Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om smärtlindring vid förlossning

Socialutskottets betänkande nr 40 år 1971 SoU 1971: 40

Nr 40

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om smärtlindring vid förlossning.

Motionsyrkandena

1) I motionen 1971: 72 av herrar Nilsson i Tvärålund (c) och Larsson i Öskevik (c) yrkas att riksdagen i skrivelse till Kungl. M aj:t anhåller om åtgärder för att få till stånd forskning om smärtlindring vid för­ lossning. 2) I motionen 1971: 362 av herr Wijkman m. fl. (m) yrkas att riks­ dagen i skrivelse till Kungl. M aj:t anhåller om att socialstyrelsen får i uppdrag att snarast framlägga förslag till åtgärder för att utrusta minst en förlossningsavdelning i varje län m ed personal och utrustning för smärtfri förlossning. 3) I motionen 1971: 736 av herr Björk i Gävle (c) och fru Jonäng (c) yrkas att riksdagen i skrivelse till Kungl. M aj:t anhåller om åtgärder för att få till stånd klinisk och experimentell forskning om smärtlindring vid förlossning om åtgärder för att inrätta specialavdelningar för förlossningsanestesi samt om åtgärder för utbildande av anestesiologer. 4) I motionen 1971: 790 av fru Theorin m. fl. (s) yrkas att riksdagen i skrivelse till Kungl. M aj:t som sin mening uttalar att i den reguljära barnmorskeutbildningen skall ingå jämväl utbildning i paracervical bedövningsteknik samt i övrigt hänvisar till vad som i motionen anförs.

F örlossningsvården

Förlossningsvårdens organisation I Sverige äger numera ca 110 000 förlossningar rum per år. Utveck­ lingen under de senaste årtiondena har lett till att anstaltsvården blivit den helt dominerande vårdform en vid barnsbörd och kommit att tas i anspråk vid 99,9 procent av alla förlossningar. Enligt 3 § sjukvårdslagen (1962: 242) åligger det landstingskommun och kommun som inte tillhör landsting att ombesörja vård för barns­ börd. Sluten vård för barnsbörd ges antingen vid lasarett eller vid för­ lossningshem. De senare är företrädesvis avsedda för mindre krävande

1 R iksd a g en 1971. 12 sa m i. N r 4 0

vård och får vara försedda med högst tio vårdplatser. Förlossningshem kan vara fristående eller anknutet till sjukstuga (jfr 6 § sjukvårdslagen). E tt fåtal lasarett för enbart förlossningsvård och gynekologisk sjuk­ vård finns. Vid ingången av år 1971 fanns endast ett fristående förloss­ ningshem. övriga förlossningshem var anordnade som särskilda avdel­ ningar av sjukstugor. Vid ingången av år 1970 uppgick antalet vårdplatser för förlossnings­ vård till ca 3 450 vårdplatser. Ca 2 600 vårdplatser fanns vid särskilda kvinnokliniker med läkare specialutbildade i kvinnosjukdomar och för­ lossningar (gynekologi och obstetrik). Ca 690 vårdplatser fanns vid normallasarett, där vårdplatserna vanligen hänförts till den kirurgiska kliniken, och vid s. k. odelade lasarett. Ca 140 vårdplatser fanns vid förlossningshem anknutna till sjukstugor. Vederbörande överläkare (vid lasarett eller lasarettsklinik), sjukstugu­ läkare eller läkare vid förlossningshem har enligt 16 § sjukvårdslagen att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande inom lasarettet, kliniken etc. F ör förlossningsvården finns dessutom underordnade läkare, barn­ morskor, sjuksköterskor, undersköterskor, barnsköterskor och sjukvårds­ biträden. Läkare från andra enheter vid sjukhuset, t. ex. anestesiologer (anestesiologi = vetenskapen om bedövningsmetodema) och barnläkare, medverkar i mån av tillgång och behov i förlossningsvården. Enligt 6 § reglementet (1955: 592) för barnmorskor om fattar barn­ morskas verksamhet huvudsakligen vården av den friska havande kvin­ nan och den normala förlossningen och barnsängen ävensom vården av det friska barnet under i regel de första tio dagarna efter förlossningen. Vid oregelbundenheter eller sjukdomstillstånd hos barnaföderska eller hennes barn får barnmorska biträda, förutom i nödfall, endast efter lä­ kares anvisning. Vid de flesta förlossningar ges förlossningshjälpen av barnmorskor. Härvid ingår även åtgärder för smärtlindring. Läkaren har överinseende över förlossningsvården och ingriper personligen särskilt vid komplika­ tioner.

Utbildningen av läkare för förlossningsvård och av barnmorskor, m. m.

I grundutbildningen för läkare meddelas särskild undervisning i anes­ tesiologi inom ramen för kurserna i medicin och kirurgi under det s. k. m edicin-kirurgi-året. I en senare del av grundutbildningen ingår utbild­ ning i obstetrik och gynekologi. Ämnet anestesiologi är företrätt genom professurer vid universiteten i Uppsala och Lund samt vid karolinska institutet. Professurer i obstetrik och gynekologi finns vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutet. Vid näm nda universitet samt karo­

linska institutet finns även professurer i ämnet pediatrik (vetenskapen om barnsjukdomarna), som behandlar bl. a. frågor som h ar anknytning till förlossningsvården. Statsm akterna fattade år 1969 beslut om en ny ordning för läkares vidareutbildning (prop. 1969: 35, SU 83). Grundtanken är att läkarnas vidareutbildning skall inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen och att läkarnas vidareutbildning därvid skall utformas som led i en strävan efter balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Läkarresurserna bör liksom övriga sjukvårdsresurser inriktas på att tillgodose patienter­ nas olika behov av sjukvård. Praktiskt taget alla nya läkare förutsätts gå igenom vidareutbildning som sker genom tjänstgöring i offentlig sjuk­ vård. Vidareutbildningen skall inledas med en allmän utbildningsperiod, kallad allmäntjänstgöring, om 21 månader. Den fortsatta vidareutbildningen skall äga rum i form av antingen en specialistutbildning i regel om fattande tjänstgöringar under sam m an­ lagt 4—5 år eller en utbildning till allmänpraktiker under tre år. H är­ under skall läkaren följa viss systematisk undervisning. Med anledning av statsmakternas beslut om läkarnas vidareutbildning utfärdades nya bestämmelser om läkares specialistbehörighet. De är intagna i kungörelsen (1969: 422) med tillämpningsföreskrifter till la­ gen (1960: 408) om behörighet att utöva läkaryrket. Gemensamt krav beträffande alla specialiteter är — förutom legitimation som läkare — allmäntjänstgöring som läkare under för närvarande 18 månader. F ör specialistkompetens i gynekologi och obstetrik krävs sedan tre års tjänst­ göring vid kvinnoklinik (huvudutbildning) samt ett års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och ett halvt års tjänstgöring vid anestesiavdelning (sidoutbildning). Beträffande specialiteten anestesiologi krävs tre års tjänstgöring vid anestesiavdelning (huvudutbildning) samt ett halvt års tjänstgöring vid kirurgisk klinik och ett halvt års tjänstgöring vid medi­ cinsk klinik (sidoutbildning).

Utbildning av barnmorskor sker sedan år 1969 inom en av linjerna för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidare­ utbildning inom obstetrisk och gynekologisk vård (jfr prop. 1968: 66, SU 108). Utbildningen om fattar 50 veckor, varav 10 veckor teori och 40 veckor klinisk och socialmedicinsk praktik. Undervisning om sm ärt­ lindring vid förlossning ingår enligt läroplanen för denna utbildnings­ linje i såväl den teoretiska som den praktiska utbildningen. I den kliniska praktiken på förlossningsavdelning (18 veckor) integreras undervisningen om metoder för obstetrisk analgesi (analgesi = smärtlindring) och anestesi med undervisningen i obstetrik och obstetrisk vård. Enligt läroplanen skall därvid särskilt betonas vikten av kontinuerlig övervakning av den blivande modern under förlossningsarbetet och behov av smärtlindring. Försöksvis har en vecka av praktikavsnittet inom anestesi- och intensiv­

vård förlagts till förlossningsavdelning, då undervisningen speciellt in­ riktas på obstetriska analgesimetoder. Utbildningen för barnmorskor enligt tidigare ordning var i stort sett densamma som nuvarande utbildning.

Under år 1969 genomförde socialstyrelsen en undersökning, RU PRO 69, avseende sjukvårdshuvudmännens planer för utbyggnad av sjukvår­ den tidsperioden 1968—1975.1 vad avser tjänster fö r specialistkompeten­ ta läkare i obstetrik och gynekologi samt anestesiologi har antalet tjänster beräknats öka från 364 respektive 331 år 1968 till 481 respektive 493 år 1975. Antalet tjänster för sjuksköterskor, vidareutbildade i obstetrisk och gynekologisk vård, har beräknats öka från 898 till 1 048.

Bestämmelser om mödrahälsovården, m. m. Enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för mödra- och barnhälsovården (Medicinalväsendets författningssamling 1969: 39) skall varje landsting och stad utanför landsting inom sitt sjukvårdsområde tillhandahålla en organisation med huvudsaklig upp­ gift att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstill­ stånd hos blivande och nyblivna m ödrar (mödrahälsovård) samt hos barn intill skolåldern. M ödrahälsovården meddelas vid lokala centraler, mödravårdscentraler, och om fattar dels förvård dvs. vården av kvinnan under havandeskapet, dels eftervård dvs. vården av den nyförlösta kvinnan under tiden närm ast efter förlossningen (i allmänhet de tolv första veckorna) och dels preventivmedelsrådgivning. U nder förvården bör kvinnan, enligt normalreglementet, ges möjlighet att bereda sig för förlossningen genom att deltaga i särskilt anordnad mödraundervisning. Vid behov ges kvinnan råd och hjälp i personliga och sociala frågor samt eventuell anvisning om ytterligare samhällshjälp. Kvinnan skall även ges råd och anvisningar i fråga om lämplig kost och livsföring under och efter graviditeten. Särskild uppmärksamhet bör där­ vid ägnas de unga och de ensamstående mödrarna. Vid mödravårdscentral skall särskilda läkarmottagningar anordnas, och i förvården av varje kvinna bör norm alt ingå minst tre läkarbesök. Barnmorska vid mödravårdscentral skall inhäm ta anamnes (uppgif­ ter om tidigare sjukdomar m. m.) hos de blivande m ödram a, varvid gene­ tiska uppgifter bör uppmärksammas. H on har att utföra rutinmässiga provtagningar, undersökningar och behandlingar samt även i övrigt med­ verka i vården. D et ankommer på barnmorskan att bedöma behovet av hembesök. I första hand bör förstföderskor och ensamstående blivande m ödrar härvidlag komma i fråga. Finner barnm orska att avvikelse från det normala föreligger i havandeskapets förlopp eller att annat an ­ märkningsvärt förhållande är för handen, skall hon underrätta läkare

