('angående vidareutbildning av sjuksköterskor m. in.',)

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 1

Nr 66

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående vidareutbildning av sjuksköterskor m. in.; given Stockholms slott den 15 mars 1968.

Kungl. Maj:t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsråds­ protokollet över utbildnings ärenden för denna dag, föreslå riksdagen att bifalla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredraganden hemställt.

GUSTAF ADOLF

Sven Moberg

Propositionens huvudsakliga innehåll

På grundval av förslag av 1962 års sjuksköterskeutredning i betänkandet »Sjuksköterskeutbildningen I. Grundutbildning» (SOU 1964:45) genomförs successivt från och med den 1 januari 1966 en ny studieordning för blivande sjuksköterskor enligt beslut av 1965 års riksdag (prop. 1965: 161, SU 181, rskr 430). Utbild­ ningen skall enligt beslutet omfatta en för alla blivande sjuksköterskor gemensam grundutbildning, som på fem terminer leder fram till legitimation. För fullgörande av speciella uppgifter avses därutöver tillkomma vidareutbildning. Förslag rörande vidareutbildningens närmare utformning har lagts fram i utredningens betänkande »Sjuksköterskeutbildningen III. Vidareutbildning» (SOU 1966: 73). I förevarande proposition framläggs på grundval av sistnämnda betänkande förslag till utform­ ning av vidareutbildningen som förutsätts få en längd av en termin för viss utbild­ ning och två terminer för annan utbildning. Statsbidrag föreslås utgå med 20 000 kr. per termin och elevgrupp om 15 elever i heltidskurs. Den nya vidareutbildningen avses börja i begränsad omfattning vårterminen 1969 för att sedan efter hand byg­ gas ut.

1 — Bihang till riksdagens protokoll 1968. 1 samt. Nr 66

2 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

Utdrag av protokollet över utbildningsärenden, hållet inför Hans Maj:t Konungen i statsrådet på Stockholms slott den 15 mars 1968.

Närvarande: Statsministern E rlander , ministern för utrikes ärendena N ilsson , statsråden S träng , A ndersson , L ange , K ling , J ohansson , H olmqvist , A spling , P alme , S ven -E ric N ilsson , L undkvist , G ustafsson , G eijer , O dhnoff , W ickman , M oberg .

Statsrådet Moberg anmäler efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter fråga om vidareutbildning av sjuksköterskor m. m. och anför. I årets statsverksproposition (bil. 10 s. 212) har Kungl. Maj:t på min hemställan föreslagit riksdagen att, i avvaktan på särskild proposition i ämnet, för budgetåret 1968/69 beräkna ett förslagsanslag av 12 065 000 kr. till Vissa kostnader för vidareutbildning av sjuksköterskor m. m. Vid anmälan av anslagsfrågan framhöll jag, att 1962 års sjuksköterskeutredning den 8 december 1966 avgett betänkandet »Sjuksköterskeutbildningen III. Vidare­ utbildning» (SOU 1966: 73), vilket remissbehandlats. Jag meddelade vidare, att Kungl. Maj:t efter remissbehandlingen uppdragit åt skolöverstyrelsen dels den 30 juni 1967 att efter samråd med dåvarande medicinalstyrelsen, sjukvårdshuvud­ männen och gynekologisk-obstetrisk expertis överarbeta utredningens förslag an­ gående vidareutbildning av sjuksköterskor i förlossnings- och mödravård, dels den 7 juli 1967 att i nära samråd med dåvarande social- och medicinalstyrelserna, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet och Svenska kommunför­ bundet utreda behovet av och förutsättningarna för att anordna en särskild vidareutbildningslinje för sjuksköterskor i långtidsvård och åldringsvård. Under anslaget beräknade jag medel även för ändamål, som hittills tillgodosetts under anslagen till barnmorskeläroanstalterna, till utbildning av viss sjukvårdspersonal samt til! statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor. Beredningen av hithörande frågor är nu avslutad och jag anhåller att få redo­ göra för dem närmare. I fråga om många av förslagen erfordras inte beslut av riks­ dagen. För överblickens och sammanhangets skull lämnas emellertid en kortfattad redovisning för vissa av dessa förslag.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

1. Inledning

1.1 Utredningsuppdraget

1962 års utredning angående sjuksköterskeutbildningen (ledamöter överdirek­ tören Lennart Rydback, ordf., förbundssekreteraren Einar Binett, professorn Gun­ nar Biörck, landstingsdirektören Hans Gröndal — den 21 oktober 1963 ersatt med organisationssekreteraren Inga Johnsson, som den 16 oktober 1964 ersatts med landstingsdirektören Gillis Albinsson -—- landstingsmannen Harald Kärrlander, direktören Gerd Zetterström Lagervall samt rektorn Karin Lundgren — sistnämnda dag ersatt med avdelningsdirektören Alice Lindström) tillkallades den 6 april 1962 av chefen för inrikesdepartementet för att se över sjuksköterskeut­ bildningen och därmed sammanhängande spörsmål. I direktiven för utredningen (se 1963 års riksdagsberättelse s. 353) konstaterade departementschefen att den snabba medicinska utvecklingen i stor utsträckning påverkat sjuksköterskornas arbetsuppgifter och att redan detta förhållande gjorde en översyn av sjuksköterskeutbildningen aktuell. Han framhöll också att man för att bemästra den rådande bristen på sjuksköterskor, föranledd kanske främst av den kraftiga utbyggnaden av hälso- och sjukvården, ökat intagningen till sjukskö­ terskeutbildningen på olika sätt. Åtgärder hade därjämte vidtagits för att utbilda särskild personal, exempelvis röntgen- och operationsassistenter, som kunde av­ lasta eller ersätta personal med sjuksköterskeutbildning. Vidare hade undersökningar gjorts rörande möjligheterna att föra över vissa av sjuksköterskornas arbetsuppgifter på undersköterskor. Den s. k. Thapperkommittén hade sålunda i sitt betänkande om arbetsuppgifter och utbildning för viss sjukvårds­ personal (SOU 1962: 4) föreslagit en omfördelning av arbetsuppgifterna för sjuk­ sköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden jämte en därav föranledd om­ läggning av utbildningen för sistnämnda två grupper. Tillkomsten av nya personalkategorier och överföring av vissa av sjuksköterskor­ nas arbetsuppgifter på undersköterskor och sjukvårdsbiträden skulle givetvis, fram­ hölls det, också komma att förändra sjuksköterskornas arbetsuppgifter och påverka deras ställning i sjukvårdsorganisationen. På anförda skäl fann departementschefen att sjuksköterskeutbildningens innehåll och omfattning borde utredas och att därvid i första hand målsättningen borde omprövas. Vidare betonades som önskvärt att undervisningen i arbetsledning och administration gavs större utrymme. Utbildningen borde om möjligt också göras mindre tidskrävande genom att den intensifierades eller lades om. Utredningen skulle också överväga det s. k. lärlingssystemets avskaffande och ompröva den praktiska delen av utbildningen mot bakgrunden av det ökade kravet på praktik­ platser vid sjukhusen. Utredningen borde också beakta det angelägna i att sam­ ordna den grundläggande sjuksköterskeutbildningen med utbildningen vid barn-

4 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 morskeläroanstalterna och centralskolan för specialutbildning av barnsjuksköter­ skor. Det konstaterades i direktiven, att en revision av sjuksköterskeutbildningen även kunde få betydelse för utbildningen vid statens distriktssköterskeskola och statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor (SIHUS). Frågorna om statsbidrag till utbildningen och tillsynen över densamma skulle slutligen också prövas. Utredningen avlämnade i oktober 1964 betänkandena »Sjuksköterskeutbild­ ningen I. Grundutbildning» (SOU 1964: 45) och »Sjuksköterskeutbildningen II. Vissa grundläggande undersökningar» (SOU 1964: 46). På grundval av betän­ kandena avgavs proposition till 1965 års riksdag angående omläggning av utbild­ ningen av sjuksköterskor m. m. (prop. 1965: 161, SU 181, rskr 430). Utredningen har med skrivelse den 8 december 1966 avlämnat betänkandet »Sjuksköterskeutbildningen III. Vidareutbildning» (SOU 1966: 73) jämte en inom utredningens kansli sammanställd promemoria med redogörelse för kansliets arbete beträffande utbildning av sjuksköterskor till lärare och för högre administrativa uppgifter. Över betänkandet har yttranden inhämtats från ett antal myndigheter och orga­ nisationer, vilka redovisas i det följande.

1.2 1965 års reform av sjuksköterskeutbildningen

Såsom bakgrund till den följande redogörelsen för förslagen om vidareutbildning av sjuksköterskor och ställningstagandena till dessa lämnas en kort redogörelse för tillkomsten av den nya studiegången. Utredningen fann det lämpligt att dela upp sitt arbete i två etapper. I det första betänkandet »Sjuksköterskeutbildningen I. Grundutbildning» (SOU 1964: 45) behandlades utbildningen fram till legitimationsberättigande examen. I en senare etapp skulle utredningens förslag rörande vidareutbildning och högre utbildning redovisas. I betänkandet framhöll utredningen att den dittillsvarande sjuksköterskeutbild­ ningen — som i regel omfattade ca 3 år och i sig inneslöt specialisering för olika sektorer inom sjukvården — gett god yrkeskunnighet. Sjuksköterskeyrket krävde emellertid enligt utredningen ökade insikter om de mentalhygieniska och sociala uppgifterna inom sjukvården ävensom en helhetssyn på patienten och förståelse för att de olika åtgärderna för den sjuke är delar av ett samlat vårdkomplex. Vidare krävdes kunskap och övning i arbetsledande och i övrigt administrativa funktioner. Utredningen hävdade också bl. a. att den tidiga specialiseringen medförde risk för felval och försvårade rörligheten på arbetsmarknaden. Utredningen räknade med att sjuksköterskan skall fullgöra följande grundfunk­ tioner, nämligen att själv eller under medverkan av underställd personal sörja för patientens per­ sonliga omvårdnad,

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 o

att under läkares ledning medverka i patientens medicinska vård, innefattande bl. a. att observera och lämna rapporter beträffande patientens tillstånd och reak­ tioner, att biträda läkaren i hans åtgärder med patienten och att ombesörja hans ordinationer samt att inför patienter, anhöriga och allmänheten medverka i hälsoupplysning och hälsovårdsarbete. Med utgångspunkt häri angav utredningen som mål för sjuksköterskeutbildningen att den skall ge kunskaper om människan i friskt och sjukt tillstånd samt om principerna för god hälso- och sjukvård och dessas tillämpning i skilda samman­ hang liksom även färdighet i olika vård- och behandlingsmoment. I utbildnings­ målet ingår också insikter om det moderna samhället samt hälso- och sjukvårdens plats och uppgifter i detta ävensom förmåga till ledarskap och till medverkan i ut­ bildningsarbete. En strävan borde också vara att hos eleverna utveckla personlig mognad, ansvarsmedvetande, människointresse och kontaktförmåga. Utifrån den föreslagna målsättningen förordade utredningen en för alla blivande sjuksköterskor gemensam grundutbildning, som borde vara så allsidig att sjukskö­ terskan efter legitimationen kunde tjänstgöra på assistentsköterskenivå inom såväl kroppssjukvården som mentalsjukvården. För speciella arbetsuppgifter skulle av sjuksköterskan krävas genomgång av vidareutbildning. Denna skulle skilja sig från grundutbildningen därigenom att den skulle ge dels fördjupade insikter samt nya kunskaper och färdigheter i den spe­ ciella vårdgrenen, dels vidgad utbildning i arbetsledning och administration i övrigt för att ge förutsättningar för mera självständiga befattningar. På den nivån skulle exempelvis tillkomma planläggnings- och samordningsuppgifter i större skala. Till vidareutbildningsnivån skulle alltså hänföras sådana utbildningsmoment, som inte i större utsträckning rimligen kunde krävas av samtliga sjuksköterskor oavsett var i organisationen de tjänstgjorde. Frågan om sjuksköterskans funktions- och ansvarsområde behandlas närmare i det följande (p. 3.1). I övrigt hänvisas till utredningens första betänkande. En helt övervägande del av remissinstanserna ställde sig i stort posi­ tiva till huvudlinjerna i utredningsförslaget. Många remissmyndigheter beklagade dock att utredningen valt att framlägga sina förslag i två etapper. Detta hade, fram­ hölls det, gjort det svårare att ta definitiv ställning till förslagen, framför allt när det gällde att bedöma den totala utbildningens längd. Även sett från andra grund­ läggande synpunkter rönte utredningens förslag kritik. Bl. a. framhölls från flera håll att utredningen inte tagit hänsyn till pågående rationalisering av sjukvårdsorga­ nisationen. Den hade därigenom kommit att förorda en grundutbildning, som endast skulle leda till kompetens som assistentsköterska, en personalkategori vars ställ­ ning inom den framtida sjukvården syntes mycket oviss. Vidare ansåg några re­ missmyndigheter att det var en brist i betänkandet att utredningen inte till ingående prövning tagit upp frågan om samordning mellan sjuksköterskeskolornas under­ visning och de övriga personalskolornas.

6 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 Utredningens sammanfattning av sjuksköterskans grundfunktioner samt det med utgångspunkt häri föreslagna målet för grundutbildningen vann så gott som alla remissinstansernas gillande. I övrigt hänvisas beträffande remissinstansernas syn på förslagen i det första betänkandet till prop. 1965: 161 angående omläggning av utbildningen av sjukskö­ terskor m. m. I propositionen underströk dåvarande departementschefen inledningsvis att den alltmer mångfasetterade personaluppsättningen inom hälso- och sjukvår­ den, som var en följd av såväl den kraftiga expansionen av landets hälso- och sjuk­ vård som den snabba medicinska utvecklingen, på ett annat sätt än tidigare krävde en precisering av de skilda personalgruppernas funktions- och ansvarsområden. Han framhöll emellertid, att det är en komplicerad uppgift att definiera de arbetsupp­ gifter som åvilar och inom överskådlig tid bör åvila sjuksköterskor. Vad utred­ ningen angett som sjuksköterskornas grundfunktioner beskrev enligt hans mening dock på ett klargörande sätt det ansvarsområde som sjuksköterskan bör ha. Det av utredningen med utgångspunkt häri föreslagna utbildningsmålet syntes honom väl ägnat att ligga till grund för utformningen av en med modern samhällssyn för­ enlig god sjuksköterskeutbildning. Enligt propositionens av riksdagen godtagna riktlinjer skall sjuksköterskeutbildningen omfatta dels en brett upplagd, för alla sjuksköterskor gemensam utbildning, grundutbildning, dels vidareutbildning för speciella arbetsuppgifter. Vidareutbild­ ningen förutsattes bli behandlad i ett senare betänkande av sjuksköterskeutredningen. I detta skulle också läggas fram förslag om högre utbildning på sjuk­ vårdens område, i första hand för lärare och administrativa ledare. Sjuksköterskeutbildningen skall enligt 1965 års beslut tillhöra grundskolans kompetensområde. I den nya studiegången skall den praktisk-kliniska utbildningen planläggas och bedrivas med utgångspunkt i att eleverna ej ingår i sjukhusets personalstat. I pro­ positionen har understrukits att detta ej innebär att eleverna ej skall fullgöra ar­ betsuppgifter inom sjukvårdsarbetet. Fullgörandet av sådana uppgifter skall emel­ lertid ingå som ett led i en systematiskt anordnad utbildning och noga anpassas till elevens utbildningsnivå. Teori och praktik bör enligt riktlinjerna för grundutbildningen betraktas som två undervisningsinslag som kompletterar och illustrerar varandra. Den teoretiska un­ dervisningen skall sålunda dels samlas till vissa avsnitt, dels läggas in under prak­ tikperioderna som jämsidesundervisning. I propositionen har förutsatts en avveckling av tidigare utgående natura- och kontantförmåner till sjuksköterskeeleverna. För sjuksköterskeutbildningen utgår från och med den 1 juli 1965 studiemedel enligt gällande bestämmelser. För dem som genomgått viss grundläggande sjukvårdsutbildning och därut­ över har praktisk sjukvårdserfarenhet skall kunna anordnas en särskild, avkortad studiegång, I avvaktan på yrkesutbildningsberedningens förslag har i propositionen förutsatts,

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 7 att man skall, utan att man därvid rubbar gällande utbildningsorganisation i stort, vidta åtgärder för att främja samordning av vårdyrkesutbildningen. Övergång till den nya grundutbildningen skulle enligt propositionen ta sin början redan vårterminen 1966. Övergång skulle dock kunna påbörjas även höstterminen 1966 eller vårterminen 1967. Tillsynen över sjuksköterskeutbildningen skulle över­ föras från medicinalstyrelsen till skolöverstyrelsen från och med den 1 januari 1966. Statsbidrag skulle utgå till driftkostnaderna med 15 900 kr. per grupp om 15 elever och termin. Till anskaffande av skollokaler, elevhem och första uppsättningen stadigvarande undervisningsmateriel skulle statsbidrag utgå i huvudsaklig överensstämmelse med de för yrkesskolor gällande villkoren. Kungl. Maj:t har den 30 december 1965 meddelat vissa organisatoriska föreskrifter för sjuksköterskeutbildningen, vilka avser anordnande och be­ drivande av sådan utbildning, elevintagning och undervisning m. m. Övergång till den nya studieordningen har enligt beslutet förutsatts skola ske enligt skolöversty­ relsens medgivande i varje särskilt fall den 1 januari 1966, den 1 juli 1966 eller den 1 januari 1967. Den 30 december 1965 har vidare meddelats bestämmelser om statsbidrag till sjuksköterskeskolor. Driftbidraget har från och med den 1 juli 1967 höjts från 15 900 till 17 700 kr. för varje klass och termin enligt Kungl. Maj:ts beslut den 9 juni 1967. Läroplan för grundutbildningen har utfärdats av skolöverstyrelsen den 15 mars 1966. Kungl. Maj:t har den 12 maj 1967 meddelat beslut om avkortad studiegång. Läroplan för denna har utfärdats av skolöverstyrelsen den 6 juni 1967. Kungörelsen den 11 februari 1966 (nr 24) om grundskolans kompetens värde m. m. är tillämplig på sjuksköterskeutbildningen, vilket innebär bl. a. att vid urval av sökande till grundutbildningen det kvoteringssystem gäller som förekrivs i kun­ görelsen. Kungl. Maj:t har den 1 juni 1967 meddelat vissa föreskrifter rörande rektorstjänst vid vårdyrkesskola.

1.3 Remissbehandling m.m.

Yttranden över betänkandet har avgetts av försvarets sjukvårdsstyrelse, dåva­ rande social- och medicinalstyrelserna, arbetarskyddsstyrelsen, statens institut för folkhälsan, arbetsmedicinska institutet, statistiska centralbyrån, skolöverstyrelsen — efter hörande av vissa länsskolnämnder — universitetskanslersämbetet — efter hörande av medicinska fakulteterna vid universiteten och karolinska medikokirurgiska institutet — arbetsmarknadsstyrelsen, direktionen för karolinska sjukhu­ set, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala — efter hörande av styrelsen för Uppsala sjuksköterskehems sjuksköterskeskola — styrelsen för statens sjuk-

8 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

sköterskeskola i Stockholm, tillika styrelse för barnmorskeläroanstalten därstädes, styrelsen för statens sjuksköterskeskola i Göteborg, tillika styrelse för barnmorske­ läroanstalten därstädes, styrelsen för dåvarande statens sjuksköterskeskola i Norr­ köping, styrelsen för statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor, styrel­ sen för centralskolan för specialutbildning av barnsjuksköterskor, mentalsjukvårds­ beredningen, utredningen rörande vissa medicinska utbildningsfrågor m. in., yrkesutbildningsberedningen, lokal- och utrustningsprogramkommittén för en vård­ yrkesskola i Stockholm, stadskollegiet i Stockholm samt stadsfullmäktige i Malmö och Göteborg, samtliga landstingskommuners förvaltningsutskott utom i Blekinge län, Svenska kommunförbundet, Svenska stadsförbundet, Svenska landstingsför­ bundet, Svenska arbetsgivareföreningen, Landsorganisationen i Sverige (LO), Sve­ riges akademikers centralorganisation (SACO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Svensk sjuksköterskeförening (SSF), Svenska kommunalarbetareförbundet, statstjänarkartellen, Svenska barnmorskeförbundet, Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, överstyrelsen för Svenska röda korset, styrelsen för Sophiahemmet, styrelsen för Betaniastiftelsens sjuksköterskeskola, Svenska Diakoniss-sällskapet, Samariterhemmets sjuksköterskeskola och styrelsen för Södra Sveriges sjuksköterskehems sjuksköterskeskola samt Sveriges sjuksköterskeelevers förbund. Dessutom har Folkpartiets Kvinnoförbund inkommit med en särskild skrift i ärendet. Komplette­ rande synpunkter har vidare framförts av SSF och Sveriges läkarförbund i särskilda skrivelser den 21 december 1967 respektive den 22 februari 1968. I anledning bl. a. av uttalanden i remissutlåtandena över förslaget om vidare­ utbildning har vissa utredningsuppdrag lämnats skolöverstyrelsen. Den 12 maj 1967 har Kungl. Maj:t sålunda — under erinran om de ställnings­ taganden som gjorts beträffande dels huvudmannaskapet för mentalsjukvården, dels tillsynen över utbildningen av mentalsjukvårdspersonal och statsbidrag till viss sådan utbildning i anledning av förslag i propositionerna 1963: 144 angående rikt­ linjer för utformningen av skolväsendets centrala ledning m. m. (SU 146, rskr 334) och 1966: 64 angående huvudmannaskapet för mentalsjukvården m. m. (SU 94, rskr 220) — uppdragit åt skolöverstyrelsen att i samråd med dåvarande medicinal­ styrelsen, statens förhandlingsnämnd och Svenska landstingsförbundet överväga förutsättningarna för att i samband med en omprövning av vårdyrkesutbildningen på grundval av yrkesutbildningsberedningens förslag inordna mentalsjukvårdsutbildningen i dess helhet under skolöverstyrelsen samt att hösten 1968 inkomma till Kungl. Maj:t med redovisning för övervägandena och de förslag vartill dessa kan föranleda. Vidare har Kungl. Maj:t den 30 juni 1967 uppdragit åt skolöverstyrelsen att under beaktande av de i betänkandet om vidareutbildning redovisade övervägan­ dena och förslagen samt däröver avgivna yttranden — efter samråd med dåva­ rande medicinalstyrelsen, sjukvårdshuvudmännen samt gynekologisk-obstetrisk ex­ pertis — ytterligare överväga och inkomma med förslag till hur vidareutbildningen i förlossnings- och mödravård bör utformas, lokaliseras och organiseras vid en avveckling av nuvarande barnmorskeutbildning.

10 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

Elevernas val av linje är i princip fritt. I fråga om vissa linjer är dock antalet elevplatser begränsat. Efter genomgången specialutbildning följer en avslutande läskurs, varefter av­ gångsbetyg och legitimation som sjuksköterska erhålls. Den som genomgått barn­ morskeutbildning får dessutom barnmorskebrev och legitimation som barnmorska. Specialutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård ges vid den sjuksköterskeskola, där eleven genomgått allmänutbildning. Även utbildningen för operationssköterskearbete — som omfattar 8—10 må­ nader — ges regelmässigt vid vederbörande sjuksköterskeskola. För elever vid sjuksköterskeskoloma i södra Sverige ges den teoretiska undervisningen i en ge­ mensam kurs på ca en månad vid skolan i Malmö. Alla dessa skolor ger dess­ utom inom ramen för operationssköterskeutbildningen minst två månaders under­ visning i anestesiarbete. Specialutbildningen i röntgensköterskearbete, varierande mellan 8 och 10 må­ nader, meddelas i vissa fall helt vid den skola, där eleven fått sin allmänutbildning. En särskild teoretisk kurs, öppen för elever från flera skolor, ges dock vid Uppsala sjuksköterskehems sjuksköterskeskola i samarbete med Uppsala stads yrkesskola och vid sjuksköterskeskolan i Gävle. Vid Södra Sveriges sjuksköterskehems sjuk­ sköterskeskola i Lund anordnas en kurs med såväl teoretisk som praktisk utbild­ ning öppen för elever också från andra skolor. Under senare tid har vissa sjuksköterskeskolor i stället för att anordna egen specialutbildning samarbetat med yrkesskolor, där röntgenassistentutbildning be­ drivs. Sjuksköterskeeleverna har där fått specialutbildning genom att följa assistent­ utbildningens sista år eller i vissa fall genom att enbart delta i den teoretiska un­ dervisningen. Specialutbildning i kliniskt laboratoriearbete förekommer numera i ringa ut­ sträckning såsom en särskild sjuksköterskeutbildning. Sjuksköterskeeleverna kan i stället få sådan utbildning genom att delta i laboratorieassistentutbildningen under dess andra läsår (klinisk-kemisk linje). Specialutbildning i mentalsjukvård om 6 månader meddelas vid Ulleråkers sjuk­ hus i Uppsala och S:t Lars sjukhus i Lund, vilka båda sjukhus den 1 januari 1967 övertagits av landstingen. Utbildning i barnavård och hemsjukvård meddelas vid centralskolan för spe­ cialutbildning av barnsjuksköterskor, som är förlagd till karolinska sjukhuset. Spe­ cialutbildningen ges i form av en kurs om 10,5 månader, den s. k. A-kursen. Den­ na kurs siktar i första hand till arbete inom sluten barnsjukvård. Vid skolan anord­ nas också en B-kurs i social barnavård om ca 4 månader för legitimerade sjuk­ sköterskor, vilken ger behörighet till tjänst på barnavårdscentral och som skol­ sköterska ( = förebyggande barnavård). Specialutbildning under 14 månader i barnmorskearbete meddelas vid barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och Göteborg. En försökskurs om 55 veckor för utbildning av barnmorskor har under åren 1965—1967 varit anordnad vid Danderyds sjukhus.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 11

Vid lasarettet i Mölndal anordnas med början under våren 1968 en extra kurs för utbildning av barnmorskor i huvudsaklig överensstämmelse med den för Danderydskursen gällande läroplanen. Vid barnmorskeläroanstalterna anordnas vidare vissa repetitionskurser för barn­ morskor samt utbildning i cytologisk provtagning. Utbildning vid socialhögskola kan ersätta specialutbildning för sjuksköterskeelev, som deltagit i samtliga läsperioder och genomgått fastställd praktisk utbild­ ning under minst 18 månader vid sjuksköterskeskola. Utbildningen leder till diplom som socionom och legitimation som sjuksköterska. Specialutbildning till distriktssköterska meddelas vid statens distriktssköterskeskola, vilken ingår som ett led i undervisningsverksamheten vid statens institut för folkhälsan. Utbildningen omfattar 6,5 månader. Sjuksköterskeelev kan vinna in­ träde vid kursen efter två års utbildning vid sjuksköterskeskola, men denna be­ stämmelse saknar numera praktisk betydelse. Medelåldern hos deltagarna ligger regelmässigt omkring 30 år. Från och med budgetåret 1963/64 anordnas en för­ sökskurs om 42 veckor för utbildning av distriktssköterskor i Göteborg. Kursen, som administreras av statens institut för högre utbildning av sjuksköterskor (SIHUS), är avsedd för sjuksköterskor, som inte inom sjuksköterskeskolans ram fått den specialutbildning, som fordras för inträde vid distriktssköterskeskolan i Stock­ holm (bl. a. sex månaders praktik vid barnavårdsinrättning, varav minst fyra på barnsjukhus). För distriktssköterskor anordnas årliga kompletterings- och fortbildningskurser. För tjänstgörande distriktssköterskor anordnas vidare kurser i förebyggande mödravård m. m. Utbildningen avser att ge sådana kunskaper i förebyggande möd­ ravård och vård vid hastigt påkommande förlossningar och graviditetskomplikationer, att distriktssköterskan i sitt distrikt kan ersätta distriktsbarnmorskan, utom i vad avser den direkta förlossningsvården. Utbildningen omfattar 20 veckor. Kur­ serna har hittills anordnats vid Danderyds sjukhus och Mölndals lasarett. Kurs­ verksamheten administreras av styrelserna för barnmorskeläroanstalterna. Vid SIHUS meddelas förutom försökskursen för utbildning av distriktssköterskor annan utbildning, som berörs av utredningsuppdraget, nämligen avdelningssköterskekurser, kurser för sjuksköterskor/husmödrar vid sjukstugor och andra mindre sjukvårdsanstalter samt kurser för anestesisköterskor. Institutets huvudsakliga uppgift är dock att utbilda lärare i hälso- och sjukvård, samt husmödrar och avdelningssköterskor vid sjukvårdsanstalter. För tillträde till samtliga linjer och kurser vid institutet fordras legitimation. Dessutom gäller spe­ ciella krav för olika linjer. Sedan budgetåret 1965/66 ges även viss fortbildning vid institutet, bl. a. för sjuksköterskor vid intensivvårdsavdelningar (reguljär utbildning i intensivvård saknas f. n.), för deltidsanställda skolsköterskor och för lärare i hälso- och sjuk­ vård. Avdelningssköterskekurserna om 11 veckor syftar till att utbilda sjuksköterskor för ledande befattningar på vårdavdelningar och specialavdelningar vid sjukvårds­ anstalter. För inträde vid kurserna fordras ca 1 års tjänstgöring på sjukhus.

