med förslag till lag om ympning mot smittkoppor

Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

1 Nr 111

Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen med förslag till lag om ympning mot smittkoppor; given Stockholms slott den 14 mars 1958.

Under åberopande av bilagda i statsrådet och lagrådet förda protokoll vill Kungl. Maj:t härmed, jämlikt § 87 regeringsformen, föreslå riksdagen att antaga härvid fogade förslag till lag om ympning mot smittkoppor.

GUSTAF ADOLF

Rune B. Johansson

Propositionens huvudsakliga innehåll

Genom propositionen föreslås att 1916 års lag om skyddskoppympning skall ersättas med en ny lag om ympning mot smittkoppor.

Enligt den nya lagen skall barnvaccineringen liksom hittills vara obligatorisk men en väsentlig uppmjukning har skett i fråga om möjligheterna att erhålla befrielse från ympningsplikten. Önskar någon, som hyser allvarliga betänkligheter mot ympning, att barn under hans vårdnad skall befrias från ympningsplikten kan, även om medicinska skäl ej föreligger, befrielse erhållas. Ansökan skall göras hos hälsovårdsnämnden, därvid intyg skall bifogas utvisande bl. a. att sökanden vid personlig inställelse inför läkare blivit upplyst om ympningens betydelse. Har ansökan gjorts i rätt ordning skall barnet befrias från ympningsplikten.

Jämväl revaccinationstvånget för värnpliktiga har bibehållits i den nya lagen men även från denna ympningsplikt skall när omständigheterna tilllåter det befrielse kunna vinnas.

Kontrollen över ympningen skall enligt lagförslaget helt åvila hälsovårdsnämnderna med biträde av folkbokföringsmyndigheter. I samband därmed bortfaller det nu gällande förbudet mot att intaga barn som inte ympats i vissa skolor m. m.

Den nya lagen föreslås skola träda i kraft den 1 januari 1959.

1—Bihang till riksdagens protokoll 1958. 1 saml. Nr 111

2 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

Förslag

till

Lag

om ympning mot smittkoppor

Härigenom förordnas som följer.

Ympningsplikt

1 §•

I fråga om skyldighet att undergå ympning mot smittkoppor skall gälla vad nedan sägs.

2 §•

Barn skall undergå ympning före utgången av det kalenderår under vilket barnet fyller fyra år eller, om anstånd meddelats jämlikt 6 §, under kalenderåret näst efter det då anståndet upphört.

3 §•

Värnpliktig skall undergå ympning, när han första gången för sin utbildning tjänstgör vid krigsmakten.

När inkallelse sker till beredskapsövning eller för rikets försvar eller säkerhet, äger Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer förordna att ympning av värnpliktiga skall äga rum.

4 §.

Då smittkoppsepidemi hotar eller utbrutit inom landet, äger Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer påbjuda ympning i den omfattning som prövas erforderlig.

5 §.

Den som haft smittkoppor eller under något av de sista tre åren undergått ympning omfattas ej av ympningsplikt.

6 §•

I den mån så prövas nödvändigt ur hälsovårdssynpunkt äger Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer beträffande riket i dess helhet eller del därav förordna, att med ympning som i 2 eller 3 § sägs skall anstå under viss tid.

Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958 3

7 §•

Uppskov med ympning skall meddelas den som till följd av sjukdom, sjukdomsanlag eller allmän svaghet kan befaras erhålla men av ympningen.

Föreligger på grund av sjukdom eller sjukdomsanlag i ympningspliktigs omgivning fara för att han eller annan skulle lida men av ympningen, skall likaledes uppskov medgivas.

Uppskov meddelas av den läkare eller ympare, som enligt av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer utfärdade föreskrifter är behörig därtill.

Har barn åtnjutit uppskov enligt första stycket under tre år och kan det fortfarande antagas erhålla men av ympningen, äger förste provinsialläkaren eller förste stadsläkaren att efter ansökan av vårdnadshavare medgiva undantag från den i 2 § stadgade ympningsplikten. Finner han sig ej kunna medgiva undantag, skall ärendet underställas medicinalstyrelsens prövning.

8 §•

Vill någon, som hyser allvarliga betänkligheter mot ympning, att barn under hans vårdnad skall befrias från den i 2 § stadgade ympningsplikten oaktat skäl ej äro till uppskov eller undantag jämlikt 7 §, skall han göra ansökan härom hos hälsovårdsnämnden i den kommun där barnet är kyrkobokfört. Vid ansökan skall fogas intyg av läkare vid organ för förebyggande barnavård eller tjänsteläkaren i orten utvisande, att skäl som nyss sagts ej föreligga samt att sökanden vid personlig inställelse inför läkaren blivit upplyst om ympningens betydelse. Är ansökan rätteligen gjord, skall nämnden befria barnet från ympningsplikten.

Värnpliktig som hyser allvarliga betänkligheter mot ympning må ock, efter därom gjord ansökan, av försvarets sjukvårdsstyrelse befrias från ympningsplikt enligt 3 §, om det under föreliggande omständigheter finnes kunna medgivas. Vid ansökan skola fogas de handlingar som sjukvårdsstyrelsen föreskriver.

9 §.

Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer äger förordna, att den som icke haft smittkoppor och som ej heller under något av de sista tre åren undergått ympning ej må anställas vid krigsmakten eller inskrivas å sjömanshus eller vinna anställning eller för sin utbildning tjänstgöra inom

a) den allmänna hälsovården eller sjukvården;

b) tull- eller lotsväsendet;

c) civil luftfartsverksamhet; eller

d) polisväsendet.

4 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

10 §.

Ympningsplikt anses fullgjord, när ympning slagit an eller två ympningar företagits inom loppet av ett år.

Ympningens verkställande och anordnande

11 §•

Ympning må verkställas allenast av den som är behörig att utöva läkarkonsten eller som förordnats till ympare.

12 §.

För utrönande av ympningens verkan skall den ympade besiktigas av ymparen eller annan som förordnats därtill.

13 §.

Det åligger hälsovårdsnämnden att vidtaga erforderliga åtgärder för att ympningsplikt, som ej avser personal vid krigsmakten, skall kunna fullgöras.

Ympning enligt 2, 3 eller 4 § som verkställes vid organ för förebyggande barnavård eller av tjänsteläkare eller annan som förordnats därtill, så ock besiktning i anledning av sådan ympning, är avgiftsfri för den ympade.

Intyg som i 8 § sägs skall tillhandahållas sökanden kostnadsfritt.

14 §.

Det åligger vårdnadshavare för barn under femton år att svara för att barnet befordras till föreskriven ympning och besiktning.

15 §.

Hälsovårdsnämnden skall tillse att föreskriven ympning och besiktning, som ej avser personal vid krigsmakten, fullgöres. För ändamålet äger nämnden förelägga lämpligt vite. Sådant vite må ej förvandlas.

Särskilda bestämmelser 16 §.

Underlåter någon att fullgöra ympningsplikt, som avses i 3 eller 4 §, eller underlåter vårdnadshavare att befordra barn under femton år till ympning, vilken föreskrivits med stöd av 4 §, straffes med dagsböter.

Den som anställer, inskriver eller till tjänstgöring mottager någon i strid mot föreskrift som meddelats med stöd av 9 § straffes ock med dagsböter.

17 §.

Över hälsovårdsnämnds beslut enligt denna lag må klagan föras hos länsstyrelsen genom besvär.

5 Kungl. Maj:ts proposition nr ill år 1958

Över medicinalstyrelsens, försvarets sjukvårdsstyrelses och länsstyrelses beslut enligt denna lag må klagan föras hos Konungen genom besvär.

18 §.

Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer äger föreskriva undantag från skyldighet att undergå ympning eller besiktning.

Närmare föreskrifter angående tillämpningen av denna lag meddelas av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1959, då lagen den 2 juni 1916 (nr 180) om skyddskoppympning upphör att gälla.

Barn som är fött under 1953 eller 1954 och som icke ympats före nya lagens ikraftträdande skall undergå ympning före den 1 januari 1960; och skall härom i övrigt gälla vad i nya lagen stadgas om ympning enligt 2 §.

6 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans Maj:t Konungen i statsrådet å Stockholms slott den 31 januari 1958.

Närvarande:

Statsministern Erlander, ministern för utrikes ärendena Undén, statsråden Nilsson, Sträng, Andersson, Lindell, Lindström, Länge, Lindholm, Kling, Skoglund, Edenman, Kjellin, Johansson.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, fråga om ny lagstiftning angående ympning mot smittkoppor samt anför därvid följande.

I. Inledning

Medicinalstyrelsen har med skrivelse den 16 mars 1957 överlämnat en av styrelsen företagen utredning angående revision av lagstiftningen om skyddskoppympning jämte förslag till ny lag om ympning mot smittkoppor och till kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen. Enligt medicinalstyrelsens förslag bibehålies ympningsplikten men möjligheterna att vinna befrielse från denna plikt vidgas.

Yttranden över förslaget har efter remiss avgivits av hovrätten för nedre Norrland, försvarets sjukvårdsstyrelse, statistiska centralbyrån, skolöverstyrelsen, luftfartsstyrelsen, sjöfartsstyrelsen, kanslern för rikets universitet — efter hörande av de medicinska fakulteterna och lärarkollegiet vid karolinska mediko-kirurgiska institutet — och domkapitlet i Uppsala ärkestift. Vid domkapitlets yttrande har fogats yttrande från kyrkobokföringsinspektören i ärkestiftets södra inspektionsområde. Vidare har yttranden avgivits av överståthållarämbetet samt länsstyrelserna i Stockholms, Kronobergs, Blekinge, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Örebro, Kopparbergs, Västernorrlands, Jämtlands och Västerbottens län. Till överståthållarämbetets och länsstyrelsernas yttranden har fogats yttranden från förste stadsläkare och förste provinsialläkare, hälsovårdsnämnder, magistrater, kronokamrerare samt, i något fall, poliskammare och mantalsverk. Vidare har följande sammanslutningar avgivit yttranden, nämligen styrelserna för svenska stadsförbundet, svenska landstingsförbundet och svenska landskommunernas förbund, Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet, förste provinsialläkarnes förening, svenska stadsläkarföreningen, svenska provinsialläkarföreningen, föreningen Sveriges landsfiskaler och förbundet allnordisk folkhälsa.

7 Kungl. Maj:ts proposition nr iil år 1958

I yttrandena uttalas allmänt tillfredsställelse över att initiativ tagits till en revision av vaccinationslagstiftningen och medicinalstyrelsens förslag godtages i princip av så gott som samtliga remissinstanser.

Jag anhåller nu att få upptaga detta ärende till närmare behandling.

II. Gällande rätt och tidigare ändringsförslag

A. Gällande svenska bestämmelser

De grundläggande bestämmelserna om ympning mot smittkoppor är upptagna i lagen den 2 juni 1916 (nr 180) om skyddskoppympning. Enligt lagens 1 § är envar skyldig att till förekommande av smittkoppsjukdom och sådan sjukdoms spridning undergå ympning med skyddskoppor (vaccination eller revaccination). Barn skall undergå sådan ympning senast under det kalenderår, då det fyller sex år (2 §). Under vissa omständigheter kan dock med ympningspliktens fullgörande få anstå till en senare tidpunkt. Är barnet boende å ort, för vilken ympningsmöten skall hållas, och äger sådant möte ej rum under det år, då barnet fyller sex år (i regel hålles ympningsmöten allenast vartannat år), må sålunda med ympningen anstå till nästföljande år. Jämväl för det fall att förordnande om tillfällig suspendering av ympningsplikt meddelas — varom mera i det följande — inträder en viss förskjutning framåt av tiden för ympningspliktens fullgörande.

Utöver och oberoende av denna allmänna ympningsplikt beträffande barn föreligger enligt 3 § skyldighet att undergå ympning (revaccinering) jämväl i vissa andra fall. Omedelbart på grund av lagens stadgande gäller detta beträffande 1) dem, som börjar fullgöra tjänstgöring på grund av fast anställning bland manskapet vid hären eller marinen; 2) värnpliktiga, som börjar första tjänstgöring under fredstid för sin utbildning; samt 3) den, som intages å tvångsarbetsanstalt. Härutöver äger emellertid Konungen att i den omfattning, som prövas nödvändig, påbjuda ympningsplikt för värnpliktiga, som inkallas till tjänstgöring för rikets försvar. Vidare äger vederbörande hälsovårdsmyndighet förordna om ympning av utlänningar, som inkommer i riket för att söka arbetsanställning, därest myndigheten finner anledning befara, att smittkoppsjukdom genom dem kan införas i riket.

Enligt 6 § är revaccinering föreskriven såsom villkor för vinnande av anställning i vissa yrken, där behovet av skydd mot smittkoppor är särskilt framträdande. Sålunda får icke någon, för såvitt han ej förut haft smittkoppor, inskrivas å sjömanshus, vinna anställning vid tullverket eller vid den allmänna sjukvården eller vid hälsopolis, efter avlagd medicine kandidatexamen börja tjänstgöring vid sjukvårdsanstalt eller antagas till elev vid undervisningsanstalt för barnmorskor eller vid sjuksköterskekurs utan

8 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

att ha i riket undergått vederbörlig skyddskoppympning tre gånger eller någon gång efter början av de närmast föregående fem kalenderåren.

Vid inträffad eller hotande smittkoppsepidemi kan slutligen ympningsplikt påbjudas i den omfattning, som finnes erforderlig. Beslut i sådant avseende meddelas av länsstyrelsen efter framställning av vederbörande tjänsteläkare eller hälsovårdsmyndighet, dock att i fråga om truppförband eller del därav eller flottans station eller flottavdelning beslut meddelas av vederbörande chef (4 §).

Emellertid upptas i lagen vissa undantag i fråga om den föreskrivna ympningsskyldigheten. För den, som förut haft smittkoppor eller vilken undergått vederbörlig skyddskoppympning här i riket tre gånger eller någon gång efter början av de senast förflutna fem kalenderåren, föreligger sålunda icke i något fall ympningsplikt (5 § 1 mom.).

Härutöver finns enligt lagen möjligheter dels till individuellt undantagande från ympning antingen för viss bestämd tid eller över huvud, dels ock till tillfällig men mera generellt gällande suspendering av ympningsplikten.

Vad beträffar det individuella undantagandet från ympning, så kan detta

1 första hand grundas på medicinska skäl. I detta avseende föreskrives (5 §

2 mom.), att från skyddskoppympning skall undantagas den, som vederbörande ympare finner till följd av sjukdom, sjukdomsanlag eller allmän svaghet kunna komma att erhålla men av ympningen eller beträffande vilken i sådant hänseende företes intyg av tjänsteläkare. Föreligger enligt ymparens mening på grund av sjukdom eller sjukdomsanlag hos någon i den ympningspliktiges omgivning anledning antaga, att hälsofara för den ympningspliktige eller annan skulle uppstå genom ympningen, får vidare undantagande från ympning medgivas. Undantagande från ympning i nu berörda fall medgives i allmänhet av vederbörande ympare; dock skall beträffande två kategorier ympningspliktiga medgivandet lämnas från annat håll, nämligen i fråga om militärpersoner av vederbörande chef och i fråga om personer intagna å tvångsarbetsanstalt av anstaltens direktör. Undantagandet skall avse viss bestämd tid, högst tre år i sänder, önskas efter det första medgivandet förlängt undantagande, skall ny undersökning företagas av vederbörande ympare eller nytt tjänsteläkarintyg företes. Har ympningspliktigt barn under en tid av minst tre år varit undantaget från ympning på den grund att det befaras erhålla men av ympningen och föreligger fortfarande anledning antaga, att sådant men skall följa, äger medicinalstyrelsen, efter framställning av barnets föräldrar, förmyndare eller annan, som det åligger att ha vård om barnet, att för framtiden undantaga detta från den obligatoriska barnympningen.

Undantagande från ympning kan också ske av andra än medicinska skäl. Gällande lag innehåller nämligen i 5 § 3 mom. en s. k. samvetsklausul. Enligt denna kan barn undantagas från ympning, därest den, som är an-

9 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

svarig för barnets befordran till ympning, säger sig hysa farhåga för att ympningen skall för barnet medföra ohälsa, som ej är blott tillfällig, samt det tillika med hänsyn till av sökanden förebragta omständigheter måste antagas, att sådan farhåga har sin grund i personlig erfarenhet om något fall av dylik ohälsa, som han haft skälig anledning anse ha inträffat i samband med ympning av barn. önskas undantagande på nu angivna grund, skall skriftlig ansökning därom göras hos medicinalstyrelsen. Innan ansökning göres, åligger det sökanden att personligen inställa sig i Stockholm inför poliskammaren, i annan stad inför magistraten och på landet hos landsfiskalen i orten samt förebringa utredning angående skälen för sina betänkligheter mot ympningen. över vad som förekommit vid sökandens inställelse skall föras protokoll, och utdrag av detta protokoll skall fogas vid ansökningen. Finner medicinalstyrelsen vid prövning av ansökning, som rätteligen skett, sådana skäl icke vara förebragta, att undantagande från ympning kan meddelas, har styrelsen att underställa ärendet Kungl. Maj :ts prövning.

Möjlighet att tillfälligt men mera generellt suspendera eljest bestående ympningsplikt infördes genom ett år 1930 beslutat tillägg till lagstiftningen (5 § 4 mom.). Tillägget var i första hand föranlett av de erfarenheter, som under de närmast föregående åren gjorts rörande en viss komplikation till skyddskoppympningen, nämligen den s. k. postvaccinala encefaliten (en akut inflammation i centrala nervsystemet). För att i görligaste mån undgå denna komplikation ansågs det bl. a. vara erforderligt, att möjlighet bereddes till inställande av den offentliga skyddskoppympningen i den mån så i särskilda fall kunde prövas nödvändigt ur hälsovårdssynpunkt. Enligt tillläggsstadgandet äger Konungen att vid inträffad eller hotande epidemi av annan sjukdom än smittkoppor eller då så eljest prövas nödvändigt ur hälsovårdssynpunkt förordna, att ympningsplikt enligt 2 § — som avser den allmänna barnympningen — skall under viss bestämd tid icke vara gällande beträffande landet i dess helhet eller viss del därav samt att revaccinationsplikt för militärpersoner och dem som intages å tvångsarbetsanstalt skall föreligga allenast i den omfattning Konungen bestämmer. Det är att märka, att sådant förordnande endast medför ett framskjutande av tiden för ympningspliktens fullgörande. Sedan förordnandet upphört att gälla, inträder åter skyldighet för dem som i följd av detsamma icke ympats att undergå ympning.

Skyddskoppympning får verkställas endast av den som äger behörighet att utöva läkarkonsten, dock att ympning, som påbjudes vid inträffad eller hotande epidemi, må, därest möjlighet eljest saknas att på ett tillfredsställande sätt ordna densamma, verkställas av medicine kandidat, som genomgått kurs i ympning (7 §). Envar civil tjänsteläkare — med undantag av förste provinsialläkare ■— är pliktig att vara ympare inom sitt tjänstgöringsdistrikt eller huvudsakliga verksamhetsområde. Detsamma gäller

10 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

läkare vid organ för förebyggande mödra- och barnavård. Medicinalstyrelsen kan dock medgiva befrielse från denna skyldighet och skall i så fall förordna annan ympare för distriktet eller området eller del därav (8 §).

I stad, köping eller municipalsamhälle med egen tjänsteläkare åligger det hälsovårdsnämnden att på lämpligaste sätt ordna offentlig ympning vid organ, som nyss sagts, eller i annan ordning. På den egentliga landsbygden skall ympning, i den omfattning, som befinnes möjlig, företagas vid nämnda organ och eljest på ympnings- och besiktningsmöten. Ympning vid de förebyggande mödra- och barnavårdsorganen får äga rum hela året. Ympningsoch besiktningsmöten skall i regel hållas vartannat år. Ympning, som företages i den ordning, som nu sagts, liksom tvångsympning enligt 3 eller 4 §, är kostnadsfri (12 § och 13 § 1 mom.). Här må inskjutas, att en av medicinalstyrelsen med stöd av riksdagens beslut 1956 meddelad föreskrift medfört att ympnings- och besiktningsmötena numera i realiteten upphört. Skyddskoppympning skall verkställas med animalt ympämne; skulle i fråga om ympning, som påbjudes vid epidemi, animal vaccin i tillräcklig mängd icke stå till buds, äger dock medicinalstyrelsen tillåta, att ympning med humaniserat ympämne (från arm till arm) må, under iakttagande av erforderliga försiktighetsmått, äga rum (9 §). Efter verkställd ympning skall den ympade besiktigas. Slår ympningen ej an, skall den upprepas senast inom ett år därefter. Uppnås ej heller då positivt resultat, anses vederbörlig ympning ändock ha ägt rum (11 §). Anmälan om verkställd ympning på förut ej ympad person skall inom viss tid översändas till vederbörande pastorsämbete (15 §).

Kontrollen med avseende å ympningspliktens fullgörande, såvitt angår barn, är förlagd till inträdet i skolorna. I allmän eller enskild skola eller läro- eller uppfostringsanstalt får icke till undervisning eller vård mottagas lärjunge, som icke undergått skyddskoppympning eller är därifrån undantagen (16 §). Brytes häremot, straffes ledamot av styrelse för skolan eller anstalten eller, om styrelse ej finnes, vederbörande föreståndare med böter å 5—50 kronor (22 §). Angivna förbud gäller givetvis icke i det fall, att tillfällig suspendering av ympningsplikten påbjudits för orten och det har icke heller avseende å folkskolor eller vissa andra skolor, beträffande vilka intagningsplikt föreligger. Här utövas emellertid kontroll på annat sätt (16 §). Det åligger vederbörande pastorsämbete att i den förteckning över skolpliktiga barn, som ämbetet har att varje år uppgöra, införa anteckning, huruvida barn ympats. Med ledning av denna förteckning skall skolrådet (folkskolestyrelsen) sist inom en månad efter det barnen intagits i skolan anmana föräldrar till eller vårdare av barn, vilka ej ympats, att ombesörja att ympning sker inom en månad från anmaningen. Därefter skall skolrådet snarast möjligt till hälsovårdsnämnden överlämna en förteckning å dels i skolan intagna barn, vilka trots anmaning icke undergått ympning, och dels sådana skolpliktiga, icke ympade barn, vilka ej intagits i skolan. Hälsovårdsnämnden har sedermera att övervaka, att ifrågavarande barn

Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

befordras till ympning. — Beträffande inom kommunen bosatta barn äger hälsovårdsnämnden att medelst föreläggande av viten, vilka dock ej tillhopa må överstiga 20 kronor, tillhålla föräldrar eller andra, som är ansvariga för barnets befordran till ympning, att fullgöra sin skyldighet. Leder ej detta till någon påföljd, kan hälsovårdsnämnden anmäla förhållandet till länsstyrelsen, som äger att utsätta höjda viten (21 §). I fråga om barn som vistas utom kommunen skall hälsovårdsnämnden göra anmälan om förhållandet till motsvarande myndighet på vistelseorten. Viten som ålagts av hälsovårdsnämnd eller länsstyrelse får i händelse av bristande tillgång till deras gäldande ej förvandlas (26 §). Slutligen innehåller lagen ytterligare vissa straffbestämmelser — bl. a. bötesansvar för vissa ympningspliktiga, som underlåter att fullgöra sin ympningsplikt — föreskrift att förseelse mot lagen hör under allmänt åtal m. m.

