Med anledning av motioner om utvecklingen av den psykiska hälsovården och den psykiatriska vården
SoU 1979/80:8
Socialutskottets betänkande 1979/80:8
med anledning av motioner om utvecklingen av den psykiska hälsovården och den psykiatriska vården
Motionsyrkandena
I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) hemställs
1. att riksdagen godkänner de riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling som angetts i motionen,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om utbildnings- och fortbildningsinsatser,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om vissa forskningsfrågor.
I motionen 1978/79:893 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen hos regeringen hemställer om tillsättande av en parlamentarisk utredning med uppgift att skyndsamt framlägga ett medicinskt-socialt handlingsprogram för den psykiatriska vården och rehabiliteringen och att riktlinjerna i denna motion bör ligga till underlag för utredningsarbetet.
I motionen 1978/79:2114 av Thorbjörn Fälldin m. fl. (c) hemställs, såvitt här är i fråga (yrkandet 2), att riksdagen uttalar sig för utbyggd forskning inom miljö- och socialpolitiken i enlighet med förslagen i socialstyrelsens rapport Psykisk hälsovård 1.
De övriga yrkandena i motionen kommer att behandlas av utskottet senare under innevarande riksmöte.
Forskning m. m. till stöd för utvecklingen av den psykiska hälsovården
Motionerna
I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) anför motionärerna bl. a. som motivering till yrkandet 3 att de delar den uppfattning om behovet av resurser för forskning inom problemområdena barns, äldres och handikappades livsmiljö och psykiska hälsa samt arbetsmiljön och psykisk hälsa, som en av socialstyrelsen tillsatt arbetsgrupp för psykisk hälsovård framfört i rapporten Psykisk hälsovård 1, forskning, social rapportering, dokumentation och information. Motionärerna förutsätter att regeringen - efter sedvanlig remissbehandling - förelägger riksdagen förslag till åtgärder. Motionärerna betonar att en förändring av psykiatrin i enlighet med riktlinjer som de angett i motionen (se s. 6) kräver förstärkta och förändrade forsknings- och utvecklingsresurser.
1 Riksdagen 1979/80. 12 sand. Nr 8
SoU 1979/80:8
2 I motionen 1978/79:2114 av Thorbjörn Fälldin m. fl. (c) anförs bl. a. att ett av de stora hindren för en optimal miljö-, social- och hälsopolitik är att sambanden mellan fysiska och psykosociala miljöfaktorer å den ena sidan och negativa sociala och hälsofenomen å den andra är mycket ofullständigt kartlagda. Av detta foijer, anförs det vidare, ett stort behov av forskningsinsatser, såväl av grundforsknings- som av mer tillämpad natur.
Även i denna motion framhålls angelägenheten av forskning inom de problemområden som socialstyrelsens arbetsgrupp för psykisk hälsovård framhållit i rapporten om psykisk hälsovård. Motionärerna framhåller att de instämmer i arbetsgruppens bedömning att behov föreligger av en skyndsam, specifik förstärkning av forskningsresurser vid vissa forskningsenheter. Arbetsgruppens förslag i detta hänseende redovisas nedan.
Rapporten Psykisk hälsovård 1
Med anledning av beslut av 1968 och 1969 års riksdagar över motioner om den psykiska hälso- och sjukvården (ABU 1968:21, rskr 1968:174 samt SU 1969:133, rskr 1969:333) uppdrog Kungl. Maj:t i april år 1970 åt socialstyrelsen att utreda den psykiska hälsovården. Som ett första led i utredningsarbetet lät socialstyrelsen kartlägga och sammanfatta den debatt som förts på området. I skriften Psykisk hälsa och mänsklig miljö (Socialstyrelsen redovisar 1972:30) redovisades resultatet av denna kartläggning. Socialstyrelsen tillkallade därefter hösten 1975 en särskild arbetsgrupp med uppgift att lägga fram konkreta förslag om fortsatt forskning och utredning inom olika områden som har betydelse för den psykiska hälsovården.
Arbetsgruppen framlade hösten 1978 rapporten Psykisk hälsovård 1, forskning, social rapportering, dokumentation och information. Rapporten inleds med en diskussion om vad som menas med psykisk hälsa och ohälsa. Därefter refereras i skriften Psykisk hälsa och mänsklig miljö framförda slutsatser m. m. I därpå följande avsnitt redovisas uppgifter om förekomst och omfattning av psykiska problem i vårt samhälle, några exempel på försök att komma till rätta med dessa samt omfattningen av nuvarande forskning inom det psykosociala hälsoområdet m. m. Det konstateras bl. a. att forskningsinsatserna på detta område är mycket splittrade och att stödet till dessa, relativt sett, är mycket lågt. Arbetsgruppen framhåller att den viktigaste konsekvensen av vad som framkommit i arbetsgruppens arbete är att ett uppenbart behov föreligger att (a) identifiera och (b) motverka riskfaktorer i olika mänskliga miljöer och hos människan själv samt att (c) identifiera positiva (hälsofrämjande, livskvalitetshöjande) faktorer och (d) främja sådana. Tillgodoseende av de vid punkterna (a) och (c) angivna behoven förutsätter, sägs det, forskning som primärt bör vara tvärvetenskaplig. De vid punkterna (b) och (d) angivna behoven är enligt arbetsgruppen sådana som bör tillgodoses genom socialpolitiska, vårdande eller förebyggan -
SoU 1979/80:8
de åtgärder på grupp- eller individnivå.
Arbetsgruppen lägger i rapporten fram förslag om forskning, social rapportering, dokumentation och information.
I fråga om forskning föreslås för det första att stödet för forskning inom vissa basvetenskaper och specialiteter inom sådana generellt ökas. Vidare föreslås att forskning inom följande problemområden ges hög prioritet, nämligen barns, äldres och handikappades livsmiljö, hälsa och välbefinnande samt arbetsmiljön och psykisk hälsa. Arbetsgruppen föreslår dessutom att en skyndsam specifik resursförstärkning kommer till stånd vid några befintliga forskningsenheter enligt följande.
