Med anledning av motioner om viss medicinalpersonal m. m.

SoU 1976/77:33

Socialutskottets betänkande 1976/77:33

med anledning av motioner om viss medicinalpersonal m. m.

Motionsyrkandena

I motionen 1976/77:361 av herr Jonsson i Alingsås (fp) och fru Håkansson (fp) hemställs att riksdagen beslutar

1. att all ambulanspersonal bör genomgå godkänd grundutbildning som förutsättning för nyanställning,

2. att även vikarier skall få del av denna utbildning,

3. att uttala att sjukvårdshuvudmännen skall upprätta en tidplan för att ge grundutbildning för redan anställd ambulanspersonal,

4. att ambulanspersonal skall bli medicinalpersonal.

1 motionen 1976/77:703 av fröken Engman (s) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en utredning i syfte

1. att skärpa de krav på läkarbehörighet som finns och att därvid särskilt undersöka möjligheterna att införa en åldersgräns för prövning av lämplighet att utöva läkaryrket,

2. att se över hur de hos försäkringskassorna anställda förtroendeläkarna kan medverka i socialstyrelsens uppgift att granska läkarverksamheten.

I motionen 1976/77:734 av fru Winther (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller att företagshälsovårdsutredningen får i uppdrag att se över frågan om förtjänstberäkning vid övergång från privat till statlig eller landstings-kommunal tjänst.

I motionen 1976/77:1112 av herr Persson i Karlstad m. fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att en översyn av nuvarande kompetensbestämmelser för optiker att handha och utprova kontaktlinser för korrigering av synfel sker samt att, om viss kompletteringsutbildning erfordras, närmare riktlinjer utarbetas.

Vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvården m. m.

Grundläggande bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvården har meddelats i lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl. (medicinalpersonallagen). Lagen innehåller i 1 § första stycket ett bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om åligganden för den som utövar verksamhet inom hälso- och sjukvård eller inom apoteksväsendet, om föreskrifterna är påkallade till skydd för enskild

1 Riksdagen 1976/77. 12 sami. Nr 33

SoU 1976/77:33

eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Paragrafens andra stycke innehåller ett medgivande för regeringen att överlåta beslutanderätten till förvaltningsmyndighet i fråga om sådana föreskrifter som anges i första stycket. 1 2 § har getts föreskrifter om inspektionsrätt och i 3 § om tystnadsplikt beträffande berörd personal samt i 4 § om straff för åsidosättande av föreskrivna åligganden.

Regeringens delegationsrätt enligt 1 § andra stycket har utnyttjats genom att socialstyrelsen i 4 a § instruktionen (1967:606) för socialstyrelsen fått möjlighet att utfärda föreskrifter för dels medicinalpersonal under styrelsens inseende och dels annan som utövar verksamhet inom hälso- och sjukvård eller inom apoteksväsendet, allt i den mån inte regeringen meddelat föreskrifter i ämnet.

Vissa allmänna föreskrifter för medicinalpersonal har meddelats i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende (medicinalpersonalkungörelsen). Till medicinalpersonalen räknas enligt kungörelsen bl. a. läkare, tandläkare, apotekare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och legitimerade glasögonoptiker. Vidare hör till medicinalpersonalen bl. a. även följande personalkategorier som finns representerade vid sjukhus, nämligen operations- och laboratorie- m. fl. assistenter, vissa undersköterskor och kuratorer.

Medicinalpersonalen står i yrkesutövningen under socialstyrelsens inseende. Den som tillhör denna personal är skyldig att följa de föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen meddelar och att lämna de upplysningar m. m. som styrelsen fordrar in. I anslutning härtill har det föreskrivits att läkare, tandläkare, apotekare, sjuksköterskor och barnmorskor skall härjämte iaktta vad för dem är särskilt stadgat. Om någon gör sig skyldig till försummelse, oförstånd eller oskicklighet i yrkesutövningen eller visar anmärkningsvärd okunnighet om de föreskrifter som han skall iaktta, kan socialstyrelsen tilldela honom erinran eller varning eller anmäla honom till åtal. Styrelsen kan också vid vite förelägga någon att fullgöra vad som åligger honom enligt lag, instruktion eller annan författning, särskild föreskrift eller yrkesutövningens beskaffenhet samt döma ut vitet.

Särskilda föreskrifter meddelade av regeringen finns för läkare i allmänna läkarinstruktionen (1963:341), för tandläkare i allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666), för sjuksköterskor i reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och för barnmorskor i reglementet (1955:592) för barnmorskor. Som exempel på föreskrifternas beskaffenhet kan nämnas förelägganden för läkare och tandläkare att föra journal, göra anmälningar och lämna uppgifter om närmare angivna förhållanden till olika myndigheter och att lyda socialstyrelsens föreskrifter i olika avseenden.

SoU 1976/77:33

3 Beträffande optiker har år 1963 utfärdats en kungörelse (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker. Vidare har socialstyrelsen i oktober 1976 utfärdat en instruktion för legitimerade optiker (Socialstyrelsens författningssamling, SoS FS(M) 1976:75), vilken trätt i kraft den 1 januari 1977 och ersatt en av medicinalstyrelsen år 1964 utfärdad instruktion (MF 1964:12) för legitimerade glasögonoptiker.

Tillsyn över medicinalpersonal m. fl. på det lokala planet utövas av länsläkarorganisationen. Enligt instruktionen (1965:792) för länsläkarväsendet har länsläkarorganisationen till uppgift att bl. a. ha tillsyn över personer som yrkesmässigt utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet.

För närvarande arbetar två av regeringen tillsatta utredningar med uppgifter av övergripande karaktär berörande personalen inom hälso- och sjukvården, nämligen medicinalansvarskommittén (S 1974:02) och hälsooch sjukvårdsutredningen (S 1975:04).

Medicinalansvarskommittén tillsattes år 1974 för att utreda vissa ansvarsfrågor m. m. inom hälso- och sjukvården. Kommittén skall göra en allsidig översyn av reglerna för samhällets tillsyn över personalen inom hälso- och sjukvården. Medicinalansvarskommittén beräknas redovisa detta utredningsarbete under innevarande år.

Hälso- och sjukvårdsutredningen tillsattes i slutet av år 1975 för att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven för utredningsarbetet bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet.

Ambulanspersonal

Motionen

I motionen 1976/77:361 av herr Jonsson i Alingsås (fp)och fru Håkansson (fp) anförs bl. a. följande.

Omkring 700 000 ambulanstransporter utförs årligen i Sverige. Mer än 10 % av dem är akuta utryckningar. Ambulanstransporterna skall ses som en del av samhällets sjukvårdande verksamhet, men f. n. finns ingen obligatorisk utbildning i sjukvård för ambulanspersonal. År 1965 fastställdes en av skolöverstyrelsen utarbetad läroplan förgrundläggande utbildning i sjukvård för denna personal. Situationen i dag är emellertid den att endast varannan av den nu verksamma ambulanspersonalen har genomgått sådan utbildning.

Anledningen till att ett sådant förhållande råder är med säkerhet den organisationsform som f. n. tillämpas när det gäller sjukvårdspersonal. Till medicinalpersonal räknas i dag läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, kuratorer m. fl. yrkeskategorier. Det ger möjlighet för socialstyrelsen, som är högsta tillsynsmyndighet för sjukvården, att bestämma om utbildningen. Socialstyrelsen är här suverän gentemot sjukvårdshuvudmännen.

Men när det gäller ambulanspersonalen kan socialstyrelsen endast utfärda

SoU 1976/77:33

rekommendationer, och sjukvårdshuvudmännen behöver inte ta hänsyn till dessa rekommendationer.

Motionärerna redogör bl. a. för olika förmer för ambulansväsendets organisation i utlandet och framhåller härefter bl. a. att det från sjukvårdssynpunkt bästa organisationsalternativet torde vara att förlägga ambulansstationen till sjukhus med personalen inlemmad i sjukvårdsorganisationen.