12 Kungl. Maj. ts proposition nr 66 år 1968

Kurserna för sjuksköterskor/husmödrar är avsedda för innehavare av kombine­ rad avdelningssköterske- och husmoderstjänst vid mindre sjukvårdsinrättningar. Utbildningen omfattar 5 veckor efter genomgången avdelningssköterskekurs. För inträde till anestesikurserna, som omfattar 21 veckor, fordras ca 1 års tjänstgöring på anestesiavdelning och dessutom helst operationsutbildning. För att tillgodose personalbehovet inom vissa tekniskt betonade områden av sjukvården anordnas f. n. inom yrkesskolan utbildning av assistenter av olika slag, nämligen laboratorie-, röntgen-, radioterapi- och operationsassistenter. Laboratorieassistentutbildningen, som är tvåårig, är första läsåret i stort sett odifferentierad och andra läsåret specialiserad på fem linjer, nämligen klinisk kemi, klinisk fysiologi, mikrobiologi, histo-patologi och allmän kemi. Första läsåret i de tvååriga röntgen-, radioterapi och operationsassistentutbildningama omfattar en teoretisk-praktisk kurs i allmän sjukvård samt en grundläg­ gande kurs i naturvetenskapliga och medicinska ämnen. I andra läsåret ingår en teoretisk-praktisk kurs, förlagd till röntgen-, radioterapi- respektive operations­ avdelning. Vid vissa skolor prövas en röntgenassistentutbildning om fem terminer med ökat inslag av sjukvårdsutbildning.

3. Utredningens förslag

3.1 Funktions- och ansvarsförhållanden

I sitt första betänkande tog sjuksköterskeutredningen — såsom utgångspunkt för sina överväganden om målsättningen för sjuksköterskeutbildningen — upp frå­ gan om sjukvårdspersonalens uppgifter och arbetsförhållanden samt den medi­ cinska utvecklingens inflytande på sjuksköterskans arbetsuppgifter. Därvid redogjordes bl. a. för de studier av arbetsfördelningen mellan olika per­ sonalkategorier inom sjukhusen som utförts av Thapperkommittén. Av redogörel­ sen framgår att denna kommitté efter ingående undersökningar gjort ett detaljerat förslag till fördelning av arbetsuppgifterna på en vårdavdelning på grupper av befattningshavare, som förutsattes ha fått utbildning för desamma. Kommittén hade för sin del funnit, att en stor del av de sjukvårdande arbetsuppgifterna med fördel kunde lösas av annan än sjuksköterskeutbildad personal. De administrativa arbetsuppgifterna borde enligt kommittén så gott som undantagslöst utföras av särskild skrivpersonal, varvid då inte inbegreps de arbetsledande uppgifterna. Patientvården borde i allt väsentligt utföras av undersköterskor och sjukvårds­ biträden och materiel- och lokalvården av sjukvårdsbiträden eller särskild ekonomi­ personal. Motsvarande undersökningar hade genomförts även vid andra enheter än vård­ avdelningar vid lasarett. Trots de undersökningar som gjorts under senare tid var dock, framhöll utred­ ningen, den centrala frågan om hur en välorganiserad arbetsenhet borde vara be­

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 i;;

skaffad inom dagens och morgondagens sjukvård fortfarande olöst. Thapperkommittén hade ansett denna fråga ligga utanför dess uppdrag. Kommittén hade dock framhållit, att man genom fortsatta undersökningar borde försöka få kun­ skaper och erfarenheter om vilken storlek och vilken sammansättning sjukvårds­ laget borde ha för att kunna tillgodose de inom arbetsenheten förekommande vård­ behoven och åstadkomma ett ändamålsenligt utnyttjande av olika grupper av be­ fattningshavare. Sjuksköterskeutredningen betonade i sitt första betänkande att de fortsatta un­ dersökningar som kommittén förordat måste grundas på en säker och nyanserad uppfattning om arbetet på ett sjukhus. För att nå en sådan krävdes ingående kart­ läggning av vilka arbetsuppgifter som förekommer, vilka olika personalkategorier som utför de olika uppgifterna samt ett mått på de skilda uppgifternas absoluta och relativa omfattning. Utredningen hade själv i samarbete med Svenska lands­ tingsförbundet planlagt vissa frekvensstudier vid olika lasarett. Enligt utredningen kunde man vid dåvarande tidpunkt ännu inte dra några slutsatser därav rörande den kommande personalorganisationens strukturering och dimensionering. De dit­ tills vunna erfarenheterna visade emellertid att en omfördelning av arbetsuppgif­ terna i huvudsaklig överensstämmelse med vad Thapperkommittén föreslagit syntes komma att förändra relationen sjuksköterskor/annan personal, något som skett även genom särskilda åtgärder för att utbilda särskild personal som kunde avlasta eller ersätta sjuksköterskeutbildad personal. I vad avser den medicinska utvecklingens inflytande på sjuksköterskans arbets­ uppgifter framhöll utredningen att specialiseringen är en av de tendenser, som är mest påfallande i denna utveckling och som tidigast och mest uttalat kommit att prägla sjukhusväsendet. Specialiseringen hade i stort sett följt tre principer, näm­ ligen sjukdomsgrupper eller organsystem, åldrar eller kön samt tekniker (medicin, kirurgi). På senare tid hade vidare tillkommit laboratoriemässiga servicediscipliner utan egna patienter (röntgen m. m.). Specialiseringen av sjukhusets funktioner ha­ de kommit att gälla även sjuksköterskans arbetsuppgifter, så att nästan varje klinik fordrade specialutbildning. Specialitetsgränserna hade dock, framhöll utredningen, i viss mån genombrutits genom inrättande av speciella korttidsavdelningar för intensivvård och postoperativ vård, något som enligt utredningen också kunde komma att gälla framtida rehabiliteringsavdelningar. Vidare påpekade utredningen bl. a. att medicinen och kirurgin, som länge arbetat med väsensskilda metoder, åter börjat närma sig varandra. Kring vårdavdelningarna hade undan för undan utkristalliserats andra aktiviteter, i första hand polikliniken och patientmottagningen, till vilka på sina håll anslutits särskilda intagningsavdelningar. Vidare hade i sjukhusets inre tillkommit opera­ tionsavdelningar och andra särskilda tekniska behandlingsavdelningar (t. ex. för strålbehandling) med sina särskilda krav på sjuksköterskepersonalens utbildning och kunskaper. På den diagnostiska sidan fanns en motsvarighet i de kliniska laboratorieenheterna (kemi, röntgendiagnostik, fysiologi, bakteriologi etc.) med andra krav. Härtill kom ett allt större behov av särskilda sjuksköterskor för administrativa

14 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

uppgifter och lärarverksamhet, både inom och utom sjukhuset. Vidare tillkom den öppna hälso- och sjukvården. Den redovisade specialiseringen kunde enligt utredningen betecknas som »geo­ grafisk». Vissa allmänna sjukvårdsfunktioner hade fått sig tilldelade speciella ter­ ritorier och inom dessa utvecklades för sjuksköterskornas del särskilda arbets­ rutiner. Men även inom denna geografiska specialisering fanns en uppdelning av verksamheten i olika funktioner, troligen mest utpräglad för vårdavdelningens del. Utredningen framhöll vidare bl. a., att strävandena att avlasta sjuksköterskepersonalen vissa arbetsuppgifter och utvecklingen mot specialisering medfört att patienten i allt större omfattning omges av en mängd personer med differentierade funktioner och med olika utbildning, somliga på den diagnostiska sidan och somliga knutna till vårdavdelningen, andra inte. Enligt utredningen krävde en sådan situa­ tion mycket kraftiga insatser för att patienten skall få en upplevelse av helhet och sammanhang. Denna uppgift åvilade i lika mån läkare och sjuksköterskor. Båda yrkesgrupperna behövde enligt utredningen undervisning för denna ofrånkomliga uppgift. Utredningen illustrerade sitt resonemang på denna punkt med följande skiss.

i-------------------------------1 i i j Forskning l i Databehandling Administration och statistik Samarbetsorgan Andra läkare Dokumentation Apotek Arkiv Tandläkare etc. Exp. Sekre­ terare

Läkare

Ingenjör ' kand. Psykolog Dietist

Arbets­ terapeut Labora- Diagnostik tris

Sjuk­ »Assi­ Under­ Sjuk­ gymnast stent» sköter­ sköterska ska Sjuk- ^ vårds-o. Kurator ekonomibitr. V

Ev. skriv­ biträde ei. dyi.

Kungl. Maj.is proposition nr 66 år 1968 15

Såsom framgått av redogörelsen för 1965 års reform av sjuksköterskeutbildningen (p. 1.2) angav utredningen i det första betänkandet vissa grundfunktio­ ner för sjuksköterskan och syftet med såväl grund- som vidareutbildning. I betän­ kandet om vidareutbildning utvecklar utredningen närmare sin syn på den vidare­ utbildade sjuksköterskans funktions- och ansvarsområde. Utredningen framhåller därvid, att avdelningssköterskan har en central ställning inom all sluten vård, kroppssjukvård som mentalsjukvård. På henne vilar ansvaret för att det praktiska arbetet utförs så att patienterna får den omsorg och vård, som är adekvat i förhållande till deras individuella, växlande behov och de medi­ cinska ordinationer, som givits. Detta medför att tyngdpunkten i hennes arbete förskjuts mot ett större administrativt ansvar i förhållande till assistentsköterskans. Avdelningssköterskan har att kontinuerligt planlägga, övervaka och överblicka avdelningens hela arbete, samordna tillgängliga resurser och fortlöpande informera och instruera medlemmarna i arbetslaget. Hennes sjukvårdskunnande måste därför vara gediget. Vidare kommer hennes eget sätt att bemöta patienter och personal, hennes attityder mot sjukhusledning m. m. att prägla hennes arbete och därmed sjukhusmiljön. På avdelningssköterskan vilar också ansvaret för samarbetet med de andra avdelningarna inom sjukhuset. Hon skall dessutom, efter läkares bestäm­ mande och eventuellt i samråd med kurator eller annan personal, vidta åtgärder för patientens överförande till annan institution för fortsatt behandling eller, i samarbete med distriktssköterska eller annan företrädare för öppen vård, förbereda och underlätta patientens återvändande till hem och arbete. I sammanhanget fäster utredningen uppmärksamheten på att avdelningssköter­ skan de facto är underställd två sinsemellan fristående chefer, nämligen klinikche­ fen i medicinskt hänseende och klinik- och sjukvårdsföreståndare (husmoder) i andra hänseenden. Mot bakgrunden av angivna funktions- och ansvarsområde anger utredningen syftet med vidareutbildningen — såvitt avser sjuksköterskor i sluten vård — vara att göra den legitimerade sjuksköterskan skickad att inom sitt ansvarsområde pla­ nera, organisera, leda och kontrollera arbetet inom en vårdavdelning eller annan arbetsenhet så att personella och materiella resurser används rationellt för att be­ reda varje patient bästa möjliga vård samt så att god anda och trivsel skapas inom enheten. Verksamheten för flertalet sjuksköterskor i öppen vård skiljer sig enligt utredningen på väsentliga punkter från avdelningssköterskornas. Funk­ tions- och ansvarsområdet för de förstnämnda behandlas i samband med läroplanen för utbildningen i öppen hälso- och sjukvård (p. 3.4.6).

3.2 Behovet av särskilda vidareutbildningslinjer

Mot bakgrunden av sina allmänna synpunkter på behovet av vidareutbildning för sjuksköterskorna har utredningen prövat vilka särskilda vidareutbildningslinjer som bör anordnas. Härvid har utredningen ägnat särskild uppmärksamhet åt de

16 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 problem som sammanhänger med sjuksköterskeutbildningens samordning med och avgränsning mot utbildningen av medicinsk-tekniska assistenter. Utredningen föreslår, att vidareutbildning anordnas i medicinsk och kirurgisk sjukvård mentalsjukvård barnsjukvård förlossnings- och mödravård öppen hälso- och sjukvård anestesisjukvård intensivvård operationssjukvård.

Utredningen räknar vidare med att utbildning av röntgen-, radioterapi- och labo­ ratorieassistenter skall bestå och att någon motsvarande vidareutbildning för sjuk­ sköterskor inte skall behöva anordnas. Av utredningens motiveringar för förslagen i denna del framgår bl. a. följande.

Medicinsk och kirurgisk sjukvård Även om en betydande del av grundutbildningen ägnas åt medicinsk och kirur­ gisk sjukvård bör vidareutbildning krävas för kompetens till avdelningsskötersketjänst inom detta vårdområde. Nuvarande specialisering i antingen medicinsk eller kirurgisk sjukvård bör borttas. Den vidareutbildade sjuksköterskan bör kunna tjänstgöra på såväl medicinsk som kirurgisk avdelning beroende på egna önske­ mål eller sjukhusets organisation, personaltillgång in. m.

Mentalsjukvård Skälen för denna linje är det allmänna behovet av vidareutbildning för tjänst­ göring på avdelningssköterskenivå.

Barnsjukvård Nuvarande specialutbildning i barnavård och barnsjukvård siktar i första hand till arbete inom sluten barnsjukvård. Utredningen finner inte anledning ifråga­ sätta behovet av sådan utbildning. Den nya linjen avses dessutom omfatta vissa ämnen och praktikområden av betydelse för olika former av öppen barnavård. Vid bifall härtill försvinner behovet av motsvarighet till B-kursen vid centralskolan för specialutbildning av bamsjuksköterskor.

Förlossnings- och mödravård Utredningen har funnit det naturligt att fullständigt samordna sjuksköterskeutbildning och barnmorskeutbildning, så att den senare utbildningen organiseras som en särskild vidareutbildningslinje.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 17 Öppen hälso- och sjukvård Vidareutbildning fordras för verksamhet inte bara som distriktssköterska utan även för annan öppen vård utanför sjukhusorganisationen.

A nestesisjukvård Behovet av särskild utbildning för anestesisjukvården har blivit alltmer fram­ trädande på grund av anestesiologins utveckling.

Intensivvård1 2 Inom intensivvården är övervakning och ingripande i vitala funktioner såsom andning, cirkulation, njurfunktion och vätskebalans huvuduppgifter. Det är fråga om ett lagarbete, där olika specialiteters särskilda möjligheter — personellt och utrustningsmässigt — i högre grad än annorstädes kan koncentreras och utnyttjas. Intensivvården är en krävande arbetsform, som av personalen kräver omfattande och i flera avseenden speciella och avancerade medicinska och tekniska kunskaper.

Vidareutbildning för vissa tekniskt betonade områden av sjukvården I den mån sjuksköterskor behövs för patientvård i laboratorier anser utred­ ningen behovet av specialutbildning i huvudsak kunna tillgodoses genom att man på arbetsplatsen inskolar sjuksköterskor, som fått vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård eller intensivvård. Inom den förstnämnda linjen kommer även viss möjlighet att finnas till speciell laboratorieinriktning enligt utredningens för­ slag i det följande (p. 3.4.2). Då det gäller operationsområdet har utredningen på grundval av vad som anförts från huvudmannahåll fått uppfattningen att personalorganisationen inom en operationsavdelning på längre sikt bör bygga på operationssköterskor, un­ dersköterskor och sjukvårdsbiträden. Den föreslagna linjen bygger på ett antaget behov av en operationsslcöterska med kunskaper och färdigheter i såväl egentlig operationssjukvård som anestesiarbete. Utredningen betonar att utvecklingen inom operationsområdet noga bör följas av huvudmännen och berörda myndigheter för den eventuella ändring i operationssköterskeutbildningens mål och kapacitet, som kan föranledas av organisatoriska förändringar. För operationsassistenterna bör sedermera anordnas kompletteringsutbildning så att de beträffande kompetens och möjlighet till befordran inom operationsavdel­ ningarna blir jämställda med operationssköterskorna. Så länge assistentutbildningen består, bör alla samordningsmöjligheter med operationssköterskeutbildningen tillvaratas. En undersökning i detta avseende har ut­ förts av utredningen.

1 I avvaktan på behandlingen av en inom dåvarande medicinalstyrelsen utarbetad rapport, benämnd Om intensivbehandling, använder utredningen begreppen intensivvård och intensiv­ vår dsavdelning i stället för de i rapporten föreslagna benämningarna intensivbehandling och intensivbehandlingsavdelning. 2 — Bihang till riksdagens protokoll 1968. 1 samt. Nr 66

18 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 Enighet har i stort sett förelegat om att röntgen- och radioterapiassistenter med en utbildning av fem terminer bör kunna svara även för den sjukvårdande verk­ samheten på röntgen- och radioterapiavdelningarna. Förut­ sättningen härför är att utbildningen i sjukvård för dessa assistenter blir tillräckligt kvalificerad och inriktad på omhändertagande även av svårt sjuka patienter. Då även ledande befattningar på avdelningarna skall besättas med assistenter bör sär­ skild vidareutbildning främst i administration och arbetsledning anordnas för assis­ tenterna. I den mån sjuksköterskor önskar utbilda sig för röntgenarbete, bör de, som hittills skett i viss utsträckning, kunna hänvisas till att genomgå assistentutbildning­ ens sista två terminer.

3.3 Vidareutbildningens organisation och innehåll

3.3.1 Tillträde till vidareutbildning

Alla legitimerade sjuksköterskor som genomgått grundutbildning bör i princip äga tillträde till vidareutbildningslinje. Mellan grundutbildningen och vidareutbildningen bör dock i allmänhet ligga viss tids praktisk tjänstgöring inom sjukvården, 6—12 månader, framför allt för att de avsnitt av vidareutbildningen som avser sjuksköterskans administrativa och arbetsledande funktioner då kan få en mer konkret innebörd. Vissa avsteg från principen föreslås dock. För vidareutbildning i öppen hälso- och sjukvård bör krävas minst två års praktisk erfarenhet, då kravet på erfarenhet och omdöme gör sig särskilt gällande på detta område. Direkt övergång från grundutbildning till vidareutbildning förordas för vissa områden, nämligen barnsjukvård, operationssjukvård, anestesisjukvård samt för­ lossnings- och mödravård, bl. a. av det skälet att sjuksköterskan inte anses böra tjänstgöra inom dessa områden utan vidareutbildning. Sjuksköterskornas intresse för vidareutbildning måste stimuleras, så att — i mån av resurser — så många grundutbildade sjuksköterskor som möjligt skaffar sig lämplig vidareutbildning. Information om vidareutbildningens mål, organisation och omfattning samt där­ med sammanhängande frågor bör ske redan inom yrkesorienteringen under grund­ utbildningen. Även den offentliga yrkesvägledningen måste medverka genom upp­ lysningar om vidareutbildningsmöjligheter, gällande tillträdeskrav, studiesociala förhållanden m. m. Utredningen förutsätter också att huvudmännen skall finna det angeläget att på allt sätt underlätta för den grundutbildade sjuksköterskan att skaffa sig lämplig vidareutbildning.

Kungi. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 19

Centraliserat intagningsförfarande förordas. Skälen härför bedöms vara starkare än i fråga om grundutbildningen, då vidareutbildningen i stor utsträckning kommer att centraliseras. Utredningen erinrar i sammanhanget om att gemensamt ansökningsförfarande för närvarande förekommer till centraliserade specialutbildningar.

3.3.2 Utbildningens längd m. m.

Enligt utredningen är det i och för sig önskvärt att de olika utbildningslinjerna blir ungefär lika långa. Detta möter emellertid svårigheter med hänsyn till den väx­ lande omfattningen av det nödvändiga lärostoffet inom de särskilda linjerna. Va­ riationerna beror såväl på målet för respektive linjer som på de kunskaper och fär­ digheter som redan grundutbildningen ger inom de aktuella ämnesområdena. Mot bakgrunden härav och med beaktande av de krav på praktisk tjänstgöring före inträde till vidareutbildning som utredningen funnit böra uppställas föreslår utredningen att utbildningstiden skall omfatta en termin på linjerna i medicinsk och kirurgisk sjukvård samt i mentalsjukvård och två terminer på övriga linjer. De skäl som utredningen anförde i sitt första betänkande för ett läsår uppbyggt av två lika långa terminer gäller även vidareutbildningen. Läsåret föreslås därför liksom för grundutbildningen omfatta två terminer om 21 veckor. Under grundutbildningen skall antalet veckotimmar utgöra normalt 37 och högst 40. Skolöverstyrelsen kan medge nedsättning till lägst 30 veckotimmar under pe­ riod med huvudsakligen teoretisk undervisning. Under vidareutbildningen bör man enligt utredningen förutsätta en ökad förmåga och vilja till självständig studieakti­ vitet hos eleverna. Antalet veckotimmar under vidareutbildningen föreslås därför kunna bestämmas till lägst 25 under avsnitt med övervägande teoretisk undervis­ ning och till lägst 35 under praktiskt betonade avsnitt.

3.3.3 Vissa riktlinjer för utbildningen

Vidareutbildningen bör vara övervägande praktiskt inriktad. Särskilt gäller detta utbildningen på de linjer som syftar till verksamhet inom vårdområden som i grund­ utbildningen tillgodoses endast med begränsade kurser. Den teoretiska undervisningen bör, liksom under grundutbildningen, dels samlas till vissa avsnitt, dels läggas in under praktikperioden såsom jämsidesundervisning. Läroplanerna förutsätter att eleverna under den praktiska utbildningen roterar mellan olika kliniker med hänsyn till att antalet utbildningsplatser är begränsat. Utredningen framhåller att vid detaljuppläggning av undervisningen på skolorna särskild uppmärksamhet måste ägnas åt det förhållandet att en långt driven rota­ tion med ett flertal korta avsnitt förlagda till olika praktikområden försvårar upp­ läggningen av en effektiv jämsidesundervisning. Fördelarna av jämsidesundervisning i direkt anslutning till praktikperiod måste vägas mot ökade krav på lärar­ resurser.

20 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

Utredningen har under sitt arbete med vidareutbildningen alltmer kommit till insikt om svårigheten för sjukhusen att möta de såväl kvantitativt som kvalitativt allt starkare kraven på praktisk utbildning för olika slag av vårdyrken. De åtgär­ der som föreslagits för att effektivisera sjuksköterskeutbildningen bedöms, även om de utsträcks till hela vårdyrkesutbildningen, inte vara tillräckliga. Det framhålls därför som angeläget att alla möjligheter tillvaratas som — utan att utbildningsresultaten försämras — kan begränsa den tid av utbildningen som måste förläggas till sjukhus. En särskild utredning för all vårdyrkesutbildning föreslås, som i första hand bör omfatta metodikstudier i syfte att få fram hur den praktiska delen av utbildningen bör läggas upp för att säkerställa ett gott utbildningsresultat. Utredningen har övervägt om det skulle vara möjligt och lämpligt med friare studiegång under vidareutbildningen än under grundutbildningen så att sjukskö­ terskan själv skulle kunna välja såväl teoretiska som kliniska ämnen. Med hänsyn bl. a. till svårigheterna att organisera den praktiska utbildningen i en fri studie­ gång förordas dock fast studiegång även för vidareutbildningen. Under läroplansarbetet har utredningen eftersträvat att åstadkomma viss sam­ ordning inom och mellan olika vidareutbiidningslinjer och samtidigt skapa möjlig­ heter till val mellan olika specialiseringar. Den senare delen av vidareutbildningen i medicinsk och kirurgisk sjukvård innehåller sålunda enligt utredningens förslag flera alternativa ämnesområden. En på denna linje utbildad sjuksköterska skall kunna skaffa sig en specialkompetens genom att också skaffa sig utbildning inom något av dessa ämnesområden. Vidare innehåller läroplanerna i intensivvård, anestesisjukvård och operationssjukvård en identisk första termin, varför en på någon av dessa linjer utbildad sjuksköterska skall kunna komplettera sin utbildning genom att gå andra terminen inom annan av dessa linjer. Fn barnsjuksköterska avses kunna erhålla full kompetens även inom öppen häl­ so- och sjukvård genom att följa den andra terminen av utbildningen på sist­ nämnda linje. Gruppindelning av eleverna enligt samma principer som gäller för grund­ utbildningen förutsätts, nämligen högst 30 elever per grupp under läsperioderna och 8__16 elever under utbildningsavsnitt med övervägande praktiska inslag. Den praktiska utbildningen bör så långt möjligt bedrivas med in­ tensitet och effektivitet. Eleverna bör under de praktiska perioderna gå vid sidan av sjukhusets personalstat och under handledning aktivt deltaga i sådana vårduppgifter som ger erfarenheter och övning av betydelse. Sjukhusets personalstat bör enligt utredningen vara så dimensionerad och organiserad att patientvården kan tillgodo­ ses även när eleverna deltar i teoretisk och praktisk utbildning på annat håll. Då det är angeläget att sjuksköterskorna på olika avdelningar och i olika former av öppen vård aktivt deltar i handledningen av eleverna måste sjuksköterskorna få ingående kännedom om den utbildningsplan eleverna följer, syftet med praktiken och om hur de som handledare skall kunna bidra till att detta uppnås. I sådant syfte kan konferenser anordnas mellan skolans ledning och sjukhusens förestånda­

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 är 1968 21 rinnor och sjuksköterskor. Under särskilda studiedagar kan handledningsmetodiska frågor belysas närmare. Den praktiska utbildningens organisation och uppläggning måste delvis få en i förhållande till grundutbildningen avvikande utformning, då vidareutbildningen skall ge tillräcklig utbildning för chefsskap som avdelningssköterska eller mot­ svarande. Mot bakgrund av att avdelningssköterskan har ansvaret för att perso­ nalen utför det praktiska sjukvårdsarbetet — vilket innebär en förskjutning av tyngdpunkten i hennes arbete mot ett större administrativt ansvar — bör vidareut­ bildningen därför alltid i möjligaste mån innehålla inslag av arbetsledning och ad­ ministrativa moment. Vidareutbildningen måste utformas så att det görs klart för eleven att det pri­ mära syftet med åtgärder av administrativ och arbetsledande art är att åstadkom­ ma en vård som är adekvat för patienten. För att eleven under vidareutbildningen skall få en helhetsbild av den sjukvår­ dande verksamheten och därmed ökad förståelse för vikten av samarbete såväl inom sjukhuset som mellan sjukhuset och organ utanför detta bör eleven deltaga i konferenser som sjukhuset eller skolans ledning anordnar. Utredningens syn på vilka hjälpmedel som bör komma till användning i undervisningen har redovisats i betänkandet om grundutbildningen. I betänkandet om vidareutbildning framhåller utredningen det stora behovet av läroböcker och i viss utsträckning läromedelspaket i olika ämnen, bl. a. i administration och arbets­ ledning samt i huvudämnena på flera linjer. Utredningen anser det ankomma på till­ synsmyndigheten att ta erforderliga initiativ för att tillgodose dessa behov. Utredningen understryker vikten av att skolornas elev- och lärarbibliotek får en fullgod utrustning och bl. a. förses med svenska och utländska facktidskrifter. Tillsynsmyndigheten bör snarast möjligt sätta i gång centralt planerings- och för­ beredelsearbete för användning av intern television och videotape i undervisningen. Under vidareutbildningen måste liksom under grundutbildningen ske en fortlö­ pande bedömning av undervisningsresultaten. Utredningen räknar med två slag av prov, nämligen formella kunskapsprov för betygssättning i viktigare ämnen och diagnostiska prov dels i början av kurs för att klarlägga elevernas kunskapsni­ vå, dels i mindre omfattande ämnen för att utröna om eleverna nöjaktigt inhämtat kursen eller ej. Det instrument för bedömning av eleverna under den praktiska utbildningen, som utarbetats under utredningens försöksverksamhet, anses böra utvecklas ytter­ ligare i syfte att möjliggöra betygssättning av den praktiska dugligheten. Tills vi­ dare får man dock enligt utredningen nöja sig med utlåtande över praktisk duglig­ het, vilket skall utfärdas efter de olika praktikavsnitten och ange om eleven genom­ gått den praktiska utbildningen med godkänt resultat eller ej. Det förutsätts bl. a., att utlåtandet skall grundas på helst tre bedömares individuellt avgivna omdömen. Framtida omprövning bör ske om tillförlitligare instrument erhålls för bedömningen av eleverna under den praktiska utbildningen.

22 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 Endast slutbetyg skall förekomma. Eleverna bör dock kontinuerligt underrät­ tas om uppnådda resultat. Slutbetyget föreslås omfatta graderat betyg för insikter i teoretiska ämnen, bevis om deltagande i undervisningen med godkänt resultat i teoretiska ämnen av mindre omfattning samt intyg över genomgången praktisk utbildning med godkänt resultat i hälso- respek­ tive sjukvårdsämne. På betyget skall vidare anges praktikområden, betygsskalor och betygens för­ delning inom elevgruppen. Elev som inte uppnått godkänt resultat skall enligt utredningen ha rätt till för­ nyad prövning. Efterprövning föreslås kunna ske i sådant teoretiskt ämne, där gra­ derat betyg utfärdats.

3.4 Läroplaner

Undervisningen förutsätts i samtliga ämnen bygga på det kunskapsstoff, som in­ hämtats i motsvarande ämne under grundutbildningen. För ett och samma ämne förekommande på olika linjer förutsätts att ämnesbeteckningen blir gemensam även om kursinnehållet inte är identiskt. Experternas kursplaner föreslås i huvudsak kunna ligga till grund för det prak­ tiska genomförandet av vidareutbildningen. Kursplanerna bör betraktas som nor­ malplaner, från vilka vissa avvikelser betingade av skilda omständigheter bör kun­ na ske. Successiv förnyelse av kursinnehållet förutsätts såsom en angelägen uppgift för såväl de medicinska som de pedagogiska myndigheterna. Utredningens förslag till läroplaner för de olika linjerna samt expertförslaget till utbildning i förlossnings- och mödravård framgår av följande översiktstablå. I det följande lämnas en kortfattad redogörelse för läroplanerna. För ett när­ mare studium hänvisas till betänkandet om vidareutbildning.

