Med anledning av motioner om vissa medicinska specialiteter m. m.
SoU 1976/77:24
Socialutskottets betänkande 1976/77:24
med anledning av motioner om vissa medicinska specialiteter m. m.
Motionsyrkandena
1 motionen 1976/77:273 av herr Wiklund m. fl. (s) hemställs, såvitt nu är i fråga (yrkandena 1-3),
1. att riksdagen uttalar som sin mening att en förnyad översyn av reumatikervårdens organisation i landet är nödvändig,
2. att riksdagen uttalar att flera vårdplatser för barnreumatiker i landet snarast bör inrättas och att i första hand en vårdavdelning bör inrättas i Stockholmsområdet,
3. att riksdagen uttalar sig för att utbildningen av reumatologspecialister ökas och utbyggs i enlighet med de tankar som anförts i motionen.
Yrkandet 4 i motionen har behandlats av utskottet i betänkandet SoU 1976/77:25 (s. 43).
I motionen 1976/77:364 av herr Wästberg i Stockholm (fp) och fru Andrén (fp) yrkas att riksdagen hos regeringen hemställer om skyndsamma åtgärder för
1. att ge alkoholistvården ställning som medicinsk specialitet,
2. att ge tjänstgöring inom alkoholistvård högre meritvärde än nu för alla läkarkategorier.
I motionen 1976/77:475 av herr Palme m. fl. (s) hemställs, såvitt nu är i fråga (yrkandet 4) att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbyggnad av yrkesmedicinska sjukhusenheter.
Övriga yrkanden i motionen kommer att behandlas av utskottet under 1977/78 års riksmöte tillsammans med en väntad proposition om en arbetsmiljölag.
1 motionen 1976/77:704 av fru Fraenkel (fp) och fröken Bergström (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att ny plan för reumatikervården utarbetas.
I motionen 1976/77:728 av fröken Pehrsson m. fl. (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär utredning och förslag om en decentraliserad utbyggnad av barnreumatikervården.
1 Riksdagen 1976177. 12 sami. Nr 24
SoU 1976/77:24
2 I motionen 1976/77:733 av herr Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nu är i fråga (yrkandet 4 samt yrkandet 5 i vad avser yrkesmedicinska kliniker och yrkesmedicinska specialister), att riksdagen uttalar
4. att landsting med regionsjukhus utan yrkesmedicinska kliniker bör inrätta tjänster och anslå medel för sådana kliniker i sin budget för år 1978,
5. att utredningen om företagshälsovård och yrkesmedicinsk verksamhet ges tilläggsdirektiv i syfte att utredningen skall arbeta fram förslag till utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker på länsplanet och nödvändiga utbildningsresurser för att kunna uppnå ett uppskattat behov av ca 150 yrkesmedicinska specialister (och 200 yrkeshygieniker) före 1985.
Yrkandena i övrigt i motionen kommer att behandlas av utskottet under 1977/78 års riksmöte tillsammans med en väntad proposition om en arbetsmiljölag.
I motionen 1976/77:979 (motivering i motionen 1976/77:978) av fröken Pehrsson m. fl. (c) hemställs att riksdagen beslutar att reumatologi prioriteras vid fördelningen av s. k. FV-block.
Sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m.
Socialutskottet har bl. a. i betänkandet 1975/76:42 lämnat en närmare redogörelse för sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m., varför utskottet här endast lämnar en mycket översiktlig framställning.
Ansvaret för sjukvården
Landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun har enligt 3 § sjukvårdslagen (1962:242) att ombesörja såväl öppen som sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Förden öppna läkarvården är landstingskommun (varmed här och i det följande även avses kommun som ej tillhör landstingskommun) indelad i läkardistrikt med distriktsläkare i varje distrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus. Sjukhus som är avsett för vårdbehövande oberoende av fallets svårare eller lindrigare art benämns lasarett, sjukhus för mindre krävande vård benämns sjukstuga och sjukhus som till huvudsaklig del är inrättat för långtidsvård m. m. benämns sjukhem. Vid sjukhus kan även öppen vård bedrivas. Ansvaret för den sjukvårdande verksamheten ligger på av sjukvårdshuvudmännen anställda distriktsläkare, överläkare (vid lasarett), sjukstuguläkare och sjukhemsläkare. För biträde åt dessa läkare finns vanligen i läkardistrikt tjänster för biträdande distriktsläkare och underläkare samt vid sjukhus tjänster för biträdande överläkare, avdelningsläkare och underläkare. Underläkartjänsterna är utbildnings -
SoU 1976/77:24
tjänster. För behörighet till övriga här angivna tjänster krävs kompetens som allmänläkare eller specialist inom det medicinska verksamhetsområde som tjänsten avser. Specialistkompetens kan vinnas i ett 40-tal fastställda s. k. medicinska specialiteter. Socialstyrelsen fastställer särskilda behörighetsvillkor för läkartjänst som inte faller inom området för fastställd specialitet.
Sjukvårdsorganisationen
Antalet läkardistrikt i landet är för närvarande ca 400 med sammanlagt ca 1 600 distriktsläkartjänster. Därutöver finns drygt 1 200 läkare i öppen vård, vilka antingen är knutna till läkardistrikt eller till sjukhuskliniker. Antalet läkarstationer med en läkare uppgår till ca 330, antalet läkarstationer med två läkare till ca 130, antalet läkarstationer med tre läkare till ca 100 och antalet läkarstationer eller större vårdcentraler med fyra eller flera än fyra läkare till ca 110. Antalet större vårdcentraler ökar successivt.
Lasaretten är av fem typer, nämligen s. k. odelade lasarett (ca 4), normallasarett (ca 65), centrallasarett (ca 22), regionsjukhus (9) samt lasarett för uteslutande psykiatrisk vård (ca 25).
Vid ett odelat lasarett finns endast en överläkare. Ett normallasarett har i allmänhet fyra överläkare specialiserade i medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och anestesiologi. Minst ett centrallasarett finns inom varje sjukvårdsområde (landstingskommun respektive kommun som ej tillhör landstingskommun) med överläkare (och kliniker) för ytterligare ett antal specialiteter, såsom för kvinnosjukdomar, förlossningar, medicinska barnsjukdomar, ögonsjukdomar, öron-, näs- och halssjukdomar, ortopedi, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri m. fl.
För den högspecialiserade vården är riket indelat i sju s. k. sjukvårdsregioner. Dessa sjukvårdsregioner är Stockholmsregionen, Uppsalaregionen, Linköpingsregionen, Lund-Malmöregionen, Göteborgsregionen, Örebroregionen och Umeåregionen. Vid ett eller i vissa fall flera lasarett inom varje region, regionsjukhus, samverkar sjukvårdshuvudmännen beträffande de s. k. regionspecialiteterna vilka är neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, viss kardiologi, plastikkirurgi, urologi, barnkirurgi, radioterapi, dermatologi och reumatologi.
Sjukvårdsplaneringen
Arbetet med hälso- och sjukvårdsplaneringen är fördelat mellan socialdepartementet, socialdepartementets sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen, sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) och de kommunala huvudmännen.
