Mentalsjukhusens personalorganisation D. 2,betänkande.

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1965: 50 Socialdepartementet

MENTALSJUKHUSENS PERSONALORGANISATION Del II Målsättning och utformning BETÄNKANDE AV MENTALSJUKVÅRDENS PERSONALDELEGATION

Stockholm 1965

So^L^ W/,5" 'STÖ A

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1 9 6 5 Kronologisk förteckning 1. S v e r i g e s s j ö t e r r i t o r i u m . K i h l s t r ö m . 135 s. + 1 u t v i k s b l a d . U. 2. S a m m a n s t ä l l n i n g av r e m i s s y t t r a n d e n över förf a t t n i n g s u t r e d n i n g e n s förslag till n y f ö r f a t t n i n g . Del 1: A l l m ä n n a u t t a l a n d e n s a m t 1 och 2 k a p . i f ö r s l a g e t till r e g e r i n g s f o r m . N o r s t e d t & Söner. 188 s. J u . 3. S a m m a n s t ä l l n i n g av r e m i s s y t t r a n d e n över förf a t t n i n g s u t r e d n i n g e n s förslag till n y f ö r f a t t n i n g . Del 2 : K a p . 3, 4 och 5 i förslaget till r e g e r i n g s form. N o r s t e d t & Söner. 120 s. J u . 4. T a n d v å r d s f ö r s ä k r i n g . K i h l s t r ö m . 186 s. S. 5. M å t t e n h e t e r . K i h l s t r ö m . 47 s. F i . 6. O m d e n k o m m u n a l a s j ä l v s t y r e l s e n s lokala föra n k r i n g . E s s e l t e . 100 s. I . 7. P r a k t i k - och f e r i e a r b e t s f ö r m e d l i n g . E s s e l t e . 177 s. I . 8. S k å n e s och H a l l a n d s v a t t e n f ö r s ö r j n i n g . E s s e l t e . 513 s. + 5 st. k a r t b i l a g o r . K. 9. A r b e t s m a r k n a d s p o l i t i k . Esselte. 567 s. I . 10. A n t i k v i t e t s k o l l e g i e t . E s s e l t e . 281 s. E . 11. U t b y g g n a d e n av universitet och högskolor. L o k a l i s e r i n g och k o s t n a d e r I. E s s e l t e . 280 s. E . 12. U t b y g g n a d e n av u n i v e r s i t e t och högskolor. L o k a l i s e r i n g och k o s t n a d e r I I . S p e c i a l u t r e d n i n g a r . E s s e l t e . 741 s. E . 13. R ä t t e g å n g s h j ä l p . N o r s t e d t & Söner. 166 s. J u . 14. G o d t r o s f ö r v ä r v av lösöre. N o r s t e d t & Söner. 241 s. J u . 15. D e s v e n s k a u t l a n d s f ö r s a m l i n g a r n a s ekonomi. E s s e l t e . 129 s. E . 16. N y j o r d f ö r v ä r v s l a g . Hseggström. 193 s. J o . 17. F a s t s t ä l l a n d e av f a d e r s k a p e t till b a r n u t o m ä k t e n s k a p . B e c k m a n . 94 s. J u . 18. F a r t y g s befälhavare. G e m e n s a m t h a v e r i och d i s p a s c h . A n s v a r s b e s t ä m m e l s e r m. m. E s s e l t e . 221 s. J u . 19. F r i l u f t s l i v e t i Sverige. Del I I . F r i l u f t s l i v e t i s a m h ä l l s p l a n e r i n g e n . Svenska R e p r o d u k t i o n s A B . 383 s. + 1 st. k a r t b i l a g a . K. 20. R a d i o n s och televisionens f r a m t i d i Sverige. I . B a k g r u n d och f ö r u t s ä t t n i n g a r , programfrågor. O r g a n i s a t i o n s - och finansieringsfrågor. Hasggs t r ö m . 530 s. K. 21. R a d i o n s och televisionens f r a m t i d i Sverige. I I . B i l d n i n g s - och u n d e r v i s n i n g s v e r k s a m h e t . F o r s k n i n g s f r å g o r . Hseggström. 227 s. K .

22. D a g s t i d n i n g a r n a s e k o n o m i s k a villkor. Esseli 212 s. + 1 st. k a r t b i l a g a . J u . 23. U p p b ö r d s f r å g o r . E s s e l t e . 228 s. F i . 24. I n s t i t u t e t för a r b e t s h y g i e n och arbetsfysid K i h l s t r ö m . 88 s. S. 25. S t u d i e p l a n e r för l ä r a r u t b i l d n i n g . Esselte. 490 26. Ä n d r i n g a r i e n s i t t a r l a g e n m. m. E s s e l t e . 61 s 27. D e s v e n s k a j o r d b r u k s p r o d u k t e r n a s distributj och m a r g i n a l f ö r h å l l a n d e n . E s s e l t e . 192 s. J ö 28. N y t t s k a t t e s y s t e m . R e m i s s y t t r a n d e n . E s s e l t 633 s. F i . 29. L ä r a r u t b i l d n i n g e n P 7 : 1. E s s e l t e . 714 s. E . 30. L ä r a r u t b i l d n i n g e n I V : 2. E s s e l t e . 92 s. E . 31. S p e c i a l u n d e r s ö k n i n g a r o m l ä r a r u t b i l d n i n g "V Esselte. 441 s. E . 32. H ö j d b o s t a d s s t a n d a r d . E s s e l t e . 569 s. I . 33. V ä g m ä r k e n . K u n g l . L u f t f a r t s s t y r e l s e n . 296 s 34. S a m m a n s t ä l l n i n g av r e m i s s y t t r a n d e n över] f a t t n i n g s u t r e d n i n g e n s förslag till n y författl Del 4. K a p . 7, 8, 9 och 10 i förslaget till ] ringsform samt övergångsbestämmelserna. E s s e l t e . 103 s. J u . 35. N y k t e r h e t i trafik. E s s e l t e . 91 s. K. 36. Sveriges s l ä k t n a m n 1965. AB E G J o h a n s s o n s t r y c k e r i , K a r l s h a m n . 476 s. H . 37. S a m m a n s t ä l l n i n g av r e m i s s y t t r a n d e n över föll n i n g s u t r e d n i n g e n s förslag till n y författj Del 5. F ö r s l a g e t till r i k s d a g s o r d n i n g . N o r s t e Söner. 46 s. J u . 38. Affärstiderna. Del I . Motiv och lagförslag. Esselte. 152 s. I . 39. Affärstiderna. Del I I . K o n s u m e n t u n d e r s ö k n i i Esselte. 115 s. I . 40. K o m m u n a l a bolag. E s s e l t e . 348 s. I. 41. P e n s i o n s s t i f t e l s e r I I . Esselte. 302 s. J u . 42. K ö r k o r t e t och t r a f i k u t b i l d n i n g e n , E s s e l t e . s. K. 43. S t a t e n s trafikverk. Esselte. 196 s. K. 44. Stöd åt hästaveln. K i h l s t r ö m . 193 s. J o . 45. B e r e d s k a p mot oljeskador. K i h l s t r ö m . 96 s. I 46. R a d i o l a g . K i h l s t r ö m . 55 s. K. 47. S t a t e n s vägverk. K i h l s t r ö m . 135 s. K. 48. A r b e t s t i d och a r b e t s i n s p e k t i o n för vägtraf: Esselte. 324 s. K. 49. H ä l s o - och socialvårdens c e n t r a l a a d m i n i s t r a B e r l i n g s k a B o k t r y c k e r i e t , L u n d . 388 s. S. 50. M e n t a l s j u k h u s e n s p e r s o n a l o r g a n i s a t i o n . Del M å l s ä t t n i n g och u t f o r m n i n g . E s s e l t e . 310 s. S,

Anm. Om s ä r s k i l d t r y c k o r t ej a n g i v e s , ä r t r y c k o r t e n Stockholm.

STATENS O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R 1965:50 Socialdepartementet

MENTALSJUKHUSENS PERSONALORGANISATION Del II Målsättning och utformning BETÄNKANDE AV MENTALSJUKVÅRDENS PERSONALDELEGATION

ID UNS TRYCKERIAKTIEBOLAG E S S E L T E AB STOCKHOLM 1 9 6 5

Innehåll

Skrivelse till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Socialdepartementet

. . . .

K a p . 1. Sammanfattning av vissa tidigare utredningar m.m. rörande mentalsjukvården. . . Statens sjukhusutredning av år 1943: »Betänkande IV med synpunkter och förslag rörande sinnessjukvården» Sjukvårdsarbetets organisation sid. 12 — sysselsättnings- och arbetsterapi sid.16 Mentalsjukvårdsdelegationen: »Mentalsjukvården. Planering och organisation» Allmänt sid. 17 — behovet av personal sid. 20 — vissa personalbehovsberäkningar sid. 26. Utredningen ang. vissa sjuksköterskornas och undersköterskornas arbetsuppgifter m. m. »Arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal» Psykologutredningen: »Psykologisk utbildning och forskning» samt professor Härnqvists utredning »Utbildningen av p s y k o l o g e r » . . . . Läkarprognosutredningen m. m 1962 års utredning ang. sjuksköterskeutbildningen »Sjuksköterskeutbildningen I. Grundutbildning» 1960 års arbetsterapeutredning: »Utbildning av arbetsterapeuter» . . »Betänkande med förslag rörande ökad utbildning av sjukgymnaster och därmed sammanhängande spörsmål» »Undersökning ang. utbildnings- och tjänstgöringsförhållanden för svenska sjukhuskuratorer m. fl.»

11 12

26 28 30 30 33 35 36

K a p . 2. Personalorganisationens nuvarande utformning och resurser m. m.. . . I. Vissa författningsbestämmelser rörande personalorganisationen . II. Statistiska uppgifter om antalet tjänster m. m Antal tjänster för läkare och sjukvårdspersonal m.m. (januari 1964) sid. 43 — antalet vakanta tjänster för läkare och sjukvårdspersonal m.fl. (januari 1964) sid. 51— överläkaravdelningarnas och vårdavdelningarnas storlek, personaltäthet m. m. (oktober 1962) sid. 59 — uppgifter rörande sekundärsjukhus, sekundäravdelningar och sjukhus för psykiskt efterblivna sid. 69— Antal tjänster för sjukvårdspersonal m. m. vid statliga mentalsjukhus (primärsjukhus) budgetåret 1965/66 sid. 72.

38 38 43

K a p . 3. Målsättningar vid utformning av personalorganisationen Den nuvarande mentalsjukvårdens arbetsmetoder och utveckling. . Aktuella socialpsykiatriska utvecklingstendenser Synpunkter på den framtida organisationen Allmänna riktlinjer sid. 83 •— faktorer som påverkar personalorganisationen sid. 85 — differentieringsfrågor sid. 86 — den slutna vårdens utformning sid. 88 — öppen vård sid. 91 — rehabilitering sid. 94 — sociala relationer sid. 94.

73 74 77 83

4 K a p . 4. överläkaravdelningens personalorganisation I. N u v a r a n d e arbetsuppgifter, behörighetsvillkor m. m Läkare sid. 97 — föreståndare för inre sjukvård sid. 99 — psykologer sid. 100 — kuratorer sid. 101 — arbetsterapeuter sid. 102 — sjukgymnaster sid. 102 — socioterapeuter sid. 102. II.

Differentieringsfrågor

97 97

103 Exempel inom nuvarande organisation sid. 103 — delegationens synpunkter sid. 107. I I I . Överläkaravdelningens storlek, ledning m. m

111 IV. B e f a t t n i n g s h a v a r n a s a r b e t s u p p g i f t e r . B e r ä k n i n g a v p e r s o n a l b e hovet

113 Läkare sid. 113 — klinikföreståndare sid. 121 — psykologer sid. 124 — kuratorer sid. 125 — arbetsterapeuter sid. 128 — sjukgymnaster sid. 129 — socioterapeuter sid. 130 — sammanfattande synpunkter sid. 131. V. P e r s o n a l k o n f e r e n s e r m . m

131 K a p . 5. Vårdavdelningens personalorganisation I. N u v a r a n d e a r b e t s u p p g i f t e r , b e h ö r i g h e t s v i l l k o r m . m Vårdavdelningspersonalens sammansättning m. m. sid. 135 — utbildningsförhållanden sid. 136 — arbetsuppgifter och arbetsfördelning sid. 139 — arbetstider m. m. sid. 143.

135 135

I I . F ö r s l a g till n y p e r s o n a l o r g a n i s a t i o n m . m Allmänna synpunkter på vårdavdelningsarbetet sid. 146 — arbetsuppgifter och arbetsfördelning sid. 156 — överskötarens arbetsuppgifter sid. 162 — förste skötarens arbetsuppgifter sid. 163 — skötarens arbetsuppgifter sid. 165 — sjukvårdsbiträdets arbetsuppgifter sid. 166 — ekonomibiträdets arbetsuppgifter sid. 167 — expeditionsbiträdets arbetsuppgifter sid 168 — sjuksköterskeelever sid. 168 — behörighetsvillkor och utbildning sid. 169 — förslag till dagsprogram vid vårdavdelningar sid. 171 — synpunkter på upprättande av tjänstgöringsschema sid. 176.

146 I I I . Personalbehovet vid olika t y p e r a v v å r d a v d e l n i n g a r Sammanfattande synpunkter beträffande personalbehovet sid. 185.

180 K a p . 6. Mentalsjukhusens rehabiliteringsverksamhet I. R e d o g ö r e l s e för n u v a r a n d e f ö r h å l l a n d e n m . m Personaldelegationens organisationsundersökningar sid. 191 — överinspektörens rapporter åren 1960—64 sid. 192 — personaldelegationens undersökning rörande patienternas sysselsättning inom vissa ekonomiavdelningar hösten 1961 sid. 193 — personaldelegationens undersökning hösten 1964 sid. 196 — expertgruppens för öppna vården försöksverksamhet med skyddade verkstäder sid. 202 — sammanfattning sid 202.

190 191

I I . P e r s o n a l d e l e g a t i o n e n s s y n p u n k t e r och förslag Allmänna riktlinjer för rehabiliteringsverksamheten vid mentalsjukhusen sid. 203—verksamhetsformer inom mentalsjukhusens rehabiliteringsverksamhet sid. 209 — gruppverksamhet på vårdavdelning och ADL-träning sid. 211 — sysselsättning på vårdavdelning sid. 214 — målinriktad arbetsterapi och arbetsträning i särskilda lokaler sid. 215 — arbetsträning inom sjukhusets ekonomiavdelningar sid. 216 •— funktionsprövning sid. 217 — socioterapi m. m. sid. 217 — fysioterapi sid. 219 — kuratorsverksamhet sid. 219 — samordning av rehabiliteringsverksamheten sid. 220.

5 K a p . 7. Den öppna vårdens organisation. Viss gemensam personal m.m. . . . A. Öppen vård Allmänpsykiatrisk mottagning sid. 224 — speciell socialpsykiatrisk verksamhet sid, 225 — familjevård sid. 227.

222 222

B. Central sjukhusadministration Sjukhusdirektör och chefsläkare sid. 228 — föreståndarorganisationen sid. 234 — personalavdelningens organisation sid. 239.

228 C. Verksamheten vid medicinskt centrum Nuvarande organisation sid. 243 — delegationens synpunkter och förslag sid. 244.

243 D. Vissa grupper av servicepersonal

253 E. Städcentral

254 F . Skrivpersonal

255 K a p . 8. Sammanfattning Reservation Särskilt y t t r a n d e

256 281 287

Bilaga 1. Redogörelse för personaldelegationens hus i Oslo hösten 1962 Bilaga 2. Intryck från personaldelegationens hösten 1962

studiebesök vid Dikemarks

sjuk289

studiebesök på Mariebergs

sjukhus 294

Bilaga 3. Redogörelse för personaldelegationens studiebesök vid statshospitalet i Glostrup samt dag- och nattsjukhuset i Gentofte, Köpenhamn hösten 1962 Bilaga 4. Redogörelse för personaldelegationens 1963

studieresa

till England

hösten 301

Till Herr Statsrådet

och Chefen för Kungl.

Socialdepartementet

Genom beslut den 5 juni 1959 bemyndigade Kungl. Maj :t chefen för inrikesdepartementet att tillkalla högst sex sakkunniga för att såsom en särskild delegation biträda mentalsjukvårdsberedningen vid utredning rörande personalorganisationen vid mentalsjukhusen jämte därmed sammanhängande spörsmål. Med stöd av nämnda bemyndigande tillkallades den 30 juni 1959 som ledamöter i personaldelegationen förbundsdirektören Ivar Dahlgren, vilken såsom ordförande skulle leda delegationens arbete, t. f. byrådirektören Jane Emers, ordföranden i statens sjuhuspersonals förbund Abel Enmark, sjukhusdirektören Bertil Persson, expeditionschefen Bengt Söderqvist samt överläkaren Curt Åmark. Genom beslut den 17 maj 1963 bemyndigade Kungl. Maj :t chefen för inrikesdepartementet att tillkalla ytterligare två sakkunniga. Med stöd härav tillkallades landstingsmannen Torsten Andrée och ombudsmannen Sune Persson att såsom ledamöter ingå i delegationen. Som personlig suppleant för ledamoten Söderqvist tillkallades den 11 februari 1964 sjukhusdirektören Ingemar Nygren. Till sekreterare åt utredningen förordnades den 4 september 1959 sjukhusdirektören Sigurd Fägring. Samma dag tillkallades direktören i svensk sjuksköterskeförening Gerd Zetterström-Lagervall att såsom expert biträda delegationen. Såsom experter tillkallades sedermera, den 27 januari 1960 docenten Joachim Israel, den 7 juli 1960 instruktionssköterskan Gertrud Olsson, den 10 oktober 1960 kuratorn Margareta Franzén, den 6 september 1962 organisationsdirektören Sverre Royen och den 6 februari 1964 chefsläkaren vid Säters sjukhus Lars Olov Nordman. Den 5 februari 1963 förordnades juris kandidaten Bertil Andersson att vara biträdande sekreterare åt utredningen. Sedan sekreteraren Fägring den 1 mars 1965 tillträtt en befattning såsom sjukhusdirektör vid Säters sjukhus och därvid erhållit entledigande från sekreteraruppdraget, har Andersson fullgjort de arbetsuppgifter som åvilar sekreteraren. Den 5 mars 1963 avgav delegationen sitt första betänkande »Mentalsjukhusens personalorganisation. Del I. Intervju- och frekvensundersökningar m.m.» (SOU 1963:24). I nämnda betänkande har delegationen redovisat de större utredningar, som delegationen gjort och vilka syftat till att kartlägga de olika befattningshavarnas uppgifter, arbetstidens fördelning på dessa uppgifter, inställningen till förekommande arbeten och till sjukhusverksamheten överhuvudtaget. I nu föreliggande betänkande redovisar dele-

s gationen sina synpunkter och förslag rörande personalorganisationens utformning vid de egentliga mentalsjukhusen. Personaldelegationen har i enlighet med direktiven vid sina överväganden haft att taga hänsyn till den nuvarande utformningen av den statliga mentalsjukvården och de skillnader beträffande organisation och vårdformer, som betingas av olikheter i fråga om patientklientel samt det mellan staten, storstäderna och landstingen delade huvudmannaskapet. Vidare har delegationen ej ansett sig kunna förutse den inverkan en ny mentalsjukvårdslag kan få, enär det av sinnessjuklagstiftningskommittén framlagda förslaget till ny lagstiftning ännu ej gjorts till föremål för proposition. Under arbetets gång har diskuterats möjligheterna av att kunna lägga delegationens synpunkter och förslag vad avser personalorganisationen vid de egentliga mentalsjukhusen till grund jämväl för personalorganisationen vid sjukhusen för psykiskt efterblivna. I de organisationsundersökningar, som tidigare verkställts av personaldelegationen och som redovisats i del I av delegationens betänkande, ansåg sig delegationen inte böra medtaga något av sjukhusen för psykiskt efterblivna. Delegationen har emellertid med expertis inom vården av psykiskt efterblivna under hand diskuterat, i vad mån den personalorganisation, som i här föreliggande betänkande föreslås för de egentliga mentalsjukhusen, kan tillämpas även vid sjukhusen för psykiskt efterblivna. Enligt vad därvid framkommit torde vad i detta betänkande säges om behovet av psykologer, sjukgymnaster och kuratorer samt olika kategorier av vårdavdelningspersonal och för nu nämnda grupper föreslagna arbetsuppgifter till en del kunna appliceras på vården av psykiskt efterblivna. Detsamma torde vara fallet med en stor del av vad som anföres angående rehabiliteringsverksamheten inom sjukhusen. Delegationen vill emellertid framhålla, att utformningen av vården av de psykiskt efterblivna för närvarande är föremål för diskussion i åtskilliga sammanhang. Sålunda pågår en översyn av 1954 års lag om undervisning och vård av psykiskt efterblivna. Samtidigt utredes frågan om regionvården på detta område. Det bör också nämnas att Barnanstaltsutredningen i sitt betänkande (SOU 1962:57) tagit upp utbildnings- och organisationsfrågor rörande personalen inom nu aktuell vårdform. I nyssnämnda betänkande säges vidare, att utredningen i sitt huvudbetänkande avser att återkomma med konkreta förslag rörande personaluppsättningen. Mot bakgrunden av vad som sålunda anförts är det personaldelegationens mening att personalorganisationen vid sjukhusen för de psykiskt efterblivna bör göras till föremål för en särskild översyn under medverkan av expertis från området, varvid i tillämpliga delar kan beaktas de synpunkter delegationen inledningsvis i denna fråga har anfört beträffande möjligheterna att använda de förslag, som i förevarande betänkande redovisas.

9 Studieresor har av delegationen företagits till ett flertal mentalsjukhus inom landet. Delegationen har därjämte hösten 1962 företagit studieresor till Danmark och Norge, varvid besök avlades å statshospitalet i Glostrup samt dag- och nattsjukhuset i Gentofte, Köpenhamn, ävensom å Dikemarks sjukhus utanför Oslo. Vidare har vissa ledamöter och experter jämte sekreteraren hösten 1963 företagit studieresa till ett flertal mentalsjukhus i England. Under utredningsarbetets gång har samråd ägt rum med ett flertal företrädare för olika specialiteter. Sålunda har samråd ägt rum, angående överläkaravdelningens personalorganisation och läkarnas arbetsförhållanden med docenterna Bo Gerle, Lennart Ljungberg och Gerdt Wretmark, angående psykologernas utbildning och arbetsuppgifter med professor Kjell Härnqvist, angående rehabiliteringsverksamheten med överläkaren vid Solhems sjukhus' rehabiliteringsavdelning Gösta Eriksson samt angående internmedicinska avdelningar vid mentalsjukhus med överläkaren vid Ulleråkers sjukhus Nils Brage Nordlander. Samråd har vidare under hand ägt rum med arbetsterapeuten vid S:t Sigfrids sjukhus i Växjö Herman Carse, med sjukhuschefen vid Vipeholms sjukhus Sture Rayner samt med överinspektören i medicinalstyrelsen Karl Grunewald. Slutligen har överläggningar ägt rum med företrädare för Örebro läns landsting rörande personalorganisationen vid Mellringe sjukhus. Under utredningsarbetets bedrivande har avgivits ett flertal remissutlåtanden. Personaldelegationen får härmed vördsamt överlämna sitt huvudbetänkande. Delegationens uppdrag är därmed slutfört. Till betänkandet är fogade reservationer av ledamöterna Abel Enmark, Sune Persson och Curt Åmark jämte särskilt yttrande av experten Israel. Stockholm den 9 augusti 1965. Ivar

Dahlgren

Torsten Andrée

Jane Emers

Abel

Enmark

Bertil Persson

Sune Persson

Bengt

Söderqvist

Curt / Bertil

Åmark Andersson

KAPITEL 1 Sammanfattning a v vissa tidigare utredningar m . m . rörande mentalsj ukvår den

Det upprustningsarbete, som sedan ett flertal år tillbaka pågått inom mentalsjukvården, har bl. a. tagit sikte på att söka åstadkomma en tillräcklig och effektivt fungerande personalorganisation. I det följande skall i korthet redogöras för vissa av de tidigare utredningar, som legat till grund härför. Förutom utredningar, som endast avsett förhållanden inom mentalsjukvården, har även medtagits vissa andra, som omfattar synpunkter eller förslag rörande personalkategorier, vilka ingår i personalorganisationen vid såväl kroppssjukhus som mentalsjukhus. Följande utredningar kommer att beröras: Statens sjukhusutredning av år 1943: »Synpunkter och förslag rörande sinnessjukvården» (SOU 1948: 37) Mentalsjukvårds delegationen : »Mentalsjukvården. Planering och organisation» (SOU 1958: 38—39) Utredningen ang. vissa sjuksköterskornas och undersköterskornas arbetsuppgifter m. m.: »Arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal» (SOU 1962: 4) Psykologutrcdningen : »Psykologisk utbildning och forskning» (SOU 1955: 11) På uppdrag av universitetskanslersämbetet verkställd fessor Kjell Härnqvist: »Utbildning av psykologer» (maj 1964, stencil)

utredning

av pro-

Läkarprognosutredningen : »Om läkarbehov och läkartillgång» (SOU 1961:8) 1962 års utredning angående sjuksköterskeutbildningen: »Sjuksköterskeutbildningen I. Grundutbildning» (SOU 1964:45) 1960 års arbetsterapeututredning: »Utbildning av arbetsterapeuter» (SOU 1962:50) Betänkande

med utredning

och förslag rörande ökad utbildning

av

sjuk-

12 gymnaster och därmed sammanhängande spörsmål. Avgivet den 31 oktober 1962 av inom ecklesiastikdepartementet tillkallad sakkunnig. (Stencil) Institutionen för socialmedicin vid Lunds universitet: »Undersökning angående utbildnings- Och tjänstgöringsförhållanden svenska sjukhuskuratorer m. fl.» (Lund 1962)

för

I detta sammanhang må framhållas, att 1963 års riksdag bifallit i Kungl. Maj:ts proposition nr 171 framlagda förslag om att landstingskommunerna den 1 januari 1967 skall övertaga huvudmannaskapet för den av staten bedrivna mentalsjukvården och vården av epileptiker, dock att huvudmannaskapet för specialvården av s. k. psykopater skall, om ej annorlunda överenskommes, övertagas senast den 1 januari 1970. De utredningar, förutom mentalsjukvårdsdelegationens ovan angivna betänkande, som låg till grund för huvudmannaskapsreformen, var statsbidragsutredningens »Betänkande med förslag rörande de ekonomiska villkoren för en huvudmannaskapsreform inom mentalsjukvården» (SOU 1960:9), mentalsjukvårdsberedningens »Utredning rörande enhetligt huvudmannaskap för undervisningen och vården av psykiskt efterblivna» (24 maj 1962, stencil) och mentalsjukvårdsberedningens »Utredning rörande specialvården av vissa psykiskt sjuka och abnorma» (25 januari 1963, stencil). Personaldelegationen har icke funnit anledning att här närmare redogöra för dessa utredningar liksom ej heller för de utredningar rörande mentalsjukvården, som under senare år verkställts av landsting och av städerna utanför landsting. Statens sjukhusutredning av år 1943: »Betänkande IV med synpunkter och förslag rörande sinnessjukvården» Enligt givna direktiv hade sjukhusutredningen till uppgift att genom rationalisering — dock utan försämring av vårdresultatet — begränsa driftskostnaderna vid landets sjukhus inom såväl kropps- som mentalsjukvård. I betänkandet framförde sjlikhusutredningen vissa förslag rörande rationalisering av driften vid mentalsjukhusen. Sjukvårdsarbetets organisation En av sjukhusutredningens utgångspunkter för att åstadkomma en ändamålsenlig organisation var, att man i görligaste mån borde överflytta enklare arbetsuppgifter från kvalificerad till mindre kvalificerad personal och i viss mån eftersträva specialisering. Läkarna vid mentalsjukhusen kunde enligt utredningen avlastas en hel del skriv- och expeditionsgöromål, därest de i större utsträckning tillhandahölls skrivhjälp och bereddes ökade diktamensmöjligheter. Utredningen föreslog därför, att normalorganisationen ifråga om skrivpersonal borde

13 utökas så, att varje överläkaravdelning finge minst ett biträde för registrering, patientbokföring och andra skrivgöromål. Vid sidan av denna normalorganisation borde möjlighet finnas att anställa extra skrivhjälp. För handläggning av främst sjukvårdspersonalens men eventuellt även vissa andra personalgruppers anställnings- och tjänstgöringsförhållanden föreslog sjukhusutredningen, att vid sjukhus med mer än en överläkaravdelning skulle anställas en särskild befattningshavare, benämnd personalföreståndare. Genom en sådan omorganisation skulle uppsyningspersonalen <d. v. s. nuvarande föreståndare för inre sjukvård) avlastas vissa arbetsuppgifter. Sjukhusutredningen företog vissa arbetsstudier i avsikt att göra en översyn av personalorganisationen vid vårdavdelningarna. En särskild arbetsstudiedelegation inventerade förekommande arbeten och fördelningen av dagpersonalens arbetstid inom fyra lugna och fyra halvoroliga vårdavdelningar för manliga patienter vid fyra olika mentalsjukhus. Resultaten av dessa tidsstudier redovisades på så sätt, att personalens arbetstid för olika arbetsuppgifter angavs i medeltal minuter per patient och vecka. Dessutom uträknades arbetstidens procentuella fördelning för 12 grupper av göromål. Fördelningen framgår av följande tabell: Specifikation

av personalens

arbete

inom

vårdavdelningar

under

dag tid

Fördelning i % av personalens arbetstid Arbetsuppgifter Lugna avdelningar

Halvoroliga avdelningar

1. Övervakning o. d. övervakning inom avd. i förening med annat arbete eller utan att vara förenat med annat arbete, på promenadgård, utom avd. bl. a. under promenad, vid underhållning (biografföreställningar m. m.) för patienter

31,6

44,2

Annan psykisk vård Nyintagning och utskrivning av patienter. Rond av uppsyningspersonal och läkarrond. Arbetsterapi. Diverse patientvård. Individuell patientpassning. Chockbehandling

5,2

3,2

Somatisk vård o. d. Omläggning. Tillhandahållande av bäcken och urinflaskor Tappning. Urin- och avföringsprov. Blod- och tuberkulinprov. Temperatur- och pulstagning. Medicinutdelning och injektioner. Tillhandahållande av värmekrus och isblåsa. Matning av patienter. Sondmatning. Diverse

4,1

4,5

Diverse sjukvårdsarbete o. d. Ordergivning och instruktion. Arbete å annan avd. (förstärkning). Samtal i telefon. Samtal med besökande samt arbete i samband med besök. Diverse

2,3

2,2

5. Diverse andra medicinska arbeten Expeditionsarbeten. Städning av medicinskåp. För- och efter-

14 Arbetsuppgifter

Fördelning i % av personalens arbetstid Lugna avdelningar

Halvoroliga avdelningar

arbete i samband med läkarrond. Rengöring och sterilisering av sjukvårdsutensilier

6,0

3,5

6. Hygienisk vård Biträde vid patienttoalett. På- och avklädning av patienter, Helavtvättning. Badning. Rakning. Hårklippning

3,3

5,2

7. Transporter och ärenden Transport av patienter till och från behandling utom avd. Transport av patient till och från arbete. Flyttning av patient till annan avd., inom avd. Ärende och transport till kulvert, källare, till centralkök, arbetssal, kontor, laboratorium, läkemedelsförråd, postcentral, tvätteri, annan vårdavdelning. Diverse

5,6

4,2

8. Matutdelning och diskningsarbeten Servering av morgonmål, middagsmål, kvällsmål, mellanmål. Tillagning av specialkost. Tillagning och servering av medicinaldrycker. Annat arbete i avdelningsköket. Insamling av disk och avdukning. Diskning. Diverse

14,6

11,1

Bäddningsarbeten Sträckning. Helbäddning. Vänd- och renbäddning. Nybäddning. Justering av bäddning, som utförts av patienter. Diverse

4,5

4,3

10. Lokalvård o. d. Vädring och piskning av sängkläder. Vaskning. Sopning och gnidning av golv. Damning. Städning av bilokaler. Periodisk städning. Städning efter orolig patient. Blomvård. Diverse

11,7

9,8

11. Diverse ekonomiarbeten Sköljrumsarbete. Tömning och rengöring av spottkoppar. Tvättsortering m. m. Förrådsarbete. Hämtning av gångkläder till patient. Dito vid in- och utskrivning samt flyttning

3,3

3,0

9.

12. Spilltid o. d. Väntetid. Fyllnadsarbete. Personlig tid (enskilda angelägenheter). Tidsförlust på grund av arbetsstudier

7,8 100

4,8 100

Med hänsyn till att dessa studier av avdelningsarbetet visade, att avdelningspersonalens arbetsuppgifter ur kvalitativ synpunkt var tämligen olikartade, och då samtliga till vårdavdelningarna hänförliga befattningar var avsedda att innehas av personal, som antingen redan hade viss utbildning i sjukvård eller som skulle undergå sådan utbildning, borde enligt sjukhusutredningen en översyn av ifrågavarande organisation närmast taga sikte på frågan, huruvida ej en del mindre kvalificerade göromål skulle kunna överföras till personal utan sjukvårdsutbildning. Sjukhusutredningen konstaterade, att vissa svårigheter förelåg att bestämma omfattningen av de göromål, för vilka sjukvårdsutbildning ej vore er-

15 forderlig. Beträffande följande arbetsuppgifter ansåg sjukhusutredningen, att sjukvårdsutbildning ej erfordrades, nämligen 1. ärenden till sjukhuskontor och expeditioner, laboratorium, läkemedelsförråd, a n n a n avdelning, hämtning och avlämning av post m. m.; 2. vissa bäddningsarbeten, främst nybäddning i samband med intagning, förflyttning och utskrivning av patient samt justering av bäddning; 3. städning av vårdavdelning; samt 4. skölj rums- och förrådsarbeten. Detsamma vore enligt sjukhusutredningen oftast fallet med andra arbetsuppgifter, såsom arbeten i avdelningskök, städning, ärenden och lättare transporter till ekonomiavdelningar, förråd m. m. Sjukhusutredningen framhöll, att enbart ovan under 1-—4 angivna arbetsuppgifter representerade en arbetstid av sammanlagt omkring 40 minuter per patient och vecka. Arbetsstudierna resulterade i ett förslag om att tjänster som avdelningsbiträde borde inrättas vid alla statliga mentalsjukhus med egna upptagningsområden. Förslaget avsåg i första hand vårdavdelningar för lugna och halvoroliga patienter. Eftersom en relativt stor reserv sjukvårdsutbildad personal var nödvändig inom avdelningar för oroliga patienter, borde enligt sjukhusutredningen personalförstärkningen inom sådana avdelningar tills vidare ske uteslutande med sjukvårdspersonal. Det borde emellertid enligt sjukhusutredningen stå sjukhusen fritt att disponera avdelningsbiträdestjänsterna även för oroliga avdelningar, om de lokala förhållandena gjorde en dylik anordning önskvärd eller lämplig. Sjukhusutredningen ifrågasatte även vissa jämkningar i den vid sjukhusen i allmänhet tillämpade dagordningen. Bl. a. betonades önskvärdheten av att man lät patienterna vistas uppe längre på kvällarna i de fall, där medicinska och andra skäl icke talade däremot. Slutligen framhölls, att de krav på större personella resurser, som en intensifiering av vården vid mentalsjukhusen föranledde, inte kunde tillgodoses enbart genom en mer rationell planering av sjukvårdsarbetet. En utökning av såväl antalet läkare som sjukvårdsutbildad personal på vårdavdelningarna bedömdes som ofrånkomlig. Medräknat de föreslagna avdelningsbiträdena borde personalantalet vid vårdavdelningarna successivt utökas, så att vid varje primärsjukhus antalet vårdplatser per befattningshavare ej översteg 3. I proposition nr 123 till 1949 års riksdag upptogs till behandling sjukhusutredningens förslag dels till omorganisation av uppsyningspersonalen, dels till inrättande av biträdestjänster på mentalsjukhusens vårdavdelningar, dels ock till förstärkning av personalen för skrivgöromål åt läkarna. I huvudsak biträddes därvid utredningens förslag. Ifråga om inrättande av tjänster som avdelningsbiträde förordades en försöksverksamhet. Fr. o. m.

16 budgetåret 1949/50 skulle sålunda 15 sådana tjänster inrättas på försök, vilket även bifölls av riksdagen. Sysselsättnings- och arbetsterapi Med utgångspunkt från sjukhusens årsredogörelser, vilka bl. a. byggde på dagsverkslängder, fann sjukhusutredningen vid en år 1944 företagen undersökning, att 50 %, på vissa sjukhus 70 %, av patienterna deltog i någon form av sysselsättning. Denna var emellertid för många av ytterst ringa omfattning och bestod kanske endast i sporadisk handräckning inom avdelningen, klädlagning eller strumpstickning. Vissa patienter hade däremot regelbundet arbete utanför avdelningen. Med sysselsättningsterapi avsåg sjukhusutredningen sådana sysslor, som i första hand var intresseväckande; de borde vara lustbetonade och ha karaktären av förströelse. Med arbetsterapi avsågs däremot sådan sysselsättning, där verksamhetens karaktär av förströelse var mindre framträdande och i stället kravet på mera yrkesmässiga former uppställdes. Syftet med arbetsterapin borde framförallt vara att förbereda patientens inträde i förvärvslivet eller att göra det möjligt för honom att bedriva ett yrke inom sjukhuset. Enligt sjukhusutredningens mening borde man vid en utbyggnad av arbets- och sysselsättningsterapin vid sjukhusen försöka åstadkomma sysselsättning av ett allt större antal patienter och därvid framförallt taga sikte på en utveckling av de enklare, intresseväckande sysselsättningsformerna, d. v. s. av sysselsättningsterapin. Utredningen framhöll, att det däremot ej förelåg samma behov av och möjligheter att öka omfattningen av arbetsterapin. I stort sett borde den ej heller givas annan utformning än den redan hade. Arbetsterapin borde kunna bedrivas inom sjukhusens ekonomiavdelningar. Vid mitten av 1940-talet var sysselsättningsterapin enligt utredningen mycket litet utvecklad, medan arbetsterapin var av relativt betydande omfattning. Sjukhusutredningens förslag innebar bl. a., att särskilda ändamålsenligt organiserade och utrustade avdelningar för sysselsättnings- och arbetsterapi borde anordnas samt att — åtminstone vid nybyggnader — varje vårdavdelning borde förses med ett arbetsrum för patienter. För ledningen av terapin föreslogs inrättandet av 145 tjänster som arbetsterapeuter (80 för manliga och 65 för kvinnliga befattningshavare). I proposition nr 42 till 1949 års riksdag behandlades sjukhusutredningens förslag angående sysselsättnings- och arbetsterapin. Vad beträffar den av utredningen föreslagna personalen för nämnda ändamål ansåg sig föredragande departementschefen därvid ej kunna förorda en utvidgning av personalorganisationen. Den allmänt rådande bristen på sjukvårdspersonal nödvändiggjorde, att ansträngningarna inriktades på att söka bibehålla dåvarande vårdstandard, medan förbättringar av denna tyvärr måste komma i

17 andra hand. Försöksvis föreslogs emellertid anordnande av utbildning av ett antal redan i tjänst varande befattningshavare för att handhava sysselsättnings- och arbetsterapi. Denna utbildning borde förläggas till Slöjdföreningens skola i Göteborg. Man borde bl. a. även undersöka möjligheterna att avkorta utbildningen med hänsyn till sjukvårdspersonalens tidigare erfarenheter. Skötare och sköterskor, som genomgått utbildningen, borde erhålla ställning som överskötare resp. översköterska. Förslaget härom bifölls av riksdagen.

Mentalsjukvårdsdelegationen: »Mentalsjukvården. Planering och organisation» Allmänt För planering av mentalsjukvårdens framtida organisation uppställde mentalsjukvårdsdelegationen följande principiella målsättningar. 1. Mentalsjukvården måste ges en sådan utformning, att psykiskt sjuka kommer under behandling så tidigt som möjligt. 2. Den viktigaste förutsättningen såväl härför som för ett gott vårdresultat är att full paritet åstadkommes mellan somatisk och psykisk sjukvård såväl medicinskt som organisatoriskt och författningsmässigt. 3. Som slutmål bör gälla, att mentalsjukvård och kroppssjukvård sammansmälter som olika specialiteter inom samma sjukvårdsorganisation och i största möjliga utsträckning inom samma sjukhusenheter. 4. För att nå dessa syften fordras en omfattande utbyggnad med nya sjukhusenheter och avdelningar. 5. Vidare kräves, att personalen ökas i omfattning och ytterligare differentieras samt att arbetsformerna omgestaltas, så att de sjuka kan få en individualiserad behandling med utnyttjande av alla de terapeutiska resurser, som forskningen ställer till förfogande. 6. Ett viktigt krav är vidare, att öppen och sluten mentalsjukvård planeras som en enhet och erhåller en utformning, som möjliggör största möjliga utnyttjande av öppna vårdformer. 7. Angeläget är slutligen, att forskningen ytterligare stimuleras och understödjes. De ännu i vissa hänseenden bristande resurserna inom mentalsjukvården — i synnerhet de personella men även de materiella, särskilt ifråga om vissa öppna och halvöppna vårdformer — utgjorde enligt mentalsjukvårdsdelegationen i första hand ett hinder för åstadkommande av en effektiv tidigbehandling. Ett annat hinder för en sådan behandling vore den fortfarande skeptiska, understundom t. o. m. negativa inställning, som stora delar av allmänheten alltjämt visade gentemot psykiatrisk vård. Samordningen av kroppssjukvård och mentalsjukvård till en organisatorisk enhet vore 2—413482

18 därför ett steg i rätt riktning, som kunde bidraga till att mentalsjukvården förlorade sin särställning. Mentalsjukvårdsdelegationen fann det ådagalagt, att medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl klart talade för att ett överförande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen och de landstingsfria städerna borde ske. Vad beträffar mentalsjukhusens inre organisation framhöll mentalsjukvårdsdelegationen bl. a. följande. Överläkaravdelningen kunde enligt mentalsjukvårdsdelegationen utformas på olika sätt. Delegationen redovisade ett förslag, som bl. a. innebar, att en sådan avdelning skulle komma att omfatta ungefär 280—300 platser, varav ca 100 skulle anordnas för akut sjuka på behandlingsavdelningar. Delegationen räknade med, att varje överläkaravdelning borde omfatta både manliga och kvinnliga patienter, då ingen läkare inom mentalsjukvården under längre tid borde arbeta med enbart män eller enbart kvinnor. Enligt mentalsjukvårdsdelegationen måste den öppna och den slutna vården ses som en enhet, och läkarna vid mentalsjukhuset borde deltaga i båda dessa vårdformer. En patient, som sökte på den öppna mottagningen, och som sedan blev i behov av intagning, borde om möjligt behålla samma läkare hela tiden. En patient, som hade vårdats på sjukhuset och som var i behov av fortsatt behandling i öppen vård, borde likaledes om möjligt bibehålla samma läkare. För att dessa riktlinjer skulle kunna tillämpas måste emellertid enligt mentalsjukvårdsdelegationen läkarnas arbete inom den slutna vården organiseras så, att de blev mindre bundna till en viss vårdavdelning än vad f. n. vore fallet. Detta kunde emellertid vara förenat med stora svårigheter. För att kontinuiteten skulle kunna vidmakthållas, måste läkarstaben utökas. Tills vidare torde därför behandlingskontinuiteten få uppehållas genom ett nära samarbete och täta konferenser mellan sjukhusets läkare i den slutna vården och de läkare, som arbetade i den öppna vården. Mentalsjukvårdsdelegationen framhöll vidare, att behandlingskontinuitet även var önskvärd beträffande andra medlemmar av det psykiatriska teamet, exempelvis beträffande psykologer och kuratorer. Bland de arbetsuppgifter, som borde åvila mentalsjukhusens öppna vård, urskilde mentalsjukvårdsdelegationen följande: 1. Undersökning och behandling av psykiskt sjuka 2. Utredning och diagnostisering av remitterade psykiatriska fall samt konsultfall från bl. a. den öppna och den slutna kroppssjukvården 3. Efterbehandling av utskrivna patienter 4. Tillsyn och övervakning, i stort sett motsvarande den nuvarande hjälpverksamheten 5. Åtgärder vid jourfall och andra akuta psykiatriska fall. De organ, som enligt mentalsjukvårdsdelegationen skulle ombesörja nu

19 nämnda arbetsuppgifter skulle utgöras av dels sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningar, dels s. k. mentalvårdsdispensärer. De under punkterna 1—3 angivna verksamhetsområdena skulle handhas av sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningar och punkterna 4—5 av mentalvårdsdispensärer. På det lokala planet borde ett intimt samarbete etableras med tjänsteläkare och distriktssköterskor. De öppna mottagningarna borde enligt delegationen hållas av överläkare och biträdande överläkare samt av underläkare med minst 3 års utbildning i psykiatri. Underläkare med kortare utbildning borde endast deltaga i efterbehandlingen under överläkares eller biträdande överläkares överinseende. Mentalvårdsdispensären, som i stort sett skulle motsvara den nuvarande hjälpverksamheten, skulle ledas av en heltidsanställd överläkare. Därjämte borde finnas erforderligt antal underordnade läkare samt sköterskor och kuratorer, varjämte arbetsterapeuter och arbetsvärds!jänstemän vid behov borde kunna biträda. Mentalsjukvårdsdelegationen ansåg familjevården vara en värdefull vårdform för vissa psykiskt sjuka, som merendels kunde sköta sig själva och hjälpa till i förekommande sysselsättningar. Förutsättningen var dock, att även de patienter, som placerades i familjevård, finge en behandling, som var adekvat för deras tillstånd, en positiv och stimulerande miljö och lämplig sysselsättning. Tillsynen från mentalsjukhuset vore därvid av avgörande betydelse. Delegationen var dock tveksam inför möjligheten att utvidga familjevårdsverksamheten; erfarenheterna hade otvivelaktigt visat, att det blivit allt svårare att rekrytera lämpliga familjer. Detta sammanhängde bl. a. med den ökade mekaniseringen inom lantbruket och det allt vanligare förhållandet, att husmodern hade förvärvsarbete utom hemmet. Den höjda levnadsstandarden medförde också, att den inkomst, som vårdfamiljerna fick genom sina inackorderingar, vore av mindre betydelse än tidigare. Mentalsjukvårdsdelegationen betonade vikten av dimensionellt tillräckligt beräknade och välutrustade lokaliteter för de skilda aktiviteter, som kunde inrymmas under begreppet medicinskt centrum. Mentalsjukhusen bör vara försedda med medicinskt centrum innehållande ett välutrustat kliniskt laboratorium med möjligheter till forskning, röntgenanläggning, lokaler för elektroencephalografi och elektrocardiografi, psykologisktdiagnostiskt laboratorium samt lokaler för olika psykiatriska behandlingar såsom elchock, insulin, individuell psykoterapi, gruppterapi, fysioterapi av olika slag och rörelseterapi. Om mentalsjukvårdsenheten förlägges i anslutning till lasarett bör givetvis största möjliga samordning med lasarettets motsvarande avdelningar eftersträvas. Detta medicinska centrum måste betjäna både den slutna och den öppna vården, som sålunda i viss utsträckning får gemensam personal. Vid dimensioneringen måste hänsyn tagas även till den beräknade omfattningen av den öppna mentalsjukvården.

20 Behovet av personal Läkare Ifråga om beräkningen av läkarbehovet framhöll mentalsjukvårdsdelegationen bl. a. följande: Faktorer, som inverkar på läkarbehovet på ett mentalsjukhus, är t. ex. tillgången på vårdpersonal av andra kategorier samt behandlingsintensiteten på resp. avdelningar. På somliga sjukhusavdelningar är den sistnämnda mycket hög och innefattar en mångfald av terapeutiska åtgärder, vilka i betydande utsträckning kräver ständig medverkan av läkare. Verksamheten på sådana avdelningar kan i åtskilliga avseenden jämföras med förhållandena på en psykiatrisk lasarettsavdelning och kräver sålunda en hög läkartäthet. Givetvis är dock även i dessa fall tillgången på vårdpersonal av andra kategorier — såsom sjuksköterskor och biträdespersonal men också psykologer, arbetsterapeuter, fritidsledare och kuratorer — av betydelse. Andra patienters hälsotillstånd påverkas däremot — åtminstone under vissa sjukdomsskeden — i betydligt mindre utsträckning av somatiska och medikamentella behandlingsmetoder, som ställer krav på läkares ständiga medverkan. Den personliga kontakten med klientelet kan i dessa fall i betydligt större utsträckning skötas av annan vårdpersonal och fordrar stundom större insatser av sådan personal, än som kräves i de mera akuta fallen. Läkarens insatser i behandlingsverksamheten vid en sådan avdelning kan väsentligen bestå i handledning av personalen. Läkarbehovet vid ett sjukhus är sålunda beroende av den avvägning, som ifråga om platsantalet träffas mellan avdelningar med olika intensitet i den medicinska behandlingen. Ett huvudproblem är, hur man skall få till stånd en differentiering av klientelet med hänsyn till behandlingsbehovet på så sätt, att uppkomsten av sekundäravdelningar med asylkaraktär undvikes, samtidigt som det tillses, att de medicinska behandlingsresurserna koncentreras till avdelningar med patienter, som kan behandlas med sådana åtgärder. Delegationens synpunkter och förslag rörande läkartätheten baserade sig på ovan angivna överläkaravdelning om ca 280 vårdplatser. För en dylik avdelning kom delegationen fram till ett behov av 1 överläkare, 1 bitr. överläkare och 3 underläkare. Av sistnämnda tre underläkare skulle två vara k n u t n a till vissa avdelningar och den tredje tagas i anspråk för olika undersöknings- och behandlingsuppgifter. Mentalsjukvårdsdelegationens beräkningar gav en genomsnittlig läkartäthet om 1 läkare på 55—60 patienter. Förslaget innebar alltså på denna punkt en betydande förbättring, men delegationen sade sig även vara medveten om, att förslaget ingalunda finge betraktas som ett slutmål. Det framhölls sålunda som sannolikt, att inom en ej alltför avlägsen framtid — särskilt om en intensifiering av den öppna vården komme till stånd — krav skulle resas på att antalet patienter per läkare skulle minskas ytterligare. Delegationen ansåg det emellertid inte vara realistiskt att i dåvarande läge framlägga mera vittgående förslag. Psykologer Enligt mentalsjukvårdsdelegationens mening borde varje psykiatrisk enhet, mentalsjukhus såväl som psykiatrisk lasarettsavdelning, utrustas med

21 ett psykologiskt laboratorium. Detta borde förestås av en i klinisk psykologi specialutbildad psykolog. Vid de största sjukhusen erfordrades dessutom en eller flera psykologassistenter. Psykologen borde förutom laboratoriet ha en egen expedition. Expeditionsrum borde finnas även för assistenterna. Resurser borde i första hand finnas för de vanligast förekommande testmetoderna (begåvning, andra intellektuella funktioner, karakterologiska tests). Den närmare utformningen av laboratoriets utrustning borde bli beroende av de specialintressen ifråga om undersökningar eller forskningsverksamhet, som kunde föreligga för en viss mentalsjukvårdsenhet. Universitetsklinikernas psykologiska laboratorier borde få en utrustning, som speciellt svarade mot forskningens behov. Det psykologiska laboratoriet borde betjäna såväl den öppna som den slutna mentalsjukvården. Det borde också, om så visade sig lämpligt, kunna anlitas av andra organ, t. ex. av arbetsvärden.

Kuratorer Som exempel på andra medlemmar av det psykiatriska teamet nämnde delegationen kuratorerna. Deras verksamhet innebar enligt delegationen ett oumbärligt stöd, då det gällde att uppehålla kontakten med patienternas hemmiljö och att i möjligaste mån minska de olägenheter, som en sjukhusvistelse kunde medföra för patienten. Läkarna behövde vidare enligt delegationen kuratorns bistånd i den psykoterapeutiska verksamheten. »Härvid står det individuella arbetet med patienten i förgrunden. Vid den miljöutredning, som kuratorn företager, förvärvas god kontakt även med patientens anhöriga och dennes miljö utanför sjukhuset, vilket är av största värde vid den fortsatta behandlingen på sjukhuset och under eftervården. I en del fall verkställes också under behandlingens gång genom kuratorns försorg direkt ingrepp i den sociala situationen i miljösanerande syfte.» Delegationen räknade med ett behov av åtminstone 1 kurator per överläkaravdelning.

Arbets- och sysselsättningsterapeuter För att få en uppfattning om arten och omfattningen av patientsysselsättningen vid mentalsjukhusen genomförde mentalsjukvårdsdelegationen en undersökning på tre statliga mentalsjukhus, nämligen Säters, Sidsjöns och S:t Sigfrids sjukhus. Denna undersökning tillgick på följande sätt. Ur sjukhusens patientliggare utvaldes vid två sjukhus var 5:e och vid ett sjukhus var 10 :e inneliggande patient. Undersökningen omfattade totalt 423 patienter (på lugna avdelningar 127, på halvoroliga 200 och på oroliga 96). På särskilt upprättat formulär ifyllde den för resp. patients vård ansvariga överskötaren eller översköterskan vissa uppgifter, så att man erhöll en relativt detaljerad bild av omfattningen och arten av patienternas sysselsättning. Uppgifterna avsåg varje halvtimma av tiden från klockan 7 till klockan 18.30.

22 Formulären gav möjlighet att indela patienternas aktiviteter i följande grupper. I. På- och avklädning, toalettbestyr IL Måltider III. Promenader IV. Läsning, lyssnande på radio och dylikt V. Handräckning i kök och tvätt, rengörings- och städningsarbete VI. Handarbete och däremot svarande sysselsättningar på avdelning VII. Arbete i särskilda terapilokaler VIII. Utearbete IX. Arbete på sjukhusets verkstäder X. Sysslolöshet Den sammanlagda sysselsättningstiden i grupperna IV—IX per dag och patient uträknades, varefter patienterna fördelades efter sysselsättningstidens längd. Följande tidsindelning tillämpades därvid: 0; 0—3; 3—6 och över 6 timmar. Undersökningen visade bl. a., att sysselsättningsgraden som regel var högst bland de på lugna avdelningar intagna patienterna. Flertalet av dessa var sysselsatta mer än tre timmar per dag. Kvinnorna var som regel sysselsatta i högre grad än männen, vilket torde ha berott på att arbeten av olika slag på avdelningarna var mera lämpade för kvinnor, t. ex. sömnad, strumpstickning och handräckning i kök. En sammanställning av uppgifterna visade emellertid, att omkring 47 % av patienterna icke var föremål för något slag av sådan sysselsättnings- och arbetsterapi, som ingick i grupperna IV—IX. I runt tal 16 % deltog i sådan terapi högst 3 timmar per dag, 24 % emellan 3—6 timmar och 13 % mer än 6 timmar per dag. För den enhetliga ledningen av all sysselsättnings- och arbetsterapi vid ett mentalsjukhus fordrades enligt delegationen en välutbildad arbetsterapeut i överordnad ställning, som kunde samordna de många olika aktiviteterna inom detta betydelsefulla behandlingsområde. De möjligheter till utbildning av sådan personal, som stod till buds, var begränsade till Slöjdföreningens skola i Göteborg. Utredningen ansåg det synnerligen önskvärt, att flera sådana utbildningscentra inrättades. Delegationen räknade med ett behov av förutom en arbetsterapeut i förmansställning ytterligare två arbetsterapeuter vid varje överläkaravdelning. I samband därmed framhöll delegationen, att befattningarna som hantverksföreståndare vid sjukhusen i vissa fall eventuellt kunde utbytas mot befattningar som yrkeslärare. Socioterapeuter Mentalsjukvårdsdelegationen gav i sitt huvudbetänkande följande synpunkter på begreppet socioterapi: Med begreppet socioterapi avser vi den verksamhet, som syftar till beredande av sådan fritidssysselsättning, som icke blott tjänar till avkoppling utan också ökar möjligheterna för den sjukes återinpassning i samhällslivet. Olika former av studieverksamhet, sport, teater, sällskaplig samvaro etc. kan

23 infogas som värdefulla led i denna behandlingsverksamhet. Viktigt är, att de olika patienterna intresseras för och inpassas i sådan aktivitet, som passar dem, och att de i möjligaste mån stimuleras till egna initiativ och insatser. Genom sin karaktär av gruppverksamhet har fritidssysselsättningen en särskilt stor terapeutisk betydelse, detta givetvis under förutsättning, att de olika grupperna får en lämplig sammansättning. Hittills har patienternas aktivitet på detta område allför mycket varit överlämnad åt dem själva utan tillräcklig ledning. Då socioterapin innefattar aktiviteter, som överensstämmer med fritidssysselsättning ute i samhället, är det av stor vikt, att kontakt hålles med bildningsorgan, idrottssammanslutningar och andra liknande organisationer. Isoleringen inom sjukhuset bör brytas och sådana kontakter med samhället utanför skapas, att patienterna får en känsla av samhörighet med de människor, bland vilka de skall vistas efter utskrivningen. Mentalsjukvårdsdelegationen räknade med ett behov av en manlig och en kvinnlig socioterapeut på varje överläkaravdelning, vilkas arbetsuppgifter borde fördelas i enlighet med personliga kvalifikationer och intressen. Något uttalande om vederbörandes utbildning gjordes ej. Sjukgymnaster En verksamhet av stor betydelse vid mentalsjukhusen var enligt mentalsjukvårdsdelegationen den, som bedrives av sjukgymnaster. Den syftade bl. a. till behandling av kontrakturer samt rörelse- och hållningsanomalier, som var vanliga särskilt bland äldre och långtidssjuka patienter. Verksamheten omfattade vidare avslappnings- och uppmjukningsterapi, som var värdefull såväl vid akuta spänningstillstånd som vid mera långvariga sjukdomstillstånd. Delegationen räknade med ett behov av en sjukgymnast på varje överläkaravdelning. Vårdavdelningspersonal I syfte att erhålla vissa uppgifter, som belyste olika sidor av sjukvårdsarbetet vid statens mentalsjukhus, lät mentalsjukvårdsdelegationen verkställa undersökningar vid S:t Jörgens, Restads och S:ta Maria sjukhus. I undersökningen, som avsåg endast dagtjänstgörande personal, deltog varannan tjänstgörande överskötare och översköterska, varannan tjänstgörande första sköterska och förste skötare och samtliga sköterskor och skötare på en fjärdedel av avdelningsbeståndet. På särskilt upprättat formulär redogjorde nämnda befattningshavare för arten av sin verksamhet under varje halvtimme av arbetspasset de dagar undersökningen ägde rum. Arbetet indelades i grupper enligt följande: 1. Avdelningsarbete, såsom städning, disk o. d., när arbetet inte samtidigt innebar handledning av patienter. Eventuellt skrivarbete skulle även noteras under denna rubrik. 2. Övervakning av patienter — vare sig dessa var sysselsatta eller inte — utan några särskilda insatser från den övervakandes sida.

24 3. Aktiv patientvård, vilket innebar ledning av och deltagande i patienternas arbete, fritidssysselsättning, sport etc. 4. Samtal med en eller flera patienter om deras personliga förhållanden och problem. T. ex. samtal med nyintagna, med patienter, som skulle lämna sjukhuset, försök att förmå patient att ta viss behandling etc. 5. Speciella somatiska behandlingar. Deltagande vid insulincoma- och elektrochockbehandling o. d. 6. Kroppssjukvård. Omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning etc. 7. Arbete utom avdelning. Ärenden inom och utom sjukhuset o. d. Om patient medföljde och aktivt deltog, gjordes anteckningar i stället under 3 »Aktiv patientvård». 8. Spilltid. Väntan på rond, väntan vid ärenden, sysslolöshet i allmänhet. 9. Vidareutbildning. Deltagande i föreläsningar och konferenser mellan läkare och personal. De genom undersökningen erhållna uppgifterna framgår av följande tabell. Undersökning angående sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter vid S:t Jörgens, Restads och S:ta Maria sjukhus Förmanspersonal Arbete nr (se texten)

M Ant.

y 2 t. 160 40 69 72 39 114 65 1 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Summa

Kv

%

Ant.

28,2 7,0 12,2 12,7 6,9 20,0 11,4 0,2 1,4

256 81 168 72 33 206 92 9 14

y 2 t.

Skötare, sköterskor

M + Kv

%

Ant.

27,4 8,7 18,1 7,8 3,5 22,1 9,9 1,0 1,5

416 121 237 144 72 320 157 10 22

y2t. % 27,8 8,1 15,8 9,6 4,8 21,3 10,5 0,7 1,4

M Ant.

y 2 t. 702 399 419 43 54 43 39 3 26

Kv

°/ /o

Ant.

y 2 t.

40,6 1360 23,1 493 24,2 267 2,5 23 3,1 59 2,5 100 2,3 67 0,2 12 1,5 45

M + Kv

%

Ant.

y 2 t.

56,1 2 062 20,3 892 11.0 686 0,9 66 2,4 113 4,1 143 2,8 106 0,5 15 1,9 71

/o

49,6 21,5 16,5 1,6 2,7 3,4 2,6 0,4 1,7

568 100,0| 931 100,0 1 499 100,0 1 728 100,0 2 426 1(10,0 4 154 100,0

Undersökningen visade sålunda, att skrivarbete, städning, disk o. dyl., som inte innebar handledning av patienter, upptog mer än en fjärdedel av förmanspersonalens arbetstid. För förmanspersonalen var kroppssjukvård den därnäst mest omfattande arbetsuppgiften (21 % ) , varefter följde aktiv patientvård, innebärande ledning av och deltagande i patienternas arbets- och fritidssysselsättning (16 % ) , ärenden inom och utom sjukhuset (11 %) samt samtal med patienterna om deras personliga förhållanden och problem (10%). Av skötarnas och sköterskornas arbetsuppgifter dominerade ävenledes gruppen »avdelningsarbete», som upptog närmare 50 %. Övervakning av patienter utan särskild insats upptog mer än 20 %, medan aktiv patientvård endast upptog 17 %.

25 Mentalsjukvårdsdelegationen framhöll, att en rationalisering och omgestaltning av personalens arbete på de flesta håll torde kunna medföra, att »den nu befintliga personalstyrkan — i genomsnitt en tjänst på 3 patienter — som regel blir tillräckligt stor även med hänsyn tagen till att de nya behandlingsformerna ställer större krav på personalen, än vad hittills varit fallet. Samtidigt kan emellertid klientelets förbättring väntas minska de rena övervakningsuppgifterna». Delegationen ansåg, att man måste räkna med att avdelningarna inom ramen för den nämnda personaltätheten tilldelades befattningshavare av kategorin avdelningsbiträden, vilka hade att svara för huvudsakligen städnings- och köksarbete. För att en tillfredsställande avlastning för sjukvårdspersonalen skulle kunna uppnås, räknade delegationen med åtminstone ett avdelningsbiträde per vårdavdelning.

Viss gemensam personal Några verksamhetsområden, i första hand apotek och laboratorier av olika slag, krävde enligt delegationen tillgång till specialutbildad personal. För mentalsjukhusens vidkommande hade det blivit ett allt större problem att förse sådana avdelningar med kompetent personal. Den ringa tillgången på legitimerade sjuksköterskor hade medfört, att endast ett alltför otillräckligt antal befattningshavare av detta slag hade kunnat knytas till mentalsjukhusens apotek och laboratorier. Det ansågs därför naturligast, att mentalsjukhuset replierade på kroppssjukhusets läkemedelsorganisation. En anordning för att underlätta sjukvårdspersonalens arbete var inrättandet av vissa befattningar vid varje sjukhus, vilkas innehavare kunde tagas i anspråk vid transporter utanför sjukhuset och andra tillfälliga uppdrag. Mentalsjukvårdsdelegationen räknade med att på en överläkaravdelning av angiven storlek erfordrades två, en manlig och en kvinnlig, befattningshavare av detta slag. Sjukhusens föreståndarinnor och uppsyningsmän utgjorde en viktig grupp av befattningshavare med huvudsaklig arbetsuppgift att leda och samordna sjukvårdspersonalens arbete. Delegationen fann det synnerligen angeläget, att dessa befattningshavare så mycket som möjligt befriades från arbetsuppgifter med patienternas penningmedel, vilket tog alltför mycket av deras tid i anspråk. Man borde enligt delegationen pröva möjligheten att låta sjukhuskontoret ombesörja bokföringen av patienternas penningmedel. 1 Delegationen räknade med att sjukvårdsarbetet på varje överläkaravdelning krävde två befattningshavare av kategorien uppsyningsmän eller föreståndarinnor, varav den ena för överläkarens avdelningar och den andra för biträdande överläkarens. 1

Fr. o. m. budgetåret 1963/64 har kontoristtjänster för detta ändamål inrättats vid samtliga statliga primärsjukhus.

26 Vissa personalbehovsberäkningar D e t s a m m a n l a g d a b e h o v e t av p s y k i a t r e r , k u r a t o r e r o c h p s y k o l o g e r , s o m f r a m r ä k n a d e s av mentalsjukvårdsdelegationen, framgår av följande sammanställning. Psykiatrer Mentalsjukhus och mentalsjukhem Psykiatriska lasarettsavdelningar Psykisk barna- och ungdomsvård Öppen vård vid mentalsjukhus, lasarett, mentalvårdsdispensärer (hjälpverksamhetsöverläkare) Vården av psykiskt efterblivna, familjerådgivning, rehabilitering, alkoholistvård m. m. inom sjukvårdsområdena Psykiatrisk undervisning vid mentalsjukhus Statliga anstalter för psykiskt efterblivna, psykopatvård, kriminalvård, rättspsykiatri och alkoholistvård samt enskild verksamhet (företagspsykiatri och privatpraktik)

535 440 151 196 184 100

230 1836

Kuratorer Mentalsjukhus Psykiatriska lasarettsavdelningar Psykisk barna- och ungdomsvård

320 160 175 655

Psykologer Mentalsjukhus Psykiatriska lasarettsavdelningar Psykisk barna- och ungdomsvård

110 55 190 355

Utredningen ang. vissa sjuksköterskornas och undersköterskornas arbetsuppgifter m. m. »Arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal» F ö r att minska bristen på sjukvårdsutbildad personal, främst sjuksköters k o r , tillsatte chefen för i n r i k e s d e p a r t e m e n t e t d e n 20 f e b r u a r i 1959 en s ä r skild u t r e d n i n g m e d uppgift a t t u n d e r s ö k a m ö j l i g h e t e r n a a t t o m f ö r d e l a a r b e t s u p p g i f t e r n a m e l l a n olika p e r s o n a l k a t e g o r i e r i n o m s j u k v å r d e n s a m t att studera d ä r m e d s a m m a n h ä n g a n d e utbildningsfrågor. Härvid borde särskilt b e a k t a s m ö j l i g h e t e n a t t l å t a s ä r s k i l t k v a l i f i c e r a d e u n d e r s k ö t e r s k o r e r h å l l a l e g i t i m a t i o n som s j u k s k ö t e r s k a . I sitt a r b e t e s t u d e r a d e e m e l l e r t i d u t r e d n i n g e n i n t e b a r a a r b e t s f ö r d e l n i n g e n m e l l a n s j u k s k ö t e r s k o r och u n d e r s k ö t e r s k o r u t a n ö v e r h u v u d t a g e t m ö j l i g h e t e r n a att o m f ö r d e l a a r b e t s u p p g i f t e r n a för all p e r s o n a l , v a r v i d ä v e n viss t e k n i s k p e r s o n a l togs m e d i r ä k n i n g e n . D e s s u t o m b e a k t a d e s m ö j l i g h e t e r n a att för s ä r s k i l d a uppgifter, t. ex. b u d t j ä n s t , t r a n s p o r t e r , e x p e d i t i o n s a r b e t e , i n f ö r a speciella b e f a t t n i n g s h a v a r e .

27 För att få ett underlag för sina synpunkter och förslag verkställde utredningen en omfattande enkät, som innefattade vård- och specialavdelningar på av staten, landstingskommunerna och storstäderna drivna lasarett, sjukstugor, sanatorier och sjukhem för långvarigt kroppssjuka samt epidemisjukhus. Däremot ingick inte mentalsjukhusen och sjukhemmen för psykiskt sjuka samt konvalescenthemmen i undersökningen. Uppgifter begärdes från avdelningssköterskor (motsvarande) dels om den dåvarande arbetsuppgiftsfördelningen, dels rörande möjligheterna att låta arbetsuppgifter utföras av eller överföras på olika befattningshavare. Sistnämnda uppgifter begärdes förutom från avdelningssköterskorna även från sjukhusledningarna, vilka därvid skulle samråda med sjukhusens husmödrar och berörda klinikchefer. På grundval av den sålunda företagna undersökningen föreslog utredningen bl. a., att vid vårdavdelningar på lasarett undersköterskorna i huvudsak skulle erhålla följande uppgifter: samtliga former av desinfektion och sterilisering, materielvård och skötsel av förråd, matutdelning, liggsårsbehandling, toalett och bäddning åt svårt sjuka patienter, assistans vid omläggningar, vissa omläggningar, iordningställande och dukning av brickor för omläggningar, undersökningar och behandlingar, ansvaret för förbandsberedning samt dessutom tillsyn över vissa av sjukvårdsbiträde utförda arbetsuppgifter. För sjukvårdsbiträde föreslogs ansvar för daglig städning av sjukrum, rengöring av sjukvårdsutensilier, toalett och bäddning åt patienter, matning av patienter, liggsårsprofylax, temperaturtagning, mätning och vägning av patient, mätning av urin, tagning av urinprov, avföringsprov och sputumprov, passning vid magsaftsprov, vissa förberedelser för operationer, passning av patienter efter operation, assistans vid omläggningar, förberedelser för röntgenundersökningar samt medverkan vid förbandsberedning. På ekonomibiträde borde ankomma att svara för städning av bilokaler, rengöring av vissa sjukvårdsutensilier, blomvård m. m. Slutligen föreslogs vissa uppgifter för expeditionsbiträde såsom exempelvis inskrivning av patient, utskrivandet av beläggningsrapporter, rekvisitioner av olika slag, etiketter, temperaturlistor m. m. Vidare skulle hon ansvara för renskrivandet av arbetsordningar, tjänstgöringsschema och journalanteckningar samt medverka vid framtagandet av journaler, tidsbeställningar för röntgen och andra undersökningar m. m. Vid mottagningsavdelningar skulle undersköterskan bl. a. fullgöra följande: desinfektion och sterilisering, materielvård och skötsel av förråd, iordningsställande av patient för undersökning, operativt ingrepp m. m., kontroll av puls och blodtryck, tagning av sänkor o. dyl. samt medverkan i olika behandlingar och omläggningar. Sjukvårdsbiträdet skulle svara för städning och rengöring av sjukvårdsutensilier, ha uppsikt över patienter, taga temperatur, urinprov och liknande samt medverka vid förbandsberedning och enklare laborationer.

28 Vad angår verksamheten på klinisk-kemiska laboratorier anfördes, att sjuksköterskor borde tilldelas sådana arbetsuppgifter, som innehöll ett sjukvårdande moment. I övrigt borde arbetsuppgifterna överlämnas till laboratriser och undersköterskor. På röntgenavdelningar föreslogs att röntgenassistenter skulle erhålla en mot laboratriserna svarande ställning. Liksom på laboratoriesidan skulle arbeten med sjukvårdande moment fullgöras av sjuksköterskor, medan andra uppgifter borde anförtros röntgenassistenter och undersköterskor. För samtliga arbetsenheter föreslogs slutligen, att transporter i största möjliga utsträckning överflyttades på särskild personal och att för olika skrivgöromål speciella befattningshavare anställdes. I anslutning till de sålunda för olika grupper föreslagna arbetsuppgifterna rekommenderades följande beträffande utbildningen. Sjukvårdsbiträde skulle vid utbildningens början ha fyllt 17 år. Sjukvårdsbiträdeskursen skulle omfatta totalt 23 veckor, fördelade på en läskurs om fem veckor, praktisk utbildning under 16 veckor och en teoretisk repetitionskurs om två veckor. Den teoretiska undervisningen föreslogs omfatta sammanlagt 231 timmar. Den praktiska utbildningen skulle fördelas på två perioder om vardera åtta veckor. För undersköterskornas del föreslogs som inträdeskrav, att elev skulle genomgått sjukvårdsbiträdeskurs samt därefter tjänstgjort under två år på sjukhus. Kursplanen förordades omfatta en läskurs om åtta veckor och praktisk utbildning under 24 veckor, totalt sålunda 32 veckor. Läskursen skulle inrymma 264 timmar och den praktiska utbildningen förutsattes uppdelad på fyra avsnitt (8 + 8 + 4 + 4 veckor), under vilken tid eleverna skulle erhålla en allsidig erfarenhet från olika specialiteter, även psykiatrisk vårdavdelning. För undersköterskor vid kliniskt-kemiskt laboratorium samt röntgenavdelning föreslogs en särskild för dessa områden tillrättalagd utbildning, även den om sammanlagt 32 veckor. Utredningens förslag har under de senaste åren varit vägledande för sjukvårdshuvudmännen, och arbetsordningar samt utbildningslinjer har tillskapats i allt väsentligt enligt utredningens nu redovisade förslag.

Psykologutredningen: »Psykologisk utbildning och forskning» samt professor Härnqvists utredning »Utbildningen av psykologer» I betänkandet grupperades psykologernas arbetsuppgifter enligt följande: 1. Enbart diagnostiska. 2. Enbart rådgivande eller terapeutiska. 3. Diagnos i kombination med rådgivning. 4. Urval och placering. 5. Utveckling av metoder och mätteknik. 6. Forskning. 7. Undervisning. Enligt utredningen kom arbetsuppgifterna för psykologer, som arbetade inom mentalsjukvården, närmast att vara av diagnostisk utredande

29 karaktär och utgöras av mer eller mindre omfattande individuella undersökningar, vilka var ägnade att läggas till grund för den psykiatriska diagnostiken. Behovet av psykologer vid mentalsjukhus, psykiatriska kliniker, psykopatsjukhus och rättspsykiatriska stationer uppskattades till ett 70tal under den närmaste 10-årsperioden. Ett mera omfattande, såväl diagnostiskt som rådgivande och terapeutiskt arbete, kunde psykologerna enligt utredningen tänkas få inom den psykiska barna- och ungdomsvården. Yttersta ansvaret även för denna verksamhet kom dock alltid att åvila läkarna. Utredningen ifrågasatte, om man inte även vid vuxenbehandling kunde vara mera betjänt av terapeutiskt skolade psykologer men påpekade, att man från medicinskt håll ofta ställde sig avvisande till ett dylikt arrangemang. »Behoven av mentalhygieniskt arbete ä r så överväldigande stora, att det är nödvändigt att begagna de resurser och metoder, som psykologin redan nu kan erbjuda», framhöll utredningen. En överarbetning av psykologutredningens förslag företogs av professorn i pedagogik vid Göteborgs universitet Kjell Härnqvist. I ett under maj månad 1964 avgivet betänkande har han framlagt vissa förslag rörande psykologutbildningen. Det nya utbildningsförslaget innebär, att liksom hittills två skilda utbildningsnivåer avgränsas, dels bitr. psykolog med krav på avlagd fil. kand.-, dels psykolog med krav på avlagd fil. lic.-examen. Den mest omfattande förändringen ligger i att tillämpningsavsnitt inarbetas i den ordinarie studiegången, så att viss praktiktid ingår under såväl utbildningen till bitr. psykolog som till psykolog. Utbildningsgången blir mera bunden och för grundutbildningens del omfattande sex terminer, där studiekurserna följer varandra i viss ordning. Man försöker på detta sätt undvika en tidigare tendens till upprepning av vissa avsnitt, exempelvis statistik, som ingått i såväl psykologi- som pedagogik- och sociologistudierna. Den sista terminen under grundutbildningen omfattar bl. a. praktisk tillämpningskurs inom något av nedan nämnda områden. Studierna till fil. lic. beräknas omfatta ytterligare sju terminer, varav tre är avsedda för tilllämpningskurser inom olika områden. Även här har studierna givits en fastare ordningsföljd. Ingen linjedelning förekommer, men praktiktidens förläggning blir i viss mån avgörande för, vilket arbetsområde man senare söker. Samtliga licentiater får fördjupad utbildning inom ett huvudområde och ytterligare tilllämpningsutbildning inom två randområden. Fyra huvudområden har angivits, nämligen barnklinisk, vuxenklinisk, skolpsykologisk och arbetspsykologisk utbildning. Var och en av dessa kan kombineras med närliggande randområden. Sålunda torde psykologer på mentalsjukhus för vuxna böra ha vuxenklinisk huvudutbildning samt barnklinisk och arbetspsykologisk randutbildning. För att anpassa det nya utbildningsförslaget till nuvarande bestämmel-

30 ser gällande universitetens fakulteter har för den grundläggande utbildningen till bitr. psykolog ett övergångsförslag utarbetats, som i vissa avseenden närmare ansluter sig till nuvarande studiegång, men även här har i sista terminen givits utrymme för tillämpad psykologi. Övergångsförslaget innebär, när det gäller kandidatstadiet, att rekommendationerna om två betyg i psykologi och pedagogik samt ett betyg i sociologi bibehålies, men dessa ämnen föreslås få särskilt utformade alternativa studiekurser för psykologutbildningen och följa på varandra i en bestämd ordning, nämligen psykologi—sociologi—pedagogik, varigenom onödig övertäckning mellan ämnena förebyggs. I psykologi och pedagogik inrymmes statistikkurser på två successiva nivåer samt kurser i fysiologi och i psykiatri med angränsande discipliner, givna av resp. medicinska institutioner. Det betonas, att en viss spärr till psykologutbildningen kan bli nödvändig med hänsyn till det begränsade antalet praktikplatser, vilka dock kan beräknas öka, allteftersom psykologer med fil. lic.-kompetens utbildas och blir verksamma inom olika områden. Totalt disponeras enligt undersökningen 275 till 300 praktikplatser per år, varav ett 80-tal inom vuxen-kliniska institutioner. Utbildning enligt de angivna linjerna beräknas kunna påbörjas läsåret 1965/66. I anslutning härtill må framhållas, att f. n. inom medicinalstyrelsen på initiativ av Nordiska rådet pågår en utredning rörande bl. a. psykologernas legitimering och möjligheterna att anordna en gemensam nordisk arbetsmarknad för psykologer. Läkarprognosutredningen m. m. Lakarprognosutredningen (-»Om läkarbehov och läkartillgång», SOU 1961: 8), som av tidsskäl inte ansåg sig kunna företaga en översyn av mentalsjukvårdsdelegationens beräkning av psykiaterbehovet, ansåg ej heller av sakliga skäl en dylik översyn påkallad. Enligt utredningen räknade man med att totalbehovet läkare i landet år 1970 skulle uppgå till 11 300 enligt vidstående specifikation.

1962 års utredning angående sjuksköterskeutbildningen: ningen I. Grundutbildning»

»Sjuksköterskeutbild-

I direktiven för utredningen framhölls bl. a., att redan de snabba framstegen på medicinens område, vilka i hög grad förändrat sjukvårdsarbetet, aktualiserat behovet av en översyn av sjuksköterskeutbildningen. Vidare erinrades om de åtgärder, som vidtagits för att utbilda speciell personal — t. ex. laboratorie-, operations-, röntgen- och radioterapiassistenter — till

31 Läkarbehov

år 1970 enligt

läkarprognosutredningen Nuläge (år 1960)

A.

Sjukvård J Lasarettsvård Långtidssjukvård Cp-vård, vanförevård, rehabilite ring, vård av kroniskt sjuka barn reumatikervård , Mentalsjukvård , | Epilepsivård Allmänläkare och privatpraktise rande specialister

B. Hälsovård C. Forskning Summa 1

Erforderligt antal läkare år 1970

4 670

360 1

3 200

195 570

1930 20

2 050

3 175

100 450

210 730

6 370

11290 Den nuvarande statistiken medger ej specificering.

vilka en del av sjuksköterskornas arbetsuppgifter skulle kunna överföras. Därjämte hänvisades till betänkandet »Arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal» (SOU 1962: 4), i vilket förslag avgivits beträffande en omfördelning av arbetsuppgifterna för sjuksköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden samt vad som i anledning härav anförts beträffande utbildningen för de båda sistnämnda grupperna. Enligt departementschefen borde en översyn av sjuksköterskeutbildningen i första hand ta sikte på en omprövning av utbildningens målsättning och en anpassning härtill av k u r s planerna. Undervisningen i arbetsledning och administration skulle vidare beredas större utrymme. Slutligen borde undersökas möjligheten att genom en intensifiering eller omläggning göra utbildningen mindre tidskrävande. Utredningen, som i september 1964 redovisade sina synpunkter och förslag, förordar en uppdelning av sjuksköterskeutbildningen på två etapper. Den första av dessa, som omfattar grundutbildning av sjuksköterskor fram till en examen, som skall ge rätt till legitimation, behandlas i det nu avgivna betänkandet. I ett senare betänkande avses förslag beträffande vidareutbildning och högre utbildning av sjuksköterskor att framläggas. Vad beträffar de grundfunktioner, som kommittén räknar med att sjuksköterskan skall fullgöra, anföres bl. a., att den tekniska utvecklingen inom sjukvården samt den ökade omfattningen av sjuksköterskans administrativa och expeditionella arbete har medfört, att sjuksköterskan på olika sätt fjärmats från patienten. Denna utveckling bör brytas och omvårdnaden av patienten utgöra en mera central uppgift. På basis av dessa synpunkter angives följande grundfunktioner för sjuksköterskan: att inom sitt eget ansvarsområde själv eller under medverkan av underställd personal sörja för patientens personliga omvårdnad,

32 att

under läkares ledning medverka i patientens medicinska vård, innefattande bland annat att observera och lämna rapporter beträffande patientens tillstånd och reaktioner, att biträda läkaren i hans åtgärder med patienten samt att ombesörja hans ordinationer, ävensom att gentemot patienter, anhöriga och allmänheten medverka i hälsoupplysning och hälsovårdsarbete. Som grundläggande vid fullgörandet av dessa funktioner framhålles sjuksköterskans förmåga att organisera, leda och sammanhålla ett arbetslag och att medverka till goda relationer såväl inom arbetslaget som till övriga arbetsenheter inom hälso- och sjukvården. Vidare understrykes betydelsen av sjuksköterskans uppgifter vad gäller handledning och medverkan i utbildning av olika grupper av sjukvårdspersonal. Den föreslagna utbildningen syftar enligt kommittén till att skapa en allsidigt utbildad sjuksköterska, som efter legitimation skall kunna tjänstgöra på assistentsköterskenivå, såväl inom kroppssjukvården som mentalsjukvården. För tillträde till sjuksköterskeskola förordas krav på genomgången fackskola samt i avvaktan på denna skolforms fullständiga utbyggnad genomgången grundskola med särskilda betygskrav i vissa ämnen. Inträdesåldern föreslås sänkt från 19 till 18 år. Enligt kommittén bör vidare sjuksköterskeskolorna inordnas i det reguljära yrkesskoleväsendet, och tillsynsfunktionen åläggas skolöverstyrelsen i stället för medicinalstyrelsen. Utbildningen föreslås omfatta 105 veckor fördelade på fem lika långa terminer om 21 veckor. Omkring en tredjedel av den sammanlagda utbildningstiden är anslagen åt teoretisk undervisning och omkring två tredjedelar åt praktisk tillämpning. I läroplanen ingår ett 30-tal större eller mindre ämnen för vilka särskilda kursplaner utarbetats. Vad beträffar förhållandet mellan olika ämnen må framhållas, att en utökning föreslås av bl. a. kurserna i psykologi, administration och arbetsledning, socialmedicin och mentalsjukvård. I vad avser mentalsjukvård innebär denna utökning, att utbildningen inom detta område kommer att omfatta en halv termin (IOV2 veckor), varjämte mentalhygieniska aspekter avses bli fortlöpande integrerade i all undervisning rörande patienternas vård. Den praktiska utbildningen föreslås intensifierad och effektiviserad. Sålunda förordas, att sjuksköterskeeleverna under den praktiska utbildningen i fortsättningen icke skall ingå i sjukhusens personalstater och sättas in i tjänstgöringsschema. Härigenom anser man, att man bättre skulle kunna ta till vara uppkommande utbildningstillfällen. Under den praktiska utbildningen förutsattes vidare eleverna under handledning få deltaga i olika vårduppgifter för att därigenom erhålla en allsidig erfarenhet och övning. För elever med tidigare sjukvårdsutbildning, exempelvis sjukvårdsbiträden, undersköterskor och mentalsjukvårdspersonal med grundutbildning, föreslås en särskild till fyra terminer avkortad studiegång.

33 Förslaget, som varit föremål för remissbehandling, förväntas i proposition föreläggas årets riksdag. 1960 års arbetsterapeututredning: »Utbildning av arbetsterapeuter» Begreppet arbetsterapi användes av arbetsterapeututredningen som ett samlingsbegrepp för en verksamhet, som närmast kunde anses sidoordnad med exempelvis sjukgymnastik. Det omfattade sålunda dels en rad aktiviteter, som i andra sammanhang betecknats med sysselsättningsterapi, dels aktiviteter, vilka kunde betecknas som egentligt arbete med terapeutiskt syfte. Utredningen fastslog, att en viss skillnad förelåg mellan arbetsterapins utformning vid fysiska och psykiska sjukdomstillstånd. Det betonades, att arbetsterapin utgjorde ett viktigt komplement till övriga behandlingsmetoder vid flertalet psykiska sjukdomstillstånd och användes på ett alltmer medvetet sätt, avpassat till patientens tillstånd. Det var därför av vikt, att arbetsterapins utövare höll kontinuerlig kontakt med läkaren och övriga funktionärer, som hade med patientens vård och behandling att göra. Utredningen anlade vidare vissa synpunkter på arbetsterapins betydelse för och tänkbara utformning vid några olika psykiska sjukdomstillstånd. Dess nära anknytning till såväl sjukgymnastik som kursverksamhet och andra former av fritidssysselsättning vid sjukhusen underströks även. Arbetsterapeututredningen gjorde bl. a. en enkät avsedd att utröna olika myndigheters och sjukvårdsinrättningars syn på arbetsterapin och hur man bedömde behovet av arbetsterapeuter. Ifråga om arbetsterapins värde som behandlingsform redovisades från mentalsjukhusen en mycket positiv inställning. Bl. a. framfördes synpunkter på industriell terapi och dess betydelse för aktivering av kroniskt sjuka. Behovet av arbetsterapeuter inom mentalsjukvården hade enligt utredningen inte kunnat säkert fastställas, men av enkätresultatet syntes framgå, att minst ett 60-tal arbets- och/eller sysselsättningsterapeuter ytterligare torde behövas, vartill kom ett relativt litet antal bildnings- och socioterapeuter. Enligt danska beräkningar skulle man behöva 1 arbetsterapeut per 75 vårdplatser. Man erinrade även om mentalsjukvårdsdelegationens beräkningar, 3 arbetsterapeuter per överläkaravdelning, d. v. s. ca 1 arbetsterapeut per 100 vårdplatser. Om man i enlighet med läkarprognosutredningen beräknade vårdplatsbehovet till 5 %o, skulle detta för 8 miljoner invånare betyda 40 000 vårdplatser, motsvarande ett behov av 400 arbetsterapeuter. Utredningen redogjorde utförligt för nuvarande utbildning av arbetsterapeuter. Efter att från början av 1949 ha varit tvåårig ändrades utbildningen 1953 till att bli ettårig, varvid i gengäld en omfattande förpraktik erfordrades. För mentalsjukvårdspersonal infördes — i enlighet med förslag, som fram3—412482

34 förts redan 1949 — hösten 1954 en avkortad utbildning, omfattande 8 veckors praktisk utbildning vid Steneby skola och 8 veckors teoretisk utbildning vid Slöjdföreningens skola i Göteborg. En sådan kurs hade sedan dess givits varje budgetår, och antalet antagna elever hade varierat mellan 20 och 24. Utredningen ansåg, att utbildningen av arbetsterapeuter måste utökas avsevärt. Den borde omfatta två etapper, en till yrkesskola förlagd förutbildning och en till regionsjukhus förlagd egentlig arbetsterapeututbildning. Förutbildningen borde omfatta dels viss sjukvårdsutbildning (sjukvårdsbiträdesutbildning), dels hushållsutbildning (kortare husmoderskurs), dels ock en ettårig utbildning i olika arbetstekniker. Denna 2-åriga förutbildning skulle bl. a. ge möjlighet till tjänst som arbetsterapiassistent. Den egentliga arbetsterapeututbildningen borde omfatta ytterligare 2 år, varav det första skulle omfatta huvudsakligen teoretiska ämnen, det andra klinisk praktik samt viss ytterligare teoretisk utbildning. Denna mycket omfattande utbildning föreslogs bl. a. för att ställa arbetsterapeuterna i paritet med sjukgymnaster och sjuksköterskor. För att få fram tillräckligt antal hjälppersonal föreslog utredningen, att det jämväl anordnades någon form av kompletterande utbildning för sjukvårdspersonal med intresse för sådant arbete, vilken utbildning ledde till anställning som arbetsterapiassistent. Någon speciell utbildning för mentalsjukvårdspersonal angavs därutöver inte. Specialutbildning av arbetsterapeuter för det ena eller andra vårdområdet ansåg utredningen inte lämplig, utan man föreslog en enhetlig utbildning gemensam för alla verksamhetsområden. I proposition nr 73 till 1964 års riksdag framhöll departementschefen det nödvändiga i att med tanke på arbetsterapins stora betydelse och den rådande bristsituationen öka utbildningskapaciteten för denna grupp. Vidare underströks behovet av en förbättrad utbildning. Samtidigt betonades vikten av att betrakta arbetsterapin som en vedertagen behandlingsform och ett viktigt funktionsled mellan medicinsk och social rehabilitering. Vad beträffar den av utredningen föreslagna omfattningen och innehållet i utbildningen biträddes förslaget av departementschefen. Däremot biträddes inte vad som föreslagits beträffande uppdelningen av utbildningen i två etapper. I stället föreslogs, att den utbildning i olika arbetstekniker, som enligt förslaget skulle ligga inom förutbildningen, samlades och samordnades med den föreslagna egentliga arbetsterapiutbildningen till en sammanhängande treårig utbildning. På så vis skulle förutbildning endast komma att omfatta den föreslagna sjukvårdsbiträdesutbildningen eller en längre tids sjukvårdspraktik, vars omfattning borde vara minst tre månader. Beträffande frågan om erforderlig hjälppersonal föreslog departementschefen att denna skulle lösas genom tilläggsutbildning av härför lämpade personer. Den sålunda föreslagna treåriga utbildningen borde enligt departementschefen kunna påbörjas läsåret 1965/66 i Göteborg, Örebro, Linköping samt

35 vid Mörby lasarett i Danderyd. Som huvudmän föreslogs respektive landsting inträda. Att börja utbildningen under läsåret 1964/65 ansågs icke möjligt, enär detta läsår måste ägnas åt erforderlig utbildning av ett antal arbetsterapeuter till lärare. På grundval av vad som föreslagits i utredningen beräknades den årliga utbildningskapaciteten till 160 elever. Propositionen bifölls av riksdagen.

»Betänkande med förslag rörande ökad utbildning av sjukgymnaster och därmed sammanhängande spörsmål» Efter en diskussion rörande behovet av sjukgymnaster inom kroppssjukvården m. fl. områden framhölls, att det ävenledes inom mentalsjukvården fanns ett stort behov av sådana. Medicinalstyrelsen hade beräknat behovet under 1960-talet till omkring 70 sjukgymnasttjänster, framhöll utredningsmannen och tillade, att mentalsjukvårdsdelegationen emellertid angivit behovet till 1 sjukgymnast vid varje överläkaravdelning, vilket skulle motsvara drygt 100 sjukgymnaster. För att eliminera bristen på sjukgymnaster framhöll utredningen följande möjligheter: »Utbildningen vid sjukgymnastinstitutet i Stockholm kan ökas genom intagning årligen av 100 elever i kurser om 50 elever höst- och vårterminerna från och med läsåret 1963—64. Utbildningen vid sydsvenska sjukgymnastinstitutet kan ävenledes utökas genom elevintag höst och vår av 45 elever från och med läsåret 1963—64. Förutsättningar finnas för inrättande av ett nytt sjukgymnastinstitut i Göteborg under medicinska fakultetens vid Göteborgs universitet ledning från och med 1 juli 1963. Vid detta institut skulle intagning kunna ske två gånger årligen av 45 elever. Förutsättningar finnas även för att från 1 juli 1966 inrätta ett sjukgymnastinstitut i Umeå under medicinska högskolans lärarkollegiums ledning med intagning en gång årligen av 35 elever. Det torde likaledes vara möjligt att från 1 juli 1967 inrätta ett sjukgymnastinstitut i Uppsala under medicinska fakultetens vid Uppsala universitet ledning med intagning en gång årligen av 45 elever.» Utredningen framhöll, att underskottet av sjukgymnaster år 1975 skulle täckas, om samtliga ovan redovisade möjligheter utnyttjades. Utredningen föreslog, att även utbildningen av arbetsterapeuter förlades till de nuvarande och de ovan föreslagna nya sjukgymnastinstituten, som därvid borde benämnas fysioterapeutinstitut, och att undervisningen för de båda yrkesgrupperna samordnades och meddelades i gemensamma kurser i den utsträckning, som de olika lärarna ansåg lämpligt. I förenämnda proposition nr 73 till 1964 års riksdag, vari utbildningen av såväl arbetsterapeuter som sjukgymnaster behandlades, föreslogs, att intagningen av elever vid sjukgymnastinstituten i Stockholm och Lund skulle läsåret 1964/65 utökas från 110 till 190 elever. Fr. o. m. läsåret 1965/66

förutsattes sjukgymnastutbildning bli anordnad även i Göteborg och där samordnad med den nya utbildningen av arbetsterapeuter. Frågan om en ytterligare utvidgning av sjukgymnastutbildningen lämnades tills vidare öppen. Propositionen bifölls av riksdagen.

»Undersökning angående utbildnings- och tjänstgöringsförhållanden för svenska sjukhuskuratorer m. fl.» Institutionen för socialmedicin vid Lunds universitet avgav år 1962 en rapport från en undersökning angående utbildnings- och tjänstgöringsförhållanden för svenska sjukhuskuratorer. Bapporten byggde på en enkät, som utsänts till 420 kuratorer, anslutna till Svensk kuratorsförening, Sveriges socionomers riksförbund och Barnpsykologiska föreningen. Av dessa besvarade 382 (95 %) enkäten. Totalantalet kuratorstjänster inom mentalsjukvården den 1 januari 1960 var enligt utredningen 225, varav 81 vid psykiatriska kliniker och öppna mottagningar, 62 inom psykisk barn- och ungdomsvård, 48 vid mentalsjukhus, 14 vid rättspsykiatriska institutioner och 20 inom vården för psykiskt efterblivna; 153 av dessa kuratorer omfattades av enkäten. Av de 48 tjänsterna vid mentalsjukhus var 28 inrättade vid statliga sjukhus, medan 19 hänförde sig till de landstings fria städernas mentalsjukhus. Endast 7 kuratorer vid statliga mentalsjukhus var anslutna till något av ovan nämnda fackförbund och nåddes sålunda av enkäten. Vid telefonförfrågan visade det sig, att 5 av de övriga tjänsterna var vakanta utan vikarier, medan de återstående i mycket stor omfattning upphölls av icke socionomutbildade personer. Vid mentalsjukhus i städer utom landsting hade däremot så gott som alla kuratorer socionomutbildning. Utredningen påpekade den statliga mentalsjukvårdens eftersläpning beträffande antalet kuratorstjänster och hänvisade till mentalsjukvårdsdelegationens beräkningar, enligt vilka 300 kurators tjänster ansågs erforderliga inom mentalsjukvården. Behovet av fortbildning hade, framhölls det i utredningen, blivit alltmer uttalat inom kuratorskåren. Detta gällde inte minst mentalhygienisk skolning för kuratorer verksamma främst i mentalsjukvård men även inom den somatiska sektorn. Kuratorernas tjänstgöringsförhållanden vid statliga mentalsjukhus varierade avsevärt. Några svarade endast för patienter på vårdavdelningar, andra hade därjämte hand om hjälpverksamhet och familjevård. Kuratorerna vid mentalsjukhus i,städer utom landsting hade däremot i regel endast sluten vård men kunde även ha kontakt med f. d. patienter vid dessas återbesök hos läkare.

37 Av 22 kuratorer på mentalsjukhus angav 15, att arbetsbördan var för stor. Arbetets omfattning gick ej att överblicka, och kontakten med patienterna blev många gånger bristfällig. Brist på skrivhjälp var en starkt bidragande orsak. Hälften av de statligt anställda kuratorerna hade att svara för över 1 000 vårdplatser, medan vid storstädernas mentalsjukhus endast 4 kuratorer svarade för mer än 400 vårdplatser. Antalet kuratorsfall per år angavs av 7 kuratorer till mellan 200 och 400, av 6 till mellan 400 och 600; 4 angav under 200 fall och 4 över 600 fall per år. Många kunde ej lämna uppgift i avsaknad av tillgänglig statistik. Som önskvärd norm uppgavs högst 400 kuratorsfall per år. Ifråga om tjänster med speciellt krävande klientel, exempelvis kriminalpatienter, var ett betydligt lägre antal fall önskvärt. Kuratorerna ansåg i allmänhet, att de utnyttjades i full utsträckning, så långt deras kapacitet räckte. I många fall nödgades läkarna avstå från att anlita dem, eftersom kuratorernas tid inte räckte till. Man önskade en bestämdare avgränsning av kuratorernas arbetsuppgifter på mentalsjukhusen, då det på många håll tycktes råda viss oklarhet ifråga om arbetsuppgifternas innehåll. Vidare önskade man effektivare samarbete med läkare, t. ex. i form av regelbundna konferenser. Hjälp med skrivgöromål, befrielse från testningsuppdrag samt fler kuratorstjänster var andra önskemål. Speciella kuratorer för eftervård av patienter var motiverat bl. a. med hänsyn till den allt snabbare patientomsättningen. Många kuratorer framförde även önskemål om att i större omfattning än hittills bli anlitade vid sociala utredningar, antingen dessa skulle utgöra en grund för den fortsatta sjukdomsbedömningen eller för olika rehabiliterande åtgärder. Vid de statliga mentalsjukhusen tycktes sådana utredningar vara ytterst ovanliga men förekom i viss utsträckning vid de kommunala.

KAPITEL 2 Personalorganisationens nuvarande utformning och resurser m. m.

I. Vissa författningsbestämmelser

rörande personalorganisationen

Bestämmelser rörande personalorganisationens utformning vid de statliga mentalsjukhusen återfinns dels i Kungl. Maj :ts stadga angående sinnessjukvården i riket den 19 september 1929 (SFS 1929: 328), dels i en mångfald av medicinalstyrelsen under årens lopp utfärdade cirkulär och anvisningar. De i nämnda stadga meddelade föreskrifterna är i åtskilliga hänseenden föråldrade och en genomgripande omarbetning har verkställts av sinnessjuklagstiftningskommittén, som hösten 1964 avlämnat sitt betänkande med förslag till ny mentalsjukvårdslag m. m. (SOU 1964: 40). Personaldelegationen har därför icke funnit anledning att i detalj redogöra för nu gällande bestämmelser utan vill hänvisa till den utförliga redogörelse, som lämnats rörande mentalsjukvårdens rättsliga och administrativa reglering i mentalsjukvårdsdelegationens tidigare citerade huvudbetänkande (sid. 201 ff.). Några av bestämmelserna i den gällande stadgan må emellertid här refereras. För jämförelses skull redovisas därvid fortlöpande häremot svarande föreskrifter i sjukvårdslagen (SFS 1962: 242) och sjukvårdsstadgan (SFS 1963: 70), vilka föreskrifter — om ej annat sägs — blir tillämpliga å mentalsjukhusen, då landstingen övertager mentalsjukvården. När i det följande sjukvårdslagen och/eller sjukvårdsstadgan avses, hänvisas av praktiska skäl blott till sjukvårdslagen, d. v. s. huvudförfattningen. Enligt sinnessjukvårdsstadgan är medicinalstyrelsen överstyrelse för de statliga mentalsjukhusen. Enligt sjukvårdslagen svarar vederbörande landstings sjukvårdsstyrelse för ledningen av den sjukvårdande verksamheten inom sjukvårdsområdet. För vart och ett av de statliga mentalsjukhusen finns en direktion. Sjukhuschefen är föredragande inför direktionen, dock med rätt för honom att uppdraga föredragning åt annan överläkare eller, såvitt gäller ärende av ekonomisk natur, åt sjukhusintendenten. Innan direktionen fattar beslut, skall sjukhuschefen framlägga förslag till beslut. Direktionen äger delegera beslutanderätt i visst ärende eller viss grupp av ärenden till sjukhuschefen. Direktionens beslut om tjänstetillsättning eller förord kan — liksom andra direktionsbeslut — överklagas hos medicinalstyrelsen, över medicinalstyrelsens beslut kan besvär anföras hos Kungl. Maj :t. Enligt sjukvårdslagen utövas under sjukvårdsstyrelsen tillsynen vid och ansvaret för förvaltningen av sjukhus av en direktion, som kan vara gemen-

39 sam för två eller flera sjukhus. Lagen medgiver rätt för landsting att besluta, att sjukvårdsstyrelse skall utgöra direktion. Ledamöterna i direktionen väljes av landstinget till det antal, som landstinget bestämmer, dock minst tre. Under direktionen utövas ledningen av en sjukhusdirektör eller en såsom styresman förordnad läkare. Vid sjukhus med styresman handhaves den ekonomiska förvaltningen av en sjukhusintendent. Utses annan än läkare till sjukhusdirektör skall en läkare vid sjukhuset förordnas att såsom chefsläkare biträda sjukhusdirektören i medicinska angelägenheter. Sjukhusdirektör och sjukhusintendent tillsätts och entledigas av sjukvårdsstyrelsen efter direktionens hörande. Styresman förordnas efter förslag av direktionen av sjukvårdsstyrelsen för viss tid eller tills vidare. I samma ordning utses chefsläkare, dock för högst fyra år, varvid dock sjukhusets överläkare skall beredas tillfälle att yttra sig över direktionens förslag. Nu nämnda tjänstemän i sjukhusledningen ingår ej som självskrivna ledamöter i direktionen och är ej heller enligt sjukvårdslagen valbara ledamöter, men skall kallas till direktionens sammanträden och äger rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten. Direktionen liksom sjukvårdsstyrelsen må jämlikt stadgande i landstingslagen delegera beslutanderätt till ledamot eller tjänsteman. Beträffande sjukvårdsstyrelses eller direktions beslut i personalärenden kan överklagande — utom vad gäller tillsättning av läkartjänst — ske enligt de regler, som gäller för kommunalbesvär. Bestämmelser om dessa finns intagna i § 78 landstingslagen och § 76 kommunallagen, dock att för Stockholms del gäller vad som säges i § 54 kommunallagen för Stockholms stad. överklagandet är i dessa fall begränsat till att avse en s. k. laglighetsprövning d. v. s. grunden för besvären skall utgöras av att det överklagade beslutet icke tillkommit i laga ordning eller att det står i strid mot allmän lag eller författning eller annorledes överskrider befogenheten hos dem, som fattat beslutet, eller kränker klagandens enskilda rätt eller eljest vilar på orättvis grund. Besvär anföres enligt landstingslagen hos Kungl. Maj :t (Begeringsrätten) och enligt kommunallagen hos länsstyrelsen, för Stockholms del i Överståthållarämbetet. Slutligen gäller, att besvär enligt vad nu sagts icke får anföras av annan än den som är medlem av landstingskommunen resp. kommunen. Som tidigare antytts gäller inte ovanstående regler vid överklagande av beslut om tillsättning av läkartjänst. I dylika fall är enligt § 34 sjukvårdslagen föreskrivet, att besvär skall anföras hos medicinalstyrelsen. Prövningen av besvären är vidare inte inskränkt till att avse en laglighetsprövning utan prövning får ske även vad avser lämpligheten i det överklagade beslutet. Detta innebär, att en prövning av de sökandes meriter får äga rum och att ett tillsättningsbeslut kan upphävas av medicinalstyrelsen, om den klagande befinnes vara mer meriterad för tjänsten än den som tillsatts. Inom flertalet landsting (21 av 25) samt i Stockholm, Göteborg och Malmö har med stöd av bestämmelserna i landstingslagen och i övriga kommunallagar inrättats särskilda besvärsnämnder. Under förutsättning av att besvär eljest

40 skulle ha förts enligt reglerna om kommunalbesvär, får besvär anföras hos besvärsnämnd rörande beslut om tillsättande eller förordnande å kommunal tjänstebefattning eller entledigande från sådan befattning, eller då fråga är om disciplinär åtgärd mot befattningshavare. Besvär hos nämnden kan anföras av den, vars rätt beslutet rör, och är icke förbehållet endast den, som är medlem av kommunen. Nämndens prövning är vidare icke begränsad till en laglighetsprövning utan avser jämväl beslutets lämplighet, över besvärsnämnds beslut må talan föras vad gäller landstingskommun hos Konungen och beträffande annan kommun hos länsstyrelsen med Konungen såsom sista instans. Ett överklagande av besvärsnämnds beslut är emellertid begränsat till laglighetsprövning jämlikt reglerna för kommunalbesvär. Slutligen må framhållas, att reglerna om besvärsnämnd endast gäller för tjänstemän och således icke kollektivanställd personal. Beträffande sådan personal må dock erinras om de speciella förtursbestämmelser, som finns intagna i kollektivavtalens allmänna bestämmelser inom den landstings- och primärkommunala sektorn. Sålunda stadgas bl. a. i landstingsavtalet, att vid tillsättning av befattning hänsyn skall tagas till väl vitsordad föregående tjänstgöring, skicklighet och lämplighet för befattningen. Vid likvärdiga kvalifikationer skall dock företräde lämnas redan anställd, varvid för det fall att två eller flera sådana sökande finns den med längsta sammanhängande tjänstgöringen åtnjuter förtur. I detta sammanhang må nämnas, att sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan endast äger tillämpning på den av landstingen och städerna utanför landsting bedrivna sjukvården. För statens sjukvårdsanstalter gäller förutom vad som ovan sagts angående de statliga mentalsjukhusen speciella bestämmelser för Karolinska sjukhuset och Serafimerlasarettet i Stockholm samt Akademiska sjukhuset i Uppsala. För de kommunala undervisningssjukhusens del gäller förutom bestämmelserna i sjukvårdslagen föreskrifterna i Kungl. Maj :ts kungörelse om kommunala undervisningssjukhus den 25 november 1960 (SFS 1960: 713). Beglerna i denna författning är betingade av dessa sjukhus karaktär av undervisningssjukhus och innehåller huvudsakligen bestämmelser om direktionernas sammansättning, tillsättning av läkartjänster samt läkarnas skyldighet att medverka i undervisningen av medicine studerande och medicine kandidater. Sinnessjukvårdsstadgan innehåller en uppräkning av olika förekommande tjänster för läkare, sjukvårdspersonal, ekonomipersonal, kontorspersonal etc. Antalet medgivna tjänster av varje slag upptages i den personalstat, som medicinalstyrelsen årligen fastställer för ettvart av de statliga mentalsjukhusen. Sjukvårdslagen innehåller ingen motsvarande uppräkning av olika förekommande tjänster. Landstinget beslutar, vilka fasta tjänster som får finnas vid varje sjukhus efter förslag från förvaltningsutskottet, sjukvårdsstyrelsen och direktionen, dock att vad beträffar inrättandet av läkartjänster medicinalstyrelsen skall lämna sitt medgivande.

