('angående samarbete med Stockholms stad och Stockholms läns landsting för uppförande och drift av en medicinsk tuberkulosklinik och en thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjuk\xad huset',)

Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101. 1

Nr 101.

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående samarbete med Stockholms stad och Stockholms läns landsting för uppförande och drift av en medicinsk tuberkulosklinik och en thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjuk­ huset; given Stockholms slott den 15 februari 1946.

Kungl. Majit vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av stats­ rådsprotokollet över ecklesiastikärenden för denna dag, föreslå riksdagen att bifalla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departe­ mentschefen hemställt.

GUSTAF.

Tage Erlander.

Utdrag av protokollet över ecklesiastikärenden, hållet inför Hans Majit Konungen i statsrådet å Stockholms slott den 15 februari 1946. Närvarande: Statsministern H ansson , ministern för utrikes ärendena U ndén , statsråden

W igforss , S köld , Q uensel , G jöres , E rlander , D anielson , V ougt , M yrdal , Z etterberg , N ilsson , S träng , E ricsson , M ossberg .

Efter gemensam beredning med chefen för finansdepartementet och t. f. chefen för socialdepartementet, statsrådet Mossberg, anmäler chefen för eckle­ siastikdepartementet, statsrådet Erlander, fråga örn samarbete med Stock­ holms stad och Stockholms län för uppförande och drift av en medicinsk tuber­ kulosklinik och en thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjukhuset samt anför därvid följande.

I. Inledning.

De grundläggande besluten örn uppförande av karolinska sjukhuset på Norrbackaområdet fattades av 1927, 1930 och 1931 års riksdagar. Besluten byggde på den s. k. enhetstanken, d. v. s. »önskvärdheten att vid byggnadsplanernas realiserande alla de institutioner, teoretiska och praktiska, av vilka Bihang till riksdagens protokoll 19 i 6 . 1 sami . Nr 101 . 1

2 Kungl. Majlis proposition nr 101.

karolinska institutet för sin verksamhet är i behov, sammanföras till ett helt såsom en enda, sammanhängande anläggning» (se riksdagens skrivelse 1930: 386). I enlighet med denna enhetstanke ha av karolinska institutets för närvarande 16 undervisningskliniker följande 8 hittills förlagts till Norrbackaområdet eller i omedelbar anslutning till detta: 1 medicinsk klinik, 1 kirurgisk klinik, 1 öron-, näs- och halsklinik, 1 ögonklinik, 1 förlossnings- och kvinnoklinik, 1 radioterapeutisk klinik, 1 psykiatrisk klinik samt 1 ortopedisk klinik. Härjämte ha beslut fattats, dels vid 1943 års riksdag örn förläggande till karolinska sjukhuset av en pediatrisk och en dermato-syfilidologisk klinik, för närvarande förlagda till Norrtulls sjukhus, respektive S:t Görans sjukhus (se riksdagens skrivelse 1943: 280), dels ock vid 1945 års riksdag örn överflyt­ tande av förlossnings- och kvinnokliniken vid allmänna barnbördshuset till en i samarbete med Stockholms stad nyuppförd kvinnoklinik vid Sabbats­ bergs sjukhus (se riksdagens skrivelse 1945:241). Karolinska institutets återstående 5 kliniker äro förlagda till följande sjukhus: 1 medicinsk klinik till serafimerlasarettet, 1 kirurgisk klinik till serafimerlasarettet, 1 neuro-kirurgisk klinik till serafimerlasarettet, 1 neurologislc klinik till serafimerlasarettet och 1 pediatrisk klinik till Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn. Gällande avtal med staden och länet angående beläggningen av vårdplat­ ser å serafimerlasarettet utgå år 1960. Under förutsättning att lasarettet då kommer att nedläggas, måste senast vid denna tidpunkt de därstädes inrymda undervisningsklinikerna vara överflyttade till annat eller andra sjukhus. En­ ligt vad jag under hand inhämtat från den jämlikt Kungl. Maj:ts beslut den 26 maj 1939 tillsatta kommissionen för förhandlingar rörande karolinska sjuk­ husets utbyggande samt allmänna barnbördshusets och serafimerlasarettets ställning m. m., inriktar sig kommissionen för närvarande på att undersöka möjligheterna för ett samarbete med Stockholms stad i fråga om förläggande av lasarettets medicinska och kirurgiska kliniker till Sabbatsbergs sjukhus (fråga har även sedan länge varit om överflyttande till samma sjukhus av den pediatriska kliniken vid Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt). De neurokirurgiska och neurologiska klinikerna torde vara avsedda att förläggas till karolinska sjukhuset. För närvarande pågå i dessa frågor förhandlingar mellan kommissionen och staden. Härvid behandlas även det med nämnda frågor sammanhängande

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 3 spörsmålet om den framtida dispositionen av de till stiftelsen serafimerlasa­ rettet hörande fastigheterna. Enligt det av Kungl. Majit genom beslut den 30 juni 1937 godkända avtalet rörande statens övertagande av driften av serafimerlasarettet äger Kungl. Majit och kronan vid försäljning av fastig­ heterna, i den mån hinder ej möta på grund av förekommande donationsvillkor eller rättsligen grundade anspråk från stadens eller länets sida, för­ foga över därvid inflytande köpeskillingsmedel eller för desamma förvärvad sjukvårdsinrättning för tillgodoseende av stiftelsens ändamål (se riksdagens skrivelse 1937: 465). Stiftelsens ändamål är enligt gällande reglemente av den 1 juli 1937 att understödja sjukvård och utbildning av läkare. De förutnämnda grundläggande besluten örn byggande av karolinska sjuk­ huset utgingo från principen, att staten skulle vara sjukhusföretagare men att Stockholms stad och län skulle lämna bidrag till sjukhusets uppförande och drift i enlighet med därmed ingånget avtal (1931 års avtal). Avtalet innebar i huvudsak, att staden och länet, som kontraherade ett visst antal platser å sjukhuset, erlade, dels som bidrag till byggnadskostnaderna vissa fixerade belopp för envar av dessa platser, dels som bidrag till utrustningskostnaderna för sina platser ett belopp motsvarande den verkliga utrustningskostnaden, dock högst det belopp, som staden (länet) skulle behöva vidkän­ nas för utrustning vid eget nyuppfört, på flera specialavdelningar uppdelat sjukhus, dels ock slutligen som bidrag till driftkostnaderna den på visst sätt uträknade dagkostnaden för sina sjuka, dock högst den genomsnittliga vård­ kostnaden under året på stadens (länets) egna, på flera specialavdelningar uppdelade sjukvårdsinrättningar. Det av 1943 års riksdag godkända avtalet rörande den tillämnade pediatriska kliniken å karolinska sjukhuset avviker såtillvida från 1931 års avtal som staden och länet skola, i stället för vad i 1931 års avtal härom stadgas, erlägga 75 procent av totalkostnaderna för färdigställande och utrustning av sina kontraherade vårdplatser, beträffande utrustningskostnaderna dock högst utrustningskostnaden vid eget nyuppfört, på flera specialavdelningar uppdelat sjukhus. Denna fördelningsgrund har i tillämpliga delar godtagits jämväl i fråga om den beslutade nya kvinnokliniken vid Sabbatsbergs sjukhus. Till avtalen angående karolinska sjukhusets uppförande och utbyggande ansluta sig Kungl. Majits beslut dels den 17 mars 1944 örn tillägg till 1931 års avtal, avseende de s. k. riksplatserna (se riksdagens skrivelse 1943: 280), dels och den 29 juni 1945 beträffande tillämpningen av vissa bestämmelser i 1931 års avtal.

Förutnämnda förhandlingskommission har i ett den 14 april 1945 dagtecknat betänkande framlagt förslag till avtal mellan Kungl. Majit och kronan samt Stockholms stad och Stockholms läns landsting angående samarbete

4 Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101.

för uppförande och drift av en medicinsk tuberkulosklinik och en thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjukhuset samt örn uppförande i enlighet med avtalsförslagen av en klinikbyggnad vid nämnda sjukhus, inrymmande dels en avdelning för medicinsk tuberkulos med tillhörande dispensärer, dels en avdelning för kirurgisk behandling av lungtuberkulos, dels en avdelning för kirurgisk behandling av icke tuberkulösa sjukdomar i bröstorganen, dels ock en för samtliga avdelningar gemensam röntgendiagnostisk avdelning. Innan jag lämnar en närmare redogörelse för förhandlingskommissionens förslag torde jag få erinra, att 1941 års reumatikersakkunniga i ett år 1942 avgivet betänkande, betecknat såsom del I, föreslagit uppförande på statens bekostnad vid karolinska sjukhuset av en avdelning för reumatiska och andra invalidiserande sjukdomar. Nämnda sakkunniga ha sedermera av­ givit, dels år 1944 ett betänkande, betecknat såsom del II, med Utredning och förslag rörande behovet av och formen för statligt understöd för utbyg­ gande inom landets sjukvårds väsen av efterbehandling och konvalescentvård, dels ock år 1945 ett betänkande, betecknat såsom del III, med Utredning örn reumatikervårdens utbyggande och vidtagande i övrigt av åtgärder för de reumatiska sjukdomarnas bekämpande. Till det av de sakkunniga fram­ lagda förslaget örn uppförande vid karolinska sjukhuset av en reumatologisk klinik torde jag i annat sammanhang få taga ställning. Jag övergår nu till att under särskilda avsnitt lämna en redogörelse för förhandlingskommissionens utredning och förslag samt de däröver avgivna yttrandena, varefter jag kommer att tillkännagiva min egen ståndpunkt till föreliggande frågor.

II. Förhandlingkommissionens utredning och förslag.

A. Förslagen till avtal.

Förhandling skommissionen har i sitt betänkande framlagt två särskilda avtalsförslag, det ena avseende samarbete med Stockholms stad och det andra med Stockholms läns landsting för uppförande och drift av en medicinsk tu­ berkulosklinik och en thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjukhuset. Med för­ anledande av en från statskontorets sida framställd anmärkning mot utform­ ningen av förslaget till avtal med landstinget har förhandlingskommissionen med skrivelse den 15 oktober 1945 framlagt ett omredigerat förslag till av­ tal med landstinget. I fråga om villkoren för samarbete avvika avtalsförslagen såtillvida från avtalet rörande den nya pediatriska kliniken vid karolinska sjukhuset, att dels stadens och länets bidrag till byggnadskostnadema för deras platser maximerats till 17 700 kronor per vårdplats vid visst byggnadskostnadsläge, dels ock stadens och länets bidrag till driftkostnaderna för

Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101. 5

den medicinska tuberkuloskliniken maximerats till 70 procent av deras drift­ bidrag till sjukhusets övriga kliniker. Förslaget till avtal med Stockholms stad lyder sålunda:

Mellan svenska staten och Stockholms stad, vilka år 1931 ingått avtal angående samarbete för uppförande och drift av karolinska sjukhuset, är — under förutsättning av Kungl. Maj:ts och Stockholms stadsfullmäktiges god­ kännande — följande avtal träffat angående sådant samarbete beträffande en medicinsk tuberkulosklinik och en thoraxkirurgisk klinik vid sjukhuset. 1. Sagda kliniker äro avsedda att uppföras i en gemensam byggnad och omfatta, den medicinska tuberkuloskliniken minst 120 allmänna vårdplatser och 16 enskilda vårdplatser samt den thoraxkirurgiska kliniken en avdelning för lungtuberkulösa fall örn minst 48 allmänna vårdplatser, en avdelning för icke tuberkulösa fall örn minst 40 allmänna vårdplatser och en enskild av­ delning gemensam för klinikens båda avdelningar örn 12 vårdplatser. 2. Utöver den på staden belöpande andelen i riksplatserna har staden av de allmänna vårdplatserna kontraherat följande platser för sjuka från staden:

å den thoraxkirurgiska klinikens avdelning för lungtuberkulösa

Summa 74 platser. Staden skall vara berättigad att, därest under byggnadstiden eller seder­ mera annan fördelning av de staden tillförsäkrade vårdplatserna önskas, er­ hålla jämkning i fördelningen, under förutsättning att hinder härför ej möter från sjukhusets sida. 3. För varje kontraherad vårdplats skall staden erlägga platskostnadsbidrag, som skall anses täcka tomtavgift och byggnadskostnad, ined ett be­ lopp motsvarande 75 procent av totalkostnaden för färdigställande av varje vårdplats, häri inbegripet därpå belöpande kostnad för poliklinik, personal­ bostäder, ekonomianläggningar samt övriga för sjukhuset gemensamma in­ rättningar, dock med undantag av för Stockholms län avsedda en centraloch en distriktsdispensär. Stadens platskostnadsbidrag må icke överstiga 17 700 kronor per vårdplats. Nämnda belopp — som är baserat på kungl, socialstyrelsens byggnadskostnadsindex per den 1 januari 1943 eller 139 och vid vars bestämmande icke tagits i beräkning vad som kan komma att gottskrivas staden enligt nästföljande stycke — skall dock ökas respektive mins­ kas i den mån sagda index vid byggnadsföretagets igångsättande höjts re­ spektive sänkts. Vid erläggandet av platskostnadsbidrag skall staden för varje kontraherad vårdplats å den medicinska tuberkuloskliniken gottskrivas vad som motsva­ rar eljest utgående statsbidrag till dessa vårdplatsers anordnande. 4. För utrustning av stadens vårdplatser erlägger staden för varje vård­ plats ett bidrag motsvarande 75 procent av totalkostnaden för utrustning av varje vårdplats jämte därpå belöpande kostnad för utrustning av poli­ klinik, personalbostäder, ekonomianläggningar samt övriga för sjukhuset ge­ mensamma inrättningar med undantag för ovannämnda central- och distriktsdispensärer. Stadens bidrag skall dock icke överstiga det belopp staden skulle behöva vidkännas för utrustning vid eget nyuppfört, på flera specialavdel­ ningar uppdelat sjukhus.

6 Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101.

