Med anledning av motioner om akupunktur, hälsohem och vissa naprapater
SoU 1977/78:6
Socialutskottets betänkande 1977/78:6
med anledning av motioner om akupunktur, hälsohem och vissa naprapater
Motionsyrkandena
I motionen 1976/77:263 av Ulla Ekelund (c) och Bertil Jonasson (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär utredning av och åtgärder för legitimation för Doetors of Naprapathy.
1 motionen 1976/77:477 av Maj Britt Theorin m. fl. (s) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna
1. behovet av forskning kring akupunktur,
2. att kontakt med Kina och kinesisk utbildning i akupunktur bör initieras,
3. att utbildning i akupunktur som behandlings- och bedövningsmetod bör utredas.
I motionen 1976/77:950 (motivering i motionen 1976/77:949) av Birgitta Hambraeus m. fl. (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att utredningen om hälso- och sjukvården ges i uppdrag att även se över den s. k. kvacksalverilagen i avseende på hälsohemmens verksamhet.
Vissa naprapater
Motionen
I motionen 1976/77:263 om att riksdagen under 1976/77 års riksmöte beslutat hemställa hos regeringen att en motion om införande av legitimation för Doetors of Chiropractic skulle överlämnas till den år 1974 tillkallade medicinalansvarskommittén (S 1974:02). Motionärerna påpekar bl. a. att Doetors of Naprapathy - vilka i likhet med Doetors of Chiropractic ger manuell behandling vid funktionshämmande skador i kotpelare och leder - i motsats till sistnämnda kategori erhåller sin utbildning i Sverige, nämligen vid Naprapathic School i Stockholm, och att socialstyrelsen har möjlighet att kontrollera och påverka utbildningen vid denna skola. Motionärerna, som lämnar vissa närmare uppgifter om naprapatutbildningen, framhåller bl. a. att denna bygger på genomgången gymnasieskola och att den omfattar tre och ett halvt år. Enligt motionärerna uppgår antalet utbildade naprapater f. n. till ett 50-tal och antalet personer under utbildning på olika nivåer till omkring 80.
1 Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 6
Soll 1977/78:6
2 Naprapati
Naprapati (=”korrigering av orsak till lidande”) kan beskrivas som en manuell behandlingsmetod baserad på en teori om att orsaken till vissa sjukdomar är att bindvävsförbindelserna och mellankotsskivorna i ryggraden skrympt respektive förkortats till följd av skada. Sjukdomsorsak kan enligt den till grund för naprapatin liggande teorin även vara andra leder i kroppen som är funktionshämmade på grund av skrympning av bindvävnad. Den naprapatiska behandlingen går ut på sträckning av skrumpna och förkortade ligament samt tillämpning av den manuella medicinens terapiformer. Naprapati lanserades i USA i början av 1900-talet av Oakley Smith.
Enligt uppgift från en företrädare för Svenska naprapathförbundet arbetar naprapaten på följande sätt.
Vid ryggbesvär testar naprapaten varje enskild kotas rörlighet och registrerar smärtförnimmelser, lokaliserar skadan och fastställer typ av skada. Med hjälp av reflextest, patientens sjukdomsberättelse och beskrivning av symptomen kan naprapaten avgöra, om patienten kan behandlas manuellt. Patienter, som ej lämpar sig för behandling, remitteras vidare till läkare för röntgenologisk resp. medicinsk kontroll om detta ej redan skett. Vid behandling arbetar naprapaten mjukt och försiktigt med kotkropparna inom dessas naturliga rörelseomfång och sträcker skrumpnade och förkortade ligament för att eliminera nervirritationer och värk.
Utbildning av Doetors of Naprapathy
Enligt uppgift från Svenska naprapathförbundet har medlemmarna i förbundet utbildning som Doetors of Naprapathy antingen vid ”Colleges of Naprapathy” i USA eller vid Naprapathic School i Stockholm.
För inträde i Naprapathic School i Stockholm krävs gymnasiekompetens eller motsvarande. Utbildningstiden är tre och ett halvt år. De dominerande inslagen i grundutbildningen, som omfattar de tre första terminerna, är teoretisk utbildning i de anatomiska, fysiologiska, patologiska och terapeutiska ämnena samt massage, sjukgymnastik och klinisk praktik. Grundutbildningen är inte obligatorisk för elever som har utbildning som sjukgymnast eller fysioterapeut eller som har medicine kandidatexamen. Under återstoden av utbildningstiden dominerar utbildning i naprapatisk behandlingsteknik samt vidareutbildning i de teoretiska ämnena.
Legitimation för vissa kategorier yrkesutövare på hälso- och sjukvårdens område
Bestämmelser om legitimation finns - förutom för läkare - för följande kategorier yrkesutövare på hälso- och sjukvårdens område, nämligen
SoU 1977/78:6
tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och glasögonoptiker. Legitimation meddelas av socialstyrelsen.
Bestämmelserna om legitimation finns beträffande tandläkare i lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket, beträffande sjuksköterskor i reglementet (1957:656) för sjuksköterskor, beträffande barnmorskor i reglementet (1955:592) för barnmorskor, beträffande sjukgymnaster i kungörelsen (1937:864) om legitimation av sjukgymnaster samt beträffande glasögonoptiker i kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker.
Riksdagsbehandlingen av frågan om införande av legitimation för Doetors of Chiropractic
1 motioner under åren 1974, 1975 och 1976 begärdes utredning om och åtgärder för att införa legitimation för personer med utbildning som Doctor of Chiropractic, vilken kan erhållas i USA, Kanada och England.
Utskottet avstyrkte 1974 och 1975 års motioner (SoU 1974:29 och SoU 1975:6). Skälen härtill var följande. Doetors of Chiropractic får sin grundutbildning i utlandet. Svenska myndigheter saknar därför möjlighet att kontrollera och påverka utbildningen. Vidare har resultaten av kiropraktisk verksamhet varit odokumenterade, och någon utvärdering av verksamheten har inte skett, varför man inte har några betryggande garantier för kvalitén på verksamheten. Härjämte skulle ett inordnande av Doetors of Chiropractic i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet knappast ge någon påtagligt förbättrad hälso- och sjukvård eftersom insatserna av det ringa antalet Doetors of Chiropractic som är verksamma i vårt land inte kan ha annat än marginella effekter. Utskottet ansåg att önskemålen om ökad tillgång på yrkesutövare inom det här aktuella vårdområdet i första hand borde tillgodoses genom ökad och förbättrad utbildning av sjukgymnaster och läkare.
På förslag av utskottet beslutade riksdagen hos regeringen hemställa att 1976 års motion skulle överlämnas till medicinalansvarskommittén (SoU 1976/77:9, rskr 1976/77:32). Utskottet ansåg att de år 1974 och 1975 framförda skälen alltjämt talade mot att man införde en särskild legitimation för Doetors of Chiropractic men påpekade att det emellertid likväl kunde vara motiverat att man närmare överväger vilka möjligheter som finns att inom den offentliga sjukvården ta till vara den kunskap och skicklighet som seriöst arbetande kiropraktorer otvivelaktigt har då det gäller viss manipulationsbehandling. I detta hänseende anförde utskottet följande.
Utbildning i sådan manipulationsbehandling som kiropraktorerna utövar ingår varken i utbildningen av läkare eller i utbildningen av sjukgymnaster. Även om kiropraktorernas manipulationsbehandling inte har sådant vetenskapligt stöd som andra behandlingsmetoder inom sjukvården har, ger den dock erfarenhetsmässigt i många fall lindring vid ledbesvär, vilket lett till att det bland många läkare finns en positiv inställning till kiropraktisk behand -
SoU 1977/78:6
ling. Detta har bl. a. framkommit vid den remissbehandling som Nordiska rådet gjort i ett i år avgjort ärende rörande en auktorisationsordning för Doetors of Chiropractic m. m. Seriöst utövad kiropraktisk verksamhet måste därför anses utgöra en resurs som även den offentliga sjukvården bör kunna tillgodogöra sig. Det måste dock här framhållas att inte ens seriöst utbildade kiropraktorer på samma sätt som läkare kan ansvara fördiagnostiseringsuppgifter.
