Socialutskottets betänkande i anledning av motion om legitimation för vissa kiropraktorer

Socialutskottets betänkande nr 29 år 1974

SoU 1974:29

Nr 29

Socialutskottets betänkande i anledning av motion om legitimation för vissa kiropraktorer.

Motionen

I motionen 1974:1003 av herr Bengtsson i Göteborg m. fl. (c) yrkas att riksdagen hos Kungl. Maj:t begär utredning och åtgärder för legitimation av Doetors of Chiropractic.

Som presentation av kiropraktiken anges i motionen bl. a. att den omsluter ett speciellt fält av läkarvetenskapen, nämligen undersökning och behandling av sjukdomstillstånd vilka betingas av funktionella störningar i kroppens leder, företrädesvis i ryggradens och bäckenets mekanik. Det anges vidare att terapin består i huvudsak av specifika manuella justeringar samt understödjande åtgärder som leder till en korrigering eller normalisering av den funktionsrubbade leden, där det ena benvävnadssegmentet ofta är förskjutet och/eller begränsat i sin rörelse samt att behandlingen är smärtfri när den utförs korrekt och är anpassad efter patientens tillstånd och ålder.

Motionärerna framhåller att under det senaste decenniet det har blivit allt vanligare att svenska läkare råder patienter med symtom som lumbago (ryggskott), ischias, brakialneuralgi (armsmärtor), cefalalgi (huvudvärk) etc. att vända sig till en kiropraktor, om symtomen är orsakade av avvikelser i ryggradens och bäckenets rörelsemekanism med därav uppkomna funktionella nerv- och muskelstörningar.

Motionärerna anför vidare att i Sverige finns i dag ca 20 Doetors of Chiropractic (chiropraktorer) och att 25-30 ungdomar är under utbildning.

Det anges beträffande utbildningen bl. a. att den i dag endast är möjlig i USA, Canada och England och att den omfattar 4-5 års heltidsstudier med studentexamen på naturvetenskaplig linje eller två års college i USA som inträdeskrav. Det framhålls att medicine kandidatexamen är densamma för kiropraktikstuderande som för medicinstuderande medan fördelningen av prekliniska och kliniska ämnen skiljer sig något från medicinstuderandenas. Motionärerna anför bl. a. att kiropraktikstuderandena därvid kanske tränger djupare in i ämnen som neurologi (läran om nervsystemet och dess sjukdomar), ortopedi (läran om skelettets och rörelseapparatens sjukdomar), röntgenologi samt manipulativ terapi (behandling med händer), i vilket ämne både teoretisk och praktisk undervisning sker under hela studietiden. Vidare anförs att i de rent kliniska ämnena är den teoretiska delen av undervisningen — med undantag av speciell terapi - ungefär lika grundlig för kiropraktikstuderandena som för medicinstuderandena i USA.

1 Riksdagen 1974. 12 sami Nr 29

SoU 1974:29

2 Motionärerna framhåller att Doetors of Chiropractic har i dag legitimation i 51 stater i USA samt i Canada, Schweiz, Sydafrika, Nya Zeeland och i delar av Australien.

Motionärerna påpekar att kiropraktorer som fått den i motionen angivna utbildningen inte skall förväxlas med övriga utövare av kiropraktik.

I motionen anges också att ersättning för behandling av Doetors of Chiropractic kan utgå från försäkringssystem i USA och Canada.

Vad som anförts i motionen har åberopats i motionen 1974:989, vari yrkats att ersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring skall utgå vid konsultationer hos Doetors of Chiropractic. Denna motion har behandlats av socialförsäkringsutskottet i betänkandet SfU 1974:16, vilket i sin tur behandlats av riksdagen under 1974 års vårsession. En redogörelse för behandlingen av detta ärende lämnas i ett följande avsnitt.

Orientering om kiropraktik

Ur ett betänkande, nr 560, som ett av det danska inrikesministeriet tillkallat ”Kiropraktorudvalg” avgivit år 1970, återges följande uppgifter.

Kiropraktik, vilket ord bildats av bl. a. det grekiska ordet cheir (=hand), avser dels en sjukdomslära, dels en behandlingsmetod.

Kiropraktik som sjukdomslära bygger på en teori utformad i USA år 1895 av affärsmannen Daniel David Palmer. Enligt Palmers uppfattning skulle alla eller ett mycket stort antal sjukdomar bero på en förskjutning av en eller flera kotor i ryggraden. En sådan förskjutning, en subluxation, skulle medföra en förträngning av kanalerna mellan de inbördes förskjutna kotorna med påföljd att den nerv som var omsluten av en sådan förträngd kanal utsattes för tryck, vilket enligt Palmers uppfattning skulle medföra att det kunde uppstå sjukdom i det organ eller de organ, till vilka impulser utgår från nerven. Palmers utgångspunkt var att det var avgörande för en människas hälsa att varje del av kroppen ständigt försågs med ”livsenergi”. Han lokaliserade denna till hjärnan, varifrån den via nervsystemet skulle stå i förbindelse med alla kroppens celler, och hävdade att om denna förbindelse genom ett tryck på en nerv, framkallat av en kotförskjutning, blev avbruten eller irriterad, det skulle uppkomma sjukdom i de organ, som inte längre mottog normala nervimpulser.

Huruvida det förelåg en kotförskjutning kunde konstateras genom en undersökning av ryggraden med händerna (palpation), och medlet att upphäva det onormala tillståndet var den kiropraktiska behandlingen (replacering av kotan) som utfördes med händerna.

Den sjukdomslära som numera utgör grundval för kiropraktorers verksamhet är inte så långtgående som Palmers. Det centrala i den kiropraktiska teorin är följande.

Ryggens (dvs. ryggraden med muskler och nervsystem) funktion har ett mycket nära samband med funktionen hos en väsentlig del av den övriga mänskliga organismen, och många sjukdomsprocesser kan anses

SoU 1974:29

sorn uttryck för onormala tillstånd i ryggen av statisk eller funktionell art. Denna uppfattning bygger på att nervsystemet spelar en helt avgörande roll för de processer som försiggår i organismen och att nervsystemets funktion är nära förbunden med ryggraden och därför oundvikligen påverkas av onormala förhållanden i ryggradens struktur och funktion.

Det är därför viktigt att vid undersökning av patienten uppmärksamma eventuella onormala förhållanden beträffande ryggens struktur och funktion. Det anses av kiropraktorer att en riktigt utförd behandling (påverkan) på det rätta stället på ryggraden i många fall kan bota eller lindra en sjukdom, oavsett om denna ger sig till känna i eller utanför ryggraden. Det speciella med den kiropraktiska behandlingen är användandet av det kiropraktiska handgreppet, dvs. en kort, snabb rörelse med en viss del av handen mot en viss kotdel i syfte att återställa normal kotfunktion.

Det anges vidare i betänkandet bl. a. att det förekommer att kiropraktorn i anslutning till den kiropraktiska behandlingen ordinerar skoinlägg under den ena eller bägge fotterna för att motverka effekten av olika benlängd eller andra statiska eller dynamiska förhållanden som inte kan rättas till med enbart behandlingen med handgrepp samt gymnastik, massage, värmebehandling m. m.

Om utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Den nuvarande lagstiftningen med grundläggande bestämmelser om utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, vilken omfattar dels lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, dels lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, tillkom år 1960(prop. 1960:141, 2LU 1960:44).

Beträffande uppdelningen av bestämmelserna på området på två särskilda lagar anförde föredragande departementschefen i prop. 1960:141 s. 34 bl. a. att lagstiftningen borde som dittills omfatta regler för den speciella form av behörighet, som borde tilläggas de på vetenskaplig grund arbetande och utbildade läkarna, samt, med utgångspunkt i att envar äger frihet att utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, uppta de begränsningar i denna frihet som måste anses nödvändiga för att skydda allmänheten. Föredragande departementschefen anförde att han härvid ville förorda att de båda ämnesområdena behandlades i var sin lag och tilläde att härigenom skulle markeras också formellt att det i allmänhet föreligger en väsentlig skillnad mellan de utbildade läkarnas verksamhet, å ena sidan, samt kvacksalvarnas och andra icke auktoriserade utövares verksamhet, å andra sidan.

Lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket behandlas i ett följande avsnitt i detta betänkande.

Lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (”kvacksalverilagen”) äger tillämpning på den som

1 * Riksdagen 1974. 12 sami Nr 29

SoU 1974:29

mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna i lagen gäller dock inte den som innehar behörighet att utöva läkaryrket eller som eljest är i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ställd under socialstyrelsens tillsyn.

1 detta sammanhang kan nämnas att bl. a. legitimerad sjukgymnast och den som eljest uppehåller sjukgymnasttjänst vid sjukhus står i sin yrkesutövning under socialstyrelsens tillsyn.

Enligt lagen är behandling av vissa smittsamma sjukdomar (däribland veneriska sjukdomar), cancer och andra elakartade svulster, sockersjuka, epilepsi och sjukdomar i samband med havandeskap och förlossning förbjuden. Vidare är undersökning eller behandling av barn, som inte fyllt åtta år, samt rådgivning per korrespondens utan personlig undersökning förbjudna. Som förbjudna undersöknings- och behandlingsmetoder anges allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel, hypnos samt radiologiska metoder. Ambulerande verksamhet och verksamhet av den som inte är svensk medborgare är vidare förbjudna.

Läkares utbildning, legitimation och yrkesutövning

I.äkarutbildn ingen

Nuvarande läkarutbildningsorganisation fastställdes av statsmakterna år 1969 (prop. 1969:1 bil. 10 s. 295-309, SU 1969:46 s. 10-17 samt prop. 1969:35, SU 1969:83). Fr. o. m. läsåret 1969/70 tillämpas vid de medicinska fakulteterna en helt bunden studieordning, enligt vilken läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och leder fram till läkarexamen. De första studerandena efter den nya studieordningen avlade läkarexamen våren 1973.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en allmän tjänstgöring om 21 månader, dels specialistutbildning omfattande en tid av mellan fyra och fem och ett halvt års tjänstgöring beroende på specialitet eller utbildning för allmänläkarkompetens omfattande en tid av tre års tjänstgöring. Under specialist- och allmänläkarutbildningen skall läkaren delta i systematisk undervisning med kunskapsprov.