5. Stadens i mom. 3 nämnda platskostnadsbidrag skall betalas på följande sätt: Staden tillhandahåller staten under byggnadstiden erforderliga medel. Sta­ dens bidrag skall fördelas per byggnadsår i ungefärlig proportion till statens bidrag, därvid hänsyn skall tagas till det antal vårdplatser staden erhåller i förhållande till klinikernas totala antal vårdplatser. Formellt skall stadens totala platskostnadsbidrag — efter frånräknande av vad som motsvarar eljest utgående statsbidrag till vårdplatsers anordnande — ställas till karolinska sjukhusets förfogande såsom lån att förräntas och amor­ teras under en tid av 30 eller 40 år, räknat från det klinikerna i sin helhet tagas i bruk. Staden förbinder sig att utöver vårdkostnaden till sjukhuset betala, under den tid sjukhusets ovannämnda lån amorteras, en daglig platskostnadsavgift för en var av sina 74 vårdplatser. Denna platskostnadsavgift skall svara mot annuiteten å lånet, fördelad på stadens antal vårddagar å dessa platser. Stadens platskostnadsavgift skall beräknas sålunda: 74 vård­ platser ä 365 vårddagar — 27 010 vårddagar. Annuiteten å amorteringslånet, fördelad på 27 010 vårddagar, skall utgöra stadens platskostnadsbidrag per vårddag. Skulle staden bliva förhindrad utnyttja staden tillförsäkrad vårdplats på grund av att densamma belagts med patient, vilken staden ej är skyldig att mottaga till vård å stadens egna sjukhus, skall platskostnadsbidrag för sådan plats icke utgå. För staden tillförsäkrad plats, som efter amorteringstidens utgång belägges med patient från annat sjukvårdsområde, skall staden äga uppbära särskild ersättning motsvarande ränta och amortering å stadens lån till sjukhuset. 6. Staden äger att på lämpligt sätt göra sig underrättad örn i vilken om­ fattning stadens platser å klinikerna utnyttjas. 7. Genom att lämna ovanberörda bidrag till klinikernas uppförande till­ försäkras staden rätt att allt framgent, så länge klinikerna drivas, disponera förenämnda 74 vårdplatser å klinikerna men erhåller däremot icke någon del i äganderätt till tomt eller byggnader. 8. Sjuka från Stockholms stad erlägga vid vård å av staden enligt detta avtal kontraherade platser legosängsavgift, vars storlek bestämmes av sta­ den. Frågor om nedsättning i eller befrielse från legosängsavgift för sjuka från staden avgöras av stadens vederbörande myndighet. För sjuka, som be­ viljas nedsättning i eller befrielse från legosängsavgift, betalas felande avgift av vederbörande fattigvårdssamhälle, landsting eller kommun. Samtliga kostnader för klinikernas drift fördelas mellan staten och staden på enahanda sätt, som angives i 1931 års avtal, varvid klinikerna inräknas i sjukhuset, beträffande den medicinska tuberkuloskliniken dock med iakt­ tagande av att den i avtalet angivna dagkostnaden ej må överstiga 70 pro­ cent av den genomsnittliga vårdkostnaden under året, inberäknat kostnaderna för sjukhusets underhåll m. m. på stadens egna på flera specialavdelningar uppdelade sjukvårdsinrättningar. 9. Bestämmelserna i ett av Kungl. Majit genom beslut den 17 mars 1944 godkänt avtal mellan kontrahenterna om tillägg till 1931 års avtal skola äga motsvarande tillämpning i fråga om den medicinska tuberkuloskliniken och den thoraxkirurgiska kliniken. 10. Med avseende å stadens rätt att enligt gällande bestämmelser erhålla statsbidrag till driftkostnaderna vid anstalter för lungtuberkulos skall så an­ ses som örn de av staden å den medicinska tuberkuloskliniken kontraherade vårdplatserna utgjorde platser vid en av staden driven anstalt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 7

Förslaget till avtal nied Stockholms läns landsting, vilket avtalsförslag med föranledande av förutberörda från statskontorets sida fram­ ställda anmärkning av kommissionen omredigerats i fråga örn fördelningen av byggnads- och utrustningskostnaderna för dispensärerna, lyder i sitt omredige­ rade skick sålunda: Mellan svenska staten och Stockholms läns landsting, vilka år 1931 ingått avtal angående samarbete för uppförande och drift av karolinska sjukhuset, är — under förutsättning av Kungl. Maj:ts och landstingets godkännande — följande avtal träffat angående sådant samarbete beträffande en medi­ cinsk tuberkulosklinik och en thoraxkirurgisk klinik vid sjukhuset. 1. Sagda kliniker äro avsedda att uppföras i en gemensam byggnad och omfatta, den medicinska tuberkuloskliniken minst 120 allmänna vårdplatser och 16 enskilda vårdplatser samt den thoraxkirurgiska kliniken en avdelning för hmgtuberkulösa fall om minst 48 allmänna vårdplatser, en avdelning för icke tuberkulösa fall om minst 40 allmänna vårdplatser och en enskild avdel­ ning gemensam för klinikens båda avdelningar örn 12 vårdplatser. 2. Utöver den på länet belöpande andelen i riksplatserna har länet av de allmänna vårdplatserna kontraherat följande platser för sjuka från länet:

å den thoraxkirurgiska klinikens avdelning för lungtuberkulösa fall 3 »

Summa 46 platser. Länet skall vara berättigat att, därest under byggnadstiden eller sedermera annan fördelning av de länet tillförsäkrade vårdplatserna önskas, erhålla jämkning i fördelningen, under förutsättning att hinder härför ej möter från sjukhusets sida. 3. För varje kontraherad vårdplats skall länet erlägga platskostnadsbidrag, som skall anses täcka tomtavgift och byggnadskostnad, med ett belopp, mot­ svarande 75 procent av totalkostnaden för färdigställande av varje vårdplats, häri inbegripet därpå belöpande kostnad för poliklinik, personalbostäder, eko­ nomianläggningar samt övriga för sjukhuset gemensamma inrättningar. Lä­ nets platskostnadsbidrag må icke överstiga 17 700 kronor per vårdplats. Nämnda belopp — som är baserat på kungl, socialstyrelsens byggnadskostnadsindex per den 1 januari 1943 eller 139 och vid vars bestämmande icke tagits i beräkning vad som kan komma att gottskrivas länet enligt nästföl­ jande stycke — skall dock ökas respektive minskas i den mån sagda index vid byggnadsföretagets igångsättande höjts respektive sänkts. Vid erläggandet av platskostnadsbidrag skall länet för varje kontraherad vårdplats å den medicinska tuberkuloskliniken gottskrivas vad som motsva­ rar eljest utgående statsbidrag till dessa vårdplatsers anordnande. 4. För utrustning av länets vårdplatser erlägger länet för varje vårdplats ett bidrag motsvarande 75 procent av totalkostnaden för utrustning av varje vårdplats jämte därpå belöpande kostnad för utrustning av poliklinik, perso­ nalbostäder, ekonomianläggningar samt övriga fijr sjukhuset gemensamma inrättningar. Länets bidrag skall dock icke överstiga det belopp länet skulle behöva vidkännas flir utrustning vid eget nyuppfört, på flera specialavdel­ ningar uppdelat sjukhus. 5. Länets i mom. 3 nämnda platskostnadsbidrag skall betalas på följande sätt:

8 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

Länet tillhandahåller staten under byggnadstiden erforderliga medel. Lä­ nets bidrag skall fördelas per byggnadsår i ungefärlig proportion till statens bidrag, därvid hänsyn skall tagas till det antal vårdplatser länet erhåller i förhållande till klinikernas totala antal vårdplatser. Formellt skall länets totala platskostnadsbidrag — efter frånräknande av vad som motsvarar eljest utgående statsbidrag till vårdplatsers anordnande — ställas till karolinska sjukhusets förfogande såsom lån att förräntas och amorteras under en tid av 30 eller 40 år, räknat från det klinikerna i sin helhet tagas i bruk. Länet förbinder sig att utöver vårdkostnaden till sjuk­ huset betala, under den tid sjukhusets ovannämnda lån amorteras, en dag­ lig platskostnadsavgift för en var av sina 46 vårdplatser. Denna platskostnadsavgift skall svara mot annuiteten å lånet, fördelad på länets antal vård­ dagar å dessa platser. Länets platskostnadsavgift skall beräknas sålunda: 46 vårdplatser ä 365 vårddagar = 16 790 vårddagar. Annuiteten å amorteringslånet, fördelad på 16 790 vårddagar, skall utgöra länets platskostnads­ bidrag per vårddag. Skulle länet bliva förhindrat utnyttja länet tillförsäkrad vårdplats på grund av att densamma belagts med patient, vilken länet ej är skyldig att mottaga till vård å länets egna sjukhus, skall platskostnadsbidrag för sådan plats icke utgå. För länet tillförsäkrad plats, som efter amorteringstidens utgång belägges med patient från annat sjukvårdsområde, skall länet äga uppbära särskild ersättning motsvarande ränta och amortering å länets lån till sjukhuset. 6. Länet äger att på lämpligt sätt göra sig underrättat om i vilken omfatt­ ning länets platser å klinikerna utnyttjas. 7. Genom att lämna ovanberörda bidrag till klinikernas uppförande tillför­ säkras länet rätt att allt framgent, så länge klinikerna drivas, disponera förenämnda 46 vårdplatser å klinikerna men erhåller däremot icke någon del i äganderätt till tomt eller byggnader. 8. Sjuka från Stockholms län erlägga vid vård å av länet enligt detta avtal kontraherade platser legosängsavgift, vars storlek bestämmes av länet. Frå­ gor om nedsättning i eller befrielse från legosängsavgift för sjuka från länet avgöras av länets vederbörande myndighet. För sjuka, som beviljas nedsätt­ ning i eller befrielse från legosängsavgift, betalas felande avgift av veder­ börande fattigvårdssamhälle, landsting eller kommun. Samtliga kostnader för klinikernas drift fördelas mellan staten och länet på enahanda sätt, som angives i 1931 års avtal, varvid klinikerna inräknas i sjukhuset, beträffande den medicinska tuberkuloskliniken dock med iaktta­ gande av att den i avtalet angivna dagkostnaden ej må överstiga 70 procent av den genomsnittliga vårdkostnaden under året, inberäknat kostnaderna för sjukhusets underhåll m. m. på länets egna på flera specialavdelningar upp­ delade sjukvårdsinrättningar. 9. Bestämmelserna i ett av Kungl. Maj:t genom beslut den 17 mars 1944 godkänt avtal mellan kontrahenterna om tillägg till 1931 års avtal skola äga motsvarande tillämpning i fråga om den medicinska tuberkuloskliniken och den thoraxkirurgiska kliniken. 10. Med avseende å länets rätt att enligt gällande bestämmelser erhålla statsbidrag till driftkostnaderna vid anstalter för lungtuberkulos skall så anses som örn de av länet å den medicinska tuberkuloskliniken kontraherade vårdplatserna utgjorde platser vid en av länet driven anstalt. 11. I anslutning till den medicinska tuberkuloskliniken skall inrättas för

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 9

länet avsedda en centraldispensär och en distriktsdispensär. Av byggnads- och utrustningskostnaderna för dessa dispensärer skall staten erlägga 25 procent och länet 75 procent. Länets bidrag till byggnadskostnaden för central- och distriktsdispensärerna skall betalas på följande sätt: Länet tillhandahåller staten under byggnadstiden erforderliga medel. For­ mellt skall länets bidrag ställas till karolinska sjukhusets förfogande såsom lån att förräntas och amorteras under en tid av 30 eller 40 år, räknat från det dispensärerna tagas i bruk. Länet förbinder sig att årligen, under den tid sjukhusets nämnda lån amorteras, till sjukhuset betala en dispensärbyggnadsavgift, motsvarande annuiteten å lånet. Genom att lämna ovanberörda bidrag till central- och distriktsdispensärernas uppförande tillförsäkras länet rätt att allt framgent, så länge de drivas, disponera desamma men erhåller däremot icke någon del i äganderätt till tomt eller byggnader. 12. Driftkostnaderna för den till sjukhuset förlagda dispensärverksamheten betalas av länet, som har att ombesörja, att för denna verksamhet särskilda räkenskaper föras. Länet erlägger således årligen till sjukhuset efter särskild överenskommelse ersättning för den materiel och de tjänster, som tillhanda­ hållas dispensärverksamheten av sjukhuset. Beträffande statsbidrag till dispensärverksamheten gäller vad därom är eller framdeles må varda stadgat. Härutöver erlägger staten som bidrag till dispensärverksamheten vid sjuk­ huset ett belopp, motsvarande tio procent av ovannämnda driftkostnaders totalbelopp.

B. Den medicinska tuberkuloskliniken.

Nuvarande undervisning i fysikalisk diagnostik m. m. Enligt nu gällande studieordning för medicine licentiatexamen skall vid karolinska institutet me­ dicine kandidat före tentamen i ämnet medicin genomgå, bland annat, en två månaders propedeutisk kurs i de viktigaste kliniska undersökningsmeto­ derna (i fortsättningen kallad den propedeutiska diagnostikundervisningen) och i anslutning härtill en månads klinisk tjänstgöring med särskild hänsyn till lungtuberkulosens diagnostik och terapi (i fortsättningen kallad den obli­ gatoriska tuberkulostjänstgöringen). Den propedeutiska diagnostikundervisningen är uppdelad i två avdelning­ ar, varav den ena omfattar fysikalisk diagnostik samt den andra laborations­ övningar i de viktigaste kemiska, mikroskopiska, bakteriologiska och fysio­ logiska undersökningsmetoderna. Den propedeutiska diagnostikundervisningen och den obligatoriska tuber­ kulostjänstgöringen fullgöras sedan år 1924 i två parallellkurser vid de båda medicinska avdelningarna på S:t Eriks sjukhus i Stockholm. Sådana kurser givas tre gånger om året. Deltagarantalet har tidigare uppgått till 15 vid varje parallellkurs men sedermera enligt medgivande av universitetskanslern provisoriskt höjts till 18.

10 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

Brisler, som vidlåda undervisningen och behovet för densamma av en

medicinsk tuberkulosklinik. Kommissionen framhåller, att frågan om bere­ dande av gynnsammare betingelser för den propedeutiska diagnostikunder­ visningen och för den obligatoriska tuberkulostjänstgöringen vid karolinska institutet sedan länge varit aktuell och att därvid särskilt spörsmålet örn upp­ förande för dessa undervisningsändamål av en specialklinik för medicinsk tuberkulos diskuterats. Efter att ha redogjort för i denna fråga inkomna framställningar till kommissionen från karolinska institutets lärarkollegium, svenska sanatorieläkarföreningen och professorerna i medicin vid institutet Nanna Svartz och A. Kristenson, vilka samtliga kraftigt framhävt behovet av en medicinsk tuberkulosklinik, ansluten till karolinska sjukhuset, anför kommissionen:

Vad som nödvändiggör förbättrade förhållanden för den propedeutiska diagnostikundervisningen och tuberkulostjänstgöringen vid karolinska insti­ tutet är den otillfredsställande beskaffenheten av undervisningslokalerna vid S:t Eriks sjukhus och, framför allt, den ur undervisningssynpunkt olämpliga sammansättningen av patientmaterialet därstädes. Vad först lokalfrågan beträffar framhöll redan institutets lärarkollegium vid behandlingen av spörsmålet om den propedeutiska undervisningens över­ flyttande till S:t Eriks sjukhus, att lärarkollegiet ansåge en dylik anordning vara av provisorisk karaktär och endast avsedd att ernå det bästa möjliga, som under dåvarande förhållanden kunde ernås, samt att lärarkollegiet insåge, att man med hänsyn till bland annat anordningens provisoriska karaktär måste begränsa sig till minsta möjliga lokalförändringar och den oundgäng­ ligaste inredningen. Följaktligen uppfördes icke några särskilda lokaler för undervisningen utan därtill apterades ett par inom sjukhuset belägna rum. För ändamålet anvisades av statsmedel cirka 16 000 kronor. Såväl föreläs­ ningar som laborationer och patientundersökningar voro ända till för några år sedan förlagda till ett och samma rum. På senare tid ha visserligen nya lokaler anordnats för undervisningen, nämligen en större föreläsningssal samt ett par undersökningsrum jämte laboratorier, vilket undanröjt de största olägenheterna, men alltjämt äro iokalerna, enligt vad professorerna Svartz och Kristenson inför kommissionen framhållit, otillräckliga för ett rationellt bedrivande av undervisningen. Vad angår den ur undervisningens synpunkt olämpliga sammansättningen av patientmaterialet vid S:t Eriks sjukhus, har kommissionen inhämtat föl­ jande. Vid tidpunkten för undervisningens förläggande till nämnda sjukhus fanns där ett mycket gott och fullt tillräckligt patientmaterial för den prope­ deutiska undervisningen i fysikalisk diagnostik och för tuberkulostjänst­ göringen. Så t. ex. fanns för dessa ändamål tillgång till 100 å 120 patienter, lidande av lungtuberkulos. På senare år har emellertid inträtt en förskjutning i beläggningen på sjukhuset, i det att det för nämnda två undervisningsgrenar tillgängliga patientmaterialet successivt minskats för att bereda plats för andra sjuka. Enligt de senaste årsrapporterna torde numera icke mer än ett tjugutal platser på sjukhuset vara belagda med sjuka, lidande av lungtuber­ kulos, av vilka dessutom flertalet är för kirurgisk behandling intagna fall. Icke heller för framtiden torde man kunna räkna med någon förskjutning i riktning mot ökad beläggning å sjukhuset med lungtuberkulösa fall.