Frågor om i vilken utsträckning personalen inom sjukvården i fortsättningen bör vara underkastad speciell tillsyn liksom frågor om behörighetsoch utbildningskrav samt om ansvaret för denna personal utreds f. n. genom medicinalansvarskommittén. Mot bakgrund av det ovan anförda är det enligt utskottets mening motiverat att utredningen även överväger frågan om hur kiropraktorer med examen som Doctor of Chiropractic eller motsvarande examen lämpligen skulle kunna inordnas bland de olika kategorier yrkesutövare som finns inom sjukvården. Då kiropraktorernas behandlingsverksamhet i viss mån är att jämställa med sjukgymnasternas verksamhet och då utomlands utbildade sjukgymnaster - efter bedömning av kompetensen genom socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal och eventuell kompletterande utbildning - kan vinna legitimation i vårt land, kan det t. ex. övervägas att Doetors of Chiropractic och personer med motsvarande utbildning skulle kunna fl möjlighet att bli inordnade i sjukvården genom att få legitimation som sjukgymnast.
Medicinalansvarskommittén
Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande i januari 1974 tillkallades medicinalansvarskommittén (S 1974:02) för att göra en allsidig översyn av reglerna för samhällets tillsyn över personalen inom hälso- och sjukvården.
I direktiven för utredningsarbetet framhålls bl. a. att de sakkunniga bör överväga i vilken utsträckning personalen inom hälso- och sjukvården i fortsättningen bör vara underkastad speciell tillsyn. Det påpekas att härvid bör det förhållandet att nya personalkategorier successivt kommer till inom vårdverksamheten liksom sambandet mellan behörighets- och utbildningskrav samt ansvarsfrågan beaktas.
Medicinalansvarskommittén har på begäran av riksdagen (SOU 1975/ 76:44, rksr 1975/76:348) utrett frågan om legitimation av psykolog. I november 1976 avgav kommittén delbetänkandet (Ds S 1976:9) med förslag om legitimation av psykolog. Regeringen har därefter, i januari i år, uppdragit åt socialstyrelsen att på grundval av medicinalansvarskommitténs förslag utreda och inkomma med förslag till praktisk tjänstgöring som villkor för legitimation av psykolog.
Regeringen beslutade i december 1976 överlämna 1976 års motion om införande av legitimation för Doetors of Chiropractic till medicinalansvarskommittén för att övervägas vid fullgörandet av kommitténs uppdrag.
Medicinalansvarskommittén beräknas komma att avge sitt huvudbetänkande i början av år 1978.
SoU 1977/78:6
5 Symposium om fysikalisk undersöknings- och behandlingsmetodik av rygg och leder med speciell hänsyn till s. k. manuell medicin
Landstingsförbundet har i skrivelser år 1974 och år 1976 hos socialstyrelsen hemställt om socialstyrelsens synpunkter huruvida s. k. manuell medicin/ manuell terapi som behandlingsmetod kan anses bygga på tillfredsställande vetenskaplig grund för att bilda underlag för en omfattande utbildningsverksamhet. Mot bakgrund härav anordnade socialstyrelsen i Kungälv i september i år ett tvådagars symposium om fysikalisk undersöknings- och behandlingsmetodik av rygg och leder med speciell hänsyn till s. k. manuell medicin, i vilket bl. a. ortopeder och sjukgymnaster deltog.
Akupunktur
Motionen
1 motionen 1976/77:477 påpekas att akupunkturmetoden för att lindra smärta har använts sedan flera tusen år i Kina, att metoden under de senaste åren tilldragit sig stort intresse över hela världen både bland allmänhet och forskare, att metoden är helt accepterad i Frankrike och Schweiz samt att det på andra håll pågår en intensiv debatt och forskning. Motionärerna påpekar bl. a. att enligt en uppgift från år 1971 totalt mer än 400 000 operationer av 250 olika slag hade utförts i Kina under akupunkturbedövning och att andelen lyckade fall rapporterats utgöra 90 %. Rapporterade fördelar med akupunkturbedövning vid operation är enligt motionärerna klart medvetande och normala fysiska funktioner med bl. a. blodcirkulation, njurfunktion och rörelsefunktioner oförändrade. De efteroperativa smärtorna minskar och försvinner snabbt och en tidig rehabilitering blir möjlig, sägs det vidare. Det påpekas att inga biverkningar med undantag av mycket sällan observerade svimningar på grund av ångest hos patienten noterats och att de nackdelar man registrerat är otillräcklig effekt vid psykisk oro samt illamående och bukspänning vid vissa operationer.
Motionärerna framhåller att det är av intresse att utreda mekanismen i akupunkturbedövningen och att vetenskapligt bevisa vad som sker enligt västerländskt synsätt men att det är lika viktigt att vi snabbt lär oss utnyttja de erfarenheter och kunskaper om för oss nya metoder för smärtlindring som akupunktur syns vara. För att studera och lära om akupunktur bör enligt motionärerna etableras bred kontakt med Kina och kinesisk undervisning i akupunktur och en utredning bör snarast genomföras om legaliserad utbildning i såväl akupunkturbehandling som akupunkturbedövning för i första hand läkare och sjukvårdspersonal.
1* Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 6
SoU 1977/78:6
6 Kåsjö undersökningar av akupunkturmetoden m. m.
Akupunktur kan beskrivas som stimulering av viss eller vissa punkter på eller nära kroppsytan genom införande av nålar, varvid nervimpulser, som akupunkturnålarna åstadkommer, upplevs blockera smärtfÖmimmelser som har annan grund. Det hävdas på sina håll att akupunktur också har effekt på sjukdomar.
I oktober år 1972 uppdrog socialstyrelsen åt medlemmen av styrelsens vetenskapliga råd, professorn i anestesiologi (anestesiologi=vetenskapen om bedövningsmetoderna) vid universitet i Uppsala Martin H:son Holmdahl, att avge yttrande över den smärtstillande effekten genom akupunktur. I januari 1973 redovisade Holmdahl resultatet av sina undersökningar. Han konstaterade att det var möjligt att genom stimulering via akupunkturnålar framkalla smärtfrihet eller avsevärd smärtlindring vid kirurgiska ingrepp men att denna effekt inte var lika regelbunden som vid användning av kemiska medel. Holmdahl fann därför svårt att yttra sig om vilken plats, om någon, akupunkturanalgesi (analgesi=smärtlindring) i dess nuvarande form slutligen skulle komma att få och rekommenderade fortsatt forskning i syfte att söka utreda verkningsmekanismen i akupunkturanalgesin. Utskottet har i betänkandet SoU 1974:24 lämnat närmare uppgifter om Holmdahls utredning.
I betänkandet SoU 1974:24 har utskottet vidare redogjort för en rapport från en studieresa till Kina, som en norsk medicinsk studiegrupp företagit i oktober 1973 för att studera akupunktur, samt för etts. k. rundabordssamtal i Oslo om rapporten, vari bl. a. svensk medicinsk expertis deltagit.
En delegation svenska läkare, som leddes av en avdelningschef hos socialstyrelsen och som bl. a. omfattade en läkare hos socialstyrelsen samt fem professorer vid medicinska fakulteter, företog på inbjudan av Folkrepubliken Kina en studieresa till Kina i januari 1975. Delegationen fick bl. a. vid flera tillfällen studera akupunkturtekniken både vid poliklinisk behandling mot diverse åkommor och som bedövningsmedel vid kirurgiska ingrepp. En redogörelse för studieresan har lämnats i en specialbilaga nr 1/75 till socialstyrelsens tidskrift Socialnytt.