B. Tidigare ändringsförslag

Frågorna huruvida vaccinationen skall vara obligatorisk eller frivillig, samt, därest vaccinationstvång skall förekomma, vilka undantag från tvånget som bör medges, har sedan lång tid tillbaka varit föremål för starka meningsbrytningar. Den sistnämnda frågan utreddes efter hemställan av 1930 års riksdag av särskilt tillkallade sakkunniga, som 1932 avgav ett betänkande i ämnet (SOU 1932: 37). De däri förordade ändringarna innebar bl. a., att ympning av barn skulle äga rum senast under det kalenderår då barnet fyllde två år, varjämte vissa lättnader medgavs beträffande barns undantagande från ympning av medicinska skäl, att samvetsklausulen skulle utbytas mot ett stadgande, enligt vilket, om barn varit under tre år på medicinska indikationer undantaget från ympning, medicinalstyrelsen ägde för framtiden undantaga barnet därifrån och även eljest ägde medge sådant undantagande, därest särskilda omständigheter gav anledning därtill, samt att förbudet mot ovaccinerade barns inträde i vissa skolor och uppfostringsanstalter skulle upphävas. -— Vid remissbehandling av betänkandet uttalades önskemål om en fullständig utredning av frågan om vilka följder en starkt utvidgad samvetsklausul, eventuellt full valfrihet beträffande barnympningen, kunde väntas medföra samt huruvida den obligatoriska barnvaccinationen kunde ersättas med andra åtgärder, främst isolering och en på vederhäftig upplysning om vaccinationens fördelar och risker grundad frivillig vaccinering. Med anledning härav tillsattes 1934 en ny kommitté, vaccinationsutredningen, vars majoritet (tre personer, av vilka en var läkare) i betänkande (SOU 1937: 28) avgav ett förslag till lag om skyddskoppympning som i huvudsak innehöll följande avvikelser från 1916 års lag.

Barnvaccinationen skulle vara frivillig. Den borde emellertid på allt sätt underlättas och uppmuntras. Sålunda gavs i lagförslaget anvisningen, att barn till förekommande av smittkoppsjukdom och dess spridning borde ympas med smittkoppsvaccin, helst innan det fyllt två år, varjämte hälsovårdsnämnder och tjänsteläkare ålades verka för ympningens genomförande

12 Kungl. Maj:ts proposition nr itt år 1958

i största möjliga utsträckning. Vidare skulle vaccinering verkställas på ovaccinerade skolbarn, om icke den, som hade vårdnaden om barnet, meddelade förbud däremot.

övrig i gällande lag föreskriven tvångsvaccination skulle bibehållas i huvudsak oförändrad. Dock skulle — oberoende av inträffad eller hotande smittkoppsepidemi — ympningsskyldighet föreligga även för den, som kunde antagas ha kommit i beröring med viss koppsmittad, och för den, som kommit eller av särskild anledning kunde väntas komma i beröring med någon, som enligt vad sålunda stadgats var ympningspliktig.

Ersättning skulle utgå i vissa fall för sjukdom eller skada som uppkommit till följd av ympningen.

Den i gällande vaccinationslag föreskrivna kontrollen från skolmyndighets sida över barnympningspliktens fullgörande skulle ersättas med en bestämmelse om att hälsovårdsnämnden skulle tillställa den som hade vårdnaden om barn, vilket under nästföregående kalenderår fyllt två år men icke undergått verksam ympning, uppmaning att låta ympa barnet jämte uppgift om tid och plats för offentlig ympning.

Vaccinationsutredningens minoritet, bestående av två läkare, föreslog att den obligatoriska barnympningen skulle bibehållas och äga rum senast det kalenderår, då barnet fyllde två år, samt att samvetsldausulen skulle ersättas med en bestämmelse, innebärande att medicinalstyrelsen på ansökan kunde fritaga barn från ympning, om skäl förelåg för antagandet att ympningen kunde medföra ej blott tillfällig ohälsa och att, om styrelsen inte biföll framställningen, ärendet skulle underställas Kungl. Maj :ts prövning. Kontrollen föreslogs också skärpt bl. a. på det sättet, att den skulle förläggas till två tidpunkter i barnets liv, nämligen dels till kalenderåret efter det då barnet fyllt två år dels till barnets inträde i skolåldern.

I propositionen nr 182 till 1939 års riksdag framlades förslag till förordning om skyddskoppympning, vilket nära anslöt till vaccinationsutredningens (majoritetens) förslag. Propositionen tillstyrktes av andra lagutskottet (uti. nr 35) men föll i riksdagen till följd av att kamrarna stannade i olika beslut.

Förbundet allnordisk folkhälsa har i skrivelse till Konungen den 25 november 1952 och den 25 september 1954 anhållit i första hand om införande av en ny vaccinationslagstiftning, som tillförsäkrar den enskilde medborgaren fullständig frihet med avseende på ympning mot smittkoppor, och i andra hand om ändring av samvetsklausulen i gällande lag, så att det för befrielse från ympning blir tillfyllest med sökandens därom till vederbörande myndighet uttalade önskan. Skrivelserna har remitterats till medicinalstyrelsen och av styrelsen tagits i övervägande vid avgivandet av förslaget i förevarande ärende.

Vid 1957 års riksdag upptogs frågan om revidering av bestämmelserna angående skyddskoppympning i de likalydande motionerna nr 7 i första kammaren och nr 6 i andra kammaren. I motionerna föreslogs bl. a. att den obligatoriska ympningen av barn skulle ersättas med en frivillig vaccination. Andra lagutskottet anförde i utlåtande nr 28 — under hänvisning till

Kungl. Maj:ts proposition nr til år 1958 13

medicinalstyrelsens förslag i förevarande ärende — att det, i betraktande av att riksdagen inom en snar framtid torde få taga ställning till ifrågavarande lagstiftning, inte var lämpligt att taga ståndpunkt till det i motionerna framförda förslaget om övergång till frivillig ympning. Utskottet hemställde därför, att motionerna icke måtte föranleda någon riksdagens åtgärd. Riksdagen beslöt i enlighet med utskottets hemställan.

C. Utländsk rätt

En sammanställning av innehållet i gällande författningar om ympning mot smittkoppor från 50 stater har gjorts av världshälsovårdsorganisationen (WHO) 1954. Beträffande den europeiska lagstiftningen i ämnet framgår av nämnda sammanställning och vissa kompletterande uppgifter sammanfattningsvis följande.

Barnympning är obligatorisk i 20 europeiska stater, däribland Norge, Danmark, Island och Sverige. Uppgifter saknas från fem, nämligen Bulgarien, Monaco, Rumänien, Sovjetunionen och Spanien. I Schweiz är ympningen av barn obligatorisk i nästan alla kantoner. Finland har bestämmelser om tvångsympning, men dessa sätts inte i kraft förrän vid hotande epidemi. I övrigt är alltså ympningen frivillig i Finland. Endast i England är ympningen utan inskränkning helt frivillig.

Ympningen av barn skall enligt författningarna i regel ske i mycket tidig ålder. Endast de danska och svenska bestämmelserna synes medge att den första vaccinationen får ske senare än 28 månader efter födelsen.

Bestämmelser om revaccination av hela befolkningen finns i 16 stater; i allmänhet skall denna företagas i början av skolåldern. I fyra länder är dessutom en andra allmän revaccination föreskriven. Sverige har inga motsvarande bestämmelser. I flertalet berörda länder finns särskilda föreskrifter om att obligatorisk, generell ympning kan påbjudas vid uppträdande av smittkoppfall i landet eller när eljest risk för uppkomst av en smittkoppepidemi förefinnes.

Liksom hos oss föreligger i många länder krav på genomgången ympning vid inträde i skola, militärtjänst, vissa yrken m. m.

I de flesta europeiska länder har hälsovårdsmyndighet möjlighet att på medicinska skäl medge befrielse från den obligatoriska barnympningen. Befrielse på grund av samvetsbetänkligheter kan däremot beviljas endast i Irland, Holland och Sverige. Enligt den irländska lagen om skyddsympning, utfärdad den 24 mars 1948, skall distriktsläkare senast tre månader efter barnets födelse anmana vårdnadshavaren att på angiven plats och tid låta ympa barnet. Om vårdnadshavaren skriftligen före den för ympningen utsatta tiden till distriktsläkaren framställer invändning mot att barnet ympas, behöver anmaningen ej följas, försåvitt icke hälsovårdsministeriet beslutat att alla barn eller den grupp barnet tillhör skall ympas. I sistnämnda fall kan befrielse blott vinnas på medicinska skäl. Den holländska lagen stadgar skyldighet för föräldrar och särskilda förmyndare till barn

14 Kungl. Maj:ts proposition nr til år 1958

att, innan barnet fyllt ett år, avlämna intyg att barnet ympats eller om ympning ej skett avge förklaring angående skälen härtill. Förklaringen skall inges till borgmästaren i barnets hemortskommun. Borgmästaren kallar den som avgivit förklaringen att i närvaro av en läkare inställa sig för honom eller hans ställföreträdare. Ändamålet med inställelsen är att den som anför principiella betänkligheter mot ympningen skall få styrka dessa och att den som anser medicinska skäl finnas för betänkligheterna skall få rådgöra därom med läkaren. Borgmästaren får inte propagera för ympningen; han skall endast sörja för att objektiv upplysning i ämnet lämnas av läkaren. Den som underlåter att befordra barn till ympning eller att avge förklaring eller som utan laga förfall underlåter att inställa sig inför borgmästaren straffas med fängelse eller böter. Försummelse av ympningsplikt lär dock endast undantagsvis straffas.

Då Finland och Norge relativt nyligen reviderat sina vaccinationsbestämmelser, kan det vara skäl att något utförligare redogöra för dessa.

Finlands lag om vaccination den 14 juni 1951 gäller ej blott skyddskoppympning utan överhuvudtaget »införande i människokroppen av en mikroorganism eller av ett av denna utvecklat ämne (vaccin), som alstrar aktiv immunitet mot sjukdom».

Det ankommer på den finska medicinalstyrelsen att förordna om allmän, frivillig vaccination för att öka immuniteten mot smittkoppor, difteri, tyfus, tuberkulos samt andra epidemiska och smittosamma sjukdomar. Inom försvarsmakten, gränsbevakningen och under fångvårdsväsendet lydande inrättningar förordnar i stället förvaltningsgrenens eller inrättningens överläkare eller motsvarande högsta medicinalmyndighet om verkställande av frivillig vaccination.

Obligatorisk ympning — vare sig det gäller smittkoppor eller någon annan av de nyss uppräknade sjukdomarna -—• anordnas endast, när särskilda skäl därtill föreligger. Vederbörande statsråd äger förordna, att sådan allmän obligatorisk vaccination, som för bekämpande av sjukdomen befinnes av behovet påkallad, skall verkställas i hela landet eller på något område eller inom försvarsmakten, gränsbevakningen och under fångvårdsväsendet lydande inrättningar samt i sjukvårds-, förlossnings-, undervisnings-, vårdoch arbetsanstalter eller inom andra särskilda grupper av personer.

För vissa yrkesgrupper är dock skyddskoppympning alltid obligatorisk. Den som icke haft smittkoppor eller som icke skyddskoppympats under de senaste 5 åren får sålunda icke mönstra såsom sjöman på fartyg i utlandstrafik, vinna anställning vid tull- eller lotsverket eller vid den allmänna hälso- och sjukvården, såsom medicine kandidat antagas vid sjukvårdsanstalt i syfte att idka studier och ej heller antagas till elev i undervisningsanstalt för barnmorskor eller sjuksköterskor eller hemvårdarinnor eller annan därmed jämförbar undervisningsanstalt.

Uraktlåtenhet att vid påbjuden obligatorisk ympning underkasta sig sådan eller att därtill befordra barn, för vilka man har vårdnaden, är straffbelagd.

Kungl. Maj.ts proposition nr iil år 1958

15 Vid försummelse skall polismyndighet lämna nödig handräckning för vederbörandes befordrande till vaccination.

Den norska »Lov om vaksinasjon» av den 26 november 1954 omfattar varje slag av ympning eller insprutning, som har till syfte att immunisera mot smittkoppor och de andra farliga infektionssjukdomar, som (social-) departementet för varje fall beslutar. Departementet kan påbjuda ympning av a) alla personer, som uppehåller sig i riket eller vissa delar därav när ympningen anses nödvändig för att förhindra att en epidemi utbryter eller sprider sig, b) personer som har militär tjänsteplikt eller som på grund av yrke, ålder m. m. är särskilt utsatta för akuta infektionssjukdomar och c) personer som kommer från utlandet. Ympning som avses under b) kan upprepas så ofta som anses nödvändigt för att upprätthålla immuniteten. -— Undantag från dessa föreskrifter medgives efter medicinaldirektörens direktiv, när vederbörande kan antagas redan vara immun. Föreligger medicinska eller andra tungt vägande skäl, kan socialdepartementet eller den som av departementet förordnas därtill befria från vaccination.

I fråga om barn är ympning mot smittkoppor obligatorisk redan på grund av stadgande i lagen. Ympningen skall ske före utgången av det kalenderår, som följer efter födelseåret. Barnet skall vidare revaccineras innan det fyllt 10 år. Befrielse meddelas när hälsoskäl föreliggger av hälsovårdsnämndens ordförande, som i Norge alltid är en läkare och nästan undantagslöst tjänsteläkaren. Dessutom föreligger vid den obligatoriska skyddskoppympningen samma möjligheter att få dispens, som nyss nämndes för alla av epidemiologiska skäl särskilt påbjudna ympningar. Uraktlåtenhet att befordra barn till ympning straffas med böter eller fängelse.

Genomgången ympning utgör villkor för tjänstgöring på fartyg i utrikes fart, såvida man inte bevisligen haft smittkoppor. Detsamma gäller för flygande personal i utrikes fart, för personal vid tullen och lotsverket samt vid sjukhus, andra vårdanstalter och hälsovårdsnämnder, liksom även för elever vid utbildningsanstalter för sjukvårdspersonal.

III. Betydelsen av ympning mot smittkoppor, dess skyddsverkan

och risker

Medicinalstyrelsens utredning

Medicinalstyrelsen framhåller, att smittkoppor alltjämt är en utbredd och farlig sjukdom. Till belysning härav återger styrelsen vissa av världshälsovårdsorganisationen publicerade uppgifter från senare år samt såsom jämförelse vissa ur 1930 års sakkunnigas betänkande sammanställda uppgifter från åren 1927—1930. Styrelsen understryker att uppgifterna — särskilt de afrikanska och amerikanska från sistnämnda period — på grund av bristande redovisning i allmänhet är för låga. En sammanställning av uppgifterna ges i följande tablå.

16 Kangl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

Av Nationernas förbund respektive vårldshälsovårdsorganisationen rapporterade fall av smittkoppor och dödsfall i denna sjukdom

Asien Sjukdomsfall Dödsfall

1927......................... 223 049 53 397

1928;........................ 194 117 43 500

1929 ......................... 162 828 39 218

1930 ......................... 226 880 52 507

1953 ......................... 84 912 20 221

1954 ......................... 56 172 (därav Indien 46 603) 13 953 (därav Indien 11 361)

1955 ......................... 42 687 ( * * 40 133) 8 394 ( » * 8 144)

1956 (uppgifter saknas)

Afrika

1927 ......................... 15138 (uppgifter saknas)

1928 ......................... 14 686 * *

1929 ......................... 22104 » *

1930 ......................... 28 014 * »

1953 ......................... 20 439 1 554

1954 ......................... 26 152 2 045

1955 ......................... 17 626 1 635

1956 (uppgifter saknas)

Nord- och Mellanamerika

1927 ......................... 39 554 1 817

1928 ......................... 42 654 4 661

1929 ......................... 40 925 5 484

1930 ......................... 48 040 9 472

1953 (U.S.A. Nicaragua)....... 34 —

1954 ......................... — —

1955 ......................... — —

1956 ......................... — —

Sydamerika

(Under åren 1952—1956 har uppgifter ej lämnats från Albanien, Bulgarien, Polen, Rumänien, Tjeckoslovakien och Östtyskland.)

Australien. Intet fall rapporterat under ovan angivna år.

1 De i Grekland inträffade smittkoppsfallen ej medräknade.

17 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

Av det anförda siffermaterialet finner medicinalstyrelsen framgå, att smittkoppssjukdomen visserligen gått kraftigt tillbaka men att den dock fortfarande är en folksjukdom med förödande verkningar i stora delar av världen. Smittkopporna har vidare enligt styrelsen en exceptionellt stor smittfarlighet, närmast likställd med mässlingens. Det beror framför allt på vissa egenskaper hos smittämnet, på sjukdomens spridningssätt — huvudsakligen luftvägen — och på den mänskliga organismens mottaglighet för sjukdomen.

Sjukdomens ytterligt stora smittsamhet och dess långa inkubationstid, 10—14 dagar, gör att faran för dess införande i vårt land, där den ej förekommit sedan 1932, är betydande så länge sjukdomen ännu har avsevärd utbredning inom stora delar av världen. Allteftersom den internationella trafiken och särskilt den interkontinentala flygtrafiken växer och transporttiderna förkortas ökas denna fara. En ytterligare stegring av risken för smittspridning uppstår, i den mån man tvingas ge efter för de med allt större styrka framförda kraven på att i snabbhetens och bekvämlighetens intresse förenkla den sanitära kontrollen vid flygplatserna.

Medicinalstyrelsen framhåller ytterligare, att WHO:s regionkommitté för Europa så sent som 1955 erinrat om att smittkopporna på senare år efter import uppträtt epidemiskt i flera europeiska länder och fäst regeringarnas uppmärksamhet på nödvändigheten av att fortsätta att genomföra det profylaktiska programmet mot smittkoppor så effektivt som möjligt, även när uppenbar fara inte föreligger. I anslutning till detta uttalande omnämner styrelsen, att smittkoppor härjade i Frankrike 1955, då 87 personer smittades och inte mindre än 18 personer avled i sjukdomen, samt att det 1953 i England förekom 30 smittkoppsfall, varav 8 med dödlig utgång. För sistnämnda land, som enligt styrelsen torde ha högre hygienisk-epidemiologisk beredskap än Sverige om man bortser från vaccinationsfrekvensen, redovisas vidare följande statistik över smittkoppsepidemier senare år; dödsfallen anges inom parentes.

cinalstyrelsen, att det inom den medicinska vetenskapen råder en praktiskt taget enhällig mening om att en med framgång utförd vaccination lämnar ett till en början starkt, småningom avtagande skydd mot smittkoppor. Den genom vaccinationen åstadkomna oemottagligheten, immuniteten, växlar 2 — Bihang till riksdagens protokoll 1958. 1 samt. Nr 111

18 Kungl. Maj:ts proposition nr it i år 1958

starkt hos olika personer. Den är först och främst beroende av mängden och smittokraften hos det smittkoppsvirus, som kommer i kontakt med den vaccinerade. Immunitetsgraden påverkas vidare av individuella egenskaper hos den ympade, vaccinets mängd och beskaffenhet samt det sätt, varpå ympningen sker. I detta sammanhang framhåller styrelsen, att det ympämne och den ympningsteknik som numera användes ger avsevärt starkare garanti för en optimal skyddsverkan än tidigare varit fallet.

Enligt medicinalstyrelsens mening är vaccinationens allmänna genomförande hos oss och i de flesta andra länder, med vilka vi har goda kommunikationer, den väsentliga orsaken till sjukdomens tillbakagång i vårt land — de sista smittkoppsfallen i landet inträffade år 1922 (2 fall), 1924 (1 fall) och 1932 (10 fall, därav 1 med dödlig utgång). Styrelsen tillägger dock, att denna utveckling även påverkats av den stigande allmänhygienen och levnadsstandarden samt samhällets ökade möjligheter att hindra sjukdomens spridning genom isoleringsåtgärder m. m.

Den goda skyddsverkan, som en allmänt genomförd vaccination har, kan sålunda enligt medicinalstyrelsens mening inte undvaras. Smittkopporna får därigenom svårare att vinna inträde i landet. Inträffar likväl ett fall, kan hälsovårdsmyndigheterna i regel nöja sig med relativt begränsade skyddsåtgärder. Helt annorlunda blir fallet om befolkningens motståndskraft mot sjukdomen till följd av bristande vaccinering är nedsatt. I ett sådant läge torde ett enda smittkoppsfall i regel nödvändiggöra synnerligen omfattande extraordinära motåtgärder, i form av isolering, massvaccinering, reserverande av sjukhus för enbart smittkoppspatienter m. m. Dessa åtgärder kan komma att medföra oöverskådliga kostnader, rubbningar på arbetsmarknaden samt för hälsan menliga ympningsreaktioner. Vid massvaccination, vilken måste genomföras med stor snabbhet, kan man inte räkna med att ymparna överlag är lika kvalificerade eller utför ympningen med samma omsorg som de ympare, vilka utför vaccinationer under normala tider. Den individuella hälsokontrollen kommer i en dylik akut situation att omöjliggöras eller försvåras. Därigenom kommer i stor utsträckning även de att ympas, som av medicinska skäl ej bör undergå vaccination.

Medicinalstyrelsen påpekar också, att betydande olägenheter för vår försvarsberedskap skulle uppstå, om en avsevärd del av dem, som inkallas till värnpliktsutbildning eller krigstjänstgöring, skulle vara ovaccinerade vid inkallelsen. — Även Sveriges ställning i det internationella arbetet för smittsamma sjukdomars bekämpande synes fordra att vi ej redan nu försvagar det skydd mot smittkoppor som en allmän barnvaccinering innebär, framhåller styrelsen.

I fråga om de med vaccinationen förbundna riskerna hänvisar medicinalstyrelsen först till ett av föreståndaren för statens bakteriologiska laboratorium 1953 avgivet yttrande, där det heter att den all-

Kungi. Maj:is proposition nr 111 är 1958

varligaste komplikationen, den postvaccinala encefaliten, som åren 1929— 1933 förekom med relativt hög frekvens, numera hade blivit sällsynt — ett fall per 50 000 ympningar •—■ att denna komplikation visade ökande frekvens och svårighetsgrad med stigande ålder samt att för den som första gången vaccinerades i vuxen ålder ympreaktionen alltid blev betydande och faran för komplikationer avsevärt större än vid en i barnaåren företagen vaccination. Medicinalstyrelsen uppger vidare att under åren 1924— 1954 inträffade på över 3 miljoner ympningar endast 87 fall av postvaccinal encefalit, varav 12 fall fick dödlig utgång.

Medicinalstyrelsen refererar också i detta sammanhang en 1956 publicerad undersökning avseende komplikationer vid skyddskoppympning i Sverige och deras behandling. Undersökningen omfattade 544 350 primoympningar under åren 1950—1954. Bland dessa var sammanlagda antalet postvaccinala encefaliter 9 eller 1,6 per 100 000 ympningar. I två av dessa fall avled den ympade. Därjämte förekom ett antal komplikationer av andra, högst varierande slag såsom »stark ympningsreaktion», samtidigt uppträdande annan sjukdom, vaccinationseksem m. m. Trots att hit räknats åtskilliga fall, där det enligt undersökaren kan starkt ifrågasättas om vaccinationen haft någon betydelse överhuvudtaget, blir antalet komplikationsfall under de bearbetade fem åren 330 eller 60 på 100 000 primoympningar. Undersökningen gav vidare vid handen, att möjligheterna att bekämpa postvaccinal encefalit avsevärt ökats.

Remissyttrandena

Vad medicinalstyrelsen anfört i fråga om vaccinationens skyddsverkan mot smittkoppor och betydelsen av en allmänt genomförd vaccination godtages i så gott som samtliga remissyttranden där dessa frågor berörts. Sålunda framhåller t. ex. lärarkollegiet vid karolinska institutet i yttrande den 31 maj 1957.

