utfaller till belåtenhet. Ett första steg i en process som syftar till tämligen djupgående förändringar för många anställda kan vara att diskutera behovet av förändringar. Kommittén anser att all personal måste ges möjligheter till utveckling i arbetet och att denna inom omvårdnadsarbetet i första hand bör syfta till

att stimulera en utveckling av personalens intresse och engagemang i omvårdnadsarbetet, att öka förmågan till känslomässiga kontakter i arbetet och skickligheten i att utföra arbetsuppgifterna, att göra det möjligt för de anställda att påverka den egna arbetssituationen och öka förutsättningarna för ett mer demokratiskt arbetssätt.

Lagarbete inom sjukvården

Hur är arbetet organiserat i dag?

Det äldsta sättet att organisera arbetet på en vårdavdelning innebar att en personalgrupp vårdade patienterna på en eller två salar - ofta inrymmande ett stort antal vårdplatser. Då var antalet personalkategorier litet och så gott som allt arbete utfördes inom avdelningen.

Det gamla ”salsystemet” övergavs för det s. k. ”rondsystemefil Rond-

systemet karakteriseras av att sjukvårdsarbetet är nedbrutet i komponenter eller funktioner. De anställda är i viss mån specialiserade på bestämda arvilket kan ta sig uttryck i att en anställd mäter temperaturen betsuppgifter, på alla patienter och en annan hjälper patienterna med den personliga hygienen. När systemet infördes trodde man att det skulle leda till större effektivitet jämfört med tidigare arbetssätt och därmed personalbesparing och ekonomisk vinst. Till denna metods fördelar räknades då att alla snabbt skulle med sina speciella uppgifter. Detta skulle minska behovet av bli förtrogna 1 Denna benämning bör arbetsledning och övervakning. utbildning, skiljas från olika typer av i dag är en kombination En vanlig arbetsorganisation på en vårdavdelning läkarronder: sittrond, av rond- och salsystemen, vilket innebär att vissa arbetsuppgifter utförs samtalsrond (besöksrond) av en och samma över hela avdelningen, medan andra uppgifter och kontrollrond (se kap person 3). delas upp salsvis.

Kommitténs överväganden och förslag 123

Ytterligare ett sätt att organisera vårdarbetet är att fördela arbetsuppgifter på olika lag eller grupper.

Former för lagarbete Att människan skall bedömas mot bakgrund av en helhetssyn där hänsyn tas till medicinska, psykologiska och sociala Förhållanden är i dag en accepterad utgångspunkt för allt arbete inom hälso- och sjukvården. En förutsättning härför är att arbetsorganisationen ger möjligheter till samspel mellan olika personalgruppers kunnande och erfarenheter. Den utveckling av arbetsformerna inom sjukvården som ägt rum under de senaste åren har också tagit fasta på behovet av ökat lagarbete. Detta arbetssätt ger också förutsättningar för att patienten mer aktivt kan ingå som en del i laget. Lagarbete kan utformas på många olika sätt. Som exempel kan nämnas försöksverksamheter från det psykiatriska vårdområdet med starka inslag av lagarbete, vilket resulterat i en ”inbyggd” utbildningsfunktion och successivt ökade kunskaper hos dem som arbetar i laget. Inom primärvården pågår försöksverksamheter med varierande sammansättning av lagen. I allmänhet ingår distriktsläkare, distriktssköterska och socialarbetare. Till laget knyts - beroende på vilken typ av vård det är fråga om - sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer, undersköterskor m. fl. En form av lagarbete, som prövats i försöksverksamheter, är gruppvârd. Denna karakteriseras av att patienter och personal indelas i grupper samt att vårdarbetet med varje patientgrupp utförs av en bestämd personalgrupp. Grupperna samordnas av avdelningsföreståndaren, som i pågående försöksverksamheter inom vissa former av långtidssjukvård och psykiatrisk vård, varit sjuksköterska, undersköterska eller skötare. Gemensamma angelägenheter diskuteras vid regelbundet återkommande avdelningskonferenser. Gruppvård bedrivs i en eller annan form i nära nog samtliga landsting och kommuner utanför landsting -främst inom långtidssjukvården. Under det senaste året har allt fler avdelningar inom den somatiska akutsjukvården visat intresse för att utveckla en arbetsorganisation baserad på gruppvårdstanken. Den i gruppvården ingående personalen indelas organisatoriskt i enheter. Denna organisatoriska enhet har kommittén valt att kalla vårdlag. Kommittén har funnit att en utveckling av arbetsorganisationen mot ökat lagarbete med personalen organiserad i vårdlag skapar de bästa förutsättningarna för

D kontinuitet i kontakterna mellan patient och personal, D information till och från patienten, D inflytande för patient och personal, D kontinuerlig fortbildning i arbetet.