Huvudmannaskapet för ambulansväsendet

Enligt 3 § tredje stycket sjukvårdslagen (1962:242) skall landstingskommun och kommun som inte tillhör landstingskommun tillse, ”att inom sjukvårdsområdet finnes ändamålsenlig organisation för transport till och från sjukhus eller läkare av personer, vilkas tillstånd kräver att transporten utföres med fordon, som är inrättat för ändamålet”.

Nämnda bestämmelse antogs av riksdagen år 1964 som ett tillägg till 3 S sjukvårdslagen efter förslag i prop. 1964:159. Förslaget i propositionen grundade sig på förslag som framlagts av en efter initiativ av Svenska kommunalarbetareförbundet och Folksam bildad kommitté för utredning av sjuktransportväsendet, i vilken ingick representanter för initiativtagarna. Svenska brandbefälets riksförbund, Svenska röda korset, Svenska stadsförbundet, Centrala sjukvårdsberedningen, Svensk anestesiologisk förening, Svensk kirurgisk förening samt Landstingsförbundet.

I fråga om organisationen av ambulansväsendet och inseendet däröver anförde föredragande departementschefen bl. a. följande.

I likhet med kommittén har jag den uppfattningen att huvudmannaskapet inte i och för sig bör medföra skyldighet för landstingen och de landstingsfria städerna att genom egna organ utföra sjuktransporterna. Huvudmännen kan på annat sätt - t. ex. genom avtal med primärkommuner eller transportföretag - tillse att den erforderliga transportberedskapen finnes. Däremot inbegriper huvudmannaskapet självfallet en skyldighet att övervaka att den inom sjukvårdsområdet befintliga ambulansorganisationen inte blir bristfällig i ett eller annat hänseende. Det fordras här en fortlöpande kontroll av transportapparatens effektivitet, fordonens utrustning och personalens utbildning.

Kommittén har föreslagit att medicinalstyrelsen skall vara centralt ansvarig myndighet för det vägbundna sjuktransportväsendet i landet, och jag finner ingen anledning till erinran häremot. I likhet med åtskilliga remissorgan anser jag emellertid, att medicinalstyrelsens inseende över ambulansväsendet bör utövas på samma sätt som inseendet över sjukvårdshuvudmännens verksamhet i övrigt. Några särskilda föreskrifter om redovisningsskyldighet för huvudmännens del finner jag inte erforderliga.

Någon erinran häremot framfördes inte vid riksdagsbehandlingen (2LU 1964:66).

Föredragande departementschefen anförde vidare bl. a., att som allmänt mål för sjuktransportväsendets ordnande borde gälla, att organisationen

SoU 1976/77:33

skulle äga hög insatsberedskap och en tillfredsställande transportkapacitet samt att personalen skulle vara väl utbildad för sin uppgift och fordonen lämpligt utformade och utrustade.

I anledning av propositionen väcktes en motion vari yrkades att medicinalstyrelsen skulle erhålla uppdrag att utarbeta standardnormer för sjukambulansers utrustning och personalens utbildning. Andra lagutskottet anförde härom i sitt ovannämnda av riksdagen godkända betänkande 1964:66 följande.

Det förhållandet att sjukvårdshuvudmännens skyldigheter i fråga om ambulansväsendet intages i sjukvårdslagen innebär, att medicinalstyrelsen får inseendet även över denna gren av sjukvården. För att ambulansväsendet skall kunna fungera tillfredsställande fordras uppenbarligen att ambulanspersonalen är väl utbildad för sin uppgift och att fordonen är lämpligt utformade och utrustade. Detta har också av föredragande departementschefen uppställts som ett allmänt mål för sjuktransportväsendet och är även innebörden i det föreslagna stadgandet. Utskottet anser därför inte att något riksdagens initiativ erfordras i det av motionärerna påtalade hänseendet.

Ambulanstjänsten i fråga om biltransporter är inte uppbyggd på något enhetligt sätt. Den ombesöijes antingen genom en organisation direkt underställd sjukvårdshuvudmannen, av brandförsvaret, av taxi eller av enskilda företag. Sjukvårdshuvudmannen har emellertid, som framgått av det föregående, en skyldighet att övervaka att den inom sjukvårdsområdet befintliga ambulansorganisationen inte blir bristfällig i ett eller annat hänseende.

Socialstyrelsen har enligt föreskrift i 3 § styrelsens instruktion (1967:606) tillsyn över sjuktransportväsendet.

Utbildning i sjukvård för ambulanspersonal

För närvarande finns inte någon obligatorisk utbildning i sjukvård för ambulanspersonal. Skolöverstyrelsen fastställde år 1965 en läroplan för grundkurs i sjukvård för ambulanspersonal vilken tillämpas vid specialkurs i gymnasieskolan. Läroplanen reviderades av skolöverstyrelsen i fjol. Utbildningsmålet är enligt läroplanen att ge grundläggande kunskaper och färdigheter i sjukvård för ambulanspersonal och därvid göra ambulanspersonalen så väl förtrogen med de första åtgärderna vid svårare olycksfall och sjukdomsfall, att adekvat vård av skadade och sjuka kan påbörjas redan på platsen för omhändertagandet. Kurstidens längd är sju veckor, varav fyra veckors teoretisk undervisning och tre veckors yrkesarbete. Viss kompletterande utbildning i hälso- och sjukvård för i tjänst varande, tidigare utbildad ambulanspersonal omfattande sammanlagt tre veckor har meddelats inom vissa sjukvårdsområden i enlighet med en inom skolöverstyrelsen fastställd läroplan. Denna utbildning har dock numera upphört.

2 Riksdagen IÖ76I77. 12 sami. Nr 33

SoU 1976/77:33

6 En av socialstyrelsen år 1970 efter samråd med statens trafiksäkerhetsverk tillsatt arbetsgrupp med uppgift att se över utbildningen i sjukvård för ambulanspersonal avgav i augusti 1971 till socialstyrelsen en rapport Utbildning av ambulanspersonal. Arbetsgruppen föreslog i rapporten bl. a. att utbildningsfrågorna skulle göras till föremål för fortsatt utredning, att till grund för denna skulle läggas arbetskravsanalyser samt att prövning av olika organisations- och utbildningsmodeller skulle ske. Det föreslogs vidare att i avvaktan på en närmare utredning för en slutlig bedömning av utbildningsfrågan borde genomgång av kurs i sjukvård för ambulanspersonal enligt skolöverstyrelsens läroplan göras obligatorisk för den personal, som skall tjänstgöra i ambulanser, samt att möjligheterna skulle utvidgas för fortbildning i sjukvård för ambulanspersonal, som gått igenom denna grundkurs. Rapporten remissbehandlades. Förslaget att ytterligare undersökningar skulle genomföras tillstyrktes vid remissbehandlingen av samtliga remissinstanser. I fråga om en lösning av utbildningsfrågan på kort sikt tillstyrkte remissinstanserna med undantag av Landstingsförbundet förslaget om att utbildningen i sjukvård skulle bli obligatorisk. Landstingsförbundet framhöll att det för förbundet tedde sig naturligt att dåvarande grundutbildning gavs sådan omfattning att största möjliga antal anställda inom ambulanstjänst erbjöds den tillgängliga utbildningen. Landstingsförbundet sade sig vara berett medverka härtill.

Vissa utredningar

Medicinalansvarskommittén skall i sitt arbete bl. a. beakta frågor om sambandet mellan behörighets- och utbildningskrav samt ansvarsfrågor för personalen inom hälso- och sjukvården. Härvid skall kommittén överväga om beteckningen medicinalpersonal bör behållas.