Smittkoppor är alltjämt en för Sverige aktuell sjukdom och är en av de för människan mest smittsamma sjukdomar vetenskapen känner. Erfarenheten har dessutom visat att i vårt liksom i andra länder, där smittkoppsfall äro sällsynta och läkarna därför ej äro förtrogna med symtombilden, ett inträffat primärfall ofta ej igenkännes och att omedelbara åtgärder till förhindrande av sjukdomens spridning av denna anledning försummas. Först när sekundärfallen visa sig, brukar sjukdomens rätta natur avslöjas. I en mottaglig befolkning kan sjukdomen under sådana förhållanden få en avsevärd spridning och ett rationellt epidemibekämpande försvåras. Risken för import utifrån av smittkoppor ökar med kommunikationsmedlens ökade snabbhet samt med den ökade persontrafiken till och från Sverige. Just i dagarna omvittnas faran härför genom den samtidiga förekomsten av smittkoppsfall i Gibraltar, Neapel och Calcutta. Att under möjlig inkubationstid isolera alla från dessa orter kommande personer, som haft möjlighet till kontaktsmitta, är redan av ekonomiska skäl ogörligt. Sjukdomen drabbar alla åldrar och har fortfarande mycket hög dödlighet. I en epidemi i Brighton 1950—51 dogo sålunda omkring 30 % av de insjuknade.

20 Kungl. Maj:ts proposition nr ili år 1958

På anförda skäl är vaccination mot sjukdomen vårt viktigaste och under vissa förhållanden enda till buds stående medel att bekämpa smittkoppornas utbredning.

Liknande uttalanden göres av ett flertal remissinstanser.

Däremot framföres avvikande mening i yttrande från förbundet allnordisk folkhälsa. Förbundet anser, att medicinalstyrelsen i sin utredning har överdrivit smittkoppsvaccinationens betydelse som sjukdomsförebyggande faktor. Den tillbakagång i smittkoppsfrekvensen som ägt rum sedan föregående århundrade har enligt förbundet huvudsakligen varit betingad av hygieniska och sanitära förbättringar samt av en förhöjd levnadsstandard •— ej av den allmänt ökade ympningsfrekvensen. Till stöd för sin uppfattning, att vaccinationen inte har någon väsentlig förmåga att mildra eller skydda mot koppsjukdom, åberopar förbundet bl. a. uttalanden av medicinsk sakkunskap samt vissa statistiska uppgifter. Sålunda återger förbundet ett uttalande av professor Israel Holmgren vari anföres, att skilda sanitära åtgärder, såsom desinfektion och isolering i förening med en höjning av det allmänna välståndet, förvisat smittkopporna från Sverige — inte vaccinationen. Satsen illustreras med en erinran om den våldsamma nedgång i antalet dödsfall genom smittkoppor, som inträffat i Sverige från 1875. Det året antogs en ny epidemistadga, som föreskrev skyldighet aft isolera vid smittsamma sjukdomar, vilken föreskrift tillämpades särskilt strängt i fråga om koppsjuka. Å andra sidan framhåller förbundet, att dödlighetsprocenten — dvs. antalet dödsfall i förhållande till antalet sjukdomsfall —- i smittkoppor i Sverige under 1800-talets sista decennier, då vaccinationen var fullt genomförd, var högre än under 1700-talets sista hälft. Till stöd för detta påstående åberopar förbundet statistiska uppgifter i en av medicinalstyrelsen år 1913 gjord utredning. Också utländsk statistik visar enligt förbundets mening på vaccinationens obetydliga roll vid bekämpandet av smittkoppor. Av officiell statistik från England och Wales framgår, att i samma mån som vaccinationsprocenten sjunkit har dödsfallens antal nedgått.

Åtskilliga av de uppgifter, som återfinnes i medicinalstyrelsens utredning, anser förbundet vara oriktiga eller tendentiösa. Så måste vara fallet med de statistiska uppgifterna om utbredningen av smittkopporna och dödsfallsfrekvensen i sjukdomen. Förbundet anför vidare härom.

Vid jämförelse mellan dödsfallsprocenten i smittkoppor för olika världsdelar framgår nämligen en oerhörd skillnad mellan, å ena sidan Asien, Afrika och Nord- och Mellanamerika, samt å den andra Sydamerika och Europa. Endast beträffande de förstnämnda och då särskilt Asien har redovisats den dödlighetsprocent, vilken sedan generationer tillbaka ansetts förbunden med smittkoppor (10—20 procent: för Indien 20 procent). I övrigt har i stort sett dödlighetsprocenten varit så låg att det i själva verket i de flesta fall måste gälla helt andra och mycket mildare sjukdomsformer än smittkoppor, exempelvis variola minor, alastrim (där dödligheten är praktiskt taget ingen).

21 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

Förbundet framhåller ytterligare i fråga om vaccinationens skyddsverkan, att man på medicinskt håll numera ofta tilltror vaccinationen endast en mycket kortvarig skyddskraft, stundom blott några få veckor. I Korea föreskrev sålunda de amerikanska myndigheterna omvaccinering av trupperna varje halvår samt, om direkt smittorisk konstaterades, även efter kortare intervall.

Vad som upptagits i medicinalstyrelsens utredning rörande de med ympningen förbundna hälsoriskerna har inte föranlett erinringar från annan remissinstans än förbundet allnordisk folkhälsa. Under hänvisning till de statistiska uppgifter, som medicinalstyrelsens utredning innehåller i denna del, och till vissa andra från medicinska tidskrifter hämtade uppgifter förklarar förbundet, att vaccineringen är förenad med icke oväsentliga hälsorisker.

Departementschefen

Det statistiska material, som redovisas i medicinalstyrelsens utredning, ger otvetydigt vid handen att smittkoppsjukdomen är stadd på snabb tillbakagång i världen. Totala antalet rapporterade fall av smittkoppor utgjorde sålunda 1930 ca 320 000, varav 62 000 dödsfall, och 1955 ca 64 000, varav 10 000 dödsfall. Dessa uppgifter visar dock å andra sidan, som medicinalstyrelsen framhåller, att smittkopporna fortfarande är en folksjukdom med förödande verkningar i vissa delar av världen.

Den glädjande tillbakagången av sjukdomen får säkerligen tillskrivas ett flertal olika faktorer. Höjningen av levnadsstandarden, som bl. a. medfört förbättrade hygieniska förhållanden, och skilda samhälleliga åtgärder i epidemibekämpande syfte, såsom isolering och desinfektion, har otvivelaktigt verksamt bidragit till denna utveckling. Lika obestridligt torde emellertid vara, att även den allmänt genomförda profylaktiska vaccineringen haft stor betydelse härvidlag.

Över så gott som hela världen bygger skyddet mot smittkoppor fortfarande i stor utsträckning på skyddskoppympning. Världshälsovårdsorganisationen har också i sin världsomspännande kampanj för att utrota sjukdomen vädjat till medlemsländerna att uppehålla ett högt ympskydd.

För Sveriges vidkommande skulle — med hänsyn till att något fall av smittkoppor inte förekommit i landet de sista 25 åren — kunna göras gällande, att allmän vaccinering inte längre erfordras. Såsom lärarkollegiet vid karolinska institutet anfört torde emellertid risk finnas att, om befolkningen i vårt land förlorar sin grundimmunitet mot smittkoppor, ett enda primärfall av sjukdomen kunde leda till en omfattande epidemi, eftersom läkarna numera inte är förtrogna med symtombilden och omedelbara åtgärder för att hindra sjukdomens spridning därför lätt försummas.

När del gäller att bedöma vaccinationens betydelse, synes mig en väsentlig synpunkt också vara, att man inte endast har att se till i vad mån

22 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

den ympade blir oemottaglig för smittkoppor utan även måste beakta att vaccinationen långt efter det immuniteten avtagit i regel synes medföra ökad motståndskraft hos den som trots ympningen drabbas av sjukdomen samt inga eller obetydliga ympbesvär vid en revaccination. Även i de fall då vaccinationen inte ger ett absolut skydd för hela livet, kan den sålunda vara av utomordentligt värde.

I förevarande sammanhang bör också beröras de med vaccinationen förbundna hälsoriskerna. Det kan då konstateras, att riskerna för allvarligare komplikationer i samband med vaccineringen minskat avsevärt och möjligheterna att framgångsrikt behandla sådana komplikationer förbättrats under de sista decennierna. Den enda komplikationen som vid tidigare behandling av vaccinationsfrågan tillmätts egentlig betydelse är den s. k. postvaccinala encefaliten, en akut inflammation i centrala nervsystemet. Enligt en i vaccinationsutredningens betänkande (SOU 1937: 28) redovisad undersökning avseende perioden 1924—1936 inträffade sålunda i vårt land på ca 1 600 000 ympningar 54 encefalitfall, dvs. 3,4 fall per 100 000 ympningar. 10 av encefalitfallen fick dödlig utgång. En i medicinalstyrelsens utredning refererad undersökning avseende åren 1950—1954 visar att på ca 550 000 i landet utförda ympningar följde 9 fall av encefalit, eller 1,6 per 100 000 ympningar, samt att 2 av dessa fall ledde till döden. Man synes alltså numera kunna hävda, att risken för skador förorsakade av ympning mot smittkoppor är ytterligt liten.

Med hänsyn till vad jag sålunda anfört om smittkoppornas utbredning i världen, om behovet av grundimmunitet mot sjukdomen även hos befolkningen i vårt land samt om vaccinationens skyddsverkan och jämförelsevis obetydliga hälsorisker anser jag i likhet med medicinalstyrelsen och det stora flertalet remissinstanser, att skyddet mot sjukdomen alltjämt bör bygga på en allmänt genomförd vaccinering.

IV. Obligatorisk eller frivillig ympning

Medicinalstyrelsens utredning

Den svenska befolkningen har tack vare den obligatoriska ympningen f. n. en påtagligt god grundimmunitet, framhåller medicinalstyrelsen. Antalet primoympningar, av vilka det övervägande antalet utförts på barn i de första sju levnadsåren, uppgick under sexårsperioden 1950—1955 till nära 100 % av antalet under samma tid födda. Vid betraktande av denna siffra bör emellertid hållas i minne att nativiteten varit i starkt sjunkande sedan mitten av 1940-talet. Vaccinationsprocenten blir därför avsevärt lägre om jämförelse göres mellan antalet vaccinerade ett visst år och antalet levande födda några år före ympningsåret. Ympningen äger nämligen

23 Kungl. Maj:ts proposition nr iil år 1958

blott i viss utsträckning ruin under födelseåret och en del barn ympas först 6—7 år efter födelsen. Som exempel anföres att antalet 1955 utförda primovaccinationer utgjorde blott omkring 80 % av det genomsnittliga antalet födda ettvart av åren 1948—1949. — Inom försvaret vaccinerades under åren 1950—1955 260 298 personer eller i genomsnitt ca 43 400 personer per år.

Medicinalstyrelsen är dock medveten om att luckor i vaccinationsskyddet mot smittkoppor finns inom vissa områden i landet, beroende bl. a. på otillräcklig upplysning om ympningens värde, på propaganda — ej sällan av ovederhäftig skrämselkaraktär — från vaccinationsmotståndare och på slapphet hos hälsovårds- och skolmyndigheter vid utövande av kontrollen. Trots detta anser styrelsen utgångsläget i vårt land vara gott, om det skulle gälla att inför en hotande epidemi snabbt mobilisera ett betryggande försvar.

Hur stor del av befolkningen som bör ha vaccinerats för att erforderlig grundimmunitet mot sjukdomen skall förefinnas anses ej möjligt att ange med bestämdhet. Erfarenheterna från England, där smittkopporna utom de senaste åren förekommit så gott som varje år, ger enligt medicinalstyrelsen vid handen att en vaccination, som utföres på blott omkring 40 %av landets befolkning, ej är tillräcklig för att man med den hälsovårdsorganisation vårt land är i stånd att upprätthålla skall kunna hindra att en smittkoppsepidemi får förödande verkningar. Å andra sidan bedömer styrelsen möjligheterna som goda att utan alltför omfattande extraordinära åtgärder bekämpa en dylik epidemi, även om 1/4 av befolkningen skulle vara ovaccinerad.

Det kan synas, säger medicinalstyrelsen, som om tillräckligt goda resultat skulle kunna nås genom en frivillig vaccination. En sådan ur allmänna synpunkter tilltalande väg att lösa problemet vill styrelsen rekommendera, så snart förutsättningar därför kan antagas vara för handen. Erfarenheterna från länder, där ympningstvång ej föreligger, är dock inte uppmuntrande. I Finland, där vaccinationen blev frivillig genom 1951 års lag, ympades under åren 1948—1951 i genomsnitt 95 % av antalet levande födda. Redan 1952 nedgick ympningsfrekvensen till 62 % och fortsatte därefter att sjunka så att genomsnittet för perioden 1952—1955 blev 58 %. Enligt uppgifter hämtade ur engelska hälsovårdsministeriets årsrapporter ympades under perioden 1950—1955 i genomsnitt ej fullt 40 % av barnen upp till 4 års ålder. Irland och Holland, där det visserligen formellt föreligger vaccinationstvång men möjligheterna att få befrielse är synnerligen stora, uppvisar än lägre siffror. Sålunda var under åren 1952—-1954 ympningsfrekvensen i Irland beträffande barn under 15 år ej fullt 15 %. En förklaring till denna låga siffra anses delvis vara att finna i det förhållandet, att irländarna då de stod under brittisk överhöghet var underkastade vaccinationstvång medan ympningen i England var frivillig, vilket irländarna

24 Kungl. Maj.ts proposition nr ill ar 1958

betraktade som en politisk orättvisa. I Holland ympades under perioden 1947—1954 i genomsnitt endast ca 35 % av barnen i de två första levnadsåren. En tendens till höjning av ympningsfrekvensen har dock varit märkbar under senare år och kan enligt holländska uppgifter tillskrivas vissa aktioner från myndigheternas sida och propaganda från de privata s. k. korsorganisationerna.

De sålunda anförda uppgifterna angående omfattningen av barnvaccinationen i länder, där ympningen är frivillig eller möjligheterna att undantaga barnen från ympning är synnerligen vidsträckta, talar enligt medicinalstyrelsen mot antagandet att det skulle lyckas att på frivillighetens väg åstadkomma den grundimmunitet hos befolkningen som styrelsen anser erforderlig. Att härvidlag dra några slutsatser av den nästan 100procentiga anslutning, som den frivilliga BCG-ympningen mot tuberkulos i spädbarnsåldern för närvarande har, är enligt medicinalstyrelsens mening inte möjligt. Sistnämnda ympning avser att åstadkomma skydd mot en sjukdom, vars verkningar är allmänt kända, medan smittkoppor är en farsot, som få människor i vårt land haft någon erfarenhet av. I motsats till vad som i regel är fallet med BCG-ympningen förorsakar skyddskoppympningen i åtskilliga fall mer eller mindre uttalade besvär. Visserligen gäller detta mest vid ympning i högre åldrar, men allmänheten torde ej ha någon mera klar föreställning om detta förhållande. En ytterligare anledning till BCG-ympningens stora omfattning torde sammanhänga med att den, till skillnad mot skyddskoppympningen, lämpligen bör utföras redan å barnbördshus under de första levnadsdagarna, vilket också sker i nära 100-procentig utsträckning. Av förstnämnda två skäl är det även svårt att grunda ett antagande om anslutningen till en frivillig skyddskoppympning på uppgifter om antalet frivilliga ympningar med trippelvaccin mot difteri, kikhosta och stelkramp. Det kan för övrigt anmärkas att anslutningen till denna senare ympning i hög grad beror på, i vilken utsträckning vaccin tillhandahålles kostnadsfritt och hur frågan om ersättningen till ymparna är ordnad.

Vissa andra omständigheter talar enligt medicinalstyrelsen emellertid för att en frivillig vaccination skulle få en allmännare anslutning nu än då frågan förra gången var föremål för statsmakternas ställningstagande. Ett par tidigare föreliggande anledningar till motstånd mot vaccinationen har nämligen numera bortfallit. De offentliga ympningsmötenas avskaffande är en av dessa. Genom att ympningen i stället sker vid mödra- och barnavårdscentraler eller barnavårdsstationer kommer den av många att uppfattas som en åtgärd likställd med andra vid dessa organ företagna sjukdomsförebyggande åtgärder, i fråga om vilka mödrarna vant sig vid att med förtroende följa läkarens råd och anvisningar. Att ympningen förlagts till dessa organ har för övrigt medfört den fördelen att ympningen i regel kan utföras vid den lämpligaste tiden för vaccinationen, omkring

25 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

i/2—2-årsåldern, då ympningsreaktionerna om de över huvud uppkommer blir lindrigast. En annan omständighet som är ägnad att nedbringa vaccinationsmotståndarnas antal är att yinpskadorna minskat i antal och blivit lindrigare, vilket bland annat beror på fortgående förbättringar av ympämne, vaccinationsteknik och behandlingsmetoder mot postvaccinala komplikationer. Den »vaccinationsvana», som landets befolkning bibragts under en lång följd av år, motsäger också ett antagande om en kraftig sänkning av vaccinationsprocenten vid övergång till frivillig vaccinering.

Medicinalstyrelsen hyser dock farhågor för att ett beslut om upphävande av plikten att vaccinera barnen kommer att medföra en alltför betydande sänkning av vaccinationsprocenten. Ett sådant beslut kommer nämligen med all sannolikhet att inge en stor del av allmänheten -— vilken ju ej haft någon erfarenhet av smittkoppor under det senaste kvartsseklet — den föreställningen att risken för en smittkoppsepidemi i landet av statsmakterna bedömts vara i det närmaste obefintlig. Även om en intensiv upplysningskampanj inledes för att stimulera till allmän skyddskoppympning av barnen, torde den ha små utsikter att rubba denna inställning. Snarare torde skäl finnas att antaga att den propaganda, som vaccinationsmotståndarna med åberopande av statsmakternas beslut kan väntas bedriva, kommer att vinna gehör.

Medicinalstyrelsen anser alltså, att en allmän obligatorisk skyddskoppympning av barn icke kan undvaras så länge smittkoppor ännu är en allmänt förekommande sjukdom i stora delar av världen. Styrelsen finner det erforderligt att denna barnympningsplikt upprätthålles kontinuerligt för att därmed skapa garantier för att erforderlig grundimmunitet förefinnes redan innan sjukdomen införes i vårt land. Vid sitt ställningstagande har styrelsen beaktat det labila utrikespolitiska läget och världshälsovårdsorganisationens vädjan att uppehålla ett högt ympskydd mot smittkoppor under den intensiva världsomspännande kampanj som f. n. pågår med målet att utrota sjukdomen.

Remissyttrandena

Medicinalstyrelsens förslag, att vaccination av barn även i fortsättningen skall vara obligatorisk, biträdes av så gott som samtliga remissinstanser. Härvid understryker man dock i flera fall medicinalstyrelsens uttalande, att tvånget på förevarande område inte bör bibehållas längre än vad som kan anses erforderligt för att upprätthålla ett tillfredsställande skydd mot smittkoppor.

Hovrätten för nedre Norrland framhåller i frågan, att vid ståndpunktstagande till spörsmålet huruvida vaccinationen mot smittkoppor skall vara obligatorisk eller ej, måste den medicinska sakkunskapens inställning vara utslagsgivande. Hovrätten fortsätter.

26 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

Lekmannasynpunkter — som sådana torde få betraktas bl. a. de som kommit till uttryck i inläggen från Förbundet allnordisk folkhälsa — kunna i en fråga av denna art tillmätas endast underordnad vikt. Med hänsyn till vad medicinalstyrelsen anfört angående vaccinationens betydelse för smittkoppornas bekämpande samt svårigheterna att med nuvarande epidemiologiska beredskap bemästra en hotande smittkoppsepidemi, därest ej större delen av befolkningen erhållit den grundimmunitet som en tidigare vaccination medför, förefaller det hovrätten för närvarande icke försvarligt att lita till frivillig skyddskoppsympning. Det enda verkligt vägande skälet mot obligatorisk vaccinering skulle under rådande förhållanden vara att vaccineringen medförde risker för ohälsa, som övervägde eller i varje fall motvägde de därmed förenade fördelarna. Av medicinalstyrelsens utredning framgår emellertid, att risken för allvarligare men av smittkoppsvaccination är ytterligt ringa.

Liknande uttalanden göres av ett flertal av de hörda ämbetsverken och länsstyrelserna.

Lärarkollegiet vid karolinska institutet framhåller, att orsaken till att vårt land under senare år undsluppit smittkoppor utan tvivel är, att befolkningen varit ympad i tillräcklig omfattning. Lärarkollegiet anför vidare.

Vilken denna omfattning bör vara, är svår att angiva och kan diskuteras. Den ibland lägsta uppgivna siffran 75 % får, såvitt kan bedömas, i varje fall anses vara absolut minimum. Troligen bör den vara högre. Erfarenheten visar att icke ens denna siffra uppnås vid helt frivillig ympning. Det är en klar social plikt för den enskilde att av hänsyn till övriga medborgares säkerhet ha ett grundskydd mot smittkoppor och en samhällets skyldighet att tillgodose barnens behov av att få detta skydd. Detta bör betraktas som en barnens rätt, vilken icke får göras beroende av medicinskt ogrundade farhågor hos vårdnadshavaren. Lärarkollegiet anser i likhet med medicinalstyrelsen på föreliggande entydiga fakta, att en obligatorisk ympning i barnaåldern är ofrånkomlig.

Medicinska fakulteten i Uppsala betonar, att ett ympningstvång inte under några förhållanden bör bibehållas längre än det kan vara medicinskt motiverat, men finner det med hänsyn till nuvarade läge och de erfarenheter man f. n. har angeläget att ympningstvånget bibehålies.

I samma riktning uttalar sig medicinska fakulteten i Lund, Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet m. fl.

överståthållarämbetet anser i likhet med medicinalstyrelsen, att ympningsplikten inte f. n. bör upphävas. Ämbetet menar dock att det hade varit värdefullt om i utredningen lämnats uppgift om i vilken utsträckning ympningar med trippelvaccin genomföres. Då barnvaccinationen numera regelmässigt äger rum vid mödra- och barnavårdscentraler, där även ympningen med trippelvaccin sker och där läkarens råd säkerligen har ett betydande inflytande, synes omfattningen av trippelvaccinationen kunna ge vissa hållpunkter för bedömandet i vad mån en frivillig vaccination mot smittkoppor skulle vinna anslutning.

Kungl. Maj:ts proposition nr til år 1958

27 Förste stadsläkaren i Malmö ifrågasätter om inte bestämmelser om obligatorisk vaccination skulle kunna undvaras för det fall att krav på en under de sist förflutna tre åren fullgjord ympning ställdes på alla inresande till landet. Han anser vidare, att medicinalstyrelsens uttalande, att en ympningsfrekvens på 75 % är nödvändig för att skapa goda möjligheter för att bekämpa en epidemi, är ett diskutabelt antagande. Sannolikt torde vara, att gränsen går någonstans mellan den frekvens som f. n. finns i Finland och England, alltså mellan 60 och 40 %.

Styrelsen för svenska landskommunernas förbund vänder sig mot att vaccinationen av barn även i fortsättningen föreslås bli obligatorisk. Förbundet framhåller sålunda, att den nu gällande ordningen med tvångsvaccination bör ses mot bakgrunden av att sjukdomen förr var vanligare än nu samt att bristande folkupplysning i äldre tid hindrade en frivillig vaccinering från att bli effektiv. Förbundet fortsätter.

När i senare tid vacciner mot andra sjukdomar upptäckts och tagits i bruk har någon motsvarande tvångsvaccinering inte ifrågasatts. Enligt styrelsens mening utgör det förhållandet att vaccinering i dessa fall likväl fått stor omfattning ett starkt skäl, varför man nu även för skyddskoppsympningen bör överväga övergång till frivilliglinjen. Ett annat skäl härför utgör den omständigheten att vår hittillsvarande tvångslagstiftning icke visat sig effektiv. I dagens läge tala därför enligt styrelsens mening övervägande skäl för att tvångsvaccineringen mot smittkoppor inskränkes till personer inom vissa för smitta utsatta yrken och — i beredskapssyfte •— för situationer, då smittkoppsepidemi utbrutit eller hotar att utbryta i vårt land. I övrigt borde man för att åstadkomma önskat immunitetsskydd hos vår befolkning kunna lita till effekten av lämplig upplysning och propaganda.