Uppgifter beträffande riksplaneringen av hälso- och sjukvården åvilar socialdepartementet, socialdepartementets sjukvårdsdelegation, i vilken
SoU 1976/77:24
bl. a. sjukvårdshuvudmännen är representerade, samt socialstyrelsen. Med hänsyn till att sjukvåden i första hand är en kommunal uppgift är emellertid den planerng som sker hos de kommunala huvudmännen av stor betydelse. Spri, som är förankrat hos både staten och sjukvårdshuvudmännen, skall bl. a. främja, samordna och medverka i huvudmännens planeringsverksamhet.
Det planeringssystem, som tillämpas på hälso- och sjukvårdsområdet, grundar sig på en av Spri år 1971 framlagd utredning (Spri rapport 14/71) Riktlinjer för hälso-och sjukvårdsplanering och innebär tre planeringsnivåer, nämligen utvecklingsskisser på ca 30 års sikt, principplaner på 10-15 års sikt samt femåriga finansierings- och verkställighetsplaner. Flertalet sjukvårdshuvudmän har numera utarbetat en första omgång principplaner, som är inriktade mot år 1985. Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet har gjort vissa sammanställningar av planerna. Principplaneringen kommer sannolikt att förnyas före år 1980 och då med tidsperspektiv mot 1990-talet. Socialstyrelsen och Landstingsförbundet gör återkommande undersökningar om sjukvårdshuvudmännens verkställighetsplaner. Den senaste undersökningen, som avsåg åren 1975-1981, redovisades i september 1976, som ”LKELP 76” (LKELP=Z,andstings-Aommunal Ekonomisk Eångtids-Elanering).
Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet bedriver olika utredningar som skall lämna underlag för planeringsarbetet hos sjukvårdshuvudmännen. Arbetet omfattar bl. a. utredningar inom socialstyrelsen om strukturen inom sjukvården.
Inom ramen för socialstyrelsens utredningsarbete om vårdstrukturen beslutade socialstyrelsen i september 1975 att redovisa ett principprogram för hälso-och sjukvården inför 1980-talet, vilket är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen och hos de centrala instanserna. I principprogrammet, vilket publicerats som nr 1976:1 i serien Socialstyrelsen anser, ges ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av vården skall lämnas på primärnivå vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården -som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården.
Läkarutbildningen
Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) i kirurgi under sex månader, i medicin under sex månader, i psykiatri under tre månader samt i allmänläkarvård under sex månader på underläkartjänster i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls legitimation som
SoU 1976/77:24
läkare. Efter allmäntjänstgöringen följer fortsatt vidareutbildning (FV), som tar tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett halvt år till specialistkompetens. Sådan kompetens kan förvärvas i ett 40-tal specialiteter, bl. a. i reumatiska sjukdomar (reumatologi)och i yrkesmedicin, vilka båda specialiteter ingår i gruppen invärtes sjukdomar. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett halvt års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster.
Nämnden för läkares vidareutbildning har i november 1976 beslutat att en översyn skall ske av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens.
Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall genomgå vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna skall vara förbehållna läkare, som genomgår vidareutbildning, och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar vidareutbildning samt vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov som kan förutses. Härigenom skall läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de bäst behövs. Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande av underläkartjänster för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning och tjänster för läkare med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden. Detta innebär att förordnandena innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen ingående tjänstgöringar som underläkare (AT-block) eller de tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som söks - allmänläkarkompetens eller specialistkompetens (FV-block).
Gällande läkarfördelningsprogram (LP 80) avser åren 1975-1980. Det har utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet och Sveriges läkarförbund och fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i juni 1975. Socialstyrelsen har därefter efter samråd med nämnda parter - därvid universitets- och högskoleämbetet ersatt universitetskanslersämbetet - verkställt en översyn av LP 80. Översynen har redovisats för sjukvårdsdelegationen i form av ett förslag till läkarfördelningsprogram för år 1978 (LP 80- R), vilket fastställts av sjukvårdsdelegationen i november 1976. Samtidigt
1* Riksdagen 1976177. 12 sami. Nr 24
SoU 1976/77:24
erhöll socialstyrelsen i uppdrag att efter samråd med nämnda samrådsparter göra en översyn och framskrivning av läkarfördelningsprogrammet för perioden 1979-1982.
Vissa av regeringen tillkallade utredningar
År 1974 tillkallades regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) för att utreda regionsjukvårdens organisation m. m. Utredningen behandlar frågor om regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, om regionindelningen samt om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m. m. Utredningen beräknas slutföra sitt arbete under innevarande år.
År 1975 tillkallades hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den förebyggande hälsovården.
Vårdorganisationen m. m. för reumatologi, alkoholistvård och yrkesmedicin
Utskottet har lämnat närmare redogörelser för vårdorganisationen m. m. för reumatologi i betänkandet SoU 1973:11, för alkoholistvård i betänkandet SoU 1975/76:18 och för yrkesmedicin i betänkandet SoU 1975/76:42. Utskottet begränsar därför framställningen även i dessa avseenden.
Reumatologi
Motionerna
I de olika motiveringarna till yrkandena i motionerna 1976/77:273,1976/ 77:704, 1976/77:728 och 1976/77:979 påpekas bl. a. följande.
De råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård, som socialstyrelsen gav ut år 1970, är numera inaktuella. Reumatologisk vård bör kunna erbjudas - förutom vid regionsjukhusen - vid något akutsjukhus i varje län.
Förutom den enhet med 18-20 vårdplatser för vård av reumatiskt sjuka barn som finns i Lund behövs ytterligare lika många vårdplatser i landet.
Det finns endast ca 40 specialister i reumatologi medan minimibehovet beräknas till ca 150.
Man bör utnyttja möjligheten att utbilda blivande läkare i reumatologi under deras allmäntjänstgöring.
Utbildningen i reumatologi för allmänläkare bör snarast förstärkas. Sidoutbildning i reumatologi är önskvärd för internmedicinare, långvårdsläkare och ortopeder.
SoU 1976/77:24
7 Anm. Vad som anförts i motionen 1976:273 har åberopats som motivering till yrkande i motionen 1976/77:282 om höjt anslag till forskning rörande de reumatiska sjukdomarna, vilken motion behandlats av utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1976/77:20. Motiveringen till yrkandet i motionen 1976/ 77:979 finns i motionen 1976/77:978 om förstärkning av grundutbildningen i reumatologi för läkare, vilken också behandlats av utbildningsutskottet i nämnda betänkande.
Socialstyrelsens råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård
Socialstyrelsen utfärdade i februari år 1970 Råd och anvisningar nr 7 om planeringen av reumatologisk vård. Socialstyrelsen anger däri att styrelsen anser att vid samtliga regionsjukhus speciella reumatologiska kliniker bör inrättas, att behovet av reumatologisk specialkunskap på länsplanet bör tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikens ram, att den öppna vården för reumatiskt sjuka bör utbyggas, att de av Riksföreningen mot reumatism drivna reumatikersjukhusens (i Spenshult, Strängnäs och Östersund) funktion bör utredas samt att forskningsresurserna i reumatologi vid universitetssjukhusen bör förstärkas. Från kliniker vid regionsjukhusen skall information om forskningsresultat och behandlingsprinciper spridas inom regionen. Klinikerna skall också ha till uppgift att medverka i vidareutbildningen av läkare inom specialiteten reumatologi samt bedriva forskning.
Socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
I socialstyrelsens principprogram för hälso-och sjukvården inför 1980-talet anförs bl. a. att om det inom primärvården finns tillräckligt många allmänläkare med god internmedicinsk utbildning behovet av internmedicinska specialistläkare i primärvården blir litet. Det anges emellertid att vid större vårdcentraler det dock sannolikt behövs sådana specialistläkare, antingen i form av heltidsarbetande distriktsläkare eller genom att specialistläkare från länssjukvården tjänstgör vissa dagar på vårdcentralerna.
Inom länssjukvårdens somatiska korttidsvård förutsätts specialiteten reumatologi kunna bli företrädd.
Utbildningen av reumatologer m. m.
I grundutbildningen av läkare ingår reumatologi som ett kortare avsnitt inom ämnet medicin och omfattar utbildning från någon dag till ett par veckor beroende på utbildningsort.
I fråga om läkarnas allmäntjänstgöring gäller intill utgången av år 1979 att högst två månader av tjänstgöringen inom medicin om sex månader får fullgöras inom t. ex. reumatologi samt att högst tre månader av tjänstgöringen inom allmänläkarvård om sex månader får fullgöras inom valfri specialitet, t. ex. reumatologi.
SoU 1976/77:24
8 Den fortsatta vidareutbildningen till allmänläkarkompetens - vari bl. a. ingår tjänstgöring om ett år och sex månader inom specialiteten allmän internmedicin-omfattar bl. a. nio månaders tjänstgöring inom allmänläkarvård eller valfri specialitet, t. ex. reumatologi.
Huvudutbildningen för förvärvande av specialistkompetens i reumatologi skall omfatta två års tjänstgöring inom specialiteten samt två års tjänstgöring inom allmän internmedicin, av vilken tid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom långvårdsmedicin. Sidoutbildningen skall omfatta ett halvt års tjänstgöring inom ortopedisk kirurgi eller medicinsk rehabilitering.
Tjänstgöring inom reumatologi är inte föreskriven som del av huvudutbildningen för annan specialitet. Däremot kan beträffande specialiteterna allmän internmedicin och klinisk bakteriologi viss del av huvudutbildningen bytas ut mot tjänstgöring inom reumatologi.
I fråga om vissa specialiteter utanför gruppen invärtes sjukdomar får sidoutbildningen ske inom specialitet tillhörande gruppen invärtes sjukdomar, dvs. bl. a. inom reumatologi.
Huvudutbildningen inom specialiteten långvårdsmedicin omfattar två års tjänstgöring inom specialiteten, av vilken tid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inorrt allmän onkologi, medicinsk rehabilitering eller vid enhet för psykiatrisk rehabilitering samt två års tjänstgöring inom allmän internmedicin. Sidoutbildningen omfattar ett halvt års tjänstgöring inom allmän psykiatri.
Huvudutbildningen inom specialiteten ortopedisk kirurgi omfattar två års tjänstgöring inom specialiteten samt två års tjänstgöring inom allmän kirurgi, av vilken tid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom annan specialitet tillhörande gruppen kirurgiska sjukdomar än ortopedisk kirurgi. Sidoutbildningen omfattar ett halvt års tjänstgöring inom anestesiologi.
Tidigare riksdagsbehandling m. m.
I motioner under åren 1973,1974,1975och 1976 har begärts åtgärder för att öka specialistutbildningen i reumatologi och utbildningen i reumatologi för andra läkare än reumatologer. På förslag av socialutskottet i betänkandena SoU 1973:11, SoU 1974:11, SoU 1975:7 och SoU 1975/76:42 har riksdagen avslagit motionsyrkandena. Utskottet har bl. a. hänvisat till socialstyrelsens rekommendationer om utbyggnaden av reumatologin i de råd och anvisningarom planeringenav reumatologisk vård,som socialstyrelsen utfärdat år 1970, samt till att tjänster inom specialiteten reumatologi prioriterats vid läkarfördelningen. Utskottet har vidare påpekat att tjänstgöring inom reumatologi kan väljas som del av den allmäntjänstgöring, som alla läkare skall genomgå, och som en del av utbildningen till allmänläkarkompetens samt att tjänstgöring inom reumatologi kan ingå i huvudutbildningen eller sidoutbildningen för vissa specialiteter.
SoU 1976/77:24
9 I motioner under åren 1975, 1976 och 1977 (yrkandet 4 i motionen 1976/77:273) har begärts inrättande vid karolinska sjukhuset av en tjänst som biträdande överläkare vid sjukhusets reumatologiska klinik för behandling av reumatiskt sjuka barn m. m. Socialstyrelsen, som år 1974 och år 1975 avgivit yttranden till socialdepartementet över förslag av sjukhusdirektionen i frågan, har inte ansett sig kunna tillstyrka tjänsten med hänvisning till den bristande tillgången på vidareutbildade läkare. Utskottet har med hänvisning härtill avstyrkt motionerna (SoU 1975:5 s. 42-44, SoU 1975:76 s. 20 och 21 samt SoU 1976/77:25 s. 43).
Regionsjukvårdsutredningen m. m.
Överväganden om det medicinska innehållet i reumatologin inom regionsjukvården innefattas i regionsjukvårdsutredningens utredningsarbete.
Socialstyrelsen överväger att göra en översyn av den reumatologiska vården.
Antalet reumatologer m. m.
Antalet inom den offentliga sjukvården inrättade tjänster för specialister i reumatologi vardén ljanuari 1976 38 och antalet den 1 januari 1977 inrättade och medgivna tjänster 46. För år 1976 medgavs tolv FV-block i reumatologi. För år 1977 har medgivits 18 FV-block för endokrina sjukdomar, matsmältningsorganens medicinska sjukdomar, medicinska njursjukdomar och reumatologi tillsammans. I enlighet med sjukvårdshuvudmännens önskemål har av dessa FV-block hittills sex medgivits för reumatologi.
Alkoholistvård
Motionen
I motionen 1976/77:364 av herr Wästberg i Stockholm (fp) och fru Andrén (fp) anförs bl. a. att antalet alkoholskadade ökar snabbt och att alkoholistvården därför måste förstärkas snabbt men att förutsättningarna för utbyggnad på området är små på grund av svårigheter att rekrytera läkare till alkoholistvården. Det påpekas att en av orsakerna till rekryteringssvårigheterna är att tjänstgöring inom alkoholistvården inte är tillräckligt meriterande. Motionärerna anför att en psykiater får bara tillgodoräkna sig ett års tjänstgöring på alkoholklinik under specialistutbildningen, att en internmedicinare knappast har några möjligheter att tillgodoräkna sig sådan tjänstgöring trots att en dryg fjärdedel av de patienter han eller hon kommer att möta på sjukhusens akutmottagningar är berusade samt att för färdigutbildade specialistläkare tjänstgöring på alkoholklinik väger lätt vid meritvärdering vid tillsättning av läkartjänster. Tjänstgöring inom alkoholsjukvården
SoU 1976/77:24
och vid kommunernas alkoholpolikliniker bör enligt motionärerna ges ett högre meritvärde vid läkartillsättningar än vad som nu är fallet - i första hand inom psykiatrin men också inom andra specialiteter - och under läkarutbildningen bör ökade möjligheter skapas att tillgodogöra sig tjänstgöring inom alkoholistvården.
