Med anledning av motion om sambandet mellan miljöfaktorer och cancer
SoU 1977/78:2
Socialutskottets betänkande 1977/78: 2
med anledning av motion om sambandet mellan miljöfaktorer och cancer
Motionen
I motionen 1976/77:714 av Göran Karlsson m. fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om en utredning med uppgift att undersöka sambandet mellan miljöfaktorer och uppkomsten av cancer.
Motionärerna anför bl. a. att det under senare år har framlagts allt fler forskningsarbeten som tyder på ett samband mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar och att världshälsovårdsorganisationen (WHO) stöder uppfattningen att 60-90 % av alla cancerfall är orsakade av miljöfaktorer. Det påpekas emellertid att man har föga kunskap om hur orsakerna i detalj är fördelade men att de sannolikt hänför sig till såväl den yttre miljön som arbetsmiljön, tobaksrökning och andra faktorer såsom t. ex. kosten. Vidare påpekas det att statistiska undersökningar visar alt de cancertyper som ökat mest är de som hänger samman med kroppens reningsorgan (lever, njure osv.) och andningsorgan. Motionärerna anför att kunskapen ökar hela tiden om enskilda ämnens cancerogena (cancerogen=cancerframkallande) och genetiska effekter men att det fortfarande saknas en samlad bild av sambandet mellan cancer och miljön. Motionärerna understryker alt det därför är angeläget att den kunskap som finns om dessa samband såväl internationellt som i Sverige kartläggs och sammanställs.
Myndigheter med centrala tillsynsuppgifter avseende miljöförhållanden in. m.
Från samhällets sida har sedan länge vidtagits åtgärder till skydd för människans hälsa och välbefinnande. 1 första hand har lagstiftningsåtgärder vidtagits för att reglera den enskildes samt myndigheters och andra organs handlande. Vidare har en administrativ organisation byggts upp för tilllämpningen av lagstiftningen och för övervakningen av dennas efterlevnad. Dessutom har lagstiftningen i vissa fall kompletterats med ekonomiska stödåtgärder. För att man skall få kännedom om hur människan samspelar med den omgivande miljön understöds forskning på området från samhällets sida.
Myndigheter
Lagen (1973:329) om hälso- och miljöfarliga varor innehåller bestämmelser om förutsättningarna för import, tillverkning, handel eller annan hantering
1 Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 2
SoU 1977/78: 2
av sådana varor. Statens naturvårdsverk och arbetarskyddsstyrelsen utövar den löpande centrala tillsynen över lagen och med stöd av lagen meddelade föreskrifter. Prövning av frågor om hälso- och miljöfarliga varor ankommer på den till statens naturvårdsverk knutna produktkontrollnämnden, som bl. a. offentliggör vägledande förteckningar över gifter och vådliga ämnen med beaktande av bl. a. deras cancerframkallande egenskaper. Naturvårdsverket upprättar f. n. ett produktregister för lagring av information om främst kemikalier i vätske- eller pulverform. Hanteringen av läkemedel och narkotika regleras i läkemedelsförordningen (1962:701) och i narkotikaförordningen (1962:704). Tillsynen över efterlevnaden av dessa båda förordningar åvilar socialstyrelsen. För att skydda konsumenterna mot skadliga eller på annat sätt otjänliga livsmedel finns livsmedelslagen (1971:511). Centralt tillsy nsorgan enligt denna lag är statens livsmedelsverk. För strålskyddsfrågor och hanteringen av radioaktiva ämnen finns strålskyddslagen (1958:110) och atomenergilagen (1956:306). Tillsynen över efterlevnaden av strålskyddslagen åvilar statens strålskyddsinstitut och tillsynen över efterlevnaden av atomenergilagen statens kärnkraftsinspektion.
Arbetarskyddslagen (1949:1) föreskriver att arbetsgivaren skall iaktta allt som skäligen kan erfordras för att förebygga att hos honom sysselsatt arbetstagare ådrar sig ohälsa i följd av arbetet. Tillsyn över efterlevnaden av lagen och med stöd av densamma meddelade föreskrifter utövas av arbetarskyddsstyrelsen samt, under dess överinseende och ledning, av yrkesinspektionen. I prop. 1976/77:149 om arbetsmiljölag m. m., vilken behandlas av utskottet i betänkandet SoU 1977/78:1, har föreslagits att arbetarskyddslagen ersätts av en arbetsmiljölag. Propositionsförslaget grundar sig på förslag, som framlagts av arbetsmiljöutredningen (S 1970:35) i slutbetänkandet (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag.
Den centrala lagstiftningen till skydd mot olika slags miljöstörningar finns i miljöskyddslagen (1969:387), som innehåller bestämmelser till skydd mot vattenförorening, luftförorening och andra störningar, som uppkommer genom användning av mark, byggnad eller anläggning. Statens naturvårdsverk har den centrala tillsynen enligt lagen. Den allmänna hälsovården ankommer enligt hälsovårdsstadgan (1958:663) på de kommunala hälsovårdsnämnderna, som kan ingripa mot s. k. sanitär olägenhet i form av föroreningar och andra störningar. Högsta tillsynen över allmänna hälsovården i riket tillkommer socialstyrelsen och statens livsmedelsverk.
Riksdagen godkände år 1974 riktlinjerna för utvecklingen av ett informationssystem för miljövården (prop. 1974:46, JoU 1974:20, rskr 1974:218). Syftet med detta informationssystem är att med hjälp av bl. a. ADB-teknik ge myndigheter, organisationer och enskilda tillgång till för reformarbetet på miljöområdet erforderliga data rörande såväl den yttre miljön som arbetsmiljön. Utvecklingsarbetet leds av den år 1974 inrättade miljödatanämnden.
SoU 1977/78: 2
3 I prop. 1977/78:7 har på grundval av förslag av miljödatanämnden riksdagen föreslagits godkänna vissa riktlinjer för upprättande av ett program för övervakning av miljökvalitet. Inom ramen för programmet skall kontinuerliga provtagningar och undersökningar genomföras. Undersökningarna skall belysa hur olika föroreningar transporteras i luft, mark och vatten samt hur föroreningarna påverkar miljön.
Förslag om inrättande av ett laboratorium för miljömedicinska frågor hos socialstyrelsen Vid
det tidigare statens institut för folkhälsan fanns en omgivningshygienisk avdelning, som sysslade med utredning, forskning och kontrollundersökningar huvudsakligen ur medicinsk synvinkel inom luftvård och vattenvård m. m. Avdelningen hade vidare hand om viss undervisningsverksamhet samt utgjorde i vissa avseenden del av Karolinska institutets hygieniska institution. Professorn i hälsovårdslära vid Karolinska institutet var chef för både omgivningshygieniska avdelningen och hygieniska institutionen. I samband med att huvuddelen av folkhälsoinstitutet år 1972 ingick i statens livsmedelsverk anslöts den omgivningshygieniska avdelningen provisoriskt till statens naturvårdsverk (prop. 1971:62, JoU 1971:42, rskr 1971:219). Avdelningen är fortfarande samordnad med Karolinska institutets hygieniska institution - såväl organisatoriskt som lokalmässigt.
Kommittén för samordning av laboratorieresurserna vid arbetarskyddsstyrelsen och statens naturvårdsverk (LABAN), vilken år 1973 erhöll regeringens uppdrag att utreda hur en samordning av dessa laboratorieresurser organisatoriskt kunde ske, föreslog i sitt år 1974 till chefen för arbetsmarknadsdepartementet avgivna betänkande (Ds A 1974:3) Institut för miljömedicin inrättandet av ett särskilt institut för miljömedicinska frågor. Ovannämnda omgivningshygieniska avdelning föreslogs bilda grunden till ett fristående forskningsinstitut för framför allt produktkontroll, avseti att biträda de myndigheter som utövade tillsyn över hälso- och miljökontrollen i landet, dvs. arbetarskyddsstyreisen, naturvårdsverket, produktkontrollnämnden och socialstyrelsen. Den hygieniska institutionen vid Karolinska institutet föreslogs t. v. anknytas till det nya institutet, och professorn i hälsovårdslära vid institutet föreslogs bli förste innehavare av en föreslagen tjänst som föreståndare. Betänkandet jämte inkomna remissyttranden överlämnades till arbetsmiljöutredningen för beaktande.