1) En kliniskt anknuten forskningsenhet för psykiatrisk epidemiologi föreslås bli inrättad vid universitetet i Lund, vilket skulle innebära en utbyggnad och permanentning av en grupp som redan arbetar med psykiatrisk epidemiologisk forskning.
2) Arbetsgruppen framhåller att vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken vid universitetet i Linköping bedrivs en omfattande forskning om psykosociala faktorers inverkan på barns psykiska utveckling och hälsa och föreslår att frågan om inrättande av ett på psykosocial forskning inriktat barnhälsovårdscentrum anknutet till nämnda universitet utreds.
3) Arbetsgruppen föreslår vidare att institutet för social forskning ges ökade resurser, därvid angelägenheten av levnadsnivåundersökningar särskilt framhålls.
4) Det påpekas att laboratoriet för klinisk stressforskning vid Karolinska institutet saknar de fasta tjänster och övriga basresurser som tillkommer en institution vid Karolinska institutet. Arbetsgruppen föreslår att laboratoriet omvandlas till en institution för psykosocial miljömedicin, särskilt arbetsmedicin, vid Karolinska institutet. Verksamheten föreslås få någon form av verksanknytning för att behovet av även tillämpad forskning, utredning, utbildning på även icke-akademisk nivå, dokumentation och information skall tillgodoses.
5) Slutligen understryks det att en vid Stockholms universitet (sociologiska institutionen) i samarbete med statens arbetsklinik bedriven forskning om utslagning från arbetsmarknaden är av stor betydelse, och det föreslås att universitetet i Stockholm i samarbete med statens arbetsklinik utreder de lämpligaste formerna för denna forskning.
Enligt arbetsgruppen behövs det en mer kontinuerligt bedriven rikstäckande uppföljning av förändringarna i den mänskliga miljön samt i sociala och hälsoskeenden, som kan utgöra ett viktigt underlag för miljö- och hälsopolitiska åtgärder och vara ett komplement till forskningsverksamheten. Förslag om vad arbetsgruppen kallar social rapportering framläggs mot denna bakgrund.
När det gäller dokumentation och information föreslås att berörda departement, myndigheter, forskningsinstitutioner och informationsorgan överväger vad de var för sig/eller flera gemensamt kan göra för att ta fram
SoU 1979/80:8
integrerade kunskapssammanställningar att användas som utbildningsmaterial på olika nivåer och för olika grupper men också för information och återföring direkt till allmänheten.
Rapporten Psykisk hälsovård 1 kommer vid årsskiftet 1979-1980 att kompletteras med två bilagor. I den ena bilagan (Psykisk hälsovård 2) kommer att sammanfattas data om psykiska och sociala problem i vårt samhälle och redan pågående aktiviteter och förslag till aktiviteter som syftar till att man skall komma till rätta med dessa problem. 1 den andra bilagan (Psykisk hälsovård 3) kommer förekomsten av psykisk ohälsa i en svensk normalbefolkning över en 25-årsperiod att redovisas och tänkbara orsaker till denna ohälsa att analyseras.
Socialstyrelsen överlämnade med skrivelse i november 1978 rapporten Psykisk hälsovård 1 till socialdepartementet, varmed socialstyrelsen ansåg att 1970 års utredningsuppdrag var slutfört. Rapporten har remissbehandlats och är f. n. föremål för beredning inom regeringskansliet.
Förslag i vissa i rapporten Psykisk hälsovård I upptagna frågor
Den år 1978 tillkallade forskningssamverkanskommittén (U 1978:01), kallad FOSAM - vilken har i uppdrag att utreda högskolans forskningssamverkan med forskningsråd, myndigheter, företag och organisationer, m. m. - har gjort en översyn av institutets för social forskning uppgifter och organisation, vilken redovisats i delbetänkandet (Ds U 1979:4) Ett institut för social och arbetsmarknadspolitisk forskning. FOSAM föreslår i delbetänkandet att ett nytt institut för tillämpningsinriktad socialpolitisk och arbetsmarknadspolitisk forskning byggs upp på grundval av det nuvarande socialforskningsinstitutet. Det omorganiserade institutet föreslås bl. a. få sådana administrativa resurser att det kan ta på sig uppgiften att fungera som administrativ bas för målinriktade forsknings- och utvecklingsprojekt inom socialdepartementets verksamhetsområde. FOSAM:s delbetänkande har remissbehandlats.
I prop. 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation, m. m. - vilken socialutskottet kommer att behandla senare under innevarande riksmöte och vari bl. a. framläggs förslag om riktlinjer för socialstyrelsens framtida uppgifter - tas i ett särskilt avsnitt (s. 46-61) upp frågor om socialstyrelsens uppgifter beträffande forskning och utvecklingsarbete (FoU) inom socialvårdens(socialtjänstens)område och inom hälso- och sjukvården. Föredragande departementschefen anser att socialstyrelsen i princip inte bör bedriva egen FoU inom nämnda områden. Han förutsätter att andra resurser står till förfogande eller kan organiseras. Däremot framhålls vikten av att socialstyrelsen initierar FoU samt sammanställer resultat från FoU och sprider information om dessa till huvudmän och andra.