För att på längre sikt trygga rekrytering av läkare bör missbruksvården enligt motionärerna göras till en egen medicinsk specialitet. Det uttalas att alkohol ist vården i dag är en del av psykiatrin och kan sägas ha hamnat på undantag.
Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvården inom läkarnas vidareutbildning För
öppen vård av alkoholmissbrukare finns ett hundratal alkoholpolikliniker som inrättats främst av nykterhetsnämnder. Läkarna vid dessa kliniker är vanligen anställda för deltidstjänstgöring. För sluten vård av alkoholmissbrukare finns vårdanstalter för alkoholmissbrukare samt några få särskilda alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk sjukvård. Öppen och sluten vård av alkoholmissbrukare under medverkan av läkare ges härutöver i stor omfattning inom den somatiska och den psykiatriska sjukvårdsorganisationen.
Tjänstgöring inom allmänläkarvården och inom olika medicinska specialiteter för vinnande av legitimation, allmänläkarkompetens och specialistkompetens tillgodoräknas enligt vanliga regler.
Möjligheter att tillgodoräkna tjänstgöring inom enhet som är direkt inriktad på vård av alkoholmissbrukare finns emellertid enligt det följande.
För vinnande av läkarlegitimation. Nämnden för läkares vidareutbildning har medgivit att kravet på tre månaders tjänstgöring inom psykiatri inom läkarnas allmäntjänstgöring får fullgöras genom tjänstgöring vid alkoholklinik och vissa alkoholpolikliniker.
Av de sex månader allmänläkarvård, som skall ingå i läkarnas allmäntjänstgöring, får intill utgången av år 1979 högst tre månader fullgöras inom valfri specialitet eller inom annat förekommande medicinskt verksamhetsområde t. ex. toxikomanvård (alkohol och/eller narkotika).
För vinnande av allmänläkarkompetens. För vinnande av allmänläkarkompetens krävs bl. a. nio månaders tjänstgöring inom allmänläkarvård eller valfri specialitet. Här föreligger emellertid möjlighet att fullgöra detta krav genom tjänstgöring inom annat förekommande medicinskt verksamhetsområde, t. ex. toxikomanvård.
För vinnande av specialistkompetens. Huvudutbildningen i allmän psykiatri omfattar tre och ett halvt års tjänstgöring inom specialiteten,
SoU 1976/77:24
av vilken tid emellertid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.
I huvudutbildningen i barn- och ungdomspsykiatri skall ingå bl. a. ett års tjänstgöring inom allmän psykiatri, av vilken tid emellertid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.
1 huvudutbildningen i rättspsykiatri skall bl. a. ingå två års tjänstgöring inom allmän psykiatri, av vilken tid emellertid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.
Tillsättning av läkartjänster
Vid tillsättning av statlig tjänst skall avseende fästas endast vid sakliga grunder, såsom förtjänst och skicklighet. Dessa befordringsgrunder gäller i huvudsak även vid tillsättning av kommunala tjänster, där tillsättningen ankommer på statlig myndighet. I fråga om andra kommunala tjänster äger kommunerna full frihet vid tillsättningar om inte särskilda författningar innehåller bestämmelser i ämnet. Sådana bestämmelser finns beträffande tillsättning av bl. a. tjänster som distriktsläkare, överläkare, biträdande distriktsläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare. Enligt bestämmelser i den till sjukvårdslagen (1962:242) anknutna sjukvårdskungörelsen (1972:676) skall vid tillsättning av dessa tjänster särskilda sakkunniga uppföra på förslag de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Socialstyrelsen har i anvisningar till vägledning för bedömning av de sökandes meriter i samband med tillsättning av vissa läkartjänster (MF 1973:33), vilka riktar sig till sakkunniga som nu nämnts, angivit att vid uppskattning av ”förtjänsten” hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som genom särskilt beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. I anvisningarna framhålls bl. a. att den sökandes meriter måste genomgående bedömas i förhållande till den sökta tjänstens karaktär, dvs. dess medicinska verksamhetsområde, typ av tjänst, tjänstens placering, dess uppgiftsinnehåll och inriktning enligt annons etc.
Bestämmelser om tjänstårsberäkning för läkare finns i allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Enligt 9 ij lmom. första stycket allmänna läkarinstruktionen får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i sjukvårdslagen (1962:242) och i 14 hälsovårdsstadgan (1958:663)- dvs. stadsläkare - för vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen innehafts hos staten, dvs. den medför automatiskt rätt till tjänstårsberäkning.
Enligt 9 § 2 mom. allmänna läkarinstruktionen äger socialstyrelsen medge att såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräknas annan efter legitimation fullgjord läkartjänstgöring än som avses i 1 mom. ävensom efter legitimation undergången särskild utbildning i läkaryrket.
Enligt 9 S 3 mom. allmänna läkarinstruktionen kan legitimerad läkare efter prövning av socialstyrelsen såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräknas viss tjänstgöring utom riket, som fullgjorts före legitimation.
SoU 1976/77:24
12 Inrättande av medicinska specialiteter
Nämnden för läkares vidareutbildning skall bl. a. uppmärksamt följa den medicinska utvecklingen och lämna förslag till regeringen i frågor, som rör krav för specialistbehörighet m. m.
De krav som ställs för att ett medicinskt verksamhetsområde skall erhålla ställning som specialitet är i huvudsak följande.
Specialitet skall vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den allmänna medicinska verksamheten samt ha sådan karaktär att systematisk undervisning och vetenskaplig forskning kan bedrivas inom dess gränser. Specialitet skall dessutom vara väl infogad i sjukvårdsorganisationen och ha ett tillräckligt antal kompetenta företrädare för att garantera en fortsatt utveckling och möjliggöra utbildning av blivande specialister. Vidare krävs att verksamhetsområdet i fråga skall ha ett behov av minst 150 specialister.
Nämnden har - som påpekats i ett föregående avsnitt - i november 1976 beslutat att en översyn skall ske av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens.
Tidigare riksdagsbehandling
Socialutskottet behandlade i betänkandet SoU 1975/76:18 en motion med yrkanden som var likartade med yrkandena i motionen 1976/77:364. På förslag av utskottet avslog riksdagen motionen.
Utskottet inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet samt Sveriges läkarförbund. Inte någon av dessa remissinstanser tillstyrkte motionsyrkandena.
Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet ansåg att det var tveksamt om alkoholistvården kunde uppfylla kravet på avgränsning mot andra specialiteter för att den skulle kunna få ställning som specialitet. Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund ville inte tillstyrka inrättande av särskild specialitet i beroendesjukdomar - vilken specialitet skulle omfatta bl. a. alkoholsjukdomar - utan föreslog att särskilda behörighetsvillkor skulle fastställas för överordnade läkare inom beroendesjukdomar och att utredning skulle göras om innehållet i och organisationen av vården av beroendesjukdomar.
I meritvärderingsfrågan påpekade socialstyrelsen och Landstingsförbundet att sökandes meriter enligt gällande anvisningar skulle bedömas i förhållande till den sökta tjänstens karaktär och att detta innebar att inom verksamhetsområden, där vård av alkoholsjuka förekom, tjänstgöring inom alkoholistvård tillmättes stort meritvärde.
Utskottet anförde bl. a. följande.