Statsmakterna har år 1972 beslutat att allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) skall vid den nya studieordningen erhållas efter avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring (prop. 1972:104, SoU 1972:37).

Bestämmelser om läkares grundutbildning har meddelats i kungörelsen (1969:330) om utbildning vid medicinsk fakultet.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmän tjänstgöring för vinnande av legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsbestämmelser till lagen

SoU 1974:29

(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Nämnden för läkares vidareutbildning har bl. a. till uppgift att uppmärksamt följa den medicinska utvecklingen och till Kungl. Maj:t avge de förslag i fråga om indelning i specialiteter och krav för specialistbehörighet, som nämnden finner anledning till.

Specialistkompetens kan erhållas i bl. a. ortopedisk kirurgi samt medicinsk rehabilitering.

Antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom specialiteterna ortopedisk kirurgi och medicinsk rehabilitering hos staten och landstingskommunerna var i mitten av januari i år 152 respektive 70.

Läkare intresserade av manuell diagnostik och behandling har bildat Svensk förening för manuell medicin, som för närvarande har drygt 130 medlemmar.

Lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket

Enligt 1 § lagen om behörighet att utöva läkaryrket är följande behöriga att utöva läkaryrket, nämligen (a) den som har legitimation såsom läkare, (b) den som är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra såsom extra läkare eller såsom amanuens vid klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs, samt (c), i den utsträckning som för varje fall särskilt anges, den som meddelats begränsad behörighet att utöva läkaryrket.

Legitimation såsom läkare meddelas av socialstyrelsen (2 § första stycket).

För legitimation krävs vid studier enligt den nya studieordningen avlagd läkarexamen samt fullgjord allmäntjänstgöring. Den som avlagt läkarexamen utom riket kan efter viss efterutbildning här i riket erhålla legitimation (2 § andra stycket).

Om utomlands examinerad läkare äger framstående skicklighet och särskild klinisk erfarenhet äger Kungl. Maj:t medge att legitimation meddelas utan att läkaren genomgått särskild efterutbildning här i riket (2 § tredje stycket).

Enligt 2 § kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket skall den som har obegränsad auktorisation som läkare i Danmark, Finland eller Norge för rätt till legitimation genomgå viss kurs i svenska medicinalförfattningar. Annan läkare med utländsk medicinsk examen skall jämte kurs i svenska medicinalförfattningar genomgå den utbildning som behövs för att hans kunnighet och skicklighet i huvudsak skall motsvara vad den svenska läkarutbildningen avser att bibringa blivande legitimerade läkare och varom socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal meddelar närmare föreskrifter. Sådan läkare från icke-nordiskt land skall även styrka att han har de kunskaper i svenska språket som behövs.

Specialistkompetens innebär enligt 10 § lagen om behörighet att utöva

SoU 1974:29

läkaryrket och 4 § kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till denna lag att läkare får för allmänheten tillkännage att han är specialist inom viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri. Bevis om specialistkompetens meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning (4 § kungörelsen).

Bevis om allmänläkarkompetens meddelas också av nämnden för läkares vidareutbildning (3 § kungörelsen).

Bestämmelser om läkares yrkesutövning m. m.

Bestämmelser beträffande utövningen av läkaryrket har meddelats i allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Enligt 2 § gäller bl. a. att läkare i utövningen av läkaryrket är ställd under socialstyrelsens inseende. Han är pliktig att efterkomma vad styrelsen i kraft av gällande författningar föreskriver, att låta sin verksamhet inspekteras av styrelsen eller den styrelsen förordnar därtill samt att till styrelsen och länsläkarorganisationen skyndsamt avgiva infordrade förklaringar, utlåtanden, upplysningar och rapporter. 1 3 § föreskrivs bl. a. att varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, åligger ”att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar”.

För läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, gäller även vissa föreskrifter om åligganden m. m., som meddelats i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende, vilken kungörelse kommer att behandlas i ett följande avsnitt.

Skyldigheten för läkare enligt allmän läkarinstruktion att handla i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet har inte närmare preciserats genom föreskrifter. Socialstyrelsen har i princip meddelat råd och anvisningar enbart beträffande verksamhet, där stora risker föreligger. Detta har medfört att vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet ytterst utformas av medicinalväsendets ansvarsnämnd och de allmänna domstolarna i samband med behandling av frågor om fel och försummelser av läkare.

Bestämmelser om vissa andra kategorier yrkesutövare på hälso- och sjukvårdens område

Legitimation

Bestämmelser om legitimation finns — förutom för läkare — för de kategorier yrkesutövare på hälso- och sjukvårdsområdet, som nämns i det följande.

I lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket finns bestämmelser om legitimation såsom tandläkare. Legitimation meddelas av socialstyrelsen.

Bestämmelser om legitimation såsom sjuksköterska, som ävenledes meddelas av socialstyrelsen, finns i reglementet (1957:656) för sjuksköterskor.

SoU 1974:29

7 Legitimation som barnmorska meddelas av socialstyrelsen enligt bestämmelser i reglementet (1955:592) för barnmorskor.

Enligt 1 § första stycket kungörelsen (1937:864) om legitimation av sjukgymnaster äger den, som avlagt examen vid sjukgymnastinstitut som avses i stadgan (1960:231) för sjukgymnastinstituten eller eljest förvärvat ett mått av kunskap och färdighet motsvarande vad sådant institut avser att bibringa, på ansökan hos socialstyrelsen erhålla legitimation såsom sjukgymnast. Legitimerad sjukgymnast är enligt 1 § andra stycket kungörelsen i utövningen av sin verksamhet ställd under socialstyrelsens tillsyn och äger enligt 2 § med sjukgymnastik behandla sjuka, för vilka läkare förklarat sådan behandling lämplig.

Enligt 22 § stadgan för sjukgymnastinstituten omfattar utbildningen till sjukgymnast två läsår.

Den med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1968 tillsatta 1968 års utbildningsutredning (U 1969:47) (U 68) avgav i oktober 1973 till chefen för utbildningsdepartementet ett betänkande (SOU 1973:58) Högskoleutbildning — hälso- och sjukvårdslinje, social servicelinje, medicinsk assistentlinje, arbetsterapeut- och sjukgymnastlinje, vari bl. a. föreslagits en förlängning av sjukgymnastutbildningen med en termin. Betänkandet är för närvarande föremål för remissbehandling.

Antalet tjänster för sjukgymnaster inom hälso- och sjukvården beräknades år 1973 uppgå till drygt 1 750.

Bland de legitimerade sjukgymnasterna finns en Svensk förening för manuell terapi.

Legitimation såsom glasögonoptiker meddelas av socialstyrelsen enligt bestämmelser i kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker.

Liksom beträffande läkare med utländsk utbildning har socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal att handlägga frågor om kompetens och fortsatt utbildning fram till legitimation av bl. a. tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster med utländsk utbildning.

Personalkategorier inom den offentliga sjukvården

I sjukvårdslagen (1962:242) — vari meddelats bestämmelser om skyldighet för landsting och kommuner som inte tillhör landsting att ombesörja sjukvård samt grundläggande bestämmelser om organisationen av landstingens respektive kommuners som inte tillhör landsting sjukvårdsverksamhet — finns när det gäller olika personalkategorier för sjukvården närmare bestämmelser endast om läkare. I fråga om annan personal på sjukhus och i läkardistrikt stadgas i 23 § sjukvårdslagen att — utöver de i lagen särskilt angivna befattningshavarna i ledningen och läkarpersonalen — ”skall för den sjukvårdande verksamheten finnas anställd den personal, som erfordras för att god vård skall kunna meddelas”. 1 sjukvårdskungörelsen (1972:676), vilken innehåller tillämpningsbestämmelser till sjukvårdslagen, har inte meddelats bestämmelser om skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att anställa personal av olika

1** Riksdagen 1974. 12 sami. Nr 29

SoU 1974:29

slag. Däremot har meddelats bestämmelser om behörighet till läkartjänster samt till tjänster som sjuksköterska, barnmorska eller sjukgymnast. I fråga om sistnämnda tjänster är sålunda i 36 § föreskrivet att tjänst som sjuksköterska, barnmorska eller sjukgymnast får tillsättas endast med den som har legitimation samt att detsamma gäller även i fråga om vikarie på sådan tjänst, om inte socialstyrelsen medgett undantag.

Tillsyn

För bl. a. läkare, tandläkare, sjuksköterska, barnmorska och sjukgymnast gäller vissa föreskrifter om åligganden m. m., som meddelats i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende. Medicinalpersonal står i yrkesutövningen under socialstyrelsens inseende, och den som tillhör medicinalpersonalen är skyldig att följa de instruktioner och andra föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen meddelar (2 §). Bestämmelser finns bl. a. om påföljder för försummelse, oförstånd eller oskicklighet i yrkesutövningen.

Kiropraktor är inte underkastad bestämmelserna i kungörelsen.

Enligt instruktionen (1965:792) för länsläkarväsendet har länsläkarorganisationen till uppgift att bl. a. ha tillsyn över personer som yrkesmässigt utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet, dvs. bl. a. kiropraktorer.

I Sverige verksamma Doetors of Chiropractic

I Sverige verksamma Doetors of Chiropractic är sammanslutna i Svenska chiropraktorsällskapet. Chiropraktorsällskapet bildades år 1936 och hette då Svenska chiropraktorers förening. Det nuvarande namnet antog Chiropraktorsällskapet år 1957.

