Med anledning av motion om utvecklingen av hälso- och sjukvården
SoU 1979/80:13
Socialutskottets betänkande 1979/80:13
med anledning av motion om utvecklingen av hälso- och sjukvården Motionen 1
motionen 1978/79:1847 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nu är i fråga (yrkandena 1, 2 och 4), att riksdagen beslutar
1. att med instämmande i motionens allmänna syfte hemställa hos regeringen om tillsättandet av en parlamentariskt förankrad utredning med syfte att utreda sjukvårdens innehåll och samhälleliga funktioner,
2. att uttala sig forén snabb utbyggnad av den öppna vården i enlighet med motionens riktlinjer,
4. att uttala sig för att all sjukvård bör ställas under landstingens huvudmannaskap.
Motionen i övrigt (yrkandet 3) har utskottet behandlat i det av riksdagen godkända betänkandet SoU 1978/79:27 (s. 33-40).
I motionen anförs inledningsvis bl. a. att i debatten om sjukvården de stigande vårdkostnaderna i stor utsträckning har diskuterats medan sjukvården i stället bör kritiseras för sin sociala passivitet, oförmåga att påverka grundläggande orsaker till ohälsa och sin auktoritära och institutionsbundna struktur. Motionärerna anför bl. a. att dagens sjukvård står väsentligen passiv inför viktiga orsaker till sjukdom och död. Som exempel på sådana sjukdomsorsaker anges hälsofarliga arbetsmiljöer, torftiga och socialt åtskilda livsmiljöer, dåliga trafikmiljöer, luftföroreningar samt spridning av farliga ämnen på arbetsplatser och i natur. Motionärerna fortsätter.
Självfallet rör det sig i dessa fall om samhälleliga problem som inte kan vårdas bort. Det måste dock vara vårdapparatens uppgift att kartlägga problemen, slå larm och initiera debatt om hälsorisker i samhället. Denna typ av förebyggande verksamhet har dock en undanskymd plats inom dagens sjukvård. I stället bedrivs på en rad håll friskvårdskampanjer mest bestående i allmänna råd om mer motion och mindre rökning.
Till stor del kan man enligt motionärerna söka orsakerna till sjukvårdens brister i själva vårdstrukturen. Sjukvården är, sägs det, till väsentlig del koncentrerad till stora institutioner, isolerade från det omgivande samhället. Av en rad skäl har sjukvården vidare fått en tekniskt-medicinsk inriktning, sägs det vidare. En orsak till rådande förhållanden kan enligt motionärerna också vara att sjukvården är starkt uppknuten kring läkarkåren. Motionärerna anför härefter bl. a. följande.
1 Riksdagen 1979/80. 12 sami. Nr 13
SoU 1979/80:13
2 En förändring av sjukvårdens inriktning kräver en helt annan sjukvårdsplanering än den nuvarande. En genomgripande diskussion grundad på en kartläggning av vårdens innehåll behövs. En parlamentariskt sammansatt utredning med denna inriktning bör tillsättas.
Landstingen bör stimuleras att i sin sjukvårdsplanering ta upp en diskussion om vårdens innehåll. Detta kräver att man angriper de nuvarande ganska vattentäta skotten mellan medicinskt och ekonomiskt-politiskt ansvar inom sjukvården. En del av socialstyrelsens överordnade funktioner bör kunna överföras till landstingen.
Den nuvarande sjukvårdsplaneringen är huvudsakligen kvantitativ och orienterad mot diagnoser och existerande specialiteter. En stor del av språkbruket förefaller hämtat från det privata näringslivet (vårdprestationer, vårdkonsumtion, vårdproduktion etc.). Planeringen måste göras mer problemorienterad. Den måste ha sin grund i de hälsoproblem som uppstår inom olika sociala miljöer samt inom olika befolkningsgrupper och diskutera olika metoder att möta dessa behov. Detta innebär givetvis att planeringen måste vara samordnad med övrig samhällsplanering, eftersom många hälsoproblem kan mötas med andra åtgärder än vård.