Också förbundet allnordisk folkhälsa anser att vaccinationen av barn bör vara frivillig. Som skäl härför anför förbundet, som förut nämnts, att vaccinationen inte medför något betryggande skydd mot smittkoppor och att andra faktorer, såsom iakttagande av isolering och vidtagande av hygieniska åtgärder, utgör tillräckligt skydd mot sjukdomen. Härtill kommer, att längden av den immunitetsperiod som följer på en genomförd smittkoppsvaccination enligt förbundets uppfattning är alltför kort för att den skall kunna motivera obligatorisk ympning. Förbundet anför vidare som skäl mot obligatorisk barnvaccinering, att en stor risk för dödsfall föreligger i anslutning till vaccination vid späd ålder.

Departementschefen

I föregående avsnitt har jag ansett mig kunna slå fast, att skyddet mot smittkoppor i vårt land även i fortsättningen bör bygga på en genom allmän vaccinering framkallad grundimmunitet hos befolkningen. Av olika skäl, som jag återkommer till i ett senare sammanhang, bör denna vaccinering förläggas till barnaåren.

28 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1058

Vad här närmast gäller att taga ställning till är frågan, huruvida det kan förväntas att tillräckligt stor del av landets befolkning skulle bli vaccinerad, om man övergår från obligatorisk till frivillig vaccination. Givet är nämligen, att något tvång inte bör upprätthållas på förevarande område längre än som kan anses nödvändigt.

Den uppställda frågan är ytterligt vansklig att besvara redan av den anledningen, att det är långt ifrån klarlagt hur stor del av befolkningen som behöver vara vaccinerad för att erforderlig grundimmunitet skall finnas. Medicinalstyrelsen har antagit, att det skulle räcka med 75 procent. Häremot har remissinstanserna inte gjort andra invändningar — frånsett förbundet allnordisk folkhälsa som anser vaccinationens roll i epidemibekämpandet obetydlig — än att lärarkollegiet vid karolinska institutet betraktar den uppgivna siffran som absolut minimum medan förste stadsläkaren i Malmö finner det sannolikt att den lägsta gränsen för godtagbar ympningsfrekvens går någonstans mellan 60 och 40 procent, de tal som gäller för Finland resp. England. Till vad som sist anförts vill jag knyta den reflexionen, att den omständigheten att i Finland inte förekommit något fall av smittkoppor under de år ympningsfrekvensen uppgått till blott ca 60 procent inte kan anses visa att en sådan omfattning av vaccinationen är tillräcklig även på längre sikt. Ännu 1951 ympades nämligen i Finland flera personer än antalet levande födda samma år. Den del av finska folket, som undergått vaccination, utgör alltså fortfarande betydligt mer än 60 procent av hela befolkningen. För egen del är jag under förhandenvarande omständigheter beredd att godtaga medicinalstyrelsens antagande som utgångspunkt för de fortsatta övervägandena.

Liksom medicinalstyrelsen är jag av den uppfattningen, att man inte kan draga några bestämda slutsater rörande anslutningen till en frivillig vaccinering av omfattningen av de frivilliga ympningarna mot tuberkulos, difteri och kikhosta. Det förhållandet att dessa smittsamma sjukdomar för inte länge sedan haft stor utbredning i vårt land och fortfarande till en del är allmänt förekommande synes nämligen liksom andra av styrelsen angivna faktorer göra varje jämförelse osäker. Visserligen torde det i viss utsträckning vara möjligt att genom upplysning och propaganda stimulera till deltagande i vaccineringen, men jag delar medicinalstyrelsens farhågor för att en övergång till frivillig vaccination av allmänheten kommer att uppfattas som ett tecken på att smittkopporna inte längre betraktas såsom en för vårt land aktuell sjukdom och därför skulle medföra en alltför kraftig sänkning av ympningsfrekvensen.

Medicinalstyrelsens ståndpunkt att den allmänna obligatoriska skyddskoppympningen av barn bör bibehållas, så länge smittkoppor ännu är en allmänt förekommande sjukdom i störa delar av världen, gillas av nästan alla remissinstanserna. På de skäl jag här utvecklat vill även jag biträda denna mening.

29 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

Jag har i detta sammanhang endast uppehållit mig vid den obligatoriska barnvaccineringen. Enligt medicinalstyrelsens förslag skall obligatorisk vaccination förekomma jämväl i vissa andra fall. Jag syftar på den revaccination som även enligt gällande lag är föreskriven för vissa grupper eller kan påbjudas i vissa situationer. Till dessa fall återkommer jag i den speciella motiveringen till lagförslaget.

V. Undantagande från ympningsplikt

Medicinalstyrelsens utredning

Medicinalstyrelsen inleder förevarande avsnitt med förklaringen, att syftet med den obligatoriska barnvaccinationen inte äventyras om smärre grupper av barn befrias från ympningen.

Sådan befrielse bör sålunda för det första liksom nu få ske på med icinska skäl, dvs. om vederbörande ympare eller tjänsteläkare finner någon till följd av sjukdom eller sjukdomsanlag eller allmän svaghet kunna komma att erhålla men av ympningen. Likaså bör även i fortsättningen undantagande från ympning medges för viss tid, om ymparen på grund av sjukdom eller sjukdomsanlag hos någon i den ympningspliktiges omgivning finner anledning antaga att hälsofara för den ympningspliktige eller annan skulle uppstå genom ympningen.

Medicinalstyrelsen föreslår när det gäller befrielse på medicinska skäl ingen annan ändring än en förenkling av proceduren. Den förenkling styrelsen åsyftar består däri, att avgörandet om befrielse för framtiden från fullgörandet av ympningsplikten överflyttas från medicinalstyrelsen till länsstyrelserna, som enligt medicinalstyrelsens uppfattning har goda förutsättningar att — efter hörande av vederbörande förste provinsialläkare eller i svårare fall medicinalstyrelsen — meddela beslut i dessa ärenden.

Beträffande frågan om befrielse från ympningsplikten på grund av samvetsskäl refererar medicinalstyrelsen först ett uttalande av vaccinationsutredningen rörande den nuvarande s. k. samvetsklausulen. Efter att ha påpekat klausulens underliga blandning av subjektiva och objektiva förutsättningar för befrielse från ympningstvånget, anför vaccinationsutredningen.

Avgörande skall visserligen vara vårdnadshavarens (faderns och moderns eller förmyndarens) mening om vaccinationens farlighet för barnet, men endast under förutsättning att denna mening är stödd på faktiska omständigheter. Det duger icke, att han fått denna mening genom än så grundliga studier eller genom fullt vederhäftiga faktiska uppgifter, muntliga eller i tryck återgivna, från annan person, utan han måste hava personlig erfarenhet om något fall av ohälsa i samband med vaccination av barn. Delta krav motiverades vid klausulens tillkomst därmed, att det vore en garanti mot ett undandragande från ympning allenast på lösliga stämningar eller meningar, som uppkommit endast genom läsning av agitations-

30 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 195S

skrifter eller i följd av lösa hörsägner; det leder emellertid tydligen mycket längre. Och då det är fullkomligt obestridligt å ena sidan att ympning kan medföra ohälsa och å andra sidan att de fall, då detta sker, äro ytterligt sällsynta, är det mindre tilltalande och kan nästan betecknas såsom ett gäckeri, att den orolige vårdnadshavarens möjlighet att utan lagbrott få barnet undantaget från ympning gjorts beroende på huruvida han händelsevis har personlig erfarenhet om något dylikt fall.

Medicinalstyrelsen instämmer i kritiken mot den nuvarande samvetsklausulen och finner det nödvändigt att ersätta denna med en bestämmelse, som samtidigt med att bristerna i klausulen undanröjes dock får en så begränsad tillämpning att den erforderliga grundimmuniteten mot smittkoppor bland landets barn ej går förlorad.

Med det anförda som bakgrund förordar medicinalstyrelsen, att möjlighet till dispens får stå öppen för de föräldrar eller andra målsmän, som hyser en fast och allvarlig övertygelse om att ympningen skulle för barnet medföra ohälsa eller avsevärd risk för ohälsa, som är av icke blott tillfällig karaktär. Styrelsen utgår nämligen från att antalet barn till sådana föräldrar eller målsmän inte är eller kommer att bli så stort, att ett undantagande av dessa barn skulle leda till otillräcklig grundimmunitet i landet. Sin uppfattning härvidlag stöder styrelsen främst på det förhållandet, att såväl antalet ansökningar om befrielse från ympningsplikten, i vilka samvetsklausulen åberopats, som antalet ådömda viten för underlåtenhet att befordra barn till ympning under senare år varit obetydligt. Det årliga antalet sådana dispensansökningar har sålunda sedan 1950 uppgått till högst 140; 1956 var antalet ansökningar 89. Enligt styrelsens mening finns det inte heller anledning antaga att de djupt övertygade vaccinationsmotståndarnas antal framdeles skall växa. Snarare kan en minskning emotses, inte blott som en följd av de genomförda förbättringarna i fråga om ympningsförfarandet utan även på grund av den alltjämt fortskridande reduceringen av ympskadornas frekvens och intensitet.

På den procedur som bör tillämpas vid urskiljandet av de djupt övertygade vaccinationsmotståndarna bör enligt medicinalstyrelsen ställas det kravet, att den möjliggör en icke allenast rent formell prövning av fastheten i varje sökandes övertygelse. Detta innebär att prövningen ej kan grundas på ett enbart skriftligt förfarande. Därav följer i sin tur att prövningen ej kan ske hos medicinalstyrelsen eller annan central instans utan måste förläggas till ett lokalt organ, vilket kan nås av de dispenssökande utan alltför stora kostnader och besvär. Kan till prövningsinstans utses någon som har god kännedom om ortsbefolkningen, ökas därmed också förutsättningarna för ett riktigt bedömande. En ytterligare fordran som medicinalstyrelsen anser böra uppställas är att ett avgörande av en dispensansökan ej skall kunna träffas utan att garantier vunnits för att vederbörande dispenssökande erhållit upplysning om skyddskoppympningens betydelse och möjliga följdverkningar.

31 Kungl. Maj:ts proposition nr iil år 1958

Medicinalstyrelsen upptar härefter frågan om läkarens roll i nämnda procedur. Allmänheten är van vid att vända sig till läkaren för medicinsk rådgivning men ej för att få frågor av icke medicinsk art avgjorda av denne. Enligt medicinalstyrelsens mening bör tjänsteläkaren på den ort, där den som söker dispens är bosatt, på det sätt medverka vid handläggningen av dispensärendet att han först undersöker huruvida undantag från vaccination kan lämnas på medicinska grunder. Är så ej fallet skall han — om de skäl sökanden åberopar till stöd för sin begäran att erhålla befrielse eller de slutsatser sökanden drager av vissa åberopade faktiska omständigheter enligt läkarens åsikt strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet — klargöra detta för sökanden. Läkaren skall också upplysa sökanden om ympningens betydelse och möjliga följdverkningar; för underlättande av denna läkarens uppgift avser medicinalstyrelsen att utarbeta en kort upplysningsbroschyr. Om den som hänvänt sig till läkaren för att få dispens, trots den upplysning han fått, säger sig vilja fullfölja sin avsikt att söka dispens, skall läkaren lämna honom ett intyg om rådfrågningen och om att upplysning givits i angivna hänseenden. Av intyget skall även framgå att läkaren ej funnit sådana omständigheter föreligga, som kan föranleda undantag från ympning av medicinskt godtagbara skäl.

Det avgörande beslutet huruvida en ansökan om vaccinationsbefrielse på icke medicinska skäl skall beviljas bör däremot ligga hos annan än läkaren. Av följande möjligen tänkbara lokala organ eller personer —- domhavanden, länsstyrelsen, magistraten eller kommunalborgmästaren i städerna och kommunalnämnden eller dess ordförande på landet, den lokala polismyndigheten och hälsovårdsnämnden — anser medicinalstyrelsen att valet bör stå mellan de två sistnämnda, dock att i städer med kommunalborgmästare även denne kan komma i fråga.

Medicinalstyrelsen finner det lämpligast att ifrågavarande beslutanderätt lägges på hälsovårdsnämnden eller delegation av denna. Hälsovårdsnämnden har framför polismyndigheten den fördelen att den är väl insatt i vaccinationslagstiftningen och kan vid handläggningen av ifrågavarande ärenden bättre än polismyndigheten klargöra för dispenssökanden bl. a. de konsekvenser som en utebliven ympning medför för barnet efter uppväxtåren, t. ex. vid början av värnpliktstjänstgöring eller i vissa yrken, vid utrikesresor osv. Hälsovårdsnämnden har också, bl. a. genom den förutsatta rätten att kunna delegera sin beslutanderätt, större möjligheter än polismyndigheten att ägna erforderlig tid åt ifrågavarande uppgift. Denna är för övrigt rätt artskild från polismyndighetens verksamhet i övrigt. Styrelsen nämner i anslutning härtill att landsfiskalerna uttryckt önskemål om att slippa den befattning med samvetsklausulens tillämpning som nu åligger dem. Ett genomförande av styrelsens förslag torde komma att öka antalet dispensansökningar och därmed sannolikt även medföra mera arbete för prövningsinstansen än som nu åsamkas landsfiskalerna och de myndigheter

32 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

som i städerna f. n. medverkar vid samvetsklausulens tillämpning. Av styrelsens förslag beträffande kontrollen av ympningen, vilket behandlas i följande avsnitt, framgår att hälsovårdsnämnderna kommer att på ett tidigare stadium och mera aktivt än hittills följa lagens tillämpning. Genom att även nu ifrågavarande uppgift lägges på hälsovårdsnämnderna får dessa under länsstyrelserna hand om så gott som all verksamhet, som har med skyddskoppympningen att göra. Detta ökade ansvar bör enligt medicinalstyrelsens förmenande verka i hög grad stimulerande för nämnderna och vara till båtnad för vårt försvar mot smittkoppor.

Beträffande den fortsatta gången av ett dispensärende, sedan den som avser att söka dispens erhållit förutnämnda läkarintyg, föreslår medicinalstyrelsen följande ordning. Skriftlig ansökan om dispens göres till hälsovårdsnämnden i orten, som kallar sökanden till personlig inställelse inför sig. Vid sammanträdet skall läkarintyget företes och sökanden beredas tillfälle att ge uttryck för sin åsikt. På grundval av vad härvid förekommit och av vad eljest kan vara för nämnden känt om sökanden har nämnden att göra ett bedömande av huruvida sökandens påstående om vaccinationens skadlighet är grundat på en fast övertygelse. Finner nämnden detta vara fallet, skall beslut meddelas om undantagande av ifrågavarande barn från ympning. Skulle hälsovårdsnämnden finna att sökandens framställning inte är grundad på en fast övertygelse har nämnden att meddela beslut om avslag å ansökningen. Bevis om nämndens beslut i ärendet skall tillhandahållas sökanden kostnadsfritt. Avslagsbeslut skall kunna överklagas hos länsstyrelsen. Vid handläggningen av sådant besvärsmål bör, om besvären avser annat än det formella förfarandet, en reell prövning av allvaret i klagandens övertygelse ånyo företagas. Till följd härav torde det i regel bli nödvändigt att kräva personlig inställelse av klaganden även inför länsstyrelsen. Det synes medicinalstyrelsen inte påkallat att medge besvärsrätt över länsstyrelsens beslut i dessa ärenden.

Remissyttrandena

Medicinalstyrelsens uttalanden och förslag om undantagande från vaccinationsplikt på medicinska skäl biträdes eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser.

I en del remissyttranden föreslås dock ändring av medicinalstyrelsens förslag, såvitt avser den myndighet som har att meddela beslut om permanent befrielse från ympningen. Sålunda anser överståthållarämbetet samt hälsovårdsnämnderna i Göteborg och Örebro att hälsovårdsnämnderna bör kunna handha denna uppgift. Beträffande förhållandena i Stockholm framhåller överståthållarämbetet, att det förefaller föga ändamålsenligt att ämbetet skall besluta om definitivt undantagande från ympning av medicinska skäl, medan det på hälsovårdsnämnden skall ankomma att handlägga de fall som rör undantagande enligt den s. k. samvetsklausulen. Liknande

33 Kungl. Maj:ts proposition nr til år 1958

uttalanden göres av hälsovårdsnämnden i Göteborg, som anser att den föreslagna ordningen, i varje fall i städer med stadsläkare, synes innebära en onödig omgång.

1 yttrandet från länsstyrelsen i Stockholms län ifrågasättes, huruvida icke prövningen av fråga om permanent befrielse på medicinska skäl kan handhavas av förste provinsialläkaren. Länsstyrelsen i Kronobergs län anser att beslut i dessa ärenden bör kunna fattas av vederbörande tjänsteläkare i orten, eventuellt efter samråd med förste provinsialläkaren. Besvär över tjänsteläkarens beslut bör få anföras hos länsstyrelsen.

Vad medicinalstyrelsen föreslagit om undantagande från vaccinationsplikt på andra än medicinska skäl (den s. k. samvetsklausulen) diskuteras i ett stort antal yttranden. De av medicinalstyrelsen föreslagna reglerna hälsas med tillfredsställelse av bl. a. kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Uppsala och Lund, länsstyrelsen i Malmöhus län och svenska landstingsförbundet. Kritik eller erinringar mot förslaget förekommer dock i yttranden från hovrätten för nedre Norrland, försvarets sjukvårdsstyrelse, länsstyrelserna i Stockholms, Kopparbergs och Jämtlands län, styrelsen för svenska landskommunernas förbund, svenska provinsialläkarföreningen, förste provinsialläkarnes förening, Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet, förbundet allnordisk folkhälsa m. fl.

De föreslagna grunderna på vilka befrielse från vaccinationsplikt skall kunna meddelas föranleder i regel ej anmärkning från remissinstanserna.

Styrelsen för svenska landskommunernas förbund anser dock uppmjukningen av samvetsklausulen vara otillräcklig. Om ympningstvånget bibehålies, bör befrielse härifrån kunna vinnas genom att någon av barnets föräldrar inom viss tid, förslagsvis sex månader efter barnets födelse, anmäler för läkaren att ympning av barnet ej önskas.

Länsstyrelsen i Jämtlands län framhåller att icke blott allvarlig övertygelse om att ympning skall för barnet medföra ohälsa utan även religiösa och etiska betänkligheter bör kunna utgöra grunder för befrielse. Föreskrift härom bör upptagas i lagen.

Förste stadsläkaren i Malmö framhåller, att ett dispensförfarande av ifrågavarande slag i det närmaste innebär en övergång till frivillig vaccination, framför allt i de delar av landet där yinpningsplikten ogillas av religiösa eller andra skäl. Förslaget kan godtagas som ett övergångsstadium till helt frivillig vaccination. Ett genomförande av den föreslagna ordningen nödvändiggör emellertid enligt stadsläkarens mening ett ökat skydd mot import av smitta från utlandet, då ympningsfrekvensen kommer att sjunka.

Länsstyrelsen i Kopparbergs län vänder sig mot kravet på allvarlig övertygelse om vaccinationens hälsorisker hos den som har att befordra barn till ympning för befrielse från vaccinationsplikten. Länsstyrelsen framhåller därom.

3 — Bihang till riksdagens protokoll 1958. 1 samt. Nr 111

34 Kung!. Maj.ts proposition nr 111 är 1958

Uttrycket allvarlig övertygelse ger rum för mycket vid tolkning, överhuvud måste det bli svårt att närmare klarlägga vad som innefattas däri. Det finns anledning befara att varje sökande, som icke kan övertygas om att barnet ej kan ta skada, också kommer alt erhålla dispens. Härtill kommer att den omfattande propaganda som för närvarande bedrives mot vaccination kan väntas komma att sättas in för att föräldrar skola bli underrättade om vad de vid förhören böra uppge för att få befrielse för sina barn.

Länsstyrelsen framhåller vidare, att den delar den av vaccinationsutredningen framförda uppfattningen, att när det gäller frågan om vaccination bör vara obligatorisk eller ej, det endast finns två alternativ: antingen bör man medgiva undantag från ympningstvånget endast på medicinska indikationer, och sålunda icke tillåta undantag på grund av samvetsbetänkligheter, eller bör man medgiva undantag från ympningstvånget så snart vårdnadshavaren förklarat sig hysa allvarliga betänkligheter mot barnets ympande. Det sista alternativet innebär i själva verket ett avskaffande av ympningstvånget för barn och bör konsekvent leda till att principstadgandet om sådant tvång utmönstras.

Det av medicinalstyrelsen föreslagna förfarandet, varigenom befrielse från ympningsplikt skall kunna ernås, beröres i ett stort antal remissyttranden.

Hovrätten för nedre Norrland, medicinska fakulteten i Göteborg, hälsovårdsnämnden i Fjällsjö kommun och förbundet allnordisk folkhälsa anser sålunda inställelsen inför hälsovårdsnämnden för utrönande av allvaret i sökandens övertygelse vara obehövlig. Hovrätten uttalar härom följande.

Det synes hovrätten som om inställelsen inför hälsovårdsnämnden vore skäligen meningslös. Har sökanden med läkare diskuterat frågan och därvid erhållit en vederhäftig redogörelse för fakta, och vidhåller sökanden ändock sin önskan att få barnet undantaget från ympning, lärer hälsovårdsnämnden knappast kunna bedöma sökandens övertygelse såsom icke allvarligt grundad. Att kräva inställelse även inför hälsovårdsnämnden torde därför lätt uppfattas som onödig byråkratism eller som trakasseri. Beslutet om fritagande från ympning bör visserligen även enligt hovrättens mening åvila hälsovårdsnämnden eftersom denna har den allmänna tillsynen över lagens tillämpning. Men nämndens handläggning av ärendet bör kunna begränsas till prövningen av att föreskrivna formalia iakttagits.

Förbundet allnordisk folkhälsa framhåller, att det för förbundet framstår som angeläget, att proceduren för erhållande av befrielse från vaccinationen blir så litet som möjligt inkräktande på den enskilde individens handlingsfrihet. Förbundet fortsätter.

Med denna inställning anser förbundet den av medicinalstyrelsen föreslagna gången för ett befrielseärendes handläggning vara alltför omständlig. Ej heller synes enligt förslaget säkerhet åsyftas att den upplysning, som skall lämnas av de administrativa organen, blir fullt opartisk. Det bör observeras, att vid motsvarande förfarande i Holland någon propaganda för ympning inte får förekomma. Förbundets allvarligaste betänk-

35 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

ligheter föranledas emellertid därav, att enligt förslaget hälsovårdsnämnden skall avgöra, huruvida en sökandes övertygelse är allvarligt grundad eller inte. Förbundet hyser den bestämda uppfattningen, att endast sökanden själv kan komma till klarhet beträffande allvaret i sin övertygelse. Skulle ett dylikt avgörande överlämnas till något samhälleligt organ, så åsidosättes därigenom själva principen för samvetsfriheten. En annan sak är att det administrativa organet i samband med dylika ärendens handläggning må bedriva rådgivande och upplysande verksamhet. Själva avgörandet måste dock förbehållas den enskilde individen själv.

Med åberopande härav vill förbundet föreslå en sådan förenkling av det administrativa förfarandet, att person, som önskar befrielse från vaccination, får hänvända sig direkt till hälsovårdsnämnden och — gärna å genom nämnden tillhandahållet formulär — där redogöra för sin inställning till frågan. I den mån genom medicinalstyrelsens försorg en upplysningsbroschyr beträffande vaccinationen kommer att distribueras till hälsovårdsnämnderna, bör denna broschyr delges sökanden. Härefter bör sökanden träffa sitt avgörande och i förekommande fall å det tillhandahållna formuläret anmäla, att allvarliga samvetsbetänkligheter mot vaccination föreligger. Inges denna förklaring till hälsovårdsnämnden, så bör saken därmed vara klar samt bevis tillställas sökanden, att han vunnit befrielse från vaccinationen.