Chiropraktorsällskapet, vilket har ca 20 ledamöter, har till ändamål att (1) främja kiropraktikens utveckling, (2) upprätthålla en ansvarskännande och yrkesskicklig kår av kiropraktorer, (3) verka för kiropraktikens legitimering såsom en självständig yrkesform inom den svenska sjukvården, (4) tillvarata ledamöternas allmänna yrkesintressen, samt (5) verka för sammanhållning och samförstånd mellan ledamöterna.

Till ledamot av Chiropraktorsällskapet får antas den som (1) innehar slutbetyg från gymnasium med vissa krav beträffande medelbetyg samt beträffande betyg i ämnena matematik, fysik, kemi och biologi eller motsvarande utbildning, (2) genomgått minst fyra års utbildning vid av ”ECU” och Chiropraktorsällskapet godkänt kiropraktiskt college, samt (3) avlagt ”National Board” examen del I och II eller ”State-board” examen med licens att utöva kiropraktisk verksamhet i USA. Alternativt får den som uppfyller de villkor som gällt för antagande av aktiv medlem enligt Chiropraktorsällskapets stadgar av år 1935 antas till ledamot. Härjämte kan antas passiva ledamöter och hedersledamöter.

SoU 1974:29

9 Legitimation av kiropraktorer i vissa länder, m. m.

Enligt uppgifter i förenämnda danska betänkande har i Europa endast Schweiz — i 14 av 22 kantoner - i lagstiftningen reglerat kiropraktorers verksamhet på samma sätt som läkares och annan medicinalpersonals förhållanden blivit reglerade.

Verksamhet som kiropraktor förutsätter schweiziskt medborgarskap, utbildning vid amerikanska eller kanadensiska läroanstalter som godkänts av schweiziska myndigheter, ett års praktisk tjänstgöring hos en auktoriserad kiropraktor samt genomgånget prov i vederbörande kanton. Lagstiftningen i varje kanton anger vad som skall förstås med kiropraktisk verksamhet.

I USA och Canada erkänns kiropraktorers verksamhet i lagstiftningen i 48 stater respektive 7 provinser. Utöver utbildning vid kiropraktisk läroanstalt krävs genomgånget prov i den stat respektive provins, där vederbörande kiropraktor avser utöva verksamhet.

I Danmark tillsatte inrikesministeriet år 1963 en kommitté (kiropraktorudvalget) med uppdrag att utreda dels frågan om auktorisation för kiropraktorer, dels frågan om ersättning från sjukkassorna för kiropraktisk behandling. År 1969 avlämnade kommittén sitt betänkande (nr 560). Majoriteten av ledmöterna i kommittén anförde att de inte kunde tillstyrka att det skulle införas en auktorisationsordning varigenom det offentliga erkänner kiropraktorers rätt att självständigt — dvs. utan föregående läkarordination — behandla patienter. Majoriteten ställde sig emellertid positiv till tanken att ersättning skulle utgå vid kiropraktisk behandling meddelad av medlemmar i Dansk Kiropraktor-Forening, dock endast efter remiss av läkare.

Kommitténs majoritet framhöll i auktorisationsfrågan bl. a. (s. 12—13) att den kiropraktiska teorin om sjukdomsorsaker inte var vetenskapligt underbyggd och att den gav en alltför ensidig förklaring till uppkomsten av sjukdomar, att det med hänsyn till sjukdomarnas eller sjukdomssymtomens art eller lokalisering inte var möjligt att avgränsa det sjukdomsområde, inom vilket kiropraktorer skulle vara auktoriserade att behandla patienter, att kiropraktorernas utbildning var betydligt mindre omfattande än vad som krävs av en läkare för utövande av självständig verksamhet samt att utbildningen — som grundval för möjligheterna att ställa diagnos — hade sådana brister att det inte kunde anses att kiropraktorerna förvärvat den helt grundläggande förmågan att kunna ställa en korrekt diagnos.

Den fortsatta behandlingen av frågan om ersättning från sjukkassorna för behandling hos kiropraktorer har lett till lagstiftning som räknat fr. o. m. den 1 oktober 1974 öppnar möjlighet till sådan ersättning.

SoU 1974:29

10 Tidigare riksdagsbehandling, m. m.

Ar 1949

I två likalydande motioner till 1949 års riksdag begärdes skyndsam utredning angående legalisering av den kiropraktiska verksamheten och att för riksdagen skulle framläggas de förslag vartill denna utredning kunde föranleda.

Andra lagutskottet föreslog i utlåtandet 2LU 1949:23 att riksdagen i anledning av motionerna skulle begära en allsidig och förutsättningslös utredning rörande den kiropraktiska verksamheten och att för riksdagen skulle framläggas de förslag vartill utredningen kunde föranleda. Utskottet anförde bl. a. följande.

Det är uppenbart, att ett fritt utövande av den chiropraktiska läkemetoden, därest den icke äger större värde än vad som framgår av de medicinskt sakkunnigas yttranden, innebär en fara, särskilt därigenom att chiropraktorerna, därest de endast äga knapphändig allmänmedicinsk utbildning, vid ställande av diagnos på grund av bristande insikter kunna förbise att patienten lider av sjukdom, som kräver särskild behandling, med påföljd att patienten icke förrän för sent erhåller sådan vård, som på ett tidigare stadium kunnat leda till full hälsa. Det förtroende som finnes för chiropraktorerna gör den fara, som under angivna förutsättningar må föreligga, så mycket större.

Det sist anförda visar angelägenheten av att värdet av den chiropraktiska behandlingsmetoden klarlägges och att klarläggandet sker i sådan form, att det vinner allmänhetens odelade förtroende. Dylikt förtroende kan den av medicinalstyrelsen den 2 december 1941 framlagda utredningen icke anses ha vunnit, och utskottet finner därför ytterligare utredning erforderlig. Denna bör uppenbarligen vara allsidig och förutsättningslös. För att resultaten av utredningen skola vinna allmän anslutning synes det önskvärt, att utredningen icke verkställes uteslutande av läkare utan att den sker under medverkan av företrädare för chiropraktorerna och av personer, som ej alls utöva läkarkonsten.

Reservanter i utskottet föreslog att motionerna inte skulle föranleda någon riksdagens åtgärd. Reservanterna anförde följande.

De sjukdomar, vid vilkas behandling chiropraktisk metod enligt de medicinska auktoriteterna kan tillmätas ett visst värde, kunna redan med nu gällande lagstiftning angående rätt till läkarkonstens utövning behandlas av andra än legitimerade läkare. Någon särskild lagstiftning härom är alltså icke av nöden.

Lämpligheten av chiropraktikens tillämpning som läkemetod är en fråga, som måste bedömas ur medicinsk-vetenskaplig synpunkt, och är därför icke ägnad att göras till föremål för utredning under sådana förutsättningar och former som de av utskottet föreslagna.

Statsrådet och chefen för inrikesdepartementet har, enligt vad han meddelat, för avsikt att till övervägande upptaga frågan huruvida en revision av nu gällande bestämmelser för läkarkonstens utövning bör företagas. Därest en sådan revision skulle komma till stånd, kommer därvid även chiropraktikernas yrkesutövning att beröras.

Riksdagen biföll reservanternas förslag (prot. 1:16 s. 69 och 11:17 s. 95).

SoU 1974:29

11 År 1960

Till grund för den i det föregående nämnda, år 1960 antagna lagstiftningen med grundläggande bestämmelser om utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område låg förslag som framlagts av den år 1950 tillkallade kvacksalveriutredningen i betänkandet (SOU 1956:29) Lag om rätt att utöva läkekonsten. I betänkandet (s. 73—79) redovisades utlåtanden om kiropraktik. Kvacksalveriutredningen — som till kvacksalveri hänförde kiropraktik — anförde bl. a. följande (s. 176).

All grund saknas för att tala om två kategorier kiropraktorer. Skiljelinjen går mellan å ena sidan legitimerade läkare och därmed jämställda, vilkas kvalifikationer prövats av samhället, samt å andra sidan alla andra utövare av läkekonsten. De sistnämnda måste alla betraktas på samma sätt, vilken utbildning de än må åberopa, ty deras utövning av läkekonsten måste alltid vara förenad med särskilda risker. Samhället kan därför icke medverka till att vissa kvacksalvare förlänas särskild behörighet. I samhällets intresse ligger, att de sjuka konsultera läkare och icke kvacksalvare. Vad så angår uttalandet att läkare skulle remittera patienter till kiropraktorer vilja vi framhålla, att läkare icke böra hänvisa patienter till kvacksalvare. I den mån det dock kan ha förekommit — vilket enligt uppfattning i läkarkretsar måste ha varit i sällsynta undantagsfall — kan en sådan felaktig praxis icke motivera legitimering av vissa kiropraktorer. En legalisering av kiropraktiken skulle missleda allmänheten till att tro att kiropraktiken vore en önskvärd och nyttig verksamhet.

En sådan legalisering skulle ofelbart leda till att även andra kvacksalvarkategorier kunde ställa upp krav på legalisering. Homeopater och naturläkare kunna likaväl som kiropraktorerna göra gällande, att deras metoder äro förtjänta att sanktioneras av statsmakterna. Om önskemålen uppfylldes, skulle gärdet vara upprivet. Kvacksalveriet i alla dess former skulle erkännas av statsmakterna såsom fullgod läkekonst, en utveckling som vore absurd.

Vi kunna knappast finna något skäl som talar till förmån för en auktorisering av kvacksalvare, då det i princip skall vara tillåtet för vilken lekman som helst att idka sjukvårdsverksamhet. Redan detta är en eftergift av betydande räckvidd.