3.4.1 Administration och arbetsledning samt katastrofmedicin

Ämnet ingår i samtliga läroplaner utom den för öppen hälso- och sjukvård. Möjligheterna till samläsning i ämnet mellan olika vidareutbildningslinjer blir be­ roende av de lokala förutsättningarna. På linjerna i intensivvård samt anestesi- och operationssjukvård har en del av ämnet brutits ut till ett särskilt ämne, speciell administration. Gemensam för alla linjer är också en kurs i katastrofmedicin, som anses lämp­ ligen kunna koncentrationsläsas under en vecka. Enligt utredningen bör kursen ge­ nomgås även av de sjuksköterskor, som i övrigt ej genomgår vidareutbildning. Sär­ skilda kurser i ämnet bör ordnas för sjuksköterskor med äldre studiegång.

Öv er siktstablå

Medicinsk och kirurgisk sjukvård Alternativ under sista 9 v:

neurologisk och neurokirurgisk sjukvård Administra­ Allmän Speciell hjärt- och lungmedicinsk samt thoraxkirurgisk sjukvård tion medicinsk medicinsk endokrinologisk och gynekologisk sjukvård Arbetsled­ och kirur­ och kirur­ dermatologisk och plastikkirurgisk sjukvård ning gisk sjuk­ gisk sjuk­ reumatologisk och ortopedisk sjukvård Katastrof­ vård vård njurmedicinsk och kirurgisk urologisk sjukvård medicin infektionssjukvård samt öron-, näs- och halssjukvård ögonsjukvård 3 v. 9 v. 9 v. långtidssjukvård

Intensivvård* 1 Anestesisjukvård Operationssjukvård

Allmän Läs­ opera- Grundläggande period tions- anestesiolosjuk- gisk sjukvård vård

6 v. 5 v. 10 v.

Intensivvård Anestesisjukvård Operationssjukvård

t. t. t. Allmän n Allmän n Allmän n aneste- te aneste- Speciell te aneste- te Akut­ Inten­ Läs­ siolo- sjuk­ siv- ch Läs­ siolo- anestesio- ch Läspe­ siolo- Operations­ ch

ermin 2 period gisk o period gisk logisk o riod gisk sjukvård o

vård vård ssjuk­ s- sjuk­ sjukvård sjuk­ vård Lä vård Läs- vård Lä

4 v. 4 v. 3 v. 9 v. 1 v. 4 v. 4 v. 12 v. 1 v. 4 v. 4 v. 12 v. 1 v.

Barnsjukvård Mentalsjukvård

Vårdavd. ro c Barn- Barn- C

o j för späda c Läs­ O) Läs­ medi­ kirur- Barn psy­ O Läs­ Mental­ ch

och pre- JO kiatrisk 0 o 1 termin

period CO 5 period cinsk gisk period sjukvård

O o t.

matura 1? avd. 1 s-

ro TJ

> avd. avd. c n

ro

barn ro ■Sä

™

C0 C 0 Lä te

7 v. 6 v. 2 v. 2 v. 2 v. 2 v. 3 v. 4 v. 4 v. 8 v. 2 v. 4 v. 15 v. 2 v.

Termin 1 Termin 2

öppen hälso- och sjukvård

Barn- Mental­ psyki­ Di- sjuk­ Barn- ­

Läs­ atrisk äl Läs­ strikts- vårdens ch

sjuk­ d o

period sjuk­ lh år period vård hjälp­ vård C o v verksam­ t. vård V k n B S so het Läs- te

7 v. 8 v. 4 v. 2 v. 2 v. 6 v. 6 v. 4 v. 3 v.

Termin 1 Termin 2

Förlossnings- och mödravård (expertförslaget)

. er Obstetrisk Obstetrisk vård Obstetrisk och gy­ Obstetrisk .p vård Aneste- och gyn. sjv. nekologisk vård vård n ­ r. Läs­ k si- o. li u pe period .k sj inten­ p Förloss- Vård­ n siv- Förloss- Gyn- t. Mödra­ Förloss- Vård­ Förlcss- t. nings- d nings- vård- c £ vårds­ nings- ningsro avd. ar år vård en >* o avd. en P avd. B v avd. avd. T O E central avd. avd. T

8 v. 1 v. 4 v. 2 v. 2 v. 4 v. 4 v. 4 v. 1 v. 2 v. 4 v. 6 v. 4 v. 4 v. 1 v.

Termin 1 Termin 2 Termin 3

1 Ang. alternativ utformning av linjen i intensivvård (förslag av experterna Dahlbeck och Hall­ din) se SOU 1966: 73, s. 170.

24 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

3.4.2 Medicinsk och kirurgisk sjukvård Utbildningen bör göra sjuksköterskan kompetent att självständigt leda en vård­ avdelning, även specialiserad sådan, inom vårdgrenar sorterande under huvuddi­ sciplinerna medicinsk och kirurgisk sjukvård, eller att inneha sådana specialbefatt­ ningar inom dessa vårdgrenar, som kräver särskilda kunskaper utöver dem som meddelas i grundutbildningen. I vad avser utbildningsmålet framhålls vidare bl. a. att sjuksköterskan bör bli medveten om den psykologiska miljöns betydelse för patienter och personal och om sitt ansvar för denna. Detta påpekande görs även beträffande utbildningen på linjerna i intensivvård, anestesisjukvård, operationssjukvård och barnsjukvård. Utbildningen på linjen i medicinsk och kirurgisk sjukvård bör koncentreras till tre obligatoriska ämnesområden, nämligen 1) allmän medicinsk och kirurgisk sjukvård, 2) en medicinsk och/eller en kirurgisk specialitet, 3) administration och arbetsledning.

Inom speciell medicinsk och kirurgisk sjukvård skall möjlighet finnas att välja mellan olika specialiteter i fasta kombinationer. Utredningen anger följande nio kombinationer: 1) neurologisk och neurokirurgisk sjukvård, 2) hjärt- och lungmedicinsk samt thoraxkirurgisk sjukvård, 3) endokrinologisk och gynekologisk sjukvård, 4) dermatologisk och plastikkirurgisk sjukvård, 5) reumatologisk och ortopedisk sjukvård, 6) njurmedicinsk och kirurgisk urologisk sjukvård, 7) infektionssjukvård samt öron-, näs- och halssjukvård, 8) ögonsjukvård, 9) långtidssjukvård.

Det framhålls att utbildningen givetvis kan anordnas även inom andra speciali­ teter, om ett behov av vidareutbildade sjuksköterskor så motiverar. Utbildningen i långtidsvård skall omfatta såväl vård och rehabilitering av långva­ rigt sjuka och invalidiserade patienter som åldringsvård och åldringssjukvård. Den lämpar sig för sjuksköterskor, som vill utbilda sig för avdelningsskötersketjänst inom långtidsvården. Den bedöms vidare lämpa sig för blivande ålderdomshemsföreståndare. Möjlighet finns också att ge den sista delen av utbildningen speciell laboratorieinriktning, avseende de sjukvårdande moment som kan förekomma på ett sjukhus­ laboratorium. Utbildningen under denna period måste centraliseras för vissa ämnesområden. I princip bör sjuksköterskan kunna välja fritt mellan olika områden. Hänsyn måste dock tas till det aktuella behovet inom specialiteterna. Utbildningstidens fördelning framgår av översiktstablån.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 25

3.4.3 Intensivvård, anestesisjukvård och operationssjukvård

Sjuksköterskor som är verksamma inom intensivvård samt anestesi- och ope­ rationssjukvård har åtskilliga funktioner gemensamma och deras arbetsuppgifter medför krav på en i många hänseenden likartad utbildning. Utredningen har därför, såsom framgått av den tidigare lämnade redogörelsen (p. 3.3.3) valt att utforma en utbildningsgång för dessa sjuksköterskor, som under den första terminen är identisk och som under den andra innebär en uppdelning på tre olika grenar med speciell inriktning på intensivvård, anestesisjukvård resp. operationssjukvård. Såväl intensivvårdssköterskan som operationssköterskan behöver för sin verksam­ het grundläggande kunskaper i anestesisjukvård och för både intensivvård och anestesiologisk sjukvård krävs vissa kunskaper i operationssjukvård. Genom den delvis gemensamma utbildningen underlättas såväl samarbetet mel­ lan de olika enheterna vid ett sjukhus som en senare komplettering och övergång till ett annat av ifrågavarande tre verksamhetsområden. Det har enligt utredningen visat sig omöjligt att göra en strikt gränsdragning mellan operationssköterskan och anestesisköterskans funktions- och ansvarsområ­ den. Vid större sjukhus med särskilda anestesiavdelningar och specialutbildade sjuksköterskor för anestesiarbete har operationssköterskan övervägande tekniskt operativa funktioner. Även om utvecklingen synes gå mot inrättande av särskilda anestesiavdelningar i allt större utsträckning torde det särskilt på mindre sjukhus alltjämt bli nödvändigt med viss anestesiologisk medverkan av operationssköterskepersonalen. Vid centraloperationsavdelningar behövs enligt utredningen en sjuksköterska med chefsbefattning som samordnande ledare för operations- och anestesiverksamheten. Denna sjuksköterska bör vara vidareutbildad i operations- och/eller aneste­ sisjukvård. Utbildningen på intensivvårdslinjen syftar till att göra sjuksköterskan kompetent att fullgöra arbetet på en avdelning för intensiv behandling och övervak­ ning av svårt sjuka patienter. Utredningen understryker att intensivvården är en tung och krävande vårdform som av sjuksköterskan kräver omfattande och i flera avseenden speciella och avan­ cerade medicinska och tekniska kunskaper. En avdelning för intensivvård medför också en mångfald administrativa uppgifter av delvis särpräglad natur. Utbildningen bör enligt utredningen omfatta såväl operationssjukvård som anes­ tesisjukvård och intensivvård. Utbildningstidens fördelning framgår av översiktstablån. I ett särskilt yttrande av experterna Dahlbeck och Halldin föreslås, att vidare­ utbildning för intensivvård skall kunna ske även via linjen för medicinsk och kirurgisk sjukvård med möjlighet till intensivvårdsval under de sista nio veckorna av nämnda linje jämte fortsättningen under en efterföljande termin. Den närmare ut­ formningen av alternativet redovisas i vidareutbildningsbetänkandet (s. 170). Vidareutbildningen på linjen för anestesisjukvård syftar till att göra sjuksköterskan kompetent att under läkares ledning utföra anestesiologiskt arbete

26 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

samt administrera sådant. Efter ytterligare praktisk erfarenhet bör hon även kunna som avdelningssköterska vid operationsavdelningen fungera som samordnande le­ dare för operations- och anestesiverksamheten. Utbildningen bör innehålla ämnet anestesiologisk sjukvård samt dessutom viss operationssjukvård och vissa för samtliga vidareutbildningslinjer gemensamma äm­ nen. Utbildningstidens fördelning framgår av översiktstablån. Operationssköterskans arbetsuppgifter och ansvar blir såsom tidigare framgått beroende bl. a. på storleken av det sjukhus och den avdelning, dit verksamheten är förlagd. Utbildningen på vidareutbildningslinjen i operationssjukvård avser att ge operationssköterskan skicklighet i operationssjukvård samt sådana kun­ skaper i administration och arbetsledning att hon kan fungera som ledare för ett arbetslag och — efter ytterligare praktisk erfarenhet — som avdelningssköterska vid operationsavdelning av allmän eller specialiserad karaktär samt vid kirurgisk mottagningsavdelning. Den skall även göra henne kompetent att utföra anestesiologiskt arbete. Utbildningen bör därför omfatta såväl operations- som anestesisjukvård. Utbildningstidens fördelning framgår av översiktstablån.

3.4.4 Mentalsjukvård Mentalsjukvårdens personaldelegation har i betänkandet »Mentalsjukhusens per­ sonalorganisation» (SOU 1965: 50) angett de arbetsuppgifter som bör åvila över­ skötare (motsvarande avdelningssköterska vid kroppssjukhusen), nämligen 1) arbetsledning 2) information 3) administrativa funktioner 4) direkt sjukvårdande funktioner

De tre första grupperna är i sina grundläggande delar gemensamma för all sluten vård, psykiatrisk såväl som somatisk. De direkt sjukvårdande funktionerna anges av delegationen vara främst psyko­ logisk sjukvård men även viss teknisk och elementär sjukvård (undersökningar, be­ handlingar, medicinutdelning) i den mån dessa uppgifter ej lämpligen kan åläggas förste skötare eller annan befattningshavare. Vidare bör överskötaren delta i läkarronder och spela en framträdande roll vid utformningen av patientens fysiska och psykiska miljö. Sjuksköterskeutredningen instämmer i allt väsentligt i delegationens synpunkter och understryker därvid särskilt vissa synpunkter på den roll som överskötaren resp., enligt utredningens förslag, den i mentalsjukvård vidareutbildade sjuk­ sköterskan bör ha i det psykiatriska vårdprogrammet. Bl. a. framhålls att sjukskö­ terskornas arbete otvivelaktigt i väsentligt större utsträckning än nu kommer att präglas av psykologisk patientbehandling, dvs. även vissa direkt psykoterapeutiska uppgifter, främst inom ramen för olika former av gruppverksamhet. Ubildningen på linjen i mentalsjukvård bör enligt utredningen göra sjuksköter­

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 27 skan kompetent att självständigt såväl leda en vårdavdelning inom psykiatrisk sjukvård som tjänstgöra inom skilda slag av öppen psykiatrisk sjukvård. Den praktik som utredningen anser böra krävas före tillträdet till linjen, bör en­ ligt utredningens mening ske inom sluten vård och vara förlagd till ett par olika typer av vårdavdelningar, helst där specialutbildad sjuksköterska finns, Utbildningstidens fördelning framgår av översiktstablån.

3.4.5 Barnsjukvård

Utbildningen på linjen avser att göra sjuksköterskan kompetent att självständigt leda en vård- eller mottagningsavdelning för barn samt att tjänstgöra inom den förebyggande barnavården, dvs. som sjuksköterska vid barnavårdscentral och som skolsköterska. Enligt utredningen saknar den enbart grundutbildade legitimerade sjuksköterskan tillräcklig fackutbildning för att tjänstgöra på samtliga typer av vårdavdelningar för barn utan att dessförinnan ha genomgått vidareutbildning. Utredningen anser, att denna bör följa direkt efter grundutbildningen utan mellanliggande tjänstgöring på assistentsköterskenivå. Erfarenhet av vård av friska barn anses emellertid nöd­ vändig. Därför bör fordras minst åtta veckors väl vitsordad praktik bland friska barn, vilken lämpligen kan fullgöras före grundutbildningen, under ferier eller före vidareutbildningens början. Utbildningstidens fördelning framgår av översiktstablån.

3.4.6 Öppen hälso- och sjukvård Distriktssköterskans arbetsuppgifter framgår av normalinstruktionen den 30 juli 1964 (MF nr 68). En promemoria angående distriktssköterskeutbildningen m. m. lades år 1962 fram av en särskild delegation inom dåvarande medicinalstyrelsen. Promemorian jämte yttranden däröver överlämnades senare av Kungl. Maj:t till sjuksköterskeutredningen för att tas i beaktande vid fullgörandet av utredningsuppdraget. Sjuksköterskeutredningen ansluter sig i allt väsentligt till promemorian. Särskilt understryker utredningen att ökningen av distriktssköterskans sjukvårdande verk­ samhet kommer att fortsätta. Stora krav ställs härvid på kunskaper i framförallt långtidsvård och åldringsvård. Utredningen betonar också att distriktssköterskan bör kunna medverka i hälsovårdsundervisning i skola och samhälle. Beträffande distriktssköterskans engagemang i hälso- och sjukvården i företag erinrar utredningen om att arbetarskyddsstyrelsen av Kungl. Maj:t fått i uppdrag att i samråd med medicinalstyrelsen utreda företagshälsovården. Slutlig ställning till frågan om behovet och omfattningen av en särskild utbildning för sjukskö­ terskor inom företagshälsovården kan inte tas förrän resultatet av denna särskilda utredning föreligger. Sjuksköterskeutredningen räknar dock med att distriktssköter­ skan i allt större utsträckning kommer att få uppgifter inom företagshälsovården. Möjlighet bör enligt utredningen finnas för sjuksköterskor, som önskar utbild­ ning för sådana befattningar i öppen hälso- och sjukvård, där man ej har krav

28 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

på barnavård, barnsjukvård och skolhälsovård, att vidareutbilda sig utan att delta i dessa utbildningsavsnitt ( = termin 1). Slutbetyget för den som inte genomgått linjen i dess helhet måste givetvis få en annan utformning än den vanliga, påpekar utredningen. Utredningen anger som mål för linjen för öppen hälso- och sjukvård att utbild­ ningen skall göra sjuksköterskan kompetent att tjänstgöra som distriktssköterska och inom den förebyggande barnavården, dvs. vid barnavårdscentral och som skol­ sköterska. För inträde vid linjen föreslås krav på två års föregående tjänstgöring. Dessutom framhålls att erfarenhet av vård av friska barn är önskvärd. Sådan praktik kan skaffas före grundutbildningen eller under ferier under denna. Läroplanen har utformats med beaktande av erfarenheterna från den försöksutbildning som varit anordnad i Göteborg.

3.4.7 Förlossnings- och mödravård Förslag till läroplan för linjen har utarbetats av en särskild expertgrupp, som föreslagit en utbildningstid av 51 veckor. Utbildningstidens fördelning framgår av översiktstablån. Utredningen har ifrågasatt om inte utbildningsmålet kan nås på kortare tid. Även i fråga om bl. a. funktions- och ansvarsområdet skiljer sig utredningens åsik­ ter från expertgruppens. Utredningens majoritet har därför föreslagit att utbildning­ en utreds särskilt med hjälp av pedagogisk expertis som har särskilda insikter rö­ rande moderna pedagogiska metoder och hjälpmedel. Tre av ledamöterna har inte ansett sig kunna gå emot experterna utan ansluter sig till deras förslag till läroplan. Fn av experterna stöder däremot utredningsmajoriteten. Beträffande linjens uppbyggnad hänvisas i övrigt till översiktstablån och p. 52.

3.5 Fortbildning

Utredningen har under sitt fortsatta arbete inte funnit anledning ändra sin i det första betänkandet angivna allmänna syn på fortbildningen av sjuksköterskor. Den­ na bör sålunda, anser utredningen bl. a., i princip anordnas och bekostas av sjuk­ vårdshuvudmännen. I betänkandet om vidareutbildning begränsar utredningen sig i vad avser fort­ bildning till att behandla dels sådan utbildning, som närmast innebär en breddning av vederbörandes vidareutbildning, kompletterande vidareutbildning, dels sådan fortbildning, som bör vara obligatorisk för innehavare av vissa be­ fattningar. Den centrala planeringen för sådana kurser bör enligt utredningen åviia skolöver­ styrelsen i samråd med medicinalstyrelsen och berörda sjukvårdshuvudmän. Den av utredningen föreslagna samordningen mellan olika vidareutbildningslinjer innebär vissa möjligheter till breddning av kompetensen för en på viss linje utbil­ dad sjuksköterska. Härom hänvisas till redogöqrelsen under p. 3.3.3 i det före­ gående. Utöver vad där framgått nämner utredningen ytterligare möjligheter till

Kungl. May.ts proposition nr 66 år 1968 29

komplettering. Dels kan det — för att få en tillfredsställande rekrytering till intensivvårdsavdelningar — bli önskvärt att ge sjuksköterskor med vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård kompletterande utbildning för tjänstgöring inom intensivvården. Dels bör såsom hittills kurser i förebyggande mödravård för di­ striktssköterskor ordnas (p. 4.). Utredningen avstår dock — med hänsyn till att enighet ej kunnat uppnås om läroplan för vidareutbildningen i förlossnings- och mödravård — från att lägga fram förslag till utformningen av denna kursverksam­ het. För de sjuksköterskor, som arbetar självständigt och relativt isolerat inom sitt verksamhetsområde, främst distriktssköterskor och distriktsbarnmorskor, föreslås obligatorisk fortbildning i form av kurser om fyra veckor, förslagsvis vart åttonde år. Det bör ankomma på huvudmännen att vidta åtgärder så att vederbörande sjuk­ sköterska genomgår föreskriven fortbildning. Huvudmannen skall sålunda en­ ligt utredningen årligen till skolöverstyrelsen lämna uppgift om de tjänstgörande di­ striktssköterskor och barnmorskor, som står i tur att genomgå fortbildning, samt bereda erforderlig tjänstledighet för dem som tas ut till sådan.

3.6 Dimensionering

Utredningen konstaterade i sitt första betänkande, att informationsbasen för prognoser angående den framtida efterfrågan på sjuksköterskor är osäker. Utred­ ningens beräkningar, som gjordes med stöd av läkarprognosutredningens underlag för bedömning av det framtida sjukvårdsbehovet och på basis av statistiska cen­ tralbyråns befolkningsprognos, visade att utbildningskapaciteten måste ökas så långt de praktiska förutsättningarna medgav. För det dåvarande syntes av bl. a. resursskäl ett större årligt intag vid sjuksköterskeskolorna än 3 300 elever knappast realistiskt. Utredningen har mot den bakgrunden funnit angeläget att — med stöd av 1965 års långtidsutredning och nyare specialutredningar inom särskilda sektorer av hälsooch sjukvården samt föreliggande framskrivningar av sjuksköterske- och barnmorskekårerna m. fl. utredningar och statistiska uppgifter — söka ge en bild av den sannolika personalutvecklingen och bedöma den önskvärda dimensioneringen av såväl grundutbildningen som framför allt vidareutbildningen. Utredningen förutsätter — liksom i sitt första betänkande — att prognosarbetet följs upp kontinuerligt.

3.6.1 Personalutveckling Utredningen har sammanfattningsvis funnit rimligt att i stort sett räkna med den personalutveckling fram till början av 1970-talet, som redovisas i följande tabell. Den största relativa ökningen av personalbehovet beräknas gälla långtidssjuk­ vården och intensivvården (drygt 70 %) samt regionsjukvården (ca 45 %) medan ökningen för sjukhusvården i övrigt skulle stanna vid 20—30 % samt för öppen hälso- och sjukvård vid knappt 10 %.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 31

terskor, barnmorskor och tekniska assistenter inte skulle stiga i den takt som lång­ tidsutredningen räknat med. Sjuksköterskeutredningen konstaterar dock att viss omfördelning måste vara förutsatt i långtidsutredningens kalkyler.

3.6.2 Utbildningsbehov Från totalbehovet av 34 800 årsverken (tjänster) bör enligt utredningen borträk­ nas dels ca 3 500 årsverken vid mentalsjukhusen och ålderdomshemmen, där infö­ randet av sjuksköterskor får tänkas ske successivt i samband med vakanser, dels ca 3 000 årsverken för röntgen- och laboratorieassistenter. Behovet av årsverken skulle därför, under vissa antaganden i övrigt beträffande bl. a. operationssjukvården, uppgå till ca 28 300 i början av 1970-talet. Med hänsyn till den beräknade omfattningen av sjuksköterske- och barnmorskekåren vid samma tidpunkt leder detta till en brist på ca 4 500 årsverken. Utbildningskapaciteten måste därför ökas ytterligare. Utredningen har prövat olika framskrivningsalternativ. Med en framskrivning av personalbehovet av ca 2,6 % om året, motsvarande den hittillsvarande personal­ täthetsökningen, skulle 28 300 årsverken år 1971 motsvara ca 31 400 årsverken år 1975 och ca 35 700 årsverken år 1980. Ungefär detta antal skulle erhållas vid slu­ tet av 1970-talet, om man räknar med 3 800 intagningsplatser per år vid sjuksköterskeskolornas grundutbildning från år 1968. Utredningen finner det inte praktiskt möjligt att åstadkomma en sådan ökning redan 1968 utan förordar en successiv utbyggnad till nämnda antal så snart resur­ serna medger. I angivna elevplatsantal ingår platser för den avkortade studiegången för sjuksköterskor. Beräkningen bygger vidare på att barnmorskeutbildningen lik­ som hittills skall vara grundad på sjuksköterskeutbildningen. En eventuell återgång till direktutbildning av barnmorskor reducerar elevplatsbehovet för sjuksköterske­ utbildningen i motsvarande mån liksom även en fortsatt direktutbildning av operationsassistenter. I vad avser dimensioneringen av vidareutbildningen anser sig utredningen — med stöd av bl. a. en enkät med elever i äldre studiegång — inte böra räkna med vida­ reutbildning för ca 20—25 % av de grundutbildade sjuksköterskorna. Då det gäller frågan hur återstående 75—80 % av de grundutbildade sjukskö­ terskorna bör vidareutbildas framhåller utredningen att alla tjänstgörande sjukskö­ terskor inom vissa verksamhetsgrenar bör ha vidareutbildning för att kunna fylla sin uppgift. Detta gäller intensivvårdsavdelningarna anestesi- och operationssjukvårdsavdelningama, kirurgmottagningarna, barnsjukvården, distriktsvården, bar­ navårdscentralerna, skolhälsovården och dispensärvården samt annan liknande öppen hälso- och sjukvård ävensom distriktsbarnmorskeverksamheten, förloss­ ningsavdelningarna och mödravårdscentralerna samt barnbördsavdelningarna. Utifrån vissa antaganden om sjuksköterskornas och barnmorskornas yrkesverk­ samhet m. m., den väntade personalutvecklingen och föreliggande vakansstatistik har utredningen kommit fram till den dimensionering av de olika vidareutbildningslinjerna, som anges i följande tabell, i vilken hänsyn dock inte tagits till avbrott i utbildningen.

34 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 Enligt dessa beräkningar skulle sålunda ca 70 % av de årligen grundutbildade ca 3 800 sjuksköterskorna erhålla vidareutbildning. Den skisserade dimensioneringen bör enligt utredningen utgöra riktmärke för en successiv utbyggnad av vidareutbildningsorganisationen under ständigt aktgivande på utvecklingen av intresset hos sjuksköterskekåren och behoven inom hälsooch sjukvården. Man bör, fortsätter utredningen, börja rätt försiktigt i takt med grundutbildningen och tid efter annan ompröva vidareutbildningens såväl totala dimensionering som fördelning på olika linjer.

3.7 Huvudmannaskap och lokalisering

Utredningen har inte funnit anledning ifrågasätta annat än att landstingen och de landstingsfria städerna skall vara huvudmän för vidareutbildningen. Detta inne­ bär att den av staten anordnade utbildningen av barnmorskor, distriktssköterskor, barnsjuksköterskor och anestesisköterskor bör upphöra och ersättas av vidareut­ bildning i huvudmännens regi. Grundutbildning bör enligt utredningen på något undantag när anordnas av samt­ liga sjukvårdshuvudmän. Vidareutbildningen på en viss linje bör däremot ej fördelas på flera orter än att elevintaget per termin blir tilräckligt för att rationellt utnyttja framför allt lärar­ resurserna. Liksom för grundutbildningen räknar utredningen med att undervis­ ningsgruppen genomsnittligt skall omfatta 15 elever. Med denna utgångspunkt bör man sträva efter att elevintaget per skola och termin i regel inte understiger 30 och i varje fall inte 15. Intagning bör normalt ske varje termin. Det slutliga ansvaret för vidareutbildningens dimensionering och lokalisering bör vila på huvudmännen. För en effektiv planering på huvudmannasidan måste även regionssjukvårdsnämnderna kopplas in. Prövningen av lokaliseringsfrågorna måste ske i samråd med skolöverstyrelsen och andra berörda ämbetsverk. Utredningen har inskränkt sig till att föreslå en preliminär fördelning på sjuk­ vårdsregioner. Utgångspunkten har härvid varit att vidareutbildningen bör anpassas till vederbörande sjukvårdsregions behov av sjuksköterskor med utbildning på res­ pektive linje, varvid behovet ansetts utgöra en mot invånarantalet proportionell an­ del av det totala behovet för riket. Denna norm bör enligt utredningen i huvudsak följas för medicinsk och kirurgisk sjukvård. Linjerna för intensivvård, anestesivård och operationssjukvård har vid fördel­ ningen behandlats som en enhet och i huvudsak fördelats proportionellt på sjuk­ vårdsregionerna. Övervägande skäl talar enligt utredningen mot ett i och för sig önskvärt anord­ nande av en mentalsjukvårdslinje i varje region. I fråga om barnsjukvård, öppen hälso- och sjukvård samt förlossnings- och mö­ dravård är det uppenbart att utbildningen inte kan fördelas på samtliga regioner. Dessa linjer bör koncentreras med beaktande av tillgången på elevplatser och lämpliga lärare, framför allt på läkarsidan.