Ett forskarlag vid fysiologiska institutionen vid universitetet i Göteborg under ledning av bitr. professorn i fysiologi (fysiologi=läran om de normala livsföreteelserna) vid universitetet Sven Andersson igångsatte för ca fyra år sedan studier om smärtblockering som innefattar studier av smärtlindringseffekten av akupunkturliknande stimulering. Medicinska forskningsrådet stöder bl. a. pågående studier vid institutionen.
SoU 1977/78:6
7 Kanadensiska forskare anser sig enligt en uppgift i tidskriften New Scientist i början av detta år ha påvisat att akupunktur kan stimlera hjärnan att själv producera smärtstillande medel.
Förslag av socialstyrelsen angående klinisk prövning av inorlodoxa behandlingsmetoder, m. m.
1 skrivelse den 5 december 1974 till socialdepartementet har socialstyrelsen begärt besked om möjligheterna att erhålla ekonomiska resurser för klinisk prövning av inortodoxa behandlingar och behandlingsmetoder.
Socialstyrelsen anför bl. a. att vid sidan av vetenskapligt prövade medicinska arbetsmetoder det sedan längre eller kortare tid har funnits vård- eller behandlingsformer av olika andra slag. Såsom exempel anges homeopati, kiropraktik, akupunktur, faste- och råkostterapi och behandling med s. k. naturläkemedel. Det påpekas att de teorier som ligger bakom många av dessa vård- och behandlingsmetoder - som betecknas inortodoxa - inte står i samklang med kända och väl belagda medicinska fakta och att forskare inom det medicinska fältet därför har varit relativt obenägna att av tillgängliga knappa resurser avsätta medel för forskningsprojekt kring dessa metoder vilkas grunder således är oklara.
Socialstyrelsen anför vidare bl. a. följande.
För att på ett tillfredsställande sätt kunna värdera de metoder, som av den icke auktoriserade medicinen förs fram som medel att hjälpa även svårt sjuka människor till hälsa, krävs att kontrollerade kliniska prövningar utförs. Det torde också vara av intresse att närmare studera de effekter som hänför sig till behandlingens utförande, behandlarens personlighet, behandlingsmetodens karaktär av icke auktoriserad terapi m. m. Vid sådana undersökningar vore det därför av värde att komplettera den medicinska utvärderingen av behandlingen med studier utförda av beteendevetenskaplig expertis.
Socialstyrelsen finner det angeläget att undersökningar av denna typ kan komma till stånd och är beredd att initiera och stödja sådana prövningar av metoder vilka ur allmän synpunkt kan vara av intresse. Sådana vetenskapliga undersökningar torde även kunna ge allmänheten en bättre förståelse förde prövade metodernas eller behandlingarnas bakgrund och begränsning.
Förslag till konkreta projekt beträffande studier av akupunktur har ännu inte inkommit till socialstyrelsen.
Socialstyrelsens behandling av akupunkturfrågan m. m.
I ett av JO handlagt ärende om socialstyrelsens befogenhet att ingripa mot läkares användning av akupunktur (JO:s ämbetsberättelse 1976/77 s. 193-204) har socialstyrelsen i yttrande anfört om inortodoxa behandlingar och behandlingsmetoder i huvudsak vad socialstyrelsen anfört härom i skrivelsen den 5 december 1974 till socialdepartementet samt påpekat syftet med denna skrivelse. Socialstyrelsen framhöll i yttrandet att socialstyrelsen
SoU 1977/78:6
följde akupunkturfrågan med stor uppmärksamhet, att styrelsen som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården dock hade att övervaka att landets medicinalpersonal inte använder akupunkturmetoder för behandling av sjukdom innan vetenskapligt hållbar bevisning beträffande behandlingseffekterna framkommit men att styrelsen samtidigt var angelägen om att underlätta seriös forskning på området.
JO, som i ärendet bl. a. prövat om socialstyrelsen underlåtit att i erforderlig omfattning följa akupunkturmetodens utveckling utomlands, uttalade i denna fråga bl. a. följande.
Det är uppenbart att ett verk med så omfattande arbetsuppgifter som socialstyrelsen inte själv kan med all i och för sig önskvärd grundlighet följa varje ämne inom sitt vidsträckta ämnesområde. Styrelsens ledamöter och tjänstemän torde i huvudsak vara hänvisade till att inhämta sina kunskaper om utvecklingen utomlands genom litteraturstudier inom den snäva ram som det dagliga arbetet medger och genom deltagande i vetenskapliga kongresser o. d. utomlands. Därutöver har styrelsen att anlita sitt vetenskapliga råd, vars medlemmar representerar alla viktigare grenar inom det medicinska arbetsfältet, samt kan i mån av behov och tillgång på medel även tillkalla andra sakkunniga.
Det låter sig naturligtvis göra att såsom klaganden, mot bakgrund av det intresse för bl. a. akupunktur som på senare tid yppat sig inom landet, kritisera socialstyrelsen för att den inte mera aktivt följt upp utvecklingen på området efter Holmdahls utredning i januari 1973, t. ex. genom att initiera fortsatta liknande utredningar. Å andra sidan är det med tanke på socialstyrelsens övriga omfattande och maktpåliggande arbetsuppgifter svårt att göra gällande att styrelsen genom att ej göra detta gjort sig skyldig till en försummelse. Styrelsen är nämligen enligt sin instruktion främst en förvaltningsmyndighet på hälso- och sjukvårdens område, medan forskningens främjande i första hand ankommer på det medicinska forskningsrådet i samverkan med de medicinska fakulteterna och undervisningssjukhusen, där för övrigt viss forskning rörande smärtlindringseffekten av akupunkturliknande stimulering m. m. numera förekommer eller planeras. Att styrelsen för egen del ej heller släppt sitt intresse för akupunkturen visar bl. a. den studieresa till Kina, som en svensk läkargrupp under ledning av avdelningschefen Sven Alsén företagit i januari 1975 och vars resultat rörande akupunkturen redovisats i en specialbilaga nr 1/75 till Socialnytt. Det hade givetvis i och för sig varit bra om socialstyrelsen i sitt remissvar till 1974 års socialutskott kunnat redovisa ett mer aktuellt material rörande akupunktur än Holmdahls undersökningar, men som framgår av socialutskottets utlåtande (SoU 1974:24) kompletterades Holmdahls undersökningsresultat med en rapport från en studieresa till Kina som en norsk medicinsk studiegrupp företagit i oktober 1973, varför det inte kan göras gällande att socialutskottets utlåtande vilar på ett alltför ofullständigt och föråldrat material. Klagomålen beträffande bristande kunskaper och aktivitet hos socialstyrelsen i påtalade hänseenden föranleder därför inte någon åtgärd från min sida.
Klaganden har för övrigt uttalat viss förståelse för socialstyrelsens svårigheter att följa den moderna medicinska utvecklingen i Europa men hävdat att en medicinsk och vetenskaplig ”pluralism”, som är självklar i de flesta europeiska länder, kan te sig som en nödvändighet även i vårt land.