Arbetsmiljöutredningen presenterade sina överväganden i frågan i sitt år 1975 till chefen för arbetsmarknadsdepartementet avgivna slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag (s. 354—355). Mot bakgrund av bl. a. remissbehandlingen kunde arbetsmiljöutredningen inte ansluta sig till LABAN:s förslag att inrätta ett institut för miljömedicin för produktkontrollen utan förordade att ovannämnda omgivningshygieniska avdelning skulle organisatoriskt anknytas till socialstyrelsen och där bilda ett laboratorium för mil -
SoU 1977/78:2
jömedicinska frågor. En sådan anknytning skulle enligt arbetsmiljöutredningen ge ett välbehövligt tillskott till socialstyrelsens hälsovårdande och miljömedicinska resurser. Utredningen påpekade vidare att den inom avdelningen representerade sakkunskapen när det gäller omgivningshygien, toxikologi och epidemiologi också var av stort värde för socialstyrelsens samarbete med bl. a. naturvårdsverket, arbetarksyddsstyrelsen och produktkontrollnämnden.
Arbetsmiljöutredningens här nämnda förslag är föremål för fortsatt beredning inom en interdepartemental arbetsgrupp i regeringskansliet.
Cancer
Cancer (kräfta) är en sammanfattande beteckning för elakartade (maligna) svulster. Cancer kan utgå från epitelceller(karcinom), bindesubstansvävnad (sarkom), muskelvävnad, nervvävnader m. m. Tumör är ett vidare begrepp som endast anger sjuklig vävnadsnybildning men inte varifrån denna utgår eller om den är godartad (benign) eller elakartad.
Cancer uppstår genom att en viss cell eller grupp av celler börjar föröka sig genom en hastig och oregelbunden celldelning. De abnorma cellerna börjar tränga in i den omgivande vävnaden och förstöra denna. Efter någon tid framträder en knuta eller tumör med kräftkloliknande utskott, som hastigt växer och får karaktären av en parasit, vilken drar till sig näring och så småningom leder till utmärgling och död. Den kan framkalla smärtor genom tryck på känselnerver. Svulsten kan vidare hindra närliggande - stundom livsviktiga - organ från att fungera. Den växer inte sällan så hastigt att cellerna i centrum dör av näringsbrist. En svulst kan, särskilt i det sena förloppet av sjukdomen, ge upphov till dottersvulster (metastaser) i andra delar av kroppen. Karcinom kan uppträda som hudcancer, slemhinnecancer (cancer i munhåla, matstrupe, magsäck, tarm, urinblåsa, livmoder) eller körtelcancer (t. ex. cancer i kvinnobröstet). Sarkom uppstår bl. a. ur stödjevävnadernas celler i bindväv, senskidor, muskler och ben samt i lymfkörtlar och annan lymfatisk vävnad. Sarkomet växer oftast på djupet.
Man vet ännu inte varför till synes normala celler plötsligt ändrar karaktär och förvandlas till ohämmat växande cancerceller. Cancer är inte ärftlig, även om det i vissa släkter kan förekomma en hög frekvens av elakartade svulster lokaliserade till vissa organ. Enligt en av många omfattad teori fordras för att cancer skall kunna utvecklas dels en särskild disposition hos individen, dels vissa utlösande faktorer. Kronisk irritation genom t. ex. cigarettrökning är det kanske vanligaste exemplet på en yttre utlösande faktor. Bland andra faktorer som kan utlösa cancer kan nämnas röntgen- och radiumstrålning samt de ultravioletta strålarna i solljuset.
Cancer behandlas med operation, röntgen- eller radiumstrålning och i vissa fall med kemiska preparat.
SoU 1977/78: 2
5 Läran om tumörsjukdomar benämns onkologi. I inskränkt bemärkelse syftar termen på läran om elakartade tumörer. Socialstyrelsen har i Råd och anvisningar nr 32 från februari 1974 om planering av onkologisk sjukvård framlagt råd och anvisningar att beaktas vid planeringen av den onkologiska sjukvården. Socialstyrelsen har förordat att cancervården samordnas inom varje sjukvårdsregion genom ett onkologiskt centrum vid varje regionsjukhus. Detta skall dock inte innebära att en ny lokalmässigt sammanhållen enhet tillskapas. Den medikamentella cancerterapin och radioterapin bör enligt dessa råd och anvisningar samordnas inom ramen för de radioterapevtiska klinikerna vid regionsjukhus och vissa centrallasarett, medan tumörkirurgin förutsätts även i fortsättningen komma att bedrivas inom de olika kirurgiska specialavdelningarna.
Socialstyrelsens cancerregister samt frekvensen av cancersjukdomar
Sedan år 1958 har hos medicinalstyrelsen - numera socialstyrelsen - förts ett cancerregister. Bestämmelser härom har meddelats dels i kungörelsen (1957:632) om cancerregister, dels i socialstyrelsens cirkulär angående anmälan till cancerregistret (Medicinalväsendets författningssamling, MF 1968:1).
Syftet med cancerregistret är att beskriva cancersjuklighetens förekomst, dess förändring äver tiden och dess olikhet mellan skilda geografiska regioner. Syftet är också att materialet skall vara tillgängligt för vetenskapliga studier av cancersjukdomen.
Alla cancerfall som diagnostiseras på sjukhus eller av patolog i Sverige skall anmälas till registret för så vitt det ej är bekant för läkaren i fråga att tumören redan anmälts. Antalet anmälningar uppgår till omkring 28 000 per år.
Grundvalen för registret är tumörerna, vilket innebär att en person med två oberoende tumörer utgör två fall för registret. Metastaser anses ej vara självständiga och skall därför ej föranleda separata anmälningar.
Om varje elakartad svulst som diagnostiseras skall diagnosuppgift lämnas både från den sjukvårdsinrättning, där tumören upptäckts, och från den avdelning för patologi, där man undersökt tumören mikroskopiskt. Den senare uppgiften gäller ej bara dödsfall, utan rutinmässigt tas prover också från svulster hos levande och analyseras mikroskopiskt. Vidare uppges tumörens lokalisation, om den avsatt dottersvulster, och på vilket sätt provet som mikroskoperas av patologen är taget. Övriga uppgifter gäller den sjukes civilstånd och yrke eller sysselsättning, namn på diagnosgivande "tumörbyrå” och sjukvårdsinrättning, journalnummer och nummer på andra grundhandlingar av betydelse för diagnostiken. Beträffande patienter, som avlidit, skall uppgift lämnas om huruvida cancern var underliggande dödsorsak. Yrkesuppgift skall finnas med i anmälan till cancerregistret från sjukvårdsinrättning. Uppgiften är i allmänhet inhämtad vid en läkarundersökning
1* Riksdagen 1977/78. 12 sam!. Nr 2
SoU 1977/78: 2
och intervju med patienten.
Inkomna anmälningar förvaras i kartotek med ordning efter kalenderår tills man efter något eller ett par år fått materialet så fullständigt som möjligt. Detta innebär att varje fall i allmänhet representeras av två handlingar: en från sjukvårdsinrättning, en från avdelning för patologi. Därefter stansas materialet, databearbetas och publiceras en tabellarisk beskrivning som en volym i serien ”Cancer incidence in Sweden”, en årlig publikation. Tabellerna är fördelningar av cancerfallen efter lokalisation i kroppen, kön, ålder, län och diagnosgrund.
Registret används f. n. för att beskriva incidenser av cancer i befolkningen. Förutom den statistiska, tabellariska volymen, som publiceras årligen, publicerar man för femårsperioder en mer omfattande framställning. Planerna är att denna publikation också skall vara en sammanfattning av den vetenskapliga forskningen under perioden i fråga.
I socialstyrelsens råd och anvisningar om planering av onkologisk sjukvård förordas bl. a. att de onkologiska centra skall ansvara för en regional cancerregistrering och för viss regional cancerstatistik. Betydligt mera detaljerad information om de enskilda fallen förutsätts kunna insamlas på regional nivå än i det centrala cancerregistret, och regionala särdrag i industriell produktion förutsätts kunna följas närmare i vad avser eventuella biologiska effekter på det lokala planet.
Fr. o. m. budgetåret 1975/76 har vid socialstyrelsen inrättats en tjänst som föredragande (läkare) med utbildning i epidemiologi med uppgift bl. a. att närmare studera informationen i socialstyrelsens sjukdomsregister- bl. a. cancerregistret - och att initiera forskare att med ledning av informationen i sjukdomsregistren vidare undersöka orsakerna till olika sjukdomar.
I yttrande över motionen 1976/77:714 lämnar socialstyrelsen bl. a. följande uppgifter om frekvensen av cancersjukdomar.
År 1958 registrerades i socialstyrelsens cancerregister 19 324 nya cancerfall och år 1972 30 883 nya fall. Högst hälften av denna ökning kan enligt socialstyrelsen förklaras av ändring i befolkningens åldersfördelning och andra kända faktorer. Någon förklaring till den återstående ökningen finns det enligt socialstyrelsen inte.