41 Överläkare vid statligt mentalsjukhus tillsättes av Kungl. Maj :t efter förslag av medicinalstyrelsen. Varje överläkare svarar för sjukvården inom sin sjukavdelning, då det gäller sluten vård, eller inom sitt område, då det gäller internmedicin, rättspsykiatri samt familjevård och hjälpverksamhet. Överläkare, som ej är sjukhuschef, äger hos direktionen väcka förslag i frågor, som rör hans avdelning, och äger vid direktionens behandling av sådana frågor deltaga i överläggningarna men ej i besluten; samma ställning har sjukhusintendenten i ärenden som rör sjukhusets ekonomiska förvaltning. Förste läkare och andre läkare (i tjänsteförteckningen har andreläkartjänsterna numera ersatts med underläkartjänster) tillsättes av medicinalstyrelsen efter förord från direktionen. Försteläkartjänster liksom överläkartjänster vid statliga mentalsjukhus är ordinarie eller extra ordinarie tjänster av sedvanligt slag, medan tjänster som underläkare är extra ordinarie; läkartjänster med förordnande för begränsad tid finns vid dessa sjukhus endast å forskningsavdelningar. För samtliga läkartjänster beslutar som regel direktionen ifråga om semester och annan ledighet. Tidigare kunde, med stöd av en bestämmelse i sinnessjukvårdsstadgan, förste läkare av medicinalstyrelsen förordnas att såsom biträdande överläkare mot särskilt arvode vara ansvarig läkare (sjukvårdsläkare) för vissa vårdplatser. Numera finns för motsvarande uppgifter — utan att sinnessjukvårdsstadgan på denna punkt ändrats — särskilda ordinarie eller extra ordinarie tjänster inrättade för biträdande överläkare, vilka tillsättes av medicinalstyrelsen efter förord från direktionen. Sjukvårdslagen nämner såsom sjukhusläkare kategorierna överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare. Förord skall inhämtas från sjukvårdsstyrelsen innan Kungl. Maj :t utnämner överläkare, varvid endast de (högst fyra), som av medicinalstyrelsen uppställts på förslagsrum, kan ifrågakomma för förord. Biträdande överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för högst sex år i sänder. Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för sammanlagt högst tre år å samma klinik; medicinalstyrelsen kan medgiva längre förordnande än tre år och h a r medgivit sjukvårdsstyrelserna att tills vidare under vissa förutsättningar omförordna under ytterligare en treårsperiod utan att i varje särskilt fall inhämta medicinalstyrelsens medgivande. Direktionen beslutar som regel ifråga om semester och annan ledighet för läkarpersonal samt yttrar sig till sjukvårdsstyrelsen i ärenden som skall prövas av denna. Överläkarens åligganden är ej lika detalj reglerade som enligt sinnessjukvårdsstadgan men synes i sak vara i stort sett desamma. Överläkare har rätt att vid sammanträde med direktionen deltaga i överläggningarna men ej i besluten i ärende, som rör hans avdelning. Vid de statliga mentalsjukhusen tillsätts bl. a. tjänster för psykologer och föreståndare av medicinalstyrelsen efter förord från sjukhusdirektionerna, vilka själva äger tillsätta ordinarie tjänster för sjukvårdspersonal i högst överskötares ställning. Icke-ordinarie sjukvårdspersonal tillsätts av

42 sjukhuschefen, vilken som regel även äger besluta om semester och annan ledighet. Denna beslutanderätt kan delegeras till vederbörande överläkare. Ordinarie ekonomipersonal tillsätts av mentalsjukhusets direktion; maskinchef tillsättes dock av medicinalstyrelsen efter förord från direktionen. Icke-ordinarie ekonomipersonal tillsättes av sjukhuschefen, vilken även som regel beslutar ifråga om semester och annan ledighet. Sjukhuschefen kan delegera denna beslutanderätt till sjukhusintendenten. För kontorspersonal gäller enligt sinnessjukvårdsstadgan, att medicinalstyrelsen — efter förord från direktionen — tillsätter kontoristtjänst och högre tjänst, samt att direktionen tillsätter lägre tjänster. Direktionen beslutar som regel ifråga om semester och annan ledighet. Sjukvårdslagen innehåller ej sådana detaljerade och delvis svåröverskådliga regler ifråga om tillsättning och beviljande av ledighet, som här redovisats rörande de statliga mentalsjukhusens sjukvårds-, ekonomi- och kontorspersonal. Således gäller, att annan personal vid sjukhus än tjänstemän i sjukhusledningen och läkare tillsättes av direktionen, som jämväl beslutar ifråga om semester och annan ledighet. Enligt sinnessjukvårdsstadgan skall — såsom redan påpekats — sjukhuschefen till direktionen framlägga förslag till beslut, innan direktionen beslutar i ärendet. Vidare skall vederbörande överläkare yttra sig till sjukhuschefen, innan denne ifråga om sjukvårdspersonal själv beslutar eller framlägger förslag till direktionen. Beträffande ekonomi- och kontorspersonal skall sjukhusintendenten yttra sig till sjukhuschefen i enahanda ordning. Sjukvårdslagen föreskriver helt allmänt skyldighet för tjänstemän i sjukhusledningen att bereda ärenden, som skall handläggas av direktionen. Därest överläkare (eller annan), som har rätt att vid direktionssammanträde deltaga i överläggningarna, ej får tillfälle härtill på grund av att beslutanderätten delegerats till viss ledamot eller tjänsteman, skall överläkaren, om han i visst ärende det påkallar, beredas tillfälle att yttra sig, innan beslut meddelas. I sak sker den interna beredningen av personalärenden på likartat sätt vid kommunala och statliga sjukhus trots bestämmelsernas formellt olika utformning. Såväl sinnessjukvårdsstadgan som sjukvårdslagen föreskriver såsom huvudregel, att den myndighet, som tillsätter, även meddelar avsked, och att den myndighet, som beviljar ledighet, även förordnar vikarie. Utöver sjukvårdslagens bestämmelser torde också uppmärksammas de regler, som i dessa frågor finns intagna i de kommunala tjänstereglementena och i de allmänna bestämmelserna i kollektivavtalen. Sålunda följer av landstingens tjänstereglemente, att befattningshavare antages av direktionen d. v. s. den direktion, styrelse eller nämnd, på vars stat befattningen redovisas. Direktionen beslutar också om uppsägning och avsked samt äger efter framställning från befattningshavaren bevilja entledigande före uppsägningstidens utgång. Direktionen beslutar vidare om semester och annan

43 ledighet, där ej ledigheten överstiger tre månader i följd eller under ett kalenderår uppgår till denna tid, i vilka fall beslutanderätten tillkommer förvaltningsutskottet. I likhet med vad som är fallet enligt sjukvårdslagen kan numera även vid de statliga mentalsjukhusen tillsättas sjukhusdirektör. För närvarande finns sådana tjänster inrättade vid sju sjukhus. För denna organisation finns särbestämmelser meddelade i Kungl. Maj :ts brev angående särskilda förvaltningsbestämmelser för statligt mentalsjukhus med sjukhusdirektör (MF 1962: 89). I likhet med vad som föreskrives i sjukvårdslagen övertager sjukhusdirektören sjukhuschefens befogenheter, utom i vad avser medicinska angelägenheter. Även i övrigt föreskrives likartad arbetsfördelning mellan tjänstemännen i sjukhusledningen, som sjukvårdslagen föreskriver med avseende å kommunala sjukhus. Statlig sjukhusdirektör liksom andra tjänstemän inom sjukhusledningen tillsätts av Kungl. Maj:t. Vid statligt mentalsjukhus ingår i motsats till vad som gäller enligt sjukvårdslagen för kommunala sjukhus sjukhusdirektör och chefsläkare som självskrivna ledamöter i direktionen. I sjukvårdslagen finns bestämmelser intagna rörande sjukvårdsföreståndare (husmor) vid landstingsdrivna sjukhus. Hon har att närmast under sjukhusdirektör eller styresman leda och övervaka sjukvårdspersonalens arbete samt det praktiska sjukvårdsarbetet i övrigt. Lagen anger även vissa behörighetskrav för innehavare av sådan tjänst. Motsvarande behörighetsbestämmelser har enligt Kungl. Maj :ts brev den 29 april 1965 fastställts för förste föreståndare vid statligt mentalsjukhus. Sådana tjänster har genom riksdagsbeslut i december 1964 inrättats vid de elva största mentalsjukhusen. De instruktioner, som av medicinalstyrelsen utfärdats för dessa befattningshavare, motsvarar i allt väsentligt, vad som gäller för sjukvårdsföreståndare vid landstingsdrivna sjukhus. Av den lämnade redogörelsen framgår, att sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser i vissa avseenden avviker från vad som gäller enligt sjukvårdslagen. Vissa skillnader är — såsom i det föregående framhållits — närmast av lagteknisk natur, i det att sinnessjukvårdsstadgan upptager åtskilliga detalj spörsmål, som numera ej anses böra regleras författningsvägen. I detta sammanhang har ej behandlats, i vilken omfattning beslutanderätt av praktiska skäl delegerats och ärendena därför i verkligheten handlägges av lägre instans än i det föregående angivits. I synnerhet vid större sjukhus främjas en snabb och rationell handläggning av att beslutanderätt i mera rutinmässiga ärenden så långt möjligt är delegerad. II. Statistiska uppgifter om antalet tjänster m. m. 1. Antal tjänster för läkare och sjukvårdspersonal m.m. (januari 1964) Följande tabell 1 innehåller av personaldelegationen inhämtade uppgifter om bl. a. dels folkmängden inom primärsjukhusens upptagningsområden

44 Tabell

1. Uppgifter

om antalet

tjänster

m. m. vid statens

och

storstädernas

« •ö

« <-> C/0

N3 •4->

C/0

*V-> K

a 10

ii

A. Allmänna uppgifter 1. Folkmängden den 31/12 1962 inom sjukhusens upptagningsområden 2. Antal vårdplatser vid sjukhusen (januari 1964) 1324 1 330 1 211 1 230 1 072 1 059 1 004 1054 927 1 157 3. Antal å sjukhusen vårdade patienter den 31.1.60 1 589 1 485 1 409 1 259 1 144 1 216 1 505 1 192 1 142 1 037 » 31.1.61 1 541 1447 1 422 1 299 1 179 1 168 1 400 1 166 1 128 1 089 » 31.1.62 1 494 1 419 1383 1271 1 186 1 138 1 225 1 132 1 099 1 091 » 31.1.63 1 463 1 438 1 335 1 248 1 143 1 133 1 090 1 123 1 118 1 090 » 31.1.64 1 393 1 421 1372 1 250 984 1 087 951 1 106 1 112 1 123 4. Medelbeläggning (1963 års) 1 439 1 409 1345 1234 1 105 1 112 1 016 1 149 1 093 1 104 Medelbeläggning per tjänst vid vårdavdelningar

(1963 års) sjukhusens

Medelbeläggning (1963 års) per läkartjänst inom sjukhusvården

2,5

2,8

2,5

2,5

2,5

2,6

2,5

2,7

3,0

2,7

11 B. Personaluppgifter januari 1964 1. Antal tj änster som läkare inom sjukhusvården (sålunda exkl familjevård) överläkare (ej internist) . . 4 Bitr. överläkare 5 Förste läkare 2 Underläkare 17 Summa

4 5 1 16 14

2. Antal tjänster inom familjevård och hjälpverksamhet överläkare Förste läkare Föreståndare Kanslibiträde Kontorsbiträde Summa 1

Avser endast Värmlands län (sålunda ej delar av Örebro län, som numera hänförts till Mellringe upptagningsområde) 2 90 pat. överflyttade till mentalsjukhuset i Bollnäs

45 mentalsjukhus (primärsjukhus) exklusive Mellringe, Hälsinge och Karsudden ca

«-> •5 c3 13

O en

c

v •ö bo

fifa

:es B 3 b 3

•*

•**

•*

co

-t

:0

tO C/3

:©

B

ca C C 9 .o 3 O

>> « fr.

c OJ

ao S-. :0

o O

ca S C

<

ca 55

^ 00

o oCO

o

TH

•4->

C/J

.2

•>->

l-c 4-i

<U CA

C8

ca .BP ^

•g g"

3 te 1

•CB

ra Ä

co

CO

CO

C/3

ca 3 -1

to

"!*

ot i XI C

2 ca

••O

c ca

So

55 "SS

'u ca 55

m

oo

o

OJ

cM CO

O

o

m co

CN 00

t> m r^

CS

„,

CO 00 I> I> <M

'in* :c3

3-57 « .2 ca ca

55'«? 23

å

JÅ

,1 i 3

o

,_,

m

(N

co m <N

-* T-i

m CN

1-4

"*

oo T-H m co in

863 865

18 530 1 046 1 565 1324 708

4 643 23 173

1 023 935 1 057 971 1 003 931 992 948 1083 860

889 852 842 855 803

765 794 812 773 769

789 795 797 791 760

514 686 731

549 546 559 567 564

286 296 284 255 248

211 211 202 203 200

203 192 180 235 162

19 728 942 1587 1 203 19 657 1 000 1 555 1 253 19 635 997 1 455 1274 19 557 1 015 1 438 1 292 19 007 997 1440 1281

981 881

19 195

714 717 724 730 768 972 1418 1290 748

4 446 24 174 4 525 24 182 4 450 24 085 4 475 24 032 4 486 23 493 4 428 23 623

3,1

2,5

2,5

2,4

2,6

2,4

2,1

2,4

2,5

1,9

2,6

2,1

2,0

1,9

2,3

2,1

2,5

2 1 1 3

2 1 1 3

2 1 1 4

3 3

1 1 1 1

1 1

6 6

4 4

2 2

16 16

1 1

46 34 30 115

4 4

2 1 2 3

2 5

2 2 2 6

55 87

62 50 30 170 312

1 1 1 1

1 1

1 1

2 1

1 1 2

2 1

1 1 2 1

4%

19 10 36 18 2% 85 %

CO

t>

co

T

—

CO CN

O TH

CO

1 2

1 1

6 Tf

1*

rf

19 10 36 18

2tf 1 85 % Forts.

46 Forts. u

.2 ca

<a

(-i

1 3

Antal tjänster för kontorspersonal: a. Läkarexpedition Kontorist

Summa b. Föreståndarexpedition Kanslibiträde Kontorsbiträde Summa 4. Antal tjänster för central sjukvårdspersonal Personalföreståndare Bitr. personalföreståndare Föreståndare(inre sj ukvård) Bitr. föreståndare (yttre ar-

«-.ca

•3 ca CO

V

O ca

ca

o

B a> "ca

XI

U o

ra

C/3

••-;

s

ca

"5b H

!2 'C "55

*-> 55

55 K

ii

1 6 6

1 4 1

1 7 3

1 3 3

1 3

1 3 2

1 3 3

1 3

1 1 1

i 2 *2

1 3

1 H

1 2 7

1 1 4

1 2 7

1 1 4

1 1 4

1 1 5

1 1 2

1 1 3

1 1 3

ra

1 Överskötare och förste skötare

sca

t/i

"O 3 H

UD u o XI 0) °E

1 9

Kontorsbiträde

1 4

$4 i i

1 1 5

4 1 3

4 1

1 1 5

y2 Summa 5. Antal tjänster vid medicinskt centrum (laboratorium, läkemedelsförråd etc.) Överläkare (internist) Underläkare

12 y2 12

5 1

4 1 1

6 3

3 1 2

4 2 1

4 1

3 1 2

4 1

4 2

2% 1

1 Laboratorieassistent (och 1 3 Avdelningsbiträde (el. motsv.) Kanslibiträde

1 2

1 1

1 1 1

1 1

1 Sjukvårdsbiträde Summa 1

12%

1 9 1 5

"% 10

överförande av förvaltningen av patienternas privata medel från föreståndarna till särskild avdelning på går. Sedan denna omorganisation skett överföres dessa kontorsbiträden till andra expeditioner. 1 Därav 1 tillika husmor * Därav 1 l:e lab.-assistent

47 1

ca •4->

'>> X) -3 ,B

C/2

fi : 0

CO*

•3 55

: 0 CO : 0

a CO

ca

:c8 C 3

tu X

EH

cG

fi OJ T! (SO -Q

"«

O

PH

c 00 IN

:0 "-5

ca

c c

o O 55

cu CO

ca 3

£3

8% 12

2 4

7 14% 11

27 77% 39 3 2 % 143%

1 16%

2 2

3 18%

17%

21%

1 1 3

2 1 4

1 1 6

1 2 2

7 4 18

28 22 85

1 5

1 2 3

1 1

1 1 2

1 1 3

1 1 2

1 1 2

3 1

1 3

3 1

3 1

4 1

4 2 1

5 1

1 1

%

%

4%

4%

2 1

5 80 3%

1 6

2 1 1 % 16

2 1 3

78 23 8

2 20

6 3

24% 7

15 6

1% 1

5 2 % 2 9 % 109% 3% 1 1 8% 6 1 % 273

4 1 16 1 8

19 1 94 24 16

23 9

25 29

1 1

2% 2

27 9

1 2

1 2

5 2

1 15

1 1

21 18 67

% 9

CB

1 3 4

1 2 1

55 29

S o 55 "

3 6 3

1 2

'C p-

1 5% 2

1 3

i

co iA ca 3

20 63 28

1 5

2 X5

1 2 2

fi. ca «to

:0

ra x

ca X

X "co" u :ca

v ca

C/3

5 1

é

CO

3 2

X en B •ca

55'«" 23

0 t-,

co

-t-»

-3 ca

fi

ca g

9 CO

ca cp

ca 3

4_)

Ij

< cB

55 CO

'C

3 1 6

1 1

1 8 % 30

|H

%

| 6 9 %| 247% Forts.

48 Forts. •d 3

ca 'ti

1 C 6 X o °E ca

u (0

ca

•ca

P

3 *-> 55

ra

s

6 CO 11

-3 ca

4-> CO

B

fi

M

O)

B

>

G

*3

u

O ca *-> 55

o X

ieS

">> ra

M

ca

•-4

Oj

•9

-3 S

'5b

fi P

ra

ii

u

+J

,

6. Antal tjänster för sjukvårdsvårdspersonal vid vårdavdelning 44 Överskötare 75 Förste skötare 405 Skötare 42 Avdelningsbiträde Summa

353 32

95 361 43

39 74 351 30

37 64 308 27

35 66 294 27

34 60 288 25

39 70 297 28

29 57 255 27

39 66 276 21

3 6 29 2

1 3 3 13

5 3

4 3

2 4

4 4

4 2

1 1 3 3

5 1

1 2 4 9

4 3

5 3

8%

2 4 2 1

1 2 1 2

2 3 1%

1 2 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1

2 1

2 1

2 1

1 1 1

6%

1 5 1

*3

3 1

%

%

%

%

«3 1

%

1 3 1

3%

1%

1%

1%

1%

1%

40 72

7. Antal tjänster för sjukvårdspersonal i sysselsättnings- o. arbetsterapi etc. Arbetsterapeut Förste skötare Skötare Avdelningsbiträde

Summa 8. Antal tjänster för speciell personal Psvkolog

Summa

%

9. Antal tjänster för utbildning av mentalsjukvårdspersonal Första instruktionssköter3

Summa 1

1 Därav 1 arbetsinstruktör och 1 översköterska Har förste skötares ställning 3 Härtill kommer 6 instruktionssköterskor placerade vid olika kroppssjukhus * » » 4 » » » » » « » » 1 » » » » » « » » 2 » » » » » 2

1 %

'.

•4->

a> CO

>>

:°

:ca

c

ca'

fi vu

o •3

c

ca M . 2 *->

ca

fi c <

o O

•U

CO

.BP

ca

"ca

to

ca

x"

to •3

o

(*

ou

ca

B

£

CD

:0 fi 3 X *-<

to

CO

CO

1 a

SH

C 3 t3

fa

fa

O

fa

cfl

C/2

C/2

fa •«

C/2

21 40 239 19 119

30 54 252 22 358

24 43 196 20 283

29 57 217 16

27 52 198 28

28 52 187 26

20 38 184 16

10 18 71 4

8 16 56 2

6 12 76 6

622 59 79 1 148 72 92 5 155 282% 473 483 42 52

38 29 205 827 38 49 251 1 399 538 247% 1 541 6 696 48 142 625

7 408 455% 696

662 325% 2 139 9 547

1 1 5

20 9 68 76

2 7

1 6

2 4

1 1 4 3

1 X -3 C 3 c/2

-3 00

13 CO

3 2

:0 co :0

3 3

to

X 3*

2 4

X

:0

1 2 2

2 9

CO

ca

4->

1 1

5%

X tsD B •ca

ca

KA

ca

A

ra x

J

x

l

£ "co .2; O

1 3 2

P x to ^ 3 5ca5 "

'C 3o,

4 23 2 23

24 32 70 99

1 2

6% 2

233%

178%

1 2 1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

10 32 18% 10

2% 4 4

3 6% 6

1 6 3

1 2 1 1

1 7% 4 20% 1 % 14%

I

70% 1 1 %

15%

6% 4 3 %

I

2 32 11

1 3

1 45 |

4%

% •

%

%

%

%

%

%

%

1%|

1%|

1%

1%|

2%

1%

4—412482

%

17% 52% 33 10 1 114

1 9 2

3 41 13

5 I 2 % 12

%

50 den 31 december 1962 och medelbeläggningen vid samma sjukhus år 1963, dels antalet tjänster inom sjukvården under januari månad 1964. I slutet av kapitlet lämnas en summarisk översikt över förhållandena vid statliga och kommunala sekundärsjukhus och sekundäravdelningar samt över de statliga sjukhusen för psykiskt efterblivna. Som framgår av tabellen var antalet vårdade patienter den 31 januari 1964 19 007 på de statliga primärsjukhusen och 4 486 på storstädernas mentalsjukhus. Medelbeläggningen under år 1963 var vid de förra sjukhusen 19 195 och vid de senare 4 428. Medelbeläggningen (1963 års) per läkartjänst inom sjukhusvården var vid de statliga primärsjukhusen 87 (varierande mellan 48 och 123) och vid storstädernas sjukhus 51 (varierande mellan 43 och 75). Om man bortser från den i förhållande till övriga sjukhus relativt höga läkartäthet, som finns vid Ulleråkers och St. Lars sjukhus på grund av vid dessa sjukhus inrättade forskningsavdelningar samt från Psykiatriska sjukhuset, där pågående byggnadsarbeten medfört att flera avdelningar måst stängas, blir medelvärdet för de statliga sjukhusen 97 (lägsta värde 61). Medelbeläggningen (1963 års) per tjänst vid sjukhusens vårdavdelningar v a r v i d de statliga primärsjukhusen 2,6 (varierande mellan 1,9 och 3,1) och vid storstädernas mentalsjukhus 2,1 (varierande mellan 1,9 och 2,3). Antalet tjänster som läkare inom sjukhusvården var vid de statliga primärsjukhusen 225 (46 överläkare, 34 bitr. överläkare, 30 förste läkare och 115 underläkare) och vid storstädernas mentalsjukhus 87 (16 överläkare, 16 bitr. överläkare och 55 underläkare). Inom de statliga primärsjukhusens familjevård och hjälpverksamhet fanns vidare 29 läkartjänster (19 överläkare och 10 förste läkare). Motsvarande tjänster inom den storstadskommunala sektorn har ej redovisats i tabellmaterialet beroende på att familjevården och hjälpverksamheten här är organiserad efter ett annat och oenhetligare mönster än vid de statliga sjukhusen. Sålunda gäller för storstädernas del, att nu ifrågavarande verksamhet ej är direkt anknuten till mentalsjukhusen. I stället finns ett för hela sjukvårdsområdet gemensamt organ, som sorterar direkt under respektive städers sjukvårdsstyrelser. Vad angår läkartjänsterna fanns vid undersökningstillfället i Stockholm en överläkare och en biträdande överläkare, båda heltidsanställda, i Göteborg en deltidstjänstgörande biträdande överläkare från psykiatriska kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset samt i Malmö en arvodesanställd läkare med åtta timmars tjänstgöringsskyldighet per vecka. Slutligen fanns vid de statliga primärsjukhusen 15 tjänster som internöverläkare; vid de kommunala fanns 4 sådana tjänster jämte 1 tjänst som underläkare för internmedicin. Av tabellen framgår vidare, att det vid de statliga primärsjukhusen fanns 10 tjänster som psykolog, 32 som kurator och 18 som sjukgymnast; vid storstädernas mentalsjukhus var antalet tjänster av motsvarande slag 7, 20 och 14.

51 Antalet tjänster för sjukvårdspersonal vid vårdavdelningar uppgick vid de statliga primärsjukhusen, till sammanlagt 7 408 (622 överskötare, 1 148 förste skötare, 5 155 skötare och 483 avdelningsbiträden) samt vid storstädernas mentalsjukhus till 2 139 (205 överskötare, 251 förste skötare, 1 541 skötare och 142 avdelningsbiträden).

2. Antal vakanta tjänster för läkare och sjukvårdspersonal ni. fl. (januari 1964) I tabell 2 redogöres för vakansförhållandena ifråga om tjänster som läkare och sjukvårdspersonal m. m. vid de statliga primärsjukhusen och vid storstädernas mentalsjukhus under senare delen av januari månad 1964. Som framgår av tabellen har de av respektive landsting drivna sjukhusen Mellringe i Örebro och Hälsinge i Bollnäs samt det statliga psykopatsjukhuset Karsudden i Katrineholm ej medtagits i undersökningarna, vilket beror på att de vid tidpunkten för enkäten ännu ej hunnit fullständigt tagas i anspråk. Antalet vakanta läkartjänster var som framgår av tabellen avsevärt högre vid de statliga än vid de kommunala mentalsjukhusen. Av samtliga 225 läkartjänster inom sjukhusvården vid de förstnämnda sjukhusen var 127 eller 56 % besatta med ordinarie eller extra ordinarie befattningshavare, 94 eller 42 % uppehölls av vikarier, medan 4 eller 2 % var helt obesatta. Särskilt besvärande var svårigheten att tillsätta de underordnade läkartjänsterna. Av sammanlagt 115 tjänster som underläkare var endast 44 (38 %) tillsatta med ordinarie eller extra ordinarie befattningshavare, 68 (59 %) uppehölls av vikarier och 3 (3 %)var helt obesatta. Av samtliga 87 läkartjänster vid storstädernas mentalsjukhus var enligt de av personaldelegationen inhämtade uppgifterna 75 (86 %) besatta med ordinarie befattningshavare, 11 (13 %) uppehölls av vikarier och 1 (1 %) var helt obesatt. Antalet helt obesatta tjänster kan i avsevärd grad variera från den ena dagen till den andra beroende på tillgången på vikarier. I tabell 3 redovisas uppgifter inhämtade från medicinalstyrelsen angående antalet vakanser på statliga läkartjänster under åren 1956—1964. Vad beträffar de i tabellen redovisade uppgifterna per den 1 februari 1964 kan framhållas, att av de 111 vakanta tjänsterna saknades vikarier å 34. Av de övriga vakanta tjänsterna uppehölls 1972 av svenska legitimerade läkare, 6V2 av svenska medicine kandidater, 17 av utländska läkare med svensk legitimation, 6 av utländska läkare utan svensk legitimation och 28 av utländska medicine studerande. Kompetensen kan hos icke legitimerade vikarier vara mycket varierande, framför allt ifråga om deras erfarenheter av mentalsjukvård. För utländska medicine studerande föreligger dessutom ofta såväl språksvårigheter som"

c

co

«

x

CO

- ^

<H

3 —>

CO

•C

fi

3 O .»_) CO

co

CO

CO

4_> CO

•x c

3 •ej

o

c o

O,

i-> CO

*3

••—.

fi

co

SCJ

ö C

t-, OJ

OJ

1 »•

Cl

:ca

s <u

ro CO

*!o

3 CO

fecj -3 o o

3 <3J (1 CO

M a

•8 *

•a

<3l

o "3 X

CO

CO C3

<u •O

=3

CD

3 X

x

ca 3 CO "S?

CO

y]

CO

^

c3

05 C

i i

•--. 3 firt i< Sä * 3 co co

cu

ca co 00 3

to "ö?

co

+->

ca j to ^ s

ca t_

H«ä

SÅ •M CO

a

-3 cu

a

lO

o o o o o o

o o

O

o

o o o o

TH

1-1

1-1

TH

TH

X

co Tf o

m

m <M CM

TH TH

>*

^

.2

c

:3

x

o

ca

> 3

° X « 9 2-2

(M

TH

Tj<

co

CO

^9

CM

O O O O TH

TH

1 T H

O O

O O

O O

O O

TH

TH

1-H

T H

m

o co oo

00 CN CO CM

nr

1 II II

I

MM

cj3 o

o o

TH

CO O i

m

II II 1 1

1 -

TH

co

I co i>

•*

CO

|

CM CM

Tj<

|

CM

j

i co

N

O

TH

|

| „

•*

o>

CO CO

|

CO

2 II II 1

1 0 0 CO

in

oo

rt

I

ffl

Z

II 1 II

|

] r r •<*

co

«

"-5

r-

H H M S TH I M - * m

CM T*

I

CO

I

in

| oo co

co

l

«* "3.

m i > • * oo

•>* 03

1 C N H 1

I 1

rl

TJ<

|

CO

g

II 1 II

1 MIM

^5

"SIM

T H

CM

TH

I

|

x «S

©**•

ja

H

3 2 X x •SJ ca -a* 'cö*

J2

m

er-

TH

CO

N

m

TfTjI

1 OO)

1 CO

1 CM CO CM

O

1 CM

•*

<*

m in

i m

g

r- o i co oo

co m

CM CM

"•^

T H

^

<a

TH

TH

"S

1 en m 1 co m

TH T H

E —

I

I > O co

CO CM

CM

O

O

•f

O C35 ^J* CN i n T H

co

.

ca

TH

33 ca r j co - B 4-> CO

CO

—' CO

•—i CO

CO

F—1

x ca 3 -3

co

CO M O

co

m o r- o oito a o

i I

o>

o

TJ<

o m

CM

oo

TH

T£

x3

O M O T J I

I>

oo co m oo TH

T * CM TH TT

CM

TH

^ .22

s

CO T H

00 t>.

3 ^ co 3

• :

fi

I §g : TH

45 3 ^"3

^

a

43 •r-t^C . +•>-> CO SJ t * t/ C fi > --SJ *

:3 gOfflö. H.2

——

TH

ca

^ ^ > —XJ 3 s ° «• •a :

•

.2.E ^

co

fi

>

2 £•

.

U3

:CC

oS •SÄ t- x

i

^ •a X g c +c/ 4

CO

c E J ^

C *3 N :ca

—

H

> X

c4

:« s : s i c »1 i 43 3 *ä o SS 3 a a 3 w § S • 3 co i. 5l £ * "SS •9X CO -c t fl c

s il

g| a| g • W

O. Q.

_

I >

co oo CN CO TH

•<* CO CO T H

t-

•3 fe

1-H

a3

o <" o x

1 m

00 3

CO

"1 3 ö

I m

rlrl

U3

0 37 P

*•

n t . -ii H

1 II 1 1

coco

TH

•C C ca :rt

t!

£

CO

CO

"3

:

2 X X •si ca •*3

1>

3 Cl

T H

CO

"2 2

4>

cö "3

IÅ |3

tu X

T H

TH

3 CO

C3 co

l § § oo

M M 1

8 T ^

ca «2

jo

3 T H

•*

3 • «

O 1 O

T-I

ca * ^

.*J CO

ta «a

T H

3 E co

TH

x

- r - , ca

00 O O O O

l>

CO

- J

:C

-v-

fc O —>

fi o

. . cu ^ (H —J cv ca

l* oj

• r -^ 43

.

C c

-g fi x vs 2 o 3 H O. 3 co

CO

+->

3 O

3 B

'1

I>

1 IS 1 1oo

1 1 § TH

CO

IM

M

If

in TH

1-H CO TH

co

TT

I>

O o

O o

i> TH

T (M

1 M

-if

O o

H

O TH

o

TH

00 TH

CM

O o

O o

i ^ CO

i

1 O) 1 1 CM 1

H

|

1 |

1 |

o

| 1

O |

> i TH

n

o

o c 00

CO

1 1 1 1 M II

O O

TH (M

CM

1 11

M

s

1 1I

1 1 1 1 II11 1

o

1 11

1 1 1 1 II II i

1 1

l

CM

OS

1 *n TH 1 mm

CO

1 * C5

m

1 11

T *

TH

TH

I

|

CM

co

co

TH

eo

TJ<

ICM

|

1 I

I

I

CO

-

I in i I 1 1 1

I>

TH

CO

1 -"t CM

Tji TH

1 1 S 1 IS I I o

CO

CM CM

Tji

CO

TJI

CO TH

<M

| O I TH 1 CM 1

CT3 Tji

os Tji

o O TH

in C3

Tj< O

CM 00

| in 1 C5

co 03

TH t >

00 T H l > C O T t l l O C O T H ] CM TH CO TH l>

co

CM

l

TH

II

t>

IHII

l

00 M

| 1

I

en TH

TH

c .2 •3

•

43 fie

a» •3

*x

=ca

43 "C t- : r 3 (-

.ti

•a .3 X C X O2 +J

<a •- C

tf O

2« X

5s

&

Å

a

»H

fi 3 c/3

"3 £ H->

C <H °ca « "3 .3

ca ,

3 43 t-

M S -g g s « '• i

c 43

c S ca + J in ca x + J <_, ( H a ^ tw 3 : 0 o «• Tfi3 °cc co c3 ca - * CO • « 43 t* fi 52 " S -ca > il » * i c : :c3 2 3 ^ > | 2 ( H (H c o . p 43 43 O . oo: 3 , co u + . » J2 43 + j "

* J

t*

i t *

•-.-CB

fa

?*> 43 : 0 +_> 1

."Sä w

5 å V, £ (S :S' CQ

> "- ca o > O Z ^ H O

54 CO

fi

43 to

•S

u

M

43 CO

—>

•3, 3

Ä

to

*

X

°

3.

5^ «-» CO

C :3

O

1 O Å c/3

1 1

o o

1 1 1

o 11. 1 1 1 1

1 TH

TH

co ,-ti

+-> "3 00 3 X 3

C

1 12 1 1 1 1o 1

o^

^ • *

_o « 3*"

H

CO Cn CM CM CM

C O T H O O TH

CM

TH

m

ca « 00 3 x•SJ •*x ca 3

O

! O

o

1 oH r ol

TH

O

1 O

O

I

m

TH

*

I

1 1 1 1 1 1

1 TH o o 1 TH

^ TJI

•s

2 B3

-1

« • = •

co

?£

CO

"3 CO C tH tea 43

°

•2-2

T

CM O T J I CM CM

oo co oo

I > CM

1 i n 1 1 1 1 r-t 1

ca

-j

+*

X.

to

*ca->

5 XI

CO

CM TH

TH

| M

1 I

CM co m CM TJI m

CO 00

CO T H

TH

T*

TH

TH

m

|

1 1

l>

^ II I I 1I 1 1 1

CM

TH

1 CO O l

CO

l

TH

m

l

|

O

o TH 00

o

TJ<

00 CM 1 I

rf!

TH

O

o o

1 1 1

TJI

,

oo

H r t r H

TH

CM

a c

O O

TH

"* co

o

O O

|

|

TJI

m

12 11 l l l m

CM CM T H

CO

TH

CO

_

<->

S en

O

I

1 CM CM T H

TH CM

1 1 1 1 1 1

00 O l I > CM T H Tji

in

1 1

CO 00

| | I I

l l l c»

CM CO CO CM CM CO

co m

m co

1 II II

N 1 CM 1

3*

M t i M l l

m co i i 1 1

1 1 * 1 1

CM

co TJI m TJI co m

l.O

TH

?£

1 1 m oo 1 1 TH TJI

l o w 1 1 r^ m 1

1 1 1 1 1 1

oo

TJI

i> m

CM

TH

o m

1 1 1 1 1 1

O

m

CO 0 0 CO CM OJ l > T H CM

>9

OS

cy-~

TH

co - 4 3

tH t-> 43 M

•E s ca :ca X ^3*

> 43

3 2 00 3 x x: 3

co

T

^ 1 1

« A

•3 •£ to 0

x :2, d 3

43 t H

-

W H r l o m TJI CM CM m

^

^

O

^

CM TH

TH TH

3 co 00 3 X X

J2 co

ea

.

T

o o

tJ -^

X

ca *»H

o c

TH

OJ CO

-t-> 43

o o

H r l r l

»T"

h

2 -* 3<u>2 -2-2

o o o o

TH

, -3 g

1 TJI CO 1 TH TH

I |

1 I oo I I 1 1 00 | 1

£S

S iI l I l |

1 1 1 1 1 1

Tji CO CM T H

l i

CO

;£

co ^ 3

O Å

X«

CM

i>

(M T>

CN

TH

2x C/3

m

^

1 TH TH 1 TH T H

£

^

CO TH Tfl TH 0 0

"3

TH

+J

en

TH

CO

m i> co

T

^

m

TJI

^

^

oo

i n i> m

TJI

ca

o

TJI I>

TJI

CM

O CO

rT H

1Tt"

r-

O 00 00 TH TH en

CO

co CO

^ T * TJI

CO 1—1

CJ 43

<= X

"S > •Ö 43

00 8

S

C

ca « 00 3 X xi ca 3

2 O

TH

CO

1 S2 2

1 |

o m

I Tf o

i>

TH

I 00 Tf

I m I I TJI |

i l

i i

r^

TJI TH

m

r^

CO

en oo i>

Tf<

i>

|1 1|

i> co o

CO CM CM

CO 00

CM

i i

T-C**

_

m

CM

to .si "?• •£

.

u

TH

• d wH

•3

tn X

« M

t. 2

'£ c»' : • S "3 • • "g -3 •

4)

•3 2 t g •

^ 2-3^ : JJ O <3 fi • o

I>

+->

—— 43 .—v —J

fi

TJI T H TH

43 H 3 •3 : =» S a,

3 -_5 -3 -«*

g g - S i g S j | « o5

H-> CO CO CO

ca o

^

X

+->

ej

;

• "3

.

^ ca • S Ä 2 •ca > 2 ^>j -ca 3 3 C/D

2 H

: 3 H-> tH 0 C tH tn - a x -a

0 0 CO Tji

i n os oo co

•»H

O

43 +J

X

O

43 CO

O

2 2

g :S > 00 2 : £ co O

*H

. :3

•3 - -

a a-a § 5« -9t- 4ca3

s x g «-x 2tt.

.

••o <a

O

u•

! 43 . -Ö

4.

o

-3 3 3

B 3 to° : 3 tt ; " » 43 .-H

h ft a cd

m m 3

! .

3 tn •3.-3 co p.

tH

o ja -3 s :3 £ S O ^ O f a t f 1-5 w ca > 3 É^StS m

•

o

m

• 3

s

X o o

55 I

TH

TH

CO TH

TJI

in

O

TH

CO CM CM

TH

Tjl TH

CO T H CM CM

m m

T ^ T H ^

i

o o *"•

O O O O O O TH T H T H

O 1

1 O

o 1

TH

co m i

CM

i>

O TH

TH

T H

| 1 "* 1 CO I> 1

I 1

CM

1 'rH 1

i

TH

|

lH

1 TH

i

TH

I

o o

1 o 1 o

O

o

^ |1 o

CM CM

TJI

T H

1-1

I

CO

1 | CM 1 1 I

TH

m

1 ^1

^ l 1 oo

I

CM CO

m

m

CO

i

1 CM

I

TJI en CO TH

i TJI 1 CM

i

CM 1

^

CO

TH TH CO TH

I ^ 1

1 CO I

m

TJI

Tj<

i n CM

en co TH

CO

en

|

1 CO

1 t>

l> m TH

o "t

i

CO

I > 0 0 CM

TJI

OJ I > CM

CO CM

• i - . 43 .-H-

43 1>

•

• 2 : 2

l

1 CO T H

fi, CO

:0

u o H CO

<M I>

o t> O co

o I>

5R

TH

T H

tc/ C

E 2>

0 c

ill

«s

H cP43H *n*

*

CO

1 2 1 OJ CM OJ

TH

00 I>

_

T H

> fl

1 C/3

4)

•3 «t

tt H-»

B X CO

"

C/3

X -3 t! > 3 M u 3.

tH

SS

c

*a

2 G H

II OJ

ca ca MM ca

^

2 3 & 2 2 "O

c o > :ca CO c/

CO

co

h

V-l

|CO

TJI TJI

£fi o o

43 O CM

1 co

TH

+-" 3 C c/3

OJ

TH

1 1 1

^

1 CO TH

änster för sjukvå rsonal i syssels ngs- och a rbetste c. Terapiföre stan dar Arbetstera peut... Förste skö tare. .. Skötare (i terapi o utearbet e) Avdelning sbiträde. Terapiassi

in

1 ^ —

OJ

1 CM

i

TH

|

1 1

jS CO

^

O

|

1 I> 1

[

,co

co oo i>

TJI

an

1 ' oo O CO

TJI

CO

1 O

N

CM

•

la*»

I 1

1 1

CM T H CM

Tjl

,£

TJI

1 1

TH

^

1O

1 1

1 1 oo 1 1

oo oo m

m i t> en I t>

co * J a . *fi 3j «

| O TH 1 T H Tji

TH

1 00

CO

m

i

Tt»

1 1|

1 1

~

oo

t>

TH

1|

co co co

Tjl

en

l> 1 1 CM 1 1

I>

1 o 1 1 co 1

I

I I

o>

T H

o o

o en o

T H

O TH

1-1 1 1-1

CM 0 0 CO T H

OJ

TH

v « ^ Tt^^N

11 TH

CO Tt*

T t

I CM r^

11 1

1 11

TH

11 T H

TH

co

1 1O

1 1 o

^

1 t>

| O

1 I > O T* CM T H

^

O en co CO

I o o 1 ToH ToH

O O

1 o1 o 1

co tt

co tH

fi fi

onal Första ins tr.sköte Instruktio nssköte Sum

O

1 O 1

t>

TH

3 CO

56 Tabell 3. Vakanser a Läget 1.10 1956 Antal tjänster Sjukhusvården Psykiatrer: överläkare. . . Bitr. överläk.. Förste läkare . Underläkare. . Internmedicinare: överläkare. . . Hjälpverksamhet och familjevård: Överläkare. . . Förste läkare .

Vakanta

Läget 1.10 1957

abs. tal

/o

Antal tjänster

4,3

43 90

15 65

82 Vakanta

Läget 1.10 1958

abs. tal

%

Antal tjänster

6,4

34,9 72,2

48 94

19 63

45,5

85 Vakanta

Läget 1.10 1959

abs. tal

/o

Antal tjänster

12,2

39,6 67,0

48 99

16 58

44,7

läkartjänst^

Vakanta

Lä-

abs. tal

%

Antal tjänster

6,1

33,3 58,6

52 98

15 63

28,8 64,3

60 105

40,8

40,7

—

16 4

2 4

12,5 100,0

17 5

2 3

11,8 60,0

17 6

1 4

5,9 66,7

17 7

1 6

5,9 85,7

17 7

30,0

22,7

21,7

29,2

24 Rättspsykiatri: överläkare. . . Bitr. överläk.. Förste läkare . Underläkare. .

12,5

25,0

12,5

6 5

6 5

20,0

6 5

1 1

16,7 20,0

6 5

1 1

6,7 20,0

6 5

10,5

10,5

21,1

15,8

19 Summa

40,9

39,3

36,5

36,3

40,0

Anm. De i tabellerna redovisade uppgifterna avser primärsjukhus, sekundärsjukhus, sjukhus för psykiskt efterbliv na och epilepsisjukhuset Vilhelmsro. 1 Minskningen i antalet tjänster i förhållande till läget den 1.10 1961 beror på att sedan respektive landstin under budgetåret övertagit driften av Mellinge och Hälsinge sjukhus de två statliga läkartjänster, som fann inrättade vid dessa sjukhus, avförts ur medicinalstyrelsens statistik

bristande kännedom om svenska förhållanden. Många vikarier gör dock utmärkta och betydelsefulla insatser, trots dessa svårigheter. De i tabell 3 lämnade uppgifterna visar bl. a., att en ökning av antalet läkartjänster inom den statliga sjukhusvården med cirka 60 % mellan åren 1956 och 1965 åtföljts av en nedgång i fråga om vakanser från 45 till 40 %. Motsvarande uppgifter rörande totalantalet läkartjänster har åskådliggjorts genom diagram (fig. 1). Den kurva i diagrammet, som beskriver antalet vakanta tjänster i procent av antalet läkartjänster visar, att det relativt starka tillskottet av antalet läkartjänster under senare år ej motsvaras av någon nämnvärd ökning i antalet vakanser. Tvärtom har en minskning i den relativa andelen vakanser ägt rum och antalet vid mentalsjukhusen verksamma läkare sålunda ökat. Av de 10 tjänsterna som psykolog vid statliga primärsjukhus var 7 en-

57 vid statens mentalsjukhus get 1.10 1960 Vakanta abs. tal

/o

Läget 1.10 1961

Läget 1.4 1962

Läget 1.2 1963

Läget 1.2 1964

Vakanta

Vakanta Antal tjänsabs. ter % tal

Vakanta Antal tjänsabs. ter /o tal

Vakanta Antal tjäns0/ ter abs. tal /o

Antal tjänster

56 37 41 136

3 5 20 80

5,4 13,5 48,8 58,8

40,1

40,0

4 6 15 70

7,4 2,5 38,5 66,0

52 24 39 106

2 2 17 62

3,8 8,3 43,6 58,5

52 27 39 110

1 2 19 66

1,9 7,4 48,7 60

56 35 35 126

6 8 15 72

10,7 22,9 42,9 57,1

38,6

20 70

33,3 66,7

54 24 39 106

42,6

42,6

221 1

37,6

228 Vakanta

%

%

3,9

Antal tjänster

abs. tal

abs. tal

2 Läget 1.2 1965

18,2

37,5

10,0

18,2

37,5

10,0

57,0

18 7

1 3

5,6 42,9

18 7

1 3

5,6 42,9

18 8

1 3

5,6 37,5

19 10

40,0

19 10

1 5

5,3 50,3

16,7

16,0

16,0

15,4

13,8

20,7

12,5

2 3

33,3 60,0

8 2 3 5

66,7 20,0

8 2 3 4

1 1 2

50,0 33,3 50,0

8 2 3 4

1 12,5 1 50,0 0 0,5 12,5

2 2

33,3 40,0

26,3

38,1

6 5

8 2 4

33,3 80,0

31,6

26,3

16,7

23,5

2,5 14,7

39,2

34,2

32,8

34,9

116,5 34,6

6 5

2 1

2 I tabellen har ej vakanssiffrorna för internmedicinare kunnat angivas vad avser tiden före den 1.10. 1960 beroende på att intill detta datum dessa tjänster ej redovisats särskilt utan ingått i de för överläkare inom sjukhusvården angivna siffrorna.

ligt tabell 2 besatta med extra ordinarie befattningshavare, 3 var helt obesatta. Vid storstädernas mentalsjukhus var 6 av 7,5 tjänster besatta med ordinarie befattningshavare medan 1,5 var helt obesatt. Sammanlagt fanns som ovan nämnts 32 tjänster som kurator vid de statliga primärsjukhusen. Av dessa var 18 (56 %) besatta med extra ordinarie befattningshavare; 11 (34 %) uppehölls av vikarier och 3 (9 %) var helt obesatta. Vid storstädernas mentalsjukhus var av sammanlagt 20,5 tjänster som kurator 18 (88 %) besatta med ordinarie innehavare och 2 (10 %) uppehölls av vikarier, medan 0,5 tjänst var obesatt. Tjänsterna som sjukgymnast uppvisade mycket höga vakanssiffror. Av totalt 18,5 sådana tjänster vid de statliga primärsjukhusen var endast 2 (11 %) tillsatta med extra ordinarie befattningshavare, 3,5 (19 %) uppehölls av vikarier och 13 (70 %) var helt obesatta. Vid storstädernas mental-

58 Figur 1. Antal läkartjänster m. m. vid statens mentalsjukhus

under åren

1956—19641.

300-t

250-

— - a antal läkartjänBter __ • antal vakanta läkartjänater .__= antal vakanta läkartjänster 1 procent av antalet läkartjänster

200-

150-

100-

50-

1/10 1956

1 1/10 1957

1 1/10 1958

1 1/10 1959

1 1/10 1960

1 1/10 1961

1 1A 1962

I -1/2 1963

I 1/2 196M,

sjukhus fanns 14,5 tjänster som sjukgymnast av vilka 7,5 (52 %) hade ordinarie innehavare, 6 (41 %) uppehölls av vikarier och 1 (7 %) var helt obesatt. Vad beträffar vårdavdelnings personalen förelåg, som framgår av tabell 2, vid storstädernas mentalsjukhus stor brist på överskötarpersonal. Endast 51 % av tjänsterna var tillsatta, 22 % uppehölls av vikarier och 26 % var helt vakanta. Om man ser till de skilda sjukhusen var det enligt enkäten främst Beckomberga, som saknade vikarier på dessa tjänster. P å Långbro var alla tjänster tillsatta medan Lillhagen liksom Malmö Östra endast saklade ett ringa antal vikarier. Vid de statliga sjukhusen förelåg ej samma stora brist i n u aktuellt avseende, vilket sammanhänger med att en stor del av överskötarna vid de statliga sjukhusen alltjämt har en äldre mera begränsad utbildning, medan man på de storstadskommunala sjukhusen endast anställer leg. sjuksköterskor på dessa tjänster. Tabell 4 visar antalet överskötare och förste skötare vid de statliga sjukhusen och hur många av dessa tjänster som under januari 1964 var tillsatta med leg. sjuksköterskor. Vid storstädernas mentalsjukhus var så gott som alla överskötartj änster 1

I tabell nr 3 har dessutom antalet läkartjänster per den 1 februari 1965 redovisats.

59 tillsatta med leg. sjuksköterskor. Endast vid ett av sjukhusen förekom andra befattningshavare som vikarie på dessa tjänster. Förste skötartjänsterna uppehölls däremot uteslutande av befattningshavare, som inte är leg. sjuksköterskor, vilket beror på att dessa tjänster har en annan karaktär än motsvarande tjänster vid de statliga sjukhusen. På vissa av storstadssjukhusen ä r sålunda förste skötartjänsterna enbart befordringstjänster för skötarpersonalen. Befattningshavarna innnehar sålunda ingen ansvarsfunktion för överskötarna utan verkar endast i vissa avseenden som arbetsledare för skötarpersonalen. Vid de statliga primärsjukhusen finns, som framgår av tabellen, endast ett fåtal leg. sjuksköterskor. Dessa tjänstgör i lika stor omfattning på överskötartj änster som på förste-skötartjänster. Fyra sjukhus saknar helt leg. sjuksköterskor, medan tre sjukhus har mer än 10 sjuksköterskor på vårdavdelningar. Antalet leg. sjuksköterskor i procent av totalantalet förmanstjänster på vårdavdelningar varierar vid de statliga primär sjukhusen mellan 0—17 % med ett genomsnitt av 5 %, medan vid storstädernas mentalsjukhus motsvarande medeltal är 30 %. Även för övrig sjukvårdspersonal på vårdavdelningarna förelåg vid tidpunkten för undersökningen ett relativt stort antal vakanser (Tabell 2). Sålunda var 25 % av skötartjänsterna på de statliga sjukhusen tillsatta med vikarier. Motsvarande siffra var för de kommunala sjukhusens del 36 %. Det relativt stora antalet vikarier sammanhänger med att ett antal tjänster måste hållas vakanta för elever, som genomgår grundutbildning i mentalsjukvård, under vilken eleverna under större delen av utbildningen uppehåller tjänst som skötare. Antalet sådana elever är procentuellt större vid de kommunala sjukhusen, på grund av att man vid dessa sjukhus tar emot tre kurser årligen mot två kurser på de statliga sjukhusen. Tjänster som avdelningsbiträde eller motsvarande på vårdavdelningarna är likaså i stor utsträckning tillsatta med vikarier (50 resp. 53 % vid statliga resp. kommunala sjukhus). 3. överläkaravdelningarnas och vårdavdelningarnas storlek, personaltäthet m. m, (oktober 1962) Personaldelegationen verkställde hösten 1962 en enkät i avsikt att erhålla uppgifter om överläkaravdelningarnas och vårdavdelningarnas storlek m. m. vid de statliga primärsjukhusen. I det följande redovisas resultaten av denna enkät. Samtliga lämnade uppgifter avser oktober månad 1962. Sedan enkäten gjordes har förändringar och tillägg skett i sjukhusens personalförteckningar. överläkaravdelningar Vid undersökningstillfället fanns vid de statliga primärsjukhusen 45 överläkaravdelningar. Dessutom fanns 26 avdelningar med bitr. överläkare.

60 1

tH

X

> rt fe

o - l M £ H-> 43

CO

tn 43

oiom^coinomcoiHiHcor^cococooooooco

CD TH

° ^ « :ca

1-1

m

TH

TH

-i c ca 43

"ca 4->

c

CO

c3 tH 43

TH

<M CO I > •<? CO i n TH

TH

1 1 i 1 1 I 1 - 1 1 ! I w 1 1 — 1 1 1 CO1

ca u X

ca :0 ca M X o 3

H

m

• € . - ( >

fe " . 2 « 43 A w :ca 2 33

*->

:0 X

Öl

C

I 1

I I TH 1 1

i5 cn CO

.3 fiCO

CO

1-1

(MCOI>Tj<COin TH

I^THT-iTHcMTHCMin-^iO 1 TH TH

CM

03c^cocoTHTH-H<03CDincNTH-^i>cocr30oocc)^co H H t H O o a o w o o t o o o t o w M x n n N M r

1-(

T H T H T H T H T H T H

TH

1 I I I I

ri

Ä

M

4) . O

o> CO

1 TH

O TH

fe

2 «

PH

° J - Ä 4)

3 I> I>

, ^ T H

|«D

|

|

,

|

|

|TH

|

,

|

|

„

,

|

. o " ° 43 "W **

fe

<u £

O

O

££ Crt

^

X

t^

N

T

H

T

H

T

H

T

H

T

H

•>*

en TH

T H C M T H

en 00

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 \n 1 1" 1 1 1 1•<t 1

t^

iOrj<-<tcNCOCO|iMI>|

CD

* l w 1 l w N 1 1 1 1 1 M 1 l w 1 1 en1

lO

T H |

-rf CN

Tj<

TfoontO'i,H'HinT(iNHO)'),HcOHLn>owifl coco^cocococococNcocoTHCNcMracNcMTHTH

m m

I

1 m

1 ( M CN CO I

CM

j5

c

fe

I O ' J ^

ca tn

I T H C O ]

| T H | T 5 , |

I T H T H C D C O I

I

I

m

? *-

CO OJ 43

-43H ^-"

o

t

.

"2 6 g «

U

>

O

C

c o m M o n ^ i c t o t D o ^ h W H O h c j i o n M C incocoioic-^min^inmco-^^f-^cocNcNTHTHTH

Ci

, ca co

^J

3 43 tH cd ca

2 «

O ^ Ä 43

— ts

H

ca (_ •fi1 .2 t» *-"

M CO ä

T

.

#

tH

:0

CO

H_>

• * SH

CO

•>*

o

T H T H

•'^COOCOOOCO'a'CNTfCOOOCOCNcMCDCNO-rf-^-rJ'CN :0

•i; 3

C3

TH

CO

ca

o

. o .TH

CO

° -; -fi t, C

1 l O H H r i N ' f N l O l O f f l I TH TH

H-3

ca ^

:0

.-fi

j _ 43

1 1 1 1 1 1 I * - 1 1 1 1 1 1 1 1 " 1 i 1 1CN

co

CO

o •S-^ca

CO

cö

I>

CN

CN

CO

CN

1 CN

| C N T 1 < T H T H C N C O C N C O C N C N

i

1 T-

CN

o _• "Q A

43 J

^

ca

E S C/3 CO

fi X 3

i-i

co

(- T8

•o a t t.

ca

4. X ec l •C % ( °cc % C! c ~' c •-

*J

c sä -c

3£

tio-r tH £

c

•

p

ec

4, •C

ei*. E T

» 1 :Cc :«E r c < co £ •c 2.2 "C at \z •• c T E iffl'52 C cg » »Si c a 5, ' C — i / J t ^ t H f crH O t H c r i c / D c ^ P p ^ P c ^ o o p H ^ c ^ K c v ^ ^ c ^£c ^5*' • -

G

t.

c,

•—

"3

1 D

•-

H-

•»-THCNco-^mcor^cocjiOTHcMco-^incor-cocsoi-

61 <

^H

tH

X o 3 X

•p—» CO CO (_ 43

*} X

* S°

TH

ca

m

CO

TH

ti o r-, ca

tn 43

•*->

H->

rt fe >

fi : 0 ca x

(o

. 6 tn

en m

• ^ TH

^s .2 c

CO

.2 x o .=, H

TH 0 r^ CM CM <M

T*

00 CM

CO

1—1

—H

m

CO

cd ^ 0 ^ - cd . 2 : . - .*->o ;cd?

ca

co 0

I 1

00 CN

i n CO T H T H T H CN

m

CN

co

CO CO

y-i

TH

TH

4)

O ^ ; X) XI

m co TH CN

in

1 1

0 TH

TH

43 H r H C O t »

«Sfe

co i> i> i>

CM

co :C3 H->

TH

co m •>5"

H->

:0 X CO

4)

- f i :ca H-> ca ..-^ CO

ca

* fe > C

tö 43

^fi — . CO

^J

CO

tH

:0

MM 1

T H

•g 0

_3

. •O tn 0

43 CO

:Q

b

O

0 . . , ; * H >> 43 CU ca A

Ci

co co m 1 CN CO 1

CO

co en

1 en

CO c o

"*

I T } "

Tj<

CO

x -Q 43

+•> :0

ca •-

3 60 43

tn

M&

XCO

00 MM 1

tH

. 6 . . "fi tn

O

•—'

• «*H 43 43

> ca

I>

MM 1

CO

I Tt< CN 0 0 1 TH

m

1 121

•t

MM

• XJ X I

s '

4-J :0

X

ca

co

CO

^_j

u

m

CO

a

,-fi a

xT* fe .atH

CO

43 t i

ca 4-> :0 X CO tH 43

>

O

CO

TH

r»

bö 43

. 6• * j

*43

13 tn

r» 43 ca

© ^J X) X I

^J

ca

:0

CO

"8 1 1

CO

CM

'? **

A! 3 bO 43

tn

Jj •

CO

. 6

-a tn

. ,j

> ca

CN

TH

i n 00

m

TH

TH

TH CN

m 0

x -° * 43

•—'

ca

a

£

fi ts : ct

s a

• •

X/i

">0 '.• t.

CO

W

a

X!

3a

TH

• ca

3 : ff 3

*

4)

CB tH H-> CO

3 . 1 § c?!2 "0 «ea 4> s

> n eo TC m « « CN cN CN £ N

62 Patientantalet per överläkare eller biträdande överläkare (med egna avdelningar) varierade mycket, vilket framgår av följande sammanställning. (Tabell 5) Nästan halva antalet överläkar- och bitr. överläkaravdelningar, 35 av 71 eller 49 % hade, som framgår av sammanställningen, en beläggning på mer än 300 patienter; högre beläggning än 400 patienter fanns på 11 avdelningar (16 % ) . De avdelningar, som hade en beläggning av högst 100 patienter, utgjordes av neurosavdelningar, psykiatrisk klinik och forskningsavdelningar. Medeltalet patienter per överläkar- och bitr. överläkaravdelning var ca 278 (beräknat på enbart överläkartjänster ca 440). Tabell 5. Antalet patienter per överläkare (bitr. överläkare) vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Antal patienter per överläkar(bitr. överläkar-)avdelning

Antal överläkar- (bitr. överläkar-)avdelningar

högst 50 51—100 101—150 151—200 201—250 251—300 301—350 351—400 401—450 451—500 501—550 551—600

7 1 3 6 11 8 14 10 4 2 4 1 Summa

71 Tabell 6. Antalet vårdavdelningar per överläkar-(bitr. överläkar- )avdelning vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Antal vårdavdelningar per överläkar- (bitr. överläkar-)avdelning

Antal överläkar- (bitr. överläkar-)avdelningar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2 4 2 5 2 7 4 7 8 14 3 4 4 3 2 Summa

63 Även antalet vårdavdelningar per överläkare och bitr. överläkare varierade i hög grad, som framgår av följande sammanställning. (Tabell 6) Som synes hade det stora flertalet eller 45 av 71 (63 %) överläkare och bitr. överläkare 8 vårdavdelningar eller mer att svara för och 16 eller 23 % mer än 11 vårdavdelningar var. Vanligen hade en överläkare antingen enbart manliga eller enbart kvinnliga patienter. På enstaka sjukhus förekom emellertid s. k. blandade överläkaravdelningar. De flesta överläkare (30 av 45) hade vid sin sida en förste läkare och en eller flera underläkare. Av de 26 biträdande överläkarna hade 16 högst en underläkare till sin hjälp medan två av dessa helt saknade underläkare. I tabell 7 redovisade sammanställningar visar antalet underordnade läkartjänster på överläkare- och biträdande överläkareavdelningar. Olika typer av vårdavdelningar, vårdplatsantal m. m. Vid bearbetningen av det från sjukhusen erhållna primärmaterialet uppdelades vårdavdelningarna enligt följande. 1. Neurosavdelningar 2. Akuta lugna intagnings- och behandlingsavdelningar 3. Akuta oroliga intagnings- och behandlingsavdelningar. 4. Avdelningar för lättskötta, långtidsvårdade patienter 5. Avdelningar för svårskötta, långtidsvårdade patienter 6. Avdelningar för åldringsvård med delvis sängliggande patienter. Dessutom förekom specialavdelningar av olika slag, exempelvis somatiska avdelningar, tbc-avdelningar och fasta paviljonger. Sjukhusen åsatte avdelningarna de beteckningar, som tillämpades vid resp. Tabell 7. Antal underordnade läkartjänster på överläkar- och bitr. överläkaravdelningarna vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Antal överläkaravd. 3 14 2 11 1 2 3 2 7

S:a

bitr. överläkaravd.

1 4 5 13 1 2 26

med antal underordnade läkartjänster

1 förste läk. + 2,5 underläk. 1 » » + 2 » 1 » » + 1,5 » 1 » » + 1 » 1 t i> + 0,5 » 1 » » 2 » 1,5 » 1

T

0,5 0

» »

64 sjukhus, varefter en kodifiering gjordes i ovan angivna grupper. Kodifieringen var i många fall svår att genomföra, speciellt beträffande stora biandavdelningar, där såväl akut insjuknade som långtidssjuka och åldringar kunde vårdas samtidigt. Det antal vårdavdelningar av olika typer liksom antalet på dessa vårdade patienter, som anges i det följande, kan därför vara något missvisande och får betecknas som en i hög grad approximativ uppgift på antalet patienter tillhörande den ena eller andra vårdgruppen. En mera exakt beräkning skulle kräva en ingående analys av varje vårdavdelnings patientbeläggning. Siffrorna kan emellertid ha sitt värde som en allmän orientering ifråga om antalet vårdavdelningar av olika typ och deras patientantal. Följande sammanställning visar antalet vårdavdelningar fördelade på de ovan angivna sex typerna. (Tabell 8) Totalantalet vårdavdelningar inom dessa grupper var sålunda 557, därav 285 manliga och 272 kvinnliga. Därutöver fanns två somatiska avdelningar (en manlig och en kvinnlig), 12 avdelningar för tuberkulossjuka patienter (6,5 manliga och 5,5 kvinnliga) samt 15 specialavdelningar eller avdelningar vid s. k. fasta paviljonger (endast manliga). Totalantalet vårdavdelningar uppgick sålunda till 586. Av tabellen framgår, att 175 avdelningar var avsedda för lättskötta långtidsvårdade, 137 avdelningar var avsedda för svårskötta långtidsvårdade, medan akutavdelningarna var inemot hälften så många, 85 lugna och 77 oroliga. Som åldringsavdelningar hade 61 avdelningar betecknats och 22 som neurosavdelningar. Tabell 8. Antal vårdavdelningar av olika typer1 (exkl. specialavd.) vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Antal avd.

Vårdavdelningstyp M

Kv

S:a

1. Neurosavdelningar 2

10,5

11,5

2. Akuta lugna intagnings- och behandlingsavdelningar

39,5

45,5

3. Akuta oroliga intagnings- och behandlingsavdelningar. .

4. Avdelningar för lättskötta, långtidsvårdade patienter

22 (4) 85 (15) 77 (14) 175 (31) 137 (25) 61 (11)

5. Avdelningar för svårskötta, långtidsvårdade patienter 6. Avdelningar för åldringsvård, delvis sängliggande patienter

1 a Siffrorna inom parentes anger den relativa fördelningen i %

Endast vid 8 sjukhus » » 13

557 (100)

65 Neurosavdelningar fanns vid 8 av de 20 sjukhusen, åldringsavdelningar vid 13. Somatisk avdelning fanns vid 3 sjukhus, tbc-avdelning vid 5 och fast paviljong eller specialavdelning vid 4 sjukhus, övriga avdelningstyper återfanns vid samtliga sjukhus. Vårdavdelningarnas fördelning efter storlek framgår av följande sammanställning (tabell 9). Det största antalet avdelningar hade 21—30 vårdplatser (248 av 586 eller 42 % ) , därefter följde avdelningar med 31—40 vårdplatser (163 eller 28 % ) ; 10 avdelningar (2 %) hade mera än 60 vårdplatser. Av äldre sjukhus hade de båda minsta, S:t Olof och S:ta Anna, relativt sett det största antalet små avdelningar. Vid nybyggda sjukhus övervägde små avdelningar. Vid Gullberna sjukhus var sålunda de flesta avdelningar avsedda för mindre än 30 patienter, endast 6 avdelningar har över 40 vårdplatser. Falbygdens sjukhus hade endast avdelningar för 30 eller färre patienter. Största antalet stora avdelningar hade Sundby sjukhus med endast 3 avdelningar med mindre än 40 patienter, 8 avdelningar mellan 41—50, 8 avdelningar mellan 51—60 och 2 avdelningar med mer än 60 patienter. Även Ulleråker hade många stora avdelningar, bl. a. 14 avdelningar med över 50 patienter. Umedalen, S:ta Maria, S:ta Gertrud och Mariebergs sjukhus visade också ett relativt högt antal stora avdelningar. En fördelning av vårdavdelningarna efter storlek och avdelningstyp redovisas i tabell 10. Neurosavdelningarna var genomgående små, de flesta eller drygt 80 % av dem hade högst 30 platser. Akutavdelningarna, såväl lugna som oroliga, hade också mestadels under eller omkring 30 vårdplatser. Avdelningarna för långtidsvård var i allmänhet stora. Av de 175 avdelningarna för lättskötta långtidsvårdade hade 22 % mer än 41 patienter och 29 % en beläggning mellan 31 och 40 patienter. I denna grupp fanns emellertid även ett relativt stort antal små avdelningar, 8 % med mindre än 20 patienter. Av 137 avdelningar för långtidsvårdade svårskötta hade inte mindre än 37 % mer än 41 patienter; 31 % hade mellan 31 och 40 patienter och endast återstående 32 % hade mellan 21 och 30 patienter. Närmare hälften av alla åldringsavdelningarna hade mellan 31 och 40 patienter och ytterligare 23 % hade ett ännu större patientantal. Tabell 9. Antal vårdavdelningar av olika storlek vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Antal vårdavdelningar med <20 vårdpl.

21—30 vårdpl.

31—40 vårdpl.

41—50 vårdpl.

51—60 vårdpl.

> 60 j vårdpl.

Summa

5—412482

//

66 Tabell 10. Vårdavdelningarna fördelade efter storlek och avdelningslyp vid statliga primärsjukhus (oktober 1962)

Patientantal

Avd. för Avd. för Akut lugn Akut långtidsNeurosorolig långtidsÅldringsintagn. o. vård, avd. intagn. o. vård, vård beh. avd. svårbeh. avd. lättskötta skötta

Specavd. m. m.

Samtliga avdelningar

abs. rel. abs. rel. abs. rel. abs. rel. abs. rel. abs. rel. abs. rel. abs. rel. tal tal tal tal tal tal tal tal tal tal tal tal tal tal tal tal <20 21—30 31—40 41—50 51—60 >—61 S:a

5 13 4

23 59 18

22 100

8 47 16 8 4 2

9 55 19 9 5 2

85 100

1 47 13 7 7 2

1 61 17 9 9 3

14 73 50 30 7 1

8 42 29 17 4 1

44 43 31 16 3

32 31 23 12 2

77 100 175 100 137 100

1 16 30 9 3 2

2 26 49 15 5 3

61 100

14 8 7

48 43 28 248 24 163 85 37 10

7 42 29 15 6 2

29 100 586 100

Någon mera markant skillnad mellan storleken på kvinnliga resp. manliga avdelningar framträdde inte. Patienternas fördelning på de olika vårdavdelningstyperna visade, som framgår av följande sammanställning (tabell 11), att största antalet patienter eller 5 851 (31 %) av totalt 19 066 fanns på avdelningar för lättskötta långtidsvårdade patienter och 5 238 (28 %) på avdelningar för svårskötta långtidsvårdade. På lugna akutavdelningar vårdades 2 666 ( 1 4 % ) patienter, på oroliga akutavdelningar 2 549 (13 %) och på neurosavdelningarna 561 (3 %) patienter. På åldringsavdelningarna fanns 2 201 patienter (12 % ) , vilket dock i realiteten inte alls torde motsvara totalantalet åldringar, eftersom 7 sjukhus saknade speciella avdelningar för denna patientgrupp. Personalförhållanden vid primärsjukhusens vårdavdelningar Totala antalet befattningshavare på manliga resp. kvinnliga avdelningar av olika typer framgår av tabell 12. Tabell 11. Patienternas fördelning på olika vårdavdelningstyper vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Absoluta tal

Relativa tal

Avdelningstyp

Neurosavdelning Akut lugn int.-beh.avd. . . . Dito orolig Avd. för långtidsvård, lättskötta Dito svårskötta Åldringsvård, delvis sängliggande Summa

Totalt

M

Kv

Totalt

M

Kv

561 2 666 2 549

259 1 305 1 423

302 1 361 1 126

3 14 13

3 13 14

3 15 12

5 851 5 238

3 056 2 741

2 795 2 497

31 28

31 28

30 27

2 201

1 095

1 106

19 066

9 879

9 187

67 Tabell 12. Antal befattningshavare på manliga resp. kvinnliga vårdavdelningar vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Antal befattningshavare Totalt Absoluta tal

Neurosavdelning Akut lugn intagn.- o. beh.avd. . . Akut orolig int.-o. beh.avd. Avd. för långtidsvård, lättskötta patienter Avd. för långtidsvård, svårskötta patienter Åldringsavdelning, delvis sänglig gande patienter Somatisk avd Tbc-avdelning Fast paviljong o. spec.avdelning .

Per vårdavd. i medeltal

Relativa tal M

Kv

S:a

102 186,5 483,5 936 497,5 1113

45,3 48,3 55,3

54,7 51,7 44,7

100 100 100

8,5 11,0 14,5

51,3

48,7

8,7

50,9

49,1

12,7

399,5 17 84,5 174

418,5 17,5 68,5

818 34,5 49,2 153 55,2 174 100,0

51,2 50,8 44,8

100 100 100 100

13,0 17,3 12,7 11,6

47,7

11,4

M

Kv

84,5 452,5 615,5

S:a

Summa 3 499,5J3 189,5| 6 689

52,3

Tabell 13. Antal befattningshavare i tjänstgöring varje dag på manliga resp. kvinnliga vårdavdelningar vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Antal befattningshavare i daglig tänst

M

Akut lugn intagnings- och beh.-avdelning Akut orolig intagnings- och Avd. för långtidsvård, lättskötta patienter Avd. för långtidsvård, svårskötta patienter Åldringsavdelning, delvis sängliggande patienter . Somatisk avd Fast paviljong och spec. av-

Kv

S:a

M

Kv

Total genomsn.

43,5

53,5

4,1

4,7

4,4

6,1

5,7

5,9

261,5

587,5

7,8

7,5

7,6

4,7

5,0

4,9

469,5

457,5

6,5

7,0

6,8

213,5 9 44,5

221,5 9 37,5

435 18 82

7,4 9 6,8

6,9 9 6,8

7,1 9 6,8

5,9

1715,5

3 587,5

6,1

89 Summa

Per vårdavdelning

Samtliga sjukhus

Vårdavdelningstyp

5,9 6,4

6,1

Totalt fanns som framgår av sammanställningen vid primärsjukhusens vårdavdelningar 6 689 befattningshavare anställda, därav 3 500 på manliga (52 %) och 3 189 på kvinnliga vårdavdelningarna (48 % ) . Antalet befattningshavare i tjänstgöring varje dag för samtliga primärsjukhus och per vårdavdelning redovisas i tabell 13. Sammanlagt tjänst-

68 Tabell 14. Medeltal patienter per befattningshavare vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Antal patienter per Vårdavdelningstyp

1. Neurosavdelning 2. Akut lugn intagnings- o. behandlingsavdelning 3. Akut orolig intagnings- o. behandlingsavdelning 4. Avdelning för långtidsvård, lättskötta patienter 5. Avdelning för långtidsvård, svårskötta patienter 6. Åldringsavdelning, delvis sängliggande patienter 7. Somatisk avdelning 8. Tbc-avdelning 9. Fast paviljong och spec, avdelning. Avdelningstyper 1—6

befattningshavare (all vård- befattningshavare i daglig avdelningspersonal) tjänst 3,0

5,8

2,8

5,3

2,3

4,3

3,8

6,9

3,0

5,7

2,7 2,0 2,4 2,0

5,1 3,9 3,9 2,8

3,0

5,6

gjorde 3 587 befattningshavare vid primärsjukhusen, därav 1 872 på manliga avdelningar och 1 715 på kvinnliga avdelningar. Medeltalet samtidigt dagtjänstgörande befattningshavare per vårdavdelning var 6,1. Det högsta antalet befattningshavare fanns — bortsett från somatiska avdelningar, tbc-avdelningar samt fasta paviljonger och specialavdelningar — på akuta oroliga intagnings- och behandlingsavdelningar. Därefter följde åldringsavdelningar och avdelningar för långtidsvård, svårskötta patienter. Neurosavdelningar hade som synes lägst personalantal. Med hänsyn till vårdavdelningarnas varierande storlek torde emellertid medeltalet patienter per befattningshavare på olika vårdavdelningstyper ge ett klarare uttryck för personaltillgången än föregående uppgifter. För samtliga avdelningstyper var, som framgår av tabell 14, medeltalet patienter per befattningshavare 3,0 (beräknat på totalantalet befattningshavare vid vårdavdelningarna). Som jämförelse kan anges, att medelbeläggningen per tjänst den 1 juli 1964 vid statliga primärsjukhus var 2,6. Med utgångspunkt från antalet befattningshavare i daglig tjänst var motsvarande relativtal 5,6. Antal patienter per samtidigt dagtjänstgörande personal och antal samtidigt dagtjänstgörande befattningshavare per vårdavdelning av olika typer framgår av följande diagram (fig. 2). Diagrammet visar, att det relativt sett lägsta antalet patienter per befattningshavare — sålunda den mest personalkrävande avdelningstypen — återfinnes vid akuta, oroliga intagnings- och behandlingsavdelningar (4,3 patienter per befattningshavare). Därefter följer åldringsavdelningar (5,1), akuta, lugna intagnings- och behandlingsavdelningar (5,3), avdelningar för långtidsvård, svårskötta (5,7), neurosavdelningar (5,8) och slutligen avdelningar för långtidsvård, lättskötta patienter (6,9).

69 Figur 2. Antal patienter per samtidigt dagtjänstgörande personal och antal samtidigt dagtjänstgörande personal per vårdavdelning / / / I Antal patienter per yV/ dagtjänstgörande befattningshavare •

Antal samtidigt dagtjänstgörande befattningshavare per vårdavdelning

9 • 8 .

k •

Vårcavdelr.inpstyp

Ke

Genomsnittligt antal patien tar per vårdavd.

2k,k

Akut lugn int.- och beh.- avd.

Akut orolig int.- och beh.-. avd.

31 ,'t

33,2

I I I

Avd. för lätt- Avd. försvar- Åldring skötta lång- skötta lång- avd. varigt sjuka varigt sjuka 38,2

36,0

I

Samtliga vidstående avd.

3<M

I medeltal tjänstgjorde 1,4 befattningshavare nattetid vid varje vårdavdelning. Fördelningen av nattpersonal på olika avdelningstyper och genomsnittligt antal patienter per befattningshavare i nattjänst har sammanställts i följande tabell 15. (Nattöverskötare har ej medräknats.) Vissa variationer föreligger även beträffande personaltätheten mellan de olika sjukhusen, vilket framgår av tabell 16, som visar antal patienter per befattningshavare vid primärsjukhusens vårdavdelningar, såväl totalt som vid dag- resp. nattjänstgöring. 4. Uppgifter rörande sekundärsjukhus, sekundäravdelningar och sjukhus för psykiskt efterblivna I det föregående har framställningen begränsats till statens och storstädernas primärsjukhus. De statliga mentalsjukhusen omfattar emellertid även ioå sekundärsjukhus, nämligen Källshagens sjukhus i Vänersborg och Gådeå sjukhus i Härnösand. Beteckningen sekundärsjukhus innebär, att ifrågavarande sjukhus inte har några egna begränsade upptagningsområden utan emottar efter ansökan patienter från de statliga primärsjukhusen. Vidare finns i anslutning till vissa primärsjukhus s. k. sekundäravdelningar, nämligen Pärlby och Olofsfors (Säters sjukhus), österängen (Restads sjukhus), Ribbingelund och Rosöga (Sundby sjukhus), Hammar (Birgittas sjukhus) och Järvsö (Frösö sjukhus). Inom den statliga mentalsjukvården finns fyra sjukhus för psykiskt efter-

70 Tabell 15. Nattpersonalens fördelning på olika vårdavdelningstyper vid statliga primärsjukhus (oktober 1962) Vårdavdelningstyp 1. Neurosavdelning 2. Akut lugn intagnings- och behandlingsavdelning 3. Akut orolig intagnings- och behandlingsavdelning 4. Avdelning för långtidsvård, lättskötta patienter 5. Avdelning för långtidsvård, svårskötta patienter 6. Åldringsavdelning, delvis sängliggande patienter 7. Somatisk avdelning 8. Tbc-avdelning 9. Fast paviljong och spec, avdelning Samtliga avdelningstyper 1—6

Antal

befattningshavare Antal patienter per befattper n a t t ningshavare i nattjänst 0,9

28,1

1,5

21,3

2,0

16,2

1,0

34,0

1,6

23,4

1,7 2,0 1,5 3,2

20,8 14,5 15,5 11,5

1,4

23,7

Tabell 16. Antal patienter per befattningshavare totalt samt vid dag- resp. nattjänstgöring vid de statliga primärsjukhusens vårdavdelningar (oktober 1962) Antal patienter per befattningshavare Sjukhus

Ryhov Ulleråker S:t Lars S:ta Maria Restad S:ta Gertrud Marieberg Umedalen Sundbv Birgitta S:t Sigfrid Sidsjön Furunäset Frösö Gullberna Falbygden S:t Jörgen S:t Olof S:ta Anna

totalt

i daglig tjänst

i nattjänst

2,9 3,4 3,2 2,8 2,8 2,9 3,1 2,8 3,2 3,4 3,3 3,0 3,0 2,8 3,2 3,1 3,0 2,2 3,0 2,8

5,6 6,1 6,2 5,1 5,1 5,4 5,7 5,1 5,6 6,7 6,1 5,8 5,3 5,1 6,4 5,8 6,1 4,3 5,5 5,0

22,9 23,2 21,8 24,4 22,2 27,0 24,4 22,8 27,6 24,4 25,2 21,5 27,7 21,9 27,2 23,7 22,8 18,9 23,3 22,4

blivna, nämligen Vipeholms sjukhus i Lund, Västra Marks sjukhus i Örebro, Salberga sjukhus i Sala och Västra Ny sjukhus vid Motala. Ca 300 av vårdplatserna vid Källshagens sjukhus i Vänersborg disponeras därjämte även för vård av psykiskt efterblivna. Slutligen finns ett epilepsisjukhus, Vilhelmsro i Jönköping. Antal vårdplatser, antal sjukvårdspersonal å vårdavdelningar m. m. budgetåret 1964/65 vid nu nämnda sjukvårdsinrättningar framgår av följande tubeli 17.

71 Tabell 17. Antal vårdplatser, läkare och sjukvårdspersonal å vårdavdelningar vid statliga sekundärsjukhus, sekundäravdelningar, epilepsisjukhus och sjukhus för psykiskt efterblivna budgetåret 1964/65 Antal sjukvårdspersonal på vårdavAntal födelningar restånAntal Antal dare för vårdAvd.Överl:e läkare platser inre sjuk- sköta- sköta- Sköta- biträS:a re vård re re den

Sjukhus

Sekundärsjukhus: Källshagen Gådeå

719 330

Sekundäravdelningar: Olofsfors Pärlby Österängen Ribbingelund Rosöga

Sjukhus för psykiskt blivna: Vipeholm Västra Mark

160 156 107 120 120 78 60

3 1

21 13

41 23

188 82

17 4

267 122

1 1 1 1 1

4 4 2 3 3 1 1

7 8 4 6 6 2 2

21 21 19 19 18 11 8

1 1 2 1 1

33 34 26 28 27 15 12

efter-

Västra Ny Epilepsisjukhus: Vilhelmsro 1

7 3

varav 22 barnskötare

760 320 820 201

8 4 8 2

3 1 3 1

27 29 26 7

54 17 50 10

235 69% 174 42

42 9 56 1 5

358 104% 306 64

varav 4 barnskötare Antal sjukvårdspersonal för sysselsättnings- och arbetsterapi

Sjukhus

Yrkesmästare

Sekundärsjukhus: Källshagen Gådeå

Terapiförest.

Arbetsterapeut

l:e skötare

10 1

Skötare

S:a

16 4

Sekundäravdelningar: Olofsfors Pärlby Österängen Ribbingelund Rosöga Hammar Järvsö Sjukhus för psykiskt blivna: Vipeholm Västra Mark Salberga Västra Ny Epilepsisjukhus: Vilhelmsro

efter , 11 7

72 5. Antal tjänster för sjukvårdspersonal m. m. vid statliga mentalsjukhus (primärsjukhus) budgetåret 1965/66 Utöver vad som i det föregående redovisats har under de senaste åren tillskapats ytterligare ett antal tjänster. Sålunda uppgår antalet läkartjänster vid primärsjukhusen budgetåret 1965/66 till 269, varav 18 för internmedicin, en ökning sedan 1964/65 med 29 tjänster. Av speciellt intresse är två nyinrättade tjänster som överläkare för alkoholskadade, en vid vartdera Ulleråkers och Falbygdens sjukhus. Dessa överläkare skall samtidigt svara för sjukvården vid nykterhetsvårdsanstalterna Venngarn och Gudhem. Fyra av de under sista budgetåret tillkomna läkartjänsterna avser barnsjukhusen i Uppsala och Lund, vilka beräknas kunna tagas i bruk i början av år 1966. Tjänster för central sjukvårdspersonal ökade obetydligt budgetåret 1964/65 men har innevarande budgetår erhållit ett tillskott av 21 tjänster vid primärsjukhusen, även dessa till viss del avseende ovan nämnda barnsjukhus. 11 tjänster avser nytillkomna befattningar som förste föreståndare (se sid. 43) vid följande sjukhus, nämligen Ulleråker, S:t Lars, Restad, Marieberg, S:ta Gertrud, Ryhov, Säter, Umedalen, Birgitta, S:t Sigfrid och S:ta Maria. Vid medicinskt centrum har inga större förändringar ägt rum. Vårdavdelningspersonalen har ökat med omkring 170 tjänster under de senaste två åren. En viss förstärkning har även givits arbets- och sysselsättningsterapin, bl. a. genom ytterligare tjänster för socioterapeutisk verksamhet. Vidare har 6 tjänster som psykolog, 13 tjänster som kurator samt 4 tjänster som sjukgymnast tillkommit vid primärsjukhusen mellan budgetåren 1963/64 och 1965/66.

KAPITEL 3 Målsättningar vid utformning av personalorganisationen

Intill mitten av 1950-talet tog planeringsåtgärderna inom mentalsjukvården nästan uteslutande sikte på en upprustning av de slutna vårdresurserna. Sålunda föreslogs i medicinalstyrelsens 10-årsplan av år 1945 bl. a., att för lindrigare psykiska sjukdomsfall skulle inrättas psykiatriska kliniker vid centrallasaretten, vilka tillsammans borde förfoga över 1 540 vårdplatser. Vidare föreslogs inrättandet av fem nya sinnessjukhus om tillsammans 3 450 vårdplatser. Förslaget om inrättandet av psykiatriska kliniker bifölls av 1946 års riksdag (prop. 1946: 177). I sinnessjukvårdsberedningens generalplan av år 1950 beräknades platsbehovet vid statens mentalsjukhus till 18 000 rationellt ordnade vårdplatser, vilket behov föreslogs tillgodoses bl. a. genom inrättandet av tre helt nya sjukhus. I princip godtogs denna plan av 1950 års riksdag (prop 1950: 113). Samma år tillkallades en särskild kommitté, som antog namnet »Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande», med uppgift att biträda med den fortsatta handläggningen av frågorna om modernisering och utbyggnad av de statliga sinnessjukhusen. Kommittén, som bl. a. verkställde en översyn av 1950 års generalplan, redovisade sitt arbete 1954, varefter förslaget, som benämndes reviderad generalplan för sinnessjukvårdens utbyggande, behandlades av 1956 års riksdag, I förslaget betonades bl. a., att om utbyggandet skulle kunna begränsas, det vore angeläget att förse sjukhusen med erforderligt antal läkare och utbildad vårdpersonal. Vidare borde en utveckling ske av familjevården. För utbyggandet av vården föreslogs byggandet av fyra nya sjukhus. I den kritik, som framfördes mot 1956 års reviderade generalplan för sinnessjukvårdens utbyggande (bl. a. av Kommittén för översyn av hälsooch sjukvården i riket samt av Sveriges läkarförbund och Svenska psykiatriska föreningen i en i juli 1955 till inrikesdepartementet överlämnad promemoria), framhölls avsaknaden av enhetliga riktlinjer för den samhälleliga mentalsjukvårdens organisation och upprustning. I den allmänna sjukvårdsdiskussionen hade redan tidigare kunnat urskiljas tendenser att vilja samordna inte endast olika delar av mentalsjukvården utan även mentalsjukvården och kroppssjukvården till en organisatorisk enhet, vilket tagit sig ett uttryck bl. a. genom inrättandet av psykiatriska kliniker i enlighet med medicinalstyrelsens ovannämnda 10-årsplan. Det var mot bakgrunden

74 av sådana överväganden, som inrikesministern i slutet av år 1955 utsåg vissa sakkunniga (mentalsjukvårdsdelegationen) med uppgift att uppdraga riktlinjerna för hur en länsvis organiserad mentalsjukvård borde uppbyggas och fungera. Tyngdpunkten i mentalsjukvårdsdelegationens förslag låg dels på sjukvårdsorganisationen i stort, dels på mentalsjukhusens och övriga slutna och öppna vårdenheters organisation. Det framfördes emellertid också synpunkter och förslag rörande läkares, psykologers, kuratorers och övriga personalkategoriers arbetsuppgifter och arbetssätt.

Den nuvarande mentalsjukvårdens arbetsmetoder och utveckling För några årtionden sedan var möjligheterna till medicinsk behandling av psykiskt sjuka ytterst begränsade. Vården kom därför ofta att få karaktär av omhändertagande och förvaring av patienterna, vilket kunde leda till att patienterna så småningom resignerade; resultatet blev bl. a. passivitet och andra personlighetsdefekter (s. k. hospitaliseringsskador). De ökade möjligheter till en rationell terapi, som numera står till buds, har emellertid lett till en förändrad syn på de psykiska sjukdomstillstånden. För den psykiatriska diagnostiken är de uppgifter, som kommer fram vid läkarens samtal med patienten, av största betydelse. Därvid får läkaren del av patientens sjukhistoria, men framförallt bereds han tillfälle att studera den sjukes sätt att tänka, hans känsloyttringar, hämningar, ambitioner m. m. I det dagliga livet på avdelningen och i arbetsterapin blir patientens reaktioner föremål för fortsatt observation av personalen, som också skall iaktta patientens allmänna hållning, aktivitet, vanor och intressen, hans relationer till medpatienter och personal. Dessa iakttagelser måste ibland kompletteras med olika former av experimentalpsykologiska prov avseende intellektuell utrustning, minne, uppmärksamhet, ev. nivåsänkning, neurotisk mekanism och personlighetsaltityd. Särskilt i de fall där patientens sjukdomsinsikt är otillräcklig är det nödvändigt att inhämta upplysningar från dennes anhöriga om hans tidigare förhållanden och sjukdomens eventuella föregående yttringar. Det är därför angeläget, att sjukhusets läkare, kuratorer och vårdpersonal kommer i kontakt med patientens närstående för att få upplysningar av dessa i nyssnämnt avseende. För att få en uppfattning om patientens sjukdomstillstånd är också en omfattande kroppsundersökning nödvändig. Särskilt när det gäller äldre personer, föreligger icke sällan uttalade kroppsliga sjukdoms- och svaghetstillstånd, vilka i hög grad påverkar de psykiska funktionerna. Behovet av somatisk utredning ställer icke obetydliga krav såväl på sjukhusets tillgång till i kroppssjukvård utbildad personal som på dess utrustning vad beträffar

75 laboratorium, elektroencephalografi, röntgen m. m. En särskild överläkare för invärtesmedicinska sjukdomar är numera knuten till flertalet mentalsjukhus, men därutöver erfordras konsulter inom andra medicinska specialiteter. Vid behandlingen av psykiska sjukdomar har de fysiologiskt och biokemiskt inriktade behandlingsmetoderna ett mera begränsat värde. I vissa fall kan man dock med sådana åtgärder korrigera sjukdomsförloppet och återställa patienten till hälsan. I de flesta fall spelar emellertid patientens tidigare upplevelser, erfarenheter och föreställningar en betydelsefull roll för sjukdomsförloppet. Orsaken till vårdbehovet kan vara, att patientens familjära och sociala relationssystem har brutit samman eller blivit allvarligt stört. Svåra barndomsupplevelser och andra konflikter i livet kan vara väsentliga faktorer i sjukdomsförloppet. Det är inte möjligt att påverka orsaksfaktorer av detta slag med medikament, elektrochockbehandling o. d. Det gäller i stället att hjälpa patienten att uppleva och ta ställning till sina tidigare levnadsförhållanden samt att anpassa sig till den sociala gemenskapen. För sådana syften lämpar sig de psykoterapeutiska metoderna, såväl individualbehandlingen som gruppmetoderna. Men dessa metoder är inte alltid helt tillfredsställande. För behandling av anpassningsstörningar behöver man också miljöer och situationer, där patienten får tillfälle att erfara och lära sig anpassningen till livets realiteter. Härvidlag är vårdavdelningsmiljön, kontakterna med personal och medpatienter, miljön på arbetsterapiavdelningen, gruppgymnastiken och klubbverksamheten användbara metoder. Inom traditionell psykiatri har en allmänt roborerande och stimulerande behandling i samband med psykiska sjukdomstillstånd värderats högt. För många psykiskt sjuka medför regelbundna levnadsvanor med fullvärdig kost, lämpligt doserad motion och ostörd nattsömn en förbättring. För andra kan vitaminisering, rörelseterapi eller fysikalisk behandling göra nytta. Insulinbehandling med smådoser har visat sig kunna ge patienterna avspänning och ro. I samma syfte kan även användas en del moderna lugnande mediciner. Av de vanligen använda specifika psykiatriska behandlingsmetoderna togs redan under 1930-talet elektrochock- och insulincomabehandlingarna i bruk. Det visade sig, att man därmed fick möjlighet att påverka svårartade depressionstillstånd och schizofrena processer, varigenom bl. a. vårdtiderna kunde förkortas och vårdmiljön humaniseras. Den rika arsenal av olika psykofarmaka, som under det senaste decenniet ställts till mentalsjukvårdens förfogande, har vidare gjort det möjligt att på kort tid häva svårartade orostillstånd. Psykofarmaka har också med framgång kunnat användas vid behandling av många patienter, som i flera år tett sig obotliga. I många fall medför emellertid användandet av olika preparat endast ett dämpande eller »avbleknande» av de grövsta symtomen. I andra

76 fall kan total symtomfrihet ernås. Man måste dock hålla i minnet, att vissa sjukdomar i första hand kan tillskrivas miljöförhållanden. Om man efter symtomens försvinnande skall kunna räkna med bestående resultat, får man därför inte avsluta behandlingen innan man hjälpt patienten att någorlunda finna sig tillrätta i den miljö, i vilken han kommer att vistas. Vad angår psykoterapin är denna lämpad för behandling av både intraoch inter-personella sjukdomsyttringar. De förra består i tillstånd inom patientens organism av såväl biologisk som psykologisk art, vilka givit upphov till vissa symtom. De inter-personella störningarna däremot berör patientens sociala kontakter, d. v. s. relationerna till hans omgivning. Psykoterapin har till syfte att lugna, tillrättalägga och förklara samt att låta patienten tala ut. Av stor betydelse är en allmän psykoterapeutisk attityd, vilket innebär, att all personal, d. v. s. såväl läkare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter etc. som vårdavdelningspersonalen, är medveten om att kontakten med patienterna påverkar dessas sjukdomstillstånd och beteenden. Detta gäller såväl korta, flyktiga kontakter som längre samtal. Det kan ej tillräckligt understrykas, att man vid ett sådant betraktelsesätt tillerkänner all personal psykoterapeutiska uppgifter. Det är sålunda väsentligt, att personalen förstår, att patienterna kan ha kontaktsvårigheter och felaktiga värderingar av den egna personen eller att de helt undervärderar sig själva. Medvetenheten om den egna psykoterapeutiska rollen innebär bl. a. förståelse för sådana fenomen som »överföring» och »motöverföring». Överföring innebär, att patienten upplever personalen inte i dess roll som personal utan som föräldra- eller auktoritetssymboler och överför känslor, impulser och reaktioner, som ursprungligen var riktade mot dessa auktoriteter, på personalen. Likaså bör personalen ha förståelse för att vissa inadekvata reaktioner hos patienter kan sammanhänga med djupgående splittringar i deras tanke- och handlingsliv. I en förstående inställning från personalens sida ligger också, att man sätter gränser för patienternas utagerande; dock inte på så sätt att man intar en moraliserande, avvisande eller straffande attityd. En likartad situation kan uppkomma om personalen i sin tur får en »mötöverföring» gentemot patienten. Detta innebär ett accepterande av patienternas överföringsbeteende, och att man i sin t u r på dem överför känslor och reaktioner, som är inadekvata. En konsekvent genomförd terapeutisk hållning ställer stora krav på personalen och återverkar på relationerna mellan de olika personalkategorierna. Nära och ständigt samarbete mellan dessa är därför av stor vikt. Utvecklingen inom kemoterapin har som ovan angivits medfört, att akuta oros- och förvirringstillstånd kan dämpas eller hävas allt snabbare. De problem, som berör patienternas sociala kontakter har därmed trätt i förgrunden. Den oro eller ängslan, som är förknippad med patienternas upp-

77 fattning om sin förmåga att kunna klara av de sociala krav, som det dagliga livet ställer på dem, har aktualiserats. De stressituationer och de påfrestningar, som kan ha varit en utlösande faktor till det akuta sjukdomstillståndet, måste utredas och klarläggas, sedan man lyckats att via den medicinska terapin nå effektiva behandlingsresultat. Man kan säga, att de ökade möjligheterna till behandling, som psykofarmaka ger, samtidigt ökar behovet av en systematisk rehabilitering. Om man framgångsrikt k a n kombinera effektiv medicinsk terapi och psykoterapi med rehabiliteringsåtgärder, minskas risken för uppkomst av långvariga sjukdomstillstånd, varigenom man kan hoppas på att andelen korttidsfall kommer att bli allt större. Det tidigare och förbättrade omhändertagandet torde sålunda för framtiden kunna reducera nyrekryteringen till kronikerklientelet, som eljest under mycket lång tid behöver vård på mentalsjukhus. Man måste emellertid hålla i minnet, att mentalsjukhusen på grund av befolkningsstrukturen i landet i allt större utsträckning kommer att beläggas med ett geriatriskt klientel, vars sjukdomstillstånd ofta kan kräva behandlingsinsatser av mycket långvarig natur.

Aktuella socialpsykiatriska

utvecklingstendenser

Under senare år har de miljöterapeutiska frågeställningarna inom mentalsjukvården blivit alltmer aktuella. I delegationens första betänkande (SOU 1963: 24) har den aktuella forskningen på detta område redovisats. Här har vidare påvisats, att patientens sociala relationssystem kan förbättras genom en lämplig utformning av den psykologiska miljön på sjukhuset och dess vårdavdelningar. Patienternas rehabilitering kan gynnsamt påverkas av sjukhusets plantekniska utformning, dess sociala struktur och inställningen hos läkare och övrig personal. De undersökningar, som utfördes rörande sjukhuspersonalens nuvarande arbetsuppgifter, utvisade, att de terapeutiska möjligheterna i sjukhusets miljö och i avdelningspersonalens kontakter med patienterna endast i begränsad utsträckning tillvaratogs. Läkarna hann inte med att sätta sig in i patienternas sjukjournaler och att i tillräcklig utsträckning tala med patienterna. Psykoferapi, gruppterapi och socioterapi förekom i mycket begränsad utsträckning. Den utbildade avdelningspersonalen använde en stor del av sin arbetstid på elementär sjukvård och städningsarbete, medan psykologisk sjukvård för samtliga personalkategorier endast uppgick till 12 % av arbetsuppgifterna. Den framtida organisationen av mentalsjukhuset bör utformas så, att läkarna kan använda en betydligt större del av sin arbetstid på patientvårdande insatser och personalinformation samt att den utbildade avdelnings personalen kan ägna största delen av sin arbetstid åt psykologisk sjukvård och utformningen av en terapeutisk avdelningsmiljö. Miljöterapeutiska program på mentalsjukhus har utformats på olika håll i

78 vårt land och i utlandet. Delegationen har för sin del studerat sådana program vid studiebesök på Dikemarks sjukhus utanför Oslo, på Mariebergs sjukhus i Kristinehamn och på några sjukhus i England (se bil. 1-—-4). Flera av delegationens ledamöter och experter har därjämte studerat frågor av detta slag vid besök i Holland, Danmark, England och U.S.A. Förutom redovisningar i den litteratur, som omnämnts i ovan angivna betänkande, har redogörelser bl. a. lämnats i monografien Handbook of Community Psychiatry and Community Mental Health med Leopold Bellak som utgivare (Grune & Stratton 1964). Redovisningar gjordes också i föredrag och vid symposier vid den internationella psykoterapikongressen i London 1964. Delegationen har tagit del av ett uppmärksammat föredrag vid XIII nordiska psykiaterkongressen i Helsingfors 1962 av överläkaren Harald Fröshaug vid Dikemarks sjukhus i Norge samt av ett föredrag vid XIV nordiska psykiaterkongressen i Göteborg 1964 av ledamoten Åmark. Doktor Fröshaug redogjorde i sitt föredrag! för sina erfarenheter av omorganisationen av Dikemarks sjukhus efter mer liberala och psykoterapeutiskt präglade principer och anförde bl. a. följande. Mentalsjukhuset utgör ett litet samhälle, vars sociala organisation det inte är oöverkomligt att studera. Dess uppgift var från början tvåfaldig: Det skulle vara en behandlingsinstitution för mentalt sjuka och en förvaringsanstalt för personer, vilka på grund av sina psykiska reaktionstendenser visat ett socialt icke acceptabelt beteende eller samhällsbesvärlighet. De dubbla uppgifterna har fört med sig, att det inom mentalsjukhusen kommit att finnas ett mer eller mindre latent konfliktstoff. Det kan väl inte heller förnekas, att man tidigare sökt lösa konflikterna med att låta den förvaringsmässiga funktionen bliva dominerande i förhållande till den terapeutiska. Ledningen av sjukhusen har varit utpräglad auktoritär och centraliserad. Det har i stort sett accepterats, att patienterna skulle behandlas lika efter en rättviseprincip. Ingen patient och ingen avdelning borde ha fördelar framför andra. Inte minst patienterna själva har sörjt för detta och har sagt ifrån, om läkarna på ronden talat för länge med några och låtit bli att tala med andra. I detta system fanns föga verklig kontakt mellan läkarna å ena sidan och patienterna å den andra. Det var också mycket liten kontakt mellan läkarna och sjuksköterskestaben och den övriga personalen. Avståndet var mindre mellan sjuksköterskorna och patienterna. Inom det auktoritativa systemet var det möjligt att utöva god kontroll över patienterna, och man ansåg, att ett av sjukhusets mål hade nåtts, om det var lugn och ordning på avdelningen. Det förekom rätt sparsamma kontakter med patienternas hemmiljö. Systemet ställde varken patienter eller personal inför alltför starka emotionella påfrestningar. Inställningen förde ofta till passivitet men skapade också trygghet. Det var naturligt, att sjukhusets funktion gick efter sådana linjer i en tid då oro och annat svårligen acceptabelt beteende var vanligt hos en del av klientelet vid de psykiatriska sjukhusen. Införandet av psykofarmaka skapade en situation, som med ens blev tydlig. Genom att oro och asocialt beteende i viss utsträckning försvann, trädde patienterna fram som individer. Det visade sig därvid, att det framkom behov av mer individuell behandling, och en rad av patien1

Nordisk Psykiatrisk Tidskrift 1962:179

79 terna var uppenbart i behov av strukturerad psykoterapeutisk uppläggning av behandlingen. Detta förde genast till kollision med den tidigare allmänt accepterade inställningen gentemot patienterna. Man fick göra ett urval av de patienter, som man menade kunna nyttiggöra sig psykoterapi. Senare inställde sig frågor, huruvida avdelningsmiljön i sin fastlåsta utformning kunde möta patienternas nu mer medvetna behov av självförverkligande. Det syntes nödvändigt att underkasta själva sjukhusets struktur en omvärdering. När man skulle rucka på det tidigare systemet, visade det sig erforderligt, att sjukhuset sökte stöd och samarbete med omvärlden och sprängde sin isolering. Även i fortsättningen behövde man kontroll över patienternas sociala beteende, men samtidigt fick man visa respekt för deras personliga initiativ och lära dem känna eget ansvar. Man måste också söka undgå att ge enskilda patienter tillfälle att inverka ogynnsamt på medpatienterna. Personalen måste skyddas mot alltför starka känslomässiga intryck, samtidigt som den måste vara villig att engagera sig emotionellt. Ansvaret måste vila hos dem, som hade bästa utbildningen och största erfarenheten, dock utan att detta förde till att sjukhuset fortsättningsvis skulle fungera som en autokratisk hierarki. Det måste alltjämt finnas en fast ram kring avdelningens liv men samtidigt rum och tolerans för det oväntade och oprövade. De riktlinjer, enligt vilka sjukhusets organisation borde byggas upp, var följande: I. Bästa möjliga kommunikation mellan alla nivåer inom sjukhuset med genomförd team-work-princip. II. Decentralisering av sjukhusets struktur med etablering av mindre enheter avpassade för speciella patientkategorier. III. Omändring av den enskilda avdelningens ordningsföreskrifter efter patienternas behov. IV. Inarbetande av flexibel hållning gentemot patienterna. V. Ökad kontakt med samhället. Vid skapandet av en gynnsam terapeutisk miljö trädde kommunikationsproblemen i förgrunden på ett alldeles särskilt sätt. Tilldelandet av speciella uppgifter till de olika avdelningarna måste av praktiska skäl ske successivt. Inom dessa omfördelades arbetsuppgifterna på så sätt, att varje befattningshavare följde sin patientgrupp från morgon till kväll, deltog i arbetsterapin och var orienterad om alla de undersökningar, behandlingar och åtgärder av social art, som företogs beträffande medlemmarna av gruppen. Vid dagliga konferenser med den samlade medicinska staben tränades personalen att meddela sina erfarenheter om patienternas liv på avdelningen. Några större svårigheter innebar det ej att mjuka upp ordningsföreskrifterna vid avdelningarna och att inarbeta mer flexibel hållning gentemot patienterna. Huruvida d ö r r a r n a skulle vara låsta eller ej fick inte baseras på en princip utan på vad som varit nödvändigt utifrån patienternas behov vid varje tidpunkt. F ö r förståelsen av en enskild patient ansågs det viktigt att komma ihåg, att vederbörande samtidigt kunde agera som ett barn och som en vuxen person. I sin allmänna hållning till patienterna var det först och främst den vuxna personen och det friska hos patienten, som vårdpersonalen skulle ta hänsyn till. Genom den omstrukturering av sjukhuset, som skett, hoppades man bättre kunna tillgodose patienternas behov av hjälp. Behovet av psykoterapi var otvivelaktigt mycket stort. Det var också nödvändigt att komma ihåg, att man var pliktig till ett strikt diagnostiskt arbete. I lika hög grad som tidigare var en omfattande somatisk undersökning erforderlig liksom medikamentell terapi. Det

80 var dock nödvändigt, att de olika terapeutiska aktiviteterna i största möjliga utsträckning integrerades. Det är modernt att högt värdera miljöterapi, och det finns en stark tro på att miljömässiga inflytelser i sig själva kan effektivt förändra det individuella mönstret i det sociala beteendet. Ledamoten Åmarks f ö r e d r a g i Göteborg 1 v a r betitlat Personalutbildning — in service education — i psykiatrisk sjukvård, o c h bl. a. k a n f ö l j a n d e synpunkter citeras i detta s a m m a n h a n g . »Individen lever sitt liv i samhället tillsammans med och i gemenskap med andra människor. Människans sätt att leva präglas därför av individuella och kollektiva mönster. Ibland utformas livet i ett harmoniskt samspel mellan de individuella och kollektiva mönstren men ofta sker det i konfliktladdade kraftspel dem emellan. Det rör sig om att vara och att leva som en självständig personlighet och att samtidigt existera som en del, en andel, av helheten. Individen lever i en social gemenskap, ofta i flera sociala gemenskaper, och existerar som en del härav. Men individen fungerar också som självständig varelse och på denna självständiga individs livsyttringar reagerar en hel grupp eller delar av gruppen. Det existerar ett ständigt utbyte av relationer mellan individerna i en grupp. Om dessa relationer blir störda, uppstår det konflikter av tillfällig eller permanent karaktär. Den psykiska sjukdomen kan stundom ses som individens svar på tillfälliga eller permanenta konflikter. Vid neuroser, psykosomatiska sjukdomar och reaktiva tillstånd av olika slag räknar man med konflikter mellan individ och grupp som väsentliga etiologiska faktorer. Den moderna gruppterapin har utformats som ett försök att hjälpa människor i konflikt att se och lösa sina problem i samvaro med och i ömsesidig relation till andra individer och till en grupp. Den sociologiska forskningen vill nu betrakta sjukhuset som ett samhälle i miniatyr. Sjukhuset består av ett stort antal mindre enheter. Dess personal tillhör olika yrkesgrupper. De intagna patienterna bildar grupper med olika struktur och behandlingsbehov. I varje grupp inom sjukhuset ingår mänskliga individer med individuella beteendemönster. De tillhör utanför sjukhuset olika slag av gruppbildningar och för med sig dessa gruppers mönster in i sjukhuset. Men sjukhusets organisation innehåller mäktiga sammanhållande krafter, som h i n d r a r de individuella mönstren att göra sig gällande på ett alltför påtagligt sätt. Inom sjukhuset finns därför rikliga tillfällen till konfliktanledningar mellan individuella mönster och kollektiva mönster. Men inte bara patienten utan också alla, som behandlar patienten, står under inflytande av sjukhusmiljön och dess sociala tryck. Den enskilde terapeutens möjligheter att helt självständigt och utan andras inblandning påverka och behandla en intagen patient kan betraktas som obefintliga. Patient och terapeut befinner sig i ett kollektiv, som påverkar behandlingens utformning och förlopp och som påskyndar eller fördröjer den terapeutiska processen. De symptom och problem, som vi h a r att behandla hos den sjuka medmänniskan, kan indelas i intra-personella och inter-personella. De intra-personella är sådana, som gäller individen själv och som kan isolera individen och hans personlighet. De inter-personella problemen är sådana, som rör individen i hans relationer till medmänniskor. Det gäller h ä r individens reaktioner på attityder och åtgärder från omgivningens sida, men det gäller också omgivningens reaktioner på individens beteende. Om man först tänker sig, att den inter-personella situationen endast gäller två människor, kan man uttrycka det så, att det rör 1

Nordisk Psykiatrisk Tidskrift 1964:179

81 sig om en ömsesidig emotionell påverkan, om ett ömsesidigt utbyte av känslor och andra upplevelser, mellan två individer (makarna i ett äktenskap, mor och barn, två nära v ä n n e r ) . I en större familjegrupp eller en större arbetsgrupp kan det röra sig om emotionella relationer i ett helt system av sociala kontakter människor emellan. Den sociala gruppen blir då en funktionell enhet, som består av ett flertal individer, men som också utgör en helhet. Individens sjukdom kan ha sin upprinnelse i konflikter i denna helhetsmekanism men kan också uppstå på ett annat sätt och sekundärt påverka eller påverkas av gruppens reaktioner. Den psykiska sjukdomen måste mot bakgrunden av dessa förhållanden bli förstådd inte bara som ett naturvetenskapligt fenomen utan också som ett medmänskligt. Vi måste försöka förstå sjukdomen som en medmänniskas tysta språk, som uttryck för ett särskilt budskap från den sjukes sida. Det är nödvändigt att förstå, att man med läkemedel inte kan påverka patientens upplevelser och barndomsförhållanden. För detta behövs de psykoterapeutiska metoderna. Men inte heller med dessa metoder enbart kan man alltid uppnå resultat, som innebär att patienten blir anpassad i arbetet och i mänsklig gemenskap. Patienten måste också erbjudas möjlighet att uppleva en medmänsklig miljö och gemenskap. Det kan vara sjukhusets uppgift att erbjuda en sådan miljö, vilken då blir terapeutisk i den meningen, att den h a r effekt på patientens sjukdom. Ur inre, psykologiska aspekter förstås sjukhusets miljö som den psykologiska atmosfären i personalgruppen och bland terapeuterna. Det är denna atmosfär, som utgör den miljöterapeutiska faktorn, vilken ger patienten erfarenhet. Patienten har möjlighet att möta en grupp medmänniskor, som reagerar på hans beteende, som uppmuntrar, korrigerar, kritiserar och som ger möjlighet till utbyte av ömsesidiga emotionella relationer. Denna psykologiska miljö har betydelse för patientens tillfrisknande, oberoende av vilka grundläggande synpunkter som kan finnas i fråga om de psykiska sjukdomarnas orsaker och behandlingsmöjligheterna. Om läkaren förväntar den huvudsakliga effekten på de psykiska sjukdomstillstånden genom läkemedel är det nödvändigt, att miljön i personalgruppen är förstående härför och understöder denna uppfattning, vilket otvivelaktigt ställer stora krav på personalen. Förväntas de huvudsakliga effekterna genom psykoterapi måste personalmiljön vara förstående för detta, och om man inte h a r några förväntningar alls utan betraktar den psykiska sjukdomen som ödets obevekliga slag, är man beroende av personalgruppens förståelse för att kunna bereda bästa möjliga levnadsbetingelser för den varaktigt sjuka medmänniskan. Vid den individuella psykoterapin uppstår överförings- och motöverföringsfenomen, vilka terapeuten måste vara eller göra sig bekant med. Vid en miljöterapi, där man arbetar med flera terapeuter och med avdelningspersonalen som medhjälpare, uppstår multipla överföringssituationer. På en vårdavdelning h a r en patient tillgång till två olika slags kontaktgrupper. Den ena är medpatienternas grupp och den andra avdelningspersonalens. Av dessa måste personalens grupp vara den stabila och av patienten upplevas som den friska kontaktgruppen. Personalgruppen måste fungera så, att den kan tillvarataga möjligheterna och tillfällena till terapeutisk påverkan. Insikten om att det existerar terapeutiska situationer, överföringsproblem och inter-personella relationer mellan patienten och den grupp människor, som h a r hand om vården, medför nödvändigheten av en omvärdering av såväl läkarens och avdelningspersonalens som patientens betydelse i det terapeutiska arbetet. Patienten är inte bara den som är föremål för behandling, som tar emot medikament och andra terapeutiska åtgärder, utan är samtidigt en självständig indi6—412482

82 vid med egna värderingar och åsikter och med möjlighet att välja att ta emot eller vraka terapin. Sjukhuset är till för patientens skull och den sjukes alla terapeuter ingår ur patientens synpunkt som likaberättigade och lika nödvändiga medlemmar i teamet kring honom.» Vid psykoterapikongressen i London ägnade man en av dagarna åt de små gruppernas problem och en av dagarna åt de stora gruppernas. När det gällde de små grupperna fick familjen och dess problem tjäna som illustration till arbetsgruppens och den terapeutiska gruppens problem. För att förstå vad som händer i en liten grupp, måste man känna till något om relationsspelet mellan individerna i gruppen. En enskild individ i gruppen påverkas bäst, om man kan påverka hela gruppen. Man kan utnyttja detta, då man försöker att få en personalgrupp att fungera efter psykoterapeutiska principer. Det räcker då inte med att enstaka medlemmar i gruppen fungerar, utan hela gruppen måste vara med. Gruppledaren eller terapeuten har snarare till uppgift att informera hela gruppen än att informera individerna i gruppen. »Om vi tar hand om gruppen, tar gruppen hand om patienten.» I fråga om de stora grupperna framhölls, att en personalgrupp eller individerna i en personalgrupp kan använda olika formella medel för att skydda sig mot den oro, som den individuella kontakten med patienten framkallar. Föreskrifter i lag och stadga och skrivna arbetsordningar kan användas på detta sätt. En organisation av sjukhuset och vårdavdelningen efter psykoterapeutiska principer ger frihet och ansvar åt dem, som skall behandla och vårda patienten, men samtidigt ett behov av stöd från en hel grupp och från ledningen. För patientens del får man betydligt bättre resultat, om patienten aktivt deltar i sin rehabilitering och tar ansvar för sig själv och sin närmaste omgivning på sjukhuset, än om han passivt skall avvakta den medicin eller den åtgärd från läkarens sida, som påverkar sjukdomen. Det finns olika sätt att leda ett sjukhus och en vårdavdelning. Men ingen förändring är så dramatisk och så ingripande som den, då man börjar att administrera ett sjukhus mot bakgrunden av psykoterapeutiska principer. Ett sociologiskt betraktelsesätt av mentalsjukhusets sociala system innebär, enligt vad docenten J. Israel anfört i kapitel 3 i första delen av personaldelegationens betänkande, att man beskriver och analyserar de sociala relationer, vilka existerar mellan olika individer, som ingår i systemet. Denna typ av analys kan bidraga till en förståelse för hur de sociala relationerna främjar eller hindrar ett maximalt utnyttjande av mentalsjukhusens terapeutiska möjligheter. För skapande av en terapeutisk miljö kan därför denna typ av analys vara betydelsefull. Ett socialt system har en serie egenskaper, som här skall diskuteras. Det har en ram, som gör det möjligt att avgränsa det mot andra system. Ett mentalsjukhus är således ett exempel på ett avgränsat socialt system. Avgränsningen sker dels i rummet, dels med avseende på de personer, som tillhör systemet. Men även inom ett socialt system, exempelvis vid ett

83 mentalsjukhus, kan det finnas enheter, som i sin tur utgör mer eller mindre avgränsade delsystem. Som exempel kan nämnas överläkaravdelningen eller vårdavdelningen. Delenheterna kan vara mer eller mindre samordnade i sin verksamhet. När mentalsjukvårdsdelegationen i sitt betänkande talar om »mentalsjukhuset som en fungerande enhet», h a r man varit inne på tanken, att sjukhuset skall fungera som ett enhetligt system, att det skall ske en samordning av verksamheten i delsystemen. Varje socialt system har en eller flera målsättningar. Målsättningarna förändras, och detta kan starkt påverka relationerna mellan de individer, som ingår i systemet. Ett asylliknande, kustodiellt inriktat mentalsj ukhus' målsättning var framförallt omhändertagande och förvaring, patienterna själva och samhället till skydd. Genom ökad tillgång på effektiva terapimöjligheter har nu förutsättningar skapats för en väsentligt annan målsättning, där huvudsyftet är att så långt möjligt göra patienterna friska. För att nå detta mål erfordras en planering och samordning av all verksamhet med hänsyn till den terapeutiska effekten samt ett engagemang av alla personalkategorier, d. v. s. skapandet av en terapeutisk miljö. Denna huvudmålsättning kan exempelvis föranleda och skapa behov av och förutsättningar för klinisk forskning eller anordnandet av utbildning av den personal, som ingår i systemet. För att skapa en terapeutisk miljö måste, som tidigare framhållits, alla personalkategorier engageras i det terapeutiska arbetet. Detta i sin tur förutsätter en ständigt pågående utbildning och kommunikation inom systemet, exempelvis genom personalkonferenser. Målsättningarna i ett socialt system bestämmer den verksamhet eller de arbetsprocesser, som pågår i systemet. Vid det gamla kustodiella sjukhuset bestod vårdavdelningspersonalens uppgifter huvudsakligen i en övervakande och disciplinerande aktivitet samt i övrigt av uppgifter som t. ex. städning och göromål med avseende på patienternas kroppsliga skötsel. Vid ett sjukhus, som utgör en terapeutisk miljö, förändras uppgifterna till att även gälla aktivering av patienterna, ledande av deras arbete och intagande av en terapeutisk hållning i de sociala kontakterna med patienterna. Ett socialt system slutligen har en struktur, vilken betingas av de positioner, som exempelvis överläkarna, de underordnade läkarna, föreståndarna, skötarna etc. har. Positionerna är relativt varaktiga, medan innehavarna av positionerna kan växla. Patienterna har också en position och ingår således i mentalsjukhusets sociala struktur. Relationerna mellan de personer, som innehar positionerna, regleras av sociala normer och roller. Synpunkter på den framtida

organisationen

Allmänna riktlinjer De synpunkter angående den terapeutiska miljön och betydelsen av de sociala kontakterna inom sjukhuset samt gruppverksamhetens roll, för

84 vilka nu redogjorts, bör enligt personaldelegationens mening vara grundläggande vid utformningen av en ny personalorganisation. Delegationen baserar därför sina ställningstaganden i det följande på de sålunda angivna riktlinjerna och målsättningarna för vården. Personalorganisationen vid mentalsjukhusen kan inte ses isolerad från sjukvårdsorganisationen i dess helhet utan måste utformas som en integrerad del av densamma. Den målsättning man bör uppställa för organisationen bör i första hand ta sikte på att ge den sjuke en sådan behandling, som gör det möjligt för honom att leva ett ur individuell synpunkt harmoniskt liv. Samtidigt tar man därvid hänsyn till samhällsnyttiga, sociala och ekonomiska synpunkter genom att så snabbt som möjligt söka återanpassa den sjuke till ett normalt liv. För att uppnå denna målsättning måste självfallet nödvändiga personella och materiella resurser tillskapas. Omfattningen och strukturen av dessa måste därvid anpassas till omfattningen av vårdbehovet och de former, i vilket detta enligt den medicinska vetenskapen bör tillgodoses. Vårdbehovet bör emellertid kunna påverkas av en utbyggnad av olika förebyggande åtgärder såsom exempelvis den psykiska barna- och ungdomsvården, familjerådgivningen samt den allmänt mentalhygieniska verksamheten, i vilken distriktsvården, skolhälsovården och industrins hälsovård bör kunna spela en stor roll. En fortsatt utveckling av medicinsk, psykologisk och sociologisk vetenskap torde vidare kunna påverka såväl vårdbehovets omfattning som formerna för dess tillgodoseende exempelvis vad avser ökade insatser beträffande öppen och halvöppen vård. Enligt delegationens uppfattning är det väsentligt att diskutera personalorganisationen från dessa synpunkter, om man vill åstadkomma en organisation, som svarar mot den inledningsvis uppställda målsättningen. För att kunna skapa denna organisation är det emellertid nödvändigt att ägna ökat utrymme åt en samordnad långsiktig prognos- och planeringsverksamhet. Inte minst viktigt är detta, när det gäller personalfrågorna, som för sjukvårdens del spelar en avgörande roll. I åtskilliga sammanhang har sålunda understrukits, att det är den i dag rådande bristen på personal — särskilt då utbildad sådan — som utgör det svåraste hindret för sjukvårdens fortsatta utbyggande. För att komma tillrätta med detta problem kräves enligt delegationens uppfattning bl. a. en på lång sikt utformad rekryterings- och utbildningspolitik. Vad gäller rekryteringsfrågorna måste man se dessa mot bakgrunden av befolkningsutvecklingen och det ökade behovet av personal inom alla områden samt den i följd härav alltmer hårdnande konkurrensen om arbetskraften. Beträffande utbildningsförhållanden må framhållas, att även om tillräckliga resurser skapas härför, så är utbildningstiden för flertalet personalgrupper så pass lång, att man inte omedelbart kan räkna med någon effekt av de ökade utbildningsresurserna. Inom en sådan långsiktig planeringsverksamhet måste emellertid även ges ut-

85 rymme för en mera kortsiktig planering grundad på redan existerande resurser eller i följd av utvecklingen föranledda förändringar i det långsiktiga programmet. Så långt möjligt är bör emellertid dessa kortsiktiga åtgärder ses som etapper i det långsiktiga programmet och inte verka hindrande vid dettas genomförande. Sammanfattningsvis vill delegationen således förorda, att det i lämplig form åstadkommes en samordnad planeringsverksamhet för hela sjukvårdsområdet, så att de begränsade resurser, som finnes, utnyttjas på bästa sätt både ur individens och ur samhällets synpunkt, samt att planeringen ges en mot resurserna svarande realistisk utformning.