vid centralen härom och samråda med denne om patientens fortsatta vård. Barnmorskan leder mödraundervisningen och läm nar i övrigt råd och anvisningar i frågor som rör graviditeten och förlossningen. H on skall samarbete med och vid behov hänvisa till vederbörliga samhällsorgan, som bedriver verksamhet av betydelse för den blivande eller nyblivna modern. M ödra- och barnhälsovården bör i erforderlig utsträckning samordnas med andra grenar inom öppen och sluten vård. E tt utbyte av medicinska data och andra uppgifter av betydelse för vården av den enskilde pa­ tienten bör ske mellan mödravårdscentralen och det sjukhus, där för­ lossningen är avsedd att äga rum. I cirkulär med råd och anvisningar angående mödraundervisning (Medicinalväsendets författningssamling 1969: 63) h ar socialstyrelsen år 1969 meddelat råd och anvisningar rörande utformningen av den möd­ raundervisning som anordnas jämlikt normalreglementet för mödra- och barnhälsovården. Enligt cirkuläret syftar mödraundervisningen till att genom inform a­ tion om graviditeten, förlossningen och moderskapet från fysiologiska, psykologiska och sociala synpunkter samt genom lämplig träning förbe­ reda och underlätta förlossningen. Avsikten skall vara att hjälpa kvin­ nan till lugn och tillförsikt då hon föder sitt barn samt att minska hen­ nes smärtupplevelse, bl. a. genom att hon bättre skall kunna utnyttja tillförda analgesimedel. D et anges att för en på så sätt väl förberedd kvinna finns anledning anta att förlossningens längd och risken för kom­ plikationer nedbringas. På detta sätt — anges det vidare — kan en förlossningsupplevelse bli mindre påfrestande och gynnsamt påverka förhållandet mellan m or och barn och mellan föräldrarna inbördes och sålunda verka stärkande på familjelivets harmoniska utveckling. M ödraundervisningen skall vara tillgänglig för alla gravida kvinnor och förutsätts vara speciellt betydelsefull för förstföderskor. Den teoretiska undervisningen skall ge kunskap om: 1) graviditetens, förlossningens och barnsängstidens anatomi, fysiolo­ gi och psykologi (bl. a. smärtlindring), 2) hygieniska, mentalhygieniska och näringsfysiologiska åtgärder un­

der denna tid,

3) samhällsresurser och sociala förm åner i anslutning till barnsbörd. I den mödragymnastik som anordnas jämsides med den teoretiska undervisningen skall ingå konditionsbefrämjande övningar, rörelseträ­ ning för att minska belastningsbesvär samt övningar i andningsteknik och avslappning. Så kallad eftergymnastik bör även ingå. F ö r att den blivande modern skall få lära känna den omgivning där hon skall föda sitt barn bör studiebesök på förlossningsavdelning

anordnas med möjligheter till kontakt med barnmorskor och annan per­ sonal på avdelningen samt demonstration av lokaler och sådan appa­ ratur för smärtlindring som barnaföderskan kan komma att använda på egen hand vid sin förlossning. I cirkuläret anges vidare bl. a. att mödraundervisningen bör bedrivas i grupp och att det är av stor betydelse att kurserna får en avspänd och informell utformning med tillfällen till frågor och diskussioner.

Metoder och praxis beträffande smärtlindring vid förlossning

Förlossningen innebär att livmodern sam m andrar sig och pressar ut fostret, moderkakan och fosterhinnorna. U nder första delen av förloss­ ningen åstadkommer livmodern sammandragningar så att livmoder­ halsen öppnar sig (öppningsskiftet). U nder den andra delen av förloss­ ningen (utdrivningsskiftet) åstadkommer sammandragningarna till­ sammans med kvinnans krystningar att fostret passerar genom livmo­ deröppningen och slidan samt föds fram genom slidmynningen. På grund av olika omständigheter, bl. a. tryck mot omgivande vävnader och förändringar i blodtillförseln till livmodermuskeln, är oftast samman­ dragningarna förenade med smärta och kallas därför värkar. Smärtan är vanligen mest uttalad i slutet av öppningsskiftet samt strax före och vid barnets framfödande. Därvid kan vävnadsbristningar uppstå eller också måste slidmynningen vidgas genom uppklippning. I bägge fallen måste vävnaderna sys ihop, vilket gör ont utan smärtlindring.

De s. k. naturliga metoderna Systematisk förberedelse för förlossning för att minska fruktan och spänning och därigenom även smärta och allmän påfrestning är utformad i en metod som benämnts »naturlig förlossning». Förlossningen under­ lättas även genom en intränad avslappnings- och andningsteknik. M e­ toden används i modifierad form i Sverige och har sammankopplats med mödraundervisningen. Den lanserades under 1950-talet av den engelske läkaren Dick Read. En annan systematisk förberedelse med mera omfattande avslapp­ nings- och andningsövningar sker enligt den s. k. psykoprofylaktiska metoden, som börjat användas i viss utsträckning i Sverige. Suggestionsmetoder som hypnos och s. k. autogen träning praktiseras endast på ett fåtal platser i landet. Även dessa metoder kräver under­ visning under graviditeten. De passar inte för alla kvinnor. Vid alla de nämnda metoderna kan undervisningen ges i grupp och det anges att de som en gemensam fördel har att kvinnan är vid m ed­ vetande under förlossningen.

Smärtlindring m ed smärtstillande medel N är det gäller smärtlindringsmetoder med analgetica (smärtstillande medel) kan man skilja mellan följande metoder. 1) Analgetica ges i tablettform eller som injektion för bl. a. en mera allmän avslappning. Det analgcticum som mest används i Sverige är petidin - ett till sin verkan morfinliknande preparat. Det anses inte böra ges om man vän­ ta r sig förlossning inom de närmaste tre till fyra timmarna. 2) Kvinnan får inandas gaser av bedövande art (inhalationsnarkosmedel). F ö r att erhålla smärtlindring under förlossning genom inhalation av narkosmedel används i Sverige nästan uteslutande lustgas (i syrgasblandning), även om man i slutskedet ibland övergår till mer snabbverkande s. k. slutnarkos. Lustgasen inandas ur mask. Via lungorna och blodet förs gasen till hjärnan vars smärtcentrum påverkas. Gemensamt för metoderna under punkterna 1) och 2) anges vara att de inte ogynnsamt påverkar ett normalt förlossningsarbete och att de i rätt dosering inte utsätter m or eller barn för några risker. M etoderna ger en god, i vissa fall fullt tillfredsställande smärtlindring. Metoderna kan i princip användas av barnmorska; dock ej slutnarkos. Slutnarkosen ger smärtfrihet under den tid medvetslösheten varar. 3) Vid slidöppningen ges lokalbedövning genom injektion eller spray av bedövningsmedel. Spray användes vid slemhinnebristningar. Injektion eller spray av bedövningsmedel kan ges av barnmorska. Smärtfriheten blir lokalt begränsad. 4) Regional anestesi läggs, dvs. genom insprutning av ett bedövnings­ medel blockeras de nerver vilka leder smärtkänsligheten från ett visst kroppsområde till hjärnan. Regional anestesi, som ger god smärtlindring eller total smärtfrihet, kan åstadkommas på flera olika sätt. Valet av metod beror på i vilket stadium förlossningen befinner sig och på tillgång till obstetrisk och anestesiologisk expertis. I det följande anges metoderna paracervikalblockad (paracervix = området runt livmoderhalsen), epiduralanestesi (epidural = utanför hår­ da ryggmärgshinnan) och pudendusblockad (pudendus = nerv i bäcken­ botten), vilka metoder omnämns i motionerna. Paracervikalblockad (PCB) sker genom att bedövningsmedlet sprutas via slidan in på ömse sidor om livmoderhalsen. Smärtnerverna blocke­ ras därvid i nedersta delen av livmodern och kring livmoderhalsen. PCB ger god smärtlindring eller smärtfrihet under öppningsstadiet, men mås­ te kompletteras t. ex. med pudendusblockad, när barnet föds fram. V ar­ aktigheten av bedövningen varierar med bedövningsmedel men be­ handlingen behöver ofta upprepas med en till två timmars intervall. R ätt använd anses PCB medföra endast tämligen små risker för så­

väl m or som barn. Emellertid är det område, där bedövningsmedlet skall injiceras, mycket kärlrikt och de stora kärl som fö r blod till och från moderkakan är belägna i nervernas omedelbara närhet. Ödesdig­ ra effekter kan drabba barnet eller m odern eller bägge, om medlet av misstag sprutas in i kärlnätet. En annan möjlighet till komplikation be­ står i a tt barnets huvud kan ligga intill injektionsplatsen. D et har före­ kommit att det lokala bedövningsmedlet sprutats in i barnskallen och or­ sakat barnets död. Risken för komplikation vid PCB gör att läkare med obstetrisk men helst också med viss anestesiologisk utbildning anses böra ansvara för bedövningen. H ans bedömning underlättas av tillgång till appara­ tu r för kontinuerlig övervakning av förlossningen. Dylik apparatur finns redan på de flesta obstetriska universitets- och regionkliniker men hål­ ler också på att anskaffas till andra obstetriska specialavdelningar. PCBmetoden har tillämpats i stor utsträckning vid Västerviks lasarett. Epiduralanestesi (EDA) sker genom att bedövningsmedlet sprutas via en tunn plastkateter in i ryggradskanalen men utanför ryggmärgens hårda hinna, varvid smärtförnimmelserna blockeras på sin väg upp mot hjärnan. Katetern sitter kvar under hela förlossningen och kan fyllas på vartefter. Denna metod anses kräva såväl insats av anestesiolog som exakt obstetrisk diagnostik. Med kontinuerlig teknik eller med långtidsverkande bedövningsmedel kan ED A ge sm ärtfrihet under hela förlossningen. Låter m an smärtfriheten om fatta även framfödandet, ökar antalet obstetriska ingrepp — i form av vacuumextraktion eller ex­ traktion med tång — eftersom kvinnans krystförmåga minskar ju större område bedövningen omfattar. I Sverige förekommer metoden vid bl. a. karolinska sjukhuset. Pudendusblockad (PNB) sker genom bedövning av den s. k. pudendusnerven i bäckenbotten. PNB får läggas av barnmorska och anges ge smärtfrihet, när barnet föds fram , samt tillåta försörjning av mjukdelssår etc. PNB kan användas i praktiskt taget varje förekommande fall, vilket inte anses möjligt vad PCB och ED A beträffar. Riskerna anses vara mycket små.