SoU 1977/78:6
9 Socialstyrelsen har i sitt remissvar till JO inte direkt tagit upp denna fråga till diskussion men framhållit att styrelsen finnér angeläget att undersökningar av vård och behandlingsformer vid sidan av vetenskapligt beprövade arbetsmetoder kommer till stånd samt att styrelsen är beredd att initiera och stödja sådana prövningar av metoder, som kan vara av allmänt intresse. Styrelsen har jämväl upplyst att styrelsen den 5 december 1974 tillskrivit socialdepartementet för att fl ett principiellt ställningstagande till dylika prövningar, närmast avseende frågan huruvida och i vilken form ekonomiska resurser bör ställas till förfogande för ändamålet. Med en positiv inställning från regeringens sida och ett vidsynt tillmötesgående från läkarvetenskapens sida beträffande dylika prövningar torde socialstyrelsen framdeles bli i stånd att på ett betydligt allsidigare sätt än hittills följa utvecklingen på det medicinska arbetsfältet.
Medicinalväsendets ansvarsnämnd uttalade i oktober 1975 i ett ärende att akupunktur inte kunde godtas såsom behandlingsmetod inom den av samhället auktoriserade sjukvården.
Tidigare riksdagsbehandling
I en motion till 1974 års riksdag begärdes att kontakt med Kina och kinesisk utbildning i akupunktur skulle initieras, att förslag om legaliserad utbildning i akupunktur som behandlings- och bedövningsmetod skulle framläggas samt att förslag om kontroll av akupunkturverksamhet i Sverige skulle införas.
På förslag av utskottet i betänkandet SoU 1974:24 avslog riksdagen motionen. Utskottet, som inhämtat yttrande över motionen från socialstyrelsen, anförde bl. a. följande.
Resultaten av de studier av akupunkturmetoden som redovisats i detta betänkande samt socialstyrelsens yttrande visar enligt utskottets mening att akupunkturen som behandlings- och bedövningsmetod ännu inte kan accepteras inom svensk sjukvård. Härför krävs ytterligare forsknings- och utvecklingsarbete, som eventuellt kan leda till introducerandet av metoder för ”akupunktur utan nålar”. Mot denna bakgrund bör frågan om legaliserad utbildning i akupunktur som behandlings- och bedövningsmetod anstå. Det är självfallet angeläget att man jämsides med forsknings- och utvecklingsarbete inom landet följer det forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs i Kina och annorstädes beträffande akupunktur, men detta bör som socialstyrelsen påpekar ske inom ramen för gängse vetenskaplig samverkan på den medicinska forskningens område. Det förhållandet att vår lagstiftning ger utrymme för lekmän att bedriva akupunkturverksamhet gör, med hänsyn till att bristande hygien vid sådan verksamhet innebär stora risker för spridning av bl. a. hepatitsmitta, att tillsyn på området är angelägen. Eftersom socialstyrelsen överväger att aktivera länsläkarorganisationens inspektionsverksamhet på området, erfordrar dock enligt utskottets mening inte heller motionsyrkandet om kontroll av akupunkturverksamheten någon riksdagens åtgärd.
I en under 1975 års riksmöte väckt motion begärdes bl. a. att socialstyrelsen skulle få möjlighet att mera aktivt än dittills studera akupunkturtekniken inom och utom landet och att föranstalta om lämplig försöksverksamhet med
SoU 1977/78:6
utnyttjande av den erfarenhet och det kunnande som redan fanns inom landet.
På förslag av utskottet i betänkandet SoU 1975:6 avslog riksdagen motionsyrkandet. Utskottet redogjorde för dittills kända undersökningar m. m. om akupunktur samt anförde bl. a. följande.
Mot bakgrund av det intresse som således visats för studier och prövning av akupunktur och under hänvisning til! att akupunktur särskilt nämnts i socialstyrelsens decemberskrivelse bör motionen 1975:1244 i denna del inte föranleda någon åtgärd av riksdagen.
Behandling av vissa patienter vid hälsohem
Motionen
I motiveringen till yrkandet i motionen 1976/77:950, vilken finns i motionen 1976/77:949, påpekas inledningsvis att vegetarisk diet, motion samt sund och enkel livsföring utmärker behandlingen vid hälsohemmen,att många människor söker sig till hälsohemmen för att fl hjälp vid sjukdom eller för att öka sin kondition, att resultaten vid många hälsohem är omvittnat goda samt att patienter, som länge vårdats i den ordinarie sjukvården utan resultat, blir friska.
Motionärerna anför bl. a. att enligt den s. k. kvacksalverilagen det inte är tillåtet att mot betalning behandla barn under 8 år, inte heller patienter med bl. a. cancer, sockersjuka, epilepsi och andra sjukdomar i samband med havandeskap och förlossning samt påpekar att trots att medicinering vid t. ex. reumatism bevisligen i många fall inte botar utan har allvarliga biverkningar och trots att fasta och vegetarisk diet gjort många besvärsfria, föräldrar alltså tvingas att avstå från att fö hjälp för sina barn. Hälsohem som tar emot barn med sjukdomar kan dömas efter kvacksalverilagen även om barnet blivit friskt i samband med vistelsen där, påpekas det vidare.
Enligt motionärerna bör någon form av dispens för välkända hälsohem övervägas och läkartjänster bör inrättas vid hälsohem som så önskar.
Bestämmelser om enskilda vårdhem m. m.
Hotellförordningen (1966:742) är inte tillämplig på rörelse som avser att tillhandahålla bostad såsom led i verksamhet för vård, tillsyn, utbildning eller uppfostran.
För de enskilda vårdinrättningarna gäller med vissa undantag stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m. m., vilken utfärdats efter riksdagens hörande (prop. 1970:17, 2LU 1970:9).
Med enskilt vårdhem avses enligt stadgan inrättning, som drivs av annan än staten, kommun eller landstingskommun och som har minst tre vårdplatser för sjukvård eller annan personlig omvårdnad eller tillsyn.
SoU 1977/78:6
11 I stadgan finns bestämmelser bl. a. om tillsyn, om krav på lokaler, utrustning och personal, om tillstånd att driva enskilt vårdhem, om föreståndares och vårdhemsläkares åligganden, om besvär, om straffpåföljd vid överträdelse av stadgan och om tystnadsplikt. Tillstånd att driva enskilt vårdhem meddelas av länsstyrelsen. Socialstyrelsen har högsta tillsynen över enskilda vårdhem.
Vissa av stadgans bestämmelser - bl. a. bestämmelserna om tillsyn och tillstånd - gäller enligt 17 S i tillämpliga delar även för enskild vård utom vårdhem som innebär yrkesmässigt mottagande av vårdbehövande för sjukvård, såvida inte regeringen förordnat annat eller vården drivs enligt avtal med sjukvårdsstyrelse.
Socialstyrelsen har genom beslut i september 1974 meddelat tillstånd för Stiftelsen Kiholms Hälsohem att i Ludvika kommun under benämningen Hälsofrämjandets Vital Center Tallmogården driva enskilt vårdhem med högst 34 vårdplatser för vård av konvalescenter efter somatisk sjukdom, dock ej avsevärt rörelsehindrade. Behandlingsverksamheten omfattar bad- och duschbehandlingar, tarmsköljning m. m. Enbart vegetarisk kost serveras. Tallmogården i övrigt har avsetts användas som pensionat enligt hotellförordningen.
Enligt 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring kan ersättning för vård på enskilt vårdhem utgå från sjukförsäkringen om vårdhemmet enligt av riksförsäkringsverket fastställd förteckning är att anse som sjukhus enligt nämnda lag.
Vidare kan ersättning utgå för utgifter för konvalescentvård vid enskilt konvalescenthem enligt 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring. Grunderna härför finns i förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling m. m. och innebär bl. a. att konvalescenthemmet skall finnas upptaget i en av riksförsäkringsverket fastställd förteckning.
Tallmogården har inte av riksförsäkringsverket likställts med sjukhus enligt lagen om allmän försäkring eller upptagits i förteckning över konvalescenthem.
Sådana inskränkningar i fråga om inrättande av läkartjänster som gäller för landstingskommuner och kommuner finns inte för huvudmän för enskilda vårdhem.