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 11

Helt annorlunda ställa sig förhållandena i Uppsala oell Lund, där för undervisningen stå till förfogande, i Uppsala centralsanatoriet med dess llö allmänna vårdplatser och i Lund lungkliniken med dess 93 allmänna vård­ platser ävensom Orupssanatoriet med 244 ordinarie vårdplatser. Av de brister, som sålunda vidlåda den propedeutiska diagnostikunder­ visningen och tuberkulostjänstgöringen, är den ojämförligt, allvarligaste den nära nog totala avsaknaden av för undervisningen i fysikalisk diagnostik och i tuberkuloslära lämpligt patientmaterial vid S:t Eriks sjukhus. Beträffande till en början följderna härav för den propedeutiska under­ visningen i fysikalisk diagnostik, ha professorerna Svartz och Kristenson inför kommissionen med skärpa framhållit, att denna brist vore ägnad att även­ tyra meddelandet av en fullgod undervisning i ämnet. ' Detta är så mycket allvarligare som undervisningen i .fysikalisk .diagnostik allmänt anses som grundläggande för den fortsatta utbildningen i licentiat­ studiernas alla grenar. Sålunda ha 1 akarn tbildningssakkunniga. i sitt år 1941 avgivna betänkande angående utbildningen till medicine licentiatexamen framhållit som sin uppfattning, att undervisningen i fysikalisk diagnostik vore av en mycket stor betydelse och att garantier måste skapas för att ett rikligt och lämpligt material stöde till buds för denna undervisning. Härtill kommer, att de studerande under de fortsatta studierna icke erhålla någon systematisk undervisning i dessa grundläggande undersökningsmetoder. Att S:t Eriks sjukhus icke ens uppfyller minimifordringarna på ett för under­ visningen i fysikalisk diagnostik tillräckligt och lämpligt patientmaterial torde vara ovedersägligt. Kommissionen kan därför icke finna det försvarligt, att undervisningen i denna viktiga gren av läkarutbildningen vid rikets största medicinska läro­ anstalt alltjämt får fortgå under så ogynnsamma förhållanden som hittills. Vad åter angår den obligatoriska tuberkulostjänstgöringen vid karolinska institutet blir konsekvensen av att till dess förfogande endast står ett tjugu­ tal patienter, varav flertalet utgör för kirurgisk behandling intagna fall, alltså oanvändbara för ifrågavarande undervisning, att tuberkulosundervisningen vid institutet av brist på kliniskt undervisningsmaterial måste bli i huvudsak teoretiskt inriktad. Vådan härav för läkarutbildningen torde ligga i öppen dag och framsta!i än skarpare belysning vid en jämförelse med tuberkulosundervisningens re­ surser i Uppsala och Lund. I Uppsala fullgöres den obligatoriska tuberkulostjänstgöringen på ett se­ nare stadium än i Stockholm i form av en månads assistenttjänstgöring vid centralsanatoriet samt ledes av överläkaren därstädes, en ordinarie akade­ misk lärare med lungsjukdomar som specialitet. Under denna tjänstgöring, som ej får förenas med annan klinisk tjänstgöring eller kurs och i vilken sam­ tidigt högst 4 studerande få deltaga, har den studerande att bevista överläka­ rens ronder, att enligt dennes anvisningar undersöka intagna patienter samt att för övrigt i elen utsträckning och med det ansvar, överläkaren bestäm­ mer, deltaga i det kliniska och polikliniska arbetet på centralsanatoriet. I Lund fullgöres den obligatoriska tuberkulostjänstgöringen likaledes på ett senare stadium än i Stockholm. Den har formen av en tre veckors assis­ tenttjänstgöring vid lungkliniken eller vid Orupssanatoriet. Vid lungkliniken ledes tjänstgöringen av dess överläkare, likaledes en ordinarie akademisk lä­ rare nied lungsjukdomar som specialitet, och vid Orupssanatoriet av över läkaren därstädes. Under tjänstgöringen, i vilken få deltaga, vid lungkliniken

12 Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101.

högst 2 studerande och vid Orupssanatoriet högst 3 studerande, har den stu­ derande att på egen hand undersöka och föra journal över de patienter, som tilldelas honom, att deltaga i överläkarens ronder och närvara vid undersök­ ningar samt att i övrigt i den utsträckning, överläkaren bestämmer, under eget ansvar biträda vid det kliniska arbetet å anstalten. Bristerna i tuberkulosutbildningen vid karolinska institutet i jämförelse med universiteten motverkas visserligen i någon mån av att i Stockholm (liksom även i Uppsala) de studerande ha möjlighet att genomgå en frivillig kurs i ämnet, vilken kurs i Stockholm ledes av överläkaren vid S:t Görans sjukhus’ avdelning för medicinsk tuberkulos. Kursen, som bekostas av stats­ medel, hålles tre gånger årligen med för varje gång 25 undervisningstimmar och högst 30 deltagare. Denna kurs kan dock, särskilt med anledning av det stora antalet deltagare, icke ersätta den utbildning, som de studerande i Upp­ sala och Lund erhålla under assistenttjänstgöringen vid respektive tuberku­ lossjukhus. Ett ytterligare minus för tuberkulosundervisningen vid institutet är, att de studerande därstädes, i motsats till vad fallet är vid universiteten, varken under den obligatoriska tuberkulostjänstgöringen eller senare under de me­ dicinska studierna få tillfälle att deltaga i arbetet på för tuberkulossjuka av­ sedda dispensärer. Kommissionen vill framhålla, att i Stockholm eller dess närhet icke finnes något annat tuberkulossjukhus, till vilket undervisningen lämpligen skulle kunna förläggas. Skillnaden i fråga örn. tuberkulosundervisningen vid institutet, å ena, samt universiteten, å andra sidan, kommer att i framtiden bliva än mera framträ­ dande, därest ett av läkarutbildningssakkunniga i dess ovannämnda betän­ kande framlagt förslag örn utökad obligatorisk undervisning i tuberkuloslära vinner statsmakternas bifall. I detta hänseende föreslås dels en månads kurs, omfattande lungtuberkulosens teoretiska och praktiska problem med omkring 15 föreläsningar, dels ock en månads tjänstgöring vid tuberkulossjukhus, örn möjligt kombinerad med tjänstgöring å tuberkulosdispensär. De sakkunniga framhålla, att den av dem föreslagna omläggningen av tuberkulosundervis­ ningen icke kommer att möta några organisatoriska svårigheter i Uppsala och Lund, men att däremot i Stockholm frågan om anknytande till institutet av en större tuberkulosavdelning och dispensär måste lösas inom en snar framtid för att undervisningen i här berörda del vid institutet skall kunna bliva fullgod. Riskerna för folkhälsan av att de från institutet utexaminerade läkarna icke under studietiden erhålla tillfälle att inhämta ens tillnärmelsevis till­ fredsställande kunskaper i fråga om lungtuberkulosen torde vara så uppen­ bara, att de icke behöva närmare utvecklas. Av vad härovan framhållits rörande behovet av en förbättrad undervis­ ning i fysikalisk diagnostik och i tuberkuloslära vid institutet torde otvety­ digt, framgå, att den enda möjliga lösningen av detta problem är, att under­ visningen överflyttas till ett kliniskt sjukhus i Stockholm med tillräckligt stor medicinsk tuberkulosavdelning. Härigenom skulle för undervisningen erfor­ derligt patientmaterial erhållas, beträffande lungornas fysikaliska diagnostik från tuberkulosavdelningarna med tillskott från sjukhusets medicinska klinik, och beträffande övriga organs fysikaliska diagnostik från den medi­ cinska kliniken men även från sjukhusets övriga kliniker. För tuberkulosun­ dervisningen erforderligt patientmaterial kunde erhållas från tuberkuloskli­ niken.

Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101. 13

En dylik klinik skulle även få stor betydelse för fortsatt utbildning av tu­ berkulosläkare och för den vetenskapliga forskningen på lungtuberkulosens område. ■ I det förra hänseendet må framhållas, att en specialklinik för medicinsk tuberkulos i Stockholm med tillhörande dispensärer även skulle komma att utgöra en synnerligen viktig central för utbildningen av tuberkulosspecialister för landets tuberkulossjukvårdsanstalter och centraldispensärer. Visserligen sker sådan specialutbildning på ett utmärkt sätt på flera av våra tuberkulos­ sjukhus, men en tuberkulosklinik, anknuten till ett större kliniskt sjukhus, skulle otvivelaktigt i än högre grad garantera en allsidig och tidsenlig ut­ bildning, bland annat genom att ge de blivande tuberkulosläkarna möjlighe­ ter att samtidigt följa behandlingen av patienterna, även örn dessa till följd av inträffande komplikationer måste temporärt förflyttas till annan avdel­ ning av sjukhuset, t. ex. till gynekologisk, otologisk eller oftalmologisk av­ delning, samt ge dem tillfälle till fortsatt utbildning i röntgendiagnostik vid lungsjukdomar. I frågan örn betydelsen för den vetenskapliga forskningen av en special­ klinik för medicinsk tuberkulos i Stockholm måste fastslås, att, oaktat lung­ tuberkulosen är en av de sjukdomar, som skördar det största antalet offer, forskningen på detta område hittills icke ens tillnärmelsevis erhållit mot sjukdomens betydelse svarande arbetsmöjligheter. Det torde vara uppenbart, att en specialklinik för medicinsk tuberkulos i Stockholm av den karaktär, varom här är fråga, skulle komma att bliva ett betydelsefullt centrum för den vetenskapliga forskningen rörande lungtuberkulosen. Kommissionen vill i detta sammanhang framhålla, att tillkomsten av en dylik klinik sannolikt skulle vara ägnad att medföra sådana framsteg i lung­ tuberkulosens bekämpande, att det allmännas utgifter för tuberkulosvården och den nationalekonomiska förlusten genom förlorade arbetsdagar för de lungsjuka skulle kunna nedbringas, kanske med belopp, som flerfaldigt över­ stiga kostnaderna för kliniken.

Den medicinska tuberkulosklinikens förläggning. Kommissionen anser det vara uppenbart, att den tillämnade nya kliniken bör förläggas i anslut­ ning till karolinska sjukhusets övriga kliniker, samt anför härom:

Någon tuberkulosklinik var icke upptagen i den plan över karolinska sjuk­ husets utbyggande, som 1926 års sjukhuskommission framlade i sitt betän­ kande av den 26 januari 1927. Emellertid framhöll karolinska institutets lärar­ kollegium i sitt remissvar över kommissionsförslaget, att det måste bero på ett förbiseende från kommissionens sida, att vid dess uppräkning av de planerade klinikerna icke de två medicinska klinikerna å S:t Eriks sjukhus medtagits, samt att då dessa kliniker vore oundgängligen nödvändiga för institutet, det vore av vikt, att de vid uppgörande av byggnadsplanen för det nya sjukhuset icke lämnades ur räkningen. Under betonande av att det vore ett önskemål, att den propedeutiska undervisningen efter det nya sjukhusets tillkomst komme att meddelas därstädes, anförde lärarkollegiet vidare, att det vore nödvändigt, att, örn ej i första byggnadsetappen så kunde ske, det dock i andra etappen räknades med utrymmesbehov för denna undervisning. Vid framläggande av propositionen angående karolinska sjukhusets uppförande anförde dåvarande departementschefen i denna fråga, att det borde beaktas, att erforderligt ut­ rymme för den propedeutiska undervisningen reserverades.

14 Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101.

Kommissionen vill härutöver framhålla en faktor, som, enligt dess upp­ fattning, är av största vikt vid bedömandet av frågan örn klinikens förlägg­ ning. Så länge en lungtuberkulosklinik icke finnes i anslutning till karolinska sjukhusets övriga kliniker, har det visat sig vara i undervisningens intresse nödvändigt, att ett avsevärt antal tuberkulospatienter vårdas å den medi­ cinska kliniken. Både från sjukhusets och från den hjälpbehövande allmän­ hetens sida måste det dock anses vara ett bestämt önskemål, att patienter med lungtuberkulos i så liten utsträckning som möjligt och i alla händelser endast för kortare tid vårdas å allmänna medicinska avdelningar. Endast en anknytning till karolinska sjukhuset av en medicinsk tuberkulosklinik skulle kunna förverkliga detta önskemål och för sjukhuset möjliggöra att till en dylik klinik snabbt överflytta i lungtuberkulos insjuknade patienter. Såsom förläggningsplats för en medicinsk tuberkulosklinik synes den syd­ västra sluttningen av den å sjukhustomtens västra del belägna höjden syn­ nerligen väl lämpa sig.

Den medicinska tuberkulosklinikens storlek oell omfattning ur under-

visningssynpunkt. Efter att ha redogjort för i saken förda förhandlingar med professorerna Svartz och Kristenson, ävensom för motsvarande förhål­ landen vid Uppsala och Lunds universitet föreslår kommissionen — under hänsynstagande till de undervisningsändamål, som den tillämnade kliniken är avsedd att tjäna, nämligen dels den propedeutiska undervisningen i fysikalisk diagnostik och dels tuberkulosundervisningen — ett antal av 120 allmänna vårdplatser å kliniken såsom tillfyllest för båda dessa undervisningsgrenar. Härjämte föreslås i samförstånd med professorerna Svartz och Kristenson en enskild avdelning om 16 vårdplatser. Kommissionen tillägger:

Kommissionen är dock väl medveten om att detta antal utgör ett mini­ mum men har vid sitt ståndpunktstagande utgått från att vid beläggningen av kliniken särskild hänsyn kommer att tagas till undervisningens oavvisliga krav på lämpligt patientmaterial. Kommissionen önskar framhålla, att man vid beräkning av den medicinska tuberkulosklinikens storlek och lokalbehov ur undervisningssynpunkt måste beakta, att, enligt den medicinska sakkun­ skapens åsikt, till denna klinik böra förläggas ej blott väsentliga delar av undervisningen i fysikalisk diagnostik, utan även hela den propedeutiska undervisningen i kemiska, bakteriologiska och fysiologiska undersöknings­ metoderna. Klinikens laboratorier måste alltså anordnas i den omfattning och på sådant sätt, att där kunna utföras såväl studenternas övningslaborationer och det för forskningen vid kliniken erforderliga laboratoriearbetet som det rutinmässiga laboratoriearbetet för sjukvårdens behov. Dessutom krävas föreläsnings- och demonstrationslokaler för undervisningen och utrymmen för de studerandes uppehåll på kliniken. I anslutning till detta uttalande från kommissionens sida torde bemärkas, att 'projessorerna Svartz och Kristenson i ett av dem utarbetat förslag an­ gående klinikens närmare utformning anfört bland annat följande. I det av oss tidigare inlämnade programmet för nämnda tuberkulosklinik ingingo 176 vårdplatser. Vi vilja betona, att efter den reduktion av vårdplats­ antalet, som vidtagits, undervisningsmaterialet sannolikt kommer att bliva

Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101. 15

knappt. Det är därför önskvärt, att kliniken så planlägges, att en tillbyggnad kan komma till stånd för den händelse att erfarenheten skulle giva vid han­ den, att platsantalet beräknats för lågt för ett rationellt bedrivande av under­ visningen. Även ur en annan synpunkt kan en tillbyggnad av kliniken visa sig påkallad. Den thoraxkirurgiska kliniken kommer att erhålla platser icke endast för lungtuberkulos utan även för andra lungsjukdomar, där kirurgisk behandling kan ifrågakomma. Med det intima samarbete, som bör äga runi mellan den medicinska tuberkuloskliniken och den thoraxkirurgiska kliniken, torde det kunna komma att visa sig önskvärt att till den medicinska tuber­ kuloskliniken anknyta en avdelning, som motsvarar den del av den kirur­ giska kliniken, där icke-tuberkulösa patienter vårdas, d. v. s. en observationsavdelning för sådana lungsjukdomar, där kirurgisk behandling kan ifråga­ sättas. På denna avdelning bör dessutom kunna intagas sjukdomsfall i och för utredning av differentialdiagnosen tuberkulos eller icke. Kommissionen framhåller, med anledning av vad sålunda anförts, vikten av att vid byggnadsföretagets utformning sådana anstalter vidtagas, att det av professorerna Svartz och Kristenson angivna framtida utvidgningsbehovet framdeles kan tillgodoses.