I fråga om den öppna vården framhåller motionärerna att de nya sjukvårdsplanerna måste inriktas mot mer öppen vård och att utbyggnaden måste ske i betydligt snabbare takt. Särskilt viktigt är det, sägs det, att distriktsvården, dvs. den öppna vården utanför sjukhus, byggs ut och förstärks personalmässigt. En metod att uppnå en snabbare utbyggnad är enligt motionärerna att i större utsträckning låta andra personalgrupper än läkare sköta en stor del av det löpande patientarbetet. Motionärerna pekar bl. a. på att erfarna sjuksköterskor kan överta en rad arbetsuppgifter från läkare och att en rad arbetsuppgifter av socialt utredande och mentalhygienisk karaktär kan övertas av socialarbetare och psykologer. Motionärerna framhåller vidare angelägenheten av att vårdcentralerna får en sådan storlek att ett lagarbete, där delar av yrkesroller kan övertas, verkligen utvecklas. Lämpliga mål för utbyggnaden av den öppna vården som bör uppnås vid mitten av 1980-talet är enligt motionärerna att resurserna bör vara dimensionerade för ett tiotal besök vid vårdcentral per invånare, att årlig hälsokontroll bör utföras, att alla patienter bör kunna tas emot samma dag de tar kontakt i brådskande fall och inom en vecka i mindre akuta fall samt att huvuddelen av jourverksamheten bör vara förlagd till vårdcentraler.
Motionärerna framhåller slutligen bl. a. att en enhetlig planering kräver att landstingen är huvudmän för all sjukvård. Existerande privatpraktiker inklusive de s. k. fritidspraktikerna bör enligt motionärerna därför erbjudas inträde i den offentliga sjukvården. Sjukvård bör, sägs det, inte vara en verksamhet där privata vinstintressen får göra sig gällande.
SoU 1979/80:13
3 Strukturförändring inom hälso- och sjukvården m. m.
På grund av bl. a. kostnadsutvecklingen för sjukhusorganisationen började i slutet av 1960-talet den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på att man skulle få till stånd en ändrad struktur av sjukvården. Den öppna vården utanför sjukhus ställdes därvid i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare, och en rad reformer har genomförts för att förstärka denna vård. En närmare redogörelse för den inledda utvecklingen av den öppna vården utanför sjukhus m. m. har lämnats i socialutskottets betänkande SoU 1978/79:47 s. 4-10, till vilket hänvisas.
Grundläggande för pågående utveckling inom hälso- och sjukvården är ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (HS 80), som socialstyrelsen presenterade år 1975 (Socialstyrelsen anser 1976:1). I HS 80 ges ett konkret förslag till vårdstruktur med uppdelning av verksamheterna på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av vården skall lämnas inom primärvården vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården-som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus).
Med primärvård avses i HS 80 all hälsovård och all sjukvård som lämpligen kan bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvården skall primärt svara för såväl det kroppsliga som det psykiska hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde och omfatta den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård. Temporärt, när primärvårdens resurser är otillräckliga för de åtgärder som erfordras beträffande viss patient, skall ansvaret för patienten övergå till läns- eller regionsjukvården. Så snart man där anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid ansvaret för patienten återgå till primärvården.
Vårdresurserna skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och sjukhem. Sjukvårdsområdena skall uppdelas på ett antal primärvårdsområden av varierande storlek, vilka formellt skall motsvara sjukvårdslagens läkardistrikt.
Hälsovården föreslås bli i princip helt integrerad med sjukvården. Till primärvårdsuppgifterna avses även höra uppgifter inom omgivningshygien, livsmedelshygien, den allmänna hälsovården samt smittskyddet. Hälsovårdsupplysning, aktiv medverkan i skyddet mot miljöfaktorer som hotar invånarnas hälsa och uppsökande verksamhet, främst i form av hälsokontroller inriktade på särskilt utsatta grupper, förutsätts vara uppgifter för primärvården. Primärvården avses svara även för den medicinska delen av skolhälsovården, studerandehälsovården, företagshälsovården och förskolehälsovården. Med motivering att en stor del av de förebyggande åtgärderna beträffande den psykiska hälsan är av socialpolitisk natur förutsätts en
SoU 1979/80:13
utbyggd kommunal socialvård ta på sig ett ökat ansvar för sådana åtgärder.