I prop. 1960:141 lämnades på s. 103—106 en redogörelse för kiropraktik. Vidare redovisades på s. 117—118 bl. a. förenämnda uttalanden av kvacksalveriutredningen. Det anfördes (s. 105 —106) bl. a. att den kiropraktiska läran betecknades från medicinsk-teoretisk synpunkt som ovederhäftig och som sådan icke önskvärd, men att när man emellertid från praktisk synpunkt skall värdesätta den kiropraktiska behandlingsmetoden är situationen något annorlunda. Det är, påpekades det, enligt medicinsk sakkunskap otvivelaktigt att man i enstaka fall med besvär, som emanerar från hals, bröst eller ländrygg, når ett gynnsamt resultat med den av kiropraktorerna lanserade manipulationsmetoden, och den kiropraktiska behandlingsmetoden kan sålunda, när det gäller besvär, som emanerar från ryggraden, i vissa fall vara ett komplement till annan medicinsk behandling och är därvid närmast att beteckna som en specialform av sjukgymnastisk behandling.

SoU 1974:29

12 Föredragande departementschefen - som såsom angivits i det föregående förordade att lagstiftningen skulle avse dels bestämmelser om behörighet att utöva läkaryrket, dels nödvändiga inskränkningar i friheten för envar att utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet — tog inte upp frågan om auktorisation av kiropraktorer.

Inte heller vid utskottsbehandlingen (2LU 1960:44) togs frågan om auktorisation av kiropraktorer upp.

År 1971

Socialministern, statsrådet Aspling, besvarade den 6 maj 1971 (prot. 78 s. 14) en interpellation (nr 83) om ersättning från försäkringskassa vid behandling hos kiropraktor.

År 1972

Socialministern, statsrådet Aspling, besvarade den 18 maj 1972 (prot. 81 s. 7) en enkel fråga (nr 206) om han var beredd att överväga åtgärder för att ge människor som är i behov härav vidgade möjligheter till en lämplig kiropraktisk behandling som komplement till övrig vård, t. ex. genom att införa kiropraktik som en del i läkarutbildningen, införa en särskild licensgivning för fritt verkande kiropraktiker och vidga rätten till ekonomisk ersättning vid besök hos seriöst arbetande kiropraktiker.

Statsrådet Aspling anförde följande.

Det vårdområde som berörs i frågan gäller främst lederna och rörelseorganen samt deras sjukdomar. Denna sjukdomsgrupp omfattar både enklare besvär och svårare invalidiserande sjukdomar. Orsakerna kan variera mycket. I vissa fall är sjukdomen begränsad till lokala förändringar i leder och rörelseorgan och i andra fall utgör besvären endast symtom på mera allmänna sjukdomstillstånd, t. ex. infektioner, reumatiska och neurologiska sjukdomar samt tumörsjukdomar. Med hänsyn härtill har det ansetts nödvändigt att diagnostik och behandling sker under ledning av läkare med bred medicinsk sakkunskap.

Patienter med här aktuella sjukdomar tas i huvudsak om hand av allmänläkare i öppen vård. För de svåraste sjukdomarna i led- och rörelseorganen finns särskilda ortopediska kliniker och rehabiliteringsavdelningar med specialutbildad personal samt kvalificerad utrustning. Till specialutbildad personal räknas därvid inte bara läkare utan även sjukgymnaster, arbetsterapeuter m. fl. Den under senare år väsentligt utökade utbildningen bl. a. av läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter väntas komma att skapa successivt förbättrade vårdmöjligheter även inom detta område.

I läkarnas grundutbildning ingår undervisning i ledernas och rörelseorganens sjukdomar. Undervisningen omfattar därvid vad som vid varje tidpunkt kan anses svara mot vetenskap och beprövad erfarenhet; specialistutbildningen i kirurgi, neurologi och invärtes medicin samt framför allt i ortopedi och medicinsk rehabilitering ger fördjupade kunskaper på detta område.

Vad beträffar frågan om utnyttjande av kiropraktiker inom sjukvården vill jag erinra om att socialstyrelsen fortlöpande har sin uppmärksamhet

SoU 1974:29

riktad på möjligheten och lämpligheten av att ta i anspråk nya personalkategorier i vårdarbetet. Styrelsen har därvid hittills inte bedömt det som motiverat att foga in den kiropraktiska verksamheten i hälsooch sjukvårdsorganisationen och de därtill knutna ersättningsbestämmelserna i den allmänna försäkringen. I samband med handläggningen av sjukförsäkringsutredningens betänkande om vissa sjukvårdande behandlingar kan det bli anledning att vidare pröva hithörande frågor.

År 1973

Vid 1973 års riksdag väcktes en motion om ökad användning av natursubstanser och naturläkemetoder inom sjukvården m. m. Bland olika behandlingsmetoder nämndes i motionen även kiropraktik.

I sitt av riksdagen godkända betänkande SoU 1973:27 fann socialutskottet inte någon riksdagens åtgärd i angivna hänseende erforderlig. Utskottet yttrade bl. a. att avgörande för frågan om användningen av en viss läkemetod skulle främjas måste vara dess egna bevisade fördelar och framhöll betydelsen av att de myndigheter och organ, som ansvarade för läkarutbildningen, noggrant följde den medicinska forskningen såväl i Sverige som i utlandet och, då det ansågs befogat, tog upp till närmare övervägande frågor om grundutbildning och vidareutbildning av läkare. Det var vidare enligt utskottet av betydelse att socialstyrelsen vid sina internationella kontakter fortlöpande uppmärksammade den medicinska utvecklingen i andra länder och tog de initiativ som de där vunna erfarenheterna kunde motivera.

År 1974

Som nämnts i samband med redogörelsen för motionen 1974:1003 har 1974 års riksdag under vårsessionen behandlat ett motionsyrkande om att ersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring skall utgå vid konsultationer hos Doetors of Chiropractic. Socialförsäkringsutskottet föreslog i sitt av riksdagen i denna del godkända betänkande SfU 1974:16 avslag på motionsyrkandet. Utskottet anförde bl. a. följande.

Den kiropraktiska verksamheten, som i vårt land haft svårt att vinna erkännande, har av den medicinska sakkunskapen betecknats som kvasivetenskap och kvacksalveri. Visst fog härför har otvivelaktigt funnits genom att verksamheten fritt kunnat utövas av personer utan någon medicinsk utbildning. Den kritik som riktats mot verksamheten har huvudsakligen haft sin grund i de risker som är förenade med att patienter med allvarliga sjukdomar inte kommer under läkarbehandling utan i stället anförtror sig åt personer, som saknar de nödvändiga förutsättningarna att ställa diagnos på sjukdomen. Samtidigt har man inte velat helt förneka att kiropraktisk behandling, rätt utförd, i vissa fall kan vara ett komplement till annan medicinsk behandling på samma sätt som t. ex. sjukgymnastik. Utvecklingen i flera andra länder syns också ha gått mot ett ökat erkännande av värdet av kiropraktisk behandling, vilket får antas främst ha sin grund i den relativt omfattande medicinska utbildning som Doetors of Chiropractic erhåller.

Utskottet kan ansluta sig till syftet med motionen. Det finns enligt

SoU 1974:29

utskottets mening skäl sorn talar för att man även i Sverige ger ökat erkännande åt den av motionärerna åsyftade gruppen kiropraktorer.

Utskottet anförde emellertid vidare att en utvidgning av rätten till ersättning för vård eller behandling från sjukförsäkringen förutsätter att ansvarsförhållandena inom den verksamhet som avses och möjligheterna till offentlig kontroll är tillfredsställande klarlagda och att detta ännu inte var fallet beträffande kiropraktorernas verksamhet. Med hänvisning till att frågan om legitimation av kiropraktorer skulle komma att behandlas senare av riksdagen och till att medicinalansvarskommittén nyligen tillsatts med uppgift att överse tillsyns- och ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården borde enligt utskottet ett slutligt ställningstagande till motionsyrkandet tills vidare anstå.

Vid socialförsäkringsutskottets betänkande fogades en reservation av feni ledamöter.

Medicinalansvarskommittén

Med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande i januari i år har chefen för socialdepartementet, statsrådet Aspling, tillkallat sakkunniga (medicinalansvarskommittén) för att göra en allsidig översyn av reglerna för samhällets tillsyn över personalen inom hälso- och sjukvården.

1 direktiven för utredningsarbetet framhålls bl. a. att de sakkunniga bör överväga i vilken utsträckning personalen inom hälso- och sjukvården i fortsättningen bör vara underkastad speciell tillsyn. Det påpekas att härvid bör det förhållandet att nya personalkategorier successivt kommer till inom vårdverksamheten liksom sambandet mellan behörighets- och utbildningskrav samt ansvarsfrågan beaktas.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1974:1003 från socialstyrelsen, universitetskanslersämbetet, Svenska läkaresällskapet och Svenska chiropraktorsällskapet.

Socialstyrelsen har överlämnat och åberopat yttranden av tre medlemmar av styrelsens vetenskapliga råd, nämligen professorn Göran Bauer, vetenskapligt råd i ortopedisk kirurgi, professorn Olle Höök, vetenskapligt råd i rehabilitering, samt docenten Svante Rolander, vetenskapligt råd i ortopedisk kirurgi.

Universitetskanslersämbetet har i enlighet med anmodan härom i remissen inhämtat yttranden från de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund och Umeå, vid karolinska institutet samt vid Linköpings högskola. Yttrandena från de medicinska fakulteterna har fogats vid universitetskanslersämbetets yttrande.

Samtliga yttranden redovisas i följande sammanställning i vad avser ställningstaganden till motionsyrkandet. I förekommande fall redovisas uttalanden i sammandrag och med vissa redaktionella ändringar.

SoU 1974:29

15 Ställningstaganden till motionsyrkandet

Socialstyrelsen anför att med hänsyn till kravet på att av samhället sanktionerad sjukvård skall stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet socialstyrelsen inte kan tillstyrka motionen.