Villkoren för samarbete ifråga om uppförande och drift av en medi­

cinsk tuberkulosklinik vid karolinska sjukhuset. Enligt kommissionens förslag skola av de 120 allmänna vårdplatserna å kliniken ett tjugutal i undervisningens och sjukvårdens intresse reserveras för hela riket. Återstå­ ende 100 platser fördelas sålunda, att staden och länet kontrahera, staden 60 platser och länet 40 platser. Förhandlingarna i fråga om byggnads- och utrustningskostnadernas fördelning ha varit synnerligen segslitna, beroende på att staden och länet icke ansett sig ha något aktuellt behov av nya s. k. A-plat­ ser för patienter, lidande av lungtuberkulos, och därför, för att kunna kontra­ hera platser på den nya kliniken, måste nedlägga ett motsvarande antal plat­ ser på egna tuberkulossjukhus. Förhandlingarna lia, såsom jag redan tidigare i annat sammanhang omnämnt, resulterat i följande modifikationer i förhål­ lande till avtalet angående uppförande och drift av den pediatriska kliniken vid karolinska sjukhuset, nämligen dels att stadens och länets bidrag till byggnadskostnaderna för sina kontraherade vårdplatser maximerats till 17 700 kronor per vårdplats vid visst byggnadskostnadsläge, dels ock att stadens och länets bidrag till driftkostnaderna för den medicinska tuberkuloskliniken maximerats till 70 procent av deras driftbidrag till sjukhusets övriga kliniker. För gången av förhandlingarna hänvisar jag till den i betänkandet lämnade utförliga redogörelsen. Av redogörelsen inhämtas sammanfattningsvis föl­ jande. Av länets delegerade hade med instämmande av stadens representanter fordrats, att länets och stadens byggnadsbidrag till de av dem kontraherade vårdplatserna maximerades till 17 700 kronor per vårdplats. Såsom skäl här­ för hade från länets sida framhållits, att Pinet visserligen icke ville göra an­ språk på att länets nettoutgift för dess platser å den nya kliniken skulle be­

16 Kungl. Maj:ts -proposition nr 101.

stämmas till nuvärdet av de länets egna platser, som mäste nedläggas som konsekvens av den nya klinikens tillkomst, men att länet dock ansåge det obilligt, om länets byggnadsbidrag bestämdes till högre belopp än som mot­ svarade byggnadskostnaderna per vårdplats vid ett av länet självt nyupp­ fört tuberkulossjukhus. I detta hänseende hade hänvisats till ett av länets egen arkitekt uppgjort och sedermera genom bemedling av kommissionen om­ arbetat förslag till uppförande på lämplig plats i länet av ett fristående tuber­ kulossjukhus. Enligt detta förslag uppskattades byggnadskostnaderna per vårdplats till cirka 17 700 kronor. Med anledning härav hade kommissionen låtit sin expert, arkitekten S. Ahlbom, verkställa en approximativ beräkning av byggnadskostnaderna för den tillämnade kliniken vid karolinska sjuk­ huset. Denne hade därvid kommit tilli det resultatet, att totalkostnaden lör färdigställande av varje vårdplats därstädes icke komme att överstiga IS 500 kronor, häri inbegripet därpå belöpande kostnad för poliklinik, personal­ bostäder, ekonomianläggningar och övriga för sjukhuset gemensamma inrätt­ ningar. Enär detta belopp komme att uppdelas på staten och länet (staben) med respektive 74 och %, hade kommissionen icke hyst några betänkligheter emot att tillmötesgå länets och stadens förberörda fordran. För att undan­ röja risken för att denna maximering på grund av stigande eller fallande prisnivå skulle få några för kontrahenterna icke åsyftade verkningar, hade det maximerade beloppet satts i relation till gällande prisindex. I fråga örn utrustningskostnadernas fördelning hade icke framställts något anspråk på ändring av de för den pediatriska kliniken godtagna principerna. Beträffande slutligen fördelningen av driftkostnaderna å den medicinska tuberkuloskliniken hade stadens och länets delegerade förklarat, att staden och länet icke kunde i oförändrat skick godtaga 1931 års avtal, enär detta skulle för staden och länet medföra en alltför stark ekonomisk belastning. Härvid hade hänvisats till, å ena sidan, stadens och länets dagkostnad vid karolinska sjukhuset för budgetåret 1942/43 samt, å andra sidan, deras dag­ kostnad under 1942 vid S:t Görans sjukhus’ tuberkulosavdelning och Löwen­ strömska lasarettets tuberkulosavdelning, från vilka två senare sjukhus sta­ den och länet avsåge att överflytta erforderligt antal platser till den medi­ cinska tuberkuloskliniken. (Dagkostnaden vid stadens och länets sanatorier understege avsevärt dagkostnaden vid nämnda tuberkulosavdelningar.) För vinnande av en riktig jämförelse med nu rådande förhållanden hade antagits, att Södersjukhuset redan varit i bruk under 1942, varför »deri genomsnitt­ liga vårdkostnaden under året på stadens egna, på flera specialavdelningar uppdelade sjukvårdsinrättningar» (d. v. s. den dagkostnad som staden hade att erlägga för sina sjuka å karolinska sjukhuset) approximativt omräknats i enlighet härmed. Denna jämförelse visade, att stadens dagkostnad vid karo­ linska sjukhuset för budgetåret 1942/43 (därest alltså Södersjukhuset inräk­ nats bland stadens sjukhus) skulle lia uppgått till inemot 16 kronor under det att stadens dagkostnad vid nyssnämnda avdelning å S:t Görans sjukhus under 1942 utgjort 10 kronor 29 öre. Motsvarande siffror för länet hade utgjort, vid karolinska sjukhuset 12 kronor 49 öre och vid förenämnda av­ delning å Löwenströmska lasarettet 7 kronor 97 öre. En tillämpning av 1931 års avtal på den nya kliniken skulle alltså under i övrigt oförändrade förhål­ landen föranleda en merutgift per vårddag, för staden av cirka 6 kronor och för länet av cirka 5 kronor. Åled hänsyn till att tillgängliga statistiska upp­ gifter utvisade, att dagkostnaden vid tuberkulossjukhus på grund av olika omständigheter, särskilt mindre personalbehov, avsevärt understege dagkost-

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 17

Raden vid övriga kroppssjukhus samt att av kommissionen företagna under­ sökningar angående driftkostnaderna vid den planerade nya kliniken gåve vid handen, att även vid denna klinik dagkostnaden torde komma att bli lägre än vid sjukhusets övriga kliniker, hade kommissionen kommit till den slutsatsen, att 1931 års avtal beträffande driftkostnadernas fördelning icke rättvisligen borde i oförändrat skick tillämpas å den medicinska tuberkuloskli­ niken. Sedan olika utvägar för lösning av denna fråga undersökts utan att dock visa sig framkomliga, hade slutligen enighet vunnits om att den i 1931 års avtal angivna dagkostnaden ej finge överstiga 70 procent av den genomsnittliga vårdkostnaden under året på stadens (länets) egna, på flera specialavdelningar uppdelade sjukvårdsinrättningar. Denna procentsats innebure under i övrigt oförändrade förhållanden och under förutsättning att Södersjukhuset redan varit i bruk budgetåret 1942/43, att dagkostnaden vid den nya kliniken komme att uppgå till, för staden cirka 11 kronor 20 öre och för länet 8 kronor 75 öre, alltså en merutgift för staden och länet i förhållande till de ovannämn­ da två sjukhusen (S:t Görans sjukhus och Löwenströmska lasarettet) av cirka en krona per vårddag. Kommissionen tillägger i anslutning härtill: Kommissionen har hyst stor tvekan att antaga ett förslag, som, om det gällde övriga kliniker vid sjukhuset, skulle vara oantagligt. I detta särskilda fall synas dock så starka skäl tala för stadens och länets ståndpunkt, att kommissionen ansett sig böra godtaga förslaget. Härvid har kommissionen även ansett sig böra taga hänsyn till att tuberkulosens bekämpande sedan länge ansetts vara en riksangelägenhet, som motiverat extraordinärt statligt stöd. Det torde därför icke kunna anses ligga utanför statens intressesfär att vid inrättandet av ett för den medicinska undervisningen avsett tuberkulos­ sjukhus åtaga sig en något högre andel av driftkostnaderna än normalt.

Dispensärer i anslutning till elen medicinska tuberkuloskliniken. Kom­ missionen föreslår, att till den medicinska tuberkuloskliniken anknytes en dispensärverksamhet, omfattande dels en distriktsdispensär för den närmaste delen av Stockholms län dels ock en centraldispensär för angränsande distriktsdispensärer. För denna verksamhet skall länet svara. Som principmotivering anför kommissionen: Såsom tidigare framhållits, lider tuberkulosundervisningen vid institutet av den bristen, att de studerande, i motsats till vad fallet är i Uppsala och Lund, varken under den obligatoriska tuberkulostjänstgöringen eller senare under de medicinska studierna erhålla tillfälle att deltaga i arbetet på tuberkulosdispensärer. Professorerna Svartz och Kristenson ha inför kommissionen betonat, att denna brist i utbildningen — varigenom de studerande undandrages en önsk­ värd insikt i de viktiga sociala problem, som vore förbundna med tuberkulos­ sjukdomen i dess egenskap av folksjukdom — vore betänklig och borde ses mot bakgrunden av att de flesta läkare i sin praktiska verksamhet komme i beröring med tuberkulosen, bland annat just på dispensärer eller i samarbete med dessa. De föreslå därför, att till kliniken måtte anknytas en dispensär­ verksamhet, omfattande dels en distriktsdispensär för den närmaste delen av Stockholms län, dels en centraldispensär för angränsande distriktsdispensärer. Betydelsen härav ur undervisningens synpunkt torde i framtiden bliva än mera framträdande, därest läkarutbildningssakkunnigas förslag örn utökad Bihang till riksdagens protokoll WIG . 1 sami . Nr 101 .

18 Kungl. Maj:ts -proposition nr 101.

tuberkulosundervisning vinner statsmakternas bifall. Beträffande den före­ slagna tjänstgöringen på en månad vid tuberkulossjukhus framhålla de så­ lunda, att en kombination av sanatoriematerial och dispensärmaterial torde vara det lämpligaste underlaget för en undervisning i tuberkuloslära, emedan de studerande därvid komme i kontakt med alla de grupper av patienter, som de sedan mötte i sin fortsatta verksamhet, och samtidigt erhölle tillfälle att sätta sig in i de sociala uppgifter, som framför allt dispensärerna hade att fylla. För egen del känner sig kommissionen övertygad örn att det för ett ratio­ nellt och tidsenligt bedrivande av tuberkulosundervisningen oundgängligen erfordras, att densamma delvis fullgöres på de för tuberkulossjuka avsedda dispensärerna, samt ansluter sig förty till förslaget om inrättande vid kliniken av dylika dispensärer. Å dessa dispensärer komma de studerande att få till­ fälle att vinna en inblick i en tuberkulosdispensärs arbete, i vad det avser profylaktiska åtgärder emot tuberkulossmitta och metodiken för efterundersökningar m. m. Vidare komma dessa dispensärer att fylla ett mera allmänt och mycket angeläget krav på undervisningen, nämligen att denna redan på ett tidigt skede av studierna bör giva de studerande en inblick i socialhygienisk verksamhet. Det har ofta framhållits som en brist i vår medicinska undervisning, att den ägnar alltför liten tid åt socialhygieniska spörsmål. Ett förläggande av tuberkulosundervisningen delvis till dispensärerna skulle onekligen innebära ett önskvärt steg i riktningen mot ett vidgat studium i olika grenar av socialmedicinen.

Beträffande förslagets detaljer anför kommissionen sammanfattningsvis:

Att länet skulle svara för verksamheten vid de planerade central- och distriktsdispensärerna sammanhängde med att genom deras tillkomst länets för närvarande mest aktuella och brännande sjukvårdsfråga, nämligen inrät­ tandet av en för de tätt bebyggda trakterna i Stockholms närhet avsedd distriktsdispensär jämte en centraldispensär för angränsande distrikt, kunde bliva löst på ett för länet gynnsamt sätt. Enär dispensärerna komme att tjäna undervisningens intresse hade ifråga om byggnads- och utrustningskostnadernas fördelning godtagits samma principer som i avtalet beträffande den pediatriska kliniken dock utan däri stadgade maximering av länets bidrag till utrustningskostnaderna. Av enahanda skäl, som anförts beträffande för­ delningen av byggnads- och utrustningskostnaderna, hade staten ansetts böra deltaga i driftkostnaderna och hade statens andel däri efter skälighetsprövning satts till 10 procent. Vissa utgifter för underhåll, materiel, värme, lyse, personal m. m. komme att bli gemensamma för dispensärerna och sjukhuset. Parterna vore ense örn att den del av dessa utgifter, som kunde anses belöpa på dispensärerna, skulle ingå i räkenskaperna för dispensärverksamheten och ersättas av länet som huvudman för verksamheten.

C. Den thoraxkirurgiska kliniken.

Thoraxkirurgi. Kommissionen definierar thoraxkirurgien såsom inne­ fattande den kirurgiska behandlingen av bröstorganens sjukdomar och omfat­ tande behandling av dels lungtuberkulos, dels ock icke tuberkulösa sjukdomar i bröstorganen.