De flesta invändningarna avser den dispensgivande myndigheten. Från läkarhåll är man i allmänhet angelägen om att medicinsk sakkunskap är företrädd, då ärendena bedömes och avgöres. I sådant syfte föreslår förste provinsialläkaren i Kronobergs län att ärendena skall överlämnas åt en särskild nämnd på tre personer, vari skall ingå tjänsteläkaren i orten och hälsovårdsnämndens ordförande. Svenska provinsialläkarföreningen och Sveriges läkarförbund anser att förste provinsialläkaren i länet bör besluta i förevarande ärenden.

I ett stort antal yttranden, nämligen från försvarets sjukvårdsstyrelse, lärarkollegiet vid karolinska institutet, länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län, hälsovårdsnämnden i Partille kommun, flera av de hörda förste provinsialläkarna, svenska läkaresällskapet, förste provinsialläkarnes förening och svenska stadsläkarföreningen anser man att dispensärendena bör handläggas av länsstyrelserna. Sålunda uttalar exempelvis lärarkollegiet vid karolinska institutet, att då smittkoppsympning är en barnen tillkommande rättighet, bör det vara samhällets skyldighet att tillse, att vid fritagande från vmpningsplikt på andra än medicinska skäl, om sådant överhuvudtaget skall medgivas, denna rätt i görligaste mån tillgodoses. Kollegiet yttrar vidare.

I den sociala lagstiftningen har man i känsliga ärenden sökt komma ifrån ett starkt lokalt inflytande, med den beroendeställning detta lätt medför, genom dessa ärendens överförande till nämnder eller liknande organ på länsplanet. Härigenom garanteras också ett mera enhetligt förfarande. Lärarkollegiet anser för sin del att i den grannlaga avvägning som i nu ifrågavarande ärenden måste ske mellan en barnets viktiga rätt och en medicinskt ogrundad åsikt hos en vårdnadshavare, som ansöker

36 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

om fritagande från ympning för sitt barn, en riktig avvägning icke är garanterad hos hälsovårdsnämnden. Ett fritagande från ympningsplikt på icke-medicinska skäl bör därför icke kunna medgivas av hälsovårdsnämnd, utan avgörandet bör ankomma på länsstyrelse och obligatoriskt efter förste provinsialläkarens hörande. Den senare, som enligt förslaget i regel icke har annan möjlighet till kontroll än eftergranskning av antalet av hälsovårdsnämnd befriade, bör alltså beredas en central möjlighet till insats i denna betydelsefulla samhällsangelägenhet.

Förste provinsialläkarnes förening föreslår som alternativ till denna ordning, att hälsovårdsnämnderna ges befogenhet att fatta beslut i ärendet, vilket dock i så fall för att vinna laga kraft skall fastställas av länsstyrelsen.

Också hälsovårdsnämnden i Partille kommun anser, att beslutanderätten bör tillkomma länsstyrelsen. Nämnden uttalar.

Uppgiften i sig själv, att efter ett enda sammanträffande med en person avgöra graden av hans övertygelse är ytterst svår, och stor risk torde föreligga för att det mer blir en gränsdragning mellan talföra och mindre talföra än mellan allvarligt övertygade och mindre övertygade. Om man härtill åtminstone för landsbygdens och de mindre orternas del beaktar, att flertalet personer är bekanta och därigenom har rika tillfällen till jämförelser, kommer hälsovårdsnämndens beslut att skapa irritation eftersom i allmänhetens ögon olika beslut endast kommer att framstå såsom utslag av nämndens godtycke — och är det måhända, enär avgörande är, huruvida nämnden blivit förvissad om att vederbörande har tillräcklig övertygelse. Det torde vara omöjligt att bevisa eller för den sökande göra sannolikt att dennes förmåga att känna fruktan är mindre än förmågan hos de personer, som erhållit befrielse. Få hälsovårdsnämnder torde vara villiga att utsätta sig för den kritik, som ett nyanserat ställningstagande skulle medföra, varför man har anledning räkna med att hälsovårdsnämnderna endera kommer att konsekvent medge befrielse eller alternativt att avslå samtliga framställningar, varefter länsstyrelserna i så fall kan påräkna ett icke ringa antal besvärsärenden.

Länsstyrelsen i Jämtlands län anser, att befrielse enligt samvetsklausulen bör meddelas av polismyndighet. Länsstyrelsen menar, att uppgiften på detta sätt handlägges med betydligt större säkerhet för objektivitet. Säkerligen skulle man då också få en mer likformig bedömning av dessa fall — polischeferna har administrativ skolning och självständig ställning. Härtill kommer, att ifrågavarande uppgift ej är helt ny för polischeferna, då de redan enligt gällande lagstiftning har att taga viss befattning med dispensansökningar som grundats på den s. k. samvetsklausulen.

Å andra sidan uttalar föreningen Sveriges landsfiskaler sin tillfredsställelse med att landsfiskalerna föreslås skola helt fritagas från befattning med ärenden angående barns undantagande från ympning.

Förslaget att länsstyrelses efter besvär fattade beslut i fråga om dispens enligt den s. k. samvetsklausulen inte skall få överklagas, kritiseras av länsstyrelsen i Stockholms län och styrelsen för svenska landstingsförbundet. Landstingsförbundet framhåller härom.

37 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

Möjligheten att söka ändring i en förvaltningsmyndighets beslut är en grundläggande princip i vårt rättssystem. Att i fråga om dispensärenden rörande skyddskoppympning, d. v. s. ärenden vilkas karakteristikum är att de framför allt beröra den enskildes personliga integritet, förvägra denne rätt till fullföljd är enligt förbundsstyrelsens mening icke förenligt med svensk rättsuppfattning.

I yttrandet från magistraten i Malmö ifrågasättes, om icke föreskrifter om befrielse från ympningsplikt på grund av övertygelse om vaccinationens hälsofarlighet borde kunna sättas ur kraft vid en allvarlig epidemi. I en sådan situation bör även handräckning av exekutiv myndighet kunna erhållas för ympningspliktens realiserande vid fall av tredska. Samhället bör i ett allvarligt läge kunna gardera sig mot att okunnighet och fanatism förorsakar onödiga offer bland befolkningen.

Departementschefen

Enligt nu gällande lag kan undantagande från den obligatoriska barnvaccineringen ske såväl på grund av medicinska skäl som med hänsyn till samvetsbetänkligheter mot ympningen. Såsom framgått av vad jag tidigare anfört föreligger intet behov att skärpa dessa bestämmelser; snarare torde utrymme finnas för vissa lättnader utan att den eftersträvade grundimmuniteten hos befolkningen går förlorad.

Vad beträffar undantagandet på medicinska grunder skall enligt medicinalstyrelsens förslag ymparen liksom hittills kunna meddela uppskov med ympningen för en tid av högst tre år för varje gång, dels om den ympningspliktige på grund av sjukdom, sjukdomsanlag eller allmän svaghet kan komma att erhålla men av ympningen och dels om anledning finns att antaga att ympningen på grund av sjukdom eller sjukdomsanlag hos någon i den ympningspliktiges omgivning skulle kunna medföra hälsofara för den ympningspliktige eller annan person. Barn som under minst tre år i följd på grund av sitt eget hälsotillstånd varit befriat från ympningen skall liksom enligt gällande lag kunna undantagas från barnvaccineringen för framtiden. Styrelsen föreslår ingen annan ändring i vad som nu gäller i denna del än att prövningen av ansökning om permanent befrielse överflyttas från medicinalstyrelsen till länsstyrelserna.

Den sålunda föreslagna decentraliseringen innebär i och för sig en önskvärd förenkling. Emellertid synes mig fog finnas för den kritik som på förevarande punkt framförts av en del remissinstanser och som går ut på att ifrågavarande uppgift bör handhas av myndighet eller befattningshavare med medicinsk sakkunskap. Sålunda har som alternativ till medicinalstyrelsens förslag nämnts häsovårdsnämnden, tjänsteläkaren och förste provinsialläkaren. Den prövning som skall förekomma i här avsedda ärenden har i mångt och mycket karaktären av en överprövning av ymparens beslut om temporära uppskov med ympningen. Eftersom ympningen regel-

38 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

mässigt verkställes och enligt medicinalstyrelsens förslag även i fortsättningen skall verkställas av läkare vid organ för förebyggande barnavård och av annan tjänsteläkare än förste provinsialläkare eller därmed likställd förste stadsläkare, förefaller det i belysning av det förut sagda lämpligast att låta dessa båda sistnämnda befattningshavare pröva ansökningarna om permanent befrielse från ympningsplikten och ifall skäl för bifall föreligger meddela beslut om befrielse. Däremot torde det inte böra ankomma på dem att avslå sådan ansökan. I de fall då förste provinsialläkaren eller förste stadsläkaren anser sig icke kunna meddela befrielse, bör det i stället åligga honom att underställa ärendet medicinalstyrelsens prövning. över medicinalstyrelsens beslut bör besvär kunna anföras hos Kungl. Maj :t. Med den sålunda förordade ordningen kommer den eftersträvade decentraliseringen att ernås.

Jag övergår härefter till frågan om undantagande från barnvaccineringen på andra än medicinska skäl. Utformningen av den nuvarande s. k. samvetsklausulen är uppenbarligen otillfredsställande. Särskilt gäller detta det i klausulen ingående kravet på personlig erfarenhet av något fall av ej blott tillfällig ohälsa i samband med vaccination av barn.

Medicinalstyrelsens förslag att undantagande från ympningsplikten skall kunna ske därest hälsovårdsnämnden efter prövning i viss ordning finner ansökan om dispens grundad på allvarlig övertygelse om ympningens hälsorisker, anser jag heller inte godtagbart, vare sig med avseende på grunderna för dispensen eller i fråga om förfarandet för att erhålla sådan. Jag är sålunda ense med de remissinstanser, som vänder sig mot tanken att hälsovårdsnämnden skall ha att pröva allvaret i sökandens övertygelse. Likaså delar jag den av en remissmyndighet framförda meningen, att även religiösa och etiska betänkligheter mot ympningen bör kunna utgöra grund för befrielse. Förfarandet skulle innebära att sökanden först skulle vända sig till tjänsteläkaren för att av honom bli upplyst om ympningens betydelse och möjliga följdverkningar och därefter, försedd med tjänsteläkarens intyg att sådan upplysning lämnats och att undantagande från ympning ej kan ske på medicinska skäl, personligen inställa sig inför hälsovårdsnämnden för att redogöra för sin åsikt. Detta anser jag i likhet med åtskilliga remissinstanser vara alltför omständligt.

Enligt min mening gäller det här endast att tillse, dels att människor inte blott av bekvämlighet eller för att undgå de måttliga obehag en ympning med normala reaktioner medför för barnet och dess omgivning begär befrielse från ympningen och dels att vederbörande vårdnadshavare erhåller upplysning om allt som kan vara av betydelse för ett rätt bedömande av ympningens värde och risker. Båda dessa syften torde bli tillräckligt tillgodosedda om det som en förutsättning för befrielse kräves, att vårdnadshavaren inställer sig med barnet hos ympare och för honom anmäler sina

39 Kungl. Maj:ls proposition nr 111 år 1958

betänkligheter. Såsom medicinalstyrelsen föreslagit skall det då åligga ymparen att undersöka huruvida medicinska skäl för undantagande föreligger och om så ej är förhållandet meddela vårdnadshavaren sådan upplysning rörande ympningen som nyss sagts. Vidhåller denne ändock sin önskan att barnet skall undantagas från ympningen, bör han ha att skriftligen anmäla sin önskan till hälsovårdsnämnden och vid anmälan foga läkarintyg med samma innehåll som enligt medicinalstyrelsens förslag. Hälsovårdsnämndens prövning bör vara begränsad till att föreskrivna formalia iakttagits. Har så skett, skall hälsovårdsnämnden alltså meddela beslut om befrielse från ympningsplikten och kostnadsfritt tillställa sökanden bevis härom. I motsatt fall bör sökanden underrättas om att hans anmälan inte kunnat medföra önskad befrielse och om skälen härför. Hälsovårdsnämndens beslut bör kunna överklagas och överprövas i samma ordning som andra avgöranden av hälsovårdsnämnd.

Med den här föreslagna ordningen för befrielse på grund av samvetsskäl synes nära nog alla de av remissinstanserna påtalade bristerna i medicinalstyrelsens förslag i denna del botas utan att man torde behöva befara att barnen härigenom kommer att undantagas från ympning i väsentligt större utsträckning än vad som skulle blivit följden med den av medicinalstyrelsen föreslagna ordningen.

Det är att märka, att vad som här behandlats endast avser undantagande från den obligatoriska barnympningen. I den speciella motiveringen till lagförslaget kominer jag att beröra frågan om undantagande från övriga fall av vaccinationstvång. Ett sådant fall innehålles i den i medicinalstyrelsens förslag upptagna bestämmelsen, att ympningsplikt må vid inträffad eller hotande smittkoppsepidemi påbjudas i den omfattning som finnes erforderlig. Genom en dylik bestämmelse ges i praktiken den av magistraten i Malmö efterlysta möjligheten att vid en allvarlig epidemi suspendera föreskrifterna om undantagande från barnvaccineringen. .lag finner därför behov inte föreligga av någon särskild bestämmelse härom.

VI. Ny lag om ympning A. Allmänna synpunkter

Medicinalstyrelsens utredning

Medicinalstyrelsen påpekar, att vår nuvarande lagstiftning till skydd mot smittkoppor genom skyddskoppympning har varit i stort sett oförändrad sedan 1916. Tid efter annan har — - inte minst i riksdagen — väckts förslag ont ändringar i denna lagstiftning, men allenast smärre modifikationer har blivit genomförda.

På skäl som redovisats i det föregående har medicinalstyrelsen funnit tiden ännu ej mogen för övergång till en frivillig ympning. Däremot anser styrelsen möjligheterna till vaccinationsbefrielse av andra än medicinska

40 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

skäl böra utökas väsentligt. Styrelsen har vidare funnit att vaccinationslagstiftningen även i åtskilliga andra hänseenden är i behov av revidering. Med anledning härav har styrelsen bl. a. utarbetat förslag till ny lag om ympning mot smittkoppor.

Medicinalstyrelsen har övervägt huruvida icke lagen den 18 juli 1942 (nr 723) om skyddsympning inom försvarsväsendet och lagen den 30 maj 1952 (nr 270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m. m. borde inarbetas i den nya lagen. Därmed skulle alla lagbestämmelser som reglerar skyldighet att undergå ympning till skydd mot smittsam sjukdom eller annan infektionssjukdom bli sammanförda i en enda lag. Med hänsyn till det speciella område för vilket förstnämnda lag gäller och då 1952 års lag endast är tillämplig under extraordinära förhållanden har styrelsen emellertid avstått från att söka sammanarbeta de tre lagarna till en författning.

Remissyttrandena

I remissyttrandena uttalar man allmänt sin tillfredsställelse med att initiativ tagits till en revision av gällande lagstiftning om skyddskoppympning. Det framlagda förslaget godtages i princip av så gott som samtliga remissinstanser, och i flera fall uttalar man sin fulla anslutning till den föreslagna regleringen. Sålunda anser t. ex. medicinska fakulteten i Uppsala, att det föreliggande lagförslaget är väl motiverat och att dess antagande skulle innebära ett väsentligt framsteg jämfört med nu gällande ordning. Lärarkollegiet vid karolinska institutet uttalar, att förslaget är väl ägnat att tillgodose barnens rätt och samhällets berättigade krav på skydd mot en av de farligaste smittsamma sjukdomarna.

Den kritik som förekommer i remissyttrandena riktar sig endast i några fall, nämligen i yttranden från förste stadsläkaren och hälsovårdsnämnden i Malmö, styrelsen för svenska landskommunernas förbund och förbundet allnordisk folkhälsa mot förslagets huvudprinciper. Sålunda anser förste stadsläkaren och hälsovårdsnämnden i Malmö, att gällande lag om skyddskoppympning endast bör underkastas smärre ändringar i avvaktan på övergång till helt frivillig vaccination. Vidare anser man, att en reform på vaccinationslagstiftningens område inte bör begränsas till smittkoppympning. Den moderna nordiska lagstiftningen på detta område, den finska lagen av år 1951 och den norska av år 1954, reglerar inte endast vaccination mot smittkoppor utan ger vederbörande regering eller myndighet rätt att påbjuda ympningar även mot andra infektionssjukdomar, om det epidemiologiska läget så kräver. Förhållandena i Sverige karakteriseras bäst därav, att om en större epidemi skulle uppkomma myndigheterna inte har möjlighet att påbjuda eller genomföra obligatoriska ympningar mot den aktuella sjukdomen. Vidare gäller, att reglerna om bekämpande av smittkoppor är tördelade på olika författningar; sålunda ges i karantänskungörelsen bestämmelser för förhindrande av införsel av smitta, medan vissa allmänna

Kungl. Majsts proposition nr 111 år 1958 41

föreskrifter ges i epidemilagen. Någon ändring i dessa förhållanden kommer inte till stånd, om den av medicinalstyrelsen föreslagna lagen stadfästes.

Styrelsen för svenska landskommunernas förbund och förbundet allnordisk folkhälsa baserar sin kritik på den av dem hävdade principiella uppfattningen att ympning mot smittkoppor i fortsättningen bör vara helt frivillig. Nämnda förbundsstyrelse tillägger, att om vaccinationstvång i någon form skall bibehållas bör detta endast avse barn. Bestämmelserna om vaccination som behörighetsvillkor för vissa särskilt utsatta yrkesutövare bör överföras till de författningar som reglerar övriga behörighetsvillkor. Vaccinationslagen bör i övrigt väsentligen ges karaktären av beredskapslag för sådana undantagssituationer, då smittorisk akualiseras.

Departementschefen

Det har länge stått klart, att 1916 års lag om skyddskoppympning behöver revideras. Från tid till annan har olika propåer härom framkommit och 1939 ledde dessa till att ett förslag till ny lagstiftning i ämnet förelädes riksdagen. Förslaget blev emellertid inte antaget.

De frågor som huvudsakligen föranlett ändringsförslagen och som varit föremål för starka meningsbrytningar är de förut behandlade spörsmålen om barnvaccineringen bör vara obligatorisk eller frivillig och i vad mån undantagande därifrån bör kunna medges på andra än medicinska skäl. I flera fall föranleder de av mig förordade lösningarna härutinnan ändring av nu gällande bestämmelser. Som kommer att framgå av min fortsatta framställning är jag av den uppfattningen att ändringar bör göras jämväl på åtskilliga andra punkter. Med hänsyn härtill har jag funnit det ändamålsenligt att — såsom medicinalstyrelsen föreslagit — en helt ny lag i ämnet utfärdas.

Såväl i medicinalstyrelsens utredning som i ett par remissyttranden har vissa frågor rörande lagens innehåll i systematiskt avseende berörts. Medicinalstyrelsen har sålunda övervägt att i den nya lagen inarbeta nu gällande författningar angående skyddskoppympning vid försvarsväsendet och skyddskoppympning vid krig eller krigsfara m. m. men har kommit till det resultatet att ett sådant sammanförande inte bör ske. I remissyttrandena framföres från något håll den meningen, att en ny vaccinationslag inte bör begränsas till att avse blott ympning mot smittkoppor utan liksom de moderna finska och norska lagarna i ämnet även bör gälla ympning mot andra infektionssjukdomar. Vidare antydes i samma yttrande lämpligheten av att alla regler om bekämpande av smittkoppor, varav en del upptagits i epidemilagen och karantänskungörelsen, sammanföres i en författning. Slutligen är man i ett yttrande inne på tanken att lagen inte skall innehålla

42 Kungl. Maj.ts proposition nr iil år 1958

andra bestämmelser om ympning under normala förhållanden än sådana som avser barnvaccineringen och att lagen i övrigt väsentligen bör bli en beredskapslag.

Vad först beträffar frågan, huruvida lagens tillämplighet bör utsträckas så att med stöd av lagen ympning kan påbjudas även mot andra infektionssjukdomar än smittkoppor, är jag av den åsikten att så inte nu bör ske. Det har inte ådagalagts, att behov föreligger under normala förhållanden att påbjuda allmän ympning mot annan sjukdom än smittkoppor. Då riket befinner sig i krig eller krigsfara eller eljest då utomordentliga förhållanden påkallar det, äger Konungen enligt lagen om skyddsympning vid krig eller krigsfara m. m. förordna om ympning mot varje smittsam sjukdom. Beträffande försvarsväsendets personal äger Konungen enligt lagen om skyddsympning inom försvarsväsendet påbjuda ympning mot smittsam sjukdom eller annan infektionssjukdom — förutom under krig eller krigsfara — vid inträffad eller hotande epidemi och, såvitt avser icke smittsam infektionssjukdom av svårartad natur, då skydd däremot finnes erforderligt. I båda lagarna hänvisas till att i fråga om ympning mot smittkoppor gäller särskilda bestämmelser. Regler finns sålunda som gör det möjligt att påbjuda ympning mot såväl smittkoppor som andra smittsamma sjukdomar i situationer med speciell risk för omfattande epidemier. Nu ifrågavarande lagstiftning bör därför enligt min mening begränsas till att avse ympning mot smittkoppor. I huvudsak kommer bestämmelserna att gälla den under normala förhållanden obligatoriska vmpningen, varför föga synes vara att vinna genom att i en lag sammanföra dessa bestämmelser och bestämmelserna i nyssnämnda båda lagar om skyddsympning.

Andra epidemibekämpande åtgärder än ympning regleras huvudsakligen i epidemilagen och karantänskungörelsen. Dessa författningar innehåller i stor utsträckning enhetliga bestämmelser för en lång rad av smittsamma sjukdomar. Att då bryta ut smittkopporna ur detta sammanhang och i en särskild författning upptaga — förutom regler om ympning — samma bestämmelser som i epidemilagen och karantänskungörelsen synes mig innebära en onödig dubblering. Å andra sidan bör lagen om ympning mot smittkoppor enligt min mening för överskådlighetens skull innehålla alla grundläggande regler om skyldighet att undergå sådan ympning.

Jag finner sålunda medicinalstyrelsens förslag, vilket i princip godtagits av så gott som samtliga remissinstanser, i systematiskt avseende väl ägnat att läggas till grund för den nya vaccinationslagstiftningen.

B. Specialmotivering

I enlighet med det anförda har på grundval av medicinalstyrelsens förslag inom inrikesdepartementet utarbetats förslag till lag om ympning mot

Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 19ö8

smittkoppor, vilket torde få fogas som bilaga till protokollet i detta ärende. Jag övergår nu till att behandla de särskilda bestämmelserna i detta förslag.

Lagen» benämning och indelning

Medicinalstyrelsen anser det lämpligare att lagen benämnes på ett sätt som utmärker mot vilken sjukdom ympning företages än såsom nu är fallet det skyddsmedel som användes. Jag delar denna uppfattning, allra helst som lagen skiljer sig från de båda andra gällande lagarna om skyddsympning bl. a. därigenom att den uteslutande reglerar ympning mot smittkoppor.

Medicinalstyrelsens förslag innehåller i motsats till gällande lag ingå underrubriker. Lagen blir emellertid enligt min mening överskådligare med sådana och jag förordar därför en indelning av lagen med följande underrubriker: »Ympningsplikt», »Ympningens verkställande och anordnande» samt »Särskilda bestämmelser».

Ympningsplikt

1 §•

Paragrafen motsvarar till sitt innehåll inledningsparagrafen i gällande lag. Medicinalstyrelsen förutsätter, att ympningen alltid skall utföras med animalt vaccin, vilket numera kan tillhandahållas i tillräckliga mängder. Bestämmelser härom menar styrelsen dock kunna utfärdas i administrativ ordning. Jag är ense med styrelsen härutinnan.