Den största årliga ökningen i frekvensen av cancersjukdomar registrerades under år 1972 som är det senaste året med tillgängliga uppgifter från cancerregistret. Mellan år 1971 och år 1972 ökade frekvensen av cancersjukdomarna i Sverige med 5,5 %. Den största procentuella ökningen i frekvensen av cancersjukdomar i Sverige gäller cancer i levern. Antalet fall av levercancer fördubblades i det närmaste mellan 1959 och 1965, nämligen från 140 till 266.
Om man korrigerar för den ändrade åldersfördelningen hos befolkningen kvarstår en ökning av cancerincidensen med i genomsnitt ca 2,3 % hos män och ca 1,5 % hos kvinnor. En motsvarande ökningstendens kan enligt
SoU 1977/78: 2
socialstyrelsen i princip iakttas i alla länder, som har en konsekvent genomförd registrering av nyupptäckta cancerfall.
Metoder för utredning av samband mellan miljöfaktorer och cancer
I socialstyrelsens yttrande över motionen 1976/77:714 anförs att två metoder utnyttjas för kartläggning av samband mellan olika faktorer i miljön och uppkomsten av cancersjukdomar, nämligen 1) experimentell forskning baserad på djurförsök och studier av celler och vävnader i provrör samt 2) epidemiologisk forskning baserad på observationer på människor genom registerstudier, studier av yrkesgrupper och boendegrupper, retrospektiva studier av cancerdrabbade personer och deras miljö m. m.
Den experimentella forskningen har i hög grad internationell karaktär. En fortlöpande redovisning av resultaten av dessa studier sker av myndigheter i olika länder och i vetenskapliga tidskrifter. Resultaten av dessa experimentella studier kan enligt socialstyrelsen ge värdefulla indikationer på vilka ämnen som kan tänkas vara cancerframkallande, men denna information kan dock inte utan vidare överföras till människor och till bedömning av risker förenade med olika arbets- och boendemiljöer.
Uppgifter om cancerframkallande ämnen lämnas i Sverige bl. a. i de av arbetarskyddsstyrelsen utfärdade anvisningarna om hygieniska gränsvärden för olika luftföroreningar på arbetsplatsen. Produktkontrollnämndens klassificering av ämnen som gifter eller som vådliga ämnen sker bl. a. med beaktande av ämnenas cancerframkallande egenskaper. Utomlands förs förteckningar över kända cancerframkallande ämnen av olika internationella organ, bl. a. av den inom världshälsovårdsorganisationen (WHO) inrättade International Agency for Research on Cancer (IARC).
Med epidemiologisk forskning avses studier av symtoms, sjukdomars och beteendeavvikelsers uppkomst och utbredning i en definierad befolkning. Denna forskning syftar oftast till kartläggning av samband mellan orsak och sjukdom i ett visst land eller en viss region. Erfarenheter vunna i ett land kan dock enligt socialstyrelsen användas för förebyggande åtgärder i andra länder.
Epidemiologiska studier ger enligt socialstyrelsen säkrare och därför mera relevant underlag för eventuella förebyggande åtgärder. En svår metodologisk fråga vid epidemiologiska utredningar av sådana sjukdomar som cancersjukdomarna anges dock vara att tiden från expositionen för något cancerframkallande ämne till uppkomsten av en tumörsjukdom hos människor i allmänhet är minst ett tiotal år. Detta innebär att dagens cancerfall avspeglar risker som var förenade med den miljö i vilken de cancerdrabbade vistades ett tiotal år tidigare. Sambandsfrågorna inom cancerepidemiologin kan enligt socialstyrelsen också vara komplicerade, då inte sällan flera ämnen eller faktorer måste samverka för att en tumörsjukdom skall uppkomma.
SoU 1977/78: 2
8 Cancerforskning in. m.
Den svenska grundforskningen tilldelas resurser över statsbudgeten dels inom ramen forén basorganisation bestående väsentligen av tjänster, lokaler, utrustning etc. inom högskoleorganisationen, dels genom anslag till de statliga forskningsråden och vissa andra organ som i avseende på stödet till grundforskning fungerar som forskningsråd. Ett sådant organ är Riksföreningen mot cancer, som haft det samlade ekonomiska ansvaret för cancerforskningen i Sverige.
Riksföreningen mot cancer instiftades 1951. Den har enligt sina stadgar till huvuduppgift att stödja, organisera och samordna cancerforskningen främst med sikte på de grundläggande medicinska och naturvetenskapliga forskningsuppgifterna, att främja utarbetandet av nya undersöknings- och behandlingsmetoder inom cancersjukvården samt att stödja upplysningsverksamhet rörande cancer och cancerforskning. Föreningens styrelse väljs av.en huvudmannaförsamling vars ledamöter utses av ett 40-tal fackliga, politiska eller ideella organisationer. Föreningens verksamhet finansieras genom insamlingar och gåvor samt genom statsbidrag. Från och med budgetåret 1964/65 har årligen utgått ett statsbidrag om 3 mkr. Genom löpande insamlingsarbete, gåvor och testamentsförordnanden inflyter årligen ca 9 mkr.
Inom Riksföreningen finns en forskningsnämnd som av de medel styrelsen ställer till förfogande äger bevilja forskningsanslag till enskilda forskare, forskargrupper och institutioner. Nämnden arbetar i princip som ett forskningsråd och i nära anslutning till det medicinska forskningsrådets praxis och rutiner beträffande ansökningsförfarande, dispositionsrätt för anslag etc. Mellan Riksföreningen och nämnda forskningsråd samt det naturvetenskapliga forskningsrådet har sedan länge utvecklats ett nära samarbete vid bl. a. bedömningen av forskningsprojekt.
Styrelsen för den år 1972 tillskapade arbetarskydds/buden har till uppgift att genom bidrag från arbetarskyddsfonden stödja sådan forskning och utveckling samt utbildning och upplysning, som kan motverka uppkomsten av yrkesskador och annan av arbetsmiljön betingad ohälsa eller förbättra arbetsmiljön och därigenom främja hälsa och säkerhet i arbetslivet. Styrelsen skall bl. a. beakta behovet av samordning av insatserna för forskning och utveckling samt utbildning och upplysning på arbetarskyddsfondens verksamhetsområde och får själv ta initiativ till forsknings- och utvecklingsprojekt på området.
Med medel från arbetarskyddsfonden finansieras ett flertal vetenskapliga utrednings- och utvecklingsprojekt, som syftar till att förbättra kunskaperna om samband mellan miljö och cancersjukdom. Bland andra finansieras ett projekt som avser att genom komplettering av i cancerregistret befintliga uppgifter med detaljerad information om yrke och bostadsort från den år
SoU 1977/78: 2
1960 utförda folk- och bostadsräkningen bereda möjlighet att utnyttja cancerregistret för studier av sjukdomsorsaker samt ett projekt som avser utnyttjande av olika register för utredningar av samband mellan cancerincidens och vissa miljövariabler.
Styrelsen för arbetarskyddsfonden har tillsatt en särskild programkommitté för forskning och rekryteringsbefrämjande åtgärder m. m. inom området yrkesmedicinsk epidemiologi.
Generaldirektörerna och cheferna för socialstyrelsen, riksförsäkringsverket och statistiska centralbyrån, direktören för Spri samt verkställande direktören hos Svenska kommunförbundet och förbundsdirektören hos Landstingsförbundet ingår i en hälso-, sjuk- och socialvårdsstatistikdelegation, vilken år 1973 tog initiativ till inrättande i socialstyrelsens regi av hälso- och sjukvårdens statistikberedning (HASST) med uppgift att se över hälso- och sjukvårdsstatistiken. HÄSST, som består av - förutom företrädare för socialstyrelsen - företrädare för statistiska centralbyrån. Spri och ovannämnda förbund, skall bl. a. framlägga förslag till utveckling av hälso- och sjukvårdsstatistiken mot bakgrund av analyser av behov och användning av denna statistik. Socialstyrelsen förväntar sig att denna statistik skall kunna bättre än i dag bli ett s. k. offensivt hälsopolitiskt instrument för att bl. a. kartlägga samband mellan miljöfaktorer och ohälsa.