Kommittén föreslår därför att en organisation med lagarbete/vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälso- och sjukvården. Kommittén är medveten om att förutsättningarna för och möjligheterna att arbeta i vårdlag varierar. Patienter med långa vårdtider inom olika specialiteter torde ha mest att vinna på en sådan arbetsorganisation, men kom-

124 Kommitténs överväganden och förslag sou 197926

mittén anser att vinsterna for både patienter och personal med detta arbetssätt generellt är så stora att vårdlag bör prövas inom hela hälso- och sjukvården. Antalet personer i arbetet med patienten kommer med denna arbetsform att minska och samarbetet mellan patienter och personal kan utvecklas positivt genom ökade möjligheter att lära känna varandra. För personalen kan arbetet i ett vårdlag dessutom betyda att samarbetet mellan olika personalgrupper förstärks och utvecklas, att arbetsuppgifterna blir mer omväxlande och att den individuella kompetensen successivt kan höjas. Arbetsorganisationen skapar också möjligheter för en förbättrad information från, om och till patienten. Informationen i den nuvarande vårdorganisationen har hittills huvudsakligen tagit sig uttryck i diskussioner om och direktiv för det medicinska handlandet och därtill kopplade omvårdnadsåtgärder. Informationen sker ofta stegvis - från läkare till sjuksköterskor och sedan vidare till övrig vårdpersonal. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster upprättar ofta en ”egen” målsättning för den rehabiliterande behandlingen och relaterar vidtagna åtgärder till dessa mål. Den nuvarande informationen överförs inte alltid systematiskt och regelbundet. En arbetsorganisation baserad på vårdlag ger bättre förutsättningar for att vårdlaget och andra som deltar i arbetet med patienten skall ha samma information om patienten och få en ökad medvetenhet om vilken information var och en kan delge patienten. Ökade möjligheter att påverka den egna arbetssituationen medför sannolikt också en ökad arbetstillfredsställelse, vilket bör medverka till att personalrörligheten kan nedbringas. Erfarenheter från pågående gruppvårdsförsök ger stöd för detta antagande. En organisation som baseras på vårdlag ger bättre förutsättningar for kontinuerligt samarbete och utbyte av kunskaper olika yrkeskategorier emellan. Arbetet i vårdlag kommer också att innebära att alla personalgrupper får utföra uppgifter av varierande slag. Den högre kompetensen kan i många fall uppnås genom den handledning och utbildning som medlemmarna i laget kan ge varandra. Arbetsorganisationen påverkar också elevernas utbildningssituation och kliniklärarnas arbetsförhållanden. Förutsättningarna för kontinuerlig undervisning, lokalt anpassad introduktion och instruktion bör öka genom en fastare anknytning till ett vårdlag. Denna arbetsform ger också bättre möjligheter till kunskapsmässigt och emotionellt stöd till personal som inte kontinuerligt arbetar på vårdavdelningen eller i vården, exempelvis poolpersonal eller extra personal. Vissa svårigheter kan naturligtvis uppstå vid övergången till en arbetsorganisation med vårdlag. Samarbetsproblem mellan enskilda individer kan förstärkas i en mindre grupp. Vissa svårigheter kan förutses om vårdtyngden är olika för olika vårdlag och om samarbetet vårdlag-patient inte fungerar tillfredsställande. Arbete i vårdlag kommer för alla berörda att kräva en förändring av attityder till och värderingar av såväl arbetsuppgifter som medarbetare. Många kan komma att uppleva processen som svår och komma att behöva stöd och hjälp.

Kommitténs överväganden och .förslag

Vård/ag

Ett vårdlag kännetecknas av att ett antal anställda (minst 3-5 personer) under en sammanhängande tidsperiod svarar för vård och behandling av ett visst antal patienter. Vårdlaget medverkar i framtagandet av de övergripande målen för den medicinska verksamheten och omvårdnadsarbetet

på avdelningen. Vårdlaget svarar för att målen bryts ned i individanpassade

delmål eller med andra 0rd individuella vårdplaner. Inom ramen för en arbetsordning, som tagits fram av laget och som bedömts garantera att arbetet bedrivs i linje med de övergripande målen för verksamheten fördelas arbetsuppgifterna inom vårdlaget. En självklar utgångspunkt är att kraven på medicinsk säkerhet aldrig får eftersättas. Vårdlaget utser inom sig en kontaktperson som svarar för samordningen inom laget och kontakt med avdelningsförestândare och vårdavdelningens läkare. Vårdlaget svarar inom ramen för sin kompetens för den dagliga arbetsplaneringen och fördelningen av arbetsuppgifter. Detta sker vid dagliga vårdkonferenser. Vårdlaget deltar genom sina representanter i regelbundna avdelningskonferenser. Önskvärt vore att vårdlagsorganisationen kunde fungera veckans alla dagar. Kommittén är medveten om att detta kräver personalförstärkning. En partiell kontinuitet kan upprätthållas exempelvis genom att en person i laget alltid finns tillgänglig under kvällstid och lördag/ söndag. Kommittén föreslår att vårdlagsorganisationen byggs ut successivt till att omfatta dag- och kvällstid veckans alla dagar. Det bör i detta sammanhang framhållas att nattpersonalens arbetssituation väsentligen skiljer sig från den övriga personalens. Bemanningssituationen medger i allmänhet inte att vårdlagstanken kan utvecklas. Möjligheterna till informationsutbyte med andra personalkategorier är begränsade och patientkontakten är av annat slag än på dagen. För att åstadkomma förbättringar för såväl patienter som personal under hela dygnet måste nattpersonalens situation bli föremål för särskild översyn. Kommittén anser att vårdlagets sammansättning måste variera med hänsyn till patienternas behov, verksamhetens inriktning och de arbetsuppgifter som laget skall utföra. Därför är det inte möjligt att närmare precisera vilka yrkeskategorier som bör ingå i ett lag. För att medlemmarna i ett vårdlag skall kunna dela uppgifterna mellan sig på ett meningsfullt sätt måste samtliga medarbetare i laget ha erforderliga kunskaper och erfarenheter. Varje medarbetare i vårdlaget bör därför på sikt ha en grundkompetens, som lägst motsvarar undersköterskeutbildningens resp. skötarutbildningens nivå. Kommittén finner det också angeläget att antalet yrkeskategorier i arbetet med patienten kan minska och föreslår därför att vårdlaget i ökad omfattning skall medverka i rehabiliteringen och aktiveringen av patienten. På vårdlaget bör ankomma att medverka i genomförandet av ADL-program, delta i annan fysioterapi, utföra uppgifter som vanligen hänförs till socioterapi, svara för städuppgifter inom vårdavdelningen, utföra hygieniska bad etc. Detta medför att exempelvis sjukgymnaster och arbetsterapeuter i ökad omfattning kommer att arbeta tillsammans med och fungera som handledare för personalen inom vårdlaget. Arbetsuppgifter som f. n. utförs av gångassistenter, terapibiträden, badbiträden, Städpersonal och socioterapeuter bör i stor utsträckning utföras

