Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2021/617 av den 14 april 2021 om ändring av genomförandeförordningarna (EU) 2020/2235 och (EU) 2020/2236 vad gäller förlagor till djurhälsointyg och kombinerade djurhälsointyg/officiella intyg för införsel till unionen av vissa vattenlevande djur och produkter av animaliskt ursprung (Text av betydelse för EES)

EUROPEISKA KOMMISSIONEN HAR ANTAGIT DENNA FÖRORDNING

med beaktande av fördraget om Europeiska unionens funktionssätt,

med beaktande av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 853/2004 av den 29 april 2004 om fastställande av särskilda hygienregler för livsmedel av animaliskt ursprung, särskilt artikel 7.2 a,

med beaktande av Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/429 av den 9 mars 2016 om överförbara djursjukdomar och om ändring och upphävande av vissa akter med avseende på djurhälsa (djurhälsolag), särskilt artiklarna 213.2 och 224.4, och

1 I kommissionens genomförandeförordningar (EU) 2020/2235 och (EU) 2020/2236 fastställs tillämpningsföreskrifter för Europaparlamentets och rådets förordningar (EU) 2016/429 och (EU) 2017/625 vad gäller förlagor till djurhälsointyg och kombinerade djurhälsointyg/officiella intyg för införsel till unionen av vissa vattenlevande djur och produkter av animaliskt ursprung.

2 Sändningar av levande vattenlevande djur avsedda att användas som livsmedel får bara föras in till unionen om de följer bestämmelserna i förordning (EG) nr 853/2004. Formuleringen av vissa anmärkningar i förlagorna till de kombinerade djurhälsointygen/officiella intygen för levande fisk, levande kräftdjur, levande musslor, tagghudingar, manteldjur och marina snäckor samt produkter av animaliskt ursprung från dessa djur i kapitlen 28 och 31 i bilaga III till genomförandeförordning (EU) 2020/2235 har visat sig kunna vara tvetydiga när det gäller folkhälsokraven. Anmärkningarna i förlagorna till de kombinerade djurhälsointygen/officiella intygen för levande fisk, levande kräftdjur, levande musslor, tagghudingar, manteldjur och marina snäckor samt produkter av animaliskt ursprung från dessa djur i kapitlen 28 och 31 i bilaga III bör därför i enlighet med detta ändras för att undvika missförstånd och säkerställa enhetlighet mellan folkhälso- och djurhälsokraven för införsel till unionen av sändningar av vissa levande vattenlevande djur avsedda att användas som livsmedel.

3 För att säkerställa fullständig tydlighet i anmärkningarna till de förlagor till kombinerade djurhälsointyg/officiella intyg för levande fisk, levande kräftdjur, levande musslor, tagghudingar, manteldjur och marina snäckor samt produkter av animaliskt ursprung från dessa djur som fastställs i bilaga III till genomförandeförordning (EU) 2020/2235 bör det tydligt framgå att sändningar av levande vattenlevande djur avsedda att användas som livsmedel bara får föras in till unionen om de följer bestämmelserna i förordning (EG) nr 853/2004.

4 För att säkerställa samstämmighet mellan folkhälso- och djurhälsokraven för införsel av vissa levande vattenlevande djur till unionen måste det dessutom göras vissa ändringar av titeln och anmärkningarna i förlagan till djurhälsointyg för vattenlevande djur avsedda för vissa vattenbruksanläggningar, utsättning i naturen eller andra ändamål i bilaga II till genomförandeförordning (EU) 2020/2236. Dessa ändringar krävs för att säkerställa att det tydligt framgår att detta intyg inte får användas för sändningar av vattenlevande djur som är avsedda att användas som livsmedel. Reningsanläggningar och leveranscentraler är enligt förordning (EU) 2016/429 vattenbruksanläggningar, men enligt folkhälsobestämmelserna får vattenlevande djur inte föras in till unionen om de är avsedda för reningsanläggningar, eller under vissa omständigheter, om de är avsedda för leveranscentraler.