Yrkesskadesratistikutredninxen - som tillkallades med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1972 för utredning angående yrkesskadestatistikens utformning m. m. - hade bl. a. genom tilläggsdirektiv i uppdrag att undersöka i vilken utsträckning det var möjligt att förutom uppgifter om yrkesskador använda annan tillgänglig information, som kan belysa samband mellan sjukdom eller ohälsa och arbetet, för att förbättra underlaget för åtgärder på arbetsmiljöns område. Utredningen avgav år 1976 till chefen för arbetsmarknadsdepartementet betänkandet (SOU 1976:17) Skador i arbetet. Statistik och annan information, med förslag om ett nytt informationssystem för redovisning av yrkesskador, samt departementsstencilen (Ds A 1976:3) Informationskällor om arbelsmiljöbetingad ohälsa m. m. Av tidsskäl stannade yrkesskadestatistikutredningen vad gäller nämnda tilläggsuppdrag för att redogöra för olika befintliga register, som innehåller uppgifter om individers hälsotillstånd, och register om exponering samt för att rent principiellt beröra möjligheterna att utnyttja dessa register. Utredningen föreslog ett fortsatt utredningsarbete för belysning i lämpliga former av problemområdet.
Utredningens betänkande är efter remissbehandling föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet.
SoU 1977/78:2
10 Tidigare riksdagsbehandling m. m.
1 en under 1975/76 års riksmöte väckt motion påpekades bl. a. att socialstyrelsens cancerregister inte blivit effektivt utnyttjat när det gäller att spåra samband mellan cancer och cancerframkallande faktorer och att erforderliga forskningsresurser syntes saknas. Motionen utmynnade i ett yrkande om utredning och förslag i syfte att åstadkomma en effektivare registrering av cancer och därmed besläktade sjukdomar samt ett bättre utnyttjande av sådana register inom forskningen. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1975/76:30 avslog riksdagen motionen. Utskottet hänvisade (s. 12) till inrättandet av förenämnda föredragandetjänst hos socialstyrelsen samt till utredningsarbetet inom HÄSST och yrkesskadestatistikutredningen.
I den under 1976/77 års riksmöte väckta motionen 1976/77:789 har bl. a. påpekats angelägenheten av att en effektivare forskning kommer till stånd då det gäller att upptäcka alla faktorer som är cancerframkallande samt begärts initiativ för att trygga cancerforskningen. Utbildningsutskottet, som gjort motionen till föremål för remissbehandling, kommer att behandla motionen under innevarande höst.
Remissyttranden
Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1976/77:714 från socialstyrelsen, statens naturvårdsverk, miljödatanämnden, arbetarskyddsstyrelsen samt Svenska läkaresällskapet.
Socialstyrelsen har i ärendet hört ledamöterna av sitt vetenskapliga råd, tf. professorn Gunnar Eklund (statistik) och professorn Lars Friberg (allmän hygien) samt vid sitt yttrande fogat deras yttranden.
Statens naturvårdsverk åberopar vissa synpunkter, som redovisats i promemorior, som utarbetats inom verkets produktkontrollbyrå och den omgivningshygieniska avdelningen och som fogats vid verkets yttrande.
Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av bl. a. Läkaresällskapets sektioner för onkologi, pneumologi, arbetsmedicin och humangenetik.
Ställningstaganden till motionsyrkandet
Naturvårdsverket, Läkaresällskapet och professor Friberg intar en positiv inställning till motionsyrkandet. Miljödatanämnden anser sig inte ha möjligheter att närmare bedöma behovet av begärd utredning. Tf. professorn Eklund intar en reserverad hållning, medan socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen avstyrker motionsyrkandet.
Natuivdrdsverket anser det vara angeläget att kunskaperna om sambandet mellan miljöfaktorer och cancer kartläggs och sammanställs samt tillstyrker därför att den av motionärerna begärda utredningen kommer till stånd.
SoU 1977/78: 2
11 Läkaresällskapet tillstyrker motionsförslaget och föreslår att den begärda utredningen även får till uppgift att samordna forskningsaktiviteterna på området. Läkaresällskapet anför att det är angeläget att kartlägga och följa forskningsaktiviteter på området i en fast organisation med uppgift att följa utvecklingen och att en sådan organisations främsta uppgift bör vara att samordna insatser från olika medicinska verksamhetsområden. Det understryks att samtidigt som den begärda utredningen pågår måste ökade resurser ställas till förfogande för fördjupade forskningsinsatser.
Läkaresällskapet påpekar vidare att utbildning och forskning inom den preventiva medicinen, särskilt epidemiologi, saknar i Sverige - i motsats till i utlandet - en fast organisation och att ett första steg i riktning mot en förbättring av nuvarande förhållande skulle vara att inrätta en särskild tjänst med uppgift att bedriva forskning rörande sambandet mellan miljöfaktorer och uppkomsten av cancer.
Professor Friberg tillstyrker i princip motionsförslaget men påpekar att den begärda utredningen bör ha som sitt primära syfte att med det snaraste tillskapa erforderliga resurser vid forsknings- och utredningsinstitutioner. Det påpekas att utan detta blir en meningsfylld utredning inte möjlig.
Professor Friberg påpekar vidare att även om vissa aktiviteter inom epidemiologin pågått det saknas en samlad insats inom Sverige beträffande forskning och övervakning inom epidemiologin. Professor Friberg anför bl. a. följande.
Betydande möjligheter finns att göra epidemiologiska undersökningar. Här kan nämnas cancerregistret och det svenska tvillingregistret, på bortåt 30 000 personer finns omfattande uppgifter om exposition för olika miljöfaktorer. Permanenta institutionella resurser för epidemiologisk forskning och övervakning saknas emellertid i nuläget praktiskt taget helt såväl vid de medicinska fakulteterna som vid de statliga utrednings- och forskningsorganen. I detta sammanhang kan nämnas att Karolinska institutet begärt inrättandet av en professur i epidemiologi, särskilt cancerepidemiologi. Sedan länge ligger ett förslag om inrättandet av ett miljömedicinskt institut eller (efter skilda remissbehandlingar) ett miljömedicinskt laboratorium med socialstyrelsen som chefsmyndighet. Då vissa basresurser finns är de extra kostnaderna som erfordras försvinnande små i förhållande till angelägenheten av att en epidemiologisk forskning med det snaraste kommer till stånd.
Miljödatanämnden anför bl. a. att det inom ramen för nämndens verksamhet planeras en studie över sambandet mellan ohälsa och miljöfaktorer när det gäller exponering för bly i arbetslivet och påpekar att den uppbyggnad av register över miljöförhållanden som sker kan användas som underlag vid bedömningar av den exponering för miljöfaktorer som människan utsätts för. Nämnden påpekar att den inte har möjligheter att närmare bedöma behovet av en särskild utredning för att gå igenom sambandet mellan mil -
SoU 1977/78: 2
jöfaktorer och uppkomsten av cancer. Nämnden anser det dock väsentligt med ökade insatser med forskning och andra medel för att klarlägga orsaksförhållandena.
Tf professorn Eklund anför att, även om man uppfattar det som angeläget att kartlägga och sammanställa kunskap om cancerogena ämnen, man kan fråga sig om tillsättandet av en utredning med uppgift att utföra sådan kartläggning är den bästa lösningen. Ett alternativ vore, sägs det, att ge statlig(a) myndighet(er) eller forskningsinstitutionener) i uppdrag att utföra en sådan kartläggning.
Socialstyrelsen framhåller sammanfattningsvis att frekvensen av cancersjukdomar ökat i Sverige, att kunskapen om sambandet mellan miljöfaktorer och cancer är ofullständig men att mycket emellertid talar för att en stor del av cancerfallen orsakas av skilda miljöfaktorer. Socialstyrelsen anför bl. a. följande.
Det är enligt socialstyrelsens uppfattning i detta läge nödvändigt att satsa på kartläggning och sammanställning av aktuella främst epidemiologiska kunskaper. Det riksomfattande cancerregister som finns inom socialstyrelsen torde vara det viktigaste instrumentet för cancerepidemiologiska studier i vårt land. Förstärkta resurser bör därför tillföras styrelsen för att eftersläpningen i cancerregistret skall kunna inhämtas samt för att också möjliggöra ett förbättrat utnyttjande för epidemiologiska studier av övriga styrelsens s. k. hälsoregister.
Socialstyrelsen vill även erinra om den förbättrade samordning av befintliga epidemiologiska basresurser som skulle följa om det tidigare av arbetsmiljöutredningen (SOU 1976:1-2) framlagda förslaget att knyta den för tillfället vid statens naturvårdsverk placerade omgivningshygieniska avdelningen till socialstyrelsen realiserades.
Enligt socialstyrelsens uppfattning är det vidare av utomordentlig betydelse att inom högskoleorganisationen skapa basresurser för epidemiologisk utbildning och forskning. Den föreliggande bristen på sådana resurser är förvånande, om man beaktar de internationellt sett unika förutsättningar som finns för att bedriva sådan forskning i Sverige.