SoU 1976/77:24
13 Mot bakgrund av vad remissinstanserna sålunda påpekat kan socialutskottet inte tillstyrka att alkoholistvården skall ges ställning som specialitet. Det torde emellertid finnas också andra möjligheter att stimulera läkare till tjänstgöring inom alkoholistvård än genom inrättande av specialitet för detta verksamhetsområde. Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvård i större omfattning än för närvarande inom läkarnas vidareutbildning kan vara en möjlighet i detta hänseende. En annan kan vara att låta införa särskilda behörighetsvillkor för överordnade läkartjänster inom alkoholistvård. Med hänsyn till de svårigheter alkoholistvården har att rekrytera läkare med adekvat utbildning och erforderlig erfarenhet bör det för socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning - som ansvarar för sådana frågor om vidareutbildning, som inte ankommer på socialstyrelsen - vara angeläget att följa läkarsituationen inom alkoholistvården och vidta åtgärder som kan vara ägnade att stimulera rekrytering till detta område.
Under hänvisning lill det anförda och då tjänstgöring inom alkoholistvård - såsom socialstyrelsen och Landstingsförbundet påpekat - redan enligt gällande anvisningar tillmäts stort meritvärde inom verksamhetsområden, där vård av alkoholsjuka förekommer, bör enligt utskottets mening motionen inte föranleda någon riksdagens åtgärd.
Yrkesmedicin
Motionerna
1 motionen 1976/77:475 av herr Palme m. fl. (s) anförs bl. a. att utbyggnaden av yrkesmedicinska sjukhusenheter på regionsjukhusnivå måste ske omgående och att målet måste vara att yrkesmedicinska enheter skall finnas inom länssjukvården.
I motionen 1976/77:733 av herr Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att yrkesmedicinska kliniker måste omedelbart upprättas i Linköping, Umeå, Göteborg och Uppsala - dvs. de regionsjukhus som fortfarande saknar kliniker av den typ som föreslogs i 1963 års utredning om yrkesmedicinska enheter - samt att före 1985 bör kliniker dessutom finnas på varje länssjukhus. Utredningen (A 1976:01) om företagshälsovård och den yrkesmedicinska verksamheten bör enligt motionärerna prioritera frågan om yrkesmedicinska kliniker.
Yrkesmedicinska kliniker
Utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. förordade i ett till chefen för inrikesdepartementet år 1963 avgivet betänkande (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion med undantag för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna repliera på en sådan enhet vid karolinska sjukhuset. Utredningsförslaget har legat till grund för den utbyggnad av yrkesmedicinska enheter som skett. När förslaget lades fram fanns yrkesmedicinska sjukhusenheter vid karolinska sjukhuset och
SoU 1976/77:24
14 Södersjukhuset i Stockholm samt vid regionsjukhuset Lunds lasarett. Därefter har en yrkesmedicinsk enhet tillkommit vid regionsjukhuset i Örebro. Beslut har fattats om inrättande av en sådan enhet vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Avsikten är att verksamheten skall samordnas med arbetet vid den filial till arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning som inrättats där. Likaså har beslut fattats om inrättandet av en enhet vid regionsjukhuset i Linköping. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har inrättats ett yrkesmedicinskt centrum, som är en samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska och arbetshygieniska området. En yrkesmedicinsk enhet beräknas tillkomma vid akademiska sjukhuset i Uppsala i början av 1980-talet.
I socialstyrelsens principprogram för hälso-och sjukvården inför 1980-talet förutsätts att yrkesmedicin på sikt skall bli företrädd även inom länssjukvården.
Utbildningen av yrkesmedicinare m. m.
Från och med den 1 januari 1975 har yrkesmedicin upptagits som medicinsk specialitet inom gruppen invärtes sjukdomar.
Huvudutbildningen omfattar två års tjänstgöring inom specialiteten samt två års tjänstgöring inom allmän internmedicin, av vilken tid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom dermatologi och venereologi, vid kliniskt laboratorium eller vid enhet för företrädesvis invärtesmedicinsk allergologi.
Sidoutbildningen omfattar ett halvt års tjänstgöring inom allmän psykiatri.
Med hänsyn till rekryteringsläget och utbyggnadsbehovet inom yrkesmedicin har nämnden för läkares vidareutbildning i februari i år fastställt generella dispensregler för specialistkompetens i yrkesmedicin. Enligt dessa regler kan specialistkompetens i yrkesmedicin erhållas om följande krav på tjänstgöring efter AT uppfylls, nämligen ett års tjänstgöring inom specialiteten, ett och ett halvt års tjänstgöring inom allmän internmedicin, två års tjänstgöring inom valfri specialitet, av vilken tid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom allmänläkarvård eller företagshälsovård samt fullgjord teoretisk del av företagsläkarkurs vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning (två månader). Dispensbestämmelserna gäller t. o. m. den 30 juni 1979.
Tidigare riksdagsbehandling
I en motion till 1973 års riksdag begärdes åtgärder som kunde främja en utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker i enlighet med förslagen i förutnämnda betänkande av år 1963 om yrkesmedicinska sjukhusenheter.
På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1973:25 s. 63 avslog riksdagen motionsyrkandet. Utskottet framhöll den beredvillighet som fanns
SoU 1976/77:24
hos sjukvårdshuvudmännen att få i gång de ytterligare yrkesmedicinska enheter som behövdes för att det i nämnda betänkande angivna målet skulle uppnås.
Under 1975 års riksmöte väcktes motioner om utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker m. m. och om inrättande av FV-block föryrkesmedicinare. På förslag av utskottet i betänkandet SoU 1975:7 avslog riksdagen motionerna. Utskottet hänvisade i fråga om utbyggnaden av yrkesmedicinen m. m. till att det i 1963 års betänkande angivna målet inom en nära framtid skulle uppnås samt till att regionsjukvårdsutredningen skulle komma att behandla frågor om yrkesmedicinska kliniker. 1 fråga om FV-block hänvisade utskottet till vissa möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att byta ut FV-block i allmän internmedicin mot yrkesmedicin m. m. samt till att det fanns anledning räkna med att FV-block i yrkesmedicin skulle komma att medges fr. o. m. år 1976.
Dåvarande socialministern, statsrådet Aspling, besvarade den 4 december 1975 (prot. 35 s. 15) en fråga (1975/76:125) om vilka åtgärder som var nödvändiga för att få till stånd en snabb utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten i landet.
I svaret redovisade statsrådet uppbyggnaden av yrkesmedicinska kliniker vid regionsjukhusen samt framhöll att yrkesmedicinen avsågs att på sikt bli företrädd även inom länssjukvården. Beträffande läkare för området anförde statsrådet att socialstyrelsen övervägde frågan om att ge specialister i allmän internmedicin med viss kompletterande utbildning dispens från kraven för att inneha läkartjänst inom yrkesmedicin.
Vidare framhölls bl. a. att frågor om den yrkesmedicinska verksamheten följdes med uppmärksamhet av regeringen och socialstyrelsen.
Under 1975/76 års riksmöte väcktes bl. a. motioner om utbyggande av yrkesmedicinska sjukhusenheter-bl. a. vid akademiska sjukhuset i Uppsala - och om ökad utbildning av yrkesmedicinare. På förslag av utskottet i betänkandet SoU 1975/76:42 avslog riksdagen motionerna. Utskottet anförde bl. a. följande.