Faktorer, som påverkar personalorganisationen Såväl inom som utanför mentalsjukhusets r a m återfinnes en hel rad faktorer, som påverkar personalorganisationen vid sjukhusen. Vad angår faktorer utanför mentalsjukhusets r a m blir sålunda personalorganisationen både i kvantitativt och strukturellt hänseende beroende av exempelvis den samordning, som kan ske mellan mentalsjukhusets resurser och de övriga resurserna inom sjukvårdsområdet. Genom landstingens övertagande av huvudmannaskapet för den statliga mentalsjukvården torde sålunda samordningsmöjligheterna mellan somatisk vård och mentalsjukvård och problemen i samband härmed på ett alldeles särskilt sätt träda i förgrunden. Genom en sådan samordning bör mentalsjukhusens behov av somatisk vård bättre kunna tillgodoses, i det att dessa sjukhus i än högre grad kan repliera på kroppsjukvårdens resurser. Åtminstone i de fall, mentalsjukhusen har tillgång till närliggande kroppssjukhus eller då sjukhusen integreras med varandra, bör samordningsmöjligheterna kunna vara mycket goda. Å andra sidan torde kroppssjukvården i framtiden få ett större behov av mentalsjukvårdande åtgärder inte minst på grund av att gränserna mellan dessa vårdområden alltmer utsuddas i följd av utvecklingen inom den medicinska forskningen, vilket förhållande även departementschefen framhållit i propositionen till 1959 års sjukhuslag (prop. 1959: 19). Vidare torde en samordning kunna leda till inrättandet av exempelvis gemensamma administrationsorgan, laboratorier samt en rad olika serviceorgan. I detta sammanhang bör också till diskussion upptagas den roll, som de av landstingen drivna mentalsjukhemmen för lättskötta psykiskt sjuka kommer att spela, när landstingen övertagit ansvaret för hela mentalsjukvården. Enligt delegationens uppfattning måste mentalsjukhemmen på ett naturligt sätt inpassas i sjukvårdsorganisationen i övrigt och deras verksamhet och uppgifter samordnas med mentalsjukhusens. Den nuvarande mycket otydliga uppdelningen av patienterna i svårskötta och lättskötta, som ligger till grund för patienternas placering på mentalsjukhus respektive mentalsjukhem, bör sålunda ersättas med en ordning, enligt vilken patien«

86 ternas vårdbehov utgör den faktor, som bestämmer på vilken institution vederbörande skall placeras. Eftersom patientens status som lättskött respektive svårskött ej heller är konstant, bör det vara möjligt att göra omplaceringar alltefter förändringar i vårdbehovet. Detta får emellertid inte uppfattas på så sätt, att mentalsjukhemmen absolut sett bör tilldelas sämre resurser, som endast möjliggör förvaring av patienterna utan någon aktiv vårdinsats. Tvärtom är det angeläget att understryka vikten av att även dessa inrättningar får emot den för mentalsjukvården i dess helhet uppställda målsättningen svarande resurser. Enligt delegationens mening bör sålunda mentalsjukhemmen fungera som nödvändiga komplement till mentalsjukhusen bl. a. genom att ge möjlighet till en bättre differentiering av patienterna och en mera effektiv och differentierad rehabilitering. Vad beträffar förhållanden inom mentalsjukhuset så återfinnes även här flera faktorer som påverkar personalens storlek och sammansättning. Det kan gälla sådana frågor som hur patienterna differentieras på de olika vårdavdelningarna, hur den öppna vården organiseras, förekomsten av gruppverksamhet och hur arbetsformerna överhuvudtaget utformas och inte minst hur intensivt den terapeutiska verksamheten bedrives. I senare avsnitt kommer dessa frågor att utförligt behandlas, varför delegationen här endast kommer att lämna en redogörelse för de mera principiella synpunkterna.

Di fferentieringsfrågor Fördelningen av patienterna på vårdavdelningarna vid mentalsjukhusen bör ske efter den principen, att patienten placeras på den avdelning, vilkens terapeutiska program bäst passar för hans behandling. Det kan härvid vara lämpligt att sammanföra patienter med likartat vårdbehov till särskilda avdelningar. Således är det naturligt att samla de yngre patienterna till särskilda avdelningar, även om sjukhuset inte disponerar över en särskild klinik härför. Det må i detta sammanhang erinras om att i anslutning till Ulleråkers respektive S:t Lars sjukhus två barnsjukhus avsedda för patienter under 21 år är under uppförande. Sjukhusen, som vartdera skall omfatta 52 vårdplatser, beräknas kunna tagas i bruk under första halvåret 1966. Vidare bör det finnas avdelningar för akutvård och långtidsvård av geriatriskt klientel. För de övriga patienterna är det lämpligt att organisera särskilda avdelningar med ett psykoterapeutiskt och miljöterapeutiskt inriktat program för vård av neuroser och andra lättare psykiska insufficienstillstånd samt andra avdelningar för det vanliga psykiatriska akutklientelet med ett mera medikamentellt inriktat program. För långtidsvårdade patienter bör det finnas avdelningar, där tonvikten lägges på gruppverksamhet och rehabilitering. Bland de patienter, som nu vårdas på de statliga mentalsjukhusen, återi

87 finnes ett relativt stort inslag av s. k. psykopater och sådana, som av domstol överlämnats till vård enligt sinnessjuklagen (enligt tidigare terminologi straffriförklarade). Ett karakteristiskt drag för många av dessa patienter är, att de ofta spontant och impulsivt utagerar sin olust, sin aggressivitet, sitt ömhetsbehov och andra affekter på omgivningen. Genom att de nu blandas med andra patienter försvårar de i många fall utvecklingen mot fria vårdformer för de övriga patienterna. Det är därför angeläget, att särskilda sjukhus eller paviljonger eller i vart fall särskilda vårdavdelningar för sådana patienter inrättas. Ett speciellt behandlingsprogram för denna patientkategori kan då läggas upp och personalen specialtränas för denna vård. Liknande synpunkter kan anläggas på vården av svåra narkomaner och alkoholister. Övriga vårdbehövande alkoholister och personer med lättare former av narkomani kan däremot med fördel vårdas inom ramen för de vanliga resurserna på mentalsjukhuset. Ibland kan det vara lämpligt att ha ett kortsiktigt somatiskt inriktat behandlingsprogram för den kategori av dessa patienter, där man nöjer sig med en somatisk restitution och en nödtorftig psykisk förbättring, och ett mera långsiktigt psykoterapeutiskt och gruppterapeutiskt inriktat program för de kategorier patienter, där man kan förvänta resultat på längre sikt. I miljöterapeutiskt syfte kan det ibland vara lämpligt att ha både kvinnliga och manliga patienter på samma vårdavdelning. Förslag härom framfördes av mentalsjukvårdsdelegationen, och denna princip har börjat att tillämpas på några håll i landet. Genom detta arrangemang kan en naturlig social samvaro mellan män och kvinnor befrämjas. När patientens problematik berör relationen till det motsatta könet, bör som ett viktigt led i återanpassningen ingå att sådana konflikter klarlägges och bearbetas. Samtidigt bör det vara klart, att vissa svårigheter kan uppstå i vårdarbetet på sådana gemensamma avdelningar. Även om avdelningar för gemensam vård av manliga och kvinnliga patienter av kliniska skäl inte kan anordnas, bör det vara möjligt att befrämja den naturliga samvaron mellan könen genom exempelvis gemensamma måltider, genom att verksamheten i arbetsterapi och fritidssysselsättningar göres gemensam och genom att sjukhusets socioterapeutiska program alltid omfattar båda könen. Slutligen bör enligt delegationens mening gälla, att patienten inte bör utnyttja sjukhusets resurser mera än som är nödvändigt. Docent Gerdt Wretmark i Linköping har för denna princip infört beteckningen »lägsta effektiva omhändertagandenivån». Det är i inånga fall möjligt att behandla en patient utan att denne behöver disponera en säng på sjukhuset. Behandling kan i stället anordnas inom sjukhusets öppna vård eller i patientens hem om sjukhuset disponerar resurser härför. Patienten kan vidare behandlas i dagsjukvård på sjukhuset eller inom sjukhusets rehabiliteringsverksamhet, på dess skyddade verkstad eller inom dess arbetsterapi och fortfarande

88 utan att disponera en säng på sjukhuset. I vissa fall är det emellertid inte lämpligt av medicinska skäl att patienten bor hemma, trots att han är i stånd att under dagen utföra sitt vanliga arbete. I sådana fall bör sjukhusvård med alla dess terapeutiska möjligheter kunna meddelas under eftermiddagar och kvällar. Delegationen har studerat sådana vårdformer på dag- och nattsjukhuset i Gentofte utanför Köpenhamn (bil. 3) och vid studiebesök i England (bil. 4) samt tagit del av de åtgärder som på denna punkt vidtagits inom landet och vill på grundval härav förorda en integration av den öppna och slutna vården efter här nämnda principer.

Den slutna vårdens utformning Den upprustning av den slutna mentalsjukvården, som för närvarande sker, bör enligt delegationens mening fullföljas dithän, att det inom varje sjukvårdsområde blir möjligt för de vårdbehövande att erhålla mentalsjukvård enligt den psykiatriska vetenskapens senaste landvinningar. Såväl vid lokalsom personalplanering bör man därvid ta hänsyn till behovet av fullgoda diagnostiska resurser, varvid behovet av att effektivt kunna behandla eventuellt samtidigt förekommande kroppsliga sjukdomar hos patienterna även bör beaktas. En förutsättning härför är bl. a. tillgång på personal med god utbildning även inom kroppssjukvård liksom fullgoda laboratorie- och andra serviceresurser. Så långt lokala förhållanden medger bör i dessa avseenden en samordning ske mellan kroppssjukhus och mentalsjukhus. Denna samordning accentueras ytterligare, när mentalkliniken byggs som en del av det totala sjukhuset. Målsättningen för behandlingen bör givetvis inte begränsas till att avse att häva symtomen. Behandlingens slutliga syftemål är att bota sjukdomen, att återställa patientens hälsa och arbetsförmåga. Den medikamentella behandlingen har därvid på ett alldeles speciellt sätt kommit i blickpunkten. Men den är, som tidigare framhållits, ibland enbart ett medel att dämpa eller hålla tillbaka de mest grava symtomen. Det gäller emellertid inte endast att kunna behärska olika symtom utan också att förbereda patienten för de förhållanden, som väntar honom efter sjukhusvistelsen. Sjukdomen och vårdbehovet har uppkommit under medverkan av eller i anslutning till en rad samverkande faktorer. Bland dessa finns sådana som måste tillskrivas miljöförhållandena. Om man efter symtomens försvinnande skall kunna räkna med ett bestående resultat, får man inte »lämna ifrån sig» patienten innan man har hjälpt honom att någorlunda finna sig tillrätta i den miljö, till vilken han kommer att återvända. Den egentliga medicinska terapin, som i första hand är ägnad att påverka symtomen eller sjukdomens intra-personella aspekter, är redan ett viktigt arbetsområde för läkarna och vårdpersonalen. I större utsträckning än som nu är fallet borde man dock ha möjlighet att göra systematiska obser-

89 vationer beträffande effekten av olika psykofarmaka och övriga terapeutiska metoder. För att förbättra vårdens kvalitet, undvika uppkomsten av icke önskade bieffekter, nedbringa vårdtiden etc. är det sålunda mycket önskvärt att behandlingen följs genom en ständigt pågående vetenskaplig verksamhet inom det psykiatriska fältet. Psykoterapi, såväl individuellt som i grupp, är i många fall erforderlig vid behandlingen av såväl de intra- som de inter-personella sjukdomsyttringarna. Visserligen torde det stå klart att de mer speciella psykoterapeutiska metoderna såsom psykoanalys, hypnos, narkoanalys etc. har ett förhållandevis mindre användningsområde vid behandlingen av de egentliga psykoserna än inom neurosterapin, men med den utveckling, som nu sker av patientsammansättningen vid många mentalsjukhus, har man anledning förmoda, att särskilt de enklare psykoterapeutiska metoderna, som avser att lugna, tillrättalägga och förklara samt låta patienten tala ut, kommer att få större betydelse i framtiden. Dessa behandlingsformer är emellertid tidsödande och med den svåra psykiaterbrist, som råder, är det för närvarande på många håll helt eller delvis uteslutet att vid sjukhusen uppätthålla en någorlunda acceptabel standard i fråga om det psykoterapeutiska arbetet. En väsentlig förbättring av personaltätheten i enlighet med delegationens beräkningar är därför en förutsättning för att möjligheterna att behandla därför lämpade fall med individuell psykoterapi skall kunna tillämpas. Även en förbättring av den allmänna psykoterapeutiska attityden på sjukhusen bör ske. Detta innebär, att all personal — d. v. s. såväl läkare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter etc. som vårdavdelningspersonalen — blir medveten om att kontakterna med patienterna påverkar patienternas sjukdomstillstånd och beteende. Det kan ej tillräckligt understrykas, att man med ett sådant betraktelsesätt tillerkänner all personal psykoterapeutiska uppgifter. Patientens inter-personella problem, d. v. s. hans svårigheter i samlevnaden med andra människor, kräver sin speciella behandling. Patienterna kan exempelvis ha kontaktsvårigheter eller felaktiga värderingar av den egna personen och de egna insatserna. Det är sålunda vanligt, att psykiskt sjuka undervärderar sig själva, men det kan även förekomma, att de övervärderar sig själva, och att detta ger upphov till konflikter. I vissa fall kan det även vara fråga om svårigheter i relationerna till det motsatta könet. Det är heller inte ovanligt, att patienter kommer till mentalsjukhusen på grund av vissa omedvetna behov, ex. ömhetsbehov eller behov att bli omvårdade. Manifestationer av dylika reaktioner kan inträffa när som helst, och den personal som tjänstgör då måste veta, hur den skall bete sig i dylika situationer. Särskilt angeläget är det därvid, att förmanspersonalen men även övrig personal på vårdavdelningarna har tillräckliga kunskaper om patientpsykologi och om inter-personella problem och konflikter för att tillfullo kunna behärska de uppgifter, som nu antytts.

90 Enligt delegationens uppfattning torde mentalsjukvården med nuvarande personalorganisation och den i anslutning härtill utformade organisationen av arbetet inte ha möjlighet att tillgodogöra sig samtliga de resurser, som utvecklingen ställt till förfogande. Inte minst gäller detta beträffande den miljöterapeutiska inriktning av vården, för vilken tidigare redogjorts. Vad angår behovet av personal torde såsom delegationen i senare avsnitt närmare förordar krävas ett betydligt ökat antal läkare, psykologer, kuratorer m. fl. När det gäller organisationen av arbetet och dettas fördelning mellan olika befattningshavare, måste förändringar vidtagas för att i första hand åstadkomma en mera psykoterapeutisk inriktning av vårdavdelningsarbetet. Vårdavdelningen är nämligen den plats, där behandlingen av patienternas kontaktstörningar etc. främst sker. Det räcker inte med att avdelningen till det yttre utgör en trivsam miljö. Mycket viktigare och svårare är skapandet av en psykologiskt gynnsam miljö inom personalgruppen på vårdavdelningen och i relationen personal—patienter. Det förutsätter en i viss mån ny syn på värdet av de olika personalgruppernas arbetsinsatser och en ökad kontakt mellan personal på olika nivåer. Alla de olika befattningshavare, som är engagerade i patientens behandling, är i själva verket likaberättigade och nödvändiga i teamet kring denne. Slutligen måste m a n i större utsträckning än tidigare uppfatta patienten som självständig individ med egna värderingar och åsikter och sträva efter att hjälpa honom mot allt större ansvar för sig själv och sin framtid. En dylik konsekvent terapeutisk hållning ställer stora krav på vårdpersonalen och förutsätter bl. a. ett vidgat samarbete mellan den och läkarna. Det arbetssätt, som här har beskrivits, uppleves ofta av sjukhusets personal inom alla grupper såsom intressant och personligen engagerande. Men samtidigt möter de olika individerna bland dem, som vårdar och behandlar patienterna, en starkare personlig kontakt med dessa, vilket kan leda till ett aktualiserande av egna problem och svårigheter. Alla blir varse, att de reagerar inför patienter med högst personliga känslor. Patientens reaktioner och attityder framkallar känslor och attityder hos personalen, vilka det gäller att förstå och moderera. Kunskaper i personlighetspsykologi, patientpsykologi och beträffande interpersonella problem och konflikter är därför viktiga. Ibland blir det klart, att patienter upplever någon eller några individer i personalgruppen inte som vårdpersonal utan som föräldrar eller auktoritetspersoner, till vilka de överför känslor, impulser och reaktioner, som egentligen inte är riktade mot personalen i egenskap av vårdare utan mot auktoriteten. Beteenden, som beror på känsloöverföringar av detta slag, är ofta svåra att förstå, då de många gånger ter sig egendomliga och meningslösa. I vissa fall kan det vara riktigt, att avdelningsmiljön tillåter patienten att visa känslor och attityder. Om man skall kunna hjälpa patienten, måste man

91 veta något om dennes vanliga attityder och psykologiska behov, och det får man en uppfattning av, om patienten spontant får visa sina känslor vid olika tillfällen under dygnets lopp. I en del fall kan det dock vara fråga om djupgående splittringstendenser i patientens personlighet eller om ett psykopatiskt eller karaktärsneurotiskt impulsivt utagerande. Om patienten i sådana fall tillätes att ständigt och impulsivt agera ut sina känslor och behov, använder han snart detta som en metod att dominera över personalen. I sådana fall måste man därför dra u p p gränser för vad patienten får och inte får göra och vara ense om dessa gränser samt konsekvent tillämpa dem. Besvärliga situationer kan uppstå om personalen överför egna känslor, avsedda för auktoritetsfigurer eller kärleks- och ömhetsobjekt, på patienterna. Detta innebär, att man möter patientens överföringsbeteende med egna attityder, som passar in i patientens psykologiska behov och att man på grund härav inte kan hjälpa patienten till en frigörelse och en personlighetsutveckling. Som tidigare har framhållits uppleves personalen av patienterna som en frisk och stabil kontaktgrupp. Om man som personal då upplever, att man själv har problem och svårigheter eller lever i konflikt med sin omgivning, kan detta vara mycket svårt och leda till att man känner sig vara oförmögen att arbeta på en avdelning med en målsättning som nu beskrivits, och att man i stället söker sig till en avdelning med fasta normer och gränser. Om man inte är klar över, att alla människor har känslor och reagerar med känslor på andras beteenden och yttranden, kan denna bristande insikt leda till att man ställer alltför stora krav på sig själv och inte orkar med arbetet. Men om man lär sig förstå, att patienten och hans situation ger upphov till känslor och reaktioner, har man att försöka lära känna dessa känslor, förstå dem och hantera dem. En förståelse av detta slag gör den terapeutiska proceduren verkligen till en ömsesidighet, där den som behandlar patienten också lär sig något om sig själv. Som tidigare framhållits ställer sålunda en konsekvent genomförd terapeutisk hållning stora krav på personalen med återverkan på relationerna mellan olika personalkategorier och nödvändiggör ett ständigt och nära samarbete dem emellan.

Öppen vård Den hjälpverksamhet, som nu finns anordnad vid statens mentalsjukhus, regleras av bestämmelserna i gällande sinnessjukvårdsstadgas § 93 och följande. Verksamheten avser enligt stadgan att meddela mentalt sjuka eller personer, hos vilka utbrott av mentalsjukdom kan befaras, ävensom dem närstående, de råd och anvisningar, som i varje särskilt fall erfordras rörande vården av den sjuke eller till förekommande av det befarade sjukdoms-

92 utbrottet samt att bistå å sjukhuset intagna eller därifrån utskrivna i personliga och ekonomiska angelägenheter samt att därutöver ombesörja vissa kurativa uppgifter. Den nyss återgivna bestämmelsen bör ses mot bakgrunden av de starkt begränsade möjligheterna till aktiv terapi, som stod till buds vid stadgans tillkomst. Genom utveckling av de psykiatriska behandlingsmetoderna finns — som delegationen tidigare antytt — nu helt andra möjligheter att i öppen vård effektivt behandla ett stort antal även tämligen avancerade sjukdomsfall, varigenom behandling i sluten vård kan undvikas eller behandlingstiderna i sådan vård starkt förkortas. Den ökade tilliten från allmänhetens sida till de moderna behandlingsmetoderna inom mentalsjukvården har också medfört ett större tryck på mentalsjukhusens resurser för öppen vård. Vid flera mentalsjukhus har ovan angivna utveckling lett till att man anordnat en öppen vård, som meddelas dels i anslutning till den fastställda hjälpverksamheten men med en inriktning och omfattning av helt annat slag än vad som förutsattes i ovan angivna bestämmelse, dels i form av enskild praktik av vid sjukhusen anställda läkare. Mot bakgrunden av den utveckling, som sålunda ägt rum, och den av delegationen tidigare förordade önskvärda integrationen mellan sluten och öppen vård är det därför väsentligt, att det snarast vid varje sjukhus skapas en öppenvårdsverksamhet med tillgång till erforderliga personella och materiella resurser. Härvid måste också förutsättas, att verksamheten utformas med utgångspunkt från ett intimt samarbete mellan sjukhusets funktionärer och sjukvårdsorganisation i övrigt inom sjukvårdsområdet såsom exempelris skolhälsovården samt industrins hälsovård. Vidare bör goda kontakter skapas i förhållande till olika socialvårdande organ och arbetsvårdsmyndigheter. Enligt delegationens uppfattning bör den öppna vården vid ett modernt mentalsjukhus omfatta dels en allmänpsykiatrisk mottagning, dels en speciell socialpsykiatrisk verksamhet. Det ökade förtroendet från allmänhetens sida till mentalsjukvården har medfört, att patienter numera i en helt annan utsträckning själva söker psykiatrisk vård, vilken därigenom ofta kan sättas in i ett stadium, då sjukdomen ännu inte medfört svårartade förändringar i tanke- och känsloliv. Härigenom kan man med utnyttjande av de moderna behandlingsmetoderna i många fall utveckla patientens sjukdomsinsikt. Vidare föreligger en tendens, att patienter, som en gång upplevt hur kontakten med psykiater och mentalsjukhus kan förbättra dem, själva söker vård under ev. följande sjukdomsperioder, även om någon klar sjukdomsupplevelse ej föreligger. Patienterna vid en allmänpsykiatrisk mottagning vid ett mentalsjukhus kan därför

93 förutom fall tillhörande neurospsykiatrin även omfatta psykosfall, särskilt vad avser eftervården och behandlingen av recidiv. Verksamheten vid en sådan mottagning, som har att tillgodose patientens egna önskemål om poliklinisk vård och behandling, måste ur patientens synpunkt vara frivillig och även i övrigt utformas på samma sätt som nu gäller för den öppna vården vid en lasarettspsykiatrisk klinik. I den allmänpsykiatriska mottagningen bör deltaga samtliga de läkare vid mentalsjukhusen, som enligt vederbörande överläkares bedömande har tillräcklig erfarenhet att kunna göra erforderliga psykiatriska ställningstaganden. Så långt möjligt bör vidare samma läkare, som vårdat patienten på sjukhuset, även följa vederbörande i den polikliniska eftervården. Det kan vidare förutsättas att vid den tidpunkt landstingen övertagit ansvaret för den statliga mentalsjukvården och sjukvårdslagen blivit tillämplig på detta område, förutsättningarna för den öppna vårdens organisation kommer att ändras. Trots att man har anledning förmoda, att de mentalsjukas benägenhet att själva söka vård ytterligare kommer att förbättras, förefaller det rimligt antaga, att det även i fortsättningen kommer att finnas personer, som är ovilliga eller ej kan mobilisera initiativkraft i tillräckligt mått för att söka vård. Det kan här vara fråga om patienter med så grava rubbningar i tankeoch känsloliv, att förutsättningarna för någon form av sjukdomsinsikt ej tinnes, patienter med betydande avtrubbning i känslolivet, patienter med en aggressiv eller asocial inställning. Vad beträffar kriminalfallen bör också uppmärksammas den i nya brottsbalken intagna bestämmelsen om möjlighet för domstol att överlämna en tilltalad till att undergå öppen vård vid ett mentalsjukhus. I samtliga dessa fall föreligger såväl ur individens som ur samhällets synpunkt ett betydande intresse, att patienten erhåller lämplig behandling. Detta utgör anledningen till att man även i framtiden torde behöva en lagstiftning, som möjliggör tvångsvis omhändertagande på sjukhus. Även inom mentalsjukhusets öppna vård erfordras resurser för att behandla dessa patienter, ett arbetsområde, som enligt hittillsvarande praxis utgjort nuvarande hjälpverksamhets väsentligaste. E n utveckling av denna till en speciell socialpsykiatrisk verksamhet för nu angivna patientgrupper är därför önskvärd. Emellertid vill delegationen understryka vikten av att man utformar den öppna vården som en enhet med intimt samarbete mellan den allmänpsykiatriska mottagningen och den speciellt socialpsykiatriska verksamheten. De arbetsuppgifter, som enligt delegationens mening bör åvila denna speciella socialpsykiatriska verksamhet, torde i stort kunna skisseras enligt följande. Nuvarande »hjälpbyrå» vid sjukhusen bör omformas till en poliklinik

94 med i första hand psykiatriska uppgifter och ej såsom nu i första hand vara ett organ för social rådgivning. Vid en sådan mottagning bör patienterna kostnadsfritt tillhandahållas den medicinska behandling och psykoterapi, som i varje särskilt fall kräves. I samband härmed kan även behovet av intyg i allehanda socialpsykiatriska ärenden (pensionsfrågor, förmynderskapsfrågor, ärenden angående innehav av skjutvapen, körkort m. m.) tillgodoses. På grund av geografiska förhållanden kan det i vissa sjukvårdsområden vara lämpligt, att verksamheten decentraliseras, genom att man på lämpliga platser anordnar filialpolikliniker. Mottagningarna bör kompletteras med en organisation, som är rörlig inom sjukvårdsområdet, varigenom patienterna vid hembesök kan erhålla erforderlig tillsyn och eventuell behandling. Rehabilitering Med tanke på rehabiliteringens alltmer ökade betydelse i den totala terapin är det självklart, att utformningen av och intensiteten i denna verksamhet starkt påverkar personalorganisationen såväl i kvantitativt som i strukturellt avseende. För behandlingen av mentalt sjuka är det enligt delegationens uppfattning väsentligt, att mentalsjukhusen kan erbjuda en välordnad och så vitt differentierad rehabiliteringsverksamhet som möjligt. En sådan verksamhet bör spänna över ett ganska stort register alltifrån en vaneträning, genom vilken man syftar till att uppöva eller bibehålla vissa elementära funktioner hos patienten, till en i mera industriella former bedriven arbetsträning. I detta program bör även resurser skapas för socioterapeutisk verksamhet samt för ett ökat inslag av sjukgymnastik och fysikalisk terapi. I kapitel 6, där delegationen närmare redogör för rehabiliteringsverksamhetens utformning, kommer också att förordas ett ökat inslag av arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt annan lämplig personal som handledare i socioterapin och den industriellt utformade arbetsträningen. Enligt delegationens åsikt bör slutligen mentalsjukhusens rehabiliteringsverksamhet samordnas med samhällets övriga resurser på denna punkt för ett effektivt utnyttjande av de olika rehabiliteringsresurserna. Sociala relationer Det är främst tre typer av sociala relationer, som förekommer vid ett mentalsjukhus, nämligen dels mellan personalen och patienterna, dels mellan patienterna inbördes, dels ock mellan personalen inbördes. Samtliga dessa är betydelsefulla, eftersom de påverkar patienternas tillstånd, vilket ofta kan ske på ett mycket subtilt sätt. För åstadkommandet av en terapeutisk miljö är det därför nödvändigt, att dessa problem beaktas och att de sociala relationerna utformas efter vissa

95 normer. Personalen bör i sina relationer till patienterna i möjligaste mån variera sitt beteende för att kunna tillgodose individuella vårdbehov. Patienterna bör, såsom förut sagts, sålunda i största möjliga utsträckning behandlas som ansvariga, självständiga individer. I den mån sådana krav — t. ex. försök att låta patienterna fatta egna beslut och handla självständigt — verkar ångestskapande, bör patienterna uppleva stöd och därmed trygghet från personalens sida. Genom att patienterna i stor utsträckning är beroende av personalen och genom att det i många fall lätt etableras känslomässiga kontakter mellan dem, är påverkningsmöjligheterna mycket stora. Utformningen av de sociala relationerna mellan personal och patienter bör därför ses som en synnerligen betydelsefull terapeutisk faktor. En terapeutisk miljö syftar till en aktivering av patienternas sociala kontakter, vilket medför mindre isolering och mindre självupptagenhet. Emellertid kan också därvid uppstå problem beträffande kontakten patienterna emellan. Patienterna formar nämligen ofta egna sociala normer och kan genom dessa påverka varandra. Det är därför av största betydelse för rehabiliteringsprocessen att goda kommunikationer råder mellan personal och patienter, för att personalen skall få kännedom om existerande spänningar och förstå innebörden och bakgrunden. I en terapeutisk miljö kan man även ge relationerna patienterna emellan en fastare norm genom exempelvis vissa slag av självstyrelse. Att kunna förmå patienterna att välja representanter i en sådan styrelse och att själva arrangera möten och diskussioner torde utan tvivel ha en betydande aktiverande effekt. Det har tidigare anförts, att i en terapeutisk miljö alla de befattningshavare, som är engagerade i patientens behandling, i själva verket är likaberättigade och nödvändiga i teamet kring denne och att detta ställer mycket stora krav på personalen bl. a. i form av ett allt större eget ansvar. Under sådana förhållanden måste garantier skapas för att alla de i vården engagerade förstår och omfattar målsättningen för vården och riktlinjerna för dess meddelande. Detta förutsätter emellertid att goda kommunikationer skapas för utbyte av information mellan olika personalgrupper. Av betydelse är härvid, att kommunikationen inte endast fungerar uppåt-nedåt, utan att även underordnad personal stimuleras att lämna sina observationer till förmanspersonal och läkare. Det tillkommer ytterligare en faktor. Eftersom speciellt vårdavdelningspersonalen är djupt engagerad i den direkta kontakten med patienterna kan som tidigare antytts dess egna problem aktualiseras och därmed svårigheter uppstå. De spänningstillstånd, som härvid kan följa, bör k u n n a minskas, om god kontakt råder mellan personalgrupperna. En väsentlig faktor utgör härvid personalkonferenserna, som börjar att inta en alltmer betydelsefull plats i relationerna mellan personalgrupperna. Framför allt gäller detta konferenserna på vårdavdelningsnivå, där exem-

96 pelvis frågan om planering och samordning av terapin bör kunna inta en central plats. Mot bakgrunden av vad som nu anförts anser delegationen att, om mentalsjukvården skall ges en funktionsduglig utformning, den viktigaste förutsättningen härför utan tvivel, är, att väl utbildad personal ställs till dess förfogande i erforderlig omfattning och att personalens arbetsuppgifter och arbetsfördelningen mellan de olika befattningshavarna blir så rationellt ordnade som möjligt.

KAPITEL 4 Överläkaravdelningens personalorganisation

I. Nuvarande arbetsuppgifter, behörighetsvillkor m. m. I kapitel 2 har lämnats en relativt utförlig redogörelse för den nuvarande personalorganisationens utformning och resurser vid mentalsjukhusens överläkaravdelningar. I det följande begränsas med hänsyn härtill framställningen närmast till en kortfattad beskrivning av personalens inom överläkaravdelningen arbetsuppgifter, varjämte vissa uppgifter lämnas rörande behörighetsvillkor m. m. 1. Läkare De organisationsundersökningar, som delegationen genomfört och som redovisats i del I av betänkandet, avsåg att kartlägga befattningshavarnas arbetsuppgifter och arbetstidens fördelning på dessa uppgifter samt att därjämte lämna vissa synpunkter på vederbörande befattningshavares inställning till och önskemål beträffande sjukhusverksamheten överhuvudtaget. I det följande lämnas en kortfattad redogörelse för de resultat av undersökningarna, som berörde läkarna och deras arbete vid mentalsjukhusen. Uppgifterna lämnades i form av arbetsredogörelser. Det bör framhållas, att de redovisade siffrorna utgör medeltal för de sjukhus, som ingick i undersökningarna. Förhållandena kan sålunda i många hänseenden variera de olika sjukhusen emellan. För överläkare och bitr. överläkare utgjorde ronder m. m. den ojämförligt största kategorien av arbetsuppgifter. Vid statliga sjukhus upptog denna uppgift 29 % och vid kommunala sjukhus 24 % av arbetstiden. Ronden ansågs vid undersökningarna vara den viktigaste och i vissa fall den enda möjligheten att kommunicera med vårdpersonalen, överläkaren får därvid informationer, ger anvisningar och meddelar synpunkter rörande behandlingen av patienterna. En rond dagligen uppgavs som det vanligen mest förekommande, men de flesta överläkare hann därvid ej gå rond på alla sina vårdavdelningar utan alternerade mellan dessa. Den näst största kategorien av arbetsuppgifter för överläkare och bitr. överläkare var vid statliga sjukhus expeditionsarbete med telefonmottagning, som där omfattade 18 % av arbetstiden (10 % vid kommunala sjukhus) och vid kommunala sjukhus samtal, undersökningar och behandlingar utöver ronden, vilken grupp där upptog 18 % (9 % vid statliga sjukhus). Gruppen intyg och skrivelser till myndigheter och institutioner var betydligt mera omfattande vid statliga än vid kommunala sjukhus (11 % resp. 4 % ) . Skillnaden torde till viss del förklaras av det merarbete, som vården av de straffriför7—412482

98 klarade medför vid de statliga sjukhusen. Det låga antalet underläkare på dessa sjukhus torde också ha varit en bidragande orsak. Ett motsatt förhållande r å d d e beträffande privatpraktik (3 resp. 7 %) och likaledes vad beträffar gruppen tjänstgöring utom sjukhuset (5 resp. 8 % ) . Samtal och konferenser med andra befattningshavare och kolleger tog något mer tid i anspråk på kommunala sjukhus än på statliga (13 % mot 10 % av den totala arbetstiden). Även ifråga om de underordnade läkarna (inom sjukhusvården) utgjorde ronden den ojämförligt största arbetsgruppen (35 % vid statliga och 28 % vid kommunala sjukhus). Den näst största arbetsgruppen utgjordes såväl vid statliga som vid kommunala sjukhus av samtal, undersökningar och behandlingar utöver ronden (17 resp. 19 % ) . Därnäst följde journalarbete (16 resp. 14 %). Även beträffande de underordnade läkarna var gruppen intyg och skrivelser till myndigheter och institutioner mera omfattande vid statliga än vid kommunala sjukhus (6 resp. 2 % ) . En betydande skillnad förelåg beträffande gruppen samtal och konferenser med a n d r a befattningshavare och kolleger. Den omfattade endast 3 % vid statliga mot 10 % vid kommunala sjukhus. E n l i g t h i t t i l l s v a r a n d e p r a x i s h a r det ej a n s e t t s m ö j l i g t för a t t delegera u p p g i f t e r p å u n d e r l y d a n d e p e r s o n a l .

överläkaren

Enligt sinnessjuklagen av år 1929 skall vid mentalsjukhus finnas för vården ansvarig läkare, sjukvårdsläkare. Denne har att taga ställning till intagning av patienter och pröva vårdbehovet. Han skall avgöra, när vårdbehov ej längre föreligger, och föranstalta om patientens utskrivning. I vissa fall avgör han inte detta själv, utan skall i sådana fall göra framställning hos utskrivningsnämnden. Självfallet måste sjukvårdsläkaren hålla reda på de många specialbestämmelser, som reglerar olika fall beträffande såväl intagning som utskrivning. Om prästbevis eller levnadsberättelse saknas skall han låta införskaffa sådant, och om patient avviker kan denne, om sjukvårdsläkaren finner det påkallat, återföras av polis, varvid gäller, att bl. a. straffriförklarade patienter, som avviker, alltid skall polisanmälas. Överläkaren skall vidare enligt lagen verkställa kontroll av post till och från patienterna. I stadgan anges, att sjukvården vid mentalsjukhus under överinseende av medicinalstyrelsen och överinspektören handhaves av en överläkare i egenskap av sjukvårdsläkare. Denne skall leda och övervaka behandlingen av de intagna med överinseende över läkares och sjukvårdspersonals arbete. Det åligger överläkaren att låta föra diarium över inkomna ansökningshandlingar rörande intagning på sjukhuset samt liggare över intagna patienter. Han skall tillse, att journaler vederbörligen föres. Han skall föranstalta om obduktion, där så anses påkallat, och låta föra särskild obduktionsjournal. Han skall göra anmälan till pastorsämbete, när sinnessjukdom eller sinnesslöhet hos en patient tillfullo blivit konstaterad, ävensom när sådan patient utskrives från sjukhuset. Överläkaren skall lämna sinnessjuknämnden de upplysningar, som kan erfordras vid bedömning av de fall, den skall handlägga. Överläkaren utfärdar dödsbevis, om någon avlider, men det åligger intendenten att meddela de anhöriga dödsfallet. På senare år h a r tillkommit bestämmelsen, att överläkaren kan göra detta i intendentens ställe. Utöver dessa särskilt betonade åligganden namnes, att överläkaren h a r att bestämma, om patienter får bära privata kläder, om de får ta emot besök. Han beviljar permissioner, och han kan medgiva patient rätt att arbeta för egen räkning. I stadgan återfinnes även föreskrifter om förste och andre läkares åligganden.

99 De skall under överläkares ledning och förmanskap ombesörja sjukvård och vad därmed äger samband. De skall föra journaler och förrätta obduktioner. Särskilt nämns, att de skall verkställa rekvisition av läkemedel. Under senare år har befattningarna som andre läkare ersatts med underläkare. För behörighet till befattning som förste läkare vid statens och storstädernas mentalsjukhus erfordras, förutom att vara legitimerad läkare, att vid ansökningstidens utgång, före eller efter erhållandet av legitimation, ha tjänstgjort under minst fyra månder såsom underordnad läkare vid odelat lasarett eller vid medicinsk eller kirurgisk avdelning vid lasarett eller annat därmed jämförligt sjukhus, samt under minst tre år såsom läkare vid mentalsjukhus eller vid psykiatrisk lasarettsklinik. Vederbörande skall dessutom ha visat sig lämpad för läkarverksamhet på mentalsjukhus. För behörighet till befattning som överläkare erfordras, utöver vad som nämnts, att under tjänstgöringen ha förvärvat skicklighet och omfattande erfarenhet i behandlingen av mentalt sjuka.

2. Föreståndare för inre sjukvård Vid varje överläkar- eller bitr. överläkaravdelning finns en befattningshavare som benämnes föreståndare för inre sjukvård. Enligt organisationsundersökningarnas arbetsredogörelser fördelades arbetsuppgifterna för dessa befattningshavare på följande sätt. Den ojämförligt största kategorien av arbetsuppgifter för föreståndare för inre sjukvård var vid de statliga sjukhusen arbete med patienternas privata medel och flitpengar, som där upptog inte mindre än 27 % av arbetstiden. Vid de kommunala sjukhusen var denna kategori av arbetsuppgifter betydligt mindre (11 % ) , vilket sammanhängde med att intendentkontoret vid det ena av de båda kommunala sjukhus, som ingick i undersökningarna, hade övertagit huvudparten av dessa arbetsuppgifter. Fr. o. m. den 1 juli 1963 har vid de statliga primärsjukhusen 27 tjänster som kontorister inrättats för dessa arbetsuppgifter. Den näst största arbetsuppgiften för föreståndare vid de statliga sjukhusen var rond med läkare (22 % av arbetstiden). Gruppen in- och utskrivningar av patienter var också relativt omfattande (10 % ) . Vid de kommunala sjukhusen var rond med läkare den mest tidskrävande arbetsuppgiften för föreståndarna, omfattande 23 % av deras arbetstid. Därefter kom grupperna expeditionsarbete i övrigt, 14 %, samt in- och utskrivningar och förflyttningar inom sjukhuset av patienter, 12 %. För behörighet till tjänst som föreståndare gäller vid statliga mentalsjukhus samma villkor som för behörighet till överskötartjänst (kap. 5, sid 135) med tillägget att vederbörande skall ha ådagalagt särskild duglighet i mentalsjukvård och lämplighet att handleda personal i sjukvårdsarbete. Av samtliga tjänster som föreståndare för inre sjukvård är vid statliga mentalsjukhus omkring halva antalet tillsatta med leg. sjuksköterskor, medan återstoden av befattningshavarna har i behörighetsföreskrifterna angiven annan kompetens. Vid de kommunala mentalsjukhusen är samtliga

100 föreståndare leg. sjuksköterskor, och de flesta har därutöver genomgått administrativ påbyggnadsutbildning. 3. Psykologer Enligt de arbetsredogörelser, som lämnades av psykologer vid organisationsundersökningarna, visade det sig som väntat, att av psykologernas arbetsuppgifter var testningar och samtal med patienter samt bearbetning av testmaterial och testprotokoll mest tidskrävande. Då undersökningen endast omfattade 4 psykologer ger de angivna värdena emellertid endast en viss begränsad och osäker uppfattning om psykologernas arbetsuppgifter. Testningar och samtal med patienter samt bearbetning av testmaterial och testprotokoll upptog 28 resp. 36 % (tillhopa 64 %) av arbetstiden för psykologerna vid statliga sjukhus och 45 resp. 37 % (tillhopa 82 %) vid kommunala sjukhus. Några mera betydande skillnader framkom inte beträffande övriga kategorier av arbetsuppgifter, dock med undantag för gruppen undervisning, föredrag och foreläsningar, som endast förekom vid de statliga sjukhusen och där omfattade 15 % av arbetstiden. Psykologerna arbetade huvudsakligen med diagnostiska uppgifter framförallt genom användning av standardiserade testmetoder. En av dem sysslade även med gruppterapi och individuella samtal och hade dessutom på sitt arbetsprogram undervisning av mentalsjukvårdselever. Utbildning i klinisk psykologi har först på senare år fått en fastare utformning, och man eftersträvar nu att få fram vissa gemensamma normer, vilka kan läggas till grund för en legitimation av psykologer. Två stadier i psykologutbildningen kan, som närmare berörts i kap. 1 (sid. 29), urskiljas, nämligen dels fullständig utbildning, d. v. s. lägst fil. lic.-examen, dels en mera begränsad utbildning, d. v. s. fil. kand.-examen, kombinerad med viss praktik. Den senare gruppen av psykologer erhåller tjänst som biträdande psykolog. 1 Man kan dock inte kräva alltför omfattande och allsidig praktik, utan denna måste inriktas på ett speciellt område och ges under ca 6 månader. Vissa kompletteringar kan därför bli aktuella, om en psykolog önskar arbeta inom annat verksamhetsområde, än som motsvarar hans praktiska erfarenhet. Bristen på praktikplatser har utgjort ett stort problem, då man satt som norm att handledarna skall vara fullt utbildade kliniska psykologer och endast ett fåtal sådana har funnits att tillgå. Allteftersom utbildningen fortsätter kommer dock detta problem att minska. Särskilda föreskrifter med villkor för behörighet till befattning som psykolog vid statliga mentalsjukhus har icke utfärdats. Inom medicinalstyrelsen pågår emellertid som tidigare nämnts en utredning, som syftar till legitimering av psykologer. Det bör även framhållas, att medicinalstyrelsen genom cirkulär den 23 februari 1962 utfärdat rekommendationer ifråga om 1

Denna tjänstebenämning används f.n. ej vid mentalsjukhus, men lönesättningen regleras även där enligt vederbörandes kompetens.

101 vad s o m b ö r k r ä v a s av p s y k o l o g p e r s o n a l i n o m s t a t s u n d e r s t ö d d b a r n a - och u n g d o m s v å r d . I n ä m n d a c i r k u l ä r s ä g e s bl. a. f ö l j a n d e :

psykisk

Psykolog bör ha a) fullgjort ett års väl vitsordad tjänstgöring som biträdande psykolog; samt b) avlagt filosofie licentiatexamen i psykologi eller i pedagogik med k u r s i personlighetsdiagnostik. Biträdande psykolog med i huvudsak terapeutiska uppifter bör ha a) avlagt filosofie kandidatexamen med två betyg i psykologi, två betyg i pedagogik, ett betyg i sociologi samt därjämte ett tredje betyg i psykologi eller pedagogik eller ett betyg i statistik; b) fullgjort sex månaders väl vitsordat praktiskt arbete med barn inom barnaeller ungdomsvårdsinstitution, varav cirka halva tiden med psykiskt sjuka b a r n ; samt c) genomgått psykoterapeutisk specialkurs vid Ericastiftelsen eller motsvarande. Biträdande psykolog med i huvudsak diagnostiska uppgifter bör a) ha avlagt filosofie kandidatexamen med samma betyg som angivits beträffande biträdande psykolog med terapeutiska uppgifter; b) besitta dokumenterade kunskaper i utvecklings-, personlighets- och anlagsdiagnostiska metoder; samt c) ha fullgjort sex månaders handledd praktik inom den psykiska barna- och ungdomsvården. För psykologpersonalen nu angiven utbildning bör i särskilda fall kunna ersättas av annan motsvarande utbildning. Särskilt gäller detta beträffande dem, som förvärvat sin huvudsakliga utbildning i psykologi före år 1960. B e h ö r i g h e t s b e s t ä m m e l s e r , m o t s v a r a n d e de o v a n a n g i v n a , t i l l ä m p a s ä v e n vid t i l l s ä t t a n d e av t j ä n s t e r för p s y k o l o g e r vid s t a t l i g a m e n t a l s j u k h u s .

4. Kuratorer Ifråga o m k u r a t o r e r n a s arbetsuppgifter gav a r b e t s r e d o g ö r e l s e r , s o m l ä m n a t s av 10 k u r a t o r e r vid k o m m u n a l a och 1 k u r a t o r vid statligt m e n t a l s j u k h u s , följande r e s u l t a t . Expeditionsarbete var den mest tidskrävande kategorin av arbetsuppgifter för kuratorerna. Den omfattade 30 % av arbetstiden, närmast följd av samtal med patienter och telefonsamtal med olika myndigheter (30 % ) . Andra uppgifter, som var relativt tidskrävande, var olika slag av konferenser (19 %). Gruppen kontakt med patienter i öppen vård omfattade vid kommunala sjukhus 5 % av arbetstiden mot endast 1 % vid statliga sjukhus, där huvudparten av arbetet med försöksutskrivna och definitivt utskrivna patienter ankommer på föreståndarna i hjälpverksamhet och familjevård. F ö r behörighet till tjänst som kurator vid statligt m e n t a l s j u k h u s f o r d r a s a t t h a a v l a g t a v g å n g s e x a m e n f r å n s o c i a l i n s t i t u t , sociala l i n j e n , eller h a genomgått däremot svarande utbildning.

5. Arbetsterapeuter De arbetsredogörelser, som lämnades vid organisationsundersökningarna, gav bl. a. en viss uppfattning om de arbetsuppgifter, som åligger förmanspersonal inom arbets- och sysselsättningsterapi. De största kategorierna av arbetsuppgifter var förarbeten och tillsyn (23 %) samt handledning och undervisning (30 % ) . Inköp, anskaffande och utlåning av arbetsmateriel, handhavande av materiel m. m. upptog sammanlagt omkring 20 %. Konferenser med kolleger, planering m. m. tog drygt 5 % av tiden, medan konferenser med läkare och andra befattningshavare också i det närmaste upptog 5 %. Behörighetsvillkoren för tjänst som arbetsterapeut eller terapiföreståndare innebär, att vederbörande skall ha genomgått den ettåriga utbildning för arbetsterapeuter, som hittills förekommit vid Slöjdföreningens skola i Göteborg samt i Örebro och Jönköping eller annan likvärdig utbildning. 6. Sjukgymnaster Vid de i organisationsundersökningarna ingående statliga mentalsjukhusen fanns inga sjukgymnaster anställda. Vid de kommunala mentalsjukhusen fanns däremot befattningshavare av detta slag, men arbetsredogörelser infordrades ej från dessa. De fåtaliga sjukgymnaster, som f. n. finns på statliga mentalsjukhus, arbetar i nära kontakt med internöverläkaren och enligt hans anvisningar. Vid storstädernas mentalsjukhus gäller härvidlag andra principer. Sjukgymnasterna samarbetar där med samtliga överläkare vid sjukhuset, och man använder bl. a. i stor utsträckning gruppgymnastik i psykoterapeutiskt syfte. För behörighet till tjänst som sjukgymnast erfordras legitimation såsom sjukgymnast. 7. Socioterapeuter Som ledare för vissa delar av patienternas sysselsättning, exempelvis idrott, studieverksamhet, utflykter m. m., har vid mentalsjukhusen under senare år tagits i anspråk ett antal förste skötare och skötare. Vid tiden för delegationens organisationsundersökningar fanns vid vissa statliga sjukhus befattningshavare avdelade för sådana arbetsuppgifter. Vid ett av de båda kommunala sjukhusen fanns även en tjänst som studieledare inrättad, vilken innehades av en befattningshavare med akademisk utbildning. Arbetsredogörelser lämnades av denne samt av fyra befattningshavare med socioterapeutiska arbetsuppgifter vid statliga sjukhus. Den största arbetsgruppen vid de statliga sjukhusen utgjordes av planering av utflykter, som omfattade 39 % av arbetstiden. Därefter följde instruktion och tillsyn för terapilag i utearbete (34 % ) , planering av övningar i gymnastik och idrott (11 %) och undervisning, föredrag och föreläsningar etc. (6 % ) .

103 Studieledaren vid det kommunala sjukhuset var under 35 % av sin arbetstid upptagen med planering av studie- och hobbykurser; planering av utflykter var den näst största arbetsgruppen för studieledaren (23 % ) , följd av konferenser etc. (17 %) och expeditionsarbete (12 % ) . I sina anslagsäskanden för budgetåret 1963/64 föreslog medicinalstyrelsen inrättandet av 10 tjänster som terapeuter för här avsedd verksamhet. Som kompetenskrav för dylik tjänst borde enligt styrelsen gälla, att vederbörande genomgått grundutbildning för mentalsjukvårdspersonal samt därjämte ådagalagt god organisationsförmåga och fallenhet för att leda idrott, annan rörelseterapi, bildningsverksamhet eller hobbyverksamhet m. m. Arbetstiden skulle förläggas så att terapeuterna var i tjänst vissa eftermiddagar och kvällar samt i viss utsträckning även på sön- och helgdagar. Vidare skulle enligt styrelsen dessa befattningshavare främst ägna sig åt de långtidsvårdade patienterna. Styrelsen förordade icke den av vissa sjukhus föreslagna benämningen »socioterapeut», utan föreslog i stället benämningen »assistent i fritidssysselsättning». Medicinalstyrelsens förslag bifölls på så sätt, att 10 tjänster som förste skötare för socioterapeutiska arbetsuppgifter inrättades fr. o. m. den 1 juli 1963. Fr. o. m. den 1 juli 1964 har ytterligare sådana tjänster inrättats.

II.

Differentieringsfrågor

1. Exempel inom nuvarande organisation Den differentiering av patienterna mellan olika typer av vårdavdelningar, som f. n. förekommer, har i hög grad anpassats till de lokala resurserna. Såväl lokaliteter som tillgång på personal, främst då läkare, samt patienternas åldersstruktur och olika sjukdomsbilder jämte en rad andra faktorer har påverkat utformningen av avdelningarna inom enheten. Vid de statliga sjukhusen gäller som regel, att varje överläkare svarar för antingen enbart manliga eller enbart kvinnliga patienter; s. k. blandade överläkaravdelningar hör till undantagen. Antalet vårdavdelningar blir avgörande för differentieringen inom överläkaravdelningen, men vanligen finns såväl lugn som orolig intagningsavdelning, likaså lugn och orolig avdelning för långtidsvård samt i en del fall även särskilda åldringsavdelningar. Intagningsavdelningarna har ofta samtidigt karaktären av behandlingsavdelningar. I ett fåtal fall har avdelningar av mer speciell karaktär utformats, såsom neurosavdelningar, psykopatavdelningar, konvalescentavdelningar och liknande. Dessa är i många fall gemensamma för flera överläkaravdelningar. Följande beskrivning av differentieringen vid Säters sjukhus utgör ett exempel på den aktuella situationen vid ett flertal statliga mentalsjukhus, vilken präglas av en pågående strävan mot förbättrad uppdelning av patienterna inom överläkaravdelningarna.

104 Patienterna har av hävd varit uppdelade på en kvinnlig och en manlig överläkaravdelning, vilka i sin tur delats mellan överläkare och biträdande överläkare. Inom varje sådan enhet har man haft vårdavdelningar av olika typ beroende på patienternas mer eller mindre avvikande beteende (oroliga, halvoroliga, halvlugna resp. lugna avdelningar). Genom de förbättrade behandlingsresurser, som under det senaste decenniet stått till buds, h a r det numera blivit möjligt att anlägga mer medicinskt präglade synpunkter på patientdifferentieringen, samtidigt som man vid åtskilliga avdelningar kunnat införa friare vårdförhållanden. Det har därvid bl. a. framstått som önskvärt, att klientelet omfördelas därhän, att varje överläkare- resp. biträdande överläkareavdelning skulle ha såväl kvinnligt som manligt klientel, om möjligt hemmahörande inom bestämt geografiskt område. En vid sjukhuset verkställd patientinventering h a r emellertid visat, att en sådan omfördelning skulle stöta på synnerligen svårbemästrade praktiska problem, inte minst sammanhängande med befintliga lokaliteter, vilka präglas av en otillfredsställande utformning av vissa äldre vårdpaviljonger och sjukhusets pågående ombyggnad samt därmed sammanhängande överbeläggning. Några partiella förbättringar av differentieringen h a r emellertid gått att genomföra, nämligen en koncentrering av geriatriska patienter till vissa avdelningar, inrättandet av en särskild invärtesmedicinsk avdelning samt en avdelning för svårskötta manliga asociala patienter. Det inom mentalsjukvården alltmera ökande inslaget av geriatriska patienter, till stor del bestående av personer, som tidigare varit psykiskt friska men på gamla dagar drabbats av senil depression, senil demens eller psykoser sammanhängande med åderförkalkning, kräver i flertalet fall vård på slutna avdelningar. Såväl för patienterna själva som av hänsyn till medpatienterna är det önskvärt, att dessa patienter vårdas på särskilda avdelningar, där man kan ägna mera tid till rent elementära funktioner liksom till kroppssjukvårdande åtgärder. Sådana avdelningar blir personalkrävande, om åldringarnas behov av en lugn miljö samtidigt skall kunna tillgodoses, något som man beaktat vid den genomförda differentieringen vid Säters sjukhus. Inrättandet av en tjänst som invärtesmedicinsk överläkare vid sjukhuset har möjliggjort, att en del av de fall, där mer omfattande somatisk utredning eller intensiv somatisk behandling erfordras, numera ej behöver remitteras till lasarett. För att rationalisera invärtesmedicinarens arbete framstod det som alltmera önskvärt att samla dessa patienter på särskild avdelning. Fr. o. m. hösten 1963 finns en sådan avdelning omfattande 22 vårdplatser. ; Vården av asociala patienter innebär för närvarande särskilda problem för de statliga mentalsjukhusen. Genom att dessa patienter h a r benägenhet att projicera sin dysfori på omgivningen och ge upphov till intriger och kverulans, förstör de andan och det förtroendefulla samarbetet på vårdavdelningarna. För att i någon mån begränsa de olägenheter, som kontakten med ifrågavarande patienter innebär för övriga sjuka, h a r sedan mars 1962 vid sjukhuset flertalet av de mer svårskötta manliga asociala varit koncentrerade till en speciell vårdavdelning. Beträffande denna verksamhet, för vilken överläkare Nordman närmare redogjort i en uppsats i Socialmedicinsk Tidskrift 41:6/64:256, kan anföras, att klientelet på ifrågavarande avdelning består av 28 patienter, till övervägande del straffria (s. k. N-fall) eller farliga (s. k. O-fall), av vilka åtskilliga har grav belastning ifråga om asocialitet eller kriminalitet. Kliniskt är det i nära hälften av fallen fråga om schizofrena, medan den andra hälften består av psykopater. Genom koncentrering av asocialklientelet på angivet sätt h a r man möjlighet att mer konsekvent gå in för den pedagogiska psykoterapi, som bör dominera

105 behandlingen i sådana fall. Nackdelarna av denna organisation h a r visat sig mindre, än man hade anledning förvänta. Verksamheten vid avdelningen står dock och faller med personalens intresse och engagemang för sin svåra arbetsuppgift, varför överläkarens insatser för att vidmakthålla detta intresse är av största vikt. E t t e x e m p e l p å d i f f e r e n t i e r i n g , s o m i flera a v s e e n d e n s k i l j e r sig f r å n det gängse, v i s a r följande b e s k r i v n i n g a v f ö r h å l l a n d e n a vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala. För att motverka problemen med stora blandavdelningar och få möjlighet till en mer enhetlig differentiering men också för att kunna utnyttja befintliga läkarkrafter rationellt genom ökad läkartäthet på akutavdelningar, där större insatser krävs, h a r man fr. o. m. våren 1963 på försök genomfört en speciell differentiering mellan olika överläkaravdelningar vid Ulleråkers sjukhus. I stället för att göra alla överläkaravdelningar likformiga, h a r varje överläkare och biträdande överläkare specialiserat sig på vissa behandlingsuppgifter. Avdelningarna h a r i princip delats upp i akutvård, långtidsvård och åldringsvård. I stort h a r fördelningen bibehållits mellan manliga och kvinnliga avdelningar. En överläkare h a r sålunda hand om manliga akutavdelningar, medan hans biträdande överläkare h a r de manliga långtidsvårdsavdelningarna. På motsvarande sätt h a r en överläkare kvinnliga akutavdelningar, hans biträdande överläkare de kvinnliga långtidsvårdsavdelningarna. Åldringsvården har ställts under en särskild överläkare, som med sin biträdande överläkare delar denna i en manlig och en kvinnlig del. Åldringsvårdsenheten kallas »geriatrisk klinik» och omfattar drygt 400 vårdplatser, medan akutavdelningarna betecknas som »mentalklinik» med sammanlagt c:a 250 vårdplatser och långtidsvårdsavdelningarna »vårdenhet för rehabilitering och långtidsvård» omfattande ca 570 vårdplatser. Utöver detta tillkommer en forskningsavdelning vid sjukhuset. Avsikten med uppdelningen är som nämnts att erhålla en bättre differentiering. Inom den geriatriska kliniken har man sålunda såväl intagningsavdelningar som avdelningar för uppegående senildementa resp. somatiskt sjuka sängliggande åldringar. Överläkare och biträdande överläkare har var sin underläkare. I den somatiska vården medverkar självfallet internöverläkaren. Avdelningarna för sängliggande åldringar h a r därför förlagts till samma paviljong som den somatiska avdelningen. Utöver överläkartjänsten på mentalkliniken finns en tjänst som förste läkare, vilken delas med motsvarande rehabiliteringsklinik, samt 2 tjänster som underläkare, trots det relativt låga patientantalet. Akutvården kan härigenom intensifieras och vårdtiderna förkortas. Mentalkliniken på såväl den manliga som den kvinnliga sidan är uppdelad på två oroliga och en lugn intagningsavdelning, en bebandlingsavdelning och en konvalescentavdelning. Vårdenheten för rehabilitering och långtidsvård omfattar det största patientantalet. Varje biträdande överläkare har till sin hjälp endast en förste läkare, vilken som ovan nämnts delas med mentalkliniken, samt en underläkare, men eftersom patientomsättningen på dessa avdelningar är förhållandevis låg, anser man, att läkarna trots allt skall hinna i någon mån penetrera dessa långtidsvårdade patienter för att se vilka rehabiliteringsmöjligheter, som kan förefinnas i det enskilda fallet. Vidare bör de kunna ha möjlighet att engagera och stimulera vårdavdelningspersonalen till ökad aktivitet i rehabiliteringsprogrammet. Såväl den manliga som den kvinnliga sidan omfattar en intagningavdelning, avsedd för patienter i familjevård eller sådana med upprepade recidiv, på vilken man bl. a.

106 skall kunna bedriva en intensifierad anlags- och arbetsprövning, socialutredning m. m. för att åstadkomma bästa möjliga förutsättningar för en aktiv rehabilitering. Vidare har man tre arbetsavdelningar för patienter, som på längre sikt behöver skyddad verksamhet inom sjukhuset, en avdelning för oroliga patienter och recidiverande avgiftningsfall, samt en avdelning för svårt dementa långtidsvårdade, där utsikterna till rehabilitering är ytterst begränsade. Mentalklinikens vårdplatsantal h a r visat sig täcka behovet av platser för akutvård mer än väl, så att man vid sidan av de akut sjuka fortfarande v å r d a r ett antal långtidssjuka på dessa avdelningar. En ännu längre gående omfördelning vore därför önskvärd men är med hänsyn till läkarbristen otänkbar, då de läkare, som handhar långtidsvården, inte kan ytterligare belastas. Fördelningen mellan överläkare och biträdande överläkare så att den förre h a r mentalklinik, den senare långtidsvård är inte fixerad, utan efter en viss tid kan dessa byta klinikdel för att vidga sina erfarenheter eller för att tillgodose något speciellt intresse, exempelvis ifråga om rehabiliteringen. Även underläkarna byter avdelning för att få en så allsidig praktik som möjligt. Vid Långbro sjukhus h a r vid e n av ö v e r l ä k a r a v d e l n i n g a r n a r i n g s f r å g a n lösts enligt f ö l j a n d e p r i n c i p e r .

differentie-

Patienterna består till viss del av långtidssjuka, huvudsakligen schizofrena, men patientomsättningen domineras av alkoholister, som utgör 40 % av alla nyintagna, samt ett stort antal neurosfall. Antalet ålderspsykoser är däremot av mer begränsad omfattning. Överläkarkliniken består av tio vårdavdelningar om vardera ca 30 vårdplatser. Av dessa är en avsedd enbart för intagningsfall. Patienterna vistas sålunda där endast några dagar, varunder en grundlig undersökning äger rum och eventuell medicinsk behandling inleds. Vissa patienter, speciellt vissa alkoholmissbrukare, kan skrivas ut direkt från denna avdelning. Övriga omplaceras till annan lämplig avdelning. En avdelning är avsedd för korttidsbehandling av främst alkoholister. Till denna kommer de flesta recidivfallen, ofta socialt missanpassade patienter utan hem och familj. Efter cirka 14 dagars främst somatisk behandling får de återgå i arbete och skrivs ut. Någon mer omfattande psykoterapi anses inte möjlig i dessa fall, då den sociala miljön inte samtidigt kan saneras. En nybyggd avdelning är avsedd främst för neurosfall och har såväl manliga som kvinnliga patienter. Hit kommer även vissa alkoholister, där man bedömer en mera ingående och långsiktig behandling som meningsfylld. Man ger samtidigt såväl individuell psykoterapi som gruppterapi och viss miljöterapi och åstadkommer därigenom i många fall bestående resultat. Avdelningen drivs som s. k. veckoavdelning, d. v. s. den är stängd lördag—söndag, varvid patienterna får resa hem. Regelbundna permissioner och kontakter med anhöriga har visat sig mycket värdefulla, inte minst med hänsyn till att patienten på så vis konfronteras med de personliga konflikter och problem, som orsakat eller förstärkt h a n s neurotiska reaktioner. En successiv bearbetning av dessa problem möjliggöres genom sådana upprepade kontakter, och patienten kan hjälpas fram till ökad förståelse för sin situation och ökad förmåga att helt bemästra eller reducera konflikterna. För psykoser och svårare neuroser finns en akutavdelning av konventionell typ. Vidare finns en dagavdelning för såväl manliga som kvinnliga patienter. Denna som varit i verksamhet sedan hösten 1962, h a r visat sig fylla ett stort behov. Från början överfördes patienter från andra avdelningar till denna, innan de helt skrevs ut från sjukhuset, men numera kommer de flesta patienter direkt utifrån till denna avdelning. I stort sett kan alla diagnoser förekomma, men man undviker

att här placera alkoholister och narkomaner liksom patienter, som kommer genom polisens försorg eller som saknar fast bostad. Liksom på neurosavdelningen med veckoslutsstängning har man här fördelen av att hjälpa patienten till bättre anpassning i ständig kontakt med den miljö, där problemen finns. En speciell avdelning har inrättats för unga schizofrena män, som vistas för längre tids behandling vid sjukhuset. De aktiveras i så hög grad som möjligt genom att t. ex. själva få bädda och städa sina rum, tränas att sköta sin hygien o. s. v. Rikliga permissioner förekommer, och patienterna gör ofta besök i staden, går på konditori, bio etc. Från att tidigare ha varit helt inneslutna i sig själva har de successivt lärt sig att umgås med varandra och även ha kontakt med utomstående på ett adekvat sätt. Vidare finns en avdelning för äldre schizofrena patienter, där bl. a. viss studieverksamhet och rörelseterapi i grupper förekommer, och där patienternas aktivitet är relativt hög. Slutligen finns även två låsta avdelningar för oroliga långtidssjuka, där man tills vidare inte har något speciellt aktiveringsprogram. Utöver denna differentiering anser man, att en åldringsavdelning och en speciell avdelning för narkomaner vore önskvärda. Arbetsfördelningen mellan biträdande överläkaren och de fyra underläkarna är ordnad så, att var och en ansvarar för dels en avdelning för akut sjuka, dels en avdelning för långtidssjuka. På så vis kan läkarnas tid i någon mån räcka till för behovet av individuell psykoterapi hos de akut sjuka samt därutöver till viss gruppterapi med bl. a. alkoholister och långtidssjuka. Man har regelbundna avdelningskonferenser minst en gång per vecka på alla vårdavdelningar för att aktivera personalen och samordna allas arbete mot gemensamma mål. Avdelningsläkaren deltar regelbundet i dessa konferenser. Även överläkaren deltar ehuru mera sporadiskt. Varje patient diskuteras ingående, varvid personalen får rapportera sina iakttagelser och läkaren kommenterar och kompletterar med riktlinjer för den fortsatta behandlingen. 2. Delegationens synpunkter Man har länge inom mentalsjukvården liksom inom annan sjukvård arbetat med den föreställningen som bakgrund, att den slutna vården i sängbyggnader har utgjort en enhet och den öppna vården, där patienten icke varit intagen på sjukhuset, en annan enhet. Den slutna vården har betraktats som svårare och mera kvalificerad än den öppna vården, och det har ansetts kräva större kvalifikationer att sköta patienter, som är sängliggande eller disponerar sängar på sjukhus, än att sköta patienter, som vistas i sitt hem och sköter sitt arbete. Inom mentalsjukvården har det t. o. m. funnits föreskrifter för vissa läkarbefattningar, att innehavaren icke hade tillstånd eller endast hade begränsat tillstånd att arbeta inom öppen vård för att i gengäld kunna ägna hela sin arbetsinsats åt inneliggande patienter. Gällande föreskrifter och arbetsformer har på sätt och vis motverkat en modernisering av den slutna vårdens arbetssätt och i vart fall hindrat en integration av öppen och sluten vård. På senare år har man åtminstone för de psykiatriska lasarettsklinikernas verksamhet lanserat den s. k. kontinuitetsprincipen. Den innebär, att samme läkare skall ha hand om patienten såväl inom den öppna som inom den slutna vården. Mentalsjukvårdsdelegationen förordade i sitt betänkande,

108 att denna princip skulle tillämpas också för mentalsjukhusens del, och på flera håll i landet har m a n också gjort detta och använt sig av olikartade praktiska tillvägagångssätt. Även om detta system i vissa fall och för vissa vårdformer är svårt att tillämpa i praktiken, måste dock principen så långt möjligt följas. Det är också nödvändigt, att övergången mellan sluten och öppen vård göres mera smidig än vad nu är fallet. Det är ofta inte nödvändigt, att en psykiskt sjuk patient vistas på sjukhuset hela dygnet, det är ibland inte ens nödvändigt, att han disponerar en säng. Det kan hända, att en patient är i behov av sjukhusvård men samtidigt är arbetsför, och det bör då vara möjligt att låta honom sköta sitt vanliga arbete och k o m m a i åtnjutande av sjukhusvården under eftermiddagen och natten. Det k a n vidare hända, att en patient behöver den slutna vårdens diagnostiska eller terapeutiska resurser endast under ett par dagar i veckan eller vid enstaka tillfällen under en behandlingsperiod. Allt detta bör leda till en alltmera ingripande integration mellan öppen och sluten vård och en utveckling mot mera differentierade vårdformer på sjukhuset. De organisatoriska och medicinska hindren för en sådan integration kan måhända utan alltför stora svårigheter undanröjas, men kvar står lagtekniska och ekonomiska hinder, bl. a. i fråga om den allmänna försäkringen. Sistnämnda författning är dock för närvarande föremål för bearbetning. Dessa principer kan bäst tillämpas, om varje mentalsjukhus inte bara har ett eget upptagningsområde utan om inom detta område varje överläkarklinik svarar för viss geografisk enhet, så långt detta är möjligt. Klinikledningen h a r då att avgöra, h u r differentieringen mellan den öppna och den slutna vården skall vara beskaffad med hänsyn till befolkningsstrukturen och kommunikationerna och att anpassa sina resurser i öppen och sluten vård härefter. Mot bakgrund av den utveckling mot allt mindre överläkarkliniker, som nu pågår, och svårigheterna att upprätthålla en fullständig differentiering inom varje klinik, bör m a n dock kunna tänka sig, att en eller flera överläkarkliniker samverkar om ett sådant område. En uppbyggnad efter dessa principer finns beskriven för ett nytt mentalsjukhus i Denver i Colorado, USA, nämligen Fort Logan Mental Health Centre, som är uppbyggt efter principen, att varje klinik disponerar över endast ett begränsat antal sängplatser men ett rörligt antal platser inom dagsjukvård och omfattande resurser för behandling i öppen vård. Delegationen anser det viktigt, att försöksverksamhet efter dessa riktlinjer anordnas i vårt land. Möjligheterna att differentiera inom en klinik är beroende av många omständigheter. Tidigare indelade man vanligen vårdavdelningarna i lugna, halvoroliga och oroliga, men denna indelning h a r i allt större omfattning fått ge vika för nya beteckningar såsom intagningsavdelning, akutavdelning, behandlingsavdelning, långtidsvårdsavdelning och åldringsavdelning. Vid sjukhusen varierar beteckningarna och någon enhetlighet är svår att spåra.

109 Differentieringen torde bäst tillgodoses, om olika vårdavdelningar inom kliniken utformar speciella behandlingsprogram. Patienterna kan då placeras på den avdelning, där behandlingsprogrammet bäst lämpar sig med hänsyn till patientens personliga behov och sjukdomssymtom. En viss grad av differentiering har redan nu varit nödvändig att genomföra inom varje överläkaravdelning eller för flera överläkaravdelningar gemensamt, och detta slag av differentiering kan också i fortsättningen tilllämpas. Sålunda kan gemensamt för flera överläkaravdelningar anordnas särskilda avdelningar för vissa behandlingsuppgifter exempelvis insulin- och elektroehockbehandling. Sådana avdelningar finns f. n. organiserade på två olika sätt, nämligen dels såsom vårdavdelningar utrustade för de särskilda behandlingsfunktionerna och där patienterna kvarligger för vård även efter behandlingens slut, och dels såsom behandlingsstationer, till vilka patienterna överföres vid behandlingstillfällena för att dagligen efter behandlingen återgå till respektive vårdavdelning. Särskilt inom stora vårdavdelningar, som emellertid alltmer kommer att försvinna, kan man knappast undgå att få en ganska blandad beläggning, vilket i en del fall kan vara ofördelaktigt. Därav kan exempelvis följa, att relativt stora skillnader ifråga om vårdbehov kan förekomma för patienterna inom en och samma vårdavdelning, något som h ä m m a r strävandena mot t. ex. helt öppna avdelningar och blir särskilt kännbart, om ett relativt stort antal psykopater är fördelat på olika vårdavdelningar. Det förfaringssätt, som tillämpas ifråga om patientdifferentieringen vid Ulleråkers sjukhus, utgör ett intressant experiment, men denna organisation torde inte utan vidare kunna appliceras på andra mentalsjukhus. Delegationen är mer benägen att förorda ett antal relativt likformiga överläkaravdelningar med såväl manliga som kvinnliga patienter. Vårdavdelningar med 2 X I 5 vårdplatser är på flera håll redan standard och kommer att genomföras på allt fler sjukhus. Anordnandet av sådana relativt små avdelningar torde medföra, att en tämligen omfattande differentiering blir möjlig inom varje överläkaravdelning. Mot bakgrunden av de förut gjorda övervägandena bör såsom princip för differentieringen gälla, att patienter med behov av rehabiliterande långtidsvård bör placeras på särskilda avdelningar, där aktiviteten är olika intensiv med hänsyn till bl. a. patientens ålder, motivation för tillfrisknande och prognostiska överväganden av annat slag. Dessa avdelningar kan ha både kvinnliga och manliga patienter. För svårskötta psykotiska patienter samt för rehabiliterande psykopatvård bör finnas särskilda möjligheter. För vården av alkoholister erfordras i allmänhet särskilda behandlingsprogram. Såväl korttidsvård som långtidsvård av barn och ungdomar kräver i hög grad specialiserade sådana program. För långtidsbehandling av neuroser och likartade fall lämpar sig dag- och nattsjukvård, där avdelningarna kan ha både kvinnliga och manliga patienter. Vissa avdelningar på en klinik

110 bör specialiseras för omhändertagande av akuta fall och för korttidsbehandling av såväl psykoser som neuroser. På dessa avdelningar bör man alldeles särskilt beakta integrationen mellan öppen och sluten vård. Följande principer för hur differentieringen i stort bör ske inom ett sjukhus kan anges: 1. Varje överläkare bör svara för visst geografiskt avgränsat upptagningsområde. Detta underlättar framför allt samarbetet med olika organ inom öppen vård och gör att kontinuiteten i kontakten mellan läkare och patient lättare kan bibehållas. Såväl läkare som föreståndare, kuratorer och övriga funktionärer i överläkarteamet kan ingående lära känna rådande normer och levnadsförhållanden inom upptagningsområdet och kan därigenom bättre medverka i patienternas återanpassning i samhället. Genom att olika upptagningsområden ibland har helt olika befolkningsstruktur, kan överläkaravdelningarna komma att i viss mån få olika karaktär. Med hänsyn till att inom vissa områden omfattande folkomflyttningar kan komma att äga rum, bör viss justering mellan de olika överläkarnas upptagningsområden i utjämnande syfte kunna genomföras tid efter annan. 2. Varje överläkare skall svara för såväl manliga som kvinnliga patienter. Detta kan underlätta skapandet av en naturlig psykoterapeutisk miljö för patienterna, och det medför att upptagningsområdet kan ges en mindre geografisk utbredning. 3. Varje överläkare skall ha resurser för såväl akut- som långtidsvård samt viss åldringsvård, avpassade efter klientelets struktur. Någon alltför markerad gränsdragning mellan akut- och långtidssjuka bör inte äga rum, utan differentieringen skall anpassas efter olika patienters vårdbehov. Det kan sålunda i många fall vara av avgörande betydelse, att exempelvis känsliga neurotiker inte behandlas på samma avdelning som svårt sjuka schizofrena. Stor risk föreligger emellertid, att avdelningar för långtidsvård uppfattas som mindre aktiva, och att patienter därigenom känner sig åsidosatta. De miljöterapeutiska åtgärderna på dessa avdelningar blir därför av särskild betydelse. Arbetsterapi och andra former av aktiv rehabiliteringsverksamhet måste få en framträdande plats i dessa avdelningars behandlingsprogram. Viktigt är också att alla avdelningar har en materiellt sett likartad standard. Åldringar bör vårdas på särskilda avdelningar, så att de kan beredas för dem lämpad miljö. De bör så långt möjligt få stanna inom en och samma vårdavdelning under hela sjukhusvistelsen för att slippa påfrestande miljöombyten. Ett intimt samarbete mellan psykiatrisk och somatisk geriatrisk vård är nödvändigt för ett rationellt utnyttjande av platsresurserna inom båda dessa områden, liksom en samordning med vårdhem för lättskötta mentalt sjuka och sjukhem för huvudsakligen åldringsklientel. Utvecklingen av mentalsjukvården mot en allt mer omfattande öppen vård

Ill torde medföra, att den proportionella fördelningen mellan akutvård och långtidsvård, som för närvarande på flertalet statliga mentalsjukhus kan aproximeras till 1 : 2, småningom ändras, så att akutvården blir mest omfattande, medan de långtidssjuka i större utsträckning kan behandlas ambulant. Åldringssjukvården kan dock med stigande levnadsålder beräknas bli mer omfattande. Sådana strukturförändringar gör det nödvändigt, att differentieringen inom överläkaravdelningarna successivt anpassas efter aktuella behov, och att sålunda differentieringen mellan vårdavdelningarna inte låses i några strikt bundna normer. 4. Halvöppna och öppna vårdformer bör så långt möjligt prövas, särskilt där upptagningsområdet omfattar större tätorter i närheten av sjukhuset. Särskilda dag- och nattavdelningar bör inrättas vid sådana sjukhus. I andra fall bör vissa patienter kunna vistas på vanliga vårdavdelningar som enbart dag- eller nattpatienter. Veckoavdelningar, där samtliga patienter reser hem varje veckoslut, kan inrättas även på överläkaravdelningar med relativt glesbebyggt upptagningsområde. I I I . överläkaravdelningens storlek, ledning m. m. Överläkaravdelningarna på ett mentalsjukhus bör ha en sådan storlek, att inom dem rymmes möjligheter till sådan differentiering, som nyss har beskrivits. Speciellt klientel inom mentalsjukhuset, exempelvis ungdomsklientel, visst geriatriskt klientel, alkoholister och psykopater kan vara så krävande, att särskilda överläkarenheter härför bör anordnas. I övrigt bör emellertid platsantalet vara så stort, att det k a n rymma olika vårdavdelningar med särskilt behandlingsprogram för exempelvis neurosvård, akutpsykiatrisk behandling, rehabiliterande långtidsvård, dagsjukvård och ge möjligheter att vårda både kvinnliga och manliga patienter inom samma överläkarklinik. Överläkarens arbetsuppgifter torde under sådana förhållanden komma att inriktas mera på arbetsledning än på vård och tillsyn av enskilda patienter. Han behöver icke personligen ha ingående kännedom om varje patient inom sin avdelning men bör kunna leda det lag av medarbetare, som finns till hans förfogande, samtidigt som han håller sig själv och medarbetarna ä jour med allt nytt inom arbetsområdet. Med den snabba utveckling, som sker inom all sjukvård, är det även nödvändigt, att överläkaren beredes tillfälle att ägna sig åt bearbetning av sina erfarenheter efter sin speciella intresseinriktning och därigenom medverka till att föra den medicinska utvecklingen vidare. Ett annat förhållande som påverkar överläkaravdelningens storlek är, att den bör vara lämplig arbetsenhet för andra i överläkaravdelningen ingående befattningshavare. Bland dessa kan nämnas klinikföreståndare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Det är lämpligt,

112 att de ledande befattningshavarna inom kliniken bildar ett team (klinikledningen), där var och en har möjlighet att framlägga synpunkter från sitt eget erfarenhetsområde och där för hela kliniken gemensamma frågor kan diskuteras. Klinikledningen skall vidarebefordra sina synpunkter och sin »filosofi» till övriga befattningshavare. Det är t. ex. nödvändigt, att sjukgymnaster och arbetsterapeuter känner till klinikens arbetsmetoder och vissa grundläggande fakta rörande den enskilde patienten och hans behandling. Bristande kännedom i dessa avseenden kan leda till att specialistens behandling inriktas åt helt annat håll än patientens läkare har avsett. En tillräcklig storlek på överläkarkliniken medger, att en psykolog, en kurator, en sjukgymnast o. s. v. med arbetsledande funktioner kan avdela tid för konferenser och samråd i klinikledningen. Mentalsjukvårdsdelegationen förordade som tidigare framhållits en överläkaravdelning omfattande 300 vårdplatser. Personaldelegationen h a r av bl. a. ovan angivna skäl kommit till i stort sett samma uppfattning, nämligen att en lämplig storlek för överläkaravdelningen torde ligga mellan 250 och 300 vårdplatser såväl vid helt fristående mentalsjukhus som vid mentalkliniker vid lasarett. Varje överläkarklinik bör ha en eller flera tjänster som biträdande överläkare. Delegationen utgår ifrån att de nu existerande stora biträdande överläkaravdelningarna på statliga mentalsjukhus ombildas till överläkarkliniker med här angiven storlek och organisation. Biträdande överläkare och deras vårdavdelningar bör i princip vara inordnade under klinikledningen och biträdande överläkare bör sålunda ingå i denna. Om särskilda mindre överläkarkliniker har inrättats för speciellt klientel blir det som regel icke möjligt att organisera en särskild klinikledning i här angiven bemärkelse för varje klinik. I vissa fall blir kliniken så liten, att den består av endast en eller två vårdavdelningar. I sådana fall kan gemensamma personalkonferenser för all personal inom kliniken anordnas. I andra fall kan det vara lämpligt att två eller flera specialkliniker har viss gemensam personal. Beträffande differentieringen av patienterna inom en klinik kan endast allmänna synpunkter anföras. Det måste med nödvändighet uppstå stora olikheter mentalsjukhusen emellan, beroende på befolkningsstruktur, tillgång till vårdplatser på mentalsjukhem, utbyggnaden av samhällets åldringsvård m. m. Den allmänna tendensen i fråga om vårdmetoderna synes nu gå i riktning mot att försöka vårda allt fler långtidssjuka i öppna eller halvöppna vårdformer. Relationen mellan långtidsvårdsplatser och för akutsjukvård tillgängliga platser torde då komma att förskjutas i riktning mot akutvården. I sådana områden av landet, där befolkningens åldersfördelning visar förskjutningar i riktning mot relativt stort antal personer i höga åldrar, krävs dock givetvis proportionsvis fler platser för åldringsvård än inom områden med stor inflyttning av unga människor. För statliga mentalsjukhus med traditionellt klientel kan fördelningen av vård-

113 platser på olika kategorier av klientel inom en överläkarklinik med vårdavdelningar på 2 X 15 platser te sig som i nedanstående tablå: Vårdavdelningarnas karaktär

Antal vårdavdelningar

M

Kv

2 5 3

30 75 45

30 75 45

150 Avdelningar för akutvård » » långtidsvård » » åldrings- och invalidvård Summa

Antal patienter

På sjukhus belägna i tätortsområden med goda kommunikationer och stor akutintagning kan fördelningen tänkas bli följande: Vårdavdelningarnas karaktär

Antal vårdavdelningar

Antal patienter M

Kv

Avdelningar för akutvård Intagningsavdelning 1 Allmän-psykiatrisk avdelning Neurosvårdsavdelning Dag/nattvårdsavdelning Geriatrisk avdelning Avdelningar för långtidsvård För unga För äldre Åldrings- och invalidvårdsavdelningar . .

1 1 1 1 1

10 15 15 15 15

10 15 15 15 15

1 2 2

15 30 30

15 30 30

Summa

1 Det mindre platsantalet på intagningsavdelning motiveras av det stora behovet av intensivvård på sådan avdelning. IV. Befattningshavarnas

arbetsuppgifter. Beräkning av personalbehovet

1. Läkare a) Arbetsuppgifter Gällande bestämmelser om ansvarigheten för överläkare på mentalsjukhus har ansetts nödvändiggöra arbetsformer och metoder, som ur arbetsledningssynpunkt och från rationell utgångspunkt icke längre kan anses vara godtagbara. Överläkaren ålägges sålunda det personliga ansvaret för sjukvården på sin klinik, såväl vad gäller det egentliga sjukvårdsarbetet som patienternas intagning, kvarhållning och utskrivning. Något formellt hinder att delegera allmänt sjukvårdande arbetsuppgifter till andra läkare och till underställd personal av andra kategorier torde icke föreligga. Som regel har överläkaren emellertid bedömt risken att bli ställd till ansvar för sådant, som andra befattningshavare har utfört, som så stor, att han ansett sig personligen böra handlägga de flesta av hithörande frågor, även sådant som gäller detaljer i patienternas vård. Detta har medfört en betydande inskränkning i övriga läkares befogenheter och gjort deras arbete relativt okvalificerat och ointressant, överläkaren har känt sig tvungen att själv 8—412482

114 föra långa anamnestiska samtal såväl med patienten som med dennes anhöriga och har känt sig tvingad att själv insamla det material i övrigt, som behövs för hans ställningstaganden. Den underordnade läkaren har som följd härav tilldelats dels somatisk sjukvård dels vissa uppgifter, som numera närmast anses lämpade för en sekreterare. Mentalsjukvårdens arbetsmetoder har sålunda på grund av gällande lagstiftning och utbildad praxis fått en helt annan karaktär än kroppssjukvårdens och den psykiatriska lasarettsklinikens. Mot bakgrunden av dessa förhållanden, som har bidragit till att konservera mentalsjukvården i gammaldags arbetsmönster och att hindra en effektiv rekrytering till området, är det angeläget, att alla tvivel beträffande rättigheten och skyldigheten att delegera uppgifter på underordnade befattningshavare undanröjes. Dessa synpunkter torde vara tillfredsställande beaktade i det förslag till ny mentalsjukvårdslag, som framlagts av sinnessjuklagstiftningskommittén. Delegationen anser det synnerligen angeläget, att bearbetningen av lagförslaget påskyndas, så att nya bestämmelser kan träda i kraft snarast möjligt. I avvaktan härpå är det angeläget att få konstaterat, att gällande bestämmelser i sinnessjuklag och stadga icke lägger hinder i vägen för utarbetande av nya arbetsmetoder inom mentalsj uk vården. I ett förtroendefullt samarbete mellan olika funktionärer inom en överläkarenhet bör man söka sig fram till ett annat system i fråga om arbetsledning, än som nu råder. Mer än vad som nu ofta är fallet måste man arbeta under den förutsättningen, att varje personalkategori har väsentliga terapeutiska funktioner att fylla och i stor utsträckning kan göra detta självständigt. Ett sådant system innebär att överläkaren, även om han bibehåller det yttersta ansvaret för hela sjukvården, i första hand har att utforma de generella behandlingsprinciperna och vara impulsgivare för sina medarbetare. Givetvis bör han inte frånhända sig alla direkt patientvårdande uppgifter, men han bör ägna sig åt detaljarbete endast i sådana mer komplicerade fall, som kräver hans erfarenhet och sakkunskap. Kraven från vissa patienter på kontakt med den högsta psykiatriska sakkunskapen vid avdelningen kan ej heller negligeras, överläkaren behöver dock inte bestämma i detalj i mera rutinmässiga och okomplicerade frågor. Det är vare sig nödvändigt eller önskvärt eller ens möjligt, att han personligen upprätthåller daglig kontakt med alla patienter och i detalj beslutar om medicinering och behandling för varje patient. Han bör i stället kunna räkna med att huvudparten av sådana åtgärder skall handläggas av de underordnade läkarna. En dylik ordning förutsätter givetvis, att man inom överläkaravdelningen disponerar över underordnade läkare och annan kvalificerad personal med god psykiatrisk utbildning i tillräcklig omfattning. En stor del av sjukvårdspersonalen inom mentalsjukvården — föreståndare, förmanspersonal vid vårdavdelningar och skötare — har under senare

115 år fått så god utbildning i mentalsjukvård, att de självständigt kan fullgöra ett betydligt större antal arbetsuppgifter än vad som tidigare varit fallet. Att delegera vissa arbetsuppgifter, som nu tillkommer överläkaren eller andra läkare, till denna personal är därför både möjligt och lämpligt. Sålunda torde frågor beträffande patienternas privata inköp och begagnandet av egna kläder kunna delegeras till föreståndare eller överskötare. Även frågor om permission och frigång torde efter läkares principiella avgörande för varje särskild patient kunna delegeras till föreståndare eller överskötare. Kontakten med anhöriga bör i större omfattning än hittills kunna förmedlas av ansvarig avdelningspersonal och kurator. Psykologer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster bör kunna utveckla egna initiativ inom sina respektive verksamhetsområden. Även i övrigt är det väsentligt, att överläkaren tillser, att de olika befattningshavarnas kompetens tillgodogöres på ett riktigt sätt, d. v. s. att de användes för sådana arbetsuppgifter, för vilka deras utbildning avpassats. Ett intimt samarbete mellan läkare och övrig personal kräves givetvis, så att de sistnämnda får möjlighet att redogöra för sina fall, gjorda iakttagelser och vunna erfarenheter och i samband härmed får erforderlig handledning, överläkaren bör få möjlighet att tala mer med olika befattningshavare än direkt med patienterna för att därigenom intensifiera vården. När det gäller frågor om intagning och utskrivning av patienter torde möjligheterna till mer generell delegering av arbetsuppgifterna vara begränsade, och förfaringssättet härvidlag kan ej bli detsamma i de fall, där patienten intagits på myndighets förordnande och mot sin vilja, som då patienten i full insikt om sin sjukdom själv sökt vård. Enligt gällande bestämmelser är intagnings- och utskrivningsförfarandet olika för patienter, som intagits enligt den s. k. fria intagningsformen ( § 5 5 ) och dem som intagits enligt de äldre bestämmelserna i lagen (med kvarhållningsrätt). Beträffande den förstnämnda kategorin patienter torde några hinder för ett vidsträckt delegerande av arbetsuppgifter icke föreligga. Det kan sålunda anses vara helt i sin ordning, att underläkaren själv insamlar och skriver ned de uppgifter, som behövs för patientens journal, samt själv sätter igång och fullföljer patientens behandling. Då han behöver råd och vägledning, skall överläkaren givetvis stå till förfogande härför. De flesta frågor rörande intagning och utskrivning av sådana patienter torde också kunna avgöras av vederbörande underläkare, eventuellt efter diskussion med eller anmälan till överläkaren. Liknande synpunkter torde k u n n a anläggas på patienter, som intages på egen ansökan (ansökan I ) . Ifråga om sådana patienter, där intagning skett på ansökan av annan än patienten själv (ansökan II och vårdattest), kan i många fall överläkarens personliga ställningstagande vara nödvändigt. I en del fall rör det sig emellertid även här om diagnostiskt relativt enkla och i allmänhet klara ställningstaganden. Ibland kan det krävas insättande av behandling och olika

116 slag av sjukvårdsåtgärder (exempelvis sängläge, tillförande av medikament till starkt orolig patient, åtgärder vid livshotande tillstånd) omedelbart efter patients intagning. I sådana akuta fall kan överläkarens utredning och ställningstagande inte avvaktas. Här är det av vikt att den underordnade läkaren kan och tillätes arbeta självständigt men samtidigt har tillgång till överläkaren som rådgivare och instruktör. I många fall, där intagning sker mot patientens önskan, är emellertid ställningstagandet komplicerat och det psykiska tillståndet svårbedömt. Då är det nödvändigt, att vårdbehovet prövas av överläkaren själv. Intet hindrar dock, att den underordnade läkaren i samarbete med avdelningspersonalen insamlar det material, som han bedömer som erforderligt för överläkarens ställningstagande. Överläkaren kan sedan bedöma fallet enbart med utgångspunkt från föreliggande material eller efter mer eller mindre ingående egna personliga samtal med vederbörande. Även ifråga om bedömningen av utskrivningsfrågan kan liknande synpunkter anläggas. Ibland är ställningstagandet enkelt och självklart, och överläkaren behöver då inte se patienten personligen i anslutning till utskrivningen. I andra fall är ställningstagandet förenat med svåra socialmedicinska bedömanden, och patienten bör då bli föremål för ingående diskussion mellan dem, som har med hans vård att göra. Det kan bli nödvändigt, att överläkaren genom långa personliga samtal med patienten själv övertygar sig om hur dennes tillstånd är beskaffat. Speciellt känsliga och svåra är bedömandena i sådana fall, där patienten är av domstol överlämnad för vård eller före intagningen har begått våldshandlingar. Enligt gällande bestämmelser kan överläkaren i fall av sistnämnda slag inte ensam besluta i frigångs- och permissionsfrågor och inte heller ensam avgöra utskrivningsfrågan, överläkaren är ledamot i utskrivningsnämnden vid sjukhuset och skall med nämndens övriga ledamöter dela ansvaret för ett beslut i utskrivningsfrågan. Det är därför nödvändigt, att överläkaren i dessa fall själv har bildat sig en uppfattning om patienten genom personlig kontakt med denne. För att möjliggöra en omfattande delegering av arbetsuppgifterna är det nödvändigt, att överläkaren alltmer övergår till att arbeta genom det organiserade lag av medarbetare, som kan betecknas som klinikledningen eller det psykiatriska teamet, vilket bör bestå av ett antal representanter för olika centrala funktioner inom överläkaravdelningen såsom avdelningsläkare, klinikföreståndare, psykolog, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast och socioterapeut. Var och en av dessa funktionärer har att fungera som kontaktman mellan överläkare och respektive verksamhetsområde och kan sålunda till annan personal vidarebefordra överläkarens intentioner beträffande vården såväl i stort som rörande enskilda patienter. Detta överläkarteam bör regelbundet samlas till gemensamma diskussioner, där de olika medlemmarna framlägger sina synpunkter på aktuella spörsmål, varvid överläkaren gör en syntes och utarbetar riktlinjer för verksamheten.

117 En ökad delegering av arbetsuppgifter medför ökat ansvar för underordnade läkare, klinikföreståndare och överskötare, men det förbättrar samtidigt dessas möjligheter till aktiva insatser såväl för de enskilda patienterna som för vårdavdelningarna som helhet. Yttersta ansvaret kommer dock alltid att åvila överläkaren, som har att avgöra, vad som kan delegeras och till vem delegering kan ske. Biträdande överläkaren bör beträffande ansvaret för patienterna på sina avdelningar tilldelas samma funktioner som överläkaren har. Det är emellertid enligt delegationens mening viktigt, att den biträdande överläkarens avdelningar och ansvarsområde inte helt fungerar som en självständig klinik. Dess arbete bör samordnas med överläkarklinikens arbete i övrigt. Detta sker bl. a. genom att biträdande överläkaren ingår i överläkarenhetens klinikledning och genom att personalen på den biträdande överläkarens avdelningar deltar i klinikens personalkonferenser. Vid semester och tjänstledighet för överläkaren ävensom vid förfall för denne har en av biträdande överläkarna att fullgöra överläkarens åligganden. Om detta skall kunna fungera på ett tillfredsställande sätt, är det nödvändigt, att den biträdande överläkaren ingående känner till klinikens arbetsformer och metoder, överläkaren bör med j ä m n a mellanrum besöka den biträdande överläkarens avdelningar för personalkonferenser och samråd beträffande olika patienter. Ur beläggningssynpunkt skall överläkarkliniken betraktas som en enhet och patienter kunna förflyttas mellan överläkarens och biträdande överläkarens avdelningar utan några som helst formella hinder. På grund härav bör överläkaren något känna till patienterna på biträdande överläkarens avdelningar, vilket motiverar, att han då och då tillsammans med biträdande överläkaren »går rond» på dennes avdelningar. Det är självklart, att den biträdande överläkaren ibland bör göra motsvarande besök på överläkarens avdelningar. I fråga om diagnostik och behandling liksom beträffande intagnings- och utskrivningsfrågor har biträdande överläkaren att självständigt fatta beslut, men han kan givetvis erhålla råd och instruktion av överläkaren. Underläkarna bör få svara för vissa bestämda vårdavdelningar eller vårdplatser. Något hinder att organisera verksamheten inom en klinik så, att varje läkare sköter sin patient, oavsett på vilken avdelning han vårdas, skall dock icke föreligga. Det kan vid en sådan organisation visa sig ändamålsenligt, att varje vårdavdelning har en administrerande läkare, som överskötaren har att vända sig till för att få besked i akuta situationer och som också skall ansvara för, att den medicinska ledningen av avdelningen fungerar. Underläkarna bör deltaga i den öppna vården vid sjukhuset, så snart de förvärvat tillräcklig erfarenhet för att kunna göra detta. Det bör ankomma på överläkaren att bestämma, i vilken utsträckning underläkarna skall delta i den öppna vården, önskvärt är emellertid, att de redan från början engageras i eftervården av patienter, som varit intagna på deras

118 avdelningar, såvida patientens tillstånd inte är så komplicerat, att ärendet kräver en mera erfaren psykiaters handläggning. Såväl biträdande överläkare som samtliga underläkare bör som nämnts deltaga i de regelbundna konferenserna inom överläkarteamet. Biträdande överläkaren bör dessutom ha egna konferenser, där frågor som enbart berör hans del av överläkaravdelningen avhandlas. Avdelningsläkaren bör regelbundet samla all personal på vårdavdelningen till frågestunder eller diskussioner, där konkreta vårdproblem tas upp, och där man enas om gemensamma riktlinjer i kontakten med patienterna. Dessa diskussioner kan betyda mycket för att samordna allas arbete mot gemensamma mål och för att klara upp eventuella missuppfattningar. Personalen kan klarlägga sina svårigheter i kontakten med patienterna och kan få hjälp att förstå eller balansera ut sina egna motreaktioner. I sin dagliga samvaro med patienterna kan avdelningsläkaren och vårdpersonalen på detta sätt hjälpas åt att korrigera och förbättra patienternas beteende, få dem att återvinna självförtroendet och träna dem att behärska vissa symtom samt alltmera anpassa sig till en normal tillvaro ute i samhället. Ett på angivet sätt utvidgat självständigt arbete torde komma att verka positivt på läkarrekryteringen, då de unga läkarna stimuleras av att utveckla sin diagnostiska och terapeutiska förmåga och själva söka sig fram mot förbättrade behandlingsresultat. b) Behovet av läkare Det är svårt att erhålla säkra beräkningsgrunder beträffande läkarbehovet på mentalsjukhus. Mentalsjukvårdsdelegationen ägnade uppmärksamhet åt denna fråga och beräknade bl. a. läkarbehovet med utgångspunkt från att varje på mentalsjukhus intagen patient behövde ta en läkares tid i anspråk i genomsnitt en timme per vecka. Resultatet blev ett genomsnittligt behov av en läkare på 56 platser. Delegationens beräkningar har därefter diskuterats i olika sammanhang, och man har framfört såväl synpunkten, att behovet var alltför rikligt tilltaget, som synpunkten, att beräkningen var gjord i underkant. En viktig omständighet, som framförts såväl i den inhemska diskussionen som i den utländska litteraturen, är att det föreligger ett klart samband mellan behovet av vårdplatser i sluten vård och antalet för denna vård anställda läkare. Ju färre läkarna är desto flera vårdplatser måste man inrätta. Ett rikligt tilltaget läkarantal ökar patientomsättningen, förhindrar stockningar inför viktiga serviceorgan på sjukhuset och medger möjlighet att vårda ett stort antal patienter i öppna vårdformer. Ett relativt stort antal läkare ger vidare större möjlighet till effektiv personalinformation och därmed till ett effektivare arbete också från annan personals sida. En aktivering av långvårdsklientelet leder efter ett eller annat år till platsvinster, medan försummelser ifråga om vården av dessa patienter leder till att några platser icke kan utvinnas. Men också ifråga om

119 långtidssjuka gäller principen, att bristande läkarinsatser medför en ständig ökning av dessa patienter inom sjukhusen. Drastiskt kan man därför uttrycka situationen så, att man har att välja mellan ett ökat antal vårdplatser eller ett ökat antal läkare. Att bygga flera vårdplatser är ofta den bekvämaste vägen, och det är troligt, att den hittills har anlitats alltför mycket. Vid planeringen av nya mentalsjukhus i Stockholms stad och Stockholms län liksom på andra håll i landet har man därför gått in för att försöka begränsa platsantalet i sluten vård och speciellt i vårdformer med sängvård. Samtidigt söker man sörja för en effektiv utbyggnad av resurserna för öppen och halvöppen vård. Vidare beräknar man antalet läkare efter andra principer än hittills. Under förutsättning att varje läkare på mentalsjukhuset skall tjänstgöra såväl i öppen som i sluten vård har man kommit till ett behov av en läkare på omkring 10 vårdplatser. Man kan grunda sina beräkningsnormer på olika uppfattningar om läkarens arbetsuppgifter och insatser inom den slutna vården på ett mentalsjukhus. De kategorier av arbetsuppgifter, som med bristfällig läkartillgång på mentalsjukhus kan medhinnas, kan samlas i termen »administrativ målsättning», vilket innebär en begränsning av arbetsuppgifterna till medicinsk ledning av vårdavdelningarna, ronder med tillsyn av patientens elementära somatiska sjukvårdsbehov, nödtorftig tilldelning av psykofarmaka till patienterna samt besvarande av skrivelser från patienter, anhöriga och myndigheter. Ett andra steg ifråga om den terapeutiska verksamheten kan formuleras som en »medicinsk målsättning», som innebär en ingående somatisk och psykiatrisk diagnostik, en begränsad terapeutisk verksamhet med huvudsakligen farmakoterapi jämte elchock och insulinbehandling samt arbetsoch rörelseterapi, arbetsträning och rehabiliteringssträvanden i viss omfattning. Den innebär däremot inte regelbundna terapeutiska samtal med patienterna, ej heller öppen vård av den omfattning personaldelegationen i det föregående föreslagit. Läkarnas samarbete med psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster begränsas av bristande tillgång på dessa personalkategorier. Denna målsättning kan sägas motsvara den standard, som de bäst tillgodosedda mentalsjukhusen i landet för närvarande uppnår. Det tredje utvecklingsskedet kan sägas vara den »psykoterapeutiska målsättningen», som innefattar resurser för individuell psykoterapi, gruppverksamhet och psykoterapeutiskt inriktad miljöterapi för alla kategorier av patienter allt efter deras förmåga att tillgodogöra sig behandlingen. Denna verksamhet bygger också på ökad medverkan av de ovannämnda personalkategorierna och på en omfattande personalkonferensverksamhet. Desto mera mentalsjukhusets verksamhet inriktas på akutintagning, eftervård och öppen vård av relativt stor omfattning, desto större blir platsvinsterna på den sida av sjukhuset, som sysslar med långtidsvård, och desto flera

120 akutvårdsfall kan man ta in. Det kan utan vidare förutses, att den intensifiering, som mentalsjukvården för närvarande genomgår, kommer att leda till att antalet för akutvård disponibla platser kommer att öka. Eftersom vi kan räkna med ett stort latent vårdbehov, krävs dessa vårdplatser under lång tid framåt för akutvårdsklientelet. Men samtidigt behövs ökade läkarinsatser för att vinsterna ifråga om platser på långvårdssidan inte skall reduceras av att ett stort antal akut sjuka utvecklas till att bli långtidssjuka. Delegationen har försökt att beräkna läkarbehovet med utgångspunkt från att såväl akutvården som långtidsvården skall kunna skötas efter det psykoterapeutiskt inriktade program, som har dragits upp i kap. 3, samt med hänsyn till att ungefär hälften av sjukhusets platser disponeras för långtidsvårdsklientel och hälften för akutklientel. Säkerligen vill ingen bestrida, att en patient på en akutvårdsavdelning bör ha åtminstone ett samtal per vecka omfattande 45—60 minuter med avdelningsläkaren. Om varje avdelnings storlek beräknas till 30 patienter, omfattar denna del av läkarens arbetstid 30 timmar per vecka. Det bör dock framhållas, att den individuella psykoterapin kräver betydligt mera av läkaren än en samtalstimme per patient och vecka. De 30 timmarna per vecka bör i så fall ökas till det dubbla, eller 60 timmar per vecka. Vid långtidsvårdsavdelningarna kan systemet med gruppverksamhet tillämpas. Läkaren bör delta i gruppsamtalen åtminstone en gång per vecka. Härför kan för varje gång beräknas en tid av 2 timmar. Om varje avdelning har 3 grupper, betyder detta en arbetstid för läkaren av 6 timmar per vecka. För avdelningskonferenser, administration, ronder o. d. måste beräknas en tid av 2 timmar per dag på akutavdelningen och >/i timme per dag på långtidsvårdsavdelningen, d. v. s. 18 timmar per vecka. För överläkarronder, läkarkonferenser, allmänna personalkonferenser o. d. åtgår en tid av omkring 8 timmar per vecka. Härtill kommer tid för journalarbete på nyintagna patienter, förande av daganteckningar på inneliggande patienter, utfärdande av recept och intyg åt patienter, som skall utskrivas m. m., för vilket måste beräknas minst 8 timmar per vecka. Den sammanlagda minimiarbetstiden ifråga om läkarkrafter för en akutvårds- och en långtidsvårdsavdelning uppgår sålunda till (60 + 6 + 18 + 8 + 8) timmar = 100 timmar per vecka, vilket i genomsnitt motsvarar tre läkararbetskrafter för den slutna vården. Härtill kommer jourtjänsten med visst nattarbete samt den tid, som läkaren under jourdag måste ägna åt andra patienter och andra avdelningar än sin egen. En psykoterapeutisk målsättning för sjukhusets arbete motiverar sålunda en läkartäthet för den slutna vården av minst en läkare på omkring 20 patienter. Eftersom samtliga läkare också bör ha uppgifter i öppen vård motsvarar detta en läkartäthet av en på 10 vårdplatser eller ungefär samma standard som den psykiatriska lasarettskliniken för närvarande har. Enligt delegationens mening är den psykoterapeutiska målsättningen den

121 enda, som ur både patienternas och samhällets synpunkter bör läggas till grund för beräkning av läkarbehovet på mentalsjukhusen. Detta måste naturligtvis i sin t u r leda till en betydande utökning av utbildningskapaciteten. I samband härmed bör också enligt delegationens mening en översyn göras av undervisningsplanerna med tanke på inslaget av psykiatri- och praktikperiodernas förläggning och innehåll. Samtidigt måste även åtgärder vidtagas för att skapa så gynnsamma arbetsförhållanden som möjligt. Enligt delegationens mening torde den framtida integrationen mellan mentalsjukvård och kroppssjukvård få en gynnsam effekt.