Socialstyrelsen anför vidare att av främst ekonomiska skäl får det anses uteslutet att i övrigt åtgärder vidtas för att inordna kiropraktorerna i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det påpekas att det finns ett relativt begränsat antal kiropraktorer (ett 20-tal), som genom utbildning vid seriösa utbildningsanstalter har sådan grundkunskap som gör det möjligt att med kompletteringsutbildning här inordna dem i det svenska sjukvårdssystemet och att det är i högsta grad tveksamt om de resurser som måste sättas in från samhällets sida i stort kan ge någon utdelning i form av förbättrad hälso- och sjukvård med hänsyn till att ifrågavarande 20 yrkesverksamma kiropraktorers insatser knappast kan ha annat än marginella effekter. Det påpekas vidare att en eventuell utredning om vilka utomlands utbildade kiropraktorer, som skulle kunna inordnas i det svenska sjukvårdssystemet, måste bl. a. innehålla en undersökning om vilka utbildningsvägar och examina i andra länder, som kan läggas till grund för kompletteringskurser i Sverige, och att detta skulle uppenbarligen bli ett både kostsamt och tidskrävande arbete, där långa studieresor till olika länder måste ingå.

Socialstyrelsen erinrar avslutningsvis om medicinalansvarskommitténs uppdrag och anför att kommittén torde få anledning att jämväl beröra olika frågor kring kiropraktorerna.

Professorn Göran Bauer anför följande.

Tanken på legitimation av kiropraktorer måste avvisas väsentligen därför att dessa vad beträffar utbildning och yrkestradition saknar vetenskaplig skolning. I sin behandling av enskilda fall saknar kiropraktorerna därmed möjlighet att utesluta sådana fall som kan botas snabbare och säkrare med annan behandling. Vidare är kiropraktorernas behandlingsmetoder jämfört med läkarnas grundade på en föreställningsvärld som är stel och oföränderlig därigenom att den bygger på tro mer än på vetande; dessa metoder är därför inte föremål för debatt, kritik och förnyelse. Det bör slutligen beaktas att i Sverige är kiropraktorer med i motionen aktuell utbildning få jämfört med de medicinska läroanstalternas kapacitet att utbilda läkare med speciell inriktning på rörelseorganens sjukdomar. Motionärernas önskemål om ökad tillgång på bättre behandling av patienter med sådana sjukdomstillstånd kan bäst tillgodoses genom ökad specialistutbildning av läkare för tjänstgöring inom verksamhetsområdena ortopedisk kirurgi och medicinsk rehabilitering.

Professorn Olle Höök anser att motionen bör leda till att socialstyrelsen stimulerar till att undersökningar blir utförda som kan belysa manipulationsmetodikens eventuella värde. Det framhålls att det härvid gäller att få en tillräckligt stor grupp av patienter som blir likformigt undersökta av såväl ortoped som neurolog och får genomgå behandling av legitimerad Doctor of Chiropractic där man jämför denna behandlings resultat med en annan grupp där ingen behandling eller den nu på våra

SoU 1974:29

sjukhus oftast genomförda behandlingen görs. Först efter en sådan vetenskapligt noggrant genomförd behandlingsserie bör man ta ställning till motionens förslag, anförs det vidare.

Docenten Svante Rolander anser att motionen inte bör tillstyrkas.

Han påpekar att man, då frågan om legitimation av Doetors of Chiropractic tidigare diskuterats, inte funnit behov av att utöka medicinalpersonalen med en ytterligare yrkesgrupp vars arbetsområde redan är täckt och vars kompetens i väsentliga avseenden är ofullständig Avslutningsvis anförs att man emellertid skulle kunna tänka sig att Doetors of Chiropractic finge tillgodoräkna sig tillämpliga delar av sin utbildning för komplettering vid svenska läroanstalter till sjukgymnasteller läkarexamen.

Universitetskanslersämbetet anför att i samtliga remissvar från de medicinska fakulteterna det har påpekats att någon vetenskaplig utredning om kiropraktisk behandling inte gjorts och att majoriteten av fakulteterna anser sig därför inte beredda att tillstyrka legitimation av Doetors of Chiropractic.

Universitetskanslersämbetet framhåller härefter att ämbetet instämmer i fakulteternas yttranden i vad gäller legitimationsfrågan och anser att i avvaktan på en vetenskaplig utredning inte någon förändring i detta avseende bör genomföras.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala vill inte avstyrka förslaget om utredning men ställer sig helt avvisande till legitimation av Doetors of Chiropractic.

Fakulteten anför att med minimal kännedom om utländska skolor och med obefintliga möjligheter att i dessa påverka utbildningen skulle det otvivelaktigt bli en mycket vansklig uppgift att, som motionärerna avser, ansvara för en vidsträckt legitimation, som med vårt försäkringssystem skulle jämställa kiropraktorernas behandling med läkarbehandling.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund avvisar bestämt tanken på legitimation av kiropraktorer.

Fakulteten anför bl. a. att kiropraktorernas utbildning och yrkesverksamhet saknar vetenskaplig grund, att resultaten av kiropraktorernas verksamhet är helt odokumenterad och att den således inte är tillgänglig för den kritik och internationella debatt som utgjort förutsättningar för den västerländska medicinens framsteg under detta århundrade.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför sammanfattningsvis att hittills kända vetenskapliga skäl talar mot införande av legitimation för kiropraktorer och att — även om den speciella grupp, Doetors of Chiropractic, som avses i motionen har en god utbildning i många av medicinens grenar — den terapiform som de huvudsakligen utövar är synnerligen tveksam.

Fakulteten föreslår i stället en fem års försöksverksamhet med inordning i sjukförsäkringssystemet av dessa kiropraktorer efter samma principer som gäller sjukgymnaster och med begränsning till fyra behandlingar per patient och år, vilken verksamhet bör ha till mål att

SoU 1974:29

utvärdera den kiropraktiska metoden och försöka ge den en fastare grund beträffande indikation och resultat.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå anser att Doetors of Chiropractic inte kan erhålla någon form av legitimation som jämställer dem med legitimerade läkare.

Fakulteten anför emellertid att eftersom ett antal yrkesverksamma Doetors of Chiropractic numera finns i Sverige och utövar en verksamhet som många rygglidande människor tydligen upplever som positiv borde möjligheten prövas att inordna dem i den allmänna sjukvården men att en sådan inordning bör ske under former som ger maximalt skydd åt allmänheten, dvs. patienterna, samt ger Doetors of Chiropractic en legalisering av sin verksamhet. Fakulteten framhåller härvidlag att behandling av kiropraktor kan tillåtas efter det den vårdsökande genomgått läkarundersökning och att en legalisering av Doetors of Chiropractic kan ges med den klart definierade begränsningen att de endast på remiss av legitimerad läkare skall få behandla patienter med manipulativ terapi. Det föreslås att Doetors of Chiropractic i samband med legaliseringen får en yrkesbeteckning i vilken icke ingår begreppet ”Doctor”, då denna titel används i dagligt tal som synonym för läkare.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet avstyrker motionen. Fakulteten anför följande.

Svensk sjukvård bygger på principen, att läkaren ytterst är ansvarig för att patienten erhåller den behandling, som hans tillstånd fordrar. På det för chiropraktikerna aktuella området finnes redan en yrkeskategori, som har till uppgift att biträda läkarna i behandlingen av sjuka, nämligen sjukgymnasterna. Sjukgymnastutbildningen står sedan länge i Sverige på hög nivå och är anknuten till medicinska fakulteten. Det synes oss mycket tveksamt om införande av en ny kategori inom ett likartat verksamhetsområde vore motiverad. En absolut förutsättning skulle i så fall vara att utbildningen i chiropraktik sker i landet, så att dess praktiska och vetenskapliga innehåll fortlöpande kan kontrolleras och samordnas med utbildningen av annan medicinsk personal. Dessutom skall chiropraktikern i så fall arbeta på remiss av läkare, så att säkra diagnostiska kriterier föreligger innan behandlingen påbörjas. Bristande kännedom om den fysiologiska bakgrunden till manipulationsbehandling gör det svårt att uppställa bestämda indikationer för terapin ifråga. Det synes därför önskvärt om man dessutom kunde upptaga manipulationsbehandlingar till mera vetenskapligt betonad prövning för att få bättre uppfattning om värdet av behandlingsformerna.

Medicinska fakulteten vid Linköpings högskola anser att innan en mera omfattande utredning av den kiropraktiska behandlingen blivit gjord bör man inte ge Doetors of Chiropractic legitimation.

Svenska läkaresällskapet avvisar tanken på legitimation av kiropraktorer på samma grunder som professorn Göran Bauer sammanfattningsvis anfört och som redovisats i det föregående.

Svenska chiropraktorsällskapet anför bl. a. att endast den utbildning som leder till titeln Doctor of Chiropractic kan anses vara tillfredsstäl -

SoU 1974:29

lande för att uppfylla de krav patienter och samhälle har rätt att ställa på utövare av kiropraktisk verksamhet, att legitimation endast bör ges Doetors of Chiropractic som är anslutna till Svenska chiropraktorsällskapet, samt att en legitimation skall arbets- och ansvarsmässigt innebära samma skyldigheter och rättigheter som i dag gäller för legitimation inom andra specialiteter inom läkarvetenskapen.

Svenska chiropraktorsällskapet framhåller att situationen inom svensk hälso- och sjukvård i vad avser kiropraktisk verksamhet kan knappast betecknas som tillfredsställande. Det framhålls att medan många länder infört legitimation för kiropraktorer för att därigenom få till stånd former för verksamheten som gagnar både samhället och den enskilde, har utvecklingen i Sverige inte sällan präglats av misstänksamhet mot kiropraktisk verksamhet. En starkt bidragande orsak till detta, anförs det vidare, torde vara det ganska unika förhållande som tillåter strängt taget vem som helst att bedriva s. k. kiropraktisk verksamhet, vilket i sin tur har lett till att många patienter fått en felaktig behandling av bristfälligt utbildade utövare och till att behandlingen i åtskilliga fall medfört ett försämrat sjukdomstillstånd och i en del fall också lett till obotliga skador hos den hjälpsökande.

Svenska chiropraktorsällskapet återger i sitt yttrande en artikel om Doetors of Chiropractic i Läkartidningen nr 37 för år 1973. Innehållet i denna artikel överensstämmer i stort sett med vad som anförs i motionen 1974:1003.