Kvacksalverilagen m. m.
Den nuvarande lagstiftningen med grundläggande bestämmelser om utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, vilken omfattar dels lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket,dels lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ("kvacksalverilagen”), tillkom år 1960 (prop. 1960:141, 2LU 1960:44).
SoU 1977/78:6
12 Beträffande uppdelningen av bestämmelserna på området på två särskilda lagar anförde föredragande departementschefen i prop. 1960:141 s. 34 bl. a. att lagstiftningen borde som dittills omfatta regler för den speciella form av behörighet, som borde tilläggas de på vetenskaplig grund arbetande och utbildade läkarna, samt, med utgångspunkt i att envar äger frihet att utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, uppta de begränsningar i denna frihet som måste anses nödvändiga för att skydda allmänheten. Föredragande departementschefen anförde att han härvid ville förorda att de båda ämnesområdena behandlades i var sin lag och tilläde att härigenom skulle markeras också formellt att det i allmänhet föreligger en väsentlig skillnad mellan de utbildade läkarnas verksamhet, å ena sidan, samt kvacksalvarnas och andra icke auktoriserade utövares verksamhet, å andra sidan.
Kvacksalverilagen äger tillämpning på den som mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna i lagen gäller dock inte den som innehar behörighet att utöva läkaryrket eller som eljest är i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ställd under socialstyrelsens tillsyn.
Enligt lagen är behandling av vissa smittsamma sjukdomar (däribland veneriska sjukdomar), cancer och andra elakartade svulster, sockersjuka, epilepsi och sjukdomar i samband med havandeskap och förlossning förbjuden. Vidare är undersökning eller behandling av barn, som inte fyllt åtta år, samt rådgivning per korrespondens utan personlig undersökning förbjudna. Som förbjudna undersöknings- och behandlingsmetoder anges allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel, hypnos samt radiologiska metoder. Ambulerande verksamhet och verksamhet av den som inte är svensk medborgare är vidare förbjudna.
Hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04)
År 1975 tillkallades hälso- och sjukvårdsutredningen med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den förebyggande hälsovården.
Utredning om s. k. hälsocentra m. m.
Regeringen uppdrog i mars 1975 åt socialdepartementets sjukvårdsdelegation att i samråd med Landstingsförbundet utreda frågan om s. k. hälsocentra. Utredningsuppdraget var föranlett av ett förslag som kommittén för planering av turistanläggningar och friluftsområden m. m. framfört i sitt slutbetänkande (SOU 1973:52) Turism och rekreation i Sverige.
SoU 1977/78:6
13 Socialdepartementets sjukvårdsdelegation tillsatte en arbetsgrupp med uppgift att belysa de frågor som innefattades i utredningsuppdraget samt att därvid klarlägga avgränsningen och sambandet med hälso- och sjukvården. Arbetsgruppen avgav i juni 1976 till sjukvårdsdelegationen rapporten Hälsocentra - reaktiveringsanläggningar, vilken sedan överlämnades till regeringen.
Arbetsgruppen ansåg att behov fanns av en typ av anläggningar som arbetsgruppen kallade reaktiveringsanläggningar och som skulle ha följande karaktär.
Vid en reaktiveringsanläggning skall kunna förekomma 1) viss begränsad sjukvårdande/rehabiliterande verksamhet som utförs av kvalificerad vårdpersonal, såsom läkare, 2) sjukgymnastik/konditionsträning under ledning av sjukgymnast, 3) arbetsterapi och arbetsträning som meddelas av arbetsterapeuter i samarbete med sjukgymnaster, 4) psykisk/social stimulans, 5) utbildning om den egna sjukdomen och värdet av näringsriktig kost, 6) hjälp med social anpassning samt 7) ev. forskning och utbildning av vårdpersonal. Aktuella kategorier ”gäster” med denna inriktning av verksamheten skulle vara dels personer som har någon form av sjukdom "under vardande”, vilken genom vård och aktiviteter som erbjuds vid anläggningen kan uppskjutas, mildras eller elimineras, dels personer som genomgått någon form av sjukdom och behöver återhämta sig på motsvarande sätt, rehabiliteras eller rekonditioneras. Grupper som i första hand skulle kunna vara aktuella för och ha nytta av vistelse på en reaktiveringsanläggning skulle vara 1) personer med hjärt-kärlsjukdomar, 2) rörelsehindrade, 3) personer med flerhandikapp, 4) vissa riskpatienter, t. ex. sådana med högt blodtryck eller hög vikt, 5) ”trötta och nedslitna” personer samt 6) äldre i behov av aktivering.
Arbetsgruppen ansåg att för sålunda skisserade reaktiveringsanläggningar landstingen borde vara huvudmän vart för sig eller sammanslutna på lämpligt sätt efter upptagningsområde, ev. regionvis. Arbetsgruppen ansåg inte att staten borde ingå som huvudman eller finansiär av verksamheten. Arbetsgruppen erinrade dock om möjlighet att erhålla investeringsbidrag från AMS.
Rapporten har remissbehandlats.
Tidigare riksdagsbehandling
I två motioner väckta under 1975 års riksmöte begärdes stöd till s. k. hälsohem. På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1975:6 avslog riksdagen motionerna.
Utskottet anförde bl. a. att med hänsyn till det ansvar för hälso- och sjukvården som åvilar landstingen det i första hand ankom på dessa att pröva frågan om att inrätta och att stödja anläggningar av den karaktär som motionerna avsåg. Mot denna bakgrund och under hänvisning till att bl. a. faste- och råkostterapi av socialstyrelsen hänförts till de behandlingsmetoder
SoU 1977/78:6
vilka enligt socialstyrelsens s. k. decemberskrivelse förtjänade en närmare undersökning ansåg utskottet att något riksdagens initiativ i anledning av motionsyrkandena inte var påkallat.
Utskottet påpekade att det vid denna bedömning även hade beaktat behandlingen av frågan om hälsocentra inom kommittén för planering av turistanläggningar och friluftsområden m. m. och det utredningsuppdrag som föranletts därav.
I en under 1975/76 års riksmöte väckt motion begärdes stöd från samhällets sida för seriöst arbetande s. k. hälsohem av den kategori som Tallmogården i Dalarna representerar. Motionen avslogs av riksdagen på förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1976/77:9. Utskottet erinrade om vad utskottet anfört om de vid 1975 års riksmöte väckta motionerna och redovisade resultatet av utredningen om s. k. hälsocentra.
1 den av motionärerna väckta motionen 1976/77:949 begärdes att hälsooch sjukvårdsutredningen även skulle ges i uppdrag att lämna förslag om ersättning enligt lagen om allmän försäkring för vistelse vid hälsohem. Detta motionsyrkande avslogs av riksdagen under 1976/77 års riksmöte på förslag av socialförsäkringsutskottet i betänkandet SfU 1976/77:28. Utskottet erinrade om den gjorda utredningen om s. k. hälsocentra och fann - då utredningsförslagen hade samband med den i motionen väckta frågan - inte anledning att biträda motionsyrkandet i avvaktan på regeringens ställningstagande till utredningsförslagen.
R emissyttranden
Utskottet har inhämtat yttranden över motionen 1976/77:950 från socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet.
Socialstyrelsen påpekar att när hälsohem drivs med tillstånd enligt stadgan om enskilda vårdhem m. m. kvacksalverilagen inte blir tillämplig på verksamheten vid hemmen. När det å andra sidan gäller hälsohem, för vilka stadgan om enskilda vårdhem inte kan tillämpas, anser socialstyrelsen att det inte finns behov av lättnader i kvacksalverilagstiftningen - i fråga om barn eller eljest - i avseende på verksamheten.