Kungl. Majlis proposition nr 101. 19

Behovet av en specialavdelning å karolinska sjukhuset för kirurgisk be­

handling av lungtuberkulos. Kommissionen anför: Möjligheterna att verk­ samt behandla lungtuberkulos äro nu avsevärt större än blott för några år­ tionden sedan, då en vilokur med hygienisk-dietiska åtgärder var det så gott sorn enda hjälpmedlet vid bekämpandet av sjukdomen. Den på 1880-talet införda s. k. pneumotlioraxbeliandlingen, vilken avser att befordra sjukdoms­ processens läkning genom att bringa lungan att sammanfalla medelst infö­ rande av kvävgas i lungsäcken, har under de senaste 20 till 30 åren tillämpats i allt större omfattning. Samtidigt härmed har även intresset för mera in­ gripande kirurgiska behandlingsmetoder stegrats. Dessa avse att på operativ väg, framför allt genom s. k. thorakoplastik (revbensoperation), söka åstad­ komma lungans sammanfallande, där ej pneumothoraxbehandlingen ensam fört till målet. Det första ingreppet av denna art i Sverige utfördes år 1913. Sedan dess har den kirurgiska behandlingen av lungtuberkulos genomgått många utveck­ lingsfaser, och under det sista årtiondet har denna utveckling försiggått allt hastigare. Principerna för behandlingen har så småningom blivit klarare och resultaten därmed allt bättre. Numera kan man räkna med att sjukdomspro­ cessen i många fall, där varje annan behandling synes bliva verkningslös, läker efter ett operativt ingrepp. Den ökade aktiviteten på detta område belyses därav, att, medan ännu för omkring tjugu år sedan i hela landet endast enstaka tuberkulospatienter opererades, antalet dylika operationer under treårsperioden 1938—1940 ut­ gjorde i genomsnitt 550 om året. Antalet operationer hade år 1941 stigit till 748. Dessa operationer utföras som regel på sådana lasarett eller kirurgiska avdelningar, där vederbörande överläkare speciellt intresserat sig för denna gren av kirurgien, och endast i ett fåtal fall på själva sanatorierna. Emellertid har utvecklingen på området på olika håll i vårt land fortskridit med mycket olika hastighet. Medan för åren 1938—1940 genomsnittssiffran för operativa ingrepp å de olika sanatoriernas klientel utgjorde 9 per 100 sängar för vuxna, uppgick motsvarande siffra för de 20 tuberkulossjukhus (bland samtliga 40), där den kirurgiska verksamheten varit livligast, till 14 per 100 sängar. För år 1941 utgjorde motsvarande siffror 11 respektive 18 ingrepp per 100 sängar. Tages icke genomsnittssiffran till utgångspunkt för en jämförelse mellan de olika sanatorierna, bliva differenserna än mera fram­ trädande, i det att antalet operativa ingrepp under år 1941 å de olika sana­ toriernas klientel varierat mellan högst 24 och lägst 1. Då denna skillnad i antalet operativa ingrepp knappast kan bero endast på lokala variationer hos klientelet i olika delar av landet utan fastmera torde ha föranletts av växlan­ de tillfällen till samarbete med på området intresserade kirurger eller tilläm­ pandet av olika indikationsställning, synas långt ifrån alla fall, som skulle kunna ha nytta av ett operativt ingrepp, för närvarande bliva underkastade operation. Detta missförhållande har uppkommit icke blott därigenom, att flertalet av våra sanatorier på sin tid av klimatologiska och andra skäl blivit förlagda på långt avstånd från andra sjukvårdsinrättningar, vilket försvårat den nö­ diga förbindelsen mellan vederbörande sanatorieläkare och lasarettskirurger, utan även emedan många av våra sanatorieläkare under sin utbildningstid icke erhållit tillräcklig kunskap örn de kirurgiska behandlingsmetoderna. Behovet av ett närmare samarbete mellan sanatorieläkarna och kirurgerna för lungtuberkulosens bekämpande har framhållits i en av svenska såmtorp-

20 Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101.

läkarJöreningen år 1939 avlåten skrivelse till medicinalstyrelsen, i vilken före­ slagits vissa åtgärder för underlättande av en centralisering av den kirurgiska behandlingen av lungtuberkulos. I denna skrivelse anföres bland annat:

Att det här rör sig om ett problem, vars lösning ej utan vidare bjuder sig själv med nuvarande organisation av tuberkulosvården, beror på flera om­ ständigheter. För att dessa behandlingsmetoder skola kunna genomföras i där­ för lämpade fall och under för dessa patienter mest gynnsamma betingelser fordras i första hand ett intimt samarbete mellan representanter för tvenne olika grupper av läkare med i övrigt helt skilda verksamhetsfält och verksam­ hetsområden. Det medicinska bedömandet av fallen måste handhavas av phtiseologen, som blir den som i första hand sätter upp indikationerna för ingreppen och som utväljer de härför lämpliga fallen. Det praktiska genom­ förandet av operationerna, som måste betecknas såsom ytterst ingripande och krävande, måste överlämnas åt den skolade kirurgen. Det är endast i undan­ tagsfall, som samma person kan anses vara i besittning av såväl tillräcklig phtiseologisk kunskap och erfarenhet som erforderlig kirurgisk skicklighet och träning för att både kunna medicinskt bedöma fallen och påtaga sig det tek­ niska utförandet av operationerna. Samarbetet mellan phtiseologen och ki­ rurgen bör vara så intimt, att vid planläggandet av varje operation av denna kategori ett ingående samrådande kommer till stånd mellan dessa båda läkare. För att tillräcklig erfarenhet och träning må vinnas såväl vad beträffar be­ dömningen av fallens lämplighet för operation som det tekniska utförandet av operationerna, är det av största betydelse att såväl phtiseologen som kirur­ gen får tillfälle att arbeta med relativt stort material. Vad som försvårar lös­ ningen av denna fråga är väsentligen följande tvenne omständigheter. Med den förefintliga organisationen av vårt sjukhusväsende äro endast i enstaka fall större lungtuberkulosavdelningar och kirurgiska avdelningar sammanförda till gemensamma sjukvårdskomplex. I det stora flertalet fall ligga våra sana­ torier på relativt stort avstånd från de kirurgiska sjukvårdsavdelningarna. Vi­ dare hindra landstingsgränserna en rationell koncentrering av dessa operatio­ ner till lämpliga platser-----------.

I en till förhandlingskommissionen år 1939 avlåten skrivelse har samma förening framhållit önskvärdheten av att i sjukvårdens, undervisningens och forskningens intresse en avdelning för kirurgisk behandling av lungtuberkulos anslötes till den planerade medicinska tuberkuloskliniken vid karolinska sjuk­ huset, samt härom anfört bland annat:

Behovet av en sådan centralisering, som är ägnad att förbättra operationsresultaten, har kraftigt understrukits av såväl sanatorieläkare som kirurger. En centralisering är emellertid på grund av de stora avstånden i vårt land ett mycket svårlöst problem. Den bästa lösningen är otvivelaktigt, om dessa operationer kunde utföras på sanatorier eller tuberkulosavdelningar, som äro nära anslutna till en kirurgisk avdelning. Sedd från denna synpunkt skulle en tuberkulosavdelning vid karolinska sjukhuset lia en stor uppgift att fylla, eme­ dan patienter från olika delar av landet, oberoende av landstingsgränserna, kunde mottagas för operativ behandling och komina i åtnjutande av de stora resurser, som karolinska sjukhuset kan erbjuda. Även för den vidare utveck­ lingen och den vetenskapliga bearbetningen av detta specialområde torde en tuberkulosavdelning komma att få en stor betydelse.

Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101. 21

I dessa synpunkter ha projessorema i medicin vid karolinska institutet Svartz och Kristenson instiimt. På uppdrag av svenska nationalföreningen mot tuberkulos har en kom­ mitté, här nedan benämnd nationalföreningens kommitté, bestående av f. d. professorn i kirurgi vid karolinska institutet E. Key, f. d. professorn i kirurgi vid universitetet i Uppsala G. Nyström, överläkaren vid S:t Görans sjukhus i Stockholm, docenten i medicin vid karolinska institutet A. Westergren och föreningens sekreterare, medicine doktorn J. Lundquist, utrett frågan om den lämpligaste organisationen av den kirurgiska behandlingen av lungtuberkulos inom landet. I utredningen, som avgavs den 7 juni 1943, föreslår kommittén inrättandet av fem centralanstalter i vårt land för den kirurgiska behandlingen av lungtuberkulos, tillsvidare dock endast tre, nämligen vid karolinska sjuk­ huset och de båda universitetsklinikerna i Uppsala och Lund. I denna utredning anföres bland annat:

Dödligheten i tuberkulos visar sedan många år en stadig nedgång, och man kunde av detta glädjande faktum lätt frestas till den slutsatsen att tuberku­ losen vore på så snabb tillbakagång, att några särskilda åtgärder för organisa­ tion av den kirurgiska behandlingen av lungtuberkulos vore obehövliga. Detta är dock enligt kommitterades mening ingalunda fallet. Sedan anmälningsplik­ ten infördes år 1939, har man fått en viss möjlighet att överblicka sjuklighetsfrekvensen. Av uppgifterna i dispensärernas årsberättelser framgår, att antalet kända tuberkulosfall icke visat någon minskning, utan tvärtom ökat. Således var antalet av landets dispensärer vid årsskiftet 1941/42 kända tuber­ kulosfall 76 270 mot 64 446 ett år tidigare. Denna ökning beror dock väsent­ ligen på ett intensifierat uppspårande av färska fall, och man kan för­ vänta att antalet nytillkomna tuberkulosfall kommer att ytterligare stiga ge­ nom de allt mer ökade massundersökningarna av olika befolkningsgrupper. Därigenom komma emellertid också kraven på våra föranstaltningar för vård av de tuberkulossjuka att tills vidare öka i stället för att minska i omfattning. De vidgade operationsindikationerna medföra också, att operativa ingrepp nu företagas i väsentligt större antal fall än förr. Enligt vår mening föreligger otvivelaktigt stort behov av åtgärder för förbättrade möjligheter till kirurgisk behandling av lungtuberkulos, och detta behov kommer med säkerhet att göra sig gällande under många år framåt. För undervisningen av de blivande läkarna, för forskningen och för att ut­ veckla våra behandlingsmetoder och pröva nya är det av vikt, att kirurgisk behandling av lungtuberkulos bedrives vid universitetsklinikerna och karolin­ ska institutet. Vid de kliniska sjukhusen finnas även de bästa förutsättningar­ na för mer ingående, speciella förundersökningar. För den medicinska undervisningen i Stockholm har en klinik för lungtu­ berkulos ansetts högeligen önskvärd. Kommitterade vilja varmt förorda inrät­ tandet av en dylik avdelning, men även framhålla, att för rationell verksamhet vid en klinik av detta slag måste finnas möjligheter till samarbete med en kirurgisk specialavdelning. Vid akademiska sjukhuset i Uppsala finnes ett sana­ torium för lungtuberkulos. Det synes oss önskvärt, att sjukhuset erhåller en motsvarande kirurgisk specialavdelning, diir även utomlänspatienter i större utsträckning än nu skulle kunna intagas. Vid den planerade nybyggnaden för den kirurgiska kliniken i Lund beräknas även en vårdavdelning för lungpatien-

22 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

ter. Tuberkulosfallen skulle vårdas här så kort tid som möjligt för att sedan flyttas över till den vid sjukhuset befintliga lungkliniken eller till Orupssanatoriet. Det är dock ej möjligt att koncentrera den kirurgiska behandlingen av lung­ tuberkulos enbart till universitetsklinikerna och karolinska institutet. På längre sikt torde ytterligare centralanstalter visa sig nödvändiga. Dylika böra då enligt vår mening i första hand inrättas i Göteborg och övre Norrland, för­ slagsvis i Boden. Samtliga professorer i kirurgi i landet ha i avgivna yttranden till national­ föreningens kommitté enstämmigt förordat anordnandet av specialavdelningar för den kirurgiska behandlingen av lungtuberkulos vid karolinska institutet och vid universitetsklinikerna. Kommissionen anför för sin del:

Alla sakkunniga, både invärtes medicinare och kirurger, som yttrat sig be­ träffande principerna för inrättandet av en medicinsk avdelning för lung­ tuberkulos vid karolinska sjukhuset, äro emga därom, att i nära anslutning till denna avdelning bör anordnas en avdelning för kirurgisk behandling av lungtuberkulos, som skulle utgöra centralanstalt för ett större område av landet. Kommissionen anser, att övertygande skäl tala för riktigheten av denna mening. Det är sålunda enhälligt omvittnat, att ett stort behov föreligger av åt­ gärder för förbättrade möjligheter till kirurgisk behandling vid lungtuberkulos med hänsyn till den allt större roll, som kirurgien spelar för behandlingen av denna sjukdom. Det torde även vara uppenbart, att detta mål endast kan uppnås genom inrättande av specialavdelningar för kirurgisk behandling av lungtuberkulos under ledning av därför särskilt utbildade kirurger, som nära samarbeta med de medicinska tuberkulosavdelningarnas läkare. En sådan specialavdelning synes vara nödvändig vid karolinska sjukhuset även av det skälet, att studentundervisningen och den speciella läkarutbildningen i vården av lungtuberkulos skola kunna omfatta jämväl de betydelsefulla kirurgiska behandlingsmetoderna. Även för forskningen å detta område torde denna av­ delning, såsom nationalföreningens kommitté framhållit, få stor betydelse. Endast genom att fungera som centralanstalt för ett större område av landet kan denna avdelning samla ett tillräckligt klientel för att upprätthålla kirurgspecialistens färdighet och lämna tillräckligt material för undervisningen. Det var från början avsett, att en avdelning för kirurgisk behandling av lungtuberkulos skulle såsom en självständig enhet fogas till den medicinska tuberkuloskliniken vid karolinska sjukhuset. Under utredningens gång har det emellertid visat sig, att kirurgien vid sjukdomar i bröstorganen ( » thorax­ kirurgien ») nått en sådan omfattning, att det måste ifrågasättas, huruvida icke denna kirurgiska specialitet för att åstadkomma en rationell sjukvård och för att på bästa sätt vidare utveckla sig bör utbrytas ur den allmänna kirurgien och erhålla egna sjukhusavdelningar under ledning av kirurger, sär­ skilt utbildade i bröstorganens kirurgi. Den frågan låg då nära till hands, örn det icke för såväl sjukvård som under­ visning och forskning vore fördelaktigt att sammanföra den kirurgiska avdel­ ningen för lungtuberkulos vid karolinska sjukhuset med en avdelning för kirur-

Kungl. Maj:ts 'proposition nr 101. 23

gisle behandling av icke tuberkulösa förändringar i bröstorganen till en gemen­ sam thoraxkirurgisle klinik i samband med den medicinska tuberkuloskliniken. Kommissionen har därför upptagit denna fråga till särskild prövning.

Behovet av en specialavdelning å karolinska sjukhuset för kirurgisk be­

handling av icke tuberkulösa sjukdomar i hröstorganen. Rörande bety­ delsen för sjukvården, undervisningen och forskningen av en särskild avdelning vid karolinska sjukhuset för kirurgisk behandling av icke tuberkulösa sjuk­ domar i bröstorganen åberopar kommissionen vissa i betänkandet återgivna yttranden av professorerna i kirurgi vid karolinska institutet G. Söderlund och J. Hellström, docenten i kirurgi vid institutet C. Crafoord samt nationalföre­ ningens kommitté. På anmodan av kommissionen ha vidare professor emeritus Key, professorn Hellström, docenten Crafoord samt medicine doktorn Lundquist överlagt med kommissionen angående behovet av en thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjukhuset samt till kommissionen inkommit med motiverat förslag till program för en sådan klinik. Resultatet av den förebragta utredningen sammanfattar kommissionen så­ lunda: Kirurgien vid icke tuberkulösa sjukdomar i bröstorganen har under de senaste åren företett en synnerligen rask utveckling och fått en allt större be­ tydelse, allteftersom den visat sig kunna giva värdefulla resultat även be­ träffande sjukdomar, som tidigare ansetts helt obotliga, såsom t. ex. lung­ tumörer och utvidgningar av luftrören, medfödd abnorm förbindelse mellan de stora blodkärlen vid hjärtat, sammanväxningar av hjärtsäcken m. m. Denna utveckling har fortgått jämsides med att nya undersökningsmetoder, särskilt röntgendiagnostiken, vidgat möjligheterna till en förfinad diagnos av bröst­ organens sjukdomar. Thoraxkirurgien vid icke tuberkulösa åkommor i bröstorganen kräver nu­ mera, i likhet med kirurgien vid lungtuberkulos, så ingående specialutbildning och så speciell utrustning för diagnos och terapi, att den icke kan behärskas av kirurger med vanlig utbildning till lasarettsläkare'änst. Därtill kommer, att utövarna av denna kirurgiska specialitet måste ha en någorlunda regelbunden tillgång till ett tillräckligt operationsmaterial för att kunna upprätthålla sin färdighet. För närvarande är det i vårt land mera en tillfällighet, örn sjuka, som behöva denna behandling, kunna erhålla vård vid lasarett, där vederbörande överläkare av någon anledning' ägnat sig åt denna del av kirurgien. Enda möjligheten att uppnå en fullgod kirurgisk vård synes vara att cen­ tralisera denna behandling till specialavdelningar för thoraxkirurgi vid vissa större sjukhus, i första hand undervisningssjukhusen, där tillräcklig erfarenhet och tillräckligt klientel kan samlas. Vid flera utländska universitet äro specialavdelningar för thoraxkirurgi med stor framgång verksamma,, och vid universiteten i Uppsala och Lund plan­ läggas sådana avdelningar. Vid undervisningssjukhusen i Stockholm, karolinska sjukhuset och serafimer­ lasarettet, saknas ännu specialavdelningar för thoraxkirurgi.