Regeringen har den 26 februari 1976 uppdragit åt socialstyrelsen att - efter samråd med statens trafiksäkerhetsverk, skolöverstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet - dels utreda frågan om ambulanspersonalutbildningens innehåll och omfattning, dels inkomma med förslag till kompetenskrav i fråga om personal som skall användas till ambulanstjänst samt till erforderliga övergångsbestämmelser och dispensregler för innehav av sådan tjänst. Socialstyrelsen beräknas komma att lägga fram förslag i ämnet under sommaren 1977.

Tidigare riksdagsbehandling

I en motion till 1973 års riksdag begärdes att minimikrav beträffande utbildning skulle fastställas för ambulanspersonal och att anvisningar skulle ges om hur ambulanser skulle vara utrustade med avseende på medicinsk

Sol) 1976/77:33

apparatur o. d. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1973:22 avslog riksdagen motionen. Utskottet anförde bl. a. följande.

Till följd av den medicinska utvecklingen och med hänsyn till de förändringar, som sker inom sjukvårdsorganisationen med bl. a. en koncentration av akutsjukvården till större och mer specialiserade sjukhus och en upprustning av den öppna sjukvårdens resurser, ställs allt större krav på ambulansverksamheten och på ambulanspersonalen. Det är därför enligt utskottets mening angeläget att personalen har god utbildning och att ambulanserna är lämpligt utformade och utrustade. Även om sjukvårdshuvudmännen närmast har ansvaret härför är det viktigt att de centrala statliga organen främjar huvudmännens arbete på området genom att bl. a. utarbeta riktlinjer för utbildningen av personalen och medverka till att normer på utrustningssidan hålls aktuella. Av den föregående redogörelsen framgår att socialstyrelsen och trafiksäkerhetsverket medverkar i angivna hänseenden. Det framgår vidare att utredningsförslag framlagts och att fortsatt utredningsarbete m. m. är att vänta om de frågor som tas upp i motionen. Mot denna bakgrund anser utskottet det inte erforderligt att riksdagen vidtar någon åtgärd i anledning av motionen.

Statsrådet Troedsson har den 18 november 1976 besvarat en fråga (1976/ 77:62) om sjukvårdsutbildning för ambulansförare. I svaret (prot. 29 s. 65-68) anförde statsrådet - efter att ha redogjort för det åt socialstyrelsen i februari 1976 lämnade utredningsuppdraget beträffande utbildningen av ambulanspersonal m. m. - att hon räknade med att, sedan socialstyrelsen lagt fram förslag i ämnet, åtgärder därefter snarast skall kunna vidtas för att förbättra situationen och att det är angeläget att frågan får en snar lösning. När det gäller organisationen av ambulansväsendet anförde statsrådet att på mycket lång sikt den bästa lösningen från sjukvårdssynpunkt är att man ansluter ambulanserna till sjukhusen med personalen inlemmad i sjukvårdsorganisationen. Statsrådet hänvisade vidare bl. a. till att medicinalansvarskommittén har att ta ställning till vilka yrkeskategorier som skall ingå i medicinalpersonalen.

Skärpning av villkoren för behörighet att utöva läkaryrket m. m.

Motionen

1 motionen 1976/77:703 av fröken Engman (s) anförs inledningsvis bl. a. att utvecklingen hos den privat utövade läkarverksamheten under senare år kännetecknats av en kvalitetshöjning. Motionären påpekar emellertid beträffande förutsättningarna för att socialstyrelsen skall kunna återkalla läkares legitimation vid oskicklighet m. m. att läkaren i allmänhet har redan ådagalagt grov oskicklighet innan någon åtgärd kunnat vidtas. Motionären påpekar vidare att någon åldersgräns för rätten att utöva läkaryrket inte finns. Motionären anför att den allvarligaste risken med sjukdomsbehandling utförd av en person som saknar kunskaper eller på grund av ålder är ur stånd

SoU 1976/77:33

att riktigt kunna bedöma en sjukdomsbild är att en allvarlig sjukdom ej upptäcks i tid eller att felaktig behandling sätts in. Att socialstyrelsen i efterhand har möjlighet att ingripa hjälper föga dem som redan blivit föremål för felaktig behandling, sägs det vidare. Motionären anför att det skulle vara lämpligt att låta läkare som är över 65 år få genomgå samma typ av test som läkare med utländsk medicinsk examen måste genomgå.

Motionären anför vidare bl. a. att de allmänna försäkringskassorna är de samhällsorgan som har den flitigaste och närmaste kontakten med läkarna då det gäller sjukskrivningar, läkarvård, pensionsbedömning m. m. och att det hos försäkringskassorna i dag finns material, exempelvis läkarintyg, sjukvårdskvitton m. m., som vore värdefullt för socialstyrelsen att ha tillgängligt vid sin bedömning av den behandling m. m. som utförs av läkare. Det påpekas att de hos försäkringskassorna anställda förtroendeläkarna är lämpliga för uppdrag att till socialstyrelsen anmäla de fall där man misstänker att det föreligger misskötsamhet. En sådan granskningsuppgift för försäkringskassornas förtroendeläkare skulle, sägs det, inte bara omfatta de äldre läkarna utan avse samtliga läkare.

Läkarutbildningen

Läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med läkarexamen.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning som omfattar dels en allmäntjänstgöring (AT) om 21 månader, dels fortsatt vidareutbildning (FV) till allmänläkarkompetens under tre och ett halvt år eller till specialistkompetens från fyra till fem och ett halvt år. Vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster i sjukvården.

För närmare uppgifter om läkarutbildningen hänvisar utskottet till en redogörelse härför som lämnats i betänkandet SoU 1976/77:24 (s. 4-6).

Behörighet att utöva läkaryrket m. m.

Enligt 1 § lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket är följande behöriga att utöva läkaryrket, nämligen (a) den som har legitimation såsom läkare, (b) den som är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra såsom extra läkare eller såsom amanuens vid klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs, samt (c), i den utsträckning som för varje fall särskilt anges, den som meddelats begränsad behörighet att utöva läkaryrket.

12 S första stycket är föreskrivet att legitimation såsom läkare meddelas av socialstyrelsen. Enligt 2 S andra stycket skall den som inom riket avlagt läkarexamen och fullgjort AT samt den som utom riket avlagt läkarexamen och här i riket genomgått av regeringen föreskriven efterutbildning på ansökan erhålla legitimation såsom läkare, om inte sådana omständigheter

SoU 1976/77:33

föreligger som enligt bestämmelser i lagen kan föranleda att legitimation återkallas.

Om utomlands examinerad läkare äger framstående skicklighet och särskild klinisk erfarenhet äger regeringen medge att legitimation meddelas utan att läkaren genomgått särskild efterutbildning här i riket (2 8 tredje stycket).

Enligt 2 8 kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket skall den som har obegränsad auktorisation som läkare i Danmark, Finland eller Norge för rätt till legitimation genomgå viss kurs i svenska medicinalförfattningar. Annan läkare med utländsk medicinsk examen skall jämte kurs i svenska medicinalförfattningar genomgå den utbildning som behövs för att hans kunnighet och skicklighet i huvudsak skall motsvara vad den svenska läkarutbildningen avser att bibringa blivande legitimerade läkare och varom socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal meddelar närmare föreskrifter. Sådan läkare från icke-nordiskt land skall även styrka att han har de kunskaper i svenska språket som behövs.

Bestämmelser om socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal har meddelats av regeringen i en ämbetsskrivelse den 29 maj 1969. Nämnden har till uppgift att handlägga frågor om kompetens och fortsatt utbildning till legitimation för bl. a. läkare med utländsk examen.

Läkare med utländsk specialistbehörighet skall genomgå språkprov och därefter provtjänstgöring under sex månader vid svenskt sjukhus.