36 Kungl. Maj.is proposition nr 66 år 1968

Utredningen erinrar om att den i sitt första betänkande diskuterat införande av två olika typer av lärare — i första hand sjuksköterskor — inom vårdyrkesutbild­ ningen, nämligen ämneslärare och lärare för den grundläggande sjukvårdsutbildningen, och framhåller nu att ämnesläraren blir särskilt användbar på vidareutbildningsnivån. För vidareutbildningen är det liksom för grundutbildningen önskvärt, framhål­ ler utredningen vidare, att undervisningen faller på de fast anställda lärarna i så stor utsträckning som möjligt. Då vidareutbildningen innehåller färre ämnen av icke-medicinsk karaktär kom­ mer den övervägande delen av undervisningen att åvila sjuksköterskor och läkare, konstaterar utredningen. För betungande pedagogisk-administrativa uppgifter, såsom exempelvis schema­ läggning bör rektor få hjälp av en särskild befattningshavare, t. ex. en studierektor. Alternativt kan en av lärarna vid varje linje utses att biträda rektor med göromålen. Utredningen har diskuterat frågan om huvudlärare mot bakgrunden av det sam­ lade lärarbehovet för en vårdyrkesskola men vid ifrågavarande tidpunkt inte ansett sig kunna bedöma behovet av sådana. Utvecklingen på denna punkt bör emeller­ tid följas med uppmärksamhet, framhåller utredningen. Utredningen understryker svårigheterna att engagera läkare som lärare och fin­ ner lämpligt att varje skola gör en noggrann analys av den undervisningsbörda som kommer att falla på läkarna inom varje klinik. När sjukvårdshuvudmannen gör framställning till medicinalstyrelsen om läkartjänster bör styrelsen med stöd av en sådan analys kunna beakta undervisningsbehovet vid beräkningen av antalet läkartjänster. Förhållandet mellan det antal undervisningstimmar som bör bestridas av läkare vid en viss klinik eller avdelning och antalet läkare där kan enligt utred­ ningen av organisatoriska skäl motivera att vissa läkartjänster förenas med en be­ stämd undervisningsskyldighet, t. ex. inom barnsjukvård samt förlossnings- och mödravård. Tjänsterna som överlärare och biträdande överlärare vid barnmorskeläroanstalterna bör avvecklas. Kravet på kvalificerade lärare i utbildningen av barnmorskor bör kunna tillgodoses genom utredningens förslag om läkartjänster förenade med bestämd undervisningsskyldighet. Fn beräkning av antalet lärartjänster för sjuksköterskor visar, att om grundut­ bildningen dimensioneras till ett årsintag av 3 800 elever och vidareutbildningen till 2 700 erfordras enligt genomsnittsnormen en lärare per 15 elever ytterligare ca 400 lärare jämfört med läget vid tidpunkten för utredningen. I avvaktan på förslag om den framtida lärarutbildningen bör dagens utbildning av sjuksköterskor till lärare anpassas till de nya läroplanerna. Framförallt är det enligt utredningen angeläget att man anordnar fördjupad ämnesutbildning i bl. a. de hälso- och sjukvårdsämnen för vilka sådana lärare behövs. Utredningen understryker också att det är angeläget att bereda de lärare som ej har pedagogisk utbildning möjlighet genomgå sådan. Detta gäller både sjukskö­ terskor, läkare och andra yrkesutövare som regelbundet anlitas som lärare inom vårdyrkesutbildningen.

Kungl. Maj. ts proposition nr 66 år 1968 37

3.10 Statsbidrag och kostnadsberäkningar

Med hänsyn till vidareutbildningens centralisering bör statsbidraget till denna utbildning enligt utredningen beräknas efter andra grunder än för grundutbildning­ en och omfatta såväl de totala lärarlönekostnadema som andra omkostnader. Utredningen förutsätter att överläggningar tas upp med utbildningshuvudmännen om bidraget liksom skedde beträffande bidraget till grundutbildningen. Statsbidrag enligt angivna grunder bör utgå även för de obligatoriska fortbild­ ningskurserna för distriktsbarnmorskor och distriktssköterskor ävensom för de andra fortbildningskurser, som med skolöverstyrelsens godkännande förläggs till sjuksköterskeskola. Statsbidrag till investeringar föreslås utgå efter samma grunder som gäller grund­ utbildningen. Viss kompensation för övriga investeringskostnader kan enligt utred­ ningen invägas i driftbidragsbeloppet. Statens kostnader för utbildning av barnmorskor, barnsjuksköterskor och di­ striktssköterskor samt utbildning i mentalsjukvård och anestesigivning uppgick bud­ getåret 1965/66 till ca 2 350 000 kr. i 1965 års löneläge. Däri ingår även kostna­ derna för avdelningssköterskekurserna. Utredningen föreslår ett driftbidrag av 25 000 kr. per termin och grupp om 15 elever, vilket vid ett årligt intag av 2 670 elever innebär en kostnad av ca 6,5 milj. kr. per år i 1965 års löneläge. Kostnaderna för bidrag till investeringar blir i hög grad beroende av i vilken takt vidareutbildningen kan byggas ut. Utredningen har därför inte kunnat göra någon uppskattning av kostnaderna i denna del.

3.11 Förslagens genomförande

3.11.1 Tidsplan för omläggningen

Övergång till den nya grundutbildningen började vårterminen 1966, varvid dock endast tre skolor med ett terminsintag om sammanlagt ca 100 elever gick över till den nya studieordningen. Höstterminen 1966 och vårterminen 1967 följde skolor med ett sammanlagt terminsintag av ca 675 respektive 600 elever. Första examinationen enligt den nya ordningen sker alltså i slutet av vårterminen 1968 och omfattar ca 100 elever. Dessa är enligt utredningens förslag formellt kom­ petenta att börja vidareutbildning i intensivvård, anestesisjukvård, operationssjukvård, bamsjukvård samt förlossnings- och mödravård. Elevantalet utgör dock inte tillräckligt underlag för dessa utbildningar redan höstterminen 1968 framhåller ut­ redningen. Först vid slutet av höstterminen 1968 kan underlaget, ca 775 grundutbildade sjuksköterskor, anses tillräckligt för angivna linjer, vilka bör starta vårtermi­ nen 1969. Vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård samt mentalsjukvård — vil­ ka linjer kräver ett halvt års praktik — bör sätta igång höstterminen 1969.

38 Kungl. Maj.ts proposition nr 66 år 1968

Utbildningen i öppen hälso- och sjukvård — där minst två års praktik fordras — bör i princip börja vårterminen 1971. Under förutsättning att grundutbildningen relativt snabbt byggs ut till ett årligt intag av 3 800 elever, bör utbyggnaden av vidareutbildningen ske med sikte på in­ tagning av omkring 2 600 elever läsåret 1971/72. Utredningen framhåller att utbyggnadsprogrammet är preliminärt och att det måste anpassas efter såväl grundutbildningens omfattning som sjukvårdens behov.

3.11.2 Vissa övergångsfrågor Intagning till utbildning av barnsjuksköterskor och barnmorskor enligt nu gäl­ lande bestämmelser måste enligt utredningen ske fram t. o. m. höstterminen 1968. Elevintaget bör trots vikande rekryteringsunderlag hållas på minst nuvarande nivå. Eventuellt måste man rekrytera redan färdiga sjuksköterskor till utbildningarna. Utbildningen av distriktssköterskor borde fortgå t. o. m. ett sista intag höstter­ minen 1970. Utredningen anser det emellertid möjligt och lämpligt att snarast successivt genomföra den nya läroplanen i såväl Stockholm som Göteborg. Nuvarande anestesikurser kan behövas för elever som har operationsutbildning enligt den äldre studiegången även någon tid efter det att den nya linjen i anestesi startat. Specialutbildningen i mentalsjukvård måste fortgå t. o. m. vårterminen 1969, så att elever i äldre studiegång kan få denna specialutbildning. De nuvarande avdelningssköterskekurserna kan successivt avvecklas sedan äldre studiegång upphört. Kungl. Maj:t bör föranstalta om förhandlingar med vederbörande huvudmän för att lösa de många komplicerade problem, som sammanhänger med kommunaliseringen av den nuvarande statliga utbildning, som motsvarar föreslagen vidareut­ bildning. Även överläggningar med berörda personalorganisationer erfordras.

3.11.3 Vissa författningsfrågor I betänkandet om vidareutbildning redogör utredningen för vissa bestämmelser, enligt vilka det för behörighet till vissa tjänster krävs antingen viss särskilt angi­ ven specialutbildning inom sjuksköterskeutbildningens ram eller viss utbildning efter sjuksköterskelegitimationen.1 Utredningen har funnit det motiverat att kräva viss lämplig utbildning även i andra fall än de som omfattas av nämnda bestämmelser. Sådana behörighetskrav bör enligt utredningen kunna stimulera till vidareutbildning.

1 Anm. Sedan betänkandet avgavs har flertalet av bestämmelserna om behörighet upphört att gälla. Detta är fallet beträffande: skötartjänster vid f. d. statliga mentalsjukhus (endast Vipeholms sjukhus är numera statligt) distriktsskötersketjänster vissa tjänster inom den förebyggande mödra- och barnavården.

Kuhgl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 39 Frågorna om behörighet bör enligt utredningen handläggas av medicinalstyrel­ sen, som förutsätts samråda med sjukvårdshuvudmännen. Som underlag för den­ na prövning lägger utredningen i betänkandet fram vissa riktlinjer för behörighets­ kraven. Utredningen understryker att de föreslagna reglerna avser att säkerställa viss sak­ lig kompetens hos innehavarna av respektive tjänster. Om någon i annan ordning förvärvat motsvarande kunskaper och erfarenhet bör hon av medicinalstyrelsen kunna förklaras behörig. Generellt bör detta gälla dem som har specialutbildning enligt äldre studiegång inom respektive verksamhetsområde. Vissa övergångsbe­ stämmelser förutsätts också för dem som för närvarande innehar vissa tjänster men som enligt de nya bestämmelserna skulle sakna adekvat specialutbildning enligt den äldre studiegången. Utöver behörighetsbestämmelser krävs vissa ändringar i gällande bestämmelser angående sjuksköterskeskolor. Vidare kan ändringar i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan bli aktuella, framhåller utredningen.

4. Remissyttranden

4.1 Allmänna synpunkter

Kritiska synpunkter på uppdelningen av utredningsarbetet i två etapper av det slag som framfördes i samband med remissbehandlingen av utredningens första betänkande återkommer i flera yttranden över förslagen om vidareutbildning. Svenska Landstingsförbundet konstaterar sålunda, att utbildningsgången i stort är fastställd genom 1965 års reform men att det först med ledning av det nu fram­ lagda utredningsmaterialet är möjligt att göra en samlad bedömning av omlägg­ ningens konsekvenser och att de nu redovisade förslagen framhäver vissa svag­ heter i utbildningsgången. Betydligt allvarligare är dock enligt förbundet att grund­ utbildning och vidareutbildning tillsammans ställer sådana anspråk på tillgäng­ liga utbildningsresurser, att de vid full utbyggnad — om utbyggnaden över huvud kan genomföras — skulle minska utrymmet för annan vårdutbildning. Liknande synpunkter framförs av några landstingskommuner. Även medicinska fakulteten i Lund och Sveriges läkarförbund beklagar att över­ synen inte skedde i ett sammanhang. Flärigenom hade enligt förbundet bättre sam­ ordning mellan grundutbildning och vidareutbildning kunnat åstadkommas. Styrelsen för statens sjuksköterskeskola i Stockholm framhåller bl. a. att de olika grenarna och nivåerna inom sjuksköterskeutbildningen är så avhängiga av var­ andra att de bör bedömas i ett sammanhang. Styrelsen konstaterar dock att beslut om grundutbildningen redan fattats och att man därför vid bedömningen av för­ slagen om vidareutbildning torde vara nödsakad att utgå från att grundutbild­ ningen är fixerad till omfattning och innehåll för den närmaste framtiden.

40 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 4.2 Funktions- och ansvarsförhållanden

Flera remissinstanser återknyter till den vid remissbehandlingen av utredningens första betänkande förda diskussionen om funktions- och ansvarsför­ hållandena inom sjukvården och den uppdelning av sjuksköterske­ kåren i två kategorier med olika förutsättningar för arbetsuppgifter och ansvars­ områden som den nya studiegången leder till. Svenska stadsförbundet erinrar om sitt i nämnda sammanhang gjorda uttalande, i vilket förbundet framhöll som önsk­ värt att utbildningen fick sådan bredd att sjuksköterskans kompetensområde även inrymde vissa specialavdelningar. I yttrandet framhölls också att den begränsade kompetensen för en legitimerad sjuksköterska kommer att medföra betydande svå­ righeter för sjukvården med hänsyn till att man måste räkna med att en relativt nyutbildad sjuksköterska inom överskådlig framtid allt som oftast under längre eller kortare perioder måste rycka in och fullgöra uppgifter som avdelningssköterska. Det nu föreliggande förslaget till vidareutbildning på åtta olika linjer med skarpt avgränsade kompetensområden eliminerar enligt förbundet inte dessa far­ hågor. Även i ett yttrande av Stockholms stads sjukvårdsstyrelse, vilket åberopas av stadskollegiet i Stockholm, ifrågasätts om uppdelningen av sjuksköterskorna i två olika kategorier överensstämmer med sjukvårdens nuvarande och dess kommande behov. Enligt sjukvårdsstyrelsen torde de väntade förändringarna komma att minska värdet inom sjukvården av enbart grundutbildade sjuksköterskor. Synpunkter av liknande innebörd framförs av bl. a. direktionen för karolinska sjukhuset samt Jämtlands läns landstingskommun och Västerbottens läns lands­ tingskommun. Svenska Landstingsförbundet — som i huvudsak ansluter sig till utredningens analys av utbildningens mål och behovet av vidareutbildning för skilda verksam­ hetsfält — betonar att analysen i stort sett utgår från den existerande fördelningen av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. En omprövning av utbildningens organisation kan bli aktuell om den prognosutredning för vårdområdet i dess hel­ het, som förbundet föreslår, skulle komma att leda till mera genomgripande för­ ändringar i den nuvarande uppdelningen av sjuksköterskans arbete på två ansvars­ nivåer, nämligen som assistentsköterska och som avdelningssköterska. Förbundet fortsätter.

Förslagen i det tredje betänkandet innebär vidare, att behov av fördjupade specialkunskaper skjutits i förgrunden. Inom en rad verksamhetsområden anses grundutbildningen otillräcklig även för tjänst som assistentsköterska. De uppställda behörighetsvillkoren i betänkandet torde medföra, att endast en mindre del av samtliga tjänster kommer att stå öppen för legitimerade sjuksköterskor utan vidare­ utbildning. Legitimationen får under sådana omständigheter ett begränsat värde.

Förbundet ifrågasätter om inte utredningen överbetonat kravet på specialutbild­ ning för vissa vårdgrenar och avstyrker att vidareutbildning alltid skall krävas för tjänst som sjuksköterska vid intensivvårdsavdelning, kirurgisk mottagningsavdel-

Kungi. Maj. ts proposition nr 66 år 1968 41 ning, avdelning för medicinsk och kirargisk barnsjukvård samt barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning. Östergötlands läns landstingskommun menar att uppdelningen kommer att bi­ draga till personaltäthetsökning och ökade organisatoriska svårigheter inom av­ delningarna och hävdar också att alla grundutbildade sjuksköterskor bör ha vidare­ utbildning. En förstärkning av undersköterskornas utbildning skulle i så fall göra dessa mera lämpade att fungera som assistenter åt sjuksköterskorna. Detta skulle enligt landstingskommunen medföra att endast vidareutbildade sjuksköterskor skulle få legitimation. Vidareutbildning för alla sjuksköterskor förordas också av SSF, som anser att grundutbildningen ger eleverna ytterst begränsade möjligheter att sätta sig in i en avdelningssköterskas funktion. Det är därför enligt SSF — liksom även enligt TCO — ett oeftergivligt krav att vidareutbildning anordnas inom skilda special­ områden för sjuksköterskor som erhållit grundutbildning enligt den nya läroplanen. SSF fortsätter.

Det gäller främst för blivande avdelningssköterskor och motsvarande men även för sjuksköterskor som inte nått denna karriär. Det senare motiveras av att biträ­ dande avdelningssköterskor m. fl. tidvis under dagen eller veckan helt ersätter av­ delningssköterskor. Om vårdavdelningarna organiseras i form av s. k. kopplade avdelningar bör varje sjuksköterska som står för en enhet i en dylik avdelning ha vidareutbildning. Inom vissa specialområden är det ofrånkomligt med vidareut­ bildning för att vederbörande sjuksköterska överhuvudtaget skall kunna fungera.

Föreningen har senare i sin skrivelse den 21 december 1967 hävdat att samtliga i tjänst varande sjuksköterskor behöver vidareutbildning. Sveriges läkarförbund har anslutit sig till dessa synpunkter. En delvis avvikande ståndpunkt intar Örebro läns landstingskommun som ifråga­ sätter om det finns anledning att i varje fall i en tid med brist på reella resurser meddela kompletterande utbildning för särskilda arbetsledande funktioner till samt­ liga inom specialgrenarna sysselsatta sjuksköterskor. Vidare anser landstingskom­ munen tiden vara inne att allvarligt överväga om det finns anledning bibehålla en särskild undersköterskegrupp och om inte undersköterskor och grundutbildade sjuksköterskor borde kunna sammansmältas till en grupp. Härvid borde allvarligt övervägas en avsevärd förkortning av grundutbildningen, framhåller landstings­ kommunen, som också påpekar att följden härav skulle bli att vidareutbildningen för sjuksköterskor på mera kvalificerade poster finge förlängas. Medicinalstyrelsen framhåller för sin del att de snabba framstegen på medici­ nens och teknikens områden kommer att påverka inte bara sjukvårdsarbetet utan även de olika personalkategoriernas arbetsuppgifter och ansvarsområden. Svenska kommunförbundet har inga principiella erinringar mot den föreslagna vidareutbildningen. Även Svenska läkaresällskapet instämmer i stort med vad utredningen anfört om behovet av vidareutbildning, liksom ett antal landstingskommuner. Sjuksköterskeskolorna är också i stort sett positiva till förslaget i denna del.

42 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

4.3 Behovet av särskilda vidareutbildningslinjer

Den grundläggande tanken med uppdelning av vidareutbildning på olika linjer, som i viss utsträckning kan samordnas med varandra, godtas genomgående. Detta gäller även de nyheter som sammanförandet av medicinsk och kirurgisk sjukvård och införandet av reguljär utbildning i intensivvård innebär. Då det däremot gäller antalet linjer och möjligheterna till specialise­ ring har krav framställts på fler vidareutbildningslinjer än vad utredningen före­ slagit. Såväl skolöverstyrelsen som medicinalstyrelsen påtalar att utredningen inte berört funktions- och ansvarsområdena för oftalmolog- och dialys­ assistenter, för vilka utbildning planeras av huvudmännen och överstyrelsen. Enligt överstyrelsen synes det få ankomma på huvudmännen att i samråd med berörda två ämbetsverk skapa klarhet i denna fråga liksom även beträffande mot­ svarande problem för eventuella nytillkommande assistentkategorier. Medicinal­ styrelsen anmäler i sammanhanget att frågan om dialysassistenternas verksamhet kommit i ett annat läge genom förslaget om särskild utbildning i intensivvård, vil­ ken — eventuellt efter vissa justeringar — bör lämpa sig väl för utbildning av kvalificerad personal för dialysverksamhet. Medicinska fakulteten i Lund fram­ håller att den snabba utvecklingen inom njursjukvården medför ett starkt behov av specialutbildade dialyssköterskor, vilket måste tillgodoses omedelbart. Det största intresset i remissyttrandena när det gäller ytterligare möjligheter till specialisering i form av särskilda linjer tilldrar sig dock långtidssjukvår­ den och åldringsvården. Den allmänna uppfattningen synes vara att behovet av specialisering för dessa områden inte kan tillgodoses inom ramen för den av utredningen föreslagna utbildningen. Medicinalstyrelsen anser det angeläget att en särskild utredning genomförs om den lämpliga personalorganisationen inom långtidssjukvården och den sociala åldringsvården. Krav eller önskemål på utred­ ning om en särskild vidareutbildningslinje för ändamålet framförs av bl. a. social­ styrelsen, Stor-Stockholms sjukvårdsberedning — vars yttrande åberopas både av stadskollegiet i Stockholm och Stockholms läns landstingskommun — Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet, Svenska kommunförbundet och SSF (jfr p. 5.1.). I anslutning till behandlingen av frågan om behovet av olika slag av vidareut­ bildning behandlar vissa remissinstanser även frågan om behovet av assistentut­ bildning. Beträffande operationsassistentutbildningen har där­ vid framkommit delade meningar. Vissa instanser anser att utbildningen bör upp­ höra. Andra remissinstanser, däribland skolöverstyrelsen, medicinalstyrelsen, me­ dicinska fakulteten i Uppsala, arbetsmarknadsstyrelsen, Svenska landstingsförbun­ det, SSF, Svenska läkaresällskapet, yrkesutbildningsberedningen och Västernorrlands läns landstingskommun, anser av olika skäl, bl. a. behovet av ytterligare ut­ redning och personalbristen, att operationsassistentutbildningen bör behållas t. v. Örebro läns landstingskommun vill gå ännu längre och anser det naturligt att operationssköterskornas uppgifter i ökad omfattning överförs till assistenter och

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 43 att assistentutbildningen till följd därav utvidgas. Landstingskommunen anser bl. a. att assistentutbildningen kan för de speciella arbetsuppgifterna på kortare tid be­ reda bättre utbildning än den operationssköterskorna under en betydligt längre tid kan få för samma uppgifter.

Förslaget att sjuksköterskor ersätts med assistenter även på de ledande tjäns­ terna på röntgen-, radioterapi- och laboratorieavdelninga r n a godtas i stort sett, dock allmänt under förutsättning att behovet av förbättrade sjukvårdskunskaper och möjligheterna till vidareutbildning beaktas. Endast ett par instanser anser att röntgensköterskor alltjämt måste utbildas, näm­ ligen Malmöhus läns landstingskommun och Södra Sveriges sjuksköterskehems sjuksköterskeskola. Vidare uttrycker Gävleborgs läns landstingskommun viss tvek­ samhet och menar att det är nödvändigt att följa upp om den förlängda utbild­ ningen för röntgenassistenterna ger väntat resultat, då den tidigare tvååriga utbild­ ningen inte ansetts tillfredsställande. Behovet av vidareutbildning för olika assistentkatego­ rier understryks genomgående i yttrandena. Yrkesutbildningsberedningen för­ klarar sig ha för avsikt att lägga fram förslag om vidareutbildningsmöjligheter för denna personalgrupp i samband med övriga förslag om utbildning av postgymnasial karaktär. Arbetsmarknadsstyrelsen anser att riktlinjer för sådan vidareutbildning måste dras upp snarast med hänsyn till de omfattande organisatoriska och admi­ nistrativa uppgifterna för specialavdelningar, som utgör serviceorgan för ett sjukhus.

4.4 Vidareutbildningens organisation och innehåll

4.4.1 Tillträde till vidareutbildning Kraven för tillträde till vidareutbildning behandlas ingående i de flesta yttrandena. Vissa instanser ansluter sig helt eller huvudsakligen till ut­ redningens förslag. Andra anser att alla elever bör ha praktisk tjänstgöring före vid areutbildningen. Skolöverstyrelsen accepterar visserligen principen om viss tids mellanliggande praktiktjänstgöring och avsteg härifrån beträffande vissa linjer men anser att ut­ redningsförslaget i vad avser praktikområde och praktikens längd bör övervägas ytterligare i samband med läroplans arbetet. Medicinalstyrelsen anser det i och för sig önskvärt för alla legitimerade sjuk­ sköterskor med någon tids tjänstgöring i allmän sjukvård men anser att det kan vara svårt att upprätthålla detta krav i nuvarande personalläge med hänsyn till den rekryteringshämmande effekt det eventuellt skulle kunna få. Stockholms stads sjukvårdsstyrelse, som delar utredningens allmänna syn på tillträdeskraven, beklagar att utredningen inte ansett sig böra kräva eller förorda

44 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 mellanliggande praktisk tjänstgöring för samtliga vidareutbildningslinjer. Å andra sidan understryker styrelsen utredningens uttalande om det önskvärda i att vidare­ utbildningen ej dröjer alltför lång tid efter grundutbildningen. SSF anser att det i och för sig varit värdefullt med föregående praktik för till­ träde till samtliga linjer men befarar att rekryteringen till specialområden där vidareutbildning ovillkorligen krävs före tjänstgöring kan motverkas om sjukskö­ terskan före sådan vidareutbildning skall tjänstgöra inom annan specialitet. För­ eningen tillstyrker därför utredningens förslag om förpraktik. I undantagsfall bör dock vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård samt mentalsjukvård kunna erhållas omedelbart efter grundutbildningen. Även TCO anser att mycket talar för att alla sjuksköterskor bör ha praktik mel­ lan grundutbildning och vidareutbildning. Av rekryteringsskäl tillstyrker organisa­ tionen dock utredningsförslaget. Till förslaget ansluter sig bl. a. även Göteborgs stad samt statens sjuksköterskeskola i Norrköping och Svenska Diakoniss-sällskapet. Inemot ett tjugotal remissinstanser anser, att alla elever bör ha praktisk tjänst­ göring före vidareutbildningen. Hit hör bl. a. medicinska fakulteten i Uppsala, direktionen för karolinska sjukhuset, Svenska stadsförbundet, Svenska landstings­ förbundet, Svenska läkaresällskapet, Svenska kommunalarbetareförbundet samt ett antal landstingskommuner. Som skäl härför anger medicinska fakulteten i Upp­ sala den värdefulla erfarenhet av arbetsledning och administration som tjänstgöring i praktisk sjukvård ger. Direktionen för karolinska sjukhuset menar att valet av vissa krävande arbetsfält inte bör få ske på grundval av de begränsade inblickar grundutbildningen kan ge. Älvsborgs läns landstingskommun befarar att olika krav på förpraktik kan innebära risk för en viss snedvridning av ansökningsfrekvensen till därav berörda utbildningslinjer. Enligt Västmanlands läns landstingskommun borde en viss tids praktisk tjänstgöring inom medicinsk eller kirurgisk sjukvård vara inträdeskrav eller i varje fall merit vid uttagning till samtliga linjer. Även Kal­ mar läns södra landstingskommun anser det önskvärt att samtliga elever i vidare­ utbildningen hade erfarenhet från det medicinsk-kirurugiska området. Sistnämnda instans liksom även landstingskommunen i Kronobergs län fram­ håller att den genom praktiktjänstgöringen fördröjda rekryteringen av sjukskö­ terskor till avdelningar, där vidareutbildning måste krävas obligatoriskt, skulle upp­ vägas av en för övriga avdelningar ökad tillgång på sjuksköterskor. Svenska stadsförbundet anser att det — även med beaktande av att vidareut­ bildningen av utbildningsskäl inte bör dröja alltför lång tid efter grundutbildningen —- likväl är nödvändigt med viss kortare tids praktisk tjänstgöring för att bedöma bl. a. om eleven lämpar sig för vidareutbildning på viss linje. Svenska landstingsförbundet ser praktiken före vidareutbildningen som ett vä­ sentligt inslag i den föreslagna utbildningskonstruktionen, eftersom vidareutbild­ ningen skall ge behörighet för tjänst i arbetsledande ställning. Förbundet understryker dock samtidigt att tiden mellan grundutbildning och vidareutbildning måste ses som en period av yrkesarbete och ej som en del av själva utbildningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 45

Ett fåtal remissinstanser anser att vidareutbildningen i princip bör komma i omedelbar anslutning till grundutbildningen. Som skäl härför anför Västernorrlands läns landstingskommun angelägenheten att trygga rekryteringen till vidareut­ bildningen. Vidare pekar landstingskommunen på de besvärliga konsekvenser för sjukhusen i form av ständiga personalbyten som ett praktikkrav medför. En lik­ nande uppfattning redovisas av Skaraborgs läns landstingskommun. Statens sjuksköterskeskola i Göteborg och Jämtlands läns landstingskommun förordar praktik­ krav endast för vidareutbildning inom öppen hälso- och sjukvård. Stor-Stockholms sjukvårdsberedning anser det inkonsekvent att utredningen krä­ ver praktik för vissa linjer men ej för andra och fortsätter.

Enligt sjukvårdsberedningens mening kan av olika skäl en viss praktiktid meilan grund- och vidareutbildning vara önskvärd men detta gäller alla linjer i lika mån. Mot bakgrund av beredningens bedömning att behovet av personal på assistentsköterskenivå minskar och sådana tjänster successivt försvinner kan det vara tvek­ samt huruvida på längre sikt lämpliga praktikplatser finns att tillgå i erforderlig utsträckning. Därför anser beredningen att vidareutbildningen inom samtliga linjer direkt måste anknyta till grundutbildningen. Beredningen vill dock tillägga att om man från ansvarigt håll trots allt skulle bedöma tillgången framdeles på lämpliga tjänster för sjuksköterskor med enbart grundutbildning tillräckligt god — vilket beredningen sålunda för sin del finner mindre sannolikt — så borde man konse­ kvent kräva mellanliggande praktik för tillträde till samtliga linjer med samma motivering som utredningen anfört om en del av vidareutbildningen.