24 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

Det övervägande flertalet av dylika operationer i Sverige utföras vid Sab­ batsbergs sjukhus, där överläkaren å sjukhusets ena kirurgiska avdelning, docenten Crafoord specialiserat sig på denna gren av kirurgien. Å en särskild vårdavdelning, omfattande 24 sängar, mottages för närvarande årligen om­ kring ett 100-tal patienter med svårskötta icke tuberkulösa sjukdomar i bröst­ organen. Minst hälften av dessa platser beläggas med patienter från orter utom Stockholm. Antalet fall, som remitteras till Sabbatsbergs sjukhus för dylika kirurgiska ingrepp, har stigit år från år. Tidvis belägga sådana sjuka ytterligare ända till 15 vårdplatser på den allmänkirurgiska avdelningen. Den thoraxkirurgiska specialavdelningen vid Sabbatsbergs sjukhus är emel­ lertid endast av tillfällig natur. Stockholms stads delegerade lia förklarat, att staden icke hade för avsikt att vid den förestående ombyggningen av Sabbats­ bergs sjukhus där inrätta en för hela landet öppen thoraxkirurgisk avdelning, ej heller hade staden för avsikt att där uppföra en avdelning för medicinsk be­ handling av lungtuberkulos, vars närvaro utgör en av förutsättningarna för en thoraxkirurgisk verksamhet. Däremot vore staden villig att med ett visst antal vårdplatser deltaga i uppförandet av en thoraxkirurgisk klinik å karo­ linska sjukhuset. Betydelsen för undervisningen av att denna specialgren av kirurgien blir representerad vid karolinska sjukhuset är uppenbar. Kunskaperna bland de allmänpraktiserande läkarna och även bland kirurgerna örn dessa sjukdomar är, enligt sakkunskapens mening, på grund av brist på lämpligt undervisnings­ material under deras studietid och fortsatta verksamhet för närvarande otill­ räckliga, liksom även kunskaperna om de läkningsmöjligheter, som kunna upp­ nås genom dessa sjukdomars kirurgiska behandling. Undervisningen i den interna behandlingen av sjukdomar i bröstorganen behöver därför utökas med undervisning i vad som kan vinnas genom kirurgisk behandling. Än mera be­ tydelsefullt är inrättandet av en dylik avdelning för utbildningen av kirurg­ specialister på området. För forskningen på detta område i vårt land torde en dylik specialavdelning komma att bli av grundläggande betydelse. Framhållas må även, att en thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjukhuset skulle ha en viktig uppgift att fylla som centralanstalt för kirurgisk behandling av bröstorganens sjukdomar, där patienter från hela riket eller vissa delar därav, oberoende av landstingsgränser, kunna mottagas för en operativ be­ handling, som ofta icke står till buds i hemorten, och sålunda även komma i åtnjutande av de stora resurser i olika avseenden, som detta sjukhus kan er­ bjuda. Den föreliggande utredningen angående thoraxkirurgiens arbetsbetingelser är enligt kommissionens övertygelse av den allmänna betydelse, att dess re­ sultat måste beaktas vid planläggning av en avdelning för kirurgisk behandling av lungtuberkulos vid karolinska sjukhuset. Det torde vara ådagalagt, att bröstorganens kirurgi nått en så hög grad av specialisering och en sådan omfattning, att den för att kunna fullt utnyttjas och vidare utveckla sig behöver egna sjukhusavdelningar under ledning av specialutbildade kirurger. Detta gäller i lika mån den kirurgiska behandlingen vid icke tuberkulösa som vid tuberkulösa förändringar i bröstorganen. Denna utbrytning av thoraxkirurgien bör med hänsyn till såväl sjukvård som under­ visning genomföras så snart som möjligt och i ett sammanhang för thorax­ kirurgiens olika områden, så att specialavdelningen för icke tuberkulösa åkom­ mor sammanföres med avdelningen för tuberkulösa fall till en gemensam thoraxkirurgisk klinik.

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 25

För den kirurgiska behandlingen av lungtuberkulos är det uppenbarligen en värdefull tillgång att till sitt förfogande få erfarenheterna och de tekniska resurserna hos en allmän thoraxkirurgisk avdelning och vice versa. Även för undervisningen och forskningen skulle det vara en given fördel, om hela det thoraxkirurgiska materialet samlades på en hand. Kliniken skulle ock därigenom kunna erhålla en sådan storlek, att den kunde fullt sysselsätta en överläkare, som finge helt ägna sig åt denna gren av kirurgien, en betydelsefull omständighet för thoraxkirurgiens rätta utövning och vidare utveckling. Ur ekonomisk och administrativ synpunkt skulle mycket vinnas genom en sådan sammanslagning, enär en stor del av den kirurgiska utrustningen, liksom av personalen, skulle kunna vara gemensam. På grund av ovan anförda skäl har kommissionen enat sig om förslaget, att frågan örn organisationen av den kirurgiska behandlingen av lungtuberkulos vid karolinska sjukhuset löses på så sätt, att en specialavdelning för kirurgisk behandling av lungtuberkulos sammanfogas med en specialavdelning för kirurgisk behandling av icke tuberkulösa förändringar i bröstorganen till en gemensam klinik för hela den kirurgiska behandlingen av bröstorganens sjuk­ domar, en thoraxkirurgisk klinik.

Den thoraxkirurgiska klinikens omfattning. Kommissionen föreslår, att denna klinik uppdelas i två avdelningar, den ena för tuberkulösa fall om 48 allmänna vårdplatser, varav 36 riksplatser, samt den andra för icke tuberkulösa fall örn 40 allmänna vårdplatser, varav 32 riksplatser. Härjämte föreslås en enskild avdelning örn 12 platser, gemensam för de båda avdelningarna. Till stöd för förslaget anför kommissionen: En thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjukhuset bör enligt hörda sak­ kunnigas enhälliga förslag innehålla skilda avdelningar, en för tuberkulösa och en för icke tuberkulösa fall. Nationalföreningens kommitté har beräknat behovet av riksplatser å av­ delningen för kirurgisk behandling av lungtuberkulos till 40 platser, som borde fördelas på två vårdavdelningar örn vardera 20 sängar. Stadens och länets representanter ha uttryckt önskan örn att för staden och länet måtte, utöver å dem belöpande andelar i riksplatserna, reserveras, för staden 9 och för länet 3 platser eller sålunda tillhopa 12 platser. Avdel­ ningen skulle enligt denna beräkning inrymma 52 allmänna vårdplatser. Enligt det förslag, som ursprungligen framlagts i de specialsakkunnigas program, borde en allmän vårdavdelning inom denna specialavdelning icke omfatta fler än 20 vårdplatser. Det har emellertid synts kommissionen höge­ ligen önskvärt att hålla specialavdelningen inom ramen av två allmänna vård­ avdelningar. För att nå detta mål har kommissionen, efter samråd med de till­ kallade specialsakkunniga, beslutat att dels öka antalet vårdplatser å varje vårdavdelning till 24, dels minska antalet riksplatser med 4 till 36. Special­ avdelningen kommer alltså enligt kommissionens förslag att, inklusive stadens oell länets särskilda vårdplatser, omfatta 48 platser, fördelade på två vård­ avdelningar. Ä avdelningen för icke tuberkulösa fall har nationalföreningens kommitté beräknat behovet av platser till 40, fördelade på två vårdavdelningar örn var­ dera 20 sängar. I detta platsantal äro inberäknade såväl de för hela landet av­ sedda »riksplatserna» som sådana platser, vilka skola stå till uteslutande för­ fogande för stadens och länets behov.

26 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

Emot denna beräkning har kommissionen icke något att erinra. Med hänsyn tili thoraxkirurgiens snabbt framåtskridande utveckling och svårigheten på grund härav att beräkna dess lokalbehov inom den närmaste framtiden torde klinikbyggnaden böra så planläggas, att utökning av antalet vårdplatser bekvämt kan äga rum genom till- eller påbyggnad. I första hand torde, örn under närmaste tiden kraven på utrymme okas, vårdavdelningarna kunna vidgas till att omfatta 24 vårdplatser på varje vårdavdelning, såsom planlagts på specialavdelningen för kirurgisk behandling av lungtuberkulos. Stadens och länets representanter ha hemställt, att å specialavdelningen för icke tuberkulösa fall måtte för staden och länet, utöver å dem belöpande andelar i riksplatserna, reserveras, för staden 5 platser och för länet 3 platser eller således tillhopa 8 platser. Återstående 32 platser komma alltså att utgöra riksplatser. Nationalföreningens kommitté har vidare föreslagit, att till den thorax­ kirurgiska avdelningen måtte anslutas en enskild avdelning örn 16 platser, vilken avdelning skulle vara avsedd för såväl' tuberkulösa som icke tuberkulösa fall. I överensstämmelse med vad som uttalats i de specialsakkunnigas förslag till program för den thoraxkirurgiska kliniken, anser kommissionen dock, att denna enskilda avdelning bör begränsas till 12 vårdplatser, lämpligen för­ delade på 6 enskilda och 3 halvenskilda rum.

Den thoraxkirurgiska klinikens förläggning. Kommissionen uttalar som sin bestämda uppfattning, att denna klinik och den medicinska tuberkulos­ kliniken böra förläggas inom ett och samma byggnadskomplex på det för sistnämnda klinik föreslagna tomtområdet, vilket enligt kommissionens mening är tillräckligt stort för ändamålet. Som skäl härför anföres, att den thorax­ kirurgiska kliniken, enligt samtliga sakkunnigas omdöme, kommer att behöva ett oavlåtligt och nära samarbete med den medicinska tuberkuloskliniken, med vilken senare den kommer att ha gemensam föreläsningssal och vissa gemensamma laboratorier samt gemensam röntgendiagnostisk avdelning.

Fördelningen av anläggnings- och driftkostnaderna för den thoraxkirur­ giska kliniken. Beträffande anläggnings- och utrustningskostnaderna före­ slår kommissionen samma bestämmelser som för den medicinska tuberkulos­ kliniken och alltså en maximering av stadens och länets byggnadsbidrag till 17 700 kronor vid visst byggnadskostnadsläge. I fråga örn driftkostnaderna föreslås däremot samma regler som gälla ifråga om sjukhusets övriga kliniker. Som särskild motivering för det förhållandevis höga antalet riksplatser anför kommissionen:

Kommissionen har, såsom framgår av det tidigare anförda, utgått från att den thoraxkirurgiska kliniken, med undantag av Stockholms stads och Stock­ holms läns platser, skall stå öppen för hela riket. Starka skäl synas även tala för att denna klinik, med undantag av sist nämnda vårdplatser, uppföres på statens bekostnad. Det råder stora svårig­ heter för vissa landsdelar att erhålla en ändamålsenlig lösning av frågan om denna kirurgiska vård, svårigheter, som äro särskilt iögonfallande beträffande

Kungl. Marits proposition nr 101. 27

behandlingen av de icke tuberkulösa sjukdomarna. Ovisshet råder, om be­ stående tillgång till för denna vård kompetenta läkarkrafter kan erhållas inom ramen av den nuvarande sjukvårdsorganisationen, och det synes vanskligt att finna någon rättvis norm för landstingens och städernas deltagande i kost­ naderna för den föreslagna klinikens upprättande. Allmänhetens krav på att oavsett skiftande lokala förhållanden erhålla denna kvalificerade sjukvård före­ faller berättigat. De av nationalföreningens kommitté angivna analogierna med kustsanatorierna styrka dessa. krav. Slutligen och icke minst är det ett statsintresse att stödja de viktiga undervisnings- och forskningsuppgifter, som tillkomma denna klinik. Allt detta synes kommissionen nödvändiggöra, att uppförandet av den thoraxkirurgiska klinikens för hela landet tillgängliga platser, »riksplatserna», helt skall ankomma på staten.

D. Röntgendiagnostisk avdelning för den medicinska tuberkulos­ kliniken och den thoraxkirurgiska kliniken.

Kommissionen föreslår, att en gemensam röntgendiagnostisk avdelning an­ ordnas för de båda klinikerna samt anför härom i skilda sammanhang: Röntgendiagnostiken utgör, jämte de mekanislc-operativa behandlingsme­ toderna, grundvalen för de senaste decenniernas utveckling av en aktiv be­ handling vid lungtuberkulos. Röntgenundersökningen är sålunda enligt sakkun­ skapens enstämmiga vittnesbörd det förnämsta hjälpmedlet såväl för upp­ täckandet av lungtuberkulosen i tidigt stadium och utrönande av sjukdoms­ processens lokalisation och anatomiska karaktär som för bedömande av sjuk­ domsförloppet och kontroll av behandlingsresultaten. Enligt de av kommis­ sionen hörda röntgensakkunniga krävas i regel 5 å 8 undersökningar av varje sjukdomsfall vid 6 ä 10 veckors vistelse vid kliniken, en erfarenhet som väl överensstämmer med upplysningar, som kommissionen inhämtat från olika tuberkuloskliniker. Till den medicinska tuberkulosklinikens byggnadskrav hör därför med nöd­ vändighet jämväl lokaler för röntgendiagnostik, inrättade med hänsyn till så­ väl sjukvårdens som undervisningens behov. Röntgendiagnostiken spelar vid en thoraxkirurgisk klinik en ännu mera genomgripande roll än vid en medicinsk tuberkulosklinik, i det att varje kirur­ gisk ingrepp i bröstorganen måste i detalj planläggas och kontrolleras med led­ ning av röntgen. Beträffande båda dessa specialkliniker gäller det, att deras röntgendiagnostildokaler måste uppföras och utrustas med särskild hänsyn till att röntgen­ diagnostiken på dessa områden har en mycket framträdande uppgift såväl vid undervisningen och specialutbildningen som vid forskningsarbetet. Enligt utförda beräkningar komma de båda specialavdelningarna att till­ sammans kräva ett röntgendiagnostikarbete av en omfattning (minst cirka 10 000 fullständiga röntgenundersökningar och lika många skärmbildsundersökningar årligen), som ungefär motsvarar den röntgendiagnostiska verksam­ heten vid ett medelstort lasarett. Det är, enligt företagna utredningar, icke möjligt för den centrala röntgendiagnostikavdelningen vid karolinska sjuk­ huset att övertaga även denna uppgift. Dess nuvarande kapacitet är redan utnyttjad och befintliga reservutrymmen bliva helt tagna i anspråk, då av­ delningen, enligt beräkning, övertager röntgendiagnostiken även flir dermatovenereelogiska kliniken och reumatologiska kliniken, som under de närmaste

28 Kungl. Marits proposition nr 101.

åren torde komma att uppföras i anslutning till karolinska sjukhusets huvud­ byggnad. Redan av denna anledning torde det vara nödvändigt att förlägga röntgenundersökningslokalerna för den medicinska tuberkuloskliniken och den thorax­ kirurgiska kliniken till en självständig röntgendiagnostikavdelning. Starka skäl tala även för att så nära som möjligt sammanföra denna avdelning med de kliniker, den skall betjäna. Dessa torde nämligen i större utsträckning och oftare än kanske några andra kliniker behöva föra sina patienter till röntgen­ undersökning. Av anförda skäl har kommissionen ansett sig böra tillstyrka, att röntgendiagnostiklokalerna för ifrågavarande specialkliniker uppföras som en själv­ ständig avdelning inom ett för dessa kliniker gemensamt byggnadskomplex enligt program, som utarbetats av de röntgensakkunniga, professorn i röntgen­ diagnostik vid karolinska institutet Ä. Åkerlund och biträdande läkaren vid karolinska sjukhusets röntgendiagnostiska avdelning, docenten vid samma in­ stitut K. Lindblom, vilka kommissionen anlitat.