Enligt 4 8 lagen om behörighet att utöva läkaryrket äger socialstyrelsen återkalla legitimationen om legitimerad läkare ådagalagt grov oskicklighet vid utövning av läkaryrket eller eljest visat sig uppenbart olämplig såsom läkare. Blir legitimerad läkare på grund av sinnessjukdom eller annan rubbning av själsverksamheten ur stånd att nöjaktigt utöva läkaryrket skall socialstyrelsen enligt 5 8 ofördröjligen återkalla hans legitimation, om inte särskilda skäl föranleder annat. Om socialstyrelsen förordnat om läkarundersökning i ärendet äger styrelsen vidare återkalla legitimationen för tiden intill dess ärendet slutligt avgörs.

Om läkarens legitimation återkallats skall socialstyrelsen på hans begäran åter meddela honom legitimation, när förhållandena medger det (7 8).

Enligt socialstyrelsens instruktion (1967:606) handlägger medicinalväsendets ansvarsnämnd bl. a. frågor om återkallande av legitimation och frågor om meddelande av ny legitimation för den som fått sin legitimation återkallad.

Bestämmelser beträffande utövningen av läkaryrket har meddelats i allmänna läkarinstruktionen (1963:341). 1 3 § är bl. a. inskriven den för läkare grundläggande skyldigheten ”att i överensstämmelse med vetenskap och

SoU 1976/77:33

beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar”. Denna regel gäller för läkare både i allmän och i enskild tjänst.

Förtroendeläkare hos de allmänna försäkringskassorna

Enligt bestämmelse i 18 kap. 12 8 förstastycket lagen(1962:381)omallmän försäkring skall hos allmän försäkringskassa vara anställda en eller flera förtroendeläkare. Dessa skall tillhandagå kassan i frågor, som kräver medicinsk sakkunskap, och skall söka främja samarbetet mellan kassan och inom dess område verksamma läkare.

Förtroendeläkare tillsätts och entledigas av riksförsäkringsverket (18 kap. 13 § första stycket punkten 1).

Utskottet har inhämtat från socialstyrelsen att det är vanligt förekommande att länsläkare och biträdande länsläkare har uppdrag som företroendeläkare hos allmänna försäkringskassor och att sådana uppdrag får intill fyra veckotimmar fullgöras inom ramen för arbetstiden som länsläkare eller biträdande länsläkare.

Tidigare riksdagsbehandling

Förslag om vissa nu gällande behörighetsregler för läkare framlades i prop. 1972:104 på grundval av förslag av socialstyrelsen i betänkandet (SOU 1971:68) Läkartjänster. Socialstyrelsen uppmärksammade i detta betänkande frågan om läkare som nått viss ålder borde underkastas förnyad kompetensprövning för rätt att fortsättningsvis utöva läkaryrket. Socialstyrelsen framhöll emellertid att en läkare kunde berövas sin behörighet eller få den inskränkt genom beslut i administrativ ordning, varför någon ytterligare författningsbestämmelse inte behövdes för att man skulle komma till rätta med eventuella missförhållanden. Föredragande departementschefen ansåg (s. 71) att erforderliga förbättringar borde kunna åstadkommas inom ramen för gällande bestämmelser. Han hänvisade till att länsläkarna hade tillsyn över bl. a. de privatpraktiserande läkarnas verksamhet och att socialstyrelsen förklarat sig beredd att gå ut med direktiv till länsläkarna om en utvidgad inspektionsverksamhet. Härigenom skulle förutsättningarna förbättras att i tid få kännedom om behovet av åtgärder i sådana fall då äldre läkare, som fortsätter sin yrkesverksamhet, inte längre förmår att på ett tillfredsställande sätt utöva sitt yrke. Socialutskottet behandlade tillsammans med propositionen en motion som syftade till att en övre åldersgräns för rätten att utöva läkaryrket skulle fastställas. Socialutskottet inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. På förslag av utskottet i betänkandet SoU 1972:37 avslog riksdagen motionen. Utskottet anförde bl. a. följande (s. 32 och 33).

Socialstyrelsen framhåller i yttrande över motionen, att det ligger i sakens natur att läkaren med tilltagande ålder får svårare att vidmakthålla och

SoU 1976/77:33

II

fördjupa sina kunskaper inom medicinens alltmer komplicerade fält. Faran för brister i omdömet och misstag från läkarens sida ökar och patienterna utsätts för större risker i vad gäller möjligheterna att få en adekvat och effektiv behandling. Styrelsen framhåller emellertid också, mot bakgrund av erfarenheterna från medicinalväsendets ansvarsnämnd, att det torde förhålla sig så att de äldre läkarna som regel inte ger sig in på områden som de inte tillräckligt behärskar. Problemets räckvidd synes således vara av begränsad betydelse, anför styrelsen. Beträffande möjligheterna att komma till rätta med eventuella missförhållanden erinrar socialstyrelsen dels om att en läkare kan berövas sin behörighet eller få den inskränkt genom beslut i administrativ ordning, dels om att enligt 6 5 länsläkarinstruktionen länsläkarna har tillsyn över bl. a. de privatpraktiserande läkarnas verksamhet. Socialstyrelsen är också beredd att gå ut med direktiv till länsläkarna om en utvidgad inspektionsverksamhet.

Socialutskottet ansluter sig till den uppfattning som såväl socialstyrelsen som föredragande departementschefen givit uttryck åt, nämligen att man i första hand bör sträva efter att inom ramen för gällande lagstiftning söka förbättra förutsättningarna att i tid få kännedom om behovet av åtgärder i sådana fall då äldre läkare, som fortsätter sin yrkesverksamhet, inte längre förmår att på ett tillfredsställande sätt utöva sitt yrke. Den av socialstyrelsen anvisade vägen att genom utvidgad inspektionsverksamhet nå detta syfte synes lämpligen böra prövas innan mera ingripande åtgärder tas upp till övervägande. I sammanhanget finns dock skäl erinra om att länsläkarnas praktiska möjligheter att utöva sin inspektionsrätt är begränsad med hänsyn till länsläkarnas arbetsbörda. Utskottet förutsätter därför att socialstyrelsen ägnar den här aktuella frågan särskild uppmärksamhet. Utskottet anser att motionen 1972:335 genom det anförda bör anses besvarad.

K/ss utredning

Under budgetåret 1972/73 genomfördes inom socialstyrelsen en utredning om lämplig inriktning av arbetet vid länsläkarorganisationerna inom ramen för instruktionen för länsläkarväsendet. I anknytning till detta utredningsarbete tillsattes inom socialstyrelsen i början av år 1974 en särskild arbetsgrupp med uppgift att utarbeta riktlinjer för länsläkarorganisationens tillsyn över medicinalpersonal. Enligt direktiven för utredningsarbetet skulle dessa riktlinjer innehålla uppgift om vilket innehåll den offentliga tillsynen skall ha, och arbetsgruppen skulle söka precisera de kravnivåer som den meddelade vården och dess utövare borde uppfylla. Minimikrav på lokaler, instrumentuppsättning, steriliseringsmöjligheter etc. skulle fastställas. Särskilt skulle uppmärksammas behovet av tillsyn över läkare och annan medicinalpersonal som till följd av sjukdom, hög ålder eller annan omständighet torde ha undergått sådana förändringar att det gjorde personalen olämplig forsin yrkesutövning. Arbetsgruppen framlade i slutet av år 1975 en rapport om länsläkarorganisationens tillsyn över medicinalpersonal. Efter remissbehandling är ärendet föremål för fortsatt beredning inom socialstyrelsen.

SoU 1976/77:33

12 Tillgodoräkning för läkare och sjuksköterskor av tjänstgöring inom företagshälsovård vid meritvärdering

Motionen

1 motionen 1976/77:734 av fru Winther (fp) erinras bl. a. om att man uppskattar att det inom företagshälsovården f. n. sysselsätts ca 600 läkare och ca 1 200 sjuksköterskor. Motionären anför emellertid att behovet av dessa personalkategorier är mycket större. Motionären anför vidare bl. a. att det har framkommit att en av anledningarna till svårigheterna att rekrytera personal till företagshälsovården är att tjänsgöringstid inom företagshälsovården inte får tillgodoräknas som merit vid tillsättning av statlig eller landstingskommunal tjänst.