Kejsarsnitt Vid diskussion om smärtfri förlossning brukar nämnas kejsarsnitt som en tänkbar metod. Kejsarsnitt görs i Sverige bara på vissa indikationer, t. ex. sjukdomstillstånd hos m or eller barn, trång bäckenkanal eller akuta situationer. Metoden anses inte helt riskfri för fostret. Extrahering (uttagning) av barnet måste nämligen ske inom loppet av fem minuter efter det att modem fått narkos. Snabba tryckförändringar kan ibland påver­ ka fostret.

Smärtlindring vid normalförlossning Under de senaste årtiondena har smärtlindring under normalförloss­ ning i stort sett följt följande linjer. Vid förlossningen har stor vikt lagts vid att barnaföderskan får hjälp och uppm untran att genomföra den ti­ digare i samband med undervisningen inlärda andnings- och avslappningstekninken. Dessutom h ar man eftersträvat smärtlindring genom tillförande av främst lustgas-syrgas kombinerat med injektion av smärt­ stillande medel av typ petidin. Under utdrivningsskedet har vanligen lustgas-syrgas- eller trikloretylentillförsel skett kombinerat med utnytt­ jande av någon form av lokalbedövning (bl. a. pudendusblockad).

Föreskrifter om smärtlindring vid förlossning

Socialstyrelsen har i ett cirkulär år 1969 givit råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning (Medicinalväsendets författnings­ samling 1969: 69). I cirkuläret anför styrelsen med vissa redaktionella förtydliganden bl. a. följande.

De smärtlindrande medlens verkningar på modern är förhållandevis väl kända, medan däremot erfarenheterna av sådana medels inverkan på barnet under och efter förlossningen är jämförelsevis små. Så gott som samtliga läkemedel, som ges till barnaföderskan under förlossningen för att framkalla sedativ (lugnande), analgetisk (smärtlindrande) eller narko­ tisk (sömngivande) effekt, har förmåga att snabbt passera såväl placenta (moderkakan) som blod-liquorbarriären (övergången mellan blod och ryggmärgsvätska). Övergången av farmaka från moder till foster varierar såväl från fall till fall som för samma individ under olika betingelser. Ännu saknas möjlighet att med analgesimedel enbart påverka modern. En måttlig läkemedelseffekt på barnet synes emellertid sällan i och för sig orsaka grava rubbningar. Däremot kan läkemedelseffekten försämra tillståndet hos ett redan hotat foster. Prem atura (alltför tidigt födda) barn och barn med intrauterin hypoxi (syrebrist hos fostret) och åtföljande acidos (lågt pH-värde) är särskilt känsliga för de preparat, som används för moderns analgesi. Hos överburna foster minskas de intracellulära glykogenreserverna med ökad intrauterin ålder, vilket bl. a. leder till ned­ satt tolerans vid hypoxitillstånd. Kvinnors upplevelse av förlossningssmärta är utomordentligt växlande beroende på känslighet och »sm ärttröskeb. Smärtupplevelsen varierar under förlossningens olika skeden men kan även bero på sinnesintryck, stämningsläge eller trötthetsgrad. Oro och ängslan förstärker smärtupplevelsen och kan förlänga förloss­ ningen eller påverka dess förlopp i övrigt. Mödraförberedelse under gra­ viditeten (mödraundervisning, andnings- o :h avslappningsövningar) lik­ som uppmärksamt omhändertagande, stöd och uppmuntran under för­ lossningen har den största betydelse för att minska behovet och öka ef­ fekten av smärtlindrande medel och kan sålunda verka normaliserande på förlossningens förlopp. Smärtan kan ha stor betydelse för upptäckt och behandling av rubb-

1 * R ik sd a g e n 1971. 12 sa m i. N r 40

ningar i värkarbetet eller andra komplikationer under förlossningen. En för tidigt insatt smärtlindring kan — på grund av analgesimedlets smärttröskelhöjande effekt — dölja för diagnosen viktiga smärtreaktioner. Ett flertal smärtlindrande medel har dock samtidigt gynnsam inverkan på förlossningsförloppet, varför läkaren ofta har att välja mellan denna ef­ fekt och läkemedlets icke önskade biverkningar. Fosterskador åstad­ komna av obehandlade rubbningar i förlossningsarbetet är emellertid of­ tast allvarligare än de skador, som förorsakas av analgesimedel. Med hänsyn till läkemedels biverkningar, smärtupplevelsens individuella ka­ raktär samt förlossningsfysiologiska och fostercirkulatoriska förhållan­ den är det uppenbart, att någon enda metod eller något enda medel icke finnes, som i smärtlindrande syfte kan rekommenderas vid alla förloss­ ningar. I detta sammanhang m å nämnas att värdet av apparatur för värk­ registrering och fosterövervakning är väldokumenterat. D et är naturligt att läkaren i varje enskilt fall måste väga effekten av de m etoder för smärtlindring som står till buds mot analgesimedlens icke önskade verkningar på moder och barn. Största möjliga hänsyn måste tas till modem s och bam ets säkerhet. Smärtlindringseffekten löper i stort sett parallellt med riskerna vid användande av smärtlindrande medel. I det följande finns omnämnt sådana metoder, som i allmänhet ger tillfreds­ ställande smärtlindring och har en så stor säkerhet, att de i huvudsak kan administreras av barnmorskor på egen hand. H ärutöver finns metoder där det använda analgesimedlet ger större smärtlindring — men där an­ vändningen av detta medel medför ökade risker — varför större medver­ kan av läkare fordras fö r att leda förlossningsanalgesin. H it hör den på senare tid i hög grad uppmärksammade paracervikala blockaden. Ad­ ministrerad av läkare kan paracervikal blockad — eventuellt kombinerad med pudendusblockad — utgöra en god smärtlindringsmetod. På grund av de risker, särskilt för fostret, som är förbundna med rutinmässig an­ vändning av paracervikal blockad, kan metoden icke anses lämplig att överlåtas på barnmorskor. Barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning skall tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlind­ ring vid förlossning ges i enlighet med den ansvarige läkarens inten­ tioner. D et ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor för­ trogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall komma till användning. F ör förlossningsavdelning utfärdas skriftlig in­ struktion av den ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik, som får användas av barnmorska. I regel bör tjänstgörande läkare vid något tillfälle ha tagit ställning till det enskilda fallet och givit före­ skrifter om lämplig analgesiform enligt för avdelningen fastställd in­ struktion. D är icke tillfredsställande smärtlindring erhålles eller där barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring, skall läkare till­ kallas. Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid komplicerade för­ lossningar skall läkaren i varje enskilt fall personligen ge direkt anvisning om lämplig analgesimetod. Alla barnaföderskor bör under förlossningsarbetet få flytande, lämp­ ligt sammansatt kost. F ö r att minska riskerna, om narkos skulle behövas, skall sug jämte syrgasutrustning finnas i förlossningsrummet. Narkosut­ rustning och utrustning för omhändertagande av barnet skall vara lätt tillgänglig inom förlossningsavdelningen. Om narkos behöver ges, vare sig av psykologiska eller medicinska skäl, skall läkare närvara.

Nedan angivna smärtlindringsmetoder bör kunna anförtros barnmors­ ka att användas i enlighet med för avdelningen fastställd instruktion. 1. Vid smärtsamma förvärkar eller då barnaföderskan före det egent­ liga förlossningsarbetet är uttröttad och i behov av vila kan lätta analgetica eller sedativa tillföras. 2. U nder öppningsskiftet bör i första hand lustgas-syrgas intermittent ges under värk.

Trilen kan ges i de fall då lustgas visat sig vara otillräcklig eller olämp­ lig, t. ex. vid illamående. F ör trilengivning bör endast tillåtas apparat, som icke kan ge narkotisk koncentration vid inhalation. Bruksanvisning skall åtfölja apparaten. Trilen bör icke ges intermittent under längre tid än 2 timmar. Penthrane kan administreras på liknande sätt. Smärtlindringen kan förstärkas med t. ex. petidin, promethazin, klorpromazin eller diazepam. 3. U nder tidigare delen av utdrivningsskiftet kan lustgas-syrgas eller trilen användas på tidigare angivet sätt. I vissa fall behöver icke någon särskild smärtlindring ges under detta skede av förlossningen. 4. F ör förlossningens slutskede (slutanalgesi) rekommenderas lustgassyrgas eller trilen (med användande av apparat enligt ovanstående anvis­ ning) liksom även infiltrationsanestesi med därtill lämpligt lokalanestesim e d e l)----------- . Vidare kan ledningsanestesi i form av pudendusblockad rekom m enderas.---------- 5. Vid suturering av bristningar bör särskilt tillses att tillfredsställande smärtlindring förefinnes. Om effekten av tidigare analgesi icke kvarstår bör lustgas-syrgas, trilen eller infiltrationsanestesi användas. Vid slemhinnebristningar bör ytanestesi med s p ra y ---------- kunna ifrågakomma.

Yttranden

Yttranden över samtliga motioner h ar inhämtats från socialstyrel­ sen, universitetskanslersämbetet, Svenska landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Svenska barnmorskeförbundet. Härjäm te har yttran­ de över motionerna 1971: 72 och 1971: 736 inhämtats från statens medi­ cinska forskningsråd och över motionen 1971: 790 från skolöverstyrelsen. Vid universitetskanslersämbetets yttrande har fogats yttranden från rek­ torsämbetena vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå, karolinska institutet samt högskoleenheten i Linköping ävensom yttranden till rektorsämbetena från respektive medicinska fakultet. Y ttrandena av ovan angivna remissinstanser redovisas i sammandrag och med vissa redaktionella jämkningar i följande sammanställning. Utskottet har vidare inhämtat yttrande över motionerna 1971:72, 1971: 736 och 1971: 790 från riksdagens utbildningsutskott som vid av­ givandet av yttrandet haft tillgång till remissyttrandena över motionerna från ovannämnda remissinstanser. Utbildningsutskottets yttrande fogas till detta betänkande som bilaga.