I primärvårdsuppgifterna avses även ingå en betydande del av rehabiliteringsverksamheten. Primärvården skall även ha resurser för fortlöpande behandling, träning och andra åtgärder för handikappade m. fl.
Distriktsläkare med allmänläkarkompetens skall vara kompetenta att ta ansvar för den övervägande delen av den öppna hälso- och sjukvården - i förekommande fall med stöd från distriktsläkare med annan utbildning samt från länssjukvårdens läkare och den kommunala socialvården. Många distriktsläkare beräknas emellertid komma att vara specialister.
Primärvården förutsätts svara för huvuddelen av jourtjänsten.
Det beräknas att nära hälften av alla vidareutbildade läkare i vårdverksamhet kommer att arbeta inom primärvården i mitten av 1980-talet.
Den s. k. distriktsvården med distriktssköterskor faller enligt HS 80 helt inom ramen för primärvården och utgör en av de väsentligaste komponenterna i denna. Även andra sjuksköterskekategorier samt sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer förutsätts finnas inom primärvården.
På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1978/79:47 har riksdagen (rskr 1978/79:416) begärt att de konkreta åtgärder som behövs för att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården föreläggs riksdagen i ett åtgärdsprogram.
Vissa utredningar m. m.
Lagarbete inom hälso- och sjukvården
Utredningen (S 1977:02) om sjukvårdens inre organisation, vilken tillkallades år 1977 för att utreda bl. a. frågan om hur gruppvård eller lagarbete kan bedrivas inom sjukvården, har i februari i år lagt fram betänkandet (SOU 1979:26) Sjukvårdens inre organisation-en idépromemoria, vilket innehåller förslag till riktlinjer för den framtida utvecklingen av sjukvårdens inre organisation och förslag om fortsatt utrednings- och utvecklingsarbete. I betänkandet, som f. n. är föremål för remissbehandling, har föreslagits att en organisation med lagarbete/vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälsooch sjukvården.
Offensiv hälsopolitik
Vid Landstingsförbundets tjugofemte ordinarie kongress i år presenterades en inom Landstingsförbundet utarbetad skrift, Hälsopolitik i praktiken - förutsättningar och krav. Skriften syftar till att stimulera till en konstruktiv debatt om vägar för att forma en offensiv hälsopolitik. I skriften framhålls bl. a. att utöver vad som f. n. anses ingå i hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter bör tillkomma att registrera fakta om skeenden i miljön, i det sociala
Soll 1979/80:13
livet och i folkhälsan på ett sådant sätt att oroande trender kan upptäckas och förebyggande åtgärder vidtas.
Förslag lill ny lagstiftning.för hälso- och sjukvården
Den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU)(S 1975:4) — vilken haft i uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälsooch sjukvården - har nyligen avgivit betänkandet (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården med förslag till en hälso- och sjukvårdslag m. m., varmed utredningen slutfört sitt uppdrag.
HSU har i ett särskilt avsnitt i betänkandet redovisat samhällsförändringar m. m. av betydelse för hälso- och sjukvården och där bl. a. berört sådana verkningar som har att göra med t. ex. bostad, arbete, ekonomi, utbildning, skolmiljö, trafikmiljö och psykisk miljö.
Hälso- och sjukvården skall enligt förslaget till hälso- och sjukvårdslag främja en god hälsa hos befolkningen, och landstingskommunerna och kommunerna som inte ingår i landstingskommun (huvudmännen) skall bära ett samlat ansvar för att främja hälsan och för att en god hälso- och sjukvård erbjuds. Huvudmännen skall vidare vid sin medverkan i samhällsplaneringen verka för en god hälsa hos befolkningen. Angelägenheten av hälsooch sjukvårdens inriktning på förebyggande åtgärder framhålls, dvs. samhällsinriktade förebyggande åtgärder samt sjukdomsförebyggande och uppspårande individinriktade åtgärder.