Meritvärdering vid tillsättning av tjänster för läkare och sjuksköterskor hos staten m. m.

Vid tillsättning av statlig tjänst skall avseende fastas endast vid sakliga grunder, såsom förtjänst och skicklighet. Med förtjänst avses närmast den erfarenhet, som sökanden förvärvat. Begreppet skicklighet syftar på utbildning, yrkesskicklighet, karaktärsegenskaper, prestationsförmåga m. m. Nämnda befordringsgrunder gäller i huvudsak även vid tillsättning av kommunala tjänster, där tillsättningen ankommer på statlig myndighet. I fråga om andra kommunala tjänster äger kommunerna full frihet vid tillsättningar om inte särskilda författningar innehåller bestämmelser i ämnet.

Bestämmelser av nu angivet slag finns beträffande tillsättning av vissa läkartjänster - bl. a. tjänster som distriktsläkare, överläkare, biträdande distriktsläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare. Enligt bestämmelser i den till sjukvårdslagen (1962:242) anknutna sjukvårdskungörelsen (1972:676)skall vid tillsättning av dessa tjänster särskilda sakkunniga uppföra på förslag de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Socialstyrelsen har i anvisningar till vägledning för bedömning av de sökandes meriter i samband med tillsättning av vissa läkartjänster (MF 1973:33), vilka riktar sig till sakkunniga som nu nämnts, angivit att vid uppskattning av "förtjänsten” hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som genom särskilt beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. 1 anvisningarna framhålls bl. a. att den sökandes meriter måste genomgående bedömas i förhållande till den sökta tjänstens karaktär, dvs. dess medicinska verksamhetsområde, typ av tjänst, tjänstens placering, dess uppgiftsinnehåll och inriktning enligt annons etc.

Bestämmelser om tjänstårsberäkning för läkare finns i allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Enligt 9 i; 1 mom. första stycket allmänna läkarinstruktionen får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i sjukvårds -

SoU 1976/77:33

lagen (1962:242) och i 14 § hälsovårdsstadgan (1958:663) - dvs. stadsläkare - för vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen innehafts hos staten, dvs. den medför automatiskt rätt till tjänstårsberäkning.

Enligt 9^2 mom. allmänna läkarinstruktionen äger socialstyrelsen medge att såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst annan efter legitimation fullgjord läkartjänstgöring tillgodoräknas än som avses i 1 mom. ävensom efter legitimation undergången särskild utbildning i läkaryrket.

Enligt 9ij3 mom. allmänna läkarinstruktionen kan legitimerad läkare efter prövning av socialstyrelsen såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräknas viss tjänstgöring utom riket, som fullgjorts före legitimation.

Enligt inhämtad uppgift från socialstyrelsen har styrelsen inte haft att pröva någon framställning av läkare om medgivande att tillgodoräkna tjänstgöring inom företagshälsovård såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst.

För sjuksköterskor finns inte någon motsvarighet till de särskilda bestämmelserna om tjänstårsberäkning för läkare.

Vissa möjligheter för läkare att inom ramen för vidareutbildningen tillgodoräkna tjänstgöring i företagshälsovård

I vidareutbildningen till allmänläkarkompetens skall bl. a. ingå nio månaders tjänstgöring inom allmänläkarvård eller valfri specialitet. 1 punkt 26 i socialstyrelsens cirkulär med föreskrifter om vidareutbildning av läkare har föreskrivits att som tjänstgöring i allmänläkarvård får efter särskild prövning av nämnden för läkares vidareutbildning tillgodoräknas tjänstgöring i underordnad ställning inom företagshälsovård. Nämnden har med stöd härav i februari 1977 beslutat att tjänstgöring inom företagshälsovård får tillgodoräknas som valfri del av utbildning för allmänläkarkompetens upp till ett halvt år, under förutsättning att tjänstgöringen har fullgjorts vid enhet med mer än en samtidigt anställd läkare.

I vidareutbildningen till specialistkompetens i yrkesmedicin har inrymts en möjlighet att tillgodoräkna tjänstgöring inom företagshälsovård. Med hänsyn till rekryteringsläget och utbyggnadsbehovet inom yrkesmedicin har nämnden för läkares vidareutbildning i februari i år fastställt generella dispensregler för specialistkompetens i yrkesmedicin. I utbildningen skall bl. a. ingå två års tjänstgöring inom valfri specialitet, av vilken tid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom företagshälsovård.

Vissa utredningar

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen i februari 1976 har tillsatts utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska

SoU 1976/77:33

verksamheten. Enligt vad utskottet inhämtat kommer utredningen att behandla frågor om meritvärde för läkare och sjuksköterskor av tjänstgöring inom företagshälsovården-bl. a. mot bakgrund av framställningar i frågan av Svenska företagsläkarföreningen och Statsföretag AB.

Nämnden för läkares vidareutbildning har i november 1976 beslutat att en översyn skall ske av bestämmelserna om krav förallmänläkarkompetens och specialistkompetens.

Kompetens för optiker att utprova och utlämna kontaktlinser

Motionen

I motionen 1976/77:1112 av herr Persson i Karlstad m. fl. (s) anförs bl. a. att på senare år s. k. kontaktlinser för korrigering av synfel alltmer har börjat användas men att alltför många optiker, som i dag ansvarar för utprovning av kontaktlinser, inte genomgående har den formella kompetens som kan och bör krävas. Många som besökt optiker och utprovat kontaktlinser har, sägs det, en tid efter köpet behövt återkomma för vissa korrigeringar, och i vissa fall torde fel diagnos ha ställts från första böljan. Detta innebär, sägs det vidare, betungande kostnader för många synskadade som övergått till kontaktlinser, och det borde rätteligen finnas någon form av auktorisation som klargör vem eller vilka som är kompetenta att ställa rätt diagnos.

Vissa bestämmelser om legitimerade optiker m. m.

Enligt 1 S kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker skall den som med godkännande vitsord genomgått sådan av socialstyrelsen föreskriven utbildning, som styrelsen funnit från medicinsk synpunkt erforderlig för kompetens att åt allmänheten utprova glasögon och andra optiska hjälpmedel för seendet, på ansökan meddelas legitimation såsom glasögonoptiker av socialstyrelsen, om inte synnerliga skäl är däremot. Detsamma skall gälla den som visar att han på annat sätt än genom att ha undergått föreskriven utbildning förvärvat motsvarande kunskaper.

För legitimation har krävts att optikern genomgått en särskild kurs, s. k. legitimationskurs.

Socialstyrelsen tillsatte i mars 1973 en arbetsgrupp med uppdrag att fastställa normer m. m. för en ändamålsenlig fördelning av arbetsuppgifterna mellan inom öppen ögonsjukvård och synvärd verksamma personalgrupper och därvid särskilt beakta utbildnings- och kompetensfrågor beträffande legitimerade glasögonoptiker. Arbetsgruppen behandlade härvid även frågan om optikers kompetens att utprova kontaktlinser. Arbetsgruppen framlade i juni 1975 rapporten Ögonvården - personalgrupper, arbetsuppgifter och arbetsfördelning med särskilt beaktande av den legitimerade optikerns

SoU 1976/77:33

funktion. Sedan arbetsgruppens rapport remissbehandlats utfärdade socialstyrelsen i oktober 1976 nu gällande instruktion for legitimerade optiker (SoS FS(M) 1976:75), vilken trädde i kraft den 1 januari i år.

Enligt 3 S socialstyrelsens instruktion för legitimerade optiker har optiker till uppgift a) att efter läkares eller annan legitimerad optikers anvisning färdigställa och utlämna optiska synhjälpmedel samt b) att med de begränsningar som följer av instruktionen själv utprova, färdigställa och utlämna optiska synhjälpmedel.