Allmänt

Socialstyrelsen anser att Sverige hävdar sig väl vid en internationell jämförelse när det gäller mödrahälsovårdens och förlossningsvårdens kvalitet. Detta gäller också smärtlindring vid förlossning, då så gott som alla förlossningar äger rum på sjukhus och därvid till övervägande del på förlossningsavdelningar nied tillgång till specialistvård (kvinnoklini­ ker). Vid dessa kliniker står vissa resurser för smärtlindring till buds. Vid flertalet kliniker är resurserna mera utvecklade. Socialstyrelsen vill dock framhålla att en förbättring är önskvärd och angelägen vad avser orga­ nisation, personal, utrustning och utbildning för obstetrisk anestesi. Socialstyrelsen erinrar om det av styrelsen fastställda normalregle­ mentet för mödra- och barnhälsovården samt styrelsens cirkulär med råd och anvisningar angående mödraundervisning och framhåller att ett av huvudsyftena med mödraundervisningen är att underlätta förlossningsupplevelsen. Socialstyrelsen betonar att styrelsen i cirkuläret med råd och anvis­ ningar rörande smärtlindring vid förlossning angivit att barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossn ng skall tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger och att det åligger den för vården ansvarige läkaren att tillse att smärtlindringen ges i enlighet med veten­ skap och beprövad erfarenhet. Styrelsen framhåller att metoderna och läkemedlen som anges i socialstyrelsens nämnda cirkulär enligt vetenskap och beprövad erfaren­ het på samma gång är relativt säkra och effektiva för smärtbekämpning vid ol ka stadier av förlossningen men inte sällan otillräckliga, varvid ytterligare insatser för smärtlindring bör göras. I allmänhet fordras i så fall bedömning av läkare. D et är dock ingenting som hindrar ansvarige läkaren att utvidga barnmorskornas befogenheter till att gälla även andra läkemedel och m etoder än de som nämns i cirkuläret. Så t. ex. kan den ansvarige läkaren överlämna åt barnmorskorna att under läkares ledning på egen hand ge s. k. paracervikal blockad, om man har givit dem undervisn ng om den teknik som han anser att de skall använda när de ger bedövningen och de speciella försiktighetsmått som han anser erforderliga. Socialstyrelsen anför att den inte - lika litet som beträffande all annan medicinsk verksamhet - kan föreskriva metodval vid förlossningsanestesi. Styrelsens råd och anvisningar får därför inte uppfattas som bin­ dande för metodvalet i det ind viduella fallet vare sig så att alla de angivna metoderna måste användas eller så att inga metoder utöver de angivna får användas. Ansvaret vid val av metod åvilar alltid ansvarig läkare, och han har därvid att enligt allmänna läkarinstruktionen (1963: 341) handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrelsen framhåller att under mycket lång tid har en av de starkast begränsade faktorerna när det gäller såväl kvantitativ som kvalitativ

utbyggnad av hälso- och sjukvårdens olika om råden varit tillgången på adekvat utbildad personal. Under 1960-talet har emellertid en mycket omfattande utökning av utbildningskapaciteten beträffande bl. a. sjuk­ sköterskor och läkare genomförts. Parallellt med denna kvantitativa expansion av antalet intagningsplatser vid sjuksköterskeskolorna och de medicinska fakulteterna har en betydande höjning av utbildningsnivån beslutats och delvis genomförts. Tillgången på grundutb.ldade sjukskö­ terskor har ökat i snabb takt. Någon m arkant bristsituation i detta av­ seende föreligger inte längre. Satsningen på vidareutbildning av sjuk­ sköterskor har däremot ännu inte fått full genomslagseffekt. Även på denna nivå kan emellertid tillgången förväntas öka snabbt under de närmaste åren. Tillgången på läkare kan förväntas öka snabbt under 1970-talet, varför goda förutsättningar föreligger att vad gäller utbudet av utbildade läkare på sikt en väsentligt bättre täckning av behovssidan skall kunna uppnås inom alla sektorer av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen framhåller, att då dimensioneringen av de skilda vidareutbildningslinjema för läkare skall baseras på hälso- och sjuk­ vårdens behov av kvalificerad läkararbetskraft det ytterst blir de för hälso- och sjukvården ansvariga huvudmännens beslut om dimensione­ ring och fördelning av antalet tjänster för läkare under vidareutbildning, som styr den framtida tillgången på vidareutbildade läkare inom t. ex. anestesiologi samt obstetrik och gynekologi. Svenska landstingsförbundet m enar att socialstyrelsens råd och anvis­ ningar rörande smärtlindring vid förlossning är grundade på ett erfarenhetsm ateral som num era kan vara i mindre grad aktuellt. Med hänsyn härtill och den snabba utvecklingen bör en revidering av tillämpad praxis övervägas. Universitetskanslersämbetet anför att ämbetet delar uppfattningen att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så önskar skall kunna få uppfyllt. M edicinska fakulteten i Lund anför att för en utökad och intensifierad smärtlindring vid förlossning finns f. n. intet annat hinder än bristen på personella resurser. Medicinska fakulteten i Linköping anför att förlossningsanestesin in­ tog i Sverige tidigare en framskjuten plats. Sedan många år har emeller­ tid förlossningsanestesin föga utvecklats i vårt land. I en del länder, främst i USA, används betydligt mer bedövningsmedel i samband med förlossning än i Sverige. Fakulteten fram håller att vid flertalet bedövningsmetoder bedövningsmedlet går över till barnet och kan öka dess dödsrisk och/eller minska moderns förmåga att spontant föda sitt barn. Rädslan att öka mödra- och barnadödligheten har sannolikt verkat återhållande på införandet av nya bedövn ngsmetoder i Sverige. Emeller­ tid har andra faktorer sannolikt haft ännu större betydelse. Den vikti­ gaste torde vara den stora läkarbristen på kvinnoklinikerna. Den andra

faktorn är den bristande utbildningen av anestesiologer, varigenom det råder en sådan brist på narkosläkare i Sverige, att knappast någon har tid att ägna sig åt förlossningsanestesi. M edicinska fakulteten i Uppsala anser att smärtlindring vid förloss­ ning bör vara ett krav som varje kvinna skall kunna få uppfyllt men att medicinska skäl och riskfrihet för fostret bör vara utslagsgivande för val av anestesiform. Medicinska fakulteten i Umeå instämmer i att förlossningssmärtan ofta är onödigt svår och fakulteten anser att effektiv smärtlindring borde kunna ges åt alla kvinnor under förlossning. Fakulteten framhåller emellertid att förlosningssmärtans svårighetsgrad kan vara till hjälp vid diagnostik av abnormt värkarbete. Fakulteten anför vidare, att kun­ skapen på områden av betydelse för smärtlindring vid förlossning redan i dagens läge är tillräckligt stor för att man i de flesta fall borde kunna erbjuda alla kvinnor effektiv smärtlindring eller smärtfrihet. Förutsätt­ ningen är välutrustade förlossningsavdelningar med tillräckliga perso­ nella och apparativa resurser och ökad tillgång till anestesiologisk expertis. Svenska läkaresällskapet vill förorda en allmän översyn över möjlig­ heterna att ge förbättrad smärtlindring eller smärtfrihet under förloss­ ning. Läkaresällskapet anför, att upplevandet av smärtan under förlossningen ä r svårbedömd, och jämförelse m ed t. ex. operativ sm ärta kan ej utan vidare göras. Sålunda är förlossningssmärta i hög grad påverkad av religiösa, etiska, kulturella, sociala m. fl. faktorer och fårgas i påtaglig grad av bl. a. rädsla och av den psykologiska mödraförberedelsen. H uvud­ delen av m ödram a har under förlossningen endast ringa eller måttliga smärtor, i vilka fall rimligen god förberedelse och ett effektivt utnytt­ jande av nu allmänt tillgängliga smärtlindringsmetoder bör kunna ge tillfredsställande resultat. Avancerad smärtlindring eller skapandet av smärtfrihet under för­ lossning måste förutsätta en medverkan av anestesiolog (läkare och nar­ kossjuksköterska) liksom vid all annan anestesiverksamhet vid kirurgiska ingrepp etc. En utökning av smärtlindringen under förlossningen eller skapandet av sm ärtfrihet torde i sig medföra att obstetrikem i större utsträckning än nu måste bli engagerad även i normalförlossningar för att på ett rik­ tigt sätt kunna koordinera insatta anestesimedel och metoder i förlossningsarbetet. F ö r att en utökad smärtlindring skall kunna införas utan att äventyra hittills vunna resultat - som innebär att vårt land för när­ varande uppvisar den lägsta bamadödligheten i världen - fordras en ännu intensivare övervakning av förlossningsförloppet och dess effekter på m oder och barn. D etta i sin tur förutsätter en ökad tillgång på läkare vid landets kvinnokliniker.

Svenska barnmorskeförbundet påpekar att vid diskussion om använd­ ning av olika bedövningsmetoder bör inte blott hänsyn tas till moderns känsloreaktioner utan även till fostrets överlevnad och fram tida hälsa. Barnmorskeförbundet anför vidare bl. a. att i diskussionen beträf­ fande smärtlindring bör m an inte bortse från den mödraförberedelse, som fö r närvarande är etablerad i Sverige och som bl. a. syftar till att psykiskt och fysiskt stärka den havande kvinnan inför förlossningen. Beklagligtvis underlåter alltför många m ödrar av olika skäl att på ett effektivt sätt tillgodogöra sig denna mödraförberedelse. Medicinska fakulteten i Göteborg kan inte biträda uppfattningen att paracervikalblockad införs som rutinmetod på förlossningsavdelningarna. Fakulteten anför, att åtminstone tio dödsfall i samband med paracer­ vikalblockad finns angivna i litteraturen till år 1968 och att av en metod för obstetrisk analgesi bör man kräva, att den över huvud taget inte bör vara förenad med dödsrisk vare sig för moder eller barn. Karakteristiskt för farmakologisk analgesi och anestesi i samband med förlossning ä r att tillförsel av analgetica och anestetica till m odern inte endast påverkar henne utan även fostret. Komplett smärtlindring utan att grumla m odem s medvetande, utan att störa förlossningsförloppet och utan vissa risker för såväl moder som barn kan i dag inte åstadkommas med något existerande medel eller metod. Fakulteten framhåller, att väl dokumenterade undersökningar visar, att en korrekt genomförd förvård med psykologisk förberedelse av patienten fö r förlossning medför komplett smärtlindring i 10-20 % av fallen och en betydligt minskad efterfrågan på farmakologisk analgesi och anestesi i 30-50 % av fallen. Psykologisk analgesi ä r därför en realitet och en betydelsefull faktor i försöken att minska riskerna för såväl moder som barn i samband med förlossningen. Fakulteten betonar, att den farmakologiska analgesin inte bör ersätta den psykologiska förberedelse av patienten för förlossning, som kan åstadkommas med en god förvård, samt anför att den vill m ed bekla­ gande konstatera att de personella resurserna för genomförande av en adekvat förvård vid vissa mödravårdscentraler är otillfredsställande.