5 För att klargöra detta och förhindra missförstånd bör den förlaga till djurhälsointyg för införsel till unionen av vattenlevande djur avsedda för vissa vattenbruksanläggningar, för utsättning i naturen eller för andra ändamål än för användning som livsmedel som fastställs i bilaga II till genomförandeförordning (EU) 2020/2236 ändras så att det säkerställs att det tydligt framgår att sändningar av vattenlevande djur avsedda att användas som livsmedel bara får föras in till unionen om de följer bestämmelserna i förordning (EG) nr 853/2004.

6 Eftersom genomförandeförordningarna (EU) 2020/2235 och (EU) 2020/2236 ska tillämpas från och med den 21 april 2021 bör även den här förordningen tillämpas från och med det datumet.

7 De åtgärder som föreskrivs i denna förordning är förenliga med yttrandet från ständiga kommittén för växter, djur, livsmedel och foder.

HÄRIGENOM FÖRESKRIVS FÖLJANDE.

Artikel 1

Bilaga III till genomförandeförordning (EU) 2020/2235 ska ändras på följande sätt:

1 I kapitel 28 ska förlagan till kombinerat djurhälsointyg/officiellt intyg för införsel till unionen av levande fisk, levande kräftdjur och produkter av animaliskt ursprung från dessa djur avsedda att användas som livsmedel (förlaga FISH-CRUST-HC) ändras på följande sätt:

2 I kapitel 31 ska anmärkningarna i förlagan till kombinerat djurhälsointyg/officiellt intyg för införsel till unionen av levande musslor, tagghudingar, manteldjur och marina snäckor samt produkter av animaliskt ursprung från dessa djur avsedda att användas som livsmedel (förlaga MOL-HC) ändras på följande sätt:

Artikel 2 – Förlaga till djurhälsointyg för införsel till unionen av vattenlevande djur avsedda för vattenbruksanläggningar, utsättning i naturen eller andra ändamål, utom för användning som livsmedel

Genomförandeförordning (EU) 2020/2236 ska ändras på följande sätt:

1 Artikel 7 ska ersättas med följande:

2 Bilaga II ska ersättas med texten i bilagan till den här förordningen.

Artikel 3

Denna förordning träder i kraft den tredje dagen efter det att den har offentliggjorts i Europeiska unionens officiella tidning.

Den ska tillämpas från och med den 21 april 2021.

1 EUT L 139, 30.4.2004, s. 55.

2 EUT L 84, 31.3.2016, s. 1.

3 Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2020/2235 av den 16 december 2020 om fastställande av tillämpningsföreskrifter för Europaparlamentets och rådets förordningar (EU) 2016/429 och (EU) 2017/625 vad gäller förlagor till djurhälsointyg, förlagor till officiella intyg och förlagor till kombinerade djurhälsointyg/officiella intyg för införsel till unionen och förflyttningar inom unionen av sändningar av vissa kategorier av djur och varor samt officiellt intygande avseende sådana intyg, och om upphävande av förordning (EG) nr 599/2004, genomförandeförordningarna (EU) nr 636/2014 och (EU) 2019/628, direktiv 98/68/EG och besluten 2000/572/EG, 2003/779/EG och 2007/240/EG (EUT L 442, 30.12.2020, s. 1)

4 Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2020/2236 av den 16 december 2020 om fastställande av tillämpningsföreskrifter för Europaparlamentets och rådets förordningar (EU) 2016/429 och (EU) 2017/625 vad gäller förlagor till djurhälsointyg för införsel till unionen och förflyttningar inom unionen av sändningar av vattenlevande djur och av vissa produkter av animaliskt ursprung från vattenlevande djur samt officiellt intygande avseende sådana intyg, och om upphävande av förordning (EG) nr 1251/2008 (EUT L 442, 30.12.2020, s. 410)

5 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/625 av den 15 mars 2017 om offentlig kontroll och annan offentlig verksamhet för att säkerställa tillämpningen av livsmedels- och foderlagstiftningen och av bestämmelser om djurs hälsa och djurskydd, växtskydd och växtskyddsmedel samt om ändring av Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 999/2001, (EG) nr 396/2005, (EG) nr 1069/2009, (EG) nr 1107/2009, (EU) nr 1151/2012, (EU) nr 652/2014, (EU) 2016/429 och (EU) 2016/2031, rådets förordningar (EG) nr 1/2005 och (EG) nr 1099/2009 och rådets direktiv 98/58/EG, 1999/74/EG, 2007/43/EG, 2008/119/EG och 2008/120/EG och om upphävande av Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 854/2004 och (EG) nr 882/2004, rådets direktiv 89/608/EEG, 89/662/EEG, 90/425/EEG, 91/496/EEG, 96/23/EG, 96/93/EG och 97/78/EG samt rådets beslut 92/438/EEG (förordningen om offentlig kontroll) (EUT L 95, 7.4.2017, s. 1).