Enligt yrkesutbildningsberedningen och Uppsala läns landstingskommun bör det klart framgå, att tidigare utbildade sjuksköterskor kan få tillträde till de nya vi­ dareutbildningarna . Sveriges läkarförbund uttalar farhågor för att de föreslagna praktikkraven i för­ ening med en besvärande vakanssituation på sjukskötersketjänsterna kan medföra att ej behöriga sjuksköterskor får fullgöra uppgifter som de saknar utbildning för. Förbundet ser mycket allvarligt på de problem som kan uppstå om ett dispensför­ farande med denna innebörd skulle komma att tillämpas i stor omfattning. Betydelsen av rekryteringsbefrämjande åtgärder understryks mycket starkt av de remissinstanser, som behandlat frågan om rekrytering. Betydelsen av god information framhålls av bl. a. medicinalstyrelsen. SSF, TCO och Svenska kommunalarbetareförbundet understryker huvudmännens roll i rekry­ teringsarbetet och betydelsen av att informationen grundas på en fortlöpande behovsplanering, vilken bör ankomma på huvudmannasidan. Enligt SSF och TCO är det också betydelsefullt att huvudmännen och ansvariga tjänstemän underlättar för vederbörande att erhålla tjänstledighet. Att ge sådan tjänstledighet måste huvud­ männen se som sin skyldighet, framhåller TCO. Statens sjuksköterskeskola i Norrköping anser liksom bl. a. YB att även sjuk­ sköterskor som utbildats i äldre studiegång skall få tillträde till vidareutbildningen. Centralt antagningsförfarande tillstyrks av flertalet remissin­ stanser, som yttrat sig i denna fråga, bl. a. medicinalstyrelsen, statens institut för folkhälsan, statistiska centralbyrån, statens sjuksköterskeskolor i Göteborg och

46 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

Norrköping, yrkesutbildningsningsberedningen, SSF och Svenska kommunalarbeta­ reförbundet samt en råd sjukvårdshuvudmän. Statistiska centralbyrån framhåller därvid att förutsättningarna för ett centralt ansöknings- och antagningsförfarande är goda emedan vidareutbildningen till stor del föreslås bli centraliserad och den nya grundutbildningen är enhetlig. Skolöverstyrelsen uttalar att det bör ankomma på överstyrelsen att i samråd med huvudmännen utreda hur en central antagning praktiskt skall genomföras. Tveksamhet i fråga om införande av ett centralt antagningsförfarande redovisas av några remissinstanser. Hit hör bl. a. stadsfullmäktige i Göteborg som erinrar om de svårigheter som är förknippade med central intagning när det gäller andra utbildningar. Det är säkerligen alldeles nödvändigt att samordna intagningen till vidareutbildningen framhåller fullmäktige, som emellertid anser att man också kan tänka sig regionsvis intagning, vilket redan sker inom vissa andra vårdyrken. Lämpligheten av central intagning även för grundutbildningen framhålls i sam­ manhanget av bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg, statens sjuksköterskeskola i Norrköping, Stor-Stockholms sjukvårdsberedning, Östergötlands läns landstingskom­ mun och Svenska kommunalarbetareförbundet.

4.4.2 Utbildningens längd m. m. I fråga om utbildningens längd konstaterar några instanser, där­ ibland Svenska stadsförbundet och Svenska kommunalarbetareförbundet, att den i utredningsdirektiven åsyftade förkortningen av den sammanlagda utbildningstiden inte uppnåtts genom utredningens förslag. Norrbottens läns landstingskommun me­ nar att förlängningen av studietiden till i normalfallet tre och ett halvt år kommer att framflytta den tidpunkt då behovet av sjuksköterskepersonal kan anses bli nå­ gorlunda täckt. Några instanser framför ett allmänt önskemål om att samtliga linjer skall omfatta två terminer. Svenska läkaresällskapet förutsätter en fortlöpande omprövning av utbildningens längd. I övrigt hänvisas beträffande remissbehandlingen av frågan om utbildningens längd till redovisningen för yttrandena över läroplansförslagen. (p. 4.5). Av det fåtal remissinstanser som behandlat utredningens förslag om läsår, terminer och arbetsvecka är den övervägande delen positiv, däribland SSF och TCO. Sistnämnda två instanser anser dock att maximiantalet veckotimmar ej bör överstiga 25 under avsnitt med övervägande teoretisk undervisning och 35 under övriga avsnitt, om grundläggande självstudier skall kunna bedrivas. Stor-Stockholms sjukvårdsberedning stöder förslagen om läsårets omfattning och terminernas längd men betonar att den läsårsindelning som utredningen föreslagit innebär en betydande begränsning i utnyttjandet av praktikplatserna, på vilka det under alla förhållanden råder knapphet. Detta ger enligt beredningen belägg för hur angeläget det är att ersätta viss del av praktiken med andra undervisningsformer.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 47 Jönköpings läns landstingskommun menar att vårdyrkesskolorna bör medges stor frihet att tidmässigt planera kursverksamheten på ett sådant sätt att tillgängliga re­ surser bäst utnyttjas. Med hänsyn härtill anser landstingskommunen att vidareut­ bildningen inte bör låsas i ett strikt tvåterminssystem. Stadsfullmäktige i Göteborg anser — med hänsyn till behovet av såväl lärosalar som lärare under den för samt­ liga linjer gemensamma inledande teoriperioden — att en viss förskjutning av ter­ minerna och/eller teoriavsnitten måste tillåtas. Länsskolnämnden i Östergötlands län ifrågasätter i yttrande till skolöverstyrelsen om det inte kan anses motiverat att skapa ett läsår som överensstämmer med de gymnasiala skolornas.

4.4.3 Vissa riktlinjer för utbildningen

Frågan om jämsidesundervisning ägnas stor uppmärksamhet av direktionen för karolinska sjukhuset som erinrar om sitt yttrande över förslaget om grundutbildning. Direktionen underströk i detta bl. a. såväl svårigheterna för eleverna att med ett krävande studiearbete förena praktisk tjänstgöring som riskerna för störningar i rytmen på utbildningsplatserna. Direktionen framhåller nu att des­ sa svårigheter anmäler sig med ytterligare skärpa inför de högre ställda mål som vidareutbildningsförslagen förutsätter beträffande praktikens innehåll och utform­ ning. Direktionen förklarar sig medveten om knappheten på lärare också för teori­ undervisning men finner inte övertygande klarlagt att en ytterligare koncentration av teoriinhämtandet är ogenomförbar.

Sjuksköterskeutredningens förslag om en särskild utredning om den praktiska utbildningen inom hela vårdyrkesområdet får ett kraf­ tigt gensvar från remissinstanserna, vilka så gott som samtliga behandlat den prak­ tiska utbildningens problem. Av yttrandena framgår, att ett mera effektivt utnytt­ jande av tillgängliga praktikplatser vid sjukhus och andra institutioner i förening med en personalprognos för vårdområdet i dess helhet betraktas som en avgörande förutsättning för planeringen och utbyggnaden inte bara av vidareutbildningen för sjuksköterskor utan av all utbildning inom vårdyrkesområdet. Av uttalanden rö­ rande dimensioneringen av vidareutbildningen framgår att den begränsade tillgång­ en på praktikplatser bedöms medföra avsevärda svårigheter när det gäller möjlig­ heterna att genomföra vidareutbildningsprogrammet, speciellt inom vissa ur praktikplatssynpunkt särskilt känsliga områden. Remissinstanserna anser därför med endast ett par undantag att den föreslagna utredningen bör komma till stånd så snart som möjligt. Undantagen är skolöver­ styrelsen och Svenska landstingsförbundet, vilka båda dock i sak har samma upp­ fattning som de övriga instanserna om praktikplatsfrågans angelägenhetsgrad men vilka — med hänsyn till vissa redan igångsatta praktikplatsundersökningar ■—- inte framför något direkt krav på en sådan utredning. Svenska landstingsförbundet kon­ staterar, att resurserna för utbildning av vårdpersonal redan i nuläget är hårt an­

48 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

strängda och att det främst är bristen på praktikplatser som bromsar upp en fort­ satt utbildningsökning för de tre stora personalgrupperna vårdbiträden, underskö­ terskor och sjuksköterskor. Förbundet har i samråd med sjukvårdshuvudmännen inom den femte sjukvårdsregionen (Göteborgs stad, Göteborgs och Bohus läns landstingskommun samt landstingskommunerna i Älvsborgs län och Skaraborgs län) sökt beräkna hur stor del av de tillgängliga praktikplatserna som skulle behöva tas i anspråk enbart för sjuksköterskeelevernas räkning, om sjuksköterskeutredningens förslag skulle genomföras oförändrade. Förbundet anför härom bl. a. följande.

Även utan en mera ingående analys står det helt klart, att förslaget av hänsyn till praktikplatssituationen är ogenomförbart. Intagningsökningen skulle, med den föreslagna och delvis beslutade läroplanskonstruktionen, också vid en i förhållande till räkneexemplet avsevärt högre elevtäthet troligen föra med sig en sänkt kapaci­ tet för utbildningen av vårdbiträden och undersköterskor. Styrelsen vill erinra om, att denna utbildning för närvarande endast kan tillgodose mellan 50 och 65 pro­ cent av nyrekryteringen. Underskott på praktikplatser kan på längre sikt inte tillåtas hindra en behövlig ökning av vårdutbildningen. En undersökning rörande möjligheterna att med ut­ gångspunkt från nuvarande läroplaner realisera en praktisk utbildning, som täcker personalbehovet, genomförs för närvarande i samarbete mellan Gävleborgs läns landsting, landstingsförbundet och skolöverstyrelsen. Resultatet av denna och andra undersökningar skulle i och för sig kunna läggas till grund för en systematisk läroplansrevision i syfte att skapa utrymme för kapacitetsökningar.

Enligt förbundet bör resultatet av den begränsade undersökningen i Gävleborgs län kunna läggas till grund för ett fortlöpande utredningsarbete i skolöverstyrelsens och huvudmannaorganisationernas regi, med syftet att i första hand minska belast­ ningen vid de hårdast utnyttjade avdelningarna. Skolöverstyrelsen hänvisar i likhet med landstingsförbundet till den s. k. Gävleutredningen och framhåller att även om de lösningar man där kommer fram till är avpassade efter förhållandena inom det undersökta området bör dessa kunna an­ vändas som norm vid undersökning av praktikplatser inom hela landet. Det bör därefter, menar överstyrelsen, ankomma på ämbetsverket att i samråd med huvud­ männen lösa de frågor, som sammanhänger med de olika läroplanernas utbildnings­ mål och praktikinnehåll samt inbördes samordning. Direktionen för karolinska sjukhuset betonar i ett utförligt yttrande svårigheterna för sjukhuset att medverka i den praktiska delen av vidareutbildningen, särskilt inom vissa områden där resurserna redan i nuläget är otillräckliga och där kraven på praktikplatser av läroplansförslagen att döma samtidigt blir stora, såsom barn­ sjukvården, operationsavdelningarna m. fl. Även lokalfrågan bedöms vålla stora problem. Den föreslagna utredningen angående den praktiska utbildningen bör därför enligt direktionen ha till huvudsyfte främst att dels undersöka möjligheterna att sprida den praktiska utbildningen till fler sjukhus än vad nu är fallet, dels pröva om en uppdelning av utbildningsuppgifterna mellan olika typer av sjukhus är möj­ lig och ändamålsenlig, t. ex. så att i huvudsak endast de mera specialiserade ut­

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 49

bildningsmomenten och de som kräver tillgång till lärare/handledare med särskilda kvalifikationer förläggs till undervisningssjukhus. Södermanlands läns landstingskommun påpekar att man bör kunna ta i anspråk praktikplatser även på mindre lasarett och för vissa kurser även på sjukhus för långtidsvård och psykisk vård. Olika vägar för att lösa praktikplatsfrågan måste prövas förutsättningslöst anser landstingskommunen. Svenska kommunalarbetareförbundet anser att den föreslagna utredningen bör utvidgas till att avse en utredning om integrerad sjukvårdsutbildning. Liknande synpunkter kommer också från Värmlands läns landstingskommun, som pekar på nödvändigheten av samordning av den praktiska och teoretiska utbildningen, vilket inte kan ske så länge sjuksköterskeutbildningen har formen av företagskola. En rationell vårdyrkesutbildning kräver enligt landstingskommunen att även sjukskö­ terskeutbildningen inlemmas i en vårdyrkesskolas system, särskilt beträffande lärarfrågorna. Samordningsfrågan tas bl. a. upp även av stadsfullmäktige i Göteborg, som menar att praktikutredningen är angelägen med tanke på alla de vårdyrkes­ skolor, som nu planeras.

Frågan om fast studiegång tas upp i några yttranden. Medicinalstyrelsen förklarar sig visserligen ha full förståelse för de svårigheter som skulle vara för­ knippade med en friare studiegång men beklagar att en sådan inte kunnat genom­ föras. Styrelsen ifrågasätter om inte en försöksverksamhet enligt sådana riktlinjer borde sättas i gång vid någon läroanstalt, varvid man borde beakta möjligheterna att även samordna sjuksköterskeutbildningen med någon lämplig utbildning vid universitet inom ramen för högre utbildning. Även SSF anser att man borde under­ söka möjligheterna till ett mera flexibelt utbildningssystem med friare studiegång, och för liksom medicinalstyrelsen fram tanken på en universitetsansluten under­ visning i vidareutbildningen. Även Sveriges elevers sjuksköterskeförbund förordar försöksverksamhet med fri studiegång vid någon skola. En helt motsatt uppfattning framförs av Svenska kommunalarbetareförbundet, som bl. a. framhåller att den akademiska undervisningen i allt högre grad oriente­ rar sig mot en fastare studiegång. Förslaget att eleverna under vidareutbildningen skall gå vid sidan om sjukhusets personalstat möter erinringar från ett begränsat antal re­ missinstanser. Direktionen för karolinska sjukhuset vidhåller sin redan i samband med förslaget om grundutbildning framförda tveksamhet om lämpligheten av en sådan ordning. Denna tveksamhet gäller i än högre grad vidareutbildningen betonar direktionen, som bl. a. allvarligt ifrågasätter om det inte vore möjligt och praktiskt genomförbart att eleverna i vidareutbildningen under sin praktik bereds deltidsan­ ställning — t. ex. halvtidstjänst — vid sjukhusen med de fördelar ur personalplaneringssynpunkt detta skulle innebära för sjukvården samt de ekonomiska fördelar och det mera meningsfyllda arbete det skulle ge eleverna. Liknande synpunkter framförs av medicinska fakulteten vid karolinska institu­

4 — Bihang till riksdagens protokoll 1968. 1 samt. Nr 66

50 Kungl. Maj.is proposition nr 66 år 1968 tet, som föreslår att sjuksköterskan under vidareutbildningen skall delta i prak­ tisk sjukvård och där utföra ett reellt arbete på liknande sätt som gäller för vida­ reutbildning av läkare i underordnad ställning. Fakulteten betonar härvid att ele­ verna i vidareutbildningen redan har det mått av kunskaper, som starkt motiverar dem för att aktivt delta i vården och för att i egenskap av medarbetare förbättra sin utbildning. Sjuksköterskorna skulle därigenom enligt fakulteten tillföra sjuk­ husen ett avsevärt mått av arbetskraft. Dessutom anser fakulteten att sådan praktisk tjänstgöring delvis på eget ansvar är av största betydelse för inlärningen. Liknande synpunkter på frågan anläggs av bl. a. medicinska fakulteten i Göte­ borg. Svenska kommunalarbetareförbundet stöder utredningsförslaget men förutsätter att personalstyrkan dimensioneras så att den ordinarie personalens arbetsuppgifter inte ökar när eleven är frånvarande.

Utredningens uppfattning att handledningen av eleverna även under vi­ dareutbildning skall åligga avdelningssköterskorna och motsvarande sjuksköterskor ger anledning till farhågor från vissa remissinstansers sida. Mentalsjukvårdsberedningen framhåller att tillgången på sjuksköterskeutbildad personal är speciellt knapp inom mentalsjukvården. Att utan särskilda åtgärder belasta denna personal med undervisning och handledning av elever är därför knappast möjlig enligt beredningen, som bl. a. förutsätter, att erforderliga resurser tillskapas i samband med genomförandet av vidareutbildningen för att upprätthålla en hög utbildningskvalitet. I några yttranden framförs krav på att särskild personal engageras för handledaruppgifterna. Bl. a. anser stadsfullmäktige i Göteborg och Svenska stadsförbun­ det att skolan bör ställa kliniklärare med ämneslärarkompetens till förfogande för att garantera att utbildningskraven uppfylls. Även Svenska läkaresällskapet anser att särskilda handledare skall finnas an­ ställda. Yrkesutbildningsberedningen och Uppsala läns landstingskommun framhåller däremot att det i olika utredningar om vårdyrkesutbildning inom landstingen ge­ nomgående konstaterats att man inte med något annat system helt kan ersätta avdelningssköterskan i hennes roll som handledare. Direktionen för karolinska sjukhuset befarar att genomförandet av utredningens förslag kommer att kräva inrättande av ytterligare sjukskötersketjänster. Skolöverstyrelsen fäster uppmärksamheten på att handledare inom övriga om­ råden får viss utbildning som bekostas ur anslag för fortbildning. Detta torde enligt överstyrelsen vara nödvändigt även för handledare inom vårdområdet. Även SSF och TCO anser att den sjukvårdspersonal som är engagerad i den praktiska utbild­ ningen själv bör få utbildning för sina handledande uppgifter.

Det stora behovet av undervisningshjälpmedel av olika slag beto­ nas av de remissinstanser som tar upp denna fråga.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 51

Skolöverstyrelsen förutsätter att det skall ankomma på överstyrelsen att i sam­ råd med vederbörande utbildnings- och sjukvårdshuvudmän närmare utreda läromedelsfrågan och beakta tillgången på läromedel vid utfärdandet av läroplaner. Östergötlands läns landstingskommun påpekar, att försök med intern TV vid regionsjukhuset i Linköping har visat att denna undervisningsform kommer att få stor betydelse i framtiden. SSF och TCO anser att man vid den förestående ut­ byggnaden av undervisnings-TV bör prioritera vårdyrkesutbildningen. SSF under­ stryker dock, att TV-inspelningar inte kan ersätta den praktiska utbildningen.

I fråga om de olika prov, som skall ligga till grund för bedömningen av ele­ vernas prestationer understryker skolöverstyrelsen särskilt de diagnostiska provens betydelse. Huvudsyftet med dessa bör enligt överstyrelsen vara att ge vederbörande lärare upplysningar om hur elevernas studiearbete fortskrider och att därmed bilda underlag för den fortsatta planeringen och genomförandet av undervisningen i de teoretiska ämnena. Kunskapsproven däremot bör enligt överstyrelsen allmänt be­ gränsas i fråga om antal och omfattning och reserveras för mera omfattande teore­ tiska ämnen. Utredningens förslag att slutbetyg skall utfärdas efter genomgången vidareutbild­ ning och att betyget skall omfatta såväl de teoretiska som de praktiska avsnitten av utbildningen godtas genomgående. Meningarna är däremot delade i fråga om såväl sättet för värdering av den praktiska utbildningen som betygets omfattning och innehåll.

4.5 Läroplaner

4.5.1 Allmänna synpunkter Skolöverstyrelsen förutsätter att det skall ankomma på överstyrelsen att utfärda läroplanerna. Såväl medicinalstyrelsen som statens institut för folkhälsan och arbetsmedicinska institutet utgår från att visst samarbete härvid skall äga rum med styrelsen och respektive institut. Förslaget om att kursplanerna bör betraktas som normalplaner bemöts positivt av remissinstanserna, som i flera fall påpekar att planerna bör kunna revideras allt efter det erfarenheter från uppbyggnadstiden vinns. I övrigt förekommer önskemål om utökad undervisning i olika ämnen samt om införande av ytterligare ämnen utöver de i läroplansförslagen medtagna. Melicinalstyrelsen har exempelvis inte kunnat finna eller identifiera visst utbildningsinne­ håll, som styrelsen bedömer vara betydelsefullt för flertalet linjer. Som exempel nämner styrelsen hälsovårdsupplysning, socialmedicin, patientpsykologi och reha­ bilitering. Undervisningen på dessa områden bör enligt styrelsen ingå som ett natur­ ligt led i undervisningen, givetvis med innehållet anpassat efter respektive vård­ gren. Vidare kan nämnas att bl. a. Svenska läkaresällskapet förordar språkundervis­ ning på samtliga linjer och att SSF vill ha en frivillig kurs i speciell engelsk termi­

52 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 nologi. Medicinalstyrelsen m. fl. efterlyser undervisning i sexuologi. Sophiahemmets sjuksköterskeskola påpekar att farmakologi och näringsfysiologi saknas och TCO tar upp frågan om undervisning i kost- och näringsfrågor. Vikten av att rehabiliteringssynpunkter beaktas i tillämpliga ämnen betonas bl. a. av skolöverstyrelsen. Avdelningssköterskans undervisningsuppgifter måste poängteras anser skolöverstyrel­ sen. Även medicinalstyrelsen betonar värdet av undervisningsmetodik i utbildning­ en. Statens institut för folkhälsan efterlyser hälsovårdsundervisning i samtliga lä­ roplaner för sluten vård, och medicinska fakulteten vid karolinska institutet förut­ sätter att tillräcklig uppmärksamhet ägnas åt patientpsykologi och attitydproblem. Enligt fakulteten bör undervisningen ges även om psykiska rubbningar i samband med t. ex. gynekologiska sjukdomar.

4.5.2 Administration och arbetsledning samt katastrofmedicin Förslaget att undervisning i administration och arbetsledning skall ingå i vidareutbildningen mottas genomgående mycket positivt av remissin­ stanserna. Delade meningar råder emellertid om såväl omfattningen av undervis­ ningen som dess förläggning i tid. Vissa instanser anser att även linjen för öppen hälso- och sjukvård bör innehålla sådan undervisning. Mentalsjukvårdsberedningen — som hälsar förslaget om undervisning i ämnet med tillfredsställelse — anser att i vidareutbildningen endast bör ingå introduce­ rande undervisning i ämnet och att undervisningen i den del därav som avser för­ ordningar, reglementen och arbetsordningar samt arbetstagarens rättigheter och skyldigheter i stället bör ges i form av fortlöpande vidareutbildning, s. k. in serviceeducation. Beredningen erinrar om att landstingsförbundets utbildningsavdelning anordnar sådana kurser. Liknande synpunkter anför medicinska fakulteten vid karolinska institutet som anser att den av utredningen föreslagna utbildningen är överdimensionerad. Fakulteten anser att undervisningen i stället till större delen bör förläggas till en efterutbildningskurs i ett senare skede av sjuksköterskans verk­ samhet. Svenska kommunförbundet finner angeläget att det i kursen i administration även ingår information om den kommunala administrationens uppbyggnad och arbets­ former. Svenska kommunalarbetareförbundet anser att ämnet bör omdisponeras så att undervisningen i personalledning, arbetsmarknadsfrågor och avtalsfrågor m. m. får utökad plats på schemat. Vissa svårigheter att utforma läroplanen i ämnet uppkommer med hänsyn till sjuksköterskornas varierande praktiska tjänstgöring före vidareutbildningen fram­ hålls det i ett par remissyttranden. Statens institut för folkhälsan menar att orientering i yrkeshygien och företags­ hälsovård måste ingå i undervisningen i administration och arbetsledning. Utbildning i katastrofmedicin bör inte ingå i vidareutbildningen enligt flertalet av de remissinstanser, som behandlat frågan.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 53

Försvarets sjukvårdsstyrelse framhåller bl. a. att samtliga sjuksköterskor tillhör den tjänstepliktiga personalen och menar därför att utbildningen — om möjligt med viss del förlagd till militär miljö — bör läggas in redan i grundutbildningen. Medicinalstyrelsen erinrar om att viss undervisning i ämnet redan ingår i grund­ utbildningen och fortsätter.

Det torde vidare vara nödvändigt att krigs- och katastrofmedicinska aspekter be­ lyses i anslutning till undervisningen i därvid aktuella ämnen såsom i medicin, ki­ rurgi, psykiatri och mikrobiologi etc. Medicinalstyrelsen utgår härutöver från att undervisningen i katastrofmedicin skall kunna anordnas i form av fortbildning i anslutning till den verksamhet som vederbörande sjuksköterska har i fredstid och med beaktande av den placering hon kan komma att få i krigstid. Undervisningen bör därvid på lämpligt sätt kunna differentieras med hänsyn till verksamhetsinrikt­ ning m. m. De härigenom friställda timmarna i vidareutbildningen bör enligt sty­ relsens mening kunna användas för undervisning i något specialämne inom respek­ tive utbildningslinje.

Svenska landstingsförbundet anför liknande synpunkter och menar att det av ut­ redningen påtalade behovet av kunskaper i katastrofmedicin för alla sjuksköterskor snarast talar för att den grundläggande undervisningen i ämnet ingår i den gemen­ samma grundutbildningen. De specialinriktade kunskaperna bör däremot ges i form av obligatoriska fortbildningskurser som genomgås av sjuksköterskor med likartade funktioner i katastroforganisationen. Andra remissinstanser framför synpunkter av samma innebörd.

4.5.3 Medicinsk och kirurgisk sjukvård Linjen bör få en mera neutral benämning t. ex. Allmän somatisk sjuk­ vård, anser Norrbottens läns landstingskommun. Många synpunkter har anförts såväl beträffande utbildningens längd som be­ träffande dess innehåll och utformning. Medan medicinalstyrelsen med tillfredsställelse ser att utbildningstiden begränsats till en termin, anser ett stort antal instanser att tiden är för kort, bl. a. med hänsyn till det breda allmänkunnande som krävs av en sjuksköterska i ledan­ de ställning inom de stora medicinska och kirurgiska vårdavdelningarna. Till dessa instanser hör bl. a. Svenska stadsförbundet — som utan att dock förorda någon utökning av läroplanen f. n. — anser det befogat att diskutera en tvåterminsutbildning, varav den första terminen skulle omfatta den egentliga sjukvårdsutbildningen och den andra en mera avancerad administrativ utbildning och specialutbild­ ning i sidodiscipliner. I vad gäller innehållet och utformningen föreslås bl. a. möjlighet att byta ut speciell medicinsk och kirurgisk sjukvård under de sista nio veckorna mot allmän medicinsk och/eller kirurgisk sjukvård. Härigenom kan, enligt vad som bl. a. framhålls, en anpassning ske till grundutbildningens utformning, tillgången på praktikplatser och personalbehovet. Till dem som förordar en sådan upplägg­

54 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

ning hör medicinalstyrelsen och SSF. Att specialiseringen under slutskedet av ter­ minen inte bör vara obligatorisk anser också bl. a. Svenska landstingsförbundet ,som framhåller att större delen av eleverna skall arbeta vid allmänna medicinska och ki­ rurgiska vårdavdelningar samt inom långtidssjukvården. I övrigt framförs olika önskemål om utökad undervisning i vissa ämnen eller om att ämne som inte finns upptaget i läroplanen skall beredas utrymme.

4.5.4 Intensivvård, anestesisjukvård och operationssjukvård

Den föreslagna samordningen mellan linjerna tillstyrks av flertalet in­ stanser, som yttrat sig i frågan, bl. a. medicinalstyrelsen, medicinska fakulteterna i Uppsala och Lund, SSF, Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet. Svenska landstingsförbundet anser, att utbildningen i intensivvård bör anknytas till linjen för medicinsk och kirurgisk sjukvård med hänsyn till att den föreslagna, delvis gemensamma utbildningen för linjerna kommer att bli mycket resurskrävande. Mellan anestesisjukvården och operationssjukvården bör däremot enligt för­ bundet samordning ske så långt möjligt. Enligt förbundet bör periodindelningen ses över så att elevernas rotation mellan olika avdelningstyper underlättas. Även lands­ tingskommunerna i Södermanlands län och Örebro län har invändningar. Först­ nämnda instans anser liksom landstingsförbundet att intensivvården hör mera ihop med medicinsk och kirurgisk sjukvård än med anestesisjukvård. Sistnämnda in­ stans, som förordar att huvudparten av operationssköterskorna skall ersättas med operationsassistenter, framhåller också det naturliga sambandet mellan angivna linjer och menar att utbildningen för de huvudansvariga sjuksköterskorna på intensivvårdsavdelningar bör byggas på vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjuk­ vård med speciell utbildning i intensivvård. Direktionen för karolinska sjukhuset ifrågasätter om inte linjerna för anestesioch intensivvård bör omarbetas så att intensivvårdsutbildningen läggs till grund föl­ en utbildning som leder till kompetens för såväl anestesisjukvård som intensivvård. Mot den tidsmässiga fördelningen av utbildningen i anestesisjukvård, intensiv­ vård och operationssjukvård inom respektive linjer riktas vissa invändningar, bl. a. av Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, direktionen för karolinska sjuk­ huset och SSF. Flertalet av de remissinstanser, som berör läroplanen för intensivvårdsut­ bildningen, ansluter sig till experterna Dahlbecks och Halldins särskilda ytt­ rande. Hit hör bl. a. medicinska fakulteterna i Uppsala och vid karolinska institutet, ett antal landstingskommuner samt Svenska landstingsförbundet. Medicinalstyrelsen, som förordar större utrymme för intensivvårdsutbildning på linjen för medicinsk och kirurgisk sjukvård, anser dels att en sjuksköterska med ut­ bildning på nämnda linje med utökat intensivvårdsinslag bör få tjänstgöra på intensivvårdsavdelning åtminstone övergångsvis, dels att den medicin-kirurgutbildade sjuksköterskan bör få möjlighet att under en termin komplettera sin utbildning för att få kompetens för intensivvård.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 55

SSF framhåller bl. a., att utbildningen i operationssjukvård är onödigt lång på bekostnad av intensivvård för den som vill ägna sig åt det senare området. Det primära i intensivvårdsutbildningen bör vara intensivvårdsobservation och intensivvårdsbehandling. Bortsett från vad som tidigare framgått under denna punkt godtas utformningen av linjen i anestesisjukvård i stort sett av remissinstanserna. Av de syn­ punkter på utbildningen som förekommer kan nämnas att SSF anser att de fem korta utbildningsavsnitten i anestesiologisk sjukvård under termin II snarare har karaktär av orientering än av utbildning. Föreningen tillstyrker förslaget men anser att eleverna bör få möjlighet att efter fritt val fördjupa sig inom två å tre speciali­ teter. Utrymmet för utbildning i hygien och mikrobiologi på linjen bör bli större, anser bl. a. medicinalstyrelsen och SSF. Målsättningen för utbildningen på linjen i operationssjukvård berörs av endast några få instanser, däribland Svenska landstingsförbundet som delar ut­ redningens förslag att den vidareutbildade sjuksköterskan med tanke på förhål­ landena vid mindre sjukhus även skall kunna svara för anestesiarbetet. Röda Korsets sjuksköterskeskola i Boden är däremot kritisk mot förslaget och anser att operationssköterskan under andra terminen enbart bör få utbildning som lämpar sig för hennes kommande operationssköterskeverksamhet. Skolan vänder sig vidare mot vad utredningen anfört om en sjuksköterska med chefsbefattning som samordnande ledare vid centraloperationsavdelningar. Medicinalstyrelsen är något tveksam till utbildningens längd, ett läsår. Om emellertid den framtida organisationen av verksamheten vid operationsavdelningar­ na kommer att förutsätta ett stort antal operationsundersköterskor och ett jämförel­ sevis litet antal operationssköterskor, blir det enligt styrelsen emellertid nödvändigt med en grundlig och gedigen utbildning av sistnämnda personalkategori. Beträffande utbildningens innehåll påtalar flertalet instanser, som berört för­ slaget i denna del, att anestesiutbildningen fått för stort utrymme i förhållande till operationssjukvården, som är huvudämne. Den uppfattningen hyser bl. a. medi­ cinska fakulteterna i Uppsala och karolinska institutet, direktionen för karolinska sjukhuset, yrkesutbildningsberedningen och styrelsen för Sophiahemmet.