Klinisk och experimentell forskning Svenska läkaresällskapet stöder förslagen om utökade resurser för forskning och kliniskt vidareutvecklingsarbete. Läkaresällskapet anser att det bör finnas möjlighet att på några större sjukhus bygga ut verk­ samheten så att förutsättningar skapas för avancerad smärtlindring eller smärtfrihet. Erfarenheterna skulle vara värdefulla för fram tida plane­ ring. Verksamheten måste följas upp och forskning rörande olika meto­ ders för- och nackdelar stödjas. Socialstyrelsen anför att styrelsen inte har resurser att själv utföra

forskning eller medel att fördela härför. Socialstyrelsen understryker behovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders effektivitet och risker samt sådana speciella säkerhetsåtgärder som är erforderliga för att möta sidoeffekter av dem. Detta gäller sär­ skilt sådana resurskrävande metoder som paracervikalblockad samt sakral- och epiduralanestesi. Det ankommer, framhåller styrelsen vidare, på statens medicinska forskningsråd att inom ramen för sina resurser beakta behovet av dylik forskning. Statens medicinska forskningsråd påpekar att det är fråga om ett kom­ plicerat medicinskt problem. En korrekt värdering av eventuella riskmoment för moder och foster vid olika former av analgesi under pågå­ ende förlossning förutsätter djupt gående kunskaper om de speciella fysiologiska förhållanden, som råder mellan moder och foster under olika skeden av förlossningsarbetet. Medicinska forskningsrådet har stött och stöder f. n. forskningsprojekt inom om rådet, t. ex. undersökningar vid vissa undervisningssjukhus av effekter på moder och barn av s. k. helt sm ärtfri förlossning med epidural ledningsanestesi, fysiologiska effekter av denna anestesiform samt den paracervikala bedövningsteknikens inverkan på moder och barn. Forskningsrådet framhåller, att klinisk forskning över smärtlindring under förlossning således pågår vid våra undervisningssjukhus, samt framför, att i den mån ytterligare kostnadskrävande vetenskapliga fråge­ ställningar uppkommer, så kommer forskningsrådet efter sedvanlig vär­ dering av forskningsprojektens uppläggning och kompetens hos projekt­ ledare att stödja framställningar om ekonomiskt understöd. M edicinska fakulteten i Uppsala anser att personella och ekonomiska resurser bör ställas till förfogande för en tvärvetenskaplig undersökning av de olika anestesiformemas effekt på fostret och att undervisning i övervakning och ledning av förlossningsanestesi snarast bör etableras för de berörda personalgrupperna. M edicinska fakulteten i Göteborg å andra sidan uttalar sitt oreserve­ rade stöd för de motionsyrkanden som går ut på intensifierad forskning kring smärtlindring vid förlossning. Medicinska fakulteten i Umeå betonar att forskningen om smärtlind­ ring vid förlossning är av tvärvetenskaplig natur. Den inbegriper i första hand ämnena anestesiologi samt obstetrik och pediatrik men behöver stöd av flera medicinskt teoretiska specialiteter och tillgång till labora­ torieresurser. Huvudparten av forskningen bör därför äga rum vid universitets- och regionsjukhus. Anslag för dylik forskning bör i huvud­ sak ske genom att forskningsråden prövar projekten. Medicinska fakulteten i Linköping anser att särskilda medel bör ställas till med cinska forskningsrådets förfogande för forskning om bedövningsmetoder vid förlossning. N ya och ofarligare metoder måste komma fram.

M edicinska fakulteten i Stockholm stöder förslaget att åtgärder vidtas för att få till stånd utvidgning av forskning i ämnet förlossningsanestesiologi. Universitetskanslersämbetet påpekar att de forskningsområden, som närm ast är aktuella i detta sammanhang, är obstetrik, anestesiologi och pediatrik. Inom samtliga dessa discipliner finns en på universitetsstat etablerad forskningsorganisation, som rymmer bl. a. professurer. I den m ån ytterligare forskningsinsatser bedöms nödvändiga finns sålunda en grundval för forskning även inom det här aktuella området. Vidare f.nns vid de sjukhus, som är aktuella i sammanhanget, normalt resurser för medicinskt utvecklingsarbete. Medicinska fakulteten i Lund framhåller att orsaken till att en adekvat smärtlindring vid förlossning sällan erbjuds i vårt land knappast kan vara otillräcklig forskning eller otillräcklig erfarenhet av smärtlindrande meto­ der. D et finns för det första avsevärd internationell erfarenhet av bedövningsmetoder, som med hänsyn till risker fö r moder och barn är väl bedömbara. F ör det andra är de flesta av dessa metoder redan i allmänt bruk i Sverige: Lokalbedövning och ep duralanestesi inom kirurgin och paracervikal- och pudendusblockad inom gynekologin. Även om klinisk och experimentell forskning är nödvändiga för förlossningsanestesins vidare utveckling, finns för närvarande intet annat hinder för en utökad och intensifierad smärtlindring vid förlossning än bristen på personella resurser.

Utbildning av anestesiologer Svenska läkaresällskapet understryker att avancerad smärtlindring eller skapandet av smärtfrihet under förlossning måste förutsätta med­ verkan av anestesiolog (läkare och narkossjuksköterska). Läkaresällskapet påpekar att tillgången på anestesiologer i Sverige är begränsad. Medicinska fakulteten i Umeå framhåller att läkarbristen på kvinno­ klinikerna och bristande utbildning av anestesiologer verkat återhållande på införandet av nya bedövningsmetoder i Sverige. Socialstyrelsen anför - som närm are refererats under rubriken Allmänt - att tillgången på läkare och vidareutbildade sjuksköterskor kan för­ väntas öka snabbt under 1970-talet.

Barnmorskeutbildningen Svenska barnmorskeförbundet framhåller, att även om Sverige i en internationell jämförelse kan hänvisa till den lägsta mödra- och barnm ortaliteten är åtskilligt övrigt att önska i vad gäller forskning och ut­ formande av förbättrade metoder för smärtlindring. Stöd bör lämnas åt forskning. Barnmorskeförbundet framhåller vidare att bammorskekåren utgör den arbetsgrupp, som fram för andra är ägnad att efter vederbörlig utbildning handha den smärtlindrande verksamheten.

A n m . Av Barnmorskeförbundets yttrande kan inställningen till yrkan­ det i motionen 1971: 790 ej utläsas. Barnmorskeförbundet synes mena att riskerna med PCB-metoden inte är så begränsade som hävdas i motionen. Skolöverstyrelsen, som är tillsynsmyndighet beträffande barnmorske­ utbildningen, m enar att undervisning om smärtlindring vid förlossning enligt nu gällande läroplan ingår i en omfattning som motsvarar barn­ morskans ansvars- och funktionsområde enligt socialstyrelsens anvis­ ningar. Skolöverstyrelsen påpekar, att det beror på den lokala instruk­ tionen för den klinik, där den praktiska utbildningen äger rum, vilka me­ toder för smärtlindring som används och i vilken utsträckning barn­ morska medverkar samt att detta m edför att utbildningen för barnmorskeelevema varierar beroende på vid vilken klinik de får sin prak­ tiska utbildning. Socialstyrelsen anför, att den avser att m ed skolöverstyrelsen ta upp frågan om utbildningens innehåll. E tt av syftena med socialstyrelsens råd och anvisningar anges ha varit att ange de metoder för förlossningsanestesi som blivande barnmorskor bör få en grundlig utbildning i att använda på egen hand. Den teoretiska undervisningen om fattar numera även sådan metodik som barnmorskorna visserligen inte som regel an­ vänder självständigt men där de ändå måste svara för huvuddelen av den särskilda övervakning och tillsyn som behövs, t. ex. paracervikalblockad. Den praktiskt-kliniska utbildningen kan dock variera något med hänsyn till de metoder som tillämpas vid sjukhuset i fråga. Socialstyrelsen finner det angeläget att undervisning i obstetrisk anestesi och analgesi ges en så bred inriktning som möjligt och att den ej görs beroende av de variationer, som finns vid de olika utbildningssjukhusen. Socialstyrelsen avser att ta upp denna fråga till diskussion med skolöverstyrelsen. Socialstyrelsen anför bl. a. Som framhållits i socialstyrelsens cirkulär måste det därem ot upp­ fattas som olämpligt om barnm orskorna får tillåtelse att rutinmässigt använda paracervikal blockad utan att ha fått en sådan utbildning och instruktion om den anestesiteknik och de skärpta åtgärder fö r foster­ övervakning som måste variera från förlossningsavdelning till förloss­ ningsavdelning beroende på den tekniska utrustningen som står till buds och den ansvarige läkarens erfarenhet och bedömning. E n annan lik­ nande bedövningsmetod som i allmänhet ger smärtfrihet i förlossningens senare del då paracervicalblockaden inte är verksam, pudendusblockad, h ar socialstyrelsen däremot ansett vara så mycket riskfriare och enklare a tt den [mera rutinmässigt borde kunna anförtros barnmorskorna.

Svenska läkaresällskapet anför att det inte kan stödja förslag om att barnm orskorna rutinmässigt och självständigt skall kunna använda PCBmetoden men framhåller att det i och för sig vore en fördel om ökad utbildning i denna metod finge ingå i barnmorskeutbildningen. Läkare­ sällskapet anför bl. a.

Emellertid skall det starkt understrykas att paracervikalblockaden hittills i stort endast använts av läkare, att den ger långt ifrån 100 % smärtfrihet under öppningsskedet och att den som ensam smärtbehand­ lingsmetod är otillräcklig under utdrivningsskedet. Hittills vunna erfaren­ heter har emellertid visat att metoden ej är helt ofarlig fö r barnet. I detta sammanhang bör påpekas att i barnmorskeutbildningen saknas ut­ bildning i anestesiarbete och blockadteknik, anestesimedels toxicitet, omhändertagandet av anestesikomplikationer etc.

M edicinska fakulteten i Stockholm ställer sig positiv till förslaget att paracervikalblockadens teknik skall ingå i barnmorskeutbildningen. I den tilltänkta undervisningen måste givetvis också ingå noggranna upp­ lysningar om vilka risker paracervikalblockad kan medföra. Därem ot anser fakulteten det inte lämpligt att barnm orskor anförtros administre­ randet av bedövningsmedel paracervikalt. D et påpekas, att metoden är förenad med vissa risker särskilt för fostret, vilket gör det olämpligt att rutinmässigt använda paracervikal bedövningsteknik. Universitetskanslersämbetet påpekar att utbildning av barnmorskor i förlossningsanestesiologi tillstyrks i yttrandena från de medicinska fakul­ teterna i Uppsala och Lund samt vid karolinska institutet. Medicinska fakulteten i Linköping betonar att på grund av riskerna måste paracervikalblockaden läggas av läkare. Tillgången på narkos­ läkare måste avsevärt ökas. Medicinska fakulteten i Göteborg understryker med skärpa att PCBmetoden inte är så riskfri som motionärerna synes mena. Fakulteten kan därför inte biträda uppfattningen att PCB-metoden bör införas som rutinmetod. Tiden anses inte mogen för ett sådant steg.