Undersökning hos optiker i samband med utprovning av optiska synhjälpmedel skall omfatta omsorgsfull anamnesupptagning, yttre inspektion och fastställande av synskärpa och refraktion och optiker skall på lämpligt sätt upplysa om undersökningens art (4 S).

Optiker skall vidare vid varje tecken på eller misstanke om sjukligt ögontillstånd hos den undersökte remittera denne till läkare och får i sådant fall inte - utom för provisoriskt bruk - utlämna optiska synhjälpmedel utan läkarordination (5 5).

Enligt 6 8 får optiker inte utan läkares anvisning a) utlämna optiska synhjälpmedel för barn under åtta år, b) behandla sjukliga störningar föranledda av iatent eller manifest skelningstillstånd eller av andra rubbningar av ögonens rörelser, c) utprova och utlämna kontaktlinser om optikern inte genomgått av socialstyrelsen föreskriven särskild utbildning.

Optiker skall under utövandet av sin verksamhet iakttaga omsorg och samvetsgrannhet samt handla enligt vetenskap och beprövad erfarenhet (7 ii).

Vidare skall optiker tillse att utlämnade optiska synhjälpmedel så långt möjligt tolereras väl, är tekniskt fullgoda och att de, då annan än egen ordination föreligger, överensstämmer med denna. Vid misstanke om fel i recept på optiska synhjälpmedel skall optiker innan dessa färdigställs sätta sig i förbindelse med den läkare eller optiker, som utfärdat receptet (8 ii).

Någon motsvarighet till den behörighet som den nya instruktionen inrymmer för legitimerad optiker att under vissa förutsättningar utprova och utlämna kontaktlinser fanns inte enligt den tidigare instruktionen. Tidigare krävdes läkares medverkan.

Socialstyrelsens ovannämnda arbetsgrupp utarbetade även förslag till underlag för en ny legitimationsutbildning av optiker samt till en vidareutbildning i kontaktlinsteknik. Socialstyrelsen har antagit dessa förslag och överlämnat underlaget med skrivelse den 1 december 1976 till skolöverstyrelsen (SÖ) med anhållan om att SÖ skall utarbeta läroplaner utgående från underlaget samt undersöka möjligheterna att snarast anordna kurserna antingen i SÖ:s eller i universitets- och högskoleämbetets regi.

För närvarande finns det inte i landet någon reguljär utbildning i kontaktlinsteknik. Däremot bedrivs viss begränsad kursverksamhet inom Svensk förening för kontaktlinsteknik.

SoU 1976/77:33

16 Sedan inom socialstyrelsen fråga väckts - huruvida socialstyrelsen kunde inrätta en nämnd som under en viss övergångsperiod skulle pröva de optiker, som kan antas ha reell kompetens och som önskade få behörighet att utprova och utlämna kontaktlinser utan läkares anvisning i enlighet med instruktionen - tillsatte socialstyrelsen den 10 februari 1977 en arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta det underlag, som erfordras för att styrelsen skall kunna inrätta en prövningsnämnd. I uppdraget ingår att utifrån det underlag till kontaktlinskurs, som föreligger, utarbeta förslag till hur prövningen skall utformas, organiseras och dokumenteras samt att uppskatta vilka resurser, som behöver avsättas för ändamålet. I arbetsgruppen ingår representanter för Sveriges ögonläkarförening, Svensk förening för kontaktlinsteknik och Sveriges leg. optikers riksförbund.

R emissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1976/77:1112 från socialstyrelsen. Svenska läkaresällskapet och Sveriges leg. optikers riksförbund.

Remissinstanserna erinrar om att instruktionen för legitimerade optiker nyligen varit föremål för översyn och om de föreskrifter som enligt den nya instruktionen gäller beträffande utprovning och utlämnande av kontaktlinser. Vidare erinras om att socialstyrelsen genom framställningen till skolöverstyrelsen tagit initiativ till utbildning i kontaktlinsteknik samt tillsatt en arbetsgrupp för överväganden om ett prövningsförfarande i frågor om behörighet att utprova och utlämna kontaktlinser utan läkares anvisning. Remissinstanserna anser att de vidtagna åtgärderna tillgodoser motionärernas önskemål.

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

Som framgår av ovanstående har socialstyrelsens instruktion för legitimerade optiker nyligen varit föremål för översyn. Därvid har optikerns

möjligheter att i sin yrkesutövning utprova och utlämna kontaktlinser beaktats. I instruktionen har särskilda behörighetskrav uppställts för att optiker skall få utöva denna verksamhet utan läkares anvisning. Också utbildningsfrågan har uppmärksammats och initiativ tagits för att snarast få till stånd erforderlig kompletterande utbildning i kontaktlinsteknik inom det reguljära utbildningssystemet. I avvaktan på att denna utbildning kommer till stånd utreds för närvarande möjligheterna att övergångsvis pröva de optiker, som redan förvärvat motsvarande kunskaper och färdigheter för att de skall få ifrågavarande behörighet.

Svenska läkaresällskapet påpekar bl. a. att det är känt att ett antal optiker förvärvat sådan erfarenhet i kontaktlinsteknik att de i nuläget måste anses ha rejäl kompetens att utprova och utiämna kontaktlinser och att de därför, efter

SoU 1976/77:33

någon form av prövningsförfarande, skulle kunna meddelas behörighet att utprova och utlämna kontaktlinser utan läkares anvisning.

Sveriges leg. optikers riksförbund anser bl. a. att ingen bör tillåtas att arbeta med undersökning, utprovning och anpassning av kontaktlinser, som inte har erforderlig dokumenterad kompetens och står under socialstyrelsens tillsyn. Riksförbundet anser det helt otillfredsställande att de som inte är leg. optiker inte är underkastade några inskränkningar i sin verksamhet och att inte heller några krav ställts på deras kompetens.

Riksförbundet anmärker på att bidrag av allmänna medel delas ut via vissa landsting vid anskaffning av synhjälpmedel, levererade efter undersökning, utprovning och anpassning av personal, vars kvalifikationer socialstyrelsen ej fått tillfälle att pröva och som sålunda är okända. Riksförbundet framhåller att inga bidrag från allmänna medel bör tillåtas utgå vid anskaffning av något slag av synhjälpmedel, såvida inte undersökning av behovet, utprovning och anpassning ägt rum genom personal, som står under tillsyn av socialstyrelsen.

Utskottet

1 de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om utbildning m. m. för ambulanspersonal, om skärpning av villkoren för behörighet att utöva läkaryrket m. m.. om tillgodoräkning för läkare och sjuksköterskor av tjänstgöring inom företagshälsovård vid meritvärdering samt om kompetens för optiker att utprova och utlämna kontaktlinser.

Som en allmän bakgrund till utskottets överväganden må lämnas följande översikt över bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvården m. m. Utförliga uppgifter i detta hänseende har lämnats i ett inledande avsnitt i betänkandet.

Lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl. (medicinalpersonallagen) bemyndigar regeringen att meddela föreskrifter om åligganden för den som utövar verksamhet inom hälso- och sjukvård eller inom apoteksväsendet, om föreskrifterna är påkallade till skydd för enskild eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Vidare innehåller lagen ett medgivande för regeringen att överlåta beslutanderätten till förvaltningsmyndighet i fråga om sådana föreskrifter. Lagen innehåller även bestämmelser om inspektionsrätt, om tystnadsplikt samt om straff för åsidosättande av föreskrivna åligganden.

Regeringen har i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende (medicinalpersonalkungörelsen) gett vissa allmänna föreskrifter för vissa angivna personalkategorier inom hälso- och sjukvården m. m., för vilka benämningen medicinalpersonal används. Till medicinalpersonalen har hänförts bl. a. läkare, sjuksköterskor och legitimerade optiker men inte ambulanspersonal. Enligt bestämmelser i kungörelsen

SoU 1976/77:33

står medicinalpersonal i yrkesutövningen under socialstyrelsens inseende och är skyldig att följa de föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen meddelar.