Med hänvisning till det ovan anförda samt till att bl. a. frågan om hälsooch sjukvårdsstatistiken och dess framtida användning som ett s. k. offensivt hälsopolitiskt instrument är föremål för utredning i annat sammanhang (av den s. k. HÄSST-utredningen) finnér socialstyrelsen inte skäl föreligga att tillsätta en särskild utredning med uppgift att undersöka sambandet mellan miljöfaktorer och cancer. Motionen 1976/77:714 bör därför enligt styrelsens uppfattning inte i detta avseende föranleda någon riksdagens åtgärd.
A rbetarskyddssty reisen lämnar vissa uppgifter om aktiviteter på olika håll som avser undersökningar m. m. i frågan om samband mellan miljöfaktorer och cancer (vilka uppgifter redovisas i det följande) samt påpekar att frågan om förebyggandet av miljöbetingad cancer bevakas av styrelsen. Styrelsen anför att rapporter om cancerrisker i arbetsmiljön utnyttjas i styrelsens fort -
SoU 1977/78: 2
löpande anvisnings- och informationsarbete i syfte att förbättra arbetarskyddet genom åtgärder inriktade på arbetsmiljön. Det framhålls sammanfattningsvis att frågor om samband mellan miljö och cancer röner ett stort intresse från både vetenskaplig och praktisk synpunkt. På både det nationella och det internationella planet, framhålls det vidare, försiggår betydande aktiviteter för att producera ny kunskap, förbättra tillgänglig kunskap och underlätta utnyttjandet av vetenskapliga rön i det praktiska miljöarbetet.
Arbetarskyddsstyrelsen anför att från styrelsens synpunkt frågeställningen om samband mellan miljö och cancersjukdom utgör en del av det större frågekomplex som gäller samband mellan miljöförhållanden och ohälsa och att styrelsen ej är övertygad om fördelarna med en utredning enligt motionärernas förslag. Styrelsen tillstyrker därför ej motionen.
Vissa påpekanden m. m. om sambandet mellan miljöfaktorer och cancer
Socialstyrelsen anför bl. a. följande.
En expertgrupp inom det internationella cancerinstitutet i Lyon (IARC) har beräknat att upp till 90 procent av cancerfall kan vara framkallade av miljöfaktorer. Även om metoden för dessa beräkningar kritiseras, finns det alla skäl förmoda att en väsentlig del av cancerfallen orsakas av skilda miljöfaktorer. Därvid måste i första hand sådana faktorer, som har en omfattande spridning i samhället (t. ex. luftföroreningar, inkl. tobaksrök, föroreningar i föda och vatten, läkemedel m. m.), misstänkas.
Professor Friberg, anför bl. a. följande.
Enligt uppgifter som inhämtats i samband med den utredning omgivningshygieniska avdelningen vid statens naturvårdsverk nyligen genomfört åt den statliga Energi- och miljökommittén ökade antalet vid cancerregistret registrerade cancerfall under perioden 1958-1971 från 19 000 till 29 000 nya cancerfall per år. Högst hälften av denna ökning skulle kunna förklaras av bättre diagnostik och ändring i befolkningens åldersfördelning. Någon förklaring för den återstående ökningen under perioden finns inte. Det finns alla skäl förmoda att en väsentlig del orsakats av skilda miljöfaktorer, varvid i första hand sådana faktorer som har en omfattande spridning i samhället (t. ex. luftföroreningar - inklusive tobaksrök - alkohol och droger, föroreningar i föda och vatten) måste misstänkas.
I den av produktkontrollbyrån inom naturvårdsverket upprättade promemorian påpekas bl. a. att i de fall, då ett orsakssamband mellan ett visst ämne och cancer hos människa påvisats, det nästan uteslutande har rört sig om yrkesmässig kontakt med ämnet i fråga och att man i dessa fall talarom yrkesbetingad cancer. Det påpekas emellertid att den yrkesbetingade cancern, jämförd med cancer av okänd anledning, åtminstone f. n. är sällsynt.
Arbetarskyddsstyrelsen framhåller att frågor om samband mellan miljö och sjukdom är av komplex natur. I anslutning härtill anför styrelsen bl. a. följande.
SoU 1977/78: 2
14 På många håll har av framstående vetenskapliga experter gjorts skattningen att 60-90 % av inträffade cancerfall har ett samband med miljöfaktorer. Denna skattning av frågans storleksordning utgör en av grunderna i den hållning som styrelsen allmänt intar i frågor om cancerrisker i arbetsmiljön. Arbetsmiljön är att betrakta som en sektor av den totala samhällsmiljön och styrelsen behandlar frågor om cancerrisker inom denna sektor med hög prioritet.
Man kan allmänt konstatera att det slutliga utfallet av cancer i befolkningen är beroende av ärftliga faktorer hos individerna i kombination med miljöfaktorer i den totala samhällsmiljön, således även andra sektorer än arbetsmiljön. Dessa faktorer föreligger i stort antal och varierande mängd. Befolkningen i gemen, undergrupper i befolkningen såsom t. ex. yrkeskategorier och enskilda individer kan i varierande utsträckning - med stora kvantitativa och kvalitativa variationer - komma i kontakt med cancerframkallande eller cancerbefrämjande faktorer i miljön. Faktorerna kan föreligga enskilt eller i varierande kombinationer med varandra. Gruppers och enskilda individers mottaglighet eller benägenhet att reagera för dem varierar avsevärt.
Faktorerna kan vara cancerframkallande i och för sig eller ha en effektmodifierande inverkan när det gäller andra faktorer. I en del fall är faktorerna identifierade och kända men i fråga om många av dem föreligger stora kunskapsbrister. När det gäller t. ex. kemiska ämnen nödgas man konstatera att antalet kända cancerframkallande ämnen eller produkter är relativt litet om man inskränker sig till de fall där väldokumenterad bevisning föreligger. Däremot är antalet misstänkta och potentiella cancerframkallande ämnen mycket stort.
Riskfaktorerna i miljön kan föreligga i arbetsmiljön, den allmänna omgivningsmiljön, hemmiljön och i livsmedel. Därtill har personlig livsföring, social bakgrund och hälsoförhållanden i vid mening stor betydelse. Detta kan inverka på t. ex. förbrukning av njutningsmedel som tobak och alkohol respektive läkemedel.
Man nödgas konstatera att cancerförekomsten i befolkningen liksom befolkningens hälsotillstånd i övrigt inte står i något enkelt förhållande till miljön. Att isolera och klarlägga inverkan av enskilda miljökomponenter är arbete som innebär att höga krav ställs på vetenskaplig resursinsats och metodik. Detta gäller oavsett om komponenten är känd eller okänd. Det medför vidare höga krav på kvalitet, enhetlighet och fullständighet i de olika informationskällor som behöver utnyttjas i undersökningar av samband mellan miljö och ohälsa.
En central betydelse intar i detta sammanhang frågan om hur registrering av inträffade cancerfall görs. En väsentlig förutsättning för att undersökningar av här aktuella sambandsfrågor skall kunna göras med god kvalitet är att registreringen av inträffade cancerfall har en hög standard.
Detta standardkrav innebär, utöver vad som ovan sagts om kvalitet, enhetlighet och fullständighet, ett krav att registreringen av inträffade cancerfall och därmed sammanhängande systematisering av registermaterial hålls tidsaktuellt. Det är väsentligt att bedömningar av utvecklingstendenser och beräkningar av teoretiska förväntningsvärden m. m. grundas på material av god aktualitet.
Lika väsentligt är att informationen om de miljöfaktorer som kan vara aktuella är tillfredsställande. Erfarenheten har visat att detta slag av information i regel är knapphändig och att den ofta hell saknas.
SoU 1977/778:2
15 Från vetenskaplig synpunkt är detta en försvårande omständighet. Anledningen härtill är bl. a. att miljöbetingad cancersjukdom i regel uppträder först efter lång tid - 15-20 år och ofta längre - efter första kända kontakt med riskfaktorn. En förutsättning för mera ingående eller analytiska studier av sådana samband är således tillgång till information om miljön sträckande sig långt bakåt i tiden och händelser som inträffat för många år sedan.
Forskningar och undersökningar beträffande samband mellan miljöfaktorer och cancer m. m.
Socialstyrelsen anför bl. a. följande.