I propositionen föreslås bl. a. (s. 137-140) att laboratoriet för klinisk stressforskning vid Karolinska institutet (stressforskningslaboratoriet) ges
SoU 1979/80:8
vissa fasta tjänster och att dessa resurser bildar ett institut för psykosocial miljömedicin. Föredragande departementschefen anför som motivering härföratt han anser det angeläget att få till stånd såväl kunskapsuppbyggande som tillämpad forskning rörande de psykosociala miljöfaktorernas samband med hälsa och välbefinnande. Det föreslås att som en allmän målsättning för det föreslagna institutet skall gälla att institutet skall utveckla, utvärdera och förmedla kunskaper om psykosociala risksituationer, riskgrupper och riskreaktioner inom områdena allmän social miljö och hälsa, arbetsmiljö och hälsa samt vårdmiljö och hälsa. Verksamheten föreslås skola förutom tiUämpad forskning även omfatta utbildning och vidareutbildning, dokumentation och information samt utredningar, rådgivning och service inom den psykosociala miljömedicinens område. Institutet föreslås skola ledas av en särskild styrelse med en företrädare för socialstyrelsen som ordförande. Institutet avses skola komplettera och samverka med stressforskningslaboratoriet som är en institution vid Karolinska institutet. Institutets basresurser föreslås till viss del stå till socialstyrelsens förfogande för bl. a. vissa utredningsuppgifter inom den psykosociala miljömedicinen. I propositionen föreslås vidare att socialstyrelsen tillförs bl. a. två handläggare för psykosociala frågor - en psykolog och en socionom.
Utveckling av den psykiatriska vården
Motionerna
I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) påpekas bl. a. att människorna i dagens samhälle utsätts för en ökad fysisk och psykisk belastning och att psykiska störningar mot denna bakgrund är vanliga. Det påpekas att det framkommit att sociala och ekonomiska faktorer spelar en påtaglig roll för uppkomsten av psykiska störningar och problem och att vid sidan av den biologiskt-medicinskt orienterade psykiatrin behandlingar enligt den psykologiska eller psykodynamiska skolan och enligt den socialpsykiatriska skolan vuxit fram. Den psykodynamiska skolan, sägs det, riktar sin uppmärksamhet på personlighetens utveckling och ger individuell behandling av typ psykoterapi. Den social-psykiatriska skolan, sägs det vidare, lokaliserar den psykiska sjukdomen till störda mellanmänskliga relationer och förordar behandlingsmetoder som omfattar familjen, befolkningsgrupper och samhället i stort. Motionärerna framhåller att de tre inriktningarna kompletterar varandra och att de sammantagna kan utgöra en konstruktiv bas för psykisk vård - även om det i vissa stycken finns motsättningar mellan dem.
Motionärerna påpekar att under den gångna tioårsperioden av landstingskommunalt huvudmannaskap förden psykiatriska sjukvården en utveckling mot en öppen och samhällsanknuten psykiatri har börjat göra sig alltmer gällande och att betydande förändringar har skett även inom den slutna
SoU 1979/80:8
vården. Trots detta har dock, påpekas det vidare, några avgörande förändringar av den psykiatriska vårdorganisationens grundläggande struktur inte ägt rum under nämnda tidsperiod.
De riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling som motionärerna förordar innebär sammanfattningsvis följande.
Den psykiatriska vården bör inriktas på öppnare vårdformer, och den öppna psykiatriska vården bör decentraliseras och samordnas med den öppna somatiska vården och socialvården (socialtjänsten). En öppnare vård bör kombineras med boende under mer hemliknande former, såsom i lägenheter, inackorderingshem och mindre sjukhem för mer eller mindre permanent boende patienter.
Det bör övervägas att i ökad utsträckning ge allmänläkarna vidareutbildning i psykiatri.
För att de psykiatriska sjukhusens personella och fysiska resurser skall tas till vara bör dessa sjukhus bl. a. kunna användas som centrala sjukhem för psykiatrisk långtidssjukvård och rehabilitering, för åldersdemensvård och för annan somatisk långtidssjukvård.
Den psykiatriska vårdens, den somatiska vårdens och socialvårdens (socialtjänstens) resurser måste samordnas så att insatser från olika håll inte uteblir och så att dubbelarbete inte sker.
Team/lagarbete, där man tillgodogör sig erfarenheter hos olika yrkesgrupper, måste utgöra grunden för den psykiatriska vårdorganisationen.
Den psykiatriska vården för invandrare måste förbättras. Man bör överväga att förstärka tillgången på tvåspråkig personal i områden som har en stor andel invandrare eller att centralisera vården av invandrare inom ett geografiskt område - t. ex. ett landstingsområde - till en viss psykiatrisk klinik.
Motionärerna anför att om personalen i det psykiatriska vårdarbetet inte är med på förändringar, så blir det inte något nytt innehåll i vården. Utbildningsoch fortbildningsinsatser är därför enligt motionärerna en viktig förutsättning för en förändring av det psykiatriska områdets organisation och innehåll. En väsentlig del av detta arbete, sägs det, gäller att förmedla erfarenheter och kunskaper från forsknings- och utvecklingsarbete.
För att personal i ökad utsträckning skall söka sig till den psykiatriska vården bör enligt motionärerna utbildnings- och rekryteringsfrågorna ges ökad uppmärksamhet och även andra åtgärder vidtas.
I motionen 1978/79:893 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att psykiatrin har en ensidig biologisk-medicinsk inriktning och att den använder sig av ett diffust sjukdomsbegrepp. Motionärerna kritiserar den psykiatriska sjukhusvården och hävdar att vårdapparaten inte behöver utvidgas ytterligare. De resurser som finns bör enligt motionärerna mer och mer styras över till öppen vård och mindre behandlingsenheter som integreras i samhället i övrigt. Motionärerna framhåller härvid fördelar av att psykiatrisk vård organiseras enligt den s. k. sektoriseringsprincipen.
SoU 1979/80:8
7 Del medicinska-sociala handlingsprogram för den psykiatriska vården och rehabiliteringen som begårs i motionen bör enligt motionärerna tjäna som en riksomfattande plan för hur den psykiatriska vården och rehabiliteringen skall omstruktureras och byggas ut under den kommande fem- eller tioårsperioden.