Inrättande av minst en förlossningsavdelning i varje län för smärtfri förloss­ ning Medicinska fakulteten i Umeå anser att det vore orimligt, n är det gäller smärtfri förlossning, att prioritera endast en förlossningsanstalt i varje län. Effektiv förlossningsanalgesi bör kunna ges vid alla förloss­ ningsavdelningar, som är knutna till en kvinnoklinik. Vad behovet av personal beträffar, behöver läkarstaben öka vid de obstetriska special­ avdelningarna. Om epiduralanestesi i Sverige liksom på flera håll utom ­ lands skulle användas för obs fetrisk analgesi måste också fler narkos­ läkartjänster inrä tas. M an bör också ha i åtanke att större krav kommer att ställas på barnklinikernas Läkare och nyföddhetsavdelningama. Medicinska fakulteten i L und anför att för en fullgod förlossningsanestesi fordras tillgång till specialtränad personal 24 tim m ar om dygnet. Sådan finns för närvarande inte på någon förlossningsavdelning i vårt land. F ör att avhjälpa den nuvarande bristsituationen i fråga om förlossningsanestesi fordras enligt fakulteten 1) anestesiologiskt utbildade läkare,

perm anent knutna till kvinnoklinikernas förlossningsavdelningar med uppgift att med hjälp av obstetriker och barnmorskor organisera och leda arbetet samt deltiga i vidareutbildning och forskning inom detta område, 2) välutbilda t barnmorskor, som under obstetrikers och anestesiologers ledning själva kan använda vissa anestesimetoder och därtill kan assistera vid, följa och kontrollera mer avancerade metoder, 3) vidareutbildning av kvinnoläkare i obstetrisk anestesi. En sådan utbyggnad bör starta vid och ledas av universitetsklinikerna för att sedan spridas till regionskliniker och andra förlossningsavdel­ ningar. Svenska läkaresällskapet anför att tillgången på anestesiologer i Sve­ rige är begränsad. Emellertid torde det vara möjligt att på de större sjukhusen med en väl utbyggd anestesiavdelning med relativt begränsade resursökningar skapa en adekvat anestesiservice på förlossningsavdel­ ningen. Som exempel nämns att nyligen vid akademiska sjukhuset i Uppsala startats en försöksverksamhet, vilken innebär att en anestesiläkare och en anestesisjuksköterska under dagtid ständigt finns tillgäng­ liga för arbete på förlossningsavdelningen. Förslaget att inrätta en spe­ cialavdelning i varje län synes dubiöst, då detta rimligen kommer att innebära att utvecklingen vid övriga avdelningar riskerar att stagnera. Urvalet av kvinnor som skall få förmånen att förlösas vid specialavdel­ ning blir dessutom mycket svårt att göra. Medicinska fakulteten i Stockholm anför att fakulteten ställer sig tveksam till tanken att man i varje län inrättar specialavdelningar för förlossningsanestesi men läm nar flertalet kvinnokliniker utan möjligheter att tillhandahålla mer tids- och personalkrävande förlossningsbedövning, då urvalet av kvinnor vilka skall sändas till specialavdelningen blir svårt att genomföra. Svenska barnmorskeförbundet anför att det inte kan biträda yrkandet om åtgärder att utrusta minst en förlossningsavdelning i varje län med personal och utrustning för smärtfri förlossning. Anordningar i den riktningen skulle kunna befaras komma att medföra en allvarlig sned­ belastning just till dylika kliniker och samtidigt medföra att förmånen av smärtlindring vid förlossning endast blir tillgänglig för ett privilegierat antal kvinnor.

Inrättande av specialavdelningar för förlossningsanestesi Medicinska fakulteten i Uppsala anser att ett intimt samarbete bör etableras mellan obstetriker, anestesiolog och pediatriker för att utveckla och värdera olika anestesiformer. Detta samarbete bör kunna ske på varje större förlossningsavdelning, och några speciella avdelningar för förlossningsanestesi bör ej vara nödvändiga. Medicinska fakulteten i Göteborg anför att vid undervisningssjukhus-

ens kvinnokliniker torde med fördel kunna förverkligas dels förslag om en intensifiering av forskningsaktiviteten, dels förslag att utrusta special­ avdelningar med personal och övriga resurser för obstetrisk analgesi och anestesi. En utvidgning av regional obstetrisk smärtlindring kräver inrät­ tandet av regelrätta intensivvårdsavdelningar för förlossning, om mål­ sättningen med avseende på förlossningsvårdens kvalitet i term er av mortalitet och morb ditet hos moder och barn skall hållas på en oför­ ändrad ambitionsnivå. Detta kräver i första hand en utökad obstetrisk och anestesiologisk övervakning på förlossningsavdelningarna. Svenska barnmorskeförbundet anser att särskilda specialavdelningar för förlossningsanestesi endast är motiverade i anslutning till undervisningssjukhus för bedrivande av forskning om smärtlindring vid för­ lossning.

Utskottet

I betänkandet behandlas fyra motioner, som tar upp olika frågor om smärtlindring vid förlossning. F ör att underlätta förlossningsarbetet och minska sm ärtan för kvin­ nan anordnas - delvis som en psykologisk förberedelse för förloss­ ningen - teoretisk undervisning om förlossningens anatomi m. m. samt mödragymnastik med rörelseträning och övningar i andningsteknik och avslappning. I samma syfte används under själva förlossningen ett fler­ tal metoder, där smärtstillande medel kommer till användning. Man kan härvidlag skilja mellan metoder (1) d ä r de smärtstillande medlen ges i tablettform eller som insprutning för bl. a. en mera allmän avslappning, (2) där kvinnan får inandas bedövande gaser t. ex. lustgas i kombination med syrgas, (3) där lokalbedövning ges vid slidöppningen, samt (4) där de nerver som leder smärtkänsligheten till hjärnan bedövas. De tre förstnämnda metoderna praktiseras allmänt på förlossnings­ avdelningarna. De anses inte utsätta moder eller barn för några risker. Metoderna uppges ge viss smärtlindring. Genom s. k. slutnarkos kan smärtfrihet erhållas. Metoder, som innebär bedövning av nerver som leder smärtkänslig­ heten till hjärnan och som nämns i motionerna, är paracervikalblockaden, pudendusblockaden och epiduralanestesin. Paracervikalblockaden (PCB) sker genom att bedövningsmedlet sprutas in på ömse sidor om livmoderhalsen och blockerar smärtnervema i detta område. Denna me­ tod kan ge god smärtlindring under det s. k. öppningsskiftet men behöver kompletteras med en annan metod - pudendusblockaden - under det s. k. utdrivningsskiftet. Pudendusblockaden sker genom bedövning av den s. k. pudendusnerven i bäckenbotten. D en kan ge sm ärtfrihet vid tänjningar och vävnadsbristningar m. m. då barnet föds fram. Epidural­ anestesin sker genom bedövning i ryggmärgskanalen. Denna metod kan ge smärtfrihet under hela förlossningen.

M er än 99 procent av alla förlossningar i Sverige sker på sjukhus lasarett eller förlossningshem. Av det totala antalet förlossningsplatser, ca 3 450, finns ca 2 600 vid kvinnokliniker m ed läkare specialutbildade i kvinnosjukdomar och förlossningar (gynekologi och obstetrik). Vid den normala förlossningen ges förlossningshjälpen - inklusive åtgärder för smärtlindring - av barnmorskor. Läkare medverkar vid förlossningar då komplikationer uppstår och har i övrigt överinseende över verk­ samheten. I cirkulär år 1969 gav socialstyrelsen råd och anvisningar om sm ärt­ lindring vid förlossning. I cirkuläret framhålls att de smärtlindrande med­ lens verkningar på modem är förhållandevis väl kända, medan däremot erfarenheterna av sådana medels inverkan på barnet under och efter förlossningen är jämförelsevis små. Vidare framhålls att möjlighet ännu saknas att med smärtlindrande medel påverka enbart modem. Det finns inte medel, som i smärtlindrande syfte kan rekommenderas vid alla för­ lossningar, sägs det vidare. Läkaren måste i varje enskilt fall väga ef­ fekten av de metoder för smärtlindring som står till buds mot de sm ärt­ lindrande medlens inte önskade verkningar på moder och barn. Största möjliga hänsyn måste tas till modems och bam ets säkerhet. Smärtlindringseffekten anges löpa i stort sett parallellt med riskerna vid använ­ dande av smärtlindrande medel. Vissa metoder, som i allmänhet anses ge tillfredsställande smärtlind­ ring och ha en så stor säkerhet att de i huvudsak kan administreras av barnmorskor på egen hand, nämns i cirkuläret. Dessa metoder är dels sådana, där bedövningsmedlet ges i tablettform eller som insprutning för bl. a. mera allmän bedövning, dels narkos med lustgas-syrgas, dels pudendusblockad m. m. H äm töver finns det, uttalar vidare socialstyrelsen, me­ toder där det använda smärtlindringsmedlet ger större smärtlindring, men där användningen av medlet medför ökade risker. Större medverkan av läkare fordras därför för att leda åtgärderna för att åstadkomma smärt­ lindring vid förlossningen. I anslutning härtill anförs att paracervikalblockaden - på grund av de risker, särskilt för fostret, som är förbundna med rutinmässig användning av metoden - inte kan anses lämplig att överlåtas på barnmorskor. I socialstyrelsens cirkulär anförs vidare att barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning skall tillgodoses i den utsträck­ ning medicinska skäl medger. Smärtlindring vid förlossning skall ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner, och det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall komma till använd­ ning. F ö r förlossningsavdelning skall utfärdas skriftlig instruktion av den ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik, som får an­ vändas av barnmorska. I regel bör tjänstgörande läkare vid något till­ fälle ha tagit ställning till det enskilda fallet och givit föreskrifter om