E. Kostnadsberäkningar.

Kommissionen uppskattar statens totala kostnader för färdigställande och utrustning av de båda klinikerna till omkring 3 900 000 kronor samt anför härom: De båda klinikerna äro avsedda att omfatta sammanlagt 236 vårdplatser, varav staden och länet kontraherat tillhopa 120 platser. I sitt den 16 januari 1945 avgivna underdåniga utlåtande med anledning av vad Stockholms stadsfullmäktige anfört i fråga örn det av kommissionen med underdånigt betänkande den 15 september 1944 framlagda förslaget till avtal mellan staten och Stockholms stad angående samarbete för uppförande och drift av en obstetrisk-gynekologisk klinik vid Sabbatsbergs sjukhus har kommissionen — som i nämnda betänkande uppskattat den sammanlagda byggnads- och utrustningskostnaden per vårdplats till högst 25 000 kronor — funnit försiktigheten bjuda att preliminärt beräkna nämnda kostnad till 26 500 kronor. Med användning av samma beräkningsgrund komma statens kost­ nader för färdigställande och utrustning av de 116 riksplatserna att uppgå till sammanlagt cirka 3 100 000 kronor. För färdigställande och utrustning av de utav staden och länet kontraherade 120 vårdplatserna komma kostnaderna att utgöra cirka 3 200 000 kronor. Härav skall staten enligt avtalen erlägga 25 procent eller cirka 800 000 kronor. Statens totala kostnader för färdigställan­ de och utrustning av de båda klinikerna komma alltså att uppgå till omkring 3 900 000 kronor.

III. Remissyttranden in. m.

Stockholms stadsfullmäktige ha godkänt det upprättade förslaget till avtal med staden, dock under villkor att särskild överenskommelse bleve träffad mellan stadens sjukhusdirektion och karolinska sjukhusets direktion rörande beläggningen av stadens platser å den medicinska tuberkuloskliniken. Överståthållarämbetet anmäler i sitt remissvar, att en dylik: överenskom­ melse numera träffats, och förklarar sig ej ha funnit anledning till anmärk­ ning emot avtalsförslaget.

Kungl. Marits proposition nr 101. 29

Stockholms läns landsting har godkänt förslag till avtal med landstinget av den lydelse, som av förhandlingskommissionen föreslagits i dess betän­ kande, dock med den ändringen, att landstinget å klinikerna kontraherade högst det antal platser, som angivits i avtalsförslaget. Kommissionen, som hos landstingets förvaltningsutskott begärt en när­ mare förklaring angående innebörden av den önskade ändringen, har som svar härå erhållit det beskedet, att ändringen endast tillkommit för att under­ lätta utformandet av byggnadsföretaget i det avseendet, att landstinget icke under alla omständigheter skulle vara bundet vid det avtalade platsantalet, därest det skulle visa sig sjukhustekniskt lämpligare med någon eller några vårdplatser mindre å viss avdelning. Kommissionen anmäler med anledning härav i sitt betänkande, att den icke ansåge sig böra göra någon erinran emot ändringsförslaget, då av det lämnade beskedet syntes framgå, att ändringen allenast åsyftade att möjlig­ göra en av sjukhustekniska skäl eventuellt påkallad mindre jämkning nedåt av det avsedda platsantalet. Det bör vidare framhållas i detta sammanhang, att i det av landstinget godkända avtalsförslaget bestämmelserna rörande fördelning av byggnadsoch utrustningskostnaderna för dispensärerna på grund av förbiseende vid utredigeringen av avtalet icke kommit att överensstämma med vad mellan parterna rätteligen överenskommits. Med föranledande av förutberörda erinran från statskontorets sida har avtalet sedermera rättats i denna del. Det så­ lunda rättade avtalsförslaget har godkänts av landstingets delegerade men ännu icke hunnit underställas landstinget. Karolinska institutets lärarkollegium har med hänsyn till undervisning, forskning och sjukvård livligt tillstyrkt inrättandet av de planerade klini­ kerna för medicinsk tuberkulos och thoraxkirurgi. Efter att ha erinrat om det för undervisningen otillräckliga patientmate­ rialet vid S:t Eriks sjukhus och framhållit, att lokalerna därstädes äro otill­ räckliga och icke lämpade för sitt ändamål, samt att möjligheter till en till­ fredsställande utvidgning av desamma icke förefinnas, anför lärarkollegiet i sitt yttrande vidare: Genom den planerade tuberkuloskliniken skulle den propedeutiska under­ visningen vid institutet kunna intensifieras och rationaliseras. Kollegiet fin­ ner att den i betänkandet framlagda planen är ändamålsenlig och i stort sett tillfredsställer de anspråk, som böra ställas på en klinik, vilken skall utgöra bas för den undervisning, varom här är fråga. Dock må i detta sammanhang påpekas att det sängantal (120 allmänna platser), som kliniken beräknats erhålla, måste anses vara i underkant. Sålunda är förhållandet mellan patientantal och antalet studerande större i såväl Uppsala som Lund, varest man är av den åsikten att undervisningen knappast skulle kunna rationellt bedrivas, om det tillgängliga undervisningsmaterialet vore mindre. Från olika håll och särskilt från läkarutbildningssakkunniga och från de studerande själva ha krav framförts på ordnandet av en assistenttjänstgöring

30 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

i tuberkulos. Den tilltänkta tuberkuloskliniken är väl ägnad att fylla även denna viktiga uppgift liksom den också skulle komma att väsentligt öka möjligheterna för utbildning av tuberkulosspecialister. Den kommer dess­ utom att kunna i hög grad befrämja den vetenskapliga forskningen inom ifrågavarande specialitet. Vid upprepade tillfällen har bland annat av de studerande framhållits önskvärdheten av att undervisning i dispensärverksamhet inginge i studie­ planen. Det är avsikten att i anslutning till tuberkulosklinikerna inrätta en tuberkulosdispensär. Till denna skulle undervisning förläggas. Utan tvivel kommer detta att utgöra ett synnerligen värdefullt tillskott till läkarut­ bildningen. De båda lungklinikerna liksom den till dem anslutna dispensären komma tvivelsutan att bliva av synnerlig vikt ur sjukvårdssynpunkt. De komma sålunda säkerligen att förestås av två av landets förnämsta experter på re­ spektive områden. Utomordentliga möjligheter till konsultation med andra specialiteter komma att förefinnas. Förläggningen till Stockholms omedel­ bara närhet är i många avseenden fördelaktig såväl för patienter, som vårdas på klinikerna, som för dem, som söka dispensären. Utomordentligt betydelsefullt ur sjukvårdssynpunkt är vidare det nära grannskap och de möjligheter till intimt samarbete, som komma att före­ ligga mellan den medicinska tuberkuloskliniken och den thoraxkirurgiska kliniken. Det är utan vidare klart, att detta sammanförande av medicinsk och kirurgisk tuberkulosvård till en enhet kommer att innebära ett stort framsteg för tuberkulosvården i vårt land. Såväl från tuberkulosspecialister som från andra läkare har framhållits önskemålet om inrättandet av en undersöknings- och behandlingscentral, till vilken komplicerade sjukdomsfall kunde insändas. Den thoraxkirurgiska kliniken kommer även att mottaga andra fall än tuberkulos och skulle sålunda utgöra en central för den thorax­ kirurgiska behandlingen överhuvudtaget. Vid denna klinik skulle vidare undervisning i hithörande delar av kirurgien bedrivas samt specialutbildning av thoraxkirurger äga rum. Kliniken får dessutom den betydelsefulla upp­ giften att befordra den vetenskapliga forskningen inom thoraxkirurgiens om­ råde, vilket på senare år fått allt större betydelse i och med de talrika nya operativa metoder, som framkommit, och de möjligheter till ytterligare ut­ veckling av densamma, som tvivelsutan förefinnas. Svensk forskning intar här en framträdande plats. Det är angeläget att befordra möjligheterna för denna forsknings fortsatta utveckling.

Kanslern för rikets universitet framhåller, att de föreslagna klinikerna ur såväl sjukvårds- som undervisnings- och forskningssynpunkt syntes i hög grad påkallade, och tillstyrker förslaget. Medicinalstyrelsen tillstyrker livligt, att de föreslagna klinikerna snarast måtte komma till utförande samt framhåller, att det icke torde råda något tvivel om att förslagets förverkligande skulle betyda ett värdefullt framsteg i tuberkuloskampen, av stor betydelse såväl för forskning och undervisning som för de sjuka. I sitt yttrande anför styrelsen, bland annat:

Det råder enligt styrelsens mening intet tvivel örn att undervisningen i tuberkuloslära vid karolinska institutet till skillnad från Uppsala och Lund

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. ,‘31

icke är anordnad på tillfredsställande sätt. Anledningen till detta missför­ hållande är framförallt otillräckliga lokala utrymmen och brist på lämpligt patientmaterial. Styrelsen vill erinra om att tuberkulosen alltjämt spelar en mycket stor roll som folksjukdom i vårt land. Visserligen har dödligheten i tuberkulos i stort sett minskat kontinuerligt sedan innevarande århundrades början men mer än 4 000 personer avlida årligen i tuberkulos i Sverige och i centraldispensärernas register voro vid utgången av år 1944 införda ej mindre än 101 722 personer lidande av tuberkulos. Det övervägande flertalet av landets tjänsteläkare komma såsom dispensärläkare i nära kontakt med tuberkulosen och de problem, sjukdomen med­ för för de sjuka och deras omgivning. I dispensärarbete, som kan sägas vara tuberkulosbekämpandets ryggrad, meddelas för närvarande praktiskt taget ingen undervisning vid karolinska institutet, vilket är en allvarlig brist. Genom att till den föreslagna tuberkuloskliniken även skulle anslutas en centraldispensär och distriktsdispensär för områdena närmast sjukhuset skulle möjligheter beredas till systematisk undervisning i denna viktiga gren av tuberkuloslära. Föreningen av medicinsk tuberkulosklinik med en klinik för thoraxkirurgi finner styrelsen synnerligen lämplig och önskvärd. Härigenom skullle en första specialavdelning i landet inrättas för bröstkirurgi i överensstämmelse med svenska nationalföreningens mot tuberkulos förslag den 7 juni 1943, vilket förslag medicinalstyrelsen med instämmande i huvudsak överlämnat till Kungl. Majit den 5 maj 1944.

Statskontoret har anfört bland annat följande.

Beträffande driftkostnaderna för sjukhuset lia kronan, staden och länet tidi­ gare enats om vissa gemensamma beräkningsgrunder för samtliga avdelningar, oberoende av att skilda slag av kliniker kunna draga olika kostnader. Till omkostnaderna för tuberkulosklinik vilja staden och länet emellertid icke bi­ draga efter dessa normer. Deras kostnad för vårddag skulle begränsas till 70 procent av den genomsnittliga vårdkostnaden per patient under året vid respektive stadens eller länets egna kroppssjukhus. Som motiv härför åberopas, att tuberkulosavdelningar regelmässigt äro billigare i drift än andra avdel­ ningar. Även med ovan angivna begränsning skulle enligt stadens och länets mening ett överflyttande av platser från deras egna sjukvårdsinrättningar till den nya kliniken för dem medföra en icke oväsentlig utgiftsstegring. Det torde emellertid vara att förvänta att på grund av under de senaste åren genom­ förda arbetstids- och löneregleringar m. m. å stadens och länets sjukhus skill­ naden i vårddagskostnader mellan dessa och karolinska sjukhuset komma att i någon mån utjämnas. Framhållas må även i detta sammanhang, att, därest den billigare driften vid tuberkulosavdelningar för närvarande skulle inverka på driftbidragen till karolinska sjukhuset, statsverket bort äga rätt fordra, att sådana avdelningar icke skulle medräknas vid fastställande av stadens och länets genomsnittskostnader vid kroppssjukhusen. Örn så skett, torde nämnda medeltal för Stockholms stad, där tuberkulosavdelningar finnas vid åtmin­ stone några av de sjukhus, som medräknas vid fastställande av kostnaden, varit högre och i följd härav stadens bidrag till driftkostnaderna vid karolinska sjukhuset större. Driftkostnaderna vid den nu föreslagna tuberkuloskliniken ha icke gjorts till föremål för någon uppskattning. Det förefaller emellertid statskontoret

32 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

tveksamt, om sjukvården vid denna kommer att ställa sig avsevärt billigare än vid sjukhusets övriga kliniker. Då den nya kliniken vid karolinska sjuk­ huset torde få en modernare och mera allsidig utrustning än stadens och länets nu ifrågavarande sjukhus, samt jämväl i övrigt erhålla större resurser i olika hänseenden, lärer det klientel, som sjukhuset övertager från stadens och länets sjukvårdsinrättningar till stor del komma att utgöras av svårskötta, sänglig­ gande patienter. Kostnaderna för dessas vård torde ligga betydligt över det för stadens och länets tuberkulosavdelningar i ärendet angivna medeltalet. I betraktande av vad sålunda anförts synes, åtminstone innan erfarenhet röran­ de klinikens drift vunnits, någon nedsättning av stadens och länets bidrag knappast motiverad. Med hänsyn till stadens och länets inställning till före­ varande fråga vill statskontoret emellertid icke motsätta sig, att, därest klini­ ken och dispensärerna prövas oundgängligen erforderliga för undervisningen vid karolinska institutet, kronan medgiver, att bidraget beräknas till lägre belopp än den genomsnittliga sjukvårdskostnaden vid stadens respektive länets kroppssjukhus, dock skäligen icke lägre än till 80 procent härav. Sedan klini­ ken varit i drift ett visst antal år, förslagsvis fem, bör emellertid en beräk­ ning verkställas av de verkliga utgifterna för kliniken jämförda med kost­ naderna för sjukhuset i övrigt. Skulle då visa sig att kliniken är billigare i drift, bestämmes stadens och länets maximibidrag till det procenttal som mot­ svarar kostnaden för kliniken jämförd med karolinska sjukhuset i dess helhet, dock lägst 70 och högst 90. Förhandlin g skommissionen har med anledning av statskontorets yttrande i skrivelse den 15 oktober 1945 anmält, att kommissionen på framställning av stadens delegerade upptagit förnyade förhandlingar med stadens och länets delegerade med anledning av vissa från stadens kammarkontor riktade an­ märkningar emot förslaget till avtal mellan staten och staden. Dessa anmärk­ ningar hade, bland annat, gått ut på att den avtalade procentsatsen ifråga örn stadens deltagande i driftkostnaderna vid den medicinska tuberkuloskliniken vore alltför oförmånlig för staden. Vid de sålunda återupptagna förhandlingar­ na hade jämväl statskontorets yttrande i ärendet upptagits till behandling. Sedan stadens delegerade frånfallit kammarkontorets anmärkning på denna punkt samt stadens och länets delegerade förklarat sig icke kunna reflektera på statskontorets förslag i frågan, hade kommissionen samt stadens och länets de­ legerade enat sig om att vidbliva den avtalade procentsatsen. Direktionen för karolinska sjukhuset tillstyrker i princip kommissionens för­ slag om utökning av karolinska sjukhuset med ifrågavarande två kliniker och har icke något att erinra emot det föreslagna platsantalet. Beträffande försiar get till avtal med Stockholms stad ifrågasätter direktionen viss komplettering av detsamma. Direktionen anför härutinnan följande. I skrivelse till direktionen den 1 september 1945 har överläkaren för sjuk­ husets ögonklinik, professor J. W. Nordenson, framhållit, att av de 30 vård­ platser på ögonkliniken, som enligt avtal tillförsäkrats staden, endast 15 plat­ ser plägat vara belagda med sjuka från staden, vilket varit till men för under­ visningen. Under åberopande av detta förhållande och av att den minskning av de tuberkulossjukas antal, som man enligt uttalanden av fackmän kunde förutse, skulle kunna medföra, att ej heller stadens platser på den föreslagna

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 33 tuberkuloskliniken komme att utnyttjas av staden, bär han föreslagit, att i avtalet måtte intagas en bestämmelse om skyldighet för staden att i första hand belägga sina platser på karolinska sjukhuset. Med hänsyn till möjlig­ heterna av att det allt mer intensifierade bekämpande av tuberkulosen, som nu pågår, skall leda till en betydande minskning av denna sjukdoms utbred­ ning är det icke uteslutet, att staden framdeles kommer att disponera flera vårdplatser för tuberkulossjukvård än vad som svarar mot behovet och att det då ur ekonomisk synpunkt kan befinnas fördelaktigt för staden att i första hand utnyttja vårdplatserna på stadens egna tuberkulossjukhus. Med hänsyn härtill kan det ifrågasättas, pm ej i avtalet bör intagas en bestämmelse av den innebörd professor Nordenson föreslagit eller också stadgas skyldighet för sta­ den att gälda driftbidrag för de åt staden upplåtna vårdplatserna vare sig de­ samma beläggas eller icke. Överdirektören von Dardel har till direktionens protokoll anmält avvikande mening. På närmare angivna skäl finner han det böra utredas, örn ej plats­ antalet på de föreslagna klinikerna kunde reduceras till sammanlagt omkring 100 vårdplatser. Vidare anser han, att direktionen baft anledning att uttala sig för en sådan ändring av avtalsförslagen, att stadens och länets bidrag kom­ me att utgå enligt samma grunder, som upptagits i tidigare ingångna avtal. Styrelsen för svenska nationalföreningen mot tuberkulos har i sitt yttrande över kommissionens förslag framhållit, att de förbättrade villkor för tuberku­ losforskning och den effektivare undervisning, som skulle bli resultatet av den nya medicinska tuberkuloskliniken, enligt styrelsens mening måste få åter­ verkningar av stor betydelse för kampen emot tuberkulosen i hela vårt land samt att det, med hänsyn till att kliniken vore avsedd att även inrymma en centralanstalt för thoraxkirurgi, vore synnerligen angeläget, att den föreslagna medicinska tuberkuloskliniken vid karolinska sjukhuset snarast måtte bli uppförd. Svenska sanatoiieläkarföreningen, som framför vissa önskemål beträffande de olika klinikernas och avdelningarnas utformning, ansluter sig till kommis­ sionens förslag och framhåller, att dess genomförande säkerligen komme att få en mycket stor betydelse för den fortsatta utvecklingen av tuberkulosvården inom landet.