I en sådan plan bör enligt motionärerna krav i följande avseenden tillgodoses, nämligen krav på att (1) de stora psykiatriska sjukhusen ersätts med mindre enheter, (2) vårdmiljön demokratiseras, (3) utbildningsinsatserna förstärks, <4) invandrarnas behov av psykiatrisk vård tillgodoses, (5) en vettig samordning sker med socialvården, (6) landstingskommunernas och kommunernas uppgifter beträffande missbruksvården avgränsas mot varandra, (7) biologiskt-farmakologiskt inriktad forskning inte ensidigt prioriteras i merit- och anslagshänseende, (8) landstingskommunerna tar ansvar Tor att seriös psykoterapi finns tillgänglig med rimliga väntetider, (9) demokratiskt valda organ har överinseende över den psykiatriska vården samt (10) handikapporganisationerna ges möjligheter till en mer aktiv roll genom representation inom vårdorganisationen m. m.
Den psykiatriska sjukvårdens omfattning m. m.
Den övervägande delen av den slutna psykiatriska sjukvården bedrivs vid inemot 25 lasarett för uteslutande psykiatrisk vård, vilka i huvudsak utgörs av de tidigare statliga och kommunala mentalsjukhusen. Vissa av de tidigare mentalsjukhusen har administrativt anknutits som psykiatriska kliniker till närliggande sjukhus för kroppssjukvård.
Sluten psykiatrisk sjukvård bedrivs även vid kliniker vid lasarett för kroppssjukvård, vilka från början inrättats som psykiatriska kliniker inom dessa lasarett, samt vid sjukhem och enskilda vårdhem.
Antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk sjukvård utgjorde år 1977 ca 34 435 med följande fördelning.
Vid statliga, landstingskommunala och kommunala sjukhus uppgick antalet vårdplatser till ca 31 450, varav vid de tidigare mentalsjukhusen och de psykiatriska klinikerna inom kroppssjukvården ca 25 780 samt vid sjukhem 5 670. Vid de enskilda vårdhemmen utgjorde antalet vårdplatser ca 2 985.
Vid de tidigare mentalsjukhusen och vid de psykiatriska klinikerna inom kroppssjukvården bedrivs även öppen psykiatrisk vård. Sådan vård bedrivs även vid vissa polikliniker och vårdcentraler som har psykiatrer. Antalet läkarbesök inom den öppna offentliga sjukvården uppgick år 1977 till ca 707 000.
Enligt den redovisning för sjukvårdshuvudmännens planer för åren 1979-1981 som finns i rapporten LKELP 79 beräknas antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk vård minska från ca 31 450 år 1977 till ca 29 255 år 1979 och till ca 28 760 år 1981. Antalet läkarbesök i öppen psykiatrisk vård beräknas
SoU 1979/80:8
däremot öka från ca 707 000 år 1977 till ca 874 000 år 1979 och till ca 900 000 år 1981.
I utskottets betänkande SoU 1977/78:42 har lämnats redogörelser förbi. a. det psykiatriska sjukdomsbegreppet, för viss försöksverksamhet med s. k. sektoriserad psykiatri - som innebär att en organisatorisk enhet bedriver såväl öppen som sluten psykiatrisk vård och har ansvaret för sådan vård för befolkningen inom ett avgränsat område - för socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet, för olika betänkanden som socialstyrelsen presenterat sedan början av 1970-talet med förslag om den psykiatriska vårdens målsättning och organisation samt för olika utredningar av betydelse för psykisk hälso- och sjukvård. För närmare uppgifter i sagda avseenden hänvisas till ovannämnda betänkande.
Tidigare riksdagsbehandling
I motioner som väckts under de fyra senaste riksmötena har begärts utredningarom och ändringar av den psykiatriska vårdens innehåll m. m. På förslag av socialutskottet i betänkandena SoU 1975:5,1975/76:34,1976/77:26 och 1977/78:42 har riksdagen avslagit motionerna. Utskottet har erinrat om socialstyrelsens utredningsverksamhet om den psykiatriska vården.
Utskottet framhöll i betänkandet SoU 1976/77:26 att det för den psykiatriska sjukvårdens fortsatta utveckling är angeläget att de fortsatta övervägandena utan ytterligare dröjsmål leder till riktlinjer för vårdområdets utveckling i vad avser innehåll och organisation m. m.
Utskottet anförde i betänkandet SoU 1977/78:42 bl. a. följande.
Även om det fortfarande föreligger stora problem inom den psykiatriska vården sker dock en upprustning både personellt och materiellt. Bl. a. prioriteras psykiatrin vid fördelningen av nya läkartjänster. En förskjutning pågår från slutna till öppna och halvöppna vårdformer. Enligt sjukvårdshuvudmännens planer beräknas antalet besök i öppen vård komma att öka från drygt 700 000 år 1976 till ca 900 000 år 1982. De vårdcentraler, som inrättas, planeras ofta för ett nära samarbete mellan sjukvård och socialvård och bör därigenom utgöra en god bas för öppen psykiatrisk verksamhet. Försöksverksamhet med långt utvecklade öppen vårdsresurser som bl. a. ersättning för sluten vård har bedrivits i Nacka och Värmdö kommuner samt i Luleå kommun. I en av sjukvårdens och socialvårdens planeringsinstitut utgiven rapport (Spri rapport 12/77) Psykiatri i omvandling, för vilken en kortfattad redogörelse lämnats i det föregående, anges vissa uppgifter om denna försöksverksamhet i anslutning till en beskrivning av s. k. sektoriserad psykiatri. Därmed menas att en organisatorisk enhet bedriver såväl öppen som sluten vård och har ansvaret för psykiatrisk vård för befolkningen inom ett avgränsat område.