Vid flera vetenskapliga institutioner i Sverige bedrivs experimentell forskning för att identifiera olika cancerframkallande ämnen. Dessa projekt finansieras vanligtvis av Riksföreningen mot cancer eller arbetarskyddsfonden. Någon samlad insats inom detta område finns dock inte i Sverige. Som tidigare nämnts, sammanställer arbetarskyddsstyrelsen och produktkontrollnämnden förteckningar över cancerframkallande ämnen. Dessa förteckningar baserar sig huvudsakligen på experimentella studier utomlands.
Inom olika myndigheter och institutioner i Sverige bedrivs epidemiologisk utrednings- och forskningsverksamhet, bl. a. inom cancerepidemiologin. Denna verksamhet är dock begränsad och inte tillfredsställande samordnad.
1 landet finns t. ex. inga specialinstitutioner för epidemiologiskt utbildningsoch forskningsarbete. För ställningstaganden och beslut inom detta område är man därför i Sverige i huvudsak hänvisad till undersökningar av mycket varierande kvalitet i andra länder. Detta trots att Sverige jämte de övriga nordiska länderna har utomordentligt gynnsamma förutsättningar för bl. a. cancerepidemiologiska utredningar. I Sverige har sålunda gjorts en betydande satsning på olika individbaserade register, vilket tillsammans med det svenska folkbokföringssystemet möjliggör inhämtande av information som lättare än i andra länder kan överbrygga den långa latenstiden mellan exposition och uppkomsten av en tumörsjukdom.
1 detta sammanhang kan särskilt nämnas det svenska cancerregistret och de övriga s. k. hälsoregister (med beskrivning av olika former av ohälsa såsom sjukdom, missbildningar etc.) som socialstyrelsen disponerar samt tvillingregistret, som byggts upp inom den omgivningshygieniska avdelningen, f. n. placerad inom naturvårdsverket. Med hjälp av anslag från arbetarskyddsfonden pågår f. n. en komplettering av socialstyrelsens individuppgifter i cancerregistret med uppgifter om yrke, näringsgren och hemort från 1960 års folk- och bostadsräkning. Kompletteringen sker i samarbete med statistiska centralbyrån. Det kompletterade cancerregistret, cancer-miljöregistret, kommer att möjliggöra en sammanställning av näringsgren och bostadsort 1960 med cancerinsjuknande efter 1960. Cancer-miljöregistret avses bli tillgängligt för denna typ av bearbetningar under första delen av 1978.
Socialstyrelsen genomför för närvarande tillsammans med statistiska centralbyrån, sjukvårdshuvudmännen och riksförsäkringsverket en översyn av hälso- och sjukvårdsstatistiken (den s. k. HÄSST-utredningen). Därvid förväntas att denna statistik skall kunna förbättras och bli ett ändå bättre s. k. offensivt hälsopolitiskt instrument än den är i dag för att bl. a. kartlägga samband mellan miljöfaktorer och ohälsa.
SoU 1977/78:2
16 Det föreligger för närvarande - beroende på personalresursknapphet - en eftersläpning i registreringen av inkomna anmälningar till socialstyrelsens cancerregister. Det senaste inom cancerregistret tillgängliga materialet gäller - såsom tidigare nämnts - uppgifter avseende år 1972. Med hänsyn till cancerregistrets centrala roll som bas för praktiskt taget alla cancerepidemiologiska studier är det beklagligt att olika utredare och forskare är hänvisade till bearbetning av mindre aktuella material, vilket är särskilt allvarligt vid individbaserade undersökningar. Det förefaller också vara de sistnämnda individbaserade studierna, som för närvarande ger mest relevant information för att kartlägga samband mellan olika miljöfaktorer och cancer.
Tf. professorn Eklund framhåller att Sverige och de övriga nordiska länderna internationellt sett intar en unik ställning när det gäller möjligheterna att initiera nya cancer-miljö-studier och möjligheterna att bekräfta resultat från undersökningar utförda på andra håll. Det svenska folkbokföringssystemet kan, påpekas det, utnyttjas för att sammanställa miljöförhållanden och cancerinsjuknande, trots att man kanske måste räkna med så lång latenstid som 15-25 år. Dessa förhållanden och det förhållandet att arbetarskyddet nått längre här än i andra länder gör, sägs det vidare, att det just i Sverige finns särskilda skäl för att utföra den kartläggning av cancerogena ämnen som motionärerna föreslår.
Efter en kortfattad redovisning av forskningsaktiviteter på området m. m., som pågår vid eller stöds av universiteten, socialstyrelsen, fonder, forskningsråd, arbetarskyddsstyrelsen och Bygghälsan, påpekas det att den svenska cancerepidemiologiska forskningen under de senaste åren expanderat framför allt inom cancer-arbetsmiljö-området men att beredskapen inför denna forskning har varit otillfredsställande. Utbildningen av cancerepidemiologer inom Sverige har, sägs det, varit försummad, och trots att Sverige har unika möjligheter att bedriva forskning inom detta område har man i huvudsak varit hänvisad till engelska, tyska och amerikanska undersökningar, fastän dessa varit av en varierande kvalitet. Skall över huvud taget cancer-miljö-forskningen göra några större snabba framsteg, är det, sägs det vidare, nödvändigt med en arbetsfördelning som innebär att de nordiska länderna tilldelas en mycket framträdande roll.
Professor Friberg anför bl. a. följande.
Vid hygieniska institutionen och omgivningshygieniska avdelningen vid statens naturvårdsverk har sedan drygt 15 år tillbaka bedrivits forskningsverksamhet inom epidemiologin, bl. a. inom cancerepidemiologin. Delta har främst skett dels med utnyttjande av ett omfattande register av tvillingar och dels som studier på ett sannolikhetsurval på 55 000 svenska män och kvinnor. I stor utsträckning har målsättningen med undersökningarna varit att studera betydelsen av rökvanor för uppkomst av ohälsa men även andra miljöfaktorer har kunnat studeras. Rökningens dominerande roll för uppkomst av lungcancer har klart dokumenterats men det har också framgått att även när rökningen hålles under kontroll finner man en stadsfaktor som kan associeras med en ökad förekomst av inte enbart lungcancer utan också med vissa andra cancerformer.
SoU 1977/78:2
17 Sambandet mellan cancer och miljö, främst luftföroreningar, har ingående diskuterats i en rapport som nyligen avgivits till Energi- och Miljökommittén. I rapporten dras slutsatsen att luftföroreningarna medverkat till uppkomsten av lungcancer och möjligen till andra former av cancer. Man bör i princip ha samma synpunkt på uppkomst av cancer från kemiska ämnen som man tillämpar inom strålskyddet, nämligen att sambandet mellan dos (exposition för cancerframkallande ämnen) och respons bör betraktas som linjärt och att man som regel inte kan förutsätta att det finns ett visst tröskelvärde under vilket effekter inte kan förväntas uppkomma. Dessa slutsatser baseras till väsentlig del på slutsatser från ett internationellt symposium anordnat av hygieniska institutionen vid Karolinska institutet på uppdrag av Energi- och Miljökommittén rörande bl. a. hälsoeffekter till följd av användning av fossila bränslen. Vid symposiet deltog ett betydande antal internationellt välkända experter inom bl. a. cancerforskning och även Världshälsoorganisationen och Förenta Nationernas Miljöprogram var representerade. En rapport från symposiet kommer att publiceras i slutet på året i Environmental Health Perspectives.
I den av produktkontrollbyrån inom naturvårdsverket upprättade promemorian anförs bl a. följande.
Deepidemiologiska undersökningarna väger tungt när det gäller att avgöra kemiska ämnens cancerframkallande förmåga hos människa. Då det gäller risken för långtidseffekter har dock dystra erfarenheter lärt oss att bedöma uppgifter om t. ex. långvarig kontakt med ett ämne i arbetslivet utan skador med stor försiktighet. Det får därför anses mycket angeläget att epidemiologin, såväl vad gäller forskning som praktisk tillämpning, får ett kraftigt ökat stöd för att kunna kontrollera olika miljöfaktorer som potentiella cancerogener.
I den av omgivningshygieniska avdelningen inom naturvårdsverket upprättade promemorian anförs bl. a. följande.
Avdelningen har under den senaste 15-års perioden egna erfarenheter från flera projekt rörande sambandet mellan yttre miljöfaktorer och cancer, men dessa har främst varit knutna till rökning och lungcancer. I samarbete med hygieniska institutionen vid Karolinska institutet genomförde avdelningen 1973en statistisk-epidemiologisk analys av dödlighet under en 10-års period i ett sannolikhetsurval på 55 000 svenska män och kvinnor, vars rökvanor, bostadsort m. m. kartlagts genom enkäter av statistiska centralbyrån under 1963. Relationen till rökning framträder klart beträffande inte bara lungcancer utan även i fråga om en rad andra former av cancer, såsom i bukspottskörteln, urinblåsan och livmodershalsen. "Stadsfaktorn" framträder klart hos rökare i fråga om lungcancer, men miljöbeskrivningen är otillräcklig för att denna relation skall kunna förklaras.