Orsaker till smärttillstånd i nacke, bröstrygg och ländrygg och deras behandling

Professorn Olle Höök anför bl. a. följande.

Beträffande i första hand orsakerna till smärttillstånd i nacke, bröstrygg och ländrygg kan dessa vara av mycket olika natur: från lättare spänningstillstånd i muskulatur och bindväv till helt distinkta sjukdomsbilder orsakade av tryck på nervrot eller ryggmärgsnerv (spinal nerv) genom diskbråck, förtjockning av den delen av ryggmärgshinnan som löper omkring nervroten (rotskidefibros) eller mer sällsynt tumör, inflammationer och liknande som ger tryckeffekt på ryggmärg eller nerver.

I övervägande antalet fall som går under benämningen lumbago eller rygginsufficiens, dvs. ett mer okarakteristiskt smärttillstånd i ryggen, är det svårt att avgöra den direkta orsaken. Den detaljerade patofysiologin är icke till alla delar klarlagd. Ibland finns ett mångfacetterat mönster av psykogena faktorer som väver sig in i sjukdomsbilden.

Smärttillstånd av typen lumbago brukar vanligen gå över utan någon behandling eller oavsett den behandling som insättes i ca 80 % inom 1—2 månader.

Med ett sjukdomstillstånd som ger en så förhållandevis hög procent av spontant tillfrisknande, blir det naturligtvis relativt lätt att tillskriva olika metoder definitivt värde utan att man haft kontrollerade serier att stödja sig på.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför bl. a. följande efter att ha påpekat att den verkliga orsaken till smärttillstånd i nacke, bröstrygg och ländrygg är för majoriteten av patienter okänd.

SoU 1974:29

19 Eftersom våra möjligheter till kausal terapi sålunda saknas, behandlas dessa patienter idag på många olika sätt även av läkare; med koksaltinjektioner, lokalbedövning, hydrocortisoninjektioner, vitamininjektioner, muskelavslappande och smärtstillande farmaka etc.

Den i Sverige bland läkare vanligaste behandlingsformen torde vara sjukgymnastik i en eller annan form. Det är bland ortopedkirurger och andra väl känt, att dessa smärttillstånd har en utomordentligt hög självläkande förmåga och epidemiologiska undersökningar utförda i Sverige har visat att oavsett behandlingsform en mycket hög procent (70—80 %) av patienterna blir besvärsfria inom 1 —2 månader.

Den kiropraktiska behandlingsmetoden

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför bl. a. följande.

Grunden för chiropraktik, att en liten led i ryggraden skall vara subluxerad och/eller fixerad på grund av någon inklämd vävnad, eller att ett mindre symtomgivande diskbråck skulle föreligga och att dessa förmenta förändringar som orsak till smärtan sedan skulle kunna rättas till genom ett handgrepp är helt obevisat. Givetvis har heller aldrig någon visat att de handgrepp som utförts haft den avsedda effekten på vävnaden. Inte ens en gång olika manipulatörers förmåga att på samma patient sätta samma i ryggraden nivåmässiga orsak till patienternas symtom har kunnat verifieras. Vad som i det föreliggande sammanhanget ändå är väsentligt är, att den enda kontrollerade undersökning som finnes i hela den vetenskapliga litteraturen, den ortopediska såväl som den chiropraktiska, visat att effekten av behandlingen är likvärdig med den som erhölls när kontrollgruppen behandlades med en icke påslagen kortvågsapparat. (Glover, J R et al. British Journal of Industrial Medicine, 1974, volym 31, s. 59—64.)

Inga randomiserade kliniska undersökningar över effekten av manipulationsbehandling eller chiropraktisk behandlingseffekt på ryggont finnes tidigare gjorda. De fåtal kliniska undersökningar, som citeras i chiropraktorlitteraturen som belägg för metodens förträfflighet, har ej tålt en vetenskaplig statistisk granskning. Även om i viss mån samma anmärkning kan riktas mot många av de metoder som dagens läkare använder för patienter med smärttillstånd i ryggraden har dock våra patienter en viss garanti för att kända allvarliga orsaker till ryggont icke förbises och att felaktig behandling påtalas genom den utbildning de i Sverige legitimerade läkarna har och den kontroll som Socialstyrelsens vetenskapliga nämnd utövar.

Fakulteten vill emellertid inte, av vad som ovan sagts, förneka att manipulationsbehandling ibland kan ha slående resultat, men vill också påminna om att samma resultat sålunda kan uppnås även utan behandling (avslagen kortvåg) och med många andra behandlingsmetoder som idag användes såväl av läkare som utövare av exempelvis homeopati och akupunktur. Vidare bör även här påpekas den i många vetenskapliga publikationer påtalade negativa effekten av manipulation. Litteraturen saknar ingalunda rapporter om att manipulation resulterat i försämrat tillstånd, oftast till följd av att ett stort diskbråck fötts fram på grund av den kraftiga rörelsen mot ryggraden, eller de rent katastrofala följder som man enstaka gånger sett när chiropraktisk behandling inletts mot patienter som haft tumörer eller inflammatoriska förändringar av ryggraden.

SoU 1974:29

20 Den chiropraktiska terapin grundar sig på obevisade, i vissa fall motbevisade teorier om orsaken till ryggsmärtors uppkomst. Ingen av dess många förespråkare har under de årtionden som gått sedan den moderna läkarvetenskapen lärt sig kritiskt granska olika behandlingsmetoder, på större patientmaterial kunnat visa att den är bättre än någon annan behandlingsform eller ingen behandling alls.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala anför bl. a. följande.

I vårt land har attityden på officiellt medicinskt håll till kiropraktikens diagnostik och behandlingsmetoder varit reserverad. En anledning att de kiropraktiska metoderna länge betraktats med misstro är, att statistiskt bevisande behandlingsresultat icke presenterades — trots allt tal om underkurer, etc. Bryska metoder hos vissa manipulationsutövare, enstaka komplikationer, ovederhäftiga uttalanden, mysticism och sekterism — särskilt bland charlataner inom branschen — är andra förhållanden som med rätta kritiserats av de vetenskapligt skolade läkarna.

Det förtjänar framhållas, att enstaka medicinska behandlingsmetoder från både folkmedicin och kiropraktik tagits upp av den officiella medicinen och funnit tillämpning. Under senare år har medicinarnas intresse i något större utsträckning ägnats åt vissa delar av kiropraktorernas behandlingsmetoder.

Fakulteten är väl medveten om, att många kiropraktorer genom träning och erfarenhet och en tillräcklig kunskap om ryggradens anatomi och funktion kan göra en god bedömning av åtskilliga ryggpatienter. Genom att känna till de viktigaste kontraindikationerna för manipulation och genom att utföra sin fysikaliska behandling på ett skickligt och ansvarsfullt sätt, kan den väl utbildade kiropraktorn — liksom de sjukgymnaster och läkare, som skaffat sig speciell erfarenhet på området

— också lindra besvären för många patienter. Manipulationsbehandling synes dock icke utgöra någon genväg till hälsans återvinnande. Fakulteten anser, att kiropraktiken icke vilar på en sådan fast vetenskaplig grund som motionärerna gör gällande. Vissa delar av kiropraktorernas behandlingsmetoder har sitt berättigande, men hör hemma inom den sjukgymnastiska behandlingen eller det fysikaliska terapiområdet, som undan för undan utbygges i Sverige.

Fakulteten anser, att manipulationsterapi utförd av kvalificerade kiropraktorer på remiss av läkare i särskilda fall skulle kunna jämställas med sjukgymnastisk behandling meddelad av legitimerad sjukgymnast. Det förefaller därför rimligt att söka förbättra den nuvarande sjukgymnastutbildning och däri inkludera den del av manipulationsterapin som är grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Medicinska fakulteten vid Linköpings högskola anför att det är att beklaga att någon vetenskaplig utredning om den kiropraktiska behandlingen inte gjorts och att man därigenom inte har någon säker uppfattning om huruvida behandlingen har eller saknar effekt i vetenskaplig mening. Fakulteten anser att det är väsentligt att en sådan utredning kommer till stånd med stöd av statliga medel och då i samarbete med någon eller några ortopediska kliniker i landet.

SoU 1974:29

21 Skillnaden mellan kiropraktik och läkarbehandling

Professorn Göran Bauer anför bl. a. följande.

Vad är nu skillnaden mellan kiropraktik och legitim medicin, dvs. specialiteterna ortopedisk kirurgi och rehabilitering? Det är en allmän föreställning att kiropraktorerna behärskar handgrepp och metoder som läkare antingen inte vill erkänna eller också saknar förmåga att tillämpa. Detta är inte riktigt: det finns en svensk förening för manuell medicin som består av läkare som tillämpar delvis samma metoder som kiropraktorema. Flera av medlemmarna i denna förening är lika övertygade som kiropraktorerna att deras metoder är värdefulla för behandling av de anförda sjukdomstillstånden. Liksom kiropraktorerna har de emellertid i den allmänna vetenskapliga debatten varit väsentligen oförmögna att ge bevis för den manuella medicinens effektivitet. Man kan då invända att några sådana bevis inte behövs — det räcker med att tiotusentals människor varje år uppsöker kiropraktorer och att det är allmänt bekant att patienter som inte blivit hjälpta av besök hos läkare fått bot hos kiropraktorer. Man kan tillägga att 10% av alla sjukskrivningsdagar bokförda hos de allmänna sjukkassorna hänför sig till rörelseorganens sjukdomar. Om den legitima medicinen inte når bättre resultat, varför inte satsa på kiropraktik?