Huvudmännens planering av hälso- och sjukvårdens utveckling föreslås avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än huvudmännen, t. ex. den vård som tillhandahålls av privatpraktiserande läkare.
Formerna för fördelning av läkararbetskraft föreslås bli reglerade genom överenskommelser mellan berörda parter och inte som nu genom lagstiftning. Planeringen av läkarutvecklingen skall innefatta samtliga de läkarresurser som omfattas av landstingens planering. Därvid kommer även de privatpraktiserande läkarna att innefattas. Det påpekas i betänkandet att detta kommer att ge vissa möjligheter att anpassa etableringen av privat läkarpraktik till hälso- och sjukvårdsutvecklingen inom varje huvudmans område.
Den framtida inriktningen av hälso- och sjukvårdens insatser
Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade i juni 1978 att ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren 1990-2000(HS 90)skall upprättas. Principprogrammet skall belysa hälso- och sjukvårdssektorns lämpliga framtida omfattning, inriktning, struktur och resurskrav för nämnda tidsperiod och vara avvägt mot begränsningar i samhällsekonomin och tillgången på personal som successivt anges eller förväntas. Utredningsarbetet skall ledas av en styrgrupp med företrädare för staten och Landstingsförbundet. Socialstyrelsen skall svara för det praktiska
SoU 1979/80:13
utredningsarbetet, som beräknas pågå under tidsperioden 1979-1983.
Under utredningsarbetet skall bl. a. beaktas att hälso- och sjukvården inte skall fungera enbart som mottagare av vårdsökande. En utgångspunkt skall vara att hälso- och sjukvården - vid sidan av de traditionella sjukvårdsuppgifterna - utifrån sin kunskap om hälsoproblemens uppkomst och orsaker aktivt arbetar för att samhället som helhet verkar för att bibehålla och förbättra befolkningens fysiska, psykiska och sociala hälsa.
Utskottet
I motionen 1978/79:1847 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att dagens sjukvård står väsentligen passiv inför viktiga orsaker till sjukdom och död såsom hälsofarliga arbetsmiljöer, torftiga och socialt åtskilda livsmiljöer, dåliga trafikmiljöer, luftföroreningar samt spridning av farliga ämnen på arbetsplatser och i natur. Det anförs vidare att det självfallet rör sig om samhälleliga problem som inte kan vårdas bort men att det måste vara vårdapparatens uppgift att kartlägga problemen, slå larm och initiera debatt om hälsorisker i samhället. Denna typ av förebyggande verksamhet har, sägs det, en undanskymd plats inom dagens sjukvård. Det påpekas att en förändring av sjukvårdens innehåll kräver en helt annan sjukvårdsplanering än den nuvarande. En genomgripande diskussion grundad på en kartläggning av vårdens innehåll behövs enligt motionärerna. Det påpekas vidare att den nuvarande sjukvårdsplaneringen är huvudsakligen kvantitativ och orienterad mot diagnoser och existerande specialiteter. Planeringen måste enligt motionärerna i stället göras mer problemorienterad och ha sin grund i de hälsoproblem som uppstår inom olika sociala miljöer och inom olika befolkningsgrupper. Man bör diskutera metoder att möta dessa behov. Motionärerna begär mot den redovisade bakgrunden (yrkandet 1) att en parlamentarisk utredning tillsätts med syfte att utreda sjukvårdens innehåll och samhälleliga funktioner. Motionärerna framhåller vidare att de nya sjukvårdsplanerna måste inriktas mot mer öppen vård och att utbyggnaden av den öppna vården måste ske i betydligt snabbare takt än hittills. Motionärerna anger vissa mål för utbyggnaden av den öppna vården och begär (yrkandet 2) att riksdagen skall uttala sig för en snabb utbyggnad av den öppna vården i enlighet med riktlinjer som anges i motionen. Motionärerna framhåller slutligen bl. a. att en enhetlig sjukvårdsplanering kräver att landstingskommunerna är huvudmän för all sjukvård och att de privatpraktiserande läkarna inkl. de s. k. fritidspraktikerna bör erbjudas inträde i den offentliga sjukvården. Motionärerna begär mot denna bakgrund (yrkandet 4) att riksdagen skall uttala sig för att all sjukvård bör ställas under landstingens huvudmannaskap.