2 §.

Paragrafen motsvarar 2 § i gällande lag.

Medicinalstyrelsens utredning

Praktiskt taget alla europeiska länder föreskriver i sin lagstiftning eller rekommenderar att vaccination skall ske före fyllda två år eller i regel vid ännu tidigare tidpunkt. Medicinalstyrelsen anser att även i vårt land den obligatoriska — första — skyddskoppyinpningen bör, såsom också för närvarande i stor utsträckning sker, äga rum i en tidig levnadsålder. Därigenom blir smittkoppsskyddet utsträckt till alla barn i de åldersklasser, som ligger mellan spädbarnsåldern och den nuvarande vaccinationsåldern, 6—7 år, vilket innebär att grundimmuniteten i landet ökar. En förstagångsympning (primovaccination) i tidig levnadsålder har vidare den fördelen, att den i regel ej förorsakar några ympbesvär eller i varje fall blott obetydliga sådana i form av ett eller annat dygns feber. På samma sätt förlöper regelmässigt en revaccination i vuxen ålder, varemot en då för första gången företagen ympning ofta medför häftiga ympreaktioner vilka

44 Kungl. Maj:ts proposition nr ill år 1958

kan förorsaka förlust av arbetsförmågan under flera dagar och i en del fall andra mer eller mindre svårartade komplikationer.

Medicinalstyrelsen föreslår därför, att den tidpunkt, före vilken ympning regelmässigt skall ha skett, bestämmes till utgången av det kalenderår, då barnet fyller två år. Enligt styrelsens förslag kommer alltså den tid, som står till förfogande för ympningspliktens fullgörande, att utsträckas något år utöver vad som är vanligt i andra länder. Medicinskt sett har denna utsträckning — frånsett att den tid varunder de yngsta barnen är ovaccinerade något förlänges — inte någon betydelse. Däremot är den önskvärd av praktiska skäl. Det har nämligen visat sig att det i ett stort antal fall föreligger ett behov för ymparna att — t. ex. på grund av sjukdom hos barnet eller pågående epidemier å barnets vistelseort — uppskjuta en tillämnad vaccination.

I många länder finns föreskrifter om obligatorisk revaccination en eller flera gånger under barnets uppväxttid. Medicinalstyrelsen finner emellertid inte erforderligt att för vårt lands vidkommande uppställa några krav i detta hänseende under normala förhållanden. Skulle emellertid en smittkoppsepidemi inträffa eller hota att bryta ut bör, såsom nu gäller, ympningsplikt kunna påbjudas i den omfattning som finnes erforderlig.

Remissyttrandena

Medicinalstyrelsens förslag biträdes av det övervägande antalet remissinstanser.

Sålunda framhåller lärarkollegiet vid karolinska institutet, att förstagångsympning bör, både med hänsyn till skyddssynpunkter och av medicinska skäl, ske tidigast möjligt — i vårt land helst vid eller strax efter sex månaders ålder. Kollegiet fortsätter.

Då det får anses medicinskt godtagbart att sätta en övre gräns vid två års ålder, ansluter sig lärarkollegiet till förslaget i denna del. Detta innebär en ändring i förhållande till nu gällande bestämmelser. Lärarkollegiet vill emellertid erinra om att när föreskriften, att ympning skulle ske senast det år barnet fyller sju år, på sin tid tillkom, denna hade väsentligen tvenne motiv, vilka nu bortfallit. Dels var spädbarnsdödligheten då avsevärt högre, dels voro svårigheterna att transportera barn till ympning helt andra än nu. Ännu år 1916 var sålunda spädbarnsdödligheten i Sverige ca 7 procent, och dödsfall i denna ålder kunde därför, om än med orätt, av allmänheten lätt sättas i samband med vaccinationen. Numera är spädbarnsdödligheten mindre än 2 procent.

Också medicinska fakulteten i Lund och Sveriges läkarförbund biträder i princip medicinalstyrelsens förslag. Dessa instanser framhåller dock, att man dels av immunbiologiska, dels av praktiska skäl måste ställa sig tämligen reserverad mot en alltför tidig, redan i första levnadsåret rekommenderad allmän ympning. Under detta första år är strävan att hålla barnen så fria från infektioner som möjligt — detta med hänsyn till den

45 Kungl. Maj:ts proposition nr lli år 1958

generaliseringstendens som även banala infektioner har i denna ålder och med beaktande av de problem som uppfödningen av spädbarn ofta medför. I andra och tredje levnadsåren är komplikationsriskerna betydligt mindre. Då förslaget medger att vaccinationen förlägges till dessa år, tillstyrkes det emellertid även av dessa remissinstanser.

Erinringar mot förslaget förekommer i yttranden från några hälsovårdsnämnder och från förbundet allnordisk folkhälsa.

Hälsovårdsnämnden i Uddevalla ifrågasätter sålunda, huruvida inte den föreslagna åldersgränsen före vilken barn skall vara ympade bör höjas från två till fyra år, eller motsvarande den tidpunkt intill vilken barnen i regel står under hälsokontroll vid barnavårdscentralerna.

Hälsovårdsnämnden i Örebro anser, att ympningstvång inte bör föreligga förrän barnet skall börja skolan. En sådan utsträckning är att föredraga, enär det tvångsmässiga i vaccinationen då blir mindre kännbart.

Förste stadsläkaren i Malmö anser, med instämmande av hälsovårdsnämnden i samma stad, att de nuvarande bestämmelserna om vaccinationsålder även i fortsättningen bör gälla. Härför talar att man i avvaktan på vaccinationstvångets upphävande inte bör företaga en så radikal omläggning av den administrativa kontrollapparaten som ett genomförande av förslaget skulle komma att innebära. Vidare bör en reform av denna art anstå till dess ert lagstiftning omfattande vaccination även för andra sjukdomar än smittkoppor kommer till stånd.

Förbundet allnordisk folkhälsa slutligen avstyrker den föreslagna flyttningen av gränsen för barnvaccinationen från sex- till tvåårsåldern. Förbundet framhåller, att ju längre man kan skjuta på en vaccination desto större motståndskraft bör barnet rimligtvis hinna förvärva för att kunna slå ifrån sig vaccinationens oundvikliga faromoment.

Departementschefen

Enligt den medicinska sakkunskapen blir yinpbesvären och risken för komplikationer minst, om förstagångsvaccineringen företages under de första levnadsåren. Hur tidigt ympningen lämpligen bör ske, är man emellertid inte ense om, olika medicinska instanser emellan. Medan lärarkollegiet vid karolinska institutet rekommenderar vaccinering vid eller strax efter sex månaders ålder, finner medicinska fakulteten i Lund och Sveriges läkarförbund invändningar kunna resas mot en allmän vaccination redan under det första levnadsåret och menar att komplikationsriskerna blir betydligt mindre om ympningen göres under andra och tredje levnadsåren. För egen del anser jag skäl inte finnas för sådan skärpning av bestämmelserna i förevarande avseende som den av medicinalstyrelsen föreslagna sänkningen av den stipulerade vaccinationsåldern från sex- till tvåårsåldern skulle innebära.

Å andra sidan talar förutom nämnda medicinska skäl även vissa orga-

46 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 ur 1958

nisatoriska och andra synpunkter för alt vaccinationen inte bör uppskjutas så länge som till inträdet i skolåldern. Vaccineringen sker redan nu enligt uppgift till ungefär 50 procent vid organen för den förebyggande barnavården, och det är önskvärt att den så långt möjligt helt förlägges dit. Det kan förväntas, att vaccineringen därigenom alltmer kommer att betraktas på samma sätt som andra vid nämnda organ företagna sjukdomsförebyggande åtgärder och äga rum vid den ur medicinsk synpunkt lämpligaste åldern. Emellertid torde barnen i åldern närmast skolåldern i blott ringa utsträckning kvarstå inom den förebyggande barnavården. Enligt vad jag erfarit skulle sålunda f. n. blott ca 20 procent av 4—7-åringarna stå under sådan hälsokontroll, och det synes med hänsyn till rådande läkarbrist ovisst, när utbyggnaden av organisationen hunnit så långt att huvudparten av barnen i nämnda åldersgrupper kan omfattas därav.

Vid övervägande av här anförda synpunkter har jag kommit till den uppfattningen, att den tidpunkt då vaccinationen regelmässigt skall vara företagen lämpligen bör bestämmas till utgången av det kalenderår under vilket barnet fyller fyra år. Skulle på grund av att anstånd meddelats enligt 6 § vaccinationen inte kunna utföras före nämnda tidpunkt, bör tidsfristen för ympningen utsträckas intill utgången av kalenderåret näst efter det då anståndet upphör.

I likhet med medicinalstyrelsen finner jag det för vårt lands vidkommande inte erforderligt att under normala förhållanden uppställa krav på revaccination under barnets uppväxttid. En med stöd av 4 § påbjuden vaccination i samband med en smittkoppsepidemi kan däremot föranleda revaccination även av barn.

3 §.

Paragrafen motsvarar delvis 3 § i gällande lag.

Medicinalstijrelsens utredning

I vaccinationsutredningens förslag och i propositionen 182/1939 förordades att yinpningsplikten i fråga om värnpliktiga, som börjar sin första tjänstgöring under fredstid, inte skall, som nu är fallet, begränsas till dem som tjänstgör för sin utbildning. Syftet härmed var att låta ympningsplikten komma att omfatta även de samvetsömma värnpliktiga. Medicinalstyrelsen anser emellertid för sin del inte fördelarna med denna utvidgning, som torde ha ringa kvantitativ betydelse, överväga de olägenheter som är förenade med ett tvångsinskridande mot värnpliktiga av ifrågavarande kategori. Styrelsen har därför bibehållit den nuvarande lagens bestämmelse på denna punkt.

Enligt 3 § i gällande lag skall utlänningar, som inkommer till riket för atv söka anställning, undergå ympning om vederbörande hälsovårdsnämnd

47 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

finner anledning befara att smittkoppsjukdom genom dem kan införas i riket. Någon anledning att ge just de anställningssökande utlänningarna en särställning gentemot andra hitresande, vare sig de är utlänningar eller inte, torde knappast finnas. Alla dessa personer kan vara i lika hög grad smittbärande. Medicinalstyrelsen anser emellertid inte erforderligt att i lagen bibehålla strängare ympningsbestämmelser för personer som kommer från utlandet än för andra. I regel torde nämligen föreskrifterna i epidemilagen och karantänskungörelsen möjliggöra tillräckliga skyddsåtgärder. Vid inträffad eller hotande epidemi finns därjämte möjlighet att påbjuda ympning med stöd av förevarande förslags 4 §.

Det särskilda stadgandet i 3 § i nuvarande lag om ympningsplikt för tvångsarbetare finner medicinalstyrelsen även kunna slopas.

Departementschefen

Jag är ense med medicinalstyrelsen om att under fredstid ympningsplikten för värnpliktiga inte bör omfatta vapenfria värnpliktiga. I lagtexten bör direkt utsägas att ympningsplikten inte avser vapenfri värnpliktig under fredstjänstgöring.

Liksom enligt gällande lag och medicinalstyrelsens förslag bör förevarande paragraf även innehålla ett stadgande som gör det möjligt att föreskriva ympningsplikt för värnpliktiga, vilka inkallats jämlikt 28 § värnpliktslagen för rikets försvar eller säkerhet, och denna möjlighet bör finnas också beträffande värnpliktiga som fullgör beredskapsövning enligt 27 § 2. samma lag. Det synes böra ankomma på Konungen eller den Konungen bestämmer att förordna härom.

Gällande lag och medicinalstyrelsens förslag upptar i förevarande paragraf en bestämmelse om tvångsympning för ytterligare en kategori av militärer, nämligen de fast anställda vid krigsmakten. Enligt min mening hör emellertid denna bestämmelse naturligare ihop med de stadganden som i departementsförslaget upptagits i 9 § och som handlar om ympning såsom förutsättning för anställning i vissa fall m. m.

Jag förordar alltså att förevarande paragraf begränsas till att avse värnpliktiga som för sin utbildning första gången tjänstgör vid krigsmakten eller som fullgör beredskapsövning eller inkallats till tjänstgöring för rikets försvar eller säkerhet, varvid dock ympningsplikten icke skall omfatta vapenfri värnpliktig under första tjänstgöring för utbildning i fredstid.

4 §•

Paragrafen motsvarar 4 § i gällande lag.

Medicinalstyrelsens utredning

Ett stadgande som gör det möjligt att påbjuda ympningsplikt i erforderlig omfattning vid inträffad eller hotade smittkoppsepidemi måste enligt

48 Kungl. Maj:ts proposition nr ill år 1958

medicinalstyrelsen fortfarande finnas. Däremot synes det styrelsen inte nödvändigt att bibehålla nuvarande bestämmelse att det i beslut om här avsedd ympningsplikt skall anges tid och område för ympningsplikten och ej heller den nu föreskrivna förutsättningen för beslutet att framställning gjorts av vederbörande tjänsteläkare eller hälsovårdsnämnd.

Genom den föreslagna utformningen av ifrågavarande stadgande vinnes även den fördelen att beslut om ympning även kan avse den, som kan antagas ha kommit i beröring med viss koppsmittad — här benämnd kontaktperson — och den som kommit eller av särskild anledning kan väntas komma i beröring med kontaktpersonen. Med hänsyn till vikten av att dylika beslut meddelas utan tidsutdräkt förordades i 1939 års förslag att beslutanderätten skulle ligga hos hälsovårdsnämnden. Medicinalstyrelsen förutsätter emellertid att länsstyrelserna kommer att kunna ingripa med tillräcklig snabbhet i dessa fall och föreslår därför i detta avseende ingen ändring av vad som nu gäller.

Departementschefen

En av de effektivaste åtgärderna för att begränsa en smittkoppsepidemi torde vara att snarast skyddskoppympa alla dem, som kommit i beröring med smittkoppsjuka eller med personer vilka kan misstänkas ha blivit koppsmittade. Det är därför nödvändigt att i en sådan situation kunna påbjuda ympning i erforderlig omfattning, såväl för civilbefolkningen som för krigsmaktens personal. Vem som skall äga påbjuda ympning i det ena och andra fallet och vad som skall iakttagas i samband därmed torde lämpligen regleras i administrativ ordning.

5 §•

Paragrafen motsvarar 5 § 1 mom. i gällande lag.

Medicinalstyrelsens utredning

Enligt 5 § gällande lag föreligger inte ympningsplikt beträffande den som förut haft smittkoppor eller som tre gånger eller någon gång efter början av de närmast föregående fem kalenderåren här i riket undergått vederbörlig skyddskoppympning. Vaccinationsutredningen ansåg det inte behövligt att bibehålla möjligheten att på grund av tre gånger undergången ympning vinna befrielse från ympningsplikt. Denna har också slopats i medicinalstyrelsens förslag. För att vinna närmare anslutning till internationell praxis har vidare i detta förslag den tid under vilken en föregående ympning skall verka befriande från ympningsplikt ändrats till tre år. Enligt medicinalstyrelsens mening bör även en utomlands undergången skyddskoppympning grunda rätt till befrielse under samma förutsättningar som en ympning som verkställes här i riket.

Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

49 Departementschefen

De ändringar i förhållande till gällande lag som medicinalstyrelsen föreslagit i förevarande del har inte mött gensaga från någon remissinstans. Inte heller jag har något att invända mot förslagets innebörd. Enklast torde vad som åsyftas kunna uttryckas med att den som haft smittkoppor eller under något av de sista tre åren undergått ympning ej omfattas av ympningsplikt. Med orden »de sista tre åren» avses givetvis åren närmast före varje tillfälle, då ympning av en person kommit i fråga.

6 §•

Paragrafen motsvarar 5 § 4 mom. i gällande lag. Där stadgas, att vid inträffad eller hotande epidemi av annan sjukdom än smittkoppor eller då så eljest prövas nödvändigt ur hälsovårdssynpunkt Konungen äger förordna, att ympningsplikten för barn under viss tid inte skall gälla beträffande landet i dess helhet eller viss del därav samt att ympningsplikten för militär personal m. fl. under sådan tid skall föreligga allenast i den omfattning Konungen bestämmer.

Medicinalstyrelsens förslag på denna punkt innebär ändringar endast i formella hänseenden.

Under remissbehandlingen har ingen annan invändning gjorts än att hälsovårdsnämnden i Örebro ifrågasatt, om inte anstånd med ympning på grund av epidemi av annan sjukdom inom ett län skulle kunna beslutas av lägre myndighet än Konungen, förslagsvis länsstyrelsen.

För egen del anser jag den nuvarande bestämmelsen kunna bibehållas med allenast en jämkning i förenklande syfte, dock att Konungen bör ha möjlighet att delegera beslutanderätten åt annan myndighet. När det gäller anstånd med ympningsplikten för värnpliktiga, bör delegationen ske till militär myndighet.

7 §•

Paragrafen motsvarar 5 § 2 mom. i gällande lag. Enligt denna kan undantagande från såväl barnympningen och ympningen av militär personal m. fl. som en i samband med smittkoppsepidemi påbjuden ympning meddelas för viss tid, högst tre år i sänder, om sjukdom, sjukdomsanlag eller allmän svaghet finnes hos den ympningspliklige eller någon i hans omgivning. Undantagande medges i fråga om militär personal av vederbörande chef och beträffande civilbefolkningen av vederbörande ympare. Vidare kan barn, som under minst tre år varit undantaget från barnympningen på grund av egen sjukdom eller svaghet och som fortfarande av samma skäl kan antagas erhålla men av ympningen, av medicinalstyrelsen undantagas för framtiden från barnympningen.

4 — Bihang till riksdagens protokoll 1958. 1 samt. Nr 111

50 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

Medicinalstyrelsens utredning

Beträffande tillfälligt undantagande föreslår medicinalstyrelsen ingen annan ändring än att beslutet för alla kategorier skall meddelas av vederbörande ympare.

Som framgår av den allmänna motiveringen innebär medicinalstyrelsens förslag i fråga om den permanenta befrielsen från barnympningen på medicinska skäl blott den nyheten, att länsstyrelsen skall vara beslutande myndighet i stället för medicinalstyrelsen.

Remissyttrandena

Utöver vad som upptagits i den allmänna motiveringen under punkt V har invändningar mot medicinalstyrelsens förslag gjorts beträffande vissa detaljfrågor.

Försvarets sjukvårdsstyrelse anser sålunda, att tillfälligt undantagande bör få omfatta högst ett år för varje gång och inte som föreslagits tre år. I annat fall kan en enda treårsbefrielse grundlägga befrielse för framtiden.

Förste provinsialläkarnes förening anser förslaget att länsstyrelse skall kunna »för framtiden» undantaga barn från ympningsplikt olyckligt. Lagfästes förslaget kan detta medföra exempelvis att en värnpliktig kan uppvisa ett intyg som han fått i femårsåldern om befrielse från ympning för all framtid och med stöd av detta kräva att han skall undantagas från vmpningen.

Departementschefen

I fråga om tillfälligt undantagande från ympning förordar jag att det i fortsättningen benämnes uppskov med ympning samt att, som medicinalstyrelsen föreslagit, uppskov får meddelas av vederbörande ympare även när det gäller militär personal. Vad beträffar den längsta tid för vilken uppskov varje gång skall få medges finner jag anledning inte föreligga att frångå vad som f. n. gäller, dvs. tre år.

På skäl som jag anfört i den allmänna motiveringen bör permanent befrielse från barnympningen på medicinska grunder få medges av vederbörande förste provinsialläkare eller med honom likställd förste stadsläkare, var och en inom sitt ämbetsområde. Med anledning av de betänkligheter som förste provinsialläkarnes förening anfört mot undantagande för framtiden och det exempel föreningen åberopat vill jag understryka, att sådant undantagande bara kan ges från den obligatoriska barnvaccinationen och inte i och för sig medför undantagande från den ympningsplikt som gäller för värnpliktiga enligt 3 § eller som påbjudits i samband med en smittkoppsepidemi med stöd av 4 §.

Kungl. Maj.ts proposition nr iil år 1958 51

8 §•

Paragrafen innehåller en motsvarighet till den i gällande lags 5 § 3 mom. intagna s. k. samvetsklausulen.

Beträffande huvudspörsmålet om undantagande av barn från den obligatoriska vaccineringen torde få hänvisas till vad som anförts i den allmänna motiveringen. I detta sammanhang må upptagas ytterligare ett par spörsmål, som berörts under remissbehandlingen.

Remissyttrandena

Medicinalstyrelsens förslag enligt vilket undantagande från vaccinationsplikten på grund av samvetsskäl endast skall kunna medges för barn kritiseras av försvarets sjukvårdsstyrelse och förbundet allnordisk folkhälsa, vilka anser, att klausulen även bör gälla värnpliktiga. Sjukvårdsstyrelsen uttalar härom.

Det är icke något medicinskt intresse att tvinga det fåtal värnpliktiga, som verkligen hysa allvarliga samvetsbetänkligheter mot ympning, att undergå dylik, i synnerhet som deras ringa antal näppeligen inverkar på det allmänna immunitetsläget. Det måste därför anses vara av vikt att bereda sådana värnpliktiga möjlighet att, såsom föreslagits, under fredstjänstgöring erhålla befrielse från ympningsplikt. Dispensrätten bör emellertid få ankomma på försvarets sjukvårdsstyrelse. Detta torde vara så mycket mer befogat, som enligt lagförslaget ett större antal barn än tidigare kan förutsättas bliva undantagna från ympning. Till följd härav kommer antalet primoympningar av värnpliktiga vid rekryttjänstgöringens början att öka i motsvarande grad. Då primoympning vid vuxen ålder av medicinska skäl icke är önskvärd med hänsyn till höjd komplikationsfrekvens, framstår behovet att kunna medge dispens som ännu mer berättigat. Vid handläggningen av dylika dispensärenden kommer följaktligen i många fall, förutom frågan om samvetsbetänkligheternas tyngd, ett medicinskt bedömande att bliva erforderligt.

Förbundet allnordisk folkhälsa anser att klausulen bör kunna åberopas både av värnpliktiga och av dem som påbörjar anställning vid krigsmakten.

Departementschefen

För egen del är jag också av den uppfattningen att ifrågavarande möjlighet bör stå öppen även för värnpliktiga och jag kan i stort sett instämma i vad försvarets sjukvårdsstyrelse anfört härom. Det gäller dock att utforma bestämmelsen så, att endast övertygade vaccinationsmotståndare blir befriade. Först och främst synes det böra fordras, att värnpliktig som önskar befrielse inställer sig inför vederbörande ympare och med honom rådgör om sina betänkligheter. Ymparen bör därvid till en början undersöka huruvida uppskov med ympningen kan meddelas enligt 7 §. Finnes så ej vara fallet, bör det åligga honom att upplysa den värnpliktige om ympningens betydelse. Vidhåller denne likväl sin önskan om befrielse, bör han hänvisas att göra ansökan härom till försvarets sjukvårdsstyrelse. Vid ansökan bör fogas intyg av ymparen, att medicinska skäl för uppskov med ympningen ej föreligger och att sökanden upplysts om ympningens betydelse. Försvå-

52 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

rets sjukvårdsstyrelse bör också kunna fordra, att ansökningen kompletteras med andra handlingar som erfordras för att bedöma allvaret i sökandens övertygelse. Det kan t. ex. visa sig lämpligt, att en utredning härom göres genom vederbörande chefs försorg. Sjukvårdsstyrelsen bör vid sin prövning kunna taga hänsyn till den föreliggande risken för smittkoppsepidemier. Befogenheten att medge befrielse behöver då inte vara begränsad till fredstid utan kan omfatta alla tillfällen, då värnpliktig enligt 3 § är skyldig att undergå ympning.