Den principiella skillnaden mellan läkare och kiropraktorer är emellertid den att läkarnas utbildning och därmed yrkestradition vilar på en vetenskaplig grund. Detta innebär att läkarnas metoder ständigt är föremål för internationell kritik och debatt. Det är läkare och inte kiropraktorer som har visat hur man bland den stora gruppen människor med ryggont har kunnat på objektiva grunder urskilja sådana där smärttillståndet beror på infektion, t. ex. tuberkulos, en förskjutning mellan kotorna, spondylolistes, tumörer av olika slag, diskbråck och i dessa fall kunnat ange och tillämpa specifik behandling, t. ex. antibiotika, diskbråcksoperation etc. Det är visserligen sant att behandlingsmetoder som läkarna vid en tidpunkt kan ha ansett vara vetenskapligt grundade så småningom överges — röntgenbehandling av smärtande leder är exempel på en sådan behandlingsmetod — men detta förhållande illustrerar skillnaden mellan läkare och kiropraktorer; de förra prövar och förkastar när de senare sedan årtionden för att inte säga århundraden tillämpar väsentligen oförändrade metoder. Kiropraktorerna har således inte ens kunnat visa att det existerar något underlag för den diagnostik de bedriver som bygger på sjukdomssymptom framkallade av en förskjutning eller fixation av olika benvävnadssegment i förhållande till varandra.

Aktuella exempel på skillnaden mellan kiropraktik och läkarbehandling illustreras av nya rön beträffande behandling av ryggsjukdomar respektive utslitna leder (artros). Ryggsjukdomar uppfattas inte längre av läkare som väsentligen eller uteslutande betingade av mekaniska förändringar i ryggraden utan man har i stället sett samspelet mellan kropp och själ och individ och samhälle. Socialmedicinska undersökningar i Göteborg har således visat att frekvensen sjukskrivning för ryggsjukdom är särskilt stor hos sådana människor som växt upp under bristfälliga familjeförhållanden, som har dålig utbildning och tunga arbeten. Läkarna har därmed inom en viktig grupp kunnat överge en enkel mekanisk syn på sjukdomar och sjukdomsorsaker och i stället påbörjat ett mödosamt arbete att identifiera individuella svårigheter och sociologiska faktorer i strävan att förebygga sjukdom och arbetsoförmåga. Vad beträffar utslitna leder har medicinen gått andra vägar. Här har man i stigande omfattning lyckats förebygga invalidiserande ledsjukdom genom diagnostik och

SoU 1974:29

behandling redan i barnaåren av tillstånd som hos den vuxne kan leda till invalidiserande ledsjukdom. I sådana fall där höft- eller knäleder redan blivit förstörda har under de senaste åren tusentals människor blivit befriade från smärta och fått ökad rörlighet genom att man kunnat operera in nya leder av plast-metall. Denna revolution inom medicinen har inte motsvarats av någon liknande utveckling inom kiropraktiken.

En viktig skillnad mellan kiropraktorer och läkare är vidare att endast läkarna genom sin utbildning och organisation i sitt arbete med samarbete mellan allmänläkare och ett system av specialister kan tillfredsställa det fundamentala kravet att behandling måste föregås av diagnos. De patienter som kan bli föremål för manuell medicin måste avgränsas från sådana där tumör, infektion, menisk- och ledbandsskador gör den manuella medicinen inte bara verkningslös utan också farlig därigenom att rationell behandling uppskjutes eller uteblir. — Man måste också taga hänsyn till att läkare har visat att det finns en stark tendens till spontan regress av smärtsymptom. Så t. ex. blir de allra flesta patienter med ryggbesvär som söker första gången fria från besvär inom två månader utan någon som helst behandling.

En anledning till kiropraktorernas popularitet är utan tvivel att de varit tillgängliga när läkarmottagningarna haft köer; vid många ortopediska kliniker i landet kan väntetiderna räknas i månader för besök på mottagningen och år när det gäller operation. Uppenbarligen finns det i Sverige alldeles för få ortopedspecialister i förhållande till alla de människor som lider av smärtor och andra symptom på sjukdom i rörelseorganen.

Yttrandet av Svenska läkaresällskapet är i denna del så gott som likalydande med yttrandet av professorn Göran Bauer.

Behov av kiropraktorer

Socialstyrelsen anför att varje land har på grundval av sitt särskilda kulturmönster skapat det utbildningssystem som svarar mot personalorganisationen inom berörda verksamhetsområden och som anses bäst passa i landet och att enligt socialstyrelsens bestämda uppfattning kiropraktorerna inte har någon funktion att fylla inom det svenska hälsooch sjukvårdssystemet.

Det påpekas att önskemålet om en ökad tillgång av yrkesutövare inom det aktuella området tillgodoses bäst genom en ökad utbildning av sjukgymnaster samt läkare inom områdena ortopedisk kirurgi och medicinsk rehabilitering.

Socialstyrelsen anför vidare att allmänhetens behov av kiropraktorer kommer att minska i takt med den ökade utbildningen av läkare och sjukgymnaster samt att allt fler läkare utbildar sig i och bedriver manipulationsbehandling.

Docenten Svante Rolander anför bl. a. att påståendet att det blivit allt vanligare att svenska läkare råder patienter med symtom på lumbago etc. att vända sig till en kiropraktor saknar belägg. Det påpekas att manipulationer av olika slag tillämpas inom ortopediska kirurgins verksamhetsområde och av därtill utbildade sjukgymnaster på läkares ordination men att det råder för närvarande i Sverige en påtaglig och

SoU 1974:29

beklaglig brist på utbildade ortopediska kirurger, vilket kan befaras utgöra grogrund för en ökande kader av mindre välutbildade manipulatorer.

Utbildningen för Doetors of Chiropractie

Socialstyrelsen anför att de aktuella kiropraktorernas såväl prekliniska som kliniska utbildning skiljer sig i väsentlig omfattning från vad som krävs för att få legitimation som läkare och att deras utbildning inte heller ansluter till den svenska sjukgymnastutbildningen. Deras utbildning är inte heller av den karaktären att de har möjligheter att med tillräcklig grad av säkerhet skilja på de fall då behandling med manuell medicin står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och då patientens besvär har sin orsak i andra faktorer som t. ex. tumörer, infektioner, menisk- och ledbandsskador, anförs det vidare.

Medicinska fakulteten vid universitet i Uppsala anför bl. a. följande.

Alltför vittgående slutsatser får icke dragas av det förhållandet, att åtskilliga amerikanska stater och även andra har givit licentia practicandi åt kiropraktorer. Begreppet kiropraktik varierar betydligt och de sjukdomar som kiropraktorer får behandla definieras inte alltid. Både utbildning och bestämmelser för kiropraktorverksamheten företer en mycket heterogen bild. Beträffande utbildningen framhåller motionärerna att kiropraktorerna i jämförelse med de amerikanska medicinarna — ”endast läser en orienterande kurs i farmakologi och praktiskt taget ingen kirurgi, men i gengäld kanske tränger djupare i ämnen som neurologi, ortopedi, röntgenologi och givetvis manipulativ terapi”. Bara en passus sådan som denna borde mana till eftertanke. Även om kiropraktorernas utbildning under senare år moderniserats är den ensidigt inriktad och avser icke att ge den allmänmedicinska kunskap som utgör målet för vår medicinska utbildning av läkare i Sverige.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå framhåller att Doetors of Chiropractic saknar väsentliga ämnen som ingår i läkarexamen av svensk typ. Det påpekas att de största bristerna är praktiskt taget avsaknad av utbildning i kirurgi och endast ”teoretisk” utbildning i internmedicin och att praktisk klinisk tjänstgöring av typ allmän tjänstgöring ingår inte. Ett stort antal kirurgiska sjukdomar och andra allvarliga sjukdomstillstånd debuterar med ”ont i ryggen”, vilket kräver att den som behandlar ryggåkommor måste ha en omfattande kunskap om samtliga sjukdomstillstånd som kan utlösa detta symtom, påpekas det vidare. Fakulteten anför bl. a. följande.

Det synes uppenbart att utbildningen av Doetors of Chiropractic är så begränsad att den inte ger förutsättningar för att självständigt kunna bedöma en patients sjukdomstillstånd dvs. säkerställa en diagnos. Doetors of Chiropractic uppfyller därför inte kraven på att inordnas i läkarkåren, än mindre att betraktas som ”specialister” inom läkarvetenskapen utan de måste inordnas i en yrkesgrupp utanför läkarkåren.

SoU 1974:29

24 Användande i hälso- och sjukvården av personal med utbildning som Doetors of Chiropractic

Socialstyrelsen anför att det finns i Sverige i viss utsträckning plats även för personal inom hälso- och sjukvården som har erhållit sin utbildning utomlands och att det har här för dessa grupper skapats en särskild organisation — Nämnden för utländsk medicinalpersonal (NUM)

— som har att ta ställning till om medicinalpersonal utbildad utomlands skall tillåtas få verka här i landet och i så fall vilken kompletterande utbildning de först måste genomgå.

Enligt socialstyrelsens uppfattning, anförs det vidare, finns inte något behov av en ytterligare yrkesgrupp inom den aktuella delen av hälso- och sjukvården, varför enda tänkbara lösning blir att undersöka om möjlighet skall öppnas för kiropraktorerna att genom vidareutbildning till läkare eller sjukgymnaster kunna inordnas i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det skulle i så fall bli NUMs uppgift att i varje enskilt fall ange vilken kompletterande utbildning som måste krävas, påpekas det slutligen.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg föreslår, som redovisats i det föregående, att till dess företrädare för Doetors of Chiropractic visat efter vilka grunder patienten behandlas och vilken effekt deras behandling har bör ges en legitimation liknande sjukgymnasternas under en försöksperiod av fem år, därvid återbäringsrätt från den allmänna försäkringen bör föreligga för patienter som av läkare remitterats till sådan kiropraktor.

Fakulteten anför vidare att sett i ett större perspektiv, nämligen beträffande rätten till återbäring även från utövare av akupunktur och homeopati och andra som på olika håll i världen skaffat sig en kanske lika lång utbildning som Doetors of Chiropractic, ter det sig naturligt att socialstyrelsen tillskapar en nämnd för klinisk prövning av effekten av sådan icke konventionell behandling.