6 Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2018/1882 av den 3 december 2018 om tillämpningen av vissa bestämmelser om förebyggande och bekämpning av sjukdom för kategorier av förtecknade sjukdomar och om fastställande av en förteckning över djurarter och grupper av djurarter som utgör en betydande risk för spridning av dessa förtecknade sjukdomar (EUT L 308, 4.12.2018, s. 21).

7 Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2018/1882 av den 3 december 2018 om tillämpningen av vissa bestämmelser om förebyggande och bekämpning av sjukdom för kategorier av förtecknade sjukdomar och om fastställande av en förteckning över djurarter och grupper av djurarter som utgör en betydande risk för spridning av dessa förtecknade sjukdomar (EUT L 308, 4.12.2018, s. 21).

BILAGA

BILAGA II

Bilaga II innehåller följande förlaga till djurhälsointyg:

Förlaga

FÖRLAGA TILL DJURHÄLSOINTYG FÖR INFÖRSEL TILL UNIONEN AV VATTENLEVANDE DJUR AVSEDDA FÖR VISSA VATTENBRUKSANLÄGGNINGAR, UTSÄTTNING I NATUREN ELLER ANDRA ÄNDAMÅL, UTOM FÖR ANVÄNDNING SOM LIVSMEDEL (förlaga AQUA-ENTRY-ESTAB/RELEASE/OTHER)

LAND | Intygsförlaga AQUA-ENTRY-ESTAB/RELEASE/OTHER

Del II: Intyg | II. Hälsoinformation | II.a | Intygets referens | II.b | Imsoc-referens