Frågor om yrkesmedicinen är f. n. föremål för utredning i olika sammanhang. En arbetsgrupp inom nämnden för läkares vidareutbildning utreder frågor om dispens från de gällande kraven för vinnande av specialistkompetens i yrkesmedicin. Överväganden om yrkesmedicinska kliniker ingår i det utredningsarbete som regionsjukvårdsutredningen har att utföra. Sedan arbetsmiljöutredningen (S 1970:35) i sitt i december 1975 avgivna slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag tagit upp frågan, har i februari i år tillsatts en utredning om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. Denna utredning skall bl. a. i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten samt i samråd med socialstyrelsen ta upp frågan om dispensmöjligheter för läkare inom yrkes -
SoU 1976/77:24
medicinen för att under en övergångstid på denna väg få till stånd en snabbare utveckling av den yrkesmedicinska verksamheten.
Den sålunda pågående och nyligen igångsatta utredningsverksamheten m. m. tillgodoser enligt utskottets mening motionernas syfte. Någon riksdagens åtgärd med anledning av motionerna är därför enligt utskottets mening inte erforderlig.
I en under innevarande riksmöte väckt motion (1976/77:358) har framförts ett yrkande som syftar till att vid akademiska sjukhuset i Uppsala skall inrättas en överläkartjänst i yrkesmedicin. Direktionen för sjukhuset föreslog i sin anslagsframställning för nästa budgetår att tjänsten skulle inrättas, men förslaget tillstyrktes inte av regeringen (prop. 1976/77:100, bil. 8 s. 128-134). Riksdagen har på hemställan av utskottet i betänkandet SoU 1976/77:25 (s. 45 och 46) avslagit motionen. Utskottet har erinrat om pågående utredningsverksamhet om yrkesmedicinen, om rådande brist på läkare med kompetens som överläkare i yrkesmedicin och om att föredragande statsrådet i nämnda proposition uttalat att karolinska sjukhusets yrkesmedicinska enhet bör kunna lämna viss service även till Uppsalaregionen. Vad som anförts i nämnda motion åberopas i motionen 1976/77:373 om utbildning i yrkesmedicin, vilken behandlats av utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1976/77:20.
Vissa utredningar
Den med ftöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1970 tillkallade arbetsmiljöutredningen (S 1970:35), vilken haft i uppdrag att företa en allmän översyn av arbetarskyddslagstiftningen, påpekade i sitt i december 1975 avgivna slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag bl. a. att det är väsentligt att en snabb utbyggnad sker beträffande yrkesmedicinska sjukhusenheter och att en sådan utveckling i själva verket torde vara en förutsättning för att företagshälsovården skall fungera enligt de avsikter som ligger bakom den lagstiftning som arbetsmiljöutredningen föreslår i betänkandet. Det framhölls att fördelning, dimensionering och utbyggnadstakt borde närmare utredas (s. 267).
Överväganden om yrkesmedicinska kliniker ingår i det utredningsarbete som regionsjukvårdsutredningen har att utföra.
Med stöd av ett bemyndigande av regeringen i februari 1976 har tillsatts utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. I fråga om utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker anförs i direktiven bl. a. följande.
I olika sammanhang har uttalats att utbyggnaden i första hand bör syfta till yrkesmedicinska kliniker vid samtliga regionsjukhus. Utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten är en angelägen uppgift som det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att ta närmare ställning till. Planeringen måste ske med beaktande av bl. a. företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinsk service. De sakkunniga bör därför i nära samarbete med sjukvårdshuvud -
SoU 1976/77:24
männen ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta utbyggnaden.
I fråga om läkare med yrkesmedicinsk inriktning anförs i direktiven bl. a. följande.
Ett särskilt problem vid utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten har varit den knappa tillgången på läkare med yrkesmedicinsk inriktning. Sedan år 1975 är yrkesmedicinen uppförd som egen specialitet för läkare. De sakkunniga bör i samråd med socialstyrelsen ta upp frågan om dispensmöjligheter för läkare inom yrkesmedicinen för att under en övergångstid på denna väg få till stånd en snabbare utveckling av verksamheten.
Antalet yrkesmedicinare m. m.
Antalet inom den offentliga sjukvården inrättade tjänster för specialister i yrkesmedicin var den 1 januari 1976 tolv. Antalet inrättade och medgivna tjänster utgjorde den 1 januari 1977 tretton.
För år 1976 medgavs fem FV-block i yrkesmedicin. Antalet FV-block som medgivits för år 1977 är också fem.
Utskottet
I motionerna behandlas frågor om utbyggnad av den reumatologiska vården och av den yrkesmedicinska verksamheten samt om inrättande av medicinsk specialitet i alkohol ist vård m. m. Som allmän bakgrund till utskottets överväganden rörande de i motionerna upptagna frågorna lämnas först en översiktlig redogörelse för sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m. Utförliga uppgifter i dessa hänseenden har lämnats i ett inledande avsnitt i betänkandet.
Ansvaret för sjukvården åvilar landstingen och kommuner som inte ingår i landsting (sjukvårdshuvudmännen). Dessa har att upprätta sjukvårdsplaner efter samråd med socialstyrelsen. Hos socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet bedrivs olika utredningar som skall lämna underlag för sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete. Hos socialstyrelsen pågår sålunda sedan början av 1970-talet ett utredningsarbete om vårdstrukturen inom sjukvården. Inom ramen för detta utredningsarbete beslutade socialstyrelsen i september 1975 redovisa ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1), vilket är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen och hos de centrala instanserna. I principprogrammet ges ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av vården skall lämnas på primärnivå vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid
SoU 1976/77:24
länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus). Frågan om en helt ny lagstiftning för hälsooch sjukvården utreds av hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) och frågan om regionsjukvårdens organisation m. m. av regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07).
Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) på underläkartjänster om 21 månader, varav sex månader i kirurgi, sex månader i medicin, tre månader i psykiatri och sex månader i allmänläkarvård. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls legitimation som läkare. Härefter följer fortsatt vidareutbildning (FV), som tar tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett halvt år till specialistkompetens, som kan erhållas i ett 40-tal medicinska specialiteter, bl. a. i reumatologi och yrkesmedicin men inte i alkohol ist vård. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett halvt års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster. Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden(AT-block respektive FV-block), som innefattar samtliga erforderliga tjänstgöringar.
Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning (AT och FV). Läkarresurserna skall tilldelas de områden där de bäst behövs dels genom att socialstyrelsen beslutar hur många AT-block som får finnas hos varje sjukvårdshuvudman, dels genom att fördelningen av FV-block och inrättandet av tjänster för läkare med allmänläkar- eller specialistutbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, universitets- och högskoleämbetet (tidigare universitetskanslersämbetet) och Sveriges läkarförbund och som fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. År 1975 fastställde socialdepartementets sjukvårdsdelegation ett läkarfördelningsprogram för åren 1975-1980 (LP 80) och år 1976 ett läkarfördelningsprogram för år 1978 vilket utgjorde resultatet av en översyn av LP 80, kallat LP 80-R. Socialstyrelsen har i uppdrag att efter samråd med samrådsparterna göra en översyn och framskrivning av läkarfördelningsprogrammet för perioden 1979-1982.