Utskottet

Den nuvarande lagstiftningen med grundläggande bestämmelser om utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område tillkom år 1960 och omfattar dels lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, dels lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Lagstiftningen bygger i princip på förutsättningen att envar skall ha rätt att bedriva verksamhet inom hälsooch sjukvård men med de begränsningar som är nödvändiga för att skydda allmänheten. Genom att behandla de båda ämnesområdena, behörighet att utöva läkaryrket och förbud mot viss verksamhet på hälsooch sjukvårdens område, i två särskilda lagar har man velat markera att det i allmänhet föreligger en väsentlig skillnad mellan utbildade läkares verksamhet å ena sidan samt icke auktoriserade utövares verksamhet å den andra.

SoU 1974:29

25 Motionärerna hemställer att riksdagen skall begära utredning och andra åtgärder i syfte att möjliggöra legitimation av Doetors of Chiropractic (chiropraktorer). De framhåller att det i Sverige f. n. finns ca 20 chiropraktorer, att ytterligare 25—30 är under utbildning och att utbildningen, som i dag uteslutande kan ske i USA, Canada och England, omfattar 4—5 års heltidsstudier med studentexamen på naturvetenskaplig linje eller två års college i USA som inträdeskrav. Motionärerna anser, mot bakgrund av den enligt deras uppfattning grundliga utbildning som chiropraktorerna genomgår, starka skäl tala för att man inför legitimation för i Sverige verksamma chiropraktorer.

Av den inledningsvis lämnade redogörelsen framgår att frågan om auktorisation av kiropraktisk verksamhet tidigare varit föremål för uppmärksamhet. Den s. k. kvacksalveriutredningen vars betänkande (SOU 1956:29) låg till grund för nuvarande lagstiftning om verksamhet på hälso- och sjukvårdens område avvisade sålunda tanken på sådan auktorisation med hänvisning till att utövning av läkekonsten av andra än legitimerade läkare eller med dem jämställda alltid måste vara förenad med vissa risker och att samhället därför inte borde medverka till en legalisering av den kiropraktiska verksamheten.

I svar på en enkel fråga i riksdagen om han var villig överväga åtgärder för att vidga möjligheterna till en lämplig kiropraktisk behandling som komplement till övrig vård framhöll socialministern år 1972 att det vårdområde som berördes i frågan främst gällde lederna och rörelseorganen och deras sjukdomar, att denna sjukdomsgrupp omfattade både enklare besvär och svårare invalidiserande sjukdomar, att orsakerna till sjukdomstillståndet kunde avsevärt variera - från lokala förändringar i leder och rörelseorgan till mera allmänna sjukdomstillstånd, exempelvis infektioner eller tumörsjukdomar — och att det med hänsyn härtill ansetts nödvändigt att diagnostik och behandling skedde under ledning av läkare med bred medicinsk sakkunskap.

Vid remissbehandlingen av motionen har bl. a. socialstyrelsen, Svenska läkaresällskapet samt de medicinska fakulteterna i Uppsala och Göteborg avvisat tanken på legitimation av chiropraktorer, medan bl. a. universitetskanslersämbetet samt de medicinska fakulteterna i Uppsala, Göteborg och Linköping uttalat sig för eller i vart fall inte motsatt sig en utredning angående kiropraktisk behandling.

Som invändning mot en auktorisation av chiropraktorer har framförts bl. a. att endast läkarna genom sin utbildning och genom sitt samarbete med läkare inom olika specialiteter kan tillfredsställa kravet på att terapi skall föregås av diagnos, medan kiropraktorn i sin behandling av enskilda fall saknar möjlighet att utesluta sådana patienter som kan botas snabbare och enklare med annan behandling. Man har också framhållit att reslutaten av kiropraktorernas verksamhet ännu är helt odokumenterade och att de således inte är tillgängliga för kritik och debatt. Önskemål om ökad tillgång på yrkesutövare inom det aktuella området tillgodoses

— menar man — bäst genom ökad utbildning av sjukgymnaster och av läkare inom ortopedisk kirurgi och medicinsk rehabilitering.

SoU 1974:29

26 Utskottet vill för sin del inte hålla för uteslutet att kiropraktisk behandling, rätt utförd, i vissa fall kan mildra smärttillstånd föranledda av funktionella störningar i kroppens leder och att den därför kan vara ett komplement till annan medicinsk behandling på samma sätt som t. ex. sjukgymnastik. Såvitt avser möjligheterna för patient att få ersättning från sjukförsäkringen för behandling hos chiropraktorer hänvisar utskottet till det i det föregående (s. 13) redovisade betänkandet av socialförsäkringsutskottet, i vilket bl. a. erinras om att medicinalansvarskommittén har i uppdrag att se över tillsyns- och ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården. När det gäller att bedöma den här aktuella frågan, nämligen om legitimation av chiropraktorer, måste man enligt socialutskottets mening fästa avsevärd vikt vid att chiropraktorerna får sin grundutbildning i utlandet och att svenska myndigheter därför saknar möjligheter att kontrollera och påverka utbildningen. Resultaten av chiropraktorernas verksamhet är odokumenterade, och någon utvärdering av densamma har inte skett. Några betryggande garantier för kvalitén på verksamheten har man därför inte. Härtill kommer att — som socialstyrelsen framhållit i sitt remissyttrande över motionen — ett inordnande av chiropraktorerna i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet knappast skulle ge någon påtagligt förbättrad hälso- och sjukvård, eftersom de ca 20 yrkesverksamma chiropraktorernas insatser inte kan ha annat än marginella effekter.

Av det anförda framgår att utskottet inte är berett medverka till en auktorisation av chiropraktorerna. 1 likhet med flera av remissinstanserna anser utskottet att önskemålen om ökad tillgång på yrkesutövare inom det aktuella vårdområdet i första hand bör tillgodoses genom ökad och förbättrad utbildning av sjukgymnaster och läkare. Utskottet vill erinra om att utbildningskapaciteten för läkare mer än fördubblats under 1960-talet och numera möjliggör en intagning av 1 000 nya medicine studerande per år. Antalet läkare i landet kan härigenom beräknas öka från omkring 13 000 till mer än 18 000 under femårsperioden 1973— 1977. År 1985 kan antalet yrkesverksamma läkare antas överstiga 23 000. Antalet intagningsplatser i sjukgymnastutbildningen uppgår för läsåret 1973/74 till 270 och ytterligare sådana platser beräknas tillkomma under de närmaste åren. I sammanhanget bör också erinras om att 1968 års utbildningsutredning (U 68) föreslagit att sjukgymnastutbildningen skall omfatta fem i stället för som nu fyra terminer.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet bifall till motionen.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1974:1003.

Stockholm den 16 oktober 1974

På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON

SoU 1974:29

27 Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c)*, Svensson i Kungälv (s)*, Carlshamre (m), Dahlberg (s), Romanus (fp), Johnsson i Blentarp (s)*, Andreasson i Östra Ljungby (c)*, Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (s)*, fru Marklund (vpk), herr Signell (s), fru Wigenfeldt (c), fru Lagergren (s) och herr Bengtsson i Göteborg (c)*.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservation

av herrar Gustavsson i Alvesta (c), Andreasson i Östra Ljungby (c), Åkerlind (m) och Bengtsson i Göteborg (c) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 26 som börjar med ”Utskottet vill” och slutar med ”till motionen” bort ha följande lydelse:

Socialutskottet vill understryka att läkare genom sin utbildning samt genom möjligheter till nära samarbete med specialister inom olika grenar av läkarvetenskapen och till biträde från medicinska laboratorier m. m. har de bästa förutsättningarna att ställa en korrekt diagnos, vilken är avgörande för att en sjukdomsbehandling skall bli framgångsrik. Det bör därför vara naturligt att man vid sjukdomar av olika slag i första hand vänder sig till läkare. I själva behandlingsarbetet har emellertid även andra kategorier än läkare fått uppgifter såsom bl. a. arbetsterapeuter, bandagister, sjuksköterskor/sjukskötare, sjukgymnaster, vilka fått erkännande genom legitimation eller genom att anlitas inom den offentliga hälso- och sjukvården.

Sedan länge tillbaka har människor vid ryggbesvär m. m. vänt sig till kiropraktorer för att få hjälp. Att den kiropraktiska verksamheten betecknats som ovetenskaplig och den bristande utbildning som vissa kiropraktorer haft har dock gjort att kiropraktiken inte kunnat vinna erkännande av samhället. Det har ändå omvittnats av många människor att de upplevt sig ha fått lindring eller bot i sina ryggbesvär m. m. då de vänt sig till kiropraktor. I vårt land har emellertid allt fler kiropraktorer som i utlandet erhållit utbildning som Doetors of Chiropractic böijat verka. Denna utbildning, som omfattar fyra—fem års studier på högskolenivå och som framför allt finns att tillgå i USA, kan i åtskilliga avseenden anses motsvara grundutbildningen för läkare i USA. När det gäller områden av särskild betydelse för kiropraktisk verksamhet är utbildningen för Doetors of Chiropractic mer omfattande än utbildningen för läkare. Det har vidare blivit allt vanligare att läkare här i landet hänvisar patienter med ryggbesvär m. m. till Doetors of Chiropractic för behandling. Denna utveckling bör följas upp på det sättet att samhället genom legitimation ger erkännande även åt seriöst utbildade och verksamma kiropraktorer, dvs. sådana med utbildning som Doctor of Chiropractic. Genom legitimation får såväl läkare som vill remittera patient till kiropraktisk behandling som patienter som söker sådan behandling ledning vid val av kiropraktor.

SoU 1974:29

28 Utskottet anser med hänsyn till det anförda att ett utredningsarbete om en ordning för legitimation av vissa kiropraktorer bör komma till stånd. Vad utskottet sålunda anfört i anledning av motionen 1974:1003 bör ges Kungl. Maj:t till känna.

dels att utskottets hemställan bort ha följande lydelse:

att riksdagen i anledning av motionen 1974:1003 ger Kungl.

Maj:t till känna vad utskottet anfört.

GOTAB 74 7900 S Stockholm 1974