I egenskap av officiell veterinär intygar jag följande: II.1 Enligt officiella uppgifter uppfyller de vattenlevande djur som avses i fält I.27 i del I följande djurhälsokrav: II.1.1 De vattenlevande djuren härrör från (1)[en anläggning] (1)[en livsmiljö] som inte omfattas av nationella restriktioner av djurhälsoskäl eller på grund av onormal dödlighet utan fastställd orsak, inklusive de relevanta förtecknade sjukdomar som avses i bilaga I till kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/692 och nya sjukdomar. II.1.2 De vattenlevande djuren är inte avsedda att avlivas inom ramen för ett nationellt program för utrotning av sjukdomar, inklusive de relevanta förtecknade sjukdomar som avses i bilaga I till kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/692 och nya sjukdomar. (1)[II.2. De vattenbruksdjur som avses i fält I.27 i del I uppfyller följande krav: II.2.1 De kommer från en vattenbruksanläggning som har (1)[registrerats] (1)[godkänts] av och står under tillsyn av den behöriga myndigheten i ursprungstredjelandet eller ursprungsterritoriet och som har ett system för att föra och bevara uppdaterade journaler i minst tre år med uppgifter om i) de arter och kategorier av vattenbruksdjur och antalet vattenbruksdjur som hålls på vattenbruksanläggningen, ii) förflyttningar av vattenlevande djur till vattenbruksanläggningen och förflyttningar av vattenbruksdjur från anläggningen, iii) dödligheten i vattenbruksanläggningen. II.2.2 De kommer från en vattenbruksanläggning som får regelbundna djurhälsobesök av en veterinär i syfte att påvisa och informera om tecken som tyder på de relevanta förtecknade sjukdomar som avses i bilaga I till kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/692 och på nya sjukdomar, med en frekvens som står i proportion till den risk vattenbruksanläggningen utgör.] II.3. Allmänna hälsokrav De vattenlevande djur som avses i fält I.27 i del I uppfyller följande djurhälsokrav: II.3.1 De vattenlevande djuren härrör från (1)[ett land] (1)[ett territorium], (1)[en zon] (1)[en anläggningskrets] med (2)koden __ __ - __, som den dag då detta intyg utfärdas är upptagna i en förteckning över tredjeländer och territorier som antagits av kommissionen i enlighet med artikel 230.1 i förordning (EU) 2016/429 för införsel till unionen av vissa arter av vattenlevande djur. II.3.2 De har genomgått en klinisk inspektion utförd av en officiell veterinär inom 72 timmar före tidpunkten för lastning. Vid inspektionen uppvisade de vattenlevande djuren inga kliniska symtom på överförbara sjukdomar och enligt relevanta journaler på vattenbruksanläggningen fanns inga tecken på problem med sjukdom. II.3.3 De kommer att avsändas direkt från ursprungsanläggningen till unionen. II.3.4 De har inte varit i kontakt med vattenlevande djur med lägre hälsostatus. antingen (1)[II.4. Särskilda hälsokrav II.4.1 Krav för (3)arter som förtecknats för epizootisk hematopoietisk nekros, infektion med Mikrocytos mackini, infektion med Perkinsus marinus, infektion med Taura-syndromvirus och infektion med yellowheadvirus De vattenlevande djur som avses i fält I.27 i del I härrör från (1)[ett land] (1)[ett territorium] (1)[en zon] (1)[en anläggningskrets] som förklarats fritt/fri från (1)[epizootisk hematopoietisk nekros] (1)[infektion med Mikrocytos mackini] (1)[infektion med Perkinsus marinus] (1)[infektion med Taura-syndromvirus] (1)[infektion med yellowheadvirus] i enlighet med villkor som är minst lika stränga som villkoren i artikel 66 eller i artikel 73.1 och 73.2 a i kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/689 och där alla (3)djur av arter som förtecknas för den eller de relevanta sjukdomarna i) förs in från (1)[ett annat land] (1)[ett annat territorium] (1)[en annan zon] (1)[en annan anläggningskrets] som har förklarats fritt/fri från samma sjukdom eller sjukdomar, ii) och där inga djur av de arterna har vaccinerats mot (1)[den sjukdomen] (1)[de sjukdomarna]. (1)(4) [II.4.2 Krav för (3)arter som förtecknats för viral hemorragisk septikemi (VHS), infektiös hematopoietisk nekros (IHN), infektion med ILA HPRΔ-virus, infektion med Marteilia refringens, infektion med Bonamia exitiosa, infektion med Bonamia ostreae och infektion med WSS-virus De vattenlevande djur som avses i fält I.27 i del I härrör från (1)[ett land] (1)[ett territorium] (1)[en zon] (1)[en anläggningskrets] som förklarats fritt/fri från (1)[viral hemorragisk septikemi (VHS)] (1)[infektiös