SoU 1976/77:24
19 Utbyggnad av den reumatologiska vården
Reumatiskt sjuka personer får sluten vård antingen vid särskilda sjukhus och kliniker för reumatologisk vård eller vid kliniker för allmän internmedicin. Öppen vård ges i allmänhet av allmänläkare och internmedicinare. Operativa ingrepp görs bl. a. på ortopedisk-kirurgiska kliniker. Enligt råd och anvisningar för planeringen av reumatologisk vård som socialstyrelsen utfärdat år 1970 skall reumatologiska kliniker finnas vid regionsjukhusen, medan behovet av reumatologisk sakkunskap på länsplanet skall tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikens ram.
Frågor om utbyggnad av den reumatologiska vården tas upp i fyra motioner. I motionen 1976/77:273 (yrkandena 1-3) av herr Wiklund m. fl. (s) begärs att riksdagen skall uttala att en förnyad översyn av reumatikervårdens organisation i landet är nödvändig, att fler vårdplatser för barnreumatiker snarast bör inrättas - i första hand genom en vårdavdelning i Stockholmsområdet - samt att utbildningen av reumatologspecialisterökas. Yrkanden med i huvudsak samma syfte finns i de tre övriga motionerna. Sålunda begärs i motionen 1976/77:704 av fru Fraenkel (fp) och fröken Bergström (fp) en ny plan för reumatikervården, i motionen 1976/77:728 av fröken Pehrsson m. fl. (c) utredning och förslag om en decentraliserad utbyggnad av barnreumatikervården samt i motionen 1976/77:979 av fröken Pehrsson m. fl. (c) en prioritering av reumatologi vid fördelningen av FVblock. I vissa motionsmotiveringar framhålls bl. a. angelägenheten av att även andra läkare än reumatologer erhåller utbildning i reumatologi under vidareutbildningen.
Reumatologins vårdområde, som tidigare huvudsakligen avsåg inflammatoriska ledsjukdomar, har under senare år vidgats till att omfatta sjukdomar i rörelseorganen i vid bemärkelse. Från denna utgångspunkt uppskattas numera antalet reumatikerfall i vårt land till närmare en miljon. Även om reumatikerfallen i stor utsträckning behandlas av allmänläkare och internmedicinare, har frågan om en utbyggnad av specialistvården i reumatologi uppmärksammats. Socialstyrelsen har sålunda i sitt principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet förutsatt att reumatologin skall bli företrädd inom länssjukvården och att medverkan av reumatologspecialist kan bli aktuell inom primärvården vid större vårdcentraler. Socialstyrelsen har vidare - i anslutning till arbetet med läkarfördelningsprogram - beräknat att efterfrågan på specialister i reumatologi, uttryckt i antal årsarbetande läkare, år 1985 kommer att avse 80 läkare. Detta innebär ett behov av ytterligare ett 50-tal specialister utöver de ca 45 som för närvarande finns. Det kan här nämnas att Riksförbundet mot reumatism uppskattat minimibehovet av reumatologer till ca 150. Socialstyrelsens råd och anvisningar av år 1970 för planeringen av reumatologisk vård - i vilka man utgick från att reumatologin inte skulle vara företrädd som specialitet på länsnivå - framstår mot bakgrund av det anförda som otillräckliga som riktlinjer för vårdområdets utveckling och bör enligt utskottets mening göras
SoU 1976/77:24
till föremål för en översyn.
Frågor om det medicinska innehållet inom reumatologin inom regionsjukvården behandlas för närvarande av regionsjukvårdsutredningen, som har i uppdrag att utreda frågor om regionsjukvårdens organisation m. m. Utredningens överväganden om reumatologin bör enligt utskottets mening avvaktas och få utgöra underlag för arbetet med nya riktlinjer för utbyggnad av den reumatologiska vården på alla nivåer inom sjukvården.
Med hänsyn till att regionsjukvårdsutredningen beräknas slutföra sitt utredningsarbete under innevarande år och då enligt vad utskottet inhämtat socialstyrelsen i sin verksamhetsplanering för budgetåret 1977/78 överväger att ta upp frågan om en översyn av den reumatologiska vården, torde det inte vara erforderligt att riksdagen tar något initiativ beträffande en ny planering för vårdområdet. Utskottet förutsätter att man i det översynsarbete, som i enlighet med det anförda kan förutses, kommer att ta upp bl. a. frågorna om hur rekrytering av specialistläkare till reumatologin skall stimuleras och om hur utbildning i reumatologi skall möjliggöras för andra läkarkategorier, som kommer i kontakt med reumatiskt sjuka patienter.
Med hänsyn till det anförda påkallar motionen 1976/77:273 i här behandlade delar samt motionerna 1976/77:704, 1976/77:728 och 1976/77:979 inte någon åtgärd från riksdagens sida.
Inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård m. m.
Läkare för öppen vård av alkoholmissbrukare finns vid främst av nykterhetsnämnder inrättade alkoholpolikliniker och läkare för sluten sådan vård vid vårdanstalter för alkoholmissbrukare och vid några få särskilda alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk vård. Härutöver medverkar läkare i vården av alkoholmissbrukare inom ramen för den somatiska och den psykiatriska sjukvården i övrigt.
I motionen 1976/77:364 av herr Wästberg i Stockholm (fp) och fru Andrén (fp) framhålls svårigheter att rekrytera läkare till alkoholistvården. Motionärerna begär i rekryteringsfrämjande syfte att alkohol ist vården skall erhålla ställning som medicinsk specialitet och att läkares tjänstgöring vid alkoholpolikliniker och inom alkohol sjukvården skall ges ett högre meritvärde än för närvarande, i första hand inom psykiatrin men även inom andra specialiteter. Vidare bör enligt motionärerna ökade möjligheter skapas för läkarna att under läkarutbildningen tillgodoräkna sig tjänstgöring inom alkoholistvård.
1 ett föregående avsnitt av betänkandet har redovisats de krav som ställs för att visst medicinskt verksamhetsområde skall inrättas som specialitet, de bestämmelser som finns om meritvärdering för läkare samt möjligheterna för läkare att tillgodoräkna tjänstgöring inom alkoholistvård för vinnande av legitimation och för vinnande av allmänläkar- eller specialistkompetens (s. 10-12). Ett grundläggande krav för specialitet är att specialiteten skall
SoU 1976/77:24
vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den allmänna medicinska verksamheten.