2. Klinikföreståndare

a)

Arbetsuppgifter

I den nuvarande organisationen finnes vid varje överläkaravdelning en föreståndare för inre sjukvård, som har att fullgöra väsentliga patientvårdande funktioner. Bl. a. deltar han i överläkarens ronder och fungerar som rådgivare, t. ex. när det gäller patienters placering på lämplig avdelning. Han utgör i många fall en viktig kontaktlänk mellan patienter och anhöriga och är i regel den, som först tar emot nyinkommande patienter. Åtskilliga av de arbetsuppgifter, som av hävd tillkommit föreståndare för inre sjukvård vid mentalsjukhusen, har varit av administrativ natur och betingats av de praktiska problem som uppstått, genom att bland patienterna funnits vissa rättsinkapabla eller samhällsbesvärliga personer med bristande sjukdomsinsikt, varför föreståndaren bl. a. haft att tillse, att den underordnade personalens övervakning av patienterna varit fullgod. Vidare h a r tills helt nyligen föreståndaren förvaltat patienternas privata medel och värdesaker, gjort privata inköp för deras räkning samt förmedlat kontakt mellan de intagna och anhöriga eller andra personer i samhället bl. a. i sådana fall, där på grund av patientens aggressioner och vanföreställningar kontroll över denna kontakt varit nödvändig. Innan den nuvarande personalföreståndarinstitutionen tillkom, hade föreståndaren även att handlägga personalfrågorna vid överläkaravdelningen. Genom de effektiva behandlingsmetoder, som numera står till buds och som tidigare berörts, har vårdformerna kunnat bli allt friare och patienterna i stor utsträckning kunnat betros att t. ex. handha egna penningmedel och utan kontroll själva ha kontakt med anhöriga m. fl. Övervakningsmomenten i vården har därigenom starkt kunnat reduceras, och föreståndarnas arbete alltmera kunnat inriktas på för den egentliga patientvården mer angelägna och psykoterapeutiskt präglade uppgifter. Denna utveckling måste fortsätta, även om man också framgent måste räkna med att inslagen av samhällsbesvärliga patienter på många håll kommer att vara betydande, t. ex. vid specialsjukhus och specialavdelningar för psykiskt abnorma samt

122 vid fasta paviljonger, där föreståndaren alltjämt måste bära det närmaste ansvaret för att utfärdade säkerhetsföreskrifter efterlevs. Det tidigare nämnda arbetet med patienternas privata medel var mycket betungande, varför den genomförda avlastningen kan ses som en effektiv rationalisering av föreståndarnas arbetsuppgifter. Även andra kontorsgöromål bör emellertid kunna reduceras, exempelvis arbetet med de beläggningsuppgifter, som vanligen sammanställs av föreståndaren och vidarebefordras till bl. a. överläkare och sjukhuskontor, förande av patientrulla m. m. Sådant arbete bör lämpligen kunna utföras av ett skrivbiträde under föreståndarens överinseende. En annan relativt tidsödande arbetsuppgift utgör för närvarande på ett flertal sjukhus kontroll och sortering av patienternas post. Sorteringen bör överföras på vaktmästarpersonal, och kontrollen kan överlåtas på respektive vårdavdelnings överskötare. Det kan sålunda enligt personaldelegationens mening skapas utrymme för nya väsentliga arbetsuppgifter. I klinikledningen, såsom den i det föregående föreslagits bli utformad, skall enligt personaldelegationens mening finnas en befattningshavare, klinikföreståndare, vilken samordnar vårdpersonalens arbete inom kliniken. Klinikföreståndaren skall i stort fullgöra de funktioner, som hittills åvilat föreståndare för inre sjukvård men skall dessutom ha viktiga personalledande uppgifter inom kliniken. Den ändrade tjänstbenämningen sammanhänger med dessa utökade funktioner samt med att motsvarande befattningshavare inom kroppssjukvården åsatts denna benämning. Enligt personaldelegationens mening är en samstämmighet härvidlag mellan de olika vårdområdena lämplig. Som synes har föreståndaren för inre sjukvård i mycket hög grad fullgjort direkt patientvårdande uppgifter till skillnad från motsvarande befattningshavare inom kroppssjukvården, vilken framförallt har personalledande funktioner. Dessa patientvårdande uppgifter bör enligt delegationens mening även i fortsättningen utgöra en väsentlig del av klinikföreståndares arbetsområde vid mentalsjukhus med hänsyn till detta vårdområdes karaktär och därmed sammanhängande speciella arbetsmetoder, vilka förutsätter, att de ledande funktionärerna har en ingående kännedom om varje enskild patient. Genom ronder såväl tillsammans med läkare som på egen hand samt deltagande i konferenser av skilda slag kan klinikföreståndaren hålla sig väl underrättad om allt, som rör det praktiska sjukvårdsarbetet inom kliniken. Klinikföreståndaren bör därvid i praktiken följa upp och leda sjukvårdspersonalens arbete avseende patienternas allmänna omvårdnad, så att det sker enligt överläkarens intentioner, samt samordna verksamheten vid de olika vårdavdelningarna. Han skall verka för lämplig utformning av olika typer av vårdmiljöer, så att fullgod differentiering av klientelet kan åstadkommas, och medverka vid placering av de enskilda patienterna. Gentemot förmanspersonalen på vårdavdelningarna skall han fungera som rådgivare i olika frågor. Ofta kommer föreståndaren även i framtiden

123 liksom hittills att vara den första kontakten mellan patienterna och deras anhöriga samt sjukhuset. I större utsträckning än vad nu är fallet bör klinikföreståndaren göra egna besök på vårdavdelningarna, ta kontakt med såväl personal som patienter och därvid medverka till att vårdavdelningsarbetet följer givna målsättningar. Han skall stimulera avdelningspersonalen till ökade insatser för patienternas sysselsättning och förströelser, och främja samordningen av olika resocialiserande och rehabiliterande åtgärder. Vid förflyttning av patienter mellan olika avdelningar är det bl. a. hans uppgift att för personalen på de nya avdelningarna klargöra målsättningen för patienternas vård. Klinikföreståndaren bör vidare verka för att rationella arbetsmetoder användes. Liksom hittills skall han fungera som rådgivare vid nyanskaffningar, men rekvisitioner bör som regel göras av överskötaren. Ronderna tillsammans med överläkaren bör i viss mån kunna effektiviseras. Enskilda samtal mellan patient och läkare har under senare år blivit allt vanligare. Om dessa samtal förlägges till slutet av ronden eller äger r u m på läkarens expedition, behöver inte föreståndaren få sin arbetstid splittrad såsom nu ofta är fallet. Samarbetet mellan överläkare och klinikföreståndare bör i väsentligt större utsträckning än för närvarande äga r u m vid konferenser, som överläkaren kan anordna med olika befattningshavare såväl i den s. k. klinikledningen som på olika vårdavdelningar. Det är givetvis viktigt att klinikchefen genom detta samarbete hålles underrättad om allt väsentligt beträffande patientbeläggning, personalsituation och arbetsförhållanden inom kliniken. Klinikföreståndaren skall även samla överskötarna inom överläkaravdelningen till konferenser, där gemensamma problem ventileras och nya behandlingar eller arbetsmetoder presenteras. Genom dessa konferenser bidrar han till en ständig vidareutveckling av s j ukvårdsarbetet. Som tidigare angivits anser personaldelegationen det väsentligt att vissa personalledande funktioner såsom introduktion av nyanställda, information till all vårdavdelningspersonal och liknande ålägges klinikföreståndaren i större omfattning än hittills. Även andra personalledande uppgifter är tänkbara, t. ex. frågor som rör vårdpersonalens placering inom kliniken, inte minst beträffande förslag till förordnanden på förmanstjänster vid semestrar eller annan ledighet men även rörande omdisposition av personal mera tillfälligt exempelvis vid sjukdomsfall. Särskilt på stora sjukhus kan klinikföreståndarens ingående kännedom om såväl personal som vårdavdelningarnas olika funktioner inom kliniken vara värdefull, när det gäller att finna den ur sjukvårdssynpunkt bästa lösningen på sådana personalproblem. I vad avser ovan berörda praktiska sjukvårdsfrågor skall klinikföreståndaren vara underställd sjukvårdsföreståndaren (se kap. 7 sid. 236), som har att samordna denna verksamhet inom sjukhuset som helhet. Med hänsyn till klinikföreståndarens stora betydelse för samordningen av den praktiska sjukvården inom en överläkar klinik är det synnerligen

124 väsentligt, att vederbörande utöver omfattande såväl praktiska som teoretiska sjukvårdskunskaper jämväl har en god administrativ utbildning. b) Behov av klinikföreståndare Klinikföreståndare torde behövas i tjänst såväl under större delen av dagtid som lördagar och söndagar. Med denna utgångspunkt samt under förutsättning att största möjliga avlastning erhålles ifråga om skrivarbete och dylikt, torde IV2 tjänst per överläkaravdelning vara tillfyllest för att fullgöra de ovan angivna funktionerna. 3. Psykologer a) Arbetsuppgifter Trots fåtalet psykologer, som ingick i personaldelegationens intervjuundersökning, gav deras svar ett intryck av att många skiftande arbetsuppgifter redan ålagts dem. Arbetsområdet är emellertid ä n n u tämligen oprövat på mentalsj ukhusen. Som självskrivna arbetsuppgifter för psykologer kan nämnas testningar i diagnostiskt syfte och vissa andra utredningar. Likaså ingår det i deras arbetsuppgifter att deltaga i olika slags vetenskapligt arbete. Bl. a. synes det mycket lämpligt att psykologer deltar i de undersökningar, som kan förekomma t. ex. rörande effekten av nya psykofarmaka eller olika behandlingsåtgärder. Genom att utarbeta lämpliga observationsschemata och informera personal om användning av dessa samt kontrollera och sammanställa sålunda erhållna data kan psykologen bidraga till en mer objektiv dokumentation av de vidtagna åtgärderna. I samband med en alltmera aktiv rehabiliteringsverksamhet fordras även ökade resurser för anlags- och funktionsprövning. Mentala handikapp skall så långt möjligt kunna bedömas vid varje mentalsjukhus, så att endast ett fåtal fall, då oftast i kombination med fysiskt handikapp, skall behöva remitteras till specialkliniker. Även i dessa avseenden bör mentalsjukhusens psykologer ha viktiga funktioner att fylla. Därest psykolog har lämplig utbildning, torde han även i vissa fall kunna övertaga psykoterapeutiska uppgifter i samarbete med och under ledning av vederbörande överläkare. Utöver de diagnostiska och eventuella psykoterapeutiska arbetsuppgifterna, som berör patienter, kan psykologens medverkan även vara av värde vid lösandet av vissa personalproblem, t. ex. rörande relationerna mellan olika personalkategorier, informationsvägar m. m. i avsikt att förbättra den terapeutiska miljön. Vissa kompletterande kunskaper om sådana problem kan vara av betydelse, när det gäller att analysera och komma med förslag till lösning av samarbetsproblem mellan befattningshavare eller patienter. När vårdpersonalens miljöterapeutiska insatser ökas, föreligger samtidigt

125 viss risk, att deras egna personliga problem aktualiseras. Som nämnts har i första hand läkaren här en uppgift att genom goda kommunikationer kunna observera detta och hjälpa personalen till ökad förståelse för och lösning av dessa problem. Psykologen kan tänkas medverka bl. a. genom att undersöka, om hinder för kommunikation föreligger, eller genom att försöka påvisa och motverka de motstånd mot förändringar, vilka är att förvänta inom alla sociala system. Ytterligare en uppgift av stor betydelse ligger i psykologernas medverkan i olika utbildningsprogram avseende såväl undervisning av olika elevkategorier som deltagande i fortbildning i arbetet av olika personalgrupper för att öka deras förståelse för psykologiska problem. Mentalsjukvårdsdelegationen föreslog i sitt betänkande att ett psykologiskt laboratorium borde inrättas vid varje mentalsjukhus. Detta förslag har också förverkligats vid vissa sjukhus. Det finns numera 11 psykologtjänster vid sammanlagt 9 statliga mentalsjukhus. Av innehavarna av dessa tjänster är endast ett fåtal psykologer med fil. lic.-kompetens. Psykologer i kliniskt arbete bör helst ha fullständig utbildning som fil. lic. samt omfattande klinisk erfarenhet. Till sin hjälp bör de även kunna ha biträdande psykologer, som kan knytas till det gemensamma laboratoriet och där utföra vissa rutintestningar och enklare undersökningar. Laboratoriet bör även ha tillgång till skrivhjälp. Psykologerna bör enligt personaldelegationens mening ha sina expeditioner och övriga lokaliteter förlagda till en gemensam central, bl. a. med hänsyn till den ganska omfattande apparatur, som används vid olika testningar. Å andra sidan bör de enskilda psykologerna vara knutna var och en till sin överläkarklinik för att kunna göra en odelad insats inom överläkarteamet. b) Behovet av psykologer P å grundval av de angivna arbetsuppgifterna bör varje överläkaravdelning tilldelas två psykologer, som i likhet med övriga specialfunktionärer skall medverka i överläkarens team. 4. Kuratorer a) Arbetsuppgifter I och med vidgade kunskaper om de social-medicinska faktorernas betydelse för patientens sjukdom och rehabilitering har kuratorns roll och insatser i sjukvårdsarbetet blivit allmänt erkänd. Inom mentalsjukvården har kuratorns uppgifter blivit alltmer omfattande och betydelsefulla. Tjänster för kuratorer finns numera på samtliga statliga mentalsjukhus, liksom på alla kommunala. I nästan samtliga fall av psykisk ohälsa finns det samtidigt sociala problemställningar att beakta, som man måste försöka bearbeta och komma

126 tillrätta med. De sociala problemen kan ibland vara den primära orsaken till det psykiska insufficienstillståndet, men oftare är de en följd av en kortare eller längre tids psykisk sjukdom. Intagningen på ett mentalsjukhus har många gånger föregåtts av en ofta lång tids psykisk insufficiens med alla de problem detta kan innebära. De social-medicinska faktorer kuratorn möter kan vara familjeproblem, arbetsproblem, bostadsproblem, ekonomiska problem eller andra personliga problem. Genom de stora sociala reformer, som innefattas i den allmänna försäkringen, har kuratorns uppgifter delvis förändrats. Från att tidigare till största delen endast ha fått ägna sig åt att avhjälpa de mest elementära ekonomiska behoven för patienten har kuratorn nu fått mer tid och möjlighet att ta upp hela den sociala problemställningen. Detta är av stor betydelse för både patienten och dennes familj. Det gäller inte bara att lösa akuta hjälpbehov och nödsituationer utan också att få patienten »socialt fungerande». Här kan kuratorn med sina kunskaper om samhällets hjälporgan och möjligheter ävensom sin speciella utbildning i socialvårdsmetodik aktivera patienten och i samarbete med denne finna lösningar och lämpliga utvägar. Kuratorernas tjänstgöringsförhållanden belyses ingående i den rapport, som biträdande läraren i socialmedicin U. Fredlund utarbetat i samråd med institutionen för socialmedicin vid Lunds universitet, vilken i korthet refererats i kap. 1. Däri påtalas bl. a. det stora antal patienter, som kuratorer anställda vid statliga mentalsjukhus vanligen har att svara för, samt den oklarhet som råder ifråga om arbetsuppgifternas fördelning mellan dessa och hjälpverksamhetens föreståndare. Kuratorerna bör därför få en klarare ställning och mer preciserade och avgränsade arbetsuppgifter. Detta blir fallet om de inlemmas i överläkaravdelningsorganisationen och sålunda i första hand får ombesörja ärenden rörande patienter inom resp. överläkaravdelning. Kuratorn kommer därvid att fylla en väsentlig plats i det terapeutiska samarbetet. Först genom att helt kunna ägna sig åt patienterna inom en överläkaravdelning kan kuratorn ge sitt arbete en lämplig utformning och till fullo utnyttja sina kunskaper. Enligt av svensk kuratorsförening utarbetad normalinstruktion skall kurator »handha det sociala arbetet vid sjukhus, poliklinik eller annan öppen läkarmottagning, och åligger det kurator att bistå patienter med råd och hjälp i personliga och sociala angelägenheter, att ombesörja erforderliga utredningar och därvid samarbeta med läkare, övrig sjukvårdspersonal och patienters anhöriga». Arbetsuppgifter, som innebär att bistå patienter i personliga och sociala angelägenheter, synes hittills ha varit de vanligaste för kuratorerna på statliga mentalsjukhus, medan mer omfattande utredningar hört till undantagen.

127 För att kunna ge en patient det lämpligaste sociala stödet måste kuratorn ha ingående kännedom om patientens sociala situation. Sådan kännedom förutsätter bl. a. upprepade kontakter med patienten och dennes anhöriga, ibland i kombination med hembesök i syfte att lära känna patientens miljö. Självfallet kan inte alla patienter penetreras så ingående, även om det skulle vara önskvärt. Det torde knappast vara nödvändigt med aktiva hjälpåtgärder i varje enskilt fall, men för planerandet av patientens utskrivning och eftervård erfordras ofta en utredning, som belyser patientens sociala situation. I de fall, där de sociala problemen överväger eller synes vara av avgörande betydelse, måste en noggrann analys av situationen läggas till grund för vidare åtgärder, om effekten skall bli bestående. Den sociala utredningen kan i vissa fall få en avgörande betydelse för både diagnos och behandling. Under utredningens gång kan viktiga data och väsentliga problem komina fram, sådana saker som patienten eller dennes anhöriga upplever som betydelselösa eller ovidkommande vad det gäller själva sjukdomen och som inte framkommit vid läkarsamtalen, men som kan vara av central betydelse, när det gäller t. ex. patientens rehabilitering. Kuratorn bör vidare följa upp åtgärder för utskrivningen och för återanpassningen, sedan patienten lämnat sjukhuset. Under sitt arbete med patienten har kuratorn kontakt med dennes familj eller nära anhöriga och ofta även arbetsgivaren. I samband med insjuknandet är eller blir ofta patientens sociala relationer störda. Genom sina kontakter får kuratorn en naturlig möjlighet att bearbeta patientens miljö och förbereda patientens återvändande och inlemmande i familjen och samhället. Ytterligare ett par funktioner, som lämpligen kan åläggas vissa kuratorer, är undervisning av olika elev- eller personalgrupper och deltagande i vid sjukhuset förekommande forskning. Som medlem av överläkarteamet deltar kuratorn i olika konferenser och diskussioner och blir därmed väl insatt i de behandlingsprogram, som lägges upp för patienten. Därigenom kan kuratorn även ge sitt bidrag till personalens vidare utbildning i arbetet. Det är viktigt, att inte bara läkarna utan också övrig personal känner till kuratorns möjligheter att bistå patienten. Det händer ofta, att patienten eller anhöriga, som kominer på besök, anförtror sig till vårdpersonalen om personliga problem, och det kan då vara av värde, om även kuratorn delges väsentliga upplysningar. Enligt personaldelegationens mening bör kuratorer verksamma i mentalsjukvård ha genomgått mentalhygienisk kurs vid socialinstitut eller annan likvärdig utbildning. b) Behovet av

kuratorer

De angivna arbetsuppgifterna i samband med en alltmer omfattande öppen vård torde medföra, att minst 2 kuratorer behövs vid varje överläkaravdelning.

128 5. Arbetsterapeuter a) Arbetsuppgifter Arbetsterapin har fått ökad omfattning vid mentalsjukhusen under det senaste decenniet. På många håll har verksamheten emellertid varit i viss mån isolerad från den övriga sjukvården. Kontakten mellan arbetsterapiavdelning och vårdavdelning har sålunda inte alltid varit helt tillfredsställande. Man har dock på sina håll med gott resultat gjort försök med ambulerande arbetsterapipersonal inom vårdavdelningarna. Huvudmotivet har varit att ge såväl personal som patienter anvisningar och handledning. I en del fall har den ende arbetsterapeuten själv fyllt denna ambulerande funktion, vilket inte kunnat ske, utan att hans funktioner inom den centrala arbetsterapiavdelningen blivit i viss mån åsidosatta. I kap. 6, som avhandlar sjukhusens rehabiliteringsverksamhet, kommer arbetsterapins totala utformning vid mentalsjukhus att utförligt behandlas. Arbetsterapin föreslås kraftigt utbyggd bl. a. med ett antal arbetsterapeuter, samordnade under en arbetsterapiföreståndare. Den centrala arbetsterapienheten blir gemensam för hela sjukhuset. Det är därvid av väsentlig betydelse, att arbetsterapiföreståndaren får nära och regelbunden kontakt med alla överläkaravdelningar, och att han i görligaste mån själv deltar i olika konferenser inom dessa. Det torde emellertid vara omöjligt för honom att själv medverka regelbundet inom varje överläkarteam, åtminstone vid sjukhus med mer än två överläkaravdelningar, och han måste därför delegera denna uppgift till underordnade arbetsterapeuter. Dessa bör så långt ske kan anknytas var och en till sin överläkaravdelning för att så effektivt som möjligt bli insatta i respektive överläkaravdelnings förhållanden. Arbetsterapeuterna skall vid sidan av vissa arbetsuppgifter inom den centrala arbetsterapin enligt arbetsterapiföreståndarens direktiv sköta kontakten mellan denna verksamhet och vårdavdelningarna. Vid regelbundna ronder skall de ge personal och patienter informationer, stimulera utvecklingen av arbetsterapien inom avdelningarna och se till att lämplig och varierande materiel finns att tillgå. De skall vara överläkarens rådgivare och även medverka till att patienter, vilka har behov av det, placeras i lämplig verksamhet inom den centrala arbetsterapin eller vid ekonomiavdelningar och liknande, och att stegvis förflyttningar och förändringar sker enligt för varje patient uppgjord vårdplan. De skall skaffa sig en god uppfattning om de enskilda patienternas reaktioner och anpassning i olika arbetssituationer. I överläkarteamet skall dessa arbetsterapeuter avge rapporter över olika patienters framsteg inom denna del av rehabiliteringsprogrammet och föreslå ytterligare lämpliga åtgärder. Det är också väsentligt att de utvecklar ett nära samarbete med överskötare och övrig vårdavdelningspersonal för ömsesidiga informationer och rapporter om patienternas reaktioner, önskemål och behov i samband med arbetsterapien. Genom denna

129 kontakt med såväl överläkarteamet som med vårdavdelningspersonal och den centrala arbetsterapin samt med individuella patienter i aktiva rehabiliteringsprogram kommer arbetsterapeuterna att kunna medverka till en målinriktad successiv träning av patienterna mot allt större förmåga att klara självständiga arbetsuppgifter. b) Behovet av arbetsterapeuter Det totala behovet av arbetsterapeuter inom rehabiliteringsverksamheten kan på grundval av i det föregående anförda synpunkterna beräknas till minst 2 per överläkaravdelning. För ovan angivna speciella uppgift som ambulerande inom vårdavdelningarna torde minst en av dem behöva friställas, medan den andre har sina huvudsakliga uppgifter inom den centrala arbetsterapin (jfr kap. 6 sid. 215). 6. Sjukgymnaster a) Arbetsuppgifter Hittills har sjukgymnaster vid mentalsjukhusen huvudsakligen varit engagerade med att träna patienter med somatiska rörelsehinder, och de har sålunda kommit att i första hand stå till internöverläkarens förfogande. På kommunala mentalsjukhus, där tillgången på sjukgymnaster är relativt sett bättre, har de kunnat i större utsträckning ställas under psykiaters ledning för att medverka i behandlingar med psykoterapeutisk effekt, såsom viss avslappningsgymnastik vid neuroser, aktivitetsfrämjande rörelser vid hämningstillstånd m . m . Bl. a. leder dessa sjukgymnaster gruppgymnastik för psykiskt rörelsehämmade långtidssjuka patienter och fyller därmed en viktig funktion i rehabiliteringsprogrammet. Personaldelegationen anser det vara av väsentlig betydelse, att sjukgymnaster i allt större utsträckning deltar i ovan antydda behandlingsprogram vid mentalsjukhusen. Med hänsyn till att dessa former av rörelseterapi är relativt nya och oprövade i Sverige måste sjukgymnasterna under psykiatrikers ledning och i ett mycket nära samarbete med dessa medverka till utvecklingen av detta område. Det torde vidare vara av stor betydelse, att dessa former av sjukgymnastik ges tillräckligt utrymme inom sjukgymnasternas utbildningsprogram. Bristen på legitimerade sjukgymnaster är mycket markant inom såväl kroppssjukvården som mentalsjukvården, och man kan inom en överskådlig framtid inte täcka behovet, även om en viss utökning av utbildningskapaciteten kommer till stånd. Vid vissa mentalsjukhus har skötare med intresse för gymnastik och idrott engagerats såsom ledare för gymnastik- och idrottsutövningar. I fråga om allmänt hållningsrättande gymnastik och enklare kontrakturförebyggande åtgärder har dessa befattningshavare utfört ett mycket gott arbete. De kan inte ersätta sjukgymnasterna Q—412482

130 men utgör en viktig komplettering till dessa och bör även i fortsättningen medverka i rörelseterapin vid mentalsjukhusen. Vissa synpunkter rörande sjukgymnasternas verksamhet återfinns även i kap. 6 »Mentalsjukhusens rehabiliteringsverksamhet» (sid. 219). b) Behovet av sjukgymnaster Behovet av sjukgymnaster har av personaldelegationen beräknats till minst 2 per överläkaravdelning. Vid större sjukhus med en omfattande öppen vård kan, såsom delegationen föreslår i avsnittet »Mentalsjukhusens rehabiliteringsverksamhet» (kap. 6), erfordras ytterligare en sjukgymnast, placerad vid sjukhusets centrala rehabiliteringsverksamhet. 7. Socioterapeuter a) Arbetsuppgifter Som nämnts på sid. 102 har särskilda tjänster för personal för socioterapeutisk verksamhet från och med budgetåret 1963/64 inrättats vid vissa statliga mentalsjukhus. Personaldelegationen föreslår, att dessa befattningshavare benämnes socioterapeuter. Socioterapeuternas verksamhet är ägnad att främja patienternas återanpassning i samhället genom att uppöva deras förmåga till naturlig social samvaro med andra. Socioterapin utgör på så vis ett viktigt komplement till övrig rehabiliteringsverksamhet och bör liksom denna i princip ordineras av läkare. Det är därför väsentligt, att socioterapeuterna deltager i överläkarteamets konferenser och är väl insatta i det totala behandlingsprogrammet. Deras arbetsuppgifter preciseras närmare i kap. 6 »Mentalsjukhusens rehabiliteringsverksamhet» (sid. 217). Socioterapeuten måste bl. a. ha ett nära samarbete med såväl arbetsterapeuten som med överskötare och övrig vårdavdelningspersonal, så att bästa samordning nås mellan olika former av förströelser och patienternas behandling och sysselsättning i övrigt. Socioterapi innefattar mycket varierande aktiviteter såsom klubbverksamhet, studiecirklar, underhållningsprogram, fester etc. Ytterligare en viktig uppgift är att etablera kontakter mellan sjukhuset och samhället utanför. De ovan nämnda gymnastikledande arbetsuppgifterna torde, liksom hittills vid många sjukhus skett, kunna samordnas med den socioterapeutiska verksamheten, då t. ex. idrottsövningar i stor utsträckning får formen av fritidssysselsättning för patienterna. Vad beträffar utbildning och kompetenskrav för socioterapeuter hänvisas till vad som därom anföres i kap. 6 (sid. 217). b) Behovet av

socioterapeuter

För en fullständig utbyggnad av ifrågavarande verksamhet anser delegationen att det erfordras 2 funktionärer av detta slag vid varje överläkaravdelning.

131 8. Sammanfattande synpunkter När antalet befattningshavare inom de förut nämnda personalgrupperna, psykologer, kuratorer, sjukgymnaster och socioterapeuter vid ett sjukhus blir tre eller flera, bör någon inom varje grupp vid sidan av sina arbetsuppgifter inom viss överläkaravdelning ges en ledande och samordnande funktion i förhållande till övriga i syfte att främja den gemensamma utvecklingen inom resp. verksamhetsområde. I kap. 6 föreslås för socioterapeuternas del, att befattningen som bitr. föreståndare för yttre arbeten utbytes mot en tjänst som socioterapeut med sådana samordnande funktioner. För arbetsterapeuterna kommer arbetsterapiföreståndaren att fylla denna uppgift, liksom för klinikföreståndarna den i kap. 7 (sid. 236) av personaldelegationen föreslagna sjukvårdsföreståndaren. Dessa senare befattningshavare fullgör dock utöver denna samordnande funktion omfattande arbetsuppgifter, som avser hela sjukhuset, varför de ej lämpligen kan knytas till viss överläkaravdelning.

V. Personalkonferenser m. m. I kapitlet »Några allmänna synpunkter på mentalsjukhuset som ett socialt system» i del I av delegationens betänkande har bl. a. påtalats de följder, som en bristfällig kommunikation mellan befattningshavarna vid sjukhusen kan leda till. En åtgärd för att förebygga detta är anordnande av personalkonferenser mellan större eller mindre grupper av befattningshavare. I intervjuundersökningen belystes befattningshavarnas inställning till personalkonferenser. Av 336 tillfrågade befattningshavare ansåg 284 eller 85 %, att personalkonferenser var värdefulla, 42 eller 13 % ansåg, att de ej hade något värde, och 10 eller 3 % ansåg, att värdet varierade, beroende på vilken karaktär och omfattning konferenserna hade. Av svaren på en annan fråga framgick det, att 27 % av 319 befattningshavare ansåg, att konferenserna borde anordnas vårdavdelningsvis; endast 9 % ansåg, att konferenserna borde omfatta hela sjukhuset eller en överläkaravdelning; 8 % ansåg, att dessa båda typer var lika värdefulla, och återstoden hade ej någon uppfattning om, vilken omfattning konferenserna borde ha. Frågan hur ofta personalkonferenser borde hållas besvarades av 306 befattningshavare, av vilka 37 % ansåg, att de borde hållas 1 gång per månad; 30 % ansåg »mer än 1 gång per år men ej varje månad», 15 % ansåg »mer än 1 gång i månaden men ej varje vecka», 17 % ansåg, att de borde hållas en gång per vecka eller mer, medan 1 % ansåg att 1 gång per år var tillräckligt. I sjukhuskonferenserna går informationerna nästan uteslutande i en riktning, nämligen från ledningen till den underordnade personalen, som visserligen ges tillfälle att fråga om eventuella oklarheter men sällan får möjlighet att framföra egna synpunkter. Sådana konferenser kan vara befogade vid speciella tillfällen men har föga gemensamt med den arbetsform, som de regelbundna mindre konferenserna på skilda nivåer utgör.

132 Konferenser bör utnyttjas som en medveten arbetsform och tillämpas så, att olika grupper inom sjukhuset var för sig har konferenser och att mellan dessa grupper regelbunden kontakt äger rum. Personalen på varje vårdavdelning utgör en lämplig primärenhet, överskötarna inom en överläkaravdelning kan utgöra en annan enhet med föreståndaren och kanske ibland överläkaren som samlande funktionär. Det tidigare diskuterade överläkarteamet utgör en av de väsentligaste enheterna. P å motsvarande sätt bildar alla föreståndare en grupp och alla läkare en annan grupp. Olika specialavdelningar bildar också konferensgrupper. Någon alltför strikt uppdelning mellan grupperna bör inte förekomma, utan tvärtom bör det vara så, att de olika funktionärerna ingår i flera grupper, så att man får naturliga länkar mellan dessa. Detta gäller inte minst funktionärerna i överläkarteamet, bl. a. psykologer, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, klinikföreståndare och överskötare, vilka som experter inom var sitt gebit bör deltaga i olika konferenser. Likaså bör vid sjukhus anställda instruktionssköterskor kunna fritt deltaga i olika konferenser, inte minst inom överläkarteam och på vårdavdelningar, för att på rätt sätt kunna anpassa den undervisning, som ges skilda elevkategorier, till aktuella behandlingsprogram och den praktiska arbetssituationen för övrigt. Kärnan i sjukhusets konferenssystem utgör överläkarteamets konferenser. De riktlinjer, som man drar upp vid dessa, får återverkan på bl. a. vårdavdelningskonferenserna, och vissa generella problem, som kanske först uppkommit på någon vårdavdelning, kan här få en allmän lösning. Läkarnas konferenser har stor betydelse inte bara för att belysa interna problem utan i minst lika hög grad för att hålla läkarna a jour med nya erfarenheter och rön samt forskningsfrågor m. m. I det dagliga arbetet på vårdavdelningen uppstår inånga problem, som omgående måste lösas. Många av dessa kan eller bör diskuteras vid konferenser, varvid för- och nackdelar av den givna lösningen k a n ytterligare belysas och andra lösningar prövas. När det gäller vårdfrågor och vårdproblem är avdelningsläkarens och ibland överläkarens insatser av största betydelse. Läkarna kan genom dessa konferenser påverka och leda personalen i för patienterna önskvärd terapeutisk riktning. Av inte mindre betydelse är det, att personalen får tillfälle att diskutera de ofta konfliktfyllda situationer, som en aktiv och intensiv patientkontakt kan försätta dem i. Här kan även psykologens insatser ha mycket stor betydelse, när det gäller att spåra upp och diagnostisera sådana konflikter, liksom när det gäller vissa svårdefinierade samarbetsproblem mellan befattningshavare. För personal, som skall vårda psykiskt sjuka människor, är det av största betydelse, att egna konflikter så långt möjligt reduceras. Motsättningar bland personalen uppfattas mycket lätt av patienterna och påverkar deras mentala tillstånd. Avdelningsläkaren och överskötaren bör vara ansvariga för att konferenserna kommer till stånd och att de få en riktig utformning och ett innehåll, som berikar och stimulerar personalen i dess arbete. I många fall

133 är det samarbetsfrågor eller praktiska sjukvårdsfrågor som kominer att ventileras. I dessa diskussioner är det givetvis önskvärt men inte alltid nödvändigt, att avdelningsläkaren eller andra funktionärer deltar. Av stor betydelse för resultatet av olika konferenser inom sjukhuset är, att alla lär sig att deltaga aktivt, och att ingen blir alltför dominerande eller på annat sätt verkar dämpande på de övriga. Det gäller att komma över en första fas, där alla väntar på att andra skall yttra sig, och där läkare, som deltager i konferensen riskerar att få »hålla monolog» större delen av tiden. Lyckas man inte med detta, mister sammankomsterna sitt egentliga värde. För att vänja all personal att komma med bidrag till diskussionen kan man ibland ge avdelningskonferensen formen av en frågestund. På så sätt undviker man, att överskötaren hela tiden för de andras talan. Det beror mycket på såväl läkaren som överskötaren, om man lyckas skapa en otvungen samtalston, så att alla känner sig accepterade och vågar framföra sina åsikter. P å grund av den »hierarkiska distansen» mellan olika personalgrupper kan det innebära stora svårigheter och behövas lång tid för att få fram den naturliga kontakt, som leder till det bästa utbytet av avdelningskonferenserna. Ett av personalkonferensernas väsentligaste syftemål ligger kanske i att försöka utforma gemensamma riktlinjer för den enskilde patientens vård. Man kan sålunda göra upp vårdplaner för de enskilda patienterna — såväl med avseende på den mest aktuella vårdsituationen som på längre sikt. Självfallet behöver man inte i detalj skriva en vårdplan för varje patient, men man kan vid avdelningskonferenser diskutera varje patient ur olika aspekter och på så vis få gemensamma normer för vården. Som exempel på vad en sådan plan kan innehålla må följande anföras: A. Planerade undersökningar 1) Allmän somatisk undersökning samt därav betingade specialundersökningar. 2) Psykiatrisk undersökning, samtal och observationer, ev. psykologundersökning. 3) Socialutredning. B. Planerade behandlingar 1) Behandlingar för eventuella somatiska åkommor. 2) Speciell s. k. somatisk behandling (elektrochockbehandling, insulinbehandling m. m.). 3) Behandling med psykofarmaka. 4) Psykoterapi. 5) Rehabilitering. Arbetsträning, omskolning, samhällsanpassning. 6) Social sanering och miljöpåverkan. C. Fysisk omvårdnad 1) Hygien. Graden av tillsyn, speciella problem såsom inkontinens, vaneträning o. s. v. Klädsel. 2) Mat. Eventuell dietmat. Behov av matning. Träning av måltidsvanor. 3) Motion och rörelseterapi (lämplig form och omfattning). 4) Sömnrytm. Lämpliga åtgärder för förbättrad sömn.

134 D. Psykisk omvårdnad 1) Behov av kontakt med anhöriga, personal och patienter. Hjälp till ökad kontakt. 2) Behov av trygghet (eget rum eller salsplats). Extra omtanke om patienten är nyintagen. Information till patienten om exempelvis syftet med insatta behandlingar. 3) Hjälp till realitetsanpassning. Bemötande av tanke- eller sinnesvillor. 4) Aktivitetsbehov. Lämpliga sysselsättningar och förströelser. Stimulans eller dämpning av aktiviteten. 5) Speciella problem. Suicidalrisk, affektlabilitet, destruktiva tendenser. E n d i s k u s s i o n o m h ä r a n g i v n a p r o b l e m k a n förefalla t i d s ö d a n d e m e n h a r en p o s i t i v å t e r v e r k a n p å d e n t o t a l a p a t i e n t v å r d e n . Vid s i d a n av k o n f e r e n s e r b e h ö v s n a t u r l i g t v i s även a n d r a v ä g a r för a l l m ä n i n f o r m a t i o n i n o m ett s j u k h u s . U t s ä n d a n d e t av c i r k u l ä r till p e r s o n a l e n k a n u t g ö r a en god f o r m a v a l l m ä n i n f o r m a t i o n . I n n e h å l l e t i d e s s a c i r k u l ä r b ö r e m e l l e r t i d v a n l i g e n r e f e r e r a s vid p e r s o n a l k o n f e r e n s e r , eljest föreligger e n viss r i s k a t t d e t t a e n d a s t n å r ett fåtal a n s t ä l l d a . P å m å n g a h å l l h a r m a n ä v e n en s. k. m e t o d b o k , d ä r g e m e n s a m m a r i k t l i n j e r för v å r d a r b e t e t o c h u t f ö r a n d e t a v o l i k a a r b e t s u p p g i f t e r a n g e s . G e n o m a t t d e n n a successivt förn y a s , u t g ö r ä v e n d e n e n k ä l l a till i n f o r m a t i o n o m f ö r b ä t t r a d e a r b e t s m e t o d e r . V i d m e n t a l s j u k h u s , s o m u p p f ö r e s i a n s l u t n i n g till l a s a r e t t , b ö r g e m e n s a m m a k o n f e r e n s e r o r d n a s för p e r s o n a l i s o m a t i s k s j u k v å r d o c h m e n t a l s j u k v å r d . Även för d e f r i s t å e n d e m e n t a l s j u k h u s e n s olika p e r s o n a l k a t e g o r i e r k a n vissa g e m e n s a m m a k o n f e r e n s e r eller d i s k u s s i o n e r m e d p e r s o n a l i n o m s o m a t i s k s j u k v å r d v a r a s t i m u l e r a n d e , och de k a n s a m t i d i g t u t g ö r a en i n f o r m a t i o n s k ä l l a för k r o p p s s j u k v å r d e n s b e f a t t n i n g s h a v a r e o m d e n m o derna mentalsjukvårdens mål och medel. K o n t a k t i f o r m a v k o n f e r e n s e r och g e m e n s a m m a d i s k u s s i o n e r b e h ö v s ä v e n m e d olika f u n k t i o n ä r e r i n o m ö p p e n v å r d s å s o m p r o v i n s i a l l ä k a r e , d i s t r i k t s s k ö t e r s k o r , p e r s o n a l vid p s y k i a t r i s k a r å d g i v n i n g s b y r å e r , s k o l h ä l s o v å r d e n , s o c i a l v å r d e n m . fl. för ö m s e s i d i g i n f o r m a t i o n och u t b y t e a v e r f a r e n h e t e r . P å så vis k a n n y a a r b e t s m e t o d e r och m å l s ä t t n i n g a r för en m e r a a k t i v m e n t a l s j u k v å r d bli a l l m ä n t k ä n d a av b e r ö r d a f u n k t i o n ä r e r och det f o r t s a t t a s a m a r b e t e t m e l l a n s j u k h u s e t och den ö p p n a v å r d e n u n d e r l ä t t a s .

KAPITEL 5 Vårdavdelningens personalorganisation

I. Nuvarande arbetsuppgifter, behörighetsvillkor m. m. Vårdavdelningspersonalens sammansättning m. m. Vårdavdelningspersonalen vid de statliga mentalsjukhusen omfattar för närvarande följande kategorier: överskötare förste skötare skötare (inkl. elev i grundutbildning) samt avdelningsbiträde Utöver dessa grupper kan även finnas sjuksköterskeelever, som under handledning genomgår praktisk utbildning. De inräknas emellertid ej i personalstaten. Vissa statistiska uppgifter om nuvarande personalorganisation har tidigare lämnats i kap. 2. Nu gällande villkor för behörighet till vissa tjänster vid statens mentalsjukhus återfinnes i ett kungl. brev av den 28 april 1961 (MF 1961: 8 0 ) : Till tjänst som överskötare och förste skötare antingen att ha genomgått av staten godkänd sjuksköterskeskola och erhållit av medicinalstyrelsen föreskriven eller därmed jämförlig specialutbildning d mentalsjukvård eller att ha genomgått dels grundutbildning vid statens mentalsjukhus eller motsvarande utbildning vid kommunalt mentalsjukhus eller därmed jämförlig utbildning, dels ock högre utbildning vid av staten godkänd sjuksköterskeskola enligt av Kungl. Maj:t godtagna riktlinjer1; dock att fordran å specialutbildning i mentalsjukvård icke skall gälla ifråga om behörighet till tjänst såsom översikötare och förste skötare vid laboratorium, röntgenavdelning eller centralförråd för läkemedel. Till tjänst som ordinarie skötare antingen att ha undergått grundutbildning vid statens mentalsjukhus eller motsvarande utbildning vid kommunalt mentalsjukhus eller därmed jämförlig utbildning och därefter med goda vitsord tjänstgjort tre år såsom extra ordinarie skötare eller såsom vikarie å lägst sådan tjänst eller genomgått av staten godkänd sjuksköterskeskola och erhållit av medicinalstyrelsen föreskriven eller därmed jämförlig specialutbildning i mentalsjukvård. 1

Båda dessa utbildningsvägar leder till legitimation såsom sjuksköterska.

136 Till tjänst som extra ordinarie skötare antingen att ha undergått grundutbildning vid statens mentalsjukhus eller motsvarande utbildning vid kommunalt mentalsjukhus eller därmed jämförlig utbildning eller genomgått av staten godkänd sjuksköterskeskola och erhållit av medicinalstyrelsen föreskriven eller därmed jämförlig specialutbildning i mentalsjukvård. Ifråga om den, som enligt hittills gällande föreskrifter förvärvat behörighet till tjänst såsom överskötare, förste skötare eller skötare, skall vad ovan sagts icke äga tillämpning. Medicinalstyrelsen äger att i särskilda fall, med hänsyn till föregående annan utbildning eller verksamhet i sjukvård än ovan sagts, medgiva avkortning eller befrielse från fordran på genomgången utbildning eller fullgjord tjänstgöring ifråga om tjänst såsom föreståndare, överskötare, förste skötare samt ordinarie och extra ordinarie skötare. Vid de kommunala mentalsjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö samt vid de av respektive landsting drivna mentalsjukhusen Mellringe i Örebro län och Hälsinge i Gävleborgs län fordras i princip samma kvalifikationer för erhållande av tjänster motsvarande överskötare som vid de statliga mentalsjukhusen. Tjänstebenämningarna kan däremot variera något. Som regel gäller dock, att tjänst som överskötare vid dessa sjukhus endast tillsättes med leg. sjuksköterska. Tjänst som förste skötare kräver i princip på de flesta av dessa sjukhus samma kvalifikationer som överskötartjänsterna. Vid Stockholms stads mentalsjukhus utgör emellertid dessa tjänster enbart befordringstjänster för skötare med lång och väl vitsordad praktik. Vid psykiatriska kliniker anställer man som regel leg. sjuksköterskor med specialutbildning i mentalsjukvård, men på grund av bristsituationen kan även leg. sjuksköterskor utan specialutbildning komma ifråga.

Utbildningsförhållanden För skötare vid de statliga mentalsjukhusen finns sedan 1956 en i det närmaste 2-årig grundutbildning. Dessförinnan hade för extra ordinarie anställning som skötare krävts utöver två års väl vitsordad tjänstgöring som elev eller vikarie, genomgång av s. k. lägre kurs, vilken omfattade 45 timmars teoretisk undervisning. Av dessa avsåg 30 timmar undervisning av läkare i ämnena »Människokroppens byggnad och funktion» samt »Psykiatri». Under återstående 15 timmar meddelades undervisningen av sjuksköterska i ämnet »Praktisk sjukvård». I och med att den tvååriga grundutbildningen infördes upphörde de lägre kurserna. Den tvååriga grundutbildningen anordnades från starten 1956 vid 15 mentalsjukhus med en sammanlagd utbildningskapacitet av i runt tal 490 elever per år. Från år 1960 utökades kapaciteten i enlighet med behovsberäkningar, som gjorts av personaldelegationen — bl. a. med tanke på planerade nya sjuk-

137 hus — till att omfatta cirka 700 elevplatser per år fördelade på sammanlagt 18 statliga mentalsjukhus. Från 1964 har emellertid antalet elevplatser begränsats till 600, beroende på svårigheter att placera elever från mentalsjukvården vid kroppssjukhusen för utbildning i allmän sjukvård. Utbildningen inleds med en teoretisk-praktisk introduktionskurs om en månad. Under denna tid deltager eleverna huvudsakligen i teoretisk undervisning men tjänstgör även i viss mån i sjukvårdsarbete på vårdavdelning som s. k. »övertaliga», d. v. s. de inräknas ej i personalstaten. Efter denna introduktion följer 3 månaders praktisk tjänstgöring, som betecknas såsom »provtjänstgöring». Därunder liksom under den fortsatta utbildningen på mentalsjukhus uppehåller eleven tjänst som skötare. I utbildningen ingår vidare 6 månaders undervisning i allmän sjukvård, vilken inleds med en 2 månaders läskurs samt därefter 4 månaders handledd praktik på dels medicinsk, dels kirurgisk vårdavdelning. Denna del av utbildningen ges på s. k. utbildningscentraler (4 st.) samt på vissa lasarett (15 st.). Den fortsatta utbildningen omfattar 10y2 månader och avser främst mentalsjukvård, vilken meddelas i form av handledd praktik samt jämsidesundervisning 4—6 timmar per vecka. Egna studier förlägges utanför den ordinarie tjänstgöringstiden. Hittills (juli 1965) har sammanlagt ca 4 000 personer genomgått den statliga grundutbildningen. Av samtliga i tjänst varande skötare och vikarier (elever i grundutbildning ej inräknade) har omkring hälften erhållit denna utbildning och kurserna har visat sig vara mycket attraktiva. Sålunda sökte 2 747 personer år 1964, varav 615 elever kunde beredas plats. Skolunderbyggnaden hos de antagna eleverna är god. De formella inträdeskraven är fullgjord skolplikt, men nämnda år hade ca 68 %av de antagna eleverna en mer omfattande skolunderbyggnad, huvudsakligen folkhögskola eller realexamen. En likartad tendens har förelegat under ett antal år. Under hela den tid grundutbildningen pågår, utgår lön till eleverna, för närvarande med samma belopp som till vikarierande skötare med motsvarande tjänstetid. Även vid de kommunala mentalsjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö har under senare år anordnats en utbildning, som i stort motsvarar den statliga grundutbildningen. Vidare har vid de av respektive landsting drivna mentalsjukhusen, Mellringe sjukhus i Örebro och Hälsinge sjukhus i Bollnäs, under hösten 1963 påbörjats en utbildning för skötare i landstingens mentalsjukvård enligt av överstyrelsen för yrkesutbildning fastställd kursplan. Denna utbildning inleds med 23 veckors sjukvårdsbiträdeskurs i somatisk sjukvård, varpå följer 2 veckors introduktionskurs i mentalsjukvård. Efter minst ett års väl vitsordad tjänstgöring inom detta vårdområde kan vederbörande därefter genomgå ytterligare 32 veckors skötarkurs, varav 8 veckor utgöres av teori och 24 veckor av praktik. För erhållande av behörighet till förmanstjänster (d. v. s. tjänst som förste skötare, överskötare eller föreståndare) vid statliga mentalsjukhus står i

138 enlighet med förenämnda behörighetsföreskrifter för närvarande följande tre vägar till högre utbildning öppna: a) Sjuksköterskeutbildning med specialutbildning i mentalsjukvård. Specialutbildningen ges under 6 månader vid två centralskolor, nämligen vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala och S:t Lars sjukhus i Lund, med en gemensam utbildningskapacitet av 100 sjuksköterskor per år. b) Viss förkortad sjuksköterskeutbildning för den som genomgått grundutbildning i mentalsjukvård och i övrigt har den skolunderbyggnad, som kräves för vinnande av inträde vid sjuksköterskeskola. Vissa av landstingens sjuksköterskeskolor har sedan år 1959 tagit emot ett begränsat antal sådana elever. Dessa deltar i den ordinarie sjuksköterskeutbildningen under 20 månaner, varefter de genomgår en 2-månaders specialkurs i mentalsjukvård, förlagd till ovan under a) nämnda centralskola vid Ulleråkers sjukhus. De erhåller därefter legitimation som sjuksköterska. Utbildningskapaciteten, som från början beräknades till 90 sjuksköterskor per år, har utökats bl. a. genom att statens sjuksköterskeskola i Stockholm en gång årligen sedan år 1962 parallellt med ordinarie sjuksköterskeutbildning — emottager en specialgrupp på 20 elever från mentalsjukvården. Denna sistnämnda grupp får en utbildning motsvarande den, som meddelas övriga elever från mentalsjukvården vid landstingens sjuksköterskeskolor, men som bättre har kunnat anpassas till elevernas förkunskaper på grund av elevgruppens homogenitet. Fr. o. m. 1964 anordnas avslutande 2-månaders specialkurs särskilt för dessa elever i skolans regi och med hospitering förlagd till Beckomberga sjukhus i Stockholm. Även antalet platser vid landstingsskolor skall enligt beslut av 1964 års riksdag utökas, så att enligt medicinalstyrelsens beräkningar 150 elever per år kan erhålla sådan utbildning. c) För därför lämpade skötare fanns tidigare möjlighet att efter flerårig praktik genomgå s. k. högre kurs, omfattande 50 timmars teoretisk undervisning i ämnena »Allmän sjukdomslära» och »Psykiatri». Denna utbildning gav och ger, som framgår av behörighetsvillkoren, fortfarande övergångsvis behörighet till förmanstjänster inom mentalsjukvården. För att tillgodose behovet av förmanspersonal har i något modifierad form anordnats högre kurser på vissa sjukhus. Sådan kurs har omfattat c:a 125 timmars undervisning, som givits i form av jämsidesundervisning under ett halvt års tid. Under de senaste åren har c:a 120 skötare per år på detta sätt erhållit behörighet till förmanstjänst. Utbildningen har beslutats för ett år i taget och betraktas som ett provisorium. För att i någon mån tillgodose den äldre förmanspersonalens behov av kunskaper i allmän sjukvård har sedan några år tillbaka kompletteringskurser, omfattande 4 månaders utbildning, anordnats dels vid Falköpings lasarett sedan 1959 med 20 elever per kurs, dels vid Norrtälje lasarett sedan 1962 med 12 elever per kurs med 3 kurser per år vid vartdera sjukhuset. Utbildningen meddelas i form av jämsidesföreläsningar samt handledning av särskilt anställd instruktionssköterska. Visst rutinarbete åligger k u r s -

139 deltagarna (2 elever beräknas ersätta 1 sjukvårdsbiträde). I denna kompletterande utbildning har (mars 1965) hittills c:a 450 överskötare och förste skötare deltagit. Antalet sökande till kurserna är avsevärt större än platstillgången. Sjukvårdspersonalen på mentalsjukhusen har sålunda en ganska skiftande utbildning. Det stora flertalet överskötare och förste skötare liksom många föreståndare vid statliga sjukhus har lägre kurs eller eventuellt grundutbildning samt därjämte högre kurs. Ett visst antal har dessutom ovannämnda kompletteringskurs. Endast 370 har sjuksköterskeutbildning och av dessa tjänstgör 150 som överskötare eller förste skötare på vårdavdelningar (uppgiften avser den 1 februari 1965). Skötare har antingen lägre kurs eller grundutbildning, beroende på när de fått sin utbildning. För vikarierande skötare och avdelningsbiträden finnes ingen fastställd utbildning, men på de flesta sjukhus torde dock numera några timmars information och instruktion ges till grupper av nyanställda vikarier.

Arbetsuppgifter och arbetsfördelning Fördelningen av arbetsuppgifterna mellan de olika personalgrupperna är i stort sett likartad vid de statliga sjukhusen. Vissa smärre avvikelser förekommer vid de kommunala sjukhusen i förhållande till de statliga. överskötare och förste skötare fungerar som arbetsledare samt ombesörjer vidare sådana arbetsuppgifter som expeditionsarbete, medicinutdelning, viktigare behandlingar och omläggningar o. s. v. Även sjuksköterskeelever deltar i många av dessa göromål. Det övriga avdelningsarbetet är för skötarnas del vanligen indelat i s.k. turer eller sysslor, t. ex. »kök», »dagrum», »sjuksal», »korridor», »städ» vilket innebär, att skötaren ansvarar för patienternas hygien eller sysselsättning, för städning o. s. v. inom var sin del av avdelningen, men däremot inte kontinuerligt har ansvar för vården av vissa patienter. Med regelbundna mellanrum byter man syssla och cirkulerar på så vis mellan förekommande arbeten på avdelningen. Avdelningsbiträdena har som regel hand om städning av bilokaler och yttre lokaler, sortering av tvätt o. s. v. Vid de kommunala sjukhusen finnes en motsvarande grupp, benämnd théköksbiträden, vilka dock h a r en i många avseenden annan funktion än vad avdelningsbiträdena vanligen har vid statliga sjukhus. De organisationsundersökningar, som delegationen genomfört och som redovisats i del I av delegationens betänkande, gav en detaljerad bild av h u r arbetsuppgifterna fördelar sig mellan de olika slagen av befattningshavare. Undersökningarna lämnade bl. a. följande resultat. (I observationstiden ingick c:a 22 % fritid och 78 % egentlig arbetstid.) För överskötare upptog administrativa uppgifter sammanlagt 36 % av observationstiden, fördelat på i runt tal 26 % skrivarbete, 6 % ronder med

140 läkare och föreståndare samt 4 % egna ronder och rapportering. Speciellt rapporteringen var av en mycket begränsad omfattning. Av totalt 16122 observationer avsåg endast 90 rapportering, varav 55 gällde för överskötare. Teknisk och i viss mån elementär sjukvård omfattade c:a 20 %, undervisning i det närmaste 5 %, och ärenden krävde nästan lika lång tid eller 4 %, vari bl. a. ingick besök på föreståndarexpeditionen. På vissa avdelningar har förste skötaren särskilt avgränsade arbetsuppgifter av administrativ och sjukvårdsteknisk art. På andra avdelningar, där sådana arbetsuppgifter är av mindre omfattning, ingår h a n däremot i tursystemet bland skötare, de dagar han inte tjänstgör för överskötaren. På ett stort antal avdelningar finns sedan 1960 två förste skötare, varvid den ena på vissa avdelningar ofta ingår i övriga skötares tursystem. Nuvarande tjänstgöringssystem, som i stort sett är gemensamt för de statliga mentalsjukhusen, innebär att den ene förste skötaren fungerar som sådan en dag, som överskötare en dag och är ledig var tredje dag, medan den andre fungerar som förste skötare båda sina tjänstgöringsdagar. Enligt frekvensstudierna utgjorde elementär sjukvård 20 % av förste skötarnas arbetsuppgifter och viss teknisk sjukvård 7 %. Administrativa uppdrag krävde nära 12 %, medan psykologisk sjukvård upptog drygt 14 %. Städningsuppgifter omfattade nära 8 %, allt av totalantalet observationer. Vid de båda kommunala sjukhusen förelåg vissa skiljaktigheter beträffande förste skötarnas arbetsuppgifter. Vidstående sammanställning visar, att förste skötarna vid F-sjukhuset utförde mera elementär och mindre teknisk sjukvård än förste skötarna vid övriga sjukhus. Deras befattning med administrativt arbete var också relativt begränsad. Detta sammanhänger med att tjänsterna såsom förste skötare vid detta sjukhus utgör befordringstjänster för skötare och inte motsvarar förste skötartjänster på övriga sjukhus, där dessa tjänster är förmanstjänster och befattningshavarna ersätter överskötaren på ledig dag och även annars avlastar honom vissa arbetsuppgifter. Förste skötaren är i stället i första hand ledare för skötargruppen, d. v. s. han fördelar och deltar själv i denna grupps arbetsuppgifter. Vid G-sjukhuset går tendensen i motsatt riktning. Förste skötarna deltar mycket litet i elementär sjukvård men har en relativt stor andel i den tekniska sjukvården och i de administrativa arbetsuppgifterna. Som jämförelse har även omfattningen av motsvarande arbetsuppgifter för skötare vid samtliga sjukhus medtagits i sammanställningen. Deras arbetsuppgifter omfattade i högre grad elementär sjukvård (26 %) och i stort sett lika stor andel psykologisk sjukvård (13 %) som för förste skötarna. Den tekniska sjukvården omfattade endast 2 ä 3 %, medan städningsarbetet uppgick till 13 %. Av från medicinalstyrelsen inhämtade uppgifter (oktober 1964) framgår, att antalet vikarierande skötare vid de statliga mentalsjukhusen uppgick

141 V i s s a arbetsuppgifter Sjukhus

Adm. o. org.

Element, sjukv.

för förste skötare

och

Tekn. sjukv.

Städ.-arb. Ärenden

Psyk. sjukv.

skötare Undervisning

% av observationerna för förste skötare Statliga A B C D E

sjukhus 19,3 7,7 14,4 12,7 7,8

17,6 20,7 18,0 23,7 15,7

9,5 5,3 10,5 4,7 3,9

7,8 6,0 17,3 13,0 30,1

5,1 1,3 8,5 9,7 5,9

6,4 10,0 5,6 1,0 2,3

1,7 6,3 2,0 2,7 1,6

Kommunala sjuk hus F G Samtliga sjukhus

7,4 20,8 11,9

31,7 4,2 20,4

2,6 15,6 6,5

13,1 10,4 14,4

6,4 12,5 7,8

3,8 4,2 4,2

1,6 2,1 2,1

Samtliga

3,7

13,0

3,6

0,7

sjukhus

% av observationerna för skötare | 26,0 | 2,4| 13,4

till 1 832 eller 29,2 % av samtliga skötare. Av organisatoriska skäl var 214 tjänster vakanta utan vikarier; 288 tjänster som skötare uppehölls av vikarier, som genomgått fullständig grundutbildning men som ännu icke kunnat beredas extra ordinarie anställning; 144 tjänster, som var vakanta, uppehölls av vikarier, vilka hade utbildning av äldre typ (s. k. lägre kurs). Av det nu sagda framgår, att 1 186 vikarier helt saknade eller var under utbildning. Det stora antalet vikarierande skötare sammanhänger främst med de många utbildningsprogram, som för närvarande finnes för olika grupper av mentalsj ukvårdspersonal. Det stora antalet elever i grundutbildningen kan medföra svårigheter för vårdavdelningarna på grund av elevernas tämligen omfattande jämsidesundervisning, eftersom avdelningarna utsattes för »avfolkning» under viss del av dagen. Som tidigare nämnts uppehåller varje elev i grundutbildningen en hel skötartjänst under den tid som den praktiska utbildningen pågår. Utbildningen innebär dock samtidigt en stimulans för avdelningarna, då eleverna i sitt arbete försöker omsätta de idéer och principer, som delgivits dem i undervisningen. Vid bearbetning av frekvensstudiematerialet gjordes viss fördelning av observationerna inom skötargruppen mellan a) skötare på sjuksal eller dagrum, b) skötare på kökstur och c) skötare på städtur. Skötare på sjuksal och dagrum är den största gruppen med totalt 7 701 observationer, medan övriga grupper observerades vid 1 414 resp. 1 047 tillfällen. Approximativt kan •— med utgångspunkt från antalet gjorda observationer — förhållandet mellan antalet befattningshavare i de tre olika grupperna anges till 15:3:2. Grupp a (sjuksal eller dagrum) har som mest omfattande arbetsuppgifter elementär sjukvård (25 % ) , därnäst följer psykologisk sjukvård (15 %)

142 och städningsarbete (11 % ) . Administration och organisation omfattar 4 % av observationerna, ärenden 4 %. En nästan lika stor del (3 %) utgör övervakning utan särskild insats, som till övervägande del faller på denna personalgrupp. För grupp b (kökstur) upptar likaså elementär sjukvård huvudparten av observationerna (34 % ) . Till elementär sjukvård har bl. a. förts för- och efterarbeten vid måltid, vilket torde vara en i hög grad bidragande orsak till den höga procentsiffran. Den psykologiska sjukvården är mera begränsad (7 % ) , medan städningsarbete o. dyl. upptar relativt stor del av observationerna (20 % ) . Detta beror bl. a. på att diskning av porslin ingår i denna observationsgrupp och att »köket» ombesörjer städning av kök och matsal — ibland även av dagrum — samt i inånga fall också av trappor och liknande utrymmen utanför avdelningen. Även grupp c (städturen) har stor andel elementär sjukvård (24 %) och självfallet även mycket städning (20 % ). För att avlasta skötargruppen en del rutinarbete inrättades år 1948 på försök ett antal tjänster som avdelningsbiträden. Från omkring år 1955 h a r sådana tjänster tillkommit i successivt ökad omfattning. Vid tiden för delegationens organisationsundersökningar fanns en tjänst som avdelningsbiträde per vårdavdelning vid 16 av de 30 undersökta statliga vårdavdelningarna och dessutom vid samtliga kommunala vårdavdelningar (théköksbiträden). Det visade sig, som redan nämnts, föreligga relativt stora skillnader i arbetsuppgifter för dessa befattningshavare vid statliga och kommunala sjukhus. Vid de båda kommunala sjukhusen tjänstgjorde de i avdelningsköken, medan avdelningsbiträdena på statliga sjukhus tilldelades städning av bilokaler, lokaler utom avdelningen m. m. En specialanalys av deras arbetsuppgifter gjordes, varur följande siffror kan hämtas. Städningsarbete o. dyl. (inkl. disk) omfattade vid statliga sjukhus totalt 46 % av totalantalet observationer för avdelningsbiträden. Huvudparten härav utgjordes av städning av matsal, dagrum, kök, korridor m. m. 20 %, städning av lokaler utanför avdelningen 16 % samt av patientrum 4 %. Disk omfattade endast något över 1 % och blomvård, fönstertvätt m. m. uppgick till 5 %. — I övrigt upptog ärenden 5 %, sortering av tvätt m. m. 6 % och materielvård 4 %. Återstående observationer avsåg dels ledighet, raster m. m. (35%), dels viss elementär och psykologisk sjukvård (4 % ) . Siffrorna visar, att vederbörande kommit att avlasta skötargruppen just sådana arbetsuppgifter som avsetts. Vid de kommunala sjukhusen visade undersökningen, att avdelningsbiträdets arbete till omkring 31 % utgjordes av för- och efterarbete vid eller servering av måltider, 22 % utgjordes av diskning, medan städningsuppgifter endast uppgick till drygt 11 %. Den psykologiska sjukvården uppgick till 4 %, ärenden m.m. till 3 % och ledighet till 29 %. Fördelningen sammanhänger med deras arbetsuppgifter i egenskap av théköksbiträden. På senare tid har man även på statliga sjukhus använt sig av avdelningsbiträden i thékök. Den inverkan inrättandet av tjänster såsom avdelningsbiträden haft främst genom att avlasta den övriga personalen — i första hand skötarna — från

143 städningsarbete o. dyl. och i viss omfattning även från elementär sjukvård må ytterligare belysas. Frekvensstiidierna visade, att vid de vårdavdelningar, där det finns avdelningsbiträden, ombesörjer skötarna 78 % av den elementära sjukvården och 55 % av städningsarbetet. Vid avdelningar utan avdelningsbiträden är motsvarande siffror 83 resp. 89 %. Tillkomsten av avdelningsbiträden har sålunda i väsentlig utsträckning medfört, att skötarna avlastats visst rutinarbete, främst av städningskaraktär, och att de härigenom kan ägna mera tid åt patienterna. Avdelningsbiträden fullgör på sina vårdavdelningar 36 % av allt där förekommande städningsarbete och 9 % av den elementära sjukvården. Allt fler avdelningsbiträdestjänster har inrättats vid de statliga mentalsjukhusen. Innevarande budgetår 1965/66 finns vid vårdavdelningarna vid dessa sjukhus 657 sådana tjänster (totalantalet vårdavdelningar är 750). Ett antal avdelningsbiträden tjänstgör dessutom å medicinskt centrum, inom sysselsättnings- och arbetsterapi etc. Sjuksköterskeelever räknades tidigare vanligen in i personalstaten. De följde samma arbetstidsschema och på en del håll även samma turordning som övrig personal och kunde ibland tilldelas exempelvis köks- eller städtur. Vid en del sjukhus hade man fasta elevturer, d. v. s. eleven placerades som regel på sjuksal eller dagrum. Under senare år har man, samtidigt med att särskilda instruktionssköterskor anställts, utarbetat speciella arbetstidsschemata och frigjort eleverna från alltför rutinbundet arbete. De deltager sålunda i såväl elementär som teknisk sjukvård men framförallt i psykologisk sjukvård, varigenom de tränas att observera och förstå den psykiskt sjuka människans reaktioner. Sjuksköterskeeleverna inräknas däremot inte längre i personalstaten.

Arbetstider m. m. Allmänt kan sägas, att sjukvårdspersonalen på mentalsjukhusen arbetar efter tjänstgöringsschema, som huvudsakligen följer principen »hela tjänstgöringspass och samlad ledighet». Så gott som all vårdavdelningspersonal vid samtliga statliga mentalsjukhus följer ett i stora drag likartat tjänstgöringsschema. I anslutning till genomförandet av arbetstidsförkortningen utarbetades år 1959 ett typschema av medicinalstyrelsen efter samråd med berörda personalorganisationer. Medicinalstyrelsens anvisningar till detta typschema bygger i stort sett på följande principer: 1. Schemat skall för dagpersonal uträknas på ett typår omfattande 300 vardagar (därav 48 lördagar) -f- 65 sön- och helgdagar. 2. Heldagsledighet medgives var 3:e vardag samt varannan sön- och helgdag. Halvdagsledighet kan förekomma var 6:e lördag.

144 3. Dagtjänst med kvälltjänst bör omfatta sammanlagt högst 10 tim. 30 min. 4. Personal i nattjänst skall vara tjänstefri var 3:e natt samt dessutom ha en extra frinatt var 12 :e natt. För nattöverskötare anges speciella regler. Dessa riktlinjer gäller fortfarande i stora drag. Under lördageftermiddag samt under sön- och helgdagar förekommer sålunda en viss personaluttunning. Följande sammanställning visar det ovan angivna schemats utformning vid ett av sjukhusen. Det innebär i stora drag, att man sammanför sön- och helgdagar under hela året till en grupp, lördagar till en andra grupp och återstående veckodagar till en tredje. Med helgdagar jämställes jul-, påskoch midsommarafton. Varje befattningshavare, som beröres av detta schema, har fridag varannan sön- och helgdag, var tredje lördag och var tredje vardag. Genom att på lämpligt sätt avpassa tjänstgöringstid under dagen, raster, kvällsvakter m. m. kan man få arbetstiden att i runt tal sammanfalla med de 2 250 timmar per år, som motsvarar gällande bestämmelser. Detta timantal innebär en s. k. »mjuk» arbetsvecka, d. v. s. man har tagit hänsyn till den extra ledighet, som arbetstagare inom de flesta yrken får på grund av helger. I stället för 45 tim. får man i realiteten drygt 43 tim./vecka i genomsnitt per helt år räknat. Vid de flesta mentalsjukhus löste man arbetstidsförkortningen år 1959 dels genom förlängda raster, dels genom införande av en extra ledig lördagseftermiddag var 6:e vecka, vilket innebär, att antalet tjänstgörande personal alla lördagseftermiddagar har fått samma omfattning som på söndagar. Även kvällvakt har inpassats regelbundet var sjätte vardag, lördag och söndag.

Exempel

på tjänstgöringsschema

efter arbetstidsförkortningen

Schema över personalens

1 juli

tjänstgöring

l:a dagen. Dagtjänst med kvälltjänst 2:a dagen. Dagtjänst 3:e dagen. Fri 4:e dagen. Dagtjänst 5:e dagen. Dagtjänst 6:e dagen. Fri o. s. v.

Söndagstjänst 65 sön- och helgdagar (inkl. jul-, påsk- och midsommarafton) Var 6:e sond. 7.00—18.00 raster 1 t. 45 m. = 9 t. 15 m. = 6 012,5 m. per år » 6:e »> 7.00—18.30 » 1 » 45 » = 9 » 45 »> = 6 337,5 » » » »> 6:e » 7.00—20.30 » 2 » 35 » = 10 » 55 » = 7 093,7 » » » 19 443,7 » eller 324 tim. 03 min. per år.

»>

»

145 Vardagstjänst Var 3:e dag »> 6:e » » 6:e

utom lördagar 252 dagar 7.00—18.00 raster 1 t. 45 m. = 9 t. 15 m. = 46 435 m. per år 7.00—18.30 »> 1 » 45 » = 9 » 45 » = 24 472,5 » » » 7.00—20.30 » 2 i 35 »> = 10 » 55 » = 27 400,6 » » » 98 308,1 »> »

eller 1 638 tim. 28 min. per år Lördagstjänsl 48 lördagar » 6:e dag 7.00—13.00 raster 0 t. 30 m. = 5 t. 30 m. = 2 613,1 m. per år » 6:e » 7.00—18.00 »> 1 » 45 » = 9 » 15 »> = 4 532,5 » »> > » 6:e » 7.00—18.30 » 1 » 45 » = 9 » 45 » = 4 777,5 » » » » 6:e »> 7.00—20.30 » 2 » 35 » = 10 » 55 » = 5 348,7 » » » 17 271,8 >

» »

eller 287 tim. 51 min. per år Summa per år 2 250 tim. 22 min. Raster Frukost 30 min. Middag 1 tim. 15 min. Vid kvällvakt utgår middag med 1 tim. 25 min. Kvällvaktsrast från kl. 17.20—18.00 = 40 min. Nattjänst Börjar kl. 20.28 (rapporttid 2 min.) och slutar 07.02 ( » 2 »> ) Var 3:e n a t t ledig med var 4:e tjänstefri natt dubblerad. 213 tjänstgöringsnätter x 10 t. 34 m. = 2 250 tim. 42 min. per år.

De kommunala sjukhusen h a r a n d r a t y p e r a v t j ä n s t g ö r i n g s s c h e m a . Vid t. ex. L å n g b r o s j u k h u s följer ö v e r s k ö t e r s k o r ett s c h e m a och den ö v r i g a p e r s o n a l e n ett a n n a t . B e c k o m b e r g a s j u k h u s h a r i s t o r t sett l i k a r t a d e t j ä n s t g ö r i n g s s c h e m a . F ö l j a n d e e x e m p e l a v s e r v å r e n 1964. S e d a n dess h a r s. k. » m j u k » v e c k a i n f ö r t s även för s j u k s k ö t e r s k o r n a vid de k o m m u n a l a s j u k husen. Översköterskornas schema omfattar 180 timmar per fyraveckorsperiod eller 2 340 timmar per år. Fyra översköterskor h a r en gemensam avlösare. De har helledig dag var femte vardag och varannan söndag samt h a r dessutom viss halvdagsledighet. Avlösaren tjänstgör på de övrigas hellediga vardagar, men h a r själv alla söndagar tjänstefria. Vid söndags- eller halvdagsledighet får därför tjänstgörande översköterskor ansvara för två avdelningar, d. v. s, utöva tillsyn, dela medicin m. m. även på någon av grannavdelningarna. Den övriga personalen har genomsnittligt per år drygt 43 tim./vecka eller 2 250 tim./år. Tjänstgöringen omfattar bl. a. regelbundet återkommande nattjänst för nästan all personal. Dagen före en vaknatt tjänstgör man från kl. 7.30 till kl. 11.05. Nattjänsten börjar kl. 20.45 och man vakar 2 nätter. Därefter följer en »utsovningsdag» och en fridag. Efter ledigheten har man i flertalet fall långtjänstgöring från kl. 7.30 till kl. 20.45. Vanligen har man två lediga dagar per vecka, ibland tre. Ingen skillnad i tjänstgöring förekommer mellan vardagar och söndagar. Vak återkommer med skiftande intervaller, ibland varannan, ibland varje vecka. Schemat varierar något på olika avdelningar beroende på hur stort personalantal det skall omfatta. Vid Lillhagens sjukhus har man liksom vid de statliga mentalsjukhusen särskild nattpersonal. Nattjänstgöringen börjar kl. 21.30 och slutar kl. 7.00. Man tjänstgör 10—412482

146 4 nätter, varefter man är ledig 2. Detta ger i runt tal 2 320 timmar per år eller drygt 44 tim./vecka. Den dagtjänstgörande personalens schema kan i korthet beskrivas enligt följande: Vardagar räknas för sig, sön- och helgdagar för sig. Vardagstjänstgöringen följer en regelbunden variation. Dagen efter ledig dag börjar tjänstgöringen kl. 13.30 och pågår till 21.30 (s. k. innekväll, motsvarande kvällvakt på övriga sjukhus). Därefter följer två hela arbetsdagar mellan kl. 7.00 och 18.15 med 1 tim. 30 min. raster. Nästa dag slutar tjänstgöringen kl. 13.30 varefter följer en helledig dag. Ledigheten omfattar på detta sätt som regel två hela sammanhängande dygn. Man tjänstgör var fjärde sön- och helgdag mellan kl. 7.00 och 18.15, var fjärde mellan kl. 7.00—21.30. Detta sistnämnda är enda tillfället, då tjänstgöringstiden överskrider 9 tim. 45 min. Varannan söndag är fridag.

II. Förslag till ny personalorganisation m. m. Allmänna synpunkter på vårdavdelningsarbetet En tillbakablick visar, att en betydande utveckling ifråga om vårdarbetets innehåll, organisation och utförande har ägt rum vid mentalsjukhusen. Tidigare var de aktiva terapeutiska uppgifterna inriktade på och huvudsakligen koncentrerade kring de akutintagna patienterna och deras behandling. Behandling med exempelvis el-chock och insulincoma kunde i sådana fall ganska snabbt ge resultat. Sjukdomen blev på så vis något av en parentes i livet för patienten. För de långvarigt sjuka patienterna var man i stort sett inställd på långtidsvård av förvaringskaraktär. Man gjorde det bästa möjliga för patientens sjukhustillvaro inom ramen för begränsade medicinska och ekonomiska resurser. Relationerna mellan personal och patienter präglades av omtanke, i enstaka fall av rädsla. Men personalen hade ofta inga förväntningar ifråga om patientens framtid och rehabiliteringsmöjligheter. Utvecklingen under senare år har medfört, att man numera har dylika förväntningar. Akutsjukvårdens målsättning kan därför med allt starkare motivering tillämpas också för de långtidssjuka. Man har numera utformat metoder för behandling av de långtidssjuka, vilka innebär bl. a. att vårdavdelningen och dess personal engageras i det direkta behandlingsarbetet på ett mera systematiserat och specialiserat sätt än förut. Avdelningsarbetet har därmed övergått från att huvudsakligen omfatta elementär sjukvård till att kännetecknas av strävanden att forma en psykoterapeutisk miljö för patienten. De olikheter, som tidigare rått mellan akutavdelningar och avdelningar för långtidsvård, börjar därför alltmer att utjämnas. Tidigare har man ansett, att akutavdelningar krävde mera personal och allsidigare utbildad personal än avdelningar för långtidsvård. Mentalsjukvårdsdelegationen accepterade i princip detta betraktelsesätt genom sina uttalanden, att olika avdelningar ur personalsynpunkt »vägde» olika tungt. Akutavdelningens vikt var betydligt större än långtidsavdelningens. Avdelningar med ur somatisk

147 skötselsynpunkt krävande patienter behövde mera personal än långtidsavdelningar för uppegående patienter. Man hade den uppfattningen, att psykotiska patienter krävde längre tids vård än neurosfallen. Den utveckling beträffande behandlingsmöjligheterna för psykosklientelet, som har ägt rum under senare år, har emellertid lett till, att man behöver omvärdera dessa principer. När långtidsavdelningen skall försöka att etablera en personlig miljö för psykologisk påverkan, socioterapi och rehabilitering, uppstår behov av flera befattningshavare än som behövdes för städningsuppgifter och patienternas somatiska tillsyn. På en aktiv långtidsvårdsavdelning kan en del av städningsuppgifterna överlåtas på patienter. Det är till nytta för patientens framtid och hans rehabilitering, att han själv får ta ansvar för att bädda sin säng, sköta sitt nattduksbord och hålla snyggt på golvet i sitt rum. Det är till nytta för patienten att få ta viss del i ansvaret för avdelningens skötsel, t. ex. för dukningen i matsalen och för disken i köket. Avdelningspersonalens uppgifter blir då i stället att på olika sätt genom samtal och samvaro med patienterna försöka påverka dem och deras sjukdomssymtom. Redan denna omställning från tekniska vårduppgifter till psykologiska kräver flera personer inom personalgruppen. Arbetets ur psykologisk synpunkt mera krävande och engagerande karaktär medför vidare behov av personalkonferenser och handledning från den ledande avdelningspersonalens sida. För patienternas del underlättar de intensifierade psykologiska kontakterna en personlighetsmognad med större möjligheter till självständighet och ansvar och medför därmed också förbättrade rehabiliteringsmöjligheter. Behovet av avdelningspersonal, som är välutbildad för sina uppgifter, framstår mot bakgrunden av de anförda synpunkterna som synnerligen välmotiverat. Behovet är lika stort på långtidsvårdsavdelning som på andra avdelningar. Ett behandlingsprogram av här antytt slag bör tillämpas också för neurosklientelet. Mentalsjukvården har på senare år fått ta emot ett ständigt växande antal patienter med arbetsoförmåga och vårdbehov på grund av svåra karaktärsneurotiska störningar. Inom denna grupp finns ett stort antal patienter, där motivationen för tillfrisknande är ringa men motivationen för omhändertagande på sjukhus framträdande. Också för detta klientel är det angeläget, att man tillämpar ett aktivt rehabiliteringsprogram. Om avdelningspersonalen huvudsakligen ägnar sig åt städning och andra tekniska arbetsuppgifter föreligger stora risker för att patienten intar en passiv och mottagande attityd. För att en aktivering av patienten skall komma till stånd, erfordras en ständig lyhördhet och aktivitet från personalens sida. Den psykologiska kontakten med patienten och olika försök att påverka motivationen för ett tillfrisknande är viktiga rehabiliteringsfrämjande åtgärder. Man kan därför inte utgå ifrån att en långtidsvårdsavdelning för neurosklientel kan nöja sig med en låg personaltäthet, därför att patienterna är »uppegående» och i viss utsträckning kan reda sig själva. En sådan inställ-

148 ning torde snart leda till ett kroniskt vårdbehov för dessa patienter. I stället bör avdelningsmiljön vara inställd på att aktivt påverka patienterna. Även detta kräver en välutbildad och relativt stor personalgrupp. Genom den här beskrivna karaktären av vårdavdelningsarbetet blir mentalsjukhusets avdelningar annorlunda beskaffade än kroppssjukhusets. En viktig synpunkt i debatterna under senare år har varit, att mentalsjukvård och kroppssjukvård bör närmas till varandra. Detta har bl. a. inneburit, att mentalsjukvården ansett sig kunna utföra ett bättre arbete, om kroppssjukvårdens mönster för intensivvård och akutvård överfördes på mentalsjukvårdens arbetssätt. Detta mönster innebär bl. a., att läkarens arbete koncentreras kring diagnostik, läkemedelsbehandling och speciella psykiatriska behandlingsmetoder, exempelvis el- och insulinbehandling. Medan undersökningar och behandlingar pågår, har sjuksköterska, arbetsterapeut, avdelningspersonal m. fl. befattningshavare att arbeta så, att patienten främst finns till hands för läkarens diagnostik och behandling och ur sjukvårdssynpunkt skötes på bästa möjliga sätt. Man har också att ägna uppmärksamhet åt lokalernas skötsel, införande av data i journalerna m. fl. likartade uppgifter. Under tiden avvaktar man relativt passivt patientens tillfrisknande eller ingriper med vissa bestämda sjukvårdande åtgärder (omläggningar, tappningar, lavemang). En omläggning av vårdavdelningsarbetet i riktning mot psykologisk sjukvård innebär däremot, att m a n betraktar sjukvårdsåtgärder av det slag, som utföres inom kroppssjukvården, som sekundära uppgifter. De måste utföras, men för den psykiskt sjuka människan och hennes tillfrisknande är de, utom i vissa undantagsfall (delirium tremens, förvirringstillstånd hos åldringar), mindre nödvändiga, än att patientens konflikter och problem blir diagnostiserade och bearbetade. Detta sker genom samvaro och samtal med patienterna. Visserligen har läkarens samtal med den enskilde patienten en avgörande betydelse såväl ur diagnostisk som terapeutisk synpunkt. Men det finns många vardagliga problem och konflikter, som måste konstateras och bearbetas under samvaron medmänniskor emellan i det dagliga livet på avdelningen. Vårdavdelningsarbetet blir därför mot bakgrunden av de h ä r n ä m n d a synpunkterna av helt annat innehåll på den psykiatriska avdelningen än på den somatiska. Också arbetsmetoderna och deras praktiska utförande blir annorlunda. Numera måste därför konstateras, att kropps sjukvårdens mönster för vårdavdelningsarbetet inte kan direkt överföras på mentalsjukvården. Såväl personalorganisationen som utbildningsprogrammet måste få sin speciella prägel. Man kan då konstatera, att det har skett betydelsefulla förändringar ifråga om den psykiatriska sjukvårdens uppgifter och praktiska tillvägagångssätt under senare år. Dessa förändringar är resultatet av att psykoterapeutiska principer samt psykologiska och sociologiska forskningsresultat har börjat att tillämpas i behandlingen av psykiatriskt klientel och i den

149 psykiatriska sjukvården överhuvudtaget. Delegationen har i inledningskapitlen i det första betänkandet (SOU 1963: 24) utförligt beskrivit, vad dessa resultat och principer innebär, och har i kap. 3 i detta betänkande sökt att tillämpa dem, när det gäller målsättningen för mentalsjukhusets verksamhet. I avsnittet om läkarnas arbetsuppgifter i kap. 4 (sid. 113) har delegationen angivit den psykoterapeutiska målsättningen som vägledande för överläkaravdelningens personalorganisation och personaltäthet. Enligt delegationens mening bör dessa principer vara utgångspunkten också i fråga om vårdavdelningsarbetets innehåll och utformning. Givetvis måste detta få konsekvenser beträffande personalorganisationen och arbetsuppgifterna på vårdavdelningarna. På många mentalsjukhus föreligger emellertid för närvarande ett ökande antal geriatriska patienter, vilka under sitt tidigare liv varit friska men vilka som gamla drabbats av senil depression, senil demens eller psykoser orsakade av åderförkalkning. Deras symtombild domineras ofta av svår förvirring, varigenom de bli störande för omgivningen. Deras somatiska tillstånd är också i de flesta fall otillfredsställande, varför en rad kroppssjukvårdande åtgärder erfordras samtidigt som de psykoterapeutiska åtgärderna på grund av patienternas dåliga minnesfunktion får en mer begränsad betydelse. Man har i allt större utsträckning inrättat speciella avdelningar för dessa patienter såväl av hänsyn till dem själva som till yngre medpatienter med helt andra sjukdomssymtom. På sådana speciella åldringsavdelningar synes det personaldelegationen motiverat med en personalorganisation, som närmare anknyter till den inom kroppssjukvården gängse. Detta är likaledes fallet vid s. k. somatiska avdelningar vid mentalsjukhus, där man dock inte får förbise flertalet patienters stora behov av psykoterapeutiska åtgärder vid sidan av den somatiska behandlingen. Delegationens organisationsundersökningar har varit av avgörande betydelse, då det gäller att kartlägga de arbetsuppgifter, som olika kategorier av avdelningspersonal har, och de arbetskvantiteter, som uppgifterna innebär. Undersökningarna ligger emellertid 5 år tillbaka i tiden. Vidare fick undersökningarna och de diskussioner, som på olika håll fördes angående dem, på många håll betydelse, genom att arbetsuppgifterna och deras praktiska utförande började omvärderas och förändras. Bemissbehandlingen av delegationens första betänkande medförde också, att inställningen till vårdavdelningsarbetet förändrades. Det kan därför konstateras, att det pågår en förändring ifråga om såväl de teoretiska synpunkterna på vårdavdelningsarbetets innehåll som dess praktiska utförande. Förändringen innebär, att psykologisk sjukvård, samvaro och samtal med patienter har fått betydligt större utrymme nu än tidigare. I grundutbildningen av mentalsjukvårdspersonal liksom i specialutbildningen i psykiatrisk sjukvård för sjuksköterskor har den psykologiska sjukvårdens synpunkter slagit igenom. Delegationens

150 organisationsundersökningar bör därför i första hand användas för att belysa innebörden av och innehållet i vissa arbetsuppgifter för avdelningspersonal. De kan också användas för att belysa den avlastning ifråga om arbetsuppgifter, som k a n erhållas genom att vissa arbeten överföres på nya kategorier befattningshavare. En viktig målsättning för fördelningen av arbetsuppgifter mellan den psykiatriska vårdavdelningens olika befattningshavare är, att arbetsuppgifter av rutinbetonad eller speciell natur, som inte har med den direkta patientvården att göra, bör överföras på särskilda befattningshavare. Detta gäller ifråga om bud och ärenden, som bör utföras av en för hela sjukhuset central organisation. Det gäller rengöring av lokaler, som inte har direkta patientvårdande funktioner, exempelvis förråd, vädrings- och skölj rum, korridorer och trappuppgångar. Sådana arbetsuppgifter bör tilldelas speciell städningspersonal. Det gäller också för avdelningspersonalens skrivarbete, telefonpassning, tidsbeställningar för patienter m. m., som kan utföras av sekreterarpersonal. På många avdelningar på mentalsjukhuset torde patienterna kunna engageras i det dagliga städningsarbetet på patientrummen samt ta del i ansvaret för hela avdelningens skötsel. Genom omfördelning av arbetsuppgifterna på här antytt sätt torde större delen av den egentliga vårdavdelningspersonalens arbetsuppgifter kunna till sitt innehåll få karaktären av psykologisk sjukvård. Dessa överväganden leder fram till att huvuddelen av personalen på den psykiatriska vårdavdelningen bör utgöras av en enhetligt utbildad grupp med den psykologiska sjukvården som ledande arbetsuppgift, och att det på varje vårdavdelning bör finnas både manliga och kvinnliga befattningshavare. Det är vidare naturligt, att personer, som vill skaffa sig utbildning inom sjukvårdsyrken, exempelvis blivande läkare, kuratorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, under korta perioder vikarierar som sjukvårdspersonal för att skaffa sig erfarenhet om sjukvården överhuvudtaget och pröva sina förutsättningar för arbete inom mentalsjukvård. På så sätt torde det under semestertid vara möjligt att erhålla vikarier med vissa kvalifikationer för vårdavdelningsarbete. Den som avser att genomgå grundutbildning kan på samma sätt skaffa sig erfarenheter om sjukvård genom att arbeta som vikarie under längre eller kortare tid. Även om vikarierande personal med vissa kvalifikationer kan erhållas under semestertid och tjänstledigheter, måste man räkna med att ett större eller mindre antal helt okvalificerade personer speciellt sommartid måste tjänstgöra i vårdavdelningsarbetet. Det är under sådana förhållanden synnerligen betydelsefullt, att den ordinarie personalgruppen är välutbildad för sina uppgifter och enhetligt sammansatt. Därmed förebygger man den situationen, att det vissa tider kan saknas mentalsj ukvårdsutbildad personal på en avdelning. Den personal, som skall arbeta med psykologisk sjukvård, är i stort behov av arbetsledning och handledning. Det måste därför på den psykiatriska

151 vårdavdelningen finnas mycket välutbildade personer, som tjänstgör som arbetsledare. Delegationen anser, att den nya sjuksköterskeutbildningen, kompletterad med vidareutbildning i psykiatrisk sjukvård, bör kunna ge sådana kunskaper och erfarenheter, som erfordras. Om den psykologiska sjukvårdens principer lägges till grund för vårdavdelningsarbetets innehåll och organisation, kan arbetsuppgifterna för personalen grupperas i tre huvudkategorier, nämligen 1) arbetsledande funktioner och arbetsuppgifter 2) patientbehandlande somatiska, psykologiska och miljöterapeutiska funktioner och arbetsuppgifter 3) städnings-, bäddnings- och köksarbetsuppgifter jämte vissa andra elementära sjukvårdsuppgifter. Delegationen kommer i det följande att närmare utveckla hur dessa arbetsuppgifter skall lösas och fördelas. Den yttre miljösaneringen på mentalsjukhusen med renovering av det äldre byggnadsbeståndet och uppförande av nya paviljonger och sjukhus har tacksamt mottagits av alla. Den inre förvandlingen, som innebär större frihet för patienterna och en förskjutning av arbetsuppgifterna för personalen från teknisk och elementär till psykologisk sjukvård har inte accepterats på samma självklara sätt. Detta har sin förklaring i många omständigheter. En förändring av arbetsmetoderna innebär t. ex., att man förlorar någonting som länge har ansetts vara naturligt och riktigt, och man måste gå in i uppgifter och attityder, som helt eller delvis verkar främmande. Den psykologiska sjukvården karaktäriseras av att man blir mera engagerad i patienternas personliga problem och konflikter och att man, utan att riktigt veta hur och på vad sätt, reagerar med sin egen personlighet. E n viktig omständighet är vidare den, att den psykologiska sjukvården inte lika enkelt låter sig beskrivas i termer och konkreta arbetsuppgifter som den elementära och den tekniska sjukvården. Det går att i en arbetsordning beskriva, hur bäddningen skall utföras och andra tekniska åtgärder skall gå till. Men det är betydligt svårare att beskriva, h u r m a n umgås med en patient, hur man möter och korrigerar aggressivt beteende eller passivitet, och hur man beter sig, när ett tillfälle till psykologisk påverkan plötsligt infinner sig. Arbetsuppgifter och tillvägagångssätt måste i stället beskrivas och diskuteras i regelbundet återkommande personalkonferenser. Eftersom den psykiatriska sjukvården ställer krav av detta slag på kvalificerad och välutbildad personal med en i princip enhetlig sammansättning på personalgruppen, uppkommer naturligtvis frågan, på vilket sätt rationaliseringar och vinster ifråga om minskat personalbehov skall kunna ske inom den psykiatriska sjukvården. Först bör då framhållas, att en effektiv psykologisk sjukvård på långvårdsavdelningarna bör kunna leda till att ett större antal patienter än för närvarande kan återvinna arbetsförmåga, anpassning i samhället och hälsa än som hittills varit fallet. Vidare kan man

152 vänta sig, att kraven på patienternas ansvarstagande och aktivitet leder till att särskild personal för städnings- och köksarbetsuppgifter i mindre utsträckning erfordras på den psykiatriska vårdavdelningen. En viktig princip är slutligen, att en intagen patient inte tillätes att disponera större resurser av sjukhusets vårdavdelnings- och sängplatser än som är nödvändigt. Man bör eftersträva, att ett så stort antal patienter som möjligt reser hem över lördag och söndag. Ett visst antal avdelningar kan då disponeras som 5-dagarsavdelningar, varvid personal för 2V2 dygn i veckan inbesparas. Vidare bör i tätorter dagsjukvård kunna tillämpas, varvid likaledes avdelningspersonal inbesparas. Patienter, som är arbetsföra men av olika skäl inte kan bo i sitt hem eller som saknar bostad, bör beredas vård på eftermiddags- och nattavdelning, som kräver mindre personal än heldygnsavdelning. Slutligen kan kombinationen patienthotell och dagsjukvård tilllämpas i vissa fall. Patienter, som till övervägande del tillgodogör sig sjukhusets resurser, bör kunna tillbringa eftermiddagar, kvällar och nätter i patienthotell eller i sina hem. På lång sikt torde sålunda en övergång till den psykologiska sjukvårdens behandlingsprinciper kunna leda till viktiga vinster ifråga om personalåtgång. Det måste också klargöras, att en till antalet otillräcklig personal med bristfällig utbildning inte kan fullgöra den psykologiska sjukvårdens arbetsuppgifter. Man kommer då att tvingas till samma administrativa eller psykofarmakologiska målsättning, som om antalet läkare är otillräckligt. Eftersom sådana målsättningar inte kan beräknas leda till resultat i form av tillfrisknade eller förbättrade patienter, måste långtidsvård i allt flera sängar i allt flera byggnader arrangeras. Det måste sålunda fastslås, att psykiatrins viktigaste undersöknings- och behandlingsmetoder är av personlig karaktär och kräver ett tillräckligt antal människor för att kunna tilllämpas och genomföras. I mentalsjukvårdsdelegationens huvudbetänkande framhölls bl. a., att sjukvårdspersonalen vid de statliga mentalsjukhusen i hög grad sysselsattes med uppgifter, som låg utanför området för egentligt sjukvårdsarbete. Till grund för denna ståndpunkt låg vissa undersökningar, som delegationen företagit, och vilka närmare berörts i kap. 1. Av dessa framgick t. ex., att »avdelningsarbete», som omfattade städning, disk, skrivarbete m. m., men inte innebar handledning av patienter, upptog i stort sett hälften av skötarnas arbetstid, medan den aktiva patientvården, innebärande ledning av och deltagande i patienternas arbete, fritidssysselsättningar m. m. endast upptog 17 %. För att avlasta vårdpersonalen en del av de mindre kvalificerade uppgifter, som nu nämnts, förordades, att avdelningarna skulle tilldelas ett större antal avdelningsbiträden, vilka huvudsakligen skulle svara för städnings- och köksarbete. Vidare föreslogs inrättandet av speciella tjänster för ombesörjandet av transporter och andra tillfälliga uppdrag. Slutligen borde i större utsträckning, än som dittills varit fallet,

153 vårdavdelningsarbetet underlättas genom anskaffandet av moderna arbetsredskap. Delegationen utgick vid sina överväganden från de gällande personalförteckningarna vid sjukhusen men föreslog, att en särskild utredning måtte tillsättas med uppgift att företaga en samlad översyn av sjukvårdspersonalens och ekonomipersonalens arbetsuppgifter och utbildning. En sådan utredning, vari även representanter för berörda personalorganisationer borde ingå, skulle enligt delegationens uppfattning arbeta under den förutsättningen, att ett allt intensivare samarbete med kroppssjukvården borde komma till stånd, och att lasarettssjukvården i åtskilliga hänseenden skulle kunna tjäna som förebild. Mot bakgrunden av mentalsjukvårdsdelegationens överväganden tillsattes sedermera personaldelegationen med uppgift att kartlägga arbetsuppgifterna för i första hand sjukvårdspersonalen men också, om så visade sig erforderligt, för andra personalgrupper. Enligt direktiven borde sålunda utredas, vilka personalkategorier, som borde inrymmas i organisationen, och fördelningen av uppgifterna dem emellan. Vidare borde i enlighet med mentalsjukvårdsdelegationens ovan återgivna uttalande hänsyn tagas till det allt intensivare samarbetet med kroppssjukvården och de erfarenheter, som inom detta område vunnits i vissa hänseenden. Personaldelegationens organisationsundersökningar 1960, vilka redovisats i del I av delegationens betänkande, utvisade bl. a. att de avdelningsbiträdestjänster, som ditintills inrättats, haft åsyftad effekt, nämligen att avlasta skötarpersonalen visst rutinarbete, främst av städningskaraktär. Sålunda visade en specialanalys, att skötarnas andel i städningsarbete utgjorde 89 % på avdelningar, som saknade avdelningsbiträde mot endast 55 % på avdelningar med en sådan befattningshavare. En jämförelse med tidigare utredningar, vilka redovisats i kap. 1 (Statens sjukhusutredning 1943, sid. 12, och Mentalsjukvårdsdelegationens undersökningar på vårdavdelningar vid vissa sjukhus, sid. 23), visar en klar förskjutning från en mycket stor andel övervakningsuppgifter till allt mer aktivt sjukvårdsarbete för såväl överskötare som skötarpersonal. Denna utveckling, som bl. a. sammanhänger med införandet av nya medicinska behandlingsmetoder, har gjort det möjligt att i långt större utsträckning än tidigare med en aktiv terapi påverka mentalt sjuka människor. I denna aktiva terapi spelar kontakten mellan personal och patienter en mycket stor roll. Framförallt vårdavdelningspersonalens uppgifter har genom denna utveckling ändrat karaktär från uppgifter av huvudsakligen övervakande art till aktivt inriktad psykologisk sjukvård, där det personliga engagemanget och initiativet spelar en avgörande roll. Parallellt härmed har gått en såväl kvalitativt som kvantitativt förbättrad utbildning, vilken enligt personaldelegationens uppfattning gjort personalen väl ägnad att på ett allt mer målmedvetet sätt medverka i olika miljötera-

154 peutiska program och på så vis hjälpa till att fullfölja den målsättning, som delegationen i det ovan sagda och tidigare i kap. 3 angivit för patientvården. En mycket viktig förutsättning för åstadkommandet av en fullgod mentalsjukvård är, att varje befattningshavare, så långt det ur organisatoriska och sjukvårdsmässiga synpunkter är möjligt, anförtros uppgifter, som faller inom ramen för den utbildning vederbörande har erhållit. Befattningshavare med en omfattande sjukvårdsutbildning skall sålunda inte nödgas ägna en stor del av sin arbetstid åt allt för elementära uppgifter utan i stället få möjlighet att effektivt utnyttja sina sjukvårdskunskaper i mer krävande patientvård. För överskötare och förste skötare blir givetvis de arbetsledande funktionerna väsentliga, och dessa bör enligt delegationens mening fullgöras av personal med sjuksköterskeutbildning jämte specialutbildning i mentalsjukvård. I den aktivt inriktade terapin ingår gruppverksamhet som en alltmer betydelsefull behandlingsform. Bl. a. tränas härigenom grupper av patienter under ledning av skötare mot allt större självständighet och ansvar. I en sådan verksamhet gäller det för skötaren — gruppledaren — att kunna göra psykologiska observationer, värdera dessa och ta de initiativ, som situationen vid varje tillfälle kräver. Väsentligt är också, att han förstår den effekt de egna reaktionerna och attityderna gentemot patienterna har. Det är ytterst betydelsefullt, att personalen h a r en utbildning, som täcker dessa nya funktioner men även beredes möjlighet att utnyttja sina kunskaper. För skötarpersonalen bör sålunda även i fortsättningen krävas en utbildning av i stort sett samma art och innehåll som den nuvarande i det närmaste tvååriga grundutbildningen. En viss översyn av denna med utökning av bl. a. undervisningen i psykologi och rörande olika rehabiliterande åtgärder är dock nödvändig. Den välutbildade personalgrupp, som skötarna utgör, måste även framgent utgöra huvudparten av mentalsjukhusens personal, men den bör i första hand utnyttjas för psykologisk sjukvård och vad avser vissa andra uppgifter sålunda i viss utsträckning ersättas av annan personal med mera begränsade kvalifikationer. Mot bakgrunden av vad här tidigare anförts har delegationen därför funnit, att de befattningshavare, som för närvarande finnes, överskötare, förste skötare och skötare, även framdeles bör ingå i organisationen och utgöra dess stomme, men med den fördelning av arbetsuppgifterna, som nu föreslås. Frågan om vilka benämningar, som bör åsättas dessa befattningshavare, sedan landstingen övertagit huvudmannaskapet för mentalsjukvården, har delegationen ansett böra lösas av de nya huvudmännen efter samråd med berörda personalorganisationer. Utöver nämnda tre kategorier finns för närvarande avdelningsbiträden, vilka utför i stort sett motsvarande arbetsuppgifter som ekonomibiträden på

155 vårdavdelningar inom somatisk sjukvård. Delegationen har i fortsättningen använt denna sistnämnda beteckning för dessa befattningshavare. Delegationen har också övervägt, att förutom nämnda personalkategorier införa ytterligare två vid kroppssjukhusen nu befintliga kategorier nämligen sjukvårdsbiträden och expeditionsbiträden. Framförallt på somatiska och vissa geriatriska avdelningar är inslaget av psykologisk sjukvård ej av samma art och omfattning som på exempelvis akutavdelningarna. För de geriatriska! avdelningarnas del sammanhänger detta med att bland det starkt ökande antalet åldringar finns många patienter, vilka på grund av de grava organiska förändringar, som ligger bakom sjukdomssymtomen, är mindre åtkomliga och påverkbara med de behandlingsmetoder, som för närvarande står till buds. På grund härav minskar den psykologiska sjukvården i betydelse på dessa avdelningar och bör i första hand inriktas på att söka vidmakthålla vissa elementära funktioner hos patienterna såsom exempelvis avseende förmåga att äta och tvätta sig själva. Sysselsättningen av patienterna får likaså i de flesta fall givas en mera förströelsebetonad inriktning. Om således den psykologiska sjukvården på dessa avdelningar har mindre omfattning, är inslagen av elementär och teknisk sjukvård desto större. Mycken tid måste sålunda ägnas att bistå patienterna, när det gäller exempelvis tvättning, bäddning och intagandet av måltider samt skötsel av osnygga patienter. På de somatiska avdelningarna vårdas patienter, som förutom sin psykiska sjukdom lider av så allvarliga somatiska åkommor, att en adekvat vård kräver en specialavdelnings resurser. Tillståndet domineras sålunda för tillfället av den somatiska sjukdomen, varför behovet av somatisk vård träder i förgrunden, medan psykologiska behandlingsmetoder måste komma i andra hand. Vad nu sagts får emellertid inte uppfattas på sådant sätt, att psykologisk sjukvård ej skall meddelas på geriatriska och somatiska avdelningar. Tvärtom är det angeläget att, i den m å n patienterna är mottagliga för sådan vård och — i synnerhet vad beträffar somatiska avdelningar — det u r behandlingssynpunkt är lämpligt att meddela psykologisk sjukvård vid sidan av den somatiska, psykologisk vård meddelas i största möjliga utsträckning. I avsnittet »Den öppna vårdens organisation. Viss gemensam personal m. m.» (kap. 7) understrykes också vikten av ett intimt samarbete mellan internöverläkaren och den psykiatriska expertisen vid sjukhuset. På geriatriska och somatiska avdelningar torde alltså vårdavdelningsarbetet innebära en kombination av somatisk och psykiatrisk sjukvård. Inslagen av elementär och teknisk sjukvård blir som ovan nämnts av ganska stor omfattning. På grund härav har personaldelegationen funnit klara skäl föreligga att på nyssnämnda avdelningar införa kategorin sjukvårdsbiträden, som inom kroppssjukvården i nu aktuella avseenden gör stora och betydelsefulla insatser och som fått en däremot svarande lämplig utbildning. På

156 grund av mentalsjukvårdens speciella karaktär, där de personliga egenskaperna och attityderna gentemot patienterna spelar en stor roll, är det dock enligt delegationens mening nödvändigt, att även denna personal har ett visst mått av utbildning i mentalsjukvård för att den på ett riktigt sätt skall kunna medverka i vården av psykiskt sjuka människor. Detta behov kan anses tillgodosett i den introduktionskurs, omfattande 2 veckor, som ges vid de landstingskommunala mentalsjukhusen till sjukvårdsbiträden, vilka önskar övergå till detta vårdområde. En sådan eller likartad utbildning anser delegationen lämplig för alla sjukvårdsbiträden inom mentalsjukvården. Delegationen vill vidare ifrågasätta, om det inte vore en riktig åtgärd att i all sjukvårdsbiträdesutbildning inarbeta introduktionskursen i mentalsjukvård. Härigenom skulle samtliga sjukvårdsbiträden få en värdefull komplettering till sin utbildning och därmed också kunna tjänstgöra inom såväl mentalsjukvård som kroppssjukvård. Vid en integration mellan somatisk vård och mentalsjukvård skulle detta komma att bidraga till att öka flexibiliteten i personalorganisationen. Sjukvårdsbiträdestjänsterna bör kunna utgöra rekryteringstjänster och ett första steg i en karriär inom vårdyrkena. I likhet med vad som föreslagits i betänkandet »Arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal» anser delegationen vidare, att tjänster som expeditionsbiträden i viss omfattning bör inrättas för tjänstgöring på vårdavdelningar för att avlasta överskötare och förste skötare vissa arbetsuppgifter. Utbildning för denna personalgrupp finns redan inom kroppssjukvården och denna utbildning torde motsvara, vad som bör krävas av sådana befattningshavare även på mentalsjukhus. Av organisationsundersökningarna framgick, att de göromål, som ett expeditionsbiträde i stort sett skulle kunna överta, utgjorde 11 % av observationstiden för överskötare och 3 % av observationstiden för förste skötare. I enlighet med vad ovan framhållits skulle vårdavdelningens personalorganisation bestå av följande kategorier av befattningshavare, nämligen överskötare förste skötare skötare (inkl. elev i grundutbildningen) sjukvårdsbiträde (på geriatriska och somatiska avdelningar) ekonomibiträde samt expeditionsbiträde. Härtill kommer utanför personalstaten sjuksköterskeelever. Till frågan hur många befattningshavare av de nämnda kategorierna som bör finnas på vårdavdelningar av olika typer samt den närmare specificeringen av arbetsuppgifterna återkommer delegationen i det följande. Arbetsuppgifter och arbetsfördelning I sina överväganden rörande en lämplig arbetsfördelning mellan de olika personalkategorierna inom vårdavdelningen har delegationen såsom tidigare

framhållits tagit hänsyn till resultaten av sina organisationsundersökningar främst för att erhålla en överblick av innebörden av och innehållet i vissa arbetsuppgifter för vårdavdelningspersonalen samt för att belysa den avlastning ifråga om arbetsuppgifter, som kan erhållas genom att vissa arbeten överföres på nya kategorier befattningshavare. Vid dessa användes en kod, innehållande 116 olika arbetsmoment. Antalet observationer för resp. moment, fördelade på olika kategorier av befattningshavare, i absoluta och relativa tal, framgår av följande tabell 18. Personaldelegationen har med utgångspunkt från tabellen diskuterat vilken eller vilka befattningshavare som bör utföra resp. arbetsmoment. En jämförelse har därvid — speciellt beträffande arbetsfördelningen mellan skötare, sjukvårdsbiträden och ekonomibiträden — gjorts med de synpunkter och förslag som framförts i betänkandet »Arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal», vari bl. a. följande anföres. Sjukvården av idag står inför en ytterligare differentiering av sjukvårdsuppgifterna och som en konsekvens därav följer en differentiering av sjukvårdskunnandet och uppdelning av arbetskraften. Sjukvårdskunnandet brytes ner i separata kunskaper. Därmed följer en fördelning av arbetsuppgifterna med anpassning till förmåga och kunnande hos olika grupper av befattningshavare i sjukvårdsarbetet. Dessa två moment — differentiering av kunnandet och uppdelning av arbetskraften — kan öppna vägen till sysselsättning för hittills obrukade personella resurser och kan också bli av ekonomiskt värde. Därför fordras emellertid: a) klassificering av arbetsuppgifterna, b) fördelning av arbetsuppgifterna på grupper av befattningshavare, som erhållit utbildning för desamma, c) arbetsledning. Denna indelning och denna fördelning av arbetsuppgifterna är av intet värde, om inte delarna kan sammanföras till ett helt. Någon måste se som sin uppgift att skapa något helt inför patienten och inom arbetsenheten. Det betyder, att någon måste leda medarbetarna i en bestämd riktning, passa in den ena gruppens kunnande i den andras och hos medarbetarna skapa en laganda — en önskan att förena sina krafter och sitt kunnande med de andras i arbetet mot ett gemensamt mål. Ansvaret härför vilar på sjuksköterskan, arbetsledaren, som enligt läkares direktiv har att tillgodose patienternas varierande vårdbehov med hjälp av olika grupper av befattningshavare. Arbetsledning, som i sig innesluter förmåga att kunna bedöma personalbehov med hänsyn till kvaliteten på vårduppgifterna, innebär också förmåga att hjälpa medarbetarna till fortsatt utveckling. Arbetsledning är ett samarbete, som stimulerar den handledda befattningshavarens tillväxt och kommer denne att förstå vikten av hans eller hennes bidrag till arbetet. Delegationen vill understryka, att man inte kan eller bör fastställa formella bestämmelser, enligt vilka det alltid skall åvila en viss befattningshavare att fullgöra vissa exakt angivna arbetsuppgifter. Endast en principiell indelning kan göras, varefter det ankommer på överskötaren såsom arbetsledare att fördela arbetet mellan tillgänglig personal i den aktuella situationen under hänsynstagande till befattningshavarnas kompetens. Ofta

158 •o a 2* 5 _o» «0 r

O C M T - I O O O O O O O T H T - I T H

O T H O O T H O O O

O

OJ «-1 *~i »—l >—l »—( »~l •—c »—i »--4 »—( i—t »—I >—i

1 * 1

> ti .5*5 to "3

co o CN m t > CM a> TH t > co CN i-i CN

Cl

O »-Ij

T H i H H r t O

C ÖO

C o ti

fe 2 » X tj C a 'S

> o. ^ O. <o <B C »» .23

"S ti 4> c 3 x & V)

:C3

c

fi "S

ö co

X I to

o

b-o

c3 o

CJ u g O •O 3 Öi

r i i

B Xi

Bv

^K

<u

:et T3 G G +•» C3 I O tn

O

O

O

O

O

O

T

H

O

O

O

O

N N N n n

I O O O T H I - H O

tn J a> , 1

c

*J o C3 s_ ^ OJ

K. >

>>

i s.