Socialstyrelsen har i sitt planeringsarbete för hälso- och sjukvården ägnat den psykiatriska vårdens framtida organisation och innehåll m. m. stor uppmärksamhet. Utredningsarbete och överväganden om den psykiatriska vården har presenterats år 1970 i skriften Principplan för den psykiatriska vården med tillämpning i första hand på Västmanlands län (Socialstyrelsen
SoU 1979/80:8
redovisar 1970:16), år 1973 i skriften Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation och år 1976 i skriften Principprogram för hälso- och sjukvården inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1). Utmärkande för de överväganden m. m. som redovisats i dessa skrifter, för vilka kortfattade redogörelser lämnats i föregående avsnitt, är att tyngdpunkten i vårdorganisationen skall förskjutas från de nuvarande lasaretten för uteslutande psykiatrisk vård till vårdcentraler, länsdelssjukhus och sjukhem, där en decentraliserad och differentierad vård skall kunna lämnas. Behovet av ett ökat samarbete med social- och arbetsvärden betonas särskilt. På grundval av de två förstnämnda skrifterna samt remissyttrandena däröver har en särskild arbetsgrupp inom socialstyrelsen fortsatt beredningen av frågorna om psykiatrins innehåll och avgränsning samt av vissa organisatoriska frågor och samordningsproblem. Resultatet av beredningsarbetet presenteras i skriften Psykiatrisk hälso- och sjukvård, förslag till principprogram (Socialstyrelsen redovisar 1978:5), vilken utges inom kort. Efter remissbehandling beräknas socialstyrelsen vid årsskiftet 1978-1979 komma att ta ställning till det i skriften föreslagna principprogrammet för psykiatrisk hälso- och sjukvård. 1 skriften, för vilken tidigare redogjorts, föreslås bl. a. att hälso- och sjukvårdens psykiatriska vårdansvar skall begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva vissa insatser av medicinskt utbildad personal. Andra samhällsorgan, främst socialvården, förutsätts skola svara för tillgodoseendet av sådana vårdbehov för vilka det enbart krävs insatser av psykologer eller socionomer. Detsamma gäller insatser av medicinskt skolad personal som är så begränsade att de kan tillgodoses i konsultform. Psykologer och socionomer inom socialvården förutsätts bl. a. skola svara för psykoterapi. På primärvårdsnivån skall allmänläkaren och distriktssköterskan ha en central roll för den psykiatriska hälso- och sjukvården. De förutsätts skola samarbeta nära med socialvårdens personal. Den slutna psykiatriska korttidsvården bör enligt förslaget koncentreras till länssjukhusen (centrallasaretten). Akutintagning vid de nuvarande lasaretten för uteslutande psykiatrisk vård skall upphöra. Dessa lasarett bör enligt förslaget kunna utnyttjas som centrala sjukhem för kvalificerad psykiatrisk långtidsvård, för vård av åldersdementa och somatisk långtidsvård m. m. Särskilt utmärkande för förslaget är att man vill satsa på en öppen vård där patienterna så långt möjligt skall få stanna kvar i sin egen sociala miljö.
Olika frågor av betydelse för utvecklingen av den psykiatriska hälso- och sjukvården m. m. utreds eller bereds särskilt eller i anslutning till andra frågor, såsom t. ex. frågorna om den framtida socialvårdens innehåll m. m., om psykiatrisk vård utan samtycke, om den psykiska hälsovården och om utbildningen för olika personalkategorier. Närmare uppgifter om det utrednings- och beredningsarbete som här avses har lämnats i tidigare avsnitt av betänkandet.
Med hänsyn till att de i motionerna 1977/78:727 och 1977/78:1396 upptagna frågorna innefattas i det utrednings- och beredningsarbete som i enlighet med det anförda pågår beträffande den framtida utformningen av den psykiatriska vården och beträffande olika frågor som har anknytning till detta vårdområde bör motionerna inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. I enlighet med vad utskottet tidigare anfört vid behandlingen av frågor om riktlinjer förden psykiatriska vårdens utveckling m. m. (SoU 1976/77:26) vill utskottet emellertid framhålla angelägenheten av att sådana riktlinjer arbetas fram utan dröjsmål.
SoU 1979/80:8
10 Resultat av visst utredningsarbete in. m.
Socialstyrelsens år 1978 presenterade förslag till principprogram för psykiatrisk hälso- och sjukvård - i vilket en grundtanke är att den medicinska primärvården, inkluderande den psykiatriska primärvården, skall omhänderhas av allmänläkare i öppen vård vid vårdcentraler medan viss enklare psykoterapi skall förläggas till socialvården (socialtjänsten) och ges av psykologer och socionomer - har remissbehandlats av socialstyrelsen. Socialstyrelsen beräknas komma att i slutet av innevarande år presentera riktlinjer för planeringen av psykiatrisk vård innehållande dels riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling fram till mitten av 1980-talet, dels diskussion om utvecklingslinjer på längre sikt. Bland frågor som bereds kan nämnas frågor om rekrytering och utbildning av psykiatrer, om utbildning av övrig personal, om psykoterapi inom den psykiatriska vården, om kommunernas ansvar m. m.,om användningen övergångsvis av de tidigare mentalsjukhusen samt frågor om tillgodoseende av invandrarnas behov av psykiatrisk vård.
Ett i utskottets betänkande SoU 1977/78:42 omnämnt utredningsarbete om primärvård, äldreomsorger samt samverkan mellan landstingskommuner och kommuner, vilket bedrivits gemensamt av socialstyrelsen. Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och Spri, är numera slutfört. Resultatet av utredningsarbetet har presenterats i sex skrifter, nämligen (1) Primärvård - innehåll och utveckling,(2)Sjukvård i hemmet-social hemtjänst,(3) Boende, service och vård för äldre, (4) Långtidsvård i samverkan, (5) Omhändertagande av åldersdementa samt (6) Dagsjukvård inom primärvården. Skrifterna har utsänts till sjukvårds- och socialvårdshuvudmännen för att användas som underlag förderas planering inom de i skrifterna redovisade områdena. Enligt skriften Primärvård - innehåll och utveckling bör utgångspunkten för fördelning av ansvaret för att tillgodoseden enskildes service-och hjälpbehov vara den kompetens som krävs för att utföra behövlig insats och inte hjälpbehovets orsak. Om det finns behov av sociala eller psykologiska insatser förutsätts kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten skola svara för nödvändiga insatser.