hematopoietisk nekros (IHN)] (1)[infektion med ILA HPRΔ-virus] (1)[infektion med Marteilia refringens] (1)[infektion med Bonamia exitiosa] (1)[infektion med Bonamia ostreae] (1)[infektion med WSS-virus] i enlighet med del II kapitel 4 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/689, och där alla (3)djur av arter som förtecknas för den eller de relevanta sjukdomarna i) förs in från (1)[ett annat land] (1)[ett annat territorium] (1)[en annan zon] (1)[en annan anläggningskrets] som har förklarats fritt/fri från samma sjukdom eller sjukdomar, ii) och där inga djur av de arterna har vaccinerats mot (1)[den sjukdomen] (1)[de sjukdomarna].] (1)(5) [II.4.3 Krav för(6)arter som är mottagliga för infektion med vårviremi hos karp (SVC), renibakterios (BKD), infektion med infektiös pankreasnekros (IPN), infektion med Gyrodactylus salaris (GS), infektion med salmonid alfavirus (SAV), infektion med herpesvirus OsHV-1 μνar och(3)arter som är mottagliga för infektion med koiherpesvirus (KHV) De vattenlevande djur som avses i fält I.27 i del I härrör från (1)[ett land] (1)[ett territorium] (1)[en zon] (1)[en anläggningskrets] som uppfyller de hälsogarantier vad gäller (1)[SVC], (1)[BKD], (1)[IPN], (1)[GS], (1)[SAV], (1)[OsHV-1 μνar], (1)[KHV] som är nödvändiga för att följa de nationella åtgärder som tillämpas i destinationsmedlemsstaten, enligt de genomförandeakter som antagits av kommissionen i enlighet med artikel 226.3 i förordning (EU) 2016/429.] (1)eller[II.4. Särskilda hälsokrav De vattenlevande djur som avses i fält I.27 i del I är vattenlevande djur avsedda för en avgränsad anläggning som uppfyller kraven i artikel 9 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/691, där de ska användas för forskningsändamål.] (1)eller[II.4. Särskilda hälsokrav De vattenlevande djur som avses i fält I.27 i del I är vilda vattenlevande djur som (1)[genomgått karantän i en anläggning som godkänts för detta ändamål av den behöriga myndigheten i (1)[ursprungslandet] (1)[ursprungsterritoriet] i enlighet med artikel 15 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/691.] (1)[kommer att hållas i karantän i en anläggning som har godkänts för detta ändamål i enlighet med artikel 15 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/691.] II.5 Enligt min kännedom, och enligt uppgifter från aktören, uppvisar djuren i sändningen inga sjukdomssymtom och kommer från (1)[en anläggning] (1)[en livsmiljö] i) där det inte har förekommit någon onormal dödlighet utan fastställd orsak, och ii) där de inte har varit i kontakt med hållna djur av (3)förtecknade arter som inte uppfyllde de krav som avses i punkt II.1. II.6. Transportkrav Åtgärder har vidtagits för att transportera de vattenlevande djur som avses i fält I.27 i del I i enlighet med kraven i artiklarna 167 och 168 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/692, särskilt följande: II.6.1 De vattenlevande djuren avsänds direkt från ursprungsanläggningen till unionen och lastas inte av från sin behållare under flyg-, sjö-, järnvägs- eller vägtransporten. II.6.2 Det vatten de transporteras i byts inte i ett tredjeland eller territorium eller en zon eller anläggningskrets som inte har förtecknats för införsel av den specifika arten och kategorin av vattenlevande djur till unionen. II.6.3 Djuren transporteras inte under förhållanden som äventyrar deras hälsostatus. Särskilt följande gäller: i) Vid transport i vatten ändras inte djurens hälsostatus. ii) Transportmedlet och behållarna har utformats på ett sådant sätt att de vattenlevande djurens hälsostatus inte äventyras under transporten. iii) (1)[Behållaren] (1)[Brunnbåten] har före lastning för avsändande till unionen inte tidigare använts eller har rengjorts och desinficerats i enlighet med ett protokoll och med produkter som godkänts av den behöriga myndigheten i (1)[ursprungstredjelandet] (1)[ursprungsterritoriet]. II.6.4 Djuren i sändningen har från lastningen på ursprungsanläggningen fram till ankomsten till unionen inte transporterats i samma vatten eller (1)[behållare] (1)[brunnbåt] som vattenlevande djur med lägre hälsostatus eller djur som inte är avsedda för införsel till unionen. II.6.5 Om vattenbyte måste göras i (1)[ett tredjeland] (1)[ett territorium] (1)[en zon] (1)[en anläggningskrets] som har förtecknats för införsel av den specifika arten och kategorin av vattenlevande djur till unionen görs vattenbytet bara (1)[på de platser som godkänts av den behöriga myndigheten