Utskottet behandlade under år 1975 en motion med likartade yrkanden. På utskottets begäran yttrade sig över motionen socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund (SoU 1975/76:18). Mot bakgrund av att remissinstanserna inte tillstyrkte att alkoholistvården skulle ges ställning som medicinsk specialitet - de förstnämnda tre remissinstanserna ansåg bl. a. att det var tveksamt om alkoholistvården kunde uppfylla kravet på avgränsning mot andra specialiteter - avstyrkte utskottet motionen i denna del. Med hänsyn bl. a. till att socialstyrelsen och Landstingsförbundet påpekade att tjänstgöring inom alkoholistvård redan enligt gällande anvisningar tillmättes stort meritvärde inom verksamhetsområden, där vård av alkoholsjuka förekommer, avstyrkte utskottet motionen även i vad den avsåg meritvärderingsfrågan. Utskottet pekade emellertid på andra möjligheter att stimulera läkare till tjänstgöring inom alkoholistvård än genom inrättande av specialitet för detta verksamhetsområde. Utskottet framhöll att tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvård i större omfattning än som då gällde kunde vara en möjlighet i detta hänseende. En annan möjlighet kunde vara, anförde utskottet, att man lät införa särskilda behörighetsvillkor för överordnade läkartjänster inom alkoholistvård. Utskottet förutsatte med hänsyn till alkoholistvårdens svårigheter att rekrytera läkare att det för socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning - som ansvarar för sådana frågor om vidareutbildning som inte ankommer på socialstyrelsen - skulle vara angeläget att följa läkarsituationen inom alkoholistvården och vidta åtgärder som kunde vara ägnade att stimulera rekrytering till detta område.
Läkarbristen inom alkoholistvården är mycket besvärande. Till belysning härav kan nämnas att av 29 läkartjänster som finns vid Mariamottagningarna i Stockholm, nämligen en överläkartjänst, sex tjänster som biträdande överläkare och 22 som underläkare, i januari i år endast överläkartjänsten och en tjänst som biträdande överläkare var besatta. Särskilda åtgärder för att stimulera läkarrekryteringen till alkoholistvården är ofrånkomliga. Med hänsyn till vad som ovan anförts i specialitetsfrågan torde man inte kunna räkna med att särskild specialitet i alkoholistvård inrättas. Andra åtgärder - bland dem sådana som utskottet pekade på år 1975 - bör därför övervägas. Ansvaret härför ligger på socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning. Nämnden beslutade i november i fjol att en översyn skall ske av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens. Vad utskottet anfört om angelägenheten av att rekryteringen av läkare till alkoholistvården stimuleras motiverar enligt utskottets mening att alkoholistvårdens rekryteringsproblem särskilt beaktas i detta översynsarbete. Utskottet förutsätter att så sker. Utskottet anser således att motionen 1976/77:364 inte påkallar någon riksdagens åtgärd.
SoU 1976/77:24
22 Utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten
Yrkesmedicinska sjukhusenheter finns vid karolinska sjukhuset, Södersjukhuset i Stockholm, regionsjukhuset Lunds lasarett och regionsjukhuset i Örebro. Beslut har fattats om inrättande av yrkesmedicinska enheter vid regionsjukhuset i Linköping och vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg finns ett yrkesmedicinskt centrum, som är en samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska och det arbetshygieniska området. Som grundval för den hittillsvarande planeringen av yrkesmedicinens organisation har legat förslag som framlades av utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. i ett till chefen för inrikesdepartementet år 1963 avgivet betänkande (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation. Utredningen föreslog att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion med undantag för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna repliera på den yrkesmedicinska enheten vid karolinska sjukhuset.
Yrkesmedicin har fr. o. m. den 1 januari 1975 upptagits som medicinsk specialitet. Den har hänförts till gruppen invärtes sjukdomar. Antalet inrättade och medgivna tjänster för specialister i yrkesmedicin utgjorde den 1 januari i år tretton.
I motionen 1976/77:475 (yrkandet 4) av herr Palme m. fl. (s) begärs att riksdagen skall ge regeringen till känna att utbyggnaden av yrkesmedicinska sjukhusenheter på regionsjukhusnivå måste ske omgående och att målet måste vara att yrkesmedicinska enheter skall finnas inom länssjukvården.
I motionen 1976/77:733 (yrkandena 4 samt 5 delvis) av herr Werner m. fl. (vpk) begärs att riksdagen skall uttala att landsting med regionsjukhus utan yrkesmedicinska kliniker bör inrätta tjänster och anslå medel för sådana kliniker i sin budget för år 1978 och att utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten skall arbeta fram förslag till utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker på länsplanet och nödvändiga utbildningsresurser för att kunna tillgodose ett uppskattat behov av ca 150 yrkesmedicinska specialister före år 1985.
Frågor om yrkesmedicinens organisation m. m. har under senare år behandlats och gjorts till föremål för behandling i olika utredningssammanhang. Socialstyrelsen har sålunda i sitt principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet förutsatt att yrkesmedicinen på sikt skall bli företrädd även inom länssjukvården. Regionsjukvårdsutredningen behandlar frågor om yrkesmedicinska kliniker i sitt utredningsarbete om regionsjukvårdens organisation m. m., vilket utredningen beräknas slutföra under innevarande år. Sedan arbetsmiljöutredningen (S 1970:35) i sitt i januari 1976 redovisade slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag tagit upp frågan, tillsattes i februari månad samma år utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. Utredningen har i uppgift bl. a. att i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta utbyggnaden av den yr -
SoU 1976/77:24
kesmedicinska verksamheten samt att i samråd med socialstyrelsen ta upp frågan om dispensmöjligheter för läkare inom yrkesmedicinen för att under en övergångstid få till stånd en snabbare utveckling av den yrkesmedicinska verksamheten.
Behandlingen av frågan om dispensmöjligheter för läkare inom yrkesmedicinen har lett till att nämnden för läkares vidareutbildning med hänsyn till rekryteringsläget och utbyggnadsbehovet inom yrkesmedicinen i februari i år fastställt generella dispensregler för specialistkompetens i yrkesmedicin, vilka gäller t. o. m. den 30 juni 1979. Genom dispensreglerna vidgas möjligheterna att gå över från andra vidareutbildningslinjer till yrkesmedicin. När det gäller rekryteringsfrågan bör här också nämnas att för vart och ett av åren 1976 och 1977 fem FV-block i yrkesmedicin medgetts.
Utskottet vill understryka att det är angeläget att yrkesmedicinen fortlöpande byggs ut på både regionnivå och länsnivå. Mot bakgrund av att - i enlighet med det anförda - frågan om utbyggnad av yrkesmedicinen är föremål för behandling i utredningssammanhang och att utredningsarbetet skall bedrivas snabbt samt då åtgärder nyligen vidtagits för att främja rekryteringen av läkare till detta område bör dock motionerna 1976/77:475 och 1976/77:733 i här behandlade delar inte föranleda något initiativ av riksdagen.
Utskottet hemställer
1. beträffande utbyggnad av den reumatologiska vården att riksdagen avslår motionen 1976/77:273 (yrkandena 1-3), motionen 1976/77:704, motionen 1976/77:728 och motionen 1976/77:979,
2. beträffande inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård m. m. att riksdagen avslår motionen 1976/77:364,
3. beträffande utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten att riksdagen avslår motionen 1976/77:475 (yrkandet 4) och motionen 1976/77:733 (yrkandet 4 samt yrkandet 5 i vad avser yrkesmedicinska kliniker och yrkesmedicinska specialister).
Stockholm den 14 april 1977
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Romanus (fp). Larsson i Öskevik (c), Carlshamre (m), Svensson i Kungälv (s), fröken Andersson (c), herrar Johnsson i Blentarp (s). Bengtsson i Göteborg (c). Nordberg (s). Nilsson i Växjö (s), fru Wigenfeldt (c), herrar Signell (s), Biörck i Värmdö (m), fru Mårtensson (s) och fru Håkansson (fp).
GOTAB 53449