O T H O O T - I T - I O I - H

T - i C M O O O r H O r H

I O T - I O T - I

O

J2 I «

0>J Ml <-H » o « s

CS, CO oo O»

ti :0

»t

co oo r^ co

i-t

ex 3

5 2° C

C

csnnoNnHHD

* : tn •-. 3 * J •<-> - ; u C8

O

ot>ior-iT-icsOi-i

O

I O O

I O co

I 1-H 1-1

=3 S -° >

c -s • 3 s c:

d

O O O i e i M l O j N N N « OJ l o N « 5 « 1

tn 8j g O.j .2

ö> - * £ ° C »ti*-

.5 -a

Ä Jr ^

fl

C "g •2 Ö S 3

60 Q. •3 a 3 .2, c 42 * tn OJ

a,

*I c v T»

oo'

a

a

S3 a xi

ca

•O CJ

Q.

a. 3

•(->q> X!

I3 <s

W

^ 4) 4! Q.-* >

•xi a c

OJ x;£S.2

C !3 •-«

•g tijca ca c ca 'C se ÖD

O tn

B B C

W E-i

no c : <a

o ti

c c c C ._

oj C •„ tn

tn

c3

2 ^ ca _g

si-* BP S S>

OJ ^ ^ ! 21-S c -c •S . b tn CJ O £ ^ ca ca+-> .5 'C | | | k> g o. o . g 3 S3 ca > a.8 :

a :0 0 ca OJ O i f t f t CQQPP

>

3 OJ

« " >>

c

C

£ g tio c •o :* c o

ea .

oj ca

0D OC.3

:C8 -O

o OJ o xi

OJ ^ j + j

C ^

C "C G ^ o o 3 S M CJ ca ca er. o. g; c P O -o

O

T-I

CMCO-^uOCOt^oOOJ

OrtNM^intOhMOOmi1

O

O O O O O O O O

O O O O O O O O O O O O i H

O CS A l

Ql

^ >-

c8

^ CI!-3

_

iJ "Ö -c 53

a cC

ca

•a c

<? o Q

tn

. °^

c

"3 X

O. b ca

O O O O O O O O

H r l H H r l r l H H r l H N P l r l

is?

60 ca

c

2 r^ -

r. y o

r f m to f - M CS CN CN CN CN O O O O O

159 O O C O O O T H t > C O r i O

O

o

o o o o

o

O O CM O

O O l S O C 3 C J i a C i C 3 « l CSCSCSCSCSCS.es.cs.os.CS

O O

cs, cs. cs cs CS.CS.CS.CS.

o o cs cs

*~i *-•< » i i»i

» i T~,

cNoooocjiTfocoTjiin l O i f i n n i o h o i o ^ i

i-t

I O

O i - i T-l

»"1

I C< » i

OTHO

o

80 C 5 N N

| co |

|

5 - 2 ! | } - | | | | | | | |s» 1 " |

||

HMH

l w l ~ 1 1 1 • — 1 1* 1 | | 1 1 1 I I * 18 | I I IIMMIIH 1 1 1 1 1 1 I I 1 M 1 1 1 1 1 1 ,| 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 111 111 11 1 1 11111

i-i cN m co CN o

1° 1° 1 1 1 ^ ° ° I I * - I I I | I I | 1- 1*1 1!

*8 !• |* I | |

co TH o

1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -

^ £ ^ 0 *

o o n i O r i H a i i t r t O

O T H O I O I I

O O O O O O

I

I O

»~lO}0»CStO>tlWaCJiC54CS N N K O » « O O O ^ N N » 1

* S >»l Cs I CO I I I | I ° o ° o < o | x t | | | | |

X I <M ^ N I lO X

| * ^ « S M I | | <o t ^ > * |

I CS 1 *•» I | CM |

r ^ O O H h H N C O O l f rt coeococNincociOi-i co oo TJI i-i

T H OS CO 1 CO I

t > 0 0 CO CN CN CN

|

1 CN CO •>*

| CN 1 W

lim

l i - i l l M I

CNTH

H r l l f O O r H O n r l

I O O

I O

I

H O O O O H

OsOjt^cS.CSCM°OCoco CM "-l ""i >-l * - l " I » 1 >~l

I

1 I *

1 O » 0 o X I » S « < 3 > O | < S . | « O | I M |

1 K5 C l » 5 M l

XtCO

i »--i cs» | •>—, |

x i O i i t o M i o

|>o |<o |e« |

| N t i ^ i « i

CM »»,

i n o o o c o c o o c o T f c n i-l t> OS CO i - l

1 i> T-i

1m

1 Noortrinio

1 rt i H

1 i rocs t > r i

mco

O O 1

r

| 0 0

,

i-l o

1° 1

| 0 0

|

|CN

12°

o

OO » I

IS

1 CS CS l « 5 CS

| |

CM

1 1J«5 1

1 " i «o | *•» »o

co co

O

T *

CM co

I - I CO

I CM

I N » i lij e j

I TH i i n O J t > T *

CO

CS CS

I

1 I

|

1 N CH t o I » N co 1

I

O

O

O

I

C N I M

o

O

I CS»

O

TH

OS CO CM CO

I O

I

O

H to I O U

l>CN

I | I - I | C N I

O

O

i M

|

1 CM co 1

O

TH

I n O S J O

o o

o

> * >-l

1-H TH

fl

•ca —• t - <ca

2 •<« .2 «

- 2

>

22S 2 >. ca ca ÖB

c

A ÖB C +J B rt a Q. :CS g -

Ö o

2 "2 »ca

t- :ca S •'-'

• X, OJ >-. ti +•» 2

•a-s S 5

OX) OJ

>>fl G C

ca*S « tn ca „ o - " OB • i s O tK)BD * ÖB .5g ca «- o 2 S1 2 ca p-> 'r+-' X ti s OJ ti> , g C fl OJ a :cS > -O :c3 > 2 ca :C3 •le ( i , o o Hfri «

ti v 2

X •3 C

^ £ti«

O l O H I M C O I n n c M J O CNCOCOCOCOCOCOCOCOCO

oooooooooo

te "g £5 .to . g 3 o C. c A fl 2 C J~ " ^ jea a , o

2 £ is £ 3

•ca 'i X > oj

ca fl ÖB 3 G. G r* ca •8 X! tn >• o C tn 3 2 ftC3*

& > >^ 2 22 2 o.

c

5. c c > 5 .3 c * ca "C 'C £ *2 53 ti OJ > < ca x

oOi-icNco-^incot^co

oooooooooo

c 2

C X O :0 * a tn

g

-9

•ca "O c • Ö B X : 0 >-i tn ' 3 C ca SJ öc g ca > X ti o CJ K

2 2

» 2 2> B C »ca :C3 c g >-, W CA

DQ Oj •c: H

1S

c

3 w «

fl

c a er x .2 . 2 - 3 3 t e c 3 tn c OJ ca tn 3 c —1 £ g A =ca r - to o er c —i „ b l B-2

«3«ä

:s|2 a

g

fl

ScT.2 ooi-icNco-^incot^oooJOi-iCNco-^mcoc^ T j i m i n m i n i n m i n m m i n c o c o c o c o c o c o c o c o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

:« 2ä

SO

g

fl

160 CN

CO CO I> T H 00 rf

00 00 TH

TH

CO CM

O O1

O

OS »-I

|

»«t

T i CN

1 CO

CN O

CN

fflii

CN

CN i n co o i n CN

CN m TH

CN o m CN co CN T-I

I> i *

TH

T H CN

CN

os *H co

KS T-l

O

O

CN

in O

CN CN

O

^

CN

l> O

O

CN

"•* KS CS co co oo

*H. co

so

1-H KS CO CM <S> N I N to CO C O

l> CO 00 iH CN Ti

00 O

»-I

T I

oo a oo i > oo m co m CN t > o TI T I co

O CO o Wffiri CN T H

O

CM c o

CO T I O

Ti

Ti

CN

CN m oo o r0 0 CN CO 1 > CN CO CN

O

1-1

CN

CO O

OS KS >-H T-l TI

ai *H

TI

tn CM CM co CM TH

TI m a CN

1 O co

eö

co a * i-i i > co TI

O

O

O

O

1-H

Ti

a

<x O

TH

O

TH T I

o

O

> O .a •§ CJ :ca g

3 c 2° OJ ÖB

OJ

GA

> ca

+ J OJ

•a

£2

.§•- 2 2

H

OJ t i

2 fl

2 Ä:rt 2 £2 C/3

O

OJ o co 1> o o

3 2

OJ

•• 2S o fi » e ca «

CJ

CSS - . . OJ oj OJ £ 5 —< : 0 —i : 0 ti o «• b a B j v + J ra 4 J

B OJ o» fl ca ca

ti > u OJ

ca ^j

§2<2 2 — .«— ' ca - o ^ : 2 , B

QHHOQÉH CN CO 1> l > I > O O O T I

2 c*

fl

ca tn x ;ca

ca

„

A"

2.2 *-> 2

§

.5

X

c Hl fl OJ OJ CB

C OJ

fl)

OJ

> fl

3 ti « .« 3

ca-0 +* >

22 O fl X :0

CO

ö

v ca

T3 Cflf l H

*

--

— ^

co

o o

[ > oo i> i >

o o

i—

O O Ti I > 00 00

O O o

H->

ca

2 Cj

ra

B

S'3 -2 > > 3 rt ÖBfl ÖB fi tH

c -3 •«

t.\j

oo m

£

tu

Iss 'g B Bc a c -Q fl fl , fi - ^ H

o +j

• S " | o C/0

§ &

O

H

•C S • ^ ^3 ^ £ T!

I*. C ^

•-2 c

ÖB ÖB . 2 C tn

2x ~ 2 <» ^. 2 a; OJ s

CN co a i 00 0 0 00

o o o

:c3 :ca :ca

H

^

+J

H

a^>l m co oo oo

o o

i> oo o o oo oo oo o

oooo

161 1-H

1-H O

1-H

O

T H l - H l - H O O l - l O a T l l - l T l

CS CS CS CS cs cs cs cs T"!

>H, 1H, TH|

CN os

ro

a

i-i

i

os cs T-i

""* 1

CN a<

o

CO

o o o

CO

CM

KS

-Jl

co 1

I I 1 1

* 1 *~i

to

CS

a1

co l - H CO r H

CN

1 o 1i ! 1 1

CO

tH

cs cs cs cs h N

cs cs »i

a o CN a 1-H T-H

os pH a o 0 0 1-H

m co

cs cs i

cs

cs

CN o

a<

co

P-

PH

p-

CN

TI

T I CM

m

o

pH

tH TH|

KS

co co

co CM

T-I

ai

in

P- 00

CM CM

CM i-H

m

o

o

o

cs

CN

CO TJI CM co

i-H CO CN

O

O

CO

T i

tn

OS CO

TH

t H IH,

o

CO KS 0 0 T *

os co

KS

TI

Ti

d

•->

j

—

> >

fi ^

—

: 0 :C ÖB ÖB

H,

fifi

t H CO TH, CM t H t n t n CO

00 00 00 CO

O O O O C O T H C M C O O S O O C O c o c o o i - H c o a i - H C M p - c o TI OS CN CM

OOOCNCM cocMCNin i-H

O

TH O

O

i-H TH

Ti

1-H O

1-H i-H T i

KS

1 5 ) 0 1 0 0

m

os a

co co co

T-H

O

1-H 1-H

O

o

o

o

m

o

i-H

KS

o

oo

o

i o n TI

•"*

I

CS Ml 1 *

co

co

i

co CM

a

a

:

^

fa

•2.

A

a2 52 «-3

•5 S3

i> ca

ca E c

fi

a

ki

v :<

K_7

ftj

co a in m T I

i-H

'Hl

flj

M

bo >W

3 O

c

TI

>

ca fi 3 fi. u B

°C3 ca

ca

v a —J 4_l OJ t - ° 3 CJ = •ca x cs fin o

•" ^

C

2 B

c ca 3B

X

fi

X o :B g 2 ca

ÖBrt

o

* fi

•> B

X X OJ

a A

>

C

OS OS OS O O O

11—412482

t/1

:S «»

M

<a en

^TC

o;

"_> o

fi o

fi. fl fi E cs

t-

(N 05 OS

ca C.

o

* fl C

J—

a ca er er a c

T i

' ' T t l - H l r i t H O o T - l O o C S K S K S t H t H t n C O K S t H C O C S C J s a i

fi

ca

c/2

o;

1 - H O O T H I - H I - H

•

q Al ca

B G

> X 3 3 2

KK

1 - H I - H T H O S T H T H C N C M T I O

fin

3 H-i '

fl v, 5

-.

O

O

fl > u? fl fica 2 ca

C

3 c rn

1-H

oo co

a h

X 1) ,-rl 3

is 3 OJ

Efl

O

a

00 O

e^

O

CO

a

CO

j |

~ l

cs os cs cs N h

1 - H O O r H

>

._ fi

a oS ÖB r! ti B

2 »«° 00 OS o os os o O O -n

*"

ca ca

ca

0B

oj

ti

OJ fl - j :ca

„ :ca ÖB tn

c fi l ö

tn

- . -H H * j O g 'S? fl H-i i — 1 - 1 tu

>>, C

•ti5 x ti HTJ

ca <U •w

fi tn <U . 2 OJ - f ÖB 3

-u

o>

?»

CM

Q. t- r h

05 ^

oj ÖB c j . 3 , _ 1 fa fa CO

CN co a co o CN O O O T I O 1-H i-H i-H i-H

162 är det inom sjukvården nödvändigt att handla snabbt, och varje befattningshavare måste vara beredd att engagera sig i olika förekommande arbetsuppgifter, även om de inte finnas angivna i vederbörandes instruktion. 1. örerskötarens arbetsuppgifter Resultaten av frekvensstudierna visar, att överskötarens arbetsuppgifter till stor del redan omfattar sådana uppgifter, som enligt delegationens mening bör åvila honom. Proportionerna mellan de olika arbetsuppgifternas omfattning är emellertid f. n. i viss utsträckning mindre väl avvägda, överskötaren skall i första hand fungera som arbetsledare och känna till vilka behov som bör tillgodoses. Han måste därför ha så omfattande kontakt som möjligt med patienter och personal. Undervisning, information och handledning, som vid undersökningstillfället upptog 5 % av den totala observationstiden för överskötare, bör enligt delegationens mening utökas. Förande av diverse listor, rekvisitioner, bokföringsarbete och diverse expeditionsarbete upptog 11 % och är uppgifter, som i möjligaste mån bör överföras på expeditionsbiträde. Teknisk sjukvård, inkl. medicinutdelning, vilken till största delen bör åvila förste skötare, omfattade 17 %, elementär sjukvård 3 % samt ärenden av olika slag 4 %. En viss omfördelning av överskötarens arbetsuppgifter bör sålunda genomföras. Hans arbetsuppgifter kan grupperas enligt följande: a) Arbetsledning Planering och fördelning av arbetet både på kortare och på längre sikt. En fortlöpande bedömning måste ligga till grund för arbetsfördelningen, så att all personal tilldelas arbetsuppgifter, som motsvarar vars och ens utbildning och personliga förmåga. I bedömningen ingår även betygsättning av elever och annan personal. Vidare är översyn av utfört arbete nödvändig. Ansvaret för att läkarens ordinationer och intentioner i övrigt fullföljes åvilar också överskötaren. b) Information, instruktion, undervisning I detta arbete inbegripes handledning av olika slag av befattningshavare,, fortlöpande information och rapportering, ordnande av och deltagande i såväl konferenser som olika former av avdelningsundervisning. För att rätt kunna sköta sina arbetsledande funktioner måste överskötaren fortlöpande få informationer av läkare, föreståndare m. fl. samt deltaga i på sjukhuset förekommande arbetskonferenser o. dyl. c) Administrativa funktioner Häri innefattas en rad arbetsuppgifter av organisatorisk art, exempelvas arbete med tjänstgöringslistor, patientanteckningar m. m. men även ansvar för att för vården erforderlig utrustning finnes på avdelningen, ansvar för lokaler och utrustning och för skötsel härav.

163 d) Direkt sjukvårdande funktioner överskötaren skall givetvis även fullgöra sjukvårdsarbete, främst psykologisk sjukvård men även viss teknisk och elementär sjukvård (undersökningar, behandlingar, medicinutdelning), i den mån dessa uppgifter ej lämpligen kan åläggas förste skötare eller annan befattningshavare. E n stor del av sin tid behöver överskötaren ägna åt läkarronderna, antingen dessa h a r formen av »sittande» rond eller konferens, varvid man gemensamt går igenom problem, som berör avdelningens patienter, eller »gående» rond, då man går runt på avdelningen och kontaktar patienterna. Enligt moderna vårdprinciper torde läkarens kontakt med patienterna i allt större omfattning få formen av enskilda samtal. Det bör ligga i såväl läkarens som överskötarens intresse, att dessa inte alltför mycket inkräktar på överskötarens övriga arbetsuppgifter. överskötaren bör spela en framträdande roll i utformningen av den fysiska och psykiska miljön, så att denna så långt möjligt motsvarar den enskilde patientens behov. Han måste bl. a. vara lyhörd för samarbetsproblem och engagera sig i att lösa dessa, allt med sikte på att förbättra patientvården. Han bör så långt möjligt avlastas allt rutinarbete för att i stället ägna sig åt ovan angivna arbetsledande och sjukvårdande uppgifter. 2. Förste skötarens arbetsuppgifter En viss omdisposition och rationalisering av arbetet bör genomföras även för förste skötarna. Vid undersökningstillfället var omfattningen av vissa av förste skötarnas arbetsuppgifter följande (beräknat efter den totala observationstiden för dem): elementär sjukvård 21 %, städning och enkel materielvård 9 %, ärenden 4 %, psykologisk sjukvård 15 %, teknisk sjukvård 6 %, rapportering 1 % samt undervisning och konferenser 2 %. Förste skötarna bör enligt delegationens mening i första hand vara överskötarens närmaste medhjälpare och i hans frånvaro övertaga ansvaret för avdelningen. Då överskötaren och förste skötaren samtidigt är i tjänst skall den sistnämnde avlasta överskötaren kvalificerade arbetsuppgifter. I princip överensstämmer detta med vad som för närvarande vanligen gäller vid statliga mentalsjukhus. Vid vissa av de kommunala mentalsjukhusen har som tidigare framhållits förste skötaren en annan ställning i avdelningsarbetet. Speciell uppmärksamhet vill personaldelegationen i detta sammanhang fästa på problem i samband med medicinutdelning. Enligt av medicinalstyrelsen utfärdad kungörelse, som trätt i kraft den 1 april 19651, ingår i vederbörande överläkares ansvar för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande å honom anförtrott sjukhus eller avdelning även ansvaret för läkemedelsförsörjningen därstädes. Under sjukvårds1 Kungl. medicinalstyrelsens kungörelse angående läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna den 22 januari 1965 (MF 1965: 7).

164 läkaren skall enligt författningen läkemedelsförrådet på en avdelning förestås av den främsta på avdelningen tjänstgörande leg. sjuksköterskan, överskötaren, leg. barnmorskan eller tekniska sjukvårdsassistenten. Läkemedlen skall förvaras under lås, och nyckeln till förrådet får förutom av förrådets föreståndare omhänderhavas av den som vid tillfället uppehåller dennes befattning eller f. ö. av annan som uppehåller tjänst som sjuksköterska, barnmorska eller teknisk sjukvårdsassistent. Nu nämnda befattningshavare äger också rätt att efter läkares direktiv utlämna läkemedel från avdelningsförrådet. I motsats till tidigare bestämmelser innehåller den nya författningen inga detaljerade föreskrifter angående vilka befattningshavare, som äger rätt att utdela läkemedel till patienterna, utan detta skall ske enligt läkares ordination eller generella direktiv. I anslutning till dessa bestämmelser har medicinalstyrelsen i cirkulär den 29 april 1965 (MF 1965: 39) bl. a. meddelat, att de nya bestämmelserna inte utgör hinder för sjuksköterskeelever att under tillsyn av leg. sjuksköterska, barnmorska samt, på mentalsjukhus, överskötare u r avdelningsförråd uttaga läkemedel samt iordningställa dos därav åt patient. Av organisationsundersökningarna framgick, att inte mindre än 20 % av all injektionsgivning och 7 % av all annan medicinutdelning utfördes av skötare och sålunda ej av förmanspersonal. I dessa fall torde det ha rört sig om skötare med lång erfarenhet. Det kan också ha rört sig om elever, som genomgick grundutbildning, vilka under överskötarens överinseende och som ett led i sin utbildning fått medverka i sådana arbetsuppgifter. Medicinutdelning på mentalsjukhus förutsätter utöver goda kunskaper om medicinerna — deras verkningar och biverkningar — även ingående kännedom om patienterna och deras reaktioner mot och inställning till medicineringen. En noggrann kontroll av att patienten t a r sin medicin är nödvändig, då en del patienter försöker »smuggla undan» tabletter antingen för att slippa ifrån medicineringen eller för att samla en stor dos i syfte att skada sig själva. Dessa problem gör, att man måste förvänta sig stor ansvarskänsla hos den personal, som skall anförtros dessa uppgifter. Genom den nya författningen har möjlighet skapats att åstadkomma en mera praktisk ordning än som tidigare var fallet. Enligt vad ovan sagts skall jämlikt de nya bestämmelserna medicinutdelning ske efter läkares ordination eller generella direktiv. Därmed har klart utsagts, att läkarna har att ta ställning till efter vilka normer medicinutdelningen skall ske, vilket torde innebära, att man kan anpassa sig till lokala förhållanden och tillgänglig personal. Det finns möjligheter att låta förmanspersonalen ställa i ordning medicinerna och sedan överlåta till underlydande personal att utdela dem till patienterna. Den nya författningen kan sålunda anpassas till tidigare på många håll gällande praxis. I detta sammanhang torde emellertid understrykas förmanspersonalens stora ansvar vad avser delegerandet av utdelning av medicin till patienter.

165 För sådana uppgifter bör enligt personaldelegationens mening såvitt möjligt endast ifrågakomma utbildad personal med lång tids praktisk erfarenhet från arbetet på avdelningen ifråga. I det stora flertalet fall torde arbetet med såväl utlämnande som utdelning av medicin komma att åläggas förste skötaren, så att överskötaren friställs för andra väsentliga arbetsuppgifter. Arbetsuppgifterna för förste skötaren kan grupperas enligt följande: a) Avlösa överskötaren vid ledighet samt i övrigt vara honom behjälplig vid arbetsfördelning, handledning, undervisning av personal m. m. b) Medverka i skapandet av en psykologiskt gynnsam miljö på avdelningen. Deltaga i psykologisk sjukvård samt i rehabiliterande och resocialiserande verksamhet. c) Deltaga i viss elementär sjukvård, där speciella kunskaper behövs, t. ex. vid bäddning åt svårt somatiskt sjuka patienter, liggsårsprofylax och liggsårsvård, övervaka servering av måltider m. m. d) Fullgöra viss teknisk sjukvård, exempelvis assistera läkaren vid sondmatning, punktioner m. m., utföra undersökningar och behandlingar såsom vissa omläggningar, kateterisering, provfrukost, el- och insulinbehandling, medicinutdelning, injektioner och infusioner. e) Ansvara för rekvisitioner, materielvård, skötsel av medicinskåp, inventering m. m. 3. Skötarens arbetsuppgifter Enligt organisationsundersökningarna utgjordes skötarnas arbetsuppgiftei främst av elementär sjukvård (28 % ) , psykologisk sjukvård (14 %) samt städning m. m. (13 %). Även teknisk sjukvård och materielvård förekom men i mindre omfattning. Av alla observationer, som gällde teknisk sjukvård, utfördes dock 31 % och av alla observationer, som gällde materielvård, 67 % av skötare. En viss omfördelning av arbetsuppgifterna bör här lämpligen ske, så att t. ex. kvalificerad teknisk sjukvård huvudsakligen ombesörjes av förste skötare, städning och disk av ekonomibiträden samt beträffande somatiska och geriatriska avdelningar en del elementär sjukvård och materielvård av sjukvårdsbiträden. På så vis får skötarna ökat utrymme för psykologisk sjukvård och kan samtidigt ge den elementära sjukvården en mer psykologisk utformning, t. ex. i samband med vaneträning av patienter. Den av delegationen förordade gruppverksamheten (kap. 6 sid. 211) är också lättare att genomföra, om skötarna avlastas vissa rutingöromål. Allmänt kan sägas, att den psykologiska sjukvården bör bli en huvuduppgift för skötarna och ingå som en integrerad del i flertalet arbeten, som utföres av dem, såväl ifråga om elementär och teknisk sjukvård som vid sysselsättning av patienter.

166 Enligt delegationens mening bör skötarnas arbetsuppgifter i huvudsak omfatta följande: a) Psykologisk sjukvård; exempelvis samtal med och sysselsättning av patienter i grupp eller individuellt. Även flyttning av patient till annan avdelning, besök på poliklinik o. dyl. kan hänföras till denna grupp av arbetsuppgifter liksom observationer och rapportering. Bl. a. bör som regel skötare, som handhar en patientgrupp, själv föra daganteckningar över sina patienter. b) Elementär sjukvård; exempelvis patienthygien och bäddning, servering av måltid, matning och liknande, ifråga om patienter, som av psykologiska skäl kräver skötares hjälp i dessa avseenden. c) Teknisk sjukvård; t. ex. diverse rutinundersökningar samt assistans vid el-, insulin- m. fl. behandlingar och undersökningar, andningsövningar, gångövningar och övrig enkel rörelseterapi, övervakning av svårt sjuka samt assistans vid omhändertagande av död patient. Materielvård kan vanligen inte kombineras med psykologisk sjukvård och bör därför endast i begränsad omfattning åläggas denna personalgrupp. Om så befinnes lämpligt bör en viss del av materielanskaffning och materielvård kunna åläggas mera erfarna skötare, som då får uppsikt över sjukvårdsbiträdets (eller ekonomibiträdets) arbetsuppgifter i dessa hänseenden. Till materielvård kan även skötsel av rondbord hänföras, något som med hänsyn till aseptiken alltid bör åläggas förste skötare eller skötare. Städning bör i princip inte utföras av skötarepersonalen. Sjuksalar och patientrum ävensom andra utrymmen, där patienter uppehåller sig, kan dock i vissa fall städas av sjukvårdsutbildad personal tillsammans med par tienter, i den mån detta tjänar ett terapeutiskt syfte.

4. Sjukvårdsbiträdets arbetsuppgifter Som tidigare framhållits (sid. 155) har personaldelegationen ansett det vara motiverat, att vid geriatriska och somatiska vårdavdelningar inrätta ett visst antal tjänster för sjukvårdsbiträden. Det är i första hand den stora andelen elementär och enklare teknisk sjukvård vid dessa avdelningar samt patienternas mera begränsade behov av kvalificerad psykologisk sjukvård, som gör, att sjukvårdsbiträdets speciella utbildning där kan komma till sin rätt. Delegationens organisationsundersökningar visar, att den elementära sjukvården på åldringsavdelningar är av en betydligt större omfattning än på övriga avdelningar. Den utgjorde vid undersökningstillfället 32 % av samtliga observationer på dessa avdelningar mot endast 14—20 % på övriga avdelningstyper. Den form av psykologisk sjukvård, som patienter på åldringsavdelningar kräver, behöver inte heller vara av samma speciella karaktär som på övriga avdelningar.

167 Sjukvårdsbiträdets arbetsuppgifter kommer emellertid i vissa avseenden att stå nära skötarens. Det blir inånga gånger snarare en fråga om gradskillnad än om artskillnad. Psykologiskt mera krävande patienter behöver i första hand skötarnas insatser, medan mer okomplicerade fall kan ha god hjälp av sjukvårdsbiträden. Om t. ex. en patient matvägrar, kan det vara nödvändigt att en skötare med lång erfarenhet eller överskötaren åtar sig att mata honom, medan matning i okomplicerade fall ligger inom sjukvårdsbiträdets arbetsområde. Likaså kommer sjukvårdsbiträdets arbetsuppgifter i många fall att tangera ekonomibiträdets. Det bör ankomma på överskötaren att inom sin avdelning fördela arbetsuppgifterna på lämpligt sätt. Enligt delegationens mening skulle sjukvårdsbiträdena på nämnda avdelningar k u n n a fullgöra bl. a. följande uppgifter: a) Elementär sjukvård; t. ex. patienthygien, bäddning, servering av måltider, matning, omhändertagande av nykomna patienters kläder m. m. b) Teknisk sjukvård; t. ex. kontroll av längd, vikt, temperatur, puls, urin, faeces och sputum, enklare assistans vid diverse undersökningar och behandlingar, rörelseterapi efter anvisning, behandling med värmelampa m. m. samt övervakning av somatiskt sjuka och assistans vid omhändertagande av död. c) Materielvård; exempelvis rengöring av diverse sjukvårdsutensilier även sådana för teknisk sjukvård i den mån central sterilisering icke finnes vid sjukhuset, assistans vid inventering, uppackning av rekvirerad materiel m. m. d) Städning; daglig städning av de delar av vårdavdelningen, i vilka patienter vistas, såsom patientrum, dagrum, matsal och vissa korridorer. S. k. storstädning bör däremot överlåtas på för sjukhuset gemensam städpersonal. I likhet med vad som gäller för övrig sjukvårdspersonal blir för sjukvårdsbiträdet det psykologiska bemötandet av patienterna av största betydelse och måste integreras i de olika arbetsuppgifterna. 5. Ekonomibiträdets arbetsuppgifter Ekonomibiträdet kan användas för två skilda ändamål vid vårdavdelningarna nämligen dels för städningsarbete, dels för arbete i avdelningskök. Ekonomibiträdet bör i första hand åläggas sådant arbete i lokaliteter, där patienter som regel inte vistas. På det stora flertalet avdelningar kommer deras insatser att begränsas till städning av korridorer och bilokaler. På avdelningar där köksarbete inte används för terapeutiska ändamål kan ekonomibiträden även fullgöra arbete i avdelningsköket. Ekonomibiträdets arbetsuppgifter kan sammanfattas enligt följande: a) Städningsarbete; städning av bilokaler och vissa yttre lokaler i anslutning till vårdavdelningen.

168 b) För- och efterarbete vid måltider samt disk; c) Materielvård; vari inbegripes sortering av tvätt, ev. lagning av kläder, vård av möbler och sängkläder, rengöring av enklare sjukvårdsutensilier, linne m. m. d) Ärenden; i den mån dessa inte överlåtes på vid sjukhuset anordnad särskild budtjänst. Ekonomibiträdet kan antingen inräknas i vårdavdelningens personal, tillhöra en städcentral eller sortera under sjukhusets köksföreståndarinna, vilket kan vara av betydelse, om man t. ex. vill genomföra rationella städmetoder och på bästa vis utnyttja gemensamma arbetsredskap. På senare år har en rad rationella hjälpmedel tillkommit, vilka, om de utnyttjas på ett adekvat sätt, minskar personalbehovet. Även avdelningarnas fluktuerande behov av sådan personal beroende på om arbetsuppgifterna utnyttjas i terapeutiskt syfte eller ej, kan lättare utjämnas inom den centrala organisationen. Man måste dock ha i åtanke den mentalt sjuke patientens behov av att så långt möjligt möta samma personal från dag till dag, så att varje befattningshavare i största möjliga utsträckning får tjänstgöra inom en viss eller vissa vårdavdelningar och sålunda får god kännedom om miljön därstädes. Även ekonomibiträdet kommer i viss kontakt med patienterna och bör därför kunna deltaga vid rapportering, i konferenser m. m.

6. Expeditionsbiträdets arbetsuppgifter Expeditionsbiträdets arbetsuppgifter vid mentalsjukhuset bör i stort sett överensstämma med de uppgifter, som i betänkandet »Arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal» ansetts böra åvila expeditionsbiträde vid kroppssjukhusen. Bland dessa kan nämnas skrivning av beläggningsrapporter samt rekvisitioner och provtagningsremisser, diverse patientförteckningar och listor rörande enskilda patienter, tidsbeställning för undersökningar, vidarebefordran av remisser, matlistor m. m. liksom telefonpassning och liknande. Vissa smärre skillnader kan emellertid förekomma. Sålunda torde det vara mindre lämpligt, att expeditionsbiträden vid mentalsjukhusen är patienterna behjälpliga vid telefonering, brevskrivning m. m. För sådana uppgifter tarvas som regel i mentalsjukvård utbildad personal.

7. Sjuksköterskeelever Undersökningen visar, att den psykologiska sjukvården upptar 11 % av observationstiden för sjuksköterskeelever; 6 % utgöres av medicinutdelning och liknande och 12 % av undervisning och information, varav större delen avser lektion utom avdelningen.

169 Sjuksköterskeeleverna bör delta i samtliga förekommande ter, som kan anses lämpliga för deras utbildning.

arbetsuppgif-

Behörighetsvillkor och utbildning Delegationen anser det vara riktigt att kräva sjuksköterskeutbildning jämte specialutbildning i mentalsjukvård för innehav av tjänst som överskötare och förste skötare. Som tidigare framhållits torde det emellertid dröja länge, innan ens huvuddelen av ifrågavarande tjänster kan besättas med befattningshavare med sådana kvalifikationer, även om en betydande utökning av utbildningskapaciteten kommer till stånd. Man måste därför r ä k n a med att nämnda tjänster under en relativt lång övergångsperiod kommer att till övervägande del innehas av personer med en mer begränsad utbildning. F ö r att underlätta rekryteringen av sjuksköterskeutbildad personal bör man enligt delegationens mening vidtaga snabba åtgärder för att utöka antalet utbildningsplatser för sjuksköterskeelever, som önskar specialutbildning i mentalsjukvård. Sålunda bör den tidigare (sid. 138) nämnda sexmånadersutbildningen i Uppsala och Lund kunna utökas med ytterligare specialskolor. Dessa bör lämpligen förläggas till nybyggda mentalsjukhus, där modern mentalsjukvård bedrives under allmänt gynnsamma betingelser, exempelvis till Falbygdens sjukhus. Något av de kommunala sjukhusen i Stockholm, Göteborg eller Malmö kan av samma skäl ifrågakomma. I betänkandet »Sjuksköterskeutbildningen. I. Grundutbildning» (SOU 1964: 45) har 1962 års utredning angående sjuksköterskeutbildningen föreslagit, att utbildningen i mentalsjukvård för alla sjuksköterskor skall omfatta 10 V2 Veckor varjämte mentalhygieniska aspekter fortlöpande skall integreras jämväl i andra utbildningsavsnitt. Man har eftersträvat en grundutbildning, som är så allsidig med avseende på både teori och praktik, att sjuksköterskan efter densamma enligt kommittén bör kunna tjänstgöra på assistentsköterskenivå inom såväl kroppssjukvård som mentalsjukvård. För innehav av avdelningsskötersketjänster skall utöver grundutbildning vidareutbildning motsvarande specialutbildning erfordras. Denna torde enligt samma utredning behöva förläggas till flera än Ulleråkers och S:t Lars sjukhus, men erforderligt antal elevplatser har inte preciserats i betänkandet. Fler utbildningsplatser måste också tillskapas för dem, som efter grundztbildning i mentalsjukvård önskar genomgå sjuksköterskeskola. Tillströmningen till de nu tillgängliga utbildningsplatserna är ständigt stigande och k a n med hänsyn till den allmänt goda skolunderbyggnad, som ett stort antal elever i grundutbildningen har, beräknas förbli god under lång tid framåt. Som exempel kan nämnas, att till höstkursen 1964 inkom 207 ansökningar,

170 varav större delen bedömdes som fullgoda för inträde vid sjuksköterskeskola; av dessa kunde 70 beredas plats. Delegationen finner det nödvändigt, att denna utbildning utbygges ytterligare, så att ökat antal därför lämpade skötare kan beredas plats vid sjuksköterskeskola. Vid statens sjuksköterskeskola tar man som nämnts för närvarande varje vårtermin emot en särskild grupp om 20 elever från mentalsjukvården. Möjligheterna att dubblera denna utbildning genom mottagande av en grupp av motsvarande storlek jämväl varje hösttermin måste undersökas, liksom möjligheterna att anordna sådan utbildning vid andra skolor. Enligt sjuksköterskeutredningens förslag kommer ökade möjligheter att föreligga vid alla sjuksköterskeskolor att anordna en något avkortad utbildning för såväl skötare i mentalsjukvård som undersköterskor i somatisk sjukvård, ett förslag som av nämnda skäl starkt tillstyrkes av personaldelegationen. Av uppgifter, som erhållits från medicinalstyrelsen, framgår, att av de sjuksköterskor, som efter grundutbildning och avkortad sjuksköterskeutbildning erhållit legitimation under åren 1961—1964, har närmare 75 % stannat inom någon form av mentalsjukvård (49 % på statliga mentalsjukh u s ) , medan 19 % ägnat sig åt kroppssjukvård. Av dem som under åren 1954 1964 erhållit 6 månaders specialutbildning i mentalsjukvård kvarstår ca 42 % i någon form av mentalsjukvård (8 % på statliga mentalsjukhus), medan 27 % övergått till kroppssjukvård, övriga inom resp. grupper har ägnat sig åt åldringsvård, kurativ verksamhet m. m. 5 % i den förra gruppen och 22 % i den senare är icke yrkesverksamma. Det torde sålunda löna sig att öka utbildningskapaciteten för båda dessa grupper. Motsvarande siffror för den förra av ovannämnda grupper från år 1962 och 1963 tyder emellertid på en sjunkande andel verksamma i mentalsjukvård, vilka nämnda år utgjorde 80 resp. 85 %. Mest markerad är denna sänkning på de statliga mentalsjukhusen, där siffrorna för åren 1962, 1963 och 1964 är ca 70, 60 resp. 49 %. Även de sjuksköterskor, som genomgått 6 månaders specialutbildning i mentalsjukvård, har under de senare åren i minskad omfattning stannat inom mentalsjukvården, främst då den statliga. Siffrorna från 1961, totalt 46 % i mentalsjukvård, varav drygt 12 % på statliga sjukhus, motsvaras 1964 av 42 resp. knappt 8 %. Den nämnda tendensen bör uppmärksammas och orsakerna till densamma analyseras, så att åtgärder kan vidtagas för att hejda denna utveckling. Delegationen anser det som tidigare nämnts väsentligt, att skötarna även i fortsättningen får en lika grundlig och allsidig utbildning som för närvarande är fallet i grundutbildningen. Om möjligt bör utbildningen förbättras i exempelvis ämnet psykologi, varjämte olika aspekter på rehabilitering bör ges ökat utrymme. Den nuvarande utbildningskapaciteten vid de statliga mentalsjukhusen synes i stort sett motsvara behovet av nyrekrytering för denna personalgrupp. För vikarier på skötare tjänster borde sjukvårdsbiträdesutbildning jämte introduktionskurs i mentalsjukvård eftersträvas som minimikompetens.

171 För innehav av tjänst som sjukvårdsbiträde i mentalsjukvård bör den på grundval av betänkandet »Arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårdspersonal» föreslagna och numera påbörjade utbildningen eller annan likvärdig utbildning krävas. Likaså bör en kompletterande introduktionskurs i mentalsjukvård vara obligatorisk för alla sjukvårdsbiträden, som önskar arbete inom detta vårdområde, önskvärt vore, som redan nämnts, att utbildningen för sjukvårdsbiträden omarbetades något för att ge utrymme åt utbildning i mentalsjukvård för alla. Kännedom om mentalsjukvård är värdefull även för de sjukvårdsbiträden, som ämnar arbeta inom kroppssjukvård. Nyanställda vikarier som helt saknar erfarenhet från mentalsjukvård, behöver vanligen en mer omfattande introduktion, än vad man som regel har möjlighet att ge dem, så att de inte helt oförberedda ställs i psykologiskt känsliga situationer i sin första kontakt med patienterna utan från början får förståelse för betydelsen av de personliga relationerna till dessa. För att en sådan introduktion skall kunna förverkligas måste vikarierna helt kunna friställas från avdelningsarbetet under ett par dagar. Vidare bör informationsmaterial utdelas till nyanställda, innehållande uppgifter om det egna sjukhuset och om mentalsjukvården överhuvudtaget. I detta sammanhang kan nämnas att medicinalstyrelsen under våren 1965 utgivit en broschyr »Nyanställd på mentalsjukhus», vilken i lättläst text ger det väsentligaste av vad den nyanställde behöver veta om sitt arbete i mentalsj ukvård. Delegationen vill vidare understryka vikten av att alla, som visar sig lämpade för arbete i mentalsjukvård, bereds tillfälle till ordnad utbildning. Detta gäller inte minst i den mån outbildad personal erhållit fast anställning eller kanske tjänstgjort som vikarier under längre tidsperioder. Utöver ovan angivna ordnade utbildningsprogram är det av största vikt för mentalsjukvårdens fortsatta utveckling, att alla befattningshavare regelbundet blir delaktiga av fortlöpande information i skilda frågor. I kap. 4 (sid. 131) har dessa synpunkter ytterligare utvecklats och bl. a. betydelsen av konferenser inom skilda grupper och på olika nivåer ingående belysts. Förslag till dagsprogram vid vårdavdelningar Vid utformningen av dagsprogram för en vårdavdelning bör man så långt möjligt eftersträva former, som liknar den naturliga situationen och dygnsrytmen. Ute i samhället har de flesta människor tider att passa. Patienterna måste därför tränas att så långt möjligt själva passa vissa klockslag. Dagsprogrammet bör av denna orsak vara relativt väl inrutat men ändå flexibelt för att ge plats åt individuella variationer. Man skall söka forma en miljö, som i sig innebär en kontinuerlig behandling. Patientens dag skall innebära en växling mellan olika aktiviteter såsom medicinsk behandling, arbetsterapi och fritid.De patienter, som är i stånd därtill, bör deltaga i någon form av arbetsterapi eller arbetsträning utanför avdelningen, övriga bör ges möjlig-

172 het till varierande sysselsättning på avdelningen. Avdelningens byggnadsmässiga utformning bör vara sådan, att den tillåter olika aktiviteter, utan att dessa inkräktar på varandra. Ett schema bör finnas angivet för avdelningen och inom ramen för detta bör varje patient få sitt individuella schema. Även veckan bör ha en motsvarande rytm, så att t. ex. lördagar och söndagar är fria från schemabunden verksamhet och alltså tillåter ökat utrymme för patienternas självverksamhet. Vissa patienter kan för övrigt regelbundet resa hem över veckosluten, vilket också numera börjar bli allt vanligare. Dagsprogrammet kan exempelvis börja med väckning och uppstigning kl. 7.30 till 8.00, varefter frukostmålet serveras. Lunch eller middag kan infalla omkring kl. 12.00 och ett tredje huvudmål bör lämpligen placeras omkring kl. 17.00, då de flesta patienter avslutat sitt behandlingsprogram. Utöver detta kan en eller två kaffepauser under dagen vara ett välkommet avbrott. Ett lätt kvällsmål kl. 20.00 före patienternas sänggående är också nödvändigt, för att inte uppehållet till nästa dags frukostmål skall bli för långt. Lunch- eller middagsrasten kan bli av varierande längd beroende på det mer aktiva behandlingsprogrammets omfattning för individen. Måltiderna kan serveras enligt olika system t. ex. barsystem, vilket ofta motsvarar situationen ute i dagens samhälle. Man kan också söka efterlikna situationen i ett hem med servering vid dukade bord. För nyinsjuknade patienter är det angeläget, att de under det inledande medicinska utrednings- och behandlingsskedet är anträffbara för läkare, psykologer, kuratorer m. fl. Även för övriga patienter måste givetvis i första hand tidsutrymme beräknas för läkares och andra befattningshavares samtal och övriga kontakter, enskilt eller i grupp. För gruppterapi bör t. ex. viss tid i veckan anges på patienternas schema. Enskilda samtal bör också planeras i förväg. För avdelningen som helhet bör relativt fixerade tider anges för såväl behandlingar som för sysselsättnings- och arbetsterapi. På schemat bör vidare finnas plats för rörelseterapi, helst flera gånger per vecka och om möjligt inplacerad i början eller slutet av patientens övriga behandlingstid för att undvika att denna splittras. Även gruppundervisning i ämnen, som är av betydelse för patientens återanpassning, kan placeras in på detta schema. Kvällstimmarna bör ägnas åt fritidsverksamhet. Hobbyverksamhet bör stimuleras exempelvis genom deltagande i kvällskurser en eller flera dagar i veckan vid sidan av mera passiva sysselsättningar som att titta på TV eller lyssna på radio. Ibland bör gemensamma diskussioner kunna anordnas om allmänna eller speciella problem, t. ex. i frågor som rör avdelningen och samlivet där. Patienterna på en vårdavdelning eller inom en överläkarklinik kan utse en kontaktgrupp, som får till uppgift att behandla frågor av gemensamt intresse. I kvällsprogrammen bör patienternas självverksamhet

173 sålunda få utformas efter fria linjer. Att man efter ett visst klockslag tar nödig hänsyn till medpatienternas behov av och önskemål om tystnad och vila är också en träning till god samlevnad med andra. Det finns skäl, som talar för att besökstiden — för att inte inkräkta på patienternas behandlingar eller arbetstid — förlägges till kvällstid. Med hänsyn till att de anhöriga ofta kommer resande från avlägset belägna orter, synes det emellertid vara riktigare att tillämpa relativt fria normer härvidlag, vilket också vid många sjukhus för närvarande är fallet. Besökstiden kan vidare göras relativt lång och speciellt på lördagar och söndagar omfatta en stor del av dagen. Över huvud taget bör allt göras, som är ägnat att främja patienternas kontakt med livet utanför sjukhuset, inte minst kontakten med anhöriga och bekanta. Dagpersonalen kan börja sitt arbete kl. 7.30 (eller kl. 8.00) i stället för kl. 7.00, som nu vanligen är fallet, varvid i gengäld frukostrasten kan uteslutas. För att ge arbetet önskvärd stadga och kontinuitet krävs såväl skriftliga som muntliga rapporter. Det är väsentligt att bestämda tider ges för rapportering. Sålunda kan vårdavdelningspersonalen — såväl dag- som nattpersonal — dagligen samlas till en kort morgonrapport, där uppgifter meddelas angående nyintagna patienter, undersökningar, behandlingar m. m., varvid överskötaren samtidigt får en samlad överblick över den för dagen tjänstgörande personalen, så att han kan fördela eller vid behov omfördela arbetsuppgifterna. Efter ronden är en något utförligare rapportering motiverad. Då delges personalen läkarens ordinationer och de riktlinjer i övrigt som angivits för patientvården. Eftermiddagsrapporten kan lämpligen sammanfalla med personalens kaffepaus. Här kan en ömsesidig information ske och uppkomna problem ventileras; 1 ä 2 gånger per vecka bör denna rapportering utbytas mot en personalkonferens, i vilken även läkare och ibland andra funktionärer kan deltaga. Konferenserna utgör ett viktigt komplement till den övriga rapporteringen. Ytterligare en viktig rapportering är den, som sker mellan dagpersonal och avlösande nattpersonal. Denna måste vara både skriftlig och muntlig, vilket även gäller nattpersonalens morgonrapport. Utöver dessa regelbundna rapporter sker naturligtvis en kontinuerlig inrapportering till överskötaren från övrig personal om alla viktigare iakttagelser. Bl. a. kan det vara lämpligt att skötare — speciellt vid gruppverksamhet men även annars — själva skriver daganteckningar över sina patienter, eftersom de har den mest ingående kontakten med dessa. Daganteckningarna kan också ses som en form av rapportering och bör signeras av vederbörande skötare. Skisserna i figurerna 3 och 4 utgör exempel på dagsprogram och veckoschema vid en vårdavdelning. Här angivna dagsprogram utgör endast ett typexempel och måste modifieras och anpassas bl. a. efter olika avdelningars patientsam-

174 OJ Ui

CN

:0

»>-> C t-

H 2 ca

a

O a 3 h a CU a 3

tu 6 ca ca X

£d CJ

<, "o CJ

S-H gfa B

3 fi, ca

o-S 2 a 3 *H ÖB 60 $

-g s c •S3 Ö B

«

fi

H 3 * Ä ÖB

..—»TS ca

^ ca > >• £> ca

3 OJ

. « fi ÖB g , 5

n

H "B > « <-i * -* a

ös

C

S

It

k, 05 O <H.

Q.

•a •a

(fa !

3 3 ös

ca

ÖD 3 •Ö

a te

ACJ O

S Cw

:CB

CJ

cfi

?„« b ÖB v- ca

a

r j <a

C S? -fi 2 in n T3 w O

Q.

t/j ÖB

fi

»-

&c

*—

C3

2 a,

OJ

«

ca T i X :ca ra •ca a CJ

>

+

I

.-,

3 G ca "fi

OJ

u

T(H i C O

«CJ->

A

&, Ä S

fl

175 Figur 4. Exempel på veckoschema för akutavdelningar Kl.

Måndag

Torsdag

Onsdag

Tisdag

Fredag

7.40—8.10

Uppstigning och toalett

8.10—8.40

Morgonmål

9.00—12.00

Behandlingar. Sysselsättnings- och arbetsterapi Gymnastik Gymnastik Gruppterapi Gruppterapi Gruppterapi Gr. I 9—10 Gr. III 9—1 Gr. A10—11 Gr. B 10—11 Gr. C10—11 Gr. 1111—12 Gr. IV 11—12

Söndag

Fritid

Lunch

12.30—13.00 13.30—16.45

Lördag

Behandlingar. Sysselsättnings- och arbetsterapi Gymnastik Gruppterapi Gruppterapi Gruppterapi Gymnastik Gr. A 14-15 Gr. B 14—15 Gr. C 14—15 Gr. I. 13.30— Gr. I I I 13.3014.30 14.30 Gr. II 15.45— Gr. IV 15.4516.45 16.45

17.00—17.30

Middag

17.30—22.00

Fritidsverksamhet Fritidsklubb kl. 19.00—21.00

Allmän konferens 18.00—20.00

Fritid

Underhålln. + ev. dans 19.00— 22.30

mansättning. Det skisserade programmet torde emellertid i tämligen oförändrad form kunna appliceras på akutavdelningar, där man har dels ett relativt stort antal nyinsjuknade, som under viss tid kräver intensiv vård och tillsyn, dels patienter under olika stadier av behandling, arbetsträning och social återanpassning. Det synes vidare kunna appliceras på många avdelningar för långtidsvård, sedan man under en tids vaneträning nått fram till ökad aktivitet och initiativförmåga hos patienterna. Dagsprogrammet vid sådana avdelningar torde kräva successiv anpassning, alltefter de framsteg man gör. Avdelningar för vård av åldringar och svårt invalidiserade behöver däremot ett dagsprogram, som i högre grad än det här angivna överensstämmer med den vanliga rutinen inom kroppssjukvården, eftersom dessa patienter kräver omfattande fysisk omvårdnad. Sysselsättningen måste också modifieras efter åldringarnas behov och förmåga. Av organisationsundersökningarna framgick, att arbetsrutinen på mentalsjukhusen i viss mån håller på att utvecklas i ovan antydd riktning. I ett par avseenden avviker dock det här angivna dagsprogrammet från vad som nu är vanligt. Tid för rapporter och för avdelningskonferenser har sålunda fått en markerad plats i detta program. Vidare har behandlingar liksom sysselsättnings- och arbetsträning samt rörelseterapi givits fastställd tid.

176 Synpunkter på upprättande av tjänstgöringsschema Vid uppgörande av tjänstgöringsschema måste man ta hänsyn till ett flertal faktorer. Liksom beträffande dagsprogrammet måste man utgå från patienternas behov, men schemat måste även i görligaste mån anpassas till såväl personalens som arbetsgivarens önskemål. Gällande schema vid de statliga mentalsjukhusen har utarbetats i samråd med berörda personalorganisationer och anpassats efter lokala förhållanden. Det är i princip lika för all sjukvårdspersonal på vårdavdelningarna och följer enkla principer. Det medger sammanhängande ledighet och ofta återkommande fridagar men har i gengäld långa tjänstgöringspass. Viss uttunning av personal på kvällar och på lördagar samt sön- och helgdagar föreligger. Den arbetstidsförkortning, som är att vänta, torde emellertid framtvinga mera omfattande förändringar av tjänstgöringsschemat, varvid bl. a. någon form av tvåskift för dagpersonalen torde bli ofrånkomlig. I det följande presenteras ett förslag till sådant tvåskiftsystem, beräknat efter nuvarande mjuka arbetstid om drygt 43 timmar per vecka men så utformat, att det lätt kan anpassas vid en arbetstidsförkortning. Man har eftersträvat att avkorta det enskilda arbetspasset och i någon mån utöka personalen på kvällstid, med syfte att nå en förbättrad patientvård, dock med bibehållande av sammanhängande arbetspass. Schemat har vidare utformats så, att det kan tilllämpas på olika typer av avdelningar och att tillgänglig personal skall kunna utnyttjas så effektivt som möjligt. En anpassning till 5-dagarsvecka har också eftersträvats på så vis, att schemat innebär två fridagar per vecka. Förslaget, som grundar sig på ett normalår med 300 vardagar och 65 söneller helgdagar (inkl. 3 helgdagsaftnar), omfattar totalt 2 250 arbetstimmar. Helledig dag beräknas var fjärde vardag och varannan sön- och helgdag eller (75+32y2 = )107y 2 dagar per år, d. v. s. något mer än 2 dagar per vecka. Tjänstgöringen kan vara förlagd till dels förmiddagsskift från t. ex. kl. 7.30 och omfatta 9 timmar, dels ett något kortare eftermiddagsskift, som sträcker sig fram till början av nattpersonalens tjänstgöring. Eftermiddagsskiftet har här beräknats omfatta 8 timmar 15 min. Genom att under vardagarna låta två förmiddagsskift följas av ett eftermiddagsskift får man större personaltäthet under dagens mest belastade timmar. Vid sön- och helgdagar måste varannan tjänstgöringsdag utgöras av förmiddagsskift, varannan av eftermiddagsskift om behovet av personal skall kunna tillgodoses under båda skiften. Tjänstgöringen under ett år skulle enligt förslaget få följande omfattning: Sön- och helgdagar: 16 f.m.-pass ä 9 tim. 16 e.m.- » » 8 » 15 min. V2 sond. å c:a 4 » 30 »

= = =

144 tim. 132 » 4 » 30 min.

177 Vardagar: 150 f.m.-pass å 9 tim. = 1 350 tim. 75 e.m.- » » 8 » 15 min. = 618 » 45 min. Totalsumma

2 249 tim. 15 min.

Denna tid överensstämmer således mycket nära med normalårets 2 250 timmar. För att få till stånd en variation ifråga om de lediga vardagarna bör man liksom i nu gällande schema räkna lördagarna för sig. Man är sålunda ledig var fjärde vardag, var fjärde lördag och varannan söndag. Dagen efter ledig vardag, lördagen efter ledig lördag samt varannan tjänstgöringssön- eller helgdag har man eftermiddagsskift. Fyra personer kommer att alternera enligt detta schema. De bör lämpligen tillhöra samma personalgrupp men kan även bestå av olika kategorier, exempelvis förste skötare och skötare eller skötare och sjukvårdsbiträden, varvid dock hänsyn måste tagas till befattningshavarnas begränsade möjlighet att helt ersätta varandra, främst vid kvällstjänstgöring. Vårdavdelningspersonalen kan som helhet omfatta en eller flera sådana grupper. Klockslag för förmiddags- resp. eftermiddagsskift bör anpassas efter olika avdelningars behov och eventuellt även varieras för viss personal vid söndagstjänstgöring. Tjänstgöringsskiftens omfattning vid det dagsprogram, som i det föregående beskrivits, samt hur tjänstgöringen kan komma att infalla under en viss tidsperiod framgår av följande skiss och schema (figur 5). Som synes innebär detta typexempel en ökad personaltäthet under eftermiddagstimmarna (från kl. 12.55 till 17.30). Detta bör främst utnyttjas för åstadkommande av en intensifierad personlig kontakt mellan personal och patienter. Det är även lämpligt att förlägga avdelningskonferenser till denna tid, då all dagtjänstgörande personal finns samlad. Man kan vidare så långt det är möjligt förlägga personalkrävande undersökningar och behandlingar, resor med patienter, enskilt eller i grupp, och liknande till dessa timmar. Likaså kan jämsidesundervisning för sjukvårdspersonal försiggå, utan att avdelningarna lider alltför stort avbräck i sin verksamhet. På söndagar kommer liksom enligt gällande schema en viss uttunning av personal att uppstå, men full personalstyrka bibehålles däremot under lördagar. Med hänsyn till att patienter vid många sjukhus i allt större utsträckning numera får resa hem över veckosluten och att behandlingsintensiteten på grund härav minskar under såväl lördagar som söndagar, kan det på vissa avdelningar vara befogat att i personalhänseende jämställa dessa dagar. Med utgångspunkt från de principer, som legat till grund vid uppgörande av förenämnda schema, kan man med enkla justeringar nå detta syfte exempelvis på följande sätt. Ledighet bibehålles var fjärde vardag, vari ej inräknas lör12— 412482

178 C

6 •a

m

lO

s E

9b :0 ÖB

t/3

II

fi

H-> M

Hl

i

co

<

o co

C/J|

PQ J

-<

j

OJ CM

•J

•J

<

<

CQ

00 CM

fe

CQ J

<

<

_1 CQ

<

<

CM

p

CQ J

«<

<

00 CM

S

«<

CQ X

<

CM

aii

X

<

X

CQ

CO CM

•41

<

HJ

CQ

X

fe|

x a x <

CM

E2I

_1

C

CO CM

o

<; E

J

<

m

CC5 CO

lrt CM

p

<

B

J

CM

CQ

CO CM

£ o

o

b

co t>

ca

•H

TH CM

<CM*

i o

rf

t>

c co

m

lO

co

I>

CM

n CM

2 HJ

<

< <

<

CM

o

J

H

P3

J

<

<

<

Ti CM

<5

<

CQ J

•<

CM

b

CQ J

<

<

O CM

C/j|

CQ X

<

X

Cl

J

CQ X

<

<

fe

<

<

CQ

X

I>

o

X

<

<

CQ

CO

O

CQ

KH

<

<

^ Dfi ca _ -3te "**

<

<

CQ

_;

00 H

J

<

<

CQ

s

CQ J

<

<

t>

l

m

CM CN

<

CQ _1

<

a

j

<

<

Q

J

<

co

o H

<

<5

CQ

X

s

<

Cl

to-l

CQ i-l

j

<

t>

t,

<: < a

CO

o H

J

lO

O

•*

S

<

CQ _1

CO

s

<

CM

C/31

-

-11

to

s

•c;5

•S "5

S

O

<

T-H

oj

CN T-I

<H

CQ -1

*

<;

J

H

O

«Ä

O

Ti Ti

SI

">* r*

<

<

•S *s

g" Il^ t,

CQ J

b

CM

O,

X

•*

00 T-H

in

CO|

X

1-H

CO T-H

CQ

ffi

CO CM

I> TH

<

<

O

II

<

J

05 CQ

X

CQ -1

ta

sä

O

<!

o

•S

X

J

CO

Q.

CQ

CM CM

1 O CN

<

CM CM

O CM

CN

<

HO|

ni

1 CQ

CO CM

o

1 H

X

o

CO

OJ

O

CO

*.

T-H

I

o

II

HM

a.

CQ

>-H

(-

cfl

<

Q>

HH,

E

•J

E

ca

b

s

••3 00

00 c ca

co

CQ

m

H

<

CQ HJ

• < *

<

§

<

<

CQ

J

CO

r-i <

x

a

CM

X

< a x <

£

fe

X

<

<

CQ

O

o

a

j

<

<

<

<

CQ J

<

OJ

O

<

CQ X

<

J

t-

<

<

CQ

X

CQ _J

r>

S|

<

X

CQ

-1

J

CO

c/3 l

J

Q

J

<

CQ

m

i-l

<

<

CQ

J

<

rf

fe

X

<

<

CQ

<

co

E-H

CQ _!

<

•<

<

gg- . j

CM

O

<

CQ X

<

J

<

J

CQ

-

H

<

<

CQ

X

<

J

CQ

X

TH

CM

CO

T},

T-H

CM

CO

-*

<

<J

CQ X

<

< <

o

00 I>

<

•a

e c c 0,

CQ

»

C

c2 c

Ci

a o t-, u a

a

;2

"cä"

s

u G u S

H

H C 3

fi 3

179 dagar. Dessa senare sammanförs i stället med sön- och helgdagar, och man tjänstgör i genomsnitt varannan sådan dag. Ett normalår kommer att omfatta 252 vardagar och 113 lördagar, sön- och helgdagar (inkl. 3 helgdagsaftnar). Tjänstgöringen under ett normalår kommer att totalt omfatta 245,5 dagar (3A av 252 + Vt av 113). Om alla tjänstgöringsskift göres lika, vart och ett omfattande 9 tim. 10 min., blir den totala tjänstgöringstiden 2 249 tim. 30 min. per år. Antalet lediga dagar blir 119,5, d. v. s. i genomsnitt 2,3 dagar per vecka. Detta schema utgör ett alternativ, som är relativt lika det föregående. I den fortsatta bedömningen av personalbehovet har delegationen utgått från det först angivna alternativet. Någon större differens blir det emellertid inte, om man utgår från det senare alternativet. Även andra variationer av tjänstgöringsschema är självfallet tänkbara. Man kan t. ex. bygga ett schema på jämna tre- eller fyraveckorsperioder och arbeta in den »mjuka» veckan genom att beräkna totalarbetstiden till 43y 2 timmar/vecka eller genom att stipulera ett antal extra lediga dagar i samband med helgerna. Om extra personal skulle erfordras på vissa avdelningar under t. ex. föimiddagarna eller under kvällsskiftet, kan man placera in en befattningshavare på deltid. Bl. a. kan kvinnliga gifta skötare tänkas vara intresserade av en sådan arbetstid. All personal behöver naturligtvis inte följa exakt samma schema utan vissa variationer är tänkbara. På en avdelning med två förste skötare kan t. ex. överskötaren tjänstgöra på s. k. ekonomitid med ledighet alla sön- och helgdagar samt de lördagar, då de båda förste skötarna har tjänstgöring samtidigt. Förste skötare på två eller flera avdelningar kan sammanföras till en personalgrupp, vilket för med sig den fördelen, att någon av dem alternerande tjänstgör på kvällstid och då har visst ansvar även för den andres eller de andras avdelningar. De ekonomibiträden, som h a n d h a r städningen, kan utan svårighet få sin tjänstgöring förlagd till ekonomitid. Det är även tänkbart att engagera biträden på halvtid eller deltid och på så vis fylla ut behov av extrapersonal i den utsträckning, som är befogat. Nattpersonalens tjänstgöring omfattar enligt det givna förslaget 10 tim. och 10 min. (från kl. 21.30 till kl. 7.40). Tjänstgöring 2 nätter följs av en frinatt. Om detta sker regelbundet innebär det, att tjänstgöringen per år kommer att omfatta (244 X 10 tim. 10 min. = )2 487 tim. eller 237 tim. mer än normalåret, vilket i det närmaste motsvarar 24 nätter. Om dessa utplaceras på de 244 tjänstgöringsnätterna, innebär det att i runt tal en extra frinatt skall utgå var tionde tjänstgöringsnatt, för att tjänstgöringstiden skall motsvara nu gällande 2 250 timmar per år. På dagavdelningar kan all personal ha s. k. ekonomitid. Även på veckoavdelningar (stängda från fredag kväll till måndag morgon) kan en varia-

180 tion av ekonomitid användas. Tjänstgörande dagpersonal får turas om att ha kvällstjänstgöring under de fyra kvällar, som patienterna befinner sig på sjukhuset, men har f. ö. regelbunden ledighet lördag—söndag. Nattpersonalen får tjänstgöra 4 nätter i sträck och vara ledig övriga 3 nätter. För att få full tjänstgöringstid erfordras ytterligare 4 tim. 20 min. per vecka, vilket i runt tal motsvarar 2 extra tjänstgöringsnätter på en 5-veckorsperiod.

III. Personalbehovet vid olika typer av vårdavdelningar Vid bedömning av det erforderliga antalet befattningshavare måste man utgå från den olika arbetsbelastning och arbetsfördelning som råder mellan olika typer av avdelningar men också från den typ av behandling, som patienterna huvudsakligen får. Dessa förhållanden framgår också klart av de i del I av delegationens betänkande redovisade organisationsundersökningarna. I rapporten över frekvensundersökningarna fördelades observationerna bl. a. med hänsyn till vårdavdelningarnas olika karaktär. Som väntat visade sig Elementär sjukvård vara mest omfattande vid avdelningar med geriatriskt, huvudsakligen sängliggande klientel, där den utgjorde 32 % av totalantalet observationer. På övriga avdelningar för långvarigt sjuka uppvisade Elementär sjukvård 19 å 20 % av observationstiden och vid intagnings- och behandlingsavdelningar 18% (låsta avdelningar) resp. 14% (öppna avdelningar). Som en följd av detta förhållande kan man se den betydligt lägre omfattningen av psykologisk sjukvård på avdelningar för sängliggande, 7 %, mot 11—16 % vid övriga avdelningstyper. Den högsta andelen psykologisk sjukvård återfanns på låsta avdelningar för långvarigt sjuka, där gruppen Städningsarbete uppvisade den lägsta procentsatsen. Nu angivna förhållanden kan delvis sammanhänga med att gruppverksamhet införts på några av dessa sistnämnda avdelningar. Städningsarbetet utfördes där till stor del av patienter tillsammans med skötare, vilket vid undersökningen rubricerades som psykologisk sjukvård. Förekomsten av åldringar på vårdavdelningarna, patienternas förmåga att sköta sin personliga hygien, antalet patienter, som behöver matas etc. är sålunda faktorer, som påverkar personalens arbete och sammansättning. Den i kap. 2 redovisade enkäten om vårdavdelningarnas patient- och personalantal visar, att stora variationer då förelåg mellan vårdavdelningar av olika typer. Som en allmän trend fann man, att akuta oroliga intagningsavdelningar krävde relativt sett mest personal. Detta var i viss m å n betingat av patienternas och personalens säkerhet, men dessutom krävde aktiveringen av patienterna större insatser på dessa avdelningar. Även åldringsavdelningar hade relativt hög personaltäthet. Bland avdelningarna för lättskötta långvarigt sjuka var personalantalet mycket skiftande; vissa avdelningar hade endast 1 befattningshavare i daglig tjänst, medan andra hade 6— 8. Det var här inte enbart patientantalet, som återverkade, utan framförallt patienternas förmåga att klara sig själva. En del av dessa avdelningar

181 motsvarade närmast en form av patienthotell och kallades vid några sjukhus konvalescentavdelningar. Enligt delegationens uppfattning kan vårdavdelningarna på mentalsjukhus uppdelas på tre huvudgrupper, nämligen avdelningar för vård av akut sjuka, avdelningar för vård av långvarigt sjuka samt avdelningar för geriatriskt klientel. Till dessa kan komma vissa specialavdelningar. Eftersom avdelningar på nya mentalsjukhus beräknas för 30 patienter (delbara på 2 X 15 vårdplatser) och befintliga sjukhus upprustas efter s a m m a riktlinjer, har patientantalet 15 eller 30 per vårdavdelning tagits som norm i följande överväganden. En schematisk översikt över totala antalet erforderlig personal på olika vårdavdelningstyper ges på sid. 186—188. Beräkningarna kan betraktas som ett genomsnitt men ej som bindande norm, då lokala förhållanden alltid kommer att inverka på det aktuella personalbehovet. Allmänt kan sägas, att a k u t a v d e l n i n g a r behöver en relativt sett högt kvalificerad personal. Ifråga om dessa avdelningar är ett lågt patientantal men hög personaltäthet motiverat, varför akutavdelningarna som regel bör ha endast 15 vårdplatser. Det intensiva utrednings- och behandlingsprogrammet kräver, att överskötaren till sin hjälp har 1 eller 2 förste skötare, vilka avlastar honom bl. a. en stor del av det tekniska sjukvårdsarbetet samt är behjälpliga med övrig kvalificerad sjukvård, arbetsledning in. m. Antalet skötare blir beroende av avdelningens karaktär i övrigt. På lugna akutavdelningar behövs minst 2 skötare med alternerande tjänstgöring. Neurosavdelningar har oftast ett något större personalbehov, beroende på att enskilda patienter där kan vara mycket krävande, samtidigt som de är påverkbara genom en intensiv miljöterapi; 3 skötare på 15 patienter torde därför erfordras vid renodlade neurosavdelningar. På avdelningar för akut oroliga patienter kräver såväl vården som den allmänna säkerheten minst 4 skötare. Vid dessa avdelningar är expeditionsbiträden för alla skrivgöromål mest motiverade. Inom kroppssjukvården behövs i många fall 1 expeditionsbiträde per vårdavdelning, men på mentalsjukhusens akutavdelningar torde behovet inte vara fullt lika stort. Försöksvis kan man låta två expeditionsbiträden ambulera mellan vårdavdelningarna inom en överläkarenhet, varvid det ena expeditionsbiträdet bör avses för akutavdelningarna. Ekonomibiträdets uppgift på akutavdelningar blir dels att ombesörja viss städning dels att svara för köksarbete. För städning av bilokaler och yttre lokaler i anslutning till vårdavdelningarna synes enligt delegationens mening som regel 1 ekonomibiträde vara tillfyllest för 4 akutavdelningar om 15 vårdplatser. För arbete i avdelningsköket jämte viss städning inom vårdavdelningen torde ett ekonomibiträde per sådan avdelning behövas. På a v d e l n i n g a r f ö r l å n g v a r i g t s j u k a är främst skötarnas insatser av stor betydelse. Med hänsyn till den lägre patientomsättningen

182 och den ur viss synpunkt mer statiska behandlingssituationen är överskötaren där inte så hårt belastad av administration och teknisk sjukvård. Detta framgick bl. a. av organisationsundersökningarna, där administrativa arbetsuppgifter på akutavdelningar upptog 12 % av observationstiden mot 7 % på avdelningar för långvarigt sjuka. Motsvarande siffror för teknisk sjukvård var 7 respektive 4 %. Observationerna för elementär sjukvård gick däremot i motsatt riktning, endast 14 mot 23 %. Med utgångspunkt från en vårdavdelning om 30 vårdplatser torde det vara tillräckligt att till överskötarens hjälp ha endast 1 förste skötare med uppgift framförallt att fungera som ersättare för överskötaren. Vissa arbetsuppgifter kan förläggas till de dagar, då båda samtidigt är i tjänst. Vaneträning och aktiv rehabilitering kräver tillgång till personal med god utbildning och med lång erfarenhet i mentalsjukvård. En viktig insats för läkaren här — vid sidan av psykofarmakologisk behandling — är att stödja och stimulera vårdpersonalen. Vid anordnande av gruppverksamhet, vilket närmare diskuteras i kap. 6, bör en avdelning på 30 patienter lämpligen delas på 3—5 patientgrupper. I början av ett vaneträningsprogram kan det vara värdefullt att ha 5 grupper med 6 patienter i varje, men senare torde 4 eller kanske 3 grupper med 7 å 10 patienter vara tillfredsställande, eftersom vissa patienter alltmer frigör sig från sin grupp, t. ex. genom deltagande i andra former av rehabilitering inom eller utom sjukhuset. Med det föreslagna tjänstgöringsschemat torde totalt 4 skötare gemensamt kunna svara för 2 patientgrupper (2 av dem tjänstgör på förmiddagsskift, 1 på eftermiddagsskift och 1 är ledig). Vill man ha 5 patientgrupper får man således räkna med 10 skötare, medan 4 patientgrupper motsvarar 8 och 3 grupper 6 skötare totalt, allt i dagtjänst. Behovet av ekonomibiträden vid denna typ av avdelning är, som framgår av det föregående, beroende på i hur stor utsträckning städuppgifterna utnyttjas i terapeutiskt syfte. Liksom vid akutavdelningar är ett rörligt system med möjlighet för avdelningarna att rekvirera hjälp efter behov en lösning, bl. a. för att undvika att ekonomibiträdet inte utnyttjas helt eller att man binder patienterna vid vissa arbetsuppgifter i brist på personal. I genomsnitt kan man beräkna behovet till 1 ekonomibiträde för två 30-avdelningar i vad avser städarbete. För arbete i avdelningskök erfordras 1 biträde per 30-avdelning. Expeditionsbiträde erfordras i viss begränsad omfattning. Behovet kan tillgodoses av den tidigare nämnda för överläkaravdelningen gemensamma skrivpersonalen. G e r i a t r i s k a a v d e l n i n g a r är i hög grad personalkrävande. Man eftersträvar numera att hålla så stort antal åldringar som möjligt uppegående. Avdelningar om 30 vårdplatser, gärna avsedda för såväl manliga som kvinnliga patienter, torde utgöra en lämplig storlek. Om man till en

183 särskild avdelning sammanför somatiskt friska åldringar, torde en viss besparing av personal vara möjlig, främst nattetid. Somatisk vård meddelas i relativt stor omfattning vid åldringsavdelningar och överskötaren behöver som regel 2 förste skötare till sin hjälp, varav minst 1 i daglig tjänst. Ett antal skötare erfordras vidare i dagtjänst för att under överskötarens ledning ha tillsyn över den direkta patientvården, vilken emellertid här i viss omfattning även kan utföras av sjukvårdsbiträden. Som regel bör en skötare och ett sjukvårdsbiträde arbeta gemensamt och därvid svara för den direkta vården av ett visst antal patienter, inte gärna överstigande 15. Detta motsvarar 4 befattningshavare under förmiddagsskiftet eller 8 befattningshavare totalt, varav 4 lämpligen bör vara skötare och 4 sjukvårdsbiträden. Den personalförstärkning, som uppkommer, när skiften går om lott, får en positiv effekt till förmån för mer psykologisk sjukvård i former som passar åldringarnas speciella behov. Behovet av expeditionsbiträde torde här vara av i stort sett samma omfattning som på avdelningar för långvarigt sjuka och tillgodoses genom de för överläkaravdelningen gemensamma befattningshavarna. Ekonomibiträde kan utnyttjas i avdelningskök och för städning även inom avdelningen, då patienterna vid dessa avdelningar endast i begränsad omfattning kan delta i sådana arbetsuppgifter. Minst 2 ekonomibiträden torde behövas per avdelning för dessa uppgifter, vartill kommer 1 ekonomibiträde för 2 vårdavdelningar för städning av bilokaler och yttre lokaler. En del s p e c i a l a v d e l n i n g a r för psykopater samt s. k. fasta paviljonger kräver som regel större personaltäthet än övriga avdelningar. Personaldelegationen har inte närmare penetrerat dessa behov. Ej heller avser delegationen att behandla personalorganisationen vid det nyöppnade psykopatsjukhuset, Karsudden. Vid s o m a t i s k a a v d e l n i n g a r måste man räkna med en relativt stor personaltäthet. Den bör ligga högre än antalet befattningshavare vid en s. k. interinediäravdelning på lasarett, då patienternas psykiska störningar försvårar vårdsituationen. Somatisk avdelning diskuteras mera ingående i kap. 7 (sid. 246). S. k. k o n v a l e s c e n t a v d e l n i n g a r , där patienterna har god förmåga att klara sig själva, bör liksom hittills kunna fungera tillfredsställande med endast ett fåtal befattningshavare. En stor del av patienterna på dessa avdelningar arbetar regelbundet. För dem blir kvällstimmarna av största betydelse ur vårdsynpunkt. Överskötaren bör därför helst tjänstgöra oftare på kvällstid, än som upptagits i det föreslagna tjänstgöringsschemat, och kan under den del av dagen, då han inte är i tjänst, ersättas av en skötare, vilken eventuellt kan tjänstgöra på deltid. Som avlösare på överskötarens fridagar erfordras en ambulerande förste skötare. Även läkare, psyko-

184 loger, kuratorer m. fl. bör om möjligt vara tillgängliga på kvällstid någon dag per vecka för att tillgodose dessa patienters vårdbehov. I vissa fall kan samtliga patienter ha regelbundet arbete på en avdelning av denna typ. Avdelningen kan då betecknas som n a 11 a v d e 1 n i n g. Vårdpersonal behövs i så fall nästan uteslutande på kvällstid och kan i de flesta fall bestå av endast överskötare jämte viss städpersonal. Ofta krävs dock en viss tillsyn även på morgonen, innan patienterna lämnar avdelningen för dagen. D a g a v d e l n i n g a r , som i tilltagande omfattning inrättas vid mentalsjukhusen, blir även relativt personalbesparande, eftersom endast ett skift erfordras vid dessa. De kan som regel hållas stängda lördagar och söndagar samt vid helger. Med nuvarande arbetstid skulle personalen således k u n n a arbeta 9 timmar övriga dagar. Dagavdelningarnas karaktär kan variera. De kan tänkas inrättade för såväl akutvård som långtidsvård. I det förra fallet blir den medicinska behandlingsaktiviteten mer framträdande, i det senare kan gruppverksamhet vara lämplig. Personalsammansättningen blir därmed också något varierande, vilket exemplifierats i den schematiska översikten över personalbehov på olika typer av vårdavdelningar (sid. 186). För ett ekonomiskt utnyttjande av såväl personalen som lokaliteterna kan det i vissa fall vara befogat att kombinera dagavdelning med nattavdelning. Om så sker kan även personalen i viss utsträckning vara gemensam, varigenom bl. a. nattavdelningens behov av personal på morgonen tillgodoses. En variant till dagavdelningar är v e c k o a v d e l n i n g a r , där patienter vistas dygnet runt under vardagarna men reser till sina hem över lördag— söndag. För dessa patienter kan ett mera intensivt vårdbehov föreligga än för patienterna på dagavdelningarna. Med förbättrade medicinska resurser kan sådana avdelningar komma att bli allt vanligare. Även dessa avdelningar blir personalbesparande, då befattningshavarna kan tjänstgöra på ekonomitid i något modifierad form med regelbunden ledighet lördag—söndag. Ifråga om n a t t p e r s o n a l p å v å r d a v d e l n i n g a r torde det n u befintliga antalet i stort sett motsvara behovet. »Lugna» avdelningar h a r som regel endast 1 skötare, medan »oroliga» avdelningar h a r 2 skötare i tjänst per natt. Vid sluten akut intagningsavdelning med endast 15 vårdplatser torde dock som regel endast 1 skötare erfordras, om man vid behov kan rekvirera extra nattpersonal. Organisationsundersökningarna gav viss uppfattning om den grad av aktivitet, som nattetid råder vid mentalsjukhusen. Enligt arbetsredogörelserna utgjorde för skötarna övervakning utan direkt patientkontakt 52 % av arbetstiden; återstoden omfattade bl. a. toalettbestyr m . m . (8 % ) , skötsel av osnygga patienter (11 % ) , ronder (9 %) samt vädring och städning (4 % ) . Aktivitetsgraden under denna tid på dygnet anpassas helt till patienternas aktuella behov.

185 Arbetsredogörelserna visade vidare, att även för nattöverskötare den mer passiva delen av tjänstgöringen, d. v. s. telefonpassning, upptog nästan halva tiden (48 % ) , medan ronder och tillsyn av svårt sjuka patienter upptog 35 %, rapportering 11 % och intagning av patienter inemot 5 %. Nattöverskötarnas huvudsakliga arbetsuppgifter är att övervaka sjukvården nattetid och att ingripa, där speciella åtgärder behövs. I många fall ordineras t. ex. medicin i injektionsform. Ofta gäller det att bedöma akuta somatiska tillstånd hos patienterna, innan jourhavande läkare hunnit informeras. Nattöverskötaren konfererar vanligen per telefon med jourhavande läkare, vilken kan ha en relativt begränsad kännedom om patienten. Nattöverskötarens omdöme blir därför av stor betydelse. En annan viktig uppgift för nattöverskötaren är att ta hand om de patienter, vilka kommer nattetid. Med en allt mer utbyggd öppen vård kan även behov av särskild nattpoliklinik komma att göra sig gällande. Antalet nattöverskötare är något varierande vid sjukhusen; 2 nattöverskötare (med alternerande tjänstgöring) för varje överläkaravdelning torde vara en lämplig norm. Dessa bör i görligaste mån även lokalmässigt vara placerade inom resp. klinik. P å stora sjukhus kan en nattföreståndare behövas för att fullgöra de arbetsuppgifter, som åligger klinikföreståndare på dagen, d. v. s. fördela personal och vid behov tillkalla extra personal, introducera nyanställda, svara för information till nattpersonalen och i övrigt övervaka det praktiska sjukvårdsarbetet nattetid. Vid mindre sjukhus kan eventuellt 1 nattöverskötare tjänstgöra för hela sjukhuset och vid sin sida ha ett antal förste skötare.

Sammanfattande synpunkter beträffande personalbehovet Följande sammanställning visar det erforderliga antalet befattningshavare på olika vårdavdelningstyper dels totalt, dels under olika tider på dygnet. Sammanställningen bygger på det tidigare föreslagna tjänstgöringsschemat. Markeringen y2 personal anger som regel, att 1 personal tjänstgör på två näraliggande vårdavdelningar eller endast tjänstgör varannan dag. Expeditionsbiträden har ej medtagits här, då de som tidigare föreslagits förutsatts vara gemensamma för överläkaravdelningen i dess helhet. Ekonomibiträden har medtagits i den mån de tjänstgör på kökstur och har söndagstjänstgöring. För vissa städuppgifter har behovet beräknats till 1 ekonomibiträde för två vårdavdelningar å 30 vårdplatser i den totala beräkning, som avser en hel överläkaravdelning (sid. 188). Delegationen har i sina överväganden i en del fall kommit fram till ett högre antal befattningshavare än vad som är fallet på nu existerande vårdavdelningar. Detta är emellertid en nödvändig följd av en strävan att införa en aktivare terapi och därmed förkorta vårdtiderna bl. a. genom att låta varje befattningshavare utföra arbetsuppgifter, som svarar mot hans utbild-

186 Schematisk

översikt över erforderligt antal befattningshavare

vårdavdelningstyper

(exkl. exp. biträden och vissa

vid olika

ekonomibiträden)

(F. m. = kl. 7.30—17.30, e. m. = kl. 12.55—21.40) Dagtjänstgörande personal Avdelningstyp och befattningshavare

Nattpersonal

Per vardag

Per söndag

f.m.

e.m.

f.m.

0,5 1 0,5

0,5

1,5

1,5

1 Totalt

Totalt e.m.

Per natt

Öppen akut intagnings- och behandlingsavd. bl. a. för neuroser (15 pat.) överskötare Förste skötare Skötare Ekonomibiträde

1 1 3 1

}'

Summa

0,5

Sluten akut intagnings- och behandlingsavd. (15 pat.) överskötare Förste skötare Skötare Ekonomibiträde

1 2 4 1

1 1 2 1

0,5 1

0,5 1 0,5

0,5 1

1,5

1 Summa

1,5

1,5

1,5

1 Avdelning för långvarigt sjuka m. gruppverksamhet (3 grupper om tillsammans 30 pat.) Överskötare Förste skötare Skötare Ekonomibiträde

1 1 6 2

3 1,5

1,5

2 1

1,5

1 Summa

5,5

1,5

1 Avdelning för långvarigt sjuka m. gruppverksamhet (4 grupper om tillsammans 30 pat.) överskötare Förste skötare Skötare Ekonomibiträde

1 1 8 1

4 1

1,5

1 Summa

2,5

1,5

1 Avdelning för långvarigt sjuka med gruppverksamhet (5 grupper om tillsammans 30 pat.) Överskötare Förste skötare Skötare Ekonomibiträde

1 1 10 1

h

} 0,5

Summa |

|

|

5 1 7

0,5

0,5

2,5

2 Total- A n t a l antal patienperso- ter per nal personal

1 1 4,5 1 7,5

1 2 5,5 1 9,5

1,6

1 1 7,5 2 11,5

2,6

1 1 9,5 1 12,5

2,4

1 1 13 1 16

1,9

187 Dagtjänstgörande personal Avdelningstyp och befattningshavare

Ekonomibiträde Summa

Per söndag

f.m.

e.m.

f.m.

1 2 4 4 2

1 1 2 2 1,5

0,5 1 1

1 1 1 1

1 1

1,5 1,5

1 1

7,5

2,5

2 Konvalescentavd.: 30 pat.

överskötare Förste s k ö t a r e . . . . Skötare Ekonomibiträde . .

1 0,5 0,5

Summa

1 Per vardag Totalt

Åldrings- och invalidvårdsavd. (30 pat.) överskötare Förste skötare Skötare

Befattningshavare (Totalantal personal och antal patienter per personal)

Nattpersonal Totalt

Dagavdelning: 1Genomsnittligl För akutvård 1 1 2 1

15,0

e.m.

1,9

För akutvård (15 pat.)

För långtidsvård (30 pat.)

1 1 2 + 11 1

1 För långtidsvård

3 1 5

1 2 5,5 5,5 2

Veckoavdelning

6,0

Per natt

Antal Totalpatienantal ter per personal personal

6,0

4 + 11 1 2,5

4,3

Avser nattpersonal.

ning. Överskötaren har enligt den föreslagna arbetsfördelningen fått större utrymme för arbetsledande uppgifter, förste skötaren utför främst kvalificerad sjukvård, och skötarna avlastas rutinuppgifter för att i mycket stor utsträckning k u n n a ägna sig åt den psykologiska sjukvården. För rehabilitering av långvarigt sjuka torde det vara lämpligt att friställa skötare, vilka som gruppledare kan ägna sina krafter såväl åt den dagliga vaneträningen som åt en alltmer avancerad arbetsträning. För många mentalt sjuka är det av stor betydelse, att samma befattningshavare, som tjänstgör på vårdavdelningen, också följer med till sysselsättnings- eller arbetsträningsplatsen, vilket blir möjligt genom de åtgärder, som här föreslagits. En dylik omdisposition av skötarnas arbetsuppgifter har även tidigare framhållits som önskvärd i samband med delegationens synpunkter på utbildningsfrågorna. En omfattande upprustning av olika former av rehabilitering planeras f. n. inom all sjukvård. En utbyggnad av mentalsjukhusens egna resurser härvidlag måste anses betydelsefull. För att få en viss uppfattning om den totala personaltätheten enligt här gjorda beräkningar har följande förslag till överläkaravdelning omfattande 290 resp. 300 vårdplatser (hälften manliga och hälften kvinnliga) konstruerats. Differentieringen av patienterna på olika vårdavdelningar blir beroende av en rad faktorer såsom befolkningsunderlaget i sjukhusets upptag-

188 Typnxempel

på vårdplatsernas fördelning och erforderligt antal tjänster inom en överläkaravdelning med 290 vårdplatser (Relativt omfattande akutsjukvård) Patientantal

Vårdavdelningstyp M

Avdelningar för akutvård Intagningsavdelning . . . . Dito Allmän-psykiatrisk avdelning Dito Neurosavdelning Dito Dag/nattvårdsavdelning Geriatrisk a v d e l n i n g . . . . Avdelningar för långtidsvård För unga För äldre Dito Åldrings- och invalidvårdsavdelningar Dito Summa Typexempel

Kv

10 10 15

Antal tjänster Över- Förste sköt- skötare are

Sjuk- EkoSkötvårds- nomiare bitr. bitr.

S:a

Antal patienter per personal

4,5 4,5 4,5

1 1 1

7,5 7,5 7,5

1,3 1,3 2,0

1 1 1 1 1 2

4,5 4,5 4,5 2,0 9,5

1 1 1 1 2

7,5 7,5 7,5 5 14,5

2,0 2,0 2,0 6,0 2,1

1 1 2

12,5 12,5 11,5

2,4 2,4 2,6

1 1

1 1

15 15

15 15 15

1 1 1 1 1 1

15 15 15

15 15 15

1 1 1

1 1 1

9,5 9,5 7,5

15 15

15 15

1 1

2 2

5,5 5,5

5,5 5,5

2 2

16,0 16,0

1,9 1,9

76,0

11,0

133,0

—

15 15

på vårdplatsernas fördelning och erforderligt antal tjänster inom en överläkaravdelning med 300 vårdplatser (Relativt omfattande långtidsvård) Patientantal

Vårdavdelningstyp M

Öppen akut intagnings- och behandlingsavdelning. . Dito Sluten dito » » Sluten långtidsvård (5 pa tientgrupper) öppen dito, 4 grupper . . . Dito Dito, 3 grupper Konvalescentavd Åldrings- och invalidvård Dito Åldringsvård, somatiskt friska ,

15 15 15 15

Summa

Kv

15 Antal tjänster Sjuk- EkoOver- Förste Skötvårds- nomisköt- skötare are bitr. are bitr.

1 1 1 1

1 1 2 2

4,5 4,5 5,5 5,5

30 15 15 15 15

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 0,5 2 2

13,0 9,5 9,5 7,5 0,5 5,5 5,5

15,5

15 15 15 15 30

— — — . — —

S:a

Antal patienter per personal

1 1 1 1

7,5 7,5 9,5 9,5

2,0 2,0 1,6 1,6

1 1 1 2

1,9 2,4 2,4 2,6 15,0 1,9 1,9

—

— 2 2

16,0 12,5 12,5 11,5 2,0 16,0 16,0

9,5

—

12,5

2,4

80,5

133,0

—

—

•

5,5 5,5

189 ningsområde, närheten till tätort, tillgång till vårdplatser vid psykiatrisk klinik liksom vid hem för lättskötta patienter och inrättningar för åldringsvård m. m. Det för närvarande relativt höga antalet långtidsvårdade patienter kan så småningom beräknas minska, men i gengäld kommer åldringsvården på många håll att öka. Differentieringsproblemen har mera ingående diskuterats i kap. 4, varifrån de två alternativa förslagen till differentiering av en överläkaravdelning har hämtats, det ena avseende mentalsjukhus med omfattande akutsjukvård, det andra avseende mentalsjukhus med ett större antal långtidsvårdade samt åldringar. Som synes innebär de båda alternativen inga större skillnader sinsemellan avseende totalantalet personal. I förra fallet uppvägs de små akutavdelningarna med stor personaltäthet av en omfattande dagsjukvård, som kräver relativt sett mindre antal vårdpersonal. I senare fallet har dagsjukvården ersatts av en konvalescentavdelning, där patienterna i det närmaste helt sköter sig själva. I båda alternativen tillkommer tjänster för 2 nattöverskötare, 2 expeditionsbiträden samt 5 ekonomibiträden, som avser hela överläkaravdelningen. Personalantalet blir sålunda totalt 142, vilket motsvarar en personaltäthet på 2,0 resp. 2,1 patienter per personal.

KAPITEL 6

Mentalsjukhusens rehabiliteringsverksamhet

Att arbete i många fall har en gynnsam effekt vid behandlingen av psykiskt sjuka är ett känt faktum. På mentalsjukhusen har patienterna sedan länge deltagit i det dagliga arbetet såväl på vårdavdelningarna som i sjukhusens verkstäder, i stall och ladugårdar samt i jordbruk, skogsbruk och trädgårdsskötsel. En årsrapport från Ulleråker från år 1859 visar, att olika former av sysselsättning redan då medvetet användes i terapeutiskt syfte. Man stimulerade patienterna genom att lämna ersättning för det gjorda arbetet med efter dåtida penningvärde relativt höga belopp. Av nämnda årsrapport framgår, att vårdpersonalen även hade som uppgift att handleda grupper av patienter i arbetet: »I allmänhet har såsom regel blifvit antaget, att ingen hvars uppmärksamhet kan i någon mån fixeras bör lemnas sysslolös, så vidt icke hvila och stillhet äro indicerade af sjelfva sjukdomstillståndet. Hvar och en af betjeningen, som ej har tjenstgöring på cellafdelningarne, har derföre ett visst antal patienter sig tilldelad, som han är skyldig att sysselsätta och deltager dervid i arbetet för att med eget exempel föregå. På detta sätt har det lyckats att dagligen hålla omkring 60 procent av de sjuka vid nyttigt arbete, under sommarmånaderna till stor del ute i fria luften och under vintern på arbetsrum och mindre verkstäder. — Fördelarna för sjukvården af ett sålunda ordnadt arbete äro oräkneliga» »För en del av dessa dagsverken hafva patienterna i ersättning erhållit förhöjning i brödportionen, hvaremot kontant ersättning af 8 öre per dag utgått för de öfriga. Sålunda af inrättningen contant ersatta mandagsverken uppgå för året till 4 217 men derjämte hafva omkring 1 000 dagsverken blifvit utgjorda för enskildta personer och af dem ersatta, största delen för biträde i Sysslomannens trädgård, vexthus, ladugård och stall. Qvinnornas dagsverken ersättas lika som männens.» Som en kontroll på omfattningen av patienternas arbete infördes under början av 1900-talet vid de statliga mentalsjukhusen s. k. dagsverkslängder, d. v. s. månatliga förteckningar från varje avdelning över de patienter, som varit sysselsatta. En graderad ersättning utgick alltefter sysselsättningens omfattning. Denna s. k. flitpenning varierade mellan 10 och 40 öre per dag. Uppfattningarna om arbets- och sysselsättningsterapins betydelse vid behandlingen av psykiskt sjuka h a r tid efter annan skiftat. Under 1900-talets första decennier tillämpades exempelvis sänglägesbehandling i förening med kontinuerlig övervakning i mycket stor omfattning. Från omkring år 1920

191 började emellertid arbets- och sysselsättningsterapi att ånyo anordnas mera medvetet i terapeutiskt syfte. Arbetsterapin har sedermera blivit ett viktigt komplement till andra behandlingsformer, t. ex. insulin- och elektrochockbehandlingar, olika slag av psykofarmaka samt psykoterapi, som på senare tid kommit till stor användning.

I. Redogörelse för nuvarande förhållanden m.m. Av redogörelserna i avsnittet »Sammanfattning av tidigare utredningar rörande mentalsjukvården» (kap. 1) framgår att såväl statens sjukhusutredning som mentalsjukvårdsdelegationen ägnade stort utrymme i sina be1 tänkanden åt utformningen av arbets- och sysselsättningsterapin. Likaså underströk 1960 års arbetsterapeututredning i sitt betänkande »Utbildning av arbetsterapeuter» (SOU 1962: 50) vikten av en väl utvecklad sådan verksamhet vid mentalsjukhusen. Dessa synpunkter har varit ledande för utvecklingen under senare år och har bl. a. lett till att nya sjukhus försetts med betydligt bättre resurser för patienternas sysselsättning. Också vid upprustning av äldre sjukhus har man i största möjliga utsträckning tagit hänsyn till de ökade kraven på bättre och mera differentierade former för olika aktiviteter inom detta område. För att erhålla en bild av de nuvarande sysselsättningsformerna och intensiteten i patienternas deltagande däri gjordes vissa undersökningar i samband med de i del I av delegationens betänkande redovisade organisationsundersökningarna. Härutöver har delegationen gjort vissa sammanställningar av överinspektörens rapporter från åren 1960—64 samt slutligen företagit vissa kompletterande undersökningar hösten 1961 respektive hösten 1964. Slutligen redovisas vissa synpunkter och förslag rörande patienternas sysselsättning från en promemoria avgiven i november 1964 av mentalsjukvårdsberedningens expertgrupp för öppna vården. Personaldelegationens organisationsundersökningar Vid dessa undersökningar intervjuades förmanspersonal på arbets- och sysselsättningsavdelningar samt socioterapeuter. Dessutom lämnades arbetsredogörelser av alla grupper av befattningshavare inom dessa verksamhetsgrenar liksom av bitr. föreståndaren för yttre arbeten. Speciella terapilokaler fanns på alla sjukhus. Av de intervjuade hade emellertid flera sitt arbete förlagt även till vårdavdelningarna medan ett fåtal arbetade endast på vårdavdelningarna. Lokalernas standard och inredning ansågs i flera fall vara bra, i några fall mindre tillfredsställande. Ett flertal befattningshavare uttryckte önskemål om förbättrade personella resurser. Vidare underströks behovet av att

192 vårdpersonal följde med vissa patienter till terapilokalerna för att stimulera dem till ökad aktivitet. Likaså påtalades behovet av en ordnad ständigt pågående arbetsterapi på avdelningar för långtidsvård för de patienter, som av olika skäl inte kunde gå till terapilokalerna. Intervjurapporten visade, att de olika former av sysselsättning, som förekom på mentalsjukhusen, vanligen var av hemslöjdskaraktär, vilket bl. a. torde bero på verksamhetens syfte att i första hand vara intresseväckande och ge möjlighet till förströelse för patienterna. Av arbetsredogörelserna framgick, att förarbeten och kontroll samt handledning och tillsyn av patienterna upptog sammanlagt omkring 55 % av arbetstiden för personal inom arbets- och sysselsättningsterapi. Inköp, anskaffande och utlämnande av arbetsmaterial m. m. samt handhavande av material och färdiga arbeten upptog vidare mellan 15 och 20 %. Socioterapeuternas verksamhet hade ännu inte hunnit få någon enhetlig utformning, utan man prövade sig fram efter olika mönster. På en del håll ingick i denna verksamhet främst olika former av sport och idrott medan man på andra håll tog sikte på en utvidgad bildnings- och kursverksamhet. Överinspektörens rapporter åren 1960—64 För att om möjligt få en bild av utvecklingen under åren 1960—64 vad avser aktiviteten ifråga om rehabilitering och liknande vid mentalsjukhusen genomgicks överinspektörens rapporter avseende nio statliga och två kommunala sjukhus. De uppgifter, som särskilt studerades, avsåg antalet på sjukhuset vårdade patienter, antal sängliggande, intagningsfrekvensen (speciellt intagning enl. § 55, d. v. s. utan ansökningshandlingar), antal patienter med någon form av friförmåner samt antalet i olika former sysselsatta patienter. I sistnämnda avseende fördelades patienterna på följande olika aktiviteter. 1. Verkligt arbete 2. Sysselsättningsterapi 3. Börelseterapi 4. Aktivisering enligt gruppindelningsprincipen (vaneträning o. dyl.) 5. Kursverksamhet. De siffror, som redovisas för patienternas sysselsättning i olika verksamheter, torde emellertid kunna bedömas som tämligen osäkra beroende på att vad som innefattas i de olika sysselsättningarna kan ha erhållit en skiftande bedömning vid olika sjukhus. Tendensen är den, att under det att totala antalet sängliggande visar vikande siffror, antalet sängliggande av somatiska skäl i stort sett är oförändrat. Antalet nyintagna patienter per år visar en ökad tendens vid de flesta sjukhus. Medan intagning enligt § 55 tidigare varit relativt ovanlig upp-

193 går siffrorna härför under de senaste åren till mer än 50 % av samtliga intagna på vissa sjukhus. På denna punkt föreligger dock stor differens mellan olika sjukhus. Antalet patienter med friförmåner uppvisar ingen större ökning under femårsperioden. Vid de flesta sjukhus har varannan eller var tredje patient någon form av friförmåner. Vid Långbro sjukhus har dock de allra flesta patienterna någon form av friförmåner, endast 57 patienter av totalt 794 saknade sådana år 1963 vid överinspektörens besök. För att få en viss uppfattning om aktivitetsgraden vid de olika sjukhusen ställdes den totala aktiviteten enligt rapporterna i relation till antalet inneliggande patienter. Vidare avskildes de båda första aktivitetsgrupperna »Verkligt arbete» och »Sysselsättningsterapi» från övriga och ställdes likaså i relation till totalantalet patienter. Relationstalen, som i ett antal fall överstiger 100, eftersom många patienter har deltagit i ett flertal olika sysselsättningsformer, och totalsumman sysselsatta patienter alltså överstiger antalet inneliggande patienter, framgår av nedanstående sammanställning. Under a anges totala antalet deltagare i olika aktiviteter i procent av antalet inneliggande patienter, under b antalet deltagare i »Verkligt arbete» och »Sysselsättningsterapi» i procent av antalet inneliggande patienter. Skillnaden mellan a och b utgöres av socioterapeutisk aktivitet och gruppverksamhet.

tn CJ

3 tn 3 :ca fe C

(X

År

••o tn

ca

a

1960 59 1961 1962 74 1963 78 1964 120

b

u

ti £P iÅ lo

:ca

c/3

I-I

Si

CJ

"Ö

ca t, H->

O

o

tn

T3 3

•a

Sjukhus

*H

ca X

,

x «3 r: x x °ca

t* 00

CJ

c/j

Ä

x

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

56 62 69 57 70 57 78 53

62 62 59 61

67 56 76 95

66 53 56 73

69 67 67 63 71

69 67 67 60 63

49 47 59 69

47 70 46 118 51 105 55 103 116

65 63 66 64 79

58 53 69 84

56 53 54 54

59 63 61 65 71

59 81 57 161 52 162 50 148 60 173

c

ca 'kS CJ

a

CJ

a te •-, ca

«ca X

X x b

a

b

53 91 88 76 63 52 76 64 72 82 60 101 88 69 73 55 94 76 71 86 71

Sammanställningen visar, att aktiviteterna under b (Verkligt arbete och Sysselsättningsterapi) vid de flesta sjukhusen hållit sig relativt oförändrade under den senaste femårsperioden och är av en omfattning, som i stort motsvarar de relationstal, som erhållits i den i det följande redovisade enkäten 1964. Den totala aktiviteten under a visar däremot vid ett flertal sjukhus stigande tendens. Detta tyder på att aktiviteter i form av gruppverksamhet och socioterapi tillkommit under de senaste åren och fått en allt större omfattning vid sjukhusen. Personaldelegationens undersökning rörande patienternas sysselsättning inom vissa ekonomiavdelningar hösten 1961 I avsikt att utröna på vilket sätt och i vilken omfattning, som patientarbetskraft användes vid mentalsjukhusens ekonomiavdelningar samt för 1 3 — 412482

194 att få en uppfattning om den nuvarande personalorganisationens lämplighet ur dessa synpunkter, verkställde personaldelegationen under september och oktober 1961 en undersökning vid följande sex statliga och två kommunala mentalsjukhus nämligen, Ryhov, S:t Lars, Restad, Furunäset, Marieberg och S:t Jörgen samt Beckomberga och Malmö Östra. Föreståndaren för nedan angivna ekonomiavdelningar fick under fyra dagar fylla i formulär med uppgifter rörande de patienter, som sysselsattes inom avdelningarna. Uppgifterna avsåg patienternas kön, arbetstid och arbetets art. Samtliga överläkare och intendenter fick samtidigt besvara ett frågeformulär rörande personalorganisationens utformning vid de berörda avdelningarna med tanke på patienternas sysselsättning där. Följande sammanställning visar antalet i undersökningen ingående patienter vid de olika sjukhusen samt dessa i procent av totalantalet inneliggande patienter vid respektive sjukhus. Som synes var antalet sysselsatta patienter inom angivna ekonomiavdelningar relativt begränsat.

Ryhov

Marie- Furuberg näset

Restad

1 400

1 334

1 147

1 375

1 458

8 728

3,0

1,7

4,8

2,1

2,8

4,4

2,9

6,9

3,3

1. Antal inneliggande pa2. Antal patienter som arbetar på ekonomiavdelgrupp 2 i % av grupp 1

Bec- Malmö SumS:t komma Jörgen berga Östra

S:t Lars

Vid undersökningstillfället arbetade sammanlagt 289 patienter (241 manliga och 48 kvinnliga) vid någon av följande avdelningar: centralkök (inkl. servering i personalmatsalar), bokbinderi, tvätteri och tvättbytesförråd, borstbinderi, maskinavdeining, skomakeri, tapetseriverkstad, mureri, måleri, snickeri, skrädderi och sadelmakeri. Undersökningen omfattade ej patientarbetskraften i trädgårds- och parkarbete, där ett stort antal främst manliga patienter i regel arbetar. Ej heller ingick sy- och vävsalar i undersökningen, vilka erbjuder goda arbetstillfällen för de kvinnliga patienterna. Antalet redovisade sysselsatta patienter motsvarar därför ej det totala antalet sysselsatta. Föreståndarna för respektive ekonomiavdelningar skulle bl. a. bedöma, hur lång tid patienterna var sysselsatta inom avdelningen, h u r stor förmåga patienterna hade att arbeta självständigt samt i vilken omfattning arbetet kunde bedömas som kvalificerat respektive okvalificerat. Följande sammanställning visar antalet dagsverken och deras omfattningunder de fyra dagarna.

195 Antal dagsverken under fyra dagar Tid

< 2 tim 2—4 i 4—6 > 6—8 » > 8 »> Uppgift saknas Summa

M

Kv

S:a

% av samtliga

19 151 503 234 37

1 79 73 20 17

20 230 576 254 37 17

2 20 51 22 3 2

1 134

100 Som framgår av sammanställningen var 76 % av patienterna sysselsatta mer än fyra timmar per dag. Svaren på de övriga frågorna gav vid handen, att 346 dagsverken, motsvarande 31 %, utfördes under kontinuerlig handledning medan 490 dagsverken eller 43 % krävde endast ringa handledning. 298 dagsverken, 26 %, utfördes utan någon handledning alls. Ungefär hälften av alla dagsverken bedömdes som kvalificerade, hälften som okvalificerade. De av kvinnor utförda 190 dagsverkena bedömdes dock endast till 32 % som kvalificerade. De bedömningar, som gjordes i dessa hänseenden, måste emellertid anses osäkra, eftersom de grundar sig på olika förmäns subjektiva uppfattning om vad som skall karakteriseras som arbete under handledning eller självständigt arbete. Vidare är innebörden av begreppen kvalificerat och okvalificerat arbete ej klarlagd. Några normer för dessa bedömningar ansåg sig delegationen inte kunna lämna, bl. a. med hänsyn till att undersökningen avsåg ett stort antal arbetsområden med starkt varierande arbetsuppgifter. I det formulär, som tillställdes överläkarna och intendenterna, hade upptagits vissa frågor, som avsåg att utröna dels deras uppfattning om det terapeutiska värdet av den verksamhet som f. n. bedrives vid sjukhusens ekonomiavdelningar, dels synpunkter och förslag till förbättringar av denna verksamhets terapeutiska effekt. Där framfördes bl. a. följande synpunkter. Som regel var man överens om att arbetet på sjukhusens ekonomiavdelningar hade stor betydelse för aktivering av kronikerklientelet, dock under förutsättning att arbetet gjordes allsidigt och inte stannade vid rutinarbete eller handräckningsarbete. En del av de tillfrågade underströk, att den organisation det här var fråga om inte tillkommit för att tjäna terapeutiska syften. Ifrågavarande yrkesmän skulle nämligen genom sina arbetsinsatser i första hand garantera underhållet av sjukhusanläggningen. På grund av att de gamla sjukhusanläggningarna ofta vore hårt förslitna, och eftersom pågående reparationer och ombyggnader krävde ständiga omdispositioner, var arbetsuppgifterna flera, än vad som kunde hinnas med. Detta gällde främst yrkeskategorierna snickare, målare, murare och maskinavdelningens olika sektioner. Ifrågavarande befattningshavare hade därför fullt upp att göra med sitt eget arbete och hann inte ägna patienterna någon större tid. »Inom var sin kategori utgör de uppräknade personalgrupperna skickliga och kunniga specialister. Därmed är ingalunda sagt, att de just utgör en lämplig kader av handledare för patienter. För denna uppgift har de i allmänhet icke erhållit

någon utbildning, och lämplighet vid handledande av patienter i arbetet har i allmänhet inte heller utgjort en kvalifikationsgrund vid tjänsternas tillsättande. Därmed är också sagt, att ifrågavarande personalgrupper inte alltid besitter den observans, ej heller den psykologiska träning, som fordras för att kunna göra viktiga iakttagelser beträffande patienternas psykologiska status. Ifrågavarande personalgrupper är också med nuvarande utbildning i viss mån inte så lätta att inordna i det teamwork, som modern mentalsjukvård bör utgöra.» En del av de tillfrågade ansåg emellertid, att den nuvarande organisationen fungerade relativt bra som en övergångsform till träningsverkstäder och skyddade verkstäder. På en fråga vilka yrken som borde bli representerade i en framtida arbetsträning framhölls, att en viss anpassning måste äga rum till den lokala arbetsmarknadens krav och tillgången på övriga utbildningsmöjligheter (t. ex. verkstadsskolornas specialister) inom området. Möjlighet måste också finnas att antingen placera arbetskraften inom befintlig industri eller bedriva utbildningen på ett sådant sätt, att den kunde efterföljas av t. ex. en egen lönsam småindustrien verksamhet. Personaldelegationens undersökning hösten 1964 För att få en mera fullständig uppfattning om patientaktiviteten vid sjukhusen företogs hösten 1964 en kompletterande undersökning vid de i 1961 års enkät ingående sjukhusen. Härjämte medtogs även Falbygdens sjukhus. I undersökningen fördelades patienterna på följande sysselsättningsområden. 1. Central sysselsättnings- och arbetsterapi 2. Skyddade verkstäder eller arbete utanför sjukhuset (industri, jordbruk etc.) 3. Utearbetslag 4. Ekonomiavdelningar a) sy- och vävsalar b) övriga (kök, tvätt, trädgård, maskin etc.) 5. Sysselsättnings- och arbetsterapi på vårdavdelningar (textilslöjd, tempoarbete etc.) 6. Handräckningsarbete o. dyl. på vårdavdelningar. Som framgår av ovanstående ingick inte den socioterapeutiska verksamheten i undersökningen. I redovisningen skulle endast medtagas de patienter, som per undersökningsdatum, den 29 oktober 19641, deltagit i respektive sysslor under minst två timmar. Vidare skulle av dem som sålunda sysselsatts anges hur många, som deltagit i sysslorna mer än fyra timmar. Av tabell 19 framgår, att vid undersökningstillfället sysselsattes 3 882 patienter (2 145 manliga och 1 737 kvinnliga) mer än två timmar per dag vid de statliga sjukhusen. 1

Vid Ryhovs sjukhus utfördes undersökningen den 23 november 1964, beroende på att patientaktiviteten den 29 oktober 1964 väsentligt avvek från vad som brukar vara normalt.