126 Kommitténs överväganden och förslag

av vårdlaget och vissa av dessa tjänster kan därför successivt överföras till vårdavdelningen. En alltför långtgående specialisering av arbetsuppgifter medför risker för att arbetet blir monotont och rutinbetonat, samtidigt som det blir svårt att behålla och utveckla yrkeskunskaperna inom hela det område, för vilket man utbildats. Kommittén föreslår därför att den nuvarande undersköterskeutbildningen kompletteras i första hand inom arbetsterapins och fysioterapins område. Basen i vårdavdelningens vårdlag utgörs i regel av undersköterskor i somatisk vård och skötare i psykiatrisk vård. Inom vissa verksamhetsområden - exempelvis långtidssjukvård (lokala sjukhem) - med dess starka inriktning mot omvårdnad skulle vårdlaget kunna bestå av enbart undersköterskor. Sjuksköterskan blir där en för flera vårdlag gemensam resurs med ansvar för vissa medicinska bedömningar och åtgärder, metodutveckling av omvårdnadsarbetet etc. Inom andra verksamhetsområden är sjuksköterskan medarbetare i vårdlaget och deltar i det direkta behandlings- och omvårdnadsarbetet. Om sjuksköterskan ingår som permanent medarbetare i vårdlaget blir beroende av i verksamhetens inriktning och patienternas behov. Vårdlagets kompetens kan i större eller mindre utsträckning öka genom att personal med specialkunskaper (läkare, arbetsterapeut, psykolog, kurator, sjukgymnast etc.) går in i vårdlaget och tillsammans med laget arbetar med patienterna. För vårdlaget är det av särksilt stor vikt att läkarens arbete planeras i samråd med vårdlagen och med hänsyn tagen till de totala arbetsuppgiftema. Genom att knyta personer med specialkunskaper fastare till ett vårdlag skulle laget kunna tillföras kunskaper och erfarenheter som bäst gagnar patienterna genom att de sprids till medarbetarna i vårdlaget. För exempelvis läkare och sjukgymnaster skulle ökade kunskaper om omvårdnadsarbetets innehåll och de komponenter som bestämmer vårdmiljön kunna komplettera den yrkesspecifika kompetensen. Det är nödvändigt att de olika personalkategoriernas yrkesspeciñka kunskaper ligger på en hög nivå och personalen bör därför garanteras möjligheter till fonbildning. Detta gäller alla yrkeskategorier. Det är enligt kommittén varken möjligt eller önskvärt att generellt fastställa vem som i ett vårdlag skall utföra en viss arbetsuppgift. Avgörande för vem i laget som skall utföra en uppgift blir patientens behov och kunnandet i vårdlaget. Avgörandet måste ske i direkt anslutning till vårdsltuationen. Kommittén vill i detta sammanhang också framhålla önskvärdheten av att vårdlaget har en grundbemanning, som möjliggör att inom laget balansera variationer i arbetsbelastningen. Härigenom skulle behovet av extra personal kunna reduceras. Inom ramen för Spris projekt om personalrörlighet bedrivs för närvarande försöksverksamheter där effekten av olika åtgärder utvärderas bl. a. med avseende på behov av extra personal. Kommittén anser att resultatet av dessa försök bör beaktas vid en översyn av grundbemanningen. Avdelningsföreståndarens roll kommer att förändras vid införande av vårdlag. Behovet av övergripande ansvar för samordningen inåt och utåt kommer dock att kvarstå, vilket ställer stora krav på personliga kvalifikationer och på kunskaper av olika slag. För den förändrade arbetsledarrollen krävs därför stöd genom utbildningsinsatser.