i det (1)[tredjeland] (1)[territorium] där vattenbytet äger rum (vid transport på land).] (1)[på ett avstånd av minst 10 km från alla vattenbruksanläggningar som är belägna längs sträckan från ursprungsplatsen till destinationen i unionen (vid transport med brunnbåt).] II.7. Märkningskrav Åtgärder har vidtagits för att identifiera och märka (1)[transportmedlet] (1)[behållarna] i enlighet med artikel 169.1 och 169.2 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/692, särskilt följande: II.7.1 Sändningen identifieras genom (1)[en läslig och synlig etikett på behållarens utsida] (1)[information i fartygsmanifestet vid transport med brunnbåt] som tydligt kopplar samman sändningen med detta djurhälsointyg. II.7.2 Den läsliga och synliga etiketten innehåller åtminstone följande uppgifter: a) Antalet behållare i sändningen. b) Namn på de arter som finns i varje behållare. c) Antalet djur av varje art i varje behållare. d) Det ändamål djuren är avsedda för. II.8. Djurhälsointygets giltighetstid Detta djurhälsointyg är giltigt i tio dagar från dagen för utfärdandet. Vid transport av vattenlevande djur på vattenvägar eller till havs får denna period på tio dagar förlängas med restiden på vattenvägar eller till havs. Anmärkningar I enlighet med avtalet om Förenade konungariket Storbritannien och Nordirlands utträde ur Europeiska unionen och Europeiska atomenergigemenskapen, särskilt artikel 5.4 i protokollet om Irland/Nordirland jämförd med bilaga 2 till det protokollet, ska hänvisningar till Europeiska unionen i detta intyg inbegripa Förenade kungariket med avseende på Nordirland. Med vattenlevande djur avses djur enligt definitionen i artikel 4.3 i förordning (EU) 2016/429. Med vattenbruksdjur avses vattenlevande djur som är föremål för vattenbruk enligt definitionen i artikel 4.7 i förordning (EU) 2016/429. Denna förlaga till intyg är avsedd för införsel av vattenlevande djur till unionen för de ändamål som anges i intygets titel, även när unionen inte är slutdestination för dessa djur. Denna förlaga till intyg ska inte användas för införsel till unionen av vattenlevande djur som är avsedda att användas som livsmedel i enlighet med förordning (EG) nr 853/2004 och kommissionens förordning (EG) nr 2073/2005, inklusive sådana djur som är avsedda för följande vattenbruksanläggningar: i) En livsmedelsanläggning för sjukdomsbekämpning hos vattenlevande djur enligt definitionen i artikel 4.52 i förordning (EU) 2016/429. ii) En leveranscentral enligt definitionen i artikel 2.3 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/691. I dessa fall ska beroende på vad som är tillämpligt intygsförlagan FISH-CRUST-HC, enligt kapitel 28 i bilaga III till kommissionens genomförandeförordning (EU) 2020/2235, eller intygsförlagan MOL-HC, enligt kapitel 31 i bilaga III till samma förordning, användas. Detta djurhälsointyg ska fyllas i enligt anmärkningarna för ifyllande av intyg i kapitel 4 i bilaga I till kommissionens genomförandeförordning (EU) 2020/2235. Del II: (1) Stryk det som inte är tillämpligt. (2) Tredjelandets, territoriets, zonens eller anläggningskretsens kod enligt en förteckning över tredjeländer och territorier som kommissionen antagit i enlighet med artikel 230.1 i förordning (EU) 2016/429 för införsel till unionen av vissa arter av vattenlevande djur. (3) Förtecknade arter enligt tredje och fjärde kolumnen i tabellen i bilagan till kommissionens genomförandeförordning (EU) 2018/1882. Vektorarter som förtecknas i fjärde kolumnen i den tabellen ska bara anses vara vektorer om de uppfyller villkoren i bilaga XXX till kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/692. (4) Tillämpligt i samtliga fall när vattenlevande djur ska sättas ut i naturen i unionen eller när destinationsmedlemsstaten antingen har sjukdomsfri status vad gäller en sjukdom i kategori C enligt definitionen i artikel 1.3 i kommissionens genomförandeförordning (EU) 2018/1882 eller omfattas av ett valbart utrotningsprogram som inrättats i enlighet med artikel 31.2 i förordning (EU) 2016/429. (5) Endast tillämpligt när destinationsmedlemsstaten tillämpar nationella åtgärder för en specifik sjukdom, vilka godkänts av kommissionen i enlighet med artikel 226 i förordning (EU) 2016/429. (6) Arter som förtecknas i andra kolumnen i tabellen i bilaga XXIX till kommissionens delegerade förordning (EU) 2020/692.

Officiell veterinär

Namn (med versaler)

Datum | Titel och befattning

Stämpel | Underskrift