%

Figur 6 Patientaktiviteten vid vissa mentalsjukhus. Antal patienter som sysselsatts mer än 2 tim. per dag i procent av totalantalet inneliggande patienter. Den streckade delen av stapeln innebär sysselsättning mer än 4 tim. per dag.

100 r

90 -

För de kommunala sjukhusens del var motsvarande siffra 1 211 patienter fördelat på 642 män och 569 kvinnor. Detta innebär att 59 % av samtliga inneliggande patienter (62 % av männen och 56 % av kvinnorna) vid de statliga sjukhusen och 56 % av samtliga inneliggande patienter (63 % av männen och 50 % av kvinnorna) vid de kommunala sjukhusen sysselsattes mer än två timmar per dag. Under mer än fyra timmar sysselsattes 44 % av patienterna på de statliga och 33 % av patienterna på de kommunala sjukhusen. I figur 6 har åskådliggjorts hur förhållandena i detta hänseende gestaltar sig vid de olika sjukhusen. Sysselsättningsoch arbetsterapi på vårdavdelning var den mest omfattande aktiviteten. 16 % av patienterna vid statliga och 22 % av patienterna vid kommunala sjukhus sysselsattes därmed under mer än två timmar, 10 % under mer än fyra timmar. Av de olika sjukhusen uppvisade här Malmö ö s t r a de högsta siffrorna med 29 % sysselsatta mer än två timmar och 21 % mer än fyra timmar. Ryhov kom därnäst med 23 respektive 11 %. Antalet kvinnliga patienter övervägde i denna form av sysselsättning. Central arbets- och sysselsättningsterapi sysselsatte 14 % av patienterna vid de statliga och 11 % vid de kommunala sjukhusen under mer än två timmar. Antalet sysselsatta mer än fyra timmar uppvisade ungefär samma

198 Tabell 19. Patienternas aktivitet i olika former av sysselsättningsterapi vid vissa statliga och kommunala sjukhus Restad

Furunäset Marieberg Ryhov S:t Lars Sjukhus samt antal på sjukhuset inneliggande 741m, 628 kv. 508 m, 452 kv. 477 m, 489 kv. 4 5 1 m , 3 3 6 k v . pat.

638 m, 587 kv.

Ant. syssels.

Ant. syssels.

s:a

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

Sysselsättningsform samt omfattning per dag

Ant. syssels. m

kv.

s:a

Ant. syssels. m

kv.

Ant. syssels.

s:a

m

kv.

1. Central sysselsättnings- och arbetsterapi > 2 tim 101 123 224 därav > 4 tim 100 122 222

71 31

55 126 21 52

60 56

50 110 50 106

45 44

50 46

95 90

55 49

34 31

89 80

2. Skyddade verkstäder eller arbete utanför sjukhuset (industri, jordbruk etc.) > 2 tim därav > 4 tim

50 50

25 25

75 75

13 13

2 2

15 15

10 10

10 10

6 6

1 1

7 7

21 21

7 6

28 27

3. Utearbetslag > 2 tim därav > 4 tim

72 69

5 5

77 74

36 36

4 4

40 124 40 121

124 121

59 53

59 53

67 63

33 33

33 33

8 8

37 30

45 38

58 58

58 57

13 13

71 70

4. Ekonomiavdelningar a) Sy- o. vävsalar > 2 tim därav > 4 tim. . . b) Övriga (kök,tvätt, trädgård, maskin etc.) > 2 tim. . . . därav > 4 t i m . . .

18 18

29 29

47 47

10 10

79 30

89 40

38 38

3 3

41 41

14 8

20 8

5. Sysselsättnings- och arbetsterapi på vårdavd. > 2 tim därav > 4 tim

71 132 203 111 114 225 48 122 170 76 25 101

6. Handräckningsarbete el dyl. på vårdavd. > 2 tim 117 därav > 4 tim 75 Summa: > 2 tim därav > 4 tim

38 155 27 102

62 16

30 14

92 30

67 63

67 56

67 56

27 27

14 14

41 41

42 42

16 16

57 27

59 116 12 39

43 28

91 134 130 117 247 51 79 96 87 183

71 110 181 40 59 99

80 48

33 113 16 64

29 6

54 6

467 355 822 317 290 607 349 300 649 275 224 499 364 237 601 398 333 731 190 96 286 281 191 472 221 163 384 294 173 467

siffror. Falbygdens sjukhus synes här ha den mest omfattande verksamheten, vilket kan tänkas bero på att sjukhuset såsom nytt är välutrustat både ur personal- och lokalitetssynpunkt. Fördelningen mellan män och kvinnor uppvisade ingen bestämd tendens utan varierade mellan de olika sjukhusen. Handräckningsarbete på vårdavdelning är den därnäst vanligaste sysselsättningsformen. Här överväger i viss mån antalet manliga patienter. Genomsnittligt är 11 % av patienterna vid såväl statliga som kommunala sjukhus engagerade i sådant arbete mer än 2 timmar per dag. Vid Marie-

199 Falbygden

S:t Jörgen

S:a statl. sjh.

Beckomb erga Malmö Östra

S:a i>torsstadssjh.

330 m , 256 kv.

339in,344kv. 3 484 m, 3 092 kv. 675m,717kv. 351m,418kv. 1026 m , 1135kv.

Ant. syssels.

Ant . syssels.

Ant. syssels. m

kv.

Ant. syssels.

Ant . syssels.

s:a

m

m

m

kv.

s:a

m

25 45

64 18

89 70

83 100 183 65 74 139

440 390

476 362

916 759

24 24

—

24 24

16 16

28 28

140 140

47 46

16 16

32 29

32 29

406 387

16 16

kv.

12 12

s:a

kv.

s:a

Ant. sy ssels. m

kv.

s:a

kv.

s:a

43 31

29 12

72 43

72 68

90 162 115 119 83 151 99 95

187 186

28 23

5 6

33 29

10 10

6 6

16 16

38 33

11 12

49 45

9 9

415 396

36 22

36 22

29 28

2 2

31 30

65 50

2 2

67 52

234 194

~ 7 7

4 3

11 10

20 8

23 15

43 23

63 51

272 196

335 247

20 14

26 13

46 27

—

—

—

20 14

26 13

46 27

8 8

1 1

9 9

17 17

4 4

21 21

204 197

57 51

261 248

45 32

9 11

54 43

47 46

6 5

53 51

92 78

15 16

107 94

37 31

38 16

75 47

32 26

45 40

77 66

481 332

596 1 077 107 138 245 353 685 19 27 46

79 145 224 186 283 59 106 165 78 133

469 211

38 24

22 6

60 30

18 14

18 13

36 27

411 217

280 141

24 20

48 126 113 29 32 49

239 81

155 135

129 71

284 206

218 202 420 2 145 1 737 3 882 385 296 677 261 273 534 642 569 175 158 333 1 714 1 158 2 879 153 109 262 231 211 442 384 320

1 211 704

691 102 358 12

89 191 40 52

24 9

bergs sjukhus är siffran 1 9 % , vilket kan sammanhänga med att s. k. gruppverksamhet vid nämnda sjukhus är mycket omfattande och att denna form av aktivitet är lämplig för sådan verksamhet, då patienterna lär sig såväl att samarbeta som att ta ansvar för en viss arbetsuppgift. Skyddade verkstäder och arbete utanför sjukhuset har tills vidare en tämligen blygsam omfattning; i genomsnitt har 3 % respektive 2 % av patienterna sådant arbete. Det omfattar i så gott som alla fall mer än 4 timmar per dag och utnyttjas i första hand för manliga patienter. Övriga verksamhetsformer är av mer begränsad omfattning. Sålunda

200 Tabell

20.

Sysselsatta

patienter

i procent av totalantalet kommunala sjukhus

S:t Lars

Ryhov

inneliggande

Marieberg

Ant. tim./dag, som 741m, 628 kv. 508 m, 452 kv. 477m,489kv. patienterna sysselsatts % syssels. % syssels. % syssels.

1. Central sysselsättnings- och arbetsterapi > 2 tim därav > 4 tim

vid vissa statliga

Furunäset

Restad

451m,336kv.

638 m, 587 kv.

% syssels.

% syssels. m

kv.

3 3

1 1

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

14 13

20 19

16 16

11 6

12 5

13 5

13 12

10 10

11 11

10 10

15 14

12 11

2. Skyddade verkstäder eller arbete utanför sjukhuset (industri, jordbruk etc.) > 2 tim därav > 4 tim 3. Utearbetslag > 2 tim därav > 4 tim

10 9

4. Ekonomiavdelningar a) Sy- och vävsalar > 2 tim därav > 4 tim. . b) övriga (kök, t v ä t t trädgård, maskin etc.) > 2 tim därav > 4 t i m . . .

21 19

6. Handräckningsarbete el dyl. på vårdavd. > 2 tim 16 därav > 4 tim 10 Summa: > 2 tim därav > 4 tim

63 54

57 53

15 12

22 15

11 7

12 3

60 53

62 37

25 6

64 21

s:a

11 10

13 12

11 11

17 7

5. Sysselsättnings- och arbetsterapi på vårdavd. > 2 tim 10 därav > 4 tim 6

13 13

26 25

och

10 10

23 11

12 6

12 2

12 4

10 6

27 15

17 10

10 3

22 12

19 10

13 11

10 5

63 30

73 59

61 39

67 49

61 49

67 49

63 49

1 1

6 5

9 9

2 2

20 15

20 15

57 46

40 29

deltar 6 % av patienterna vid de statliga och endast 3 % av patienterna vid kommunala sjukhus i utearbetslag. Det gäller här i allmänhet manliga patienter. Även här har Marieberg en hög andel, 13 %. Vid ekonomiavdelningarnas sy- och vävsalar sysselsätts 5 % respektive 2 % av patienterna; på de statliga sjukhusen är de till övervägande del kvinnliga. Inom

201 S:t Jörg an

Falbygden

330 m, 256 kv. % syssels.

S:a statl. sjh.

Malmö östra

S:a storstadssjh.

339 m, 344 kv. 3 484 m, 3 092 kv. 675 m, 717 kv. 351m,418kv.

1026 m, 1135kv.

% syssels.

Beckomberga

% syssels.

% syssels.

% syssels.

% syssels.

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

m

kv.

s:a

8 8

25 18

15 12

24 19

29 22

27 20

13 11

15 12

14 12

6 5

4 2

5 3

20 19

22 20

21 20

11 10

10 8

11 9

7 7

—

4 4

5 5

3 3

4 4

4 4

2 1

3 3

4 3

1 1

2 2

3 3

1 1

2 2

4 3

1 1

2 2

3 3

9 9

5 4

12 11

6 6

5 3

3 2

8 8

—

4 4

6 5

— —

2 1

2 1

2 1

5 5

~ 2 2

2 1

2 2

3 2

2 2

6 2

7 4

6 3

2 1

9 6

5 4

4 2

4 2

3 2

•

2 2

5 5

1 1

3 3

6 6

2 2

4 4

7 5

1 1

4 3

13 13

1 1

7 7

9 8

1 1

5 4

11 9

15 6

13 8

9 8

13 12

11 10

14 10

19 11

16 10

16 3

19 4

18 3

23 17

35 25

29 21

18 8

25 12

22 10

12 7

9 2

10 5

5 4

5 4

5 4

12 6

9 5

11 5

15 2

12 6

14 4

7 6

6 2

6 4

12 3

10 4

11 4

47 41

50 28

48 35

64 52

59 46

61 49

62 49

56 37

59 44

56 23

41 15

49 19

74 66

65 50

69 57

63 37

50 28

56 33

övriga ekonomiavdelningar arbetar däremot främst manliga patienter. Andelen utgör 4 % respektive 5 % på de statliga och de kommunala sjukhusen. Denna siffra motsvarar ganska väl resultaten från den tidigare nämnda enkäten 1961, där motsvarande avdelningar (exkl. trädgård) sysselsatte drygt 3 % av patienterna.

202 Expertgruppens för öppna vården försöksverksamhet med skyddade verkstäder Sedan budgetåret 1962/63 har en expertgrupp inom mentalsjukvårdsberedningen bedrivit viss försöksverksamhet avseende öppen vård m. m. vid vissa mentalsjukhus. Bl. a. har man vid Ryhovs, Restads och Ulleråkers sjukhus gjort försök med industriell verksamhet, och för budgetåret 1965/66 beräknar man att för denna verksamhet disponera en tjänst som föreståndare och en som arbetsledare vid vart och ett av nämnda sjukhus. Vidare har under våren 1964 ett avtal träffats mellan medicinalstyrelsen och Säters stad om förhyrande av ett antal platser för mentalsjukhusets räkning vid stadens skyddade verkstad, och denna verksamhet har fått en tillfredsställande omfattning. Likartade arrangemang planeras nu även vid andra sjukhus. Bl. a. förberedes ett avtal med Blekinge läns landsting om platser för patienter från Gullberna sjukhus vid en skyddad verkstad i Karlskrona. I P.M. den 12 november 1964 har expertgruppen för öppna vården angivit ett program för en utbyggnad av mentalsjukhusens arbetsterapi. Man påvisar svårigheterna att placera vissa mentalt sjuka i arbete såväl i öppna marknaden som inom befintliga skyddade verkstäder ute i samhället och betonar vikten av att speciella resurser ställs till mentalsjukhusens förfogande, för att man skall kunna kompensera dessa svårigheter. Nuvarande arbetsterapi bör utgöra den grund, varpå en mera yrkesmässigt inriktad verksamhet kan byggas upp och samordnas med arbetsvärdens verksamhetsgrenar. Här avsedda resurser bör emellertid inte enbart förbehållas inneliggande patienter utan i princip även kunna utnyttjas för patienter i öppen vård. Verksamheten inom sjukhusen bör delas upp på dels traditionell arbetsterapi av sysselsättningskaraktär, dels yrkesmässigt inriktad verksamhet. Endast i den senare bör i princip ersättning med prestationslön utgå till patienterna och då enligt samma normer, som gäller för annan skyddad verksamhet i samhället. Ersättningen bör i dessa fall betraktas som inkomst, vilken dels skall beskattas dels vara ATP-grundande. Förslaget har mottagits mycket positivt vid olika mentalsjukhus. I remisssvaren har man bl. a. påpekat betydelsen av att ersättning skall utgå till patienter för utfört arbete vid regelrätt arbetsträning eller skyddad verksamhet. Man understryker vidare vikten av att personalfrågorna tillräckligt beaktas och att erforderligt antal tjänster främst för specialutbildad personal såsom arbetsterapeuter, kuratorer m. fl. tillkommer, så att verksamheten kan ges önskad utformning och omfattning. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan beträffande det nu redovisade materialet anföras, att därav framgår, att mentalsjukhusen under senare år fått allt bättre personella och materiella resurser för rehabiliteringsverksamheten.

203 Av 1961 års undersökning framgår emellertid, att det fortfarande föreligger önskemål och behov beträffande allt bättre resurser. Ett studium av 1964 års undersökning visar bl. a., att Falbygdens sjukhus har det största antalet patienter sysselsatta i central sysselsättnings- och arbetsterapi, medan antalet patienter i utearbetslag och i handräckningsarbete är förhållandevis ringa i jämförelse med andra sjukhus. Detta förhållande torde ha sin förklaring i att Falbygdens sjukhus utrustats med bättre möjligheter för en målinriktad arbetsterapi än de flesta andra sjukhus. Utan att förringa det värde sysselsättning i utearbetslag och handräckningsarbete kan ha för många patienter vall dock delegationen uttala, att det kan föreligga risker, att patienterna stagnerar i sådant arbete och att rehabiliteringsprocessen ej blir den stegvisa träning till alltmer krävande arbetsuppgifter den är avsedd att vara. Genom sjukhusdriftens fortsatta rationalisering torde arbetstillfällena i sådana sysselsättningar också minska i framtiden. I den av mentalsjukvårdsberedningens expertgrupp för öppna vården redovisade promemorian understrykes också vikten av att den nuvarande arbetsterapin utformas på sådant sätt att den kan utgöra en grund för en mera yrkesmässig verksamhet.

II. Personaldelegationens synpunkter och förslag Allmänna riktlinjer för rehabiliterings verksamheten" vid mentalsjukhusen Tillkomsten av psykofarmaka under 1950-talet fick bl. a. som följd att arbetsterapin kraftigt utökades och vidareutvecklades vid mentalsjukhusen, eftersom allt fler patienter med hjälp av medicineringen blev tillgängliga för sådan behandling, samtidigt som avdelningsarbetet underlättades och personalens insatser kunde inriktas på en mer aktiv terapi och därmed sammanhängande uppgifter. Att denna höjda aktivitet fortsätter, framgår bl. a. av den tidigare redovisade enkät, som personaldelegationen företog hösten 1964. Fortfarande finns dock på mentalsjukhusen stora grupper av patienter, vilka inte blivit föremål för någon regelbunden aktivitetsfrämjande behandling utan fortfar att leva i hög grad passivt och vegeterande. Den tidigare nämnda sammanställningen av vissa uppgifter i överinspektörens rapporter från mentalsjukhusen tycks antyda, att den egentliga arbetsterapin, d. v. s. patientverksamheten i arbetsterapilokaler och inom ekonomiavdelningar, förblivit relativt oförändrad under den senaste femårsperioden, under det att aktivitetsformer av socioterapeutisk karaktär liksom rörelseterapi och viss gruppverksamhet på många sjukhus fått en ökande omfattning. Det är dock omöjligt att göra säkra jämförelser mellan de olika sjukhusen, varför man endast kan utläsa en allmän trend ur dessa rapporter. Utvecklingen av rehabiliteringen av mentalt sjuka kan sättas i relation

204 till rehabiliteringsverksamhetens utveckling överhuvudtaget. Centrala rehabiliteringsberedningen (CRB) 1 anför bl. a. följande: Kravet på förstärkning av rehabiliteringsresurserna grundas främst på målsättningen, att varje samhällsmedlem skall beredas möjlighet att efter sina förutsättningar leva i social och kulturell gemenskap med andra och göra en produktiv insats. Detta innebär bl. a., att de medicinska och andra resurser måste stå till förfogande, som kräves för att de handikappade såvitt möjligt skall kunna psykiskt, fysiskt, socialt och arbetsmässigt återvinna sin funktionsförmåga och leva ett aktivt liv. Utöver sitt syfte att tillgodose detta rättvisekrav har rehabiliteringen också en samhällsekonomisk och arbetsmarknadsmässig motivering. I samband med de 1962 beslutade socialförsäkringsreformerna har sålunda framhållits, att effektiva rehabiliteringsformer utgör det viktigaste botemedlet mot en ökad belastning på såväl sjukförsäkringen som förtidspensioneringen. Samhällets totala rehabiliteringsverksamhet befinner sig alltjämt i början av sin utveckling — till stor del ännu på planeringsstadiet. Man bör därför i första hand sträva efter en rationell samordning av skilda resurser. En sådan samordning mellan olika rehabiliteringsorgan kommer att underlättas genom att landstingen, som redan bedriver såväl rehabiliterande verksamhet inom kroppssjukvården som viss arbetsvårdande verksamhet, blir huvudmän även för mentalsjukvården. Inom ett flertal landstingsområden har vid kroppssjukhusen samordningen med arbetsvärden tagit sig en rad konkreta uttryck, inte minst efter tillkomsten av den s. k. 90-dagars klausulen, d. v. s. bestämmelsen, att alla patienter med mer än 90 dagars sjukdom skall bli föremål för arbetsvärdens prövning. Arbetsträningsverkstäder placeras i stor utsträckning inom eller i närheten av sjukhusområdet, och på många håll är överläkaren för rehabiliteringsavdelningen även konsult inom arbetsvärdens träningsverkstäder. Patienter från psykiatriska kliniker slussas också i många fall via rehabiliteringsavdelningen över till samhällets arbetsvärd, innan de definitivt återgår till arbete i öppna marknaden. För vissa psykiskt sjuka, främst vissa neurosfall, kan kontakten med somatiskt handikappade ha en positiv, aktiverande verkan. I andra fall kan det däremot medföra svårigheter att ge den psykiskt sjuke en lämplig placering inom en rehabiliteringsklinik med huvudsakligen psykiskt friska, somatiskt handikappade patienter. För mentalsjukvårdens del torde samordningen mellan mentalsjukhusens egna rehabiliteringsmöjligheter, kroppssjukvårdens resurser och samhällets verksamhet i övrigt vara av största betydelse. Inte minst gäller detta beträffande de åtgärder, som vidtages i samband med och efter patientens utskrivning. Bland annat bör sålunda bättre resurser tillföras eftervården, så att man alltmer effektivt kan förebygga recidiv eller hindra ett förvärrande av de sjukdomsrester, som kan kvarstå vid patientens utskrivning från sjukhuset. 1

»Rehabilitering», sid. 55, Centrala rehabiliteringsberedningen, Tidens förlag, Stockholm, 1963.

205 I ett föredrag vid svenska arbetsgivareföreningens informationskurs för industriläkare år 1957 framhöll överläkaren Curt Åmark bl. a. följande: För en person med en akut och kortvarig psykisk sjukdom innebär återgången till arbetslivet numera inga större problem. Förståelsen för de psykiska sjukdomarna och våra behandlingsmöjligheter har ökat. En sjukhusvistelse blir i allmänhet kortvarig och konvalescenttiden efteråt blir som regel ej heller lång. När man är återställd eller känner sig bättre, återgår man till sitt yrkesarbete och tar upp sina gamla sociala kontakter, alldeles som man gör efter en kroppslig sjukdom. En person, som drabbas av en långvarig psykisk sjukdom, är dock helt annorlunda ställd. Särskilt besvärligt blir det, om sjukdomen räcker i åratal och behandlingen icke medför full hälsa. Det arbetsområde, som man är anknuten till, utvecklas under tiden som man är borta, och när man återvänder, gör man det kanske till en helt ny arbetssituation, där nya metoder eller rationaliseringar av olika slag har genomförts. Den som på grund av sjukdom varit borta länge, är därför inte orienterad tillräckligt i sitt arbete, då han återvänder. Medan man varit sjuk, har också ofta familjen eller de anhöriga dragit sig undan. Man har ställt in sig på att det skulle bli ett långvarigt sjukdomstillstånd med kanske livslång sjukhus- eller vårdhemsvistelse. Medan den sjuke varit borta, har det också inträffat förändringar inom familjen. Hustrun eller maken har åldrats, barnen har växt upp, anhöriga har dött. Den psykologiska atmosfären i hemmet har förändrats. När den sjuke återvänder, är det sålunda inte alls till samma miljö som han tidigare vant sig vid, inte till samma yttre villkor, inte till samma ekonomiska situation. Återanpassningsproblemen för långvarigt psykiskt sjuka, liksom för långvarigt kroppsligt sjuka, blir därför ofta av betydande storleksordning. Härtill kommer i många fall, att den som skulle återanpassas har kvarstående sjukdomssymtom, som hindrar honom i arbetet eller som medför svårigheter i umgänget med andra människor. Det gäller sålunda icke blott att återhämta förlorade färdigheter. Det gäller också att vänja sig vid yrkesmiljön, vid den psykologiska miljö, som arbetskamraterna skapar, men kanske framförallt att anpassa sig i familje- och släktsammanhanget. Personaldelegationen anser det vara väsentligt, att den rehabiliteringsverksamhet, som bedrivs inom mentalsjukhusens ram, får en fortsatt gynnsam utveckling och att alla olika verksamhetsformer inom detta område på skilda sätt stimuleras. I den aktuella situationen kommer därvid det stora antalet långtidssjuka patienter i förgrunden. Rehabiliteringen av dessa får i de flesta fall inledas med en omfattande ADL-träning (Activities of Daily Living), vari kan innefattas såväl vaneträning som viss elementär träning avseende patienternas sociala relationer. Bäst sker denna träning i form av s. k. gruppverksamhet, för vilken redogörs närmare å sid. 211. P å denna grundträning kan en regelrätt arbetsträning byggas upp, och resurser måste därför tillskapas, så att man kan åstadkomma bästa möjliga individuella program med successivt ökad arbetsdag och svårighetsgrad i arbetet samt ökade krav på anpassning och förmåga till självständighet. Rörelseterapi är ett ovillkorligt komplement till denna träning av långtidssjuka, och likaså måste olika former av socioterapi få en framskjuten plats. Inte minst viktigt är det, att möjligheter finns för socialutredning och socialsanering i

206 de fall, där detta kan anses vara motiverat. Även funktionsprövning i viss begränsad omfattning måste kunna göras inom sjukhusets ram. Också det geriatriska klientelet, som på många sjukhus utgör en stor grupp, behöver ett visst mått av rehabiliteringsresurser främst syftande till att vidmakthålla existerande funktioner och motverka tilltagande stelhet och oförmåga att klara sig själv. ADL-träning jämte enkel sysselsättning på vårdavdelningen i varierande former, gärna med täta inslag av enkel underhållning, såsom högläsning, sång m. m., bör kombineras med regelbundna promenader, enkla bollekar och liknande. Av vikt är att sysselsättning och vila omväxlar, anpassat till patientens behov. Den stora gruppen långtidssjuka och åldringar får emellertid inte skymma de akut insjuknades behov. På längre sikt kommer dessa att utgöra den dominerande gruppen vid mentalsjukhusen, då antalet långtidssjuka, som är i behov av sjukhusvård, alltmer reduceras. De nyinsjuknades behov kan vara mycket varierande, och en allt större grad av individualiserad behandling kommer därför att krävas. Endast i enstaka fall kan det rehabiliteringsprogram, som gäller för långtidssjuka, direkt appliceras på en nyintagen patient. Det förekommer t. ex. fortfarande, att personer med schizofrena sjukdomstillstånd under lång tid har varit arbetsoförmögna, utan att de själva eller deras anhöriga tagit kontakt med läkare eller sjukhus. Sådana patienter kan kanske inte genast efter intagningen placeras på långtidsvårdsavdelning och inpassas i dess behandlingsprogram men skiljer sig väsentligt från det stora flertalet nyinsjuknade och måste ur rehabiliteringssynpunkt jämställas med långtidssjuka. De nyinsjuknade patienter, som tas in på mentalsjukhus, företer en skiftande flora av sjukdomstillstånd. Patienter med akuta och svåra oratöckningstillstånd, schizofrenier och ålderspsykoser kominer in omväxlande med patienter med depressionstillstånd eller neuroser. De nyintagna patienterna är ofta i behov av ett intensivt omhändertagande och kan vara lika hjälplösa som små barn. Alldeles som det lilla barnet för sin existens är helt beroende av modern, är många patienter helt beroende av den personal, som skall vårda dem. Men barnet växer och kan så småningom klara sig självt alltmer. Modern och den övriga vuxna världen kan nu förhålla sig till barnet på två i princip olikartade sätt. Antingen kan man möta barnets tilltagande självständighet med ängslan, misstro och bristande tillit eller också kan man möta barnet med uppmuntran, förtroende och trygghet. På samma sätt kan vårdavdelningspersonalen förhålla sig gentemot den nyintagna patienten. Om patienten mötes med misstro, rädsla och restriktioner kan tillfrisknandet och rehabiliteringen fördröjas eller förhindras. Om man möter patienten med uppmuntran och trygghet, litar på honom och tilldelar honom ansvar, underlättas tillfrisknandet. Patientens rehabilitering börjar vid intagningen på sjukhuset. De grundläggande intrycken får patienten redan vid den första kontakten med vård-

207 avdelningspersonalen. Om patienten mötes på det rätta sättet, kan andra rehabiliteringsåtgärder bli obehövliga eller utgöra ett självklart önskemål för patienten. Men även om patienten mötes på det rätta sättet, kan det hända, att han inte inom sig har tillräckligt starka krafter för att själv vilja ta itu med sina problem och sin återanpassning. Det kan hända, att patienten kräver att få bli omhändertagen eller på olika sätt försöker markera sitt behov av omvårdnad. Ibland är sjukdomen inte ett lidande, som man vill få hjälp att bli befriad från, utan den får i stället ses som ett uttryck för en flykt från livet och dess krav. I så fall är det förståeligt om patienten inte utan vidare svarar på ett positivt sätt på försök att möta honom med förtroende och tillit. Det kan hända, att de första åtgärderna måste vara att åstadkomma en positiv motivation för tillfrisknande och rehabilitering. För att motverka passivitet och försök att tillfredsställa omvårdnadsbehovet från patientens sida bör möjligheter till arbetsterapi finnas på varje vårdavdelning. Arbetsuppgifterna bör vara lätta och stimulerande och snabbt ge resultat i form av en färdig produkt. Patienten bör av personalen uppmanas, uppmuntras eller övertalas att gå till avdelningens arbetsterapirum och att delta i arbetet. Om personalens aktiva medverkan saknas eller om man förlitar sig på patientens egna initiativ att själv söka sig till arbetsterapin blir man snart på det klara med att tillräcklig initiativkraft saknas hos många patienter. Patienten återvänder till sitt rum, går och dricker kaffe eller tar en promenad i stället för att gå till arbetet. Även viss gymnastikbehandling (rörelseterapi) bör om möjligt förläggas till avdelningen av här nämnda skäl. Rehabiliteringsverksamheten på vårdavdelningen bör också omfatta sådan arbetsterapi, som innebär, att olika patienter skall i samarbete åstadkomma en viss produkt. Detta bidrar till att utveckla samarbetsförmåga och gemenskapskänsla, vilket i sin tur medverkar till den personlighetsutveckling, som sjukhusvistelsen bör åstadkomma. Som ett viktigt led i rehabiliteringen av nyintagna patienter bör man eftersträva att söka förmå patienten att aktivt medverka samt att känna ansvar. Som redan tidigare nämnts bör avdelningspersonalens arbete gå ut på att patienten snarast möjligt skall aktivt medverka i och ta visst ansvar för sin vård t. ex. för enklare aktiviteter såsom bäddningen av sin säng, ordningen på nattduksbordet, städningen av rummet etc. I rehabiliteringsprogrammet skall även ingå, att patienten snarast möjligt betraktas som så »frisk» och »vuxen» att han bl. a. kan intaga sina måltider i matsalen och sällskapa med övriga patienter. När patienten blivit tillräckligt ansvarsmedveten och har fått en klar motivation för tillfrisknande och rehabilitering, kan andra arbetsterapimetoder och arbetsträning i särskilda lokaler komma i fråga. Verkstäder för träning eller skyddat arbete måste finnas för att möjliggöra träning redan under sjukhusvistelsen. Den slutliga rehabiliteringen till yrkesarbe-

208 te kan ske i samarbete med samhällets arbetsvärd. Inom sjukvårdens r a m bör resurserna vara sådana, att patienten så småningom kan arbeta hel arbetsdag under förhållanden, som är likartade med arbetsmarknadens. Om kvällarna bör möjlighet till fritidssysselsättning och klubbverksamhet finnas. För alla de tidigare nämnda verksamhetsgrenarna finns den gemensamma målsättningen, att man arbetar för att förbättra patientens situation, så långt hans eller hennes egna resurser räcker, och i det stora flertalet fall för att återanpassa patienten till livet utanför sjukhuset. Denna målsättning grundar sig på såväl samhällsekonomiska intressen som på humanitära synpunkter. Från samhällets sida gäller det att skapa sådana förhållanden, att patientens relativa arbetsförmåga och anpassningsförmåga kan komma till sin rätt. Sjukhusets organisation för eftervård har här viktiga uppgifter bl. a. som kontaktorgan mellan samhällets arbetsvärd och sjukhuset. Som riktlinje vid utformandet av rehabiliterings verksamheten inom mentalsjukhuset kan sålunda anges, att varje patient skall få tillgång till en stegvis alltmer avancerad träning av såväl psykiska som fysiska funktioner, inriktad på en framtida verksamhet, som kan ge den enskilde patienten bästa möjliga sociala och kulturella gemenskap med andra. Som ovan nämnts måste träningen ske stegvis. I ett stort antal fall får man börja med ADL-träning, vilken genomförs bäst i patientgrupper på vårdavdelning. Den kan kombineras med olika former av enkel sysselsättning först på vårdavdelningen och senare i särskilda lokaler för arbets- och sysselsättningsterapi. Sysselsättningsverksamheten bör kombineras med rörelseterapi och olika former av enkel undervisning liksom annan träning av sociala kontakter (teater, shopping m . m . ) . På denna grundträning i social samvaro måste en vittförgrenad arbetsträning byggas ut, så att för varje patient lämpligt träningsprogram kan anordnas. Nuvarande arbetsmöjligheter på sjukhusen måste kompletteras med nya industribetonade verkstäder, även innefattande t. ex. kontorsträning eller träning för lämpliga serviceyrken. Möjligheterna till arbetsträning och sysselsättning bör vidare utformas så, att valfriheten blir lika för män och kvinnor. Om träningsprogrammet inom mentalsjukhuset byggs upp systematiskt, blir det också lättare att anpassa detta till patienternas träning i den öppna arbetsmarknaden. Sjukhusets rehabiliteringsresurser bör i möjligaste mån kunna utnyttjas även av patienter, som inte längre är intagna på sjukhuset men under en längre eller kortare tid behöver viss fortsatt eftervård. En nära anknytning till sjukhusets organisation för öppen vård är därvid nödvändig. Ifråga om denna del av eftervården är givetvis förhållandena olikartade i stad och på landsbygd. På landsbygden blir avståndet mellan patientens hemort och sjukhuset stort och den fortsatta rehabiliteringen efter utskrivningen kan på grund av den alltför långa resvägen inte ske vid sjukhuset. Där lämpliga rehabiliteringsresurser finns att tillgå på närmare håll för patienten, bör givetvis dessa i första hand utnyttjas.

209 För vissa patienter kominer den öppna marknadens arbetssituation emellertid att vara allför pressande. Dessa måste därför beredas arbetsmöjligheter vid s. k. skyddade arbetsplatser inom eller utanför sjukhuset, där deras lägre arbetstakt eller avvikande beteende accepteras och där de också kan få fortsatt hjälp i sin sociala anpassning. Sådana skyddade arbetsplatser anordnas bl. a. i arbetsmarknadsstyrelsens regi, men de avser vanligen ej i första hand psykiskt sjuka. Som en allmän princip bör dock gälla, att patienten skall beredas möjlighet till rehabilitering inom sjukhusets ram, så länge han är i behov av sjukhusets vårdresurser. Åtgärderna inom sjukhuset i detta hänseende bör sålunda inte föranleda, att patientens vistelse på sjukhuset blir längre, än som är betingat av vårdbehovet. Den begränsning av rehabiliteringsverksamheten, som detta medför, innebär bl. a., att sådana åtgärder, som tar sikte på omskolning eller annan yrkesutbildning, i princip bör falla utanför mentalsjukhusets verksamhetsområde. När en patient ej längre har behov av sjukhusets vårdresurser, bör eventuellt fortsatta rehabiliteringsåtgärder ske genom arbetsvärdens försorg. Som framgår av vad ovan sagts bör en gränsdragning härvidlag ej göras alltför strikt, utan hänsyn tas till vad som i varje särskilt fall är det lämpligaste för patienten.

Verksamhetsformer inom mentalsjukhusens rehabiliterings verksamhet För att tillgodose det stora rehabiliteringsbehov som föreligger för mentalsjukhusens patienter torde enligt delegationens uppfattning, bl. a. följande verksamhetsformer krävas. 1. Allmän vaneträning (ADL-träning — Activities of Daily Living) — enskilt eller i form av gruppverksamhet 2. Arbetsterapi a) sysselsättning på vårdavdelning b) arbetsterapi i särskilt för ändamålet utrustade lokaler c) arbetsträning inom sjukhusets ekonomiavdelningar och vid särskilda inom sjukhuset anordnade verkstäder d) försöksvis ordnat arbete på skyddad verkstad eller i öppna marknaden 3. Funktionsprövning och prövning av arbetskapacitet 4. Socioterapi (kursverksamhet, gymnastik och idrott, teater- och biobesök samt annan underhållning). 5. Fysioterapi 6. Kuratorsverksamhet såsom bostads- och arbetsanskaffning samt miljösanerande verksamhet. I anslutning till nu angivna synpunkter må något anföras beträffande begreppet rehabilitering. Detta begrepp har i den allmänna debatten fått en mycket varierande innebörd, och det har visat sig svårt att uppställa en entydig definition. Delegationen har ej funnit anledning att för sin del söka 14—412482

210 göra någon närmare begreppsbestämning utan har inriktat sig på att försöka ange vad rehabiliteringsverksamheten bör omfatta för mentalsjukhusens del. Det bör dock i detta sammanhang anmärkas att de angivna punkterna 1) och 2) utgöres av aktiviteter, som ligger på gränsen mellan sjukvård och rehabilitering i egentlig mening. Vad angår innebörden av och skillnaden mellan sysselsättnings- och arbetsterapi anförde mentalsjukvårdsdelegationen i sitt huvudbetänkande följande: »Sysselsättningsterapin syftar till att motverka patienternas självupptagenhet, minska den inre spänningen, vidga intressesfären och öka aktiviteten. Det är av stor vikt, att denna terapiform ytterligare intensifieras och differentieras, att patienterna erhåller med hänsyn till sin sjukdom, tidigare sysselsättning, ålder etc. avpassade arbetsuppgifter samt att behandlingen får en enhetlig ledning. Därigenom undvikes slentrianmässigt kvarhållande i viss sysselsättning, som visserligen kan leda till i och för sig goda arbetsprestationer, men som ej har den avsedda effekten som ett led i patienternas förbättring. Arbetsterapin syftar till en mera planmässig träning och utbildning, och i likhet med vad fallet är vid vissa former av »skyddad verksamhet» måste man här, mera än vad nu ofta är förhållandet, bortse från det omedelbara produktionsresultatet och räntabiliteten. Det är av vikt att yrkeskunniga arbetsledare får tillräcklig tid att ägna sig åt de enskilda patienterna, bedöma deras kvalifikationer och framsteg samt ge råd beträffande vederbörandes framtida möjligheter inom ett visst yrke. Man vill genom denna terapi medverka till patienternas rehabilitering, men man måste ge akt på mindre önskvärda konsekvenser, som en olämplig handledning av patienterna i vissa fall kan leda till. En patient kan visa intresse och fallenhet för ett yrke, men utbildningen häri tar betydligt längre tid än den hans vård på sjukhuset kräver. Han eller hon måste därför kunna överföras till samma yrkesarbete på skyddad verkstad, inom eller utanför sjukhuset, där utbildningen fortsattes.» Arbetsterapiutredningen använde som tidigare nämnts begreppet arbetsterapi som ett samlingsbegrepp för all hithörande verksamhet, och avsåg sålunda därmed behandlingsformer av såväl sysselsättningskaraktär som mera yrkesmässigt arbete. Det som är av avgörande betydelse är verksamhetens målinriktade terapeutiska syfte. Personaldelegationen ansluter sig till arbetsterapiutredningens begreppsbestämning. Även sysselsättningsterapin inrymmer ett inslag av arbetsträning, och det föreligger ofta svårigheter att dra en klar gräns mellan vad som bör karakteriseras som sysselsättnings- respektive arbetsterapi.

211 Gruppverkgamhet på vårdavdelning och ADL-träning Det har visat sig ändamålsenligt och ägnat att öka patienternas aktivitet, att bl. a. vid vaneträning av långtidssjuka patienter dela upp dem i smågrupper. Likartade former av gruppverksamhet är ända sedan 1800-talet kända inom mentalsjukvården, men i sin modernare utformning kom impulsen till Sverige i slutet av 1950-talet närmast från Dikemarks sjukhus i Norge. Redan i slutet av 1940-talet hade man emellertid börjat med ett liknande system i England. Detta innebar, att skötare i stället för att i enlighet med gängse arbetsfördelning få sin arbetsuppgift knuten till vissa lokaliteter inom vårdavdelningen, tilldelades en grupp, omfattande 5 till 10 patienter. I en sådan verksamhet bör den enskilde skötaren under en längre tid ha hand om samma patientgrupp, med vilken han i första hand bedriver vaneträning, anpassad efter patienternas situation och behov. Så småningom blir gruppen som helhet alltmer aktiv. Skötarens arbetsuppgifter förändras därmed, och alltmer krävs av honom ifråga om nya initiativ för att inte utvecklingen av verksamheten skall stagnera. Med vissa modifikationer och avpassat till avdelningarnas struktur och behov bör man enligt delegationens mening pröva att införa ett likartat system även på andra avdelningar än långtidsvårdavdelningar. Grupptillhörigheten kan göras mer eller mindre bunden, och de gemensamma aktiviteterna kan i hög grad varieras efter gruppens behov. För neurotiska patienter kanske man framför allt lägger an på socioterapeutisk verksamhet, medan en grupp av psykopater kanske däremot behöver ett program med tidsmässigt strängt fixerade aktiviteter, huvudsakligen i form av arbetsträning. I det följande skall punktvis anges några faktorer av betydelse vid införande av gruppverksamhet. Planeringen måste ske i samråd mellan läkare och övrig personal, överskötaren har under vederbörande läkare det närmaste ansvaret för att organisationen blir den för avdelningen lämpligaste. Upprepade personalkonferenser är nödvändiga för att alla skall förstå målsättningen med omläggningen av arbetet. Tiden närmast efter omläggningen innebär för all personal stora påfrestningar, vilka man måste vara beredd att möta. Uppdelning av patienterna i grupper kan tänkas efter två linjer, nämligen antingen på så sätt, att patienterna fördelas oberoende av sin sjukdomsgrad, varigenom varje grupp kommer att omfatta såväl lättare som svårare sjuka och grupperna således blir sinsemellan likformiga men var för sig tämligen blandade, eller så att grupperna sammansättes efter patienternas förmåga att klara olika uppgifter, varigenom vissa grupper kommer att omfatta endast lättare sjuka och andra endast svårt sjuka patienter. I det senare fallet får man en viss differentiering mellan grupperna. Om grupperna sammansätts på förstnämnda sätt kan det medföra vissa svårigheter att få gruppen att »smälta samman», då relativt friska patienter inte sällan intar en dominerande position i förhållande till de svårare sjuka. Samtidigt kan

212 det emellertid innebära en fördel att patienter, som behöver hjälp, kan få detta av kamrater i gruppen. Om grupperna sinsemellan är olika kan detta utnyttjas så, att patienter förflyttas till nya grupper, allteftersom de tränas upp, vilket i sig kan verka stimulerande. Även här finns emellertid risken för att vissa patienter, som inte gör tillräckligt markanta framsteg, känner sig »klassade». Sådana problem måste observeras och utjämnas genom lämpliga motåtgärder. Om man gör grupperna sinsemellan lika kan man ha samma antal patienter i alla, om man gör dem olika kan antalet varieras, så att grupper med lättare sjuka omfattar flera patienter och grupper med svårare sjuka färre, eftersom dessa senare kräver högre grad av individuell träning. Det är av stor betydelse, att avdelningen har tillräckligt antal fast personal och att denna förblir stationerad på avdelningen under längre tid. Gruppverksamheten bygger nämligen på gruppledarens kontinuerliga kontakt med sina patienter. Inte minst ifråga om schizofrena patienter, som under långa tider vårdats i en mera passiv miljö, kan verklig kontakt vara svår att uppnå, och det fordras träget arbete, även sedan man nått önskad kontakt, för att påverka patientens beteende och nå bestående resultat. Patientsammansättningen på avdelningen bör om möjligt göras så likartad som möjligt, så att alla patienter är lämpade för gruppverksamhet. På blandade manliga och kvinnliga avdelningar kan patienter av båda könen ingå i samma grupp. Planeringen av gruppernas aktivitet blir till stor del beroende av vilken indelningsnorm man följt. Har man gjort alla grupperna lika kan det vara lämpligt att gruppledaren med sin grupp har en viss arbetsuppgift och att gruppen och gruppledaren med vissa intervaller byter arbetsuppgift. Om grupperna däremot är olika sinsemellan, kan man låta en grupp vara »innegrupp» bestående av patienter, som tränats speciellt för arbetsuppgifter inom avdelningen, och låta övriga grupper gå på t. ex. arbetssalar, i utearbete eller ha någon form av sysselsättningsterapi på vårdavdelningen. En del patienter kan ha svårigheter att inordna sig i en grupp. För dessa måste möjligheter finnas till en mera individuell behandling, så att vederbörandes speciella vårdbehov inte blir åsidosatt. I ett flertal arbetssituationer, exempelvis vid utearbete, är det även tänkbart att en grupp patienter kan fungera utan personal som ledare. Därvid kominer ofta någon av patienterna att inta viss ledarposition, varvid man måste se till att denne patient inte får en alltför dominerande ställning, vilket kan hämma medpatienternas initiativförmåga. När det gäller långtidsvårdade patienter bör gruppledaren i början mest inrikta sig på elementära funktioner, exempelvis hygien, klädsel och måltidsvanor. Vaneträningen (ADL-träningen) bör få så schemabundna former som möjligt. Grupper, som har att svara för vissa arbetsuppgifter inom vårdavdelningen, utför först dessa, varefter annan form av sysselsättning vidtar. Till att börja med får denna göras mycket enkel, men den bör dock inte få

213 en monoton karaktär. Enkla handarbeten kan avlösas av att patienterna t. ex. får rita och måla eller arbeta med lera. På schemat skall också finnas plats för lektioner, vilka gruppledaren själv kan leda, t. ex. läsning, skrivning, räkning. I dessa lektioner kan på olika sätt nutidsorientering inarbetas. Någon lektion kan även gälla klädvård, gärna kombinerad med praktiska övningar, där patienterna t. ex. får tvätta sina underkläder, skjortor och strumpor och även i övrigt sköta sina privata kläder. Före varje måltid bör m a n lämpligen ge plats för personlig hygien, och man bör försöka uppm u n t r a patienterna att intressera sig för sitt yttre. Även måltiderna bör i detta sammanhang uppmärksammas och ges så trivsamma former som möjligt. ADL-träningen får en tämligen varierande utformning allt efter patientens allmänna status. På avdelningar för åldringar eller för hjärnskadade och andra svårt dementa patienter innebär ADL-träningen, att man försöker vidmakthålla och förbättra viss resterande förmåga hos patienten att sköta sin personliga hygien, att klä på och av sig själv, att äta själv etc. Patienter på andra avdelningar kan behöva hjälp att sköta sin klädsel och sitt utseende, och för andra gäller det att vinna ökad självständighet och initiativförmåga. För många långtidssjuka och åldringar kan ADL-träningen även omfatta viss nutidsorientering, trafikundervisning etc. ADL-träningen för mentalt sjuka åvilar i första hand vårdavdelnings personalen, men i viss utsträckning erfordras också insatser av exempelvis arbetsterapeuter, sjukgymnaster och socioterapeuter. Av väsentlig betydelse för vaneträningen är rörelseterapin. Patienternas hållning måste förbättras, deras allmänna rörlighet tränas upp. På schemat bör finnas fastställd tid för gymnastik, helst ett par gånger per vecka. Varje gruppledare bör emellertid därutöver dagligen anslå en stund för enkla rörelser, bollekar eller liknande. Den gruppbundna aktiviteten bör inte göras alltför omfattande i början, då systemet för patienten innebär en viss ansträngning, men grupptillhörigheten kan ändå markeras på olika sätt. Det bör finnas möjlighet för gruppen och dess ledare att ibland göra något, som avviker från dagsrutinen, t. ex. utflykter eller stadsbesök. Sådana nya moment kan vara av stor betydelse för patienternas reaktivering. Det är även viktigt, om man söker animera patienternas intresse för en uppgift, att man inte från början kräver för lång stunds koncentration utan varierar programmet med vissa intervaller. Många patienter är sedan åratal vana vid ett mycket tidigt sänggående. Denna vana bör så långt möjligt motarbetas och patienterna stimuleras att vara uppe längre, så att deras vanor i detta avseende anpassas till vad som är vanligt ute i samhället. Ökade personella insatser under kvällstid kan därvid bli nödvändiga. Olika former av förströelse, som ordnas med patienternas medverkan, gemensamma underhållningsprogram m. m. bör arrangeras.

214 Likaså kan kvällsmåltiden ibland göras speciellt festlig och då så långt möjligt iordningställas av patienterna själva. Gemensamma rapporter och avdelningskonferenser är en nödvändig förutsättning, om man med denna arbetsform vill nå och vidmakthålla en gemensam målsättning för avdelningsarbetet. Gruppverksamheten får emellertid aldrig bli ett självändamål utan endast ett medel att återföra patienterna till en alltmer normal tillvaro, och grupptillhörigheten inom avdelningen bör sålunda endast vara ett övergångsstadium för patienten, varur han alltmer frigör sig, sedan han nått så långt, att en regelrätt arbetsträning och intensifierad socioterapi är möjligt att genomföra. Vissa försök tyder på att man efter c:a 3 års intensiv gruppverksamhet med långtidssjuka k a n låta hela avdelningen bilda en enda stor grupp, då patienterna tränat upp sin förmåga att knyta relationer till omgivningen och därför k a n hålla god kontakt med ett större antal individer. Arbetsfördelningen personalen emellan kan därvid göras mindre bunden och sålunda lättare anpassbar vid förändringar. Olika stadier kan urskiljas i gruppverksamheten. Det första av dessa innebär patientens kontakt med gruppledaren och den elementära vaneträningen. Det andra stadiet utgör ökade kontakter med kamraterna i gruppen och ökad anpassning till dessa samt träning till samarbete inom gruppen. Det tredje stadiet innebär en alltmer medveten inriktning på avdelningen som helhet med anpassning även till andra patienter och gruppledare och samtidigt ökade kontakter med livet utanför sjukhuset, såväl med anhöriga som med samhället i övrigt. Denna sista fas, som innebär en viss frigörelse från gruppledarens inflytande, är inte den minst krävande för patienten. Den utgör ett mycket viktigt förberedelsestadium före ett försök med arbete utanför sjukhuset eller utskrivning av patienten.

Sysselsättning på vårdavdelning För vissa patienter kan det vara lämpligt ur såväl terapeutiska som andra synpunkter, att man vid sidan av ADL-träningen kan bereda dem någon form av annat arbete eller sysselsättning på vårdavdelningen. Detta kan ibland innebära, att patienter av terapeutiska skäl deltar i det löpande avdelningsarbetet såsom servering av måltider och disk, bäddning och städning m. m., men även olika former av hobbyarbeten eller bearbetning av enklare industriella halvfabrikat och liknande bör kunna erbjudas dessa patienter. Det är emellertid väsentligt, att dessa former av arbetsterapi endast betraktas som ett första steg i patientens träningsprogram och att man medvetet syftar mot en fortsatt träning utanför vårdavdelningen. Den till överläkaravdelningen speciellt knutna arbetsterapeuten (se kap. 4 sid. 128) h a r som en väsentlig uppgift att i samarbete med överskötaren och övrig sjukvårds-

215 personal på vårdavdelningen främja denna verksamhet, anskaffa lämpligt och varierande arbetsmaterial, informera vårdpersonalen, som handleder patienterna, om nya lämpliga arbetsuppgifter samt biträda med förslag till fortsatta träningsprogram för patienterna utanför vårdavdelningen.

Målinriktad arbetsterapi ocb arbetsträning i särskilda lokaler För den mera målinriktade arbetsterapin bör finnas särskilda personella och materiella resurser. Verksamheten här bör vara av sådan art, att den så långt möjligt är återspeglar arbetsmarknaden utanför sjukhuset med hänsyn till upptagningsområdets näringsgeografiska struktur. Med andra ord bör man undvika sådana verksamhetsformer, som exempelvis på grund av utvecklingen inte kan ge patienten sysselsättning, när han lämnar sjukhuset. En annan sak är emellertid att sådana verksamhetsformer kan ha sitt berättigande som etapper i patienternas stegvisa träning eller som sysselsättning för patienter — t. ex. visst åldringsklientel — där slutmålet ej är att återföra vederbörande till den öppna arbetsmarknaden. Inom denna form av arbetsterapi bör sålunda enligt delegationens uppfattning liksom nu är fallet inrymmas såväl mera traditionellt betonade verksamheter — t. ex. sömnad och vävning, metall- och träslöjd, keramikarbete samt målning som mera industriellt utformat arbete t. ex. legoarbeten för industrins räkning och ev. egen produktion. I anslutning härtill bör man även förfoga över resurser för träning till kontorsarbete i syfte att hjälpa patienter, som haft dylikt arbete att bibehålla sina färdigheter eller för att omskola patienter till ett sådant arbete, önskvärt är också att träningslägenheter inrättas med hänsyn till husmödrarna samt för att förbereda andra patienter för husligt arbete. överhuvudtaget kan sägas, att det här rör sig om ett område, där det finns stort utrymme för personliga initiativ både vad avser verksamhetsformerna och intensiteten i verksamheten. Stora personliga krav måste därför resas på de befattningshavare, vilka här bär det närmaste ansvaret. Som ledare för verksamheten föreslår delegationen, att det liksom nu är fallet skall finnas en arbetsterapiföreståndare, vars huvuduppgift bör vara att utveckla, leda och fördela arbetet inom den egentliga arbetsterapin men som även bör kunna fungera som rådgivare rörande andra former av arbetsträning inom sjukhuset. För mera industriellt och tekniskt betonade arbeten, vilka i stor utsträckning bör förläggas till särskilda verkstäder inom sjukhuset, bör han till sin hjälp ha för respektive specialområden utbildad personal — verkmästare — vilka befattningar redan inrättats vid vissa sjukhus. I avsnittet »överläkaravdelningens personalorganisation» har vidare föreslagits minst två arbetsterapeuter per överläkaravdelning, av vilka den ene skall ambulera inom överläkaravdelningen och den andre vara placerad inom den centrala verksamheten. Härutöver kan liksom hittills erfordras

216 ett antal skötare med viss utbildning i arbetsterapi, förslagsvis två per överläkaravdelning. Dessutom torde det vara lämpligt att gruppledare från vårdavdelningarna i vissa fall följer sina patienter till terapin och deltar med dem i arbete där. Genom att inom den centrala organisationen för varje överläkaravdelning avdela en särskild arbetsterapeut, vilken i första hand är avsedd att tillgodose vårdavdelningarnas behov, erhåller man samtidigt en viktig länk mellan dessa och den centrala arbetsterapiavdelningen för bl. a. ömsesidig information och rapportering. En tämligen omfattande arbetsuppgift, som ytterst måste åvila arbetsterapiföreståndaren, är materialanskaffning och försäljning av tillverkade alster. Bl. a. innebär dessa uppgifter en ganska omfattande bokföring, vilken bör kunna överföras på särskild personal.

Arbetsträning inom sjukhusets ekonomiavdelningar Den tidigare redovisade enkäten visar, att ett varierande antal patienter deltar i verksamheten vid de verkstäder och andra avdelningar, som finns för sjukhusdriften. För många patienter utgör detta en form av skyddad verksamhet på lång sikt. För andra har det blivit en form av förströelse eller därmed jämförbar sysselsättning. Någon målinriktad arbetsträning i syfte att hjälpa patienterna tillbaka till ett arbete ute i samhället har man i allmänhet inte avsett att ge. Vissa av dessa verkstäder torde kunna utnyttjas bättre i detta sammanhang. Det är emellertid av betydelse, att patienterna sysselsattes med sådana arbeten, som dels är lämpliga med tanke på sjukdomsbilden, dels är meningsfyllda med tanke på den avsedda arbetsträningen. Det är vidare viktigt, att läkare fortlöpande kontrollerar h u r arbetet återverkar på patienten, och ger därav föranledda direktiv för patientens sysselsättning. Den personalorganisation, som idag finnes på dessa verkstäder och avdelningar, är i stora drag följande. Verkstäder liksom sy- och vävsalar förestås av verkstadsförmän eller motsvarande, som biträdes av hantverkare och ekonomibiträden. Vidare finnes köksföreståndare, tvättföreståndare, maskinchef, trädgårdsmästare m. fl. var och en ansvarig för sin del av sjukhusdriften. I annat sammanhang har anförts, att delegationen ej har tagit sikte på att utreda denna personals arbetsuppgifter och föreslå ändringar i organisationen. Det är dock delegationens mening, att om patienternas deltagande i dessa verksamheter mera medvetet skall avse rehabilitering, man vid tillsättandet av tjänster som föreståndare för flertalet ekonomiavdelningar bör lägga större vikt än hittills vid mentalhygienisk utbildning. För närvarande ställs rent formellt endast krav på fullgod yrkesutbildning

217 samt att vederbörande under minst ett års väl vitsordad tjänstgöring vid mentalsjukhus visat sig lämplig för anställning vid sådant sjukhus (MF 1961: 80). Eftersom dessa föreståndare tjänar den dubbla uppgiften att dels ansvara för verksamheten inom sitt område dels ock vara terapeutiskt inriktade gentemot de patienter, som arbetar där, måste de beredas viss utbildning i mentalsjukvård. Under senare år har dessa befattningshavare i viss utsträckning beretts möjlighet att deltaga i en del av den inledande teoretisk-praktiska kursen i grundutbildningen för skötare. Utbildningen bör göras mera omfattande och vara obligatorisk för innehavare av sådana tjänster. Vidare måste självfallet föreståndarna beredas tillfälle att deltaga i konferenserna vid sjukhuset, så att de blir delaktiga av den gemensamma målsättningen.

Funktionsprövning Ett stort antal patienter kan som framgår av föregående efter en grundläggande vaneträning på vårdavdelningen placeras in i lämplig form av arbetsträning. Val av sådan kan ske med hänsyn till patientens sysselsättning före insjuknandet eller enligt hans egna önskemål. I vissa fall finns därvid behov av en mera ingående prövning av olika psykiska och fysiska funktioner hos patienten. Sådana fall behöver bl. a. genomgå psykologisk utredning, omfattande olika abilitets- och attitydtests. Den i överläkarteamet ingående psykologen (sid. 124) bör genomföra sådana utredningar. Ett fåtal komplicerade fall, t. ex. patienter med kombinerade psykiska och fysiska handikapp, kan kräva en ännu mer ingående anlags-, funktions- och arbetsprövning. I sådana fall bör patienten remitteras till närmaste arbetsklinik. Sådana skall enligt föreliggande planer anordnas vid regionsjukhusen.

Socioterapi m. m. Med begreppet socioterapi avser personaldelegationen en verksamhet, som bidrager till att bryta patientens isolering i sjukhusmiljön och tränar honom att kunna leva ett liv i naturlig social samvaro med medmänniskorna. Denna verksamhet, som börjat utvecklas först under de senaste åren, har fått en högst skiftande utformning och inriktning vid de olika sjukhusen, bl. a. beroende på speciella intresseinriktningar och kunskaper hos de befattningshavare, som sysslar härmed. På en del håll har man sålunda främst tagit sikte på gymnastik och idrott i olika former, ofta i samarbete med korporationsidrotten, medan man på andra håll inriktat sig på bildningsverksamhet under medverkan av olika frivilliga folkbildningsorganisationer.

218 Enligt delegationens mening bör socioterapin ges enhetligare normer och samordnas med sjukhusets övriga rehabiliteringsverksamhet. På samma sätt som exempelvis arbetsterapin bör sålunda patientens deltagande i socioterapi ordineras av läkare och upptagas som ett led i varje patients behandlingsprogram. I den socioterapeutiska verksamheten bör bl. a. ingå följande. 1. Anordnandet av kursverksamhet (planering av kurser, annonsering av dem inom sjukhuset, anskaffandet av lärare, undervisningsmaterial och lokaler). 2. Arrangerandet av olika slag av underhållning för patienterna exempelvis biografföreställningar samt annan underhållning under medverkan av sammanslutningar och enskilda. 3. Ordnandet av utflykter, teater- och studiebesök m. m. 4. Anordnandet av gruppgymnastik samt olika former av sport och idrott. Härutöver bör socioterapeuterna stimulera och hjälpa vårdavdelningspersonalen till ökade initiativ för patienternas sysselsättning på avdelningarna. Särskilt med tanke på vad som i avsnittet »Vårdavdelningens personalorganisation» (kap. 5) föreslagits beträffande ökningen av avdelningarnas aktivitetsprogram under kvällstid torde detta vara av allra största betydelse. Det är självfallet, att flera av de i socioterapin ingående verksamheterna står andra former av rehabiliteringen mycket nära. En kurs i maskinskrivning skulle sålunda lika gärna kunna betecknas som arbetsterapi. På samma sätt skulle gränsdragningsproblem kunna uppstå mellan socioterapins former av gymnastik och idrott och den egentliga fysikaliska terapin. Delegationen har emellertid inte funnit anledning att här uppställa några klara gränslinjer utan anser att eventuella samordningsproblem bör kunna lösas genom ett samarbete mellan berörda befattningshavare. Härigenom kan man också undvika onödig splittring i de enskilda patienternas rehabiliteringsprogram. För närvarande finns inte någon speciell för socioterapeuter anordnad utbildning. Vid de statliga mentalsjukhusen har för verksamheten friställts skötare, vilkas personliga kvalifikationer och kontaktförmåga gjort dem särskilt lämpade för dessa uppgifter. Med tanke på att socioterapin inom sig rymmer så många skiftande verksamhetsgrenar torde det vidare föreligga stora svårigheter att utforma en enhetlig utbildning för detta område. Enligt delegationens mening bör de personliga kvalifikationerna tillmätas större betydelse än kravet på formella meriter. För tjänster såsom socioterapeuter bör således liksom nu är fallet kunna komma i fråga skötarpersonal med intresse och fallenhet för området, vilka t. ex. genomgått kurser i gymnastik och idrott eller genom arbete i folkbildningsverksamheten skaffat sig erfarenhet från detta område. Vidare bör man kunna räkna med att såsom socioterapeuter anställa personer med erfarenhet från

219 klubbarbete o. dyl. inom olika organisationer och som därutöver erhållit vissa kunskaper i mentalsjukvård. I avsnittet »överläkaravdelningens personalorganisation» (kap. 4) har personaldelegationen föreslagit två socioterapeuter per överläkareavdelning. Delegationen vill i anslutning härtill understryka vikten av att socioterapeuternas verksamhet samordnas inte minst vad avser kontakten med myndigheter, organisationer och enskilda utanför sjukhuset. Enligt delegationens mening skulle den nuvarande biträdande föreståndaren för yttre arbeten kunna fullgöra denna samordnande funktion. Denne befattningshavare har för närvarande högst varierande arbetsuppgifter vid olika sjukhus. Bl. a. skall han ha uppsikt över och fördela arbeten på de skötare från vårdavdelningarna, vilka h a r den direkta handledningen av patienterna i utearbete. Vid några sjukhus fungerar h a n vidare som avlösare för föreståndare för inre sjukvård. Då det dessutom är vanligt att han har ansvaret för festsal, idrottsplats, patientutflykter m. m. torde han kunna bedömas såsom lämplig att ansvara för samordningen av socioterapeuternas verksamhet. En viss omfördelning av hans nuvarande arbetsuppgifter bör dock därvid ske. Sålunda bör han lämpligen kunna befrias från uppdraget som avlösare för föreståndare för inre sjukvård.

Fysioterapi I avsnittet »överläkaravdelningens personalorganisation» (kap. 4) har delegationen föreslagit minst två tjänster som sjukgymnast per överläkaravdelning. Vidare har där sjukgymnasternas arbetsuppgifter närmare beskrivits, varför det i föreliggande avsnitt kan vara tillräckligt att understryka vikten av ett nära samarbete mellan gymnasterna och de som handleder patienterna i deras olika sysselsättningar. I de fall patienten även lider av en somatisk rörelseinskränkning, som verkar hindrande i ett arbete, som för övrigt är lämpligt för honom, är det sålunda betydelsefullt att läkare, sjukgymnast och arbetsterapipersonal gemensamt upplägger riktlinjer för patientens sysselsättning. Utöver de två föreslagna tjänsterna som sjukgymnast kan vid vissa sjukhus erfordras ytterligare en tjänst placerad inom den centrala rehabiliteringsverksamheten. Åtminstone vid större sjukhus och där patienter från den öppna vården i större omfattning replierar på mentalsjukhusets rehabiliteringsresurser torde en sådan tjänst vara behövlig.

Kurators verksamhet Vid all rehabilitering gäller den målsättningen, att patienten så snart som möjligt skall återanpassas till samhällslivet. För att denna återanpassning

220 skall lyckas, krävs ofta en ingående kännedom om patientens miljö. Många gånger får man också söka påverka denna i för patienten gynnsam riktning. I detta arbete har kuratorer betydelsefulla uppgifter. Deras arbetssituation tenderar emellertid f. n. att alltför mycket tyngas av arbets- och bostadsanskaffning, vilket givetvis i och för sig är viktiga uppgifter. I större utsträckning än nu sker bör kuratorerna i dessa sistnämnda avseenden kunna få avlastning genom tjänstemän på arbets- resp. bostadsförmedlingar, varigenom de i stället skulle kunna ägna mera tid åt patienternas övriga sociala problem, göra hembesök och på ett individualiserat sätt hjälpa patienter och anhöriga att finna lämpliga lösningar på problemen. I många av dessa fall kommer kuratorerna att ha ett nära samarbete med sjukhusets socialpsykiatriska mentalpoliklinik men även med andra funktionärer i öppen vård, inte minst tjänsteläkare och distriktssköterskor.

Samordning av rehabiliteringsverksamheten I flera olika sammanhang betonas i det föreliggande förslaget vikten av en samordning mellan skilda verksamhetsområden för ett rationellt utnyttjande av olika resurser. Detta gäller även rehabiliteringsverksamheten såväl inom sjukhusets r a m som i förhållande till organisationen utanför sjukhuset. Vad gäller samordningsfrågorna inom sjukhusets ram framgår av det föregående, att rehabiliteringsåtgärder bör ingå som ett naturligt led i alla åtgärder med patienten under hans sjukhusvistelse. Denna verksamhet äger således rum i en rad olika former alltifrån gruppverksamhet på vårdavdelningen, arbetsterapi och rörelseterapi inom överläkaravdelningen till en mer målinriktad terapi i särskilda lokaler. En rad olika befattningshavare kommer att tillsammans eller inom sina respektive specialområden ha hand om patienten i nu aktuellt avseende. Under sådana förhållanden måste garantier skapas för att det rehabiliteringsprogram som uppgjorts för den enskilde patienten följes och ej splittras genom att befattningshavare vidtager åtgärder, som ej ligger i linje med programmet. Konferenserna, såväl inom vårdavdelningen som inom överläkaravdelningen, torde här fylla en ytterst viktig funktion. För avdelningen i dess helhet bör naturligtvis vederbörande läkare ha det yttersta ansvaret. Även inom den centrala rehabiliteringsverksamheten torde behov av samordning finnas med hänsyn till att det här rör sig om en rad olika aktiviteter, vilka dock många gånger går in i varandra, så att som i det föregående antytts det ofta föreligger stora svårigheter att uppdraga klara gränslinjer dem emellan. För ledningen av den centrala rehabiliteringen torde det därför åtminstone vid större sjukhus vara lämpligt att inrätta en särskild läkartjänst, något som blir allt vanligare inom kroppssjukvården. Läkarens uppgift

221 skulle vara att leda och samordna verksamheten samt svara för kontakten med överläkaravdelningarna och med rehabiliteringsorgan utanför sjukhuset. Det bör dock i detta sammanhang understrykas, att det är de för patienternas sjukvård ansvariga läkarna, som bör bestämma och ordinera olika rehabiliterande åtgärder. Ett samarbete mellan rehabiliteringsläkaren och övriga läkare av det slag, som delegationen förordar beträffande samarbetet mellan intern överläkaren och sjukvårdsläkarna, torde vara av allra största betydelse. Under rehabiliteringsläkaren bör arbetsterapiföreståndaren lyda, som enligt vad ovan sagts till sin hjälp har arbetsterapeuter, vilka är placerade i den centrala arbetsterapin. Vidare bör han vara närmaste chef för nuvarande bitr. föreståndaren för yttre arbeten, som enligt vad ovan sagts skall ha ansvaret för den socioterapeutiska verksamheten vid sjukhuset. Psykologer, kuratorer och sjukgymnaster i den centrala rehabiliteringen bör lyda direkt under rehabiliteringsläkaren. Förmanspersonalen vid sjukhusets ekonomiavdelningar bör liksom nu sortera under intendenten, men självfallet bör de vid behov kunna erhålla handledning av såväl arbetsterapiföreståndaren som rehabiliteringsläkaren, när det gäller patienternas sysselsättning. Vad gäller samordningen av rehabiliteringsverksamheten inom sjukhuset vill delegationen slutligen anföra, att chefsläkaren här har en ytterst viktig uppgift i egenskap av den som svarar för sjukhusets medicinska målsättning och de arbetsformer i vilka denna målsättning skall uppnås. Samordningen mellan mentalsjukhusets rehabiliterande resurser och rehabiliteringsorganisationen utanför sjukhuset är ett problem som förtjänar största möjliga uppmärksamhet. Det har tidigare rent principiellt anförts, att en patient inte skall behöva vara kvar längre på sjukhuset, än vad som är nödvändigt med tanke på hans vårdbehov. Om denna princip skall kunna upprätthållas, torde det med tanke på de förbättrade terapeutiska metoderna och därav betingade möjligheter att förkorta patienternas sjukhusvistelse vara nödvändigt med en utbyggnad och samordning av samhällets totala rehabiliteringsorganisation.

KAPITEL 7

D e n öppna vårdens organisation. Viss gemensam personal m . m.

I detta kapitel kommer den öppna vårdens organisation att avhandlas. Vidare behandlas under olika avsnitt den centrala sjukhusadministrationen (sjukhusdirektör och chefsläkare, föreståndarorganisationen, personalavdelningen), personalorganisationen vid medicinskt centrum och internöverläkarens verksamhet, läkemedelsförråd, laboratorium, röntgen m. m. samt transport- och städpersonal, skrivcentral m. m. Arbetsområden för annan gemensam personal har berörts i andra sammanhang. Sålunda har delegationen i kapitel 4 diskuterat de arbetsuppgifter, som bör åvila psykologer, kuratorer med flera befattningshavare. Delegationens överväganden rörande den personal, som skall finnas inom sjukhusens rehabiliteringsverksamhet, återfinnes i kap. 6. Däremot har delegationen icke funnit anledning att gå närmare in på frågor, som berör organisationen av ekonomipersonal och personal vid sjukhuskontoren. Ej heller har personal, som handhar utbildning av sjukvårdspersonal, behandlats. A. öppen vård Den öppna vård, som idag meddelas vid statens mentalsjukhus, grundar sig formellt på bestämmelserna angående hjälpverksamhet i §§ 93—100 i gällande stadga angående sinnessjukvården i riket den 19 september 1929. Enligt dessa bestämmelser skall hjälpverksamheten avse att inom upptagningsområdet meddela mentalt sjuka eller personer, hos vilka utbrott av mentalsjukdom kan befaras, ävensom dem närstående de råd och anvisningar, som i varje särskilt fall må erfordras rörande vården av den sjuke eller till förekommande av det befarade sjukdomsutbrottet samt att bistå å mentalsjukhuset intagna eller därifrån utskrivna i personliga och ekonomiska angelägenheter. För hjälpverksamheten skall enligt bestämmelserna finnas en vid sjukhuset anställd hjälpverksamhetsöverläkare, biträdd där så erfordras av annan läkare vid sjukhuset, och en eller flera föreståndare. Verksamheten skall bedrivas dels i form av en vid sjukhuset anordnad hjälpbyrå, dels i form av resor inom området. Under dessa skall besök regelbundet göras hos exspektanter och från sinnessjukhuset utskrivna, vilka enligt vederbörande

223 överläkare behöver tillsyn. Även andra inom området boende sinnessjuka» vilka på grund av inkomna rapporter eller eljest kunna antagas icke erhålla tillfredsställande vård, skall besökas. Som anförts i avsnittet »Målsättningen vid utformningen av personalorganisationen» (kap. 3) har emellertid utvecklingen medfört, att det på många sjukhus anordnats en öppenvårdsverksamhet av helt annan inriktning och utformning, än vad nyssnämnda bestämmelse i sinnessjukvårdsstadgan förutsätter. Genom de nya behandlingsformerna har möjligheter skapats för att i öppen vård behandla ett allt större antal patienter, vilka eljest skulle varit tvungna att intagas på sjukhuset. I takt härmed har också anspråken på sjukhusens resurser vad avser öppen vård ökat. Sålunda förordade mentalsjukvårdsdelegationen, som framgår av i avsnittet »Sammanfattning av vissa tidigare utredningar rörande mentalsjukvården» (kap. 1) lämnad redogörelse, en utbyggnad av resurserna på denna punkt. Vidare må framhållas, att mentalsjukvårdsberedningens expertgrupp för öppen vård arbetat med att försöka få till stånd nya former av organiserad öppen vård vid vissa mentalsjukhus. En försöksverksamhet h a r härigenom också tillkommit. Vissa svårigheter torde bl. a. ligga i att samordna sjukhusens läkare i en gemensam mottagningsorganisation och att åstadkomma en samordning mellan denna nya verksamhet och den existerande hjälpverksamheten. Vid Falbygdens sjukhus inrättade man, redan när sjukhuset öppnades, en gemensam mottagning för patienter i öppen vård. Vid sidan av denna bibehölls hjälpverksamheten. Föreståndaren vid den s. k. psykiatriska kliniken vid sjukhuset fick som speciell uppgift att vara samordnande funktionär för alla läkares mottagningar. Här fördelas återbesöken till respektive läkare liksom även nybesöken. Av de sistnämnda gör föreståndaren en preliminär bedömning grundad på de telefonupplysningar, som erhålles av den sökande och dennes anhöriga. Hon biträder även vid intagning och inskrivning av patienter med vederbörlig hjälppersonal. Det betonas från läkarhåll, att dessa uppgifter kräver god organisations- och omdömesförmåga och lång erfarenhet inom vårdområdet. På grund härav anses det väl befogat att utnyttja en föreståndartjänst för detta ändamål. Det må vidare framhållas, att i det av sinnessjuklagstiftningskommittén framlagda förslaget till stadga för statens mentalsjukvård i § 1 finnes intaget en bestämmelse, enligt vilken jämväl öppen vård skall meddelas vid statens mentalsjukhus i den omfattning medicinalstyrelsen bestämmer. Vidare skall om styrelsen ej annat förordar vid sjukhus med särskilt upptagningsområde bedrivas kontrollerad familjevård och hjälpverksamhet. I avsnittet »Målsättningen vid utformningen av personalorganisationen» (kap. 3) har också personaldelegationen föreslagit en utbyggnad av den öppna vården vid mentalsjukhusen. I detta avsnitt har också angivits de

224 principiella riktlinjerna för denna vård, varför här endast skall beröras den organisatoriska utformningen. Personaldelegationen har funnit, att det torde vara befogat att vid mentalsjukhus anordna två mottagningar av principiellt olika karaktär, den ena motsvarande en öppen mottagning vid ett lasarett, den andra avsedd för patienter, som saknar insikt om sin sjukdom, men där det är ett samhällsintresse, att de erhåller vård och tillsyn av psykiater.

Allmänpsykiatrisk mottagning Denna verksamhet, som framför allt bör tillgodose patienternas egna önskemål om poliklinisk psykiatrisk vård och behandling, bör såsom tidigare framhållits ha samma karaktär som den öppna vården vid en lasarettspsykiatrisk klinik. Liksom motsvarande mottagningar inom kroppssjukvården bör den öppna mottagningen vid mentalsjukhusen i princip vara en specialistmottagning med vederbörande överläkare såsom ansvarig för uppläggningen och ledningen av verksamheten, vari som en betydelsefull faktor ingår ansvaret för att de läkare som medverkar i öppen vård har tillräcklig erfarenhet. Den allmänpsykiatriska mottagningen bör ges tillräckliga resurser, så att den snarast kan få en tillfredsställande utformning och omfattning. Först med hjälp av en fullt utbyggd öppen vård kan nämligen en begränsning och eventuell reducering av den slutna vården erhållas. Utvecklingen tyder på, att allt fler patienter söker läkare vid mentalsjukhus frivilligt, och denna tendens kan beräknas öka, om en väsentlig del av vården kan ske polikliniskt. Hur mottagningen skall organiseras blir i hög grad beroende av lokala förhållanden. Ur organisatorisk synpunkt är det fördelaktigast, om särskilda lokaliteter finns för detta ändamål, och om de olika läkarnas mottagningstider kan anpassas så, att man får ett jämnt utnyttjande av mottagningspersonalen under dagtid. Dessutom bör lokaliteterna ligga i närheten av såväl medicinskt som administrativt centrum. På många sjukhus torde man emellertid sakna lämpliga lokaler för en sådan organisation. Detta får inte hindra utvecklingen av en allmänpsykiatrisk mottagning, vari alla därtill lämpade läkare deltar. Det bör ankomma på klinikföreståndare att tillse, att läkarna vid respektive klinik erhåller den personalservice, som kan erfordras. Om en central mottagning anordnas, skall vid denna finnas en överskötare (mottagningssköterska), vars uppgift blir att efter chefsläkarens och vederbörande överläkares direktiv organisera och samordna läkarnas mottagningstider, svara för kontakten med den vårdsökande allmänheten samt att på de olika läkarna fördela patienterna och därvid i samråd med läkarna bedöma, huruvida behov av förtur kan föreligga. I samband med

225 själva mottagningarna skall han biträda läkaren vid undersökningar och behandlingar, föranstalta att handlingar rörande patienterna skaffas fram, ha tillsyn över konsultations journaler samt svara för att de väntande patienterna får nödig tillsyn och hjälp. En eller flera skötare avpassat efter mottagningens omfattning erfordras som hjälppersonal. Likaså skall god tillgång finnas till skrivpersonal för såväl läkarnas som sjuksköterskans behov. Provtagningar på sökande patienter bör i första hand skötas av laboratoriets personal. I den öppna mottagningen bör självfallet även psykologer och kuratorer medverka. Med hänsyn till kontinuiteten i behandlingen är det angeläget att härvid i största möjliga utsträckning anlita samma befattningshavare, som haft kontakt med patienten under den eventuella sjukhusvistelsen. Inom vissa sjukvårdsområden kan det vara lämpligt att vid sidan av den till mentalsjukhus förlagda mottagningen även anordna psykiatriska mottagningar på andra orter t. ex. vid s. k. flerläkarstationer eller i anslutning till mindre lasarett, där eventuellt konsulterande psykiater vid sina besök även kan taga emot patienter i öppen vård. Sådana mottagningar torde underlätta för psykiskt sjuka att söka och fortlöpande erhålla behandling av psykiater i öppen vård, varvid sjukhusvård kan reduceras till ett minimum eller helt undvikas.

Speciell socialpsykiatrisk verksamhet Det torde även i framtiden komma att finnas personer, som är ovilliga eller ej kan mobilisera initiativkraft i tillräckligt mått för att själva söka vård. Det kan även röra sig om patienter, som visat sig vara farliga för sig själva eller sin omgivning eller på annat sätt företett samhällsaggressivitet och på grund härav varit föremål för sjukvård. Man kan vidare antaga, att den möjlighet, som i nya brottsbalken tillskapats för domstolarna att direkt överlämna en tilltalad till öppen vård vid ett mentalsjukhus, också kommer att ställa ökade krav på mentalsjukhusens resurser. I dessa fall är det således frågan om en grupp patienter, där det såväl ur individens som ur samhällets synpunkt föreligger ett speciellt intresse, att vederbörande erhåller vård. Dessa patienter torde vidare i många fall kräva ett större mått av tillsyn och kontroll än de, som söker vid den allmänpsykiatriska mottagningen. På grund härav har delegationen funnit skäl föreligga att för dessa patienters behov av öppen vård föreslå en särskild socialpsykiatrisk verksamhet. Samtidigt må dock understrykas att inga murar bör resas mellan den allmänpsykiatriska mottagningen och den speciellt socialpsykiatriska verksamheten. Ingenting bör sålunda hindra, att patienterna allt efter lämplighet skiftar mellan dessa båda grenar. Den nuvarande hjälpbyrån inom hjälpverksamheten bör ges formen av en poliklinik, där patienterna kostnadsfritt kan erhålla den medicinska L 5—412482

226 och psykoterapeutiska behandling, som i varje särskilt fall kräves. Vid polikliniken bör särskilt uppmärksammas behovet av kontroll bl. a. av vissa försöksutskrivna patienters fortsatta psykofarmakamedikation. I samband med mottagningen bör naturligtvis också skapas utrymme för kurativ verksamhet, exempelvis vad avser social rådgivning och tillgodoseende av patienternas behov av olika intyg. För att tillgodose behovet av socialpsykiatrisk verksamhet inom olika delar av sjukvårdsområdet bör det åligga läkare inom denna gren att anordna regelbundna mottagningar på olika orter. Vissa mentalt sjuka, vilka inte längre är i behov av sjukhusvård utan kan vistas i sin hemmiljö, kan behöva erhålla rådgivning och tillsyn i hemmet bl. a. beroende på deras egen oförmåga eller obenägenhet att söka upp mentalpolikliniken. Sådana besök kan vara av avgörande betydelse för att förebygga recidiv av sjukdomen eller förvärrande av de resttillstånd patienten uppvisar. I sådana fall är det nödvändigt, att man från mentalsjukhusens sida har möjlighet att lämna de råd och ordinationer, som patientens tillstånd kan kräva. För denna uppgift torde personalen vid den socialpsykiatriska mottagningen lämpa sig bäst med hänsyn till att den är obunden av sjukhuset och sålunda rörlig inom sjukvårdsområdet. Beträffande patienternas allmänna omvårdnad bör härvidlag ett nära samarbete etableras med såväl socialfunktionärer inom de skilda kommunerna som provinsialläkare, distriktssköterskor, skolsköterskor samt industrins hälsovård. Vad beträffar distriktssköterskorna må i detta sammanhang framhållas, att det enligt den senaste av medicinalstyrelsen utfärdade instruktionen för denna grupp (MF 1964: 63) åligger distriktssköterskorna att jämväl ha kontakt med och vid behov bistå psykiskt sjuka inom distriktet. Den socialpsykiatriska verksamheten bör ombesörjas av en för hela upptagningsområdet gemensam personal. Som chef bör fungera en särskild överläkare, socialpsykiater. Denne bör i samråd med huvudmannen utforma arbetsdetaljerna i enlighet med vad som betingas av geografiska förutsättningar, patienternas sammansättning samt de aktuella vårdbehov, som vid skilda tillfällen kan komma i fråga. Beroende på arbetets omfattning kan även tjänster som biträdande socialpsykiater med biträdande överläkares ställning kunna komma i fråga. Eftersom arbetet måste bedrivas självständigt och kräver lång tids erfarenhet inom mentalsjukvården bör däremot ej underläkaretjänster inrättas. Vid den socialpsykiatriska verksamheten bör finnas föreståndare, som skall svara för sjukhusets primära kontakter med myndigheter och patienter. I likhet med nuvarande föreståndare för hjälpverksamheten bör de vid resor inom upptagningsområdet ha kontakt med och tillsyn över från sjukhuset försöksutskrivna, exspektanter till sjukhuset samt andra inom området boende, vilka eljest icke kan antagas erhålla tillfredsställande vård.

227 Vid fullgörandet av dessa uppgifter är det självfallet av allra största betydelse att samarbete etableras med de ovan nämnda funktionärerna inom distriktsvården och skolhälsovården m. fl. Dessa föreståndare bör vidare genom lämpliga åtgärder söka påverka miljön i de enskilda patienternas hem i syfte att förbättra de anhörigas och omgivningens förståelse för patienternas problem. Slutligen bör föreståndare biträda vid socialpsykiaterns mottagning såväl vid polikliniken på sjukhuset som vid filialpoliklinikerna på andra orter. I stor utsträckning torde även kuratorer komma att deltaga i den socialpsykiatriska verksamheten. Vad beträffar avgränsningen mellan föreståndares och kurators verksamhet torde en sådan vara svår att i detalj reglera. Dessa befattningshavare bör självfallet ha god kontakt med varandra, och fördelningen av uppgifterna dem emellan bör i det enskilda fallet ske med hänsyn till vad som ur vårdsynpunkt är det lämpligaste. Slutligen må än en gång betonas vikten av ett samarbete mellan den allmänpsykiatriska mottagningen och den socialpsykiatriska verksamheten. Hinder bör sålunda inte föreligga för socialpsykiatern att i mån av tid deltaga i den allmänpsykiatriska mottagningen. I samband med utskrivningen från sjukhuset bör de patienter, vilka ej kan förväntas sköta sin eftervård, rapporteras till socialpsykiatern liksom de patienter, som avbrutit sin behandling vid mottagningen. Å andra sidan bör socialpsykiatern kunna överföra de patienter, som är lämpade för en friare vårdform, till den allmänpsykiatriska mottagningen.

Familjevård I sitt huvudbetänkande anförde mentalsjukvårdsdelegationen viss tveksamhet inför möjligheterna att utvidga familjevårdsverksamheten; erfarenheterna hade sålunda visat, att det blivit allt svårare att rekrytera lämpliga familjer, vilket bl. a. ansågs bero på den ökade mekaniseringen inom lantbruket och att det blivit allt vanligare, att husmödrarna har arbete utanför hemmen. Den höjda levnadsstandarden ansågs också ha medfört, att den inkomst, som vårdfamiljerna fick genom sina inackorderingar, fått mindre betydelse än tidigare. Personaldelegationen ansluter sig till de synpunkter som mentalsjukvårdsdelegationen anfört i detta hänseende. En stor del av de patienter, som tidigare placerades i familjevård, kan numera genom de förbättrade terapeutiska resurserna återbördas till mera aktiva funktioner i samhället. En förutsättning för att så skall kunna ske är emellertid många gånger, att patienterna genom sjukhusets öppna vård kan erhålla fortsatt medicinsk behandling. Vad som nu sagts innebär inte, att delegationen har en negativ inställning till familjevården i dess traditionella utformning. Det kan finnas långtidssjuka patienter, vilka efter en längre tids prövning icke visat sig påverkbara med de till buds stående behandlingsmetoderna i den

228 utsträckningen, att de kan sköta sig på egen hand. Vissa av dessa patienter lämpar sig alltfort för familjevård. I andra fall kan det dock vara att föredraga att placera sådana patienter på något mentalsjukhem av den typ, som mentalsjukvårdsdelegationen föreslog som ersättning för de nuvarande vårdhemmen för lättskötta psykiskt sjuka. Tillsynen över familjevården torde av lämplighetsskäl böra åvila den till den socialpsykiatriska mottagningen hörande personalen, vilken som tidigare nämnts är rörlig inom sjukvårdsområdet. Denna personal kommer sålunda att få svara för uppgifter, som ligger utanför dess egentliga verksamhet. Att tillskapa en särskild organisation för familjevården eller att lägga tillsynen därav på de inom sjukhusvården verksamma läkarna utgör emellertid inga goda alternativlösningar av familjevårdens behov av tillsyn i hemmen.

B. Central

Sjukhusadministration

I. Sjukhusdirektör och chefsläkare Inledning I avsnittet »Vissa författningsbestämmelser rörande personalorganisationen» (kap. 2) har redogjorts för de olika bestämmelser, som äger tillämpning på statliga och kommunala sjukhus. I samband härmed h a r också i viss mån berörts de regler, som gäller för sjukhusens ledning och de i ledningen ingående befattningshavarnas kompetensområden. Beträffande sjukhusdirektör och chefsläkare må ytterligare följande anföras. Frågan om sjukhusens ledning har genom sjukvårdens kraftiga expansion och den i följd härav ökade belastningen på sjukhusens materiella och personella resurser både vad avser medicinska och administrativa funktioner sedan länge tilldragit sig ett allt större intresse. Under förarbeten till såväl 1928 års som 1940 och 1959 års sjukhuslagar diskuterades spörsmålet ingående. Enligt 1928 års lag gällde som allmän regel, att ledningen för sjukhus skulle handhavas av den för sjukvården ansvarige läkaren eller på sjukhus med flera sådana av den, som direktionen utsåg till styresman. I den i anslutning till lagen meddelade stadgan medgavs emellertid direktionen rätt att utse en eller två ledamöter, med vilka styresmannen skulle rådgöra i ekonomiska angelägenheter. Vid 1940 års översyn av lagstiftningen aktualiserades frågan om sjukhusens ledning på nytt. Sålunda anförde 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunniga på denna punkt bl. a. följande. »Med de ökade krav, som på grund av den medicinska vetenskapens och teknikens snabba utveckling ävensom den stadigt stegrade belastningen å sjukhusen numera måste ställas å sjukhusens ansvariga läkare, torde det enligt de sak-

229 kunnigas uppfattning kunna ifrågasättas, huruvida det allt framgent skall bliva möjligt för dessa läkare eller den av dem, som utsetts till styresman, att, särskilt då fråga är om de stora delade lasaretten med skilda specialavdelningar, inför sjukhusets direktion ensam vara ansvarig icke blott för den meddelade sjukvården utan jämväl för sjukhusets alltmer krävande och omfattande ekonomiska förvaltning.» De sakkunniga hade också funnit, att oberoende av vad som formellt stadgades angående läkarens-styresmannens ansvar för den ekonomiska förvaltningen det i allmänhet i praktiken var sysslomannen, som gentemot huvudmannen fick bära det närmaste ansvaret. På grundval härav föreslogs en ändring i lagstiftningen av innebörd, att sysslomannens ställning på så sätt förstärktes, att han även formellt blev ansvarig för sjukhusets ekonomiska drift. Vid anmälan av förslaget för 1940 års riksdag fann departementschefen emellertid inte anledning föreligga att vidtaga någon ändring i den gällande ordningen. Som motiv härför anfördes bl. a. betydelsen av full enhetlighet inom sjukhusförvaltningen samt att det endast undantagsvis förekom att bland olika frågor inom administrationen kunde urskiljas sådana, som inte på något sätt var förknippade med sjukvården. Departementschefens ståndpunkt biträddes av riksdagen. I betänkandet »Rationalisering av sjukhusdriften» (SOU 1955: 12) förordade Statens sjukhusutredning av år 1943 att ledningen för större sjukhus — uppskattningsvis sjukhus med mer än 600 sängar — borde anförtros en heltidsanställd chefstjänsteman, som borde vara läkare med särskild fallenhet och intresse för administrativa uppgifter. Funnes icke tillgång till sådan läkare kunde en icke medicinskt skolad administratör anställas, varvid dock förutsättningar måste skapas för att medicinsk sakkunskap i erforderlig omfattning blev representerad i sjukhusledningen. 1955 års sjukhuslagstiftningskominitté anslöt sig i huvudsak till vad sjukhusutredningen anfört och underströk ytterligare betydelsen av att åtminstone de större sjukhusen tillfördes en mera kvalificerad ledning än den hittillsvarande ordningen medgav. Kommittén var vidare angelägen att betona att medicinsk och ekonomisk administration praktiskt taget ständigt går in i varandra och underströk vikten av ett nära och förtroendefullt samarbete mellan representanterna för den medicinska och ekonomiska administrationen. I propositionen med förslag till 1959 års sjukhuslag (prop. 1959: 19) framhöll departementschefen angående sjukhusens ledning bl. a. följande. »Utvecklingen har medfört, att administrationen av ett sjukhus ställer större krav på sjukhuschefen än tidigare samtidigt som sjukhusläkarna blivit alltmer betungade. Båda dessa omständigheter har lett till att man icke i samma utsträckning som förut kan räkna med att uppdraga åt en av överläkarna att handha ledningen av sjukhuset vid sidan av sin sjukvårdande verksamhet.»

230 Departementschefen anförde vidare, att för sjukhus av den storleken, att chefen behöver ägna hela sin tid åt administrationen, det vore önskvärt att till posten kunna förvärva en person med både medicinsk och ekonomisk utbildning och med administrativ erfarenhet. Läkare, som utöver sin medicinska utbildning besatt nyssnämnda kvalifikationer, ansågs sålunda vara särskilt lämpade som sjukhuschefer, men departementschefen ansåg det vara orealistiskt att i dagens situation räkna med att sådana läkare i nämnvärd utsträckning skulle stå till förfogande. Både läkare och personer med ekonomisk-administrativ utbildning borde således kunna komma ifråga. På längre sikt borde behovet av sjukhusadministratörer tillgodoses genom en särskilt för dessa tjänster tillrättalagd utbildning, varvid borde undersökas möjligheterna att i samarbete mellan handelshögskola och medicinsk fakultet eller högskola anordna dylik utbildning. 1955 års sjukhuslagstiftningskommittés förslag beträffande ledningen av sjukhus ledde till att i 1959 års sjukhuslag upptogs regler, enligt vilka ledningen för sjukhus under direktion skall handhavas av en sjukhusdirektör eller en läkare såsom styresman. Vid sjukhus med styresman skall den ekonomiska förvaltningen handhavas av en intendent. Utses annan än läkare till sjukhusdirektör skall en läkare förordnas att såsom chefsläkare biträda sjukhusdirektören i medicinska angelägenheter. Mot denna skyldighet för chefsläkaren att biträda sjukhusdirektören i medicinska frågor finns i lagen fastslagen en korresponderande skyldighet för sjukhusdirektören att i sådana frågor rådgöra med chefsläkaren. Stadgandena i detta avseende i 1959 års sjukhuslag har sedan införts i nu gällande 1962 års sjukvårdslag. Frågan om lämplig utbildning för sjukhusadministratörer har behandlats av den s. k. CSB-utredningen. Utredningens betänkande »Utbildning av sjukhusadministratörer» (SOU 1962: 38) har sedermera överlämnats åt särskilda sakkunniga med uppgift att i en nordisk utredning taga upp frågan om en gemensam nordisk utbildning. Denna utredning har under våren 1965 redovisat sitt arbete (Nordisk utredningsserie 1965:6). I betänkandet föreslås, att en gemensam nordisk vidareutbildning för sjukhusadministratörer anordnas vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg. För tillträde till denna utbildning föreslås en god skolunderbyggnad, vilken för dem, som avser att nå högre befattningar, bör vara av akademisk art, t. ex. civilekonom, jur. kand., läkarexamen eller pol. mag. Vidare erfordras praktisk tjänstgöring vid sjukhus, förslagsvis av en omfattning om 3—5 år samt genomgången nationell grundutbildning av den typ, som sedan hösten 1963 anordnats av sjukvårdsstyrelsen i Göteborg. Vidareutbildningen, som föreslås omfatta tre månader, bör enligt utredningen bl. a. syfta till att ge en bredare aspekt på planeringen och ledningen av särskilt den anstaltsmässiga sjukvården. Vidare bör den avse att för-

231 djupa elevernas insikter i företagsekonomi, handelslära och administrativ teknik. Utbildningen föreslås uppdelad på tre avsnitt, A. Sociologi och socialmedicin, B. Sjukhusorganisation samt C. Sjukhusdrift. Slutligen föreslås antalet elever per kurs till högst 25, varvid varje land skall disponera lU av platserna. Som i kapitel 2 anförts gäller inte sjukvårdslagen för de statliga mentalsjukhusen. Även vid några av dessa sjukhus har emellertid inrättats tjänster som sjukhusdirektör, och i anledning härav har Kungl. Maj :t i brev den 6 september 1962 meddelat vissa provisoriska förvaltningsbestämmelser för statliga mentalsjukhus med sjukhusdirektör, vilka ansluter sig till sjukvårdslagens bestämmelser i detta avseende. I dessa stadgas, att det åligger chefsläkare vid sådant sjukhus bl. a.: a) att tillse att jourtjänsten är ordnad tillfredsställande och i övrigt verka för en ändamålsenlig samordning av sjukvårdsverksamheten; b) att öva tillsyn över hygienen och kosthållet inom sjukhuset; c) att, om någon i samband med behandling å sjukhuset åsamkats skada, eller sjukdom av allvarlig beskaffenhet eller anledning föreligger att befara att sådan skada eller sjukdom senare kommer att uppstå på grund av behandlingen, ofördröjligen anmäla förhållandet till medicinalstyrelsen och polismyndigheten i orten, dock att sådan anmälan ej erfordras, om det är uppenbart att vårdslöshet eller försummelse icke förelegat vid behandlingen; d) att, om vid sjukhuset inträffat händelse, som är av mera anmärkningsvärd art och har betydelse för sjukvården, därom ofördröjligen underrätta överinspektören för mentalsjukvården i riket; e) att för sjukhusdirektören anmäla de förslag rörande sjukvården, vilka h a n finner påkallade; f) att i övrigt biträda sjukhusdirektören i medicinska angelägenheter; samt g) att ställa sig till efterrättelse vad medicinalstyrelsen och direktionen föreskriva rörande tjänsten. Delegationens synpunkter De goda erfarenheter, som vunnits av en organisation med sjukhusdirektörer, har lett till att nya sådana tjänster under senare år tillkommit såväl inom kroppssjukvården som inom mentalsjukvården. Sjukhusdirektören är direktionens verkställande tjänsteman och är föredragande inför direktionen. Han bereder till direktionen inkommande ärenden och fungerar som sjukhusets främste kontaktman gentemot samhälle och myndigheter. Sjukhusdirektören har genom sin ställning goda möjligheter att påverka sjukhusverksamhetens utveckling. Han kan därvid ägna sig åt planering såväl på kortare som på längre sikt, varvid personalproblemen torde kräva särskild uppmärksamhet.

232 De funktioner, som i de tidigare nämnda provisoriska bestämmelserna ålagts chefsläkaren, torde emellertid — hämtade som de är ur sjukvårdslagens alltför diffust och speciellt hållna bestämmelser — knappast ge riktigt uttryck för vad här avses. Där namnes visserligen, att chefsläkaren skall verka för en ändamålsenlig samordning av sjukvårdsverksamheten, men denna samordnande funktion exemplifieras inte så, att dess betydelse klart framträder. Tillsyn av hygien och kosthåll inom sjukhuset torde t. ex. vid mentalsjukhusen med fördel kunna åläggas internöverläkaren, som bör ha de bästa insikterna i hithörande problem. De därefter nämnda anmälningsplikterna m. m. torde behöva kvarstå men utgör endast en begränsad del av chefsläkarens totala funktion. Chefsläkaren bör sålunda i första hand svara för att den medicinska verksamheten och resurserna härför samordnas på ett rationellt och för sjukvården effektivt sätt. I sin egenskap av samordnare bör chefsläkaren ansvara för att regelbundna konferenser och diskussioner äger rum mellan främst läkare men även mellan andra befattningshavare. Han bör även tillse, att god kontakt hålles mellan sjukhuset och sjukvårdsorganisationen i övrigt inom sjukvårdsområdet och att när så lämpligen kan ske, läkare vid lasarett, tjänsteläkare samt privatpraktiserande läkare beredes tillfälle att deltaga i konferenser och kurser vid sjukhuset. Chefsläkaren bör vidare främja den utbildning och vidareutbildning, som bör äga r u m för olika befattningshavare vid sjukhuset. E n annan viktig uppgift är samordnandet och stimulerandet av den kliniska forskningen, så att läkare och andra ges möjlighet att bedriva sådan vid sidan av sina övriga arbetsuppgifter. Vidare bör chefsläkaren tillse, att nyutkommen medicinsk litteratur och författningar av betydelse för sjukvården anskaffas i erforderlig omfattning och att läkarna informeras om utvecklingen. Enligt medicinalstyrelsens kungörelse den 22 januari 1965 angående läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna (MF nr 7), som trätt i kraft den 1 april 1965, åligger det vidare chefsläkaren att ha tillsyn över vid sjukhuset anordnat centralförråd för läkemedel. Överhuvudtaget bör det vara en angelägen uppgift att tillse, att läkemedelsförsörjningen fungerar effektivt både med hänsyn till sjukvården och ur ekonomiska synpunkter. Chefsläkaren bör tillse, att läkarna erhåller god information om nya läkemedel samt att användningen av olika preparat resultatmässigt och kostnadsmässigt samordnas och uppföljes. Tidigare har anförts, att det mycket sällan går att urskilja rent medicinska och rent administrativa uppgifter. Ett exempel härpå utgör de vid de flesta sjukhus så viktiga planeringsfrågorna vad avser byggnader, utrustning och personal. Vid handläggning av sådana frågor spelar självfallet medicinska överväganden en stor roll, och det måste vara värdefullt för administrationen att härvidlag bistås av kompetent medicinskt skolad

233 befattningshavare. Vissa av nu angivna uppgifter för chefsläkaren bör kunna intagas i en exemplifierande författningstext, varvid må understrykas att uppräkningen av uppgifterna ej är av uttömmande natur. Det torde vidare vara olyckligt att uppdraga strikta formella linjer mellan sjukhusdirektörens och chefsläkarens befogenheter och kompetensområden. Tvärtom må framhållas betydelsen av ett nära och förtroendefullt samarbete mellan dessa funktionärer. I USA och i England har man prövat en organisation, enligt vilken en av överläkarna utses till vad man där kallar »clinical director». Som sådan har han att påverka utvecklingen av sjukvården, verka för gemensamma behandlingsmetoders genomförande, ingripa i personalfrågor etc. Han skall vidare företräda sjukhuset utåt, anordna konferenser, samordna ledningen av sjukhuset etc. På en del håll har en sådan »clinical director» inte någon egen avdelning eller några egna vårdplatser utan kan helt inrikta sig på förut angivna uppgifter. En liknande organisation har föreslagits för mentalkliniken vid Danderyds sjukhus. Som motiv härför har anförts att samarbetsfrågorna de olika klinikerna emellan kontinuerligt behöver bearbetas. För att de, som arbetar inom mentalkliniken, skall få en allsidig utbildning, fordras dels cirkulation av personalen, dels fortlöpande utbildning i form av kurser och föreläsningar, demonstrationer och diskussioner. P å grund härav har det ansetts uppenbart, att en sammanhållande kraft är behövlig, varvid föreslås, att man antingen utser en särskild chefsläkare eller någon av överläkarna för denna uppgift. Man kan beräkna, att denne läkare behöver ägna sin mesta tid åt undervisnings-, samordningsoch utvecklingsarbete. Inom delegationen har också lämpligheten av en sådan organisation diskuterats. Därvid har delegationen funnit skäl tala mot att en chefsläkare befrias från deltagande i den direkta vården av patienterna. Tvärtom torde ett visst engagemang i vården ge vederbörande möjlighet att fortlöpande följa utvecklingen och uppkommande problemställningar, vilket måste vara till fördel i arbetet som samordnare och impulsgivare. Slutligen bör chefsläkarens befogenheter gentemot andra överläkare som regel ej avse direkt ordergivning. Härigenom skulle man nämligen kunna befara, att chefsläkaren skulle kunna ingripa i och dirigera övriga överläkares arbete till den grad, att han menligt rubbade dessa läkares självständighet, något som säkerligen också skulle verka hämmande på utvecklingen. Tvärtom bör i enlighet med vad ovan sagts chefsläkaren intaga en samordnande och impulsgivande attityd. För att kunna lösa nu angivna uppgifter är det emellertid nödvändigt att chefsläkaren ej i samma utsträckning som övriga överläkare engageras i det dagliga sjukvårdsarbetet. På ett eller annat sätt måste han i viss utsträckning lösgöras från arbetet på sin klinik. Detta kan ske antingen genom att han till sitt förfogande får flera underordnade läkare än övriga

234 överläkare eller att hans klinik göres mindre än övriga överläkares. Det förra alternativet torde vara det mest lämpliga, då man bör undvika att inom sjukhuset skapa en exklusiv liten chefsläkarklinik, vilket också kan vara ägnat att försvåra organisationen vid byte på chefsläkarposten. Tidigare har påtalats behovet av en utbildning för sjukhusadministratörer, vilken fråga delegationen anser snarast bör bringas till sin lösning. Om emellertid chefsläkaren rätt skall kunna fullgöra de uppgifter, som enligt vad nu sagts bör åvila honom, torde det vara lika viktigt, att denne erhåller en kompletterande administrativ utbildning, inte minst n ä r det gäller allmänna organisations- och planeringsprinciper. Sådan utbildning bedrives i viss mån redan genom av Svenska landstingsförbundet anordnade kurser för sjukhusadministratörer, chefsläkare och styresmän. Emellertid vill delegationen för sin del understryka vikten av att denna utbildning intensifieras och utbygges, så att den medicinska ledningen på sjukhusen ges den fasta och enhetliga organisation, som dagens situation kräver. Som tidigare antytts torde en organisation med sjukhusdirektör och chefsläkare endast komina ifråga vid större sjukhus. När landstingen övertar huvudmannaskapet jämväl för mentalsjukvården torde det bli aktuellt att sammanföra vissa mindre sjukhus och sjukhem under gemensam direktion. Enligt sjukvårdslagen föreligger dessutom en möjlighet att samordna ledningen av all sjukvård inom ett sjukvårdsområde genom tillsättande av en sjukvårdsdirektör. Vid integrerade sjukhus kan frågan uppkomma, om man skall ha en chefsläkare för hela sjukhuset eller om det skall vara skilda chefsläkare för somatisk respektive psykiatrisk vård. Personaldelegationen förordar, att en chefsläkare utses för den totala samordningen, men att en biträdande chefsläkare tillsättes för den del av verksamheten, som ej speciellt företrädes av chefsläkaren.

II. Föreståndarorganisationen Föreståndarorganisationen vid kroppssjukhus Kroppssjukhusens husmors- och föreståndareorganisation har under senare år varit föremål för en ingående diskussion. Sedan 1956 har vid ett antal större kroppssjukhus pågått en försöksverksamhet, innebärande att en husmor eller första föreståndarinna varit samordnande och ledande funktionär för det praktiska sjukvårdsarbetet, och att vid hennes sida funnits dels en personalföreståndare, vars främsta uppgift varit att anskaffa sjukvårdspersonal, dels ett antal klinikföreståndare, vilka ansvarat för det praktiska arbetets utformning var och en inom sin klinik. Svenska landstingsförbundets organisationsavdelning företog med bör-

235 j a n hösten 1961 på initiativ av en del landsting flera utredningar och överväganden i syfte att rationalisera husmorsorganisationen. Efter ingående diskussioner, bl. a. vid en husmorskonferens hösten 1961, hänsköts frågan, på grund av sitt samband med sjukhusets funktioner på såväl den medicinska som den förvaltningsmässiga sidan, till landstingsförbundets samarbetsnämnd för organisationsfrågor, i vilken ingår representanter bl. a. för svenska lasarettsläkarföreningen, svensk sjuksköterskeförening och svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund. En arbetsgrupp tillsattes för att i samarbete med förbundets organisationsavdelning utforma förslag till bl. a. normalinstruktioner och arbetsrutinschema. I början av år 1963 tillstyrkte samarbetsnämnden ett då framlagt organisationsförslag, vilket i princip innebar, att man från husmorstjänsten avskiljde vissa arbetsuppgifter till förmån för ledarfunktionerna på det praktiska sjukvårdsarbetets område. Förslaget var i första hand avsett för större sjukhus, men det förordades, att man även vid mindre sjukhus borde i viss utsträckning revidera husmorsbefattningen efter likartade principer. Förslaget har därefter ytterligare diskuterats och bearbetats. De funktioner, som hittills i större eller mindre omfattning åvilat husmor och som i första hand ansågs böra ställas under särskilda befattningshavare eller överflyttas på andra befattningshavare med närliggande arbetsuppgifter, var följande: a) Personal tjänsten b) Läkemedelsförrådet c) Förrådshållningen i övrigt d) Städtjänsten e) Personalbostadsfrågor I motiveringen för organisationsförslaget anfördes bl. a. följande: Avdelningssköterskornas nya och ökade arbetsuppgifter samt kravet på högsta möjliga effektivitet i vårdarbetet — d. v. s. bästa möjliga vård åt patienten under ett rationellt utnyttjande av personal och materiella resurser samt under största möjliga arbetstrivsel — nödvändiggör en minskning av arbetsbördan och en i någon mån ändrad ansvarsfördelning. Detta förhållande samt ett behov av möjlighet till överblick av verksamheten har på sina håll medfört tillsättandet av klinikföreståndare, som tillagts vissa arbets- och ansvarsuppgifter av samordningskaraktär, när det gäller den praktiska sjukvården. Klinikföreståndarens samordnande funktion inom arbetsområdet bör här särskilt understrykas. Erfarenheterna av klinikföreståndarorganisationen har under ett numera ganska långvarigt försöksskede uteslutande bedömts såsom goda och otvetydigt klargjort betydelsen av denna organisation. Klinikföreståndarna ha visat sig i flera avseenden inta en nyckelposition beträffande det praktiska sjukvårdsarbetets rationella bedrivande, och deras insatser kan i dagens läge icke undvaras. Denna organisation torde därför böra ges större fasthet och mera allmän tillämpning. Uppmärksamheten bör härvid riktas på att klinikföreståndarnas arbetsområden icke göres för stora och arbetskrävande. Under sjukhuschefen förutsattes planeringen, ledningen och ansvaret för det praktiska sjukvårdsarbetet i föreliggande organisationsförslag åvila en särskild

236 befattningshavare, benämnd sjukvårdsföreståndare. Denna organisation förutsätter, att på ifrågavarande sjukhus nuvarande befattning såsom husmor får ett helt annat innehåll, och att befattningen som sådan skall utgå ur personalstaten. Sjukvårdsföreståndaren bör i förhållande till klinikföreståndarna fullgöra en ledande och samordnande funktion. Hon bör ha överinseendet över arbetsmetodiken och utnyttjandet av de materiella och personella resurserna inom det praktiska sjukvårdsarbetet. Hon får sålunda en ledande ställning, när det gäller personalplaneringsfrågorna på vårdsidan, vilket är synnerligen betydelsefullt i betraktande av att sjukvårdspersonalens effektiva utnyttjande ekonomiskt sett är ett av de största problemen inom sjukhusorganisationsområdet. Hon bör därjämte svara för sjukhusets kontakter med olika utbildningsanstalter för sjukvårdspersonal. Sjukvårdsföreståndarens ledande och betydelsefulla uppgifter administrativt, vårdtekniskt och ekonomiskt sett torde klart markera hennes ställning i sjukhusledningen. Av det organisationsschema, som bifogas förslaget, framgår, att sjukhusverksamheten under sjukhusdirektören uppdelas på tre funktionärer, nämligen chefsläkaren för den medicinska sjukvården, sjukvårdsföreståndaren för det praktiska sjukvårdsarbetet samt intendenten för ekonomi och förvaltning. Delegationens synpunkter Parallellt med den diskussion som förts rörande kroppssjukvårdens föreståndarorganisation har inom personaldelegationen motsvarande organisation vid mentalsjukhusen diskuterats. Det har synts delegationen vara en brist i den nuvarande organisationen vid mentalsjukhusen, att det inte finns någon samordnande funktionär för överläkaravdelningarnas klinikföreståndare. Beträffande dessa funktionärer hänvisas till vad som sagts i kap. 4 om såväl deras nuvarande som deras framtida arbetsuppgifter. Personalföreståndaren har på några sjukhus intagit en i viss mån samordnande position, men de till personal tjänsten hörande arbetsuppgifterna är i sig fristående och av annan beskaffenhet än övriga föreståndares. Personalföreståndaren torde därför inte ha någon möjlighet att på ett effektivt sätt aktivt engagera sig i frågor som rör sjukvårdsarbetets utformning och utveckling eller att verka för rationaliseringar och förbättringar i vårdstandarden. Personalavdelningens organisation avhandlas i ett särskilt avsnitt. För att en ändamålsenlig utveckling av det praktiska sjukvårdsarbetet och en anpassning av denna till den dynamiska utvecklingen inom medicinen och speciellt psykiatrin med angränsande områden skall k u n n a äga rum, måste en fastare organisation tillskapas. Vid fristående större mentalsjukhus erfordras enligt personaldelegationens uppfattning en funktionär i ledningen för denna organisation motsvarande sjukvårdsföreståndare på kroppssjukhus. Liksom inom kropps sjukvården måste denne få en sådan ställning, att de ärenden, som ligger inom vederbörandes verksamhets- och kunskapsområde, k a n av honom direkt framföras i de sammanhang, där

237 de behandlas. I sjukhusets organisationsplan skall han vara underställd sjukhusdirektören och chefsläkaren, med vilken ett fortlöpande samarbete skall upprätthållas. I likhet med vad som förordats rörande chefsläkare vid integrerade sjukhus anser personaldelegationen, att det med hänsyn till samordningen endast skall finnas en sjukvårdsföreståndare vid sådana sjukhus men att en biträdande sjukvårdsföreståndare kan tillsättas för den vårdgren, som inte speciellt företrädes av sjukvårdsföreståndaren. Ur den diskussion, som förts rörande sjukvårdsföreståndarens uppgifter inom kroppssjukvården, kan mycket hämtas, som i lika hög grad kan avse denna funktionär på mentalsjukhus. I Sveriges Landstings Tidskrift 1 har bl. a. följande synpunkter anförts. Sjukvårdsföreståndaren avses bl. a. få en ledande ställning, när det gäller personalplaneringsfrågorna på vårdsidan, vilket är synnerligen betydelsefullt, om man tar i betraktande, att sjukvårdspersonalens effektiva utnyttjande ekonomiskt sett är ett av de största problemen inom sjukhusorganisationsområdet. Uppgifterna inom personalplaneringen avser inte enbart uppgörande av rationella och kvantitativt riktiga personalstater utan också en fortlöpande tillsyn att tillgängliga personalresurser utnyttjas på bästa sätt och att var och en i görligaste mån sysselsätts i sådant arbete, som han har utbildning för, och undgår att belastas med uppgifter, som kan utföras av personal med lägre utbildning. Sjukvårdsföreståndaren måste vidare övervaka och hålla sig å jour med arbetsmetodiken i det praktiska sjukvårdsarbetet och följa upp de materiella problemen inom arbetsområdet. I Svenska landstingsförbundets förslag till normalinstruktion har man givit uttryck för detta genom att fastslå, att det bl. a. åligger sjukvårdsföreståndaren att utarbeta och framlägga förslag till sådana förbättringar och rationaliseringar, som kan underlätta sjukvården, höja dess standard samt befrämja en ekonomisk drift att verka för enhetlighet i sjukvårdsarbetet samt introducera nya metoder och nya material att fortlöpande följa vårdarbetet vid sjukhuset i syfte att erhålla underlag för en bedömning av olika metoders resultat och användningen av teknisk utrustning i sjukvårdsarbetet att för chefsläkaren och sjukhuschefen framlägga förslag med anledning av gjorda iakttagelser beträffande sjukvårdsarbetet och jämväl i övrigt avge rapport rörande sina iakttagelser. Enligt instruktionen skall sjukvårdsföreståndaren vidare biträda vid utredning och planering av om- och nybyggnader samt nyanskaffning av utrustning. Inom Stockholms stads organisationsavdelning har frågan om mentalsjukhusens föreståndarorganisation tagits upp till särskild behandling, sedan man för kroppssjukhusen i princip antagit en föreståndarorganisation av i stort sett samma innehåll som Svenska landstingsförbundets förslag. En utredning har gjorts och förslag har utarbetats till föreståndarorga1 Nr 6, 1963: »överväganden och åtgärder för en rationalisering av husmorsorganisationen vid sjukhusen» av organisationsdirektör S. Royen.