IV. Departementschefen.

Såsom av den lämnade redogörelsen framgått har kommissionen för för­ handlingar rörande karolinska sjukhusets utbyggande samt allmänna barn­ bördshusets och serafimerlasarettets ställning m. m. framlagt förslag till avtal mellan Kungl. Majit och kronan samt Stockholms stad och Stockholms län angående samarbete för uppförande och drift av en medicinsk tuberkulosklinik och en thoraxkirurgisk klinik vid karolinska sjukhuset samt örn uppförande i enlighet med avtalsförslagen vid nämnda sjukhus av en klinikbyggnad, in­ rymmande dels en avdelning för medicinsk tuberkulos med tillhörande dispen-

Bihang till riksdagens protokoll 191)0. 1 sami. Nr 101. 3

Kungl. Majds proposition nr 101. 35

torde, såsom kommissionen även framhållit, vara så uppenbara, att de icke behöva närmare utvecklas. För den vetenskapliga forskningen rörande lungtuberkulos torde vidare en specialklinik för medicinsk tuberkulos i Stockholm få mycket stor betydelse. Lungtuberkulosen skördar många dödsoffer i vårt land, omkring 4 000 årligen, och leder till större eller mindre grad av invaliditet för ett betydligt större antal, framför allt i de arbetsföraste åldrarna. I centraldispensärernas register voro vid utgången av år 1944 införda ej mindre än 101 722 personer, lidande av tuberkulos. Såsom förhandlingskommissionen framhållit torde tillkomsten av en klinik av ifrågavarande slag sannolikt vara ägnad att medföra sådana framsteg i lungtuberkulosens bekämpande, att det allmännas utgifter för tu­ berkulosvården och den nationalekonomiska förlusten genom förlorade arbets­ dagar för de lungsjuka skulle kunna nedbringas, kanske med belopp, som fler­ faldigt överstiga kostnaderna för kliniken. På nu anförda skäl och då, enligt vad kommissionen framhållit, det icke i Stockholm eller dess närhet finnes något tuberkulossjukhus, till vilket under­ visningen skulle kunna förläggas, är jag beredd att förorda, att en medicinsk tuberkulosklinik uppföres vid karolinska sjukhuset. Den planerade storleken av kliniken och uppdelningen av platserna mellan staden, länet och riket i övrigt (riksplatser) har (frånsett en skiljaktig mening vid behandlingen av frågan i karolinska sjukhusets direktion) icke gjorts till föremål för erinran från någon av de i ärendet hörda myndigheterna. Jag fin­ ner förslaget i denna del väl ägnat att läggas till grund för den fortsatta plan­ läggningen men erinrar samtidigt örn att förhandlingskommissionen, ämnes­ representanterna vid karolinska institutet och institutets lärarkollegium ansett det föreslagna antalet av 120 allmänna vårdplatser utgöra ett minimum för att kliniken skall kunna tillgodose de avsedda undervisningsändamålen. Förslaget örn maximering av stadens och länets byggnadsbidrag till kliniken anser jag mig kunna godtaga med hänsyn till i detta fall rådande särskilda förhållanden. Då maximeringen hänför sig till 75 procent av byggnadskostnaden (återstående 25 procent avses ju falla på staten), torde densamma av allt att döma icke få någon praktisk betydelse. Vad angår den föreslagna särskilda maximeringen av stadens och länets bidrag till kostnaderna för driften av den medicinska tuberkuloskliniken synes vad vid förhandlingarna förekommit giva vid handen, att någon för staten förmånligare lösning på denna punkt icke står att vinna. Jag anser mig därför icke böra påyrka någon ändrad procentsats eller i övrigt förmånligare villkor för staten. Ett motsatt ställningstagande skulle äventyra, kanske rent utav omöjliggöra en snar lösning av denna byggnadsfråga, vilken enligt vad kom­ missionen betonat måste hänföras till de mest angelägna krav, som föreligga i fråga om den vid karolinska sjukhuset bedrivna läkarutbildningen. I sam­

36 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

band härmed vill jag uttala min anslutning till den av kommissionen fram­ förda uppfattningen, att vid denna frågas bedömande hänsyn jämväl bör tagas till att tuberkulosens bekämpande sedan länge ansetts vara en riksangelägenhet, som motiverat extraordinärt statligt stöd, och att det därför icke torde kunna anses ligga utanför statens intressesfär, att staten vid inrättan­ det av ett för den medicinska undervisningen avsett tuberkulossjukhus åtager sig en något högre andel av driftkostnaden än normalt. Då jag nu sålunda ansett mig kunna godtaga den föreslagna maximeringen av stadens och länets såväl byggnads- som driftbidrag, vill jag emellertid sam­ tidigt uttryckligen betona, att detta skett enbart på grund av de i detta spe­ ciella fall rådande förhållandena, i det att här riksintresset med hänsyn till undervisning, forskning och sjukvård framträder starkare än det lokala sjuk­ vårdsbehovet. Ett avsteg i detta fall från hittills godtagna principer kan därför icke åberopas såsom förebildligt i andra fall. Utrustningskostnaderna skola enligt föreliggande förslag fördelas i enlighet med de för den pediatriska kliniken godtagna principerna. Häremot har jag icke funnit anledning till erinran. De skäl, som i betänkandet framförts för anslutande till den medicinska tuberkuloskliniken av för länet avsedda en central- och en distriktsdispensär, synas mig övertygande, och jag är därför beredd att tillstyrka förslaget även i denna del. Med hänsyn till det undervisningsintresse, som är förknippat med dispensärverksamheten, torde den föreslagna uppdelningen av byggnads-, ut­ rustnings- och driftkostnaderna få betraktas som skälig. Jag övergår härefter till förslaget örn uppförande av en thoraxkirurgisk klinik i anslutning till den medicinska tuberkuloskliniken. Denna klinik före­ slås uppdelad på två avdelningar, den ena avsedd för kirurgisk behandling av lungtuberkulos och den andra för kirurgisk behandling av icke tuberkulösa sjukdomar i bröstkorgens organ. Behovet av att i anslutning till en undervisnings- och forskningsklinik för medicinsk tuberkulos även anordna en avdelning för kirurgisk behandling av lungtuberkulos synes mig vara ådagalagt. Jag har även blivit övertygad om behovet och lämpligheten av att den kirurgiska avdelningen för lungtuberkulos sammanföres med en avdelning för kirurgisk behandling av icke tuberkulösa sjukdomar i bröstorganen till en gemensam thoraxkirurgisk klinik. Jag är där­ för beredd att förorda, att en för den kirurgiska behandlingen av lungtuber­ kulos och av icke tuberkulösa sjukdomar i bröstorganen gemensam klinik uppföres i anslutning till den medicinska tuberkuloskliniken och inom samma byggnadskropp som denna. Den planerade storleken av den thoraxkirurgiska kliniken synes mig i hu­ vudsak väl avvägd. Jag erinrar dock örn det av kommissionen uttalade önske­ målet, att, med hänsyn till thoraxkirurgiens snabbt framåtskridande utveck­ ling och svårigheten på grund härav att beräkna dess lokalbehov inom den

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 37

närmaste framtiden, klinikbyggnaden så planlägges, att utökning av antalet vårdplatser — därvid kommissionen närmast syftar på avdelningen för icke tuberkulösa sjukdomar — skall kunna äga rum genom till- eller påbyggnad. Hänsyn härtill torde tagas vid byggnadsföretagets närmare utformning. Emot den jämväl ifråga om denna klinik föreslagna maximeringen av stadens och länets byggnadsbidrag vill jag icke resa någon invändning, ehuru de skäl, som härutinnan framförts i fråga om den medicinska tuberkuloskliniken, knap­ past kunna anses tillämpliga på den thoraxkirurgiska kliniken. Då det emel­ lertid här gäller endast ett fåtal platser och vissa olägenheter icke kunna anses uteslutna, därest olika beräkningsgrunder ifråga om byggnadsbidraget tilllämpas för platser inom en och samma byggnadskropp, har jag avstått från att göra någon erinran på denna punkt. Utrustnings- och driftkostnaderna för denna klinik ha föreslagits skola för­ delas i enlighet med de för den pediatriska kliniken godtagna principerna. Jag har icke funnit anledning till erinran mot detta förslag. Att den medicinska tuberkuloskliniken med tillhörande dispensärer och den thoraxkirurgiska kliniken ha behov av en gemensam röntgendiagnostisk av­ delning synes mig till fullo ådagalagt. Jag är därför beredd att tillstyrka för­ slaget jämväl i denna del. Med anledning av vad direktionen för karolinska sjukhuset därutinnan an­ fört, vill jag betona vikten av att staden och länet även belägga de av dem kontraherade vårdplatserna, då i annat fall grunden för åtminstone den medi­ cinska tuberkulosklinikens tillvaro som undervisningsklinik vacklar. Vid mitt förordande av förslaget örn denna klinik förutsätter jag därför, att staden och länet i första hand komma att utnyttja sina därstädes kontraherade vård­ platser. Ett sådant förfarande torde för övrigt lia utgjort en förutsättning vid tillkomsten av sjukhusets övriga kliniker, varför den av karolinska sjukhusets direktion anmärkta underbeläggningen från stadens sida å ögonkliniken icke synes mig stå i god överensstämmelse med en av grundförutsättningarna vid isjukhusets tillblivelse. Enligt vad jag under hand inhämtat, har förhandlingskommissionen sin uppmärksamhet riktad på denna fråga, varför några särskilda åtgärder från statens sida icke för närvarande synas påkallade. Det från länets sida framställda ändringsförslaget, att länet å klinikerna endast kontraherar högst det antal platser, som angives i länets avtalsförslag, föranleder icke någon erinran från min sida, då, såsom kommissionen fram­ hållit, denna ändring endast åsyftar att möjliggöra en av sjukhustekniska skäl påkallad mindre jämkning nedåt av det avsedda platsantalet. Med anledning av vad statskontoret i sitt yttrande därom anfört torde karolinska sjukhusets direktion böra uppmärksamma vikten av att enhetliga grunder tillämpas i fråga örn uträknande av dagkostnaden vid, å ena sidan, karolinska sjukhuset, och, å andra sidan, stadens och länets kroppssjukhus. Mot de i det föregående återgivna avtalsförslagens detaljer har jag i huvud­

38 Kungl. Maj:ts proposition nr 101.

sak icke funnit anledning till erinran. I förslaget till avtal med länet torde dock under mom. 3 och 4 böra göras motsvarande undantag för dispensärerna, som under samma moment gjorts i förslaget till avtal med staden. Såsom tidigare skett i liknande fall torde endast grunderna för samarbetet med staden och länet böra underställas riksdagen för godkännande, varemot det bör ankomma på Kungl. Maj:t att träffa erforderliga avtal. Stockholms stad har för sin del bemyndigat sjukhusdirektionen att — på visst numera uppfyllt villkor — å stadens vägnar sluta avtal med staten angående samarbete för uppförande och drift av ifrågavarande kliniker i huvudsaklig överensstämmelse med det av förhandlingskommissionen framlagda förslaget till avtal med staden. Däremot har länet ännu icke varit i tillfälle att taga ställning till det av kommissionen med skrivelse den 15 oktober 1945 framlagda, med avseende å fördelningen av byggnads- och utrustningskostnaderna för dispensärerna omarbetade för­ slaget till avtal med länet. En slutlig överenskommelse mellan parterna kan därför föreligga först under hösten 1946. Några ritningar till den planerade nya klinikbyggnaden ha icke framlagts av förhandlingskommissionen. Däremot har vid kommissionens betänkande såsom bilagor fogats av specialsakkunniga uppgjorda program för den närmare ut­ formningen av dels tuberkuloskliniken, dels den thoraxkirurgiska kliniken, dels ock den röntgendiagnostiska avdelningen. Jag är icke beredd att nu taga ställ­ ning till detaljerna i dessa program. Dessa torde emellertid vara ägnade att läggas till grund för vadare utarbetande av byggnadsprogrammet. Frågan örn klinikbyggnadens närmare utformning torde böra anförtros åt den jämlikt Kungl. Majlis beslut den 24 september 1943 tillsatta kommittén för karolin­ ska sjukhusets fortsatta utbyggande. Jag anser mig kunna räkna med, att kostnaderna för uppgörande av rit­ ningar och andra därmed jämförliga förarbeten skola under nästa budgetår kunna bestridas från investeringsanslaget till Utbyggande av karolinska sjuk­ huset utan att medel nu äskas till förstärkning av detta anslag.

Under åberopande av vad jag i det föregående anfört hemställer jag, att Kungl. Maj:t måtte föreslå riksdagen att dels besluta, att karolinska sjukhuset skall utökas med en kli­ nikbyggnad, inrymmande en medicinsk tuberkulosklinik med tillhörande dispensärer och en thoraxkirurgisk klinik, den se­ nare omfattande en avdelning för kirurgisk behandling av lungtuberkulos och en avdelning för kirurgisk behandling av icke tuberkulösa sjukdomar i bröstorganen, samt en för dessa kliniker gemensam röntgendiagnostisk avdelning; dels ock godkänna av mig i det föregående förordade grun­ der för ekonomiskt samarbete med Stockholms stad och Stockholms läns landsting beträffande nämnda klinikers och avdelnings uppförande och drift.

Kungl. Maj:ts proposition nr 101. 39

Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter bi­ trädda hemställan förordnar Hans Majit Konungen, att till riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse, bilaga vid detta protokoll utvisar. Ur protokollet: Lars Ekströmer.