4.5.5 Mentalsjukvård

Linjen bör enligt SSF benämnas psykiatrisk sjukvård. Mot bakgrund av olika önskemål om innehållet i utbildningen förordar vissa re­ missinstanser att linjen utökas till att omfatta två terminer. Hit hör bl. a. medicinska fakulteten i Lund, yrkesutbildningsberedningen, SSF, ett antal lands­ tingskommuner och ett par sjuksköterskeskolor. Fakulteten framhåller därvid att redan de sex månader som enligt den gamla studieordningen helt ägnas åt psykiatri och psykiatrisk sjukvård av många specialelever ansetts för kort, inte minst i vad gäller tillfällena till patientkontakt.

56 Kungl. Maj.ts proposition nr 66 år 1968 De invändningar som görs mot innehållet i linjen är genomgående att detta inte svarar mot det breda funktions- och ansvarsområde en på linjen utbildad sjuk­ sköterska avses täcka. För att ge kompetens för öppen vård av olika slag och vård av psykiskt utvecklingsstörda erfordras en vidgning av praktikfältet under utbild­ ningen. En översyn av förslaget i samband med läroplansarbetet förutsätts av flera instanser. I fråga om den praktiska utbildningens närmare utformning påpekar medicinska fakulteten vid karolinska institutet och direktionen för karolinska sjukhuset att ele­ ven bör vara på avdelningen så många dagar som möjligt i veckan. För utbildningen är det viktigt att eleven kan följa sjukdomens förlopp från dag till dag och hur patienten upplever sin sjukdom och sjukhusmiljön liksom hur vården och behand­ lingen inverkar på patienten. I vad avser ämnesinnehållet framhåller mentalsjukvårdsberedningen att ämnet rehabilitering saknas. Det är väsentligt att man i varje arbetsmoment under de prak­ tiska avsnitten av utbildningen beaktar rehabiliteringsfunktionen, som kommit att inta en allt större plats inom den totala terapin och som uppfattas som ett naturligt led i varje åtgärd kring patienterna. Vidare framställs önskemål om ökat utrymme för bl. a. psykologi och farmako­ logi och för intervju- och samtalsteknik. Utbildning i geriatrik bör också ingå i läro­ planen. En särskild utredning angående vården av psykiskt utvecklingsstörda för­ ordas av mentalsjukvårdsberedningen, som bl. a. ifrågasätter om den i mentalsjuk­ vård vidareutbildade sjuksköterskan får den mest lämpliga utbildningen för att tjänstgöra på förmånsnivå inom detta speciella vårdområde. Frågan om den avkortade studiegången för mentalsjukvårdsperso­ nal tas upp av bl. a. skolöverstyrelsen och SSF samt mentalsjukvårdsberedningen. Skolöverstyrelsen anser att den utbildning till avdelningssköterska inom mental­ sjukvården som nu sker i form av en särskild studiegång om fyra terminer för men­ talsjukvårdspersonal bör efter avkortning till tre terminer kunna samordnas med vidareutbildningen i mentalsjukvård. SSF anser att vidareutbildningen i psykiatrisk sjukvård givetvis skall stå öppen för sjuksköterskor, som gått den s. k. långa vägen. Kravet på praktik som biträ­ dande avdelningssköterska bör vara detsamma som för öyriga sjuksköterskor. Mentalsjukvårdsberedningen ifrågasätter om inte en bättre samordning mellan skötareutbildning, grundläggande sjuksköterskeutbildning och vidareutbildning för sjuksköterskor borde kunna åstadkommas.

4.5.6 Barnsjukvård Linjens benämning tas upp i några yttranden. Medicinalstyrelsen och Gäv­ leborgs läns landstingskommun föreslår att den kallas Barnavård och barnsjukvård. SSF föreslår samma benämning eller alternativt Hälso- och sjukvård för barn.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 Öl Centralskolan för specialutbildning av barnsjuksköterskor föreslår en benämning som utsäger att utbildning ges i barnhälso- och barnsjukvård. Utbildningens längd tas också upp av några instanser. Skolöverstyrelsen an­ ser liksom Örebro läns landstingskommun att behörighet för sluten barnsjukvård bör kunna erhållas efter en termin. Medicinalstyrelsen finner det svårt att reducera längden till mindre än ett läsår med hänsyn till den förutsatta målsättningen. Sty­ relsen befarar dock vissa svårigheter ifråga om praktikplatser och dispensförfaran­ de om varje sjuksköterska inom barnsjukvården skall ha den föreslagna utbildning­ en. Definitiv ställning kan tas först sedan pågående utredning om praktikpiatstillgången inom barnsjukvården slutförts, anser styrelsen. Målsättningen är föremål för delade meningar. Centralskolan för special­ utbildning av barnsjuksköterskor — som framhåller att den sammanlagda utbild­ ningstiden reduceras från 60 till 42 veckor i den nya utbildningsgången jämfört med den äldre studiegången (A-kurs plus B-kurs) — ifrågasätter lämpligheten av att utbildning på linjen ger kompetens som skolsköterska även om utbildningen följs av praktik i vuxenvård. Skolan anser sig kunna godta utredningens förslag endast för behörighet inom sluten barnavård och barnsjukvård samt för tjänstgöring vid barnavårdscentral. Även SSF och Gävleborgs läns landstingskommun avstyrker att linjen skall ge kompetens som skolsköterska. Medicinska fakulteten vid karolinska institutet och direktionen för karolinska sjukhuset anser att den hittillsvarande ut­ bildningen är mera ägnad att ge kvalificerad utbildning för det självständiga arbe­ tet vid såväl barnavårdscentral som skolmottagning än den utbildning som föreslås på den nya linjen jämte ett års praktik i sluten vård. Utbildningen för förebyggande barnavård bör enligt skolöverstyrelsen och Örebro läns landstingskommun kunna samordnas med linjen för öppen hälso- och sjuk­ vård. Även SSF uttalar sig för viss samordning. Av remissinstansernas synpunkter och erinringar i övrigt kan nämnas, att olika krav förekommer på inslag av intensivvård i läroplanen, praktisk tjänstgöring vid habiliteringsavdelning eller vid institution för handikappade barn.

4.5.7 Öppen hälso- och sjukvård

SSF förordar en övergripande utredning om arbetsuppgifterna för sjuk­ sköterskor inom öppen hälso- och sjukvård. Några instanser berör inträdeskraven för linjen, däribland medicinalsty­ relsen, som anser att det kan bli nödvändigt med en viss dispensering från det av utredningen angivna kravet på två års tjänstgöring. Vidare anser SSF att det för till­ träde till barnsjukvårdslinjen uppsatta kravet på praktik bland friska barn bör gälla även för linjen i öppen hälso- och sjukvård. Svenska läkaresällskapet anser att en så lång praktikperiod som två år inte bör lämnas åt en mer eller mindre slumpartad tjänstgöring, som ofta torde bli beroende av behovet av vikarier. I vad avser utbildningens längd anser Stor-Stockholms sjukvårdsberedning att man borde överväga att utbilda den öppna vårdens folk direkt för åsyftade spe­

58 Kungl. Maj ds proposition nr 66 år 1968 ciella arbetsuppgifter varigenom utbildningen skulle kunna fördjupas men utbild­ ningstiden ändå göras kortare. SSF anser det angeläget att vidareutbildning snarast anordnas inom ramen för förevarande linje för sådana befattningar där utbildning ej krävs i barnsjukvård, barnavård och skolhälsovård, t. ex. för tjänster som stadssjuksköterska. Även medicinalstyrelsen berör denna fråga och framhåller att en termins utbildning för denna sjuksköterskekategori är realistisk. Såväl centralskolan för specialutbildning av barnsjuksköterskor som Uppsala läns landstingskommun anser att linjen ej skall ge b e hö r i g h e t för tjänst vid barnavårdscentral. Då det gäller innehållet i utbildningen förordas från flera håll, bl. a. Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet och Svenska läkaresällskapet att utbildning i arbetsledning och administration skall inrymmas i läroplanen. Me­ dicinska fakulteterna i Uppsala och vid karolinska institutet anser att barnsjukvård bör få större utrymme i utbildningen, liksom även centralskolan för specialutbild­ ning av barnsjuksköterskor. Medicinalstyrelsen anser att undervisningen i infek­ tionssjukvård bör vidgas och omfatta även andra åldersgrupper än barn. Statens institut för folkhälsan anser att det av slutbetyget bör framgå att sjuk­ sköterskor som fått utbildning på linjen för öppen hälso- och sjukvård är behöriga att undervisa i hälsovårdsämnen. Institutet understryker vikten av att sådana sjuk­ sköterskor deltar i hälsovårdsundervisningen i skola och samhälle. I anslutning till kommentarerna beträffande linjen för öppen hälso- och sjukvård understryker flera remissinstanser behovet av särskild utbildning i företagshälso­ vård. Detta framhålls bl. a. av SAF och LO. LO understryker att man kan förvänta en så kraftig expansion inom företagshälsovårdens område, att detta måste i hög grad beaktas inför den framtida planeringen inom den öppna vården. Båda organisationerna anser, att den planerade utbildningen i företagshälsovård inom linjen för öppen hälso- och sjukvård ej ger tillräcklig kompetens för tjänst som industrisköterska utan endast en orientering om frågeställningarna inom arbetsom­ rådet. Arbetarskyddsstyrelsen däremot noterar med tillfredsställelse den planerade un­ dervisningen i företagshälsovård i linjen för öppen hälso- och sjukvård. Enligt styrelsen är undervisningen väl dimensionerad med hänsyn till distriktssköterskans behov av insikter i den problematik som sammanhänger med arbetslivets förebyg­ gande hälsovård och den gör henne också lämpad att i begränsad omfattning med­ verka i företagshälsovården som assistent till tjänsteläkare. I flera av yttrandena understryks behovet av ytterligare utredning angående en utbildning i företagshälsovård.

4.5.8 Förlossnings- och mödravård

Meningarna är starkt delade på denna punkt. En majoritet av instanserna anslu­ ter sig till expertförslaget. Till dem som i likhet med utredningen anser att utbildningen i förlossnings- och

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 59 mödravård bör kunna förkortas hör däremot skolöverstyrelsen, Svenska lands­ tingsförbundet, Svenska stadsförbundet och några landstingskommuner. Medicinal­ styrelsen, som i princip anser att expertförslaget bör kunna tjäna som norm för det fortsatta läroplansarbetet, har ingen erinran mot att möjligheterna till avkortning utreds. Även flera av de instanser som direkt förordar experternas förslag tillstyrker fortsatt utredning. Hit hör bl. a. direktionen för karolinska sjukhuset, som anser att utredningen bör avse även utbildningens organisation, ledning och utformning i övrigt. Önskemål om särskild ledning av barnmorskeutbildningen framförs f. ö. av flera instanser, liksom även om bibehållande av den nuvarande barnmorskelegitimationen.

4.6 Fortbildning

Utredningens syn på behovet av fortbildning vinner starkt stöd i remissutlåtan­ dena. Många instanser, därbland ett antal landstingskommuner, understryker be­ hovet av att alla sjuksköterskor fortbildas och pekar på en rad olika områden på vilka fortbildning bedöms önskvärd. Såväl skolöverstyrelsen som SSF betonar i sina yttranden nödvändigheten av att i nuvarande resursläge prioritera vissa grupper. Svenska landstingsförbundet anser det nödvändigt att behovet av fortbildning tillgodoses i den samlade utbildnings­ planeringen. Styrelsen för SIHUS påtalar att utredningen inte tagit med den av institutet bedrivna fortbildningen i sammanhanget. Institutet finner med hänsyn till erfaren­ heterna av sin verksamhet på området att en fortsättning på denna skulle vara av stort värde för hälso- och sjukvården i riket. Även SSF anser att fortbildningsverksamheten vid institutet bör fortsätta och vidareutvecklas. Stor-Stockholms sjukvårdsberedning framhåller å sin sida att fortbildning bör betraktas som en regelbundet återkommande personalutbildning och följaktligen som en angelägenhet för sjukvårdshuvudmannen. Planeringen bör ske i nära sam­ råd med medicinalstyrelsen och skolöverstyrelsen. Organisationen bör med hän­ syn till ekonomiska och organisatoriska konsekvenser byggas ut gradvis, anser beredningen. Även skolöverstyrelsen förutsätter att fortbildningen omhänderhas av huvud­ männen och ej av överstyrelsen. Överstyrelsen framhåller att betydande resurser bör ställas till förfogande för fortbildning. Utredningens förslag om kompletterande vidareutbildning tillstyrks genomgående. Skolöverstyrelsen framhåller bl. a. att behovet av sjukskö­ terskor med denna bredd i utbildningen torde vara av betydelse inte minst på mindre sjukhus med begränsade personella resurser. Även på större sjukhus före­ ligger dock ett sådant behov, då bredden möjliggör att man vid toppbelastning kan omdisponera personalen.

60 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

4.7 Dimensionering

De beräkningar, som ligger till grund för utredningens förslag om dimensio­ nering av vidareutbildningen kritiseras av remissinstanserna. Diskussionen be­ rör framför allt frågor om strukturomvandlingen på sjukvårdsområdet och dess betydelse för behovsbedömningen samt utredningens antaganden om personaltät­ heten inom sjukvården och om sjuksköterskornas förvärvsverksamhet. Svenska landstingsförbundet anser att utredningsförslaget — beroende på om­ ständigheter som de sakkunniga själva inte rått över — är bristfälligt underbyggt och att det lider av svagheten att inte vara förankrat i ett helhetsprogram för hälsooch sjukvårdens framtida organisation och personalstruktur. Förbundet framhål­ ler bl. a. Person- och utbildningsplaneringen kommer under den tid som nu kan över­ blickas att spela en nyckelroll i detta sammanhang. Det organisatoriska underlaget för planeringen är emellertid otillräckligt. Den utbildning som genomförs kommer då i stället att styra vårdorganisatonens utveckling, eftersom den tillgängliga perso­ nalkaderns omfattning och kunskaper begränsar handlingsfriheten.

Förbundet bedömer det vara nödvändigt att en mera långsiktig och samlad prognos upprättas för vårdsektorn i dess helhet. Då en helhetsprognos för vårdsektorn kan omsättas i ett samlat utbildningspro­ gram först om några år är förbundet inte berett att dessförinnan binda sig för en bestämd nivå i fråga om sjuksköterskeutbildningens dimensionering. Under mellan­ tiden får möjligheten att öka grundutbildningen prövas inom varje landstingsom­ råde och vägas mot andra angelägna kapacitetsökningar. Vidareutbildningen bör tills vidare dimensioneras så att den kan ta emot ca 70 % av de grundutbildade. Även vid en konventionell personalstruktur kan emellertid utredningens behovsprognos diskuteras enligt förbundet, i vad avser såväl förvärvsintensiteten bland gifta sjuksköterskor som den fortsatta ökningen av sjukskötersketätheten med 2,6 % per år. Också medicinalstyrelsen ställer sig tveksam till lämpligheten av att fixera några siffror som målsättning för utbildningskapaciteten och förklarar sig beredd att ta initiativ till särskilda undersökningar om det totala behovet av personal inom hälso- och sjukvården samt om dess fördelning på olika kategorier. Sådana under­ sökningar kan enligt styrelsen betraktas som en fortsättning i breddad form av 1960 års läkarprognosundersökning. Styrelsen framhåller vidare, att ökningen av utbildningen på enskilda områden, såsom sjuksköterskeområdet, måste bli beroende av de tillgängliga resurserna för sjukvårdsområdet som helhet och understryker i sammanhanget särskilt svårig­ heterna att få praktikplatser. Mot bakgrunden av bl. a. bristen på undersköterskor och biträden bör utbildningsorganisationen göras så flexibel att den senare kan an­ passas med hänsyn till förändringar i fråga om fördelningen av sjukvårdsutbildningen på olika personalnivåer och kategorier. Styrelsen understryker också vikten av att utbildningskapaciteten snarast ökar inom vissa områden, särskilt barnmorske­ utbildningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 Öl Enligt styrelsen är det med hänsyn till pågående rationaliseringsverksamhet tveksamt om man för framtiden skall räkna med samma personaltäthetsökning för sjuksköterskornas del som för annan sjukvårdspersonal. Styrelsen anser sig inte kunna tillstyrka någon ökning av utbildningsprogrammet för grundutbildningen utöver 3 300 intagna elever per år som utredningen föreslog i sitt första betänkande. Liknande synpunkter framförs av statistiska centralbyrån och arbetsmarknads­ styrelsen. Skolöverstyrelsen anser bl. a., att man med den utökning av barndaghemmen som planeras — inte minst vid lasarett och sjukhus — borde ha möjligheter att höja talet för de gifta sjuksköterskornas förvärvsverksamhet. Överstyrelsen accep­ terar dock förslaget om en utbyggnad av grundutbildningen till 3 800 elever i år­ ligt intag. Överstyrelsen förordar att minst fem år anslås för utbyggnaden med en ökning av ca 200 elever årligen fram till 1972. Överstyrelsen ansluter sig också till förslaget om utbyggnad av vidareutbildningen till ett intag av 2 670 elever år­ ligen, vilket dock uppnås först höstterminen 1974 med hänsyn till målsättningen för grundutbildningens utbyggnad. Då utredningen inte analyserat behovet av vidareutbildning bör det ankomma på huvudmännen att utreda denna fråga, anser överstyrelsen. Enligt överstyrelsens uppfattning bör resurserna dock i första hand satsas på grundutbildningen av sjuk­ sköterskor. Stadsfullmäktige i Göteborg anser att utredningens förslag till dimensionering av vidareutbildningen bör med de förutsättningar utredningen angivit kunna accep­ teras tills vidare men att det är nödvändigt att ordentligt följa upp utbildnings­ behovet. När det gäller resurserna för utbildningen — lärare, utbildningsplatser, lokaler m. m. — måste dock tveksamhet anföras beträffande möjligheterna, i varje fall övergångsvis. Resursfrågan berörs bl. a. även av direktionen för karolinska sjukhuset, som med hänsyn till bristen på lärare ifrågasätter de faktiska möjligheterna att öka grund- och vidareutbildningen till föreslagen nivå. Svenska stadsförbundet finner det helt orealistiskt att öka elevintagningen till grundutbildning med ett 1 000-tal elever från år 1967 till år 1968. Enligt förbundet visar emellertid siffrorna hur angeläget det är att, så snabbt som de personella och ekonomiska resurserna tillåter, låta sjuksköterskeutbildningen öka med 25—30 %. En del av ökningen torde kunna åstadkommas genom uppskolning av sjukvårds­ biträden och undersköterskor den långa vägen. SSF anser att grundutbildningen bör kvarstå vid tidigare beräknade årliga intag av 3 300 elever intill dess säkra prognoser visar behovet av ökning. Älvsborgs läns landstingskommun anser med hänsyn till den avgång, som er­ farenhetsmässigt kan förväntas under första året efter genomförd grundutbildning, att utredningens beräkningar innebär att i huvudsak samtliga yrkesverksamma sjuksköterskor skall genomgå något slag av vidareutbildning, vilket är ett avsteg från riktlinjerna i det första delbetänkandet. Landstingskommunen är därför be­ tänksam till den föreslagna dimensioneringen av vidareutbildningen. I dimensione-

62 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

ringsfrågan måste särskilt beaktas pågående utredningar om vårdarbetets struktur och organisationen på vårdavdelningar. Även Jönköpings läns landstingskommun anser att det har skett en förskjutning i utredningens målsättning. Den antydda motsättningen bottnar enligt landstingskommunen uppenbarligen i oklarhet beträf­ fande sjukvårdens organisation samt därav följande otillräcklig precisering av an­ svarsområdena för olika personalgrupper. I vad avser den elevenkät som utredningen åberopar anser bl. a. Örebro läns landstingskommun att sjuksköterskeelevernas önskemål är ett väl bräckligt under­ lag för dimensionering av vidareutbildningen. Avgörande härför bör enligt lands­ tingskommunen utan tvekan vara sjukvårdens och övriga vårdområdens behov. Relationen mellan vårdens behov av grundutbildade och vidareutbildade sjukskö­ terskor är emellertid mycket litet penetrerad, framhålls det i yttrandet. Medicinska fakulteten i Uppsala och Svenska läkaresällskapet anser att operationssjukvården erhållit för stor dimension i förhållande till anestesisjukvården och intensivvården och att en omprövning av dimensioneringen på berörda linjer bör ske. Medicinska fakulteten i Lund anser att utvecklingen säkert kommer att visa ett större utbildningsbehov av anestesisjuksköterskor än utredningen kommit fram till. Endast en instans berör dimensioneringen av assistentutbildningen, nämligen skolöverstyrelsen, som anser att denna utbildning borde följas upp bättre i prognos­ hänseende.

4.8 Huvudmannaskap och lokalisering

Majoriteten av remissinstanserna förklarar sig dela utredningens uppfattning att landstingskommunerna och de landstingsfria städerna skall vara huvudmän för ut­ bildningen. Skolnämnden för Stockholms stad och Stockholms län erinrar dock i yttrande till SÖ om de speciella förhållandena inom stor-Stockholmsregionen och menar att det planerade storlandstinget bör bli huvudman för vidareutbildningen. Stadsfullmäktige i Göteborg har i och för sig inte något att erinra mot förslaget eftersom det krävs ett nära samband mellan utbildningen och sjukvården. Denna princip för huvudmannaskapet får dock enligt fullmäktige inte leda till en sned­ fördelning av utbildningsverksamheten mellan huvudmännen. Några remissinstanser diskuterar huvudmannaskapet mot bakgrunden av den planerade yrkesutbildningsreformen. Malmöhus läns landstingskommun finner det angeläget att riktlinjer snarast fastställs för yrkesundervisningen i dess helhet, spe­ ciellt i fråga om huvudmannaskapet, för att man skall kunna undvika onödiga anpassningsåtgärder i framtiden. Liknande synpunkter framförs av Kronobergs läns landstingskommun, som inte är beredd ta ställning till huvudmannaskapet för sjuksköterskeutbildningen innan yrkesutbildningens organisation behandlats. Sjukvårds­ huvudmannen bör dock göra allt för att öka grundutbildningen av sjuksköterskor, varav även följer att vidareutbildningen måste bli en angelägen uppgift för nuva­ rande huvudman att ordna. Örebro läns landstingskommun anser det självklart att vidareutbildningen liksom grundutbildningen inordnas såsom avdelningar inom

Kungi. Maj;ts proposition nr 66 år 196S 63 en organisatoriskt sammanhållen vårdskola hos varje sjukvårdshuvudman och be­ klagar livligt att denna grundläggande princip inte knäsattes redan i propositionen om grundutbildning. Helt avvisande till förslaget är endast Statstjänarkartellen, som vidhåller sin vid remissbehandlingen av grundutbildningsförslaget framförda åsikt att frågan om huvudmannaskapet bör omprövas. Styrelsen för SIHUS understryker att utred­ ningen tagit alldeles för lätt på huvudmannaskapsfrågan och sett för ensidigt på de problem som sammanhänger med denna. För vidareutbildningen och fortbild­ ningen av sjuksköterskor behövs en central, dit tankar, idéer och önskningar auto­ matiskt samlas och där nya idéer skapas, såsom en garanti för förnyelse. En sådan central utesluter inte att utbildningarna ligger lokalt spridda över landet. Institutets centrala ställning inom vidareutbildningen och fortbildningen bör därför bestå. Omfattningen av denna verksamhet måste emellertid snart bli så stor att all utbild­ ning inte kan anordnas genom institutet. Vid behov bör därför skolöverstyrelsen och institutet kunna initiera landstingskommunal utbildningsverksamhet vid sidan av institutet. Ett stort antal instanser betonar att det är angeläget att nuvarande organisation med särskilda barnmorskeskolor och särskilda lärare bibehålls, dock utan att några uttryckliga krav framförts om att det nuvarande statliga huvudmannaskapet för barnmorskeläroanstaltema skall bibehållas. Då det gäller lokaliseringen av vidareutbildningen synes remissinstanser­ na genomgående godta att utbildningen baseras på sjukvårdsregionerna. De erinring­ ar som görs mot lokaliseringsförslaget hänför sig i huvudsak till fördelningen av specialiteterna mellan regionerna. Vidare har synpunkter anlagts på fördelningen av utbildningen inom varje region. Nödvändigheten av att vid ianspråktagande av resurser för utbildningen beakta även andra slag av vårdyrkesutbildning fram­ hålls av flera remissinstanser. Medicinalstyrelsen finner inte anledning gå in på en detaljdiskussion av för­ slaget men anser i princip att vidareutbildningen bör organiseras regionalt. Skolöverstyrelsen ansluter sig till utredningsförslaget men anser det lämpligt att överstyrelsen överväger lokaliseringen och dimensioneringen ytterligare, så att utbyggnaden sker med hänsyn till övrig vårdutbildningsorganisation, lokaler och resurser för praktisk utbildning. Svenska landstingsförbundet anser regional samverkan nödvändig med hänsyn till att vissa linjer kommer att få ett mycket litet elevunderlag. Av resursskäl är det enligt förbundet också viktigt att den teoretiska undervisningen koncentreras till ett mindre antal orter, även om praktiken måste spridas ut över flera lands­ tingområden. Planeringen bör enligt förbundet ske inom ramen för det samarbete kring hälso- och sjukvårdens utbildningsfrågor, som inletts i flera sjukvårds­ regioner. Till dem som tillstyrker förslaget hör bl. a. ett antal landstingskommuner samt Svenska kommunalarbetareförbundet. I sammanhanget förutsätter Hallands läns landstingskommun bl. a. att landstingsförbundet medverkar vid lokaliseringen för skapande av kontakter och samarbetsavtal.