238 nisation vid stadens mentalsjukhus. Följande synpunkter är hämtade ur detta förslag. Föreståndarnas uppgifter bör renodlas att avse patientvårdens praktiska bedrivande. Organisationens huvuduppgifter anges omfatta personalarbete, sjukvårdsuppgifter och utrustningsfrågor, vartill tills vidare kommer vissa frågor rörande personalanskaffning, vilka dock i framtiden beräknas bli överförda till en särskild personalavdelning. Man skisserar flera alternativa förslag men förordar en lösning med centralt ledd föreståndarorganisation. Klinikföreståndare skall ha den omedelbara ledningen av delar av sjukhuset, under det att deras verksamhet samordnas av en första föreståndare, vilken svarar för den totala verksamheten såväl administrativt och vårdtekniskt som driftsekonomiskt. Nattetid föreslår man att vid de större sjukhusen en särskild befattningshavare, nattföreståndare, skall handha motsvarande personalledande funktioner. Beträffande ansvars- och arbetsfördelningen anföres bl. a. att första föreståndaren skall svara för planering, ledning, samordning och kontroll av det praktiska sjukvårdsarbetet inom sjukhuset som helhet samt svara för att arbetet bedrives effektivt och rationellt. Klinikföreståndare skall svara för planering och samordning av verksamheten inom en mindre enhet av sjukhuset. Enligt vissa beräkningar bör antalet befattningshavare underställda en klinikföreståndare kunna uppgå till omkring 150. Förslaget i sin helhet utgör ett värdefullt bidrag till utformningen av föreståndarorganisationen vid mentalsjukhus. Under budgetåret 1964/65 har vid 11 statliga mentalsjukhus tillkommit tjänster som förste föreståndare. Det är väsentligt, att dessa befattningshavare tilldelas ansvar och befogenheter motsvarande en sjukvårdsföreståndares på kroppssjukhus. De kommer på så vis att utgöra den naturliga centrala ledningen för föreståndarorganisationen på berörda sjukhus, vilket torde underlätta en förändring av föreståndarnas funktioner i riktning mot vad som föreslagits i kap. 4. De instruktioner, som av medicinalstyrelsen utfärdats för dessa befattningshavare, är utformade så, att denna ansvarsställning klart anges. Nämnas bör även, att under våren 1965 ett antal befattningshavare vid mentalsjukhus beretts tillfälle genomgå den av Svenska landstingsförbundet anordnade, av medicinalstyrelsen godkända utbildningen för sjukvårdsföreståndare. Enligt personaldelegationens mening skall sjukvårdsföreståndaren på mentalsjukhus i första hand arbeta med principfrågor och samordningsfrågor rörande det praktiska sjukvårdsarbetet. Härmed avses anpassning av det praktiska vårdarbetet till medicinskt betingade och av läkare ordinerade behandlingar och undersökningar samt allmänna åtgärder rörande patientens omvårdnad och skötsel, exempelvis omvårdnad om patientens hygien, bäddning m. m., metoder för skötsel av sjukvårdsmaterial och inventarier o. s. v. Han skall med utgångspunkt från aktuella erfarenheter och problemställningar organisera detta arbete, planera arbetsområdet med inriktning på framtiden och i sitt samarbete med klinikföreståndare, läkare, intendent m. fl. tillse, att nya och för såväl sjukvården som den ekonomiska

239 driften allt effektivare vårdprinciper och metoder blir prövade inom sjukhuset. Han bör genom skilda åtgärder främja den gemensamma målsättning man inom sjukhusledningen enats om och anpassa det praktiska sjukvårdsarbetet till den medicinska utvecklingen. Ett nära samarbete med de funktionärer, som handhar utbildning av sjukvårdspersonal, främst vid sjukhuset anställda instruktionssköterskor men även rektorer för sjuktsköterskeskolor, vårdyrkesskolor och liknande utbildningsanstalter, är härigenom självskrivet. Han kan bl. a. medverka till att olika honom underställda personalgruppers utbildningsbehov blir tillgodosedda och i samråd med chefsläkaren tillse att en fortlöpande informations- och utbildningsverksamhet fullföljs och ges lämplig utformning för olika personalgrupper. För sjukvårdsföreståndare på mentalsjukhus gäller samma kvalifikationskrav, som finns angivna i sjukvårdsstadgan för denne befattningshavare på landstingsdrivet sjukhus. Vederbörande skall med godkända betyg dels ha genomgått administrativ kurs vid statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor dels för ändamålet anordnad, av medicinalstyrelsen godkänd utbildning eller skall av medicinalstyrelsen på grund av annan utbildning ha förklarats skickad att fullgöra på sjukvårdsföreståndare ankommande uppgifter. Stor vikt måste givetvis även fästas vid rent personliga kvalifikationer ifråga om förmåga till såväl samarbete som planering och organisation. På grund av vad ovan anförts får personaldelegationen föreslå, att nuvarande tjänster som förste föreståndare benämnes sjukvårdsföreståndare och utformas i enlighet med ovan angivna riktlinjer. III. Personalavdelningens organisation Allmän personaltjänst

vid

kroppssjukhusen

I diskussionen om en ändrad husmors- och föreståndarorganisation vid större kroppssjukhus som tidigare berörts på sid. 234—236, anfördes från Svenska landstingsförbundets organisationsavdelning följande: I samband med övervägandena om personaltjänstfunktionens överflyttning från husmorsexpeditionen till annan expedition eller befattningshavare inom sjukhuset har frågan anmält sig, om en centralisering av personaltjänsten. Tanken har då varit, att de personaladministrativa funktioner — kort uttryckt anställning och redovisning av personal — som idag i större eller mindre utsträckning är fördelade över ett stort antal tjänstegrenschefer såsom husmor, ekonomiföreståndare, tvättföreståndare, maskinchef o. s. v. skulle överföras till ett personalkontor, som med för ändamålet speciellt utbildad personal skulle svara för rekryterings- och anställningsfrågor, personalregistrering, personalstatistik, personalstatskontroll ur budgetsynpunkt, personalvård och avlöningsfrågor. Personalkontoret förutsattes naturligt nog behöva upprätthålla ett fortlöpande och intimt samarbete med sjukhusets olika tjänstegrenschefer, för vilka personalplaneringen ingår som en integrerande del i chefs- och arbetsledarfunktionen. Personalkontoret

24C skulle alltså tillhandahålla sjukvårdsföreståndaren den personal, som bedöms erforderlig för den praktiska sjukvården. Nuvarande organisation vid mentalsjukhus I början av 1950-talet infördes på de flesta statliga mentalsjukhus på förslag av statens sjukhusutredning tjänster som personalföreståndare. Tidigare hade varje föreståndare för inre sjukvård fått anskaffa erforderlig personal, en uppgift som tog alltmer tid i anspråk, när personalstaten ökade i omfattning och rörligheten på arbetsmarknaden tilltog. Även andra arbetsuppgifter växte med en tilltagande patientomsättning. Det innebar sålunda en nödvändig avlastning och rationalisering av arbetet att låta en speciell personalföreståndare överta en r a d personaladministrativa uppgifter inom sjukvårdssektorn. Enligt sjukhusutredningen förelåg följande skäl för att införa tjänster som personalföreståndare. »För närvarande är varje överläkaravdelnings uppsyningsmän eller föreståndarinnor förmän för denna avdelnings underordnade sjukvårdspersonal i vad avser anställnings- och tjänstgöringsförhållanden. Därigenom äro vid sjukhus med två eller flera överläkaravdelningar dessa avdelningar skilda enheter utan organiserat samarbete i fråga om personalanskaffning och disposition av den vid sjukhuset tillgängliga arbetskraften. Denna ordning kan ej anses vara rationell. I stället borde handläggningen av samtliga ärenden av denna art koncentreras till en särskild, sjukhuschefen direkt underställd befattningshavare. Sådan organisation skulle innebära betydligt större garanti för effektivitet i nämnda avseenden, och särskilt under nu rådande svårigheter på detta område framstår den som synnerligen önskvärd. Befattningshavare, varom här är fråga, skulle närmast handhava sjukvårdspersonalens fördelning på olika avdelningar, upprätta tjänstgöringsschemata och semesterlistor, mottaga anmälningar och ansökningar om sjuk- eller annan tjänstledighet, anskaffa vikarier, lämna uppgifter till sjukhuskontoret om beviljade ledigheter, antaganden, entlediganden m. m., besvara förfrågningar angående tjänstgörings- och anställningsförhållanden, företaga hembesök hos sjuk personal samt jämväl i övrigt biträda sjukhuschefen vid handläggning av ärenden beträffande sjukhusets sjukvårdspersonal och eventuellt vissa andra personalgrupper.» Vid delegationens tidigare omförmälda organisationsundersökningar lämnade personalföreståndarna vid sjukhusen arbetsredogörelser, vilka innefattade en redovisning för deras arbetsuppgifter under fyra dagar. Resultaten gav en viss uppfattning om vilka arbetsuppgifter, som huvudsakligen förekom. Arbete med personalrullan, avlöningslistor o. dyl. upptog för samtliga sjukhus 22 % av arbetstiden, personalvårdande uppgifter 19 %, anställningsärenden samt sjukanmälningar och dylikt vardera 16 %. övriga arbetsuppgifter kunde sammanfattas under någon av rubrikerna: semesterärenden, befordringsärenden, bostadsärenden, arbete i samband med utbildningen vid sjukhuset, konferenser och expeditionsarbete i övrigt. Arbetets omfattning på personalexpeditionen har medfört, att man på

241 de flesta sjukhus även inrättat tjänster för biträdande personalföreståndare. Vidare finns som regel ett skrivbiträde. Samma behörighetsföreskrifter gäller vid de statliga mentalsjukhusen för tjänst som personalföreståndare som för övriga förmanstjänster inom sjukvården. Någon särskild administrativ utbildning krävs inte. Vid de kommunala sjukhusen har personalföreståndarna som regel utöver sjuksköterskeutbildning genomgått administrativ kurs vid statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor.

Delegationens synpunkter Den organisation, som tillkom genom inrättandet av tjänster som personalföreståndare vid mentalsjukhusen, har ur många synpunkter visat sig fungera väl. Delegationen anser emellertid med tanke på personalfrågornas alltmer ökade betydelse det vara väsentligt, att denna organisation ytterligare utbygges, så att personaladministrationen vid sjukhusen ges de resurser och den utformning, som en modern och effektivt arbetande personaltjänst kräver. Särskilt viktigt torde detta vara med tanke på den bristsituation, som för närvarande föreligger inom både kropps- och mentalsjukvården och den överrörlighet, som råder åtminstone beträffande vissa personalkategorier. Det torde härvid vara rationellt att på sätt som skett inom näringslivet samordna handläggningen av personalfrågorna vid åtminstone de större sjukhusen till en särskild personalavdelning. Det bör i detta sammanhang nämnas att en av Svenska landstingsförbundet tillsatt personalvårdskommitté under hösten 1964 avgivit ett förslag till ett personalpolitiskt program för landstingen. I förslaget upptages personalfrågorna i hela deras vidd. Under särskilda avsnitt behandlas bl. a. anställnings-, utbildnings- samt informationsfrågor. De uppgifter, som närmast bör åvila personalavdelningen, torde vara att på grundval av en god personalplanering bedriva en rekryteringspolitik, avsedd att tillgodose sjukhusets behov av arbetskraft, att tillse att nyanställd personal erhåller introduktion, att verka för att all personal erhåller fortlöpande information, att främja fortbildningsverksamheten samt att genom olika åtgärder verka för en god anda på arbetsplatsen, vilket torde kunna bidraga till en minskad personalomsättning. De konkreta åtgärder, som erfordras för att lösa nu angivna huvuduppgifter, torde kunna skisseras enligt följande. Rekrytering av personal bör som ovan framhållits basera sig på en omsorgsfullt verkställd personalplanering. I denna planering bör självfallet personalavdelningen samråda med de för de olika verksamheterna vid sjukhuset närmast ansvariga cheferna såsom exempelvis chefsläkare, sjukvårdsföreståndare, klinikföreståndare och intendent. Vidare bör det ankomma på personalavdelningen att tillse, att kungörandet av lediga befatt16— 412482

242 ningar sker på sätt som stadgas i reglementen och avtal och i övrigt på sätt som är ägnat att stimulera rekryteringen. Vid beredning av personalärenden bör personalavdelningen samråda med den chef, på vars avdelning eller inom vars område vederbörande skall tjänstgöra. Introduktion av nyanställd personal bör handläggas av personalavdelningen såvitt avser allmänna för hela sjukhuset gällande förhållanden, medan introduktion och instruktion på arbetsplatsen bör ske under medverkan av respektive arbetsledare. Utarbetandet av introduktionsprogram för sjukvårdspersonal bör naturligtvis ske i samråd med sjukvårdsföreståndaren. I kapitel 4 har vidare klinikföreståndarnas viktiga funktion i detta sammanhang berörts. En viktig uppgift för personalavdelningen är att medverka till att goda kommunikationslinjer skapas för den interna informationen. Härvidlag kan utgivandet av en personaltidning, i vilken de anställda och deras organisationer stimuleras att medverka, spela en stor roll. En annan viktig uppgift i detta sammanhang är att främja fortbildningsverksamheten och att stimulera personalen till vidareutbildning. Genom olika aktiviteter bör personalavdelningen även verka för att främja rekryteringen samt för att behålla anställd personal. Det har härvid visat sig att medverkan vid anskaffandet av bostäder har varit en klart rekryteringsstimulerande faktor. Det bör därför vara angeläget för personalavdelningen att upprätthålla en god kontakt med kommunala och enskilda bostadsföretag. Anordnandet av daghem för barn, som skett vid flera kommunala sjukhus har visat sig kunna verksamt bidraga till att underlätta för kvinnor med minderåriga barn att återgå till sitt yrke. Hur en personalavdelning närmare skall organiseras och vilka personella och materiella resurser, som skall tilldelas en sådan avdelning, torde få bli beroende på lokala förhållanden såsom exempelvis sjukhusets storlek, svårigheten att rekrytera personal till sjukhuset med tanke på geografiska förhållanden m. m. Efter landstingens övertagande av den statliga mentalsjukvården kan även sådana omständigheter som förefintligheten av en för hela sjukvårdsområdet centralt ordnad rekryterings-, personalredovisnings- och löneutbetalningsorganisation få betydelse. Det kan då även övervägas att sammanföra olika inrättningar under en direktion med en gemensam personalavdelning. Vad beträffar organisationens utformning torde det sålunda vara svårt att ge några mera ingående anvisningar. Behovet av en samordning och en enhetlig handläggning av personaltjänstfunktionerna torde däremot vara uppenbart. På ett antal landstingskommunala sjukhus, där man inrättat personalavdelningar, finns som regel en personalchef, som till sin hjälp har en personalassistent, vilken har att svara främst för rekryteringsfrågor samt tolkning av avtal och reglementen jämte deltagande i lokala förhandlingar med personalens organisationer. För de personalvårdande funktionerna finns en personalkonsulent, som således svarar för bo-

243 stadsanskaffning, rådgivning i sociala och ekonomiska frågor m. m. I personalavdelningen ingår också avlöningskontoret. Det torde för närvarande inte finnas någon speciell för personaladministration tillrättalagd utbildning. Det är dock vanligt att åtminstone personalcheferna har socionomexamen eller längre tids erfarenhet från personaltjänst inom förvaltning eller industri. De personliga kvalifikationerna bör tillmätas allra största betydelse oavsett avlagda examina. Det bör i detta sammanhang nämnas, att i Svenska landstingsförbundets regi anordnas kurser om en månad för personalassistenter vid landstingssjukhusen. Kurserna avser att ge en introduktion till och en översikt över problemställningar förknippade med personaltjänsten inom landstingssektorn. Det är delegationens uppfattning att personalfrågornas stora betydelse motiverar en utbyggnad av denna kursverksamhet. Vid en sådan utbyggnad bör enligt delegationens mening samråd ske mellan de olika huvudmännen för sjukvården för åstadkommandet av största möjliga enhetlighet i såväl utbildningen som organisationen. C. Verksamheten vid medicinskt centrum I. Nuvarande organisation I samband med den upprustning av äldre mentalsjukhus, som påbörjades omkring 1950, förbättrades också möjligheterna till alltmer intensifierade medicinska åtgärder genom att sjukhusen försågs med betydligt bättre resurser för laboratorie- och röntgenverksamhet m. fl. aktiviteter främst avseende somatiska undersökningar och behandlingar. Samtidigt började man använda begreppet medicinskt centrum för denna del av sjukhusens verksamhet. De verksamhetsformer, som numera vanligen anses ligga inom ramen för medicinskt centrum, är läkemedelsförråd, kliniskt-kemiskt laboratorium, röntgen, speciallaboratorier för EEG, EKG, BMB m. m., fysikalisk terapi (sjukgymnastik samt ljus- och värmebehandling) samt tandpoliklinik. På några sjukhus finns dessutom psykologiskt laboratorium och steriliseringscentral. Vid Falbygdens sjukhus ligger dessutom den öppna mottagningen i direkt anslutning till medicinskt centrum. Verksamheten har fått en något varierande omfattning vid olika sjukhus bl. a. beroende på tillgång till lokaler, möjligheterna att rekrytera personal för de olika uppgifterna samt på ojämnheter vad beträffar utrustningens standard. Tendensen är dock, att belastningen på medicinskt centrum kraftigt ökat under de senare åren bl. a. som en följd av den stegrade patientomsättningen vid mentalsjukhusen och utvecklandet av nya behandlingsmetoder, vilka ofta kräver ingående somatiska undersökningar som grundval för de psykiatriska ställningstagandena. Under senare delen av 1950-talet tillskapades också de första tjänsterna såsom överläkare i internmedicin. Någon instruktion för dessa finns inte ut-

244 färdad av medicinalstyrelsen, men enligt Kungl. Maj:ts brev angående anslag till statens mentalsjukhus skall internöverläkarna ansvara för den internmedicinska vården och för personalsjukvården vid sjukhusen. Under budgetåret 1964/65 fanns 17 tjänster inrättade som internöverläkare vid de 22 statliga primärsjukhuscn. Dessutom fanns följande andra tjänster vid medicinskt centrum på de statliga mentalsjukhusen: 78 tjänster som överskötare, 3 tjänster som förste laboratorieassistenter, 19 tjänster som förste skötare, 25 tjänster som laboratorieassistenter, 8 tjänster som skötare, 1 tjänst som röntgenassistent samt 25 tjänster som avdelningsbiträde. I de av personaldelegationen gjorda organisationsundersökningarna lämnades arbetsredogörelser av överskötare, förste skötare och skötare i apotek och laboratorier. Den största arbetsgruppen för apotekspersonalen var enligt dessa redogörelser kollning och utdelning av medicin och apoteksvaror, vilket vid de statliga sjukhusen upptog 41 % av arbetstiden och vid det kommunala sjukhuset 27 %. En stor arbetsgrupp var också rekvirering, uppackning av mediciner etc. (26 resp. 13 %). Av apotekssköterskornas arbetstid åtgick vidare 12 % för att biträda personalläkaren i hans mottagning (13 % vid statliga sjukhus och 6 % vid det kommunala sjukhuset). De egentliga apoteksgöromålen uppvisade vid det kommunala sjukhuset genomgående lägre procenttal beroende på att den sjuksköterska, som där avlämnade arbetsredogörelse, under drygt 30 % av arbetstiden var sysselsatt med arbete utanför apoteket (s. k. delad tjänst). För laboratoriepersonaleni utgjordes som väntat den största arbetsgruppen av beredning, bearbetning och avläsning av prover, som upptog 39 % av arbetstiden vid statliga och 35 % vid kommunala sjukhus. Andra tidskrävande arbeten var EKG-, EEG- och röntgenundersökningar (tillsammans 20 % vid statliga sjukhus och 19 % vid kommunala). Gruppen städning av lokalerna upptog 2 % av arbetstiden vid statliga sjukhus mot 14 % vid kommunala sjukhus. Skillnaden berodde på att en skötare vid ett av sistnämnda sjukhus i mycket hög grad var engagerad i sådana göromål, medan städningen vid statliga sjukhus sköttes av annan personal, som inte ingick i undersökningen.

II. Delegationens synpunkter och förslag Den organisation av verksamheten vid medicinskt centrum, som diskuteras i det följande, avser verksamheten vid fristående mentalsjukhus av traditionell typ. Vid sammanförande av kroppssjukhus och mentalsjukhus till en enhet torde vissa jämkningar kunna ske i det framlagda förslaget, allt eftersom det i varje enskilt fall bedömes som mest ändamålsenligt att mentalsjukhuset replierar på kroppssjukhusets resurser och vice versa. Ett modernt medicinskt centrum bör enligt delegationens mening omfatta följande enheter. 1) Internöverläkarens verksamhet 2) Sjukhusapotek eller centralförråd av läkemedel 1

Även skötare inräknade i denna personalgrupp.

245 3) Kliniskt laboratorium 4) Röntgenavdelning 5) Speciallaboratorier för EEG, EKG, BMB m. m. 6) Fysikalisk terapi (Sjukgymnastik m. m.) 7) Steriliseringscentral 8) Tandklinik 9) Psykologiskt laboratorium Dessa verksamhetsgrenar bör så långt möjligt — lokalmässigt och personellt — samordnas med varandra. Sålunda torde det vara en fördel, om verksamheten sammanföres till en gemensam centralt belägen byggnad och ställes under exempelvis internöverläkarens ledning, inte minst av hänsyn till verksamhetens vidareutveckling och ett rationellt utnyttjande av personalresurserna.

Överläkaren för den internmedicinska vården m.m. Som tidigare anförts fanns under budgetåret 1964/65 17 tjänster såsom internöverläkare vid statens mentalsjukhus. Avsaknaden av instruktion och en närmare befattningsbeskrivning samt den omständigheten, att verksamheten är förhållandevis ny, har bl. a. medfört, att internöverläkarnas arbetsuppgifter och verksamhet erhållit en något skiftande utformning vid de olika sjukhusen. Sålunda har exempelvis frågan, huruvida internöverläkaren även skall ha ansvaret för den kliniska laboratorieverksamheten, diskuterats. Vid några sjukhus har vidare internöverläkaren tilldelats ansvaret för en särskild somatisk avdelning av storleken 20—30 vårdplatser, till vilken sammanförts patienter, vilkas somatiska åkommor kräver speciella insatser och övervakning. Det har under hand uppgivits, att sådana avdelningar avses skola inrättas i större omfattning, men svårigheter att erhålla lämpliga lokaler och tillräckligt antal personal har medfört, att utbyggnaden måste ske successivt. Enligt personaldelegationens uppfattning bör inlernöverläkarens huvuduppgift vara att liksom hittills ansvara för den somatiska vården vid sjukhuset. Han bör vidare samordna, leda och utveckla verksamheten vid medicinskt centrum. För närvarande ansvarar, som ovan sagts, internöverläkaren även för personalsjukvården. Vilken art och omfattning denna verksamhet kommer att få efter landstingens övertagande av huvudmannaskapet för den statliga mentalsjukvården är emellertid för närvarande omöjligt att bedöma. Enligt delegationens mening bör vidare, under hänvisning till vad som tidigare anförts beträffande chefsläkarens arbetsuppgifter, ansvaret för frågor rörande kost och hygien överföras från chefsläkaren till internöverläkaren. För de delar av den somatiska vården, som inte ombesörjes av internöverläkaren, t. ex. specialistvård av olika slag, torde särskilda konsulter

246 behöva anlitas, vilket i viss mån redan förekommer, särskilt vad rör röntgenoch laboratorieverksamhet. Det har hävdats, att man genom att inrätta särskilda somatiska avdelningar vid mentalsjukhusen fråntar de övriga avdelningarna stimulerande arbetsuppgifter och minskar personalens kontakt med kroppssjukvård. En sådan uppfattning är enligt delegationens mening inte riktig annat än om man med psykiatrisk sjukvård huvudsakligen avser medikamentell och annan specifik somatisk terapi. Vid en mera aktiv psykologiskt och psykoterapeutiskt inriktad sjukvård är det däremot fördelaktigt, att vårdavdelningarna avlastas sådana krävande specialuppgifter, som inkräktar på de sistnämnda mentalsjukvårdsuppgifterna. Med den snabba utvecklingen inom somatisk sjukvård följer också, att patienterna för mera allvarliga somatiska åkommor bör erhålla vård på en avdelning, som ur personal- och utrustningssynpunkt är specialinriktad på sådan vård. Inrättandet av somatiska avdelningar medför också den fördelen, att man dit kan överföra en del sängliggande patienter, vilkas tillstånd för tillfället domineras av den somatiska sjukdomen. Vidare förhindras, att ett stort antal personal bindes vid många gånger tungskötta sängliggande patienter, vilket måste vara till nackdel för avdelningens aktivitetsprogram. Slutligen kan en del åtgärder, som kräver ett kroppssjukhus resurser, ske ambulant vid sådant sjukhus och eftervården anförtros mentalsjukhusets somatiska avdelning. Storleken på en somatisk avdelning bör med tanke på att det här många gånger rör sig om patienter, som kräver intensiv behandling och tillsyn, begränsas till 15 ä 20 vårdplatser. Den ofta krävande somatiska vården i kombination med patienternas psykiska störningar motiverar en välkvalificerad personal och hög personaltäthet. Överskötaren bör helst ha omfattande erfarenhet från såväl mentalsjukvård som medicinsk vårdavdelning. Detta gäller även förste skötare. Eftersom den direkta vården av patienterna rymmer ett stort mått av elementär somatisk vård, torde den övriga personalen till viss del kunna utgöras av utbildade sjukvårdsbiträden, vilka genomgått introduktionskurs i mentalsjukvård (jfr kap. 5, sid. 156). Även skötare behövs för att tillgodose patienternas behov av psykologisk sjukvård vid sidan av den somatiska. Vidare behövs ekonomibiträde dels för vissa städuppgifter, dels för arbete i avdelningsköket. Även nattetid behövs på somatiska avdelningar välkvalificerad personal, helst en förste skötare (leg. sjuksköterska) med ett sjukvårdsbiträde till sin hjälp. Om sjukhusets storlek motiverar två somatiska avdelningar, torde en sjuksköterska gemensamt för dessa vara tillfyllest. Om inte mottagningsfrekvensen motiverar särskild nattpoliklinik, kan den somatiska avdelningen även fungera som mottagningsavdelning nattetid, varvid sjuksköterskan får ta hand om nyanlända patienter. Följande sammanställning, vilken är uppställd efter samma principer

247 Dagtjänstgörande personal Avdelningstyp och befattningshavare

Somatisk avdelning (15 pat.) överskötare Förste skötare Skötare Sjukvårdsbiträde Ekonomibiträde Summa

Per vardag

Nattpersonal

Per söndag Totalt

Per natt

1,5

1,5

2 Totalt

1 2 3 3 1,5 10,5

f.m.

e.m.

f.m.

1 1

0,5

h 1,5 6

e.m.

0,5 2

2,5

Antal Totalpatienantal ter per persopersonal nal

1 3,5 3 4,5 1,5 13,5

1,1

som tidigare beräkningar av personalbehovet på vårdavdelningar i kap. 5, visar det totala antalet befattningshavare av olika kategorier på somatisk avdelning samt deras fördelning på olika tjänstgöringspass. Internöverläkarens expedition och mottagningslokaler bör ligga i anslutning till medicinskt centrum, vilket underlättar hans arbete. Där gemensam mottagning för den öppna vården samt intagningscentral anordnas, bör även denna ligga i anslutning till medicinskt centrum. För ett rationellt utnyttjande av personal bör internöverläkarens mottagning samordnas med övriga läkares, varför överskötaren vid den gemensamma mottagningen bör vara väl insatt i såväl somatisk som psykiatrisk sjukvård för att kunna assistera även vid internöverläkarens mottagning. Inledningsvis har påpekats, att det inte finns någon instruktion utfärdad, som reglerar internöverläkarens arbetsuppgifter och ansvarsområde. Enligt delegationens uppfattning är det angeläget att reglera ansvarsförhållandet mellan internöverläkaren och sjukvårdsläkarna vid sjukhuset vad beträffar de patienter, som vårdas på den somatiska avdelningen. Lika självfallet som det enligt delegationens uppfattning är att sjukvårdsläkarna har ansvaret för dessa patienters vård ur psykiatrisk synpunkt och har att besluta t. ex. om deras intagning och utskrivning, lika självfallet bör det vara, att internöverläkaren har ansvaret för kroppssjukvården på den somatiska avdelningen. Delegationen bedömer sålunda en författningsmässig reglering av nu nämnt ansvarsförhållande som nödvändig och vill understryka vikten av det samråd beträffande patienterna, som erfordras mellan internöverläkaren och psykiatrerna, och betydelsen av att det för detta samråd utvecklas klara kommunikationslin j er. Den redan nu existerande ordningen med regelbundna besök på internöverläkarens avdelning av för den psykiatriska vården ansvariga läkare torde sålunda få betraktas som en självklar nödvändighet. På motsvarande sätt är internöverläkarens besök på andra avdelningar för tillsyn av somatiskt sjuka, vilka ej flyttats över till somatisk avdelning, helt naturliga liksom hans ansvar för den somatiska vården av dessa patienter.

248 Givetvis kan medicinskt centrum och internöverläkarens verksamhet utformas på olika sätt beroende på, såsom tidigare anförts, i vilken utsträckning det är möjligt och lämpligt att samordna mentalsjukhusens verksamhet med kroppssjukhusens. Vid integrerade sjukhus synes sålunda mentalkliniken kunna repliera på den somatiska enhetens resurser vad avser röntgen- och laboratorieverksamhet, tandpoliklinik och över huvudtaget, när det gäller olika specialiteter inom kroppssjukvård. Enligt föreliggande planer för Danderyds lasaretts utbyggnad med en mentalklinik förordas också en dylik ordning. Det bör dock nämnas, att medan röntgenverksamheten där är förlagd till kroppssjukhuset, så föreslås skärmbildsundersökningar för hela sjukhuset av såväl patienter som personal bli förlagd till mentalkliniken. Även i sådana fall, då kroppssjukhus och mentalsjukhus ej ligger alltför avlägset från varandra, torde utrymme finnas för en samordning av resurserna, i enlighet med vad som nu anförts. Genom att landstingen numera även har ansvaret för provinsialläkareorganisationen kan man också tänka sig att till mentalsjukhus förlägga en läkarstation för att tillgodose den kringliggande traktens behov av kroppssjukvård. Planer på en sådan organisation föreligger redan vid Säters sjukhus. Hur dessa frågor kommer att lösas i framtiden torde slutligen få bli beroende av de framtida huvudmännens planer beträffande sjukvårdsresursernas fördelning inom sjukvårdsområdet och vad som ur dessa synpunkter bedömes vara det ur vårdsynpunkt mest effektiva och rationella. Delegationen vill dock avslutningsvis förorda, att det, oberoende av vilken organisationsform som väljes, ges utrymme för en särskild internöverläkare vid mentalsjukhuset eller mentalkliniken med tanke på det alltmer ökade behovet av somatisk expertis inom mentalsjukvården inte minst vad avser åldringarna, vilken grupp tendererar att bli allt större. Läkemedels

förrådet

Jämlikt Kungl. Maj:ts kungörelse den 28 juni 1963 angående läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna (SFS 1963: 443) skall vid sådan inrättning finnas särskilda anordningar för läkemedelsförsörjningen. Om verksamheten är uppdelad på flera avdelningar skall såvida inte medicinalstyrelsen annat bestämmer finnas dels avdelningsförråd för den dagliga sjukvården inom avdelningen, dels sjukhusapotek eller centralförråd för avdelningsförrådens gemensamma behov. Enligt författningen kan vidare sjukhusapotek anordnas antingen som fristående apotek drivet av sjukhushuvudmannen eller som del av apotek i orten. Beslut om inrättande av sjukhusapotek meddelas av Kungl. Maj :t efter framställning av direktionen för inrättningen. Med stöd av nämnda författning har medicinalstyrelsen i kungörelse den 22 januari 1965 (MF 1965: 7) bl. a. förordnat, att centralförråd närmast under styresman eller chefsläkare skall förestås av person med farmacevtisk

249 examen. Läkemedelsförsörjningen vid sjukhusen kan alltså anordnas på olika sätt. Enligt vad personaldelegationen inhämtat har Kungl. Maj :t medgivit bl. a. direktionerna för Södersjukhuset och Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm att vid respektive sjukhus inrätta sjukhusapotek i sjukhushuvudmannens regi. Inom flera landsting överväges också detta. Vilken väg man i det enskilda fallet väljer torde också bero på sådana omständigheter som sjukhusets storlek och i förekommande fall belägenhet till övriga sjukvårdsinrättningar. Det torde emellertid stå klart, att man i görligaste mån bör sträva efter en anordning, där förutsättningar skapas för en effektiv och ur kostnadssynpunkter gynnsam läkemedelsförsörjning. I detta sammanhang må framhållas betydelsen av att läkarnas behov av fullgod information angående nya läkemedel på bästa sätt tillgodoses samt att åtminstone på de större sjukhusen i erforderlig utsträckning tillgodoses behovet av forsknings- och utvecklingsarbete. Det må också erinras om vad i det föregående sagts angående kravet på farmacevtisk examen för den som skall förestå centralförrådet för läkemedel. Laboratorieverksamheten Denna visar en stark tendens att öka inte minst beroende på användningen av nya psykofarmaka, vilka i många fall kräver regelbunden kontroll av bl. a. blodstatus och leverfunktionen. Vidare ställer den forskning, som många läkare bedriver bl. a. i samband med att nya preparat prövas, allt större krav på laboratoriets resurser. Lokaliteterna bör därför om möjligt förses med reservutrymmen, så att en utökning av arbetskapaciteten vid behov kan genomföras. Likaså bör modern apparatur införskaffas, så att arbetet på allt sätt underlättas. Möjligheten till ökat samarbete med kroppssjukhusen och dess större resurser har tidigare berörts (sid. 244). I stället för överskötare och förste skötare bör vid laboratoriet finnas förste laboratorieassistenter och laboratorieassistenter. Ekonomibiträden skall sköta disk och städning samt därmed jämförliga arbetsuppgifter. För att spara tid för laboratoriepersonalen bör patienter, som så kan, själva gå till laboratoriet för provtagning. De i många fall dryga promenadvägarna för laboratoriets personal orsakar nämligen en hel del spilltid. Personalen behöver på detta vis endast besöka avdelningar med sängliggande och i viss mån andra patienter, som inte kan gå ut utan att åtföljas av personal. Laboratoriets personalbehov är svårbedömt och beror inte enbart på sjukhusets storlek utan även på den intensitet i fråga om undersökningar och behandlingar, som råder vid sjukhuset. Av betydelse är emellertid att sjukvården inte hindras på grund av underdimensionering av laboratoriepersonal eller på grund av otillfredsställande apparatur vid laboratoriet. En viktig faktor är därvid bl. a., att kvalificerad personal avlastas allt rutinarbete.

250 Rön tgenavdeln ingen Omfattningen av röntgenarbetet under tiden januari—oktober 1963 vid ett av de större statliga mentalsjukhusen i landet framgår av följande sammanställning. Vid sjukhuset finns TBC-avdelningar, vilket förklarar det relativt stora antalet lungkontroller. Undersökning: Antal Lung- och hjärtröntgen Skelett, skalle, rygg m. m Sinusröntgen, buk- och njuröversikt Intravenös urografi, colon, passageröntgen, cholecystografi, ventrikel, oesophagusröntgen Summa

undersökningar: 1 838 530 104 310 2 782

En röntgenkonsult kommer vid detta sjukhus två gånger per vecka för att granska bilder och skriva utlåtanden samt för att utföra de undersökningar, som kräver hans medverkan. En TBC-konsult granskar lungröntgen på TBC-avdelningarnas patienter. Antalet röntgenundersökningar är som synes inte högt. Stängning av avdelningen förelåg emellertid under röntgensköterskans semester, ca 45 dagar. Genomsnittligt torde sålunda omkring 15 undersökningar göras per arbetsdag. Röntgensköterskan har vid sidan av detta arbete hand om kortvåg- och ljusbehandling, EKG-undersökningar m. m. Under senare år har många sjukhus fått en god röntgenutrustning, som gör det möjligt att utföra även relativt komplicerade undersökningar. Omfattningen av verksamheten får dock inte vid mentalsjukhus sådana dimensioner, att särskild röntgenläkare behöver anställas. Däremot bör liksom hittills regelbunden konsult anlitas. Vid röntgenavdelningen bör finnas en röntgensköterska eller röntgenassistent. Vidare kan vid stora sjukhus ett röntgenbiträde erfordras. Speciallaboratorier för EKG, EEG, BMB m. m. På de flesta sjukhus kan rubricerade arbetsuppgifter fördelas mellan personalen på laboratorium och röntgenavdelningarna. Vid vissa sjukhus där EEG-undersökningar är mycket vanliga och närmast betraktas som rutinkontroll beträffande en mångfald patienter, har man låtit någon av personalen genomgå särskild utbildning för dessa arbetsuppgifter. Fysikalisk

terapi

Denna avdelning bör stå under ledning av en sjukgymnast, som bl. a. bör tillgodose internöverläkarens ordinationer i fråga om sjukgymnastik. Ett sjukvårdsbiträde kan även erfordras vid avdelningen för att avlasta vissa rutinbehandlingar avseende kortvåg, bågljus m. m.

251 Budgetåret 1964/65 fanns 22 tjänster som sjukgymnaster inrättade vid statliga mentalsjukhus. Av dessa var i oktober 1964 endast 2 tjänster tillsatta, övriga tjänster uppehälles vid vissa sjukhus av vikarierande eller timanställda sjukgymnaster. Bristen på yrkesverksamma sjukgymnaster är stor inom alla sjukvårdsområden. Det fåtal sjukgymnaster, som f. n. finns att tillgå vid mentalsjukhusen, måste därför i första hand inrikta sig på individuella komplicerade fall. De bör emellertid också k u n n a ge anvisningar till skötare med fallenhet för och intresse av att leda enklare gymnastiska övningar. Den fysikaliska terapin har stor betydelse som ett led i patienternas rehabilitering. Många patienter, främst på åldringsavdelningar, har ett uttalat behov av såväl individuell rörelseterapi som annan fysikalisk terapi. Viss avslappnande gymnastik ordineras också ofta av psykiatrer i direkt psykoterapeutiskt syfte, exempelvis vid svåra neuroser och andra spänningstillstånd. Som ett komplement till sjukgymnastutbildningen bör därför enligt delegationens mening vissa kurser ges med inriktning på rörelseprogram med psykoterapeutisk effekt, så att vederbörande på rätt sätt kan fullfölja läkarens intentioner. Den fysikaliska terapins betydelse för rehabiliteringen av patienter har ytterligare belysts i kap. 6.

Steriliseringscentral Steriliseringscentral är ett gemensamt serviceorgan vid sjukhusen, vilket framför allt ger ökad säkerhet ur steriliseringssynpunkt. Olika behandlingar, inte minst injektionsgivning, förekommer i ökad omfattning vid mentalsjukhusen, och detta gäller inte minst på vissa specialavdelningar och mottagningar. Där man ej har steriliseringscentral måste varje avdelning hålla sig med ett förråd av instrument, som regelbundet steriliseras på platsen men i många fall endast utnyttjas mera sporadiskt. Detta arbete kan inbesparas genom anordnandet av en steriliseringscentral, i vilket fall man bl. a. även kan använda sig av hållbara sterilförpackningar. Vid Falbygdens sjukhus har man anskaffat ett centralt förråd av instrument, sprutor, spetsar m. m. Allt sterilförpackas i plaströr eller plastpakeL Olika färger på spetsförpackningarna anger t. ex. olika storlek på spetsarna. Förband, katetrar o. s. v. förpackas på motsvarande sätt. Avdelningarna lägger begagnat material i desinfektionslösning utan särskild rengöring varefter det återlämnas till centralen, samtidigt som man hämtar nytt sterilgods. Ett välplanerat diskrum, ett förpackningsrum och steriliseringsrum med två autoklaver samt förrådsrum ger tillräckliga utrymmen för sjukhusets behov. Två ekonomibiträden sköter det löpande arbetet under tillsyn av apotekssköterskan. Personaldelegationen anser att steriliseringscentral bör införas vid mentalsjukhusen. Vid en jämförelse mellan de resurser, som i detta av-

252 seende behövs på ett mentalsjukhus och ett kroppssjukhus, torde emellertid kroppssjukvårdens behov vara av betydligt större omfattning än mentalsjukvårdens. I tillämpliga delar bör emellertid de erfarenheter, som vunnits inom kroppssjukvården, kunna utnyttjas inom mentalsjukvården och verksamheten i princip utformas på likartat sätt. Där lokala förhållanden medger torde en gemensam steriliseringscentral kunna tillgodose såväl kroppssjukhusets som mentalsjukhusets behov. Steriliseringscentralen bör omhänderhas av en särskild befattningshavare. I detta sammanhang kan nämnas, att det inom yrkesskolans ram finns en speciell kurs om åtta veckor för utbildning av personal till steriliseringscentral. För tillträde till kursen räknas genomgången grundutbildning för sjukvårdsbiträde som en särskild merit. Det synes delegationen lämpligt att vid mentalsjukhusen anförtro arbetsuppgifterna inom nu aktuell verksamhet till en befattningshavare med ovan angiven utbildning. Denne bör ansvara för att rengöring och sterilisering sker efter effektiva och fullgoda principer och medverka vid nyanskaffningar m. m. På större mentalsjukhus kan det vidare erfordras, att ett eller två ekonomibiträden assisterar i det dagliga arbetet. För att spara tid för vårdavdelningspersonalen bör en vaktmästare hämta avdelningarnas begagnade gods samt leverera nytt sterilgods enligt rekvisition. Ett reservförråd bör hållas tillgängligt dygnet runt. F r å n steriliseringscentralens förråd bör jämväl fabrikspaketerat sterilgods för engångsbruk kunna rekvireras till vårdavdelningarna. Psykologiskt laboratorium Psykologernas arbetsuppgifter och arbetsområde har mera ingående behandlats i kap. 4 (sid. 124). Även om de enskilda psykologerna har sina tjänster inrättade vid var sin överläkaravdelning, torde deras arbetslokaliteter böra sammanföras till en enhet, lämpligen förlagd till medicinskt centrum, eftersom man vid olika undersökningar och tests använder tämligen omfattande material och apparatur. Tandklinik Det är en åtgärd av rehabiliterande betydelse, att man hjälper patienter under sjukhusvistelsen eller i öppen vård att få sina tänder sanerade. Många patienter blir på grund av sin sjukdom relativt ointresserade av sin personliga hygien, och därvid försummas ofta tandvården. De flesta mentalsjukhus har därför försetts med fullt utrustade tandkliniker, men svårigheterna att anställa tandläkare har på många håll medfört att apparaturen ej till fullo utnyttjas. Vid flertalet mentalsjukhus torde det finnas full sysselsättning för en heltidsanställd tandläkare, och på grundval av de erfarenheter, som vunnits

253 vid Vipeholms och S:t Lars sjukhus, där en gemensam tjänst som tandläkare finns, anser delegationen det önskvärt, att vid sjukhusen inrättas sådana tjänster i större omfattning. Som biträde åt en heltidsanställd tandläkare erfordras en tjänst som tandsköterska. Efter landstingens övertagande av ansvaret för den statliga mentalsjukvården torde emellertid också en lämplig samordning mellan mentalsjukhusens behov i detta avseende och folktandvårdens resurser kunna övervägas.

D. Vissa grupper av servicepersonal Personaldelegationen har inte ansett det ligga inom ramen för sitt utredningsuppdrag att närmare studera den nuvarande organisationen av ekonomipersonalen. Beträffande transport- och städpersonal vid mentalsjukhusen har undersökningar utförts av centrala sjukvårdsberedningen, som bl. a. studerat transportsystemet vid flera sjukhus och avgivit förslag till lokala förbättringar. Vid diskussioner om bl. a. vårdavdelningens personalorganisation har emellertid delegationen inte kunnat undgå att i viss mån beröra dessa personalgruppers inverkan på vårdavdelningsarbetet. I nämnda avsnitt har några allmänna synpunkter anförts på hithörande spörsmål. Vid mentalsjukhusen föreligger sålunda ett stort behov av särskild personal för olika transportändamål. Organisationsundersökningarna visade, att ca 4 % av all observerad tid upptogs av ärenden. Budtjänstturer, genom å l k a så många ärenden som möjligt avlastas vårdavdelningarna, bör därför anordnas. I anslutning till en gemensam budcentral bör vidare ordnas exempelvis sorteringsarbeten, handräckning inom förrådsverksamheten o. dyl. Den övriga personalens befattning med ärenden och transporter reduceras härigenom till ett minimum. Vårdavdelningspersonalen behöver på så vis inte gå till laboratoriet med prover, hämta post etc. Vid ifrågavarande befattningshavares turer inom sjukhuset bör även viss budskickning mellan avdelningarna kunna äga rum. Erfarenheterna av en sådan organisation vid kroppssjukhusen har hittills varit goda. Det har tidigare påpekats, att en vaktmästare behövs för distribution av artiklar till och från steriliseringscentralen. Tyngre transporter exempelvis vad avser distribution av medicin liksom leverans av diverse förrådsartiklar, transporter av skadat gods till och från reparationsverkstad m. m. bör utföras av särskild personal. Samordning bör ske med sjukhusets transportorganisation i övrigt. Sorteringen av post till avdelningarna kan lämpligen utföras av en vaktmästare. Ett kortregister över inneliggande patienter och ett annat över personalen underlättar sorteringen. Telefonväxeln skall också ha tillgång till register av ovannämnda slag för att snabbt kunna lämna upp-

254 lysning om på vilken avdelning en viss patient eller befattningshavare finnes.

E. Städcentral Såväl Centrala sjukvårdsberedningen som Svenska landstingsförbundet har gjort omfattande utredningar om städning inom sjukhus. CSB har bl. a. utgivit en handledning rörande dessa problem (CSB P 13 1961). Den av CSB utgivna handledningen har sedermera utvecklats av en särskild inom Svenska landstingsförbundet och Svenska kommunalarbetarförbundet tillsatt gemensam utredning, vilken bl. a. avgivit konkreta förslag angående städmetoder och städorganisationens utformning. 1 Man betonar betydelsen av att städningen från att ha varit ställd under lokala arbetsledares tillsyn nu i allt större utsträckning ges en central ledning, varvid såväl städutrustning som arbetsmetoder kan få en mera rationell utformning. Särskilda överstäderskor och städledare, som erhållit lämplig utbildning för detta arbete, anställs vid sjukhusen. Överstäderska avses ha den direkta arbetsledningen av städpersonal inom viss del av sjukhuset och skall vara underställd städledaren, om sådan finnes, eller i annat fall sjukvårdsföreståndare eller husmor. Städledaren skall ha ett visst självständigt ansvar för städningen inom hela sjukhuset i vad avser såväl organisatoriska problem som samordningsfrågor. Utredningen innehåller vidare ingående anvisningar om städmetoder och städbehov i olika lokaler samt allmänna principer för beräkning av personalbehov m. m. Den städning, som avser s. k. allmänna utrymmen, vestibuler, hallar, trappor o. dyl. bör även vid mentalsjukhus utföras av en för sjukhuset central städavdelning. Det bör vid varje större sjukhus finnas en städledare, som äger ingående kännedom om städning och därmed sammanhängande frågor. En sådan städledare bör ha till uppgift att tillse, att sjukhusets alla lokaliteter får sina behov av städning tillgodosedda och att den personal, som finns att tillgå, fördelas på ett ändamålsenligt sätt. Han bör vidare verka för att rationella arbetsmetoder användes samt i samråd med sjukvårdsföreståndaren ombesörja anskaffning av lämplig utrustning. Städledaren skall däremot inte behöva engagera sig i personalanskaffning, utan denna bör ombesörjas av personalavdelningen. Vidare bör ett antal överstäderskor finnas för den direkta ledningen av städningen inom olika delar av sjukhuset. Det kan i detta sammanhang erinras om att fr. o. m. budgetåret 1965/66 tjänster som överstäderska finns inrättade vid S:t Lars och Ulleråkers sjukhus. För storstädning av vårdavdelningar bör ett antal städpatruller finnas, vilka enligt ett uppgjort tidsschema cirkulerar mellan avdelningarna. 1

"Sjukhusstädning" (1964).

255 F.

Skrivpersonal

I olika sammanhang har tidigare understrukits behovet av utökad skrivhjälp. önskemål härom framkom också allmänt vid personaldelegationens intervjuundersökningar. I första hand läkarna behöver i detta avseende en effektiv avlastning, så att de snabbt kan diktera sina utlåtanden och få dem korrekt återgivna i journalerna. Inom kroppssjukvården har man med tanke på den speciella medicinska nomenklaturen infört en särskild utbildning av läkarsekreterare, och det vore önskvärt, om denna utbildning kompletterades med hänsyn till mentalsjukvårdens speciella behov avseende både nomenklaturen och intyg samt anmälningsskyldigheter av olika slag. överläkare och biträdande överläkare har som regel var sitt kanslieller skrivbiträde, och för denna grupp befattningshavare vore en sådan utbildning lämplig. Utöver denna skrivhjälp behövs vid överläkaravdelningen ett antal skrivbiträden, som skall stå till övriga läkares och klinikföreståndarens förfogande samt i övrigt hjälpa läkarsekreterarna. En lämplig beräkningsgrund torde vara 1 skrivbiträde för 2 läkare. Därtill kommer vid varje överläkaravdelning två expeditionsbiträden avsedda för vårdavdelningarnas behov (se kap. 5, sid. 189). Vid medicinskt centrum behöver skrivhjälp anlitas i varierande omfattning inom olika verksamhetsgrenar. För en rationell samordning torde det vara lämpligt att anordna en skrivcentral, vari dels ingår en läkarsekreterare, avsedd att täcka behovet för internöverläkaren, dels ett antal skrivbiträden, som kan utföra skrivarbete inom de olika enheterna. En viss förutbestämd fördelning av skrivbiträdenas tid mellan dessa enheter kan bli nödvändig men bör inte bli bindande, då skrivarbetets omfattning kan bli av mycket varierande omfattning för avdelningarna under olika tider.

KAPITEL 8 Sammanfattning

Den snabba utvecklingen inom mentalsjukvården med nya upptäckter angående de psykiska sjukdomarnas orsaker och möjligheterna att bota dem ställer ständigt nya krav beträffande mentalsjukvårdens organisation och resurser såväl i personellt som i materiellt avseende. Landstingens förestående övertagande av huvudmannaskapet för den statliga mentalsjukvården kommer vidare att medföra stora möjligheter att samordna och bättre utnyttja existerande resurser för sjukvården i dess helhet, till gagn både för mentalsjukvården och kroppssjukvården. Personaldelegationen har emellertid i enlighet med direktiven vid sina överväganden haft att taga hänsyn till den nuvarande utformningen av den statliga mentalsjukvården och de skillnader beträffande organisation och vårdformer, som betingas av olikheter i fråga om patientklientel samt det mellan staten, storstäderna och landstingen delade huvudmannaskapet. Vidare har delegationen ej ansett sig kunna förutse den inverkan en ny mentalsjukvårdslag kan få, enär det av sinnessjuklagstiftningskommittén framlagda förslaget till ny lagstiftning ännu ej gjorts till föremål för proposition. För närvarande pågår ett omfattande planeringsarbete beträffande mentalsjukvårdens framtida organisation inom mentalsjukvårdsberedningen men även inom de olika landstingen och de utanför landstingen stående städerna. Det är personaldelegationens uppfattning, att de förslag, som redovisas i förevarande betänkande, bör vara vägledande i detta planeringsarbete. Särskilt vill delegationen härvidlag understryka vikten av en psykoterapeutisk målsättning för vården, utformandet av en terapeutisk miljö, utbyggnaden av öppna och halvöppna vårdformer, integrationen mellan sluten och öppen vård samt betydelsen av en aktiv och rikt differentierad rehabiliteringsverksamhet. Beroende på h u r man i det enskilda fallet i detalj utformar vården kan självfallet behov av justeringar uppstå i de förslag, som nu avgives, vilket torde kunna ske utan att de principiella riktlinjer, som ovan särskilt understrukits, behöver ändras. Efter att i kapitel 1 ha redogjort för vissa tidigare utredningar angående mentalsjukvården eller denna närliggande områden lämnar delegationen i kapitel 2 en översikt över personalorganisationens nuvarande utformning och resurser. I detta kapitel angives också i huvuddrag nu gällande författningsbestämmelser rörande organisationen, varvid för jämförelsens skull även upptagits motsvarande bestämmelser i sjukvårdslagen med tillhörande författningar m. m.

257 I kapitel 3 preciseras de målsättningar, som bör uppställas vid utformningen av en ny personalorganisation. Kapitlet inledes med en beskrivning av hittillsvarande utveckling och en redogörelse för den nuvarande mentalsjukvårdens arbetsmetoder. Därefter lämnas en översikt över aktuella socialpsykiatriska utvecklingstendenser, varvid särskilt behandlas de miljöterapeutiska frågeställningarna och understrykes den psykologiska miljöns betydelse. I anslutning härtill framhålles vikten av att den framtida organisationen av mentalsjukhuset utformas så, att läkarna kan använda en betydligt större del av sin arbetstid på patientvårdande insatser och personalinformation samt att den utbildade avdelningspersonalen kan ägna största delen av sin arbetstid åt psykologisk sjukvård och utformningen av en terapeutisk avdelningsmiljö. Som en belysning till nu antydda problem återges dels ett sammandrag av ett föredrag av överläkaren Harald Fröshaug vid Dikemarks sjukhus i Norge angående erfarenheter av omorganisationen vid detta sjukhus efter mer liberala och psykoterapeutiskt präglade principer, dels ett anförande av ledamoten Åmark angående de personalutbildningsproblem, som kan uppstå vid en dylik omorganisation. Man måste försöka erbjuda patienten möjlighet att uppleva en mänsklig gemenskap för att därigenom tillsammans med olika läkemedel och psykoterapeutiska metoder uppnå ett gott resultat. Det är sjukhusets uppgift att erbjuda en dylik medmänsklig gemenskap och miljö, vilken har terapeutisk effekt på patientens sjukdom. Det är under sådana förhållanden viktigt, att all personal förstår dessa problem, så att den kan tillvarata möjligheterna och tillfällena till terapeutisk påverkan. Insikten om att det existerar terapeutiska situationer, överföringsproblem och inter-personella relationer mellan patienten och den grupp människor, som har hand om vården, medför nödvändigheten av en omvärdering av såväl läkarens och avdelningspersonalens som patientens betydelse i det terapeutiska arbetet. Patienten är inte bara den som är förenål för behandling, som tar emot medikament och andra terapeutiska åtgärder, utan är samtidigt en självständig individ med egna värderingar och åsikter och med möjlighet att välja att ta emot eller vraka terapin. Sjukhuset är till för patientens skull, och den sjukes alla terapeuter ingår ur patientens synpunkt som likaberättigade och lika nödvändiga medlemmar i teamet kring honom. Med denna inriktning av vården är det därför nödvändigt, att all personal förstår målsättningen och ges möjlighet och kunskap att fungera i enlighet därmed. Härvidlag spelar läkaren en stor roll, i det han vid olika konferenser, varom i det följande närmare anförs, har möjlighet att klargöra målsättningen och vid gemensamma diskussioner förklara och tillrättalägga de problem, som kan uppstå i en dylik terapeutisk miljö. När alla personalgrupper engageras i det terapeutiska arbetet kan det också visa sig nödvändigt att analysera och penetrera det sociologiska sam11—412482

258 hälle, som mentalsjukhuset utgör och de positioner, som personal och patienter intar i detta samhälle. Till ledning härför har delegationen något berört de tankegångar, som i detta ämne utvecklats av delegationens expert docenten Joachim Israel i del I av delegationens betänkande. Därefter övergår personaldelegationen att på basis av anförda synpunkter ange de principer, efter vilka enligt delegationens mening en ny personalorganisation bör uppbyggas. Det är självfallet så, att när man uppställer målsättning för ett vårdområde, nödvändiga personella och materiella resurser måste skapas härför. Den omfattning och struktur, som resurserna bör erhålla, bestämmes naturligtvis av vårdbehovets omfattning och de former, i vilka detta enligt den medicinska vetenskapen bör tillgodoses. Olika förebyggande åtgärder samt en fortsatt och intensifierad medicinsk, psykologisk och sociologisk forskning bör emellertid kunna påverka såväl vårdbehovens omfattning som formerna för deras tillgodoseende. Exempel härpå erbjuder den psykiska barna- och ungdomsvården, familjevården, den allmänt mentalhygieniska verksamheten, utbyggnaden av öppna och halvöppna vårdformer samt deras integration med sluten vård. För att skapa en effektivt fungerande organisation är det emellertid nödvändigt att ägna ökat utrymme åt en samordnad planerings- och prognosverksamhet. Särskilt gäller detta personalfrågorna, vilka under överskådlig tid kommer att utgöra det allvarligaste hindret för sjukvårdens fortsatta utbyggnad. Det är enligt delegationens uppfattning nödvändigt, att det snarast tillskapas resurser för en dylik samordnad planerings- och prognosverksamhet, om man vill åstadkomma en planering, som är realistisk med tanke på de begränsade resurser, som står till förfogande. Både utom och inom mentalsjukhusets ram finnes en rad faktorer, som påverkar sjukhusets personalorganisation ur kvantitativ och strukturell synpunkt. Exempel på faktorer utom sjukhusets ram erbjuder de samordningsmöjligheter, som följer av ett för mentalsjukvården och kroppssjukvården enhetligt huvudmannaskap. Sålunda torde mentalsjukhusen efter huvudmannaskapsreformen i allt större utsträckning kunna repliera på kroppssjukvårdens resurser vad avser somatisk vård medan å andra sidan kroppssjukhusen kan få sitt behov av psykiatrisk konsultverksamhet tillgodosett av mentalsjukhusen, en samverkan, som måste vara till gagn för båda vårdområdena. Vidare bör den konstlade uppdelningen av det psykiatriska klientelet i lättskötta och svårskötta patienter, som i dag existerar genom att landstingen har ansvaret för de lasarettspsykiatriska klinikerna och de s. k. sjukhemmen för lättskötta mentalsjuka, medan staten ansvarar för övriga mentalt sjuka, försvinna. Patienternas placering på mentalsjukhus respektive lasarettspsykiatrisk klinik och mentalsjukhem bör enligt delegationens mening uteslutande bestämmas av vårdbehovet, och de psykiatriska klinikerna och mentalsjukhemmen bör på ett naturligt och

259 ur vårdsynpunkt effektivt sätt inpassas i mentalsjukvårdsorganisationen i övrigt. Vad beträffar faktorer inom mentalsjukhusets ram, som påverkar personalorganisationen, nämner delegationen här särskilt differentieringsfrågor, den slutna vårdens utformning, den öppna vårdens omfattning, rehabiliteringsverksamheten samt de sociala relationerna. Enligt delegationens uppfattning bör fördelningen av patienterna på vårdavdelningarna vid mentalsjukhusen ske efter den principen, att patienten placeras på den avdelning, vilkens terapeutiska program bäst passar för hans behandling. Det kan härvidlag vara lämpligt att sammanföra patienter med likartat vårdbehov till särskilda avdelningar, exempelvis olika avdelningar för akut insjuknade, respektive långtidssjuka, speciella avdelningar för yngre patienter såväl som för äldre liksom för s. k. psykopater. Som en princip bör vidare gälla, att patienterna inte utnyttjar sjukhusens resurser mera än som är nödvändigt med tanke på vårdbehovet. Delegationen ansluter sig här till den av docenten Gerdt Wretmark uttalade principen om »lägsta effektiva omhändertagandenivån». Då det tack vare nya behandlingsmöjligheter går att behandla ett stort antal fall i öppen vård, varigenom man kan undvika intagning på sjukhuset eller förkorta vårdtiderna där, bör resurserna i detta avseende utbyggas och integreras med den slutna vården. Den slutna vårdens utformning bör i enlighet med vad tidigare anförts gestaltas mot bakgrunden av en psykoterapeutisk målsättning, i vilken miljöfaktorernas betydelse uppmärksammas. Målsättningen för behandlingen bör sålunda inte innebära enbart hävande av symtomen. Behandlingens slutliga mål bör vara att bota sjukdomen, att återställa patientens hälsa och arbetsförmåga. Därvid har den medikamentella behandlingen på ett alldeles speciellt sätt kommit i blickpunkten. Men den är ibland endast ett medel att dämpa eller hålla tillbaka de mest grava symtomen. Det räcker inte att inskränka behandlingen härtill, utan man måste också förbereda patienten för de förhållanden, som väntar honom efter sjukhusvistelsen. I enlighet härmed anföres, att den egentliga medicinska terapin i första hand är ägnad att påverka symtomen och sjukdomarnas intra-personella aspekter. För att förbättra vårdens kvalitet, undvika uppkomsten av icke önskvärda bieffekter, nedbringa vårdtiderna etc. är det därvid enligt delegationens mening önskvärt, att behandlingen följs genom en ständigt pågående vetenskaplig verksamhet inom det psykiatriska fältet. Vid behandlingen av såväl de intra- som inter-personella sjukdomsyttringarna spelar i många fall psykoterapin, såväl individuellt som i grupp, en avgörande roll. Härvidlag torde de enklare psykoterapeutiska metoderna, som avser att lugna, tillrättalägga och förklara samt låta patienten tala ut, i framtiden komma att få allt större betydelse. Med tanke på den rådande svåra psykiaterbristen är det emellertid för närvarande på många håll uteslutet

260 att vid sjukhusen upprätthålla en någorlunda acceptabel standard i fråga om det psykoterapeutiska arbetet. Även en förbättring av den allmänna psykoterapeutiska attityden på sjukhusen bör ske. Inte bara läkare utan även psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, vårdavdelningspersonal etc. måste bli medvetna om att såväl korta flyktiga kontakter som längre samtal med patienterna påverkar deras sjukdomstillstånd och beteenden. Särskilt angeläget är det att förmanspersonalen men även övrig personal på vårdavdelningarna har tillräckliga kunskaper om patientpsykologi för att kunna förstå och behärska dessa problem och rätta sitt beteende och behandlingen av varje patient med hänsyn till vad som i varje särskilt fall kan vara motiverat och lämpligt. Det är härvid synnerligen viktigt, att en psykologiskt gynnsam miljö skapas inom personalgruppen samt i relationen personal—patienter. För att åstadkomma detta erfordras bl. a. ett vidgat samarbete mellan läkarna och vårdpersonalen. Tidigare har understrukits vikten av en utbyggnad av den öppna vården samt en integrering av denna med den slutna vården. På denna punkt föreslår delegationen, att den nuvarande hjälpverksamheten ersattes med dels en allmänpsykiatrisk mottagning, dels en speciell socialpsykiatrisk verksamhet. Den allmänpsykiatriska mottagningen bör ha samma karaktär och resurser som den öppna mottagningen vid en lasarettspsykiatrisk klinik, där i första hand patienternas egna önskemål angående poliklinisk behandling tillgodoses. M. a. o. bör denna vård ur patientens synpunkt vara helt frivillig. I den allmänpsykiatriska mottagningen bör deltaga de läkare, som enligt vederbörande överläkares bedömande förvärvat tillräcklig kompetens att göra erforderliga psykiatriska ställningstaganden. Vidare bör för kontinuitetens skull så långt möjligt samma läkare, som behandlat patienten i öppen vård, ansvara för patienten under eventuell sjukhusvistelse liksom under eventuell poliklinisk efterbehandling. Den speciella socialpsykiatriska verksamheten föreslås i första hand inrikta sig på de patienter, som är ovilliga eller ej kan mobilisera initiativkraft i tillräcklig mån för att själv söka vård. Verksamheten förordas skola ledas av en socialpsykiater. I målsättningskapitlet (kap. 3) ges även en redogörelse för de principer, efter vilka enligt delegationens mening mentalsjukhusens rehabiliteringsverksamhet bör fungera. Därvid understrykes betydelsen av att det anordnas en så aktiv och rikt differentierad rehabiliteringsverksamhet som möjligt, alltifrån enkel vaneträning i syfte att uppöva eller vidmakthålla mera elementära funktioner till en i industriella former bedriven arbetsträning. Av stor betydelse är vidare, h u r mentalsjukhusets rehabiliteringsresurser samordnas med samhällets övriga resurser för detta ändamål. Det är givet att frågan, hur rehabiliteringsverksamheten bedrives både vad beträffar intensitet och utformning, är av allra största vikt för personalorganisationens omfattning och struktur.

261 Med en terapeutisk miljö, där patienterna i största möjliga utsträckning behandlas som självständiga, ansvarskännande individer och i hög grad aktiveras, bl. a. genom att personalen aktivt engagerar sig i kontakten med patienterna, följer att det lätt kan uppstå spänningar dels inom personalgruppen dels inom patientgruppen men också mellan personal och patienter. Det är därför angeläget, att goda kommunikationer råder mellan personal och patienter, för att personalen skall få kännedom om existerande spänningar och förstå innebörden och bakgrunden. Vidare bör man söka ge relationerna patienterna emellan en fastare form exempelvis genom vissa slag av självstyrelse, vilket kan ha en betydande aktiverande effekt. Det har tidigare anförts, att i en terapeutisk miljö alla de befattningshavare, som är engagerade i patientens behandling, i själva verket är likaberättigade och nödvändiga i teamet kring denne. Detta ställer mycket stora krav på all personal bl. a. i form av ett allt större ansvar. Under sådana förhållanden måste garantier skapas för att personalen av läkarna erhåller tillräckligt stöd och handledning och lär sig förstå och omfatta målsättningen för vården och riktlinjerna för dess bedrivande. Den stora betydelse personalkonferenserna på olika nivåer har kan härvid inte tillräckligt understrykas. En riktigt bedriven konferensverksamhet, där informationerna strömmar både uppåt och nedåt, bör enligt delegationens uppfattning vara ett utmärkt medel att stimulera och stödja all personal, även läkare, till gagn för deras insatser för patienterna och ett gott vårdresultat. De allmänna principer, för vilka nu redogjorts, bör ligga till grund för planeringen av olika verksamheter inom mentalsjukhuset. Den viktigaste förutsättningen för en funktionsduglig utformning av mentalsjukvården är dock, att väl utbildad personal ställs till dess förfogande i tillräcklig omfattning och att personalens arbetsuppgifter och arbetsfördelningen mellan de olika befattningshavarna blir så rationellt ordnad som möjligt. I avsnittet »Överläkaravdelningens personalorganisation» (kap. 4) redovisas delegationens förslag h u r patienterna bör differentieras inom överläkaravdelningen, dennas storlek samt antalet befattningshavare av olika slag och deras arbetsuppgifter. Vad beträffar differentieringen av patienterna utgår delegationen bl. a. från att en utbyggnad av öppna och halvöppna vårdformer skall komma till stånd och att dessa skall integreras med den slutna vården. Det är ofta inte nödvändigt, att en psykiskt sjuk eller neurotisk patient vistas på sjukhuset hela dygnet, det är ibland inte ens nödvändigt, att han disponerar en säng. Det kan sålunda i vissa fall räcka med att patienten endast under viss del av dagen eller endast under natten kommer i åtnjutande av sjukhusets kvalificerade resurser för sluten vård. Dessa principer kan bäst tillämpas, om varje mentalsjukhus inte bara har ett eget upptagningsområde, utan om inom detta område varje överläkarklinik svarar för viss geografisk enhet,

262 så långt detta är möjligt. Klinikledningen kan då avgöra, hur differentieringen mellan den öppna och slutna vården skall vara beskaffad med hänsyn till befolkningsstrukturen och kommunikationerna samt anpassa resurserna i öppen och sluten vård härefter. På grund av utvecklingen mot mindre överläkaravdelningar och svårigheterna att åstadkomma en fullständig differentiering inom varje överläkaravdelning bör man dock kunna tänka sig, att en eller flera överläkaravdelningar samarbetar inom samma område. Möjligheterna att differentiera patienterna inom en klinik blir beroende av många omständigheter. Den tidigare fördelningen av patienterna efter deras status av lugna, halvoroliga och oroliga bör enligt delegationens mening ersättas med en fördelning, där patientens vårdbehov är det avgörande. I enlighet härmed bör enligt delegationens uppfattning patienterna i första hand fördelas på akutavdelningar, långtidsavdelningar samt åldrings- och invalidvårdsavdelningar. Patienter i behov av rehabilitering bör placeras på avdelningar, där aktiviteten kan göras olika intensiv med hänsyn till bl. a. patientens ålder, motivation för tillfrisknande samt prognostiska överväganden av annat slag. De principer, efter vilka differentieringen bör komma till stånd, är som ovan nämnts, att varje överläkare svarar för ett visst geografiskt upptagningsområde, vilket i betydande mån underlättar kontakter med olika funktionärer utanför sjukhuset, samt att varje överläkare svarar för vården av såväl manliga som kvinnliga patienter och tilldelas resurser för såväl akutoch långtidsvård som viss åldringsvård. Samtidigt understrykes vikten av att de öppna och halvöppna vårdformerna kraftigt utbygges. Överläkaravdelningens storlek bör dimensioneras så, att det ges möjlighet till en differentiering enligt de principer, för vilka nyss redogjorts. Den bör vidare vara så pass stor, att den utgör en lämplig arbetsenhet för de i överläkaravdelningen ingående befattningshavarna, klinikföreståndare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Mot bakgrunden av dessa överväganden föreslår delegationen en storlek på överläkaravdelningen om 250 till 300 vårdplatser vid såväl fristående mentalsjukhus som till lasarett ansluten mentalklinik. Därvid förutsattes också, att de nu existerande stora biträdande överläkaravdelningarna ombildas till fristående överläkaravdelningar. Ett par exempel lämnas på, hur fördelningen av patienterna på olika typer av vårdavdelningar inom en överläkarklinik kan göras. Det allt överskuggande problemet i dagens mentalsjukvård är bristen på läkarpersonal. Därför gäller det, att samtidigt som kraftåtgärder vidtages för att öka tillgången på läkare söka åstadkomma bästa möjliga arbetsförhållanden. En viktig roll spelar här möjligheten för läkarna att till underordnad personal delegera vissa arbetsuppgifter. De gällande föreskrifter, som hindrar en sådan delegering, bör enligt delegationens mening ersättas av bestämmelser, som främjar ett effektivt samarbete mellan olika personalkategorier

263 och gör det möjligt för läkare och övrig förmanspersonal att låta underordnad personal utföra och ta ansvaret för arbetsuppgifter inom ramen för vars och ens kompetens. Av en sådan organisation följer, att överläkaren, även om han bibehåller det yttersta ansvaret för hela sjukvården, i första hand har att utforma de generella behandlingsprinciperna och vara impulsgivare för sina medarbetare. Han bör dock inte frånhända sig alla direkt patientvårdande uppgifter men bör ägna sig åt detaljarbete endast i sådana fall, som kräver hans erfarenhet och sakkunskap. En dylik ordning förutsätter givetvis, att överläkaren till sin assistens har underordnade läkare och annan personal med god utbildning och i tillräcklig omfattning. Vad beträffar sjukvårdspersonalen inom mentalsjukvården — föreståndare, förmanspersonal vid vårdavdelningar och skötare — har en stor del av denna under senare år fått en så god utbildning i mentalsjukvård, att den kan anförtros ett större antal kvalificerade uppgifter än som tidigare var möjligt. Sålunda torde frågor beträffande patienternas privata inköp, begagnandet av egna kläder samt spörsmål rörande permission och frigång efter läkares principiella avgörande kunna delegeras till föreståndare eller överskötare. Likaså bör psykologer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster kunna utveckla egna initiativ inom sina respektive verksamhetsområden. För att möjliggöra ett delegerande av olika arbetsuppgifter i den omfattning, som nu antytts, är det nödvändigt, att överläkaren alltmer övergår till att arbeta genom det organiserade lag av medarbetare, som av delegationen åsatts beteckningen klinikledningen eller det psykiatriska teamet, vilket bör bestå av representanter för olika centrala funktioner inom överläkaravdelningen såsom avdelningsläkare, klinikföreståndare, psykolog, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast och socioterapeut. Var och en av dessa funktionärer har att fungera som kontaktman mellan överläkaren och respektive verksamhetsområde och skall till annan personal vidarebefordra överläkarens intentioner beträffande vården såväl i stort som rörande enskilda patienter. En ökad delegering kommer att medföra ett ökat ansvar för den underordnade personalen men förbättrar samtidigt dennas möjligheter till aktiva insatser såväl för de enskilda patienterna som för vårdavdelningarna som helhet. Yttersta ansvaret kommer dock alltid att åvila överläkaren, som har att avgöra, vad som kan delegeras och till vem delegering kan ske. För biträdande överläkares del förordas, att de vad beträffar ansvaret för patienterna på sina avdelningar tilldelas samma funktioner som överläkaren. Deras arbete och avdelningar bör dock samordnas med överläkarkliniken i övrigt. Bl. a. sker detta genom att biträdande överläkare ingår i klinikledningen och att de jämte övrig berörd personal deltar i klinikens konferenser. Vid semester och annan ledighet för överläkaren skall biträdande överläkare fungera som överläkarens ställföreträdare, vilket bl. a. förutsätter att biträdande överläkare ingående känner till klinikens arbetsformer. Ur beläggningssynpunkt skall överläkarkliniken betraktas som en enhet,

264 och patienter skall kunna flyttas mellan överläkarens och biträdande överläkares avdelningar. Underläkarna bör få svara för vissa bestämda vårdavdelningar eller vårdplatser. De bör vidare deltaga i öppen vård, så snart de förvärvat tillräcklig praktisk erfarenhet härför enligt vederbörande överläkares bedömande. Det är delegationens uppfattning, att ett på antytt sätt utvidgat självständigt arbete kan bidraga till att främja rekryteringen av läkare till mentalsjukvården. Behovsberäkningen av läkare kan göras på basis av olika målsättningar för vården. Enligt delegationens uppfattning kan man skilja mellan administrativ målsättning, medicinsk målsättning och psykoterapeutisk målsättning. Den administrativa målsättningen innebär, att man begränsar läkarnas arbetsuppgifter till viss medicinsk ledning av vårdavdelningarna, tillsyn av patientens elementära somatiska sjukvårdsbehov, nödtorftig tilldelning av psykofarmaka, besvarandet av skrivelser från myndigheter, patienter och anhöriga. Den medicinska målsättningen innebär somatisk och psykiatrisk diagnostik, en begränsad terapeutisk verksamhet med huvudsakligen farmakoterapi, elektrochockbehandling o. dyl. samt arbets- och rörelseterapi, arbetsträning och rehabiliteringssträvanden i viss omfattning. Samarbetet mellan läkare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster begränsas av den bristande tillgången på sådan personal. I en sådan målsättning kan ej heller inrymmas individuella terapeutiska samtal eller en öppen vård av den art och omfattning, som delegationen föreslagit. Denna medicinska målsättning kan sägas motsvara den standard, som finns vid de bäst tillgodosedda mentalsjukhusen för närvarande. Den psykoterapeutiska målsättningen förutsätter resurser för individuell psykoterapi, gruppverksamhet och en psykoterapeutiskt inriktad miljöterapi för alla kategorier av patienter allt efter deras förmåga att tillgodogöra sig behandlingen. Denna verksamhet bygger på ökad medverkan av nyss nämnda personalkategorier och en omfattande personalkonferensverksamhet. En målsättning av detta slag, som i princip motsvarar vad delegationen beskrivit i kapitel 3, torde för den slutna vården kräva en läkare på 20 patienter. Om samtliga läkare därtill skall medverka i den öppna vården, torde det erfordras en läkare på 10 patienter, vilket ungefär motsvarar den standard, som de lasarettspsykiatriska klinikerna för närvarande har. Det är delegationens uppfattning, att om mentalsjukvården skall kunna tillgodogöras samtliga de värden, som utvecklingen ställt till förfogande, den psykoterapeutiska målsättningen bör utgöra den grund, enligt vilken behovet av läkare och övrig personal skall beräknas. Delegationen föreslår, att de nuvarande tjänsterna som föreståndare för inre sjukvård, vilka finnes inom varje överläkaravdelning, åsättes beteck-

265 ningen klinikföreståndare samt i samband därmed att deras arbetsuppgifter i viss mån omstruktureras, varigenom organisationen mer kommer att överensstämma med den vid kroppssjukhusen förefintliga. Klinikföreståndaren bör alltjämt inrikta sig på den egentliga patientvården med dennas psykoterapeutiskt präglade arbetsuppgifter men bör därutöver ha som väsentlig uppgift att samordna personalens arbete inom kliniken. Han bör i praktiken följa upp och leda sjukvårdspersonalens arbete avseende patienternas allmänna omvårdnad, så att det sker enligt överläkarens intentioner samt samordna verksamheten vid de olika vårdavdelningarna. Han skall verka för lämplig utformning av olika typer av vårdmiljöer, så att fullgod differentiering av patienterna kan åstadkommas och medverka vid placering av de enskilda patienterna. Gentemot förmanspersonalen på vårdavdelningarna skall han fungera som rådgivare i olika frågor. Han skall vidare stimulera avdelningspersonalen till ökade insatser för patienternas sysselsättning och förströelse och verka för en samordning av olika resocialiserande och rehabiliterande åtgärder. Vid förflyttning av patienter mellan olika avdelningar är det bl. a. hans uppgift att för personalen på de nya avdelningarna klargöra målsättningen för patienternas vård. I personalfrågor skall han i allt större omfattning svara för introduktion av nyanställda och information i olika frågor. Han bör också avge förslag beträffande omflyttning av personal och förordnanden på förmanstjänster. Det är delegationens uppfattning, att klinikföreståndarna har en stor uppgift att fylla såsom samordnare av klinikens verksamhet, och att de i betydande utsträckning skall kunna vara överläkarna behjälpliga bl. a. genom att samla information från kliniken samt genom att för personalen närmare klargöra överläkarens intentioner med vården. Mellan överläkare och klinikföreståndare måste ett nära och förtroendefullt samarbete äga rum. I praktiska sjukvårdsfrågor bör de vara underställda sjukvårdsföreståndare, vars arbetsuppgifter beskrives i kapitel 7. För fullgörandet av de uppgifter, som nu nämnts, förordar delegationen D/2 tjänst som klinikföreståndare per överläkaravdelning. Ett tämligen oprövat verksamhetsområde på mentalsjukhusen utgör psykologernas arbetsfält. Genom den utveckling, som ägt rum, bedömer emellertid delegationen det nödvändigt för en god mentalsjukvård, att ett allt större antal psykologer tillföres detta vårdområde. Som självskrivna arbetsuppgifter för dessa befattningshavare namnes testningar i diagnostiskt syfte och vissa andra utredningar. I samband med en alltmer aktiv rehabiliteringsverksamhet fordras även ökade resurser för anlags- och funktionsprövning. Därest psykologen har lämplig utbildning kan han också medverka i det psykoterapeutiska arbetet i samarbete med och under ledning av läkare. Härutöver bör psykologer medverka vid lösandet av vissa personalproblem, t. ex. rörande relationerna mellan olika personalkategorier. Medverkan i undervisningen av olika elevgrupper samt vid uppläggandet av fortbildningsoch konferensverksamheten kan även bli aktuell.

266 För fullgörandet av nämnda uppgifter beräknar delegationen två psykologer per överläkaravdelning. I och med vidgade kunskaper om de socialmedicinska faktorernas betydelse för patientens sjukdom och rehabilitering har kuratorns roll och insatser i sjukvårdsarbetet blivit allmänt erkänd. Kuratorerna bör därför inlemmas i klinikledningen, där de kan fylla en väsentlig plats i det terapeutiska arbetet. För att kunna ge en patient det lämpligaste sociala stödet måste kuratorn ha ingående kännedom om patientens sociala situation, vilket bl. a. förutsätter upprepade kontakter med patienten och dennes anhöriga, ibland i kombination med hembesök i syfte att lära känna patientens hemmiljö. Den sociala utredningen kan i vissa fall få en avgörande betydelse för både diagnos och behandling. Under utredningens gång kan viktiga och väsentliga data komma fram, vilka kan vara av central betydelse, när det t. ex. gäller patientens rehabilitering. Kuratorn har väsentliga uppgifter vid planeringen av patientens utskrivning och eftervård bl. a. vid uppföljandet av åtgärder för utskrivningen och för återanpassningen, sedan patienten lämnat sjukhuset. I syfte att förbereda patientens återvändande och inlemmande i familjen och samhället bör slutligen kuratorn fungera som rådgivare till och stöd för patientens familj, anhöriga och övriga, med vilka den sjuke efter sjukhusvistelsen kommer att konfronteras. Behovet av kuratorer har delegationen beräknat till minst två per överläkaravdelning. Arbetsterapin har under de senaste åren fått en alltmer ökad betydelse vid mentalsjukhusen. Kontakten mellan den s. k. centrala arbetsterapin i särskilda lokaler och vårdavdelningarna har inte alltid varit den allra bästa. För att avhjälpa denna brist har man dock på sina håll med gott resultat prövat en organisation med ambulerande arbetsterapipersonal inom överläkaravdelningarna. I kapitel 6, som avhandlar rehabiliteringsverksamheten vid mentalsjukhusen, behandlas arbetsterapins totala utformning vid sjukhusen. I detta kapitel föreslås en kraftigt utbyggd central arbetsterapi, men delegationen har också funnit det angeläget att understryka vikten av att det till varje överläkaravdelning knytes särskild arbetsterapeut för etablerandet av en nära och regelbunden kontakt mellan den centrala terapin och vårdavdelningarna. Arbetsterapeutens uppgifter på vårdavdelningarna bör främst ta sikte på att utveckla och stimulera verksamheten där och att fungera som rådgivare åt överläkaren vid utformningen av arbetsterapin såväl för avdelningen som helhet som för det detaljerade programmet för enskilda patienter. Han skall vidare medverka vid materialanskaffning och fungera som handledare och impulsgivare. För detta ändamål beräknar delegationen minst en arbetsterapeut per överläkaravdelning. Härutöver föreslås ytterligare en arbetsterapeut per överläkaravdelning placerad i den centrala arbetsterapin. Av stor betydelse i rehabiliteringsprocessen är sjukgymnasternas verk-

267 samhet. Under psykiaters ledning bör de medverka i behandlingar med psykoterapeutisk effekt såsom viss avslappningsgymnastik vid neuroser, aktivitetsfrämjande rörelser vid hämningstillstånd m. m. De bör leda gruppgymnastik för psykiskt rörelsehämmade långtidssjuka och därmed fylla en viktig funktion. Behovet av sjukgymnaster har av delegationen beräknats till minst två per överläkaravdelning. Under senare år har vid flera sjukhus inrättats tjänster för socioterapeuter. Med begreppet socioterapi avser delegationen en verksamhet, som bidrager till att bryta patientens isolering i sjukhusmiljön och tränar honom att kunna leva ett liv i naturlig social samvaro med medmänniskorna. Socioterapeuternas uppgifter och utbildning m. m. behandlas mera utförligt vid redogörelsen för avsnittet »Mentalsjukhusets rehabiliteringsverksamhet» (kap. 6), varför det här torde räcka med att ange att det enligt delegationens uppfattning bör finnas två befattningshavare av detta slag vid varje överläkaravdelning. Det har tidigare understrukits vikten av att all personal, som har med patienternas vård att göra, framstår som nödvändiga och likaberättigade medlemmar i det terapeutiska teamet samt att det i ökad omfattning åstadkommes en delegering av arbetsuppgifter från överordnad till underordnad personal. För att ett sådant system skall kunna fungera effektivt är det nödvändigt, att all personal är väl förtrogen med målsättningen för vården och arbetsmetoderna såväl för avdelningen i stort som beträffande den enskilde patienten. Den viktiga roll personalkonferenserna på skilda nivåer här kan spela, har delegationen velat understryka genom att i kapitel 4 till särskild behandling upptaga denna verksamhet. Vid dessa konferenser ges möjlighet att draga upp riktlinjerna för den enskilde patientens behandling, samtidigt som olika personalkategorier beredes tillfälle att jämföra sina intryck och komma med förslag utifrån vars och ens speciella synvinkel. Det är delegationens uppfattning, att en i system satt konferensverksamhet har en synnerligen stor uppgift att fylla både med tanke på vårdens effektivitet och personalens trivsel och därav följande engagemang i arbetsuppgifterna. På flera håll i betänkandet har delegationen framhållit vårdavdelningspersonalens stora betydelse vid utformandet av en terapeutiskt inriktad miljö. I avsnittet »Vårdavdelningens personalorganisation» (kap. 5) behandlas dessa personalgruppers storlek, sammansättning, arbetsuppgifter m. m. Det kan konstateras, att det under senare år skett betydelsefulla förändringar ifråga om den psykiatriska sjukvårdens uppgifter och praktiska tillvägagångssätt. Den tidigare förordade psykoterapeutiska målsättningen för vården bör även få sin återverkan beträffande vårdavdelningsarbetets innehåll och utformning. Givetvis måste detta få konsekvenser för personalorga-

268 nisationen och arbetsuppgifterna på vårdavdelningarna. På många mentalsjukhus förekommer emellertid ett ökande antal geriatriska patienter främst med senil demens. Dessas somatiska tillstånd är också vanligen otillfredsställande, varför en rad kroppssjukvårdande åtgärder erfordras, samtidigt som de psykoterapeutiska åtgärderna på grund av patienternas dåliga minnesfunktion får en mer begränsad betydelse. För sådana patienter har man på flera sjukhus inrättat speciella avdelningar, vid vilka det enligt personaldelegationens mening synes motiverat att ha en organisation, som i viss utsträckning ansluter sig till kroppssjukvårdens. Detsamma gäller för s. k. somatiska avdelningar. För kartläggandet av olika befattningshavares arbetsuppgifter har delegationens organisationsundersökningar, redovisade i del I av delegationens betänkande, varit av avgörande betydelse. Med tanke på att dessa ligger fem år tillbaka i tiden och att viktiga förändringar sedan dess ägt rum beträffande vårdavdelningsarbetet torde de vid utformandet av en ny personalorganisation emellertid främst böra användas för att belysa den avlastning ifråga om arbetsuppgifter, som kan erhållas genom att vissa arbeten överföres på nya kategorier befattningshavare, exempelvis sekreterarpersonal. En viktig målsättning för fördelningen av arbetsuppgifter mellan den psykiatriska vårdavdelningens olika befattningshavare är, att arbetsuppgifter av rutinbetonad eller speciell natur, som inte har med den direkta patientvården att göra, bör överföras till andra befattningshavare. Härigenom kan man uppnå, att den egentliga vårdavdelningspersonalen får koncentrera sig på psykologisk sjukvård. Härav följer att huvuddelen av personalen på den psykiatriska vårdavdelningen bör utgöras av en enhetlig, väl utbildad grupp med den psykologiska sjukvården som ledande arbetsuppgift. Som arbetsledare måste emellertid finnas befattningshavare med längre och mer kvalificerad utbildning. Delegationen anser att den nya sjuksköterskeutbildningen, kompletterad med vidareutbildning i psykiatrisk sjukvård, bör kunna lämna sådana kunskaper och erfarenheter. Med tanke på den psykologiska sjukvårdens betydelse har delegationen därför funnit, att de befattningshavare, som för närvarande finnes, överskötare, förste skötare och skötare, mot bakgrunden av den nya utbildning, som under senare år tillskapats för dessa kategorier, även framdeles bör ingå i organisationen och utgöra dess stomme. Liksom hittills bör också finnas avdelningsbiträden, vilka emellertid för att åstadkomma samstämmighet med kroppssjukvården bör erhålla beteckningen ekonomibiträden. Därutöver föreslår delegationen, att kategorierna sjukvårdsbiträde och expeditionsbiträde skall införas även vid mentalsjukhusen. Vad angår fördelningen av arbetsuppgifterna mellan nu nämnda befattningshavare må följande anföras. överskötaren skall i första hand fungera som arbetsledare och känna till vilka behov, som bör tillgodoses. Han måste därför ha så god kontakt som

269 möjligt med patienter och personal. Han skall tillse, att all personal tilldelas arbetsuppgifter, som svarar mot vars och ens utbildning och personliga förmåga. Ansvaret för att läkarens ordinationer och intentioner följes åvilar också överskötaren. Han har vidare att svara för att personalen erhåller fortlöpande information samt att rapport- och konferensverksamheten inom avdelningen fungerar. På överskötaren vilar också en rad uppgifter av administrativ natur såsom exempelvis arbete med tjänstgöringslistor, patientanteckningar m. m. men även ansvaret för att erforderlig utrustning finnes på avdelningen etc. överskötaren skall självfallet även deltaga i sjukvårdsarbetet, främst i den psykologiska sjukvården men även i viss teknisk och elementär sjukvård (undersökningar, behandlingar, medicinutdelning), i den mån dessa uppgifter ej kan åläggas annan befattningshavare. Förste skötaren bör enligt delegationens mening i första hand fungera som överskötarens närmaste medhjälpare och i hans frånvaro övertaga ansvaret för avdelningen. Utlämnandet och utdelningen av medicin bör i görligaste mån åläggas förste skötaren, så att överskötaren kan friställas för viktigare uppgifter. För skötaren bör den psykologiska sjukvården vara huvuduppgiften, exempelvis i form av samtal med och sysselsättning av patienter i grupp eller individuellt. Vidare bör han deltaga i viss elementär sjukvård såsom exempelvis patienthygien och bäddning då det gäller patienter, som av psykologiska skäl kräver skötarens hjälp i dessa avseenden. Slutligen bör skötaren ombesörja viss teknisk sjukvård, t. ex. rutinundersökningar samt assistens vid el-, insulin- m. fl. behandlingar och undersökningar, andningsövningar, gångövningar och övrig enkel rörelseterapi, övervakning av svårt sjuka samt assistens vid omhändertagande av död patient. Städning bör i princip inte utföras av skötarepersonalen. Sjuksalar och patientrum ävensom andra utrymmen, där patienter uppehåller sig, kan dock i vissa fall städas av sjukvårdsutbildad personal tillsammans med patienter, i den mån detta tjänar ett terapeutiskt syfte. Som tidigare framhållits föreslår delegationen, att gruppen sjukvårdsbiträden införes även på mentalsjukhusen. Härvid förutsattes dock, att sjukvårdsbiträdena genomgått för dem fastställd kurs jämte introduktionskurs i mentalsjukvård samt att de med tanke på sin i förhållande till skötarna mera begränsade utbildning endast placeras på somatiska och geriatriska avdelningar, på vilka avdelningar delegationen förordar lika stort antal skötare som sjukvårdsbiträden. De uppgifter, som enligt delegationens mening bör åvila sjukvårdsbiträdena, är i stora drag följande: Elementär sjukvård, t. ex. patienthygien, bäddning, servering av måltider, matning etc. Teknisk sjukvård t. ex. kontroll av längd, vikt, temperatur, puls, blodtryck o. s. v. Materielvård exempelvis rengöring av diverse sjukvårdsutensilier m. m. Viss städning å vårdavdelningar. Ekonomibiträdets arbetsuppgifter på vårdavdelningarna kan utgöras dels

270 av städningsarbete dels av arbete i avdelningskök. I första hand bör det här röra sig om rutinarbete i lokaliteter, där patienter som regel inte vistas. Det gäller bl. a. städning av bilokaler och vissa yttre lokaler i anslutning till vårdavdelningen, för- och efterarbete vid måltider samt disk, materielvård t. ex. sortering av tvätt, ev. lagning av kläder, vård av möbler och sängkläder, rengöring av enklare sjukvårdsutensilier, linne m. m. samt ärenden i den mån dessa inte utföres av en för hela sjukhuset gemensam budtjänst. Som tidigare sagts föreslår personaldelegationen, att gruppen expeditionsbiträden även skall införas på mentalsjukhusen. Bland de arbetsuppgifter, som kan komma ifråga för denna personalgrupp, må här nämnas utskrivning av beläggningsrapporter, rekvisitioner och provtagningsremisser, diverse patientförteckningar och listor rörande enskilda patienter, tidsbeställning för undersökningar, vidarebefordran av remisser, matlistor m. m. liksom telefonpassning och liknande. Det är delegationens uppfattning, att denna personalkategori i betydande mån bör kunna avlasta den sjukvårdsutbildade personalen en hel del rutingöromål. För innehav av tjänst som överskötare och förste skötare anser delegationen att det bör krävas sjuksköterskeutbildning jämte specialutbildning i mentalsjukvård. För att förstärka utbildningskapaciteten föreslås inrättandet av ytterligare skolor utöver de nu befintliga i Uppsala och Lund. Vidare erfordras flera utbildningsplatser för dem, som efter grundutbildning i mentalsjukvård önskar genomgå sjuksköterskeskola. För skötarnas del vill delegationen understryka vikten av att dessa även i fortsättningen erhåller en lika grundlig och allsidig utbildning som för närvarande är fallet i grundutbildningen. Om möjligt bör dock vissa förbättringar göras vad avser undervisningen i psykologi, varjämte olika aspekter på rehabilitering bör ges ökat utrymme. Vad angår utbildningsresurserna för denna personalkategori torde dessa för närvarande i stort sett svara mot rekryteringsbehovet. För innehav av tjänst som sjukvårdsbiträde bör slutligen krävas genomgången kurs för sådan personal jämte introduktionskurs i mentalsjukvård. I kapitel 5 har också delegationen avgivit förslag till dagsprogram på vårdavdelningarna, varvid hänsyn tagits till den alltmer ökade aktiviteten. I anslutning härtill har också förslag till tjänstgöringsschema utarbetats vilket bl. a. kan anpassas till en kommande arbetstidsförkortning. Vad angår delegationens förslag beträffande personalbehovet vid olika typer av vårdavdelningar hänvisas till de tablåer, som återfinnes i slutet av kapitel 5. I stort sett innebär förslagen en personal på 2,1 patienter (inklusive nattpersonal). I kapitel 6 behandlas rehabiliteringsverksamheten vid mentalsjukhusen. Personaldelegationen anser det väsentligt, att den rehabiliteringsverksamhet, som bedrivs inom mentalsjukhusens ram, får en fortsatt gynnsam utveck-

271 ling, och att olika verksamhetsformer inom detta område på skilda sätt stimuleras. I den aktuella situationen kommer därvid det stora antalet långtidssjuka patienter i förgrunden. Rehabiliteringen av dessa får i de flesta fall inledas med en omfattande ADL-träning (Activities of Daily Living), vari kan innefattas såväl vaneträning som viss elementär träning avseende patienternas sociala relationer. På denna grundträning kan en regelrätt arbetsträning byggas upp, och resurser måste därför tillskapas, så att man kan åstadkomma bästa möjliga individuella program med successivt ökad arbetsdag och svårighetsgrad i arbetet samt ökade krav på anpassning och förmåga till självständighet. Även de geriatriska patienterna, som på många sjukhus utgör en stor grupp, behöver ett visst mått av rehabiliteringsresurser främst syftande till att vidmakthålla existerande funktioner och motverka tilltagande stelhet och oförmåga att klara sig själv. ADL-träning jämte enkel sysselsättning på vårdavdelningen i varierande former, gärna med inslag av olika slags underhållning, bör här kunna spela en stor roll. Vad beträffar de akut insjuknade bör man som ett viktigt led i rehabiliteringen så snart som möjligt söka förmå patienten att aktivt medverka och känna ansvar. För att motverka passivitet och försök att tillfredsställa omvårdnadsbehovet från patientens sida bör möjligheter till arbetsterapi finnas på varje avdelning. Arbetsuppgifterna bör vara lätta och stimulerande. Som riktlinje vid utformandet av rehabiliteringsverksamheten inom mentalsjukhuset bör gälla, att varje patient skall få tillgång till en stegvis alltmer avancerad träning av såväl psykiska som fysiska funktioner. ADL-träningen genomförs bäst i patientgrupper på vårdavdelning. Den kan kombineras med olika former av enkel sysselsättning först på vårdavdelningen och senare i särskilda lokaler för arbets- och sysselsättningsterapi. På denna grundträning bör en vittförgrenad arbetsträning byggas ut, så att för varje patient lämpligt program kan anordnas. Härvid måste nuvarande arbetsmöjligheter på sjukhusen kompletteras med sysselsättning i mera industribetonade former. Med tanke på att den öppna marknadens arbetssituation många gånger kan bli alltför pressande för vissa patienter måste för dem anordnas s. k. skyddade arbetsplatser inom eller utanför sjukhuset. På grundval av dessa principer föreslås rehabiliteringsverksamheten vid mentalsjukhusen omfatta följande. 1. Allmän vaneträning (ADL-träning = Activities of Daily Living) enskilt eller i form av gruppverksamhet 2. Arbetsterapi a) sysselsättning på vårdavdelning b) arbetsterapi i särskilt för ändamålet utrustade lokaler c) arbetsträning inom sjukhusets ekonomiavdelningar och vid särskilda inom sjukhuset anordnade verkstäder d) försöksvis ordnat arbete på skyddad verkstad inom arbetsvärden eller i öppna marknaden

272 3. Funktionsprövning eller prövning av arbetskapacitet 4. Fysioterapi 5. Socioterapi (kursverksamhet, gymnastik och idrott, teater- och biobesök etc.) 6. Kuratorsverksamhet såsom bostads- och arbetsanskaffning samt miljösanerande verksamhet. Beträffande den närmare utformningen av ovanstående verksamheter anföres bl. a. följande. ADL-träningen bör få en varierande utformning allt efter patienternas allmänna status. För vissa patienter får man inskränka sig till att vidmakthålla elementära funktioner exempelvis avseende personlig hygien medan för andra verksamheten kan göras mera omfattande och t. ex. ta sikte på nutidsorientering, trafikundervisning m. m. ADL-träningen bör i första hand åvila vårdavdelningspersonalen men i viss utsträckning erfordras också insatser av arbetsterapeuter, sjukgymnaster och socioterapeuter. Gruppverksamheten innebär, att skötare i stället för att i enlighet med gängse arbetsfördelning få sin arbetsuppgift knuten till vissa lokaliteter inom vårdavdelningen tilldelas en grupp omfattande 5 till 10 patienter. Den enskilde skötaren bör under en längre tid ha ansvaret för samma grupp och med den i första hand bedriva vaneträning anpassad efter patienternas situation och behov. I ett sådant system kommer det ständigt att krävas nya initiativ, om inte verksamheten skall stagnera, varför stora krav ställes på skötarna. Planerandet av gruppverksamheten måste ske i samråd mellan läkare och övrig personal, varvid överskötaren under vederbörande läkare har det närmaste ansvaret för att organisationen blir den lämpligaste. Delegationen vill vidare betona, att gruppverksamheten aldrig får bli ett självändamål utan endast ett medel att återföra patienterna till en alltmer ordnad tillvaro. Grupptillhörigheten inom avdelningen bör sålunda endast vara ett övergångsstadium för patienterna, varur de alltmer frigör sig. Vad slutligen beträffar personalbehovet vid en genomförd gruppverksamhet hänvisas till de organisationsförslag som avgivits för olika typer av vårdavdelningar i slutet av kapitel 5. För vissa patienter kan det vara lämpligt, att man vid sidan av gruppverksamheten och ADL-träningen ordnar arbete eller sysselsättning på vårdavdelningen. Patienterna bör sålunda av terapeutiska skäl kunna få deltaga i det löpande avdelningsarbetet såsom servering av måltider, bäddning etc. Härutöver bör emellertid också beredas möjligheter till bl. a. olika former av hobbyarbeten eller bearbetningar av enklare industriella halvfabrikat. Dessa sysselsättningsformer bör emellertid endast ses som ett första steg i patientens träningsprogram. Den till överläkaravdelningen knutna arbetsterapeuten bör i samråd med överskötare och övrig sjukvårdspersonal ha ansvaret för denna verksamhet och på olika sätt stimulera och främja densamma. För den mera målinriktade arbetsterapin bör finnas särskilda personella

273 och materiella resurser. Denna verksamhet bör i första hand ta sikte på att bereda patienterna en sådan träning inom ett visst område, att de på grundval härav kan erhålla lämpligt arbete, när de lämnar sjukhuset. Inom denna form av arbetsterapi bör enligt delegationens mening liksom nu är fallet inrymmas såväl mera traditionellt betonade verksamheter — t. ex. sömnad och vävnad, metall- och träslöjd, keramikarbete samt målning — som mera industriellt utformat arbete i form av legoarbeten för industrin och eventuell egen produtkion. Som ledare för verksamheten föreslås en arbetsterapiföreståndare, vars huvuduppgift bör vara att utveckla, leda och fördela arbetet inom den egentliga arbetsterapin. Han bör emellertid även kunna fungera som rådgivare rörande andra former av arbetsträning inom sjukhuset. För de mera industriellt och tekniskt betonade arbetena bör han till sin hjälp ha för respektive specialområde utbildade verkmästare. Vad beträffar behovet av arbetsterapeuter har i kapitel 4 föreslagits två sådana befattningshavare per överläkaravdelning, av vilka den ene skulle ha sin huvudsakliga verksamhet förlagd till denna avdelning och den andre vara placerad i den centrala terapin. Härutöver kan erfordras två skötare per överläkaravdelning med viss utbildning i arbetsterapi. Enligt personaldelegationens uppfattning bör vissa av sjukhusets ekonomiavdelningar kunna utnyttjas bättre för patienternas arbetsträning. Det är härvid av betydelse, att patienterna sysselsattes med sådana arbeten, som dels är lämpliga med tanke på sjukdomsbilden dels är meningsfyllda med tanke på den avsedda arbetsträningen. Det är vidare viktigt, att läkare fortlöpande kontrollerar, hur arbetet återverkar på patienten, och ger därav föranledda direktiv. Eftersom de föreståndare, som för närvarande finnes vid ekonomiavdelningarna — t. ex. köksföreståndare, tvättföreståndare, maskinchef, trädgårdsmästare m. fl. — har den dubbla uppgiften att dels ansvara för verksamheten inom sitt område dels också vara terapeutiskt inriktade gentemot patienterna, måste de utöver sin egentliga yrkesutbildning erhålla viss utbildning i mentalsjukvård. För patienternas arbetsträning vill delegationen också understryka betydelsen av ett vidgat samarbete med arbetsvärden för exempelvis anordnandet av skyddade verkstäder inom eller utanför sjukhuset. För meddelandet av sjukgymnastisk behandling i anslutning till sjukhusets centrala rehabiliteringsverksamhet föreslås inrättandet av en tjänst som sjukgymnast utöver de i kapitel 4 föreslagna två tjänsterna vid varje överläkaravdelning. Med begreppet socioterapi avser delegationen en verksamhet, som bidrager till att bryta patientens isolering i sjukhusmiljön och tränar honom att leva ett liv i naturlig social samvaro med medmänniskorna. Denna verksamhet bör enligt delegationen ges enhetligare normer och samordnas med den 18—412482

274 övriga rehabiliteringsverksamheten. I socioterapi bör bl. a. ingå anordnandet av kursverksamhet, arrangerandet av olika slag av underhållning, ordnandet av utflykter, teater- och studiebesök m. m., anordnandet av gruppgymnastik samt olika former av sport och idrott. För ledningen av verksamheten föreslås två tjänster som socioterapeuter per överläkaravdelning. Enligt delegationens mening bör dessa arbetsuppgifter samordnas under ledning av den biträdande föreståndaren för yttre arbeten, som för närvarande på många håll planerar utflykter, har hand om samlingslokaler och idrottsplatser o. dyl. En viss omfördelning av hans övriga arbetsuppgifter bör dock därvid ske. För planerandet av patienternas träningsprogram kan det i många fall erfordras en prövning av olika psykiska och fysiska funktioner. Den i överläkarteamet ingående psykologen bör därför kunna genomföra olika abilitets- och attitydstests. Mera komplicerade fall bör kunna remitteras till närmaste arbetsklinik. För att en återanpassning till samhällslivet skall lyckas krävs ofta en ingående kännedom om patientens miljö. I detta sammanhang har kuratorerna viktiga arbetsuppgifter. I större utsträckning bör de beredas tillfälle att ägna sig åt patienternas sociala problem, göra hembesök och på ett individualiserat sätt söka åstadkomma lämpliga lösningar. Av största vikt är det enligt delegationens mening att rehabiliteringsverksamheten samordnas såväl inom sjukhuset som i förhållande till rehabiliteringsorganisationen utanför detta. Vad beträffar samordningen inom sjukhusen har därvid föreslagits en särskild tjänst som rehabiliteringsläkare, vars uppgift skulle vara att leda och samordna verksamheten samt svara för kontakten med överläkaravdelningarna och rehabiliteringsorganen utanför sjukhuset. Det bör dock understrykas, att det är de för patienternas sjukvård ansvariga läkarna, som bör bestämma och ordinera olika rehabiliterande åtgärder i de enskilda fallen. Samordningen mellan mentalsjukhusens rehabiliterande resurser och rehabiliteringsorganisationen utanför sjukhusen utgör problem, som förtjänar största uppmärksamhet. Delegationen förutsätter emellertid, att dessa problem beaktas i annan ordning. I avsnittet »Den öppna vårdens organisation. Viss gemensam personal m. m.» (kap. 7) behandlas delegationens förslag förutom rörande den öppna vården även beträffande central sjukhusadministration, verksamheten vid medicinskt centrum samt vissa grupper av servicepersonal. För den öppna vården har delegationen i kapitel 3 angivit de principer, enligt vilka denna bör utvecklas. Sålunda har föreslagits dels allmänpsykiatrisk mottagning dels speciell socialpsykiatrisk verksamhet. Den allmänpsykiatriska mottagningen bör framför allt tillgodose patienternas egna önskemål om poliklinisk psykiatrisk vård och ha samma karaktär som den öppna vården vid en lasarettspsykiatrisk klinik. I denna vård bör deltaga

275 samtliga de läkare, som efter respektive överläkares bedömanden är kompetenta därtill. Vid mottagningen skall finnas en överskötare (mottagningssköterska), vars uppgift blir att medverka vid organiserandet och samordnandet av läkarnas mottagningstider, svara för kontakten med den vårdsökande allmänheten samt på de olika läkarna fördela patienterna etc. Härutöver erfordras allt efter mottagningens omfattning en eller flera skötare som hjälppersonal liksom tillgång på skrivpersonal. Som tidigare framhållits torde det finnas anledning att antaga, att det även i framtiden kommer att finnas personer, som är ovilliga eller ej kan mobilisera initiativkraft i tillräckligt mått för att själva söka vård. Beträffande dessa patienter föreligger det många gånger såväl ur individens som ur samhällets synpunkt ett speciellt intresse, att vederbörande erhåller vård och på grundval härav förordas en särskild socialpsykiatrisk verksamhet för tillgodoseendet av dessa patienters behov av öppen vård. Den nuvarande hjälpbyrån inom hjälpverksamheten bör ersättas av en poliklinik, där patienterna kostnadsfritt kan erhålla erforderlig medicinsk och psykoterapeutisk behandling. Särskilt bör uppmärksammas behovet av kontroll av försöksutskrivna patienter bl. a. avseende deras fortsatta psykofarmakamedikation. Vidare bör utrymme ges åt kurativ verksamhet, exempelvis social rådgivning och tillgodoseende av patienters behov av olika intyg. För vissa mentalt sjuka, vilka inte längre är i behov av sjukhusvård utan kan vistas i sin hemmiljö, torde det många gånger erfordras viss psykiatrisk rådgivning och tillsyn. Det är därför nödvändigt, att det skapas resurser, så att man från mentalsjukhusen kan besöka patienterna i deras hem. Givetvis förutsattes härvid ett nära samarbete mellan sjukhusets funktionärer och representanter för distriktsvården, skolhälsovården, sociala myndigheter m. fl. Den socialpsykiatriska verksamheten bör stå under ledning av en särskild överläkare, socialpsykiater, som beroende på arbetets omfattning vid sin sida kan ha biträdande socialpsykiater. Vidare bör det finnas föreståndare, som skall svara för sjukhusets primära kontakter med olika sociala funktionärer samt med patienter. På grund av geografiska förhållanden kan det i vissa delar av landet vara lämpligt att inrätta filialpolikliniker vid kroppssjukhus, läkarstationer m. m. I samband härmed torde även kroppssjukvårdens behov av psykiatrisk konsultation kunna tillgodoses. För den centrala sjukhusadministrationen förordar delegationen inrättandet av tjänster som sjukhusdirektörer, vilka i den mån de själva icke är läkare vid sin sida bör ha särskilt förordnade chefsläkare som rådgivare i medicinska frågor. Rörande avgränsningen av dessa båda befattningshavares kompetensområden har delegationen snarare velat understryka vikten av ett nära samarbete än draga upp några exakta skiljelinjer, eftersom det

276 ytterst sällan går att urskilja rent administrativa respektive rent medicinska problem, utan dessa är intimt förknippade med varandra. Sjukhusdirektören är direktionens verkställande tjänsteman och föredragande inför denna. Han bereder till direktionen inkommande ärenden och fungerar som sjukhusets främste kontaktman gentemot samhälle och myndigheter. Han bör vidare särskilt ägna sig åt sjukhusverksamhetens utveckling, varvid bl. a. olika planeringsåtgärder kommer i förgrunden. Chefsläkaren bör i första hand svara för att den medicinska verksamheten och att resurserna härför samordnas på ett rationellt och för sjukvården effektivt sätt. I sin egenskap av samordnare bör han ansvara för att regelbundna konferenser och diskussioner äger r u m mellan främst läkare men även mellan andra befattningshavare. Han bör också svara för kontakten mellan sjukhuset och sjukvårdsorganisationen i övrigt inom sjukvårdsområdet. En annan viktig uppgift är att samordna och stimulera den kliniska forskningen och uppföljandet av resultaten av olika vårdmetoder och användandet av olika psykofarmaka. Självfallet bör han också deltaga i planeringsarbetet avseende såväl personal som byggnader och utrustning. För att chefsläkaren skall kunna fullgöra dessa arbeten torde hans avdelning böra tilldelas ett större antal underordnade läkare, varigenom chefsläkarens uppgifter i den direkta patientvården kan inskränkas. Delegationen har också understrukit vikten av att det snarast påbörjas utbildning för sjukhusdirektörer och chefsläkare. Slutligen har antytts möjligheterna att efter landstingens övertagande av huvudmannaskapet för den statliga mentalsjukvården samordna ledningen av mentalsjukhus och kroppssjukhus. Under arbetets gång har delegationen ingående diskuterat det lämpliga i att på sätt som skett inom kroppssjukvården även vid mentalsjukhusen inrätta tjänster som sjukvårdsföreståndare. Delegationen har därvid funnit övervägande skäl tala för en sådan ordning och hälsai därför med tillfredsställelse att 11 sådana tjänster fr. o. m. den 1 juli 1965 tillskapats vid mentalsjukhusen. Enligt personaldelegationens mening bör i sjukvårdsföreståndarens uppgifter ingå att i första hand arbeta med principfrågor och samordningsfrågor rörande det praktiska sjukvårdsarbetet, varmed avses anpassning av det praktiska vårdarbetet till medicinskt betingade och av läkare ordinerade behandlingar och undersökningar samt allmänna åtgärder rörande patientens omvårdnad och skötsel. Vad beträffar personalfrågor bör han etablera ett nära samarbete med olika skolor för utbildning av sjukvårdspersonal och medverka vid fortbildning och vidareutbildning av underställd personal ävensom vid introduktion av nyanställda. För en mer effektiv och enhetlig handläggning av andra personalfrågor föreslås inrättande av särskilda personalavdelningar. De uppgifter, som närmast bör åvila dessa avdelningar, bör vara att på grundval av en god perso-

277 nalplanering bedriva en rekryteringspolitik avsedd att tillgodose sjukhusets behov av arbetskraft, att tillse att nyanställd personal erhåller introduktion, att verka för att all personal erhåller fortlöpande information, att främja fortbildningsverksamheten samt att genom olika åtgärder skapa en god anda på arbetsplatsen. Eftersom en personalavdelnings organisation i hög grad kommer att bestämmas av en rad lokala faktorer såsom exempelvis tillgången på arbetskraft inom sjukvårdsområdet, anordnandet av en central rekryterings- och personalredovisningsverksamhet m. m. har delegationen inte funnit det möjligt att avgiva ett konkret organisationsförslag. Som vägledning har dock vissa exempel anförts rörande dessa frågors lösning inom kroppssjukvården. Personaldelegationens förslag rörande mentalsjukhusens utrustning i fråga om somatiska undersökningar och behandlingar exempelvis internöverläkarens verksamhet, sjukhusapotek, laboratorier, röntgenavdelningar, tandklinik m. fl. aktiviteter behandlas under rubriken »Verksamheten vid medicinskt centrum». Härvid betonas vikten av att mentalsjukhusen tilldelas personella och materiella resurser i den omfattning, som svaraf mot mentalsjukvårdens alltmer ökade behov av såväl speciella psykiatriska behandlingar och undersökningar som åtgärder i somatiskt avseende. Samtidigt har dock understrukits betydelsen av att man, när landstingen övertagit huvudmannaskapet för den statliga mentalsjukvården, så långt det är möjligt och lämpligt samordnar mentalsjukhusens och kroppssjukhusens resurser. Vad beträffar personalorganisationen inom de olika verksamheterna inom medicinskt centrum skall här endast speciellt behandlas internöverläkarens verksamhet. För de andra aktiviteterna hänvisas till vad som därom anföres i kapitel 7. En genomgående strävan har emellertid varit att ersätta sjuksköterskeutbildad personal med för varje område speciellt utbildade befattningshavare exempelvis röntgenassistenter, laboratorieassistenter m. fl. Personaldelegationen föreslår, att tjänster som internöverläkare inrättas vid alla mentalsjukhus. Vederbörandes huvuduppgift bör vara att ansvara för den somatiska vården samt att samordna, leda och utveckla verksamheten vid medicinskt centrum. För patienter med allvarligare somatiska åkommor föreslås inrättandet av särskilda somatiska avdelningar, vilka med tanke på att det här många gånger rör sig om patienter som fordrar intensiv behandling och övervakning bör begränsas till 15—20 vårdplatser. Dessa avdelningar bör ställas under internöverläkarens ansvar beträffande den somatiska vården, medan självfallet psykiaterna har ansvaret beträffande den psykiatriska vården. Delegationen förordar i detta sammanhang att läkarnas ansvar i nu aktuellt avseende fastslås i en instruktion. Vad beträffar personalorganisationen på en somatisk avdelning föreslås, med tanke på att arbetsuppgifterna på en sådan avdelning utgör en kom-

278 bination av somatisk och psykiatrisk sjukvård med ett ganska stort inslag av teknisk och elementär sjukvård inrättandet av ett antal tjänster för sjukvårdsbiträde. I kapitel 7 behandlas även vissa grupper av servicepersonal såsom vaktmästare och budtjänst, städcentral samt behovet av skrivpersonal. Delegationen har härvid förordat en kraftig utbyggnad av mentalsjukhusens resurser, så att sjukvårdsutbildad personal i allt större omfattning k a n avlastas allt rutinarbete och i stället få möjlighet att ägna sig åt kvalifierade uppgifter. För att erhålla en samlad översikt av de nu angivna organisationsförslagen har personaldelegationen funnit det lämpligt att tillämpa dem på ett traditionellt mentalsjukhus av friliggande typ om två överläkaravdelningar av den storlek, som förordats i kapitel 4, d. v. s. 250—300 vårdplatser, totalt sålunda 500—600 platser. Delegationen har härvid inskränkt sig till att beräkna behovet av läkare och övrig sjukvårdspersonal samt viss skrivpersonal, eftersom denna kategori fyller en väsentlig funktion genom att avlasta olika expeditionsgöromål från läkare, förmanspersonal m. fl. Grundläggande för delegationens beräkningar har varit att åstadkomma en personalorganisation, som svarar mot de i kapitel 3 angivna målsättningarna. För läkarpersonalens del innebär behovsberäkningarna i enlighet med vad som anförts i kapitel 4, en läkare på 10 vårdplatser, vilket för ett sjukhus av nu angiven storlek gör totalt 60 läkare för sjukhusvården (exkl. internöverläkaren). Av dessa förutsattes 2 vara överläkare, av vilka en tilllika är chefsläkare, ävensom ett antal biträdande överläkare. Härtill kommer i enlighet med vad som sagts i kapitel 7 för den somatiska vården en internöverläkare samt för den speciellt socialpsykiatriska verksamheten en socialpsykiater i överläkares ställning. Det sammanlagda antalet läkartjänster skulle sålunda utgöra 62 — ungefär 10 patienter per läkare. Som jämförelse kan nämnas, att vid Falbygdens sjukhus med 782 vårdplatser under budgetåret 1964/65 finns inrättade totalt 12 läkartjänster, vilket gör 59 patienter per läkartjänst. Beträffande vårdavdelningspersonalen föreslås totalt 299 tjänster fördelade på 3 klinikföreståndare, 31 överskötare, 35 förste skötare, 155 skötare, 26 sjukvårdsbiträden, 45 ekonomibiträden samt 4 expeditionsbiträden. Dessa siffror inkluderar även personalen för nattjänstgöring och somatisk avdelning. Detta gör 2 patienter per personal. För Falbygdens sjukhus är motsvarande siffra under ovan angivet budgetår 2,6. För arbetsterapi och socioterapi föreslås 13 tjänster — 1 arbetsterapiföreståndare, 4 arbetsterapeuter, 4 skötare i arbetsterapi samt 4 socioterapeuter. Förslaget innebär cirka 46 patienter per personal. Motsvarande siffra är för Falbygdens sjukhus del 72. Härutöver föreslås viss annan personal; 1 sjukvårdsföreståndare, 4 psy-

279 kologer, 5 sjukgymnaster, 4 kuratorer, 2 tjänster för föreståndare/mottagningssköterska i den öppna vården, 1 tjänst som röntgenassistent samt 1 tjänst som laboratorieassistent, övrig personal vid medicinskt centrum har inte närmare angivits. Som jämförelse må här endast nämnas, att för tidigare angivet budgetår vid Falbygdens sjukhus fanns 1 tjänst som psykolog, 1 tjänst som sjukgymnast samt 2 tjänster som kurator. Slutligen föreslås en betydande utökning av antalet tjänster för lakar sekreterare och övrig kontorspersonal. Delegationen har här beräknat ungefär en skrivpersonal per två underordnade läkare, vilket gör cirka 28 tjänster. Härutöver förutsattes, att överläkare och biträdande överläkare skall disponera egna läkarsekreterare, liksom att tillräcklig skrivhjälp ställes till förfogande för psykologer, kuratorer och föreståndare. Vid Falbygdens sjukhus finns för närvarande inrättade 8 tjänster för kontorspersonal vid läkaroch föreståndareexpeditioner. Delegationens förslag innebär som synes en omfattande kvalitativ och kvantitativ förstärkning av de personella resurserna. Med tanke på den rådande bristen på personal är förslagen svåra att genomföra i dagens läge, men delegationen har funnit det riktigast att verkställa behovsberäkningen på grundval av det enligt delegationens mening rådande faktiska behovet och ej med utgångspunkt från en bristsituation. Det är delegationens uppfattning, att en personalinsats av det slag, som h ä r förordas, skall leda till betydande förbättringar i vårdmöjligheterna med därav följande gynnsam inverkan på patienternas sjukdomar, något som bör medföra ett minskat behov av platser i sluten vård beroende på en ökad patientomsättning och att ett större antal patienter kan vårdas i öppen och halvöppen vård. Som stöd för denna uppfattning har delegationen tidigare i kapitel 4 (sid. 118) åberopat det såväl i inhemsk diskussion som i utländsk litteratur påvisade sambandet mellan antalet läkare och platsbehovet i sluten vård. Delegationens förslag torde sålunda leda till, att personalbesparingar i framtiden kan göras vad avser vårdavdelningspersonal, medan behovet av läkare, psykologer, kuratorer och sjukgymnaster i huvudsak torde bli oförändrat med tanke på dessa funktionärers insatser i öppen vård. Under sådana förhållanden är det angeläget, att det snarast vidtages radikala åtgärder för att öka rekryteringen särskilt av läkare, psykologer, kuratorer, sjukgymnaster samt förmanspersonal, grupper där bristsituationen i dag är speciellt kännbar. Sålunda bör de av delegationen angivna behovsberäkningarna ligga till grund för en utbyggnad av utbildningskapaciteten. Samtidigt bör en översyn göras av framför allt läkarutbildningen men även utbildningen av sjukgymnaster med tanke på inslaget av psykiatri i undervisningsplanerna jämte praktikperiodernas förläggning och innehåll. I detta sammanhang vill delegationen erinra om det förslag, som delegationen tidigare avgivit beträffande inrättandet av särskilda utbildningsplatser för vidareutbildning av psykiatrer.