Iprop. 1979/80:1 om socialtjänsten, vilken hänvisats till socialutskottet, har lagts fram förslag om den framtida socialvårdens eller - i enlighet med propositionsförslaget - socialtjänstens innehåll m. m. När det gäller gränsdragning mellan socialtjänsten och sjukvården påpekar föredragande departementschefen (s. 147) att det i allmänhet inte möter några svårigheter att avgöra om ett vårdbehov skall tillgodoses av landstingskommunen inom sjukvårdens ram eller av den kommunala socialtjänsten och att detta även gäller i flertalet fall av sammansatt vårdbehov. Mot bl. a. denna bakgrund förordar föredragande departementschefen inte några detaljerade regler för ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och sjukvården utan han utgår i
SoU 1979/80:8
stället från att de tveksamheter som kan komma upp i fråga om denna fördelning smidigast får sin lösning genom överenskommelser mellan huvudmännen (s. 148).
När det gäller frågan om socialtjänstens samverkan med hälso- och sjukvården (s. 357-361) framhåller föredragande departementschefen att en långtgående samverkan mellan dessa verksamheter är ett viktigt mål. Han framhåller att det primära ansvaret för denna samverkan självfallet åvilar de kommunala huvudmännen men att det bör ankomma på socialstyrelsen att följa den primär- och landstingskommunala planeringen, att tillhandahålla planeringsunderlag och att medverka till att klarlägga huvudmannaskapsfrågor och former för samverkan mellan de sociala och medicinska sektorerna. Föredragande departementschefen omnämner i detta sammanhang den ansvarsfördelning i fråga om tillgodoseende av insatser av psykologer och socionomer som föreslagits i socialstyrelsens förslag till principprogram för psykiatrisk hälso- och sjukvård samt i skriften Primärvården - innehåll och utveckling.
Utredningen (S 1977:02) om sjukvårdens inre organisation, vilken tillkallades år 1977 för att utreda bl. a. frågan om hur gruppvård eller lagarbete kan bedrivas inom sjukvården, har i februari i år lagt fram betänkandei (SOU 1979:26) Sjukvårdens inre organisation - en idépromemoria, vilket innehåller förslag till riktlinjer för den framtida utvecklingen av sjukvårdens inre organisation och förslag om fortsatt utrednings- och utvecklingsarbete. I betänkandet, som f. n. är föremål för remissbehandling, har föreslagits att en organisation med lagarbete/vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälsooch sjukvården.
Utskottet
I de motioner som behandlas i betänkandet tas upp frågor om forskning m. m till stöd för utvecklingen av den psykiska hälsovården samt frågor om utvecklingen av den psykiatriska vården.
Forskning m. m. till stöd för utvecklingen av den psykiska hälsovården
Med anledning av beslut av 1968 och 1969 års riksdagar över motioner om den psykiska hälsovården (ABU 1968:21, rskr 1968:174 samt SU 1969:133, rskr 1969:333) uppdrog regeringen i april år 1970 åt socialstyrelsen att utreda den psykiska hälsovården. Till slutförande av detta utredningsuppdrag överlämnade socialstyrelsen i november 1978 till socialdepartementet rapporten Psykisk hälsovård 1, forskning, social rapportering, dokumentation och information. Rapporten, som utarbetats av en av socialstyrelsen tillkallad arbetsgrupp för psykisk hälsovård, kommer att kompletteras med rapporterna Psykisk hälsovård 2 och Psykisk hälsovård 3, i vilka visst material som
SoU 1979/80:8
framtagits under utredningsarbetet kommer att framläggas.
I rapporten Psykisk hälsovård 1, för vilken en kortfattad redogörelse lämnats i ett föregående avsnitt i detta betänkande (s. 2-4), konstateras bl. a. att ytterligare forskning behövs för att identifiera riskfaktorer för den psykiska hälsan i olika mänskliga miljöer och hos människan själv samt för att identifiera positiva - hälsofrämjande och livskvalitetshöjande - faktorer. Arbetsgruppen föreslår mot denna bakgrund att stödet för forskning inom vissa angivna basvetenskaper och specialiteter inom sådana generellt ökas. Arbetsgruppen nämner bl. a. psykiatri och andra specialiteter inom medicinen, psykologi och andra beteendevetenskaper samt vissa samhällsvetenskaper. Vidare föreslås i rapporten att forskning inom problemområdena barns, äldres och handikappades livsmiljö och hälsa samt arbetsmiljön och hälsa ges hög prioritet. Arbetsgruppen föreslår dessutom att en skyndsam resursförstärkning m. m. kommer till stånd för följande etablerade verksamheter och forskningsorgan, nämligen (1) psykiatrisk epidemiologisk forskning vid universitetet i Lund, (2) forskning om psykosociala faktorers inverkan på barns psykiska utveckling och hälsa vid universitetet i Linköping, (3) institutet för social forskning, (4) laboratoriet för klinisk stressforskning vid Karolinska institutet samt (5) forskning om utslagning från arbetsmarknaden, som sociologiska institutionen vid Stockholms universitet bedriver i samarbete med statens arbetsklinik.
1 rapporten framläggs vidare förslag om uppföljning av förändringar i miljöoch hälsoförhållanden (social rapportering) samt om dokumentation och information. Dessa förslag syftar bl. a. till att underlag skall erhållas för insatser, som kan främja den psykiska hälsan.