Även i longitudinella undersökningar som genomförts under drygt femton år med det svenska tvillingregistret har cancerdödligheten konstaterats vara högre hos rökare än hos icke rökare, inte bara i fråga om lungcancer utan även i fråga om andra diagnoser. Fortlöpande longitudinella undersökningar på de yngre åldersgrupperna i detta register bör så småningom kunna ge besked om inflytandet av andra miljöfaktorer än rökning. Bland faktorer som ingår i registrets basdata märks alkoholvanor, användning av läkemedel och vissa födoämnen, nuvarande och tidigare bostadsförhållanden, psyko -
Soll 1977/78: 2
sociala faktorer såsom familje- och arbetsanpassning m. m.
Avdelningen har även från andra utgångspunkter studerat frågan huruvida miljön, och då framför allt städernas luftföroreningar, kan ge upphov till cancer. På uppdrag av en statlig utredning rörande hälsoeffekter till följd av användning av fossila bränslen (Energi- och miljökommittén) har naturvårdsverket genomfört en ingående granskning av hälsoeffekter, bl. a. cancer, till följd av föroreningar i den allmänna miljön (kommer att publiceras i SOU, 1977). I detta sammanhang arrangerade Karolinska institutets hygieniska institution i mars 1977 ett internationellt symposium i Stockholm. Välsedda experter från Kanada, England, Sovjetunionen, USA och Västtyskland penetrerade tillgänglig litteratur och gjorde en allsidig bedömning av luftföroreningarnas roll för uppkomst av främst lungcancer. Symposiet resulterade i en rapport (kommer att publiceras i Environmental Health Perspectives, 1977) i vilken det med full enighet förklaras att luftföroreningar kan ge upphov till lungcancer i större tätortsområden, och att storleksordningen skulle kunna uppskattas till ca 5-10 cancerfall per 100 000 män och år. Symposiet konstaterade också att frågan rörande luftföroreningarnas roll för uppkomsten av lungcancer borde undersökas ytterligare för att åstadkomma effektiva motåtgärder.
Även om Sverige redan nu på olika sätt arbetar för att klarlägga relationen mellan miljö och cancer, så tycker vi att dessa insatser är helt otillräckliga. Sålunda saknar landet för närvarande ett program för epidemiologisk övervakning av förändringar i sjukdomspanoramat i relation till förändringar i miljön. Resurserna för epidemiologisk forskning och övervakning är mycket knappa såväl vid de medicinska fakulteterna som vid de statliga utrednings- och forskningsorganen. Högre utbildning i epidemiologi förekommer inte vid något lärosäte i landet, vilket ytterligare försvårar initierandet av effektiva forskningsprogram.
När det gäller omgivningshygieniska avdelningens egna möjligheter till epidemiologiska utredningar och bevakning av hälsoläget i landet påpekas det i promemorian att avdelningen måste förstärkas. Det erinras om förut nämnt utredningsarbete som syftat till att förstärka avdelningen och omforma den till ett miljömedicinskt institut eller laboratorium men påpekas att utredningsarbetet hittills varit resultatlöst.
Arbetatskyddsstyrelsen påpekar att fronten av etablerad kunskap är under ständig framflyttning och komplettering genom de vetenskapliga insatser och utredningsaktiviteter som förekommer på olika håll.
Arbetarskyddsstyrelsen anför i detta sammanhang bl. a. följande.
Frågor om utnyttjandet av s. k. ohälsoregister har diskuterats bl. a. i utredningsbetänkandet "Skador i arbete. Statistik och annan information” (SOU 1976:17). En diskussion om olika informationskällor har förts i en bilaga till denna utredning.
Det under utredning varande miljövårdens informationssystem (MI) är ett uttryck för strävanden att förbättra kunskaperna om miljöbetingad ohälsa. Detta utvecklings- och utredningsarbete samordnas av Miljödatanämnden.
Nämnden har i en rapport från en konferens ("Epidemiologiska undersökningar och miljövårdens informationssystem") i mars 1976 presenterat en diskussion om informationskällor av intresse i fråga om miljöbetingad ohälsa och de problem som sammanhänger med deras utnyttjande.
SoU 1977/78:2
19 Styrelsen vill även omnämna de aktiviteter som försiggår på det internationella området för att producera ny kunskap om samband mellan miljö och cancer. En del av dessa aktiviteter är inriktade på en förbättring av möjligheterna att utnyttja befintliga cancerregister. Styrelsen vill här särskilt omnämna den verksamhet som försiggår vid det internationella cancerforskningsinstitutet (International Agency for Research on Cancer, Lyon, Frankrike).
I detta instituts verksamhet deltar ofta bl. a. olika svenska specialister.
Styrelsen vill även här erinra om en ILO-konvention med vidhängande rekommendation från 1975 om kontroll och förebyggande av yrkesbetingad cancer. Sverige har ratificerat denna konvention.
Även Världshälsoorganisationen (WHO) har i olika sammanhang behandlat frågor om cancer och miljö.
Arbetarskyddsstyrelsen erinrar vidare om undersökningsprojekt som stöds av arbetarskyddsfonden samt om tillsättandet av den förut nämnda programkommittén hos fonden. Styrelsen betonar att en väsentlig fråga när det gäller utredningsverksamheten m. m. är vilka personella resurser som kan utnyttjas för epidemiologiska utredningar av miljörisker samt påpekar att dessa resurser f. n. är knappa.
Läkaresällskapet anför att med cytogenetiska metoder kan genetiska skador hos exponerade individer avslöjas och kvantifieras men att den metod härför som finns i dag är tidskrävande och fordrar en fast organisation med speciellt utbildad personal. Den kliniska genetiken som för närvarande är under uppbyggnad i landet har erfarenhet av dessa metoder, sägs det vidare, varför det är rimligt att bedöma möjligheten att förlägga åtminstone testverksamhet beträffande genetiska skador hos exponerade individer till de kliniskt genetiska laboratorierna.
Förslag om "kataloger" över cancerframkallande ämnen
Socialstyrelsen anför att man kan överväga om inte personer som är ansvariga för arbets- och bostadsmiljö i ännu större utsträckning än vad som f. n. är fallet borde förses med fortlöpande aktualiserade "kataloger" över cancerframkallande ämnen. Socialstyrelsen framhåller dock att, för att sådana kataloger skall vara till nytta på arbetsplatser, det är nödvändigt med mer ingående beskrivning av innehållet i de produkter som utnyttjas eller tillverkas men att det även då blir svårt att utan vidare tillämpa dessa "kataloger" för bedömning av risker förenade med exposition för olika ämnen. Det framhålls emellertid, att av de kända cancerframkallande ämnena är tobaken den helt dominerande när det gäller antalet framkallade tumörfall.
Tf professorn Eklund framhåller att det - med hänsyn till de goda förutsättningar som finns för cancer-miljö-forskning i Sverige och med tanke på att arbetarskyddet nått längre här än i andra länder vad gäller såväl rapporteringssystem som möjligheter att ingripa - finns starka skäl att förse
SoU 1977/78: 2
personer ansvariga för arbetsmiljön med en "katalog" över cancerogena ämnen. För att en katalog skall vara till nytta på arbetsplatser är det emellertid nödvändigt med ingående beskrivning av innehållet i de produkter som utnyttjas eller tillverkas, sägs det vidare.
Utskottet
I motionen 1976/77:714 av Göran Karlsson m. fl. (s) begärs en utredning med uppgift att undersöka sambandet mellan miljöfaktorer och uppkomsten av cancer. Motionärerna påpekar bl. a. att antalet cancerfall i Sverige fördubblats sedan 1950-talet och att allt fler forskningsrapporter lagts fram under senare år som tyder på ett samband mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar men att det likväl fortfarande saknas en samlad bild av samband mellan cancer och miljön.