Läkaresällskapet framhåller att det är angeläget att kvacksalverilagens förbud om behandling av barn under åtta år och av vissa specificerade sjukdomsgrupper kvarstår.
Socialstyrelsen framhåller att myndigheten i den i ett föregående avsnitt nämnda skrivelsen den 5 december 1974 till socialdepartementet föreslagit att klinisk prövning skall underlättas beträffande inortodoxa behandlingar och behandlingsmetoder. Läkaresällskapet föreslår att samhället understöder en objektiv undersökning av behandlingsmetoder, genomförandesätt, positiva och negativa resultat vid vissa definierade sjukdomsgrupper vid ett eller ett par hälsohem.
SoU 1977/78:6
15 Hälsohem som omfattas av vårdhemsstadgan
Socialstyrelsen framhåller att hälsohemmen redan nu kan anknytas till det reguljära sjukvårdssystemet samt anför följande.
1 den mån där bedrivs verksamhet som avser sjukvård eller annan personlig omvårdnad eller tillsyn, omfattas de nämligen av stadgan rörande enskilda vårdhem (SFS 1970:88, ändrad senast genom SFS 1977:375). Sådant hälsohem skall ha tillstånd av socialstyrelsen (efter 1977-07-01 länsstyrelsen) för att lagligen fö bedriva verksamheten. Då sådant tillstånd föreligger blir kvacksalverilagen inte tillämplig på den verksamhet som bedrivs vid hemmet. Ägaren kan själv anhålla hos riksförsäkringsverket om att hemmet tas in i förteckningen över sjukvårdsinrättningar vilka skall anses som sjukhus enligt lagen om allmän försäkring. Ersättning lämnas då för vistelsen på hälsohemmet enligt lagen om allmän försäkring.
När ett hälsohem godkänts som enskilt vårdhem borgar det för viss kvalitet på vården. Ägaren måste då följa bestämmelserna i stadgan om enskilda vårdhem m. m. och de anvisningar med vilka socialstyrelsen kompletterar stadgan. Detta innebär bl. a. att hemmet kommer under styrelsens, länsstyrelsens och länsläkarorganisationens tillsyn. Tillsyn i socialt hänseende utövas av socialnämnden i den kommun där vårdhemmet är beläget. Dessutom ställs exempelvis krav på att föreståndare med viss kompetens skall finnas vid hemmet liksom vårdhemsläkare med av socialstyrelsen godkänd behörighet.
Hittills har socialstyrelsen som enskilda vårdhem godkänt tre hem av hälsohemskaraktär, nämligen Tallmogården, Kilafors herrgård och Alfta kurhem för vård av konvalescenter. Ärenden om ytterligare två hälsohem är f. n. under utredning hos styrelsen.
Hälsohem som inte omfattas av vårdhemsstadgan
Socialstyrelsen påpekar beträffande hälsohem, där man inte bedriver sjukvård eller annan personlig omvårdnad eller tillsyn och där stadgan om enskilda vårdhem därför inte kan tillämpas, att kvacksalverilagen kan bli tillämplig endast i rent personliga relationer mellan dem som bor och arbetar vid hemmet, samt anför följande.
Att i kvacksalverilagstiftningen göra undantag för verksamheten vid hälsohem bör enligt socialstyrelsens mening icke komma i fråga. Nuvarande kvacksalverilag måste betraktas som föga restriktiv. Den inskränkning som där föreskrivs i fråga om barn, som inte fyllt 8 år, understryker samhällets ansvar för att barn inte utsättes för okontrollerat experimenterande på hälsooch sjukvårdens område med de risker en icke fackmässig behandling kan medföra. Hälsohemmens behandlingsmetoder, exempelvis fasta, som för en vuxen människa att döma av flera vittnesmål kan upplevas positivt, kan för barn vara riskabla. Enbart misstanken om att barnen kan vållas skada är skäl nog för att behålla kvacksalverilagens förbud i detta avseende.
Sorn framgår av ovanstående finnér socialstyrelsen icke behov av lättnader i kvacksalverilagstiftningen - i fråga om barn eller eljest - i avseende på hälsohemmens verksamhet.
SoU 1977/78:6
16 Allmänt om hälsohemmen
Socialstyrelsen anför bl. a. följande.
De s. k. hälsohemmens verksamhet har de senaste åren varit föremål för ett utomordentligt stort intresse från massmedias och allmänhetens sida. Tidigare har verksamhet av detta slag varit koncentrerad till de tysktalande länderna i Mellaneuropa som har en lång tradition och ett icke ringa antal utövare av icke konventionell medicin. I det utvecklingsläge som nu råder uppstår enligt styrelsens mening vissa risker för kommersialisering, charlataneri och felbehandling. Egensanering, klara kriterier för verksamheten och tillgång till viss medicinsk kompetens bör därför eftersträvas. Sådana åtgärder bör också vara en förutsättning för ett mera långtgående accepterande från samhällets sida.
Socialstyrelsen vill slutligen framhålla att styrelsen med hänsyn till utvecklingen funnit det angeläget att förbättra möjligheterna att vetenskapligt studera inortodoxa behandlingar och behandlingsmetoder av bl. a. den typ som tillämpas vid hälsohemmen och i skrivelse 1974-12-05 till socialdepartementet föreslagit att klinisk prövning inom detta område skall underlättas.
Läkaresällskapet framhåller att de synpunkter som Läkaresällskapet anfört i ett yttrande till chefen för socialdepartementet över rapporten Hälsocentra - reaktiveringsanläggningar även till stor del kan läggas till grund för Läkaresällskapets yttrande över motionen om hälsohem. I nämnda yttrande har Läkaresällskapet sammanfattningsvis framhållit, 1) att det föreligger ett icke tillgodosett behov av åtgärder för reaktivering inom olika områden, 2) att det är angeläget att detta behov ytterligare utreds (Härvid bör försök göras att mera exakt dokumentera effekten av hittills bedriven verksamhet.), 3) att först när behovet mera i detalj preciserats kan man avgöra vilka moment, som alltjämt bör vara mer intimt knutna till sjukvården och vilka som med fördel skulle kunna inlemmas i en fristående organisation, t. ex. med ”hälsocentra - reaktiveringsanläggningar”, 4) att ovan nämnda synpunkter (1-3) måste beaktas för att man skall kunna göra prioriteringar av resurser till friskvårdsprogram-reaktiveringsprogram resp. sjukvård innan en genomgripande organisation för reaktiveringsanläggningar startas, 5) att eftersom de skisserade reaktiveringsanläggningarna delvis har samma målgrupp som medicinska rehabiliteringsavdelningar och eftersom den medicinska rehabiliteringsvården ej är utbyggd i tilltänkt omfattning, är det svårt att f. n. bedöma behovet av reaktiveringsanläggningar för detta klientel (Om reaktiveringsanläggningarna skulle bemannas med rehabiliteringskunniga läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter kommer utbyggnadstakten att hämmas för avsevärd tid framåt av dålig tillgång på dessa personalkategorier.), 6) att man i första hand måste inrikta sig på en försöksverksamhet för att få fram optimal storlek och organisation av en reaktiveringsanläggning samt utarbeta mätmetoder för värdering av och dokumentation av dessa anläggningars värde (En sådan försöksverksamhet kan med fördel förläggas till Vindeln och då ske i
SoU 1977/78:6
nära samarbete med berörda institutioner och kliniker vid universitetet och regionsjukhuset i Umeå.) samt 7) att arbetsgruppens skissering av målgrupper och åtgärdsprogram är mycket diffus och delvis motsägelsefull och avgränsningen mot hälso- och sjukvård mycket oklar.
Läkaresällskapet anför i yttrandet till socialutskottet bl. a. följande.