I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) framhåller motionärerna bl. a. att de delar arbetsgruppens mening om att förstärkta resurser behövs för forskning inom problemområdena barns, äldres och handikappades livsmiljö och hälsa samt arbetsmiljön och hälsa. Motionärerna förutsätter att regeringen - efter sedvanlig remissbehandling av rapporten Psykisk hälsovård 1 - förelägger riksdagen förslag. Det begärs att vad motionärerna sålunda anfört skall ges regeringen till känna (yrkandet 3).
I motionen 1978/79:2114 av Thorbjörn Fälldin m. fl. (c) begärs i yrkandet 2 att riksdagen skall uttala sig för utbyggd forskning inom miljö- och socialpolitiken i enlighet med de förslag som framlagts i rapporten Psykisk hälsovård 1.
Rapporten Psykisk hälsovård 1 har remissbehandlats och är f. n. föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet. Vissa förslag som anknyter till de förslag som framförs i rapporten har efter det att den avgavs framförts i andra sammanhang.
Forskningssamverkanskommittén (U 1978:01) avlämnade sålunda i februari i år delbetänkandet (Ds U 1979:4) Ett institut för social- och arbetsmarknadspolitisk forskning, vari föreslås att ett nytt institut för tillämpningsinriktad socialpolitisk och arbetsmarknadspolitisk forskning
SoU 1979/80:8
skall byggas upp på grundval av det nuvarande institutet för social forskning. Institutet föreslås bl. a. få sådana resurser att det kan ta på sig uppgiften att fungera som administrativ bas för målinriktade forsknings- och utvecklingsprojekt inom socialdepartementets verksamhetsområde. Betänkandet har remissbehandlats och är föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet.
Vidare har i den till socialutskottet hänvisade propositionen 1979/80:6 bl. a. lagts fram förslag till riktlinjer för socialstyrelsens framtida uppgifter beträffande forskning och utvecklingsarbete (FoU) inom socialvårdens (socialtjänstens) område och inom hälso- och sjukvården. Enligt dessa riktlinjer bör socialstyrelsen inte bedriva egen FoU inom nämnda områden men initiera FoU samt sammanställa och sprida information om resultat från FoU. I propositionen föreslås vidare bl. a. att laboratoriet för klinisk stressforskning vid Karolinska institutet får vissa fasta tjänster och att dessa resurser bildar ett institut för psykosocial miljömedicin.
Med hänsyn till den beredning som sålunda sker av förslag som framlagts i rapporten Psykisk hälsovård 1 och av förslag som har anknytning till dessa anser utskottet att motionerna 1978/79:885 och 1978/79:2114 inte bör föranleda något initiativ av riksdagen. Utskottet vill emellertid understryka angelägenheten av att snara insatser görs för utbyggnad av forskningen inom miljö- och socialpolitiken och för utveckling av den psykiska hälsovården.
Utskottet avstyrker således motionerna i här aktuella delar.
Utvecklingen av den psykiatriska vården
Sluten och öppen psykiatrisk vård bedrivs dels vid inemot 25 lasarett för uteslutande psykiatrisk vård (de s. k. mentalsjukhusen) - av vilka vissa administrativt är knutna som psykiatriska kliniker till närliggande lasarett för kroppssjukvård-dels vid kliniker som från början inrättats som psykiatriska kliniker vid lasarett för kroppssjukvård. Antalet vårdplatser vid nu nämnda lasarett och kliniker uppgick år 1977 till ca 25 780. Härjämte bedrivs sluten vård vid vissa sjukhem och enskilda vårdhem (ca 5 670 resp. ca 2 985 vårdplatser år 1977). Öppen vård ges även vid vissa polikliniker och vårdcentraler, vid vilka läkare som är specialister i psykiatri tjänstgör. Antalet besök i öppen vård uppgick till ca 707 000 år 1977.
Den psykiatriska behandlingen (terapin) omfattar en rad olika metoder, som grovt kan indelas i tre grupper, nämligen somatiskt-medicinska, psykoterapeutiska och sociala. Utgångspunkt för användning av somatisktmedicinska behandlingsmetoder - t. ex. användande av psykofarmaka - är att psykiska symtom tolkas vara en följd av sjukliga förändringar i centrala nervsystemet eller i andra organ. De psykoterapeutiska metoderna syftar till att man genom psykologisk påverkan skall hjälpa människor med psykiska besvär. De sociala metoderna syftar till att psykiskt störda människor skall
SoU 1979/80:8
kunna få hjälp ur socialt svåra situationer och kan avse t. ex. sanering av miljön, hjälp till kontakter med andra människor och arbetsvärd.
Den psykiatriska vården har varit föremål för utredning inom socialstyrelsen sedan slutet av 1960-talet. I utskottets betänkande SoU 1977/78:42 har lämnats översiktliga redogörelser för innehållet i de skrifter som under årens lopp framkommit genom detta utredningsarbete. Socialstyrelsen framlade senast år 1978 en skrift med förslag till principprogram för psykiatrisk hälsooch sjukvård (Socialstyrelsen redovisar 1978:5). Grundtanken i förslaget äratt allmänläkare och distriktssköterskor inom primärvården skall ha en central roll för den psykiatriska hälso- och sjukvården. Psykologer och socionomer hos socialvården (socialtjänsten) förutsätts svara för enklare psykoterapi.