Socialstyrelsen har enligt bestämmelser i instruktionen (1967:606) för styrelsen getts möjligheter att utfärda föreskrifter för dels medicinalpersonal under styrelsens inseende (dvs. personalkategorier som omfattas av medicinalpersonalkungörelsen), dels annan som utövar verksamhet inom hälsooch sjukvård eller apoteksväsendet.

I vad avser de i motionerna aktuella personalkategorierna har föreskrifter om läkares behörighet meddelats i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket och i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till denna lag samt föreskrifter om läkares yrkesutövning i den av regeringen utfärdade allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Beträffande sjuksköterskor gäller det av regeringen utfärdade reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och beträffande optiker kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker och en av socialstyrelsen år 1976 utfärdad instruktion för legitimerade optiker (Socialstyrelsens författningssamling, SoS FS (M) 1976:75).

Den år 1974 tillsatta medicinalansvarskommittén (S 1974:02)-som har i uppdrag att utreda vissa ansvarsfrågor m. m. inom hälso- och sjukvården - skall göra en allsidig översyn av reglerna för samhällets tillsyn över personalen inom hälso- och sjukvården, vilken beräknas komma att redovisas under innevarande år.

Utbildning m. m. för ambulanspersonal

Huvudmannaskapet för det vägbundna ambulansväsendet åvilar sjukvårdshuvudmännen. Dessa har dock inte någon skyldighet att genom egna organ utföra sjuktransporter utan kan genom t. ex. avtal med brandförsvaret, taxi eller andra företag se till att erforderlig transportberedskap finns.

För ambulanspersonalens sjukvårdsutbildning finns en av skolöverstyrelsen år 1965 fastställd och i fjol reviderad läroplan för en grundkurs om sju veckor. Läroplanen är avsedd att tillämpas vid specialkurs i gymnasieskolan. Genomgång av denna kurs är dock inte obligatorisk för ambulanspersonal.

1 motionen 1976/77:361 av herr Jonsson i Alingsås (fp) och fru Håkansson (fp) framförs krav på att all ambulanspersonal skall genomgå godkänd grundutbildning som förutsättning för nyanställning, att även vikarier skall få del av denna utbildning, att sjukvårdshuvudmännen skall upprätta en tidplan för grundutbildning för redan anställd ambulanspersonal samt att ambulanspersonal skall bli medicinalpersonal.

Med hänsyn till de krav på omhändertagande av patienterna som föreligger vid akuta utryckningar är det angeläget att ambulanspersonalen har en god sjukvårdsutbildning. Frågan om förbättrad utbildning i sjukvård för ambu -

SoU 1976/77:33

lanspersonalen har också uppmärksammats. En av socialstyrelsen tillsatt arbetsgrupp avgav år 1971 till socialstyrelsen en rapport. Utbildning av ambulanspersonal. Rapporten innehöll förslag om att utbildning i sjukvård enligt skolöverstyrelsens dåvarande läroplan skulle vara obligatorisk i avvaktan på resultatet av en fortsatt utredning av utbildningsfrågan som arbetsgruppen föreslog. Landstingsförbundet motsatte sig i remissyttrande förslaget om att utbildning enligt nämnda läroplan skulle vara obligatorisk men förklarade sig berett medverka till att denna utbildning gavs i sådan omfattning att största möjliga antal anställda inom ambulanstjänsten kunde erbjudas densamma. Regeringen har sedermera - genom beslut i februari 1976 - uppdragit åt socialstyrelsen att utreda frågan om innehållet i och omfattningen av utbildningen för ambulanspersonal. Styrelsen skall också inkomma med förslag till kompetenskrav för personal som skall användas till ambulanstjänst och till erforderliga övergångsbestämmelser och dispensregler för innehav av sådan tjänst. Uppdraget - som skall fullgöras efter samråd med statens trafiksäkerhetsverk, skolöverstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet - beräknas komma att redovisas under sommaren 1977. Statsrådet Troedsson har i november 1976 i svaret på en fråga (1976/77:62) om sjukvårdsutbildning för ambulansförare anfört att det är angeläget att frågan om sådan utbildning får en snar lösning och att hon räknade med att, sedan socialstyrelsen lagt fram förslag i ämnet, åtgärder för att förbättra situationen snarast skulle kunna vidtas (prat. 29 s. 65-68).

Ytterligare initiativ i utbildningsfrågan för ambulanspersonalen kan sålunda väntas inom en nära framtid. Vidare beräknas medicinalansvarskommittén, som bl. a. behandlar frågan om beteckningen medicinalpersona! för vissa personalkategorier skall behållas, komma att redovisa sina överväganden härom under innevarande år. Utskottet utgår också från att frågor om hur ambulanser i framtiden skall bemannas med sjukvårdskunnig personal skall beröras i det utredningsarbete om bl. a. sjukvårdens framtida personalstruktur, som skall utföras av en nyligen tillsatt kommitté med uppdrag att utreda vissa frågor om sjukvårdens inre organisation. På grund av det anförda är det enligt utskottets mening inte erforderligt med någon riksdagens åtgärd med anledning av motionen 1976/77:361.

Skärpning av villkoren för behörighet att utöva läkaryrket m. m.

Enligt bestämmelser i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket erhålls allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) efter avlagd läkarexamen vid medicinsk fakultet och därpå följande allmäntjänstgöring (AT) om 21 månader, varunder vissa prov skall avläggas. Legitimation meddelas av socialstyrelsen. För allmänläkarkompetens eller specialistkompetens krävs ytterligare tjänstgöring efter legitimationen. Socialstyrelsen äger enligt den centrala bestämmelsen på området återkalla legitimation, om legitimerad läkare ådagalagt grov oskicklighet vid utövningen av läkaryrket eller eljest

SoU 1976/77:33

visat sig uppenbart olämplig såsom läkare. Frågor om återkallande av legitimation handläggs av medicinalväsendets ansvarsnämnd, som är knuten till socialstyrelsen.

I motionen 1976/77:703 av fröken Engman (s) framhålls de risker som föreligger vid sjukdomsbehandling, som utförs av en läkare som saknar kunskaper eller som på grund av ålder är ur stånd att riktigt kunna bedöma en sjukdomsbild. Motionären påpekar att innan läkarlegitimationen kan återkallas måste grov oskicklighet ha ådaglagts. Motionären påpekar vidare att det hos de allmänna försäkringskassorna finns material - exempelvis läkarintyg, sjukvårdskvitton m. m. - som vore värdefullt att ha vid bedömning av läkarbehandlingar och att det skulle vara lämpligt att kassornas förtroendeläkare fick i uppdrag att anmäla till socialstyrelsen fall där man misstänker att det föreligger misskötsamhet hos läkare. Vidare påpekas att det skulle vara lämpligt att läkare som är över 65 år finge genomgå test av samma typ som läkare med utländsk examen måste genomgå. Motionären begär mot denna bakgrund en utredning om skärpning av kraven på behörighet att utöva läkaryrket - därvid man särskilt bör undersöka möjligheterna att införa en åldersgräns för prövning av lämpligheten att utöva läkaryrket. Utredningen bör enligt motionären även avse frågan om hur förtroendeläkarna hos de allmänna försäkringskassorna skall kunna medverka i socialstyrelsens uppgift att granska läkarverksamheten.

Frågor med anknytning till förslaget om att införa en åldersgräns för prövning av lämpligheten att utöva läkaryrket behandlades år 1972 i prop. 1972:104 (s. 71)och av utskottet i betänkandet SoU 1972:37(s. 32 och 33) med anledning av ett motionsyrkande. Varken föredragande departementschefen i propositionen eller utskottet ville förorda några särskilda initiativ i dessa frågor utan man hänvisade till att socialstyrelsen förklarat sig beredd att intensifiera inspektionsverksamheten beträffande läkarna.