Det bör kraftigt betonas att hälsohem ej utgör någon enhetlig typ av institution. I motionen framhålls att ”vegetarisk diet, motion och sund och enkel livsföring utmärker behandlingen vid hälsohemmen”. Så kallade hälsohem torde utnyttjas såväl i förebyggande som i rent terapeutiskt och i rehabiliteringssyfte. Individer torde söka sig till resp. bli remitterade till hälsohem för att få miljöbyte, erhålla distraktion och stimulans. Annan målsättning kan vara att avlasta anhöriga eller att avlastas från arbete eller andra sociala krav. Motion och konditionsträning, avslappningsövningar och rökavvänjning är exempel på förhållandevis väletablerade aktiviteter och någorlunda väl dokumenterad effekt. Därutöver finns dietmässiga, ”psykodynamiska” och andra tilltänkta terapeutiska åtgärder vid en del hälsohem. Det är angeläget att i första hand utvärdera nyttan av olika förebyggande, terapeutiska resp. rehabiliterande verksamhetsformer, då i dag praktiskt taget all vetenskaplig dokumentation över terapieffekter vid hälsohem saknas. Klarläggande av vad som avses med begreppet ”Hälsohem” är även önskvärt. Det är vidare angeläget att utreda behovet av olika typer av hälsohem för varierande ändamål samt bedöma lämplig personalstruktur och organisatorisk utformning och anknytning till övrig hälso- och sjukvård.
Då verksamheten vid hälsohem på senare år väckt sådan allmän uppmärksamhet, framför allt genom massmedias inverkan, och upptänt förhoppningar hos stora grupper av sjuka och trötta människor, anser Sällskapet det emellertid önskvärt med en systematisk undersökning av densamma. Sällskapet vill därför föreslå, att samhället understöder en objektiv undersökning av behandlingsmetoder, genomförandesätt, positiva och negativa resultat vid vissa definierade sjukdomsgrupper vid ett eller ett par hälsohem.
Utskottet
I betänkandet behandlas motioner om användning inom sjukvården av vissa icke-konventionella behandlingar och behandlingsmetoder m. m. Som bakgrund till behandlingen av motionerna redovisar utskottet huvuddragen i lagstiftningen om utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Utskottet redovisar också ett initiativ som tagits av socialstyrelsen beträffande prövning av sådana behandlingar och behandlingsmetoder.
Lagstiftningen utgår från principen att vem som helst äger frihet att utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Från denna utgångspunkt har det i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket ställts upp regler för den speciella form av behörighet att utöva verksamhet på området som ansetts böra tilläggas de på vetenskaplig grund arbetande och utbildade läkarna. Vidare har i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet
SoU 1977/78:6
på hälso- och sjukvårdens område (den s. k. kvacksalverilagen) meddelats bestämmelser om de begränsningar i nämnda frihet som ansetts nödvändiga för att skydda allmänheten. Enligt kvacksalverilagen är det bl. a. förbjudet för annan än läkare eller annan som i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område är ställd under socialstyrelsens tillsyn att mot ersättning behandla cancer, sockersjuka, epilepsi och sjukdomar i samband med havandeskap och förlossning samt att undersöka och behandla barn som inte fyllt åtta år.
I allmänna läkarinstruktionen (1963:341) har inskrivits en skyldighet för läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling som patientens tillstånd fordrar. Denna skyldighet är grundläggande för läkares yrkesutövning.
I en skrivelse den 5 december 1974 som socialstyrelsen avgett till socialdepartementet (i det följande kallad socialstyrelsens decemberskrivelse) anförde socialstyrelsen bl. a. att det vid sidan av vetenskapligt prövade medicinska arbetsmetoder sedan längre eller kortare tid funnits vård- eller behandlngsformer av olika slag -1, ex. homeopati, kiropraktik, akupunktur, faste- och råkostterapi och behandling med naturläkemedel - för vilka det gemensamma är att de inte accepterats inom den officiella hälso- och sjukvården av det skälet att vetenskapligt invändningsfria värderingar av metoderna inte kunnat ge något stöd för att de har effekt. Socialstyrelsen påpekade bl. a. att för att på ett tillfredsställande sätt kunna värdera de metoder, som av den icke auktoriserade medicinen förs fram som medel för att hjälpa även svårt sjuka människor till hälsa, krävs att kontrollerade kliniska prövningar utförs. Mot denna bakgrund anhöll socialstyrelsen om ett principiellt ställningstagande till möjligheterna att få ekonomiska resurser för sådan prövning. Socialstyrelsen framhöll att styrelsen var beredd att initiera och stödja prövningar av metoder vilka från allmän synpunkt kunde vara av intresse.
Legitimation av vissa naprapater
Naprapater ger liksom kiropraktorer manuell behandling vid besvär i kotpelare och leder. Vid den enskilda Naprapathic School i Stockholm ges utbildning till Doctor of Naprapathy. Utbildningen bygger på genomgången gymnasieskola och omfattar en tid av tre och ett halvt år. Under grundutbildningen, som omfattar de tre första terminerna, dominerar teoretisk utbildning i anatomi, fysiologi och patologi m. m., utbildning i massage och sjukgymnastik samt klinisk praktik. Under återstoden av utbildningen dominerar utbildning i naprapatisk behandlingsteknik samt vidareutbildning i de teoretiska ämnena.
I motionen 1976/77:263 av Ulla Ekelund (c) och Bertil Jonasson (c) begärs utredning av och åtgärder för legitimationen av Doetors of Naprapathy. Motionärerna erinrar om att riksdagen under 1976/77 års riksmöte beslutat
SoU 1977/78:6
hemställa hos regeringen att en motion med likartat yrkande beträffande Doetors of Chiropractic skulle överlämnas till den år 1974 tillkallade medicinalansvarskommittén (S 1974:02). Motionärerna påpekar bl. a. att då Doetors of Naprapathy erhåller sin utbildning i Sverige socialstyrelsen har möjlighet att kontrollera och påverka utbildningen men att detta är inte på samma sätt möjligt beträffande utbildningen för Doetors of Chiropractic, vilken ges utomlands.
Utskottet har under åren 1974. 1975 och 1976 behandlat motioner om legitimation av Doetors of Chiropractic (SoU 1974:29, SoU 1975:6 och SoU 1976/77:9). Utskottet har ställt sig avvisande till att man skulle infora en särskild legitimation för Doetors of Chiropractic på skäl som redovisats i det föregående (s. 3). 1 1976/77 års betänkande - vari utskottet föreslog att 1976 års motion skulle överlämnas till medicinalansvarskommittén och som låg till grund för riksdagens ovannämnda beslut - påpekade utskottet emellertid att det likväl kunde vara motiverat att man närmare överväger vilka möjligheter som finns att inom den offentliga sjukvården ta till vara den kunskap och skicklighet som seriöst arbetande kiropraktorer otvivelaktigt har då det gäller viss manipulationsbehandling. Utskottet anförde bl. a. att då kiropraktorernas behandlingsverksamhet i viss mån är att jämställa med sjukgymnasternas verksamhet och då utomlands utbildade sjukgymnasterefter bedömning av kompetensen genom socialstyrelsens nämnd för utländsk medicinalpersonal och eventuell kompletterande utbildning - kan vinna legitimation i vårt land, det kan t. ex. övervägas att Doetors of Chiropractic och personer med motsvarande utbildning skulle kunna fö möjlighet att bli inordnade i sjukvården genom legitimation som sjukgymnast. Genom beslut i december 1976 överlämnade regeringen 1976 års motion till medicinalansvarskommittén för att övervägas vid fullgörandet av kommitténs uppdrag.