Kommitténs överväganden och jörs/ag 127

Förverkligandet av kommitténs förslag om vårdlagets grundkompetens ställer krav på framtida resurser, såväl ekonomiska som utbildningsmässiga. Dessa krav motiveras emellertid också av andra skäl. Höjningen av utbildningsnivån kan sålunda ses som en anpassning till den generella höjning av utbildningen i samhället som skett genom gymnasieskolans utbyggnad. Kommittén vill också framhålla att den föreslagna höjningen av grundkompetensen tillför vården kvaliteter vars ekonomiska effekter inte går att beräkna. Exempel på sådana effekter är bättre vårdkvalitet, kortare vårdtider, minskad personalrörlighet och bättre arbetsmiljö. Vid utgången av år 1977 fanns 33 000 personer registrerade i socialstyrelsens undersköterskeregister. 19000 av dem hade genomgått gymnasieskolans specialkurser och 14 000 var utbildade på vårdlinjen. Utbildningen av undersköterskor förutsätts öka. Enligt Socialstyrelsens rapport ”Vårdpersonalprogram (VPP) beräknas antalet utbildade - innefattande såväl utbildade på specialkurserna som på vårdlinjen, grenen hälso-, sjuk- och åld- ringsvård uppgå till 89 000 år 1985. Det innebär en genomsnittlig ökning med ca 7 000 undersköterskor per år under perioden 1977-1985, varav drygt 5000 kommer från vårdlinjen. I dag arbetar inom sjukvården 2/3 av undersköterskorna från vårdlinjen och 80 96 av undersköterskorna från specialkurserna som undersköterskor eller sjukvårdsbiträden. För hela gruppen blir andelen genomsnittligt ca 70 %. Resten befinner sig i vidareutbildning, i andra yrken inom sjukvården, i yrken utanför sjukvården eller icke yrkesverksamma. Om man antar, att denna andel blir oförändrad i framtiden, innebär det att av de 7 000 utbildade per år går 4900 till tjänster for undersköterskor/sjukvårdsbiträden. Med utgångspunkt i landstingens personalstatistik, kan man räkna med, att det totala antalet undersköterskor och vårdbiträden inom hälso- och sjukvården år 1980 kommer att uppgå till 98 000 personer på hel- eller deltid. Av dessa kan ca 33 000 beräknas vara undersköterskeutbildade och 65 000 vara sjukvårdsbiträden. En höjning av grundkompetensen till undersköterskenivå innebär sålunda att utbildningsnivån for de sistnämnda successivt måste höjas. Till en del kan detta ske genom att det årliga nytillskottet av utbildade undersköterskor successivt får ersätta de sjukvårdsbiträden som av olika orsaker slutar varje år. På så sätt skulle med utgångspunkt i tidigare antaganden (+ 4900 utbildade undersköterskor per år i vården) sammanlagt 24 500 av de totalt 65 000 sjukvårdsbiträdena ha undersköterskekompetens år 1985. Detta innebär att hela det planerade nettotillskottet av utbildade under perioden går åt till att höja andelen undersköterskeutbildade. Men fortfarande skulle ett stort utbildningsbehov kvarstå, dels for ca 40 000 sjukvårdsbiträden, dels for att besätta tillkommande tjänster samt återbesätta avgångar i undersköterskekåren. Enligt nuvarande utbildningsplaner krävs för sjukvårdsbiträden 40 veckors utbildning for att få undersköterskekompetens. Om man bestämde sig for att år 1985 på en gång höja utbildningsnivån för de kvarstående 40000 sjukvårdsbiträdena till undersköterskor skulle detta innebära en total utbildningskostnad på 640 milj. kr. Kostnaden per elevvecka har därvid antagits vara 400 kr. vilket motsvarar en genomsnittligt beräknad bruttokostnad för gymnasieskolan. Landstingen svarar for ca 60 % av denna kostnad. Om de som redan arbetar i vården och som vidareutbildas har oförändrad

128 Kommitténs överväganden och förslag sou 1979:25

tillkommer kostnader för vikarier. Med oförlön under utbildningstiden ändrad deltidsfrekvens och med beaktande av löneläget år 1979 kan dessa beräknas till omkring 2,5 miljarder kr. De sammanlagda personalkostnader kostnaderna för att på en gång höja utbildningsnivån för de 40000 sjukvårdsbiträdena skulle därmed uppgå till något över 3 miljarder kr. att detta är en teoretisk beräkning. Av olika skäl Det måste understrykas är det inte möjligt och heller inte nödvändigt att på en gång höja utbildnämnts måste utbildningen komma ningsnivån på detta sätt. Som tidigare till stånd successivt och ske under former som i stor utsträckning är anerfarenheter. Utbildningstiderna torde därpassade efter elevernas tidigare med kunna förkortas, vilket medför att kostnaderna skulle bli lägre. kostnaderna av ut- De verkliga per år för att på sikt uppnå den höjning bildningsnivån som följer av kommitténs förslag om vårdlagets grundkompetens är svåra att beräkna. Som framgår av det nu förda resonemanget kommer de totala kostnaderna under alla förhållanden inte att uppgå till storlek kommer det inledningsvis antagna beloppet. De årliga kostnadernas att bli beroende på den takt i vilken reformen genomförs och det sätt på kommer revilket den genomförs. Som också framgår av det föregående formen att medföra vinster som dock är svåra att beräkna rent betydande siffermässigt. att öka utbildningskapaciteten är for närvarande begränsade Möjligheterna med den utformning som läroplanerna har. Utbildningen består nu till ungefär hälften av praktik och det största hindret är bristen på praktikplatser. Kommittén anser att alla möjligheter bör tas till vara att öka vårdlinjens och specialkursernas kapacitet. Men därutöver krävs också andra lösningar. blir därför beroende av Möjligheterna att generellt höja utbildningsnivân att utbildningar skapas som bättre än de nuvarande tar till vara sjukvårdsbiträdenas erfarenheter och kunskaper. Sjukvårdsbiträden med lång yrkestorde inte vara i behov av 40 veckors gymnasial utbildning för erfarenhet att få undersköterskekompetens. Kommittén föreslår att utbildningsbehovet preciseras efter ingående analyser av sjukvårdsbiträdeskåren sammansättning med hänsyn till ålder, yretc. Dessa analyser är nödvändiga också för keserfarenhet, grundutbildning av utbildningskostnaderna skall kunna göras. att noggranna beräkningar Under alla förhållanden kommer den föreslagna höjningen av utbildningsunder vilken andelen underskönivân att fordra en lång övergångsperiod, kommer att öka i förhållande till andelen sjukvårdsbiträden. Det terskor är kommitténs att behovet av att höja utbildningsnivån är störst bedömning inom långtidssjukvården, varför reformarbetet i första hand bör gälla denna del av vårdsektorn. Gymnasial vårdutbildning krävs i dag för drygt l/ 3 av antagningsplatserna Resten tillhör kompetensområden. Eni kommunal högskola. grundskolans Vård 77:s förslag kommer i framtiden huvuddelen av vårdligt utredningen utbildningen i den kommunala högskolan att kräva sjukvårdsinriktad gymnasieutbildning. Enligt utbildningsplanerna kommer dessutom antalet platkommer ser i högskolan att öka. Även om Vård 77:s förslag inte till alla delar att genomföras är det rimligt att för framtiden räkna med, att vårdlinjens elever i större utsträckning än för närvarande kommer att gå vidare till efter något års arbete i vården. Konsekvenserna av dessa ändrade högskolan,