lämplig smärtlindringsform enligt för avdelningen fastställd instruktion. Om inte tillfredsställande smärtlindring erhålles eller om barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring, skall läkare tillkallas. Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid komplicerade förlossningar skall läkaren i varje enskilt fall personligen ge direkt anvisning om lämplig smärtlindringsmetod. I motionerna karakteriseras genomgående sm ärtan under förlossning i de flesta fall som svår till outhärdlig. D et påpekas, att endast ett litet antal kvinnor för närvarande kan få effektiv hjälp mot förlossningssm ärtom a genom s. k. smärtfri förlossning. Samtliga motioner syftar till en ökad användning i förlossningsvården av smärtlindringsmetoder så att alla kvinnor som så önskar skall ges effektiv smärtlindring eller sm ärtfri­ het under förlossning. De metoder för smärtlindring eller smärtfrihet som särskilt framhålls i motionerna eller som syns ligga till grund för mo­ tionsyrkandena är paracervikalblockaden och epiduralanestesin. Motio­ närerna är införstådda med att dessa metoder ställer ökade krav på för­ lossningsvården, särskilt beträffande anestesiservice. M otionerna 1971: 790 och 1971: 362 syftar till ett mera omedelbart införande av metoder för smärtfri förlossning i rutinverksamheten inom förlossningsvården. I motionen 1971: 790 anförs att risken för skador med paracervikal­ blockaden bedöms som ringa. Enligt motionärerna bör barnmorskor kunna utbildas och anförtros ansvaret för norm ala förlossningar med hjälp av paracervikalblockaden. M otionärerna yrkar m ot denna bakgrund att utbildning i paracervikal bedövningsteknik skall ingå i den reguljära barnmorskeutbildningen. I motionen 1971: 362 yrkas att förlossningsavdelningar skall inrättas med personal och utrustning för sm ärtfri förlossning. M ed hänsyn till kostnaderna anser m otionärerna det inte rationellt att utrusta varje kvin­ noklinik med dessa resurser utan yrkar att minst en förlossningsavdel­ ning i varje län skall erhålla sådana resurser. I motionerna 1971:72 och 1971:736 framhålls att kunskaperna om de risker som kan vara förenade med olika smärtlindringsmetoder fort­ farande är otillräckliga och att det är angeläget med forskning på om­ rådet. Båda motionerna utm ynnar i yrkanden om åtgärder för forskning om smärtlindring vid förlossning. I motionen 1971: 736 yrkas härjämte att specialavdelningar för förlossningsanestesi (anestesi = känslolöshet) inrättas och att åtgärder för utbildning av anestesiologer vidtas. M otionerna har varit föremål för en omfattande remissbehandling. öv er motionsförslagen om forskning och utbildning har yttrande av­ givits av utbildningsutskottet. Socialutskottet delar den allmänna uppfattning, som kommer till ut­ tryck i motionerna, att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav, som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt. D et finns nämligen

inte några skäl varför inte alla möjligheter skall tillvaratas för att under­ lätta för kvinnan att föda sitt barn. Vad som bör diskuteras är de pro­ blem som lägger hinder i vägen för att nå det uppställda målet och de åtgärder som från samhällets sida bör vidtas härvidlag. Vid diskussionen måste man vara medveten om att med nuvarande metoder för smärt­ lindring medicinska skäl kan utgöra hinder för en del kvinnor att få smärtfri förlossning eller ens mera väsentlig smärtlindring. I motionerna har pekats på flertalet av de faktorer som är väsentliga i sammanhanget, nämligen frågan om riskerna vid olika smärtlindringsmetoder, frågan om tillgången på personal med lämplig utbildning för verksamheten, frågan om att förse förlossningsavdelningar med resurser som möjliggör smärtfri förlossning samt frågan om forskning för utvär­ dering av förbättrade metoder. I flertalet av remissyttrandena över motionerna anförs att orsaken till att smärtlindring vid förlossning i dag inte kan erbjudas i önskvärd ut­ sträckning är att tillräckliga resurser i form av kvalificerad personal inte finns vid förlossningsavdelningarna. Medicinska fakulteten i Lund anför sålunda, att orsaken till att en adekvat smärtlindring vid förloss­ ning sällan erbjuds i vårt land kan knappast vara otillräcklig forskning eller otillräcklig erfarenhet av smärtlindrande metoder. Även om kli­ nisk och experimentell forskning är nödvändiga för förlossningsanestesins vidare utveckling, finns, sägs det i fakultetens yttrande, för närva­ rande intet annat hinder för en utökad och intensifierad smärtlindring vid förlossning än bristen på personella resurser. Fakulteten hävdar att det finns avsevärd internationell erfarenhet av bedövningsmetoder, som med hänsyn till risker för moder och barn är väl bedömbara, och att de flesta av dessa metoder redan är i allmänt bruk i Sverige, nämligen lokalbe­ dövning och epiduralanestesi inom kirurgin och paracervikalblockad och pudendusblockad inom gynekologin. Medicinska fakulteten i Göteborg representerar en annan ståndpunkt. Fakulteten anför att den med hänsyn till risken för fosterskador inte kan biträda uppfattningen att paracervikalblockaden i dag införs som ru­ tinmetod på förlossningsavdelningarna. I stället förordas en intensifie­ ring av forskningen kring smärtlindring vid förlossning. Fakulteten vill även betona att smärtlindring med smärtstillande medel inte bör ersätta den psykologiska förberedelse för förlossning, som kan åstadkommas med en god förvård. Forskning rörande smärtlindring vid förlossning bör vara av tvär­ vetenskaplig natur och inbegripa i första hand ämnena anestesiologi, obstetrik och pediatrik. Inom samtliga dessa discipliner finns redan en vid universiteten etablerad forskningsorganisation, som rymmer bl. a. professurer. Även klinisk forskning om smärtlindring under förlossning pågår inom landet. Som framgår av remissyttrandet från statens medi­ cinska forskningsråd har rådet stött och stöder även för närvarande

forskningsprojekt avseende smärtlindring under förlossning. Rådet har i sitt yttrande särskilt framhållit att rådet i den m ån ytterligare kostnads­ krävande vetenskapliga frågeställningar uppkommer givetvis kommer efter sedvanlig värdering av forskningsprojektens uppläggning och kom­ petens hos projektledare att stödja framställningar om ekonomiskt un­ derstöd. Även om remissvaren inte ger belägg för att bristande kunskap om smärtlindrande m etoder vid förlossning i dagens läge utgör den mest väsentliga orsaken till att effektiv smärtlindring erbjuds kvinnorna i så förhållandevis ringa grad som uppenbarligen är fallet, visar den sam­ lade bilden av remissmyndigheternas inställning ett ökat behov av både klinisk och experimentell forskning. Socialutskottet vill i likhet med vad socialstyrelsen sagt i sitt remiss­ svar starkt understryka behovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders effektivitet och risker för moder och barn samt sådana speciella säkerhetsåtgärder som är erforderliga för att möta sidoeffekter av metoderna. Remissyttrandena visar, att det fö r närvarande inte finns tillräcklig tillgång på kvalificerad personal vid förlossningsavdelningarna, som kan medverka till att kvinnorna får smärtlindring vid förlossningen. Med anledning av motionsyrkandet om åtgärder för utbildande av anestesiologer - läkare som är specialister beträffande bedövningsmetoderna - erinrar utbildningsutskottet om att redan beslutade ökningar av utbildningskapaciteten för läkare kommer att få till resultat att totalan­ talet läkare i landet kommer att i stort sett fördubblas under perioden 1970-1980. Statsmakternas beslut år 1969 om den nya organisationen av läkares vidareutbildning innebär att antalet läkare med specialist­ kompetens i anestesiologi respektive gynekologi och obstetrik kan för­ väntas komma att avsevärt öka. Utbildningsutskottet påpekar vidare att specialistutbildning i gynekologi och obstetrik innefattar även viss utbild­ ning i anestesiologi. Socialutskottet ansluter sig till den bedömning som utbildningsutskot­ tet mot denna bakgrund ger uttryck åt i utbildningsfrågan, nämligen att särskilda åtgärder från statsmakternas sida i syfte att uppnå en ytter­ ligare ökad utbildning av anestesiologer inte är motiverade. Utbildning av barnm orskor sker sedan år 1969 inom en av linjerna för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidareut­ bildning inom obstetrisk och gynekologisk vård. Utbildningen omfattar 50 veckor, varav 10 veckor teori och 40 veckor klinisk och socialmedi­ cinsk praktik. Enligt läroplanen för denna utbildningslinje ingår under­ visning om smärtlindring vid förlossning i såväl den teoretiska som den praktiska utbildningen och enligt skolöverstyrelsens bedömning i en om­ fattning som motsvarar barnmorskans ansvars- och funktionsområde en­ ligt socialstyrelsens nyssnämnda anvisningar. Skolöverstyrelsen erinrar

om att enligt anvisningarna vissa angivna smärtlindringsmetoder bör kunna anförtros barnmorska att användas i enlighet med för avdelningen fastställd instruktion. D et beror alltså på den lokala instruktionen för vederbörande klinik vilka metoder som används och i vilken utsträck­ ning barnmorska medverkar. Överstyrelsen påpekar att detta förhållande medför att utbildningen varierar beroende på vid vilken klinik barnmorskeeleven får sin praktiska utbildning. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande förklarat sig ha för avsikt att med skolöverstyrelsen ta upp till överläggning frågan om en bredd­ ning av undervisningen i obstetrisk anestesi och analgesi (smärtlindring). Utbildningsutskottet anför - efter att ha lämnat den här redovisade re­ dogörelsen för barnmorskeutbildningen - att även om barnmorskeutbild­ ningen bedrivs efter en och samma läroplan synes den reellt kunna inte obetydligt variera mellan de olika utbildningsorterna. Utskottet anser att utbildningen bör vara likvärdig över hela landet och inte avhängig av lo­ kala initiativ eller lokalt intresse. Även denna fråga påfordrar enligt ut­ bildningsutskottets bedömning särskild uppmärksamhet vid överlägg­ ningarna mellan socialstyrelsen och skolöverstyrelsen. Utbildningsutskot­ tet anser det angeläget att motionen 1971: 790 överlämnas till skolöver­ styrelsen för övervägande vid de båda myndigheternas överläggningar. Socialutskottet ansluter sig till utbildningsutskottets ställningstagande även då det gäller barnmorskeutbildningen. F ör egen del får socialut­ skottet härutöver anföra följande. Flertalet av de instanser som yttrat sig i frågan om en vidgning av barnmorskeutbildningen, såvitt avser användningen av paracervikal bedövningsteknik, har ställt sig positiva till förslaget härom. Däremot finns en uttalad tveksamhet i frågan om barnmorskor bör få självständigt an­ vända denna smärtlindringsmetod rutinmässigt. Flera medicinska fakul­ teter menar att metoden helt bör förbehållas läkare. Som ovan angivits har medicinska fakulteten i Göteborg uttalat att metoden över huvud taget inte bör användas rutinmässigt. Enligt utskottets mening måste remissinstansernas uppfattning i utbild­ ningsfrågan tillmätas den betydelsen, att metoden med paracervikalblockad bör ingå som en av de metoder beträffande vilka undervisning meddelas i all barnmorskeutbildning. Det bör vara en strävan att utbild­ ningen i denna metod - såväl som i andra smärtlindringsmetoder - kan ske inte bara i det teoretiska utan även i det praktiska-kliniska skedet av utbildningen. En annan fråga är om och i vilken utsträckning en barnmorska som tjänstgör vid förlossningsavdelning bör kunna få mer eller mindre själv­ ständigt vidtaga åtgärder för smärtlindring enligt olika metoder. Särskilt mot bakgrunden av socialstyrelsens yttrande anser utskottet att det finns starka skäl närm are överväga om barnmorskor i större utsträckning än vad som för närvarande sker kan anförtros uppgifter när det gäller att