Enligt utskottets mening finns det befogad anledning förutsätta att medicinalansvarskommittén vid de överväganden, som kommittén i enlighet med det sagda har att göra beträffande Doetors of Chiropractic och personer med motsvarande utbildning, kommer att göra motsvarande överväganden beträffande personer med utbildning som Doctor of Naprapathy. Med hänsyn härtill bör motionen 1976/77:263 inte föranleda någon åtgärd av riksdagen.
Studier av akupunkturmetoden m. m.
I motionen 1976/77:477 av Maj Britt Theorin m. fl. (s) framhålls bl. a. att akupunkturmetoden fått en omfattande användning som smärtlindringsmetod i Kina och att stora fördelar är förenade med denna metod. Motionärerna anför bl. a. att det är i och för sig av intresse att utreda mekanismen i akupunkturbedövningen och att med vetenskapliga metoder undersöka vad som enligt västerländskt synsätt sker vid sådan bedövning
SoU 1977/78:6
men att det är lika viktigt att vi snabbt lär oss utnyttja de erfarenheter och kunskaper om för oss nya metoder för smärtlindring som akupunktur syns vara. Mot denna bakgrund begärs i motionen att forskning sker kring akupunktur, att kontakt med Kina och kinesisk utbildning i akupunktur initieras samt att frågan om utbildning i akupunktur som behandlings- och bedövningsmetod utreds.
Utskottet behandlade år 1974 en motion med likartade yrkanden (SoU 1974:24). Socialstyrelsen yttrade sig på utskottets begäran över motionen. Utskottet ansåg, att resultaten av de studier av akupunkturmetoden som utskottet redovisade i sitt betänkande i ämnet samt socialstyrelsens yttrande visade att akupunkturen som behandlings- och bedövningsmetod ännu inte kunde accepteras inom svensk sjukvård utan härför krävdes ytterligare forsknings- och utvecklingsarbete, som eventuellt kunde leda till introducerandet av metoder för ”akupunktur utan nålar”, och att mot denna bakgrund frågan om legaliserad utbildning i akupunktur som behandlings- och bedövningsmetod borde anstå. Utskottet påpekade att det självfallet var angeläget att man jämsides med forsknings- och utvecklingsarbete inom landet följde det forsknings- och utvecklingsarbete som bedrevs i Kina och annorstädes beträffande akupunktur men att detta borde, som socialstyrelsen påpekat i sitt yttrande, ske inom ramen för gängse vetenskaplig samverkan på den medicinska forskningens område.
Vad utskottet sålunda anförde gäller fortfarande och utskottet vill understryka angelägenheten av att studier med anknytning till akupunkturmetoden görs och att utvecklingen i andra länder följs. Utskottet vill i detta sammanhang nämna följande. Medicinska forskningsrådet stöder studier vid fysiologiska institutionen vid universitetet i Göteborg om smärtblockering. Studierna innefattar smärtlindringseffekten av akupunkturliknande stimulering. En delegation svenska läkare under ledning av en företrädare för socialstyrelsen företog år 1975 en studieresa till Kina, varvid bl. a. akupunkturmetoden studerades. Slutligen bör nämnas att socialstyrelsen i ett yttrande till JO i ett ärende om läkares användning av akupunktur erinrat om avgivandet av den s. k. decemberskrivelsen och framhållit att myndigheten med stor uppmärksamhet följer akupunkturfrågan (JO:s ämbetsberättelse 1976/77 s. 193-204).
Med hänsyn till det anförda är det enligt utskottets mening inte erforderligt med någon riksdagens åtgärd med anledning av motionen 1976/77:477.
K/ss behandling vid hälsohem
I motionen 1976/77:950 av Birgitta Hambraeus m. fl. (c) begärs att den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) - vilken har i uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården - skall få i uppdrag att även se över frågan om kvacksalverilagens tillämplighet i avseende på hälsohemmens verksamhet. I motiveringen till
SoU 1977/78:6
motionsyrkandet påpekas bl. a. att resultatet av vården vid många hälsohem -med vegetarisk diet m. m. - är omvittnat goda men att behandling av vissa sjukdomar och av barn som inte fyllt åtta år är förbjuden enligt kvacksalverilagen. Motionärerna påpekar bl. a. att föräldrar på grund härav måste avstå från att få hjälp vid hälsohem för sina barn. Motionärerna anser att någon form av dispens från kvacksalverilagens bestämmelser för välkända hälsohem bör övervägas.
För enskilt vårdhem som har minst tre vårdplatser för sjukvård eller annan personlig omvårdnad eller tillsyn gäller bestämmelserna i stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m. m. Enligt vårdhemsstadgan får enskilt vårdhem inte drivas utan tillstånd av länsstyrelsen och vården vid vårdhemmet skall stå under tillsyn av vårdhemsläkare. Länsstyrelsen får dock, om särskilda omständigheter påkallar det, medge undantag från skyldigheten att ha vårdhemsläkare. I stadgan finns vidare föreskrifter om bl. a. tillsyn - med socialstyrelsen som högsta tillsynsorgan - och om krav på lokaler, utrustning och personal.
Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet. Socialstyrelsen påpekar att när hälsohem drivs med tillstånd enligt vårdhemsstadgan, kvacksalverilagen inte blir tillämplig på verksamheten vid hemmen. När det å andra sidan gäller vårdhem, för vilka vårdhemsstadgan inte gäller, påpekar socialstyrelsen att kvacksalverilagen kan bli tillämplig endast i rent personliga relationer mellan dem som bor och arbetar vid hemmet. Socialstyrelsen anser att det härvid inte finns behov av lättnader i kvacksalverilagstiftningen. Läkaresällskapet framhåller att det är angeläget att kvacksalverilagens förbud beträffande behandling av barn under åtta år och av vissa sjukdomsgrupper kvarstår. Läkaresällskapet framhåller vidare angelägenheten av att en systematisk undersökning av behandlingsmetoder och resultat m. m. vid vissa sjukdomsgrupper vid ett eller ett par hälsohem kommer till stånd och socialstyrelsen påpekar att styrelsen genom den s. k. decemberskrivelsen föreslagit att prövning skall ske av behandlingar och behandlingsmetoder av bl. a. den typ som tillämpas vid hälsohemmen.
Då kvacksalverilagen inte gäller beträffande behandling vid hälsohem, som meddelas av läkare eller annan medicinalpersonal som står under socialstyrelsens tillsyn, är frågan om undantagande av verksamheten vid hälsohemmen från lagens tillämpningsområde av betydelse endast beträffande hälsohem som saknar sådan personal. Med hänsyn till innehållet i remissyttrandena kan utskottet inte tillstyrka att sådana hälsohem undantas från kvacksalverilagens tillämpningsområde. Utskottet vill i anslutning härtill nämna att flera hälsohem har knutit läkare till verksamheten och drivs med tillstånd enligt vårdhemsstadgan.
SoU 1977/78:6
22 Med hänsyn till det anförda avstyrker utskottet motionen 1976/77:950.
Utskottet hemställer
1. beträffande legitimation av vissa naprapater att riksdagen avslår motionen 1976/77:263,
2. beträffande studier av akupunkturmetoden m. m. att riksdagen avslår motionen 1976/77:477,
3. beträffande viss behandling vid hälsohem att riksdagen avslår motionen 1976/77:950.
Stockholm den 8 november 1977
På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON
Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Erik Larsson (c), Evert Svensson (s), Karin Andersson (c), John Johnsson (s), Bengt Bengtsson (c), Karl Leuchovius (m), Kjell Nilsson (s), Britt Wigenfeldt (c), Sven-Gösta Signell (s), Kersti Swartz (fp), Stig Alftin (s), Gunnar Biörck i Värmdö (m) och Iris Mårtensson (s).
GOTAB 55779 Stockhlm 1977