Kommitténs överväganden och förslag 129

förutsättningar har inte beaktats i ovanstående räkneexempel, eftersom de inte kan ses som effekter av kommitténs förslag utan mkte hänföras till högskolereformen.

Utöver de utbildningsinsatser som diskuterats ovan bedömer kommittén att insatser krävs framför allt i form av internutbildning för att vårdlagen skall kunna genomföra vissa ADL-program, gångträning och vissa andra rörelseterapeutiska uppgifter. De i sjukvårdsorganisationen verksamma personer med specialkunskap, exempelvis läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer bör enligt kommitténs bedömning i ökad omfattning kunna medverka i personalutbildningen. Internutbildningen blir ett viktigt instrument för att skapa förståelse för varandras olika yrkesproftler och för möjligheterna att utveckla arbetsformerna och träna samarbete olika yrkeskategorier emellan. Kommittén anser det väsentligt att introduktionen och inskolningen av nyanställda och extra personal ägnas ökad uppmärksamhet. Det har från några håll gjorts gällande att gruppvård skulle kräva mera personal och därmed högre kostnader. Hos dem som redan prövat gruppvård i någon form är emellertid meningarna delade i denna fråga. Detta tycks bero på den olika bemanning som finns inom skilda landsting. Möjligheterna att över huvud taget tillgodose sjukvårdssektorns behov av personal sammanhänger också med utvecklingen av samhället i övrigt. Ökad rekrytering av män till vårdområdet är både önskvärd och nödvändig. Det tar emellertid lång tid att åstadkomma omvärderingar när det gäller könsroller och yrkesval. Det är därför angeläget att insatser sker i attitydpåverkande avseende för att få balans i könsfördelningen inom de olika personalkategoriema. Kommittén föreslår: att arbetsformerna utvecklas mot ökat lagarbete att vårdlag/lagarbete prövas inom hela hälso- och sjukvården att medarbetarna i vårdlaget får en grundkompetens som på sikt lägst bör motsvara undersköterskeniván att arbetsuppgifter omfördelas och i ökad omfattning tillförs vårdlaget att vårdlagets sammansättning blir beroende av verksamhetens inriktning och patienternas behov att förutsättningar skapas för att underlätta införandet och utvecklingen av vårdlag i organisationen genom särskilda personalutbildningsinsatser att en översyn av gmndbemanningen sker bl. a. i syfte att reducera behovet av extrapersonal att insatser görs som syftar till att uppnå en jämnare könsfördelning inom de olika personalkategoriema.

Förändrade krav på avdelning, klinik och sjukhus/distrikt

Ett reformarbete med inriktning på en bättre vård och arbetsmiljö kommer att innebära förändrade krav på avdelning, klinik och sjukhus. Skall patienterna få ett verkligt självbestämmande över sin vård och behandling