De frågor som tagits upp i motionen har uppmärksammats i det övergripande utredningsarbete m. m. om utvecklingen av hälso- och sjukvården som pågått eller pågår och som närmare redovisats i tidigare avsnitt av
SoU 1979/80:13
detta betänkande. F. n. pågår således inom hälso- och sjukvården en omstrukturering med betoning på öppen vård utanför sjukhus. Enligt ett av socialstyrelsen utarbetat principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (HS 80) (Socialstyrelsen anser 1976:1)-som utgör ett underlag för omstruktureringen - skall den övervägande delen av vården lämnas inom primärvården vid vårdcentraler och vid sjukhem. Hälsovården föreslås i principprogrammet bli helt integrerad med sjukvården. Vidare förutsätts bl. a. att det skall ingå i uppgifterna för primärvården att aktivt medverka i skyddet mot miljöfaktorer som hotar hälsan. På förslag av socialutskottet begärde riksdagen under förra riksmötet att de konkreta åtgärder som behövs för att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården skall föreläggas riksdagen i ett åtgärdsprogram (SOU 1978/79:47, rskr 1978/ 79:416).
Nyligen har den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) (S 1975:04) till slutförande av sitt arbete avgivit betänkandet (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården med förslag till en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården i form av en hälso- och sjukvårdslag m. m. Utredningen har i betänkandet bl. a. redovisat samhällsförändringar av betydelse för hälso- och sjukvården och bl. a. berört sådana hälsorisker som har att göra med t. ex. bostad, arbete, ekonomi, utbildning, skolmiljö, trafikmiljö och psykisk miljö. Enligt förslaget till hälso- och sjukvårdslag skall landstingskommunerna och kommunerna som inte ingår i landstingskommun (huvudmännen) bära ett samlat ansvar för att främja hälsan och för att en god hälsooch sjukvård erbjuds. De skall vid sin medverkan i samhällsplaneringen verka för en god hälsa hos befolkningen. Huvudmännens planering av hälsooch sjukvårdens utveckling föreslås avse även den vård som tillhandahålls av privatpraktiserande läkare, och det förutsätts att vissa möjligheter kommer att ges till att anpassa etableringen av privat läkarpraktik till hälso- och sjukvårdsutvecklingen inom varje huvudmans område.
Vid Landstingsförbundets ordinarie kongress i år framlades en skrift Hälsopolitik i praktiken - förutsättningar och krav, som är avsedd att stimulera till utvecklingen av en offensiv hälsopolitik som bl. a. skall innebära att huvudmännen ägnar större uppmärksamhet åt ogynnsamma förhållanden i miljön m. m.
I det utredningsarbete inför åren 1990-2000 (HS 90) som pågår inom socialstyrelsen är en av utgångspunkterna att hälso- och sjukvården vid sidan av de traditionella sjukvårdsuppgifterna aktivt skall använda kunskaper om hälsoproblemens uppkomst fören offensiv hälsopolitik. Detta avses innebära att samhället som helhet verkar för att bibehålla och förbättra befolkningens fysiska, psykiska och sociala hälsa.
SoU 1979/80:13
8 Med hänsyn till det anförda anser utskottet att motionen 1978/79:1847 i här aktuella delar inte påkallar någon åtgärd av riksdagen.
Utskottet hemställer
att riksdagen avslår motionen 1978/79:1847 yrkandena 1, 2 och 4.
Stockholm den 4 december 1979
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Karl Leuchovius (m), Rune Gustavsson (c), Evert Svensson (s)*, Mårten Werner (m)*, Erik Larsson (c), Ivar Nordberg (s), Kjell Nilsson (s)*, Sven-Gösta Signell (s), Kersti Swartz (fp), Anita Bråkenhielm (m), Stig Alftin (s), Karin Israelsson (c) och Maria Lagergren (s).
* Ej närvarande vid betänkandets justering.
GOTAB 62907 Slockholm 1979