I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) kritiseras den långsamma utvecklingen mot en öppen och samhällsanknuten psykiatri. Motionärerna påpekar inledningsvis att psykologiska och social psykiatriska behandlingsmetoder har vuxit fram vid sidan av den biologiskt-medicinskt orienterade psykiatrin. Dessa olika metoder, framhålls det, kompletterar varandra, och de kan sammantagna utgöra en konstruktiv bas för psykisk vård. Motionärerna begär (yrkandet 1) att riksdagen skall godkänna de riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling som anges i motionen. Dessa riktlinjer, vilka redovisats i ett föregående avsnitt i betänkandet (s. 6), innebär sammanfattningsvis att den psykiatriska vården bör inriktas på öppnare vårdformer som kombineras med boende under mer hemliknande förhållanden samt att den öppna psykiatriska vården decentraliseras och samordnas med den somatiska vården och socialvården (socialtjänsten). Motionärernaanserbl. a. att de nuvarande psykiatriska lasaretten skall kunna utnyttjas för somatisk och psykiatrisk långtidssjukvård m. m., att team/ lagarbete skall utgöra grunden förden psykiatriska vårdorganisationen samt att särskilda insatser skall göras för att förbättra den psykiatriska vården för invandrare. Motionärerna begär vidare (yrkandet 2) att riksdagen skall uttala att utbildnings- och fortbildningsinsatser för personalen inom den psykiatriska vården är en viktig förutsättning för förändring av den psykiatriska vårdens organisation och innehåll. Det påpekas att, om personalen inte är med på förändringar, det inte blir något nytt innehåll i vården.
I motionen 1978/79:893 av Lars Werner m. fl. (vpk) kritiseras den psykiatriska vården för att den har en ensidig biologisk-medicinsk inriktning och använder sig av ett diffust sjukdomsbegrepp. Den psykiatriska vårdorganisationen behöver enligt motionärerna inte utvidgas ytterligare, utan de resurser som finns bör mer och mer styras över till öppen vård och mindre behandlingsenheter, som integreras i samhället i övrigt. Motionärerna begär attén parlamentarisk utredning skall tillsättas för att skyndsamt framlägga ett medicinskt-socialt handlingsprogram för den psykiatriska vården och rehabiliteringen enligt riktlinjer som anges i motionen. Riktlinjerna har redovisats i ett föregående avsnitt i detta betänkande (s. 7).
Som utskottet påpekat tidigare då utskottet haft att behandla motioner om
SoU 1979/80:8
utvecklingen av den psykiatriska vården pågår en utveckling på området mot öppnare vårdformer och genomförs en upprustning både personellt och materiellt - bl. a. prioriteras psykiatrin vid fördelningen av nya läkartjänster. Sjukvårdshuvudmännen räknar med att antalet läkarbesök i öppen psykiatrisk vård skall öka från ca 707 000 år 1977 till ca 900 000 år 1981 och att antalet vårdplatser för sluten vård skall kunna minska från ca 31 450 år 1977 till ca 28 760 år 1981. För att utvecklingen på området skall förstärkas är det emellertid angeläget att riktlinjer för en modernisering av den psykiatriska vården presenteras utan ytterligare dröjsmål. I dessa riktlinjer måste beaktas även behandlingsmetoder som har annan grund än ett somatiskt-medicinskt synsätt på psykisk ohälsa. Ett grundläggande krav måste-som socialstyrelsen framhållit under utredningsarbetet om den psykiatriska vården - vara att behandlingsmöjligheter finns som så litet som möjligt gör det nödvändigt att den enskilde patienten rycks loss ur sitt vanliga sociala grupp- och samhällssammanhang. För att vården skall tillgodose detta krav måste den bl. a. göras lättillgänglig. Behov av helhetssyn och kontinuitet i vården måste också tillgodoses. I motionerna ges exempel på utvecklingslinjer som tillgodoser nu nämnda krav.
Socialstyrelsen, som remissbehandlat förslaget till principprogram för den psykiatriska hälso- och sjukvården, avser att i slutet av innevarande år presentera en skrift med riktlinjer för planeringen av psykiatrisk vård. Skriften skall innehålla dels riktlinjer för vårdens utveckling fram till mitten av 1980-talet, dels diskussion om utvecklingslinjer på längre sikt. Bland frågor som bereds av socialstyrelsen kan nämnas frågor om rekrytering och utbildning av psykiatrer, om utbildning av övrig personal, om psykoterapi inom den psykiatriska vården, om kommunernas ansvar m. m , om användningen övergångsvis av lasaretten för psykiatrisk vård samt frågor om tillgodoseende av invandrarnas behov av psykiatrisk vård. Propositionen 1979/80:1 om socialtjänsten med förslag om reformering av samhällets socialvård (socialtjänst)bereds f. n. av utskottet. I betänkandet (SOU 1979:26) Sjukvårdens inre organisation - en idépromemoria, vilket f. n. är föremål för remissbehandling, har det föreslagits att en organisation med lagarbete/ vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälso- och sjukvården. Med hänsyn till det nu anförda påkallar motionen 1978/79:885 enligt utskottets mening inte något initiativ av riksdagen. Utskottet avstyrker således motionen i här aktuella delar (yrkandena 1 och 2).
Under hänvisning till det anförda avstyrker utskottet vidare yrkandet i motionen 1978/79:893 om en parlamentarisk utredning om den psykiatriska vården och rehabiliteringen.
Utskottet hemställer
1. beträffande stöd för utvecklingen av den psykiska hälsovården att riksdagen avslår motionen 1978/79:885 yrkandet 3 och motionen 1978/79:2114 yrkandet 2,
SoU 1979/80:8
2. beträffande utvecklingen av den psykiatriska vården att riksdagen avslår motionen 1978/79:885 yrkandena 1 och 2,
3. beträffande en parlamentarisk utredning om den psykiatriska vården och rehabiliteringen att riksdagen avslår motionen 1978/79:893.
Stockholm den 6 november 1979
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: Göran Karlsson (s), Karl Leuchovius (m), Evert Svensson (s), Anna-Greta Skantz (s), Mårten Werner (m), John Johnsson (s), Erik Larsson (c), Ivar Nordberg (s), Blenda Littmarck (m)*, Kjell Nilsson (s), Ulla Tillander (c)*, Sven-Gösta Signell (s), Kersti Swartz (fp), Karin Israelsson (c) och Åke Persson (fp)**.
* Ej närvarande vid betänkandets justering.
** Åke Perssons uppdrag som ersättare för riksdagsledamot har upphört vid betänkandets justering.
CiOTAH 62658 Stockholm 1979