280 Samtidigt måste åtgärder vidtagas för att bryta obenägenheten hos vissa yrkesgrupper inom sjukvården att välja mentalsjukvården som arbetsfält. Den framtida integrationen mellan mentalsjukvård och kroppssjukvård torde här komma att få en gynnsam effekt men därutöver måste skapas betingelser för goda arbetsförhållanden inom mentalsjukvården bl. a. genom en fortsatt materiell upprustning och skapandet av en så effektiv organisation som möjligt.

R e s e r v a t i o n b e t r ä f f a n d e t j ä n s t e r som s j u k v å r d s b i t r ä d e n p å g e r i a t r i s k a och s o m a t i s k a a v d e l n i n g a r

Delegationen har ansett det vara motiverat, att tjänster som sjukvårdsbiträden inrättas vid geriatriska och somatiska vårdavdelningar och anför som skäl härför, att den stora andelen elementär och enklare teknisk sjukvård vid dessa avdelningar gör att sjukvårdsbiträdets speciella utbildning där kan komma till sin rätt. Enligt vår uppfattning har delegationen vid sitt ställningstagande i dessa frågor utgått från felaktiga uppfattningar om inriktningen och bedrivandet av vårdavdelningsarbetet på dessa avdelningar. Vi anser att avdelningspersonalen vid geriatriska och somatiska avdelningar på mentalsjukhus måste ha samma utbildning som personalen på andra avdelningar därstädes. Vi har den uppfattningen, att särskilda tjänster som sjukvårdsbiträden överhuvudtaget icke bör inrättas på psykiatriska vårdavdelningar och får som skäl härför anföra följande. Allmänna synpunkter. De synpunkter på vårdavdelningsarbetet, som delegationen har dragit upp i kap. 5, avsnitt II (sid. 146), gäller enligt vår uppfattning för alla kategorier av patienter. Det finns inga skäl till att gamla människor med psykiska sjukdomar skall vårdas av personal med sämre utbildning än den personal har, som skall sköta andra kategorier av psykiskt sjuka. Om en psykiskt sjuk patient har en komplicerad somatisk åkomma skall han för den skull inte undandragas den psykologiska sjukvård, som enligt delegationens flerstädes uttalade uppfattning på ett tillfredsställande sätt kan utövas endast av personal med utbildning i mentalsjukvård. Det är vår bestämda och på erfarenhet grundade uppfattning, att det geriatriska klientelet för sin vård och behandling är i hög grad beroende av ett ur psykologisk synpunkt riktigt bemötande från personalens sida. Det mycket stora antalet sängliggande och på andra sätt hjälplösa åldringar på mentalsjukhusen skulle kunna förbättras högst betydligt, om all personal, läkarna inte undantagna, accepterade de för övriga kategorier patienter gällande rehabiliteringssynpunkterna. På välskötta vårdavdelningar på mentalsjukhus för geriatriskt klientel är antalet sängliggande och helt hjälplösa patienter lågt. Ibland ligger det för avdelningspersonalen nära till hands

282 att på grund av medlidande och felaktig omsorg om den gamle acceptera honom som sängliggande (»en pensionär har rätt till vila»). Denna inställning måste överges till förmån för en aktiv påverkan genom psykologiska medel. Vi anser det vara av vikt att påpeka, att det är felaktigt att binda personal till tjänstgöring endast inom visst område eller på vissa avdelningar. Sjukvårdsbiträdena har enligt delegationens förslag inga andra möjligheter till tjänstgöring på mentalsjukhus än geriatriska och somatiska avdelningar. Den övriga personalens cirkulation inom sjukhuset kan komma att hämmas, när en del av tjänsterna på de nämnda avdelningarna är bundna såsom s j ukvårdsbiträdest j änster.

Geriatriska

avdelningar.

På sid. 166 har delegationen närmare preciserat sjukvårdsbiträdets arbetsuppgifter. Vad först arbetsuppgifterna på geriatriska vårdavdelningar beträffar anser vi att delegationen borde ha beaktat följande synpunkter. De av delegationen utförda organisationsundersökningarna visar att den elementära sjukvården på åldringsavdelningarna är av betydligt större omfattning än på övriga avdelningar. På annat ställe (sid. 149) har delegationen emellertid framhållit, att dessa undersökningar ligger 5 år tillbaka i tiden och att därefter vissa betydelsefulla förändringar ifråga om vårdavdelningsarbetet har skett. Enligt vår mening har även på geriatriska avdelningar under dessa 5 år psykologisk sjukvård, samvaro och samtal med patienter fått en allt större betydelse. Delegationens uttalande, att organisationsundersökningarna icke kan läggas till grund för en personalorganisation på vårdavdelningarna men väl användas för att belysa innebörden och innehållet i vissa arbetsuppgifter måste därför enligt vår mening gälla också för de geriatriska avdelningarna. All erfarenhet visar, att patienter på geriatriska avdelningar kan aktiveras liksom långtidssjuka schizofrena. Andelen elementär sjukvård minskar samtidigt som patienterna blir mer aktiva. Bland orsaksfaktorerna vid psykiska ålderssjukdomar intar konfliktsituationer och ogynnsamma upplevelser en framträdande plats. Det är sålunda helt felaktigt att tro, att de psykiska ålderssjukdomarna uteslutande eller till huvudsaklig del orsakas av åderförkalkning och andra åldersförändringar. Liksom ifråga om andra kategorier patienter är det för åldringsklientelet viktigt, att patientens konflikter och problem blir diagnostiserade och bearbetade. Detta sker även ifråga om det geriatriska klientelet genom samvaro med och samtal med patienterna. Dessa uppgifter tillhör, som delegationen har framhållit på sid. 148, vårdavdelningsarbetet. Det finns enligt vår mening ingen anledning att skilja ut de geriatriska avdelningarna i detta hänseende.

283 Delegationen framhåller emellertid, att den form av psykologisk sjukvård, som patienter på åldringsavdelningar kräver, inte behöver vara av s a m m a speciella karaktär som på övriga avdelningar. Enligt vår mening gör delegationen på denna punkt en mycket olycklig åtskillnad mellan gamla människor och övrigt klientel genom att påstå, att på vissa geriatriska och somatiska avdelningar inslaget av psykologisk sjukvård ej är av samma art och omfattning som på exempelvis akutavdelningarna. Enligt vår uppfattning är nämligen det psykologiska handhavandet och den personliga kontakten med den gamla patienten på mentalsjukhuset av utslagsgivande betydelse för om rehabiliteringen skall lyckas eller inte. Att den gamle har svårt att uttrycka sig eller företer förvirringssymtom innebär sålunda inte att han är otillgänglig för emotionell kontakt och för psykologisk påverkan. Den patient, som har svårt att uttrycka sig med ord, är i mycket hög grad beroende av att bli förstådd på annat sätt och med andra medel än genom orden. Den psykologiska sjukvården på åldringsavdelningarna minskar sålunda inte i betydelse i förhållande till andra avdelningar, som delegationen uttrycker saken (sid. 149). I stället förhåller det sig så, att den psykologiska sjukvården och de personliga och riktiga kontakterna med patienterna blir ännu viktigare än på andra avdelningar, där patienten i ord k a n meddela sina önskemål. Det förhåller sig så, att alla sjuka, även medvetslösa och förvirrade, är tillgängliga för psykologisk och emotionell kontakt. Möjligen kan man uttrycka saken så, att de psykologiska metoder och medel, som kommer till användning på åldringsavdelningar, är av annan karaktär än på övriga avdelningar. Delegationen anser, att arbetsuppgifterna på geriatriska avdelningar kan fördelas mellan skötare och sjukvårdsbiträden så, att psykologiskt mera krävande patienter och åtgärder tilldelas skötare och de mindre krävande tillfaller sjukvårdsbiträdet. Enligt vår mening är det ogörligt att genomföra dylika uppdelningar. Det är i stället så, att den psykologiska sjukvården skall utföras samtidigt med uppgifter av elementär och teknisk natur. Samtidigt med att man matar patienten eller r ä k n a r pulsen har man en psykologisk kontakt och kan och bör utnyttja denna i sin samvaro med patienten just vid detta tillfälle. När vi mot bakgrunden av de gjorda övervägandena närmare har studerat delegationens förslag till arbetsuppgifter för sjukvårdsbiträden, p. a)—d) sid. 167, har vi kommit till följande resultat: Av de under a) upptagna arbetsuppgifterna bör patienthygien, bäddning, servering av måltider och matning utföras av mentalsjukvårdsutbildad personal och efter patienternas aktivering av patienterna själva. Patienten bör sålunda instrueras och läras att äta själv, även om detta går långsamt och till en början måste ske i personalens närvaro. Vidare bör patienten instrueras och läras att kontrollera urin och avföring och att sköta sin elementära hygien (tvättning, tandborstning) på egen hand. Bäddning och

284 städning av nattduksbord bör liksom på långvårdsavdelningar för schizofrena överlåtas till patienterna under ledning av personalen. För sjukvårdsbiträdet skulle därför av till elementär sjukvård hörande uppgifter återstå omhändertagande av nykomna patienters kläder, en åtgärd som uppenbarligen inte kräver speciell utbildning i mentalsjukvård. Av de under b) uppräknade arbetsuppgifterna anser vi, att vissa uppgifter, t. ex. rörelseterapi efter anvisning, behandling med värmelampa och övervakning av somatiskt sjuka, kräver förståelse för patientens psykiska sjukdomssymtom och det sätt på vilket dessa påverkar rörelseförmåga och somatiskt tillstånd. Dessa arbetsuppgifter erfordrar därför utbildning i mentalsjukvård. Kontroll av längd, vikt, temperatur, puls, blodtryck, urin, fäces och sputum samt enklare assistans vid diverse undersökningar och behandlingar kräver visserligen icke för det tekniska genomförandet annan skolning än den, som sjukvårdsbiträden har. Men ofta är det icke endast fråga om att mäta vissa kroppsfunktioner och att avhämta prover, som levererats av patienten. Det är som regel också fråga om att få patientens medverkan vid en undersökning och att göra patienten motiverad till att verkligen avleverera provet. Vidare bör som redan tidigare nämnts dessa tekniska sjukvårdande åtgärder kombineras med psykologiska sjukvårdsåtgärder. Speciellt för nyintagna patienter är det av högst betydande vikt att redan från början få en sådan psykologisk kontakt med personalen och med avdelningen, att behandling och rehabilitering enligt de principer, som ovan nämnts, omedelbart kan inledas. Av de under b) nämnda åtgärderna återstår då assistans vid omhändertagande av död, åtgärder som icke kräver speciell utbildning i mentalsjukvård. Under c) upptages materialvård. Rengöring av diverse sjukvårdsutensilier kan otvivelaktigt utföras av sjukvårdsbiträde. Övergång till artiklar för engångsbruk och sammanförande av steriliseringsverksamheten till centralsterilisering minskar emellertid utrymmet för dylika åtgärder på vårdavdelningen. Även inventeringen minskar i betydelse, men givetvis kan sjukvårdsbiträdet härvidlag vid de som regel en gång årligen återkommande inventeringarna assistera förmanspersonalen. På liknande sätt förhåller det sig med uppackningen av rekvirerat material. Under d) har upptagits åtgärder för städning. Vid den dagliga städningen av patientrummen bör som ovan nämnts patienterna själva medverka. Det är synnerligen angeläget, att den gamla patienten tränas för dylikt arbete, vilket han mycket ofta måste kunna utföra när han kommer hem. Dagrum, matsal och vissa korridorer bör överlåtas på särskild städningspersonal. Detta rengöringsarbete kräver ej sjukvårdsbiträdesutbildning. Vi har sålunda funnit, att de speciella arbetsuppgifter för sjukvårdsbiträden som sålunda återstår icke är tillräckligt många eller tillräckligt ofta förekommande för att motivera anställning av sjukvårdsbiträden vid geriatriska avdelningar.

285 Somatiska avdelningar. Beträffande sjukvårdsbiträdens tjänstgöring på somatiska avdelningar på mentalsjukhus har delegationen anfört en viktig omständighet, som talar härför, nämligen likställdheten med kroppssjukvården, där sjukvårdsbiträden anse vara tillfyllest för fullgörande av vårduppgifterna. Vid våra överväganden i denna fråga har vi också kommit till det resultatet, att sjukvårdsbiträden på somatiska avdelningar på mentalsjukhus kan accepteras under förutsättning att patientens vård på den somatiska avdelningen kan betraktas som ett avbrott i den psykiatriska behandlingen, speciellt beträffande åtgärder som avser psykologisk påverkan på patienten. För vår del anser vi oss inte kunna acceptera en sådan målsättning för den somatiska avdelningens arbete. Patientens psykiska sjukdom och psykologiska problem och konflikter måste diagnostiseras och bearbetas också under den tid, som vården på den somatiska avdelningen pågår. Om dessa åtgärder skall uppskjutas till dess patienten ånyo kan överföras till en psykiatrisk avdelning, förlånges sjukhusvistelsen i onödan. Härtill kommer, att läkarna på den somatiska avdelningen för sin bedömning av fallen behöver fortlöpande förses med information från personalen såväl om patientens somatiska som hans psykiska tillstånd. För vår del anser vi det sålunda synnerligen otillfredsställande att föreslå inrättandet av tjänster såsom sjukvårdsbiträden på somatiska avdelningar på mentalsjukhus. Utbildningsfrågor. Delegationen har beträffande sjukvårdsbiträdenas utbildning i mentalsjukvård ansett, att den i den nuvarande utbildningen ingående introduktionskursen omfattande två veckor kan anses väl tillgodose behovet av sådan utbildning. Mot bakgrunden av vad vi här har anfört anser vi att detta uttalande är helt felaktigt. Icke ens för de vårduppgifter, som möter sjukvårdsbiträdet på de somatiska avdelningarna, är denna introduktionskurs tillräcklig. För vår del anser vi, att den grundutbildning i mentalsjukvård, som nu har pågått i flera år och som tillfört den statliga mentalsjukvården drygt 3 000 välutbildade befattningshavare, är synnerligen lämplig för sitt ändamål. Den omfattning, som utbildningen i psykologi, psykiatri och mentalsjukvård har i grundutbildningen, kan icke underskridas utan att detta allvarligt äventyrar vårdresultaten, förlänger vårdtiden och ökar behovet av vårdplatser. Enligt vår mening gör delegationen på sid. 155 ett uttalande beträffande kroppssjukvården, som endast delvis är riktigt. Delegationen skriver att sjukvårdsbiträdena inom kroppssjukvården gör stora och betydelsefulla insatser och att de fått en däremot svarande lämplig utbildning. Enligt vår mening är dock behovet av psykologisk sjukvård framträdande också inom kroppssjukvården. Det skulle ur mentalhygienisk synpunkt otvivelaktigt

286 vara en stor vinst, om sjukvårdsbiträdena hade en god utbildning i psykologi och mentalsjukvård. Genom en sådan utbildning skulle den rätta förståelsen för den sjuka människan och hennes psykologiska behov vinna ytterligare insteg inom kroppssjukvården. Behovet av psykiatriska insater på neurosvårdens område och av vårdplatser för psykosomatiskt sjuka på mentalsjukhusen skulle säkerligen minska, om kroppssjukvården mera sysslade med psykologiska sjukvårdsåtgärder. Rekrytering

av manlig

personal

Inom mentalsjukvården föreligger det ett absolut behov av manlig personal på vissa vårdavdelningar, t. ex. intagningsavdelningar och avdelningar för svårskötta manliga patienter. Manlig personal erfordars också på specialavdelningar för alkoholister, narkomaner, psykopater och vissa straffriförklarade. Vidare är det ur psykoterapeutisk synpunkt utomordentligt viktigt, att manliga befattningshavare finns tillgängliga också på andra avdelningar på mentalsjukhuset, såväl för manliga som för kvinnliga patienter. På åldringsavdelningar och på somatiska avdelningar gäller likartade synpunkter i enlighet med vad vi anfört om vikten av en terapeutiskt verksam psykologisk miljö på dessa avdelningar. Ett införande av sjukvårdsbiträden på geriatriska och somatiska avdelningar äventyrar rekryteringen av manlig personal till dessa avdelningar på grund av den låga lönesättningen för sjukvårdsbiträden. Delegationen har framfört uppfattningen, att sjukvårdsbiträdestjänsterna bör kunna utgöra rekryteringstjänster och ett första steg i en naturlig karriär inom vårdyrkena. Denna uppfattning kan vi icke dela. Det är nämligen helt uteslutet att rekrytera manlig personal via sjukvårdsbiträdestjänstgöring, främst på grund av den dåliga lönesättningen. Men enligt vår mening är det icke heller för den kvinnliga personalen möjligt att åstadkomma en naturlig karriär, när sjukvårdsbiträdena avses tjänstgöra endast på vissa avdelningar inom mentalsjukhuset. Större delen av rekryteringen av den kvinnliga personalen måste därför som hittills gå direkt till grundutbildningen. (Abel Enmark)

(Curt (Sune

Persson)

Åmark)

Särskilt y t t r a n d e

Eftersom jag såsom expert av formella skäl är förhindrad att reservera mig, önskar jag på detta sätt ansluta mig till de synpunkter, som anförs av ledamöterna Enmark, Persson och Åmark i deras gemensamma reservation. Jag är i stort sett överens med dem och med vad de framhåller i sin reservation. Således anser jag, att delegationen, när det gäller sjukvårdsbiträdena, delvis resonerar på ett motsägelsefullt sätt. T. ex. framhåller man s. 96 betydelsen av att mentalsjukvården, för att den skall kunna ges en funktionsduglig utformning, får väl utbildad personal. Samtidigt föreslår man, att på vissa avdelningar väl utbildad personal skall ersättas med sjukvårdsbiträden, som endast skall erhålla en mycket begränsad utbildning. Vidare framgår det av beskrivningen av arbetsuppgifterna, (s. 165—166) att man tänker sig, att sjukvårdsbiträden i ganska stor utsträckning skall utföra exakt samma uppgifter, som de som skötarna har. Ändå skall de erhålla sämre utbildning och kommer antagligen även att placeras i en lägre lönegrad. Jag anser, att den distinktion, som görs mellan elementär resp. teknisk och psykologisk sjukvård och på vilken man bygger förslaget ominförandet av sjukvårdsbiträden är ganska flytande. Det borde vara ytterst svårt att avgöra när en uppgift enbart kan tillföras kategorin teknisk eller elementär sjukvård och när den skall kallas psykologisk sådan. Detta gäller speciellt, om man i framtiden följer den målsättning, som delegationen ställt upp för den slutna vården. Då torde det bli ytterst svårt att upprätthålla nyssnämnda distinktioner med avseende på olika arbetsuppgifter. Slutligen skulle jag vilja tillfoga tre principiella synpunkter. 1. Genom skolreformen kommer antagligen majoriteten av de personer, som söker sig till vårdyrkena att skaffa sig en påbyggnad till grundskoleutbildningen i de fackskolor, som är avsedda för att förbereda eleverna för dessa yrken. Det är svårt att tänka sig, att personer med en 11-årig skolutbildning skulle vara villiga att nöja sig med ett yrke som endast kräver tre veckors särskild utbildning, som med stor sannolikhet kommer att få relativt låg status och i förhållande till andra vårdyrken ge relativt låga inkomster. 2. Mentalsjukvården är den gren inom vårdyrkena, som hittills haft en hög procent manliga befattningshavare bland vårdpersonalen. De nya sjukvårdsbiträdestjänsterna kommer med en till visshet gränsande sannolikhet inte att sökas av män. På detta sätt försvårar man personalrekryteringen för mentalsjukvården och återinför ett traditionellt könsrollstänkande, där detta redan i stor utsträckning har övervunnits.

288 3. Statliga kommittéer har sin fulla frihet att föreslå de åtgärder de anser vara berättigade. Trots detta anser jag det märkligt, att man i en tid där man särskilt uppmärksammar låglönegrupperna och diskuterar behovet att förbättra deras sociala och ekonomiska situation, i ett betänkande föreslår inrättandet av en ny låglönegrupp inom mentalsjukvården där en sådan tidigare inte existerat. Enligt min mening kan införandet av kategorin sjukvårdsbiträden i längden komma att försämra vårdstandarden på våra mentalsjukhus. Visserligen vill delegationen begränsa deras användning till somatiska och geriatriska vårdavdelningar. Men om gärdet en gång är upprivet så kommer huvudmännen alltid att kunna finna skäl och vägar att byta ut välutbildad skötarpersonal mot sjukvårdsbiträden även på andra vårdavdelningar. Därmed är risken stor att snålheten kommer att bedra visheten. (Joachim

Israel)

BILAGA 1

Redogörelse för personaldelegationens studiebesök vid Dikemarks sjukhus i Oslo hösten 1962

Dikemarks sjukhus är ett kommunalt mentalsjukhus tillhörande Oslo stad, beläget i Asker, några mil utanför Oslo. Sjukhuset är organiserat på tre överläkaravdelningar, avdelning I manlig avdelning om 440 vårdplatser, avdelning II kvinnlig avdelning om 350 vårdplatser och avdelning III blandad avdelning om ca 100 platser. Vid tidpunkten för besöket var beläggningen på manliga avdelningen endast 360 patienter. Den blandade avdelningen, som var relativt nyorganiserad, var inrymd i en f. d. centralanstalt för familjevården och var avsedd att fungera som rehabiliteringscentral för framförallt långtidsvårdade patienter, som placerades i familjevård eller på mindre sjukhem. De båda övriga överläkaravdelningarna omfattade ett antal mindre paviljonger, inom vilka patienterna i viss omfattning differentierades. Personalen fördelades så, att man på akutavdelningarna hade större personaltäthet och mera utbildad personal än på övriga avdelningar. På den manliga avdelningen fanns, förutom överläkare, två avdelningsläkare, två reservläkare och åtta assistentläkare. På den kvinnliga avdelningen fanns inklusive överläkaren 15 läkartjänster. Reservläkare och assistentläkare meddelades vid sidan av sitt arbete viss utbildning inom specialiteten. Sålunda fick assistentläkarna cirkulera runt på de olika avdelningarna med tre månaders tjänstgöring på varje avdelning för erhållande av en allsidig praktik. För specialistkompetens som psykiater krävdes fyra års tjänstgöring vid mentalsjukhus eller psykiatrisk klinik eller eventuellt inom neurologi eller barnpsykiatri. Inom sjukhuset försökte man också ge läkarna viss teoretisk utbildning, men detta fick komma i andra hand, eftersom sjukhuset inte är undervisningssjukhus. Genom regelbundna kurser och föreläsningar, ofta under medverkan av utländska krafter, sökte man stimulera intresset för specialiteten. Psykoterapi-undervisning gavs främst i form av att underordnade läkare erhöll praktisk handledning av respektive överläkare. I anslutning till den praktiska undervisningen anordnades diskussioner, varvid uppnådda resultat genomgicks. Sedan gammalt hade man även inom sjukhuset försökt stimulera forskningen och denna tradition upprätthölls. Sålunda planerades en modern diagnosavdelning med utrymme för ett välutrustat laboratorium. Den biokemiska forskningen ägnades stor uppmärksamhet, vilket även var fallet med psykoterapi och olika former av psykosbehandling. Sociologiska undersökningar och utredningar bedrevs i stor omfattning, exempelvis avseende patientens totalsituation i samhället, för att man på så sätt skulle kunna få till stånd olika förebyggande åtgärder. För kroppssjukvård anlitades till sjukhuset fast knutna konsulter, som regelbundet besökte sjukhuset. För tandvård fanns tre heltidsanställda tandläkare. Vad beträffar psykologer fanns två sådana tjänster inrättade. Då emellertid vissa assistentläkartjänster var vakanta, hade man på dessa tjänster placerat psykologer, så att man sammanlagt vid besökstillfället hade sju psykologer i tjänst. IQ—412482

290 För alla personaladministrativa uppgifter fanns på respektive överläkaravdelning en overplejere (föreståndare). I relativt stor omfattning deltog också dessa föreståndare i sjukvårdsarbetet, bl. a. genom att gå med på ronder och deltaga i avdelningskonferenser. Föreståndarna ägde rätt att vid behov omplacera personal mellan avdelningarna. I samråd med överläkaren kunde även avdelningssköterskor omplaceras. På så sätt kunde varje avdelning vid varje tillfälle få den mest ändamålsenliga personalorganisationen. Antalet befattningshavare uppgick på den manliga avdelningen till 234, i vilken siffra inräknades även personal för laboratorier, arbetsterapi m. m. Personalen på den kvinnliga avdelningen uppgick till 163. Vårdavdelningarna hade som regel på kvinnliga sidan en avdelningssköterska och två assistentsköterskor, medan man på manliga avdelningarna helt saknade assistentsköterskor. För en avdelning om 30 patienter angavs som norm totalt ca 12 befattningshavare i dagtjänst, vartill kom nattpersonal. Antalet personal kunde dock skifta avsevärt mellan olika avdelningar beroende på respektive avdelnings struktur och behov. Laboratoriepersonalen utgjordes av en läkare, som även var knuten till en vårdavdelning, en kemist, tre laboranter och ett avdelningsbiträde. Härutöver sysselsattes ett varierande antal patienter på laboratoriet. Röntgenpersonalen bestod av en röntgenskötare och en sjuksköterska, som även fullgjorde viss tjänstgöring på apoteket och därutöver ansvarade för omläggningsrum, sterilisering samt viss hälsokontroll för personalen. För skrivhjälp fanns en halv tjänst som skrivbiträde inrättad. Rehabilitering För patienternas sysselsättning och arbetsträning fanns två relativt nyorganiserade s. k. industriavdelningar — en för män och en för kvinnor. Den manliga rehabiliteringsavdelningen hade plats för 52 patienter. Personalen bestod av 15 plejere (skötare) och tre piker (avdelningsbiträden), varav 10 respektive två tjänstgjorde dagligen. I de manliga arbetslokalerna, som var inrymda i gamla uthus, arbetade man bl. a. med halvfabrikat till vägbockar, som sågades, spikades och skruvades ihop, varefter de putsades och målades. Den kvinnliga arbetslokalen var inrymd i ett f. d. dagrum på en vårdavdelning. Arbetet bestod i hopsättning och paketering av halvfabrikat. Patienterna erhöll en ersättning, som var avvägd med hänsyn till deras uppehälle på sjukhuset. Ersättningen utgjorde maximalt 25 kronor per vecka på grund av gällande sjukkassebestämmelser. Sjukkassan betalade kostnaderna för sjukhusvården och sjukpenning, så länge beloppet understeg denna gräns. Man hade gjort framställning om att få tillämpa mera rörliga bestämmelser, enligt vilka ersättningen från sjukkassan successivt skulle minska i den mån arbetsinkomsten ökade. Man önskade också ett mera flexibelt pensionssystem för beräkning av invalidpensioner. Arbetstiden sökte man så långt möjligt anpassa till vad som gäller ute i samhället. Man hade dock fått göra vissa begränsningar med hänsyn till skötarnas arbetstider. Vad beträffar arbetssituationen i övrigt sökte man göra denna så realistisk som möjligt bl. a. med ackordssättning. Arbetsanpassningen skedde successivt med allt längre arbetsdagar efter patienternas ökade förmåga och uthållighet. Överskottet på rörelsen användes till utvidgning av verksamheten, exempelvis inköp av maskiner m. m. Erforderligt bokföringsarbete sköttes tills vidare genom sjukhuskontoret.

291 Vad beträffar handledningspersonalen ansågs, att arbetsterapeuternas utbildning ej var helt lämplig för den nya industriavdelningen. I många fall hade man större nytta av skötarpersonalens praktiska erfarenheter och kunnande. Avdelningskonferenser m. m. I arbetet inom sjukhuset ansågs information och kommunikation mellan läkare och övrig personal som mycket betydelsefulla. Varje vecka hölls avdelningskonferenser, i vilka så många som möjligt av avdelningspersonalen skulle deltaga. Vidare var kurator och psykolog m. fl. närvarande. Avdelningsläkaren ledde diskussionerna och gav sina synpunkter på de olika patienternas behandlingsprogram. De övriga lämnade sina intryck och meddelade gjorda observationer, varefter riktlinjer för den fortsatta vården drogs upp. På så sätt kunde all personal bemöta patienterna i enlighet med läkarnas intentioner. Förutom dessa veckokonferenser hölls dagligen mindre överläggningar. Man eftersträvade på konferenserna en ledig och gemytlig ton, varigenom alla stimulerades att fritt lämna sina bidrag till diskussionen. Efter mönster av en utredning, utförd i England av en arbetsgrupp, bestående av en psykolog, en sociolog och en psykiater, angående relationerna mellan personal och patienter, hade man på en avdelning om 68 patienter gjort en undersökning, som visade, vilken ringa kontakt som förelåg enligt det då gällande sättet att arbeta. På grundval av undersökningen gjordes en omorganisation enligt gruppsystem, så att var och en av personalen fick ansvar för en viss grupp patienter. Ingenting i den yttre miljön förändrades, förrän man genom observation av antalet kontakter mellan personal och patienter samt genom konstaterandet av objektiva förbättringar visat, att det ändrade arbetssystemet innebar klara fördelar. Förbättringarna ledde till att man i andra h a n d även stegvis förbättrade den yttre miljön. På ett flertal avdelningar hade även patienterna vissa konferenser och ett visst mått av självstyrelse. Man måste dock se till, att detta inte urartade till »psykopatstyre». Alltför många alkoholister på en avdelning utgjorde därvid också ett problem. Den öppna vården Den öppna vården var väl utbyggd. Den omfattade tre verksamhetsformer 1) Allmän förebyggande och uppspårande verksamhet i Hälsovärnets regi 2) Vårdhem och familjevård 3) Eftervård Hälsovärnet i Oslo hade en egen poliklinik men disponerade inga vårdplatser. Fältarbetet bedrevs av tre psykiatrer samt kuratorer och sjuksköterskor enligt det s. k. »Amsterdamsystemet». Man gjorde hembesök och vidtog olika förebyggande åtgärder. Vid behov kunde patienter läggas in på olika sjukhus, främst vid Ullevåls psykiatriska klinik (120 vpl) eller Dikemarks sjukhus. Ullevål tog främst emot neuroser, vissa akuta psykoser och alkoholister, medan Dikemark var avsett för patienter med alla sorters psykiska sjukdomar. Familjevården och vårdhemmen omfattade 1 200—1 500 patienter och stod i psykiatriskt hänseende under tillsyn av Dikemarks sjukhus. För kroppssjukvården anlitades tillsynsläkare från somatiska sjukhus. Vad angår åldringsklientelet hänfördes en stor del av detta till åldringsvården. Patienterna i familjevården och på vårdhemmen kunde vid behov tas in på Dikemarks sjukhus för såväl behandling som aktiva försök till rehabilitering. På så sätt intogs årligen ca 100 patienter, som efter sjukhusvistelsen ånyo kunde pla-

292 ceras i familjevård eller på vårdhem, antingen som utskrivna »tills vidare» eller utan att formellt skrivas ut. Vårdhemmen sköttes ofta av gifta manliga och kvinnliga skötare i egen regi. Hemmens räkenskaper granskades av de kommunala myndigheterna. Ur psykiatrisk synpunkt sorterade familjevården och vårdhemmen under överläkaren för avdelning III på Dikemarks sjukhus. På grund av distriktets storlek försvårades den kontinuerliga tillsynen av och kontakten med patienterna. Eftervården sköttes i sjukhusets regi. I Oslo fanns anordnad en speciell mottagning, dit alla utskrivna kunde vända sig. Ca 90 % av de utskrivna besökte regelbundet mottagningen. En vid mottagningen speciellt anställd läkare svarade för samordningen av verksamheten. Sjukhusets läkare hade fasta mottagningstidcr och gjorde dessutom i likhet med kuratorerna hembesök. På så sätt uppehölls kontinuiteten i vården. På mottagningen gavs såväl psykoterapi och medicinsk terapi som socioterapi. Det sistnämnda innefattade kontakt med anhöriga, lösande av arbetsproblem m. m. Genom denna eftervård hade sjukhusets uppgifter ändrats alltmer. Platserna i sluten vård hade kunnat minskas, vilket gav högre personaltäthet, samtidigt som man fick bättre utbildad personal. Bland patienterna minskade antalet långtidsvårdade på grund av en kanske framförallt mera medveten psykoterapi. Långtidsvårdspatienter sökte man i största möjliga utsträckning placera på aktiva rehabiliteringsavdelningar. Trots den skilda administrationen fungerade samarbetet mellan förvård och eftervård mycket väl. Man hade bl. a. gemensamma mottagningslokaler och en samordnad psykiaterjour dygnet runt. En socialavdelning i Oslo hade till sitt förfogande fem sjuksköterskor, som regelbundet gjorde hembesök hos mentalt sjuka och psykiskt efterblivna. Under socialavdelningen sorterade jourtjänsten, och det anfördes, att det för allmänheten många gånger kändes lättare att vid behov kontakta socialavdelningen än ett mentalsjukhus. Utbildningsfrågor Sjuksköterskeutbildning med specialutbildning i mentalsjukvård gavs vid tre olika skolor i Norge; Dikemark var en av dem. Specialutbildningen hade startat 1954 med en kurs för sju elever. Antalet utökades snart till 12 elever i två kurser årligen. Undervisningen omfattade ett år och avsåg såväl praktik som teori. En studiedag (lördag eller måndag) förekom varje vecka. Under utbildningsåret gick eleverna 6 å 7 veckor på varje avdelningstyp inom sjukhuset samt 6 veckor på Ullevåls sjukhus. De gjorde vidare studiebesök eller hospiterade på avdelningar för oligofrena, epileptiker, psykopater, på alkoholistanstalter, nervsanatorier m. m. Undervisningen lade bl. a. vikt vid attityden gentemot patienterna, varvid man diskuterade sig fram till det lämpligaste bemötandet. Deltagande i personalkonferenser ingick även i utbildningen, varvid bl. a. också avsikten med dessa samt deras utformning och målsättning diskuterades. Året efter utbildningen utgjorde ett s. k. »pliktår», varunder sjuksköterskorna tjänstgjorde som assistentsköterskor. Under både utbildningsåret och pliktåret uppbar vederbörande viss lön. Man planerade vid tiden för delegationens besök viss utbildning i avdelningsadministration förlagd som jämsidesundervisning under andra året. Trots specialutbildningen vid sjukhuset förelåg en konstant brist på sjuksköterskor. Sju tjänster som assistentsköterskor var vakanta och saknade sökande. Av

293 de utbildade stannade endast ett fåtal vid sjukhuset, medan ett visst antal flyttade till andra mentalsjukhus, andra återgick till kroppssjukvård och ett relativt stort antal gifte sig och slutade sin anställning. Under allmänutbildningen inom sjuksköterskeskolans ram får de flesta elever tre månaders utbildning på mentalsjukhus. Vid Dikemarks sjukhus fanns plats för 25 sådana sjuksköterskeelever. De gavs teoretisk undervisning två timmar per vecka, varav hälften psykiatri, hälften mentalsjukvård. Planer förelåg att utöka utbildningstiden till fyra månader, varvid även viss psykologiundervisning skulle ingå. Grundutbildningen för hjälppersonalen var ettårig och gavs i form av jämsidesundervisning. Ny utbildning hade diskuterats under ett 30-tal år. Man ville gärna ha en utbildning efter mönster av den svenska tvååriga grundutbildningen med möjlighet till påbyggnadskurs inom sjuksköterskeskola. Utbildningskapaciteten var 15 elever per år. Det förekom, att eleverna byggde på sin utbildning med sjuksköterskeskola. Man gav sex timmar teori per vecka under två terminer. Vårterminen omfattade elementära kurser, som avslutades med prov. Under höstterminen gavs undervisning i psykologi, psykiatri och psykiatrisk sjukvård, som likaledes avslutades med prov. Ersättning utgick med ca 900 N. kr. per månad. Nyanställda vikarier gavs ibland en regelrätt informationskurs på 20—25 timmar. I många fall fick de endast två timmars orientering av instruktionssköterska utöver den handledning, som avdelningssköterskan gav. Avdelningskonferenserna ansågs även ge viss form av fortsatt undervisning. En »Husordning» sattes i de nyanställdas hand, men den ansågs bli tämligen bristfälligt läst av de flesta. Betydelsen av information till nyanställda underströks emellertid kraftigt.

BILAGA 2

Intryck från personaldelegationens studiebesök på Mariebergs sjuk hus hösten 1962

Besöket företogs huvudsakligen i syfte att studera grupp verksamheten vid sjukhuset. Mariebergs sjukhus hade vid tidpunkten för delegationens besök en mycket omfattande och konsekvent genomförd gruppverksamhet. Sedan några av sjukhusets befattningshavare beretts tillfälle att ta del av gruppverksamhetens organisation vid Dikemarks sjukhus i Norge, påbörjades verksamheten hösten 1958. En omorganisation genomfördes på allt fler avdelningar med långtidsvårdade patienter. De manliga och kvinnliga överläkaravdelningarna följde därvid något olika principer. På de manliga avdelningarna ordnades grupperna allt efter patienternas förmåga att kunna klara sig själva. Avdelningar om ca 50 patienter delades upp på 5 grupper. I grupp I sammanfördes patienter som nästan helt saknade förmåga att klara sig själva, i grupp V patienter, som redan i viss mån kunde utföra olika arbeten. Den därför bäst lämpade gruppen blev tilldelad s. k. innesysslor, d. v. s. den fick i uppgift att städa, servera måltider m. m. Med samtliga grupper påbörjades vaneträning, omfattande personlig hygien, bäddning, måltidsvanor o. s. v. anpassat efter gruppens utgångsstatus. Utöver detta försökte man sig även på sysselsättnings- och arbetsterapi och andra former av aktivering. På de kvinnliga avdelningarna fördelades patienterna också på antalet tillgänglig personal, vilket på de flesta håll innebar, att 5 grupper bildades på varje avdelning, men dessa gjordes sinsemellan likvärdiga, d. v. s. patienterna inom varje enskild grupp kunde ha mycket varierande förmåga att klara sig själva. Patienterna följde sin sköterska i hennes syssla, i köket, vid städningsarbete o. s. v. Med vissa intervaller byttes syssla, vilket gav patienterna variation i arbetsträningen. Vid några biandavdelningar med senildementa eller akut insjuknade patienter modifierades systemet till att omfatta endast därför lämpade, främst långtidsvårdade schizofrena patienter. En eller flera sådana grupper kunde alltså finnas vid sidan av övriga patienter, vilka sköttes enligt traditionellt mönster av den återstående personalen. Som regel följde en skötare oavbrutet sin grupp, från och med att han avslutat en vaktur, tills han skulle vaka nästa gång, d. v. s. i ca 6 månader. På lediga dagar fungerade en avlösare, som om möjligt var samma person hela tiden. Att skötaren följde sin grupp en längre tid hade självfallet stor betydelse för kontinuiteten i den pågående vane- och arbetsträningen. Vissa befattningshavare, som i början av gruppverksamheten ställt sig avvaktande, blev snart genomgående positiva och entusiastiska inför de resultat, som uppnåddes. Efter två månader var t. ex. 80 % av patienterna på en avdelning sysselsatta med arbetsterapi mot tidigare endast 30 %. Samtidigt hade tydliga förbättringar inträtt i fråga om hygien och måltidsvanor. Den första tiden av mer elementär vaneträning var för vårdpersonalen den

295 mest krävande. Mutistiska, negativistiska patienter, som kanske i 15—20 års tid blivit tvättade och klädda och därefter suttit apatiska eller störda av hallucinationer på dagrummen, skulle tränas att själva tvätta sig och klä på sig, själva bädda sina sängar o. s. v. Det krävdes stort tålamod och stor förståelse av skötarna. Upprepade diskussioner om uppkommande problem, daglig uppmuntran och påminnelse om verksamhetens målsättning hjälpte dem igenom denna första svåra period. Man upplevde emellertid snart de stora fördelar, som denna arbetsform innebar. Genom att gruppledaren endast hade ett begränsat antal patienter att ta hand om, blev den individuella omvårdnaden om varje patient bättre. Efter en tids vaneträning kunde man skaffa patienterna egna civila kläder. För att underlätta förvaringen av dessa tilldelades varje patient ett nummer, som alla tillhörigheter märktes med. Patienterna lärde sig också att själva tvätta skjortor, strumpor och underkläder, borsta skor och pressa eller stryka sina kläder. Varje lördag eftermiddag klädde sig alla civila och bibehöll denna klädsel över söndagen, likaså i samband med fester, besök i staden etc. Efter en intensiv vaneträning under den första vintern kunde man på våren och sommaren utvidga programmet med olika former av rekreationsterapi utomhus, exempelvis sport av varierande slag. Bäst resultat fick man med enkel rytmisk hållningsgymnastik. Gymnastikledaren fick börja med små grupper. Hans teknik gick ut på att få patienterna att härma de rörelser, han gjorde. Han lärde dem skilja på vänster och höger, lärde dem sträcka på armar och ben, tränade upp fingerrörligheten o. s. v. Han försökte återanknyta till deras inneboende rytmsinne genom att själv sjunga eller spela grammofon till rörelserna. Ledaren försökte samtidigt delge patienterna viss nutidsorientering genom att t. ex. fråga, vad det var han spelade på grammofonen, vad sångaren hette eller dylikt. Gymnastiken visade sig mycket värdefull, då det gällde att ge långvarigt sjuka bättre hållning, men även då det gällde att förebygga en försämrad hållning hos nyinsjuknade. Till idrotten räknades också promenader och friluftsliv. Man skaffade ryggsäckar och campingutrustning. En eller ett par grupper patienter kunde ge sig ut på skogspromenader, rastade, eldade och kokade kaffe eller värmde från sjukhuset medförd mat. En utdömd personalbostad ett stycke från sjukhuset upplåts till sportstuga och blev allmänt utflyktsmål för grupperna. Utflykterna måste emellertid i stor utsträckning begränsas till de patienter, som hade lyckats återfå en god fysisk kondition, men man hoppades att få inköpa en buss för att även kunna ta med övriga patienter ut i skog och mark. Även andra former av rekreationsterapi blev med tiden allt vanligare. Skötaren tog sin grupp med sig på konditori, bio e t c , och patienternas strävan att behärska sina symtom var påtaglig. En patient, som vanligen utförde en rad tvångsrörelser vid måltiderna på sjukhuset, kunde t. ex. behärska dessa tendenser helt under stadsbesök och avreagerade sig i stället vid återkomsten till sjukhuset. Utöver den nu nämnda aktiveringen i form av arbete, förströelser, gymnastik och idrott anordnades en mycket omfattande kursverksamhet. Behovet av nutidsorientering aktualiserades, sedan en patient med en 20-årig sjukdomsperiod bakom sig börjat ett arbete ute i staden efter ett par års vane- och arbetsträning. Han hade i förväg upplysts om den lön han skulle få, men på avlöningsdagen kom han hem spänd och förgrymmad och vägrade arbeta mer, eftersom han inte hade fått full lön. Man hade nämligen gjort skatteavdrag. Han vidhöll, att han alltid betalat in skatten själv i efterskott, vilket ju förr gjordes, och han vägrade acceptera denna form av »förmyndareskap». Vidare gav man lektioner i rätt- och välskrivning. De anhöriga kom för att själva se vad som hänt, när de efter mångårig tystnad fick ett brev från den sjuke. Fri-

296 gång och stadsbesök ledde till behov av trafikundervisning. I denna liksom i flera andra kurser genomgick deltagarna ett skriftligt prov, vilket för flertalet gav förvånansvärt goda resultat. Kursverksamheten fick snart en så stor omfattning, att regelbundna schematider måste göras upp. Varje grupp på de olika avdelningarna fick sitt schema att följa. Under vinterhalvåret inriktade man sig på kursprogram, under sommarhalvåret gav man mera plats åt friluftsliv och sysselsättning i det fria. Denna växling var av stor betydelse för att förhindra, att patienterna stelnade till på nytt. Under vinterhalvåret hade man dels ett stort antal kurser i egen regi, där skötare fungerade som lärare, dels ett flertal kurser med lärare frän ABF och andra bildningsförbund. De senare kurserna var som regel inriktade på mer speciella ämnen och i dem deltog patienter från flera olika avdelningar. Från början fick patienterna själva bekosta dessa kurser, men senare ordnades så att vissa anslag användes för detta ändamål. En uppfattning av omfattningen av kursverksamheten kan erhållas genom nedanstående sammanställning. I kurserna i svenska ingick högläsning, som visade sig ha god effekt på mutistiska patienter. Bl. a. använde man sig av bandspelare, sä att patienten fick höra sin egen röst. Svensk geografi blev ett mycket populärt ämne. En grupp gjorde en båtresa i Dalsland, i anslutning till att man läste om detta landskap. Man hade moderna läroböcker och kartor, arbetsböcker o. s. v., och man använde sig av bildband och projektor för att ge patienterna god uppfattning av de olika landskapen. I räkning tog man praktiska exempel. »Om vi skall baka på avdelningen och ställa till fest, vad behöver vi då köpa hem? Och vad kan det kosta? Och hur mycket skall

Kurser för patienter vid Mariebergs sjukhus under vinterhalvåret

Lärare från ABF: Engelska, grundkurs » fortsättningskurs Gitarr Orkester Sång Porslinsmålning Teckning och målning Matlagningskurs för damer och herrar Skönhetsvård för damer

Beräknat antal studiegrupper

Antal anmälda deltagare

1 1 1 1 1 1 1 1 2

8 13 7 6 28 15 8 25 45

Kurs upplagd av Sveriges kyrkliga studieförbund: Bibelns länder Sjukhusets egna kurser med personal som ledare: Geografi (i grupp på avd.) Matematik (i grupp på avd.) Svenska, högläsning, rättskrivning m. m. (i grupp på avd.) Trafiklära, grundkurs (i grupp på avd.) Trafiklära, fortsättningskurs Nutidsorientering (i grupp på avd.) Zoologi (i grupp på avd.) Klädvård, herrar Teckning (i grupp på avd.)

1962—63

10 8 4 6 2 1 6 1 1 3

55 22 38 11 16 36 10 6 16

297 v a r och en betala för kalaset?» — Trafikundervisningen kombinerades med träning i »modellstäder» men även med utfärder i bil, varvid deltagarna fick iaktta a n d r a trafikanter och påpeka, om dessa gjorde rätt eller fel i trafiken. Nutidsorienteringen berikades pä liknande sätt med olika hjälpmedel. Den personal, som ledde dessa kurser, fick i förväg anvisningar av lärare vid stadens skolor, men i övrigt fick de utveckla egna inneboende pedagogiska talanger. Avdelningskurserna gav mänga goda resultat. Två patienter hade t. ex. efter en kurs i klädvård visat sig lämpliga för vidareutbildning, så att de kunde sysselsättas på sjukhusets skräddarverkstad. Tidigare hade de under många år svårt sjuka suttit helt sysslolösa på sina avdelningar. Gruppverksamheten vid Mariebergs sjukhus krävde givetvis från början stora insatser från läkarnas sida bl. a. i de konferenser och diskussioner, som föregick omläggningen av arbetet. I fortsättningen kunde emellertid deras verksamhet ges en alltmer stödjande karaktär. De strävade efter att ständigt ge nya incitament för att inte verksamheten skulle stelna utan i stället utvecklas vidare. Personalen var mycket entusiastisk för sitt arbete. En viss tävlan fanns mellan grupperna, men den utgjorde en positiv sporre, så länge den hölls inom rimliga gränser, d. v. s. så länge den gällde respektive skötares egna insatser för gruppen. Konkurrensen fick givetvis inte leda till press på patienterna och överkrav från gruppledarens sida. Vid personalbrist förekom det att man, sedan en grupp blivit väl samarbetad, lät en av patienterna överta gruppledarens roll. Vissa grupper utförde alltid sitt arbete under någon medpatients ledning. När en patient blivit sä bra, att han kunde lämna sjukhuset, kunde grupptillhörigheten medföra vissa svårigheter. Man försökte emellertid mjuka upp övergången genom att ge patienten allt längre permissioner till hemmet, om möjligt ordna arbete utanför sjukhuset redan en tid innan patienten lämnade det o. s. v. Någon specialstudie h a r inte gjorts beträffande resultaten av den kombinationsterapi (gruppverksamhet + medicinsk terapi), som bedrives vid Mariebergs sjukhus. En viss uppfattning om gruppverksamhetens gynnsamma inverkan ger emellertid följande uppgifter frän en avdelning för långtidsvårdade vid sjukhuset. Förändringar

rörande sysselsättningsgrad m. m. vid en vårdavdelning för rehabilitering av långtidssjuka vid Mariebergs sjukhus Frigång

År 1958 1959 I960 1

Beläggning

52 52 49

Därav 1 pat. intagen 1922.

20—412482

Sysselsatta

17 51 44

Sängläge

hel

delvis

1 32 35

8 5

Försöksutskrivna

x

13 7

BILAGA 3

Redogörelse för personaldelegationens studiebesök vid statshospitalet i Glostrup samt dag- och nattsjukhuset i Gentofte, Köpenhamn, hösten 1962

Statshospitalet i Glostrup är ett tämligen nyuppfört mentalsjukhus, byggt enligt paviljongsystem och bestående av ett antal enplansbyggnader, vilka utgör en stark kontrast mot det strax intill belägna kroppssjukhuset, som utgörs av ett stort, sammanhängande höghusblock. Redan på planeringsstadiet var man inställd på att i väsentliga avseenden samordna verksamheten vid de båda sjukhusen, trots att de hör under skilda huvudmän (staten resp. Köpenhamns stad). En kulvert förbinder de båda sjukhusen, och man har t. ex. gemensam värme- och tvättcentral, laboratorium, röntgenavdelning m. m. Den flygel av kroppssjukhuset, som ligger närmast mentalsjukhuset inrymmer alla lokaliteter, som behövs för gemensamma undersöknings- och behandlingsavdelningar och dylikt. Även i administrativt hänseende sker visst samarbete. Läkarna utgör ett enda stort team och alla konsultationer mellan de båda sjukhusen sker kostnadsfritt. I genomsnitt har två psykiaterkonsulter heltidsarbete på kroppssjukhuset, och i stort sett motsvarande tid används för olika somatiska konsultationer rörande mentalsjukhusets patienter. Varje vecka har man gemensam konferens för de bada sjukhusens samtliga läkare. Mentalsjukhuset ligger centralt i sitt upptagningsområde, som har ca 400 000 invånare. Vårdplatsantalet är i det närmaste 400, fördelade pä två överläkaravdelningar för vuxna och en för barn. Den sista har endast 26 platser. Man skiljer mellan fyra kategorier av värdavdelningar, som även byggnadsmässigt samlats till olika enheter. 1 Motagningsavdelningarna, 10 st., därav 4 för kvinnor, 2 för män ocli 4 för säväl män som kvinnor. De är inbördes förbundna med en korridor, med förbindelse till behandlingsavdelning, lakar-, psykolog- och kuratorsexpeditioner samt informations- och administrationslokaler. 2. Fyra paviljonger, 2 kvinnliga och 2 manliga för långtidssjuka. I varje paviljong finns en särskild lokal för sysselsättningsterapi. 3. Tre rekreations- eller utskrivningsavdelningar ligger samlade med gemensam matsal och dagrum, en avdelning avsedd för män, en för kvinnor och en gemensam för män och kvinnor. 4. Den barnpsykiatriska avdelningen, som har en avd. för neurotiska barn och en för dagobservationer. Därtill kommer lokaler, för aktivitetsterapin, med festsal (där en rik variation av aktiviteter pågår dagen igenom), matsal (på vardagar för personal, vid fester för patienter), kök, förråd, kiosk, verkstäder för sysselsättning, arbetsterapi m. m. Detta »social-center» ligger samlat men därutöver finns en del lokaler i huvudbyggnaden, där man finner patientbibliotek, rum för patientklubbar och musik, undervisning i skolämnen och maskinskrivning samt skolkök etc.

299 Som synes finns inga särskilda avdelningar för åldringsvård. Antalet vårdplatser för långtidssjuka är också relativt begränsat men kompenseras genom ett sekundärsjukhus, som tar hand om det stora flertalet sädana patienter. Principen att blanda manliga och kvinnliga patienter såväl inom varje överläkarklinik som vid vissa värdavdelningar h a r visat sig mycket ändamålsenlig. En huvudprincip i behandlingen var att så långt möjligt behålla kontinuiteten mellan läkare och patient, bl. a. ifråga om eftervård. Den övriga öppna vården hade tills vidare inte hunnit få så stor omfattning, då man från början främst inriktat sig på att organisera den slutna vården. Läkarna samarbetade med en rad a n d r a funktionärer t. ex. psykologer, kuratorer, sjuksköterskor, värdpersonal och arbetsterapeuter för att nå bästa möjliga helhetsbehandling av patienten. F ö r att underlätta utskrivningen av patienter frän sjukhuset hade man ordnat med platser på såväl dag- som nattsjukhus. Ambulant efterbehandling utgjorde likaså ett stöd efter utskrivningen. Återanpassningen i samhället kunde pä sä vis ske successivt. Ungefär en tredjedel av alla utskrivna patienter fortsatte i ambulant behandling under längre eller kortare tid. Läkartätheten vid mentalsjukhuset i Glostrup var i jämförelse med svenska förhållanden mycket hög. Var och en av överläkarna pä avdelningarna för vuxna hade till sin assistans två biträdande överläkare, fyra underläkare samt fyra medicine kandidater. Vidare fanns tre föreståndarinnor, helt jämställda, även om vissa arbetsuppgifter delats upp mellan dem, så att en hade huvudansvaret för personalanskaffning, en annan för undervisning o. s. v. Samtliga hade administrativ påbyggnadsutbildning utöver sjuksköterskeutbildning. På varje vårdavdelning fanns en avdelningssköterska, som förutom att hon var leg. sjuksköterska hade genomgått en fyramånaders avdelningssköterskekurs. Arbetstiden för vårdpersonalen var delad på två dagskift (kl. 7.00—15.30 samt kl. 14.30—23.00) och ett nattskift (kl. 23.00—7.00). Viss personal tjänstgjorde i stället på ekonomitid. Även tillgången på psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter var tämligen god. Vid sjukhuset fanns sex psykologer, fem kuratorer och sex terapeuter anställda. Statshospitalet i Glostrup gav intryck av hög aktivitet. Varje avdelning hade sitt dagschema, som upptog en rad olika aktiviteter för patienterna. Sysselsättningen var systematiskt uppbyggd, så att patienter alltefter förmåga kunde placeras i alltmer krävande arbetsuppgifter. För industriellt betonade arbetsuppgifter fanns ackordsystem utarbetat, så att patienter dels kunde träna upp sin snabbhet och därmed erhålla större betalning, dels fick vänja sig vid en viss press i arbetssituationen. En hög grad av aktivitet och en positiv inställning till att försöka sig pä nya metoder och nya vägar mot en förbättrad totalbehandling av de psykiskt sjuka genomsyrade hela sjukhusatmosfären. Dag- och nattsjukhuset i Gentofte var vid personaldelegationens besök helt nyuppfört, men en omfattande verksamhet höll pä att växa fram. Dag- och nattsjukhuset hade byggts närmast i avsikt att avlasta ett annat av Köpenhamn m. fl. kommuner drivit sjukhus, Montebello, beläget i Helsingör och avsett främst för eftervård av neurotiska patienter. En generell bestämmelse fanns, att kommunerna själva svarar för neurosvård, medan statliga sjukhus har hand om psykoser. Genom att lägga dag- och nattsjukhuset nära Köpenhamn kunde man använda sig av modernare principer ifråga om eftervård av patienter, främst avseende de halvöppna värdformerna men även avseende helt ambulant behandling. Man tog i första hand emot patienter, som vårdats på Montebello, men även patienter från andra kommunala sjukhus kunde placeras här. Däremot kunde en

300 privatpraktiserande läkare inte lägga in en patient direkt pä dag- och nattsjukhuset utan intagningen måste ske via ett annat sjukhus, där patienten först blev grundligt undersökt såväl somatiskt som psykiskt. Patienten förblev sedan formellt inskriven pä resp. sjukhus men placerades i Gentofte under erforderlig tid. Ett annat villkor för intagning av nattpatienter var, att patienten hade fast bostad och ordnat arbete. Man ville på så vis gardera sig för risken att tvingas behålla patienter längre tid än deras sjukdom krävde. Sjukhuset hade fått prägeln av en privatvilla med bl. a. trivsamma avgränsade sällskapsrum. Det fanns plats för 26 nattpatienter, alla placerade i enkelrum av mycket god standard. Dessa rum användes även i viss utsträckning av dagpatienter, som fick t. ex. insulinbehandling eller annan behandling, vilken kunde kräva några timmars sängläge. Patienterna fick som ett led i träningen själva hålla ordning på sina rum, bädda undan sina sängkläder för att ge plats åt det andra skiftets patienter och liknande. Under dagtid beräknade man kunna taga emot ett långt större antal patienter än på natten, eventuellt mer än dubbla antalet nattpatienter. Väl tilltagna utrymmen hade därför också beräknats för arbetsterapi, hobbyverksamhet, kursverksamhet m. m., vilka aktiviteter bedrevs huvudsakligen med dagpatienter men även i viss mån som hobby under kvällstid för nattpatienterna. Kostnaderna per patient och dag var relativt begränsade — cirka 65 danska kronor — beroende på att sjukhuset kunde utnyttjas i dubbla skift. Betalningen erlades från det sjukhus, där patienten var inskriven, vilket i sin tur uppbar ersättning från sjukkassan. Dagpatienterna vistades på sjukhuset från omkring kl. 9.00 till längst kl. 17.00. Man eftersträvade ett optimalt behandlings- och sysselsättningsprogram för dem, avpassat till var och en, så att de snarast möjligt skulle kunna återgå till sin ordinarie samhällssituation. Efter kl. 17.00 började nattpatienterna anlända. De skulle i sin tur ha gått till sina arbeten före kl. 9.00, då dagpatienterna kom. De båda grupperna träffades sålunda aldrig. Som exempel på nattpatienter nämndes t. ex. en 15-årig pojke, som hade en tillfälligt starkt aggressiv inställning till sina föräldrar och inte klarade skolarbetet, så länge som han bodde hemma, men som på nattsjukhuset fick den studiero han behövde för att kunna fortsätta sin skolgång. Ett annat fall utgjorde en mekaniker, som fick stark ångest i sin egen bostad men kunde arbeta full dag när han bodde på sjukhuset. I andra fall kunde det gälla svåra familjeproblem, där endera maken behövde komma från hemmet för att få distans till problemen och hjälp att bearbeta dem. Man eftersträvade att göra arbetsterapin så realitetsanpassad som möjligt och hoppades kunna ordna industriellt betonade arbetsformer, gärna under ledning av hantverkare, då patienterna på så vis kom i kontakt med en helt normal arbetssituation. Miljön som helhet fick inte heller bli alltför bekväm för patienten, så att svårigheter därigenom skulle uppstå vid utskrivning från sjukhuset. Personalen bestod vid delegationens besök av 5 läkare, 2 kuratorer, 1 psykolog, 1 sjukgymnast, 5 sjuksköterskor, 1 laboratris, 3 arbetsterapeuter samt 1 ekonomiförestådare och 10 timanställda städerskor för kök och städning m. m. Verksamheten hade emellertid ännu ej fått sin fulla utveckling, varför man avsåg att utöka personalen, allteftersom det visade sig nödvändigt.

BILAGA 4

Redogörelse för personaldelegationens studieresa till England hösten 1963

Vid ett besök på hälsovårdsministeriet erhölls en översikt över den engelska mentalsjukvården. Därefter besöktes följande mentalsjukhus, nämligen Netherne Hospital och Long Grove Hospital i London samt Littlemore Hospital i Oxford och Mapperley Hospital i Nottingham. Besök på hälsovårdsministeriet Representanter för ministeriet gav en översikt över den engelska mentalsjukvårdens organisation, varav bl. a. följande framgick. Inom varje mentalsjukhus upptagningsområde svarar ytterst en specialist i psykiatri för all mentalsjukvård, såväl sluten som öppen. Beträffande vården av psykiskt efterblivna avser hans medverkan emellertid endast förberedande undersökningar och utredningar. Till sin assistans h a r han vanligtvis två läkare, som genomgår kompletterande specialutbildning. För närvarande finns en sådan specialist per 100 000 invånare, men en norm av en specialist på 50 000 invånare anses som eftersträvansvärd. För att den öppna värden skall fungera kontinuerligt är det vanligt, att de två läkare, som assisterar den ansvarige specialisten, tjänstgör tre halva dagar var per vecka i denna vårdform. En undersökning av arbets- och organisationsförhållandena inom mentalsjukvården hade just påbörjats. Bl. a. avsåg man att göra omfattande frekvensstudier under medverkan av observatörer från ministeriet, vilka specialtränats för uppgiften. En förberedande undersökning hade redan verkställts. Denna var upplagd i enlighet med målsättningen att söka åstadkomma en så god mentalsjukvård som möjligt under relativt ideala beläggningsförhållanden. Därför utvaldes som föremål för undersökningen ett sjukhus, vars vårdstandard bedömdes som mycket god. Observationer gjordes åtta gånger i timmen, varvid man studerade vad såväl personal som patienter gjorde och samspelet dem emellan. Observationerna indelades och kodifierades i 45 olika grupper, varefter materialet hålkortbearbetades. Vid tiden för delegationens besök hade man inom mentalsjukvården 2,9 vårdplatser per 1 000 invånare, men man strävade efter att genom utbyggnad av den öppna värden kunna successivt minska antalet till att år 1970 omfatta 1,8 platser per 1 000 invånare, en minskning med omkring 60 % i förhållande till dagsläget. För psykiskt efterblivna fanns därutöver 1,4 värdplatser per 1 000 invånare. Det fanns tre specialsjukhus, varav ett för normalbegåvade men psykiskt defekta, våldsamma, kriminella med 950 vårdplatser samt de båda andra avsedda för motsvarande psykiskt efterblivet klientel. Sistnämnda bada sjukhus hade 800 resp. 350 vårdplatser. Beträffande integrationen av mentalsjukvård och somatisk vård omtalades, att ett p a r försök gjorts att bygga in kliniker för mentalsjukvård i kroppssjukhus. Man ansåg en dylik organisation eftersträvansvärd och beräknade idealstorleken på en sådan inbyggd mentalklinik till 160 vårdplatser, varav 60 för intensivbehandling

302 (under i genomsnitt tre månader) och 100 platser för långtidsvård och rehabilitering (med en genomsnittlig behandlingstid av sex m å n a d e r ) . Sjukvården i England är indelad i 15 regioner under regionala styrelser. Vid varje sjukhus finns en lokal styrelse, sammansatt av representanter för sjukhusets administrativa ledning och olika kommunala organ. Sjukhusstyrelsen sorterar under den regionala styrelsen vad beträffar planering, ekonomi m. m. men under hälsovårdsministeriet direkt vad beträffar sjukvärdens principiella inriktning och målsättning. Vid sidan av sjukhusstyrelsen finns en rad olika nämnder, exempelvis för läkare, för övrig sjukvårdspersonal m. fl. I den lokala sjukhusstyrelsen är tre olika områden av verksamheten företrädda: det medicinska av chefsläkaren, den praktiska sjukvården av manliga och kvinnliga föreståndare (chief male nurse resp. matron) samt det ekonomiska av den, som ansvarar för sjukhusets ekonomiska angelägenheter. Man planerar att skapa en speciell utbildning för sjukhusadministratörer. Rekryteringsunderlaget för en sådan utbildning skulle utgöras av ekonomer, ingenjörer, arkitekter m. fl. Läkartätheten är cirka en läkare per 150—160 patienter (öppen och sluten v å r d ) . I de fall s. k. clinical director finnes, fungerar denne endast som rådgivare i medicinska frågor. Tidigare hade de flesta sjukhus en sådan funktionär, men i den nya organisationen har hans uppgifter övergått till nämnden för läkarfrägor. Den manliga resp. kvinnliga föreståndaren ansvarar för den praktiska sjukvården inom var sin del av sjukhuset. Tidigare hade man strikt följt regeln, att enbart manlig personal tjänstgjorde på de manliga avdelningarna och kvinnlig personal på kvinnoavdelningarna. Numera förekommer emellertid blandade avdelningar både vad gäller personal och patienter. De olika avdelningarnas personal bestar ungefär till lika delar av kvinnor och män. Personalen flyttas relativt fritt mellan de olika avdelningarna under överinseende av tidigare omtalade nämnd för personalfrågor. Föreståndaren, som under sig h a r ett flertal administrativa medhjälpare, svarar också ytterst för utbildningen inom sjukhuset. På undervisningssjukhusen finns speciella lärare för sjuksköterskeutbildningen. Utbildningsplanen för sjuksköterskeutbildningen godkännes av ett särskilt organ —• General Nursing Council — som till hälften bestar av valda ombud för sjuksköterskor (manliga och kvinnliga) samt i övrigt av andra representanter för hälso- och sjukvärden. Som ledare för arbetsterapin fungerar dels sjuksköterskor dels arbetsterapeuter. För den mera industriellt betonade arbetsterapin har på senare år tillkommit s. k. industrial managers, vilka närmast torde motsvaras av hantverksföreståndare eller möjligen driftsingenjörer. För de mera konstnärligt betonade grenarna av sysselsättningsterapin finns speciella ledare. Beträffande arbets- och sysselsättningserapin må slutligen anföras, att verksamhetsgrenar som exempelvis borstbinderi och liknande är på avskrivning, beroende på en strävan att söka åstadkomma största möjliga överenskommelse mellan terapins verksamhetsformer och utvecklingen inom den öppna arbetsmarknaden. Bland sjukvårdspersonalen finns följande kategorier. Registered mental nurse motsvarande legitimerad sjuksköterska. Dessa har en treårig utbildning. För sjuksköterskor, som skall arbeta inom vården av psykiskt efterblivna, finns en för detta vårdområde lämpligt anpassad utbildning. Nursing assistants motsvarande närmast undersköterskor. De h a r dock tills vidare ingen officiellt fastställd utbildning. Nursing aides motsvarar sjukvårdsbiträden. Denna grupp saknar utbildning.

303 Student nurses, sjuksköterskeelever. Dessa räknas i viss mån in i personalstaten. Innan elev antages, är det vanligt att vederbörande fär genomgå vissa testningar. Beträffande förkunskaper uppställes endast krav pä genomgången obligatorisk grundskola med särskilda betygskrav i vissa ämnen. Utbildningen är treårig och helt skild från sjuksköterskeutbildningen i kroppssjukvård. . Vissa problem föreligger för mentalsjukvårdens del i fråga om rekryteringen av personal. De ovan nämnda personalgrupperna utgör de vid mentalsjukhus vanligast förekommande, men stora variationer finns mellan olika sjukhus. Även viss ekonomipersonal, »domestics», förekommer på vårdavdelningar för städningsarbete, arbete i avdelningskök och liknande. Anslagen till mentalsjukvården h a r under senare år ökats, speciellt med sikte på nybyggnation, medan anslagen till redan existerande institutioner endast ökat i genomsnitt 2 % årligen, vilket inte torde motsvara den allmänna kostnadsstegringen. Under sådan omständigheter är det naturligt, att utvecklingsmöjligheterna för redan existerande sjukhus är tämligen begränsade. Nybyggnationen avser främst resurserna för värd av psykiskt efterblivna samt i viss mån de ovan nämnda mentalklinikerna, inbyggda i kroppssjukhus. Viss intern utbildningsverksamhet, s. k. in service education, förekommer på sjukhusen. Man anordnar sålunda studiebesök mellan olika institutioner, vissa kortare kurser i aktuella ämnen m. m. En speciell fond, King Edwards fond, ger anslag till olika former av efterutbildning. De tidigare nämnda lärarna för utbildning av sjuksköterskor medverkar också i kurser och undervisning, som faller utanför den ordinarie undervisningen. Netherne Hospital Det ur studiesynpunkt väsentligaste vid delta sjukhus var den utformning, som givits dagsjukvården. Denna bedrevs inom ett s. k. dagcenrum, ett annex till sjukhuset, beläget i ett näraliggande villasamhälle. Institutionen var inrymd i en äldre f. d. privatvilla, som man sökt att ge en så privat och hemliknande karaktär som möjligt. Personalen bar av samma orsak civil klädsel. Två olika kategorier patienter vårdades på detta dagcentrum. Dels hade man neurotiska patienter, som var uppdelade i två åldersgrupper — under 35 år samt mellan 35 och 60 år — dels långtidssjuka, i huvudsak schizofrena med långvarig sjukhusvistelse bakom sig. NeUPO§patienterna, som till övervägande delen var kvinnliga, fick regelbundet psykoterapeutisk behandling, dels individuellt, dels i smågrupper, två gånger i veckan. För övrigt sysselsattes de i varierande former av terapi. Fysikalisk behandling gavs inte på dagcentrum, utan när behov av sådan behandling förelåg, remitterades patienten till sjukhuset. Patienterna besökte dagcentrum två eller flera dagar i veckan beroende på den aktuella vårdsituationen och förhållandena i hemmet. Barn kunde få följa med sina mödrar och omhändertogs dä av speciell barnsköterska. Lektioner i barnavård meddelades mödrar med spädbarn, även detta ett led i terapin. De långtidsvårdade patienterna vistades å dagcentrum för rehabilitering regelbundet alla vardagar mellan kl. 9.00 och 17.00. Varje vecka anordnades en konferens för de båda neurosgrupperna, en konferens för långtidssjuka samt en gemensam konferens för samtliga patienter. I dessa konferenser deltog läkarna, som också sökte hålla så god kontakt som möjligt med patienternas anhöriga. F. d. patienter var också ofta med i en patientklubb, som varje vecka anordnade sammankommster av olika slag.

304 För de barn, som åtföljde sina mödrar till dagcentrat, planerade man att ordna speciell lekterapi, eftersom dessa barn ofta uppvisade grava störningar i samband med mödrarnas psykiska sjukdom. På dagcentrat serverades kaffe eller te, lunchmålet fick däremot patienterna själva medföra och värma i köket. Patienterna skötte dukning och disk. Personalen bestod av: 1 heltidsanställd samt 2 deltidsanställda läkare 1 biträdande föreståndarinna, som lydde under föreståndarinnan på sjukhuset 2 sköterskor 2 sysselsättningsterapeuter 1 barnsköterska 1 städerska Vid dagcentrum tjänstgjorde personalen självfallet på ekonomitid. Vid huvudsjukhuset hade man följande tjänstgöringstider. Arbetstiden omfattade 42 timmar per vecka. Dagpersonalen tjänstgjorde en vecka på förmiddagsskift och en vecka på eftermiddagsskift. Mellan skiften fanns en fridag inlagd. Sex månaders dagtjänst följdes av tre månaders nattjänst. Nattpersonalen tjänstgjorde fyra nätter i rad och var sedan ledig tre nätter. Mitt på dagen tjänstgjorde förmiddags- och eftermiddagsskift samtidigt. Denna tid utnyttjades därför bl. a. till konferenser. De långa nattpassen ansågs vara till en viss nackdel inte minst med tanke på patienterna, som tvingades »sova» 11 timmar. Betydande svårigheter förelåg dock att få till stånd en ändring av denna ordning. Det uppgavs vara lättare att rekrytera manlig personal i ansvarig ställning än kvinnlig. Som en följd av den bristande tillgången på kvinnlig personal anlitades i viss utsträckning sådan på deltid för bl. a. nattjänstgöring. Mellan natt- och dagpersonal ansågs rapportsystemet fungera mindre bra. Beträffande viss nattpersonal framhölls, att denna hade ringa förståelse för modern mentalsjukvård. Något som kunde bero på de dåliga kommunikationerna med dagpersonalen. Olika former av intern fortbildnings- och kursverksamhet förekom. Viss personal bereddes också tillfälle att genomgå kurser i London. Slutligen må nämnas, att en sjuksköterskeskola fanns vid sjukhuset.

Long Grove Hospital Long Grove Hospital hade drygt 1 600 vårdplatser. Sjukhuset ingick i en region, som sammanlagt omfattade 35 olika sjukhusgrupper. Varje grupp hade sin styrelse, vars funktioner närmast motsvarade en sjukhusdirektions. Eftersom mentalsjukhusen vanligen var stora, utgjorde de i många fall en enhet för sig med särskild styrelse. I styrelsen ingick bl. a. sjukhuschefen och olika ekonomiska intressenter såväl från sjukhuset som från samhället i övrigt. Såväl den manliga som den kvinnliga föreståndaren deltog även i alla styrelsesammanträden. En medicinsk nämnd fanns också vid detta sjukhus, bestående av alla överläkare. Läkarstaben bestod av totalt 17 läkare, varav 5 var specialister, 3 äldre sjukhusläkare, 1 fullgjorde senare delen av sin specialutbildning och resten var yngre läkare under utbildning. Besöket vid detta sjukhus gav en god inblick i de olika former av utbildning, som förekom för skilda personalkategorier. Speciella utbildningsprogram fanns för de yngre läkarna. Minst tvä år krävdes på sådant sjukhus för erhållande av specialistdiplom. Även läkare utifrån undervisade vid sjukhuset. Med undervisningen syftade man till att så långt möjligt

305 täcka läkarbehovet ute i provinsen. Undervisningen gavs under två halva dagar per vecka. Den ena av dessa ägnades regelrätta lektioner i allmän psykiatri, den andra diskussioner av speciella fall. Underläkarna studerade dessutom egna fall, och dessa diskuterades kontinuerligt. Utöver detta skiftade de yngre läkarna tjänstgöring tid efter annan för att få allsidig praktik. Varje vecka hade läkarna konferens. Dessutom hade man regelbundna konferenser på vårdavdelningarna, önskat läkarantal var 21 läkare totalt för detta upptagningsområde. Någon ökning därutöver ansågs inte möjlig. Man räknade med att 1 av 10 läkare ägnade sig åt mentalsjukvård i England, och denna kvot gick knappast att öka. I stället lade man an på kvalitet i utbildningen. Ett önskemål fanns, att upptagningsområdet, som vid besöket utgjorde en från sjukhuset avlägsen del av London, skulle ändras och läggas närmare sjukhuset, samtidigt som det borde minskas från ca Vi till ca Va milj. invånare. Psykologer ansåg man framför allt vara av betydelse på sjukhus för psykiskt efterblivna. Vid Long Grove Hospital fanns emellertid 3 psykologer, och man ansåg sig ha behov av ytterligare en. De skötte framförallt testningarna. Den öppna vården var förlagd till fem större allmänna polikliniker och vissa smärre mottagningar i anslutning till dessa, där läkarna från sjukhuset fungerade som konsulter. Man tog hand om ca 2 000 nya fall per år. Sjukhuset svarade inte för personal utöver läkare vid dessa polikliniker, utan de sjukhus, dit mottagningarna var förlagda, lämnade erforderlig service. Kuratorer från socialvården kopplades in på fallen för hembesök och liknande. Long Grove Hospital hade en central ställning i sjuksköterskeutbildningen. Bl. a. hade man examination av elever även från andra sjuksköterskeskolor. En mellanexamen ägde rum efter 12 månader. Slutexamen innebar skriftliga prov gemensamma för hela landet samt praktiska prov inför en särskild nämnd. Intagning av elever skedde tre gånger per år. Man hade vid sjukhuset ca 150 elever (hälften manliga, hälften kvinnliga). Fyra instruktionssköterskor svarade för undervisningen. Liksom i Sverige var det svårt att få lärare med full kompetens. Avdelningssköterskorna var genomgående inställda på att undervisa eleverna på avdelningen. Läkarna gav vid konferenser o. dyl. fortlöpande undervisning. Viss »in service education» för sjuksköterskor förekom även. Ett år gavs t. ex. några föreläsningar för avdelningssköterskor om psykofarmaka. Avdelningskonferenserna utgjorde vidare ett viktigt led i undervisningen. Utöver detta framhölls, att enstaka sjuksköterskor kunde komma med pä kurser, exempelvis i London. För övrig sjukvårdspersonal förekom ingen regelbunden undervisning utan endast sporadiskt återkommande kurser. Även kontorspersonalen fick en speciell utbildning vid detta sjukhus. De bereddes tillfälle att tjänstgöra inom skilda områden av förvaltningen för att få en så allsidig erfarenhet som möjligt. Utbildningslinjer fanns dels för personal med grundskolan som underlag, dels för akademiker av skilda slag. En bred rekryteringsbas uppnåddes på detta vis. Viss högre ubildning för administratörer meddelades vid några centrala utbildningsinstitutioner. Utbildning gavs även dem, som skulle leda och instruera ekonomipersonalen. Personaltätheten på Long Grove Hospital var tämligen låg. På manliga sidan hade man 822 platser och 220 personal, d. v. s. 3,7 patienter per befattningshavare. På kvinnliga sidan var motsvarande siffror 862 platser, 235 personal, d. v. s. 3,6 patienter per befattningshavare. I siffrorna ingick även den ledande sjukvårdspersonalen och sjuksköterskeelever, däremot ej städpersonal. Som regel fanns en städerska på varje vårdavdelning.

306 Vid en rundvandring på sjukhuset besågs några olika vårdavdelningar, bl. a. den enda låsta manliga avdelningen med ett 50-tal patienter. Personalen bestod av 14 sjukvårdspersonal totalt, varav 5 tjänstgjorde varje skift pä dagen och 1 på natten (övriga var lediga). På en annan avdelning för 50 patienter, varav hälften manliga, hälften kvinnliga, tjänstgjorde en avdelningssköterska, 1 assistentsköterska och 2 sjuksköterskeelever pä varje dagskift samt 1 manlig och 1 kvinnlig skötare nattetid. Dessutom fanns 2 städerskor och 1 manligt ekonomibiträde. På en avdelning för psykiskt svårt sjuka kvinnliga patienter var personaltätheten något högre eller 7 vårdpersonal och 1 städerska på varje dagskift samt 2 personal på natten för 37 patienter. Särskild somatisk avdelning fanns vid sjukhuset. Dock fanns ingen fast läkartjänst vid denna, utan olika specialister konsulterades vid behov. Värdavdelningarna var stora och endast provisoriskt renoverade. Man hade emellertid med gott resultat sökt skapa en trivsam miljö. Long Grove Hospital hade en väl utvecklad arbetsterapi, där framför allt den industriella verksamheten imponerade. Dagligen var 300 patienter sysselsatta med sammansättning av diverse halvfabrikat. Stor variation på arbetsuppgifter förekom, och patienter kunde beredas sysselsättning i en mängd olika former alltifrån mycket enkla och elementära till tämligen avancerade arbeten. Man bedömde varje patients arbetsresultat, och ersättning utgick efter prestation. Vanlig veckolön var 10—15 shilling. Om någon tjänade mer än 2 pund, fick han betala viss avgift för sjukhusvistelsen. Sä hög lön hörde till undantagen inom sjukhusets verkstäder, men förekom för de patienter, som arbetade i öppna marknaden. Dessa fick betala en ersättning till sjukhuset i proportion till inkomsten.

Littlemore

Hospital

Sjukhuset ligger strax utanför Oxford, som med omgivande landsbygd utgör dess upptagningsområde. Sjukhusets läkare var i hög grad inriktade på öppen vård och ville hellre se sin verksamhet som en hela samhället omfattande psykisk vård än som en verksamhet enbart knuten till sjukhuset. Upptagningsområdet hade ett befolkningsunderlag av ca 350 000 invånare (varav 150 000 i Oxford). Sjukhuset hade speciella fristående mottagningar på flera håll i området, och tillhandahöll dessutom konsulter vid allmänna sjukhus. Även dagsjukhus med alla behandlingsmöjligheter ingick i verksamheten. Öppna psykiatriska mottagningar fanns på många håll inom upptagningsområdet. Personalen på de fristående mottagningarna sorterade under modersjukhuset, medan vid mottagningar anslutna till somatiska sjukhus, dessa senare svarade för personalen. Den kvalificerade sjukvårdspersonalen vid mottagningarna anställdes dock i samråd med Littlemore Hospital. God kontakt uppehölls vidare med allmänpraktiker genom konferenser eller i form av mera informella samråd i samband med konsultationer. Man ansåg, att alla läkare hade ett visst ansvar för mentalvärden i upptagningsområdet. Sjukhuset hade vid besöket 670 vårdplatser, d. v. s. 1,8 platser på 1 000 invånare. Fyra år tidigare var vårdplatsantalet 950. Man hade sålunda tack vare en intensivare öppen vård åstadkommit en 30-procentig sänkning av platsantalet u n d e r dessa år. Ca 8 000 patienter sökte vid mottagningarna per år, av dessa var mellan 1 400 och 1 500 nya fall. Antalet patienter på dagsjukhus varierade. Man hade där främst patienter, som

307 behövde psykoterapi. De kom till sjukhuset ett varierande antal dagar per vecka. Dagligen kunde man taga emot mellan 30 och 40 patienter. Speciellt intressant vid Littlemore Hospital var den indelning av värdavdelningarna i olika enheter, omfattande envar ca 4 vårdavdelningar, som genomförts. Varje sådan enhet skulle ha sin speciella inriktning och atmosfär. Inom enheterna kunde personalen disponeras helt fritt. Sjuksköterskorna talade inte längre om »sin» avdelning utan samarbetade inom hela enheten. Enheterna omfattade vanligtvis ca 70 patienter var och var uppdelade i grupper anpassade efter tillgänglig personal och den målsättning man hade för varje grupp. Systemet påminde om den gruppverksamhet, som praktiseras på vissa svenska sjukhus. Inom enheterna fanns såväl manliga som kvinnliga patienter och personal. Enhetens paLenter ät i gemensam matsal och hade gruppvis även övriga aktiviteter gemensamt. Man hade dagliga konferenser för patienterna inom varje enhet. Ordförande och sekreterare utsågs bland patienterna, och personalen deltog endast mera passivt. Personalen hade en konferens i veckan, avsedd för bl. a. konstruktiv kritik och genomförande av nya ideér. Däri deltog båda dagskiftens personal. En kväll i veckan samlades även det tjänstgörande dagskiftet och nattpersonalen för gemensam diskussion. Pä så vis nådde man gemensam inriktning hos all personal, och även nattpersonalens delaktighet i teamarbetet främjades. Läkare och sjuksköterskor hade vidare en veckokonferens, som rörde enskilda patienters aktuella vårdsituation. Inom sjukhuset som helhet förekom även konferenser på olika nivåer, exempelvis mellan sjuksköterskor, mellan läkare o. s. v. Centrala konferenser ordnades vidare för den ledande personalen vid de olika enheterna. I dessa kanaliserades problem frän de enskilda avdelningarna. Vissa problem kunde därifrån föras vidare till sjukhusstyrelsen. Vid sjukhuset fanns 16 läkare. De svarade såväl för den slutna som för den öppna vården inom upptagningsområdet (vid dagsjukhus, polikliniker o. s. v.). De bedrev dessutom forskning och undervisning. Fyra läkare var specialister, fyra genomgick senare delen av sin specialistutbildning och ätta hade just påbörjat sin psykiatriska utbildning. Inga psykologer fanns anställda, men det ansågs önskvärt, att en psykolog anställdes för forskningsändamål. Fyra kuratorer fanns vid sjukhuset, ett större antal ansågs emellertid önskvärt. Man hade också trots samordningen inom enheterna kvar en viss uppdelning mellan manlig och kvinnlig personal, så att de sorterade under manlig resp. kvinnlig föreståndare. Personaltätheten var något större än vid Long Grove Hospital, drygt 200 sjukvårdspersonal på 670 patienter. Inom sjukhuset fanns som stöd för utbildningen en utbildningsnämnd, som sammanträdde omkring en gäng per månad. Vidare fanns en grupp, som utarbetade instruktioner för vårdavdelningsarbetet, så att detta blev mera likformigt för hela sjukhuset. Intern utbildnings- och kursverksamhet förekom i viss utsträckning för vårdpersonalen. Vidare gavs en 6 månaders kurs för färdiga sjuksköterskor. Denna utgjorde ett viktigt led i den totala utbildningen, dä man genom den delgav sjuksköterskorna nya erfarenheter och rön angående vårdarbetet. Mapperley Hospital Upptagningsområdet, som utgjordes av Nottingham med omnejd, omfattade 400 000 invånare. År 1948 hade sjukhuset 1 300 vårdplatser, vilket minskats till 800. Man räknade med en kvot av 2 vårdplatser per 1 000 invånare.

308 Till sjukhuset hörde vissa annex för t. ex. långtidsschizofrena patienter, åldringar, konvalescenter m. fl. Samarbetet med socialvårdande organ var mycket väl utvecklat. Chefsläkaren på sjukhuset ledde samtidigt den öppna mentala hälsovården. Inom socialvården fanns kuratorer för psykisk hälsovård, som intimt samarbetade med sjukhusets kuratorer. Läkarstaben bestod av: 1 chefsläkare 2 överläkare 6 underläkare (varav 1 vid slutet av sin specialistutbildning, de övriga i början av densamma) 4 assisterande läkare som arbetade på deltid 6 halva dagar p e r vecka och som skötte den somatiska vården Dessutom fanns 1 överläkare och 1 i det närmaste specialutbildad underläkare för barnpsykiatri. Man planerade en alkoholklinik, där 1 överläkare och 1 underläkare beräknades tjänstgöra. Kontakten med allmänpraktiker ansågs som mycket viktig. Regelbundet anordnades diskussioner med dessa vid sjukhuset. Speciell barnklinik fanns med avdelningar dels för mindre barn, dels för tonåringar. Samma läkare hade såväl öppen som sluten vård för barn. Man hade även anställt lärare för barnen. 20 vårdplatser fanns för detta ändamål, men dessutom kunde man placera barn på särskild dagavdelning. Några barn kom enbart in för utredning under några veckor, a n d r a kom för behandling under 2 månader eller längre tid. De flesta patienter intogs frivilligt på sjukhuset. Ett fåtal togs först in för två dagars observation. Denna kunde förlängas till 28 dagar, om så ansågs nödvändigt. Endast ett ytterst ringa antal måste därefter stanna mot sin vilja. De flesta accepterade fortsatt vård, om sådan behövdes. Vid sjukhuset fanns sammanlagt 5 tvångsintagna patienter. I poliklinikverksamheten hade man på ett år haft 3 424 nybesök; totalantalet besök var 15 991. Som allmän regel gällde, att en psykiater och en kurator gjorde hembesök, innan en patient togs in på sjukhuset. Av kuratorerna var 4 anställda vid sjukhuset och 7 anställda i mentalhälsovården. Ett nära samarbete fanns mellan de båda grupperna. Kuratorerna hade bl. a. som uppgift att noggrant penetrera patientens ekonomiska situation. En psykolog fanns, till vilken patienter remitterades huvudsakligen för testningar. Man strävade efter största möjliga aktivitet. I den industriella terapin hade man särskilt utbildad personal. Sjuksköterskeutbildning förekom liksom vid andra sjukhus. Utöver detta gavs repetitionskurser för äldre personal, innefattande lektioner och studiebesök. Avdelningarna hade omkring 30 patienter. Vanligt var, att fyra befattningshavare tjänstgjorde varje skift. På vissa avdelningar hade man tvåskiftsystem, på andra »längdagsskift». Personalen bestod vanligtvis av en avdelningssköterska, en assistentsköterska och elever. En städerska fanns pä varje avdelning. Arbetstiden var 44 tim./vecka. På manliga avdelningar tillämpades ett schema med i stort sett följande utformning: 1 avdelningssköterska (charge nurse) fanns för varje avdelning och tjänstgjorde

309 från kl. 8.00 till 16.30 måndag—fredag, » » 8.00 » 12.00 lördag, ledig alla söndagar. 2 assistentsköterskor (deputy charge nurse) hade alternerande tjänstgöring, som skiftade varje vecka vecka 1 från kl. 7.00 till 13.15 måndag—fredag, lördag och söndag ledig vecka 2 från kl. 13.00 till 20.00 måndag—fredag, » » 7.00 » 20.00 lördag, söndag Övrig dagpersonal gick på liknande skift som assistentsköterskorna. Nattpersonalen tjänstgjorde mellan kl. 20.00 och 7.00 fyra nätter och var ledig tre nätter. Man hade ungefär lika stort antal manlig som kvinnlig personal. Här liksom p å de andra sjukhusen frapperades man av det relativt stora antalet administrativ sjukvårdspersonal i ledande ställning över avdelningssköterskorna. Dessa utgjordes på Mapperley Hospital av följande. 1 Matron 1 Deputy Matron 3 Senior Assistant Matrons 2 Assistant Matrons 1 Night Superintendent Utöver detta fanns: 3 Nightsisters 11 Ward Sisters 7 Deputy Sisters 7 Staff Nurses 6 part-time Staff Nurses 18 Student Nurses 52 Nursing Assistants 17 part-time Nursing Assistants

1 Chief Male Nurse 1 Deputy Chief Male Nurse 2 Senior Assistant Chief Male Nurses 2 Assistant Chief Male Nurses 1 Night Superintendent 3 Night Charge Nurses 13 Charge Nurses 18 Deputy Charge Nurses 1 part-time Deputy Charge Nurse 8 Staff Nurses 4 part-time Staff Nurses 17 Student Nurses 14 Nursing Assistants 2 part-time Nursing Assistants

Den socioterapeutiska verksamheten vilade på frivilliga krafter, exempelvis Voluntary Womens Society och League of Friends. Den sistnämnda hade ca 1 000 medlemmar i Nottingham. Båda sammanslutningarna gjorde mycket förnämliga insatser i denna verksamhet. På sjukhuset fanns en dagavdelning. Till denna hörde 8 enkelrum. Avdelningen användes vid delegationens besök till utvidgad öppen vård, eftervård av utskrivna, reserv för akut intagning och vård av långtidsvårdade patienter. Systemet var mycket flexibelt. Somliga patienter kom bara 1—2 dagar i veckan för bad eller annan omvårdnad, andra kom 5 dagar, ett fåtal t. o. m. 7 dagar i veckan. Geriatrisk vård hade med mycket gott resultat prövats på denna avdelning. Olika sociala förhållanden kunde ha orsakat behov av viss sjukhusvård. Anhöriga, som arbetade på dagarna, kunde t. ex. sköta patienten på kvällar och nätter, om han blev omhändertagen under deras arbetstid. Vidare tog man in ensamma gamla för att inte ensamheten skulle leda till depression och desorientering. Man framhöll vikten av att dagavdelningarna låg nära bostadsområdena, så att transporterna underlättades. Om de gamla inte kunde klara resan till sjukhuset på annat sätt, ställdes bussar till deras förfogande. Sysselsättningen för dagavdelningens patienter gjordes för de yngre mer in-

310 dustriellt betonad med viss tyngdpunkt på arbetsträning, medan man för de äldre framförallt lade an på lättare småsysslor. De 8 enkelrummen på dagavdelningen utnyttjades bl. a. vid tillfällig försämring av patienter, vid sjukdomsfall i familjen liksom vid anhörigas semester. På så vis kunde familjerna beredas tillfällig lättnad, och hemsituationen hann aldrig bli helt ohållbar. Speciellt för åldringsvården hade detta rörliga system fått stor betydelse. Dagpatienter förekom även i viss utsträckning på andra vårdavdelningar av ordinär typ. Inom sysselsättningserapin, som i viss mån hade industriell karaktär, hade man 6 utbildade arbetsterapeuter, varav en fungerade som chef. Därutöver fanns 12 outbildade terapeuter. Högsta lön, som betalades till patienter för utfört arbete, var liksom på andra sjukhus 39 shilling 11 pence i veckan; 2 pund ( = 4 0 shilling) utgjorde nämligen den gräns, vid vilken patienterna måste betala viss del av vårdkostnaden. Patienternas prestationer noterades på arbetskort. Patienterna gav ut en egen tidning, som trycktes på sjukhuset. Vid en rundvandring besågs ett stort antal avdelningar, bl. a. även stora sovsalar, där väggarna hade målats i vackra färger för att lindra intrycket av logement. Trots den föråldrade byggnadstypen hade man även pä detta sjukhus lyckats ge vårdavdelningarna en ombonad karaktär. Det underströks, att långtidssjuka patienter hade var sin syssla att sköta precis som i ett hem. Bl. a. fanns en avdelning för långtidsvårdade äldre kvinnor, av vilka de flesta hade varit 20 år eller mer på sjukhuset. Avdelningspersonalen utgjordes där av en sjuksköterska och en städerska. På lördag—söndag liksom alla kvällar och nätter klarade dessa patienter avdelningen helt självständigt. Som allmänt omdöme kan sägas, att den engelska mentalsjukvården i vissa avseenden nått längre än den svenska. En starkt bidragande orsak torde vara, att den öppna och slutna vården är så nära knutna till varandra. De öppna avdelningarna h a r även bidragit till en bättre inställning till mentalsjukhusen frän allmänhetens sida. Frivilliga krafter i samhället kommer till sjukhuset och utgör en naturlig länk mellan patienterna och samhället utanför. Vidare förekommer en rad klubbar och liknande arrangemang för patienter såväl pä sjukhus som efter sjukhusvistelse, och man bygger mycket på patienternas egen aktivitet, exempelvis i patientkonferenser. Personaltätheten är vanligen lägre än vid svenska mentalsjukhus, vilket också torde sammanhänga med patienternas större delaktighet i avdelningsarbetet. Den industriella terapin håller på att utvecklas och har på vissa sjukhus lett till mycket goda resultat. Dagavdelningar är ett annat viktigt led i utvecklingen och torde vara en starkt bidragande orsak till att värdplatsantalet på många sjukhus kunnat skäras n e r väsentligt, samtidigt som överbeläggning och väntelistor försvunnit. En annan väsentlig skillnad mellan engelska och svenska mentalsjukhus är, att de engelska sjukhusen i stort sett ej beläggas med kriminalpatienter, en patientgrupp, som medför åtskilligt merarbete på grund av specialbestämmelser av olika slag, vilka måste beaktas. Vården av kriminalpatienter är i England som regel förlagd till speciella sjukhus, som sorterar under fångvården.

NORDISK UDREDNINGSSERIE (NU) 1965 1. Transportekonomisk forskning i Norden. 3. Enkelte mellomriksveger mellom Norge og Sverige. 6. Utbildning av sjukhusadministratörer i Norden.

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1965 Systematisk

förteckning

(Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen)

Justitiedepartementet Sammanställning av remissyttranden över författningsutredningens förslag till ny författning. Del 1. Allmänna uttalanden samt 1 och 2 kap. i förslaget till regeringsform. [21 Del 2. Kap. 3, 4 och 5 i förslaget till regeringsform. [3] Del 4. Kap. 7, 8, 9 och 10 i förslaget till regeringsform samt övergångsbestämmelserna. [34] Del 5. Förslaget till riksdagsordning. [37] Rättegångshjälp. [13] Godtrosförvärv av lösöre. [14] Fastställande av faderskapet till barn utom äktenskap. [17] Fartygs befälhavare. Gemensamt haveri och dispasch. Ansvarsbestämmelser m. m. [18] Dagstidningarnas ekonomiska villkor. [22] Ändringar i ensittarlagen m. m. [26] Pensionsstiftelser II. [41]

Utrikesdepartementet Sveriges sjöterritorium. [1]

Socialdepartementet Tandvårdsförsäkring. [4] Institutet för arbetshygien och arbetsfysiologi. [24] Hälso- och socialvårdens centrala administration. [49] Mentalsjukhusens personalorganisation. Del II. Målsättning och utformning. [50]

Kommunikationsdepartementet Skånes och Hallands vattenförsörjning. [8] Friluftslivet i Sverige. Del II. Friluftslivet i samhällsplaneringen. [19] 1960 års radioutredning. 1. Radions och televisionens framtid i Sverige I. Bakgrund och förutsättningar, programfrågor. Organisations- och finansieringsfrågor. [20] 2. Radions och televisionens framtid i Sverige II. Bildnings- och undervisningsverksamhet. Forskningsfrågor. [21] Vägmärken. [33] Nykterhet i trafik. [35] Körkortet och trafikutbildningen. [42] Statens trafikverk. [43]

Radiolag. [46] Statens vägverk. [47] Arbetstid och arbetsinspektion för vägtrafiken. [4

Finansdepartementet Måttenheter. [5] Uppbördsfrågor. [23] Nytt skattesystem. Remissyttranden. [28]

Ecklesiastikdepartementet

Antikvitetskollegiet. [10] 1963 års universitets- och högskolekommitté 1. B byggnaden av universitet och högskolor. Lokali! ring och kostnader I. Ill] 2. Utbyggnaden av ur versitet och högskolor. Lokalisering och kosta der II. Specialutredningar. [12] De svenska utlandsförsamlingarnas ekonomi. [15] v 1960 års lärarutbildningssakkunniga III. 1. Stud! planer för lärarutbildning. [25] 2. Lärarutbildnin en IV: 1. [29] 3. Lärarutbildningen IV: 2. [30] Specialundersökningar om lärarutbildning V. [31]

Jordbruksdepartementet Ny jordförvärvslag. [16] 1960 års jordbruksutredning. 1. De svenska jord bruksprodukternas distributions- och marginaiför hållanden. [27] Stöd åt hästaveln. [44]

Handelsdepartementet Sveriges släktnamn 1965. [36] Beredskap mot oljeskador. [45]

Inrikesdepartementet Kommunalrättskommittén VI. Om den kommunfl självstyrelsens lokala förankring. [6] VII. Komm nala bolag. [40] Praktik- och feriearbetsförmedling. [7] Arbetsmarknadspolitik. 19] Höjd bostadsstandard. [32] Affärstidsutredningen. 1. Affärstiderna. Del I. Mot och lagförslag. [38] 2. Affärstiderna. Del II. Ko sumentundersökning. [39]

ESSELTE AB STOCKHOLM 1965