64 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 Endast en instans, Svenska stadsförbundet, avvisar förslaget, under motivering att det innebär en viss överbelastning för Stockholms- och Göteborgsområdena med de svårigheter som finns att anordna erforderliga praktikplatser. Förbundet förutsätter att lokaliseringsfrågorna kommer att diskuteras huvudmännen emellan i samråd med skolöverstyrelsen. I vad avser fördelningen av specialiseringarna mellan och inom regionerna har åtskilliga synpunkter framlagts av remissinstanserna. Bland dessa må här nämnas följande. Uppsalaregionen bör även få anestesisjukvård anser bl. a. Uppsala läns landstingskommun och direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala. Sistnämn­ da instans tillstyrker även en intensivvårdslinje för regionen. Enligt medicinska fakulteten i Uppsala bör man överväga att lägga även en linje i öppen hälso- och sjukvård till regionen. När det gäller Linköpingsregionen föreslår statens sjuksköterskeskola i Norrköping, Östergötlands läns landstingskommun och Kalmar läns norra lands­ tingskommun samt SSF att utbildning i mentalsjukvård förläggs även till Lin­ köping. De två förstnämnda instanserna föreslår också att regionen får utbildning i anestesisjukvård. Malmöhus läns landstingskommun anser att vidareutbildning i såväl intensivvård som barnsjukvård bör anordnas även i Lund-Malmöregionen. En kon­ centration till Stockholm och Göteborg skulle enligt landstingskommunen få svåra följder för landets sydligaste region med hänsyn till dess behov av välutbildade barnsjuksköterskor till olika kliniker och institutioner inom den öppna barnavården och barnsjukvården. Göteborgs stadsfullmäktige anser att det ur rekryterings synpunkt är fördelaktigt att den västsvenska regionen får samtliga vidareutbildningslinjer men att man inte bör utgå från att vidareutbildningen skall koncentreras till Göteborg. Till Umeå regionen bör enligt medicinska fakulteten i Umeå, Västerbot­ tens läns landstingskommun och SSF förläggas utbildning även i intensivvård och anestesisjukvård. Som motivering härtill anför landstingskommunen svårigheterna att tillsätta kvalificerade sjukvårdstjänster i Norrland, särskilt i Övre Norrland. Enligt Sveriges sjuksköterskeelevers förbund bör Umeå få nämnda linjer och även andra specialiteter. Västernorrlands läns landstingskommun påpekar att viss del av utbildningen inom Umeå-regionen föreslås lokaliserad till Västernorrlands län och framhåller att det planerade nya sjukhuset i Sundsvall får en sådan kapa­ citet att det synes möjligt och lämpligt att dit förlägga ett flertal av de föreslagna utbildningslinjerna. Vid sjukhuset planeras enligt landstingskommunen också nya lokaler för vårdyrkesutbildning, varför det är möjligt att redan på planeringsstadiet ta hänsyn till eventuell vidareutbildning. Norrbottens läns landstingskommun understryker, främst av rekryteringsskäl, vikten av lokalisering till Norrbotten av vidareutbildning i första hand i medicinsk och kirurgisk sjukvård. Om vidareutbildning inte kommer till stånd i länet innebär detta en väsentlig försämring i förhållande till nuläget, framhålls det i yttrandet. Såväl Stockholms stads sjukvårdsstyrelse som Stor-Stockholms sjukvårdsbered-

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 65

ning betonar att tillgången på praktikplatser inom Stockholmsregionen är klart otillräcklig beträffande flera vårdgrenar nämligen barnsjukvård, öppen hälso- och sjukvård samt förlossnings- och mödravård. Praktikplatsproblemet inom barnsjukvården belyses ytterligare av direktionen för karolinska sjukhuset, som starkt ifrågasätter om inte en ytterligare decentrali­ sering av barnsjuksköterskeutbildningen varit att föredraga. Förutsättningen för att Stockholmsregionen skall kunna tillhandahålla tillräckligt många utbildnings­ platser för de föreslagna linjerna i barnsjukvård samt öppen hälso- och sjukvård är att samtliga nuvarande och planerade barnsjukhusavdelningar i regionen kan nyttjas för utbildning. Direktionen ifrågasätter också om inte barnmorskeutbild­ ningen kan förläggas till ytterligare regioner utöver Stockholms- och Göteborgs­ regionerna. Enligt yrkesutbildningsberedningen är dimensioneringen av anestesisjukvården något låg och utbildning i anestesisjukvård bör därför äga rum även vid andra sjukhus än de föreslagna. Samtidigt förordar beredningen en decentralisering av operationssjukvården för att undvika trängsel av elever på operationsavdelningarna. Enligt Örebro läns landstingskommun borde det genom en effektiv samverkan mellan olika linjer vara möjligt att i huvudsak få samtliga linjer representerade inom varje sjukvårdsregion, vilket skulle kunna främja rekryteringen och dess­ utom kunna leda till en jämnare geografisk fördelning av de vidare utbildade sjuksköterskorna. Jämtlands läns landstingskommun anser att det är realistiskt att räkna med vidareutbildning inom varje landstingsområde i medicinsk och kirurgisk sjukvård, intensivvård, anestesisjukvård och psykiatrisk sjukvård under vissa förutsättningar, såsom bl. a. tilldelning av erforderliga läkarkrafter och samordning av utbildnings­ resurserna inom sjukvårdsområdet. Landstingskommunen anför vidare bl. a. föl­ jande. Vid de flesta centrallasarett i landet har under senare år anordnats utbildning för ett flertal olika grupper av sjukvårdspersonal. Erfarenhetsmässigt synes det därför inte råda tvivel om att dessa lasarett jämväl skulle kunna mäkta att lokalt organisera vissa vidareutbildningslinjer för sjuksköterskor. Det torde därjämte vara ställt utom allt tvivel att dess mer avancerad undervisning som bedrivs vid ett lasarett, dess värdefullare är det för lasarettets egen del. De moderna undervisningshjälpmedlen, exempelvis interna TV-anläggningar i undervisningens tjänst, möjliggör också en avancerad undervisning på det lokala planet.

4.9 Studiesociala förhållanden

Endast en remissinstans, TCO, ställer sig helt avvisande till de av utredningen angivna riktlinjerna i fråga om studiesociala förhållanden och föreslår att lön i stället för studiemedel skall utgå under vidareutbildningen. Enligt organi­ sationen kommer den föreslagna ordningen säkerligen att få negativa effekter för rekryteringen, eftersom eleven i regel har att jämföra sin studieekonomiska situa- 5 — Bihang till riksdagens protokoll 1968. 1 samt. Nr 66

66 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

tion med den ekonomi yrkesverksamheten skulle ge. TCO anser att denna fråga måste lösas genom förhandlingar mellan landstingsförbundet och berörda personal­ organisation. Enligt Svenska stadsförbundet bör det inte utgå andra förmåner till elev under vidareutbildningen än vad som gäller under grundutbildningen. Av övriga instanser ansluter sig en del till utredningens synpunkter medan andra menar att förmåner utöver studiemedel är en nödvändighet för att stimulera rekryteringen till vidareutbildningen. Arbetsmarknadsstyrelsen anser det knappast realistiskt att en legitimerad sjuk­ sköterska som tjänstgjort med assistentsköterskelön är villig återgå till studiemedel. De ekonomiska förhållandena bör enligt styrelsen ordnas så att ingen av ekono­ miska skäl utestängs från vidareutbildning. Tjänster som kräver vidareutbildning måste också göras attraktiva. SSF anser att såväl studiemedel som lön bör utgå under all vidareutbildning. Uppsala läns landstingskommun anser att de studiesociala förhållandena bör ut­ redas i syfte att uppnå enhetliga grunder för en med den statliga studiehjälpen samordnad landstingskommunal studiehjälp. Värdet av enhetliga normer i fråga om de ekonomiska förmånerna betonas av flera remissinstanser. Stockholms stads sjukvårdsstyrelse påpekar att den föreslagna centraliseringen till Stockholm medför behov av viss bostadsplanering för elever från andra re­ gioner.

4.10 Skolledning och lärare

Utredningens förslag i vad avser skolledning och lärare tillmäts stort intresse i remissyttrandena. I vad avser skolledningen understryker medicinalstyrelsen nödvändig­ heten av att verksamheten tillförs tillräcklig medicinsk sakkunskap. Sveriges läkar­ förbund anser att utredningen inte gett den medicinska sakkunskapen hos ansvariga och aktiva läkare inom sjukvårdsområdet tillbörligt inflytande i administrationen av utbildningen. I såväl den centrala som den lokala ledningen måste ingå läkare i ansvarig ställning och för skolornas del även läkare med direkt anknytning till kli­ nisk verksamhet. Formella förutsättningar för medicinalstyrelsens samarbete med skolöverstyrelsen bör tillskapas genom ett permanent samarbetsorgan. Allmänt understryks behovet av kvalificerade lärare. Frågan om läkarmedverkan i undervisningen behandlas också ingående. Bl. a. anser yrkesutbildningsberedningen att utredningens förslag om att vissa läkartjänster bör kunna förenas med undervisningsskyldighet bör utredas ytterligare. Medicinalstyrelsen framhåller nöd­ vändigheten av att i största möjliga utsträckning avlasta läkarna från undervisnings­ uppgifter genom olika åtgärder. Att lärarna bör vara anställda vid skolan understryks av många instanser, där­ ibland Svenska landstingsförbundet, som också framhåller att lärarna bör alternera mellan teoretisk och praktisk undervisning.

Kungl. Mcij:ts proposition nr 66 år 1968 07

Svenska stadsförbundet anser det viktigt att klara riktlinjer dras upp angående ansvarsfördelningen mellan skolans lärare och arbetsledarna vid sjukhuset under den praktiska utbildningstiden. Från vissa håll understryks vikten av samordning av vårdyrkesutbildningen i stort, bl. a. med hänsyn till det angelägna i att utnyttja gemensamma lärartjänster. Yttrandena innehåller även en rad synpunkter på den högre utbildningen av sjuksköterskor till lärare och administratörer.

4.11 Statsbidrag och kostnadsberäkningar

Förslaget om statsbidrag med i princip 100 % av kostnaderna för vida­ reutbildning möter i princip inga invändningar. Beträffande det materiella innehållet i bidraget förutsätter stads kollegiet i Stock­ holm att alla kostnader, som sammanhänger med vidareutbildningsverksamheten, inte bara samtliga drift- och kapitalkostnader för skolornas verksamhet utan även kostnaderna för praktikplatserna anordnade, den kontroll över verksamheten som ankommer på stadens centrala sjukvårdsförvaltning samt eventuella bostadskost­ nader för elever från andra sjukvårdsregioner, skall inräknas. Enligt Svenska stadsförbundet bör driftbidraget förutom full täckning av löpan­ de driftkostnader innehålla även bidrag till ränta och avskrivning på av huvud­ mannen investerade medel. Förbundet anser det av utredningen föreslagna beloppet beräknat i underkant. Statsbidraget för vidareutbildningen har enligt förbundet i viss mån större betydelse än vad gäller statsbidrag till grundutbildningen med hän­ syn till vidareutbildningens förutsatta centralisering. Östergötlands läns landstingskommun finner det angeläget att statsbidraget till sjuksköterskeutbildningen, såväl grund- som vidareutbildningen, får samma mate­ riella innehåll som statsbidraget till den framtida gymnasieskolan. Beträffande den tekniska utformningen av statsbidraget anser skol­ överstyrelsen det angeläget att det utformas enligt i princip samma grunder som för närvarande gäller för motsvarande bidrag till grundutbildningen. Den omständig­ heten att de faktiska kostnaderna för de olika linjerna blir olika bör enligt över­ styrelsen inte föranleda fastställande av olika bidragsbelopp. Schablonmodellen för­ ordas även av bl. a. Svenska stadsförbundet som finner en sådan utformning fördel­ aktigast ur avräkningssynpunkt. Svenska landstingsförbundet anlägger inte några speciella synpunkter på statsbidragsfrågan utan förutsätter att den tas upp i samband med överläggningar om överförande av utbildningen. Endast ett par instanser har berört kostnadsberäkningarna. På den­ na punkt har skolöverstyrelsen inte någon erinran. Stadsfullmäktige i Göteborg framhåller bl.a. att en uppskattning av investeringskostnaderna i och för sig hade varit önskvärd för en riktig bedömning av de ekonomiska konsekvenserna både för staten och huvudmännen. 5* — Bihang till riksdagens protokoll 1968. 1 samt. Nr 66

68 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

4.12 Förslagens genomförande

Vikten av att utredningens tidsplan genomförs — med hänsyn såväl till be­ hovet av en jämn personalutveckling som till att vidareutbildningen bör anpassas efter examinationen av grundutbildade sjuksköterskor — understryks i ett flertal av de remissyttranden, som behandlat frågan om förslagens genomförande. Sam­ tidigt framhåller man från olika håll svårigheterna att förverkliga tidsplanen med hänsyn till bristen på resurser av olika slag, såsom utbildade lärare, praktikplatser och lokaler. Det betonas att åtgärder måste vidtas för att lösa dessa problem. Stadsfullmäktige i Göteborg betonar sålunda vikten av att tillräckligt god tid för genomförandet av utbyggnaden anslås. Västmanlands läns landstingskommun fram­ håller nödvändigheten av att läroplaner och anvisningar m. m. utfärdas i så god tid att den lokala och regionala planeringen inte onödigtvis försenas. Östergötlands läns landstingskommun understryker att medicinalstyrelsen vid bedömningen av behovet av läkartjänster måste ta tillräcklig hänsyn till den under­ visning, som enligt läroplanerna skall fullgöras av läkare. Till de instanser, som tillstyrker utredningsförslaget hör Svenska stadsförbundet. Svenska landstingsförbundet — som anser att en helhetsprognos för vårdsektorn bör föregå ett definitivt ställningstagande till vidareutbildningens utbyggnad — ut­ talar beträffande tidsplanen endast att den nya vidareutbildningen måste börja vå­ ren 1969 inom vissa linjer under förutsättning att en direktrekrytering från grund­ utbildningen skall ske och i annat fall under höstterminen samma år. En restriktiv syn på utbyggnadsprogrammet framförs av skolöverstyrelsen, som anser att resurserna i första hand bör satsas på grundutbildningen så att denna snabbt kan byggas ut till ett årligt intag av 3 800 elever. Tidigare start än utredningen föreslagit ifrågasätts av medicinska fakulteten i Umeå, som anser att de skolor som började den nya grundutbildningen våren 1966 bör få börja vidareutbildningen tidigare än som föreslagits. SSF vill genomföra eu successiv omläggning av den pågående utbildningen i öppen hälso- och sjukvård efter den nya läroplanen och menar att utbildning enligt denna bör starta även på annan ort än Stockholm och Göteborg före vårterminen 1971, om behov av utökad distriktssköterskeutbildning anses föreligga. De författningsfrågor som behandlas av utredningen och remissin­ stanserna rör huvudsakligen vissa behörighetsfrågor. Utredningen föreslår att sär­ skilda bestämmelser om behörighet för vissa tjänster skall meddelas. I samband därmed lämnas en redogörelse för redan befintliga behörighetsföreskrifter. Medicinalstyrelsen erinrar om att flertalet av dessa föreskrifter upphört att gälla. Det torde enligt styrelsen bli erforderligt att reglera behörigheten för vissa sjuksköterskekategorier men det är tveksamt om detta bör ske i författningsform. Det är av vikt att övergången till behörighetskraven görs så enkel och okomplicerad som möjligt. Medicinalstyrelsen avstyrker vidare att behörighetskraven skall gälla även vika­ rier under motivering att en sådan ordning sannolikt skulle medföra betydande ad­ ministrativ belastning för såväl huvudmännen som medicinalstyrelsen. Styrelsen

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 69

erinrar i samband härmed om att det inte är brukligt att utöver viss grundläggande utbildning uppställa formella krav på vikarier. Den särskilda legitimationen för barnmorskor bör enligt styrelsen behållas. Styrelsen är beredd att senare efter samråd med berörda huvudmän och perso­ nalorganisationer överväga med behörigheten sammanhängande frågor. Kompetenskraven tillstyrks av bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg, social­ styrelsen, SSF, Svenska kommunalarbetareförbundet och Sveriges sjuksköterskeelevers förbund samt ett antal sjukvårds- och utbildningshuvudmän. SSF förutsätter härvid att den som har specialutbildning enligt äldre studiegång förklaras behörig till tjänst inom sitt specialområde. Stadskollegiet i Stockholm menar att dispensmöjligheter och övergångsbestäm­ melser blir erforderliga för att säkerställa tillgången på personal inom sjukvården och för att inte komplicera arbetsmöjligheterna för de redan utbildade. Enligt stadsfullmäktige i Malmö bör dispens endast få förekomma med bestämda krav under viss tid. Arbetsmarknadsstyrelsen framhåller angelägenheten av att man klart anger vil­ ken kompetens grundutbildning och legitimation ger och anför bl. a. Givetvis är det angeläget att behörighetsvillkor uppställs för tjänster som kräver vidareutbildning men styrelsen vill framhålla vikten av att behörighetsvillkoren ej ges så snäv utformning att man försvårar för en vidareutbildad sjuksköterska att tjänstgöra inom olika områden, exempelvis vid förflyttning till en plats där den spe­ cialitet vederbörande utbildat sig för saknas. Det är i hög grad angeläget att till­ varata sjuksköterskornas arbetskraft och det torde inte vara realistiskt att räkna med att vidareutbildade sjuksköterskor i större utsträckning skall genomgå kom­ pletterande vidareutbildning på annan linje.

Styrelsen understryker i sammanhanget ytterligare vikten av att hela utbildnings­ organisationen klarläggs så att intresserade kan ges en klar uppfattning om vilken behörighet som krävs för olika tjänster och inte minst hur vederbörande kan nå de högsta tjänsterna inom sjukvårdsområdet, dvs. lärartjänster och högre admini­ strativa tjänster. Hallands läns landstingskommun ställer sig tveksam till de föreslagna behörig­ hetskraven och fortsätter.

Det kan nämligen antagas att sjukvårdshuvudmännen dels som arbetsgivare är angelägna att anställa så välutbildad kraft som möjligt, dels som ansvariga för sjuk­ vården kommer att verka i samma riktning. Å andra sidan kan de i sistnämnda egenskap komma att ställas inför svåra avvägningar mellan exempelvis stängning av avdelningar och arbetsenheter eller utnyttjande av personal utan vidareutbildning (men dock med legitimation som sköterska) eller med vidareutbildning utan direkt anknytning till befattningen. I alla händelser måste bestämmelserna utformas på sådant sätt att de i nuvaran­ de rekryteringsläge inte hindrar sjukvårdens drift.

Statens institut för folkhälsan betonar vikten av att ordinarie tjänst tillsätts med sjuksköterska, som har erforderlig vidareutbildning. Institutet anser att endast vi­

70 Kungl. Maj ds proposition nr 66 år 1968 dareutbildning i öppen hälso- och sjukvård skall ge behörighet till sådan tjänst som distriktssköterska vid barnavårdscentral och skolsköterska. Gävleborgs läns landstingskommun anser i likhet med statens institut för folk­ hälsan att endast linjen för öppen hälso- och sjukvård skall ge behörighet för skolskötersketjänst. Vidare bör enligt landstingskommunen vissa tjänster på inten­ sivvårdavdelningar kunna besättas med enbart grundutbildade sjuksköterskor under vissa förutsättningar. Direktionen för karolinska sjukhuset varnar för att fastställa behörighetsregler, åtminstone innan vidareutbildningen kommit i gång ordentligt och tillräcklig erfa­ renhet vunnits om elevanslutningen till de olika linjerna. Överhuvudtaget bör be­ hörighetsbestämmelser i nu rådande och under överskådlig tid bestående personal­ brist utfärdas med varsamhet, anser direktionen, som också förordar att reglerna inte ges författningskaraktär utan mera får tjäna som riktlinjer. Svenska landstingsförbundet anser — såsom framgått i annat sammanhang (p. 4 . 1 ) — att kravet på specialkunskaper för vissa verksamhetsområden har över­ betonats och avstyrker att vidareutbildning skall krävas för tjänst som sjuksköterska vid intensivvårdsavdelning, kirurgisk mottagningsavdelning, avdelning för medi­ cinsk och kirurgisk barnsjukvård samt barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning.

5. Skolöverstyrelsens förslag till vidareutbildning inom vissa områden

I det föregående (p. 1.3) har redogjorts för vissa utredningsuppdrag som Kungl. Maj:t lämnat skolöverstyrelsen. Resultatet av överstyrelsens arbete i vad avser utbildningen av mentalsjukvårds­ personal torde komma att föreligga hösten 1968. Överstyrelsens överväganden och förslag i anledning av de två övriga uppdragen har redovisats med skrivelser till Kungl. Maj:t dels den 6 december 1967 i vad av­ ser vidareutbildning i långtidsvård och åldringsvård, dels den 10 januari 1968 i vad avser vidareutbildning i förlossnings- och mödravård. En redogörelse för nämnda överväganden och förslag lämnas i det följande.

5.1 Långtidsvård och åldringsvård

Frågan om en särskild vidareutbildningslinje för dessa områden har behandlats inom en av skolöverstyrelsen tillsatt arbetsgrupp med representanter för dåvaran­ de medicinal- och socialstyrelserna, Svenska landstingsförbundet, Svenska stads­ förbundet, Svenska kommunförbundet, Svenska kommunaltjänstemannaförbundet och Svensk sjuksköterskeförening. Skolöverstyrelsen konstaterar i sin skrivelse den 6 december 1967 att arbetsupp­ gifterna för avdelningssköterskor inom långtidsvården och för föreståndare vid ål­

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 71 derdomshem för närvarande är olikartade. En adekvat utbildning för dessa tjän­ stemän inordnad i en gemensam utbildningslinje skulle med hänsyn därtill ej kunna göras kortare än två terminer. I diskussioner med arbetsgruppen har farhågor fram­ kommit att en så lång vidareutbildning skulle verka rekryteringshämmande. Över­ styrelsen har därför ansett det tillsvidare befogat med två separata utbildnings­ linjer, en för långtidsvård och en för åldringsvård.

a) Långtidsvård Överstyrelsen bygger sin uppfattning om behovet av linjen dels på den planerade kraftiga ökningen av antalet platser för vården av långvarigt kroppssjuka, vilken ökning måste medföra förändringar beträffande personalutvecklingen och vård­ arbetets organisation, dels på att den sjuksköterska, som skall leda verksamheten vid en avdelning inom denna vårdsektor behöver kunskaper utöver dem som med­ delats i grundutbildningen. Överstyrelsen ansluter sig till sjuksköterskeutredningens förslag om långtids­ vården som en del av vidareutbildningslinjen för medicinsk och kirurgisk sjukvård och lägger fram ett förslag till utformning av linjen vid specialinriktning på lång­ tidsvård inom ramen för utbildningens senare del. Förslaget innebär en i förhållan­ de till sjuksköterskeutredningens utformning av linjen något avvikande konstruk­ tion, varigenom skolöverstyrelsen anser att större anpassning kan ske till grundut­ bildningens utformning, tillgången på praktikplatser och huvudmannens behov av personal med olika utbildning. Konstruktionen bör enligt överstyrelsen lämpa sig även för inordnande av andra specialiteter inom linjen. Överstyrelsens förslag till läroplan framgår av följande scematiska översikt.

Medicinsk och kirurgisk sjukvård (specialisering i långtidsvård)

Teori Teori och praktik Teori Allmän medi­ cinsk och ki­ Intensivvård rurgisk sjuk­ Akutsjuk­ vård eller Läs- och Läs­ vård speciell medi­ tentamens­ period Infektions­ cinsk och ki­ period sjukvård rurgisk sjuk­ vård: Långtidsvård

Antal veckor: 7 4 8 2 Antal vecko­ timmar:

Summa vecko­ timmar 25 35 30 10 Terminens längd 21 veckor Summa timmar: teori 275 48 % praktik 300 52 %

72 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

Dimensionerings- och lokaliseringsfrågorna föreslås få avgöras av skolöversty­ relsen i samband med att överstyrelsen fastställer lokaliseringen av övriga vidareutbildningslinjer för sjuksköterskor.

b) Åldringsvård En särskild linje är enligt skolöverstyrelsen motiverad dels av dagens stora sjuk­ vårdsbehov inom åldringsvården, vilket behov kan förväntas komma att växa med det ökade antalet åldringar, dels av nuvarande vårdpersonalsituation med brist på bl. a. sjukvårdsutbildade föreståndare. Linjen är avsedd för utbildning av sjukskö­ terskor till föreståndare för ålderdomshem och öppen åldringsvård inom kommu­ nerna. Förslag till läroplan har utarbetats av överstyrelsen. För tillträde till linjen som föreslås omfatta en termin bör förutom genomgången grundutbildning för sjuksköterskor krävas sex månaders tjänstgöring varav minst tre månader vid ålderdomshem med 40 vårdplatser och däröver. Återstående tre månader bör om möjligt användas till tjänstgöring inom avdelning för långtids­ sjukvård. För att uppnå utbildningsmålet bör linjen enligt överstyrelsen omfatta såväl öp­ pen som sluten åldringsvård. Överstyrelsens förslag till läroplan framgår av följan­ de schematiska översikt.

Åldringsvård

Teori Teori och praktik Teori Läs- och Öppen Ålder­ Läsperiod tentamens­ vård domshem period • Antal veckor 7 4 8 2 Antal vecko­ timmar:

Summa vecko­ timmar 25 36 36 25

Terminens längd 21 veckor Summa timmar: teori 297 45 % praktik 360 55 %

Beräkningar av det kvantitativa utbildningsbehovet och lokaliseringsfrågan bör enligt överstyrelsen anstå till dess preliminära siffror föreligger från en överstyrel­ sens enkät till primärkommunerna angående omfattningen av den slutna och öpp­ na åldringsvården. Överstyrelsen förordar principiellt att linjen blir statsbidragsberättigad i samma ordning som kommer att gälla för övrig vidareutbildning av sjuksköterskor.

Kungl. Maj.ts proposition nr 66 år 1968 73 Överstyrelsen förutsätter att nuvarande utbildning av ålderdomshemsföreståndare tills vidare skall fortsätta och har därför sett över läroplanen för denna. Ut­ bildningen har bl. a. förkortats till fem terminer.

5.2 Förlossnings- och mödravård

Skolöverstyrelsens överväganden rörande vidareutbildningen i förlossnings- och mödravård skulle enligt uppdraget göras under beaktande av pågående samordningssträvanden inom vårdsektorn och innefatta dels förslag till läroplan för utbildningen, dels förslag rörande utbildningens organisation, under särskilt hänsynstagande till det kliniska inslaget i utbildningen och behovet av att gynekologisk-obstetrisk expertis bär ansvar för utbildningen, dels ock beräkningar av det kvantitativa utbildningsbehovet och förslag till lämp­ lig lokalisering av utbildningen med hänsyn till bl. a. arbetsmarknadens behov samt behovet av och tillgången på praktikplatser. Överstyrelsen har i anledning av uppdraget i samråd med särskild expertis ut­ arbetat ett förslag till läroplan för den berörda utbildningen. Förslaget har härefter genom överstyrelsens försorg remitterats till dåvarande medicinalstyrelsen, arbets­ marknadsstyrelsen, Svenska landstingsförbundet, Svenska stadsförbundet, Svenska kommunförbundet, SACO — som berett Svenska gynekologförbundet tillfälle att yttra sig, TCO — som inhämtat yttrande från SSF — Svenska barnmorskeförbundet, Sveriges sjuksköterskeelevers förbund samt barnmorskeläroanstalterna i Stockholm och Göteborg. Yttrandena har bifogats överstyrelsens skrivelse den 10 januari 1968. Såsom tidigare framgått (p. 3.4.7) avvek sjuksköterskeutredningens uppfattning om barnmorskans funktions- och ansvarsområde från den som utredningens expert­ grupp för utbildningen givit uttryck åt i sitt läroplansförslag. Enligt utredningen kan man sålunda av de organisatoriska förändringarna inom förlossningsvården dra slutsatsen att barnmorskornas ställning och ansvar blir i huvudsak samma som för vissa andra vidareutbildade sjuksköterskor. Expertgruppen däremot anser att barnmorskans ställning och ansvar i livsavgö­ rande moment skiljer sig från andra vidareutbildade sjuksköterskors bl. a. genom den ofta ringa erfarenheten av obstetrik hos de vid kvinnoklinikerna tjänstgörande läkarna. Skolöverstyrelsen har vid utarbetandet av sitt läroplansförslag den 10 januari 1968 utgått från att barnmorskans funktions- och ansvarsområde är det av expert­ gruppen angivna. Detta gäller även utbildningsmålet och tillträdeskraven. 1 betänkandet om vidareutbildning har utredningen förutsatt att barnmorskan, utöver vård i samband med förlossning, även skall tjänstgöra inom gynekologisk hälso- och sjukvård samt vid gynekologisk hälsokontroll. För att bättre svara mot detta funktions- och ansvarsområde bör utbildningslinjen enligt skolöverstyrelsen benämnas obstetrisk och gynekologisk vård. Överstyrelsens förslag till läroplan framgår av följande schematiska översikt.