130 Kommitténs öve/väganden och ,förslag

måste patienterna efter sina individuella förutsättningar få möjlighet att ta på basis av ett mer fullständigt beslutsunderlag. Detta i sin tur ställning kräver att patienternas såväl medicinska som psykologiska och sociala behov och förutsättningar beaktas vid utformningen av den individuella vårdmellan de olika yrkesgrupperna inom vårdomplanen. Ett nära samarbete rådet är nödvändigt. Alla som deltar i omvårdnaden tillför vård- och behandlingsarbetet sin speciella kunskap och erfarenhet både allmänt sett och om den enskilda patienten. Patienten måste få ökade kunskaper om grundläggande biologiska förhållanden, sjukdomar och deras behandlingsmöjligheter samt om vårdorganisatoriska förhållanden, vilket ställer krav på pedagogiska kunskaper hos personalen. Den vårdansvarige läkaren och vårdpersonalen i övrigt måste få ökade möjligheter till individuella kontakter med patienterna. För att tillgodose detta måste personalrörligheten minska och omvårdnadsarbetet ombesörjas av stabila arbetslag. Läkarens arbete måste planeras och samordnas med den övriga vårdpersonalen, eftersom läkarens beslut och ordinationer i hög grad påverkar omvårdnadsarbetet. Klinikens och avdelningens läkare måste vara fastare knutna till Vårdavdelningen och i högre grad delaktig i vårdavdelningens arbetsorganisation. I de regelbundet återkommande avdelningskonferenserna måste alla personalkategorier vara representerade. Ett aktivt deltagande av all berörd personal syftar till att åstadkomma ett så fullständigt beslutsunderlag som möjligt för såväl det medicinska beslutsfattandet som verksamheten i övrigt. För att kunna stimulera en öppen diskussion i vilken olika personalgrupper utifrån sina kunskaper och erfarenheter kan kanalisera konstruktiva bidrag till lösningar av olika frågor och problem behöver konferenserna förberedas noga och de olika personalkategoriernas synpunkter komma fram i diskussionen. Vårdavdelningen är i dag en organisatoriskt svag enhet, som inte förmår samla in och uttrycka sina krav eller hävda sina anspråk gentemot andra intressen. Av hänsyn till både patienten och personalen bör Vårdavdelningen stå i centrum i diskussionen om klinikens och sjukhusets organisation. Serviceavdelningar (röntgen, laboratorier, operationsavdelningar, sjukhuskök och andra specialavdelningar) som dagligen skall ge service åt ett stort antal vårdavdelningar, har primärt en naturlig tendens att planera sitt arbete utifrån sina speciella förhållanden och önskemål. Detta gäller både långsiktig planering t. ex. bemanningen under olika tider och veckodagar och den kortsiktiga planeringen av den enskilda arbetsdagens olika insatser. Olika administrativa system utformas ofta utan tillräcklig hänsyn till konsekvenserna för vüdavdelningen. Detsamma gäller sjukhusets dagordning, måltider, besökstider etc. som Vårdavdelningen ofta saknar möjligheter att påverka. En mer personlig och individualiserad omvårdnad reser krav på flexibilitet i organisationen också när det gäller dygnsrytmen, dvs. sänggående, mattider, besökstider etc. Vårdavdelningens synpunkter och självständighet måste i diskussionen tillmätas stor betydelse. Möjligheterna att stärka vårdavdelningens ställning inom sjukhuset blir beroende av om personalen kan engageras och intresseras för en utveckling av arbetsorganisationen och vårdorganisationen. Avdelningsföreståndaren blir en naturlig samordnare av vårdlagen och avdelningens resurser i övrigt.

Kommitténs överväganden och förslag 131

Hon medverkar i utvecklingen av omvårdnadsarbetet, i utbildningen av olika elevkategorier och i utvecklingen av arbetsorganisationen och vårdorganisationen. Hon har vidrare en central roll i introduktionen och utbildningen av avdelningens personal. Vårdansvarig läkare beslutar om in- och utskrivning av patienten. Avdelningsföreståndaren blir den som i samråd med patienten och dennes anhöriga, läkare och annan personal svarar för att åtgärderna verkställs. Avdelningsföreståndaren medverkar till en förbättrad kontinuitet och samordning i första hand mellan länssjukvården och primärvården. Om patienten skall byta institution eller skrivas ut från sjukhuset till hemmet samlar avdelningsföreståndaren in för mottagande sjukvårdsorganisation nödvändig information om patienten och kontaktar mottagande sjukhus, vårdcentral, distriktssköterska, sjukhem eller primärkommunal socialvård. Avdelningsföreståndaren spelar en viktig roll också vid intagningen på sjukhuset. Hon ser till att patienten och de anhöriga så snart som möjligt får information om målsättningen med vården, om rutinerna på avdelningen och sjukhuset, om avdelningens möjligheter att tillgodose patientens individuella önskemål om väckning, måltider, permissioner, besök etc. Avdelningsföreståndaren är den företrädare för sjukvårdsorganisationen som de anhöriga till inneliggande patienter i första hand kontaktar och det är naturligt att hon företräder avdelningen i kontakt med andra sjukvårdsorganisationer och annan vård (socialvård). Genom att arbetsorganisationen på vårdavdelningen ändras kommer också

avdelningssekreterarfunktionen att påverkas. Åtgärder bör sålunda vidtas

för att även dessa - allt efter kompetens - skall bli delaktiga i vårdlagens arbete. Det är också angeläget att möjligheterna ti!l arbetsutvidgning övervägs för denna grupp. Kraven på kliniken kommer att öka till följd av kommitténs förslag. Klinikledningen måste sålunda i ökad omfattning kunna planera verskamheten på kort och lång sikt med hänsyn tagen till personella, ekonomiska och andra resurser. Vidare måste klinikledningen stödja en utveckling av arbetsmetoder och tekniker, medverka i uppläggningen av olika rutiner i vårdarbetet och delta i personalplanering och personalutveckling, vilket bl. a. är en förutsättning för att uppnå de mål som kommittén förordat i det föregående. Klinikledningen måste vara lyhörd för krav och förslag från klinikens olika personalkategorier. Klinikledningen måste slutligen samordna klinikens totala resurser i syfte att åstadkomma en hög effektivitet. Kommitténs förslag innebär ett större hänsynstagande till patienternas individuella önskemål och behov. Ökade möjligheter att tillgodose dessa krav exempelvis när det gäller måltider, besökstider, användning av egna kläder etc. fordrar samordning och samverkan utöver vad enskilda avdelningar och kliniker kan förväntas åstadkomma. Sjukhusledningen skall 0rganisera sjukhusets arbete på ett sådant sätt att skälig hänsyn tas till vårdavdelningens speciella önskemål och krav. Kommittén anser: att den patientvårdande verksamheten på vårdavdelningen skall vara utgångspunkten för en diskussion om avdelningens och klinikens organisation,