Inom socialstyrelsen påbörjades därefter år 1974 ett utredningsarbete för utarbetande av riktlinjer för länsläkarorganisationens tillsyn över medicinalpersonal. Sedan en rapport i frågan utarbetats av en särskild arbetsgrupp och denna remissbehandlats är frågan om utfärdande av sådana riktlinjer föremål för fortsatt beredning inom socialstyrelsen eftersom ytterligare överväganden rörande formerna för tillsynen m. m. ansetts erforderliga.

När det gäller frågan om medverkan av förtroendeläkarna hos de allmänna försäkringskassorna i tillsynen över läkare vill utskottet framhålla, att enligt vad utskottet inhämtat är det vanligt förekommande att läkare inom länsläkarorganisationen (länsläkare eller biträdande länsläkare) har uppdrag som förtroendeläkare hos de allmänna försäkringskassorna och att man underlättat för läkarna inom länsläkarorganisationen att inneha sådana uppdrag genom att de i viss utsträckning äger fullgöra uppdragen inom ramen för den ordinarie arbetstiden. Socialstyrelsens ovannämnda utredningsarbete omfattade även frågor om hur länsläkarorganisationen genom olika kanaler skall få information om hälso- och sjukvårdande verksamhet. Frågor om

SoU 1976/77:33

möjligheterna för länsläkarorganisationen att i tillsynsverksamheten utnyttja av förtroendeläkare erhållen information innefattas i de fortsatta övervägandena inom socialstyrelsen.

Med hänsyn till det anförda samt då medicinalansvarskommittén gör en övergripande översyn av reglerna för samhälllets tillsyn över personalen inom hälso- och sjukvården - varunder, enligt vad utskottet inhämtat, frågor om åldersgränser för utövande av läkaryrket beräknas komma att behandlas - bör motionen 1976/77:703 inte föranleda något initiativ av riksdagen.

Tillgodoräkning för läkare och sjuksköterskor av tjänstgöring inom företagshälsovård vid meritvärdering

I motionen 1976/77:734 av fru Winther (fp) anförs att svårigheter föreligger att rekrytera läkare och sjuksköterskor till företagshälsovården och att en av anledningarna till detta är att dessa personalkategorier inte som merit får tillgodoräkna sig tiden för arbete inom företagshälsovård som har enskild huvudman när de söker statlig eller landstingskommunal tjänst. Motionären begär att utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten skall få i uppdrag att se över frågan om förtjänstberäkning vid övergång från privat till statlig eller landstingskommunal tjänst.

För läkare finns särskilda bestämmelser om meritvärdering m. m., vilka redovisats i ett föregående avsnitt i betänkandet (s. 12 och 13). Dessa bestämmelser innebär att vid prövningen av befordringsgrunden förtjänst i samband med tillsättning av högre läkartjänster inom den av samhället bedrivna sjukvården hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som genom särskilt beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. Tjänst hos staten och tjänst hos sjukvårdshuvudman som avses i sjukvårdslagen (1962:242) är automatiskt förenad med rätt till tjänstår. Enligt vad utskottet inhämtat har socialstyrelsen ännu inte haft att pröva något fall, som avsett frågan om viss tjänstgöring inom privat företagshälsovård skulle tilläggas tjänstårsrätt. För sjuksköterskor finns inte några bestämmelser om meritvärdering motsvarande dem som gäller för läkare, utan för sjuksköterskor bedöms i vanlig ordning meriterna i förhållande till den sökta tjänstens karaktär.

År 1976 tillsattes utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. Enligt direktiven för utredningsarbetet skall utredningen bl. a. pröva frågan om företagsläkartjänster bör omfattas av de regler som gäller för fördelningen av läkartjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården i syfte att åstadkomma en ändamålsenlig fördelning och planering av läkarresurserna inom företagshälsovården. Utskottet har inhämtat att hos utredningen gjorts särskilda framställningar i den meritvärderingsfråga som tagits upp av motionären och att utredningen under sitt arbete kommer att pröva frågan. Med hänsyn härtill är någon riksdagens åtgärd med anledning av motionen 1976/77:734 inte erforderlig.

SoU 1976/77:33

22 Kompetens för optiker att utprova och utlämna kontaktlinser

Det har blivit allt vanligare att personer som har behov av synkorrektion i stället för glasögon använder kontaktlinser. I motionen 1976/77:1112 av herr Persson i Karlstad m. fl. (s) anförs bl. a. att alltför många optiker som i dag utprovar kontaktlinser inte genomgående har den formella kompetens som kan och bör krävas. Motionärerna begär därför att en översyn skall göras av kompetensbestämmelserna för optiker då det gäller handhavande och utprovning av kontaktlinser samt att - om viss kompletteringsutbildning erfordras - närmare riktlinjer för en sådan skall utarbetas.

Enligt den av socialstyrelsen i fjol utfärdade instruktionen för legitimerade optiker - vilken trädde i kraft den 1 januari i år och då ersatte en av medicinalstyrelsen år 1964 utfärdad instruktion för legitimerade glasögonoptiker - får legitimerad optiker, som genomgått av socialstyrelsen föreskriven särskild utbildning, utprova och utlämna kontaktlinser utan läkares anvisning. Tidigare förutsattes det att läkare skulle medverka för att legitimerad optiker skulle kunna utlämna kontaktlinser.

Den nya instruktionen grundar sig på förslag, som en särskild arbetsgrupp inom socialstyrelsen framlade år 1975 i rapporten Ögonvården - personalgrupper, arbetsuppgifter och arbetsfördelning med särskilt beaktande av den legitimerade optikerns funktion. Arbetsgruppen framlade även förslag till underlag för en ny legitimationsutbildning av optiker samt till en vidareutbildning i kontaktlinsteknik. Socialstyrelsen har i december 1976 överlämnat detta underlag till skolöverstyrelsen med anhållan att skolöverstyrelsen utarbetar läroplaner med utgångspunkt i underlaget samt undersöker möjligheterna att snarast anordna kurserna i skolöverstyrelsens eller universitets- och högskoleämbetets regi.

För att under en övergångstid få till stånd en prövning av de optiker, som kan antas redan ha kompetens att utprova och utlämna kontaktlinser och som önskar behörighet härför, har socialstyrelsen i februari i år tillsatt en arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta det underlag som erfordras för att styrelsen skall kunna inrätta en prövningsnämnd för hithörande frågor. I arbetsgruppen ingår bl. a. företrädare för Sveriges ögonläkarförening, Svensk förening för kontaktlinsteknik och Sveriges leg. optikers riksförbund.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen. Svenska läkaresällskapet och Sveriges leg. optikers riksförbund. Remissinstanserna anser att de ovan redovisade initiativen av socialstyrelsen tillgodoser motionärernas önskemål. Utskottet ansluter sig till denna mening och föreslår att motionen inte föranleder något åtgärd av riksdagen.

Utskottet hemställer

1. beträffande utbildning m. m. för ambulanspersonal att riksdagen avslår motionen 1976/77:361,

2. beträffande skärpning av villkoren för behörighet att utöva läkaryrket m. m. att riksdagen avslår motionen 1976/77:703,

SoU 1976/77:33

3. beträffande tillgodoräkning för läkare och sjuksköterskor av tjänstgöring inom företagshälsovård vid meritvärdering att riksdagen avslår motionen 1976/77:734,

4. beträffande kompetens för optiker att utprova och utlämna kontaktlinser att riksdagen avslår motionen 1976/77:1112.

Stockholm den 11 maj 1977

På socialutskottets vägnar

GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Romanus (fp), Larsson i Öskevik (c), Carlshamre (m), Svensson i Kungälv (s), fru Skantz (s), herrar Johnsson i Blentarp (s), Bengtsson i Göteborg (c)*, Nilsson i Växjö (s), fru Wigenfeldt (c), herr Signell (s), fru Swartz (fp), fru Tillander (c), herr Alftin (s) och fröken Littmarck (m)*.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

.