Enligt medicinalstyrelsens förslag skulle hälsovårdsnämnd äga uppdraga åt avdelning av nämnden eller åt ledamot och tjänsteman i förening att å nämndens vägnar besluta om befrielse från barnympningen. Häremot har några remissinstanser gjort invändningar och velat begränsa delegationsrätten. Eftersom hälsovårdsnämnds prövning enligt departementsförslaget endast skall gå ut på en kontroll av att de formella förutsättningarna för befrielse föreligger, synes mig hinder inte böra möta mot en delegation i den omfattning som i allmänhet gäller för ärenden hos hälsovårdsnämnd. Någon bestämmelse om delegationsrätt torde dock inte böra upptagas i lagen.

9 §•

Paragrafen motsvarar 6 § och till en del 3 § i gällande lag. Medicinalstyrelsens utredning

I paragrafen uppställes krav på att vederbörande skall ha ympats inom ej alltför lång tid innan utbildning till eller tjänstgöring inom vissa yrken påbörjas. I konsekvens med bestämmelserna i en föregående paragraf har befrielse från ympning stadgats för de personer, varom nu är fråga, allenast när de antingen efter början av de nästföregående tre åren ympats med framgång eller redan haft smittkoppor.

Stadgandet i 6 § i gällande lag har avseende å den som inskrives på sjömanshus, den som vinner anställning vid tullverket eller vid den allmänna sjukvården eller vid hälsopolis, den som efter avlagd medicine kandidatexamen börjar tjänstgöra vid sjukvårdsanstalt och den som antages till elev vid undervisningsanstalt för barnmorskor eller vid sjuksköterskekurs. Medicinalstyrelsen anser att de som tillhör nämnda personalgrupper även i fortsättningen bör vara underkastade ifrågavarande särskilda ympningsplikt. Dock bör beteckningen hälsopolis, som numera inte brukas i andra sammanhang, ej bibehållas. I stället bör ympningsplikten gälla tillsyningsman för den allmänna hälsovården. I 1939 års proposition föreslogs att kravet på särskild ympning skulle utsträckas till att gälla även personal vid lotsstaten, i luftfart, i civil tjänst vid krigsmakten eller i polistjänst. Medicinalstyrelsen ansluter sig till detta förslag. Dock synes begränsning böra göras i fråga om lotsstatens personal till allenast dem som är anställda vid lotsstation, och vad angår luftfartspersonal synes kravet böra

53 Kungl. Maj.ts proposition nr ill år 1958

gälla endast — såsom det heter i karantänskungörelsen — personal vid internationell flygplats eller inom område för direkt flygtransitering.

Av den här nämnda personalen utgöres en del av befattningshavare i statens tjänst. Med hänsyn härtill anser medicinalstyrelsen det kunna ifrågasättas, om bestämmelser av förevarande art beträffande sådana befattningshavare bör intagas i själva lagen. Så har emellertid skett i styrelsens förslag, enär det befunnits vara av värde, att det på ett enda ställe i författningarna kan utläsas, vilka som är underkastade ifrågavarande ympningsplikt.

Remissyttrandena

Hälsovårdsnämnden i Örebro påpekar, att problem kan uppstå vid inskrivning på sjömanshus, om krav uppställes på att vederbörande dessförinnan skall ha undergått verksam ympning. Han måste i så fall starta sina förberedelser minst fjorton dagar innan han kan avgå med en båt. Vidare framhåller hälsovårdsnämnden, att det föreslagna förbudet för oympade att taga anställning vid sjukvårdsanstalt är alltför omfattande. Förbudet bör endast gälla sjukvårdande personal.

Hälsovårdsnämnden i Malmö anser att den föreslagna ympningsplikten för tillsyningsman vid den allmänna hälsovården bör ändras så att överensstämmelse uppnås med det vilande förslaget till ny hälsovårdsstadga. Där har »tillsyningsman» ersatts med »inspektör eller konsulent». Det synes hälsovårdsnämnden alternativt tillräckligt att föreskriva ympningsplikt för den som börjar tjänstgöring vid den allmänna hälsovården. Liknande uttalanden göres av hälsovårdsnämnden i Örebro.

Luftfartsstyrelsen tillstyrker att personal som tjänstgör vid internationell flygplats eller inom område för direkt flygtransitering ålägges skyddsympning mot smittkoppor. Styrelsen anser det emellertid kunna ifrågasättas, huruvida ympningsplikten bör omfatta även den personal som på grund av sina arbetsuppgifter normalt inte kommer i kontakt med trafikanter eller flygbesättningsmedlemmar. Enligt luftfartsstyrelsens uppfattning bör det uppdragas åt medicinalstyrelsen att efter samråd med luftfartsstyrelsen meddela beslut för varje flygplats eller område för direkt flygtransitering, vilka personalgrupper, som skola vara underkastade ympningsplikt.

Lagförslaget upptar inte ympningsplikt för besättningsmedlemmar på luftfartyg. Luftfartscertifikat och behörighetsbevis för besättningsmedlemmarna utfärdas av luftfartsstyrelsen. För sådant utfärdande uppställes för närvarande inte krav på skyddsympning. Då det torde få anses minst lika betydelsefullt, att besättningsmedlemmar på luftfartyg i internationell trafik är ympade mot smittkoppor som att besättningsmedlemmar på sjögående fartyg undergår sådan ympning, synes ett tillägg i detta hänseende böra göras i lagtexten.

54 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

Sjöfartsstyrelsen anser det vara riktigt, att den särskilda ympningsplikten för sjöfolk bibehålies och att denna även får omfatta lotspersonal. Styrelsen föreslår dock, att ympningsplikten skall utsägas gälla endast personal i lotsningstjänst. Genomföres denna ändring, faller under ympningsplikten även personal vid andra lotsplatser än sjöfartsverkets lotsstationer samt t. ex. hamnlötsar; å andra sidan kommer ympningsplikten inte att omfatta sådan personal vid lotsplatserna som inte deltager i lotsningstjänst.

Departementschefen

Syftet med förevarande bestämmelser är att de som i sitt yrke är särskilt utsatta för risk att bli koppsmittade skall göras immuna mot sjukdomen. Härigenom vinnes att dessa personalgrupper inte kommer att verka som smittspridare samt att de vid en smittkoppsepidemi kan fullgöra sina ur allmän synpunkt viktiga funktioner. Det synes med hänsyn till den stora risk för smitta som särskilt sjöfolk är utsatta för inte tillrådligt, att såsom antydes i ett remissyttrande göra avkall på ympningskravet för denna yrkeskategori.

Som jag anfört i anslutning till 3 §, anser jag att ympningsplikten för fast anställda vid krigsmakten bör betraktas som ett behörighetsvillkor. Plikten bör omfatta såväl militär som viss civil personal.

I övrigt har utvecklingen medfört att ympningstvång bör kunna föreskrivas för vissa nya yrkeskategorier. Jag kan i stort sett godtaga medicinalstyrelsens förslag härutinnan. Dock torde i enlighet med vad luftfartsstyrelsen förordat även besättningsmedlemmar på luftfartyg böra kunna underkastas ympningstvång.

Med hänsyn till svårigheten att i lagen klart avgränsa de personalgrupper inom ifrågavarande yrkeskategorier, som kan anses behöva vara revaccinerade, synes avgränsningen lämpligen kunna ske i administrativ ordning. Det torde sålunda få ankomma på Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer att förordna om i vilken utsträckning krav på undergången ympning skall gälla för de olika i paragrafen angivna yrkeskategorierna.

10 §.

Paragrafen motsvarar 11 § 2 mom. i gällande lag.

Det förekommer att en ympning visar sig overksam; den har som man säger inte slagit an. Med det vaccin som nu står till buds torde det emellertid vara mera sällan som ympningen blir overksam. Skulle så inträffa, bör förnyad ympning äga rum. Blir också denna overksam, torde däremot krav på ytterligare ympning inte böra uppställas. Den ympningsplikt som behandlats i föregående paragrafer bör alltså anses fullgjord först när ympning slagit an eller två ympningar företagits inom viss kortare tid, som i enlighet med vad nu gäller och medicinalstyrelsen föreslagit lämpligen kan bestämmas till ett år.

Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

55 Ympningens verkställande och anordnande 11 §•

Paragrafen motsvarar 7 § i gällande lag.

Enligt gällande lag må ympning ej verkställas av annan än den som äger behörighet att utöva läkarkonsten, dock att medicine kandidat må under vissa angivna förutsättningar förordnas till ympare. Medicinalstyrelsen föreslår att paragrafen ges den utformningen, att den som ej äger behörighet att utöva läkarkonsten icke må verkställa ympning med mindre han därtill förordnats av medicinalstyrelsen. Denna avfattning anser medicinalstyrelsen mera adekvat med hänsyn till att ympning inbegripes i läkarkonstens utövning. Styrelsen finner det inte erforderligt att i lagen bestämma de förutsättningar, under vilka annan än den, som är behörig att utöva läkarkonsten, må förordnas till ympare.

Under remissbehandlingen har ingen annan invändning gjorts mot medicinalstyrelsens förslag än att länsstyrelsen i Västernorrlands län förklarat att — med hänsyn till bl. a. att vaccinationen skall vara obligatorisk — i lagtexten bör anges, vilka kvalifikationer ympare skall besitta.

För egen del finner jag inte skäl till annan ändring i medicinalstyrelsens förslag än att bestämmelsen med fördel synes kunna utformas som en positiv i stället för negativ föreskrift.

Liksom i 8 § gällande lag upptar medicinalstyrelsens förslag regler om vilka befattningshavare som är skyldiga att verkställa ympning och nämner därvid läkare vid organ för förebyggande barnavård, tjänsteläkare med vissa undantag och den som särskilt förordnats till ympare. Jag anser också att det bör åligga nämnda befattningshavare att verkställa ympning men deras skyldighet härutinnan bör enligt min mening regleras i administrativ ordning, och denna reglering bör såsom påpekats i ett remissyttrande omfatta även militära ympare.

12 §.

Paragrafen motsvarar 11 § 1 inom. i gällande lag.

För att man skall kunna konstatera om ympning blivit verksam måste den ympade besiktigas av ympare eller annan som kan bedöma saken. En bestämmelse erfordras därför som innefattar skyldighet för den ympade att undergå besiktning. Medicinalstyrelsen har föreslagit ett sådant stadgande, därvid dock den som undergått ympning enligt 4 § undantagits från besiktningstvånget.

Vissa erinringar mot förslaget har förekommit under remissbehandlingen. Sålunda anser förste provinsialläkaren i Kronobergs län, att föreskriften om besiktning bör kunna slopas, eftersom ympningen endast mera sällan inte slår an. Vidare menar länsstyrelsen i Västernorrlands län att kvalifikationerna för särskilda besiktningsförrättare bör anges i paragrafen.

56 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

Ytterligare ifrågasätter några förste provinsialläkare och läkarsammanslutningar om inte i lagen kunde utsägas alt vissa sjuksköterskor utan vidare är behöriga att verkställa besiktning.

För egen del anser jag i konsekvens med vad jag anfört under 10 §, att i lagen bör upptas en föreskrift att ympad person skall, för utrönande av ympningens verkan, besiktigas av ymparen eller annan som förordnats därtill. I den mån anledning finnes att föreskriva undantag från föreskriften, kan detta göras med stöd av 18 §. Vem som skall utse besiktningsförrättare och vilka som skall kunna förordnas därtill, bör regleras i administrativ ordning. Detsamma gäller de övriga detalj föreskrifter i 11 § 1 och 3 mom. nuvarande lag, som inte täckes av förevarande paragraf i departementsförslaget.

13 §.

Paragrafen motsvarar 12 § och till en del 13 § i gällande lag.

Medicinalstyrelsen har med stöd av riksdagens beslut i ett 1956 utfärdat cirkulär föreskrivit, att skyddskoppympning — även då den avser barn över sex år — i regel skall ombesörjas på barnavårdsmottagningar inom den förebyggande vården, varigenom tjänsteläkarna befrias från skyldigheten att planera och anordna särskilda ympningsmöten.

I förevarande ärende har under remissbehandlingen framförts vissa synpunkter på organiserandet av barnympningen.

Svenska provinsialläkarföreningen framhåller sålunda, att borttagandet av de särskilda ympningsmötena och förläggandet av ympningen till barnavårdsmottagningarna har både för- och nackdelar. Till fördelarna kan räknas, att det vid barnavårdsmottagningarna verkligen blir fråga om noggrann undersökning samt att ympningarna vid den förebyggande barnavården naturligt ansluter sig till barnens besök på dessa mottagningar. Såsom nackdelar betraktar föreningen dels det förhållandet att barnavårdsmottagningarna genom de olika dit förlagda ympningarna med trippelvaccin samt mot polio och smittkoppor i viss mån förlorar sin ursprungliga karaktär, dels att alla barn inte är inskrivna vid den förebyggande barnavården. Föreningen skulle för sin del gärna se att ympningsmötena i någon form återinfördes om det av praktiska skäl befinnes lämpligt.

Liknande uttalande göres av Sveriges läkarförbund.

Hälsovårdsnämnden i Örebro anmärker mot att barnavårdscentralerna enligt medicinalstyrelsens förslag endast ålägges ombesörja ympning av sådana barn som omfattas av organisationens verksamhet och ej som enligt medicinalstyrelsens förenämnda cirkulär av alla barn oavsett ålder. Detta innebär enligt nämndens mening en icke önskvärd återgång till den tidigare gällande ordningen med ympningsmöten.

Såsom jag tidigare framhållit är det också min mening, att ympningen av barn i största möjliga utsträckning bör förläggas till organen inom den

57 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

förebyggande barnavården. Det är ett av skälen till alt jag förordat en sänkning av vaccinationsåldern. Även beträffande barn, som inte är inskrivna vid sådant organ, bör det åligga där tjänstgörande läkare att verkställa ympning. Endast i undantagsfall skall således ympning behöva anordnas på annat sätt när det gäller ympning av barn. Det bör då ankomma på hälsovårdsnämnden, att i samråd med tjänsteläkaren vid behov föranstalta om ympningen.

Skulle ympning av vuxna påbjudas med stöd av 4 §, kan hälsovårdsnämnden behöva vidtaga betydligt mera omfattande åtgärder. Det kan då t. ex. bli fråga om att tillhandahålla särskild lokal för ändamålet. Även i sådant fall bör givetvis samråd med tjänsteläkaren äga rum.

Ympning av militär personal skall ombesörjas av vederbörande militära myndighet. Föreskrift härom och om tillsynen över den militära ympningen torde få meddelas i administrativ ordning.

När ympning enligt 2, 3 eller 4 § och besiktning i anledning därav verkställes av den som enligt lagen är skyldig att fullgöra dessa uppgifter och då intyg utfärdas enligt 8 § bör avgift av den enskilde inte få uttagas.

14 §.

Paragrafen motsvarar i viss mån 10 § i gällande lag, vari stadgas att föräldrar, förmyndare eller annan som det åligger att ha vård om person, för vilken plikt att undergå ympning föreligger, skall svara för att denne befordras till föreskriven ympning.

Medicinalstyrelsen har i sitt förslag upptagit en bestämmelse med samma innehåll som det nyss refererade stadgandet i gällande lag.

Häremot har länsstyrelsen i Stockholms län invänt, att ansvarigheten enligt ordalydelsen inte synes inskränkt till barnympningen utan även avser en i samband med en smittkoppsepidemi påbjuden ympning, i den mån denna berör omyndig. Att i sistnämnda fall ålägga föräldrar och förmyndare ansvarighet för andra än minderåriga, anser länsstyrelsen inte påkallat.

För egen del har jag samma uppfattning som nämnda länsstyrelse. Det skulle f. ö. även kunna göras gällande, att enligt nuvarande lag och medicinalstyrelsens förslag föräldrar och andra vårdnadshavare ansvarar för att värnpliktiga fullgör sin ympningsplikt. Jag anser sålunda stadgandet föra alldeles för långt och vill i stället förorda en regel av innehåll, att det åligger vårdnadshavare för barn under 15 år att svara för att barnet undergår föreskriven ympning. Ansvaret kommer även med en dylik avfattning av bestämmelsen att gälla såväl barnympningen som en med stöd av 4 § påbjuden ympning, såvitt denna omfattar barn under 15 år.

15 §.

Paragrafen innehåller bestämmelser om kontroll över ympningen. Bestämmelser i samma ämne ges i den nuvarande lagen i §§ 15—17 och 21.

58 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 ur 1958 Medicinalstyrelsens utredning

Såsom framgår av redogörelsen för de gällande bestämmelserna är kontrollen över att barnympningen fullgjorts förlagd till skolorna. Huvudpunkterna i kontrollsystemet är följande. Barn som inte ympats eller blivit undantaget från ympning får inte mottagas till undervisning i annan skola än folkskola och vissa andra skolor, där intagningsplikt föreligger. I en förteckning över skolpliktiga barn, som pastorsämbetet varje år har att tillställa folkskolestyrelsen, anges på grundval av anmälningar från ymparna huruvida barnet ympats. Folkskolestyrelsen anmanar föräldrar eller andra vårdare av barn som inte ympats att ombesörja att så sker inom en månad och överlämnar sedermera till hälsovårdsnämnden en förteckning över dels de i skolan intagna barn som trots anmaning inte undergått ympning, dels övriga skolpliktiga icke ympade barn. Hälsovårdsnämnden har att övervaka att de förtecknade barnen befordras till ympning och äger härvid förelägga vårdnadshavaren vite, dock högst sammanlagt 20 kronor. Kommer ympning ändå inte till stånd, kan hälsovårdsnämnden anmäla förhållandet till länsstyrelsen, som äger utsätta höjda viten.

Efter ett genomförande av den föreslagna sänkningen av den ålder, vid vilken barn senast skall vaccineras, kan den första kontrollen av ympningspliktens fullgörande ej längre ligga hos skolorna. Enligt medicinalstyrelsens mening bör hälsovårdsnämnderna därför i stället redan på detta stadium övertaga den direkta tillsynen över ympningspliktens fullgörande. Därvid måste nämnderna biträdas av folkbokföringsmyndighet. Medicinalstyrelsen har efter övervägande, om pastorsämbetena borde bibehållas vid dessa uPPt5ifter eller om dessa borde läggas på länsbyråerna för folkbokföringen, stannat för det sista alternativet.

Förfarandet kommer efter en sådan omläggning alt gestalta sig på följande sätt. Ympare ålägges att lämna uppgift till vederbörande länsbyrå om varje av honom utförd verksam barnvmpning. Så snart ymparens uppgift inkommit till länsbyrån, skall byrån på barnets personplåt genom instämning eller på annat sätt utmärka att verksam ympning ägt rum. Efter instansningen sänder länsbyrån ymparens uppgifter till vederbörande hälsovårdsnämnd. Länsbyrån skall härutöver varje år senast den 15 april — vid vilken tid länsbyrån för andra ändamål, t. ex. för uttagning av värnpliktiga, framställer avtryckskort å alla eller vissa personer i vissa åldersgrupper —• även framställa dylika kort å samtliga icke vaccinerade barn, som under kalenderåret fyllt eller fyller tre år. Dessa kort skall därpå utan dröjsmål översändas till vederbörande hälsovårdsnämnder. Nämnderna har därefter att anmana dem som försummat att till ympning befordra de barn, varom de har vård, att fullgöra sin skyldighet. Vid tredska kan liksom nu är fallet såväl hälsovårdsnämnd som länsstyrelse söka framtvinga ympningspliktens fullgörande genom föreläggande av vite. Det sammanlagda vitesbelopp, som hälsovårdsnämnd äger förelägga, föreslås höjt till 100 kronor.

Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958 59

Remissyttrandena

Den av medicinalstyrelsen förordade omläggningen av kontrollsystemet har i stort sett tillstyrkts eller lämnats utan erinran av remissinstanserna.

Skolöverstyrelsen motiverar sitt tillstyrkande med bl. a. att kontrollen inte kan sägas ligga inom skolornas naturliga verksamhetsområde och att det inte kan anses tillfredsställande att barn skall få sämre utbildningsmöjligheter på grund av föräldrarnas negativa inställning till skyddskoppympning.

Statistiska centralbyrån tillstyrker att vaccinationsregistreringen överföres från pastorsämbetena även om förslaget i övrigt inte skulle bifallas.

Uppsala domkapitel framhåller såsom en fördel med förslaget, att detta skulle leda till att pastorsämbetena befrias från dem tämligen ovidkommande och tidskrävande uppgifter.

En avvikande mening framföres av hälsovårdsnämnden i Sundsvall. Hälsovårdsnämnden menar, att kontrollen, som redan förut är besvärlig på grund av de många instanserna, kommer att bli ännu svårare om ytterligare två instanser — barnavårdscentralerna och länsstyrelserna — inkopplas i sammanhanget. Ympning, kontroll och registrering borde enligt nämnden bli en angelägenhet mellan barnavårdscentralerna och pastorsämbetena eller ev. länsbyråerna för folkbokföringen.

Förste stadsläkaren och hälsovårdsnämnden i Malmö anser, att man i avvaktan på vaccinationstvångets upphävande inte bör företaga en så radikal omläggning av den administrativa kontrollapparaten som medicinalstyrelsens förslag innebär.

Några remissinstanser vänder sig mot maximeringen av det vitesbelopp som hälsovårdsnämnd skall äga utsätta.

Hälsovårdsnämnden i Örebro yttrar sålunda härom.

Maximeringen av vitesbeloppet, som hälsovårdsnämnd äger förelägga, innebär en inskränkning i nämndens rättigheter, som ej gäller i andra fall, t. ex. vid vitesföreläggande i fråga om bristfälliga bostäder. Visserligen har det tillåtna beloppet ökats från 20 kronor till 100 kronor men med hänsyn till det ständigt pågående fallet i penningvärdet vet man ej hur länge detta belopp kan anses rimligt. De för närvarande tillåtna beloppen ha länge tett sig löjliga. Av hälsovårdsnämnden förelagda viten skola ju utdömas av allmän domstol, som bar möjlighet att korrigera nedåt. Dessutom finnes klagorätt i vanlig ordning, varför missbruk ej behöver befaras. Länsstyrelsens vitesföreläggande verksamhet blir då obehövlig.

Också förste provinsialläkaren i Kronobergs län och hälsovårdsnämnden i Partille kommun anser, att hälsovårdsnämnderna själva bör få avgöra vitesbeloppets storlek.

Departementschefen

Medicinalstyrelsens förslag till omläggning av kontrollen över skyddskoppympning^ innebär en koncentrering av uppgifterna till de organ.

60 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

hälsovårdsnämnderna och folkbokföringsmyndigheterna, där uppgifterna naturligt hör hemma. Förslaget, som allmänt biträtts av remissinstanserna, utgör enligt min mening en avgjord förbättring i förhållande till vad som nu gäller. Endast beträffande hälsovårdsnämnds befogenhet att förelägga vite i samband med kontrollen synes mig förslaget böra ändras. Jag är nämligen ense med de remissinstanser som anser att någon maximering av vitesbeloppen inte erfordras. Jämkas förslaget i denna riktning, behöver inte heller länsstyrelserna, på vilka det nu ankommer att vid behov utsätta förhöjda viten, överhuvudtaget belastas med ärenden rörande föreläggande vid vite att fullgöra ympningsplikt annat än såsom besvärsinstans.

Vad beträffar den författningsmässiga utformningen av kontrollen erfordras i lagen endast en bestämmelse om skyldighet för hälsovårdsnämnd att tillse att ympningsplikt, som inte avser personal vid krigsmakten, fullgöres och om rätt för nämnden att därvid förelägga vite. Denna rätt bör inte som enligt nuvarande lag och medicinalstyrelsens förslag inskränkas till att gälla blott barnympningen utan bör kunna tillämpas jämväl beträffande ympning som påbjudits med stöd av 4 §. Liksom f. n. bör i lagen stadgas att sådant vite ej må förvandlas. I övrigt torde erforderliga föreskrifter rörande kontrollen lämpligen meddelas i administrativ ordning.