132 Kommitténs öve/väganden och förs/ag s0U1979;25

att vårdavdelningen skall ges ökade möjligheter att påverka omgivande serviceenheter och administrativa system, att vårdavdelningen skall ges förutsättningar att utveckla arbetsorganisation, arbetsmetoder och vårdmetoder, att vårdavdelningens personal skall ges möjligheter till fortbildning i arbetet, at avdelningsföreståndarfunktionen us skall utvecklas och efterföljande utbildningsbehov klarläggs, att kliniken skall ges förutsättningar att samordna, stimulera och långsiktigt utveckla vårdavdelningens arbete, att klinikens ansvar för drift och administration skall ges stöd. Ökat klinikansvar kräver anpassning av bl. a. budgetsystem samt utveckling av ledningsfunktioner, att personalinflytande på alla nivåer skall utvecklas, att åtgärder skall vidtas för att förstärka kontinuiteten mellan länssjukvården och primärvården.

roll i utvecklingen av

Sjukvårdshuvudmannens

arbetsorganisationen

Ett förändringsarbete av det slag kommittén skisserat kan inte komma till stånd genom lagstiftning. Ansvaret för att utvecklingen kommer i gång och att personalen ges aktivt stöd och hjälp i förändringsarbetet måste åvila landstingen och de övriga sjukvårdshuvudmännen. Kommittén utgår från att den av kommittén beskrivna utvecklingen av arbetsorganisationen kommer att stödjas av sjukvårdshuvudmannen.

Genomförande

Kommittén har utifrån patienternas behov och krav i omvårdnadssituationen i arbetet diskuterat i vilken och personalens krav på utvecklingsmöjligheter riktning ett förändringsarbete bör bedrivas. Genomförandet av kommitténs förslag blir i första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen och de fackliga organisationerna. Sjukvårdshuvudmännen bör i samverkan med de fackliga och studieförbunden på grundval av kommitténs förslag organisationerna utarbeta ett studiematerial, som kan användas i förändringsarbetet. En aktiv medverkan från all berörd personal i utvecklingen av vårdorganisationen och arbetsorganisationen förutsätts. Kommittén bedömer att det föreligger behov av förändringar inom samtmen att de största behoven och de största förliga verksamhetsområden, utsättningarna för att på kort sikt kunna genomföra förslagen torde föreligga inom somatisk långtidssjukvård. Långtidssjukvården är f. n. inne i ett starkt och det bör därför vara naturligt att utveckla arbetsformen utbyggnadsskede när nya enheter planeras och tas i bruk. Vidare föreslås att kommitténs förslag beaktas av den sittande gymna-

Kommitténs överväganden och förslag 133

sieutredningen och eventuellt tillkommande utbildningsutredningar inom vårdsektorn samt att skolöverstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet vid revidering av läro- och utbildningsplaner beaktar vad kommittén anfört. Kommittén föreslår: att sjukvårdshuvudmännen i samverkan med de fackliga organisationerna genomför försöksverksamhet som ligger i linje med kommitténs förslag, att regeringen prövar möjligheten att genom ekonomiska bidrag stimulera försöksverksamhet, att regeringen stimulerar omvärdsarbetet genom att tillföra medel för forsknings- och utvecklingsarbete.

Kommittén föreslår vidare att nedanstående frågeställningar blir förmål för fortsatt utrednings- och utvecklingsarbete, varvid kommittén förutsätter att regeringen beslutar om formerna för arbetet efter överläggningar med sjukvårdshuvudmännen och de fackliga organisationerna. D Vissa områden, i första hand somatisk långtidssjukvård, allmän kirurgi, allmän psykiatri, barnmedicin och primärvård, studeras i avsikt att lämna förslag rörande arbetsorganisationen och vårdlagens sammansättning och arbetsuppgifter. D Ledningsfunktionerna på avdelnings- och kliniknivå studeras med hänsyn till av kommittén föreslagna förändringar. Utbildningsbehov för berörda personalkategorier klarläggs. D Formerna för samverkan mellan vårdavdelning och serviceavdelningar utreds närmare. D Formerna för samverkan mellan länssjukvård och primärvård utreds närmare. D Nattpersonalens arbetssituation och konsekvenserna för denna av ökat lagarbete under dag- och kvällstid studeras närmare. D Utbildningsbehovet för sjukvårdsbiträden analyseras och alternativa vägar prövas för att ge alla i vårdlaget en kompetens lägst motsvarande undersköterskenivån. Härvid bör hänsyn tas till tidigare utbildning, yrkeserfarenhet etc.

Bilaga 1 Förteckning över vissa refererade

intervjuundersökningar

(motsvarande)

Allmänhetens åsikter om sjukvård och landstingsinformation. Intervjuundersökning 1975 i Skaraborgs län. Sifo-undersökning 1976 angående attityder till sjukvården. Uppdragsgivare: Dagens Nyheter. Enkätundersökning bland allmänheten om hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting 1974. ”Vår sjukvård.” Karolinska institutets enkätundersökning 1977 ”Önskemål om hälsooch sjukvårdsinformationen”. Sifo-undersökning 1974 kring allmänhetens erfarenheter av offentlig och privat läkarvård. Uppdragsgivare: Sveriges läkarforbund: Källa: Läkartidningen nr 27/1974. Statistiska centralbyråns intervjuundersökning 1971 och 1972 angående patienters och personals upplevelser av miljöfaktorerna luftklimat, belysning och akustik. Uppdragsgivare: Spri, Källa: Spri-rapport 13/ 1974. Intervjuundersökning 1976 genomförd vid kvinnokliniken på Huddinge sjukhus angående bl. a. obstetrisk smärtlindring. Källa: Läkartidningen nr 3/1978. Undersökning av Elisabeth Lagercrantz beträffande forstfoderskors upplevelser av graviditet, förlossning och moderskap. Källa: Läkartidningen nr 20/1974. Preliminär sammanställning av intervjuer med personal på ett långvårdssjukhus. Arbetsrapport 14/10 1976. Forskargruppen (vid Stockholms universitet) för arbetslivets socialpsykologi. 10. Långvårdspatienter talar: Rapport inom projektet, behov och resurser inom somatisk långtidssjukvård. Psykotekniska institutet, Maj 1977. 11. Långtidsvården i Värmlands län. Synpunkter från patienter och personal 1973.