administrera smärtlindrande medel. Utskottet tar därmed inte ställning i frågan om vilka smärtlindringsmetoder som bör anförtros barnmorskor. Denna fråga har självfallet starkt samband m ed omfattningen av barn­ morskornas inbildning. I sina yttranden över motionsyrkandet om inrättande av minst en för­ lossningsavdelning i varje län med personal och utrustning för smärtfri förlossning har flera remissinstanser framhållit, att effektiv smärtlindring bör kunna ges vid alla förlossningsavdelningar och inte begränsas till enbart vissa avdelningar. D et har i en del yttranden påpekats, att den bristande tillgången på för verksamheten kvalificerad personal gör, att utbyggnaden av sm ärtfri förlossning bör börja vid de större sjukhusen för att efter hand som resurserna ökar spridas ut på övriga förlossnings­ avdelningar. Mot bakgrund av utskottets principiella inställning till frågan om smärtlindring vid förlossning, vill utskottet betona angelägenheten av att de resurser som har betydelse för att kunna ge smärtlindring vid förloss­ ning förstärks vid förlossningsavdelningarna. Med hänsyn till forskningens och undervisningens behov kan det enligt utskottets mening vara både lämpligt och önskvärt att specialavdelningar för förlossningsanestesi inrättas. Utskottet kan däremot inte biträda för­ slaget i motionen 1971:736 om inrättande av dylika avdelningar i den mån förslaget avser inrättande av sådana avdelningar i övrigt, eftersom det enligt motionen inte synes vara avsett att alla kvinnor skulle ha möj­ lighet att få förlossningsvård vid sådan avdelning. Vad utskottet anfört om ökade möjligheter till smärtlindring vid för­ lossning bör ges Kungl. Maj:t till känna. Utskottet hemställer att riksdagen i anledning av motionerna 1971:72, 1971:362, 1971:736 och 1971:790 som sin mening ger Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört om ökade möjligheter till smärt­ lindring vid förlossning.

Stockholm den 16 november 1971 På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Dahlberg (s), Carlshamre (m), fru Skantz (s), herrar Larsson i öskevik (c), Persson i Stockholm (s), Hyllander (fp), fru Sigurdsen (s), herrar Johnsson i Blentarp (s), Andreas­ son (c), fru Marklund (vpk), herrar Bengtsson i Göteborg (c), Nisser (m)*, Romanus (fp) och Nilsson i Växjö (s). * Ej närvarande vid betänkandets justering.

Bilaga

Utbildningsutskottets yttrande till socialutskottet över motionerna 1971:72, 1971:736 och 1971:790.

Till Socialutskottet

Socialutskottet har anhållit om yttrande av utbildningsutskottet över följande motioner, nämligen 1971: 72 av herrar Nilsson i Tvärålund (c) och Larsson i öskevik (c), 1971: 736 av herr Björk i Gävle (c) och fru Jonäng (c) samt 1971: 790 av fru Theorin m. fl. (s). I motionen 1971: 72 har hemställts att riksdagen i skrivelse till Kungl. M aj:t anhåller om åtgärder fö r att få till stånd forskning om smärtlind­ ring vid förlossning. I motionen 1971: 736 har, såvitt nu är i fråga, hemställts att riksdagen i skrivelse till Kungl. M aj:t anhåller om åtgärder dels för att få till stånd klinisk och experimentell forskning om smärtlindring vid förlossning samt dels för utbildande av anestesiologer. I motionen 1971:790 h a r hemställts att riksdagen i skrivelse till Kungl. M aj:t som sin mening uttalar att i den reguljära barnmorske­ utbildningen jämväl skall ingå utbildning i paracervical bedövningsteknik samt i övrigt hänvisar till vad som i motionen anförts. Socialutskottet har rem itterat näm nda motioner till socialstyrelsen, universitetskanslersämbetet, Svenska landstingsförbundet, Svenska läkare­ sällskapet och Svenska barnmorskeförbundet. H ärjäm te h ar utskottet remitterat motionerna 1971:72 och 1971:736 till statens medicinska forskningsråd samt motionen 1971:790 till skolöverstyrelsen. Utbild­ ningsutskottet har tagit del av remissyttrandena. Motionärerna karakteriserar genomgående smärtan under förlossning i de flesta fall som svår till outhärdlig. Samtliga m otioner syftar till en ökad användning i förlossningsvården av smärtlindringsmetoder så att alla kvinnor som så önskar skall kunna ges effektiv smärtlindring eller smärtfrihet under förlossning. M otionärerna synes vara ense om att frå­ gan om metoder för smärtlindring vid förlossning är ett komplicerat medicinskt problem. Å ena sidan måste metoden uppfylla kravet på effektivitet utan att negativt påverka förlossningens förlopp, men å andra sidan hänsyn tas till att modern och fostret/bam et ej åsamkas skada. I motionen 1971:790 bedöms risken för skador på fostret vid paracervicalblockad, PCB, vara ringa och motionärerna yrkar att para­ cervical bedövningsteknik skall ingå i barnmorskeutbildningen. I motio­ nen 1971: 72 uttalas att kunskaperna om de eventuella risker som kan vara förenade med olika smärtlindringsmetoder är otillräckliga. Riks­

dagen bör därför anhålla om åtgärder för att få till stånd forskning om smärtlindring vid förlossning. Yrkande om klinisk och experimentell forskning fram förs vidare i motionen 1971: 736, i vilken också tas upp frågan om utbildning av anestesiologer. Klinisk och experimentell forskning om smärtlindring vid förlossning är av tvärvetenskaplig natur. D en inbegriper i första hand ämnena anestesiologi, obstetrik och pediatrik. Inom samtliga dessa discipliner finns redan en på universitetsstat etablerad forskningsorganisation, som rym ­ m er bl. a. professurer. Även klinisk forskning över smärtlindring under förlossning pågår inom landet. Socialstyrelsen h a r i sitt remissyttrande strukit under behovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders effektivitet och risker samt sådana speciella säkerhets­ åtgärder som är erforderliga för att möta sidoeffekter av dem. Som fram går av remissyttrandet från statens medicinska forskningsråd h ar rådet stött och stöder även fö r närvarande forskningsprojekt avse­ ende smärtlindring under förlossning. Rådet har i sitt yttrande särskilt framhållit att rådet i den m ån ytterligare kostnadskrävande vetenskapliga frågeställningar uppkommer givetvis kommer efter sedvanlig värdering av forskningsprojektens uppläggning och kompetens hos projektledare att stödja framställningar om ekonomiskt understöd. Med anledning av motionsyrkandet om åtgärder fö r utbildande av anestesiologer vill utbildningsutskottet först erinra om att redan beslu­ tade ökningar av utbildningskapaciteten för läkare kom m er att få till resultat att totalantalet läkare i landet kom m er att i stort sett fördubblas under perioden 1970-1980. Statsmakternas beslut år 1969 om den nya organisationen av läkares vidareutbildning innebär vidare att antalet läkare med specialistkompetens i anestesiologi samt gynekologi och obstetrik kan förväntas komma att avsevärt öka. D ärtill bör påpekas att specialistutbildning i gynekologi och obstetrik innefattar även viss utbild­ ning i anestesiologi O /2 års tjänstgöring vid anestesiologisk avdelning). Särskilda åtgärder från statsmakternas sida i syfte att uppnå en ytter­ ligare ökad utbildning av anestesiologer anser utbildningsutskottet för sin del inte motiverade. I cirkulär med råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förloss­ ning den 2 oktober 1969 har socialstyrelsen angett de metoder för förlossningsanestesi som blivande barnmorskor bör få utbildning i för att kunna använda på egen hand. Utbildning av barnm orskor sker sedan år 1969 inom en av linjerna för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidare­ utbildning inom obstetrisk och gynekologisk vård. Utbildningen om fattar 50 veckor, varav 10 veckor teori och 40 veckor klinisk och socialmedi­ cinsk praktik. Enligt läroplanen för denna utbildningslinje ingår under­ visning om smärtlindring vid förlossning i såväl den teoretiska som den praktiska utbildningen och enligt skolöverstyrelsens bedömning i en

omfattning som motsvarar barnmorskans ansvars- och funktionsområde enligt socialstyrelsens nyssnämnda anvisningar. Skolöverstyrelsen erinrar om att enligt anvisningarna vissa angivna smärtlindringsmetoder bör kunna anförtros barnmorska att användas i enlighet med för avdelningen fastställd instruktion. Det beror alltså på den lokala instruktionen för vederbörande klin k vilka m etoder som används och i vilken utsträck­ ning barnmorska medverkar, överstyrelsen påpekar att detta förhållande m edför att utbildningen varierar beroende på vid vilken klinik bam morskeeleven får sin praktiska utbildning. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande förklarat sig ha för avsikt att med skolöverstyrelsen ta upp frågan om en breddning av undervisningen i obstetrisk anestesi och analgesi. Även om barnmorskeutbildningen bedrivs efter en och samma läro­ plan synes den reellt kunna inte obetydligt variera mellan de olika ut­ bildningsorterna. Utskottet anser att utbildningen bör vara likvärdig över hela landet och inte avhängig av lokala initiativ eller lokalt intresse. Även denna fråga påfordrar enligt utskottets bedömning särskild uppmärksam­ het vid överläggningarna mellan socialstyrelsen och skolöverstyrelsen. Utbildningsutskottet anser det angeläget att motionen 1971: 790 över­ lämnas till skolöverstyrelsen för övervägande vid de båda myndigheternas överläggningar.

Stockholm den 28 oktober 1971

På utbildningsutskottets vägnar STIG ALEM YR

Närvarande: herrar Alemyr (s), Wikström (fp), Mårtensson (s), Richard­ son (fp), Jönsson i Arlöv (s), Nordstrandh (m), Gustafsson i Barkarby (s), fru Gradin (s), fru Sundberg (m), fru Dahl (s), herr Johansson i Skärstad (c), fru Söder (c), fru Laag (s) och fröken Andersson i Stockholm (c).