Sedan år 1958 har hos medicinalstyrelsen - numera socialstyrelsen - förts ett cancerregister. Syftet med detta register är att man skall få en redovisning av cancersjuklighetens förekomst, av dess förändring över tiden och av skillnader i utbredningen i skilda geografiska regioner. Under cancerregistrets första år registrerades drygt 19 300 nya cancerfall. År 1972, vilket är det senaste året för vilket uppgifter från cancerregistret är tillgängliga, registrerades närmare 30 900 nya cancerfall. Högst hälften av ökningen av antalet cancerfall kan enligt socialstyrelsen förklaras av ändring som skett i befolkningens åldersfördelning och av andra kända faktorer. Någon förklaring till ökningen i övrigt finns det således inte enligt socialstyrelsens uppfattning. En svårighet när det gäller att kartlägga samband mellan cancerinsjuknande och orsaker till detta är att tiden från det en människa utsatts för ett cancerframkallande ämne till dess en cancersjukdom uppstår i allmänhet torde vara minst ett tiotal år. Detta innebär att cancerfall som konstateras i dag avspeglar de risker för cancersjukdom, för vilka de drabbade var utsatta för ett tiotal år sedan. En annan svårighet är att inte sällan flera ämnen eller faktorer måste samverka för att en cancersjukdom skall uppkomma. Arbetarskyddsfonden stöder f. n. bl. a. ett projekt som innebär att socialstyrelsens cancerregister kompletteras med vissa yrkes- och hemortsuppgifter ur 1960 års folk- och bostadsräkning. Avsikten är att projektet skall ge möjlighet till förbättring av underlaget för yrkesepidemiologiska studier på cancerregistrets material. Medel till cancerforskningen i vårt land fördelas huvudsakligen av Riksföreningen mot cancer, som fr. o. m. budgetåret 1964/65 årligen erhållit ett statsbidrag av 3 milj. kr. Forskning och utredning angående effekter av olika miljöföroreningar m. m. på människan bedrivs av den till statens naturvårdsverk sedan år 1972 provisoriskt knutna omgivningshygieniska avdelningen. Avdelningen, som tidigare ingick i statens institut för folkhälsan och som representerar sakkunskap inom omgivningshygien, toxikologi och epidemiologi, är samordnad med och lokalmässigt förlagd i anslutning till hygieniska institutionen vid Karolinska institutet.
SoU1977/78:2
21 Omgivningshygieniska avdelningen är tillsammans med nämnda institution ett av världshälsovårdsorganisationens (WHO) samarbetscentra beträffande miljöeffekter på hälsan. Arbetsmiljöutredningen (S 1970:35) föreslog i sitt slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag att omgivningshygieniska avdelningen skulle organisatoriskt knytas till socialstyrelsen och där bilda ett laboratorium för miljömedicin. En sådan anknytning skulle enligt arbetsmiljöutredningen ge ett välbehövligt tillskott till socialstyrelsens hälsovårdande och miljömedicinska resurser. Vid remissbehandlingen av arbetsmiljöutredningens betänkande fick förslaget ett positivt mottagande. Den fortsatta beredningen av förslaget sker genom en interdepartemental arbetsgrupp, vars uppdrag utskottet redovisar i det följande.
Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen, statens naturvårdsverk, miljödatanämnden, arbetarskyddsstyrelsen samt Svenska läkaresällskapet. Socialstyrelsen har i sin tur inhämtat yttranden av två ledamöter av styrelsens vetenskapliga råd, nämligen tf. professorn i statistik Gunnar Eklund och professorn i hälsovårdslära vid Karolinska institutet Lars Friberg, som är chef för hygieniska institutionen vid institutet och för omgivningshygieniska avdelningen vid naturvårdsverket.
Naturvårdsverket och Läkaresällskapet tillstyrker den begärda utredningen. Läkaresällskapet framhåller att det är angeläget att man kartlägger och följer forskningsaktiviteterna på området samt föreslår att den begärda utredningen även får till uppgift att samordna forskningsaktiviteterna. Professorn Friberg tillstyrker i princip motionsförslaget men påpekar att den begärda utredningen bör ha som sitt primära syfte att med det snaraste tillskapa erforderliga resurser vid forsknings-och utredningsinstitutioner. Han påpekar behovet av en samlad insats beträffande forskning och övervakning inom epidemiologin och erinrar därvid bl. a. om förslaget om inrättande av ett miljömedicinskt laboratorium hos socialstyrelsen. Miljödatanämnden anser sig inte ha möjlighet att bedöma behovet av den begärda utredningen. Tf. professorn Eklund är tveksam till motionsförslaget om en särskild utredning. Han påpekar att ett alternativ vore att ge någon eller några statliga myndigheter eller forskningsinstitutioner i uppdrag att utföra den önskade kartläggningen. Socialstyrelsen framhåller bl. a. att kunskapen om sambandet mellan miljöfaktorer och cancer är ofullständig men att mycket talar för att en stor del av cancerfallen orsakas av skilda miljöfaktorer. Socialstyrelsen vill inte tillstyrka en särskild utredning om sambandsfrågan utan framhåller i stället angelägenheten av en resursförstärkning för cancerregistret och av en förbättrad samordning av befintliga epidemiologiska basresurser, vilken enligt styrelsen skulle erhållas om omgivningshygieniska avdelningen vid naturvårdsverket knyts till socialstyrelsen. Socialstyrelsen erinrar vidare om att frågan om hälso- och sjukvårdsstatistiken och dess framtida användning som ett s. k. offensivt hälsopolitiskt instrument f. n. är föremål för utredning genom hälso- och sjukvårdens statistikberedning (HASST). Arbetarskyddsstyrelsen avstyrker motionen, då myndigheten inte
SoU 1977/78: 2
anser sig övertygad orri fördelarna med en utredning enligt motionärernas förslag.
Utskottet instämmer med motionärerna i att det är angeläget att förekommande samband mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar klarläggs så långt det är möjligt. Härför krävs, såsom påpekas i remissyttrandena, ytterligare insatser av undersöknings- och foskningsverksamhet på området, därvid inte minst en förstärkning av resurserna vid socialstyrelsens cancerregister är av betydelse med hänsyn till de möjligheter cancerregistret erbjuder som utgångspunkt för studier av cancersjukdomarnas förekomst i olika miljöer. Remissopinionen pekar emellertid på att, för att man skall tillgodose angivna syfte, det framför allt behövs samordning av den undersöknings- och forskningsverksamhet med inriktning på sambandsfrågorna som bedrivs vid olika myndigheter och institutioner. Utskottet ansluter sig till denna mening och vill understryka att samordningsfrågan måste ägnas särskild uppmärksamhet. Med hänsyn till den inriktning verksamheten har vid den till naturvårdsverket knutna omgivningshygieniska avdelningen bör denna avdelning kunna vara väl ägnad för en samordnande uppgift beträffande undersöknings- och forskningsverksamheten, i synnerhet om avdelningen anknyts till socialstyrelsen. En sådan anknytning kan numera också förutses komma till stånd. Inom regeringskansliet har nämligen - med hänvisning bl. a. till arbetsmiljöutredningens ovannämnda förslag beträffande den omgivningshygieniska avdelningen - nyligen tillsatts en arbetsgrupp med representanter för bl. a. social-, jordbruks- och arbetsmarknadsdepartementen, vilken har till uppgift att skyndsamt lägga fram förslag i fråga om anknytning till socialstyrelsen av den omgivningshygieniska avdelningen samt av laboratoriet för klinisk stressforskning vid Karolinska institutet. Utgångspunkter för arbetsgruppens arbete är bl. a. att avdelningen och laboratoriet skall ombildas till ett miljömedicinskt laboratorium med socialstyrelsen som chefsmyndighet, att avdelningens nuvarande anknytning till Karolinska institutets hygieniska institution skall bestå samt att den nya organisationen skall kunna träda i kraft den 1 juli 1978.
Utskottet vill med hänsyn till det anförda förorda att arbetsgruppen får i uppdrag att pröva frågan huruvida samordning av undersöknings- och forskningsverksamhet beträffande samband mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar bör ingå i uppgifterna för det miljömedicinska laboratoriet som skall inrättas. För den händelse det inte skulle visa sig lämpligt att förbättra förutsättningarna att klarlägga nämnda samband på angivna sätt bör regeringen överväga andra lösningar. Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motionen 1976/77:714 bör ges regeringen till känna.
SoU 1977/78:2
23 Utskottet hemställer
att riksdagen med anledning av motionen 1976/77:714 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört om samordning av undersöknings- och forskningsverksamhet beträffande sambandet mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar.
Stockholm den 11 oktober 1977
På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON
Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Erik Larsson (c). Nils Carlshamre (m), Evert Svensson (s), Karin Andersson (c), John Johnsson (s), Bengt Bengtsson (c), Ivar Nordberg (s), Karl Leuchovius(m), Kjell Nilsson (s), Sven-Gösta Signell (s). Kersti Swartz (fp) och Iris Mårtensson (s).
GOTAB 55553 Stockholm 1977