74 Kungl. Maj.ts proposition nr 66 år 1968

Obstetrisk och gynekologisk vård

Termin 1 Termin 2 Teori och Vika­ Teori Teori och praktik T praktik riat 4v T Läs- Obstet­ Anes- risk Läs- Obstet­ Barn­ och Obstet­ Läs­ risk sjuk­ tesi- o tenta­ vård o risk och period vård intensiv- mens­ gyneko­ vård tent. vård Yård period logisk period sjukvård

Antal veckor praktik ... — 58 29 29 — 87 87 — Summa veckotimmar 30 70 35 35 25 105 105 25

Teori 10 v Termin 1 24 veckor Termin 2 20+2=22 veckor Teori och praktik 40 v1 Termin 1 teori 331 timmar Termin 2 teori 170 timmar _ . tr — praktik 469 » praktik 580 » Totalt 50 v r ----- ---- Summa 800 timmar Summa 750 timmar Termin 1 och 2 teori 501 timmar praktik 1 049 » Summa 1 550 timmar

1 Därav vikariat på barnmorske- eller sjukskötersketjänst 4 v

Överstyrelsens läroplansförslag omfattar, såsom framgår av översikten, ett läs­ år om 46 veckor jämte avlönat vikariatsförordnande på barnmorske- eller sjuk­ skötersketjänst under fyra veckor. Lärostoffet motsvarar det som anges i expertgruppens förslag med undantag av att undervisningen i katastrofmedicin om 25 timmar förutsatts bli inarbetad i sjuk­ sköterskornas grundutbildning. Vidare har den undervisning, som i expertförslaget sammanförts till en propedeutisk-klinisk period om en vecka, av överstyrelsen för­ delats på olika teori- och praktikavsnitt. Beträffande vikariatsförordnandet om fyra veckor förutsätts detta planeras av utbildningsanstalten i samråd med resp. sjukhus. Under denna praktiktid skall elevens förmåga prövas att ta självständigt ansvar för en barnmorskas arbetsupp­ gifter såväl beträffande administration och arbetsledning som vårduppgifter. En uppföljning av erfarenheterna under vikariatstiden skall ske under den avslutande läs- och tentamensperioden. För att möjliggöra vikariatsförordnanden för samtliga elever i en kurs under en begränsad tid måste förutom utbildningssjukhusen även andra sjukhus tas i anspråk. Med hänsyn till bl. a. personalomfattningen bör vika­ riaten förläggas till kvinnokliniker med ca 2 000 förlossningar eller däröver med i regel tre tjänstgörande barnmorskor i varje skift på förlossningsavdelningen. Svårig­ heter att inplacera elever på lämpliga vikariat kan uppstå. Därför föreslås att ele­ verna under åtta veckor alternerande innehar förordnande under fyra veckor eller åtnjuter ferier under fyra veckor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 75

Överstyrelsen utgår från att nu gällande bestämmelser om legitimation av barn­ morska och om förordnanden i vissa fall av vikarier på bland annat barnmorsketjänster på sjukhus bibehålls. Vidare förutsätts att eleverna på linjen under 46 veckor av utbildningen erhåller samma studiesociala förmåner eller annan ersättning som kan komma att utgå till elever inom övrig vidareutbildning för sjuksköterskor. I vad avser utbildningsbehovet framhåller överstyrelsen att vissa åtgärder måste vidtas i samband med omläggningen till vidareutbildning för att bibehålla nuva­ rande utbildningskapacitet i fråga om barnmorskor. Överstyrelsen utgår från att utbildningen även i fortsättningen kommer att vara förlagd till Stor-Stockholm och Stor-Göteborg med visst samarbete med sjukhus i andra städer. Det bör ankomma på överstyrelsen att pröva frågan om förläggning av utbildningen till ytterligare orter. Omläggningen till vidareutbildning bör ske den 1 januari 1969, anser översty­ relsen i likhet med utredningen. Eventuellt bör en mindre justering göras hösten 1968 av utbildningen i någon kurs enligt nu gällande läroplan för att möjliggöra intagning av sjuksköterskor, som genomgått den nya grundutbildningen. Då det gäller den yttre organisationen av utbildningen och lärarmedverkan har tre ledamöter av expertgruppen för utbildningen (Astrid Anderson, Dagmar Erics­ son och Harald Johansson) i ett särskilt yttrande till betänkandet angett vissa krav som bör uppfyllas för att barnmorskeutbildningen skall bli effektiv. Bl. a. har förutsatts att barnmorskeläraren-klinikchefens kompetens skall vara likvärdig med en universitetsprofessors samt att denne lärare skall leda och ansvara för under­ visningen. Härjämte förutsätts den ordinarie läkarstaben på kliniken delta i utbild­ ningen och ytterligare läkarmedverkan i utbildningen tillkomma i form av bl. a. en biträdande barnmorskelärare, tillika biträdande överläkare. En av ledamöterna i utredningen (Gunnar Biörck) har i ett särskilt yttrande an­ slutit sig till de tre experternas synpunkter på lärarfrågan. Skolöverstyrelsen förutsätter för sin del att barnmorskeutbildningen liksom övrig vidareutbildning får kommunal huvudman och att statsbidrag skall utgå i samma ordning som kommer att gälla för denna. Överstyrelsen betonar emellertid, att det är av särskild vikt att man tillgodoser behovet av kvalificerad obetetrisk-gynekologisk ledning för utbildningen med samma kompetens som för närvarande. Vidare är det enligt överstyrelsen av vikt att rektor för utbildningen har sjuksköterskebarnmorskekompetens och pedagogisk utbildning och erfarenhet.

6. Föredraganden

Den äldre utbildning av sjuksköterskor som f. n. avvecklas successivt innehåller inom ramen för en till legitimation ledande studiegång om ca tre år utbildning för speciella områden inom sjukvården. Utbildningen för vissa slag av specialise­ ring liksom för arbetsledande funktioner, bl. a. som avdelningssköterska, sker dock i form av vidareutbildning av varierande längd.

76 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

Genom statsmakternas beslut hösten 1965 angående omläggning av sjuksköterskeutbildningen m. m. (prop. 1965: 161, SU 141, rskr 430) kom den till legiti­ mation ledande utbildningen att utformas såsom en för alla sjuksköterskor i huvud­ sak gemensam grundutbildning med syfte att ge en så allsidig utbildning att den legitimerade sjuksköterskan skulle kunna tjänstgöra på assistentsköterskenivå inom såväl kroppssjukvården som mentalsjukvården. Såsom framgått av den tidigare redogörelsen omfattar grundutbildningen fem terminer. Huvudmän för utbildning­ en är i huvudsak landstingskommunerna och de landstingsfria städerna. Vid beslutet om grundutbildningen förutsattes att man, på grundval av förslag som 1962 års sjuksköterskeutredning avsåg lägga fram, senare skulle ta ställning till utformning, dimensionering m. m. av en vidareutbildning för de grundutbildade sjuksköterskorna med syfte att ge kompetens för arbetsledande funktioner liksom även för arbetsuppgifter av specialiserad karaktär. I betänkandet Sjuksköterskeutbildningen III. Vidareutbildning (SOU 1966: 73) har utredningen lagt fram för­ slag om vidareutbildning med inriktning på dessa olika funktioner. Ställningstagandena till utredningens förslag försvåras av flera skäl. Vid remiss­ behandlingen och vid överläggningar med bl. a. socialstyrelsen har sålunda fram­ kommit att pågående verksamhet med sikte på effektivisering och rationalisering inom sjukvården kan komma att väsentligt förändra personalstrukturen inom vård­ området. Detta kan i sin tur komma att väsentligt påverka det kvantitativa behovet av sjuksköterskor och det kan inte uteslutas att även frågan om sjuksköterskeutbildningens utformning inom inte alltför lång tid på nytt aktualiseras. Planeringen av sjukvårdsutbildningen försvåras ytterligare av knappheten på utbildningsresur­ ser, bl. a. tillgången på praktikplatser vid sjukhus och andra inrättningar. Ett arbete syftande till att klarlägga personalstrukturen och personalbehovet inom sjukvårdsområdet har inletts hösten 1967 i samarbete mellan dåvarande medicinalstyrelsen och Svenska landstingsförbundet. Utredningsarbetet kommer att följas upp inom det från och med den 1 januari 1968 inrättade planerings- och rationaliseringsinstitutet för sjukvården och socialvården (SPRI). Resultatet av un­ dersökningarna bör framdeles kunna ge ett bättre underlag för ställningstaganden till dimensionering och utformning av personalens utbildning. För närvarande måste emellertid utbildingsplaneringen grundas på nu tillgängligt material och med iaktta­ gande av att möjligheter måste finnas att anpassa utbildningen till ändrade förhål­ landen. Mot denna bakgrund övergår jag till att redovisa mina ställningstaganden till ut­ redningens förslag om vidareutbildning av sjuksköterskor. Dessa ställningstaganden grundar sig på överläggningar med företrädare för sjukvårds- och utbildningshuvudmännen och ansluter sig till en överenskommelse som, under förutsättning av Kungl. Maj:ts och riksdagens bifall, träffats med dem. Vidareutbildningens syfte bör, som utredningen angett, vara att göra sjukskö­ terskorna kompetenta för arbetsledande funktioner och vidare ge specialkompetens inom olika grenar av sjukvården. I avvaktan på resultatet av pågående utredning om huvudmannaskapet

Kungl. May.ts proposition nr 66 år 1968 77

för de gymnasiala skolorna bör landstingskommunerna och de landstingsfria städer­ na vara huvudmän för vidareutbildningen av sjuksköterskor liksom för grundutbild­ ningen. Av staten anordnad utbildning av barnmorskor, barnsjuksköterskor och distrikts­ sköterskor bör avvecklas och ersättas av vidareutbildning i huvudmännens regi. Den nuvarande utbildningen vid barnmorskeläroanstalterna, centralskolan för specialut­ bildning av barnsjuksköterskor och statens distriktssköterskeskola bör i sin helhet överföras till de blivande huvudmännen för vidareutbildningen från och med den 1 juli 1969. Jag återkommer härtill i det följande. SIHUS bör i fortsättningen huvudsakligen svara för lärarutbildning och viss kursverksamhet i anslutning till denna. Övergångsvis bör dock vissa uppgifter utanför lärarutbildningen kvarligga hos institutet. Sålunda bör särskilda avdelningssköterskekurser och anestesikurser i mån av behov anordnas i samma former och omfattning som f. n. och på oförändrade villkor tills vidare t. o. m. budgetåret 1970/71. I erforderlig omfattning bör tillsvidare även administrativa kurser kunna anordnas vid institutet. Den nya grundutbildningen är en färdig yrkesutbildning som leder till sjuksköterskelegitimation. Detta måste beaktas vid bedömningen av frågan om kraven för tillträde till vidareutbildning. Normalt kommer den grundutbildade sjuksköterskan att först gå ut i sjukvård och arbeta som sjuksköterska. Vidareutbildningen är avsedd för den som seder­ mera vill bli arbetsledare eller fullgöra mer specialiserade funktioner. En förutsätt­ ning för att vidareutbildningen skall leda till åsyftat resultat är också i regel att den som genomgår vidareutbildningen har praktisk erfarenhet av att arbeta som sjuksköterska. Jag förutsätter därför att alla sjuksköterskor skall ha någon tids tjänstgöring före vidareutbildningen, normalt minst sex månader. Undantag här­ ifrån bör göras endast om särskilda skäl föreligger, t. ex. om det eljest uppkommer svårigheter att tillgodose ett akut behov av utbildad personal, föranlett av en brist­ situation inom någon del av sjukvården. Det bör uppdras åt skolöverstyrelsen att efter samråd med socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen samt huvudmännen när­ mare utforma kraven i nyssnämnda avseende. Särskilda krav på tjänstgöringsområde före vidareutbildningen bör ej uppställas. Vidareutbildningslinjer bör upprättas för att täcka behovet av specialisering inom följande områden, nämligen medicinsk och kirurgisk sjukvård (inklusive långtidsvård), åldringsvård, psykiatrisk sjukvård, intensivvård, anestesisjukvard, operationssjukvard, barnsjukvård, öppen hälso- och sjukvård samt obstetrisk och gynekologisk vård. Den nuvarande utbildningen av ålderdomshemsföreståndare bör bestå tills vidare i avvaktan på resultatet av pågående personalbehovsundersökningar. Kungl. Maj:t bör liksom för budgetåret 1966/67 kunna medge bidrag till Stockholms stad för budgetåren 1967/68 och 1968/69 med hela kostnaden för den utbildning av så­ dana föreståndare, som tidigare bedrivits av Svenska socialvårdsförbundet men som numera övertagits av staden och som avses skola inordnas i stadens yrkesskolväsende. 6 — Bihang till riksdagens protokoll 1968. 1 samt. Nr 66

78 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

I avvaktan på ytterligare underlag för bedömningen av det framtida personalbeho­ vet bör utbildningen av operationsassistenter fortsätta vid sidan av vidareutbild­ ningen av sjuksköterskor i operationssjukvård. Alla samordningsmöjligheter med sistnämnda utbildning bör tillvaratas. Utbildningen av röntgen-, radioterapi och laboratorieassistenter bör bestå i nuvarande form och motsvarande vidareutbildning för sjuksköterskor bör ej an­ ordnas. Röntgen- och radioterapiassistenter med en utbildning av fem terminer bör kunna svara även för sjukvårdande verksamhet på röntgen- och radioterapiavdelningama. I den mån sjuksköterskor önskar utbilda sig för röntgenarbete resp. laboratoriear­ bete bör de såsom hittills kunna hänvisas till att genomgå delar av motsvarande as­ sistentutbildning. Vidare bör, i den mån sjuksköterskor behövs för patientvård i laboratorier, de­ ras utbildningsbehov kunna i huvudsak tillgodoses genom inskolning på arbetsplat­ sen av sjuksköterskor, som fått vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård eller intensivvård. Vidareutbildningen bör med hänsyn till de varierande förutsättningarna inom olika orter och regioner i fråga om sjukvårdsorganisationen, praktikplatssituationen m. m. utformas så att den kan anpassas efter föreliggande resurser av olika slag. Ehuru studiegången i princip bör vara fast bör därför läroplanerna betraktas som normalplaner från vilka avvikelser bör kunna ske i viss utsträckning. Samordning mellan linjerna bör vidare ske i den omfattning som är möjlig och lämplig. För tjänstgöring inom ett begränsat område bör sjuksköterskor kunna vidareut­ bildas genom intern utbildning på sjukhusen. Eventuellt kan sådan ut­ bildning få formen av ett deltagande i begränsade avsnitt av den reguljära vidareut­ bildningen på olika linjer i större omfattning än utredningen förutsatt. Anordning­ en bör exempelvis kunna vara lämplig för sjuksköterskor med utbildning enligt äldre studiegång, vilka önskar bredda sin kompetens. Beträffande det närmare innehållet i läroplanerna anser jag mig endast böra ta ställning till vissa riktlinjer. I övrigt bör den närmare utformningen av läroplanerna ske på huvudsaklig grundval av utredningens förslag och med visst beaktande av de synpunkter som framkommit vid remissbehandlingen. Läroplanerna bör utfärdas av skolöverstyrelsen efter samråd med socialstyrel­ sen samt — i vad avser linjen i öppen hälso- och sjukvård — statens institut för folkhälsan och arbetsmedicinska institutet. Grundläggande delar av ämnet katastrof medicin bör ingå i alla sjuk­ sköterskors grundutbildning. I övrigt bör utbildningsbehovet tillgodoses genom sär­ skilda fortbildningskurser utanför vidareutbildningen, i anslutning till den verksam­ het vederbörande sjuksköterska har i fredstid och med beaktande av den placering hon kan komma att få i krigstid. Behovet av specialisering inom områdena medicinsk och kirurgisk sjukvård bör tillgodoses genom en för områdena gemensam linje, som bör kunna utformas på huvudsaklig grundval av utredningsförslaget. Vid läroplansar-

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 79

betet bör dock även övervägas om det är möjligt och lämpligt att skapa några al­ ternativ till de av utredningen angivna specialiseringsmöjligheterna under slutske­ det av utbildningen. Som exempel på tänkbara alternativ kan nämnas antingen fort­ satt utbildning i allmän medicinsk eller kirurgisk sjukvård eller viss utbildning inom något av de områden, som föreslås bli företrätt av särskild linje i det följande t. ex. psykiatrisk sjukvård, intensivvård eller barnsjukvård. Behovet av vidareutbildade sjuksköterskor för långtidsvården bör till­ godoses inom linjen i huvudsaklig överensstämmelse med skolöverstyrelsens i det föregående redovisade förslag. Det är utomordentligt angeläget att den sociala åldringsvårdens behov av sjuksköterskeutbildad arbetskraft blir tillgodosett i förevarande samman­ hang. En särskild linje för vidareutbildning av sjuksköterskor till föreståndare för ålderdomshem och för verksamhet i öppen åldringsvård bör anordnas på huvud­ saklig grundval av skolöverstyrelsens i det föregående redovisade förslag. Behovet bör dock i viss mån kunna tillgodoses även genom den föreslagna utbildningen i långtidsvård. En särskild linje för psykiatrisk sjukvård bör anordnas och utfor­ mas i huvudsaklig överensstämmelse med utredningsförslaget. I vad gäller den praktiska delen av utbildningen bör särskilt uppmärksammas det breda verksam­ hetsområde som linjen enligt målsättningen syftar till. Som tidigare redovisats har skolöverstyrelsen i uppdrag att överväga vissa frå­ gor angående mentalsjukvårdsutbildningen och att till Kungl. Maj:t inkomma med förslag i anledning härav. Härmed sammanhänger nära frågan om hur den nu­ varande, till kompetens som avdelningssköterska ledande särskilda studiegången för grundutbildad mentalsjukvårdspersonal bör anpassas till och samordnas med den förordade linjen i psykiatrisk sjukvård. För områdena intensivvård, anestesisjukvård och operationssjukvård bör på huvudsaklig grundval av utredningens förslag utfor­ mas en särskild utbildningsgång, som under den första terminen är odifferentierad och under den andra uppdelad på tre olika grenar med speciell inriktning på resp. områden. Utbildningen i intensivvård bör kunna anordnas även som påbyggnad på utbild­ ning i medicinsk och kirurgisk sjukvård i enlighet med det särskilda yttrandet av experterna Dahlbeck och Halldin. Utbildningen får härvid samma totala längd som den av utredningen föreslagna intensivvårdsutbildningen. Utredningens förslag rörande vidareutbildning i barnsjukvård samt i öppen hälso- och sjukvård bör kunna läggas till grund för utform­ ning av läroplaner för dessa områden. Vid läroplansarbetet bör dock närmare över­ vägas i vilka avseenden och hur långt en samordning kan ske mellan de båda lin­ jerna. Vidare bör mot bakgrund av vissa remissutlåtanden närmare övervägas inom vilka arbetsområden den på någon av dessa linjer utbildade sjuksköterskan bör kunna tjänstgöra. Med hänsyn till vad som anförts i vissa remissyttranden bör även benämningen på vidareutbildningen i barnsjukvård övervägas.

80 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

Jag förutsätter att arbetsuppgifterna för sjuksköterskor i öppen vård uppmärk­ sammas i samband med personalbehovsundersökningarna inom SPRI. I avvaktan på resultatet av pågående utredning om företagshälsovår­ den bör behovet av sjuksköterskor för detta område uppmärksammas vid pla­ neringen av utbildningen i öppen hälso- och sjukvård. Den av skolöverstyrelsen företagna översynen av läroplanen i förloss­ nings- och mödravård har inte lett till någon nämnvärd förkortning av studietiden för denna utbildning. Den i studiegången inlagda vikariatstjänstgöringen på fyra veckor före en kort läs- och tentamensperiod är vidare enligt min mening en diskutabel lösning av de problem som sammanhänger med utbildningen på den avsedda linjen. Förslaget bör emellertid få läggas till grund för försöksverksamhet. Därvid bör speciellt uppmärksammas om vikariatsperioden kan anses utgöra en rationell och av utbildningsmålet motiverad del av utbildningen. Det bör också särskilt prövas om eleverna vid vikariatsperiodens början fått det minimum av ut­ bildning som kan anses erforderligt för innehav av vikariat på avsedda tjänster. Vidare bör uppmärksammas de praktiska problem som denna anordning torde kun­ na medföra. Den av skolöverstyrelsen förordade benämningen, obstetrisk och gynekologisk vård, bör användas. Frågan om utbildningens längd har varit föremål för delade meningar bland remissinstanserna. Bl. a. har i vissa yttranden påtalats att utredningens förslag inte inneburit den i direktiven för utredningen åsyftade förkortningen av den totala utbildningstiden för sjuksköterskorna. Andra instanser åter har förordat att samtliga linjer skall omfatta två terminer. För egen del ansluter jag mig till utredningens för­ slag på denna punkt, vilket innebär att linjerna i medicinsk och kirurgisk sjukvård och i psykiatrisk sjukvård bör omfatta en termin. Samma längd får även linjen i åldringsvård enligt skolöverstyrelsens av mig förordade förslag. Övriga linjer bör omfatta två terminer. I samband med uppdraget till skolöverstyrelsen att fastställa läroplaner för vidareutbildningen bör förutsättas att utbildningen utformas med ut­ gångspunkt i ett läsår om 40 veckor och följaktligen terminer om 20 veckor. Detta bör dock ej gälla vidareutbildningen i obstetrisk och gynekologisk vård beträffande vilken jag nyss godtagit det av skolöverstyrelsen framlagda utbildningsförslaget. Flera skäl, bl. a. angelägenheten av att utnyttja tillgängliga resurser av olika slag på effektivast möjliga sätt, talar för att intagningen centraliseras. Det bör uppdras åt skolöverstyrelsen att i samråd med huvudmännen utreda de praktiska förutsättningarna härför och om så erfordras inkomma till Kungl. Maj:t med härav föranledda förslag. Därvid bör också övervägas möjligheten och lämpligheten av att centralisera intagningen även till grundutbildningen. Utredningen och vissa remissinstanser har förordat en utredning rörande den praktiska delen av utbildningen för olika vårdyrken. Någon särskild statlig utredning för ändamålet bör dock ej tillsättas. Erfarenheterna från den inom Gävleborgs län genomförda praktikplatsundersökningen bör i stället följas upp av huvudmännen i liknande undersökningar i syfte dels att minska den

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 81 belastning på sjukhusen som de växande kraven på praktisk utbildning för vård­ yrkena medför, dels att åstadkomma en hela riket omfattande planering för ut­ nyttjandet av tillgängliga praktikplatsresurser. Vid utformningen och planläggningen av vidarutbildningen i fråga om innehåll, organisation samt erforderliga resurser bör en utgångspunkt — liksom för grund­ utbildningen — vara att storleken av den grupp som samtidigt meddelas undervis­ ning genomsnittligt omfattar ca 30 elever under läsperiod och 8—16 elever under övervägande praktisk utbildning. Under den praktiska delen av vidareutbildningen skall eleverna liksom under grundutbildningen gå vid sidan av sjukhusets personalstat men under handledning aktivt delta i verksamheten och erhålla sådan erfarenhet och övning som ligger i linje med utbildningsmålet. Med hänsyn till att en avdelningssköterska har ansvar för administration och ar­ betsledning på sin avdelning bör den praktiska delen av vidareutbildningen i möj­ ligaste mån alltid innehålla inslag av arbetsledning och administration. Med hänsyn bl. a. till svårigheterna att få fram tillräckligt antal praktikplatser och till de även i övrigt begränsade resurserna är det angeläget att utveckla hjälpmedel som gör det möjligt att effektivt utnyttja dessa platser och resur­ ser. Det ankommer på skolöverstyrelsen att bl. a. i sitt pedagogiska utvecklingsar­ bete uppmärksamma hithörande problem och ta de initiativ som erfordras. Planeringen av vidareutbildningen med avseende på bl. a. dimensione­ ring och lokalisering måste, såsom framgått av vad jag inledningsvis an­ fört, ses i ett vidare perspektiv. Behovet av vidareutbildade sjuksköterskor måste sålunda bedömas tillsammans med behovet av andra kategorier av personal inom sjukvården. Hur dessa behov skall tillgodoses måste bedömas mot bakgrund av de samlade utbildnings- och sjukvårdsresurserna i fråga om medverkande personal, praktikplatser, lokaler m. m. Härvid måste också beaktas att behovet av sjukvårds­ personal inom olika sjukvårdsregioner, landstingsområden och sjukhusorter ofta inte svarar mot fördelningen av utbildningsresurserna. Detta gör det nödvändigt att huvudmännens utbildningsplanering samordnas med och även i vissa delar under­ ordnas en totalplanering på riksplanet grundad på uppgifter om de samlade behoven och resurserna. Denna riksplanering som har ett direkt samband med sjukvårdshuvudmännens ansvar för sjukvården enligt sjukvårdslagen, bör ske i samverkan mellan huvud­ männen samt skolöverstyrelsen, socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet. I enlighet med vad företrädare för huvudmännens organisationer uttalat i samband med överläggningar om den aktuella vidareutbildningen räknar jag med att varje sjukvårdshuvudman (landsting, stad utanför landsting eller direktion för statligt sjuk­ hus) i vad gäller vidareutbildning med en koncentrerad lokalisering skall ersätta utbildningshuvudmannens verkliga nettokostnader för utbildning av elever från resp. sjukvårdshuvudman. Jag förutsätter vidare att ifrågavarande ersättning regleras ge­ nom överenskommelse mellan huvudmännen. Någon fixerad siffra för vidareutbildningens dimensionering bör med hänsyn till

82 Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968

de ovissa prognoserna f. n. inte anges. Utbyggnaden bör ske försiktigt med uppmärk­ sammande av såväl de totala resurserna av skilda slag som — i möjlig mån — perso­ nalbehovet i stort mot bakgrunden av pågående förändringar inom sjukvårdsorga­ nisationen. I sistnämnda hänseende bör som en viktig faktor uppmärksammas den öppna vårdens utbyggnad och konsekvenserna därav för vårdutbildningen. Mot denna bakgrund räknar jag f. n. med att den årliga intagningen till vidareut­ bildningen i början av 1970-talet kommer att vara lägre än utredningen förordat. Fördelningen på olika linjer och lokaliseringen av dessa måste som tidigare fram­ gått utgöra ett led i den totala planeringen. Något ställningstagande i nämnda avseen­ den bör därför inte göras i detta sammanhang. Som en norm vid lokaliseringen bör gälla att elevintaget per skola och termin ej bör understiga 30. Intagning bör normalt ske varje termin, om inte utbildningen av behovs- eller resursskäl bör anordnas med längre intervaller. Det är en angelägen uppgift för huvudmännen att tillse att erforderlig fort­ bildning anordnas. Fortbildningen bör bekostas av huvudmännen. Med hänsyn till statsbidragets förutsatta utformning, vartill jag återkommer i det följande, ankommer det på huvudmännen att inrätta och lönemässigt reglera alla tjänster som erfordras för vidareutbildningen. Under vidareutbildningen bör studiemedel utgå. Statsbidrag bör utgå till driftkostnaderna i form av ett schablonbidrag av samma typ som till grundutbildningen. Bidraget bör utgå med 20 000 kr. per grupp om 15 elever i heltidskurs och termin. För investeringar bör utgå bidrag efter samma grunder som till grundutbildningen av sjuksköterskor. Kostnaderna härför bör belasta förslagsanslagen Bidrag till driften av kommu­ nala gymnasiala skolor och Bidrag till byggnadsarbeten inom skolväsendet m. m. Enighet har nåtts med huvudmännens organisationer om dessa statsbidragsgrunder utifrån förutsättningar som framgår av vad jag anfört i det föregående. Jag vill erinra bl. a. om vad jag därvid uttalat om nödvändigheten av en totalplane­ ring på riksplanet. Vidare bör framhållas att nuvarande statlig utbildning av barn­ morskor, barnsjuksköterskor och distriktssköterskor förutsätts bli avvecklad och ersatt av utbildning under landstingskommunalt eller primärkommunalt huvudman­ naskap i enlighet med vad som närmare anges i det följande. Enligt överenskommelsen förutsätts vidare att statens sjukslcöterskeskola i Stock­ holm skall överföras till kommunal huvudman den 1 juli 1969. Vidareutbildning förutsätts kunna anordnas fr. o. m. vårterminen 1 9 69. Därefter bör en successiv utbyggnad ske. I fråga om nu bedriven statlig utbildning har som nyss anförts förutsatts ett över­ förande till landstingskommunalt eller primärkommunalt huvudmannaskap den 1 juli 1969. Detta innebär att den vidareutbildning av motsvarande slag som vårter­ minen 1969 anordnas vid nuvarande statliga utbildningsanstalter drivs under stat­ ligt huvudmannaskap. Det är angeläget att rekryteringen av män till yrket stimuleras. En ny benäm­ ning på yrket bör i sådant syfte fastslås, vilken är användbar för både kvinnliga

Kungl. Maj:ts proposition nr 66 år 1968 83 och manliga utövare. Skolöverstyrelsen bör få i uppdrag att i samråd med sjuk­ vårdshuvudmännen och personalorganisationerna överväga frågan. Jag ämnar i det följande ta upp vissa anslagsfrågor för budgetåret 1968/69.

7. Hemställan

Under åberopande av det anförda hemställer jag, att Kungl. Maj:t föreslår riks­ dagen att a) godkänna de av mig förordade riktlinjerna för anordnande av vidareutbildning av sjuksköterskor; b) godkänna vad jag förordat angående statsbidrag till nämnda vidareutbildning; c) besluta att barnmorskeläroanstalterna, centralskolan för spe­ cialutbildning av barnsjuksköterskor och statens distriktssköterskeskola skall upphöra den 1 juli 1969; d) bemyndiga Kungl. Maj:t att träffa de avtal med landstings­ kommunerna och de landstingsfria städerna som erfordras för av­ veckling av den under punkt c) nämnda statliga utbildningen.

8. Anslagsberäkningar för budgetåret 1968/69

I prop. 1968: 1 (bil. 10 s. 212) har Kungl. Maj:t föreslagit riksdagen att, i av­ vaktan på särskild proposition i ämnet, till Vissa kostnader för vidareutbildning av sjuksköterskor m. m. för budgetåret 1968/69 beräkna ett förslagsanslag av 12 065 000 kr. Under samma anslag beräknades medel även för ändamål, som hittills tillgodosetts under anslagen till barnmorskeläroanstalterna, till utbildning av viss sjukvårds­ personal samt till SIHUS. I det följande läggs förslag om medel för dessa ändamål fram under fyra separata anslagsrubriker. Medelsbehovet för statsbidrag till vidareutbildning av sjuksköterskor under bud­ getåret 1968/69 har behandlats i det föregående.

Barnmorskeläroanstalterna: Avlöningar

1 Avser Barnmorskeläroanstalten i Stockholm: Avlöningar och Barnmorskeläroanstalten i Göteborg: Avlöningar. Utgifterna för kurser vid Danderyds sjukhus och Mölndals lasarett in­ går i anslaget Utbildning av viss sjukvårdspersonal.

avr. 94 500 avr. 90 000

1 Avser Barnmorskeläroanstalten i Stockholm: Omkostnader och Barnmorskeläroanstalten i Göteborg: Omkostnader. Utgifterna för kurser vid Danderyds sjukhus och lasarettet i Mölndal ingår i anslaget Utbildning av viss sjukvårdspersonal.