Särskilda bestämmelser

16 §.

Paragrafen motsvarar 22 § i gällande lag, som innehåller straffbestämmelser för underlåtenhet att fullgöra ympningsplikt m. m.

Medicinalstyrelsen har i sitt förslag inte gjort annan ändring i förhållande till vad som nu gäller än att straffet för styrelseledamöter och föreståndare för skolor som mottar lärjunge i strid med det i lagen stadgade förbudet bortfallit, att straff för obehörig ympare ej upptagits samt att strafflatitudens övre gräns höjts till böter 300 kronor.

Remissyttrandena

Poliskammaren i Stockholm anser, att en viss skärpning av straffbestämmelserna bör ske. Härigenom ernås större garantier för lagens efterlevnad i händelse av epidemiutbrott. Sålunda anser poliskammaren det kunna ifrågasättas, om icke för det fall att förordnande sker jämlikt lagförslagets 4 § uraktlåtenhet att fullgöra därvid stadgad ympningsplikt skall kunna bestraffas med frihetsstraff.

Försvarets sjukvårdsstyrelse finner det föreslagna minimistraffet, böter fem kronor, alltför lågt och föreslår i stället femtio kronor som minimum.

Magistraten i Malmö menar, att den i gällande lag om skyddskoppympning givna föreskriften om straff för den som verkställer ympning utan att vara därtill behörig bör införas också i den nya lagen. Bestämmelsen

61 Kungl. Maj:ts proposition nr ill år 1958

kan nämligen inte undvaras, emedan straff för olovligt utövande av läkarkonsten kan utdömas endast då detta sker yrkesmässigt och då behandlingen varit av beskaffenhet att medföra fara till liv eller hälsa för den behandlade.

Sveriges läkarförbund finner det anmärkningsvärt att medicinalstyrelsen föreslagit strängare ansvarsbestämmelser för försumliga ympare än vad som förut gällt.

Departementschefen

För egen del har jag den uppfattningen, att möjlighet bör finnas att i vissa fall utdöma högre straff än vad nu gällande bestämmelser medger. Underlåtenhet att fullgöra sådan ympningsplikt, som är av särskild betydelse för epidemibekämpningen, nämligen den som gäller för värnpliktiga enligt 3 § och den som kan påbjudas med stöd av 4 §, synes mig sålunda böra straffas med dagsböter. Det kunde t. o. m. övervägas att möjliggöra utdömande av frihetsstraff i sådana fall, då försummelse av ympningsplikten måste betraktas som en jämförelsevis svår förseelse, d. v. s. när situationen ur epidemiologisk synpunkt är särskilt kritisk. Jag har emellertid i nuvarande läge, då behov av skärpningar i ifrågavarande lagstiftning inte kan anses föreligga, funnit mig inte böra förorda att frihetsstraff införes däri. Straffet för den som i strid mot meddelat förbud anställer eller till tjänstgöring mottar eller på sjömanshus inskriver person som inte undergått föreskriven ympning bör liksom hittills utgöra penningböter.

Jag delar medicinalstyrelsens uppfattning att lagen om behörighet att utöVa läkarkonsten med hänsyn till vad som kan tänkas förekomma erbjuder tillräckliga möjligheter att inskrida mot obehöriga ympare.

Den i gällande lag och medicinalstyrelsens förslag upptagna straffbestämmelsen för ympare eller besiktningsförrättare som visar vårdslöshet, oförstånd eller oskicklighet vid ympning eller besiktning anser jag likaledes kunna utgå, eftersom allmänna strafflagen och allmänna läkarinstruktionen torde innehålla erforderliga korrektiv för dessa fall.

17 §.

Paragrafen motsvarar 27 § i gällande lag.

Medicinalstyrelsens förslag innebär att besvär må anföras över hälsovårdsnämnds beslut hos länsstyrelsen och över länsstyrelses beslut hos Konungen utom i fråga om undantagande från barnympning på andra än medicinska skäl samt att beslut enligt 4 § skall lända till efterrättelse utan hinder av att besvär anförts däremot.

Länsstyrelsen i Örebro län anmärker, att det av förslaget ej framgår vem som skall äga anföra besvär över hälsovårdsnämnds beslut. Av allmänna rättsgrundsatser torde följa, att dylik befogenhet tillkommer sökanden—målsmannen. Härigenom öppnas alltså en möjlighet för läns-

62 Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1958

styrelsen att efter besvär korrigera alltför restriktiva beslut av hälsovårdsnämnd. Däremot synes det oklart, vem som skulle kunna anföra besvär, därest nämnden bifaller ansökan. Länsstyrelsen kan i varje fall för sin del ej godkänna en ordning, enligt vilken varje bifall av en hälsovårdsnämnd till ansökan om befrielse från vaccinationsplikt faktiskt skulle stå fast. Länsstyrelsen föreslår därför, att vederbörande tjänsteläkare — vare sig denne är medlem av hälsovårdsnämnd eller ej — ges befogenhet att föra klagan över hälsovårdsnämnds beslut om befrielse från ympningsplikt.

I den allmänna motiveringen har jag redan tagit ställning till fullföljdsförfarandet i frågor rörande undantagande från ympningsplikten. Eftersom medicinalstyrelsen enligt departementsförslaget skulle ha att meddela beslut om undantagande på medicinska skäl i de fall då förste provinsialläkare eller förste stadsläkare ansett sig inte kunna bifalla ansökan därom, bör i förevarande paragraf anges att talan mot medicinalstyrelsens beslut får föras hos Konungen. Beslut av hälsovårdsnämnd rörande befrielse från ympningsplikten bör, som jag tidigare framhållit, kunna överklagas och överprövas i samma ordning som andra avgöranden av hälsovårdsnämnd. Då hälsovårdsnämndens prövning i dessa ärenden enligt departementsförslaget endast skall avse att fastställa att de formella förutsättningarna för befrielse föreligger, synes något behov av talerätt för tjänsteläkare mot nämndens beslut inte finnas. Som jag anfört i anslutning till 8 §, skall befrielse från ympning inom krigsmakten kunna meddelas av försvarets sjukvårdsstyrelse. Även denna myndighets beslut bör kunna överklagas hos Konungen och en erinran härom bör upptagas i förevarande paragraf.

18 §.

Paragrafen motsvarar närmast 14 § i gällande lag. På spridda ställen i gällande lag finns även anmärkt, att det ankommer på Konungen eller medicinalstyrelsen att utfärda ytterligare föreskrifter.

I det föregående har angivits fall då den i första stycket stadgade rätten att föreskriva undantag från skyldighet att undergå ympning eller besiktning kan behöva tagas i anspråk. Likaså har på åtskilliga punkter påpekats behov av ytterligare föreskrifter, vilka ansetts kunna utfärdas i administrativ ordning. I övrigt torde förevarande paragraf inte kräva närmare kommentarer.

Lagens ikraftträdande m. in.

Medicinalstyrelsen föreslår att den nya lagen skall träda i kraft den 1 juli 1958 med hänsyn till att 1921 års folkskolestadga då avses skola ersättas med en ny allmän skolförfattning. Vidare upptar medicinalstyrelsens förslag vissa övergångsbestämmelser i syfte att undvika att den före-

63 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 ur 1958

slagna sänkningen av vaccinationsåldern medför att barnen i de närmaste åldersgrupperna däröver blir ofullständigt ympade.

Sveriges läkarförbund och svenska provinsialläkarföreningen anser att det ur redovisningssynpunkt vore bättre om lagen trädde i kraft den 1 januari 1959.

Särskilt med hänsyn till omläggningen av kontrollen över skyddskoppympningen synes det även mig vara att föredraga att uppskjuta lagens ikraftträdande till den 1 januari 1959.

Jämväl den i departementsförslaget förordade sänkningen av vaccinationsåldern bör föranleda vissa övergångsbestämmelser så att någon lucka inte uppstår i ympskyddet. Barn som är födda under åren 1953 och 1954 bör därför, i den mån de ej skyddskoppympats före den 1 januari 1959, vara skyldiga att undergå ympning före 1959 års utgång. Därvid skall de bestämmelser i lagen, som har avseende på ympning enligt 2 §, tillämpas jämväl i fråga om ympningen av nyssnämnda åldersgrupper.

VII. Departementschefens hemställan

Föredragande departementschefen hemställer härefter, att lagrådets utlåtande över det inom inrikesdepartementet upprättade förslaget till lag om ympning mot smittkoppor, av den lydelse bilaga till detta protokoll utvisar, måtte för det i § 87 regeringsformen omförmälda ändamålet inhämtas genom utdrag av protokollet.

Denna av statsrådets övriga ledamöter biträdda hemställan bifaller Hans Maj:t Konungen.

Ur protokollet: Lars Bergquist

64 Kungl. Mcij.ts proposition nr 111 år 1958

Bilaga

Förslag

till

Lag

om ympning mot smittkoppor

Härigenom förordnas som följer.

Ympningsplikt

1 §•

Envar är pliktig att undergå ympning mot smittkoppor i enlighet med vad nedan sägs.

2 §.

Barn skall undergå ympning före utgången av det kalenderår under vilket barnet fyller fyra år eller, om anstånd med ympningen meddelats jämlikt 6 §, under kalenderåret näst efter det då anståndet upphört.

3 §.

Värnpliktig skall undergå ympning, när han för sin utbildning första gången tjänstgör vid krigsmakten samt, i den mån Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer så förordnar, då han fullgör beredskapsövning eller eljest inkallats till tjänstgöring för rikets försvar eller säkerhet.

Ympningsplikten avser ej vapenfri värnpliktig som i fredstid fullgör värnpliktstjänst för sin utbildning.

4 §•

Då smittkoppsepidemi hotar eller utbrutit inom landet, äger Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer påbjuda ympning i den omfattning som prövas erforderlig.

5 §•

Den som haft smittkoppor eller under något av de sista tre åren undergått ympning omfattas ej av ympningsplikt.

6 §•

I den mån så prövas nödvändigt ur hälsovårdssynpunkt, äger Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer beträffande riket i dess helhet eller del därav förordna, att med ympning som i 2 eller 3 § sägs skall anstå under viss tid.

Kungl. Maj:ts proposition nr ili år 1958

7 §•

Uppskov med ympning skall meddelas den som till följd av sjukdom, sjukdomsanlag eller allmän svaghet kan befaras komma att erhålla men av ympningen.

Föreligger på grund av sjukdom eller sjukdomsanlag i ympningspliktigs omgivning fara för att han eller annan skulle komma att lida men av ympningen, skall likaledes uppskov medgivas.

Uppskov som nu sagts meddelas av vederbörande ympare för viss tid, högst tre år varje gång.

Har barn under minst tre år i följd åtnjutit uppskov enligt första stycket med ympning som i 2 § sägs och kan barnet fortfarande antagas erhålla men av ympningen, äger vederbörande förste provinsialläkare eller förste stadsläkare att efter ansökning av vårdnadshavaren undantaga barnet från den i 2 § stadgade ympningsplikten. Finner läkare som nyss sagts skäl icke föreligga för undantagande, skall han underställa ärendet medicinalstyrelsens prövning.

8 §.

Vill någon, som hyser allvarliga betänkligheter mot ympning, att barn under hans vårdnad skall befrias från den i 2 § stadgade ympningsplikten oaktat skäl ej äro till uppskov eller undantagande jämlikt 7 §, skall han göra ansökan härom hos hälsovårdsnämnden i den kommun där barnet är kyrkobokfört. Vid ansökan skall fogas intyg av läkare vid organ för förebvggande barnavård eller tjänsteläkaren i orten utvisande, att skäl som nyss sagts ej föreligga samt att sökanden vid personlig inställelse inföi läkaren blivit upplyst om ympningens betydelse. Finner hälsovårdsnämnden ansökan rätteligen gjord, skall nämnden befria barnet från ympningsplikten och tillhandahålla sökanden bevis därom.

Värnpliktig må, efter därom gjord ansökan, av försvarets sjukvårdsstyrelse befrias från ympningsplikt enligt 3 §, när särskilda skäl äro därtill. Vid ansökan skola fogas av vederbörande ympare utfärdat intyg, innehållande samma uppgifter som det i första stycket omförmälda intyget, ävensom de handlingar i övrigt som försvarets sjukvårdsstyrelse finnei nödigt föreskriva.

9 §•

Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer äger förordna, att den som icke haft smittkoppor och som ej heller under något av de sista tre åren undergått ympning ej må anställas vid krigsmakten eller inskrivas å sjömanshus eller vinna anställning eller för sin utbildning tjänstgöra

a) inom den allmänna hälsovården eller sjukvården;

5 — Bihang till riksdagens protokoll 1958. 1 samt. Nr 111

66 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 är 1958

b) inom tull- eller lotsväsendet;

c) vid internationell flygplats, inom område för direkt flygtransitering eller å luftfartyg; eller

d) inom polisväsendet.

10 §.

Ympningsplikt anses fullgjord, när ympning slagit an eller två ympningar företagits inom loppet av ett år.

Ympningens verkställande och anordnande

11 §•

Ympning må verkställas allenast av den som äger behörighet att utöva läkarkonsten eller som förordnats till ympare av medicinalstyrelsen.

12 §.

För utrönande av ympningens verkan skall den ympade besiktigas av ymparen eller annan som förordnats därtill.

13 §.

Det åligger hälsovårdsnämnden att vidtaga erforderliga åtgärder för att ympningsplikt, som ej avser personal vid krigsmakten, skall kunna fullgöras.

Ympning enligt 2, 3 eller 4 § som verkställes vid organ för förebyggande barnavård eller av tjänsteläkare eller annan som förordnats därtill, så ock besiktning i anledning av sådan ympning, är avgiftsfri för den ympade.

Intyg och bevis som i 8 § sägs skola tillhandahållas sökanden kostnadsfritt.

14 §.

Det åligger vårdnadshavare för barn under femton år att svara för att barnet befordras till föreskriven ympning och besiktning.

15 §.

Hälsovårdsnämnden skall tillse att föreskriven ympning och besiktning, som ej avser personal vid krigsmakten, fullgöres. För ändamålet äger nämnden förelägga lämpligt vite. Sådant vite må ej förvandlas.

Särskilda bestämmelser 16 §.

Underlåter någon att fullgöra ympningsplikt, som avses i 3 eller 4 §, eller underlåter vårdnadshavare att befordra barn under femton år till ympning, vilken föreskrivits med stöd av 4 §, straffes med dagsböter.

G7

Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

Den som anställer, inskriver eller till tjänstgöring mottager någon i strid mot föreskrift som meddelats med stöd av 9 § straffes med böter, högst trehundra kronor, om ej gärningen är belagd med straff i allmänna strafflagen.

17 §.

Över hälsovårdsnämnds beslut enligt denna lag må klagan föras hos länsstyrelsen genom besvär.

Över medicinalstyrelsens, försvarets sjukvårdsstyrelses och länsstyrelses beslut enligt denna lag må klagan föras hos Konungen genom besvär.

18 §.

Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer äger föreskriva undantag från skyldighet att undergå ympning eller besiktning.

Närmare föreskrifter angående tillämpningen av denna lag meddelas av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1959, då lagen den 2 juni 1910 (nr 180) om skyddskoppympning upphör att gälla.

Barn som är fött under 1953 eller 1954 och som icke ympats före nya lagens ikraftträdande skall undergå ympning före den 1 januari 1900. Beträffande sådant barn skola de i nya lagen upptagna bestämmelserna avseende ympning enligt 2 § äga tillämpning.

68 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

Utdrag av protokollet, hållet i Kungl. Maj.ts lagråd den 7 mars 1958.

Närvarande:

justitieråden Walin,

Sjöwall,

Hagbergh,

regeringsrådet Klackenberg.

Enligt lagrådet den 3 mars 1958 tillhandakommet utdrag av protokoll över inrikesärenden, hållet inför Hans Maj :t Konungen i statsrådet den 31 januari 1958, hade Kungl. Maj:t förordnat, att lagrådets utlåtande skulle för det i § 87 regeringsformen omförmälda ändamålet inhämtas över upprättat förslag till lag om ympning mot smittkoppor.

Förslaget, som finnes bilagt detta protokoll, hade inför lagrådet föredragits av hovrättsassessorn S. Nordlund.

Lagrådet yttrade:

1 §•

Förevarande paragraf ger i fråga om ympningsplikten ett mera kategoriskt intryck än som svarar mot innehållet i lagförslaget. Paragrafen synes böra jämkas så, att där allenast stadgas att ifråga om skyldighet att undergå ympning mot smittkoppor skall gälla vad i lagen sägs.

3 §•

I andra stycket av paragrafen stadgas, att ympningsplikten för värnpliktig ej avser vapenfri värnpliktig som i fredstid fullgör värnpliktstjänst för sin utbildning. Lagrådet finner det opåkallat att i lagen generellt medgiva vapenfria värnpliktiga befrielse från ifrågavarande förpliktelse. De kunna, liksom andra värnpliktiga, erhålla befrielse enligt 8 § andra stycket. Skulle det finnas praktiskt motiverat, kan vidare enligt 18 § Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer befria dem från ympningsplikt.

För den händelse en undantagsbestämmelse likväl bibehålies torde paragrafen böra redaktionellt förtydligas.

8 §•

I andra stycket av förevarande paragraf ges möjlighet för värnpliktig att erhålla befrielse från ympningsplikt enligt 3 §, när särskilda skäl äro där-

09 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

till. Det torde böra framhållas i lagtexten, att även här förutsättes allvarliga betänkligheter mot ympningen. I övrigt synes förutsättningen för att befrielse må äga rum lämpligen böra vara, att undantaget under föreliggande omständigheter finnes kunna medgivas.

Enligt andra punkten av nämnda stycke skola vid ansökan iogas av vederbörande ympare utfärdat intyg, innehållande samma uppgifter som det i första stycket omförmälda intyget, ävensom de handlingar i övrigt som försvarets sjukvårdsstyrelse finner nödigt föreskriva. Vem som är vederbörande ympare förutsättes komma att regleras i administrativ ordning. Lagrådet förordar, att bestämmelsen förenklas så, att där allenast angives att vid ansökan om befrielse skola fogas de handlingar som försvarets sjukvårdsstyrelse föreskriver.

9 §•

Paragrafen innebär jämförd med nuvarande bestämmelser, att kravet på revaccinering kan utsträckas att omfatta den militära och civila personalen vid krigsmakten — i stället för fast anställt manskap vid hären och marinen — och personalen vid den allmänna hälsovården — i stället för enbart hälsopolis — ävensom de helt nytillkomna grupperna: personalen vid lotsväsendet och vid polisväsendet samt personal »vid internationell flygplats, inom område för direkt flygtransitering eller å luftfartyg». Förslaget föranleder i denna del ej annan erinran från lagrådets sida än att bestämmelsen i sistnämnda hänseende, med hänsyn till den förutsatta närmare regleringen i administrativ ordning, lämpligen kan avse personal inom civil luftfartsverksamhet (jfr luftfartslagen).

I remissprotokollet har icke berörts problemet, i vad mån beträffande de i lagen nytillkomna personalgrupperna kravet på revaccinering är avsett att göras gällande även mot den vid tiden för lagens ikraftträdande anställda personalen. Lagtexten torde böra förstås så, att bestämmelserna icke må riktas mot den personal, som redan innehar anställning inom den verksamhetsgren som är i fråga. Om även sådan personal anses böra inbegripas, torde det böra ske med stöd av ett övergångsstadgande som ger Kungl. Maj :t befogenhet att utfärda bestämmelser om skyldighet att undergå ympning, i den mån det anses påkallat för att uppnå det skydd som åsyftas med förordnande enligt förevarande paragraf.

Lagrådet vill vidare framhålla önskvärdheten av alt de anställningsvillkor m. m. som skola föreskrivas i administrativ ordning utformas så, att rimlig hänsyn tages till de medicinska skäl och de betänkligheter som avses i 7 och 8 §§.

Revaccineringskravet anges i paragrafen med att vederbörande, om han ej haft smittkoppor, skall ha »undergått ympning» under de sista tre åren före anställningen. Det är ej fullt klart, huruvida del är avselt att bestämmelsen i 10 § skall tillämpas i förevarande fall. Medicinalstyrelsen har i

70 Kungl. Maj:ts proposition nr 111 år 1958

motiveringen till sitt förslag angett, att sökanden skall ha »ympats med framgång». Det lärer likväl få antagas att 10 § skall gälla, så att äA7en en person, på vilken två resultatlösa ympningsförsök gjorts inom loppet av ett år, skall kunna vinna anställning eller erhålla utbildning inom angivna verksamhetsområden.

11 §■

Föreskriften att ympning må verkställas — utom av läkare — allenast av ympare, som förordnats av medicinalstyrelsen, synes vara för snäv med hänsyn till den ympning som skall ske inom krigsmakten. Förordnande av ympare ankommer då på militär sjukvårdsmyndighet. Det torde vara tillräckligt att i stadgandet angiva, att ympning må verkställas allenast av den som är behörig att utöva läkarkonsten eller som förordnats till ympare.

16 §.

Enligt det föreslagna andra stycket av denna paragraf skall den som anställer, inskriver eller till tjänstgöring mottager någon i strid mot föreskrift, som meddelats med stöd av 9 §, straffas med böter, högst trehundra kronor, om ej gärningen är belagd med straff i allmänna strafflagen. Hänvisningen till strafflagen lärer avse straffbestämmelsen för tjänstefel i 25 kap. 4 §. Emellertid stadgas i sistnämnda lagrum att detta ej är tillämpligt, om gärningen är särskilt belagd med straff. Undantaget åsyftar även straffbestämmelser inom specialstraffrätten. Lagrådet hemställer, alt hänvisningen till allmänna strafflagen får utgå, och förordar i stället, att straffet i förevarande stadgande bestämmes till dagsböter.

Ur protokollet:

Glas Amilon

Kungl. Maj:ts proposition nr ill ur 1958

71 Utdrag au protokollet över inrikesårenden, hållet inför Hans Maj:t Konungen i statsrådet å Stockholms slott den lb mars 1958.

Närvarande:

Statsministern Erlander, ministern för utrikes ärendena Undén, statsråden

Nilsson, Sträng, Andersson, Lindell, Lindström, Länge, Lindholm,

Kling, Skoglund, Edenman, Netzén, Kjellin, Johansson.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, lagrådets den 7 mars 1958 avgivna utlåtande över det den 31 januari 1958 till lagrådet remitterade förslaget till lag om ympning mot smittkoppor och anför.

Lagrådet har beträffande 1, 3, 8, 9, 11 och 16 §§ föreslagit huvudsakligen formella jämkningar, som jag anser böra vidtagas. Härutöver innehåller lagrådets utlåtande allenast vissa uttalanden om tillämpningen av 9 §. Såsom lagrådet antagit, är det inte avsett att revaccinering enligt detta lagrum skall föreskrivas för personal som redan innehar anställning eller för sin utbildning tjänstgör inom den verksamhetsgren som är i fråga. Lagrådets antagande att 10 § skall vara tillämplig jämväl på ifrågavarande indirekta ympningsplikt är likaså riktigt. Jag delar lagrådets uppfattning, att rimlig hänsyn bör tagas till sådana medicinska hinder och betänkligheter mot ympning som avses i 7 och 8 §§, när föreskrifter med stöd av 9 § meddelas i administrativ ordning.

Utöver vad som framgår av det anförda har vissa redaktionella jämkningar vidtagits i det till lagrådet remitterade förslaget.

Föredraganden hemställer härefter, att efter vidtagna jämkningar ifrågavarande lagförslag måtte, jämlikt § 87 regeringsformen, genom proposition föreläggas riksdagen till antagande.

Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter biträdda hemställan förordnar Hans Maj :t Konungen, att till riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse bilaga till delta protokoll utvisar.

Ur protokollet:

Svcn-Olof Hedengren