. x. . .

Statens offentliga utredningar 1979

Kronologisk förteckning

. Utbyggt skydd mot höga vård- och Iäkemedelskostnader, S. . Naturmedel för injektion. S. . Regional laboratorieverksamhet. Jo. Avskildhet och gemenskap inom kriminalvården. Ju. i

mugg-pmm_-

Konsumentinflytande genom insyn? H.

Polisen. Ju. i

. Tandvården i början av 80-talet. S. - bakgrund

i

. Löntagarna och kapitaltillväxten 1. Löntagarfonder och problemanalys. E. u: . Löntagarna ochkapitaltillvâxten 2. Den svenska förmögenhets» fördelningens utveckling. Löntagarfonder och aktiemarknaden-

i

en introduktion, Internationella koncerner och Iöntagarfonder.

E. i

. Löntagarna och kapitaltillväxten 3. Löner, lönsamhet och soliditet i svenska industriföretag. Vinstbegreppet. Den lokala lönebildningen och företagets vinster - en preliminär analys. E. . Löntagama och kapitaltillväxten 4. Lantbrukskooperationen ideologi och verklighet. E. 12. Svenska kyrkans gudstjänst. Band 4. Evangelieboken, Kn. 13. Konkurs och rätten att idka näring. Ju. 14. Naturvård och täktverksamhet. Jo. 15. Naturvård och täktverksamhet. Bilagor. Jo. 16. Ökad sysselsättning. Finansiella effekter i offentliga sektorn. A, 17. Kulturhistorisk bebyggelse - värd att vårda. U. 18. Museijärnvägar. U. 19. Jaktvárdsområden. Jo. 20. Anhöriga. S. 21. Plötslig och oväntad död - anhörigas sjuklighet och psykiska reaktioner. S. 22. Barn och döden. S, 23. Avgifter i staten - nuläge och utvecklingsmöjligheter. B. 24. Sysselsättningspolitik för arbete åt alla. A. 25. Nya namnregler. J. 26. Sjukvårdens inre organisation - en idépromemoria. S.

KUNGL. BIBL.

1979 04 2 L

STOGKHGM

Statens offentliga utredningar 1979

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Avskildhetoch gemenskapinomkriminalvården. [4] Polisen.[6] Konkursoch rättenatt idkanäring.[13] Nyanamnregler.[25]

Socialdepartementet Utbyggtskydd mot högavârd-ochläkemedelskostnader. [l] Naturmedelför injektion.[2] Tandvårdeni börjanav 80-talet.[7] Utredningenrörandevissa frågor beträffandesjukvårdi livets slutskede.1.Anhöriga.[20]2. Plötsligochoväntaddöd- anhörigas siuklrghetochpsykiskareaktioner.[21] 3, Barnoch döden.[22] Sgukvårdens inreorganisation- en idépromemoria. [26]

Ekonomidepartementet Utredningen omlöntagarnaochkapitaltillväxten,1.Löntagarnaoch kapitaltillväxten 1, Löntagarfonder-bakgrund ochproblemanaIys.I8] 2. Löntagarnaochkapitaltillväxten2. Densvenskaförmögenhetsfördelningensutveckling.Löntagarfonderochaktiemarknaden- en introduktion.internationellakoncerneroch löntagarfonder.[9] 3. Lontagarnaochkapitaltillväxten 3. Löner,lönsamhetochsoliditeti svenskaindustriföretag.Vinstbegreppet. Denlokalalönebildningen ochföretagetsvinster-enpreliminäranalys]10]4.Löntagarnaoch kapitaltillväxten 4. Lantbrukskooperationen - ideologioch verklighet.l 11]

Budgetdepartementet Avgifteri staten- nulägeochutvecklingsmöjligheter. [23]

Utbildningsdepartementet Kulturhistoriskbebyggelse- värdatt vårda.l 17] Museijärnvägar. [18]

Jordbruksdepartementet Regionallaboratorieverksamhet. [3] Naturvårdskommittén. 1. Naturvårdoch tâktverksamhet,[14] 2. Naturvårdochtäktverksamhet. Bilagor.[15] Jaktvárdsområden. [19]

Handelsdepartementet Konsumentinflytande genominsyn?[5]

Arbetsmarknadsdepartementet Sysselsättningsutredningen. 1. Ökad sysselsättning.Finansiella effekteri offentligasektorn]1612.Sysselsättningspolitik för arbete åt alla.[24]

Kommundepartementet Svenskakyrkansgudstjänst.Band4. Evangelieboken. [12]

23» n ms. - p. Anm.Siffrornainomklammerbetecknarutredningarnasnummeri denkronologiskaförteckningen.

ISBN 91-38-04798-5

LiberFörlag

lSSN 0375-250X

EM

Allmänna Förlaget